Neurologie für Praktiker

V. Limmroth z H. C. Diener z Neurologie fçr Praktiker

V. Limmroth H. C. Diener

NEUROLOGIE fçr Praktiker 2., çberarbeitete und erweiterte Auflage Unter Mitarbeit von

D. Timmann-Braun M. Maschke I. Savidou G. Tietze-Schillings M.-S. Yoon Mit 106 Tabellen

ISBN 3-7985-1522-0 Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2002, 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Sabine Ibkendanz Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11504078

85/7231-5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Vorwort zur 2. Auflage

Zu unserer groûen Freude ist das Konzept dieses Neurologiebuches fçr Praktiker gut angenommen worden. Bereits nach weniger als 12 Monaten war das Buch vergriffen, so dass eine neue Auflage sinnvoll erscheint. Doch auch die pharmakologische Therapie der neurologischen Erkrankungen entwickelt sich so rasant, dass nach gut 2 Jahren eine neue aktualisierte Auflage gerechtfertigt ist. In dieser 2. Auflage haben wir das bewåhrte Konzept beibehalten: Jedem Kapitel ist ein Flussdiagramm vorangestellt, das einen Ûberblick çber die neurologischen Erkrankungen mit ICD-Nummern gibt. Jedes Erkrankungsbild wird dann im bekannten Muster ± Definition/Epidemiologie, Klinik und Diagnostik, Pathophysiologie, Therapie ± diskutiert. Jedem Kapitel folgt dann eine aktualisierte Ûbersicht der gçnstigsten verschreibungsfåhigen Medikamente. In Erweiterung zur 1. Auflage haben wir auf Anregung mehrerer Leser ein Kapitel ¹Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålleª hinzugenommen. Wir hoffen, dass das Buch auch diesmal eine entsprechende Aufnahme findet und sind auch weiterhin fçr alle Anregungen dankbar. Kæln und Essen, im Januar 2006

V. Limmroth H. C. Diener

Vorwort zur 1. Auflage

Die meisten Fachbçcher der Neurologie orientieren sich in ihrer Struktur an den Bçchern, die auch im Studium Verwendung finden, d. h. sie handeln die Neuroanatomie, Neurophysiologie und die neurologische Diagnostik ab und besprechen dann in systematischer Weise die neurologischen Erkrankungen des peripheren Nervensystems, des Zentralnervensystems und die Muskelkrankheiten. Das Buch, das Sie jetzt in Hånden halten, hat eine andere Struktur. Es orientiert sich an der Håufigkeit, mit der neurologische Krankheitsbilder in der Praxis des Allgemeinmediziners, des praktischen Arztes und des hausårztlich tåtigen Internisten auftauchen. Deshalb werden Kopfschmerzen und Schwindel bereits am Anfang des Buches abgehandelt. Die çbrigen neurologischen Erkrankungen sind in einer Weise dargestellt, dass Sie diagnostische Verfahren und therapeutische Vorschlåge, die vom Neurologen oder von der neurologischen Klinik kommen, nachvollziehen und fçr Ihren Patienten kompetent çbersetzen kænnen. Im Zeitalter der Kostendåmpfung und der Arzneimittelbudgets haben wir ± soweit sinnvoll ± jedes Kapitel durch einen speziellen Anhang ergånzt, der die gångigsten Pråparate und Generika fçr die entsprechende Indikation angibt, und dargestellt, was die Behandlung pro Monat im Durchschnitt kostet. An dieser Stelle sei Frau Gabriele Tietze-Schillings, Apothekerin in unserer Klinikumsapotheke, und Herrn Dr. Ilker Kavuk gedankt, die sich der mçhsamen Aufgabe unterzogen, såmtliche Medikamente fçr die Anhånge zusammenzustellen und die monatlichen Kosten zu errechnen. Essen, im Januar 2002

H. C. Diener V. Limmroth

Inhaltsverzeichnis

1 Kopf- und Gesichtsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Volker Limmroth Volker Limmroth

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen

(Schlaganfålle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hans-Christoph Diener

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen . . . . . 113 Irini Savidou, Volker Limmroth

5 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Hans-Christoph Diener

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen

und andere Bewegungsstærungen . . . . . . . . . . . . . 169 Mathias Maschke, Volker Limmroth

7 Multiple Sklerose

(Encephalomyelitis disseminata) . . . . . . . . . . . . . . . 225 Volker Limmroth

8 Polyneuropathien (PNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Min-Suk Yoon, Volker Limmroth

X

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Inhaltsverzeichnis

9 Infektionen des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . 283 Volker Limmroth

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung . . . . 319 Min-Suk Yoon, Volker Limmroth

11 Muskelerkrankungen (Myopathien) und

Erkrankungen der muskulåren Ionenkanåle (Myotonien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Volker Limmroth

12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien) . . . . . . . . . . 363 Dagmar Timmann-Braun, Volker Limmroth

13 Degenerative Erkrankungen

des motorischen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Volker Limmroth

14 Erkrankungen der Hirnnerven . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Volker Limmroth

15 Periphere Nervenschåden,

Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle . . . . . 419 Volker Limmroth

16 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Hans-Christoph Diener

17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie . . . . . . 459 Volker Limmroth

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Autorenverzeichnis

Priv.-Doz. Dr. med. Volker Limmroth Neurologische Klinik, Klinikum Kæln-Merheim Kliniken der Stadt Kæln Ostmerheimer Str. 200 51109 Kæln Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener Prof. Dr. med. Dagmar Timmann-Braun Priv.-Doz. Dr. med. Mathias Maschke Dr. med. Irini Savidou Dipl. Apothekerin Gabriele Tietze-Schillings Dr. med. Min-Suk Yoon Klinik und Poliklinik fçr Neurologie Universitåtsklinik Essen Hufelandstraûe 55 45145 Essen

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Kopf- und Gesichtsschmerzen Volker Limmroth

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Kopfschmerzen kænnen vielfåltige Ursachen haben und mçssen daher je nach Øtiologie unterschiedlich behandelt werden. Anfang 2004 ist die 2. Klassifikation aller Kopfschmerzerkrankungen erschienen, die çber 220 verschiedene Kopfschmerzformen unterscheidet. Im Wesentlichen kænnen alle Kopfschmerzformen in zwei Gruppen geteilt werden: primåre (nicht symptomatische Kopfschmerzen, ohne erkennbare strukturelle Låsionen) und sekundåre (symptomatische Kopfschmerzen), bei denen der Kopfschmerz Leitsymptom einer u. U. schwerwiegenden strukturellen Låsion ist. Im årztlichen Alltag macht jedoch die Gruppe der primåren Kopfschmerzen çber 90% der Patienten aus. Dennoch mçssen die differenzialdiagnostisch mæglichen sekundåren Kopfschmerzen ståndig pråsent sein, da die den sekundåren Kopfschmerzen zugrunde liegenden Låsionen håufig sofortiges Handeln erfordern oder mæglicherweise lebensbedrohlich sind. Aus didaktischen Grçnden werden in diesem Kapitel beide Gruppen zusammen besprochen, dabei zunåchst die sehr håufigen primåren (nicht symptomatischen) und anschlieûend die differenzialdiagnostisch wichtigsten sekundåren (symptomatischen) Kopfschmerzformen.

1.1 Migråne [ICD 10: G 43] 1.1.1 Definition und Epidemiologie Migråne ist ein anfallsartig auftretender, nicht syptomatischer Kopfschmerz, der mit typischen autonomen Begleiterscheinungen wie Ûbelkeit, Erbrechen, Licht-, Geråusch- und Geruchsempfindlichkeit einhergeht. Sie ist eine der håufigsten neurologischen Erkrankungen çberhaupt. Die Pråvalenz betrågt weltweit 12±20% bei Frauen, 6±8% bei Månnern und immerhin 5±7% bei Kindern unter 12 Jahren. Damit leben allein in Deutschland ca. 8 Mio. Migrånepatienten. Nur 15% der Migrånepatienten suchen jemals wegen der Migråne einen Arzt auf und nur ca. 2% werden von einem Neurologen untersucht. Inzwischen konnte eine erbliche Disposition nachgewiesen werden. Die Erwachsenenmigråne beginnt

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1.1 Migråne

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meistens wåhrend der Pubertåt und hat ihren Håufigkeitsgipfel zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr. Bei Kindern stehen vegetative Begleitsymptome wie abdominelle Schmerzen und Ûbelkeit im Vordergrund der Symptomatik. Im Gegensatz zu den Erwachsenen sind Mådchen und Jungen etwa gleich håufig betroffen.

1.1.2 Klinik und Diagnostik Klassischerweise kommt es meist in den Morgenstunden zu einem heftigen, pulsierenden und pochenden halbseitigen Kopfschmerz, der z. T. aber auch den ganzen Kopf betrifft und mit Ûbelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lårmempfindlichkeit und Geruchsçberempfindlichkeit einhergeht. Der Kopfschmerz nimmt typischerweise bei kærperlicher Betåtigung zu. Ein Migråneanfall kann zwischen 4 und 72 h dauern (im Durchschnitt 16 h). Nicht wenige Patienten verspçren ferner sog. Prodromalzeichen. Diese Symptome treten bis zu 48 h vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auf und sind durch Heiûhunger, Stimmungsschwankungen, euphorische Gefçhle oder Polyurie gekennzeichnet. Typische Provokationsfaktoren sind Regelblutung, vorheriger Alkoholgenuss, Aufenthalt in verrauchten Råumen, Ønderung des Schlaf-Wach-Rhythmus, stressreiche Situationen oder Abfall des Koffein-Spiegels. Je nach Klinik werden verschiedene Migråneformen unterschieden. Bei etwa 10±15% der Patienten liegt eine Migråne mit Aura (frçher klassische Migråne, Migraine accompagne) vor. Hierbei kommt es vor ± oder selten ± unmittelbar zu Beginn der Kopfschmerzen zu neurologischen Reiz- oder Ausfallserscheinungen wie Gesichtsfelddefekten (Flimmerskotomen), Wahrnehmung gezackter Figuren (Fortifikationen), halbseitigen Sensibilitåtsstærungen, Paresen sowie Sprech- oder SprachTabelle 1.1. Formen der Migråne z Migråne ohne Aura z Migråne mit Aura z Migråne mit prolongierter Aura

z Familiår-hemiplegische Migråne z Retinale Migråne z Basilarismigråne

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

stærungen. Die neurologischen Ausfålle entwickeln sich çblicherweise graduell çber 5±20 min und dauern nicht långer als 60 min. Eine Sonderform ist die Migråne mit prolongierter Aura, wobei die neurologischen Ausfålle bis zu maximal 1 Woche anhalten und danach wieder vællig abklingen. Eine weitere seltene Form stellt die Basilarismigråne dar. Hier kommt es neben Gesichtsfelddefekten zu Sehstærungen, Schwindel, Tinnitus, Hærstærungen und Doppelbildern, Ataxie und u. U. zu einer Paraparese der Beine. Weitere (sehr) seltene Migråneformen sind die rein retinale Migråne mit einer flçchtigen monokulåren Erblindung sowie die familiår-hemiplegische Migråne, bei der im Rahmen der Migråne-Aura eine komplette Halbseitenlåhmung fçr 30±120 min auftritt. Die Diagnose kann in der Regel bereits durch eine sorgfåltige Anamnese gestellt werden, der eine klinisch-neurologische Untersuchung folgen sollte. Alle technischen Untersuchungen, insbesondere die kraniale Bildgebung dienen lediglich dem Ausschluss symptomatischer Ursachen. Eine Zusatzuntersuchung, die die Diagnose einer Migråne beståtigen kann gibt es nicht. Bei spezifischen Hinweisen in der Anamnese oder der klinisch-neurologischen Untersuchung auf einen symptomatischen Kopfschmerz mçssen zum differenzialdiagnostischen Ausschluss gezielt die jeweiligen spezifischen Untersuchungen durchgefçhrt werden. Die differenzialdiagnostischen Erwågungen und die entsprechenden Zusatzuntersuchungen kænnen den Tabellen 1.2 und 1.3 entnommen werden. Die dort erwåhnten Kopf- und Gesichtsschmerzen sollten auch von den çbrigen in diesem Kapitel erwåhnten Schmerzen differenziert werden.

1.1.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie der Migråne ist nur z. T. geklårt. Grundsåtzlich herrscht jedoch darin Ûbereinstimmung, dass es sich um eine genetisch determinierte Ionenkanal-Erkrankung handelt, bei der es temporår zu einem Ausfall antinozizeptiver Zentren im Hirnstamm kommt. Der Kopfschmerz selbst entsteht wahrscheinlich durch eine Freisetzung verschiedener vasoaktiver (stark vasodilatorischer) Neuropeptide wie calcitonin

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1.1 Migråne

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Tabelle 1.2. Wichtige symptomatische Differenzialdiagnosen der Migråne und die notwendige Diagnostik Differenzialdiagnose

Kopfschmerz und Begleitsymptom

Typische Anamnese Untersuchung

z Subarachnoidalblutung (SAB)

Heftigster, nie gekannter, plætzlich aufgetretener Kopfschmerz, Bewusstseinstrçbung, Meningismus Heftige Kopfschmerzen, fokal neurologische Symptome, Krampfanfålle, vegetative Unruhe Langsam çber Wochen (bis zu 8) zunehmende Kopfschmerzen, therapierefraktår, Krampfanfålle, Bewusstseinsstærungen Ûber Tage bis wenige Wochen sich entwickelnder heftiger einseitiger ganztågiger Kopfschmerz, u.U. Visusminderung

Aufgetreten nach Anstrengung CCT, Liquoruntersuchung: blutiger Liquor

z Intrazerebrale Blutung (ICB) z Sinusvenethrombose

z Arteriitis temporalis

z Sinusitis z Meningitis z Zerebrale Vaskulitis z Glaukomanfall z Kiefergelenksmyathropathie z Arterielle Hypertonie z Arterielle Hypotonie

Blutungsneigung, Markumar? Hochdruckkrise? CCT Junge Frauen, Pille, Nikotin, Schwangerschaft NMR (CCT, CT-Angiographie)

Alter > 50 Jahre, Schmerzen beim Kauen (!), BSG massiv erhæht, Leukozytose, ggf. Biopsie, sonst klinisch Diagnose Schmerz dumpf, Ræntgen: Nasennebenmorgens Sekretabfluss hæhlen, ggf. CCT Insbesondere okzipitale Fieber, Meningismus und frontale bilaterale (nicht immer stark), Liquor Kopfschmerzen entzçndlich veråndert Diffuse, teils intensive Kernspintomographie, Kopfschmerzen, entzçndlich verånderter sehr selten (!) Liquor Heftigster orbital 50 Jahre, Risikofaktoren, lokalisierter einseitiger Bulbus steinhart, Schmerz Augeninnendruck messen Schmerz v. a. beim Kauen Klinisch, Tasten und nach dem Essen der Kieferbewegung Pochender Kopfschmerz, Blutdruck messen gerætetes Gesicht Keine Kopfschmerzen Keine

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Tabelle 1.3. Wichtige Differenzialdiagnosen und håufige Fehldiagnosen bei Migråne mit Aura (klassische Migråne) Differenzialdiagnose

Unterscheidungsmerkmal

Weitere Diagnostik

z Transiente ischåmische Symptome sind apoplekti- Anamnese, DopplerAttacke (TIA) form vorhanden, Sonographie, CCT vaskulåre Risikofaktoren z Fokaler epileptischer Entwicklung der neurolo- Anamnese, EEG, evtl. CT Anfall gischen Ausfålle çber wenige Minuten, motorische Phånomene çberwiegen

gene related peptide (CGRP) und weiteren Mediatoren wie Serotonin und Histamin. Fçr die Entstehung der Migråneaura nimmt man eine Hemmung der kortikalen Aktivitåt an, die sich langsam çber die Hirnrinde ausbreitet (sog. spreading depression), ohne sich an das Verteilungsareal der versorgenden Blutgefåûe zu halten. Traditionelle (Ergotamin, Dihydroergotamin) und neue Migrånemittel (Triptane) hemmen die Schmerzentstehung durch Bindung an pråsynaptische 5-HT1B/D-Rezeptoren in den Gefåûwånden, die die Freisetzung der Neuropeptide hemmen. Ausgelæst wird die Freisetzung der Neuropeptide wahrscheinlich durch efferente Signale aus dem Kerngebiet des N. trigeminus, die çber die 3 Trigeminusåste und den N. facialis fortgeleitet werden. Beide Hirnnerven innervieren die Gefåûwånde der intra- und extrakraniellen Arterien. Fçr die familiårhemiplegische Migråne (FHM) konnten inzwischen Genmutationen des Kalziumkanals (Chromosom 19) der Na+/K+-Pumpe (Chr 1) sowie des Natriumkanals (Chromosom 2) nachgewiesen werden. Psychische Faktoren spielen nur als Triggerfaktoren eine Rolle (die Migråne ist keine primår psychosomatische Erkrankung!).

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1.1 Migråne

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1.1.4 Therapie z Behandlung der akuten Migråneattacke Die Behandlung der akuten Attacke sollte sich an der Intensitåt des Kopfschmerzes und der Begleiterscheinungen orientieren. Als Basistherapie erfolgt bei leichten bis mittleren Attacken die kombinierte Gabe eines Analgetikums mit einem Antiemetikum. Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass die Dosierung ausreicht (z. B. mindestens 1000 mg Acetylsalicylsåure oder 600 mg Ibuprofen) und eine resorptionsfreundliche Darreichungsform (Brausetabletten oder Granulat) verwendet wird. Die Gabe des Antiemetikums erfolgt zum einen, um Ûbelkeit und Erbrechen zu bekåmpfen; insbesondere jedoch, um die Magen- und Darmtåtigkeit anzuregen, die zu Beginn und wåhrend eines Migråneanfalls drastisch reduziert ist, fçr eine optimale Resorption von Analgetika jedoch unabdingbar ist. Dies erklårt, warum eine ganze Reihe von Arzneimitteln, die als Tabletten gegen die Schmerzen eingenommen werden, wenig wirksam sind: Die Wirkstoffe werden nur sehr verzægert von Magen oder Darm in den Kreislauf aufgenommen. Als Antiemetika kommen hier die verschreibungspflichtigen Substanzen Metoclopramid oder Domperidon zum Einsatz (Tabelle 1.4). Bei schweren Migråneattacken sind bis vor kurzem Mutterkornalkaloide eingesetzt worden. Bis auf ein einziges Pråparat sind jedoch alle Ergotaminpråparate vom deutschen Markt genommen worden. Da diese Substanzgruppe unspezifisch an verschiedene Rezeptorgruppen, u.a. an das dopaminerge System, bindet, werden Ûbelkeit und Erbrechen bei vielen Patienten zunåchst verstårkt. Mehrere Vergleichsstudien konnten eindeutig zeigen, dass Ergotamine den neuen Triptanen hinsichtlich Vertråglichkeit und Wirksamkeit unterlegen sind und werden deshalb von den Fachgesellschaften nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Die håufigsten Nebenwirkungen sind Ûbelkeit, Erbrechen, Missempfindungen und Engegefçhl in der Brust. Die Hæchstdosis, die an einem Tag eingenommen werden darf, liegt bei 2 mg. Die Hæchstdosis zur Behandlung einer Migråneattacke, die långer als 24 h dauert, liegt bei 4 mg. Vier mg Ergotamintartrat als Tablette oder 6 mg als Zåpfchen sind auch die zulåssigen Hæchstmengen pro Woche.

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Tabelle 1.4. Medikamente zur Behandlung akuter Migråneattacken Behandlung der leichten bis leichten bis mittleren Attacke Pråparat

Dosierung und Darreichungsform

z Acetylsalicylsåure (ASS) z Ibuprofen

Mindestens 1000 mg als Brausetablette + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 600 mg als Granulat + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 1000 mg + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 500 mg + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon)

z Paracetamol z Naproxen

Behandlung schwerer Migråneattacken Pråparat

Handelsname und Darreichungsform

Anflutzeit (tmax)

Halbwertszeit (tv 1/2)

z Sumatriptan

Imigran Tablette 50 und 100 mg Imigran s.c. 6 mg Imigran supp 25 mg Imigran nasal 20 mg/10 mg Imigran T 50/100 mg AscoTop 2,5 mg und 5 mg AscoTop Schmelztablette AscoTop Nasenspray 5 mg Naramig Tablette 2,5 mg Maxalt 5 mg/10 mg Maxalt lingua 5 und 10 mg Almogran 12,5 mg Relpax 20 und 40 mg Allegro 2,5 mg Ergo-Kranit mono 2 mg

Ca. 90 min

2h

z Zolmitriptan z Naratriptan z Rizatriptan z z z z

Almotriptan Eletriptan Frovatriptan Ergotamin Monopråparate (Ergotamintartrat)

Ca. 10 min Ca. 90 min Ca. 90 min 50±60 min Ca. 90 min Ca. 90 min 20±30 min Ca. 150 min Ca. 50 min Ca. 50 min Ca. 90 min Ca. 60 min Ca. 150 min Ca. 150 min

2h 2±3 h 5±6 h 3h 3h 5h 25 h

Fçr den Notfall geeignete Pråparate z Lysin-Acetylsalicylsåure

Aspisol 1000 mg i.v. IVASPIRIN

Wenige Minuten

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1.1 Migråne

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z Mittel der ersten Wahl in Akutbehandlung Neue hoch wirksame Migrånemittel sind die kçrzlich entwickelten Serotoninagonisten (5-HT1B/D-Agonisten) wie Sumatriptan (Imigran). Hauptvorteil der neuen Substanzen gegençber den ålteren Ergotaminpråparaten ist die ausgeprågte antiemetische Wirkung. Inzwischen stehen in Deutschland 6 weitere 5-HT1B/D-Agonisten zur Verfçgung (Details s. Tabelle 1.4): Zolmitriptan (AscoTop), Naratriptan (Naramig), Rizatriptan (Maxalt), Eletriptan (Relpax), Almotriptan (Almogran), Frovatriptan (Allegro). Sumatriptan liegt inzwischen in verschiedenen Applikationsformen vor: In der oralen Form stehen 50- und 100-mg-Tabletten zur Verfçgung. Fçr Patienten, die im Rahmen der Migråneattacke frçh erbrechen und keine Tabletten einnehmen kænnen, gibt es eine subkutane Form (6 mg), die mit Hilfe eines Autoinjektors (åhnlich dem Diabetes-Pen) vom Patienten selber appliziert werden kann. Fçr Patienten, die eine subkutane Injektion nicht wçnschen oder vertragen, werden nun auch Zåpfchen (25 mg) und ein Nasenspray (20 mg) angeboten. Zolmitriptan und Rizatriptan liegen ferner als Schmelztablette vor, die sich innerhalb von wenigen Sekunden auf der Zunge auflæst und nicht mit Wasser eingenommen zu werden braucht. Darçber hinaus ist Zolmitriptan jetzt auch als Nasenspray 5 mg erhåltlich, das schnell anflutet. Alle anderen Substanzen gibt es zunåchst nur in den gångigen oralen Formulierungen. Zwei der Substanzen wirken aufgrund ihrer Pharmakokinetik deutlich langsamer (Naratriptan und Frovatriptan), wirken allerdings auch långer und sind mæglicherweise besser fçr Patienten mit langen Attacken (> 24 h) oder einer hohen Rate an Wiederkehrkopfschmerz (Attacke kommt nach primårem Therapieerfolg nach einigen Stunden wieder) geeignet. Zwei weitere Triptane fluten besonders schnell an und zeigen gute Wirkungen innerhalb von 60 min (Rizatriptan und Eletriptan). Vergleichsstudien sind meist gegen Sumatriptan 100 mg durchgefçhrt worden, wobei jeweils Rizatriptan (10 mg) und Eletriptan (80 mg) die hæchste Effektivitåt zeigten. Alle 5-HT1B/D-Agonisten sind vasokonstriktorische Substanzen, die zwar wesentlich selektiver auf kraniale Gefåûe wirken als die Ergotamine, jedoch Patienten mit vaskulåren Risikofaktoren nur unter Vorbehalt und Patien-

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

ten mit koronarer Herzerkrankung, Z. n. Herzinfarkt oder Schlaganfall unter keinen Umstånden erhalten sollten. Auf nichtmedikamentæser Basis sind bei manchen Patienten mit leichten Attacken auch die Anwendung von Eisbeuteln, das Aufsuchen eines dunklen und ruhigen Raums und der Versuch, etwas Schlaf zu finden, hilfreich. Fçr den Notfall steht ferner eine wasserlæsliche Form der Acetylsalicylsåure, Lysin-Acetylsalicylsåure zur Verfçgung, die intravenæs verabreicht werden kann und gut vertråglich ist.

z Migråneprophylaxe Die Vorbeugung der Migråne sollte bereits vor der Einleitung einer medikamentæsen Prophylaxe mit spezifischen Ønderungen im Verhaltensbereich beginnen, um unætige Triggerfaktoren auszuschalten: Beibehaltung des Schlaf-Wach-Rhythmus, auch am Wochenende (z. B. Samstags und Sonntags mæglichst zur selben Uhrzeit aufstehen wie unter der Woche), Vermeiden çbermåûigen Hungers, Vermeiden von Alkohol und Nikotin, Abbau von Stress, regelmåûige kærperliche Betåtigung, z. B. Jogging, Radfahren, Schwimmen und andere Ausdauersportarten. So banal es auch klingen mag, Ausdauersport kann einen wesentlichen Beitrag zu Prophylaxe leisten. Ziel der medikamentæsen Prophylaxe ist es, Håufigkeit und Schwere der einzelnen Migråneanfålle zu vermindern sowie die Wirkung der Akutmedikation zu verbessern. Verlauf der Erkrankung und Erfolg bzw. Misserfolg der Prophylaxe sollte anhand eines Kopfschmerztagebuchs çberprçft werden. Die Indikationen, unter denen eine medikamentæse Prophylaxe begonnen werden sollte, sind in Tabelle 1.5 aufgefçhrt. Mittel der ersten Wahl sind auch weiterhin Betarezeptorenblocker. Wirksam sind hier Metoprolol oder Propranolol. Auch andere Betablocker (z. B. Bisoprolol) sind wahrscheinlich gut wirksam, jedoch weniger gut untersucht. Vergleichbar gut wirksam und damit noch Mittel der ersten Wahl ist der Kalziumantagonist Flunarizin (Sibelium) eine Substanz, die auch auf dopaminerge und serotoninerge Rezeptoren wirkt. Auch Valproinsåure und Topiramat sind inzwischen in mehreren Studien ausreichend getestet worden, konnten ihre Wirksamkeit belegen

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1.1 Migråne

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Tabelle 1.5. Indikationen fçr die Migråneprophylaxe z Mehr als 2±3 Migråneanfålle im Monat z Bei mehr als 1 Attacke pro Monat mit einer Dauer von långer als 48 h z Bei mehr als 1 Attacke pro Monat und bekanntem Versagen jeglicher Akutmedikation z Bei sog. komplizierten Migråneattacken (d. h. Migråneanfålle, bei denen die neurologischen Ausfallserscheinungen wie Låhmungen oder Sehstærungen långer als 24 h anhalten) z Bei beruflicher oder sozialer Beeintråchtigung und Gefahr fçr den Arbeitsplatz

und kænnen deshalb als Mittel der ersten Wahl gelten. Als Mittel der zweiten Wahl gelten weiterhin nichtsteroidale Antirheumatika (z. B. Naproxen oder Acetylsalicylsåure) in niedriger Dosierung und die schon långer Verwendung findenden Serotoninantagonisten Pizotifen (Sandomigran) und Methysergid (Deseril), die bei Patienten aber wegen ihrer etwas stårkeren Nebenwirkungen (Mçdigkeit, Gewichtszunahme) meist nicht besonders beliebt sind. Beide Substanzen sind inzwischen vom deutschen Markt genommen worden, kænnen jedoch fçr spezielle Fålle noch çber die Auslandsapotheke bezogen werden. Die Wirkung von Magnesium ist nach wie vor unklar, da die bisherigen Studien widersprçchlich sind. Es ist jedoch das einzige Mittel, das auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Eine Therapie mit Riboflavin (Vitamin B6) kann aufgrund der einzunehmenden Mengen nicht empfohlen werden. Obsolet ist ferner die Gabe von Hormonen, da die potenziellen Nebenwirkungen und Langzeitwirkung in keinem Verhåltnis zu dem bisher nach wie vor zweifelhaften Thrapieerfolg stehen. Der Stellenwert von Botolinumtoxin bleibt weiterhin unklar, da alle græûeren plazebokontrollierten Studien bisher negativ waren. Entscheidend fçr die erfolgreiche Prophylaxe ist der Erhalt der Patienten-Complience. Alle prophylaktisch verabreichten Substanzen sollten daher langsam eingeschlichen werden, um die typischen Nebenwirkungen gering zu halten. Die Wirkung ist selbst bei regelmåûiger Einnahme erst nach mehreren Wochen abschlieûend beurteilbar. Auch dies sollte dem Patienten

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Tabelle 1.6. Medikamente zur prophylaktischen Behandlung der Migråne Mittel der ersten Wahl Substanz

Nebenwirkungen

Kontraindikationen

Betarezeptorenblocker z Metoprolol 50±200 mg Mçdigkeit, arterielle Asthma, AV-Block, Diabetes, z Propanolol 40±160 mg Hypotonie, Schlafstærungen orthostatische Dysregulation z Bisoprolol 2,5±5 mg (Albtråume), Schwindel, Bronchospasmus, Bradykardie Kalziumantagonisten z Flunarizin 5±10 mg

Mçdigkeit, Gewichtszunahme

Dystonien, Schwangerschaft

z Valproinsåure 500±900 mg

Mçdigkeit, Schwindel, Haarausfall, Gewichtszunahme, Leberfunktionsstærungen

Leberfunktionsstærungen, Schwangerschaft

z Topiramat 50±100 mg

Paråsthesien, Gewichtsabnahme, Mçdigkeit

Nierensteine

Substanz

Nebenwirkungen

Kontraindikation

z Naproxen 2 ´ 250 mg

Magenschmerzen

Ulkus, Blutungsneigung, Asthma Ulkus, Blutungsneigung, Asthma

Mittel der zweiten Wahl

z Acetylsalicylsåure Magenschmerzen 300 mg Nicht mehr auf dem deutschen Markt: z Pizotifen Mçdigkeit, Gewichts1±3 mg zunahme, Hunger, Mundtrockenheit, Obstipation z Methysergid Mçdigkeit, Gewichts2±6 mg zunahme, Hypertonus

Glaukom, Prostatahypertrophie, koronare Herzkrankheit Hypertonus, koronare Herzkrankheit

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1.2 Spannungskopfschmerzen

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mitgeteilt werden, um ein frçhzeitiges Absetzen der Medikation zu verhindern.

z Alternative Therapieformen bei der Migråne Von den alternativen Therapieformen haben sich (mit måûigem Erfolg) lediglich psychologische Behandlungsverfahren wie Stressbewåltigungstraining, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen und das sog. Biofeedback-Training durchgesetzt. Die Akupunktur war in mehreren græûeren Studien nicht wirksamer als Scheinakupunktur, sodass mægliche Effekte als unspezifisch betrachtet werden mçssen.

1.1.5 Das Neueste z In mehreren Studien konnte jetzt gezeigt werden, dass Lamotrigin eine hochspezifische Wirksamkeit in der Behandlung der Migråne-Aura besitzt. z Mit der neuen Kopfschmerz-Klassifikation ist auch der Begriff ¹Chronische Migråneª eingefçhrt worden. Die Diagnose wird gestellt, wenn der Patient an mehr als an 15 Tagen pro Monat Migrånekopfschmerzen hat, aber kein medikamenteninduzierter Kopfschmerz vorliegt. z Ústrogene sind in der Behandlung der menstruellen Migråne nicht prophylaktisch wirksam und sollten in diesem Zusammenhang nicht mehr eingesetzt werden.

1.2 Spannungskopfschmerzen [ICD 10: G 44.2] 1.2.1 Definition und Epidemiologie Der episodische Spannungskopfschmerz (frçher vasomotorischer Kopfschmerz) ist ein nicht symptomatischer holokranieller Kopfschmerz ohne autonome Begleiterscheinungen. Kommen diese Schmerzen håufiger als an 15 Tagen pro Monat oder

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

180 Tagen pro Jahr vor, wird von einem chronischen Spannungskopfschmerz gesprochen. Die Pråvalenz des episodischen Spannungskopfschmerzes betrågt 40±50%. Månner und Frauen sind im Gegensatz zur Migråne fast gleich håufig betroffen. Die Pråvalenz des chronischen Spannungskopfschmerzes betrågt etwa 2%. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt mit 25±30 Jahren etwas hæher als das der Migråne.

1.2.2 Klinik und Diagnose Der episodische Spannungskopfschmerz tritt nur gelegentlich fçr 1±2 Tage auf. Typisch sind dumpf-drçckende, bilaterale Kopfschmerzen, die teilweise frontal, teilweise okzipital, auch bitemporal oder holozephal, lokalisiert sind. Der Schmerz wird wie ein ¹zu enger Hutª, ein ¹Band um den Kopfª und das Gefçhl ¹des Nicht-klar-denken-kænnensª beschrieben. Er ist von mittelschwerer Intensitåt und schrånkt die Arbeitsfåhigkeit (anders als bei der Migråne) meist nicht wesentlich ein. Vegetative Begleiterscheinungen fehlen oder sind nur gering ausgeprågt. Im englischen Schrifttum wird diese Form des Kopfschmerzes als tension headache oder ¹Muskelkontraktionskopfschmerzª bezeichnet, obwohl nach EMG-Messungen der Tonus der extrakraniellen Muskulatur nicht erhæht ist. Es gibt Ûbergangsformen von der Migråne zum Spannungskopfschmerz sowie Patienten, die an beiden Kopfschmerzformen leiden. Wie bei den anderen Kopfschmerzen erfolgt die Diagnose durch die Anamneseerhebung. Die Differenzierung gegençber der Migråne erfolgt durch unterschiedliche klinische Charakteristik und das Fehlen oder die geringe Ausprågung von vegetativen Begleiterscheinungen (z. B. Erbrechen, Geruchsçberempfindlichkeit bei der Migråne). Spezifische Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose existieren nicht. Eine kraniale Bildgebung ist nicht notwendig und sollte nur bei therapieresistenten Schmerzen oder Auftreten fokaler neurologischer Ausfålle durchgefçhrt werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist der medikamenteninduzierte Kopfschmerz (siehe auch Abschn. 1.4), der durch die Medikamente-Anamnese jedoch gut differenzierbar ist (tågliche Einnahme von Migrånemitteln oder Analgetika).

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1.2 Spannungskopfschmerzen

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1.2.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Spannungskopfschmerzes ist nach wie vor unklar. Die frçher vorherrschende Theorie der verspannten perikraniellen Muskulatur konnte nicht beståtigt werden. Ein håufig angenommener Zusammenhang mit Verånderungen an der Halswirbelsåule besteht nicht. Wahrscheinlich liegt eine Verånderung der zentralen Schmerzschwelle vor, sodass ein an sich physiologischer Zustand als schmerzhaft empfunden wird. Bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz konnten kçrzlich morphologische Verånderungen im Bereich des periaquåduktalen Graus nachgewiesen werden.

1.2.4 Therapie z Medikamentæs Der akute Spannungskopfschmerz kann zunåchst physikalisch (etwa mit Eisbeuteln) behandelt werden. Ist er von ausgeprågter Intensitåt, werden 500±1500 mg Acetylsalicylsåure oder Paracetamol oral eingesetzt. Auch andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen sind wirksam. Kombinationspråparate, die zusåtzlich Koffein, Kodein, Muskelrelaxanzien, Antihistaminika, Tranquilizer, DHE oder Ergotamin enthalten, sollten vermieden werden. Bei chronischen Spannungskopfschmerzen reichen NSAR håufig nicht aus. Mittel der Wahl sind dann trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Amitriptylin und Amitriptylinoxid. Die initiale Dosis betrågt 25 mg Amitriptylin oder 30 mg Amitriptylinoxid, die Enddosis nach 3±4 Wochen 50±75 mg Amitriptylin oder 90 mg Amitriptylinoxid/Tag. Grundsåtzlich kænnen aber auch andere TCA verwendet werden. Eine Liste der wichtigsten TCA enthålt Tabelle 1.7. MAO-Hemmer haben sich in einigen wenigen Studien als wirksam erwiesen, sollten jedoch nur von Kollegen verwendet werden, die Erfahrungen mit dieser Substanzgruppe haben. Interessanterweise scheinen die neueren Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) ohne Wirkung bei der Behandlung des chronischen Spannungskopfschmerz zu sein. Ûber die potenziellen Effekte von Botulinum-Toxin liegen noch

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Tabelle 1.7. Medikamentæse Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes Substanz

Startdosis [mg]

Zieldosis [mg]

Halbwertszeit [h]

z z z z z z

25 30 25 25 25 50

50±100 60±90 50±100 50±100 50±75 100

10±40 10±40 17±35 11±24 9±22 27±90

Amitriptylin Amitriptylinoxid Clomipramin Doxepin Imipramin Maprotilin

keine abschlieûenden Daten vor. Insgesamt sind die Therapieerfolge eher måûig, sodass sich nicht selten ein chronischer Analgetika-Abusus entwickelt, der den Kopfschmerz langfristig noch verschlimmert und dann im Rahmen einer Entzugstherapie weiterbehandelt werden muss.

z Nichtmedikamentæse und unwirksame Therapien Insbesondere beim chronischen Spannungskopfschmerz haben sich nicht medikamentæse Therapieverfahren bewåhrt und sollten ± soweit mæglich ± als Ergånzung der medikamentæsen Therapie angeboten werden. Durchgesetzt hat sich hauptsåchlich das muskulåre Relaxationsverfahren nach Jacobson. Studien zur Akupunktur sind widersprçchlich und scheinen v. a. Plazeboeffkte zu dokumentieren. Unwirksam sind lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut und chiropraktische oder manualtherapeutische Maûnahmen an der HWS.

1.3 Clusterkopfschmerzen [ICD 10: G 44.0] 1.3.1 Definition und Epidemiologie Der Clusterkopfschmerz (frçher Bing-Horton-Syndrom, Erythroprosopalgie oder Histaminkopfschmerz) ist ein nicht symp-

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1.3 Clusterkopfschmerzen

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tomatischer anfallsartig auftretender streng einseitiger Kopfschmerz mit peripher autonomen Begleiterscheinungen. Clusterkopfschmerzen sind wesentlich seltener als Migråne oder Spannungskopfschmerzen (1 pro 1000). Bei 90% der Betroffenen treten die Kopfschmerzen im Frçhjahr und Herbst gehåuft in sog. ¹Clusternª auf, bei 10% besteht ein chronischer Clusterkopfschmerz (keine beschwerdefreien Intervalle mehr). Månner sind im Verhåltnis 5:1 bis 8:1 çberrepråsentiert.

1.3.2 Klinik und Diagnostik Charakteristisch fçr den Clusterkopfschmerz sind streng einseitig auftretende heftigste Schmerzattacken mit Punctum maximum periorbital, retroorbital und temporal sowie ipsilaterale peripher vegetative Begleitsymptome wie konjunktivale Injektion, Lakrimation, Schwellung der Nasenschleimhaut, Rhinorrhæ, Miosis, Ptosis und Údem des ipsilateralen Augenlids. Die heftigen Schmerzattacken beim Clusterkopfschmerz dauern zwischen 15 und 60 min (selten långer), treten meist einmal pro Nacht, aber auch bis zu dreimal pro Tag auf. Die einzelnen Attacken kænnen durch Alkohol, Nitroglyzerin oder Histamin provoziert werden. Wåhrend Patienten mit Migråne eher ein abgedunkeltes Zimmer und Ruhe suchen, sind Patienten wåhrend der Clusterkopfschmerzattacke motorisch unruhig und kænnen weder ruhig sitzen noch ruhig liegen bleiben. Die Phase der Clusterattacken kann von 1 Woche bis zu 3 Monate dauern. Differenzialdiagnostisch mçssen maligne Tumoren, die den Sinus cavernosus infiltrieren, abgegrenzt werden. Seltenere Differenzialdiagnosen sind das Tolosa-Hunt-Syndrom (aseptische Entzçndung des Sinus cavernosus mit Hypåsthesie im ersten Trigeminusast) und die Sinus-cavernosus-Fistel (permanente Augenrætung). Auch wenn die Diagnose hier gut anhand der Anamnese gestellt werden kann, ist eine kraniale Bildgebung zum Ausschluss symptomatischer Ursachen bei der initialen Diagnose des Krankheitsbildes indiziert. In seltenen Fållen gibt es flieûende Ûbergånge zur Migråne (sog. Clustermigråne).

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

1.3.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes ist noch weitgehend unklar. Eine wichtige Rolle scheint eine aseptische Entzçndung und Vasodilatation im Sinus cavernosus durch eine Fehlsteuerung im Hypothalamus zu spielen. Wåhrend der Attacke konnte ein deutlicher Anstieg des calcitonin gene related peptide (CGRP) und des vasoactive intestinal peptide (VIP) im venæsen Blut nachgewiesen werden, sodass ± åhnlich der Migråne ± der plætzlichen Freisetzung von vasoaktiven Neuropeptiden eine Schlçsselrolle zukommt.

1.3.4 Therapie Die Behandlung der akuten Clusterattacke ist schwierig, da die meisten zentral oder peripher angreifenden Analgetika unwirksam sind oder 20±30 min benætigen, um ihre volle Wirkung zu entfalten, und die Attacke zu diesem Zeitpunkt bereits wieder abklingt. Bei Attacken bis zu 20 min sind orale Medikamente daher sinnlos. Nur wenige Substanzen und Maûnahmen haben sich als wirksam bzw. sinnvoll erwiesen: z die Inhalation von 100%igem Sauerstoff (7 l/min, Gesichtsmaske, sitzende Haltung), z die nasale Instillation von 4%iger Lidocainlæsung bei um 45 8 rekliniertem und ca. 30 8 zur betroffenen Seite rotiertem Kopf, hilft gelegentlich, z die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg, z Zolmitriptan Nasenspray 5 mg. Die Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes ist indiziert, wenn die çberwiegend nåchtlichen Attacken durch eine Akutmedikation nicht beherrscht werden kænnen und der Cluster çber 2 Wochen anhålt. Mittel der ersten Wahl zur Unterbrechung der Clusterphase ist Prednison in einer Dosis von 100 mg/Tag çber 3±5 Tage und ausschleichender Dosierung in den folgenden Tagen. Låsst sich die Clusterphase hiermit nicht beherrschen, sollte eine Therapie mit dem Kalziumantagonisten Verapamil begonnen werden, der langsam bis zu einer Dosis von bis zu 720 mg/Tag aufdosiert wer-

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1.3 Clusterkopfschmerzen

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den kann. Wirkt auch diese Therapie nicht, kann eine prophylaktische Behandlung mit Methysergid (Deseril retard, 1±6 mg/Tag, zu Nebenwirkungen siehe Tabelle 1.6) begonnen werden, das allerdings in Deutschland nicht mehr erhåltlich ist. Die Therapie sollte aber nicht långer als maximal 6 Monate durchgefçhrt werden (Gefahr der Lungen- und Retroperitonealfibrose). Bei einigen Patienten ist auch die prophylaktische Gabe von Lithiumcarbonat mit Plasmaspiegeln zwischen 0,3 und 1,2 mmol/l hilfreich. Hier sind allerdings die Nebenwirkungen wie Polyurie, abdominelle Beschwerden, Tremor, Schlafstærungen und Erbrechen limitierend. Die Substanz sollte nur von Kollegen verwendet werden, die hiermit Erfahrung besitzen. In wenigen Studien zeigte auch Valproinsåure in einer Dosierung von bis zu 2000 mg eine prophylaktische Wirkung. In Einzelfållen ist auch çber die positive Wirkung von Topiramat (Topamax) in Dosierungen bis 300 mg/ Tag berichtet worden. Bei Versagen einer Monotherapie kann insbesondere Verapamil mit anderen Substanzen kombiniert werden. Bei Patienten mit çberwiegend nåchtlichen Attacken kann Tabelle 1.8. Medikamente zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes Akutbehandlung: Substanz

Dosierung

1. 2. 3. 4.

8 l/min 4% in ipsil. Nase 6 mg 5 mg

Sauerstoff Lidocain Sumatriptan s. c. Zolmitriptan nasal

Dauerbehandlung/Intervall: Substanz 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Verpamil Methysergid Lithium Valproinsåure Topiramat Prednison

Dosierung 240±720 mg 1±6 mg 1600±2400 mg 100±300 mg 100 mg/3 Tage

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ferner die Gabe eines Triptans mit langer Halbwertzeit (z. B. Frovatriptan (Allegro¾) oder Naratriptan (Naramig)) versucht werden. In verzweifelten Fållen, bei denen alle medikamentæsen Therapieversuche gescheitert sind oder Suizidalitåt besteht, kann eine Elektrodenimplantation in den Hypothalamus versucht werden, die bisher bei ca. 25 Patienten erfolgreich erprobt worden ist. Die Indikationsstellung und Vorbereitung sollte çber ein spezialisiertes Kopfschmerzzentrum erfolgen.

z Unwirksame Therapie Unwirksam sind peripher oder zentral angreifende Analgetika, Antikonvulsiva, Thymoleptika oder Neuroleptika und Antihistaminika. Ebenfalls unwirksam sind alle psychologischen Therapieverfahren. Kontraindiziert ist die Akupunktur (læst Attacken aus).

1.4 Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen [ICD 10: G 44.4]

1.4.1 Definition und Epidemiologie Dies sind Kopfschmerzen, die nach långerer Einnahme von Medikamenten (mindestens 3 Monate), insbesondere Kopfschmerzmitteln, auftreten. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass diese Kopfschmerzen bei bis zu 1% der Gesamtbevælkerung vorliegen und damit wesentlich håufiger auftreten, als bisher angenommen. Frauen sind deutlich håufiger betroffen als Månner.

1.4.2 Klinik und Diagnostik Klassischerweise pråsentieren sich medikamenteninduzierte Schmerzen, åhnlich dem Spannungskopfschmerz, mit dumpfdrçckendem Charakter, gelegentlich aber auch pulsierend. Bei Patienten mit vorbestehender Migråne kann es jedoch auch zunåchst ausschlieûlich zu einer Frequenzzunahme der Migråneattacken kommen. Medikamenteninduzierte Dauerkopfschmer-

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1.4 Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen

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zen kommen bei Patienten mit vorbestehender Migråne oder Spannungskopfschmerzen durch chronische Einnahme von Analgetika, die Zusåtze enthalten (sog. Mischpråparate mit Koffein, Kodein etc.) und/oder Mutterkornalkaloiden (Ergotaminpråparaten) vor. Jçngere Studien konnten belegen, dass auch die Gruppe der sog. 5-HT1B/D-Agonisten (Triptane) medikamenteninduzierte Kopfschmerzen verursachen kann. Ferner kænnen Dauerkopfschmerzen bei der regelmåûigen Einnahme folgender Medikamentengruppen entstehen: Antihistaminika, Antirheumatika, Barbiturate, Benzodiazepine, Glukokortikoide (beim Absetzen) und Herzglykoside. Die Diagnose erfolgt durch eine ausfçhrliche MedikamentenAnamnese und kann gestellt werden, wenn der Kopfschmerz seit mindestens 3 Monaten besteht, an mindestens 15 Tagen pro Monat auftritt und der Patient an mindestens 15 Tagen pro Monat Schmerzmedikamente einnimmt (bei Triptanen reichen 10 Tage pro Monat), und der Patient nach einer erfolgten Entzugsbehandlung deutlich weniger Schmerzen hat. Neben den sich entwickelnden Dauerkopfschmerzen sollte bei der Diagnose eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes auch an weitere mæglicherweise vorliegende organische Schåden gedacht werden (15±20% aller dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen sind auf der Basis eines Analgetika-Abusus entstanden).

1.4.3 Pathophysiologie Die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind unklar. Neben einer Ønderung der nozizeptiven Reizschwellen bzw. Schwellenånderung des schmerzleitenden Systems wird das fehlende bzw. gestærte Hochregulieren der betroffenen Rezeptorengruppen diskutiert, die durch die chronische Exposition der Analgetika zunåchst drastisch herunterreguliert werden. Interessanterweise entwickeln Patienten, die aufgrund anderen Indikationen regelmåûig Schmerzmittel einnehmen mçssen (z. B. Clusterpatienten oder Rheumatiker) diese Kopfschmerzform nicht. Demnach besteht mæglicherweise eine spezifische genetische Disposition bzw. gestærte Rezeptorphysiologie bei Patienten, die unter bestimmten idiopathischen Kopfschmerzformen leiden.

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1.4.4 Therapie Die einzig sinnvolle Therapie der medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen ist der komplette Entzug von allen Substanzen, die eingenommen werden. Dieser Entzug sollte vorzugweise unter stationåren Bedingungen erfolgen, insbesondere dann, wenn ein langjåhriger medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz mit Einnahme psychotroper Substanzen (Schlafmittel, Tranquilizer, Anxiolytika) oder regelmåûiger Einnahme von Migrånemitteln, die Kodein enthalten, besteht. Der Entzug dauert ca. 7±10 Tage, die auftretenden Entzugsschmerzen kænnen mit nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt werden, wobei vegetative Symptome durch die Gabe von Betarezeptorenblockern oder Clonidin gemildert werden kænnen. Eine weitere Methode, die Entzugssymptome zu reduzieren, ist die Gabe von Prednison 100 mg fçr 5 Tage. Der Ablauf ist in Tabelle 1.9 dargestellt. Ein ambulanter Medikamentenentzug kann versucht werden, wenn die Einnahme von analgetischen Mischpråparaten ohne gleichzeitige Einnahme von Barbituraten oder Tranquilizern erfolgte, der Patient motiviert und eine enge Anbindung an den behandelnden Arzt gewåhrleistet ist. Die Prophylaxe des analgetikainduzierten Dauerkopfschmerzes beginnt beTabelle 1.9. Pragmatisches Vorgehen bei stationårem Medikamentenentzug z Parenterale Gabe eines Antiemetikums 3 ´ tgl. z. B. 3 ´ 1 Amp. Metoclopramid. Flçssigkeitssubstitution per infusionem (das heftige Erbrechen fçhrt zur Exsikkose, die ihrerseits den Kopfschmerz verstårkt) z Wåhrend der ersten 10 Tage der Entzugsphase bei mittelschweren Entzugskopfschmerzen Naproxen (2 ´ 500 mg) z Bei starken Entzugskopfschmerzen maximal alle 8 h 500±1000 mg Acetylsalicylsåure i.v. (Aspisol) z Bei ausgeprågten vegetativen Symptomen begleitende Gabe von Betarezeptorenblockern (z. B. Metoprolol bis 150 mg/Tag) oder a2-Agonisten (Paracefan bis 0,6 mg/Tag) z Bei erforderlicher Sedierung niedrig potente Neuroleptika wie Thioridazin (30±60 mg) z Alternativ: Gabe von Prednison 100 mg fçr 5 Tage, beginnend am 1. Tag des Entzuges

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1.5 Posttraumatischer Kopfschmerz

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reits mit der kritischen Verschreibung der Schmerzmittel. Monosubstanzen und Medikamente ohne psychotrope Zusåtze (Koffein, Kodein) sind vorzuziehen.

z Verhaltenstherapeutische Begleittherapie Die enge Betreuung des Patienten durch Arzt und Psychotherapeuten verbessert die Compliance. An Tagen, an denen die Entzugssymptomatik nicht zu ausgeprågt ist, kænnen spezifische verhaltenstherapeutische Behandlungsstrategien (z. B. Stressbewåltigungstraining, progressive Muskelrelaxation) eingeleitet werden. Nach dem Medikamentenentzug auftretende Migråneattacken oder Spannungskopfschmerzen werden wie oben dargestellt behandelt.

1.5 Posttraumatischer Kopfschmerz [ICD 10: G 44.3] 1.5.1 Definition und Epidemiologie Posttraumatische Kopfschmerzen entstehen nicht akut, sondern innerhalb von 8 Tagen nach einem leichten oder mittelgradigen Schådel-Hirn-Trauma (frçher: Commotio cerebri; Bewusstseinsverlust < 60 min, amnestische Lçcke > 8 h, evtl. fokal neurologische Ausfålle) auftraten. Besteht der Kopfschmerz långer als 8 Wochen, wird von einem chronischen posttraumatischen Kopfschmerz gesprochen. Genaue Daten zur Epidemiologie dieses Kopfschmerzes liegen nicht vor.

1.5.2 Klinik und Diagnostik Meist handelt es sich um dumpf drçckende Kopfschmerzen, die sich çber den gesamten Kopf ausbreiten, den ganzen Tag anhalten und durch Lageånderung oder kærperliche Aktivitåt verstårkt werden. Vegetative Begleitsymptome fehlen meist. Vorbestehende andere idiopathische Kopfschmerzformen wie Mig-

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råne oder Spannungskopfschmerz machen das Auftreten eines posttraumatischen Kopfschmerzes wahrscheinlicher. Långere Immobilisation, Tragen einer Halskrawatte und andauernde Gabe von Analgetika verlångern den Zeitraum der Beschwerden. Kopfschmerzen im Rahmen eines akuten epiduralen oder subduralen Håmatoms mit rascher (epidural) oder langsamer (subdural) Zunahme der Kopfschmerzen, Entwicklung einer Halbseitensymptomatik, Pupillendifferenz und rascher Bewusstseinstrçbung bis zum Koma dçrfen nicht çbersehen werden. Der chronische posttraumatische Kopfschmerz darf nur dann diagnostiziert werden, wenn nach klinischen Kriterien und mit Hilfe des CCT ein chronisches subdurales Håmatom ausgeschlossen ist.

1.5.3 Pathophysiologie Die genaue Pathophysiologie ist unklar. Da Kopfschmerzcharakteristika auftreten kænnen, die ganz unterschiedlichen primåren Kopfschmerzformen entsprechen, sind die pathophysiologischen Mechanismen je nach Art des vorangehenden Traumas mæglicherweise unterschiedlich. Grundsåtzlich kann davon ausgegangen werden, dass es zu einer temporåren Sensibilisierung bzw. Reizschwellenerniedrigung der nozizeptiven Afferenzen kommt, insbesondere bei Patienten mit entsprechender Disposition.

1.5.4 Therapie Bei Kopfschmerzen, die nur einige Tage anhalten, erfolgt die Behandlung mit Paracetamol (keine Mischpråparate) oder Ibuprofen. Långer anhaltende Kopfschmerzen werden analog dem chronischen Spannungskopfschmerz mit trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin (Tagesdosis 25±75 mg) behandelt. Grundsåtzlich kænnen analog zur Behandlung des chronischen Spannungskopfschmerzes aber auch andere Substanzen gegeben werden (s. Tabelle 1.7).

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1.6 Seltene nicht symptomatische Kopfschmerzarten

z

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1.5.5 Das Neueste z Die geklagten Beschwerden wie Konzentrations- und Merkfåhigkeitsstærungen nach Schleudertrauma der Halswirbelsåule (HWS) lassen sich neuropsychologisch verifizieren. z Immoblisation im Bett nach Schådel-Hirn-Trauma færdert die Entstehung chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen. z Intensitåt und Dauer des Kopfschmerzes korrelieren nicht mit der Schwere des Schådel-Hirn-Traumas.

1.6 Seltene nicht symptomatische Kopfschmerzarten z Das SUNCT-Syndrom [ICD10: 44.08] (= short lasting uniform neuralgiform headache with conjunctiral injection and tearing) ist ein seltener kurzer (5±60 s) sehr intensiver, streng einseitiger, retroorbitaler Kopfschmerz, der mit konjunctivaler Injektion sowie Trånen des Auges einhergeht. Die Attacken åhnlich der Trigeminusneuralgie, sind jedoch etwas långer. Anders als die Trigemiusneuralgie låsst sich dieser Kopfschmerz jedoch kaum triggern und ist schwer therapierbar. Versuchsweise wird derzeit Lamotrigen (150±200 mg/Tag) empfohlen. z Paroxysmale Hemikranie [ICD 10: G 44.03]. Dieser sehr seltene Kopfschmerz (Pråvalenz etwa 0,5±1/100 000) ist von intensiv stechendem Charakter, streng halbseitig und zumeist retroorbital sowie in Bereich von Stirn und Ohrregion lokalisiert. Øhnlich dem Clusterkopfschmerz kann es als Begleiterscheinung zu Lakrimation, Rhinorrhæ, Miosis und konjunktivaler Injektion auf der Schmerzseite kommen. Anders als beim Clusterkopfschmerz sind die Attacken jedoch mit einer Dauer von 5±20 min kçrzer und mit einer Frequenz von 5±20 Anfållen pro Tag wesentlich håufiger. Im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz sind ferner Frauen wesentlich håufiger betroffen als Månner. Einzige therapeutisch çberzeugende Substanz ist Indometacin, wåhrend andere nicht-steroidale Antirheumatika interessanterweise nicht wirken. Therapeutisch ist Indometazin derart effektiv, dass dessen Wirkung als diagnostisches Kriterium eingesetzt werden kann.

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

z Hemicrania continua [ICD 10: G 44.8] ist ein streng einseitiger Kopfschmerz und tritt plætzlich auf und bleibt çber Monate bis Jahre bestehen. Øhnlich dem Clusterkopfschmerz sowie der paroxysmalen Hemikranie kænnen ipsilateral autonome Begleiterscheinungen wie Lakrimation oder Rhinorrhæ hinzutreten. Auch dieser Kopfschmerz spricht geradezu diagnostisch nutzbar auf die Behandlung mit Indometazin an (3 ´ 50±100 mg/ Tag). z Hypnic headache [ICD 10: 44.8] tritt ausschlieûlich nachts bei Patienten çber 60 im Alter auf. Der Patient erwacht durch den Kopfschmerz, der dann ca. 60 min anhålt. Eine erfolgreiche Therapie kann mit Lithium (400±800 mg) Tag erfolgen. Beim ¹Ice-pickª-Kopfschmerz kommt es zu fçr Sekunden anhaltenden heftigsten stechenden Schmerzen, ausschlieûlich im Versorgungsgebiet des 1. Trigeminusastes, wobei die Schmerzregion selten græûer als eine Mçnze ist. Der Schmerz spricht zuverlåssig auf nicht-steroidale-Antirheumatika an. Der Genuss von Speiseeis, Gewçrzen oder Geschmacksverstårkern (Glutamat) oder Applikation von Kålte (Eiswasser, Eisbeutel) kann ebenfalls diesen Kopfschmerz auslæsen. Weiterhin gehæren zu dieser Kopfschmerzart der benigne Hustenkopfschmerz, Kopfschmerzen bei schwerer kærperlicher Anstrengung (Gewichtheben) und der koitale Kopfschmerz (Differenzialdiagnose Subarachnoidalblutung). Typisch ist auch das Auftreten von Kopfschmerzen bei Aufenthalt in Hæhen çber 3000 m.

1.7 Trigeminusneuralgie [ICD 10: G 50.0] G 44.847 1.7.1 Definition und Epidemiologie Unter Trigeminusneuralgie versteht man attackenartige Schmerzen von sehr kurzer Dauer (Sekunden) im Ausbreitungsgebiet eines Trigeminusastes. Dabei wird zwischen idiopathischen (am håufigsten) und nicht idiopathischen Neuralgien unterschieden, die auf dem Boden von strukturellen Låsionen (z. B. immunolo-

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1.7 Trigeminusneuralgie

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gischen Prozessen wie multipler Sklerose) oder Tumoren entstehen kænnen. Die Trigeminusneuralgie kommt mit einer Pråvalenz von ca. 1 pro 3000 relativ håufig vor und ist eine Erkrankung des hæheren Lebensalters.

1.7.2 Klinik und Diagnostik Typischerweise kommt es zu blitzartig, fçr Sekunden oder fçr Sekundenbruchteile einschieûenden heftigsten Schmerzen im Bereich eines oder mehrerer Trigeminusåste, seltener im Bereich des N. glossopharyngeus, des N. intermedius, des N. laryngeus superior und des N. occipitalis major. Die Schmerzen werden als stechend, scharf oder ¹wie ein Blitzª beschrieben. Typische Triggermechanismen sind Essen, Kauen, Schlucken, Sprechen oder Zåhneputzen. Zwischen den einzelnen Schmerzattacken ist der Patient meist schmerzfrei. Im Gegensatz zum Clusterkopfschmerz hålt sich die Schmerzausstrahlung streng an die Versorgungsgebiete der 3 Trigeminusåste, wobei der 3. Ast am håufigsten und der erste nur selten betroffen sind. Das typische Erkrankungsalter liegt in der 5.±7. Lebensdekade, kann in seltenen Fållen jedoch auch im frçhen Erwachsenenalter einsetzen. Die Schmerzen werden von vielen Patienten als derart unangenehm empfunden, dass sie versuchen, alle mæglichen Triggerfaktoren ± insbesondere Kaubewegungen ± zu vermeiden. Dies fçhrt nicht selten zu einem deutlichen Gewichtsverlust. Bei inadåquater Behandlung sind viele dieser Patienten suizidgefåhrdet. Grundsåtzlich kann die Diagnose nach klinischen Kriterien gestellt werden (blitzartiges Einschieûen der Schmerzen, genaues Verteilungsgebiet eines Trigeminusastes, Triggerbarkeit). Bei Erstdiagnose einer Trigeminusneuralgie sollte jedoch eine Bildgebung erfolgen, um symptomatische Ursachen auszuschlieûen. Bei Patienten unter 45 Jahren oder bei beidseitigen Trigeminusneuralgien ist eine idiopathische Trigeminusneuralgie unwahrscheinlich (wichtigste symptomatische Ursache: multiple Sklerose). Hier ist die weitergehende Diagnostik mit Kernspintomographie obligat. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind in Tabelle 1.10 aufgefçhrt.

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Tabelle 1.10. Differenzialdiagnosen der Trigeminusneuralgie z z z z z z z z z

SUNCT-Syndrom Paroxysmale Hemikranie Clusterkopfschmerz (Bing-Horton-Syndrom) Postherpetische Neuralgie Atypischer Gesichtsschmerz Sinusitis maxillaris Engwinkelglaukom Tolosa-Hunt-Syndrom Deafferentierungsschmerz nach Zahnextraktion

Bei Patienten unter 45: z Multiple Sklerose

1.7.3 Pathophysiologie Bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie wird ein trigeminovaskulårer Mechanismus mit enger råumlicher Assoziation einer kleinen Gefåûschlinge, meist der A. cerebelli inferior posterior, mit dem Nervenstamm des N. trigeminus in der hinteren Schådelgrube vermutet. Hier kommt es durch die jahrelange Reizung des Nervs und den Abbau von schçtzenden Myelinscheiden zu einer Art Kurzschluss zwischen parallel laufenden C-Fasern und Ad-Fasern, sodass einzelne Berçhrungen oder sensible Reize als Schmerzen wahrgenommen werden. Symptomatische Trigeminusneuralgien, aber auch Dauerschmerzen im Bereich des N. trigeminus kænnen bei Demyelinisierung im Rahmen einer multiplen Sklerose, eines Herpes zoster (postherpetische Neuralgie) und eines Tolosa-Hunt-Syndroms (entzçndliche Erkrankung des Sinus cavernosus) zustande kommen. Neurinome des N. trigeminus sind eine Raritåt und gehen neben den Schmerzen mit Sensibilitåtsstærungen und einer Atrophie der Kaumuskulatur einher.

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1.7 Trigeminusneuralgie

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1.7.4 Therapie Die akute Attacke dauert nur Sekunden und ist daher einer direkten Therapie nicht zugånglich. Medikamentæse Prophylaxe der Wahl ist der Einsatz der Antikonvulsiva Carbamazepin und das etwas weniger wirksame Phenytoin. Neuerdings kann auch Oxcarbazepin eingesetzt werden, das etwas besser vertråglich ist als Carbamazepin, aber auch wesentlich teurer. Die Dosierungen entsprechen denen der antikonvulsiven Behandlung (Tagesdosis 400±800 mg Carbamazepin und 300 mg Phenytoin, Serumspiegel bestimmen, Tabelle 1.11). Håufig sind jedoch niedrigere Dosierungen ausreichend. Bei Nichtansprechen der Substanzen kænnen auûerdem noch Lamotrigin (150±200 mg), Gabapentin (1200 mg±2400 mg), Topiramat (50±200 mg) oder eine Kombination von Carbamazepin und Amitriptylin versucht werden (cave: Nebenwirkungen). Diese Kombinationsbehandlungen sollte jedoch nur durch Kollegen erfolgen, die im Umgang mit diesen Substanzen Erfahrung haben, ansonsten ist die Weiterbehandlung durch den Spezialisten angebracht. Eine weitere TherapieTabelle 1.11. Medikamentæse Prophylaxe der Trigeminusneuralgie und anderer Neuralgien Substanz

Mittlere Dosis

z Carbamazepin

600±1500 mg

z Phenytoin

300±400 mg

z Oxcarbazepin (Trileptal) z Gabapentin z Lamotrigin z Topiramat z Pregabalin

600±2400 mg 1200±2400 mg 50±200 mg 50±200 mg 150±600 mg

Nebenwirkungen Mçdigkeit, Hautausschlag, Schwindel, Ataxie, Ûbelkeit, Kopfschmerz, Leukopenie, Erhæhung von Leberenzymen, Doppelbilder Hautausschlag, Ûbelkeit, Ataxie, Mçdigkeit, Erhæhung von Leberenzymen, Gingivahyperplasie, Hirsutismus Wie bei Carbamazepin, nur milder Mçdigkeit Hautausschlag Mçdigkeit, Paråsthesien, Gewichtsabnahme Mçdigkeit

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

optron ist Pregabalin, ebenfalls ein Antikonvulsivum, çber dessen Wirkung jedoch nur Fallberichte vorliegen. Wichtig ist eine regelmåûige Medikamenteneinnahme mit mæglichst gleichmåûigen Serumspiegeln. Andere peripher oder zentral wirksame Analgetika sind bei der typischen Neuralgie nicht wirksam. Bei medikamentæser Therapieresistenz kænnen operative Verfahren zum Einsatz kommen. Bei jçngeren Menschen ist die mikrovaskulåre Dekompression nach Janetta kausal wirksam, bei der çber eine subokzipitale Trepanation der N. trigeminus unter dem Mikroskop von kleinen assoziierten Arterien freipråpariert wird. Die Letalitåt des Eingriffs betrågt etwa 1%, die Morbiditåt bis zu 5% (am håufigsten Hærverlust und periphere Fazialisparese). Rezidive sind mæglich. Bei ålteren Menschen empfiehlt sich ggf. die perkutane Thermokoagulation oder Kryokoagulation des Ganglion Gasseri in Kurznarkose. Bei sehr ausgeprågten Låsionen kann es allerdings zu einem Deafferentierungsschmerz kommen, dessen Behandlung wiederum schwierig ist. Die Rezidivrate betrågt 15±25% innerhalb von 7 Jahren. Bei vielen Patienten werden leider immer noch Zåhne gezogen oder vermeintliche Sinusitiden operativ saniert.

1.7.5 Das Neueste z Im Schnitt dauert es 3±5 Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die meisten Patienten haben bis zur richtigen Diagnose Zahnextraktionen, Operationen an den Kieferhæhlen oder Nervenexhairesen hinter sich. z Der Langzeiterfolg der Operation nach Janetta nach 5 Jahren betrågt 80%.

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1.8 Atypische Gesichtsschmerzen

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1.8 Atypische Gesichtsschmerzen [ICD 10: G 50.1] 1.8.1 Definition und Epidemiologie Der atypische Gesichtsschmerz ist ein dumpf drçckender Schmerz mit Punctum maximum im Bereich der Wange, der in seiner Ausbreitung nicht dem Verteilungsgebiet des N. trigeminus und seiner Øste entspricht (Tabelle 1.12). Daten zur Pråvalenz liegen nicht vor.

1.8.2 Klinik und Diagnostik Der atypische Gesichtsschmerz wird håufig mit der Trigeminusneuralgie verwechselt. Der Schmerz ist hauptsåchlich in der Wange lokalisiert, kann aber in die Orbitaregion, bis in den Unterkiefer und bis ins Ohr ausstrahlen und ist meist den ganzen Tag vorhanden. Typische Provokationsfaktoren oder vegetative Begleitsymptome fehlen. Hiervon unterschieden werden muss der sog. Deafferentierungsschmerz nach operativen Eingriffen an Østen des N. trigeminus oder nach Injektionen (Alkoholinjektionen) sowie nach Schådigung von Trigeminusåsten im Rahmen zahnårztlicher Eingriffe. Bei dem Deafferentierungsschmerz handelt es sich um einen Dauerschmerz von brennendem Charakter, z. T. mit kribbelnden Paråsthesien, der auf die Behandlung mit Analgetika nicht anspricht. Im Laufe der Zeit kann sich das Ausbreitungsgebiet des Schmerzes ånTabelle 1.12. Klinische und diagnostische Kriterien des atypischen Gesichtsschmerzes z Schmerz ist tåglich çber den græûten Teil des Tages vorhanden z Er ist anfangs auf ein begrenztes Gebiet einer Gesichtshålfte beschrånkt, kann sich dann auf die Ober- und Unterkiefer und weitere Bereiche von Gesicht und Hals ausbreiten z Er ist dumpf und schlecht lokalisierbar z Es finden sich weder sensible Defizite noch andere pathologische Befunde z Alle apparativen Untersuchungen einschlieûlich Ræntgendiagnostik oder MRT des Gesichts und des Kiefers bleiben ohne Befund

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

dern bzw. auch vergræûern. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wenn alle anderen symptomatischen Ursachen ausgeschlossen sind. Die Kriterien in Tabelle 1.12 aufgelistet.

1.8.3 Pathophysiologie Wahrscheinlich handelt es sich um eine im Gesichtsbereich wahrgenommene Variation des Spannungskopfschmerzes mit einer Verstellung der zentralen Schmerzschwelle.

1.8.4 Therapie Die Therapie ist weitgehend unbefriedigend, Therapieversuche werden mit trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin oder Imipramin wie beim Spannungskopfschmerz durchgefçhrt (Dosierungen s. Tabelle 1.7). Die çblichen zentral oder peripher wirksamen Analgetika sind bei dieser Erkrankung unwirksam. Kontraindiziert ist der Einsatz von Morphinderivaten.

1.9 Kopfschmerzen bei intrakranieller Druckerhæhung und Ønderung des Liquordrucks [ICD 10: G 93.2] Typischerweise ist diese Gruppe von Kopfschmerzen lageabhångig. Das heiût, der Kopfschmerz nimmt im Liegen zu bzw. ab. Bei lageabhångigen Kopfschmerzen sollte daher immer zunåchst an diese Gruppe von Erkrankung gedacht werden. Ganz im Gegensatz zu den Erwartungsångsten der Patienten kommt es nur bei 1% aller Hirntumoren ohne zusåtzliche neurologische oder psychopathologische Auffålligkeiten zu isolierten Kopfschmerzen. Allerdings befçrchten 70% aller Menschen mit idiopathischen Kopfschmerzen, an einem Hirntumor zu leiden. z Pseudotumor cerebri (benigne intrakranielle Hypertension) [ICD 10: G 93.2]. Von diesem Krankeitsbild sind çberwiegend junge çbergewichtige Frauen betroffen. Die Beschwerden entwickeln

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1.9 Kopfschmerzen bei intrakranieller Druckerhæhung

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sich langsam fortschreitend. Typischerweise sind die Schmerzen im Liegen (!) stårker als im Stehen. Neben dem retroorbital gelegenen, teilweise aber auch holozephalen Kopfschmerzen findet sich eine bilaterale Stauungspapille, in fortgeschrittenen Fållen ein progredienter Visusverlust und gelegentlich eine Abduzensparese. Mittels CCT und/oder NMR bzw. Angio-NMR muss eine zerebrale Raumforderung sowie eine Sinusvenenthrombose ausgeschlossen werden. Bei der Liquorpunktion ist der Liquordruck meist erhæht (çber 20 mm Wassersåule). Therapeutisch ist die Entnahme von 30±40 ml Liquor bereits nach eingen Minuten bis wenigen Stunden wirksam. Auch Kortisonstæûe (100 mg i.v.) kænnen schmerzlindernd wirken. Darçber hinaus kann die Drucksteigerung durch Acetazolamid (Diamox, 750 mg/Tag) und Gewichtsreduktion vermindert, teilweise sogar verhindert werden. Letzte Alternative sind regelmåûige Punktionen und die Anlage eine lumbalen Shunts. z Hydrozephalus [ICD 10: G 91]. Beim Verschlusshydrozephalus oder beim Hydrocephalus aresorptivus nehmen die Kopfschmerzen innerhalb kurzer Zeit an Intensitåt und Dauer deutlich zu. Auûerdem kommt es zu Hirndruckzeichen wie Nçchternerbrechen, zu Stauungspapillen und zunehmender Bewusstseinstrçbung. z Liquorunterdrucksyndrome [ICD 10: G 96]. Das typische symptomatischen Liquorunterdrucksyndrom ist das postpunktionelle Syndrom mit den typischen postpunktionellen Kopfschmerzen. Diese treten ca. 24±48 h nach einer Liquorpunktion (auch Myelographie oder Spinalanåsthesie) auf. Typischerweise sind die Kopfschmerzen streng lageabhångig, sie nehmen im Sitzen und Stehen deutlich zu und klingen im Liegen ab. Håufige Begleiterscheinungen sind Hærstærungen, Tinnitus, Schwindel und gelegentlich Abduzensparesen. Besonders betroffen sind schlanke junge Frauen. Mit zunehmenden Alter und/oder Gewicht nehmen Håufigkeit und Intensitåt ab. Die çblicherweise empfohlenen Therapiemaûnahmen wie vermehrtes Trinken, auf dem Bauch liegen, i.v. Flçssigkeitssubstitution und Analgetika sind unwirksam. Die einzig wirksame Therapie ist ein lokaler Eigenblutpatch an der Punktionsstelle. Hierzu wird dem Patienten

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5 ml venæses Blut entnommen, das dann an der Punktionsstelle auûerhalb der Dura injeziert wird und so çber den entstehenden kçnstlichen Bluterguss das Liquorleck abdichtet. Auch der Gebrauch sog. ¹atraumatischer Nadelnª (nach Sprotte) reduziert das Auftreten dieses Kopfschmerzes deutlich. Gelegentlich kænnen diese Kopfschmerzen auch ohne åuûeren Anlass als idiopathisches Liquorunterdrucksyndrom auftreten. Der Liquorverlust tritt hierbei durch Risse im Bereich der spinalen ± meist lumbalen ± Wurzeln auf. Typisch ist auch hier die Lageabhångigkeit der Kopfschmerzen. In der Kernspintomographie des Kopfes sind håufig eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme und Verdickung der Meningen oder auch bilaterale Hygrome sichtbar. Mittels einer Indium-Szintigraphie des Liquorraums kann die Austrittsstelle nachgewiesen werden. Therapeutisch kann die Gabe von Theophyllin versucht werden (Steigerung der Liquorsynthese) oder ein Steroidstoû. Bei bekannter Lokalisation der Austrittsstelle kann auch hier ein Blutpatch erfolgen.

1.10 Kopfschmerzen bei zerebralen Zirkulationsstærungen z Subarachnoidalblutungen [I 60.0±I 60.7] und intrazerebrale Blutungen [ICD 10: I 61.0±I 61.2]. Die Subarachnoidalblutung ist durch heftigste, nie gekannte, okzipital betonte bilaterale Kopfschmerzen gekennzeichnet. Typischerweise treten sie bei kærperlicher Anstrengung akut auf und werden von Nackensteifigkeit, ggf. auch von neurologischen Ausfållen, begleitet. Subaranoidalblutungen treten håufig bei bereits bestehenden Aneurysmen auf. Angiographisch muss daher nach der Øtiologie geforscht werden. Die Therapie der Kopfschmerzen erfolgt hierbei mit Opioiden (zur weiteren Therapie siehe Kap. 4). Bei intrazerebralen Blutungen sind håufig Risikopatienten im Rahmen einer hyperensiven Krise betroffen. Græûere intrazerebrale Blutungen imponieren ferner durch weitere neurologische Ausfålle (siehe Kap. 4). Auch bei Patienten mit bekannter Kopfschmerzanamnese muss differenzialdiagnostisch an eine Blutung gedacht werden, wenn çber Kopfschmerzen nicht gekannter Art oder Intensitåt berichtet wird.

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1.11 Infektions- und entzçndungsbedingte Kopfschmerzen

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z Ischåmien [ICD 10: I 63]. Beim ischåmischen Insult kommt es v. a. bei Durchblutungsstærungen in der hinteren Schådelgrube und im Versorgungsgebiet der A. cerebri posterior zu ausgeprågten, vorwiegend okzipitalen Kopfschmerzen. Hirndruck bei jçngeren Menschen im Rahmen des sich entwickelnden Hirnædems fçhrt ab dem 2. Tag nach Insult zu diffusen Kopfschmerzen. Sonst sind Schlaganfålle allerdings çberwiegen schmerzfrei. z Sinusvenenthrombosen [ICD 10: I 67.6/I 63.6]. Typisch sind langsam, çber Tage bis Wochen zunehmende Kopfschmerzen mit teils fokalen, teils generalisierten Anfållen, Stauungspapillen und fokalneurologischen Zeichen, Mçdigkeit, Bewusstseinstærungen oder Krampfanfållen. Typischerweise sind die Kopfschmerzen therapierefraktår und reagieren auf keines der çblichen Kopfschmerzmittel. Betroffen sind håufig junge Frauen mit Risikofaktoren fçr das Gerinnungssystem (Pille, Rauchen, Ûbergewicht, Schwangerschaft, Protein-S- oder Protein-C-Mangel). z Arteriovenæse Malformationen [ICD 10: M 912±M 916]. Sie fçhren selten und nur dann zu Kopfschmerzen, wenn sie ein hohes Shunt-Volumen aufweisen. Typischerweise sind sie ebenfalls therapierefraktår. z Akute Blutdruckerhæhungen. Sei es im Rahmen eines Phåochromozytoms oder einer akuten hypertensiven Enzephalopathie, akute Blutdruckerhæhungen gehen mit pulsierenden Kopfschmerzen einher. Der diastolische Blutdruck ist in diesen Fållen auf çber 120 mmHg erhæht. Entgegen eines weitverbreiteten Irrtums fçhrt die unkomplizierte Hypertonie nicht zu Kopfschmerzen.

1.11 Infektions- und entzçndungsbedingte Kopfschmerzen [ICD 10: G 00.0±G 05.8]

Kopfschmerzen sind håufigstes Leitsymptom bei intrakraniellen Infektionen bzw. Entzçndungen (Details siehe Kap. Infektionserkrankungen).

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

z Meningitiden [ICD 10: G 00.0±G 03.9]. Meningitiden sind Entzçndungen der Hirnhåute. Pro Jahr erkranken ca. 5±10 Personen pro 100 000 an Meningitiden. Die Ausprågung des Kopfschmerzes und die Begleitsymptomatik variieren dabei nicht unerheblich je nach Art der Entzçndung bzw. des Erregers. Die klinischen Symptome einer Meningitis kænnen sich innerhalb von wenigen Stunden ausbilden. Der Kopfschmerz ist typischerweise unscharf frontal und okzipital lokalisiert und intensiv dumpf drçckenden Charakters. Klinisch sind die Kopfschmerzen ± åhnlich der Migråne ± meist mit Phono- und Photophobie oder Ûbelkeit und Erbrechen verbunden. Entscheidende differenzialdiagnostische Hinweise liefert das Vorhandensein von Fieber und der typischen Nackensteifigkeit sowie die Analyse des Liquors. Darçber hinaus ist bei den meisten bakteriellen Formen im weiteren Verlauf eine deutliche Verånderung der Bewusstseinslage oder ausgeprågte Mçdigkeit zu beobachten, in schweren Fållen auûerdem fokal neurologische Ausfålle oder Krampfanfålle (zu Diagnostik und Therapie siehe Kap. 9). Virale Meningitiden sind insgesamt weniger stark ausgeprågt, entwickelt sich langsamer und bereiten u. U. græûere diagnostische Probleme. z Enzephalitiden [ICD 10: G 04.0±G 05.8]. Sie sind seltener, entwickeln sich langsamer als Meningitiden und imponieren regelmåûig mit weiteren allgemeinen Symptomen wie Mçdigkeit, Muskelschmerzen, Persænlichkeitsverånderungen, aber auch Hirnnervenzeichen, Ataxien oder Dysarthrien. Der isolierte Kopfschmerz als Erst- oder Kardinalsymptom ist hier eher selten. Diagnostische Maûnahme der ersten Wahl ist die Lumbalpunktion mit Untersuchung des Liquors. Hier findet sich je nach Erreger eine typische Pleozytose (Details siehe Kap. 9) mit unterschiedlichen Leukozytentypen (Granulozyten bei bakterieller ±, Lymphozyten bei viraler Meningitis). Entscheidend ist die Erregerdiagnostik (z. B. durch PCR im Liquor, auch zum Nachweis seltener Erreger wie Tuberkulosebakterien, Pilzen, oder Parasiten) um die Medikation zu spezifizieren. Bei Enzephalitiden finden sich meist auch typische Verånderungen in der Kernspintomographie mit temporalen Herdbefunden. Therapie der Wahl von Meningitis wie Enzephalitis ist Gabe von erregerspezifischen Antibiotika,

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1.12 Dissekate der A. carotis und A. vertebralis

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Antimyktotika, Virustatika usw. Die bakteriellen Meningitiden werden mit i. v. verabreichten (Breitband-)Antibiotika behandelt. Die (einfache) virale Meningitis wird ausschlieûlich symptomatisch, Herpes-simplex-Meningitiden und Enzephalitiden werden mit Acyclovir behandelt. Kopfschmerzen kænnen mit ASS, Paracetamol oder Metamizol in den çblichen Dosierungen behandelt werden. z Tolosa-Hunt-Syndrom [ICD 10: G 52.7]. Dies ist ein seltenes Krankheitsbild, das mit heftigsten orbital und retroorbital gelegenen Kopfschmerzen einhergeht. Typischerweise kænnen ein oder alle Augenmuskelnerven (N. III, IV und VI) mitbeteiligt sein. Die Schmerzen kænnen mehrere Wochen anhalten. Auch wenn die Pathophysiologie nicht genau bekannt ist, wird von einer temporåren granulomatæsen Entzçndung des Sinus cavernosus ausgegangen. Klassischerweise sollte die MRT-Bildgebung des Kopfes Auffålligkeiten im Sinus cavernosus zeigen. Typisch und diagnosebeståtigend ist das gute Ansprechen des Krankheitsbildes auf Kortison. Unter dieser Behandlung mçssen die Schmerzen innhalb von 72 h sistieren.

1.12 Dissekate der A. carotis und A. vertebralis [ICD 10: I 65.2/I 65.0] G 44.810

1.12.1 Definition und Epidemiologie Genaue Daten zur Epidemiologie der Dissekate liegen nicht vor. Dissekate werden jedoch bei jeder Art von Schådel-Hirn-Verletzungen, auch Bagatelltraumata gesehen, wobei die Dissekate der A. carotis håufger sind als die der A. vertebralis. In wenigen Fållen kommen Dissekate auch idiopathisch ohne jegliche Traumata vor.

1.12.2 Klinik und Diagnostik Als Erstsymptom berichten Patienten in der Regel çber einen plætzlich aufgetretenen, dann dauerhaft bestehenden einseitigen

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Schmerz im Bereich des Halses, der in den Kopf, insbesondere nach frontal, retroorbital aber auch ins Ohr ausstrahlt. Bei den Vertebralisdissekaten strahlt der Schmerz eher nach nuchal und okzipital. Anamnestisch låsst sich håufig ein kurzfristig zurçckliegendes Trauma erfragen. Dennoch gibt es Fålle ohne jegliches Trauma in der Vorgeschichte. In schweren Fållen fçhrt die an der Dissektionsstelle einsetzende Thrombenbildung zu weiteren Symptomen im zerebralen Kreislauf: neben Amaurosis fugax, transienten ischåmischen Attacken oder manifesten Schlaganfållen. Bei Schådigungen des Halssympathikus kann ferner ein inkomplettes Horner-Syndrom hinzutreten. Die Diagnostik kann inzwischen aussagekråfig mit einem Doppler und insbesondere mit Duplexscan gewonnen werden. In unklaren Fållen sollte eine Kernspintomographie und/oder eine Kernspinangiographie folgen, in der das perivaskulåre Údem im Bindegewebe sehr gut dargestellt werden kann.

1.12.3 Øtiopathogenese Hauptursachen sind Schådel-Hirn-Traumata, Schleudertraumata, chiropraktische Manipulationen an der Halswirbelsåule oder eine fibromuskulåre Dysplasie. Der Schmerz entsteht durch die Affektion von Nozizeptoren in der Gefåûwand nach Ruptur oder Ablæsen des Endothels und sekundåres Einbluten in die Gefåûwand. Bei den nicht traumatisch bedingten Dissekaten liegen mæglicherweise anlagebedingte lokale Gefåûschådigungen z. B. im Rahmen einer fibromuskulåren Dysplasie vor. Pathophysiologisch besteht dann die Gefahr der lokalen Thrombenbildung, die in hæhere Stromgebiete geschwemmt werden und ischåmische Ereignisse verursachen.

1.12.4 Therapie Einzig sinnvolle Therapie ist eine sofortige Vollheparinisierung des Patienten (z. B. 5000 i.E. Heparin im Bolus, dann PTT-wirksam, ca. 24 000 i.E./Tag). Unter Vollheparinisiering sollte sich das Dissekat langsam zurçckbilden, was duplexsonsgraphisch

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1.13 Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis)

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kontrolliert werden kann. Bei sofortiger Therapie ist der Verlauf meist gutartig. Die Schmerzen kænnen jedoch noch mehrere Tagen anhalten. Unbehandelt ist mit weiteren Ischåmien zu rechnen. Nach Absetzen des Heparins ist eine Markumarisierung des Patienten fçr weitere 6 Monate, dann ein Umsetzen auf ASS zu empfehlen. Kontaindiziert ist die Vollheparinisierung jedoch bei einem intrakraniellen Dissekat der A. vertebralis, da hier die Gefahr einer sekundår hinzutretenden Subarachnoidalblutung besteht.

1.13 Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis) [ICD 10: M 31,5, G 44.812]

1.13.1 Definition und Epidemiologie Die Riesenzellarteriitis ist eine segmentale granulomatæse Entzçndung mittlerer und græûerer Arterien und wird den Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises zugerechnet. Mit einer Inzidenz von ca. 18 pro 100 000 jåhrlich ist sie keine seltene Erkrankung. Sie betrifft fast ausschlieûlich åltere Patienten und tritt nur selten vor dem 50. Lebensjahr auf. Frauen sind etwa doppelt so håufig betroffen wie Månner.

1.13.2 Klinik und Diagnostik Typisch ist das Auftreten eines einseitigen Kopfschmerzes von brennendem, stechendem Charakter. Die Lokalisation des Kopfschmerzes muss nicht streng lateral sein, sondern kann sein Maximum auch frontal, retroorbital oder okzipital haben. In einzelnen Fållen kann der Kopfschmerz auch beidseitg ausgeprågt sein. Die Schmerzen kænnen plætzlich intensiv çber wenige Tage, aber auch langsam rezidivierend çber wenige Wochen entstehen. Ferner klagen ca. 60% der Patienten çber belastungsabhångige Schmerzen im Bereich der ipsilateralen (!) Kaumuskulatur. Klassischerweise ± aber nicht immer ± ist inspektorisch eine verdickte A. temporalis im Schlåfenbereich zu sehen, die druckdolent ist. In fortgeschritteneren Fållen treten auch Sehstærungen (ins-

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

besondere Amarosis fugax) als Zeichen der Mitbeteiligung ophtalmischer Øste, Doppelbilder bei Beteiligung der Augenmuskeln oder trophische Stærungen der Kopfhaut, Missempfindungen der Zunge oder Schluckbeschwerden auf. Auch allgemeine Symptome werden håufig berichtet: Abgeschlagenheit, Fieber oder Gewichtsverlust. Ein gutes Drittel der Patienten klagt ferner çber die typischen Zeichen der Polymyalgia rheumatica: Morgensteifigkeit, Schmerzen im Schulter-Arm-Bereich oder auch Beckengçrtelbereich sowie Druckdolenz der groûen Muskeln. Typischerweise ist die BSG deutlich (> 60 mm in der 1. Stunde) erhæht, wobei ca 10% der Patienten keine Verånderung der BSG aufweisen. Labordiagnostisch ist ferner eine Leukozytose, ein erhæhtes C-reaktives-Protein oder auch eine Anåmie nachweisbar. Die typischen Vaskulitis-Autoantikærper (ANA, ANCA) und die Kreatinkinase (CK) sind hingegen immer normal. Auch EMG oder Muskelbiopsien sind unauffållig. Die Diagnose kann klinisch oder durch eine Gefåûbiopsie mit histologischer Untersuchung gestellt werden. Bei der Biopsie ist jedoch zu beachten, dass auch tatsåchlich ein entzçndetes Segment entnommen wird. Hier kommt es u. U. zu falsch-negativen Ergebnissen, da nicht alle Abschnitte der Arterie betroffen sein mçssen. Es sollten daher mindestens 2 græûere (1±2 cm) Biopsate entnommen werden. Ein negatives Biopsieergebnis schlieût die Diagnose nicht aus. Diagnostisch wegweisend kann jedoch auch das gute Ansprechen der Kortisontherapie innerhalb von 1±2 Tage sein (Sistieren der Kopfschmerzen, Besserung des Allgemeinbefindens).

1.13.3 Pathophysiologie Die Riesenzellarteriitis ist eine Vaskulitis unklarer Øtiologie, die nicht nur die Øste der A. carotis, sondern auch die Vertebralarterien, Abschnitte der Aorta oder Koronargefåûe betreffen kann. Da die Hålfte aller Patienten auch die pathologischen und klinischen Kriterien der Polymyalgia rheumatica aufweisen, werden beide Erkrankungen von einigen Autoren als unterschiedlicher klinischer Ausdruck der gleichen Entitåt diskutiert. Polymyalgia rheumatica ist mit einer Inzidenz von ca. 80/100 000 wesentlich håufiger, doch zeigen bis zu 50% dieser Patienten die gleichen histologischen Verånderungen in einzelnen Arterien wie bei der

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Akute Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Auges

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Riesenzellarteriitis, wenn auch klinisch inapperent. Histologisch kommt es zu einer deulichen Verengung oder zum Verschluss des Gefåûlumens durch das Anschwellen von Endothel und Adventitia sowie das Einwandern von Lymphozyten, Plasma- und Riesenzellen in die einzelnen Gefåûschichten.

1.13.4 Therapie Aufgrund der mæglichen Folgen einer nicht eingeleitenen Therapie ist bei eindeutigem klinischen Verdacht die sofortige hoch dosierte Steroidgabe, auch vor der Biopsie, notwendig. Dabei sollten in den ersten 5 Tagen 1 g Prednison i.v. mit der entsprechenden Begleitmedikation (Kalium-, Kalziumsubstitution, Magenschutz) verabreicht werden. Danach kann die Dosis auf 1±2 mg/kg KG reduziert werden und bei klinischer Besserung nach 4 Wochen in 5- bis 10-mg-Schritten auf eine Erhaltungsdosis von 5±10 mg Prednison/Tag weiter gesenkt werden. Diese Erhaltungsdosis muss jedoch fçr mindestens 12 Monate, u. U. sogar fçr 24 Monate beibehalten werden. Unbehandelt ist die Lebenserwartung reduziert. In 30±50% der Fålle kommt es innerhalb weniger Wochen zur Erblindung, spåter zu trophischen Stærungen der Haut, zerebralen Ischåmien und Embolien. Unter sofortiger Therapie ist die Lebenserwartung nicht eingeschrånkt. Typischerweise sistieren insbesondere die Kopfschmerzen bereits 24±48 h nach Einleitung der Therapie.

1.14 Akute Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Auges ± akuter Glaukomanfall (Engwinkelglaukom) [ICD 10: H 40.2 + G 44.843]

1.14.1 Definition und Epidemiologie Ein Glaukom (grauer Star) ist eine akute Erhæhung des Augeninnendrucks durch Abflussbehinderung des Kammerwassers. Nach dem 40. Lebensjahr leiden bis zu 1,5% und nach dem 70. Lebensjahr bis zu 7% aller Menschen unter einem pathologisch

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

erhæhten Augeninnendruck. Frauen sind etwa doppelt so håufig betroffen wie Månner. Bei akuten Glaukomanfållen, die mit ausgeprågten Kopfschmerzen einhergehen, handelt es sich um Engwinkelglaukome (Winkelblockglaukome), die durch die akute Verlegung des Kammerwinkels entstehen. Obwohl Engwinkelglaukome nur etwa 5% aller Glaukome ausmachen, sind sie insgesamt ± insbesondere bei ålteren Patienten ± relativ håufig.

1.14.2 Klinik und Diagnostik Neben heftigsten intraorbital und retroorbital gelegenen Schmerzen, die nach temporal und parietal, aber auch in die Ohren ausstrahlen kænnen, wird meist çber Verschwommensehen und Sehen von Regenbogenfarben auf dem betreffenden Auge berichtet. Durch Vagusreizung kænnen die Schmerzen mit Ûbelkeit und Erbrechen einhergehen und sogar ins Epigastrium ausstrahlen. Das Vorliegen verschiedener klinischer Befunde ist wegweisend: Das Auge ist gerætet, die Pupille dilatiert bei aufgehobener Lichtreaktion. Durch die Dilatation der Gefåûe liegt meist eine ziliåre Injektion vor. Als einfaches diagnostisches Mittel kænnen beide Bulbi vorsichtig palpiert werden. Der erhæhte okulåre Innendruck des betroffenen Auges zeigt sich in einer erhæhten Druckdolenz und einer deutlichen Resistenz im Seitenvergleich (oder eigenes Auge palpieren), die auch fçr Ungeçbte zu erkennen ist. In ausgeprågten Fållen ist der betroffene Bulbus steinhart. Der akute Glaukomanfall ist ein Notfall und erfordert die sofortige Vorstellung bei einem Augenarzt. Bei sofortiger Therapie ist der Verlauf gutartig. Die Schmerzen sistieren zçgig nach der Druckentlastung. Unbehandelt ist mit einer Schådigung des N. opticus, der Augenkammern und anschlieûend mit Erblindung zu rechnen.

1.14.3 Øtiopathogenese Der Schmerz entsteht durch die Verlegung des Abflusses des Kammerwassers und der damit verbundenen Erhæhung des Augeninnendrucks. Ursache der Verlegung ist håufig ein anlagebedingter flacher Kammerwinkel bei einer relativ zu groûen Lin-

a Akute Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs

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se, sodass eine unphysiologisch breite Berçhrungsflåche zwischen Iris und Linse entsteht, die den Kammerwasserabfluss behindert. Patienten, die bereits ein Glaukom erlitten haben, unter Diabetes mellitus leiden oder sich einer långeren Kortisonbehandlung unterziehen mussten, sind besonders håufig betroffen.

1.14.4 Therapie Ûberweisung zum Augenarzt. Hier erfolgt entweder eine medikamentæse Behandlung mit Miotika und Carboanhydrasehemmern (Acetazolamid 500 mg i.v.) oder operativ durch Einbringen einer Druckentlastungsæffnung in die Iris mittels Laseriridotomie. Ist die Ûberweisung oder das sofortige Hinzuziehen eines Augenarztes nicht mæglich, kann zunåchst versucht werden, 0,5%ige und danach 1%ige Pilocarpinlæsung in den Bindehautsack zu tropfen. Danach kænnen 500 mg Acetazolamid (Diamox) injeziert und es kann versucht werden, dem Auge durch 20%ige Mannitolinfusionen (1,5 g/kg) Wasser zu entziehen. Auch hæherprozentiger Alkohol (z. B. Weinbrand) kann den Druck kurzfristig mindern. Zur Schmerzbehandlung kænnen normale Analgetika benutzt werden. Es sollte jedoch daran gedacht werden, dass in diesem Fall eine vollståndige Analgesie den tatsåchlichen Krankheitsverlauf verschleiert.

1.15 Akute Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs ± Sinusitiden der Kiefer-, Stirn- und Keilbeinhæhle [ICD 10: J01, G 44.845]

1.15.1 Definition und Epidemiologie Eine groûe Anzahl von Erkrankungen aus dem HNO-Bereich kænnen Kopf oder Gesichtsschmerzen verursachen. Meist fçhrt die umschriebene Schmerzlokalisation (z. B. Otitis, Tonsilitis) schnell zur richtigen Diagnose. Die håufigste Ursache dumpfer, schlecht lokalisierbarer Kopfschmerzen aus dem HNO-Bereich sind jedoch Sinusitiden.

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1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Die Håufigkeit von Sinusitiden ist nicht bekannt. Unter den Sinusitiden sind jedoch die der Kieferhæhle und des Siebbeins am håufigsten, die des Keilbeins am seltensten.

1.15.2 Klinik und Diagnostik Bei Sinusitiden der Kieferhæhle klagt der Patient v. a. çber gleichseitige Schmerzen çber der Kieferhæhle sowie hinter dem ipsilateralen Auge oder in den Zåhnen des Oberkiefers. Håufig sind die Schmerzen an Vormittag und Mittag intensiver als im weiteren Verlauf des Tages. Typisch ist ferner die klopfschmerzhafte Kieferhæhlenwand und ein Druckschmerz am Austrittspunkt des N. infraorbitalis. Nicht selten sind auch Nasenatmung und Sekretabfluss behindert. Das erstmalige Auftreten der Kopfschmerzen sollte mit dem Auftreten der Sinusitis zeitlich çbereinstimmen. Ferner sollten die Kopfschmerzen nach erfolgreicher Behandlung der Sinusitis ebenfalls sistieren. Diagnostisch kann neben den klinischen Zeichen (Druckdolenz an typischer Stelle etc.) bei einseitigen Sinusitiden der Kieferhæhlen die schlechtere Lichtdurchlåssigkeit (Diaphanoskopie) der betroffenen Seite hilfreich sein. Die weitere Diagnostik erfolgt durch Rhinoskopien, Sonographie oder Ræntgendiagnostik mit jeweils typischen Befunden. Die Sinusitis der Stirnhæhle imponiert durch einen starken, çber der Stirn und im inneren mittleren Augenwinkel gelegenen Schmerz, der sich beim Bçcken deutlich verstårkt. Die Auûenseite der Stirnhæhle ist meist druckdolent. Die sehr seltenen Tabelle 1.13. Differenzialdiagnosen von Gesichts- und Kopfschmerzen aus dem HNOBereich z Frontale und holokranielle Kopfschmerzen ± Sinusitis maxillaris ± Sinusitis ethmoidalis z Einseitige und seitliche Gesichtsschmerzen ± Otitiden ± Gradenigo-Syndrom (Felsenbeinspitzeneiterung) ± Mastoiditis, Cholesteatom ± Otalgien (N. intermedius, N. facialis) ± Sluder-Syndrom (Neuralgie des Gl. pterygopalatinum)

a Akute Kopfschmerzen bei Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs

z

45

Sinusitiden der Keilbeinhæhle werden als dumpfe, nach okzipital in den Hinterkopf ausstrahlende Schmerzen empfunden. Die akute Sinusitis ist unkompliziert und sollte bei richtiger Therapie nach spåtestens 2 Wochen ausgeheilt sein. In wenigen Fållen kann es, insbesondere bei Schleimhautpolypenbildung, zu einer chronischen Sinusitis kommen, die nicht selten die operative Ausråumung der Nebenhæhle notwendig macht. Da die Nasennebenhæhlen nur durch dçnne Knochenlamellen begrenzt sind, kann es bei ausgedehnten Prozessen zu Knochendurchbrçchen mit Gefahr von Osteomyelitiden kommen. Aufgrund der engen anatomischen Verhåltnisse breiten sich Entzçndungen dann schnell in die benachbarte Regionen aus und kænnen zu Orbitalphlegmonen, Bulbusprotrusionen, Abszessen, Meningitiden oder Sinusthrombosen fçhren. Typische Risikofaktoren sind Allergien, håufige Entzçndungen des Nasen-Rachen-Raums, Nasenpolypen, håufige und ausgeprågte Druckunterschiede (Tauchen, Fliegen).

1.15.3 Pathophysiologie Alle Nasennebenhæhlen sind çber Ostien mit der Nasenhaupthæhle verbunden. Pathologisch-anatomisch kommt es bei den mit dçnnem Flimmerepithel ausgekleideten Hæhlen meist im Rahmen einer allgemeinen Entzçndung des Nasen-RachenRaums oder einer anderweitig bedingten Verlegung der Ostien zu einer Schwellung der Schleimhaut mit Absonderung flçssiger, bei bakterieller Entzçndung auch eitriger Sekrete. Bei Verlegung der physiologischerweise dem Sekretabfluss dienenden Ostien kommt es zu Sektretstau innerhalb der Hæhlen.

1.15.4 Therapie Die akute Sinusitis wird mit abschwellenden Nasentropfen und Wårme (trocken mit Bestrahlung etc. oder feucht mit Kamillendampf) behandelt. Bei eitrigen Sinusitiden sind Antibiotika indiziert. In therapieresistenten Fållen, insbesondere bei Verlegung der Abflusswege kann die Kieferhæhle durch den unteren Nasengang punktiert und gespçlt werden. Die Stirnhæhle kann bei Sekretstau ebenfalls punktiert und gespçlt werden (Beck-Bohrung).

MCP 10 V Ct, 5 St., N1 Ct-Arzneimittel GmbH, 1 Supp. = 10 mg

MCP Hexal Injekt, 5 St., N1, Hexal AG, 1 Amp. = 10 mg

z Supp.

z i.v., i.m.

Motilium, 30 ml, N2, Atlanta Pharme DTL GmbH, 1 ml = 10 mg

Domperidon TEVA, 20 St., N1, Alinol Pharme, 1 Tbl. = 10 mg

z Trpf.

z Tbl.

Domperidon

MCP-Isis Puren Trpf., 20 ml, N1, 1 ml = 15 Trpf = 4 mg, Alpharme Isis GmbH & Co.

z Trpf.

Metoclopramid

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

15,80/0,79

22,68

10,87/2,17

10,92/2,18

10,24

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

20±30

20±30

10

10

10±20

Dosierung [mg]

1,58 (bei 20 mg)

1,52 (bei 20 mg)

2,17

2,18

2,56 (bei 20 mg)

Kosten pro Attacke [1 ]

3,16

3,024

4,348

4,368

5,12

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 1.1 Behandlung der akuten Migråneattacke

46 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Julphar Dol, 500 mg, 10 St., N1 1 Tbl.= 500 mg, Julphar Pharma GmbH

Paracetamol 1000 mg ab 14 Jahre; 10 St.,; N1 1 D Pharma GmbH

z Tbl.

z Supp.

Paracetamol

z Tbl.

Ibu 400 mg Abz, 10 St., N1, Dexcel Pharma GmbH

Aspisol, 5 St., N1, Bayer Vital GmbH, eine Inj.-Amp. enthålt 500 mg ASS

z i.v.

Ibuprofen

ASS 500 V Ct Brause, 10 St., N1, Ct-Arzneimittel GmbH, 1 Brausetbl.= 500 mg

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

z Brausetbl.

Acetylsalicylsåure

Generikum/ Darreichungsform

1,91,/0,19

0,92/0,09

2,04/0,2

17,12/3,42

1,01/0,10

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1000

1000

400±800

1000

1000

Dosierung [mg]

0,19

0,18

0,2 (bei 400 mg)

6,85

0,20

Kosten pro Attacke [1 ]

0,32

0,36

0,4

13,7

0,40

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

a Anhang 1.1 Behandlung der akuten Migråneattacke z

47

Imigran 50 mg, 6 St., N1, Glaxo

Imigran Zåpfchen, 6 St., N1, Glaxo, 1 Supp.= 25 mg

z Supp.

Dihydergot, 5 ´ 1 ml, N2, Novartis Pharma GmbH, 1 ml = 1 mg

Ergo-Kranit 2 mg akut 6 St.; N1 Krewel Menselbach GmbH, 1 Tbl.= 2 mg Ergotamintartrat

z Tbl.

Sumatriptan

z i.v.

Dihydroergotamin

z Tbl.

Ergotamin

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

50,74/8,46

52,47/8,75

3,98/0,80

26,02/4,33

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

25

25±100

1±2

1,5±3,0

Dosierung [mg]

8,46

8,75 (bei 50 mg)

0,80 (bei 1 mg)

4,33 (bei 2 mg)

Kosten pro Attacke [1 ]

16,92

17,5

1,60

8,66

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 1.1 (Fortsetzung)

48 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Imigran Inject, 2 St., N1, Glaxo, Pen+2 Kartuschen, 1 Spritze = 6 mg

Imigran Nasal 20 mg, 2 St., N1, Glaxo

z s.c.

z Nasenspray

AscoTop 2,5 mg; 3 St., N1, AstraZeneca AscoTop 5 mg; 3 St., N1 AstraZeneca

AscoTop 2,5 mg, 2 St., N1, AstraZeneca

5 mg

z Filmtbl.

z Schmelztbl.

z Nasenspray

Zolmitriptan

z Sumatriptan T

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Generikum/ Darreichungsform

2,5±5

2,5±5

33,30/11,1

24,48/12,24

2,5±5

20

6

Dosierung [mg]

32,43/10,31

25,79/12,9

78,64/39,32

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

12,24

11,1

10,31

12,9

39,32

Kosten pro Attacke [1 ]

24,48

22,2

21,62

25,79

78,64

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

a Anhang 1.1 Behandlung der akuten Migråneattacke z

49

Naramig Filmtbl., 2 St., N1, Schwarz Pharma, 1 Tbl.= 2,5 mg

z Tbl.

Almotriptan

Almogran Tbl., 3 St., N1, Bayer 1 Tbl.= 12,5 mg

Maxalt lingua 10 mg, 3 St., N1, MSD Sharp u. Dohme

z Schmelztbl.

Naratriptan

Maxalt 10 mg, 3 St., N1, MSD Sharp u. Dohme

z Tbl.

Rizatriptan

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

32,14/10,71

24,62/12,31

32,24/10,75

32,24/10,75

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

12,5

2,5

10

10

Dosierung [mg]

10,71

12,31

10,75

10,75

Kosten pro Attacke [1 ]

21,42

24,62

21,5

21,5

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 1.1 (Fortsetzung)

50 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Eletriptan

Generikum/ Darreichungsform

?

30,94/10,31 30,94/10,31

Relpax 20 mg, 3 St., N1, Pfizer

Relpax 40 mg, 3 St., N1, Pfizer

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Relpax Tabl. N1, Pfizer 1 Tbl.= 20 oder 40 mg

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

20±40 mg

20±40 mg

?

Dosierung [mg]

10,31

10,31

?

Kosten pro Attacke [1 ]

20,62

20,62

?

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

a Anhang 1.2 Medikamentæse Migråneprophylaxe z

51

z Tbl.

Naproxen

z Tbl.

Flunarizin

z Tbl.

Propranolol

Naproxen Al, 100 St., Aliud Pharma 1 Tbl.= 250 mg

Flunarizin Acis 5, 100 St., N3, Acis Arzneimittel Vertriebs. GmbH, 1 Tbl.= 5 mg

Propranolol Al 80, 100 St., N3, Aliud Pharma

32,55/0,33

33,18/0,33

20,49/0,21

19,80/0,2

Metoprolol z Tbl.

Metoprolol 200 retard 100 St., N3, Abt Pharma GmbH 1 Tbl.= 200 mg

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

500±1000

Frauen: 5 Månner: 10

80±240

50±200

Dosierung [mg]

19,80 (bei 500 mg)

9,9 (bei 5 mg/Tag) 19,8 (bei 10 mg/Tag)

12,6 (bei 160 mg/Tag)

3 (bei 100 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.2 Medikamentæse Migråneprophylaxe

52 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Valprolept 300 mg 200 St., N3 Hexal AG

z Tbl.

Magnesium

z Tbl. (nur Brausetbl.)

Acetylsalicylsåure

z Tbl.

36,18/0,18

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Magium Kautbl., 100 St., N3, Ratiopharm 1 Tbl.= 122 mg

Alka Seltzer Classic, 30 St., N3, Pharma Gerke, 1 Tbl.= 324 mg

Topamax 100 mg, N3 200 St., Janssen-Cilag

12,95/0,13

9,96/0,33

497,66/2,49

DET MS Tbl. zu 1 mg nicht erhåltlich DET MS Kps. zu 2,5 mg und 5 mg lediglich erhåltlich

Topiramat siehe Anhang 4.1 (S. 147)

z Tbl.

Mutterkornalkaloide

z Tbl.

Valproinsåure

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

300±600

324

100±200 mg

600±1200

Dosierung [mg]

11,7 (3 Tbl./Tag)

9,96

149,4 (bei 200 mg/Tag)

16,2 (bei 900 mg) 10,8 (bei 600 mg)

Monatliche Kosten [1 ]

a Anhang 1.2 Medikamentæse Migråneprophylaxe z

53

z Tbl.

Doxepin

z Tbl.

Clomipramin

z Tbl.

Amitriptylinoxid

z Tbl.

Amitriptylin

Doxepin Beta 25, 100 St., N3, Betapharm Arzneimittel, 1 Tbl.= 25 mg

Clomipramin 25 VCT, 100 St., N3, CT-Arzneimittel GmbH, 1 Tbl.= 25 mg

Amioxid Neuraxpharm 30, 100 St., N3, Neuraxpharm Arzneimittel, 1 Tbl.= 30 mg

Amitriptylin ret. 25 mg, 100 St., N3, Hexal AG

19,7/0,2

22,72/0,23

19,26/0,19

16,11/0,16

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

25±100

25±100

30±90

25±100

Dosierung [mg]

18,0 (bei 75 mg/Tag)

20,7 (bei 75 mg/Tag)

17,34 (bei 90 mg/Tag)

14,5 (bei 75 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.3 Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes

54 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

z Tbl.

Maprotilin

z Tbl.

Imipramin

Deprilept 50, 100 St., N3, Lundbeck GmbH 1 Tbl.= 50 mg

Imipramin Neuraxpharm 25, 100 St., N3, Neuraxpharm Arzn., 1 Tbl.= 25 mg

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

23,28/0,23

22,76/0,23

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

50±100

25±75

Dosierung [mg]

13,8 (bei 100 mg/Tag)

20,7 (bei 75 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

a Anhang 1.3 Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes z

55

z Spray

Lidocain

z s.c.

Sumatriptan

z Inhal.

Xylocain 4%, 30 ml Læsung, N1 Astra, 1 ml/2 Hçbe in 3 Nasensprayflaschen (10 ml) umfçllen

Imigran inject, 2 St., N1, Glaxo, 1 Spritze = 6 mg

Medizinischer Sauerstoff von Messer Griesheim, 12-l-Flasche

Sauerstoffflasche mit Inhalationsschlauch

Dosierung [mg]

6,23

78,64/39,32

2±4 Hçbe

6 mg

ca. 12,00 (Preis fçr 2 l, 100%ig Sauerstoff) ca. 150,00 (Preis fçr Flasche) ca. 15,00 (Preis fçr Inhalationsschlauch)

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

ca. 0,45

39,32

Je nach Anwendung

Kosten pro Attacke [1 ]

ca. 27,00

2359,2

Je nach Anwendung

monatliche Kosten bei 2 Attacken pro Tag [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.4 Attackenkupierung beim Clusterkopfschmerz

56 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

z Tbl.

Lithiumcarbonat

z Tbl.

Verapamil

z Tbl.

Prednisolon

Lithium Apogepha, 100 St., N3, Apogepha Arzneimittel, 1 Tbl.= 295 mg

Vera 80 mg ABZ, 100 St., N3, PBZ-Pharma

Prednisolon 50 mg Galenpharma GmbH, 50 St., N2

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

22,46/0,22

15,18/0,15

29,73/0,59

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

590

bis zu 320

100

Dosierung [mg/Tag]

Anhang 1.5 Medikamentæse Prophylaxe beim Clusterkopfschmerz

13,2

13,5 (bei 240 mg/Tag)

5,9 (fçr 5 Tage)

Monatliche Kosten [1 ]

a Anhang 1.5 Medikamentæse Prophylaxe beim Clusterkopfschmerz z

57

Siehe Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes (S. 54, 55)

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Dosierung [mg]

Monatliche Kosten [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.6 Therapie des posttraumatischen Kopfschmerzes

58 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

Lyrica

Topamax 100 mg N3, 200 St. Janssen-Cilag

Lamictal

Gabapentin ABZ, 400 mg, 200 St., N3, ABZ-Pharma

Trileptal 600 mg, 200 St., N3, Novartis Pharma

Phenytoin AWD, 100 mg, 200 St., N3, AWD Pharma, 1 Tbl.= 100 mg

153,22/0,77

219,02/1,1

17,45/0,09

Carbamazepin 600 Retard, 200 St., 71,29/0,36 N3, Biomo Pharma, 1 Tbl.= 600 mg

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

50±200 mg

50±200 mg

800±2400

600±2400

300±400

600±1500

Dosierung [mg]

149,4 (bei 200 mg/Tag)

69,3 (bei 1200 mg)

66,0 (bei 1200 mg)

8,1 (bei 300 mg/Tag)

21,6 (bei 1200 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

Anhang 1.7 Prophylaxe der Trigeminusneuralgie

Pregabbalin z Tab.

Topiramat z Tab.

Lamotrigin z Tab.

Gabapentin z Kps.

Oxcarbazepin z Filmtbl.

Phenytoin z Tbl.

Carbamazepin z Tbl.

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.7 Prophylaxe der Trigeminusneuralgie a z

59

z Tbl.

Carbamazepin

z Tbl.

Clomipramin

z Tbl.

Amitriptylinoxid

z Tbl.

Amitriptylin

Carbamazepin 600 Retard, 200 St., N3, Biomo Pharma, 1 Tbl.= 600 mg

Clomipramin 25 V CT, 100 St., N3, CT-Arzneimittel GmbH, 1 Tbl.= 25 mg

Amioxid Neuraxpharm 30, 100 St., N3, Neuraxpharm Arzneimittel, 1 Tbl.= 30 mg

Amitriptylin ret., 25 mg, 100 St., N3, Hexal AG

71,29/0,36

22,72/0,23

19,26/0,19

16,11/0,16

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

300±1200

50±100

60±90

50±100

Dosierung [mg]

21,6 (bei 900 mg/Tag)

20,7 (bei 75 mg/Tag)

17,34 (bei 90 mg/Tag)

14,5 (bei 75 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.8 Therapie des atypischen Gesichtsschmerz

60 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

z Filmtbl.

Oxcarbazepin

z Filmtbl.

Gabapentin

Trileptal 600 mg, 200 St., N3, Novartis Pharma

Gabapentin ABZ, 400 mg, 200 St., N3, ABZ-Pharma

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

219,02/1,1

153,22/0,77

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

600±2400

800±2400

Dosierung [mg]

66,0 (bei 1200 mg)

69,3 (bei 1200 mg)

Monatliche Kosten [1 ]

a Anhang 1.8 Therapie des atypischen Gesichtsschmerz z

61

z Tabl.

Furosemid

Furo 40 mg Abz, 100 St., N3, Abz-Pharma

14,08/0,14

40,34/0,40

Acetazolamid z Tbl.

Diuramid, 100 St., N3, Medphano Arzneimittel GmbH 1 Tbl.= 250 mg

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

40

500±1000

Dosierung [mg/Tag]

4,2 (bei 40 mg/Tag)

36,0 (bei 750 mg/Tag)

Monatliche Kosten [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 1.9 Therapie des Pseudotumor cerebri

62 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen

2

Schwindel Volker Limmroth

64

z

2 Schwindel

Schwindel ist Ausdruck einer Orientierungsstærung des Menschen im Raum. Das Gehirn erhålt zur Orientierung im Raum Impulse von 3 Systemen: dem vestibulårem System, dem somatosensorischen System (Golgi-Apparate, Muskel- und Sehnenspindeln) sowie dem visuellen System. Schwindel tritt immer dann auf, wenn eines dieser Systeme Impulse generiert, die nicht zu den Impulsen der anderen ¹Orientierungsorganeª passen. In der Umgangssprache wird der Begriff Schwindel jedoch zur Beschreibung vielfåltiger Symptome benutzt, sodass Patienten håufig Gangunsicherheit, Schwarzwerden vor den Augen oder auch Unwohlsein als ¹Schwindelª beschreiben. Schwindel im neurologischen Sinne umfasst jedoch klar definierte Krankheitsbilder sowie Leitsymptome und -befunde. Danach handelt es sich um ein Eigen- bzw. Umweltbewegungsgefçhl oder ein Kippgefçhl. Meistens ist Schwindel von vegetativen Begleiterscheinungen wie Ûbelkeit, Erbrechen, Herzklopfen, Schwitzen und Angst begleitet. Schwindel, der durch Stærungen oder Låsionen des peripheren oder zentralen vestibulåren Systems hervorgerufen wird, geht mit einer Fallneigung im Stehen und Unsicherheit im Gehen einher. Klinisch kann man die Schwindelformen in akuten und chronischen Schwindel, neuroanatomisch in peripheren (Låsionsort: Bogengånge des Vestibularapparats, N. vestibularis) und zentralen Schwindel (vestibulårer Kortex, Kleinhirn, Hirnstamm) unterteilen. Im Folgenden sind die Schwindelformen aufgrund der græûeren klinischen Relevanz und des besseren Verståndnisses in akute und chronische Formen unterteilt. Die meisten Fålle kænnen ausschlieûlich anhand von Anamnese und grçndlicher neurologischer Untersuchung ohne umfangreiche Zusatzdiagnostik eingeordnet werden. Die klinischen Merkmale, die eine Unterscheidung in periphere/ zentrale Formen bzw. Låsionsorte erlauben, und die hilfreichen und sinnvollen Untersuchungen sind daher zusåtzlich tabellarisch dargestellt (Tabelle 2.1 und 2.2).

a

2 Schwindel

z

65

Tabelle 2.1. Spezielle Anamnese und hilfreiche Untersuchungen bei Schwindel Allgemeine Untersuchungen Anamnese

Neurologische Untersuchung

Blutdruckmessung EKG

z Akuter Drehschwindel/chronischer Schwindel ± Schwankschwindel? z Seit wann: plætzlich/langsam zunehmend? z Dauer des Schwindels: s, min, h, Tage, Wochen? z Mit Begleiterscheinungen: Ûbelkeit, Erbrechen? z Mit anderen neurologischen Symptomen: Doppelbilder, Taubheitsgefçhle? z Mit anderen nichtneurologischen Symptomen: Fieber, Ohrenschmerzen z Spezifische Auslæser (Schneuzen, Druck auf Ohrmuschel) z Visus, Okulomotorik, ggf. unter Frenzel-Brille und Lageproben z Nystagmus? (wenn ja: peripher/zentral/kongenital) z Andere Hirnnervenausfålle? z Hirnstammzeichen? z Zerebellåre Zeichen? z Hinterstrangzeichen, Lagesinn, Vibrationsempfinden? z Orientierender Blick ins Ohr (Entzçndungszeichen, ggf. HNO-Konsil) z Hypotonie z Hypertone Krise z Herzrhythmusstærungen

Spezielle Untersuchungen Elektronystagmographie z Erregbarkeit des Vestibularapparats z Unterscheidung peripher-zentral-vestibulårer Schwindel Evozierte Potenziale z Akustisch evozierte Potenziale: Beurteilung von retrocholeåren Strukturen und Hirnstamm z Sensibel evozierte Potenziale: Beurteilung zentraler Strukturen von Kortex und Rçckenmark

66

z

2 Schwindel

Tabelle 2.1 (Fortsetzung) Spezielle Untersuchungen Posturographie Doppler-Sonographie/ Duplexsonographie/ Transkranieller Doppler Nervenleitgeschwindigkeit Labor Liquordiagnostik Bildgebende Verfahren Computer-/Kernspintomographie

z Beurteilung und Differenzierung von vestibulåren, zerebellåren und spinalen Låsionen z Diagnose/Ausschluss håmodynamisch relevanter Stenosen der hirnversorgenden Gefåûe z Bei klinischem Hinweis auf propriozeptiven Schwindel oder Unsicherheit bei Gehen z Bei V. a. Anåmie, Vitaminmangel z Nur bei entzçndlichen Prozessen des zentralen Nervensystems z Nur bei klinischen Hinweisen auf zerebrale Raumforderungen oder Ischåmien und Infarkte

Akuter Schwindel Akuter Schwindel ist gekennzeichnet durch ein plætzlich auftretendes Dreh- oder Kippgefçhl, kurze Anamnese. Der Patient ist extrem beeintråchtigt.

2.1 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel [ICD 10: H 81.1]

2.1.1 Definition und Epidemiologie Unter benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel versteht man plætzliche, durch schnelle Kopfbewegungen oder Lageånderung ausgelæste, inkonstant auftretende und fçr Sekunden bis Minuten dauernde Drehschwindelattacken. Der benigne par-

a

2.1 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

z

67

Tabelle 2.2. Klinische Differenzierung zwischen peripher- und zentral-vestibulårem Schwindel Peripherer Schwindel Dauer des Schwindels Erbrechen Nystagmus

Eher kurz Bei fast allen Formen Horizontal, rasche Komponente zur Gegenseite Nystagmus-Auslenkung Unabhångig von Blickrichtung immer zur gleichen Seite (richtungsbestimmt) Nystagmus-Dauer Oft ermçdlich, (bei Provokation durch Lageånderung des Kopfes nur wenige Sekunden) Gehær Håufig mitbeteiligt, damit Hærminderung/Tinnitus Vestibularisprçfung Untererregbarkeit, Ausfall Sonstige Zeichen Keine weiteren neurologischen Ausfålle Typische Erkrankungen z Paroxysmaler Lagerungsschwindel z Morbus Meni re z Neuritis vestibularis z Labyrinthitis

Zentraler Schwindel Eher långer Bei einigen Formen U. U. rotatorisch, vertikal und dissoziert Blickrichtungsnystagmus, Amplitude verstårkt sich in Richtung der Låsionsseite Nicht ermçdlich bei Provokation durch Lageånderung des Kopfes långer als 30 s Nicht mitbeteiligt Erregbar Håufig Hirnstammsymptome z Vertebrobasilåre Durchblutungsstærungen (Hirnstamm, Kleinhirn) z Schwindel bei multipler Sklerose z Tumoren der hinteren Schådelgrube

oxysmale Lagerungsschwindel ist der håufigste Schwindel. Etwa 5% aller Menschen leiden einmal im Leben an dieser Schwindelform. Obwohl die Erkrankung in allen Altersgruppen beobachtet wird, sind åltere Menschen in der 6. und 7. Lebensdekade am håufigsten betroffen. Frauen erkranken im Verhåltnis 2 : 1 etwas håufiger als Månner.

68

z

2 Schwindel

2.1.2 Klinik und Diagnostik Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel tritt bei vælliger Gesundheit meist frçhmorgens nach dem Aufwachen wåhrend der ersten Lageånderung im Bett oder beim Versuch aufzustehen auf. Der heftige Drehschwindel ist von Ûbelkeit und Erbrechen begleitet und klingt innerhalb einiger Sekunden, spåtestens wenigen Minuten, wieder ab. Der Schwindel (Attackenfrequenz und -intensitåt) wird meist im Laufe des Tages etwas besser. Bei der neurologischen Untersuchung findet sich unter der Frenzel-Brille ein rotatorischer Nystagmus bei Seitenlage (Lagerungsmanæver nach Hallpike = schnelle Seitlagerung), der zum nach unten liegenden Ohr schlågt und rasch adaptiert. Der neurologische Status ist unauffållig und bei der kalorischen Vestibularistestung sind die Labyrinthe normal erregbar. Meist reicht aber die Schilderung des Patienten aus, um die Diagnose zu stellen.

2.1.3 Pathophysiologie Pathophysiologisch handelt es sich um eine Cupulolithiasis, eine pathologische Ablagerung von Otolithenmaterial im Bogengang, das durch Kopfbewegungen in der Endolymphe der Bogengången bewegt wird. Wåhrend der Groûteil der Patienten ¹idiopathischª, also ohne erkennbaren Grund, diesen Schwindel entwickelt, steht bei ca. 15% der Patienten das Auftreten dieser Schwindelform in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit einem Schådeltrauma oder einer anderen Erkrankung, die zu långerer Bettruhe gezwungen hat.

2.1.4 Therapie Etablierte Therapie des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels ist: Lagetraining nach Brandt oder Epley (Sitzen auf der Bettkante, rasche Seitenlagerung fçr 30 s bis 1 min, 10-mal wiederholen). Das Lagetraining ist fçr den Patienten zunåchst unangenehm, da der Schwindel damit ausgelæst wird. Es wird

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2.2 Morbus Meni re

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jedoch erreicht, dass sich das System schneller adaptiert. Eine medikamentæse Behandlung ist nicht notwendig, sondern verzægert die Adaption.

2.2 Morbus Meni re [ICD 10: H 81.0] 2.2.1 Definition und Epidemiologie Als Morbus Meni re wird plætzlicher, attackenartig auftretender Drehschwindel als Teil einer klinischen Trias bezeichnet: Schwindel in Verbindung mit einseitiger Hærminderung und Tinnitus. Mit einer Pråvalenz von ca. 50 pro 100 000 ist der Morbus Meni re nicht selten.

2.2.2 Klinik und Diagnostik Bei der Meni re-Erkrankung tritt der Schwindel attackenweise auf, wobei die einzelnen Attacken Stunden, selten auch Tage, dauern kænnen und einen Abstand von Wochen bis Monaten haben. Klassischerweise wird beim Morbus Meni re die Trias Schwindel, Tinnitus und Hærminderung beobachtet. Die einzelnen Komponenten kænnen jedoch unterschiedlich stark ausgeprågt sein und in wenigen Fållen auch dissoziiert auftreten, also zeitlich getrennt, was die Diagnose erschwert. Zur Diagnosesicherung sollte daher die Minderung des Hærvermægens durch ein Tonaudiogramm objektiviert werden, das typischerweise eine Hærminderung fçr mittlere und tiefe Frequenzen zeigt. Wie auch der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel geht der Morbus Meni re auûerdem mit Ûbelkeit, Erbrechen, zusåtzlich auûerdem mit Schwitzen, Herzklopfen und Blåsse sowie einem Druckgefçhl auf dem Ohr einher. Bei einer Sonderform des Morbus Meni re, dem Lermoyez-Syndrom, kommt es wåhrend oder direkt nach der Schwindelattacke zu einer Hærverbesserung.

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2 Schwindel

2.2.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie ist ungeklårt. Frçher wurde ein Lymphhydrops im Innenohr angenommen. Derzeit wird eher eine Elektrolytstærung bzw. -verschiebung in der Endolymphe diskutiert.

2.2.4 Therapie Zur Therapie gehært Bettruhe. Anders als der paroxysmale Lagerungsschwindel wird der Morbus Meni re kurzzeitig auch medikamentæs behandelt: parenterale Gabe von Antiemetika wie Domperidon (Motilium), Metoclopramid, danach Antihistaminika (Dimenhydrinat, 1±2 Supp. pro Tag), Kalziumantagonisten (Flunarizin, 10 mg, Cinnarizin, 3 ´ 25 mg) oder Neuroleptika (Sulpirid, 3 ´ 50 mg). Bei nicht zubeherrschendem Erbrechen kann auch die Gabe des Serotoninantagonisten (5-HT3) wie Odansetron (Zofran 2±4 ´ 4 mg i.v.) versucht werden. Zur Vorbeugung weiterer Meni re-Attacken wird Betahistin (Betahistin 3 ´ 6±12 mg) verabreicht. Bei vollståndig therapieresistenten Formen kann eine Neurektomie des N. vestibularis diskutiert werden.

2.3 Akuter Labyrinthausfall (Neuritis vestibularis) [ICD 10: H 81.2]

2.3.1 Definition und Epidemiologie Akuter Labyrinthausfall ist durch heftigsten Drehschwindel çber mehrere Tage mit nur langsamer Besserung gekennzeichnet. Im Vergleich zum paroxysmalen Lagerungsschwindel und Morbus Meni re ist er wesentlich seltener.

2.3.2 Klinik und Diagnostik Beim akuten Labyrinthausfall besteht ein heftiger, çber Tage, teilweise einige Wochen, anhaltender Drehschwindel mit Fallneigung im Stehen und Sitzen (Stand- und Rumpfataxie) zur

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2.3 Akuter Labyrinthausfall (Neuritis vestibularis)

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Seite des betroffenen Ohrs, jedoch keine Zeigeataxie. Typischerweise finden sich hier weder Tinnitus noch Hærminderung (wichtig Differenzialdiagnose Morbus Meni re). Bei der neurologischen Untersuchung zeigt sich ein ausgeprågter Spontannystagmus mit rotierender Komponente (initial) zur gesunden Seite. Im Allgemeinen verstårkt sich die Amplitude des Nystagmus bei fehlender Fixierung unter der Frenzel-Brille oder bei Augenschluss. Die kalorische Prçfung zeigt ein nicht- oder untererregbares ipsilaterales Labyrinth. Ein Vestibularisausfall ist extrem beeintråchtigend, sodass die Genesung mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann.

2.3.3 Pathophysiologie Es liegt eine Teilschådigung bzw. der komplette Ausfall des Labyrinths vor. Die Øtiologie bleibt meist ungeklårt. Einige Autoren gehen von einer Virusinfektion aus, andere von Durchblutungsstærungen der A. labyrinthi.

2.3.4 Therapie Die Therapie des akuten Labyrinthausfalls besteht aus einer medikamentæsen Behandlung mit Steroiden (Prednisolon 100 mg) çber die ersten 3±4 Tage in schweren Fållen, dann u. U. analog der Meni re-Attacke (siehe Abschn. 2.2.4), danach Absetzen der Medikamente (Rekompensation wird durch Medikamente behindert und verzægert das Ausheilen) und spezifische krankengymnastische Ûbungsbehandlung mit Gleichgewichtstraining. Die Gabe von niedermolekularen Dextranen zur Verbesserung der Håmodynamik wird unterschiedlich beurteilt und nicht von allen Autoren empfohlen.

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2.4 Vestibularisparoxysmien [ICD 10: H 81.9] 2.4.1 Definition und Epidemiologie Vestibularisparoxysmien sind heftige, aber kurze Attacken eines Dreh- oder Schwankschwindels çber Sekunden bis wenige Minuten durch oder infolge Lageånderung des Kopfes. Die Pråvalenz ist unklar, das Krankheitsbild ist wahrscheinlich deutlich unterdiagnostiziert.

2.4.2 Klinik und Diagnostik Øhnlich dem benignem paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPLS, siehe 2.1) kommt es hier zu einem plætzlich auftretenden Schwindelgefçhl, das jedoch deutlich kçrzer sein kann als beim BPLS. Die Anfålle kænnen durch eine spezifische Kopfhaltung oder Bewegung ausgelæst werden. Anders als bei BPLS werden auch Hærminderungen und Tinnitus beschrieben. Die Anfålle sind auch wesentlich kçrzer als beim Morbus Meni re. Sie kænnen mehrmals am Tag auftreten und so gut vom Morbus Meni re abgegrenzt werden. Die typischen Lagerungsçbungen, die zur Sicherung des BPLS mit der Frenzel-Brille durchgefçhrt werden, ergeben hier keine Besonderheiten. Die kalorische Prçfung zeigt jedoch meist ein untererregbares Labyrinth. Klinisch beståtigend ist die gute Therapierbarkeit mit Carbamazepin.

2.4.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie ist nicht abschlieûend geklårt. Analog zur Trigeminusneuralgie wird jedoch eine mæglicherweise mechanische Reizung von hirnstammnahen anatomischen Strukturen (Austrittswinkel des N. vestibularis?) infolge neurovaskulårer Kompression angenommen.

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2.5 Durchblutungsstærungen im vertebrobasilåren Bereich

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2.4.4 Therapie Die Therapie erfolgt ebenfalls analog zur Trigeminusneuralgie mit Carbamazepin in niedriger Dosierung (200±600 mg/Tag) und ist in den meisten Fållen erfolgreich.

2.5 Durchblutungsstærungen im vertebrobasilåren Bereich [ICD 10: G 46.3]

2.5.1 Definition und Epidemiologie Durchblutungsstærungen im vertebrobasiliåren Bereich kænnen heftige Drehschwindelattacken aufgrund der Schådigung der vestibulåren Hirnstammkerne oder des Kleinhirns verursachen. Als isoliertes Symptom ohne weitere Hirnstamm- oder Kleinhirnsymptomatik (entgegen der håufig falsch gestellten Diagnose ¹vertebrobasilåre Insuffizienzª) sind sie jedoch extrem selten.

2.5.2 Klinik und Diagnostik Plætzlich setzt ein heftiger Drehschwindel mit pathologischem (zentralem) Nystagmus (nicht erschæpflicher Spontannystagmus oder Blickrichtungsnystagmus) in Kombination mit anderen Hirnstammsymptomen wie Doppelbilder, Schluckstærungen, Dysarthrie, periorale Pelzigkeit, Hemihypåsthesie im Gesicht, Ataxie oder Tetraparese ein. Die klinische Untersuchung ergibt die typischen Zeichen eines zentral vestibulåren Schwindels (Tabellen 2.1, 2.2). Auch Durchblutungsstærungen und Ischåmien des Kleinhirns werden als Schwindel empfunden. Typisch ist hierbei die ausgeprågte zerebellåre Ataxie (Rumpf-, Standund Gangataxie, pathologische Zeigeversuche) sowie ein auffallend grobschlågiger zentraler Nystagmus. Diese Form tritt bevorzugt bei Personen mit vaskulåren Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen, Diabetes, Ûbergewicht, Herzrhythmusstærungen, vorausgegangenen transitorischen ischåmischen Attacken (TIA) bzw. Hirn- oder Myokardinfarkten auf. Die Diagnose er-

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2 Schwindel

folgt klinisch (Anamnese und grçndliche neurologische Untersuchung), gefolgt von Doppler-Sonographie und Duplexsonographie sowie transkraniellem Doppler (Vertebralisstenose, Basilarisverschluss) und CT (Ausschluss einer Blutung in der hinteren Schådelgrube) und ggf. MRT zur besseren Darstellung von Ischåmie des Hirnstamms.

2.5.3 Pathophysiologie Es handelt sich um eine Durchblutungs- bzw. Perfusionsstærung des Hirnstamms, dabei im Besonderen der vestibulåren Kerne als Folge einer Vertebralis- bzw. Basilarisstenose, einer kardial bedingten Embolie oder ± sehr viel håufiger ± Verschluss eines kleineren nachgeschalteten Gefåûes (PICA, AICA etc.). Aufgrund der nahen antomischen Lage anderer Hirnnervenkerne und Strukturen gibt es eine isolierte Durchblutungsstærung der vestibulåren Kerne fast nie. Bei genauer neurologischer Untersuchung finden sich meist weitere Hirnstammzeichen, sodass die Schwindelform dann als TIA des Hirnstamms (¹Hirnstamm-TIAª) einzuordnen ist, bei einer Dauer çber 24 h definitionsgemåû als Hirnstamminfarkt (siehe auch Kap. 4). Das Konzept der ¹vertebrobasilåren Insuffizienzª als Ursache dieser Schwindelform ist daher aus pathophysiologischer Sicht falsch. Typisches Hirnstammsyndrom unter Einbeziehung der Vestibulariskerne ist das Wallenberg-Syndrom (dorsolaterales Oblongatasyndrom nach Verschluss der A. cerebelli inferior posterior), das mit plætzlich einsetzendem heftigen Drehschwindel und Erbrechen beginnt sowie ferner homolaterale Gaumensegelparesen, Stimmbandparesen, kontralaterale Sensibilitåtsstærungen, eine Hemiataxie und ein ipsilaterales Horner-Syndrom zeigt.

2.5.4 Therapie Sie erfolgt entsprechend der eigentlichen Ursache, die die Durchblutungsstærung verursacht hat (siehe auch Kap. 3): Gabe von Acetylsalicylsåure. Anschlieûend Markumarisierung bei kardialen Embolien, sonst Gabe von Thrombozyten-Aggregationshemmern.

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2.6 Andere Erkrankungen des Labyrinths

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2.6 Andere Erkrankungen des Labyrinths 2.6.1 Definition und Epidemiologie Zu akut auftretendem Drehschwindel kann es auch durch Ischåmie (Verschluss der A. labyrinthi), Entzçndung des Labyrinths (akute Labyrinthitis, z. B. bei Otitis media) oder eine Labyrinthfistel kommen. Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor. Diese Formen sind jedoch relativ selten, wobei die infektionsbedingte Labyrinthitis durch den frçhen Einsatz von Antibiotika insbesondere bei der Otitis media immer seltener wird.

2.6.2 Klinik und Diagnostik Typisch ist der plætzlich einsetzende, heftige Drehschwindel mit Erbrechen. Bei der Ischåmie und der Labyrinthitis ist der Spontannystagmus zur gesunden Seite (Ausfallsnystagmus) auffållig. Wåhrend es bei der akuten Labyrinthitis immer zu einem Hærverlust kommt, bleibt das Hærvermægen bei der akuten Ischåmie des Labyrinths håufig erhalten. Da die Labyrinthitis Folge einer vorangegangen Infektion ist, sollten in der Anamnese wenige Tage vorher Symptome wie starke Ohrenschmerzen, Klopfen im Ohr, Kopfschmerzen, Fieber und herabgesetztes Allgemeinbefinden zu finden sein. Das Trommelfell zeigt ferner einen typischen Befund (Vorwælbung, Rætung, radiåre Gefåûzeichnung). Selten heilt eine Labyrinthitis wieder komplett aus. Meist bleiben Hærminderung oder auch Taubheit zurçck. Die Diagnose eines Verschlusses der A. labyrinthi ist schwierig, da es sich um eine Endarterie handelt, die sich nicht darstellen låsst. Die Diagnose kann nur als Ausschlussdiagnose im weiteren Verlauf der Erkrankung gestellt werden. Hier nimmt der Schwindel durch die zentrale Kompensation bald ab. Bei einer Labyrinthfistel, die im Rahmen einer chronischen Otitis media oder eines Cholesteatoms entstehen kann, tritt der Schwindel typischerweise bei Druckerhæhung im åuûeren Gehærgang oder im Nasenrachenraum auf: beim Nasenputzen, Drçcken auf die Ohrmuschel oder bei schnellen Kopfbewegungen. Der hierbei entstehende Nystagmus zeigt ± anders als bei Ischåmie und Labyrinthitis ± zur erkrankten Seite.

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2.6.3 Pathophysiologie Pathophysiologisch handelt es sich um eine akute Irritation des N. vestibularis durch Ischåmie oder eine Entzçndung. Die A. labyrinthi (A. auditiva interna) ist eine Endarterie und geht entweder aus der A. cerebelli inferior anterior ab oder direkt aus der A. basilaris. Der isolierte Verschluss der Arterie ist selten, kann aber im Rahmen artheriosklerotischer Prozesse vorkommen. Die akute (bakterielle) Labyrinthitis ist immer eine sekundåre Folge einer anderen Entzçndung, meist einer Otitis media, selten aber auch Folge einer Mastoiditis, Lues oder Tuberkulose. Eine diffuse Labyrinthitis kann auch bei Durchtritt von Toxinen durch die Fenster zu Beginn einer Otitis media (Frçhlabyrinthitis) entstehen. Das Cholesteatom (Perlgeschwulst) kann die knæchernen Strukturen des Labyrinths arodieren, in die Bogengånge einbrechen und damit eine Labyrinthitis verursachen. Bei einer Labyrinthfistel kommt es bei åuûeren Druckanstiegen zu einer ¹Druckwelleª auf Endolymphe und Perilymphe und damit zu einer Flçssigkeitsstræmung in den horizontalen Bogengången.

2.6.4 Therapie Eine spezifische Behandlung des Verschlusses der A. labyrinthi gibt es nicht. Die akute Labyrinthitis muss antibiotisch hochdosiert mit Penizillin und ggf. zusåtzlich durch Parazentese oder Labyrinthektomie behandelt werden.

Dauer- oder chronischer Schwindel Die Beschwerdeschilderung beim Dauer- oder chronischen Schwindel ist sehr viel ungenauer: Schwankschwindel, Unsicherheit beim Gehen, Orientierungsstærung im Raum, die Anamnese ist långer, Patient ist beeintråchtigt, im tåglichen Leben jedoch nicht stark eingeschrånkt.

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2.7 Schwindel durch intrakranielle Raumforderungen

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2.7 Schwindel durch intrakranielle Raumforderungen, insbesondere Tumoren des N. vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv, Tumor des Kleinhirnbrçckenwinkels, Akustikusneurinom) [ICD 10: C 72.4] 2.7.1 Definition und Epidemiologie Grundsåtzlich kænnen alle intrakraniellen Raumforderungen durch Erhæhung des intrakraniellen Drucks zu schwindelartigen Symptomen bzw. Gangunsicherheit fçhren, doch treten in den allermeisten Fållen andere fokal neurologische Symptome, Ausfålle oder Krampfanfålle zuerst auf oder in den Vordergrund. Eine Ausnahme stellen die Tumoren den VIII. Hirnnerven dar, die sich initial håufig mit einem unsystematischen/ungerichteten Schwindel pråsentieren. Akustikusneurinome treten im Alter zwischen 30 und 50 mit einer Inzidenz von ca. 1 pro 100 000 pro Jahr auf (ca. 1000 neue Fålle pro Jahr in Deutschland).

2.7.2 Klinik und Diagnostik Anders als es bei einer Låsion des (peripheren) N. vestibularis anzunehmen ist, entwickelt sich kein plætzlich einsetzender Attackenschwindel, sondern ein intermittierend wiederkehrender (Schwank-)Schwindel sowie Stand- und Gangunsicherheit. Weitere typische Symptome sind eine progrediente Innenohrschwerhærigkeit, Tinnitus, Fazialisparesen und Trigeminusausfålle. In spåteren Stadien treten auch Hirnstamm-, Pyramidenbahn- und/oder Kleinhirnzeichen hinzu (siehe auch Kap. 14, Erkrankungen der Hirnnerven). Apparative Diagnostik: Labyrinthausfall im Elektronystagmogramm, ausgefallener Peak I in den akustisch evozierten Hirnstammpotenzialen (AEHP), Erweiterung des Meatus acusticus internus im Knochenfenster des CT, Darstellung des Tumors im CT mit Kontrastmittel oder im Kernspintomogramm.

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2 Schwindel

2.7.3 Pathophysiologie Bei den Raumforderungen des Kleinhirnbrçckenwinkels handelt es sich vorwiegend um Neurinome des N. vestibulocochlearis. Es kann sich jedoch ± wenn auch seltener ± um Meningeome, Arachnoidalzysten, Metastasen, Lymphome oder Dermoide handeln. Gelegentlich kann ein Kleinhirnbrçckenwinkeltumor auch im Rahmen einer Neurofibromatose entstehen, dann auch beidseitig. Da die Zunahme der Vestibularisreizung nur langsam und graduell erfolgt, kænnen sich zentrale Kompensationsmechanismen ausbilden, sodass der Schwindel nicht als akuter Drehschwindel, sondern lediglich als Schwankschwindel oder als ungerichtet empfunden wird.

2.7.4 Therapie Mikrochirurgische Operation. Bei frçhzeitiger Diagnose kann die Exstirpation des Tumors unter Verschonung des N. facialis und des N. trigeminus erfolgen.

2.8 Schwindel durch chronische Entzçndungen des ZNS ± akute Schçbe einer multiplen Sklerose [ICD 10: G 35] 2.8.1 Definition und Epidemiologie Hierbei handelt es sich um Schwindelanfålle durch akut entzçndliche Vorgånge an Strukturen des ZNS, insbesondere im Bereich des Rçckenmarks, des Kleinhirns oder der vestibulåren Hirnstammkerne im Rahmen einer multiplen Sklerose (MS) (siehe auch Kap. 7). Etwa 20±30% der MS-Patienten klagen çber Schwindelsymptome.

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2.8 Schwindel durch chronische Entzçndungen des ZNS

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2.8.2 Klinik und Diagnostik Durch die disseminierte Verteilung der MS-Herde kænnen unterschiedliche Strukturen des ZNS betroffen sein, sodass auch unterschiedliche Schwindelformen auftreten kænnen. Håufig werden Lage- und Gleichgewichtsstærungen (auch Schwankschwindel) beklagt, die durch Låsionen im Kleinhirns oder an sensiblen Afferenzen im Rçckenmark verursacht werden. Bei Entzçndungsherden im Hirnstamm kænnen jedoch auch Drehschwindelattacken mit den Zeichen eines zentral-vestibulåren Schwindels vorkommen. Die Diagnose stçtzt sich auf die Anamnese bei bekannter MS. In den Fållen einer bisher leeren Anamnese muss insbesondere bei jçngeren Patienten ohne vaskulåre Risikofaktoren an eine entzçndliche Erkrankung des ZNS gedacht werden. Dann muss eine weiterfçhrende Diagnostik mit Untersuchung des Liquors (typische Banden), neurophysiologischen Untersuchungen (evozierte Potenziale) und Kernspintomographie des Kopfes erfolgen.

2.8.3 Pathophysiologie Siehe Kap. 7 und 9, MS und Entzçndungen des Nervensystems.

2.8.4 Therapie Sie erfolgt nach dem gleichen Schema wie die Behandlung eines akuten MS-Schubs mittels einer hochdosierten Kortisonstoûtherapie (1000 mg MP fçr 5 Tage, Details s. Kap. 7, MS).

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2 Schwindel

2.9 Schwindel durch Stærungen des propriozeptiven oder visuellen Systems 2.9.1 Definition und Epidemiologie Schwindel durch Stærungen des propriozeptiven oder visuellen Systems beruhen auf spezifischen Stærungen dieser Systeme (propriozeptiv: Polyneuropathie und andere Neuropathien, Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, HWS-Schleudertrauma, Prozesse im Rçckenmark ± Hinterstrånge ± wie funikulåre Myelose, Tabes dorsalis, Friedreich-Ataxie; visuell: Schådigung des Auges oder Sehnervs ± metabolisch wie bei Diabetes, entzçndlich ± Brillenwechsel, Zustand nach Linsenentfernung oder Unfall, Doppelbilder. Viele dieser Ursachen sind degenerativer Genese und nehmen im Alter deutlich zu. Genaue epidemiologische Studien existieren nicht. Es kann davon ausgegangen werden, dass bis zu 20% der Patienten çber 65 Jahre phasenweise unter einer Form von chronischem Schwindel leiden, die auf Stærungen des propriozeptiven oder visuellen Systems beruhen, sodass diese Schwindelformen wahrscheinlich die håufigsten çberhaupt sind.

2.9.2 Klinik und Diagnostik Die Beschwerdeschilderung der Patienten ist wesentlich unpråziser als beim akuten Schwindel und die Anamnese meist wesentlich långer. Im Falle des propriozeptiven Schwindels wird håufig Unsicherheit beim Gehen empfunden (im Liegen bestehen keine Symptome und im Sitzen nur in weit fortgeschrittenen Fållen). Die Symptomatik verstårkt sich bei Dunkelheit oder wenn die visuelle Kontrolle aufgehoben ist (Augenschlieûen). Die Diagnostik kann schwierig sein, meist bringt jedoch bereits die grçndliche neurologische Untersuchung eindeutige Hinweise: Schwanken im Romberg-Stehversuch, Unsicherheit bei der Lagesinntestung an den Extremitåten, vermindertes Vibrationsempfinden, abgeschwåchte Muskeleigenreflexe der unteren Extremitåt. Anders als bei akuten Schwindelformen besteht kein Nystagmus, die Untersuchung unter der Frenzel-Brille sollte unauffållig sein. Die Diagnostik muss neuro- bzw. elekt-

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2.9 Schwindel

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rophysiologisch durch Messung der peripheren NervenleitungGeschwindigkeit (NLG) und der zentralen Leitung (evozierte Potenziale) ergånzt bzw. abgesichert werden. Stærungen des visuellen Systems sind meist durch die Spezifitåt der Beeintråchtigung mit typischer Anamnese (Brillenwechsel, Wechsel Brille zu Kontaktlinse, Doppelbilder) und typischen Befunden in der neurologischen Untersuchung (Visus, Okulomotorik, Perimetrie, Hirnnerven) erkennbar. Diagnosesicherung und Therapie erfolgen durch den Augenarzt.

2.9.3 Pathophysiologie Unsere Orientierung im Raum beruht auf Sinnesinformationen von den Gleichgewichtsorganen, dem visuellen System und den Rezeptoren in Haut, Muskeln und Gelenken. Mit Hilfe der visuellen Wahrnehmung kann die Position des Kopfes und Kærpers zum Erdboden wahrgenommen werden. Ferner werden durch das visuelle System auch Bewegungen mit konstanter Geschwindigkeit wahrgenommen, die von den Gleichgewichtsorganen nicht erfasst werden. Rezeptoren in der Haut, in der Fuûsohle und in den Beinmuskeln sowie in den Gelenken vermitteln dem Hirnstamm Informationen çber die Stellung der Gelenke im Raum und çber die Verteilung des Kærpergewichts auf der Fuûsohle. In diesem Zusammenhang sind auch Sinnesmeldungen aus der Nackenmuskulatur und den Gelenken der Halswirbelsåule wichtig. Alle 3 Systeme sind eng miteinander verknçpft und durch Reflexe aneinander gekoppelt. Einige neurologische Erkrankungen wie Polyneuropathien stæren die afferente Information aus den Fçûen und Beinen, sodass es beim Diabetes mellitus, bei der alkoholischen Polyneuropathie, aber auch bei anderen Neuropathien zu Gangunsicherheit und Schwindel kommt. Øhniches gilt fçr nutritiv bedingte Erkrankungen des Rçckenmarks, die insbesondere die Hinterstrånge betreffen, wie der funikulåren Myelose oder entzçndlichen Erkrankungen (wie z. B. dem inzwischen selten gewordenen Tabes dorsales, wo insbesondere Hinterstrånge und hintere Wurzel betroffen sind). Auch nach dem sog. Schleudertrauma der Halswirbelsåule kommt es zu teilweise lang anhal-

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2 Schwindel

tendem Schwindel, der typischerweise als unsystematischer Schwindel mit Gangunsicherheit, nicht jedoch als Drehschwindel imponiert. Dieser Schwindel wird am ehesten durch eine Schådigung der Sensoren in den Nackenmuskeln und den Gelenken der HWS hervorgerufen. Die çblichen degenerativen Verånderungen der HWS fçhren ± anders als vielfach angenommen und diagnostiziert ± nicht zu Schwindel. Visueller Schwindel entsteht durch plætzliche Ønderungen in den Abbildungsverhåltnissen der Auûenwelt auf der Netzhaut, z. B. durch eine neue Brille oder den Wechsel von Brillenglåsern auf Kontaktlinsen. Auch der Zustand nach Operation eines Katarakts fçhrt zu einer verånderten Bewegungswahrnehmung und damit zu Schwindel. Bei bestehenden Doppelbildern im Rahmen des Schielens oder im Rahmen von Entzçndungen oder traumatischen Låsionen der Hirnnerven III, IV und VI kommt es ebenfalls zu einem visuell ausgelæsten Schwindel.

2.9.4 Therapie Therapeutisch steht die Behandlung der eigentlichen Grunderkrankung im Vordergrund. Der sensorische Schwindel ist einer medikamentæsen Therapie nicht zugånglich. Bei einer bekannten visuellen Stærung muss diese behandelt werden. Bei Doppelbildern kann ein Auge abgedeckt werden. Schwindel im Rahmen des Schleudertraumas ist ebenfalls einer medikamentæsen Therapie nicht zugånglich.

2.10 Schwindel als Nebenwirkung von Medikamenten Schwindel ist eine der am håufigsten geklagten Nebenwirkung einer medikamentæsen Behandlung. Hierbei wird allerdings selten çber Drehschwindel, sondern çber Unsicherheits- und Benommenheitsgefçhl geklagt. Schwindel als Nebenwirkung von Medikamenten kommt entweder durch einen raschen Anstieg der Medikamentendosis (z. B. bei Antikonvulsiva oder Betarezeptorenblocker) oder durch eine Ûberdosierung zustande. Einige wenige

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2.11 Håufige nichtneurologische Schwindelformen

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Medikamente wie Aminoglykoside kænnen auch das Innenohr und das Gleichgewichtsorgan unmittelbar schådigen. Folgende Medikamentengruppen fçhren håufig zu Schwindel: z Antiallergika, z Antidepressiva, z Antihypertensiva, z Antikonvulsiva, z Antirheumatika, z Hypnotika, z L-Dopa und Dopaminagonisten, z Muskelrelaxanzien, Antispastika, z Positiv inotrope Substanzen wie Digitalis, z Sedativa und Hypnotika.

2.11 Håufige nichtneurologische Schwindelformen Viele Menschen, die unter einer arteriellen Hypotonie oder einer orthostatischen Dysregulation leiden, klagen çber ¹Schwindelª. Es handelt sich dabei nie um einen Drehschwindel, sondern um ein Benommenheits- und Unsicherheitsgefçhl, insbesondere beim Wechsel vom Liegen zum Stehen und beim Aufrichten nach dem Bçcken. Der Schwindel tritt im Liegen nicht auf. Die neurologische Untersuchung ist unauffållig, Elektronystagmographie und Vestibularisprçfung sind normal. Eine Therapie erfolgt hier durch sportliche Betåtigung und nicht mit Medikamenten. Auch hypertone Phasen kænnen Schwindelgefçhle erzeugen, die am ehesten als Schwankschwindel beschrieben werden. Herzrhythmusstærungen kænnen ebenfalls als ¹attackenartigª auftretender Schwindel empfunden werden, wobei jedoch nie Drehschwindel beklagt wird. Vereinzelt kann auch bei anderen internistischen Erkrankungen (Anåmien, Blutbildverånderungen) Schwindel auftreten. Nicht selten ist Schwindel auch ein Symptom bei Depressionen. Typisch ist hierbei, dass der Patient groûe Schwierigkeiten hat, den ¹Schwindelª beim Arzt genau zu beschreiben. Begleitsymptome sind Leistungsminderung, Antriebsschwåche, Gedåchtnisstærungen, Stimmungstief und Schlafstærungen. Der

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Schwindel wird in diesen Fållen durch die thymoleptische Behandlung gebessert, wobei Thymoleptika selbst zu Beginn den Schwindel sogar noch verstårken kænnen.

2.12 Phobischer Schwindel [ICD 10: F 45.8, F 44.8] Schwindel tritt auch håufig im Rahmen von Phobien auf. Typische Beispiele hierfçr sind die Platzangst (Agoraphobie) und sog. Panikattacken, die mit Herzklopfen, Schweiûausbrçchen, Globusgefçhl im Hals, Engegefçhl im Bereich der Brust und unsystematischem Schwindel einhergehen. Die Behandlung erfolgt hier verhaltenstherapeutisch. Bei starken Angstzustånden kænnen kurzfristig Anxiolytika eingesetzt werden. Ist eine medikamentæse Langzeittherapie erforderlich, sollte diese mit trizyklischen Antidepressiva oder Betablockern erfolgen.

2.13 Physiologische Schwindelformen z Hæhenschwindel Hæhenschwindel tritt bei manchen Personen auf, wenn sie von hohen Gebåuden oder einer steil abfallenden natçrlichen Struktur wie einer steilen Wand in den Bergen hinunterschauen. Dieser Hæhenschwindel ist von Standunsicherheit, Angstgefçhl und Herzklopfen begleitet. Er hat çblicherweise eine natçrliche Funktion, da er den Menschen vor gefåhrlichen Positionen warnen soll. Der Schwindel kommt zustande, da die minimalen Kærperschwankungen durch den weit entfernten Horizont vom visuellen System nicht wahrgenommen werden, das propriozeptive und vestibulåre System dies allerdings kann. Aus dem sensorischen Konflikt (mismatch) resultiert ¹Schwindelª. Personen, die zum Hæhenschwindel neigen, sollten sich in den beschriebenen Situationen an einem Gelånder oder an einer anderen Person festhalten. Eine medikamentæse Therapie gibt es nicht.

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2.13 Physiologische Schwindelformen

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z Bewegungskrankheit Die Bewegungskrankheit tritt i. Allg. dann auf, wenn der Mensch passiv fortbewegt wird, sei es im Auto, Omnibus, auf einem Schiff oder im Flugzeug. Ursache ist ein Wahrnehmungskonflikt zwischen den 3 Sinnessystemen Auge, Gleichgewichtsorgan und Lagesinn. Ein typisches Beispiel ist das Lesen in einem Kraftfahrzeug. Hier melden die Augen Ruhe und die Gleichgewichtsorgane Bewegung. Typische Symptome der Bewegungskrankheit (Kinetose) sind Gåhnen, Mçdigkeit und leichter Schwindel, spåter Schweiûausbrçche, Herzklopfen, Blåsse, Ûbelkeit und Erbrechen.

2.13.1 Therapie Der Bewegungskrankheit vorbeugen kann man durch einen optimalen visuellen Eindruck wåhrend der Bewegung (z. B. beim Schiff auf Deck bleiben). Die medikamentæse Vorbeugung kann mit einem Antihistaminikum z. B. Dimenhydrinat (Vomex) erfolgen. Wirksam ist auch 0,5 mg Scopolamin (Scopoderm TTSMembranpflaster).

z Tbl.

z Trpf.

Domperidon

z i.v., i.m.

z Supp.

Metoclopramid z Trpf.

Akuttherapie

Motilium, 30 ml, N2, 22,68 Atlanta Pharma DTL GmbH, 1 ml = 10 mg Domperidon TEVA, 15,80/0,79 20 St., N1, Alind Pharma, 1 Tbl.= 10 mg

MCP-Isis Trpf., 20 ml, N1, 10,24 1 ml = 15 Trpf.= 4 mg, Alpharma Isis GmbH & Co MCP 10 V Ct, 5 St., N1 10,92/2,18 Ct-Arzneimittel GmbH, 1 Supp.= 10 mg MCP Hexal Injekt, 5 St., 10,87/2,17 N1, Hexal AG, 1 Amp.= 10 mg

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

20±30

20±30

10

10

10±20

Dosierung [mg]

1,58 (bei 20 mg)

1,52 (bei 20 mg)

2,17

2,18

2,56 (bei 20 mg)

Kosten bei 1 Attacke/Monat [1 ]

3,16

3,024

4,348

4,368

5,12

Kosten bei 2 Attacken/Monat [1 ]

z

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

Anhang 2.1 Medikamentæse Akutbehandlung des Morbus Meni re und der Neuritis vestibularis

86 2 Schwindel

z Supp.

Dimenhydrinat z Tbl.

Antihistaminika

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Reisetabletten, 10 St., 1,95/0,16 N1, Luenopharm GmbH, 50 mg Vomex A 150 mg 8,25/0,83 10 St., N1 Yamanouchi Pharma GmbH

Generikum/ Handelsname/Firma/ Darreichungsform Zusammensetzung

1±2 ´ 150/Tag

50/4±6 h

Dosierung [mg]

(bei 2 Supp. in 2 Tagen)

1,66

1,95 (bei 10 Tbl. in 2 Tagen)

Kosten bei 1 Attacke/Monat [1 ]

a Anhang 2.1 Medikamentæse Akutbehandlung des Morbus Meni re z

87

2 ´ 75 mg/Tag

18,19/0,18

Betahistin z Tbl.

Ondansetron z Tbl.

Sulpirid z Kps.

Betahistin AL 6 mg, 100 St., N3, Alind-Pharma

Zofran 4 mg Zydis Lingual, 10 St., N1, Glaxo Smithkline

Sulpirit 50 mg, 100 St., N3, 1A Pharma GmbH

15,34/0,15

123,52/12,35

21,81/0,22

3 ´ 6 mg/Tag

3 ´ 4 mg/Tag

75±300 mg

10 mg/Tag

Dosierung [mg]

33,18/0,33

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Neuroleptika, Serotoninantagonisten, Antihistaminika

Flunarizin und Cinnarizin z Kps. Flunarizin Acis 5, 100 St., N3, Acis Arzneim. GmbH z Tbl. Cinnarizin forte von RAN 75 mg, 100 St., N3 PE-Arzneim. Pharma GmbH

Kalziumantagonisten

Prophylaxe

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

13,5

1111,5

19,8 (bei 150 mg)

10,8

23,40

Kosten bei tgl. Einnahme/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 2.2 Prophylaktische Behandlung des Morbus Meni re

88 2 Schwindel

Enoxaparin z s. c.

Kalzium z Brausetbl.

Kalium z Brausetbl.

Ranitidin z Tbl.

Methylprednison z Trockensubstanz

Generikum/ Darreichungsform

Clexane 40 mg, 10 St., N1, Aventis Pharma

Calcivit 600, N1, 20 St., Hexal AG

Kalinor, 15 St., N1, Abbott GmbH & Co. KG 1 Brausetbl.= 40 mM

Junizac 150 mg, 20 St., N1, Jula Pharm/Q-Pharm

Metypred 1000 mg, forte 1 Inj.-Fl., Galen Pharma

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

89,73/8,97

6,36/0,32

7,40/0,49

11,11/0,56

52,80

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

40

600

40 mM/Tag (1 Brausetbl./Tag)

150±300

1000 mg fçr 5 Tage

Dosierung [mg]

44,85

1,6

2,45

2,8 (bei 150 mg/Tag)

264

Kosten bei 5 Tagen Einnahme [1 ]

Anhang 2.3 Medikamentæse Behandlung eines Schwindels im Rahmen eines MS-Schubs

a Anhang 2.3 Medikamentæse Behandlung eines Schwindels z

89

Scopolamin z Pflaster

Dimenhydrinat z Tbl.

Scopoderm TTS Membranpfl., 5 St., N2, 1,5 mg/72 h Novartis CH, VL NCH

Apovital Reisetabletten 30 mg, 10 St. N1 Apovital GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

25,62

3,7/0,37

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1 Pflaster/ 3 Tage

50/4±6 h

Dosierung [mg]

51,24 (bei 2 Pflastern)

3,7 (bei 10 Tbl. in 2 Tagen)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 2.4 Medikamentæse Behandlung der Bewegungskrankheit (Kinetose)

90 2 Schwindel

Coumadin, 100 St., N3, Bristol-Meyers Squibb

Falithrom, 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Clopidogrel z Filmtbl.

Acetylsalicylsåure z Tbl.

Plavix 100 St., N3 Sanofi-Synthelabo GmbH

ASS 100-1A Pharma, 100 St., N3, 1A Pharm.

Thrombozytenaggregationshemmer

Warfarin z Tbl.

Phenprocoumon z Filmtbl.

Generikum/ Darreichungsform

250,49/2,5

2,8/0,03

22,36/0,22

121,82/0,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

75

50±300/Tag

nach INR-Zielwert

nach INR-Zielwert

Dosierung [mg]

Anhang 2.5 Medikamentæse Behandlung einer vertebrobasilåren Ischåmie

75

0,9 (bei 100 mg/Tag)

6,6 (bei 1 ´ tgl. Einnahme)

6,6 (bei 1 ´ tgl. Einnahme)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

a Anhang 2.5 Medikamentæse Behandlung z

91

3

Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle) Hans-Christoph Diener

3.1 Zerebrale Ischåmien [ICD 10: I 63] 3.1.1 Definition und Epidemiologie Ischåmien beruhen auf einer plætzlichen Minderversorgung der Neurone mit Sauerstoff, die in der Regel durch eine Mangeldurchblutung bedingt ist. Diese sinkt unter den kritischen Wert, den die Autoregulation des zerebralen Gefåûbettes noch kompensieren kann. Der håufig verwendete Begriff ¹Schlaganfallª umfasst neben den reinen Ischåmien auch intrazerebrale

94

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

Blutungen, die åhnliche Symptome verursachen, aber andere Ursachen und andere therapeutische Konsequenzen haben. Schlaganfålle sind die dritthåufigste Todesursache nach Herzerkrankungen und malignen Tumoren. 80% aller Schlaganfålle beruhen auf Durchblutungsstærungen (ischåmische Insulte), etwa 10±15% auf intrazerebralen Blutungen und etwa 2±5% auf Subarachnoidalblutungen.

3.1.2 Klinik und Diagnostik Im Hinblick auf die derzeit mæglichen therapeutischen Konsequenzen werden zerebrale Durchblutungsstærungen wie folgt eingeteilt: z 1. Asymptomatische Personen. Hierbei handelt es sich um durch Ultraschall (Doppler-Sonographie, Duplexsonographie) oder angiographisch gesicherte (zufållig erkannte) Stenosen oder Verschlçsse der hirnversorgenden Arterien ohne neurologische Ausfålle. Bei genauer Untersuchung haben bis zu 20% dieser Patienten klinisch stumme Ischåmieareale im CCT und 30% in der Kernspintomographie. z 2. Fokale Ischåmien. Hier liegen umschriebene Durchblutungsstærungen in einem spezifischen Gefåûabschnitt vor. Klinisch wird dabei die transiente ischåmische Attacke (TIA) abgegrenzt, bei der es zu temporåren neurologischen Ausfållen kommt, die meist nur wenige Minuten anhalten und spåtestens nach 24 h vollståndig abklingen. Håufig handelt es sich um flçchtige Sehstærungen (Amaurosis fugax), Hemihypåsthesien, Låhmungen und Sprach- oder Sprechstærungen. Differenzialdiagnostisch muss bei flçchtigen Symptomen auch an eine Migråne mit Aura oder fokale epileptische Anfålle mit einer ToddParese gedacht werden. Dauern die Symptome långer als 24 h, besteht ein Insult oder ein ¹kompletter Schlaganfallª , dessen Klinik und Prognose von Lokalisation und Ausmaû des ischåmischen Areals determiniert wird. Bezçglich der Prognose unterscheidet man einen leichten Schlaganfall mit geringer Behinderung (engl. minor stroke) von

a

3.1 Zerebrale Ischåmien

z

95

einem schweren Schlaganfall mit Pflegebedçrftigkeit (major stroke). Ist die gesamte A. cerebri media verschlossen, entwickelt sich u. U. ein sog. maligner Mediainfarkt, der mit einer Mortalitåt von bis zu 85% einhergeht. In speziellen Zentren kann diese durch eine rechtzeitige Kraniektomie deutlich reduziert werden. Morphologisch lassen sich Durchblutungsstærungen ferner einteilen in: z Territorialinfarkte (embolischer Verschluss der A. cerebri media oder einer ihrer Øste durch kardiale oder arterioarterielle Embolien), z håmodynamische Infarkte (subkortikal gelegene Infarkte in der Grenzzone zwischen Versorgungsgebieten durch Verschluss proximaler Gefåûabschnitte), z lakunåre Infarkte (mikroangiopathisch durch den Verschluss kleiner bis kleinster arterieller Endabschnitte). z 3. Hypertensive Enzephalopathie. Diese Form der Erkrankung ist eine akut auftretende neurologische Folgeerscheinung einer exzessiven Blutdruckerhæhung, beispielsweise nach Absetzen von Antihypertensiva. Im Vordergrund stehen heftige Kopfschmerzen, rasche Bewusstseinstrçbung und epileptische Anfålle. z 4. Vaskulåre Demenz (siehe auch Kap. 5). Sie zeichnet sich durch den progredienten Verlust hæherer Hirnfunktionen wie Kurzzeitgedåchtnis, Konzentrationsfåhigkeit und Orientierungsvermægen aus und ist durch chronische Durchblutungsstærungen bedingt. Das çberholte Konzept der Multi-Infarkt-Demenz (MID) ging davon aus, dass wiederholte Schlaganfålle zu einer so ausgedehnten Gewebsschådigung im Gehirn fçhren, dass eine Demenz resultiert. Im deutschen Sprachraum wird dagegen von einer subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) oder einer Binswanger-Erkrankung gesprochen. Hier geht man von einer Hyalinose kleiner Hirnarterien im Marklager aus, die langsam zunehmend zu einer Demenz, zu Gangapraxie und zu Blasenstærungen fçhrt. Darçber hinaus kommt es håufig zu lakunåren Infarkten mit guter Rçckbildungstendenz.

96

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

z 5. Intrazerebrale Blutungen (siehe Abschn. 3.2). Die meisten intrazerebralen Blutungen treten im Rahmen einer hypertonen Krise im Bereich der Stammganglien auf. Subarachnoidalblutungen hingegen entstehen meist als Folge rupturierter Aneurysmen, v. a. im Abschnitt der A. cerebri anterior communicans. Neben den typischen auch motorischen Ausfållen stehen hier ± insbesondere bei der Subarachnoidalblutung ± heftige bis heftigste Kopfschmerzen im Vordergrund (siehe auch Kap. 1). Daneben zeigen Patienten mit Blutungen meist ausgeprågtere Zeichen vegetativer Unruhe, gefolgt von einer Bewusstseinstrçbung. z Diagnostik. Aufgrund der heute mæglichen Einsetzbarkeit von systemischer wie lokaler Lyse, aber auch neurochirurgischer Maûnahmen wie Hemikraniektomie bei malignen Mediainfarkten oder Ventrikeldrainage bei Infarkten in der hinteren Schådelgrube hat sich die Diagnostik entscheidend geåndert und erweitert. Folgende diagnostische Maûnahmen sind daher obligatorisch: z Computertomographie/MRT: Ausschluss Blutung, durch Infarktmorphologie mæglichst bereits Hinweis auf Øtiologie (siehe oben), Lokalisation und Græûe (> 1/3 einer Hemisphåre keine Lyse, groûe Mediainfarkte enges Monitoring bei eventueller Indikation zur Hemikraniektomie); bei Hirnstamminfarkten ist die MRT der kranialen Computertomographie (CCT) aufgrund der besseren lokalen Darstellbarkeit çberlegen. Sofern mæglich, ist die MRT der CCT inzwischen grundsåtzlich vorzuziehen, da sie durch diffusions- und perfusionsgewichtete Aufnahmen eine wesentlich bessere zeitliche Auflæsung ermæglicht und andere differenzialdiagnostische Erwågungen erleichtert (z. B. Frçhphase eines Infarktes, Abgrenzung zu Vaskulitis, Dissekaten, Mikroangiopathien). Die CT- bzw. MR-Angiographie zeigt auch Gefåûstenosen und -verschlçsse. z Doppler/Duplex/transkranieller Duplex: Ausschluss bzw. Nachweis und ggf. Lokalisation des Gefåûverschlusses zur Lyseindikation; Nachweis von Dissekaten (insbesondere bei Schlaganfållen junger Patienten); bei Hirnstamminfarkten Ausschluss/Nachweis von Basilarisverschlçssen (græûeres Lyse-Fenster).

a

3.1 Zerebrale Ischåmien

z

97

z EKG: Rhythmusstærungen als Ursache kardioembolischer Geschehen. z Transæsophageales Herzecho (TEE): bei v. a. kardioembolischer Genese, bei jungen Patienten zum Ausschluss/Nachweis offenes Foramen ovale, Endokarditis, Klappenvitien. z Labor: allgemeine Parameter (Ausschluss Polyglobulie), Diabetes (Therapieoptimierung), insbesondere bei jçngeren Patienten Vaskulitisdiagnostik (ANA, ANCA, Phospholipidantikærper, Komplementfaktoren, Lues, HIV), Gerinnungsstærungen (Protein S und C, ATIII, APC-Resistenz, Faktor II±VMutation, Fibrinogen); ggf. Drogenscreening (Gefåûspasmen bei Kokain). z Angiographie: wenn v. a. andere primåre Gefåûerkrankungen wie Moya-Moya, vaskulåre Malformationen oder Angiome bestehen.

3.1.3 Pathophysiologie Durchblutungsstærungen kænnen verschiedene Ursachen haben, z. B. Makroangiopathien, kardiale Embolien, Mikroangiopathien, und andere seltene Ursachen (Entzçndung, Trauma, Gerinnungsstærungen): z Makroangiopathien. Auf dem Boden arteriosklerotischer Gefåûwandverånderungen, bevorzugt bei håmodynamisch relevanten Stenosen hirnversorgender Arterien, kommt es zur Anlagerung von Blutplåttchen und zur Bildung eines Blutgerinnsels aus Blutplåttchen (Plåttchenthrombus). Dieser kann sich ablæsen und zu einem Verschluss einer der intrazerebralen Arterien fçhren. Es kann aber auch zu einer lokalen Thrombose eines hirnversorgenden Gefåûes kommen. Hier setzt die Prophylaxe mit Thrombozytenfunktionshemmern an, die die Anlagerung von Thrombozyten an die geschådigte Gefåûwand verhindern soll. Operationen hochgradiger Stenosen sollen arterioarterielle Embolien oder den vollståndigen Gefåûverschluss verhindern. z Kardiale Embolie. Hier kommt es zur Bildung eines Gerinnungsthrombus im Vorhof des Herzens bei Herzrhythmusstæ-

98

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

rungen (absolute Arrhythmie), an den Herzklappen bei einer Herzklappeninsuffizienz oder -stenose, bei einer Endokarditis oder nach Herzinfarkt und bei ausgeprågter Herzinsuffizienz. Zur Vorbeugung des Schlaganfalls kommen hier Antikoagulanzien zum Einsatz. z Mikroangiopathie. Im Rahmen einer Hyalinose kleiner penetrierender Arterien und Arteriolen im Marklager kann es zu lakunåren Infarkten kommen. Die Låsionen sind hier nur einige Millimeter groû und fçhren beispielsweise zu einer reinen Hemiparese, einer Hemihypåsthesie oder einer Hemiataxie. Lakunen kænnen auch im Hirnstamm und im Kleinhirn auftreten. Hauptrisikofaktoren sind die Hypertonie und der Diabetes mellitus. z Gerinnungsstærungen. Ursachen sind ein genetisch bedingter ATIII-Mangel, Protein-S- und Protein-C-Mangel, APC-Resistenz (Faktor-V-Mutation) und Faktor-II-Mutationen. Diese Øtiologien sind insbesondere bei jçngeren Patienten differenzialdiagnostisch zu beachten. z Seltene Ursachen. Hierzu gehæren Autoimmunerkrankungen mit Vaskulitis, Arteriitis temporalis, Dissektionen hirnversorgender Arterien, erhæhte Gerinnungsneigung (Polyglobulie, starker Alkoholgenuss und starke kærperliche Anstrengung ohne Flçssigkeitsersatz), Konsum von Kokain, Schlaganfålle im Rahmen von diagnostischen Angiographien, Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Blutgefåûen oder am Herzen.

3.1.4 Therapie und Prognose z Primårpråvention. Trotz der in den letzten Jahren verbesserten Behandlungsmæglichkeiten nimmt die Primårpråvention sowie die Behandlung der wichtigsten Risikofaktoren einen entscheidenden Platz ein. Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen in den letzten 20 Jahren haben eindeutig zeigen kænnen, dass die Behandlung einer Hypertonie das Schlaganfallrisiko um bis zu 40% senkt. In Endpunktstudien ist der pråventive Nutzen von Diuretika, Betarezeptorenblockern, Kalziumantagonisten,

a

3.1 Zerebrale Ischåmien

z

99

ACE-Hemmern und Sartanen belegt worden. Der pråventive Nutzen ist umso græûer, je stårker der Blutdruck gesenkt wird. Auch åltere Menschen mit Hypertonie profitieren von der Blutdrucksenkung. Des Weiteren kann die Behandlung anderer Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypercholesterinåmie, Rauchen und Ûbergewicht das Schlaganfallrisiko senken, allerdings nicht im selben Ausmaû wie die Behandlung des erhæhten Blutdrucks. Regelmåûiges Ausdauertraining mindestens dreimal pro Woche senkt das Schlaganfallrisiko um 20%. Auch kleine Mengen von Alkohol sind pråventiv wirksam. z Medikamentæse Primårpråvention. Groûe Primårpråventionsstudien zeigten einen prophylaktischen Nutzen einer tåglichen Einnahme von Acetylsalicylsåure nur fçr Frauen mit vaskulåren Risikofaktoren. Patienten, die einen Myokardinfarkt erlitten haben, senken durch die Anwendung von Simvastatin (Denan, Zocor), Pravastatin (Liprevil, Mevalotin, Pravasin) oder Atorvastatin (Sortis) ihr Schlaganfallrisiko um 20±30%. Bei absoluter Arrhythmie besteht ein Schlaganfallrisiko von 5% pro Jahr. Das Risiko ist umso hæher, je mehr vaskulåre Risikofaktoren vorhanden sind. Mit Hilfe einer Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcumar) (INR 2,0±3,0) kann das Risiko eines Schlaganfalls um 60±80% verringert werden. Diese Form der Schlaganfallvorbeugung muss bei Menschen çber 75 Jahre unter sorgfåltiger Abwågung von Nutzen (Verhinderung eines ischåmischen Insults) und Risiko (zerebrale Blutung) erfolgen (Tabelle 3.1). Bei Kontraindikationen fçr eine Antikoagulation wird die Prophylaxe mit 300 mg Acetylsalicylsåure durchgefçhrt. z Karotisoperation. Die Operation einer asymptomatischen Stenose der A. carotis interna von çber 60% verringert das Schlaganfallrisiko um relativ 40%. Ein pråventiver Nutzen besteht nur, wenn die Komplikationsrate der Operation im jeweilgen Zentrum unter 3% liegt. Sind diese Voraussetzungen nicht gewåhrleistet ist das Risiko der Operation hæher als der mægliche Nutzen. Fçr symptomatische Patienten mit Stenosen çber 70% gelten jedoch andere Empfehlungen (siehe S. 105). Der langfristige pråventive Nutzen des Karotisstenting ist noch nicht belegt.

100

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

Tabelle 3.1. Primårpråvention des ischåmischen Insults (ASS: Acetylsalicylsåure, INR: international normalized ratio) Patienten

Empfohlene Pråvention

z Primårpråvention (asymptomatisch) z Idiopathisches Vorhofflimmern ohne vaskulåre Risikofaktoren, Alter < 65 Jahre z Idiopathisches Vorhofflimmern, keine vaskulåren Risikofaktoren, Alter > 65 Jahre z Absolute Arrhythmie, vaskulåre Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Rauchen) z Absolute Arrhythmie, Kontraindikationen fçr Antikoagulation z Absolute Arrhythmie, Alter çber 75 Jahre, Risikofaktoren, die gegen eine Antikoagulation sprechen (z. B. vaskulåre Enzephalopathie)

Behandlung der Risikofaktoren Keine ASS 300 mg Antikoagulation mit einer INR 2±3, Alter > 75 Jahre INR 2 ASS 300 mg ASS 300 mg

z Therapie des akuten ischåmischen Infarkts z Allgemeine Empfehlungen. Beim akuten Schlaganfall entwickeln sich die klinischen Ausfålle innerhalb weniger Minuten. 20% der Patienten mit einem akuten ischåmischen Insult sterben innerhalb der ersten Woche, meist durch Sekundårkomplikationen wie Hirnædem, Aspirationspneumonie, Lungenembolie und Sepsis. Prognostisch ungçnstige Faktoren sind initiale Bewusstseinsstærung, Alter çber 70 Jahre, komplette Hemiplegie mit Blickwendung, vorausgegangene Schlaganfålle und symptomatische koronare Herzerkrankung. Bei Schlaganfållen sollte die Dringlichkeit einer stationåren Einweisung mit der gleichen Prioritåt betrachtet werden wie bei einem Herzinfarkt. Entscheidend ist die mæglichst frçhzeitige Intervention. Folgendes Vorgehen empfiehlt sich bei einem akuten Schlaganfall: z Atemwege freihalten, im Falle respiratorischer Insuffizienz Sauerstoff-Gabe, venæser Zugang; z Blutdruck messen und Dokumentation fçr die nachbehandelnden Ørzte im Krankenhaus, erhæhte Blutdruckwerte

a

z

z

z

z

3.1 Zerebrale Ischåmien

z

101

mçssen fçr den Transport ins Krankenhaus nicht gesenkt werden; eine Blutdrucksenkung ist nur bei einer manifesten hypertensiven Krise mit systolischen Blutdruckwerten çber 250 mmHg notwendig; durch Sticks Ausschluss einer Hypoglykåmie; Hypoglykåmien fçhren aber in der Regel zu diffusen neurologischen Ausfållen wie epileptischen Anfållen oder Bewusstseinstrçbungen und nur selten zu einer Halbseitensymptomatik; schneller Transport in ein kompetentes Krankenhaus (LyseFenster 3 h!), das çber eine entsprechende Infrastruktur zur Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls verfçgt (StrokeUnit); soweit mæglich, sollten dem Patienten die Medikamente, die er bisher eingenommen hat, mitgegeben werden; da etwa ein Drittel aller Patienten unter Sprachstærungen leidet, kænnen sie selbst dem nachbehandelnden Arzt diese Auskçnfte nicht geben; der Patient sollte in jedem Fall auf der empfangenden StrokeUnit telefonisch angekçndigt werden, sodass die notwendige diagnostische Infrastruktur bei Ankunft bereit steht (Bereitstellung von CT, Doppler, Monitoring und Bett auf der Schlaganfallstation).

Schwerpunkt des therapeutischen Bemçhens im Krankenhaus ist in der Frçhphase des ischåmischen Infarkts die Stabilisierung physiologischer Parameter. Prospektive Studien zeigen, dass eine langsame Senkung des Blutdrucks, Behandlung erhæhter Blutzuckerspiegel, Senkung erhæhter Kærpertemperatur und Vermeidung einer Hypoxie die Prognosen deutlich verbessern. Kurz nach einem Schlaganfall steigt håufig der Blutdruck an, fållt aber nach einigen Stunden ohne weitere Therapie spontan wieder ab. Daher sollte zunåchst keine Blutdrucksenkung erfolgen. Eine antihypertensive Therapie ist nur notwendig, wenn çber mehrere Stunden systolische Blutdruckwerte von çber 220 mmHg und diastolische Blutdruckwerte von çber 120 mmHg bestehen. Wenn eine Senkung erhæhter Blutdruckwerte notwendig wird, erfolgt die Therapie mit peripher wirksamen antiadrenergen Substanzen, die, wie Uradipil, in oraler und parenteraler Applikationsform zur Verfçgung stehen (z. B.

102

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

Ebrantil). Bei systolischen Blutdruckwerten unter 120 mmHg erfolgt eine Blutdruckanhebung durch Volumengabe und ggf. Dopamin oder Sympathomimetika. Die folgenden therapeutischen Maûnahmen sind sehr wahrscheinlich wirksam: z Beibehaltung des systolischen Blutdrucks in einem Intervall zwischen 120 und 220 mmHg, z rasche Senkung erhæhter Blutzuckerspiegel (> 150 mg/dl), ggf. durch vorçbergehenden Einsatz von Insulin, z aggressive Senkung erhæhter Temperaturen durch Kçhlung, Paracetamol und ggf. Antibiotika bei nachgewiesener Infektion, z Ûberwachung der Sauerstoffsåttigung (Pulsoxymetrie), bei Hypoxie Gabe von Sauerstoff, ggf. Intubation und Beatmung, z Monitoring der Herzfunktion und Behandlung von Herzrhythmusstærungen, z Thromboseprophylaxe mit niedrig dosiertem Heparin oder niedermolekularem Heparin, Gummistrçmpfe, passive Durchbewegung der paretischen Extremitåten, z optimale Lagerung, håufiges Umlagern zur Dekubitusprophylaxe, frçhzeitiges Einsetzen von Krankengymnastik, Logopådie und Ergotherapie. z Differenzialtherapie. In einem Zeitfenster von 3 h nach Beginn der klinischen Symptomatik kann eine systemische Thrombolyse mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (rtPA, Alteplase 0,9 mg/kg KG i.v., davon 10% als Bolus, den Rest çber 1 h) erfolgen wenn folgende Kriterien erfçllt sind: z computertomographischer Ausschluss einer Blutung, z die Ischåmie betrågt nicht mehr als ein Drittel des Mediaterritoriums, z der Patient hat sich in den vorangegangenen 3 Monaten keiner Operation unterzogen, z der Blutdruck betrågt <160/90 mmHg. Die Behandlung sollte nur durch Ørzte mit Erfahrung in der neurologischen Intensivmedizin erfolgen. Hauptkomplikation ist hier die intrazerebrale Blutung (5±10%). Im Zeitfenster zwischen 3 und 6 h kann bei Verschluss der A. cerebri media eine lokale Lyse durch einen Neuroradiologen erfolgen. Die Lyse

a

3.1 Zerebrale Ischåmien

z

103

kommt aber nur bei 5±7% der Patienten mit akutem Schlaganfall in Betracht. Bei Verschlçssen der A. basilaris ist das Zeitfenster zur lokalen Lyse långer und betrågt bis zu 12 oder sogar 24 h. Bei nachgewiesenem kardialen Thrombus oder Karotisbzw. Vertebralisdissekaten erfolgt eine PTT-wirksame Heparinisierung. Die çbrigen Patienten werden mit ASS (100 mg/Tag) behandelt (Tabelle 3.2). Beim ischåmischen Insult in der hinteren Schådelgrube kann es durch das Údem zu einem Verschlusshydrozephalus kommen, der das Anlegen einer externen Ventrikeldrainage durch den Neurochirurgen erforderlich macht. Bei groûen Infarkten muss eine operative Entlastung der hinteren Schådelgrube vorgenommen werden.

Tabelle 3.2. Differenzialtherapie des akuten ischåmischen Insults Therapie

Indikation

z rt-PA systemisch

Ischåmischer Insult, Zeitfenster 0±3 h, nachgewiesener Verschluss der A. cerebri media oder eines Asts

z rt-PA lokal

Ischåmischer Insult, Verschluss der A. cerebri media (Zeitfenster 3±6 h), Verschluss der A. basilaris (Zeitfenster bis zu 24 h)

z Heparin in PTT-wirksamer Dosis

Nachgewiesene kardiale Emboliequelle mit hohem Risiko (z. B. Vorhofthrombus), evtl. bei Dissektionen der A. carotis interna oder A. vertebralis

z Heparin oder niedermolekulares Heparin s.c.

Zur Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien

z ASS 100 mg

Alle anderen Patienten, bei Ausschluss einer Blutung, auûerhalb des Lyse-Fensters oder der Lyse-Kontraindikationen

z Ventrikeldrainage

Ischåmie im Bereich der hinteren Schådelgrube, insbesondere des Kleinhirns

z Hemikraniektomie

Kompletter Verschluss der A. cerebri media mit konsekutivem malignen Hirnædem

104

z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

Bei groûen raumfordernden Mediainfarkten erfolgt eine antiædematæse Therapie mit Mannit, Intubation und leichter Hyperventilation sowie Hochlagerung des Oberkærpers um 308. Bei jçngeren Patienten kann in dafçr spezialisierten Zentren mit Intensivstationen eine groûzçgige Schådeltrepanation mit Duraplastik durchgefçhrt werden. Die entnommene Kalotte wird nach ca. 3 Monaten wieder eingesetzt. Unwirksam sind: z Behandlung des Hirnædems mit Kortison, z Gabe von Vasodilatatoren und Vasokonstriktoren, z systemische Gabe von Streptokinase, z Håmodilution mit Dextran oder Hydroxyethylstårke, z systemische Gabe von Heparin in PTT-wirksamer Dosis.

z Sekundårprophylaxe nach TIA oder leichten Schlaganfållen Das Risiko, nach einer TIA einen Schlaganfall zu erleiden, betrågt 5±10% pro Jahr. Das Risiko, einen schweren Schlaganfall nach einem leichten Schlaganfall zu erleiden, betrågt 10±15% pro Jahr. Das Risiko, nach einem schweren Schlaganfall einen weiteren, dann meist tædlichen, Schlaganfall zu erleiden, betrågt 10% pro Jahr. Dies verdeutlicht, warum die Sekundårpråvention nach flçchtigen Durchblutungsstærungen des Gehirns und nach einem bereits eingetretenen Schlaganfall wichtig ist. z Behandlung von Risikofaktoren. Wie schon bei der allgemeinen Vorbeugung gilt, dass eine Behandlung der Risikofaktoren Hypertonie, Rauchen, Diabetes mellitus, erhæhte Blutfette und Cholesterin, Ûbergewicht sowie zu starker Alkoholkonsum auch nach einer flçchtigen oder bleibenden Durchblutungsstærung des Gehirns ganz im Vordergrund stehen. z Medikamentæse Prophylaxe mit Thrombozytenfunktionshemmern. Die Kombination von 25 mg ASS und 200 mg retardiertem Dipyridamol, 2-mal tåglich (Aggrenox), ist wirksamer als ASS alleine. Patienten mit Kontraindikationen fçr ASS werden mit Clopidogrel, 1 ´ 75 mg/Tag, behandelt (Plavix, Iscover). Clopidogrel ist auch wirksamer als ASS bei Patienten mit vaskulåren Begleiterkrankungen (pAVK, Angina pectoris, Z. n. Myokardinfarkt). Nach einer TIA oder einem leichten Schlaganfall kæn-

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3.1 Zerebrale Ischåmien

z

105

Tabelle 3.3. Medikamentæse Sekundårpråvention des Schlaganfalls Substanz

Indikation

z ASS 50±100 mg/Tag

Standardtherapie bei Patienten nach TIA oder ischåmischem Insult

z ASS 300 mg/Tag

Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen fçr eine Antikoagulation

z Clopidogrel 75 mg/Tag

Patienten mit Kontraindikationen oder Unvertråglichkeit von ASS, besser wirksamer als ASS-Monotherapie

z ASS 25 mg plus Dipyridamol 200 mg 2-mal tgl.

Patienten nach TIA oder ischåmischem Insult mit hohem Rezidivrisiko. Besser wirksam als ASS allein

z Antikoagulation

Patienten mit kardialer Emboliequelle, INR 2,5±3,5

nen Plåttchenfunktionshemmer das Schlaganfallrisiko in der Folgezeit um 18±38% reduzieren. Sie vermindern auch das Risiko, in der Folgezeit einen Herzinfarkt zu erleiden, um durchschnittlich 35%. Ursprçnglich wurden zur Schlaganfallvorbeugung hæhere Dosierungen von ASS eingesetzt (1000±1300 mg/ Tag), die jedoch nicht wirksamer sind, als die niedrigen Dosierungen, die heute eingesetzt werden (100 mg/Tag). ASS-Dosierungen > 300 mg haben ein erhæhtes Blutungsrisiko. Waren die TIA oder der Schlaganfall durch eine kardiale Embolie bedingt, erfolgt die Vorbeugung dieser Ereignisse durch Antikoagulation mit Marcumar (INR 2,5±3,5). Zwei groûe internationale Studien konnten zeigen, dass Patienten, die an einer hochgradigen, çber 70%igen Stenose der A. carotis interna leiden und flçchtige Durchblutungsstærungen oder einen leichten Schlaganfall erlitten hatten, von einer Karotisendarterektomie profitieren. Die Mortalitåt des Eingriffs betrågt 0,5%, die Morbiditåt bezçglich eines Schlaganfalls 2±3%.

106

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3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

3.2 Intrazerebrale Blutungen [ICD 10: I 61] und Subarachnoidalblutungen [ICD 10: I 60] 3.2.1 Definition und Epidemiologie Intrazerebrale Blutungen und Subarachnoidalblutungen sind Blutungen in das Hirngewebe oder den Subarachnoidalraum durch Gefåûeinrisse oder Aneurysmen. Intrazerebrale Blutungen machen ca. 10±15% aller Schlaganfålle mit einer Inzidenz von ca. 15 pro 100 000 Einwohner pro Jahr aus. Subarachnoidalblutungen sind seltener und haben einen Anteil von ca. 2±5% an der Gesamtzahl der Schlaganfålle, mit einer Inzidenz von ca. 5 pro 100 000 Einwohner pro Jahr.

3.2.2 Klinik und Diagnostik Die Symptome intrazerebraler Blutungen entsprechen etwa denen der Ischåmien, da ein Groûteil der Blutungen im Rahmen hypertensiver Krisen erfolgt und den Stammganglienbereich betrifft. Typischerweise treten jedoch Kopfschmerzen und vegetative Begleiterscheinungen auf. Typisch sind ferner epileptische Anfålle und ggf. auch Hirndrucksymptome. Bei Subarachnoidalblutungen stehen die plætzlich auftretenden, bisher nicht gekannten Kopfschmerzen im Vordergrund, vereinzelt treten Nackensteifigkeit, Ûbelkeit, Erbrechen und Hirndruckzeichen hinzu (siehe auch Kap. 1). Bei Verdacht auf eine Blutung, unklaren, bisher unbekannten Kopfschmerzen oder fçr einen Schlaganfall åhnlichen Symptomen muss sofort eine CCT, idealerweise in einem Zentrum, das in der Behandlung dieser Krankheitsbilder erfahren ist, erfolgen. Bei kleineren Subarachnoidalblutungen kann die Diagnose durch eine CT nicht ausreichend zu sichern sein. Ergånzend kænnen dann Liquoranalytik (Siderophagen, xanthochromer Liquor) oder FLAIR-Sequenzen im MRT weiterhelfen.

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3.2 Intrazerebrale Blutungen und Subarachnoidalblutungen

z

107

3.2.3 Pathophysiologie Bei ålteren Menschen entstehen intrazerebrale Blutungen meist im Rahmen eines bereits långer bestehenden Bluthochdrucks durch das Einreiûen der Gefåûwand eines kleinen Gefåûes oder durch eine Ausbuchtung eines Gefåûes. Die meisten Blutungen liegen in der Tiefe der Hirnhemisphåren im Bereich der Stammganglien. Bei jçngeren Menschen kann es aber auch zu Blutungen aus angeborenen Gefåûmissbildungen, sog. Angiomen, kommen. Seltenere Ursachen fçr Hirnblutungen sind Stærungen der Blutgerinnung bei einer Thrombozytopenie, Faktor-VIII-Mangel (Bluterkrankheit) oder Funktionsstærungen der Leber, wie z. B. eine Leberzirrhose. Auch unter einer Therapie mit Phenprocoumon kann es zu folgenschweren intrazerebralen Blutungen kommen, die dann nur schwer behandelbar sind. Bei Subarachnoidalblutungen rupturiert in den meisten Fållen ein vorbestehendes Aneurysma, das håufig angiographisch gesichert werden muss. Nur in etwa 10% aller Subarachnoidalblutungen låsst sich kein Aneurysma finden. Hier handelt es sich meist um kleinere Blutungen mit guter Prognose. Das Auftreten von zerebralen Spasmen ist jedoch ein starker Hinweis auf das Vorliegen eines Aneurysmas.

3.2.4 Therapie und Prognose Behandlungen von zerebralen Blutungen sollten ausschlieûlich in erfahrenen Zentren erfolgen. z Intrazerebrale Blutungen. Ausmaû und Lokalisation (anhand einer Computertomographie) entscheiden çber das weitere Vorgehen mit einer konservativen Therapie oder einer operativen Ausråumung der Blutung. Da in mehreren Studien die Ergebnisse einer operativen Ausråumung einer konservativen Behandlung nicht çberlegen waren, wird die Indikation zur Ausråumung heute eher zurçckhaltend gestellt. Als Indikation gelten groûe Blutungen bei Aneurysmablutungen, Angiomblutungen und ausgeprågte Bewusstseinstrçbungen. Wesentlich ist das Durchstehen der kritischen Phase innerhalb der ersten Tage:

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z

3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

z Blutdrucksenkung: auf hochnormale Werte (160 mmHg systolisch) durch peripher wirksame antiadrenerge Substanzen, die in oraler und parenteraler Applikationsform zur Verfçgung stehen, z. B. Uradipil (Ebrantil), z leichte Sedierung und Analgesie (Tramadol oder Buprenorphin), z Laxanzien-Gabe (weicher Stuhl), Ulkusprophylaxe, z falls notwendig, Anfallsschutz (Schnellaufsåttigung mit Phenhydan 750 mg in 500 ml çber 60 min), z Oberkærperhochlagerung 30 8, z engmaschiges Monitoring (Údementwicklung mit Indikation zur Osmotherapie, Zeichen des Hirndrucks, Intubationsbereitschaft bei Aspirationsgefahr). Die Prognose richtet sich nach der Græûe der Blutung. Bei Blutungen von mehr als 50 ml und Ventrikeleinbruch betrågt die Mortalitåt çber 50% in den 4 Wochen nach Auftreten des Ereignisses. Dennoch ist die Prognose auch bei groûen Blutungen ohne Ventrikeleinbruch nach Durchstehen der kritischen Phase relativ gut. z Subarachnoidalblutungen. Nach Diagnosesicherung muss hier die Ursachenklårung durch eine Angiographie erfolgen (Aneurysma, Græûe, Lokalisation?). Danach entscheidet sich das weitere Vorgehen im Sinne einer Operation, eines mæglichen Coilings oder einer konservativen Behandlung. Hauptkomplikation ca. 3 Tage nach dem Ereignis ist das Auftreten intrazerebraler Gefåûspasmen, die sekundår wiederum græûere Ischåmien verursachen kænnen. Das Monitoring muss hier durch eine engmaschige transkranielle Doppler-Untersuchung erfolgen. Bei der konservativen Therapie gelten die gleichen Therapiemaûnahmen wie bei den intrazerebralen Blutungen. Spasmen kænnen versuchsweise mit Nimodipin çber Perfusor (360 mg/ Tag, cave: Blutdruckabfall) behandelt werden (Studienergebnisse nicht immer einheitlich). Die Prognose richtet sich auch hier nach der Græûe der Blutung. Ein knappes Viertel der Patienten verstirbt bereits auf dem Weg ins Krankenhaus.

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3.4 Weiterfçhrende Literatur

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3.3 Vaskulåre Demenz [ICD 10: I 6] Leider wird dieses Krankheitsbild in Deutschland noch immer unter dem unglçcklichen Begriff der ¹chronischen zerebrovaskulåren Insuffizienzª subsummiert. In diese Gruppe werden auch viele Patienten eingeordnet, die lediglich unter Schwindel leiden. Unter dem Oberbegriff ¹chronisch zerebrovaskulåre Insuffizienzª werden aber auch eine Vielzahl degenerativer und anderer vaskulårer Erkrankungen des hæheren Lebensalters zusammengefasst. Sehr viele Patienten leiden unter der Alzheimer-Erkrankung. Fçr die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie gibt es noch keine Therapie. Im Widerspruch zum Verschreibungsverhalten vieler Ørzte und der Erwartungshaltung vieler Patienten sind die meisten bisher eingesetzten Substanzen zur Therapie unwirksam. Die detaillierte Besprechung des Krankheitsbilds erfolgt in Kap. 5.

3.3.1 Das Neuste z Die Kombination von Clopidogrel und ASS ist in der sekundårpråvention des Schlaganfalls nicht wirksamer als eine Monotherapie mit Clopidogrel. z Die Karotisoperation ist nur pråventiv wirksam wenn sie innerhalb von 2 Wochen nach dem ischåmischen Ereignis durchgefçhrt wird.

3.4 Weiterfçhrende Literatur Diener HC (Hrsg) (2003) Schlaganfall. Thieme, Stuttgart Hartmann A, Heiss W-D (Hrsg) (2001) Der Schlaganfall-Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg

ASS 100-1A Pharma, 100 St., N3, 1A Pharma

Clopidogrel z Filmtbl.

Plavix 100 St., N3,

Acetylsalicylsåure 25 mg + Dipyridamol 200 mg retard z Tbl. Aggrenox, 50 St., N2 BI Pharma GmbH & Co.

Acetylsalicylsåure z Tbl.

Thrombozytenfunktionshemmer

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

250,49/2,5

39,64/0,79

2,34/0,02

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

0,60 (bei 100 mg)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

75

75

Acetylsalicylsåure 50 mg, 47,40 1 Dipyridamol 400 mg (bei 2 Kapseln/Tag) ˆ b 2 Kapseln

50±300

Dosierung [mg]

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Generikum/ Darreichungsform

Anhang 3.1 Sekundårprophylaxe eines Schlaganfalls

110 3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle)

Warfarin z Tbl.

Phenprocoumon z Filmtbl.

Antikoagulation

Generikum/ Darreichungsform

Coumadin, 100 St., N3, Du Pont Pharma GmbH

Falithrom, 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

20,43/0,20

121,82/0,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

nach INR-Zielwert

nach INR-Zielwert

Dosierung [mg]

6,00 (bei 1 ´ tgl. Einnahme)

6,6 (bei 1 ´ tgl. Einnahme)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

a Anhang 3.1 Sekundårprophylaxe eines Schlaganfalls z

111

4

Epilepsien und andere Anfallserkrankungen Irini Savidou, Volker Limmroth

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

4.1 Definition und Epidemiologie Epileptische Anfålle sind umschriebene (fokale) oder generalisierte synchronisierte Entladungen (paroxysmale Depolarisation des Membranpotenzials) zerebraler, in der Regel kortikaler Neuronen, die sich in Form von motorischen, sensiblen, sensorischen, psychischen Symptomen oder als Bewusstseinsstærungen åuûern kænnen. Mit einer Pråvalenz von 0,5±1% in der allgemeinen Bevælkerung stellen die Epilepsien eine der håufigsten neurologischen Erkrankungen dar. Das Manifestationsalter hångt im Wesentlichen vom Epilepsiesyndrom ab. Generell manifestieren sich jedoch bis zu 75% aller epileptischen Erkrankungen bis zum 20. Lebensjahr. Bis zu 5% der Bevælkerung erlebt jedoch im Laufe des Lebens einen (einmaligen) epileptischen Anfall.

4.2 Klinik und Diagnostik Unterschieden wird eine Klassifikation der epileptischen Anfålle (klinische Beschreibung = Anfallsemiologie) von der der Epilepsiesyndrome. Fçr die Praxis hat sich eine Einteilung bewåhrt, die von der Internationalen Liga gegen die Epilepsie 1981 erarbeitet worden ist (Tabelle 4.1). Die Klassifikation der EpilepsieSyndrome berçcksichtigt auch pathogenetische Kriterien und das Prådilektionsalter.

4.2.1 Fokale oder partielle Anfålle Diese Anfålle sind auf eine Hemisphåre begrenzt, kortikalen Ursprungs und repråsentieren durch ihre spezifische klinische Symptomatik in der Regel auch ihre zerebrale Lokalisation. Einfach fokale Anfålle gehen ± im Gegensatz zu komplex fokalen Anfållen ± nicht mit einer Beeintråchtigung des Bewusstseins einher.

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4.2 Klinik und Diagnostik

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Tabelle 4.1. Einteilung der Epilepsien nach der Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1981)

Fokale (partielle) Anfålle z Einfach-fokale Anfålle (Bewusstsein erhalten)

1. Mit motorischen Symptomen 2. Mit somatosensorischen oder spezifisch sensorischen Symptomen (einfache Halluzinationen, wie Kribbeln, Klingeln, Blitzen) 3. Mit autonomen Symptomen (Erbrechen, Schwitzen, Blåsse, etc.) 4. Mit psychischen Symptomen (dysphasische, dysmnestische, kognitive, affektive Symptome)

z Komplex-fokale Anfålle (Bewusstsein veråndert) Synonyme (nicht immer richtig): ± ¹psychomotorische Anfålleª ± ¹Temporallappenanfålleª ± ¹Dåmmerattackenª

1. Einfach fokaler Anfall gefolgt von einer Bewusstseinsstærung 2. Mit einer Bewusstseinsstærung zu Beginn

z Fokale Anfålle mit sekundårer Generalisierung

Generalisierte Anfålle z Absencen (Petit Mal)

1. Typische Absencen 2. Atypische Absencen

z Myoklonische Anfålle

Auch ¹Impulsiv-Petit-Malª, West-Syndrom

z Klonische Anfålle z Tonische Anfålle z Tonisch-klonische Anfålle

Klassischer Grand Mal

z Atonische Anfålle

Unklassifizierbare Anfålle

Einfach-fokale Anfålle kænnen motorische, sensibel-sensorische, vegetative oder psychische Symptome aufweisen. Prototyp eines einfach fokalen Anfalls mit rein motorischer Beteiligung ist der sog. Jackson-Anfall, bei dem die klonischen Zuckungen

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

auf der betroffenen Seite wåhrend des Anfalls von einer Muskelgruppe zu einer anderen wandern (sog. march). Einfach fokale Anfålle sind im Erwachsenenalter håufiger als im Kindesalter und sind dort ± anders als bei Kindern ± çberwiegend symptomatischer Genese. Etwa einem Drittel dieser Anfålle liegt eine Raumforderung im Sinne eines Hirntumors oder einer Metastase zugrunde. Im Kindesalter hingegen sind Hirntumoren als Ursache einfach fokaler Anfålle von untergeordneter Bedeutung. Hier stehen v. a. Geburtstraumata im Vordergrund. Der Håufigkeit nach folgen beim Erwachsenen nach den Raumforderungen Strukturverånderungen aufgrund von Schådel-HirnTraumata, entzçndlichen und degenerativen Erkrankungen sowie Blutungen und Ischåmien im hæheren Lebensalter. Das håufigste Epilepsie-Syndrom fokalen Ursprungs im Kindesalter ist die benigne Partialepilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BECT oder Rolando-Epilepsie). Hierbei stehen hemifaziale Kloni im Vordergrund, die in drei Viertel der Fålle schlafgebunden sind. Die Anfålle sistieren in der Regel noch vor der Pubertåt. Eine zwingende Therapieindikation besteht daher nicht. Weitere, allerdings wesentlich seltenere Formen dieser Gruppe sind die benigne Epilepsie mit okzipitalen Paroxysmen (BEOP) und die primåre Leseepilepsie. Komplex-fokale Anfålle sind grundsåtzlich mit einer Ønderung des Bewusstseins verbunden und zeigen sich håufiger als andere Formen therapierefraktår. Vereinzelt findet sich in der ålteren Literatur sowie im Sprachgebrauch mancher Kollegen der Begriff des ¹psychomotorischen Anfallsª als Synonym fçr komplex-fokale Anfålle. Dieser Begriff sollte jedoch nur in den Fållen Verwendung finden, in denen tatsåchlich psychisch veråndertes Verhalten mit motorischen Entåuûerungen (z. B. oralen Automatismen) verbunden ist. Bis vor einigen Jahren wurde davon ausgegangen, dass alle komplex-fokalen Anfålle ihren Ursprung im Temporallappen haben, sodass auch der Begriff der Temporallappenanfålle als Synonym fçr komplex-partielle Anfålle verwendet wurde. Da aber ca. 20% dieser Anfålle im Frontallappen entstehen, ist die Gleichstellung als Synonym nicht richtig. Beide Anfallsformen mçssen daher als Unterformen der komplex-fokalen Anfålle betrachtet werden. Temporallappenanfålle beginnen håufig mit einem motorischen Erstarren, zeigen dann oroalimentåre Auto-

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4.2 Klinik und Diagnostik

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117

matismen und postiktale Verwirrtheit. Frontallappenanfålle beginnen dagegen håufig mit gestischen Automatismen, zeigen teilweise hysterisch anmutende Bewegungen oder Haltungsschablonen bei fehlender oder geringer postiktaler Verwirrtheit. Fokale Anfålle kænnen sich u.U. auch auf das gesamte Gehirn ausdehnen und damit ¹generalisierenª. Man spricht dann von fokalen Anfållen mit sekundårer Generalisierung.

4.2.2 Generalisierte Anfålle Generalisierte Anfålle sind bilaterale, symmetrische Ereignisse, die auch mit einer verånderten Bewusstseinslage einhergehen. Die zwei wichtigsten Formen sind der tonisch-klonische Krampf (klassischer Grand Mal) und Absencen (frçher: Petit Mal, v. a. im Kindes- und Jugendalter). Daneben gibt es myoklonische, klonische, tonische und atonische Anfålle sowie atypische Absencen-Formen. Beim klassischen Grand Mal kommt es bereits vor dem Hinstçrzen zunåchst zu einer meist nur Sekunden andauernden tonischen Phase. Dieser folgt eine Phase klonischer Zuckungen fçr wenige Minuten, die wiederum in die Phase des Terminalschlafs çbergeht. Dem Anfall kænnen verschiedenartige Erscheinungen wie optische Phånomene, Schwindel oder aus dem Magen aufsteigende Gefçhle (epigastrische Aura) vorausgehen. Die tonische Phase kann von einem Initialschrei eingeleitet werden. Als Begleiterscheinungen kænnen Einnåssen, Einkoten, Zungenbiss, subkonjunktivale Einblutungen sowie Prellungen oder Platzwunden durch Sturz hinzutreten. Absencen sind idiopathischer Genese und åuûern sich als abrupt einsetzende und endende, sekundenlange Bewusstseinsstærungen, die im Kindesalter und im frçhen Jugendalter auftreten. Der Blick wird dabei starr und ausdruckslos (Erschlaffung der Fazialismuskulatur). Statische Funktionen sind in der Regel erhalten. Vereinzelt kænnen diese Phasen von Automatismen (Schlucken, Schmatzen, Nesteln etc.), klonischen oder tonischen Symptomen begleitet sein. Weitere generalisierte Anfålle des Kindesalters sind die ¹Blitz-, Nick- und Salaam-Kråmpfeª (BNS-Kråmpfe oder WestSyndrom), die immer symptomatischer Genese sind sowie das

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Lennox-Gastaut-Syndrom (myoklonisch-astatische Anfålle in Kombination mit tonischen Anfållen und/oder Grand-Mal-Anfållen), dem in der Regel ebenfalls organische Strukturstærungen zugrunde liegen.

Differenzialdiagnosen Die Diagnose eines Anfallsleidens kann fçr den betroffenen Patienten weitreichende Folgen haben. Neben der Gefahr der sozialen Stigmatisierung, umfangreichen Ønderungen in der Lebensfçhrung (Verlust der Fahrerlaubnis etc.) fçhrt die Diagnose mæglicherweise zu einer lebenslangen medikamentæsen Therapie. Die Abgrenzung von Gelegenheitskråmpfen und der Ausschluss mæglicher Differenzialdiagnosen ist daher von besonderer Bedeutung. Entsprechend der klinischen Symptomatik sind die folgenden Differenzialdiagnosen zu berçcksichtigen: z Gelegenheitskråmpfe, z Synkopen, orthostatische Dysregulation, z psychogene Anfålle, z Narkolepsie, Kataplexie, z Drop Attacks (Sturzanfålle), z Migråne mit Aura und/oder verlångerten neurologischen Defiziten, Basilarismigråne, z Transitorisch ischåmische Attacken im vertebrobasilåren und seltener im Karotisstromgebiet, z im Kindesalter: respiratorische Affektkråmpfe, Pavor nocturnus.

z Gelegenheitskråmpfe (Okkasionsanfålle) Gelegenheitskråmpfe entstehen durch temporåre Umstånde, die die Krampfschwelle des Gehirns vorçbergehend herabsetzen und nach Herstellung physiologischer Konditionen wieder sistieren. Zu den Provokationsfaktoren gehæren verånderte bzw. entgleiste Stoffwechsellagen wie Hypoglykåmien, Hyponatriåmien, Hypo- oder Hyperkalziåmien, Hypoxie, Fieber aber auch Schlafentzug, Alkoholexzesse oder -entzug, Drogenkonsum oder -entzug, Medikamentennebenwirkungen, Exposition gegençber toxischen Substanzen, Computerspiele.

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4.2 Klinik und Diagnostik

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119

z Synkopen [ICD 10: R 55] Die Synkope ist eine håufige und wichtige Differenzialdiagnose. Klinisch imponieren Synkopen durch einen kurzzeitigen Bewusstseinsverlust, der mit kaltem Schweiû, Schwindel und Tinnitus einhergehen kann und vom Patienten v. a. als ¹Schwarzwerdenª vor den Augen empfunden wird. Pathophysiologisch liegt eine kurzzeitige Mangeldurchblutung des Gehirns meist im Rahmen eines Blutdruckabfalls vor. Es kann dabei zu plætzlichem Hinstçrzen und bei långerem Bewusstseinsverlust sogar zu kurzen tonischen Entåuûerungen kommen. Zungenbiss, Urinabgang oder postiktaler Muskelkater werden hingegen nur selten vorgefunden. Auch die Reorientierungsphase betrågt bei Synkopen in der Regel nur Sekunden, wåhrend die postiktale Reorientierung nach epileptischen Anfållen wesentlich långer dauert. Der Håufigkeit nach sind Synkopen vegetativer, kardialer, zerebrovaskulårer oder metabolischer Genese. Vegetative Synkopen kommen durch eine vorçbergehende Dysbalance von Sympathikus und Parasympathikus zustande und werden orthostatisch (Fehlen der sympathischen Gegenregulation bei schnellem Aufstehen etc.), reflektorisch (Karotissinussyndrom, Miktions-, Schreck-, Schmerz-, Schlucksynkopen) oder pressorisch (Husten-, Lach-, Nies- oder Defåkationssynkopen) ausgelæst. Vegetative Synkopen kænnen jedoch auch sekundår als Folge einer Erkrankung des vegetativen Systems (z. B. Polyneuropathien mit vegetativer Beteiligung etc.) auftreten. Kardiale Synkopen hingegen sind in der Regel Folge von Herzrhythmusstærungen oder mechanischen Behinderungen wie AV-Blæcken, Bradykardien, ventrikulåren und supraventrikulåren Tachykardien bzw. Aorten- und Mitralklappenstenosen oder Kardiomyopathien. Zerebrovaskulåre Synkopen kænnen selten als Folge transienter ischåmischer Attacken im vertebrobasilåren Stræmungsbereich oder ± noch seltener ± infolge von hochgradigen Karotisstenosen auftreten. Metabolisch bedingte Synkopen kommen v. a. bei Hypoglykåmien oder aufgrund von Hyperventilation vor.

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

z Narkolepsien [ICD 10: G 47.4] Narkolepsien (Narkolepsie-Kataplexie-Syndrom) sind per Definition durch 4 Symptome gekennzeichnet: z Schlafattacken mit imperativem Schlafdrang, z hypnagoge Halluzinationen, z affektinduzierte Tonusverluste (kataplektische Anfålle), z Schlaflåhmungen. Fast 60% der Patienten leiden ferner unter einer Kataplexie, wobei es zu einem plætzlichen Tonusverlust mit einem Sturz in einer Affektsituation kommt. Das Bewusstsein bleibt erhalten. Die çberwiegende Zahl der Narkolepsien sind idiopathischer Genese. Eine Øtiologie ist nicht bekannt, ein autosomal-dominanter Erbgang jedoch beschrieben. Therapeutisch empfiehlt sich die Gabe von Amphetaminen oder trizyklischen Antidepressiva (bei Kataplexien). Als besonders wirksam in der Behandlung der Narkolepsien hat sich das jçngst zugelassene Modafinil (Vigil) in einer Dosierung zwischen 100±400 mg/Tag erwiesen (BTM-pflichtig).

z Drop Attacks [ICD 10: G 45] Drop Attacks kommen insbesondere bei ålteren Patienten vor und sind durch einen plætzlichen Tonusverlust mit Sturz gekennzeichnet. Das Bewusstsein bleibt auch hier erhalten. Die Øtiologie ist nicht eindeutig geklårt, am ehesten handelt es sich um Perfusionsdefizite des Hirnstamms.

z Psychogene Anfålle [ICD 10: G 40.9] Psychogene (frçher auch hysterische) Anfålle kænnen u. U. differenzialdiagnostische Probleme bereiten. Typischerweise zeigen sich hierbei dramatisch anmutende Bewegungsablåufe mit umfangreichen Arm- und Beinbewegungen. Rhythmische Entåuûerungen der Extremitåten mit ¹Crescendo-decrescendoªCharakter, Urinabgang, Zungenbiss, insbesondere Sturzverletzungen etc. kommen dagegen kaum vor.

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4.3 Pathophysiologie

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z Migråne [ICD 10: G 43] Auch seltene Migråneformen mçssen differenzialdiagnostisch berçcksichtigt werden. Wåhrend die Abgrenzung der ¹einfachenª Migråne bereits anamnestisch mæglich ist, sind Formen der Migråne mit Aura, die mit Skotomen, Hemianopsien, Sensibilitåtsstærungen, Aphasien etc. einhergehen, u. U. schwer von einfach- bzw. komplex-fokalen Anfållen zu unterscheiden. Insbesondere wenn der Kopfschmerz subjektiv fçr den Patienten nicht im Vordergrund steht, kann es flieûende Ûbergånge zwischen beiden Erkrankungen geben.

4.2.3 Diagnostik Bei der erstmaligen Abklårung bzw. Diagnose eines epileptischen Anfalls kommen Anamnese, Klårung der Begleitumstånde, insbesondere aber einer Fremdanamnese eine entscheidende Bedeutung zu, da der Patient selber håufig keine vollståndigen Angaben zum Ablauf des Anfalls machen kann. Neben der Differenzialdiagnose eines mæglichen nichtkonvulsiven Geschehens (Synkope etc., siehe oben) mçssen insbesondere symptomatische Anfålle ausgeschlossen werden, die mæglicherweise einer kausalen Therapie zugånglich sind. Tabelle 4.2 gibt einen Ûberblick çber notwendige Untersuchungen zur Abklårung eines konvulsiven Geschehens. Im weiteren Verlauf ist das EEG das wichtigste diagnostische Hilfsmittel, insbesondere zur Beurteilung des Anfallstyps und ± neben der Zahl weiter erlittener Anfålle ± zur Therapiekontrolle. In Fållen einer schwierigen Abgrenzung zu nichtepileptischen Anfållen kænnen auch Provokationsmaûnahmen wie Hyperventilation, Photostimulation oder Schlafentzug eingesetzt werden.

4.3 Pathophysiologie Unter dem Begriff Epilepsie werden verschiedene Syndrome mit unterschiedlichen Øtiopathologien zusammengefasst. Das gemeinsame pathophysiologische Korrelat ist die paroxysmale

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4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Tabelle 4.2. Diagnostisches Prozedere zur Abklårung eines konvulsiven Geschehens z Anamnese: Begleitumstånde (Aura, Urin-/Stuhlabgang, Zungenbiss), Schlafentzug, sonstige Ønderungen der Lebensumstånde, vorhergehende Erkrankungen/Infektionen, Familienanamnese, Alkoholgenuss/-entzug, erstmalige Einnahme konvulsiver Medikamente z Fremdanamnese: Hergang, Art und Dauer des Anfalls, initialer Schrei, fokale Entåuûerungen, Zyanose wåhrend des Anfalls, Dauer der Reorientierung z Kærperlich-neurologische Untersuchung: RR, HF, Herzrhythmusstærungen, Fieber, fokale neurologische Defizite, Aphasien, Todd'sche Låhmungen z Groûes Labor: CK oder Prolaktin erhæht? Ausschluss metabolischer Entgleisungen (Elektrolyte, insbesondere Hypokalziåmie, Hypoglykåmie, Hypoxie, Alkalose, Infektionen) z Kraniale Bildgebung: CCT, besser NMR mit Kontrastmittel (Ausschluss Tumor, Degeneration, Blutung, Ischåmie, Hippocampussklerosen, Gyrierungs- oder Migrationsstærungen) z EEG, Langzeit-EEG, Video-EEG: epilepsietypische Potenziale, Herdzeichen, Anfallstyp, Abgrenzung gegençber nichtepileptischen Anfållen z Doppler-Sonographie, Duplexsonographie und transkraniale Dopplersonographie: Ausschluss Stenosen, Malformationen der hirnversorgenden Gefåûe z Lumbalpunktion: Ausschluss Meningitiden, Enzephalitiden, andere spezifische Infektionen des ZNS

Entladung zerebraler Neurone aufgrund einer verringerten Aktivitåt des inhibitorischen Neurotransmitters c-Aminobuttersåure (GABA) und/oder einer vermehrten Aktivitåt exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat. Grundsåtzlich kann die Øtiopathologie symptomatischer und nichtsymptomatischer (idiopathischer) Genese sein. Als symptomatisch werden erkennbare bzw. nachweisbare Ursachen wie angeborene Strukturverånderungen (Gefåûmissbildungen, Zysten, etc.), Traumata (Geburt, Unfall, neurochirurgischer Eingriff), Infektionen (Meningitis, Enzephalitis), raumfordernde Prozesse (primåre Hirntumoren, Metastasen, Abzesse etc.), aber auch ein verånderter bzw. entgleister Metabolismus (Hypoglykåmie, Hyponatriåmie, Hypound Hyperkalziåmie, Fieber) oder toxische Einflçsse (Alkoholentzug, Drogen, Medikamente mit konvulsiven Nebenwirkungen) bezeichnet.

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4.3 Pathophysiologie

z

123

Tabelle 4.3. Medikamente und Substanzen, die konvulsive Effekte haben kænnen z In therapeutischen Dosen

Amantadin Aminophyllin Amphetamin Anticholinergika Antihistaminika Baclofen Cefazolin Chloramphenicol Chloroquin Chlorpromazin Cyclosporin A Dantrolen Digitalis Disopyramid Disulfiram Ephidrin Fentanyl

z Ûberdosierung

Acetylsalicylsåure Clozapin Isoniazid Phenytoin

z Drogen

Kokain Heroin LSD

z Entzug von

Antikonvulsiva, insbesondere Barbituraten Benzodiazepinen Clomethiazol Drogen Alkohol

Hexachlorophen Indometacin Insulin Koffein Kortikosteroide Lidocain Metronidazol Nalixidinsåure Penizillin Pentazocin Pethidin Phenylbutazon Piperazine Piracetam Prostaglandine Trizyklische Antidepressiva Theophyllin

Nichtsymptomatische oder idiopathische Anfålle haben z. T. eine genetische Genese. Ein einzelner Anfall begrçndet jedoch nicht die Diagnose einer Epilepsie. Vereinzelte Anfålle aufgrund metabolischer Entgleisungen oder aufgrund von toxischen oder medikamentæsen Einflçssen werden als Gelegenheitsanfålle bezeichnet. Tabelle 4.3 gibt einen Ûberblick çber Substanzen und Medikamente mit konvulsiven Effekten.

124

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

4.4 Therapie 4.4.1 Akute Therapie Die medikamentæse Anfallsunterbrechung ist beim klassischen Grand Mal nicht grundsåtzlich indiziert, da Anfålle in der Regel von selbst sistieren und die Gabe von Benzodiazepinen mit dem Risiko der Ateminsuffizienz einhergeht. Darçber hinaus wird durch die Gabe von Benzodiazepinen die postiktale Situation verschleiert, sodass der spåter behandelnde Arzt nicht zwischen einer verlångerten postiktalen Phase oder reinen Benzodiazepinwirkungen unterscheiden kann. Die akute Therapie sollte daher zunåchst nur allgemeine Maûnahmen wie Kragen æffnen, Umgebung freiråumen, stabile Seitenlage (soweit mæglich) etc. umfassen. Medikamentæs sollte jedoch in dem Moment eingegriffen werden, wenn der Anfall långer als 10 min dauert und in einen sog. ¹Status epilepticusª zu gleiten droht. Von einem Status ist auszugehen, wenn der Anfall nicht von selbst innerhalb von 15±25 min sistiert. Eine Therapieindikation besteht ferner bei fokalen Anfållen, die regelmåûig sekundår generalisieren. Die Therapie der Wahl ist hierbei die Gabe eines Benzodiazepins mit einer kçrzeren Halbwertszeit: Clonazepam (Rivotril) 1±2 mg (1±2 Amp.) i.v., Lorazepam (Tavor) 2±4 mg (1±2 Amp.) i.v. oder falls nicht verfçgbar Diazepam (Valium) 5±10 mg (1±2 Amp.) i.v. Ist eine i.v.-Gabe nicht mæglich, kann alternativ eine sog. Rektiole verwendet werden, mit der Diazepam rektal appliziert wird. Grundsåtzlich ist das Clonazepam aufgrund seiner kçrzeren Halbwertszeit und etwas ausgeprågteren antikonvulsiven Wirkung dem Diazepam vorzuziehen. Der Status epilepticus (Grand-Mal-Status) ist ein akut lebensbedrohlicher Zustand, in dem eine sofortige medikamentæse Intervention indiziert ist. Idealerweise sollte der Patient stationår aufgenommen und ± wenn mæglich ± unter Intensivbedingungen behandelt bzw. çberwacht werden. In der Behandlung des Status hat sich folgendes Behandlungsschema bewåhrt: 1. Gabe eines Benzodiazepins (z. B. Lorazepam (Tavor) 2±4 mg i.v. oder Clonazepam (Rivotril) 1±2 mg i.v.). Falls ohne Erfolg:

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4.4 Therapie

z

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2. Phenytoin (Phenhydan) mit bis zu 750 mg i.v. langsam aufsåttigen, dann weiter mit 300 mg/Tag (cave: groûlumige Vene oder zentralen Zugang benutzen, da Phenhydan Gewebsnekrosen verursacht). Falls ohne Erfolg: 3. Valproat 10±20 mg/kg KG i.v. als Bolus bzw. 1200 mg in der 1. Stunde, dann 6 mg/kg/h (cave: markanter Anstieg des Phenobarbitalspiegels mæglich) oder 4. Phenobarbital mit initial 2 ´ 200 mg bis zu 2 g i.v. (cave: Intubationspflichtigkeit). Falls ohne Erfolg: 5. Thiopental-Narkose mit 4±7 mg/kg KG i.v. als Bolus, dann Erhaltungsdosis 500 mg/h oder 6. Propofol 1±2 mg/kg KG i.v. als Bolus, dann 2±10 mg/kg/h. 7. Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus, dann 0,8±1 mg/kg/min.

4.4.2 Prophylaktische Anfallstherapie Da jeder Anfall eine potenzielle Schådigung der Neuronen darstellt und eine Akuttherapie håufig nicht notwendig bzw. nicht indiziert ist, kommt der prophylaktischen Therapie die Schlçsselrolle in der Behandlung der Epilepsien zu. Die prophylaktische Therapie beinhaltet: 1. Die Beratung, 2. die Indikationsstellung zur medikamentæsen antiepileptischen Therapie und deren Einleitung und Durchfçhrung, 3. operative Behandlung.

z Beratung Die Beratung beinhaltet die Aufklårung çber das Anfallsereignis, die mæglicherweise zugrunde liegende Erkrankung und die zu erwartende Prognose. Es sollte auch eine ausfçhrliche Beratung çber allgemeine Maûnahmen zur Pråvention epileptischer Anfålle erfolgen. Diese Maûnahmen beinhalten: z Ausgeglichenen Lebensrhythmus, Vermeidung von Schlafentzug, z keine Alkoholexzesse, z Vermeidung von Elektrolytverschiebungen infolge von Extrembelastungen, z Vermeidung spezifischer Auslæser bei Reflexepilepsien,

126

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

z regelmåûige Einnahme der antikonvulsiven Medikation, z Vermeiden von Medikamenten, die die Krampfschwelle senken kænnen, z Vermeiden von Flickerlicht oder Computerspielen (insbesondere bei idiopathisch-generalisierten Epilepsien), z Vermeiden anderer anamnestisch identifizierter anfallsauslæsender Situationen. Der Patient muss auch çber die Vermeidung potenziell gefåhrdender Situationen wie alleine Schwimmen, Baden, Rauchen im Bett usw. aufgeklårt werden. Ein wichtiger Punkt der Beratung ist auch die Fahrtauglichkeit. Ob nach einem epileptischen Anfall oder bei einer Epilepsie eine Fahrerlaubnis besteht, hångt von vielen Faktoren ab. Am bedeutsamsten ist, ob es sich um einen einmaligen Anfall, eine neu aufgetretene behandelbare Epilepsie oder eine langjåhrige therapieresistente Epilepsie handelt. Des Weiteren spielen der Anfallstyp (mit oder ohne Bewusstseinstærung), die tageszeitliche Verteilung und die medikamentæse Behandlung eine Rolle. Wichtig ist auch die Unterscheidung zwischen den 2 Fçhrerscheingruppen. Der Fçhrerschein der Gruppe 1 beinhaltet PKW und Motorrad, der Fçhrerschein der Gruppe 2 beinhaltet Lastkraftwagen und Fahrgastbefærderung. Fçr eine Fahrerlaubnis der Gruppe 2 bestehen schårfere Bestimmungen als fçr eine Fahrerlaubnis der Fçhrerscheingruppe 1. z Fahrerlaubnis fçr die Fçhrerscheingruppe 1. Nach einem einmaligen Gelegenheitsanfall oder Anfållen wåhrend einer akuten Gehirnerkrankung (z. B. Trauma, Schlaganfall, Meningitis) oder einen einmaligen Anfall ohne Provokation und ohne Hinweise auf strukturelle Gehirnverånderungen bzw. Hinweise auf eine beginnende Epilepsie (normaler neurologischer und psychiatrischer Befund, unauffålliges EEG und Schådel-MRT) besteht eine Fahrerlaubnis nach einer 3±6-monatiger anfallsfreien Beobachtungszeit. Bei Anfållen im Rahmen einer Gehirnoperation (akute Heilungsphase bis etwa 2 Wochen nach der Operation) ist die Fahrerlaubnis nach einer 6-monatigen anfallfreien Beobachtungszeit gegeben. Bei einer neu aufgetretenen Epilepsie besteht eine Fahrerlaubnis nach einer 1-jåhrigen Anfallsfreiheit; bei ei-

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4.4 Therapie

z

127

ner langjåhrigen therapieresistenten Epilepsie nach einer 2-jåhrigen anfallsfreien Beobachtungszeit. Falls ausschlieûlich schlafgebundene Anfålle auftreten, ist die Fahrerlaubnis nach einer 3-jåhrigen Beobachtungszeit gegeben. Falls einfach fokale Anfålle ohne Bewusstseinsstærung, ohne Beeintråchtigung der Kærperbeweglichkeit oder der Denkfåhigkeit und ohne Ûbergang zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfållen, besteht eine Fahrerlaubnis nach einer mindestens 1-jåhrigen Verlaufsbeobachtung. Wenn der Anfall bei Absetzen der antiepileptischen Medikation auftritt, wird eine Fahrunterbrechung von 6 Monaten empfohlen. Falls die Beendigung einer antikonvulsiven Behandung geplant ist, wird eine Fahrunterbrechung wåhrend der Herabsetzung der Medikation und bis zu 3 Monaten nach deren vollståndigen Absetzen empfohlen. z Fahrerlaubnis fçr die Fçhrerscheingruppe 2. Nach einem Gelegenheitsanfall besteht wieder eine Fahrerlaubnis nach einer 6-monatigen Beobachtungszeit und gleichzeitigem Vermeiden der anfallsauslæsenden Bedingungen. Nach einem einmaligen Anfall ohne Hinweise auf eine beginnende Epilepsie oder hirnorganische Erkrankung wird die Fahrerlaubnis nach einer mindestens 2-jåhrigen Beobachtungszeit wiedererlangt. Nach mehr als 2 epileptischen Anfållen besteht keine Fahrerlaubnis, allenfalls nach einer 5-jåhrigen Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Medikation.

z Medikamentæse Therapie z Indikation. Eine Dauerbehandlung des Anfallsleidens ist dann indiziert, wenn die Mæglichkeit eines Gelegenheitskrampfes und andere Differenzialdiagnosen ausgeschlossen sind und innerhalb von 12 Monaten mindestens 2 Anfålle aufgetreten sind. Grçnde fçr den Beginn einer antikonvulsiven Behandlung bereits nach dem ersten Anfall sind folgende: z Diagnose eines epileptischen Syndroms mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit, z erster Anfall bei identifizierter mutmaûlich epileptogener Låsion im Gehirn (Z. n. SHT, Z. n. Enzephalitis, Hirntumor, Gefåûmalformation), z hohe Frequenz epileptiformer Potenziale im EEG,

128

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

z positive Familienanamnese fçr Epilepsie, z erkennbare gravierende psychosoziale Konsequenzen bei Auftreten weiterer Anfålle und subjektives Sicherheitsbedçrfnis des Patienten. z Wahl der Substanz. Die Erstbehandlung der Epilepsie erfolgt mit einer Monotherapie. Die Wahl des Pråparats muss sich primår nach der Art des Anfallstyps richten, sollte jedoch auch Alter, Nebenerkrankungen, weitere Medikation, Geschlecht, Kinderwunsch, Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Patientenwunsch etc. berçcksichtigen. Mittel der ersten Wahl zur Ersteinstellung fokaler Epilepsien sind (Reihenfolge alphabetisch): z Carbamazepin (200±1200 mg/Tag), z Gabapentin (900±2400 mg/Tag), z Lamotrigin (100±300 mg/Tag), z Oxcarbazepin (300±2400 mg/Tag), z Topiramat (50±200 mg/Tag), z Valproinsåure (600±1500 mg/Tag). Mittel der ersten sierter Epilepsien z Lamotrigin z Topiramat z Valproinsåure

Wahl zu Ersteinstellung idiopatisch-generalisind: (100±300 mg/Tag), (50±200 mg/Tag), (600±1500 mg/Tag).

Bei Unvertråglichkeiten oder Kontraindikationen kann hier Phenobarbital (50±200 mg/Tag) verwendet werden. Andere Medikamente, die zur Monotherapie zugelassen sind, sind: z Phenytoin, z Primidon, z Ethosuximid (zur Behandlung von Absencen). Die Monotherapie sollte vollståndig ¹ausgereiztª werden, bevor zu einem anderen Pråparat oder einer Kombinationstherapie çbergegangen wird, da die individuell notwendige Dosierung

a

4.4 Therapie

z

129

im Hinblick auf Alter und bestehende Begleitmedikation sehr unterschiedlich sein kann. Eine Monotherapie mit einer Dosierung, die çber den empfohlenen Werten liegt, aber ohne wesentliche Nebenwirkungen zur Anfallsfreiheit fçhrt, kann daher die Therapie der Wahl sein. Mit Hilfe von Serumspiegel-Bestimmungen kann çberprçft werden, ob die gewåhlte Dosis ausreichend ist, um im Blut einen therapeutisch wirksamen Spiegel zu erzielen oder um die Compliance zu çberprçfen. Bei Versagen der Ersttherapie kann zu einer alternativen Monotherapie mit einer anderen der o. g. Substanzen oder zu einer Kombinationstherapie gewechselt werden. Zur Kombinationstherapie stehen dann zusåtzlich in erster Linie Levetiracetam, Pregabalin und Tiagabin zur Verfçgung. Grundsåtzlich sollten nur Substanzen kombiniert werden, die unterschiedliche pharmakologische Angriffspunkte haben (Kombinationen wie z. B. Carbamazepin und Phenytoin sollten also vermieden werden). Nach Versagen der Zweittherapie ist eine alternative Monotherapie, eine alternative Zweifachtherapie oder auch eine Polytherapie aus 3 und ± in Ausnahmefålle ± mehr Wirkstoffen mæglich. In diesem Fall sollte jedoch zusåtzlich eine Diagnoseçberprçfung und eine Ûberprçfung der therapeutischen alternativen erfolgen. Zur Diagnoseçberprçfung gehært der Ausschluss zusåtzlicher oder ausschlieûlich auftretender psychogener Anfålle oder der anderen mæglichen Differenzialdiagnosen. Zu diesem Zeitpunkt sollte auch die Indikation zu einem operativen Vorgehen çberprçft werden. Bei medikamentæs therapieresistenten und inoperablen Epilepsien besteht auch die Mæglichkeit der Implantation eines Vagusnervstimulators. Die meisten Antikonvulsiva werden çber hepatische Stoffwechselwege metabolisiert und beeinflussen damit Enzymsysteme, die auch die Metabolisierung anderer Medikamente oder kærpereigener Substanzen regulieren. Insbesondere bei der Kombination verschiedener Antikonvulsiva mçssen diese Interaktionen Berçcksichtigung finden, da es sonst zu Ûber- oder Unterdosierungen kommen kann. Von besonderer Bedeutung ist dies bei der Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva, die bei gleichzeitiger Gabe der sog. Enzyminduktoren schneller abgebaut werden und ihre Wirkung verlieren. Aber auch umge-

130

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

kehrt kænnen Kontrazeptiva die Wirkung der Antikonvulsiva beeinflussen. Unter einer Kontrazeption mit Ethinylestradiol/Levonorgestrel kann es zu einer Erhæhung der Clearance von Lamotrigin bis auf das Zweifache kommen, sodass ein reduzierter antikonvulsiver Schutz angenommen werden kann (Sakers et al. 2003). Nebenwirkungen, pharmakologische Eigenschaften und mægliche Interaktionen der Antikonvulsiva sind in Tabelle 4.4 und 4.5 zusammengefasst. Frauen mit Kinderwunsch sollte nicht von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Eine teratogene Potenz ist fçr Valproinsåure, Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital nachgewiesen. Bei Topiramat fand sich bereits eine teratogene Potenz in tierexperimentellen Untersuchungen. Eine Lamotrigin-Monotherapie hingegen fçhrt nicht zu einer Håufung von groûen Missbildungen gegençber der Normalbevælkerung (Cunnington et al. 2005). Das Missbildungsrisiko bei Kombination von 2 oder mehr Antikonvulsiva ist additiv. Grundsåtzlich sollte daher versucht werden, bereits vor der Schwangerschaft eine Monotherapie in retardierter Form in niedrigst wirksamer Dosis anzustreben. Zusåtzlich sollte geprçft werden, ob bei mehr als 2-jåhriger Anfallsfreiheit die Medikation nicht vollståndig abgesetzt werden kann. Da ein Teil der Missbildungen mæglicherweise im Zusammenhang mit einem relativen Folsåuremangel steht, sollte mæglichst vor Beginn der Schwangerschaft Folsåure 2±5 mg/ Tag gegeben werden. Obligatorisch sind engmaschige gynåkologische und neurologische Untersuchungen, da diese Schwangerschaften aufgrund des erhæhten Fehlbildungsrisikos und der et-

Tabelle 4.4. Nebenwirkungen der Antiepileptika z Carbamazepin: Mçdigkeit, Schwindel, Ûbelkeit, Sehstærungen, Kopfschmerzen, Myoklonien, Hyponatriåmie, Exanthem, Mçdigkeit, Ataxie, Nystagmus Seltene schwerwiegende: aplastische Anåmie, Hepatitiden, Steven-JohnsonSyndrom, Lyell-Syndrom, teratogene Effekte z Clonazepam: Mçdigkeit, Verlangsamung, Kopfschmerzen, Schlafstærungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Nystagmus, Ataxie, Gereiztheit, vermehrter Speichelfluss, Toleranzentwicklung Seltene schwerwiegende: Entzugssyndrome, Abhångigkeit

a

4.4 Therapie

z

131

Tabelle 4.4 (Fortetzung) z Ethosuximid: Mçdigkeit, Ûbelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Singultus, Schlafstærungen, Seltene schwerwiegende: psychotische Symptome, Aplastische Anåmie z Gabapentin: Mçdigkeit, Schwindel, Ataxie, gastrointestinale Stærungen z Lamotrigin: Mçdigkeit, Verlangsamung, Kopfschmerzen, allergisches Hautexanthem, Sehstærungen, Schwindel, Ataxie z Levetiracetam: Asthenie, Somnolenz, Kopfschmerzen, Anorexie, Diarrhæ, Nausea, Amnesie, Depression, emotionale Labilitåt, Insomnie, Nervositåt, Tremor, Exantheme z Oxcarbazepin: Øhnlich denen des Carbamazepins, allerdings weniger ausgeprågt: Allergien, Hyponatriåmie, Schwindel, Ûbelkeit, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie z Phenobarbital: Mçdigkeit, Verlangsamung, Schwindel, Schlaflosigkeit, Nystagmus, Ataxie, Dupuytren-Kontraktur, Schulter-Arm-Syndrom z Phenytoin: Mçdigkeit, Gingivahyperplasie, Hypertrichose, Tremor, Nystagmus, Ataxie, Verschwommensehen, PNP Seltene schwerwiegende: aplastische Anåmie, Hepatitiden, Steven-JohnsonSyndrom, Lyell-Syndrom, teratogene Effekte, Kleinhirnatrophie z Pregabalin: Benommenheit, Schlåfrigkeit, gesteigerter Appetit, Euphorie, Verwirrtheit, verringerte Libido, Reizbarkeit, Ataxie, Tremor, Dysarthrie, Aufmerksamkeits-, Gedåchtnis- und Koordinationsstærungen, Paråsthesie, Verschwommensehen, Diplopie, Schwindel, Mundtrockenheit, Obstipation, Potenzstærung, Gewichtszunahme, Údeme z Primidon: s. Phenobarbital z Tiagabin: Mçdigkeit, Tremor, Kopfschmerzen, Schwindel, Nervositåt, gastrointestinale Stærungen z Topiramat: Mçdigkeit, kognitive Einschrånkungen, Somnolenz, Ataxie, Nystagmus, Kopfschmerzen, Paråstesien Schwerwiegende: Lebertoxizitåt, Nephrolithiasis z Valproat: Mçdigkeit, Tremor, Gewichtszunahme, Haarausfall, Schwindel Seltene, schwerwiegende: Hepatitiden, bei Kleinkinder in selten Fållen bis zum tædlichen Leberkoma, teratogene Effekte (Neuralrohrdefekte), Koagulopathie, Thrombozytopenie z Vigabatrin: Mçdigkeit, Gewichtszunahme, Depression Seltene schwerwiegende: Psychosen, irreversible Gesichtsfeldeinschrånkungen z Zonisamid: Anorexie, Gewichtsabnahme, Agitiertheit, Schwindel, Ataxie, Schlåfrigkeit, Diplopie, kognitive Stærungen in hæheren Dosierungen und gelegentlich Nierensteine

Generalisierte Anfålle (Fokale Anfålle)

Fokale und Oral, i.v. generalisierte Anfålle Status epilepticus und symptomatische Anfålle (wenn schnelle Aufsåttigung i.v. notwendig ist)

z Valproinsåure z. B. Ergenyl, Orfiril, Leptilan, Convulex

z Phenytoin z. B. Zentropil, Phenhydan, Epanutin 10±40 h

10±15 h

20±40 h

Halbwertszeit

200±500 mg i.v. Aufsåttigung bis zu 2 ´ 750 mg

600±3000 mg

600±2400 mg

Dosierung

Enzyminduktor; reduziert den Spiegel von: CBZ, VPA, LAM, TPM (Spiegelkontrolle, ggf. Dosis erhæhen). Cave: auch Kontrazeptiva werden schneller abgebaut!

Verdrångt andere Substanzen aus der Plasma-Proteinbindung, erhæht den Spiegel von LAM und PHT, senkt aber den CBZSpiegel (Grund?)

Enzyminduktor; reduziert den Spiegel von: PHT, VPA, LAM, TPM (Spiegelkontrolle, ggf. Dosis erhæhen). Cave: auch Kontrazeptiva werden schneller abgebaut!

Bemerkungen

z

Oral, i.v.

Fokale Anfålle Oral (Generalisierte Anfålle)

z Carbamazepin z. B. Tegratal, Timonil, Sirtal

Darreichungsform

Hauptindikation (Nebenindikation)

Substanz

Tabelle 4.5 Antikonvulsiva: Indikationen, Darreichungsformen, Halbwertszeiten, Dosierungen und Interaktionen

132 4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Oral

z Vigabatrin Sabril

Nur noch bei WestSyndrom

Oral

Oral

Fokale und generalisierte Anfålle (Mittel der 2. und 3. Wahl)

z Primidon z. B. Mylepsinum, Liskantin, Resimatil

z Ethosuximid Absencen z. B. Petnidan, Suxilep, (ausschlieûlich) Pyknolepsinum

Oral, i.v.

Fokale und generalisierte Anfålle (inzwischen Mittel der 2. und 3. Wahl) Status epilepticus, wenn Benzodiazepine und Phenytoin unwirksam sind

z Phenobarbital z. B. Luminal, Phenaemal

Darreichungsform

Hauptindikation (Nebenindikation)

Substanz

4±8 h

30±40 h

10±12 h

50±120 h

Halbwertszeit

1000±3000 mg

500±2000 mg

500±1500 mg

50±200 mg

Dosierung

Kann den Spiegel von PHT senken

Keine sicheren Interaktionen mit anderen Substanzen

Enzyminduktor; reduziert Konzentration von: PHT, VPA, LAM (Spiegelkontrolle, ggf. Dosis erhæhen). Cave: auch Kontrazeptiva werden schneller abgebaut!

Enzyminduktor; reduziert Konzentration von: PHT, VPA, LAM (Spiegelkontrolle, ggf. Dosis erhæhen). Cave: auch Kontrazeptiva werden schneller abgebaut!

Bemerkungen

a 4.4 Therapie z

133

Oral

Therapie fokaler Anfålle

Add-on-Therapie fokaler Anfålle

Therapie fokaler Anfålle

Therapie fokaler und generalisierter Anfålle

Add-on-Therapie fokaler Anfålle

Add-on-Therapie fokaler Anfålle

Add-on-Therapie totaler Anfålle

z Gabapentin Neurontin

z Tiagabin Gabitril

z Oxcarbamazepin z. B. Trileptal

z Topiramat Topamax

z Levetiracetam Keppra

z Pregabalin Lyrica

z Zonisamid Zonegran

Oral

Oral

Oral

Oral

Oral

bis 60

6h

7h

20±22 h

8±24 h

7±9 h

6h

24±30 h

Halbwertszeit

300±500 mg

150±600 mg

1000±3000 mg

100±800 mg

600±2400 mg

15±70 mg

1200±4800 mg

100±800 mg

Dosierung

Keine bekannten oder relevanten Interaktionen mit anderen Medikamenten

Keine bekannten pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva. Die Wirkung von Benzodiazepinen und Alkohol wird verstårkt

Keine bekannten Interaktionen mit anderen Substanzen

Kann den Spiegel von PHT erhæhen und den Spiegel von Ústrogenen senken

Keine relevanten Interaktionen mit anderen Substanzen

Keine bekannten Interaktionen mit anderen Substanzen

Keine relevanten Interaktionen mit anderen Substanzen

Verdrångt andere Substanzen aus der Plasmaeiweiûbindung: erhæht den Spiegel von CBZ und VPA (Spiegelkontrolle, ggf. Dosis reduzieren)

Bemerkungen

z

Oral

Oral

Therapie fokaler Anfålle

z Lamotrigin Lamictal

Darreichungsform

Hauptindikation (Nebenindikation)

Substanz

Tabelle 4.5 (Fortsetzung)

134 4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

a

4.4 Therapie

z

135

wa doppelt so hohen Neugeborenensterblichkeit als Risikoschwangerschaften zu betrachten sind. Ûber die Vertråglichkeit der neueren Antikonvulsiva in der Schwangerschaft liegen noch keine ausreichenden Daten vor. z Carbamazepin (z. B. Tegretal, Timonil, Sirtal, Finlepsin u. a.) ist eng verwandt mit der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva, ist fçr die Behandlung von fokalen und generalisierten Anfållen zugelassen. Es ist derzeit das weltweit am håufigsten verwendete Antikonvulsivum. Der Wirkungsmechanismus ist åhnlich dem des Phenytoins und erfolgt durch eine Inhibition der Natriumkanåle. Zunåchst nur bei der Behandlung fokaler Anfålle eingesetzt, zeigte Carbamazepin auch gute Effekte in der Behandlung generalisierter tonisch-klonischer Anfålle. Aufgrund seiner guten Wirkung und Vertråglichkeit ist es derzeit Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einfach- und komplex-fokaler Anfålle mit und ohne sekundårer Generalisierung. Carbamazepin wirkt enzyminduzierend und kann damit den Abbau anderer Medikamente deutlich beschleunigen. Dies betrifft v. a. Phenytoin, Valproat, Phenobarbital, Theophyllin und Steroide wie orale Kontrazeptiva (cave: verminderter Schutz!). Es zeigt ferner eine Kreuzreaktion mit Phenytoin und darf daher bei allergischer Unvertråglichkeit nicht durch Phenytoin ersetzt werden. Wichtigste Nebenwirkungen sind Mçdigkeit, Schwindel, Erbrechen, Nystagmus, Ataxie. Dosierung: mittlere Dosis: 900±1200 mg/Tag, Anfangsdosis 2 ´ 100 mg/Tag, jeden 2. Tag um 100±200 mg erhæhen (auf 2±3 Tagesdosen verteilt). In der Retard-Form auch Reduktion auf 1±2 Tagesdosen mæglich. z Sodium-Valproat (Valproinsåure) (z. B. Ergenyl, Orfiril, Leptilan, Convulex, Convulsofin, Mylproin u. a.), hemmt die GABATransaminase und aktiviert die GABA-Decarboxylase (ein Hauptenzym zur GABA-Synthese), sodass GABA im synaptischen Spalt zum einen durch die Hemmung des Abbauenzyms sowie die verstårkte Aktivitåt des synthetisierenden Enzyms erhæht wird. Valproat ist insbesondere zur Behandlung generalisierter Anfålle und Absencen geeignet. Es ist derzeit das Medikament der ersten Wahl zur Behandlung generalisierter Anfålle und Medikament der zweiten Wahl bei der Therapie fokaler

136

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Anfålle. Valproat verdrångt andere Substanzen aus der Plasmaeiweiûbindung und wirkt enzyminhibierend. Es kann daher zu einer Erhæhung der Serumkonzentration von Phenobarbital und Lamotrigin kommen. Das Spektrum der Nebenwirkungen umfasst v. a. Tremor, Haarausfall, Gewichtszunahme und Mçdigkeit. Valproat kann bei Patienten mit vorgeschådigter Leber sowie bei Kindern zu nicht selten letal verlaufenden Leberkomata fçhren und sollte dieser Patientengruppe nur unter strengster Indikationsstellung verschrieben werden. Seit kurzem ist ferner eine parenterale Darreichungsform verfçgbar, die bei guter Vertråglichkeit eine schnelle Aufsåttigung ermæglicht. Dosierung: mittlere Dosis: 900±1200 mg/Tag, Anfangsdosis 2 ´ 100 mg/Tag, dann alle 3±6 Tage um 100±200 mg steigern (verteilt auf 1±3 Tagesdosen). Parenterale Gabe: 600±900 mg i.v. als Kurzinfusion çber 5 min, dann ggf. Wiederholung der Kurzinfusion oder Dauerinfusion 900±1500 mg çber 60 min (maximal 3000 mg i.v. /Tag). z Phenytoin (z. B. Zentropil, Phenhydan, Epanutin, Citrullamon u. a.). Seine antikonvulsive Wirkung ist bereits seit 1938 bekannt, sodass es bereits seit Ende der 30er Jahre verwendet wird (seine antiarrhythmische Wirkung ist erst 12 Jahre spåter entdeckt worden). Als eines der ersten Antikonvulsiva, das in therapeutischen Dosen nicht sonderlich sedativ wirkt, war es bis vor kurzem (in den angelsåchsischen Låndern noch heute) ein Mittel der ersten Wahl. Der Wirkungsmechanismus beruht wahrscheinlich auf der Stabilisierung des Membranpotenzials durch Hemmung der Natriumkanåle. Es kann grundsåtzlich bei allen Epilepsieformen mit Ausnahme von Absencen eingesetzt werden, gilt jedoch als besonders geeignet zur Therapie von fokalen Epilepsieformen. Aufgrund seines besseren Nebenwirkungsspektrums ist Carbamazepin jedoch an die Stelle von Phenytoin als Medikament der ersten Wahl in der Behandlung fokaler Anfålle getreten. Phenytoin ist auch in einer parenteralen Form erhåltlich und daher immer noch von besonderer Bedeutung in Situationen, in denen eine schnelle Aufsåttigung erwçnscht ist, wie symptomatischen Anfållen nach Schådel-Hirn-Traumata oder Raumforderungen. Aufgrund der langen Halbwertszeit ist eine einmalige tågliche Dosis ausreichend, doch wird aufgrund der besseren Vertråglich-

a

4.4 Therapie

z

137

keit eine Aufteilung der Dosis bevorzugt. Typische Nebenwirkungen bei Langzeitgabe sind Gingivahyperplasie, Hypertrichose, das Auftreten brauner Pigmentierungen sowie dosisabhångig Tremor, Schwindel, Ataxie. Orale Dosierung: mittlere Dosis: 3±5 mg/kg KG (ca. 300 mg/ Tag), mit einer initialen Dosis von 50±100 mg, dann jede Woche um 50 mg erhæhen. Bei der parenteralen Gabe (bis zu 2 ´ 750 mg i.v. /Tag) sollte eine Dosierung von 50 mg/min bei Erwachsenen nicht çberschritten werden. z Phenobarbital (z. B. Luminal, Phenaemal u. a.) besitzt unter den Barbituraten die besten antikonvulsiven Eigenschaften. Phenobarbital wurde bereits 1912 als Antikonvulsivum eingefçhrt und ist grundsåtzlich bei generalisierten sowie fokalen Anfållen einsetzbar. Bei Absencen, myoklonisch-astatischen und BNS-Kråmpfen ist es wirkungslos. Aufgrund seiner starken sedativen Nebenwirkungen hat es jedoch an Bedeutung in der tåglichen Anfallsprophylaxe verloren und ist Mittel der zweiten Wahl. Es ist stark enzyminduzierend und kann daher zu einem starken Wirkungsverlust anderer Medikamente fçhren (andere Antikonvulsiva, Antikonzeptiva und Antikoagulanzien). In der Kombinationsbehandlung mit Valproat kann der Serumspiegel von Phenobarbital stark ansteigen, wåhrend Valproat selbst bei hoher Dosierung nicht in den therapeutischen Bereich gelangt. Typische Nebenwirkungen neben den sedierenden Effekten sind Obstipation, Schulterschmerzen infolge von Polyfibromatose und Entzugssymptome bei schnellem Absetzen. Dosierung: mittlere Dosis 200 mg/Tag; initiale Dosis 50 mg/ Tag, dann alle 2 Wochen um 50 mg erhæhen. z Primidon (z. B. Mylepsinum, Liskantin, Resimatil) wird zu Phenobarbital verstoffwechselt und besitzt im Wesentlichen das gleiche Indikationsspektrum. Bei komplex-fokalen Anfållen soll die Wirkung etwas besser sein. Hauptunterschied ist eine wesentlich kçrzere Halbwertszeit. Eine sichere antikonvulsive Wirkung von Primidon ist nicht belegt. Die Nebenwirkungen entsprechen ebenfalls denen des Phenobarbitals. Dosierung: mittlere Dosis 1000 mg/Tag; initiale Dosis 50± 100 mg/Tag, dann alle 3±4 Tage um 25±50 mg steigern.

138

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

z Ethosuximid (z. B. Petnidan, Pyknolepsinum, Suxinutin, Suxilep) ist Anfang der 50er Jahre als Mittel der Wahl bei Absencen eingefçhrt worden. Bei sonstigen generalisierten sowie fokalen Anfållen ist es wirkungslos. Es ist heute als Mittel der zweiten Wahl hinter Valproat zurçckgetreten. Als Nebenwirkungen stehen Kopfschmerzen, Ûbelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit sowie Schlafstærungen im Vordergrund. Dosierung: mittlere Dosis 1000 mg/Tag mit initialer Dosis von 100 mg, dann alle 1±2 Wochen um 100 mg erhæhen. z Vigabatrin (Sabril), seit 1991 in Deutschland zugelassen, hemmt die GABA-Transaminase irreversibel und fçhrt so zu einem Anstieg von GABA im synaptischen Spalt. Es ist bisher als Add-onMedikation bei der erfolglosen Behandlung einfach- und komplex-fokaler Anfålle mit und ohne sekundårer Generalisierung zugelassen. Es kann ferner zur Behandlung des Lennox-GastautSyndroms sowie des West-Syndroms (Blitz-Nick-Salaam = BNSKråmpfe) im Kindesalter eingesetzt werden. Vigabatrin kann jedoch idiopathische generalisierte Anfålle verstårken, sodass es nicht als Add-on-Medikation bei Patienten mit generalisierten Anfållen geeignet ist. Vigabatrin wird angesichts immer neuer therapeutischer Optionen und der Gefahr von irreversiblen Gesichtsfeldeinschrånkungen zunehmend ein Reserve-Medikament. Die Kontrolle des Serumspiegels ist nicht notwendig. Dosierung: Erwachsene: 2±4 g/Tag, 1 g/Tag als Anfangsdosis in der ersten Woche (in 1±2 Tagesdosen). Kinder: 10±15 kg: 0,5±1,0 g/Tag; 15±30 kg: 1,0±1,5 g/Tag; 30±50 kg: 1,5±3,0 g/Tag. z Lamotrigin (Lamictal) ist seit Mitte 1993 in Deutschland zugelassen und hat im Gegensatz zu Vigabatrin ± soweit bisher bekannt ± keine Wirkung auf GABAerge Mechanismen, sondern blockiert die Freisetzung von Glutamat und Aspartat, indem es die Inaktivierung von Natriumkanålen verlångert. Es ist sowohl fçr die Monotherapie als auch fçr die Add-on-Therapie fokaler Anfålle mit und ohne sekundårer Generalisierung zugelassen. In der Monotherapie scheint Lamotrigin eine åhnlich gute Wirkung wie Carbamazepin zu haben. Erste Studien berichten ferner çber signifikante Therapieerfolge in der Behandlung primår generalisierter Anfålle. Bei der Therapie muss die gleichzeitige

a

4.4 Therapie

z

139

Gabe von enzyminduzierenden Medikamenten (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital) berçcksichtigt werden, die die Halbwertszeit halbieren (Dosis nach oben anpassen!). Anders bei der Kombination Valproat: Hier verdoppelt bis verdreifacht sich die Halbwertszeit, sodass die Dosis reduziert und der Plasmaspiegel kontrolliert werden muss. Dosierung: mit enzyminduzierenden Medikamenten: 25 mg/ Tag in der 1. und 2. Woche, um weitere 25 mg/Tag ab 3. Woche steigern alle 2 Wochen bis auf 100 mg/Tag, dann um 50 mg/Woche steigern bis maximal 600 mg/Tag. Mit Valproat: 12,5 mg/Tag alle 2 Wochen bis 50 mg/Tag, danach Aufdosierung um 25 mg/ Tag alle 2 Wochen. z Gabapentin (Neurontin) ist der GABA strukturell eng verwandt und gelangt ± anders als GABA ± einfach durch die Blut-HirnSchranke. Der Mechanismus ist jedoch nicht abschlieûend geklårt. Gabapentin ist zur Therapie fokaler Anfålle mit und ohne sekundårer Generalisierung zugelassen. Vorteil der Substanz ist die Mæglichkeit der raschen Aufdosierung und ein relativ gçnstiges Nebenwirkungsspektrum. Anders als die meisten Antiepileptika beeinflusst Gabapentin den Leberstoffwechsel nicht, sodass es zu keinen Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva oder Antikonzeptiva kommt. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind mit Gabapentin bisher nicht beobachtet worden. Nachteil hingegen ist die kurze Halbwertszeit von 6 h, die zu einer 3- bis 4-maligen Gabe tåglich zwingt. Obwohl Dosisfindungsstudien auf eine Dosierung zwischen 900 und 1800 mg/Tag hinweisen und die meisten Untersuchungen in diesem Dosisbereich durchgefçhrt wurden, haben vereinzelte Studien mit wesentlich hæheren Dosierungen (bis 4800 mg/Tag) eine verbesserte Wirksamkeit ohne signifikante Verstårkung der Nebenwirkung nachweisen kænnen. Dosierung: initial 300±400 mg/Tag, dann um jeweils die gleiche Dosis alle 2 Tage steigern. Spiegelkontrollen nicht notwendig. z Felbamat (Taloxa) çbt die antikonvulsiven Wirkungen çber 2 unterschiedliche Mechanismen aus: als Antagonist an NMDARezeptoren sowie durch agonistische Effekte auf GABAA-Rezeptoren. Obwohl anfånglich aufgrund des breiten Wirkspektrums und guten therapeutischen Erfolgs in verschiedenen Studien

140

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

mit viel Hoffnung eingefçhrt, ist Felbamat in Deutschland und vielen anderen Låndern derzeit nur zur Behandlung des seltenen und anderweitig therapieresistenten Lennox-Gastaut-Syndroms bei Kindern ab 4 Jahren zugelassen. Seit Mitte 1994 waren mehrere Fålle (bei 100 000 behandelten Patienten) von aplastischen Anåmien (davon 10 tædlich) sowie schweren hepatotoxischen Nebenwirkungen (5 tædlich) bekannt geworden, die mit Einnahme von Felbamat in Verbindung gebracht wurden. Die Zulassungsbehærden haben daher die Indikation fçr die Substanz drastisch eingeengt. Die Substanz sollte ausschlieûlich von spezialisierten Zentren verwendet werden. z Tiagabin (Gabitril) ist ein GABA-Wiederaufnahmehemmer und erhæht damit die Konzentration von GABA im synaptischen Spalt. In der Add-on-Therapie von bisher therapieresistenten fokalen Anfållen fçhrt es bei 20±40% der Patienten zu einer Halbierung der Anfallsfrequenz. Es ist daher gegenwårtig zur Add-onBehandlung von fokalen Anfållen mit und ohne sekundårer Generalisierung zugelassen. Auch Tiagabin muss langsam eingeschlichen werden. Die Tagesdosis liegt zwischen 30 und 70 mg, wobei die Initialdosis 5 mg betragen und pro Woche um 5±10 mg gesteigert werden sollte. Nachteil ist auch hier die kurze Halbwertszeit von ca. 6±8 h, die ggf. eine dreimalige tågliche Gabe notwendig macht. Spiegelkontrollen nicht notwendig. z Topiramat (Topamax) wirkt mæglicherweise auf 4 verschiedenen Ebenen: Neben der Inhibition von spannungsabhångigen Natrium- und Kalziumkanålen wirkt die Substanz ferner aktivierend auf die GABAerge und inhibierend auf die glutamaterge (AMPA) Transmission. Topiramat ist inzwischen sowohl fçr die Monotherapie wie auch fçr die Add-on-Therapie fokaler und generalisierter Anfålle ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen (einschlieûlich Lennox-Gastaut-Syndrom, einzige Ausnahme: Absencen) und verfçgt damit çber ein sehr breites Indikationsspektrum. Die Substanz kann die Konzentration von Phenytoin und Ústrogenen im Blut deutlich erhæhen. Neben verschiedenen Nebenwirkungen (Tabelle 4.4) empfinden viele Patienten jedoch v. a. die Mçdigkeit und kognitive Einschrånkung als stærend. Die Substanz kann ferner zu Nierensteinen fçhren und ist

a

4.4 Therapie

z

141

daher bei Patienten mit einschlågiger Anamnese kontraindiziert. Die Substanz muss langsam eingeschlichen werden. Dosierung: initial 2 ´ 25 mg/Tag, dann pro Woche um 25 mg bis zu einer Zieldosis von 200±400 mg erhæhen. Spiegelkontrollen nicht notwendig. z Oxacarbazepin (Trileptal) ist das 10-Ketoanalogon des Carbamazepins und einer vergleichbaren Wirksamkeit. Es ist derzeit fçr die Behandlung von fokalen Anfållen mit und ohne sekundåre Generalisierung und in der Monotherapie zugelassen. Auch die Nebenwirkungen entsprechen denen des Carbamazepins, sind jedoch deutlich geringer ausgeprågt. Allerdings fçhrt Oxacarbazepin signifikant håufiger zu Hyponatriåmien, die insbesondere bei ålteren Menschen zu Bewusstseinstrçbungen fçhren kænnen. Da auch die Enzyminduktion wesentlich geringer ist, werden unter Oxacarbazepin weniger Unvertråglichkeiten mit anderen Substanzen beobachtet. Oxacarbazepin ist bereits in einigen europåischen Låndern zugelassen. Langzeitstudien werden nun zeigen mçssen, ob die Substanz aufgrund der guten Vertråglichkeit einen Platz als Mittel der ersten Wahl verdient. Die Dosierung entspricht etwa dem 1,5fachen der Carbamazepin-Dosierung und kann aufgrund der besseren Vertråglichkeit auch etwas schneller aufdosiert werden. Die mittlere Dosierung betrågt zwischen 1200±2400 mg. Die initiale Dosis betrågt 2 ´ 300 mg/Tag und kann je nach individueller Vertråglichkeit jeweils um 600 mg pro Woche erhæht werden. z Levetiracetam (Keppra). Levetiracetam ist ein erst seit 2001 zugelassenes Piracetam-Analogon mit einem noch unklaren Wirkmechanismus. Interessanterweise war die Substanz in vielen gångigen generalisierten Epilepsie-Modellen unwirksam, jedoch sehr potent in spezifischen Modellen, die fokale Anfålle simulieren. Levetiracetam zeichnet sich durch gute pharmakokinetische Eigenschaften aus. Es besitzt eine hohe Bioverfçgbarkeit, wird schnell resorbiert und erreicht bereits nach 2 Tagen einen gleichmåûigen Wirkspiegel. Es wird fast ausschlieûlich çber den Urin ausgeschieden, wird nur geringfçgig çber die Leber metabolisiert und hat nur minimale Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva. Sofern aus den zulassungsrelevanten Studien erkennbar, ist die Substanz vergleichsweise gut vertråglich. Das Indikationsgebiet

142

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

ist die Add-on-Therapie bei therapierefraktåren fokalen Anfållen und photosensiblen Epilepsien. Die Dosierung betrågt zwischen 500 und 4000 mg/Tag. Die Startdosierung betrågt 2 ´ 500 mg und kann in 1000-mg-Schritten alle 2±3 Tage bis auf die Enddosis gesteigert werden. Spiegelkontrollen entfallen. z Pregabalin (Lyrica) ist chemisch mit Gabapentin verwandt. Es hat wie Gabapentin eine strukturelle Øhnlichkeit mit GABA. Pregabalin bindet sich an eine Untereinheit von spannungsabhångigen Kalziumkanålen im ZNS und vermindert dadurch die Freisetzung stimulierender Neurotransmitter und reduziert so negative Entladungen an diesen Kanålen. Pregabalin ist in Deutschland seit 2004 zur Zusatzbehandlung fokaler Epilepsien im Erwachsenenalter zugelassen. Es sind keine pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Antikonvulsiva bekannt. Die Wirkung von Alkohol und Benzodiazepine wird verstårkt. Es wird çber die Niere ausgeschieden. Die håufigsten Nebenwirkungen sind Mçdigkeit und Gewichtszunahme. Dosis: 150±600 mg/Tag. Aufdosierung: zunåchst 150 mg/Tag. Nach 1 Woche Steigerung auf 300 mg (2 ´150 mg) mæglich, nach einer weiteren Woche auf 600 mg/Tag (2 ´ 300 mg). z Zonisamid (Zonegran) ist ein Benzisoxazol mit Sulfonamidgruppe. Sein wahrscheinlicher Wirkmechanismus ist eine Natriumblockade åhnlich wie bei Phenytoin, aber zusåtzlich auch eine Carboanhydrasehemmung. Zonisamid wurde in Deutschland im Mai 2005 zur add-on-Therapie fokaler Epilepsien zugelassen. In Japan wird es bereits seit 1989 und in den USA seit 2000 verwendet. Es gibt keine relevanten Interaktionen mit anderen Medikamenten. Die håufigsten Nebenwirkungen sind Anorexie, Gewichtsabnahme, Reizbarkeit, Schwindel und Ataxie. Dosis: 300±500 mg. Aufdosierung: In der ersten Woche 50 mg/Tag, in der zweiten Woche 100 mg/Tag. Danach kann in 100-mg-Schritten/Woche weiter erhæht werden. Daneben gibt es noch eine Reihe von Substanzen der zweiten Wahl oder Reservesubstanzen fçr spezifische Indikationen:

a

4.4 Therapie

z

143

z Mesuximid (Petinutin). Es ist Mittel der zweiten Wahl bei Behandlung von Absencen. z Sultiam (Ospolot). Es wird zur Behandlung benigner Partialepilepsien des Kindesalters eingesetzt. z Acetazolamid (Diamox). Es dient als Zusatzpråparat bei der Behandlung des therapieresistenten Status.

z Neue Substanzen in klinischen Studien z Remacemid: NMDA-Kanalblocker (v. a. Blockade neuronaler Natriumkanåle), z Losigamon: Natriumkanalblocker und GABAA-Rezeptor-Stimulator, z Ganaxolon: Neurosteroid, Aktivierung von GABAA-Rezeptoren, z Stiripentol: Wirkmechanismus noch unklar, mæglicherweise åhnlich wie Valproat, z Rufinamid: Mechanismus unbekannt.

4.4.3 Operative Behandlung der Epilepsie z Epilepsiechirurgie Grundvoraussetzung fçr eine chirurgische Behandlung der Epilepsie ist eine gesicherte Epilepsiediagnose. Darçber hinaus muss eine Pharmakoresistenz bestehen. Das heiût, dass bei hoch dosierter, hinreichend langer Therapie (bei relativ niedriger Anfallsfrequenz: mindestens Fçnffaches des Durchschnittsintervalls zwischen zwei Anfållen) mit nacheinander mindestens zwei Antikonvulsiva 1. Wahl oder einem Antikonvulsivum 1. Wahl und einer Kombinationstherapie 1. Wahl dennoch intolerable Anfallsfrequenz und/oder intolerable Nebenwirkungen und/oder intolerable Einschrånkung der Lebensqualitåt bestehen. Eine weitere Voraussetzung ist ein definierter, resezierbarer Fokus. Eine Ausnahme sind die Patienten, die aufgrund von Sturzanfållen oder schweren Grand-mal-Anfallsserien fçr eine palliative Callosotomie in Frage kommen. Insgesamt sind 2±3% aller Epilepsiepatienten epilepsiechirurgische Kandidaten.

144

z

4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

z Vagusnervstimulation Der Vagusnervstimulator ist ein im Brustbereich implantiertes Stimulationsgeråt, das çber eine Reizelektrode in der Regel mit dem linken N. vagus verknçpft ist. Er stimuliert im Regelfall alle 5 min fçr 30 s. Die Indikation zu dieser Behandlung besteht bei Patienten mit einer Pharmakoresistenz, die nicht fçr einen resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff in Frage kommen. Hauptproblem der Vagusnervstimulation ist, dass sich die Wirksamkeit meist erst nach 6 Monaten entwickelt. Oft kann die Wirksamkeit erst 1 Jahr nach Implantation beurteilt werden. In kontrollierten Studien (Handforth et al. 1990) wurde eine Anfallsreduktion um 50% bei ca. einem Drittel bis der Hålfte der Patienten gezeigt. Nebenwirkungen der Vagusnervstimulation sind Heiserkeit und Kribbelparåsthesien im Halsbereich. Gelegentlich werden positive psychotrope Effekte beobachtet.

z Das Neuste z Auch fçr einige Epilepsiesyndrome konnten jetzt genetische Defekte bestimmt werden: ± benigne familiåre Neugeborenenkråmpfe: 8q, 20q, ± juvenile myoklonische Epilepsie: 6p, 10q, 2S ± nåchtliche Frontallappenepilepsie: 20q, 1q ± generalisierte Epilepsie und Fieberkråmpfe: 2q, 5q,9q ± Fieberkråmpfe/Absence-Epilepsie des Kindesalters: 5q ± periventrikulåre Heterotopie: Xq 28 ± Das SCN1A-Gen auf Chromsom 2q24 codiert fçr eine a-Untereinheit des spannungsabhångigen Natriumkanals. Mutationen in diesem Gen finden sich in verschiedenen Epilepsien wie z. B. dem Dravet-Syndrom, der therapieresistenten kindlichen Epilepsie mit generalisierten tonischklonischen Anfållen und den febrilen Anfållen plus (Mulley et al. 2005). Es wurden bisher çber 100 Mutationen in diesem Gen beschrieben.

Primidon z Tbl.

Phenobarbital z Tbl.

Phenytoin z Tbl.

Valproinsåure z Tbl.

Carbamazepin z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

Primidon Holsten, N3, Holsten Pharm., 250 mg, 200 St.

Luminal 100 mg, 100 St., N3, Desitin

Phenytoin AWD 100 mg, 200 St., N3, AWD-Pharma

Valproat Hexal 600, 200 St., N3, Hexal AG

Carbabeta retard 600, N3, 200 St., Biopharma

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

29,71/0,15

25,10/0,25

17,45/0,09

55,07/0,28

71,29/0,36

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Anhang 4.1 Medikamentæse Behandlung einer Epilepsie

500±1500

50±200

200±500

600±3000

600±2400

Dosierung [mg]

12,6 (bei 750 mg)

15 (bei 200 mg)

8,1 (bei 300 mg)

16,8 (bei 1200 mg)

21,6 (bei 1200 mg)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

a Anhang 4.1 Medikamentæse Behandlung einer Epilepsie z

145

Tiagabin z Tbl.

Gabapentin z Kps.

Lamotrigin z Tbl.

Vigabatrin z Filmtbl.

Ethosuximid z Kps.

Gabitril 15 mg, N3, 200 St., Cephalon GmbH

Gabapentin ABZ 400 mg, N3, 200 St., ABZ-Pharma

Lamotrigin ATID 100 mg, N3, 200 St., Dexcel Pharma GmbH

Sabril 500 mg, N3, 200 St., Aventis Pharma GmbH

Suxilep 250 mg, N3, 200 St., Mibe Vertriebsges. mbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

440/2,2

153,22/0,77

241,21/1,21

199,86/1,0

58,12/0,29

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

15±70

1200±4800

100±800

1000±3000

500±2000

Dosierung [mg]

132 (bei 30 mg)

92,4 (bei 1600 mg)

72,6 (bei 200 mg)

60 (bei 1000 mg)

26,1 (bei 750 mg)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 4.1 (Fortsetzung)

146 4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Acetazolamid z Tbl.

Sultiam z Tbl.

Levetiracetam z Tbl.

Oxcarbazepin z Tbl.

Topiramat z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

Diuramid 250 mg, 100 St., N3, Medphano Arzneim.

Ospolot 200 mg, 200 St., N3, Desitin

Keppra 500 mg, N3, 200 St., UCB

Trileptal 600 mg, N3, 200 St., Novartis Pharm.

Topamax 100 mg, N3, 200 St., Janssen-Cilag

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

40,34/0,40

162,70/0,81

337,92/1,69

219,02/1,1

497,66/2,49

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

750±1500

400±1000

1000±3000

600±2400

100±800

Dosierung [mg]

48 (bei 1000 mg/Tag)

97,2 (bei 800 mg/Tag)

101,4 (bei 1000 mg/Tag)

66 (bei 1200 mg/Tag)

149,4 (bei 200 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

a Anhang 4.1 Medikamentæse Behandlung einer Epilepsie z

147

Midazolam z i.v.

z i.v.

Diazepam z Rektiole

Clonazepam z i.v.

Lorazepam z i.v.

Benzodiazepine

Midazolam 5 mg/5 ml Curamed 5 St., N1, Deltaselect GmbH

Stesolid Rectal Tube 5 mg, 5 St., N1, Alpharma-Isis GmbH & Co KG Diazep 10 mg AbZ, N1, 5 St., N1, ABZ-Pharma GmbH

Rivotril 1 mg, 5 St., N1, Hofmann La Roche AG

Tavor pro injectionem 2 mg, 10 St., N2, Wyeth Pharma GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

14,85/2,97

11,05/2,21

17,40/3,48

17,20/3,44

25,24/2,51

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

2,5±7,5

10±40

5±30

2±8

2±8

Dosierung [mg]

2,97 (bei 5 mg)

2,21 (bei 10 mg)

3,48 (bei 5 mg)

6,88 (bei 2 mg)

2,51 (bei 2 mg)

Kosten pro Anfall [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 4.2 Parenterale Darreichungsformen zur Akutbehandlung

148 4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen

Thiopental z Trockensubstanz

Phenobarbital z i.v.

Valproinsåure z i.v.

Phenytoin z i.v.

Generikum/ Darreichungsform

Thiopental Nycomed, 0,5 g, 25 ´ 20 ml TSS, Inresa Arzneim. GmbH

Luminal Inj.-Lsg., 200 mg, 5 Amp., N1, Desitin

Orfiril 100 mg/ml, Inj.-Lsg., 5 ´ 3 ml, N1,1 Amp.= 300 mg, Desitin

Phenhydan Infusionskonzentrat, 750 mg, Desitin, 5 Amp.

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

37,20/1,45

16,75/3,35

39,13/7,83

150,00/30,00

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

500±1500

400±2000

900±4200

2 ´ 750

Dosierung [mg]

2,9 (bei 1000 mg)

16,75 (bei 1000 mg)

31,32 (bei 1200 mg)

60,00

Kosten pro Status [1 ]

a Anhang 4.2 Parenterale Darreichungsformen zur Akutbehandlung z

149

5

Demenzen Hans-Christoph Diener

Demenzen sind erworbene, organisch bedingte, in der Regel chronisch-progrediente Beeintråchtigungen der intellektuellen Leistungsfåhigkeit. Demenzielle Symptome kænnen aufgrund unterschiedlicher morphologischer Verånderungen entstehen. Da die Øtiologie håufig ungeklårt ist und klinisch verschiedenste neuropsychologische Stærungen vorherrschen kænnen, ist eine befriedigende Einteilung der Demenzen schwierig. In den zurzeit allgemein akzeptierten DSM-IV- und ICD-10-Klassifikationen werden die Demenzen nach åtiologischen Gesichtspunkten eingeteilt: z Primår degenerative Demenzen (Alzheimer-Erkrankung, frontotemporale Demenz), z vaskulåre Demenzen (Morbus Binswanger), z Demenzen als Syndrom anderer Systemdegenerationen (Morbus Parkinson, Chorea Huntington, Hallervorden-Spatz-Syndrom, spinozerebellåre Degenerationen), z Demenzen als sekundåre Folge anderer Erkrankungen (Tabelle 5.1).

152

z

5 Demenzen

Alle demenziellen Entwicklungen bedçrfen einer ausfçhrlichen internistischen, neurologischen und psychiatrischen Diagnostik. In jedem Fall mçssen mægliche symptomatische Ursachen ausgeschlossen werden. Es sei bedacht, dass die Diagnose einer Demenz in der Regel nicht mehr çberprçft wird, wenn sie einmal gestellt ist. Tabelle 5.1 listet die wichtigsten symptomatischen Differenzialdiagnosen auf. In Tabelle 5.2 sind die wichtigsten durchzufçhrenden Untersuchungen mit den entsprechenden Differenzialdiagnosen zusammengefasst: Bei Patienten, die bereits in mittleren Lebensdekaden demenzielle Symptome aufweisen, ist v. a. an internistische Grunderkrankungen wie chronische Leberentzçndungen (v. a. Leberzirrhosen) und metabolisch-endokrinologische Stærungen zu denken. Bei ålteren Patienten sind hingegen ernåhrungsbedingte Mangelsyndrome und insbesondere chronische Dehydratationen håufiger. Wåhrend noch in der ersten Hålfte dieses Jahrhunderts demenzielle Entwicklungen als Tertiårstadium der Lues (Syphilis) eine relativ håufige neurologische Erkrankung darstellten, ist die luetische Demenz, seit der Einfçhrung des Penizillins, zur Raritåt geworden. Durch die wachsende Zahl der Aids-Patienten gewinnen jedoch demenzielle Entwicklungen als Folge infektiæs-entzçndlicher Erkrankungen wieder stetig an BedeuTabelle 5.1. Erkrankungen und Stærungen, die sekundår zu demenziellen Syndromen fçhren kænnen z Ernåhrungsbedingte Enzephalopathien (chronische Dehydratation, Eiweiû- und Vitamin-Mangel-Syndrome) z Metabolische und endokrine Enzephalopathien (Morbus Wilson, hepatische und uråmische Enzephalopathien, Schilddrçsenerkrankungen) z Infektiæs-entzçndliche Erkrankungen (Meningoenzephalitiden, Lues, Aids, chronische Entzçndungen) z Liquorzirkulationsstærungen (Normaldruckhydrozephalus) z Raumforderungen (chronische Subduralhåmatome, intrakranielle Tumoren) z Chronische Intoxikationen (Medikamente, Drogen, Metalle, Chemikalien) z Andere Øtiologien (Zustand nach Schådel-Hirn-Traumata, Epilepsien, andere Stoffwechselstærungen)

a

5 Demenzen

z

153

Tabelle 5.2. Notwendige Untersuchungen und Differenzialdiagnosen einer Demenz Untersuchung

Differenzialdiagnose

Bildgebung Kraniales CT oder NMR (bei Alzheimer: aufgeweitete Ventrikel, kortikale Atrophie; bei vaskulårer Demenz: zahlreiche lakunåre Infarkte und periventrikulåre Dichteminderungen)

z z z z z

EEG (fakultativ, wenn sonst umfangreiche Diagnostik mæglich)

Schilddrçsenhormone TSH, fT4, T4, T3 (im Serum) Vitamine B1, B6, B12, Folsåure (im Serum)

Leberwerte z GOT, GPT, c-GT z Zeruloplasmin, 24-h-KupferAusscheidung im Urin Weitere Laborwerte z BKS, Blutbild z Elektrolyte z Kreatinin und Harnstoff z CK, LDH z Laktat, Lipidelektrophorese z BKS, Elektrophorese, Rheumaserologie z Drogenscreening im Urin

Normaldruckhydrozephalus Tumor Ischåmie Håmatom (insbesondere subdural) Atrophien (insbesondere infratentoriell bei C2-Abusus)

z Allgemeinverånderungen, richtungsweisend, aber unspezifisch (DD: Pseudodemenz bei Depression normal) z Enzephalitis z Herde (Tumoren etc.) z Intoxikationen (Medikamente) z Nonkonvulsiver Status z Hypothyreose z Thyreotoxikose z Hypovitaminose bei Mangelernåhrung oder Resorptionsstærungen z Funikulåre Myelose z Korsakow-Syndrom z Hepatische Enzephalopathie, C2-Abusus z Morbus Wilson

z z z z z z

Dehydratation Hyponatriåmie, Hyperparathyreose Chronische Niereninsuffizienz Myoenzephalopathien Mitochondropathien (Lupus, bei weiteren klinischen Hinweisen) z Medikamenten-/Drogenintoxikation

154

z

5 Demenzen

Tabelle 5.2 (Fortsetzung) Untersuchung

Differenzialdiagnose

Mikrobiologie/Virologie z TPHA z HIV

z Lues, tertiåres Stadium z Aids (HIV-Enzephalopathie)

Liquor

z Enzephalitiden und andere Entzçndungszustånde

Tabelle 5.3. Medikamente und Substanzen, die bei Ûberdosierung demenzielle Symptome hervorrufen kænnen z z z z z z z z z

Alkohol Anticholinergika Antidepressiva (trizyklische) Barbiturate, Benzodiazepine Digitalisglykoside Lithiumsalze Neuroleptika Orale Antidiabetika Schlafmittel/Sedativa

tung. Bei bis zu 30% der HIV-Infizierten kommen Gedåchtnisstærungen als initiale Symptomatik vor und bis zu 70% aller HIV-infizierten Patienten entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung ein Demenzsyndrom. Der Aids-Demenz-Komplex wird damit in wenigen Jahren nach der Alzheimer-Erkrankung und den vaskulåren Demenzen die håufigste Demenzform darstellen. Nicht unbedeutend sind ferner Demenzen aufgrund von chronischen Medikamenten- und Drogenintoxikationen. Insbesondere bei ålteren Patienten kænnen chronische Ûberdosierungen selbst bei çblicherweise empfohlenen Medikamenten-Dosen aufgrund verminderter renaler Clearanceraten entstehen. Tabelle 5.3 enthålt die Medikamente, die bei chronischer Ûberdosierung demenzielle Symptome hervorrufen kænnen.

a

5.1 Morbus Alzheimer

z

155

Demenzielle Symptome kænnen ferner im Rahmen von Depressionen auftreten, bilden sich jedoch bei erfolgreicher Behandlung der Depression wieder zurçck. Diese Symptomatik wird daher als Pseudodemenz bei Depression bezeichnet und muss insbesondere bei bekannter Anamnese differenzialdiagnostisch berçcksichtigt werden.

Primår degenerative Demenzen 5.1 Morbus Alzheimer [ICD 10: G 30, F 00] 5.1.1 Definition und Epidemiologie Morbus Alzheimer ist die wichtigste Form der primår degenerativen Demenzen (kortikale Demenz) mit chronisch-progredientem Abbau aller kognitiven Funktionen bis zur kompletten Hilflosigkeit. Mit einer Pråvalenz von rund 5% in der Altersgruppe ab 65 Jahren und bis zu 30% in der Altersgruppe ab 85 Jahren ist der Morbus Alzheimer die håufigste Demenzform (ca. 60±70% aller Demenzen) çberhaupt. Zurzeit gibt es in der Bundesrepublik etwa 1 Mio. Menschen, die an der AlzheimerErkrankung leiden.

5.1.2 Klinik und Diagnostik Die Erkrankung verlåuft nach schleichendem Beginn chronischprogredient mit einer durchschnittlichen Dauer von ca. 8±15 Jahren nach ¹gesicherterª Diagnose. Erste Symptome zeigen sich in Form von langsam einsetzenden neuropsychologischen Defiziten wie Merkfåhigkeitsstærungen, Beeintråchtigung des abstrakten Denkens, gestærtem Urteilsvermægen, Stærungen des SchlafWach-Rhythmus und Persænlichkeitsverånderungen (Affektinkontinenz, depressive Verstimmungen). Die åuûere Fassade kann

156

z

5 Demenzen

dabei erstaunlich lange erhalten bleiben. Auch der klinisch-neurologische Untersuchungsbefund bleibt zunåchst unauffållig. Im weiteren Verlauf der Erkrankung treten Sprachdefizite, Orientierungsprobleme, Stærungen des Gangbilds und selbst einfacher Handlungsablåufe sowie Kontinenzprobleme hinzu. Im terminalen Stadium sind die Patienten nicht mehr in der Lage einfachste Verrichtungen durchzufçhren und vollståndig pflegebedçrftig. Infolge der Immobilitåt treten in der Regel chronische Infektionen hinzu (Pneumonien und Infektionen des Urogenitaltrakts), die nicht selten letal enden. Da es derzeit (noch) keinen diagnostischen Marker gibt, darf die Diagnose einer Alzheimer-Erkrankung nur nach Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen, insbesondere symptomatisch entstandener Demenzen und psychiatrischer Erkrankungen gestellt werden. Die klinischen Zeichen einer Demenz (Desorientiertheit, Konzentrations-, Auffassungs-, Merkfåhigkeitsstærungen sowie Stærungen des Kurz- und Neuzeitgedåchtnisses) werden am sichersten durch neuropsychologische Testung verifiziert (am einfachsten in der klinischen Praxis mit dem Mini-Mental-Test oder dem Uhrentest). Ergånzende Bild gebende Verfahren sind richtungsweisend, aber nicht beweisend.

5.1.3 Pathophysiologie Die Øtiologie ist (noch) nicht geklårt. Makroskopisch kommt es zu einer globalen Atrophie des Gehirns mit deutlicher Aufweitung des Ventrikelsystems. Histopathologisch sind v. a. zwei Aspekte auffållig: knåulartige Verånderungen der Neurofibrillen durch eine vermehrte Aggregation des tau-Proteins, das physiologischerweise mit dem Zytoskelett verbunden ist, und eine verstårkte extrazellulåre Ablagerung von b-(A4)-Amyloid-Plaques. Ein Funktionsverlust wird zunåchst insbesondere in cholinergen Neuronen beobachtet, der sich v. a. in einem Mangel an Cholinacetyltransferase manifestiert. Dadurch entstand die ¹cholinerge Hypotheseª mit dem Konzept, Cholinesterasehemmer (Inhibition des Acetylcholinabbaus) therapeutisch zu verwenden. Es mehren sich jedoch die Hinweise, dass der eigentliche Ausgangspunkt der Erkrankung ein genetisch determinierter Defekt des Proteinme-

a

5.1 Morbus Alzheimer

z

157

tabolismus ist. In den letzten Jahren ist verstårkt versucht worden, die verantwortlichen Gene nachzuweisen. Dabei konnte insbesondere das Gen APO-E, das Apolipoprotein E kodiert, auf Chromosom 19 mit der familiår und sporadisch auftretenden Spåtform und das Gen S182 auf Chromosom 14 mit einer autosomal-dominant vererbten Frçhform in Verbindung gebracht werden. Hier darf in den kommenden Jahren mit einer weitgehenden Klårung der genetischen Ursachen gerechnet werden.

5.1.4 Therapie z Medikamentæse Behandlungsstrategien In den letzten 20 Jahren sind umfangreiche Therapiestudien mit verschiedensten Substanzgruppen durchgefçhrt worden, ohne dass ein nennenswerter Durchbruch in der kausalen Behandlung der Demenzen håtte erzielt werden kænnen. Vielmehr erweisen sich auch heute noch umfangreich verschriebene Pråparate als unwirksam, wenn nicht in manchen Fållen als kontraindiziert. Eine insbesondere in Deutschland gern und håufig verschriebene Gruppe von Substanzen ist die Gruppe der Nootropika, deren Wirksamkeit bis heute in keiner groûen wissenschaftlichen Studie nachgewiesen werden konnte. Aufgrund neuerer Daten zur Pathophysiologie lag ein besonderer Schwerpunkt auf der Erprobung von Acetylcholinesterasehemmern (Donepezil: Aricept; Rivastigmin: Exelon; Galantamin: Reminyl). In mehreren Multizenterstudien zeigten diese Substanzen eine signifikante Besserung verschiedener Kriterien bei Patienten mit leichter und mittelschwerer Symptomatik, sodass diese Substanzen als Mittel der ersten Wahl in der Therapie des Morbus Alzheimer gelten dçrfen. Bei Patienten in fortgeschrittenen Stadien waren die Effekte dagegen marginal. Problematisch jedoch ist teilweise die geringe therapeutische Breite. Auch der NMDA-Antagonist Memantine zeigte in mehreren Studien eine signifikante Verlangsamung der demenziellen Entwicklung unabhångig von der Demenz-Form, auch in fortgeschrittenen Fållen. Ein ± wenn auch geringer ± therapeutischer Effekt konnte ferner unter der Therapie mit zerebral

158

z

5 Demenzen

wirksamen Kalziumkanalblockern wie Nimodipin beobachtet werden. Auch hier weisen die bisher wenigen Studien auf eine begrenzte Wirksamkeit bei Patienten mit leichter bis mittlerer Symptomatik hin und bedçrfen der weiteren Beståtigung. Die Studienergebnisse zu Gingko-biloba sind bisher uneinheitlich. Eine Ûbersicht çber die einzelnen Substanzgruppen, Dosierungen und Nebenwirkungen gibt Tabelle 5.4. z Symptomatische Therapie. Medikamentæs kænnen jedoch vereinzelt Teilsymptome behandelt werden, die einer Medikation zugånglich sind. Hierdurch låsst sich u. U. die Lebensqualitåt von Patienten und Angehærigen bessern. Bei depressiven Komponenten in der Symptomatik kann je nach Ausprågung eine begleitende Therapie mit Desipramin (Pertofran) oder Fluoxetin (Fluctin) versucht werden, wenn der Patient unter Apathie und Hypersomie leidet. Bei Patienten mit ausgeprågter Unruhe sollten Pråparate mit dåmpfenden Effekten wie Nortriptylen (Nortrilen) oder Trazodon (Thombran) zum Einsatz kommen. Antidepressiva mit anticholinergen Effekten wie Amitriptylin (z. B. Saroten) sollten jedoch vermieden werden. Schlafstærungen kænnen mit Clomethiazol (Distraneurin) behandelt werden. In paranoid-halluzinatorischen Phasen kann Haloperidol (z. B. Haldol), Pipamperon (Dipiperon) oder Melperon (Eunerpan) in niedriger Dosierung gegeben werden.

z Nichtmedikamentæse Behandlung Auch wenn sich seit wenigen Jahren erste wirksame medikamentæse Therapien auftun, bleiben die nichtmedikamentæsen Behandlungsstrategien von besonderer Bedeutung. Hier stehen v. a. Maûnahmen im Vordergrund, die geeignet sind, dem Patienten solange wie mæglich die gewohnte Umgebung zu erhalten und verbliebene Leistungsreserven zu færdern. Neben vorstrukturierten Plånen zum Tagesablauf, tåglichen Besorgungen, Orientierungshilfen und intensiver Unterstçtzung der Angehærigen, muss besondere Sorgfalt auf die Vermeidung bzw. Behandlung von Begleiterkrankungen (z. B. chronische Harnwegsinfektionen) gelegt werden, die den Status des Patienten weiter verschlechtern kænnen.

++

Rivastigmin: 6±12 mg Donepezil: 5±10 mg Galantanin: 8±24 mg

Rivastigmin: 6±12 mg 1,5 mg 2 ´ tgl., nach 14 Tagen 3 mg 2 ´ tgl. nach 14 Tagen ggf. Steigerungen bis 6 mg 2 ´ tgl. alle 14 Tage

z Dosierung (pro Tag)

z Eindosierung

++ (+)

z Qualitåt der wissenschaftlichen Studienlage fçr Hauptindikation

z Indikation ± Alzheimer ± Vaskulåre Demenz

Acetylcholinesterasehemmer

1. Woche tgl. bis 5 mg, 2. Wo. tgl. bis 10 mg, 3. Wochen tgl. 15±20 mg (Regeldosis).

10±30 mg

+

+ +

Memantine

Nicht notwendig (3 ´ 1 Tabl. ™ 30 mg tgl.)

90 mg

(+)

(+) (+)

Nimodipin

Nicht notwendig

120±240 mg

+/±

+/± +/±

Gingko-biloba

800 mg 3 ´ tgl. fçr 3 Tage dann auf maximal 1600 mg 3 ´ tgl. steigern, jeweils nach den Mahlzeiten

2400±4800 mg

+/±

+/± +/±

Piracetam

Tabelle 5.4. Substanzen zur Behandlung von Demenzen: Indikation, Studienlage, Dosierung, Nebenwirkungen, Interaktionen

a 5.1 Morbus Alzheimer z

159

Memantine

Nimodipin

Gingko-biloba

Inj.-Lsg.: 3- maximal 4 ´ tgl. 1 Amp. i.m. oder i.v. langsam injizieren

Piracetam

++ eindeutig wirksam, Studienlage gut; + wirksam, wenige oder zweitrangige Studien; (+) mæglicherweise wirksam, bedarf weiterer Studien, +/± Wirksamkeit unklar, Studienlage widersprçchlich, Studien nicht verwertbar

Donepezil: 5±10 mg 5 mg 1 ´ tgl. abends nach 4 Wochen 10 mg 1 ´ tgl. erhæhen Galantanin: 8 ±24 mg 4 mg 2 ´ tgl. morgens und abends nach Mahlzeit. Nach 4 Wochen auf 2 ´ tgl. 8 mg, morgens und abends erhæhen. Ggf. nach 4 Wo. weiter auf maximal 2 ´ tgl. 12 mg erhæhen

Acetylcholinesterasehemmer

z

z Eindosierung

Tabelle 5.4 (Fortsetzung)

160 5 Demenzen

Ûbelkeit, Erbrechen, Diarrhæ, Gewichtsabnahme, Bradykardie, Ûberleitungsstærungen, Blasenentleerungsstærungen, Schlaflosigkeit, Erregungszustånde

Schwere Leberund Nierenfunktionsstærungen, kein Therapiebeginn bei absehbarer Vollnarkose

z Nebenwirkungen

z Kontraindikationen

Acetylcholinesterasehemmer

Verwirrtheitszustånde, Epilepsie, schwere Nierenfunktionsstærungen

Unruhe, Schwindel, Kopfschmerzen, erniedrigte Krampfschwelle

Memantine

Gingko-biloba

Schwere Leberfunktionsstærungen

?

HerzfrequenzzuMagennahme, Blutdruckbeschwerden, senkung, Schwindel, Kopfschmerzen Kopfschmerzen, periphere Údeme

Nimodipin

Schwere Leberund Nierenfunktionsstærungen

Psychomotorische Unruhe, Aggressivitåt, sexuelle Stimulation, gastrointestinale Beschwerden

Piracetam

a 5.1 Morbus Alzheimer z

161

Verstårkung cholinerger Mechanismen (cave: Glaukommittel, Muskelrelaxantien v. Succinyltyp), Verstårkung der Betablockereffekte, Alkohol, Antikonvulsiva

Acetylcholinesterasehemmer Wirkungsverstårkung von Barbituraten, Neuroleptika, Anticholinergika, L-Dopa, Dopaminagonisten

Memantine Andere Antihypertensiva, Antikonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin)

Nimodipin

Piracetam

Infusionen ent- Verstårkung halten Alkohol anderer Psycho(bis zu 41%). stimulanzien Wirkungsverstårkung von Thrombozytenaggregationshemmern?

Gingko-biloba

z

z Interaktionen

Tabelle 5.4 (Fortsetzung)

162 5 Demenzen

a

5.2 Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)

z

163

5.2 Frontotemporale Demenz (Morbus Pick) [ICD 10: G 31.0, F 02.0]

5.2.1 Definition und Epidemiologie Bei Morbus Pick handelt es sich um eine demenzielle Entwicklung durch Degeneration çberwiegend frontaler Hirnstrukturen, wobei klinisch Symptome eines Frontalhirnsyndroms im Vordergrund stehen. Der Morbus Pick ist wesentlich seltener als der Morbus Alzheimer.

5.2.2 Klinik und Diagnostik Hier stehen bereits zu Beginn der Erkrankung typische Verånderungen der Persænlichkeit (anders als beim Morbus Alzheimer) und des Sozialverhaltens im Vordergrund. Des Weiteren imponieren Antriebsmangel, Sprachverarmung und Indifferenz. Ferner kænnen Inkontinenz, parkinsonoide Symptome und Pyramidenbahnzeichen hinzutreten. Der weitere Verlauf åhnelt dem chronisch-progredienten Verlauf der Alzheimer-Demenz, wobei hier die Fassade wesentlich frçher einbricht. In der Bildgebung zeigen sich typischerweise ausgeprågte frontale und frontotemporale Atrophien, die als pathognomonisch gelten und die Abgrenzung zu anderen Demenzformen erleichtern.

5.2.3 Pathophysiologie Auch hier ist die Pathophysiologie weitgehend unklar. Fçr etwa ein Drittel der Patienten wird ein dominanter Erbgang vermutet. Makroskopisch besteht eine noch ausgeprågtere Hirnatrophie ± v. a. im Bereich des Stirn- und Schlåfenlappens ± als bei der Alzheimer-Erkrankung. Histopathologisch wird ein Untergang von glutaminergen Neuronen und eine Anreicherung von Zink im Hippocampus beobachtet.

164

z

5 Demenzen

5.2.4 Therapie Eine effektive Therapie ist leider nicht bekannt, es bleibt versuchsweise eine rein symptomatische Therapie (siehe S. 158).

Vaskulåre Demenzen Vaskulåre Demenzen stellen nach der Alzheimer-Erkrankung die zweithåufigste Demenzform dar (15±20% aller Demenzen). Auch hier ist die Pathogenese im Wesentlichen unklar. Pathophysiologisch kommt es zu arteriosklerotischen Verånderungen kleiner Arterien und Arteriolen. Da histopathologisch bei bis zu 15% aller Demenzen Mischformen mit vaskulåren und alzheimertypischen Verånderungen vorliegen, ist eine Abgrenzung zwischen vaskulåren und primår degenerativen Demenzformen nicht immer mæglich (siehe auch Kap. 3). Der klinische Verlauf kann dem der primår degenerativen Demenzen entsprechen, zeigt jedoch wesentlich håufiger schon von Beginn an fokale neurologische Ausfålle wie Pyramidenbahnsymptome, parkinsonåhnliche Symptome oder Zeichen einer Pseudobulbårparalyse mit dysarthrischer Sprache, Schluckstærungen und gesteigerten Eigenreflexen der Gesichtsmuskulatur. Im Gegensatz zur Demenz vom Alzheimer-Typ bleibt die åuûere Form weniger gut erhalten. Håufigste und gut charakterisierte Unterform der vaskulåren Demenzen ist die Binswanger-Erkrankung.

5.3 Morbus Binswanger [ICD 10: I 67.3] (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, SAE) 5.3.1 Definition und Epidemiologie Beim Morbus Binswanger kommt es typischerweise zu Verånderungen in subkortikalen Arealen, die sich als periventrikulåre Dichteminderungen in den Bild gebenden Verfahren (CT, NMR)

a

5.3 Morbus Binswanger

z

165

darstellen. Zusåtzlich kænnen sich kleine lakunåre Infarkte im Marklager und/oder Pons finden. Inzidenz und Pråvalenz werden eher unterschåtzt, in der Altersgruppe çber 85 Jahren dçrfte der Anteil ca. 15±25% betragen.

5.3.2 Klinik und Diagnostik Die SAE tritt fast ausschlieûlich bei Patienten auf, die jahrelang unter Hypertonie litten. Typischerweise zeigt sich eine Trias in Form von intellektueller Leistungsminderung, Harninkontinenz und apraktischer Gangstærung (Gang åhnlich wie beim Morbus Parkinson). Der Verlauf ist ferner eher schubartig als chronischschleichend. Diagnostisch wegweisend sind die typischen neuroradiologischen Verånderungen mit periventrikulåren Dichteminderungen als Ausdruck eines jahrelangen Hypertonus. Demenzen im Rahmen anderer Systemerkrankungen wie beim Morbus Parkinson oder der Chorea Huntington werden in den einzelnen Kapiteln besprochen (siehe Kap. 6). Diagnostisch gelten auch hier die Prinzipien, die in der Einleitung des Kapitels dargelegt wurden.

5.3.3 Pathophysiologie Anders als bei den primår degenerativen Demenzen gehen hier die strukturellen Verånderungen vom Gefåûsystem aus. Neben Intimaverhårtungen kommt es zu einer Hyalinose des perivaskulåren Gewebes. Die genauen Mechanismen sind jedoch noch unklar.

5.3.4 Therapie z Medikamentæse Behandlungsstrategien Eine spezifische medikamentæse Therapie ist nicht bekannt. Fçr die Wirkung der håufig verschriebenen Nootropika fehlt auch der wissenschaftliche Nachweis. Eine begrenzte Wirkung konnten jedoch zerebral wirksame Kalziumkanalblocker zeigen, die den Kalziumload der Zelle reduzieren. Wichtigste therapeutische Maûnahme bleibt die rechtzeitige Behandlung der vaskulå-

166

z

5 Demenzen

ren Risikofaktoren, insbesondere die Einstellung des Hypertonus und Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern zur Reduktion ischåmischer Ereignisse. Mehrere Studien zeigten ferner eine Verlangsamung der demenziellen Entwicklung unter Memantine (wie auch bei der Alzheimer-Demenz). Die Anwendung von Acetylcholinesterasehemmern bei vaskulåren Demenzen wird derzeit in mehreren Studien çberprçft. Erste Ergebnisse deuten auf eine begrenzte Wirkung dieser Substanzen auch auf vaskulåre Demenzen. Zu Dosierung und Nebenwirkungen siehe Tabelle 5.4.

z Nichtmedikamentæse Behandlung Wie auf S. 158 im Detail ausgefçhrt, stehen v. a. Maûnahmen im Vordergrund, die geeignet sind, dem Patienten solange wie mæglich die gewohnte Umgebung zu erhalten und verbliebene Leistungsreserven zu færdern (vorstrukturierten Plånen zum Tagesablauf, tåglichen Besorgungen, Orientierungshilfen, Vermeidung bzw. Behandlung von Begleiterkrankungen wie chronische Harnwegsinfektionen).

5.3.5 Das Neuste Die neusten Genanalysen bei Alzheimer-Patienten haben zur folgenden (vorlåufigen) genetischen Einteilung gefçhrt: Tabelle 5.5. Assoziation einzelner Gene mit Formen der Alzheimer-Demenz Chromosom Gen Alter der Erstmanifestation

Typ

z z z z z

Spåtform, Spåtform, Frçhform, Frçhform, Frçhform,

familiår familiår autosomal autosomal autosomal

>55 >75 Ô45 Ô55 Ô55

19 ? 14 21 1

APO-E (4) und sporadisch ? und sporadisch S182 dominant vererbt APP dominant vererbt STM2 dominant vererbt

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Rivastigmin z Kps.

Galantamin z Filmtbl.

Donezepil z Filmtbl.

Exelon 6 mg, 112 St., N1, Novartis Pharma Knoll

Reminyl 8 mg, 112 St., N3 Janssen-Cilag

Aricept 5 mg, 98 St., N3, Eisai Pfizer GmbH

Cholinesterasehemmer

Generikum/ Darreichungsform

197,68/1,77

217,92/1,95

332,44/3,39

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

initial 2 ´ 1,5, alle 14 Tage um je 2 ´ 1,5 bis auf 2 ´ 6 mg/Tag steigerbar

initial 2 ´ 4 mg nach 4 Wochen auf 2 ´ 8 mg erhæhen

5 (initial) nach 4 Wo. auf 10 mg zu steigern

Dosierung [mg]

Anhang 5.1 Medikamentæse Behandlung des Morbus Alzheimer

106,2 (bei 2 ´ 6 mg/Tag)

117 (bei 16 mg/Tag)

203,4 (bei 10 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

a Anhang 5.1 Medikamentæse Behandlung des Morbus Alzheimer z

167

z Filmtbl.

Memantin

z Kaps.

Vitamin E

z Filmtbl.

Gingko-biloba

Axura, 100 St., N3, Merz Pharma, 1 Tbl.= 10 mg

Vitamin E 1000 IE, 90 St., Supplementa Holland BV

Ginkodilat Sandoz 40 mg N3, 100 St., Sandoz Pharmaceut. GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

186,70/1,87

49,85/0,55

24,65/0,25

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

10

2000 IE/Tag

3 ´ 40

Dosierung [mg]

56,1

33,00

22,5

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 5.1 (Fortsetzung)

168 5 Demenzen

6

Extrapyramidal-motorische Erkrankungen und andere Bewegungsstærungen Mathias Maschke, Volker Limmroth

170

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Extrapyramidale Stærungen 6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom) [ICD 10: G 20]

6.1.1 Definition und Epidemiologie Die Parkinson-Erkrankung ist eine Bewegungsstærung aufgrund einer Degeneration dopaminerger Neurone im nigrostriatalen System, wobei 80% der Parkinson-Syndrome als Systemdegeneration anzusehen sind. Parkinson-Syndrome kænnen auch sekundår auftreten: medikamenten- und drogeninduziert (Neuroleptika), infektiæs oder postinfektiæs (Enzephalitis) und im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (Multisystematrophien, progressive supranukleåre Blickparese, kortikobasale Degneration, spinozerebellåre Atrophien). Die Pråvalenz nimmt mit dem Alter deutlich zu und liegt insgesamt bei çber 100 pro 100 000, womit allein in Deutschland ca. 100 000±150 000 betroffene Patienten zu finden sind. Die Mehrzahl aller primår auftretenden Parkinson-Syndrome ist idiopathisch, d. h. ohne erkennbare genetische Disposition. Nur etwa 5% der Patienten haben eine erkennbare familiåre Disposition. Allerdings lassen sich genetische Defekte als Ursache eines Parkinson-Syndroms bei Patienten mit einem frçhen Erkrankungsbeginn unter 40 Jahren weitaus håufiger nachweisen.

6.1.2 Klinik und Diagnostik Leitsymptome der Parkinson-Erkrankung sind: z Stærungen der vorwiegend axialen, willkçrlichen und unwillkçrlichen Motorik mit Bradykinese (Reduktion der Bewegungen), Hypokinese (Reduktion des Bewegungsausmaûes) oder Akinese; dadurch kleinschrittiger Gang und Stærungen der Ganginitiierung (¹Freezingª, ¹Festklebenª) mit Propulsions- und Sturzneigung; Verlangsamung der Stellreflexe. z Zusåtzlich Rigor, der zu Beginn der Erkrankung zu Rçckenoder Schulterschmerzen fçhrt (håufige Fehldiagnose: degene-

a

6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom)

z

171

rative Verånderung der Lendenwirbelsåule) oder subjektiv als generelle Steifigkeit empfunden wird, teilweise mit Zahnradphånomen; positiver Wartenberg-Test (Rigor erstreckt sich auch auf die Nackenmuskulatur, sodass im Liegen der Kopf bei plætzlichem Loslassen nicht absinkt). z Tremor: typischer Ruhetremor (grobschlågig, Frequenz 3±7/s) der Hånde (¹Mçnzzåhltremor, Pillendrehertremorª), seltener der Beine und noch seltener des Kopfes, der bei gezielten Bewegungen abnimmt, bei Anspannung und emotionaler Belastung wieder zunimmt; im Schlaf kein Tremor. z Stærungen des vegetativen Bereichs: vermehrter Speichelfluss, Stærungen der Schweiûsekretion, Salbengesicht, vermehrte Schuppenbildung der Kopfhaut, Dranginkontinenz, orthostatische Hypotension. z Stærungen des psychisch-mentalen Bereichs im weiteren Verlauf der Erkrankung: håufig depressive Verstimmung, Verlangsamung der Denk- und Wahrnehmungsvorgånge (Bradyphrenie) und bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung bei einem nicht geringen Teil der Patienten (ca. 20±25%) demenzieller Abbau, der mit dem Alter der Patienten an Håufigkeit zunimmt. Nicht alle Patienten weisen alle Symptome gleichzeitig auf. Es werden daher je nach klinischer Ausbildung der Symptome 3 verschiedene Typen unterschieden: z Tremor-Dominanz-Typ: håufigster Typ, Beginn des Tremors nicht selten einseitig, Langzeitprognose etwas besser als die beiden anderen Typen, z akinetisch-rigider Typ: klinisch dominierend sind Tonuserhæhung, Bewegungseinschrånkung und zunehmende Schwierigkeiten bei der Initiierung einer Bewegung, kaum Tremor, z Øquivalenz-Typ: die 3 Symptomhauptgruppen, Tremor, Hypokinese und Rigor liegen gleichermaûen vor. Die Erkrankung beginnt schleichend, teilweise mit unspezifischen Symptomen wie Rçckenschmerzen, Problemen beim Schreiben (Mikrographie) oder vermehrtem Stçrzen, sodass die Diagnose zu Beginn Schwierigkeiten bereiten kann. Sie wird im Wesentlichen anhand der Klinik, u.U. erst im weiteren Verlauf

172

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

(Jahre spåter) gestellt. Einen verlåsslichen diagnostischen Test gibt es nicht. Auch NMR- und Computertomographie zeigen keine spezifischen Ønderungen, sollten jedoch zum Ausschluss anderer Øtiologien (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, Normaldruckhydrozephalus, siehe unten) und Erkrankungen einmal durchgefçhrt werden. Bei jungen Patienten (<55 Jahre) sollte ferner ein Morbus Wilson labordiagnostisch und augenårztlich (Spaltlampenuntersuchung) ausgeschlossen werden. In der Positronenemissionstomographie (PET) kann im Verlauf ein erniedrigter Glukosemetabolismus im Bereich der Basalganglien gesehen werden. Mittels FP-CIT Single-PhotonenEmissions-Computer-Tomographie (SPECT) kann die reduzierte Dichte des pråsynaptischen Dopamintransporters bereits in der Frçhphase der Erkrankung dargestellt werden. IBZM-SPECT stellt dagegen die Dichte der postsynaptischen D2-Rezeptoren im Striatum dar. Diagnostisch hilfreich kann der Apomorphintest (Apomorphin) sein: Apomorphin ist ein starker D1- und D2-Agonist und steht zur subkutanen Injektion zur Verfçgung, wodurch ein schnelles Anfluten bei einer 100%igen Bioverfçgbarkeit erreicht wird. Die potenzielle Besserung der Symptomatik sollte daher bereits nach einigen Minuten einsetzen. Apomorphin ist jedoch stark emetisch, sodass der Patient in jedem Fall (wenn mæglich bereits 1±2 Tage vorher) mit einem Antiemetikum (z. B. Domperidon 3 ´ 20 mg) pråmediziert werden muss. Aber auch hierbei sind Besserungen nicht immer eindeutig. Håufig wird heute jedoch nach Vorbehandlung mit Domperidon die Gabe der 1,5fachen Morgendosis L-Dopa (100± 200 mg, L-Dopa + Dopa-Decarboxylase-Inhibitor) als diagnostischer Test verwandt. Ein positives Ansprechen wird bei Besserung der motorischen Symptome im UPDRS Motor Score um mindestens 30% angesehen. z Differenzialdiagnostik. Wichtig ± da therapeutisch anders zu behandeln ± sind folgende Abgrenzungen: z Essenzieller Tremor (siehe unten), eine familiår gehåufte Erkrankung, die nur mit Tremor, aber nicht mit Rigor und Akinese einhergeht (siehe Abschn. 6.4); z Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), die vom Gangbild åhnlich aussieht, aber weder Tremor noch

a

6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom)

z

173

Rigor aufweist und therapeutisch durch die Parkinson-Medikation nicht zu beeinflussen ist (siehe Kap. 3 und 5); z Normaldruckhydrozephalus (NPH), der durch mangelnde Liquorzirkulation bzw. -resorption mit zunehmendem Alter håufiger beobachtet wird und vergleichbare Gangstærungen verursacht, hier sind Hånde und Arme jedoch initial nicht betroffen; z Andere degenerative Erkrankungen des ZNS, die akinetischrigide Syndrome als klinische Symptomatik zeigen kænnen (progressive supranukleåre Blickparese, Multisystematrophien, kortikobasale Atrophie, Morbus Fahr, Morbus Wilson, siehe unten).

6.1.3 Øtiopathogenese z Idiopathisches Parkinson-Syndrom. Es liegt eine fortschreitende Depigmentierung und ein Untergang dopaminhaltiger Neurone im ventrolateralen Anteil der Substantia nigra vor, deren Ursache weiterhin unklar ist. Der Untergang betrifft v. a. Fasern, die zum Striatum ziehen. Durch den Untergang dopaminerger Neurone, die eine hemmende Funktion auf die striatalen Interneurone ausçben, kommt es zu einem Ûberhang von Acetylcholin und damit zur gesteigerten neuronalen Aktivitåt der strialen Projektionsbahnen. Im Verlauf der Erkrankung sind auch sympathische Neurone, Kernareale des Hirnstamms (Nucleus raphe, Locus coeruleus), aber auch kortikale Abschnitte betroffen, was die Variation der Symptomatik erklårt. Das Parkinson-Syndrom wird klinisch apparent, wenn ca. 50% der Neurone untergegangen sind. Disponierende Faktoren wie Lebensumstånde, Nahrung etc. konnten bisher nicht ermittelt werden. Mutationen im a-Synuklein-Gen (PARK 1) und Parkin-Gen (PARK 2) sind jedoch eindeutig mit der Erkrankung assoziiert. Ene ganze Reihe weiterer Gene (PARK 3±9) scheinen ebenfalls an der Erkrankungsentstehung beteiligt zu sein. z Sekundåre oder symptomatische Parkinson-Syndrome. Die folgenden Erkrankungen kænnen parkinsonartige Erkrankungen verursachen:

174

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

z Medikamenteninduzierte Syndrome: Dies ist die wichtigste Gruppe der sekundåren Parkinson-Syndrome (bis zu 10% aller Parkinson-Syndrome); håufigste Substanzgruppe: Neuroleptika, selten Lithium und Kalziumantagonisten Flunarizin und Cinnarizin sowie Metoclopramid und a-Methyldopa; Therapie: Absetzen der Substanz; Erhohlung kann Monate dauern; Behandlungsversuche mit Anticholinergia oder Amantadin kænnen erfolgreich sein. z Toxininduzierte Parkinson-Syndrome: ± MPTP (Methyl-phenyl-tetrahydropyridin), fållt bei der Synthese des Heroinersatzstoffs Meperidin an und fçhrte bei vielen Drogenabhångigen in den 80er Jahren zu Parkinson-Syndromen, die jedoch gut auf Dopamin ansprechen. ± Kohlenmonoxid: sofern CO-Vergiftungen çberlebt wurden, werden nicht selten Parkinson-Syndrome als Vergiftungsfolgen beobachtet. ± Mangan: bei Arbeitern in Manganbergwerken werden nach mehrjåhriger Exposition signifikant erhæhte Erkrankungsraten beobachtet. z Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom (nach Encephalitis lethargica): postinfektiæs v. a. in den 20er Jahren mit und ohne Latenz aufgetretener somnolent-ophthalmoplegischer Zustand (berçhmt geworden durch die Therapieversuche von Oliver Sacks mit Dopamin, die zunåchst erfolgreich waren).

6.1.4 Therapie Grundlage der Therapie ist der Ersatz des fehlenden Transmitters Dopamin. Da dieser jedoch nicht unendlich lange gegeben werden kann und in hæheren Dosierungen zu nicht unerheblichen Nebenwirkungen fçhrt, hat sich heute die bereits frçhzeitige Kombination verschiedener Substanzgruppen (siehe unten) in jeweils relativ niedriger Dosierung durchgesetzt, um Nebenwirkungen und Spåteffekte der Dopaminbehandlung (Hyperkinesen und Wirkungsschwankungen bei L-Dopa) zu vermeiden. Je nach Alter des Patienten und Schwere der Symptomatik werden dabei unterschiedliche Substanzgruppen kombiniert.

a

6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom)

z

175

Wichtiger Grundsatz fçr alle Parkinson-Therapeutika ist jedoch, dass Therapiebeginn und Steigerung der Medikamente jeweils nur sehr langsam und in kleinen Schritten erfolgen dçrfen. Die Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen sind sehr åhnlich, ausgeprågte Therapieprobleme ergeben sich meistens durch gastrointestinale Nebenwirkungen, Obstipation, orthostatische Hypotension, Schlafstærungen, Halluzinationen oder paranoid-halluzinatorische Syndrome. Fortgeschrittene Parkinson-Syndrome sollten ausschlieûlich vom Neurologen behandelt werden. Tabelle 6.1 fasst die Prinzipien zur Behandlung des Parkinson-Syndroms unter Berçcksichtigung von Alter, Ausprågung und Symptomkonstellation zusammen. In Tabelle 6.2 sind die verschiedenen Substanzgruppen mit den jeweils typischen Nebenwirkungen aufgelistet.

z L-Dopa Da Dopamin die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren kann, wird seine Vorstufe, L-Dopamin verwendet. Um eine Verstoffwechselung in Dopamin zu verhindern, wird L-Dopa heute nur noch in Kombination mit dem Decarboxylasehemmer Benserazid (z. B. Madopar) oder Carbidopa (z. B. Nacom) gegeben. Da weder Benserazid noch Carbidopa die Blut-Hirn-Schranke passieren, ist die Verstoffwechselung zu Dopamin nur peripher, nicht aber im ZNS blockiert. Die Initialdosis betrågt 62,5 mg/Tag zunåchst morgens, eine Dosissteigerung sollte dann alle 3 Tage pro Woche um 62,5 mg bis zu einer maximalen Tagesdosis zwischen 450 und 600 mg erfolgen, L-Dopa erreicht seine volle Wirkung bei oraler Einnahme nach etwa 1 h. Da die Resorption durch andere Nahrungsmittel beeinflusst werden kann, sollte L-Dopa entweder vor dem Essen oder ca. 1,5±2 h spåter eingenommen werden. Im Laufe der Behandlung nimmt die Wirksamkeit von L-Dopa ab. Wesentlichste Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden und orthostatische Hypotension. Græûtes Problem der L-Dopa-Behandlung sind die bei Langzeitbehandlung mæglichen Wirkungsschwankungen (sog. On/Off-Phånomene), insbesondere aber das Auftreten von Dystonien und Dyskinesien. Darçber hinaus wird eine neurotoxische Wirkung des Dopamins bei Langzeitgabe diskutiert. Inzwischen liegt L-Dopa in einer

176

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Tabelle 6.1. Therapeutische Prinzipien unter Berçcksichtigung von Alter, Ausprågung und Symptomkonstellation Patient und Ausprågung der Symptomatik

Therapie

z Patienten < 55 Jahre mit leichter Symptomatik

Versuch der Monotherapie mit einem Dopaminagonisten oder Amantadin. Die Monotherapie mit einem Dopaminagonisten muss aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen (Ûbelkeit) in einigen Fållen zu Beginn mit einem Antiemetikum kombiniert werden

z Patienten > 55 Jahre

L-Dopa (Dosierung so niedrig wie mæglich, mindestens aber 300±400 mg) + Dopaminagonist, dabei in Abhångigkeit zum klinischen Erfolg zunåchst den Agonisten bis zur maximalen Dosierung hochtitrieren. Bei Tremor Kombination mit einem Anticholinergikum (langsam aufdosieren), oder Budipin

z Patienten > 70 Jahre

L-Dopa-Monotherapie gerechtfertigt, ggf. mit Dopaminagonisten ergånzen. Bei Tremor Kombination mit Anticholinergika oder Budipin

z Symptomatik ausgeprågt, Kombination aus L-Dopa und Agonist reicht nicht mehr aus

Neben L-Dopa + Agonist Kombination mit COMTInhibitoren (cave: initiale Dopa-Einsparung vornehmen). Bei Tremor Kombination mit Anticholinergika, Budipin oder Clozapin

z Patient leidet insbesondere unter On/Off-Phånomenen und akinetischen Phasen

Therapieergånzung mit COMT-Hemmern und Amantadin, kçrzere Dosierintervalle, vermehrte Gabe von Retardpråparaten, Eiweiûreduktion in der Nahrung

z Akinetische Krise

Amantadin intravenæs

schnell anflutenden Form (Madopar LT), die bereits nach 25 min wirkt (gut geeignet fçr morgendlichen Start) und in einer retardierten Form (z. B. Nacom retard) vor, die sich besonders zur abendlichen Einnahme bei Patienten eignet, bei denen die nåchtliche Akinese ein Umdrehen im Bett erschwert.

Initial: 1,25 mg abends, wæchentlich 1,25 mg steigern, maximal 3 ´ 5±10 mg/Tag

6h

2h

15 h

7±14 h

Ergotartige Dopaminagonisten z Bromocriptin (Pravidel, Kirim)

z Lisurid (Dopergin)

z a-Dihydroergocryptin (Almirid, Cripar)

z Pergolid (Parkotil)

Einnahme zu oder direkt nach Mahlzeiten Initial: 0,1 mg, wæchentlich 0,2 mg steigern, maximal 3 ´ 0,4±1 mg/Tag Einnahme zu oder direkt nach Mahlzeiten Initial: 2 ´ 5 mg, wæchentlich 2 ´ 5 mg steigern, maximal 2 ´ 30 mg/Tag Initial: 0,05 mg, jeden 3. Tag um 0,1 mg steigern, nach 2 Wochen jeden Tag um 0,25 mg steigern, maximal 2 ´ 1,5 mg/Tag

Langfristig: Dyskinesien, Dystonien

Einnahme grundsåtzlich vor oder 1 h nach Mahlzeiten

0,5±2 h

Grundsåtzlich wie L-Dopamin, die neueren und insbesondere die nichtergotartigen Agonisten mit weniger Ûbelkeit. Relative Kontraindikationen bei KHK, bekannten Psychosen. Nicht indiziert bei Demenz

Akut: Ûbelkeit, Brechreiz, Hypotonie, Tachykardie, Halluzinationen, Psychosen

Typische Nebenwirkungen

Individuell in 3±6 Einzeldosen nicht mehr als 1000 mg/Tag

Dosierung

0,5±2 h 0,5±2 h

t1/2

L-Dopa z Standard (Madopar, Nacom, Isicom) z Dispersibel (zur schnellen Anflutung Madopar LT) z Retardiert (Madopar Depot, Nacom retard)

Substanz, Markenpråparat

Tabelle 6.2. Substanzgruppen zur Therapie des Morbus Parkinson mit Halbwertszeit, Dosierung und typischen Nebenwirkungen

a 6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom) z

177

20 min 6±8 h

z Apomorphin

COMT-Inhibitoren z Tolcapon (Tasmar)

Kombinationspråparate z Levodopa + Carbidopa + Entracapon (Stalevo 50 mg/12,5 mg/200 mg; Stalevo 100 mg/25 mg/200 mg; Stalevo 150 mg/37,5 mg/200 mg) 1±2 h

Einnahme von 1 Tbl. individuell 3±6-mal tåglich

ca. 1±2 h Einnahme von 1 Tbl. (200 mg) mit jeder L-Dopa-Gabe. Maximal 2000 mg/Tag cave: Dopa reduzieren!

8±12 h

z Pramipexol (Sifrol, Mirapex)

z Entacapon (Comtess)

Initial: 3 ´ 0,25 mg, wæchentlich 0,75 mg steigern, maximal 3 ´ 8 mg/Tag Einnahme mit den Mahlzeiten Initial: 3 ´ 0,125 mg, 2. Woche 3 ´ 0,25 mg, 3. Woche 3 ´ 0,5 mg, maximal 3 ´1,5 mg/Tag Initial: 2±10 mg s.c. Dauerinfusion Ûbelkeit, Schwindel, Diarrhæ, 1±2 mg/h, Maximale Rate 10 mg/h Hypotonie

6h

Nichtergotartige Dopaminagonisten z Ropinirol (Requip)

Nebenwirkungen wie bei L-Dopa und Entacapon

z Ûbelkeit, Schwindel, Diarrhæ, Urinverfårbung. Bei Talcapon cave: Leberenzyme kontrollieren (selten, aber mehrere Fålle von fulminantem Leberversagen)

Initial: 1,0 mg/Tag, wæchentlich 0,5 mg steigern, maximal 12 mg/Tag (Gabe nur einmal tåglich!)

65 h

Typische Nebenwirkungen

z Cabergolin (Cabarseril)

Dosierung

t1/2

Substanz, Markenpråparat

Tabelle 6.2 (Fortsetzung)

178 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

ca. 20 h

Anticholinergika und andere z Benzatropin (Cogentinol)

z Procyclidin (Osnervan)

z Metixen (Tremarit)

z Bornaprin (Sormodren)

z Biperiden (Akineton)

0,3±3,5 h 1 mg/Tag

z Rasagilin (Azilect) Initial: 1 ´ 0,5 mg/Tag, tgl. um 0,5 mg steigern, max: 2±6 mg/Tag ca. 20 h Initial: 1 ´ 2 mg/Tag, 3-mal tgl. 2 mg steigern, max: 6±12 mg/Tag ca. 30 h Initial: 1 ´ 2 mg/Tag, 2-mal tgl. 2 mg steigern, max. 6±12 mg/Tag, ca. 8±12 h Initial: 3 ´ 2,5 mg/Tag, wæchentlich 0,5 mg steigern, maximal 20±30 mg/Tag 10±14 h Initial: 3 ´ 2,5 mg/Tag, alle 2±3 Tage um 2,5±5 mg steigern, maximal 20±30 mg/Tag

5±10 mg/Tag Einmalgabe nach dem Frçhstçck

Tage

Monoaminooxidase-B-Hemmer z Selegelin (Movergan, Deprenyl, Antiparkin, Selegam)

Dosierung

t1/2

Substanz, Markenpråparat

Sehr åhnlich als Gruppe: Verwirrtheit, Schwindel, Mçdigkeit, Schlaflosigkeit, Euphorie, Obstipation, cave: Glaukom und Harnretention und Harnverhalt. Antidot bei Harnverhalt: Carbachol (Doryl)

Verstårkung der Dopa-Nebenwirkungen, Halluzinationen, Verwirrtheit, Angst, Schlaflosigkeit Kopfschmerzen, Schwindel

Typische Nebenwirkungen

a 6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom) z

179

16 h

z Clozapin (Leponex)

z Budipin (Parkisan) (Verwendung wegen mæglicher Herzrhythmusstærungen derzeit eingeschrånkt)

9±15 h ca. 25 h

13 h

z Trihexyphenidyl (Artane, Parkopan)

Initial: 3 ´ 10 mg, wæchentlich 3 ´ 10 mg steigern, maximal: 60 mg/Tag, falls gut vertragen Einmalgabe mæglich

Initial: 100 mg, maximal: 300±600 mg/Tag in 2±3 Dosen

Initial: 1 ´ 1 mg/Tag, tgl. 1±2 mg steigern, maximal 3 ´ 5 mg/Tag Einnahme zu den Mahlzeiten Initial: 12,5 mg abends, dann langsam aufdosieren um 12,5 mg alle 3 Tage unter wæchentlich Blutbildkontrolle! Maximal ca. 75 mg/Tag

Dosierung

Visuelle Halluzinationen, Livedo reticularis, Ûbelkeit, Knæchelædeme, Schwindel, Mundtrockenheit, Harnretention, innere Unruhe Mundtrockenheit, Ûbelkeit, Erbrechen, Harnverhalt, Schwindel, Mçdigkeit, Verwirrtheit, innere Unruhe, Halluzinationen, Herzrhythmusstærungen, Kammertachykardien

Clozapin: kein typisches Anticholinergikum, sondern ein atypisches Neuroleptikum mit anticholinergen Effekten. Nebenwirkungsspektrum daher anders: Krampfanfålle, Agranulozytose, Mçdigkeit

Typische Nebenwirkungen

z

NMDA-Antagonisten z Amantadin (z. B. PK Merz)

t1/2

Substanz, Markenpråparat

Tabelle 6.2 (Fortsetzung)

180 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

a

6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom)

z

181

z Dopaminagonisten Die Substanzen dieser Gruppe wirken çber mehrere Mechanismen: z durch Aktivierung postsynaptischer Dopaminrezeptoren und verstårkte Dopaminwirkung, z durch Aktivierung von pråsynaptischen Dopaminrezeptoren und Reduktion der Dopaminfreisetzung, damit Dopamineinsparung und Reduktion des Dopamin-Turnovers, z durch Reduktion der Konzentration potenziell neurotoxischer Metaboliten aus dem ¹eigentlichenª Dopaminabbau. Da die Dopaminagonisten insgesamt weniger wirksam als Dopamin sind, kænnen sie in der Monotherapie nur bei leichter bis mittelgradiger Symptomatik eingesetzt, allerdings mit L-Dopa gut kombiniert werden. Die initial typischen Nebenwirkungen, insbesondere Ûbelkeit und Erbrechen, sind etwas stårker als bei Dopamin ausgeprågt, kænnen aber durch die gleichzeitige Gabe von Domperidon (Motilium, 10±20 mg vor Gabe des Dopaminagonisten) gemildert werden und sistieren nach wenigen Wochen. Grundsåtzlich kann zwischen ålteren ergotartigen Agonisten (Bromocriptin, Lisurid, Pergolid), neueren ergotartigen Agonisten (a-Dihydroergocryptin, kurz DHEC, Cabergolin) und neueren nichtergotartigen Agonisten (Ropinirol, Pramipexol) unterschieden werden. Wirkspektrum und Nebenwirkungsprofil der ålteren Ergot-Derivate sind ohne gravierende Unterschiede. Typische Nebenwirkungen sind Ûbelkeit, Erbrechen, Dyskinesien, Blutdruckabfall, Mçdigkeit, Somnolenz, Halluzinationen u.a. Diese insbesondere bei ålteren Patienten nicht unproblematischen Nebenwirkungen waren mit die Hauptgrçnde, weitere Dopaminagonisten zu entwickeln. Ob das Nebenwirkungsspektrum bei den neueren Ergot-Derivaten verbessert werden konnte, kann noch nicht abschlieûend beurteilt werden, doch bieten die neueren Substanzen den Vorteil, dass die Halbwertszeit deutlich verlångert und die Bioverfçgbarkeit erhæht werden konnte und damit eine 1- bis 2-malige Gabe tåglich ausreicht. Pleuraergçsse und Fibrosen werden allerdings auch unter den neueren Ergot-Derivaten beobachtet. Die neueren Nicht-Ergot-Derivate zeigen zwar ein åhnliches Nebenwirkungsspektrum, scheinen insgesamt jedoch besser vertråglich und

182

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

damit besonders fçr eine frçhe Monotherapie geeignet zu sein. Darçber hinaus scheinen einige der neuen Dopaminagonisten auch die Tremorkomponente positiv zu beeinflussen.

z Monoaminooxidase-B-Hemmer (MAO-Hemmer) Selegilin (z. B. Deprenyl) ist in Dosen von 5±10 mg ein irreversibler Hemmer der MAO-B und vermindert dadurch den Abbau von Dopamin sowie die Bildung von Wasserstoffsuperoxid, einem freien Radikal, das im Rahmen des Dopaminabbaus entsteht und potenziell neurotoxisch ist. Die Substanz selbst verbessert die Parkinson-Symptomatik wenig, doch kann die Dopamin-Dosis unter Selegilin etwas gesenkt werden. Auch wenn die Substanz theoretisch und in vitro neuroprotektiv wirkt und Selegilin seit Jahren ein fester Bestandteil der Parkinson-Therapie darstellt, blieben die klinischen Studien widersprçchlich, sodass einige Autoren den generellen Einsatz empfehlen, andere ihn wiederum ablehnen. Die Nebenwirkungen entsprechen denen von L-Dopa, es kann Dyskinesien, Halluzinationen und Psychosen verstårken. Selegilin darf nicht mit anderen MAOHemmern oder Serotoninwiederaufnahmehemmern kombiniert werden und muss aufgrund der irreversiblen MAO-Hemmung 6 Wochen vor der Gabe anderer MAO-Hemmer abgesetzt werden. Aufgrund der unklaren Datenlage, den ± wenn çberhaupt ± relativ geringfçgigen Effekten sowie den pharmakologischen Interaktionen wird die Substanz allenfalls in der Frçhphase der Erkrankung eingesetzt. Rasagilin (Azilect), ein weiterer MAO-B-Hemmer, wurde 2005 in Deutschland zugelassen. Durch dieses Pråparat sollen off-Phasen verkçrzt werden. Es wird oral in einer Dosis von 1±2 mg verabreicht. Håufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, grippeåhnliche Symptome, Sodbrennen, Ûbelkeit und Arthralgien.

z COMT-Inhibitoren Diese neue Substanzgruppe hemmt reversibel die Catechol-OMethyltransferase (COMT), das wichtigste Enzym, das Dopamin weiterverstoffwechselt (es verstoffwechselt Dopamin zu 3-O-Me-

a

6.1 Morbus Parkinson (Idiopathisches Parkinson-Syndrom)

z

183

thyldopa, das unwirksam ist, jedoch eine långere Halbwertszeit als Dopamin hat und an der Blut-Hirn-Schranke kompetitiv L-Dopa verdrången kann). Dabei wird das Enzym peripher, aber auch zentral gehemmt. Bioverfçgbarkeit und Plasmakonzentration von L-Dopa werden dadurch deutlich gesteigert. Bisher standen 2 COMT-Inhibitoren zur Verfçgung: Talcapon und Entacpon. Wåhrend Talcapon die COMT peripher und zentral hemmt, inhibiert Entacapon nur die periphere COMT. Inwieweit die periphere oder zentrale Hemmung der COMT therapeutisch bzw. pathophysiologisch von Relevanz ist, wird noch diskutiert. Der Einsatz kommt v. a. Patienten im fortgeschrittenen Stadium mit Fluktuationen zugute, da durch die Inhibition der COMT Fluktuationen reduziert, On-Zeiten verlångert und Off-Zeiten verkçrzt werden und Dopamin deutlich eingespart werden kann. Bei beiden Medikamenten kann eine Reduktion der L-Dosis um ca. 25±40% erwartet werden. Wichtig ist ± auch bei initialem Einsatz der Substanzen (also bereits am ersten Behandlungstag!) ± die Reduktion der L-Dopa-Dosis, da es sonst zu schweren Ûberdosierungen kommen kann. Zudem gibt es Entacapon seit kurzer Zeit in Kombination mit Levodopa und Carbidopa als Stalevo¾ in unterschiedlicher Dosierung, was die Einnahme des Pråparates deutlich vereinfacht.

z Anticholinergika Die Anticholinergika sind die åltesten Parkinson-Medikamente und waren in der Zeit, bevor L-Dopa zur Verfçgung stand, Mittel der ersten Wahl. Anticholinergika wirken vorwiegend auf Tremor und Rigor und nur wenig auf die Akinese. Heute werden sie insbesondere bei der tremordominanten Form eingesetzt. Typische Nebenwirkungen sind Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstærungen und Erhæhung des Augeninnendrucks. Bei Langzeiteinnahme kann es zu einer reversiblen demenziellen Entwicklung kommen. Die Wirksamkeit der einzelnen Anticholinergika Biperiden (z. B. Akineton), Bornaprin (Sormodren), Metixen (z. B. Tremarit) und Trihexyphenidyl (z. B. Artane/retard) unterscheidet sich nicht. Retardpråparate haben den Vorteil eines besseren Nebenwirkungsspektrums.

184

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

z N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Antagonisten Amantadin (z. B. PK Merz), eigentlich ein Virustatikum, wirkt wahrscheinlich als Antagonist exzitatorischer Neurotransmitter (Glutamat). Es wird insbesondere in der Frçhphase der Parkinson-Erkrankung in Kombination mit L-Dopa, aber auch als Monotherapeutikum eingesetzt. Die initiale Dosis liegt bei 100 mg, die Maximaldosis bei 3 ´ 200 mg/Tag. Amantadin liegt auch in einer i. v.-Formulierung vor und kann insbesondere bei der Behandlung akinetischer Krisen verwendet werden (Dosierung: bis zu 3 ´ 500 ml ™ 200 mg/Tag i.v.). Ein weiterer nicht kompetitiver NMDA-Antagonist ist Budipin. Bisher liegen zu dieser Substanz nur wenige Studien vor. Hier zeigte die Substanz jedoch wirksame Effekte sowohl in der Monotherapie als auch in der Kombination mit L-Dopa.

z Spezifische Therapieprobleme z Tremor. Neben den bekannten Anticholinergika kann auch Budipin zur Behandlung des Tremor eingesetzt werden. Budipin scheint in seiner Wirksamkeit bezçglich Tremor den Anticholinergika vergleichbar zu sein. Sollte sich dies in weiteren Studien beståtigen, kænnte die Substanz aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils die Anticholinergika in der Tremorbehandlung verdrången. Als weitere tremorwirksame Substanz steht das atypische Neuroleptikum Clozapin zur Verfçgung (cave: langsames Einschleichen und Blutbildkontrollen). Sind die medikamentæsen Verfahren nicht ausreichend, kann eine Thalamotomie oder Elektrodenimplantation zur chronischen Hochfrequenzstimulation des Thalamus erwogen werden. z Behandlung der akinetischen Krise. Eine akinetische Krise ist ein lebensbedrohlicher Zustand. Die Patienten liegen unbeweglich im Bett, kænnen nicht schlucken und entwickeln relativ rasch Stærungen der Temperaturregulation (Fieber) sowie HerzKreislauf- und Lungenprobleme. Håufige Ursachen sind Resorptionsstærungen der Medikamente und ungewolltes Absetzen der Medikation nach Unfållen und bei akuten Krankenhauseinweisungen (håufige Fehldiagnose: Schlaganfall). Eine wichtige Dif-

a

6.2 Progressive supranukleåre Blickparese

z

185

ferenzialdiagnose ist das maligne Neuroleptikasyndrom, das klinisch sehr åhnlich aussieht. Die Therapie besteht in stationårer Aufnahme auf einer Intensivstation, sofortiger Infusion von Amantadin (PK Merz) bis zu 3 Infusionen ™ 200 mg pro Tag Flçssigkeitsersatz, Gabe von L-Dopa çber eine Magensonde und Maûnahmen zur Temperatursenkung. z Behandlung der Depression. Depressionen finden sich bei bis zu 90% der Patienten. Als Ursache gilt hier eine Reduktion von Serotonin. Amitriptylin und Doxepin kommen als Antidepressiva in Frage, kænnen jedoch kognitive Defizite verstårken. Alternativ und gerade bei ålteren Patienten kænnten selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren wie Paroxetin oder Sertralin verwandt werden. z Allgemeine Maûnahmen. Wesentlicher Bestandteil der Therapie ist auûerdem die krankengymnastische Ûbungsbehandlung. Bei Patienten mit ausgeprågten Wirkungsschwankungen der Therapie ist eine eiweiûarme Diåt håufig hilfreich. Begleitende Depressionen kænnen mit Thymoleptika (cave bei der Gabe anderer MAO-B-Hemmer) behandelt werden, dies kann jedoch das Auftreten von Halluzinationen oder paranoiden Vorstellungen u. U. verstårken.

6.2 Progressive supranukleåre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) [ICD 10: G 23.1] 6.2.1 Definition und Epidemiologie Bei dieser Erkrankung liegt eine chronisch-progrediente Degeneration mesenzephal-dienzephaler Neuronen mit einer Stærung der willkçrlichen konjugierten Augenbewegungen, pseudobulbåren sowie akinetisch-rigiden Symptomkomplexen vor. Mit einer Pråvalenz von 5±6 pro 100 000 ist sie wesentlich seltener als das idiopathische Parkinson-Syndrom.

186

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

6.2.2 Klinik und Diagnostik Die Erkrankung beginnt mit einer insbesondere vertikalen (unten nach oben) Bewegungsstærung der Augen, bis dem Patienten ein nur noch geringer Bewegungsspielraum verbleibt. Ferner folgen schnell zunehmende L-Dopa refraktåre Akinese sowie Rigor mit Stand- und Gangunsicherheit und frçhzeitigen Stçrzen. Im weiteren Verlauf tritt eine Entwicklung von Schluck- und Sprechstærungen als Ausdruck einer zunehmenden Pseudobulbårparalyse und demenzieller Abbau auf. Die Erkrankung verlåuft wesentlich schneller als das idiopathische Parkinson-Syndrom. Bereits 2±4 Jahre nach Diagnosestellung sind die meisten Patienten pflegebedçrftig. Die mittlere Ûberlebenszeit betrågt 5±6 Jahre. Neben der typischen Klinik stçtzt sich die Diagnose auf das relativ schlechte therapeutische Ansprechen von L-Dopa. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind: z das idiopathische Parkinson-Syndrom (Prognose deutlich besser): langsamerer Verlauf, Ansprechen auf L-Dopa, Augenmotilitåt kann etwas eingeschrånkt sein, aber nicht ausgeprågt nach vertikal unten; z die kortikobasale Degeneration [ICD 10: 23.8]: kann sehr åhnliche Augenbewegungsstærungen zeigen, zusåtzlich jedoch kortikal-sensorische Defizite und Pyramidenbahnzeichen; z der Morbus Whipple [ICD 10: K 90.8] (systemische Infektion mit Tropheryma Whippelli, mit Antibiotika behandelbar): zusåtzlich Fieber, Durchfålle, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellungen, psychiatrische Auffålligkeiten.

6.2.3 Øtiopathogenese Es handelt sich um eine chronisch-progrediente Tauopathie mit Ablagerung von neurofibrillåren Tangles (neuropathologisch åhnlich dem Morbus Alzheimer) in den Basalganglien und in Teilen des Hirnstamms. Øtiologie bzw. genetische Defekte sind noch unklar.

a

6.3 Multisystematrophien (MSA)

z

187

6.2.4 Therapie Die Erkrankung spricht relativ schlecht auf die beim idiopathischen Parkinson-Syndrom verwendeten Substanzen an. So erzielt L-Dopa auch in hohen Dosen (bis 1500 mg) einen nur måûigen Erfolg. Als weiterer Therapieversuch erfolgen in Anlehnung an die Therapieempfehlungen zum Parkinson-Syndrom bei Abschwåchung des L-Dopa-Effekts der Versuch einer Kombination mit einem Dopaminagonisten und/oder Amantadin.

6.3 Multisystematrophien (MSA) [ICD 10: G 23.1] 6.3.1 Definition und Epidemiologie Unter Multisystematrophien versteht man eine heterogene Gruppe neurodegenerativer Erkrankungen, die durch den chronisch-progredienten Untergang von Neuronen spezifischer Systeme im zentralen Nervensystem unter Beteiligung autonomer Strukturen gekennzeichnet sind und extrapyramidal-motorische Symptome als Frçhzeichen zeigen. Die Erkrankung tritt mit einer Pråvalenz von 4±5 pro 100 000 Einwohnern auf.

6.3.2 Klinik und Diagnostik Je nach Lokalisation und Ausprågung variiert die klinische Pråsentation. Das mittlere Erkrankungsalter liegt in der 5. Dekade (Ô15 Jahre). Frauen und Månner scheinen gleich håufig betroffen zu sein. Der Verlauf ist im Vergleich zum Parkinson-Syndrom schneller, im Vergleich zur supranukleåren Blickparese jedoch langsamer. Im Durchschnitt besteht nach 5 Jahren Pflegebedçrftigkeit. Die Lebenserwartung betrågt nach Diagnosestellung 7±10 Jahre und wird im Wesentlichen durch sekundåre Erkrankungen (Pneumonien, Urogenitalinfekte) limitiert. Die folgenden klinischen Symptomkomplexe sind den Erkrankungen gemein:

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z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

z Parkinson-Syndrom mit chronischer, z. T. rascher Progredienz, symmetrischer Beginn, selten Tremor; z zerebellåre Ataxie mit vorherrschender Gangataxie, aber auch Extremitåtenataxie und zerebellårer Blickmotorikstærung; z autonome Begleitstærungen (Månner Impotenz, Frauen Inkontinenz, orthostatische Hypotonie); z schlechtes bis fehlendes Ansprechen auf L-Dopa; z im weiteren Verlauf Pyramidenbahnzeichen, Myoklonien, Blepharospasmen, jedoch keine sensiblen Ausfålle, keine ausgeprågte demenzielle Entwicklung. Folgende Formen werden neuropathologisch unterschieden: z striatonigrale Degeneration (SND) [ICD 10: G 23.2]: symmetrische parkinsontypische akinetisch-rigide Symptome, medikamentæs schlecht behandelbar, rasche Entwicklung autonomer Funktionsverluste. Die autonomen Stærungen kænnen auch als erste Symptome auftreten. Klinisch als MSA-P bezeichnet. z Olivopontozerebellåre Degeneration (OPCA): im Vordergrund stehen zerebellåre Zeichen und ausgeprågte autonome Funktionsverluste. Die Abgrenzung zu anderen degenerativen Kleinhirnerkrankungen, insbesondere autosomal-dominanten zerebellåren Ataxien (ADCA, Familienanamnese) oder der idiopathischen zerebellåren Ataxie (IDCA) kann schwierig sein (Ûberlappung der Krankheitsbilder?, siehe Kap. 12); klinisch derzeit als MSA-C bezeichnet. z Shy-Drager-Syndrom (wahrscheinlich nur eine klinische Variante der SND): symmetrische parkinsontypische akinetisch-rigide Symptome, medikamentæs schlecht behandelbar, mit ausgeprågter orthostatischer Hypotonie und anderen autonomen Funktionsverlusten. z Mischformen. Diagnostisch kænnen insbesondere neurophysiologische Untersuchungen, erst im weiteren Verlauf der Erkrankung auch die kraniale Bildgebung, hilfreich sein. Serologische oder liquordiagnostische Marker existieren nicht. Folgende Befundkonstellationen sind typischerweise anzutreffen:

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6.3 Multisystematrophien (MSA)

z

189

z EMG: Nachweis von Denervierungszeichen in der glatten Muskulatur als Ausdruck der Degeneration zentral-autonomer Strukturen (z. B. EMG aus M. sphincter ani); z MEP: im Verlauf der Erkrankung pathologisch als Nachweis der Pyramidenbahnbeteiligung; z SEP: sollte unauffållig sein; z MRT: im Verlauf Hypointensitåt im Bereich des Putamens (T2-Gewichtung), bei OPCA Atrophie von Pons und Kleinhirn; z vegetative Diagnostik: Kipptisch, Schellong-Test etc.: pathologisch; z zusåtzlich urologische Untersuchungen (pathologisch: Zystomanometrie, Restharnbestimmung).

6.3.3 Øtiopathogenese Die Øtiologie ist weiterhin unklar. Pathohistologisch kommt es zu einer chronisch-progredienten Aggregation von a-Synuklein in der Oligodendroglia und grauen Substanz.

6.3.4 Therapie Eine kausale Therapie ist nicht mæglich, sodass lediglich eine symptomatische Behandlung erfolgen kann. z Parkinson-Symptomatik: erfolgt wie beim idiopathischen Parkinson-Syndrom, wobei aufgrund des schlechten Ansprechens auf L-Dopa auch ± soweit vertråglich ± hæhere Dosierungen versucht werden sollten, daneben allgemeine Maûnahmen wie Krankengymnastik, Ergotherapie etc.; z orthostatische Hypotension: allgemeine Maûnahmen wie salzreiche Kost, Stçtzstrçmpfe, Vermeiden von schnellem Aufstehen etc., medikamentæs: Fludrocortison (Astonin H 0,1±0,3 mg/Tag); z Dranginkontinenz: Therapieversuch mit Oxybutinin (z. B. Dridase bis 20 mg/Tag, cave: Restharn); z nåchtliche Polyurie: Desmopronin (z. b. Minirin 100±400 lg/ Nacht).

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6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

6.4 Kortikobasale Degeneration [ICD 10: G 23.8] 6.4.1 Definition und Epidemiologie Die kortikobasale Degeneration ist eine chronisch-progrediente gliæse Atrophie kortikaler Strukturen, frontaler und parietaler Areale sowie der Substantia nigra. Sie ist sehr selten, epidemiologische Daten liegen nicht vor.

6.4.2 Klinik und Diagnostik Typischerweise beginnt diese Erkrankung mit einer Feinmotorikstærung eines Arms, die dann in ein zunåchst asymmetrisch akinetisch-rigides Syndrom çbergeht. Typisch sind ferner kortikal-sensorische Symptome mit einseitiger Apraxie und ¹Alienhandª-Gefçhl (Fremdheitsgefçhl) und Gefçhl des Kontrollverlusts çber die betroffene Extremitåt. Im weiteren Verlauf folgen Flexionsdystonie des Arms, Pyramidenbahnzeichen, parkinsontypisches Gangbild, Myoklonien und schlechtes Ansprechen auf L-Dopa. Progredienz und Prognose entsprechen der Multisystematrophie. Die neurophysiologische Diagnostik ist zu Beginn unauffållig. Lediglich im EEG kann sich ein Herdbefund zeigen. Auch die kraniale Bildgebung ist zu Beginn normal, jedoch sind im MRT in fortgeschrittenen Phasen signalauffållige Strukturen und spåter auch Atrophien zu erkennen. Allgemeines Labor und Liquor bleiben normal.

6.4.3 Øtiopathogenese Die Øtiologie ist unklar. Pathohistologisch kommt es zu einer chronisch-progredienten Gliose mit der Ausbildung hierfçr typischer achromatischer geschwollener Neurone. Es findet sich eine Ablagerung von argyrophilen zytoplasmatischen Einschlusskærperchen in der weiûen wie grauen Substanz.

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6.5 Chorea Huntington

z

191

6.4.4 Therapie Eine kausale Therapie ist nicht mæglich, sodass lediglich eine symptomatische Behandlung versucht werden kann. Da bei einigen Patienten die Gabe von L-Dopa eine (wenn auch geringe) Symptomverbesserung (Feinmotorik, Gangbild) bewirkt, ist ein Therapieversuch gerechtfertigt. Myoklonien werden mit Clonazepam (z. B. Rivotril bis 3 ´ 1 mg/Tag) behandelt. Daneben gelten allgemeine Maûnahmen: Krankengymnastik, Physiotherapie etc.

6.5 Chorea Huntington [ICD 10: G 10] 6.5.1 Definition und Epidemiologie Frçhere Bezeichnungen dieser Erkrankung waren Veitstanz oder Chorea major. Sie entsteht durch eine autosomal-dominant vererbte chronisch-progrediente Degeneration von Neuronen des Striatums aufgrund einer genetisch determinierten pathologischen repetitiven Verlångerung des CAG-Triplets in einem Genabschnitt, der ein Protein (genannt Huntingtin) noch unbekannter Funktion kodiert. Der selektive Untergang der striatalen Neuronen fçhrt zu dem Symptomkomplex mit choreiformen Bewegungsstærungen, Wesensånderung und Demenz. Die Pråvalenz betrågt ca. 5 pro 100 000, wobei Månner und Frauen gleichermaûen betroffen sind.

6.5.2 Klinik und Diagnostik Der Erkrankungsbeginn ist sehr variabel, kann zwischen dem 12. und 65. Lebensjahr liegen, wobei im Mittel erste Symptome in der 3. Lebensdekade auftreten. Klinisch imponiert eine Trias. z Choreiforme Bewegungsstærungen: unwillkçrliche, rasche, unregelmåûige, z. T. ruckartige Bewegungen des Gesichts, der Zunge, der Lippen, des Rumpfs und der Extremitåten, die der Patient zunåchst versucht in einen scheinbar gewollten Bewegungsablauf einzubringen. Spåter sind die Bewegungen,

192

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

insbesondere auch die willkçrlichen nicht mehr kontrollierbar. Die Bewegungsstærungen beginnen distal, greifen spåter auch nach proximal çber und betreffen dann auch den Rumpf. Daneben entwickelt sich im Verlauf ein eher akinetisch-rigides Bild. z Organische Wesensånderung: vermehrte Reizbarkeit, Depressivitåt, Distanzlosigkeit, auch psychotische Episoden kænnen auftreten. z Demenzielle Entwicklung: zunåchst reduzierte Aufmerksamkeit und Auffassung, dann Einbuûe weiterer kognitiver/mentaler Fåhigkeiten. Die Diagnostik erfolgt neben der Klinik und positiver Familienanamnese durch eine genetische Testung. Die Prognose hångt von der Anzahl der CAG-Repeats ab. Die durchschnittliche Lebenserwartung nach Diagnosestellung betrågt ca. 15±20 Jahre.

6.5.3 Øtiopathogenese Chorea Huntington ist eine der bisher bekannten sog. Triplettrepeat-Erkrankungen. Durch Ûberexpression einer spezifischen Aminosåuresequenz ± in diesem Fall CAG (pathologisch viele Wiederholungen dieser Sequenz) ± wird ein spezifisches Protein vermehrt exprimiert. Dabei steht die Zahl der fehlerhaften Wiederholungen in einem direkten Verhåltnis zu Krankheitsbeginn, Progredienz und klinischem Ausmaû. Klinisch apparent wird die Erkrankung, wenn mehr als 38 CAG-Wiederholungen determiniert sind. Je hæher die Zahl der Wiederholungen ist, desto frçher beginnt die Erkrankung, desto schneller schreitet sie voran und desto schwerer ist die klinische Symptomatik. Dieser Mechanismus erklårt die breite klinische Varianz sowie das unterschiedliche Manifestationsalter der Erkrankung. Mehrere Gruppen konnten inzwischen nachweisen, dass der Erkrankung ein Defekt auf dem kurzen Arm von Chromosom 4 zugrunde liegt. Das Genprodukt des defekten Bereichs kodiert ein Protein noch unbekannter Funktion, das in vielen verschiedenen Geweben exprimiert wird. Mæglicherweise spielt das Protein ein wichtige Rolle beim Schutz vor apoptotischen Mechanismen.

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6.6 Chorea minor

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6.5.4 Therapie Eine kausale Therapie existiert bisher nicht. Symptomatisch kænnen jedoch einige Symptome behandelt werden. z Hyperkinesen: Tiaprid (Tiapridex, 3 ´ 200 mg) oder Sulpirid (Dogmatil 400±600 mg/Tag) oder Haloperidol (Haldol 5±10 mg/Tag); z depressive Stimmungslagen: Fluoxetin (Fluctin, 20 mg/Tag) oder Sulpirid (Dogmatil 400±600 mg/Tag); z Psychosen oder impulsive Verhaltensdurchbrçche: Clozapin (Leponex 25±150 mg, cave: Einschleichen und Blutbildkontrollen wegen Gefahr der Agranulozytose).

6.6 Chorea minor [ICD 10: I 02.9] 6.6.1 Definition und Epidemiologie Chorea minor ist die Spåtkomplikation einer bakteriellen Infektion mit Streptokokken im Kindesalter, am ehesten im Rahmen eines autoimmunologischen Prozesses. Es gibt keine genauen epidemiologischen Zahlen, insgesamt ist sie in westlichen Låndern jedoch rçcklåufig.

6.6.2 Klinik und Diagnostik Betroffen sind vorwiegend Kinder im Alter von 5±15 Jahren, die Wochen bis wenige Monate nach einem erlittenen Streptokokkeninfekt plætzlich eine generalisierte Chorea, seltener auch nur eine fokale Chorea und neuropsychologische Symptome entwickeln. In der Regel ist der Verlauf gçnstig mit guter Rçckbildung innerhalb von 2±5 Monaten. In seltenen Fållen kommt es zu Rezidiven. Die Diagnose erfolgt anhand des klinischen Bilds im Zusammenhang mit der Anamnese. Eine spezifische Zusatzuntersuchung ist nicht bekannt. Ein normaler Antistreptolysintiter (AST) schlieût die Diagnose nicht aus. Eine

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komplette Abklårung ist dennoch geboten, um andere Erkrankungen, insbesondere einen Morbus Wilson auszuschlieûen, der andere therapeutische Konsequenzen håtte.

6.6.3 Øtiopathogenese Die genaue Øtiopathogenese ist unklar. Da klinisch meistens ein rheumatisches Fieber, Polyarthritis rheumatica, eine Endokarditis oder eine Angina vorausgehen, wird eine spezifische autoimmunologische Reaktion auf die Streptokokkeninfektion vermutet, mæglicherweise aufgrund einer genetischen Disposition.

6.6.4 Therapie Es erfolgt kausale Therapie mit Penizillin (z. B. Penicillin V 100 000 I.E./kg KG oral çber 10 Tage), dann monatliche Prophylaxe (z. B. Penicillin G 1 200 000 I.E. i.m.) fçr 5 Jahre. Die Wirksamkeit von Kortison bei der Chorea minor ist umstritten. Bei sehr ausgeprågten choreiformen Bewegungsstærungen kænnen çber kurze Zeit Neuroleptika wie Pimozide (Orap) oder Haloperidol (Haldol) gegeben werden.

6.7 Tremor [ICD 10: G 25.0±25.2] Tremor åuûert sich in unwillkçrlichen, rhythmischen Bewegungen der oberen und unteren Extremitåten, gelegentlich auch des Kopfes oder des Kærpers. Tremor kann physiologisch, medikamenten- oder stoffwechselbedingt, aber auch Symptom einer degenerativen Erkrankung sein. Als eigenståndiges TremorKrankheitsbild mit therapeutischen Konsequenzen existiert jedoch nur der essenzielle Tremor, der im Folgenden besprochen wird.

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6.7 Tremor

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Essenzieller Tremor [ICD 10: G 25.0] 6.7.1 Definition und Epidemiologie Essenzieller Tremor ist ein unwillkçrlicher symmetrischer rhythmischer Haltetremor und Aktionstremor. Insgesamt mit einer Pråvalenz von 0,5±4% in der Bevælkerung ist er ein sehr håufiges neurologisches Krankheitsbild. Bei der Hålfte der Patienten ist die Krankheit dominant vererbt, d. h. sie tritt mit 50%iger Wahrscheinlichkeit bei den Kindern und Enkeln auf.

6.7.2 Klinik und Diagnostik Die einzelnen Tremorarten unterscheiden sich in Frequenz, Amplitude und danach, ob sie in Ruhe oder im Rahmen einer Bewegung auftreten. Der essenzielle Tremor zeigt folgende Charakteristika: z typischer symmetrischer Haltetremor der oberen Extremitåt, seltener der Beine, des Kopfes (¹Jaª- bzw. ¹Neinª-Tremor) oder des Rumpfes, z Frequenz von 6±7 Hz, bei ålteren Patienten auch niedriger (4±5 Hz), z Verstårkung bei Aufregung, z Besserung der Symptomatik bei kleinen Mengen von Alkohol. Tritt die Erkrankung bereits im Jugendalter auf, merken die Betroffenen z. B. in der Schule beim Schreiben an der Tafel das Zittern. Bei etwa der Hålfte der Betroffenen verstårken sich die Symptome im Alter und kænnen dann auch auf den Kopf und die Lippen, gelegentlich auch auf die Stimme çbergreifen. Wichtig ist die richtige differenzialdiagnostische Abgrenzung zum physiologischen Tremor und anderen pathologischen Tremorformen. Mit Hilfe eines Oberflåchen-EMGs der antagonistischen Muskeln kænnen Tremorfrequenz und -amplitude nåher charakterisiert und objektiviert werden. In Tabelle 6.3 sind die unterschiedlichen Tremorformen aufgelistet.

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6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Tabelle 6.3. Formen des Tremors Tremorform

Frequenz

Erkrankung

z Ruhetremor

4±6 Hz

Parkinson-Syndrome

z Aktionstremor (Intentionstremor)

3±4 Hz

Kleinhirnerkrankungen

z Haltetremor

6±7 Hz 8±12 Hz

z Essenzieller Tremor z Verstårkter physiologischer Tremor bei ± Anstrengung, Erregung, Angst ± Hyperthyreose ± Hypoglykåmie ± Alkoholentzug ± Medikamentæs ± Lithium ± Valproinsåure ± trizyklische Antidepressiva ± Kaffee z Intoxikationen mit Blei, Arsen, Quecksilber, Kohlenmonoxid z Morbus Wilson

Die Diagnose eines essenziellen Tremors ist in der Regel unproblematisch. Dennoch sollte insbesondere bei jçngeren Patienten (<40 Jahre) ein Morbus Wilson ausgeschlossen werden. Ein Auftreten weiterer klinischer Symptome wie Dystonien muss ebenfalls zum Anlass einer ausfçhrlichen Diagnostik genommen werden. z Physiologischer Tremor. Jeder gesunde Mensch verspçrt beim Halten der ausgestreckten Arme nach långerer Zeit ein leichtes Zittern. Es handelt sich hierbei um ein physiologisches Phånomen. Diese Form des Tremors wird verstårkt durch lang anhaltende kærperliche Anstrengung, Ermçdung und Hunger. Auch Aufregung (Lampenfieber) und Angst (die Knie zittern vor Angst) verstårken diese Tremorform. Diese Art des Zitterns ist nicht als krankhaft zu betrachten und bedarf daher keiner Behandlung.

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6.7 Tremor

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z Haltetremor. Dieses Zittern kann beobachtet werden, wenn die Extremitåten gegen die Schwerkraft gehalten werden mçssen. Der Tremor wird sichtbar, wenn die Patienten gebeten werden, die Arme ausgestreckt nach vorne zu halten. Zusåtzlich fållt den Patienten auf, dass der Tremor verstårkt ist, wenn sie schwerer Gegenstånde anheben (z. B. eine volle Kaffeekanne). Diese Tremorform ist typisch fçr den sog. essenziellen Tremor (siehe unten). z Ruhetremor. Beim Ruhetremor tritt das Zittern in entspannter, ruhiger Haltung auf. Das Zittern wird besonders im Bereich der Hånde und Beine gut sichtbar. Wåhrend der Ausfçhrung von Bewegungen ist das Zittern weniger stark ausgeprågt. Ruhetremor ist typisch fçr die Parkinson-Erkrankung. z Aktions- oder Intentionstremor. Diese Form des Tremors tritt bei langsamen zielgerichteten Bewegungen auf. Der Begriff Intentionstremor, der frçher v. a. benutzt wurde, ist allerdings missverståndlich, da das Zittern wåhrend der Bewegung zunimmt und bei Annåherung an den Zielpunkt sein Maximum erreicht. Die Beschreibung Aktionstremor oder Zieltremor ist passender. Diese Form des Zitterns tritt insbesondere bei Kleinhirnerkrankungen auf und ist langsamer als Halte- und Ruhetremor. z Zerebellårer Tremor. Erkrankungen des Kleinhirns, sei es im Rahmen degenerativer Erkrankungen oder im Rahmen einer multiplen Sklerose, ebenso wie Tumoren oder Durchblutungsstærungen in diesem Bereich, fçhren zu einem ausgeprågten Tremor, der Bewegungen aufgepropft ist (Aktionstremor) und der bei Annåherung der Bewegung ans Ziel deutlich zunimmt. Die betroffenen Patienten sind dann meist nicht mehr in der Lage, sich anzuziehen oder zu essen. Der Kleinhirntremor ist einer medikamentæsen Therapie fast nicht zugånglich. Einige Autoren empfehlen eine Behandlung mit Isoniazid in einer Dosis von 600±1200 mg/Tag. Bei dieser Therapie muss Vitamin B6 substituiert werden. Die therapeutischen Erfolge sind bescheiden. Nebenwirkungen der Behandlung sind Leberschåden, Kopfschmerzen, allergische Hauterscheinungen und Schwindel.

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z Toxischer Tremor. Ursache dieser Tremorvariante, bei der es vorwiegend zu einem Halte-, aber auch zu einem Aktionstremor kommt, sind entweder ein Ûberschuss endogener Hormone wie bei der Schilddrçsençberfunktion (Hyperthyreose), chronischer Alkoholmissbrauch (sog. alkoholischer Tremor), chronische oder akute Vergiftung mit Schwermetallen wie Quecksilber und Brom sowie Nebenwirkungen bestimmter Medikamente. Ein medikamentæser Tremor kann durch die Gabe von Lithium, bei der Behandlung der Zyklothymie oder des Clusterkopfschmerzes, unter der Gabe trizyklischer Antidepressiva, bei der Gabe von Neuroleptika, bei der Behandlung von Psychosen und chronischer Schmerzzustånde, bei långer anhaltender Gabe von Kortikosteroiden, bei Gabe von Valproinsåure in der Epilepsietherapie und bei der Substitution von Schilddrçsenhormonen mit Thyroxin entstehen. Die Therapie der Wahl ist hier das rasche Absetzen des Medikaments bzw. die Substitution durch andere Substanzen mit åhnlicher Wirksamkeit, die nicht zu Tremor fçhren. Ist es aus therapeutischen Grçnden unumgånglich, diese Substanz weiter zu applizieren, kann der Tremor mit Propranolol oder Primidon behandelt werden.

6.7.3 Øtiopathologie Der verstårkte physiologische Tremor ist als peripherer Tremor am ehesten auf eine vermehrte Rekrutierung und Synchronisation von Motoneuronen im Rçckenmark zurçckzufçhren. Die Pathogenese des essenziellen Tremors ist dagegen weitgehend unklar. Als eine mægliche Erklårung werden synchrone Entladungen von Neuronenkreisen im olivozerebellåren System, aber auch kortikothalamischer Bahnen diskutiert, die aufgrund einer verminderten Inhibition verstårkt sichtbar werden. Ob es tatsåchlich ein einheitliches ¹Generatorzentrumª gibt, ist unklar.

6.7.4 Therapie Therapeutika der Wahl zur Behandlung des essenziellen Tremors sind Betarezeptorenblocker oder Primidon. Der effektivste Betarezeptorenblocker ist Propranolol. Bei leicht ausgeprågtem Tre-

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6.7 Tremor

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mor kann die Behandlung intermittierend bei Belastungssituationen (z. B. Prçfungen) erfolgen. Beim ausgeprågteren Syndrom beginnt die Behandlung langsam einschleichend mit z. B. 20 mg Propranolol, wobei die Enddosis dann in der Regel zwischen 60 und 240 mg pro Tag betrågt. Hæhere Dosen als 320 mg/Tag bewirken keinen zusåtzlichen therapeutischen Effekt. Sollte die Substanz nicht wirksam sein, darf sie nach långerer Behandlung nicht abrupt abgesetzt werden, da es sonst zu ausgeprågten HerzRhythmus-Stærungen oder hypertonen Krisen kommen kann. Etwa zwei Drittel der mit Propranolol behandelten Patienten berichten çber eine signifikante Abnahme des Zitterns. Am besten ist der Effekt im Bereich der Hånde, weniger gut ausgeprågt im Bereich des Kopfes. Bei Patienten, bei denen Propranolol nicht wirksam ist oder Kontraindikationen bestehen, kann eine Therapie mit dem Antikonvulsivum Primidon (z. B. Mylepsinum) versucht werden. Auch hier muss die Dosierung langsam einschleichend erfolgen, da sonst wegen Mçdigkeit ein Therapieabbruch Tabelle 6.4. Therapie der Tremorformen Tremorart

Therapie

z Essenzieller Tremor

± Propranolol (z. B. Dociton): Initial: 20±40 mg/Tag Hæchstdosis 160±320 mg/Tag ± Primidon (z. B. Mylepsinum, Liskantin): Initial: 62,5 mg, maximal 3 ´ 250 mg/Tag ± Clozapin (Leponex): Initial: 12,5 mg, jeweils um 12,5 mg/Wo. steigern, Zieldosis 3 ´ 25 mg. Cave: wæchentliche Blutbildkontrollen (Gefahr der Agranulozytose)

z Zerebellårer Tremor

Keine wirksame Therapie bekannt

z Parkinson Tremor

± ± ± ±

z Verstårkter physiologischer Tremor

Keine Therapie notwendig, mægliche Ursachen ausschlieûen (Schilddrçsenerkrankungen, weniger Kaffee trinken), ggf. Betarezeptorenblocker

Anticholinergika, s. Abschn. 6.1.4 Budipin (Parkinsan), s. Abschn. 6.1.4 Clozapin (Leponex), s. Abschn. 6.1.4 Tremor beeinflussende Dopaminagonisten

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erfolgt. Manche Patienten haben bereits mit einer halben Tablette Mylepsinum einen guten Therapieeffekt. Die Maximaldosis sollte 3 ´ 250 mg/Tag nicht çberschreiten. Bei therapieresistenten Fållen kann ferner die Gabe von Clozapin (Leponex, langsam einschleichen 12,5 mg/Woche, Zieldosis 75 mg/Tag) erfolgen. Alternativ kåme noch Gabapentin (z. B. Neurontin) in einer Dosis von 900±2400 mg/Tag in Frage. Unwirksam beim essenziellen Tremor sind Neuroleptika, Anticholinergika, L-Dopa und Amantadin. Alkohol in kleinen Dosen dåmpft den Tremor, kann aber aus verståndlichen Grçnden nicht als Therapeutikum empfohlen werden (Tabelle 6.4).

6.8 Restless-Legs-Syndrom [ICD 10: G 25.8] 6.8.1 Definition und Epidemiologie Das Restless-Legs-Syndrom ist eine spontan auftretende Unruhe der Beine, insbesondere in Ruhe und nachts. Mit einer Pråvalenz von etwa 3±5000 pro 100 000 Einwohner ist das RestlessLegs-Syndrom wahrscheinlich die håufigste Bewegungsstærung çberhaupt.

6.8.2 Klinik und Diagnostik Typischerweise låsst sich folgende Symptomkonstellation finden: z Bewegungsdrang der Beine, der mit Kribbeln und Missempfindungen verbunden ist, z Symptomatik tritt ausschlieûlich in Ruhe auf, verbessert sich durch Bewegung, z Schlaf ist durch håufiges Erwachen meist beeintråchtigt. Andere Erkrankungen, insbesondere medikamenteninduzierte (Neuroleptika) Dyskinesien und Stoffwechselerkrankungen mçssen ausgeschlossen sein. Die Diagnostik umfasst daher insbesondere den Ausschluss folgender Stoffwechselerkrankungen:

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6.8 Restless-Legs-Syndrom

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Diabetes, Uråmie, Hypovitaminosen, Anåmien und Elektrolytstærungen.

6.8.3 Pathophysiologie Die Pathophysiologie ist weiterhin unklar. Etwa 30% der Fålle gehen klinisch mit einer Polyneuropathie einher oder entstehen im Rahmen der oben aufgefçhrten Stoffwechselstærungen. Alle anderen Fålle bleiben åtiologisch unklar. Die Tatsache, dass L-Dopa håufig zu einer Besserung fçhrt, låsst vermuten, dass die nicht durch Stoffwechselstærungen verursachten Fålle durch eine noch unbekannte Stærung des extrapyramidalen Systems hervorgerufen werden.

6.8.4 Therapie und Prognose Mittel der ersten Wahl ist L-Dopa als Retardpråparat in einer niedrigen Dosierung (z. B. Restex 200±400 mg/Tag). Aber auch Dopaminagonisten wie Bromocriptin (Pravidel 2,5±7,5 mg) oder Pergolid (Parkotil 0,5±1,0 mg) haben in einigen Studien Wirksamkeit dokumentieren kænnen. Nach neueren Studien sind jedoch auch Cabergolin (Cabaseril 0,5±2 mg/Tag), Ropinirol (Requip 0,75±1,5 mg/Tag) und Pramipexol (Sifrol 0,125±0,75 mg/Tag) wirksam. Cabergolin kommt dabei v. a. in der Behandlung des augmentierten Restless-Legs-Syndroms (Symptome auch am Tag) aufgrund der langen Halbwertszeit eine Sonderrolle zu. Zur gut vertråglichen Eindosierung von L-Dopa siehe Abschn. 6.1.4 (S. 172).

Dyskinesien und Dystonien [ICD 10: 24.0±24.9] Dyskinesien sind unwillkçrliche Bewegungen und Muskelaktivierungen. Phasische Phånomene mit einer verlångerten Kontraktion der betroffenen Muskulatur werden als Dystonien, Hal-

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6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

tungsanomalien oder Athetosen bezeichnet. Bei den fokalen Dystonien betreffen die Hyperkinesen nur eine umschriebene Kærperregion, beispielsweise die Augenlider beim Blepharospasmus oder die Nacken- und Halsmuskulatur beim Tortikollis. Bei den segmentalen Dystonien kænnen hingegen beide Arme oder Gesicht und Halsmuskulatur betroffen sein. Die generalisierten Dystonien erstrecken sich auf den ganzen Kærper. Fokale Dystonien sind wesentlich håufiger als generalisierte Dystonien, treten in den çberwiegenden Fållen sporadisch, also ohne genetische Determination auf und betreffen fast ausschlieûlich Patienten im Erwachsenenalter. Generalisierte Dystonien hingegen sind meist autosomal dominant vererbt und treten bereits im Kindesoder Jugendalter erstmalig auf. Anders als beim Morbus Parkinson oder der ALS sind Dystonien nicht als chronisch progrediente degenerative Erkrankungen zu betrachten. Treten neben der Bewegungsstærung noch weitere Symptome auf (kognitive Defizite, Paresen, sensible Ausfålle) muss die Diagnose einer Dystonie in Frage gestellt werden. Erst in letzten Jahren gelang eine bessere Differenzierung dieser Erkrankungen in einzelne Krankheitsbilder, insbesondere durch den Nachweis spezifischer genetischer Defekte, die z. T. gut medikamentæs beeinflussbar sind, womit auch die Einordnung als psychiatrische Stærung endgçltig widerlegt ist. Neben den primåren Formen gibt es jedoch auch sekundåre Formen, die Dystonie als Leitsymptom eines metabolischen Defekts, als Folge einer Intoxikation oder als Spåtfolge einer medikamentæsen Therapie zeigen. Die Pråvalenz aller Dystonien wird auf etwa 20 pro 100 000 geschåtzt.

6.9 L-Dopa-sensitive Dystonie [ICD 10: G 24.8] 6.9.1 Definition und Epidemiologie Die L-Dopa-sensitive Dystonie ist eine autosomal-rezessiv vererbte Dopaminsynthese-Schwåche aufgrund einer Punktmutation der GTP-Cyclohydrolase (Chromosom 14). Bisher gibt es

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L-Dopa-sensitive Dystonie

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keine genauen epidemiologischen Zahlen; der Anteil an allen primåren Dystonieformen wird auf ca. 10% geschåtzt.

6.9.2 Klinik und Diagnostik z Beginn der Erkrankung meist in der 1. Lebensdekade, vereinzelt aber auch im Erwachsenenalter. Zunåchst treten Gangstærungen und dystone Flexions-Inversionsstellungen der Fçûe auf. z Im weiteren Verlauf erfolgt die Ausbildung eines akinetischrigiden Syndroms mit fixierten Dystonien. z Typisch sind die tageszeitlichen Schwankungen. Die Beschwerden sind am Abend oder nach kærperlicher Anstrengung am stårksten ausgeprågt. z Mådchen und Jungen sind zwar gleich håufig betroffen, doch scheinen Mådchen schneller/håufiger symptomatisch zu werden. Das gute Ansprechen auf L-Dopa ist in der Regel so çberzeugend, dass die erfolgreiche Therapie als Diagnose sicherndes Kriterium herangezogen werden kann. Auch die komplette Rçckbildung bereits langjåhrig bestehender Symptome wird unter der L-Dopa-Therapie beobachtet, kann jedoch Monate dauern. Soweit bisher bekannt, ist eine Abnahme der L-Dopa-Wirkung im Verlauf der Therapie ± anders als beim Morbus Parkinson ± nicht zu beobachten. Laborwerte, kraniale Bildgebung und Neurophysiologie sind unauffållig. Im Liquor ist die Konzentration von Tetrahydrobiopterin und Hydroxyvanillinsåure herabgesetzt. Differenzialdiagnostisch sollten ein Morbus Wilson sowie andere Dystonieformen ausgeschlossen werden.

6.9.3 Øtiopathogenese Ursåchlich ist eine Punktmutation des Gens, das die GTP-Cyclohydrolase I kodiert (Chromosom 14q22.1±2). Dieses Enzym katalysiert die Synthese von Tetrahydrobiopterin (THB), das

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wiederum ein wichtiger Kofaktor der Tyrosinhydrolase ist, dem wichtigsten Enzym der Dopaminsynthese. Damit steht weniger Dopamin zur Verfçgung; dies erklårt auch die Symptomzunahme gegen Abend und nach kærperlicher Anstrengung.

6.9.4 Therapie L-Dopa in mittlerer Dosierung (300±400 mg/Tag, z. B. 3 ´ 125 mg) wird eingesetzt. Das gute Ansprechen rechtfertigt einen Therapieversuch bei den meisten juvenilen Dystonieformen. Die Therapie erfolgt einschleichend mit 62,5 mg morgens mit einer Dosissteigerung um 62,5 mg alle 2±3 Tage bis zum Erreichen der Zieldosis.

6.10 Generalisierte Dystonieformen [ICD 10: G 24.1] 6.10.1 Definition und Epidemiologie Generalisierte Dystonien sind sehr heterogene Gruppe von Torsions- aber auch Extremitåten-Dystonien, die autosomal-dominant autosomal-rezessiv oder auch x-chromosomal-rezessiv vererbt, in seltenen Fållen auch sporadisch auftreten kænnen. Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor, insgesamt jedoch seltene Erkrankungen mit einer vermuteten Inzidenz von etwa 0,1±1 pro 100 000 und Jahr.

6.10.2 Klinik und Diagnostik Die meisten Fålle der generalisierten Dystonien werden bereits im Kindesalter apparent, wobei das Erkrankungsalter stark zwischen dem 4. und 40. Lebensjahr variiert (mittleres Erkrankungsalter ca. 10). Das klinische Bild kann sehr facettenreich sein und betrifft meist die untere Extremitåt und einen weiteren Kærperabschnitt. Die gesamte Diagnostik ist unauffållig, insbesondere zeigen auch CCT und MRT des Schådels keine

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6.10 Generalisierte Dystonieformen

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Auffålligkeiten (auch nicht im Bereich der Basalganglien). Labortechnische Marker existieren nicht. Neuropsychologische Defiziete sind hierbei nicht zu finden. Hauptaufgabe der diagnostischen Abklårung ist daher der Ausschluss metabolischer Erkrankungen, insbesondere eines M. Wilson (siehe Abschn. 6.12 unten).

6.10.3 Øtiopathogenese Die Pathomechanismen der generalisierten Dystonien sind nach wie vor unklar. Fçr die Gruppe der frçh beginnenden autosomal-dominant vererbten Dystonien konnte eine Mutation auf Chromosom 9q34 (DYT1) mit niedriger Penetranz ermittelt werden. Dieser Abschnitt kodiert ein Protein noch unbekannter Funktion. Interessant bleibt die Tatsache, dass auch postmortem keine strukturellen Verånderungen im Bereich der Basalganglien zu finden sind; dies macht verståndlich, weshalb die Bildgebung ebenfalls unauffållig bleibt. Klinische Pråsentation und die neueren Erkenntnisse zur L-Dopa-sensitiven Dystonie stçtzen jedoch die Sicht, dass es sich auch hierbei um eine Neurotransmitterstærung im Bereich der Basalganglien, wahrscheinlich des Putamens handelt.

6.10.4 Therapie und Prognose Die medikamentæse Therapie ist nicht selten frustan. Therapieversuche mit folgenden Substanzen kænnen versucht werden. z Anticholinergika wie Trihexyphenidyl (Startdosis 2 mg, aufdosieren bis maximal 80 mg) z Tetrabenazin (Tetrabenazine, derzeit in Deutschland nicht erhåltlich, Startdosis 25 mg, aufdosieren bis maximal 150 mg) z Baclofen (Startdosis 10 mg, aufdosieren bis maximal 120 mg) z Neuroleptika z. B. Haloperidol (Startdosis 2 mg, aufdosieren bis 20 mg) oder Clozapin (Startdosis 12,5 mg, aufdosieren bis maximal 200 mg) z Benzodiazepine wie Clonazepam (Startdosis 1 mg, aufdosieren bis maximal 15 mg)

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Einige Autoren berichten çber gute Erfolge unter einer Kombinationstherapie mit Trihexyphenidyl, Tetrabenazin und Clonazepam.

6.11 Fokale und segmentale Dystonieformen [ICD 10: G 24.8] 6.11.1 Definition und Epidemiologie Fokale und segmentale Dystonien sind Bewegungsstærungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen, die sporadisch auftreten ohne genetische Determination. Insgesamt sind sie wesentlich håufiger als generalisierte Dystonien.

6.11.2 Klinik und Diagnostik z Torticollis: dies ist die håufigste Form der fokalen Dystonie, bei der es zu unwillkçrlich drehenden, seitwårts neigenden Kopfbewegungen kommt. Der noch håufig verwendete Begriff ¹Torticollis spasmodicusª ist falsch, da es sich nicht um einen Spasmus der Muskulatur handelt und sollte deshalb nicht mehr verwendet werden. z Blepharospasmus: beidseitiges, unregelmåûiges, tonisches Zusammenkneifen der Augenlider, das bei Stress, hellem Licht und Aufregung zunimmt. z Oromandibulåre Dystonie: hier kommt es zu unwillkçrlichen Bewegungen der Mund-, Kiefer- und Zungenmuskulatur. Sind Blepharospasmus und oromandibulåre Dystonien gleichzeitig vorhanden, spricht man von Meige-Syndrom. z Beim Schreibkrampf kommt es beim Versuch zu schreiben zu einer pathologischen Verkrampfung von Hand und Unterarmmuskeln. Interessanterweise kænnen andere feinmotorische Tåtigkeiten, sogar Schreibmaschineschreiben, håufig ausgefçhrt werden.

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6.12 Morbus Wilson

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6.11.3 Pathophysiologie Sie ist wie bei den generalisierten Dystonien unklar, am ehesten steht eine Neurotransmitterstærung im Putamen zur Debatte. Sicher ist inzwischen, dass das Konzept einer psychogenen oder hysterischen Stærung çberholt ist.

6.11.4 Therapie und Prognose Die frçher eingesetzten medikamentæsen Therapien mit Anticholinergika, Neuroleptika oder Benzodiazepinen sind fçr fokale Dystonien çberholt. Hier hat sich die lokale Behandlung mit Botulinum-Toxin Typ A (Dysport, Botox oder Xeomin) oder Typ B (Neurobloc) durchgesetzt, das in den Muskelbauch des jeweils betroffenen Muskels injiziert wird. Dabei werden je nach Græûe und Durchmesser des Muskels sehr unterschiedliche Dosierungen eingesetzt. Bei sachgerechter Anwendung ist die Behandlung fast nebenwirkungsfrei und sollte daher nur in spezialisierten Zentren und Praxen vorgenommen werden. Der Therapieeffekt hålt jeweils 3±4 Monate an, sodass dann eine erneute Injektion erfolgen muss.

6.12 Morbus Wilson [ICD 10: E 83.0] 6.12.1 Definition und Epidemiologie Synonyme fçr diese Erkrankung sind hepatolentikulåre Degeneration und Pseudosklerose Westphal-Strçmpell. Es handelt sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Kupferstoffwechselstærung mit vermehrter Ablagerung von Kupfer in verschiedenen inneren Organen sowie im ZNS, dabei insbesondere in den Basalganglien aufgrund einer verminderten Ausscheidung. Mit einer Pråvalenz von 0,3±0,4 pro 100 000 ist der Morbus Wilson relativ selten.

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6.12.2 Klinik und Diagnostik Morbus Wilson beginnt bereits in der 1. oder 2. Lebensdekade, selten auch spåter, jedoch nicht nach dem 40. Lebensjahr. Klinisch lassen sich zunåchst 2 Gruppen anhand des Beginns der Erkrankung unterscheiden: z Frçher Beginn der Erkrankung (<15. Lebensjahr): schneller Verlauf, çberwiegend hepatische, biliåre und nephrogene Manifestation mit Gefahr der intravasalen Håmolyse, des akuten Leber- und Nierenversagens, unbehandelt nach wenigen Jahren letal. Die Diagnose wird anhand der internistischen Symptome gestellt. z Spåter Beginn (>15. Lebensjahr): langsamerer Verlauf mit çberwiegend neurologisch-psychiatrischer Symptomatik (neurologische Symptome: parkinsonartige Symptomatik mit Bradykinese, Rigor, Tremor, demenzielle Entwicklung, aber auch Ataxie und Dyskinesien; psychiatrische Symptome: Wesensånderung, Psychosen). Diagnostisch ist Folgendes von Bedeutung: z typische Laborparameter: Kupfer im Serum und 24-h-Urin erhæht, Ceruloplasmin im Serum erniedrigt, håufig Thrombozytopenie, im Urin als Zeichen der Nierenfunktionsstærung: Proteinurie, Håmaturie; z internistisch: Hepatosplenomegalie, teils mit Ikterus, Arthralgien; z ophthalmologisch: typische Kupferablagerungen in der Kornea: Kaiser-Fleischer-Ring, wenn nicht mit bloûem Auge, dann unter der Spaltlampe zu sehen (empfindliche Untersuchung); z kraniale Bildgebung: MRT, erst im Verlauf zeigen sich Kupferablagerungen als Signalanhebungen in T2-gewichteten Bildern im Putamen, Globus pallidus und Thalamus; z Leberbiopsie: deutliche Erhæhung des Kupfergehalts (bei eindeutigen o.g. Parametern kann hierauf verzichtet werden); z Gentest: bisher wurden ca. 20 verschiedene Mutationen des Gens nachgewiesen, sodass eine Routinetestung noch nicht mæglich ist.

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6.13 Dyskinesien als Nebenwirkung medikamentæser Therapien

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209

6.12.3 Øtiopathogenese Ursåchlich ist die Mutation eines Gens auf Chromosom 13 (13q14.3), das ein fçr den ATP-abhångigen Austausch von Kupfer aus der Zelle notwendiges Protein kodiert. Diese fçhrt zunåchst zu einer vermehrten Ablagerung von Kupfer in Leberund Nierenzellen, aber auch im gesamten zentralen Nervensystem. Die Ablagerungen betreffen zwar das gesamte ZNS, doch werden die Symptome der Basalganglien håufig am ehesten klinisch apparent. Da die verminderte Ausscheidung und die damit verbundene Ablagerung von Kupfer Ursache der pathologischen Mechanismen ist, muss die Therapie so frçh wie mæglich eingeleitet werden.

6.12.4 Therapie und Prognose Nach vollståndiger Ausbildung neurologisch-psychiatrischer Symptome kann bei adåquater Therapie zwar bei 60±70% der Patienten eine Rçckbildung der Symptome erwartet werden, doch nur etwa bei 30% ein komplettes Sistieren. Entscheidend ist der mæglichst frçhzeitige Behandlungsbeginn. Ziel der Therapie ist die Reduktion des Kupferumsatzes. Dies kann auf 3 Ebenen erreicht werden: z Reduktion der Kupferaufnahme durch kupferarme bzw. kupferfreie Diåt; z vermehrte Ausscheidung von Kupfer durch die Gabe von Chelatbildnern (D-Penicillamin oder Trientin-Hydrochlorid); z Verminderung der gastrointestinalen Kupferresorption (Zink, Kalium-Sulfid).

6.13 Dyskinesien als Nebenwirkung medikamentæser Therapien Dyskinesien kænnen auch im Rahmen medikamentæser Therapien als akute Nebenwirkung oder auch als Folge einer langjåhrigen Therapie auftreten. Erstere sind meist gut, letztere håufig

210

z

6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

nur bedingt behandelbar, bilden sich jedoch in der Hålfte der Fålle nach Monaten langsam zurçck.

6.13.1 Frçhdyskinesien Diese treten meist kurz nach der Gabe von Neuroleptika in Form von Muskelspasmen im Kopf- und Halsbereich auf. Typische Symptome sind Zungen- und Schlundkråmpfe oder okulogyre Krisen (Spasmen der Augenmuskeln). Sie kænnen sehr schmerzhaft und beeintråchtigend sein. Selten kænnen jedoch auch Rumpf- und Extremitåtenmuskeln involviert sein. Betroffen sind v. a. junge Patienten bei der erstmaligen Gabe eines Neuroleptikums. Frçhdyskinesien kænnen bei prådisponierten Patienten auch unter niedrigen Dosierungen auftreten. Zwar werden Frçhdyskinesien håufiger unter hochpotenten Neuroleptika beobachtet, doch kænnen diese auch unter niederpotenten Neuroleptika wie Metoclopramid beobachtet werden, die als Antiemetika eingesetzt werden. Die Therapie erfolgt durch die Gabe des Anticholinergikums Biperiden (Akineton, 5 mg langsam i. v.). Die Symptome sistieren bereits nach wenigen Minuten.

6.13.2 Spåtdyskinesien (tardive Dyskinesien) Diese Gruppe der Dyskinesien tritt typischerweise nach langjåhrigen Neuroleptika-Gaben auf. Auch hier sind zunåchst Kopf- und Schlundmuskeln mit orofazialen Bewegungen, Zungen- und Kaubewegungen betroffen. Beobachtet werden jedoch auch Kontraktionen der paravertebralen Muskulatur, die zu ophistotonischen (retrograde Ûberstreckung der zervikalen Wirbelsåule) Bewegungen fçhren. Eine weitere typische Form einer Spåtdyskinesie ist die Akathesie (permanente Bewegungsunruhe, insbesondere der unteren Extremitåt), die es dem Patienten unmæglich macht, ruhig zu sitzen oder zu stehen. Tardive Dyskinesien kænnen wahrscheinlich durch alle Neuroleptika verursacht werden und treten unter Hochdosistherapien bei bis zu 20% aller Patienten auf, die 5 Jahre und långer behandelt werden. In Einzelfållen kænnen diese Formen jedoch

a

6.13 Dyskinesien als Nebenwirkung medikamentæser Therapien

z

211

auch schon nach wenigen Monaten auftreten. Einzige Ausnahme unter den Neuroleptika ist das ¹atypischeª Neuroleptikum Clozapin (Leponex, wirkt nicht nur auf D2-, sondern auch D4und 5-HT-Rezeptoren), das nur in raren Einzelfållen zu Dyskinesien gefçhrt hat. Die medikamentæse Therapie der Spåtdyskinesien ist unbefriedigend, allerdings kann bei bis zu 50% der Patienten nach Absetzen der Therapie eine langsame Reduktion der Symptomatik beobachtet werden. Bei weiterer Indikation zur Neuroleptika-Gabe sollte der Patient auf Clozapin umgestellt werden. Medikamentæse Therapieversuche kænnen mit Tetrabenazin (Tetrabenazine, derzeit in Deutschland nicht erhåltlich, Startdosis 25 mg, aufdosieren bis maximal 150 mg) unternommen werden. Einige Autoren favorisieren ferner die Gabe von Vitamin E (1600 I.E./Tag).

Levo C Al100/25, 100 St., N3, Aliud Pharma

Dopergin 0,5 mg, 60 St., N2, Emra-Med. Arzneim. GmbH

Bromocriptin TEVA 5 mg, N3, 100 St., TEVA Generics GmbH

Pergolid z Tbl.

Pergolid ABZ 1 mg Tbl.,100 St., N3, ABZ-Pharma GmbH

a-Dihydroergocryptin z Tbl. Almirid 20 mg, 100 St., N3, Desitin

Lisurid z Tbl.

Bromocriptin z Kps.

Ergotartige Dopaminagonisten

L-Dopa z Tbl.

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

248,88/2,49

204,30/2,04

77,78/1,27

84,14/0,84

28,27/0,28

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1,5±5

15±60

0,8±2,0

5±60

200±1000

Dosierung [mg]

149,4 (bei 2 mg/Tag)

122,4 (bei 40 mg/Tag)

114,3 (bei 1,5 mg/Tag)

151,2 (bei 3 ´ 10 mg/Tag)

42,00 (bei 5 ´ 100 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.1 Medikamentæse Behandlung des Morbus Parkinson und der supranukleåren Blickparese

212 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Cabaseril 2 mg, 60 St., N2, Pfizer Pharma GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Sifrol 0,7 mg, 100 St., N3, BI Pharma

Requip 5 mg, 84 St., N3, Glaxo-Smith Kline

Apomorphin siehe Tabelle 6.2

Pramipexol z Tbl.

Ropinirol z Filmtbl.

Nichtergotartige Dopaminagonisten

Cabergolin z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

347,12/3,47

347,81/4,14

303,83/5,06

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

0,7±3,15

5±15

2

Dosierung [mg]

208,2 (bei 1,4 mg/Tag)

248,4 (bei 10 mg/Tag)

151,8 (nur 1-mal tåglich einzunehmen)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

a Anhang 6.1 Medikamentæse Behandlung des Morbus Parkinson z

213

Comtess 200 mg, 100 St., N3, Orion Pharma GmbH

Jutagilin 10 mg, 100 St., N1, Juta Pharm GmbH

Bornaprin z Tbl.

Biperiden z Tbl.

Anticholinergika

Sormodren, 100 St., N3, 4 mg, Abott GmbH & Co.

Biperiden Neuraxpharm, 4 mg, 100 St., N3, Neuraxph.

Rasapilin siehe Tabelle 6.2

Selegilin z Tbl.

Monoaminooxidase-B-Hemmer

Entacapon z Filmtbl.

COMT-Inhibitoren

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

32,42/0,32

21,90/0,22

95,60/0,96

134,90/1,35

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

6±12

6±12

10

bis 2000

Dosierung [mg]

19,2 (bei 8 mg/Tag)

13,2 (bei 8 mg/Tag)

28,8

202,5 (bei 1000 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.1 (Fortsetzung)

214 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Clozapin z Tbl.

Trihexyphenidyl z Tbl.

Procyclidin z Tbl.

Metixen z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

Clozapin 50 1A Pharma N3, 100 St., 1A Pharma GmbH

Parkopan 5 mg, 100 St., N3, Glaxo-Smith Kline

Osnervan 5 mg, 100 St., N3, Glaxo Wellcome

Tremarit 5 mg, 100 St., N3, AWD Pharma

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

51,97/0,52

28,42/0,28

27,98/0,27

23,23/0,23

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

bis 75 mg/Tag

5±10

5±30

5±30

Dosierung [mg]

15,6 (bei 50 mg/Tag)

16,8 (bei 10 mg/Tag)

24,30 (bei 15 mg/Tag)

20,7 (bei 15 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

a Anhang 6.1 Medikamentæse Behandlung des Morbus Parkinson z

215

Budipin z Tbl.

Amantadin z Tbl.

NMDA-Antagonisten

Parkinsan 20 mg, 100 St., N3, Lundbeck GmbH u. Co

Tregor 200 mg, 100 St., N3, Hormosan Pharma

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

156,48/1,56

35,00/0,35

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

bis 60 mg/Tag

300±600 mg/Tag

Dosierung [mg]

93,6 (bei 40 mg/Tag)

21 (bei 400 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.1 (Fortsetzung)

216 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Oxybutynin z Tbl.

Fludrocortison z Tbl.

L-Dopa z Kaps.

Generikum/ Darreichungsform

Oxyb 5 mg, N3, 100 St., ABZ-Pharma

Astonin H 0,1 mg, 100 St., N3, Merck Pharma

Levopar 62,5 mg, 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

27,70/0,28

60,01/0,6

22,27/0,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

5±20

0,1±0,3

bis 1500

Dosierung [mg]

Anhang 6.2 Medikamentæse Behandlung der Multisystematrophien

16,8 (bei 10 mg/Tag)

18,0 (bei 0,1 mg/Tag)

33,0 (bei 5 ´ 62,5 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

a Anhang 6.2 Medikamentæse Behandlung der Multisystematrophien z

217

Clonazepam z Tbl.

L-Dopa z Kaps.

Antelepsin 0,5 mg, 100 St., N3, Desitin Arzneim.

Levopar 62,5 Kps., 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

20,14/0,2

22,27/0,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1,5±3

bis 1500

Dosierung [mg]

36,0 (bei 3 mg/Tag)

33,0 (bei 5 ´ 62,5 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.3 Medikamentæse Behandlung der kortikobasalen Degeneration

218 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Clozapin z Tbl.

Fluoxetin z Kps.

Tiaprid z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

Clozapin 50 1A Pharma, N3, 100 St., 1A Pharma GmbH

Fluneurin 20 mg, Hartkapsel, 100 St., N3, Hexal AG

Tiaprid Neurax 100 mg, 100 St., N3, Neuraxpharm Arzneim.

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

51,97/0,52

42,56/0,43

60,51/0,61

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

bis 75

20

3 ´ 200

Dosierung [mg]

Anhang 6.4 Medikamentæse Behandlung der Chorea Huntington

15,6 (bei 50 mg/Tag)

12,9

109,8

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

a Anhang 6.4 Medikamentæse Behandlung der Chorea Huntington z

219

z Tbl.

Haloperidol

z Tbl.

Pimozide

z Filmtbl.

Penicillin V

Haloperidol Gry 1 mg, 100 St., N3, TEVA Generics GmbH

Orap 1 mg, 75 St., N3, Janssen-Cilag

Pen 1,5 Mega, 20 St., N2, 1 A Pharma,

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

13,49/0,13

25,39/0,34

14,08/0,7

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1±3 mg/Tag (fçr 4±5 Wochen)

1±6 mg/Tag (fçr 4±5 Wochen)

5 Tbl./Tag fçr 10 Tage

Dosierung [mg]

7,8 (bei 2 mg/Tag)

20,4 (bei 2 mg/Tag)

35,0 (bei 75 kg KG)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.5 Medikamentæse Behandlung der Chorea minor

220 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

L-Dopa z Kaps.

Generikum/ Darreichungsform

Levopar 62,5 mg, 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

22,27/0,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

300±400

Dosierung [mg]

Anhang 6.6 Medikamentæse Behandlung der L-Dopa-sensitiven Dystonie

33,0 (bei 5 ´ 62,5 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

aAnhang 6.6 Medikamentæse Behandlung der L-Dopa-sensitiven Dystonie z

221

Botulinus-Toxin A z Trockensubstanz zur Injektion z Trockensubstanz zur Injektion

z Kps.

L-Dopa

z Tbl.

Clonazepam

z Tbl.

Haloperidol

z Tbl.

Trihexyphenidyl

Dysport O Lsg., 1 ´ 1 Inj.-Fl., N1, 500 E, Ipsen Pharma Botox 100 E, 1 St., N1, Pharm-Allergan

Levopar 62,5 mg, 100 St., N3, Hexal AG

Antelepsin 0,5 mg, 100 St., N3, Desitin Arzneim.

Haloperidol Gry 1 mg, 100 St., N3, TEVA Generics GmbH

Parkopan 5 mg, 100 St., N2, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

284,8

361,5

122,27/0,22

20,14/0,2

13,49/0,13

24,16/0,24

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

individuell (Dosistitration) individuell (Dosistitration)

3 ´ 62,5

1,5±9

3±10

5±15

Dosierung [mg]

284,8

361,5

19,8

36,0 (bei 3 mg/Tag)

23,4 (bei 6 mg/Tag)

14,4 (bei 10 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.7 Medikamentæse Behandlung der generalisierten und fokalen Dystonie

222 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen u. andere Bewegungsstærungen

Dimaval, 250 mg, N1, Heyl-Pharma, 1 Amp.= 5 ml

Metalcaptase 300 mg, 20 St., N1, Heyl Chem. Pharm. Fabrik

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Unizink 50 mg, 100 St., N3, Kyp Koehler Vertrieb

18,63/0,19

40,95

17,77/0,89

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

3 ´ 50

1- bis 2-mal 100±200 (i.m./ Woche)

4 ´ 300

Dosierung [mg]

17,1

163,8 Keine Mehrfachentnahme mæglich

106,8

Kosten bei tåglicher Einnahme/ Monat [1 ]

Anhang 6.8 Medikamentæse Behandlung des Morbus Wilson

Kupferarme Diåt Verzicht auf Leber, Krebse, Schellfisch, Hefe, Pilze, Nçsse, Kåse

Zink z Filmtabl.

Verhinderung der intestinalen Kupferresorption

Dimercaprol z Amp.

D-Penicillamin z Filmtabl.

Chelatbildner

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 6.8 Medikamentæse Behandlung des Morbus Wilson

a z

223

7

Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata) Volker Limmroth

7.1 Klassische MS 7.1.1 Definition und Epidemiologie Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmunologisch bedingte, T-Zell-vermittelte Erkrankung mit langsam fortschreitender Zerstærung von Myelinscheiden und Axonen des zentralen Nervensystems. Sie kann schubfærmig, aber auch schleichend progredient verlaufen. Wåhrend MS frçher als rein demyelinisierende Erkrankung betrachtet wurde, ist in den letzten Jahren

226

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

klar geworden, dass auch axonale Schådigungen eine entscheidende Rolle spielen. Neben geographischen Schwerpunkten (hæhere Inzidenz in nordischen Låndern mit weiûer Bevælkerung, niedrige Inzidenz in sçdlichen Låndern sowie unter farbiger Bevælkerung) wird MS auch gehåuft in einzelnen Familien angetroffen, sodass auch genetische Faktoren wichtig sein mçssen. Mit 70±100 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner gehært Deutschland zu den Låndern mit hoher Pråvalenz.

7.1.2 Klinik und Diagnostik Erste Symptome treten in der Regel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, selten vor der Pubertåt oder nach dem 60. Lebensjahr. Dennoch werden auch Fålle bei Kindern beobachtet. Frauen sind etwa doppelt so håufig betroffen wie Månner. Bei çber drei Viertel der Patienten, dabei insbesondere bei jçngeren Patienten, verlåuft die Erkrankung schubfærmig und dann ± in unterschiedlichem Ausmaû ± ¹sekundår chronisch-progredientª. Nur bei etwa 10±20% ± hier çberwiegend bei Patienten, die bei Erstmanifestation nicht selten çber 45 Jahre sind ± ist der Verlauf von Anfang an ¹primår chronisch-progredientª. Da theoretisch jeder Abschnitt des ZNS betroffen sein kann, ist auch die klinische Symptomatik åuûerst vielfåltig. Eine der håufigsten Frçhmanifestationen ist ein plætzlich auftretendes, in der Regel einseitiges Schleier- oder Milchglassehen, teilweise auch ein kompletter Visusverlust, die als Folge einer Entzçndung des Sehnervs entsteht und als Retrobulbårneuritis bezeichnet wird. Auch wenn die Entzçndung des Sehnervs ein singulåres Ereignis bleiben kann, zeigen prospektive Studien, dass mehr als die Hålfte aller Patienten weitere Symptome der MS entwickeln. Das erstmalige Auftreten einer Retrobulbårneuritis berechtigt daher noch nicht die Diagnose einer MS. Håufige Formen der Erstmanifestation sind ferner sensible Missempfindungen einzelner Extremitåten oder einer Kærperhålfte oder auch sensible Querschnitte bei spinalen Herden. Daneben kænnen aber auch motorische Stærungen wie Schwåche einzelner Extremitåten oder Extremitåtenabschnitte, Doppelbilder oder Gangunsicherheit durch den Verlust des Lagesinns

a

7.1 Klassische MS

z

227

auftreten. Je nach Ort der Låsion kænnen auûerdem Artikulationsschwierigkeiten bzw. Probleme beim Sprechen, Krampfanfålle, Blasenstærungen sowie Persænlichkeitsverånderungen und kognitive Stærungen beobachtet werden. Im weiteren Verlauf kænnen sich auch sekundåre Symptome wie Kontrakturen und Schmerzen als Folge der Spastik, Infektionen des Urogenitaltrakts bei Blasenstærungen, Dekalzifizierung der Knochen, erhæhte Thrombose- und Dekubitusgefahr bei Immobilitåt und vieles mehr zeigen. Schwerer betroffene Patienten sollten dann Tabelle 7.1. Neue Diagnosekriterien fçr MS nach McDonald et al. Klinik (Schçbe) Låsionen

Zusåtzliche Anforderungen fçr eine Diagnosestellung

³2

³2

³2

1

1

³2

1 (monosymptomatisch)

1

0 (Progression von Beginn an)

±

z keine; die klinische Evidenz reicht aus (zusåtzliche Evidenz wçnschenswert, muss jedoch mit MS konsistent sein) z råumliche Dissemination der Låsionen im MRT der positiver CSF-Befund und ³ 2 mit MS konsistent Låsionen im MRT oder ein weiterer Schub z zeitliche Dissemination der Låsionen im MRT oder ein zweiter Schub z råumliche Dissemination der Låsionen im MRT oder positiver CSF-Befund und ³ 2 mit MS konsistente Låsionen im MRT und z zeitliche Dissemination der Låsionen im MRT oder ein zweiter Schub z positiver CSF-Befund und z råumliche Dissemination von ³ 9 zerebralen T2-Låsionen im MRT z oder ³ 2 Rçckenmarkslåsionen oder 4±8 zerebrale Låsionen + 1 Rçckenmarkslåsion z oder positives VEP mit 4±8 Låsionen im MRT z oder positives VEP mit < 4 zerebralen Låsionen + 1 Rçckenmarkslåsion und z zeitliche Dissemination der Låsionen im MRT oder anhaltende Progression çber 1 Jahr

228

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

in erfahrene Zentren eingewiesen werden. Nach den im Jahre 2001 eingefçhrten McDonald-Kriterien zur Diagnose einer MS ist bei einem monosymptomatischen Ereignis die ¹zeitlicheª und ¹råumlicheª Dissoziation von weiteren Demyelinisierungsherden in der Kernspintomographie nachzuweisen, bevor die Diagnose gestellt werden darf. Das heiût, treten 3 Monate nach dem initialen Ereignis neue Herde auf, darf die Diagnose gestellt werden. Nach einem zweiten Ereignis (Schub) oder typischem Liquorbefund gilt die Diagnose als gesichert (Tabelle 7.1). Jeder Verdacht auf eine MS erfordert mindestens eine komplette Abklårung unter Einbeziehung aller diagnostischen Mæglichkeiten in einer neurologischen Abteilung, um wichtige behandelbare Differenzialdiagnosen auszuschlieûen, die Symptomen einer MS entsprechen kænnen (insbesondere Neuroborreliose, Vaskulitiden u. a.) und um im Falle der Diagnosesicherung mit einer spezifischen Therapie beginnen zu kænnen.

7.1.3 Pathophysiologie Die Pathogenese der MS ist bis jetzt nicht vollståndig geklårt. Gesichert ist, dass es sich um einen entzçndlichen Prozess handelt, der am ehesten erworbener autoimmunologischer Genese ist. Der entzçndliche Prozess richtet sich dabei gegen die anatomische Einheit von Myelin und Oligodendrozyt und wird durch ¹autoaggressiveª T-Lymphozyten ausgelæst. Dieser Typ von T-Lymphozyten, der auch bei Gesunden vorkommt, wird bei MS-Patienten aus bisher nicht geklårten Grçnden ¹aktiviertª, çberwindet die Blut-Hirn-Schranke und verursacht beim Zusammentreffen mit der Antigen pråsentierenden Struktur eine Entzçndungsreaktion mit Einwandern weiterer Entzçndungskomponenten wie Mastzellen, der Synthese von Zytokinen und sekundår das Freisetzen gewebsschådigender Mediatoren. Neben einer frçhen peripheren Immunisierung im Kindesalter scheinen auch genetische Faktoren eine Rolle zu spielen. So zeigten Zwillingsstudien, dass ein eineiiger Zwilling bis zu 8-mal håufiger erkrankt als ein zweieiiger, wenn der andere Zwilling ebenfalls erkrankt ist. Von Bedeutung scheint ferner

a

7.1 Klassische MS

z

229

die Assoziation mit spezifischen HLA-Allelen. Dabei ist bereits seit långerem bekannt, dass Tråger des HLA DR2-Allels (Chromosom 6) ein deutlich erhæhtes Erkrankungsrisiko besitzen. Viele Studien haben bisher erfolglos versucht, spezifische genetische Marker zu finden, sodass angenommen werden muss, dass nicht ein einzelnes Gen, sondern die Kombination verschiedener Gene das Erkrankungsrisiko erhæhen. Auch die bisherige Einordnung der MS als rein demyelinisierende Erkrankung muss revidiert werden muss. Axonale Vorgånge spielen nicht nur als terminale Endstrecke und Korrelat bleibender Symptome eine Rolle, sondern sind wahrscheinlich bereits in einem frçhen Stadium der Erkrankung vorhanden. Interessanterweise scheint bei Patienten mit primår chronischprogredienten Verlåufen die inflammatorische Komponente der Erkrankung deutlich geringer ausgeprågt zu sein. Aus neuropathologischer Sicht sind hier eher degenerative Prozesse mit wenig entzçndlichen Mediatoren maûgebend. Die der MS zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen sind daher wesentlich heterogener als bisher angenommen. Diese Erkenntnisse werden mittelfristig nicht ohne Einfluss auf die Therapie sein und neben antiinflammatorischen und immunmodulierenden Pråparaten auch neuroprotektive Substanzen Bestandteil der Therapie werden lassen.

7.1.4 Therapie z Allgemeines Eine kausale Therapie der MS ist (noch) nicht mæglich. Grundsåtzlich wird zwischen einer Akuttherapie und einer Intervalltherapie (oder Prophylaxe) unterschieden. Neben Immunsuppressiva wie Azathioprin stehen hier seit einigen Jahren immunmodulierende Substanzen wie Interferon b-Pråparate und Glatirameracetat zur Verfçgung. Schwere Verlåufe und Schçbe werden mit Chemotherapeutika wie Cyclophosphamid oder Mitoxantron behandelt. Die Injektion von Seren, Eiweiûkærpern, Frischzellen etc. ist nicht nur unwirksam, sondern nach heutigem Wissen auch als gefåhrlich zu werten, da die ausgelæsten im-

230

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

munologischen Prozesse unçberschaubar sind und neue Schçbe provozieren kænnen. Ergånzend kann die symptomatische Therapie einzelner Symptomkomplexe nicht nur die Lebensqualitåt der Patienten erhæhen, sondern auch die Entwicklung schwerwiegender Sekundårerkrankungen verhindern. Gleiches gilt fçr alle nichtmedikamentæse Verfahren wie Krankengymnastik, die obligater Bestandteil jedes Therapiekonzepts sein sollten.

z Akuttherapie Zur Behandlung der Retrobulbårneuritis und eines akuten Schubs hat sich inzwischen das Therapiekonzept der kurzzeitigen Stoûtherapie mit hochdosierten Kortikosteroiden nach folgendem Schema durchgesetzt: z Tag 1±5: 1000 mg Methylprednison i.v. in z. B. 250 ml NaCl, z Tag 6±7: 80 mg Methylprednison oral, z Tag 8±9: 60 mg Methylprednison oral, z Tag 10±11: 40 mg Methylprednison oral, z Tag 12±14: 20 mg Methylprednison oral, danach absetzen. Interessanterweise zeigten prospektive Studien, dass eine kurzzeitig hoch dosierte Stoûtherapie nicht nur bessere Erfolge aufweist, sondern auch mit signifikant weniger Nebenwirkungen verbunden ist. Zur Minimierung mæglicher Nebenwirkungen sollte die Therapie erst nach Ausschluss aktuell bestehender Infekte (Harnwegsinfekte, reaktivierbare Tuberkulose) und unter folgenden Begleitmaûnahmen durchgefçhrt werden: z Magenschutz (z. B. H2-Blocker wie Ranitidin oder Famotidin, Protonenpumpen-Hemmer, abends oral), z Kalium- und Kalziumsubstitution (Brausetabletten morgens), z zu Beginn (mindestens Tag 1 und 2) Blutzucker- und RRKontrolle, z bei bekannter Thromboseneigung und Bettlågrigkeit: Heparinschutz, low dose. Der Effekt von Kortison auf die weitere Entwicklung Erkrankung ist nicht abschlieûend geklårt. Die Gabe von munglobulinen ist in der Akutbehandlung (anders als in Intervallbehandlung) ohne Effekt und war in Akutstudien Steroiden sogar unterlegen.

der Imder den

a

7.1 Klassische MS

z

231

z Intervalltherapie der schubfærmigen Verlaufsform Die Intervalltherapie der MS hat sich in den letzten 10 Jahren stark gewandelt. Ziel ist, Anzahl und Intensitåt der Schçbe zu reduzieren, um so dauerhaft entstehende neurologische Defizite zu vermindern bzw. zu verhindern. Eine Behandlungsindikation besteht bei einer Schubfrequenz von mindestens einem Schub pro Jahr mit relevanten neurologischen Defiziten. Wichtige, håufig nicht beachtete Regel bei einer Intervalltherapie ist, dass alle Substanzen mindestens çber einen Zeitraum von 6 Monaten gegeben werden mçssen, um ihre volle immunologische Wirkung zu entfalten. Die Beurteilung, ob ein Pråparat wirkt oder nicht, kann daher frçhestens nach 6 Monaten, sicher jedoch erst nach 12±24 Monaten erfolgen. Auch die Frage, ob die Kombination verschiedener Substanzgruppen einen Vorteil bringt, ist nicht abschlieûend geklårt. Die Einteilung der Substanzen in Mittel der ersten und zweiten Wahl durch die Konsensus-Gruppe richtet sich daher nach Kriterien wie Gçte des Wirkungsnachweises (Anzahl, Umfang und Græûe der klinischen Studien) und Vertråglichkeit. Seit Mitte der 90er Jahre sind die Interferon-b-Pråparate die Mittel der ersten Wahl in der Intervalltherapie der MS (Details siehe Literaturangaben). Als Richtlinie der Indikationsstellung zur Interferontherapie waren zunåchst mindestens 2 Schçbe in den letzten 2 Jahren gefordert worden. Dieses Kriterium tritt in letzter Zeit jedoch zunehmend in den Hintergrund und wird durch eine individuelle Beurteilung ersetzt (auch Patienten mit wenigen, jedoch intensiven Schçben oder einer hohen Låsionslast im MRT werden inzwischen einer Intervallbehandlung unterzogen). Mehrere Studien zur frçhen Therapie der MS mit Interferon-Pråparaten konnten ferner den Nutzen einer Frçhtherapie çberzeugend nachweisen, sodass sich zunehmend die Tendenz durchsetzt, mæglichst frçh mit einer Behandlung zu beginnen. Als weiteres Medikament aus der Gruppe der Immunmodulatoren steht auch Glatirameracetat (Copaxone) als Mittel der ersten Wahl neben den Interferonen. Mittel der zweiten Wahl ist das Immunsuppressivum Azathioprin, das inzwischen ebenfalls eine Zulassung fçr die Intervallbehandlung der MS hat. Darçber hinaus stehen intravenæse Immunglobuline,

232

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

die fçr diese Indikation noch nicht zugelassen und weniger gut untersucht sind, aber in einigen Studien çberzeugende Effekte zeigen konnten, zur Dauerbehandlung zur Verfçgung. Eine Ûbersicht çber die wichtigsten Substanzen, die in der Intervalltherapie der MS eingesetzt werden, gibt Tabelle 7.2.

z Interferone Interferone mçssen parenteral verabreicht und je nach Pråparat 3-mal pro Woche subkutan oder 1-mal pro Woche intramuskulår injiziert werden. Grundsåtzlich kann, zwischen dem ålteren nebenwirkungsreicheren Interferon-b-1b-(Betaferon) und den neueren Interferon-b-1a-Pråparaten unterschieden werden (Avonex und Rebif). Hauptnebenwirkungen der Interferone sind grippeåhnliche Symptome zu Beginn der Therapie, die jedoch nach wenigen Wochen sistieren und/oder durch eine Pråmedikation mit Paracetamol oder Ibuprofen in çblicher Dosierung (z. B. Paracetamol 1000 mg bei Injektion, weitere 1000 mg 4 h spåter) abgefangen werden kænnen. Die Therapie sollte nicht wåhrend eines Schubs, sondern erst nach Abklingen eines Schubs begonnen werden, da es zu einer Aktivierung des Immunsystems kommen kann. Bei Auftreten eines erneuten Schubs muss die bereits bestehende Therapie allerdings nicht abgesetzt werden. In den Therapiestudien des Interferons b- 1b wurde ferner die Ausbildung depressiver Reaktionen beobachtet, sodass Patienten mit eindeutigen depressiven Syndromen oder Suizidversuchen in der Vorgeschichte nicht mit Interferon-b-Pråparaten oder nur unter engmaschiger Betreuung behandelt werden sollten. Hautreaktionen sind ebenfalls beim Interferon b-1b håufiger als bei den beiden Interferon b-1a-Pråparaten zu beobachten. Kontraindiziert ist die Gabe von Interferonen in der Schwangerschaft. Leider liegen bis heute nur wenige Langzeitstudien vor. Gravierende Langzeiteffekte sind bisher jedoch nicht berichtet worden. Wåhrend sich die kernspintomographisch erfassbare Krankheitsaktivitåt (Zahl und Ausdehnung der white matter lesions) çber diesen Zeitraum jeweils besserten oder stabilisierte, hångt eine signifikante Reduktion der Schubrate çber einen Zeitraum von 3 und mehr Jahren offensichtlich vom Auftreten neutralisierender Antikærper (NAB) ab. Øhnlich den Diabetikern unter Insulintherapie und Patienten,

6 MIU (30 lg) 1 ´ pro Woche

i.m. 0,5 ml

Meist nicht notwendig

z Dosis und Applikationsfrequenz

z Applikationsweg und Menge

z Eindosierung

s.c. 1,0 ml

s.c. 1,0 ml

Nicht notwendig Halbe Dosis fçr Nicht notwendig bei 22 lg, bei 4 Wochen, dann Start mit 44 lg volle Dosis sollte fçr 2 Wochen zunåchst die halbe Dosis verwendet werden

s.c. 0,5 ml

20 lg jeden Tag

i.v.-Menge je nach Pråparat unterschiedlich

Initial 0,2±0,4 g/ kgKG pro Tag fçr 3 Tage, dann 0,2±0,4 g/kgKG alle 4±6 Wochen

Immunglobuline

Initial 25 mg Nicht notwendig pro Tag, dann langsam steigern

Oral 2±3 Tabl. tgl.

100±200 mg jeden Tag

Interferon-b-1b Glatirameracetat Azathioprin (Betaferon) (Copaxone) (z. B. Imurek)

6 oder 12 MIU (22 8 MIU (250 lg) oder 44 lg) 3 ´ pro jeden 2. Tage Woche

Interferon-b-1a Interferon-b-1a (Avonex¾) (Rebif)

Tabelle 7.2. Substanzen zur Intervall- bzw. Dauerbehandlung der multiplen Sklerose: Dosierung, Applikationsweg und -frequenz, Nebenwirkungen und Kontraindikationen

a 7.1 Klassische MS z

233

Grippe ± åhnliche Symptome nach der Injektion

Schwangerschaft

Depressionen und Suizidgedanken, Leberund Nierenfunktionsstærungen, bekannte Epilepsie

z Kontraindikationen

z Cave bei: Depressionen und Suizidgedanken, Leberund Nierenfunktionsstærungen, bekannte Epilepsie

Schwangerschaft

Grippe ± åhnliche Symptome nach der Injektion, vereinzelt Hautreaktionen an der Einstichstelle

Depressionen und Suizidgedanken, Leber- und Nierenfunktionsstærungen, bekannte Epilepsie

Immunglobuline

Leber- und Koronarer Nierenfunktions- Herzerkrankung, stærungen, ThromboseneiThiopurinmethyl- gung transferasemangel (schnelle Myelonsuppression)

Bekannte Empfindlichkeit gegen ivIG

Leukozytopenie, Fieber, KopfAnstieg der schmerzen, MyalLeberenzyme, gien, selten gastrointestinale anaphylaktoide Beschwerden, Reaktionen Anåmie, Thrombozytopenie, Auftreten eines Herpes zoster

Schwangerschaft (Schwangerschaft) Schwangerschaft

Grippe ± Hautreaktionen åhnliche Symp- an der Einstichtome nach stelle der Injektion, Hautreaktionen und vereinzelt Nekrosenbildung an der Einstichstelle, Verstårkung depressiver Verstimmungen

Interferon-b-1b Glatirameracetat Azathioprin (Betaferon) (Copaxone) (z. B. Imurek)

z

z Typische Nebenwirkungen

Interferon-b-1a Interferon-b-1a (Avonex¾) (Rebif)

Tabelle 7.2 (Fortsetzung)

234 7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

a

7.1 Klassische MS

z

235

die im Rahmen der Hepatitistherapie a-Interferone erhalten, konnte çberzeugend gezeigt werden, dass neutralisierende Antikærper die Wirkung der Interferone auch in der MS-Therapie einschrånken. Anders als in Dånemark, wo seit Jahren Patienten unter einer Interferon-Therapie alle 6 Monate hinsichtlich ihres NAB-Status getestet werden mçssen, stehen in Deutschland bis heute keine einheitlichen Tests zur Verfçgung, die eine standardisierte Messung der NAB erlauben. Klar ist allerdings, dass Patienten, die NAB entwickelt hatten, in prospektiven Studien die gleiche Progression und Schubrate wie die Plazebo-Gruppe aufwiesen. Die Entwicklung von NABs ist je nach Pråparat unterschiedlich und unter Interferon-b-1b-Therapie am hæchsten (ca. 40% aller Patienten nach 2±3 Jahren weisen unter diesem Pråparat NAB auf). Ob diese Patienten dann ± analog zu den Diabetikern ± eine hæhere Dosis erhalten sollten, ist bisher nicht geklårt. Sinnvoll ist dann jedoch der Wechsel des Pråparates. z Glatirameracetat (Copaxone) ist eine Substanz, die aus einem festen Verhåltnis von 4 verschiedenen Aminosåuren besteht und wahrscheinlich eine den Interferonen vergleichbare Wirksamkeit besitzt, allerdings jeden Tag subkutan injiziert werden muss. Sie zeigte in allen Studien eine gute Vertråglichkeit. Einzige wichtige Nebenwirkung sind Hautreaktionen an der Einstichstelle, die allerdings Tage bis wenige Wochen persistieren kænnen und bei tåglich notwendiger Injektion akkumulieren kænnen. Der Wirkmechanismus ist weiterhin unklar. Die Rolle von NAB konnte bisher nicht geklårt werden. z Azathioprin ist der einzige Wirkstoff der MS-Intervalltherapie, der oral eingenommen werden kann und wird bereits seit çber 20 Jahren fçr diese Indikation eingesetzt. In der Gruppe der Immunsuppressiva gehært es zu den am besten vertråglichen Substanzen. Typische Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden bei Therapiebeginn, Anstieg der Leberenzyme, Leukopenie, selten auch Anåmie und Thrombozytopenien. In seltenen Fållen kann ferner ein alter Herpes zoster reaktiviert werden. Die therapeutisch richtige Dosierung sollte an den Blutbildparametern orientiert werden (MCV > 100, Lymphozytenanteil im Differenzialblutbild < 20%) und betrågt erfah-

236

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

rungsgemåû zwischen 100±150 mg, in Einzelfållen aber bis zu 200 mg/Tag. Die meisten Studien, die mit Azathioprin in dieser Indikation durchgefçhrt wurden, sind leider relativ alt und gençgen nicht immer dem Anspruch eines modernen Studiendesigns. Ein direkter Studienvergleich zu den neuen Pråparaten wåre daher notwendig. z Intravenæse Immunglobuline (ivIG) sind erst in wenigen kontrollierten Studien zur Behandlung der MS eingesetzt worden, kænnen jedoch jeweils eine signifikante Reduktion der Schubfrequenz erreichen. Hier sind weitere Studien notwendig. ivIG sind im Allgemeinen sehr gut vertråglich. Neben allgemeinen Symptomen wie Fieber und Kopfschmerzen kænnen in seltenen Fållen anaphylaktoide Reaktionen auftreten. Da die Gabe von Immunglobulinen nur durch den Arzt erfolgen kann, eignen sich ivIGs insbesondere fçr Patienten mit schlechter Compliance, mit Spritzenphobie oder Unvertråglichkeit gegen Azathioprin. z Zytostatika. Die Intervallbehandlung mit Zytostatika sollte erfahrenen MS-Zentren vorbehalten sein und wird daher an dieser Stelle nicht im Detail diskutiert. Alle interessierten Kollegen seien auf die nachstehenden Literaturhinweise am Ende des Kapitels verwiesen.

z Aktuelle Entwicklungen Als richtungsweisende therapeutische Neuerung ist in den letzten Jahren insbesondere die Blockade der Lymphozyten-Migration durch die Blut-Hirn-Schranke gesehen worden und hat zur Entwicklung zahlreicher Pråparate gefçhrt. Als besonders wirksam konnte der monoklonale Antikærper gegen VLA-4-Rezeptoren (Natalizumab; Tysabri¾ getestet werden. In den Zulassungsstudien erreichte die Substanz eine Schubreduktion von çber 60% und erscheint damit dem Interferon deutlich çberlegen. Auch orale Integrinantagonisten werden derzeit in mehreren Studien getestet. Weitere Substanzgruppen in klinischen Studien sind spezifische Hemmer der T-Zell-Differenzierung bzw. selektive Immunsuppressiva.

a

7.1 Klassische MS

z

237

z Therapie der chronisch-progredienten Verlaufsformen z Interferone Therapeutisch wenig befriedigend bleibt weiterhin die Behandlung der chronisch-progredienten MS-Formen. Die Ergebnisse der Therapiestudien zum Einsatz von Interferonen beim sekundår chronisch-progredienten Verlauf sind fçr alle Pråparate weniger erfolgreich als in der Behandlung der schubfærmigen Verlaufsform verlaufen. In einer europåischen Studie (European Study Group on Interferon b-1b in Secondary Progressive MS) konnte ein zwar geringer, aber signifikanter therapeutischen Effekt unter Interferon-b-1b-Gabe (8 Mio. I.E. s.c. alle 2 Tage) çber einen Zeitraum von 3 Jahren hinsichtlich der Verzægerung der Krankheitsprogression im Vergleich zu Placebo beobachtet werden. Dieses Ergebnis konnte jedoch in einer kçrzlich vorgestellten nordamerikanischen Studie mit Interferon b-1b (Betaseron) nicht repliziert werden. Ein genauer Vergleich beider Studien zeigte vielmehr, dass in der europåischen Studie v. a. Patienten mit eingeschlossen wurden, die noch relativ hohe Schubraten aufwiesen. Dies war in der nordamerikanischen Studie nicht der Fall, sodass vermutet werden muss, dass der in der europåischen Studie gezeigte (geringe) Benefit leider durch die Behandlung der Schubfrequenz zustande kam. In einer weiteren klinischen Studie (SPECTRIMS) hatte auch Interferon b-1a (Rebif) ein schwer interpretierbares Ergebnis erbracht. Hier zeigte sich eine Verzægerung der Krankheitsprogression lediglich fçr weibliche Patienten. Aufgrund der heutigen Datenlage kann eine Indikation zur IFN-Behandlung dann gestellt werden, wenn der Patient neben seinem progredienten Verlauf noch Schçbe erleidet. Die geringere Wirksamkeit der IFN-b-Pråparate in der Behandlung der chronisch-progredienten Verlaufsformen erklårt sich am ehesten durch die sich im Laufe der Erkrankung veråndernden pathophysiologischen Mechanismen. Offensichtlich treten die çberwiegend entzçndlichen T-Zell-vermittelten Mechanismen in den Hintergrund. Ob das Fortschreiten der Erkrankung dann eher von neurodegenerativen Prozessen geprågt oder eher Antikærper- bzw. B-Zell-vermittelt ist noch nicht abschlieûend geklårt.

238

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

z Zytostatika Zwei Studien zur Behandlung der sekundår-chronisch-progredienten Form mit dem Chemotherapeutikum Mitoxantron (Ralenova) konnten eine Reduktion der Erkrankungsprogression zeigen. Die Mitoxantrontherapie hat sich daher in Deutschland fçr diese Patientengruppe etabliert. Allerdings ist die Anwendung trotz relativ guter Vertråglichkeit auf eine kumulative Gesamtdosis von 100 mg/m2 KO begrenzt, sodass die Therapie auf wenige Jahre begrenzt ist.

z Weitere Therapien Neben der akuten Schubbehandlung mit Glukokortikoidstæûen kænnen auch Patienten mit einer chronisch-progredienten Verlaufsform von einer hoch dosierten Glukokortikoidgabe profitieren. Diese Beobachtung wird aber nur durch wenige Studien gestçtzt. Lediglich eine Studie untersuchte diesen Aspekt bei Patienten mit primår chronisch-progredienter Verlaufsform, doch auch hier zeigte sich ein besserer Verlauf als unter Plazebo. Trotz der knappen Datenlage erscheint damit zumindest der Versuch einer wiederholten Kortikoidapplikation im Falle einer Progression gerechtfertigt, insbesondere im Hinblick auf die vergleichsweise geringen Nebenwirkungen einer Kortikoidtherapie. Diese kænnen auch mit Mitoxantron kombiniert werden. Die klinischen Effekte einer Dauerbehandlung mit Methotrexat konnten in einer græûeren Studie nicht beståtigt werden. Auch Azathioprin erscheint bei diesen Verlaufsformen keinen klinischen Effekt zu haben. Ûber die potenzielle Wirkung von Immunglobulinen und Glatirameracetat liegen noch keine ausreichenden Daten vor.

z Symptomatische Therapie und nichtmedikamentæse Therapie Die håufigsten Symptome, die MS-Patienten als subjektiv besonders beeintråchtigend empfinden, sind z chronische Schmerzen, z chronische Energielosigkeit und Mçdigkeit (Fatigue-Syndrom),

a

7.1 Klassische MS

z

239

z Spastik, z Depressionen, z Stærungen der Blasen- und Mastdarmfunktion.

z Behandlung chronischer Schmerzen Rund 50% aller MS-Patienten klagen, im Verlauf ihrer Erkrankung unter chronischen Schmerzen zu leiden. Bei immerhin 11% der MS-Patienten ist ein Schmerzsyndrom sogar das initiale Symptom der Erkrankung. Charakteristisch ist ein brennender, dysåsthetischer Schmerz, teilweise auch paroxysmal neuralgiform auftretend, der auch durch nichtnozizeptive Reizung (Allodynie) ausgelæst werden kann. Ûber die spezifische Pathophysiologie ist bisher wenig bekannt, normale Analgetika sind meist wirkungslos. Wirksam sind hier insbesondere Natriumkanalblocker wie Carbamazepin, Oxcarbazepin und Antikonvulsiva wie Gabapentin und Topiramat sowie neuerdings auch Pregabalin. Das håufigste neuropathische Syndrom der MS-Patienten ist sicherlich die Trigeminusneuralgie, die nicht selten als Erstsymptom auffållig wird. Da Trigeminusneuralgien typischerweise ein Schmerzsyndrom des spåteren Lebensalters sind, sollte bei allen Patienten unter 40 Jahren, die erstmalig unter einer Trigeminusneuralgie leiden, an das Vorliegen einer MS gedacht werden. Vereinzelt treten bei MS-Patienten Trigeminusneuralgien auch beidseitig auf. Nicht selten beklagen Patienten ferner eine spçrbare Zunahme der Schmerzsyndrome gegen Abend oder auch nachts in Verbindung mit Unruhezustånden, dann insbesondere im Bereich der unteren Extremitåt. Eine Ûbersicht çber die mæglichen Pråparate gibt Tabelle 7.3. Eine ausfçhrliche Darstellung aller Nebenwirkungen findet sich in Kap. 4 (Tabelle 4.5 und 4.6). z Behandlung von Energielosigkeit, Leistungsabfall, Fatigue-Syndrom Chronische Mçdigkeit und Energielosigkeit im Sinne eines Fatigue-Syndroms wird von bis zu 75% aller MS-Patienten beklagt und stellt insbesondere fçr Patienten, die aufgrund einer sonst geringgradigen kærperlichen Behinderung weiterhin beruflich tåtig sind, subjektiv das Hauptproblem der eigentlichen Erkrankung dar. Pathophysiologisch ist dieser Symptomkomplex je-

240

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

Tabelle 7.3. Therapie neuropathischer Schmerzen Name der Substanz Startdosis Zieldosis [mg] [mg]

Bemerkungen (zur Darstellung der Nebenwirkungen siehe Kap. 4, Tab. 4.5)

z Carbamazepin (z. B. Tegretal)

100±200

600±1200

Dosierung anhand von Serumspiegeln kontrollieren

z Oxcarbazepin (Trileptal)

200±400

900±1800

Dosis entspricht etwa der 1,5fachen Carbamazepinmenge

z Gabapentin (Neurontin)

400±800

1200±3600

Zu Beginn Mçdigkeit, sonst gute Vertråglichkeit, gut zur Kombination geeignet

z Lamotrigin (Lamictal)

25

200±300

Langsam aufdosieren und 25 mg alle 2 Wochen steigern

z Topiramat (Topamax)

25

100±400

Cave: Mçdigkeit und Verstårkung kognitiver Defizite

z Pregabalin (Lyrica)

75

150±300

Mçdigkeit

z Amitriptylin (z. B. Saroten)

25

75±150

Cave: anticholinerge Nebenwirkungen

doch wenig untersucht und unklar. Auch hier bestehen nur wenige klinische Studien, die klare Empfehlungen zur Behandlung dieses Komplexes zulassen. z Behandlungsstrategien im klinischen Alltag. Die Therapie dieses Symptomenkomplexes sollte stufenweise erfolgen und medikamentæse wie nichtmedikamentæse Ansåtze umfassen. Vor Einleitung einer spezifischen Therapie sollten jedoch andere symptomatische Ursachen ausgeschlossen werden, sodass folgendes zu prçfen ist: z Steht die gegenwårtige Ermçdungssymptomatik im Zusammenhang mit einem (vor kurzem) stattgehabten oder sich ankçndigenden Schub? z Bestehen aktuell Infektionen oder andere Belastungen (z. B. Erhæhung der Kærpertemperatur)?

a

7.1 Klassische MS

z

241

z Ist die Symptomatik Nebenwirkung von neu eingesetzten Substanzen wie Muskelrelaxanzien, Betarezeptorenblockern, Benzodiazepinen, Antibiotika o. å.? z Ist die Symptomatik mæglicherweise Ausdruck eines depressiven Zustandsbilds? z Und letztlich: Sind andere symptomatische Ursachen ausgeschlossen, wie z. B. Schilddrçsenunterfunktion, Anåmie, Elektrolytentgleisungen, Leberfunktionsstærungen sowie andere Stoffwechselerkrankungen (vor Initiierung einer spezifischen Therapie sollten daher die wichtigsten Laborparameter çberprçft werden). z Therapiemæglichkeiten. In Deutschland sind die Therapieoptionen bisher relativ begrenzt, da insbesondere die groûe Gruppe der Psychostimulanzien anders als in den angelsåchsischen Låndern schlechter untersucht und weniger etabliert sind. Keines der Pråparate besitzt im deutschsprachigen Raum fçr die Therapie des Fatigue-Syndroms bei MS-Patienten eine Zulassung: z Amantadin: erhæht durch NMDA-modulierende Wirkung die Aktivitåt der Formatio reticularis und damit den Wachheitsgrad. Aufgrund seiner guten Vertråglichkeit kænnen relativ unproblematisch Dosierungen von 200±300 mg/Tag eingesetzt werden. Nur in vereinzelten Fållen muss mit zentralnervæsen Nebenwirkungen wie Schlafstærungen, psychischer Unruhe oder optischen Halluzinationen gerechnet werden (nur bei prådisponierten Personen, z. B. åltere Patienten, ParkinsonPatienten). z Gabe von antriebssteigernden trizyklischen Thymoleptika und Serotoinwiederaufnahmehemmern, insbesondere Clomipramin, Desipramin, Fluoxitin, Sertalin und Nefazodon, in den çblichen Dosierungen bewåhrt (s. Tabelle 7.4). Dabei sollten jedoch die mæglichen anticholinergen Nebenwirkungen beachtet werden, die die Blasenfunktion beeintråchtigen kænnen. z Pemolin (Tradon): in Deutschland insbesondere fçr die Behandlung des hyperkinetischen Syndroms im Kindesalter zugelassen. Dosis: 20±40 mg/Tag. z Modafinil (Vigil): Psychostimulans, sicher das wirksamste aller Medikamente in dieser Gruppe, ist aber BTM-pflichtig.

242

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

Tabelle 7.4. Antidepressiva zur Behandlung von MS-Patienten Startdosis [mg]

Hauptdosis [mg]

Name der Substanz

Sedativer Effekt

Anticholinerger Effekt

z Amitriptylin (z. B. Saroten) z Clomipramin (z. B. Anafranil) z Desipramin (z. B. Pertofran) z Dibenzepin (Noveril) z Doxepin (z. B. Aponal) z Imipramin (z. B. Tofranil) z Maprotilin (z. B. Ludiomil) z Mianserin (z. B. Tolvin) z Mirtazapin (Remergil) z Nortriptylin (Nortrilen) z Trimipramin (z. B. Stangyl)

Hoch

Hoch

25±50

150±300

Niedrig

Mittel

50±75

150±225

Niedrig

Niedrig

25±50

75±200

Niedrig

Niedrig

Hoch

Hoch

25±50

150±300

Mittel

Hoch

25±50

150±300

Mittel

Mittel

25±50

75±225

Mittel

Niedrig

30

180

Mittel

Sehr niedrig

15

45

Mittel

Mittel

20±40

75±150

Hoch

Hoch

25±50

75±300

z Citalopram (z. B. Cipramil) z Fluoxetin (z. B. Fluctin) z Fluvoxamin (Fevarin) z Nefazodon (Nefadar) z Paroxetin (z. B. Seroxat) z Sertralin (z. B. Gladem) z Trazodon (Thombran) z Venlafaxin (Trevilor)

Niedrig

Sehr niedrig

20

60

Niedrig

Sehr niedrig

20

20

Niedrig

Sehr niedrig

50

100±300

Niedrig

Sehr niedrig

100

200±600

Niedrig

Sehr niedrig

20

50

Mittel

Sehr niedrig

25±50

50±250

Hoch

Sehr niedrig

50±100

150±600

Niedrig

Sehr niedrig

75

240

720

75±225

a

7.1 Klassische MS

z

243

Ab einer Dosierung von 200 mg/Tag kann mit einer signifikanten Verbesserung der gesamten Symptomatik bei guter Vertråglichkeit und wenigen Nebenwirkungen gerechnet werden, kann im Einzelfall bis 400 mg/Tag erhæht werden. Ein Nachteil ist der Preis (Tagestherapiekosten ca. 10±15,± 1). z Andere Stimulanzien: Studien oder Erfahrungen mit anderen Psychoanaleptika wie Amphetaminil (AN 1), Phenetyllin (Captagon), Methylphenydat (Ritalin) bestehen derzeit nicht. Doch ist auch von diesen Substanzen eine positive Beeinflussung des Symptomenkomplexes zu erwarten. Einschrånkend muss hinzugefçgt werden, dass die gesamte Substanzgruppe der Psychoanaleptika die Krampfbereitschaft erhæhen kann, sodass diese Substanzen fçr Patienten mit zerebralen Krampfanfållen in der Vorgeschichte ungeeignet sind.

z Weitere nichtmedikamentæse Hilfestellungen z regelmåûige sportliche Betåtigung, z gut strukturierte Planung des Alltags, z ausgeglichene Lebensfçhrung mit ausreichend Schlaf. z Behandlung der Spastik Ursache der Spastik ist die Ûberaktivitåt der a-Motoneuronen durch den Ausfall deszendierender inhibierender spinaler Bahnsysteme. Klinisch bedeutet dies fçr den Patienten neben einer verminderten Gebrauchsfåhigkeit der betroffenen Extremitåt håufig auch ausgeprågte Schmerzen im Rahmen spontaner Muskelkråmpfe. Darçber hinaus kann die Spastik durch externe Triggerfaktoren weiter verstårkt werden. Auch hier sollte die Therapie in einem ausgewogenen Zusammenspiel von medikamentæser und nichtmedikamentæser Behandlung bestehen. z Medikamentæse Behandlung der Spastik Inzwischen gibt es eine Vielfalt von unterschiedlichen Substanzen und Ansåtzen, die eine Therapie der Spastik zulassen. Im Hinblick auf das Verhåltnis von Wirkung und Nebenwirkung kænnen die derzeit zur Verfçgung stehenden Substanzen in Mittel der ersten und zweiten Wahl eingeteilt werden. In der jçngeren Vergangenheit hat sich ferner bei schmerzhaften Spastiken die Injektion von Botulinum-Toxin in einzelne Muskel-

244

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

gruppen bewåhrt. Als letzte Stufe der Spastikbehandlung steht die intrathekale Gabe von Baclofen zur Wahl.

z Medikamente der ersten Wahl z Baclofen (Lioresal): wirkt auf spinaler Ebene, kann in einschleichender Dosierung von 2 ´ 5 mg/Tag verabreicht und in 10±20-mg-Schritten pro Woche auf eine maximale Dosis von 80±150 mg/Tag gesteigert werden. Typische Nebenwirkungen sind Mçdigkeit, Sedierung, Schwindel, Ûbelkeit, Muskelschwåche, selten auch Verwirrtheitszustånde und Psychosen. z Tizanidin (Sirdalud) und Clonidin (Catapresan): Beide Substanzen sind Agonisten an zentralen a2-adrenergen Rezeptoren. Die Dosierung von Tizanidin beginnt mit 3 ´ 2 mg/Tag und kann pro Woche um 8 mg gesteigert werden. Die maximale Dosis sollte 24 mg/Tag nicht çberschreiten. Clonidin wird mit 2 ´ 0,075 mg/Tag aufdosiert und kann pro Woche um etwa die gleiche Dosis gesteigert werden. Die maximale Dosis sollte 3 ´ 0,15 mg/Tag nicht çberschreiten. Typische Nebenwirkungen beider Substanzen sind neben Benommenheit und Schwindel eine deutliche Senkung des Blutdrucks, sowie Bradykardien (insbesondere Clonidin) Mundtrockenheit und Magen-Darm-Beschwerden. z Medikamente der zweiten Wahl z Gabapentin (Neurontin): In ersten Studien ist diese Substanz, die auf verschiedenen Ebenen auf den GABAergen Stoffwechsel einwirkt, in der Behandlung der Spastik bei MS-Patienten untersucht worden. Dabei konnten mehrere Studien einen positiven Effekt der Substanz nachweisen. Aufgrund des guten Nebenwirkungsprofils kann Gabapentin langsam bis zu einer Dosis von 3600 mg aufdosiert werden. z Dantrolen (Dantamacrin): Hydantoinderivat, wirkt direkt an den kontraktilen Elementen der Muskelfaser und vermindert die Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum. Die initiale Dosierung beginnt mit 2 ´ 25 mg/Tag und kann um die gleiche Dosis pro Woche auf maximal 400 mg/Tag gesteigert werden. Typische Nebenwirkungen sind Sedierung und Benommenheit, Ûbelkeit, Erbrechen, Durchfall und in seltenen Fållen schwere Leberschådigungen

a

7.1 Klassische MS

z

245

auf. Schwere Verlåufe sind insbesondere bei Frauen im Alter çber 35 bei gleichzeitiger Ústrogengabe beschrieben worden. Der Einsatz von Dantrolen sollte daher zurçckhaltend unter regelmåûiger Kontrolle der Leberparameter erfolgen. Frauen unter Ústrogenbegleittherapie sollten nur unter engmaschiger Kontrolle diese Substanz erhalten. z Clonazepam (Rivotril): Benzodiazepin mit relativ kurzer Halbwertszeit. Die initiale Dosierung betrågt 2 ´ 0,5 mg/Tag und kann pro Woche um 2 mg gesteigert werden, sollte jedoch 6 mg/Tag nicht çberschreiten. Typische Nebenwirkungen sind auch hier Benommenheit, Sedierung, Schwindel, verstårkter Appetit, wie bei allen Benzodiazepinen Toleranzentwicklung bei Langzeitbehandlung. z Tetrazepam (z. B. Musaril): ist zur Beeinflussung der Spastik weniger gut untersucht als die vorgenannten Benzodiazepine. Die Toleranzentwicklung ist jedoch weniger stark ausgeprågt als beim Diazepam. Die initiale Dosierung betrågt 25 mg/Tag und kann langsam auf maximal 200 mg/Tag aufdosiert werden. z Diazepam (z. B. Valium): Benzodiazepin mit langer Halbwertszeit fçhrt zwar zu einer deutlichen Reduktion der spastischen Symptomatik, doch ist hier die Toleranzentwicklung vergleichsweise schnell. Typische Nebenwirkungen sind Benommenheit, Somnolenz, verstårkter Appetit, bei Langzeitanwendung neben der Toleranzentwicklung jedoch auch Schlaflosigkeit und Angstzustånde.

z Weitere Therapieoptionen Botulinum-Toxin (Botox, Dysport) ermæglicht eine nebenwirkungsarme Therapie mit dem groûen Vorteil, selektiv einzelne Muskeln zu behandeln, sodass zentrale und systemische Nebenwirkungen fast komplett vermieden werden kænnen. Die Dosierung (zwischen 30±300 Einheiten pro Muskel) hångt dabei von der Græûe des Muskels ab. Die Paralyse des Muskels beginnt dabei nach ca. 24±72 h und erreicht ihren maximalen Effekt nach 5±14 Tagen. Der Effekt hålt ca. 3±4 Monate an. Auswahl der Dosierung und Injektion der Substanz sollte jedoch nur durch geçbte Kollegen oder spezialisierte Zentren erfolgen.

246

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

z Behandlung von Depressionen und anderen affektiven Stærungen Depressive Verstimmungen und Depressionen werden håufig bei MS-Patienten beobachtet. Darçber hinaus finden sich auch andere affektive Stærungen wie maniforme Zustandsbilder oder Angststærungen. z Therapeutische Ansåtze Je nach Art der Stærung bietet sich in der Gruppe der MSPatienten eine Kombination aus pharmakologischer Therapie und Psychotherapie an. Hier gelten grundsåtzlich die gleichen Richtlinien und Empfehlungen, die auch bei anderen Patienten gelten, die unter Depressionen, Angststærungen oder anderen psychischen Symptomen leiden. Wichtig ist zu berçcksichtigen, dass MS-Patienten wesentlich anfålliger fçr spezifische Nebenwirkungen der typischen Antidepressiva bereits in wesentlich geringeren Dosierungen sind. Insbesondere sind anticholinerge Effekte vieler trizyklischer Antidepressiva wie Blasenretention, Akkommodationsstærungen oder Mundtrockenheit problematisch. Selektive Serotonin- bzw. Noradrenalinwiederaufnahmehemmer sind daher anders als die trizyklischen Antidepressiva fçr MS-Patienten besser geeignet. Ferner sollte bedacht werden, dass viele MS-Patienten bereits unter dem Gefçhl der Energielosigkeit und vermehrter Mçdigkeit leiden. Antidepressiva mit sedierendem Effekt sind daher bei diesen Patienten wenig hilfreich. Auch MAO-Hemmer sind aufgrund ihrer potenziellen Wechselwirkung mit anderen Substanzen, Nahrungsmitteleinschrånkungen, aber auch der groûen Bandbreite ihrer potenziellen Nebenwirkungen eher ungeeignet fçr die Behandlung von MS-Patienten. In Tabelle 7.4 sind die wichtigsten Antidepressiva im Hinblick auf die o. g. Aspekte, die Startdosierung sowie die therapeutische Dosierung aufgefçhrt. z Behandlung von Stærungen des Urogenitaltrakts Von den Patienten, die mehr als 10 Jahre unter einer multiplen Sklerose leiden, sind mehr als 80% von Symptomen im Bereich des Urogenitaltrakts betroffen. Durch den geschickten Einsatz symptomatischer Therapien kann hier die bestehende Symptomatik gçnstig beeinflusst und die Lebensqualitåt des Patienten

a

7.1 Klassische MS

z

247

deutlich verbessert werden. Besonders betroffen von urogenitalen Symptomen sind Patienten mit Herden im Bereich des Rçckenmarks. In den meisten Fållen besteht dabei eine Schådigung des Tractus corticus spinalis lateralis oder reticulospinalis, sodass die supraspinale Unterdrçckung autonomer Blasenkontraktionen gestært ist. Dadurch entsteht eine Hyperaktivitåt des Detrusors und eine sog. Urge-Inkontinenz. Dies betrifft çber 60% der Patienten. Die Unterbrechung des Tractus reticulospinalis im Bereich der Pons stært das synergistische Zusammenspiel zwischen Detrusoraktivitåt und urethralen Sphinktern. Dadurch kænnen 3 weitere Problemkreise auftreten: z eine Detrusor-Sphinkter-Dysenergie (Detrusorkontraktion ohne Úffnung des Sphinkters oder umgekehrt), z inkomplette Sphinktererschlaffung, z Sphinkterparese. Je nach Art der Schådigung leidet der Patient also unter einer vermehrten Inkontinenz oder erhæhten Retentionswerten mit Restharn. Problematisch dabei ist, dass nicht wenige Patienten, die unter einer Harnretention mit Restharn leiden, davon nichts merken. Darçber hinaus muss anamnestisch geprçft werden, ob mæglicherweise eine Komedikation vorliegt, die die Blasenfunktion unnætigerweise belastet. Neben Neuroleptika und trizyklischen Antidepressiva mit anticholinergen Effekten sollte v. a. an alphaadrenerge Substanzen gedacht werden, die håufig im Rahmen von Erkåltungskrankheiten angewendet werden und durch die Stimulation von Alpharezeptoren der Blase die Blasenentleerung weiter vermindern. Ferner kænnen Alpharezeptorenblocker wiederum, die als Antihypertensiva eingesetzt werden, Stressinkontinenz deutlich verstårken.

z Behandlung der Inkontinenz Neben der eigentlichen Inkontinenz treten auch Symptome wie hochfrequentes Wasserlassen oder Nykturie auf. Pharmakologisch wirksam ist hier v. a. die Unterdrçckung der nicht inhibierten bzw. unvollståndig inhibierten autonomen Blasenkontraktionen. Verschiedene Substanzen kænnen eingesetzt werden. Sie sollten individuell hochtitriert werden, bis ein therapeutischer Effekt erkennbar ist und anticholinerge Nebenwirkungen

248

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

nicht mehr toleriert werden. Weit verbreitet ist auch die Gabe von Substanzen, die eine direkte Entspannung der glatten Muskulatur bewirken, etwa Oxybutynin oder Flavoxat. Fçr alle Substanzen, die çber diesen Mechanismus wirken, gilt jedoch: cave bei Glaukom und Myasthenia gravis. z Oxybutynin (z. B. Dridase) ist das am håufigsten verschriebene Medikament (5±30 mg/Tag) mit einem guten WirkungsNebenwirkungsverhåltnis. Bei çber 50% der Patienten mit Inkontinenzproblemen verbessern sich die Beschwerden signifikant. Flavoxat (Spasuret) wird in einer Dosierung von 600±800 mg/Tag gegeben. z Auch selektive Muskarinrezeptorenblocker wie Tolterodin (Detrusitol, 2±4 mg/Tag) zeigen gute Effekte in der Behandlung der Inkontinenz bei relativ geringen anticholinergen Nebenwirkungen. Sofern eine Indikation zur Verwendung eines trizyklischen Antidepressivums vorliegt, kann auch eine Substanz aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva mit hæherer anticholinerger Nebenwirkung gewåhlt werden. Auf diese Weise kænnen die Nebenwirkungen des trizyklischen Antidepressivums geschickt genutzt werden. In schweren Fållen kænnen Substanzen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus auch kombiniert werden. Darçber hinaus besteht die Mæglichkeit, bei Patienten intermittierend Katheterisierung mit der intravesikalen Applikation anticholinerger Substanzen zu kombinieren. Dies sollte jedoch nur in Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgefçhrt werden. Bei Patienten, die ausschlieûlich unter einer verstårkten Nykturie und Enuresis leiden, kann auch die Anwendung von Vasopressin bzw. Desmopressin (Minirin DosierNasenspray oder Tabletten 0,2±0,4 mg/Tag) hilfreich sein. Hierdurch wird die Urinproduktion herabgesetzt und die Blasenfçllung vermindert.

z Blasenentleerungsstærungen Patienten mit Restharn bei Blasenentleerungsstærungen aufgrund von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien (nicht jedoch bei Detrusor-Kontraktionsschwåche) kænnen medikamentæs mit a1-blockierenden Substanzen wie

a

7.2 Sonderformen

z

249

z Terrazosin (Flotrin, Startdosis 1 mg abends, dann langsam nach Wirkung auf maximal 7 mg/Tag steigern), Doxazosin (Cardular, Startdosis 1 mg, dann langsam wochenweise (!) nach Wirkung auf maximal 4 mg/Tag steigern) und z Prazosin (z. B. Minipress, hierfçr gibt es in Deutschland keine Zulassung) behandelt werden. Aufgrund ihrer Blutdruck senkenden Wirkung mçssen Alpharezeptorenblocker langsam eingeschlichen werden. Daneben ist vor allem die auftretende Mçdigkeit das Hauptproblem der Therapie. z Auch Muskelrelaxanzien (z. B. Baclofen, Dantrolen oder Diazepam kænnen zur Behandlung von Blasenentleerungsstærungen dieser Art eingesetzt werden, Dosierungen s. oben bei Behandlung der Spastik). z a2-Agonisten wie Tizanidin (Sirdalud Startdosis 6 mg, dann nach Wirkung auf maximal 24±36 mg/Tag steigern) hat jçngst in kleinen Studien eine gçnstige Wirkung auf Entleerungsstærungen gezeigt. Sollten sich diese Beobachtungen beståtigen lassen, wåre dieser Substanzgruppe aufgrund der guten Vertråglichkeit der Vorzug zu geben.

7.2 Sonderformen 7.2.1 ADEM: akute demyelinisierende Enzephalomyelitis Die ADEM ist deutlich seltener als eine MS und verlåuft monophasisch und nicht selten fulminant. Klassischerweise treten 1±4 Wochen nach einer Infektion oder nach Impfungen erste Symptome auf, die sich schnell entwickeln. Auch Fålle ohne erkennbaren Auslæser sind beschrieben. Wie bei der MS richtet sich auch hier eine autoimmun entstandene Entzçndungsreaktion gegen Myelin und Oligodendrozyten, histopathologisch sind die Axone weniger oder gar nicht betroffen. Eine sichere Abgrenzung zur MS ist nicht immer oder erst im weiteren Verlauf mæglich. Klinisch kann das gleiche Symptomspektrum auftreten, das auch bei der MS beobachtet wird, insbesondere auch

250

z

7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

epileptische Anfålle. Anders als bei der MS sind hier beide Geschlechter gleich håufig betroffen. Die diagnostischen Schritte zur weiteren Abklårung entsprechen denen der MS-Diagnostik. Kernspintomographisch zeigen sich die typischen Demyelinisierungsherde in der T2-Gewichtung und in der FLAIR-Sequenz. Allerdings sollten keine disseminiert verteilten Herde zu sehen sein, sondern nur ein Herd oder wenige groûe Herde. Die Liquordiagnostik kann eine deutliche Pleozytose, eine deutliche Eiweiûerhæhung sowie eine erhæhte intrathekale IgG- als auch oder in Kombination IgM- bzw. IgA-Synthesen zeigen. Oligoklonale Banden fehlen jedoch oft. Die Akuttherapie entspricht wiederum der der MS mit 1000 mg Methylprednisolon çber 5 Tage. Auch wenn die Mortalitåt der ADEM mit ca. 10±15% zunåchst relativ hoch ist, ist die Prognose sonst ± insbesondere, wenn rechtzeitig erkannt ± relativ gut. Grund hierfçr mag die relative Aussparung der Axone wåhrend der Entzçndungsphase sein. Eine immunmodulatorische Dauertherapie ist aufgrund des monophasischen Verlaufs nicht indiziert. Ûbergånge bzw. Mischformen, die spåter im Sinne einer MS verlaufen, sind allerdings beschrieben worden. Bei schweren Fållen kann sich die Indikation zur Behandlung mit Cyclophosphamid ergeben. Schwerst verlaufene Fålle mit nekrotisierenden Arealen werden als Hurst-Syndrom bezeichnet.

7.2.2 Devic's Syndrom: Neuromyelitis optica Diese seltene Variante zeichnet sich durch die sehr spezielle neuroanatomische Verteilung der Entzçndungensherde aus. Hier sind ausschlieûlich der N. opticus im Sinne einer Neuritis nervi optici (håufig auch beidseitig zur gleichen Zeit) sowie das Myelon betroffen, wåhrend die restlichen supraspinalen Strukturen intakt bleiben. Die meisten Fålle bleiben wie bei der ADEM monophasisch. Typisch ist hierbei also eine unauffållige kraniale Kernspintomographie, jedoch der Nachweis von Herden im Myelon, insbesondere in zervikalen Abschnitten. Die Liquordiagnostik ist in der Regel unergiebig. Oligoklonale Banden fehlen meistens. Schwere Fålle verlaufen im Sinne einer transversen Myelitis und kænnen in wenigen Tage zu einem

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7.2 Sonderformen

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251

kompletten Querschnitt fçhren. Auch hier entspricht die Akuttherapie wiederum der der MS mit 1000 mg Methylprednisolon çber 5 Tage. Eine immunmodulatorische Dauertherapie ist bei einem monophasischem Verlauf nicht indiziert. Kleine Studien zeigten, dass diese Gruppe von Patienten offensichtlich gut bzw. besser auf Plasmapheresen ansprechen, als Patienten mit anderen MS-Formen.

7.2.3 Balo's Slerose Balo's Sklerose (BS) ist ein weiteres Beispiel fçr einen autoimmunologischen Prozess des ZNS, der in den meisten Fållen monophasisch mit schneller Progredienz verlåuft. Die Beziehung zur MS ist nicht eindeutig geklårt, BS wird aber als MS-Sonderform betrachtet. Wåhrend die Erkrankung in Europa eine Raritåt ist, wird sie in China und auf den Philippinen håufiger gefunden. Typische neuroanatomische Besonderheiten sind hier, dass wenige groûe Låsionen in der weiûen Substanz unter Aussparung der grauen Substanz zu finden sind. Auch eine Neuritis nervi optici, spinale oder zerebellåre Beteiligungen kommen hier nicht vor. Die Entzçndung respektiert die anatomische Struktur des gyralen Verlaufs und die Trennungslinien des Myelins, sodass bei axialer Betrachtung bzw. Schnittfçhrung homogene konzentrisch geformte Entzçndungsstrukturen und entsprechende KM-Anreicherungen beobachtet werden kænnen. Die Liquordiagnostik bleibt wie beim Devic's Syndrom oft unergiebig. Hier fehlen meist oligoklonale Banden sowie eine intrathekale Immunglobulinsynthese, sodass die Diagnose anhand von Klinik und MRT gestellt werden muss. Auch hier besteht die Therapie analog zur Behandlung eines MS-Schubs aus der Gabe von hoch dosiertem Methylprednisolon çber mehrere Tage. Das es sich in der Regel um ein monophasisches Geschehen handelt, besteht keine Indikation zum Einsatz einer immunmodulatorischen Dauertherapie.

252

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7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

7.2.4 Marburg Variante (Marburg's Disease) Diese sehr seltene Sonderform der MS ist die mit dem schwersten klinischen Verlauf. Betroffen sind meist junge Erwachsene, die einen fulminanten ersten Schub ohne Remission erleben. Auffållig sind die groûen z. T. konfluierenden Låsionen mit intensiver lymphozytårer und monozytårer Invasion am Plaquerand. Gut die Hålfte aller Fålle verstirbt innerhalb eines Jahres. Die Therapie besteht hier neben einer Kortisonstoûtherapie aus der frçhen Gabe von Cyclophosphamid.

Weiterfçhrende Literatur z Multiple Sclerosis Therapy consensus group: Escalating immunotherapy of multiple sclerosis. New aspects and practical application. J Neurol 2004, 251:1329±1339 z McDonald et al. Recommended diagnostic criteria for MS. Ann Neurol 2001, 50:121±127 z Limmroth, Kastrup; Therapieleitfaden: Multiple Sklerose. Thieme-Verlag, 2. Aufl., Stuttgart 2003

Enoxaparin z s.c.

Kalzium z Brausetbl.

Kalium z Brausetbl.

Ranitidin z Tbl.

Methylprednison z Trockensubstanz

Generikum/ Darreichungsform

Clexane 40 mg, 10 St., N1, 1 Amp.= 0,4 ml = 4000 I.E., EURIM Pharm

Calcium-Dura 600, N1, 20 St., Merck Dura

Kalinor, 15 St., N1, Knoll Deutschland, 1 Tbl.= 40 mM

Ranitidin 75 ± 1A Pharma, 10 St., N1, Abz Pharm.

Metypred 1000 mg forte, 1 Inj.-Fl., Orion Pharma

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

89,73/8,97

4,35/0,21

7,42/0,49

3,98/0,39

58,61

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

40

600

40 mM/Tag (Brausetbl./Tag)

150±300

1000 mg fçr 5 Tage

Dosierung [mg]

44,85

1,05

2,45

(bei 150 mg/Tag)

4,00

293,05

Kosten bei 5 Tagen Einnahme [1 ]

Anhang 7.1 Medikamentæse Behandlung der Retrobulbårneuritis und des akuten Schubs

a Anhang 7.1 Medikamentæse Behandlung der Retrobulbårneuritis z

253

Betaferon, 15 St., N2, 9,6 MIU, Schering Deutschland GmbH

Rebif 22 oder 44 lg Inj.-Lsg., 12 St., N2, Serono Pharma GmbH, 6 oder 12 MIU Avonex, 4 St., N2, 30 lg, 6 MIU, BiogenIdec GmbH

Azathiopin ± 1A Pharma, 50 mg, N3, 100 St., 1A Pharma

Sandoglobulin 10 g, Novartis Pharma GmbH Glatirameracetat (Copolymer-1) z s.c. Copaxone, 28 Amp., 20 mg = 1 Amp., Aventis/TEVA

i.v.-Immunglobulin z i.v.

b-1b-Interferon z s.c.

z i.m.

b-1a-Interferon z s.c.

Azathioprin z Tbl.

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

ca. 0,2 g/kg KG/ Monat 20 mg tgl.

1187,00

8 MIU (250 lg) (jeden 2. Tag)

6 MIU (30 lg) (1 Inj./Woche)

6 oder 12 MIU (3 Inj./Woche)

100±150 mg

Dosierung

689,32

1324,00

1269,30

1233,63 1585,86

81,10/0,81

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

1285,00

993,00 (bei 70 kg)

1324,00

1374,75

1335,00 (22 lg) 1718,16 (44 lg)

48,00 (bei 100 mg)

Kosten bei entsprechender Einnahme/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 7.2 Intervalltherapie der schubfærmigen multiplen Sklerose

254 7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

Lantarel 7,5, 30 St., N2, Lederle GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung 49,13

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

Cyclophosphamid (initial nur unter stationåren Bedingungen) z DRG Cyclophosphamid, 100 St., 49,69 N3, Biosyn z Mitoxantron Ralenova 10 mg, 209,53 Wyeth Pharma

Methotrexat z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

50±100 mg/m2 KOF (individuell) 12 mg/qmKO alle 3 Monate

7,5 mg/Woche

Dosierung [mg]

Anhang 7.3 Therapie der chronisch-progredienten multiplen Sklerose

ca. 140,00 bei 1,6 qm/KO

individuell

7,35

Kosten bei entsprechender Einnahme/Monat [1 ]

a Anhang 7.3 Therapie der chronisch-progredienten multiplen Sklerose z

255

Botulinum-Toxin A z Trockensubstanz zur Injektion z Trockensubstanz zur Injektion

Clonazepam z Tbl.

Dantrolen z Tbl.

Baclofen z Tbl.

Dysport O Lsg., 1 ´ 1 Inj.-Fl., N1, 500 E, W. Krebs GmbH Botox 100 E, 1 St., N1, Merz-Pharma

Rivotril 0,5 mg, 100 St., N3, EURIM Pharm

Dantamacrin 25 mg, N3, 100 St., P. u. G. Pharm.

Baclofen-ratiopharm 10 mg, 100 St., N3

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

349,67

441,32

15,21/0,15

53,79

23,06/0,23

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

individuell (Dosistitration) individuell (Dosistitration)

1,5±6

4 ´ 25 mg/Tag

10±60

Dosierung [mg]

349,67

441,32

26,00 (bei 3 mg/Tag)

64,00

20,30 (bei 30 mg/Tag)

Kosten bei tåglicher Einnahme/Monat [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 7.4 Symptomatische Therapie der multiplen Sklerose

256 7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)

8

Polyneuropathien (PNP) Min-Suk Yoon, Volker Limmroth

258

z

8 Polyneuropathien (PNP)

Einfçhrung Polyneuropathien (PNP) sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Beeintråchtigt kænnen motorische, sensible und vegetative Fasern sein. Der Polyneuropathie kænnen åtiologisch unterschiedliche Faktoren zugrunde liegen. Prinzipiell låsst sich zwischen einer erworbenen und einer hereditåren Polyneuropathie unterscheiden. Die sehr viel håufigeren erworbenen Polyneuropathien werden weiter in metabolisch bedingte (Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, Lebererkrankungen, Nierenerkrankungen u. a.) und entzçndliche (autoimmun, erregerbedingt etc.) Polyneuropathien unterteilt. Die håufigsten Ursachen einer metabolisch bedingten Polyneuropathie sind Diabetes mellitus sowie Alkoholmissbrauch und deren Folgekrankheiten. Auch Medikamente (z. B. Chemotherapeutika wie Cisplatin) und toxische Substanzen wie z. B. Quecksilber, Benzol, Blei etc. kænnen eine Polyneuropathie auslæsen. Dennoch kann bei bis zu einem Drittel der Fålle die Øtiologie nicht eindeutig geklårt werden, sodass dann von einer idiopathischen Polyneuropathie gesprochen wird. Polyneuropathien sind unterschiedlich progredient und entwickeln sich im Verlauf von Wochen, Monaten oder Jahren. Charakteristisch fçr beginnende Schåden sensibler Fasern sind sockenfærmige Hypåsthesien, aber auch bei kærperlicher Ruhe auftretende Kribbelparåsthesien oder brennende Schmerzen, beispielsweise der unteren Extremitåten, wie sie z. B. bei Diabetes mellitus auftreten kænnen. Bei Beeintråchtigung motorischer Fasern kænnen in der Frçhphase Kråmpfe in Waden- und Fuûmuskeln, bei schweren Verlåufen aber auch schlaffe Paresen mit erloschenen Muskeleigenreflexen sowie Muskelatrophie auftreten. Die Kompromittierung autonomer Fasern kann ferner zu orthostatischen Regulationsstærungen fçhren. Die beste Therapie der Polyneuropathie besteht meist in der Behandlung einer mæglicherweise zugrunde liegenden Erkrankung. Daher ist es fçr einen sinnvollen therapeutischen Ansatz unerlåsslich, die Klårung der Øtiologie herbeizufçhren. Tabelle 8.1. gibt einen kurzen Ûberblick çber die notwendige Diagnostik wieder.

a

Einfçhrung

z

259

Tabelle 8.1. Allgemeine und weiterfçhrende Diagnostik zur Abklårung der Polyneuropathien z Allgemeine Untersuchungen zur Diagnosesicherung

bei v. a. autonome Beteiligung

± Klinik, Anamnese, neurologische Untersuchung (bekannte Grunderkrankungen, Hypåsthesien, reduzierte Muskeleigenreflexe) ± Neurophysiologie: Neurographie (Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt, Amplituden reduziert), Elektromyographie (Denervierungszeichen und neurogene Verånderungen) ± Herzfrequenzvariabilitåt, Schellong-Test

z Erworbene metabolische Polyneuropathien ± Diabetes ? HbA1, BTP, Glukosebelastungstest ± Alkoholinduzierte PNP ? Leberwerte, MCV, CDT ± Niereninsuffizienz, Uråmie ? Nierenwerte, Harnsåure, Anåmie ± Hypo-/Hyperthyreose ? TSH, Schilddrçsenhormone ± Hepatopathien ? Leberwerte, Hepatitisserologie ± Vitaminmangel bei Malab? Blutbild, MCV, MCH (ggf. Vitamine sorption oder Intrinsic-Faktorim Serum, teuer!), Schilling-Test Mangel, funikulåre Myelose ± Gammopathien und Dysprotein- ? Immunelektrophorese, Immunfixierung MAG (myelinassoziertes Glykoprotein) åmien bei multiplem Myelom, Makroglobulinåmie ± Paraneoplastische Øtiologien ? Suche nach Primarius (insbesondere Mamma- und Bronchialkarzinome) ± Amyloidose ? Leberwerte, Klinik, ggf. Rektum- und Nervenbiopsien ± Porphyrie ? Klinik (Koliken, Krampfanfålle) plus allgemeine Porphyriediagnostik im Urin (Nachweis erhæhter Aminolaevulinsåure und Porphobilinogen ± Borreliose ? Klinik håufig mit starken Schmerzen und Hirnnervenbeteiligung (N. VII) Serologie, Liquordiagnostik ± Multifokale motorische ? GM1-Antikærper, Neurographie Neuropathie (MMN)

260

z

8 Polyneuropathien (PNP)

Tabelle 8.1 (Fortsetzung) z Polyneuropathien im Rahmen von Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen ± Panarteriitis nodosa ? Nerven- und Muskelbiopsie ± Rheumatoide Arthritis ? Nervenbiopsie, RF ± Lupus ? AK (ANA, als DDA) ± Sjægren-Syndrom ? ANA ? Anti-SS-A (ro), Anti-SS-B (la), RF Kryoglobulinåmie ? Kryoglobuline i. Serum z Erworbene entzçndliche Neuropathien ± Akute inflammatorische demyelinisierende PNP (AIDP = Guillian-Barr-Syndrom)/ chronisch-inflammatorische demyelinisierende PNP (CIDP)

± Liquordiagnostik (typische Proteinerhæhung bei normaler Zellzahl) (Neurophysiologie)

z Hereditåre Neuropathien

± Nervenbiopsie (N. suralis) und Muskelbiopsie

Erworbene Polyneuropathien 8.1 Metabolisch und nutritiv bedingte Polyneuropathien 8.1.1 Polyneuropathie bei Diabetes mellitus [ICD10: G 63.2] z Definition und Epidemiologie Man versteht darunter eine Polyneuropathie, die im Rahmen des Diabetes mellitus auftritt und auf keine andere Ursache zurçckzufçhren ist. Die Pråvalenz der symptomatischen diabetischen Polyneuropathie betrågt 15±40% (Dyck et al. 1993). Mit 66% ist die asymptomatische Polyneuropathie viel håufiger (Dyck et al. 1993). Die Symptome der Polyneuropathie kænnen vor Diagnosestellung des Diabetes mellitus klinisch apparent werden. Im Laufe der Erkrankung leiden çber 50% der Diabetiker unter den Symptomen einer Polyneuropathie.

a

8.1 Metabolisch und nutritiv bedingte Polyneuropathien

z

261

z Klinik und Diagnostik Von der diabetischen Polyneuropathie kænnen sowohl Typ-I- als auch Typ-II-Diabetiker betroffen sein. Beeintråchtigt werden sowohl sensible, motorische, sensorische sowie autonome Fasern. Dabei ist die vorwiegend sensible symmetrische distale Neuropathie die håufigste Form. Sie beginnt schleichend und verlåuft chronisch-progredient. Klinisch manifest wird die sensible symmetrische distale Polyneuropathie zunåchst in den distalen Abschnitten der unteren Extremitåten. Seltener kænnen auch die distalen Abschnitte der oberen Extremitåten betroffen sein. Dabei stehen klinisch strumpf- bzw. handschuhfærmige Verteilung mit Paråsthesien, Schmerzen, Hypåsthesien und Taubheitsgefçhlen im Vordergrund. Motorische Beeintråchtigungen finden sich nur in fortgeschrittenen Stadien. Diese Symptome entwickeln sich von distal (Zehen und Fçûe) nach proximal. Die Schmerzen an den Fçûen werden håufig als brennend (burning feet), bohrend, einschieûend, krampfartig oder stechend charakterisiert. Charakteristischerweise kommt es zu nåchtlichen Exazerbationen der Beschwerden und zur Linderung beim Gehen. Klinischneurologisch fallen i. Allg. folgende Symptome auf: z abgeschwåchte oder erloschene Muskeleigenreflexe, z Atrophie der kleinen Fuûmuskeln, z Sensibilitåtsstærungen mit socken- oder handschuhfærmiger Hypåsthesie ggf. mit Hyperpathie und Allodynie, z reduziertes Vibrationsempfinden (Pallhypåsthesie), z herabgesetztes Temperaturempfinden (Thermhypåsthesie), z sensible Ataxie mit Gang- und Standunsicherheit (v. a. akzentuiert im Dunkeln). Elektrophysiologisch besteht typischerweise eine gemischte (axonale und demyelinisierende) Polyneuropathie. Dabei ist jedoch das gesamte Spektrum insgesamt sehr weit. Die symmetrische diabetische Polyneuropathie ist in aller Regel von einer autonomen diabetischen Neuropathie begleitet. Håufig erfragbare Symptome sind hier erektile Dysfunktion, orthostatische Dysregulation (insbesondere postprandiale Hypotension), Blasenentleerungsstærung sowie Hyperhidrosis. Der bekannteste elektrophysiologische Parameter ist eine reduzierte Herzfre-

262

z

8 Polyneuropathien (PNP)

quenzvariabilitåt. Diese autonome Neuropathie ist wichtig im Hinblick auf eine stumme Myokardischåmie. In seltenen Fållen kænnen Nervenschådigungen durch den Diabetes mellitus auch als asymmetrische Neuropathie klinisch apparent werden. Diese Mononeuropathien kænnen in jeder Phase der Erkrankung auftreten. Folgende Symptome kænnen dabei typisch sein: z Ausfålle einzelner oder mehrer Hirnnerven (insbesondere N. abducens, N. trochlearis, N. oculomotorius), z Låsionen thorakoabdomineller Nervenwurzeln mit Bauchwandparese, z schmerzhafte proximale motorische Neuropathie (Låsion einzelner Extremitåtennerven, z. B. N. femoralis). Diese Mononeuropathien besitzen jedoch eine gute Rçckbildungstendenz.

z Pathophysiologie Die genauen pathophysiologischen Zusammenhånge sind nach wie vor nicht im Detail geklårt. Vor allem das rasche Auftreten asymmetrischer Neuropathien ist derzeit noch unklar. Am ehesten wird eine Mikroangiopathie der Vasa nervorum fçr das Auftreten der diabetischen Polyneuropathie verantwortlich gemacht. Darçber hinaus werden Stærungen endogener Reparaturmechanismen, etwa Effekte des Nervenwachstumsfaktors auf seine Rezeptoren und die Wirkung freier Radikale diskutiert.

z Therapie Die kausale Therapie basiert auf der Ausschaltung des åtiologisch zugrunde liegenden Faktors der Hyperglykåmie durch mæglichst normale Blutzuckerwerte. Immanent wichtig kann dabei die Reduktion des oft erhæhten Kærpergewichtes sein. Eine Verbesserung der diabetogenen Stoffwechsellage kann auch bei bereits ausgeprågten Symptomen zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik fçhren. Weitere kausale Therapieoptionen ohne Diabeteseinstellungen sind Ansåtze zur Aufhebung assoziierter metabolischer De-

a

8.1 Metabolisch und nutritiv bedingte Polyneuropathien

z

263

fizite im peripheren Nervensystem. Die Datenlage dieser Substanzen (Liponsåure zur Reduktion freier Radikale, Aldolase, Reduktaseinhibitoren zur Reduktion von angehåuften Polyolen (Såurepitol) sowie dem nerve growth factor (NGF) zum Ausgleich eines Defizits der betroffenen sensiblen Nervenfasern) ist ausgesprochen dçnn und nicht evidenzbasiert. So steht letztendlich neben der kausalen Therapie in Form der Verbesserung der diabetogenen Stoffwechsellage nur die symptomatische Therapie zur Verfçgung. In erster Linie zielt die symptomatische Therapie auf die Schmerzreduktion ab, da Taubheitsgefçhle einer medikamentæsen Therapie kaum zugånglich sind. Zunåchst sollte ein Therapieversuch mit retardiertem Amitriptylin bis 100 mg abends erfolgen. Bei Nichtansprechen, eher neuralgieformem Schmerzcharakter oder Auftreten von Medikamentennebenwirkungen kann retardiertes Carbamazepin bis 1200 mg/ Tag versucht werden. Des Weiteren stehen retardiertes Tramadol bis zu 400 mg/Tag als Mono- oder als Kombinationstherapie mit Gabapentin, welches seit Oktober 2000 auch in Deutschland fçr diese Indikation (neben der postherpetischen Neuralgie) zugelassen ist bis 3600 mg/Tag zur Verfçgung. Daneben konnte das Antikonvulsivum Lamotrigin in einer Dosierung bis zu 400 mg/Tag seine Wirksamkeit in kleinen Studien zeigen (Eisenberg et al. 2001). Ferner scheint Pregabalin (Lyrica) in einer Dosierung von 300±600 mg/Tag in der Therapie der diabetischen Polyneuropathie ebenfalls wirkungsvoll zu sein. (Lesser et al. 2004, Rosenstock et al. 2004). Tabelle 8.2 fasst die Mæglichkeiten der symptomatischen Therapie noch einmal zusammen.

8.1.2 Polyneuropathien bei Alkoholismus [ICD10: G 62.1] z Definition und Epidemiologie Neben dem Diabetes mellitus gehært Alkoholmissbrauch zu den håufigsten Ursachen einer Polyneuropathie in der westlichen Welt. Von alkoholabhångigen Patienten haben ca. 16% Symptome und 49% neurographische Zeichen einer Neuropathie (Vittadini et al. 2001). Die alkoholabhångige Schådigung des peri-

264

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8 Polyneuropathien (PNP)

pheren Nervensystems setzt einen jahrelangen Alkoholkonsum voraus. Dabei spielt die Art des alkoholischen Getrånks keine wesentliche Rolle. In vielen Fållen finden sich zusåtzliche Faktoren, wie Leberschådigung oder Malabsorption und Malnutrition mit Vitaminmangel, die das Auftreten einer alkoholischen Polyneuropathie begçnstigen.

z Klinik und Diagnostik Kennzeichnend fçr die alkoholische PNP ist die distal- und beinbetonte sensomotorische Beeintråchtigung mit vorwiegend axonaler Schådigung der peripheren Nerven. Bei betroffenen Patienten stehen auch hier Schmerzen, Paråsthesien und eine muskulåre Schwåche im Vordergrund. Des Weiteren kænnen die Patienten çber Wadenkråmpfe, Kåltegefçhl in den Beinen oder aber auch Hitzegefçhl wie Brennen an den Fuûsohlen klagen. Da darçber hinaus eine vermehrte Druckempfindlichkeit besteht, kænnen Engpasssyndrome wesentlich håufiger auftreten (z. B. Karpaltunnelsyndrom). Typisch ist ferner die Beteiligung vegetativer Fasern mit orthostatischer Dysregulation, Hyperhidrose, erektiler Dysfunktion und trophischer Ulzera der Haut. Verglichen mit der diabetischen PNP zeigt die alkoholische Polyneuropathie weniger Hirnnervenbeteiligung. Sollten Hirnnervenausfålle klinisch in Erscheinung treten, sollte differenzialdiagnostisch auch eine Wernicke-Enzephalopathie in Erwågung gezogen werden. Der Verlauf ist variabel. Die Bandbreite erstreckt sich vom subklinischen Verlauf ± trotz fortgesetztem Alkoholmissbrauch, der çber Jahre ein mehr oder weniger konstantes Bild zeigt ± bis hin zu einer progredienten Verschlechterung. Bei Alkoholkarenz besteht eine gute Rçckbildungstendenz.

z Pathophysiologie Histopathologisch und elektroneurographisch fållt eine primåre axonale Degeneration, selten dagegen eine segmentale Entmarkung auf. Das beim hepatischen Abbau aus dem Alkohol entstehende Zwischenprodukt Acetaldehyd wird fçr die toxische Schådigung der Neurone und Nervenfasern verantwortlich ge-

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8.1 Metabolisch und nutritiv bedingte Polyneuropathien

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macht. Daneben scheinen jedoch mehrere Faktoren wie z. B. primåre Fehlernåhrung und die mannigfaltigen Einflçsse des Alkohols auf Digestion, Absorption oder Metabolismus (z. B. Hemmungen der hepatischen Glukoneogenese, Hemmung von Transportmechanismen fçr Thiamin, Aminosåuren, Glukose sowie Schleimhautverånderungen infolge des begleitenden Vitamin- oder Eiweiûdefizits) fçr die Entstehung der alkoholischen Polyneuropathie eine zentrale Rolle zu spielen.

z Therapie An erster Stelle steht die strikte Alkoholkarenz. Des Weiteren sollte auf eine ausreichende und ausgewogene Ernåhrung sowie die Gabe von oralem Thiamin (Vitamin B1) oder Benfothiamin (Benfogamma) erfolgen. Eine symptomatische Behandlung ist aufgrund der guten Rçckbildungstendenz nicht erforderlich.

8.1.3 Polyneuropathie bei Lebererkrankungen und Uråmie [ICD 10: G 63.8]

z Definition und Epidemiologie z Lebererkrankungen. Die Pråvalenz von Polyneuropathien bei Hepatitiden betrågt ca. 15±20%, bei Vorliegen einer Leberzirrhose 60±70% unabhångig vom Vorliegen einer alkoholtoxischen Komponente. Daher sollte zur Abklårung einer Polyneuropathie die Leber- und Hepatitisdiagnostik durchgefçhrt werden. z Uråmie. Bis zu 60% der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz zeigen elektrophysiologische Verånderungen einer distalen, sensomotorischen Neuropathie.

z Klinik und Diagnostik z Lebererkrankungen. Meist besteht eine symmetrische, çberwiegend demyelinisierende, sensible Polyneuropathie, die distal betont ist. Motorische Ausfålle sind eher eine Seltenheit. Das

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zusåtzliche Vorliegen einer autonomen Neuropathie ist mit einer schlechten Prognose verbunden. z Uråmie. Klinisch im Vordergrund findet sich typischerweise eine distal betonte, symmetrische, sensible Neuropathie mit schmerzhaften Paråsthesien (z. T. als Restless-Legs-Symptomatik), burning feet, Wadenkråmpfen und leichten Paresen. In erster Linie liegt dem eine primåre axonale Schådigung mit sekundårer Demyelinisierung zugrunde. Neben der Beeintråchtigung des peripheren Nervensystems kænnen zentral nervæse Stærungen im Sinne einer uråmischen Enzephalopathie hinzutreten.

z Pathophysiologie z Lebererkrankungen. Der hepatitisbedingten Polyneuropathie (insbesondere Hepatitis-C-Infektion) liegt mæglicherweise eine parainfektiæs bedingte Vaskulitits der Vasa nervorum zugrunde. Im Rahmen dieser Erkrankung kommt es primår zu einer axonalen Degeneration mit einer sekundåren Demyelinisierung. Die Pathophysiologie der Begleitpolyneuropathien im Rahmen anderer Hepatopathien ist derzeit weiterhin unklar. z Uråmie. Die Pathogenese der uråmiebedingten Polyneuropathie ist im Detail nicht geklårt. Die Ursache scheint multifaktoriell zu sein. Es wird angenommen, dass die toxische Wirkung auf das periphere Nervensystem durch die Retention harnpflichtiger Substanzen mit einer daraus resultierenden Azotåmie (Azidose, Zunahme des Reststickstoffs und der Entstehung einer katabolen Stoffwechsellage) die Entstehung einer Polyneuropathie begçnstigt.

z Therapie In beiden Fållen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Sollte dies nicht mæglich sein, bleibt lediglich die Mæglichkeit der meist unbefriedigenden symptomatischen Therapie wie bei der diabetischen Polyneuropathie. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kann es nach einer Nierentransplantation zu einer erheblichen Rçckbildung der Symptome kommen.

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8.1 Metabolisch und nutritiv bedingte Polyneuropathien

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8.1.4 Polyneuropathien bei anderen Erkrankungen Zahlreiche Erkrankungen kænnen ebenfalls mit einer Begleitpolyneuropathie einhergehen und bedçrfen daher der Aufmerksamkeit in der diagnostischen Abklårung. Unter anderem kænnen dies sein: z Thyreopathien (Hypo-, Hyperthyreosen), z Hypovitaminosen, z Paraproteinåmien, z Amyloidose, Borreliose, Porphyrie, z paraneoplastische Erkrankungen, z Kollagenosen und Vaskulitiden, Tabelle 8.2. Symptomatische Therapie der diabetogenen Polyneuropathie Substanz

Dosis

Nebenwirkungen

z a-Liponsåure

i.v.: 600 mg/Tag fçr 3±5 Tage Umstellung auf oral 2 ´ 300 mg/Tag

Selten: gastrointestinale Beschwerden, Hypoglykåmien

z Amitriptylin

Amitriptylin i. v.: 25 mg langsam infundieren (abends) fçr 3 Tage, dann Umstellung auf oral, langsame Aufdosierung auf ca. 50% der antidepressiven Dosierung

Herzrhythmusstærungen, (daher vorher immer EKG), anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Akkomodationsstærungen etc.

z Doxepin, Nortriptylin und Desipramin

z Carbamazepin Langsame orale Aufdosierung auf 300±1200 mg/Tag

Unvertråglichkeitsreaktionen wie Exantheme, Schwindel, Mçdigkeit

z Gabapentin

Langsames Aufdosieren auf 1200±2400 mg/Tag, max. 3600 mg/Tag

Mçdigkeit zu Beginn der Therapie, sonst gut vertråglich und kombinierbar

z Lamotrigin

Sehr langsame Aufdosierung in 25-mg-Schritten alle 14 Tage auf 100±200 mg/Tag

Unvertråglichkeitsreaktionen wie Exantheme

z Tramadol ret. 200±400 mg/Tag (Tramel long) z Pregabalin (Lyrica¾)

300±600 mg/Tag

Schwindel, Mçdigkeit, Benommenheit (am håufigsten)

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z schwere Erkrankungen unter Intensivbedingungen (CriticalIllness-Neuropathie). Die zur Abklårung notwendigen Untersuchungen sind in Tabelle 8.1 aufgelistet. Die kausale Therapie ist die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Die notwendige symptomatische Therapie erfolgt wie bei der diabetischen Polyneuropathie (Tabelle 8.2).

8.1.5 Pharmakogeninduzierte Polyneuropathien [ICD 10: G62.0]

z Definition und Epidemiologie Zahlreiche Medikamente verursachen durch neurotoxische Effekte Schådigungen des peripheren Nervensystems. Die Anzahl von potenziellen Pråparaten ist sehr groû und im Rahmen dieses Kapitels nicht umfassend darzustellen. Bei den meisten Medikamenten ist das Polyneuropathierisiko jedoch gering (The collaborative group for the study of polyneuropathy 1994). Eine Ausnahme bilden die Chemotherapeutika aus der Gruppe der Vincaalkaloide, Paclitaxel und Cisplatin. Die Entstehung von Polyneuropathien unter Zytostatikagabe, insbesondere unter Cisplatin, wird leider bei bis zu 50% der behandelten Patienten beobachtet. Weitere Substanzen, die Polyneuropathie auslæsen kænnen sind antiretrovirale Substanzen bei HIV-Therapie und Alphainterferon sowie Isoniazid. Daher sollte die Isoniazidtherapie obligat mit der Gabe von Pyridoxin (Vitamin B6) mit 50 mg/Tag einhergehen.

z Klinik und Diagnostik In aller Regel imponieren zunåchst distale, symmetrische, sensible Stærungen. Rasch kænnen leichte Paresen distal hinzutreten. Elektroneurographisch findet sich anfånglich eine deutliche floride Denervierung; im Verlauf entwickelt sich dann meist die çbliche axonale sensibel betonte Neuropathie.

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8.2 Entzçndliche Poly(radikulo)neuropathien

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Die Polyneuropathie auf dem Boden einer Intoxikation mit Blei verursacht typischerweise eine Beeintråchtigung der N. radialis mit einer Låhmung der Extensoren der Hand (Fallhand).

z Pathophysiologie Fçr viele Medikamente ist der Mechanismus der Schådigung nicht genau geklårt. Die Pathogenese der medikamentæsen und toxischen Polyneuropathie scheint ebenfalls multifaktoriell zu sein. Wesentliche Mechanismen sind die Stærung der Proteinsynthese, eine Behinderung des axonalen Transports durch Beeintråchtigung der Intermediårfilamente, eine Beeintråchtigung der Erregungsleitung, eine Blockierung der synaptischen Signalçbertragung sowie eine Schådigung der Myelinscheide.

z Therapieempfehlung Zunåchst sollte das entsprechende Medikament abgesetzt oder aber die zur Auslæsung der Polyneuropathie fçhrende Noxe eliminiert werden. Ist im Falle einer antineoplastischen Therapie bei einem Malignom eine Fortfçhrung der Chemotherapie erforderlich, sollte hinsichtlich der Wirkung und Nebenwirkung eine Gçterabwågung erfolgen.

8.2 Entzçndliche Poly(radikulo)neuropathien 8.2.1 Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) (Synonym: Guillain-Barr-Syndrom: GBS) [ICD10: G 61.0] z Definition und Epidemiologie Die AIDP ist eine erworbene, immunvermittelte Neuropathie. Sie betrifft neben den Spinalwurzeln auch periphere Nervenabschnitte. Sie kann sowohl demyelinisierend als auch axonal verlaufen. Die AIDP ist hierzulande die håufigste Ursache (> 50%) fçr akute generalisierte Låhmungen. Die Inzidenz be-

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trågt 1±2 pro 100 000 Einwohner in der ganzen Welt ohne sichere geographische Schwerpunkte oder saisonale Håufung. Insgesamt sind Månner etwas håufiger betroffen (1,25 : 1). Die Altersverteilung ist bimodal mit einer Håufung in der 2. und 3. sowie der 5. und 6. Lebensdekade. In bis zu 70% der Fålle geht der Erkrankung eine harmlose Infektion voraus. In etwa 40% dieser Fålle liegt ein oberer Atemsweginfekt, in etwa 20% der Fålle der Erkrankung ein gastrointestinaler Infekt vor. Wird ein Erreger identifiziert, so handelt es sich håufig um Campylobacter jejuni, aber auch das Zytomegalie-, Epstein-Barr- oder Varicella-Zoster-Virus. In sehr seltenen Fållen gibt es einen Zusammenhang mit einer vorangegangenen Impfung, insbesondere Influenza und Tollwut. Die Mortalitåt liegt bei etwa 5% der Patienten. Bei beatmungspflichtigen Patienten liegt sie deutlich hæher. In rund 50±60% der Fålle kænnen die betroffenen Patienten nach der akuten Krankheitsphase ohne kærperliche Verånderung wieder in ihren Beruf zurçckkehren.

z Klinik und Diagnostik Anamnestisch lassen sich håufig vor Beginn der Erkrankung abgelaufene obere Atemwegsinfekte oder gastrointestinale Infekte erfragen. Klassischerweise zeigen sich im Vollbild der AIDP distal beginnende, symmetrisch ausgeprågte schlaffe Paresen mit Reduktion, dann Ausfall der Muskeleigenreflexe, die ihr Maximum nach Ablauf von etwa 3±4 Wochen erreichen kænnen. Initial lassen sich håufig nåchtlich betonte Spontanschmerzen im Rçcken und/oder den Extremitåten eruieren. Vereinzelt kænnen als Initialsymptome auch sensible Missempfindungen und ein Taubheitsgefçhl der Akren im Vordergrund stehen. Die Stærungen der Tiefensensibilitåt kænnen eine deutliche Standund Gangataxie zur Folge haben. Eine Beteiligung der Hirnnerven tritt am håufigsten in Form einer ein- oder beidseitigen fazialen Schwåche auf. Eine externe Ophthalmoplegie wird bei etwa 15% aller Patienten beobachtet. Bis zu 20% der Patienten entwickeln in Folge der Beteiligung des Zwerchfells und der respiratorischen Hilfsmuskulatur eine respiratorische Insuffizienz, sodass eine maschinelle Beatmung erforderlich ist. Daher sollte zu Beginn der Erkrankung eine engmaschige Ûberwachung der

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8.2 Entzçndliche Poly(radikulo)neuropathien

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Atemexkursion erfolgen. Durch Beeintråchtigung autonomer Fasern kænnen lebensbedrohliche Funktionsstærungen, dabei v. a. brady- und tachykarde Herzrhythmusstærungen, auftreten. Diese sind nach wie vor fçr die meisten Todesfålle bei AIDP verantwortlich. Daher ist eine kontinuierliche Monitorçberwachung notwendig, um rechtzeitig die Indikation fçr die Anlage eines passageren Schrittmachers stellen zu kænnen. Diagnostisch zeigt sich im Liquor ab etwa der 2. Krankheitswoche eine zytoalbuminåre Dissoziation mit isolierter Erhæhung des Liquoreiweiûes und einer normalen Zellzahl. Eine leichte Zellvermehrung ist jedoch mit der Diagnose grundsåtzlich vereinbar. Elektrophysiologisch finden sich Zeichen der Demyelinisierung, Verzægerung der F-Wellen-Latenzen bzw. -Verlust. Die distal motorische Latenz ist håufig verlångert. Eine ausgeprågte floride Denervierung im EMG deutet auf einen axonalen Schaden hin und hat eine schlechtere Prognose fçr den Zeitverlauf und das Ausmaû der Besserung. Segmentale Blockbilder kænnen bei etwa 80% der Patienten ebenfalls vorkommen. Histopathologisch findet sich ein Infiltrat mit T-Lymphozyten und Makrophagen in den betroffenen Nerven, Plexus und Nervenwurzeln sowie eine segmentale Myelindestruktion mit Immunglobulin- und Komplementablagerungen an der Myelinscheide. Serologisch kænnen IgM-Antikærper gegen Gangliosidsubgruppen (GM1±3) aufgrund der Antigenverwandtschaft des Lipopolysaccharids von Campylobacter jejuni und dem GM1-Epitop gefunden werden. Diagnostische Kriterien sind: z progrediente symmetrische Muskelschwåche (von leichter Parese bis Tetraplegie) mit einem Maximum innerhalb von 4 Wochen, z Fazialisparese beidseits in bis zu 50% der Fålle, z autonome Funktionsstærungen, z typische zytoalbuminåre Dissoziation im Liquor, z elektroneurographische und -myographische Verånderungen.

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8 Polyneuropathien (PNP)

z Pathophysiologie Die Pathophysiologie der AIDP ist bis jetzt im Detail nicht geklårt. Am ehesten sind an der Pathogenese humorale und zellulåre Immunreaktionen beteiligt, denen eine Antikærperreaktion gegen Strukturproteine des peripheren Myelins folgt. Histopathologisch finden sich Infiltrate des perineuralen Gewebes durch T-Lymphozyten und Makrophagen. Im Serum sind gehåuft IgM-Antikærper gegen Myelin oder bestimmte Gangliosidsubgruppen (GM1±3) nachweisbar. Der Nachweis dieser myelinspezifischen Antikærper in Assoziation mit den zuvor durchgemachten Infektionen fçhrte zur Hypothese eines molekularen Mimikry von Erreger- und Wirtsstrukturen, gestçtzt z. B. durch die Antigenverwandtschaft des Lipopolysaccharids von Campylobacter jejuni und des GM1-Epitops.

z Therapie Die Therapie sollte mæglichst einer neurologischen Abteilung vorbehalten sein, die mit der Behandlung der AIDP gut vertraut ist. Die Prognose hat sich durch Fortschritte in der intensivmedizinischen Betreuung deutlich gebessert. Wichtig ist die Vermeidung der oft schwerwiegenden Komplikationen durch interkurrente Erkrankungen in der akuten Phase, wie z. B. der Thromboembolie und Herzrhythmusstærungen. Therapeutische und supportive Maûnahmen sind: z die Gabe von Immunglobulinen (0,4 g/kg KG fçr mindestens 5 Tage), z bei Versagen des iVIG Plasmapherese (bis zu 6 Sitzungen), z regelmåûige Kontrolle der håmodynamischen und respiratorischen Parameter, z Thromboseprophylaxe. Die Therapieoption der Immunadsorption, in der zirkulierende IgG-Antikærper gebunden werden, ist nicht evidenzbasiert. Ferner scheint die Gabe von Glukokortikoiden nach der aktuellen Datenlage nicht wirkungsvoll zu sein. Begleitend sollten physikalische Maûnahmen erfolgen.

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8.2.2 Miller-Fisher-Syndrom [ICD 10: G 52.7] z Definition und Epidemiologie Als seltene Variante der AIDP wurde das Miller-Fisher-Syndrom erstmals 1956 beschrieben. Ein flieûender Ûbergang in eine AIDP kann vorliegen.

z Klinik und Diagnostik Das Symptom-Trias, bestehend aus Ophthalmoplegie (inklusive Pupillen), Ataxie und Areflexie, ist beim Miller-Fisher-Syndrom charakteristisch. Signifikante Paresen liegen nicht vor. Es besteht jedoch eine generalisierte Areflexie. Auch beim MillerFisher-Syndrom finden sich vorangegangene Infekte. Håufig lassen sich Gangliosidantikærper GQ1b finden. Das Gesamteiweiû im Liquor kann erhæht sein. Neurographisch findet sich eine axonale Schådigung vorwiegend sensibler Fasern.

z Pathophysiologie Die Ataxie wird im Allgemeinen als Stærung der Muskelspindelaffarenzen angesehen. Demyelinisierungen im ZNS lassen sich nicht nachweisen.

z Therapie Die Therapie erfolgt wie bei der AIDP durch die Gabe von Immunglobulinen.

8.2.3 Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) [ICD 10: G 61.8] z Definition und Epidemiologie Die CIDP ist eine symmetrische, sensomotorische demyelinisierende Neuropathie mit einer Symptomentwicklung çber mindestens 8 Wochen. Sie betrifft Månner håufiger als Frauen (2 : 1). Am håufigsten betroffen ist die Altersgruppe zwischen

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dem 40. und dem 60. Lebensjahr. Die Inzidenz betrågt 1±2 pro 100 000 Einwohner. Klinisch ist die CIDP vom AIDP im Wesentlichen nur çber die Dauer der Progredienz zu unterscheiden.

z Klinik und Diagnostik Verglichen mit der AIDP ist die CIDP håufig unilateral. In einem Groûteil der Fålle stellen sich innerhalb von mehreren Monaten oder Jahren zunehmend symmetrische, motorische und sensible Funktionsausfålle ein, wobei i. Allg. die motorische Beeintråchtigung im Vordergrund steht. Zumeist ist die motorische Beeintråchtigung distal und beinbetont. Eine Hypo- bis Areflexie ist obligat. Eine Hirnnervenbeteiligung oder autonome Beteiligungen sind seltener als bei der AIDP. Ferner lassen sich auch weniger håufig vorangegangene Infekte erfragen. Bei bis zu 30% der Patienten stehen Schmerzen im Vordergrund. Diagnostisch kann der Liquorbefund mit erhæhtem Eiweiû wegweisend sein. Elektroneurographisch kænnen Zeichen der segmentalen oder langstreckigen Demyelinisierung in verschiedenen Nervenabschnitten, eine Verringerung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit oder fehlende H-Reflexe die Diagnose stçtzen. Die F-Wellen-Latenzen kænnen verzægert oder ausgefallen sein. Bioptisch sind entzçndliche Infiltrate selten. In rund 50% der Fålle sind Zeichen der chronischen De- und Remyelinisierung nachweisbar. Diagnostische Kriterien sind: z Progression der Muskelschwåche çber Monate, z Hypo- bis Areflexie, z Sensibilitåtsstærungen, z erhæhtes Eiweiû im Liquor ohne Pleozytose, z elelektroneurographische Verånderungen mit einer verzægerten Nervenleitgeschwindigkeit, mit Leitungsblæcken, z distale Latenzverzægerung, z fehlende oder verzægerte F-Wellen-Latenzen, z Zeichen der De- und Remyelinisierung in der Nervenbiopsie.

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8.2 Entzçndliche Poly(radikulo)neuropathien

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z Pathophysiologie Anscheinend liegt der CIDP eine T-Zell-vermittelte Autoimmunreaktion zugrunde. Dabei scheinen aktivierte T-Lymphozyten eine Eræffnung der Blut- Nerven-Schranke zu verursachen, die das Eindringen von Makrophagen mit einer konsekutiven Schådigung der Myeline nach sich ziehen. Die Zytokine Interferon-c, TNF-a und Interleukin-2 kænnen lokal erhæht sein. Bei bis zu 15% der Erkrankten zirkulieren Antikærper gegen Ganglioside (z. B. GM1).

z Therapie Anders als bei der AIDP stehen bei der CIDP aufgrund der vermuteten Pathophysiologie in erster Linie immunsuppressive Therapiestrategien im Vordergrund. Bei leichtem Krankheitsverlauf kann eine Kortikosteroidtherapie in einer Dosierung von 1±1,5 mg/kg KG begonnen werden. Die Dauer betrågt bis zu 4 Wochen mit einer Reduktion der Dosis von maximal 5 mg/14 Tage parallel zur klinischen Besserung. In schweren Fållen kommen intravenæse Applikationen von Immunglobulinen von 0,4 g/kg KG fçr 5 Tage zum Einsatz. Bei Nichtansprechen kann eine Plasmapherese durchgefçhrt werden. Bei Erfordernis einer långerfristigen immunsuppressiven Therapie kann Azathioprin (2,5±3 mg/kg KG) eingesetzt werden. Bei schweren Fållen kann Cyclophosphamid in Form einer monatlichen Pulstherapie mit 1 g/m2 KOF (ggf. 1,25 g/m2 KOF, 1±10 Zyklen). Weitere Therapieoptionen mit unzureichend belegter Wirksamkeit sind Cyclosporin-A (1,5±5 mg/ kg KG), Interferon a-2a (3 000 000 I. E 3-mal pro Woche s.c.).

8.2.4 Multifokale motorische Neuropathie (MMN) [ICD 10: G 61.8]

z Definition und Epidemiologie Die Erstbeschreibung erfolgte 1985. Die multifokale motorische Neuropathie ist mæglicherweise eine Sondervariante der AIDP. Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor. In çberwiegender Anzahl (80%) sind Månner betroffen. Das Haupterkrankungsalter (ebenfalls 80%) liegt zwischen 20 und 50 Jahren.

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z Klinik und Diagnostik Die MMN ist eine Erkrankung mit schubweisem oder håufiger langsam chronisch-progredientem Verlauf. Dabei pråsentiert sich die MMN klinisch rein motorisch, unilateral mit muskulårer Schwåche, Faszikulationen, Muskelkråmpfen und Reflexausfållen. In 90% der Fålle ist die muskulåre Schwåche distal und armbetont. Das Verteilungsmuster folgt dem Versorgungsgebiet einzelner Nerven und ist nicht myotomal zuzuordnen. Charakteristisch ist zwar das Fehlen sensibler Defizite in der klinischen und elektrophysiologischen Testung, jedoch schlieût das Vorliegen von Paråsthesien oder Verånderungen in den sensibel evozierten Potenzialen die Diagnose nicht aus. Elektrophysiologisch kænnen Leitungsblockierungen oder Potenzialdispersionen an einzelnen Stellen im gesamten Verlauf der peripheren motorischen Nerven nachgewiesen werden. Elektromyographisch lassen sich in paretischen Muskeln Zeichen florider Denervierung bzw. Regenerationszeichen nachweisen. Faszikulationen und Myokymien kommen ebenfalls vor. Laborchemisch kann der Nachweis von IgM-Antikærper gegen GM1 hilfreich sein. Anders als bei der AIDP und der CIDP findet sich in den meisten Fållen ein unauffålliger Liquor. Die håufigste Differenzialdiagnose ist eine beginnende Motoneuronerkrankung. Im Gegensatz zu MMN zeigt eine Motoneuronerkrankung Zeichen einer Schådigung des 1. Motoneurons, wåhrend Leitungsblæcke fehlen.

z Pathophysiologie Auch bei der multifokalen motorischen Neuropathie ist die Pathophysiologie nicht im Detail geklårt. Anscheinend liegt der Erkrankung ebenfalls ein autoimmunologischer Prozess gegençber Strukturproteinen des peripheren Nervensystems zugrunde. Den Leitungsblæcken soll eine Blockade der Natriumkanåle an den Ranvier-Schnçrringen zugrunde liegen.

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8.3 Hereditåre motorische und sensible Polyneuropathie

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z Therapie Therapie der ersten Wahl bei der multifokalen motorischen Neuropathie ist die intravenæse Applikation von Immunglobulinen mit 0,4±0,5 g/kg KG an 5 aufeinander folgenden Tagen. Håufig kommt es nach Ablauf von Monaten oder 1±2 Jahren zu einer behandlungsbedçrftigen Verschlechterung, sodass erneute Applikationen von Immunglobulinen erforderlich werden. Alternativ kann intravenæs hoch dosiertes Cyclophosphamid (0,6 g/m2 KOF pro Tag an 5 Tagen) gegeben werden. Danach schlieût sich meist eine niedrig dosierte orale Erhaltungstherapie von 100±150 mg/Tag an. Glukokortikoidtherapie und Plasmapherese sind gemåû den bisherigen Studienlagen wirkungslos.

Hereditåre Polyneuropathien 8.3 Hereditåre motorische und sensible Polyneuropathie (HMSN) und hereditåre sensible und autonome Neuropathie (HSAN) [ICD 10: G 60.0 und G 60.8]

z Definition und Epidemiologie Hereditåre Neuropathien sind im Vergleich zu den erworbenen Polyneuropathien sehr viel seltener. Der Fortschritt in der molekulargenetischen Diagnostik ist bei hereditåren Neuropathien sehr rasch, ohne dass sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben. Beschrieben werden in der Literatur bis zu 7 verschieden Typen der HMSN. Dabei wird die Nomenklatur HMSN und Charcot-Marie-Tooth(CMT-)Erkrankung synonym gebraucht. In der Molekulargenetik hat sich CMT-Nomenklatur durchgesetzt. Daraus resultiert, dass die Einteilung in die Untergruppen 1±3 fçr beide Nomenklaturen identisch ist. Die HMSN IV (Morbus Refsum) wird von manchen Autoren auch den PNP bei Stoffwechselstærungen sowie den Ataxien zugeordnet.

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8 Polyneuropathien (PNP)

z Klinik und Diagnostik z HMSN I (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung, CMT 1). Die CMT 1 ist die håufigste hereditåre Neuropathie. Die Angaben fçr die Pråvalenz liegen zwischen 1 pro 2500 bis 1 pro 15 000. Dieses Syndrom wird autosomal-dominant vererbt. Etwa 70% der CMT-1-Patienten haben eine Verdopplung des Chromosomenabschnitts 17p11.2 (CMT 1 A), welches fçr das periphere Myelinprotein 22kT (PMP22) kodiert. Klinisch im Vordergrund stehen atrophische Paresen der Unterschenkelmuskulatur, bevorzugt der Fuûheber. Fuûdeformitåt (Hohlfuû) und besonders dçnne Unterschenkel (¹Storchenbeineª) sind håufig. Erste Ausfallserscheinungen setzen zwischen dem 6. und 13. Lebensjahr ein. Der chronische Verlauf kann sich çber Jahrzehnte hinwegerstrecken und ist relativ gutartig. Die meisten Patienten bleiben weiterhin gehfåhig. Håufig treten dabei gleichzeitig symmetrische periphere Låhmungen mit faszikulåren Zuckungen, sensiblen Reizerscheinungen mit nåchtlichen Schmerzen und schmerzhaften Muskelkråmpfen, sensible Ausfallssymptome mit strumpffærmig oder handschuhfærmig begrenzten Hypåsthesien und Hypalgesien sowie ¹Stepper- und Bçgeleisengangª auf. Die Muskeleigenreflexe kænnen reduziert oder auch erloschen sein. Zum Teil kænnen tastbare Nervenverdickungen auffallen. Die Elektroneurographie zeigt in den allermeisten Fållen eine demyelinisierende Neuropathie mit Nervenleitgeschwindigkeiten unter 30 m/s. Elektromyographisch lassen sich Zeichen eines chronisch-neurogenen Umbaus nachweisen. z HMSN II (CMT 2). Diese Form der Neuropathie ist seltener als der Typ I. Im Unterschied zur CMT 1 lassen sich tastbare Nervenverdickungen nicht nachweisen. Das Erkrankungsalter ist spåter (2.±4. Lebensdekade) als bei Typ I. Ferner ist die klinische Symptomatik in ihrem Ausprågungsgrad milder als bei Typ I. Fuûdeformitåten sind viel seltener als bei CMT 1. Elektroneurographisch ist die Nervenleitgeschwindigkeit nicht so stark erniedrigt. Im Vordergrund steht hier eher eine axonale Degeneration mit sekundårer Entmarkung.

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8.3 Hereditåre motorische und sensible Polyneuropathie

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z HMSN III (CMT 3, frçher Djerine-Sottas). Die CMT 3 ist genetisch mit der CMT 1 identisch. Der klinische Verlauf ist jedoch viel schwerer. Das Ersterkrankungsalter liegt in der 1. Lebensdekade. Håufig sind die betroffenen Individuen bereits von Geburt an beeintråchtigt. Daher ist die motorische Entwicklung oftmals verzægert. In einigen Fållen kann entweder die bereits erlernte Gehfåhigkeit im Kindesalter verloren gehen, oder aber sie wird niemals erreicht. Die Paresen sind distal und an den Beinen betont. Darçber hinaus imponiert ein generalisierter Verlust der Muskeleigenreflexe. Ferner sind ausgeprågte Sensibilitåtsstærungen an den Extremitåten typisch. Typisch ist auch die Hypertrophie der Nervenfasern (z. B. am Sulcus ulnaris und am Fibulakæpfchen). Schmerzen kænnen oftmals hinzutreten. Anders als bei CMT 1 und 2 ist das Gesamteiweiû im Liquor meistens erhæht. Der Verlauf ist rascher progredient mit einer verkçrzten Lebenserwartung. Die Elektroneurographie ist deutlicher reduziert als bei CMT 1 und 2 und oft nicht messbar. z HMSN IV (Morbus Refsum) [ICD 10: G 60.1]. Diese hereditåre Neuropathie ist extrem selten und basiert auf einer autosomal-rezessiv vererbten Stærung des Fettsåurestoffwechsels. Die Ursache liegt in der Anreicherung von Phytansåure im Serum und Gewebe aufgrund des blockierten Abbaus. Die klinische Symptom-Trias besteht in Retinitis pigmentosa, zerebellårer Ataxie sowie Polyneuropathie, die sich chronisch, distal symmetrisch manifestiert. Die Neuropathie ist demyelinisierend und beginnt meist im 1.±3. Lebensjahrzehnt. Interkurrent kænnen zusåtzlich Schwerhærigkeit oder eine Kardiomyopathie vorliegen. Der Verlauf ist langsam-progredient mit deutlichen Exazerbationen und Teilremissionen, sodass es zu einer Verwechselung mit der Enzephalomyelitis disseminata kommen kann. z HSAN. Nach Dyck werden 4 Typen der HSAN unterschieden. Zugrunde liegt eine axonale Schådigung mit parallelem Vorliegen der sensiblen Ausfålle mit deutlichen autonomen bzw. trophischen Stærungen. Dabei ist der Typ I autosomal-dominant vererbt und viel håufiger als die anderen Formen. Charakteristisch sind dabei die Neigungen zu Ulzera an den Fçûen und die verminderte Schmerzempfindlichkeit akrodistal.

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8 Polyneuropathien (PNP)

z Pathophysiologie Die Folgen der genetischen Defekte bei den HMSN sind noch nicht in allen Fållen geklårt. Anscheinend kommt es dabei zu Stoffwechseldefekten mit einer Entwicklung der Polyneuropathie im Verlauf. Bei HMSN IV fçhrt der verånderte Abbau von Phytansåure zur Akkumulation der Phytansåure im Gewebe und im Serum.

z Therapie Eine Therapie der hereditåren Neuropathien ± bis auf die Unterform Typ IV ± ist bisher nicht mæglich. Supportive Maûnahmen sind: z Vermeidung einer zusåtzlichen Schådigung der peripheren Nerven, z krankengymnastische und physiotherapeutische Maûnahmen zur Erhaltung der Motorik und der Vorbeugung sekundårer Schåden. Eine Versorgung mit Hilfsmitteln sollte frçhzeitig erfolgen. Wichtig erscheint auch eine ausfçhrliche genetische Beratung.

8.4 Allgemeines zur symptomatischen Therapie bei Polyneuropathien Zu Beginn einer symptomatischen Therapie bei Polyneuropathie steht die Beratung und Information der betroffenen Patienten. Der Hinweis des Nichterreichens einer vælligen Symptomfreiheit durch die therapeutischen Maûnahmen ist wichtig. Bei erworbenen metabolischen Neuropathien (Diabetes mellitus und Alkohol-Abusus) sollten betroffene Patienten zur aktiven Therapiegestaltung in Form einer guten Blutzuckereinstellung und Alkoholkarrenz angeregt werden. Die zur Verfçgung stehenden Pråparate der symptomatischen Therapie sind im Folgenden:

a 8.4 Allgemeines zur symptomatischen Therapie bei Polyneuropathien

z

281

z trizyklische Antidepressiva mit einer langsamen, einschleichenden Dosierung. Der wirksame therapeutische Bereich betrågt etwa 50% der antidepressiv wirksamen Dosis. Selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer sind schmerztherapeutisch wenig wirksam. z Antikonvulsiva: brennende und neuralgieform einschieûende Schmerzen sprechen in der Regel gut auf Antikonvulsiva an. Am besten untersucht ist die Gabe von retardiertem Carbamazepin in einer Dosierung von 300±1200 mg/Tag. Die Eindosierung sollte ebenfalls langsam erfolgen, um die typischen Nebenwirkungen (Mçdigkeit und Schwindel) so gering wie mæglich zu halten. Die Therapie richtet sich nach der Klinik und nicht nach dem erreichten Serumspiegel des Pråparats. Dabei spielt die erreichte Schmerzlinderung und die Vertråglichkeit des Pråparats die ausschlaggebende Rolle. In aller Regel wird Oxcarbazepin besser vertragen als Carbamazepin, fçhrt jedoch håufiger zu Hyponatriåmien und ist deutlich teurer als die Therapie mit Carbamazepin. Gabapentin ist mittlerweile ebenfalls gut untersucht. Die Anfangsdosis betrågt 300 mg mit einer tåglichen Dosissteigerung um 300 mg bis zu einer Gesamttagesdosis von 1800 mg/Tag. Die Enddosis liegt je nach Verlauf bei 2,4±3,6 g/Tag. Auch andere Antikonvulsiva wie Lamotrigin kænnen eingesetzt werden. Valproinsåure und Pregabalin sind bisher nicht gut untersucht. z Opioide: Retardierte Opioide (retardiertes Tramadol) kænnen bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie indiziert sein. Daher steht Tramadol in retardierter Form bei Scheitern der o. g. Maûnahmen zur Verfçgung.

Literatur Dyck PJ, Kretz TM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM et al (1993) The prevalance by stage severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in an population ± based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 43:817±824 Eisenberg E, Lurie Y, Braker C, Daoud D, Ishay A (2001) Lamotrigin reduces painful diabetic neuropathy: randomized, controlled study. Neurology 57:505±509

282

z

8 Polyneuropathien (PNP)

Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM (2004) Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology (14)63:2104±2110 Rosenstock J, Tuchmann M, LaMoreaux L, Sharma U (2004) Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a doubleblind, placebo-controlled trial. Pain 110:628±638 Vittadini G, Boonocore M, Colli G, Terzi M, Fonte R, Biscaldi G (2001) Alcoholic Polyneuropathy: A clinical and epidemiological study. Alcohol Alcohol 36:393±400

9

Infektionen des Nervensystems Volker Limmroth

284

z

9 Infektionen des Nervensystems

Meningitiden und Enzephalitiden 9.1 Meningitiden 9.1.1 Definition und Epidemiologie Meningitiden sind Entzçndungen der Hirnhåute und kænnen durch Erreger aller Gruppen verursacht werden. Die Inzidenz der bakteriellen Meningitiden wird auf ca. 6±10 pro 100 000 Einwohner und Jahr in westlichen Låndern geschåtzt, liegt in Entwicklungslåndern jedoch wesentlich hæher (bis 100 pro 100 000). Insbesondere die Meningitiden bei Kleinkindern sind nach Einfçhrung des Impfstoffes gegen Haemophilus influenzae deutlich zurçckgegangen.

9.1.2 Klinik und Diagnostik Der klinische Verlauf ist im Wesentlichen von der Art des Erregers abhångig. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Lichtscheu, Nackensteife (Meningismus), Schlåfrigkeit, Erbrechen und Fieber. Neben dem klinischen Bild ist die Untersuchung des Liquors fçr die Diagnose entscheidend. Es findet sich eine massive Erhæhung der Zellzahl (Pleozytose), Proteinkonzentration sowie ± je nach Erreger ± der einzelnen Immunglobulinfraktionen, eine Erniedrigung der Glukosekonzentration und/ oder Erhæhung der Laktatkonzentration. Ferner kann versucht werden, die Antikærper gegen den Erreger oder den Erreger selbst nachzuweisen. Bakterielle Meningitiden, die durch Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus oder Enterobakterien ausgelæst werden, haben eine kurze Inkubationszeit (< 48 h), verlaufen mit einer ausgeprågten klinischen Symptomatik und bedçrfen sofortiger antibiotischer Therapie. Bei protrahierten Verlåufen kænnen Komplikationen wie Hirnnerven-Ausfålle, Hirnædem, Sinusvenenthrombosen oder Krampfanfålle auftreten. Wåhrend die Le-

a

9.1 Meningitiden

z

285

talitåt vor der Antibiotika-Øra je nach Erreger bis zu 90% betrug, heilen die meisten bakteriellen Meningitiden bei rechtzeitig einsetzender und erregerspezifischer Therapie heute folgenlos aus. Dennoch liegt die Letalitåt, insbesondere bei verzægertem oder unspezifischem Einsatz von Antibiotika auch heute noch ± je nach Erreger ± zwischen 5±30%. Die tuberkulæse Meningitis ist an die Pråvalenz der Tuberkulose und damit auch an sozioækonomische Faktoren gebunden. Obwohl in den 80er Jahren eher rçcklåufig, ist insbesondere durch HIV und Ferntourismus eine erneute Zunahme der Fålle zu verzeichnen. Die tuberkulæse Meningitis hat mit 2±8 Wochen eine relativ lange Inkubationszeit und zeigt zunåchst nur unspezifische Symptome wie Mçdigkeit, verminderte Leistungsfåhigkeit, Appetitlosigkeit, allgemeines Krankheitsgefçhl, Verwirrtheit und Myalgien. Fieber ist nur måûig hoch, es çbersteigt selten 39 8C und fehlt bei rund 20% der Patienten. Auch die Nackensteifigkeit ist zunåchst nur schwach ausgeprågt oder kann fehlen. Håufiger sind jedoch fokale neurologische Ausfålle zu beobachten, wie Hirnnerven-Paresen (Augenbewegungsstærungen, Gesichtsmuskellåhmungen, Sehstærungen), Halbseitenlåhmungen oder Gleichgewichts- und Hærstærungen. Im weiteren Verlauf kænnen schwerwiegende Bewusstseinsstærungen und ausgeprågte neurologische Ausfålle hinzutreten. Folgende klinische Stadien der tuberkulæsen Meningitis werden unterschieden: z Stadium 1: Prodromalstadium, unspezifische Symptomatik, keine Bewusstseinsstærungen, keine neurologischen Ausfålle z Stadium 2: meningeale Zeichen, geringe Bewusstseinsstærungen ohne Koma, geringe neurologische Ausfålle z Stadium 3: fortgeschrittenes Stadium, schwere Bewusstseinsstærungen, schwere neurologische Ausfålle, Krampfanfålle. Virale Meningitiden verlaufen klinisch weniger ausgeprågt. Zwar treten auch hier typische Symptome wie Kopfschmerzen, Nackensteife etc. auf, doch stehen eher Allgemeinsymptome wie Mçdigkeit, Appetitlosigkeit u. a. im Vordergrund. In der Regel kann mit einem spontanen Ausheilen nach 10±14 Tagen gerechnet werden, sodass eine rein symptomatische Therapie ausreicht.

286

z

9 Infektionen des Nervensystems

Neben dem klinischen Bild steht diagnostisch die Untersuchung des Liquors im Vordergrund, um den Erreger zu identifizieren. Bereits Zellzahl, Differenzierung der Leukozyten, Eiweiû- und Glukosegehalt sowie Analyse der Globulinsynthese geben relativ sichere Hinweise auf die Erregergruppe oder den einzelnen Erreger und erlauben eine zielgerichtete Therapie. Ziel muss jedoch die mikrobiologische Identifikation des Erregers mittels mikroskopischer Untersuchung, Spezialfårbungen, Antikærperdiagnostik etc. sein, um die Therapie mæglichst spezifisch durchfçhren zu kænnen. Soweit klinisch mæglich, sollte der Liquor vor Einleitung einer antibiotischen Therapie gewonnen werden, um die mikrobiologische Diagnostik zu erleichtern. Tabelle 9.1 gibt einen Ûberblick çber typische Liquorverånderungen und die diagnostische Einordnung. Neben der Liquoranalytik muss ferner eine kranielle Bildgebung (CCT mit Knochenfenster, NMR) erfolgen, um mægliche prådisponierende Faktoren wie Sinusitiden oder Vereiterungen des Mastoids zu erkennen. Je fulminanter und långer der Verlauf, desto eher muss neben den typischen Symptomen auch mit weiteren z. T. lebensbedrohlichen Komplikationen intrakranieller wie extrakranieller Art gerechnet werden: z Hirnædem, z Hydrozephalus mit Liquorabflussbehinderung, z septische Sinusthrombosen, z weitere Gefåûkomplikationen, Vasospasmen mit ischåmischen Insulten, Autoregulationsstærungen, z Hirnabszess, z Sepsis und Verbrauchskoagulopathien.

9.1.3 Øtiopathogenese Entzçndungen der Hirnhaut kænnen durch eine Vielzahl von Erregern verursacht werden. Klinisch wird zwischen bakteriellen, tuberkulæsen, und viralen Meningitiden sowie Meningitiden anderer Erregergruppen unterschieden. Håufig entstehen Meningitiden auf dem Boden bereits vorhandener Infektionen oder anderer prådisponierender Faktoren. Dennoch bleibt bei

Farbe, Zellzahl Normal: wåssrig klar bis 9/3 Zellen

Trçbe, u. U. gelblich verfårbt Zellzahl deutlich erhæht (çber 500/3 Zellen)

Trçbe Nur måûig erhæht (30-300/3 Zellen)

Klar Zellzahl nur moderat erhæht (bis 300/3)

Erregerart

z Bakteriell

z Tuberkulæs

z Viral

Lokale IgA-Synthese Albumin-Quotient deutlich erhæht Keine Ig-Synthese, ggf. geringgradige IgG-Synthese Albumin-Quotient måûig erhæht

Ûberwiegend Lymphozyten Protein leicht erhæht und Monozyten Glukose vermindert Laktat erhæht Ûberwiegend Lymphozyten Protein (erhæht) Glukose normal Laktat normal

Lokale IgA-Synthese im Verlauf mæglich (insbesondere Meningokokken), Albumin-Quotient deutlich erhæht

Protein, Glukose, Laktat Lokale Ig-Synthese Normal: Albumin-Quotient Protein: 0,15±0,45 g/l (= Marker fçr das Glukose: 60% Blutglu- Ausmaû der kose Schrankenstærung) Laktat: 1,6 mval/l

Ûberwiegend Granulozyten Protein erhæht Glukose vermindert Laktat erhæht

Zellart Normal: Lymphozyt: 70±90% Monozyt: 10±30% Granulozyt: 0% Erythrozyt: 0%

Tabelle 9.1. Ûbersicht zu typischen Liquorverånderungen bei erregerbedingten Infektionen des ZNS

a 9.1 Meningitiden z

287

Farbe, Zellzahl Normal: wåssrig klar bis 9/3 Zellen

Erythrozyten, Siderophagen

U. U. stark erhæht

z Subarachnoidalblutung

Eosinophile Zellen Lymphozyten

Måûig erhæht

z Parasitåre Infektionen

Lymphozyten und Monozyten

z Herpesenzephalitis Klar Måûig erhæht (30±300/3)

In der Regel klar, je nach Stadium normal oder erhæht

z Lues

Zellart Normal: Lymphozyt: 70±90% Monozyt: 10±30% Granulozyt: 0% Erythrozyt: 0%

Protein kann erhæht sein, sonst normal

Normal

Erregerabhångig

Kann je nach Stadium normal, aber auch erhæht sein

Keine Synthese, Albumin-Quotient kann deutlich erhæht sein

Keine Ig-Synthese, ggf. geringgradige IgG-/IgASynthese Albumin-Quotient u. U. leicht erhæht

Erregerabhångig

Lokale IgG-Synthese (oligoklonal), AlbuminQuotient nicht oder nur leicht erhæht

Protein, Glukose, Laktat Lokale Ig-Synthese Normal: Albumin-Quotient Protein: 0,15±0,45 g/l (= Marker fçr das Glukose: 60% Blutglu- Ausmaû der kose Schrankenstærung) Laktat: 1,6 mval/l

z

Sonstige Differenzialdiagnosen

Erregerart

Tabelle 9.1 (Fortsetzung)

288 9 Infektionen des Nervensystems

a

9.1 Meningitiden

z

289

Tabelle 9.2. Håufigkeit bakterieller Erreger nach Altersgruppen Altersgruppe

Erreger und Håufigkeit

z Neugeborene (bis 4 Wochen pp)

1. 2. 3. 4.

z Såuglinge, Kleinkinder

1. Haemophilus influenzae (bis 60%) 2. Meningokokken (bis 20%) 3. Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken, Listerien (bis 20%)

z Kinder, Jugendliche

1. Meningokokken (bis 60%) 2. Pneumokokken (bis 20%) 3. Streptokokken, Haemophilus Influenzae, Listerien, Enterobakterien (bis 30%)

z Erwachsene

1. Pneumokokken (bis 60%) 2. Meningokokken (bis 30%) 3. Streptokokken, Listerien, Enterobakterien, Haemophilus influenzae (bis 20%)

Gramnegative Enterobakterien, E. coli (bis 70%) Streptokokken, B-Gruppe (bis 40%) Andere Enterobakterien (bis 15%) Pseudomonas, Listerien (bis 5%)

bis zur Hålfte aller Meningitiden (insbesondere bei den viralen Meningitiden) die Suche nach einem Erreger erfolglos. Bakterielle (eitrige) Meningitiden treten wesentlich håufiger im Kindesalter als im Erwachsenenalter auf. Wåhrend Meningitiden bei Såuglingen im Wesentlichen durch gramnegative Enterobakterien (E. coli, Klebsiella, Proteus etc.) und Streptokokken verursacht werden, erkranken Kleinkinder håufiger an Haemophilus influenzae und Meningokokken. Bei Kindern und Jugendlichen hingegen stehen Meningokokken, bei Erwachsenen Pneumokokken im Vordergrund (Tabelle 9.2). Als prådisponierende Faktoren werden v. a. parameningeale Infektionen (Sinusitiden, Entzçndungen des Mastoids und des Mittelohrs, Schådel-Hirn-Traumen, Abszesse, Durafisteln und Pneumonien) beobachtet, wobei die Erreger çberwiegend Pneumokokken und Meningokokken sind. Auch Endokarditiden, Entfernungen der Milz, immunsuppressive Therapien, sekundåre geschwåchte Abwehrlage (Alkoholismus, Diabetes, Neoplasien, oder i.v.-Drogenabhångigkeit) zåhlen zu den prådisponierenden Faktoren.

290

z

9 Infektionen des Nervensystems

Neben Pneumokokken werden hier besonders Staphylokokken und Enterobakterien beobachtet. Bei bis zu 10% aller Tuberkulose-Patienten kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einer Beteiligung des ZNS. Tuberkulæse Meningitiden entstehen meist durch håmatogene Aussaat in den Liquorraum, insbesondere im Rahmen der Miliartuberkulose oder chronischer Organtuberkulosen. Auch diese Form der Meningitis ist wesentlich håufiger bei Kindern in der Altersgruppe zwischen 6 Monaten und 6 Jahren. Wåhrend der Anteil der tuberkulæsen Meningitiden heute unter 10% liegt, machten in der ersten Hålfte dieses Jahrhunderts tuberkuæse Meningitiden in Europa bis zu 30% aller Meningitiden aus und haben auch heute noch in vielen Entwicklungslåndern einen Anteil von bis zu 60% an allen kindlichen Meningitiden. Durch die zunehmende Zahl der HIV-Infektionen werden tuberkulæse Meningitiden auch bei uns wieder håufiger und stellen aufgrund zunehmender Resistenzen ein wachsendes Problem dar. Virale Meningitiden entstehen fast ausschlieûlich im Rahmen von systemischen Virusinfektionen. Håufigste Erreger sind Coxsackie-Viren, Echo- und Mumpsviren, die als reine Meningitiden ohne Parenchymbeteiligung in der Regel auch unter rein symptomatischer Therapie schnell ausheilen. Meningitiden als Folge von Herpesinfektionen oder HIV-Infektionen kænnen hingegen protrahierte Verlåufe zeigen und greifen håufig auch auf das Hirnparenchym çber, sodass nicht selten intensivmedizinische Betreuung notwendig wird (s. Abschn. 9.2). Isolierte Meningitiden durch andere Erreger wie Parasiten (Protozoen, Wçrmer) oder Pilze (zur Kryptokokkenmeningitis s. Abschn. 9.6.2) sind vergleichsweise selten und kommen v. a. im Rahmen generalisierter ZNS-Infektionen vor. Zunehmender Ferntourismus, HIV-Infektionen und immunsuppressive Therapien tragen jedoch dazu bei, dass diese ansonsten seltenen Erreger immer håufiger im klinischen Alltag gesehen werden.

a

9.1 Meningitiden

z

291

9.1.4 Therapie Bei bakteriellen Meningitiden steht die antibiotische Therapie im Vordergrund, wobei sich die Wahl des Antibiotikums nach dem verursachenden Erreger richten muss. Ist der Erreger unbekannt, kann das Erregerspektrum im Hinblick auf das Alter und mit einer einfachen Gram-Fårbung weitgehend eingegrenzt werden. Tabelle 9.3 gibt einen Ûberblick çber die pragmatische Therapie bei unbekanntem Erreger, Tabelle 9.4 çber Erreger, geeignete Antibiotika, Tagesdosen fçr Erwachsene sowie die wichtigsten Nebenwirkungen (Nebenwirkungen beziehen sich auf das Medikament der ersten Wahl). Die Therapie tuberkulæser Meningitiden erfordert eine 6±9 Monate umfassende Therapiephase und sollte unverzçglich eingeleitet werden, wenn ein begrçndeter klinischer Verdacht besteht. Dies gilt auch dann, wenn der Erregernachweis zu diesem Zeitpunkt nicht gefçhrt werden kann. Fçr die ersten 3 Monate sollte eine Dreifachtherapie aus Isoniazid (Isozid, 10 mg/kg/ Tag), Rifampicin (Rifa, 10 mg/kg/Tag) und Pyrazinamid (Pyrafat, 35 mg/kg/Tag) angestrebt werden. Danach sollte fçr weitere 3±6 Monate eine Zweifach-Therapie mit Isoniazid und Rifampicin erfolgen. Typische Spåtkomplikation der tuberkulæsen Meningitis ist die Verklebung der arachnoidalen (Pacchioni)-Granulationen, die dem Liquoraustausch dienen. Die Folge ist ein sich langsam entwickelnder Hydrozephalus. Diese Spåtfolge

Tabelle 9.3. Therapieschema der bakteriellen Meningitis bei unbekanntem Erreger 1. Patient ohne Begleiterkrankungen Cephalosporin III, z. B. Ceftriaxon (Rocephin 2 ´ 2 g) + Ampicillin (z. B. Binotal 4 ´ 3 g) 2. Patient mit HNO-Erkrankung oder Schådel-Hirn-Trauma Cephalosporin III, z. B. Ceftriaxon (Rocephin 2 ´ 2 g) + Meropenem (6 g/8 h) oder Vancomycin 3. Patient mit Hospitalinfektion Cephalosporin III, z. B. plus Vancomycin und Meropenem (6 g/8 h) 4. Patient mit Immundepression wie unter 2. + Ampizillin (z. B. Binotal 4 ´ 3 g)

292

z

9 Infektionen des Nervensystems

Tabelle 9.4. Erreger, indiziertes Antibiotikum und dessen Nebenwirkungen (alle Dosierungen sind als mittlere tågliche Dosierungen angegeben und kænnen bei Bedarf erhæht werden) Erreger

Antibiotikum

Nebenwirkungen

z Pneumokokken

Penicillin G (4 ´ 5 Mega), 2. Wahl: Cephalosporin III z. B. Ceftriaxon (Rocephin, 2 ´ 2 g)

± Allergische Reaktionen ± Urtikaria, Fieber ± Krampfanfålle

z Haemophilus Influenzae

Cephalosporin III oder Cefepime (6 g/8 h), Meropenem (6 g/8 h) Fluoroquinolon

± Kreuzallergie bei bekannter Penizillin-Allergie (Cefotaxim) ± Allergisches Exanthem ± Pseudocholelithiasis (Ceftriaxon) ± Leukopenie, Eosinophilie ± Lokale Thrombophlebitis ± GOT-Anstieg ± Diarrhæ

z Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim (Fortum, 3 ´ 2 g) ± 2. Wahl: Cefepime, Ciprofloxacin (800±1200 mg/8±12 h), Meropenem (6 g/8 h) ± ± ± ±

z Gramnegative Enterobakterien

Cephalosporin III, alternativ Cefepime (6 g/8 h), Meropenem (6 g/8 h)

s. oben

z Staphylokokken

Vancomycin und nach Serumspiegel Meropenem (6 g/8 h) (Vancomycin 4 ´ 0,5 g)

± Allergische Reaktionen ± Erbrechen, Diarrhæ ± Erhæhung der Leberenzyme ± Thrombophlebitis

z Meningokokken z Streptokokken (B)

Kreuzallergie bei bekannter PenizillinAllergie Allergisches Exanthem Leukopenie, Eosinophilie Lokale Thrombophlebitis GOT-Anstieg

a

9.1 Meningitiden

z

293

Tabelle 9.4 (Fortsetzung) Erreger

Antibiotikum

Nebenwirkungen

z Listerien

Ampizillin (z. B. Binotal, 4 ´ 3 g), 2. Wahl: TrimethoprimSulfamethoxazol (Eusaprim, 3 ´ 480 mg TMP, 3 ´ 2,4 g SMX) oder Meropenem (6 g/8 h)

± ± ± ±

z Bacteroides fragilis

Metronidazol (Clont, 4 ´ 525 mg), 2. Wahl: Chloramphenicol (Paraxin, 4 ´ 1 g)

± ± ± ±

Allergische Reaktionen, Urtikaria Diarrhæ Nichtallergisches Exanthem ± Thrombopenie, håmolytische Anåmie ± Thrombophlebitis Erbrechen, Diarrhæ Stomatitis, Glossitis Kopfschmerzen Neurotoxizitåt (Polyneuropathie, Gleichgewichtsstærungen)

kann durch die begleitende Gabe von Kortison wåhrend der tuberkulostatischen Therapie verhindert werden. Dexamethason: mehrere randomisierte plazebokontrollierte Studien konnten inzwischen den Nutzen von Dexamethason als Begleittherapie zur Antibiotikagabe bei der bakteriellen Meningitis (insbesondere bei der Pneumokokkenmeningitis) beståtigen. Die ersten Guidelines zur Therapie der bakteriellen Meningitis empfehlen daher eine Dosis von 0,15 mg/kg Dexamethason alle 6 h fçr die ersten 2±4 Tage. Virale Meningitiden bedçrfen in der çberwiegenden Anzahl der Fålle keiner spezifischen Therapie, sodass, wenn nætig, eine symptomatische Therapie (Fiebersenkung, Kopfschmerztherapie, etc.) ausreicht. Die Therapie ausgeprågter Virusinfektionen unter Beteiligung des Hirnparenchyms (Meningoenzephalitiden) wird in Abschn. 9.2.4 besprochen.

294

z

9 Infektionen des Nervensystems

9.2 Enzephalitiden [ICD 10: G 05.1] 9.2.1 Definition und Epidemiologie Enzephalitiden sind Entzçndungen des Gehirnparenchyms. Spontan auftretende (nicht im Rahmen bereits vorhandener Infektionen oder Meningitiden entwickelnde) Enzephalitiden sind wesentlich seltener als Meningitiden. Die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSV 1 und 2) macht dabei den Groûteil aller spontan auftretenden Enzephalitiden des Erwachsenenalters aus und ist als Krankheitsbild klinisch am besten charakterisiert. Die Inzidenz wird auf ca. 0,3 Fålle pro 100 000 Einwohner und Jahr geschåtzt. Grundsåtzlich kænnen auch andere Viren der HerpesGruppe (HHV 6 und 7, Varizella-zoster-Virus, Zytomegalievirus) Enzephalitiden verursachen. Diese Fålle sind jedoch noch seltener oder treten vorwiegend bei immunsupprimierten Patienten auf, sodass klinisch apparente Infektionen mit diesen Erregern in die Gruppe der opportunistischen Infektionen eingeordnet werden. Håufiger ist jedoch die HSV-Enzephalitis bei Neugeborenen (ca. 2±5 pro 10 000 Geburten), wo es zu einer Infektion wåhrend der Geburt kommt. Ein weiteres umschriebenes Krankheitsbild ist die altersunabhångig auftretende Frçhsommer-Meningoenzephalitis (FSME), die durch Zecken çbertragen wird und speziell in Teilen Sçddeutschlands und Ústerreichs vorkommt. Pro Jahr werden in Deutschland ca. 100±120 Fålle gemeldet.

9.2.2 Klinik und Diagnostik Das klinische Bild variiert im Wesentlichen mit dem Erreger. z Herpesenzephalitis [ICD 10: G 05.1]. Sie beginnt mit unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen oder Abgeschlagenheit, nach wenigen Tagen folgen typische Frontalhirn- und Temporallappensymptome mit Persænlichkeitsverånderungen, Krampfanfållen, Sprachstærungen, spåter fokal neurologische Ausfålle, Myoklonien, Hirndruckzeichen und zunehmender Bewusstseinsverlust bis zum tiefen Koma. Mit der Långe des Komas

a

9.2 Enzephalitiden

z

295

verschlechtert sich die Prognose drastisch. Unbehandelt verlaufen çber 70% der Herpesenzephalitiden letal. Trotz der Einfçhrung der Virustatika verbleiben bei bis zu 50% der Patienten Heilungsdefekte. Diagnostisch ist die Liquoranalytik mit spezifischer Erregersuche, insbesondere PCR auf HHV entscheidend (cave: spezifischer Antikærper-Antigen-Nachweis gelingt frçhestens 6±7 Tage nach der Infektion). Charakteristische Verånderungen werden auch im MRT gesehen: Typischerweise zeigen sich hier signalintense Zonen im Temporallappen. Mit Verånderungen im MRT kann ca. 24±36 h nach Auftreten der initialen Symptomatik gerechnet werden. Ein unauffålliges MRT bzw. negative PCR schlieûen die Diagnose jedoch nicht aus und sollten dann wiederholt werden. z FMSE [ICD 10: A 84.1]. Die durch Arboviren verursachte Frçhsommer-Meningoenzephalitis wird durch Zeckenbisse çbertragen. Typischerweise ist hier ein biphasiger Verlauf zu beobachten: Nach einer Inkubationszeit von bis zu mehreren Wochen (1±3!) stehen zunåchst çberwiegend grippeåhnliche Symptome mit Kopfschmerzen, leicht erhæhter Temperatur und/oder gastrointestinalen Beschwerden im Vordergrund, die nach wenigen Tagen wieder abklingen. Kurz darauf (wenige Tage spåter) kommt es zur zweiten Phase mit heftigem Fieber (> 40 8C) und Kopfschmerzen sowie typischen Zeichen einer Meningitis oder Enzephalitis (fokal neurologische Defizite, Hemiparesen, Hirnnervenausfålle, Hirnstammzeichen). Auch begleitende Zeichen einer Radikulitis und/oder Myelitis treten in 10% der Fålle auf. Die Diagnostik erfolgt serologisch durch spezifische Antikærperdiagnostik und liquoranalytisch durch Ausschluss anderer Infektionen. Dennoch sei in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass es sich trotz håufiger Berichte in der Boullevard-Presse um eine relativ seltene Erkrankung handelt, die oft mit der ebenfalls durch Zecken çbertragenen Neuroborreliose (Lyme-Erkrankung) verwechselt wird. z Bakteriell verursachte Enzephalitiden. Diese Enzephalitiden sind sehr selten. Zwei umschriebene Krankheitsbilder kænnen im Zusammenhang mit einer Endokarditis entstehen: die Marklagerphlegmone verlåuft als hochakutes Krankheitsbild mit hef-

296

z

9 Infektionen des Nervensystems

tigsten Kopfschmerzen und schnell eintretenden Bewusstseinsstærungen. Die Herdenzephalitis (Endokarditis lenta) zeigt hingegen neben Kopfschmerzen v. a. fokale Symptome wie epileptische Anfålle und Persænlichkeitsverånderungen. Sie kann klinisch als Schlaganfall erscheinen. Die Diagnose wird klinisch im Zusammenhang mit der Grunderkrankung, Blutkulturbefund Liquordiagnostik und kranialer Bildgebung gestellt. z Listerien und Spirochåten. Durch Listerien verursachte Enzephalitiden sind klinisch durch ihre spezifische Klinik auffållig: håufig ist der Hirnstamm beteiligt, sodass neben epileptischen Anfållen und Persænlichkeitsverånderungen auch Hirnnervenausfålle gesehen werden. Seit der Einfçhrung des Penizillins sind luesbedingte Enzephalitiden selten geworden, dennoch ist in den letzten Jahren u. a. aufgrund immunsuppressiver Erkrankungen wieder ein leichter Anstieg zu beobachten. Luesbedingte Enzephalitiden kænnen v. a. in der Sekundårperiode (wenige Monate nach der Erstinfektion) auftreten (s. Abschn. 9.3, Neurolues). Neben Persænlichkeitsverånderungen und epileptischen Anfållen ist die Erkrankung besonders durch Hirnnervenausfålle (Pupillenfunktionsstærungen) gekennzeichnet. Daneben sind in der Regel auch andere Stærungen wie Rçckenmarkssymptome oder Polyneuritiden vorhanden.

9.2.3 Øtiopathologie Entzçndungen des Gehirnparenchyms kænnen durch zahlreiche Erreger aller Arten, aber auch durch immunologische Reaktionen verusacht werden (sog. Bickershaft-Enzephalitis: autoimmunologische Enzephalitis des Hirnstamms). Håufig auf dem Boden einer systemischen Infektion entstehend, stellt hier das Hirnparenchym das eigentliche ¹Zielorganª fçr bestimmte Erreger dar bzw. steht die zerebrale Symptomatik im Vordergrund der Gesamtsymptomatik. Wåhrend viele Meningitiden nur zu einem geringen Teil mit einer Beteiligung des Parenchyms einhergehen und erst in fortgeschrittenen Stadien auf das Hirnparenchym çbergreifen, verlaufen die meisten Enzephalitiden unter gleichzeitiger Beteiligung der Meningitiden. Sind Meningen und Parenchym gleichermaûen betroffen, wird von Meningoenzephalitiden ge-

a

9.2 Enzephalitiden

z

297

Tabelle 9.5. Håufige virale Enzephalitiserreger nach Altersgruppen z z z z z z z

Neugeborene Kleinkinder Kinder Jugendliche Erwachsene Øltere Alle

? HSVZ ? Coxsackie-Viren ? Mumps, Masern, Rætelnviren ? EBV ? VZV ? Influenza ? HSV-1, Adenoviren, HIV, ZMV, HHV6, B-Virus, Rabies

sprochen. Nahezu ein Drittel aller Fålle kann åtiologisch nicht eingeordnet werden. Bei den Herpesenzephalitiden handelt es sich bei ca. einem Drittel der Patienten um eine Erstinfektion und bei ca. zwei Dritteln um eine Virusreaktivierung. Die Zusammenhånge, die im Rahmen einer Erstinfektion oder einer Reaktivierung dann zur Ausprågung einer Enzephalitis fçhren, sind unklar. Innerhalb der Enzephalitiden aus der Gruppe der Herpesviren spielt das Herpes-simplex-Virus 1 (HSV1, Herpes-labialisVirus) mit 90% aller Fålle die wichtigste Rolle. Neben der Herpesgruppe und den Arboviren (FSME) kænnen jedoch auch lymphozytåre Choriomeningitisviren, Masern- oder Echoviren Enzephalitiden verursachen. Die Verteilung der Erreger auf die unterschiedlichen Altersgruppen zeigt Tabelle 9.5. Neben den zuvor besprochenen bakteriellen Erregern (Spirochåten wie Erreger von Lues und Neuroborreliose, s. Abschn. 9.3, und Listerien) kænnen auch Protozoen (Toxoplasmen, s. Abschn. 9.6, Echinokokken), Pilze (Kryptokokkus, Aspergillus) und Rickettsien Enzephalitiden verursachen. Immunologisch bedingte Endozephalitiden kænnen ± z. T. Jahre spåter ± im Rahmen von immunologischen Reaktionen auf vorbestehende Infektionskrankheiten (Masern, Windpocken, Herpes zoster, Mumps) oder nach Schutzimpfungen auftreten.

9.2.4 Therapie Die Therapie der Enzephalitiden hångt vom verursachenden Erreger ab. Bei der Herpesenzephalitis sollte bereits der Verdacht ausreichen, um eine antivirale Therapie einzuleiten: Aciclovir

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9 Infektionen des Nervensystems

(z. B. Zovirax) i.v. 3 ´ 10 mg/kg/Tag fçr 10±14 Tage. Bei ausgeprågten oder protrahiert verlaufenden Bildern kann Aciclovir mit b-Humaninterferon (Fiblaferon, 0,3 ´ 106 I.E./kg/Tag fçr 3±5 Tage) kombiniert werden. Bis zur Sicherung der Diagnose sollte ferner ein Breitbandantibiotikum hinzugegeben werden. Fçr die Frçhsommer-Meningoenzephalitis steht zurzeit kein Virustatikum zur Verfçgung. Dennoch kann bis zu 96 h nach Zeckenbiss eine passive Immunisierung mit einem Immunglobulin (FSME-Bulin, 0,1 ml/kg innerhalb der ersten 2 Tage nach dem Biss und 0,2 ml/ kg nach dem 3. und 4. Tag) erfolgen. Nach dem 4. Tag ist die Immunisierung wirkungslos. Zur Pråvention stehen zwei Vakzine zur Verfçgung. Eine generelle Immunisierung kann jedoch nicht grundsåtzlich empfohlen werden und sollte nur nach sorgfåltiger Abwågung von Expositionsgefahr und mæglichen Impfkomplikationen (z. B. Guillain-Barr-Syndrom) erfolgen. Marklagerphlegmonen und Herdenzephalitiden kænnen mit Penicillin G (4 ´ 10 Mega/Tag) in der Kombination mit einem Aminoglykosid behandelt werden. Listerien werden dagegen mit Ampizillin (6 ´ 2 g/Tag) behandelt. Luetische Enzephalitiden bedçrfen einer parenteralen Behandlung von mindestens 4 Wochen mit Penizillin (3±4 ´ 10 Mega/Tag).

Andere bakterielle Infektionen des Nervensystems 9.3 Neurolues (Neurosyphilis) [ICD 10: A 52.1] 9.3.1 Definition und Epidemiologie Neurolues ist eine Infektion des Nervensystems mit Treponema pallidum (Syphiliserreger). Es wird geschåtzt, dass etwa 5±10% aller Patienten mit einer unbehandelten bzw. nicht rechtzeitig behandelten Lues eine symptomatische Neurolues entwickeln. Die Inzidenz der Lues bzw. Neurolues variiert stark von Land zu Land, wobei Entwicklungslånder wiederum stårker betroffen sind als westliche Lånder. Auch wenn die Zahl der Neurolues-

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9.3 Neurolues (Neurosyphilis)

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Patienten seit der Einfçhrung des Penizillins deutlich zurçck gegangen ist, wurde in den letzten Jahren wieder ein Anstieg der Erkrankungen beobachtet. Konservativ geschåtzt liegt die Inzidenz primårer und sekundårer Lues-Affektionen bei etwa 20 pro 100 000 Einwohner.

9.3.2 Klinik und Diagnostik Das klinische Bild ist ausgesprochen vielfåltig. Grundsåtzlich kænnen je nach Dauer der Erkrankung und Latenz verschiedene Krankheitsbilder abgegrenzt werden. Der Verlauf kann jedoch auch atypisch sein und in keines der folgenden Bilder passen: z Frçhsyphilitische Meningoenzephalitis im Sekundårstadium: Latenz 6 Wochen bis 2 Jahre. Klinik: Kopfschmerzen, Ûbelkeit, allgemeines Krankheitsgefçhl, Verhaltensauffålligkeiten, insbesondere Affektlabilitåt, Hirnnervenausfålle (N. vestibulochlearis > N. facialis > N. oculomotorius), Krampfanfålle, selten Polyradikulitiden. z Meningovaskulåre Syphilis: Latenz 0,5±12 Jahre. Proliferative Vaskulitis der zerebralen Gefåûe, die im weiteren Verlauf progressiv zum Verschluss zerebraler Gefåûe fçhrt. Klinik: zunåchst Visusstærungen, Schwindel, fokal neurologische Defizite wie motorische Ausfålle (klinisch z. T. wie Schlaganfall), auch Hirnnervenbeteiligung mit Sprach-, Sprech-, Hærstærungen. z Progressive Paralyse: Latenz 15±20 Jahre. Klinik: Wesensånderung, kognitiver Abbau, Demenz, Krampfanfålle, zerebellåre Symptome, Psychosen. Unbehandelt ist die Lebenserwartung nach initialem Auftreten auf 1±3 Jahre reduziert. z Tabes dorsalis: Latenz 15±20 Jahre. Klinik: Pupillenstærungen (Robertson-Phånomen), lanzinierende Schmerzen, Ataxie, çberstreckbare Hçft- und Kniegelenke, Bulbårparalyse bei Hirnnervenbeteiligung. Verlauf in der Regel relativ langsam ohne Reduktion der Lebenserwartung. z Nicht klassifizierbare Symptome: Optikusatrophien, Amyotrophie-Vorderhornuntergang, spastische Spinalparalyse- mit frçhzeitiger Blasenstærung, Pachymeningitis-cervicalis hyperplastica-Myelopathie durch verdickte Meningen, Reflexanomalien.

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9 Infektionen des Nervensystems

z Spezifische Diagnose der Neurolues Die Klinik in Zusammenschau mit spezifischer Liquor- und Labordiagnostik ist Tabelle 9.6 zu entnehmen. Typischerweise werden måûiggradige Pleozytose mit lymphozytår-monozytårem Zellbild, måûig erhæhtem Proteingehalt und oligoklonalen IgGBanden nachgewiesen. Zur spezifischen Diagnostik stehen verschiedene Testverfahren zur Verfçgung, die in Serum wie Liquor durchgefçhrt werden kænnen, allerdings zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung reaktiv und nicht immer einfach einzuordnen sind. Grundsåtzlich werden nicht-treponemaleTests (VDLR, frçher auch der Wassermann-Test) und treponemale Tests [TPHA, FTA-ABS, 19S-(IgM)-FTA-ABS] verwendet. Wåhrend die erste Testart weniger sensitiv, aber bereits nach kurzer Zeit nicht mehr reaktiv ist (damit als Verlaufsparameter und Therapiekontrolle geeignet), ist die zweite Testart sensitiver und bleibt u. U. lebenslang positiv (Ausnahme: der 19S-(IgM)FTA-ABS). Die serologische Diagnostik kann im Verlauf der Neurolues bei bis zu einem Drittel der Patienten normal werden. Im Liquor kann ein positiver VRDL-Test praktisch als Nachweis einer aktiven Neurolues angesehen werden, wobei ein negatives Ergebnis die Diagnose nicht ausschlieût. Bei einem negativen FTAABS-Test im Liquor ist eine Neurolues hingegen fast ausgeschlossen. Durch Kreuzreaktionen mit Neuroborreliose oder systemischem Lupus kann der FTA-ABS auch falsch-positive Ergebnisse erbringen, die jedoch immer nur niedrige Titer aufweisen. Hilfreich kann auch die Errechnung des ITpA-Index (intrathekaler Treponema-pallidum-Antikærper-Index) sein, der eine Synthese von Lues-Antikærpern im ZNS anzeigt. Der Index wird folgendermaûen errechnet: TPHA-Titer …Liquor†
Gesamt-IgG …Serum† TPHA-Titer …Serum†
Gesamt-IgG …Liquor† Ein Index græûer 2 zeigt die intrathekale Synthese von Antikærpern an. Tabelle 9.6 gibt einen Ûberblick çber die einzelnen Stadien der Lues sowie Neurolues und die typischen Testkonstellationen.

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9.3 Neurolues (Neurosyphilis)

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Tabelle 9.6. Stadien der Lues und typische Konstellation der Testergebnisse (TPHA = Treponema-pallidum-Håmagglutinations-Test, VRDL = Veneral Disease Research Laboratory, FTA-ABS = Fluoreszenz-Treponema-Antikærper-Absorptionstest) Stadien der Lues

Ergebnisse der Testverfahren

z Akute Infektion

TPHA, VLDR, FTA-ABS und 19S-(IgM)-FTA-ABS positiv

z Abgelaufene Infektion (sog. Serumnarbe)

TPHA: positiv, VLDR: negativ, FTA-ABS positiv (schwach positiv, u. U. auch negativ) 19S-(IgM)-FTA-ABS (abhångig vom Zeitpunkt: positiv oder negativ)

z Frçhsyphilitische Meningitis

Serum: TPHA positiv, VLDR je nach Zeitpunkt negativ oder positiv, FTA-ABS positiv, 19S-(IgM)-FTA-ABS positiv oder negativ Liquor: TPHA positiv, VDLR positiv, FTA-ABS positiv, ITpA-Index > 2

z Meningovaskulitis

Serum: TPHA positiv, VLDR je nach Zeitpunkt negativ oder positiv, FTA-ABS positiv, 19S-(IgM)-FTA-ABS positiv oder negativ Liquor: TPHA positiv, VDLR positiv oder negativ, FTA-ABS positiv, ITpA-Index > 2

z Tabes dorsalis

Serum: TPHA positiv, VLDR negativ, FTA-ABS positiv oder negativ, 19S-(IgM)-FTA-ABS negativ Liquor: TPHA positiv, VDLR positiv oder negativ, FTA-ABS positiv, ITpA-Index > 2

z Progressive Paralyse

Serum: TPHA positiv, VLDR negativ, FTA-ABS positiv oder negativ, 19S-(IgM)-FTA-ABS negativ Liquor: TPHA positiv, VDLR positiv oder negativ, FTA-ABS positiv, ITpA-Index > 2

9.3.3 Øtiopathogenese Neurolues entsteht durch die Ausbreitung des Lueserregers im Gehirn und/oder anderen Regionen des Nervensystems. Der Erreger kann wåhrend der Primår- oder der Sekundårphase der Infektion in das Nervensystem gelangen. Die pathophysiologischen Zusammenhånge im Hinblick auf die Entwicklung der

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9 Infektionen des Nervensystems

unterschiedlichen Symptomkomplexe sowie der teilweisen langen Latenzphasen ist weiterhin unklar. Wåhrend die Neurolues vor der Einfçhrung des Penizillins ein håufiges Krankheitsbild in der neurologischen Praxis war, ist sie heute relativ selten geworden.

9.3.4 Therapie Die Therapie der Wahl ist auch bei der Neurolues eine långerfristige Antibiotikabehandlung, die fçr alle Formen identisch ist. Die Indikation zur Einleitung einer Behandlung wird (auch bei unauffålliger Klinik) bei folgenden Befundkonstellationen gesehen: z Nachweis von positiven IgM-Antikærpern im Absorptionstest [19S-(IgM)-FTA-ABS] im Serum (Patient bisher unbehandelt), z positiver Luesserologie und Liquorpleozytose (auch ohne spezifische Testreaktion), z typische Befundkonstellation in der spezifischen Liquoruntersuchung (VLDR und/oder FTA-ABS im Liquor positiv), z Anstieg des IgM-Titers oder des intrathekalen IgG im Liquor bei Verlaufsuntersuchungen. Die Prognose hångt im Wesentlichen von der Dauer der Erkrankung ab und ist fçr die Lues cerebrospinalis besser als fçr die progressive Paralyse oder die Tabes. Grundsåtzlich muss jedoch mit bleibenden Defekten bei çber 50% der Erkrankten gerechnet werden. Penicillin G ist auch weiterhin das Antibiotikum der Wahl. Entscheidend fçr die erfolgreiche Therapie der Neurolues ist das Erreichen der notwendigen Konzentration im Liquor (0,03 U/ml Liquor). Die frçhere Empfehlung der i.m.Einmalgabe wird daher inzwischen kritisch gesehen. Folgendes Therapieschema sollte eingehalten werden: z Mittel der ersten Wahl: i.v.: Penicillin G: 6 ´ 4 Mio. I.E. fçr 14 Tage. z Mittel der zweiten Wahl: i.v.: Ceftriaxon (Rocephin, 1 ´ 2 g) fçr 14 Tage.

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9.4 Neuroborreliose (Lyme-Borreliose, Bannwarth-Syndrom)

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Alternativ kommen noch Cephalosporine III wie Ceftriaxon (Rocephin) in Betracht. Die Gabe von Erythromycin wird nicht mehr empfohlen. Der Therapieerfolg sollte durch eine Kontrolluntersuchung von Serum und Liquor nach 6, 12 und 24 Monaten çberprçft werden. Wird bei einer Kontrolluntersuchung im Liquor eine unverånderte Pleozytose mit Proteinerhæhung, ein unverånderter oder gestiegener VDRL-Titer oder IgM-Titer nachgewiesen, muss die Antibiotikatherapie wiederholt werden. Cave bei Einleitung der Therapie: Es kann zu einer JarischHerxheimer-Reaktion in den ersten 24 h (durch Freisetzung von Endotoxinen) mit folgenden Symptomen kommen: Fieber, Schçttelfrost, Tachykardie, Schock, keine allergische Reaktion, daher kein Ab- bzw. Umsetzen des gewåhlten Antibiotikums, sondern Antipyretika, Bettruhe und ggf. Prednison.

9.4 Neuroborreliose (Lyme-Borreliose, Bannwarth-Syndrom) [ICD 10: A 69.2] 9.4.1 Definition und Epidemiologie Neuroborreliose ist eine Infektion des Nervensystems mit der Spirochåte Borrelia burgdorferi, die durch Zecken (Ixodes ricinus, Holzbock) çbertragen wird. Die Borreliose ist weltweit verbreitet und zeigt in Deutschland eine Seropråvalenz von ca. 2±7% in der allgemeinen Bevælkerung und bis zu 30% bei gefåhrdeten Personen (Waldarbeiter). Unklar ist jedoch, wie hoch der Prozentsatz der Patienten ist, die nach einer Infektion tatsåchlich erkranken. Von den erkrankten Patienten wiederum entwickeln etwa 10±15% neurologische Symptome.

9.4.2 Klinik und Diagnostik Klinisch werden bisher 3 Stadien unterschieden. Diese Einteilung wird jedoch zunehmend wieder verlassen, da bei vielen Patienten der Zeitpunkt der Infektion nicht bekannt ist.

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9 Infektionen des Nervensystems

z Im 1. Stadium (Tage bis wenige Wochen) tritt typischerweise (aber nicht immer) ein ringfærmiges Erythem, das Erythema chronicum migrans, um die Bissstelle herum auf, das sich in den darauffolgenden 3±4 Wochen wieder zurçckbildet. Diese Phase wird von grippeåhnlichen Symptomen wie Fieber, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Abgeschlagenheit, jedoch nicht von neurologischen Ausfållen begleitet. z Im 2. Stadium (mehrere Wochen) kann es dann zu radikulåren Schmerzen, peripheren Paresen mit Reflexabschwåchungen und ± seltener ± sensiblen Ausfållen kommen. Bis zu 60% der Patienten entwickeln Hirnnervenausfålle, insbesondere des N. facialis, die håufig bilateral vorkommen. In seltenen Fållen treten ferner Meningitiden, Enzephalitiden oder Myelitiden auf. Borrelieninduzierte Meningitiden sind in Europa wesentlich håufiger bei Kindern als bei Erwachsenen zu beobachten. z Das 3. Stadium (Monate bis Jahre), das nicht zwangslåufig folgt, ist durch das Auftreten von chronischen Gelenkschmerzen (Lyme-Arthritis), chronischen Polyneuropathien, zerebralen Vaskulitiden oder chronisch-progredienten Enzephalomyelitiden gekennzeichnet. Die serologische Diagnostik ist aufgrund der hohen Seropråvalenz in der Bevælkerung sowie Kreuzreaktion zu anderen Spirochåten (insbesondere Lues) nicht einfach zu interpretieren. IgMTiter sind nur bei etwa 50% der akuten Infektionen nachweisbar oder kænnen, sofern vorhanden, çber bis zu 2 Jahre persistieren und damit eine akute Infektion vortåuschen. Wesentlich aussagekråftiger ist jedoch die Liquordiagnostik. Ein fehlender Nachweis von spezifischen Antikærpern in Serum und Liquor macht eine Neuroborreliose unwahrscheinlich. Folgende Liquorbefunde deuten spezifisch auf eine aktive Neuroborreliose: z lymphozytåre Pleozytose mit aktivierten B-Lymphozyten, z deutlich erhæhter Albumin-Quotient als Ausdruck der Schrankenstærung, z intrathekale IgM-Synthese bei der akuten Form, z intrathekale IgG- und IgA-Synthese bei chronischem Verlauf, z Borrelienspezifische Antikærpertiter im Liquor mindestens 2fach hæher als im Serumtiter.

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9.5 Herpes zoster

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9.4.3 Øtiopathogenese Obwohl Ûbertragungsweg und Art der Verbreitung inzwischen bekannt sind, sind die pathophysiologischen Hintergrçnde der spezifischen Organaffektionen weitgehend unklar.

9.4.4 Therapie Auch wenn in den meisten Fållen (Stadium 1 und 2) mit einer Spontanheilung gerechnet werden kann, ist eine antibiotische Therapie dringend empfohlen. Wåhrend die Therapie des 1. Stadiums mit oralem Doxycyclin (2 ´ 100 g/Tag) fçr 2±3 Wochen erfolgt, sollten das 2. und 3. Stadium i.v. mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt werden: Ceftriaxon (Rocephin) 1 ´ 2 g/Tag oder Cefotaxim (z. B. Claforan) 3 ´ 2 g/Tag, fçr jeweils 14 Tage. Die Prognose richtet sich auch hier nach der vorangegangenen Dauer der Erkrankung und ist fçr die ersten beiden Stadien gut.

Andere virale Infektionen des Nervensystems 9.5 Herpes zoster [ICD 10: G 05.1] 9.5.1 Definition und Epidemiologie Zu einer Herpes-zoster-Infektion kommt es durch Reaktivierung latenter, in Spinalganglien (Gçrtelrose) oder Ganglien der Hirnnerven gelegener Varizella-zoster-Viren (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). Der Zoster ist mit einer Inzidenz von 2±3 pro 1000 Einwohner und Jahr eine håufige Erkrankung.

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9 Infektionen des Nervensystems

9.5.2 Klinik und Diagnostik Neben den charakteristischen Hauteffloreszenzen mit typisch gruppierten Papeln und Blåschen stellen die reiûenden und stechenden Schmerzen das fçr den Patienten unangenehmste Symptom dar. Bei mehr als der Hålfte aller Patienten sind thorakale Dermatome betroffen, insbesondere Th 5 bis Th 10. Neben den Schmerzen kænnen Mono- oder Oligoneuropathien mit begleitenden Paresen auftreten. Bei ålteren Patienten kænnen sich ferner çber Monate bis Jahre anhaltende neuralgiforme Schmerzen (postherpetische Neuralgie) entwickeln. Sind die Ganglien der Hirnnerven betroffen, kann die Symptomatik wesentlich komplexer aussehen. Beim Befall des 1. Trigeminusastes ist neben dem versorgenden Gesichtsdermatom håufig auch das Auge mitbetroffen und kann neben Iritiden und Keratitiden auch Stærungen der Augenmotorik zeigen. Fazialisparesen und Schmerzen im Bereich des Ohrs lassen einen Befall des Ganglion geniculi vermuten und kænnen darçber hinaus mit Geschmacks- und Gleichgewichtsstærungen einhergehen. Unter bestimmten Voraussetzungen (z. B. Immunsuppression) kann es auch zu einer systemischen Ausbreitung kommen, die lebensbedrohlich werden kann.

9.5.3 Øtiopathogenese Die im Rahmen einer frçheren Infektion (Windpocken) erworbenen Varizella-zoster-Viren kænnen latent in den Spinalganglien oder Ganglien der Hirnnerven persistieren. Durch endogene oder exogene Faktoren stimuliert werden die Viren durch axonalen Transport in das von dem entsprechenden Ganglion versorgte Hautareal transportiert, wo sie dermatologische und neurologische Symptome, insbesondere Schmerzen verursachen. Bei ålteren Patienten kann ein Zoster auch im Rahmen oder als Frçhsymptom einer Neoplasie in Erscheinung treten.

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9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen

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9.5.4 Therapie Seit der Einfçhrung des Virustatikums Aciclovir (z. B. Zovirax) ist der Einsatz anderer Substanzen ± von nachgewiesenen Unvertråglichkeiten gegen Aciclovir abgesehen ± nicht mehr gerechtfertigt. Neben der oralen (5 ´ 800 mg/Tag fçr 5±10 Tage) steht eine parenterale Darreichungsform fçr schwere Verlåufe zur Verfçgung (5 mg/kg KG alle 8 h i.v. fçr 5±10 Tage). Zwar kann durch den frçhzeitigen Einsatz von Aciclovir das Auftreten der Schmerzsymptomatik vermindert, jedoch nicht immer verhindert werden, sodass eine spezifische Schmerztherapie trotzdem notwendig ist. In leichten Fållen sollten zunåchst herkæmmliche Analgetika wie Aspirin oder Paracetamol zum Einsatz kommen. Mittel der Wahl zur Behandlung starker oder hartnåckiger Neuralgien ist Carbamazepin (z. B. Tegretal, Timonil, Sirtal), das langsam einschleichend bis zu einer Dosis von 600±1200 mg/Tag gegeben werden sollte. Alternativ kann Phenytoin (z. B. Zentropil, Phenhydan, Epanutin, Citrullamon) 300±400 mg/Tag, Gabapentin (z. B. Neurontin 800±3600 mg) oder Topiramat (Topamax¾ 50±200 mg) eingesetzt werden. Schon frçh sollte eine adjuvante Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin (z. B. Saroten) bis 75 mg/Tag, oder Clomipramin (Anafranil) bis 75 mg/Tag begonnen werden.

9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen 9.6.1 Definition und Epidemiologie Neurologische Syndrome treten im Rahmen einer HIV-Infektion durch Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems sowie der Muskulatur durch die Ausbreitung opportunistischer Infektionen sowie die Entstehung intrazerebraler Neoplasien auf. Fast jeder HIV-Patient erkrankt im Verlauf seiner Infektion an einer neurologischen Erkrankung. Darçber hinaus treten nicht selten neurologische Symptome als Nebenwirkung antiretroviraler Medikamente auf.

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9 Infektionen des Nervensystems

9.6.2 Klinik und Diagnostik Klinisch-pragmatisch kann zwischen den HIV-assoziierten Erkrankungen des zentralen und des peripheren Nervensystems, opportunistischen Infektionen und Neoplasien des Nervensystems unterschieden werden. z Zentrales Nervensystem. Håufigste neurologische HIV-Komplikation des zentralen Nervensystems ist die HIV-Enzephalopathie (Aids-Demenz-Komplex) und bildet sich im Verlauf der Erkrankung bei çber der Hålfte aller Patienten aus. Klinisch treten zunåchst Konzentrationsstærungen, Schwåche des Kurzzeitgedåchtnisses, Koordinationsstærungen oder Verhaltensauffålligkeiten (Apathie, Affektlabilitåt) in den Vordergrund. Vereinzelt treten demenzielle Symptome sogar als Erstsymptom der eigentlichen HIV-Infektion auf. Auûerdem treten aseptische Meningitiden typischerweise im Anfangsstadium auf, die neben Kopfschmerzen, leichter Nackensteifigkeit und allgemeinen Krankheitssymptomen auch Hirnnervenparesen (Fazialis) zeigen, die sich jedoch spontan nach einigen Wochen wieder zurçckbilden. Eine weitere schwerwiegende Erkrankung ist die vakuolåre Myelopathie, die zu einer spastischen Paraparese fçhren kann. z Peripheres Nervensystem. Polyneuropathien (am ehesten distal symmetrisch, axonal) sind die håufigsten peripher-neurologischen Manifestationen der HIV-Infektion. Sie treten unabhångig vom Stadium der Grunderkrankung in 15±35% der Infektionen auf, kænnen jedoch nicht immer von medikamentæs verursachten Polyneuropathien abgegrenzt werden. Die antiretroviralen Medikamente DDI (Didanosin), DDC (Zalcitabin) und D4T (Stavudin) fçhren ebenfalls in 15±20% der Fålle zu Polyneuropathien und sollten daher bei sicheren Anzeichen einer Affektion des peripheren Nervensystems abgesetzt bzw. ausgetauscht werden. Bei einer Besserung der Symptomatik ist eine Medikamentennebenwirkung anzunehmen. Verschlechtern sich die Symptome jedoch weiterhin, so ist eher von einer HIV-Polyneuritis auszugehen. Bei erstmaligem Auftreten polyneuropathischer Symptome wie Kribbelparåsthesien, Hyp- oder Dysåsthesien sollten neurophysiologische Ausgangswerte (insbesondere sensible und motori-

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9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen

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309

sche Neurographie) erhoben werden, um die Defizite objektivieren zu kænnen und Ausgangsdaten zur Verlaufsbeobachtung zu haben. Ferner muss eine CMV-Infektion ausgeschlossen werden. In bis zu 50% kænnen die Polyneuropathien auch mit schmerzhaften Missempfindungen einhergehen. Als weitere Affektion des peripheren Nervensystems werden Polyradikulitiden (Guillain-Barr-Syndrom) zu Beginn der Infektion beobachtet. Vereinzelt treten auch chronisch-inflammatorische demyelinisierende Neuropathien (CIDP) auf. Auch Myopathien sind bei ca. 5% der Patienten zu beobachten und kænnen in allen Phasen der Erkrankung in Erscheinung treten. Diese kænnen ebenfalls medikamenteninduziert sein. Tabelle 9.7 gibt eine Ûbersicht çber die håufigsten HIV-assoziierten neurologischen Erkrankungen in den einzelnen Erkrankungsphasen.

z Opportunistische Infektionen Opportunistische Infektionen und Neoplasien des Nervensystems sowie zerebrovaskulåre Stærungen sind als ¹indirekteª Komplikationen meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums. Die ZNS-Toxoplasmose, die Kryptokokkenmeningitis und die Zytomegalievirus-Enzephalitis sind die håufigsten opportunistischen ZNS-Infektionen und das ZNS-Lymphom die håufigste Neoplasie. Die klinische Symptomatik ist vielfåltig, wobei zu Beginn v. a. fokale neurologische Ausfålle oder auch fokale Krampfanfålle im Vordergrund stehen. Håufig bleibt die differenzialdiagnostische Einordnung jedoch trotz Neuroradiologie und Liquordiagnostik schwierig, sodass die Diagnose nur durch eine Hirnbiopsie oder ± soweit mæglich ± ex juvantibus gestellt werden kann. Grundsåtzlich gilt hier, dass bei rechtzeitiger Diagnose zur Behandlung der meisten opportunistischen Erreger potente Medikamente zur Verfçgung stehen, die in den meisten Fållen eine Ausheilung erreichen (Tabelle 9.8). Eine gefçrchtete opportunistische Infektion ist die progressive multifokale Leukencephalopathie, die durch das J-C-Virus verursacht wird. Die Sicherung der Diagnose erfolgt dem Virus-Nachweis im Liquor in Verbindung mit MRI und ggf. Hirnbiobsie. Ein wirksames Medikament ist nicht bekannt. Die PML fçhrt håufig nach wenigen Monaten zum Tod.

310

z

9 Infektionen des Nervensystems

z Neoplasien des Nervensystems Aus neurologischer Sicht sind 3 Neoplasien, die im Rahmen der HIV-Infektion entstehen kænnen, relevant: z Primåres ZNS-Lymphom (meist B-Zell-Lymphome): Klinisch wird es håufig durch wiederholte neurologische Ausfålle und fokale Krampfanfålle apparent. Die Anamnese ist zumeist kurz (wenige Wochen), wobei die Diagnose auch in der kranialen Bildgebung (CCT/NMR und KM) nicht immer eindeutig bzw. nicht ausreichend darstellbar ist. Wenn mæglich sollte vor der Therapieeinleitung ± sofern die Diagnose unklar ist ± eine stereotaktische Gewebeentnahme erfolgen, um die Diagnose zu sichern. Tabelle 9.7. HIV-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems in den einzelnen Phasen der HIV-Infektion (PNS = peripheres Nervensystem) Phase

Erkrankung

z Latenzphase

ZNS Aseptische Meningitis (Enzephalopathien, Demenz-Komplex) PNS Polyradikulitis Myopathien

z ARC (Aids-related complex)

ZNS Enzephalopathien (Demenz-Komplex) (Vakuolåre Myelopathie) PNS Polyradikulitis Myopathien Mononeuritis multiplex Polyneuropathien

z Vollbild

ZNS Enzephalopathien (Demenz-Komplex) Vakuolåre Myelopathie (spastische Paraparese) PNS Myopathien Mononeuritis multiplex Polyneuropathien

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9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen

z

311

z Systemische Non-Hodgkin-Lymphome mit sekundårem Befall des ZNS: Klinisch pråsentieren sich diese Lymphome auf neurologischem Gebiet mit Polyradikulopathien oder Hirnnervenausfållen. Diagnostisch kann die Liquoruntersuchung durch die Pråsenz atypischer Zellen hilfreich sein. Im CCT und NMR zeigen sich ferner basale meningeale Anreicherungen, periventrikulåre KM-aufnehmende Låsionen mit diffusem periventrikulårem KM-Enhancement. z Kaposi-Sarkome mit intrazerebraler Metastasierung oder Infiltration in den Armplexus; beide Komplikationen sind jedoch relativ selten und kænnen nur durch Biopsien belegt werden.

9.6.3 Øtiopathogenese Das Nervensystem ist im Rahmen einer HIV-Infektion in direkter und indirekter Weise betroffen. Auch wenn bisher eine direkte Schådigung von Neuronen durch das HIV nicht belegt werden konnte, scheint die Freisetzung neurotoxischer Produkte aus Makrophagen und Monozyten Nervenzellen schådigen zu kænnen. Typisch neurologische Komplikationen der HIV-Infektion wie aseptische Meningitiden, Meningoenzephalitiden, Enzephalopathien, Myelopathien, Polyneuropathien und Myopathien entstehen wahrscheinlich auf dem Boden derartiger Prozesse. Indirekte Schådigungen des Nervensystems werden durch opportunistische Erreger oder ZNS-Neoplasien verursacht. Opportunistische Infektionen des ZNS treten håufig erst bei niedrigen CD4-Zellzahlen unter 200/ll bzw. unter 50/ll auf.

9.6.4 Therapie Die allgemeine (antivirale) Therapie der HIV-Infektion erfolgt inzwischen durch eine Zweifach- bzw. Dreifach-Therapie. Wåhrend die therapeutischen Mæglichkeiten zur Behandlung der neurologischen HIV-assoziierten Erkrankungen beschrånkt sind, kænnen die meisten opportunistischen Infektionen gut behandelt werden. Grundsåtzlich kann hier gelten, dass die Indikation zur medikamentæsen Therapie jeder Infektion sofort be-

± Diffuse Enzephalitis oder Meningoenzephalitis ± In 1% auch als Polyradikuloneuritis, dann mit charakteristischen Symptomen wie subakuter Beginn mit aufsteigender Hypåsthesie, Muskelschwåche und Rçckenschmerzen

± Akute oder subakute fokale Enzephalitis mit fokalen neurologischen Ausfållen ± Kopfschmerzen ± Fieber ± fokale Anfålle

Bis 30%

z Zytomegalievirus

z Toxoplasma gondii 5±20%

Symptome

Håufigkeit

Erreger

± CD4-Zellzahl < 200/ll? ± CCT mit und ohne Kontrastmittel (KM): typische multifokale ringfærmige KMaufnehmende, zentrale hypodense Låsionen ± Toxoplasmose-Serologie nicht hilfreich, da 80% der allgemeinen Bevælkerung positiv ± u. U. Liquoranalytik: Bestimmung spezifischer IgM-Antikærper ± Diagnosestellung auch ex juvantibus nach erfolgreicher Therapie (MR-Kontrolle!)

z

± Zu Lebzeiten schwer zu sichern ± CMV-IgM- und IgG-Antikærper in Liquor und Serum ± pp65-Antigen ± IgG-Liquor-Serum-Quotient ± Im CCT und NMR unspezifische Verånderungen ± Liquorpleozytose mit neutrophilen Granulozyten

Notwendige Diagnostik bei Verdacht

Tabelle 9.8. Ûbersicht çber die håufigsten opportunistischen Erreger, die typische Symptomatik sowie die notwendige Diagnostik

312 9 Infektionen des Nervensystems

2±13%

2±5%

z Kryptokokken

z JC-Virus

z Herpes-zoster2±5% und -simplex-Virus

Håufigkeit

Erreger

± Zosterradikulopathie, v. a. thorakal ± Zosterenzephalitis, -myelitis und Optikusneuritis sind selten ± Herpesenzephalitis ± Herpesmyelitis, Meningoradikulitis und Optikusneuritis

± Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ± Subakute Entwicklung fokaler neurologischer Defizite ohne Fieber ± schnelle Progredienz mit infauster Prognose und letalem Ausgang innerhalb von Wochen bis Monaten

± Meningitis mit kurzer Anamnese von Fieber, Ûbelkeit, Erbrechen ± Typisch: rasche Bewusstseinstrçbung ± Vereinzelt epileptische Anfålle und Hirnnervenausfållen ± Cave: håufig fehlender Meningismus

Symptome

± IgG- und IgM- Konzentrationen und Titeranstiege im Serum und Liquor ± IgG-Liquor/-Serum-Quotient ± PCR auf Herpes zoster und simplex im Liquor

± PCR-Nachweis des JC-Virus im Liquor ± Im NMR einzelne oder multifokale Låsionen der weiûen Substanz ohne KM-Anreicherung, Ausschluss anderer opportunistischer Infektionen

± CCT, NMR, Liquor håufig unauffållig, basales KM-Enhancement mæglich ± Nachweis der Kryptokokken durch India-ink-Fårbung in 75% ± Kryptokokusantigen ist annåhernd zu 100% positiv in Serum und Liquor ± Kultur aus Liquor und Serum

Notwendige Diagnostik bei Verdacht

a 9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen z

313

10% der HIV- ± Meningitis mit gleichen Symptomen Patienten mit wie bei der tuberkulæsen Meningitis Tuberkulose immunkompetenter Patienten (s. auch Abschn. 9.1)

z Mycobacterium tuberculosis

± Gesamteiweiû ist im Liquor in 60% erhæht bis 100±500 mg/dl ± Initial 25±50% granulozytåre, innerhalb von 1 Woche lymphozytåre Pleozytose mit bis zu 500 Zellen/ll

± TPHA und VRDL ± Liquor/Serum-Quotient von TPHA und unspezifischem IgG ± Liquor ist aber håufig unspezifisch veråndert ± positive frçhere Anamnese

Notwendige Diagnostik bei Verdacht

z

± Meningitis, Hirnnervenparesen, Polyradikulopathie, Spåtstadien sind selten

1,8±2,5%

z Neurolues

Symptome

Håufigkeit

Erreger

Tabelle 9.8 (Fortsetzung)

314 9 Infektionen des Nervensystems

a

9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen

z

315

Tabelle 9.9. Therapeutische Maûnahmen bei Auftreten HIV-assoziierter Erkrankungen Erkrankung

Therapie

z HIV-Enzephalopathie

Zidovudine (AZT, Retrovir) 5 ´ 200 mg/Tag bis 4 ´ 500 mg/Tag, alternativ D4T (Stavudin, Zerit) 2 ´ 40 mg/Tag

z Vakuolåre Myelopathie

Symptomatisch: Baclofen (Lioresal) 3 ´ 5 mg/Tag bis 3 ´ 20 mg/Tag bei Spastik

z Distale, symmetrische, sensomotorische Polyneuropathie

Absetzen mæglicherweise toxisch wirkender Substanzen. Symptomatisch, sofern Schmerzen bestehen: Amitriptylin (z. B. Saroten retard) 1±4 ´ 25 mg/Tag, alternativ Carbamazepin (z. B. Tegretal retard, Timonil retard) 2 ´ 200 mg/Tag bis 3 ´ 200 mg/Tag

z Akute oder chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

Keine kontrollierten Studien, Mæglichkeiten der Therapie mit Plasmapherese, Immunglobulinen (z. B. Sandoglobin 5 ´ 6 g/Tag i.v. çber 5 Tage), Kortikosteroiden (z. B. 5 Tage 100 mg Prednison (Decortin) oral in anschlieûender ausschleichender Dosierung)

z Myopathie

Zidovudine (AZT, Retrovir) absetzen, Prednison 20±40 mg/Tag oral bis zur Besserung

steht, da die meisten Infektionen bei rechtzeitiger und richtiger Therapieeinleitung ausheilen. Tabelle 9.9 gibt einen Ûberblick çber die Therapiemaûnahmen HIV-assoziierter Erkrankungen im neurologischen Bereich, Tabelle 9.10 çber die Pharmakotherapie der verschiedenen opportunistischen Infektionen.

z Spezielle Therapie der HIV-assoziierten malignen Erkrankungen des Nervensystems Das primåre ZNS-Lymphom wird zusåtzlich mit Dexamethason (z. B. Fortecortin) in einer oralen Dosis von 12±24 mg/Tag behandelt. Nach Diagnosesicherung kann eine Ganzhirnbestrahlung mit einer Dosis von 40 Gy innerhalb von 3 Wochen folgen. Als Erhaltungstherapie dienen dann 4±12 mg/Tag Dexamethason oral. Die Behandlung der neurologischen Manifestation systemischer Non-Hodgkin-Lymphome sieht in Abstimmung

316

z

9 Infektionen des Nervensystems

Tabelle 9.10. Therapie der opportunistischen Infektionen Opportunistische Infektion Medikamentæse Therapie z Toxoplasmoseenzephalitis

Therapie bereits bei Verdacht oder diagnostisch nicht klårbarer Raumforderung: Akute Phase: Pyrimethamin (Daraprim) 100 mg/Tag oral fçr 3 Tage, dann 3 ´ 25 mg/Tag oral + Sulfadiazin (Adiazine) 3 ´ 2 g/Tag oral + Folinsåure (Leucoverin) 15 mg/Tag oral; alternativ: Pyrimethamin (Daraprim) + Clindamycin (Sobelin) 4 ´ 300±600 mg/Tag oral fçr 6 Wochen Erhaltungstherapie: Pyrimethamin (Daraprim) 25±50 mg/Tag oral + Sulfadiazin (Adiazine) 4 ´ 0,5 g/Tag oral + Folinsåure (Leucoverin) 7,5 g/Tag oral, alternativ: Pyrimethamin (Daraprim) + Clindamycin (z. B. Sobelin) 4 ´ 600 mg/Tag oral + Folinsåure (Leucoverin)

z Kryptokokkenmeningitis

Akute Phase: Amphotericin B (AmBisome) 0,4±1,0 mg/ kg/Tag i.v. + Flucytosin (Ancotil) 150 mg/kg/Tag oral in 4 Dosen fçr 6 Wochen Erhaltungstherapie: Fluconazol (Diflucan) 200 mg/Tag oral oder Amphotericin B (AmBisome) 100 mg/Woche i.v.

z Zytomegalievirusenzephalitis und Polyradikulopathie

Akute Phase: Ganciclovir (Cymeven) 10 mg/kg/Tag i.v. oder Foscarnet (Foscavir) 3 ´ 60 mg/kg/Tag i.v. oder Cidofovir (Vistide) 5 mg/kg/1-mal/Woche i.v. + Probenecid (Benemid) 2 g i.v. 3 h vor Cidofovir- und 1 g 2 h und 8 h nach Cidifovir-Gabe + 1 l NaClLæsung unmittelbar vor Gabe von Cidofovir (cave: Nephrotoxizitåt!) Erhaltungstherapie: Ganciclovir (Cymeven) 5 mg/kg 5 Tage/Woche i.v. oder Foscarnet (Foscavir) 120 mg/kg/ Tag i.v.

z Herpes-simplexoder Herpes-zosterInfektionen

Akute Phase: Aciclovir (z. B. Zovirax) 15±30 mg/kg/Tag i.v. fçr 10 Tage, bei Aciclovir-resistenten Ståmmen: Vidarabine 15 mg/kg/Tag i.v. oder Foscarnet (Foscavir) 3 ´ 60 mg/kg/Tag i.v. oder Cidofovir (Vistide) 5 mg/kg 1-mal/Woche i.v. (s. Zytomegalievirus-Infektionen) Brivudin (Helpin) 4 ´ 125 mg/Tag gegen Herpes-simplexVirusinfektionen HSV Typ I (nicht bei Typ II!) Famciclovir (Famvir) 3 ´ 250 mg/Tag oral gegen Herpes zoster

a

9.6 Neurologische Erkrankungen bei HIV-Infektionen

z

317

Tabelle 9.10 (Fortsetzung) Opportunistische Infektion Medikamentæse Therapie z Neurosyphilis

Penicillin G 6.4 Mio. I.E./Tag i.v. fçr 14±21 Tage, Alternativen s. Abschn. 9.3

z Tuberkulæse Meningitis

s. Abschn. 9.3

z Infektion durch atypische Mykobakterien

Akute Behandlung: Clarithromycin (z. B. Mavid) 2±4 ´ 500 mg/Tag oral + Ethambutol (z. B. Myambutol) 3 ´ 400 mg/Tag oral, wenn darunter keine Besserung: Clarithromycin (z. B. Mavid) 4 ´ 500 mg/Tag oral + Ethambutol (Myambutol) 3 ´ 400 mg/Tag oral + Rifabutin (z. B. Mycobutin) 1 ´ 300 mg/Tag oral, wenn darunter keine Besserung: Amikacin (Biklin) 15 mg/kg/Tag oral + Ofloxacin (Tarivid) 3 ´ 200 mg/Tag oral + Ethambutol (Myambutol) 1 ´ 1200 mg/Tag oral + Clarithromycin (Mavid) 1 ´ 1200 mg/Tag oral Erhaltungstherapie: Clarithromycin (Mavid) 2 ´ 500 mg/Tag oral + Ethambutol (Myambutol) 3 ´ 400 mg/Tag oral

mit der systemischen Behandlung eine kraniospinale Strahlentherapie und eine intrathekale Chemotherapie vor.

9.6.5 Das Neuste Bei der bisher infaust verlaufenen PML sind erstmals Therapieerfolge unter einer Therapie mit Cytarabin berichtet worden. Therapieresistente Schmerzen nach Zosterinfektionen kænnen versuchsweise mit intrathekalem Kortison behandelt werden.

9.6.6 Weiterfçhrende Literatur Schmutzhard E (2000) Entzçndliche Erkrankungen des Nervensystems. Thieme, Stuttgart Tunkel AR et al. (2004) Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39:1267±1284

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung Min-Suk Yoon, Volker Limmroth

10.1 Myasthenia gravis [ICD 10: G 70] 10.1.1 Definition und Epidemiologie Myasthene Syndrome beruhen auf einer Stærung der neuromuskulåren Erregungsçbertragung. Grundsåtzlich kænnen åtiologisch autoimmune von kongenitalen und toxischen myasthenen Syndromen unterschieden werden. Tabelle 10.1 gibt einen kurzen Ûberblick çber die Erkrankungen der neuromuskulåren Ûberleitungen. Die håufigste Form des myasthenen Syndroms ist die autoimmunologische Myasthenia gravis, bei der Autoantikærper gegen nikotinische Acetylcholinrezeptoren an der neuromuskulåren Endplatte gebildet werden. Das Kardinalsymptom der Myasthenia gravis ist eine abnorme, belastungsabhångige Ermçdbarkeit der Skelettmuskulatur, die im Tagesverlauf zunehmen und sich nach Ruhepausen bessern kann. Grundsåtzlich kann die Erkrankung in jedem Lebensalter auftreten. Håufig wird sie jedoch in hæherem Alter diagnostiziert. Die Pråvalenz liegt zwischen

320

z

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

Tabelle 10.1. Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung Øtiologie

Erkrankung

Autoimmun

z Myasthenia gravis pseudoparalytica z ¹Seronegativeª Myasthenia gravis z Myasthenes Lambert-Eaton-Syndrom

Kongenital

z Stærung der Acetylcholinsynthese z Mutationen der Acetylcholinesterase an der Endplatte z Mutationen von Untereinheiten des Acetylcholinrezeptors

Toxisch

z Botulismus z Vergiftung mit z. B. irreversiblen Cholinesteraseinhibitoren (Insektizide, z. B. E605) z Medikamente

3±10 pro 100 000 Einwohner, wåhrend sich die Inzidenz zwischen 0,25 und 2,0 pro 100 000 Einwohner bewegt. In bis zu 14% der Fålle sind Kinder unter 16 Jahren betroffen. Im Verhåltnis von 3 : 2 erkranken Frauen etwas håufiger als Månner.

10.1.2 Klinik und Diagnostik Patienten mit Myasthenie klagen çber rasche Ermçdbarkeit nach muskulårer Anstrengung. Die muskulåre Schwåche bessert sich nach einer Ruhephase. Klinisch unterscheidet man eine rein okulåre Myasthenie, bei der es zu einer Ptose oder zu Doppelbildern kommen kann, von einer generalisierten Form mit einer muskulåren Schwåche in allen Extremitåten, die typischerweise im Verlauf des Tages zunimmt. Bei schweren Verlaufsformen, bis hin zur sog. myasthenen Krise, kann auch die Atem-(Hilfs-)Muskulatur betroffen sein, sodass die Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihre respiratorischen Funktionen aufrechtzuerhalten. Tabelle 10.2 gibt die klinische Einteilung der Myasthenia gravis wieder. In der klinischen Evaluation kænnen sich im Tagesverlauf zunehmende Doppelbilder, abnorme Ermçdung proximaler Muskelgruppen unter Belastung ± v. a. in der zweiten Tageshålfte ±, Schluck- und Kaubeschwerden oder passagere Verschlechterung

a

10.1 Myasthenia gravis

z

321

Tabelle 10.2. Klinische Einteilung der Myasthenia gravis z z z z z

Typ Typ Typ Typ Typ

I: II a: II b: III: IV:

Okulåre Form: Ptose, Doppelbilder Okulåre Form mit leichter generalisierter Beteiligung Generalisierte Form ohne Beteiligung der Atemmuskulatur Schwere generalisierte Form mit Ateminsuffizienz Schwere chronische Verlaufsform mit Therapieresistenz

der Symptome bei Infekten, Einnahme bestimmter Medikamente oder zu Zeiten der Menstruation bei Frauen erfragen lassen. In der neurologischen Untersuchung kann als Ausdruck einer belastungsabhångigen Muskelschwåche eine Zunahme der Doppelbilder oder einer Ptose (Simpson-Test) auffallen. Auch bei repetitiver Belastung låsst sich eine vorzeitige Ermçdbarkeit in der Muskulatur feststellen. Ein hilfreicher Test bei unklarer klinischer Symptomatik ist der Edrophoniumtest. Nach ausgiebiger Belastung wird dem Patienten 1±2 mg Edrophoniumchlorid (Camsilon) injiziert, worauf sich die Schwåche im Falle einer Myasthenia gravis innerhalb 1 min deutlich bessert. Da unter der Gabe von Edrophoniumchlorid muskarinartige Nebenwirkungen auftreten kænnen, sollte wåhrend des Tests Atropin bereitliegen. Laborchemisch kann der Nachweis von AcetylcholinrezeptorAntikærpern (positiv bei ca. 50% mit okulårer Myasthenie, bei ca. 80% mit generalisierter Myasthenie), Autoantikærper gegen Skelettmuskulatur (positiv bei etwa 20±30% aller Myastheniepatienten) oder des Anti-Titin-Antikærpers richtungweisend sein. Jedoch schlieût ein negativer Antikærpertest eine Myasthenia gravis nicht vællig aus. Elektrophysiologisch kann durch supramaximale, repetitive Nervenstimulation z. B. des M. trapezius ein sog. Dekrement ausgelæst werden. Dabei ist ein Dekrement > 9% als pathologisch zu werten. Da rund 10±15% der Myastheniepatienten eine Verånderung des Thymus zeigen kænnen (Hyperplasie, Tumor), sollte ein Ræntgen-Thorax und ggf. ein Thorax-CT zur Abklårung eines Thymoms durchgefçhrt werden. Bei ca. 80% der Myastheniepatienten mit einem Thymom zeigen sich Autoantikærper gegen

322

z

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

die Skelettmuskulatur. Patienten unter 60 Jahren mit einem positiven Anti-Titin-Antikærper zeigen eine håufige Assoziation mit einem Thymom, sodass nach diesem gesucht werden sollte. Ferner kann die Myasthenia gravis mit anderen Erkrankungen (Hypothyreose, perniziæse Anåmie, Lupus, Sarkoidose) assoziiert sein, daher sollten sie in der diagnostischen Abklårung der Myasthenie ausgeschlossen werden.

10.1.3 Øtiopathologie Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikærper gegen eine Untereinheit des postsynaptischen Acetylcholinrezeptors gebildet werden. Dies fçhrt zu einem funktionellen Verlust verfçgbarer Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte. Wird ein kritisches Maû der Rezeptorendichte unterschritten, kann die kritische Schwelle zur Depolarisation der Muskelmembran nicht mehr erreicht werden. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kænnen Antikærper und Komplement Synapsen zerstæren. Grundsåtzlich muss daher bedacht werden, dass die Myasthenia gravis unbehandelt eine ± in unterschiedlichem Ausmaû ± chronisch-progrediente Erkrankung ist. Dies erklårt, warum in fortgeschrittenen Fållen die medikamentæse Therapie schlechter wirksam ist. Die Myasthenie ist auffallend håufig mit anderen Erkrankungen assoziiert. Bis zu 10±15% aller Myastheniepatienten weisen Schilddrçsenerkrankungen auf (Hyper- oder Hypothyreosen, inaktive Struma oder Thyreoditiden). Bei einem Teil der Patienten besteht eine Hyperplasie des Thymus, bei bis zu 10±15% der Patienten ein Thymustumor. Weitere Erkrankungen, die håufig im Zusammenhang mit Myasthenie stehen, sind z Lupus erythematodes, z Polymyositis und Dermatomyositis, z Polyarthritis, z perniziæse Anåmie, z Sarkoidose, z Sjægren-Syndrom, z Colitis ulcerosa, z Sneddon-Syndrom.

a

10.1 Myasthenia gravis

z

323

Tabelle 10.3. Medikamente, die zur Verschlechterung der Myasthenie fçhren kænnen z Analgetika z Antibiotika

z Antidepressiva z Antikonvulsiva z Betablocker (auch bei topischer Anwendung) z Kalziumantagonisten z Diuretika z Interferon z Psychopharmaka

Flupirtin Morphine Aminoglykoside Makrolide Lincomycine Gyrasehemmer Tetrazykline Sulfonamide Trizyklische Thymoleptika vom Amitriptylin-Typ Tranquilizer Carbamazepin Pindolol Propranolol Timolol Verapamil Diltiazem Nifedipin Azetazolamid Schleifendiuretika Benzothiadiazine Alphainterferon (Chlor-)Promazin Benzodiazepine und Strukturanaloga wie Zolpidem und Zopiclon

Bei kausaler Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung bilden sich håufig die myasthenen Symptome zurçck. Die pathophysiologischen Zusammenhånge sind nach wie vor noch nicht vollståndig geklårt. Ferner kann die Applikation von verschiedenen Medikamenten ebenfalls zu myasthenen Symptomen fçhren. Tabelle 10.3 gibt eine Liste von Medikamenten wieder, die eine myasthene Symptomatik verschlechtern kænnen (Liste ist nicht vollståndig).

10.1.4 Therapie Nur wenige Pråparate, die in der Praxis seit vielen Jahren mit Erfolg eingesetzt werden, sind tatsåchlich fçr die Therapie der

324

z

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

Myasthenia gravis zugelassen. Daher erfordert der Einsatz der Pråparate im off-label-use eine besondere Aufmerksamkeit. Die Situation sollte nicht dazu fçhren, den Patienten eine wirksame und wissenschaftlich gesicherte Therapie vorzuenthalten. In diesem Zusammenhang kann das Argument angefçhrt werden, dass die Myasthenia gravis eine schwerwiegende chronische, die Lebensqualitåt auf Dauer beeintråchtigende Erkrankung mit potenziell lebensbedrohlichen Exazerbationen ist und dass aufgrund der Datenlage die begrçndete Aussicht besteht, mit dem eingesetzten Pråparat einen Behandlungserfolg zu erzielen (Diener 2002). In der Behandlung der Myasthenia gravis werden zwischen der reinen symptomatischen Therapie zur Verbesserung der Symptome und der kausalen Therapie, die immunsuppressiv und/oder operativ sein kann, unterschieden. Die symptomatische Therapie erfolgt mit Cholinesteraseinhibitoren. Diese Pråparate erhæhen die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt. Therapie der ersten Wahl fçr die orale Langzeitbehandlung ist Pyridostigminbromid (Mestinon, Mestinon retard, Kalymin), die Tagesdosen kænnen individuell zwischen 200 und 600 mg schwanken. Cholinåre Ûberdosierungserscheinungen sind bei Dosierung unter 300 mg pro Tag in aller Regel nicht zu erwarten. Fçr die Nacht kann Pyridostigmin in retardierter Form gegeben werden. Die Wirkung von Pyridostigmin wird durch die Substitution von Kalium (z. B. Kalinor Brause) verbessert. Alternativ kann bei Bromunvertråglichkeit Ambenoniumchlorid (Mytelase) çber die Auslandsapotheke bezogen werden. Diese Substanz hat bei uns keine groûe Verbreitung gefunden. Das Pråparat zeigt zwar weniger muskarinåre Nebenwirkungen als Pyridostigmin, besitzt jedoch håufiger zentralnervæse Nebenwirkungen. Neostigmin (Prostigmin) ist als orale Applikationsform nicht mehr erhåltlich. Die Kausaltherapie erfolgt immunsuppressiv initial mit Prednison. In der Praxis finden sich unterschiedliche Dosierungsprinzipien. Entweder kann eine langsame Eindosierung mit einer Eingangsdosis von 10±20 mg Prednison-Øquivalent/Tag mit einer wæchentlichen Steigerung um 5 mg bis zu einer Zieldosis entsprechend 1 mg/kg KG erfolgen oder aber es kann sofort mit der Zieldosis von 1 mg/kg KG (60±80 mg Prednison-Øqui-

a

10.1 Myasthenia gravis

z

325

valent pro Tag 1-mal tåglich) begonnen werden. Unter einer Steroidtherapie kann initial die myasthene Symptomatik verstårkt werden, sodass die Pyridostigmindosis angehoben werden muss. In seltenen Fållen kænnen Patienten unter Langzeitgabe von Steroiden eine Steroidmyopathie entwickeln, die das klinische Bild der Myasthenie maskieren. Die Langzeittherapie erfolgt mit Azathioprin (z. B. Imurek) 2±3 mg/kg KG. Wegen des langsamen Wirkungseintritts ist der Therapieerfolg nicht vor Ablauf von 3±6 Monaten beurteilbar. Das Azathioprin hilft, Steroide in der Langzeittherapie einzusparen. Die Kombinationstherapie von Azathioprin mit einem Glukokortikoid ist in aller Regel effektiver. In 7±20% der Fålle stellt sich trotz der Kombinationstherapie keine befriedigende Stabilisierung ein, sodass andere Immunsuppressiva eingesetzt werden sollten. Cave: Beachtet werden muss die Medikamenteninteraktion von Allopurinol und Azathioprin (Hemmung des Abbauwegs çber die Xanthinoxidase). Azathioprin darf dann nur mit 25% der Standarddosierung (0,5±0,75 mg/kg KG) eingesetzt werden. Bei myasthenen Krisen mit Ateminsuffizienz und Beatmungspflichtigkeit kann die Akuttherapie mit Plasmapherese oder Immunadsorption ± mit geringem Erfolg auch durch die Gabe von Immunglobulinen, beispielsweise 0,4 g/kg KG ± erfolgen. Symptomatisch kommt die intravenæse Applikation mit einem initialen Bolus von 1±3 mg Pyridostigmin oder 0,5 mg Neostigmin und in der Folge weiter mit 0,5±1 mg Pyridostigmin/h oder 0,15±0,3 mg Neostigmin/h als Dauerapplikation in Frage.

10.1.5 Off-Label-Use Folgende immunsuppressive Pråparate kænnen im Einzelfall nach Prçfung der Indikation und der genauen Evaluation des klinischen Verlaufs zum Einsatz kommen. Diese sollten jedoch erfahrenen Zentren vorbehalten sein: z Ciclosporin A (CSA, Sandimmun, Sandimmun Optoral). Im Vergleich zu Azathioprin ist der klinische Wirkungseintritt innerhalb von 4±6 Wochen erkennbar. Die Dosierung erfolgt initial mit 3±4 mg/kg KG, nachfolgend 2±2,5 mg/kg KG.

326

z

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

z Mykophenolat Mofetil (MMF, CellCept). Beim Versagen der Azathioprintherapie kann eine Behandlung mit CellCept diskutiert werden. In mehreren Studien zeigte CellCept in Kombination mit Prednisolon eine klinische Verbesserung mit steroidalem Effekt. Der Zeitpunkt bis zum Wirkeintritt betrug 2±4 Monate. Initiale Dosierung ist 2 ´ 500 mg/Tag, welche nach Ablauf von 2 Wochen auf 2 ´ 1000 mg gesteigert wird. z Cyclophosphamid (Endoxan). Aufgrund der Datenlage von verschiedenen Studien liegen positive Erfahrungen mit verschiedenen Therapieschemata vor. Der Einsatz ist bei schwer verlaufender Form der Myasthenia gravis und/oder Versagen der Standardtherapie gerechtfertigt. Die orale Dauertherapie kann mit einer initialen Dosierung von 2 mg/kg KG erfolgen. Alternativ kann bei schweren Verlåufen eine Cyclophosphamid-Pulstherapie mit 500 mg/m2 KO alle 4 Wochen bis zur Stabilisierung erfolgen.

10.2 Lambert-Eaton-Syndrom [ICD 10: C 80] 10.2.1 Definition und Epidemiologie Das myasthene Lambert-Eaton-Syndrom tritt in 50±70% der Fålle als paraneoplastisches Syndrom auf. Selten kann diesem Syndrom auch eine autoimmunologische Ursache zugrunde liegen. Verursacht wird die Erkrankung durch die IgG-Antikærper gegen Kalziumionenkanåle der Muskelmembranen. Die epidemiologischen Daten im Hinblick auf die Pråvalenz und Inzidenz liegen nicht vor. Månner sind im Verhåltnis 5 : 1 jedoch wesentlich håufiger betroffen als Frauen.

10.2.2 Klinik und Diagnostik Anders als die Myasthenia gravis tritt dieses Syndrom typischerweise zwischen der 5. und 7. Lebensdekade auf. Es erkranken meist Månner mit einer Raucheranamnese. Die myasthene Symptomatik kann der eigentlichen Diagnose des zugrunde lie-

a

10.2 Lambert-Eaton-Syndrom

z

327

genden Malignoms Jahre vorausgehen. Typischerweise tritt das Lambert-Eaton-Syndrom als paraneoplastisches Syndrom bei einem kleinzelligen Bronchialkarzinom auf. Sporadische Fålle wurden bei Non-Hodgkin-Lymphomen, Leukåmien, Malignom von Niere und Rektum, Basaliom und Thymom beobachtet. Daher sollte zunåchst gezielt wiederholt nach einem kleinzelligen Bronchialkarzinom oder aber nach anderen Malignomen bei der Diagnose des Lambert-Eaton-Syndroms gesucht werden. Die Prognose des paraneoplastischen Lambert-Eaton-Syndroms wird von der Tumorerkrankung bestimmt. Klinisch steht das Leitsymptom der Muskelschwåche mit einer abnormen Ermçdbarkeit der proximalen Extremitåtenmuskulatur (Oberschenkel und Beckengçrtel) mit Beteiligung der Hirnnerven (Ptose, Diplopie und Dysphagie) im Vordergrund. Weitere Symptome sind Stærungen des autonomen Nervensystems (Mçdigkeit, Mundtrockenheit, Hypohydrose, Impotenz) sowie herabgesetzte bis erloschene Muskeleigenreflexe im Gegensatz zu erhaltenen Muskeleigenreflexen bei der Myasthenia gravis. Diagnostisch richtungsweisend ist der Nachweis von Antikærpern gegen sog. voltage gated calcium channels (VGCC) bei fehlenden Antikærpern gegen Acetylcholinrezeptoren. Die elektrophysiologische Untersuchung zeigt anders als bei der Myasthenia gravis bei repetitiver Reizung ein primår niedriges Muskelaktionspotenzial, das nach wenigen Sekunden deutlich zunimmt (Inkrement). Bei einer Amplitudenzunahme um mehr als 25% besteht Verdacht auf das Vorliegen eines Lambert-Eaton-Syndroms.

10.2.3 Øtiopathologie In bis zu 70% der Fålle entsteht ein Lambert-Eaton-Syndrom auf der Basis eines Neoplasmas, wobei das kleinzellige Bronchialkarzinom mit 80% am håufigsten ist. Dieses Syndrom beruht auf einer pråsynaptischen Stærung der Transmitterfreisetzung an cholinergen Synapsen motorischer und vegetativer Nerven. Dabei spielen Autoantikærper gegen pråsynaptische, spannungsabhångige Kalziumkanåle vom P/Q-Typ eine tragende Rolle. Dem Lambert-Eaton-Syndrom kann andererseits eine auto-

328

z

10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

immunologische Ursache zugrunde liegen. Bei etwa 30% dieser Patienten liegen weitere Autoimmunopathien (Hashimoto-Thyreoiditis, Vitiligo, perniziæse Anåmie) vor. Auch bei dieser Patientenpopulation wird bei 30% innerhalb von 5 Jahren noch ein Tumor, meist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom, entdeckt.

10.2.4 Therapie Die Therapie des paraneoplastischen Lambert-Eaton-Syndroms erfolgt gemåû dem onkologischen Standard chemotherapeutisch. Bei erfolgreicher antineoplastischer Therapie kann meist eine komplette Rçckbildung der myasthenen Symptomatik beobachtet werden. Bei frustraner Suche nach der Grunderkrankung kann die Gabe von Cholinesterasehemmern erfolgen, die im Falle des Lambert-Eaton-Syndroms erfahrungsgemåû schlechter wirksam sind als bei der Myasthenia gravis. Die meisten Patienten sprechen auf 3,4-Diamino-Pyridin (3,4-DAB) an. Dieses Pråparat ist in Deutschland nicht mehr zugelassen und muss çber eine Auslandsapotheke bezogen werden. Diamino-Pyridin hemmt den Kaliumausstrom und verlångert die Dauer des pråsynaptischen Aktionspotenzials. Die Behandlung erfolgt zunåchst mit 3 ´ 10 mg pro Tag bis auf eine Gesamttagesdosis von 60±80 mg/Tag. Patienten mit sporadischen, autoimmunen Lambert-Eaton-Syndromen kænnen immunsuppressiv mit Glukokortikoiden (60±100 mg) mit einer langsamen Dosisreduktion bis zu einer Erhaltungsdosis oder aber mit Azathioprin (1,5±2,0 mg/kg KG) behandelt werden. Bei refraktåren Verlaufsformen kann ein Behandlungsversuch mit einer Plasmapherese oder einer hoch dosierten Immunglobulingabe unternommen werden.

Literatur Diener HC (2002) Off-Label Use in der Neurologie. Aktuelle Neurologie 29:379±383 Melms A, Hohlfeld R (2002) Myasthenia gravis und myasthene Syndrome. In: Brand/Dichgans, Diener (Hrsg) Therapie und Verlauf Neurologischer Erkrankungen, 4. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart, S. 1259± 1282

Methylprednisolon Acis 8 mg, 100 St., N3, ACIS Arzneim. Vert.

Urbason 40 mg, 50 St., N2, Aventis Pharma

Kalymin 60N, 100 St., N3, Temmler Pharma Mestinon retard, 100 St., N3, Icn Pharmaceutic Germany, 1 Tbl.= 180 mg

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

59,01/0,59

139,76/2,8

300,63/3

38,96/0,39

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

80±100 (initial, nach Besserung und Stabilisierung auf Erhaltungsdosis reduzieren) 8±24

1±2 ´ 180

3±5 ´ 60

Dosierung [mg]

je nach Dosierung

je nach Dosierung

46,8 (bei 4 ´ 60 mg) 90,0 (bei 180 mg)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

Anhang 10.1 Medikamentæse Behandlung der Myasthenia gravis

z Tbl.

Methylprednisolon z Tbl.

Kortikosteroide

z Ret.

Pyridostigmin z Tbl.

Cholinesterasehemmer

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 10.1 Medikamentæse Behandlung der Myasthenia gravis

a z

329

Sandimmun optoral 100 mg, 100 St., N3, Novartis Pharma GmbH

Aza-Q 50 mg, 100 St., N3, Juta Pharma/Q-Pharm

621,75/6,22

80,85/0,81

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

4±5 mg/kg KG (bei 75 kg KG: 300 mg/Tag)

100±200

Dosierung [mg]

559,8 (bei 300 mg/Tag)

72,9 (bei 150 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tgl. Einnahme [1 ]

Plasmaphorese, i.v.-Immunglobulin-Gabe, Thymektomie sowie Therapie der myasthenen Krise ± nur unter stationåren Bedingungen

z Kps.

Ciclosporin A

z Filmtbl.

Azathioprin

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 10.1 (Fortsetzung)

330 10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung

11 Muskelerkrankungen (Myopathien) und Erkrankungen der muskulåren Ionenkanåle (Myotonien) Volker Limmroth

332

z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

Einleitung und Ûberblick Erkrankungen des Muskels kænnen vielfåltige Ursachen und klinische Bilder haben. Øtiopathologisch wurden die Muskelerkrankungen in Dystrophien, Myotonien, paroxysmale Låhmungen, immunologisch, endokrinologisch, erreger-, metabolisch und toxisch bedingte Myopathien eingeteilt. Einige dieser Myopathieformen, wie die erregerbedingten Myopathien, sind in der westlichen Welt extrem selten, oder beruhen auf seltensten Stoffwechseldefekten, die nur wenige Male in der Weltliteratur beschrieben wurden (z. B. Karnitinmangel, Karnitin-Palmityl-Transferase-Mangel). Auf eine Darstellung dieser Erkrankungen wurde hier im Hinblick auf die fehlende Relevanz im klinischen Alltag verzichtet. Darçber hinaus sind die bisher geltenden Klassifikationen und Einteilungen durch neueste molekulargenetische Erkenntnisse im Fluss. Kçnftige Klassifikationen werden sich eher an den zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen, Gen- oder Proteindefekten orientieren als an den klinischen Charakteristika oder dem Vererbungsgang. Die folgende Darstellung versucht daher, sich bereits abzeichnende Entwicklungen zu berçcksichtigen.

11.1 Muskeldystrophien [ICD 10: G 70, G 71] Muskeldystrophien sind eine Gruppe heterogener Erkrankungen, denen der fortschreitende Abbau des Muskelgewebes gemein ist, die jedoch klinisch unterschiedlich verlaufen und denen unterschiedliche genetisch bedingte Stærungen in der Bildung oder dem Erhalt eines spezifischen Strukturproteins oder eines Enzyms der Muskelzelle zugrunde liegen. Der Defekt kann am Sarkolemm (Dystrophin, Dysferlin, Sarkoglykane, Caveolin-3), in der Basalmembran (Laminin-2, Kollagen), in der Kernmembran (Emerin, Lamin A/C), am Zytoskelett (Desmin, Myotilin, Plektin, Telethionin), im Zytosol (Calpain-3) oder intermyofibrillår (Titin) auftreten. Die Leitsymptome sind die (zumeist symmetrisch) zunehmende Muskelschwåche und Muskelatrophie.

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11.1 Muskeldystrophien

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11.1.1 Dystrophinopathien Das Dystrophin ist ein Strukturprotein der Muskelfaser, das an der zytoplasmatischen Seite der Plasmamembran liegt. Bei den Dystrophinopathien kommt es entweder durch eine Deletion des Dystrophingens zu einer Reduktion oder gar einem Fehlen von Dystrophin in der Muskelzelle oder zu einer verminderten Funktionsfåhigkeit des Proteins. Da das Dystrophin kodierende Gen auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms liegt, handelt es sich bei den hieraus entstehenden Erkrankungen um X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankungen. Die Mçtter (= Konduktorinnen) çbertragen die Erkrankung nur auf ihre månnlichen Nachkommen, ohne selber zu erkranken. Weibliche Nachfahren bleiben (bis auf wenige Spezialfålle in Sondersituationen, z. B. Turner-X0-Syndrom) gesund, kænnen jedoch selber Konduktorinnen werden. Die beiden Erkrankungen, die jetzt als ¹klassischeª Dystrophinopathien gelten, sind die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne und vom Typ Becker-Kiener.

z Definition und Epidemiologie Bei den Dystrophinopathien kommt es zu unterschiedlich stark fortschreitenden Abbauprozessen der quergestreiften Muskulatur, die genetisch determiniert sind und rezessiv-X-chromosomal vererbt werden. Wåhrend der schwerer verlaufende Typ (Duchenne) mit einer Inzidenz von 10±13 pro 100 000 der håufigste Dystrophie-Typ çberhaupt ist (1 Fall pro 3500±4000 månnliche Geburten), kommt der langsam verlaufende Typ (Becker-Kiener) wesentlich seltener vor (1±3 pro 100 000).

z Klinik und Diagnostik Diese Formen der Dystrophinopathien, von der ausschlieûlich Månner betroffen sind, werden klinisch in einen schwerwiegend verlaufenden Typ (Duchenne) und einen gutartigen Typ (Becker-Kiener) unterteilt. Beiden gemeinsam ist der Beginn der Erkrankung in der Muskulatur der Beckenregion, so dass diese Dystrophien auch als ¹aufsteigende Beckengçrtel-Formenª beschrieben werden. Die Schwåche der Glutealmuskulatur fçhrt

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11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

zum beidseitigen Trendelenburg-Zeichen (Watschelgang), die Schwåche der M. iliopsoas dazu, dass sich die Patienten allein aus dem Liegen nicht mehr aufrichten kænnen. Die Schwåche der Rçckenstrecker hat die Hyperlordose zur Folge. Typisch ist eine Hypertrophie der Unterschenkel, die auch als Pseudohypertrophie bezeichnet wird, da das Muskelgewebe durch Fettgewebe ersetzt wird. Klinische Charakteristika und relevante Unterschiede zwischen beiden Formen sind in Tabelle 11.1 aufgelistet. Tabelle 11.1. Klinische Merkmale und Unterschiede zwischen den beiden wichtigsten Dystrophinopathien Duchenne-Typ (DMD)

Becker-Kiener-Typ

Håufigster Dystrophie-Typ, Inzidenz: ca. 13±33 pro 100 000 månnliche Lebendgeborene (weltweit gleich verteilt)

Inzidenz: ca. 3±6 pro 100 000 månnliche Lebendgeborene

Beginn im frçhen Kindes- bzw. Kleinkinderalter, Erstdiagnose zwischen 3.±6. Lebensjahr (Patienten sind bereits als Jugendliche nicht mehr in der Lage zu gehen). Typischerweise sind zunåchst proximale Muskeln betroffen (typisch ferner: Hypertrophie der Wadenmuskulatur, seltener auch von Kau- und Zungenmuskeln). Bei gut 70% der Betroffenen treten zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr Kontrakturen der Hçftbeuger und anderen proximalen Extremitåtenmuskeln auf. Muskeleigenreflexe sind abgeschwåcht oder ab dem 10. Lebensjahr nicht mehr auslæsbar.

Beginn im Alter zwischen 5. und 20. Lebensjahr, håufig spåtes Erlernen des Gehens, langsam schleichender Verlauf, ab der 5. Lebensdekade nicht mehr in der Lage zu gehen

Beteiligung anderer Organe: dilatative Kardiomyopathien, Herzrhythmusstærungen, aber auch intellektuelle Defizite in vielen Fållen (30% mit IQ < 75) Håufig Kontrakturen

Beteiligung anderer Organe: Kardiomyopathien (selten tædlich) Intellektuelle Defizite bei ca. 10±20% der Betroffenen

Lebenserwartung deutlich reduziert, Tod durch Lebenserwartung etwas reduziert, respiratorische Insuffizienz, Infektionen des Todesursachen insbesondere Inrespiratorischen Systems oder Kardiomyopathien fektionen des respiratorischen Systems

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11.1 Muskeldystrophien

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Die X-chromosomalen Formen bereiten aufgrund ihres klinischen Erscheinungsbilds und ihrer Progredienz in der Regel wenig diagnostische Probleme. Im Einzelnen kann die folgende Diagnostik durchgefçhrt werden: z Labor: CK-Erhæhung im Serum, zu Beginn drastisch erhæht, kann bereits vor Auftreten der Symptome deutlich erhæht sein, im Verlauf der Erkrankung abfallend, z EMG: pathologische Spontanaktivitåt mit Fibrillationen, positiven Wellen und pseudomyotonen Entladungen, typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie z Muskelbiopsie: typische Verånderungen mit Fasernekrosen, vakuoliger Degeneration, immunhistochemischer Nachweis des verminderten oder fehlenden Dystrophins z molekulargenetische Diagnostik: mittels PCR, in belasteten Familien kænnen DNA-Analysen die Erkrankung bereits prånatal diagnostizieren.

z Pathogenese Deletion oder Punktmutation eines Gens auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms (Xp21.3-p21.1), das das Dystrophin kodiert. Bei der Duchenne-Form wird das Protein nicht exprimiert, so dass es zu einem hochgradigen Mangel des Proteins kommt. Dagegen ist bei der Becker-Kiener-Form die biologische Aktivitåt des Proteins veråndert. Dystrophin ist ein membranståndiges Protein, das wahrscheinlich eine Funktion bei der Regeneration der Muskelfasern hat. Die genaue Funktion des Proteins ist jedoch nicht geklårt. Morphologisch kommt es zu interstitiellen Umbauvorgången, Fibrosen und Fettgewebseinlagerungen.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie existiert nicht. Symptomatische Therapie (z. B. Kontrakturprophylaxe, Krankengymnastik) kann die Lebensqualitåt der Patienten etwas bessern. Bei der DuchenneDystrophie ist die Lebenserwartung deutlich reduziert.

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11.1.2 Gliedergçrteldystrophien Diese sehr heterogene Gruppe von Dystrophien wird als Gruppe auch weiterhin nach klinischen Gesichtspunkten zusammengefasst, obwohl durch sehr unterschiedliche genetische Defekte auch unterschiedliche Proteingruppen betroffen sind. Klinisch åhneln sich diese Erkrankungen jedoch durch die Betroffenheit der proximalen Muskulatur, insbesondere der Muskulatur des Schulter- und Beckengçrtels. In der englischen Literatur wird diese Gruppe von Muskeldystrophien als limb girdle muscular dystrophies (LGMD) bezeichnet. Derzeit sind genetisch 6 autosomal-dominante Formen (LGMD 1 A±F) und 10 autosomal-rezessive Formen (LGMD 2 A±J) charakterisiert. Je nach Mutation sind unterschiedliche Proteine und Enzyme wie Sarkoglykane, Myotilin, Lamin A/C, Calpain-3, Dysferlin, Telethionin, Titin oder die E3-Ubiquitin-Ligase betroffen.

z Definition und Epidemiologie Es handelt sich um eine genetisch heterogene Gruppe von Muskeldystrophien mit sehr åhnlichem klinischen Bild von progredienten Schulter- und Beckengçrtelparesen. Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor. Die Inzidenz aller LGMD wird auf 2±4/100 000 geschåtzt, dabei scheinen die Pråvalenzen von Region zu Region sehr zu schwanken. Etwa 70±90% aller LGMD sind autosomal-rezessiv vererbt (also Typ LGMD 2). Unter allen LGMD kommen die Typen LGMD 2A, 2B und 2C (Calpainopathien, Dysferlinopathien und Sarkoglykanopathien) am håufigsten vor.

z Klinik und Diagnostik Typischerweise klagen Patienten mit LGMD çber langsam zunehmende Probleme beim Treppensteigen, Aufwårtsgehen, Heben der Arme çber die Schulter oder rasche Ermçdbarkeit. Beide Geschlechter sind bei den LGMD gleich håufig betroffen. Mit zunehmender Erkrankungsdauer fallen dann auch proximale Atrophien auf, abgeschwåchte oder fehlende Muskeleigenreflexe, Wadenhypertrophien, die durch die Atrophie der Ober-

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schenkelmuskulatur aber auch vorgetåuscht sein kænnen. Im weiteren Verlauf kann es auch hier letztlich zu einer Gehunfåhigkeit kommen. Die Prognose ist je nach Typ der LGMD sehr unterschiedlich, Gehunfåhigkeit kann bereits frçh auftreten, die Lebenserwartung durch eine kardiale Beteiligung deutlich einTabelle 11.2. Ûbersicht çber die derzeit bekannten LGMD, betroffene Gene, Proteine, Beginn der Erkrankung, CK-Erhæhung und mægliche kardiale Beteiligung LGMD-Typ Ver- Gen erbung

Protein

Beginn

LGMD 1 A AD

5q31

Myotilin

2.±3. Dekade Leicht bis deutlich

Nein

LGMD 1 B AD

1q11-q21.2

Lamin A/C

1.±3. Dekade Leicht

Ja

LGMD 1 C AD

3p25

Caveolin-3

1. Dekade

Deutlich

Ja

LGMD 1 D AD

7q

?

3.±6. Dekade Deutlich

Ja

LGMD 1 E AD

6q23

?

1.±5. Dekade Leicht

Ja

LGMD 1 F AD

7q32.1-32.2 ?

Jederzeit

Nein

LGMD 2 A AR

15q15.1-21.1 Calpain-3

2.±3. Dekade Deutlich

Nein

LGMD 2 B AR

2p13.3-13.1 Dysferlin

2.±3 Dekade Drastisch

Nein

LGMD 2 C AR

13q12

c-Sarkoglykan

1. Dekade

Drastisch

Ja

LGMD 2 D AR

17q12q21.33

a-Sarkoglykan

1.±2. Dekade Drastisch

Ja

LGMD 2 E AR

4q12

b-Sarkoglykan

1.±2. Dekade Drastisch

Ja

LGMD 2 F AR

5q33-q34

d-Sarkoglykan

1. Dekade

Drastisch

Ja

LGMD 2 G AR

17q11-q12

Telethionin

1.±2. Dekade Deutlich

Ja

LGMD 2 H AR

9q31-q34.1

E3-Ubiquitin- 1.±3. Dekade Deutlich Ligase

Nein

LGMD 2 I

19q13.3

fukutin related 1.±3. Dekade Deutlich protein bis drastisch

Ja

2q31

Titin

Nein

AR

LGMD 2 J AR

CK-Erhæhung

Leicht

1.±3. Dekade Deutlich

Kardiale Beteiligung

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11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

geschrånkt sein. Intelligenzminderungen werden bei den LGMD jedoch nicht beobachtet. Tabelle 11.2 listet die bisher bekannten LGMD auf. Diagnostik: z Anamnese: insbesondere Familienanamnese, z Labor: CK-Erhæhung im Serum, zu Beginn deutlich erhæht, insbesondere bei den autosomal-rezessiv vererbten Formen, im Verlauf der Erkrankung abfallend, z EKG: Klårung einer mæglichen kardialen Beteiligung, z EMG: typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie), z Muskelbiopsie: myopathische und dystrophe Verånderungen, erhæhte Faserkalibervariabilitåt (fibre splitting), internalisierte Kerne, spezifische immunhistochemische Fårbungen fçr die betroffenen Proteine (fehlende Anfårbung), z molekulargenetische Diagnostik: Nachweis des Gendefekts mittels PCR oder ggf. Westernblott, die genetische Analyse ist inzwischen so aussagekråftig, dass in vielen Fållen auf die Muskelbiopsie verzichtet werden kann, z Bildgebung: CT/MRT der betroffenen Muskulatur kann hilfreich sein, um die Strukturverånderungen und deren Verteilung darzustellen, gleichzeitig kann durch Kontrastmittelgabe die Abgrenzung zu entzçndlichen Muskelerkrankungen (Aufnahme von KM!) erfolgen. Differenzialdiagnostisch wichtig sind entzçndliche Muskelerkrankungen, Mitochondriopathien, seltene Glykogenosen, Lipidspeicherkrankheiten, Formen der spinalen Muskelatrophien (s. Kap. 13), sowie sekundåre Muskelerkrankungen wie paraneoplastische Syndrome, Steroidmyopathien, Vitaminmangelsyndrome, endokrine Myopathien etc.

z Pathogenese Je nach zugrunde liegender genetischer Mutation wird die Expression eines Strukturproteins der Muskelzelle reduziert oder blockiert oder dieses in seiner Funktionsfåhigkeit eingeschrånkt. Bei einigen Mutationen, die z. B. zu einer Stærung der

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Sarkoglykane fçhren, ist die Funktionsfåhigkeit der Muskelzelle bereits in den ersten Lebensjahren eingeschrånkt, so dass die ersten Symptome bereits vor dem 10. Lebensjahr auftreten.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie existiert bisher nicht, die Prognose ist je nach Typ der LGMD sehr unterschiedlich. Symptomatische Therapie (z. B. Kontrakturprophylaxe, Krankengymnastik) kann die Lebensqualitåt der Patienten etwas bessern. Wichtig ist ferner die Differenzierung von LGMD, die mit einer kardialen Beteiligung einhergehen, hier sollte eine engmaschige kardiologische Betreuung erfolgen.

11.1.3 Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (Typ Erb-Landouzy-Djrine) z Definition und Epidemiologie Es handelt sich um eine autosomal-dominant (4q35) vererbte Muskeldystrophie, die typischerweise im Gesicht und im Schultergçrtel beginnt. Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor, die Pråvalenz wird auf ca. 5 pro 100 000, die Inzidenz auf ca. 2±3 pro 100 000 geschåtzt. Damit wåre diese Form der Muskeldystrophie die zweithåufigste Dystrophieform (nach den Dystrophinopathien).

z Klinik und Diagnostik Klinisch tritt meist bereits in der Kindheit eine Facies myopathica (ausdrucksloses Gesicht) als erstes Symptom auf. Besonders betroffen sind der M. orbicularis oris (Patient hat Probleme zu pfeifen oder aus einem Strohhalm zu trinken), der M. orbicularis occuli sowie der M. zygomaticus. Eine Ptosis besteht nicht, auffållig ist bei Kindern jedoch, dass die Augen im Schlaf nicht vollståndig geschlossen werden. Augen-, Kau- oder Pharyngealmuskeln sind nicht betroffen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Beteiligung der Schultermuskulatur, die ebenfalls in der Kindheit beginnen kann. Typisch sind hier eine

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11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

Scapula alata und Probleme bei der Elevation der Arme. Im weiteren Verlauf ist die Beckenmuskulatur mitbetroffen. In einigen Fållen kommt es auch zu Fuûheberschwåchen. Kardiale Beteiligungen gehæren hingegen nicht zum Krankheitsbild. Bei gut zwei Drittel aller Patienten låsst sich jedoch eine Beteiligung der Augen (retinale Gefåûverånderungen mit Mikroaneurysmen) und eine Innenohrschwerhærigkeit nachweisen. Intelligenzdefekte werden nicht beobachtet. Diagnostik: z Anamnese: insbesondere Familienanamnese, z Labor: CK-Erhæhung im Serum nur leicht oder normal, z EKG: Ausschluss kardiale Beteiligung (gehært nicht zum Krankheitsbild!), z augenårztliche Untersuchung: retinale Beteiligung (håufig erst in der Fluoreszenzangiographie erkennbar), z HNO-Untersuchung: Innenohrschwerhærigkeit oder Hochtonverlust, z EMG: typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie, z Muskelbiopsie: typische Verånderungen mit starker Faserhypertrophie und atrophischen angulåren Fasern, die immunhistochemischen Anfårbungen der einzelnen Strukturproteine sind unauffållig, z molekulargenetische Diagnostik: Nachweis des Gendefekts mittels Southernblot.

z Pathogenese Die Pathogenese dieser Dystrophie ist weiterhin unklar. Zwar ist der zugrunde liegende Gendefekt auf Chromosom 4 lokalisiert worden, doch ist das hierdurch betroffene Protein noch nicht identifiziert.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie existiert nicht. Symptomatische Therapie (z. B. Kontrakturprophylaxe, Krankengymnastik) kann die Lebensqualitåt der Patienten bessern. Die Prognose ist grundsåtz-

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lich jedoch gut, da die Erkrankung langsam verlåuft und auch Phasen des Stillstands beobachtet werden. Die Lebenserwartung ist nicht signifikant eingeschrånkt.

11.1.4 Emery-Dreifuss-Syndrom z Definition und Epidemiologie Eine weitere seltene Form einer X-chromosomal oder in einigen Fållen auch autosomal-dominant (1q11-q23) vererbten Muskeldystrophie ist die Emery-Dreifuss-Dystrophie (auch progressive Muskeldystrophie mit Frçhkontrakturen). Epidemiologische Daten liegen nicht vor, die Inzidenz wird auf 1 pro 100 000 geschåtzt.

z Klinik und Diagnostik Klinisch treten in der Kindheit, meist bis zum 10. Lebensjahr, durch fibrotischen Umbau der Oberarmmuskulatur und der Fuûheber Kontrakturen im Bereich von Ellenbogen und Sprunggelenk auf. Typisch ist hier zunåchst isoliert erscheinende Betroffenheit der Oberarme. Bei den autosomal-dominanten Erkrankungen kænnen auch Kardiomyopathien und Rhythmusstærungen hinzutreten, die die Lebenserwartung u. U. verkçrzen. Die meisten Patienten sind bis in die 5. Lebensdekade in der Lage zu gehen, da sich die Paresen nur langsam entwickeln. Eine Intelligenzminderung wird nicht beobachtet. Wie bei den Dystrophinopathien sind im Fall der X-chromosomalen Vererbung die Mçtter die sog. Konduktorinnen, erkranken selber nicht und geben die Erkrankung nur an ihre månnlichen Nachkommen weiter. Weibliche Nachkommen werden mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% auch Konduktorinnen. Diagnostik: z Anamnese: insbesondere Familienanamnese, z Labor: CK-Erhæhung im Serum, zu Beginn deutlich erhæht, im Verlauf der Erkrankung abfallend, z EKG: kardiale Beteiligung, kardiologische Mitbehandlung, z EMG: typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie,

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z Muskelbiopsie: typische Verånderungen mit Fasernekrosen, fettige Degeneration, vermehrtes Bindegewebe, immunhistochemischer Nachweis des verminderten oder fehlenden Emerins, z molekulargenetische Diagnostik: Nachweis des Gendefekts mittels PCR oder Westernblott.

z Pathogenese Bei der Emery-Dreifuss-Dystrophie liegt der Gendefekt auf dem langen Arm des X-Chromosoms (Xq27.3-q28) oder auf Chromosom (1q11-q23). Das Genprodukt dieses Abschnitts ist ein Protein, das Emerin, das an der Innenseite der Kernmembran lokalisiert ist. Die Funktion des Emerins ist noch nicht genau bekannt. Als Strukturprotein der Kernmembran spielt es aber sicher eine entscheidende Rolle bei der Integritåt des Nukleus, mæglicherweise auch bei der Zellteilung. Inzwischen sind çber 90 Mutationen des Emery-Gens beschrieben, die entweder als Punktmutationen, Deletionen oder Insertionen vorkommen.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie existiert nicht. Symptomatische Therapie (z. B. Kontrakturprophylaxe, Krankengymnastik) kann die Lebensqualitåt der Patienten bessern.

11.1.5 Okulopharyngeale Dystrophien z Definition und Epidemiologie Dies ist eine autosomal-dominant vererbte Dystrophieform, die ausschlieûlich die okulopharyngeale Muskulatur betrifft. Epidemiologische Daten liegen nicht vor, die Pråvalenz wird auf < 1 pro 100 000 geschåtzt.

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z Klinik und Diagnostik Typisch ist die langsame, ab der 5. Lebensdekade einsetzende beidseitige Ptose sowie das zunehmend deutlicher werdende sog. Hutchinson-Trias zur Kompensation der Ptose: z beidseitige Ptose, z Dorsalflektion des Kopfes mit Ûberstreckung des Nackens, z Anspannung der Stirnmuskulatur. Die inneren Augenmuskeln sind nicht betroffen. Begleitend besteht håufig eine Dysphagie, die in nicht wenigen Fållen zur Mangelernåhrung fçhrt. Im weiteren Verlauf der Erkrankung kænnen dann langsam auch proximale Paresen hinzutreten. Weitere Organbeteiligungen werden jedoch nicht beschrieben. Diagnostik: z Anamnese: insbesondere Familienanamnese, z Labor: CK-Erhæhung im Serum niedrig oder nicht vorhanden, z EMG: typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie in der betroffenen Muskulatur, z Muskelbiopsie: typische dystrophische Verånderungen in der betroffenen Muskulatur mit kleinen angulierten Fasern und Einschlusskærperchen (sog. rimmed vacuoles); die Muskelbiopsie ist hier jedoch schwierig und aufgrund der mæglichen molekulargenetischen Diagnostik meist nicht mehr notwendig, z molekulargenetische Diagnostik: Nachweis der GCG-RepeatExpansion auf Chromosom 14 (14q11.2-14q13).

z Pathophysiologie Dieser Dystrophieform liegt ein Gendefekt auf Chromosom 14 zugrunde. Dort wird ein Protein kodiert, das die Långe des Polyalanintrakts der mRNA kontrolliert. Durch die Kompromittierung dieses Proteins kommt es zu einer Expansion einer GCGTriplet-Repeat-Sequenz, die wiederum zu einer Akkumulation von Polyalanin-Makromolekçlen in der Muskelzelle fçhrt. Die

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Mechanismen, die letztlich zu einer Atrophie der okulopharyngealen Muskulatur fçhren, sind noch unklar.

z Therapie Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die Prognose ist aufgrund der spåten Manifestation und des langsamen Verlaufs jedoch gut, die Lebenserwartung ist nicht oder durch mægliche Komplikationen der Dysphagie nur gering eingeschrånkt.

11.1.6 Distale Dystrophieformen z Definition und Epidemiologie Hierbei handelt es sich um eine Dystrophiegruppe, die sich durch åhnliche klinische Merkmale, çberwiegend distale Atrophien, auszeichnet und deshalb auch weiterhin nach klinischen Kriterien zusammengefasst wird ± auch wenn es sich hier offenbar åhnlich wie bei den Gliedergçrteldystrophien um eine genetisch sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen handelt. Die Klassifikation ist daher nicht endgçltig. Distale Dystrophieformen kænnen autosomal-dominant oder rezessiv vererbt werden. Als Genorte wurden bisher 2p13, 2p13.3, 2q31-33, 9p1-q1 und 14q identifiziert. Epidemiologische Daten liegen nicht vor, diese Form gehært jedoch zu den seltenen Formen, geschåtzte Pråvalenz < 1 pro 100 000.

z Klinik und Diagnostik Typischerweise ist die Unterschenkelmuskulatur, insbesondere der Unterschenkelstrecker betroffen. In seltenen Fållen kann die Erstmanifestation auch an der oberen Extremitåt erfolgen, wo zunåchst die kleinen Fingerstrecker, dann aber auch die Flexoren betroffen sind. In diesen Fållen ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu den spinalen Muskelatrophien sehr wichtig. Der Beginn ist sehr variabel: von Adoleszenz bis hæheres Erwachsenenalter. Weitere Organbeteiligungen, insbesondere kardiale Beteiligungen, werden nicht beobachtet.

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Diagnostik: z Anamnese: insbesondere Familienanamnese, z Labor: CK-Erhæhung im Serum nur leicht oder nicht vorhanden, z EKG: kardiale Beteiligung ausschlieûen (nicht typisch fçr diese Dystrophieformen), z EMG: typisches myopathisches Muster mit Amplitudenminderung, Verkçrzung der Potenzialdauer, erhæhter Polyphasie in der betroffenen Muskulatur, z Muskelbiopsie: dystrophische Verånderungen mit Vakuolen (nicht immer) und vermehrtem Bindegewebe, immunhistochemischer Nachweis der bekannten Strukturproteine unauffållig, u. U. verminderte Anfårbung des Dysferlins, z molekulargenetische Diagnostik: noch nicht standardisiert.

z Pathophysiologie Die pathophysiologischen Zusammenhånge sind auch weiterhin unklar. Kçrzlich konnten einige Genorte sowie einzelne Genprodukte charakterisiert werden. Bei einigen Formen scheint es durch die Mutation auf 2p13.3 zu einer verminderten Expression von Dysferlin zu kommen. Da jedoch auch bei einigen Formen der Gliedergçrteldystrophien (LGMD 2B) das Dysferlingen betroffen ist und es hier zu keiner Beteiligung der distalen Muskulatur kommt, sind die Zusammenhånge weiterhin unklar.

z Therapie Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die Prognose ist aufgrund des langsamen Verlaufs jedoch gut, die Lebenserwartung nicht eingeschrånkt.

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11.2 Dystrophische Myotonie Curschmann-Steinert (myotonic dystrophy) [ICD 10: G 71.1] 11.2.1 Definition und Epidemiologie Die dystrophische Myotonie Curschmann-Steinert ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die neben dem Muskel noch eine Reihe anderer Organe betrifft und mit einer Inzidenz von ca. 10 pro 100 000 auftritt. Im englischen Sprachgebrauch wird diese Erkrankung als myotonic dystrophy bezeichnet und wird ± wie die Wortstellung zu vermuten gibt ± als Dystrophie und weniger als Myotonie angesehen. Da den Myotonien jedoch Ionenkanalerkrankungen zugrunde liegen und fçr diese Erkrankung die pathologische Wiederholung einer Trinukleotidsequenz ermittelt wurde, scheint es gerechtfertigt, diese Erkrankung in Anlehnung an die (pathophysiologisch richtige) englischsprachige Einteilung zukçnftig als Dystrophie zu bewerten. Viele Lehrbçcher bezeichnen diese Erkrankung jedoch als Myotonie.

11.2.2 Klinik und Diagnostik Typisch ist die Kombination aus dystrophischen und myotonischen Symptomen, aber auch die Beteiligung anderer Organsysteme mit Erstmanifestation im frçhen Erwachsenenalter: Muskulatur: z Dystrophie der Gesichts-, Hals- (v. a. M. sternocleidomastoideus), Unterarm- (M. brachioradialis) und Peronaeus-versorgten Muskulatur, z Dystrophie der Gesichtsmuskulatur mit dem typischen Gesicht der ¹Jammergestaltª: Atrophie der Schlåfenmuskulatur, Ptose, hångende Mundwinkel, z typisch: myotone Reaktion der Thenarmuskulatur bei Beklopfen des Handballens (Kontraktion des Thenars mit verlangsamter Relaxation aus der Adduktionsstellung).

a11.2 Dystrophische Myotonie Curschmann-Steinert (myotonic dystrophy)

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Nervensystem und Psyche: z håufig mit Oligophrenie, z Innenohrschwerhærigkeit, z im Affekt indifferent, verlangsamt. Innere Organsysteme: z Kardiomyopathien, Ûberleitungsstærungen, Arrhythmien, z Hyperglykåmien, Gallensteine, z Katarakt, z Hodenatrophie, Ovarialinsuffizienz. Diagnostik: Durch die typische Konstellation des klinischen Bilds ist die Diagnose in der Regel weniger schwierig als bei anderen Muskelerkrankungen. Wichtigste beståtigende Hilfsuntersuchung ist die Elektromyographie (EMG) mit typischerweise verlångerter Muskelkontraktion (¹Sturzkampfbomberª-Geråusch). Die Laborparameter sind meist unspezifisch veråndert und haben hier keinen diagnostischen Wert.

11.2.3 Pathophysiologie Der Erkrankung liegt ein Gendefekt auf Chromosom 19q13.3 zugrunde. Dieses Gen kodiert eine hoch variable CTG-Trinukleotid-Sequenz innerhalb eines Abschnitts, der die MyotoninProtein-Kinase kodiert. Genetische Untersuchungen an Patienten haben ergeben, dass die Ausprågung der Erkrankung positiv mit der Anzahl der Trinukleotidwiederholungen korreliert, d. h. je håufiger die Wiederholung der Sequenz, desto augeprågter die Erkrankung.

11.2.4 Therapie Es ist keine kausale Therapie bekannt; daher ist eine symptomatische Therapie z. B. der Rhythmusstærungen sinnvoll.

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11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser (frçher: Myotonien und dyskaliåmische periodische Låhmungen) [ICD 10: G 71.1, G 72.1]

11.3.1 Definition und Epidemiologie Diese Gruppe von Erkrankungen wurde bis vor kurzem nach klinischen Gesichtspunkten (Myotonien, periodische Låhmungen) eingeteilt, wird daher in vielen Lehrbçchern getrennt besprochen und ausschlieûlich nach klinischen Kriterien dargestellt. In den letzten 5 Jahren zeigten molekulargenetische Untersuchungen jedoch, dass diesen Erkrankungen defekte Ionenkanåle (Chlorid-, Natrium- und Kalziumkanåle) der Muskelfaser zugrunde liegen, die sich spezifischen Gendefekten zuordnen lassen. Pathophysiologisch scheint es daher sinnvoll, diese Erkrankungen neu einzuteilen. Einige Autoren folgen diesen Erkenntnissen und fassen diese Erkrankungen (Myotonien und periodische Låhmungen) nun in einer Gruppe der ¹Kanalerkrankungenª zusammen. Die Pråvalenz der bekanntesten Myotonien (Myotonia congenita Typ Thomsen und Typ Becker, beides Kalziumkanalerkrankungen) liegt bei ca. 4 bzw. 2 pro 100 000. Die anderen Kanalerkrankungen sind teilweise wesentlich seltener (z. B. Paramyotonia congenita, eine Natriumkanalerkrankung: 0,5 pro 100 000). Die folgende Besprechung orientiert sich an der zukçnftig sicher wegweisenden molekulargenetischen Einteilung.

11.3.2 Klinik und Diagnostik Unter dem Begriff der Myotonien wurden bisher alle Erkrankungen zusammengefasst, die klinisch eine pathologische Verlångerung der willkçrlichen Muskelkontraktion mit verlangsamter Erschlaffung zeigen (Dekontraktionshemmung). Tabelle 11.3 gibt einen Ûberblick çber die wichtigsten bisher bekannten Kanalerkrankungen, den zugehærigen Kanal- und Gendefekten. Im Folgenden werden jedoch nur die klinisch relevanten Krankheitsbilder besprochen. Entscheidend fçr die Diagnostik ist die genaue Anamnese:

Kongenital bis Kindheit

Mittelgradige Myotonie, Besserung bei kærperlicher Aktivitåt

z Beginn

z Klinik

Mittelgradige Myotonie, Besserung bei kærperlicher Aktivitåt

Spåte Kindheit

7q32 CLCN1

7q32 CLCN1 Kongenital bis frçhe Kindheit

17q23-25 SCN4A

Leicht-/mittel- Schwerste gradige Myotonie Myotonie, Verschlechterung bei kærperlicher Aktivitåt

Vor 10. Lebensjahr

17q23-25 SCN4A

Dominant

z Genlokus

Dominant

Rezessiv

Dominant

z Vererbung

Natriumkanal

Generalisierte Paramyotonia Myotonia Myotonie congenita permanens ¹Beckerª (Eulenberg)

Chloridkanal

z Erkrankung Myotonia congenita ¹Thomsenª

Kanal

Vor 20. Lebensjahr

17q23-25 SCN4A

Dominant

Myotonia fluctuans

Tabelle 11.3. Ûbersicht çber die wichtigsten ionenkanalbedingten Muskelerkrankungen

Verstårkt nach Anstrengung

Kindheit, vor 10. Lebensjahr

17q23-25 SCN4A

Dominant

1q13.1

Dominant

Maligne Hypertonie

Steigender Muskeltonus, steigendes Fieber, Kollaps

Variabel Jedes Alter 1.±3. Dekade

1q31-32 CACNL1A3

Dominant

Hyperkaliåm. Hypokaliåm. Låhmung Låhmung

Kalziumkanal

a11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser z

349

Chloridkanal

Muskelhypertrophie, keine Kålteempfindlichkeit

Normal

Meist nicht notwendig ggf. Mexiletin ret. 1±2 ´ 360 mg/Tag

Kanal

z Sonstiges

z Labor

z Therapie

Tabelle 11.3 (Fortsetzung)

Meist nicht notwendig ggf. Mexiletin ret. 1±2 ´ 360 mg/Tag

CK deutlich erhæht, Elektrolyte normal Meist nicht notwendig ggf. Mexiletin ret. 1±2 ´ 360 mg/Tag Kålte meiden Bereits ab Meist nich Såuglingsnotwendig. alter: ggf. Mexiletin Acetazolamid ret. 1±2 ´ plus 360 mg/Tag Carbamazepin!

Wåhrend der Attacke: Thiaziddiuretika Salbutamol oder Glukose

CK und K+ erhæht

Verstårkt durch Kålte, Stress, K+-Gabe

KCl wåhrend der Attacke, Pråvention: kaliumarme, salzarme, kohlehydratarme Kost

Abbruch der Narkose, i.v.Gabe von Dantrolen

CK kann CK deutlich etwas ererhæht, alles hæht sein, andere normal Serum-K+ herabgesetzt

Verstårkt nach kohlenhydratreicher Nahrung

Kalziumkanal

z

MuskelZunahme bei hypertrophie, Anstrengung keine Kålte- und Kålte empfindlichkeit

Natriumkanal

350 11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

a11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser

z

351

z z z z

Zeitpunkt der Erstmanifestation, Art der Stærung (Myotonie oder Låhmung), Dauer der Attacken, Beeinflussbarkeit durch åuûere Umstånde (Bewegungsabhångigkeit, Kålte, Nahrung, Kalium-Gaben etc.), z Begleitsymptome (Muskelhypertrophie), z familiåre Håufung. Hilfreich, aber sekundår sind die zusåtzlichen Blutparameter (insbesondere Serumspiegel von Kalium und CK) sowie elektromyographische Untersuchungen, bei denen im klassischen Fall typische sog. myotone Entladungsmuster nachgewiesen werden kænnen. Bei Verdacht auf eine ionenkanalbedingte periodische Låhmung kann die Diagnose auch durch einen Provokationsversuch (orale Glukose-Gabe zur Provokation der hypokaliåmischen Låhmung bzw. orale Kalium-Gabe zur Provokation der hyperkaliåmischen Låhmung) oder die Bestimmung der genetischen Marker gesichert werden.

z Chloridkanalerkrankungen z Myotonia congenita (kongenitale Myotonie Typ Thomsen). Dies ist eine autosomal-dominant vererbte generalisierte Form, die bereits in der frçhen Kindheit auftritt, den gesamten Kærper und beide Geschlechter gleichermaûen betrifft. Klinisches Kardinalsymptom sind tonische Kontraktionen der Muskulatur nach einer starken Willkçranspannung. Diese Kontraktionen sind umso ausgeprågter, je entspannter die Muskulatur vorher war. Nach mehrfacher Wiederholung der Anspannung nehmen die Kontraktionen wieder ab, so dass mit zunehmender Willkçraktivitåt auch die Funktionsfåhigkeit wieder hergestellt wird. Die ståndigen Kontraktionen kænnen die Ausprågung von hypertrophischen Muskelbåuchen (Unterschenkel, Oberarm) verursachen, die den Patienten ein eher athletisches Kærperbild verleiht. Anders als in vielen Lehrbçchern beschrieben sind die Symptome nicht temperaturabhångig und verstårken sich auch nicht in der Kålte. Die Herzmuskulatur und die glatte Muskulatur sind nie betroffen. Intelligenz und Lebenserwartung sind normal. Im Verlauf des Lebens wird die Erkrankung etwas bes-

352

z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

ser. Die typischen Zeichen der Facies myopathica (wie bei der myotonen Dystrophie Curschmann-Steiner) treten hier nicht auf. Die Patienten sind insgesamt in ihrem normalen Leben nur unwesentlich eingeschrånkt. z Myotonia congenita (kongenitale Myotonie Typ Becker). Die zweite Form der Chloridkanalerkrankungen ist auch eine generalisierte Myotonie, wird jedoch als einzige aller Kanalerkrankungen autosomal-rezessiv vererbt. Die Erkrankung ist håufiger als der Typ Thomsen (Pråvalenz ca. 2 pro 100 000) und beginnt erst im spåteren Kindesalter (10.±14. Lebensjahr). Die klinische Symptomatik entspricht der des Typ Thomson, doch ist der klinische Verlauf ausgeprågter. Erste Symptome treten hier zunåchst in der unteren Extremitåt auf, nehmen bis zur 3. Dekade generalisiert (Arm, Rumpf, Gesicht) und progredient zu, um dann zu stagnieren. Die Ausprågung von hypertrophischen Muskelbåuchen ist ebenfalls stårker. Auch hier fehlt die Mitbeteiligung anderer Organe. Intelligenz und Lebenserwartung sind normal. Die Diagnostik orientiert sich im Wesentlichen an Anamnese und typischer Klinik, da Muskelbiopsie und Serumparameter unauffållig oder unspezifisch sind. Beim Typ Becker kann die CK etwas erhæht sein. Im EMG sind auch hier die typischen pseudomyotonen Entladungen zu beobachten (sog. ¹Kampfbomber-Geråuschª). Wichtig ist der Ausschluss anderer Erkrankungen (z. B. Hypothyreose), die eine åhnliche Symptomatik vortåuschen kænnen (s. Tabelle 11.3).

z Natriumkanalerkrankungen Inzwischen sind 6 verschiedene Natriumkanalerkrankungen entdeckt worden, die zu myotonen Symptomen oder periodischen Låhmungen fçhren kænnen, z. T. jedoch sehr selten sind. Alle Defekte liegen auf Chromosom 17, wobei inzwischen jeweils mehrere Mutationen fçr jede Erkrankung nachgewiesen werden konnten. Die wichtigsten natriumkanalbedingten Myotonien sind die Paramyotonia congenita (Eulenburg), die Myotonia permanens sowie die Myotonia fluctuans.

a11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser

z

353

z Paramyotonia congenita Eulenberg. Die Paramyotonie (Pråvalenz ca. 0,5 pro 100 000) unterscheidet sich von allen anderen Myotonieformen dadurch, dass kærperliche Aktivitåt und Kålte zu einer Verstårkung der Symptomatik fçhrt (daher Paramyotonie). Sie tritt bereits im Såuglingsalter auf. Die Symptomatik kann wie eine Låhmung erscheinen, diffus verteilt sein oder sich nur auf einzelne Kærperteile erstrecken, die ausgekçhlt sind. Die Symptome halten fçr wenige Stunden an. z Myotonia permanens und Myotonia fluctuans. Diese Formen wiederum åhneln klinisch der Myotonia congenita (Chloridkanal), d. h. die myotonen Symptome (Dekontraktionshemmung) treten bereits bei der ersten Bewegung auf und bessern sich nach weiteren Bewegungen (Aufwårmphånomen). Sie unterscheiden sich jedoch von den ¹Chloridkanalerkrankungenª durch ihre ¹Kaliumempfindlichkeitª, d. h. sie zeigen eine Zunahme der Symptomatik bei Kalium-Gabe. Die Myotonia permanens ist die schwerste Form der Myotonie, kann lebensbedrohliche Zustånde erreichen und erfordert bereits eine medikamentæse Therapie ab dem Såuglingsalter (klinische Details sind Tabelle 11.3 zu entnehmen). Die Myotonia fluctuans ist eine von der Symptomatik her leichte Variante der Myotonien, tritt erst in der 2. Lebensdekade auf und erfordert in der Regel keine Therapie. Diese Form ist jedoch sehr ¹kaliumsensitivª. Eine weitere Form ist die sog. Acetazolamidsensitive Myotonie. Auch diese Form tritt bereits im frçhen Kindesalter auf, åhnelt klinisch der Myotonia permanens, ist sehr sensitiv auf KaliumGaben, låsst sich aber ± wie der Name bereits andeutet ± sehr gut mit Acetazolamid behandeln. z Hyperkaliåmische periodische Låhmung und normokaliåmische periodische Låhmung (die normokaliåmische Låhmung wird von einigen Autoren als Unterform der hyperkaliåmischen Låhmung betrachtet). Die periodische hyperkaliåmische Låhmung (Pråvalenz ca. 0,1±0,5 pro 100 000) ist seltener als die hypokaliåmische periodische Låhmung (Kalziumkanalerkrankung!), beginnt bereits in der frçhen Kindheit. Die Attacken treten typischerweise nach einer Anstrengung auf, beginnen in der unteren Extremitåt und steigen dann langsam auf. Die Atemmuskulatur ist

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z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

nie betroffen. Die Attacken sind von kurzer Dauer (20±30 min), kænnen vereinzelt jedoch 1 oder 2 Tage anhalten. Bei der hyperkaliåmischen Låhmung findet sich ± wie der Name bereits verråt ± eine (nicht immer deutliche) Erhæhung des Plasma-Kaliums sowie ein erniedrigter Natriumwert wåhrend der Attacke. Zwischen den Attacken sind die Plasmawerte unauffållig. Die normokaliåmische Låhmung ist dagegen wesentlich seltener, ist aber im Hinblick auf die Klinik der hyperkaliåmischen Låhmung sehr åhnlich (klinische Details in Tabelle 11.3, die normokaliåmische Låhmung ist aufgrund ihrer klinischen Ûberschneidung mit der hyperkaliåmischen Låhmung nicht gesondert aufgefçhrt).

z Kalziumkanalerkrankungen z Paroxysmale oder periodische Låhmungen. Sie existieren auch unabhångig von myotonen Zeichen, werden aber auch durch reine Ionenkanaldefekte verursacht. z Hypokaliåmische Låhmung. Sie ist das håufigste Krankheitsbild unter den periodischen Låhmungen (Pråvalenz 1 pro 100 000), das bereits in der spåten Kindheit oder in der Adoleszenz beginnt und durch aus dem Schlaf heraus auftretende Låhmungsanfålle imponiert. Im Lauf des Lebens kænnen die Anfålle an Intensitåt und Frequenz abnehmen. Die Anfålle werden durch kohlenhydratreiche Mahlzeiten oder starke kærperliche Anstrengung begçnstigt. Sie entstehen relativ langsam und dauern einige Stunden, kænnen in schweren Fållen aber auch çber wenige Tage persistieren. Die Verteilung der Låhmung betrifft die Beine, insbesondere symmetrisch die proximale Muskulatur, meist stårker als die Arme wåhrend Augen, Gesichtsmuskulatur, Pharynx und Diaphragma in der Regel nicht betroffen sind, in schweren Fållen jedoch miteinbezogen sein kænnen. Myotone Zeichen treten hier nicht auf, so dass myotonietypische EMGVerånderungen die Diagnose ausschlieûen. z Sekundåre Formen und Differenzialdiagnosen. Sekundår oder symptomatisch kann eine hypokaliåmische Låhmung auch im Rahmen einer Thyreotoxikose auftreten. Obwohl diese bei Frauen

a11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser

z

355

Tabelle 11.4. Wichtige Differenzialdiagnosen bei Muskelschwåche z Hyperthyreose (in çber 50% der Fålle kænnen Myopathien im Verlauf einer Hyperthyreose festgestellt werden, die klinisch durch proximal betonte Schwåchen auffallen) z Hypothyreose: ebenfalls proximalbetonte Schwåche, aber auch Myalgien und Kråmpfe z Morbus Cushing z Primårer Aldosteronismus, Morbus Addison z Hypoparathyreoidismus z Chronischer Vitamin-D-Mangel

håufiger ist als bei Månnern, sind Letztere håufiger betroffen. Bei Ausgleich des Schilddrçsenstoffwechsels sistieren die Symptome. Auch im Rahmen des primåren Aldosteronismus kann es durch renale Kaliumverluste zu hypokaliåmisch bedingten Schwåchen kommen. Bei Ausgleich des Stoffwechsels sistiert auch hier die Symptomatik. Weitere pathologische endokrinologische Stoffwechsellagen, die zu Muskelschwåche fçhren und als Myopathien erscheinen kænnen, sind in Tabelle 11.4 aufgefçhrt.

11.3.3 Pathophysiologie Die pathophysiologischen Zusammenhånge zwischen Entwicklung der klinischen Symptomatik und Art der Myotonieform bzw. Ionenkanalerkrankung sind noch nicht abschlieûend geklårt, jedoch in den letzten Jahren sehr viel besser verstanden worden. Allen Erkrankungen gemein ist die Verånderung der elektrischen Erregbarkeit der Skelettmuskelfaser. z Chloridkanalerkrankungen. Hier fçhren die defekten Kanåle zu einer Verminderung der Chloridleitfåhigkeit (70% der Ruheleitfåhigkeit) und damit nach einem Aktionspotenzial zu einer verminderten Repolarisation, so dass die Zellmembran leicht depolarisiert bleibt. Das Membranpotenzial bleibt damit nahe am Aktivierungspotenzial, und so kann es zu einzelnen Aktionspotenzialen oder auch zu Serienentladungen kommen.

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z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

z Natriumkanalerkrankungen. Sie werden autosomal-dominant vererbt und entstehen durch verschiedene Defekte der a1-Untereinheit des Na+-Kanals auf Chromosom 17q. Pathophysiologisch kommt es hier zu einer Stærung der Deaktivierung des aktivierten Kanals. Alle natriumkanalbedingten Myotonien lassen sich daher gut mit Natriumkanalblockern behandeln. Nur bei der hyperkaliåmischen Låhmung, die auch zu den Natriumkanalerkrankungen zåhlt, werden zwei Natriumkanaltypen exprimiert: ein intakter Typ und ein defekter Typ. Dies fçhrt zu einem erhæhten Natriumeinstrom in die Muskelzelle (Ruhepotenzial), aber eben zu einer weiter verstårkten Depolarisation bei Anwesenheit von Kalium, so dass bei hyperkaliåmischen Situationen die Muskelzelle bis zu einem Potenzial depolarisiert ist und keine Aktionspotenziale mehr erreicht werden kænnen; dies imponiert dann klinisch als Låhmung. z Kalziumkanalerkrankungen. Die pathophysiologischen Zusammenhånge sind hier noch nicht besonders gut verstanden. Bei der hypokaliåmischen Låhmung betrifft der Defekt die a-Untereinheit des Kaliumkanals vom L-Typ, der sowohl den Ein- wie auch Ausstrom von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum regelt. Mæglicherweise entsteht die hypokaliåmische Låhmung sowie das plætzliche Absinken des Kaliums im Serum durch eine çbermåûige Speicherung in der Muskelzelle (SerumKalium kann unter 2 mmol/ml sinken).

11.3.4 Therapie z Chloridkanalerkrankungen z Kongenitale Myotonien (Typ Thomsen) und die adoleszente Form (Typ Becker). Eine Therapie ist in der Regel nicht notwendig. In schweren Fållen kann das Antiarrhythmikum Mexiletin (Mexitil Depot) in einer Dosierung von 1±2 ´ 360 mg/Tag hilfreich sein.

z Natriumkanalerkrankungen Diese Kanalerkrankungen sind relativ gut durch die Gabe von Natriumkanalblockern zu behandeln, doch ist eine medika-

a11.3 Muskelerkrankungen aufgrund defekter Ionenkanåle der Muskelfaser

z

357

mentæse Therapie bei den meisten Erkrankungen nicht erforderlich. Bei der Paramyotonia congenita Eulenberg sowie bei der Myotonia fluctuans sind in der Regel spezifische Verhaltensmaûnahmen ausreichend, insbesondere das Vermeiden von Kålteexpositionen (Schwimmen in kaltem Wasser, Wintersport, s. Tabelle 17.4) und bedçrfen keiner Therapie. Die Myotonia permanens hingegen ist bereits im Såuglingsalter derart stark ausgeprågt, dass hier bereits frçhzeitig eine medikamentæse Kombination aus Acetazolamid und Carbamazepin notwendig ist, die im Erwachsenenalter auf Mexiletin umgesetzt wird. Die Akuttherapie der hyperkaliåmischen periodischen Låhmung soll eine Senkung des Serum-Kaliums bewirken. Bei leichteren Attacken kann die Einnahme einer kohlehydratreichen Nahrung ausreichend sein. Bei schweren Attacken kann die Senkung des Kaliums durch Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid: Esidrix 25±50 mg), Betamimetika wie Salbutamol (Sultanol 1±2 Hçbe) oder Glukoseinfusionen vorgenommen werden. Prophylaktisch kænnen die regelmåûige Einnahme kohlehydratreicher kaliumarmer Nahrungsmittel, das Vermeiden von Fasten, starker kærperlicher Anstrengung und Kålte hilfreich sein. Bei håufigen Anfållen kann auch die regelmåûige Einnahme von Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid: Esidrix 25 mg/Tag oder jeden 2. Tag) erfolgen. Vereinzelte Studien berichten auch çber einen therapeutischen Nutzen von Acetazolamid (Diamox 125 mg/Tag oder jeden 2. Tag).

z Kalziumkanalerkrankungen Die hypokaliåmische Låhmung kann wirksam durch die orale Zufuhr von Kalium (2±10 g KCl) behandelt werden. Prophylaktisch sollte eine kohlehydrat- und salzarme Diåt durchgefçhrt und alles vermieden werden, was den Kaliumspiegel senkt (z. B. starke kærperliche Anstrengung). Sind diese Maûnahmen prophylaktisch nicht ausreichend, erfolgt die Behandlung mit einem Carboanhydrasehemmer wie Acetazolamid (Diamox, je nach klinischer Wirkung zwischen 125 mg jeden 2. Tag und 500 mg/Tag). Auch Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton) sind wirksam. Eine tågliche Kalium-Gabe sollte çber långere Zeit vermieden werden.

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z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

11.4 Entzçndliche Muskelerkrankungen [ICD 10: M 60.9, M 33.1, M 33.2]

Entzçndliche Erkrankungen des Muskels kænnen autoimmunologisch bedingt sein oder im Rahmen von erregerbedingten Infektionen entstehen. Wåhrend in den westlichen Industrielåndern erregerbedingte Myositiden (Staphylokokken, tuberkulæs, luetisch, durch Borrelien, Coxsackie-Viren, HIV-bedingt, durch Pilze und Protozoen) noch seltener sind als autoimmunologisch bedingte, wird von den meisten Autoren unter dem Begriff Polymyositis ausschlieûlich die autoimmunologisch bedingte Polymyositis beschrieben. Die angelsåchsische Literatur fasst unter diesem Begriff jedoch auch Myositiden anderer Øtiologien zusammen. Trotz der in westlichen Låndern håufiger vorkommenden autoimmunologisch bedingten Polymyositis sind weltweit erregerbedingte Myositiden, insbesondere die tropische Myositis (durch Staphylokokken) wesentlich håufiger und stellen ein tågliches Problem der Tropenmedizin dar. Im Folgenden wird jedoch ausschlieûlich die immunologisch bedingte Polymyositis besprochen.

11.4.1 Polymyositis/Dermatomyositis [ICD 10: M 33.1, M 33.2] z Definition und Epidemiologie Es handelt sich um eine akute oder chronische Muskelentzçndung unklarer, am ehesten autoimmunologischer Øtiologie (Ausnahme: interstitielle Herdmyositis im Rahmen generalisierter bakterieller oder parasitårer Infektionen). Die Erkrankungen sind mit einer Inzidenz von ca. 0,1±1 pro 100 000 Einwohner relativ selten.

z Klinik und Diagnostik Wåhrend die akute Myositis relativ einfach zu erkennen ist, kann die Diagnose der chronischen Verlaufsform schwierig sein, da Symptome nicht voll ausgeprågt sein mçssen. Folgende klinischen Symptome finden sich im typischen Bild einer akuten Form:

a

11.4 Entzçndliche Muskelerkrankungen

z

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z Beginn schwerpunktmåûig zwischen der 4. und 6. Lebensdekade, ist jedoch in allen Altersstufen mæglich, dabei Frauen doppelt so håufig betroffen wie Månner. z Meist beginnend mit einer proximalen Schwåche der Beckenund/oder Schultermuskulatur, die sich langsam weiter nach kranial ausbreitet, so dass im Extremfall der Kopf durch die Schwåche der Nackenmuskulatur nach vorne sinkt. Die Augenmuskeln sind nicht betroffen (Ausnahme: die ¹reineª okulåre Myositis, bei der wiederum die Extremitåten nicht betroffen sind). z Bei weiterem Fortschreiten Ûbergreifen auf Sprechmuskulatur und Atemmuskulatur. z Allgemeines Gefçhl der Abgeschlagenheit und Hinfålligkeit. z Typischer Druckschmerz der betroffenen Muskulatur. z Fieber und weitere Entzçndungszeichen (BSG-Erhæhung) sowie kardiale Beteiligung in Form von Rhythmusstærungen in etwa 10±20% der Fålle. Bei der Dermatomyositis findet sich ferner eine Beteiligung der Haut (blåulich-violette Verfårbungen an Nase, Hals, Schulter). Anders als die Polymyositis tritt diese håufiger im Kindesalter auf. Beide Erkrankungen sind auffållig håufig mit anderen Kollagenosen und nicht selten mit Neoplasmen vergesellschaftet (Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Myasthenie, Hashimoto-Thyreoiditis, Sklerodermie, Monoklonale Gammopathie, Mamma-, Lungen- oder Ovarialkarzinom). Die Prognose ist bei frçhzeitig eingeleiteter Behandlung relativ gut, so dass etwa bei 50% der Patienten die Erkrankung symptomfrei ausheilt. Dennoch kænnen sich die Phasen, in denen eine Behandlung notwendig ist, bis auf einen Zeitraum von 2 Jahren erstrecken, bei der chronischen Form auch bis zu 10 Jahre. Diagnostik: In Labor- und neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen zeigen sich in der Regel folgende typischen Verånderungen: z Labor: Entzçndungsparameter, BSG beschleunigt, Eosinophilie, IgG-Erhæhung im Serum, Erhæhung von GOT, CK und Aldolase im Serum),

360

z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

z EMG (kleine polyphasische Potenziale, Fibrillationspotenziale, positive scharfe Wellen), z Biopsie (perivenæse Infiltrate von Plasmazellen, Degeneration von Muskelfasern), z EKG: Diagnose und Monitoring mæglicher kardialer Beteiligungen.

z Pathophysiologie Die Pathophysiologie ist nach wie vor unklar.

z Therapie z Akute Behandlung: Glukokortikoide (z. B. 100 mg Prednison/ Tag). Je nach klinischer Besserung kann dann langsam eine Dosisreduktion erfolgen, wobei håufig eine Langzeittherapie mit 10±20 mg Prednison/Tag erforderlich ist. Die Besserung ist håufig so deutlich, dass der Therapieerfolg diagnostisch verwertet werden kann. z Falls notwendig: Langzeittherapie mit Azathioprin (Imurek 100±150 mg/Tag). z In schweren Fållen: Methotrexat oder Gabe von Immunglobulinen.

11.4.2 Einschlusskærper-Myositis z Definition und Epidemiologie Chronisch-progrediente Muskelerkrankung, die histologisch durch eosinophile zytoplasmatische Einschlçsse gekennzeichnet ist. Epidemiologische Daten liegen nicht vor. Die Erkrankung kommt wahrscheinlich seltener vor als die Polymyositis, wird sicher aber unterdiagnostiziert.

z Klinik und Diagnostik Typischerweise sind Månner (dreimal håufiger als Frauen) jenseits des 50. Lebensjahrs betroffen. Die Erkrankung beginnt an distalen Muskelgruppen, håufig an den Fingerbeugern, den

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11.4 Entzçndliche Muskelerkrankungen

z

361

Fuûhebern, betrifft spåter jedoch auch die Oberschenkel- und Oberarmmuskulatur. Vereinzelt klagen Patienten çber begleitende Schluckstærungen. Diagnostik: In Labor- und neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen zeigen sich in der Regel folgende typischen Verånderungen: z Labor: nur måûige bis geringgradige CK-Erhæhung im Serum, z EMG: myopathische Muster, kleine polyphasische Potenziale, Fibrillationspotenziale, positive scharfe Wellen, z Muskelbiopsie: beweisend mit typischen sog. rimmed vacuoles (eosinophile zytoplasmatische Einschlçsse), ferner lymphohistozytåre Infiltrate von çberwiegend T8-Lymphozyten, z EKG: Ausschluss einer mæglichen kardialen Beteiligung.

z Pathophysiologie Wåhrend die Erkrankung frçher als entzçndliche Erkrankung eingestuft wurde, mehren sich inzwischen die Hinweise, dass es sich doch eher um eine degenerative Erkrankung handelt. Hierfçr sprechen insbesondere eine vermehrte Akkumulation des amyloid-b precursor proteins (AbetaPP) sowie seiner proteolytischen Fragmente. Dies erinnert an die Stoffwechselverånderungen beim Morbus Alzheimer. Auch die frustranen therapeutischen Erfahrungen, die anders als bei der Polymyositis erfolglos blieben, deuten auf eine nichtentzçndliche Genese der Erkrankung.

z Therapie Eine kausale Behandlung ist nicht bekannt, verschiedene Therapiestrategien blieben unergiebig. Nach einer Therapie mit intravenæsen Immunglobulinen ist vereinzelt çber einen Stillstand der Erkrankung berichtet worden, ist jedoch nicht etabliert. Die Prognose ist aufgrund des langsamen Verlaufs nicht schlecht, Gehunfåhigkeit oder Rollstuhlpflicht wird nur selten beobachtet.

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z

11 Muskelerkrankungen (Myopathien)

11.5 Toxische Muskelerkrankungen Subakut verlaufende Myopathien sind als Nebenwirkungen verschiedener Medikamente gut bekannt. In Tabelle 11.5 sind Substanzen aufgefçhrt, die zu Muskelschådigungen fçhren kænnen. Tabelle 11.5. Substanzen, die zu Muskelschådigungen fçhren kænnen Substanzen, die zu Muskelschådigungen fçhren kænnen

z z z z z z z z

ACTH Adriamycin Alkohol Clofibrat Kortikoide Lovastatin Vincristin Zidovudin

Substanzen mit besonders schweren Verlåufen (inkl. nekrotisierend mit Rhabdomyolyse oder Myoglobinurie und Nierenversagen) z z z z z

Amphetamine e-Aminocapronsåure Kokain Lovastatin Meprobamat

Literatur 1. Zierz S, Jerusalem F (2003) Muskelerkrankungen, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 2. Finsterer J (2004) Klinik und Genetik der Gliedergçrteldystrophien. Nervenarzt 75:1153±1166 3. Schara U, Mortier W (2005) Neuromuskulåre Erkrankungen, Teil II: Muskeldystrophien. Nervenarzt 76:219±239 4. Askanas V, Engel WK (2004) Molecular pathology and pathogenesis of inclusion-body myositis. Microsc Res Tech 15:67:114±120 (im Internet frei erhåltlich)

12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien) Dagmar Timmann-Braun, Volker Limmroth

364

z

12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

Einfçhrung Als Ataxien werden nichtfokale Erkrankungen des Kleinhirns und seiner Verbindungen bezeichnet, deren Leitsymptom chronische Ataxie ist. Fokale oder multifokale Erkrankungen des Kleinhirns wie Schlaganfålle, Tumoren oder multiple Sklerose und Polyneuropathien werden nicht zur Krankheitsgruppe der Ataxien gezåhlt, auch wenn Ataxie das Hauptsymptom ist. Tabelle 12.1 gibt einen Ûberblick çber die derzeitige Einteilung der Ataxien. Die Ataxien werden in erbliche Ataxien, nichterbliche degenerative Ataxien und erworbene symptomatische Ataxien unterteilt. Differenzialdiagnostisch ist an die erblichen und sporadischen Formen der Mitochondriopathien und Prionerkrankungen zu denken. Bei den erblichen Ataxien werden rezessive und dominante Ataxien unterschieden. Rezessive Ataxien beginnen in der Regel vor dem 20. Lebensjahr und dominante Ataxien nach dem 25. Lebensjahr. Bei ålteren månnlichen Patienten ist differenzialdiagnostisch an das Fragile X-Tremor-Ataxie-Syndrom zu denken. Die håufigste rezessive Ataxie mit bekanntem Gendefekt ist die Friedreich-Ataxie. Die zweithåufigsten rezessiven Ataxien mit bekanntem Gendefekt sind mæglicherweise die erst kçrzlich beschriebenen Ataxien mit okulomotorischer Apraxie (AOA). Die Nomenklatur der dominanten Ataxien hat in den letzten 25 Jahren mehrfach gewechselt. Nach Harding werden 3 Formen der autosomal-dominanten zerebellåren Ataxie (ADCA) unterschieden. Bei der ADCA I finden sich neben zerebellåren Symptomen auch extrazerebellåre Zeichen und bei der ADCA II eine pigmentåre Retinadegeneration. Die ADCA III ist bis auf mægliche, wenig ausgeprågte Polyneuropathie- und Pyramidenbahnzeichen eine ¹rein-ª zerebellåre Ataxie. In den letzten Jahren hat sich die Einteilung nach dem molekulargenetischem Befund durchgesetzt. Die dominanten Ataxien werden als spinozerebellåre Ataxien (SCA) bezeichnet und sind in der Reihenfolge der Entdeckung des Gendefekts nummeriert. Zu den dominanten Ataxien gehæren auch die episodischen Ataxien (EA1 und EA2). Klinisch åuûern sich Ataxien als Koordinationsstærungen. Man spricht von Stand-, Gang-, Rumpf- und Extremitåtenataxie. Der oft im Verlauf oder gegen Ende einer Zielbewegung

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Einfçhrung

z

365

Tabelle 12.1. Einteilung der Ataxien Erbliche Ataxien

Nichterbliche Ataxien

z Autosomal-rezessiv Friedreich-Ataxie Ataxien mit okulomotorischer Apraxie (AOA) Frçh beginnende zerebellåre Ataxien (EOCA)

z Nichterbliche degenerative Ataxien Idiopathische spåt beginnende Ataxie (IDCA, ILOCA) Multisystematrophie (MSA-C)

z Rezessiv mit Ataxie als z Symptomatische Ataxien fakultativem Symptom Alkoholische Kleinhirndegeneration Ataxie-Telangiektasie Andere toxische Ursachen Morbus Refsum (z. B. medikamentæs) Ataxie mit isoliertem Vitamin-E-Defizit Paraneoplastische Kleinhirndegeneration Abetalipoproteinåmie Erworbener Vitaminmangel oder Zerebrotendinæse Xanthomatose metabolische Ursache Zerebellåre Enzephalitis Physikalische Ursache z Autosomal-dominant Spinozerebellåre Ataxien (SCA) Episodische Ataxien (EA) z Fragiles X-Tremor-Ataxie-Syndrom z Prionerkrankungen z Mitochondriopathien

verstårkt auftretende kinetische Tremor wird Intentionstremor genannt. Bei der Gangataxie ist der Gang breitbeinig und der Seiltånzergang erschwert, in fortgeschrittenen Fållen sind Stand und Gang nicht mehr mæglich. Bei einer Rumpfataxie hat der Patient Probleme, aufrecht zu sitzen. Die Sprechataxie, d. h. langsames und verwaschenes Sprechen, wird als zerebellåre Dysarthrie bezeichnet. Dazu kommt die zerebellår gestærte Okulomotorik. Zu den håufigsten Symptomen gehæren ein Blickrichtungsnystagmus und eine sakkadierte Blickfolge. Die zerebellåre Ataxie kann klinisch von der spinalen Ataxie bei Hinterstrangerkrankungen (Verminderung oder Ausfall der Propriozeption) unterschieden werden: Wåhrend sich die spinal bedingte Ataxie bei Augenschluss deutlich verstårkt bzw. unter

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

optischer Kontrolle bessert, åndert sich die zerebellåre Ataxie unter optische Kontrolle håufig nicht. Diagnostisch ist der Ausschluss einer fokalen Erkrankung des Kleinhirns und einer (hereditåren) Polyneuropathie wichtig. Eine Magnetresonanztomographie des Schådels, Liquoruntersuchung und elektrophysiologische Untersuchungen (Neurographie) sind notwendig. Zur weiteren Abklårung und Unterscheidung der einzelnen Formen von Ataxie ist ein nach Erkrankungsalter und Familienanamnese differenziertes Vorgehen sinnvoll, in dem Labordiagnostik mit molekulargenetischen Tests eine wesentliche Rolle spielt. Bei den autosomal-rezessiven und nichterblichen Formen ist wichtig, die wenigen behandelbaren Ursachen sicher auszuschlieûen.

12.1 Autosomal-rezessive Ataxien 12.1.1 Friedreich-Ataxie [ICD-10: G11.1] z Definition und Epidemiologie Die Friedreich-Ataxie ist die håufigste erbliche Ataxie. Sie macht ca. 75% aller Ataxien unter 25 Jahren und ca. 50% aller Heredoataxien aus. Die Pråvalenz betrågt ca. 2 pro 100 000 Einwohner. Jeder 100ste Einwohner ist Gentråger. Damit ergibt sich eine Wahrscheinlichkeit, dass zwei Gentråger ein Kind bekommen von 1 : 10 000 (100 ´ 100). Da es eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind mit Friedreich-Ataxie geboren wird 1 : 40 000 (4 ´ 10 000). In Deutschland gibt es ca. 2000 Erkrankte mit Friedreich-Ataxie (80 Mio. Einwohner/40 000).

z Klinik und Diagnostik Zu den klassischen klinischen Zeichen der Friedreich-Ataxie gehæren z eine progressive, anders nicht erklårte Ataxie, z ein Erkrankungsbeginn vor dem 25. Lebensjahr (meist in der Pubertåt),

a z z z z

12.1 Autosomal-rezessive Ataxien

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367

eine Areflexie der unteren Extremitåten, ein positiver Babinski-Reflex, eine axonale sensible Polyneuropathie, eine Dysarthrie innerhalb von 5 Jahren nach Erkrankungsbeginn.

Mægliche zusåtzliche neurologische sind z distale atrophische Paresen, z gestærte Tiefensensibilitåt, z gestærte Okulomotorik, z Optikusatrophie, z Taubheit.

Erkrankungssymptome

Weitere Begleitsymptome sind z Skoliose, z Hohlfuû, z hypertrophische Kardiomyopathie, z Diabetes mellitus. Bei klinischem Verdacht wird die Diagnose molekulargenetisch gestellt. Aufgrund atypischer Verlåufe der Friedreich-Ataxie (spåter Beginn, Fehlen der Areflexie) ist auch eine Untersuchung bei spåt beginnender Ataxie sinnvoll. Wichtig sind regelmåûige internistische Untersuchungen zum Ausschluss einer begleitenden Kardiomyopathie und von Herzrhythmusstærungen (Echokardiographie und EKG), die insbesondere bei frçhem Erkrankungsbeginn eine håufige Todesursache sind, und eines Diabetes mellitus. Neurophysiologische Untersuchungen sind wichtig zur Abgrenzung gegençber hereditåren Polyneuropathien (insbesondere HMSN I/ CMT 1, siehe Kap. 8) und sinnvoll zur Verlaufskontrolle der axonalen sensiblen Polyneuropathie (Elektroneurographie), der Hinterstrangsaffektion (sensibel evozierte Potenziale), der Okulomotorikstærung (Elektronystagmographie) und der Optikusaffektion (VEP). In der Kernspintomographie des Schådels und des oberen Halsmarks steht die Atrophie des Halsmarks im Vordergrund. Eine Atrophie des Kleinhirns zeigt sich håufig erst im Verlauf.

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

Ist die Diagnose molekulargenetisch gesichert, ergibt sich çber die Bestimmung des Blutzuckertagesprofils hinaus keine Indikation fçr weitere Laboruntersuchungen.

z Øtiopathogenese Die Friedreich-Ataxie betrifft insbesondere das Rçckenmark (Hinterstrånge, spinozerebellåre und kortikospinale Bahnen, Dorsalganglien), zusåtzlich das Kleinhirn (Nucleus dentatus) und periphere Nerven. Die Friedreich-Ataxie wird durch einen genetischen Defekt auf Chromosom 9 verursacht. Es handelt sich um eine Trinukleotid-Repeat-Erkrankung. Mehr als 95% aller FriedreichPatienten sind homozygot fçr eine GAA-Repeat-Expansion im ersten Intron des Frataxin-Gens (bis 40 Repeats normal, pathologisch 70±> 1000), die çbrigen zeigen eine Repeat-Expansion auf einem Allel und eine Punktmutation auf dem anderen. Der genetische Defekt fçhrt zu einem Mangel des mitochondrialen Proteins Frataxin. Frataxin spielt eine wesentliche Rolle bei der Regulation des mitochondrialen und zytoplasmatischen Eisenstoffwechsels. Der mitochondriale Eisengehalt der Friedreich-Patienten liegt um etwa 40% hæher als bei Gesunden. Dadurch kommt es mæglicherweise zu oxidativem Stress, der zu einer mitochondrialen Dysfunktion und zum Zelltod fçhrt.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist derzeit nicht bekannt. Im Mittelpunkt stehen die Physiotherapie, Versorgung mit Hilfsmitteln und die symptomatisch-medikamentæse Therapie ± insbesondere auch der internistischen Begleitsymptome. Aus der Kenntnis der Pathogenese leiten sich folgende Ûberlegungen fçr eine mægliche Therapie ab: Antioxidanzien (Coenzym Q10, Idebenone, Vitamin E) und Steigerung der oxidativen Phosphorylierung (Kreatin, L-Carnitin). Die Indikation fçr Idebenone bei Friedreich-Ataxie ist umstritten. Keine Studie konnte bisher eine Besserung der neurologischen Symptomatik zeigen. Inwieweit die echokardiographisch messbare Reduktion

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12.1 Autosomal-rezessive Ataxien

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369

der Myokardhypertrophie Einfluss auf den klinischen Verlauf hat, ist bisher ungeklårt. Die Erkrankung verlåuft langsam chronisch-progredient. Die Patienten sind im Mittel nach 15 Jahren rollstuhlpflichtig und die Lebensdauer ist håufig verkçrzt, wobei die Verlåufe variabel sind.

12.1.2 Ataxie mit okulomotorischer Apraxie (AOA) [ICD-10: G11.1]

z Definition und Epidemiologie Die zweithåufigsten rezessiven Ataxien mit bekanntem Gendefekt sind mæglicherweise die erst kçrzlich beschriebenen Ataxien mit okulomotorischer Apraxie (AOA). Hier werden bisher zwei Unterformen unterschieden. Fçr die AOA1 wird eine Håufigkeit von ca. 5% und fçr die AOA2 von ca. 8% der rezessiven Ataxien angegeben.

z Klinik und Diagnostik Der Beginn der Ataxien mit okulomotorischer Apraxie ist frçh, im Kindes- und Jugendalter. Neben der langsam-progredienten Ataxie finden sich typische Begleitsymptome. Die Ataxie mit okulomotorischer Apraxie Typ 1 ist gekennzeichnet durch eine axonale sensomotorische Polyneuropathie, den Nachweis einer Kleinhirnatrophie in der Bildgebung sowie einer okulomotorischen Apraxie (langsame Sakkaden, Hypometrie), choreatische Bewegungen besonders am Krankheitsbeginn und den Nachweis einer Hypoalbuminåmie und Hypercholesterinåmie. Fçr die Ataxie mit okulomotorischer Apraxie vom Typ 2 sind ebenfalls Zeichen fçr eine sensomotorische Polyneuropathie, choreatiforme oder dystone Bewegungen neben dem Nachweis einer okulomotorischen Apraxie typisch. Alphafetoprotein ist erhæht. Bei klinischem Verdacht auf AOA1 oder AOA2 wird die Diagnose molekulargenetisch gesichert.

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z Øtiopathogenese Bei der AOA1 fçhrt eine Mutation im Aprataxin-Gen mæglicherweise zu gestærten DNA-Reparaturmechanismen; bei der AOA2 eine Mutation im Senataxin-Gen zu Verånderungen im RNA-Stoffwechsel.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist derzeit nicht bekannt, daher ist nur symptomatische Therapie mæglich.

12.1.3 Frçh beginnende zerebellåre Ataxien [ICD-10: G11.1] z Definition und Epidemiologie Als frçh beginnende zerebellåre Ataxien (EOCA, early onset cerebellar ataxia) werden autosomal-rezessiv vererbte Ataxien ohne bekannten genetischen und biochemischen Defekt zusammengefasst.

z Klinik und Diagnostik Bei den frçh beginnenden zerebellåren Ataxien werden abhångig von Begleitsymptomen verschiedene Unterformen unterschieden. Die håufigste Unterform ist die EOCA mit erhaltenen Muskeleigenreflexen. Selten gehen die EOCA mit pigmentårer Retinadegeneration (Hallgren-Syndrom), mit Optikusatrophie (Behr-Syndrom), mit Katarakt (Marinesco-Sjægren-Syndrom), mit Hypogonadismus (Holmes-Syndrom) und mit Myoklonus (Ramsay-Hunt-Syndrom) einher. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Als EOCA werden die frçh beginnenden, autosomal-rezessiv vererbten Ataxien zusammengefasst, bei denen eine Friedreich-Ataxie, Ataxien mit okulomotorischer Apraxie, autosomal-rezessiv vererbte Ataxien mit bekanntem Stoffwechseldefekt und symptomatische Ataxien ausgeschlossen werden konnten.

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12.2 Rezessive Erkrankungen mit Ataxie als fakultativem Symptom

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z Øtiopathogenese Die Øtiopathogenese der unter EOCA zusammengefassten Erkrankungen ist unklar.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist nicht bekannt, die Therapie daher symptomatisch.

12.2 Rezessive Erkrankungen mit Ataxie als fakultativem Symptom 12.2.1 Ataxie-Teleangiektasie (Louis-Bar-Syndrom) [ICD-10: G11.3]

z Definition und Epidemiologie Die Ataxie-Teleangiektasie ist eine seltene, meist in der frçhen Kindheit beginnende Multisystemerkrankung mit bekanntem Genlokus. Håufigste rezessiv-vererbte Ataxie bei Kindern unter 5 Jahren (1 pro 40 000±1 pro 100 000 Lebendgeburten).

z Klinik und Diagnostik Typischerweise tritt die Erkrankung bereits in der frçhen Kindheit auf und zeigt neben der chronisch-progredienten Ataxie nicht selten zusåtzliche Bewegungsstærungen (Choreoathetosen, Dystonie) und typische Augenbewegungsstærungen (okulomotorische Apraxie). Zusåtzliche Krankheitsmanifestationen sind die 2±4 Jahre spåter auftretenden typischen okulokutanen Teleangiektasien, ein Immundefekt mit rezidivierenden sinubronchialen Infekten und einer erhæhten Neigung zu malignen Tumoren (v. a. Lymphome und Leukåmien). Diagnostisch wegweisend ist die Klinik in Verbindung mit einem erhæhten Alphafetoprotein-Spiegel im Serum sowie einem IgA- und IgEMangel. Eine zusåtzliche molekulargenetische Diagnostik ist

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

nur in Einzelfållen indiziert. Eine Ræntgendiagnostik sollte wegen erhæhter Strahlensensitivitåt unterbleiben. Kernspintomographisch fållt eine ausgeprågte Kleinhirnatrophie auf.

z Øtiopathogenese Ursache sind Punktmutationen im ATM-Gen auf Chromosom 11. Ein fçr die Reparatur des Erbmaterials wichtiges Enzym ist aufgrund dieser Mutation nicht voll funktionsfåhig.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist nicht bekannt, sodass auch hier ausschlieûlich symptomatisch behandelt wird. Wichtig ist die frçhzeitige Behandlung von Infekten. Bei der Behandlung von Tumoren ist Radiotherapie, aber nicht Chemotherapie kontraindiziert. Die Lebenserwartung ist deutlich reduziert.

12.2.2 Morbus Refsum [ICD-10: G60.1] z Definition und Epidemiologie Morbus Refsum ist eine seltene Erkrankung des Lipidstoffwechsels mit Akkumulation von Phytansåure.

z Klinik und Diagnostik Typischerweise treten zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr erste Zeichen einer Retinitis pigmentosa mit Nachtblindheit auf. Anosmie ist håufig. Im Verlauf entwickelt sich eine zerebellåre Ataxie und Polyneuropathie. Weitere Symptome sind Schwerhærigkeit, Myopathie, Ichthyosis und Knochenanomalien (insbesondere verkçrzte Endphalanx des Daumens). Auch eine Kardiomyopathie und kardiale Arrhythmien kommen vor. Neben den kindlichen gibt es auch adulte Verlaufsformen. Die Diagnose erfolgt durch die Bestimmung der Phytansåure im Serum, die um mehr als das Dreifache des Normalen erhæht ist (> 100 lmol/l). Typisch ist ein erhæhtes Liquoreiweiû bei normaler Zellzahl.

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12.2 Rezessive Erkrankungen mit Ataxie als fakultativem Symptom

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z Øtiopathogenese Mindestens zwei bekannte Gendefekte fçhren zum Mangel an Phytanoyl-CoA-Hydroxylase. Der Enzymmangel bewirkt einen verminderten Abbau von Phytansåure in den Peroxisomen, was zur Anreicherung in verschiedenen Geweben fçhrt.

z Therapie und Prognose Phytansåure gelangt ausschlieûlich durch die Nahrung in den Kærper. Die Therapie besteht in der Ernåhrung durch phytansåurearme Nahrungsmittel und ausreichende Kalorienzufuhr. Ataxie und Polyneuropathie kænnen sich unter der Diåt bessern. Bei akuter Exazerbation besteht eine Indikation zur Plasmapherese.

12.2.3 Ataxie mit isoliertem Vitamin-E-Defizit [ICD-10: E56.0] z Definition und Epidemiologie Es handelt sich um eine seltene autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit Vitamin-E-Mangel, die besonders im Mittelmeerraum auftritt.

z Klinik und Diagnostik Die klinische Symptomatik åhnelt der Friedreich-Ataxie mit progressiver Ataxie, Areflexie, positivem Babinski-Reflex, Dysarthrie und vermindertem Vibrationsempfinden (siehe 12.1.1). Im Unterschied zur Friedreich-Ataxie treten Kardiomyopathie und Diabetes mellitus nicht auf. Dafçr werden Wackeltremor (Titubation) des Kopfes, Dystonie und eine Retinitis pigmentosa beobachtet. Polyneuropathien sind seltener. Die Diagnose wird durch die Bestimmung von Vitamin E im Serum, das deutlich erniedrigt ist, gestellt. Eine Malabsorption von Fetten ist auszuschlieûen.

z Øtiopathogenese Vitamin E wird normal absorbiert. Die Plasmakonzentration ist niedrig, weil der Transfer des Vitamins in Lipoproteine in der Leber vermindert ist. Mutationen des a-Tocopherol-Transfer-

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

Gens auf Chromosom 8 fçhren zu einem Mangel an a-Tocopherol-Transfer-Protein in der Leber.

z Therapie und Prognose Die Substitution mit Vitamin E (800±2000 mg/Tag p.o.) fçhrt bei einem Teil der Patienten zu einem Stillstand oder leichter Besserung der Symptome.

12.2.4 Abetalipoproteinåmie (Bassen-Kornzweig-Syndrom) [ICD-10: E78.6]

z Definition und Epidemiologie Abetalipoproteinåmie ist eine sehr seltene Fettstoffwechselstærung, die im Såuglingsalter beginnt.

z Klinik und Diagnostik Im Såuglingsalter treten Erbrechen, Diarrhæ und mangelnde Gewichtszunahme auf. Im Verlauf zeigen sich Symptome åhnlich wie bei der Friedreich-Ataxie (siehe 12.1.1) einschlieûlich der Skelettdeformitåten mit zusåtzlichem Auftreten einer Retinitis pigmentosa. Diagnostisch wegweisend ist die fehlende Betalipoprotein-Fraktion in der Elektrophorese, d. h. von Chylomikronen, LDL und VLDL. In der Folge sind Cholesterin, Triglyzeride und Vitamine (E, A und K) vermindert. Im peripheren Blut liegt eine Akanthozytose vor.

z Øtiopathogenese Eine Mutation des mikrosomalen Triglyzerid-Transfer-Gens auf Chromosom 4 fçhrt zu einer gestærten Sekretion von Betalipoproteinen im Dçnndarm und der Leber. Es kommt zur Degeneration bevorzugt von Dorsalganglien und -wurzeln mit konsekutiver Atrophie der Hinterstrånge.

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12.2 Rezessive Erkrankungen mit Ataxie als fakultativem Symptom

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z Therapie und Prognose Die Behandlung besteht aus einer fettarmen Diåt (mit Substitution von mittellangkettigen Fettsåuren) und Substitution von Vitamin E, A und K.

12.2.5 Zerebrotendinæse Xanthomatose [ICD-10: E75.5] z Definition und Epidemiologie Die zerebrotendinæse Xanthomatose ist eine sehr seltene Fettspeichererkrankung.

z Klinik und Diagnostik Obwohl sie oft frçh beginnt, erfolgt die Diagnosestellung håufig erst im Erwachsenenalter. Typisch sind die frçhe Entwicklung von Xanthomen, besonders an der Achillessehne, die frçhe Entwicklung von Katarakten und Diarrhæ. Neurologische Symptome entwickeln sich oft erst im Verlauf. Im Vordergrund stehen spastische Zeichen neben einer Ataxie, Entwicklung einer Demenz und Polyneuropathie. Cholestanol, ein Metabolit des Cholesterins, ist im Serum erhæht.

z Øtiopathogenese Mutationen im Gen der Sterol-27-Hydroxylase auf Chromosom 2 fçhren zu einem verminderten Abbau von Cholestanol. Es kommt zur Anreicherung von Cholestanol und Cholesterin in verschiedenen Geweben.

z Therapie Therapeutisch erfolgt die Behandlung mit Chendesoxycholat (750 mg/Tag p.o.) ergånzt durch ein Statin. Die Progession der neurologischen Symptome kann so verhindert werden.

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12.3 Autosomal-dominante Ataxien 12.3.1 Spinozerebellåre Ataxien (SCA) [ICD-10: G11.2] z Definition und Epidemiologie Bisher sind mehr als 25 spinozerebellåre Ataxien (SCA) identifiziert worden. Die håufigsten spinozerebellåren Ataxien sind die SCA1, 2, 3 und 6. Alle anderen SCAs sind sehr selten und jeweils nur fçr einzelne Familien beschrieben. Die Einteilung nach Harding in autosomal-dominante Ataxien Typ I (ADCA I; mit extrazerebellåren Zeichen), ADCA II (mit Retinadegeneration) und ADCA III (rein zerebellår) ist aber weiterhin fçr die weltweit ca. 30% der Familien sinnvoll, bei denen der Gendefekt bisher nicht bekannt ist. Die Pråvalenz der SCAs wird auf 3 pro 100 000 Einwohnern geschåtzt.

z Klinik und Diagnostik Die SCAs beginnen typischerweise im Erwachsenenalter (> 25 Jahren). Neben zerebellåren Zeichen finden sich eine Reihe von extrazerebellåren Symptomen. Grundsåtzlich gilt bei den SCAs, dass es nicht sicher mæglich ist, vom Phånotyp auf den Genotyp zu schlieûen. Bestimmte Symptomkonstellationen sind jedoch bei manchen SCAs håufiger als bei anderen. So sind fçr die SCA1 neben der Ataxie Pyramidenbahnzeichen, eine Polyneuropathie und Dysphagie typisch und bei der SCA2 langsame Sakkaden, Tremor und eine Polyneuropathie. Bei der SCA3 sind Pyramidenbahnzeichen, eine Ophthalmoplegie, Polyneuropathie, dystone Symptome und ein Restless-Legs-Syndrom håufig. Die SCA6 ist eine nahezu rein zerebellåre Ataxie mit håufig am Beginn gestærter Okulomotorik. Begleitende lebhafte Reflexe und eine verminderte Pallåsthesie sind nicht selten. Weil der Genort der SCA6 der gleiche wie fçr die episodische Ataxie Typ 2 (EA2) und die familiåre hemiplegische Migråne ist, finden sich nicht selten eine Migråne oder neben der progredienten Ataxie auch episodenhafte Verschlechterungen.

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12.3 Autosomal-dominante Ataxien

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Bei der SCA7 kommt es durch die begleitende Retinadegeneration zu Visusminderungen bis zur Erblindung und Nachtblindheit. Bei der SCA17 (Huntington-disease-look-a-like) sind neben der Ataxie Chorea, Dystonie, Spastik, ein Parkinson-Syndrom und eine Demenz typische Befunde. Die Familienanamnese ist im Regelfall positiv. Ausnahmen kommen bei der håufig erst spåt beginnenden SCA6 vor. Die Diagnose wird durch eine molekulargenetische Untersuchung gesichert. Diese ist zur Zeit fçr die SCA1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12 und 17 sowie die DRPLA mæglich. Sinnvoll ist die Untersuchung auf SCA1, 2, 3 und 6. Bei gleichzeitiger Sehminderung ist die Untersuchung auf SCA7 sinnvoll und bei zusåtzlichen psychischen und/oder ausgeprågten extrapyramidal-motorischen Symptomen auf SCA17 und DRPLA. Grundsåtzlich ist eine pråsymptomatische Diagnostik mæglich; diese sollte jedoch nur nach eingehender Beratung in speziellen Zentren erfolgen.

z Øtiopathogenese Bei der çberwiegenden Mehrzahl der SCAs handelt es sich um Trinukleotid-Repeat-Erkrankungen. Die Anzahl der (unphysiologischen) Trinukleotid-Wiederholungen (je mehr, desto ausgeprågter) bestimmt das Erkrankungsalter sowie den Ausprågungsgrad der Erkrankung mit. Bei den håufigsten SCAs (SCA1, 2, 3 und 6) handelt es sich um Wiederholungen von CAG, die auf Proteinebene zu einer verlångerten Glutaminsåurekette fçhren. Bei SCA1, 2 und 3 fçhren die pathologisch langen Polyglutaminketten wahrscheinlich ± åhnlich wie es fçr die Huntington-Erkrankung bekannt ist ± zu einer pathologischen intranukleåren Proteinaggregation, die den Zellstoffwechsel behindert und schlieûlich blockiert. Die Details dieser Stoffwechselmechanismen sind derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Bei der SCA6 ist die Genfunktion bekannt. Es liegt eine Kalziumkanalerkrankung vor.

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist bisher nicht bekannt. Bei SCA6-Patienten mit episodenhafter Verschlechterung der Ataxie ist Acetazolamid mæglicherweise wirksam. Im Vordergrund steht die symptomatische Therapie (z. B. einer begleitenden Spastik oder extrapyramidal-motorischen Symptomatik), die Verschreibung von Krankengymnastik, Logopådie und Physiotherapie sowie von Hilfsmitteln. Die Verlåufe sind unterschiedlich. Die Lebensdauer kann eingeschrånkt sein.

12.3.2 Episodische Ataxien [ICD-10: G11.8] z Definition und Epidemiologie Diese sehr seltenen Erkrankungen werden autosomal-dominant vererbt, jedoch mit unterschiedlicher Penetranz. Ihre Kenntnis ist wichtig, da die Erkrankung behandelbar ist.

z Klinik und Verlauf Die Erkrankung beginnt håufig schon im Kindesalter. Die episodischen Ataxien sind durch kurze Episoden von Ataxie charakterisiert. Die episodische Ataxie Typ 1 (EA1) ist durch Episoden mit einer Dauer von Sekunden bis Minuten gekennzeichnet, die durch Schreck oder kærperliche Anstrengung provozierbar sind. Zwischen den Attacken kænnen Myokymien der Gesichts- und Handmuskulatur auftreten. Die episodische Ataxie Typ 2 (EA2) zeichnet sich durch långere ataktische Perioden von 15 Minuten bis zu mehreren Tagen aus. Auslæser sind Stress und kærperliche Betåtigung. An Begleitsymptomen treten in çber 50% der Fålle Schwindel, Ûbelkeit und Erbrechen auf. Ungefåhr die Hålfte der Patienten leidet zusåtzlich an Migråne. Zwischen den Attacken findet sich eine zerebellår gestærte Okulomotorik und nach långerem Erkrankungsverlauf entwickelt sich ein leichtes zerebellåres Syndrom. Eine routinemåûige molekulargenetische Diagnostik wird bisher nicht angeboten.

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12.4 Nichterbliche degenerative Ataxien

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z Øtiopathogenese Die EA1 ist eine Kaliumkanalerkrankung, die EA2 eine Kalziumkanalerkrankung.

z Therapie und Prognose Therapie der EA1 und EA2 erfolgt mit Acetazolamid (1 ´ 125 mg± 3 ´ 250 mg); alternative Behandlung der EA2 mit 4-Aminopyridin (3 ´ 5 mg).

12.4 Nichterbliche degenerative Ataxien [ICD-10: G31.9, G90.3]

z Definition und Epidemiologie Unter den nichterblichen degenerativen Ataxien versteht man sporadische degenerative Ataxien, die durch eine progressive Ataxie mit Krankheitsbeginn im Erwachsenenalter und eine unklare Øtiologie gekennzeichnet sind. Sie werden auch als idiopathische degenerative Ataxien (IDCA), idiopathische spåt beginnende zerebellåre Ataxien (idiopathic late onset cerebellar ataxia; ILOCA) oder sporadische Ataxie unklarer Genese (sporadic adult-onset ataxia; SAOA) bezeichnet. Einem Teil der sporadischen degenerativen Ataxien liegt eine Multisystematrophie (MSA) zugrunde, bei der neben der Ataxie schweres autonomes Versagen und/oder ein Parkinson-Syndrom vorhanden sind. Die Unterform der MSA mit im Vordergrund stehenden zerebellåren Zeichen wird auch als MSA-C bezeichnet.

z Klinik und Diagnostik Unterschieden wird håufig eine rein zerebellåre idiopathische Ataxie (IDCA-C) und eine idiopathische zerebellåre Ataxie mit zusåtzlichen extrazerebellåren Zeichen, z. B. Pyramidenbahnzeichen und Parkinson-Symptomen (IDCA-P). Es ist unklar, ob die IDCA-P eine eigenståndige Erkrankung ist oder immer der Beginn einer Multisystematrophie (MSA-C). Bei der MSA-C sind neben der Ataxie autonome Symptome (orthostatische

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

Dysregulation, erektile Dysfunktion, Blasenstærungen) vorhanden. Im Verlauf kommen parkinsonåhnliche Symptome hinzu. Die Diagnose einer sporadischen degenerativen Ataxie låsst sich nur nach sorgfåltigem Ausschluss einer sporadischen Prionerkrankung und einer symptomatischen oder hereditåren Ursache der Ataxie stellen. Etwa 15% aller Patienten mit sporadischer Ataxie mit Beginn im Erwachsenenalter und negativer Familienanamnese haben SCA-Mutationen, am håufigsten SCA6.

z Øtiopathogenese Bei der MSA finden sich Zelluntergånge, Gliosen und zytoplasmatische Einschlusskærperchen in verschiedenen Hirnstrukturen, bei der MSA-C insbesondere im Bereich vom Hirnstamm und dem Kleinhirn (OPCA = olivopontozerebellåre Atrophie) und weniger im striatonigralen System. Entsprechend imponiert die MSA-C in der Schådel-MRT als OPCA. Die MSA wird wie Morbus Parkinson zu den Synukleinopathien gezåhlt.

z Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Symptomatische medikamentæse Therapie von Begleitsymptomen, insbesondere autonomer und extrapyramidaler Symptome kann hilfreich sein, ebenso die Verschreibung von Krankengymnastik, Logopådie und Ergotherapie sowie von Hilfsmitteln. Die Lebensdauer bei MSA ist verkçrzt.

12.5 Symptomatische Ataxien Zu den wichtigsten symptomatischen Ataxien gehæren die alkoholische Kleinhirndegeneration und die paraneoplastische Kleinhirndegeneration. Andere toxische Ursachen, ein erworbener Vitaminmangel, metabolische, entzçndliche und physikalische Ursachen sind selten. Wegen ihrer mæglichen Therapier-

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12.5 Symptomatische Ataxien

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barkeit sind symptomatische Ataxien vor Diagnosestellung einer nichterblichen degenerativen Ataxie (IDCA oder MSA) immer auszuschlieûen.

12.5.1 Alkoholische Kleinhirndegenerationen [ICD-10: G31.2] Die alkoholische Kleinhirndegeneration ist eine håufige Folge von chronischem Alkoholismus. Klinisch stehen die Stand- und Gangataxie im Vordergrund. Es handelt sich um eine Degeneration besonders der Kleinhirnrinde im Bereich des Kleinhirnvorderlappens. In der Computer- und Kernspintomographie des Schådels sind insbesondere die oberen und mittleren Anteile des Kleinhirns atrophisch. Die Kleinhirnsymptomatik entwickelt sich typischerweise innerhalb weniger Wochen oder Monate nach mehrjåhriger Alkoholabhångigkeit. Nach Alkoholabstinenz stabilisiert oder bessert sich das Krankheitsbild. Eine Vitamin-B1-Substitution wird empfohlen.

12.5.2 Paraneoplastische Kleinhirndegeneration [ICD-10: G13.1]

Die sich meist subakut entwickelnde paraneoplastische Kleinhirndegeneration ist durch eine Stand-, Gang- und Extremitåtenataxie, håufig auch durch Dysarthrie und Okulomotorikstærungen gekennzeichnet. In etwa 60% der Fålle tritt die neurologische Symptomatik vor Entdeckung des Tumors auf. Eine Kleinhirnatrophie entwickelt sich meist verzægert und ist bei Auftreten der neurologischen Symptomatik noch nicht vorhanden. Die neurologische Symptomatik ist meist schwer und persistierend, auch nach Tumortherapie. Bei mehr als 50% aller Patienten mit paraneoplastischer Kleinhirndegeneration kænnen im Serum und Liquor Antikærper nachgewiesen werden. Besonders håufig sind Anti-Yo (Ovarial-CA > Mamma-CA) und Anti-Hu (Bronchial-Ca). Bei klinischem Verdacht, insbesondere, wenn er durch ein entzçndliches Liquorsyndrom weiter untermauert wird, sollte nach Ausschluss von Anti-Hu- und Anti-Yo-AK auch auf seltenere

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12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien)

Antikærper untersucht werden (z. B. Anti-Ri-AK (Mamma- und Ovarialca) und Anti-Tr-AK (Morbus Hodgkin)). Wichtig ist die frçhe Diagnosestellung. Bei frçhzeitigem Beginn sind vereinzelt Behandlungserfolge unter immunsuppressiver Therapie beschrieben (Kortison, Immunglobuline, Plasmapherese).

12.5.3 Medikamentenbedingte Ataxien Eine zerebellåre Ataxie ist eine typische, dosisabhångige Nebenwirkung fçr Antiepileptika der alten und neuen (insbesondere Oxcarbazepin) Generation. Eine bleibende zerebellåre Ataxie mit Kleinhirnatrophie ist nach langjåhriger Einnahme des Antiepileptikums Phenytoin beschrieben. Eine zerebellåre Ataxie als fçhrendes Symptom wird als Nebenwirkung fçr Cytarabin (Cytosinarabinosid, Ara-C) und 5Fluorouracil (5-FU) beschrieben, nach Hochdosistherapie von Cytarabin auch als bleibende zerebellåre Ataxie. Eine bleibende Kleinhirndegeneration wird nach akuter Intoxikation von Lithium gesehen. Das temporåre Auftreten von Tremor und Ataxie ist fçr mehrere Antiarrhythmika insbesondere Amiodaron bekannt.

12.5.4 Andere symptomatische Ataxien Andere symptomatische Ursachen einer Ataxie sind: z Ataxie aufgrund erworbenen Vitaminmangels (Vitamin E, B12), z Ataxie aufgrund metabolischer Ursachen (Hypothyreose, Hypoparathyroidismus), z zerebellåre Enzephalitis (entzçndlich und/oder immunvermittelt): ± sprueassoziierte Ataxie (Antigliadin und -endomysiumantikærper), ± Infektionskrankheiten (håufig bei Kindern: besonders Varizella, Epstein-Barr; selten bei Erwachsenen: besonders Epstein-Barr, Mykoplasmen), ± Miller-Fisher-Syndrom,

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12.5 Symptomatische Ataxien

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383

z Ataxie mit Anti-GAD-Antikærpern (Glutamat-Decarboxylase) und z sehr selten: physikalische Ursachen (Hitzschlag, maligne neuroleptische Syndrom).

13 Degenerative Erkrankungen des motorischen Systems Volker Limmroth

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13 Degenerative Erkrankungen

13.1 Amyotrophe Lateralsklerose [ICD 10: G 12.0] 13.1.1 Definition und Epidemiologie Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine degenerative Erkrankung des motorischen Systems. Primår sind, neben dem motorischen Kortex, die motorischen Hirnnervenkerne und die motorischen Vorderhærner (1. und 2. motorisches Neuron) betroffen. Sekundår erfolgt eine Beteiligung von Pyramidenbahn, spinalen Vorderwurzeln, motorischen Nerven sowie der Skelettmuskulatur. Die Pråvalenz betrågt ca. 2 pro 100 000 Einwohner. Månner sind etwas håufiger als Frauen betroffen (etwa 1,7:1). Der Beginn der Erkrankung liegt im Durchschnitt bei 55 Jahren. Die seltenere familiåre Form betrifft 5±10% aller Fålle und wird autosomal-dominant vererbt. Hier sind beide Geschlechter zu gleichen Teilen betroffen.

13.1.2 Klinik und Diagnostik Die Klinik der sporadisch auftretenden und der vererbten ALS unterscheidet sich nicht. Folgendes klinisches Bild zeigt sich: z Faszikulationen, Paresen, Muskelatrophien der Extremitåten, z håufig ist zunåchst nur die kleine Handmuskulatur betroffen, um dann asymmetrisch fortzuschreiten, z im Bereich der Zunge finden sich håufig Fibrillationen, z typische Reflexsteigerungen sowie positive Pyramidenbahnzeichen (kænnen zu Beginn fehlen), z keine sensiblen Ausfålle, oder nur sehr diskrete Ausprågung, z keine Taubheitsgefçhle oder Kribbelparåsthesien, z keine Blasen- und Mastdarmstærungen. Nach dem Verteilungstyp der Paresen wird eine spinale Verlaufsform mit Paresen der Extremitåten und spåter der Atemmuskulatur und eine bulbåre Verlaufsform unterschieden, die mit Schluck- und Sprechstærungen im Sinne einer Dysarthrie beginnt. Nach Diagnosestellung betrågt die durchschnittliche Lebenserwartung 12±24 Monate, kann im Einzelfall jedoch auch

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13.1 Amyotrophe Lateralsklerose

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noch mehrere Jahre betragen. Nach 6 Jahren sind çber 90% der Patienten verstorben. Die Erkrankung verlåuft chronisch-progredient, sodass im Endstadium neben den Paresen der Extremitåten auch Schluckstærungen und Atembeschwerden hinzutreten, die zu einer Mangelernåhrung fçhren und/oder Pneumonien begçnstigen. Viele Patienten leiden ferner unter einer ausgeprågten Salivation, die das Pneumonierisiko weiter erhæht. Nicht selten sind Pneumonien dann die Todesursache. Sind der Patient und seine Familie einverstanden bzw. willig, alle lebenserhaltenden Maûnahmen durchzufçhren, kann in Einzelfållen nach Tracheotomie auch eine Heimbeatmung durchgefçhrt werden (siehe Atomphysiker Stephen Hawking). Die Diagnosesicherung erfolgt neben dem Vorliegen der typischen klinischen Symptomkonstellationen und dem Ausschluss anderer Erkrankungen (cave: zervikale Myelopathien) durch elektrophysiologische Untersuchungen. Elektromyographisch werden Muskeln aller 4 Extremitåten (ggf. auch der Zunge) untersucht, die Denervierungen in Form von Fibrillationen, positiv scharfen Wellen und Faszikulationen zeigen (sog. Spontanaktivitåt). Bei Muskelanspannung sieht man spårliche, aber sehr groûe Potenziale (sog. Riesenpotenziale > 10 mV), die zu Beginn jedoch fehlen kænnen. Darçber hinaus mçssen beim Vorliegen dieser elektromyographischen Befunde die neurographischen Befunde (Messung der Nervenleitgeschwindigkeit) typischerweise normal bleiben (es sei denn, es liegen unabhångig von der ALS andere Erkrankungen wie z. B. Polyneuropathien vor, Tabelle 13.1). Im weiteren Verlauf der Erkrankung sollte durch die Beteiligung der Pyramidenbahn auch die transkraniale Magnetstimulation pathologisch verzægerte Latenzen zeigen. Leider gibt es weder Untersuchungen von Serum oder LiTabelle 13.1. Wichtige Differenzialdiagnosen der ALS z z z z z

Spinale Muskelatrophien (Prognose meist besser) Spinale Raumforderungen Zervikale Myelopathien Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis (CIDP) Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

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13 Degenerative Erkrankungen

quor noch Bild gebende Techniken (CCT, Schådel-NMR), die die Diagnose der ALS eindeutig nachweisen kænnten. Die Sicherung der Diagnose ist somit nicht selten schwierig und kann erst im Laufe der Erkrankung erfolgen. Aufgrund der Tragweite der Diagnosestellung muss eine umfangreiche Abklårung mit Labor- und Liquordiagnostik sowie kranialer und spinaler Bildgebung erfolgen, um andere Erkrankungen auszuschlieûen.

z Differenzialdiagnose Grundsåtzlich mçssen alle mæglichen Affektionen des Rçckenmarks wie zervikale Myelopathien (Hinterstrangsymptome, Blasenstærungen), Syringomyelien und spinale Raumforderungen durch entsprechende Bildgebung ausgeschlossen werden. Laborund liquordiagnostisch sollten sich keine Hinweise auf eine multifokale motorische Neuropathie (MMN, siehe Kap. 8: Leitungsblæcke in der motorischen Neurographie) oder chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathien (CIDP: Eiweiûerhæhung im Liquor, deutliche Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit) ergeben. Bei der Pseudobulbårparalyse durch bilaterale Ischåmien im Hirnstamm bestehen ebenfalls Sprechund Schluckstærungen, aber keine Atrophie der Zunge.

13.1.3 Øtiopathogenese Die Øtiopathogenese ist nach wie vor unklar. Genetische Studien deuten auf eine Fehlfunktion der Kupfer-Zink-Superoxid-dismutase, die fçr eine vermehrte Freisetzung exzitatorischer Aminosåuren, u. a. von Glutamat, im Rçckenmark und im motorischen System verantwortlich sein soll. Die wenigen familiåren Formen der ALS werden mit einem Gendefekt auf Chromosom 21 in Verbindung gebracht. Histologisch kommt es zu einem Verlust groûer Pyramidenzellen im motorischen Kortex und einer reaktiven Gliose, die im fortgeschrittenen Stadium auch makroskopisch erkennbar ist. Hierdurch kommt es sekundår zu einer Degeneration der Myelinscheiden der Pyramidenbahn mit einer reaktiven Astrozytenproliferation (insbesondere im Sei-

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13.1 Amyotrophe Lateralsklerose

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tenstrang, daher Lateralsklerose). Anders als bei der spinalen Muskelatrophie (betroffen ist nur das 2. Motoneuron) oder der spastischen Spinalparalyse (betroffen ist nur das 1. Motoneuron) sind bei der ALS neben dem 1. Motoneuron auch das 2. Motoneuron, also Vorderhornzellen und motorische Hirnnervenkerne betroffen. Die Kerne der Augenmuskeln (Hirnnerven III, IV und VI) bleiben jedoch ausgespart. Durch den Untergang der peripheren Motoneurone (2. Motoneuron) kommt es zu einer neurogenen Muskelatrophie der nachgeschalteten Muskelfasern. Sekundår folgt eine kollaterale Reinnervation benachbarter intakter Muskelfasern zu dann græûeren Einheiten, die in der elektromyographischen Untersuchung zu den charakteristischen Riesenpotenzialen (> 10 mV) fçhren. Prospektive Langzeitbeobachtungen bei beatmeten ALS-Patienten zeigen jedoch, dass bei långeren Verlåufen auch eine Beteiligung der Augenmuskelkerne und sensible Ausfålle beobachtet werden kænnen.

13.1.4 Therapie Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Unwirksam sind Kortison, Immunglobuline, Antilymphozytenserum, Selegelin und Immunsuppressiva. Es gibt erste Hinweise darauf, dass Glutamatantagonisten wie Riluzol (Rilotek) den Krankheitsverlauf verlangsamen kænnen, wobei die gewonnene Zeit in der Regel nur wenige Monate betrågt. Es gilt daher, die Lebensqualitåt solange und so gut wie mæglich zu erhalten. Die håufig unangenehme Salivation kann durch die Gabe von Amitriptylin (10±150 mg/Tag) oder Atropin (0,5±1,5 mg/Tag oral oder s. c.) gesenkt werden, Spastik mit Baclofen (10±80 mg/Tag) oder Memantine (10±60 mg/Tag) behandelt werden. Wichtig ist, dass nach Sicherung der Diagnose eine ausfçhrliche Aufklårung des Patienten und seiner Angehærigen erfolgt, damit die Lebensplanung entsprechend angepasst werden kann. Auch die Mæglichkeit der Heimbeatmung sollte frçh angesprochen und entschieden werden.

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13 Degenerative Erkrankungen

13.1.5 Das Neuste z Bei der familiåren Form der ALS (10%) wurde bei einem Teil der Patienten (15%) eine Mutation der Superoxiddismutase 1 gefunden. Dies kænnte zu einer Anhåufung von freien Radikalen in Neuronen des Rçckenmarks fçhren. z Therapiestudien mit Nervenwachstumsfaktoren waren bisher bei der ALS und der spinalen Muskelatrophie nicht erfolgreich.

13.2 Spinale Muskelatrophie [ICD 10: G 12.1] 13.2.1 Definition und Epidemiologie Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine hereditåre oder sporadisch auftretende Erkrankung der motorischen Vorderhornzellen (nur das 2. Motoneuron ist betroffen), teilweise unter Beteiligung der motorischen Hirnnervenkerne mit Muskelatrophie und Paresen. Bei den erblichen Formen liegt zumeist ein autosomal-rezessiver Erbgang vor. Die einzelnen Unterformen zeigen sehr unterschiedliche klinische Verlåufe mit sehr unterschiedlichen Prognosen. Die bisherige Einteilung erfolgt daher zunåchst nach hereditår vs. sporadisch auftretenden Formen sowie nach dem Manifestationsalter. Grundsåtzlich zeigen die hereditåren infantilen Formen die schnellste Progredienz mit der schlechtesten Prognose und sind mit einer Inzidenz von 1 pro 20 000 Lebendgeburten die zweithåufigste autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung çberhaupt (nur zystische Fibrose ist håufiger). Die anderen Formen sind z. T. wesentlich seltener.

13.2.2 Klinik und Diagnostik Da bei diesen Erkrankungen ± anders als bei der ALS ± ausschlieûlich das 2. Motoneuron ohne Affektion der Pyramidenbahn beteiligt ist, zeigen sich klinisch folgende Kardinalsymptome:

a z z z z

13.2 Spinale Muskelatrophie

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schlaffe atrophische Paresen, herabgesetzte Muskeleigenreflexe (bei ALS gesteigert), Faszikulationen, Fibrillationen, intakte Sensibilitåt.

Klinisch wird zunåchst zwischen hereditåren und sporadischen Formen unterschieden, die dann entsprechend ihres Manifestationsalters weiter unterteilt werden. Einige Autoren unterteilen klinisch nach proximalen und distalen Formen. Aufgrund der groûen individuellen Unterschiede und Verlåufe låsst diese Einteilungsform jedoch keine komplette Integration aller beschrieTabelle 13.2. Hereditåre Formen der spinalen Muskelatrophie (SMA I±IV) z Werdnig-Hoffmann (SMA I) Bereits bei der Geburt vorhanden (floppy baby), progrediente Paresen, Trinkschwåche. Faszikulationen der Zunge sind sichtbar. Rasch progredienter Verlauf mit Tod in den ersten Lebensjahren durch respiratorische Insuffizienz z Intermediår-Typ (SMA II) Klinische Manifestation in den ersten Lebensjahren. Prognose etwas besser als SMA I, betroffen zunåchst Beckengçrtelbereich, dann Extremitåten, schwere Skoliose, Hirnnervenbeteiligung (N. facialis, N. hypoglossus), nicht oder leicht erhæhte CK, das Gehen wird in der Regel nie erlernt, Tod zwischen 4. und 8. Lebensjahr durch Låhmung der Atemmuskulatur, rezidivierende Infekte. Vereinzelt sind långere Verlåufe bis in das frçhe Erwachsenenalter beschrieben z Kugelberg-Welander (SMA III) Beginn im spåteren Kindes- oder frçhen Jugendlichenalter. Paresen und Atrophien im Bereich der proximalen Beinmuskulatur, watschelnder Gang, verstårkte lumbale Lordose, die auch mit einer kindlichen Muskeldystrophie verwechselt werden kænnte. Dann auch Schultergçrtel und Beckenbereich betroffen. CK nicht oder leicht erhæht. Lebenserwartung nicht wesentlich reduziert, vereinzelt Verlåufe mit finaler Rollstuhlpflichtigkeit z Erwachsenen-Verlaufsform (SMA Typ 4) Erste Symptome treten typischerweise in der 2.±4. Lebensdekade auf. Hier sind autosomal-rezessive sowie autosomal-dominante Verlåufe beschrieben, wobei die rezessiv vererbten klinisch langsamer verlaufen und eine nicht beeintråchtigte Lebenserwartung haben. Eine Gehhilfe ist meist erst 20 Jahre nach Erkrankungsbeginn notwendig. Klinisch zeigen sich Pseudohypertrophien der Waden und Skoliosen. Hirnnerven sind nicht betroffen. Die CK ist hier deutlich erhæht

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13 Degenerative Erkrankungen

Tabelle 13.3. Sporadisch auftretende Formen der spinalen Muskelatrophie z Typ Aran-Duchenne Erste Symptome treten in der 2.±4. Lebensdekade auf. Typisch sind die beginnenden schlaffen Paresen und Atrophien der kleinen Handmuskeln beidseits, zu Beginn nicht selten asymmetrisch. Erst spåter Beteiligung von Unterarm- und Schultermuskulatur und erst zuletzt Unterschenkel- bzw. Oberschenkelmuskulatur. Der Verlauf ist langsam mit phasenweisen Stillstånden und fast normaler Lebenserwartung. Abgrenzung zur ALS durch fehlende Pyramidenbahnzeichen und langsamen klinischen Verlauf. Die Laborwerte sind unauffållig z Typ Vulpian-Bernhard Beginn etwas frçher als bei Aran-Duchenne (2.±3. Lebensdekade). Die schlaffen Paresen und Atrophien betreffen çberwiegend die proximale rumpfgçrtelnahe Muskulatur mit initialem Befall der humeroskapulåren Muskulatur, spåter auch der lumbosakralen Muskulatur. Verlauf langsam, nur måûige Gehbehinderung, Lebenserwartung nicht eingeschrånkt. Die Laborwerte sind unauffållig z Peronealer Typ Seltener als die ersten beiden Formen, Beginn in der 2. Lebensdekade. Zunåchst sind nur die Mm. peroneii betroffen, vereinzelt kænnen im weiteren Verlauf jedoch auch kleine Fuûmuskeln, Unterarme, Hånde oder Oberarme betroffen sein. Der Verlauf ist langsam, ohne Einschrånkung der Lebenserwartung. Die Laborwerte sind auch hier unauffållig z Progressive Bulbårparalyse Die Einordnung dieser Form ist umstritten. Einige Autoren sehen hier eine Sonderform der ALS. Beginn etwa in der 3.±5. Lebensdekade. Betroffen sind die kaudalen Hirnnervenkerne (XII, X, IX, VII, V). Initiales Symptom ist zunåchst eine zunehmend schleppende Sprache, die die Patienten zu Beginn als schwere Zunge bezeichnen. Es folgen Gaumensegelparesen und Stimmbandlåhmungen, die ein Sprechen schlieûlich komplett unmæglich machen. Durch den mangelnden Verschluss der Trachea im Rahmen der Gaumensegel- und Kehlkopfparese kann die Nahrungsaufnahme nicht mehr oral erfolgen, Kachexie und Aspirationspneumonien sind typische Folgen. Die Patienten sind ferner nicht unerheblich durch die fehlende Masseterinnervation belastet, da der Mund nicht mehr aus eigener Kraft geschlossen werden kann. Der Verlauf ist deutlich schneller als bei den erstgenannten Formen, was die Einordnung als Sonderform der ALS stçtzt. Die Erkrankung ist nach wenigen Jahren letal

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13.2 Spinale Muskelatrophie

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benen Krankheitsbilder zu und wird hier nicht mehr berçcksichtigt (Tabelle 13.2, 13.3). Eine Sonderstellung unter den hereditåren Formen der spinalen Muskelatrophien nimmt das sog. Kennedy-Syndrom ein, das als einzige Form X-chromosomal vererbt wird. Hierbei handelt es sich um eine CAG-repeat-Erkrankung, deren Defekt auf Chromosom Xq13.21 liegt. Das klinische Bild ist relativ variabel und hångt von der Långe der defekten CAG-Wiederholungen ab. Die ersten Symptome treten in der Regel zu Beginn der 4. Lebensdekade auf und betreffen v. a. die Gesichts- und Schlundmuskulatur sowie die proximale Extremitåtenmuskulatur. Wie bei allen anderen SMA auch, zeigen sich zunehmend Muskelatrophien mit Faszikulationen bei fehlenden Muskeleigenreflexen und intaktem Sensorium.

13.2.3 Øtiopathogenese Øtiologie und Pathophysiologie sind nach wie vor unklar. Genetische Studien erhårten den Verdacht auf einen Gendefekt auf Chromosom 5 (5q11.2±13.3). Pathophysiologisch werden analog zur ALS glutaminerge Mechanismen, aber auch Formen eines apoptotischen Zelluntergangs diskutiert.

13.2.4 Therapie Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Bei den benignen Verlaufsformen ist Krankengymnastik sinnvoll. Bei der Bulbårparalyse sollte frçhzeitig die Ernåhrung durch eine Fistel diskutiert werden, um Aspiration und Kachexie in frçhen Stadien zu vermeiden.

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13 Degenerative Erkrankungen

13.3 Spastische Spinalparalyse [ICD 10: G 11.8] 13.3.1 Definition und Epidemiologie Synonyme dieser Erkrankung sind hereditåre spastische Paraparese, Von-Strçmpell-Erkrankung, Strçmpell-Lorraine-Syndrom und Erb-Charcot-Krankheit. Es ist eine seltene, heterogene Gruppe çberwiegend hereditårer Erkrankungen, die sowohl autosomal-dominant (ca. 70% der Fålle), autosomal-rezessiv, aber auch X-chromosomal-rezessiv vererbt werden kann und ausschlieûlich zu einer Degeneration der Pyramidenbahn fçhrt. Durch neuere genetische Befunde ist die Einteilung auch hier in Bewegung, wobei bisher 14 verschiedene Genloci entdeckt wurden. Die Pråvalenz ist nicht klar und wird zwischen 1±10 pro 100 000 Einwohner fçr Mitteleuropa angegeben. Månner sind im Verhåltnis 2 : 1 etwas håufiger betroffen als Frauen.

13.3.2 Klinik und Diagnostik Klinische Manifestation und Erkrankungsalter sind sehr variabel. Schlçsselsymptom ist die langsam ± meist çber Jahre ± progrediente Paraspastik bei positiver Familienanamnese. Die immer umfangreicheren genetischen Befunde lassen jedoch vermuten, dass es asymptomatische Fålle gibt, sodass das Kriterium der Familienanamnese wahrscheinlich weniger sinnvoll ist als bisher angenommen. Auch wenn viele Fålle bereits im 1. oder 2. Lebensjahrzehnt beginnen, sind auch Fålle im Senium beschrieben. Die meisten Fålle beginnen typischerweise jedoch vor dem 40. Lebensjahr. Da eine genetische Routineuntersuchung noch nicht mæglich ist, bleibt nur eine mæglichst gute klinische Identifizierung und der Ausschluss der wichtigsten Differenzialdiagnosen. Folgende klinische Charakteristika lassen sich typischerweise finden: z zunåchst Beinsteifigkeit durch zunehmende Tonuserhæhung der Muskulatur,

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13.3 Spastische Spinalparalyse

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z spåter spastische Paresen der Beine, wobei Tonuserhæhung oder Spastik stårker ausgeprågt sind als die Schwåche der Muskulatur, im weiteren Verlauf spastische Kontrakturen, z charakteristisch in vielen Fållen: Spastik der Adduktoren (Patient bekommt die Knie nicht auseinander), z gesteigerte Muskeleigenreflexe, Kloni und Pyramidenbahnzeichen, z intakte Sensibilitåt, bei einigen Patienten jedoch diskrete Mitbeteiligung, z erst nach einigen Jahren u.U. Mitbeteiligung der Arme, z håufig Blasenentleerungsstærungen, selten auch als initiales Symptom, z langsame Progredienz, 20±30 Jahre, kaum eingeschrånkte Lebenserwartung. Die bisherige klinische Einteilung in zwei Formen entsprechend dem Eintrittsalter in eine langsam verlaufende Form, die vor dem Erreichen des 35. Lebensjahres einsetzt, und eine schneller verlaufende Form, die erst nach dem 35. Lebensjahr beginnt, wird aufgrund der genetischen Erkenntnisse wieder aufgegeben. Die Formen werden in Zukunft am ehesten nach dem Locus der genetischen Schådigung eingeteilt. Daraus ergeben sich derzeit folgende Unterscheidungen: z 1. Autosomal dominante Formen: ± Bisher wurden 7 Genloci identifiziert: SPG3, SPG4, SPG6, SPG8, SPG9, SPG10, SPG12. ± Håufigster Locus ist SPG4: 2p21±p24; es betrifft çber 50% aller Fålle und kodiert das Protein ¹Spastinª, das verschiedene Funktionen im zellulåren Regulationszyklus hat. Die meisten dieser Fålle beginnen im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt und entwickeln sich relativ rasch. Doch auch das klinische Bild ist nicht einheitlich, sondern sehr variabel. z 2. Autosomal-rezessive Formen: Bisher wurden 4 Genloci identifiziert: SPG5, SPG7, SPG11, SPG14. Die meisten dieser Fålle beginnen bereits im 1. oder 2. Lebensjahrzehnt und zeigen relativ håufig auch Blasenstærungen, pseudobulbåre Symptome, sensible Defizite sowie Optikus- oder zerebellåre Atrophien.

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13 Degenerative Erkrankungen

z 3. X-Chromosomal-rezessive Formen: Bisher wurden 2 Genloci identifiziert: SPG1 und 2, die insgesamt jedoch wahrscheinlich wesentlich seltener sind als die autosomalen Formen. Interessanterweise scheinen sich diese Formen mit anderen Erkrankungen, wie dem vererbten Hydrozephalus (HSAS) zu çberschneiden. Eine genaue klinische Charakterisierung steht noch aus.

z Differenzialdiagnosen Da es keinen diagnostischen Marker gibt, kommt dem Ausschluss mæglicher Differenzialdiagnosen die græûte Bedeutung zu. Labor und Liquor sind unauffållig. Kernspintomographisch kann in manchen Fållen eine Atrophie des Myelon beobachtet werden. Folgende Erkrankungen sollten im Rahmen einer Abklårung ausgeschlossen werden: z andere degenerative Erkrankungen (spastische Ataxie SCA (siehe Kap. 12), ALS, hierbei die seltene initial spastische Form); z mechanische Mylonlåsionen: zervikale Myelopathien und andere spinale Raumforderungen, Fehlbildungen und Malformationen; z entzçndliche Erkrankungen: MS, HTLV-1-assoziierte Myelitis, HIV-induzierte Myelopathien, luetische Spåtmanifestationen; z erworbene und hereditåre Stoffwechselerkrankungen: Hypovitaminosen, funikulåre Myelitis, Adrenoleukodystrophien, Mitochondriopathien.

13.3.3 Øtiopathogenese Sie ist nach wie vor unklar. Histologisch kommt es zu einer Degeneration der kortikospinalen Bahnen. Pathophysiologisch werden analog zur ALS glutaminerge Mechanismen, aber auch Formen eines apoptotischen Zelluntergangs diskutiert. Die Analyse der bekannten ± unterschiedlichen ± Gendefekte wird mæglicherweise in wenigen Jahren den zugrunde liegenden Pathomechanismus offenbaren. Mæglicherweise handelt es sich hier jedoch um verschiedene Mechanismen mit åhnlichen klinischen Symptomen.

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13.4 Primåre Lateralsklerose

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13.3.4 Therapie und Prognose Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Neben regelmåûiger Krankengymnastik kann die Gabe von Baclofen (z. B. Lioresal, Dosierung 15±75 mg/Tag) ± in letzter Konsequenz auch intrathekal ± die spastische Symptomatik verbessern. Darçber hinaus kænnen auch Agonisten an zentralen a2-adrenergen Rezeptoren wie Tizanidin (Sirdalud) verabreicht werden, wobei der genaue Wirkmechanismus im Zusammenhang mit der Reduktion der Spastik nicht vollståndig geklårt ist. Am ehesten erfolgt die Wirkung çber eine Freisetzungshemmung exzitatorischer Aminosåuren in spinalen Interneuronen. Die Dosierung des Tizanidins beginnt mit 3 ´ 2 mg/Tag und kann pro Woche um 8 mg gesteigert werden. Die maximale Dosis sollte 24 mg/Tag nicht çberschreiten. Typische Nebenwirkungen sind Benommenheit und Schwindel. Auch Dantrolen (Dantamacrin), ein Hydantoinderivat, kann versuchsweise gegeben werden. Es wirkt direkt an den kontraktilen Elementen der Muskelfaser und vermindert die Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum. Die initiale Dosierung beginnt mit 2 ´ 25 mg/Tag und kann um die gleiche Dosis pro Woche auf maximal 400 mg/Tag gesteigert werden. Neben den typischen Nebenwirkungen wie Sedierung und Benommenheit treten hier v. a. Ûbelkeit, Erbrechen, Durchfall und in seltenen Fållen schwere Leberschådigungen auf, da die Substanz fast ausschlieûlich çber die Leber verstoffwechselt wird.

13.4 Primåre Lateralsklerose [ICD 10: G 12.2] 13.4.1 Definition und Epidemiologie Die primåre Lateralsklerose ist eine isolierte Degeneration von Neuronen des Motorkortex, der groûen Pyramidenbahnzellen und der Pyramidenbahn. Epidemiologische Daten liegen nicht vor, aber sie ist wesentlich seltener als die ALS.

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13 Degenerative Erkrankungen

13.4.2 Klinik und Diagnostik Das Erkrankungsalter liegt im 4. oder 5. Lebensjahrzehnt und åhnelt sehr dem Bild der spastischen Spinalparalyse, sodass die Abgrenzung problematisch sein kann. Die Familienanamnese ist jedoch leer. Folgende Symptomkonstellationen sind typischerweise zu beobachten: z langsam chronisch-progrediente Paraspastik der unteren Extremitåt, im weiteren Verlauf (Jahre bis Jahrzehnte) Beteiligung der Arme mæglich, z als Folge der Pyramidenbahnschådigung Pyramidenbahnzeichen, jedoch keine Muskelatrophien, z bulbåre Beteiligung mit Dysarthrie, z keine Blasenbeteiligung (anders als bei der SSP), z selten auch Affektinkontinenz. Auch hier handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, da ein spezifischer Marker nicht zur Verfçgung steht. Laborwerte, genetische SCA-Marker und Liquor sind unauffållig. Die Pyramidenbahnschådigung fçhrt zu pathologischen oder nicht auslæsbaren motorischen evozierten Potenzialen. Die restliche Neurophysiologie mit Nervenleitgeschwindigkeit, EMG und sensibel evozierten Potenzialen ist hingegen normal. Mit der Positronenemissionstomographie kann allerdings ein verminderter Glukosestoffwechsel isoliert im Motorkortex nachgewiesen werden. Auch hier mçssen im Rahmen der Abklårung die in Abschn. 13.3 aufgefçhrten Erkrankungen ausgeschlossen werden.

13.4.3 Øtiopathogenese Die genauen Mechanismen sind unklar. Erst wenige Fålle konnten post mortem untersucht werden. Klar ist jedoch die isolierte Degeneration der Schicht V im Motorkortex und die Affektion der Pyramidenbahn.

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13.4 Primåre Lateralsklerose

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13.4.4 Therapie und Prognose Eine Therapie ist nicht bekannt. Die symptomatische Therapie der Spastik steht im Vordergrund. Auswahl und Dosierung entsprechen den unter Abschn. 13.3 aufgefçhrten Substanzen. Die Prognose ist relativ gut. Durch den langsamen Verlauf ist die Lebenserwartung nicht signifikant eingeschrånkt, wenn sekundåre Erkrankungen wie Pneumonien der Dekubiti vermieden bzw. rechtzeitig behandelt werden.

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Generikum/ Darreichungsform

Anhang 13.1 Symptomatische Behandlung der amyotrophen Lateralsklerose

400 13 Degenerative Erkrankungen

14 Erkrankungen der Hirnnerven Volker Limmroth

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14 Erkrankungen der Hirnnerven

14.1 N. olfactorius (I) [ICD 10: G 52.0] Bei Ausfall oder Schådigung des N. olfactorius erfolgt vermindertes oder Ausfallen des Geruchsempfindens (Hyposmie, Anosmie).

14.1.1 Klinik und Diagnostik Eine Anosmie wird von Patienten immer als Geschmacksstærung interpretiert. Klinisch kænnen Geruchsstærungen durch das nasale Einatmen von spezifischen Geruchsstoffen çberprçft werden. Ursachen von Riechstærungen kænnen sein: z akute oder chronische Meningitiden mit Låsion der olfaktorischen Filamente, z Zustand nach Schådel-Hirn-Traumata, z Zustand nach Virusinfekt, z Tumoren in der vorderen Schådelgrube (z. B. Olfaktoriusmeningiome).

14.2 N. opticus (II) [ICD 10: H 46] Erkrankungen der Retina wie eine Ablatio retinae fçhren zu einer monokulåren Sehstærung mit der Wahrnehmung von Lichtblitzen und parazentralen Gesichtsfelddefekten. Låsionen des N. opticus kænnen bedingt sein durch (mit abnehmender Håufigkeit): z Retrobulbårneuritis (Neuritis Nn. optici) isoliert oder im Rahmen einer multiplen Sklerose oder eines Devic-Syndroms; hier kommt es zu Milchglassehen, Farbentsåttigung (v. a. rot und grçn), Visusverlust innerhalb kurzer Zeit, vergræûertem blindem Fleck oder Zentralskotom und Bewegungsschmerz des Bulbus. z Stauungspapille; innerhalb weniger Tage entwickelt sich ein vergræûerter blinder Fleck, spåter eine konzentrische Ge-

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14.3 N. okulomotorius (III), N. trochlearis (IV) und N. abducens (VI)

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sichtsfeldeinengung und Visusminderung. Håufigstes Begleitsymptom: Kopfschmerzen und Nçchternerbrechen. z Raumforderungen im Bereich der Orbita entwickeln sich langsam und gehen mit einem Exophthalmus oder einer Papillenatrophie einher.

14.3 N. okulomotorius (III), N. trochlearis (IV) und N. abducens (VI) [ICD 10: H 49.0-2] Die Okulomotorik wird von 3 Hirnnerven gesteuert: dem N. oculomotorius (III), dem N. trochlearis (IV) und dem N. abducens (VI). Alle 3 Nerven werden daher zusammen besprochen. Insgesamt sind Ausfålle des N. abducens am håufigsten (40±50% aller Ausfålle), wåhrend Okulomotorius- und Trochlearisparesen etwa gleich håufig sind. Die wichtigsten Leitsymptome bei Låsionen der okulomotorischen Hirnnerven sind Doppelbilder und Ptose. Nicht selten sind die Ausfålle jedoch inkomplett oder liegen in Kombination mit anderen Ausfållen vor, sodass die Diagnose erschwert ist. z Der N. oculomotorius innerviert alle Augenmuskeln bis auf den M. obliquus superior, der vom N. trochlearis und den M. rectus lateralis, der durch den N. abducens innerviert wird. Als einziger der 3 Nerven fçhrt er auch parasympathische Fasern. Eine komplette III-Parese fçhrt daher zu dem typischen Bild von z Ptose (Tabelle 14.1), z nach unten auûen abweichendem Bulbus (Ûberwiegen des M. rectus lateralis und M. obliquus superior), z mydriatischer, lichtstarrer Pupille, wobei die konsensuelle Reaktion des Gegenauges erhalten bleibt. In der Motilitåtsprçfung imponiert ferner, dass das paretische Auge nicht nach nasal adduziert werden kann. Subjektiv gibt der Patient schrågstehende Doppelbilder an (sofern die Ptose das Sehen nicht verhindert), die sich beim Blick nach nasal verstårken. Unter den inkompletten Formen der III-Parese wird zunåchst folgendermaûen unterschieden:

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14 Erkrankungen der Hirnnerven

Tabelle 14.1. Differenzialdiagnose der Ptose Einseitig ohne Doppelbilder

Einseitig mit Doppelbildern

Beidseitig ohne Doppelbilder

Beidseitig mit Doppelbildern

z Horner-Syndrom

z Okulomotoriuslåsion

z Chronischprogrediente externe Ophthalmoplegie z Kerns-SayreSyndrom

z Myasthenie

z Dystrophie der Augenmuskeln im Rahmen der myotonen Muskeldystrophie

z Polyneuritis cranialis, Miller-FisherSyndrom z Okulåre Myositis (meist mit Schmerzen)

z åuûere III-Parese (eingeschrånkte Bulbusmotilitåt bei erhaltener autonomer Innervation), z innere III-Parese (weite lichtstarre Pupille, unauffållige Bulbusmotilitåt). Allerdings treten je nach Ort und Umfang der Låsion auch Paresen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen (z. B. Parese des Rectus medialis) auf. In der Anatomie des Nervs gibt es Besonderheiten, die klinisch relevant sind und fçr die topographische Bestimmung des Låsionsorts genutzt werden kænnen: z Das Kerngebiet des III ist relativ groû und nicht alle Kerne sind paarig angelegt. So ist das Kerngebiet fçr den M. levator palpebrae unpaar medial gelegen. z Wåhrend alle Fasern ipsilateral verlaufen, kreuzen die Fasern des M. rectus superior nach kontralateral. Diese anatomischen Gegebenheiten haben zur Folge, dass bei einer Låsion des III auûerhalb des Hirnstamms die Ptose das meist fçhrende Symptom ist, bei einer Låsion im Hirnstamm jedoch eher hinter den anderen Ausfållen zurçcktritt. Darçber

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14.3 N. okulomotorius (III), N. trochlearis (IV) und N. abducens (VI)

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hinaus ist bei reinen Hirnstammlåsionen auch der M. rectus superior der kontralateralen Seite mitbetroffen. Die komplette Parese ist seltener als die inkomplette Parese und fast ausschlieûlich peripherer Genese: Traumata, Aneurysmen oder Neoplasmen der Schådelbasis. Inkomplette Paresen kænnen peripherer wie zentraler Genese sein: nicht rupturierte wie rupturierte Aneurysmen (insbesondere der A. carotis interna am Abgang der A. communis posterior), Schådel-Hirn-Traumata, Neoplasmen, aber auch vaskulåre bzw. ischåmische Låsionen (insbesondere der Kerngebiete). Bei ålteren Patienten ist ferner die (inkomplette, einseitige) diabetische Okulomotoriusparese nicht selten, die von heftigen retroorbitalen Kopfschmerzen begleitet werden kann, aber eine gute Prognose hat. III-Paresen kænnen auûerdem ± wenn auch seltener ± im Rahmen infektiæs-entzçndlicher Prozesse (basale Meningitiden, Tuberkulose, Lues, Zoster ophthalmicus, Sinusitiden etc.) oder als Komplikation neurochirurgischer Eingriffe vorkommen. z Der N. trochlearis innerviert ausschlieûlich den M. obliquus superior, der den Bulbus nach unten senkt und leicht nach innen rotiert. Die Abweichung des Bulbus in Ausgangsstellung ist daher nur gering. Typischerweise beklagt der Patient vertikale Doppelbilder, die bei Adduktion zunehmen. Bei Abduktion des Auges hingegen verringert sich der Abstand zwischen den Bildern, die nun jedoch zunehmend schråg stehen (hier ist der Muskel çberwiegend Einwårtsroller). Typisch ist somit eine Fehlhaltung des Kopfs mit Neigung und Wendung zur Gegenseite. Isolierte IV-Paresen sind selten. Sehr viel håufiger werden sie in Kombination mit anderen Hirnnervenparesen gesehen. Øtiologisch kommen neben Schådel-Hirn-Traumata (v. a. der Orbita), insbesondere vaskulåre bedingte Paresen vor (meist bei ålteren Diabetikern, hier allerdings schmerzlos). Neoplasmen oder Aneurysmen sind im Vergleich zu Okulomotoriusparesen (sehr) seltene Ursachen. z Der N. abducens (VI) innerviert ausschlieûlich den M. rectus lateralis. Die Parese des Nervs ist die håufigste isolierte Parese der 3 Augenmuskelnerven. Das betroffene Auge weicht deutlich

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sichtbar nach nasal und ist in schwerwiegenden Fållen nicht einmal bis zur Mittellinie abduzierbar. Der Patient beklagt nebeneinanderstehende Doppelbilder und wendet den Kopf in Richtung des paretischen Auges mit Blick nach gegençber, um Doppelbilder zu vermeiden. Øtiologisch sind vaskulåre und neoplastische Ursachen am håufigsten. Unter den vaskulår bedingten Paresen tritt die Mehrheit im Rahmen eines Diabetes auf. Tumorbedingte VI-Paresen kænnen durch direkte oder indirekte Einwirkung entstehen. Doch auch andere Ursachen infektiæser (Meningitis, Lues, Zoster ophthalmicus), entzçndlicher (multiple Sklerose, Guillain-Barr-Syndrom, Kollagenosen) oder mechanischer (Håmatome, Pseudotumor cerebri, Lumbalpunktion) Øtiologien kommen vor. Aufgrund der anatomischen Lage des Abduzenskerns treten isolierte Paresen bei Hirnstammlåsionen nur selten auf, sondern sind wesentlich håufiger mit anderen Hirnnervenausfållen wie z. B. Fazialisparesen assoziiert. Es sollte erwåhnt werden, dass sich die Øtiologie der VI-Paresen bei Kindern von denen Erwachsener deutlich unterscheidet. Bei Kindern stehen im Wesentlichen neoplastische Ursachen im Vordergrund, wåhrend vaskulåre Ursachen unbedeutend sind.

Kombinierte Ausfålle optomotorischer Hirnnerven Internukleåre Ophthalmoplegie Die Internukleåre Ophthalmoplegie (INO) ist ein relativ håufiges Syndrom, das insbesondere bei multipler Sklerose und der Wernicke-Enzephalopathie auftritt. Klinisch imponiert, dass das betroffene Auge bei erhaltener Konvergenz nicht çber die Mitte adduziert werden kann. Ferner zeigt sich auf dem gesunden Auge beim Blick nach seitwårts (nach nasal fçr das paretische Auge) ein dissoziierter Nystagmus. Pathophysiologisch liegt eine Schådigung des hinteren Långsbands (Fasciculus lateralis medialis) zugrunde.

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14.4 N. trigeminus (V)

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14.4 N. trigeminus (V) [ICD 10: G 50] Der V. Hirnnerv besitzt alle Qualitåten und versorgt auch die Hirnhåute mit ihren Gefåûen sensibel. Damit ist er auch der wichtigste Nerv, der Schmerzen im Bereich Kopf und Gesicht çbertrågt und u.U. auch verursacht. Im Ganglion Gasseri teilt sich der Nerv in 3 Øste: z den R. ophthalmicus (V1), der mit seinen Østen die Stirn, obere Kopfhaut, die Augen und die Meningen sensibel versorgt; z den R. maxillaris (V2), der sensibel Teile der Dura, den Oberkiefer sowie sensibel und sekretorisch den Orbitaboden sowie die Nasenschleimhåute versorgt; z den R. mandibularis (V3), der sensibel den Unterkiefer, motorisch die Kaumuskulatur, sekretorisch die Mundhæhle und sensorisch den vorderen Anteil der Zunge versorgt. Isolierte Ausfålle des N. trigeminus oder eines Astes sind ausgesprochen selten und kommen eigentlich nur im Rahmen von Traumata oder ausgedehnten Tumoren vor. Vielmehr stehen hier spezifische Krankheitsbilder wie die Trigeminusneuralgie (wird in Kap. 1 besprochen) oder Herpes zoster (ophthalmicus) im Vordergrund. Beim Zoster sind typischerweise scharf auf das sensible Versorgungsgebiet begrenzt nur einzelne Øste des Trigeminus befallen. Von den subjektiv fçr den Patienten extrem unangenehmen Begleiterscheinungen (Schmerzen, Effloreszensen) abgesehen, ist insbesondere beim Zoster ophthalmicus (Befall des V1) sofortiges Handeln geboten, um mægliche Affektionen des Auges zu vermeiden, die innerhalb von wenigen Tagen zu einem massiven Visusverlust fçhren kænnen. Sehr viel seltener werden idiopathische oder symptomatische Trigeminusneuropathien gesehen, die sich als schmerzlose Stærungen der Sensibilitåt darstellen und v. a. nach Virusinfekten oder im Rahmen von Diabetes mellitus, multipler Sklerose oder Kollagenosen vorkommen.

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14.5 N. facialis (VII) [ICD 10: G 51] Von allen Hirnnervenausfållen kommen die des N. facialis am håufigsten vor und spielen im klinischen Alltag eine wichtige Rolle. Der N. facialis besitzt alle Qualitåten, ist aber ein im Wesentlichen motorischer Nerv fçr die gesamte Gesichtsmuskulatur, mit einem sensiblen Anteil fçr Ohr und Trommelfell, sensorischen Fasern fçr die vorderen zwei Drittel der Zunge und parasympathischen Fasern fçr die Speicheldrçsen. Grundsåtzlich kann die Låsion des Nervs an unterschiedlichen Lokalisationen vorkommen, sodass man grob zwischen einer zentralen (supranukleåren) und peripheren (infranukleåren) VII-Parese unterscheidet. Da der Nucleus facialis auch Fasern des kontralateralen Kortex fçr die kranialen Abschnitte des Nervs erhålt, bleiben bei einem Låsionsort oberhalb (zentral) des Nukleus insbesondere der obere Abschnitt der Gesichtsinnervation (Stirnfalten) intakt. Bei einer kompletten peripheren Fazialisschådigung findet sich daher eine Parese aller Gesichtsmuskeln, eine Verminderung der Trånen- und Speichelsekretion, eine Hyperakusis sowie eine Geschmacksstærung der vorderen Zungenabschnitte. Darçber hinaus fehlen bei einer zentralen Låsion Geschmacksstærungen, Speichelsekretionsstærungen und die Hyperakusis. Øtiologisch werden die meisten der plætzlich auftretenden Fazialisparesen nie geklårt. Man spricht daher von idiopathischen Fazialisparesen, geht aber am ehesten von einer Entzçndung durch neurotrophe Viren oder auch Spirochåten wie Borrelien aus. Dabei soll das entzçndungsbedingte Anschwellen der Myelinscheiden an einer physiologischen Enge (z. B. Canalis N. facialis, Foramen stylomastoideum) zu einer kompressionsbedingten Minderperfusion des Nervs fçhren. Seltener kommen jedoch auch andere Ursachen in Betracht: Trauma wie Felsenbeinfrakturen, Infektionen wie Zoster oticus oder Mastoiditiden, Tumoren des Kleinhirnbrçckenwinkels, des Glomus oder der Parotis. Auch im Rahmen von Diabetes oder Schwangerschaft werden spontane Fazialisparesen ohne erkennbare Ursache beobachtet. Bevor die Diagnose einer idiopathischen Fazialisparese gestellt werden kann, mçssen andere Ursachen durch genaue klinische Untersuchung (Ohrenspiegelung: Ausschluss

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Zoster oticus), Liquordiagnostik (Ausschluss behandelbare bakterielle Infektion) und Bildgebung (Ausschluss Raumforderungen) ausgeschlossen werden.

Die idiopathische Fazialisparese (Bell-Parese) [ICD 10: G 51.0]

z Definition und Epidemiologie Die Bell-Parese ist eine isolierte, periphere, meist einseitige perakut auftretende Låhmung des VII ohne nachweisbare Ursache. Sie ist die håufigste Form der Fazialisparesen mit einer Inzidenz von ca. 20 pro 100 000 Einwohner jåhrlich in allen Altersgruppen.

z Klinik und Diagnostik Anatomisch handelt es sich um eine Schådigung des infranukleåren Abschnitts des N. facialis, sodass alle Abschnitte des Nervs (also auch die Projektionen von kontralateral) betroffen sind. Typischerweise tritt die Parese akut (håufig çber Nacht) auf und ist in der Hålfte der Fålle von Schmerzen im Bereich von Mastoid und Ohr begleitet. Langsam entstehende Paresen sind immer verdåchtig, eine andere Ursache (z. B. Kleinhirnbrçckenwinkeltumor) zu haben und mçssen in jedem Fall weiter abgeklårt werden (NMR, CCT, LP). Als Abgrenzung zu einer zentralen Parese ist klinisch am auffålligsten, dass die Stirn bei der peripheren Parese nicht mehr innerviert bzw. nicht mehr in Falten gelegt werden kann. Auch der Lidschluss ist auf der betroffenen Seite nicht mehr vollståndig, sodass beim Augenschluss das physiologische Aufwårtsrollen des Bulbus beobachtet werden kann (Bell-Zeichen). Das klinische Bild der peripheren VII-Parese kann jedoch je nach anatomischem Låsionsort unterschiedlich ausgeprågt sein. Je distaler die Låsi-

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on im peripheren Verlauf des Nervs liegt, desto geringer ist die Gesamtsymptomatik: z die Låsion liegt proximal des Abgangs des N. petrosus superficialis mit seinen parasympathischen Fasern: neben motorischer Parese gestærte Sekretion der Trånen und Speicheldrçsen (Beståtigung durch Schirmer-Test: Læschpapier unterhalb der Drçsen befestigen, Seitenvergleich nach 10 min) und Hyperakusis; z die Låsion liegt distal des Abgangs des N. petrosus superficialis, aber proximal des N. stapedius: Trånensekretion intakt, motorische Parese plus Hyperakusis plus gestærte Speichelsekretion; z die Låsion liegt distal des Abgangs des N. stapedius und Chorda tympani (Foramen, besteht keine Hyperakusis); bei einer Låsion distal des Foramen stylomastoideum liegen schlieûlich nur noch rein motorische Ausfålle vor. Die meisten Fålle der Fazialisparesen sind idiopathisch und bedçrfen neben einer grçndlichen klinisch-neurologischen Untersuchung sowie der allgemeinen Laborparameter keiner besonderen Abklårung. In jedem Fall muss jedoch das Ohr inspiziert werden, um einen mæglichen Zoster oticus, der in ca. 10% aller Fazialisparesen vorkommt, auszuschlieûen. Bei Vorliegen weiterer fokal-neurologischer Symptome (insbesondere weiterer Hirnnervenbeteiligungen) muss die Diagnostik unter stationåren Bedingungen weitergefçhrt werden (kraniale Bildgebung, LP, spezifische Erregersuche: Borrelien, Lues, HIV). Auch beidseitige VII-Paresen bedçrfen der dringenden weiteren Abklårung (Differenzialdiagnose: Neuroborreliose, Morbus Boeck).

z Prognose Sie ist bei frçhzeitiger Behandlung relativ gut. Mit Hilfe einer Fazialisneurographie kann die Prognose abgeschåtzt werden. Betrågt die Amplitude auf der geschådigten Seite mindestens 30% der Gegenseite, ist die Progrnose gut.

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14.5 N. facialis (VII)

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z Øtiopathogenese Die Øtiopathogenese ist unklar, es wird eine virale Infektion des peripheren Nervs mit konsekutiver Schwellung und Abklemmung im Canalis facialis diskutiert.

z Therapie z Medikamentæs: Ausgehend von einer entzçndlichen Genese, die zu einer am ehesten mechanischen Komprimierung des Nervs in einem knæchernen Kanal durch Schwellung gefçhrt hat, erfolgt die Therapie der idiopathischen Fazialisparese mit einer mindestens 7-tågigen Steroidbehandlung (z. B. 100 mg Methylprednison/Tag). Bei Hinweis auf eine abgelaufene Infektion mit einem spezifischen Erreger (z. B. Liquorbefund mit Nachweis von Borrelienantikærpern) wird ferner antibiotisch (Breitbandantibiotika wie Ceftriaxon, Rozephin 2 ´ 2 g) oder bei Hinweisen auf eine Herpesinfektion antiviral (Acyclovir) behandelt. Bei eindeutiger Pleozytose im Liquorbefund ohne Erregernachweis wird auch die probatorische Gabe eines Antibiotikums diskutiert. z Allgemeine Maûnahmen: Um eine Keratitis der Bindehaut zu vermeiden, muss das Auge der betroffenen Seite insbesondere nachts mit einem am besten feuchten Uhrglasverband abgedeckt werden. Darçber hinaus sollte der Patient bereits frçhzeitig mit Ûbungen zum Training der Gesichtsmuskulatur beginnen. Die Prognose ist bei initial inkompletten Paresen gut. Bei initial kompletten Paresen heilen > 70% der Fålle wieder komplett aus.

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Hemispasmus facialis [ICD 10: G 51.3] z Definition und Klinik Hemispasmus facialis zeichnet sich durch stets einseitige unwillkçrliche tonische Anspannung und klonische Zuckungen der fazialisinnervierten Muskulatur aus. Initial beginnt das Krankheitsbild am M. orbicularis oculi und breitet sich dann im weiteren Verlauf auf das gesamte Gesicht aus. Øtiologisch kommen Kompressionen des peripheren extrazerebralen Nervenstamms durch Gefåûanomalien, Aneurysmen oder Angiome in Betracht.

z Therapie und Prognose Die Behandlung besteht heute zunåchst in der Injektion von Botulinumtoxin in die betroffenen Muskeln. Erst bei Versagen dieser Therapie ist eine mikrovaskulåre Dekompression nach Janetta zu erwågen.

Melkersson-Rosenthal-Syndrom [ICD 10: G 51.2] z Definition und Klinik Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom ist eine rezidivierend auftretende seitenwechselnde, aber auch bilaterale Fazialisparese, die meist mit einer Schwellung des Gesichts einhergeht und auf der Basis einer granulomatæsen Entzçndung entsteht. Betroffen sind çberwiegend junge Erwachsene. Øtiologische Gemeinsamkeiten zum Morbus Boeck werden diskutiert.

z Therapie und Prognose Ausgehend von immunologischer Genese besteht die Therapie in der Gabe von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva.

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14.6 N. vestibulocochlearis (VIII)

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14.6 N. vestibulocochlearis (VIII) [ICD 10: H 93.3] Dieser rein sensorische Nerv besteht aus 2 Anteilen, die sich im Meatus acusticus verbinden und von dort aus gemeinsam verlaufen. Der Nerv repråsentiert jedoch 2 von einander unabhångige Sinnesorgane, deren Schådigung oder Ausfall zu ganz unterschiedlichen Krankheitsbildern und Syndromen fçhrt und sich mit dem Fachgebiet der HNO çberschneidet. Eine Schådigung oder auch ein Ausfall des N. vestibularis oder des Vestibularapparats åuûert sich im Wesentlichen in einem Ausfall des Gleichgewichtssinns. Die dabei entstehenden Krankheitsbilder werden çberwiegend an anderer Stelle abgehandelt (siehe Kap. 2). Der N. cochlearis ist der eigentliche Hærnerv, sodass sich der Ausfall des Nervs immer in einer Verminderung des Hærvermægens åuûert. Dabei werden zwei Formen der Schwerhærigkeit unterschieden: die Schallleitungsschwerhærigkeit und die InTabelle 14.2. Ursachen und Symptome der Schallleitungs- und Innenohrschwerhærigkeit Ursache

Symptome

z Schallleitungsschwerhærigkeit

± ± ± ± ±

Zerumen Otosklerose Entzçndliche Prozesse Traumen (Trommelfellruptur) Tumoren (Glomus jugulare)

± Hærminderung, nie vollståndige Ertaubung ± Weber in das betroffene Ohr lateralisiert ± Rinne pathologisch

z Innenohrschwerhærigkeit

± ± ± ± ± ± ± ±

Presbyakusis ± Hærminderung, auch vollTumoren (Akustikusneurinom) ståndige Ertaubung Entzçndliche Prozesse ± Weber in das normale Ohr Toxische Ursachen lateralisiert Ischåmie der A. labyrinthi ± Rinne normal Hirnstammprozesse Morbus Meni re Seltene Stoffwechsel- und Systemerkrankungen (Morbus Refsum, FriedreichAtaxie, Cogan-Syndrom)

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nenohr oder Perzeptionsschwerhærigkeit. Ursachen und Symptome sind in Tabelle 14.2 aufgelistet. Wåhrend das akute Auftreten einer Hærminderung v. a. auf infektiæse Prozesse, wie Zoster oticus (auch ohne sichtbare Blåschen) oder Mumps, Traumen (Barotrauma, Trommelfellruptur), aber auch vaskulåre Prozesse der A. labyrinthi zurçckzufçhren ist, beruhen langsam progrediente Hærminderungen eher auf Tumoren der Schådelbasis oder des Kleinhirnbrçckenwinkels. Håufig treten hier auch Ohrgeråusche und weitere Hirnnervenausfålle hinzu. Neben der Prçfung der Hærschårfe durch Flçstern sind die einfachen Hærprçfungen nach Weber und Rinne bereits wegweisend. Beim Versuch nach Weber wird die Stimmgabel auf die Stirn des Patienten gesetzt. Beim Gesunden wird keine Lateralisation beobachtet. Bei einer Schallleitungsschwerhærigkeit kann jedoch eine Lateralisation in das betroffene, bei einer Innenohrschwerhærigkeit in das gesunde Ohr beobachtet werden. Der Versuch nach Rinne macht sich den Vergleich zwischen Knochenleitung und Luftleitung des Schalls zu Nutze. Die Stimmgabel wird zunåchst an das Mastoid gehalten, wird der Ton dort nicht mehr wahrgenommen, wird sie direkt vor das Ohr gehalten. Hier sollte der Ton aufgrund der besseren Luftleitung noch hærbar sein (etwa doppelt solange: Rinne normal). Bei Schallleitungsschwerhærigkeiten, nicht jedoch bei Innenohrschwerhærigkeit, ist die Stimmgabel nur noch kurz oder nicht mehr vor dem Ohr hærbar (Luft leitet besser als Knochen).

14.7 N. glossopharyngeus (IX) [ICD 10: G 52.1] Der 9. Hirnnerv hat motorische, sensible, sensorische und sekretorische Qualitåten. Er innerviert den oberen und mittleren Schlundschnçrer, den Tubenmuskel und beteiligt sich an der Innervation des M. uvulae. Sensibel versorgt er den weichen Gaumen, die Paukenhæhle, die Eustachi-Ræhre, die Innenflåche des Trommelfells, die Zungenwurzel und das hintere Zungendrittel. Sensorisch innerviert der Nerv das hintere Zungendrit-

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14.8 N. vagus (X)

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tel. Die parasympathischen Anteile wirken sekretorisch auf die Ohrspeicheldrçse sowie alle anderen Drçsen im Wangen-, Lippen- und Mundbodenbereich. Klinisch pråsentiert sich eine Låsion des IX daher mit Schluckbeschwerden, Geschmacksstærungen und einem abgeschwåchten Schluckreflex. Isolierte Schådigungen sind selten und kommen v. a. iatrogen bei chirurgischen Eingriffen, im Rahmen entzçndlicher Prozesse (Diphtherie) oder anderer Systemerkrankungen (Myasthenie) vor. Ein seltenes Krankheitsbild ist die Glossopharyngeusneuralgie, die sich analog zur Trigeminusneuralgie durch kurzzeitige, blitzartig einschieûende, meist triggerbare Schmerzen im Bereich von Rachen und Schlund pråsentiert und extrem unangenehm fçr die Patienten ist. Die Behandlung entspricht der der Trigeminusneuralgie mit Carbamazepin oder anderen Antikonvulsiva.

14.8 N. vagus (X) [ICD 10: G 52.2] Auch der Vagus besitzt alle vier Qualitåten. Sein Versorgungsgebiet reicht vom Kopf bis ins Abdomen (Vagus: der Vagabundierende). Motorisch innerviert er auûer dem M. cricothyreoideus alle Kehlkopfmuskeln. Sensibel reichen Fasern bis in die hintere Schådelgrube, wo er Anteile der Dura versorgt, in den gesamten Larynx, Teile des Pharynx, zu Kehldeckel, Zungengrund, Schilddrçse, Luft- und Speiseræhre sowie ins Mediastinum. Die parasympathischen Anteile regeln wichtige Funktionen der Peristaltik von Speiseræhre, Intestinaltrakt und beeinflussen die Herzfrequenz maûgeblich. Eine isolierte Schådigung des X ist relativ selten und kommt im peripheren Verlauf am ehesten iatrogen nach chirurgischen Eingriffen (v. a. Schilddrçsenoperation), durch Tumoren oder Gefåûmissbildungen vor. Intramedulår gelegene Schådigungen werden bei Hirnstamminfarkten, Tumoren oder anderen in der hinteren Schådelgrube gelegenen Prozessen verursacht. Klinisch kommt es zu Sensibilitåtsstærungen im Rachenbereich, zu einer fehlenden Innervation der Rachenhinterwand mit Verziehen des Gaumensegels zur gesunden Seite (sog.

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Kulissenphånomen) und beeintråchtigtem Wçrgereflex. Das einzige typische Krankheitsbild bei Schådigung eines Vagus-Endasts (N. recurrens) ist die sog. Recurrensparese, die klinisch durch Heiserkeit imponiert und nicht selten bei Raumforderungen im Mediastinum, Aneurysmen des Aortenbogens (links) oder der A. subclavia rechts beobachtet wird.

14.9 N. accessorius (XI) [ICD 10: G 52.8] Der N. accessorius ist ein rein motorischer Nerv und innerviert den M. trapezius und den M. sternocleidomastoideus. Isolierte Schådigungen des Nervs sind selten: z periphere Låsionen: Prozesse an der Schådelbasis, Anomalien des kraniozervikalen Ûbergangs, Lymphadenopathien (Aids, Tuberkulose) oder iatrogen (zervikale Lymphknotenbiopsien). In seltenen Fållen kann der XI auch im Rahmen einer Polyneuritis cranialis (Sonderform des GBS, siehe dort) betroffen sein. z Nukleår: Låsion des Kerngebiets im Rahmen der progressiven Bulbårparalyse. Klinisch imponiert bei fehlender Innervation des Trapezius ein Absinken der Schulter, die gegen Widerstand auch nicht gehoben werden kann. Ferner kann bei einem paretischen M. sternocleidomastoideus der Kopf nicht gegen Widerstand gedreht werden.

14.10 N. hypoglossus (XII) [ICD 10: G 53.3] Eine isolierte Låsion des N. hypoglossus ist selten. z Periphere Schådigungen: im Rahmen anderer Erkrankungen wie Tumore, Karotisaneurysmen, Schådelfrakturen. z Zentral: Låsion des Kerngebiets im Rahmen der progressiven Bulbårparalyse.

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14.10 N. hypoglossus (XII)

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Klinisch ist die einseitige Låsion nicht besonders auffållig. Der Zungenballen der betroffenen Seite atrophiert im weiteren Verlauf und weicht beim Herausstrecken zur erkrankten Seite ab, doch sind Sprechen und Schlucken nicht wesentlich beeintråchtigt. Anders jedoch bei einer beidseitigen Låsion: Hier kommt es zu schweren Sprech- und Schluckstærungen.

15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle Volker Limmroth

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Einleitung und Ûberblick Periphere Nervenschådigungen, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle gehæren mit zu den håufigsten neurologischen Beschwerdebildern in der neurologischen Praxis. Je nach Ort der Schådigung im Verlauf eines periphereren Nervs kann sich ein anderes klinisches Bild und eine andere Symptomatik ergeben. Einige wenige Engpasssyndrome machen jedoch den Groûteil aller peripheren Engpasssyndrome aus. Dem Grundkonzept dieses Buches entsprechend erfolgt hier die Besprechung der wichtigsten Engpasssyndrome sowie der klassischen Bandscheibenvorfålle nach der Håufigkeit ihres Auftretens. Es sei jedoch ausdrçcklich darauf hingewiesen, dass hier nur die kleine Zahl der håufigsten Syndrome besprochen werden kann.

15.1 Karpaltunnelsyndrom (CTS) [ICD 10: G 56.0] 15.1.1 Definition und Epidemiologie Unter Karpaltunnelsyndrom versteht man die Kompression des N. medianus (Medianuskompressionssyndrom) im distalen Abschnitt. Das CTS ist das mit Abstand håufigste Kompressionssyndrom des peripheren Nervensystems.

15.1.2 Klinik und Diagnostik Die frçhere Bezeichnung des Syndroms als ¹Brachialgia paresthetica nocturnaª beschreibt die am håufigsten auftretende Symptomatik aus Kribbelparåsthesien, die v. a. nachts auftreten und auch schmerzhaft sein kænnen. Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich in unterschiedlichem Ausmaû Taubheitsgefçhle in typischer Verteilung: Betroffen sind beim CTS Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und daumennahe Seite des Ringfingers. Der kleine Finger darf nicht betroffen sein (wird vom

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15.1 Karpaltunnelsyndrom (CTS)

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N. ulnaris versorgt). Typisch ist ferner das sog. ¹Hoffmann-Tinel-Klopfzeichenª (Schmerzen beim Beklopfen des Handgelenks palmar). In spåteren Stadien kann es zu ausgeprågten Schmerzen kommen, die bis in den Arm ziehen. Differenzialdiagnostisch mçssen spinale und radikulåre Prozesse sowie Plexuslåsionen in Erwågung gezogen werden. Frauen sind etwa 2±3-mal håufiger betroffen. Karpaltunnelsyndrome kænnen auch beidseitig auftreten, typischerweise ist jedoch zunåchst die primåre Arbeitshand betroffen. Die Diagnose ist bei typischen Beschwerden håufig bereits klinisch mæglich. Die Sicherung muss aber durch eine neurophysiologische Untersuchung erfolgen. Bei leichten Fållen zeigt sich hier eine Verlångerung der distalen sensiblen Latenz, bei schwereren Fållen sind auch die motorischen Leitzeiten veråndert. Die neurophysiologische Untersuchung ermæglicht v. a. auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu spinalen und radikulåren Prozessen (insbesondere die Abgrenzung zu C6-Syndromen kann klinisch schwierig sein) und zu den selteneren Plexuslåsionen.

15.1.3 Øtiopathogenese Ursåchlich ist die Kompression des N. medianus im ræhrenartigen Karpaltunnel, der sich zwischen Daumenballenmuskulatur und der Kleinfingerballenmuskulatur befindet und durch den der N. medianus zieht. Die verstårkte Kompression des Nervens kann sowohl durch Einengung des Kanals als auch durch die Volumenzunahme im Kanal entstehen. Neben dem Auftreten bei spezifischer uniformer Belastung tritt ein CTS nicht selten auch im Rahmen systemischer Verånderungen oder systemischer Erkrankungen auf. Wichtige systemische Faktoren und Erkrankungen, die die Entstehung eines CTS begçnstigen sind folgende: z Schwangerschaft, z Niereninsuffizienz, z Schilddrçsenerkrankungen, z rheumatoide Arthritis, z Polyneuropathien, z hereditåre Neuropathien, insbesondere Akromegalie, z neoplastische Erkrankungen (z. B. multiples Myelom).

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

15.1.4 Therapie Die Therapie richtet sich im Wesentlichen nach der Øtiologie des CTS. Bei nach Anamnese festgestellter Ûberbelastung erfolgt zunåchst die Ruhigstellung und ggf. das Tragen einer Unterarmschiene zur Nacht. Bleibt das konservative Prozedere unwirksam, kann der Versuch einer Gabe von Methylprednisolon (25 mg oral morgens fçr 1±2 Wochen) erfolgen. Bei Wirkungslosigkeit kann dann versucht werden, Prednison ± u. U. in Kombination mit einem Lokalanåsthetikum ± in den Karpaltunnel zu injizieren. Bei weiterer Beschwerdepersistenz kann schlieûlich eine operative Aufweitung des Ligaments durchgefçhrt werden. In erfahrenen Zentren fçr Handchirurgie ist dieser Eingriff inzwischen relativ komplikationslos durchfçhrbar. Bei Grunderkrankungen, die maûgeblich fçr die Erkrankung sein kænnen (z. B. Schilddrçsenerkrankungen) sollte vor der Einleitung aller invasiven Maûnahmen die Behandlung der Grunderkrankung abgewartet werden.

15.2 Sulcus-ulnaris-Syndrom (SUS) [ICD 10: 56.2] 15.2.1 Definition und Epidemiologie Das Sulcus-ulnaris-Syndrom entsteht durch die Schådigung des N. ulnaris durch eine Kompression am distalen Oberarm (dorsal des Epicondylus humeri medialis). Das SUS ist nach dem CTS wahrscheinlich das zweithåufigste periphere Nervenkompressionssyndrom.

15.2.2 Klinik und Diagnostik Das SUS beginnt håufig mit intermittierenden Paråsthesien, Dys- oder Hypåsthesien im Versorgungsgebiet des N. ulnaris, im weiteren Verlauf aber auch mit Gefçhlsstærungen, Schmerzen in der Hohlhand sowie Schmerzen am Unterarm bis zum

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15.2 Sulcus-ulnaris-Syndrom (SUS)

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Ellenbogen. Unbehandelt folgen Schwåche beim Grob- und Spitzgriff, zunehmende Ungeschicklichkeit und schlieûlich die Athropie der ulnar versorgten Handmuskulatur (im Extremfall mit Krallenstellung des Ring- und Kleinfingers)

15.2.3 Øtiopathogenese Der entscheidende Mechanismus ist die Kompression des Nervens im gleichnamigen Sulkus sowie der unterschiedlich starken (gelegentlich muskulåren) Ûberdachung des Sulkus bis zum Arcus tendineus des Flexor carpi ulnaris. Die Schådigung des Nervs kann durch direkte Kompression des Ellenbogens (Aufstçtzen, Prellung, Cubitus valgus), durch Subluxation oder Luxation des Nervs çber den Epikondylus mit Abknickung an einer der scharfrandigen Strukturen des Sulkusdaches oder durch Vorwælbung am Sulkusboden (arthrotische Osteophyten, Knochensporn oder Fraktur, Tumor) entstehen. Håufigste Ursache ist eine Ûberbelastung durch einfærmige Belastung des Arms und einer entsprechenden Disposition (z. B. Ûbergewicht). Eine vermehrte Druckanfålligkeit kann im Rahmen einer Polyneuropathie (Alkohol, Diabetes, Lepra) oder einer Zweitkompression (double crush) vorliegen. Die Parese des N. ulnaris durch Kompression am Ellenbogen nach Fraktur und Luxation und bei Fehlstellung kann noch Jahre spåter auftreten (Spåtparese). Die Diagnosesicherung erfolgt neurophysiologisch durch die Ermittelung der Nervenleitgeschwindigkeit, die direkt çber dem Sulkus verlångert ist. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind (insbesondere bei muskulåren Verånderungen am Hypothenar) die Muskeldystrophien, amyotrophe Lateralsklerose, Syringomyelie, Halsrippe, Zervikalsyndrom, Skalenussyndrom, Thoracic-outlet-Syndrom. Weitere Differenzialdiagnosen sind die Kompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon (Loge-de-Guyon-Syndrom) sowie Låsion des unteren Plexus brachialis (C7-C8-Th1-Symptomatik).

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

15.2.4 Therapie Auch hier erfolgt die Therapie zunåchst konservativ durch die Vermeidung einer långeren Beugung des Ellenbogen und ggf. auch Anlegen einer Oberarmschiene in Mittelstellung des Ellenbogengelenks (v. a. nachts). Klinische Effekte nach der Anwendung einer antiphlogistischen Medikation, nach Steroid-Gaben oder lokalen Steroid-Injektionen sind nicht belegt. Kann mit einem konservativen Vorgehen eine Besserung nicht erreicht oder ein Progress nicht verhindert werden, sollte eine operative Erweiterung des Sulkus erwogen werden. Ein operatives Vorgehen sollte jedoch direkt erwogen werden, wenn Zeichen von Schwåche bzw. Atrophie der vom N. ulnaris innervierten Muskulatur deutlich werden und bei einer nachgewiesenen lokalen Raumforderung. Auch wenn Operationen bei ausgeprågten Muskelatrophien zu einer Besserung von Sensibilitåt und Trophik fçhren kænnen, sollte die Entscheidung zum operativen Eingriff nicht zu spåt getroffen werden. Das Operationsprinzip besteht aus der Dekompression des N. ulnaris vom distalen Oberarm bis proximalen Unterarm, ggf. Verlagerung und Neueinbettung des Nervs. Als Zusatzmaûnahmen kænnen eine epineurale Neurolyse (Epineurotomie oder interfaszikulåre Neurolyse ± ist selten notwendig), eine langstreckige Verlagerung des N. ulnaris mit Resektion des Septum intermusculare mediale oder gar eine Epikondylektomie durchgefçhrt werden. Bei rechtzeitiger Intervention ist die Prognose gut, bei bereits vorhandener Atrophie der hypotenaren Muskulatur eher dçrftig.

15.3 Seltene Kompressionssyndrome der Nn. medianus und ulnaris [ICD 10: S 54.1, S 64.0] Seltene Kompressionssyndrome des N. medianus sind das Pronator-teres-Syndrom [ICD 10: S 54.1] und das Intesosseus-anterior-Syndrom [ICD 10: S 54.1]. Ein seltenes Kompressionssyndrom des N. ulnaris ist das Loge-de-Guyon-Syndrom [ICD 10: S 64.0].

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15.3 Seltene Kompressionssyndrome der Nn. medianus und ulnaris

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15.3.1 Klinik und Diagnostik, Pathophysiologie und Therapie Das Pronator-teres-Syndrom zeigt typischerweise Schmerzen an der volaren Unterarmseite sowie Paråsthesien der medianusversorgten Handflåchen und Finger, einen Druckschmerz im Bereich des M. pronator teres und eine schmerzhafte Pronationsund Suppinationsbewegung. Das Syndrom entsteht durch eine unphysiologisch håufig oder lang andauernd durchgefçhrte Pronations- und Suppinationsbewegung der Hand. Eine eindeutige neurophysiologische Methode des Nachweises gibt es, anders als bei CTS oder SUS, nicht. Die Diagnosestellung erfolgt daher im Wesentlichen klinisch. Bei fortschreitenden Symptomen sollte eine chirurgische Exploration erfolgen, sonst reicht die Ruhigstellung des Unterarms. Das Interosseus-anterior-Syndrom (Kiloh-Nevin-Syndrom) entsteht durch eine Låsion des gleichnamigen Nervs (nur motorisch, keine sensiblen Defizite!). Da der Nerv den langen bzw. tiefen Beuger von Daumen und Zeigefinger versorgt, kann das Endglied der beiden Finger nicht gebeugt werden (Daumen und Zeigefinger kænnen keinen Ring mehr darstellen). Das Syndrom kann spontan auftreten ohne erkennbare Ursache und hat meist eine gute Prognose. Chirurgische Interventionen sind nur selten bei Låsionen durch Traumen etc. notwendig. Das Loge-de-Guyon-Syndrom entsteht durch eine Schådigung des Ulnaris-Endastes beim Durchtritt durch den Guyon-Kanal (in der Anatomie ¹Ulnarkanalª genannt) in die Hand. Ursachen sind håufig langes Radfahren oder ungewohnte manuelle Tåtigkeiten. Die Klinik hångt vom Ort der Låsion und von der individuellen Anatomie ab. In den meisten Fållen ist der R. profundus betroffen, dessen Schådigung zu einem rein motorischen Ausfall (meist schmerzlos, keine sensiblen Ausfålle) der kleinen ulnarisversorgten Handmuskeln (M. flexor digiti minimi, M. abductor digiti minimi, M. opponens digiti minimi) fçhrt. Nur wenn die Låsion vor der Abspaltung des R. profundus ist, kann es auch zu sensiblen Ausfållen an Ringfinger und kleinem Finger kommen. Die Sensibilitåt bleibt auf der dorsalen Seite der Finger jedoch intakt, da sich der R. dorsalis bereits vor dem Guyon-Kanal abspaltet. Bei Ûberbelastung als Ursache ist die

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Prognose bei Ruhigstellung gut, nur selten ist eine chirurgische Dekomprimierung des Kanals notwendig.

15.4 Engpasssyndrome des N. radialis [ICD 10: S 44.2, S 56.2] Drei klinische Syndrome als Folge einer N.-radialis-Låsion kommen in Abhångigkeit des Låsionsortes relativ håufig vor: z Radialislåsion in der Axilla (Krçckenlåhmung) [ICD 10: S 56.2], z Radialislåsion am Oberarm (Parkbanklåhmung) [ICD 10: S 44.2], z Låsion am Radiuskæpfchen (Supinator-Logen-Syndrom) [ICD 10: S 56.2].

15.4.1 Klinik und Diagnostik, Pathophysiologie und Therapie Die Radialislåsion in der Axilla fçhrt zu einem Ausfall der gesamten radialisversorgten Muskulatur (Mm. triceps, brachioradialis, Arm- und Fingerstrecker) sowie zu Sensibilitåtsausfållen an der Armrçckseite. Eine Låsion als Folge einer lokalen Kompression (Krçckenlåhmung) hat eine gute Prognose und bedarf nur selten einer Intervention (nur bei fehlender Rçckbildung nach wenigen Monaten). Die Radialislåsion am Oberarm (sog. Parkbanklåhmung) zeigt einen Ausfall aller radialisversorgten Fingermuskeln (Fingerstrecker) am Oberarm und entsteht håufig durch Humerusschaftfrakturen oder långere Kompressionen des Oberarms. Bei Ausfållen infolge von Kompressionen ist auch hier die Prognose meist gut, sodass die Rçckbildung einige Monate abgewartet werden kann. Bei Frakturen muss die Frage des Låsionsumfangs bzw. der Nervendurchtrennung geklårt werden, um rechtzeitig zu intervenieren bzw. ein Interponat anzustreben. Das Supinator-Logen-Syndrom zeigt durch eine Schådigung des N. interosseus posterior ebenfalls einen Ausfall der Fingerextensoren, allerdings bleibt die Funktion der des N. brachiora-

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15.5 Engpasssyndrome der oberen Thorax-Apertur

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dialis und N. extensor carpi radialis longus erhalten. Damit entsteht eine Schwåche der Fingerstrecker, wåhrend die Dorsalflektion und Abduktion der Hand erhalten bleibt. Sensible Ausfålle bestehen nicht. Die Låsion entsteht meist durch Radiuskopffrakturen oder lokale Raumforderungen wie Lipome, Ganglien, Neurinome, Schwanome etc., sodass eine chirurgische Intervention mit Neurolyse notwendig ist.

15.5 Engpasssyndrome der oberen Thorax-Apertur: Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) [ICD 10: G 54.0] 15.5.1 Definition und Epidemiologie Unter dem Begriff des TOS werden mehrere Erkrankungen zusammengefasst, die aus unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten zu einer Kompression des unteren Abschnitt des Plexus brachialis fçhren. Hierbei kænnen sowohl vaskulåre als auch neurogene Aspekte im Vordergrund stehen, die sowohl durch åuûere Ursachen (Rucksacktragen, Lagerung bei Operationen etc.) als auch direkt durch verlångerte Halswirbelfortsåtze, Håmatome, Tumoren, Lymphknoten, Neurinome etc. entstehen. Epidemiologische Daten sind nicht vorhanden, bei rund 0,5% der Bevælkerung bestehen jedoch anatomische Varianten an den beteiligten Strukturen.

15.5.2 Klinik und Diagnostik, Pathophysiologie und Therapie Beklagt werden v. a. Schmerzen, Paråsthesien in Schulter, Arm und Hand, teilweise auch lage- oder bewegungsabhångig. Stehen vaskulåre (arterielle) Kompressionen im Vordergrund, kommt es auûerdem zu Kåltegefçhl, Zyanose von Finger und Hand, Pulsverlust der A. radialis bei Elevation, u. U. sogar zur Thromben- und Emboliebildung. Stehen venæse Kompressionen im Vordergrund kænnen ferner Schwellung von Hand und Arm beobachtet werden.

Kompressionsursache

Kompression des Gefåû-Nervenbçndels in der Lçcke zwischen dem M. scalenus anterior und medius

Kompression des Gefåû-Nervenbçndels zwischen 1. Rippe und Klavikula

Kompression des Gefåû-Nervenbçndels am Korakoid gegen den Ansatz des M. pectoralis minor

Kompression des Gefåû-Nervenbçndels zwischen Halsrippe und M. scalenus anterior

Syndrom

z Skalenussyndrom

z Kostoklavikulårsyndrom

z Hyperabduktionssyndrom

z Halsrippensyndrom

Klinische Untersuchung Ræntgen, ggf. CT/MRT zum Ausschluss einer Halsrippe und weiterer RF

Entfernung der Halsrippe

Konservatives Vorgehen, Schonung, Haltungsverbesserung

Konservatives Vorgehen, bei neurologischen Ausfållen und eindeutiger Diagnostik Resektion der 1. Rippe oder des beteiligten fibræsen Bandes

Klinische Untersuchung mit Rçckwårtsbewegung der Schultern und Arme mit ipsilateralem Zug des Arms nach hinten unten, Ræntgen, ggf. CT/MRT zum Ausschluss einer Halsrippe und weiterer RF Klinische Untersuchung mit maximaler Elevation des Arms in Kombination mit DopplerSonographie, Ræntgen, ggf. CT/MRT zum Ausschluss einer Halsrippe und weiterer RF

Konservatives Vorgehen, bei neurologischen Ausfållen und eindeutiger Diagnostik Resektion der 1. Rippe oder des fibræsen Bands oder Skalenotomie

Therapie

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Klinische Untersuchung: AdsonManæver und Doppler-Sonographie, Ræntgen-Thorax, ggf. CT/MRT zum Ausschluss einer Halsrippe und weiterer RF

Diagnostik

Tabelle 15.1. Kompressionssyndrome, die unter dem Begriff TOS zusammengefasst werden

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15.6 Zervikale Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle (BSV)

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Die Diagnose des TOS ist nicht immer einfach. Neben der klinischen Untersuchung mit Provokationsmanævern (z. B. AdsonManæver = Drehen des Kopfes nach ipsilateral, Reklination, tiefes Einatmen), auch in Kombination mit dopplersonographischen Untersuchungen (Stenose der A. subclavia, Pulsverlust der A. radialis), sind auch konventionelle Ræntgenaufnahmen (Diagnose einer Halsrippe), ggf. auch eine Thorax-CT oder -MRT zum Auschluss von Raumforderungen oder Angiographien mit Provokationbewegungen, notwendig. Bei långer bestehenden Plexusschådigungen kænnen auch elektrophysiologische Untersuchungen (Ulnaris-Neurographie/EMG) hilfreich sein. Tabelle 15.1. gibt einen Ûberblick çber die wichtigsten Engpasssyndrome des unteren Plexus brachialis.

15.5.3 Therapie Beim Fehlen neurologischer Ausfålle sollte zunåchst konservativ behandelt werden. Hier kænnen Schonung, Haltungsverbesserungen, Krankengymnastik mit gezielter Stårkung der Schulterheber Verbesserungen bringen. Bei neurologischen Ausfållen und eindeutiger Diagnostik sollte der entsprechende operative Eingriff mit Entfernung der Halsrippe, der 1. Rippe oder des beteiligten Bandapparats erwogen werden. Bedacht werden sollte, dass diese Eingriffe, wenn die Indikation richtig gestellt wird, zwar schnell zu einer Beschwerdefreiheit fçhren, allerdings auch das Risiko einer iatrogenen Nerven- und Plexusschådigung tragen.

15.6 Zervikale Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle (BSV) [ICD 10: M 50.1; G 54.2] 15.6.1 Definition und Epidemiologie Das am håufigsten betroffene Segment ist das Segment HWK 6/7, gefolgt von HWK 5/6, HWK 4/5 und seltener HWK7/ BWK1. Månner sind etwas håufiger betroffen als Frauen. Die

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Pråvalenz betrågt ca. 3 pro 1000. Das klassische Erkrankungsalter liegt zwischen 45 und 55 Jahren. Insgesamt sind zervikale BSV seltener als lumbale BSV. Wurzelsyndrome wiederum sind håufiger als mediale Bandscheibenvorfålle mit Kompression des Myelons.

15.6.2 Klinik und Diagnostik Typisch sind plætzlich auftretende Nacken- Schulter- und Armschmerzen mit entsprechender Ausstrahlung in das Segment. Neben Schmerzen kænnen auch Paråsthesien, Taubheitsgefçhle und Låhmungen in den entsprechenden Segmenten auftreten. Am schmerzhaftesten sind insbesondere die lateralen Vorfålle mit Kompression der Wurzeln und des Ganglions. Die Stårke der Schmerzen korreliert daher nicht immer mit dem Umfang eines BSV. Mediale Vorfålle mit Kompression des zervikalen Myelons kænnen zu einer Tetraparese, urogenitalen Stærungen, Tonuserhæhung und Reflexsteigerung in der unteren Extremitåt Tabelle 15.2. Geschådigtes Wurzelsegment, Klinik und Differenzialdiagnosen Segment Ort der Sensibilitåtsstærungen Betroffene Muskulatur/ und Schmerzausstrahlung Differenzialdiagnosen (DD) C4 C5 C6

C7 C8 Th 1

Schulter Schulterrçckseite, lateral oberes Drittel Oberarm Radial Ober- und Unterarm, in den Daumen ziehend Finger II±IV (volar), Handrçcken von Handgelenk bis Fingerendglied II±IV Kleinfinger volar und dorsal bis Handgelenk Oberarminnenseite

Zwerchfell M. deltoideus, M. supra-/infraspinatus, DD: obere Plexuslåsion M. brachialis, biceps, brachioradialis, Bizepssehnenreflex reduziert, DD: Plexuslåsion, Karpaltunnelsyndrom M. triceps, pronator teres, Fingerextensoren, Trizepssehnenreflex reduziert Fingerflexoren, kleine Handmuskeln DD: Sulcus-ulnaris-Syndrom Kleine Handmuskeln, Hypothenarmuskulatur

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15.6 Zervikale Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle (BSV)

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fçhren (sog. zervikale Myelopathie). Schmerzen und radikulåre Symptome stehen hier meist nicht im Vordergrund, insbesondere wenn sich die Myelopathie langsam entwickelt. Tabelle 15.2. gibt einen Ûberblick çber die zervikalen Wurzelsyndrome entsprechend des betroffenen Segments, Defizite und die betroffene Muskulatur.

15.6.3 Diagnostik und Øtiopathologie Der Bildgebung (CT, MRT, ggf. Myelo-CT) kommt die entscheidende Bedeutung zu. Im MRT lassen sich die Bandscheiben und die Wurzeln in den Foramina besonders gut darstellen. In den sagittalen Schichten lassen sich bei kompressiven Vorfållen zudem sog. Myelopathie-Signale erkennen, die als eindeutige Zeichen einer Myelonkompression gewertet werden kænnen (der aufgebrauchte Spinalkanal im sagittalen MRT-Bild ist noch kein Beleg fçr eine Kompression des Myelons). Neurophysiologische Untersuchungen (Denervierungszeichen in der betroffenen Muskulatur) kænnen hilfreich sein, um die Hæhe der Låsion zu pråzisieren oder das Ausmaû der Schådigung besser zu quantifizieren. Die elektromyographisch erkennbaren Verånderungen entstehen jedoch erst zu im Laufe von 1±2 Wochen nach einem Ereignis, sodass die Elektrophysiologie nicht als Akutdiagnostikum herangezogen werden kann. Die meisten Wurzelsyndrome entstehen nicht durch einen Bandscheibenvorfall, sondern durch eine zunehmende Einengung der Foramina intervertebralia durch osteophytåre Verånderungen an den Processi uncinati und eine zunehmende Verschmålerung der Intervertebralråume durch die Verdçnnung der Bandscheiben.

15.6.4 Therapie Bei reinen Wurzelsyndromen besteht in Regel keine Indikation fçr einen operativen Eingriff. Rund 75% aller Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle werden durch konservatives Vorgehen (Schmerztherapie, Muskelrelaxation, Physiotherapie) in-

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Tabelle 15.3. Medikation und Dosierung bei Wurzelreizsyndrom und nichtoperationsbedçrftigen Bandscheibenvorfållen. Medikament z Analgetikum

Dosierung, Bemerkungen Ibuprofen Ketoprofen Diclofenac Indometacin Flupirtin (Katadolon) Celecoxib (Celebrex) Valdecoxib (Bextra) Etoricoxib (Arcoxia)

z Muskelrelaxanz Tetrazepam Tizanidin

3 ´ 600±800 mg 3 ´ 100 mg 3 ´ 100 mg 3 ´ 100 mg, stårkster COX-1-Hemmer, gut wirksam, allerdings mit stårkeren gastrointestinalen NW 3±4 ´ 150 mg/Tag 2 ´ 200 mg/Tag 2 ´ 10±20 mg/Tag Initial 120 mg, dann 2 ´ 60 mg/Tag Cave: Mçdigkeit und Sedierung (Autofahren!) 3 ´ 50 mg 3 ´ 8 mg

nerhalb von wenigen Wochen wieder deutlich gebessert. Bei motorischen Ausfållen oder urogenitalen Symptomen besteht jedoch eine relative Indikation zur Nukleotomie oder Hemilaminektomie. Als medikamentæse Therapie empfiehlt sich die Kombination eines nichtsteroidalen Antirheumatikums in ausreichender Dosierung in Kombination mit einem Muskelrelaxans. Bei Patienten mit gastrointestinalen Problemen kann auf Flupirtin oder die noch zugelassenen COX-2-Antagonisten ausgewichen werden (Tabelle 15.3).

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15.7 Lumbale Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle

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15.7 Lumbale Wurzelsyndrome und Bandscheibenvorfålle [ICD 10: M 51.1; G 54.4]

15.7.1 Definition und Epidemiologie Schmerzsyndrome der lumbalen Wirbelsåule sind wahrscheinlich die håufigsten Schmerzsyndrome çberhaupt. Sie stellen darçber hinaus in Deutschland den håufigsten Frçhberentungsgrund dar. Wurzelsyndrome sind auch hier wesentlich håufiger als tatsåchliche Bandscheibenvorfålle. Bei den lumbalen Bandscheibenvorfållen sind die Segmente L5/S1 am håufigsten betroffen.

15.7.2 Klinik und Diagnostik Typisch sind plætzlich auftretende heftige Schmerzen, die in die Leiste oder vom Rçcken in unterschiedliche Abschnitte des Tabelle 15.4. Geschådigtes Wurzelsegment, Klinik und Differenzialdiagnosen Segment Ort der Sensibilitåtsstærungen Betroffene Muskulatur/ und Schmerzausstrahlung Differenzialdiagnosen (DD) z L2 z L3 z L4 z L5 z S1

z S2

Leistenband und kaudal Oberschenkelinnenseite bis Knie Oberschenkelauûenseite diagonal kaudal zur Unterschenkelinnenseite Unterschenkelauûenseite diagonal çber den Vorfuû zur Groûzehe Auûenseite bis untere Mitte der Wade, diagonal von auûen nach innen, çber den gesamten Hacken, Auûenseite der Fuûsohle und letzte 3 Zehen der Fuûauûenseite Innere Rçckseite des Oberschenkels sowie åuûerer Analring

M. ileopsoas Adduktoren, Adduktorenreflex reduziert M. quadriceps, Patellasehnenreflex reduziert M. glutaeus medius, tibialis posterior, Tibialis anterior, extensor und hallucis M. triceps surae M. biceps femoris M. gluteus maximus Achillessehnenreflex reduziert

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Beins ziehen. Auslæser sind meist spezielle Bewegungen wie Bçcken oder Heben einer schweren Last (Hexenschuss). Neben Schmerzen kænnen auch hier Sensibilitåtsstærungen und motorische Ausfålle auftreten. Ausmaû und Projektion des Schmerzes richten sich nach Umfang der Wurzelreizung bzw. der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls. Tabelle 15.4 gibt einen Ûberblick çber die lumbalen Wurzelsyndrome entsprechend des betroffenen Segments, Defizite und die betroffene Muskulatur.

15.7.3 Diagnostik und Øtiopathologie Der Bildgebung (CT, MRT, ggf. Myelographie mit nachfolgendem Myelo-CT) kommt die entscheidende Bedeutung zu. Im MRT lassen sich die Bandscheiben sowie die Wurzeln in den Foramina besonders gut darstellen. Neurophysiologische Untersuchungen (Denervierungszeichen in der betroffenen Muskulatur) kænnen hilfreich sein, um die Hæhe der Låsion zu pråzisieren oder das Ausmaû der Schådigung besser zu quantifizieren. Die elektromyographisch erkennbaren Verånderungen entstehen jedoch erst zu im Laufe von 1±2 Wochen nach einem Ereignis, sodass die Elektrophysiologie nicht als Akutdiagnostikum herangezogen werden kann. Auch im lumbalen Bereich entstehen die meisten Wurzelsyndrome nicht durch einen Bandscheibenvorfall, sondern durch eine zunehmende Einengung der Foramina intervertebralia durch osteophytåre Verånderungen und eine zunehmende Verschmålerung der Intervertebralråume durch die Verdçnnung der Bandscheiben.

15.7.4 Therapie Bei reinen Wurzelsyndromen besteht auch im lumbalen Bereich in der Regel keine Indikation fçr einen operativen Eingriff. Der Prozentsatz der sich unter konservativer Therapie bessernden Syndrome liegt bei çber 80%. Motorische Ausfålle, Blasen- und Mastdarmstærungen sind hingegen eindeutige Indikationen fçr eine operative Intervention. Die konservative Therapie sollte auch hier Schmerztherapie, Muskelrelaxation, ggf. Stufenbett-

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15.8 Engpass- und Kompartmentsyndrome der unteren Extremitåt

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lagerung und Physiotherapie beinhalten. Als medikamentæse Therapie empfiehlt sich die Kombination eines nichtsteroidalen Antirheumatikums in ausreichender Dosierung in Kombination mit einem Muskelrelaxans. Bei Patienten mit gastrointestinalen Problemen kann auf Flupirtin oder die noch zugelassenen COX2-Antagonisten ausgewichen werden (siehe Tabelle 15.3).

15.8 Engpass- und Kompartmentsyndrome der unteren Extremitåt [ICD 10: G54.0, G57.5] 15.8.1 Definition und Epidemiologie Engpasssyndrome der unteren Extremitåt sind seltener als die der oberen Extremitåt. Sie werden wesentlich håufiger durch Raumforderungen wie Tumoren, Metastasen oder Blutungen versursacht als durch anatomische Varianten.

15.8.2 Klinik und Diagnostik, Øtiopathogenese, Therapie Låsionen des Plexus lumbosacralis [ICD 10: G54.0]: Hier steht die Schwåche des M. quadriceps femoris, des M. ileopsoas sowie der Adduktoren (v.a. Hçftbeugerschwåche, Kniestreckerschwåche, Adduktionsschwåche) im Vordergrund. Sensibel ist die Vorderauûenseite des Oberschenkels betroffen. Im Gegensatz dazu ist bei einer Låsion des Plexus sacralis çberwiegend die Unterschenkel- und Fuûmuskulatur sowie die Glutealmuskulatur betroffen. Entsprechend der zugrunde liegenden Øtiologien (raumfordernde Prozesse) entwickeln sich klinische Symptome als Folge einer Plexus-lumbosacralis-Låsion meist langsam. Nur bei retroperitonealen Blutungen entstehen Symptome akut. Die Diagnostik erfordert eine ausgiebige Bildgebung mit CT/MRT der LWS und des kleinen Beckens. Die Therapie besteht ± soweit mæglich ± aus der operativen Entfernung der Raumforderung. Das hintere Tarsaltunnelsyndrom (TTS) [ICD 10: G57.5] ist durch schmerzhafte Paråsthesien und Gefçhlsstærungen an der

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15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle

Fuûsohle und eine Parese der kleinen Sohlenmuskeln gekennzeichnet. Es entsteht durch eine Kompression der distalen Abschnitte des N. tibialis am medialen maleolus durch Zysten, postraumatische Fibrosen oder Sprunggelenksverletzungen. Beim sog. vorderen Tarsaltunnelsyndrom kommt es zu schmerzhaften Paråsthesien am Vorfuû und u.U. zu einer Atrophie des M. extensor digitorum brevis durch die Schådigung des N. peroneus superficialis (håufig durch das Tragen enger Schuhe). Therapeutisch ist beim hinteren TTS meist eine operative Kompression notwendig, beim vorderen TTS reichen zumeist Schonung und Ausschaltung der komprimierenden Struktur. Das Tibialis-anterior-Syndrom imponiert durch einen heftigen pråtibialen Schmerz, meist einhergehend mit einer Schwellung und der bereits nach wenigen Stunden folgenden Schwåche der Fuûextensoren. Øtiologisch ist die Symptomatik entweder durch eine kompressive Verlegung der A. tibialis anterior mit konsekutiver Ischåmie der Fuû- und Zehenstrecker verursacht oder durch eine Druckschådigung des N. peroneus profundus (sog. vorderes Kompartmentsyndrom). Einzige Therapie ist die sofortige operative Entlastung durch Faszienspaltung.

16 Schmerztherapie Hans-Christoph Diener

16.1 Definitionen Schmerz ist nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) ein unangenehmes Sinnes- und Gefçhlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschådigung verknçpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schådigung beschrieben wird. Im Folgenden werden einige fçr die Nomenklatur wichtige Begriffe erklårt.

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16 Schmerztherapie

z Analgesie: fehlende Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften Reizen, z Dysåsthesie: unangenehme oder abnorme Empfindungen, entweder spontan entstehend oder provozierbar, z. B. durch Berçhrung, z Hyperåsthesie: verstårkte Empfindung auf schmerzhafte und nicht schmerzhafte Reize (Schwellenerniedrigung), z Hyperalgesie: verstårkte Schmerzempfindung auf einen physiologisch schmerzhaften Reiz, z Hyperpathie: verstårkte Reaktion auf Reize, insbesondere wiederholte Reize bei erhæhter Schwelle, z Kausalgie: komplexes Syndrom, das durch einen brennenden Dauerschmerz, Allodynie und Hyperpathie nach einer Nervenlåsion gekennzeichnet ist und mit vegetativen und trophischen Verånderungen einhergeht, z Neuralgie: Schmerz im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Nerven, z Neuropathie: Funktionsstærung oder pathologische Verånderung eines Nervs (Mononeuropathie), verschiedener Nerven (Polyneuropathia multiplex) oder distal und bilateral (Polyneuropathie), Akuter Schmerz tritt im Rahmen eines akuten Ereignisses, beispielsweise eines Traumas, einer Operation, einer entzçndlichen Nervenlåsion oder bei Migråne auf. Von einem chronischen Schmerz spricht man je nach Definition bei einer ununterbrochenen Schmerzdauer von 3±6 Monaten und Beeintråchtigungen auf kognitiv-emotionaler Ebene durch Stærungen von Befindlichkeit, Stimmung und Denken, auf der Verhaltensebene durch schmerzbezogenes Verhalten, auf der sozialen Ebene durch Stærung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit und auf der physiologisch-organischen Ebene durch Mobilitåtsverlust und Funktionseinschrånkungen.

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16.2 Therapie

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439

16.2 Therapie 16.2.1 Grundlagen der konservativen Schmerztherapie Akuter Schmerz wird mit Schmerzmitteln (Tabelle 16.1) oder Opioiden in adåquater Dosis behandelt. Chronischer Tumorschmerz wird nach dem Stufenschema der WHO therapiert (Tabelle 16.2). Bei neuropathischen Schmerzen stehen trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva im Vordergrund.

16.2.2 Medikamentæse Schmerztherapie z Nichtopioidanalgetika z Acetylsalicylsåure (ASS) ist ein gut wirksames Analgetikum, Antiphlogistikum und Antipyretikum und kann als LysinASS (Aspisol) auch i.v. appliziert werden. z Paracetamol ist ein gut wirksames Analgetikum mit çberwiegend peripherem Angriffspunkt. Es wirkt ebenfalls antipyretisch, aber nicht antiphlogistisch. Es ist relativ gut vertråglich und hat keine Toleranz- und Abhångigkeitsentwicklung. z Metamizol hat eine hohe analgetische Potenz. Es ist zu Unrecht wegen der extrem seltenen Agranulozytosen (1:20 000) in Misskredit geraten. Es ist nicht nur analgetisch und antiinflammatorisch wirksam, sondern auch fiebersenkend und spasmolytisch. Bei i.v.-Gabe kann bei zu rascher Applikation ein Schock provoziert werden. Indikationsgebiete sind kolikartige Schmerzen und Schmerzen bei malignen Tumoren. z Die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) eignen sich besonders gut zur Behandlung von Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen (Polyarthritis, Lumbago). Sie wirken peripher und zentral (spinal und am Hirnstamm). Indomethacin, Diclofenac, Naproxen und Ibuprofen sind in ihrer analgetischen Wirkung vergleichbar. Das freiverkåufliche Ibuprofen hat dasselbe Nebenwirkungsprofil (vorwiegend gastrointestinal) wie die anderen verschreibungspflichtigen NSAR.

6±8 h 8h 8±12 h

500

400±600

50±100

25±50

z Flupirtin (Katadolon)

5±6 h

500±1000

z Paracetamol (z. B. ben-u-ron) z Metamizol (z. B. Novalgin) z Ibuprofen (z. B. Aktren) z Diclofenac (z. B. Voltaren) z Indometacin (z. B. Amuno) z Meloxicam (Mobec) z Celecoxib (Celebrex)

100

100±200

7,5±15

6±8 h

500±1000

z Acetylsalicylsåure (z. B. Aspirin)

8h

12±14 h

24 h

6±8 h

Pråferentieller COX-2Antagonist COX-2-Hemmer Osteoarthrose Rheumatoide Arthritis NMDA-Antagonist Muskelrelaxierend

Wie Ibuprofen

Nichtsteroidales Antirheumatikum Wie Ibuprofen

Wirkt spasmolytisch

Wirkt antipyretisch

Wirkt auch entzçndungshemmend

Mçdigkeit (NW)

siehe Ibuprofen plus Kopfschmerzen, Údeme (NW) Dyspepsie, Údeme, Oberbauchbeschwerden siehe Meloxicam

Allergie, Schock (i.v.), Agranulozytose (NW) GI-Schmerzen (NW), Ulkus (K) siehe Ibuprofen

Gastrointestinale (GI-)Schmerzen (NW), Ulkus, Asthma, Blutungsneigung (K) Leberschåden (K)

Dosierung [mg]

Arzneimittel (Beispiel)

Nebenwirkungen (NW)/ Kontraindikationen (K)

Tabelle 16.1. Nichtopioidanalgetika und zentral wirksame Analgetika ohne opioidåhnliche Wirkung Bemerkungen

z

Dosierungsintervalle

440 16 Schmerztherapie

a

16.2 Therapie

z

441

Tabelle 16.2. Stufenschema der WHO z Nichtopioidanalgetika z Nichtopioidanalgetika + schwache Opioide z Nichtopioidanalgetika + starke Opioide

+

Kausale Therapie Additive Therapie Invasive Therapie je nach individueller Gegebenheit

z Die Hemmer der Cyclooxygenase 2 (COX-2) haben bei gleicher analgetischer und antiphlogistischer Wirkung wie die NSAR weniger unerwçnschte Wirkungen im Magen-DarmTrakt. Die Substanzen erhæhen den INR-Wert bei Patienten, die antikoaguliert werden. COX-2-Hemmer sind bei Patienten mit vaskulåren Erkrankungen kontraindiziert. z Flupirtin ist ein zentral wirksames Analgetikum, das nicht çber Opioidrezeptoren wirkt. Es ist wahrscheinlich ein NMDA-Antagonist. Es findet zurzeit u. a. in der Behandlung von Rçckenschmerzen, Nervenschmerzen und Schmerzen bei Tumoren Anwendung. Peripher wirksame Analgetika wirken nach oraler Applikation vergleichbar oder sogar besser als nach i.m.-Injektion. Es gibt daher keine Rechtfertigung fçr die håufig geçbte Praxis, NSAR lokal zu injizieren (z. B. im Bereich der kleinen Wirbelgelenke oder intraartikulår). Kombinationen verschiedener peripher wirksamer Analgetika wie auch die Kombination mit zentral wirksamen Analgetika (Kodein) oder Tranquilizern sind fçr die Behandlung banaler oder chronisch-rezidivierender Schmerzen nicht zu befçrworten, da ein nicht unerhebliches Abhångigkeitspotenzial besteht.

z Opioid-Analgetika Analgetika vom Opiat-Typ binden spezifisch an Opiatrezeptoren zentraler schmerzleitender Strukturen. Nach neuesten Erkenntnissen wirken sie aber auch peripher. Einige Opioide wie Morphin wirken am Rezeptor ausschlieûlich als Agonisten. Buprenorphin ist ein partieller Agonist mit zusåtzlichen opioidan-

442

z

16 Schmerztherapie

tagonistischen Eigenschaften. Opioide sollten fçr schwerste Schmerzzustånde (nozizeptiver Schmerz) oder fçr chronische, sonst nicht therapierbare Schmerzen reserviert bleiben. Wichtigste Indikation fçr Opioide ist die Behandlung des postoperativen Schmerzes und des Tumor- und Deafferentierungsschmerzes. Die wichtigsten zentral wirksamen Analgetika kænnen der Tabelle 16.3 entnommen werden. Abhångigkeit und Toleranzentwicklung werden offenbar bei einer ausschlieûlichen Bedarfsmedikation bei Schmerzspitzen gefærdert. Es sollte daher ein mæglichst gleichmåûiger Spiegel der Medikamente durch Gabe in festen Zeitintervallen bzw. durch Gabe retardierter Pråparate erreicht werden. Bei Tumorpatienten wird die Abhångigkeitsgefahr håufig çberschåtzt und diesen Patienten eine wirksame Schmerztherapie vorenthalten. Opioide haben keine organspezifische Toxizitåt. Bei gleichzeitiger Gabe von Benzodiazepinen kann sich eine bedrohliche Stærung des Atemantriebs entwickeln. Zu Beginn der Opioidtherapie kann es zu Ûbelkeit und Erbrechen kommen. Hier sind Metoclopramid (Paspertin) oder Haloperidol (Haldol) hilfreich. Hauptproblem bei långerer Anwendung von Opioiden ist die Obstipation.

z Schwach und mittelstark wirksame Opioide z Kodein ist in vielen analgetischen Mischpråparaten enthalten. Seine analgetische Potenz ist begrenzt. Bei Kopfschmerzpatienten kann es medikamenteninduzierte Dauerkopfschmerzen hervorrufen. z Dihydrokodein in retardierter Form hat eine vernçnftige Halbwertszeit, fçhrt aber sehr håufig zu Obstipation. z Tramadol in retardierter Form wird gut toleriert. Es kann auch rektal und i.v. appliziert werden. z Tilidin ist in der Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon nicht BtM-pflichtig. Es sollte bei chronischen Schmerzen in der retardierten Form eingesetzt werden. z Pentazocin und Pethidin spielen nur in der postoperativen Analgesie eine Rolle. Beide haben eine zu kurze Wirkungsdauer und kænnen zu Halluzinationen fçhren (BtM-pflichtig).

Name (Auswahl)

DHC

Tramal Tramal long Tramundin

Valoron, Valoron retard

Fortral

Dolantin

z Dihydrocodein

z Tramadol

z Tilidin +Naloxon

z Pentazocin

z Pethidin

Schwach wirksame Opioide

Substanz

Tabelle 16.3. Zentral wirksame Analgetika (Opioide)

Oral i.v., s.c.

Oral i.m.

Oral Oral retard:

Oral Oral retard Oral retard

Oral retard

Applikationsform

6±8 ´ 300 mg

6±8 ´ 180 mg 6±8 ´ 30 mg

6 ´ 50±100 mg 2 ´ 50±300 mg

6 ´ 50±100 mg

2±3 ´ 60±80 mg

Dosis

Keine Spasmen der glatten Muskulatur, keine Dauertherapie, Partialagonist

Partialagonist, keine Dauertherapie, Psychosen, Orthostase

Schwaches Opioid, keine Spasmen der glatten Muskulatur

Schwaches Opioid, Obstipation selten, bei Beginn starke Emese und Sedierung

Schwaches Opioid, maximal 240 mg, starke Obstipation

Bemerkung

a 16.2 Therapie z

443

Name (Auswahl)

MST Mundipharm retard M long Capros Sevredol MSR Mundipharm MSI Mundipharm

Dipidolor

Temgesic

Fentanyl transdermal

Oxygesic

z Morphin

z Piritramid

z Buprenorphin

z Fentanyl

z Oxycodon

3 ´ 15 mg

3 ´ 10±400 mg 2 ´ 10±800 mg 2 ´ 800 mg 10±60 mg 4 ´ 10±400 mg 1/3 orale Dosis 1/3 orale Dosis 1/10 orale Dosis 1/30 orale Dosis

Dosis

Oral retard

2 ´ 10±40 mg

Ab 25 lg/h

Sublingual 3±4 ´ 0,2±1,5 mg i.v., i.m., transdermal 3±4 ´ 0,3±1,5 mg

i.v., i.m., s.c.,

Oral retard Oral retard Oral retard Oral Rektal i.v. s.c. Epidural, Intrathekal

Applikationsform

Anwendungsvorschriften beachten

Partialagonist Maximal 5 mg/Tag

Zur postoperativen Schmerztherapie, kaum Orthostase

Standardopioid

Bemerkung

z

Stark wirksame Opioide (Btm-pflichtig)

Substanz

Tabelle 16.3 (Fortsetzung)

444 16 Schmerztherapie

a

16.2 Therapie

z

445

z Stark wirksame Opioide z Morphium liegt in Form oraler Retardpråparate vor. Mit diesen Medikamenten kann die Morphin-Gabe auf 2±3 Tagesdosen verteilt gegeben werden. Bei Schmerzspitzen kann Morphinlæsung zusåtzlich gegeben werden. Fçr Patienten mit Schluckstærungen gibt es auch ein Granulat. z Buprenorphin ist ein Partialantagonist mit Ceilingeffekt (hæhere Dosen sind nicht besser wirksam). Es wird relativ gut toleriert. z Fentanyl steht zur transdermalen Applikation zur Verfçgung. Umstellung von oralem Morphin auf Fentanyl gemåû Anwendungsvorschriften. z Oxycodon hat eine åhnlich gute analgetische Wirkung wie Morphin. Bei Patienten, bei denen mit einer oralen Opiat-Gabe keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt werden kann, kommt eine kontinuierliche intrathekale oder epidurale Morphin-Gabe infrage. Diese Art der Schmerztherapie soll aber nur bei Personen durchgefçhrt werden, bei denen Schmerzen durch Metastasen im Abdomen und in den unteren Extremitåten (Syringomyelie, spinaler Tumor, traumatischer Querschnitt) bestehen. Die Applikation erfolgt entweder çber ein subkutan liegendes Reservoir oder bei Langzeittherapie çber eine computergesteuerte subkutane Pumpe.

16.2.3 Additive Schmerztherapie z Antidepressiva Eine Reihe von trizyklischen Antidepressiva sind auch analgetisch wirksam. Die Wirkung der Thymoleptika erfolgt çber die Hemmung zentraler aszendierender Schmerzimpulse. Zusåtzlich erfolgt zentral und im Rçckenmark eine Faszilitation schmerzhemmender absteigender Systeme, die Schmerzsignale abschwåchen. Thymoleptika werden als Monotherapie beim Spannungskopfschmerz und beim chronischen posttraumatischen Kopfschmerz eingesetzt. Adjuvant oder als Monotherapie sind sie

446

z

16 Schmerztherapie

Tabelle 16.4. Additive Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva

a b

Substanzen

Dosis [mg]

Nebenwirkungen a (gilt fçr alle)

Kontraindikationen b (gilt fçr alle)

z Amitriptylin (z. B. Saroten)

25±150

H: Mundtrockenheit, Gewichtszunahme

z Amitriptylinoxid (z. B. Equilibrin) z Clomipramin (z. B. Anafranil)

30±90

Mçdigkeit, Obstipation

A: Glaukom, Prostataadenom, Therapie mit MAO-Hemmern AV-Block III, Delir

10±50

z Doxepin (z. B. Aponal) z Imipramin (z. B. Tofranil)

10±100

G: Akkommodationsstærungen, Tremor, Schwindel, Angst und Erregung S: Arrhythmien, Blutbildverånderungen

25±150

R: Epilepsie, Stillzeit, Schwangerschaft, Blutbildverånderungen Leber- oder Niereninsuffizienz Harnverhalt, Prostatahyperplasie mit Restharnbildung

Nebenwirkungen gegliedert in H: håufig; G: gelegentlich; S: selten Kontraindikationen gegliedert in A: absolut; R: relativ

bei neuropathischen Schmerzen unterschiedlicher Genese (Deafferentierungsschmerz, Polyneuropathie, postzosterischer Brennschmerz) indiziert. Hierzu zåhlen auch Schmerzsyndrome, bei denen eine Schmerzkomponente einen neuropathischen Charakter aufweist (z. B. Tumorschmerz, chronischer Rçckenschmerz mit Radikulopathie oder epidurale Fibrose). Bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden Schlafstærungen (entweder durch die Schmerzen oder unabhångig hiervon) sollte man eher sedierende Thymoleptika wie Amitriptylin, Amitriptylinoxid und Doxepin mit Gabe vor dem Zubettgehen einsetzen (Tabelle 16.4). Bei Antriebsminderung und depressiver Verstimmung kommen antriebssteigernde Thymoleptika wie Imipramin oder Clomipramin in Dosierungen morgens und mittags zum Einsatz. Bei gleichzeitig bestehender Depression erfolgt Aufdosierung bis in antidepressiv wirksame Bereiche. Beim Einsatz von Antidepressiva in der Schmerztherapie sollten die folgenden Punkte beachtet werden:

a

16.2 Therapie

z

447

z Den Betroffenen muss erklårt werden, dass die Antidepressiva zur Schmerztherapie und nicht primår zur antidepressiven Behandlung eingesetzt werden. z Die meisten Beipackzettel von Antidepressiva enthalten keine Hinweise auf die schmerztherapeutische Wirkung. z Die Dosierung sollte zu Beginn sehr niedrig erfolgen und ± angepasst an die Nebenwirkungen ± sehr langsam gesteigert werden. Ist ein ausreichender Effekt erzielt worden, sollte auf ein retardiertes Pråparat umgestellt werden. z Die schmerztherapeutische Dosis betrågt zwischen 10 und 50% der antidepressiv wirksamen Dosis. z Die Patienten mçssen zu Beginn der Behandlung auf die zunåchst sehr unangenehmen, meist anticholinergen Nebenwirkungen (siehe Tabelle 16.4) hingewiesen werden. z Die Patienten mçssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass die schmerzlindernde Wirkung meist mit einer zeitlichen Verzægerung von einigen Tagen bis zu 2 Wochen eintritt. In dieser Zeit werden die Nebenwirkungen geringer. z Die modernen Serotoninwiederaufnahmehemmer sind schmerztherapeutisch nicht wirksam (z. B. Fluoxetin, Sertralin, Citalopram). Dies gilt auch fçr die modernen selektiven MAO-Hemmer (Moclobemid, Aurorix).

z Neuroleptika Neuroleptika selbst haben mit Ausnahme von Levomepromazin (z. B. Neurocil) nur eine geringe analgetische Wirkung. Ihre Hauptwirkung in der adjuvanten Schmerztherapie ist sedierend und anxiolytisch. Benutzt werden Haloperidol (z. B. Haldol 3±6 mg) und zur Nacht Levomepromazin. Bei der Gabe von Opioiden wirken sie antiemetisch. Neuroleptika werden in der adjuvanten Schmerztherapie bei chronischen neurogenen Schmerzen oder Tumorschmerzen eingesetzt. Sie eignen sich besonders zur Behandlung von Schlafstærungen durch Schmerzen und zur Anxiolyse sowie zur Behandlung von Agitiertheit und Verwirrtheit unter Opioiden. Nach långerem Einsatz kann Haloperidol zu Spåtdyskinesien fçhren.

448

z

16 Schmerztherapie

z Antikonvulsiva Die Antikonvulsiva Carbamazepin (z. B. Tegretal, 400±1000 mg/ Tag) und Phenytoin (z. B. Phenydan, 300±400 mg/Tag) sind bei neuropathischen Schmerzen wirksam. Nach neuesten Erkenntnissen gilt dies auch fçr Gabapentin (Neurontin, 900±3600 mg/ Tag) und Pregabalin (Lyrica, 300±600 mg/Tag). Wichtig sind die folgenden allgemeinen Behandlungsregeln: z Bei Carbamazepin muss die Dosis langsam einschleichend erhæht werden. Optimal ist ein Zeitraum von 4 Wochen bis zum Erreichen der Enddosis. z Bei Gabapentin und Phenytoin kann die Dosissteigerung rascher erfolgen. Phenytoin kann bei unertråglichen Schmerzen auch infundiert werden. z Unter Carbamazepin treten zu Beginn unangenehme Nebenwirkungen auf, çber die der Patient aufgeklårt werden muss (Schwindel, Mçdigkeit, Ataxie, Doppelbilder). z Hauptproblem der Behandlung mit Carbamazepin und Phenytoin sind die Nebenwirkungen der Haut im Sinne eines Hautausschlags. z Valproinsåure ist in der Schmerztherapie nur wenig wirksam. z Clonazepam (Rivotril) ist zu stark sedierend und wird deswegen auf Dauer meist nicht toleriert. Antikonvulsiva werden bei neuropathischem Schmerz mit attackenfærmiger Verstårkung oder triggerbarer Komponente, typischen Neuralgien (Trigeminusneuralgie, postzosterische Neuralgie, radikulåre Schmerzen mit attackenfærmiger Komponente) eingesetzt. Carbamazepin sollte in retardierter Form gegeben werden.

z Kortikosteroide Kortison kann relativ groûzçgig bei Tumorerkrankungen mit schlechter Prognose eingesetzt werden. Die Langzeitnebenwirkungen mçssen beim Einsatz im Rahmen von benignen Schmerzen und Gelenkschmerzen besonders beachtet werden. Hier ist eine sorgfåltige Nutzen-Risiko-Abwågung notwendig. Die Wirkung ist multifaktoriell. Neben einer analgetischen Wirkung bei Knochenmetastasen haben Kortikosteroide einen posi-

a

16.2 Therapie

z

449

tiven Effekt auf Stimmung und Appetit. Sie kænnen auch durch ihre antiædematæse Wirkung die Kompression schmerzsensibler Strukturen verringern. Weitere Einsatzgebiete sind zerebrale Tumoren (durch die Reduktion des Hirnædems nimmt der Kopfschmerz ab) und die Behandlung des Status migraenosus.

16.2.4 Nichtmedikamentæse Schmerztherapie (Verhaltenstherapie und andere Verfahren) z Krankengymnastik und Sporttherapie: Schmerzen fçhren håufig zu Inaktivitåt und damit sekundår zu Fehlhaltung, Muskelhypotrophie und Gelenkimmobilisation. Je nach Intensitåt der Schmerzen ist Krankengymnastik und Bewegungstherapie bei fast allen Arten von chronischem Schmerz sinnvoll. Ausdauersportarten wie Jogging, Rudern, Schwimmen und Radfahren haben eine gçnstige Wirkung auf viele chronische Schmerzen. z Kognitive Verhaltenstherapie: Bei diesem Therapieverfahren wird versucht, dass der Schmerzkranke wieder Kontrolle çber seinen eigenen Schmerz erhålt. Der Patient soll lernen, seine eigene wahrgenommene Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit zu çberwinden. z Stressbewåltigungstraining: Hier wird davon ausgegangen, dass belastende Alltagssituationen, die mit Stress und Hektik verbunden sind, bestehende Schmerzen verstårken oder z. B. bei Kopfschmerzen Migråneanfålle auslæsen kænnen. Der Patient soll lernen, stressauslæsende Situationen zu erkennen und zu vermeiden. z Relaxationstraining (progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen): Bei dieser Entspannungstechnik werden nacheinander bestimmte Muskelgruppen isometrisch angespannt und danach wieder aktiv entspannt. Zur Behandlung von Schmerzzustånden (z. B. chronische Rçckenschmerzen) hat sich die progressive Muskelrelaxation in vielen kontrollierten Studien als wirksam erwiesen. Dies ist fçr das autogene Training nicht der Fall. z Biofeedbacktraining: Mit Hilfe von Biofeedback werden physiologische Vorgånge, die çblicherweise nicht bewusst wahr-

450

z

16 Schmerztherapie

genommen werden, mit akustischen oder optischen Signalen gekoppelt und so dem Bewusstsein zugånglich. Das Vasokonstriktionstraining wird zur Therapie der Migråne angewandt. Bei chronischen Rçckenschmerzen wird das EMG-Biofeedback eingesetzt. z Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei der TENS wird mit Hilfe kleiner Stimulatoren eine elektrische Reizung afferenter, nicht schmerzleitender Fasern durchgefçhrt. Gereizt wird dabei entweder direkt çber dem Schmerzareal oder çber dem peripheren Nerv, der das Schmerzareal innerviert. Schmerzlinderung wird von 30±50% aller Patienten mit chronischen Schmerzen angegeben. z Akupunktur: Prospektive kontrollierte Studien zur Akupunktur zeigen in den meisten Fållen nur einen Effekt, der dem Plazeboeffekt entspricht. Ein Therapieversuch ist bei rheumatischen Schmerzen, Lumbago und beim chronischen Spannungskopfschmerz gerechtfertigt. z Homæopathie: Alle bisher durchgefçhrten plazebokontrollierten Studien zum Einsatz der Homæopathie bei akuten oder chronischen Schmerzen haben keinen Beleg fçr die Wirksamkeit dieses Ansatzes zeigen kænnen.

16.2.5 Grundlagen der invasiven Schmerztherapie z Diagnostische und therapeutische Blockaden. Diagnostische Blockaden mit Lokalanåsthetika in unterschiedlicher Konzentration sind besonders beim Ûbergang vom akuten zum chronischen Schmerz hilfreich, um sympathisch unterhaltene Schmerzen von Schmerzen, die çber myelinisierte Fasern vermittelt werden, zu differenzieren. Therapeutische Blockaden kommen beim akuten Herpes zoster und bei der sympathischen Reflexdystrophie in Betracht. Neurolytische Blockaden mit Alkohol oder Phenol werden fast ausschlieûlich bei durch Opioide nicht beeinflussbaren Schmerzen im Rahmen maligner Tumoren eingesetzt. Diese Methode kann verwendet werden zur Destruktion peripherer Nerven, zur intrathekalen chemischen Rhizotomie und bei der Blockade des Plexus coeliacus im Rahmen maligner Tumoren des oberen abdominellen Ab-

a

16.2 Therapie

z

451

schnitts (z. B. Pankreaskarzinom) sowie des Plexus hypogastricus superior bei malignen Tumoren des kleinen Beckens. Destruierende Neurolysen mçssen nach Mæglichkeit bei benignen Schmerzen vermieden werden, da als Spåtfolge eine Kausalgie resultieren kann. Die ganglionåre lokale Opioidanalgesie (GLOA) erfolgt mit 0,03 mg Buprenorphin in 2 ml NaCl 0,9% am Ganglion cervicale superior beim Herpes zoster im Gesichtsbereich und am Ganglion stellatum bei der sympathischen Reflexdystrophie der oberen Extremitåt. z Neurochirurgische Techniken. Neurochirurgische Techniken der Schmerztherapie sollten nur zum Einsatz kommen, wenn alle konservativen Therapieverfahren nicht ausreichend wirksam sind, die Schmerzåtiologie objektiviert werden kann (maligner Tumor, Metastasen etc.) und eine Schmerzakzentuierung durch psychologische Faktoren oder eine Begleitdepression ausgeschlossen ist. Die offene oder perkutane Chordotomie, die mehrere Segmente oberhalb der Schmerzregion durchgefçhrt werden muss, kommt fast ausschlieûlich bei therapieresistenten einseitigen Schmerzen im Rahmen von Malignomen zum Einsatz. Dies gilt auch fçr die dorsal root entry zone coagulation (DREZ). Bei dieser Technik werden mehrere Låsionen im Bereich des Hinterhorns in Hæhe der betroffenen Segmente sowie ober- und unterhalb gesetzt. z Stimulationsverfahren. Vorçbergehend wurden in græûerem Umfang elektrische Stimulatoren mit Einsatzpunkt im Bereich der Hinterstrånge, des Hirnstamms und im Thalamus eingesetzt. Da diese Verfahren meist nur vorçbergehend wirksam sind, sollten sie nicht bei chronischen benignen Schmerzen angewendet werden.

Ibuprofen z Filmtbl.

Metamizol z Trpf.

Paracetamol z Supp.

Acetylsalicylsåure z Kau-Tbl.

Ibu Eu Rho 200, 50 St., N2, Euro OTC Pharma

Metamizol Hexal Trpf. 50 ml, N2, Hexal AG, 1 ml = 20 Trpf.

Paracetamol AL500 10 St., N1, Alinel-Pharma

Aspirin Direkt, 10 St., N1, Bayer Selbstmedikation

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

5,3/0,11

13,36

1,61/0,16

4,7/0,43

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

400±600

500±1000 (500: ca. 20 Trpf.)

500±1000

500±1000

Dosierung [mg]

6,6 (bei 400 mg/Tag)

16,03 (bei 1000 mg/Tag)

9,6 (bei 1000 mg/Tag)

25,8 (bei 1000 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 16.1 Nichtopioidanalgetika und zentral wirksame Analgetika ohne opioidåhnliche Wirkung

452 16 Schmerztherapie

Flupirtin z Kps.

Celecoxib z Kps.

Meloxicam z Tbl.

Indomethacin z Drg.

Diclofenac z Tbl.

Generikum/ Darreichungsform

Kosten pro Packlung/Stçck [1 ]

15,95/0,16

Katadolon 100 mg, 50 St., N3, AND Pharma

Celebrex 100 mg Hartkapseln, 100 St., N3, Pfizer 38,98/0,78

68,06/0,68

Mobec 7,5 mg Tabl., 100 St., N3, 79,47/0,79 BI Pharma

Indometacin AL50, 100 St., N3, Alinel-Pharma

Diclo 50 1A Pharma, 100 St., N3, 14,59/0,15 1A Pharma GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

100

100±200

7,5±15

25±50

50±100

Dosierung [mg]

23,40 (bei 100 mg/Tag)

20,40 (bei 100 mg/Tag)

23,70 (bei 7,5 mg/Tag)

4,80 (bei 50 mg/Tag)

9,00 (bei 100 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

a Anhang 16.1 Nichtopioidanalgetika und zentral wirksame Analgetika z

453

z Ret.

Tilidin + Naloxon z Kps.

z Ret. (ist teilbar)

Tramadol z Tbl.

Dihydrocodein z Ret.

Valoron N Retard 50/4 mg, 100 St., N3, Pfizer GmbH

Tilidalor Kps., 50 St., N3, Hexal AG

Tramadol 50 Kps., 50 St., N3, 1A Pharma GmbH Tramundin retard 100, 50 St., N2, Mundipharma GmbH

DHC 60 Mundipharma, 100 St., N3, Mundipharma GmbH

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

82,89/0,83

24,79/0,5

31,69/0,63

14,55/0,29

104,64/1,05

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

100±600

200±600

200±400

6 ´ 50±100

2±3 ´ 60

Dosierung [mg]

99,60 (bei 200 mg/Tag)

90,00 (bei 300 mg/Tag)

56,70 (bei 300 mg/Tag)

52,20 (bei 300 mg/Tag)

63,00 (bei 2 ´ 60 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 16.2 Zentral wirksame Analgetika (Opioide)

454 16 Schmerztherapie

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

Fortral, 100 St., N3, Aventis Pharma, 50 mg Fortral, 10 ´ 1 ml, N1, Aventis Pharma, 1 ml = 30 mg

Pethidin (Btm-pflichtig) z Trpf. Dolantin, 20 ml, N1, Aventis Pharma D GmbH, 1 ml = 50 mg

z i.m.

z Kps.

Pentazocin (Btm-pflichtig)

Generikum/ Darreichungsform

18,41/0,92

26,75/2,68

61,46/0,61

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

150±500

4±8 ´ 30

150±400

Dosierung [mg]

100,00 (bei 300 mg/Tag)

482,40 (bei 6 ´ 30 mg/Tag)

109,80 (bei 300 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

a Anhang 16.2 Zentral wirksame Analgetika (Opioide) z

455

z s.c.

z i.v.

z Supp.

z Tbl.

Morphin z Ret.

M Beta 100, 100 St., N3, Betapharm Arzneimittel GmbH Sevredol, 50 St., N2, Mundipharma GmbH, 1 Tabl.= 10 mg MSR 20 Mundipharma, 30 St., N1, Mundipharma GmbH, 1 Supp.= 15 mg Morphin ˆ b 20 mg M-Sulfat 5-Wasser Morphin Merck 10, N2, 10 St., Merck Pharma, 1 ml = 10 mg Morphin Merck 10, 10 St., N2, Merck Pharma, 1 ml = 10 mg

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

20,52/2,05

20,52/2,05

64,45/2,15

51,56/1,03

50,43/0,5

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

10±40 der oralen Dosis

10±40

10±40

10±60

2 ´ 100±400

Dosierung [mg]

123,00 (bei 20 mg/Tag)

123,00 (bei 20 mg/Tag)

64,50 (bei 20 mg/Tag)

123,60 (bei 40 mg/Tag)

30,00 (bei 2 ´ 100 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 16.3 Stark wirksame Analgetika (Btm-pflichtig)

456 16 Schmerztherapie

Oxycodon z Ret.

Buprenorphin z s.l.

Piritramid z i.v./i.m.

Generikum/ Darreichungsform

Oxygesic 10 mg, 100 St., N3, Mundipharma GmbH

Temgesic Forte sublingual, 50 St., N2, Essex Pharma GmbH, 1 Tbl.= 0,4 mg

Dipidolor, 5 ´ 2 ml, N1, Janssen-Cilag GmbH, 2 ml = 15 mg

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

114,39/1,14

85,46/1,71

16,08/3,22

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

20±80

0,8±1,6

3 ´ 15

Dosierung [mg]

102,60 (bei 40 mg/Tag)

153,90 (bei 1,2 mg/Tag)

289,80

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

a Anhang 16.3 Stark wirksame Analgetika (Btm-pflichtig) z

457

Imipramin z Drg.

Clomipramin z Filmtbl.

Doxepin z Kaps.

Amitriptylinoxid z Tbl.

Amitriptylin z Filmtbl.

Tofranil 25, 100 St., N1, EURIM Pharm

Clomipramin 25 VCT 100 St., N3, CT-Arzneimittel GmbH

Doxepin Beta 25, 100 St., N3, Betapharm Arzneimittel GmbH

Amioxid Neuraxpharm 30, 100 St., N3, Neuraxpharm Arzneimittel

Amitriptylin ret 25 mg, 100 St., N3, Hexal AG

Handelsname/Firma/ Zusammensetzung

22,76/0,23

22,72/0,23

19,70/0,2

19,26/0,19

16,11/0,16

Kosten pro Packung/Stçck [1 ]

25±150

25±100

10±100

30±90

25±150

Dosierung [mg]

20,70 (bei 75 mg/Tag)

20,70 (bei 75 mg/Tag)

18,00 (bei 75 mg/Tag)

17,34 (bei 90 mg/Tag)

19,20 (bei 100 mg/Tag)

Monatliche Kosten bei tåglicher Einnahme [1 ]

z

Generikum/ Darreichungsform

Anhang 16.4 Additive Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva

458 16 Schmerztherapie

17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie Volker Limmroth

460

z

17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

17.1 Elektro- und neurophysiologische Untersuchungstechniken 17.1.1 Elektroenzephalographie (EEG) Mit Hilfe des EEG wird die spontane elektrische Aktivitåt des Gehirns registriert. Im pathologischen Fall unterscheidet man 3 Arten von Abnormitåten: z eine Ønderung des Grundrhythmus mit Verlangsamung des sonst çblichen a-Rhythmus (8±12 Hz) in dem Bereich von Zwischenwellen und Deltawellen (4±7 Hz, bzw. < 4 Hz), z fokale Aktivitåt entweder in Form umschriebener Grundrhythmusverlangsamung oder erhæhter Krampfbereitschaft, z Anzeichen erhæhter Krampfbereitschaft in Form einer fokalen Dysrhythmie, 3/s-Spike-wave-Muster oder andere Formen der Krampfaktivitåt. Das EEG dient in erster Linie zur Diagnose und Differenzialdiagnose epileptischer Anfålle. Bei Patienten mit fokalen Hirnlåsionen (beispielsweise Enzephalitis) dient es zum Monitoring des Verlaufs, es ist unentbehrlich in der Diagnose des Hirntods (Nulllinien-EEG). Ein normales EEG schlieût ein zerebralorganisches Anfallsleiden nicht aus. Zur Diagnose einer Epilepsie mçssen ggf. spezifischere Techniken wie Stimulation mit Flickerlicht, verlångerte Hyperventilation, Schlafentzugs-EEG oder 24-h-EEG mit oder ohne Videomonitoring durchgefçhrt werden. z Vorteile. Das EEG ist atraumatisch, fast çberall verfçgbar, bereitet geringe Kosten und ist beliebig oft wiederholbar. z Nachteile. Das EEG ist nicht spezifisch fçr den Nachweis einer Epilepsie oder anderer Erkrankungen und verliert mit zunehmend besserer Bildgebung an Bedeutung. z Hauptindikation. Hauptindikationen sind epileptische Anfålle, metabolische Enzephalopathien, Meningoenzephalitiden, Demenz und Hirntodbestimmung.

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17.1 Elektro- und neurophysiologische Untersuchungstechniken

z

461

17.1.2 Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG, Neurographie) Die Messung der maximalen motorischen oder sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit (in m/s) gibt Aufschlçsse çber die Schådigung an peripheren Nerven. Mit Hilfe des sog. H-Reflexes wird die Latenz der spinalen Eigenreflexe gemessen, mit Hilfe der F-Wellen werden Leitungsverzægerungen in den Nervenwurzeln (z. B. beim Guillain-Barr-Syndrom) erfasst. Mit Hilfe der Neurographie kænnen axonale von demyelinisierenden Låsionen differenziert werden. Demyelinisierungen fçhren zu einer Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, axonale Schådigungen zu einer Reduktion der Amplitude. z Vorteile. Die Messung der NLG ist ein diagnostisches Verfahren, um das Vorliegen einer Polyneuropathie zu belegen, zur Differenzierung zwischen Demyelinisierung und axonaler Neuropathie, zur Diagnose von Engpasssyndromen (z. B. Karpaltunnelsyndrom) sowie zur Diagnose von fokalen Låsionen peripherer Nerven bei traumatischen Nervenschåden. Sie ist fast ubiquitår verfçgbar und relativ preiswert. z Nachteile. Die Ableitung der NLG ist teilweise schmerzhaft, temperatur- und untersucherabhångig. z Hauptindikation. Hauptindikationen sind periphere Polyneuropathien, traumatische Nervenverletzungen, Plexusverletzungen sowie Nervenkompressionssyndrome.

17.1.3 Elektromyographie (EMG) Mit Hilfe einer Nadel, die in den Muskel eingestochen wird, wird die Muskelaktivitåt untersucht. Dabei werden 3 Arten von Muskelaktivitåt registriert: z Spontanaktivitåt, die im Falle einer Denervierung in Form von Faszikulationen, Fibrillationen oder positiven scharfen Wellen auftritt;

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

z Registrierung des Aktivitåtsmusters bei Willkçraktivitåt; z Registrierung der Potenziale motorischer Einheiten (insb. Anzahl der rekrutierten motorischen Einheiten). Pathologische Spontanaktivitåt findet sich bei Vorderhornerkrankungen (ALS, spinale Muskelatrophie) und 2±4 Wochen nach einer peripheren Nervenschådigung. Neurogene Schåden manifestieren sich mit einem gelichteten Aktivitåtsmuster und hohen Amplituden der Potenziale, myopathische Verånderungen mit einem dichten Aktivitåtsmuster und niedrigen Amplituden der Potenziale. Bei einer neurogenen Schådigung kommt es zu einem Ausfall motorischer Einheiten bei Maximalinnervation. z Vorteile. Das EMG ist fast ubiquitår verfçgbar und in der Lage, eine myopathische von einer neurogenen Schådigung zu differenzieren. z Nachteile. Die Methode ist schmerzhaft und eine sichere Differenzierung zwischen myopathischen und neurogenen Schåden ist insbesondere bei langem Krankheitsverlauf nicht immer mæglich. Antikoagulierte Patienten kænnen nicht untersucht werden. z Hauptindikation. Hauptindikationen sind denervierende Erkrankungen (ALS), Muskeldystrophien, Polymyositis, die Differenzierung einer axonalen von einer demyelinisierenden Schådigung bei Polyneuropathie. z Repetitive Muskelstimulation. Zum Nachweis einer neuromuskulåren Ûberleitungsstærung kann die Registrierung von Muskelaktionspotenzialen mit Oberflåchenelektroden bei repetitiver maximaler Nervenstimulation erfolgen. Kommt es hier zu einem Dekrement konsekutiver Muskelaktionspotenziale von mehr als 10%, liegt mit groûer Wahrscheinlichkeit eine Myasthenia gravis vor.

a

17.1 Elektro- und neurophysiologische Untersuchungstechniken

z

463

17.1.4 Evozierte Potenziale z Visuell evozierte Potenziale Visuell evozierte Potenziale (VEP) sind registrierte gemittelte kortikale Potenziale im Bereich des Okzipitalpols bei repetitivem Hell-Dunkel-Wechsel eines Schachbrettmusters. Registriert werden die Latenz und Amplitude eines Potenzials nach durchschnittlich 100 ms (P 100). Bei einer Låsion des N. opticus oder der Sehbahn, wie bei der multiplen Sklerose, kommt es zu einer typischen Latenzverzægerung. Ein Verlust von Axonen fçhrt zu einer Amplitudenminderung. VEPs bleiben auch nach Abklingen der klinischen Symptome der Retrobulbårneuritis håufig pathologisch verlångert. z Vorteile. VEP sind atraumatisch und beliebig håufig wiederholbar. z Nachteile. Es besteht ein hæherer finanzieller Aufwand fçr die Anschaffung der Apparatur, sie ist nicht spezifisch fçr Retrobulbårneuritiden, da auch eine Kompression des Sehnervs im Rahmen eines Tumors zu einer Latenzverzægerung fçhren kann. z Hauptindikation. Hauptindikationen sind Retrobulbårneuritiden bei multipler Sklerose, Atrophien des N. opticus, Kompression des N. opticus, und der Ausschluss funktioneller Sehstærungen, Verlaufsuntersuchungen bei intrakranieller Drucksteigerung wie dem Pseudotumor cerebri.

z Akustisch evozierte Hirnstammpotenziale (AEHP) Durch repetitive Klicktæne, die çber einen Kopfhærer appliziert werden, kænnen Potenziale im Hærnerv und Hirnstamm sowie im Mittelhirn erzeugt werden. Die Einzelpotenziale werden mit ræmischen Zahlen von I±V gekennzeichnet. Die Welle I reflektiert die Aktivitåt des Hærnervs selbst. z Vorteile. Die Methode ist atraumatisch und beliebig håufig wiederholbar.

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z

17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

z Nachteile. Die einzelnen Potenziale sind insbesondere im pathologischen Fall nicht immer genau reproduzierbar. z Indikation. Indikationen sind der Nachweis eines Tumors des N. vestibulocochlearis (Akustikusneurinom), Tumoren des Hirnstamms, Infarkte im Hirnstamm, Hirnstammdiagnostik bei komatæsen Patienten, multiple Sklerose und Hirntoddiagnostik.

z Sensibel evozierte spinale und kortikale Potenziale Bei sensibel evozierten spinalen und kortikalen Potenzialen (SEP), handelt es sich um elektrische Stimulation peripherer Bein- (N. tibialis) oder Armnerven (N. medianus) und Registrierung der gemittelten Potenziale in Hæhe der zervikalen Spinalmarks oder des Kortex. Die Latenz von N 20 beim Medianus-SEP und P 40 beim Tibialis-SEP dokumentiert die Summe der peripheren und zentralen Leitungsgeschwindigkeiten. Amplitudenminderungen sprechen fçr einen Untergang von Neuronen, Latenzverzægerungen fçr eine Demyelinisierung meist im Rçckenmark oder im Hirnstamm oder Groûhirn. z Vorteile. Die Methode misst quantitativ die Leitungsgeschwindigkeiten in Rçckenmark und Groûhirn und ist zur Verlaufsuntersuchung beliebig wiederholbar. Durch sog. fraktionierte Ableitungen kænnen auch Prozesse im Rçckenmark gut lokalisiert bzw. ausgeschlossen werden. z Nachteile. Die Stimulation ist schmerzhaft, Nadelelektroden sind notwendig. Die Untersuchung erfordert einen entspannten Patienten. z Indikation. Leitungsverzægerungen bei der multiplen Sklerose, auch klinisch stumme Leitungsverzægerungen, sind erfassbar. Des Weiteren dient die Methode zur Diagnose von spinalen Raumforderungen oder Tumoren und zur Erfassung der Myelokompression bei zervikaler Myelopathie. Sie ist ferner sehr hilfreich bei komatæsen Patienten zur funktionellen Beurteilung des Hirnstamms.

a

17.1 Elektro- und neurophysiologische Untersuchungstechniken

z

465

z Magnetisch evozierte Potenziale Magnetisch evozierte Potenziale (MEP) werden durch die Stimulation des motorischen Kortex (daher auch ¹motorisch evozierte Potenzialeª genannt) mit Hilfe einer Magnetspule, deren Signal plætzlich umspringt und so die Hirnrinde erregt, erzeugt. Ableitungen erfolgen çber periphere Oberflåchenelektroden entweder an den Handmuskeln oder Beinmuskeln. Auf diese Art ist die efferente Leitungszeit vom Kortex bis zum Zielmuskel bestimmbar. z Vorteile. Die Methode ist atraumatisch, nicht schmerzhaft und fçr Verlaufsuntersuchungen wiederholbar. z Nachteile. Eine Vorinnervation ist notwendig, sodass bei funktionellen Paresen keine sichere Differenzierung mæglich ist. z Indikation. Indikationen sind der Nachweis einer efferenten spinalen Leitungsverzægerung bei multipler Sklerose, zervikaler Myelopathie oder spinalen Tumoren.

17.1.5 Elektronystagmographie Elektronystagmographie ist die Registrierung der Augenbewegungen mit Oberflåchenelektroden, die um die Augen herum angeklebt werden. Nacheinander kænnen auf diese Art unterschiedliche Motilitåtsfunktionen des Auges gemessen werden: z Spontannystagmus bei offenen und geschlossenen Augen, z Blickfolgestærungen, z pathologischer Spontannystagmus, z Blickrichtungsnystagmus, z optokinetischer Nystagmus beim Folgen eines bewegten Bildmusters, z vestibulårer Nystagmus bei Kurz- und Langdrehung eines rotierenden Stuhls, z Dauer und Intensitåt des Nystagmus bei kalorischer Warmoder Kaltspçlung.

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

z Vorteile. Die Registrierung von Augenbewegungen auch bei geschlossenen Augen ist mæglich, Nystagmus-Unterschiede kænnen quantifiziert werden. Die kalorische Antwort kann quantifiziert werden. z Nachteile. Patienten mit klinisch bestehendem Schwindel tolerieren håufig die Untersuchung nicht, eine kalorische Spçlung kann nicht bei Trommelfelldefekten erfolgen. z Indikation. Die Methode dient zur Differenzierung von pathologischem Spontannystagmus zum kongenitalen Nystagmus (letzterer nimmt bei Augenæffnen und Fixation zu), dem Erfassen eines peripher vestibulåren Ausfalls, zur Differenzierung einer peripheren von einer zentralen vestibulåren Låsion und zur Quantifizierung zerebellårer Augenmotilitåtsstærungen.

17.1.6 Posturographie Mit dieser Untersuchung kænnen Haltungs- und Stellreflexe an verschiedenen Muskeln untersucht werden, die durch das Kippen einer Platte ausgelæst werden, auf der der Patient steht. Das Muster der ausgelæsten Reflexantwort gibt Hinweise auf spinale, supraspinale, zerebellåre oder vestibulåre Låsionen. Insbesondere bei MS- und Kleinhirn-Patienten hat sich die Methode als hilfreiches diagnostisches Werkzeug etabliert und eignet sich besonders zur Verlaufskontrolle. z Vorteile. Die Methode ist kostengçnstig, beliebig oft wiederholbar und ohne groûe Belastungen fçr den Patienten. z Nachteile. Die Lokalisation der Låsionen kann håufig nicht eindeutig differenziert werden. Patienten mçssen çber långere Zeit stehen kænnen. z Indikation. Die Posturographie wird zur Differenzierung von spinalen, supraspinalen, zerebellåren und vestibulåren Låsionen sowie zur Verlaufskontrolle bei chronischen Erkrankungen angewendet.

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17.2 Ultraschall

z

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17.2 Ultraschall 17.2.1 Extrakranielle Doppler-Sonographie Die extrakranielle Doppler-Sonographie ist eine Untersuchung der extrakraniellen Arterien und der A. trochlearis am medialen Augenwinkel mit einer bleistiftdicken 4- oder 8-MHz-Ultraschallsonde, die Stræmungsgeschwindigkeit und Stræmungsrichtung der Erythrozyten erfasst. Erfassung von Stenosen mit einem Stenosegrad von çber 50%, Verschlçssen und Kollateralkreislåufen ist mæglich. Im Falle einer Stenose kommt es zu einer messbaren Stræmungsbeschleunigung und Turbulenzen. z Vorteile. Die Doppler-Sonographie ist vællig atraumatisch, kann beliebig håufig wiederholt werden und als Verlaufskontrolle dienen; sie kann auch in Notfallsituationen auf der Intensivstation durchgefçhrt werden. z Nachteile. Die Methode erfordert hohen Trainingsaufwand fçr den Untersucher. Stenosen unter 50% werden nicht erfasst. z Indikation. Indikationen sind der Verdacht auf Stenose oder Verschlçsse der hirnversorgenden Arterien, der Nachweis eines Verschlusses der A. subclavia und des Subclavian-steal-Syndroms.

17.2.2 Duplexsonographie Unter Duplexsonographie versteht man die Kombination eines Bild gebenden Verfahrens (B-Bild mit Sichtbarmachung der Gefåûe) und eines gepulsten Doppler-Systems. Mit diesem Verfahren kænnen auch Stenosen mit einer Einengung unter 50%, arteriosklerotische Plaques und Dissektionen erfasst werden. Durch neue Softwareentwicklungen ist nun auch die 3D-Darstellung von Gefåûen bzw. arteriosklerotischen Wandverånderungen mæglich.

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

z Vorteile. Die Methode ist atraumatisch, beliebig håufig durchfçhrbar und gibt anatomische Verhåltnisse relativ gut wieder. Plaqueablagerungen ab 10% Lumeneinengung kænnen bereits erfasst werden. z Nachteil. Die Duplexsonographie ist finanziell sehr aufwendig, ausgedehntes Training ist erforderlich. z Indikation. Die Duplexsonographie wird bei multiplen vaskulåren Risikofaktoren, transienten ischåmischen Attacken, Schlaganfall, Normalbefund der Doppler-Sonographie und Verlaufskontrolle bei bekannten Stenosen und Plaqueablagerungen eingesetzt.

17.2.3 Transkranielle Doppler-Sonographie Die transkranielle Doppler-Sonographie ist ein gepulstes Doppler-System mit niedriger Frequenz (2 MHz), das in der Lage ist, die Schådelkalotte zu durchdringen. Erfasst werden kænnen alle groûen intrakraniellen Arterien sowie der intrakranielle Abschnitt der A. carotis interna, der A. cerebri media, anterior, posterior, der intrakranielle Abschnitt der A. vertebralis und der A. basilaris. Detektiert werden kænnen auûerdem intrakranielle Stenosen und Verschlçsse, Spasmen bei Subarachnoidalblutungen sowie intrakranielle Kollateralkreislåufe bei extrakraniellen Stenosen und Verschlçssen der hirnversorgenden Arterien. In der Hand des Geçbten kann mit dieser Methode çber kontinuierliche Messung der diastolischen Stræmungsgeschwindigkeit auch der Hirndruck gemessen werden. z Vorteile. Die transkranielle Doppler-Sonographie ist atraumatisch und beliebig wiederholbar. z Nachteile. Långeres Training erforderlich, bei ålteren Menschen ist håufig kein Knochenfenster nachweisbar.

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17.3 Spezielle Labordiagnostik

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17.3 Spezielle Labordiagnostik 17.3.1 Liquordiagnostik Die lumbale Liquorpunktion dient zum Nachweis entzçndlicher und immunologischer Verånderungen im Liquor oder einer Subarachnoidalblutung. Bei Verdacht auf Pseudotumor cerebri erfolgt eine Messung des Liquordrucks.

z Untersuchungsmethoden z Zellzahl: leicht erhæht bei chronisch-entzçndlichen Erkrankungen (multiple Sklerose, Lues, Aids), mittelgradig erhæht bei viralen Infektionen, massiv erhæht bei eitrigen Infektionen (Meningokokken, Pneumokokken, Håmophilus). z Zelldifferenzierung: lymphozytåre Pleozytose bei Virusinfektionen, granulozytåre Pleozytose bei bakteriellen Infektionen, Tumorzellen bei Meningiosis. z Eiweiûbestimmung: Eiweiûwerte çber 40 mg/l sprechen bei normaler Zellzahl fçr ein Guillain-Barr-Syndrom. Liquoreiweiû erhæht bei Meningitis, Polyneuritis, tuberkulæser Meningitis und einer Reihe von Autoimmunerkrankungen. z Bestimmung des Liquorzuckers: Liquorzucker erniedrigt im Verhåltnis zum Serumzucker bei tuberkulæser Meningitis. z Elektrophoretische Auftrennung der Liquorproteine, Bestimmung von Serum-/Liquor-Quotienten: Gibt Auskunft çber den Zustand der Blut-Hirn-Schranke und immunologischer Reaktionen sowie autochthoner Immunglobulinsynthesen. Insbesondere das Auftreten sog. oligoklonaler Banden spricht fçr immunologische Reaktionen, die MS-typisch sind. z Mikrobiologie, Virologie, PCR-Diagnostik: Versuch des Nachweises von Bakterien, Tuberkeln und in seltenen Fållen Viren. Wichtig zum Nachweis von Kryptokokken bei Aids-Patienten. Viele Erreger kænnen heute sehr sensitiv durch PCRTechniken bestimmt werden (z. B. Herpesviren). z Bestimmung des Liquor-Laktats bei bakteriellen Infektionen erhæht.

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

z Kontraindikation. Kontraindikationen sind lokale Infektionen an der Punktionsstelle, Verdacht auf erhæhten Hirndruck (dann zunåchst CT durchfçhren). z Folgen der Liquorpunktion. Bei 20±30% der Punktierten kommt es zu postpunktionellen lageabhångigen Kopfschmerzen, die bei Flachlage rçcklåufig sind.

17.3.2 Biopsien z Muskelbiopsie Muskelbiopsien werden bei Verdacht auf eine Muskelkrankheit, die anders nicht zugeordnet werden kann, durchgefçhrt. Sie dient der Differenzierung zwischen Muskeldystrophien und Myositiden, innerhalb der Myositiden zwischen behandelbaren und nicht behandelbaren Myositiden.

z Nervenbiopsie Selten notwendig, sie dient der diagnostischen Zuordnung einer peripheren Neuropathie (fçhrt selten zu therapeutischen Konsequenzen, nur wenn eine inflammatorische Neuritis diagnostiziert wird).

z Hirnbiopsie Die in der Regel stereotaktisch durchgefçhrte Hirnbiopsie wird bei Tumoren, deren Artdiagnose nach CT und MR nicht gestellt werden kann, durchgefçhrt, bevor eine Therapie eingeleitet wird. Andere Indikationen sind Vorliegen von Abszessen oder v. a. Slow-Virus oder Prioneninfektion.

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17.4 Bildgebende Verfahren

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17.3.3 Genanalysen Fçr viele neurologische Erkrankungen konnte inzwischen eine genetische Determinierung nachgewiesen werden. Vereinzelt gelang auch die Bestimmung und Charakterisierung des defekten Gens und dessen genaue Lokalisation. Einige Erkrankungen mit spezifischen Defekten (hereditåre Muskelerkrankungen, hereditåre Kleinhirnerkrankungen, Chorea Huntington, sog. Triple-repeat-Erkrankungen) kænnen nun durch Genanalyse sicherer und teilweise bereits Jahre vor Auftreten klinischer Symptome diagnostiziert werden. In den nåchsten Jahren ist hier mit einer deutlichen Erweiterung des diagnostischen Spektrums zu rechnen. z Vorteil. Die Genanalyse gewåhrt weitere diagnostische Sicherheit, insbesondere bei schwer diagnostizierbaren Erkrankungen mit langem Verlauf. z Nachteil. Die Methode ist z. T. aufwendig und teuer, (bisher) nur an wenigen Zentren etabliert. Es entstehen ethische Probleme, insbesondere bei Genanalysen vor Auftreten klinischer Symptome.

17.4 Bildgebende Verfahren 17.4.1 Ræntgenleeraufnahmen Ræntgenleeraufnahmen des Schådels und der Schådelbasis sind heute nur noch nach Schådel-Hirn-Traumen zum Nachweis einer Fraktur oder bei Verdacht auf knæcherne Metastasen indiziert. Ræntgenaufnahmen der HWS, BWS und LWS dienen dem Nachweis degenerativer Verånderungen, zum Ausschluss von Frakturen nach Traumen und bei Verdacht auf Metastasen sowie dem Ausschluss von knæchernen Filiae.

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

17.4.2 Myelographie Die Myelographie ist eine lumbale oder zervikale Liquorpunktion mit Einbringen von wasserlæslichem Kontrastmittel zum Nachweis von Bandscheibenvorfållen oder Raumforderungen. Diese Untersuchung wird angesichts von CT, Myelo-CT und Kernspintomographie heute fast nur noch pråoperativ bei Spezialfragen benætigt.

17.4.3 Computertomographie Die Computertomographie (CT) ist ein Ræntgenschnittbildverfahren, mit dem Schichtaufnahmen des Gehirns und der knæchernen Schådelbasis angefertigt werden kænnen. Mit Kontrastmittel gelingt der Nachweis von Angiomen, subduralen Håmatomen und isodensen Tumoren (z. B. Meningeome, Lymphome). Im sog. Spiral-CT ermæglicht moderne Software inzwischen die 3D-Darstellung einzelner Hirnabschnitte, insbesondere von Gefåûen. z Vorteil. Eine rasche Differenzierung beim Schlaganfall zwischen Ischåmie, Blutung und Subarachnoidalblutung ist mæglich. Hirntumoren und andere Raumforderungen sowie Liquorzirkulationsstærungen werden mit hoher Treffsicherheit erfasst. Ebenso werden Hirnatrophien bei Demenzen und Abszesse bei entzçndlichen Erkrankungen nachgewiesen. Sie ist inzwischen çberall verfçgbar und relativ gçnstig. z Nachteil. Nachteilig fçr den Patienten sind Strahlenbelastung und Allergien auf Kontrastmittel. Bei Ischåmie ist ferner die Frçhdiagnostik oft nicht mæglich, da ischåmische Herde erst nach einigen Stunden erkennbar werden (daher fçr diese Frage ? MRT ? Ischåmie bereits nach 20 min erkennbar). Die CT schlieût entzçndliche Erkrankungen des ZNS nicht aus. Die Trefferquote bei der Subarachnoidalblutung liegt bei 95%, in den ersten 2±3 Tagen, nimmt dann jedoch rasch ab. Nach 6±7 Tagen werden nur noch 50% erfasst.

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17.4 Bildgebende Verfahren

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z Indikation. Die CT ist bei allen Patienten mit einem akut aufgetretenen neurologischen fokalen Defizit, mit akut aufgetretenem schwerem Psychosyndrom, Zustand nach Schådel-HirnTrauma, erstmals aufgetretenen epileptischen Anfållen, beim ischåmischen Infarkt, Verdacht auf Subduralhåmatom und Verdacht auf Hirndruck (Stauungspapille) angebracht. Wichtig ist immer zu beachten, dass die im CT gefundenen Ønderungen auch mit den klinischen Symptomen des Patienten korrelieren (eine Arachnoidalzyste fçhrt nicht notwendigerweise immer zu Kopfschmerzen).

17.4.4 Kernspintomographie (NMR, MRT), Kernspinangiographie (Angio-NMR), Funktions-NMR Mit Hilfe der Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie genannt, kænnen hervorragende anatomische Schnittbilder von Gehirn und Rçckenmark angefertigt werden. In den T1-Bildern ist Hirn grau und Liquor schwarz abgebildet, in den T2-betonten Bildern, die v. a. Entzçndungsherde besser darstellen lassen, ist der Liquor hell. Weitere spezielle Sequenzen wie FLAIR (fluit attenuated inverse recovery) DWI (diffusion weighted imaging) erlauben auûerdem die Darstellung spezieller Verånderungen (z. B. Diffusionsdefizite in der Frçhphase des Schlaganfalls). Vorzçge der Kernspintomographie gegençber der CT liegen in der Diagnose von Låsionen in der hinteren Schådelgrube (keine Knochenartefakte), dem Nachweis von Entzçndungsherden (v. a. bei der MS) und dem Nachweis spinaler Låsionen (zervikale Myelopathie, spinaler Tumor, Entmarkungsherde). Fortschritte in der Softwareentwicklung ermæglichen, sog. Flusssequenzen zu fahren. Dabei kann zwischen statischem (sich nicht bewegendem) und nicht statischem Gewebe unterschieden werden. Damit gelingt die Darstellung von zerebralen Gefåûen und gibt Aufschluss çber das Vorliegen mæglicher intrazerebraler Stenosen oder Thrombosen (z. B. Sinusvenenthrombose). Darçber hinaus sind nun auch funktionelle Studien mæglich, in dem durch spezielle Sequenzen die Aktivitåt spezifischer Hirnareale wiedergegeben wird (FunktionsNMR). Mit Hilfe der sog. MRT-Spektroskopie kænnen ferner

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17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie

einzelne Abschnitte auf ihre molekulare Zusammensetzung untersucht werden (z. B. erhæhter Glutamat- oder Myelin-Anteil). z Vorteile. Der Patient hat keine Strahlenbelastung. Die Methoden sind atraumatisch und beliebig wiederholbar auch bei Kindern und Schwangeren. z Nachteile. Die Methoden sind sehr teuer, 15% der Patienten leiden unter Klaustrophobie, hyperdense Herde in T2-betonten Bildern im Marklager mçssen nicht immer zerebralen Durchblutungsstærungen oder Entmarkungsherden entsprechen. Patienten mit metalischen Implantaten oder anderen magnetischen Gegenstånden im Kærper (Herzschrittmacher, Granatsplitter) kænnen nicht untersucht werden.

17.4.5 Angiographie Angiographie ist die Injektion von Kontrastmittel in hirnversorgende Arterien meist çber einen transfemoralen Zugang mittels eines Katheters. Sie dient zum Nachweis von Karotisstenosen vor geplanten Operationen, zum Nachweis intrakranieller arteriosklerotischer Verånderungen, zum Nachweis von arteriovenæsen vaskulåren Malformationen, der Gefåûversorgung von Tumoren vor Operationen und zum Nachweis von Aneurysmen nach Subarachnoidalblutungen. Mit Hilfe der Angiographie kænnen auch Spasmen nach Subarachnoidalblutungen und Gefåûentzçndungen nachgewiesen werden. Zunehmend kænnen im Rahmen einer zerebralen Angiographie auch interventionelle Maûnahmen erfolgen, wie das Einbringen von Stents bei Stenosen oder das Coilen von Aneurysmata. z Vorteile. Die Angiographie kann Gefåûverånderungen erfassen, die mit der Kernspintomographie oder der Kernspinangiographie nicht nachweisbar sind. z Nachteile. Ræntgenbelastung, Allergien durch das Kontrastmittel, Insultrisiko bei Gefåûpatienten 0,5±1%, Auslæsung von Gefåûspasmen bei Patienten mit Subarachnoidalblutung.

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17.4 Bildgebende Verfahren

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17.4.6 Positronenemissionstomographie Bei der Positronenemissionstomographie (PET) erfolgt eine Darstellung des Hirnstoffwechsels mittels spezifischer radioaktiv markierter Isotope (Glukose, H2O, Kohlenstoff). Durch Betrachtung der Stoffwechselaktivitåt kænnen ± anders als bei den sonstigen Bildgebenden Verfahren ± Rçckschlçsse auf die Funktion und den Funktionszustand spezifischer Gehirnabschnitte gezogen werden. Da nur wenige Zentren çber ein PET-Geråt verfçgen und der Untersuchungsaufwand hoch ist, wird die Methode çberwiegend fçr wissenschaftliche Fragestellungen genutzt (funktionelle Anatomie, kortikale Organisation oder Reorganisation nach Låsionen). Vereinzelt dienen PET-Untersuchungen jedoch auch der Klårung diagnostischer oer spezifischer klinischer Fragen (diagnostisch bei Morbus Alzheimer oder Morbus Parkinson). Durch die schnelle Entwicklung leistungsstarker Kernspintomographen und der rasanten Softwareentwicklung wird die Funktionskernspintomographie aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung und beliebigen Wiederholbarkeit mæglicherweise in wenigen Jahren PET-Untersuchungen ersetzen. z Vorteile. Die PET kann Funktion und Funktionszustånde spezifischer Hirnareale erfassen. z Nachteile. Die PET ist extrem aufwendig und teuer. Die Strahlenbelastung erlaubt nur 2 Untersuchungen pro Jahr.

Sachverzeichnis Um den praktischen Nutzen dieses Buches zu erhæhen, sind die Seitenzahlen der Seiten fettgedruckt, auf denen die Verschreibungsdetails der jeweiligen Substanz zu finden sind.

A A. A. A. A. A.

auditiva interna 76 basilaris 76, 103 basilaris, Zeitfenster 103 carotis interna 468 cerebelli inferior anterior (AICA) 74, 76 A. cerebelli inferior posterior (PICA) 28, 74 A. cerebri media 95 A. cerebri media, anterior, posterior A. labyrinthi 71, 75, 413 A. labyrinthi, Verschluss 75 A. vestibulocochlearis 413 Abduzensparese 33 Abetalipoproteinåmie 374 Ablatio retinae 402 Absencen 113, 115, 117 Abszesse 122, 289 ACE-Hemmer 99 Acetaldehyd 264 Acetazolamid 33, 43, 62, 143, 147, 350, 357, 379 Acetylcholin 173 Acetylcholinesterase 320 Acetylcholinesterasehemmer 157 ± Dosierung 159 ± Interaktionen 162 ± Nebenwirkungen 161 Acetylcholinrezeptoren 319 Acetylcholinsynthese 320 Acetylsalicylsåure (ASS) 7, 8, 12, 47, 74, 105, 452

Aciclovir 37, 297, 307, 316, 411 ACTH 362 Adduktionsschwåche 435 Adenoviren 297 Adiazine 316 Adrenoleukodystrophien 396 Adriamycin 362 Adson-Manæver 429 Affektinkontinenz 155 Affektkråmpfe, respiratorische 118 Affektlabilitåt 308 Aggrenox 104, 110 5-HT1B/D-Agonisten, Kontraindikationen 9 Agoraphobie 84 Agranulozytosen 439 Aids 152, 416, 469 Aids-Demenz-Komplex 154, 308 Aids-related complex (ARC) 310 Akineton 210 Akkomodationsstærungen 246 Akromegalie 421 Aktions- oder Intentionstremor 197 Aktionstremor 196 Akupunktur 13, 450 Akustikusneurinom 63, 77, 413 akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (AEHP auch AEP) siehe Hirnstammpotentiale, akustisch evozierte (AEHP auch AEP)

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akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM) siehe Enzephalomyelitis, akute demyelinisierende (ADEM) akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIPP) siehe Polyneuropathie, akute inflammatorische demyelinisierende (AIPP) Albumin-Quotient 287, 304 Aldolase 263, 359 Aldosteronantagonisten 357 Aldosteronismus, primårer 355 Alienhand 190 Alkohol 362 Alkoholentzug 196 Alkoholmissbrauch 264 Allegro 9 Allodynie 261 Allopurinol 325 Almogran 9 Almotriptan 9, 50 Alphafetoprotein 369, 371 Alphainterferon 268 Alteplase 102 Amantadin 123, 176, 184, 216, 241 ± Dosierung 180 ± intravenæs 176 ± Maximaldosis 184 Amaurosis fugax 40, 94 Ambenoniumchlorid 324 AmBisome 316 c-Aninobuttersåure (GABA) 122 e-Aminocapronsåure 362 Aminoglykoside 323 Aminophyllin 123 4-Aminopyridin 379 Amiodaron 382 Amitriptylin 15, 16, 24, 29, 54, 158, 185, 242, 263, 307 Amitriptylinoxid 15, 16, 54 Amphetamine 120, 123, 362 Amphetaminil 243 Amphotericin B 316 Ampizillin 291, 293 b-(A4)-Amyloid-Plaques 156

Amyloidose 259, 267 ANA 97 Analgesie 438 Analgetika 440 ± Dosierung 440 ± Dosierungsintervalle 440 ± Kontraindikationen 440 ± Nebenwirkungen 440 Anåmie 201, 241 ± perniziæse 322, 328 ANCA 97 Aneurysmen 107, 412 Anfålle ± atonische 113, 115 ± einfach lokale 115 ± epileptische 114 ± fokaler epileptischer 6 ± kataplektische 120 ± klonische 113, 115 ± komplex-fokale 115 ± myoklonische 113, 115 ± myoklonisch-astatische 118 ± psychogene 113, 118, 120 ± psychomotorischer 116 ± tonische 113 ± tonisch-klonische 113, 115 Anfallsemiologie 114 Angina pectoris 104 Angiographie 108, 474 Angiome 107, 412 Anorexie 131 Anosmie 372, 372, 402 N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)Antagonisten 180, 184 ± Memantine 157 Antiallergika 83 Anticholinergika 123, 154, 176, 179, 183, 199 Antidepressiva 154 ± anticholinerger Effekt 242 ± Hauptdosis 242 ± Startdosis 242 ± trizyklische 15, 120, 123, 196 ± zur Behandlung von MSPatienten 242 Antidiabetika, orale 154

a Antiepileptika, Nebenwirkungen 130 Anti-GAD 383 Antigliadin 382 Antihistaminika 123 Anti-Hu 381 Antikoagulantien 105 Antikonvulsiva 132 ± Darreichungsform 132 ± Dosierung 132 ± Halbwertszeit 132 ± Indikationen 132 ± Interaktion 132 Antikærper, neutralisierende (NAB) 232 Antilymphozytenserum 389 Anti-Ri 382 Anti-SS-A 250 Anti-SS-B 260 Antistreptolysintiter (AST) 193 Anti-Titin-Antikærper 321 Anti-Tr 382 Anti-Yo 381 Apathie 308 APC-Resistenz 97 Apolipoprotein E 157 Apomorphin, Dosierung 178, 213 Apomorphintest 172 Aprataxin 370 Arachnoidalzysten 78 Aran-Duchenne 392 Arcus tendineus 423 Areflexie 273, 274, 367 Armplexus 311 Arrhythmien, absolute 98, 99 Arsen 196 Arteriitis temporalis 5, 39, 98 Arthritis, rheumatoide 260, 359, 421 AscoTop 9 Aspergillus 297 Aspirationsgefahr 108 Aspirin 307 Aspisol 8 Ataxie 273, 363 ± autosomal-dominante (ADCA) 376

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± ± ± ± ± ± ±

autosomal-rezessive 366 episodische 378 ± Typ 1 (EA1) 378 ± Typ 2 (EA2) 378 Friedreich-Ataxie 80, 363, 366 frçh beginnende zerebellåre 370 idiopathische degenerative (IDCA) 379 ± mit okulomotorischer Apraxie (AOA) 369 ± nichterbliche degenerative 379 ± spinozerebellåre (SCA) 376 ± sprueassoziierte 382 ± symptomatische 380 Ataxie-Teleangiektasie 371 Athetosen 202 ATIII 97 Atrophie ± kortikobasale 173 ± olivopontozerebellåre (OPCA) 380 ± spinozerebellåre 170 Attacke, transiente ischåmische (TIA) 6, 94 Aufwårmphånomene 353 Ausfallsnystagmus 75 Automatismen, oroalimentåre 116 AV-Blæcke 119 Avonex 254 Azathioprin 231, 235, 254, 275, 325, 330, 360 Azetazolamid 323 Azidose 266 Azotåmie 266 AZT 315 B Babinski-Reflex 367 Baclofen 123, 244, 249, 256, 397 Bacteroides fragilis 293 Bahnen, kortikospinale 368 Balo's Sklerose 251 Banden, oligoklonale 228, 250, 469 Bandscheibenvorfålle 419 Bannwarth-Syndrom 303

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Barbiturate 154 Barotrauma 414 Basilarisstenose 74 Basilarisverschluss 74 Bassen-Kornzweig-Syndrom 374 Beatmung, maschinelle 270 Beck-Bohrung 45 Bell-Parese 409 Benemid 316 Benfothiamin 265 benigne Epilepsie mit okzipitalen Paroxysmen (BEOP) siehe Epilepsie, benigne, mit okzipitalen Paroxysmen (BEOP) benigne Partialepilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BECT) siehe Partialepilepsie, mit zentrotemporalen Spikes (BECT) Benserazid 175 Benzatropin, Dosierung 179 Benzodiazepine 154 Benzol 258 Betahistin 70, 88 Betamimetika 357 Betarezeptorenblocker 10, 98 Bewegung, choreatische 369 Bewegungskrankheit 85 Bewegungsschwindel 63 Bickerstaff-Enzephalitis 296 Biklin 317 Bing-Horton-Syndrom 16 Binotal 291 Binswanger-Erkrankung 95, 164 Biofeedback-Training 13, 449 Biopsien 470 Biperiden 179, 210, 214 ± Dosierung 179 Bisoprolol 12 Blasenentleerungsstærung 261, 395 Blasenretention 246 Blei 196, 258, 269 Blepharospasmus 202, 206 Blickparese, progressive supranukleåre 169, 173, 185 ± Klinik 186 Blickrichtungsnystagmus 73

Blitz-Nick-Salaam-Kråmpfe (BNS-Kråmpfe) 117, 138 Blockbilder 271 Blutdruckanfall 119 Blutung ± intrazerebrale (ICB) 5, 34, 96, 106 ± ± Therapie 107 ± ± Ventrikeleinbruch 108 ± subarachnoidale (SAB) 5, 288 Bogengang 64, 68 Bornaprin 214 ± Dosierung 179 Borrelia burgdorferi 303 Borrelien 358, 408 Borreliose 259, 267 Botulinum-Toxin 15, 222, 243, 245, 412 Botulinum-Toxin A 207, 222, 256 Botulinum-Toxin B 207 Brachialgia paresthetica nocturna 420 Bradykardien 119 Bradykinese 170 Bradyphrenie 171 Brivudin 316 Bromocriptin 201, 212 ± Dosierung 177 Bronchialkarzinom 327 ± kleinzelliges 327, 328 BTP 259 Budipin 176, 199, 216 ± Dosierung 180 Bulbårparalyse, progressive 392, 416 Bulbusprotrusionen 45 Buprenorphin 444, 445, 451, 457 burning feet 261, 266 C Cabergolin 201, 213 ± Dosierung 178 CAG-repeat-Erkrankung 393 CAG-Triplets 191 calcitonin gene related peptide (CGRP) 4, 18

a Callosotomie, palliative 143 Calpain-3 336 Campylobacter jejuni 271 Camsilon 321 Canalis facialis 408, 411 Carbamazepin 29, 59, 72, 128, 135, 145, 263, 281, 307, 448 ± Dosierung 135 Carbidopa 175 Carboanhydrasehemmer 43, 142, 357 L-Carnitin 368 Caveolin-3 332 CDT 259 Cefazolin 123 Cefeprime 292 Cefotaxim 305 Cefriaxon 291 Ceftazidim 292 Ceftriaxon 293, 302, 303, 305, 411 Celecoxib 432, 440, 453 Cephalosporin 291 Cephalosporin III 292 Cephalosporin III 303 Ceruloplasmin 208 Charcot-Marie-Tooth (CMT) 277 ± Erkrankung (CMT 2) 278 ± Erkrankung (CMT 3) 279 Chelatbildner 209 Chendesoxycholat 375 Chloramphenicol 123, 293 Chloridkanalerkrankungen 351 Chloroquin 123 Chlorpromazin 323 Cholesteatom 44, 75 Cholinacetyltransferase 156 Cholinesterasehemmer 156 Cholinesteraseinhibitoren 324 Chorda tympani 410 Chordotomie, perkutane 451 Chorea Huntington 151, 165, 169, 191 ± Diagnostik 192 ± Klinik 191 Chorea major siehe Chorea Huntington

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Chorea minor 169, 193 ± Klinik 193 Choreoathetosen 371 Choriomeningitisviren 297 Chromosom ± 1q11-q23 342 ± 4 192 ± 5q11.2±13.3 393 ± 6 229 ± 9q34 205 ± 13 209 ± 14 202 ± 14q22.1±2 203 ± X27.3-q28 342 ± Xp21.3-p21.1 335 ± Xq13.21 393 chronisch-inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) siehe Polyneuropathie, chronisch-inflammatorisch demyelinisierende (CIDP) Ciclosporin A 123, 325, 330 Cidofovir 316 Cinnarizin 70, 88, 174 Ciprofloxacin 292 Cisplatin 258, 268 Citalopram 242, 447 CK-Erhæhung 341 Clarithromycin 317 Clindamycin 316 Clofibrat 362 Clomethiazol 123, 158 Clomipramin 16, 54, 241, 242, 307 Clonazepam 124, 148, 191, 218, 245, 256, 448 Clonidin 22, 244 Clont 293 Clopidogrel 91, 104, 109 ± Kombination mit ASS 109 Clozapin 123, 176, 184, 193, 199, 200, 205, 211, 215 ± Dosierung 180 Clusterkopfschmerzen 16, 28 ± Diagnostik 17 ± Klinik 17 ± Therapie 18

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Clustermigråne 17 CMV 309 Coenzym Q10 368 Cogan-Syndrom 413 Coiling 108 Colitis ulcerosa 322 Commotio cerebri 23 Computertomographie (CT) 472 ± Spiral-CT 472 COMT-Inhibitoren 176, 182 COX-2-Antagonisten 435 Coxsackie-Viren 290, 297, 358 Critical-Illness-Neuropathien 268 CSA 325 Cubitus valgus 423 Cupulolithiasis 68 GTP-Cyclohydrolase 202 Cyclophosphamid 229, 250, 255, 275, 277, 326 Cyclosporin-A 275 Cymeven 316 Cytarabin 382 D Dantrolen 123, 244, 245, 248, 256, 350, 397 Daraprim 316 Deafferentierungsschmerz nach Zahnextraktion 28, 31 Decarboxylasehemmer 175 Degeneration ± hepatolentikulåre 207 ± kortikobasale 169, 186, 190 ± ± Klinik 190 ± olivopontozerebellåre (OPCA) 188, 189 ± spinozerebellåre 151 ± striatonigrale (SND) 188 Dehydratation 152, 153 Djerine-Sottas 279 Dekontraktionshemmung 348, 353 Demenz 151 ± frontotemporale 151, 163 ± ± Klinik 163 ± vaskulåre 95, 109, 164

Depression 83 Dermatomyositis 322 Dermoide 78 Desipramin 158, 241, 242 Desmin 332 Desmopressin 248 Desmopronin 189 Detrusoraktivitåt 247 Detrusor-SphinkterDysenergie 247 Devic's Syndrom 250, 225, 402 Dexamethason 293, 315 Dextrane 71 DHC 443 Diabetes mellitus 99, 104, 260 3,4-Diamino-Pyridin (3,4-DAB) 328 Diaphanoskopie 44 Diarrhæ 292, 375 Diåt, kupferarme 223 Diazepam 124, 148, 245, 248 Dibenzepin 242 Dichteminderung, periventrikulåre 165 Diclofenac 432, 453 Didanosin (DDI) 308 diffusion weighted imaging (DWI) 473 Digitalis 83, 123 Digitalisglykoside 154 Dihydrocodein 443, 454 a-Dihydroergocryptin 212 ± Dosierung 177 Dihydroergotamin 48 Dihydrokodein 442 Diltiazem 323 Dimenhydrinat 70, 85, 87 Dimercaprol 223 Diphtherie 415 Diplopie 327 Dipyridamol 104 Disopyramid 123 Dissekate 37 ± A. carotis 37 ± A. vertebralis 37 Dissektion 98

a Dissoziation, zytoalbuminåre 271 Disulfiram 123 Diuretika 98 Domperidon 46, 70, 172, 181 Donepezil 157, 167 ± Dosierung 160 L-Dopa 174, 175, 201, 204, 212 Dopa-DecarboxylaseInhibitor 172 Dopamin 102, 174 Dopaminagonisten 83, 176, 181 ± Nebenwirkungen 181 Dopaminsynthese 204 Dopamintransporter 172 Doppelbilder 80, 403 Doppler, transkranieller 66 Doppler-Sonographie 66, 94 ± extrakranielle 467 ± transkranielle 468 dorsal root entry zone coagulation (DREZ) 451 Dorsalganglien 368 Doxazosin 249 Doxepin 16, 54, 185, 242 Doxycyclin 305 Dranginkontinenz, Therapie 189 Dravet-Syndrom 144 Drehschwindel 70, 75 Drop attacks 113, 118, 120 DRPLA 377 Duplexsonographie 66, 94, 467 Durafistel 289 Durchblutungsstærungen, vertebrobasilåre 63 Dysarthrie 73, 367, 381 Dysåsthesie 438 Dysferlin 332, 336 Dysfunktion, erektile 261, 264, 380 Dyskinesie 181, 200, 201 ± tardive 210 Dysphagie 327, 343, 376 Dysplasie, fibromuskulåre 38 Dysproteinåmien 259 Dysregulation, orthostatische 118, 264, 379

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Dystonie ± L-Dopa-sensitive 169 ± oromandibulåre 206 Dystonieformen ± fokale und segmentale 206 ± ± Blepharospasmus 206 ± ± oromandibulåre Dystonie 206 ± ± Schreibkrampf 206 ± ± Torticollis 206 ± generalisierte 169, 204 ± ± Klinik 204 Dystonien 201 ± generalisierte 202 ± L-Dopa-sensitive 202 Dystrophie 346 ± distale 344 ± okulopharyngeale 331, 342 Dystrophin 332, 335 Dystrophinopathien 331 ± Typ Becker-Kiener 333 ± Typ Duchenne 333 E E605 320 early onset cerebellar ataxia (EOCA) 370 EBV 297 Edrophoniumchlorid 321 Edrophoniumtest 321 Eigenblutpatch 33 Einschlusskærperchen 343 ± zytoplasmatische 361, 380 Einschlusskærper-Myositis 331, 360 Elektroenzephalographie (EEG) 121, 153, 460 ± 3/s-Spike-wave-Muster 460 Elektrolytstærungen 201 Elektromyographie (EMG) 461 Elektronystagmogramm 77 Elektronystagmographie 65, 83, 367, 465 Eletriptan 8, 9, 51 Embolie, kardiale 93, 97 Emerin 332 Emery-Dreifuss-Syndrom 331, 341

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Encephalitis letargica 174 Endokarditis 98 Endokarditis lenta 296 Endolymphe 68, 76 Engpasssyndrome 419 Engwinkelglaukom 28, 41 Enoxaparin 89, 253 Entacapon 183, 214 ± Dosierung 178 Enterobakterien 284 ± gramnegative 289 Enuresis 248 Enzephalitiden 36, 294 ± Klinik 294 ± luetische 298 Enzephalitis 127, 153 Enzephalomyelitis ± akute demyelinisierende (ADEM) 225, 249 ± hepatische 153 ± hypertensive 95 ± subkortikale arteriosklerotische (SAE) 95, 109, 164, 165, 172 ± uråmische 152 Eosinophilie 292, 359 Ephidrin 123 Epicondylus humeri medialis 422 Epilepsie ± akute Therapie 124 ± Anamnese 122 ± benigne mit okzipitalen Paroxysmen (BEOP) 116 ± Beratung 125 ± Fahrerlaubnis 118, 126 ± Fremdanamnese 122 ± genetische Defekte 144 ± Missbildungen 130 ± prophylaktische Anfallstherapie 125 ± Provokationsfaktoren 118 ± Schwangerschaft 130 ± Wahl der Substanzen 128 Epilepsiechirurgie 143 Epineurotomie 424 Epstein-Barr 382 Epstein-Barr-Virus 270

Erb-Charcot-Krankheit 394 Erb-Landouzy-Djrine 339 Erblindung 377 Ergotamin 7, 48 Ergotamintartrat 7, 8 CK-Erhæhung 341 Erkrankung ± extrapyramidalmotorische 169 ± HIV-assoziierte 310 ± neoplastische 421 Erythema chronicum migrans 304 Erytrhroprosopalgie 16 Ethambutol 317 Ethinylestradiol/Levonorgestrel 130 Ethosuximid 128, 131, 138, 146 ± Dosierung 138 Etoricoxib 432 Eustachi-Ræhre 414 Exophthalmus 403 F Facies myopathica 339 Fahrerlaubnis 118 Faktor II-V-Mutation 97 Faktor-VIII-Mangel 107 Fallneigung 70 Famciclovir 316 familiår hemiplegische Migråne (FHM) siehe Migråne, familiår hemiplegische (FHM) Famotidin 230 Famvir 316 Fasciculus lateralis medialis 406 Fasernekrosen 342 Faszikulationen 276, 461 Fatigue-Syndrom 238, 239 Fazialisparese, idiopathische 408, 409 Felbamat 139 Fentanyl 123, 444, 445 Fiblaferon 298 fibre splitting 338 Fibrillationen 461 Fibrose 181 ± epidurale 446

a ± zystische 390 Fibularkæpfchen 279 Fieber, rheumatisches 194 Flavoxat 248 Flexionsdystonie 190 Flexor carpi ulnaris 423 Fludrocortison 217 fluid attenuated inverse recovery (FLAIR) 473 Flunarizin 10, 12, 52, 70, 174 Fluoroquinolon 292 5-Fluorouracil 382 Fluoxetin 158, 193, 219, 241, 242, 447 Flupirtin 323, 432, 440, 441, 453 Fluvoxamin 242 Folinsåure 316 Folsåure 130 Foramen stylomastoideum 408 Foramina intervertebralia 431 Fortecortin 315 Forum 292 Foscarnet 316 Foscavir 316 Frataxin-Gen 368 Frenzel-Brille 72, 80 Friedreich-Ataxie 80, 363, 366 Frontalhirnsymptome 294 Frontallappenanfålle 117 Frovatriptan 8, 9, 20 Frçhdyskinesien 210 ± Neuroleptika 210 Frçhsommer-Meningoenzephalitis (FSME) 294, 295 Furosemid 62 Fuûdeformitåt 278 G GAA-Repeat 368 GABAA-Rezeptoren 139 GABA-Decarboxylase 135 Gabapentin 29, 59, 128, 131, 139, 146, 200, 239, 244, 263, 448 ± Dosierung 139 Galantamin 157, 167

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± Dosierung 160 Gammopathie 259 ± monoklonale 359 Ganaxolon 143 Ganciclovir 316 Gangataxie 73 Ganglien 427 Ganglion geniculi 306 Ganglionåre lokale Opioidanalgesie (GLOA) siehe Opioidanalgesie, ganglionåre lokale (GLOA) Gangliosidantikærper 273 Gangliosidantikærper, GQ1b 273 Ganglioside 275 ± GM1 275 ± ± Antikærper 259 Gangliosidsubgruppen (GM1±3) 271 Gangunsicherheit 64 Gaumensegelparesen 392 GCG-Repeat 343 Gefåûmissbildungen 122 Gelegenheitskråmpfe 118 Gelenkimmobilisation 449 Gen ± ATM-Gen 372 ± Parkin-Gen (PARK 2) 173 ± Parkin-Gen (Park 3±9) 173 ± pp65-Antigen 312 ± SCN1A-Gen 144 ± a-Synuklein-Gen (Park 1) 173 Genanalyse 471 Generalisierung, sekundåre 117 Genlokus ± 1q11-q21.2 337 ± 1q11-q23 341 ± 1q13.1 349 ± 1q31±32 349 ± 2p13 344 ± 2p13.3 344 ± 2p13.3±13.1 337 ± 2q31 337 ± 2q31±33 344 ± 3p25 337 ± 4q12 337 ± 4q35 339

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± 5q31 337 ± 5q33-q34 337 ± 6q23 337 ± 7q 337 ± 7q32 349 ± 7q32.1±32.2 337 ± 9p1-q1 344 ± 9q31-q34.1 337 ± 13q12 337 ± 14q 344 ± 14q11.2±14q13 343 ± 15q15.1±21.1 337 ± 17q11-q12 337 ± 17q12-q21.33 337 ± 17q23±25 349 ± 19q13.3 347 ± 19q13.3 337 Gerinnungsstærungen 98 Gesichtsfeldeinschrånkungen 131 Gesichtsmuskellåhmung 285 Gesichtsschmerz, atypischer 28, 31 Gewebeplasminogenaktivator, rekombinanter (rtPA) 102 Gingko-biloba 158, 168 ± Dosierung 159 ± Interaktionen 162 ± Nebenwirkungen 161 Glatirameracetat 229, 235, 254 Glaukom 248 Glaukomanfall 5, 41 Gliedergçrtel-Dystrophien 331, 336 Globus pallidus 208 Glossopharyngeusneuralgie 415 Glukokortikoidstæûe 238 Glukoneogenese 265 Glutamat 122 Glykogenosen 338 Golgi-Apparate 64 Gradenigo-Syndrom 44 Grandmal 113 ± Status 124 Granulationen 291 GTP-Cyclohydrolase 202 Guillain-Barr-Syndrom (GBS) 260, 269, 298, 309, 406

Gçrtelrose 305 Gyrasehemmer 323 H Haemophilus 284 ± influenzae 192, 284, 289 Hallervorden-Spatz-Syndrom 151 Hallgren-Syndrom 370 Halluzinationen, hypnagoge 120 Haloperidol 158, 194, 205, 222, 442 Halsrippensyndrom 428 Halswirbelsåule-Schleudertrauma 80 Haltetremor 195, 196, 197 Haltungsschablonen 117 Håmaturie 208 Harnwegsinfektion 158 Hashimoto-Thyreoiditis 328, 359 HbA1 259 Helpin 316 Hemianopsien 121 Hemicrania continua 26 Hemikranie, paroxysmale 25, 28 Hemikraniektomie 103 Hemispasmus facialis 412 Hepatitis-C-Infektion 266 Hepatosplenomegalie 208 Herdenenzephalitiden 298 Herdenenzephalitis 296 Herdmyositis, interstitielle 358 hereditåre motorische und sensible Polyneuropathie (HMSN) siehe Polyneuropathie, hereditåre motorische und sensible (HMSN) hereditåre sensible und autonome Neuropathie (HSAN) siehe Neuropathie, hereditåre sensible und autonome (HSAN) Heroin 123 Herpes zoster 305 Herpesenzephalitis 288, 294, 297 ± Therapie 297 Herpes-labialis-Virus 297 Herpesmyelitis 313

a Herpes-simplex-Enzephalitis 294 Herpes-simplex-Infektionen 316 Herpes-simplex-Viren (HSV) 297 ± HSV1 297 ± HSV-Enzephalitiden 294 Herpes-Virus, HHV 6 294, 297 Herpes-zoster-Infektionen 316 Herpes-zoster-simplex-Virus 313 Herpes-zoster-Virus 313 Herzecho, transæsophageales (TEE) 97 Herzfrequenzstabilitåt 259 Herzklappeninsuffizienz 98 Herzrhythmusstærungen 83, 102, 271 Hexachlorophen 123 Hexenschuss 434 Hinterstrånge 368 Hinterstrangzeichen 65 Hippocampus 163 Hirnabszess 286 Hirnbiopsie 470 Hirndruck 106 Hirndruckzeichen 294 Hirnædem 286 Hirnstammkerne, vestibulåre 73 Hirnstammpotenziale, akustisch evozierte (AEHP auch AEP) 77, 463 Hirnstamm-TIA 74 Hirnstammzeichen 65 Hirnstçrze 119 Hirntodbestimmung 460 Histaminkopfschmerz 16 HIV 154 ± Enzephalopathie 154, 308 ± Infektion 307 ± ± opportunistische 309 ± Polyneuritis 308 ± Therapie 268 ± Viren 290 HLA DR2-Allel 229 Hodenatrophie 347 Hoffmann-Tinnel-Klopfzeichen 421 Hæhenschwindel 63, 84

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Hohlfuû 278, 367 Holmes-Syndrom 370 Holzbock 303 Homæopathie 450 Hærminderung 69 Horner-Syndrom 38, 404 Hærverlust 75 Hçftbeugerschwåche 435 b-Humaninterferon 298 Huntingtin 191 Huntington-disease-lookalike 377 Hustenkopfschmerz, benigner 26 Hutchinson-Trias 343 Hydrocephalus aresorptivus 33 Hydrochlorothiazid 357 Hydrozephalus 33, 286, 291, 395 Hyperabduktionssyndrom 428 Hyperakusis 408 Hyperalgesie 438 Hyperåsthesie 438 Hypercholesterinåmie 99 Hyperglykåmie 262 Hyperhidrose 261, 264 Hyperkinesen 193, 202 Hyperlordose 334 Hyperparathyreose 153 Hyperpathie 261 Hypersomie 158 Hypertension, benigne intrakranielle 32 Hyperthyreose 196, 198, 259, 322 Hypertonie ± arterielle 5 ± maligne 349 Hyperthyreose 355 Hyperventilation 119 Hypnic headache 26 Hypnotika 83 Hypoalbuminåmie 369 Hypoglykåmie 118, 196 Hypogonadismus 370 Hypokinese 170 Hyponatriåmie 118, 130, 141, 153 Hypoparathyreoidismus 355 Hyposmie 402

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Hypotension ± orthostatische 171, 175 ± ± Therapie 189 ± postprandiale 261 Hypothyreose 153, 259, 355 Hypotonie, arterielle 5 Hypovitaminose 201, 267, 369 ± bei Mangelernåhrung 153 Hypoxie 118 I Ibuprofen 7, 8, 432, 452 Ice-pick-Kopfschmerz 26 Ichthyosis 372 idiopathic late onset cerebellar ataxia (ILOCA) 379 Ikterus 208 Imigran 9, 48 Imipramin 16, 55 Immunadsorption 272, 325 Immunglobulin 231, 272, 360 ± intravenæse 236, 254 ± IgA-Mangel 371 ± IgA-Synthese 287 ± ± lokale 287 ± IgE-Mangel 371 ± IgG-Erhæhung 359 ± IgG-Liquor-Serum-Quotient 312 ± IgG-Synthese, intrathekale 228 ± IgM-Antikærper 271 Immunisierung, passive 298 Indometacin 123, 432, 453 Infektion ± opportunistische 315 ± parasitåre 288 Influenza 270 Injektion, konjunktivale 25 Innenohrschwerhærigkeit 347, 413 Insektizide 320 Insulin 123 Integrinantagonisten 236 Interferon 232 ± Kontraindikationen 234 ± Therapie der chronisch-progredienten Verlaufsform 237

± typische Nebenwirkungen 234 ± b-Pråparat 229 ± b-1a-Interferon 254 ± b-1b-Interferon 254 ± c-Interferon 275 Interleukin-2 275 international normalized ratio (INR) 100 Intervalltherapie der schubfærmigen Verlaufsform 231 Intrinsic-Faktor-Mangel 259 Iritiden 306 Ischåmie 35 ± fokale 94 ± hypertensive Krise 101 ± zerebrale 93 ± ± Hemikraniektomie 103 ± ± Sekundårprophylaxe 104 ± ± Therapie des akuten ischåmischen Infarkts 100 Iscover 104 Isoniazid 123, 197, 268, 291 Isozid 291 IVASPIRIN 8 Ixodes ricinus 303 J Jackson-Anfall 115 Jammergestalt 346 Jarisch-HerxheimerReaktion 303 K Kaffee 196 Kaiser-Fleischer-Ring 208 Kalium 89, 253 Kaliumkanalerkrankung 379 Kalium-Sulfid 209 Kalzium 89, 253 Kalziumantagonisten 98 Kalziumkanalerkrankung 354, 356, 377, 379 Kanalerkrankungen 348 Kaposi-Sarkome 311

a Kardiomyopathie 119, 347 ± hypertrophische 367 Karnitin-Palmityl-TransferaseMangel 332 Karotisaneurysmen 416 Karotisendarterektomie 105 Karotisoperation 99, 109 Karotisstenting 99 Karpaltunnelsyndrom (CTS) 264, 420 Kataplexie 118 Katarakte 82, 347, 375 Kausalgie 438 Kennedy-Syndrom 393 Keratitiden 306 Kernspinangiographie (AngioNMR) 473 Kernspintomographie (NMR) 473 Kerns-Sayre-Syndrom 404 Ketoprofen 432 Kiefergelenksmyarthropathie 5 Kiloh-Nevin-Syndrom 425 Kinetose 85 Klebsiella 289 Kleinhirnbrçckenwinkel, Tumor 77, 409 Kleinhirndegeneration ± alkoholische 381 ± paraneoplastische 380 Kleinhirnerkrankungen 196, 363 Kleinhirnrindendegeneration, paraneoplastische 381 Kniestreckerschwåche 435 Knochenanomalien 372 Kodein 441, 442 Koffein 123 Kohlenmonoxid 174, 196 Kokain 123, 362 Kollagenose 267, 406 Koma 294 Kompartmentsyndrom, vorderes 436 Komplementablagerungen 271 Konduktorinnen 333 Kontrakturprophylaxe 335, 339 Kontrazeptiva, hormonelle 129

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Kopfschmerz 2 ± koitaler 26 ± medikamenteninduzierte 20 ± ± Diagnostik 20 ± ± Klinik 20 ± ± Therapie 21 ± posttraumatischer 23 ± ± Diagnostik 23 ± ± Klinik 23 ± ± Therapie 24 Kopfschmerzerkrankungen, Klassifikation 2 Korakoid 428 Korsakow-Syndrom 153 Kortex, vestibulårer 64 Kortikosteroide 123, 448 Kortisonstoûtherapie 79 Kostoklavikulårsyndrom 428 Krise ± akinetische 176, 184 ± ± Behandlung 184 ± hypertensive 101 ± okulogyre 210 Krçckenlåhmung 426 Kryoglobuline 260 Kryptokokken 297, 313 Kryptokokkenmeningitis 290, 309, 316 Kugelberg-Welander (SMA III) 391 Kulissenphånomen 416 Kupfer-Zink-Superoxiddismutase 388 L L-Dopa 212 Labyrinth 71 ± Erkrankungen 63 Labyrinthausfall 70, 77 ± akuter 70 Labyrinthektomie 76 Labyrinthfistel 75 Labyrinthitis 75 ± akute 75 Lagerungsmanæver nach Hallpike 68

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Lagerungsschwindel, benigner paroxysmaler 63, 66 Lagesinn 65 Lagesinntestung 80 Lagetraining nach Brandt oder Epley 68 Låhmung ± dyskaliåmische periodische 331, 348 ± hyperkaliåmische 349, 354 ± ± periodische 353 ± normokaliåmische periodische 353 ± periodische 348 Lakrimation 25, 26 Laktat 287 Lambert-Eaton-Syndrom 319, 326 ± Klinik 326 Lamin A/C 332, 336 Lamotrigin 13, 25, 29, 59, 128, 131, 138, 146, 263 ± Dosierung 139 Laseriridotomie 43 Latenz, distal motorische 271 Lateralsklerose ± amyotrophe 386 ± primåre 397 Leberwerte 153 Leberzirrhose 107, 152 Leitungsblockierungen 276 Lennox-Gastaut-Syndrom 118, 140 Lermoyez-Syndrom 69 Leseepilepsie, primåre 116 Leucoverin 316 Leukåmie 327, 371 Leukencephalopathie, progressive multifokale (PML) 309, 313 Levetiracetam 129, 131, 141, 147 ± Dosierung 142 Levodopa+Carbidopa+ Entracapon 178 Levomepromazin 447 Lidocain 19, 56, 123 Lidocainlæsung 18 limb girdle muscular dystrophies (LGMD) 336

Lincomycine 323 Linsenentfernung 80 Lioresal 315 Lipome 427 Liponsåure 263 a-Liponsåure 267 Liquor, xanthochromer 106 Liquorabflussbehinderung 286 Liquoranalytik 106, 295 Liquoraustausch 291 Liquordiagnostik 469 Liquordruck 33 Liquorpleozytose 312 Liquorunterdrucksyndrom 33 Liquorzirkulationsstærungen 152 Listerien 289, 293, 296, 297, 298 Lisurid 212 ± Dosierung 177 Lithium 19, 174, 198, 382 Lithiumcarbonat 19, 57 ± Nebenwirkungen 19 Lithiumsalze 154 Locus coeruleus 173 Loge-de-Guyon-Syndrom 423, 424, 425 Lorazepam 124, 148 Losigamon 143 Lovastatin 362 LSD 123 Lues 76, 152, 154, 288, 297, 406, 469 Luis-Bar-Syndrom 371 Lumbago 439 Lungenkarzinom 359 Lupus 153, 260, 322 Lupus erythematodes 322, 359 Lyell-Syndrom 130 Lyme-Arthritis 304 Lyme-Borreliose 303 Lyme-Erkrankung 295 Lymphom 78, 371 ± B-Zell-Lymphom 310 ± Non-Hodgkin-Lymphom 311, 315, 327 ± ZNS-Lymphom 310, 315 B-Lymphozyten, aktivierte 304

a Lysin-Acetylsalicylsåure

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M M. abductor digiti minimi 425 M. biceps femoris 433 M. flexor digiti minimi 425 M. glutaeus maximus 433 M. glutaeus medius, tibialis posterior 433 M. ileopsoas 334, 433, 435 M. levator palpebrae 404 M. olbiquus superior 403, 405 M. opponens digiti minimi 425 M. orbicularis 339 M. orbicularis oculi 339, 412 M. pectoralis minor 428 M. quadriceps 433 M. quadriceps femoris 435 M. rectus lateralis 403, 405 M. rectus superior 405 M. scalenus anterior 428 M. sphincter ani 189 M. sternocleidomastoideus 416 M. triceps surae 433 M. uvulae 414 M. zygomaticus 339 Madopar LT 176 Magnesium 11 Magnetresonanztomographie (MRT) 106, 473 ± FLAIR-Sequenzen 106 ± MRT-Spektroskopie 473 Makroangiopathie 93, 97 Makroglobulinåmie 259 Makrolide 323 Malabsorption 259, 264 Malformationen, arteriovenæse 35 Malnutrition 264 Mammakarzinom 359 Mangan 174 Faktor-VIII-Mangel 107 Mangelernåhrung 343 Maprotilin 16, 55, 242 Marburg's Disease 252

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Marcumar 105 Marinesco-Sjægren-Syndrom 370 Marklagerphlegmone 295 Markumarisierung 39, 74 Mastoid 289 Mastoiditiden 408 Mastoiditis 44, 76 Mavid 317 Maxalt 9 McDonald-Kriterien 227 MCV 259 Meatus acusticus 413 Mediainfarkt, maligner 93 Medianuskompressionssyndrom 420 Melkersson-RosenthalSyndrom 412 Meloxicam 440, 453 Melperon 158 Memantine 168 ± Dosierung 159 ± Interaktionen 162 ± Nebenwirkungen 161 Meningeome 78 Meningiosis 469 Meningismus 284 Meningitiden 36, 284 ± aseptische 311 ± bakterielle 284 ± virale 285 Meningitis 5 ± aseptische 310 ± Therapie 291 ± tuberkulæse 285, 317 Meningoenzephalitiden 152, 293 Meningoenzephalitis, frçhsyphilitische 299 Meningokokken 284 Meningoradikulitis 313 Meningovaskulitis 301 Meprobamat 362 Meropenem 291, 292 Mesuximid 143 Metamizol 452 Methotrexat 255, 350, 360 a-Methyldopa 174

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Methylphenydat 243 Methyl-phenyl-tetrahydropyridin (MPTP) 174 Methylprednison 89, 230, 253 Methysergid 11, 12, 19 Metixen 215 ± Dosierung 179 Metoclopramid 22, 46, 70, 174, 210, 442 Metoprolol 10, 12, 52 Metronidazol 123, 293 Mexiletin 350 Mianserin 242 Midazolam 125, 148 Migråne 2 ± Basilarismigråne 3 ± chronische 13 ± Diagnostik 3 ± Differenzialdiagnose 5 ± ± arterielle Hypertonie 5 ± ± arterielle Hypotonie 5 ± ± Arteriitis temporalis 5 ± ± fokaler epileptischer Anfall 6 ± ± Glaukomanfall 5 ± ± intrazerebrale Blutung 5 ± ± Kiefergelenksmyarthropathie 5 ± ± Meningitis 5 ± ± Sinusitis 5 ± ± Sinusvenenthrombose 5 ± ± subarachnoidale Blutung 5 ± ± transiente ischåmische Attacke 6 ± ± zerebrale Vaskulitis 5 ± Epidemiologie 2 ± familiår hemiplegische (FHM) 3, 6, 376 ± Formen 3 ± Klinik 3 ± mit Aura 3 ± ± prolongierter 3, 4 ± ohne Aura 3 ± Pathophysiologie 4 ± Pråvalenz 2 ± Prophylaxe 10 ± retinale 3, 4 ± Therapie 7

± Triggerfunktion 10 Mikroangiopathie 93, 262 Mikrographie 171 Miller-Fisher-Syndrom 273, 382, 404 Mimikry, molekulare 272 Mini-Mental-Test 156 minor stroke 94 Mirtazapin 242 Mitochondriopathien 153, 338, 364, 396 Mitoxantron 238, 255 Mittelohr 289 Mm. triceps, brachioradialis 426 MMF 326 Moclobemid 447 Modafinil 120, 241 Mofetil 326 Monoaminooxidase-B-Hemmer (MAO-Hemmer) 15, 179, 447 Mononeuritis multiplex 310 Mononeuropathien 262, 438 Morbus Addison 355 Morbus Alzheimer 151, 155, 166 ± Genetik ± ± Frçhform 166 ± ± Spåtform 166 ± Klinik 155 ± Therapie 157 Morbus Binswanger 151, 164 ± Klinik 165 Morbus Beck 410, 412 Morbus Cushing 355 Morbus Fahr 173 Morbus Hodgkin 382 Morbus Meni re 63, 69 Morbus Parkinson 151, 165, 169, 170 ± akinetisch-rigider Typ 171 ± Øquivalenz-Typ 171 ± Depression 185 ± Ernåhrung 176 ± Thalamotomie 184 ± therapeutische Prinzipien 176 ± Tremor 184 ± Tremor-Dominanz-Typ 171

a Morbus Pick 163 ± Klinik 163 Morbus Refsum 277, 279, 372, 413 Morbus Whipple 186 Morbus Wilson 152, 153, 169, 172, 173, 196, 207 ± Klinik 208 Morphin 444, 456 UPDRS Motor Score 172 multifokale motorische Neuropathie (MMN) siehe Neuropathie, multifokale motorische (MMN) Multi-Infarkt-Demenz 95 Multiple Sklerose (MS) 225, 469 ± Akuttherapie 230 ± Glatirameracetat 229, 231 ± Immunmodulatoren 231 ± Interferon b-Pråparat 229, 231 ± Klinik 226 ± Liquorbefund 228 ± McDonald-Kriterien 228 ± neutralisierende Antikærper 323 ± Sonderformen 248 ± symptomatische Therapie 238 ± Therapie der chronisch progredienten Verlaufsform 237 Multisystematrophien (MSA) 169, 173, 187, 369, 379 ± Formen 188 ± Klinik 187 Mumps 414 Mumpsviren 290 Mundtrockenheit 246 Mçnzzåhltremor 171 Muskelatrophie, spinale (SMA) 387, 390 ± Aran-Duchenne 392 ± intermediår-Typ (SMA II) 391 ± Kugelberg-Welander (SMA II) 391 ± progressive Bulbårparalyse 392 ± Vulpian-Bernhard 392 ± Werdnig-Hoffmann (SMA I) 391 Muskelbiopsie 260, 342, 470

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Muskeldystrophieformen, distale 331 Muskeldystrophien 331, 332 ± fazioskapulohumerale 331, 339 ± myotone 404 ± progressive, mit Frçhkontrakturen 431 Muskelerkrankung ± entzçndliche 358 ± toxische 362 Muskelhypertrophie 350 Muskelhypotrophie 449 Muskelkontraktionsschmerz 14 Muskelrelaxanzien 83, 248 Muskelrelaxation, progressive, nach Jacobsen 13 Muskelspindel 64 Muster, myopathisches 341 Faktor II-V-Mutation 97 Mutterkornalkaloide 7 Myambutol 317 Myasthenia gravis 248, 319 ± Einteilung 321 ± Klinik 320 ± pseudoparalytica 320 Myasthenie 359, 415 Mycobacterium tuberculosis 314 Mycobutin 317 Myelinprotein, PMP22 278 Myelitis ± funikulåre 396 ± HTLV-1-assoziierte 396 Myelographie 33, 472 Myelom, multiples 259, 421 Myelopathie ± vakuolåre 308, 310, 315 ± zervikale 387, 396 Myelose, funikulåre 80, 81, 153 Mykobakterien, atypische 317 Mykophenolat 326 Mykoplasmen 382 Myoenzephalopathien 153 Myoglobinurie 362 Myokardinfarkt 104 Myoklonien 294 Myokymien 276

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Myopathien 310, 331 ± endokrine 338 Myositis, okulåre 359, 404 Myotilin 332, 336 Myotonia congenita 348, 349, 351 ± Typ Becker 348, 352 ± Typ Thomsen 348, 351 Myotonia fluctuans 349, 352, 353 Myotonia permanens 349, 352, 353 myotonic dystrophy 346 Myotonie 331, 348 ± acetazolamidsensitive 353 ± dystrophische, CurschmannSteinert 331, 346 ± generalisierte 349 ± kongenitale 351 Myotonin-Protein-Kinase 347 Mytelase 342 N N. N. N. N.

abducens 262, 403, 405 accessorius 416 cochlearis 413 extensor carpi radialis longus 427 N. facialis 408 N. femoralis 262 N. glossopharyngeus 414 N. hypoglossus 416 N. medianus 464 N. oculomotorius 262, 403 N. olfactorius 402 N. opticus 402 N. peroneus profundus 436 N. petrosus superficialis 410 N. recurrens 416 N. stapedius 410 N. suralis 260 N. tibialis 464 N. trigeminus 407 N. trochlearis 262, 403, 405 N. vagus 415 N. vestibularis 64, 413 N. vestibulocochlearis 77

Nachtblindheit 372 Nackensteife 284, 285 Nadeln, atraumatische 34 Nalixidinsåure 123 Naloxon 454 Naproxen 8, 12, 22, 52 Naramig 9 Naratriptan 8, 9, 20, 50 Narkolepsie 113, 118, 120 Natalizumab 236 Natriumkanalerkrankungen 352, 356 Nefazodon 241, 242 Nephrolithiasis 131 Nephrotoxizitåt 316 nerve growth factor (NGF) 263 Nervenbiopsie 260, 470 Nervenkompressionssyndrome 461 Nervenleitungsgeschwindigkeit (NLG) 81 ± Messung 461 Nervenstimulation, transkutane elektrische (TENS) 450 Nervenwachstumsfaktor 262 Neugeborene 289 Neuralgie 438 ± postherpetische 28, 306 Neuralrotdefekte 131 Neurinome 427 Neuritis nervi optici 250, 402 Neuritis vestibularis 70 Neuroborreliose 228, 295, 297, 303, 410 Neurocil 447 Neurofibrillen 156 Neurofibromatose 78 Neurographie 461 Neuroleptika 154, 170, 210 Neuroleptikasyndrom, malignes 184 Neurolues 296, 298, 314 ± Klinik 299 Neurolyse 427 Neuromyelitis optica 225, 250 Neuropathie 438

a ± hereditåre sensible und autonome (HSAN) 277, 279 ± multifokale motorische (MMN) 257, 259, 275, 387 Neurosyphilis 298, 317 Niereninsuffizienz 259 ± chronische 153 Nierensteine 140 Nierentransplantation 266 Nifedipin 323 Nimodipin 108 ± Dosierung 159 ± Interaktionen 162 ± Nebenwirkungen 161 N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA) ± Antagonisten 184 ± Rezeptoren 139 Non-Hodgkin-Lymphome 311, 315, 327 Nootropika 157 Normaldruckhydrozephalus (NPH) 152, 172, 173 Nortriptylen 158, 242 Nucleus raphe 173 Nykturie 247 Nystagmus 65, 67 ± Auslenkung 67 ± Dauer 67 ± dissoziierte 406 O Oblongatasyndrom, dorsolaterales 74 Obstipation 175 off-label-use 324 Ofloxacin 317 Ohrenschmerzen 75 Ohrenspiegel 408 Ohrspeicheldrçse 415 Okkasionsanfålle 118 Okulomotorik 65 Olfaktoriusmeningiome 402 Oligodendrozyt 228 Oligophrenie 347 On/Off-Phånomene 175

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Ondansetron 70, 88 Ophthalmoplegie 273, 376 ± chronisch-progrediente externe 404 ± internukleare (INO) 406 Opioidanalgesie, ganglionåre lokale (GLOA) 451 Opioide 441 Optikusatrophien 299, 395 Orbitalphlegmone 45 Organtuberkulosen 290 Osmotherapie 108 Otitis media 75 Otolithen 68 Otosklerose 413 Ovarialinsuffizienz 347 Ovarialkarzinom 359 Oxcarbazepin 29, 59, 128, 131, 141, 147, 281 ± Dosierung 141 Oxybutinin 189, 217, 248 Oxycodon 444, 445, 457 P Pacchioni-Granulationen 291 Pachymeningitis-cervicalis 299 Paclitaxel 268 Pallhypåsthesie 261 Panarteriitis nodosa 260 Panikattacke 84 Pankreaskarzinom 451 Papillenatrophie 403 Paracefan 22 Paracetamol 8, 24, 307, 452 Paralyse, progressive 299, 301 Paramyotonia congenita 348, 349, 352, 353 Paraproteinåmie 267 Paråsthesien 131 Parazentese 76 Parkbanklåhmung 426 Parkinson-Syndrom, postenzephalitisches 174 Parkinson Tremor 199 Paroxetin 185, 242

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Sachverzeichnis

Partialepilepsie, benigne, mit zentrotemporalen Spikes (BECT) 116 Paukenhæhle 414 Pavor nocturnus 118 Pemolin 241 Penicillin 76, 123, 194, 292 Penicillin G 302, 317 Penicillin V 194, 220 D-Penicillamin 209, 223 Pentazocin 123, 443, 455 Pergolid 201, 212 ± Dosierung 177 Perilymphe 76 Persænlichkeitsverånderungen 155, 294 Pethidin 123, 443, 455 Petit Mal 115, 117 Phåochromozytom 35 Phenetyllin 243 Phenhydan 108 Phenobarbital 125, 128, 131, 137, 145, 149 ± Dosierung 137 Phenoprocoumon 91, 107 Phenylbutazon Phenytoin 29, 59, 123, 125, 131, 136, 145, 149, 307, 382 ± Dosierung 137 ± Gingivahyperplasie 137 ± Hypertrichose 137 Phospholipidantikærper 97 Phytanoyl-CoA-Hydroxylase 373 Phytansåure 279, 280, 372 Pillendrehertremor 171 Pimozide 194, 220 Pindolol 323 Pipamperon 158 Piperazine 123 Piracetam 123 ± Dosierung 159 ± Interaktionen 162 ± Nebenwirkungen 161 Piritramid 444, 457 Pizotifen 11, 12 Plasmapherese 272, 275, 315, 325

Platzangst 84 Plavix 104 Plektin 332 Pleozytose 284 Pleuraergçsse 181 Plexus brachialis 423 Plexus coeliacus 450 Plexus hypogastricus superior 451 Plexus lumbosacralis 435 Plexus-lumbosacralis-Låsion 435 Plexusverletzungen 461 Pneumokokken 284, 289 Pneumonien 156, 289 Polyarthritis 322, 439 Polymyalgia rheumatica 40, 194 Polymyositis 322 Polymyositis/Dermatomyositis 331, 358 Polyneuritis 469 ± cranialis 404 ± chronisch-inflammatorische demyelinisierende 387 Polyneuropathia multiplex 438 Polyneuropathie (PNP) 80, 257, 367 ± akute inflammatorische demyelinisierende (AIDP) 269 ± Alkoholkonsum 263 ± chronisch-inflammatorische demyelinisierende (CIDP) 257, 273, 309 ± Critical-Illness-Neuropathien 268 ± Diabetes mellitus 260 ± Engpasssyndrome 264 ± hereditåre 367 ± ± HMSN I/CMT1 367 ± motorische und sensible (HMSN) 257, 277, 278, 279, 367 ± Lebererkrankung 265 ± pharmakogeninduzierte 268 ± Uråmie 265 Polyphasie 341 Polyradikulitis 310 Polyradikulopathie 316

a Porphyrie 259, 267 Positronenemissionstomographie (PET) 172, 475 Posturographie 66, 466 Potenzialdauer 341 Potenzialdispersionen 276 Potenziale ± evozierte 65, 463 ± magnetisch evozierte (MEP) 465 ± sensibel evozierte spinale und kortikale (SEP) 464 ± visuell evozierte (VEP) 463 Pramipexol 178, 201, 213 Prazosin 249 Prednisolon 57, 71 Prednison 18, 19, 22 Pregabalin 29, 59, 129, 131, 142, 239, 263, 448 ± Dosis 142 Presbyakusis 413 Primidon 128, 131, 137, 145, 198, 199 ± Dosierung 137 Prionerkrankung 364 Probenecid 316 Procyclidin 215 ± Dosierung 179 progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) siehe Leukenzephalopathie, progressive multifokale (PML) Promazin 323 Pronator-teres-Syndrom 424, 425 Propofol 125 Propranolol 10, 12, 52, 198, 199 Prostaglandine 123 Prostigmin 342 Protein ± amyloid-b precursor protein (Abeta PP) 361 ± C 97 ± S 97 Proteinurie 208 Proteus 289 Protonenpumpen-Hemmer 230

Sachverzeichnis

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Pseudobulbårparalyse 388 Pseudocholithiasis 292 Pseudodemenz 155 Pseudohypertrophie 334 Pseudomonas 289 Pseudomonas aeruginosa 292 Pseudosklerose WestphalStrçmpell 207 Pseudotumor cerebri 32, 406 Ptose 403 ± beidseitige 343 ± Differenzialdiagnose 404 Pulsoxymetrie 102 Pupillenfunktionsstærungen 296 Putamen 207, 208 Pyrafat 291 Pyramidenbahnzeichen 376, 395 Pyrazinamid 291 Pyridostigmin 329 Pyridostigminbromid 324 Pyridoxin 268 Pyrimethamin 316 Q Quecksilber

196, 258

R Rabies 297 Radialislåsion 426 Radikulopathie 446 Ramsay-Hunt-Syndrom 370 Ranitidin 89, 230, 253 Ranvier-Schnçrringe 276 Rasagilin 179, 182 Rauchen 104 Reaktionen, allergische 292 Rebif 254 Recurrensparese 416 H-Reflexe 274, 461 Relaxationstraining 449 Relaxationsverfahren nach Jacobsen 16 Relpax 9 Remacemid 143

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Sachverzeichnis

Repeat ± CAG-repeat-Erkrankung 393 ± GAA-Repeat 368 ± GCG-Repeat 343 APC-Resistenz 97 Restharnbestimmung 189 Restless-Legs-Symptomatik 266 Restless-Legs-Syndrom 169, 200 ± Klinik 200 Retinadegeneration 377 ± pigmentåre 370 Retinitis pigmentosa 279, 372, 374 Retrobulbårneuritis 226, 402 Retrovir 315 Rezeptor ± VLA-4-Rezeptor 236 ± 5-HT1B/D-Rezeptoren 6, 9 ± GABAA-Rezeptoren 139 ± NMDA-Rezeptoren 139 Rhabdomyolyse 362 Rhinorrhæ 25, 26 Rhizotomie 450 Riboflavin 11 Riesenpotenziale 387 Riesenzellarteriitis 39 Rifabutin 317 Rigor 170 Riluzol 389, 400 rimmed vacuoles 343, 361 Rinne-Test 413 Rivastigmin 157, 167 ± Dosierung 159 Rizatriptan 8, 9, 50 Robertson-Phånomen 299 Rocephin 291, 292 Rolando-Epilepsie 116 Romberg-Stehversuch 80 Ropinirol 213 ± Dosierung 178 Rufinamid 143 Ruhetremor 171, 196, 197 Rumpfataxie 70

S Salbengesicht 171 Salbutamol 357 Sandimmun 325 Sandoglobin 315 Sarkoglykane 332 Sarkoidose 322 Sartane 99 Sauerstoff 19, 56 Såurepitol 263 Scapula alata 340 Schådel-Hirn-Trauma (SHT) 23, 127, 152, 289 Schallleitungsschwerhærigkeit 413 Schellong-Test 189 Schilddrçsenerkrankung 152, 421 Schilddrçsenhormone 153 Schilddrçsenunterfunktion 241 Schilling-Test 259 Schirmer-Test 410 Schlafattacken 120 Schlafdrang, imperativer 120 Schlaflåhmung 120 Schlafmittel/Sedativa 154 Schlaf-Wach-Rhythmus 155 Schlaganfall 93 ± Primårpråvention 98 ± Risikofaktoren 99 ± Sekundårpråvention 105 ± Therapie 98 Schleifendiuretika 323 Schleudertrauma der Halswirbelsåule 81 Schluckstærung 73 Schlundkråmpfe 210 Schmerz ± postoperativer 442 ± neuropathischer 240 ± -Therapie 240, 437 ± ± additive 445 ± ± invasive 450 ± ± bei Knochenmetastasen 448 Schrankenstærung 287 Schreibkrampf 206 Schwannome 427

a Schwarzwerden vor Augen 64 Schwerhærigkeit 372 Schwindel 63 ± akuter 66 ± Anamnese 65 ± chronischer 65 ± phobischer 63, 84 ± Schwankschwindel 65 Scopoderm TTS-Membranpflaster 85 Scopolamin 85, 90 Sedativa 83 Sedierung 108 Sehnenspindel 64 Sekundårpråvention 105 Sekundårprophylaxe 104 Selegelin 182, 214, 389 ± Dosierung 179 Senataxin 370 Sepsis 286 Serotoninagonisten (5-HT1B/DAgonisten) 9, 70 Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) 15, 182, 447 Sertralin 185, 241, 242, 447 Shy-Drager-Syndrom 188 Siderophagen 106 Simpson-Test 321 Single-Photonen-EmissionsComputer-Tomographie (SPECT) 172 ± IBZM-SPECT 172 Sinus-cavernosus-Fistel 17 Sinusitiden 43 Sinusitis 5 ± akute 45 Sinusitis maxillaris 28 Sinusvenenthrombose 5, 33, 35 Sjægren-Syndrom 260, 322 Skalenussyndrom 423, 428 Sklerodermie 359 Skotome 121 Sluder-Syndrom 4 Sneddon-Syndrom 322 Sodium-Valproat 135 ± Dosierung 136

Sachverzeichnis

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Spaltlampe 208 Spaltlampenuntersuchung 172 Spannungskopfschmerzen 13 ± chronische 14 ± Diagnose 14 ± Klinik 14 ± Therapie 15 Spastik 243 Spåtdyskinesien 210, 447 Speichelsekretionsstærungen 408 Sphinkter, urethraler 247 Sphinkterparese 247 Spinalanåsthesie 33 Spinalganglien 305 Spinalparalyse, spastische (SPG) 299, 394 ± autosomal dominante Formen, Genlokus 2p21-p24 395 ± autosomal rezessive Formen 395 ± X-chromosomal-rezessive Formen 395 Spiral-CT 472 Spirochåten 296, 304, 408 Spironolacton 347 Spontannystagmus 71 ± nicht erschæpflicher 73 sporadic adult-onset ataxia (SAOA) 379 spreading depression 6 Sprechstærungen 294 Stammganglien 106 Staphylokokken 290, 292, 358 Status epilepticus 124 Status, nonkonvulsiver 153 Stauungspapille 33, 402 Stavudin (D4T) 308, 315 Steele-Richardson-OlszewskiSyndrom 185 Stepper- und Bçgeleisengang 278 Steroidmyopathien 338 Sterol-27-Hydroxylase 375 Steven-Johnson-Syndrom 130 Stimmbandlåhmung 392 Stiripentol 143 Storchenbein 278

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Sachverzeichnis

Streptokokken 289 Streptokokkeninfekt 193 Stressbewåltigungstraining 13, 449 Striatum 172, 173, 191 Strçmpell-Lorraine-Syndrom 394 Stufenbettlagerung 435 Sturzanfålle 118 Subarachnoidalblutungen 106, 345 ± Spasmen 108 subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) siehe Enzephalopathie, subkortikale arteriosklerotische (SAE) Substantia nigra 173 Sulcus ulnaris 279 Sulcus-ulnaris-Syndrom (SUS) 422 Sulfamethoxazol 293 Sulfonamide 323 Sulpirid 88, 193 Sultiam 143, 147 Sumatriptan 8, 9, 19, 48 SUNCT-Syndrom 25, 28 Superoxiddismutase 1 390 Suppinator-Logen-Syndrom 426 Sympathomimetika 102 Syndrom ± Bannwarth-Syndrom 303 ± Bassen-Kornzweig-Syndrom 374 ± Bing-Horton-Syndrom 16 ± Cogan-Syndrom 413 ± Devic-Syndrom 225, 402 ± dorsolaterales Oblongatasyndrom 74 ± Dravet-Syndrom 144 ± Emery-Dreifuss-Syndrom 331 ± Engpasssyndrome 419 ± Fatigue-Syndrom 238, 239 ± fragiles X-Tremor-Ataxie-Syndrom 364 ± Gradenigo-Syndrom 44 ± Guillain-Barr-Syndrom (GBS) 260, 269, 298, 406 ± Hallervorden-SpatzSyndrom 151

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

Hallgren-Syndrom 370 Halsrippensyndrom 428 Holmes-Syndrom 370 Horner-Syndrom 38, 404 Hyperabduktionssyndrom 428 Karpaltunnelsyndrom 264 Kennedy-Syndrom 393, 394 Kerns-Sayre-Syndrom 404 Kiloh-Nevin-Syndrom 425 Korsakow-Syndrom 153 Kostoklavikulårsyndrom 428 Lambert-Eaton-Syndrom 319, 326 ± Klinik 326 Lennox-Gastau-Syndrom 118, 140 Lermoyez-Syndrom 69 Liquorunterdrucksyndrom 33 Loge-de-Guyon-Syndrom 423, 424, 425 Luis-Bar-Syndrom 371 lumbale Wurzelsyndrome 433 Lyell-Syndrom 130 malignes Neuroleptikasyndrom 185 Marinesco-SjægrenSyndrom 370 Medianuskompressionssyndrom 420 Melkersson-RosenthalSyndrom 412 Miller-Fisher-Syndrom 382, 404 Nervenkompressionssyndrome 461 paraneoplastisches Syndrom 327 postenzephalitisches ParkinsonSyndrom 174 postpunktionelles 33 Pronator-teres-Syndrom 424, 425 Ramsay-Hunt-Syndrom 370 Restless-Legs-Syndrom 169 Shy-Drager-Syndrom 188 Sjægren-Syndrom 260, 322 Skalenussyndrom 423, 428

a ± Sluder-Syndrom 44 ± Sneddon-Syndrom 322 ± Steele-Richardson-OlszewskiSyndrom 185 ± Steven-Johnson-Syndrom 130 ± Strçmpell-LorraineSyndrom 394 ± Sulcus-ulnaris-Syndrom (SUS) 422 ± SUNCT-Syndrom 25, 28 ± Suppinator-Logen-Syndrom 426 ± Tarsaltunnelsyndrom (TTS) 435 ± Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) 423, 427 ± ± Klinik 427 ± Tibialis-anterior-Syndrom 436 ± Tolosa-Hunt-Syndrom 17, 28, 37 ± Turner-XO-Syndrom 333 ± Vitamin-Mangel-Syndrom 152, 338 ± vorderes Kompartmentsyndrom 436 ± Wallenberg-Syndrom 74 ± West-Syndrom 117, 138 ± zervikale Wurzelsyndrome 429 Synkopen 113, 119 ± kardiale 119 ± vegetative 119 ± zerebrovaskulåre 119 a-Synuklein-Gen (Park 1) 173 Synukleinopathien 380 Syphilis 152 ± meningovaskulåre 299 Syringomyelie 423 System, somatosensorisches 64 T Tabes dorsalis 80, 81, 299, 301 Talcapon 183 Tarivid 317 Tarsaltunnelsyndrom (TTS) 435 Taubheit 75, 367 tau-Protein 156 Teleangiektasien, okulokutane 371

Sachverzeichnis

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Telethionin 332, 336 Temporallappenanfålle 116 Temporallappensymptome 294 Terrazosin 249 Test ± nicht-treponemaler ± ± VDLR 300, 314 ± ± Wassermann-Test 300 ± treponemaler ± ± FTA-ABS 300 ± ± TPHA 154, 300, 314 Tetrabenazin 205, 211 Tetrahydrobiopterin (THB) 203 Tetrazepam 245 Tetrazykline 323 Thalamotomie 184 Thalamus 208 Theophyllin 123 Thermhypåsthesie 261 Thermokoagulation, perkutane 30 Thiamin 265 Thiaziddiuretika 350, 357 Thiopental 125 Thioridazin 22 Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) 423, 427 ± Klinik 427 Thrombolyse 102 Thrombophlebitis 292 Thromboseprophylaxe 272 Thrombozytopenie 107, 131, 208 Thymoleptika 185 Thymus 321 Thyreoditiden 322 Thyreopathien 267 Thyreotoxikose 153, 354 Tiagabin 129, 131, 140, 146 ± Tagesdosis 140 Tiaprid 193, 219 Tibialis-anterior-Syndrom 436 Tiefensensibilitåt 270 Tilidin 442, 443, 454 Timolol 323 Tinnitus 69 Titin 332, 336 Titubation 373, 244, 248, 397

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Sachverzeichnis

a-Tocopherol transferase 373, 374 Tolcapon 178 Tollwut 270 Tolosa-Hunt-Syndrom 17, 28, 37 Tolterodin 248 Topiramat 10, 12, 19, 29, 59, 128, 131, 140, 147, 239, 307 ± Dosierung 141 Torticollis 206 Toxoplasmose 309 ± Toxoplasmose-Serologie 312 Toxoplasmose gondii 312 Tractus corticus spinalis lateralis 247 Tractus corticus spinalis reticulospiralis 247 Tramadol 281, 443, 454 Trazodon 158, 242 Tremor 169, 176, 194 ± Aktions- oder Intentionstremor 197 ± essentieller 172, 195, 199 ± ± Klinik 195 ± Formen 196 ± Haltetremor 197 ± medikamentæser 196 ± Parkinson Tremor 199 ± physiologischer 196 ± Ruhetremor 197 ± toxischer 198 ± X-Tremor-Ataxie-Syndrom, fragiles 364 ± zerebellårer 197, 199 Trendelenburg-Zeichen 334 Treponema pallidum 298 Treponema-pallidum-AntikærperIndex, intrathekaler (ITpAIndex) 300 Trientin-Hydrochlorid 209 Trigeminusneuralgie 25, 26 ± beidseitige 27 ± Diagnostik 27 ± Klinik 27 Triglyzerid-Transfer-Gen 374 Trihexyphenidyl 205, 215, 222

± Dosierung 180 Trimethoprim 293 Trimipramin 242 Trinukleotid, CTG-Trinukleotid 347 Trinukleotid-Repeat-Erkrankung 368, 377 Triple-repeat-Erkrankungen 471 CAG-Triplets 191 Triplett-repeat-Erkrankung 192 Triptane siehe auch 5-HT1B/DAgonisten 9 Trommelfellruptur 413, 414 Tropheryma Whippelli 186 Tuberkulose 76, 416 Turner-XO-Syndrom 333 Tyrosinhydrolase 204 U Ubiquitin, E3-UbiquitinLigase 336 Uhrentest 156 Uhrglasverband 411 Ulnarkanal 425 Ultraschall 467 UPDRS Motor Score 172 Urapidil 101, 108 Uråmie 201 Urge-Inkontinenz 247 V Vagusnervstimulation 144 Vagusnervstimulator 129 Valdecoxib 423 Valproat 125, 131 Valproinsåure 10, 12, 19, 128, 145, 149, 196, 448 Vancomycin 291, 292 Varicella-Zoster-Virus 270, 305, 306 Vasa nervorum 262 Vaskulitiden 228, 267, 304 Vaskulitis 40, 98 ± zerebrale 5

a vasoactive intestinal peptide (VIP) 18 Vasopressin 248 VDRL-Titer 303 Veitstanz 191 Venlafaxin 242 Ventrikeldrainage 103 Verapamil 18, 323 Verbrauchskoagulopathien 286 Verhaltenstherapie, kognitive 449 Verapamil 19, 57 Verschlusshydrozephalus 33, 103 Vertebralisstenose 74 Verwirrtheit, postiktale 117 Vestibularisausfall, akuter 63 Vestibularisparoxysmien 63, 72 Vestibularisprçfung 67, 83 Vestibularisreizung 78 Vibrationsempfinden 65, 80 Vigabatrin 138, 146 ± Dosierung 138 Vincaalkaloide 268 Vincristin 362 Virus ± B-Virus 297 ± J-C-Virus 309, 313 Virustatika 295 Vistide 316 Vitamine 153 Vitamin B1 265 ± Substitution 381 Vitamin B6 197, 268 Vitamin-D-Mangel, chronischer 355 Vitamin E 168, 368, 374 Vitaminmangel 264, 380, 382 ± Intrinsic-Faktor-Mangel 259 ± Malabsorption 259 Vitamin-Mangel-Syndrom 152, 338 Vitiligo 328 VLA-4-Rezeptor 236 Vollheparinisierung 38 voltage gated calcium channels (VGCC) 327 Von-Strçmpell-Erkrankung 394

Sachverzeichnis

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Vorderhornzellen 390 Vulpian-Bernhard 392 VZV 297 W Wackeltremor 373 Wadenhypertrophie 336 Wadenkråmpfe 266 Wallenberg-Syndrom 74 Warfarin 91 Wartberg-Test 171 Wassermann-Test 300 Wasserstoffsuperoxid 182 Watschelgang 334 Weber-Rinne-Test 413 F-Wellen 271, 274, 461 Werdnig-Hoffmann (SMA I) 391 Wernicke-Enzephalopathie 264, 406 West-Syndrom 117, 138 WHO-Stufenschema 441 Wiederkehrkopfschmerzen 9 Windpocken 306 Wçrgereflex 416 Wurzelsyndrome ± lumbale 433 ± zervikale 429 X Xanthinoxidase 325 Xanthomatose, zerebrotendinæse 375 Z Zahnradphånomen 171 Zalcitabin (DDC) 308 Zecken 294 Zeckenbisse 295 B-Zell-Lymphom 310 Zellen, eosinophile 288 Zentralskotom 402 Zerit 315 Zidovudin 315, 362

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Sachverzeichnis

Zink 163, 209, 223 Zolmitriptan 8, 9, 49 ± nasal 19 Zonisamid 131, 142 ± Dosis 142 Zopiclon 323 Zoster ophthalmicus 305, 406 Zoster oticus 305, 408, 414 Zosterradikulopathie 313 Zovirax 298, 307, 316

Zungenbiss 120 Zwerchfell 270 Zyklothymie 198 Zysten 122 Zystomanometrie 189 Zytomegalie-Virus 270, 312 Zytomegalie-VirusEnzephalitis 309, 316 Zytostatika 236