Repetitorium pro zdravotní sestry

Přeloženo z anglického originálu „A Nurse´s Survival Guide to the Ward“, první vydání 2003, další vydání 2003, 2004; vy...

Author: Ann Richards | Sharon Edwards

30 downloads 1602 Views 16MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Přeloženo z anglického originálu „A Nurse´s Survival Guide to the Ward“, první vydání 2003, další vydání 2003, 2004; vydalo nakladatelství Churchill Livingstone – Elsevier Limited (ISBN 0443 05395 2). This edition of A Nurse´s Survival Guide to the Ward by Ann Richards and Sharon Edwards is published by arrangement with Elsevier Limited, Oxford, United Kingdom.

Ann Richards, Sharon Edwards

REPETITORIUM PRO ZDRAVOTNÍ SESTRY Přeložila: Mgr. Simona Šeclová Odborná a jazyková revize překladu: MUDr. Evžen Fabian a Mgr. Jana Heřmanová © 2003, Elsevier Limited. Všechna práva vyhrazena. Translation © Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Photo © proﬁmedia.cz/CORBIS, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2047. publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Anna Monika Pokorná Fotograﬁe na obálce proﬁmedia.cz/CORBIS Sazba a zlom Jan Šístek Počet stran 376 Vydání první české, Praha 2004 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s., Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Vydání publikace podpořila Česká asociace sester. Tuto publikaci doporučuje odborný časopis Sestra. Názvy produktů, ﬁrem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorek. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autorky ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena.Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

Poznámka Lékařské znalosti se neustále mění. Se získáváním nových informací nutně dochází ke změnám v léčbě, postupech, vybavení a použití léků. Autoři a vydavatelé se v celém textu snažili o poskytnutí co nejpřesnějších a nejnovějších informací. Čtenářům však doporučujeme, aby si ověřili, zda jsou tyto informace, zejména pokud jde o používání léků, v souladu s nejnovější legislativou a standardními postupy.

ISBN 80-247-0932-5

Obsah ODDÍL I – Práce na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1 Obecné aspekty ošetřovatelské péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komunikace s ostatními členy týmu (multidisciplinární) . . . . . . . . . . . . . . . . . Týmová práce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Právní otázky a bezpečnost pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zdraví a bezpečnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otázky profesionality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 16 16 17 19 21

1.2 Urgentní situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zástava srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endotracheální intubace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přetížení tekutinami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Záchvaty/křeče/epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetření při tonicko-klonickém záchvatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24 24 27 28 31 32 33 34

ODDÍL II – Posouzení pacienta a vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.1 Zjištění problémů pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Holistický přístup k péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stanovení cíle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pozorování pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozhovor s pacientem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komunikace s pacientem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturní zvláštnosti a znalost klientely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38 38 38 39 40 40 41 42

2.2 Posouzení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autonomní nervová soustava (ANS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glasgow coma scale (GCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úzkost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posouzení rizika vzniku dekubitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodnocení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodnocení stavu výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 45 45 49 49 51 52 53 53

2.3 Měření fyziologických funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Srdeční činnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krevní tlak (TK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Měření saturace kyslíkem ke zjištění hypoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tělesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorování centrálního žilního tlaku (CŽT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tlak v zaklínění plicnice (PAWP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Měření nitrolebního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výdej moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 57 57 58 59 61 63 65 67 68 69

2.4 Výkony a vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sběr a odesílání vzorků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetření moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krevní testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorování oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu (PETCO2) . . . . . . . Jednosvodové EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dvanáctisvodové EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respirační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulzní oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lumbální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiologické vyšetření (rentgen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69 69 70 74 81 81 83 84 85 85 87 92 92 92

2.5 Vybrané aspekty ošetřovatelské péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Péče o tracheostomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Péče o ránu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Péče o ústní dutinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Abdominální paracentéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Drenáž hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Katetrizace močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Podávání kyslíku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Pacient v bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Polohování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Vstávání z lůžka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Horečka a hyperpyrexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Hypertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Hypotermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

ODDÍL III – Postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3.1 Obecné principy a postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpora odpočinku a spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přijetí do nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plánování propuštění/přeložení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Předoperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peroperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smrt/umírání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114 114 114 115 116 117 117 118 120

3.2 Infekce a její potlačení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Imunizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Způsoby potlačení infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.3 Rovnováha tekutin a elektrolytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celková tělesná voda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjem a výdej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Záznam bilance tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozdělení elektrolytů v těle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zachování cirkulujícího objemu a rovnováhy tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128 128 129 129 129 136

3.4 Nutriční podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podvýživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zlepšení příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenterální výživa (PV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enterální výživa (EV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141 141 141 142 143 145

ODDÍL IV – Systémový přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.1 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypotenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selhání srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cévní mozková příhoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnění periferních cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneuryzma aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hluboká žilní trombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 150 151 152 154 161 165 169 169 170

4.2 Dýchací systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronické obstrukční onemocnění dýchacích cest (COAD) . . . . . . . . . . . . . . Bronchiektázie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respirační selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zápal plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plicní abscesy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plicní tuberkulóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plicní embolie (PE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 171 174 176 177 178 180 180 181 182 183 184

4.3 Krev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Červené krvinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krevní destičky (trombocyty) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bílé krvinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymfomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymfadenopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mnohočetný myelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 185 193 193 196 196 199 201 201

4.4 Trávicí ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Průjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zácpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Žaludek a dvanáctník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní břicho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peritonitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnění střev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zánětlivá střevní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

202 202 203 204 204 208 212 213 214 215 218

Zánět slepého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Žlučové cesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223 224 227 232

4.5 Močový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ledvinové kameny a ledvinová kolika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronické selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konečné stadium selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nefrotický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nádory ledvin a moćových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

233 235 236 236 238 240 241 242 242

4.6 Nervová soustava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mozek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poškození periferních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poškození míchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subarachnoidální krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parkinsonova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roztroušená skleróza (RS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnění motoneuronů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekční a zánětlivé onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nádory v dutině lební . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hydrocefalus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onemocnění svalů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243 243 245 245 245 249 250 251 254 256 257 258 259 261 262 262

4.7 Endokrinní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypofýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Štítná žláza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příštitná tělíska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nadledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes mellitus a pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263 263 265 271 272 274

4.8 Onemocnění kostí a kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoporóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nedostatek vitaminu D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pagetova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteomyelitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nádory kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zánětlivé onemocnění kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280 280 281 282 282 283 284 288

4.9 Imunitní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Získaná imunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stárnutí a imunitní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypersenzitivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekzém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoimunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

297 297 298 298 299 300

Aloimunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Syndromy snížené imunity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 4.10 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasiﬁkace nádorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kancerogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Šíření nádoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom prostaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom varlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom vaječníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karcinom děložního čípku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

304 304 305 306 307 309 310 311 311 312 314

4.11 Chirurgický výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Komplikace chirurgického výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

ODDÍL V – Farmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 5.1 Podávání léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Důležité body . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Kdo může podávat léky v nemocnici? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 5.2 Předepisování léků sestrou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 5.3 Farmakologie v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Podání léku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 5.4 Klasiﬁkace léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anthelmintika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikoagulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptika (antikonvulziva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiemetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antimykotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihypertenziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiagregancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipyretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spemiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antivirotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beta-blokátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchodilatancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kortikosteroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cytostatika (chemoterapeutika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrinolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327 327 327 330 330 330 330 332 332 333 333 333 333 333 334 334 334 334 334 334 335 335 335 335 335 336

Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imunosupresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inotropní léčiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laxativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svalová relaxancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mydriatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nesteroidní protizánětlivé léky – viz analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vakcíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

336 336 336 336 336 336 337 337 337

5.5 Otrava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Náhodná otrava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Záměrná otrava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protijedy (antidota) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Screening jedů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxikologická laboratoř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minimalizace absorpce poźitých jedů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvýšení eliminace jedů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

337 337 337 339 339 339 339 339 341

Použitá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 PŘÍLOHA 1 – Měrné jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Měrné jednotky – mezinárodní systém jednotek (SI), metrický systém a převody . . 347 Měření, ekvivalenty a převody (SI nebo metrické a anglické) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

PŘÍLOHA 2 – Normální hodnoty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Krev (hematologie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Biochemické hodnoty krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Mozkomíšní mok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Moč

356

Stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

PŘÍLOHA 3 – Měření a výpočty léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Slovník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

11

Předmluva Schopnost poskytovat dobrou péči všem pacientům na našich stále rušnějších nemocničních odděleních je cílem všech zdravotních sester v praxi, jak před kvaliﬁkací, tak po ní. Tato malá kniha by měla sloužit jako pomoc v nesnázích a každodenní průvodce během prvních dní studentské praxe a snad nabídne i odpovědi na některé z mnoha otázek, které budete neustále klást i po své kvaliﬁkaci a prvních letech práce zdravotní sestry. Kniha je ucelený kapesní průvodce a doufáme, že svým uživatelům bude v nouzi přítelem. Je rozdělena do 5 částí, které pokrývají aspekty dnešní péče a léčby na odděleních. Najdete zde nejen informace o klinických procesech, urgentních situacích a lécích, ale také o obvyklých zdravotních a chirurgických stavech, které jsou krátce popsány podle tělesných systémů. Cílem je poskytnutí potřebných faktických informací, které vám pomohou při poskytování holistické péče. Přestože kniha je primárně určena zdravotním sestrám, jsme přesvědčeni, že její obsah uspokojí všechny, kdo v současnosti pracují v oblasti zdravotní péče. Na myšlenku napsat tuto knihu původně přišel student zdravotnické školy v Yorku, který v tu dobu pracoval na velmi zaneprázdněném oddělení. Jeho touha po takové knize byla tak silná, že Christopher Goodall, přednášející v Yorku, začal psát text, který byl podle názoru studenta potřebný. Christopher bohužel nemohl knihu dokončit a my mu děkujeme za to, že nám předal nápad svého studenta Jerome Whitﬁelda a že na nás přenesl jeho nadšení pro vznik tohoto textu. Doufáme, že budete rády používat tuto knihu a že vám poskytne oporu a praktické informace, díky kterým se zlepší vaše péče o pacienta a vy budete více než jen „přežívat“ v našich současných nemocničních odděleních! Při psaní této knihy jsme se rozhodli používat ženský rod, pokud se hovoří o zdravotní sestře, a mužský rod, pokud se hovoří o pacientovi. Autoři jsou si vědomi, že zaměstnání zdravotní sestry zastává mnoho mužů a pacientkami jsou také ženy, ale tento jazykový přístup byl zvolen z důvodu stručnosti a jasnosti textu a nemá žádnou souvislost s povahou sester nebo pacientů. Doufáme, že tato kniha čtenářům dobře poslouží při práci s pacientem ve všech oblastech péče. Ošetřovatelská práce je však komplexní a zahrnuje mnoho aspektů péče. Proto tato kniha nemůže nahradit všechny vaše zdravotnické učebnice. Podrobně popisuje oblasti ošetřovatelské péče a ošetřovatelského procesu, léky a jejich vedlejší účinky a farmakologické zásady. Kniha někdy vysvětluje ošetřovatelské procesy, ale není komplexní knihou o procesu. Někdy uvádí anatomické a fyziologické principy a příležitostně popisuje patofyziologii, ale není úplným textem. Jejím záměrem není poskytnutí či nahrazení všech těchto textů, ale obsahuje materiál, na který se sestry mohou při práci obrátit. Možná budete potřebovat vyhledat podrobnější informace v dalších textech (viz část doporučené literatury na konci knihy) doma, na oddělení, v nemocnici či univerzitní knihovně.

12 Pokud najdete oblasti, které v knize postrádáte, nebo některé části nepovažujete za užitečné či relevantní, zašlete nám prosím e-mailem vaše návrhy. E-mail můžete poslat buď Ann Richardsové ([email protected]) nebo Sharon Edwardsové ([email protected]). S potěšením si přečteme a zodpovíme vaše komentáře a vaše požadavky zařadíme do některého z dalších vydání knihy. Ann Richards Hertfordshire, 2002 Sharon Edwards

13

Poznámka nakladatele českého vydání Jak již bylo uvedeno v předmluvě původních autorů knihy, je publikace určena především pro studenty ošetřovatelství, sestry a ty, kteří se vracejí do ošetřovatelské praxe po delší době. Vzhledem k tomu, že jde o překlad knihy, která vznikla ve Velké Británii, mohou být některé informace, instrukce nebo léčebné postupy speciﬁcké pro danou zemi a mohou se tedy odlišovat od postupů platných u nás. Protože je však naše země členem Evropské unie, rozhodli se autoři české verze knihy (i po konzultaci s představiteli českého ošetřovatelství) nepřizpůsobovat zásadně obsah publikace podmínkám a způsobům české ošetřovatelské praxe. Výjimkou jsou měrné jednotky a laboratorní hodnoty, které v mnoha případech lektoři–recenzenti českého překladu nahradili ekvivalenty užívanými u nás. Domníváme se, že ponechání původního obsahu bez výrazných úprav umožní sestrám porovnat ošetřovatelskou praxi u nás a v zahraničí. Zároveň věříme, že informace v knize využijí i ti, kteří uvažují o práci ve Velké Británii či jiných zemích Evropské unie. Považujeme ovšem za nutné upozornit čtenáře na to, že při poskytování ošetřovatelské péče v celém jejím rozsahu, klinickém rozhodování i v posuzování etických a právních otázek, se musí vždy řídit legislativou platnou v České republice nebo legislativou jiné země, ve které pracují. Z praktického uplatnění postupů a informací uvedených v této knize nevyplývají pro autory ani nakladatelství žádné právní důsledky. Praha, 2004

ODDÍL I

PRÁCE NA ODDĚLENÍ

1.1 1.2

Obecné aspekty ošetřovatelské péče Urgentní situace 24

16

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

16

1.1 OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Práce zdravotní sestry je různorodá, každý den a v každé nemocnici může být jiná, ale vždy je třeba mít na paměti následující faktory: •

•

•

•

•

Měla byste mít dobré praktické znalosti o všech svých pacientech: o každém pacientovi byste měla vědět, kdo to je, kde na oddělení leží a jaká je jeho základní diagnóza. Jste-li staniční nebo vrchní sestra, měla byste všechny své pacienty každodenně vidět. Nebojte se požádat o radu kvaliﬁkovanou sestru, lékaře nebo studenta. Je mnohem lepší ptát se příliš často, než se trápit myšlenkou, zda věc děláte správně, a cítit se čím dál víc neschopná. Jestliže postrádáte dostatečnou podporu ze strany vedení, je nutné informovat vaši staniční sestru nebo jinou kompetentní osobu. Svůj čas mimo službu si zorganizujte tak, abyste měla dostatek odpočinku a spánku a správný režim stravování. Stýkejte se se svými přáteli; věnujte se svým koníčkům a zájmům, udržíte si tak kontakt se světem mimo sféru zdravotnictví.

s dalekosáhlým dopadem. Je základní a nedílnou součástí péče, kterou sestry poskytují. Komunikace musí být jasná a zahrnuje verbální i neverbální sdělení, která vyjadřují pocity a přenášejí informace. Nebojte se hovořit o nemocech pacientů s nimi samotnými nebo s jejich příbuznými tak podrobně, jak je to možné (nezapomínejte, že je neetické a z právního hlediska nesprávné sdělit příbuzným tak citlivou informaci, jako je např. diagnóza rakoviny, aniž by o tom pacient věděl). Efektivní komunikace pozitivně přispívá k uzdravení pacienta tím, že: • • •

• • •

tlumí strach a zmatek pomáhá při úzkosti a stresu pomáhá zmírnit bolest a snížit počet komplikací a vedlejších účinků zlepšuje spolupráci pacienta napomáhá ke zlepšení schopnosti zvládat situaci urychluje rekonvalescenci.

Nezapomeňte před skončením služby informovat kompetentní sestru o jakýchkoliv problémech, které by u jednotlivých pacientů mohly nastat, nebo o péči, kterou jste během své služby nemohla poskytnout.

TÝMOVÁ PRÁCE KOMUNIKACE S OSTATNÍMI ČLENY TÝMU (MULTIDISCIPLINÁRNÍ) Komunikace se považuje za důležitý aspekt zdravotnické péče

Týmová práce je nezbytným předpokladem vysoce odborné a účinné péče. Tým tvoří nejen lékaři a sestry, ale i mnoho dalších členů jak z řad nemocničního personálu, tak odjinud. Může jít o:

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

• • • • • • • • • • • • • •

policisty členy bezpečnostní agentury nemocnice poskytující specializovanou péči zdravotnické laboranty a ostatní zaměstnance laboratoří odběrové sestry, EKG laboranty pracovníky operačních sálů sestry–specialistky, např. dietní sestry nebo sestry pro intenzivní péči pracovníky dalších oddělení, např. farmacie, rentgenu sociální pracovníky agentury pro pomoc v tísni týmy primární zdravotní péče příbuzné a přátele pacienta pacienty zaměstnance záchranné služby.

Spolupráce a efektivní komunikace mezi členy týmu jsou nezbytně nutné pro zajištění optimální péče o pacienta.

•

•

•

• •

PRÁVNÍ OTÁZKY A BEZPEČNOST PACIENTA Osobní věci pacienta Přes veškerý shon a starosti s péčí o pacienta je nutné věnovat pozornost osobním věcem pacienta tak, aby nedošlo k jejich ztrátě. Pacient (nebo jeho rodina) si často nevšimne, že mu něco chybí, až do doby propuštění z nemocnice, což může být i za několik týdnů. Pokud se nevedou přesné záznamy, mohou nastat potíže. Pomohou vám následující zásady: •

Vždy je rozumné uložit věci pacienta na jedno místo a co nejdříve napsat jejich podrobný seznam do příslušného formuláře

•

(ověřte si směrnice nemocnice, ve které pracujete). Proveďte zvláštní záznam o cennostech, jako jsou peníze nebo šperky. Uveďte do dokumentace, zda pacient u sebe má či nemá hodinky nebo peníze, aby v případě jakýchkoli pochybností byl k dispozici písemný záznam. Jestliže pacient není způsobilý k rozhodování, je nutné všechny cennosti uložit na bezpečné místo v souladu s provozním řádem nemocnice. Jestliže si pacienti chtějí své cennosti ponechat u sebe, musí podepsat prohlášení, že zařízení nezodpovídá za ztrátu osobního majetku, který měl být uložen v nemocničním sejfu. Pacient by měl vždy dostat kopii seznamu osobních věcí pacienta, který se zakládá do chorobopisu. Osobní věci se musí předat pouze těm příbuzným, které pacient uvede. O předání by se měl provést písemný záznam, který se vloží do chorobopisu. Když pacienti opouští oddělení, měli by mít s sebou veškeré osobní věci, nejlépe v jedné tašce, zřetelně označené cedulkou se jménem a místem určení. Potvrzení o převzetí jakékoli věci do úschovy by mělo být nedílnou součástí dokumentace, nebo předáno způsobilému pacientovi.

Když si pacient stěžuje Každý pacient má právo podat stížnost, pokud má pocit, že došlo k porušení jeho práv, a takové stížnosti je třeba brát vážně. Formálně se stížnosti obvykle podávají

17

18

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

nejprve u vedení nemocnice nebo komunitního zařízení v písemné či ústní formě a okamžitě se předávají oddělení kontrol, které zodpovídá za jejich prošetření. Pacient a všichni zaměstnanci, kterých se věc týká, jsou průběžně informováni o každém podniknutém kroku. Stížnosti na poskytovanou péči by měly být předány primáři, který za případ zodpovídá. Ten prodiskutuje s oddělením kontrol další postup. Většina stížností se řeší na místní úrovni. Hrozí-li soudní spor, vyhledá příslušné zdravotnické zařízení právní pomoc. Zaměstnanci, kterých se věc týká, by měli být prostřednictvím svých zaměstnaneckých sdružení a odborových organizací informováni o pomoci, kterou mají k dispozici. Informovaný souhlas Podle zákona se za osobu schopnou dát informovaný souhlas považuje osoba, která chápe vše, co jí bylo řečeno, a na základě těchto informací se rozhoduje. Dosažení věkové hranice šestnácti let se obecně považuje za minimální pro souhlas k nemocniční léčbě, ačkoli rozhodnutí Sněmovny lordů (v Británii) z roku 1985 ustanovilo, že dítě může dát souhlas k léčbě, pokud plně chápe povahu a účel navrhované léčby a její možné následky. K většině úkonů je nutný písemný souhlas pacienta po předchozím podrobném vysvětlení úkonu lékařem, který je zodpovědný za získání písemného informovaného souhlasu. U dětí, kterým je méně než 16 let, dá obvykle souhlas dospělý/ /rodič, kterého je třeba co nejdříve

kontaktovat a požádat, aby se dostavil na oddělení. V urgentním případě se lékař může rozhodnout: •

• •

•

léčit nezletilého po získání telefonického ústního souhlasu od zákonného zástupce akceptovat vlastní rozhodnutí dítěte předpokládat souhlas v případě výkonu nutného k záchraně života nebo k zachování končetiny či ke zmírnění velké bolesti za určitých okolností jednat i přes odmítnutí souhlasu pacientova příbuzného.

Opomenutí získat souhlas mentálně způsobilého dospělého před tím, než se ho dotknete nebo i před pouhým záměrem či upozorněním, že se ho dotknete, může vést k žalobě za zneužití, napadení či ublížení na těle. Souhlas může být předpokládaný, ústní nebo písemný, ačkoliv první dva mohou být později těžko prokazatelné. (Pozn.: V otázkách informovaného souhlasu je nutné se řídit platnou legislativou v zemi, ve které pracujete.) Pacient, který odmítá léčbu Způsobilí pacienti mají plné zákonné právo odmítnout léčbu a na vlastní žádost být propuštěni z nemocnice. Pokud pacienti žádají o propuštění, měla byste: •

•

pokusit se přesvědčit pacienta, aby zůstal, a vysvětlit mu, proč jsou vyšetření či léčba nutné říci pacientovi, že jedná v rozporu s pokyny lékaře

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

•

kontaktovat lékaře, který dá pacientovi podepsat negativní reverz).

Pacienti nejsou ze zákona povinni podepsat negativní reverz, ale někteří to odmítnou. Je-li pacient propuštěn z nemocnice na vlastní žádost a zejména odmítá-li podepsat negativní reverz, je nutné vše pečlivě zapsat do ošetřovatelské dokumentace. Navíc můžete být požádána o svědecký podpis lékařské dokumentace.

ZDRAVÍ A BEZPEČNOST Přemísťování a manipulace s pacientem Patří sem zvedání, pokládání, tlačení, tažení, nesení nebo přemísťování. Jakákoliv manipulace s pacientem musí sledovat dva cíle: 1. musí být co nejméně zatěžující pro zdravotnický personál 2. pacient bude pociťovat minimální potíže. Dosažení těchto cílů a zmírnění rizika poranění je možné dosáhnout za předpokladu, že bylo provedeno komplexní posouzení požadovaného úkolu, zejména tam, kde nejsou k dispozici mechanické pomůcky a hrozí poranění pacienta či personálu. Jsou-li k dispozici zvedáky, drobné manipulační pomůcky a elektronicky proﬁlovaná lůžka, je třeba je využívat, správně s nimi zacházet, provádět jejich údržbu a zachovávat je v dobrém provozním stavu. Veškerý personál by se měl každoročně účastnit školení

o používání zdravotnické techniky, včetně praktického nácviku. Cílem je snížit počet zraněných sester a zvýšit pohodlí a bezpečnost pacientů. Faktory, které přispívají k bezpečnější manipulaci, jsou: • • • • • • • • • •

školený, fyzicky zdatný personál odpovídající dohled ergonomická posouzení pravidelná údržba, oprava a výměna zařízení kontrola funkce zvedáků vhodné a dostačující manipulační pomůcky vstřícný postoj pacientů a příbuzných hlášení o nehodách a jejich přezkoumání personál kompetentní k obsluze dostatek zaměstnanců.

Mnozí pacienti jsou schopni sami se hýbat nebo pomáhat sestrám při přemísťování. Je třeba je pobízet, aby pomohli způsobem, který odpovídá jejich schopnostem či zdravotnímu stavu. Zásady bezpečné manipulace s pacienty jsou následující: •

• • • •

Posuďte všechny nevyhnutelné činnosti spojené s polohováním či přemisťováním pacienta a posouzení pravidelně aktualizujte. Soustřeďte sílu do nohou, abyste si šetřila záda. Otáčejte se celým tělem, nikoli pouze trupem. V případě potřeby pokrčte kolena, ale vyvarujte se přílišného pokrčení. Držte se blízko břemene (je-li to bezpečné).

19

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

20 • •

• • • •

Zachovávejte si přirozené zakřivení páteře a vyvarujte se otáčení trupem. Noste uniformu, která umožňuje volný pohyb ramen, pasu a boků, a neklouzavé boty, které poskytují oporu. Pokuste se provádět různorodé úkoly (aby se střídavě zapojily různé svalové skupiny). Odpočívejte a pohyb provádějte pozvolna; vyvarujte se náhlých pohybů. Nezapomínejte dbát o sebe, dopřejte si dostatečný odpočinek, vhodné cvičení a zdravou stravu. Jste-li na pochybách, poraďte se. Nic neriskujte.

Násilí Za projev násilí vůči členům personálu se považuje jakákoli událost, kdy zdravotnický pracovník pocítí zneužití, ohrožení, strach nebo použití síly při výkonu své práce, ať je ve službě, či nikoli. Potlačení násilí je nutné, když osoba: • • •

projevuje sklon k násilí fyzicky zaútočí na jinou osobu či objekt rozruší se natolik, že svým chováním ohrožuje bezpečnost svou i ostatních.

Následující zásady jsou základem zvládání osob s projevy násilí: •

První zásadou je předejít událostem s projevy násilí. Není to však vždy možné, pokud jsou důvodem násilí zdravotní příčiny: − mozkové nádory − endokrinní nerovnováha − hypertyreóza − hypoglykemie

− − − − −

•

•

•

záchvatovitá onemocnění HIV encefalopatie demence neurologická porucha zneužívání alkoholu/ návykových látek − bolest − vedlejší účinky léků. Omezení má být vždy terapeutické, nikdy ne nápravné a když dojde k násilí jednoho člověka vůči druhému, je nejlepší osoby fyzicky izolovat. Je nutné minimalizovat riziko fyzického poškození pacienta; jakékoli omezení musí být přiměřené konkrétnímu nebezpečí nebo odporu projevenému danou osobou. Kdykoli dojde k projevům násilí, je nutné dodržovat standardní postupy, které pro takové případy nemocnice stanovila. Při tvoření standardů je nutné brát v úvahu: − faktory prostředí a organizace − způsob předvídání a předcházení násilí − činnosti, které budou následovat po incidentu.

Bariérová péče Zdravotníci si uvědomují problém identiﬁkace inﬁkovaných pacientů a přenosu infekce. K zabránění přenosu patogenů šířených krví byla zavedena všeobecná opatření, která zároveň chrání zaměstnance zdravotnických zařízení před infekcí. Jde zejména o používání příslušných ochranných oděvů (plastové zástěry, ochranné brýle, rukavice), které ochrání kůži a sliznice před stykem s krví nebo jinými tělesnými tekutinami.

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Tato jednoduchá opatření (např. rutinní používání rukavic při kontaktu s exkrementy), která by měla být součástí každodenní péče o pacienty, mohou zabránit přenosu mnoha patogenů a velkou měrou přispět ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz (viz oddíl 3.2, str. 123–124).

OTÁZKY PROFESIONALITY

rozhodnutí, které není v souladu s profesionální praxí. Odpovědnost (responsibility) Odpovědnost má tři základní formy: •

•

Zodpovědnost (accountability) Zodpovědnost se může projevit mnoha různými způsoby. Zdůrazňují se následující zásady: • •

•

•

•

• •

Zájmy pacienta nebo klienta jsou prvořadé. Profesionální zodpovědnost se odráží v respektování zájmů pacientů nebo klientů a neupřednostňování zájmů profese či jejích členů. Profesionální zodpovědnost vyžaduje od zdravotnického pracovníka snahu dosáhnout a zachovat vysoký standard péče. Jednání v zájmu pacienta nebo klienta je základním požadavkem na zodpovědného zdravotnického pracovníka. Je nutné uznávat a respektovat úlohu dalších osob poskytujících zdravotní péči pacientům nebo klientům za předpokladu, že je splněna výše uvedená prvotní zásada. Důvěra veřejnosti v ošetřovatelskou profesi závisí na zodpovědném chování sester. Všechny sestry, porodní asistentky a sestry domácí péče musí být schopné obhájit jakýkoli čin nebo

•

Vlastní odpovědnost je často uvedena v etickém kodexu sester. Vědomé porušení odpovědnosti vede obvykle k odebrání práva vykonávat praxi. Odpovědnost za ostatní je mnohem složitější otázkou, která se různí podle postavení, zastávané pravomoci a stupně odpovědnosti. Je nutné dodržovat tyto zásady: − zajímat se o bezpečnost na pracovišti − jasně stanovit míru autority a zodpovědnosti všech pracovníků − pracovat pouze v rámci úrovně vašich znalostí a schopností. Profesionální odpovědnost představuje zákonnou svobodu upřednostnit jeden postup či zákrok před jiným spolu s odpovědností za správnou volbu v každé klinické situaci.

Profesionální odpovědnost je důležitou otázkou, protože každý odborník může být požádán o poskytnutí služby v oblastech, na které není adekvátně připraven. Může k tomu dojít z důvodu požadavků práce na oddělení, nebo proto, že někteří klienti mají konkrétní vazbu na určité zdravotníky a hledají pomoc raději u někoho, koho znají a komu důvěřují, než u osoby, která by v daném případě byla lépe připravena. Přiznat si, že na některé úkoly

21

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

22

nestačíme, není známkou slabosti, ale naopak zralého a uvážlivého jednání. Autonomie Autonomie se týká nezávislosti jednání, což znamená, že člověk může vykonávat svou profesionální funkci na základě svých znalostí a úsudku. Spočívá ve schopnosti činit rozhodnutí a jednat podle nich. Aby byl člověk autonomní, musí být zodpovědný. Autonomie znamená: • • •

•

řízení sebe sama pacient se může svobodně rozhodnout a podle svých rozhodnutí jednat pacient má právo dostat všechny informace potřebné k tomu, aby mohl učinit informované samostatné rozhodnutí o poskytované péči nebo léčbě etické principy sebeurčení a řízení sebe sama provázené zodpovědností za své vlastní činy.

Etický princip je důležitý, protože nikdo nemá právo vnucovat svou vůli (s jakkoli dobrým úmyslem) jinému člověku a každý má právo vlastní volby a rozhodnutí, co pro něho a jemu má být provedeno. Veškeré chirurgické zákroky a poskytování ošetřovatelské péče jsou v právním či etickém smyslu možné jedině proto, že pacient s nimi souhlasil. Princip autonomie zdůrazňuje důležitost informovaného souhlasu s chirurgickými, lékařskými nebo ošetřovatelskými výkony. Pacienti mají právo, aby byli respektováni jako samostatné osoby schopné rozhodovat samy za sebe a zodpovědné za své jednání. Proto musí znát svá práva a povinnosti

týkající se zdravotní péče, vědět, co mohou očekávat při pobytu v nemocnici i od konkrétních sester, lékařů a dalších zdravotnických pracovníků, se kterými mohou přijít do styku. Informovaný souhlas se proto skládá z: • •

práva vědět práva říci ne.

Navíc má pacient základní právo dát nebo odmítnout souhlas dříve, než podstoupí vyšetření nebo léčbu. Někdy je obtížné poskytnout pacientovi všechna fakta, aby mohl vyslovit informované rozhodnutí. Při poskytování informací musíme mít na paměti následující: •

•

Zatajujeme pacientovi některé informace proto, aby se rozhodl tak, jak si přeje lékař nebo sestra? Pokud poskytneme veškeré informace, může pacient odmítnout spolupráci?

Zatajíme-li nějakou informaci, abychom přesvědčili pacienta k podstoupení určitého výkonu, porušíme zásadu sdělování pravdy a upřímnosti a ztratíme jeho důvěru. V takovém případě nelze hovořit o autonomii jedince. Souhlas lze mnohdy předpokládat, např. při nastavení paže k odběru krve, otevření úst při prohlídce či zákroku. Ale takový souhlas by se neměl považovat za samozřejmý. Nejde o podpis, ale o respekt k druhému člověku. Pokud z jakéhokoli důvodu nedojde k požádání o souhlas, život člověka je devalvován (viz Informovaný souhlas, str. 18).

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Mlčenlivost Zákonnou povinností sestry je nezveřejňovat důvěrné informace bez souhlasu pacienta. Ke zveřejnění informací dochází v následujících případech: • • • •

se souhlasem pacienta/klienta bez souhlasu pacienta/klienta, když zveřejnění vyžaduje zákon či nařízení soudu náhodně bez souhlasu pacienta/klienta, když je zveřejnění považováno za nezbytné ve veřejném zájmu.

Byly vydány materiály k mlčenlivosti a důvěrnosti a souhrn principů, které slouží jako základ při profesionálním rozhodování v záležitostech důvěrného rázu, k nimž patří následující: •

•

•

•

Pacient/klient má právo očekávat, že informace, které důvěrně poskytuje, budou použity pouze za tím účelem, za kterým je poskytl, a nebudou bez jeho souhlasu dále sděleny ostatním. Zdravotničtí pracovníci uznávají základní práva svých pacientů/ /klientů na udržení informací o nich v bezpečí a soukromí. Pokud se zdravotnický pracovník rozhodne sdílet informace o pacientech s jinými zdravotnickými či sociálními pracovníky, musí se v co největší možné míře postarat o to, aby byla zabezpečena důvěrnost informací a aby sloužily pouze konkrétnímu účelu. Zdravotničtí pracovníci zodpovídají sami za to, že sdělili, či odmítli ve veřejném zájmu sdělit, důvěrné informace. Toto

•

•

rozhodnutí nemohou přenechat jiné osobě. Zdravotnický pracovník, který z vlastní vůle poruší základní princip mlčenlivosti v dobré víře, že jedná ve veřejném zájmu, musí svůj čin dostatečně zvážit a být schopen své rozhodnutí obhájit. K úmyslnému porušení mlčenlivosti bez souhlasu pacienta by mělo docházet pouze výjimečně.

Obhajoba pacienta Obhajoba je deﬁnována jako zastupování někoho ve věci sporu. Je to proces jednání za někoho či v něčí prospěch. V Kodexu UKCC (1992a) není použito přesně slovo obhajoba, ale vyplývá z první klauzule, která říká, že zdravotní sestry, porodní asistentky a sestry domácí péče, které jsou profesionálně zodpovědné, musí: „Sloužit zájmům společnosti a především chránit zájmy jednotlivých pacientů a klientů“. Obhajoba je důležitým principem při ošetřování dospělých pacientů, protože obecně je zcela jasné, že dospělí myslí racionálně. Dospělí jsou schopni činit volbu a rozhodovat se; některá onemocnění a speciﬁcké situace však mohou způsobit částečnou ztrátu schopnosti autonomního jednání. V takovém případě potřebují osobu, která bude jednat v jejich zájmu. Touto osobou může být zdravotní sestra. Etické kodexy Zveřejnění prvního etického kodexu pro zdravotní sestry, porodní asistentky a sestry domácí péče UKCC v roce 1983 bylo významným krokem

23

24

PRÁCE NA ODDĚLENÍ OBECNÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

vpřed. Etický kodex není právním dokumentem, ale udává směr a formu orgánům, pro které byl vytvořen. Etické kodexy se staly základem mnoha důležitých směrnic a slouží jako vzor, podle kterého se posuzuje správnost počínání zdravotnických pracovníků. Proto je důležité tyto kodexy znát a obracet se k nim při diskusích o jednotlivých případech jak na odděleních, tak v učebnách. Klinický dohled (supervize) Klinický dohled zahrnuje vzájemné interakce mezi zdravotníky za účelem umožnění rozvoje jejich profesionálních dovedností. Jde o poznávání ošetřovatelské praxe a její zefektivnění. Pomůžeme-li sestrám zamýšlet se nad svou prací, odrazí se to na jejich výkonu. Klinický dohled je dynamická, interpersonálně zaměřená práce, která podporuje rozvoj odborných dovedností. Jedním z hlavních důvodů dohledu je zabezpečit zachování vysokého standardu kvalitu péče v zájmu potřeb klienta. Klinický dohled je důležitou součástí péče o sebe sama a otevřenosti novým poznatkům, neustálého osobního rozvoje, seberealizace a povinnosti celoživotního vzdělávání. Soustředí se na podstatu profesionální ošetřovatelské praxe a souvisí s procesem řízené reﬂexe, což je podstatné pro zvýšení efektivity. Na klinický dohled by se mělo pohlížet jako na způsob zvyšování efektivity prostřednictvím zajištění vysokých požadavků a velké podpory, nikoli jako na prostředek kontroly.

Výsledkem využití klinického dohledu by mělo být: • •

dosažení odborné kompetence, profesionálních dovedností a znalostí zajištění kvality a efektivity práce s klienty.

Metoda reﬂexe Metoda reﬂexe vyžaduje, aby profesionálové věnovali pozornost významným aspektům praxe, aby jim dávali smysl v kontextu své práce. Pomocí reﬂexe a řešení sporných otázek, které se v praxi objeví, profesionálové poznávají sami sebe a díky tomu se učí, jak být stále efektivnější. Metoda reﬂexe má mnoho nástrojů, které mohou sestry využít, od jednoduchých modelů, např. Gibbs (1988) (obr. 1.1), až po složitější, např. Johns (1994) (box 1.1).

1.2 URGENTNÍ SITUACE ZÁSTAVA SRDCE Zástava srdce je selhání srdeční činnosti, přičemž minutový objem je nulový. Jestliže není okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace, dojde k vážnému poškození mozku nebo ke smrti. Ošetřovatelský personál by měl být školen v kardiopulmonální resuscitaci a měl by být hybnou silou nemocničního resuscitačního týmu. Zástava srdce může být primární nebo sekundární.

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

Popis Co se stalo?

Plán činnosti Co byste dělala, kdyby k tomu došlo znovu?

Pocity O čem jste přemýšlela a co jste cítila? CYKLUS REFLEXE

Závěr Co jste ještě mohla udělat?

Hodnocení Co bylo na této zkušenosti dobré a co špatné?

Analýza Jaký smysl má pro vás tato situace? Obr. 1.1 Cyklus reﬂexe (Gibbs, 1988)

Box. 1.1 Johnsův model strukturované reﬂexe (1994) Klíčové otázky Estetické

Čeho jsem se snažila dosáhnout? Proč jsem reagovala takovým způsobem? Jaké to mělo důsledky pro: – pacienta? – ostatní? – mne? Jak se ten člověk cítil? Jak jsem to zjistila?

Osobní

Jak jsem se v této situaci cítila? Jaké vnitřní faktory mě ovlivňovaly?

Etické

Byly mé činy v souladu s mým přesvědčením? Co mě vedlo k tomu, že jsem se nechovala podle svého přesvědčení?

Empirické

Jakými poznatky jsem se měla řídit?

Reﬂexe

Jak to souvisí s předchozími zkušenostmi? Uměla bych podobnou situaci řešit lépe? Jaké by byly důsledky alternativních řešení pro: – pacienta? – ostatní? – mne?

25

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

26

Primární: náhlé selhání srdeční funkce • infarkt myokardu • srdeční onemocnění • elektrický šok • předávkování léky, např. draslíkem Sekundární: mimosrdeční příčiny • asfyxie, hypoxie, hyperkapnie • vykrvácení • selhání centrálního nervového systému • poruchy metabolizmu/elektrolytů • teplotní extrémy • toxiny • anafylaktický šok Zástava srdce obvykle souvisí s jedním ze čtyř rytmů: • • • •

ﬁbrilace komor komorová tachykardie asystolie elektromechanická disociace, chybějící mechanická činnost srdečního svalu, přestože křivka EKG je správná; to je diagnostikováno velmi zřídka.

Kardiopulmonální resuscitace Než přistoupíme k aktivní intervenci, musíme posoudit stav dýchacích cest, dýchání a krevního oběhu. Dodržujeme resuscitační postup AABC: •

•

A (assessment) – úvodní posouzení. Je pacient nějak ohrožen? Jste nějak ohroženi vy? A (airway maintenance) – zajištění funkce dýchacích cest. Je zajištěna průchodnost dýchacích cest, jsou bez zvratků či zbytků potravy? Můžeme zavést vzduchovod.

• •

B (breathing) – dýchání. Zahájeno dýchání z úst do úst. C (compression) – stlačení hrudníku, externí masáž srdce (ECM).

Základní resuscitace znamená, že se nepoužívají žádné pomůcky. Účelem je zajistit adekvátní ventilaci a cirkulaci, dokud se nedostaví lékařská pomoc. Na prvním místě jsou vždy dýchací cesty, poté dýchání a krevní oběh. Pořadí činností je následující: 1. Zajistěte svou i pacientovu bezpečnost. 2. Zkontrolujte, zda pacient reaguje. Zeptejte se: „Jste v pořádku?“, dejte mu slovní pokyn a jemně mu zatřeste rameny. 3. Jestliže pacient reaguje odpovědí nebo pohybem, ponechejte ho v poloze, ve které se nachází (pokud je bezpečná), posuďte jeho stav a sežeňte pomoc. Pokud nereaguje, volejte o pomoc, a pak mu otevřete dýchací cesty zakloněním hlavy a zvednutím brady. 4. Při otevřených dýchacích cestách zjistěte pohledem, poslechem a pohmatem v trvání 10 sekund, zda dýchá či nedýchá. 5. Pokud pacient dýchá, přetočte ho do stabilizované polohy, zkontrolujte, zda stále dýchá a sežeňte pomoc. Jestliže nedýchá, otočte ho na záda a odstraňte jakékoli viditelné překážky z úst. 6. Proveďte dva účinné záchranné vdechy, při každém z nich se musí hrudník zvednout a klesnout. Doporučují se resuscitační roušky.

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

7. Posuďte u zraněného známky oběhu. Zkontrolujte pulz na karotidě nejdéle po dobu 10 sekund. 8. Jste-li přesvědčena, že jsou přítomny známky krevního oběhu, pokračujte v dýchání a každou minutu kontrolujte pulz, pokaždé ne déle než 10 sekund. 9. Pokud chybí známky krevního oběhu, začněte stlačovat dolní polovinu sterna; hloubka stlačení je 4–5 cm, rychlost 100krát za minutu. 10. Kombinujte dýchání a stlačování v poměru 2 : 15. 11. Pokračujte s resuscitací, dokud se u zraněného neobjeví známky života a/nebo dokud nedorazí pomoc.

!

Dechový objem dospělého je 500 ml, mrtvý prostor (vzduch nezahrnutý do výměny plynů) je až 250 ml. To by se mělo odrazit při resuscitaci z úst do úst a prováděné vdechy (dospělému) musí být větší než 350 ml, aby byly efektivní.

Rozšířená resuscitace European Resuscitation Council (ERC) doporučuje směrnice a protokoly, jak si počínat při VF (a bezpulzní VT), asystole a EMD. Protokol zdůrazňuje časnou deﬁbrilaci a rozšířenou péči. Rozšířená resuscitace zahrnuje: • • •

dodržování směrnic sestavených European Resuscitation Council podání 1 mg adrenalinu a 10 cyklů komprese a ventilace v poměru 5 : 1 rozšířenou péči o dýchací cesty (intubaci) po prvním výboji;

•

jakmile je pacient zaintubován, může se pokračovat v umělém dýchání zajištění žilního přístupu.

ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE Rozšířená resuscitace předpokládá endotracheální intubaci, která umožní spontánní ventilaci a ventilaci s pozitivním tlakem. Indikace k intubaci jsou: • • • •

akutní obstrukce dýchacích cest usnadnění tracheálního odsávání ochrana dýchacích cest u těch, kteří nemají ochranné kašlací reﬂexy selhání/zástava dýchání vyžadující podporu ventilace a vdechování vysokých koncentrací kyslíku.

Nejběžnější metodou používanou v urgentních případech je přímá laryngoskopie buď ústy, nebo nosem. Vrchol rourky je možné nasměrovat Magillovými kleštěmi, které umožní její průnik za hlasivky. Abychom se mohli přesvědčit o správném umístění tracheální rourky, musíme zkontrolovat hladiny vydechovaného oxidu uhličitého, a proto se odebírá krev na vyšetření krevních plynů. Ke komplikacím intubace patří ty, které se objeví během zaintubování: • • • • •

poranění kardiovaskulární reakce na laryngoskopii a intubaci hypoxemie aspirace zavedení endotracheální rourky do jícnu

27

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

28

a ty, které se objeví poté, co je rourka na místě: • • • •

obstrukce vypuzení rourky poranění hrtanu komplikace umělé plicní ventilace.

ŠOK Šok je stav, při kterém dochází k nedostatečnému zásobení tkání kyslíkem, což je příčinou rozsáhlého porušení buněčného metabolizmu, následkem čehož vznikají funkční poruchy na úrovni orgánů/tkání. Šok má tři progresivně se zhoršující stupně: 1. Kompenzovaný (neprogresivní) stupeň, kdy kompenzační mechanizmy napomáhají stabilizaci krevního oběhu. 2. Pokračující nedostatečná perfuze tkání a zhoršující se funkce orgánů jsou příznaky progresivního stupně. 3. Refrakterní (ireverzibilní) stupeň, kdy těžká buněčná, a proto i orgánová dysfunkce, vedou k celkovému poškození a smrti. Existuje mnoho příčin šoku včetně všech faktorů, které ovlivňují objem krve, tlak krve nebo srdeční činnost. Jedna z klasiﬁkací rozlišuje dvě formy šoku: •

hypotenzní šok, který se dále dělí na: − šok s nízkým srdečním minutovým objemem, klinicky charakterizovaný chladnou kůží

•

− šok s vysokým srdečním minutovým objemem, klinicky charakterizovaný teplou kůží normotenzní nebo hypertenzní šok – tlak krve je kompenzovaný.

Tradičnější klasiﬁkace rozděluje šok podle primárního poškození, které způsobil. Podle tohoto systému rozlišujeme pět forem šoku: anafylaktický, septický, neurogenní, kardiogenní a hypovolemický. Anafylaktický šok K anafylaktickému šoku dojde tehdy, když je senzibilizovaná osoba vystavena antigenu, na který je alergická. Antigen vstoupí do těla a slučuje se s protilátkami imunoglobulinu E (IgE) na povrchu žírných buněk a bazoﬁlů, které se primárně nacházejí v plicích, tenkém střevě, kůži a pojivové tkáni. Dojde k reakci antigen–protilátka, což vyvolá uvolnění histaminu a prostaglandinů do krve, což vede k: • • • •

zvýšené buněčné permeabilitě a následnému edému vazodilataci v některých oblastech (beta-1 receptory) a snížení tlaku krve vazokonstrikci (beta-2 receptory) v jiných oblastech (dušnost) posunům tekutin v mimobuněčném prostoru, zvýšení množství sodíku v intracelulárním a intravaskulárním prostoru; tato ztráta tekutin z krevního oběhu způsobuje oběhový kolaps.

Výsledkem je snížený srdeční minutový objem a nízký arteriální tlak. Prokrvení buněk nesplňuje metabolické nároky, což vede

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

k acidóze, poruchám krevní srážlivosti a městnání krve v kapilárách. Septický šok Hlavní organizmy zodpovědné za septický šok jsou gram-negativní střevní bacily jako Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus a Enterobacter, nebo gram-pozitivní organizmy jako Staphylococcus, Streptococcus a Clostridium. Tyto organizmy vstupují do cévního systému a uvolňují endotoxiny, které způsobují únik intersticiální tekutiny, zvýšení propustnosti cév a vazodilataci, což vede k šoku. Velké nebezpečí pro vznik sepse představuje parenterální výživa (PV). •

•

•

Roztoky používané při parenterální výživě jsou ideálním médiem pro bakteriální růst, pokud dojde ke kontaminaci. Veškerá péče o pacienta na parenterální výživě vyžaduje přísnou sterilitu. Infuzní zařízení může být snadno inﬁkováno (katétr se musí používat výhradně pro podávání výživy, nikoli pro odběry krve nebo podávání léků). K nejčastějším inﬁkujícím organizmům patří Candida albicans a Staphylococcus epidermidis, které jsou součástí kožní ﬂóry. Tato praxe, kdy se obejde střevo a výživa je dodávána přímo do krve, může vést k problémům, protože hlavní úlohou střeva je nejen trávení a vstřebávání výživy, ale funguje také jako ochranná bariéra proti zanesení bakterií a endotoxinů do krevního oběhu.

Následky septického šoku jsou: • • • •

tachykardie vysoký srdeční minutový objem způsobený prohlubující se tachykardií pacient má pocit horka a vysokou teplotu nízký cirkulující objem způsobený městnáním v cévách, zvýšenou propustností kapilár a přesunem tekutin do mimobuněčného prostoru.

Jestliže nedojde k nápravě po ztrátě objemu, hypovolemie bude přetrvávat, srdeční minutový objem se sníží a kůže zchladne. Stejně jako u ostatních typů šoku je primárním problémem nedokrvení tkáně; následkem toho selhává zásobení buněk živinami a kyslíkem. Sepsi je nutné léčit antibiotiky. Neurogenní šok Neurogenní šok způsobuje změny tonu hladké svaloviny ve stěnách cév prostřednictvím činnosti nervového parasympatického a sympatického systému, které vedou k nerovnováze mezi parasympatickým a sympatickým drážděním. Dochází ke ztrátě sympatického tonu, což způsobuje periferní vazodilataci a následnou výraznou hypotenzí. Cévní tonus a systémová vaskulární rezistence (SVR) jsou snížené, srdeční minutový objem je neadekvátní, dochází ke sníženému prokrvení tkání a poškození buněčného metabolizmu. K příčinám neurogenního šoku patří: •

vážné poranění mozkového kmene na úrovni míchy

29

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

30 • •

poranění páteře míšní anestezie.

Může zastřít příznaky a známky jiných typů šoku. U neurogenního šoku existuje zvýšené podezření na nezjištěnou příčinu krvácení. Kardiogenní šok Kardiogenní šok vzniká tehdy, když srdce z důvodu porušené funkce myokardu nemůže poskytovat adekvátní srdeční minutový objem nutný k plnění metabolických požadavků tkání. Infarkt myokardu je nejčastější příčinou kardiogenního šoku, protože postižená oblast srdce se stane dysfunkční a v závislosti na rozsahu infarktu se může snížit tepový objem a srdeční výdej se souběžným zvýšením tlaku na konci diastoly v levé komoře. Snížením tlaku krve se stimulují kompenzační mechanizmy a uvolňují se katecholaminy. To způsobí zvýšení srdeční frekvence a kontraktility, tlaku krve a systémové vaskulární rezistence za účelem zachování arteriálního tlaku. Kompenzační mechanizmy na určitou dobu zlepší krevní oběh, ale srdeční sval, který je již ischemický, vyžaduje více kyslíku, aby mohl i nadále pumpovat krev do zúžených cév velkého krevního oběhu, což vede ke zvýšení srdeční zátěže. Srdce je ještě více ischemizováno a zhoršujícím se srdečním selháním je ohrožena potenciálně životaschopná tkáň a zvýšena činnost levé komory. S pokračujícím snižováním minutového objemu se snižuje tlak krve a prokrvení tkání, následkem

čehož dojde ke kardiogennímu šoku a smrti pacienta. Hypovolemický šok Hypovolemický šok je nejběžnějším typem šoku a vzniká následkem tak velkého snížení objemu tekutin v cévním řečišti, že nelze uspokojit metabolické potřeby organizmu. Pokles objemu krve je způsoben: • • • • • •

nepřetržitým krvácením ztrátou plazmy krvácivými stavy přesuny vody či tekutin dehydratací vysokou teplotou.

Tím se snižuje žilní návrat a srdeční minutový objem, primárně ovlivňující prokrvení tkání. Stupeň šoku závisí na velikosti krevní ztráty, věku a celkovém fyzickém stavu pacienta a na schopnosti pacienta aktivovat kompenzační mechanizmy. Když dojde ke snížení objemu tekutin v cévním řečišti a ke snížení žilního návratu, jsou aktivovány četné mechanizmy ke zvýšení žilního tonu. Následkem toho je kapacita žil snížena tak, aby se přizpůsobila menšímu objemu krve a zůstal zachován adekvátní transport kyslíku a živin. Jestliže ztráta tekutin přesáhne schopnost homeostatických mechanizmů kompenzovat ztrátu, centrální žilní tlak (CŽT), diastolický tlak a systémový arteriální tlak krve klesnou. S prohlubujícím se šokem se krev hromadí v kapilárním a cévním řečišti a dochází k dalšímu snížení množství krve dostupné pro přenos kyslíku a prokrvení tkání.

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

U pacientů v šoku se často objeví prvky více než jednoho typu šoku. Například pacienti s kardiogenním šokem mohou být také hypovolemičtí následkem úniku tekutin do tkání, ke kterému dojde z důvodu vysokých žilních tlaků nebo zvýšené propustnosti kapilár. Hypovolemie je také častou komplikací septického šoku a ve vyšších stadiích hypovolemického šoku se u pacientů obvykle objeví určitý stupeň srdečního selhání a vazomotorického kolapsu, což komplikuje jejich celkový stav.

PŘETÍŽENÍ TEKUTINAMI Ke zvýšení cirkulujícího objemu dochází z mnoha důvodů: • • • •

oběhové problémy již před přijetím léčba tekutinami po chirurgickém zákroku léčba tekutinami při hypovolemii stagnující krevní oběh z důvodu dlouhodobého upoutání na lůžko nebo snížené hybnosti.

Dříve, než je možné problémy pozorovat (cyanóza, bledá kůže) či měřit (tlak krve, centrální žilní tlak), aktivují se kompenzační mechanizmy pro udržení homeostázy. Faktory, které mohou urychlit přetížení tekutinami Existuje mnoho speciﬁckých podmínek, které mohou urychlit přetížení tekutinami tím, že: •

sníží schopnost těla udržet homeostázu při zvýšení cirkulujícího objemu

• •

stimulují kontrolní mechanizmy, které urychlují příznaky přetížení tekutinami způsobí turbulenci krevního toku, zvýšení systémové cévní rezistence a tlaku krve.

Všechny tyto stavy mohou uspíšit přetížení tekutinami během intravenózní infuze nebo po ní. Nejběžnější z nich jsou hypertenze, srdeční selhání a onemocnění periferních cév. Ve všech případech hypervolemie dojde ke zvýšení cirkulujícího objemu. Kardiogenní šok představuje závažné oběhové selhání způsobené primární poruchou činnosti srdeční pumpy. Oběhový kolaps se prohloubí tak, že kontraktilita myokardu je snížena a organizmus při klesání srdečního minutového objemu není schopen adekvátní kompenzace. Hlavní příčiny přetížení tekutinami jsou následující: Transfuze krve Při transfuzi klesá rychlost proudění krve a krevní oběh se zpomaluje, což vede k hromadění krve na periferii, v plicích, játrech, ledvinách a někdy i v mozku. Srdce není schopno dále pumpovat do oběhu zvýšené množství krve. Příznaky srdečního selhání se zhoršují a ledviny jsou zaplaveny tekutinou, méně zásobené krví a selhávají. Komplikace způsobené plicním edémem, srdečním selháním, selháním ledvin, ascitem, cerebrálním edémem a periferním edémem mohou být velice vážné, pokud nejsou okamžitě léčeny. U většiny transfuzí se s každou krevní jednotkou či s každou druhou krevní jednotkou podává diuretikum.

31

32

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

Podání diuretika je obzvláště důležité u pacientů, kteří mají problémy s udržením adekvátní cirkulace. Přetížení sodíkem/vodou Přetížení tekutinami – fyziologickým roztokem nebo 5% glukózou – může způsobit podobné problémy, ale z jiných důvodů. Když tělo funguje normálně, je téměř nemožné, aby vznikl nadbytek celkové tělesné tekutiny. K této situaci však může dojít při i.v. léčbě fyziologickým roztokem nebo 5% glukózou. Výsledkem může být přetížení organizmu jak sodíkem (při podávání velkého množství izotonického nebo hypertonického roztoku), tak vodou (při podávání velkého množství izotonického nebo hypotonického roztoku).

Neuroendokrinní reakce na zranění Jednou z nejčasnějších reakcí na zranění je neuroendokrinní aktivace, která je těsně spjata s řízením činnosti tkání. Neuroendokrinní reakce se objevuje jako reakce na uvolnění cytokinů z místa zranění a stimuluje sympatický nervový systém, hypotalamus, hypofýzu a nadledviny. Nervová soustava vytváří biomechanické látky, které se chovají jako hormony, a endokrinní soustava produkuje látky, které zprostředkují aktivitu v centrální nervové soustavě. Po úrazu stimuluje aktivace neuroendokrinního systému uvolňování mnoha látek do oběhu. Jsou to: •

TRAUMA U pacientů s těžkými mnohočetnými poraněními je důležité věnovat péči a pozornost primárním zraněním. Péče může zahrnovat chirurgický zákrok, převazy, podávání tekutin, např. krve, krystaloidů či koloidů, kyslíku, léků nebo resuscitaci. Nyní však již dobře známe celkové metabolické reakce lidského organizmu na poranění. Počáteční fyziologické reakce na trauma jsou neuroendokrinní reakce; zásobení kyslíkem a jeho potřeba; změny v metabolizmu; zánětlivé/imunitní reakce (IIR); a posttraumatický kapilární únik. Ke spuštění těchto fyziologických reakcí dojde z důvodu ochrany těla před poškozením buněk/ /tkání/orgánů.

•

katecholaminy (adrenalin a noradrenalin) přes sympatický nervový systém a kůru nadledvin, způsobují tachykardii, zvyšují srdeční minutový objem a tlak krve, rychlost a hloubku respirace, redistribuci krevního toku, glykogenolýzu a lipolýzu glukokortikoidy přes hypotalamus uvolňují kortikoliberin (CHR) (kortikotropin uvolňující hormon, zatímco hypofýza vylučuje adrenokortikotropní hormon (ACTH). Kůra nadledvin pak uvolní kortizol, glukokortikoid, který řídí glukoneogenezi, proteolýzu a lipolýzu, a má protizánětlivé a buňku chránící účinky, aby nedošlo k poškození pro nadměrnou aktivaci metabolické reakce.

Účinek katecholaminů se dostaví téměř okamžitě a způsobí změnu v cílových orgánech extrémně rychle a intenzivně. Srdeční frekvence

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

se může během 3–5 sekund až zdvojnásobit, srdeční minutový objem se může zvýšit čtyřnásobně, selektivní vazokonstrikce a vazodilatace mají sloužit k přerozdělení cirkulujícího objemu krve do životně důležitých orgánů (srdce, mozku). Neuroendokrinní reakce chrání tělo před účinky poranění. Způsobuje však: • •

•

zvýšení spotřeby kyslíku a srdeční činnosti odklonění toku krve od životně „nedůležitého“ střeva, což může způsobit přesun bakterií a endotoxinů do krevního oběhu a následný septický šok zvýšení hladiny katecholaminů, což může vést k arytmiím, které vyvolají srdeční zástavu.

který vede ke zvýšené propustnosti kapilár, což má za následek otoky, zarudnutí, bolest a edém, které často pozorujeme při zánětu, a stimulaci koagulace a ﬁbrinolýzy. Zánětlivá/ /imunitní reakce je spuštěna, aby chránila hostitele a podpořila hojení a pro přežití je nezbytná, ale může vést k nekontrolovanému intravaskulárnímu zánětu, který podstatně poškodí hostitele. To můžeme pozorovat při následujících stavech: • • • •

syndrom respirační tísně dospělých (ARDS) syndrom systémové imunitní reakce (SIRS) diseminovaná intravaskulární koagulace (DIK) systémové multiorgánové selhání.

Proto se domníváme, že pokud tato reakce trvá dlouho, přispívá ke vzniku šoku a systémového multiorgánového selhání (MSOF).

Proto je při úrazu nutný okamžitý zákrok, protože výše popsaný proces může vést k vážným ireverzibilním změnám a smrti. Role zdravotní sestry při okamžitém zákroku spočívá v:

Zánětlivá/imunitní reakce (IIR) Místo rány či poranění hraje úlohu v systémové reakci, protože rána vytváří rozsáhlý zánět tím, že do poškozeného místa se přisunují živiny, tekutiny, srážlivé faktory a velké množství neutroﬁlů a makrofágů. K jejich aktivaci dojde z důvodu:

• • •

•

Jde o častý stav, který postihuje nejméně pět lidí z 1000. Je sociálně stigmatizován a deﬁnuje se jako přechodné záchvaty abnormálních elektrických výbojů z nervové tkáně v mozku, což vede k epileptickým záchvatům, které mohou recidivovat. Při normálním stavu existuje v mozku celková stabilita mezi excitací a inhibicí. Při záchvatech

• •

ochrany hostitele před napadajícími mikroorganizmy omezení ztráty krve a rozsahu poranění podpory rychlého hojení postižených tkání.

Tato aktivace je známá jako zánětlivá/ /imunitní reakce (IIR) a představuje v těle velký fyziologický zásah,

podání kyslíku podání adekvátní výživy udržení adekvátního cirkulujícího objemu.

ZÁCHVATY/KŘEČE/EPILEPSIE

33

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

34

může být narušena či ztracena schopnost organizmu potlačit abnormální aktivitu neuronů, nebo mají neurony zvýšenou excitaci. To snižuje práh dráždivosti a vede k abnormálnímu výboji impulzů, který je reakcí na minimální podněty. K výbojům může docházet v malé skupině lokalizovaných neuronů, nebo zasahují rozsáhlé oblasti mozku. Epilepsie je onemocnění, které se projevuje symptomy, jež mají mnoho různých příčin:

Spouštěcí faktory Mohou být nepředvídatelné a náhodné, ale mohou se vztahovat k identiﬁkovatelnému spouštěči:

•

Léčba je hlavně medikamentózní (viz str. 251).

•

•

zvýšený intrakraniální tlak nebo poškození mozku celkové stavy, např. hypoglykemie, hypokalcemie (tetanie), uremie, horečka, toxemie, chemická otrava; záchvat pomine, jakmile dojde k odstranění spouštěcího faktoru idiopatické, např. skrytá příčina, jako je dědičná dispozice.

U většiny pacientů se objeví recidivující záchvaty před 20. rokem věku. Pokud k nim dojde později, zvažuje se organická příčina nebo předchozí poškození tkáně. Typy záchvatu Charakteristické znaky epilepsie se různí ve své formě a délce v závislosti na původu abnormální neurální aktivity a rozsahu a směru šíření v mozku (box 1.2). Projevy mohou zahrnovat: • • • •

ztrátu vědomí změny chování vůlí neovladatelné nekoordinované pohyby abnormální čití.

• • • •

vnější podněty – hluk, světlo, televize, fotosenzitivita vnitřní podněty – stres, emoce, rozčilení hormonální příčiny – menstruace předchozí změny, ke kterým došlo před několika hodinami či dny, např. podrážděnost, bolest hlavy, zvýšená chuť k jídlu.

OŠETŘENÍ PŘI TONICKO-KLONICKÉM ZÁCHVATU Při typickém tonicko-klonickém záchvatu dochází k náhlé ztrátě vědomí a člověk padá na zem, někdy přitom křičí. U některých lidí se několik sekund před záchvatem objeví varující příznak (aura), takže si před ztrátou vědomí mohou lehnout. Při tonické fázi (obvykle trvá 10–30 sekund) dochází k nepřetržité svalové kontrakci, která postihuje všechny svaly včetně dýchacích.To znamená, že dýchání se může zastavit a u pacienta se objeví cyanóza. Sestry se nemusí příliš znepokojovat – jakmile pacient začne opět dýchat, jeho barva se vrátí k normálu. Všechny svaly jsou v kontrakci a oči jsou zavřené, lokty ohnuté, paže vtočené a nohy natažené. Zuby se sevřou, může dojít ke k pokousání jazyka, zornice jsou

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

Box 1.2 Druhy epileptických záchvatů Generalizované záchvaty Tonicko-klonické Dříve se nazývaly grand mal a vyskytují se nečastěji. Obvykle trvají několik minut a následuje je hluboký spánek. Projevy: • svalová ztuhlost • pád a nekontrolované pohyby • namáhavé dýchání • nadměrná salivace a cyanóza • inkontinence Tyto projevy se nemusí vyskytnout u všech záchvatů. Tonické

Náhlé ztuhnutí svalů a pád. Pacient se obvykle rychle zotaví, často dochází ke zraněním.

Atonické

Náhlá ztráta svalového tonu, člověk se zhroutí k zemi (což se někdy nazývá drop attack). Zotavení je rychlé, může dojít ke zraněním.

Absence

Krátká změna vědomí. Zahleděný výraz, chvění očních víček a pokyvování hlavy. Stav trvá jen několik sekund a často přejde bez povšimnutí. Obvyklé u dětí. Někdy se nazývá petit mal.

Myoklonické

Náhlé, krátké, škubavé pohyby jako při elektrickém šoku, mohou postihnout celé tělo, paže nebo hlavu. Často k nim dochází krátce po probuzení. Člověk může upadnout, ale zotavení je okamžité.

Parciální záchvaty Jednoduché Jsou velice rozmanité a obvykle se nevyskytují samostatně. Často se parciální vyvinou v další formy parciálních záchvatů. Projevy: • nedochází ke změně vědomí • záškuby končetin, mravenčení v určité části těla • pocit na zvracenít • neobvyklé chuťové pocity nebo jiná smyslová porucha • může se také objevit pocit déjà vu nebo strach Komplexní parciální

Změny vědomí. Projevy: • popotahování oděvu • nervózní pohrávání si s věcmi a zmatené chování • kousání se do rtů nebo žvýkací pohyby • grimasy, svlékání se, neúčelné pohyby • „opilá“ chůze

Sekundárně generalizované

Jde o parciální záchvaty, buď jednoduché nebo komplexní, při kterých se výboj rozšíří do celého mozku. Toto zasažení celého mozku vede ke klonickému záchvatu, který má stejné charakteristické znaky jako generalizovaný tonicko-klonický záchvat.

35

PRÁCE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍ SITUACE

36

rozšířené. Na konci této fáze může nastat ztráta kontroly svěračů střeva a/nebo močového měchýře, což vede k inkontinenci, obvykle moči. Přibližně po 30 sekundách následuje klonická fáze, při které dochází k opakovaným škubavým pohybům trupu a končetin. Při této fázi často vzniká sebepoškození. Klonická fáze obvykle trvá jednu až dvě minuty. Pacient má tachykardii a po skončení této fáze se obnoví dýchání. Při ústupu záchvatu pacient pomalu nabývá vědomí. Ve spánku chroptivě dýchá a často se nedá vzbudit. Několik hodin nebo i dní poté se může cítit vyčerpaný a bolí ho svaly, jako následek prudkých pohybů během klonické fáze. Nejdůležitější podporou pacienta při záchvatu je zabezpečení dýchacích cest a snaha zabránit jeho zranění. Také je nutné zaznamenat průběh záchvatu. Dřevěné rozvěrače úst, kleště na jazyk a fyzická omezení by se neměla používat, protože mohou způsobit více škody než užitku. 1. Udržujte průchodné dýchací cesty. • • • •

Otočte pacienta na bok, pokud možno do stabilizované polohy. Pokud jsou čelisti pevně sevřené, nesnažte se otevřít pacientovi ústa. Až dojde k poklesu spazmu, otočte pacientovi hlavu na stranu, abyste umožnila odtok sekretů. Po dobu ochablosti pacienta se pokuste udržovat jeho čelist vysunutou.

2. Pokuste se ochránit pacienta před zraněním. • • • • •

Podložte mu hlavu složenou přikrývkou, abyste zabránila poranění během klonické fáze. Uvolněte všechny škrtící části oděvu. Nepokoušejte se bránit pacientovi v pohybu, mohlo by to vést ke zbytečnému zranění. Zůstaňte u něho, dokud plně nenabude vědomí. Zajistěte pacientovi soukromí.

3. Sledujte a zaznamenejte průběh každého záchvatu. • • • • • • • • •

Zapište čas začátku záchvatu, pokud jste u něj byla přítomna. Sledujte, kde začaly pohyby nebo ztuhlost. Zaznamenejte typ pohybů a postižené části těla. Sledujte jakékoli změny velikosti zornic. Zaznamenejte inkontinenci moči nebo stolice. Je-li to možné, také dobu trvání každé fáze záchvatu. Zjistěte, zda se po záchvatu objevila nějaká slabost či obrna. Zaznamenejte, zda pacient ztratil vědomí a na jakou dobu. Objevil se po záchvatu nějaký problém při mluvení?

Většina záchvatů jsou časově omezené a odezní samy od sebe, proto je důležité zůstat v klidu a ujistit jak pacienta, tak ostatní přítomné osoby, že je vše v pořádku (viz též str. 251–252).

ODDÍL 2

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY

2.1

Zjištění problémů pacienta 38

2.2

Posouzení

2.3

Měření fyziologických funkcí 57

2.4

Výkony a vyšetření

2.5

Vybrané aspekty ošetřovatelské péče

45

69 93

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

38

2.1 ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA Existuje mnoho prvků a principů, které pomáhají identiﬁkovat hodnoty a přesvědčení týkající se podstaty ošetřovatelské péče. Tato kapitola zdravotním sestrám ukazuje, jak mohou chápat a dále rozvíjet potenciál své práce.

Každá zdravotní zkušenost je jedinečná jak pro člověka, kterému je poskytována péče, tak pro poskytovatele této péče. Holizmus je koncepce, která se soustředí na potřeby pacienta, a práce sestry s pacientem je založena na zájmu a vzájemném porozumění.

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES HOLISTICKÝ PŘÍSTUP K PÉČI Důležité je, aby sestry nepohlížely na pacienta ohraničeně, jako na soubor částí (mozek, srdce, plíce, ledviny atd.), ale aby se snažily vnímat své pacienty jako celek. Na pacienty by se mělo pohlížet jako na členy společností, kde mají své rodinné role a přátele. Tento pohled je podstatou hodnot a principů holizmu. Hlavní předpoklady holizmu jsou: • • •

• • • •

poznání, že pacienti jsou celí lidé, na které nelze pohlížet způsobem omezujícím se na části celek nelze chápat tak, že izolujeme a prohlédneme jeho části ošetřovatelství se neomezuje pouze na léčbu nemoci a vyžaduje, aby sestra a pacient spolupracovali na podpoře zdraví je třeba brát v úvahu prostředí, ve kterém jedinci žijí lidé žijí v kulturních a sociálních společnostech lidé mají vztahy s ostatními, nejvíce se členy rodiny jedinci mají jak sexuální, tak psychické, psychologické a sociální potřeby.

Ošetřovatelský proces slouží jako osnova pro organizaci individualizované ošetřovatelské péče, která se zaměřuje na zjišťování a léčbu speciﬁckých reakcí člověka, na aktuální či potenciální změny zdravotního stavu. Skládá se ze čtyř kroků: posouzení pacienta, plánování péče, realizace ošetřovatelského plánu a zhodnocení péče a stavu pacienta. •

•

•

Posouzení – shromáždí a prozkoumají se veškeré informace o pacientovi, čímž se získají fakta nutná ke zjištění pacientova zdravotního stavu a identiﬁkaci problémů. Plánování – jakmile se zjistí problémy, určí se ty, kterým je třeba věnovat okamžitou pozornost. Vytvoří se plán činnosti, který obsahuje následující klíčové části: − stanovení priorit − vymezení cílů − určení ošetřovatelské intervence − vytvoření ošetřovatelského plánu. Realizace – uskutečnění plánu v praxi, což znamená následující kroky:

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

−

•

pokračování ve sběru informací o pacientovi − provádění ošetřovatelské intervence a činností − zaznamenávání zdravotního stavu pacienta a reakcí na ošetřovatelské intervence. Zhodnocení – zjištění, do jaké míry byl plán funkční a zda je nutné provést nějaké změny.

Účelem ošetřovatelského procesu je zdokumentovat informace pro další členy personálu, zahájit podporu a pokračovat ve sledováních a měřeních, aby se zabezpečila účinnost intervence.

STANOVENÍ CÍLE Stanovení cíle se provádí po posouzení pacienta. Ošetřovatelské cíle se někdy označují jako požadované konečné výsledky nebo očekávané výsledky pacienta. Aby byly cíle užitečné, je nutné je jasně a přesně stanovit. Jeden ze způsobů, jak toho dosáhnout, je jejich stanovení z hlediska behaviorálního – jaké projevy, které lze sledovat, slyšet či vidět, byste očekávala v případě dosažení cíle. Jinými slovy – stanovíte měřitelnou odpověď, která se očekává od člověka, pro něhož se cíl stanoví, a potom sledujete, zda jí bylo dosaženo. Následujících pět bodů charakterizuje dobře popsaný stanovený cíl: 1. Kdo, tj. pacient. 2. Konkrétní chování, které demonstruje dosažení cíle: např.

menší úzkost, odchod moči, vnímání hmatem, chůze. 3. Příslušné podmínky, za kterých se chování projeví, např. míra nezbytné pomoci od ostatních osob lidí nebo potřebné pomůcky (např. chodí sám či s holí), nebo kde se chování projeví (např. na rovině či na schodech). 4. Standard nutný k hodnocení chování. To znamená speciﬁkaci kritéria úspěchu, které se může týkat frekvence předvedeného chování (např. vždy se vyprázdní na toaletě) nebo časového limitu (např. oblékne se za 20 minut). 5. Do jaké doby se očekává dosažení daného chování, např. ihned (cíle, kterých je třeba dosáhnout jako prvních), během několika dní (krátkodobé cíle) nebo týdnů/ /měsíců (dlouhodobé cíle). Zapojení pacienta do procesu stanovení cílů může přispět k jejich efektivnějšímu dosažení a většímu uspokojení těch, kdo poskytují zdravotní péči. Využívání přístupu zaměřeného na cíl, do kterého jsou plně zapojeni pacienti schopní diskutovat o svých cílech a o tom, čeho by chtěli dosáhnout, vede k lepším výsledkům. Ne všichni pacienti jsou ovšem schopni o sobě rozhodovat, ani nemohou být plnocennými partnery při stanovení ošetřovatelských cílů. Jde o pacienty v bezvědomí, zmatené či mentálně postižené. V těchto případech se na stanovení vhodných cílů mohou se sestrou podílet příbuzní nebo přátelé pacienta.

39

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

40

POZOROVÁNÍ PACIENTA

ROZHOVOR S PACIENTEM

Možná si to sestry neuvědomují, ale pacienty začínají „posuzovat“ a „pozorovat“ již od první chvíle, kdy se na ně podívají.

Příjem pacienta obvykle začíná rozhovorem a značná část klíčových informací se získá právě při tomto strukturovaném rozhovoru.

•

•

• • • • • • • •

• • •

Jsou na vozíku či pojízdném křesle? Používají při chůzi hole nebo je jejich chůze kulhavá či nejistá? Je barva obličeje normální, bledá, zarudlá či cyanotická? Jsou patrné respirační obtíže, je dýchání rychlé či mělké? Je kůže chladná, vlhká nebo dehydratovaná? Vidíte ischemie očních víček, rtů, dásní a jazyka? Vyjadřuje výraz tváře bolest, úzkost, strach či rozčilení? Je otok chodidel, nohou nebo sakrální oblasti? Je tělesná hmotnost zvýšená či snížená, je oblečení příliš velké nebo je volný umělý chrup? Pulzují krční žíly? Není vadné držení těla? Nejsou sliznice suché?

Nesleduje se jen fyzický stav pacienta, ale také ukazatele jeho psychického a emocionálního stavu. Důležitý bod, který je třeba zdůraznit, je, že pozorování nevychází pouze z pohledu, ale využívá i dalších smyslů, jako jsou sluch, hmat a čich. Těmito pozorováními se bude řídit následný systematičtější přístup sestry ke shromažďování údajů, jehož součástí je další sledování speciﬁckých faktorů.

•

•

•

• •

• •

Zhodnoťte zdravotní anamnézu, zjistěte, zda je něco důležitého v rodinné anamnéze, jakýkoli výskyt únavy, neklidu, synkopy nebo zmatenosti. Zeptejte se pacienta, jaké léky pravidelně užívá, popř. si je nechte ukázat a zkontrolujte, zda je užívá podle předpisu. Pokud pacient u sebe léky nemá, požádejte pacientova příbuzného nebo přítele, aby vám je přinesl. Zjistěte všechny rizikové faktory onemocnění, např. diabetes, strava s vysokým obsahem tuků/ /cholesterolu, kouří pacient nebo provádí nějaká cvičení? Zeptejte se pacienta na způsoby vyrovnání se s náročnými situacemi, což vám pomůže zjistit, jak pacient zvládá stres. Zjistěte náboženské přesvědčení či preference, spánkové a stravovací návyky. Ptejte se na záležitosti související s psychickým stavem pacienta, např. bolestné ztráty v nedávné době, stravovací návyky. Zjistěte sociální poměry pacienta. Otázky týkající se stravování, ﬁnančního příjmu, zájmů rodiny a zaměstnání jsou důležité, protože mohou ovlivnit zdraví a proces uzdravování.

Kvalitní ošetřovatelská anamnéza závisí na dovednosti sestry vést cílený rozhovor s pacientem, proto je

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

nutné, aby si sestry osvojily správnou techniku dotazování. Při rozhovoru s pacientem mají svou úlohu také pozorovací dovednosti, protože kromě konkrétního sdělení pacienta přicházejí informace také z jeho „neverbální komunikace“. Je důležité posoudit, zda neverbální projevy podpoří verbální komunikaci nebo jsou s ní v rozporu. Například pacient na pooperačním oddělení může říci sestře: „Ne, nic mě nebolí,“ ale z výrazu tváře je možné vyčíst úzkost, nejistotu a bolest. Sestry by neměly podceňovat význam dovednosti verbální komunikace při získávání informací. Musí se naučit klást správné otázky, vědět, jak povzbudit pacienta, aby poskytl informaci, a snad nejdůležitější věc – správně zhodnotit neverbální projevy.

KOMUNIKACE S PACIENTEM Komunikace může být verbální nebo neverbální, vědomá i nevědomá. Je nezbytnou součástí našeho života a je stejně důležitá jako fyzická podpora. Pacienti často vyjadřují nespokojenost s komunikací během svého pobytu v nemocnici. Jde o kvalitu a množství poskytnutých informací a nedostatečné, zmatené či kontroverzní informace, které dostávají od různých zdravotnických pracovníků. Zdravotní sestry mohou poskytnutím správných informací urychlit uzdravování a snížit počet komplikací a potřebu tlumit bolest. Zaměstnanci nemocnic a dalších zařízení akutní péče nemají dostatečnou dovednost verbálně

komunikovat, poskytovat informace a naslouchat. Sestry musí zlepšit svou dovednost pozorovat a interpretovat neverbální projevy nesoběstačných pacientů, kteří nejsou schopni komunikovat slovně pro ztrátu řeči nebo jsou ve stavech postihujících řeč, jako jsou dušnost či bolest. Termín neverbální komunikace se používá k popisu všech forem lidské komunikace, které nejsou řízeny řečí, a sestry je mohou terapeuticky využít. Neverbální složka komunikace má pětkrát větší vliv než verbální aspekt. Například použitím relaxačních a zklidňujících technik je možné aktivně zmírnit stres a dotekem můžeme vyjádřit zájem či starost o druhou osobu. Dotek je prostředkem k předávání i získávání informací, ale musíme si uvědomit, že každý člověk je jiný, proto interpretace doteku bude u různých lidí odlišná. Komunikační proces se skládá z pěti prvků: 1. odesílatel – osoba, která zprávu odesílá 2. zpráva samotná 3. příjemce – osoba, která zprávu přijímá 4. zpětná vazba, kterou příjemce poskytuje odesílateli 5. prostředí, ve kterém dochází k přenosu zprávy. Při plánování, jak uspokojit komunikační potřeby pacienta, je třeba zahrnout šest nezbytných oblastí: 1. Orientace v čase, dni, datu, místě, lidech, prostředí a výkonech. 2. Speciﬁcké poučení pacienta o všech aspektech péče.

41

42

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

3. Osvojení metod k překonání smyslových poruch pacienta. 4. Uklidnění pacientů, kteří jsou zmatení nebo mají halucinace. 5. Komunikace musí zachovat osobní identitu pacienta. 6. Pomoc při komunikaci pacientům, kteří nemohou využívat svůj hlas. Zdroje, ošetřovatelské činnosti a pomůcky, které lze využít při komunikaci, jsou uvedeny v tabulce 2.1. Je důležité si uvědomit, že pacienti, především akutně nemocní, jejichž léky mohou ovlivňovat zpracování a uchování informací, si nemusí všechny informace zapamatovat či správně pochopit. Překážky a porucha komunikace se mohou vyskytnout v kterémkoli bodě komunikačního procesu. Box 2.1 uvádí přehled možných problémů, které mohou ovlivnit komunikaci v nemocničním prostředí.

KULTURNÍ ZVLÁŠTNOSTI A ZNALOST KLIENTELY Kulturní zvláštnosti Pobyt pacienta v nemocnici může ovlivňovat mnoho faktorů, např. náboženské přesvědčení nebo jiné přísně dodržované zásady, kulturní prostředí, etnický původ a dostupnost tradičních potravin. Ať je etnické a kulturní prostředí člověka jakékoli, potraviny mohou hrát roli při zachování dobrého zdraví, ale často budou mít také sociální nebo náboženský význam. Některá náboženství či kulturní skupiny zakazují určité potraviny

a existují také svátky, které vyžadují přísný půst. Jiné vyžadují různé posmrtné rituály. Je důležité, aby sestry znaly a chápaly rozdílnost kultur žijících v zemi, kde pracují. Jsou také církve, které mohou odmítat určitý způsob léčby. Svědkové Jehovovi, Křesťanští scientologové a členové dalších minoritních skupin mohou např. odmítnout transfuzi krve. Takovým pacientům je třeba vysvětlit povahu léčby, ale pokud ji odmítne, je nutné informovat lékaře a pacient by měl podepsat negativní reverz. Další postup léčby se řídí přáním pacienta. Znalost klientely Psychické poruchy mohou v mnoha směrech ovlivnit uzdravování. • •

•

Jídlo může být zdrojem zklidnění v obdobích nejistoty, deprese, samoty a nudy. Anorexia nervosa může být způsobem, jak se vyrovnat s nenávistí či hněvem k rodičům nebo se strachem z dospívání. Změny rolí v rodině nebo společnosti mohou způsobit psychické poruchy. Osobní identita a role v sociálním prostředí mohou ovlivnit uzdravování a odrazit se v pasivním nebo aktivním přehlížení vlastních potřeb pacienta.

Sociální a ekonomické postavení může ovlivnit uzdravování z následujících důvodů: • •

V rodinách s nízkým příjmem má stravování často velmi malou prioritu. Rodiny s nízkým příjmem

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

Tab. 2.1

Podpora komunikace (Manley a Bellman, 2000)

Nezbytné oblasti plánování

Zdroj/pomůcka/ošetřovatelská činnost

Orientace v čase, místě, osobě, lidech, prostředí a výkonech

K orientaci pacienta pomůže, když: • budou mít dostatek informací: − o léčbě − o ošetřovatelské péči − o pokroku v léčbě − o tom, jak si mohou sami pomoci • umístíme hodiny a kalendář na viditelné místo • mají možnost číst denní tisk • v místnosti je dobré denní a noční osvětlení • uložíme je poblíž okna • mohou v případě potřeby používat brýle a naslouchátka

Zachování identity pacienta

• • •

rozhovory o běžném životě, domově, rodinných zájmech, preferencích, starostech umožnit pacientovi upravit si prostředí podle svých potřeb a možností oddělení umožnit pacientovi, aby se podílel na rozhodování o léčbě

Speciální poučení pacienta

• • •

rehabilitační programy po infarktu myokardu informační brožury pro pacienty dechová cvičení/cvičení končetin

Překonávání smyslových nedostatků

• •

zajistit pacientovi funkční podpůrné pomůcky nevidomým pacientům podrobně popsat prostředí, ve kterém se pohybují umožnit nevidomému pacientovi manipulaci, aby si osahal pomůcky a zařízení

• Uklidnění pacientů, kteří jsou zmatení nebo mají halucinace

•

uznejte a přijměte pacientovy falešné představy nebo halucinace, ale řekněte, že věc nevidíte či nevnímáte stejným způsobem

Pomoc při komunikaci pacientům, kteří nemohou mluvit

• • • • •

komunikační zvonky k upoutání pozornosti komunikační karty pero a notes abecední karty vypracujte s pacientem systém komunikace a zajistěte jeho kontinuitu mluvící zařízení při zavedené tracheostomické kanyle

•

43

44

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY ZJIŠTĚNÍ PROBLÉMŮ PACIENTA

Box 2.1 Možné komunikační bariéry Prostředí Zkreslení informace

Rušení, odvádění pozornosti Pacient Psychologické bariéry

• • • •

hluk nedostatečné nebo příliš ostré světlo vibrace teplota

• •

jiná činnost jiné informace

•

změněné vnímání vlivem léků nebo patologického procesu motivace/zájem o informace postoje/hodnoty/přesvědčení úzkost/strach emoce/nálada inteligence chápání vlastní osoby

• • • • • • Psychické bariéry

Sociální bariéry

• • − − − − − • •

hladina vědomí smyslové poruchy: sluchové (ušní šelesty) zrakové (krátkozrakost/dalekozrakost, dvojité vidění, výpadek zorného pole, ztráta zraku) pohybové (paralýza/paréza) čití (ztráta) řečové (dysartrie, dysfazie, afazie) omezení pohybu (poloha, infuze, nástroje) bolest

• • •

jazyk kultura/životní styl sociální izolace

často bydlí ve velmi špatných hygienických podmínkách. • Finanční problémy dále prohlubují zdravotní problémy a proces uzdravování. Starší lidé si mohou dělat starosti s dodržováním správné diety, mohou onemocnět, být zmatení či zapomětliví. Abychom pochopili starší pacienty, musíme: • rozpoznat ty, kteří potřebují nutriční podporu, např. ve formě

•

•

dovozu jídla do domu a další služby zvážit předchozí zdravotní stav, např. nesoběstačnost či tělesný handicap, depresi nebo osamocení, protože tyto faktory mohou ovlivnit uzdravení posoudit míru chudoby, omezeného přístupu k potravinám či potíží s nakupováním.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

2.2

POSOUZENÍ

Plánované posouzení se obvykle provádí při příjmu pacienta a je příležitostí ke shromáždění podrobných, speciﬁckých informací, aby bylo možné poskytnout co nejúčinnější intervenci. Nezbytné je, aby v centru zájmu nebyla dokumentace, ale pacient. Komunikační dovednosti sester jsou nedílnou součástí hodnoticího procesu. Posouzení zdravotního stavu pomáhá sestrám při identiﬁkaci potřeb pacienta a poskytuje základní údaje nezbytné pro plánování celostní péče. Anamnéza by se měla zaměřit na následující oblasti: • • • •

• • •

rodinná anamnéza stavy únavy, neklidu, synkopy nebo zmatenosti užívané léky rizikové faktory, jako jsou diabetes, strava s vysokým obsahem tuků/cholesterolu, kouření, špatný cvičební režim, strategie zvládání náročných situací náboženské přesvědčení či preference spánkové a stravovací návyky sociální postavení, zjištění úrovně stresu, stravování, ﬁnanční situace, problémy v rodině a zaměstnání.

AUTONOMNÍ NERVOVÁ SOUSTAVA (ANS) K hodnocení celkového stavu (jak fyziologického, tak psychického) je potřeba znát autonomní nervovou

soustavu. Autonomní nervová soustava má dvě podskupiny: sympatickou a parasympatickou. Sympatická nervová soustava: • •

je zodpovědná za stimulaci vláken hladkých svalů ke kontrakci (podráždění) stimuluje dřeň nadledvin k uvolnění hormonů adrenalinu a noradrenalinu.

Parasympatická nervová soustava: • •

je aktivní při reakcích na stresory způsobuje uvolnění (útlum) a je nejaktivnější při spánku a odpočinku.

Tyto reakce řízené centrální nervovou soustavou regulují ostatní oblasti těla tak, aby byla zachována homeostáza. Zvýšení či snížení sympatické nebo parasympatické aktivity u hospitalizované osoby se často odrazí ve fyziologických funkcích, jako jsou např. tlak krve nebo srdeční frekvence. Celkové posouzení pacientovy autonomní nervové soustavy může upozornit sestru na riziko přílišné nervové stimulace nebo zhoršení zdravotního stavu.

GLASGOW COMA SCALE (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) posuzuje stav autonomního nervového systému pomocí dvou aspektů vědomí: bdělosti, která znamená uvědomování si prostředí, a kognitivních schopností, kdy pacient prokazuje porozumění tím, že je schopen provádět úkoly, ke kterým dá pozorovatel ústní pokyn.

45

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

46

GCS byla vytvořena za účelem: •

• • • • •

zaznamenání stavu vědomí a aktivity autonomního nervového systému nebo duševního stavu posouzení vědomí a standardizace klinických pozorování pacientů s poruchami vědomí sledování pacientů s poraněním hlavy a pacientů podstupujících intrakraniální chirurgický výkon zjištění jiné neurologické poruchy (cévní mozková příhoda, encefalitida, meningitida) minimalizace odchylek a subjektivity při klinickém hodnocení pacientů získání neurologického posouzení, které může určit míru soběstačnosti pacienta a následnou potřebu ošetřovatelských intervencí.

Glasgowská škála se zaměřuje na hodnocení tří parametrů: reakce otevření očí, pohybová reakce a slovní reakce (tab. 2.2). U každého parametru se zaznamená nejlepší výsledek pacienta. Body se potom sečtou a vyjde celkové posouzení neurologického stavu pacienta. Nejvyšší hodnota reaktivity je 15, nejnižší 3. Bolestivý podnět Pokud pacienti neotevřou spontánně oči nebo nesplní pokyny, musí sestra vyvolat bolestivý podnět a sledovat reakci. Mozek reaguje na centrální podráždění, páteř na periferní podráždění. •

Centrální bolestivý podnět: − Dává se přednost metodě stlačení trapézového svalu,

•

protože supraorbitální tlak a tření hrudní kosti mohou způsobit modřiny. − K dosažení nejlepšího výsledku by měl podnět trvat 20 až 30 sekund. − Neurologický stav téhož pacienta by měl posuzovat jeden a tentýž člen ošetřovatelského personálu a používat při tom stejný bolestivý podnět. Periferní bolestivý podnět: − Používá se k posouzení reakce otevření očí, protože centrální bolestivé podněty často způsobí grimasu a zavření očí. − Provádí se přímo na nehybnou paži nebo nohu. − Iniciuje spinální reﬂex a pacient stimulovanou část těla odtáhne. − Nejlepší způsob jak provádět periferní podnět je tlak na nehtové lůžko na boku prstu, aby nedošlo k poškození struktur pod nehtovým lůžkem.

Provedení bolestivého podnětu nemusí být vždy nutné, protože pacienta mohou dráždit předměty jako např. nazogastrické sondy a kyslíkové masky, a může tyto zdroje spontánně lokalizovat. Musíme si zapamatovat, že úkolem sestry není bezdůvodně působit bolest, ale posoudit nejlepší reakci pacienta na podnět, aby se včas zachytilo zhoršení zdravotního stavu. Velikost zornic a reakce na světlo Velikost zornic a reakce na světlo se zkouší posvícením baterkou do pacientova oka. Je důležité

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

Tab. 2.2 Kritéria hodnocení vědomí podle GCS (British Journal of Nursing) Kritérium

Reakce

Nejlepší reakce otevření očí

Spontánní: otevírá oči spontánně.

4

Na verbální pokyn: otevírá oči na verbální podněty; pokyn nemusí nutně znít „otevřete oči“, verbální podnět může být normální, opakovaný nebo i hlasitý.

3

Na bolest: otevře oči pouze na bolestivé podněty.

2

Žádná: neotevírá oči na žádné podněty.

1

Orientovaný v čase, prostoru a osobě.

5

Zmatený a dezorientovaný v čase, prostoru nebo osobě; schopen konverzovat, ale otázky zodpovídá nepřesně.

4

Nevhodná slova: používá slova a fráze, které dávají malý či žádný smysl, slova mohou být volena náhodně, může křičet či nadávat.

3

Nesrozumitelné zvuky (sténá a heká).

2

Žádná reakce: nevydává žádné zvuky či řeč.

1

Nejlepší verbální reakce

Body

Jiné: jestliže je pacient intubovaný nebo má tracheostomii, poznamenejte to do dokumentu; jestliže je dysfazický či afazický, zapište D nebo A. Nejlepší motorická reakce

Plní verbální pokyny: řídí se pokyny, i když slabě.

6

Lokalizuje bolestivé podněty: pokouší se lokalizovat či odstranit bolestivý podnět.

5

Vytlačuje bolestivé podněty: pohybem se odvrací od bolestivého podnětu nebo ohýbá či natahuje paži směrem ke zdroji bolesti, ale není schopen lokalizovat či odstranit zdroj bolesti.

4

Abnormální ﬂexe a addukce paží spolu s extenzí nohou a plantární ﬂexí (dekortikační poloha).

3

Abnormální extenze, addukce a vnitřní rotace horních a dolních končetin (decerebrační poloha).

2

Žádná reakce, ani na bolestivý podnět.

1

zaznamenat, zda pacient měl již dříve nějaké nepravidelnosti zornic, které jsou pro něho normální, např. předchozí zranění oka, zákaly, jednostrannou slepotu. Zkontrolujte následující faktory: •

Velikost zornice (obr. 2.1) – průměrná velikost zornice je 2–5 mm.

• • •

Reakce zornice na světlo: rychlá, pomalá nebo žádná. Tvar zornice – měla by být okrouhlá. Zda obě zornice reagují na světlo stejně a jsou stejně velké.

47

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

48

velikost zornice v mm

Obr. 2.1 (GCS)

2 3 4 5 6 7 8 9 Velikost zornice pozorovatelná během posouzení podle Glasgow Coma Scale

Při hodnocení reakce zornic by se měly dodržovat následující zásady: • • •

•

•

•

Posvítit pacientovi do očí a sledovat reakci zornic. Světlo by nemělo svítit přímo do očí, baterka by měla směřovat na oko ze strany. Vyšetření se nejlépe provádí při tlumeném světle, protože zúžení zornic je lépe viditelné. Na vyšetření by měl existovat jednotný standard, aby se předešlo nepřesnostem měření např. při nočním osvětlení. Při tlaku na třetí hlavový nerv zvětšujícím se útvarem (např. hematomem) dochází k progresivnímu rozšíření a ztrátě reakce zornice na jedné straně. Progresivní edém mozku nakonec vede ke kompresi třetího hlavového nervu na druhé straně, takže potom nereaguje na světlo ani jedna zornice (těžké poranění mozku). Některé léky, např. atropin, rozšiřují zornice; opiáty, např. morﬁum, zornice zužují.

Sledování životních funkcí Poslední částí GCS je sledování životních funkcí. •

Vysoká teplota může mít příčinu v poškození hypotalamu, což zvyšuje potřebu kyslíku

•

•

v mozkové tkáni v situaci, kdy je přísun kyslíku nedostatečný. Řídicí centra krevního tlaku, srdeční činnosti a dýchání jsou umístěna v mozkovém kmeni, takže poškození této oblasti mozku může vést: − ke změnám frekvence, hloubky a typu dýchání z důvodu zvýšení hladiny oxidu uhličitého − k dalším změnám srdeční činnosti a dýchání, hypoxii, zhoršení funkce mozkového kmene (Cheynovo-Stokesovo dýchání a/nebo centrální neurogenní hyperventilace) − ke zvýšení krevního tlaku: pokud dojde ke zvýšení nitrolebního tlaku, dostaví se cerebrální rezistence a zvýšený krevní tlak má udržet dostatečné prokrvení mozku. Neurologická pozorování by se měla zaznamenávat v krátkých intervalech, minimálně jednou za hodinu.

GCS slouží jako rychlá pomůcka při hodnocení akutně nemocného pacienta. Hlavním účelem GCS je upozornit lékařský a ošetřovatelský personál na zhoršení pacientova neurologického stavu.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

!

Neustálé zvyšování krevního tlaku a zpomalování srdeční činnosti u pacientů s podezřením na zvýšený intrakraniální tlak ukazují na zhoršování jejich stavu.

• • • •

lineární analogová stupnice vizuální analogová stupnice graﬁcká stupnice úzkosti stupnice úzkosti a deprese z hospitalizace.

ÚZKOST

STRES

Reakce člověka na úzkost je způsobena aktivací sympatické nervové soustavy, jež je zesílena adrenalinem a noradrenalinem z dřeně nadledvin. V každodenním životě se objevuje mnoho faktorů, které způsobují úzkost, a hospitalizace představuje jeden z nich. Je těžké deﬁnovat úzkost především proto, že často se vysvětluje jako nepříjemný, tísnivý pocit, jehož příčinu obvykle nelze speciﬁkovat, nebo ji člověk nezná. Úzkost může být jak pozitivní, tak negativní: pozitivní souvisí s učením, protože vysoký stupeň úzkosti může mít motivující účinek, negativní souvisí s určitou zkušeností, např. s hospitalizací. Vyrovnávání se s úzkostí při hospitalizaci může někdy vést k agresivnímu chování, které je důsledkem zloby a frustrace. Úzkost může také vést k odtažitosti a úniku z nepříjemné situace, která v pacientovi vyvolává pocit bezradnosti a ztrátu kontroly. Úzkost se u některých hospitalizovaných pacientů vždy objeví, proto je třeba, aby sestry dokázaly situaci přesně posoudit. Posouzení úzkosti spočívá v naslouchání a komunikaci s pacienty, dotazování a rozhovoru, sledování či využití následujících nástrojů:

Na stres se pohlíží spíše jako na proces interakce mezi jedincem a prostředím, než jako na izolovanou událost nebo soubor reakcí. Stresory představují fyzickou a psychickou zátěž, která nutí člověka hodnotit a pochopit danou situaci a potom na ni reagovat. Pokud člověk vzniklé situaci rozumí a je schopen na ni uspokojivě reagovat, je méně pravděpodobné, že ji bude vnímat jako stresovou. Musí-li reagovat způsobem, který si dosud neosvojil (např. při onemocnění), je pravděpodobné, že taková zkušenost povede ke stresu. Proto je stres vnímán jako absence či nedostatek schopnosti člověka vyrovnat se se současnými požadavky okolí. Následné onemocnění způsobené stresem souvisí se zvýšeným podrážděním sympatické nervové soustavy. Tělo odpovídá na stresor reakcí, která postihuje celý organizmus a obecně se skládá ze tří odlišných fází: 1. Poplašná reakce – obecná fyziologická reakce, při které se na obranu organizmu před stresorem vyplaví do krevního oběhu velké množství adrenálních hormonů. 2. Rezistence či adaptace – organizmus se pokusí obnovit rovnováhu a znovu

49

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

50

získat kontrolu nad udržením homeostázy. Pokud přetrvává nápor stresoru a tělo není schopno homeostázu obnovit, nastane třetí fáze. 3. Vyčerpání – končí smrtí. Akutně nemocní jedinci v nemocnici jsou vystaveni mnoha stresorům současně. Člověk, který je v nemocnici, je vystaven mnoha událostem, které na něho kladou výrazné emocionální nároky. •

•

•

•

•

Vyslechnutí počáteční diagnózy může být obtížná a stresující situace; strach a úzkost způsobené takovou zprávou mohou být tak rozrušující a vysilující, že má pacient problém registrovat další informace nebo provádět důležitá rozhodnutí. Vnímání situace samotné je složitý proces, který může být ovlivněn minulými zkušenostmi, genetickou predispozicí, hodnotami a přesvědčením, vnímáním sebe sama a úrovní úzkosti ve chvíli vystavení stresoru. Některý typ léčby využívá silných léků s vedlejšími účinky, které mohou vyvolat nevolnost a zvracení. Nepřetržité vystavení stresorům může způsobit vznik žaludečních vředů, zpomalit hojení ran, zpomalit srdeční činnost a snížit imunitní reakci na infekci a navodit další tělesné a psychické následky. Nutnost se vyrovnat se speciﬁckými životními událostmi – změnami, ke kterým dojde

z vlastního rozhodnutí (sňatek či rozvod) nebo jsou absolutně nepředvídatelné (úmrtí blízkého člověka, ztráta zaměstnání, náhodné zranění nebo dlouhodobé onemocnění). Proto je důležité, aby sestra pečující o pacienta v nemocnici porozuměla vztahu mezi ním a jeho okolím, životními událostmi a akutním onemocněním. Proto by sestra měla: •

•

•

•

Posoudit nedávné a současné podstatné životní události a/nebo krize, protože mohou přivodit akutní onemocnění. Posoudit, jak pacient zvládá náročné situace a jaký má systém podpory, aby se tyto mechanizmy posílily či upevnily. Uvědomit si, že existující akutní onemocnění může samo o sobě způsobit stres, především z důvodů: − potenciálního dopadu na zaměstnání − ohrožené péče o závislé členy rodiny − ﬁnanční nejistoty, což může u pacienta způsobit větší náchylnost k infekci, depresi a zapříčinit pomalejší zotavení. Pomoci členům rodiny pacienta zvládat situaci, kterou by mohli vnímat jako stresující.

Autonomní nervový systém řídí mnoho dalších tělesných funkcí a fyziologické reakce na stres mohou ovlivnit hodnocení, která sestry během své každodenní práce často provádějí. Fyziologickými reakcemi na stres jsou neuroendokrinní aktivace a zvýšená aktivita sympatiku,

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

které stimulují kardiovaskulární systém a dřeň nadledvin k uvolnění mnoha látek do krevního oběhu. •

•

•

•

Katecholaminy – adrenalin zvyšuje srdeční frekvenci, minutový objem, rychlost metabolických dějů a hladinu glukózy v krvi a způsobuje dilataci bronchiolů; noradrenalin ovlivňuje periferní vazokonstrikci, zvyšuje tlak krve. Glukokortikoidy – kortizol z kůry nadledvin vede ke glukoneogenezi, glykogenolýze, proteolýze a lipolýze a zvyšuje vazokonstrikční účinky adrenalinu. Mineralokortikoidy – aldosteron zvyšuje zpětnou resorpci sodíku v ledvinných kanálcích, která vede ke snížení výdeje moči a zvýšení intravaskulárního objemu. Tím se kompenzuje stres a ztráta tekutin/ /krve. Antidiuretický hormon (ADH) – působí v ledvinných kanálcích a inhibuje či brání tvorbě moči. Produkuje se méně moči, zvyšuje se objem oběhové tekutiny a vzniká pocit žízně.

sestrou a pacientem a může se podílet na zmírnění bolesti. Před zahájením účinné léčby bolesti je nutné bolest přesně posoudit. Bolest je subjektivní, proto ji mohou přesně měřit pouze pacienti. Sestry by jim měly poskytnout jednoduché nástroje k hodnocení bolesti. •

•

•

•

BOLEST Bolest je jedním z hlavních příznaků, který způsobuje, že lidé vyhledají pomoc lékaře. Přítomnost bolesti může ovlivnit výsledky vyšetření a vést k falešným hodnotám a nepřesným interpretacím, proto je nutné její včasné posouzení. Pravidelné posuzování bolesti přispívá ke kvalitě komunikace mezi

•

Vizuální analogová škála – přímá čára asi 10 cm dlouhá, na jednom konci označená slovy „žádná bolest“ a na druhém konci „nejhorší možná bolest“. Lze doplnit dalším popisem. Číselné hodnoticí škály jsou označeny čísly od 0 do 10, kde 0 znamená „žádná bolest“ a 10 znamená „nesnesitelná bolest“. Verbální hodnoticí škály či verbální popisy využívají 4–5 předem stanovených kategorií a skládají se ze seznamu výrazů popisujících stupně intenzity bolesti podle extrémů („žádná bolest“, „mírná bolest“, „dyskomfort“, „silná/tíživá bolest“, „nesnesitelná/velmi silná bolest“). „Bourbonnais“ nástroj k hodnocení bolesti – jde o dva nástroje, které se navzájem doplňují, jeden pro pacienta a druhý pro sestru. Skládá se ze dvou částí: stupnice v rozsahu od 0 (znamená žádnou bolest) do 10 (znamená nesnesitelnou bolest) a seznamu výrazů, které popisují různé vnímání bolesti. Člověk, který má bolesti, pak přiřazuje slovo nebo slova, která popisují jeho bolest, číslům, která odpovídají intenzitě bolesti. „Londýnská tabulka bolesti“ – obsahuje náčrt lidského těla,

51

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

52

kam se zaznamená místo bolesti, verbální popisnou škálu intenzity a opatření ke zmírnění bolesti. Je důležité, aby se po celou dobu používal stejný nástroj a aby vybraný nástroj odpovídal potřebám pacienta v dané době. Při posuzování bolesti je také nezbytné naslouchat, co pacienti o své bolesti říkají. Sestry stále bolest pacientů podhodnocují. Po posouzení bolesti je nutné přistoupit k léčbě, neboť netišit bolest je z morálního a etického hlediska nepřijatelné (tišení bolesti viz oddíl 5). Bolest může mít škodlivý dopad na stav pacientů a může výrazně zpomalit uzdravování. Podcenění léčby bolesti může vést: •

•

•

•

•

ke snížené ventilaci, což má za následek snížené zásobení orgánů kyslíkem k tomu, že pacient neodkašlává a tím se zvýší sekrece, která přispěje ke vzniku atelektázy a infekcím plic ke snížené pohyblivosti pacienta, což vede ke zvýšenému riziku vzniku hluboké žilní trombózy a plicní embolie ke zvýšené stresové reakci a stimulaci sympatického nervstva, čímž dojde k vazokonstrikci a tachykardii, zvýšení tlaku krve a zvýšené srdeční zátěži ke stresu, který ovlivňuje hladké svalstvo střev a vede ke zrychlení metabolických pochodů, což způsobí obtíže při zabezpečení nutričních potřeb a možné snížení hmotnosti.

Správné tišení bolesti může snížit tyto reakce na bolest a podpořit bezpečnější a rychlejší uzdravení.

POSOUZENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITU Dekubitus je komplikace, které lze předejít. Vzniká při upoutání pacienta na lůžko nebo při snížené hybnosti. Mezi osoby, které jsou více ohroženy vznikem dekubitu, patří: • • •

pacienti, jejichž zdravotní stav je špatný pacienti, kteří trpí podvýživou pacienti se sníženou pohyblivostí, především starší osoby.

Patogeneze dekubitů je komplexní, protože ji ovlivňuje mnoho predisponujících faktorů. Nejvýznamnější jsou však následující tři hlavní faktory: •

•

•

Tlak vyšší než 25 mm Hg způsobí uzávěr kapilár. Tím přestanou být tkáně zásobeny krví a v případě, že působení tlaku trvá určitou dobu, ischemická tkáň odumírá. Tření, které vzniká pohybem a posunováním pacienta na lůžku, může vážně poškodit mikrocirkulaci. Tlak na vnitřní strukturu je tak silný, že dojde k odtržení svalových a kožních vláken od jejich kostních úponů.

Pacient, který trpí kombinací predisponujících faktorů, je vnímavější ke vzniku dekubitů. Predisponující faktory lze rozdělit do dvou hlavních podskupin:

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

1. Vnitřní faktory – duševní, fyzický a zdravotní stav pacienta, např. špatná výživa, věk, porucha vědomí, snížená hybnost. 2. Vnější faktory – účinky léků, léčebný režim, způsob manipulace s pacientem, osobní hygiena, rozložení hmotnosti. Pacienty s větším rizikem vzniku dekubitů lze identiﬁkovat pomocí hodnoticí škály. Široce používaná je Waterlowova škála k výpočtu rizika vzniku dekubitu, ale často se dává přednost škále podle Bradenové, která je považována za spolehlivější. Waterlowova škála přeceňuje riziko vzniku dekubitu. Tento problém byl zaznamenán u obou škál, ale má se za to, že je lepší riziko vzniku dekubitů přecenit, protože jejich léčba je mnohem dražší než prevence. U všech pacientů přijatých do nemocnice by se mělo během dvou hodin po jejich příchodu provést posouzení rizika vzniku dekubitů. Je třeba si uvědomit, že výsledek posouzení rizika není deﬁnitivní odpovědí na otázku, zda u jedince vznikne dekubitus, ale slouží spíše jako pomůcka při odborném a klinickém rozhodování. Výsledek vyšetření pomůže při volbě preventivních prostředků, jde např. o specializovaná lůžka a účinné pohybové a manipulační nástroje.

HODNOCENÍ RAN Hodnocení ran je komplexní úkol a slouží jako zdroj potřebných informací při rozhodování o strategii léčby. Využití nástroje hodnocení ran vede k odpovídající intervenci

bez ohledu na to, kdo a kdy ránu posuzuje. Správné hodnocení rány by mělo obsahovat: •

• • •

Nákres těla, do kterého se zaznamená místo rány; mnohočetné rány by měly být jednotlivě očíslovány. Každá rána by měla mít zvláštní formulář s označením, kde se na těle nachází. Hodnocení hlavních parametrů rány (box 2.2). Měření a dokumentaci délky, šířky a hloubky rány v centimetrech.

Dokumentace hojení rány usnadňuje sledování pokroku i výběr léčby. Výběr příslušného formuláře záleží na osobních preferencích sestry nebo je dán vnitřními směrnicemi nemocnice, musí však vyhovovat potřebám každého pacienta. Je nanejvýš důležité posoudit rány pacienta co nejdříve po jeho přijetí a při jakékoli významné změně jeho stavu znovu vyhodnotit rizika vzniku dekubitů.

HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY Hodnocení stavu výživy se často opomíjí. Z oblasti péče o rány či hodnocení bolesti víme, že většina sester je dobře obeznámena s používáním hodnoticích formulářů a protokolů a že použití jednoduchého prostředku v rané fázi kontaktu s pacientem může optimalizovat péči a vést k dobrým výsledkům. Hodnocení stavu výživy může být tak jednoduché nebo složité, jak to považujeme za vhodné, ale musí být jak subjektivní, tak objektivní.

53

54

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

Box 2.2

Hlavní parametry hodnocení rány

Lokalizace rány

• • • •

nákres těla z různých úhlů zezadu zepředu nohy: − zepředu − zezadu − mediálně − laterálně

Stav rány

• • • • • • • •

velikost rány charakter spodiny rány sekrece zápach bolest (místo, frekvence, intenzita) okraje rány zarudnutí okolní kůže infekce okolní kůže

Velikost/zakreslení

• • • • • •

délka šířka hloubka sinusy zdravá granulující tkáň nekrotické oblasti

Dokumentace

Všechny tyto parametry zahrnout při dokumentaci stavu rány a péče o ránu.

Informace by měly vycházet ze sledování pacienta, které provádějí sestry, a z ostatních možných zdrojů, jako jsou např. anamnéza pacienta, hodnocení psychického a sociální stavu, fyzikální vyšetření, stravovací návyky a hodnocení současného nutričního příjmu, antropometrická měření, výsledky laboratorních vyšetření apod. Anamnéza, psychický a sociální stav Přesná anamnéza poskytuje prvotní záchytné body k podezření na existující nebo potenciální podvýživu. Důležité jsou následující faktory týkající se pacienta:

• • • • • • • • •

Bolestná ztráta v nedávné době. Dlouhodobý pobyt doma z důvodu nemoci. Věk. Žije z podpory? V jakých podmínkách bydlí? Jak vypadá pacient? Je vyhublý? Jaká je barva a stav kůže? Má příliš volné oblečení? Drží mu dobře zubní protéza?

Všechny tyto faktory mohou naznačit možnost existence problému s výživou a také mohou poskytnout informace o nedávném úbytku hmotnosti.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření by mělo zahrnout následující oblasti: • •

•

•

•

Ústní dutina. Přítomnost poruchy polykání, která může způsobit potíže při polykání nebo jiné fyzické potíže při přijímání potravy. Pocity nevolnosti, zvracení, průjem, které pramení ze sníženého vstřebávání a chuti k jídlu. Zácpa může ovlivnit příjem potravy a může vést k pocitu plnosti, nevolnosti, deprese a zmatenosti, což způsobí snížení příjmu potravy. Abychom zjistili sílu dýchacích svalů, můžeme provést jednoduché testy respirační funkce, jako jsou rozepsaný výdech, maximální nádech a maximální výdech.

Stravovací návyky Při hodnocení stravovacích návyků se ptáme pacienta: • • •

•

která jídla má či nemá rád zda zaznamenal změnu hmotnosti na typ, množství a konzistenci jídla, které konzumuje od vypuknutí nemoci, protože nemoc často změní chuť k jídlu na změny v chuti a schopnosti opatřit si a připravit pokrm.

Získané informace by se měly zaznamenat v ošetřovatelské anamnéze a v plánu ošetřovatelské péče.

Antropometrická měření Jedním z nejdůležitějších antropometrických měření při určování nutričního stavu je hmotnost. Její změny mohou indikovat stupeň podvýživy; ztráta větší než 10 % poukazuje na podvýživu a ztráta 6–10 % je již potenciálně významná. Je důležité poznamenat, že určitá onemocnění ovlivňují hmotnost (např. karcinom, kachexie a edém) a minimalizují tak její využití jako měřítka stavu výživy. Tabulky ideální hmotnosti je třeba používat obezřetně, protože neberou v úvahu účinky dehydratace a retence tekutin na hmotnost. Tabulky jsou určeny mladší populaci a nepočítají se změnami hmotnosti způsobenými nemocí či věkem. Ke zjištění podvýživy lze využít také tělesnou výšku, ale hospitalizované pacienty není vždy možné změřit a u starších pacientů to nemusí být adekvátní vodítko. Někdy je jednodušší se pacientů zeptat, kolik měří – většina lidí to ví, a toto zjištění je lepší než žádné. Hodnoty výšky a hmotnosti lze použít k určení body mass indexu (BMI), který se vypočítá následovně: Hmotnost (v kg) dělená druhou mocninou výšky (v metrech).

Normální rozmezí BMI je 20–25 a menší hodnota indexu než 20 by mohla představovat vážné zdravotní riziko. K získání přesnějších informací lze použít složitější antropometrická měření, která mohou být užitečná u edematózních a dehydratovaných pacientů. Obsah tělesného tuku lze

55

56

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY POSOUZENÍ

rychle a snadno zjistit měřením tloušťky kožní řasy. Nejčastěji se používá tloušťka kožní řasy tricepsu (TSF) v kombinaci se středním obvodem horní části paže (MUAC), jejichž pomocí lze vypočítat střední obvod svalu paže (MAMC) jako absolutní index svalové hmoty:

Sérový hemoglobin Měření ukáží na možnost anemie, která je spojována se vznikem dekubitů. Anemie může mít různý původ, jedním z nich může být nevyvážená strava. Pacienta se sníženou hladinou hemoglobinu bychom se vždy měli ptát na stravovací návyky.

MAMC = MUAC – 0,3142 x TSF

Tato měření lze porovnat se standardy a budeme-li je provádět pravidelně, ukáží změnu tělesné tkáně. Tato měření jsou spolehlivá pouze v případě, provádí-li je školený zaměstnanec a nejsou vždy přesným nebo pravdivým odhadem změn tělesné hmoty u pacientů s nadváhou nebo u starších pacientů. Biochemické ukazatele stavu výživy Sérový albumin Při hladině nižší než 35 g/l, která svědčí o nedostatku bílkovin, může dojít k nepřesnostem, protože stavy jako stres, nefróza a popáleniny také vykazují hypoalbuminemii. Proto je měření často zavádějící a ne vždy odráží nutriční nedostatek, jde-li o krátkodobý stav. Při chronických stavech zůstává sérový albumin jednoduchým a spolehlivým indikátorem špatné výživy. Sérový transferin Je jedním z ukazatelů akutní nutriční ztráty. Vyhodnocení hladin transferinu v séru však komplikují faktory, jako je nedostatek železa, který přímo ovlivňuje jeho tvorbu, proto není zcela vhodným ukazatelem stanovení špatné výživy.

Nedostatečná výživa Zavedení zvláštního předoperačního nutričního režimu na základě hodnocení stavu výživy pacientů přináší slibné výsledky. Identiﬁkace vysoce rizikových pacientů umožní zlepšit jejich nutriční stav a může pomoci zajistit uzdravení bez komplikací. Hospitalizovaný pacient má na jedné straně zvýšenou potřebu energie, na straně druhé mívá menší příjem energeticky hodnotných potravin pro omezený příjem živin. Následkem může být nedostatečná výživa, v těžších případech malnutrice. Nedostatečná výživa snižuje schopnost těla: • • • •

hojit rány, čímž se zvyšuje riziko vzniku dekubitů tvořit hemoglobin, což snižuje kapacitu přenosu kyslíku krví tvořit bílé krvinky, což způsobuje potlačení imunitní reakce a vystavení pacienta riziku infekce udržet adekvátní ventilaci z důvodu snížení hmoty a síly dýchacích svalů, čímž u pacienta vzniká možnost respiračního selhání.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

2.3 MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Sestry obvykle provádějí měření: srdeční činnosti, pulzu, dýchání, saturace kyslíkem a stavu vědomí, krevního tlaku, tělesné teploty, centrálního žilního tlaku (CŽT) a výdeje moči. Tato měření se provádějí pro doplnění či potvrzení údajů získaných pozorováním, dotazováním nebo vyšetřením pacienta.

SRDEČNÍ ČINNOST Stah srdce začíná v sinoatriálním uzlu. Síně se stáhnou, následuje krátká pauza, během které se vzruch šíří přes Hisův svazek do Purkyňových vláken. Poté se stáhnou komory a krev je vypuzena z pravé komory do plicní tepny a z levé komory do aorty. Svalovina komor se uvolní a srdce se vrací do původní polohy. Před dalším stahem nastává delší pauza, při které se uvolní síně i komory. Srdce pracuje nepřetržitě po celou dobu života člověka. Každý srdeční úder na hrudní stěnu je možné cítit nebo slyšet fonendoskopem v pátém mezižeberním prostoru vlevo, obvykle pod levou prsní bradavkou.

PULZ Rytmické stahy levé komory přenášejí tlakový impulz na tepny. Tento pulz se obvykle zjišťuje pohmatem na radiální arterii na zápěstí. U pulzu hodnotíme tyto faktory: •

rychlost

• • •

rytmus tlak (objem) pulzový deﬁcit.

Rychlost pulzu je důležitou složkou srdečního minutového objemu. Kolísání rychlosti i objemu pulzu u zdravého jedince během odpočinku či cvičení napomáhá k zachování optimálního srdečního minutového objemu. U dospělého člověka je normální tepová frekvence v klidu kolem 70 tepů za minutu. Frekvenci přesahující 100 tepů za minutu označujeme termínem tachykardie a frekvence nižší než 60 tepů za minutu se nazývá bradykardie. Rytmus pulzu může normálně kolísat podle dechu, zvláště u mladých lidí, takže pulz je nepravidelný, zrychluje se na vrcholu nádechu a zpomaluje se při výdechu. Tento jev se označuje termínem sinusová arytmie. Nepravidelný pulz může být pravidelně nepravidelný nebo nepravidelně nepravidelný. Pravidelně nepravidelný tep je nejčastěji způsoben předčasnými ektopickými stahy (vzruch vychází z jiného místa než ze sinoatriálního uzlu). U zdravých jedinců se někdy mohou objevit blíže neurčené ektopické stahy. Pokud předčasné stahy přetrvávají u akutně nemocného pacienta, je nutné uvědomit lékaře, protože mohou být ukazatelem: •

•

•

zvýšené srdeční dráždivosti způsobené ischemií nebo léky (např. digoxin) zvýšené aktivace sympatiku způsobené stresory (např. hypoxie) poruchy rovnováhy draslíku.

57

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

58

Všechny tyto situace vyžadují další vyšetření. Nepravidelně nepravidelný tep obvykle svědčí o ﬁbrilaci, kdy jsou stahy síní chaotické a přenos vzruchů na komory je nepravidelný. Tlaková amplituda je vlna tlaku způsobená roztažením a pružným návratem stěny aorty, která rychle vhání krev do centrálního oběhu. Amplituda určuje sílu pulzu a lze ji deﬁnovat jako rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem krve. Když je tlaková amplituda nízká, pulz může být slabý a nitkovitý. To se může objevit při hypovolemii, protože objem krve vypuzený levou komorou do oběhu je značně snížený. Když je tlaková amplituda vysoká, pulz je značně silný a pacient může cítit palpitace nebo slyšet bušení srdce. Pulzový deﬁcit je rozdíl mezi srdeční frekvencí měřenou fonendoskopem na srdečním hrotu a tepovou frekvencí měřenou současně na zápěstí. U většiny pacientů je srdeční frekvence a tepová frekvence stejná, ale u těch, kteří mají ﬁbrilaci síní nebo mnohočetné ektopické stahy, se objeví deﬁcit, který musíme dále sledovat. Na těle existuje mnoho dalších míst k měření pulzů a jejich měřením může sestra pomoci zjistit adekvátnost krevního oběhu a možnou příčinu stavu. Hlavní pulzy, které hodnotíme, jsou: • • • • • • •

apikální radiální karotický femorální brachiální aortální popliteální

• •

posteriorní tibiální pedální.

Periferní pulzy Jak již bylo uvedeno, tlaková amplituda je vlna tlaku, kterou lze nahmatat na místech těla, kde jsou velké tepny uloženy povrchově, či je možné je stlačit proti kosti, která leží pod nimi. Na těle existuje mnoho míst k měření pulzů (uvedené výše), ale popliteální pulz lokalizovaný v podkolenní jamce a pedální a posteriorní tibiální pulz na nohou jsou důležité při určování přiměřeného prokrvení dolních končetin.

DÝCHÁNÍ Dýchání je základní tělesnou funkcí nezbytnou pro difuzi plynů mezi alveoly a krví a také pro udržení pH krve. Ventilace je mechanický proces, při kterém dochází k přesunu plynu nebo vzduchu do plic a z plic. Dechová frekvence je rychlost ventilace a zaznamenává se jako počet dechů za minutu. Měření rychlosti dechu provádíme za účelem: • • •

zjištění základní dechové frekvence sledování změn dýchání hodnocení reakce pacienta na léky nebo léčbu, které ovlivňují respirační systém.

Efektivní dýchání závisí na mnoha faktorech jak nervové tak chemické povahy, včetně chemoreceptorů a plicních receptorů, které určují hloubku, typ a kvalitu dýchání.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

!

Dechová frekvence Normální klidová frekvence je přibližně 14–18 dechů za minutu u dospělého, u kojenců a dětí je rychlejší. Zrychlení dechu, např. při horečce, se nazývá tachypnoe, snížení rychlosti, např. při útlumu dechového centra opiáty, je bradypnoe. Hloubka dýchání Hloubka dýchání představuje objem vzduchu proudícího dovnitř a ven při dýchání. Měříme ji jako dechový objem, který je při každém nádechu a výdechu konstantní. Normální hodnota je přibližně 500 ml. Normální klidové dýchání je nenásilné, automatické, pravidelné a téměř neslyšné. Dyspnoe je stav dušnosti a uvědomění si potíží při dýchání. Typy dýchání Typ dýchání se mění při poruchách dýchacího centra. Normální dech je pravidelný a tvoří ho nádech, pauza, delší výdech a další pauza. Při určitých onemocněních se typ dýchání mění: •

•

•

Hyperventilace – zvýšení jak frekvence tak hloubky dýchání přibližně na 20–30 dechů za minutu. Apnoické dýchání – typ protahovaného, lapavého nádechu, po kterém následuje extrémně krátký nevýkonný výdech. Cheynesovo-Stokesovo dýchání – periodické dýchání charakterizované postupným prohloubením dýchání, po kterém následuje pokles hloubky dýchání s následnou apnoe.

Při hypovolemických stavech se mohou hemodynamické hodnoty, např. krevní tlak, srdeční frekvence a dýchání, nejprve zvyšovat a pak klesat, protože pro tělo je čím dál obtížnější udržet adekvátní proud krve.

KREVNÍ TLAK (TK) Měření krevního tlaku (TK) je stále jedním z nejdůležitějších a nejpoužívanějších vyšetření, protože tímto ukazatelem lze získat mnoho informací o zdravotním stavu pacienta. Sestry většinou měří krevní tlak při přijetí do nemocnice, aby zjistily jeho základní hodnotu. Dalším důvodem je včasné zjištění vysokého krevního tlaku, protože ten je rizikovým faktorem onemocnění, jako jsou cévní mozková příhoda, ischemická choroba srdeční a onemocnění ledvin, která mohou ovlivnit uzdravení pacienta. TK by se měl měřit při příjmu, po operaci, při užívání léků, které ovlivňují tlak krve, a při zhoršení stavu pacienta. Další indikace pro měření jsou hypertenze, neutropenie, kritický stav, podávání infuzí, infekce, těhotenství. Krevní tlak je „síla, kterou vyvíjí krev na stěny tepen“. Určuje ho mnoho faktorů – nejvýznamnější je srdeční minutový objem, periferní odpor, elasticita cév a hormonální a chemické řídicí mechanizmy. Krevní tlak má dvě složky: •

Systolický tlak – tlak, který se přenáší na stěnu tepen při stahu svaloviny levé srdeční komory.

59

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

60 •

Diastolický tlak – tlak krve před další komorovou kontrakcí.

Existují dvě metody měření krevního tlaku – přímá a nepřímá: •

•

Přímé monitorování TK se provádí kanylací arterie a připojením katétru k hadičce naplněné tekutinou a k elektromechanickému převodníku, který je napojen na zdroj napětí. Nepřímé metody monitorování TK se užívají častěji a dělí se na dvě kategorie: poslechovou (manuální) metodu a elektronické měření.

Pro manuální metodu se používají dva typy tonometrů – aneroidní a rtuťový. Používání rtuťového tonometru je na ústupu z těchto důvodů: • • •

nátlak ochránců životního prostředí na zákaz používat rtuť pro její toxicitu neslyšitelnost Korotkovova fenoménu při nízkém krevním průtoku existují přesnější elektronické přístroje, kterými lze nahradit běžně užívané způsoby, jež mohou být nepřesné.

Tradiční oscilační technika využívá pneumatickou manžetu a fonendoskop, který zaznamenává Korotkovův fenomén (box 2.3). Korotkovův fenomén vzniká, když krev proudí tepnou, která je stlačená manžetou, a setká se se statickým sloupcem krve, což vede k turbulencím a vibracím. Aby bylo možné zjistit tyto zvuky fonendoskopem, musí být na frekvenci v rozsahu slyšitelnosti.

Box 2.3 Korotkovův fenomén (Hinchliﬀe, 1998) Fáze I

Fáze II Fáze III

Fáze IV Fáze V

Tlaková hladina, při které jsou slyšet první jasné ohraničené zvuky–údery. Doba, kdy je slyšet šelest. Bod, kdy zmizí šelest a je slyšet hlasitější a zřetelnější zvuk. Utlumení zvuku. Zvuk zmizí.

!

Při nízkém průtoku krve, který je obvyklý při hypotenzi, se prokázalo selhání poslechové metody, především proto, že lidský sluch není schopen vnímat nízkofrekvenční vibrace.

Elektronické digitální přístroje, které se pokoušejí vyřešit tento problém, si získávají všeobecnou oblibu. Jejich spolehlivost však byla zpochybněna, protože podobně jako u poslechové metody mnoho z nich závisí na stupni průtoku krve. Obě metody nepřímého monitorování TK jsou ovlivněny chybou a mohou být nespolehlivé právě v klinických situacích, kde se nejvíce používají (box 2.4). Dochází k tomu proto, že měření a monitorování tlaku krve se sice provádí často, ale mnohdy nesprávně. Box 2.5 uvádí doporučení ke správnému měření tlaku krve.

!

Chyby při měření krevního tlaku mohou vést k nesprávnému výběru léčby a ohrožení péče.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

Box 2.4

Potenciální zdroje chyb při měření TK

Na straně zdravotnického pracovníka • Předpojatost – znalost předchozí hodnoty, nebo preference určité hodnoty. • Nedostatečné teoretické poznatky či praktické dovednosti, používání zastaralých technik nebo principů. • Špatná technika – nesprávná poloha pacienta, špatná opora paže, nesprávné umístění manžety tonometru. • Nedostatečné soustředění. • Porucha sluchu. • Porucha zraku. Na straně pomůcek • Nesprávná velikost manžety. • Stav tonometru – přístroje na měření TK by měly být kalibrovány a kontrolovány každých 6–12 měsíců. • Hladina rtuti není na nule. • Poškození kontrolních ventilů, které komplikuje nafouknutí a vyfouknutí manžety. • Únik vzduchu z popraskané či staré gumové trubice. • Fonendoskop by měl být v dobrém stavu a mít čisté a dobře padnoucí olivky. Na straně pacienta • Hodnoty krevního tlaku může ovlivnit pocit horka či zimy, těsné oblečení, plný močový měchýř, tělesná námaha, kouření, jídlo, rozrušení. • Starší pacienti mají kalciﬁkované/tvrdé arterie nebo anemii, což může ovlivnit hodnotu TK. • Vazodilatace spojená s horečkou způsobí pokles TK. • Diastolická hodnota se odečítá v okamžiku vymizení zvuků (fáze V). V případech, kdy jsou Korotkovovy ozvy slyšitelné až k nule (např. u těhotných žen, dětí či pacientů trpících anemií), zaznamenáme diastolickou hodnotu v okamžiku ztišení zvuků (fáze IV). • V případech, kdy je TK nízký, může být přítomna distální vazokonstrikce a hodnota TK podhodnocená. • U některých pacientů ovlivňuje TK syndrom bílého pláště, který se projeví, jakmile se lékař objeví u lůžka, a hodnota TK se klamně zvýší. • TK se během dne mění – systolický tlak je večer vyšší a ráno nízký. • Strach, úzkost, obavy a bolest, které jsou patrné při příjmu pacienta, mohou zvyšovat TK. • V tomto případě se doporučuje počkat s měřením TK nejméně 1 hodinu po přijetí.

MĚŘENÍ SATURACE KYSLÍKEM KE ZJIŠTĚNÍ HYPOXIE Adekvátní okysličení tkání závisí na rovnováze mezi zásobením kyslíkem a spotřebou kyslíku tkáněmi. Když spotřeba kyslíku přesáhne jeho přísun,

nastane hypoxie. Ta může způsobit vazokonstrikci a redistribuci krve. Příčinou hypoxie mohou být: •

blokáda, která způsobí snížený průtok krve, jako např. při ateroskleroze

61

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

62

Box 2.5 • •

• •

• • • •

• • • • • • • • • •

• •

Doporučení pro přesné měření TK

Je-li to možné, pacient by nejméně 30 minut před měřením TK neměl jíst, vykonávat namáhavou činnost nebo kouřit. Pacient by měl sedět nebo ležet v klidu s uvolněnou paží položenou na stole nebo podloženou polštářem (loketní jamka by měla být na úrovni čtvrtého mezižeberního prostoru). Pokud je paže pod úrovní srdce, je naměřená hodnota příliš vysoká a opačně. Před měřením by měl být pacient 3–5 minut v klidu. Změřte obvod paže a použijte manžetu vhodné velikosti. I v případě, že nemáte vhodnou manžetu, můžete získat přesnou hodnotu, pokud umístíte střed manžety přímo na brachiální arterii (místo je na manžetě obvykle označeno šipkou) (Nolan a Nolan, 1993). Spodní okraj manžety má být 2–3 cm nad loketní jamkou. Tonometr by měl být umístěn v blízkosti očí (ne více než 1 metr) na rovném povrchu, s hladinou rtuti na nule. Jestliže hladina rtuti není na nule, můžeme získat nesprávné hodnoty. Vyhmatejte brachiální arterii. Nafoukněte dostatečně manžetu, ale ne tak, abyste působila pacientovi bolest. Toho dosáhneme tím, že při nafukování manžety současně hmatáte tep na a. radialis; přestanete nafukovat při hodnotě, která je o 20–30 mm Hg vyšší než hodnota, při které vymizel tep. Pacient by neměl mít zkřížené nohy, protože to způsobuje nesprávně vysoký odečet. Umístěte membránu fonendoskopu na brachiální arterii; dávejte pozor, abyste příliš netlačila, protože tím se snižuje hodnota diastolického tlaku. Manžeta by se měla nafouknout rychlostí 2 mm Hg/s a vypouštět pomalu. Pomalé nafouknutí a rychlé vypuštění způsobí nepřesnosti. Zaznamenejte systolický tlak, jakmile se objeví první jasný úder. Diastolický tlak by měl být zaznamenán při vymizení úderů (fáze V). Pokud zvuky nevymizí, považuje se za diastolický tlak hodnota při posledním úderu fáze IV. Hodnota by se měla zaznamenávat s přesností 2 mm Hg. Výkon by celkově neměl trvat méně než 5 minut (Nolan a Nolan, 1993). Příliš rychlé měření je příčinou podhodnoceného systolického tlaku a nadhodnoceného diastolického tlaku. Výsledek se zapíše do chorobopisu. Někdy je důležité zapsat také okolnosti měření, např. „TK 145/95, L paže, fáze V (pacient velmi nervózní)“. Je-li nutné měření opakovat, mělo by se před opětovným nafouknutím manžety 1–2 minuty počkat.

ztráta červených krvinek, které dopravují kyslík k buňkám, často zjištěná při krvácení neschopnost dopravit kyslík do krevního oběhu, objevuje se u pacientů s respirační poruchou.

Sestra je často první osobou, která zjistí přítomnost hypoxie a může zasáhnout. Hypoxii lze zjistit mnoha způsoby. Mohou se objevit změny chování a stavu vědomí. Důvodem

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

je, že mozek potřebuje nepřetržité, pravidelné zásobení okysličenou krví, proto je citlivým indikátorem stavu prokrvení organizmu. Časnými příznaky nedostatečného prokrvení mozku jsou neschopnost abstraktního myšlení či provádění složitých duševních úkonů, neklid, obavy, odmítání spolupráce, podrážděnost. Může také dojít k poruchám krátkodobé paměti. Někdy je třeba zavolat člena rodiny, aby nás informoval o obvyklém chování a intelektových schopnostech pacienta. Hypoxie se může dále projevit změnami TK, tepu a barvy sliznic. Na základě těchto zjištění sestra změří saturaci kyslíkem (viz str. 85) nebo dle ordinace lékaře a v rámci kompetencí provede odběr arteriální krve na vyšetření krevních plynů (viz str. 78). Měření saturace kyslíkem využívá hodnoty hemoglobinu a používá se v mnoha zdravotnických zařízeních. Normální procentuální zastoupení hemoglobinu saturovaného kyslíkem je 98 %. Zdravotníci by měli vědět, že pulzní oxymetr může dát zavádějící informace, které neodpovídají skutečnému stavu kyslíkové saturace. Disociační křivka kyslíku znázorňuje vztah mezi množstvím kyslíku vázaným na hemoglobin (saturace kyslíkem) a parciálním tlakem kyslíku (PaO2) v krvi. Strmá křivka ve tvaru S ukazuje, že při normálním PaO2 13,3 kPa je saturace kyslíkem 100 %. Jestliže PaO2 klesne o 5,3 kPa, tj. na 8 kPa, saturace kyslíkem zůstane na přijatelné hranici 90 %. Při dalším poklesu o 1,7 kPa

klesne saturace kyslíkem z 90 % na 70 %. Při této hladině je dýchání obtížné a může nastat zástava dechu, která vyžaduje okamžitou intubaci. Při 90% saturaci kyslíkem změřené pulzním oxymetrem si sestra nemusí uvědomit, že u pacienta ve skutečnosti dochází k nízkému zásobení krve kyslíkem (podle hodnot parciálního tlaku kyslíku). Budou-li sestry znát tyto možnosti, bude monitorování saturace kyslíkem bezpečné a bude se minimalizovat možnost přehlédnutí hypoxemie. Měření saturace kyslíkem je přínosné, protože umožňuje sestrám hodnotit relativní stav okysličení tkání a může pomoci zlepšit péči o pacienta. Při hodnocení hypoxie by se však kromě využívání pulzní oxymetrie měla provádět i další sledování, např. barva kůže a sliznic, tepová frekvence, arteriální krevní plyny (hodnoty parciálního tlaku kyslíku).

TĚLESNÁ TEPLOTA Abnormálně nízká i abnormálně vysoká tělesná teplota může ovlivnit krevní oběh. Je-li teplota vysoká, např. při infekčních stavech, způsobí hypotalamus dilataci kožních tepének a žil, čímž se sníží srdeční minutový objem a TK, a zrychlí se srdeční činnost. Když teplota těla klesne pod normál, dojde k vazokonstrikci povrchových cév, aby tak krev byla převedena k životně důležitým orgánům a předešlo se rozsáhlým ztrátám tepla z povrchu kůže. Tím dojde ke snížení spotřeby kyslíku a zpomalení srdeční činnosti a zvýšení TK.

63

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

64

Existuje mnoho způsobů měření teploty: • • • •

v ústech po dobu 1 minuty v podpaží po dobu 2–3 minut v rektu v uchu.

Na běžných odděleních se jako nejefektivnější způsob doporučuje měření teploty v ústech, v podpaží a v uchu. Je třeba podotknout, že teplotu naměřenou v ústech ovlivňují vnější podmínky, např. požití potravy nebo horkých či studených nápojů, předchozí koupel, fyzická námaha a kouření. Pro větší přesnost by se měla kulička teploměru umístit pod jazyk na pravou nebo levou stranu, ne do střední oblasti jazyka. K měření teploty jsou k dispozici různé teploměry, které mohou ovlivnit přesnost měření: • •

•

•

Skleněné teploměry obsahující rtuť. Chemické teploměry na jedno použití využívají chemické látky, které se zvyšující se teplotou mění barvu Elektronické teploměry – zvukový signál označuje maximální dosaženou teplotu, čímž se zabrání předčasnému vyjmutí teploměru. Ušní teploměry – využívají principu odrazu infračerveného světla, který detekuje teplo vysílané v podobě infračervené energie z ušního bubínku.

Vzhledem k tomu, že v lidském těle během dne tělesná teplota kolísá, je důležité zvolit k jejímu měření vhodnou dobu, aby nedošlo ke zkreslení naměřených hodnot.

Tělesná teplota je obvykle nejvyšší na vrcholu denního cyklu, což je mezi 17. a 19. hodinou.

!

Mnoho standardních teploměrů nezaznamená hodnoty nižší než 35 °C, takže k přesnému určení hypotermie je nutný teploměr zaznamenávající i nízké hodnoty.

Měření teploty u kojenců a starších lidí Udržení teploty u kojenců a starších lidí vyžaduje zvláštní pozornost. • •

•

Kojenci vytvářejí dostatečné tělesné teplo, ale nejsou schopni si vytvořené teplo udržet. Špatné udržení tepla je způsobeno malou velikostí těla kojence a větším poměrem tělesného povrchu k hmotnosti, který způsobuje ztráty tepla z velké plochy. Kojenci mají také velice tenkou vrstvu podkožního tuku, takže nemají tak velkou izolační vrstvu jako dospělí.

Starší lidé špatně reagují na teplotní extrémy okolí z důvodu: • • • • • • • •

zpomaleného krevního oběhu strukturních a funkčních změn v kůži celkového poklesu činností vytvářejících teplo zpomalení reakce svalového chvění (zpožděný nástup a snížená účinnost) snížené rychlosti metabolizmu sedavého způsobu života snížené vazokonstrikční reakce snížení či ztráty schopnosti potit se

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

• • •

desynchronizace denního rytmu podvýživy/dehydratace sníženého vnímání horka a chladu.

Teplota prstů u nohou Při poruchách hlavního krevního oběhu se objeví změny krevního oběhu v končetinách. To se odrazí na teplotě kůže okrajových částí těla, která je dobrým ukazatelem přítomnosti a stupně poruchy prokrvení. Teplotní gradient prstů u nohou poskytuje cenný, laciný a neinvazivní prostředek hodnocení úrovně prokrvení tkání. Teplota kůže Teplota kůže může být užitečným vodítkem při určování stupně šoku. Protože během hypovolemie musí být zachován přívod krve do hlavních orgánů a centrální teplota, tělo řízené autonomním nervovým systémem zlepší krevní oběh zapojením baroreceptorů, které způsobí vazokonstrikci a zabrání úniku tepla z povrchu těla. Konečným výsledkem je udržení tepla, končetiny jsou na dotek studené, zvýší se krevní tlak a zlepší se přívod krve k životně důležitým orgánům.

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU (CŽT) Měření centrálního žilního tlaku (CŽT) poskytuje důležité informace o stavu krevního oběhu a činnosti srdce. CŽT odráží objem krve, která se vrací do srdce a vyvíjí tlak na stěny

pravé komory. Tato krev pak cirkuluje přes srdce a plíce do celého těla. Monitorováním CŽT se zjišťuje: • • •

adekvátnost objemu krve funkce pumpy svaloviny pravého srdce cévní tonus a cévní plicní odpor.

K určení přesného CŽT by měl pacient ležet v poloze na zádech s horní částí těla zvýšenou do 30°. Je nezbytné, aby se měření CŽT provádělo vždy za stejných podmínek, aby všechny možné proměnné (např. poloha pacienta) zůstaly konstantní. Při použití vodního manometru je nejspolehlivějším externím základním bodem používaným k měření CŽT střed podpažní jamky. Měření centrálního žilního tlaku pomocí vodního manometru ukazuje obrázek 2.2. Pokles CŽT může znamenat: • • •

•

mírný hypovolemický šok u pacientů, kteří krvácejí po chirurgickém zákroku dehydrataci extrémní vazodilataci, která vede ke zvýšení kapacity cévního systému při zachování stejného množství oběhové tekutiny, jako např. u pacientů s pyrexií nebo při nadměrném užívání vazodilatancií selhání levé komory.

Zvýšení CŽT může znamenat: •

•

vystavení extrémnímu chladu, např. po chirurgickém zákroku, který způsobuje silnou vazokonstrikci, jež vede k většímu návratu krve do srdce, protože žíly jsou již naplněné přetížení tekutinami způsobené

65

66

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

manometr

centimetrové pravítko

hladina tekutiny na nule, která je v úrovni pravé síně kohoutek

OPATŘENÍ: 1. Seznámit se s různými typy kohoutků. 2. Tekutina, která se používá při měření, nesmí obsahovat žádné léky.

nula

3. Zajistit, aby byl kohoutek manometru pod úrovní pacienta, aby se zabránilo přístupu vzduchu při měření CŽT. 4. Zabránit kontaminaci a zavlečení infekce.

CŽT odpovídá hladině tekutiny, měří se v cm nad či pod nulou CŽT v cm H2O

nula směr toku tekutiny při různých polohách kohoutku

Obr. 2.2 Měření CŽT vodní manometrem. (Převzato z Hinchliﬀ S/Nursing Practice and Health Care 3e, se souhlasem Hodder/Arnold Limited.)

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

•

transfuzí krve, infuzí koloidů či krystaloidů srdeční selhání.

Obecně se dá říci, že význam měření CŽT se přeceňuje. Snížený CŽT může znamenat mírnou hypovolemii, zatímco následné zvýšení CŽT se považuje za známku přetížení tekutinami. Většinou se předpokládá, že CŽT lze využít jako vodítko při určování stupně ztráty tekutin, měřítko podání přílišného množství tekutin a zjištění srdeční nestability. Můžeme říci, že normální či snížený CŽT se objevuje při hypovolemii, během hypervolemie a levostranného srdečního selhání. • •

•

Při hypovolemii je příčinou ztráta tekutin. Při levostranném srdečním selhání je důvodem to, že nejdříve selže levá strana srdce, což způsobí závažnou systolickou dysfunkci levé komory a následné snížení tepového objemu a srdečního minutového objemu. Výsledkem je pokles množství krve, která se vrací do srdce (žilní návrat), a tím snížení CŽT. Při hypervolemii může trvat až 24 hodin, než se situace, ke které dojde v levém srdci, projeví v plicích, v pravé komoře, v síních a v horní duté žíle, a je zaznamenána jako zvýšená hodnota CŽT.

Z toho vyplývá, že hodnoty CŽT nejsou zcela spolehlivé při hodnocení funkce krevního oběhu. Proto by bylo přesnější takové měření, které by mohlo zjistit tlak v levé polovině srdce (viz dále) pomocí měření tlaku v zaklínění plicnice.

Katétr pro měření CŽT lze využít také k rychlé infuzi tekutin a krve nebo k odběru krve k vyšetření. K nejčastějším komplikacím zavádění centrálního žilního katétru patří pneumotorax, hydrotorax, komorová arytmie, infekce a vzduchová embolie. Všechny tyto jevy se během výkonu musí sledovat.

!

Stav pacienta nesmíme posuzovat podle jediné hodnoty CŽT, ale podle série hodnot naměřených za určitou dobu.

TLAK V ZAKLÍNĚNÍ PLICNICE (PAWP) Nepřímo měří tlak v levé komoře na konci diastoly a je neocenitelným údajem. Měří se speciálním koncem katétru (Swanovým-Ganzovým nebo termodilučním plicním arteriálním katétrem), který je umístěn na distálním konci plicní arterie. Katétr se zavádí z centrální žíly přes pravou síň a pravou komoru do plicní arterie. Je to vysoce invazivní technika s rizikem morbidity a mortality. Po vypuštění balonku se zobrazí střední tlak v plicnici (PAP). Normální systolický tlak je 20–30 mm Hg a diastolický 8–15 mm Hg. Po nafouknutí balonku se správné tlaky zablokují působením nafouknutého balonu a nepřímo naměřený tlak v zaklínění plicnice (PAWP) je odrazem tlaku v levé komoře na konci diastoly (LVEDP) a počátečního napětí v levé komoře. Z tohoto důvodu je při zjišťování cirkulujícího objemu mnohem

67

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

68

spolehlivější měření PAWP než CŽT. Normální PAWP je 5–12 mm Hg, ale řada pacientů potřebuje mnohem vyšší tlak, 15–20 mm Hg, aby dosáhli optimálního počátečního napětí v levé komoře, a cílem terapie je často právě vyšší hodnota. PAP katétr měří tlak v pravé síni, tlak v pravé komoře, PAWP, systémovou vaskulární rezistenci (SVR) a srdeční minutový výdej. Indikace pro hemodynamická měření jsou následující: • • • • • • •

akutní selhání srdce šok srdeční tamponáda mitrální regurgitace ruptura komorového septa léčba pacientek s vysoce rizikovým těhotenstvím operační a pooperační léčba vysoce rizikových pacientů.

Vysoký PAWP a nízký srdeční minutový výdej mohou indikovat hypervolemii, která způsobuje selhání levé komory a srdeční dysfunkci. Při výskytu hypovolemie dojde ke snížení jak PAWP, tak srdečního minutového výdeje. Hypervolemie a hypovolemie vyžadují odlišnou léčbu, aby byla zachována adekvátní funkce srdce.

MĚŘENÍ NITROLEBNÍHO TLAKU Lebka a meningy obsahují tři hlavní složky: • • •

mozkovou tkáň (80 %) mozkomíšní mok (10 %) krev protékající mozkem (10 %).

Tlak, který tyto tři složky vyvíjejí na pevnou lebku, se označuje termínem nitrolební tlak. Normální rozsah je 0–15 mm Hg. Udržování normálního tlaku pomocí kompenzačních mechanizmů se označuje jako autoregulace, ke které dochází po podráždění či poranění způsobujícím zvětšený objem mozku, krve nebo mozkomíšního moku. Při kompenzaci dochází k následujícím jevům: •

•

Přesun mozkomíšního moku z kraniálního subarachnoidálního prostoru, spinálního a lumbálního prostoru. Klesá tvorba mozkomíšního moku a roste jeho vstřebávání. Pokles krevního průtoku, protože žilní krev je odváděna z postižených oblastí. Rozsáhlý pokles krevního průtoku mozkem za účelem kompenzace může vést k dalšímu dráždění mozku nebo ischemii.

Následkem níže uvedených stavů se mohou kompenzační mechanizmy vyčerpat a nitrolební tlak se zvýší nad 15 mm Hg: • • • • • • •

trauma hydrocefalus infekce nádory metabolické poruchy cévní mozková příhoda encefalopatie.

U některých úrazů je vhodné měřit nitrolební tlak. K měření existují tři typy přístrojů, každý z nich má schopnost měřit, ale pouze jeden může odvádět mozkomíšní mok:

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY MĚŘENÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ

• • •

ventrikulostomie (intraventrikulární katétr, s možností drenáže) subdurální katétr epidurální senzor.

Všechny naměřené hodnoty se musí pečlivě zaznamenávat, zejména střední arteriální tlak, abychom mohli určit adekvátní průtok krve mozkem. Cerebrální perfuzní tlak je tlak potřebný k prokrvení mozku, normální hodnota je 80–90 mm Hg. Vypočítá se odečtením hodnoty nitrolebního tlaku od středního arteriálního tlaku. Pokles cerebrálního perfuzního tlaku pod 60 mm Hg ohrožuje průtok krve mozkem a může vést k ireverzibilnímu poškození mozku nebo ke smrti. Za hranici mechanického poškození mozku se považuje hodnota nitrolebního tlaku 20–30 mm Hg.

VÝDEJ MOČI Ledviny přijímají asi 25 % srdečního minutového objemu. Rychlost glomerulární ﬁltrace závisí na dostatečném prokrvení ledvin. Při dostatečném prokrvení tkání přesáhne tvorba moči 0,5 ml/kg za hod. Průměrný výdej moči by se měl pohybovat mezi 30 a 70 ml či více za hodinu. Když se sníží průtok krve ledvinami, dojde ke zvýšení vazokonstrikce, což má za následek snížení glomerulární ﬁltrace a výdeje moči. Naopak pokud dojde ke zvýšenému příjmu tekutin způsobujícímu hypervolemii (přetížení tekutinami), může dojít k selhání srdce a plicnímu edému.

V tomto případě může též nastat narušení funkce ledvin z důvodu snížené srdeční činnosti, sníženého minutového objemu a přívodu krve do ledvin. Při dehydrataci nebo hypovolemických stavech hrají ledviny složitou úlohu při obnovení objemu extracelulárních tekutin a zvýšení systémového tlaku krve. Tento systém vzájemně propojených procesů, zahrnujících renin-angio tenzin-aldosteron, osmoreceptory a baroreceptory, se stimuluje především při snížení krevního tlaku. Klesne-li výdej moči pod 25 ml za hodinu, může být nutné podat tekutiny. Proto by se měl měřit a přesně zaznamenávat výdej moči buď v hodinových intervalech, pokud je zaveden katétr, nebo při každém vyprázdnění do podložní mísy nebo močové lahve. Při hodnocení výdeje moči musíme brát v úvahu také celkovou bilanci tekutin (pozitivní či negativní v časovém úseku 24 hodin), kvalitu a barvu moči.

2.4 VÝKONY A VYŠETŘENÍ SBĚR A ODESÍLÁNÍ VZORKŮ Sběr vzorků znamená získat požadované množství tkáně nebo tekutin pro laboratorní vyšetření. Obvykle se provádí za účelem: • •

izolování a zjištění mikroorganizmů, které způsobují onemocnění stanovení citlivosti patogenů na antibiotika

69

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

70 •

měření hodnot biochemických ukazatelů v krvi a v mozkomíšním moku ke zjištění diagnózy a navržení léčby.

V některých případech by sestry měly být schopné určit, kdy je nutné provést mikrobiologické vyšetření a v případě potřeby iniciovat odběr vzorků. Typy odebíraných vzorků jsou následující: •

• • • • • •

výtěry z oka, nosu, krku, ucha, rány, místa drénu, pochvy, děložního čípku, penisu a rekta moč stolice ejakulát krev sputum mozkomíšní mok.

Při odběru vzorku je nutné dodržet následující postup: •

•

•

•

•

Vysvětlit a prodiskutovat výkon s pacientem a zajistit soukromí při provádění výkonu. Umýt si ruce antibakteriálním mýdlem a vodou nebo antibakteriálním prostředkem, který obsahuje alkohol. V případě nutnosti očistit místo odběru a odebrat vzorek. Zajistit, aby nedošlo ke kontaminaci vzorku, protože by to vedlo k zavádějícím informacím. Odebrané vzorky vložit do správně označených nádob. Pokud nevíte, která nádoba je správná, poraďte se s pracovníkem mikrobiologické laboratoře. Čím více materiálu a informací poskytneme laboratoři, tím větší máme šanci na zjištění hledaného

• •

organizmu. Proto musí žádanka obsahovat následující informace: − jméno pacienta, oddělení a číslo pokoje − identiﬁkační číslo pacienta − datum a čas odběru − diagnózu − relevantní příznaky a symptomy − důležité anamnestické údaje, např. nedávné cesty do zahraničí, nedávnou léčbu toxickými látkami − všechny antimikrobiální léky, které pacient užívá − typ vzorku − riziko přenosu infekce na personál − jméno ošetřujícího lékaře − jméno lékaře, který ordinoval vyšetření, pro případ nutnosti telefonického sdělení výsledku před odesláním písemné zprávy. Nádobka by měla být vodotěsná a před odesláním do laboratoře umístěna v plastovém sáčku. Vzorky spolu s vyplněnou žádankou odeslat do laboratoře bez prodlení.

VYŠETŘENÍ MOČI Je neinvazivní způsob zjištění funkce ledvin a v některých případech i jiných orgánů. • •

Umožňuje hodnotit bilanci tekutin, acidobazickou rovnováhu a funkci ledvin. Může pomoci diagnostikovat cukrovku, snížení hmotnosti, infekci močových cest, funkci jater, např. blokádu odtoku

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

• •

žluči, karcinom nebo poranění močového měchýře. Umožňuje monitorovat stav krevního oběhu. Poskytuje cenné údaje o účinnosti léčby.

Vyšetření moči pomocí testovacích papírků můžeme využít pro zjišťování speciﬁcké hmotnosti, pH nebo přítomnosti krve, bílkovin, bilirubinu a urobilinogenu, dusičnanů, glukózy a ketonů. Speciﬁcká hmotnost moči Protože moč je tvořena především vodou a různým množstvím látek v ní rozpuštěných, bude koncentrace těchto látek záviset na stavu hydratace těla a množství odpadních látek, které mají být vyloučeny. Měření speciﬁcké hmotnosti (SG) je jedním ze způsobů, jak zjistit stav hydratace. Dehydratace je běžným problémem v nemocnici, především u starších lidí, takže měření speciﬁcké hmotnosti může poskytnout údaje o fyzickém stavu pacienta. Přestože sledovat bilanci tekutin pomocí formuláře příjmu a výdeje je u hospitalizovaných pacientů nezbytné, ztrátu vody dýcháním, pocením a stolicí nelze tak snadno měřit. Speciﬁcká hmotnost moči je dobrým ukazatelem čisté bilance tekutin, obzvláště cenným u pacientů s obtížně měřitelnou ztrátou, např. při popáleninách, dýchacích potížích, průjmu a horečce. U zdravých dospělých se speciﬁcká hmotnost moči pohybuje v rozmezí 1005 až 1035 (jako standard slouží čistá voda, jejíž hodnota je 1000) a závisí na stavu hydratace.

•

•

•

•

První vzorek moči odebraný ráno má obvykle vyšší speciﬁckou hmotnost než ten, který se odebere poté co se pacient napil. Izolované měření speciﬁcké hmotnosti moči nemá velkou výpovědní hodnotu, test by se měl opakovat na vzorcích odebíraných ve známém čase. Moč, která má trvale nízkou speciﬁckou hmotnost, ukazuje na diabetes insipidus nebo poškození ledvin. Protože dojde ke ztrátě normální koncentrační schopnosti ledvin, moč bude zředěná. Zvýšení speciﬁcké hmotnosti prokazuje dehydrataci, která může být způsobena krvácením, zvracením, průjmem, sníženým příjmem tekutin nebo horečkou.

Speciﬁcká hmotnost se stanoví reagenčním papírkem, který měří iontovou sílu vzorku moči a ukáže ji pomocí snadno čitelné změny barvy. Vzhledem k tomu, že je snadnější přečíst změny barvy na reagenčním papírku než odstupňování na úzkém sloupci hydrometru, je tato metoda méně náchylná k chybám. pH pH moči odráží acidobazickou rovnováhu těla, protože nadbytečné ionty vodíku či hydrouhličitanu se vylučují ledvinami. Za normálních podmínek je pH moči okolo 6, ale může se pohybovat v rozmezí přibližně od 5 do 8,5. Metabolická acidóza vznikající při hladovění, vysokoproteinové stravě či diabetické ketoacidóze způsobí kyselost moči a snížení pH. Strava obsahující hodně zeleniny a hydrouhličitanová antacida

71

72

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

mohou způsobit zásaditou moč a zvýšení pH. pH moči tak nabízí možnost posoudit nejen metabolický stav pacienta, ale má také terapeutický význam. Ledvinové kameny jsou tvořeny nerozpustnými solemi a dalšími látkami obsaženými v moči, jako je kyselina močová, které se vysrážejí a shluknou v oddělené částečky. pH moči můžeme upravit tak, aby napomáhalo prevenci vzniku či rozpouštění již vzniklých kamenů. Znalost pH moči může být užitečná při stanovení diagnózy. Při podezření na infekci močových cest poukazuje proteinurie v kombinaci s alkalickým pH s velkou pravděpodobností na bakteriální infekci, ale v případě kyselé moči je to méně pravděpodobné. Krev Přítomnost krve v moči je potenciálně vážným příznakem a vyžaduje okamžité a pečlivé vyšetření. Asymptomatická hematurie je obvykle nejčasnějším příznakem rakoviny močového měchýře, kterou lze při včasném zjištění léčit. Mezi další možné příčiny patří úraz, infekce nebo močové kameny. K detekci krve v moči lze využít reagenčního papírku, který při přítomnosti hemoglobinu změní barvu na modrou či zelenou. Při pozitivním výsledku je nutné provést další vyšetření, aby se

!

Falešné pozitivní výsledky se mohou objevit, pokud byla nádoba kontaminována čisticím prostředkem, povidon jodem nebo byla-li použita stará moč.

zjistilo, odkud krev pochází, a zahájila se vhodná léčba. Bílkovina V počáteční fázi onemocnění ledvin mohou z glomerulu a tubulů unikat malá množství bílkoviny do moči. Při progresi onemocnění ledvin bude moč obsahovat zjistitelné hladiny bílkovin. S proteinurií souvisí mnoho systémových onemocnění, například: • • • • •

onemocnění ledvin infekce močových cest hypertenze preeklampsie městnavé srdeční selhání.

Přechodné pozitivní testy nejsou vždy klinicky významné. Normální moč obsahuje malá množství albuminu a globulinu, ačkoliv obecně ne taková, aby se prokázala na reagenčním papírku. Proto se k vyšetření bílkoviny v moči doporučuje použít ranní vzorek, který zajišťuje dostatečnou koncentraci. Dříve než lze pozorovat další příznaky onemocnění, můžeme zjistit poškození ledvin v podobě asymptomatické proteinurie.

!

Proteinurie je časný příznak a také prostředek sledování vývoje onemocnění či reakce na léčbu.

Bilirubin a urobilinogen U zdravého člověka se bilirubin nenachází v moči, ale je vylučován žlučovodem do střeva. Pokud dojde k onemocnění jater nebo k obstrukci žlučovodů, bilirubin či jeho metabolity se pravděpodobně budou

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

nacházet v moči ve významném množství.

!

Urobilinogen je v moči normálně přítomen, ale zvýšené hladiny mohou indikovat abnormality jater nebo rozsáhlou destrukci červených krvinek, která se objevuje např. při hemolytické anemii.

Dusičnany Moč normálně obsahuje dusičnany pocházející z metabolitů stravy a některé z běžných bakterií zodpovědných za močové infekce tyto dusičnany přemění na dusitany. Dusitany normálně v moči přítomny nejsou, ale vytvářejí se ve zvýšeném množství, když gram-negativní bakterie, např. E. coli, přeměňují dusičnany (které se nacházejí v konzervačních prostředcích masných výrobků, sýra a uzených potravin) na dusitany. Protože E. coli zodpovídá za 80 % močových infekcí, přítomnost dusitanů je výrazným ukazatelem infekce močových cest. Reagenční papírek, který zjistí dusitany v moči, může potvrdit přítomnost bakterie. Při vyšetření je třeba zvážit následující: •

• •

Vzorek moči k vyšetření by měl být v močovém měchýři 4 hodiny před vyloučením, aby byl dostatečně dlouhý čas na přeměnu dusičnanů v dusitany. Jsou přítomny další známky infekce (je moč čirá nebo zakalená)? Je-li moč čirá a neobsahuje krev, bílkovinu, leukocyty a dusitany,

•

můžete si být jisti, že není přítomna močová infekce. Je-li moč zakalená a jeden či více ze čtyř ukazatelů jsou pozitivní, existuje 50% možnost infekce močových cest.

V případě podezření na infekci močových cest je vhodné odeslat vzorek moči do mikrobiologické laboratoře na kultivaci a citlivost a pacienta poslat k lékaři. Doporučuje se podání antibiotik a zvýšený příjem tekutin. Glukóza Glukóza se v moči normálně nevyskytuje. Přítomnost glukózy může být způsobena zvýšenou hladinou glukózy v krvi (hyperglykemií), která může souviset s mnoha stavy, včetně následujících: • • • •

diabetes mellitus stres Cushingův syndrom akutní pankreatitida.

Při příjmu osob středního a staršího věku do nemocnice se obvykle provádí vyšetření krve na glykemii, protože mohou být v počátečním stadiu cukrovky relativně asymptomatičtí. Jakmile je potvrzena diagnóza diabetu, může být opakované zjišťování glukózy v moči cennou metodou při monitorování onemocnění, zvláště proto, že diabetická retinopatie, onemocnění ledvin, periferní cévní a srdeční onemocnění jsou komplikací protrahované hyperglykemie. Glukózu v moči lze vyšetřovat dvěma způsoby: Clinitestem a impregnovanými testovacími papírky. Clinitest je dosti

73

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

74

komplikovaný, ale poskytuje přesné výsledky. Testovací papírky neměří množství glukózy v moči tak přesně, proto jsou vhodné pouze pro účely screeningu. Ketony Při metabolizmu tuků vznikají ketolátky, které se vylučují močí. Obvykle je zjišťujeme u hladovějících osob, ale mohou být přítomné ve velkém množství také u osob s nekontrolovaným diabetem. Jsou dostupné dva testy na ketony: Acetest ve formě tablety, a test papírkem, který je k dispozici buď jako samostatný test Ketostix, nebo je součástí některého z kombinovaných papírků s více proužky. Ketony jsou kyselé látky a pokud jsou přítomné v těle v nadměrném množství, mohou vést k metabolické acidóze, která, není-li léčena, může způsobit smrt. Její včasné odhalení je proto velmi důležité. Vzhled U moči posuzujeme barvu a čirost. Změny barvy mohou být způsobeny endogenními pigmenty, jako jsou hemoglobin (červená nebo červenohnědá barva), bilirubin (žlutá) nebo intaktní červené krvinky (kouřově červená). Exogenní pigmenty mohou také způsobit změny barvy: • •

moč může mít červenou barvu po požití červené řepy nebo kontaminací menstruační krví oranžové zabarvení může být způsobeno pigmenty, které se vyskytují v některých projímadlech

•

modrozelená barva může být způsobena metylenovou modří, která je součástí některých léků.

Pach Před dalším vyšetřením by se měl posoudit pach moči. •

• •

•

Normální, čerstvě vyloučená moč je cítit velmi málo, ale jestliže dlouho stojí, vytváří zápach podobný čpavku. Inﬁkovaná moč zapáchá a může mít charakteristický rybí zápach, který se stáním zhoršuje. Látky, jako je aceton, vylučované diabetiky s ketoacidózou nebo pacienty, kteří hladověli či trpěli anorexií, dávají moči charakteristický zápach. Zápach moči může způsobit také konzumace ryb, kari a jiných silně aromatických potravin.

Výsledky vyšetření na oddělení či ve zdravotnickém středisku by se měly co nejdříve přesně zanést do zdravotnické dokumentace. Pamatujte si, že negativní výsledek vyšetření může nejen poukázat na jinou diagnózu, ale je také cenným základním ukazatelem, který poslouží později při hodnocení průběhu onemocnění pacienta. Negativní výsledek je třeba také zaznamenat, i když se v té době zdá nedůležitý či irelevantní.

KREVNÍ TESTY Mnohé časné změny organizmu se prokáží vyšetřením krve dříve, než se projeví klinicky. Krevní testy mohou pomoci při stanovení diagnózy,

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

monitorování stavu krevního oběhu a poskytnout cenné informace o účinnosti léčby. Krevní kultury Bakteriemie a fungiemie indikují neschopnost imunitního systému hostitele ohraničit infekci a její hlavní ohnisko. Jsou provázeny významnou morbiditou a mortalitou, a proto je nezbytné přesné a rychlé mikrobiologické zjištění infekce pomocí krevních kultur. Načasování odběru krve na kultivaci je klíčové, protože většina bakteriemií je intermitentních. Krev by se měla odebírat v době, kdy jsou přítomné znaky infekce, např. při horečce, zimnici, třesavce, změnách duševního stavu a letargii. Při odběru krve je nutné postupovat přísně asepticky, protože v případě kontaminace krevního vzorku může dojít k pseudobakteriemii. Vzhledem k tomu, že aspirace krve z centrálního žilního katétru může zvýšit riziko kontaminace, dává se přednost odběru z periferní žíly. Hemoglobin (Hb) Hladina hemoglobinu (Hb) odráží množství červených krvinek. Hb je obsažen v cytoplazmě erytrocytů a je primárně zodpovědný za přenos kyslíku do tělních tkání a odvod oxidu uhličitého z nich. Hb také hraje hlavní úlohu, pokud jde o viskozitu krve. Normální koncentrace Hb v krvi je 120–150 g/l krve. Nízká koncentrace Hb ukazuje na úbytek červených krvinek. Při posuzování hladiny Hb je důležité brát v úvahu věk pacienta, celkový stav a rychlost

poklesu koncentrace Hb. Prudký pokles Hb, např. při akutní ztrátě krve, tělo dobře netoleruje a ke zlepšení přívodu kyslíku do tkání je nutné podat transfuzi. Pomalé postupné snižování Hb, během týdnů či měsíců, je tolerováno lépe, protože tělo má čas se poklesu přizpůsobit. K tomu dochází při anemii z nedostatku železa, megaloblastické anemii, selhání ledvin a při anemiích spojených s chronickými poruchami. Kromě zjišťování hladin Hb můžeme pozorovat další příznaky: •

• •

U bělochů je epidermis téměř průhledná a Hb prosvítá jako narůžovělé zabarvení při průtoku krve kožními kapilárami. Při nízkém okysličení Hb jsou krev i kůže bělochů namodralé (cyanóza). U lidí s tmavou pletí lze cyanózu pozorovat na sliznicích a nehtových lůžkách. Tím že sestry tráví mnoho hodin v těsném kontaktu s pacientem, pečlivě jej pozorují a sledují, mohou si všimnout i méně nápadných změn stavu pacienta, ke kterým dojde (cyanóza), dříve než vyšetříme hladinu hemoglobinu v krvi.

!

Je nutné zvažovat cyanózu ve vztahu k celkovému klinickému obrazu, protože se objevuje i u jiných klinických stavů, např. při respiračních onemocněních a selhání srdce.

Osmolalita plazmy Osmolalita vyjadřuje počet miliosmolů na litr roztoku nebo

75

76

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

koncentraci molekul na objem roztoku. Když se do vody přidají rozpuštěné látky (např. sodík, draslík, vápník atd.), zvětší se její objem. Při zvýšení osmolality dojde ke snížení množství vody ve vztahu k rozpuštěným látkám, protože jejich koncentrace se nemění. Osmolalita intracelulární a extracelulární tekutiny má tendenci se vyrovnávat, a tak slouží jako měřítko koncentrace tělesných tekutin a hydratace. Normální osmolalita tělesných tekutin je 280–294 mOsm/l. Osmolalita séra menší než 280 mOsm/l obecně indikuje přebytek tekutin v cévách, což ukazuje na přílišnou hydrataci nebo hypervolemii. Zvýšená osmolalita séra nad 295 mOsm/l indikuje ztrátu tekutin a dehydrataci nebo možnost hypovolemie.

!

Při zvýšené osmolalitě se často objeví žízeň a sucho v ústech. Sestra pak může navrhnout podrobné vyšetření krve.

Hematokrit Krevní oběh je ovlivňován hustotou krve. Průtok se mění nepřímo úměrně s viskozitou tekutiny. Husté tekutiny se pohybují pomaleji a způsobují větší odpor toku než řídké tekutiny. Viskozita krve závisí na množství červených krvinek. Čím větší množství červených krvinek je v krvi, tím větší je viskozita krve. Tento vztah se vyjadřuje jako hematokrit, poměr objemu červených krvinek k celkovému objemu krve. Hematokrit vyjadřuje procentuální zastoupení erytrocytů

v daném objemu krve. Při vysokém hematokritu se snižuje průtok krve cévami, především u mikrocirkulace (arterioly, kapiláry a venuly). Stavy, při kterých se zvyšuje hematokrit, např. dehydratace, krvácení, anemie, leukemie, vrozené srdeční onemocnění srdce s cyanózou a polycytemie, mohou vést ke zvýšené srdeční činnosti, která je důsledkem zvýšené vaskulární rezistence. Viskozita krve se také zvyšuje při výrazném zpomalení či stagnaci krevního oběhu. Tento stav se nazývá anomální viskozita. Hematokrit je užitečným vodítkem při rozhodování, zda se má pro náhradu tekutin u pacientů s hemoragickým šokem použít plná krev nebo jiná tekutina. Maximální kapacita krve pro přenos kyslíku je dosahována při hematokritu 0,35 až 0,45. Močovina, kreatinin a elektrolyty Krev se často odebírá ráno. Výsledky krevních testů hrají primární úlohu při podrobném vyšetření pacienta. Další údaje viz tabulka 2.3. Jaterní testy Krev se posílá na vyšetření do biochemické laboratoře. Podle výsledků lze hodnotit stav jaterních funkcí. Sledují se hladiny následujících látek v séru: Bilirubin Normální hodnota je < 17 µmol/l. Při biliární obstrukci se objeví vysoké hodnoty a při sledování postupu některých onemocnění, např. primární biliární cirhózy či reakce na léčbu, je nutné vyšetření opakovat.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

Tab. 2.3 Normální hodnoty krve Hodnoty Hematologie Hemoglobin: • muži • ženy Počet bílých krvinek Počet destiček B12 Kyselina listová Sedimentace erytrocytů (FW) Koagulace Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) Protrombinový čas (Quickův test) Biochemické hodnoty Albumin Amyláza–pankreatický izoenzym Hydrouhličitan Bilirubin Vápník Chlorid Kreatinin Glukóza Draslík Sodík Močovina

Aminotransferázy Tyto enzymy jsou přítomné v hepatocytech a přestupují do krve při poškození jaterní buňky. Při akutní hepatitidě se mohou objevit velmi vysoké hodnoty (20–50násobek normálu). Aspartátaminotransferáza (AST) (normální hodnoty 0,16–0,65 µkat/l) také přítomna v srdečním a kosterním svalstvu a zvyšuje se při infarktu myokardu nebo poškození kosterního svalstva. Alaninaminotransferáza (ALT) (normální hodnoty u mužů 0,16–0,65 a u žen 0,16–0,50 µkat/l) je pro játra speciﬁčtější než AST.

140–170 g/l 120–160 g/l 4–11 x 109/l 150–400 x 109/l 160–925 ng/l 4–18 μg/l < 20 mm za 1 hodinu 30–39 sekund 10–13 sekund

34–48 g/l do 0,75 µkat/l 22–30 mmol/l < 17 μmol/l (0,3–1,5 mg/dl) 2,20–2,67 mmol/l (8,5–10,5 mg/dl) 95–106 mmol/l do 110 µmol/l 4,5–5,6 mmol/l (70–110 mg/dl) 3,5–5,0 mmol/l 135–146 mmol/l 2,5–6,7 mmol/l (8–25 mg/dl)

Alkalická fosfatáza Normální hodnoty jsou 0,83–2,90 µkat/l. Zvýšené hodnoty pozorujeme při cholestáze jakéhokoli původu. Alkalická fosfatáza pochází také z kostní tkáně a zvyšuje se rovněž při Pagetově chorobě, osteomalacii, růstu, metastázách a hypertyreóze. Gama-glutamyltranspeptidáza (GMT) Normální hodnoty u mužů jsou 0,12–1,10 µkat/l, u žen 0,12–0,60 µkat/l. Je to jaterní mikrozomální enzym, jehož zvýšené vyplavování může být vyvoláno alkoholem a enzymy indukujícími léky,

77

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

78

např. fenytoinem. Zvýšená sérová koncentrace je užitečným ukazatelem zneužívání alkoholu. Sérové proteiny Syntetická funkce jater je určena měřením sérového albuminu a protrombinového času (některé koagulační faktory jsou syntetizovány v játrech). Vyšetření hladiny léků U širokého spektra antibiotik a některých kardiofarmak je možné sledovat hladinu léku v krvi. Monitorování je nezbytné u léků s úzkým terapeutickým rozsahem v séru. Je-li hladina léku v séru příliš nízká, léčba nemusí být účinná; příliš vysoká hladina může být spojena s toxickými účinky. Monitorování hladiny léků v krvi je časově náročné a nákladné, avšak vede k lepšímu dávkování léků, účinnější léčbě a předchází toxicitě. Srdeční enzymy Při poškození buněk srdečního svalu se do krevního oběhu uvolňuje mnoho látek známých jako srdeční enzymy (tab. 2.4). Interpretace těchto ukazatelů je obvykle doménou lékaře, podle principů holistického ošetřovatelství však musí sestra rozumět všem aspektům onemocnění, aby mohla poskytnout pacientovi vysoce kvalitní a efektivní péči. Zjištění srdečních enzymů je z diagnostického hlediska velmi důležité při infarktu myokardu (IM). Nejčastěji měřené enzymy jsou: • •

aspartátaminotransferáza (AST) laktátdehydrogenáza (LDH)

• •

kreatinkináza (CK) troponiny.

Tyto enzymy jsou normálně přítomné v nízkých hladinách v séru zdravých lidí, ale zvýšení jejich koncentrace lze využít k určení diagnózy a závažnosti IM. Neposkytují informace o místě poškození, a CK a LDH pouze poukazují na poškození svalové tkáně. Stanovením koncentrací srdečních enzymů (CK-MB) a izoforem těchto enzymů, např. LD1, LD2, lze provést přesné vyšetření IM. Arteriální krevní plyny Chceme-li znát acidobazickou rovnováhu pacienta, musíme odebrat krev z tepny a vyšetřit parciální tlak kyslíku a oxidu uhličitého. K přesunu kyslíku z alveolů do krve dochází díky existujícímu tlakovému gradientu. Parciální tlak kyslíku v alveolech je 13,7 kPa v porovnání s 5,3 kPa v plicních kapilárách, což umožňuje výměnu kyslíku difuzí. Podobně snadno, na základě tlakového gradientu, dochází k pohybu kyslíku mezi kapilárami a tkáněmi. Měřením hodnot parciálního tlaku a ostatních ukazatelů v arteriální krvi lze zjistit: • • •

zda je pacient v acidóze či alkalóze příčinu tohoto stavu (respirační či metabolickou) zda byl stav kompenzován.

Při hodnocení výsledků a stanovení acidobazické rovnováhy postupujte následujícím způsobem: 1. Všimněte si pH krve. To ukáže, zda je člověk v acidóze (pH < 7,35) nebo alkalóze (pH > 7,45), avšak neodhalí příčinu.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

Tab. 2.4 Srdeční enzymy Uvolnění enzymu

Hraniční hodnoty

Normální hodnoty

Další situace

Kreatinkináza (CK) • uvolňuje se, když srdeční svalstvo začíná odumírat • je to první enzym, který se zvyšuje po infarktu

Hodnoty stoupají v prvních 6 hodinách po IM. Dosahují vrcholu za 18–24 hodin. Hodnoty se mohou vrátit k normálu přibližně po 72 hodinách, protože buňky již neodumírají. Hodnoty CK by se měly měřit: • při příjmu • 24 hodin po příjmu • na konci druhého a třetího dne

Normál pro muže je do 4 µkat/l. Ženy 3,8 µkat/l. Hodnoty CK se mohou zvýšit 10krát až na tisícové hodnoty při rozsáhlé nekróze buněk.

CK není speciﬁcká pro srdeční svalovinu. Hodnoty se mohou zvýšit: • během úrazu • při svalovém onemocnění • při cévním mozkovém poškození • po svalové námaze • při nitrosvalových injekcích

Izoformy CK • MB souvisí se srdečním svalem • přítomnost CK-MB v plazmě svědčí o nekróze srdečního svalu

Jejich stanovení zabezpečí, že hodnoty nejsou zaměněny s jiným svalovým poraněním. Pomáhá určit rozsah svalového poškození.

Je-li hladina CK-MB vyšší než 5 % celkové hladiny CK, je diagnóza IM téměř jistá.

Vyskytuje se pouze v srdeční svalovině.

Laktátdehydrogenáza (LDH)

Hladina LDH se zvýší během 8–24 hodin. Vrcholí během 3–6 dní. Vrací se k normálu za 8–14 dní.

Do 9 µkat/l.

K uvolnění LDH dochází také při: • onemocnění jater • onemocnění ledvin • plicní embolii • šoku • nitrosvalové injekci

Izoformy LDH • především LD1 • zvýšení této izoformy označuje nekrózu srdečního svalu

Má 5 izoforem označených LD1–LD5. LD2 je vyšší než LD1 během 12–24 hodin po záchvatu.

Hodnota LD1 vyšší než hodnota LD2 svědčí o IM.

Uvolňuje se ze srdečního svalu.

79

80

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

Uvolnění enzymu

Hraniční hodnoty

Normální hodnoty

Další situace

Aspartátaminotransferáza (AST) • neexistují speciﬁcké srdeční izoformy

Koncentrace AST se zvyšuje v rozmezí 8–12 hodin. Přibližuje se k vrcholu za 18–36 hodin. Vrací se k normálu během 3–4 dní.

Muži 0,16–0,65 µkat/l. Ženy 0,16–0,50 µkat/l.

AST není speciﬁcká pro srdeční svalovinu a její použití při diagnostikování IM je omezené.

Troponiny (Tn) • proteiny přítomné v příčně pruhované svalovině • fungují jako regulátory svalové kontrakce

Má 3 izoformy: TnC, Tnl, TnT. Tnl je speciﬁcký pro srdeční sval a detekován při IM. Zvyšuje se během 4 hodin a přetrvává po dobu 10–14 dní.

Spodní hranice 0 µkat/l. Horní hranice 0,1 µkat/l. Diagnostická hranice pro IM je 0,15 µkat/l.

Tento test zlepšuje citlivost CK-MB, čímž umožňuje identiﬁkovat pacienty 48 hodin až 6 dní po infarktu.

2. Zkontrolujte PCO2, abyste zjistila, zda je příčinou acidobazické poruchy. Respirační systém pracuje rychle a nadměrně vysoký či nízký PCO2 může poukazovat na respirační či metabolický původ poruchy, nebo zda jde o kompenzaci. − Pokud je PCO2 vyšší než 5,7 kPa (40 mm Hg), původ acidózy je v dýchacím systému a jde o respirační acidózu. − Pokud je PCO2 nižší než 5,2 kPa, 35 mm Hg, porucha je způsobena kompenzačními mechanizmy respiračního systému. 3. Zkontrolujte hladinu hydrouhličitanu. Není-li porucha acidobazické rovnováhy způsobena respiračním systémem, jde o příčinu metabolickou, která se odrazí ve zvýšených

či snížených hladinách hydrouhličitanů. − Na metabolickou acidózu ukazují hodnoty HCO3- pod 22 mmol/l. − Na metabolickou alkalózu ukazují hodnoty vyšší než 26 mmol/l. Všimněte si, že hladiny PCO2 se mění nepřímo úměrně k pH krve (PCO2 stoupá, když pH krve klesá), zatímco hladiny HCO3- se mění přímo úměrně k pH krve (zvýšený HCO3- má za následek zvýšené pH). Při jakékoli změně parciálních tlaků kyslíku nebo oxidu uhličitého, např. z důvodu respiračního onemocnění (astma, CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc, ARDS – syndrom akutní respirační tísně) nebo metabolického onemocnění (diabetes, selhání

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

ledvin, zvracení, průjem), může dojít k poruše acidobazické rovnováhy. Metabolická acidóza (HCO3- < 22 mmol/l; pH < 7,40) Objevuje se při následujících stavech: • • • • • •

silný průjem onemocnění ledvin neléčený diabetes mellitus hladovění nadměrné požití alkoholu vysoké koncentrace draslíku v mimobuněčné tekutině.

Metabolická alkalóza (HCO3- > 26 mmol/l; pH > 7,40) Objevuje se při následujících stavech: • • • • •

zvracení nebo odsávání obsahu žaludku podávání některých diuretik požití nadměrného množství kyselého uhličitanu sodného zácpa vysoké hladiny aldosteronu (např. u nádorů).

Respirační acidóza (PCO2 > 5,7 kPa; pH < 7,4) Objevuje se při následujících stavech: •

• •

jakýkoli stav, který narušuje výměnu plynů nebo plicní ventilaci (chronická bronchitida, cystická ﬁbróza, rozedma) rychlé, mělké dýchání předávkování narkotiky či barbituráty nebo poranění mozkového kmene.

Respirační alkalóza (PCO2 < 5,7 kPa; pH > 7,4) • Přímou příčinou je vždy hyperventilace.

•

Dále se objevuje při nádorech nebo poranění mozku.

MONITOROVÁNÍ OXIDU UHLIČITÉHO VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU (PETCO2) Vyšetření měří vydechovaný oxid uhličitý jak u intubovaných, tak u neintubovaných pacientů. Normální rozmezí vydechovaného PETCO2 je 4,5–5,7 kPa. Tuto metodu stanovení vydechovaného plynu lze provést přes nazální kanylu, kterou se pacientovi podává kyslík. V plicích, kde dochází k rovnoměrné výměně plynů, která odpovídá plicnímu prokrvení, hodnota PETCO2 dobře odráží parciální tlak CO2. •

•

Plicní embolie nebo snížený srdeční minutový objem způsobí pokles PETCO2, protože se sníží přívod krve k alveolům. Zvýšený PETCO2 je odrazem zúžení dýchacích cest nebo jiného plicního onemocnění, které souvisí s respiračními změnami v mechanických vlastnostech plic.

Vyšetření vydechovaného plynu se nepoužívá běžně na všech odděleních, klinické studie však ukazují jeho výhody a význam při léčbě onemocnění dýchacího systému. V budoucnu se možná stane metodou stejně běžnou, jako je pulzní oxymetrie.

JEDNOSVODOVÉ EKG Jednosvodové EKG je záznam elektrické aktivity srdce v jednom

81

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

82

konkrétním svodu, obecně je to standardní II. svod. Srdeční buňky se liší od všech ostatních buněk v těle – každá jednotlivá buňka může totiž vysílat elektrické vzruchy. EKG informuje o: • • • •

rychlosti a rytmu srdeční činnosti účincích elektrolytů na srdce působení léků na srdce elektrické orientaci srdeční svaloviny.

U normálního srdce vycházejí elektrické impulzy ze sinoatriálního (SA) uzlu, který se nachází v pravé síni. SA uzel se často nazývá srdeční stimulátor, protože tluče nejrychleji, mezi 60 až 100 stahy za minutu (bpm). Po výboji v SA uzlíku procházejí vzruchové vlny vodivými drahami v síních, kde každá buňka stimuluje buňku následující. Tento proces způsobuje depolarizaci síní (kontrakci) a na EKG je zaznamenán jako vlna P. Poté vzruchový impulz dorazí k atrioventrikulárnímu (AV) uzlu, projde Hisovým svazkem do jeho levého a pravého raménka, až nakonec dosáhne Purkyňových vláken. Doba, za kterou vzruch dojde z SA uzlíku do Purkyňových vláken, se označuje jako interval P-R (významný u některých srdečních blokád). Purkyňova vlákna způsobí depolarizaci komor (kontrakci), zaznamenanou na EKG jako komplex QRS. Brzy následuje vlna T, která zobrazuje repolarizaci komor (srdce se vrací do klidové fáze) (obr. 2.3). Celá sekvence P-QRS-T zachycuje systolickou fázi srdce (srdeční kontrakci). Pauza mezi jednotlivými stahy se nazývá repolarizace nebo

diastolická fáze (klidová fáze) srdce, při níž do arterií pronikají živiny a na buněčné úrovni se kyslík vyměňuje za oxid uhličitý. Rychlost výboje SA uzlu se může zvýšit (tachykardie – více než 100 srdečních stahů za minutu) vlivem: • • • • •

onemocnění srdce, např. srdeční selhání, hypertenze, infarkt myokardu ztráty krve bolesti stresu nebo úzkosti krvácení, dehydratace.

SA uzel může snížit rychlost výboje vzruchů (bradykardie – méně než 60 stahů za minutu) vlivem: • • •

předávkování určitými léky (digoxin) nedostatečného zásobení kyslíkem infarktu myokardu.

Abnormální rytmy se mohou objevit při: • selhání srdce • onemocnění koronárních tepen • infarktu myokardu • ateroskleróze • přetížení tekutinami • nerovnováze tekutin a elektrolytů. Změny na záznamu EKG lze zjistit pomocí interpretace změn v čase a napětí, které se objeví na vlnách a kmitech P, QRS a T a pomocí standardizovaného přístupu k diagnóze arytmií. Záznam EKG může odhalit abnormální rytmy, jako jsou: • • •

sinusová bradykardie sinusová tachykardie sinusové arytmie

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

• • • • • • •

Čas

Napětí

Interval P

Ne déle než 0,11 sekundy nebo 3–4 malé čtverce.

2,5 mm–3,0 mm na kterémkoli svodu.

Interval PR

0,12 sekundy nebo 3–5 malých čtverců.

Není významné.

Vlna Q

0,03 sekundy.

Menší než 25 % vlny R.

QRS

0,4–0,11 sekundy nebo 2–3 malé čtverce.

Není významné.

Vlna R

Viz QRS.

Celková QRS (nad či pod izoelektrickou čarou) musí být 5,0 mm nebo více na svodech I, II, III, aby se mohla považovat za normální.

Segment ST

Není významný.

Normálně izoelektrické, ale může být zvýšené 2 mm nad izoelektrickou čáru nebo snížené 0,5 mm pod izoelektrickou čáru.

Vlna T

Není významná.

Ne více než 5,0 mm na standardních svodech, 10,0 mm na hrudních svodech.

Vlna U

Měla by být stejná jako průběh vlny T.

Méně než 1 mm.

ﬁbrilace síní síňový ﬂutter síňové ektomie komorové ektopie (s jedním ohniskem, s více ohnisky) komorová (ventrikulární) tachykardie ﬁbrilace komor asystolie.

DVANÁCTISVODOVÉ EKG Dvanáctisvodové EKG se provádí pro potvrzení diagnózy a zjištění dalšího poškození srdce. Poskytuje cenné informace při stanovení diagnózy IM nebo jiných srdečních poruch, jako

voltáž

Vlna

čas

jsou např. srdeční blokády. Lze ho provést snadno a rychle a poskytuje trojrozměrný obraz elektrické aktivity srdce. Končetinové svody jsou připevněny na předloktí a lýtku s malým množstvím vodivého gelu. Rozlišujeme tři bipolární svody (I, II, III) a tři zesílené unipolární svody (aVR, aVL, aVF). Dobrý dotyk hrudních unipolárních svodů zabezpečuje použití malého množství vodivého gelu. Šest hrudních svodů V (V1, V2, V3, V4, V5 a V6) umožňuje hodnotit srdce z horizontální osy z hrudní stěny. Dvanáctisvodové EKG zobrazuje, co se děje přímo pod elektrodou, takže lékař může zjistit, zda je vodivá

83

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

84

dráha srdce normální či poškozená. Při IM se za určitou dobu objeví změny na EKG. K těmto změnám dojde při poškození srdečního svalu, kdy musí elektrické vzruchy využít jiné dráhy. Následné změny EKG křivky umožní lokalizovat postiženou oblast.

RESPIRAČNÍ VYŠETŘENÍ Množství vzduchu, které vdechneme a vydechneme během jedné minuty, lze měřit jako objem či kapacitu plic. •

• • • •

Dechový objem (VT) je množství vzduchu, který nadechneme a vydechneme během jednoho normálního dechu. Inspirační rezervní objem (IRV) je množství vzduchu, které lze ještě nadechnout k dechovému objemu. Exspirační rezervní objem (ERV) je množství vzduchu, které lze vydechnout po pasivním výdechu. Reziduální objem (RV) je objem vzduchu, který nelze vydechnout a vždy zůstává v plicích. Celková plicní kapacita (TLC) je celkový objem vzduchu v plicích při jejich maximálním rozpětí. Skládá se z RV, ERV, VT a IRV.

Hodnoty plicní kapacity jsou vždy součtem dvou nebo více ukazatelů. •

•

Vitální kapacita plic (VC) je maximální množství vzduchu, který můžeme vydechnout a tvoří ji IRV, VT a ERV. Funkční reziduální kapacita (FRC) je množství vzduchu, který zůstává v plicích na konci pasivního výdechu (RV a ERV).

•

Plíce jsou v klidu nebo ve stavu mechanické rovnováhy. Inspirační kapacita (IC) je množství vzduchu, který lze nadechnout po pasivním výdechu (z FRC) a zahrnuje VT a IRV.

Tabulky fyziologických plicních parametrů vycházejí z věku, pohlaví a výšky a považují se za referenční hodnoty. Odchylky od referenčních hodnot se berou v úvahu při vyšetřování pacientů a diagnostice respiračních onemocnění. Objem vzduchu vydechnutý za jednu minutu se nazývá minutová ventilace plic (VE) a rovná se dechovému objemu (v mililitrech na dech), který se vynásobí počtem dechů za minutu. Pouze kolem dvou třetin tohoto objemu se nakonec dostane do alveolů (množství vzduchu v alveolách se nazývá alveolární minutová ventilace). Ne všechen vzduch, který se dostává do dýchacích cest a plic, se podílí na výměně dýchacích plynů. Zbývající jedna třetina zůstává v průdušnici, průduškách a průdušinkách. Tento objem se označuje jako ventilace mrtvého prostoru. K chronickým plicním poruchám patří: •

•

obstrukční choroba bronchů (emfyzém, bronchitida a astma), při které má pacient potíže s rychlým pohybem vzduchu do plic a z plic restriktivní poruchy plic (ﬁbróza, syndrom respirační tísně dospělých).

Hodnoty, které se v praxi nejvíce využívají, jsou: jednosekundová vitální kapacita (FEV1) a rychlost

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

nejvyššího exspiračního toku (PEF), které jsou užitečnými indikátory při posouzení zhoršujícího se stavu.

PULZNÍ OXYMETRIE Toto neinvazivní vyšetření se používá k měření kyslíkové saturace krve. Jde o spektrofotometrické měření množství okysličeného hemoglobinu v arteriích. Absorpce světla, která se liší u desaturovaného a plně saturovaného hemoglobinu, se měří speciálním světelným čidlem a je vyjádřena procentuálním zastoupením kyslíkové saturace hemoglobinu. Světelné čidlo oxymetru se přiloží k části těla, která dostatečně propouští absorbované světlo. Může to být prst na ruce či noze nebo ušní lalůček. Pulzní oxymetrie je velmi užitečná pro sledování změn okysličení arteriální krve. Aby bylo měření spolehlivé, musíme dodržet tyto podmínky: •

•

•

část těla, kde provádíme měření, musí být dobře prokrvená (při silné vazokonstrikci není měření účinné) musíme zabránit pohybům čidla, které by negativně ovlivnily kvalitu měření lak na nehty může zkreslit hodnoty saturace, proto se musí před měřením odstranit.

Přesnost měření pulzním oxymetrem se snižuje při poklesu saturace pod 85 %. Pulzní oxymetrii nelze použít při otravě oxidem uhelnatým, protože karboxyhemoglobin vede

k nadhodnocení stupně saturace. Pulzní oxymetrie se používá: • • •

k hodnocení arteriální kyslíkové saturace (SpO2) ke sledování změn arteriální kyslíkové saturace v kombinaci s vyšetřením krevních plynů ke sledování adekvátnosti plicní ventilace.

LUMBÁLNÍ PUNKCE Jde o výkon, při kterém se pomocí duté jehly, zavedené do lumbálního subarachnoidálního prostoru, odebírá mozkomíšní mok. Jehla se obvykle zavádí mezi druhý a třetí nebo třetí a čtvrtý bederní obratel (L2 a L3 nebo L3 a L4), pod úrovní míchy, která sahá k L1 nebo L2, v oblasti cauda equina. Vyšetření moku napomáhá ke stanovení diagnózy. Indikace lumbální punkce: • měření tlaku mozkomíšního moku s použitím manometru • bakteriologické vyšetření moku při podezření na meningitidu nebo encefalitidu • cytologické vyšetření při podezření na maligní nádor • vyšetření krve v moku při subarachnoidálním krvácení • aplikace léků do páteřního kanálu, např. antibiotika nebo cytostatika • radiologické vyšetření a aplikace kontrastní látky. Kontraindikace lumbální punkce: • edém papily nebo zhoršující se neurologické příznaky, které mohou být známkou zvýšeného nitrolebního tlaku

85

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

86 •

• • •

infekce, která může vést k meningitidě nebo vzniku abscesu: – lokalizovaná kožní infekce v okolí místa vpichu – frontální sinusitida – výtok ze středního ucha – vrozená srdeční vada nebo umělé srdeční chlopně letargie nebo neschopnost pacienta spolupracovat degenerativní onemocnění páteře léčba antikoagulancii, koagulopatie či trombocytopenie.

Lumbální punkce je sterilní výkon, který provádí lékař. Poloha pacienta je velmi důležitá a sestra pomáhá pacientovi setrvat ve správné poloze po celou dobu výkonu. •

•

•

Pacient by měl být v poloze na levém boku s maximálně prohnutou páteří, polštářem pod hlavou a co nejblíže k okraji lůžka. K dosažení maximálního rozvinutí bederních obratlů by měl pacient přitlačit hlavu k hrudníku a přitáhnout kolena k břichu. Sestra může pomoci tak, že přidržuje pacienta za koleny a za krkem, čímž se zajistí rozšíření meziobratlového prostoru.

Uložení pacienta do správné polohy je nutné k tomu, aby lékař snadněji vyhmatal bederní páteř a mohl přesně zavést jehlu. Jehla musí být zavedena pod první bederní obratel, kde končí mícha. Když je jehla na místě, vytáhne se mandrén a připojí se manometr k měření tlaku CSF. Normální tlak mozkomíšního moku vleže se pohybuje v rozmezí od 70 do 140 mm H2O

(0,7–1,4 kPa). K laboratornímu vyšetření se odebere přibližně 5–10 ml moku.

!

Pokud je provedení lumbální punkce obtížné, například u obézního pacienta, může pacient sedět obkročmo na židli, čelem k opěradlu židle. Je předkloněný s pažemi přes opěradlo židle a hlavou položenou na pažích. Při výkonu pacient potřebuje psychickou podporu.

Na mozkomíšním moku hodnotíme: • •

• •

barvu – měl by být bezbarvý přítomnost krve – několik prvních mililitrů může být zabarveno krví, což je způsobeno poraněním při zavádění jehly, ale poté by měl být mok čirý konzistenci – měl by být řídký jako voda čirost – mozkomíšní mok má být čirý; zakalený mok je typický pro bakteriální meningitidu.

Při podezření na obstrukci cirkulace mozkomíšního moku v páteřním kanálu se provádí Queckenstedtův test. Během jugulární komprese, která nesmí trvat déle než 10 sekund, se měří tlak moku, jež normálně při kompresi rapidně vzroste a po uvolnění komprese opět rychle klesne. Pokud je přítomna nějaká překážka, např. nádor míchy nebo dislokovaný obratel, vzestup a pokles tlaku budou pomalejší. 10 sekund po ukončení komprese se provede další měření. Po ukončení všech měření se odeberou vzorky moku do kultivačních nádob.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

Po ukončení výkonu postupujeme následovně:

pacientem, vytvoří fotograﬁcký obraz na rentgenovém ﬁlmu.

•

•

•

•

Lékař vytáhne jehlu a místo vpichu se přelepí sterilní náplastí. Požádáme pacienta, aby po dobu 6–12 hodin setrval v lůžku ve vodorovné poloze, aby se předešlo bolestem hlavy. Po dobu 24 hodin si všímáme, zda nedochází k úniku tekutiny z místa punkce a sledujeme neurologický stav pacienta.

•

Propustné materiály umožňují rentgenovým paprskům, aby jimi snadno procházely. Propustný je např. vzduch. Nepropustné materiály neumožňují snadnou propustnost záření. Mezi relativně nepropustné materiály patří např. kost.

Plyn a tuk absorbují málo rentgenových paprsků a na nativním snímku se zobrazí černě.

RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (RENTGEN)

•

Radiologie umožňuje zobrazit vnitřní orgány pomocí rentgenových paprsků (gama paprsků), které proniknou tělem a přenášejí obraz na speciální citlivý ﬁlm. Vysokoenergetické rentgenové paprsky nebo radioaktivní látky se používají také k léčbě některých forem rakoviny. Tehdy hovoříme o léčbě ozařováním. Při rentgenovém vyšetřování i radioterapii je nutné se chránit před účinky záření. Rentgenové vyšetření provádí kvaliﬁkovaný rentgenolog (radiologický asistent) a interpretaci snímků lékař–radiolog. Rentgenové paprsky jsou elektromagnetické záření, které vzniká v katodové trubici v prostředí vysokého napětí. Záření prochází pacientem a během tohoto procesu je částečně absorbováno. Paprsky (fotony), které procházejí pacientem, jsou zachyceny na ﬁlm nebo kameru. Energie fotonů se snižuje při jejich průchodu různými tělesnými tkáněmi. Zbytkové záření, které projde

•

Kosti a jiné kalciﬁkované oblasti absorbují většinu rentgenových paprsků a zobrazí se bíle. Některá cizí tělesa, např. kov a některé druhy skla, jsou nepropustná, ale dřevo a plast vidět nelze.

Ochrana před ionizujícím zářením Záření může způsobit biologické změny v organizmu. Diagnostický přínos je obvykle větší než riziko pacienta, přesto musíme ochraně pacienta i personálu obsluhujícího rentgen věnovat maximální péči. Ochrana před účinky záření spočívá: • • •

v minimalizaci doby, po kterou je pacient vystaven rentgenovému záření v maximalizaci vzdálenosti mezi zdrojem záření a pacientem v zakrytí reprodukčních orgánů pacienta, pokud jsou ve vzdálenosti 4–5 cm od zdroje záření – to je obzvlášť důležité u dětí a mládeže; ochranné štíty jsou z olova, které absorbuje rentgenové paprsky

87

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

88 •

ve vylepšení rentgenových přístrojů, aby docházelo k menšímu rozptylu záření.

Tato pravidla platí i při ochraně personálu. •

•

•

•

•

Doba strávená v místnosti, kde je aktivní zdroj záření, by měla být co nejkratší. Riziko vzniká pouze tehdy, je-li osoba vystavena záření. Zvýšení vzdálenosti od zdroje záření velmi snižuje množství paprsků, které zasáhnou rentgenologa nebo sestru. Pokud musí sestra pacienta při rentgenování držet, expozice bude mnohem větší a sestra si musí vzít ochranný štít. Tam, kde není ochranný štít pevně zabudován, používají se olověné zástěry nebo rukavice. Všichni pracovníci, kteří jsou pravidelně vystaveni ionizujícímu záření, musí být monitorováni, obvykle pomocí speciálního štítku. Film uvnitř štítku tmavne podle množství záření, kterému je nositel vystaven. Hodnoty se obvykle měří každý měsíc. Těhotné ženy by se měly vyhnout kontaktu s rentgenovými paprsky, protože může dojít k poškození plodu. Pro těhotnou ženu je bezpečná hranice 0,5 rem.

Kontrastní látky Jsou to diagnostické látky, které se aplikují do žíly nebo tělesných dutin a napomáhají zvýraznit ty části těla, kde je přirozený kontrast nedostatečný. Kontrastní látky se liší podle toho, které části těla vyšetřujeme:

•

•

•

Při vyšetřování mozkových komor a lokalizaci nádorů mozku se může použít vzduch. Při vyšetřování trávicího ústrojí se používá síran barnatý. Je to inertní a nerozpustná sloučenina, která je netoxická, levná a snadno dostupná. Jodové kontrastní látky se používají při vyšetřování ledvin a cévního systému.

Příprava pacienta k vyšetření trávicího ústrojí •

•

•

•

Před vyšetřením horní části trávicího ústrojí baryem by pacient od předchozího večera neměl nic jíst ani pít, kromě vody. Měl by se vyvarovat kouření, aby se minimalizovala tvorba střevních plynů. Před vyšetřením tenkého střeva se den předem podávají laxativa k vyprázdnění střev. Laxativa se podávají také před irigograﬁí a někdy se provádějí rektální výplachy, aby byly vidět jakékoli změny na sliznici.

Opatření při práci s kontrastními látkami • Síran barnatý se nepoužívá při podezření na perforaci střeva. Dostane-li se do peritonea, tělo ho nemůže odstranit a dochází k peritonitidě. • Je třeba věnovat pozornost starším lidem, zejména těm, kteří berou steroidy, protože může dojít k perforaci střeva. • Síran barnatý by se při obstrukci střeva neměl podávat ústy, protože

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

•

•

•

•

•

ztuhne a může způsobit zhoršení obstrukce. Po požití barya musí pacient pít hodně tekutin, aby zabránil zácpě a střevní obstrukci zapříčiněné zaschlým bariem. Kontrastní látka obsahující jod může vyvolat alergickou reakci (viz str. 298). Ta může být mírná, projevující se pouze kopřivkou, nebo se může objevit sípot a laryngální edém. Někdy se jako premedikace podávají steroidy a antihistaminika k zabránění takovým situacím. Při používání kontrastních látek musíme mít vždy po ruce pomůcky potřebné k resuscitaci. V současné době se zavádějí neiontové jodové kontrastní látky s menším rizikem vedlejších účinků, např. ioxaglate a iodixanol. U pacientů se srpkovitou anemií může kontrastní látka způsobit srpkovatění červených krvinek.

Biliární kontrastní radiologie Cholecystograﬁe •

•

•

•

Kontrastní látka, která se vylučuje do žluči, se podává ústy a slabě zakalí žlučník a žlučovody. Ve žlučníku dojde ke koncentraci kontrastní látky a 12 hodin po jejím požití se pořizují snímky. Pacientovi se podá tučné jídlo, jež způsobí u zdravého žlučníku kontrakce, které lze vidět na rentgenu. Pokud ke kontrakci nedojde, svědčí to o poškození žlučníku zánětem.

Intravenózní cholangiograﬁe • Provádí se méně často, protože kontrastní látka je relativně toxická. V současné době je nahrazována perkutánní transhepatální cholangiograﬁí, která se provádí při diagnostice příčiny obstrukční žloutenky (viz str. 224–225). Angiograﬁe • Angiograﬁe je zobrazení žil nebo tepen aplikací příslušné kontrastní látky. • Femorální cévy v třísle jsou nejlepším místem pro zavedení katétru, kterým se aplikuje ve vodě rozpustná kontrastní látka. Cévy se zobrazují pomocí videozáznamu. • Na videozáznamu lze pozorovat obstrukce způsobené trombem, ateromem nebo embolem. • Před vyšetřením je nutné získat hodnoty krevní srážlivosti, abychom zabránili krvácení. • Po zavedení kanyly existuje riziko poranění cévy, které způsobí krvácení nebo vznik trombu a někdy dojde k odlomení části katétru uvnitř cévy. • Mezi další rizika patří alergická reakce na kontrastní látku. Ultrazvuk Při vyšetření ultrazvukem se využívají vysokofrekvenční zvukové vlny, které se odrážejí od tělesných struktur a umožňují tak jejich zobrazení. • •

Jde o neinvazivní vyšetření. Je nebolestivé a téměř vždy bezpečné.

89

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

90 • •

•

•

•

• •

Využívá převaděč, který vysílá a zároveň přijímá ultrazvuk. Je založen na vysílání zvukových vln a odrazu ultrazvukových ozvěn. Ultrazvuková sonda s převaděčem se umisťuje na kůži na místo, které je třeba vyšetřit a obraz se ukáže na monitoru. K zajištění dobrého kontaktu sondy s kůží se používá vodivý gel. Abychom zobrazili všechny abnormality, pohybujeme sondou v různých směrech a úhlech. Provádíme také „stacionární“ snímky. Vyšetření vyžaduje pouze minimální přípravu pacienta. Při vyšetření pánevní oblasti musí mít pacient plný močový měchýř. Před vyšetřením žlučníku by neměl nic jíst, aby se minimalizovaly stíny střevních plynů při vyšetření žlučníku.

Ultrazvuk se používá k vyšetření téměř všech oblastí těla a umožňuje: • rozlišit tuhé útvary od cystických lézí • objasnit útvary v břiše (obtížně viditelné na rentgenu) • odhalit abnormální struktury, např. metastázy • zaznamenat pohyb, např. pulzaci aneuryzmatu • měřit fyzikální hodnoty, např. průměr aorty • zobrazit kameny v močovém měchýři nebo žlučníku • vizuální kontrolu intervenčních výkonů, např. aspiraci nebo biopsii.

Limity ultrazvuku •

•

•

Kost zcela odráží ultrazvuk a zastíní tkáně nacházející se pod ní. To znamená, že ultrazvuk nelze využít k vyšetření mozku nebo míchy. Střevní plyn částečně odráží ultrazvuk. V tomto případě pomůže, když pacient před vyšetřením nejí nebo se mu podají laxativa. Silná vrstva tuku rozptyluje ultrazvukové vlny, proto je lepší u velmi obézních lidí vyšetřit žlučník jinou metodou.

Dopplerův ultrazvuk Tato metoda se používá k vyšetření krevního toku. Ultrazvukový paprsek je nasměrován k arterii a odráží se od červených krvinek. Pomocí ultrazvuku můžeme generovat slyšitelný signál, který zaznamená pohyb v cévách, nebo získat informace o kvalitě průtoku krve. K dalšímu využití patří: •

• •

měření systolického tlaku krve, když je nízký; přenosný dopplerometr se používá ke zjištění toku krve pod manžetou tonometru umístěnou na paži nebo nad kotníkem detekce srdečních ozev plodu vyšetření dynamiky krevního toku, např. při stenóze karotid.

Počítačová tomograﬁe (CT) Počítačová tomograﬁe (CT) umožňuje zobrazení anatomických struktur v různých vrstvách. Rentgenolog snímá sérii tenkých transverzálních „řezů“ hlavy nebo těla, které se potom počítačově zpracují. K vyšetření je

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

nutné velmi specializované vybavení a rentgenolog musí být speciálně vyškolen. CT využívá počítačové digitální zobrazování, stejně jako ultrasonograﬁe a magnetická rezonance. Digitální zobrazování se bude postupně provádět více a sníží se využití klasických rentgenových snímků. Výhody a možnosti využití CT: •

• • •

• • • •

Umožňuje velmi podrobně zkoumat patologické struktury. CT poskytne stejné množství informací jako explorační operace, především při poranění mozku. Léčba vážných poranění hlavy se díky snímkování CT radikálně změnila. Chirurgický zákrok se provádí pouze tehdy, když je nezbytně nutný. Také u obézních lidí lze již pořídit dobré snímky! Je to proto, že tuk odděluje orgány. Kvalitu snímku je možné umocnit podáním kontrastní látky. Vyšetření oblastí, kde není vhodné používat rentgen: – pankreas (hluboko uvnitř těla) – plíce a mediastinum – mozek a mícha. Plánování radioterapie nebo chemoterapie a určování stupně malignity nádorů, např. lymfomů. Plánování chirurgického výkonu, např. zjištění rozsahu nádorové invaze jícnu. Posouzení rozsahu poškození při poranění břicha nebo hrudníku. Vedení jehly při biopsii, odvádění tekutin nebo aspiraci.

Radioizotopové vyšetření Jde o diagnostické využití nukleární medicíny k identiﬁkaci patologických

míst, např. přítomnosti hnisu, rozsáhlé kostní přeměny, ale zobrazení anatomických struktur je velmi nepřesné. Radioaktivní materiál se spojí s látkou, kterou tkáň dobře přijímá – tato kombinace se nazývá značkovaná látka. Ta se koncentruje ve speciﬁckém typu tkáně, např. ve štítné žláze, a zjišťuje se gama kamerou, která shromáždí a spočítá hladinu radioaktivity ve vyšetřované oblasti. Radioizotopy se využívají při: •

•

• • •

skenování jater a sleziny pro objasnění příčiny patologických hodnot jaterních testů nebo při podezření na jaterní metastázy skenování kostí – oblasti zvýšené aktivity kostní tkáně, např. v místě sekundárního nádoru – dobře vstřebávají značkovanou látku skenování ledvin, které poskytuje informace, jež není možné získat jiným vyšetřením značkování bílých krvinek pacienta skenování plic pro zjištění plicních embolů.

Magnetická rezonance (MRI) Při magnetické rezonanci (MRI) se využívá kombinace silného magnetického pole, radiových vln a počítačového zpracování k vytváření průřezových obrazů tělesných struktur. Tato oblast diagnostiky se velmi rychle rozvíjí. Silné magnetické pole způsobí, že se v těle seřadí protony všech vodíkových jader. Ty jsou pak excitovány pomocí impulzů radiových vln, které emitují signály, jež elektronicky zaznamenají. Pomocí velmi složitého zařízení se vytvářejí obrazy, které lze prohlížet v jakékoli rovině.

91

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VÝKONY A VYŠETŘENÍ

92 • • • •

Lipidy mají vysoký obsah vodíku, takže jsou pomocí MRI jasně viditelné. MRI je velice užitečná při vyšetřování mozku a míchy. Dobře viditelný je také aterom. MRI lze použít k vyšetření krevního toku a srdeční činnosti bez použití kontrastní látky.

• •

ENDOSKOPIE Je to metoda vyšetření tělních dutin přímým pozorováním za využití speciálního optického přístroje, endoskopu. Ten se může zavádět přirozeným tělním otvorem, např. nosem či ústy, nebo umělým otvorem, např. při artroskopii. Endoskopy jsou vybaveny světelným zařízením tvořeným optickými vlákny, která umožňují stanovit přesnou diagnózu. •

• •

•

•

Gastroskopie, ezofagogastroduodenoskopie – umožňují prohlédnout celou oblast, zaznamenat peptické vředy a odhalit zdroj krvácení. Duodenoskopie – umožňuje aplikovat kontrastní látku do společného žlučovodu. Koloskopie, endoskopie tlustého střeva – může se využít k odstranění polypů a k biopsii podezřelých lézí. Bronchoskopie – vyšetření bronchů pomocí úzkého endoskopu s optickými vlákny (ﬁbroskopu). Cystoskopie, cystouretroskopie – vyšetření močového měchýře a močové trubice je velmi důležité při stanovení diagnózy i léčbě

onemocnění prostaty, močové trubice a močového měchýře. Ureteroskopie – lze ji využít k odstranění kamenů z dolní poloviny močovodu. Laparoskopii využívají gynekologové v diagnostice onemocnění v pánevní oblasti. Břišní dutina se naplní oxidem uhličitým a endoskop se zavede do peritoneální dutiny. Při laparoskopii lze také provést biopsii jater.

BIOPSIE Biopsie je odebrání malé části tkáně pro diagnostické účely. Tkáň se obvykle odebírá v lokální anestezii nebo během operace, např. lymfatické uzliny.

CYTOLOGIE Je to zkoumání malignity buněk s využitím speciálních barvicích technik. Negativní výsledek může být důsledkem chyby při odebírání vzorků. Používá se při: • • •

•

časné detekci rakoviny, např. při cytologii děložního čípku vyšetření tekutin, např. při aspirační biopsii prsu vyšetření ascitu odebraného při paracentéze, nebo pleurálního výpotku získaného aspirací pohrudniční dutiny vyšetření buněk solidních nádorů, např. ze slinivky, prsu nebo štítné žlázy.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

2.5 VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PÉČE O TRACHEOSTOMII Tracheostomie je otvor v přední stěně trachey pro usnadnění dýchání. Součástí tracheostomie jsou: •

•

•

zahnutá tracheostomická kanyla, která se přizpůsobí anatomii krku a je dostupná v mnoha různých velikostech vnitřní kanyla, která by se měla často vyměňovat a čistit, aby se udržela její průchodnost manžeta o vysokém objemu a nízkém tlaku, která zabraňuje poškození oběhu v průdušnici.

U pacientů s tracheostomií nefungují normální ochranné funkce horních cest dýchacích a kašlací reﬂex, proto musíme provádět účinnou plicní hygienu. Ta zahrnuje zvlhčování vzduchu, uvolňování hlenů a odsávání. Zvlhčování kyslíku U pacienta, který dýchá tracheostomií, nedochází k ohřívání, zvlhčování a očisťování vzduchu nosní sliznicí. Proto je potřeba vzduch zvlhčovat, aby hleny pacienta zůstaly řídké a pohyblivé, protože husté, zaschlé hleny mohou zapříčinit infekci. Uvolnění hlenů Pravidelná fyzioterapie hrudníku pomáhá uvolnit hleny. Při předcházení komplikacím je důležité i často otáčet pacienta a podporovat hluboké dýchání. Pokud to zdravotní

stav dovolí, měl by se pacient často posazovat. Odsávání Odsávání je nutné, pokud je kašel neúčinný nebo hleny příliš husté a pacient není schopen je vykašlat. Neschopnost vykašlávat hleny je častým problémem pacientů s tracheostomií a odsávání je nezbytné pro udržení průchodných dýchacích cest. Jestliže stav pacienta vyžaduje odsávání, musí být u lůžka připraven katétr o správném průměru, aby se minimalizovalo poškození sliznice trachey. Velikost katétru by měla být přibližně polovina vnitřního průměru tracheostomické kanyly. Důležitý je tlak, který se používá při odsávání. Jestliže je tlak příliš nízký, odsávání není účinné. Příliš vysoký tlak může způsobit: • • • •

atelektázu hypoxemii kolaps dýchacích cest ulceraci.

Vyšší negativní tlak neznamená větší množství odsátého hlenu. Proto bychom měli při odsávání použít tlak mezi 80 a 120 mm Hg. U některých pacientů je nutné podat před odsáváním 100% kyslík pomocí Ambuvaku. Tím kompenzujeme ztrátu kyslíku odstraněného z trachey a bronchů během odsávání a zabráníme hypoxemii. Postup je třeba pacientovi vysvětlit, protože odsávání u něho může vyvolat strach. Jasné vysvětlení a ujištění zmírní obavy pacienta. Při odsávání postupujeme následujícím způsobem:

93

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

94 •

•

•

•

• •

•

•

Po celou dobu pracujeme sterilně, používáme čisté a sterilní rukavice, ochranné brýle a masku. Pokud je vzduch zvlhčován nebulizátory a zvlhčovači, není nutné kapat do kanyly fyziologický roztok. Katétr zavedeme asi 15 cm do trachey. Během zavádění neprovádíme sání, používáme je při vyjímání katétru. Jemné otáčení katétru při jeho vytahování usnadní odstranění sekretů. Při použití katétru s více otvory to není nutné. Odsávání by nemělo trvat déle než 10–15 sekund. Po výkonu můžeme katétr omýt a připravit ke sterilizaci nebo zlikvidovat podle předpisů daného zařízení. Mezi odsáváním by měl pacient odpočívat, což umožní přiměřené znovuokysličení. U některých pacientů je nutné v průběhu a po dokončení odsávání provádět manuální ventilaci Ambuvakem.

Při přítomnosti sekrece nebo zvratků v horních dýchacích cestách můžeme odsávat také z nosu a úst. Pacienti s tracheostomií mohou mít problémy s polykáním slin nebo nemohou polykat vůbec. V takovém případě můžeme sliny šetrně odsát, abychom neporanili sliznice. Prevence komplikací Komplikacím tracheostomie můžeme předejít nebo je minimalizovat pečlivou ošetřovatelskou péčí a sledováním pacienta.

Péče o ránu Péči o trachestomii věnujeme stejnou pozornost jako u chirurgické rány, abychom zabránili infekci. Ránu očistíme a překryjeme speciálním tracheostomickým krytím, které vstřebává vytékající látky a chrání tkáně krku před poraněním. Krytí by se mělo ihned při náznaku znečištění vyměnit. Neúmyslná extubace Tato komplikace může být životu nebezpečná. Její riziko lze snížit tím, že se tracheostomické šňůrky zajistí uzlem, nikoli smyčkou, tak pevně, aby bylo možné vložit prst mezi šňůrky a krk. U pacientova lůžka by měla být stále připravena náhradní kanyla stejné velikosti a typu a pár tracheodilatátorů pro případ, že by došlo k extubaci. V případě extubace držíme otvor v trachey otevřený pomocí dilatátorů, dokud není vložena náhradní kanyla. Vytvoření hlenové zátky Této komplikaci se lze vyhnout dostatečným zvlhčováním vzduchu. Hlenová zátka, která tvoří překážku dýchání, se objevuje zejména při: • • • •

nahromadění hlenů nedostatečném zvlhčování nedostatečném uvolňování hlenů nevhodné velikosti vnitřní kanyly.

Speciﬁcká péče Pacienti s tracheostomií mají pravděpodobně největší strach, že nebudou moci mluvit či v případě nutnosti zavolat o pomoc, takže je třeba udělat vše pro usnadnění komunikace. Pacient by měl mít

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

V této oblasti se nacházejí další struktury: – krevní cévy – lymfatické cévy – citlivá nervová zakončení – potní žlázy a kanálky – vlasy, kořínky a folikuly – mazové žlázy – arrectores pilorum (vůlí neovladatelný sval připojený k vlasovým folikulům).

v dosahu tabulky nebo kartičky na psaní. Pro komunikaci s pacientem s tracheostomií mohou být užitečné následující rady: • •

• •

Dejte pacientovi dostatek času na odpověď, protože psaní trvá déle než mluvení. Mluvte normálním tónem. Ačkoliv pacient nemůže mluvit, slyší obvykle dobře (často máme tendenci mluvit příliš nahlas). Nepokládejte dvě otázky najednou. Ponechte dostatek času na písemnou odpověď. Ujistěte pacienta, že i při použití papíru, bloku či tabulky ke komunikaci bude zachováno jeho soukromí. Vše, co se napíše, lze zničit či smazat.

Funkce kůže Neporušená kůže vytváří bariéru mezi vnějším a vnitřním prostředím těla. Její základní funkce jsou následující: • •

PÉČE O RÁNU

•

Péče o pacienty s ranami je velmi náročná a komplexní, protože rány mohou mít pacienti všech věkových skupin.

•

Struktura kůže Kůže je jedním z největších orgánů lidského těla, který zaujímá plochu přibližně 2 metrů čtverečních. Lze ji rozdělit na dvě hlavní části. •

•

Epidermis – je tvořena hlavně vrstevnatou výstelkovou tkání a čtyřmi hlavními typy buněk: – keratinocyty – melanocyty – Largenhansovy buňky – Gransteinovy buňky. Dermis – je tvořena především pojivovou tkání obsahující kolagenní a elastická vlákna.

•

•

Ochrana organizmu – proti vniknutí bakterií a cizích látek. Vnímání podnětů – umožňuje neustálé sledování vnějšího prostředí. Vstřebávání – umožňuje vstřebávání látek, např. léků. Syntéza vitaminu D – tělo syntetizuje vitamin D následkem přímého vystavení ultraﬁalovému záření. Udržení tělesné teploty – metabolické pochody v těle neustále vytvářejí teplo. To se primárně ztrácí kůží, což podporují tři děje: – vyzařování: schopnost těla předávat teplo jiným objektům nižší teploty – vedení: přenos tepla z těla na chladnější objekty při kontaktu s nimi – konvekce: pohyb teplých molekul vzduchu ven z těla. Udržení rovnováhy tekutin – každý den dojde ke ztrátě malého množství vody (přibližně 500 ml)

95

96

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

odpařováním. Říká se tomu perspiratio insensibilis. Proces hojení Proces hojení má tři stupně: 1. Hojení per primam – okraje rány se spojí pomocí stehů nebo svorek (chirurgické rány), motýlkových náplastí nebo Steri-Strips (malé poranění). 2. Hojení per secundam – okraje rány se záměrně nespojí (dekubitus). Podporujeme tak vyplnění rány granulační tkání od spodiny. Obvyklé u chronických ran. 3. Hojení per terciam – po sešití rány dojde k jejímu rozpadu a musí se později sešít znovu. Fáze hojení Proces hojení má tři fáze, které probíhají nepřetržitě, překrývají se a prolínají jedna s druhou: 1. Fáze zánětlivá – tvorba krevní sraženiny, která volně spojuje okraje rány, stimuluje zánětlivou reakci, která pomáhá při hojení a vede k charakteristickému vzhledu rány, např. k otoku, horkosti, zarudnutí, bolesti. (0–3 dny). 2. Fáze regenerační – rána se začíná vyplňovat a granulační tkáň zahajuje proces stahování rány. Příznaky zánětu začínají ustupovat, ale rána může být vystouplá nad okolní tkáně (0–24 dní). 3. Fáze zrání – začíná proces opětovné epitelizace. Strup by se nyní měl odlupovat, protože se obnovila původní tloušťka epidermis (21 dní–2 roky).

Drény Sekrece může vytékat samovolně z otevřené rány nebo umělého otvoru v kůži. Exsudát nebo sekrece vzniká na základě onemocnění, úrazu nebo chirurgického výkonu (terapeutického nebo preventivního).Veškerá sekrece se musí pečlivě měřit a zapisovat buď do záznamu péče o ránu nebo do záznamu bilance tekutin. Běžně se používají tyto typy drénů: •

•

•

Zvrásněné gumové či plastové proužky – používají se k drenáži tukových vrstev a subkutánních tkání a příležitostně peritoneální dutiny. Odvádějí exsudáty na povrch kůže do absorpční vrstvy obvazu. Mohou způsobit znečištění a poškození zdravé kůže. Rourky a katétry – nejúčinnější typ drénu, lze ho připojit k uzavřeným drenážním systémům. K těmto drénům patří: – Portex (pediatrická chirurgie) – Shirley (jaterní transplantáty k posouzení/zástavě krvácení) – Sterimed (malé ortopedické chirurgické výkony) – silikonové drény (laparotomie nebo resekce střeva) – Yate (hysterektomie). Vakuové drenážní systémy – patří k nim uzavřené vakuové systémy, jsou ideální k odstraňování krve a serózní tekutiny. Například: – Dre-vac (laparotomie, cholecystektomie) – Porto-vac (plastická chirurgie) – Redivac (operace kyčle).

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Obvazové krycí materiály Ke vhodné a účinné péči o ránu, drény a místa intravenózních vstupů, je nezbytné znát strukturu kůže a podstatu přirozeného procesu hojení. Navíc by sestra měla být schopna rozpoznat různé stupně hojení rány a znát principy hodnocení rány. Ideální krytí Ideální obvaz by měl plnit tyto funkce: • • • • • •

udržet ránu vlhkou, ale zabránit maceraci zabránit infekci a rozsáhlému povlaku zabránit přítomnosti toxických chemických částic nebo vláken uvolněných z obvazu udržovat teplotu, která je optimální pro průběh hojení zabránit poškození častými či nepotřebnými výměnami obvazů. udržet optimální pH v ráně.

Druhy obvazů Dnes již existuje velké množství různých krycích materiálů, které by měly sestry znát a mít možnost s nimi pracovat: •

Transparentní fólie (Opsite, Tegaderm, Cutiﬁlm, BioClusive, Opraﬂex): – jsou propustné pro vodní páru a kyslík – jsou nepropustné pro vodu a mikroorganizmy – zajišťují teplé a vlhké prostředí – jsou pohodlné, dobře se přikládají a umožňují neustále pozorovat ránu.

•

•

•

•

Algináty (Kaltostat, Sorbsan, Tegagel) – používají se k výplni dutin a sinusů. Jsou vhodné u ran s velkou sekrecí, protože vstřebávají exsudát a serózní tekutinu a snadno se odstraní při výplachu rány. Pěny (Allevyn, Cavi-Care, Lyofoam, Dermasorb, Tielle) – vstřebávají exsudát, který se vypařuje do komůrek obvazu a ztrácí se ve formě vodní páry. Jsou nepřilnavé. Hydrogely (Gelliperm, Granugel, second Skin kůže, Intrasite gel) – při zvlhčení výpotkem nabobtnají a mohou zadržet významné množství vody. Navíc: – rehydratují ránu – odstraňují odumřelé části a čistí ránu – bezbolestně se aplikují a odstraňují – jsou šetrné Hydrokoloidy (Comfeel, Cutinova, Granuﬂex, Tegasorb) – absorbují z rány tekutinu a vytvářejí gel, který zajišťuje vlhké prostředí v ráně, čímž usnadňují hojení.

Doplňkové terapie Ne všechny obvazové materiály jsou vhodné pro všechny typy ran, konkrétně pro léčbu nehojících se ran či ran s výraznou sekrecí. V takových případech je užitečná jiná metoda – vakuové krytí rány (VAC). • •

Jde o uzavřený, neinvazivní, aktivní systém. Využívá negativní tlak, který zvyšuje účinnost lokálního krevního oběhu v poraněné oblasti.

97

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

98 • • •

Aktivně odstraňuje přebytečný exsudát, zmírňuje tvorbu edému a hematomu. Pomáhá kontrolovat odtékání z rány. Podporuje angiogenezi (růst nových krevních kapilár).

Péče o ústní dutinu zahrnuje: • •

Tato metoda se často zvažuje u ran, kde jiné konvenční léčebné metody selhaly.

!

Zdravá ústní dutina pomáhá nejen ke zvýšení chuti k jídlu a zlepšení příjmu potravy, ale také zvyšuje sebevědomí a vede k aktivnějšímu společenskému životu pacienta.

PÉČE O ÚSTNÍ DUTINU Cílem péče o ústní dutinu je: • • • • •

udržovat sliznici čistou, měkkou, vlhkou a neporušenou a předcházet infekci udržovat rty čisté, měkké, vlhké a neporušené odstraňovat zbytky potravy i zubní plak bez poškození dásní zmírnit bolest a dyskomfort a zlepšit příjem ústy předcházet zápachu z úst a udržet pocit svěžesti v ústní dutině.

Ústní dutina obsahuje mnoho různých bakterií, které za normálních okolností nezpůsobují žádné problémy. Potlačení imunity a systémová léčba cytostatiky, ozařováním, steroidy a protiplísňovými léky mohou zvýšit patogenitu těchto organizmů a vést ke vzniku lokální infekce. Problémy v ústní dutině mohou způsobit bolest, vředy, infekci, změny na kosti a zubech a dále krvácení a funkční poruchy postihující verbální a neverbální komunikaci, žvýkání a polykání, chuť a dýchání. Proto je péče o ústní dutinu důležitou součástí ošetřovatelské péče.

čištění zubů zubní pastou a kartáčkem po každém jídle podávání 5 ml 2% chlorhexidinglukonátu rozpuštěného ve 100 ml vody čtyřikrát denně, který by se měl podržet v ústech alespoň 1 minutu.

ABDOMINÁLNÍ PARACENTÉZA Jde o výkon, při kterém se zavedou trokar a kanyla do peritoneální dutiny. Indikace paracentézy: • • •

získání vzorku tekutiny k vyšetření léčba/zmírnění symptomů, např. souvisejících s ascitem podávání roztoků do peritoneální dutiny, např. radioaktivní koloid zlata nebo cytostatika (bleomycin, cisplatina).

Ascites je nahromadění serózní tekutiny v břišní dutině. Mohou ho způsobit: • městnavé srdeční selhání v pokročilém stadiu, chronická perikarditida, cirhóza jater • zhoubné stavy jako metastázy karcinomu vaječníku, žaludku, střeva nebo prsu.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Ascites doprovázejí následující příznaky: • • • • • • • • • •

dušnost (způsobená tlakem na bránici) trávicí potíže poruchy ve vyprazdňování únava otok kotníků (způsobený snížením sérového albuminu) snížená pohyblivost nevolnost a zvracení, ztráta chuti k jídlu (vedoucí ke snížení hmotnosti nebo anorexii) otok břicha (může způsobit obstrukci střeva, sníženou kapacitu močového měchýře) bolest (způsobená zvýšením intraabdominálního tlaku a tlaku na vnitřní orgány) změna tělesného vzhledu.

Proto se logicky snažíme o zmírnění tlaku, ale paracentéza není snadný výkon, protože je zde riziko vzniku hypovolemie, hypokalemie nebo ztráty bílkovin. Speciﬁcká péče Paracentéza je invazivní výkon, který provádí lékař za asistence sestry přímo na pokoji pacienta. •

•

•

Pacient by měl být informován o výkonu, výsledcích, které lze dosáhnout/očekávat, o kvalitě života a měl by být plně seznámen s průběhem onemocnění. Kůže v místě vpichu se dezinﬁkuje, zakryje sterilní rouškou, aplikuje se lokální anestetikum. Po vpichu se odebere 20–100 ml vzorku tekutiny, poté se připojí uzavřený drenážní systém a místo se sterilně překryje.

•

•

• • •

Doporučuje se vypustit 1 litr tekutiny každé 4 hodiny. Jestliže tekutina odtéká příliš rychle, měla by se kanyla přivřít svorkou, která zpomalí odtok tekutiny. Množství vypuštěné tekutiny a jakýkoliv jiný příjem a výdej tekutin by se měly měřit a zaznamenávat. Může být předepsána dieta s vysokým obsahem bílkovin a kalorií. Pacienta musíme pravidelně sledovat, abychom včas odhalili známky šoku a infekce. Pacienta uložíme do pohodlné polohy a poskytneme pomoc podle potřeby. V případě potřeby hodnotíme bolest a podáváme analgetika.

DRENÁŽ HRUDNÍKU Drenáž hrudníku je metoda, která se používá k odstranění nahromaděného vzduchu, tekutiny, hnisu nebo krve z pleurálního prostoru, aby se obnovila normální expanze a funkce plic. Používá se průsvitná, poměrně tuhá rourka, někdy s radiopakním proužkem, který je vidět na rentgenu. Stavy vyžadující intrapleurální drenáž jsou: • • • •

pneumotorax nahromadění pleurálního výpotku hemotorax empyém.

Při kterémkoli z těchto stavů dochází k porušení integrity plicnice (např. spontánně chorobným procesem, během chirurgického výkonu na hrudníku nebo bodnou ranou) a vzduch, hnis, krev nebo tekutina se

99

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

100

dostávají do pleurální dutiny. Plíce v postižené oblasti kolabuje, hrudní stěna přestane efektivně rozpínat plíci a výměna plynů je vážně narušena. Rychlá diagnóza je velmi důležitá. Příznaky a stanovení diagnózy: • • • • • • •

snížené dýchací šelesty a pohyby hrudní stěny na postižené straně při nádechu potíže při dýchání (dušnost) zrychlené dýchání kardiovaskulární změny, např. zrychlená srdeční činnost, pokles tlaku krve náhlé zhoršení stavu cyanóza a pleurální bolest diagnózu potvrdí rentgen plic.

Léčba se soustředí na obnovení původního rozpětí plic, kterého se obvykle dosahuje zavedením mezižeberního katétru s širokým průměrem za sterilních podmínek. Umístění drénu závisí na tom, zda chceme odstranit vzduch nebo tekutinu. •

•

V případě odstraňování vzduchu se drén zavádí do druhého, třetího nebo čtvrtého mezižeberního prostoru ve střední čáře klíční kosti, na přední a horní části hrudníku. V případě odstraňování tekutiny se drén zavádí do pátého nebo šestého mezižeberního prostoru ve střední axilární čáře, na zadní a dolní části hrudníku. Tak se při vypouštění využívá princip gravitace, protože tekutina a krev jsou těžší než vzduch.

Po zavedení se drén připojí na vodní uzavřenou drenáž, která odvádí vzduch, hnis nebo krev z pleurální

dutiny, aby se zabránilo jakémukoli dalšímu hromadění tekutin. Základní princip vždy spočívá v umožnění odstranění vzduchu a přebytečné tekutiny z pleurální dutiny. Drén se připojí k dlouhému katétru, jehož konec je ponořen několik centimetrů pod hladinu sterilní vody v kalibrované nádobě. Pokles tlaku uvnitř pleurální dutiny během nádechu způsobí, že do trubice se nasává vzduch, obvykle do výše 10–20 cm (rozsah kolísá). Důležité je: •

• • •

•

•

• •

•

Drenážní lahve musí být umístěny pod úroveň pacientova hrudníku, nejlépe na zem, aby se zabránilo nasátí vody do hrudníku. Drény se nesmí při pohybu pacienta zaškrtit nebo uvolnit či potahovat. Při odsávání musí být tlak nízký, asi 10–25 cm H2O. Systém pravidelně sledujeme, např. rychlost drenáže a množství vypouštěné tekutiny, kolísání hladiny, unikání vzduchu. Pravidelně sledujeme pacienta a pokud se objeví bolest na hrudníku, potíže při dýchání či zvýšení tepové frekvence, okamžitě zajistíme vyšetření. Pacienta povzbuzujeme k hlubokému dýchání a kašlání, které podporují odtok tekutiny z pleurálního prostoru. Zaznamenáváme množství vypuštěné tekutiny. Zabráníme převrhnutí či náhodnému přemístění drenážních nádob a připravíme náhradní sadu pro případ nouze. Zabezpečíme drenážní trubice tak, aby nedošlo k jejich posunutí.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

•

V současné době se již v mnoha nemocnicích používají přenosné jednorázové soupravy k hrudní drenáži, které eliminují riziko převrhrnutí drenážních nádob a poškození pacienta.

!

Drény by se měly uzavírat svorkou pouze v případě odpojování od systému, porušení nádoby/systému, provádění kontrolního rentgenu nebo je-li třeba vyměnit nádoby a trubice. Svorka by se měla použít na co možná nejkratší dobu.

!

Hrudní drén připojený k odsávací jednotce, která je vypnutá, se považuje za uzavřený drén. Pokud jsme uzavřeli sání, musíme systém odpojit od odsávačky.

KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Je zavedení cévky do močového měchýře za sterilních podmínek. Indikace katetrizace: • • • •

retence moči – velmi běžná u mužů se zbytněním prostaty přesné měření výdeje moči u kriticky nemocných pacientů, především když jsou v bezvědomí zmírnění obtíží při inkontinenci moči, po selhání všech ostatních prostředků vyprázdnění močového měchýře před chirurgickým výkonem nebo určitými vyšetřeními

• • •

v některých případech vyprázdnění močového měchýře před porodem překonání překážky v močových cestách a umožnění odtoku moči výplach močového měchýře nebo podání určitých léků.

Existuje několik typů močových katétrů a jejich výběr se řídí účelem katetrizace. Pokud je nutné zavést permanentní katétr, neměl by být z latexu, protože tento materiál bývá dráždivý. Silikonový katétr dráždí výstelku močových cest méně. Katétr, který zůstává v močovém měchýři, se nazývá permanentní katétr a je vybaven balonkem, který se po zavedení nafoukne. Pro dospělé se používá balonek s obsahem 5–10 ml, pro děti 3–5 ml. Měla by se vybrat nejmenší možná cévka (katétr), kterou lze k cévkování použít. Pokud je moč čirá, měl by se u mužů a žen použít katétr o velikosti 12–14. Při přítomnosti sedimentu nebo krve použijeme katétr větší. Katétry pro muže a ženy se liší délkou. Postup při cévkování žen (Cévkování mužů obvykle provádí lékař.) Výkon je invazivní a je nutné po celou dobu dodržovat aseptickou techniku (umývání rukou, sterilní rukavice), protože by mohlo dojít k zavlečení bakterií do močových cest. •

•

Výkon by měl být pacientce vysvětlen, dále by měla být zajištěna její spolupráce a soukromí. Připravíme si pomůcky. Budeme potřebovat dobré osvětlení, abychom viděli na genitálie.

101

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

102 •

•

• •

•

• •

Pod pacientku vložíme voděvzdornou podložku. Pacientka musí být v poloze na zádech s pokrčenými koleny, ohnutými kyčlemi a uvolněnými chodidly asi 60–70 cm od sebe. Ústí močové trubice očistíme fyziologickým nebo dezinfekčním roztokem. Čistíme vždy shora dolů (od močové trubice směrem k rektu). Katétr potřeme gelem, abychom předešli poranění močové trubice. Katétr se zavádí v délce 5–6 cm směrem nahoru a dozadu podle přirozené cesty močové trubice. V této chvíli by měla téci moč. Pokud má katétr zůstat v močovém měchýři, posuneme jej přibližně o 6 cm a balonek nafoukeme podle pokynů výrobce. Nikdy nenafukujeme balonek dříve, než odteče nějaká moč a než si budeme absolutně jisti, že cévka je v močovém měchýři. V případě potřeby odebereme vzorek na vyšetření a cévku připojíme k močovému sáčku. Po výkonu zajistíme pacientce pohodlí.

Pokud je močový měchýř hodně plný, jako je tomu při retenci moči, rychlé vyprázdnění může způsobit krvácení sliznice močového měchýře, takže by se mělo vypouštět 200–300 ml každých 30 minut. Nikdy nenechávejte cévku uzavřenou po dlouhou dobu, protože to podporuje růst mikroorganizmů v močovém měchýři. Výplach močového měchýře je výkon, při kterém používáme sterilní tekutinu k odstranění krevních

sraženin nebo sedimentů z močového měchýře nebo k uvolnění obstrukce cévky. K výplachu se může použít fyziologický roztok, který by měl mít tělesnou teplotu. Jde o sterilní výkon a tekutina se zavádí do měchýře pomalu, pomocí 50ml injekční stříkačky. Tekutina se pak nechá odtéci z močového měchýře do sterilní nádoby a výkon se opakuje, dokud se nespotřebuje předepsané množství tekutiny.

!

Je nutné vědět, že v močovém měchýři je za normálních okolností sterilní prostředí a zavedený katétr je potenciálním zdrojem mikroorganizmů a infekce. Tomuto riziku musíme předcházet pravidelnou péčí.

PODÁVÁNÍ KYSLÍKU Je-li pacient hypoxický, je nutné, aby dýchal vzduch se zvýšeným obsahem kyslíku. Hypoxie je nedostatek kyslíku v buňkách a může být způsobena: •

• • •

nedostatečným okysličováním krve – z důvodu respiračního onemocnění nebo poranění hrudníku nedostatečným přenosem kyslíku hemoglobinem – při anemii nebo krvácení oběhovou nedostatečností – při onemocnění srdce nebo akutních stavech, např. srdeční zástavě neschopností buněk využívat kyslík – k tomu dochází vzácně, např. při otravě kyanidem.

Kyslík podávají sestry na základě ordinace lékaře. Koncentrace kyslíku

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

a způsob podání musí být uvedeny v dokumentaci. Podávaná koncentrace závisí na onemocnění pacienta, nevhodná koncentrace může mít vážné následky. Nízké koncentrace kyslíku (24–28%) se používají u pacientů s chronickým obstrukčním onemocněním dýchacích cest. Vyšší koncentrace může být u těchto pacientů v některých případech nebezpečná, proto se nepodává, pokud není předepsaná lékařem. Vyšší koncentrace kyslíku se často předepisují u silného astmatického záchvatu a při pneumonii, ale také se mohou podávat při šoku nebo krvácení. Po dlouhém období (více než 24 hodin) podávání vysokých (přes 50%) koncentrací kyslíku může následovat otrava kyslíkem, která může být příčinou vzniku ﬁbrózy. Pomůcky k podávání kyslíku jsou různé:

procento kyslíku, chybí dostatečné zvlhčování. Mají výhodu v případě, kdy je pacient při použití konvenční masky neklidný, což se často stává při plicním edému spojeném např. s akutním selháním levé komory. Při podávání vyšších koncentrací musíme kyslík zvlhčovat, protože vysušuje sliznice. Pokud obcházíme dýchací cesty, např. v případě podávání kyslíku endotracheální rourkou, je zvlhčování nezbytně nutné. Účinky kyslíku lze monitorovat pulzní oxymetrií, která zaznamenává saturaci kyslíkem pomocí neinvazivní metody (viz str. 85). Cílem je udržet saturaci pokud možno nad 90 %.

• • • • • •

PACIENT V BEZVĚDOMÍ

maska nazální kanyla (kyslíkové brýle) kyslíkový stan ventilátor endotracheální rourka Ambuvak při náhlých stavech.

Existuje mnoho druhů kyslíkových masek a rychlost průtoku potřebná k dosažení určitého procenta kyslíku je vždy uvedena v pokynech, které jsou přiloženy k masce. Některé typy mají speciální příslušenství, která lze použít k podání určitého procenta kyslíku a bývají barevně rozlišené. Kyslíkové brýle nejsou pro pacienty vhodné, protože při podávání nižších koncentrací kyslíku nejsou přesné a pokud je nutné vyšší

!

Kyslík je hořlavý plyn, takže je nutná velká opatrnost. Většina nemocnic nyní patří k „nekuřáckým zónám“, ale vždy musí platit zákaz kouření v blízkosti kyslíku.

Vědomí je uvědomování si sebe sama a okolního prostředí. V průběhu onemocnění bývají postiženy tři vlastnosti vědomí: 1. bdělost a probuzení (otevření očí na povel) 2. bdělost a uvědomování si okolí (orientace a komunikace) 3. přiměřená volní motorická aktivita (vykonávání pokynů). Příčiny bezvědomí jsou různé a mohou indikovat délku doby potřebné k zotavení. Sestra musí znát příčinu kómatu a sledovat projevy zhoršování stavu pacienta. Níže uvedený seznam uvádí běžné příčiny

103

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

104

bezvědomí, ale samozřejmě není kompletní: • • • • • •

jedy a léky, např. alkohol, předávkování, toxické plyny, olovo kardiovaskulární příčiny, např. srdeční zástava, ischemie, krvácení, hypovolemie infekce, např. septikemie, encefalitida, HIV, meningitida záchvaty metabolické poruchy, např. hyperglykemie, hypoxie, selhání ledvin, selhání jater jiné příčiny, např. nádor, úraz, srdeční selhání, tetanie, degenerativní poruchy.

Komplexní péče o pacienta v bezvědomí vyžaduje veškeré odborné dovednosti zdravotní sestry, protože pacient je na ní zcela závislý, pokud jde o jeho pohodlí a zabezpečení základních potřeb. Speciﬁcká péče Péče o pacienta v bezvědomí se provádí s cílem zachovat mu život a zabránit dalším komplikacím. Kromě tělesných účinků kómatu je třeba věnovat pozornost psychickým účinkům, např. izolaci, deprivaci spánku, senzorické deprivaci či přetížení. Při péči o pacienta v bezvědomí: •

•

Zajistěte a udržujte průchodné dýchací cesty, odstraňte zvratky z úst a upravte polohu pacienta tak, aby nedošlo k aspiraci. Připravte k lůžku či do jeho blízkosti zdroj kyslíku, odsávání, vzduchovod, Ambuvak s kyslíkovou maskou, intubační sadu.

• • • • •

• • •

Kontrolujte stav vědomí (použijte Glasgow Coma Scale, viz str. 45) a zapište do dokumentace. Zhodnoťte životní funkce. Podejte kyslík, předepsané léky, intravenózní tekutiny a výživu. Udržujte rovnováhu tekutin a elektrolytů. Provádějte nezbytnou ošetřovatelskou péči úměrnou stavu pacienta, např. péči o ústní dutinu, péči o oči, péči o cévku, otáčení, umývání na lůžku, holení, umývání vlasů a komunikaci. Pro zlepšení funkce plic může být nutné pacienta polohovat. Provádějte procvičování končetin. Sledujte barvu a teplotu kůže a přítomnost tepu.

POLOHOVÁNÍ Polohování je základní a nezbytná součást péče, kterou sestry každodenně provádějí. Je důležité zdůraznit potřebu správné polohy a častého upravování polohy pacientů, aby se snížilo riziko vzniku dekubitů a respiračních komplikací. Poloha v polosedě nebo v sedě se správně podloženými polštáři, aby nedošlo ke vzniku dekubitů či k poškození nervů, se doporučuje pro optimalizaci ventilace a prokrvení při těchto stavech: • • • •

operace hrudníku astmatu akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) pneumonie/infekce hrudních orgánů.

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Poloha v sedě nebo v polosedě sníží riziko dušnosti; také se snižuje tlak břišních orgánů na bránici a minimalizuje se riziko aspirace. Pacient by se měl přetáčet ze strany na stranu, do polohy na boku nebo v pololeže čelem dolů, nejméně každé 2 hodiny (pokud k tomu není kontraindikace, např. lobektomie, pneumonektomie, chronické onemocnění plic), aby se měnila distribuce plicní ventilace a průtok krve plícemi a uvolnily se sekrety. Polohování má pozitivní účinky na přenos kyslíku díky změnám ventilace/perfuze plic působením gravitace. Pokud musíme přetočit pacienta na břicho a jejich poranění nese riziko dalšího poškození při přetáčení, musíme zvolit metodu „otáčení klády“ a otočit pacienta jako jednotku. Je to namáhavý proces a vyžaduje účast sedmi osob: jedna u hlavy (vedoucí) a tři na každé straně postele. Postup • •

•

Sestra stojící u hlavy by měla být kvaliﬁkovaná a zkušená v polohování. Hlava se udržuje ve správné poloze tak, že sestra drží ramena pacienta a pažemi zabezpečuje hlavu z obou stran. Další sestry: – sestra č. 1 drží pacienta od ramen do pasu – sestra č. 2 položí paže na břicho a horní část stehna – sestra č. 3 položí paže na dolní část stehna a koleno – sestra č. 4 položí paže na stehno a koleno – sestra č. 5 drží chodidla

– •

•

sestra č. 6 provádí jakoukoli potřebnou pomoc. Když je každý na svém místě, vedoucí rozhodne o povelu, na který všichni zúčastnění otáčejí současně. Jakmile je dán signál, všichni otáčejí pacienta, přičemž udržují páteř v rovině a další sestra provádí výměnu prostěradla nebo nezbytnou základní péči.

VSTÁVÁNÍ Z LŮŽKA Pomáhat pacientům při časném a progresivním vstávání z lůžka je důležitou součástí péče. Navazuje na fyziologické principy otáčení a správného polohování pacienta upoutaného na lůžko. Pohyb: • • • • • • • •

podporuje dýchání zlepšuje prokrvení tkání podporuje odstraňování sekretů z dýchacích cest podporuje okysličení organizmu snižuje hromadění krve v žilách, čímž se snižuje riziko vzniku trombů a plicní embolie zlepšuje funkční reziduální kapacitu plic snižuje ochabování svalů snižuje možnost vzniku psychického neklidu, např. pocitů beznaděje, deprese a ztráty kontroly.

Kdy a jak by měl pacient vstávat z lůžka, se rozhoduje na individuálním zhodnocení spolu s pacientem, sestrou, chirurgem a fyzioterapeutem. Pro účinný pohyb mimo lůžko je nezbytné, aby sestra sledovala pacienta a volila optimální

105

106

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

způsob a intervence s ohledem na bolest a pohodlí pacienta.

Mikroorganizmus, který je příčinou, nelze vymýtit a termoregulační mechanizmy nemohou dále řídit ztrátu tepla. Může končit smrtí.

HOREČKA A HYPERPYREXIE Horečka je tělesná teplota mezi 38 °C a 40 °C a hyperpyrexie je teplota vyšší než 40 °C. Jsou to stavy, při kterých nejsou porušené termoregulační mechanizmy, ale tělesná teplota je vysoká. Nejčastější příčinou horečky je infekce, u hyperpyrexie sepse, ale existují i další příčiny. Horečka bývá spojována s účinky mnoha léků, např. diuretik, antikonvulziv, analgetik, antiarytmik a antibiotik. K dalším příčinám horečky patří nádory, chirurgický výkon, akutní infarkt myokardu, srdeční selhání, hemolytická reakce při transfuzi krve a zvýšená činnost štítné žlázy. Horečka má čtyři fáze: 1. Chladová fáze je fáze, kdy se teplotní centrum v hypotalamu přepne na vyšší hladinu – pacientovi je zima, má husí kůži, je chladný na dotek a je bledý. 2. Plateau je fáze, kdy se tělesná teplota zvýší na hladinu, která odpovídá nastavení hypotalamického centra – pacientovi je horko, je teplý na dotek, je zarudlý a má zvýšenou srdeční a dechovou frekvenci. 3. V difervescenční fázi se teplota vrací k normálu, horkost je snížena pomocí mechanizmů ztráty tepla. Kůže zůstává teplá na dotek a červená a nakonec dojde k poklesu tělesné teploty na normální hodnotu. 4. Kritická fáze se objeví, když teplota neodpovídá na léčbu.

Tyto stavy přinášejí potíže, kterými trpí pacienti s vysokými teplotami. Také vysvětlují, proč je pacientovi s vysokou teplotou nejdříve zima a chce se přikrýt. Existují různé typy horečky, které vykazují zřetelné změny teploty v čase. Tyto vzorce se různí podle denní doby, což může rozhodovat o tom, kdy budeme měřit tělesnou teplotu. Příznivé účinky horečky Pyrexie může působit příznivě a je důležitým obranným mechanizmem organizmu. • •

•

•

•

Tělesná teplota 40,9 °C zabíjí některé pneumokoky a gonokoky. Vysoká teplota způsobuje pokles hladin sérového železa a mědi, čímž se inhibuje replikace některých mikroorganizmů. Horečka při virové infekci zvyšuje tvorbu interferonů v inﬁkovaných buňkách. Interferony vstupují do zdravých buněk, aby zabránily proniknutí viru. Při teplotách mezi 38 °C a 40 °C se zvyšuje činnost fagocytů a leukocytů, a tím se zlepšuje schopnost imunitního systému bojovat s infekcí. Vysoká teplota způsobuje rozklad lysozomů (podílejí se na intracelulárním trávicím systému, který umožňuje buňkám natrávit a odstraňovat nežádoucí látky, jako jsou bakterie) v inﬁkovaných

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

buňkách, který způsobí destrukci buněk a zabrání spuštění replikace viru. Škodlivé účinky horečky Horečka může být pro pacienta také škodlivá. • •

•

•

•

Rychlost bazálního metabolizmu se zvýší a nakonec vede k vyčerpání organizmu. Zásoby glykogenu v játrech se snižují, což vede k úbytku dusíku (protože bílkovina je využívána na získání energie), a pokud tento stav trvá déle, může dojít k poškození kognitivních funkcí, pomalému hojení a deliriu. U pacientů s postižením srdce a plic mohou být účinky zrychleného metabolizmu nebezpečné, protože vedou ke zvýšené tvorbě oxidu uhličitého a spotřebě kyslíku. Může dojít k dehydrataci následkem ztráty tekutin pocením a ztrátou z plic zrychleným dýcháním. Dehydratace vede k hypovolemii a poruše rovnováhy elektrolytů, což může být životu nebezpečné. Pacient se necítí dobře, je mu horko a potí se, ztrácí chuť k jídlu, pociťuje slabost a nevolnost, je apatický a dezorientovaný.

HYPERTERMIE Hypertermie je deﬁnována jako zvýšení tělesné teploty, kdy dochází ke zrychlenému metabolizmu v buňkách, vyšší kyslíkové spotřebě a tvorbě oxidu uhličitého, ale tělo neaktivuje kompenzační ochlazovací

mechanizmy (Morgan, 1990). Tento stav je vyvolán poruchami centrálního nervového systému a neodpovídá na antipyretickou léčbu. Hypertermie způsobuje zrychlení metabolizmu mozkových buněk a mozek má velké potíže, aby stačil zvýšené tvorbě oxidu uhličitého. Dochází k cerebrální vazodilataci, která může zvýšit intrakraniální tlak, a tím se stává nebezpečnou pro pacienty s neurologickým onemocněním. Teplota mezi 41 °C a 43 °C způsobuje poškození nervů, srážení krve, křeče a smrt. Pokud se nepřistoupí k účinným ochlazovacím opatřením, dojde k nevratnému poškození mozku a smrti (Holtzclaw, 1993). Hypertermie se vyskytuje také u pěti dalších stavů: 1. 2. 3. 4. 5.

křeče z horka úžeh přehřátí maligní hypertermie neuroleptický maligní syndrom (NMS).

Křeče a úžeh, přestože mohou být silné, obvykle nevyžadují hospitalizaci a ohrožené jedince lze poučit o způsobech, jak se těmto stavům vyhnout. Avšak přehřátí, maligní hypertermie a NMS se musí rozpoznat rychle, protože neléčí-li se, mohou být smrtelné. Omývání vlažnou houbou/ /proudem vzduchu Při vysoké teplotě způsobené infekcí Léčba ochlazováním, jako je omývání vlažnou vodou nebo ovívání proudem vzduchu, je podrobována kritice.

107

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

108

Ochlazovací metody nemají žádný význam, protože jejich následkem je: •

•

•

Kompenzační odpověď hypotalamu, který aktivuje činnost vytvářející teplo, např. třesavku a husí kůži. Ohrožení nestabilního pacienta vyčerpáním metabolických rezerv. Může dojít k dalšímu vzestupu teploty, která je stejná nebo dokonce vyšší než byla původní. Pacient se cítí slabý, především v počátečních fázích, kdy se teplota ještě zvyšuje.

Léčba vysoké teploty ochlazováním a omýváním vlažnou houbou má za následek jen další zvýšení teploty a způsobí pacientovi potíže a možná i újmu. Nejlepším způsobem léčby vysoké teploty je podávání antipyretik.

!

Léčba vysoké teploty ochlazováním a omýváním vlažnou houbou má za následek jen další zvýšení teploty a způsobí pacientovi potíže a možná i újmu na zdraví.

Při horečce způsobené poškozením hypotalamu V této situaci tělo není schopno aktivovat kompenzační chladicí mechanizmy. To vede ke zvýšení buněčného metabolizmu, spotřeby kyslíku a tvorby oxidu uhličitého. Protože se zrychlují metabolické procesy v mozkových buňkách, má mozek velké potíže udržet krok s tvorbou oxidu uhličitého a potenciálně může dojít ke zvýšení nitrolebního tlaku u pacientů, kteří

již mají neurologické postižení. Pokud není teplota pečlivě sledována a nepřistoupí se k ochlazení pacienta, dojde k nevratnému poškození mozku a ke smrti. Umělé ochlazování omýváním vlažnou vodou a ovíváním vzduchem jsou účinné při hypertermii, úžehu a maligních hypertermiích, protože ty obvykle nereagují na léčbu antipyretiky. Agresivní ochlazování by se mělo zahájit včas, protože teplota nad 41 °C způsobuje koagulaci krve, nervové poškození, křeče, poškození buněk, tkání a orgánů, a nakonec smrt.

HYPOTERMIE Hypotermie se deﬁnuje jako teplota tělesného jádra pod 35 °C a postihuje prakticky všechny metabolické procesy v těle (Fritch, 1995). Při akutní hypotermii periferní vazokonstrikce odvádí krev z chladnější kůže do centra ve snaze snížit tepelnou ztrátu. Vazokonstrikce vede k ischemii periferních tkání, což způsobuje, že hypotalamus vyvolává třesavku, aby se zvýšila tvorba tepla. Při 34 °C se zpomaluje myšlení a narušuje se koordinace. Stupně hypotermie se klasiﬁkují následujícím způsobem: •

•

Při mírné hypotermii s tělesnou teplotou 32–35 °C dochází k silnému třesu, který přestane při vzestupu teploty nad 35 °C nebo poklesu na 30–32 °C. Střední hypotermie je mezi 28 a 31,9 °C. Při 31 °C začíná být člověk letargický, srdeční a dechová frekvence klesají, srdeční minutový objem se

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

•

•

snižuje a objevuje se dezorientace, hyperaktivita a zvýšené šlachové reﬂexy. Průtok krve mozkem je snížený. Metabolické procesy se zpomalují, teplota těla dále klesá. To působí i na metabolizmus léků, protože poločas léků se prodlouží. Dochází k útlumu sinusového uzlu a zpomalení vedení impulzu přes atrioventrikulární uzel a objevují se předčasné komorové stahy (ektopie). Zvýší se riziko vzniku ﬁbrilace síní a dalších dysrytmií. Při výrazné hypotermii tep a dech mohou být neměřitelné a krev se snadněji sráží. Po dlouhém vystavení chladu je obvyklá dehydratace. Následuje ztráta vědomí a absence reﬂexů. Když teplota klesne pod 20 °C, pacient není schopen regulovat tělesnou teplotu a termoregulační mechanizmy selhávají. Ledové krystalky z nitra buněk způsobují jejich destrukci a smrt.

Důležitý je stupeň a délka vystavení pacienta chladu. Doba, po kterou trvala hypotermie, je významná, protože může ovlivnit výsledný stav pacienta. Po 12 hodinách dojde k výrazné ztrátě tekutin z krve, způsobené přesunem tekutin z extracelulárních do jiných oblastí a chladem vyvolanou diurézou. Navíc se výrazně zvýší úmrtnost. Délkou trvání hypotermie se řídíme při volbě nejvhodnější metody zahřátí pacienta. Náhodná hypotermie Náhodná hypotermie je deﬁnována jako tělesná teplota nižší než 35 °C následkem náhlého ponoření do studené vody nebo dlouhého

vystavení chladnému prostředí. Může k ní dojít při nehodách, jako je pád do studené vody nebo tonutí. Starším lidem hrozí větší riziko náhodné hypotermie, protože špatně reagují na extrémní teploty prostředí, což je následek zpomaleného krevního oběhu, strukturálních a funkčních změn v kůži a celkového poklesu aktivit vytvářejících teplo. Terapeutická hypotermie Termín terapeutická hypotermie obecně označuje záměrně vyvolanou hypotermii, které se využívá ke zpomalení metabolických procesů a ochraně ischemické tkáně během velkých chirurgických zákroků. Hypotermie, ke které dojde nechtěně během chirurgického výkonu, se také nazývá terapeutická hypotermie, protože se objevuje při léčebném výkonu. Oba typy hypotermie mohou přetrvávat až do pooperačního období. Terapeutická hypotermie se proto rozděluje do následujících tří kategorií: Záměrná hypotermie Je to záměrné snížení tělesné teploty pacienta. Obecně se využívá v neurochirurgii a k léčbě hypertermie a během operací srdce ke snížení rychlosti metabolizmu a spotřeby kyslíku tkáněmi, k ochraně mozku, snížení rizika poškození srdce, a tím k ochraně dalších životně důležitých orgánů před hypoxií. Nechtěná, intraoperační či nezáměrná hypotermie Velký chirurgický zákrok často vyvolá významnou hypotermii (označovanou termínem nechtěná hypotermie),

109

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

110

protože tělní dutiny jsou vystaveny relativně chladnému prostředí operačního sálu. Navíc při těchto výkonech často dochází k výplachu tělních dutin roztoky o pokojové teplotě, podávání infuzních roztoků o pokojové teplotě, inhalacím neohřátých anestetik a podávání léků, které narušují termoregulační mechanizmy. Starším lidem hrozí větší riziko vzniku tohoto typu hypotermie. K podchlazení při operaci dochází, protože: • •

•

•

• •

Pacienti podstupující chirurgický výkon se neadaptují dostatečně rychle na chladné prostředí. Pacienti jsou na operační sály, které mají teplotu 21 °C, převáženi chladnými chodbami, kde je průvan. Příprava kůže se někdy provádí pomocí těkavých kapalin nebo kapalin, které se nechávají uschnout na kůži, což vede ke zvýšené ztrátě tepla odpařováním. Léky, jako jsou svalová relaxancia, narkotika a inhalační anestetika, také přispívají ke snížení tělesné teploty, protože působí na teplotní regulační mechanizmy a zabraňují tělesnému pohybu. Schopnost pacientů vytvářet teplo je blokována a jsou závislí na teplotě prostředí. Jakmile se zahájí chirurgický výkon, použití intravenózních roztoků a krve o teplotě nižší než je teplota pacientova těla může problém ještě více prohloubit.

Postanestetická či postoperační hypotermie Objevuje se jako prodloužení záměrné či intraoperační hypotermie.

Metody zahřívání Pasivní externí zahřívání Odstraňte vlhké oblečení, v případě potřeby jemně osušte pacienta a pak ho zabalte do přikrývek. Poté se pacientovi umožní, aby se zahřál pomocí normálních metabolických procesů. Tento způsob se doporučuje pro mírnou (32,2–35 °C) a střední (28–32 °C) hypotermii, které netrvaly déle než 12 hodin. Pohyb přispívá ke ztrátě tepla prouděním a může dále snížit teplotu, pokud se pečlivě nesleduje. Jestliže nedojde ke zvýšení pacientovy teploty a on je trvale hypotenzní, musí se zahájit aktivní externí zahřívání. Aktivní externí zahřívání Kůže pacienta se zahřívá pomocí horkých koupelí, horkých fénů nebo tepelného záření. Tato metoda se může použít také jako doplněk k internímu aktivnímu zahřívání pomocí zahřívání kontaktem. Využívá principů proudění, kdy se ohřátý vzduch ze speciální přikrývky dostává přímo na kůži pacienta. Aplikuje se při pomalém nástupu hypotermie, např. v průběhu 12 hodin, a je-li mírná nebo střední. Musíme pečlivě sledovat životní funkce a tělesnou teplotu na periferii, protože pokud dojde k ohřívání periferie rychleji než k zahřátí tělesného jádra, může u silně podchlazených pacientů dojít k tepelnému šoku. Aktivní interní zahřívání Jde o invazivní metody, kdy jsou zahřívány vnitřní orgány. Umožňují, aby se nejprve zahřály plíce a srdce. Tyto metody zahrnují:

POSOUZENÍ PACIENTA A VYŠETŘOVACÍ METODY VYBRANÉ ASPEKTY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

• • • • •

výplach žaludku a peritonea zahřátým roztokem promývání mediastina a pleurální dutiny nepřetržité arteriovenózní či venovenózní zahřívání mimotělní zahřívání kardiopulmonální bypass – nejrychlejší metoda.

Tyto metody nejsou dostupné ve všech nemocnicích a vyžadují intenzivní péči, takže nejde o metody volby na běžných odděleních. Nejjednodušší metody jsou: • •

podávání ohřátého kyslíku – kyslík by měl být zvlhčený podávání ohřátých intravenózních tekutin – sledovat centrální žilní tlak a výdej moči.

Při interním zahřívání musí sestra velmi pozorně sledovat následný pokles tělesné teploty, ke kterému dojde po ukončení léčby. Může dojít k poklesu teploty až o 2 °C, protože krev proudí do periferních částí těla, znovu se ochlazuje a vrací se do tělesného jádra. Po ukončení aktivního interního zahřívání zabráníme poklesu teploty tím, že pacienta zahříváme zvnějšku.

Interní zahřívání je nejúčinnější tehdy, když dojde ke střednímu nebo těžkému stupni podchlazení velmi rychle, za dobu kratší než 12 hodin. Léčba snižuje riziko srdeční zástavy tím, že zkrátí dobu, po kterou je tělesná teplota nižší než 32,2 °C. Speciﬁcká péče Zahřívání by nemělo být příliš rychlé. Jestliže dojde k rychlému zahřátí pacienta, spotřeba kyslíku, potřeby myokardu a vazodilatace se zvýší rychleji, než je srdce schopné kompenzovat, a může nastat smrt. Léčba hypotermie u starších lidí se nijak neliší od léčby mladších pacientů. Procesy zahřívání nejsou jedinými aspekty, které se musejí brát v úvahu při péči o podchlazené pacienty. Při péči o tyto pacienty musí sestra: • • • •

být velmi pozorná při podávání tekutin sledovat výsledky krevních testů a EKG zaznamenávat výdej moči zajistit, aby žádné léky podávané během zahřívání neměly toxické účinky.

111

ODDÍL 3

POSTUPY

3.1

Obecné principy a postupy 114

3.2

Infekce a její potlačení 123

3.3

Rovnováha tekutin a elektrolytů 128

3.4

Nutriční podpora 141

114

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

3.1 OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY Tato část popisuje, jak mohou zdravotní sestry dále rozšiřovat a rozvíjet své znalosti o osobě jako o konkrétním člověku.

PODPORA ODPOČINKU A SPÁNKU Spánek lze deﬁnovat jako změněný stav vědomí, ze kterého může být člověk vzbuzen dostatečně silným podnětem. Funkce spánku není zdaleka objasněná. Považuje se za regenerační a energii udržující, protože syntéza bílkovin a dělení buněk k obnově tkání probíhají především v době odpočinku a spánku. Nedostatek spánku může způsobit psychické problémy, které komplikují uzdravování. Pokud je naše chápání funkce spánku správné, můžeme jeho nedostatek považovat za další stresor k již prožívaným fyzickým a emocionálním traumatům. Během průměrného nočního spánku projde člověk čtyřmi nebo pěti spánkovými cykly, z nichž každý trvá přibližně 90–100 minut. Cykly byly deﬁnovány podle jejich zvláštních charakteristik. První čtyři cykly spánku se souhrnně nazývají spánek bez rychlých očních pohybů (NON REM fáze) a vyznačují se postupným prohlubováním spánku. Pátá fáze se nazývá spánek s rychlými očními pohyby (REM fáze) nebo paradoxní spánek a je spojována se sněním, učením a pamětí. Nepřetržité buzení a přerušování spánku souvisí se zvýšenou úzkostí,

podrážděností a dezorientací, které mohou mít negativní vliv na uzdravení. Celkový nedostatek spánku po dobu 48 hodin může mít za následek tyto změny: • • • • •

• •

podrážděné chování podezíravost nesrozumitelnou řeč mírnou poruchu zpracování vizuálních podnětů sníženou motivaci a ochotu provádět úkony vyžadující vstávání z lůžka a jiné aspekty soběstačnosti letargii, podrážděnost, dezorientaci a zmatenost později bludy a paranoiu.

Doporučení, jak zajistit pacientům nepřerušovaný spánek, uvádí box 3.1.

PŘIJETÍ DO NEMOCNICE Před příjmem do nemocnice mohl být pacient v kontaktu se zdravotnickými záchranáři (přednemocniční péče), svým praktickým lékařem, zdravotníky na pohotovosti nebo policií. Možná se obrátil na místní pohotovost nebo stanici první pomoci, nebo jde o plánovaný příjem z domova. Na pohotovostním oddělení nemocnice se utvářejí první dojmy z nemocničního prostředí. Sestra na pohotovosti provede úvodní vyšetření pacienta a rozhodne o naléhavosti/ /prioritě případu. Převoz na oddělení může být zdlouhavý proces a pacient možná již před příjmem strávil na pohotovostním oddělení mnoho hodin. Také při plánovaném příjmu

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

Box 3.1 • • • • • • • • •

Zajištění klidného spánku pacientů

Zhasněte maximální počet světel, především v noci. Dbejte na minimální hluk (vypněte odsávací zařízení, omezte mluvení a šeptání). Nabídněte pacientům vatové ucpávky do uší. Průběžně přehodnocujte, zda je nutné budit pacienty kvůli měření fyziologických funkcí. Provádějte měření v jedné době. Zapište, jak dlouho spal pacient bez přerušení, kolik hodin během vaší služby celkem prospal. O problémech pacienta mluvte s ostatními pracovníky. Podle možností nechte pacienta, aby si upravil prostředí, jak je zvyklý z domova, umožněte přítomnost rodiny. Podejte analgetika a léky na spaní dle ordinace lékaře a potřeby pacienta. Sledujte účinky podaných léků.

z domova mohl pacient čekat dlouhou dobu na příjmovém oddělení. Nejdůležitějšími dovednostmi při příjmu na oddělení jsou vřelý přístup, správná komunikace, účinné využití nástrojů posuzování, pozorování, měření, dotazování a dokumentace (ošetřovatelský proces) (viz oddíl 2). Je třeba zařadit také často zanedbávané psychické a sociální faktory. Ty určují vzájemně související pojetí fyzické, psychické a sociální pohody, protože narušení jakéhokoli z těchto aspektů bude mít dopad na ostatní.

PLÁNOVÁNÍ PROPUŠTĚNÍ/ /PŘELOŽENÍ Je to proces tvorby plánu péče o pacienta, který se převáží z jednoho prostředí do jiného. Význam včasného plánování propuštění nesmíme podceňovat. Průměrná délka pobytu v nemocnici se rapidně snížila díky technologickému pokroku, ﬁnančním otázkám a smluvním požadavkům pojišťoven. Plánování propuštění by

mělo začít již před přijetím a mělo by obsahovat následující položky: •

•

• •

•

• •

Pacienti a jejich rodiny/ /partneři musí být informováni o podmínkách propuštění. Propuštění by se mělo naplánovat tak, aby se podpořila soběstačnost nebo v případě nutnosti zajistila pomoc při zajišťování potřeb. Zapojení multidisciplinárního týmu. Fyzické, psychické, sociální, kulturní a ekonomické potřeby pacienta. Stupeň podpory potřebné po propuštění pacienta do bezpečného a odpovídajícího prostředí. Plánování, kdo se bude o pacienta starat. Zvážení speciﬁcké potřeby péče u pacientů, kteří: – žijí sami, jsou slabí nebo v pokročilém věku – mají špatnou prognózu – jsou vážně nemocní a budou se vracet do nemocnice k další léčbě

115

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

116

–

•

jsou nezpůsobilí, mají poruchu učení, mentální onemocnění či demenci – jsou nezletilí – mají omezené ﬁnanční zdroje – jsou bez domova nebo žijí ve špatných bytových podmínkách – mluví jiným jazykem – musí mít doma pomůcky/ /vybavení – strávili v nemocnici velice dlouhou dobu. Zvážení účasti agentury domácí péče. Do hodnocení potřeb pacienta po propuštění může být zapojen: – ergoterapeut – sociální pracovník.

Propuštění by nemělo být dílem náhody. Kvůli špatnému plánování propuštění pacientů dochází ke zbytečnému blokování lůžek. Někdy se stane, že propouštění neprobíhá podle plánu nebo se zdrží. Pacienti si mohou vyžádat propuštění na vlastní žádost proti doporučení lékaře, což by se mělo přesně zdokumentovat. Někteří pacienti se po oznámení špatné prognózy rozhodnou jít domů a je třeba sestavit propouštěcí plán ve velmi krátké době.

PŘEDOPERAČNÍ PÉČE Pacientům před chirurgickým výkonem musí zdravotní sestra poskytovat bezpečnou, účinnou a odpovídající péči. Patří sem i pozitivní zkušenost pacienta a členů rodiny. Sestra by se měla pokusit

zapojit pacienta do procesu péče a navázat partnerský vztah. • •

•

•

•

• •

Zapojit pacienta do rozhodování. Poskytnout informace (ústně nebo písemně) a poučit pacienta o nastávající operaci (nejlépe 10–14 dní před operací), lécích, metodách potlačení bolesti, speciﬁckých pomůckách a přístrojích nebo metodách, s kterými se pacient může setkat. Zapojit dobré komunikační dovednosti; navštívit pacienta před operací, zjistit překážky komunikace, např. úzkost a stres. Zjistit kulturní rozdíly v chápání a interpretaci informací. Měly by se zjistit také duchovní požadavky pacienta. Vytvořit funkční vztah sestra– –pacient. Mělo by se zjistit, zda pacient vše chápe, a vysvětlit všechna slova a fráze použité při podávání informací. Poskytnout prostor pro kladení otázek. Informovaný souhlas (viz str. 18). Sestra musí zajistit, že pacient chápe, co se s ním bude dít, a jednat v nejlepším zájmu pacienta.

Předoperační vyšetření Předoperační vyšetření je nezbytnou součástí přípravy pacienta na operaci. Různé typy chirurgických výkonů vyžadují mnohá vyšetření a přípravy, např. vyšetření střeva; podrobně jsou vysvětleny v oddíle 5. Také se provádějí standardní testy, jejichž výsledky pomáhají chirurgovi při zjišťování celkového stavu pacienta před chirurgickým výkonem.

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

• •

•

Změření fyziologických funkcí: krevního tlaku, teploty, tepu, dechu a rozbor moči. Laboratorní vyšetření: krevní obraz, křížový test pro případ transfuze, urea, kreatinin a minerály pro kontrolu funkce ledvin. V případě potřeby další vyšetření, např. rentgen hrudníku/břicha, EKG, funkční testy plic a CT.

•

• •

PEROPERAČNÍ PÉČE

•

Péče v době před převozem na operační sál může zahrnovat následující úkony:

•

• • •

• • •

•

Kontinuální tělesná a psychická péče. Příprava kůže nebo střeva (někdy je nutné zahájit 48 hodin před operací). Nepodávat nic ústy 4–6 hodin před operací, protože žaludek a tenké střevo by měly být v době operace prázdné. V případě potřeby zavést i.v. kanylu a podávat infuze. Osobní hygiena. Předoperační kontrola a premedikace: provádějí se k zajištění bezpečnosti pacienta, identiﬁkační náramky jsou proto povinné. Premedikace nemusí být nutná, o tom se obecně rozhoduje na základě individuálních potřeb. Zvážit odložení paruky, příčesků, šperků (při diatermii mohou způsobit popáleniny; snubní prsteny se mohou přelepit náplastí). Vyndat umělý chrup, odložit brýle, kontaktní čočky a protetické pomůcky. Odstranění

pomůcek by se mělo provést co nejpozději, aby se zachoval image pacienta. Nezbytné je odstranit make-up a lak na nehty, protože brání sledování skutečné barvy kůže a lak na nehty ovlivňuje monitorování kyslíkové saturace. Příprava lůžka na návrat pacienta (viz níže). Doprovod pacienta na operační sál: v ideálním případě by to měla provést primární sestra. Převoz na operační sál: pacientovi by se mělo umožnit, aby seděl, ať je převážen na lůžku nebo na lehátku. Přijetí v komplexu operačních sálů: pacient je obvykle přijímán v předsálí, kde ho sestra z oddělení předá sálové sestře, pacient je převezen do anestetického sálu, kde je připraven anesteziolog.

Je důležité si uvědomit, že podstoupení chirurgického výkonu je jednou z nejvíce stresujících situací v životě člověka. Význam znalostí a dovedností sestry při poskytování bezpečné a smysluplné předoperační péče je nedocenitelný.

POOPERAČNÍ PÉČE Při pooperační péči o pacienty musí sestry provádět řadu činností. Chirurgické výkony na určitých orgánech, např. střeva a v oblasti hrudníku, vyžadují zvláštní péči. Pojednává se o nich v oddíle 5. •

Pacient je převezen na pooperační pokoj, který sousedí s operačním

117

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

118

•

•

•

sálem. Sestra zhodnotí stav pacienta a ošetřuje ho ve stabilizované poloze na boku, aby se minimalizovala rizika aspirace, dokud pacient plně nenabude vědomí a může být převezen zpět na oddělení. K lůžku se předem připraví: – vzduchovody o různé velikosti – zdroj kyslíku, maska na jedno použití a spojovací hadice – odsávací zařízení, různé katétry – rukavice na jedno použití, gázové tampony, miska s vodou a podložka – pulzní oxymetr – pomůcky k resuscitaci. Významným aspektem práce chirurgické sestry je snížení rizika vzniku pooperačních komplikací. Komplikace po chirurgickém výkonu potenciálně ohrožují uzdravení člověka a také znamenají značné ﬁnanční náklady. K nejběžnějším pooperačním komplikacím patří: – infekce operační rány – hluboká žilní trombóza – krvácení (hypovolemie, hypovolemický šok) – pneumonie – retence moči – infekce močových cest – paralytický ileus – nevolnost a zvracení – ztuhnutí kloubů – dekubity – podchlazení – neklid /zmatenost/, hypoxie. Je nezbytné, aby sestra pravidelně sledovala pacienta a zajistila správné vyplnění pooperačních ordinací.

Speciﬁcká péče Patří sem posouzení rizika vzniku hluboké žilní trombózy a zajištění preventivních opatření, jako jsou: • •

• • • •

zajištění spolupráce správnou edukací pacienta podpora pacienta v hlubokém dýchání a kašlání v pravidelných intervalech, i v procvičování dolních končetin na lůžku časné vstávání z lůžka antiembolické elastické punčochy pooperační podávání heparinu/ /warfarinu účinné sledování periferního oběhu.

Další příklady péče během pooperačního období naleznete i na jiných místech v této knize a patří k nim: • • • • • • • • • •

důstojnost katetrizace močového měchýře nazogastrická sonda nitrožilní infuze výživa péče o ránu odpočinek a spánek hodnocení a potlačení bolesti plánování propuštění edukace pacienta před propuštěním a podpora zdraví.

PALIATIVNÍ PÉČE Paliativní péče je aktivní celková péče o pacienty, jejichž onemocnění neodpovídá přiměřeně na léčbu, a týká se jak pacienta, tak i jeho rodiny/pečovatelů. O otázkách smrti a umírání se obvykle nehovoří snadno. Důležité je, aby zdravotničtí pracovníci rozvíjeli dovednosti

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

a znalosti péče o umírajícího pacienta a jeho rodinu. Principy paliativní péče byly původně zaměřeny na pacienty s pokročilým stadiem rakoviny, avšak rozsah této péče se rozšířil a nyní se uplatňuje u pacientů s širokou škálou život ohrožujících onemocnění, jako jsou roztroušená skleróza, onemocnění motorických neuronů, AIDS, chronické oběhové či respirační onemocnění. Kinghorn a Gamlin (2001) uvádějí, že paliativní péče:

•

•

•

• • • •

potvrzuje život a považuje smrt za normální proces ani neurychluje ani neoddaluje smrt zaměřuje se na zmírnění bolesti a ostatních stresujících symptomů začleňuje do péče o pacienta psychologické a duchovní aspekty nabízí systém podpory na pomoc pacientům, aby žili pokud možno co nejaktivněji až do smrti.

Paliativní péče se uskutečňuje v nemocnicích a tvoří nedílnou součást klinické praxe. I přes rychle rostoucí počet hospiců a pečovatelských domů má kvalita paliativní péče v nemocničním prostředí klíčový význam. Hlavní principy, o které se opírá paliativní péče, jsou: • • •

•

celostní přístup péče, která zahrnuje jak pacienty, tak ty, kterým na nich záleží důraz na otevřenou a citlivou komunikaci, včetně adekvátních informací týkajících se diagnózy a možností léčby respektování autonomie a volby pacienta

soustředění se na kvalitu života, což znamená kvalitní ošetřovatelskou péči a symptomatickou léčbu.

Role zdravotní sestry je v péči o umírajícího pacienta a jeho rodinu nejdůležitější. Vyžaduje velikou citlivost a pozornost k maličkostem. Mnoho umírajících pacientů si přeje být nezávislými co možná nejdéle. Sestra je v pozici, kdy nabízí: •

• •

kvaliﬁkovanou podpůrnou péči pacientům a jejich rodinám citlivou ošetřovatelskou péči, která umožní pacientovi, aby zůstal co nejdéle soběstačný hlášení přítomnosti nepříjemných příznaků a sledování jejich léčby koordinaci péče v rámci multiprofesionálního týmu.

Ošetřovatelské intervence při běžných symptomech Některé symptomy lze zmírnit kvalitní ošetřovatelskou péčí. •

•

•

Anorexie – poskytnutí zvláštní výživy neprodlouží život; spojte se s nutričním terapeutem a poraďte se o podávání stravy a doplňcích výživy. Péče o ústní dutinu – posuďte stav ústní dutiny; pomoc lze poskytnout kostkami ledu, vařenými plody citronu nebo kousky čerstvého ananasu. Zácpa – není vhodná strava s vysokým obsahem vlákniny; přiměřené použití projímadel, zajištění soukromí při defekaci a dostatek pohybu, jak nejdéle je to možné.

119

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

120 • •

Dušnost – zahrnuje relaxaci a řadu farmakologických intervencí. Rány napadené plísněmi – vzhled a zápach; nutno odstranit zápach a použít obvaz, který je pro pacienta kosmeticky přijatelný.

neustálou výzvou pro zdravotní sestry. Kultury se liší, pokud jde o: • • • •

význam nemoci postoj k bolesti, symptomům a lékům způsoby vyrovnání se s nemocí postoj k místu péče, tělesné a emocionální péči role rodiny rituály spojené se smrtí, pohřbem a truchlením nad ztrátou blízké osoby.

Emocionální péče Emocionální péče spočívá v otevřenosti a sdílení pravdy týkající se nemoci. Pacient bude cítit ztrátu a smutek z důvodu:

• •

•

Sociální potřeby Sestra musí zajistit, aby pacienti a jejich rodiny měli adekvátní informace o výhodách, na které mají právo. Patří sem:

• • • •

ztráty nezávislosti (dovolené, výlety) ztráty sebeúcty (tělesný vzhled, chuť k jídlu) ztráty postavení, práce a příjmu ztráty role a vztahů ztráty budoucnosti.

Duchovní péče Duchovní péče poskytuje pacientovi a jeho rodině možnost ověřit si dopad nemoci na jejich víru. Musí mít příležitost klást otázky. • • •

Proč já? Proč teď? Co jsem udělal(a), že jsem si tohle zasloužil(a)?

Velmi pomůže schopnost poskytnout útěchu při tomto druhu duchovní bolesti a neobávat se otázek. Nabídnout podporu příslušné duchovní osoby nemusí být vhodné pro každého, ale pacienti ocení, jsme-li ochotni naslouchat a být s nimi. Kulturní rozmanitost Provádění ošetřovatelské praxe, která odpovídá lidem různých kultur, je

• • • •

invalidní důchod příspěvek pojišťovny tělesně postiženým na úhradu pečovatelské služby plná moc (zákonné právo jednat něčím jménem) sepsání závěti

SMRT/UMÍRÁNÍ Většina lidí si přeje umřít doma, ale to není vždy možné. Ve Velké Británii zemře doma pouze 25 % lidí. Zachování pohodlí je prvořadé a několik posledních dní života pacient pravděpodobně stráví v lůžku •

•

Někteří lidé se obávají velké bolesti nebo dramatického umírání a sestra může udělat mnoho pro uklidnění pacienta a jeho pohodlí. Pro některé pacienty jsou poslední dny života nesnesitelné; v takovém

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

• •

případě se pacientovi nabídnou léky, které mu v jeho utrpení uleví. U většiny pacientů se začíná objevovat ospalost, která přechází do netečnosti a bezvědomí. Může se objevit Cheynesovo-Stokesovo dýchání.

Doplňkové terapie Získávají si stále větší popularitu u umírajících a zahrnují: • • • •

akupunkturu aromaterapii masáž reﬂexní léčbu.

Obecně jsou bezpečné a bez vedlejších účinků, které se objevují u tradiční protinádorové léčby. Darování orgánů Mnoho pacientů ve Velké Británii umírá nebo jsou dlouhodobě závislí na péči ostatních pro nedostatek orgánů k transplantaci. Proto je na místě zvážit možnost darování orgánů u umírajících pacientů mladého a středního věku, kteří mají zdravé ledviny, játra, srdce nebo rohovky. Vhodnými dárci orgánů jsou: • • •

opacienti se závažným poraněním hlavy pacienti s těžkým krvácením do mozku nebo pod mozkové pleny v případě darování rohovek kterýkoli mladý pacient se zdravýma očima a s rychle postupujícím smrtelným onemocněním.

Mezi vhodné dárce orgánů nepatří pacienti: •

u nichž nebyla prokázána smrt mozku

• •

•

•

•

starší 60 let u kterých se v průběhu onemocnění objevila výrazná hypotenze nebo hypoxie kteří mají v anamnéze onemocnění, jež mohlo nepříznivě ovlivnit orgány (např. hypertenze, diabetes, hepatitida B, alkoholizmus) kteří dostávali léky či jiný druh léčby, jež by mohly ovlivnit orgány vhodné k transplantaci s dlouhodobou oligurií.

Co dělat po smrti pacienta • Zapsat datum a čas úmrtí. • Přivolat lékaře, aby potvrdil smrt. • Umožnit rodině pacienta strávit se zesnulým tolik času, kolik chtějí. • Není důvod vyloučit z této události děti. • Informovat ostatní pacienty na pokoji. • Pokud během posledních 14 dní nebyl pacient vyšetřen lékařem, může být nutné provést pitvu. Poslední služba pacientovi Jde o péči poskytnutou zesnulému pacientovi, která spočívá v zabezpečení náboženských a kulturních potřeb pacienta i splnění zdravotních, bezpečnostních a právních požadavků. Je třeba si pamatovat, že jde o poslední projev uctivé, citlivé péče poskytované pacientovi. •

Je důležité, aby sestra předem znala kulturní hodnoty a náboženská přesvědčení rodiny, protože mezi lidmi různé víry, etnického prostředí a národností

121

POSTUPY OBECNÉ PRINCIPY A POSTUPY

122 •

•

• •

•

•

•

• •

• •

existují výrazné rozdíly v přístupu k mrtvému a k umírání. Měli bychom zjistit individuální přání pacientů a povzbudit je k tomu, aby hovořili o tom, jak chtějí, aby se s nimi zacházelo po smrti. Jste-li na pochybách, poraďte se s členy rodiny. Odstraníme katétry a další pomůcky (s výjimkou pacientů, které čeká pitva) a do úst vložíme umělý chrup. Otvory, ze kterých uniká tekutina, by se měly vyplnit gázou. Ověříme u příbuzných, zda můžeme ponechat šperky na zesnulém, nebo je předat pověřené osobě. Pokud to nezakazují náboženské/ /kulturní důvody, pacienta omyjeme. Někdy může být pro rodinu nepřijatelné, aby se tohoto úkolu zhostila sestra, a budou chtít pacienta omýt sami. Tělo oblečeme do pyžama, roucha nebo jiného oděvu, který vybere rodina. Tělo opatříme identiﬁkačními štítky (pokud jsou v zařízení) – jedním na zápěstí, jedním na kotníku a jedním na vnější straně oděvu, a zajistíme a správně uložíme osobní věci pacienta. Tělo zabalíme do prostěradla a přelepíme páskou. Na vnější stranu prostěradla nalepíme kopii úmrtního listu (podrobnosti zjistěte ve směrnicích nemocnice). Požádejte zřízence o odvoz těla. Při odvážení těla zavřete dveře do pokojů pacientů a použijte zástěny.

•

Vše přesně zaznamenejte do ošetřovatelské dokumentace a osobní věci pacienta i s dokumentací odneste do příslušné kanceláře.

Truchlení nad ztrátou blízkého člověka Sestra, která se stará o umírající pacienty, musí mít dobré znalosti procesů truchlení a musí rozpoznat patologický zármutek a doporučit odbornou pomoc. Zármutek není nemoc, je to způsob chování, kterým se projevuje člověk, když se snaží vyrovnat s úmrtím milované osoby. Od sestry se neočekává, že se po smrti pacienta stane psychologickým poradcem rodiny, ale že bude příbuzným oporou v době, kdy pacient umírá. Dobré zvládnutí procesu umírání podpoří emocionální zdraví rodiny. Tím, že nasloucháme a chápeme rodinu, projevujeme zájem a péči. Uznáním jejich bolesti a zármutku pomůžeme příbuzným postoupit k další fázi vyrovnávání se s těžkou situací. Rozpoznání patologického zármutku • Truchlí osoba příliš dlouho, neúměrně a zdá se, že nikdy nepřestane? • Neprojevuje žádné známky truchlení? • Byl zármutek potlačen či zamaskován něčím jiným, např. nemocí, léky, alkoholem, nadměrnou prací? • Byl vztah k zesnulému spíše rozporuplný nebo závislý?

POSTUPY INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ

•

Byly okolnosti smrti neočekávané či násilné?

Co znamená péče o umírající pacienty pro zdravotní sestru Práce, která vyžaduje blízký kontakt s umírajícími pacienty, může sestře působit emocionální stres a být bolestná. Sestry potřebují dostatečný systém podpory jak v profesionálním, tak v soukromém životě. Sestra musí poznat vnitřní příznaky stresu a uplatnit postupy jeho zvládání. • • • •

•

Rozložení dovolených a dní volna je důležité ke znovunabytí ztracené energie. Pravidelná školení a vzdělávání mají povzbuzující účinek. Najděte si čas na popovídání s kolegyní. Stručný písemný záznam může mít terapeutický účinek a pomůže oprostit se od obzvlášť stresující situace. Otevřenost a sdílení citů pomůže vzájemným vztahům a práci týmu.

3.2 INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ Potlačení infekce brání šíření infekce v nemocnici.

IMUNIZACE Imunizace spočívá ve vystavení organizmu: •

oslabeným nebo mrtvým patogenním mikroorganizmům (ve formě vakcín)

•

jedům (toxinům), které mikroorganizmy produkují a jsou neškodné díky tepelné či chemické úpravě (potom se nazývají toxoidy).

Tyto látky způsobí, že jedinec začne vytvářet stejné protilátky, které by vytvářel v případě skutečné nákazy nemocí. Tyto protilátky vyzbrojené speciální pamětí, která je zvláštností imunitního systému, „rozpoznají“ v budoucnu speciﬁcké mikroorganizmy a zničí je. Nejčastěji očkujeme proti těmto nemocem: • • • • • • • •

záškrt, tetanus, černý kašel (DTP) dětská obrna (OPV nebo TOPV) spalničky, příušnice a zarděnky (MMR) plané neštovice Haemophilus inﬂuenzae – Hib) hepatitida B tuberkulóza (TBC) meningitida (meningokokus).

ZPŮSOBY POTLAČENÍ INFEKCE Bariérové ošetřování: použití jednolůžkových pokojů (izolace) Při používání jednolůžkového pokoje je třeba stanovit jednoduché a reálné pokyny. Situaci musíme pravidelně hodnotit, abychom mohli určit, zda je izolace pacienta nutná. Existují dva typy bariérového ošetřování: •

Izolace – obecně se používá k ochraně personálu a ostatních pacientů na nemocničním oddělení.

123

POSTUPY INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ

124 •

Ochranná izolace – slouží k ochraně pacienta s výrazně sníženou imunitou. •

Izolace Oddělení infekčních pacientů a všech látek, se kterými přišli do kontaktu nebo je vyloučili, od ostatních, aby se zabránilo šíření infekce. Obecně se řídí možnostmi zařízení, druhem infekce a způsobem jejího přenosu: • • • • •

přímým kontaktem vzduchem potravou nebo krví kapénkovou infekcí kožními šupinami či exkrementy.

Izolace může mít vážné psychické následky, např. smyslovou deprivaci, proto by se měla využívat minimálně. Zásady izolace by měly spočívat v izolaci patogenního organizmu, nikoli pacienta. Ochranná izolace Způsob péče, který zajišťuje bezpečné prostředí pacientům vnímavým k infekci tím, že je izolujeme od veškerých možných zdrojů infekce. Používáme jednoduchá opatření, která slouží k dostatečné ochraně pacienta. Nejdůležitějším opatřením je pečlivé mytí rukou; ochranné masky a rukavice při běžné péči nejsou nutné. Ochranná izolace je vhodná: • •

pro pacienty s popáleninami pro pacienty s výrazným snížením imunity z důvodu: – leukemie, lymfomu, AIDS, syndromu těžké kombinované imunodeﬁcience – při podávání léků, např. cytostatik

– při radioterapii – při traumatu – z důvodu věku pro pacienty po transplantaci kostní dřeně.

Riziko infekce obecně souvisí s absolutní hladinou cirkulujících granulocytů. Riziko infekce stoupá, když počet granulocytů klesne pod 0,5 x 109/l, a dramaticky se zvýší, když se počet granulocytů přiblíží k nule. Informování pacienta a návštěv Pacientovi i jeho návštěvám musíme vysvětlit, proč zavádíme ochranná opatření. Jen tak budou moci spolupracovat. Pokud jde příbuzný navštívit pacienta do jednolůžkového pokoje, obvykle není důvod ho žádat, aby si oblékl ochranný oděv. Návštěvy nechodí od jednoho pacienta k druhému, takže nejsou s ostatními pacienty v kontaktu. Nemanipulují také s infekčním materiálem, proto od nich pouze vyžadujeme, aby si myli ruce před vstupem do pokoje a po jeho opuštění.

!

Zaměstananci a návštěvy, kteří mají příznaky infekce, např. bolesti v krku či nachlazení, nesmí přijít do kontaktu s pacientem.

Umývání rukou Nikdo už dnes nepochybuje o tom, že mytí rukou je nejjednodušším a zároveň nejdůležitějším způsobem, jak zabránit šíření nozokomiálních infekcí. Bylo prokázáno, že ruce jsou důležitou cestou přenosu

POSTUPY INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ

a zodpovídají za velkou část zkřížené infekce. Na kůži, především na rukou, se běžně vyskytují některé bakterie, např. Staphylococcus epidermidis (gram-pozitivní kok), mikrokoky a difteroidy. Většina organizmů je neškodných, ale mohou se stát patogenní, pokud proniknou do organizmu, např. během chirurgického zákroku nebo jiných invazivních výkonů. Další organizmy, které se obvykle nemnoží na neporušené kůži, lze dočasně získat přenosem: • • •

z jiných míst na těle člověka z ostatních lidí z vnějšího prostředí.

K organizmům, které přežívají na rukou několik hodin, dokud nejsou umyté, patří Staphylococcus aureus, Escherichia coli a Pseudomonas. Umýváním rukou před poskytnutím péče pacientovi odstraníme většinu mikroorganizmů přechodně získaných od ostatních pacientů. Při práci na oddělení na to vždy pamatujte. • •

•

Přechodné bakterie lze z kůže většinou odstranit mýdlem a vodou. Rezidentní kožní bakterie, např. Staphylococcus aureus, se nejlépe odstraní, když si umyjeme ruce baktericidním alkoholovým roztokem, např. chlorhexidinem. Alkoholové přípravky na ruce jsou stejně účinné, jako časově náročnější, konvenční sterilní metody mytí rukou a lze je použít na čisté ruce těsně před prováděním sterilního výkonu.

Umývání rukou by se mělo provádět: • •

před a po kontaktu s pacientem před prováděním sterilního výkonu.

Při mytí rukou je nutné dodržovat následující postup 1. Vyhrnout si rukávy, sejmout prsteny a hodinky. 2. Namydlit se pod tekoucí vodou. 3. Mít ruce v takové poloze, aby voda stékala do umyvadla a ne na paže. 4. Umýt pořádně všechna místa, i mezi prsty a třít ruce navzájem. 5. Pečlivě opláchnout, držet přitom ruce dolů. 6. Ruce utřít do sucha, nejlépe papírovým ručníkem. Bezdotyková technika Chceme-li zabránit kontaminaci sterilních nástrojů či pacienta, musíme použít podávky a peány nebo sterilní rukavice. Musíme však pamatovat na to, že rukavice se mohou poškodit a umožnit průnik bakterií a nástroje mohou při péči o ránu poškodit tkáně. Používání rukavic může podpořit rychlý růst kožní ﬂóry na rukou sestry, takže je důležité si vždy po sejmutí rukavic umýt ruce. Ochranný oděv Přenos mikroorganizmů na oděv zaměstnanců je teoreticky možný, ale není pravděpodobné, že se tak stane. Tím se snižuje potřeba ochranných oděvů. Pokud dojde k přenosu bakterií z oděvu personálu, je to většinou na přední straně. Před možným potřísnění uniformy

125

POSTUPY INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ

126

tělesnými tekutinami poskytnou dostatečnou ochranu plastové zástěry, které jsou nepropustné. Pláště z látky zakryjí většinu oděvů pečovatele, ale nezabrání průniku mikroorganizmů, především jsou-li vlhké. Proto se doporučuje nosit na operačních sálech či u jiných invazivních výkonů pod sterilním plášťem plastovou zástěru. Rukavice na jedno použití by se měly nosit při všech činnostech, kdy může dojít k přímému kontaktu s tělesnými tekutinami a se sliznicemi, např. při péči o ústní dutinu. Před péčí o dalšího pacienta se zástěry a rukavice musí svléknout a ruce umýt. Vzhledem k tomu, že infekce se nešíří opuštěním pokoje, ale přímým kontaktem, mohou sestry opustit pokoj pacienta v ochranném oděvu za předpokladu, že nedojde k přímému kontaktu s jinými pacienty. Obličejové roušky a ochranné brýle Roušky se často doporučují při infekcích, které se šíří dýchacími cestami. I roušky mají své nevýhody: • • •

nefungují, jsou-li vlhké – navlhlé roušky neﬁltrují mikroorganizmy účinně jejich účinnost se po delší době zmenšuje snadno se kontaminují rukama při nasazování či snímání.

V současné době se považují za nespolehlivé při kapénkových infekcích, především virových. Existují zprávy o nákaze HIV následkem stříknutí krve do tváře, proto by se roušky a ochranné brýle měly nosit při každé činnosti, kdy

hrozí riziko potřísnění tváře tělesnou tekutinou. Odpadní materiál Odpadní materiál, který je kontaminovaný krví nebo tělesnými tekutinami, by měl být zlikvidován ve žlutých odpadních pytlích v pokoji pacienta. Protože nedochází k významné kontaminaci vnějšího povrchu odpadních pytlů, není důvod vkládat je do dalšího pytle. Pokud hrozí únik tělních tekutin, měl by se použít druhý pytel nebo nepropustný kontejner.

!

Všechny tělní tekutiny by měly být bezpečně zlikvidovány přímo v myčce na mísy.

Exkrementy (moč, stolice, zvratky) Inﬁkované sekrety by měly být okamžitě zlikvidovány v myčce na podložní mísy, která se tepelně dezinﬁkuje. V ideálním případě by měl mít pacient toaletu jen pro sebe. Pokud to není možné a nejsou k dispozici jednorázové pomůcky, pacient by měl mít ve svém pokoji/ /předpokoji mísu, močovou lahev a umyvadlo. Mísy a močové lahve by se měly ukládat do pytle v izolačním pokoji, vyjmout a umýt v myčce na mísy, vysušit a ihned vrátit do pacientova pokoje. Při propuštění se musí být mísy/urinály vydezinﬁkovat.

!

Zaměstnanci musí při zacházení s tělními tekutinami a výměšky používat rukavice.

POSTUPY INFEKCE A JEJÍ POTLAČENÍ

Ložní prádlo Inﬁkované ložní prádlo se musí dát do červeného alginátového polythenového pytle. Ten se pevně uzavře, vloží do červeného plátěného pytle a pošle do prádelny. Alginátový pytel se v roztoku na mytí rozpustí a tak umožní, aby dezinfekční prostředek vyčistil prádlo. Tímto způsobem jsou zaměstnanci a okolí chráněni před kontaminací. Úklid Vedoucí úklidového personálu musí být informována, jakmile je pacient umístěn do izolace. Uklízečky musí být dostatečně poučeny o správném postupu, protože izolační pokoj vyžaduje každodenní pečlivý úklid. Veškerý nábytek se musí otírat vlhkým hadrem, podlaha se musí vysávat vysavačem (s ﬁltrem) nebo vytírat mopem a horkou mýdlovou vodou. Nedoporučuje se používat koště, protože tím se organizmy rozptylují do vzduchu. Úklidové náčiní musí být vyčleněno pouze k používání u daného pacienta a uloženo nejlépe v předpokoji. Aseptické metody Mají zabránit zavlečení mikroorganizmů do těla pacienta kontaminací ran a jiných citlivých míst. Toho lze dosáhnout tak, že se během invazivních výkonů budou používat pouze sterilní nástroje a tekutiny. Existují dva typy asepse: 1. „Čistá asepse“ snižuje počet organizmů a brání jejich šíření. 2. „Chirurgická“ neboli sterilní asepse zahrnuje postupy, kterými

se odstraňují mikroorganizmy z okolí a používá se na operačních sálech a ošetřovnách. Aseptické metody používáme např. při: • • •

přikládání obvazu na ránu, např. po chirurgickém výkonu či úrazu péči o poškozenou oblast kůže, např. dekubity, bércové vředy invazivních výkonech, jako jsou katetrizace a injekce nebo zavedení intravenózní kanyly.

Rozpis pacientů Na péči o infekčního pacienta by se měl podílet minimální počet pracovníků. Sestra, která pečuje o infekčního pacienta, by neměla být ve styku s jinými ohroženými pacienty. Pokud se izolace pacienta nařídí kvůli infekčnímu onemocnění, jako jsou plané neštovice, doporučuje se, aby se o pacienta starali pouze pracovníci, kteří již tuto nemoc měli. Pokud si nejste jista, zda jste vůči danému onemocnění imunní, kontaktujte závodního lékaře, který vás může očkovat. Hlášení výskytu infekčních onemocnění Pokud se u pacienta objeví příznaky a symptomy infekčního onemocnění, nebo pokud bakteriologické vyšetření odhalí infekční mikrorganizmus, je nutné okamžitě komunikovat a podniknout příslušné kroky, protože některá infekční onemocnění mají zákonnou ohlašovací povinnost. Pokud nevíte přesně, která onemocnění podléhají povinnému hlášení, zavolejte do mikrobiologické laboratoře. Jakékoli problémy lze prodiskutovat s hygieniky.

127

128

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

Zdravotnické pomůcky a nástroje Patří sem veškeré používané nástroje a všechny tekutiny či materiály, které musí být sterilní. Obvazový materiál, který byl sterilizován v autoklávu, dodává oddělení centrální sterilizace. Každý výkon se musí pacientovi předem vysvětlit a ověřit, zda všemu porozuměl. Pacienta je třeba uklidnit a po ukončení výkonu mu zajistit pohodlí. Veškeré použité nástroje a pomůcky je nutné zlikvidovat tak, aby se snížilo jakékoli zdravotní riziko. Hygiena pacienta Kožní ﬂóra pacienta je důležitým zdrojem infekce po invazivním výkonu, avšak dobrá hygiena pacienta toto riziko sníží. Umytí pacienta chlorhexidinem pomáhá při prevenci infekce močových cest. Lze ho provést před i po operaci, aby se snížil výskyt infekce v ráně. Anaerobní organizmy, jako např. Clostridium perfringens, kolonizují kůži v oblasti stehen a hýždí; proto je nutná pečlivá hygiena po chirurgickém výkonu v této oblasti. Místa, která by se neměla namáčet, např. místa výstupů centrálních žilních katétrů nebo stehy, by se měla překrýt transparentním obvazem, který je chrání před namočením.

3.3 ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ Neustálý pohyb tekutin a elektrolytů v těle přispívá k udržení rovnováhy. Hlavní elektrolyty v těle jsou sodík, draslík a vápník. Abychom pomohli

pacientovi s udržením rovnováhy tekutin, musíme znát principy homeostázy tekutin, sodíku, draslíku a vápníku. Na zachování homeostázy se podílí ledvinový systém a některé další orgány. Rovnováha tekutin a elektrolytů spolu úzce souvisejí a málokdy dojde k narušení rovnovážného stavu jednoho, aniž by se nenarušil druhý.

CELKOVÁ TĚLESNÁ VODA Hlavní složkou všech tělních tekutin je voda. Biochemicky odlišné oddíly jsou rozděleny plazmatickou membránou na intracelulární tekutiny (ICT) a extracelulární tekutiny (ECT) nebo speciálními buněčnými vrstvami (mezi intravaskulárním, intersticiálním a transbuněčným prostorem). Tělesná voda tvoří 50 % (u žen) až 60 % (u mužů) celkové tělesné hmotnosti dospělého člověka. Muži mají normálně méně tělesného tuku než ženy, a tak vyšší procento jejich tělesné hmotnosti tvoří voda. Ze stejného důvodu je procento tělesné vody vyšší u hubených než u obézních lidí. Tělo novorozence obsahuje přibližně 73 % vody. Ve stáří se zastoupení vody v těle snižuje přibližně na 45 %. Průměrný příjem tekutin dospělého člověka je 2–2,5 l/den. Získá je pitím a jídlem, buď v podobě skutečné vody v potravě, nebo oxidací potravy při metabolických procesech, čímž vzniká asi 200–300 ml vody za den. Tekutiny normálně ztrácíme ledvinami, trávicím ústrojím,

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

dýchacím ústrojím a kůží. U zdravého dospělého člověka: • • •

ledviny vyloučí přibližně 1500–2000 ml tekutin denně množství vyloučené stolicí tvoří asi 300 ml tekutin denně ztráty kůží a dýchacími cestami tvoří přibližně 600–1000 ml denně.

PŘÍJEM A VÝDEJ Zdravý jedinec má téměř dokonalou rovnováhu tekutin, a množství tekutin denně přijatých do těla se rovná množství vydanému z těla. Při nemoci může dojít k nadměrné ztrátě tekutin, někdy doprovázené neschopností přijímat tekutiny normálními cestami. Tehdy musíme podat tekutiny intravenózně.

ZÁZNAM BILANCE TEKUTIN Téměř při každém vážném onemocnění nebo chirurgickém výkonu může být narušena rovnováha tekutin, a proto se musí provádět

přesný 24hodinový záznam veškerého pacientova příjmu a výdeje tekutin.

ROZDĚLENÍ ELEKTROLYTŮ V TĚLE Elektrolyty jsou v těle rozděleny do různých prostorů. Hlavní elektrolyty tvoří jak kationty tak anionty. Kationty nesou pozitivní náboj a anionty nesou negativní náboj. Hlavní kationty v tělních tekutinách jsou: • • • • •

sodík (Na+) draslík (K+) vápník (Ca++) fosfor (HPO4) hořčík (Mg++).

Hlavní anionty v tělních tekutinách jsou: • •

chlorid (Cl-) hydrouhličitan (HCO3-).

Hlavním kationtem ECT je sodík, zatímco hlavním kationtem ICT je draslík. Hlavními anionty ECT jsou chlorid a hydrouhličitan a v ICT jsou to bílkoviny (které nesou převážně negativní náboj) a organické fosfáty. Celkový počet pozitivních iontů v tělních tekutinách se rovná

Tab. 3.1 Příklad průměrné denní bilance tekutin Příjem (ml)

Výdej (ml)

tekutiny

1700

moč

potrava

1000

dýchání

500

stolice

200

pot

800

metabolická voda

Celkem

300

3000

Celkem

1500

3000

129

130

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

celkovému počtu negativních iontů, čímž se udržuje elektrická neutralita. Koncentrace elektrolytů se měří v mmol/l, miliekvivalentech na litr (mEq/l), které měří počet elektrických nábojů v 1 l: 1 mmol/l nebo mEq/l = 1 mmol/l pro ionty nesoucí jediný náboj. Non-elektrolyty jsou také přítomné, např. molekuly, jako jsou glukóza nebo močovina, které jsou v roztoku bez náboje.

nadledvin a způsobuje zadržování sodíku v těle. Ztráty sodíku a vody spolu souvisejí, stejně tak i retence sodíku a vody. To znamená, že hladina sodíku v plazmě závisí na množství ECT. Vysoká hladina sodíku v krvi může být spíše příznakem nízkého objemu tekutin než přebytku sodíku. Normální hodnota sodíku v žilní krvi je 135–145 mmol/l.

Pohyb elektrolytů mezi tekutinami K zachování rozdílů ve složení ECT a ICT přispívá několik faktorů. Aby solut mohl proniknout mezi ECF a ICF, musí projít plazmatickou membránou. Některé procházejí membránou volně, což způsobují rozdíly v jejich koncentracích, většina však vyžaduje nějakou formu pomoci.

Hyponatremie je stav, kdy koncentrace sérového sodíku klesne pod 135 mmol/l. Hyponatremie je způsobena nedostatkem sodíku nebo nadbytkem vody a vede k nadměrné hydrataci buněk. Může k tomu dojít při inravenózním podávání nadměrného množství 5% glukózy. Pokud organizmus funguje normálně, je téměř nemožné, aby došlo k přetížení tekutinami při podávání 5% glukózy. Hyponatremii lze pozorovat při následujících stavech:

Měření elektrolytů Sérové elektrolyty se měří v laboratoři ze vzorku krve odebraného pacientovi. Jde o extracelulární tekutinu. Určení hladin různých elektrolytů v krvi pomáhá při stanovení diagnózy u mnoha onemocnění. Lze je také využít ke sledování vývoje nemoci. Sodík Sodík je hlavním kationtem v krvi a je důležitým ukazatelem denní ztráty tekutin. Obvyklá ztráta sodíku kůží, střevem a ledvinami je menší než 10 mmol/den. V západním světě je průměrný příjem sodíku 100–200 mmol/den. To je mnohem více, než je potřeba, a zvýšený příjem sodíku může souviset s hypertenzí. Vylučování sodíku řídí hormon aldosteron, který se tvoří v kůře

• • • • • • • • • •

nedostatečný příjem sodíku nebo léčba diuretiky nadměrné pocení vyvolávající žízeň a příjem velkého množství vody, která ředí sodík v ECT zvracení, průjem, odsávání žaludečního obsahu a obsahu tenkého střeva, nebo popáleniny městnavé srdeční selhání cirhóza jater diuretická fáze akutní tubulární nekrózy ledvin nedostatečná činnost nadledvin nutkavé pití vody zvýšená sekrece antidiuretického hormonu (ADH) nadměrná hydratace.

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

Hypernatremie se deﬁnuje jako hodnota sérového sodíku vyšší než 145 mmol/l. Nadměrné množství sérového sodíku může být způsobeno akutním zvýšením množství sodíku v těle nebo ztrátou vody. Vždy je provázeno hyperosmolalitou. Hlavní příčina vysoké hladiny sodíku je v nesprávném podávání solných roztoků (jako je kyselý uhličitan sodný při léčbě acidózy během srdeční zástavy nebo chlorid sodný). Často se tak stane při chybné léčbě. Protože solné roztoky mají vysokou koncentraci sodíku, může podávání velkého množství těchto roztoků zvýšit osmolalitu krve, což vede ke zvýšené oběhové zátěži, způsobené reakcí kompenzačních mechanizmů (tvorba ADH a mechanizmus renin-angiotenzinaldosteron). Tyto procesy zapříčiní přesun vody do ECT. Pacient může vykazovat příznaky oběhového přetížení, nejčastěji zvýšení hmotnosti, bledost, dušnost, křeče a plicní edém. Přestože 0,9% fyziologický roztok je mnohem lepší než 5% glukóza (která ve zvýšeném množství způsobuje retenci vody a diluční hyponatremii), při resuscitaci nebo chirurgických výkonech (např. ke korekci hypovolemie nebo hypotenze) pořád není ideální. K dalším příčinám hypernatremie patří: • •

•

nadměrné množství sodíku a ztráta vody horečnatý stav nebo infekce dýchacích cest, které zvyšují dechovou frekvenci, a zvyšují ztrátu vody plicemi a pocením diabetes insipidus a diabetes mellitus

• • •

•

polyurie silné zvracení a průjem nedostatečný příjem vody, především u jedinců, kteří jsou v kómatu, zmatení nebo nepohybliví nadměrná sekrece aldosteronu, např. při primárním hyperaldosteronizmu nebo Cushingově syndromu při nadměrné sekreci adrenokortikotropního hormonu (ACTH), která rovněž způsobuje zvýšenou sekreci aldosteronu.

Draslík Draslík je hlavní intracelulární kationt. Pouze 2 % tělesného draslíku se nachází v ECT, kde jej lze měřit. Zdravé ledviny jsou méně schopné udržovat draslík než sodík a při zvýšených ztrátách může příležitostně dojít k jeho vyčerpání. Ledviny řídí rovnováhu draslíku v krvi. Při hypovolemii a hyperkalemii se uvolňuje aldosteron, který stimuluje vylučování draslíku. Normální hodnoty draslíku v žilní krvi jsou 3,3–5,8 mmol/l. Hyperkalemie je vysoká hladina draslíku v krvi. Nemusí se hned klinicky projevit, ale pokud se projeví, dojde k typickým změnám na EKG. Ta ukáže elevaci T vlny, následovanou ztrátou vln P a abnormálními QRS komplexy. Hladiny draslíku se zvyšují při: • • • •

selhání ledvin užívání kalium šetřících diuretik nedostatečné činnosti nadledvin acidóze (zvýšené množství draslíku může způsobit acidózu).

131

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

132

!

Hyperkalemie může usmrtit bez varování. Prvním příznakem hyperkalemie může být srdeční zástava s ﬁbrilací komor.

Hypokalemie je nízká hladina draslíku v krvi. Klinicky se projevuje sníženou dráždivostí nervové soustavy a svalovou slabostí. Navíc se mohou objevit: • • • • • • •

deprese zmatenost arytmie změny EKG zvýšená toxicita digoxinu polyurie alkalóza.

Hladiny draslíku v krvi se snižují při následujících stavech: • • • • • • • • • • • • •

průjem a zvracení jiné gastrointestinální ztráty tekutin nadměrné pocení užívání diuretik (tiazidová diuretika) steroidy salbutamol a další agonisté B2 nefrotický syndrom diabetes mellitus Cushingův syndrom nadměrná sekrece reninu alkalóza (nedostatek draslíku vede k alkalóze) nadměrná hydratace zneužívání laxativ.

!

Těžká hypokalemie může být asymptomatická. Nejběžnějšími problémy jsou svalová slabost, zácpa a paralytický ileus.

Vápník Vápník je důležitým iontem mnoha základních metabolických procesů: • • • • •

struktura zubů a kostí kontrakce svalů (včetně srdečního) srážení krve přenos nervových vzruchů udržování stability a permeability buněčných membrán.

Kosti obsahují více než 99 % tělesného vápníku; zbytek se nachází v séru a existuje ve dvou formách: 1. ionizovaný nebo volný vápník (nachází se v potravě a je to jediná forma, kterou může tělo využít) 2. vázaný na albumin, který je zdrojem přibližně poloviny sérového vápníku. Hladiny volného vápníku v séru jsou normálně 1,05–1,03 mmol/l a celkový sérový vápník včetně vázaného a volného je obvykle 2,25–2,75 mmol/l. Hypokalcemie je obvykle způsobena nedostatečným příjmem vápníku ve stravě nebo nedostatkem vitaminu D, který je nezbytný pro optimální využití vápníku v těle. Některá onemocnění brání resorpci vápníku ze střeva: • •

• • •

pankreatitida respirační alkalóza způsobená hyperventilací; vápník se váže na hydrouhličitan, takže se sníží množství volného vápníku selhání ledvin pacienti s popáleninami – vápník může být zadržován v popálené tkáni transfuze skladované krve

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

•

• •

hypoparatyreoidizmus – nedostatek parathormonu vede k poklesu hladin vápníku málo hořčíku, což inhibuje funkci příštitných tělísek vysoká hladina fosforu (hyperfosfatemie).

Hyperkalcemie je zvýšení hodnoty celkového sérového vápníku nad 2,75 mmol/l nebo volného vápníku nad 1,3 mmol/l. Tento stav nejčastěji souvisí s maligními nádory a dlouhodobým pobytem na lůžku. Další stavy, které mohou zvýšit uvolňování vápníku z kostí, jsou: • • • • • • • • •

nedostatečná činnost nadledvin hyperparatyreóza hypofosfatemie hyperproteinemie hypertyreóza dysfunkce ledvin užívání tiazidových diuretik intoxikace vitaminem D tuberkulóza.

Fosfor Fosfor je hlavní aniont, neboli negativně nabitý iont, v ICT. Dospělí, kteří mají dostatečný přísun vápníku, obvykle přijmou doporučenou denní dávku 800–1300 mg fosforu ve stravě. To proto, že oba elektrolyty se často nacházejí ve stejných potravinách. Fosfor je životně důležitý: •

• •

pro tvorbu zásobní energie v buňkách (adenozintrifosfatáza, ATP) pro tvorbu kostí a zubů spolu s hemoglobinem se podílí na podpoře uvolňování kyslíku do tkání

• • •

přispívá k fagocytární činnosti bílých krvinek pomáhá metabolizovat bílkoviny, cukry, tuky pro normální strukturu a funkci krevních destiček.

Normální hladina sérového fosforu je 0,65–1,62 mmol/l. Hypofosfatemie je nejčastěji způsobena chorobami, které zvyšují vylučování fosforu ledvinami. Jsou to: • • • •

•

hyperparatyreóza hypokalemie podávání parenterální výživy, protože roztoky často neobsahují dostatek fosforu nadměrné užívání některých antacid (např. těch, která obsahují hliník, vápník nebo hořčík), inhibuje gastrointestinální resorpci fosforu chronický alkoholizmus, protože je provázen průjmem, zvracením a špatnou výživou.

Hyperfosfatemie se objevuje, když sérový fosfor přesáhne hodnotu 1,65 mmol/l. Nejběžnější příčinou je dysfunkce ledvin, ale může k ní dojít také následkem: • • •

• • • • •

nadměrného užívání laxativ obsahujících fosfor stravy příliš bohaté na fosfor zvýšené gastrointestinální resorpce fosforu spojené s nadměrným příjmem vitaminu D hypo/hyperparatyreózy metabolické acidózy rabdomyolýzy užívání cytostatik chemoterapie.

133

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

134

Hořčík Normální hodnota v séru je 0,75–1,5 mmol/l. Je to nejhojnější intracelulární kationt. Vápník a hořčík se často spolupodílejí na reakcích na buněčné úrovni. Hořčík se nachází ve všech částech těla: • • • • •

53 % tělesného hořčíku je v kostech 27 % je ve svalech 19 % je v měkkých tkáních 0,5 % je obsaženo v erytrocytech 0,3 % je volně v séru.

Hořčík je životně důležitý pro některé tělesné funkce: • •

•

účastní se enzymatických reakcí, jejichž výsledkem je tvorba ATP, tedy energie hraje hlavní roli v udržení a úpravě elektrické vzrušivosti v nervech a svalových buňkách, včetně srdečního převodního systému pomáhá zachovat strukturální integritu srdce.

K udržení normální hladiny hořčíku v krvi bychom jej měli denně přijmout ve stravě 280–350 mg. Hypomagneziemie se vyskytuje zřídka, většinou při: •

•

zvýšeném vylučování ledvinami, které souvisí s užíváním diuretik Henleovy kličky (Furosemid) nebo některých antibiotik (garamycin, nebcin); oba typy léků urychlují ztrátu hořčíku tím, že inhibují jeho reabsorpci v Henleově kličce nadměrné konzumaci alkoholu, který zvyšuje ztrátu hořčíku ledvinami

• • • • •

renální tubulární dysfunkci průjmu a zvracení, protože hořčík není správně absorbován z dolní části trávicího ústrojí nedostatečné činnosti pankreatu pankreatitidě podvýživě, malabsorpčních syndromech a ulcerózní kolitidě.

Nejčastějšími příznaky jsou svalové křeče, letargie, slabost, nevolnost, vzedmutí břicha, zácpa, anorexie, zmatenost a arytmie. Hypermagneziemie, při které dojde k vzestupu hladiny nad 1,5 mmol/l, se také vyskytuje zřídka. Obvykle není způsobena podáváním hořčíku při jeho nedostatku, protože ledviny jsou schopny nadbytečný hořčík vyloučit. Hypermagneziemie tedy téměř vždy souvisí se selháním ledvin. Může být také způsobena nadměrným užíváním antacid, jako jsou magneziové mléko a magneziumcitrát, a projímadel obsahujících hořčík. Při nadbytku hořčíku je potlačena kontrakce kosterních svalů, protože se chová jako blokátor kalciového kanálu. U těchto pacientů se objevuje: • • • • • • • •

nevolnost a zvracení ospalost hypotenze svalová slabost návaly horka snížené šlachové reﬂexy bradykardie, úplná srdeční blokáda respirační tíseň, kóma a srdeční zástava.

Chloridy Jsou hlavním aniontem ECT a jejich hladina se pohybuje mezi 95 až

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

106 mmol/l. Zajišťují elektrickou neutralitu, především ve vztahu k sodíku, a usnadňují uvolňování oxidu uhličitého a kyslíku z hemoglobinu (chloridový posun). Transport chloridů je obvykle pasivní a následuje po aktivním transportu sodíku, takže vzestup či pokles chloridů je přímo úměrný změnám hladiny sodíku. Protože hydrouhličitany jsou druhým hlavním aniontem ECT, koncentrace chloridů má tendenci měnit se nepřímo úměrně ke změnám koncentrace hydrouhličitanů. Hyperchloremie se projevuje klinicky, když dojde ke zvýšení sodíku či nedostatku hydrouhličitanu. Větší množství chloridu než je normální lze očekávat při hypernatremii nebo metabolické acidóze. Hypochloremie je snížení chloridů a obvykle je výsledkem hyponatremie nebo zvýšené koncentrace hydrouhličitanů, např. při metabolických alkalózách. Hypochloremie vzniká při: • • • • •

zvracení ztrátě kyseliny chlorovodíkové ze žaludku nedostatku sodíku v souvislosti s omezeným příjmem užívání diuretik cystické ﬁbróze.

Změna hladiny chloridů je obvykle sekundárním projevem patofyziologických procesů a její úprava většinou souvisí s léčbou daného onemocnění. Proto neexistují žádné speciﬁcké příznaky spojené s nedostatkem či nadbytkem chloridů.

Hydrouhličitany Hydrouhličitany tvoří jeden z hlavních nárazníkových systémů v těle, který funguje v plicích a ledvinách: nárazníkový pár kyselina uhličitá–hydrouhličitan. Hydrouhličitany udržují acidobazickou rovnováhu ECT; protože oxid uhličitý je kyselina, čím větší je obsah oxidu uhličitého, tím více je kyseliny uhličité a opačně, čím více je iontů vodíku, tím více se tvoří kyseliny uhličité. CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3– + H+

Plíce mohou snížit množství kyseliny uhličité vydechováním CO2 a zadržením vody. Ledviny vyloučí nadbytečné vodíkové ionty, reabsorbují hydrouhličitany nebo vytvoří nový hydrouhličitan z CO2 a vody. Ledviny nepracují tak rychle jako plíce, ale společně jsou oba systémy velmi účinné, protože plíce se mohou rychle přizpůsobit koncentraci kyseliny a hydrouhličitan se snadno reabsorbuje nebo tvoří v ledvinách k udržení acidobazické rovnováhy. Změny buď v hladině hydrouhličitanů, nebo v hladině vodíkových iontů změní pH. Jestliže se sníží množství hydrouhličitanů, pH se také sníží a vzniká acidóza. pH se může vrátit na normální hodnotu, jestliže poklesne také množství kyseliny uhličité – tomu se říká kompenzace. A naopak, při vzestupu hydrouhličitanů se zvýší pH a kompenzace bude spočívat ve zvýšení kyseliny uhličité (viz str. 78).

135

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

136

Léčba Úprava elektrolytové nerovnováhy se většinou zaměřuje na léčbu základního onemocnění, náhradu ztrát elektrolytů, odstranění vysokých koncentrací ledvinami zvýšením tvorby moči nebo pečlivě monitorovaným podáváním tekutin a hemodialýzou.

ZACHOVÁNÍ CIRKULUJÍCÍHO OBJEMU A ROVNOVÁHY TEKUTIN Pro zachování cirkulujícího objemu tekutin lidé pijí. V případech, kdy dojde k poklesu objemu cirkulujících tekutin, je nutné je nahradit. Hlavní příčiny ztráty tekutin jsou následující: •

•

•

•

•

Zvýšená teplota – vede k vazodilataci a může vést k příznakům sníženého cirkulujícího objemu, protože prostor pro tekutiny se zvětší. Dehydratace – běžnější je u starších lidí. Pokud je silná, může vést ke snížení cirkulujícího objemu a hypovolemii. Ztráta krve – nejčastější příčina ztráty cirkulujícího objemu; vede ke snížení kapacity krve přenášet kyslík a způsobuje hypoxii. Ztráta plazmy – dochází k ní v případě rozsáhlých popálenin 2. a 3. stupně nebo při popáleninách větších než 20–25 % celkového povrchu těla. Poruchy krvácení – poruchy destiček (trombocytopenie, trombocytóza) a koagulačních faktorů (nedostatek vitaminu E, onemocnění ledvin, diseminovaná

•

intravaskulární koagulace) mohou způsobit krvácení či selhat při zábraně vnitřního nebo zevního krvácení. Přesun tekutin – jakýkoli typ úrazu nebo buněčného poškození (chirurgický výkon, infarkt myokardu, pankreatitida, poranění hlavy) automaticky stimuluje zánětlivou imunitní odpověď. Kapiláry dilatují a zvyšuje se jejich propustnost, což způsobí lokalizované otoky a lymfatickou blokádu vedoucí ke ztrátě cirkulujícího objemu tekutin.

Pokles objemu krve způsobený nepřetržitým krvácením, ztráta plazmy, přesuny vody nebo tekutin snižují žilní návrat a srdeční minutový objem. Může být nutná substituční terapie. Léčba koloidními roztoky Koloidní roztoky (roztok lidského albuminu, Gelofusine, složky plazmatických bílkovin, odsolený albumin, Haemacel a Hespan) se používají k obnovení plazmatického objemu a zlepšení či zachování přenosu kyslíku, poskytují adekvátní množství kyslíku a živin, které jsou nutné k udržení a obnově buněčných funkcí. Podávání látek zvětšujících objem plazmy zlepšuje dostupnost kyslíku, využití kyslíku, cirkulující objem tekutin, hemodynamický stav a prokrvení tkání. Léčba krystaloidními roztoky Protože při hypovolemii dochází k úniku sodíku do okolních buněk, je nutná léčba krystaloidními roztoky

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

(5% glukóza, fyziologický roztok a glukóza v chloridu sodném). Musíme zachovat vyvážené množství solných roztoků, abychom obnovili extracelulární objem tekutin. Pokud se krev zředí natolik, že hematokrit se sníží na 17–21 % (normální hodnota je 38–46 %), dojde k hemodiluci.

!

Pokud se chceme vyhnout transfuzi krve a snažíme se nahradit objem cirkulujících tekutin výhradně podáváním krystaloidů, může dojít k hemodiluci.

Při hemodiluci dochází ke snížení koloidního osmotického tlaku a poměru hemoglobinu a koagulačních faktorů k množství tekutiny. Takové zvýšení množství tekutiny ve vztahu k solutům v krvi zředí tělesný sodík, zvýší osmolaritu krve a přes osmoreceptory stimuluje uvolnění ADH. V ledvinných tubulech dojde k reabsorpci většího množství sodíku a vody, což vede ke zvýšení objemu extracelulárních tekutin a celkové tělesné hmotnosti. Při hypovolemických stavech je nutné podat kombinaci krve, koloidů a krystaloidů. Krev k zachování koagulačních faktorů, hladiny hemoglobinu a zabránění hemodiluce, koloidy k zachování celkového cirkulujícího objemu a krystaloidy k zachování rovnováhy tekutin

!

Je nezbytné sledovat kardiovaskulární činnost a dýchání, abychom mohli zhodnotit reakci pacienta na léčbu.

a elektrolytů a zabránění přesunu vody a sodíku do buněk. Podávání transfuzí Kardiovaskulární systém člověka je upraven, aby minimalizoval účinky ztráty krve, ale tělo je schopné kompenzovat ztrátu pouze do určité míry. Ztráty 15–30 % způsobují bledost a slabost, zatímco ztráta větší než 30 % objemu krve má za následek těžký šok a může být smrtelná. Při krvácení se obvykle podává plná krev, zejména když je ztráta krve značná. Koncentrát červených krvinek – erymasa (plná krev zbavená většiny plazmy) – se většinou používá pouze k léčbě anemie. Čerstvě zmrazená plazma se používá u pacientů s poruchami krvácení, při nedostatku krevních destiček nebo koagulačních faktorů, např. při diseminované intravaskulární koagulaci (DIK), předávkování warfarinem, úrazu nebo trombocytopenii. Transfuze krve mohou způsobit vážné reakce, některé z nich vznikají kvůli změnám, ke kterým dochází při skladování krve (tab. 3.2). Autotransfuze Aby se minimalizovala potřeba transfuze krve od cizího dárce, může být krev pro podání při výkonech či po nich připravena pomocí autotransfuze. Je možné provést buď opětovné podání této vlastní krve pacientovi během chirurgického výkonu, pokud je ztráta krve velká, nebo ji uchovat pro pozdější transfuzi. Umělé krevní produkty V současnosti jsou dostupné umělé krevní náhrady neboli

137

138

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

Tab. 3.2 Změny, ke kterým dochází u skladované krve Změny

Příčiny

Konečný důsledek

Změny v acidobazické rovnováze

Krev je skladována ve vzduchotěsné nádobě, takže v ní dochází k anaerobním metabolickým procesům. Roztok citrátu přidávaný do krve snižuje pH z normální hodnoty 7,4 na hodnotu přibližně 7,0.

Při anaerobních procesech se vytváří kyselina mléčná. Čím déle je jednotka krve skladována, tím větší množství kyseliny bude obsahovat. Po 14–21 dnech skladování klesá pH krve na hodnotu přibližně 6,6–6,8.

Změny koncentrace elektrolytů

Při skladování krve dochází ke změnám množství sodíku a draslíku. Lze očekávat, že jednotka krve bude obsahovat přibližně 75 mmol sodíku a 5–7 mmol draslíku. Také dochází k progresivní ztrátě životaschopnosti červených krvinek. Červené krvinky mají dále tendenci vstřebávat vodu.

Pacienti s normálními funkcemi srdce a ledvin jsou schopni zvládnout zvýšené množství sodíku a draslíku. U pacientů s těžkým úrazem a šokem, s dysfunkcí srdce a ledvin může mít obsah sodíku a draslíku vážné účinky. To způsobuje posun oxyhemoglobinové disociační křivky doleva a darované červené krvinky jsou méně schopné uvolňovat kyslík do tkání.

Zatížení skladované krve mikroagregáty

Během skladování dochází ke zvýšené agregaci destiček a leukocytů. Aby se zabránilo jejich proniknutí do krve, musí se krev podávat speciálním setem, který obsahuje ﬁltr.

Doporučuje se používat mikroﬁltry s velikostí pórů 20–90 mikronů.

Úbytek koagulačních faktorů

Skladovaná krev je chudá na faktory nezbytné pro koagulaci, např. faktor V, VIII, IX a destičky.

U pacienta musíme sledovat hodnoty srážlivosti a krvácivosti. V případě nutnosti se podá FFP a destičky.

Teplota skladované krve

Krev se skladuje při teplotě mezi 1 a 6 °C.

Velká množství chladné krve mohou způsobit hypotermii, která ohrožuje srdeční frekvenci, krevní tlak, srdeční minutový objem a průtok krve koronárními tepnami. Krev se musí nechat ohřát při pokojové teplotě.

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

perﬂuorochemikálie, které se často používají při těžké anemii, pokud nemůžeme podat krevní produkty. Kyslík se rozpustí v perﬂuorochemických mikrokapénkách (které mají velkou schopnost rozpouštět kyslík) a transportuje se ke kapilárám, kde difunduje přes kapilární stěny. I tyto přípravky mají vedlejší účinky, ke kterým patří: • • • • •

plicní edém arytmie bolest na hrudi respirační tíseň krátkodobý účinek (pouze 24 hodin).

Umělé krevní přípravky v budoucnu mohou: • • •

snížit nepříznivé reakce příjemce na darovanou krev minimalizovat použití a zlepšit efektivitu nákladů krevních transfuzí snížit riziko šíření infekcí, jako jsou HIV/AIDS a hepatitida B.

Léčba koloidními versus krystaloidními roztoky Využití koloidních a krystaloidních roztoků k náhradě cirkulujícího objemu je diskutabilní. Jestliže se mají krystaloidy použít jako léčba první volby při při hypovolemii, objemy nutné k dosažení normálních hemodynamických hodnot jsou 2–4krát větší, než je tomu u koloidů. Podávání velkého objemu krystaloidních roztoků vytváří u pacienta predispozice ke vzniku syndromu respirační tísně dospělých (ARDS) nebo plicního edému, což

se při léčbě koloidy považuje za zanedbatelné. Nadměrné užívání krystaloidů za účelem vyhnout se transfuzím krve může vést k hemodiluci (viz str. 137). Infuzní zařízení Infuzní zařízení je sestaveno tak, aby dodalo stanovené množství léku nebo tekutiny (buď intravenózně nebo subkutánně) za určitou dobu. Je nastaveno na příslušnou rychlost, aby se dosáhlo požadované terapeutické odpovědi a aby se zabránilo: • • • • •

příliš rychlé či příliš pomalé infuzi metabolickým poruchám vzduchové embolii ﬂebitidě podání příliš vysoké nebo příliš nízké dávky léků.

Gravitační infuzní zařízení Jednoduchý infuzní set. Rychlost infuze zcela závisí na gravitaci. Set se skládá z hadičky, odkapávací komůrky a posuvné svorky, která slouží k regulaci rychlosti toku, což je užitečné při infuzi tekutin, kde není nutná naprostá přesnost. Rychlost toku se vypočítá pomocí vzorce, ke kterému potřebujeme následující informace: • • •

objem podávané tekutiny doba trvání infuze nastavení setu (20 kapek/min infuzní set, 15 kapek/min transfuzní set).

Rychlost lze vypočítat pomocí následující rovnice: podávaný objem nastavení setu ———————— × ——————— čas v hodinách 60 minut = počet kapek za minutu

139

POSTUPY ROVNOVÁHA TEKUTIN A ELEKTROLYTŮ

140

Spádové regulátory. Fungují na základě gravitace: •

•

Regulátory rychlosti kapání zjišťují a počítají kapky v kapací komůrce a obsahují automatickou svorku k regulaci toku. Volumetrické regulátory kalibrují mililitry za hodinu a přesnost rychlosti infuze závisí především na velikosti kapek.

Infuzní pumpy Infuzní pumpy nefungují na základě gravitace. Jsou vybaveny alarmem, který signalizuje okluzi nebo dislokaci katétru. Volumetrické pumpy. Používají se, když je třeba podat velké množství tekutiny, např. u parenterální výživy. Pracují na základě registrace podaného objemu. Všechny využívají zdroj ze sítě nebo baterie. Rychlost infuze se nastaví v ml za hodinu. Jsou poměrně přesné s odchylkou v rozmezí 5 %. Tyto pumpy: • • • •

jsou schopné překonat odpor toku zvýšením dodávaného tlaku a nezávisí na gravitaci jsou přesné při různých rychlostech mají širokou škálu funkcí, např. detektory vzduchu v setu, alarmy atd. většinou jsou drahé a manipulace s některými z nich je složitá.

Infuzory. Jsou to nízkoobjemové přístroje s vysokou přesností, uzpůsobené k podávání velmi pomalých infuzí. Rychlost infuze je dána rychlostí pohybu pístu injekční stříkačky, která se do infuzoru vkládá. Tyto nástroje jsou:

• •

• •

užitečné, když je třeba podat malé objemy vysoce koncentrovaných léků omezené velikostí stříkačky; obvykle je to 60 ml, ale u většiny je možné použít různé velikosti a typy stříkačky využívají zdroj ze sítě nebo baterie snadno se s nimi manipuluje a mívají nižší cenu než volumetrické pumpy.

Speciální pumpy Pumpy pro analgezii řízenou pacientem. Jde o speciální infuzní pumpy, které pacientovi umožňují vstříknout si bolusové dávky podle potřeby. Pumpy pro analgezii řízenou pacientem se obvykle dělí na tři typy. 1. Bazální – je nastavena základní rychlost infuze, ale pacient si může podle potřeby dodat dávku léku navíc. 2. Kontinuální – je určena pro pacienty, kteří potřebují maximální zmírnění bolesti bez možnosti vyžádaných dávek, např. při epidurální analgezii. 3. On demand – lék se podává intermitentně a lze ji použít samostatně nebo s doplněním bazální funkce. Tato metoda podávání analgetik zvyšuje spokojenost pacienta, protože se sníží potřeba sedativ, zmírňuje se úzkost, a tím i doba ošetřování a pobytu v nemocnici. Přenosné infuzní zařízení. Tato malá zařízení poskytují pacientovi více svobody a možnost pokračovat v normálních aktivitách. Používají se pro podávání malých objemů různých léků a dělí se na dvě kategorie:

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

•

•

Mechanické přístroje – elastomerické balonky – pružinové mechanizmy – plynem poháněný vodík nebo oxid uhličitý Bateriové přístroje – přenosná volumetrická infuzní pumpa; pracuje stejně jako volumetrické pumpy, ale je menší a pacient s ní může jít domů – stříkačkové pohony, slouží pro aplikaci subkutánních léků.

3.4

NUTRIČNÍ PODPORA

Záznamy a monitorování této oblasti ošetřovatelské péče mohou mít vliv na uzdravování pacienta, a proto jsou podstatnou součástí práce sestry na oddělení.

VÝŽIVA Potrava obsahuje živiny, které jsou tráveny enzymy, jenž jsou kontrolovány a řízeny hormony. Existuje šest hlavních tříd živin: • • • • • •

minerály vitaminy cukry tuky bílkoviny voda.

Základní funkcí minerálů a vitaminů (mikroživin) je řízení fyziologických procesů. K živinám, které jsou zdrojem energie, patří cukry, tuky a bílkoviny, neboli makroživiny. Poskytují primární a alternativní zdroje energie. Voda je po všech

stránkách životně důležitou živinou, která se podílí na všech životních procesech. Živiny tvoří a udržují lidské tělo, staví a obnovují tkáně, poskytují energii a řídí metabolické procesy. Protože potřebujeme znát pravidla správné výživy, byly stanoveny různé standardy, s nimiž můžeme porovnávat náš denní příjem. Těmto normám se říká doporučené denní dávky (Recommended daily amounts, RDA).

PODVÝŽIVA Zachování zdraví závisí na stravování a získání přiměřeného množství energie a všech nezbytných makroživin a mikroživin. Nedostatečné množství některé z živin po dobu několika měsíců může vést k podvýživě. Podvýživa se deﬁnuje jako stav, ke kterému dochází, když je nutriční příjem nižší než požadavky organizmu. Když se živiny během hladovění vyčerpají, dojde ke ztrátě energetických zásob s následkem podvýživy. Fyziologické účinky podvýživy Cukry jsou prvním zdrojem energie využívané tělem (glykolýza) a jsou nutné k udržení normální hladiny glukózy v krvi. •

•

Během hladovění nejsou cukry dostupné přímo ze střeva, ale tělo může jako zdroj energie využívat cukry uskladněné ve formě glykogenu v játrech a kosterních svalech. Během prvního dne hladovění nízké hladiny glukózy stimulují

141

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

142

• •

•

sekreci glukagonu ve slinivce břišní. V důsledku toho se glykogen přemění na glukózu (glykogenolýza) a uvolní se z jater. Tím se hladina glukózy v krvi vrátí k normálu. Ztráta glykogenu nemá žádné fyziologické následky. Tyto mechanizmy doplní glukózu v krvi, ale nemohou ji udržet příliš dlouho. Jako zdroj energie mohou být využity zásoby tuku. To vyžaduje velkou adaptaci organizmu, protože všechny ostatní tělesné tkáně musí snížit okysličování glukózy a přeorientovat se na tuk jako zdroj energie. Při metabolizmu tuků se vytváří velké množství ketolátek. Ty tělo oxiduje na oxid uhličitý, vodu a adenozintrifosfát (ATP). Vzhledem k možnosti využití tuků jako zdroje energie může jedinec hladovět několik týdnů za předpokladu, že pije vodu.

Pokud hladovění pokračuje, mozek zbavený zásob glukózy se musí postupně adaptovat na využívání tuků a později ketolátek jako hlavního energetického zdroje. Když se tak stane, může dojít k útlumu centrální nervové soustavy, což vede ke kómatu. Protože ostatní tělesné buňky mohou také využívat pouze omezené množství ketolátek, zvyšuje se jejich hladina v krvi, a při pokračujícím hladovění může vzniknout metabolická acidóza. Když jsou zásoby tuku zcela vyčerpány, tělo začne odbourávat značné množství svalových bílkovin jako zdroje energie, aby udrželo buněčné funkce. Přitom se uvolní velké množství aminokyselin, které

se mohou v játrech přeměnit na glukózu (proces glukoneogeneze), nebo dochází přímo k jejich okysličování. Odhaduje se, že jakmile dojde k vyčerpání přibližně poloviny množství bílkovin v těle, následuje smrt. Během hladovění přispívají aminokyseliny k udržení hladiny glukózy v krvi pouze do té doby, než dojde k vyčerpání glykogenu a zásob tuku.

ZLEPŠENÍ PŘÍJMU POTRAVY Úspěch nutriční podpory pacienta závisí ve velké míře na zájmu, znalostech a pochopení sestry. Zlepšení příjmu potravy může zabránit dalším invazivním postupům, např. podávání výživy parenterálně nebo nazogastrickou sondou. Základem zlepšení příjmu potravy je důkladné zhodnocení nutričního stavu. Pak se společně s pacientem dohodne individuální osobní plán stravování, který by měl řídit těmito principy: • • •

• •

Jídelníček by měl zabezpečit základní nutriční potřeby a pokrýt zvýšené metabolické požadavky. Měl by obsahovat etnická jídla, oblíbené pokrmy a jídlo, které přináší pacientovi požitek. Mělo by se brát v úvahu kulturní a náboženské přesvědčení pacienta, co má a nemá rád, chuť k jídlu a motivace. Zajistit různorodost konzistence, barvy a příchutí potravy. S pacientem je možné projednat potravinové doplňky a podávat je mezi jednotlivými jídly.

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

•

Správné načasování a frekvence jídla a pití.

Je nutné vést přesný záznam veškerého podávaného a zkonzumovaného jídla. Musíme zhodnotit osobní preference pacienta, abychom zjistili, zda jsou nutné změny či poučení pacienta. Sestry někdy musí poučit pacienty o změnách stravovacích návyků a přístupu k jídlu při chirurgickém výkonu nebo onemocnění. Tento úkol může být nesnadný vzhledem k vlivu kulturních zvyklostí, víry, socioekonomického postavení, věku, snížené soběstačnosti nebo psychických problémů pacienta. Přesto by sestry měly hovořit s pacienty o způsobu, jak mohou po propuštění z nemocnice dodržovat odpovídající dietu.

• • • • • • • • •

PV je určena následujícím typům pacientů: • • • •

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA (PV) Parenterální výživa (PV) spočívá v „zabezpečení veškerých nutričních požadavků intravenózní cestou“. Živiny se podávají infuzí přímo do krevního oběhu, čímž se vyhnou trávicímu ústrojí. PV obsahuje základní živiny v množství, které splňuje veškerou denní potřebu pacientů. Podává se přísně sterilně centrálním žilním katétrem, který se obvykle zavádí do vena subclavia nebo vena jugularis interna. PV je indikována u pacientů, kteří trpí: • • •

dlouhodobou střevní neprůchodností zánětlivým onemocněním střeva nekontrolovaným zvracením

chronickým průjmem či malabsorpčními stavy silnou radiační enteritidou syndromem krátkého střeva gastrointestinální obstrukcí těžkou pankreatitidou s píštělí selháním jater či ledvin hyperkatabolickými stavy kritickým onemocněním mnohočetným úrazem či popáleninami.

•

Pacienti, kteří nejsou schopni jíst či vstřebávat potravu déle než 5 dní. Pacienti, kteří jsou podvyživení a nemohou jíst či vstřebávat potravu. Pacienti v bezvědomí, u kterých by mohlo dojít k aspiraci. Pacienti, kteří jsou v katabolickém stavu nebo mají systémové multiorgánové selhání a nejsou schopni udržet adekvátní nutriční příjem. Zklidnění střeva u pacientů s píštělemi, pankreatitidou nebo zánětlivým onemocněním střeva.

Obecně existují dvě cesty podávání: 1. Centrálním žilním katétrem, který se obvykle zavádí do vena subclavia; existuje riziko infekce. 2. Tunelovaným centrálním žilním katétrem (PORT, Hickmann) k dlouhodobé výživě nebo periferně zavedeným centrálním žilním katétrem (PICC). Roztok PV obsahuje: •

Aminokyseliny – jak esenciální, tak neesenciální, 1–2 g/kg/den.

143

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

144 •

• •

Glukózu – zdroj energie z cukrů, poskytuje 3,75 kcal/g. Používá se 25–30% glukóza se současným podáním inzulinu, aby se zabránilo jaterním komplikacím. Elektrolyty, např. sodík, draslík, hořčík, vápník a fosfor. Vitaminy, minerály a stopové prvky.

Existují různé roztoky parenterální výživy: • • •

Připravené předem dodavatelem. Připravené v nemocniční lékárně nebo zakoupené od dodavatele. Připravené individuálně podle potřeb konkrétního pacienta.

K dispozici jsou standardizované roztoky PV, které odpovídají tělesné hmotnosti. Ordinují se denně podle změn požadavků pacienta. Vydrží až 7 dní, ale musí se uchovávat v lednici. Některé je třeba před podáváním protřepat. Role sestry při podávání PV • •

•

• • •

Infuzní sety se musí měnit každých 24 hodin. Katétr nebo vstup určený pro PV by se nikdy neměl používat pro podávání jiných látek. PV je nekompatibilní s mnoha léky. K podávání léků, krevních produktů či k odečtům CŽT by se měl používat zvláštní vstup. Při podávání PV se musí používat infuzní pumpa. Pokud infuze probíhá pomalu, nepokoušejte se ji urychlit. Porušený vak se musí vyhodit.

Role sestry při ošetřování •

• • •

•

Sestra musí dodržovat aseptické podmínky při: – výměně infuzních setů – péči o místo vpichu – napojování vaku s roztokem. Sledovat známky infekce v místě vpichu. Nepodávat krevní produkty stejným katétrem nebo vstupem. Monitorování pacienta při PV: – fyziologické funkce – tělesná hmotnost (zvyšování) – kontrola moči (cukr a ketony) – vyšetření krve na močovinu, kreatinin, glukózu, sodík, draslík. Péče o ústní dutinu, protože pacient nepřijímá nic ústy.

Komplikace PV Je jich mnoho a možnost jejich vzniku by se měla stále sledovat. Komplikace centrálního žilního katétru • • • • • •

pneumotorax nabodnutí arterie vzduchová embolie sepse žilní trombóza okluze katétru a neúmyslné vytažení

Metabolické komplikace • • • • • •

přetížení tekutinami hyperglykemie hypoglykemie zavlečení bakterií/sepse úbytek stopových prvků a vitaminů metabolická acidóza – chlorid/ /CO2

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

• •

syndrom opakovaného podávání poruchy elektrolytů – hyperamonemie – hyponatremie – hypernatremie – hypokalemie – hypokalcemie – hypofosfatemie – hypomagneziemie.

Některé z nich mohou vyžadovat přehodnocení složení roztoku, rychlosti podávání, podávání dalších tekutin, krevních produktů a léků. Parenterální výživa by se neměla ukončit, dokud není dobře zavedena orální či enterální výživa.

ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (EV) Enterální výživa (EV) zahrnuje jakoukoli metodu přísunu výživy do trávicího ústrojí, kde je vstřebána. Obecně sem patří výživa nazogastrickou cestou, ačkoli tento typ výživy lze provést nazoenterickou cestou (např. do duodena či jejuna). Bylo prokázáno, že dlouhé období bez enterální výživy může mít negativní vliv na činnost trávicího systému a přivodit vážné komplikace. Proto se při nedostatečné výživě ústy doporučuje včasné zahájení EV. Enterální výživu je možné zahájit ihned po jakémkoli typu chirurgického výkonu (např. během 6 hodin po výkonu) a obecně může být kontraindikována pouze při úplném selhání střeva, což se stává velmi zřídka. Typy sond Nazogastrické/nazoduodenální sondy jsou nejčastěji používané

a jsou vhodné ke krátkodobému použití, např. po operaci nebo během radioterapie. Nejprve se používá sonda s velkým průsvitem, která umožní snadné posouzení obsahu žaludku, např. aspirace nazogastrickou sondou každé 4 hodiny ke zjištění obsahu žaludku a pH. S kontrolou obsahu žaludku se pokračuje i po zahájení enterální výživy, dokud není zřejmé, že pacient živiny úspěšně vstřebává. Pokud je potřeba dlouhodobá výživa, měla by se stávající sonda nahradit vždy sondou s úzkým průsvitem, která je pro pacienta pohodlnější, nevadí při polykání a nedráždí tolik sliznici jícnu. Tenká sonda není vhodná k odsávání, protože může dojít k jejímu kolapsu, avšak má mnoho výhod při dlouhodobém používání po důkladném zhodnocení stavu pacienta. Gastrostomická sonda může být vhodnější než nazogastrická: •

•

jestliže se očekává nutnost dlouhodobé výživy, protože nedochází ke zpoždění v podávání výživy a nepříjemným pocitům při neúmyslném vytažení sondy; je také přijatelnější z kosmetického hlediska při překážce v horní části trávicího ústrojí.

Nejvýhodnější je perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). Sondy jsou vyrobené z polyuretanu nebo silikonu a na místě je drží nafouknutý balonek. Nevýhodou této metody je, že vyžaduje určitou formu sedace a ověření rentgenem. Při zavádění může být nutné podat anestetikum.

145

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

146

Jejunostomická sonda se umísťuje do jejuna a dává se jí přednost u pacientů po chirurgickém výkonu v horní části trávicího ústrojí nebo těžké poruše vyprazdňování žaludku.

Před ukončením EV je důležité se přesvědčit, že pacienti jsou schopni přijímat požadovanou výživu ústy. V době, kdy je pacient převáděn na orální příjem, bývá dobré ponechat enterální výživu přes noc.

Metody podávání enterální výživy 1. Bolusové podávání – indikuje se v situacích, kdy je pacient neklidný nebo zmatený, protože může dojít k vytažení sondy a pacientovi hrozí aspirace. 2. Přerušované kontinuální podávání – podávání výživy se musí přerušit, aby se umožnilo vyprázdnění žaludku před polohováním pacienta a plánovanou fyzioterapií vzhledem k riziku aspirace, což sníží dávku výživy, kterou pacient dostává. Není vhodné u neklidných či zmatených pacientů. 3. Podávání výživy samospádem – roztok volně teče v určitých intervalech. 4. Podávání výživy pomocí enterální pumpy – pacient je připojen po většinu dne. Pumpu lze nastavit na různou rychlost průtoku, od 1 ml do 300 ml za hodinu. Komplikace EV Komplikace lze snadno rozpoznat a lze jim předejít, pokud sestra zná a předvídá možné problémy: • • • • • •

aspirace výživy do dýchacích cest nevolnost a zvracení průjem blokáda sondy poranění nosu přílišné množství výživy.

Přílišné množství výživy Nadměrný příjem cukrů a tuků může způsobit jaterní steatózu a poruchu funkce jater. Tuky se také mohou ukládat v plicích a narušit difuzi plynů a způsobit infuzní hyperlipidemii. Přílišné množství sacharidů může vést k nadměrné tvorbě oxidu uhličitého, který může způsobit respirační selhání. Energetické požadavky onemocnění se často nadhodnocují. Doporučení dodávat více energie, aby se čelilo účinkům pyrexie (13 % rychlosti bazálního metabolizmu na stupeň Celsia zvýšení teploty), není na místě. Také se doporučuje nezdvojnásobovat spotřebu energie při dýchání; u pacientů s akutní respirační tísní jejich klidový výdej energie může tvořit spíše jen 20–30 % než 50 % a u osob bez respiračních problémů bude jen 2–3 %. Energetické požadavky pacientů, kteří se necítí dobře, jsou obvykle podobné či menší než u zdravých jedinců – důvodem je, že bazální hypermetabolizmus často pozorovaný u hospitalizovaných pacientů je zapříčiněn spíše snížením fyzické aktivity. Normální denní výdej energie u dospělých je obvykle 1700–2500 kcal (30–35 kcal/kg) (1 kcal je 4184 j). V současné době se doporučuje podávání nízkokalorických roztoků, především v časných fázích onemocnění (např.

POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA

1500 kcal/den po dobu do jednoho týdne). To sníží riziko jaterních a plicních komplikací a metabolické nestability a jejich následků. Zvýšení příjmu kalorií by se mělo provést ve fázi zotavování, kdy je nutriční hladina normální a pacienta již nic neohrožuje. Snížení

předepsaného energetického příjmu u pacientů s akutními onemocněními a/nebo podvyživených pacientů by se měl dodržovat bez ohledu na to, zda je pacient před operací či po operaci, dostává parenterální či enterální výživu nebo je na jednotce intenzivní péče.

147

ODDÍL 4

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP

4.1

Kardiovaskulární systém 150

4.2

Dýchací systém

4.3

Krev

4.4

Trávicí ústrojí

4.5

Močový systém

4.6

Nervová soustava

4.7

Endokrinní systém

4.8

Onemocnění kostí a kloubů 280

4.9

Imunitní systém

4.10

Nádory

4.11

Chirurgický výkon

171

185 202 233 243 263

297

304 318

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

150

Tato část knihy popisuje některá běžná interní a chirurgická onemocnění, se kterými se v nemocnici setkáte. Zabývá se léčebnou a ošetřovatelskou péčí a u některých stavů nabízí podrobnější ošetřovatelský plán, který je zaměřen na aktivity každodenního života. Tyto plány můžete využít při plánování péče o jiné pacienty.

4.1 Kardiovaskulární systém Více než 40 % pacientů přijímaných na interní oddělení ve Velké Británii má nějakou formu srdečního onemocnění. Patří k nim: • • • • •

hypertenze angina pectoris infarkt myokardu srdeční arytmie srdeční selhání.

Hypertenze, angina pectoris a infarkt myokardu souvisejí s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) způsobenou nedostatečným přítokem krve do srdce. ICHS vzniká zúžením či blokádou koronárních tepen a zodpovídá za 40–50 % všech úmrtí v rozvinutých zemích.

Hypertenze je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro onemocnění kardiovaskulárního systému, včetně cévní mozkové příhody a ischemické choroby srdeční. Onemocnění kardiovaskulárního systému usmrtí ve Velké Británii více lidí než činí úmrtí z ostatních příčin. Hypertenzi se proto říká „tichý zabiják“. Pacienti se zvýšeným krevním tlakem se obvykle cítí dobře. Nemusí mít žádné příznaky, ale zvýšený tlak krve může pomalu ničit jejich těla. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, které ošetřujete, mohou mít zvýšený krevní tlak již mnoho let. Kontrola hypertenze může pomoci předcházet komplikacím, které se projeví na kardiovaskulárním systému.

Mnoho klientů, které ošetřujete na interních odděleních, má zvýšený krevní tlak a pravděpodobně užívá antihypertenziva. Normální hodnota krevního tlaku podle SZO je 140/85 či nižší.

140/85–160/100

Střední hypertenze

160/100–180/115

Těžká hypertenze

nad 180/115

Pouze u 2–3 % pacientů lze najít přesnou příčinu zvýšeného tlaku krve. Tento stav nazýváme sekundární hypertenze. Příčiny sekundární hypertenze •

HYPERTENZE

Mírná hypertenze

• •

•

feochromocytom (nádor dřeně nadledvin) Connův syndrom (hyperaldosteronizmus) Cushingův syndrom (při nadměrné činnosti kůry nadledvin nebo dlouhodobém podávání steroidů) hypertyreóza

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

• •

hyperparatyreóza renální hypertenze.

•

Pro většinu případů, kdy není známa přesná příčina, používáme termín esenciální hypertenze. Léčba U střední hypertenze lze nejprve doporučit jen změny v životním stylu, ke kterým patří snížení hmotnosti, snížení příjmu soli, tělesný pohyb, nekouření a omezení stresu. Medikamentózní léčba Při léčbě hypertenze se používají následující léky: •

•

•

Diuretika – nejběžnější je hydrochlorothiazid a předepisuje se obvykle v nízkých dávkách 2,5 mg denně. Beta-blokátory – jsou vhodné především tam, kde pacient trpí také anginou pectoris. Neměly by se podávat pacientům s obstrukcí dýchacích cest. Nejčastěji používaným lékem je atenolol, který patří ke kardioselektivním beta-blokátorům. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) – tyto léky blokují tvorbu angiotenzinu II z angiotenzinu I, který je vytvářen z reninu produkovaného ledvinami. Příklady těchto léků jsou kaptopril a enalapril. Kaptopril může při zahájení léčby způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Proto by se první dávka měla dát na noc, kdy je pacient na lůžku, a u některých pacientů může být nutné sledovat krevní tlak první 2 hodiny po podání.

Antagonisté kalcia – příkladem jsou nifedipin a diltiazem. Tyto léky způsobují vazodilataci a jsou užitečné také u pacientů s anginou pectoris. K vedlejším účinkům patří bolesti hlavy a návaly.

U pacientů přijatých s velmi vysokým krevním tlakem obvykle dáváme přednost pomalé stabilizaci tlaku před podáním intravenózních léků s rychlým účinkem. Cílem je snížení diastolického tlaku na < 110 mm Hg přibližně během 24 hodin.

HYPOTENZE Samotný pokles krevního tlaku je často významnější než jeho absolutní hodnota a měření krevního tlaku je činnost, kterou budete jako sestra provádět denně. Nízký krevní tlak (hypotenze): • • • •

vede ke sníženému prokrvení tkání v celém těle snižuje zásobení srdce krví snižuje průtok krve ledvinami a tím snižuje tvorbu moči snižuje krevní zásobení mozku a nakonec vede k bezvědomí.

Příčiny hypotenze •

Ztráta objemu krve: – ztráta krve následkem úrazu, prosakování krve z aneuryzmatu, krvácení z trávicího ústrojí nebo po operaci – dehydratace z jakékoli příčiny (jako např. diabetická ketoacidóza, průjem nebo zvracení

151

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

152

– •

•

ztráta serózní tekutiny při těžkých popáleninách. Selhání srdeční pumpy: – infarkt myokardu – plicní embolie (pokud je velmi rozsáhlá) – snížení výkonnosti myokardu způsobené acidózou nebo septikemií – léky, které snižují kontraktilitu srdce, např. beta-blokátory. Velký pokles periferní rezistence při: – septikemii – peritonitidě – pankreatitidě – anafylaktickém šoku – neurogenním šoku.

Léčba a péče • • • •

•

•

•

Bude záviset na příčině hypotenze. Zapisujte sledované hodnoty tlaku krve, tepu a dýchání podle ordinace lékaře. Při poklesu krevního tlaku se obvykle zvýší tepová frekvence (tachykardie). Může se zvýšit také dechová frekvence, jako je tomu při acidóze nebo krvácení, ale v těžkých případech se dýchání zpomalí a je mělké. Můžeme zahájit podávání intravenózních tekutin a roztoků, které zvětšují objem plazmy, např. Gelofusine či Haemaccel. Pokud dojde ke ztrátě krve, odebereme krev na krevní skupinu a křížovou zkoušku a lékař zahájí transfuzi. Musí se pečlivě monitorovat výdej moči, protože hypotenze může vést k narušení funkce ledvin. Při poklesu výdeje moči

• • •

pod 30 ml/hod musíme zavést permanentní katétr a zabezpečit dostatečnou tvorbu moči. Může být předepsáno podávání kyslíku. Pacient může být úzkostný a je třeba ho uklidnit. Lékař může naordinovat EKG, rentgen hrudníku a bakteriologické vyšetření krve ke zjištění přítomnosti infekce.

ANGINA PECTORIS Projevuje se jako bolest, obvykle na hrudi, následkem nedostatečného zásobení srdce krví (ischemie). Dochází k zúžení koronárních cév, obvykle vlivem ateromů nebo spazmu. Příznaky •

•

• • • • • •

Bolest je obvykle na hrudi, ale může se rozšířit do levé nebo obou horních končetin či do oblasti krku. Někteří pacienti nemusí pociťovat bolest na hrudníku, ale pouze v horních končetinách, krku nebo zádech. Bolest se obvykle popisuje jako „stažení“ či svíravá bolest nebo neurčité potíže. Bolest se objevuje při námaze. V klidu bolest poměrně rychle mizí. Tableta nitroglycerinu (NTG) pod jazyk obvykle bolest odstraní. Stupeň fyzické aktivity, která vyvolá bolesti, je obvykle stejný. Bolest se obvykle projeví na stejném místě, ale u těžších záchvatů se může dále šířit.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

•

Někdy je bolest při angině pectoris mírná a pacient si ji splete s pálením žáhy nebo ji ignoruje.

Nestabilní angina • Je to závažnější forma anginy pectoris a může být známkou hrozícího infarktu myokardu. • Epizody bolesti jsou častější. • Mohou se objevovat bez zjevné příčiny a v klidu. • Pacient je obvykle přijat do nemocnice. • Někdy je pro lékaře obtížné rozlišit, zda jde o nestabilní anginu či infarkt myokardu. Léčba stabilizované anginy pectoris Pacient je většinou léčen doma. Léčebný režim je obvykle zaměřen na obnovení schopnosti provádět běžné tělesné aktivity. Pacientům se doporučuje: • • • • •

přestat kouřit v případě potřeby snížit hmotnost léčit hypertenzi, pokud je přítomna příjem potravy s nízkým obsahem saturovaných tuků potrava s nízkým obsahem soli.

K léčbě anginy pectoris mohou být nutné léky včetně nitrátů. Lze je podávat v různých formách, bolesti při angině ulevují tím, že způsobují vazodilataci. Všechny nitráty mohou způsobovat nepříjemné bolesti hlavy. NTG se může podávat ve formě tablety pod jazyk nebo jako aerosolový sprej. Sprej má delší dobu exspirace. Nástup účinku spreje je

velmi rychlý, 1–2 minuty, a působí po dobu kratší než 10 minut. NTG lze podávat také ve formě transdermální náplasti s kontinuálním uvolňováním. NTG se tak vstřebává kůží po celou dobu, kdy je náplast na místě. Po 24 hodinách by mělo vždy následovat období „bez náplasti“, aby nedošlo k rozvoji tolerance léku. Některé náplasti mají nyní zabudovanou dobu, během které se lék neuvolňuje. Izosorbid mononitrát a izosorbid dinitrát jsou nitráty s delším poločasem a podávají se dvakrát nebo třikrát denně. Beta-blokátory Jsou kontraindikovány při astmatu, snižují spotřebu kyslíku v srdečním svalu, tepovou frekvenci a tlak krve. Příkladem beta-blokátoru je propranolol. Kardioselektivním beta-blokátorem je atenolol. Tento lék blokuje beta-1 receptory v srdci na rozdíl od beta-2 receptorů, které se nacházejí v jiných částech těla, např. bronších. Antagonisté kalcia Způsobují vazodilataci a lze je použít při angině nebo hypertenzi. Příkladem je nifedipin a diltiazem. Chirurgická léčba anginy pectoris Koronární bypass Zúžená koronární arterie, která způsobuje projevy anginy pectoris, se nahradí transplantátem odebraným z vena saphena na noze, lze použít také arteria mammaria. Mortalita je 2–3 %. Příznaky se zmírní v 80–90 % případů a v dalších 5–10 % dojde ke zlepšení stavu.

153

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

154

Koronární angioplastika Výkon, při kterém se segment zúžené arterie rozšíří pomocí balonku, jež je zaveden při srdeční katetrizaci. Angioplastika je vhodná jen pro některé zúžené úseky koronárních arterií a může se použít také pro arterie dolních končetin.

INFARKT MYOKARDU Je to odumření srdeční tkáně po zamezení přívodu krve z tepny uzavřené trombem. Krevní sraženina (trombus) se objeví v jedné z koronárních tepen, které zásobují srdeční sval kyslíkem. Nedostatečný přívod krve vede k odumření oblasti, kterou tato tepna zásobuje. Slovo „infarkt“ znamená smrt. Na následky infarktu umírá každý rok ve Velké Británii kolem 100 000 lidí a přibližně polovina z nich umírá v první hodině po infarktu. Smrt je obvykle způsobena srdečními arytmiemi. V nemocnici bude pacient obvykle ošetřován na koronární jednotce, kde je zkušený personál a náležité vybavení. Jakoukoli arytmii lze okamžitě léčit a v případě potřeby aplikovat elektrický výboj.

• • • • • • • •

!

Starší či diabetický pacient může mít někdy „tichý“ IM, kdy se nedostaví žádná bolest na hrudi.

Vždy se pacientů zeptejte na typ bolesti, který cítí – jejich popis může pomoci potvrdit diagnózu. Léčba a ošetřovatelská péče Pacient bude pravděpodobně velmi vylekaný, takže sestra ho bude muset uklidňovat citlivým a chápajícím přístupem budícím důvěru. Při přijetí na jednotku koronární péče: • •

Klinické příznaky •

• •

Palčivá či svíravá bolest na hrudi, která se projevuje u 80 % pacientů. Bolest může být podobná jako při angině pectoris, ale je silnější. Bolest trvá déle než u anginy – obvykle více než 20 minut.

Bolest může vystřelovat do paží, přední části krku a čelisti. Bolest neustoupí ani po podání NTG pod jazyk. Může se objevit nevolnost a zvracení. Pocení. Bledost. Hypotenze. Tachykardie. Úzkost.

• •

Pacient bude připojen k srdečnímu monitoru, aby se zjistily možné srdeční arytmie. Podají se analgetika podle potřeby, protože bolest zvyšuje nároky myokardu na kyslík. Obvykle se podává 2,5–5 mg i.v. morﬁnu a antiemetikum, např. prochlorperazin (Stemetil). Zavede se intravenózní kanyla, aby se umožnilo snadné a okamžité podávání léků. Pacient se uloží do pohodlné polohy a hlava se mu podepře polštáři či opěrkou.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

• • • • •

Při nedostatečném krevním oběhu může být podán kyslík. Pravidelně se bude sledovat krevní tlak a pulz, zpočátku každých 30 minut. Provede se 12svodové EKG. V časných fázích IM může být EKG normální. Do laboratoře se odešle krev k vyšetření hladiny srdečních enzymů. Pokud neexistuje kontraindikace, podá se co nejdříve „odbourávač trombu“ – streptokináza.

Srdeční enzymy Jsou to enzymy uvolňované z poškozeného myokardu. Vznikají při IM a pomáhají potvrdit jeho diagnózu. Stupeň jejich zvýšení může také pomoci posoudit rozsah poškození srdeční tkáně (tab. 2.4). • •

•

Kreatinkináza je nejvyšší během 24 hodin po IM a do 48 hodin poklesne na základní hodnotu. Aspartátaminotransferáza je nejvyšší za 24–48 hodin a do 72 hodin se vrátí na výchozí hodnotu. Laktátdehydrogenáza je nejvyšší za 3–4 dny a zůstává zvýšená po dobu 10–14 dní. Je výhodná pro stanovení opožděné diagnózy IM.

Streptokináza a rt-PA (altepláza) • Jsou to ﬁbirnolytické (trombolytické) léky, které se nejčastěji používají k rozpuštění krevní sraženiny. • Podávají se co nejdříve infuzí, během prvních 12 hodin po IM. • Jakékoli zdržení sníží účinnost léčby.

Ke kontraindikacím patří nedávné krvácení, úraz nebo chirurgický výkon, cerebrovaskulární onemocnění v anamnéze, těžká hypertenze, peptický vřed a těhotenství. Pokud byla streptokináza pacientovi již jednou v průběhu uplynulých 12 měsíců podána, nemůže se při léčbě současného stavu použít, protože v oběhu jsou přítomny protilátky. Musíme tedy najít jinou alternativu.

!

Po dobu, kdy pacient užívá trombolytika, je důležité sledovat jakékoli příznaky krvácení.

Acylpyrin (kyselina acetylosalicylová) Ukázalo se, že 75–150 mg acylpyrinu denně sníží mortalitu po IM a také spolu se streptokinázou působí jako prevence dalšího infarktu. Acylpyrin snižuje shlukování destiček. Heparin Heparin je protisrážlivý lék, který účinkuje rychle, ale má krátkou dobu působnosti. Používá se k léčbě plicní embolie a hluboké žilní trombózy, ale může se použít také při IM a nestabilní angině pectoris. Heparin se může podávat formou kontinuální infuze nebo subkutánně. Při jeho podávání musíme pravidelně kontrolovat hodnoty aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). S používáním heparinu se setkáte též na chirurgických odděleních – slouží k prevenci výskytu hluboké žilní trombózy a plicní embolie u vysoce rizikových pacientů.

155

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

156

V současné době se častěji používají hepariny s nízkou molekulární hmotností (LMWHs) a podávají se jednou denně subkutánní injekcí. Příkladem je dalteparin.

•

Srdeční arytmie Srdeční arytmie je nejběžnější a nejsmrtelnější komplikací IM. Nejnebezpečnější nepravidelností je komorová ﬁbrilace, která způsobuje srdeční zástavu. Znázorňuje ji obrázek 4.1. Okamžitá léčba deﬁbrilací (elektrickým výbojem) může zachránit pacientovi život. V provádění deﬁbrilace jsou školeni paramedici, zdravotničtí záchranáři i personál koronárních jednotek. K léčbě srdečních arytmií se používají tyto léky:

•

• • •

Lidokain – používá se při výskytu komorových arytmií včetně ventrikulární tachykardie. Digoxin – používá se při ﬁbrilaci síní. Amiodaron – používá se při ﬁbrilaci síní a ostatních supraventrikulárních arytmiích, ale také při komorových arytmiích. Pokud se amiodaron podává intravenózně, musí se vždy podávat centrálním žilním katétrem.

Obr. 4.1

Adenozin – lék s krátkodobým účinkem, užitečný při supraventrikulární tachykardii, ale často se používá též jako pomůcka při diagnóze supraventrikulárních tachykardií širokého či úzkého komplexu. Verapamil – antagonista kalcia; lze jej použít při supraventrikulárních tachykardiích. Nesmí se podávat pacientovi, který se léčí beta-blokátorem, protože oba léky snižují sílu srdečních kontrakcí. Existuje mnoho různých srdečních arytmií, které se mohou objevit po IM. Pracujete-li na koronární jednotce, vezměte si záznamy EKG od několika pacientů, na každém určete typ arytmie a všimněte se jejich speciﬁckých charakteristik. Podívejte se, jaké pacient dostává léky.

Akutní IM obvykle souvisí se smrtelnými dysrytmiemi a jejich zjišťování a léčba byly primárním důvodem vzniku koronárních jednotek. Dysrytmie se mohou objevit z důvodu vzniku abnormálního impulzu, abnormálního vedení nebo ektopické aktivity vodivého systému. Sledování pacientů s IM jednoznačně ukazuje nadměrnou aktivitu autonomní nervové soustavy.

Ventrikulární ﬁbrilace. (Z Hampton/The ECG Made Easy, převzato se souhlasem.)

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Nadměrná aktivita parasympatiku je běžná po IM spodní nebo zadní stěny. Nadměrná aktivita sympatiku (tachykardie a přechodná hypertenze) se může objevit téměř u poloviny všech pacientů (především s IM přední stěny) a snižuje práh komorové ﬁbrilace. Různé srdeční arytmie a jejich příčiny ukazuje tabulka 4.1. Následky srdečních dysrytmií •

•

Porucha krevního oběhu nebo okysličování myokardu se neobejde bez následků. Následky jsou velice různorodé, ale pokud pacient trpí dalším srdečním onemocněním, jsou mnohem výraznější.

• •

Zdravé srdce je schopno překonat mnoho abnormálních rytmů. Nemocné srdce se s arytmiemi vyrovnává špatně a přetrvávající tachykardie mohou vést k oběhovému kolapsu nebo ischemické bolesti.

Léčba akutních dysrytmií se zaměřuje na: • •

obnovení normálního sinusového rytmu prevenci znovuobjevení dysrytmie.

Obnovení sinusového rytmu není vždy možné (např. při ﬁbrilaci síní). Léčba se pak soustředí na zpomalení činnosti komor a zlepšení minutového objemu.

Tab. 4.1 Příčiny různých srdečních arytmií Vznik abnormálního impulzu a ektopických stahů

Poruchy vedení

V sinusovém uzlu: sinusová arytmie sinusová bradykardie sinusová tachykardie sinusová zástava

V sinusovém uzlu: sinoatriální (SA) blok

V síních: síňová ektopické stahy síňová tachykardie síňová ﬁbrilace ﬂutter síní „wandering“ (stěhovavý) pacemaker

V síňokomorovém (AV) uzlu: AV blok prvního, druhého a třetího stupně

V síňokomorovém uzlu: nodální ektopické stahy junkční rytmus junkční tachykardie

V Hisově svazku: blok levého Tawarova raménka blok pravého Tawarova raménka levý přední a zadní hemiblok

V komorách: komorové ektopické stahy idioventrikulární rytmus komorová tachykardie ﬁbrilace komor

Ostatní: intraatriální blok komorová preexcitace atrioventrikulární disociace

157

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

158

Sinusová bradykardie • • •

•

•

•

• • • •

Hodnota klidového pulzu nižší než 60/min. Bradykardie se objevuje přibližně u 30 % pacientů po infarktu. Normálně poukazuje na zvýšenou aktivitu parasympatiku, s uvolňováním acetylcholinu z autonomních vláken v síni a atrioventrikulárním uzlíku. Přívodní vagová vlákna jsou běžnější na spodní části srdce, a tím je spodní IM komplikovanější. Zpomalení srdce je užitečné a má ochranné účinky v tom, že snižuje práci myokardu, ale může způsobit hypotenzi a zhoršené prokrvení tkání, protože dochází ke snížení srdečního výdeje. Náhlé zpomalení srdeční činnosti, i když bez symptomů, může způsobit hypotenzi se závratěmi či synkopou. K příčinám bradykardie patří: hypotermie, hypotyreóza, zvýšený nitrolební tlak léčba beta-blokátory, digoxinem nebo jinými antiarytmiky akutní ischemie a infarkt chronické degenerativní příčiny.

•

Srdeční činnost je relativně pomalá (40–60 stahů za minutu), ale někdy se může zrychlit a dojde k junkční tachykardii (> 100).

Komorová zástava a asystolie • Objevuje se, když vzruchy nedosáhnou do komor nebo zanikne jejich tvorba. • Jestliže je příčina v převodním systému, síňové P vlny se mohou nadále objevovat. • Pokud nedojde k aktivaci komorového pacemakeru, komory nepracují a následuje jejich zástava. • Výsledkem je nulový srdeční výdej a zástava srdce. • Častěji se používá termín asystolie, který vyjadřuje absenci elektrické aktivity (síňové či komorové). Tato forma srdeční zástavy má špatnou prognózu. Mezi její příčiny patří: • • • •

metabolická acidóza porucha rovnováhy elektrolytů hypoxie a léky akutní IM.

Může se normálně vyskytovat u mladých, tělesně zdatných osob.

Asystolie představuje 20 % srdečních zástav, ke kterým dojde v nemocnici a 10 % mimo nemocnici. Mortalita přesahuje 90 %.

Junkční bradykardie

Tachykardie

•

•

•

Jestliže sinusový uzlík selže a neiniciuje vzruch a v síni nejsou žádná jiná místa vzruchů, funkci pacemakeru přebírá AV spojení. Nejčastěji se objevuje po akutním IM, především je-li pacient hypoxický nebo acidotický.

•

Zvýšení frekvence je normální odpovědí srdce na zvýšenou práci. Při tachykardii dojde ke zvýšení minutového objemu. Abnormální tachykardie se často spojují se sníženým minutovým objemem.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

• • •

• • •

•

Ke zvýšení srdeční frekvence dochází na úkor diastoly a srdce má méně času k naplnění. Pokud se sníží plnění komor, sníží se také minutový objem. K průtoku krve koronárními tepnami dochází v diastole, a proto může při tachykardii nastat ischemie srdečního svalu. Příznaky vyvolané tachykardií mohou být angina pectoris, dušnost, palpitace nebo synkopa. Většina tachykardií vzniká opakovaným vznikem zvýšené automacie. Tachykardie se štíhlými/úzkými komplexy zahrnují junkční tachykardie, síňový ﬂutter a ﬁbrilaci síní. Každá se může projevit jako přetrvávající nebo paroxyzmální tachykardie.

Síňový ﬂutter (kmitání) • Frekvence 220–350/min (obvykle kolem 300). • EKG zaznamenává ﬂutterové vlny, které mají na spodních svodech vzhled pily. • Může se objevit AV blokáda, která způsobí frekvenci komor okolo 150/min (tj. blok 2 : 1). • Síňový ﬂutter je vždy nestabilní a měl by se převést na sinusový rytmus. Fibrilace síní • Jedna z nejběžnějších srdečních arytmií. • Postihuje 2 % lidí starších 60 let. • Komplikuje 10–15 % IM a je spojována se špatnou prognózou. • Normální kontrakce síní je nahrazena sériemi nepravidelných

•

• •

ﬁbrilačních vln (350–600/min) způsobených mnohočetnými a měnícími se mikroobvody s opakovaným podnětem. Kontrakce myokardu je pro vyprázdnění síní neúčinná a síně zůstávají funkčně v diastole. Fibrilace snižuje minutový objem o 10–20 %. Ačkoliv ﬁbrilace síní způsobuje menší výkonnost srdce, nejvážnějším následkem je tromboembolie, zejména pak cévní mozková příhoda.

Sinusová tachykardie • Sinusový rytmus větší než 100/min a obvykle mezi 100 až 150/min. • P vlny jsou normální a ke komplexu QRS jsou v poměru 1 : 1. • Zjištěna u jedné třetiny pacientů s IM – zde je projevem pokusu o udržení minutového objemu při sníženém systolickém objemu. • Může se zhoršit při strachu, bolesti nebo úzkosti. • Adekvátní analgetika často zklidní tento poinfarktový jev. • Mortalita u pacientů s IM je vyšší u sinusové tachykardie než u sinusové bradykardie. Síňové ektopické stahy • • •

Jsou běžné u zdravých i nemocných osob. Na EKG jsou viditelné jako předčasné vlny P. Velice běžné jsou po IM. Mohou indikovat nadměrnou aktivitu sympatiku, hypoxii nebo úzkost.

159

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

160 •

Jsou obvykle asymptomatické a nezpůsobují žádné hemodynamické zhoršení.

Ventrikulární dysrytmie • •

•

• •

Řadí se k nim komorové ektopie, komorové tachykardie, komorový ﬂutter a ﬁbrilace komor. Ischemie myokardu je predispozicí ke komorovým dysrytmiím, protože normální cesty elektrického vedení mohou být porušené. Změněná dráždivost myokardu, která je důsledkem IM, je nejčastější příčinou komorových arytmií. Nekrotická tkáň myokardu je ohniskem pro tuto ektopickou aktivitu. K predispozičním faktorům po IM patří abnormální hodnoty draslíku nebo léky.

Komorové ektopie Jsou to předčasné komorové komplexy, které se mohou objevit kdykoli při diastole. Komplex QRS je předčasný a rozšířený. Nebezpečí spočívá v progresi ke komorové tachykardii. U léků – např. lidokainu – používaných ke snížení ektopií po IM se neprokázalo, že by snižovaly mortalitu. Výjimkou je možná amiodaron. Zdá se, že beta-blokátory po IM snižují závažné dysrytmie a také omezují rozsah infarktu. Komorová tachykardie Jde o život ohrožující dysrytmie. Komplexy QRS jsou široké

a pravidelné při frekvenci 100–220 stahů za minutu. Síň pokračuje v činnosti a lze pozorovat disociované P vlny. Frekvence síní je obvykle pomalejší, protože vzniká v sinoatriálním uzlu. Existují čtyři typy komorových tachykardií: •

•

•

•

Nejběžnější je monomorfní komorová tachykardie, kdy mají komplexy jednotný vzhled (monomorfní). Každá epizoda trvá různě dlouhou dobu a obvykle končí dlouhou pauzou, než se obnoví sinusový rytmus. Polymorfní komorová tachykardie (torsades de pointes) je nebezpečná dysrytmie. QRS komplexy se pohybují kolem izoelektrické čáry s významnou změnou amplitudy každých 5–30 stahů. Epizody mohou být vyvolány léky, které prodlužují interval QT, nebo nerovnováhou elektrolytů. Obvykle končí spontánně, ale mohou vést k ﬁbrilaci komor. Komorový ﬂutter je charakterizován rychlou komorovou frekvencí, přibližně 180–250 stahů. EKG se přirovnává k řadě vlásenek. Často předchází komorovou ﬁbrilaci. Akcelerovaná idioventrikulární tachykardie je pomalý rytmus, obvykle okolo 60/min a nepřesahující 120/min. Přibližně po 30 stazích se obnoví sinusový rytmus, ale příležitostně ho může nahradit přetrvávající komorová tachykardie nebo komorová ﬁbrilace.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Komorová ﬁbrilace •

• • •

•

•

•

Dochází ke kompletní elektrické a mechanické dezorganizaci srdeční činnosti, po které následuje srdeční zástava. EKG ukazuje jemné a drsné vlny nepravidelné velikosti, tvaru a rytmu. Jemné vlny mohou simulovat asystolii a vytvářet jasně viditelnou rovnou čáru na EKG. Kolem 90 % úmrtí po akutním IM je způsobeno komorovou ﬁbrilací. Téměř k polovině úmrtí dochází v první půlhodině. Primární komorová ﬁbrilace se vyznačuje tím, že k ní dojde během prvních 12 hodin po IM. Obvykle se spojuje s dobrou prognózou, protože srdce je stále ještě dobře funkční. Reperfuzní komorová ﬁbrilace se může objevit po trombolýze, ale většinou má dobrou prognózu, protože arterie související se vznikem infarktu myokardu se znovu otevře. Sekundární či pozdní komorová ﬁbrilace se objevuje, když infarkt silně naruší srdeční funkci, a prognóza je pak špatná.

SELHÁNÍ SRDCE K srdečnímu selhání dochází, když srdce přestane pracovat jako výkonná pumpa, a tak nemůže reagovat na požadavky organizmu. Srdce je vlastně jako dvě pumpy v sériích – pravá strana a levá strana srdce – a kterákoli strana může nezávisle selhat. Může však dojít k selhání obou stran najednou,

nebo selhání levé strany může vést k selhání strany pravé. Termín městnavé srdeční selhání obvykle znamená selhání pravého a levého srdce, ale může se použít pouze ve významu pravostranného srdečního selhání. Kvůli této dvojznačnosti je lepší se uvedenému termínu vyhnout, ačkoliv se s ním na odděleních stále ještě setkáte. Selhání levého srdce Obvykle známé jako levostranné selhání – je následkem poškození či přetížení levé komory. K tomu může dojít buď zvýšením zátěže levé poloviny srdce, nebo snížením svalové síly. Příčiny jsou: • • • •

hypertenze onemocnění mitrální a aortální chlopně nadměrná transfuze infarkt myokardu.

Obrázek 4.2 ukazuje, že pokud levá komora nepumpuje adekvátně, dojde k nahromadění krve v levé straně srdce. Krev se hromadí v levé síni a plicních žilách a také v krevním řečišti v samotných plicích. Zvýšený tlak v cévách způsobí, že tekutina se přesune z krevních cév do plicní tkáně, kde způsobí plicní edém. Příznaky závisejí na závažnosti selhání, ale často se stává, že pacienti přicházejí na pohotovost v akutním stavu provázeném výraznou dušností, jejíž příčinou je levostranné selhání. Tato situace se nejčastěji objevuje v noci a v časných ranních hodinách, kdy pacient leží na lůžku.

161

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

162

pravostranné selhání srdce

selhání levé komory plicní otok a dušnost PLÍCE

snížený minutový objem pravé komory vede k městnání krve ve velkém krevním oběhu – je přítomen gravitační edém

PS

LS

PK

LK

PS = pravá síň LS = levá síň PK = pravá komora LK = levá komora

Obr. 4.2

přerušovaná čára ukazuje zpětný tok

TĚLO Městnání krve při levostranném a pravostranném selhání srdce

Náhlé zhoršení levostranného srdečního selhání se může objevit také u pacienta na nemocničním oddělení a vyžaduje pak okamžitou léčbu. Klinické příznaky těžkého plicního edému • • • • • •

snížený minutový objem levé komory vede k městnání krve v plicích

výrazná dušnost vlhké, sípavé dýchání úzkost – pocit zadušení tachykardie chladná, studená, vlhká kůže bílé, zpěněné sputum – v závěrečných fázích může být růžové.

Péče a léčba • • • • •

Pomozte pacientovi posadit se na lůžku, čímž umožníte maximální rozpětí plic. Ujistěte ho, že pocit zadušení přejde. Podejte kyslík podle ordinace lékaře – pravděpodobně to bude vysoká koncentrace. Může být nutné provést rentgen hrudníku. Ke zmírnění plicního edému je nutné okamžitě podat diuretika, nejčastěji intravenózně furosemid. Ten začne rychle účinkovat

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

a přibližně za 30 minut nebo dříve by se pacient měl začít cítit lépe.

!

Upozorněte pacienta, že bude více močit a že to je očekávaný výsledek podání furosemidu.

•

•

Často se intravenózně podává malá dávka morﬁnu (2,5 mg). To zmírní paniku a úzkost, ale také pomůže zmírnit zátěž srdce. Někdy se setkáte s provedením venesekce těmto pacientům; rychle se vypustí 500 ml krve, aby se zmírnila srdeční zátěž. Venesekce se provádí v případě selhání jiné léčby.

Slabší a chronická forma levostranného srdečního selhání způsobí námahovou dušnost a v noci se může objevit dušnost s kašlem, který nastává při uléhání. Pacient dostane perorální diuretika, jako je furosemid. Selhání pravého srdce K selhání pravé strany srdce obvykle dochází při onemocnění plic. Také se může objevit po rozsáhlé plicní embolii nebo u pacientů trpících onemocněním chlopní pravého srdce. Budete ošetřovat mnoho pacientů s pravostranným srdečním selháním, protože v dospělé populaci je vysoký výskyt respiračních onemocnění. Klinické příznaky • Pokud pravá komora nemůže krev adekvátně přečerpávat, dojde ke zpětnému návratu krve v dutých žilách a krev se začne hromadit v žilním systému.

•

•

•

• • • • •

Z důvodu zvýšeného tlaku v žilách tekutina opouští kapiláry a přestupuje do tkání, čímž způsobí vznik gravitačního edému. Nejčasnějším příznakem pravostranného selhání srdce je pastózní edém. Objeví se na chodidlech a nohou u chodících pacientů a v oblasti křížové kosti u ležících pacientů. Může se rozšířit do slabin. Následkem poklesu minutového objemu dojde k retenci soli a vody v ledvinách, což způsobí zvýšení objemu krve a výraznější edém. Může vzniknout ascites (nahromadění tekutiny v peritoneální dutině). Pleurální výpotek (tekutina v pleurálním prostoru) může být provázena dušností. Všechny břišní orgány jsou přeplněny krví a zvětšená játra mohou působit bolest. Ztráta chuti k jídlu. Letargie a únava.

Léčba a péče Dušnost. Pacient se obvykle bude cítit lépe vsedě na lůžku nebo na židli. Někteří pacienti dokonce raději spí vsedě na židli. Podle ordinace lékaře podáme kyslík. Obvykle jde o nízké koncentrace, protože je pravděpodobné, že pacient má chronické onemocnění plic. Edém • Při výskytu otoků se vede přesný záznam příjmu a výdeje tekutin. • K posouzení retence tekutin pacienta každý den vážíme.

163

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

164 • • •

Podávají se diuretika – příkladem je furosemid nebo, pokud edém není výrazný, hydrochlorothiazid. Snížený příjem soli pomůže zabránit další akumulaci tekutin v tkáních. Pokud diuretika selžou, může být nutné omezit tekutiny.

Únava. Pacient se bude cítit unavený, protože srdce nemůže reagovat na jakékoli zvýšené požadavky, které jsou na něj kladeny. Ke snížení zátěže srdce je důležitý klid, který také podporuje diurézu, protože umožňuje větší průtok krve ledvinami.

!

Takový pacient je velmi náchylný ke vzniku hluboké žilní trombózy, protože je v klidu, proto musíme podporovat aktivní pohyb nohou.

Břišní potíže • • • •

Městnání žil může způsobit problémy v trávicím ústrojí. Ztráta chuti k jídlu a zácpa jsou běžné. Je třeba se vyhnout svalové námaze při vyměšování, proto lze předepsat laxativa. Městnání v játrech může způsobit mírnou žloutenku.

Péče o kůži. Špatný krevní oběh, edém a setrvávání na lůžku zvyšují riziko vzniku dekubitů. Orientace. Těžká porucha krevního oběhu může způsobit hypoxii mozku a pacient je zmatený a dezorientovaný. Může se zhoršit stav vědomí. Podávání léků. Diuretika jsou nezbytná pro zmírnění edému. Při

dlouhodobé léčbě diuretiky je nutné doplňovat příjem draslíku, proto pacientovi poradíme, aby jedl čerstvé ovoce nebo pil ovocné šťávy, pokud neužívá ACE inhibitory. V současné době se furosemidová diuretika často podávají v kombinaci s diuretiky vážícími draslík, jako je amilorid. Ke zvýšení síly srdečních kontrakcí lze předepsat digoxin. Ten je užitečný především u pacientů s ﬁbrilací síní a srdečním selháním. Protože je velmi úzká hranice mezi terapeutickou a toxickou hladinou digoxinu v krvi, musí znát sestra příznaky digoxinové toxicity. Jsou to: • • • • • •

pomalá tepová frekvence – pod 60 stahů za minutu anorexie nevolnost a zvracení průjem rozmazané vidění arytmie.

!

Před podáním každé dávky digoxinu se změří pulz a pokud je hodnota nižší než 60/min, dávka se obvykle vynechá.

ACE inhibitory, jako je kaptopril, se nyní běžně předepisují při selhání srdce. ACE inhibitory pomáhají snížit srdeční zátěž tím, že způsobují vazodilataci a mají také mírný diuretický účinek. Zadržují mírně draslík a při jejich podávání se vysadí diuretika šetřící draslík.

!

Snížená hladina draslíku vede ke zvýšené kardiotoxicitě digoxinu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Antikoagulancia, např. heparin, mohou být předepsána pacientům, u nichž je vysoké riziko vzniku tromboembolie. Zásady ošetřování založené na modelu aktivit každodenního života Komunikace. Pacient potřebuje neustálé uklidňování, jasné vysvětlení péče a klidnou atmosféru. Dýchání. Pacient může být velmi dušný a měl by sedět na lůžku nebo na židli, být podepřen polštáři. Potřebuje stolek, na který si může položit paže. Podle ordinace se podá kyslík. Zachování bezpečného prostředí. Hypoxie někdy vede ke zmatenosti. Pokud k tomu dojde, je třeba, aby sestra zůstala u pacienta. Příjem potravy a tekutin. Chuť k jídlu může být snížená, a proto by se měly podávat malé porce jídel, které povzbuzují chuť k jídlu. Přitom je třeba dodržet dietní režim. Vylučování. Výdej moči se musí přesně měřit z důvodu léčby diuretiky a edému. Pacient může mít k zácpu a je nutné podat laxativa. Osobní hygiena a oblékání. Při pocitu sucha v ústech nabídneme pacientovi kostky ledu. Pomůžeme s péčí o dutinu ústní. Pohybový režim. Zpočátku bude pacient potřebovat odpočinek, ale nezapomínejte na riziko hluboké žilní trombózy a potřebu pasivního nebo aktivního pohybu nohou. Spánek. Dušnost může být horší během noci. Zajistěte pohodlnou polohu pacienta. Možná bude chtít spát vsedě na židli. Snažte se

vyvarovat podávání sedativ. Na noc otevřete okno. Pravostranné neboli městnavé srdeční selhání je chronický stav a pacient musí užívat léky po zbytek života. Bude potřebovat různou míru podpory, aby se začlenil do společnosti.

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Cévní mozková příhoda (CMP) je akutní stav, při kterém dojde během několika minut či hodin k nervovému poškození, někdy postupně, které přetrvává déle než 24 hodin. CMP je způsobena porušením krevního zásobení části mozku. Přerušení přívodu krve do mozku může vzniknout na základě embolu nebo trombu (80 % případů), či krvácení do mozku (20 % případů) způsobeném zeslabenou stěnou intrakraniální tepny. Následují motorické a smyslové poruchy. Stupeň uzdravení je různý, ale v mnoha případech může být uzdravení úplné. Cévní mozková příhoda je třetí nejčastější příčinou úmrtí v Británii. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) Epizoda akutní neurologické poruchy cévního původu, která zcela ustoupí během 24 hodin. Pacient může mít příznaky cévní mozkové příhody, ale ty během této doby zmizí. CT může prokázat výskyt malého infarktu mozkového tkáně. Predispoziční faktory • •

Výskyt se zvyšuje s věkem. Častější je u mužů v každém věku (muži : ženy = 1,5 : 1).

165

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

166 • • •

•

Hypertenze je hlavním predispozičním faktorem. Aterom v části cerebrálního oběhu způsobující zúžení krevních cév. Onemocnění srdečních chlopní a síňová ﬁbrilace mohou vyvolávat vznik trombů v srdci, které se mohou uvolnit a dostat jako emboly do mozku. K dalším faktorům patří diabetes mellitus, kouření a hyperlipidemie.

• • •

Léčba CMP je často obtížná a výsledky nemusí být uspokojující. Primární prevence je levnější a účinnější. Řešením je edukace v oblasti zdraví a změny životního stylu. Důležitá je také kontrola hypertenze. Odhaduje se (O´Brien, et al., 1995), že kdyby se tlak krve v celé populaci snížil o 5 mm Hg, riziko CMP by se mohlo snížit o 30 %.

lokalizováno centrum řeči (levá strana u praváků), je pravděpodobné, že se objeví afazie. Smyslové poruchy – porucha zraku, ztráta citlivosti (hemianestezie). Se zvětšováním otoku mozku může dojít ke zhoršování stavu vědomí. Postižené svaly jsou nejprve ochablé (končetiny na postižené straně jsou bezvládné; když se zdvihne a pustí paže, padá zpátky na lůžko). Přibližně po 48 hodinách začnou být svaly spastické – ztuhlé, a obtížně se s nimi hýbe.

!

Cévní mozková příhoda postihující pravou stranu těla vzniká na levé straně mozku a obráceně.

Klinické příznaky CMP • • • • • • • • • •

Závisí na místě a rozsahu ischemie nebo krvácení. Náhlý začátek. Výrazně se liší v závažnosti a doprovodnými příznaky. Může se vyvíjet v průběhu několika hodin nebo dní (vyvíjející se CMP). Může dojít ke ztrátě vědomí. Bolesti hlavy, závratě. Záchvaty. Zvracení. Motorické poruchy (hemiplegie nebo hemiparéza). Afazie (potíže s mluvením) – může dojít k částečné či úplné ztrátě schopnosti mluvit. Pokud CMP postihne dominantní mozkovou hemisféru, kde je

Počáteční léčba Viz oddíl 2.2, hodnocení pacienta v bezvědomí. Zachování bezpečného prostředí •

• •

Rychle zhodnoťte a zapište stav vědomí pacienta (viz str. 45) a dýchání (viz str. 58). Uložte pacienta do správné polohy na lůžku, v případě nutnosti zaveďte vzduchovod, připravte poblíž vhodné a funkční odsávání. Zaznamenejte tep, krevní tlak a dýchání. Krevní tlak může být v počátečních fázích CMP vysoký. Zapište jakékoli nepravidelnosti tepu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

• •

Podle ordinace natočte EKG a zařiďte rentgen hrudníku. Může se provést CT, aby se rozlišil krevní trombus a krvácení.

Dýchání • • •

Pečlivě sledujte dýchání a známky cyanózy. Dýchání může být pomalé a chroptivé. Někdy musíme provádět fyzioterapii hrudníku.

Pohybový režim •

• •

Umírání

Komunikace

•

•

•

•

Na pacienta mluvte a poskytněte mu emocionální podporu, i když je v bezvědomí. Poskytněte příbuzným přesné informace.

Příjem potravy a tekutin •

•

•

Pacientovi se nesmí podat nic ústy, dokud se neposoudí a nepotvrdí přítomnost polykacího reﬂexu. Nemůže-li pacient pít, zavedeme nazogastrickou sondu nebo zahájíme podávání intravenózních infuzí dle ordinace lékaře. Vylučování Pokud je pacient v bezvědomí, zavedeme močový katétr, který zabrání retenci moči nebo inkontinenci a umožní přesné měření výdeje moči.

Osobní hygiena a oblékání •

•

Často provádějte péči o ústní dutinu, především pokud pacient dýchá ústy, dostává kyslík nebo nepřijímá ústy. Udržujte kůži čistou a suchou.

Pokud je pacient imobilní, bude potřebovat časté a pečlivé otáčení (nejméně každé 2 hodiny), aby se zabránilo vzniku dekubitů. Provádějte jemné pasivní cvičení ochablých končetin pod vedením fyzioterapeuta. Po otočení pacienta správně polohujte končetiny.

Poskytněte pacientovi emocionální podporu. Zajistěte, aby příbuzní dostali přesné informace bez zatajování vážné povahy onemocnění.

Následná péče a rehabilitace Cílem rehabilitace je zabránit komplikacím, dosáhnout maximální úrovně soběstačnosti a poskytnout podporu rodině. Zachování bezpečného prostředí • • •

Odstraňte předměty, které by bránily bezpečnému pohybu pacienta po pokoji. Pacient musí mít při nácviku chůze pevnou obuv. Nastavte lůžko na výšku vhodnou pro pacienta.

Komunikace • • •

Neustále povzbuzujte jak pacienta, tak jeho příbuzné. Informace opakujte tak často, jak to bude nutné, aby měl pacient čas je pochopit. Pacient může mít problémy s verbální komunikací a sestra bude muset spolupracovat

167

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

168 •

s logopedem a používat obrázkové karty nebo abecedu. Sledujte známky emocionální lability (pacienti s CMP často propukají v pláč).

Dýchání •

• •

Zajistěte pečlivé polohování pacienta na lůžku nebo židli, aby se umožnilo maximální rozpětí plic. Povzbuzujte pacienta k dechovým cvičením podle pokynů fyzioterapeuta. Sledujte příznaky infekce plic.

Příjem potravy a tekutin • • •

Vyhněte se potravinám, které by mohl pacient aspirovat (např. drobky). Nezapomeňte, že potrava může uvíznout v ústech na ochrnuté straně. Pomozte udělat dobu jídla zajímavou, aby se měl pacient na co těšit.

Vylučování • •

Pomozte pacientovi dosáhnout schopnosti močit přirozenou cestou. Předcházejte zácpě poskytnutím potravin s vysokým podílem vlákniny, je-li to možné, a v případě nutnosti použitím slabých laxativ.

• • • • •

Pohybový režim • •

•

•

Často pečujte o ústní dutinu, odstraňte z úst zbytky jídla. Podle potřeby pomozte pacientovi s umýváním a oblékáním.

Spolu s fyzioterapeutem stanovte dosažitelné krátkodobé cíle, na kterých bude pacient pracovat. Provádějte cvičení i bez přítomnosti fyzioterapeuta a používejte pomůcky a nástroje, které doporučil. Když je pacient v klidu, udržujte jeho končetiny natažené.

Práce a hra • •

•

Osobní hygiena a oblékání •

Nenechávejte pacienta v koupelně bez dozoru. Používejte zvedáky. Vyzkoušejte speciálně upravené oblečení, např. suchý zip místo knoﬂíků. Poraďte se s ergoterapeutem o způsobu oblékání a vhodném oblečení a pomůckách. Oceňujte i velmi malé postupné pokroky a pochvalte pacienta za jakýkoli pokrok, kterého v péči o sebe dosáhne.

Pozitivní postoj všech odborných pečovatelů povzbudí pacienta ve víře v zlepšení. Jestliže pacient není schopen komunikovat, zeptejte se příbuzných, zda poslouchá rádio a umožněte mu oblíbené aktivity. Ergoterapeut pomůže navrhnout přiměřené pracovní aktivity. Sociální pracovník může poradit při zvažování možnosti změny zaměstnání.

Spánek •

Během noci končetiny pečlivě polohujte.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

• •

Sledujte zvýšení projevů deprese nebo úzkosti během noci. Když je pacient vzhůru, poskytněte mu společnost dle možností.

Umírání • • •

•

•

CMP vykazuje 20% úmrtnost během prvního měsíce. 40 % pacientů se zcela uzdraví. Poskytněte citlivým způsobem přesné informace jak pacientovi, tak jeho příbuzným, aby měli možnost plánovat si budoucnost. Naslouchejte obavám pacienta i jeho příbuzných. Snažte se pochopit jakékoli projevy zlosti a hořkosti, které mohou cítit. Pokud je potřeba, zajistěte návštěvu duchovního.

ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH CÉV Obvykle se projevuje jako chronická ischemie nohou způsobená ateromatózním procesem postihujícím aortu, iliakální či femorální arterie. Je častější u mužů kuřáků starších 50 let. Klinické příznaky •

• • • •

Ischemie – bolest v lýtkách při námaze podobná křeči, která v klidu poleví (intermitentní klaudikace). Klidová bolest. Končetina je chladná na dotek, bez chlupů, suchá kůže. Mohou se objevit nehojící se vředy nebo gangréna. V silně postižených oblastech není hmatný pulz.

Obvykle jsou postiženy obě končetiny, ale jedna může být horší. Vyšetření • • •

Rentgen může ukázat kalciﬁkaci stěny tepen. Vyšetření Dopplerovým ultrazvukem pomůže určit rozsah postižení. Arteriogram s využitím kontrastní látky prokáže zúžení.

Péče a léčba •

• • • • •

Omezit rizikové faktory, jako je kouření, léčit hypertenzi a diabetes pokud jsou přítomny, snížit hmotnost při obezitě. Udržet končetiny teplé, ale neaplikovat přímé teplo. Vyhnout se infekci a poranění nohou. Pravidelně cvičit – povzbuzuje tvorbu nových cév. Podávají se nízké dávky kyseliny acetylsalicylové. Může se zvážit bypass.

Akutní ischemie nohou • • • •

Může být způsobena ischemií. Projevuje se výraznou bolestí, bledostí končetiny a absencí pulzu. Léčba spočívá v odstranění sraženiny. Pokud vznikne gangréna, může být nutná amputace.

ANEURYZMA AORTY Aneuryzma je výduť v cévní stěně obvykle způsobená ateromem. Je to

169

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

170

slabé místo a hrozí nebezpečí unikání krve či ruptury aneuryzmatu. Může být asymptomatické a při vyšetření je shledáme jako pulzující útvar nebo rentgenem jako kalciﬁkaci. Ultrazvuk ukáže, jak velké aneuryzma je a zda krvácí. Ruptura způsobuje intenzivní bolest v zádech a pacient má šok ze ztráty krve. Disekující aneuryzma aorty obvykle začíná ve vzestupné aortě, bolest je silná a centrální, často vystřelující do zad. Může být pociťována jako infarkt myokardu. Při ruptuře je nutný okamžitý chirurgický výkon.

• • • • • •

Klinické příznaky •

HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA • • • • • •

• Žilní trombóza se často objevuje u zdravých cév. Mezi časté příčiny patří městnání krve v žilách a zvýšená koagulace. Většinou se objevuje v hlubokých žilách dolních končetin. V žíle se vytvoří trombus a následuje zánět žilní stěny. Může se objevit v kterékoli žíle dolní končetiny, ale nejčastěji je v lýtku. Často se nezjistí během života pacienta a odhalí ji až pitva. K tomu dochází až u 60 procent hospitalizovaných pacientů.

• •

•

Úraz nebo chirurgický výkon, především v oblasti pánve, kyčle nebo dolních končetin. Nedostatek pohybu – riziko se zvyšuje při pobytu na lůžku delším než 4 dny.

Může být asymptomatická a známky pulmonální embolie mohou být prvním příznakem. Bolest v lýtku – otok, zrudnutí a městnající povrchové žíly. Postižené lýtko je teplejší. Může se objevit i otok kotníku.

Léčba • • • •

Rizikové faktory •

Varikózní žíly. Obezita. Hluboká žilní trombóza v anamnéze. Těhotenství. Vysoké dávky estrogenu (mírně zvýšené riziko při perorální antikoncepci). Polycytemie, srpkovitá anemie, trombocytopenie, nefrotický syndrom, srdeční selhání, nedávný infarkt myokardu a malignita jsou stavy, které zvyšují riziko vzniku hluboké žilní trombózy.

•

Diagnóza pomocí ultrazvuku nebo Dopplerova ultrazvuku. Venograﬁe zjistí prakticky jakoukoli trombózu, ale obvykle není nutná. Hlavním cílem léčby je zabránit pulmonální embolii. Všichni pacienti s tromby v oblasti nad kolenem by měli dostat protisrážlivé léky, protože hrozí zvýšené riziko plicní embolie. Doporučuje se klid na lůžku a podávání protisrážlivých léků. Po dosažení terapeutické hladiny může pacient opustit lůžko za předpokladu, že používá elastické punčochy.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

• • • •

Obvykle se podává heparin po dobu 48 hodin. Warfarin se podává 4 týdny až 3 měsíce. Normální hodnota INR je 2,0–3,0. Antikoagulancia nepůsobí na trombus, který se již vytvořil.

Prevence •

•

• •

Subkutánní podávání nízkých dávek heparinu pacientům se zvýšeným rizikem, např. po chirurgickém výkonu na dolní končetině a v oblasti pánve, při snížené pohyblivosti či srdečním selhání. Včasné vstávání z lůžka po chirurgickém výkonu, protože k největšímu výskytu trombózy dochází v prvních 72 hodinách po operaci. Pacient by neměl sedět na židli bez správného podepření dolních končetin. Rizikoví pacienti by měli nosit elastické punčochy.

4.2

DÝCHACÍ SYSTÉM

Některé příznaky jsou společné mnoha poruchám dýchacího ústrojí. Patří k nim: • • • • • •

kašel dušnost – subjektivní pocit obtížného dýchání ortopnoe – těžká dušnost, při níž pacient nedokáže ležet a musí sedět nebo stát sípot tvorba sputa hemoptýza – vykašlávání krve.

ASTMA Astma je časté, chronické, zánětlivé postižení dýchacích cest. Následkem zánětu jsou dýchací cesty hyperreaktivní a snadno se zúží při reakci na širokou škálu podnětů. Zatímco zpočátku je zánět reverzibilní, později může vést k nevratné obstrukci dýchacích cest. Bronchokonstrikce, ke které dojde, je abnormální zúžení dýchacích cest způsobené bronchospazmem, edémem sliznice a zvýšenou sekrecí přilnavého hlenu. Alveoly se mohou ucpat hlenovými zátkami. Výdech se mění z pasivního spíše na aktivní proces. K urychlujícím faktorům patří cvičení, roztoči v domácím prachu, pyly a spóry, domácí zvířata, cigaretový kouř, chemikálie, určité potraviny, léky (především beta-blokátory a nesteroidní protizánětlívé léky) a emocionální zátěž. „Vnější“ astma • • •

•

Obvykle vzniká v dětství. Identiﬁkovatelné faktory vyvolávají sípot. Často se spojuje s dalšími projevy atopie, jako jsou senná rýma a ekzém. Někdy může být jediným symptomem noční kašel.

„Vnitřní“ astma • • •

Začíná v dospělosti. Obstrukce dýchacích cest je trvalejší. Za nejčastější příčinu exacerbace se považují infekce dýchacích cest.

171

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

172

Při astmatickém záchvatu se objevuje: • • • •

dušnost kašel sípot pocit tísně v hrudi.

Může ho urychlit expozice jednomu či více z široké škály alergenů.

!

Astma může mít příznaky všech stupňů od velmi mírných až po život ohrožující. Jeho nebezpečí by se nikdy nemělo podceňovat. Každý rok umírá na astma několik stovek lidí.

Měření obstrukce toku vzduchu • •

•

•

•

Minipeakﬂowmetry jsou levnou a spolehlivou pomůckou k měření. Používají se v nemocnicích a pacienti je používají doma k posouzení ústupu astmatu a reakce na léčbu. Zaznamenávání peakﬂow údajů do deníku umožňuje pacientům rozpoznat zhoršení toku vzduchu, přestože jsou asymptomatičtí. Peak ﬂow měření se provádějí v nemocnici před podáním salbutamolu a 20 minut po jeho podání, aby se posoudil účinek léku. Zvýšení hodnoty o 15 % se považuje za významné. Měření peak ﬂow není vhodné u velmi dušných pacientů.

Podávání léků The British Thoracic Society (BTS) publikovala v roce 1999 přepracované vydání pokynů známých pod názvem Asthma Management (box 4.1). Doporučují léčbu krok za krokem, ale zdůrazňují, že se může začít na

kterémkoli stupni žebříčku. Pokud implementace jednoho léčebného kroku nevede ke zlepšení stavu pacienta, přejde se k dalšímu stupni. Cílem je zcela potlačit příznaky astmatu a snížit dávky léků na úroveň, která postačí k udržení optimálního stavu. Je nutné ověřit, zda pacient používá inhalátor správným způsobem a podle předpisu. Aerosoly Trvání účinnosti aerosolového inhalátoru závisí na podané dávce a léku, který obsahují. Rimeterol obvykle vydrží 1–2 hodiny, salbutamol 3–5 hodin a salmeterol kolem 12 hodin. Krátkodobě působící bronchodilatátory se používají k léčbě akutního záchvatu, dlouhodobě působící se užívají pravidelně k prevenci záchvatu. Steroidní inhalátory se široce používají k prevenci záchvatů astmatu a snížení zánětlivého procesu v plicích. Běžnou komplikací je kvasinková infekce v ústní dutině. Toto riziko lze minimalizovat pomocí ústních vod po podání léku a použitím nástavce inhalátoru. Výhody aerosolů • • •

poskytují rychlejší úlevu pronikají přímo do bronchiolů, proto stačí menší dávky mají menší vedlejší účinky.

Dávku je třeba pacientovi jasně vysvětlit – počet inhalací při jedné aplikaci, frekvenci a maximální počet inhalací povolených za 24 hodin. Pokud pacient užívá aerosol nadměrně, bývá to obvykle z důvodu nedostatečné léčby jeho astmatu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

Box 4.1

Doporučení pro léčbu astmatu vypracované British Thoracic Society

1. krok: Podat Salbutamol inhalátor podle potřeby. Pokud je nutný častěji než jednou denně, přejděte k 2. kroku. 2. krok: Inhalační steroid s krátkodobým účinkem, jako je beklomethazon nebo budesonid, v dávce 100–400 μg dvakrát denně, nebo ﬂutikazon v dávce 50–200 μg dvakrát denně. Místo steroidů lze podat Cromogen. 3. krok Zvýšit dávku inhalačních steroidů nebo podat beta-agonistu s dlouhodobým účinkem dvakrát denně. K lékům 2. kroku lze přidat theofylin nebo Cromogen. 4. krok Inhalátor s bronchodilátorem s krátkodobým účinkem plus pravidelná vysoká dávka steroidů podaných inhalátorem s velkoobjemovým nástavcem. Dále lze podat: beta-agonistu s dlouhodobým účinkem, např. salmetrol, theofylin s pomalým uvolňováním, inhalační ipratropium (Atrovent), vysokou dávku inhalačních bronchodilátorů nebo Cromogen. 5. krok Medikace se doplní podáváním perorálního prednizonu jednou denně.

Salbutamol pomocí nebulizátoru se často používá při léčbě akutního astmatu jak v nemocnici, tak v komunitní péči. Projevy akutního astmatického záchvatu • •

• • • • • •

Pacient je velmi úzkostný a je nezbytné zachovat klidný postoj. Rychlost nástupu se různí – některé záchvaty přijdou během minut, některé se vyvíjejí během několika dní. Dušnost – může pacientovi zabránit v komunikaci. Sípot. Dechová frekvence > 30/min. Cyanóza. Tachykardie > 110/min. Peak ﬂow < 33 % normálu.

Léčba a ošetřovatelská péče • • • • • • • •

Tiché a uklidňující prostředí pacientovi pomůže. Posaďte pacienta. Podejte kyslík podle ordinace lékaře. Podejte salbutamol pomocí nebulizátoru. Lze použít také ipratropium bromid (Atrovent) pomocí nebulizátoru. Může být předepsán aminofylin intravenózně v kontinuální infuzi 5% glukózy. Může se podat hydrokortizon intravenózně nebo prednizon perorálně. V případě infekce se používají antibiotika – lze je podat intravenózně.

173

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

174 • • •

• • •

Rentgen plic. Měření tlaku krve – hypotenze je projevem zhoršení stavu. Měření tepu a dechu – bradykardie je velmi závažný příznak. Obvykle se objeví tachykardie. Měření pulzní oxymetrie (viz str. 72). Pokud jsou hodnoty oxymetrie špatné, můžeme vyšetřit krevní plyny (viz str. 78). V některých případech je nutná umělá ventilace, podle výsledků analýzy krevních plynů a celkového stavu pacienta.

CHRONICKÉ OBSTRUKČNÍ ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍCH CEST (COAD) Ačkoli se tento termín stále hodně používá, za přesnější se považuje výraz chronické omezení průtoku vzduchu. Používá se také chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). V Británii jsou nejčastějšími příčinami COAD chronické bronchitidy a emfyzém, které se často objevují současně. Úzce souvisejí s kouřením cigaret a pacienti mají obvykle diagnózu jak chronické bronchitidy, tak emfyzému. Dušnost je způsobena omezením exspiračního průtoku vzduchu, který způsobuje zvýšení reziduálního objemu. Hrudník je příliš nafouknutý a inspirační kapacita je v tu chvíli zmenšena.

!

Jako chronická bronchitida se označuje stav, kdy má pacient produktivní kašel většinu dní 3 měsíce za sebou déle než 1 rok. Porucha je charakterizována nadměrnou tvorbou hlenu. Emfyzém je charakterizován trvalým zvětšením plicních sklípků v plicní tkáni. Dochází k destrukci plicní tkáně a ztrátě elasticity plic.

•

Klinické příznaky •

• •

• • •

Predispoziční faktory

•

•

•

Hlavní příčinou tohoto stavu je kouření cigaret.

Znečištěné ovzduší a vystavení prašnému pracovnímu prostředí patří ve Velké Británii k méně významným faktorům.

Chronická bronchitida a emfyzém se vyvíjejí mnoho let a pacienti obvykle nemají příznaky před dosažením středního věku. Zpočátku se projeví pouze mírné potíže – ranní kašel a mírně zvýšená tvorba sputa. Nejdříve se vyskytuje dušnost pouze při námaze, ale se zhoršováním stavu se objeví i v klidu. Pokud převažuje forma chronické bronchitidy, dochází k častým zánětům plic. Může být přítomna i cyanóza. Pokud převažuje forma emfyzému, dochází k extrémní dušnosti, ale pacient zpravidla nebývá cyanotický. Respirační sípot. Používání přídatných dýchacích svalů. „Sešpulené rty“ při výdechu (usnadňují vydechování).

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

•

Častá dušnost v noci způsobuje oslabení a vede k vyčerpání pacienta. Extrémní úzkost v obdobích těžké dušnosti.

•

Při akutních exacerbacích CHOPN je okamžitou prioritou léčby náprava hypoxemie, aby se dosáhlo tlaku nejméně 7,3–8,0 kPa. Často postačí podávání kyslíku kyslíkovými brýlemi v množství 1–2 litry/min nebo Venturiho maskou (28% kyslík). Při podávání kyslíku je nutné sledovat hodnoty krevních plynů, protože u některých pacientů může dojít ke zvýšení arteriálního PCO2 a ke vzniku akutní respirační acidózy. Není jasné, proč k tomu dochází. Dříve panovalo přesvědčení, že u mnohých pacientů s CHOPN začne být dýchací centrum relativně necitlivé na zvýšené hladiny oxidu uhličitého a při řízení respirace se spoléhá na sníženou hladinu kyslíku v krvi. Klinické studie nyní ukazují, že podávání kyslíku nesnižuje funkci dechového centra.

•

•

!

Je nezbytné vždy zkontrolovat předepsané procento kyslíku, který pacient dostává, a nikdy je nepřekročit.

•

•

• • • •

Pacient by měl sedět na lůžku podepřen polštáři a opírat se pažemi o stolek, aby byla umožněno maximální rozpětí plic. Odeberte vzorek sputa ke kultivaci a citlivosti. Podejte antibiotika podle ordinace lékaře. Objednejte fyzioterapeuta, aby provedl fyzioterapii hrudníku k uvolnění hlenu a na pomoc při vykašlávání sputa. Sledujte známky zhoršení dušnosti a cyanózy, či změny duševního stavu. Při extrémní dušnosti je nutné pacienta uklidnit a poskytnout mu emocionální podporu. Provádějte předepsané funkční testy plic – mohou sem patřit měření peakﬂowmetrem. K uvolnění sputa lze vyzkoušet inhalace páry. Směsi na vykašlávání nejsou příliš užitečné.

!

Buďte empatická k pacientovi, který je velmi vyděšený a dušný. V jeho nejhorších obdobích zůstaňte u něho a uklidňujte ho.

Medikamentózní léčba Obnovení normálních funkcí není možné. Cílem léčby je zvýšení soběstačnosti.

Léčba a ošetřovatelská péče • • •

Vyhýbat se látkám, které iritují sliznice dýchacích cest a doporučit pacientovi, aby přestal kouřit. U velmi dušného pacienta může být nutný naprostý klid na lůžku. Podejte kyslík podle ordinace, obvykle 24–28%.

Bronchodilatátory •

Selektivní beta-2 sympatomimetika, jako jsou salbutamol a terbutalin, jsou nejužitečnější. Nejlepší způsob podání je inhalací, lze použít nebulizátor.

175

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

176 •

•

Obdoba atropinu, jako je ipratropium bromidum (Atrovent), může být účinná, podává se pomocí nebulizátoru. Lze předepsat dlouhodobě účinné přípravky, jako je theofylin.

• • •

Během zimních měsíců přebývat v suchu a teple. Poučit se o správném používání inhalátoru. Mít k dispozici antibiotika pro případ exacerbace nemoci.

Kortikosteroidy •

•

•

Vyzkoušejte podávání kortikoidů. Může dojít ke zvratu v onemocnění a funkce dýchacích cest se může zlepšit. Můžeme podávat prednizon 30 mg denně po dobu 2 týdnů. Před zahájením a po ukončení léčby provedeme funkční vyšetření plic. Pokud dojde ke zlepšení (nejméně 15% zvýšení FEV1), ukončí se perorální podávání steroidů a může se předepsat inhalační steroid.

Antibiotika • • •

Antibiotika podaná okamžitě při akutním zánětu mohou zkrátit dobu exacerbace. Pacient může dostat domů do zásoby antibiotika a vezme si je, když má zelené sputum. Některé bakterie jsou rezistentní k ampicilinu a je výhodnější podat cefalosporin, jako je ceﬂaklor.

Diuretika Pokud se objeví edém (plicní onemocnění může způsobit pravostranné srdeční selhání), lze předepsat diuretika.

BRONCHIEKTÁZIE

!

Bronchiektázie je rozšíření průdušek, které může být lokalizováno v jedné oblasti nebo je generalizované.

Dilatace vede ke snížené schopnosti dýchacích cest zbavovat se hlenů. Příčiny Většina případů vzniká v dětství, ale výskyt onemocnění se snížil, protože jsme schopni účinněji léčit zápal plic antibiotiky. • •

•

Zánět způsobený zápalem plic nebo černým kašlem. Obstrukce dýchacích cest způsobená vdechnutím cizího tělesa nebo zvětšením lymfatických uzlin. Cystická ﬁbróza.

Klinické příznaky • • • •

Kašel. Tvorba sputa – sputum může být hojné a husté, zelené a zapáchající. Sípot a dušnost. Hemoptýza.

Rady pro zdravý život • •

Přestat kouřit. Každý podzim se nechat očkovat proti chřipce.

Léčba a ošetřovatelská péče •

Velmi důležité jsou fyzioterapie hrudníku a polohové drenáže.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

• • •

Musí se provádět denně a pacient nebo jeho rodina jsou poučeni, jak je provádět doma. Při akutní exacerbaci podáváme antibiotika. V případě potřeby podáváme bronchodilatátory. Poskytneme podporu rodině.

do té míry, že způsobí hypoxemii (snížení kyslíku v arteriální krvi) „s“ nebo „bez“ hyperkapnie. PaO2 je < 8 kPa nebo PaCO2 je > 7 kPa. Dělí se na typ I a typ II. Tito pacienti jsou většinou ošetřováni na jednotce intenzivní péče. Příčiny respiračního selhání uvádí tabulka 4.2.

RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ K respiračnímu selhání dochází, když je výměna plynů v plicích narušena

Tab. 4.2 Klasiﬁkace příčin respiračního selhání Mechanizmus

Akutní příčiny

Chronické příčiny

nedostatečné dýchání omezené dýchání neuromuskulární onemocnění (selhání dýchacích svalů)

tetanus, botulismus, poliomyelitida, polyneuritida, poranění míchy

svalová dystroﬁe myastenia gravis

onemocnění hrudní stěny (selhání expanze hrudníku)

pneumotorax paradoxní dýchání (úraz)

kyfoskolióza obezita pleurální výpotek mezoteliom ankylózní spondylitida

onemocnění plic

radiační pneumonitida

intersticiální ﬁbróza sarkoidóza

obstrukce dýchacích cest

cizí tělesa epiglotitida angioneurotický edém bronchiolitida astma

chronická obstrukční plicní nemoc bronchiektázie

abnormální perfuze

plicní embolie tuková embolie

recidivující emboly vaskulitida

narušená difuze intersticiální onemocnění

šok intersticiální pneumonitida

sarkoidóza pneumokonióza intersticiální pneumonitida intersticiální ﬁbróza

plicní edém

akutní selhání levé komory toxické plyny mitrální stenóza

chronické selhání levé komory

177

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

178

ZÁPAL PLIC

!

Zápal plic je zánět plicní tkáně.

Obvykle ho způsobují bakterie, ale může vzniknout i následkem chemických příčin, vdechnutím zvratků, radioterapií nebo působením alergických mechanizmů. Zápal plic je akutní onemocnění, které charakterizuje: • • • • • •

kašel – může být nejprve suchý hnisavé sputum – někdy hemoptýza horečka zvýšená dechová frekvence bolest pohrudnice u lidí v pokročilejším věku se může objevit zmatenost a může být jediným příznakem.

Na rentgenu plic jsou patrné oblasti, ve kterých nedochází k provzdušnění plic.

!

Zápal plic může být lokalizovaný a postihovat jeden lalok – lobární pneumonie, nebo difuzní při postižení plicních lalůčků a bronchiolů – bronchopneumonie.

Některé bakterie způsobující pneumonii: • • • • • •

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus inﬂuenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophilia Mycobacterium tuberculosis.

Existují také virové, plísňové a protozoální pneumonie. Aspirační pneumonie •

•

•

Vdechnutí obsahu žaludku do plic může způsobit těžké onemocnění, které může být smrtelné. Žaludeční kyselina, která je součástí žaludečního obsahu, je velmi destruktivní. Vdechnutý materiál pronikne snadněji do pravé plíce než do levé, protože pravá průduška je širší. Následnou infekci způsobuje většinou anaerobní organizmus pocházející z horních cest dýchacích.

K predispozičním faktorům aspirační pneumonie patří: •

•

•

• •

změna stavu vědomí – předávkování léky, anestezie, epilepsie, cévní mozková příhoda, alkoholizmus dysfagie a onemocnění jícnu – zúžení, píštěl, hiátová hernie, reﬂux neurologické poruchy – myastenia gravis, onemocnění motorických neuronů přítomnost nazogastrické sondy terminální onemocnění.

Pneumonie u pacientů se sníženou imunitou •

•

Tyto typy pneumonie jsou mnohem častější při užívání imunosupresiv a při infekci HIV. Jsou to takzvané „oportunistické“ infekce.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM Primární pneumonie: u jinak zdravých jedinců Vysoce virulentní organizmy: • Pneumococcus • Staphylococcus aureus • Klebsiella • Legionella • viry

typické postižení jednoho laloku

Sekundární pneumonie: u oslabených jedinců organismus s vysokou či nízkou virulencí

typické postižení více laloků

Nedostatečné dýchání: • po chirurgické výkonu • neuromuskulární onemocnění

Jedinec se sníženou imunitou: • AIDS • léčba imunosupresivy • neutropenie

Inhibice ciliárního mechanizmu: • kouření • virová infekce • toxické výpary • inhalace kouře či horkého vzduchu při požárech • genetické ciliární defekty

Obstrukce bronchů: • nádory • astma • mukoviscidóza • cizí těleso Kóma s poruchou kašlacího mechanizmu: • alkoholické kóma • diabetické kóma • cévní mozková příhoda • poranění hlavy • anestezie • narkotika

Obr. 4.3

• •

nedostatek mukózního imunoglobulinu IgA Poškozené plíce či průdušky: • emfyzém • bronchiektázie • předchozí virová infekce

Primární a sekundární pneumonie. (Z Chandrasoma/Concise Pathology.)

Mohou to být rychlé pneumonie, které postihují rozsáhlé plicní oblasti a ohrožují život pacienta. Mohou být virového, plísňového, protozoálního nebo bakteriálního původu.

•

Pneumocystis carinii je nejčastější oportunní infekcí.

179

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

180

Další příčinou je Staphylococcus aureus nebo Klebsiella.

Léčba a ošetřovatelská péče při pneumonii • • • • • • •

•

• • • •

Lehké případy není nutno hospitalizovat. Klid na lůžku. Pacienta uložíme do pohodlné polohy, nejlépe vsedě či polosedě. Vždy by se mělo odeslat sputum ke kultivaci. Provede se rentgen hrudníku. Odebereme krev na KO, zejména kvůli počtu bílých krvinek. Podáváme antibiotika – jejich výběr bude záviset na typu pneumonie. Příkladem je cefuroxim a erytromycin. Je třeba podporovat pacienta v příjmu tekutin, aby nedošlo k dehydrataci – u velmi nemocných může být nutné podat tekutiny intravenózně. Fyzioterapie pomůže při uvolňování a vykašlávání hlenu. Při pleurální bolesti podáváme analgetika. Při závažné hypoxii podáváme kyslík. Pravidelně měříme tělesnou teplotu a dýchání.

Klinické příznaky • •

Léčba pacienta • •

• •

•

•

Plicní absces je dutina vyplněná hnisem.

• •

Příčiny

•

Může se objevit po těžké pneumonii. S větší pravděpodobností se objeví při tuberkulóze, aspirační pneumonii či septické embolii.

Podávání intravenózních antibiotik. Někdy je nutný chirurgický výkon.

PLICNÍ TUBERKULÓZA

PLICNÍ ABSCESY

•

Pneumonie, která neodpovídá na léčbu nebo se zhoršuje. Velké množství zapáchajícího sputa.

Infekce způsobená Mycobacterium tuberculosis. Primární infekce je obvykle asymptomatická, nejčastěji postihuje plíce a po vyléčení zanechává inaktivní tuberkulózní bacily přibližně ve 20 % starých kalciﬁkovaných lézí. Když je imunitní systém hostitele oslabený, tuberkulózní bacily se mohou reaktivovat a rozšířit do všech tělesných orgánů včetně plic, ledvin a kostí. U pacientů inﬁkovaných HIV je výskyt tuberkulózy vysoký. Plicní tuberkulóza je nejběžnější formou tuberkulózy. V Británii je v současnosti přibližně 7000 nových případů každý rok (Kumar & Clark, 1998).

Klinické příznaky •

Postupný nástup příznaků v průběhu týdnů nebo měsíců.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

• • • • • • •

Únava, nevolnost, nechuť k jídlu a ubývání na hmotnosti. Horečka. Kašel. Sputum může být hlenovité, hnisavé nebo krvavé. Může být tupá bolest v hrudi. Může dojít k pleurálnímu výpotku (tekutina v pleurální dutině). Rentgen hrudníku ukáže stíny a někdy ﬁbrózu.

Péče a léčba Sputum se odešle ke kultivaci acidorezistentních bacilů. Růst v kultuře je pomalý. Ošetřovatelská péče závisí na závažnosti onemocnění.

!

Nejdůležitějším faktorem při léčbě tuberkulózy je dodržení lékového režimu po dobu 6 měsíců.

PLICNÍ EMBOLIE (PE) Jde o uzávěr jedné plicní tepny embolem, jehož původ je obvykle v krevní sraženině, jež způsobila hlubokou žilní trombózu dolní končetiny. V anamnéze je žilní trombóza nebo bolest v lýtku. Na plicní embolii bychom měli myslet u pacienta, který náhle 1–2 týdny po chirurgickém výkonu zkolabuje.

!

Rozsáhlá plicní embolie je naléhavá lékařská situace a může končit smrtí.

Klinické příznaky Závisejí na velikosti embolu, ale zahrnují: • •

Medikamentózní léčba •

• •

•

Rifampicin a izoniazid se podávají denně jako kombinovaný lék 30 minut před snídaní po dobu 6 měsíců. První dva měsíce se podává také pyrazinamid. Přes počáteční citlivosti na léky se u pacientů, kteří nedodržují léčebný režim, objevuje tendence k rezistenci vůči lékům. Rezistence vůči více lékům se objevuje především u pacientů s HIV a je provázena vysokou úmrtností. V těchto případech se používají nejméně tři léky, vůči kterým je organizmus citlivý, a léčba nemocného trvá až 2 roky.

• • • • • • •

ostrou, řezavou bolest v hrudi, obvykle dobře lokalizovanou při malém embolu jestliže je embolus velký, bolest může být rozsáhlejší úzkost a stres hemoptýzu hypotenzi tachykardii bledost nebo cyanózu – cyanóza svědčí o velkém embolu kolaps masivní PE se může projevit ve formě srdeční zástavy nebo šoku.

Péče a léčba Opět bude záviset na závažnosti epizody a může zahrnovat následující intervence: • • •

Uklidnění pacienta. Monitorování životních funkcí – tlak krve, tep a dýchání. Monitorování srdeční činnosti.

181

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

182 • • • • •

•

•

•

Nepřetržitou pulzní oxymetrii. Podávání kyslíku. Zmírnění bolesti – mohou být nutné opiáty. Vyšetření – rentgen hrudníku, EKG, arteriální krevní plyny. Protisrážlivou léčbu – obvykle heparinem. Lékař může podat intravenózní bolus 5000 až 10 000 jednotek a poté infuze 1000–2000 jednotek za hodinu podle hodnot APTT, které se pro kontrolu provede 2–3krát. Léčbu bolesti – nesteroidní protizánětlivé léky mohou dobře účinkovat. Lze podat morﬁn, ale někdy se podáváním opiátů váhá při přítomnosti velkého embolu, protože mohou hodně snížit tlak krve. Warfarin se podává v rámci perorální protisrážlivé léčby po dobu několika prvních dní. Cílem léčby je dosažení hodnoty INR 2–2,5. Při velké embolii se může provést trombolytická léčba.

Existují čtyři hlavní typy karcinomu plic: • • • •

dlaždicobuněčný (35 % případů) adenokarcinom (21 % případů) velkobuněčný (19 % případů) malobuněčný (ovískový) (25 % případů).

Klinické příznaky • • • • • • • • • • • • •

mohou být nespeciﬁcké kašel hemoptýza dušnost bolest na hrudi (může být slabá) sípot nevolnost úbytek hmotnosti chrapot anemie paličkovité prsty zbytnění supraklavikulárních lymfatických uzlin přímé šíření může zasáhnout pleuru a může dojít k pleurálnímu výpotku.

Metastázy

KARCINOM PLIC Je to nejčastější příčina úmrtí na rakovinu ve Velké Británii a v posledních 15 letech došlo jen k minimálnímu zlepšení 5letého přežití. Vzrůstá jeho výskyt u žen a je u nich druhým nejčastějším druhem rakoviny (nejčastější je rakovina prsu). V 90 % případů je pravděpodobnou příčinou kouření (Barr, et al., 1997). Riziko stoupá s počtem cigaret vykouřených za den.

• • • •

Nádor často metastazuje do kostí, což způsobuje silnou bolest a někdy patologické fraktury. Často jsou zasažena játra. Sekundární nádor mozku může vést ke změnám osobnosti nebo k epilepsii. Nádor může metastazovat do nadledvin.

Vyšetření •

Diagnóza se obvykle stanoví rentgenem hrudníku, který ukáže 90 % případů nádoru. V době, kdy je nádor viditelný na rentgenu, již

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

• • •

mohl být přítomen několik let, ale pacient byl asymptomatický. CT snímkování je citlivější, ale časově náročnější a drahé. V diagnostice se využívá také bronchoskopie a biopsie. Vzorek sputa se odešle na cytologii. Ke zjištění metastáz se může použít snímkování kostí a břišní ultrazvuk.

Péče a léčba Prognóza karcinomu plic je velmi špatná. Při malobuněčném karcinomu jsou to 3 měsíce přežití od stanovení diagnózy, pokud se neléčí, a průměrně roční přežití při léčbě. U ostatních je to 50 % 2letého přežití u nádorů, které se nešíří do dalších orgánů, a 10 % 2letého přežití u nádorů, které metastazují. •

• • •

• •

V raných stadiích může pacientovi pomoci chirurgický výkon a lze se pokusit o excizi. Ta může spočívat v odstranění plicního laloku nebo celé plíce a následné chemoterapii nebo ozařování. Kombinovaná chemoterapie prodlužuje přežití u malobuněčného karcinomu. Pro většinu pacientů je cílem zmírnění příznaků a obtíží. Ozařování se používá při obstrukci bronchů nebo hemoptýze a ke zmírnění bolesti kostí. Pokud pleurální výpotek působí potíže, musíme provést hrudní drenáž. Paliativní péče je u těchto pacientů životně důležitá (viz str. 118).

• •

• • • •

Základem péče je efektivní posouzení a zmírnění bolesti. Ke zmírnění bolesti se často podává morﬁn v tabletě s pomalým uvolňováním nebo v tekuté formě. Ke kontinuálnímu podávání morﬁa se používá infuzní pumpa. Morﬁn způsobuje zácpu, proto by se měla současně předepsat laxativa. Při dušnosti se podává kyslík. Provádíme zmírnění ostatních příznaků, jako jsou nevolnost nebo zmatenost. Pacient a příbuzní budou potřebovat během stresového období velkou emocionální podporu.

PLEURA Suchá pleuritida • • • •

Pleuritida je zánět pohrudnice. Při suché pleuritidě nedochází k žádnému výpotku. Objevuje se pronikavá bolest, horší při nádechu nebo kašlání. K příčinám patří pneumonie a karcinom plic.

Pleurální výpotek Je to nadměrné nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru. Může jít o serózní tekutinu, krev, hnis nebo lymfu.

!

Nahromadění krve v pleurálním prostoru je hemotorax. Nahromadění hnisu v pleurálním prostoru je empyém.

183

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP DÝCHACÍ SYSTÉM

184

Příčiny • • • • •

srdeční selhání hypoproteinemie pneumonie bronchiální karcinom tuberkulóza.

• • • • • • •

Klinické příznaky • • •

Dušnost, která je variabilní v závislosti na velikosti výpotku. Tupá bolest v hrudi. Příznaky způsobené skrytou příčinou, např. karcinomem plic.

Výpotek vypadá na rentgenu jako vodní stín s konkávním, nahoru směřujícím okrajem. Jestliže výpotek způsobuje dušnost, musíme jej vypustit. Tekutinu je nejlepší odvádět pomalu a lze zavést permanentní hrudní drén.

PNEUMOTORAX Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pleurálním prostoru. Příčiny Může se objevit spontánně, nejčastěji u mladých hubených mužů. K dalším příčinám patří:

úraz astma CHOPN tuberkulóza zápal plic karcinom plic cystická ﬁbróza a jiné difuzní onemocnění plic

Klinické příznaky • • • •

Pokud je pneumotorax malý a objeví se u mladého zdravého muže, může být asymptomatický. Dušnost závisí na rozsahu pneumotoraxu. Pohybuje se od mírné k velmi silné. Pleurální bolest, někdy přechodná. Bolest obvykle začíná náhle a pacient může pociťovat „nějaké prasknutí“ před nástupem bolesti a dušností.

Pneumotorax se na rentgenu ukáže jako oblast postrádající obraz plicní tkáně. Léčba • • •

analgezie kyslík (v případě COAD) malý pneumotorax zmizí bez léčby a analgezie, a jedinou předepsanou péčí může být

srdce, protější plíce a mediastinální struktury posunuty tlakem

tekutina v pleurální dutině

vzduch v pleurální dutině stlačená bránice

Obr. 4.4

Tlakový kolaps plic. (Z Govan/Pathology Illustrated, převzato se souhlasem.)

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

•

odpočinek a následující den se opakovaně provede rentgen hrudníku větší pneumotorax lze odsát nebo zavést drén s vodotěsným uzávěrem.

!

Tlakový pneumotorax je urgentní případ. Protržený povrch plíce se chová jako ventil, pouští vzduch do pleurální dutiny, když se pacient nadechne, ale brání jeho uniknutí při výdechu. Pokud není vzduch rychle odstraněn, dojde ke kardiopulmonální zástavě.

4.3

KREV

Krev se skládá z červených krvinek, bílých krvinek, destiček a plazmy. Plazma je tekutá složka krve a obsahuje koagulační faktory, krevní bílkoviny, živiny a odpadní látky.

ČERVENÉ KRVINKY Anemie Anemie je stav, kdy hladina hemoglobinu (Hb) v krvi klesne pod rozmezí stanovené pro věk a pohlaví jedince. Obvykle se objevuje i snížení počtu červených krvinek a objemu krvinek. Normální hodnoty krvinek v krvi ukazuje tabulka 4.3. Klinické příznaky • • • •

může mít pozvolný nástup letargie mdloby dušnost

• • • • •

tachykardie angina pectoris, pokud se současně vyskytuje ateroskleróza koronárních tepen bledost kůže a sliznic u starších osob a osob s ohroženou srdeční funkcí může dojít k selhání srdce u starších osob zmatenost.

Klasiﬁkace anemií Pojmy, které označují velikost krvinek, mají koncovku „cytární“, zatímco pojmy, které označují množství krevního barviva, mají koncovku „chromní“. Klasiﬁkaci anemií ukazuje tabulka 4.4. Při mikrocytární anemii jsou červené krvinky menší a světlejší než je obvyklé. Tab. 4.3 Normální hodnoty v periferní krvi u dospělých osob Muži

Ženy

Hb (g/l)

140–170

110–160

erytrocyty (x 1012/l)

4,5–6,0

3,9–5,1

leukocyty (× 109/l)

4,0–11,0

4,0–11,0

trombocyty (× 109/l)

150–400

150–400

Anemie z nedostatku železa Železo je nutné k tvorbě hemoglobinu, který přenáší kyslík v erytrocytech. Vyskytuje se ve stravě a vstřebává se v tenkém střevě. Železo se vyskytuje v zelené zelenině, červeném mase, vejcích a mléce. Jeho nedostatek je častější u žen před menopauzou, protože ztrácejí železo při menstruaci.

185

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

186

Tab. 4.4 Klasiﬁkace anemie Mikrocytární

Makrocytární

Normocytární

nedostatek železa

nedostatek vitaminu B12

aplastická anemie

anemie u chronických chorob

nedostatek kyseliny listové

hemolytická anemie

Příčiny nedostatku železa • •

ztráta krve při menstruaci chronická ztráta krve, obvykle z trávicího ústrojí; může být jediným příznakem při karcinomu střeva nedostatečný příjem v potravě zvýšená potřeba v těhotenství nebo při růstu snížená absorpce při onemocnění tenkého střeva nebo po gastrektomii.

•

Při nedostatečném vstřebávání ze střeva se musí železo podávat v injekční formě.

K dalším příznakům patří křehké, lámavé vlasy a nehty z důvodu snížení obsahu železa v epitelových buňkách, červený vyhlazený jazyk (atroﬁcká glositida), konkávní nehty (koilonychie) a někdy faryngeální zřasení na zadní straně hrdla, které způsobuje obtíže při polykání (dysfagie).

Anemie při chronických onemocněních Začíná jako normochromní (erytrocyty mají normální množství barviva) normocytární anemie (krvinky mají normální velikost) a vyskytuje se u různých chronických onemocnění, např. u revmatoidní artritidy, chronické infekce, selhání ledvin a jater, maligních nádorů a zánětlivých onemocnění, jako je Crohnova nemoc. Dochází k mírnému snížení životnosti červených krvinek (normální životnost je asi 120 dní) a nedostatečné tvorbě erytropoetinu (hormon vytvářený v ledvinách, který stimuluje tvorbu červených krvinek). Zásoby železa bývají normální nebo zvýšené.

Léčba

Léčba

• •

•

• • •

•

Spočívá v léčbě původní příčiny. Podávají se perorální přípravky železa, např. 200 mg síranu železnatého třikrát denně po dobu 6 měsíců. K vedlejším účinkům patří trávicí potíže – obvykle zácpa, ale může se objevit i průjem. Ty se mohou zmírnit změnou přípravku obsahujícího železo, např. na glukonan železnatý.

•

Jediná léčba, na kterou odpovídá tento druh anemie, je léčba původní příčiny. Podávání železa je neúčinné. Stav některých pacientů se může zlepšit podáním erytropoetinu.

Makrocytární anemie V tomto případě jsou červené krvinky velké a nevyzrálé. Mají narušenou syntézu DNA. Nejběžnější příčinou

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

je buď nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové, které jsou nutné k syntéze DNA. Nedostatek vitaminu B12 Tento vitamin se získává z živočišných zdrojů (maso, ryba, vejce a mléko). Aby se mohl vstřebat v trávicím ústrojí, musí se navázat na vnitřní faktor, který secernují parietální buňky v žaludku. Vitamin B12 je skladován v játrech, kde je dostatečná zásoba na 2 či více let. Příčiny • • • • • •

• •

nízký příjem v potravě – obvykle u veganů porucha vstřebávání nedostatek vnitřního faktoru perniciózní anemie následek gastrektomie porucha vstřebávání v tenkém střevě – ileální onemocnění nebo resekce střeva – tropická sprue – celiakie onemocnění pankreatu chronická pankreatitida.

Perniciózní anemie Je to autoimunitní porucha, při které dochází k atroﬁi žaludeční sliznice a selhání vnitřního faktoru a tvorby žaludeční kyseliny, což vede ke snížené absorpci vitaminu B12. Je to nejčastější příčina nedostatku vitaminu B12 v západních zemích. • •

Běžnější v pozdějším dospělém a v pokročilém věku. V Británii jsou ženy postiženy častěji než muži.

• •

Běžnější je u lidí s modrýma očima a světlými vlasy. Souvisí s dalšími autoimunitními poruchami, např. s hypotyreózou.

Klinické příznaky • • • • • •

Nástup pomalý se zhoršujícími se příznaky anemie. V době stanovení diagnózy obvykle dosti závažné. Letargie, únava a úbytek hmotnosti. Bledost a někdy mírná žloutenka, způsobená zvýšeným rozpadem nezralých červených krvinek. Objevuje se glositida. K neurologickým příznakům patří subakutní kombinovaná degenerace chordy s periferní neuropatií a symetrickou parestezií rukou a nohou. Může následovat ataxie a nakonec paraplegie. Může nastat i postižení vyšší mozkové činnosti, vedoucí až k demenci.

Vyšetření • • • • •

krevní obraz a nátěr stanovení vitaminu B12 v séru může být zvýšen sérový bilirubin v 90 % případů se vyskytují protilátky proti parietálním buňkám žaludku při zjišťování příčiny nedostatku vitaminu B12 odliší Schillingův test perniciózní anemii od poruchy vstřebávání.

Léčba • •

Hydroxykobalamin intramuskulárně (B12). Jsou nutné injekce, protože vitamin se nevstřebává při podávání ústy. Zpočátku se

187

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

188

•

podává dvakrát týdně 1 mg po dobu 3 týdnů k doplnění zásob v těle, a pak 1–3krát za měsíc po zbytek života. Léčba může zvrátit časné neurologické příznaky a zastavit progresi pozdějších změn.

Nedostatek folátu Kyselina listová je vitamin skupiny B a jeho účinky závisejí na vitaminu B12, protože oba jsou nutné pro rychle se dělící buňky. Nachází se v játrech, kvasnicích a zelené zelenině. V těhotenství je zvýšená potřeba a měly by se podávat doplňující dávky, které zabrání defektům nervové trubice plodu (např. rozštěp páteře). Příčiny Snížený příjem: • • •

u osob v pokročilém věku u alkoholiků u nedonošených dětí krmených mlékem.

Špatné vstřebávání: • • • •

u celiakie u tropické sprue po gastrektomii při Crohnově nemoci.

Léky: •

Léčba • •

•

Aplastická anemie Vyskytuje se zřídka a způsobuje ji útlum kostní dřeně s následným selháním tvorby všech krvinek. To znamená, že je nedostatek bílých krvinek, destiček i erytrocytů. Může být dědičná, ale častěji je získaná. Se vznikem aplastické anemie se spojuje mnoho anemií. Způsobují ji některé protirakovinné léky, ale u některých léků může jít o idiosynkratickou reakci, např. u chloramfenikolu. Krevní obraz vykazuje pancytopenii (nízký počet všech druhů krevních částic). Léčba • • •

fenytoin

Zvýšená potřeba v těhotenství, laktaci, u nedonošených dětí, při růstu v dětství. Klinické příznaky Stejné jako u anemie.

Musí se léčit původní příčina. Nedostatek se napraví perorálním podáváním 5 mg kyseliny listové denně. Jestliže příčina makrocytární anemie není známa, nesmí se podat samotný folát, protože může zhoršit neuropatii při nedostatku vitaminu B12.

•

Odstranění příčiny, je-li to možné. Podpůrná péče podáváním transfuzí a antibiotik. U některých pacientů je možné provést transplantaci kostní dřeně – týká se to mladých nebo starších pacientů s velmi těžkou formou onemocnění. U starších pacientů se slabší formou onemocnění lze nasadit imunosupresivní léčbu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

Hemolytická anemie •

•

Je způsobena předčasným rychlým rozpadem červených krvinek. Je prokázána jak zvýšená tvorba červených krvinek (retikulocytóza), tak jejich zvýšené odbourávání.

Příčiny hemolytické anemie ukazuje box 4.2.

• •

• •

Většina pacientů může žít normálně, ačkoli jsou mírně anemičtí. V určitých obdobích může dojít k akutní hemolytické krizi (např. při akutní infekci) a je třeba podat krevní transfuzi. Je zvýšená potřeba kyseliny listové, protože se vytváří více červených krvinek. Diagnóza se stanoví z krevního nátěru.

Klinické příznaky zvýšené hemolýzy • • •

bledost žloutenka splenomegalie (zvětšená slezina).

Defekty membrány červených krvinek •

•

Ve Velké Británii je nejčastější hereditární sférocytóza. Jde o autozomálně dominantní poruchu. Objevuje se u 1–2 osob na 10 000 obyvatel. Jde o defekt v tvorbě proteinového spektrinu, což vyvolá tvorbu sférických červených krvinek, které se rychleji ničí. Box 4.2

Léčba •

•

Léčbou první volby je splenektomie. Obvykle se odloží až do dospělosti, aby se minimalizovalo riziko ohrožení pneumokokovou infekcí. Po splenektomii by všichni pacienti měli dostat pneumokokovou vakcínu a dlouhodobě profylakticky penicilin.

Abnormality hemoglobinu Normální hemoglobin dospělého člověka je tvořen dvěma polypeptidickými globinovými řetězci

Příčiny hemolytické anemie

Zděděné

Získané

Defekt membrány červených krvinek: hereditární sférocytóza hereditární eliptokutóza

Imunitní: autoimunitní hemolytická anemie hemolytická transfuzní reakce

Abnormality hemoglobinu: talasemie srpkovitá anemie

Neimunitní: vzácné případy noční hemoglobinurie mechanická hemolytická anemie

Metabolické defekty: nedostatek glukózo6-fosfátdehydrogenázy

Smíšené: infekce (např. malárie) léky/chemikálie hypersplenismus

189

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

190

(alfa a beta) a barvivem obsahujícím železo (hem). Hemoglobinopatie jsou abnormality polypeptidických řetězců.

Léčba talasemií •

Talasemie •

•

•

Je to skupina poruch, které vznikají z defektu jednoho či více genů a způsobují snížení tvorby jednoho či více globinových řetězců. To vede k precipitaci globinových řetězců v červených krvinkách, k neefektivní erytropoéze (tvorbě červených krvinek) a k hemolýze (rozpadu červených krvinek). Existují dva hlavní typy: – alfa-talasemie: snížená tvorba řetězce alfa – beta-talasemie: snížená tvorba řetězce beta.

U obou typů se vyskytuje několik klinických forem onemocnění, od asymptomatických a mírných až k těžkým, které se projeví již v prvním roce života. U nejtěžších forem talasemie zcela chybí alfa-globin a novorozenci se mohou narodit mrtví (hydrops foetalis).

• •

•

Srpkovité anemie • •

•

Thalassaemia trait (thalassaemia minor) • • • •

•

nejčastější abnormalita heterozygotní forma onemocnění velmi mírné defekty červených krvinek běžnější v některých částech světa a postihuje 20 % lidí z určitých oblastí Afriky, Asie a Středomoří není nutná žádná léčba, ale je třeba kontrolovat případný výskyt anemie.

Zjištění těžkých forem u plodu může indikovat přerušení těhotenství. Testování se provádí v případě, že u matky byla zjištěna genetická zátěž. Stěžejním bodem léčby je transfuze krve. Při opakovaných transfuzích může dojít k přesycení železem. To může vést k poškození endokrinních žláz, jater, pankreatu a srdce, s úmrtím na srdeční selhání ve druhé dekádě života. Léčba desferoxaminem (chelátově působící činidlo) může zabránit přesycení železem.

•

•

Vznikají tvorbou abnormálního hemoglobinu – hemoglobinu S. Jde o dědičný defekt způsobený tak, že v řetězci beta nahradí aminokyselina valinu kyselinu glutamovou. Nejčastěji se objevuje u lidí afrického původu (25 % nositelů genu). Může znamenat biologickou výhodu proti infekci malárie, a tak přirozený výběr zvýšil u této skupiny incidenci genu HbS. Když jsou molekuly HbS odkysličeny, spojí se a způsobí zvýšenou rigiditu červených krvinek a jejich charakteristický srpkovitý tvar. Srpkovitá krvinka má zkrácenou životnost a není schopna projít velmi malými kapilárami (mikrocirkulace). To může být příčinou chronické anemie a chronického poškození orgánů

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

způsobených cévní okluzí. Srpkovitost může být urychlena infekcí, dehydratací, chladem nebo hypoxií. Klinické příznaky

• • • •

Srpkovitý znak •

•

Pacienti s heterozygotním HbS (jeden gen je HbS a jeden normální Hb) mají srpkovitý znak a jsou asymptomatičtí, pokud nedojde ke snížení tlaku kyslíku (ve vysoké nadmořské výšce, v letadle nebo při celkové anestezii). Objevují se mikroinfarkty ledvin způsobené obstrukcí malých kapilár a pacienti si mohou stěžovat na hematurii. Může dojít k poškození ledvin.

•

Může se objevit pleurální bolest. Mozkový infarkt vedoucí k záchvatům a hemiparéze. Priapismus (prodloužené erekce). Způsobuje vysokou úmrtnost u malých dětí. Smrt obvykle nastává selháním ledvin nebo nebezpečnou infekcí. Léčba se soustředí na prevenci infekcí a dalších situací vedoucích ke krizi.

Léčba akutní krize • • • • •

podávání kyslíku rehydratace podávání antibiotik adekvátní léčba bolesti – často je nutné podat analgetika včetně opiátů anemii lze upravit transfuzí krve.

Srpkovitá anemie

Metabolické defekty

•

•

• •

•

Homozygotní pacienti (oba geny jsou HbS) trpí chronickou hemolýzou, ale ta je obvykle kompenzovaná. Hb bývá mezi 50 až 100 g/l. Obvykle mírná žloutenka. Akutní hemolytické krize jsou urychleny infekcemi, těhotenstvím, léky, chirurgickým výkonem a anestezií. Tím se může urychlit mikrovaskulární okluze a odumírání tkáně.

• • • •

Srpkovitá krize • • •

Je provázena horečkou, nevolností a silnou bolestí. Může se objevit ve většině částí těla. K postiženým orgánům patří oči, mozek, kosti, svaly, plíce, slezina, játra, ledviny a kůže.

• • •

Nejčastější je nedostatek glukózo6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD). G-6-PD je životně důležitý enzym pro potlačení oxidačního gradientu v červených krvinkách. Nedostatek je heterozygotní znak vázaný na X chromozomu (nesen homozygotními ženami). Vyskytuje se převážně u populace z Afriky, Středozemí a Středního východu. Dochází k rozpadu červených krvinek, který urychlují některé oxidující léky (např. sulfonamidy), oxidanty v potravinách a infekce. Obvykle se projevuje hemolýzou a anemií. Příčinou může být velké množství různých potravin a léků, kterých je třeba se vyvarovat. Pro stanovení diagnózy je možné měřit aktivitu enzymu.

191

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

192

Získané hemolytické anemie •

•

Nejběžnější typ je způsoben přítomností autoprotilátek (proti vlastním tkáním). Ty se váží na červené krvinky a snižují jejich životnost. Diagnostikovány jsou pomocí pozitivního Coombsova testu.

Polycytemie •

•

•

•

•

Skupina poruch, při kterých dochází ke zvýšení koncentrace Hb v krvi. Počet červených krvinek a celkový objem krvinek je zvýšený. Při pravé polycytemii dochází k absolutnímu zvýšení počtu červených krvinek. Při nepravé polycytemii je počet červených krvinek normální a zvýšení celkového objemu následuje po snížení objemu plazmy. Podnětem pro zvýšenou tvorbu červených krvinek je hypoxie. Polycytemie se může objevit při nedostatku kyslíku, např. ve vyšších nadmořských výškách nebo při chronických onemocněních plic. Bývá spojována se stavy, které vznikají na podkladě trombu, např. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, periferní cév onemocnění a hluboká žilní trombóza. Dochází ke zvýšení viskozity (hustoty) krve, což má za následek snížený průtok.

Polycythemia rubra vera (pravá polycytemie) • • • • • • • • • • • •

Defekt, který vzniká v kmenových buňkách a způsobuje nadměrnou proliferaci červených krvinek. Obvykle u lidí středního a vyššího věku. Často je objevena náhodou při zjištění zvýšeného Hb. Slezina je zvětšená, což může být první nález. Někdy může být diagnostikována teprve po akutní trombotické příhodě. Pletorická (ruměná) pleť. Diagnózu potvrdí krevní testy. Kolem 60 % pacientů umírá na trombotické příhody. Léčba spočívá ve snížení Hb, často opakovanou venesekcí (vypuštění krve). Může pomoci chemoterapie hydroxyureou. V těžkých případech se používá radioaktivní fosfor. Neléčené případy – střední doba přežití je 2 roky. Léčbou se může zvýšit přibližně na 14 let.

Myeloﬁbróza V kostní dřeni se tvoří zvýšené množství ﬁbrózní tkáně. To narušuje normální tvorbu červených krvinek, ke které nyní dochází ve slezině a játrech. Může to být následek jiných myeloproliferačních poruch, jako jsou polycytemie a akutní myeloidní leukemie. Klinické příznaky • •

Úbytek hmotnosti – tenké paže a nohy, zvětšené břicho. Obvykle značně zvětšená slezina.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

• • •

Anemie. Může se objevit ascites. Následkem trombocytopenie (nízký počet destiček) může být purpura a krvácení.

Léčba • • •

Podpůrná a symptomatická. Při těžké anemii je nutné podat transfuzi krve. Při postupném selhání kostní dřeně s krvácením a těžkou infekcí obvykle nastane smrt.

SLEZINA • • • •

Největší mízní orgán v těle. Umístěna v levém podžebří. Hlavní funkcí je likvidace starých červených krvinek a imunologická obrana. Splenomegalie je zvětšení sleziny a může vést k hypersplenizmu – poklesu počtu červených krvinek způsobenému jejich hromaděním a likvidací ve zvětšené slezině.

Příčiny splenomegalie Hematologické příčiny • chronická myeloidní leukemie – může být masivní a zasahovat až do pravé kyčelní jámy • ostatní leukemie • lymfomy • hemolytická anemie • myeloﬁbróza. Infekce • chronická malárie • schistosomiáza • septikemie • infekční mononukleóza

• •

tuberkulóza brucelóza.

Zánět • revmatoidní artritida • sarkoidóza • systémový lupus erythematodes Portální hypertenze Splenektomie Odstranění sleziny provedené především z následujících důvodů: • • • •

úraz hemolytické anemie idiopatická trombocytopenická purpura hypersplenismus.

Hlavní krátkodobou komplikací je tromboﬁlie a hlavní dlouhodobou komplikací je ohrožení infekcí. K hlavním infekčním organizmům patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae a meningokoky. Každému, kdo podstupuje splenektomii, se musí podat vakcíny proti těmto bakteriím. První 2 roky po splenektomii je nutné podávat profylakticky antibiotika. U dětí by se mělo s profylaktickým podáváním antibiotik pokračovat až do věku 16 let. Někdo doporučuje podávat po splenektomii antibiotika celý život.

KREVNÍ DESTIČKY (TROMBOCYTY) Destičky jsou tělíska diskovitého tvaru o průměru 1–2 µm, které se nacházejí v krvi. Jejich funkce souvisejí s hemostázou (zástava krvácení).

193

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

194

Esenciální trombocytemie •

•

•

•

Jde o nadměrnou tvorbu destiček, jejichž funkce může být porušena. Je spojována s dalšími myeloproliferativními poruchami, jako jsou polycytemie, chronická myeloidní leukemie a myeloﬁbróza. Normální počet destiček je 250–400 x 109/l. Diagnóza esenciální trombocytemie se stanoví při počtu destiček 1000–2000 x 109/l. Běžně se vyskytuje trombotický uzávěr arterií vedoucí k infarktu myokardu, mozkové mrtvici nebo gangréně. Léčba je zaměřena na snížení počtu destiček pomocí cytostatik, např. busulfanu, radioaktivního fosforu či interferonu.

Trombocytopenie Jde o snížení počtu krevních destiček a je popsána v rámci krvácivých poruch. Krvácivé stavy Za krvácivý stav se považuje takový, kdy má pacient nevysvětlitelné krvácení nebo podlitiny (např. žádný úraz v anamnéze), nebo velmi dlouho krvácí po zranění, chirurgickém výkonu či vytržení zubu.

!

Hemostáza je proces zastavení krvácení po poranění krevních cév. Je to složitý proces, kterého se účastní krevní destičky, koagulační faktory (zvyšují srážlivost krve) a antikoagulační faktory (snižují srážlivost krve).

Poruchy srážení • Vrozené poruchy jsou popsány u všech koagulačních faktorů, ale většinou jsou velice vzácné. Poruchy koagulace • Dvě nejběžnější jsou hemoﬁlie (faktor VIII) a Christmasova nemoc (faktor IX). Obě se přenášejí jako recesivní znaky vázané na pohlaví. To znamená, že ženy jsou nositelkami onemocnění, ale nakonec onemocní pouze muži. • Obě souvisejí se zvýšenou tendencí ke krvácení. • Mohou mít různé stupně závažnosti. • Může dojít ke krvácení do kterékoli tkáně v těle, ale nejčastějším místem je krvácení do kloubů (hemartróza). Nejčastěji postižené klouby jsou kolena, lokty, kotníky, ramena a kyčle. • Hemartróza je doprovázena akutní bolestí a otoky, jež vedou k omezené hybnosti. • Opakující se epizody vedou k chronickému degenerativnímu onemocnění kloubů s chronickou bolestí, deformací a omezením pohybu. • Nejčastější příčinou úmrtí je krvácení do mozku. • Může se objevit také vnitřní krvácení vedoucí k obstrukci močovodu a hematurii. Střevní obstrukce manifestuje krvácení do střeva. Vyšetření • APTT je prodloužený. • Je třeba stanovit jednotlivé koagulační faktory.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

Léčba • Nejlepší jsou specializované ošetřovací jednotky. • Chybějící koagulační faktor (který se normálně vyskytuje v plazmě) se podává intravenózní infuzí jako profylaxe před a po chirurgickém výkonu a také k léčbě akutního krvácení. • Mnoho pacientů má zásobu chybějícího faktoru doma a při prvním příznaku krvácení si sami aplikují injekci. • Je tragické, že mnoho pacientů se nakazilo virem HIV z kontaminované plazmy. Některé koagulační faktory jsou nyní k dispozici v syntetické podobě (využívá se rekombinantní DNA), ale jsou extrémně drahé. Willebrandova choroba •

•

• •

Je to dědičný nedostatek Willebrandova faktoru, který je nezbytný pro normální adhezi destiček v místě poškození krevní cévy. Vede též k nízké hladině faktoru VIII. Objevuje se u žen i mužů a míra závažnosti je různá, od asymptomatické po těžkou. Projevuje se obvykle krvácením. Léčí se podáváním přípravků obsahujících vazopresin a při těžké formě podáním kryoprecipitátu nebo plazmy.

Nedostatek vitaminu K Vitamin K je nezbytný k syntéze několika koagulačních faktorů. Nedostatek tohoto vitaminu vyvolává tendenci ke krvácení.

Příčiny • Hemoragické onemocnění novorozenců – u nedonošených dětí je narušena syntéza vitaminu K. Proto se dětem po narození aplikuje vitamin K, aby se snížilo riziko krvácení do mozku. • Intestinální malabsorpce, např. Crohnova nemoc, celiakie. • Hepatobiliární onemocnění, např. selhání jater, obstrukční žloutenka. • Nedostatek tohoto vitaminu ve stravě. • Užívání perorálních antikoagulancií (warfarin inhibuje účinek vitaminu K). Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIK) Dochází k nesprávné aktivaci koagulačních cest vedoucí k nesprávnému ukládání destičkových trombů v tepenném a žilním řečišti. Tím je stimulována ﬁbrinolýza (rozpad trombu) a tyto dva procesy probíhají současně. To vede: • • • •

k depleci koagulačních faktorů k depleci destiček s následnou trombocytopenií a zvýšenou tendencí ke krvácení ke ztrátě hemostázy k nadměrnému krvácení.

Akutní a chronická DIC mají velký počet příčin. Příčiny akutní DIC • Infekce/infekční onemocnění, jako jsou meningokoková septikemie a malárie. • Porodní příčiny, jako je preeklampsie. • Šok způsobený úrazem, srdeční zástavou, ztrátou krve nebo rozsáhlými popáleninami.

195

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

196 •

60 % pacientů má septický šok. Celková úmrtnost je 50 %.

Akutní DIC se projevuje jako krvácivé onemocnění. • •

• •

Pacient je obvykle těžce nemocen. Objeví se horečka, acidóza, hypoxie a hypotenze jako následky silné ztráty krve. Mohou se objevit rozsáhlé petechie nebo krvácení do kůže. Také může dojít ke krvácení do očí, ledvin, trávicího, dýchacího nebo pohlavního ústrojí.

Diagnóza se stanoví laboratorním vyšetřením: • • •

Počet destiček je snížený. Parciální tromboplastinový čas (PTT) je prodloužený. Přítomnost štěpných produktů ﬁbrinu.

Léčba • Spočívá v léčbě vyvolávající příčiny. • Obnovení a udržení periferního oběhu. • Podávání faktorů plazmy. • Heparin může potlačit vznik trombů, ale jeho podání zůstává kontroverzní. Chronická DIC se objevuje u některých pacientů s maligními nádory nebo chronickými zánětlivými onemocněními.

TROMBÓZA Trombus je pevný útvar, který vzniká v krevním oběhu ze složek krve.

Arteriální trombóza Obvykle vzniká z ateromu, který se objevuje v oblastech turbulentního toku krve, např. ve femorální bifurkaci. Žilní trombóza •

• •

Na rozdíl od tepenné trombózy se obvykle objevuje ve zdravých cévách (tj. bez uloženého ateromu), často v hlubokých žilách dolní končetiny. Vzniká v okolí chlopní jako červené krevní sraženiny. Existuje riziko narůstání trombu a embolizace do plicních cév.

Podrobnosti na str. 170. Rizikové faktory žilní trombózy ukazuje box 4.3.

BÍLÉ KRVINKY Leukemie Maligní onemocnění krvetvorných tkání, při kterém dochází k neřízené proliferaci bílých krvinek v kostní dřeni. Ty pak nahrazují normální buňky. • •

•

•

K proliferaci může dojít v kterékoli fázi vývoje z kmenové buňky. Normální buňky jsou nahrazovány maligními buňkami, což vede k nízkému počtu bílých krvinek, hemoglobinu a destiček. Normální bílé krvinky mohou být poškozeny, takže nemohou správně fungovat. Klesne tvorba protilátek. Dochází k inﬁltraci dalších tkání, včetně sleziny, jater a centrální nervové soustavy.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

Box 4.3

Rizikové faktory hluboké žilní trombózy

Faktory pacienta věk obezita varikózní žíly snížená hybnost (upoutání na lůžko, dlouhodobé lety) těhotenství vysoké dávky estrogenů hluboká žilní trombóza v anamnéze tromboﬁlie

•

Leukemie se dělí na formy akutní a chronické.

Příčinné faktory • •

• • • • •

neexistuje důkaz dědičného vztahu souvislost s některými dědičnými poruchami, např. Downovým syndromem ozařování chemikálie léky – cytostatika viry ﬁladelfský chromozom.

Diagnóza • •

krevní obraz punkce kostní dřeně

Klasiﬁkace Akutní leukemie • Neřízená klonální proliferace a akumulace blastových buněk v kostní dřeni a dalších tkáních. • Klinické projevy jsou důsledkem anemie, neutropenie a trombocytopenie.

Onemocnění nebo léčebný zákrok úraz – především pánve nebo kyčle chirurgický výkon – především v oblasti pánve nebo kyčle malignita srdeční selhání infarkt myokardu v anamnéze infekce zánětlivé onemocnění střeva polycytemie trombocytemie nefrotický syndrom

Akutní lymfatická/lymfoblastická leukemie (ALL) • Nejčastější v dětství – vrcholí mezi 4. a 5. rokem. • Častější v rozvinutých zemích. Akutní myeloblastická leukemie (AML) • Nejčastější od středního do staršího věku. • Muži nad 65 let. U dětí do 5. roku věku. • Existuje sedm typů podle převládajícího typu buněk. Chronické leukemie • Velmi málo normálních buněk, ale abnormální se do určitého stupně diferencují, a tak není tak výrazné selhání kostní dřeně. • Velké množství vytvářených buněk způsobuje klinické příznaky, např. splenomegalii, lymfadenopatii. Od akutní leukemie se liší tím, že: • časový průběh je delší • nástup je pomalejší • buňky jsou zralejší • potřebná léčba je méně intenzivní. Chronická lymfatická leukemie (CLL)

197

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

198 • • • •

Nejčastější leukemie v Evropě a v USA. Podílí se na 30 % případů úmrtí na leukemii. Před 30. rokem věku je vzácná, poté výskyt rychle roste s věkem. Střední věk při diagnóze je 60 let. U bílých a černošských pacientů se vyskytuje častěji než u Asiatů. Častější je u mužů.

Chronická myeloidní/granulocytární leukemie (CML) • Převážně ve středním věku – průměrný věk při diagnóze je 45 let. • V dětském věku je vrchol výskytu u bílých chlapců do 5 let věku. • Filadelfský chromozom je přítomen u 95 % případů. Patofyziologie Akutní leukemie. Jsou příčinou morbidity a mortality z důvodů: • • •

nedostatečného počtu normálních krvinek napadení životně důležitých orgánů a porušení jejich funkce systémových poruch, které se odrážejí v poruše metabolické rovnováhy – hyponatremie, hyperurikemie – mohou být zapříčiněny onemocněním nebo jeho léčbou.

Etiologie není známa, ale příčinou mohou být viry, chemikálie a záření. Klinické příznaky • jsou důsledkem selhání kostní dřeně • anamnéza je obvykle krátká • příznaky anemie a celkové slabosti – bledost a únava • opakované akutní infekce – horečka

• • • • •

hematomy a krvácení bolestivá a dlouhotrvající lymfadenopatie bolesti kostí, především u dětí symptomy způsobené inﬁltrací tkání – splenomegalie, hepatomegalie bolest hlavy, nevolnost, zvracení a rozmazané vidění způsobené zvýšeným intrakraniálním tlakem u pacientů se zasažením CNS.

Léčba • cílem je vyvolání remise • konsolidace • prevence rozsevu maligních buněk do CNS • pokračující/udržovací léčba. K relapsu může dojít na třech místech – kostní dřeň, CNS, varle. Léčbu je třeba poskytovat ve specializovaných centrech. Chemoterapie může obsahovat kombinace steroidů, vinkristinu, asparaginázy, methotrexátu, daunorubicinu a cytozinarabinozidu. Popis cytostatik je na str. 314. Chronická lymfatická leukemie. Onemocnění lidí ve středním a vyšším věku. Nástup je pomalý, objevuje se: • • • • • •

letargie horečka a pocení úbytek hmotnosti infekce mírné zvětšení lymfatických uzlin v krku, podpaží a třísle zvětšená slezina a játra.

Často se objeví při běžném vyšetření krevního obrazu, které ukáže anemii, počet bílých krvinek (WCC) > 15 x 109/l, z nichž více než 40 % jsou lymfocyty. Pacienti v raných stadiích

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

někdy nepotřebují léčbu, když jsou asymptomatičtí. Léčí se jedním lékem, např. chlorambucilem, cyklofosfamidem. U 50 % případů se dosáhne částečné remise a u 10–15 % úplné remise. Pacienti jsou velmi vnímaví k infekcím, které jsou často příčinou smrti. Chronická myeloidní leukemie • Obvykle souvisí s chromozomovou abnormalitou. U 95 % pacientů je přítomen ﬁladelfský chromozom. • Léčba spočívá v potlačení proliferace pomocí busulfanu nebo hydroxyurey. • Průměrné přežití je 35 měsíců. Obvykle během 5 let od stanovení diagnózy dojde ke krizi a objeví se akutní zvrat, např. v akutní leukemii. • U mladých pacientů v chronické fázi, kteří mají kompatibilního dárce, je užitečná alogenní transplantace kostní dřeně. Největší šance je, když se provede během prvního roku onemocnění. Myelodysplastické syndromy Tyto poruchy jsou charakterizovány sklonem ke vzniku akutní myeloidní leukemie.

Hodgkinovu nemoc a různé typy non-hodgkinských lymfomů (NHL). Hodgkinova choroba Nejčastější z lymfomů. Raný vrchol se objevuje kolem 20. roku a pozdější vrchol ve středním věku po 45. roku. Klinické příznaky •

•

•

•

• •

Vyšetření •

LYMFOMY Lymfomy jsou maligní nádory lymforetikulárního systému. Vznikají v jedné z lymfatických uzlin nebo v jiných lymfatických tkáních těla. Klasiﬁkují se podle histologického vzhledu (vzhled buněk pod mikroskopem) na

70 % případů vzniká jako bezbolestné zvětšení lymfatických uzlin v krku, podpaží nebo třísle a šíří se do sousedních skupin lymfatických uzlin. K systémovým příznakům patří horečka, noční pocení a úbytek hmotnosti. Dalšími příznaky jsou pruritus, únava, anorexie a alkoholem indukovaná bolest v místě zvětšených lymfatických uzlin. Při vyšetření jsou postižené uzliny obvykle bolestivé a mají elastickou konzistenci. Může se objevit zvětšení sleziny a jater (hepatosplenomegalie). Stadia Hodgkinovy choroby ukazuje box 4.4.

• • • •

Krevní obraz může prokázat anemii a zvýšenou sedimentaci erytrocytů (FW). Jaterní biochemické ukazatele jsou abnormální. Rentgen a CT hrudníku. Biopsie lymfatické uzliny poskytne deﬁnitivní diagnózu. Biopsie kostní dřeně ukáže stupeň postižení při pokročilé nemoci.

199

200

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV Box 4.4

Stadia Hodgkinovy nemoci (Ann Arbor System)

I. stadium

zasažení jedné lymfatické uzliny nebo mimolymfatického orgánu

II. stadium

zasažení více než jedné lymfatické uzliny na stejné straně bránice nebo lokalizované zasažení mimolymfatického orgánu na stejné straně bránice

III. stadium

onemocnění uzlin na obou stranách bránice nebo s mimolymfatickým místem nebo slezinou

IV. stadium symptomy beta

zasažení míst mimo uzlin, např. kostní dřeň, játra a plíce noční pocení horečka > 38 °C po 3 následující dny nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, více než 10 % tělesné hmotnosti

Léčba • Používá se radioterapie nebo cyklická kombinace cytostatik nebo kombinace obojího. • Prognóza souvisí se stadiem nemoci. • V časných stadiích (I a II bez symptomů beta) může mít radioterapie léčebný účinek. Relaps je 25% a následná kombinace s chemoterapií umožňuje skutečně 100% vyléčení. • Ve stadiích III a IV „s“ nebo „bez“ symptomů beta je 60 % pacientů bez projevů nemoci po dobu 5 let. • Odchylky závisejí na přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů, jako jsou symptomy beta, věk nad 40 let, bulk disease (nádor uzliny, který je větší než 5 cm). • Nejvíce relapsů se objevuje během 1–2 let od dokončení kombinované léčby. Nehodgkinské lymfomy (NHL) Je to skupina poruch vznikajících z mnoha různých buněčných typů. Existuje několik komplikovaných klasiﬁkací, ale nejjednodušší je hodnocení podle stupňů.

Klinické příznaky • Před 40. rokem je onemocnění vzácné. • Projevuje se nejrůznějšími způsoby a může být postižen téměř kterýkoli orgán v těle. • Nejčastějším projevem je zvětšení periferních lymfatických uzlin. • Mohou se objevit systémové příznaky jako u Hodgkinovy choroby. • Může dojít k inﬁltraci kostní dřeně a následné anemii, recidivujícím infekcím a krvácení. • Nálezy jsou podobné jako u Hodgkinovy choroby. Léčba Nízký stupeň • Obvykle neléčitelný, pokud nejde o časné I. stadium. • Stadia jsou stejná jako u Hodgkinovy choroby. Když je zasažena jedna žláza, lze provést excizi a následnou radioterapii. To je však velmi vzácné. • Pacienti mohou přežít mnoho let (průměrně 7–10 let) a po radioterapii či léčbě cytostatiky mohou mít remise.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP KREV

•

K léčbě se také používá interferon alfa.

Vysoký stupeň • Rychlý nástup a 60–70 % případů je ve III. nebo IV. stadiu. • Častější při snížené imunitě, např. po transplantaci ledviny nebo srdce a léčbě další malignity nebo AIDS. • Kombinovaná chemoterapie se používá u všech pacientů bez ohledu na stadium. • U lokalizovaných žláz lze použít radioterapii. • 70 % v I. a II. stadiu je bez projevů nemoci 5 let. • 40 % ve III. a IV. stadiu je bez projevů nemoci 5 let.

LYMFADENOPATIE Jde o zvětšní lymfatických uzlin, které má mnoho příčin: Lokální příčiny • • •

• • • •

infekce: – virus Epsteina-Barrové (glandulární horečka) – cytomegalovirus – toxoplazmóza – tuberkulóza – infekce HIV lymfom leukemie reakce na léky, např. fenytoin systémový lupus erythematodes

revmatoidní artritida

MNOHOČETNÝ MYELOM Je to nádor z buněk vytvářejících protilátky (plazmatických buněk) v kostní dřeni. Protilátky mohou být přítomné v moči (Benceův-Jonesův protein), a tím se diagnostikuje onemocnění. Představuje pouze 1 % všech nádorů a je častější u starších osob (průměrný věk projevu je 60–70 let) a vzácný u osob mladších 40 let. Myelom není léčitelné onemocnění a střední doba přežití od stanovení diagnózy je 2 roky. Klinické příznaky • •

infekce, např. tonzilitida, tuberkulóza metastázy lymfom.

Generalizované příčiny •

•

•

•

Nejčastějším příznakem je bolest kostí. Objevuje se anemie, infekce a krvácení, protože kostní dřeň je inﬁltrována nádorovými buňkami a nemůže proto vytvářet dostatek krvinek. Může dojít k selhání ledvin z důvodu ukládání protilátek v ledvinných tubulech. Jsou zasaženy kostní buňky a může dojít k osteoporóze, hyperkalcemii a patologickým zlomeninám.

Léčba •

Kombinovaná chemoterapie melfhalanem a prednizilonem je jeden způsob léčby.

201

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

202 •

• •

Transplantace kostní dřeně – doporučuje se jen u pacientů mladších 60 let. Při lokalizované bolesti kostí může pomoci radioterapie. K léčbě se používá také interferon alfa.

4.4

TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Sahá od úst až k rektu. Je to svalová trubice, která je po celé své délce přizpůsobena k trávení a vstřebávání živin. Symptomy onemocnění trávicího ústrojí mohou být následující: • •

•

•

•

•

Dysfagie – obtíže při polykání. Dyspepsie – termín, kterým se označuje mnoho různých příznaků trávicích potíží, jako jsou pálení žáhy, acidita a bolest. Pálení žáhy – příznak zpětného toku kyseliny. Retrosternální palčivá nevolnost, která se někdy zaměňuje za bolesti při angině pectoris nebo infarktu myokardu. Plynatost – přílišné nadýmání. Může se projevovat jako říhání, bolest břicha a zvýšený odchod plynů. Zvracení – souvisí s mnoha onemocněními trávicího ústrojí, ale objevuje se také v mnoha jiných situacích. Pokud je bezbolestné, obvykle nejde o GI původ. Hematemeze – zvracení krve. Může být jasně červená, obsahovat tmavé sraženiny nebo vypadat jako kávová sedlina, což je natrávená krev.

•

• •

•

Zácpa – snížená frekvence odchodu stolice nebo obtížný odchod tuhé stolice. Průjem – časté, řídké stolice. Melena – krvácení uvnitř trávicího ústrojí, které vede k odchodu černé, lepkavé a zapáchající stolice, tvořené částečně strávenou krví. Steatorea – odchod je světlé, objemné a obvykle zpěněné stolice, která se obtížně splachuje.

ZVRACENÍ Příčin zvracení je mnoho a může doprovázet jakékoli vážné onemocnění. •

•

• • •

• • •

Ke gastrointestinálním příčinám patří apendicitida, žaludeční vřed, hiátová hernie, karcinom jícnu, gastritida, otrava jídlem, velké množství alkoholu, stenóza pyloru, intestinální uzávěr, uskřinutá kýla a zřídka silná zácpa. Metabolické poruchy, jako jsou diabetická ketoacidóza, uremie a hyperkalcemie. Léky jako chemoterapeutika, antibiotika, digoxin a opiáty. Alkohol. Cerebrální příčiny, např. zvýšený nitrolební tlak, poranění hlavy, meningitida, migréna. Jakákoli závažná infekce. Infarkt myokardu nebo jiné poškození tkání. Silná bolest.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Léčba pacienta a ošetřovatelská péče • • • • • • • • •

Zajistěte, aby měl pacient u lůžka emitní misku a ubrousky. Zůstaňte u pacienta, pokud si to přeje. Zaznamenejte typ a množství zvratků. Sledujte příznaky dehydratace. Lékař může nařídit biochemické vyšetření krve. Léčba bude záviset na příčině. Mohou se podat antiemetika. Příkladem je metoklopramid nebo prochlorperazin. Pokud je příčinou zvracení chemoterapie, může být účinnější ondansetron (Zofran). Pokud pacient nemůže přijmout tekutiny ústy, musíme je podat intravenózně.

• •

•

Léčba pacienta a ošetřovatelská péče • • •

•

PRŮJEM Je to odchod řídké, polotuhé nebo tekuté stolice, ke kterému dochází v mnohem častějších intervalech, než je u pacienta obvyklé. Také se může deﬁnovat jako odchod > 300 ml tekuté stolice za 24 hodin. Může být akutní nebo chronický a ne vždy je příčina v trávicím ústrojí.

• • •

•

Příčiny •

•

Otrava jídlem – Staphylococcus aureus, Salmonella, viry, Campylobacter, Escherichia coli atd. – průjem je často doprovázen zvracením. Zánětlivé onemocnění střeva – ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, pseudomembranózní

kolitida (někdy po užívání antibiotik). Léky jako antibiotika, laxativa, antacida, digoxin. Divertikulitida, porucha vstřebávání, tyreotoxikóza, obstrukce nadměrným množstvím stolice, dráždivý tračník. Jestliže byl pacient v nedávné době v zahraničí, může být příčinou tropické onemocnění.

•

•

Záleží na příčině průjmu. Pokud je příčina infekční, může být pacient umístěn do izolace. Při podezření na infekční příčinu je nutné odeslat vzorek stolice na bakteriologii. Pečlivý záznam příjmu a výdeje tekutin, zahrnout i množství stolice. Sledování krve či hlenu ve stolici. Perorální rehydratace, pokud pacient nezvrací. Je nutné podat minerály i vodu a k dispozici jsou rozpustné přípravky v práškové formě. U pacientů, kteří zvrací a nejsou schopni přijímat tekutiny ústy, podáváme intravenózní tekutiny k prevenci dehydratace. Protiprůjmové léky se obvykle nepředepisují, protože mohou prodloužit infekci. Antibiotika nebývají nutná, ale při přetrvávajícím infekčním průjmu lze konzultovat případ s mikrobiologem.

203

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

204

ZÁCPA Jde o málo častý, namáhavý a obtížný odchod tuhé stolice. Je to častý problém imobilních a starších lidí, kdy dochází k akumulaci stolice v rektu a může se objevit inkontinence řídké stolice (paradoxní průjem).

•

• • •

Příčiny •

•

•

•

•

Jednoduchá zácpa způsobená nedostatkem vlákniny v potravě nebo dehydratací a nedostatkem pohybu. Sekundárním jevem je onemocnění střeva, např. divertikulitida, karcinom, Hirschprungova nemoc, bolestivé hemoroidy a anální ﬁsury. Léky – mnohá analgetika, především opiáty, způsobují těžkou zácpu. Antacida na bázi hliníku a anticholinergika zpomalují motilitu střeva. Neurologická onemocnění postihující střevo a močový měchýř, např. roztroušená skleróza. Endokrinní onemocnění, jako je hypotyreóza.

Léčba • •

Jednoduchá zácpa obvykle dobře odpovídá na zvýšený příjem tekutin a vlákniny ve stravě. Lze použít objemová laxativa. Zmírňují zácpu tím, že zvětšují střevní obsah a jejich úplný účinek nemusí být znatelný několik dní. Příkladem je Bran (vláknina), metylcelulóza a senné lusky.

•

Stimulační laxativa zvyšují střevní motilitu a často způsobují abdominální křeče. Nikdy by se neměla používat při intestinální obstrukci. Příkladem jsou bisakodyl a senna. Glycerolové čípky účinkují jako rektální stimulanty. Principem účinku osmoticky působících laxativ, např. laktulózy, je vázání vody ve střevě. Často se používají mikroklyzmata, jejichž obsahem je citrát sodný.

JÍCEN Jícen je svalová trubice asi 25 cm dlouhá, která sahá od hltanu k žaludku a prochází bránicí. Je vystlána sliznicí s vrstevnatým epitelem a podslizničním vazivem obsahujícím žlázy. Sval je tvořen jak podélnými, tak kruhovými svalovými vrstvami, které zodpovídají za peristaltiku a pasáž potravy z úst do žaludku. Nejčastější vrozená abnormalita postihující jícen je atrézie jícnu, kdy jícen končí jako slepý vak. Při atrezii se často vyskytuje píštěl mezi jícnem a tracheou (tracheo-ezofagická píštěl) a přibližně v 50 % se vyskytují jiné vrozené abnormality. Stav se obvykle diagnostikuje při narození a léčí se chirurgicky, kdy se obnoví kontinuita jícnu a odstraní se píštěle. Dysfagie Je to nejběžnější příznak všech onemocnění jícnu. Jde o ztížené polykání, které závisí na činnosti mnoha svalových skupin, některé jsou volní, některé mimovolní. Pasáž

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

potravy z úst do žaludku závisí na vlně peristaltiky, která je též závislá na nervovém řízení.

Diagnóza Při vyšetření bariem se prokáže rozšířený jícen. Je nutné provést endoskopii k vyloučení nádoru.

Příčiny Nervosvalové onemocnění • onemocnění motorických neuronů • myasthenia gravis • cévní mozková příhoda, která postihuje 9., 10. nebo 11. hlavový nerv • achalazie • diabetická autonomní neuropatie. Obstrukce • cizí těleso • zúžení způsobené zpětným tokem kyselé žaludeční šťávy (reﬂux) • tumor • vnější stlačení mediastinálním útvarem. V případě dysfagie by se měla vždy vyloučit malignita. K tomuto účelu se používá vyšetření baryem nebo endoskopie. Achalazie Absence peristaltiky, spodní jícnový svěrač se neuvolňuje. Příčina není známa, ale vždy se prokázal nedostatek vitaminů, virová infekce a autoimunitní onemocnění. Klinické příznaky • Vyvíjí se pomalu, během období několika let. • Potrava a tekutiny se hromadí v jícnu a na jeho dolním konci dochází k rozšíření. • Dysfagie a reﬂux. • Nahromadění potravy a tekutin může vést k aspiraci a infekci plic.

Léčba Balonková dilatace jícnu svěrače sondou. Pokud je dilatace neúspěšná, může se provést chirurgický výkon. Reﬂuxní ezofagitida (gastroezofageální reﬂux) Jde o velmi častý stav obvykle způsobený selháním dolního svěrače jícnu. Nefunkční svěrač umožní zpětný tok obsahu žaludku do jícnu, když člověk leží nebo když je žaludek plný. Sliznice jícnu není tak silná jako sliznice žaludku, takže kyselý obsah způsobuje korozi a pálení, které vedou k zánětu. To může vést ke krvácení a ulceraci a následnému zúžení jícnu. Někdy se po dlouhém období sliznice změní a zvýší se riziko vzniku malignity. Klinické příznaky • Pálení žáhy, zpětný tok a dysfagie. • Polykání horkého nebo ostrého jídla a pití může být bolestivé. • Důležitá je poloha těla. Příznaky se zhoršují při předklonu nebo vleže a také po vydatném jídle nebo příjmu velkého množství tekutin. • Vředy mohou krvácet. Léčba • Při nadměrné hmotnosti zhubnout. • Kuřáci by měli přestat kouřit. • Snížit příjem alkoholu, pokud je nadměrný.

205

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

206 • •

Jíst menší porce a pravidelně. Nejíst před spaním. Spát vsedě nebo zvýšit hlavovou část lůžka.

Léky Lze použít antacida a algináty, které pomáhají ochránit sliznici. Mohou se podat inhibitory protonové pumpy, aby se snížila tvorba kyseliny v žaludku, např. omeprazol. Prospěšné je také vyprázdnění žaludku pomocí metoklopramidu. Ke zlepšení motility lze podat cisaprid. Pokud léčebné zákroky selžou, může se provést chirurgický výkon. Hiátová hernie Jde o vyhřeznutí části žaludku nad bránici. Je to relativně častý jev, který je jednou z příčin reﬂuxní ezofagitidy. Hiátovou hernii ukazuje obrázek 4.5. Při skluzné hiátové hernii žaludek vyhřezne do hrudní dutiny, když pacient leží na zádech. Vstane-li, žaludek sklouzne zpět do břišní dutiny. K exacerbaci hernie dochází vlivem všech faktorů, které zvyšují intraabdominální tlak, např.

kašlání, předklánění, napínání a při těhotenství. Při para-ezofagické hernii spodní část žaludku vyhřezne přes hiatus podél jícnu. Reﬂux je méně častý, ale je zde nebezpečí překrvení, zaškrcení a tvorby vředu. Kýla může uskřinout, což je velká komplikace. Diagnóza se stanovuje při vyšetření baryem a endoskopicky. Skluzná hernie (nejčastější typ) se zvládá běžnými léčebnými metodami, přičemž je důležité zhubnout, brát antacida a spát v poloze vsedě. K chirurgickému výkonu se přistoupí jedině tehdy, jsou-li příznaky silné. Kýla se zmenší a defekt se upraví. Nádory jícnu Obvykle jsou maligní. Benigní nádory jícnu jsou vzácné. 95% jsou dlaždicobuněčné karcinomy. Vyskytují se na celém světě a mají špatnou prognózu. Nádory jícnu jsou hlavní příčinou úmrtí na rakovinu v Číně, ale na Západě způsobují jen 1–2 % úmrtí. Mezi příčiny tohoto onemocnění patří kouření, nadměrná konzumace

normální

hrudník

část žaludku v kýle jícen bránice

žaludek

Obr. 4.5

Hiátová hernie. (Z Govan/Pathology Illustrated, převzato se souhlasem.)

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

alkoholu, reﬂux žaludeční kyseliny a achalazie. Klinické příznaky • Dysfagie, nejprve u tuhých potravin, nakonec i u tekutin. • Úbytek hmotnosti. Vyšetření • Endoskopie a biopsie. • Baryový nálev umožní odhadnout velikost nádoru. • CT vyšetření odhalí rozšíření nádoru do lymfatických uzlin, mediastina, plic nebo jater. • Endoskopický ultrazvuk. Léčba • Může být kurativní nebo paliativní, v závislosti na věku pacienta a přítomnosti metastatického procesu. Většinu nádorů nelze resekovat vzhledem k jejich přímému rozšíření do mediastinálních struktur, např. aorty, průdušky a bránice. • U mladého pacienta je stále nejlepší volbou chirurgický výkon, při kterém se provádí resekce jícnu neboli ezofagektomie. Resekovaný jícen je nahrazen buď střevem nebo žaludkem. Někdy se provádí chirurgický bypass nebo paliativní resekce, ale mají velké perioperační riziko. • Po operaci existuje vždy nebezpečí netěsnosti anastomózy a stenózy. Tyto stavy se těžko léčí a mohou být smrtelné. • Ozařování může někdy vyvolat dlouhodobou remisi. Používá se u inoperabilních nádorů nebo u těch, u kterých nelze provést velký chirurgický výkon.

•

V inoperabilních případech lze zmírnit obstrukci zavedením stentu (trubice z drátěné síťky) do lumina jícnu, aby ho udržel otevřený.

Krvácení z jícnu Může pocházet z Malloryho-Weissových ragád, což jsou podélné trhliny v dolní části jícnu, které jsou způsobeny dlouhodobým nebo úporným zvracením. Někdy může být krvácení velmi závažné, ale obvykle dochází k jeho spontánní zástavě. V nutných případech je třeba tento stav řešit chirurgicky. Jícnové varixy • Objevují se jako vedlejší příznak onemocnění jater a příčinou je portální hypertenze, která způsobuje rozšířené a vinuté žíly jak v jícnu, tak v rektu. • Jícnové varixy vznikají u 70 % pacientů s cirhózou jater, ale pouze u jedné třetiny krvácejí. • Krvácení je pravděpodobné z velkých varixů a při těžkém onemocnění jater. • Dojde-li k jejich ruptuře, jsou často příčinou životu nebezpečných hematemezí. Stav je obvykle bezbolestný, ale vzbuzuje velké obavy jak u pacienta, tak u sestry. Poměr mortality se pohybuje mezi 30 % a 60 %. Recidivující krvácení z varixů má špatnou prognózu a většina pacientů umírá během jednoho roku. Urgentní léčba krvácejících varixů • Pacient bude potřebovat okamžitou korekci hypovolemie

207

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

208

•

•

•

pomocí látek zvětšujících objem plazmy a je-li to možné, transfuzí krve. V urgentním případě se můžeme pokusit o léčbu preparáty s vazokonstrikčním účinkem, které potlačují krvácení. Lze použít vazopresin. Někdy se musí k zástavě krvácení provést balonková tamponáda. Obvykle se používá Sengstakenova-Blakemoreova sonda. Nafouknutý balonek tlačí na krvácející žíly. V některých případech se varixy injekčně sklerotizují.

ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK Peptické vředy postihují až 10 % mužů a žen v Británii a jsou nejčastějším onemocněním žaludku a dvanáctníku. Žaludek má silnou ochrannou sliznici, ale jestliže se ztenčí a je méně odolná, sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě s pH 1–2 a enzymu pepsinu rozleptá žaludeční výstelku a způsobí vředy. Nyní víme, že na vzniku gastritidy dvanáctníkového vředu se podílí bakterie Helicobacter pylori. Helicobacter pylori • Tato bakterie je spirocheta. Spirochety byly poprvé popsány v žaludku zvířat již v roce 1893. • Během 40. let dvacátého století byly zjištěny spirochety v žaludku člověka a nejvíce se objevovaly u pacientů s žaludečními vředy nebo karcinomem žaludku.

•

•

• • • • • • •

•

V roce 1983 tři různé vědecké týmy ve světě podaly zprávu o přítomnosti této spirální bakterie u pacientů s gastritidou a peptickým vředem. Původně se myslelo, že jde o organizmy s názvem Campylobacter, ale v roce 1989 se rozhodlo, že jde o nový druh bakterie a byly pojmenovány Helicobacter. V současné době je Helicobacter pylori považován za nejčastější příčinu gastritidy. Jeho podíl na vzniku peptického vředu se považuje za významný. Je také spojován se vznikem karcinomu žaludku. SZO klasiﬁkovala H. pylori jako jednoznačný karcinogen. Infekce H. pylori se vyskytuje po celém světě a nejčastější je v rozvojových zemích. Riziko infekce stoupá s věkem.. Nejnižší riziko je v dětství – pod 10 %. Ve věku přibližně 50 let je postižena polovina populace. Přirozený rezervoár H. pylori není znám. Podle dosavadních poznatků se vyskytuje pouze v žaludeční sliznici člověka. Způsob přenosu není jistý. Existuje domněnka, že se přenáší líbáním a použitím nesterilních nástrojů při endoskopii. Nejpravděpodobnější médiem přenosu je voda, především v rozvojových zemích a tam, kde dochází ke kontaminaci výkaly.

Diagnóza Testy se provádějí dechovými testy C-urey, které jsou velmi jednoduché,

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

ale ne vždy přesné. Endoskopická biopsie sliznice a kultivace bakterie jsou pro stanovení diagnózy nejpřesnější. Léčba • Bakterie je rezistentní k léčbě jedním antibiotikem. • Ideální léčba ještě není úplně jasná, ale lékové trojkombinace vykazují vyšší poměr eradikace (box 4.5) než dvojkombinace. Skládají se z inhibitoru protonové pumpy v kombinaci se dvěma antibiotiky. Dává se přednost jednotýdennímu dávkovacímu schématu. • Eradikace infekce obvykle způsobí dlouhodobou remisi vředu. Box 4.5 Příklad trojkombinace: jednotýdenní dávkovací schéma Amoxicilin – 500 mg 3krát denně Metronidazol – 400 mg 3krát denně Omeprazol – 20 mg 2krát denně nebo 40 mg jednou denně. Všechny léky po dobu 7 dní.

Gastritida Gastritida je zánět žaludeční sliznice. Může být akutní nebo chronická. Akutní gastritida je obvykle způsobena léky nebo chemikáliemi, které způsobují poškození ochranné výstelky žaludku. Ke vzniku gastritidy může napomoci alkohol, histamin, digitalis a určité metabolické poruchy, např. uremie. Nesteroidní protizánětlivé léky, jako je acylpyrin, také způsobují gastritidu.

Klinické příznaky • břišní potíže • citlivost v oblasti žaludku • krvácení. Obvykle se hojí spontánně během několika dní. Jakékoli dráždivé léky by se měly přestat užívat a lze podat antacida, aby působila proti nadměrné kyselosti. Chronická gastritida obvykle souvisí s infekcí H. pylori. Bývá spojena s atroﬁí žaludeční sliznice a zpravidla se objevuje u lidí vyššího věku. Může dojít k autoimunitnímu napadení parietálních buněk v žaludku a k neschopnosti secernovat vnitřní faktor, což vede k perniciózní anemii. Peptické vředy Termín peptické pochází z řeckého „trávit“ a tyto vředy se objevují v důsledku sekrece kyselých trávicích šťáv. Bývají na následujících místech: • • •

jícen – způsobené reﬂuxem žaludek – žaludeční vřed dvanáctník – duodenální vřed.

Duodenální vřed je mnohem častější (pětkrát) než žaludeční vřed, ale od 50. let dvacátého století se jeho výskyt snižuje. Vyskytuje se ve všech sociálních skupinách a v 80 % se objevuje u mužů. Nyní víme, že v jeho etiologii je nejdůležitějším faktorem H. pylori. Chirurgické odstranění vředů bývalo velmi běžné, ale nyní se většina z nich léčí medikamentózně, podáváním léků, které eradikují H. pylori. Většina pacientů s duodenálním vředem má nadměrnou sekreci kyseliny solné v žaludku. Pacienti

209

210

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

se žaludečním vředem mají obvykle normální či nízkou sekreci kyseliny. Vředy prostupují sliznicí do svalové vrstvy. Duodenální vředy se téměř vždy objevují ve vzdálenosti 2–3 cm od vrátníku (kde je chymus nejkyselejší).

Vyšetření • Endoskopické vyšetření. Endoskopie nahradila vyšetření baryovou kaší. Vřed je možné vidět, lokalizovat a provést biopsii. • Také lze testovat sliznici na přítomnost H. pylori.

Etiologie • H. pylori • kouření • kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léky • alkohol • stres – může vést k nadměrné sekreci žaludeční kyseliny, způsobené stimulací vagového nervu; vředy mají tendenci se objevovat v době velkého stresu a úzkosti • Zollingerův-Ellisonův syndrom – je to nádor pankreatu, který způsobuje tvorbu hormonu podobného gastrinu, jež stimuluje tvorbu žaludeční šťávy; ta je příčinou velmi vysoké kyselosti v žaludku a tvorby mnohočetných duodenálních vředů.

Léčba Většina (přes 80 %) vředů se zahojí pomocí medikamentózní léčby. Používají se antagonisté H2, např. ranitidin, nebo inhibitory protonové pumpy, např. omeprazol. Jestliže se používá pouze tato léčba, je počet relapsů vysoký, ale současná léčba H. pylori způsobila revoluci v prognóze a snížila poměr relapsů z 80 % na 5–10 %. K ochraně sliznice lze použít sukralfát. Chirurgický výkon bývá nutný v těchto případech:

Klinické příznaky • Mohou se podobat jiným akutním břišním problémům. • Bolest je v nadbřišku a může být občasná. Při dvanáctníkovém vředu jídlo zmírňuje bolest, takže obvykle nedochází ke ztrátě chuti. Při žaludečním vředu jídlo obvykle bolest vyvolává, takže pacient hubne. • Pacienti s dvanáctníkovým vředem mají většinou nadváhu a jsou mužského pohlaví. • Pacienti se žaludečním vředem bývají hubení až kachektičtí.

• • •

medikamentózní léčba nezmírní příznaky (vzácné) objeví se komplikace, jako krvácení nebo perforace existuje možnost malignity – především u gastrického vředu, který se nezhojí.

Chirurgický výkon 1. Operace typu Bilroth I – částečná gastrektomie při gastrickém vředu: odstraní se oblast s vředem. 2. Vysoce selektivní vagotomie při dvanáctníkovém vředu: tato operace snižuje sekreci žaludeční kyseliny přetětím části nervu, která řídí sekreci kyseliny, ale zachová část, která řídí motilitu žaludku. 3. Gastrektomie – je to odstranění žaludku a provádí se pouze při

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

dvanáctníkových vředech vyvolaných Zollingerovým-Ellisonovým syndromem nebo urgentně při silném krvácení.

•

Vedlejší účinky částečné gastrektomie • Snížená kapacita žaludku – zpočátku pacient nemůže jíst normální porce jídla. • Rychlé vyprázdnění obsahu žaludku – „dumping syndrom“ – způsobuje přechodnou hypovolemii a mdloby. • Průjem způsobený „intestinálním spěchem“. • Nedostatek vitaminu B12 způsobený nedostatkem vnitřního faktoru. • Opakující se ulcerace zbývající části žaludku (jen 1 %). • Snížená absorpce železa – může vyžadovat substituci.

• •

Komplikace chronického peptického vředu • perforace – způsobuje peritonitidu • krvácení – způsobuje hematemezu; vřed proniká do gastroduodenální tepny • stenóza pyloru způsobená zjizvenou tkání • malignita (žaludeční vřed). Perforace Obvykle k ní dojde u dvanáctníkového vředu, takže je běžnější u mužů. V anamnéze bývají trávicí potíže, ale někdy je pacient bez potíží. •

Náhlá a nesnesitelná epigastrická bolest, která se rychle šíří do celého břicha.

•

Rigidní břicho „jako prkno“, což je způsobeno generalizovanou peritonitidou. Šok – nízký tlak krve, rychlý tep, chladná, vlhká kůže. Kolaps. Pacient leží zcela nehybně, protože jakýkoli pohyb působí bolest.

Léčba • Intravenózní infuze k potlačení šoku. • Analgetika na tlumení intenzivní bolesti, ale až po potvrzení diagnózy. • Měření životních funkcí. • Antibiotika. • Nic ústy. • Chirurgický výkon – sešít perforaci. • Po operaci se zahájí medikamentózní léčba. • Pokud jde o žaludeční vřed, existuje vysoké riziko, že je maligní, a proto někteří chirurgové provádějí okamžitě částečnou gastrektomii. Krvácení Může se projevit jako hematemeza nebo melena, v některých případech dochází k obojímu. Příčin krvácení z horní části trávicího ústrojí je mnoho a patří k nim: • • • • •

peptický vřed – 90 % jícnové varixy léky – acylpyrin, nesteroidní protizánětlivé léky, které způsobují akutní erozivní gastritidu nádory žaludku Malloryho-Weissův syndrom.

Léčba • podání kyslíku • intravenózní tekutiny a krevní transfuze

211

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

212 • • •

monitorování CŽT zavedení permanentní cévky, která umožňuje pečlivé sledování výdeje moči většina krvácení přestane spontánně, ale někdy je nutná operace.

Stenóza pyloru Je to zúžení svalové části žaludku, které způsobuje zdržení pasáže žaludečního obsahu do dvanáctníku. Následkem je prudké zvracení. Zvratky mohou obsahovat potravu přijatou před 24 hodinami. Pokud se stav neléčí, pacient hubne a je dehydratován. Pacient obvykle nemá v anamnéze vředovou bolest, pouze epizodické zvracení. Rentgen může ukázat velmi dilatovaný žaludek. Příčiny • ﬁbróza a zúžení jako komplikace peptických vředů • karcinom žaludku • vrozená stenóza pyloru u dětí. Klinické příznaky • Zvracení – může být prudké, ve velkém množství a obsahující nestrávenou potravu. • Rychlé hubnutí. • Někdy viditelná peristaltika žaludku při plném žaludku. • Hmatný útvar u dětí a v některých případech karcinomu žaludku. • Časté zvracení vede k dehydrataci a metabolické alkalóze. Karcinom žaludku Jeho výskyt v UK klesá, obecněji je spojován s krevní skupinou A a vyskytuje se častěji u mužů než

u žen. Zdá se, že souvisí s infekcí H. pylori a atroﬁckou gastritidou. Klinické příznaky • často pomalý nástup • zvyšující se slabost a ztráta energie • anemie • hubnutí a anorexie • dyspepsie • bolest • zvracení • může se objevit perforace žaludku nebo krvácení. Pokud se diagnostikuje pozdě, prognóza je špatná. Měl by se předpokládat u všech případů dyspepsie, která začne po 40. roce věku. Ke stanovení diagnózy se používá endoskopie a biopsie. Léčba Je-li to možné, tak léčba chirurgická. Radikální gastrektomie, která obsáhne i lymfatické uzliny a konec pankreatu, je úspěšnější než menší chirurgický výkon. Tento typ operace byl vyvinut v Japonsku. Chirurgický výkon je často paliativní, protože při probatorní laparotomii bývají zjištěny metastázy v játrech. Částečná gastrektomie může zabránit obstrukci. Léčbu lze doplnit adjuvantní chemoterapií nebo ozařováním. V současnosti probíhají klinické zkoušky.

AKUTNÍ BŘICHO Pacient s náhlou příhodou břišní je obvykle přijímán do nemocnice

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

s rychlým nástupem příznaků. Nejzávažnějším příznakem je často bolest břicha. Může jít o život ohrožující stav, který vyžaduje urgentní chirurgický výkon, nebo jde o zcela jednoduchou záležitost, např. zácpu nebo plynatost střev. Časté příčiny akutní bolesti břicha u dospělých • nespeciﬁcká bolest, která zmizí bez intervence • akutní apendicitida • akutní střevní obstrukce – uskřinutá kýla, adheze, uzávěr mezenterické tepny • peptický vřed – silná exacerbace bolesti nebo perforace • žlučové kameny – akutní cholecystitida • akutní pankreatitida • infekce močových cest • ledvinová kolika vyvolaná kameny v močovodu • retence moči • zácpa • krvácející nebo dokonce prasklé aneuryzma břišní aorty • náhlé gynekologické příhody, jako např. mimoděložní těhotenství.

PERITONITIDA Peritonitida je zánět peritoneální dutiny, kterou tvoří výstelkové obaly střeva a mezenteria, omentum a výstelka abdominální dutiny. Nejprve bývá lokalizovaná, protože omentum obaluje zánětlivé oblasti. To však často nezabrání šíření zánětu a výsledkem je generalizovaná peritonitida.

Náhlá perforace kteréhokoli břišního orgánu vede k životu nebezpečné peritonitidě. Časté příčiny peritonitidy Lokální příčiny K lokální peritonitidě může dojít při: • • • • •

apendicitidě Crohnově nemoci divertikulitidě cholecystitidě salpingitidě.

Jako příklad použijeme apendicitidu. Jakmile je zasaženo parietální peritoneum, bolest se lokalizuje do postižené oblasti a zhoršuje při pohybu svalů v břiše. Oblast bude při vyšetření citlivá a překrývající svaly se stáhnou – tento příznak se nazývá „svalový défense“. Když lékař po aplikaci tlaku na oblast náhle povolí ruce, způsobí tento náhlý pohyb peritonea intenzivní bolest, která se nazývá „přenesená“ (bolest při uvolnění tlaku na stěnu břišní). Lékař také provede vyšetření per rectum a bolest přední stěny rekta může být známkou pánevní peritonitidy. Obvykle se objeví příznaky mírné systémové toxicity, jako jsou zvýšená teplota, únava, tachykardie a mírně zvýšený počet bílých krvinek (leukocytóza). Léčba Závisí na příčině. Pokud jde o apendicitidu, odstraní se appendix, ale v případě salpingitidy nebo divertikulitidy se obvykle použije konzervativní léčba antibiotiky.

213

214

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Celkové příčiny K celkové peritonitidě může dojít při: • dráždění peritonea škodlivými látkami, např. žlučí, žaludeční kyselinou, enzymy pankreatu nebo obsahem tenkého střeva při perforaci břišních orgánů • šíření intraperitoneální infekce, např. při ruptuře intraabdominálního abscesu nebo fekální kontaminaci při perforaci střeva, úrazu nebo úniku z anastomózy. Při celkové peritonitidě je pacient vážně nemocen. Zánětlivá tekutina se dostává do peritoneální dutiny a způsobuje hypovolemii. Současně se může objevit i toxemie a septikemie. Stupeň závažnosti závisí na příčině peritonitidy a nejtěžší je, když kontaminaci způsobí stolice, inﬁkovaná žluč nebo hnis. Méně závažná je, pokud se nevyskytuje infekce, např. v raných fázích perforace dvanáctníkového vředu. Břicho bude rigidní a citlivé a z důvodu zástavy peristaltiky bude bez střevních ozev. Při vyšetření per rectum může lékař zjistit bolest při pohmatu vpředu, která poukazuje na pánevní peritonitidu. Léčba Při celkové peritonitidě je stav pacienta vážný a jeho život je ohrožen toxemií nebo septickým šokem. Intravenózně se podávají vysoké dávky antibiotik. Při akutní pankreatitidě je nebezpečné operovat, ale v jiných případech se pravděpodobně okamžitě provede laparotomie, aby se odstranily kontaminující látky a objevila příčina, pokud není známa.

Krvácení do břicha se může objevit při ruptuře mimoděložního těhotenství, při prosakujícím břišním aneuryzmatu nebo při úrazu jater či sleziny. Krev způsobuje peritoneální dráždění podobné jako při peritonitidě a diagnózu může potvrdit peritoneální výplach. Do peritoneální dutiny se kanylou zavede fyziologický roztok a pokud je tekutina, která se vrací zpět zbarvena krví, můžeme potvrdit diagnózu.

ONEMOCNĚNÍ STŘEV Tenké střevo sahá od duodena k ileu a vstřebává se v něm většina živin. Příčiny střevní obstrukce • srůsty či vazivové pruhy z předchozí operace • uskřinutá kýla • volvulus • nádory • zánětlivá zúžení jako např. u Crohnovy choroby • zadržená, tuhá stolice • intususcepce (vsunutí částí tenkého střeva do sebe – časté u dětí). Léčba střevní obstrukce • Nic se nepodává ústy a používá se intravenózní náhrada tekutin. Objem a typ tekutiny závisejí na rovnováze tekutin a elektrolytů. Pokud došlo k silnému zvracení, ztráta tekutin může být vážná. • Když pacient zvrací, může se zavést nazogastrická sonda a provést aspirace obsahu střeva. To pomůže potlačit nevolnost a zvracení a také odstranit spolykaný vzduch, čímž se zmírní

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

• •

•

•

vzedmutí břicha. Také se sníží riziko vdechnutí obsahu žaludku, především v průběhu případné anestezie. Bude třeba podat analgetika. Pokud jsou příčinou obstrukce srůsty, může dojít ke spontánnímu uvolnění. V opačném případě je nutný chirurgický zákrok. Obstrukci tlustého střeva způsobenou tuhou, spečenou stolicí lze odstranit klyzmaty nebo manuálním vybavením stolice. K odstranění obstrukce může být nutná operace. V případě uskřinutí se musí provést okamžitě, protože je ohroženo krevní zásobení střeva. Pokud není nutná okamžitá operace, počkáme jeden až dva dny, než se pacient stabilizuje a provedou se nezbytná vyšetření.

Uskřinutí střeva (strangulace) Objevuje se, když je část střeva uskřinutá tak, že dojde k jeho obstrukci a přerušení krevního zásobení. Pokud se neléčí, vede k ischemii a infarktu střeva, který může být příčinou perforace. Příčiny • Tříselná, pupečníková a stehenní kýla, nebo kýla v operační ráně. Střevo se uskřine vně těla a dojde k nekróze, častá je perforace střeva uvnitř kýlního vaku. • Klička střeva se může uskřinout uvnitř břišní dutiny, pokud jsou tam vazivové pruhy či srůsty. • Příčinou může být také volvulus, kdy dojde k masivnímu zkroucení střeva v mezenteriu.

Klinické příznaky střevní obstrukce • Zvracení – může být masivní. Obsah zvratků závisí na místě obstrukce, může být fekálního charakteru. • Břišní bolest – obvykle má charakter koliky. Při uskřinutí je silnější. • Úplná zácpa – konečníkem neodchází žádné plyny. Bývá tomu tak při úplné obstrukci, nikoli při částečné. • Dehydratace způsobená zvracením a nulovým příjmem tekutin. • Vzedmutí břicha způsobené plyny. Čím je obstrukce níže, tím větší bude vzedmutí. • Abnormální střevní ozvy – zesílené, vysoké a někdy zvonivé, ale v některých případech naprosto chybí. Vyšetření a léčba Nativní rentgen břicha ukáže kličky střeva roztažené vzduchem. Léčba spočívá v okamžitém chirurgickém zákroku k odstranění obstrukce. Může být nutná resekce střeva.

ZÁNĚTLIVÁ STŘEVNÍ ONEMOCNĚNÍ Zánětlivé onemocnění střeva je termín, který zahrnuje ulcerózní kolitidu a Crohnovu nemoc. Jsou to chronické a remitentní nemoci, které mají určité společné příznaky. U obou se objevuje průjem, ale opakující se záchvaty bolesti jsou typické pro Crohnovu nemoc. Mnoho let se střídají období remisí a relapsů.

215

216

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Ulcerózní kolitida Poprvé byla popsána v roce 1909. Je to zánětlivá porucha sliznice a podslizničního vaziva tlustého střeva a rekta. Vždy postihuje rektum a často se proximálně šíří a postihuje různé části tlustého střeva. Přibližně ve 20 % případů může být postižen také distální konec ilea. Klinické příznaky • Dochází k opakovaným akutním exacerbacím, které se střídají s obdobím remise, nebo dochází pouze menšímu útlumu. • Akutní exacerbace mohou trvat několik dní až měsíců a mohou se opakovat za několik měsíců nebo i let. • Po mnoha zánětlivých příhodách může epitel vykazovat abnormální buněčné změny (dysplazie), které mohou vést ke vzniknu adenokarcinomu. • Příznaky jsou celkové a střevní, podle intenzity záchvatu. • Může se objevit těžký průjem. Pacient může mít denně až 20 řídkých stolic s příměsí krve a hlenu. • Průjmu mohou předcházet břišní křeče. • Mnoho pacientů trpí funkční inkontinencí, která jim narušuje společenský život. Někteří pacienti vůbec nechtějí opustit byt. • Prudké záchvaty nemoci mohou vést k dehydrataci, nerovnováze tekutin a elektrolytů a ztrátě krve. • Celkové onemocnění způsobuje vysokou horečku a tachykardii. • Anorexie, ubývání na hmotnosti a letargie. • Chronická anemie.

• •

•

•

Kožní léze – vzácně; erytema nodosum (citlivé červené uzlíky na holeních). Artropatie – přibližně 20 % pacientů má velké problémy s klouby, podobné revmatoidní artritidě. Příležitostně se může zánět rozšířit do svalové vrstvy střevní stěny a způsobit paralýzu, dilataci a někdy nekrózu střeva. Tomuto stavu se říká toxické megakolon a pokud není provedena okamžitá kolektomie, vede k perforaci střeva. Někdy je nebezpečí perforace, i když nejde o toxické megakolon. U některých pacientů je zánět omezen na rektum (proktitida).

Vyšetření Onemocnění se typicky objevuje u mladých dospělých osob. Tito lidé přicházejí k lékaři s anamnézou několikatýdenní časté řídké stolice. Záchvat může začít jako cestovní průjem, ale nezklidní se. Je třeba vyloučit parazitární infekce, takže se odeberou vzorky stolice na mikrobiologické vyšetření. K posouzení rozsahu onemocnění a biopsii střeva se provádí baryové klyzma a endoskopické vyšetření. Léčba • Pacienti s těžkou atakou onemocnění se přijímají do nemocnice a potřebují intravenózní podání tekutin a elektrolytů. Někteří možná budou potřebovat transfuzi krve. • Provede se rentgen břicha k vyloučení toxického megakolon.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

• •

•

•

•

•

•

Koloskopie se neprovádí, protože hrozí nebezpečí perforace střeva. Léčba se liší nejen u různých pacientů, ale i při různých epizodách jednoho pacienta. Když je nemoc aktivní, podávají se vždy lokální kortikosteroidy ve formě čípků, střevních nálevů nebo hydrokortizonové pěny. Pokud je stav velmi akutní, lze krátkodobě použít steroidy celkově a v těžkých případech se mohou podávat intravenózně. Pokud je odpověď na steroidy nedostatečná, používají se také imunosupresiva, např. azathioprin. Jejich podávání umožní snížit dávku steroidů. Mají nepříznivé vedlejší účinky a často se objevují kožní vyrážky a nevolnost. K dlouhodobé léčbě a jako prevence relapsu se užívá perorálně sulfazalazin. Je to kombinace sulfonamidu a kyseliny aminosalicylové. Zdá se, že brání uvolňování některých zánětlivých mediátorů a snad neutralizuje některé přítomné toxiny. Někdy se mohou podat protiprůjmové léky, jako jsou loperamid nebo kodein. Peristaltiku mohou zpomalit také objemová laxativa, např. metylcelulóza. V urgentním případě lze provést chirurgické odstranění střeva. Další indikací k chirurgickému zákroku je selhání medikamentózní léčby nebo vysoké riziko malignity.

Crohnova nemoc Poprvé ji popsal v roce 1932 lékař tohoto jména. V posledních 20 letech

její výskyt v Británii vzrostl, příčina není známá. Může postihnout jakoukoli část trávicího ústrojí, ale obvykle je to tenké nebo tlusté střevo, či obě současně. Od ulcerózní kolitidy se liší tím, že zánět postihuje střevní stěnu v celé její tloušťce. Chronický zánět vede k edému a tvorbě vředů a granulomů. Může být postiženo několik různých oblastí střeva, mezi nimiž jsou úseky zdravé tkáně (přerušované léze). Nejčastěji postiženou oblastí je terminální ileum, proto se nemoc nazývá terminální ileitida. V průběhu nemoci dochází k exacerbacím a remisím a při každém vzplanutí mohou být postiženy různé oblasti trávicího ústrojí. Klinické charakteristiky • Příznaky mohou být podobné jako při ulcerózní kolitidě, především je-li postiženo tlusté střevo, a různí se podle závažnosti stavu. Průjem není tak závažný, krev se ve stolici vyskytuje méně často. Typičtější je bolest břicha, ubývání na hmotnosti a letargie, někdy nevolnost a anorexie. • Pokud je postiženo terminální ileum, často se objevuje místní citlivost, avšak někdy je i při závažném onemocnění hlavní charakteristikou hubnutí. • Stejně jako u ulcerózní kolitidy se může objevit artropatie. Komplikace • Z důvodu uskřinutí může dojít k obstrukci střeva, která někdy spontánně vymizí, ale může

217

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

218 •

• • •

•

být nutný i chirurgický výkon, obzvlášť je-li uskřinutí recidivující. Při Crohnově nemoci se může zánět rozšířit na okolní struktury, jako je peritoneum a způsobit peritonitidu, která se může podobat akutní apendicitidě. Po perforacích může dojít k tvorbě lokalizovaných abscesů, např. pánevního abscesu. Rozšíření infekce může být příčinou tvorby srůstů. Mezi nemocným střevem a dalšími dutými orgány se mohou vytvořit píštěle: – žaludek – gastrokolická píštěl: u pacienta dochází ke zvracení střevního obsahu – močové cesty – působí těžké infekce močových cest – děloha a pochva – pasáž stolice pochvou. Perianální zánět a někdy recidivující perianální abscesy.

Vyšetření U postižení tlustého střeva je vyšetření podobné jako při ulcerózní kolitidě. Je ovšem nutné provést baryové klyzma a baryový nálev (podávání barya do duodena nazogastrickou sondou), aby se zjistil stupeň postižení tenkého střeva. Vyšetření ukáže typické zúžení střeva a ulcerace. Péče a léčba • Léky jsou podobné jako u ulcerózní kolitidy a v akutních stadiích jsou většinou účinné, ale nejsou úspěšné jako udržovací medikamentózní léčba. Dietní léčba vykazuje lepší dlouhodobé výsledky.

• •

•

• •

Místní podávání steroidů střevními nálevy a pěnou. Při akutních stavech vysoké dávky steroidů perorálně. Podávání steroidů je méně úspěšné než při ulcerózní kolitidě a udržovací dávky jsou neúčinné. Základní dieta, která poskytuje všechny živiny v jednoduché molekulární formě, kterou lze absorbovat v proximálním střevě, má výrazný léčebný úspěch, ale je drahá. Je prokázáno, že intolerance potravy může hrát roli u akutních exacerbací, takže dieta je důležitá. Někdy je nutný chirurgický výkon, především pokud se vyskytnou některé z výše uvedených komplikací. Může jít o resekci tenkého střeva, někdy o totální kolektomii, pokud je zasaženo tlusté střevo. Důvodem je výskyt několika lézí (přerušované léze), kdy je recidiva velmi pravděpodobná. U některých pacientů musí někdy dojít k opakovaným operacím z důvodu komplikací, jako jsou píštělě a abscesy.

STOMIE Stomie pochází z řeckého slova označujícího „ústa“ nebo „otvor“. Je to uměle vytvořený otvor v trávicí trubici (střevu či ileu), který je vyveden na povrch břišní stěny jako kolostomie nebo ileostomie a umožňuje vylučování stolice nebo moči (močová stomie). Obvykle se provádí v případech, kdy je střevo pod stomií postižené

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

nemocí a je nefunkční. Stolice se shromažďuje do vyměnitelného plastového sáčku, který je přilepen na kůži břicha. Kolostomie je přizpůsobena tak, aby byla v jedné rovině s kůží, ale u ileostomie je střevo vyvedeno asi 5 cm nad povrch břišní stěny, aby dráždivý obsah tenkého střeva nestékal na kůži, protože enzymy, které se ve střevním obsahu nacházejí, mohou kůži poškodit. Stomie se provádějí z důvodů: • • • •

karcinomu střeva – je to nejčastější důvod kolostomie divertikulitidy zánětlivého onemocnění střeva – ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy nemoci karcinomu močového měchýře, úrazu nebo úporné inkontinence.

Typy stomií Kolostomie Některé kolostomie jsou trvalé a stomie se může provést z kterékoli části tlustého střeva, např. sigmoidea (obr. 4.6). Některé stomie jsou dočasné a odvádějí stolici z distálnější části střeva, dokud se poškozená tkáň nezahojí. Po zhojení střeva, které může trvat několik týdnů nebo i měsíců, se kolostomie uzavře. Dočasné kolostomie se nejčastěji vytvářejí v oblasti příčného tračníku. Střevní klička se vytáhne na povrch, kde ji drží skleněná nebo umělohmotná tyčinka, jak ukazuje obrázek 4.7. Distální smyčka střeva nemá funkční kapacitu a tyto stomie se někdy nazývají „mrtvé“ stomie.

sigmoidální „konec“ kolostomie Obr. 4.6 Sigmoidální kolostomie. (Z Mallett J. Bailey C/Manual of Clinical Nursing Procedures 4e, převzato se souhlasem.)

(a) transverzální kolostomie s umístěním tyčky

(b) ileostomie

Obr. 4.7 Transverzální kolostomie kličky. (Z Mallett J. Bailey C/Manual of Clinical Nursing Procedures 4e, převzato se souhlasem.)

Důvody dočasné kolostomie • Jako urgentní opatření při střevním uzávěru. • Aby umožnila zhojení obtížné anastomózy. • Aby umožnila „odpočinek“ distální části střeva při

219

220

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

zánětlivých onemocněních, jako jsou Crohnova nemoc nebo divertikulitida. Důvody trvalé kolostomie • Obvykle se provádějí z důvodu karcinomu střeva. • Pokud po resekci nezbývá distální střevo, např. při abdominoperineální resekci rekta z důvodu karcinomu spodní části rekta nebo anu. Operace podle Hartmanna • Často se provádí při karcinomu v rektosigmoidální oblasti střeva. • Karcinom se resekuje, ale střevo se nepřipojí ke zbývající části rekta ihned, protože existuje vysoké riziko infekce a porušení anastomózy. • Z proximální kličky střeva se vytvoří kolostomie a distální část střeva se uzavře svorkami nebo stehy. • To znamená, že rektum není funkční, ale přestože přes anus nebude procházet žádná stolice, projde jím určité množství hlenu. • Pokud se zánět uklidní a začne hojení, oba konce střeva se mohou znovu spojit. • Někteří pacienti jsou ve velmi pokročilém věku a jsou s kolostomií spokojeni. Někdy další velkou operaci již nepodstoupí, kolostomii si ponechají. Ileostomie Při tomto postupu se ileum vytáhne na povrch břišní stěny.

Důvody ileostomie • Těžké zánětlivé onemocnění tlustého střeva, jako např. ulcerózní kolitida. • Familiální střevní polypóza – vzácné onemocnění, které se přenáší geneticky. Polypy poprvé vzniknou v adolescentním věku a vyskytují se v rektu a střevě. Přestože jsou polypy benigní, v rané dospělosti se pravidelně objevují maligní změny. Musí se odstranit celé střevo a provádí se screening tohoto onemocnění u všech blízkých příbuzných. • Alternativou ileostomie je vak dle Parka. Provede se totální kolektomie, ale terminální ileum se zformuje do vaku a připojí k anu. Anální svěrač je ponechán, a tak je obvykle zachována kontinence stolice. Pokud se uvažuje o stomii, je psychologická příprava pacienta nanejvýš důležitá a měla by se zahájit co nejdříve. Obvykle spadá do zodpovědnosti sestry specializované na péči o stomii, která navštíví pacienta, aby s ním pohovořila o stomii, jeho životním stylu a vyrovnání se se stomií po operaci. Návštěvy pokračují i po operaci a také po propuštění pacienta. Je důležité pacientovi zdůraznit, že jeho životní styl se z důvodu stomie nemusí měnit. Tato myšlenka ho může děsit a způsobovat extrémní úzkost, proto je důležité, aby se diskuzí účastnili také partneři nebo blízcí příbuzní pacienta.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Časné komplikace stomie • Nekróza způsobená ischemií stomie vyžaduje další chirurgický výkon. • Může se objevit obstrukce způsobená stolicí nebo edémem. • Eroze kůže způsobená střevním obsahem při netěsnosti kolostomického sáčku. Důvodem bývá nevhodné umístění stomie (např. v kožním záhybu). V takovém případě může být nutný další chirurgický zákrok, aby se stomie přemístila. K pozdějším komplikacím patří prolaps střeva, parastomální hernie a retrakce části střeva vyvedeného při ileostomii. Všechny tyto stavy vyžadují chirurgický výkon. Příprava k chirurgickému výkonu na střevě • Infekce představuje velké nebezpečí, proto je nutné očistit střevo před operací od veškeré stolice a snížit počet přítomných bakterií. • Několik dní před operací pacient nesmí jíst tuhou stravu a přijímá pouze tekutiny nebo dietu s nízkým obsahem vlákniny. • K vyprázdnění střeva lze podat laxativa. • Provádějí se nálevy a výplachy distálního střeva, může se použít antiseptický výplach. • Lze podat antibiotikum, které se nevstřebává ze střeva, např. neomycin, aby se zničily střevní bakterie. • Při úplné obstrukci střeva se nesmí nic podávat ústy a mohou se provádět jen distální výplachy.

•

Náležitá péče je nutná při částečné obstrukci, protože užití projímadel může urychlit akutní obstrukci. Podávají se profylakticky antibiotika, která by měla zabránit infekci způsobené organizmy, které normálně ve střevě žijí, např. E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis a Clostridia. Antibiotikum musí být v době operace ve vysoké koncentraci a první dávka se obvykle podává intravenózně těsně před operací. Lze použít cefalosporin s metronidazolem.

Komplikace chirurgického výkonu na tlustém střevě K časným komplikacím patří: • • • •

infekce rány pánevní či subfrenický absces prosakování či poškození anastomózy problémy se stomií, např. retrakce.

K pozdějším možným komplikacím patří: • • •

průjem z důvodu krátkého střeva impotence, pokud byly poškozeny pánevní parasympatické nervy obstrukce tenkého střeva způsobená srůsty.

Kolorektální polypy a karcinom Polypy • Polypy jsou lokalizované léze vyčnívající ze stěny do lumina střeva. Ve střevu jsou běžné a nejčastěji jde o benigní nádory, ale mají možnost maligního zvratu.

221

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

222 • • • •

•

• •

Dokud se nepotvrdí, že jsou benigní, musí se léčit jako karcinom. Prvním příznakem je obvykle rektální krvácení nebo anemie. Polypy jsou často asymptomatické a zjistí se při rutinním vyšetření. Diagnóza a léčba K diagnóze se obvykle provádí koloskopie. Pomocí koloskopu s optickými vlákny lze vyšetřit celé tlusté střevo. Polypy lze odstranit pomocí diatermie, což je možno provést ambulantně. Vždy se provádí histologické vyšetření. Pokud výsledek prokáže malignitu a polyp nebyl zcela odstraněn, je nutná resekce. Pacienta je nutné sledovat endoskopicky asi ve dvouletých intervalech, protože je zde velké riziko recidivy.

Kolorektální karcinom V Británii je ročně kolem 30 000 nových případů kolorektálního karcinomu a tento je druhou nebo třetí nejčastější formou karcinomu u obou pohlaví. V západním světě převládá nejvíce a v rozvojových zemích je vzácný. Kolorektální karcinom způsobuje každý rok kolem 14 000 úmrtí, výskyt roste s věkem a 90 % úmrtí je u osob starších 55 let. Asi jedna třetina karcinomů začíná v rektu. • •

Obvykle jde o adenokarcinom, který začíná v glandulární mukóze. Karcinom nejprve roste do střeva, ale později může ulcerovat a napadat stěnu střeva. Může

• •

•

•

dojít ke zúžení střevního průsvitu a obstrukci střeva. Karcinom se šíří lymfatickými cévami a krví. Nejdříve obvykle dojde k lymfatickému šíření, ale někdy se objeví šíření krevní cestou bez zjevného zasažení lymfy. Krví dochází obvykle k šíření do jater, protože ze střeva je krev odváděna přes portální žílu k játrům. V době stanovení diagnózy má přibližně 25 % pacientů metastatický rozsev.

Klinické příznaky • asymptomatická anemie • změna ve vyprazdňování • krvácení z rekta • kolikovité bolesti • nevolnost, anorexie, hubnutí • někteří pacienti se dostaví s obstrukcí střeva. Diagnóza • Okamžitě se provede sigmoidoskopie a proktoskopie. • Baryový nálev ukáže polypy kdekoli ve střevě. • CT nebo ultrazvukové vyšetření jater slouží ke zjištění přítomnosti metastáz. Léčba • Radikální chirurgická resekce. Pokud je karcinom nízko v rektu, může se provést abdominoperineální resekce rekta. Pacient bude mít trvalou kolostomii. • Při karcinomu horní části rekta či karcinomu střeva se provede resekce s anastomózou jednotlivých konců.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

•

•

•

•

Pokud je nádor ve vzestupném střevě, lze provést pravou hemikolektomii a odstranit polovinu tlustého střeva. Kolostomie není nutná. Chemoterapie má velmi omezenou úspěšnost, ale může se využít především jako pokus o potlačení bolestivých metastáz v játrech. Pouze jeden z 10 pacientů se vzdálenými metastázami v době operace přežije 2 roky. Kolorektální karcinom obvykle metastazuje do jater.

ZÁNĚT SLEPÉHO STŘEVA Appendix je krátký, tenký, slepě zakončený útvar o délce 7–10 cm, umístěný v pravém podbřišku a připojený k céku (vaku na začátku tlustého střeva). Jeho funkce není známa. Zánět slepého střeva (akutní apendicitida) je nejčastější náhlá příhoda břišní, se kterou se můžeme setkat na pohotovosti. Úmrtnost je asi 1 % a k úmrtí dochází z důvodu celkové peritonitidy, která je nejčastější u velmi mladých nebo velmi starých lidí. Většina pacientů se zánětem slepého střeva je ovšem ve věku 10 až 30 let. Onemocnění se vyskytuje jen v západním světě a pravděpodobně souvisí se stravou a životním stylem (roli může sehrát strava s nízkým obsahem vlákniny). Imigranti do těchto zemí se stanou náchylní k onemocnění, když přijmou tamnější životní styl.

Obvyklou příčinou apendicitidy je obstrukce appendixu. Obvykle ji způsobí malé, tvrdé části stolice. Dlouhý, tenký a retrocekální appendix je náchylnější k blokádě než krátký a rovný appendix. Apendicitida může být také městnavá a v tomto případě neexistuje zjevná obstrukce, ale je přítomen zánět, který může být způsoben požitými infekčními organizmy. Nádory appendixu jsou velice vzácné. Průběh onemocnění • Zánět může zcela zastaven, ale obvykle dojde ke zjizvení, které způsobuje budoucí recidivu zánětu. • Tělo se někdy pokusí infekci izolovat a výsledkem může být absces appendixu, jehož vývoj trvá několik dní. • Může dojít ke gangréně a perforaci slepého střeva, především u obstrukční apendicitidy. • Perforace může vést k zánětu peritonea nebo tvorbě lokálního abscesu, což závisí na rychlosti a účinnosti obranných mechanizmů těla. • Celková peritonitida je častější u velmi mladých a velmi starých pacientů, jejichž organizmus má menší obranyschopnost a diagnóza je často opožděná. Klinické příznaky • Abdominální bolest a citlivost je zpočátku v centrální oblasti břicha, později je lokalizovaná do pravého dolního kvadrantu, oblasti appendixu. Bolest může

223

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

224 •

•

•

• • • •

•

•

být nejprve kolikovitá, později tupá a konstantní. Neobvyklá poloha appendixu může vést k bolesti na jiných místech, což způsobuje potíže při stanovení diagnózy. Vznik městnavé apendicitidy může trvat několik dní a může ji předcházet onemocnění podobné chřipce a bolest v krku, především u dětí. Obstrukční apendicitida má akutní nástup, obvykle méně než 24 hodin. Anorexie, nevolnost a zvracení. Povleklý jazyk. Mírně zvýšená teplota. Při dráždění rekta nebo močového měchýře se může objevit průjem nebo dysurie. Počet bílých krvinek je obvykle vyšší, ale může být i normální, což působí potíže při stanovení diagnózy. Pacient nehybně leží, protože pohyb je bolestivý.

Léčba • Apendektomie – vynětí appendixu – je jediná léčba a měla by se provést co nejdříve. • Výkon je možné provést laparoskopicky. • Pokud je pacient vážně nemocný, má celkovou peritonitidu a je dehydratovaný, neprovádí se chirurgický zákrok okamžitě a nejprve se podají intravenózní tekutiny a antibiotika. • Protože často dochází k infekci v operační ráně, podávají se v perioperačním období antibiotika.

Komplikace • Pacient a jeho příbuzní by měli být před chirurgickým výkonem seznámeni s možnými komplikacemi, protože se mohou domnívat, že jde o jednoduchou operaci, která je vždy nekomplikovaná. • K obecným komplikacím chirurgického výkonu patří hluboká žilní trombóza, plicní embolie a pneumonie. • Velmi častá je infekce rány. • Absces v oblasti pánve nebo jiné části břišní dutiny. • Po odstranění velmi zaníceného appendixu může přetrvávat paralytický ileus. • Po několika měsících se mohou vytvořit srůsty, které jsou zdrojem budoucích problémů.

ŽLUČOVÉ CESTY Žlučové kameny Výskytu žlučových kamenů se říká cholelitiáza. Žlučník je svalový vak, ve kterém se skladuje a koncentruje žluč vznikající v játrech. Žluč se vyprazdňuje stažením žlučníku, jakmile tučné jídlo přijde do dvanáctníku. Žluč emulguje tuky před jejich trávením lipázami. Pokud se žluč do dvanáctníku nedostane, tuky se nestráví ani nevstřebají a odchází z těla v řídké, páchnoucí stolici (steatorea). To vede k nedostatečné absorpci vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E a K). Nedostatek vitaminu K je příčinou nedostatečné syntézy protrombinu a následných problémů se srážením krve. To je velmi důležité vědět, pokud mají

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

tito pacienti podstoupit chirurgický výkon. Žluč odchází z jater společným žlučovodem. Ten se spojuje ve dvanáctníku s pankreatickým vývodem v místě zvaném Vaterova ampule, jak ukazuje obrázek 4.8. Většina žlučových kamenů je u pacientů v západním světě tvořena převážně směsí cholesterolu, žlučového barviva a solí kalcia (75–90 %). Některé (až 10 %) jsou tvořeny čistým cholesterolem. V Asii jsou žlučové kameny tvořeny převážně jen žlučovým barvivem. Radioizotopové měření ukazuje, že průměrný žlučový kámen je při odstranění 11 let starý! Ve Velké Británii se žlučové kameny vyskytují u nejméně 10 % populace, ale většina z nich zůstává asymptomatická.V dětství jsou vzácné, výskyt se zvyšuje s věkem. Ženy jsou postiženy čtyřikrát častěji než muži a uvádí se, že typickým pacientem je bílá, obézní, čtyřicetiletá žena ve fertilním věku. Mnozí pacienti však tento popis nesplňují.

Západní strava se považuje za důležitý faktor při tvorbě žlučových kamenů, protože má vysoký obsah tuků a nízký obsah vlákniny. Klinické příznaky • Nejčastěji si pacient stěžuje na bolest v epigastriu nebo v pravém podžebří. Většinou je mírná a špatně deﬁnovatelná. • Pacient může mít žloutenku, pokud žlučový kámen projde do společného žlučovodu a zablokuje ho, čímž vznikne překážka odtoku žluči do dvanáctníku. • Přechodný uzávěr žlučníku kamenem může způsobit záchvaty silné bolesti, kterým se říká žlučová kolika. Ty mohou být provázeny nevolností a zvracením. • Obstrukce může způsobit zánět žlučníku (cholecystitidu) a ve své akutní podobě je častou příčinou návštěvy zdravotní pohotovostní služby. • Pokud infekce přetrvává, může se vytvořit absces neboli empyém žlučníku.

vývod žlučníku Heisterovy spirální řasy jaterní vývody společný žlučovod dvanáctník pankreatický vývod žlučník Vaterova ampula Obr. 4.8

Biliární systém. (Z Govan/Pathology Illustrated, převzato se souhlasem.)

225

226

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Vyšetření Ultrazvukem se zjistí přítomnost kamenů a tloušťka stěny žlučníku. Ultrazvuk není spolehlivý při zjišťování kamenů ve žlučovodu, především v jeho dolním konci. Funkci žlučníku lze demonstrovat orálním cholecystogramem. Nejprve se provede nativní rentgen, který může ukázat přítomnost kamenů, ačkoli jen 10 % kamenů je radiopakních. Ihned potom se podá ústy kontrastní látka, která je vyloučena játry a koncentruje se ve žlučníku. Za dvanáct hodin se provedou další snímky. Při vyšetření lze zjistit poruchy plnění žlučníku, které mohou být způsobeny kameny a žlučník se nezbarví kontrastní látkou, což může znamenat, že je nefunkční z důvodu zánětlivého poškození. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatograﬁe (ERCP) využívá k vyšetření žlučovodu endoskop (viz str. 92). Malé žlučové kameny lze odstranit tak, že se otevře dolní konec Oddiho svěrače a pomocí balonkového katétru či Dormia-košíčku se odsají. Tím se můžeme vyhnout potenciálně nebezpečné operaci. Pokud není k dispozici ERCP nebo je neúspěšná, používá se perkutánní cholangiograﬁe. Pod kontrolou rentgenu se zavede tenká jehla přes kůži do intrahepatálního kanálku. Poté se do kanálku vstříkne kontrastní látka a můžeme nalézt kámen, který brání v plnění žlučníku kontrastní látkou. Péče a léčba • Cholecystektomie (odstranění žlučníku) je obvyklá léčba

•

obstrukčního onemocnění žlučníku. Před operací má pacient dietu s nízkým obsahem tuků, která může pomoci zmírnit příznaky pravděpodobně tím, že příliš nestimuluje žlučník ke kontrakci. Dieta může také vést ke snížení hmotnosti, což je vhodné u pacientů s nadváhou.

Žlučová kolika Je způsobena náhlým a úplným uzávěrem vývodu žlučníku kamenem. Pacient cítí silnou bolest, která během několika minut graduje na maximum a trvale pokračuje. Bolest může trvat několik hodin a skončit spontánně, nebo ji lze zmírnit opiáty. Pacient někdy zvrací. V anamnéze jsou většinou podobné záchvaty. Horečka se neobjevuje. Péče a léčba • Pacienti mohou být léčeni doma analgetiky opiátového typu. • Jakmile je to možné, měl by být pacient vyšetřen ultrazvukem a podstoupit cholecystektomii buď jako urgentní, nebo jako plánovaný výkon. Akutní cholecystitida Je to akutní zánět žlučníku. Pacient se necítí dobře, často má horečku a tachykardii. Vykazuje citlivost v pravém horním břišním kvadrantu. Bolest obvykle trvá několik dní. Péče a léčba • Ultrazvuk může ukázat kameny a ztluštěnou stěnu žlučníku. • Podávají se opiátová analgetika.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

• • • • •

Ústy podáváme pouze tekutiny. Pacient může mít nevolnost a zvracet a bude třeba podat intravenózní infuzi. V případě potřeby lze podat antiemetika. Obvykle se podávají intravenózní antibiotika. Je nutná cholecystektomie. Někteří chirurgové nechají pacienta v nemocnici a operaci provedou co nejdříve. Jiní nejprve nechají zklidnit akutní záchvat a pacienta pozvou na chirurgický výkon přibližně za 6 týdnů.

Empyém žlučníku Často se projevuje kolísavou horečkou, stejně jako jiné abscesy. Žlučník může být nekrotický a perforovaný, což vede k subfrenickému abscesu nebo celkové peritonitidě. Při empyému je nutný okamžitý chirurgický zákrok. Kameny ve žlučovodech Vznikají ve žlučníku a procházejí cystickým kanálkem. Často jsou tak malé, že projdou žlučovodem do dvanáctníku. Mohou způsobovat žlučníkovou koliku a mírnou žloutenku. Vzhledem k tomu, že ve žlučníku může být mnoho kamenů, tyto stavy se obvykle opakují. Kámen se může zachytit v nejužší části společného žlučovodu, těsně před vstupem do dvanáctníku. Zde funguje jako píst a způsobuje intermitentní žloutenku, nebo se zaklíní, což vede k progresivní žloutence. Některé kameny jsou zpočátku malé a ve žlučovodu neustále narůstají.

Někdy kameny ve žlučovodech nevyvolávají žádné příznaky, takže lékař před operací žlučníku vyšetří žlučovody a prozkoumá společný žlučovod, aby odstranil všechny kameny. Po prozkoumání žlučovodu se dovnitř zavede latexový trubicový drén tvaru T, který umožní odtok žluči, a ponechává se in situ nejméně týden, aby se mohl provést cholangiogram, který zjistí, zda byly odstraněny všechny kameny. Pokud se při operaci nezjistí ve společném žlučovodu žádné kameny, T-drén se nezavádí. Komplikace operace žlučníku • Kámen zaklíněný ve společném žlučovodu. • Biliární peritonitida způsobená únikem žluči do peritoneální dutiny. • Poškození žlučovodu. • Krvácení. • Vzestupná cholangitida. Je to infekce, která postupuje ze žlučníku a žlučovodů vzestupně a postihuje intrahepatické kanálky. Objevuje se kolísavá horečka, intermitentní bolest a žloutenka. Je nutné provést drenáž.

ONEMOCNĚNÍ JATER Může být akutní nebo chronické. U akutního onemocnění jater je kromě žloutenky a zvětšených jater málo příznaků. Chronické onemocnění jater se projevuje mnoha různými příznaky. •

Na hrudi a horní části těla se mohou objevit pavoučkové névy. Jsou to červené tečky s pavoučím

227

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

228 • • • • •

• • •

• • •

vzhledem kapilár, které při stlačení vyblednou. Na rukou se může objevit palmární erytém. Občasným jevem jsou paličkovité prsty. Játra mohou být nejprve zvětšená, ale později se zmenší a ztvrdnou. U mužů se může objevit gynekomastie a atroﬁe varlat. Nedostatek koagulačního faktoru způsobuje sklon k tvorbě modřin a krvácení. Játra metabolizují léky, takže tento proces probíhá mnohem pomaleji. Žloutenka. Ascites (tekutina v peritoneální dutině) – otok břicha se může vyvíjet mnoho týdnů nebo několik dní. Pokud je ascites výrazný, může dojít k respiračním potížím. Mohou se objevit mírné bolesti břicha. V některých případech vzniknout periferní edém. Pacient je unavený.

Mezi komplikace patří portální hypertenze a jícnové varixy. •

•

• •

U sedmdesáti procent pacientů s cirhózou jater vzniknou varixy, ale jen jedna třetina z nich krvácí. Krvácení je pravděpodobné u velkých varixů a těžkého onemocnění jater. Krvácení může pacienta ohrozit na životě. Pacient potřebuje okamžitou korekci hypovolemie pomocí látek zvětšujících objem plazmy nebo transfuze krve, je-li to možné.

•

• •

V urgentním případě lze podat léky, které působí konstrikci cév, a pokusit se tak potlačit krvácení. Lze použít vazopresin. Při výrazném krvácení použijeme balonkovou tamponádu Sengstak enovou-Blakemoreovou sondou. Nafouknutý balonek tlačí na krvácející žíly.

Jaterní encefalopatie je chronické neuro-psychiatrické onemocnění, které je komplikací chronického onemocnění jater. Encefalopatie není zcela objasněna, ale způsobují ji účinky toxických metabolitů na mozek. • •

•

•

•

Může se objevit při cirhóze jater. Zdá se, že hlavní roli hraje amoniak, který je vytvářen odbouráváním bílkovin střevními bakteriemi. V chronických případech dochází k poruchám chování, osobnosti a intelektu. Je postižen spánkový režim. Pacient může být podrážděný, zmatený a mluví nesrozumitelně. S přibývajícími obtížemi se objevují křeče a kóma. Léčba spočívá v dietě s nízkým obsahem bílkovin, podávání laktulózy třikrát denně k omezení absorpce amoniaku, vyhýbání se vysokým dávkám diuretik, které mohou způsobit poruchu rovnováhy elektrolytů, a v prevenci zácpy. U pokročilé cirhózy se může objevit selhání ledvin jako hepatorenální syndrom. Mělo by se zastavit podávání diuretik. Prognóza je špatná.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

Cirhóza jater Při cirhóze jater dochází k ireverzibilnímu poškození jaterní tkáně ﬁbrózou s následnou regenerací jaterních buněk. Cirhóza je příčinou chronického onemocnění jater. Příčiny • alkohol – nejčastější příčina v západním světě • hepatitida • primární biliární cirhóza – genetický autoimunitní stav, v 90 % postihuje ženy • hemachromatóza (zvýšená absorpce železa) • Wilsonova nemoc – dědičná porucha metabolizmu mědi. Léčba je stejná jako u chronického onemocnění jater, ale alkoholici musí abstinovat po zbytek života. 90 % pacientů, kteří abstinují, přežívá 5 let. Při deliriu tremens (abstinenční syndrom) se podává klomethiazol nebo diazepam. Kontroly ukazují, že většina pacientů pokračuje v nadměrném pití alkoholu. Nádory jater • Obvykle jde o metastázy, nejčastěji nádorů prsu, střeva, žaludku, dělohy a plic. • Pacient ubývá na hmotnosti, má bolesti v oblasti jater a zvětšené břicho. • Později se objevuje žloutenka, která je z hlediska prognózy velice špatným příznakem. • Lze vyzkoušet chemoterapii nebo hormonální terapii (pokud je primární nádor v prsu).

•

U nádorů, které se rozšířily z trávicího ústrojí, je někdy možná pouze paliativní péče.

Žloutenka Projevuje se žlutým zbarvením kůže a očního bělma. Indikuje nadbytek bilirubinu v krvi. •

• •

Obstrukční žloutenka se objevuje tehdy, když se žluč vznikající v játrech nedostane do střeva pro obstrukci žlučovodů, která může být způsobena žlučovými kameny nebo karcinomem hlavy pankreatu. Pacient má tmavou moč a světlou stolici. Jedním z příznaků je pruritus (svědění).

Stavy způsobující obstrukční žloutenku • Kameny ve společném žlučovodu (viz str. 225) – pacient bude mít bolesti a někdy žlučové kameny v anamnéze. Žloutenka může být progredující nebo ﬂuktující, protože kámen se pohybuje. • Karcinom hlavy pankreatu – žloutenka je progresivní a nebolestivá. • Jiné nádory, jako např. metastázy v oblasti porta hepatis, nebo vzácně karcinom žlučníku.

!

Biliární obstrukce vede ke špatnému vstřebávání vitaminu K (rozpustného v tucích). Tento vitamin je nutný k syntéze protrombinu a výsledkem je nedostatečná srážlivost krve. Několik dní před operací se podává vitamin K intramuskulárně, což obvykle postačí ke zlepšení hladiny protrombinu.

229

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

230 • •

Obstrukce jaterního žlučovodu způsobená metastatickými ložisky nebo cirhózou jater. Reakce na určité léky, např. chlorpromazin.

Hepatocelulární žloutenka je způsobena onemocněními jater, jako jsou hepatitida nebo cirhóza, kdy játra nejsou schopna poradit si s veškerým bilirubinem. Při akutní a chronické hepatitidě může být tmavá moč a světlá stolice. Hemolytická žloutenka je způsobena přílišnou tvorbou bilirubinu při nadměrné destrukci červených krvinek. Moč a stolice mají normální barvu.

!

U pacientů se žloutenkou by se vždy mělo předpokládat možné riziko přenosu infekční hepatitidy.

Akutní virová hepatitida Může ji způsobit několik různých virů. Obecné vlastnosti jsou podobné, ale jednotlivé typy se liší výskytem a prognózou. Hepatitida A (HAV) • Přenáší se fekálně-orální cestou. • Inkubační doba je přibližně jeden měsíc a nosiči nejsou zjištěni. • Obvykle jde o mírné onemocnění, které se projevuje příznaky podobnými chřipce a myalgií (bolestí svalů). Žloutenka se objeví později. • Progrese k chronickému onemocnění jater se nevyskytuje. • Hospitalizace a speciﬁcká léčba obvykle nejsou nutné.

Hepatitida B (HBV) • Virus hepatitidy B se vyskytuje na celém světě. • Přenáší se krevní cestou, např. transfuzí inﬁkované krve nebo krevních produktů, kontaminovanými jehlami u narkomanů, při tetování či akupunktuře, sexuálním stykem, především u homosexuálních mužů. Může se objevit přenos z matky na dítě během porodu. • Příznaky podobné jako u hepatitidy A, ale onemocnění může být těžší a mohou se objevit vyrážky a bolesti kloubů. Horečka není obvyklá. • Většina pacientů se zcela uzdraví, ale u 1 % dojde k fulminantní hepatitidě, která vede k chronickému stavu či vzniku hepatocelulárního karcinomu. Pacienti se mohou stát asymptomatickými nosiči viru. • Neexistuje žádná speciﬁcká léčba. • Prevence spočívá ve vyvarování se rizikových faktorů. • Všechen zdravotnický personál musí být očkován dostupnou vakcínou. • Nosiči mohou být léčeni interferonem alfa. Hepatitida D (HDV) • Vyskytuje se především u narkomanů, kteří si píchají drogy. • Sama o sobě se nereplikuje a je aktivována pomocí HBV. • Chronická HDV je těžká forma onemocnění jater a u 60–70 % pacientů během delší doby vznikne cirhóza.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

•

Interferon alfa způsobuje remisi, ale relaps je běžný.

Hepatitida C (HCV) • Zjištěna v roce 1988, tvoří 70–90 % potransfuzních hepatitid. V současnosti se provádí screening veškeré darované krve na přítomnost HCV, ale odhaduje se, že je inﬁkováno 76 % hemoﬁliků v UK. • Přenáší se krevní cestou, včetně pohlavního styku. • Příznaky jsou jako při chřipce. • U méně než 20 % pacientů vznikne žloutenka. • U většiny pacientů dochází k diagnóze až o několik let později, kdy se u nich projeví chronické onemocnění jater. Hepatitida E • Střevní hepatitida obvykle šířená vodou. • V mnoha rozvojových zemích se objevují epidemie. • Úmrtnost je 1–2 %, lidé nejsou přenašeči viru. Fulminantní jaterní selhání Těžké jaterní selhání s encefalopatií, která se vyvine do 8 týdnů u pacienta se zdravými játry. Selhání je vzácné, ale životu nebezpečné a může komplikovat akutní hepatitidu. Dochází k masivní nekróze jaterní tkáně.

!

V Británii je nejčastější příčinou fulminantního selhání jater předávkování paracetamolem.

• •

• • •

• • • •

•

Pacient má žloutenku. Duševní stav se různí od mírné ospalosti k naprosté dezorientaci či nereagujícímu kómatu s křečemi. Pacient nevykazuje příznaky chronického selhání jater, jako je ascites. Objevuje se horečka, zvracení, hypertenze a hyperglykemie. Komplikace zahrnují bakteriální infekce, krvácení do trávicího ústrojí, zástavu dechu, selhání ledvin a pankreatitidu. Velmi vysoká hladina protrombinu znamená špatnou prognózu. Pacient musí být léčen na jednotce intenzivní péče. Pokud má pacient otok mozku, který je hlavní příčinou smrti, podáváme infuze manitolu. Na specializovaných jednotkách přežije 70 % případů způsobených otravou paracetamolem, i když u nich došlo ke kómatu a křečím. Pacienti se selháním jater způsobeným virovou hepatitidou přežívají méně často. Velkým pokrokem v léčbě je transplantace jater. Specializovaná centra sestavila směrnice provádění transplantací podle prognózy pacienta.

Ascites Je to nahromadění tekutiny v břišní dutině, které má mnoho příčin. Maligní příčiny • Na peritoneu mohou metastazovat maligní buňky nádoru vaječníku nebo střeva, které vytvářejí tekutinu bohatou na bílkoviny. Ta

231

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP TRÁVICÍ ÚSTROJÍ

232 • • •

obsahuje maligní buňky a může dosáhnout objemu několika litrů. Těžké městnavé srdeční selhání. Těžká hypoalbuminemie. Cirhóza jater a jaterní metastázy při obstrukci žilního odtoku z jater.

Péče a léčba • Nazogastrické odsávání ke zmírnění zvracení a rozepětí břicha. • Pacient nesmí jíst a v těžkých případech se nepodává nic ústy. • Podávání narkotik, ale ne morﬁnu. • Intravenózní infuze k náhradě tekutin a elektrolytů.

PANKREAS Hlava slinivky břišní je obkroužena dvanáctníkem a ocas slinivky leží u sleziny. Pankreas je žláza s funkcí jak endokrinní, tak exokrinní. Endokrinní funkce je popsána na str. 274. Pankreatitida Zánět slinivky břišní. Akutní pankreatitida • Souvisí s onemocněním žlučníku, pravděpodobně s alkoholem a dalšími méně častými příčinami. • Úmrtnost se pohybuje od 1 % u mírných případů po 50 % u těžkých případů. Klinické příznaky • Různí se podle závažnosti onemocnění. • Bolest břicha, která může vystřelovat do zad. • Bolesti mohou být mírné až nesnesitelné. • Bolest obvykle doprovázejí nevolnost a zvracení. • Diagnóza se stanoví podle hodnot sérových amyláz. Pokud je zvýšena více než pětkrát, akutní pankreatitida je velmi pravděpodobná.

Chronická pankreatitida • Jejím následkem je trvalé poškození slinivky. • Většina případů je způsobena nadměrnou konzumací alkoholu. • Onemocnění se může zastavit, pokud pacient přestane pít alkohol. • Hlavním příznakem je bolest břicha, která může být téměř stejně silná, jako při akutní pankreatitidě. • Ukazuje se, že některé akutní epizody jsou urychleny požitím alkoholu. • Velký úbytek hmotnosti v důsledku anorexie. • Steatorea (tuková stolice) při snížení hodnoty lipázy o 90 %. • Častou komplikací je rozvoj cukrovky. Léčba • zákaz pití alkoholu • tlumení bolesti, často pomocí narkotik • při nesnesitelné bolesti se někdy provede chirurgický výkon na specializované jednotce. Karcinom slinivky břišní • Výskyt v západních zemích stoupá.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

• • • • •

Čtvrtá nejčastější příčina úmrtí na rakovinu v USA a UK. Výskyt stoupá s věkem a je nejvyšší u lidí starších 60 let. Většinou jde o adenokarcinomy z epitelu vývodu. 60 % nádorů je v hlavě pankreatu. Nádor se šíří lokálně a zasahuje lymfatické uzliny a játra.

• • • •

Klinické příznaky • Nebolestivá žloutenka způsobená obstrukcí společného žlučovodu. • Většina pacientů začne mít bolesti při progresi onemocnění. • Úbytek hmotnosti. Diagnóza • Používá se ultrazvukové vyšetření, CT a biopsie tenkou jehlou. • Téměř ve všech případech je nádor objeven příliš pozdě na to, aby bylo možné provést resekci. Péče a léčba • Pětileté přežití je extrémně nízké, 1 %. • Resekce s totální pankreatektomií obvykle není možná a sama o sobě znamená 20% úmrtnost. • Žloutenka se obvykle zmírní bypassem, který se provede endoskopicky tak, že se umístí stent do nejužšího místa společného žlučovodu, čímž se umožní odtok žluči. • Podává se morﬁn s dlouhodobým účinkem. Cystická ﬁbróza • Nejčastější příčina onemocnění pankreatu v dětství. • Jde o autozomálně recesivní onemocnění.

Projevuje se poškozením všech exokrinních žláz a tvorbou hustého, vazkého hlenu. Diagnóza se provádí vyšetřením potu. Léčba spočívá v podávání pankreatických enzymů a stravy s nízkým obsahem tuků. Objevuje se také onemocnění plic a bronchiektázie. Díky účinnější léčbě dnes mnoho pacientů přežívá do dospělosti.

4.5

MOČOVÝ SYSTÉM

Hlavní funkcí ledvin je vylučování odpadních látek a regulace rovnováhy tekutin a elektrolytů tvorbou moči. Funkční jednotkou ledvin je nefron a každá ledvina obsahuje asi milion nefronů. Funkce ledvin • vylučovací – odstraňování odpadních látek • regulační – kontrola objemu a složení tělních tekutin • endokrinní – tvorba erytropoetinu, reninu a prostaglandinů • metabolická – metabolismus vitaminu D Onemocnění ledvin lze předpokládat při: • • •

příznacích onemocnění močových cest hypertenzi zvýšené hodnotě močoviny a kreatininu v krvi (z odbourávání bílkovin – obvykle vyloučených v moči)

233

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

234 •

abnormálních hodnotách biochemického vyšetření moči (viz str. 70).

Hematurie je krev v moči. Mohou ji způsobit: • • • • • • •

infekce močových cest močové kameny glomerulonefritida nádory kdekoli v močovém systému polycystická ledvina úraz vysoké dávky warfarinu.

Abnormálně zbarvená moč se objevuje při: • • •

porfyrii (porucha metabolizmu porfyrinů, které jsou vylučovány močí a zabarvují ji) požití červené řepy užívání určitých léků (např. rifampicin).

Glykosurie je přítomnost glukózy v moči. Mohou ji způsobit: • • • •

diabetes mellitus sepse poškození ledvinných tubulů kortikosteroidy.

Proteinurie je bílkovina v moči. Mohou ji způsobit: • • • • • • • • •

infekce močových cest kontaminace vzorku poševním hlenem diabetická nefropatie glomerulonefritida nefrotický syndrom hypertenze systémový lupus erythematodes SLE – chronický zánětlivý stav pojivové tkáně postihující kůži a některé vnitřní orgány myelom.

Anurie je selhání tvorby moči v ledvinách. • •

•

• •

Výdej moči je nižší než 50 ml za 24 hodin. Selhání tvorby moči je nutné odlišit od obstrukce v močových cestách, která brání toku moči. Může se objevit při různých stavech, které mají za následek trvalý pokles tlaku krve. Souvisí se zvyšující se hladinou močoviny a kreatininu v krvi. Může být nutná hemodialýza.

Oligurie je tvorba abnormálně malého objemu moči – méně než 400 ml za 24 hodin. Mohou ji způsobit: • • • •

onemocnění ledvin hojné pocení spojené s fyzickou námahou a/nebo horkým počasím ztráta krve nebo jiných tělních tekutin průjem.

Uremie je přítomnost nadměrného množství močoviny a jiných dusíkatých látek v krvi. Tyto odpadní látky jsou normálně vylučovány ledvinami v moči a následkem jejich nahromadění při selhání ledvin je: • • • • • • • •

nevolnost zvracení bolest hlavy letargie škytavka ospalost křeče kóma a smrt, pokud se neléčí.

Normální hodnoty močoviny v krvi jsou 2,8–7,0 mmol/l.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

INFEKCE MOČOVÝCH CEST Je to infekce kterékoli části močových cest, jejíž diagnózu potvrdí růst bakterií ve vzorku středního proudu moči. Infekce močových cest je obvykle deﬁnována jako přítomnost > 100 000 bakterií na ml moči a přítomnost zánětu. Pyelonefritida znamená, že jsou postiženy ledviny. Cystitida znamená, že je postižen močový měchýř. Hlavní nebezpečí cystitidy spočívá v možném vzestupném šíření infekce do ledvin. Infekce je mnohem častější u žen, protože jejich močová trubice je kratší a umístěná blízko rekta. Predispoziční faktory • Městnání moči, které může být způsobené: – obstrukcí toku moči (zvětšená prostata, ledvinové kameny) – nízkým příjmem tekutin nebo nadměrným pocením – málo častým močením. • Úraz. • Invazivní výkony (katetrizace, cystoskopie). • Malformace močových cest. • Diabetes mellitus. • Těhotenství. Příčinné organizmy Nejčastější je E. coli, která způsobuje více než 70 % případů infekce močových cest mimo nemocnici, ale méně než 41 % případů v nemocnici. Mezi další bakterie patří Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus faecalis a Proteus.

Klinické příznaky infekce dolních močových cest • časté močení • řezavá bolest při močení – „pálení“ • suprapubická bolest • horečka • nepříjemně páchnoucí moč – infekce E. coli je cítit po syrových rybách • někdy makroskopická (viditelná pouhým okem) hematurie. Klinické příznaky zánětu horní části močových cest a pyelonefritidy • někdy se vyskytují příznaky zánětu dolní části močových cest • bolest v bederní oblasti • bolest hlavy, anorexie, nevolnost • horečka, někdy třesavka • zrychlený pulz • nevolnost a zvracení • někdy retence moči. Léčba a ošetřovatelská péče • Při biochemickém vyšetření se zjistí krev a bílkovina v moči. • Před nasazením antibiotik odebereme střední proud moči a odešleme na bakteriologické vyšetření. • Zahájíme léčbu antibiotiky – obvykle amoxicilinem nebo trimetoprimem (viz str. 330– –332). Pokud vyšetření ukáže nedostatečnou citlivost bakterie na dané antibiotikum, musíme léčbu změnit. • Zvýšíme příjem tekutin na více než 3 l denně podle stavu pacienta. • Pokud pacient nemůže přijímat tekutiny ústy, podáváme je intravenózně.

235

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

236 • • • • •

Monitorujeme výdej moči. Je nutné často močit a neoddalovat močení ze strachu z bolesti. Snížujeme horečku (viz str. 106). V případě potřeby podáváme analgetika – pyelonefritida může být velmi bolestivá. Při opakovaných infekcích musíme pacienta řádně vyšetřit, aby se zjistila příčina.

• •

• • •

Kameny v ledvinách způsobují bolest v bedrech. Kameny v močovodu způsobují ledvinovou koliku, což je velmi silná bolest, která často vystřeluje z beder do slabin. Při ledvinové kolice se často objevuje nevolnost a zvracení. Pacient nemůže ležet v klidu, hledá úlevové polohy nebo chodí. Dalším z příznaků je hematurie.

Uretrální syndrom neboli nebakteriální cystitida Vyskytuje se pouze u žen a projevuje se jako nutkání na močení, časté močení a dysurie (bolestivé močení), přičemž v moči se nepodaří žádnou bakterii identiﬁkovat. Vyvolává ji chlad, stres, pohlavní styk a silonové spodní prádlo. Příčina onemocnění není známa.

Léčba a ošetřovatelská péče • Analgetika – podává se pethidin nebo nesteroidní antirevmatika, např. diklofenak. • Veškerou moč ﬁltrovat, aby se „zachytil“ kámen. • Zvýšit příjem tekutin. • Vyšetřit moč na přítomnost krve. • Poslat střední proud moči na kultivaci • Vyšetření – i.v. vylučovací urograﬁe.

LEDVINOVÉ KAMENY A LEDVINOVÁ KOLIKA

Malý kámen projde spontánně. Větší kameny se musí extrahovat nebo rozpustit pomocí ultrazvuku. Prevence recidivy záleží částečně na typu kamenu, ale pacient by měl zvýšit příjem tekutin, především v létě.

Kameny mohou být tvořeny kyselinou močovou, cystinem, xantinem, oxalátem (šťavelanem) vápenatým nebo fosforečnanem vápenatým a fosfátem amonnohořečnatým. Poslední jmenovaný se objevuje po infekci močových cest, především těch, které způsobuje Proteus. Klinické příznaky • Některé velké kameny mohou být asymptomatické, pokud jsou v ledvinách, zatímco některé velmi malé kameny mohou způsobovat intenzivní spazmus a bolest, jestliže jsou v močovodu.

AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN Je to akutní selhání vylučovací funkce ledvin zapříčiněné poklesem glomerulární ﬁltrace, trvající několik

!

Akutní selhání ledvin může způsobit náhlé, životu nebezpečné změny biochemických ukazatelů v krvi a je to urgentní případ.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

dní nebo týdnů, doprovázené rychlým zvýšením močoviny, kreatininu a draslíku (K+) v séru. Příčiny Prerenální příčiny Nedostatečné zásobování ledvin krví, např. při hypovolemii a hypotenzi • • • •

krvácení popáleniny průjem diuretika

Snížený minutový objem srdeční a hypotenze • • •

infarkt myokardu rozsáhlá plicní embolie městnavé srdeční selhání

Renální vazokonstrikce • •

onemocnění ledvin sepse léky.

Při nedostatečném prokrvení se nemění struktura ledvin, ale je ohrožena jejich funkce. Pokud se obnoví zásobení krví, funkce ledvin se rychle vrátí k normálu. Pokud je však hypovolemie výrazná a trvá dlouho, může vést k akutní tubulární nekróze. Renální příčiny Mohou být renální, když dojde ke strukturálním změnám ledvin. •

• • • • • • •

Akutní tubulární nekróza, která je způsobena ischemií dřeně a vzniká při nedostatečném prokrvení ledvin.

Všechny výše uvedené prerenální faktory mohou vést k akutní tubulární nekróze. Výsledný stav závisí na závažnosti a délce trvání ischemie. I relativně mírné případy mohou trvat až 6 týdnů. Glomerulonefritida. Poškození ledvin způsobené léky. Intersticiální nefritida. Maligní hypertenze. Transfuze krve.

Postrenální příčiny Tyto faktory jsou často příčinou chronického selhání ledvin. • •

sepse nesteroidní protizánětlivé léky

Systémová vazodilatace • • •

•

Oboustranná obstrukce močovodu. Obstrukce odtoku moči z močového měchýře, např. zbytnění prostaty, kameny, útvar v pánevní dutině.

Klinické příznaky • • •

• • •

Oligurie (tvorba abnormálně malého množství moči: < 400 ml za 24 hodin). Raná stadia mohou být asymptomatická, i přes nahromadění metabolitů v krvi. Příznaky jsou běžně přítomné, když se hodnota močoviny v krvi zvýší nad 40 mmol/l, ale mohou se objevit i dříve. Nevolnost a zvracení. Zmatenost. Ztráta chuti k jídlu.

Klinická progrese akutního selhání ledvin se zotavením má tři fáze. •

Oligurie – obvykle trvá 1–3 týdny, ale může ustoupit i za několik hodin, nebo může trvat několik

237

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

238 •

•

týdnů, v závislosti na poškození ledvin. Diuréza – při zlepšování funkce ledvin se diuréza zvyšuje. V rané fázi jsou renální tubuly stále poškozené a hrozí nebezpečí hypokalemie. Ztráty tekutin mohou být až 3–4 l denně a může dojít ke snížení objemu oběhové tekutiny. Rovnováha tekutin a elektrolytů se musí pečlivě sledovat. Zotavení.

Léčba a ošetřovatelská péče Rovnováha tekutin • U hypovolemického pacienta je náhrada tekutin nezbytná (viz str. 136). • Při akutním selhání ledvin z jakékoli příčiny musí být příjem tekutin přizpůsoben tak, aby pacient nebyl ani hypovolemický, ani přetížený. • Výdej moči se musí každou hodinu přesně měřit, pacientovi zavedeme permanentní katétr. • Musí se zaznamenávat jakékoli jiné ztráty tekutin, jako jsou průjem, pocení a zvracení. • Pacienta denně vážíme, abychom sledovali rovnováhu tekutin. • Pokud dojde k přetížení tekutinami, podáváme diuretika a omezíme příjem tekutin. Hyperkalemie Při selhání ledvin se zvyšuje hladina draslíku (hyperkalemie) a pacient bude muset omezit příjem tekutin.

!

Ovoce a ovocné džusy jsou bohaté na draslík.

Hyperkalemie může vést k srdečním arytmiím, proto pacienta připojíme na srdeční monitor. Ke snížení hladiny draslíku v krvi se podává kalcium resonium (pryskyřičný měnič iontů) perorálně nebo rektálně. Při akutním selhání ledvin podáváme inzulin a glukózu, které rychleji sníží hladiny sérového draslíku. Acidóza pH krve se normálně udržuje v úzkém rozmezí 7,35–7,45. Pokud se objeví nadbytek vodíkových iontů, které nejsou vyloučeny, pH klesne a nastane acidóza. K tomu dochází při selhání ledvin (viz str. 80–81). K neutralizaci se může podat hydrohličitan sodný (zásada), který ovšem může způsobit edém a hypertenzi. Dialýza Uremické toxiny lze odstranit dialýzou, která je indikována při vysoké hladině draslíku v krvi, metabolické acidóze, edému plic nebo symptomatické uremii.

CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN Je to trvalé snížení glomerulární ﬁltrace způsobené ztrátou nefronů. V počátečních stadiích močovina a kreatinin v plazmě nebudou zvýšené, ale koncentrační schopnost ledvin je porušená, což vede k polyurii a žízni. Se zhoršujícím se stavem se objeví retence sodíku a vody.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

Příčiny • glomerulonefritida • diabetes mellitus • chronická pyelonefritida • polycystické ledviny • hypertenze. Klinické příznaky Počáteční stadia mohou být asymptomatická. Většina příznaků se objeví, když se hodnota glomerulární ﬁltrace sníží na 10–15 ml/min (normální GF je 120 ml/min). Při chronickém selhání ledvin dochází k těžké poruše metabolizmu, vzniká uremie a je postižena většina orgánů. Trávicí ústrojí • anorexie • nevolnost • zvracení • škytavka Kůže • svědění • uremické krystalky – pokud je močovina příliš vysoká, může krystalizovat v potu: vzácné Krev • anemie způsobená snížením erytropoetinu a poškozením kostní dřeně uremickými toxiny • tendence ke krvácení způsobená abnormální funkcí destiček – především z kapilár Kardiovaskulární systém • hypertenze, anemie a retence tekutin mohou vést k selhání srdce

•

zvýšený výskyt onemocnění koronárních tepen, způsobená patologickým metabolizmem tuků

Kosti Renální osteodystroﬁe způsobená: • •

zvýšeným vstřebáváním kostní tkáně nedostatečnou tvorbou vitaminu D

a může způsobit: • •

bolest kostí příležitostně patologické zlomeniny

Nervová soustava • Hromadění toxických látek vede nakonec k uremické neuropatii. • Nejprve se objevuje špatná koncentrace, apatie, nespavost a podrážděnost. • Neléčí-li se, nakonec dojde k poruchám řeči (nesrozumitelnost), třesu rukou a záchvatům. • V pozdních stadiích selhání ledvin se může objevit periferní neuropatie. • Vážnou komplikací selhávání ledvin u dětí je zástava růstu. Léčba a ošetřovatelská péče Cílem je zabránit jakémukoli dalšímu zhoršení funkce ledvin. • •

•

Léčba příčinných faktorů – hypertenze, infekce. Snížení krevního tlaku pomocí antihypertenziv snižuje rychlost postupu chronického selhání ledvin. Nepodávat nefrotoxické léky.

239

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

240 •

•

• • • •

•

Pacient bude v péči dietologa. V současnosti probíhá řada výzkumů, jaké množství bílkovin by se mělo doporučit pacientovi s chronickým selháním ledvin. Může se vyskytovat jak jeho nedostatek, tak příliš velké množství. S omezením bílkovin ve stravě se obvykle nezačne dříve, dokud glomerulární ﬁltrace neklesne pod 25 ml/min. Existují důkazy, že dřívější omezení bílkovin může zpomalit nástup symptomatické uremie, ale jde o kontroverzní otázku. Je nutné upravit negativní bilanci solí a vody. Vysoký příjem tekutin umožňuje exkreci metabolitů i přes neschopnost ledvin koncentrovat moč. U pacientů s otoky může být nutné omezit tekutiny. Omezí se příjem draslíku, aby se snížila hyperkalemie. Anemii lze léčit syntetickým (rekombinantním) lidským erytropoetinem. Edukace pacienta a jeho spolupráce při péči pomůže při přípravě na budoucnost a možnost dialýzy či transplantace. Je třeba diskutovat o pracovních možnostech a ﬁnancích.

KONEČNÉ STADIUM SELHÁNÍ LEDVIN Je to terminální selhání ledvin a dochází k němu, je-li funkce ledvin tak špatná, že pacient potřebuje k přežití dialýzu nebo transplantaci ledvin.

Léčba náhradou funkce ledvin Cílem léčby je nahradit vylučovací funkce normálních ledvin, včetně exkrece dusíkatých odpadních látek, jako je močovina, a zachování rovnováhy tekutin a elektrolytů (viz str. 136). Hemodialýza Pacientova krev je vedena přes dialyzátor, což je systém semipermeabilních membrán („umělá ledvina“). Ty přivádějí krev do těsného kontaktu s dialyzační tekutinou a biochemické složení krve se díky difuzi koncentračního gradientu molekul mění tak, že se blíží vlastnostem dialyzátu. Koncentrační gradient je zachován náhradou použité dialyzační tekutiny čerstvými roztoky. Dospělá osoba průměrné výšky a hmotnosti obvykle potřebuje 4–5 hodin hemodialýzy třikrát týdně, což lze provádět v nemocnici nebo pomocí domácí dialýzy. Všichni pacienti dostávají protisrážlivé léky, obvykle heparin, protože kontakt s cizími povrchy aktivuje koagulační mechanizmy. Hemoﬁltrace Odstraňuje plazmatickou tekutinu a v ní rozpuštěné složky jako K+, Na+, močovinu a fosforečnan pomocí konvekčního toku přes vysokoprůtokovou semipermeabilní membránu a nahrazuje ji roztokem s požadovaným biochemickým složením. Může se používat při akutním nebo chronickém selhání ledvin. K dosažení dostatečného odstranění metabolitů z krve je nutné vyměnit velké objemy tekutin. Při

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

akutním selhání ledvin se vymění 1000 ml/hod. Často se provádí u těžce nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče. Peritoneální dialýza Používá se při méně závažném selhání ledvin. Dialyzát je veden do peritoneální dutiny pomocí ohebné kanyly a peritoneum funguje jako semipermeabilní membrána. V současné době se používá kontinuální ambulantní peritoneální dialýza. Výměny se provádějí v objemu dva litry třikrát nebo čtyřikrát denně. Tato technika je jednoduchá a pacient s chronickým selháním ledvin ji může provádět doma. Nejčastější vážnou komplikací peritoneální dialýzy je bakteriální peritonitida. Za 50 % případů zodpovídá infekce Staphylococcus. epidermidis. Léčí se antibiotiky, která se podávají do peritoneální dutiny. Transplantace Jedinou kompletní nápravou při konečné fázi onemocnění ledvin je úspěšná transplantace ledvin. Na velmi úspěšných jednotkách 80 % pacientů s transplantovanou ledvinou přežívá 10 let. Ledviny lze získat od zemřelých osob, nebo nyní častěji od příbuzných s kompatibilitou ABO a blízce podobným HLA. Možnost odmítnutí transplantované ledviny pacientem se snižuje pomocí dlouhodobé imunosupresivní léčby kortikosteroidy, azathioprinem a cyklosporinem.

GLOMERULONEFRITIDA Je to zánětlivá reakce (viz str. 33) v ledvinách způsobená vazbou imunitních komplexů v glomerulu. Příčina je často neznámá, ale někdy se na vzniku podílejí antigeny odvozené od určitých virů nebo bakterií. Některé příčiny glomerulonefritidy • Streptococcus beta-hemolyticus • Streptococcus viridans (infekční endokarditida) • virus příušnic • virus hepatitidy B • tropické infekce, např. schistosomóza • systémový lupus erytematodes • maligní nádory • léky, např. penicilamin Klinické příznaky Glomerulární nefritida se projevuje jedním z následujících čtyř způsobů: • • • •

asymptomatická proteinurie/ hematurie akutní nefrotický syndrom (akutní glomerulární nefritida) nefrotický syndrom selhání ledvin.

Akutní glomerulární nefritida Často jde o poststreptokokovou nefritidu. Typicky vzniká u dětí, 1–3 týdny po streptokokové angině. Antigeny z bakterií se zachycují v glomerulu, což vede k akutní glomerulonefritidě. Má náhlý nástup. Klinické příznaky • Hematurie (makroskopická nebo mikroskopická)

241

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP MOČOVÝ SYSTÉM

242 • • • • •

Proteinurie Hypertenze Otoky – kolem očí, ale může se objevit také u chodidel a kotníků Oligurie Uremie

Léčba • Antibiotika, aby se zlikvidovala jakákoli přetrvávající infekce. • Obvykle bývá dobrá prognóza a spontánní uzdravení. • Hypertenze se léčí omezením příjmu soli, podáváním diuretik a vazodilatancií. • Pacienta každý den vážíme a zapisujeme příjem a výdej tekutin. • Při oligurii může být nutné omezit tekutiny. • U pacientů, kteří mají lupus erytematodes, se mohou podávat steroidy, např. prednison, k potlačení imunitní reakce.

NEFROTICKÝ SYNDROM Nejde o onemocnění, nýbrž o triádu symptomů: • • •

těžká proteinurie (> 3,5 g/24 hod.) hypoalbuminemie edém – těžký, postihuje oči, tvář, kotníky a genitálie.

Obvykle se zvýší tuky v krvi. Všechny typy glomerulonefritidy mohou vyvolávat nefrotický syndrom. Příčinou může být i jiné poškození základní membrány glomerulu, např. pokročilá diabetická nefropatie. Pokud se objeví jako komplikace selhání ledvin, prognóza je obvykle závažnější.

U přibližně 30 % případů dochází během 3 let k relapsu. Léčba • U dětí se nemusí provádět biopsie ledvin, protože většina případů se objevuje sekundárně při akutní glomerulární nefritidě. U dospělých se biopsie ledvin provádí často ke zjištění příčiny onemocnění. • Edém se léčí klidem, omezením příjmu soli a podáváním diuretik. • Diuréza nesmí být příliš silná, protože by mohla vyvolat oběhový kolaps. • Obvykle se podávají steroidy, hlavně u dětí. • Podává se strava s normálním obsahem bílkovin a sníženým množstvím soli a tuků. • Někdy může být nutná náhrada albuminu. • Léčíme příčinu onemocnění.

NÁDORY LEDVIN A MOĆOVÝCH CEST Karcinom ledviny Klinické příznaky • Klasická triáda – hematurie, bolesti v bedrech a útvaru hmatného v bederní oblasti. • Diagnózu potvrdí vylučovací urograﬁe. • Dalším vyšetřením je ultrazvuk ledvin. Léčba • Chirurgický výkon – při unilaterálním nádoru radikální nefrektomie. • Časté jsou metastázy v plicích.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Přechodný buněčný karcinom ledvinné pánvičky a močovodu • Příznaky, kterými se projevuje, jsou hematurie a ledvinová kolika. • Léčba spočívá v nefroureterektomii. • Lze provést pooperační radioterapii. • Kontrolní cystoskopie, protože může dojít k recidivě kolem ústí močovodu. Karcinom močového měchýře • Poměr muži : ženy je 3 : 1. • 5000 úmrtí ročně. • Neinvazivní papilární nádor – polypy v močovém měchýři. • Může být jednoduchý nebo mnohočetný. • 5–10 % progreduje a stává se invazivní. Karcinom in situ • 30–50 % progreduje a stává se invazivní. Nejvíce recidiv se objevuje během prvních 2 let. • Může být multifokální. Invazivní karcinom • 60 % nemá v anamnéze žádné předchozí nádory močového měchýře. • Šíří se lymfatickými cestami. Rizikové faktory Je dáván do souvislosti s kouřením a expozicí anilinovým barvám, také s městnáním moči. Léčba Cystoskopická resekce tumoru a pravidelné cystoskopické

kontroly z důvodu možnosti vzniku povrchových nádorů. Při invazivních nádorech léčebné možnosti závisejí na povaze nádoru a zahrnují: • • •

radioterapii cystektomii (odstranění močového měchýře) částečnou cystektomii.

4.6

NERVOVÁ SOUSTAVA

Nervovou soustavu tvoří: • •

centrální nervová soustava – mozek a mícha (obr. 4.9) periferní nervová soustava – somatická a autonomní nervová soustava.

MOZEK Dělí se na přední mozek, střední mozek a zadní mozek. Přední mozek se nazývá cerebrum a tvoří největší část. Přijímá a zpracovává smyslové podněty a zodpovídá za motorické reakce. Mozek má dvě hemisféry. Poškození jedné hemisféry má účinek na opačné straně těla. Levá hemisféra je dominantní u všech praváků a také u 70 % těch, kteří se zdají být leváky. Centrum řeči se nachází v dominantní hemisféře. Klinické příznaky poškození mozkových hemisfér souvisejí s místem cerebrálního poškození. Projevy závisejí na: • • •

postiženém laloku rozsahu poškození jak hluboko do mozku zasahuje.

243

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

244

P mozková hemisféra

F O

T lebka

mozeček

mozkový kmen foramen magnum

krční úsek (8 segmentů)

hrudní úsek (12 segmentů) F = frontální P = parietální O = okcipitální T = temporální

mícha

bederní úsek (5 segmentů)

cauda equina

sakrální úsek (5 segmentů) Obr. 4.9 Centrální nervová soustava. (Z Bickerstaﬀ/Neurology for Nurses, převzato se souhlasem Arnold.)

Poškození motorické oblasti frontálního laloku způsobuje hemiplegii – ochrnutí jedné poloviny těla. Poškození okcipitálního laloku se projeví poruchou zraku. Poškození parietálního laloku postihne smyslové vnímání na opačné polovině těla. •

Afazie je ztráta či porucha řeči a je způsobena poškozením řečové oblasti (obvykle levá frontoparietální oblast).

•

•

Dysfazie je porucha řeči častá po cévní mozkové příhodě, pokud byla poškozena levá strana mozku. Dysartrie je porucha artikulace, která může vzniknout následkem postižení či oslabení faciálních svalů a je běžná např. u Parkinsonovy choroby.

Léze, která dráždí mozkovou kůru, může způsobit záchvaty na protilehlé straně těla.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Mozeček zodpovídá za udržení postoje a rovnováhy. Poškození může způsobit na stejné straně těla: • • • •

snížený svalový tonus snížené šlachové reﬂexy intenční tremor výraznou ataxii.

V mozku začíná 12 hlavových nervů. Neurologické onemocnění může postihnout kterýkoli z nich. Hlavové nervy jsou podrobně popsány v tabulce 4.5. Edém papily je otok papily zrakového nervu, který je viditelný oftalmoskopem. Může to být časný příznak mozkového nádoru, ale také se objevuje při edému mozku, zhoršené hypertenzi, zánětu zrakového nervu a subarachnoidální hemoragii. Klinické příznaky poškození nervové tkáně • •

Poškození vede k ochrnutí či ztrátě smyslového vnímání. Při poškození motorického systému dojde k oslabení či ochabnutí svalů. Je-li poškozeno čití, může docházet k mravenčení a bolesti.

Motoneurony Poškození může postihnout horní motoneuron, mezi mozkem a míchou, nebo dolní motoneuron, mezi míchou a svaly. Klinické příznaky onemocnění horního a dolního motoneuronu ukazuje obrázek 4.10 a tabulka 4.6.

POŠKOZENÍ PERIFERNÍCH NERVŮ Většinou jsou to smíšené nervy, které mají jak motorická, tak smyslová vlákna. Každý zásobuje určitou svalovou skupinu a má určitou oblast kůže, ze které se přenáší smyslové pocity. Poškození nervu způsobí oslabení svalové skupiny a ložiska ztráty čití. Někdy je postiženo mnoho nervových zakončení najednou a příznaky se projeví na periferii všech čtyř končetin. K tomuto stavu dochází u diabetické neuropatie, polyneuritidy a u dalších případů periferní neuropatie.

POŠKOZENÍ MÍCHY Úplné poškození v kterémkoli místě míchy způsobuje ochrnutí a ztrátu smyslového vnímání všech částí těla zásobených nervy, které vycházejí z míchy či vstupují do míchy pod úrovní poškození. Těžké poškození krční oblasti páteře vede k ochrnutí paží, nohou a dýchacích svalů. Částečné poškození míchy se projevuje různými příznaky motorického a smyslového postižení.

ÚRAZ Lebka poskytuje velmi dobrou ochranu, ale silná rána může způsobit zlomeninu: • • • •

jednoduchou složitou tříštivou kompresivní (obr. 4.11).

245

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

246

Tab. 4.5 Hlavové nervy – a stavy, které ovlivňují jejich funkci Nerv číslo

Název

Funkce

Důsledek poškození

Příčina

I

čichový n. olfactorius

čich

ztráta čichu

poranění hlavy nádor v optické rýze

II

zrakový n. opticus

zrak

poškození zorného pole či ztráta zraku

komprese při nádoru hypofýzy, aneuryzma edém papily zánět zrakového nervu

III

okohybný n. oculomotorius

pohyby očí

unilaterální úplná ptóza, oko směřuje dolů a ven, ﬁxovaná a rozšířená zornice

aneuryzma, kuželovitý tvar spánkového laloku, nádor

IV

kladkový n. trochlearis

pohyby očí

diplopie

izolované poškození je vzácné

V

trojklaný n. trigeminus

citlivost na světlo a dotek žvýkací pohyb

ztráta čití v obličeji, snížený rohovkový reﬂex bolest

RS, gliom mozkového kmene a další nádory, aneuryzma, bolest nervu z neznámé příčiny

VI

odtahující n. abducens

pohyby očí

konvergentní strabismus s diplopií

RS, zvýšený nitrolební tlak; může být inﬁltrován nádorem nazofaryngu

VII

lícní n. facialis

inervuje obličejové svaly

unilaterální oslabení svalů tváře

obrna lícního nervu, úraz, zánět středního ucha, nádory, herpes zoster

VIII

sluchově-rovnovážný n. vestibulocochlearis

sluch, rovnováha a postoj

ztráta sluchu tinitus závratě nystagmus

Menièrova choroba zánět středního ucha hluk vestibulární zánět

IX

jazykohltanový n. glossopharyngeus

čití v hrdle a chuť

postižen společně s n. vagus

glosofaryngální zánět, bolest hrdla při polykání – vzácné

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

X

bloudivý n. vagus

inervuje svaly hltanu (dávení), hrtanu a jícnu; autonomní vlákna ovládají hladkou svalovinu dýchacího systému a střeva, vedou také k srdečnímu svalu

ztráta dávicího reﬂexu potlačení kašlacího reﬂexu ochrnutí hlasivek obtížné polykání, dušení a chrapot

onemocnění motoneuronů karcinom nosohltanu polyneuropatie infarkt mozkového kmene

XI

přídatný n. accessorius

inervuje trapézový sval a kývače hlavy

oslabená rotace hlavy a krku

onemocnění motoneuronů karcinom nosohltanu poranění krku polyneuropatie infarkt mozkového kmene

XII

podjazykový n. hypoglossus

inervuje jazyk

unilaterální oslabení, ochabnutí a fascikulace jazyka

onemocnění motoneuronů karcinom nosohltanu

RS – roztroušená skleróza

Tab. 4.6

Některé příznaky poruchy horního a dolního motoneuronu

ochabnutí slabost svalový tonus napínací reﬂexy plantární reﬂexy ﬂexorové spazmy fascikulace

Horní motoneuron

Dolní motoneuron

mírné do určité míry může být přítomna zvýšený (spastický) přehnané extenze časté žádná

velmi výrazné obvykle výrazná snížený (ochablý) žádné ﬂexe neobjevují se častá, jsou-li postiženy buňky

Typ zlomeniny nemá tak velký význam jako rozsah poškození mozku, který je rozhodující.

meningeální arterie. Ke krvácení

Extradurální hematom Vzniká po úrazu a obvykle je způsoben rupturou střední

a zvětšuje poměrně rychle (obr. 4.12).

dochází mezi kostí a tvrdou plenou mozkovou. Obvykle se hromadí Pacient může upadnout do bezvědomí a znovu rychle nabýt

247

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

248

poškození mezi těmito místy tonus ochablý sval ochablý

tonus spastický bez ochabnutí

bez reflexu

reflex +++

poškození mezi těmito místy plantární flexor

plantární extenzor

poškození dolního motoneuronu

poškození horního motoneuronu

Obr. 4.10 Klinické charakteristiky poruchy horního a dolního motoneuronu. (Z Bickerstaﬀ/ Neurology for Nurses, převzato se souhlasem Arnold.)

jednoduchá

otevřená

tříštivá

vpáčená

Obr. 4.11 Různé typy zlomeniny lebky. (Z Bickerstaﬀ/Neurology for Nurses, převzato se souhlasem Arnold.)

vědomí, ale během několika hodin dojde ke změně stavu: • • •

začne se cítit ospalý dojde k ochrnutí jedné poloviny těla rozšíří se jedna zornice z důvodu tlaku expandujícího hematomu na oční nerv.

Krevní sraženinu je nutné okamžitě chirurgicky odstranit. Pokud pacient není léčen, umírá. Subdurální hematom •

Je způsoben poraněním hlavy, které může být malé.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

krvácení dura mater arachnoidea mozek

extradurální krvácení

subdurální krvácení

Obr. 4.12 Extradurální a subdurální hematom. (Z Bickerstaﬀ/Neurology for Nurses, převzato se souhlasem Arnold.)

• • • • •

•

Jsou poškozeny jemné arterie mezi arachnoideou (pavoučnicí) a dura mater (tvrdou plenou mozkovou). Krev se hromadí pomalu a příznaky mohou být opožděné o několik dní až týdnů. U pacienta se může objevit střídání ospalosti a záchvatů, protože dochází k dráždění mozkové kůry. Pacient si stěžuje na zvyšující se bolest hlavy. U mladých pacientů je krvácení obvykle spojeno s zlomeninou lebky, u starších se může objevit i bez ní. Léčba se provádí chirurgickým odstraněním sraženiny.

Úrazové subarachnoidální krvácení • Cévy mezi arachnoideou a pia mater (měkkou plenou mozkovou) mohou být natržené a dojde ke krvácení do subarachnoidálního prostoru. • Při nabývání vědomí bude mít pacient silné bolesti hlavy a ztuhlou šíji, tyto příznaky se však postupně zlepší.

SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ Je to spontánní nitrolební krvácení. Krev se shromažďuje

v subarachnoidálním prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Způsobuje přibližně 10 % případů cerebrovaskulárních onemocnění. Obvykle vzniká z důvodu oslabení cévní stěny. V jedné z mozkových tepen může být auneryzma neboli výduť. Subarachnoidální krvácení je způsobeno asi v 70 % případů bobulovitým aneuryzmatem, v 10 % arteriovenózní malformací a ve 20 % není nalezeno žádné poškození. Klinické příznaky • Pacient může být mladý a mít v anamnéze bolesti hlavy, nebo u něj může dojít k rychlému vzniku zničující bolesti hlavy v týlní krajině, která se šíří dolů do zadní části krku. • Zvracení. • Fotofobie (nesnáší světlo). • Ztuhlost šíje. • Neklid a podrážděnost. • Ztráta vědomí. • Při méně rozsáhlém krvácení se krev vstřebá, při rozsáhlém krvácení následuje ochrnutí a smrt. Vyšetření • Snímkování CT. • Mozkomíšní mok je růžový, protože obsahuje krev.

249

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

250 •

•

Karotická a vertebrální angiograﬁe, aby se před chirurgickým výkonem určilo místo krvácení. Musí se odlišit od silné migrény a meningitidy.

• • • • •

biochemické poruchy hormonální změny dětská mozková obrna nádor mozku v 50 % případů je příčina neznámá

Péče a léčba • Téměř v polovině případů pacient umírá dříve, než se dostane do nemocnice. • Dalších 10–20 % umírá během několika týdnů z důvodu dalšího krvácení. • Lze provést neurochirurgický výkon, při kterém se aneuryzma uzavře svorkami a zabrání se dalšímu krvácení. • Okamžitá léčba spočívá v klidu na lůžku a podpůrných opatřeních. • Musí se upravit hypertenze. • Ukázalo se, že podávání blokátoru kalciových kanálů snižuje úmrtnost.

Příčiny záchvatů • opomenutí či nesprávná medikace • nedostatek spánku • stres • vzrušení • nuda • alkohol • blikající světla (jen 3–5 % epileptiků je fotosenzitivních) • drogy

EPILEPSIE

Parciální (fokální) • jednoduché parciální – bez poruchy vědomí • komplexní parciální – s poruchou vědomí • sekundární generalizované – začnou jako parciální, ale rozvinou se v tonicko-klonické

Lidé trpící epilepsií mají tendenci k opakovaným záchvatům, které mohou být vyvolány malým či dokonce žádným podnětem. Epilepsie je stav, při kterém dochází k chemickým změnám v mozku, jež vedou k nadměrné elektrické aktivitě mozkové tkáně. Některé příčiny epilepsie • úraz hlavy • infekce, např. meningitida • cévní mozková příhoda • poškození mozku – může být poranění při porodu nebo hypoxie • drogy a alkohol

Běžné typy záchvatu Generalizované • tonicko-klonické • absence • tonické • atonické • myoklonické

U dětí dochází také k febrilním křečím s vysokou teplotou. Pseudozáchvaty jsou behaviorálního nebo psychického původu. Péče a léčba Okamžitá léčba záchvatu má zajistit, aby si pacient neublížil a aby měl průchodné dýchací cesty.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Dřevěné rozvěrače úst, kleště na jazyk a jiná fyzická omezení by se neměly používat, protože mohou způsobit více škody než užitku (viz str. 36). K dlouhodobé léčbě se podávají antikonvulziva (antiepileptika), např. fenytoin, valproát a karbamazepin. V ideálním případě by se epilepsie měla léčit jedním lékem (viz str. 34). Status epilepticus Jde o sérii více záchvatů se ztrátou vědomí. Status epilepticus představuje urgentní situaci s rizikem úmrtí na kardiorespirační selhání. K potlačení záchvatů můžeme podat intravenózně diazepam. Někteří pacienti potřebují anestezii a mechanickou plicní ventilaci.

PARKINSONOVA NEMOC Je to nejčastější příčina progresivního neurologického postižení u starších

pacientů. Její výskyt se zvyšuje s věkem. Parkinsonovu nemoc způsobuje ztráta nervů v oblasti mozku nazývané substantia nigra. Tyto buňky jsou v bazálních gangliích, oblasti mozku, která hraje úlohu v řízení motorické funkce. Buňky zde využívají neurotransmiter zvaný dopamin. Při Parkinsonově nemoci mají buňky v substantia nigra sníženou schopnost vyrábět dopamin. Dopamin je jedním ze dvou vytvářených transmiterů, které obvykle bývají v rovnováze. Druhým je acetylcholin. Při snížení množství dopaminu se zvyšuje aktivita acetylcholinu. Příznaky Parkinsonovy nemoci jsou způsobené poklesem dopaminu a relativním nadbytkem acetylcholinu. Parkinsonova nemoc progreduje, ale při současných léčebných možnostech se téměř nezkracuje délka života. Ztráta buněk ze substantia nigra a progrese nemoci se objevují různě

ohnutý postoj tvář bez výrazu podobná masce, často samovolný odtok slin způsobený změnou svalového tonu a reﬂexů třes rukou jako „válení pilulky v dlani“

pomalá šouravá chůze

Obr. 4.13 Některé charakteristiky Parkinsonovy nemoci. (Z Mallett J. Bailey C/Manual of Clinical Nursing Procedures 4e, převzato se souhlasem.)

251

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

252

rychle a v různém rozsahu. Někteří pacienti jsou invalidní rychle, během několika let, zatímco jiní mohou mít mírnou, progredující poruchu, která nevyžaduje léčbu po dobu několika let. Většina pacientů spadá mezi tyto dva extrémy a jejich stav zhorší v průběhu 10 let. Etiologie Parkinsonova nemoc se běžně vyskytuje na celém světě, avšak její etiologie není zcela známa. Ve Velké Británii postihuje populaci v poměru 1 : 1000 a převládá v poměru asi 1 : 200 po 70. roce věku. Většina případů je idiopatická, tj. příčina je neznámá, ale pravděpodobně existují určité environmentální prvky spolu s genetickým rizikem vzniku nemoci. Některé známé příčinné faktory jsou následující: •

• •

• •

Postinfekční – týká se těch, co přežili nemoc zvanou encephalitis lethargica (spavá nemoc), jejíž epidemie byla v letech 1916 až 1926. Intrakraniální nádory. Ischemie (nedostatečné zásobení krví) postižené části mozku, způsobená pravděpodobně aterosklerózou. Úraz (např. při boxování), který se často projeví až po dlouhé době. Toxické látky: – léky fenothiazinové skupiny, které se užívají při schizofrenii: účinkují tak, že blokují dopamin, proto mohou vést k lékem indukovaným příznakům Parkinsonovy nemoci – měď: Wilsonova nemoc

–

– –

mangan a rtuť, které se používají při výrobních procesech oxid uhelnatý MPTP: nečistota vznikající při ilegální výrobě opiátů; v 70. letech existovala v Kalifornii epidemie u mladých lidí s rychle postupující Parkinsonovou nemocí z požívání ilegálního heroinu.

Klinické příznaky Předpokládá se, že Parkinsonova nemoc má dlouhou preklinickou fázi a než se objeví jakékoli příznaky, množství dopaminu se sníží o 70–80 %. Třes rukou • Nejprve se objevuje v klidu a při pohybu se zmírní či zmizí. Obvykle začíná u jedné ruky a trvá 2–3 roky, než se rozšíří i na druhou ruku. • Třes je pravidelný a lze ho popsat jako „pohyb při válení pilulky v dlani“. Pokud pacient provádí nějakou činnost, je třes méně výrazný a při spánku se neobjevuje, ale zvyšuje se při stresu, únavě a chladu. Nakonec se rozšíří i na rty, tvář, jazyk a dolní končetiny. • Ačkoliv třes zřídka způsobuje invaliditu, je pro pacienta velmi zneklidňující a stává se příčinou pocitu zahanbení a úzkosti. Může omezit sociální život pacienta, který např. zcela přestane chodit do restaurace.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Ztuhlost • Může postihnout všechny kosterní svaly a klouby. Ztuhlost lze pozorovat v končetinách, trupu a krku. • V končetinách má příznak „ozubeného kola“ a postihuje také takové činnosti, jako je otáčení na lůžku. V tomto případě mohou pomoci saténová prostěradla. • Jemné pohyby, např. zapínání knoﬂíků, začínají být obtížné. • Při progresi nemoci dochází k ohnutému postoji, kdy tělo a hlava jsou vysunuté dopředu. Malé, rychlé krůčky mohou vést k pádům. Bradykineze (zpomalení nebo nízká síla pohybu) a akineze (absence spontánního pohybu) • Nejprve vede k potížím s jemnými pohyby, jako je zapínání knoﬂíků. • Písmo se zmenšuje. • Pokud jsou zasaženy nohy, objevuje se „šouravá chůze“. Pacient začne pomalou chůzí, poté zrychlí. • Váhání u dveří a potíže při vstupu do místnosti. • Je nutné vyvinout značné úsilí k zahájení všech pohybů. • Při poklesu spontánních pohybů svalů se ve tváři objevuje výraz masky. • Ruce se při chůzi nepohybují. • Pacient nemrká a má zahleděný výraz. • Řeč se stává monotónní a objevuje se dysartrie. Řeč je slabá a splývavá. • Dochází k potížím při jídle a zvýšené salivaci. Pacient se cítí

• • • •

trapně, což vede k tendenci jíst o samotě. Reakce jsou pomalé. Později může dojít ke ztrátě kašlacího reﬂexu a objeví se infekce plic. Únava z opakovaných pohybů. Pacient má potíže provést dva pohyby současně, např. vstát ze židle a potřást někomu rukou.

Nestabilní postoj Způsobuje problémy při otáčení, stání i pohybu. Může být příčinou častých pádů. Časté potíže Zácpa • Je způsobena nedostatkem pohybu a problémy s kousáním a polykáním, současně i problémy s defekací, někdy je její příčinou spazmus svěrače. • Duševní schopnosti obvykle nejsou postiženy, ačkoliv je zde 20% riziko výskytu různého stupně demence. • Diagnózu může stanovit praktický lékař a pacient se léčí doma, ale mnoho pacientů trpících Parkinsonovou nemocí je v péči geriatrických oddělení. Stravování • Pacient má potíže při krájení potravin a jí velmi dlouho. • Ztráta kontroly pohybů ruky vede k rozlévání tekutin. • Nadměrná salivace ještě zvyšuje pacientův pocit trapnosti. • Vzhledem ke svalové ztuhlosti a nedostatečným pohybům se objevují problémy s kousáním a polykáním, takže pacienta je

253

254

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

třeba pobízet k jídlu a potřebuje stravu, kterou lze snadno spolknout. Komunikace • Osobnost pacienta se nemění, ale má pocit, že ho vlastní tělo neposlouchá. • Pacient stále stejně touží po komunikaci a vyjadřování výrazů tváře, např. úsměvu. • Přítomnost výrazu podobného masce a neschopnost rychle reagovat při konverzaci spolu s monotónním pomalým hlasem mohou způsobit, že se pacient uzavře do sebe a bude se vyhýbat společnosti. • Edukace pacientových blízkých jim umožní pochopit jeho stav, a tak podpořit lepší komunikaci. Deprese Může doprovázet nemoc a být částečně způsobena chronickou povahou choroby; má vliv na sociální život pacienta. Antidepresiva mají u některých pacientů značný úspěch.

!

Vždy si pamatujte, že pacient s Parkinsonovou nemocí má obvykle čilou mysl uzavřenou uvnitř těla, které neumožňuje komunikovat pomocí výrazu tváře a srozumitelné řeči.

Podávání léků při Parkinsonově nemoci Selegilin Zabraňuje odbourávání dopaminu v mozku a často se používá jako lék první volby.

Levodopa Zavedení levodopy v 60. letech znamenalo revoluci v léčbě Parkinsonovy nemoci. Dopamin v případě tohoto onemocnění nelze podávat jako lék, protože neprojde bariérou krev–mozek a zůstává v periferním oběhu. Levodopa je prekurzor dopaminu a dostane se do mozku. Pomocí enzymu v mozkové tkáni je konvertována na dopamin. Podává se Madopar nebo Sinemet a léčba se zahajuje malými dávkami. Při dlouhodobé léčbě se objevují problémy, proto by se neměl používat, dokud to není nutné.

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA (RS) Roztroušená skleróza (RS) je časté onemocnění neznámého původu, při kterém vznikají oblasti demyelinizace na mnoha místech mozku a míchy. Je to jedna z nejčastějších příčin invalidity u lidí mladších 50 let. Nemoc se obvykle projeví mezi 20. a 40. rokem. V Anglii postihuje 1 z 2000 lidí, ale méně než 1 z 100 000 v rovníkových oblastech. Nejvyšší výskyt na světě je na ostrovech Orkney a Shetlandu. Poškození vznikají na různých místech v různou dobu, obvykle s určitou možností regenerace a obnovení funkce. Remyelinizace nikdy není úplná a nový myelin je tenčí než původní. Velikost lézí se různí a postupující invalidita je variabilní. Nervové spojení v postiženém axonu je pomalé a neúčinné.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Nemoc má obvykle podobu relapsů a remisí, v některých případech dochází k pomalu postupujícímu poškození.

•

• Etiologie • Příčina není známa. • Považuje se za autoimunitní chorobu. • Častější je u žen než u mužů – poměr je 1,5 : 1. • Zvýšený výskyt u blízkých příbuzných – asi 10krát. • Častější je v mírných zeměpisných šířkách než v rovníkových oblastech. Riziko onemocnění se snižuje u osob, které se před pubertou přestěhují do oblasti s nízkým výskytem. Pokud se přestěhují po pubertě, riziko zůstává stejné. • V oblastech s vysokým výskytem je vyšší konzumace živočišných tuků. • U pacientů s RS jsou vyšší některé protilátky, např. proti viru spalniček. Klinické příznaky • Nástup může být akutní nebo pozvolný a protože rozložení lézí je velmi variabilní, příznaky jsou různé. • Častým prvním příznakem je rozmazané vidění způsobené poškozením zrakového nervu. Může být postiženo barevné vidění. Zotavení se zpravidla dostaví za 4–8 týdnů a o 5 let později má pacient obvykle potíže si vzpomenout, které oko bylo postiženo. • 25 % pacientů přichází s poruchami zraku.

30 % pacientů se zánětem zrakového nervu nemá žádné jiné projevy RS a nepokračuje u nich rozvoj nemoci. Demyelinizace mozkového kmene může způsobit diplopii, závrať, faciální necitlivost a dysfagii.

Jestliže poškození zasáhne míchu, nejčastěji se projeví na nohou a může způsobit: • • • •

tíhu, vlečení a slabost paží nebo nohou ztrátu citlivosti na bolest a teplotu brnění, necitlivost, pocit chladu, pocit vlhké kůže na pažích nebo nohou dysfunkci močového měchýře nebo střeva: – spastický močový měchýř: časté močení, nutkání, urychlená mikce, nakonec inkontinence – spastické střevo: zácpa.

Remise mohou trvat mnoho let a jejich délka je nepředvídatelná. Při progresi nemoci může způsobovat problémy únava a deprese. Intelektové schopnosti obvykle zůstávají zachovány. Příznaky se často zhoršují v teplém počasí, po teplé koupeli, při horečce a po námaze. Prognóza • 75 % pacientů má relapsy a remise. • 20 % nemá po 5 letech žádnou výraznou invaliditu. • Průměrná délka života je 20–30 let. • Špatnými prognostickými faktory jsou nástup v pozdním věku, vznik demence a časná ataxie.

255

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

256 •

Během těhotenství existuje relativní ochrana před nemocí, ale zvýšený výskyt počátku nemoci je v postnatálním období.

Vyšetření Na roztroušenou sklerózu neexistuje žádný jednoduchý diagnostický test. •

•

•

Při diagnóze se opíráme o vyšetření mozkomíšního moku. Často jsou zvýšené bílé krvinky a bílkovina. Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) snadno identiﬁkuje poškozená místa a může být užitečné v případě nejisté diagnózy.

Léčba • Roztroušená skleróza je potenciálně invalidizující nemoc bez možnosti kurativní léčby. Závažnost a průběh nemoci se velmi různí. • Kortikosteroidy mohou vést k remisím a pravděpodobně zmírňují edém a zánět v postižených nervech. Nemají žádný účinek na výskyt relapsu a nechrání před dalším relapsem. • Zkouší se dlouhodobé podávání imunosupresiv, ale zatím se neprokázal jejich účinek. • Léčba je symptomatická a podpůrná. • Svalová relaxancia, jako jsou baklofen, benzodiazepiny a dantrolen, zmírňují bolest a potíže způsobené spasticitou. • V UK jsou k užívání při RS registrovány čtyři léky zmírňující nemoc. Tyto léky dostává kolem 2–3 % pacientů s RS v porovnání

s 13–15 % v ostatních evropských zemích. „National Institute for Clinical Excellence“ (NICE) určuje, zda se tyto léky mají předepsat. Interferon je protein přirozeně se vyskytující v těle, který nás chrání před viry. Pomocí genetického inženýrství byl vyroben v několika formách. Interferon beta-1a (Avonex) se podává injekčně jednou týdně a ukázalo se, že u některých pacientů snižuje progresi invalidity a exacerbaci. Vedlejší účinky jsou podobné symptomům chřipky a injekce by se měla dávat před spaním.

ONEMOCNĚNÍ MOTONEURONŮ Je to progresivní degenerativní onemocnění neznámé příčiny, které postihuje horní a dolní motoneurony mozku a míchy. • • •

• • •

Příčina je zcela neznámá a postihuje 6 ze 100 000 obyvatel Británie. Nástup před 40. rokem je neobvyklý. Průměrná doba přežití je 3 roky; 20 % pacientů může žít 5 let nebo více, je však sporné, zda jde o stejnou nemoc. Smyslová soustava není postižena. Dochází k degeneraci buněk předních rohů míchy a dolních motoneuronů hlavových nervů. Horní hlavové nervy, které řídí pohyby očí a motorické nervy svěračů měchýře a střeva, jsou vynechány.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

• • • • •

Pozitivní rodinná anamnéza je jen ve velmi malém počtu případů. Nejde o zánětlivé onemocnění. Nebyl prokázán imunitní mechanizmus. Hledání toxických příčin je neúspěšné. Onemocnění obvykle začíná v jednom místě, ale postupně se generalizuje.

Existují tři hlavní projevy. Progresivní svalová atroﬁe • Obvykle se nejdříve projeví příznaky poškození dolních motoneuronů. • Ochabnutí může začít u malých svalů jedné ruky a šířit se do paži. Může začít jednostranně, ale brzy se rozšíří na obě strany. • Častá je fascikulace a objevují se ﬁbrilní záškuby. • Mohou se objevit křeče. Amyotroﬁcká laterální skleróza • Je to onemocnění laterálních kortikospinálních drah a způsobuje spastickou paralýzu nebo parézu. • Amyotroﬁe znamená atroﬁi svalů, která by byla u jiných forem spastické paralýzy neobvyklá. Progresivní bulbární paralýza • Bulbární – vztahující se k prodloužené míše. Paralýza – ochrnutí. • Může se objevit degenerace pouze dolních motoneuronů. Obvyklejší je však degenerace jak horních tak dolních motoneuronů.

•

•

Následkem ochrnutí vzniká dysartrie, dysfagie, vdechnutí potravin a regurgitace. Tato forma je z neznámých důvodů častější u žen než u mužů.

Průběh • Případ remise není znám. • Nemoc progreduje, postupně se šíří a způsobuje smrt. • Přežití déle než 3 roky je nanejvýš neobvyklé. • Vědomí je zachováno a demence je výjimečná. • Poruchy svěračů močového měchýře a střeva se obvykle neobjevují. Dojde-li k nim, je to v pozdní fázi nemoci. • Dochází k progresivnímu ochrnutí dýchacích svalů, které je spolu s aspirační pneumonií obvyklou příčinou smrti. • Intermitentní pozitivní mechanická ventilace jen prodlužuje délku utrpení. Léčba • Není známa léčba, která by zastavila postup onemocnění. • Protože jsou pacienti při plném vědomí, dostávají léky ke zmírnění stresu.

DELIRIUM Je to toxický stav zmatenosti, kdy je změna vědomí spojena s poruchami vnímání a nálady. Porucha vědomí je různá a často kolísá. Zmatenost je často horší v noci, mohou se objevit také halucinace, bludy, neklid a projevy agrese.

257

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

258 • • • • • • • •

Příčiny: selhání jater nebo ledvin porucha rovnováhy elektrolytů hypoxie hypoglykemie nedostatek vitaminu B12 nedostatek vitaminu B1, obvykle u alkoholiků poškození mozku např. při úrazu, abscesu, nádoru nebo subarachnoidálním krvácení intoxikace léky, jako jsou antikonvulziva, opiáty, anxiolytika nebo hypnotika. Léčí se vyvolávající příčina.

• • • • • • • • •

DEMENCE

•

Je to chronická nebo trvalá porucha duševních pochodů a způsobuje ji organické onemocnění mozku. Vyznačuje se ztrátou a poruchami paměti, změnami osobnosti, narušenou schopností chápání a dezorientací. Vědomí není postiženo. Postihuje 10 % lidí nad 65 let a 20 % lidí nad 80 let. Příčin je mnoho, ale nejčastější je Alzheimerova nemoc, která zodpovídá za 70 % případů. K dalším příčinám patří infarkty mozku, alkoholismus a hypotyreóza.

•

Alzheimerova nemoc Je to degenerativní onemocnění mozku, jehož příčina stále není jasná. Dochází k postupnému úbytku neuronů v částech mozku a ukládání amyloidu. Klinické příznaky • Pomalý nástup, zhoršuje se v průběhu několika let.

•

Prvním příznakem je obvykle ztráta paměti. Dochází k pomalé dezintegraci osobnosti a intelektu. Potíže s vykonáváním domácích činností, např. s přípravou jídla. Problémy s řečí a používáním slov. Dezorientace v čase a prostoru. Špatný úsudek, např. pacient si obleče několik svetrů za teplého dne. Problémy s abstraktním myšlením. Ztrácí věci – ukládá je na na neobvyklá místa. Změny nálady a chování – mohou se objevovat rychlé změny nálady. Změny osobnosti – může se stát velmi závislý na jedné osobě. Ztráta iniciativy a touhy vykonávat činnost – může celé hodiny sedět před televizí. Nakonec jsou postiženy všechny aspekty funkce mozkové kůry.

Vyšetření • Snímkování CT ukáže atroﬁi mozku a vyloučí jiné možné příčiny, které mohou být léčitelné, např. deprese, nepříznivé reakce na léky, metabolické změny nebo nutriční nedostatky. • Neexistuje žádný diagnostický test, který by přímo prokázal Alzheimerovu nemoc. Pacient potřebuje komplexní vyšetření. • Nemoc prokáže až vyšetření mozku při pitvě. Péče a léčba • Péče je extrémně obtížná, protože nemoc má degenerativní charakter.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

• •

• •

Ačkoli na nemoc není lék, lékařská a sociální péče mohou pomoci všem, kterých se týkají. Pro pacientovy blízké je těžké vidět svého příbuzného, jak se mění v někoho, koho neznají, stává se jinou osobností, s nízkými intelektuálními schopnostmi. Léčba by měla probíhat pokud možno v komunitě a pečovatelům by se mělo dostávat podpory. V současné době jsou k léčbě Alzheimerovy choroby schváleny čtyři léky – tacrin, donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) a galantamin (Reminyl).

INFEKČNÍ A ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ Meningitida Je to zánět mozkových plen, který mohou způsobit bakterie, viry, houby, léky a kontrastní látky nebo krev (po subarachnoidálním krvácení). Obvykle souvisí s infekcí mikroorganizmy, které se dostanou do mozkových plen přímým šířením z uší či nosohltanu při poranění lebky, nebo šířením krví. Bakterie, které způsobují meningitidu: • • • •

Neisseria meningitidis (meningokok) Haemophilus inﬂuenzae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis.

Klinické příznaky • Akutní bakteriální meningitida má náhlý nástup se zimnicí a vysokou horečkou.

• • •

•

•

•

•

Petechie jsou důkazem meningokokové meningitidy. Často se objevuje silná bolest hlavy, fotofobie a zvracení. Mělo by se na ni pomyslet u všech pacientů, kteří mají bolesti hlavy a horečku. Vědomí obvykle není narušeno, ačkoliv pacient může být delirantní. Ospalost a ztráta vědomí signalizují komplikace, jako jsou žilní sinusová trombóza, těžký otok mozku nebo absces mozku. Úmrtnost je okolo 15 %, přestože proběhne léčba. Čím dříve se nasadí antibiotika, tím je lepší prognóza. Při fulminantní meningokokové septikemii často vznikají rozsáhlé ekchymózy (modřiny) a mohou se objevit gangrenózní kožní léze.

Diagnóza • Potvrdí ji lumbální punkce. • Mozkomíšní mok je zakalený, což je způsobeno přítomností hnisu. Posílá se na vyšetření bílkoviny, glukózy a na bakteriologii. Při přítomnosti bakterií budou bílé krvinky a bílkovina v moku zvýšené, glukóza může být nízká. • Kultivace krve. Péče a léčba • Při podezření na meningitidu se musí ihned začít s intravenózním podáváním antibiotik. • Léčba se zahajuje cefotaximem nebo penicilinem. Pacienti alergičtí na penicilin dostanou chloramfenikol.

259

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

260 • •

Další léčba antibiotiky závisí na kultivaci moku, která stanoví bakteriální citlivost. Všechny případy meningitidy musí být hlášeny příslušnému orgánu.

Meningokoková profylaxe Všichni, kdo byli v blízkém kontaktu s nemocným, dostávají perorálně rifampicin, aby se zabránilo přenášení meningokoka z nazofaryngu. Virová meningitida Benigní onemocnění, které trvá 4–10 dní a obvykle zmizí bez léčení. Bolest hlavy může pokračovat několik týdnů, ale nejde o dlouhodobé poškození. Encefalitida Je to zánět mozkové tkáně, který může být způsoben buď viry, nebo bakteriemi. Při infekci HIV vyvolávají infekci oportunní organizmy (např. Toxoplasma gondii). Akutní virová encefalitida V Británii jsou nejčastějšími příčinnými agens viry echo, coxsackie, příušnic a herpes simplex. Klinické příznaky • Většinou mírné onemocnění, které ustoupí samo.

Box 4.6

• • •

•

Bolesti hlavy a ospalost. Někdy těžká forma s hemiparézou a dysfazií, křečemi a kómatem. Těžkou formu obvykle způsobuje herpes simplex – i přes léčbu je úmrtnost asi 20 %. Pokud je pacient v kómatu, prognóza je špatná.

Vyšetření • sérologické vyšetření • snímkování CT – ukáže edém mozku • EKG může ukázat pomalé vlny. Léčba Pokud je podezření na herpes simplex, okamžitě se léčí intravenózním podáním acykloviru. Absces mozku Příčiny jsou shrnuté v boxu 4.6, ale často se objeví nepřímá příčina. Obvyklé bakterie jsou streptokoky, stafylokoky a Enterobacter. Někdy je chronický absces způsoben tuberkulózou. Klinické příznaky • horečka • křeče • ložiskové neurologické příznaky • zvýšený nitrolební tlak

Příčiny mozkového abscesu

Přímé napadení mikroorganizmy fraktura lebky infekční ložisko ve vedlejších dutinách nosních infekční ložisko ve středním uchu

Šíření krví z plic při bronchiektázii ze srdce při endokarditidě z kosti při osteomyelitidě

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

Péče a léčba • intravenózně antibiotika • chirurgická drenáž

NÁDORY V DUTINĚ LEBNÍ Tvoří 2–7 % všech nádorů a 20 % dětských karcinomů. Primární mozkové nádory obvykle nemetastazují mimo mozek, ale rozšiřují se lokální inﬁltrací a mohou se lokalizovat v subarachnoidálním prostoru nebo komorách. Mnohé nádory mozku jsou sekundární. Primární nádory Maligní (40 %): • • •

gliomy astrocytom – nejběžnější oligodendrogliom

Benigní (30 %): • •

meningiom – nejběžnější neuroﬁbrom

Sekundární nádory – metastázy (30 %) • z bronchů • z prsu • z prostaty Klinické příznaky • bolest hlavy • změněné duševní schopnosti • záchvaty • místní neurologický deﬁcit • zvýšený nitrolební tlak může způsobovat: – ranní bolesti hlavy – zvracení – edém oční papily – hypertenzi

– –

bradykardii sníženou hladinu vědomí

Vyšetření • Snímkování CT nebo MRI. • Biopsie nebo histologické vyšetření mozkomíšního moku. • Je-li podezření na metastázy, zjišťuje se primární nádor, např. rentgenem hrudníku. Péče a léčba Bude záviset na nádoru a prognóze. Dexamethazon je steroid, který snižuje edém mozku a podává se všem pacientům se zvýšeným nitrolebním tlakem nebo ložiskovými příznaky. Může způsobit vynikající zlepšení, u pacientů v bezvědomí často návrat vědomí. Astrocytom • Liší se podle histologického stupně malignity – nádor s nízkým stupněm má 5 let přežití asi u 50 % pacientů, nádor s vysokým stupněm pouze u 5 %. • Chirurgický výkon – u nádorů s nízkým stupněm se může opakovat. • Radioterapie, většinou u neodstranitelných tumorů s nízkým stupněm. • Chemoterapie – CCNU, lék rozpustitelný v tucích, který prochází bariérou krev–mozek, je základem léčby. Meningiom • Nádor mozkových plen. • Velmi pomalu rostoucí a obvykle benigní. • Interval recidivy po chirurgické excizi je přibližně 4 roky.

261

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NERVOVÁ SOUSTAVA

262 •

•

Léčba spočívá hlavně v chirurgickém výkonu a radioterapie se omezuje na ty pacienty, u kterých byla chirurgická excize neúplná nebo došlo k recidivě. Prognóza je obvykle velmi dobrá.

HYDROCEFALUS Nadměrné množství mozkomíšního mozku v dutině lební. Může se vyskytnout při obstrukci toku a velmi zřídka je způsoben zvýšenou tvorbou moku. U dětí je příčinou vrozená malformace mozku, meningitida nebo krvácení. U dospělých může jít: • • • • •

o pozdní projev vrozeného defektu o nádor mozku o subarachnoidální krvácení o meningitidu o poranění hlavy.

Klinické příznaky • bolest hlavy • zvracení • edém papily • všechny jsou způsobené zvýšením nitrolebního tlaku • také se může objevit nystagmus Léčba je obvykle chirurgická se zavedením shuntu pro odvod mozkomíšního moku.

ONEMOCNĚNÍ SVALŮ Nazývají se myopatie. Dominantním příznakem je svalová slabost. Některé nemoci mohou být vrozené, např. svalová dystroﬁe, některé jsou

zánětlivé a jiné mohou souviset s léky, toxiny a endokrinní poruchou. Velký nedostatek draslíku (hypokalemie) může způsobit celkovou ochablost a slabost. Myastenia gravis Autoimunitní onemocnění, kdy protilátky napadají a ničí acetylcholinové receptory ve svalových koncových ploténkách. Brzlík je zvětšený přibližně u 70 % pacientů pod 40 let a nádor brzlíku se objevuje asi u 10 %. Klinické příznaky • Pacient se rychle unaví. • Nejčastěji jsou zasaženy proximální svaly končetin, oční svaly a svaly žvýkací a mimické. • V 65 % případů jsou nejprve zasaženy oční svaly. Vyšetření Tensilon test – injekce anticholinesterázy, která zabrání odbourání acetylcholinu a způsobí rychlé přechodné zlepšení slabosti. Péče a léčba • Používají se inhibitory acetylcholinesterázy, jako je neostigmin. • Dávka je určena odpovědí pacienta. • U pacientů mladších 45 let s těžkým onemocněním lze provést tymektomii. • Také se může zvážit léčba imunosupresivy.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

4.7 ENDOKRINNÍ SYSTÉM Endokrinní systém spolu s nervovou soustavou zodpovídá za řízení a komunikaci v těle. Žlázy nemají vývody a své produkty uvolňují přímo do krve. Mohou tak působit na cílový orgán, který je od žlázy vzdálen.

HYPOFÝZA Přestože normálně má velikost hrášku, vylučuje mnoho životně důležitých

hormonů, z nichž většina je důležitá pro řízení jiných endokrinních žláz. Je umístěna pod hypotalamem v kostní dutině (sella turcica) na bázi lebky. Hormony hypofýzy ukazuje tabulka 4.7. Onemocnění neurohypofýzy Jsou vzácná a obvykle souvisejí se sekrecí antidiuretického hormonu (ADH). Diabetes insipidus • Vzniká z nedostatku ADH. • Vede k polyurii a polydipsii.

Tab. 4.7 Hormony hypofýzy Hormon

Funkce

Adenohypofýza růstový hormon (somatotropin, STH)

stimuluje růst dlouhých kostí zvyšuje syntézu bílkovin

adrenokortikotropní hormon (ACTH)

řídí sekreci kortikosteroidních hormonů kůry nadledvin

melanotropní hormon (MSH)

stimuluje tvorbu melaninu

tyreotropní hormon (TSH)

stimuluje tvorbu hormonů štítné žlázy

gonadotropiny 1. luteinizační hormon (LH)

stimuluje ovulaci, tvorbu žlutého tělíska a progesteronu stimuluje syntézu androgenu ve varlatech

2. folikuly stimulující hormon (FSH)

stimuluje růst folikulů v ovariu stimuluje tvorbu spermatu ve varlatech

prolaktin

stimuluje tvorbu mléka po porodu

Neurohypofýza

hormony se tvoří v hypotalamu, ale jsou skladovány a uvolňovány z hypofýzy

vazopresin (antidiuretický hormon – ADH)

zvyšuje reabsorpci vody ledvinami, a tak zabraňuje nadměrným ztrátám vody z těla také zužuje krevní cévy

oxytocin

způsobuje kontrakci dělohy při porodu stimuluje ejekci mléka z prsů

263

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

264 •

• • •

Nejčastěji vzniká poškozením hypotalamu nebo adenohypofýzy. Mohou ho způsobit nádory, aneuryzma, trombóza a infekce. Pacient má buď částečnou nebo úplnou neschopnost koncentrace moči. Celkový výdej moči se různí mezi 4 l až 12 l za den. Nástup je obvykle akutní a pokud se tekutiny nenahradí, může rychle dojít k dehydrataci.

Klinické projevy • polyurie • nykturie • žízeň – hlavně touha po studených nápojích • nízká osmolalita moči • vysoká osmolalita plazmy Léčba • Někdy je nutná substituční léčba syntetickým analogem vazopresinu. • Často stačí zvýšit příjem tekutin ústy. Nádory hypofýzy Obvykle jsou to benigní, pomalu rostoucí adenomy. Příznaky mohou být projevem: • • •

nadměrného či nedostatečného množství hormonů vylučovaných hypofýzou tlaku na okolní tkáně inﬁltrace nádoru.

Nadměrná sekrece Nádor secernuje hormon stejného buněčného typu, ze kterého vznikl. Ten přestává být pro tělo užitečný a není pod kontrolou normálních mechanizmů zpětné vazby.

• • •

Nadbytek růstového hormonu způsobuje akromegalii nebo gigantismus. Nadbytek prolaktinu. Cushingova nemoc z nadbytku ACTH.

Nedostatečná sekrece • Způsobuje ji tlak rostoucího nádoru na buňky. • Vede k hypopituitarismu. • Progresivní ztráta hormonů. • Nejprve jsou obvykle postiženy luteinizační hormon a folikuly stimulující hormon, což má za následek nepravidelnost menstruace a amenoreu. • Ztráta růstového hormonu může být nenápadná, pokud se nevyskytuje u dětí. • TSH a ACTH jsou obvykle postiženy jako poslední a následkem je hypotyreóza a Addisonova choroba. • Sekrece ADH je postižena, pokud se nádor rozšíří do hypotalamu. Místní účinky • Bolesti hlavy. • Poškození zraku se ztrátou zorného pole. To je způsobeno tlakem na oční chiasma (místo, kde se v mozku kříží oční nervy). Může vést ke ztrátě zraku. • Obezita a změněná chuť k jídlu a žízeň, protože je zasažen hypotalamus. • Křeče. • Pokud je zasažen hypotalamus, může se u dětí objevit časná puberta. • Přerušením toku mozkomíšního moku může dojít k hydrocefalu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Diagnóza • Rentgen lebky a CT vyšetření s použitím kontrastní látky. • Laboratorní vyšetření.

a trijodtyronin (T3). Tyroxin je hormon produkovaný v největším množství a jeho uvolňování je stimulováno TSH z hypofýzy.

Léčba Chirurgický výkon a léčba ozařováním.

Struma Struma je zvětšení štítné žlázy a může vzniknout z důvodu buď zvýšené nebo snížené činnosti štítné žlázy, nebo z nedostatku jodu potřebného k syntéze hormonů štítné žlázy. Je častější u žen než u mužů. Štítná žláza se může zvětšit v pubertě a v těhotenství, ale její činnost je obvykle normální (eutyreóza) a není důvodem k léčbě. Nejprve je vidět jen jako kosmetický defekt a nezpůsobuje žádnou bolest. Velké strumy mohou být příčinou dysfagie (potíže s polykáním) a obtížného dýchání, pokud stlačují jícen nebo tracheu. Endemická struma se často objevovala v oblastech s nízkým obsahem jodu v půdě. V Derbyshire byla tak častá, že se jí začalo říkat „derbyshireský krk”. Jod se nyní přidává do potravin, např. do kuchyňské soli, a endemická struma je prakticky neznámá.

Hypersekrece růstového hormonu • U dětí vede ke gigantismu, u dospělých k akromegalii. • Relativně vzácná porucha. • 15 % nádorů hypofýzy secernuje růstový hormon a nejčastější příčinou akromegalie je adenom hypofýzy. • Častěji se objevuje u žen než u mužů. • Pomalu postupující nemoc, která pokud není léčena, zkracuje život. • Existuje zvýšené riziko hypertenze, selhání levé srdeční komory a diabetes mellitus. • Mohou se objevit bolesti hlavy a další příznaky utlačujícího nádoru. Diagnóza • Měření hladiny růstového hormonu v séru. Léčba • Chirurgické odstranění nádoru nebo léčba ozařováním.

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA Činnost štítné žlázy ovlivňuje celé tělo. Podílí se na řízení tělesného metabolizmu a její hormony řídí spotřebu kyslíku v buňkách a tím i veškerou tvorbu tepla a energie. Vylučuje hormony tyroxin (T4)

Tyreotoxikóza Vzniká zvýšenou činností hormonů štítné žlázy a může mít různé příčiny. Vede: • • •

ke zrychlení metabolických procesů k intoleranci tepla ke zvýšené citlivosti tkání na podnět sympatické nervové soustavy.

265

266

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Příčiny • Hypertyreóza – štítná žláza produkuje nadbytek hormonů: – Basedowova choroba (autoimunitní, familiální výskyt) – toxická nodulární struma – karcinom štítné žlázy – zvýšená sekrece TSH – léky (amiodaron) – akutní tyreoiditida. • Ektopická tkáň štítné žlázy (vně štítné žlázy). • Požití nadměrného množství hormonu štítné žlázy. Klinické příznaky Všechny formy tyreotoxikózy mají společné charakteristiky, které jsou popsány na obrázku 4.14. Endokrinní příznaky • zvětšená štítná žláza (97–99 % případů) • zvýšené odbourávání kortizolu • hyperkalcemie (viz str. 133) a snížené hladiny hormonů příštitných tělísek

exoftalmus – ne vždy se projevuje vystupující štítná žláza Obr. 4.14 Některé charakteristiky tyreotoxikózy. (Z Govan/Pathology Illustrated, převzato se souhlasem.)

•

snížená citlivost na inzulin způsobená zvýšeným odbouráváním inzulinu

Gastrointestinální příznaky • pokles tělesné hmotnosti a zvýšená chuť k jídlu • častější pasáž méně tvarované stolice z důvodu zvýšené peristaltiky • snížené hladiny tuků v krvi způsobené malabsorpcí tuku Kůže – vzhledem ke zrychlenému oběhu • nadměrné rudnutí a teplá kůže • nesnášenlivost horka • pocení • řídké, jemné vlasy a někdy přechodná ztráta vlasů Kardiovaskulární příznaky • klidová tachykardie (zvýšená tepová frekvence ve spánku) • zvýšený minutový objem • palpitace a síňová ﬁbrilace, především u starších osob Respirační příznaky • dušnost Nervová soustava • hyperaktivita a neklid • nespavost • nízké udržení pozornosti • únavnost • jemný třes Oči • při Basedowově chorobě se objevuje exoftalmus – vypouklé oči • zdvižené horní víčko – dochází k nedostatečnému mrkání a zahleděnému výrazu • edém spojivek

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

•

retroorbitální zánět a edém, pravděpodoně způsobený protilátkami, vede k protruzi očí

Basedowova choroba Nejčastější forma hypertyreózy. Jde o autoimunitní poruchu, kdy se protilátky váží na receptor pro TSH a stimulují tvorbu tyroxinu. Souvisí s dalšími autoimunitními poruchami, jako jsou mysthenia gravis a perniciózní anemie. Postihuje více ženy než muže, většinou mezi 20. a 40. rokem. Štítná žláza je zvětšená (struma) a objevuje se exoftalmus. Může docházet k relapsům a remisím stavu. Diagnóza tyreotoxikózy Klinicky může být obtížné odlišit mírnou formu nemoci od úzkosti. Diagnóza může být zřejmá, ale léčba se nikdy nezahájí bez výsledků biochemických testů, z nichž některé uvádí tabulka 4.8. TSH je snížen, T3 a T4 jsou zvýšeny. Ultrazvukové vyšetření umožní posoudit tvar žlázy a přítomnost možného útlaku průdušnice.

Léčba hypertyreózy K dispozici jsou tři způsoby léčby: • • •

tyreostatické léky – zpočátku ve většině případů radioaktivní jod chirurgický výkon.

Tyreostatické léky Karbimazol 10–20 mg každých 8 hodin inhibuje tvorbu hormonů štítné žlázy. Je to také imunosupresivum. Zlepšení nemusí být zřetelné 10–20 dní, protože i přes rychlé snížení syntézy má tyroxin dlouhý poločas – 7 dní (to znamená, že je z těla vylučován pomalu). K okamžitému potlačení obtíží se používají beta-blokátory, protože mnoho příznaků je zprostředkováno sympatickou nervovou soustavou. Může se podávat propranolol 40–80 mg každých 6–8 hodin, ale nesmí se podávat astmatikům. Beta-blokátory se přestanou podávat, když se dosáhne normální činnosti štítné žlázy. Karbimazol zcela zablokuje tvorbu tyroxinu. Poté se v rámci substituční terapie podávají tyroxinové tablety 0,1 mg denně po 18 měsíců, kdy se provede kontrola.

Tab. 4.8 Testy funkce štítné žlázy Test

Výsledky

celkový tyroxin (T4)

nízký při hypotyreóze zvýšený při tyreotoxikóze

celkový T3

zvýšený při tyreotoxikóze

TSH (imunoradiometrická zkouška)

snížení při tyreotoxikóze hypotyreóza hypotalamo-hypofyzární onemocnění

267

268

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

!

Hlavní vedlejší účinek karbimazolu je potenciálně fatální, ale reverzibilní, agranulocytóza (1 z 1000 nemocných během 3 měsíců od zahájení léčby). V průběhu léčby je nutná pravidelná 3měsíční kontrola počtu bílých krvinek.

Alternativou je snížení dávky karbimazolu po 4–6 týdnech podle hladin hormonů štítné žlázy. Kontroluje se za 2–3 měsíce a opět se sníží. Postupně se dávka během 12–18 měsíců sníží na 5 mg denně, a pak, když je pacient eutyreoidní, se přeruší. U přibližně 50 % pacientů dojde k relapsu a zvažuje se opakování karbimazolu nebo jiných forem léčby, včetně chirurgického výkonu. Terapie radioaktivním jodem • Podává se ústy ve 100krát vyšší dávce než se používá při snímkování. • Obvykle se používá u pacientů středního nebo vyššího věku. • Radioaktivní jod žláza rychle přijímá a radiační záření ji pak ničí. • Velice jednoduchá metoda, ale účinek léčby je pomalý a nepředvídatelný. • Později se může objevit nedostatečná činnost štížné žlázy s nutností substituční terapie. • Existuje nepatrné riziko maligního zvratu. • Zcela kontraindikována je v těhotenství vzhledem k možnému poškození plodu.

Chirurgický výkon Subtotální tyreoidektomie Indikace k chirurgickému výkonu • Nutnost rychlé a účinné léčby, především u mladých lidí s Basedowovou chorobou. • Nesnášenlivost tyreostatických léků, nebo nepříznivé výsledky léčby. • Účinnější u některých typů uzlových strum. Předoperační péče • Nepřímou laryngoskopií se posoudí funkce hlasivek. Toto vyšetření ukáže funkci laryngeálního nervu, který může být někdy při operaci poškozen. • Po odstranění štítné žlázy může dojít ke změně kvality hlasu a pacient by na to měl být upozorněn. • Je-li to možné, měla by se před operací upravit činnost štítné žlázy. • U pacientů, kteří mají tyreotoxikózu, existují rizika anestezie, jako např. srdeční arytmie. • Při manipulaci se štítnou žlázou může také dojít k masivnímu uvolnění hormonů do krevního oběhu. To urychluje tyroidní krizi, která může být smrtelná. • Činnost štítné žlázy je snížena tyreostatiky, jako je karbimazol, během několika týdnů před operací. Pokud je tlumení obtížné, mohou se použít beta-blokátory. • Tyreostatika zvyšují přítok krve do štítné žlázy, proto se 10–14 dní před operací vysadí. Někteří chirurgové podávají 60 mg jodidu draselného (Lugolova

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

jodu) třikrát denně, aby se snížila vaskularita žlázy, ačkoliv jeho účinnost není prokázána. Částečné tyreodektomie Cílem je odstranit dostatečně velkou část žlázy, aby se snížila její činnost, a přitom ponechat dostatečnou část, aby se zabránilo hypotyreóze. Komplikace operace štítné žlázy • Při operaci může vzácně dojít k nekontrolatelnému krvácení. • Unilaterální nebo bilaterální poškození rekurentního laryngeálního nervu při operaci se projeví po tracheální extubaci jako laryngeální obstrukce. Je nutné provést okamžitě tracheostomii. Okamžité pooperační komplikace • Rozsáhlé krvácení může způsobit těžkou ztrátu krve a tracheální kompresi. To se projevuje jako rychlý otok krku a ztráta velkého objemu krve drénem z rány. • Abychom zabránili udušení pacienta, musí být u lůžka vždy připraveny pomůcky k odstranění chirurgické svorky nebo stehů, abychom mohli v případě nutnosti ránu znovu otevřít. • Je nezbytné provést chirurgickou exploraci, aby se našlo místo krvácení. • Laryngeální edém – projevuje se jako stridor a může si vyžádat intubaci. • Tyreotoxická krize – náhlý nástup extrémního rozrušení a zmatenosti, hyperpyrexie, výrazného pocení a tachykardie nebo arytmie. Vyžaduje okamžité podání beta-blokátorů,

•

intravenózního hydrokortizonu a jodidu draselného. Existuje 10% úmrtnost z důvodu kómatu, plicního edému nebo oběhového kolapsu.

Pozdní pooperační komplikace • Hypoparatyreóza způsobená chybným odstraněním příštitných tělísek, která jsou uložena v těsné blízkosti štítné žlázy. Projevuje se svalovými křečemi, parestezií a tetanií do 36 hodin po operaci. • Poškození rekurentního laryngeálního nervu – projevuje se jako chrapot a neefektivní kašel. • Poškození horního laryngeálního nervu vede ke změně kvality hlasu. Dlouhodobé komplikace Hypotyreóza. Může být přehlédnuta, protože se rozvíjí pomalu a pozvolna. Mezi příznaky patří ztráta energie, přibývání na hmotnosti, deprese a intolerance chladného počasí. Léčba spočívá v doživotním podávání tyroxinu. Karcinom štítné žlázy • Relativně málo častý (< 1 % všech malignit) a v UK je příčinou asi 400 úmrtí ročně. Typy karcinomu štítné žlázy ukazuje tabulka 4.9. • Obvyklou léčbou je tyreoidektomie, pak může následovat aplikace radioaktivního jodu, který bude vychytáván zbývajícími rakovinnými buňkami a metastázami. • Je nutná substituce tyroxinu.

269

270

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Tab. 4.9 Typy karcinomu štítné žlázy Typ buňky

Frekvence

Charakteristiky

Rozšíření

Prognóza

papilární buňky

70 %

u mladých lidí pomalu rostoucí

lokální někdy metastázy do plic a kostí

dobrá, hlavně u mladých lidí

folikulární buňky

20 %

častější u žen

metastázy do plic a kostí

dobrá při resekci

anaplastické buňky

<5%

agresivní

lokálně invazivní

velmi špatná

lymfom

<2%

variabilní

medulární buňky

5%

často familiální

Hypotyreóza Je to snížená hladina hormonu štítné žlázy a někdy se nazývá myxedém kvůli otoku pod kůží. Jde o nejčastější onemocnění štítné žlázy. Etiologie • Autoimunitní onemocnění. Tělo vytváří protilátky proti štítné žláze a výsledkem je defektivní sekrece hormonů štítné žlázy. To vede ke zvýšené tvorbě TSH a často ke vzniku strumy. V tom případě hovoříme o Hashimotově nemoci. Někdy žláza atrofuje bez tvorby strumy. V anamnéze mohou být autoimunitní poruchy a 10 % pacientů má také perniciózní anemii. • Ztráta tkáně po částečné tyreoidektomii. • Poruchy hypofýzy mohou způsobit nedostatek TSH a tím nízkou sekreci hormonů štítné žlázy.

někdy odpovídá na radioterapii lokální a metastázy

•

špatná

Příčinou může být periferní rezistence na tyreoidní hormon.

Klinické příznaky • nástup je pozvolný a onemocnění může být v pokročilém stadiu již před stanovením diagnózy; může se zaměnit s depresí • úbytek energie a také fyzická únava • intolerance chladu; chladná kůže • snížené pocení • zvýšení hmotnosti spolu se zvýšenou chutí k jídlu • zácpa • chrapot • suchá a drsná kůže; suché, křehké vlasy • omezený růst nehtů • pomalé myšlenkové pochody a zmatenost; ztráta paměti • pomalý pulz • pomalé dýchání může vést k hypoventilaci a retenci oxidu uhličitého.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Vyšetření • Měly by se vyšetřit všechny podezřelé případy. • Vyšetření hormonů štítné žlázy ukáže nízkou hladinu tyroxinu, která stimuluje sekreci TSH hypofýzou. • Anemie. • EKG ukáže pomalou frekvenci a zploštělé či negativní T vlny. • Zvýšení titru protilátek proti štítné žláze. Léčba Podává se tyroxin v dávkách 25–50 µg denně, přičemž se začne s nízkou dávkou, která se každých 14 dní zvyšuje, dokud se nedosáhne normálních hladin TSH. Průměrná denní udržovací dávka je 250 µg. Pacienta je třeba upozornit, že léčba je doživotní.

PŘÍŠTITNÁ TĚLÍSKA Parathormon z příštitných tělísek řídí koncentraci vápníku a anorganického fosforu v krvi. Zvyšuje vápník v plazmě vyplavováním vápníku z kostí, zvýšením absorpce vápníku ze střeva a snížením jeho vylučování ledvinami. Zvyšuje tvorbu vitaminu D a snižuje množství sérového fosfátu zvýšením jeho exkrece. Pokles vápníku v plazmě vede u zdravých osob ke zvýšení hladiny parathormonu v krvi. Hyperparatyreóza Příčiny • adenom příštitných tělísek • stavy způsobující hypokalcemii, např. chronické selhání ledvin

Klinické příznaky • Mírná hyperparatyeróza je asymptomatická. • Příznaky souvisejí s hyperkalcemií. Jsou to únava, anorexie, nevolnost a zvracení. Může se objevit ospalost nebo zmatenost. • Vznik peptických vředů a akutní zánět slinivky břišní. • Postižení ledvin se může projevit renální kolikou způsobenou kameny, hematurií nebo polyurií způsobenou poškozením tubulů. • Bolest kostí svědčí o postižení kostí. Častá je bolest zad. Vyšetření • V plazmě je vysoká hladina vápníku a nízká hladina fosforu. • Alkalická fosfatáza je zvýšená, což je odrazem zvýšené osteoblastické aktivity. • Na rentgenu je vidět demineralizace kostí. Léčba Chirurgické odstranění nádoru. Hypoparatyreóza • Selhání činnosti příštitných tělísek, je však vzácné. • Hlavní příčiny jsou postnatální a postoperační po tyreoidektomii. • Idiopatická hypoparatyreóza může souviset s autoimunitními poruchami, jako je Addisonova nemoc. • Klinické projevy jsou způsobené hypokalcemií. • Objevuje se tetanie, kterou charakterizuje karpopedální spazmus. Tento Trousseaův příznak může být vyvolán

271

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

272

•

nafouknutím manžety tonometru těsně nad systolický tlak po dobu nejméně 2 minut. Tetanie se léčí intravenózním podáním kalcia. Pacient vyžaduje dlouhodobé perorální podávání kalcia a aktivních metabolitů vitaminu D.

NADLEDVINY Jsou malé, trojúhelníkového tvaru a nacházejí se na horních pólech obou ledvin. Skládají se z kůry a dřeně. Dřeň nadledvin vylučuje adrenalin (epinefrin) a noradrenalin (norepinefrin). V kůře se tvoří steroidní hormony – glukokortikoidy (kortizol), mineralokortikoidy (aldosteron) a některé pohlavní hormony (převážně androgeny). Sekrece aldosteronu je pod kontrolou renin-angiotenzinového systému. Sekrece glukokortikoidů je řízena ACTH z adenohypofýzy, kterou řídí adrenokortikostimulující hormon z hypotalamu. Sekrece kortizolu je reakcí na denní rytmus, stres a další faktory. Glukokortikoidní hormony Hlavním hormonem je kortizol. • • • •

Pro život je nezbytný, ačkoli není známo proč. Ve zvýšené míře je vylučován při stresu. Účastní se na metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin. Glukokortikoidy mají protizánětlivé a imunosupresivní účinky a právě pro ně se používají k léčbě. Všechny jejich ostatní

•

účinky jsou pak nežádoucími vedlejšími účinky. Existuje mnoho syntetických sloučenin s podobným účinkem, např. prednizon.

Addisonova choroba – primární hypoadrenalinismus Neobvyklý stav, při kterém dochází k destrukci kůry nadledvin a následkem toho k nedostatečné tvorbě kortikosteroidů. Etiologie • 80 % vzniká následkem tvorby protilátek proti antigenům kůry nadledvin. • Souvisí s dalšími autoimunitními stavy, jako jsou Hashimotova tyreoiditida, Basedowova choroba a diabetes mellitus 2. typu. • K vzácnějším příčinám patří tuberkulóza, chirurgické odstranění nadledviny, krvácení (při meningokokové septikemii) a maligní inﬁltrace. Klinické příznaky • Pomalý nástup, letargie, deprese, anorexie, svalová slabost a hubnutí. • V urgentním případě se může projevit zvracením, bolestí břicha a hypovolemickým šokem. • Důležitými příznaky jsou hypotenze způsobená ztrátou soli a vody a hyperpigmentace způsobená zvýšenou sekrecí ACTH, který stimuluje melanocyty k tvorbě melaninu, jenž zodpovídá za pigmentaci kůže. • Může se objevit hypoglykemie.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Vyšetření • Močovina v séru a elektrolyty. • U většiny případů autoimunitního poškození dřeně nadledvin jsou zjištěny adrenální protilátky. • Rentgen hrudníku ukáže tuberkulózu. • Diagnózu lze stanovit pomocí tetrakosatridového (syntetický ACTH) testu. • Pokud je případ urgentní, nemělo by se se zahájením léčby čekat až po získání výsledků. Okamžitě po odebrání vzorku krve k vyšetření hodnoty kortizolu v plazmě (bude nízký) a ACTH (bude vysoký z důvodu ztráty negativní zpětné vazby) by se mělo podat 100 mg hydrokortizonu. Léčba • Celoživotní substituce kortikosteroidy. • U zdravých jedinců jsou steroidy uvolňovány při jakémkoli typu stresu, např. při infekci, úrazu a chirurgických výkonech. Pokud má pacient Addisonovu chorobu, musíme při všech těchto situacích zvýšit dávky steroidů. • Pacient musí nosit identiﬁkační kartu a MedicalAlert náramek pro případ nehody. Cushingův syndrom Je způsoben trvale a nepřiměřeně zvýšenými hladinami glukokortikoidů. Etiologie • Většina případů vzniká podáváním steroidů při léčbě různých onemocnění, např. astmatu.

•

Spontánní Cushingova choroba je vzácná, ale může k ní dojít následkem adenomu hypofýzy, ektopických nádorů produkujících ACTH (např. malobuněčný karcinom plic), adrenálního adenomu a velmi zřídka adrenální hyperplazie.

Klinické příznaky • Obezita s centrálním rozložením tuku postihujícím trup, břicho a krk. • Měsíčkovitý obličej a pletorická pleť. • Katabolismus bílkovin způsobuje ztenčení a snadné poškození kůže. • Fialové strie na břiše, prsou a stehnech. Vyšetření • Zvýšenou hladinu kortizolu v plazmě potvrdí zkouška nízkou dávkou dexametazonu. Dexametazon, potenciální syntetický glukokortikoid, se podává ústy v nízké dávce 0,5 g každých 6 hodin po dobu 48 hodin. Tím se do 48 hodin u zdravých jedinců sníží hodnota kortizolu v séru. • 24hodinový sběr moči potvrdí zvýšenou hladinu volného kortizolu v moči. Léčba • Chirurgické odstranění nádoru, je-li to možné. • Pokud není možná chirurgická léčba, podává se metyrapon, inhibitor syntézy kortizolu. • U iatrogenní příčiny je nutné snížit dávky steroidů.

273

274

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Feochromocytom Vzácný, benigní (obvykle) nádor dřeně nadledvin, který způsobuje nadměrné vylučování jednoho nebo obou katecholaminů. Nejčastějším příznakem je hypertenze (může být paroxyzmální) s bolestí hlavy, bledostí, pocením, palpitacemi a úzkostí. Léčí se chirurgicky, pokud je to možné. Před operací se začnou podávat alfa- a beta-blokátory fenoxybenzamin a propranolol. Pokud operace není možná, lze tyto léky používat k dlouhodobé léčbě.

DIABETES MELLITUS A PANKREAS Diabetes mellitus je charakterizován trvale zvýšenou hladinou glukózy v krvi, která je způsobena nedostatečným množstvím či neúčinností inzulinu. Odhaduje se, že v UK má diabetes 1,4 milionu lidí. Box 4.7 ukazuje klasiﬁkaci diabetu podle SZO. Činnost inzulinu • Inzulin je hormon vylučovaný beta buňkami Langerhansových ostrůvků v pankreatu. Box 4.7

• • •

•

Jeho sekrece závisí na hladině glukózy v krvi. Inzulin se vylučuje po jídle, kdy hladina glukózy stoupá. Inzulin je nezbytný pro vstup glukózy do buněk a její energetické využití. Pokud je glukózy příliš, inzulin podporuje její ukládání ve formě glykogenu v játrech a svalech a triacylglycerolu v tukové tkáni. Při nedostatku inzulinu tělo nemůže využít glukózu, která se pak hromadí v krvi a přechází do moči.

Diagnóza • Test moči pozitivní na glukózu – sám o sobě nestačí. • Náhodné měření glykemie vyšší než 11 mmol/l. • Hladina glukózy v krvi nalačno vyšší než 7,8 mmol/l. • Pokud jsou výsledky předchozích vyšetření hraniční, provádí se orální glukózový toleranční test (OGTT). Glukózový toleranční test Normální glykemie se pohybuje od 3,5 mmol/l na lačno do 7,8 mmol/l po jídle. Vyšetřovaná osoba má hladovět alespoň 10 hodin, ale ne déle než

Klasiﬁkace diabetes mellitus (SZO)

Diabetes I. typu – destrukce beta buněk, inzulin-dependentní (IDDM) Diabetes II. typu – obvykle non-inzulin-dependentní (NIDDM); může být způsoben rezistencí organizmu k inzulinu nebo nedostatečnou tvorbou inzulinu. Další příčiny diabetu: • onemocnění pankreatu, např. chronická pankreatitida, pankreatektomie • endokrinní onemocnění, např. Cushingova nemoc, akromegalie • podávání léků, např. steroidů, thiazidových diuretik • genetický syndrom • těhotenství

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

16 hodin. Glykemie se měří před a 2 hodiny po požití 75 g glukózy. Hladina glukózy v krvi nalačno vyšší než 6,7 mmol/l a po podání glukózy nad 11,1 mmol/l znamená diagnózu diabetes mellitus. Porucha tolerance glukózy se stanoví, když je hodnota nalačno nižší než 6,7 mmol/ l a 2 hodiny po podání glukózy 6,7–10,0 mmol/l. Diabetes mellitus 1. typu Dříve se nazýval inzulin-dependentní diabetes mellitus (IDDM). •

•

•

•

Pacient je závislý na inzulinu, bez kterého by zemřel. Méně než 25 % diabetiků je inzulin-dependentních. Autoimunitní porucha, jejíž příčiny nejsou zcela objasněné. Beta buňky v pankreatu jsou napadány protilátkami a nakonec zcela zničeny. Někteří jedinci mají genetickou predispozici k tomuto onemocnění, ale k propuknutí nemoci jsou potřebné další spouštěcí faktory. Jedním z nich může být virus. Nejčastější nástup nemoci je mezi 11.–12. rokem a ačkoli se může objevit v kterémkoli věku, není to běžné u osob starších 40 let.

Klinické příznaky • polyurie (nadměrné močení) • žízeň • polydipsie (nadměrné pití) • hubnutí • ztráta energie Bez léčby musí tělo využívat energii z tuků, protože bez inzulinu nemůže využít glukózu. Při lipolýze vznikají

ketony, které jsou kyselé a hromadí se v krvi. Ketony se objeví také v moči. Při tomto typu diabetu je nutné celoživotní podávání inzulinu. Při optimální léčbě pacient nevyžaduje hospitalizaci. Léčba inzulinem Podávání inzulinu injekcí musí co nejvíce napodobit normální tvorbu inzulinu v pankreatu. Inzulin nelze podávat ústy, protože ho inaktivují enzymy trávicího ústrojí. Obvykle se podává subkutánně a místo vpichu se systematicky mění. Nejčastěji pacienti používají stehna a břišní stěnu. Někteří využívají i horní část paží a hýždě. Někteří pacienti si musí aplikovat injekci čtyřikrát denně, což je pro ně na nemoci to nejhorší. Nové, velmi tenké inzulinové jehly činí aplikaci téměř bezbolestnou. Typy inzulinu • Inzulin se dříve extrahoval hlavně z pankreatu prasat (vepřový) a také krav (hovězí), ale lidský inzulin se vyrábí pomocí genetického inženýrství. • Inzulin je dnes k dispozici v balení 100 IU (mezinárodních jednotek) na ml. Existují speciální inzulinové injekční stříkačky, kde jsou označené jednotky. • Inzulinové injekční stříkačky se nyní vyrábějí v různých podobách, vypadají třeba jako pera, která si děti mohou vzít do školy. Informace o dostupných pomůckách vám podá sestra– –specialistka ve vaší nemocnici. • Krystalický (rychle účinkující) inzulin je typ, který bychom

275

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

276

Tab. 4.10 Druhy inzulinu Skupina Krátce působící: nástup 30–60 minut vrchol za 3–4 hodiny po podání neúčinkuje déle než 8 hodin

• •

Typ Inzulin-MONO A Actrapid HM Humulin R Rapid Humalog

Středně působící: nástup 1–2 hodiny vrchol 4–12 hodin trvání účinku 12–24 hodin

Inzulin-MOMO D Inzulin-MONO ID Monotard HM Insulatard HM Humulin A Basal

Dlouze působící

Inzulin-Mono SD Ultratard HM Humulin U

použili v urgentním případě a během chirurgických výkonů u diabetiků. Je to čirá tekutina. V případě nutnosti se také může podat intravenózně. K dispozici jsou i modiﬁkované inzuliny, které účinkují déle, a tak se mohou podávat méně často. Nové analogy inzulinu, jako je lispro, mají rychlejší účinek než rozpustný inzulin a mohou se aplikovat před jídlem.

Bifázické inzuliny jsou směsi protamin-zink inzulinu a rozpustného inzulinu v různých poměrech. Mixtard 30/70 je směs 30 % rozpustného a 70 % protamin-zink inzulinu vhodný pro injekční aplikaci dvakrát denně. Podávání inzulinu • Střídejte místa vpichu. • Vždy používejte speciální inzulinovou injekční stříkačku.

• •

•

Jehlu zavádějte pod úhlem 45°, pokud neděláte kožní řasu. Pokud děláte kožní řasu, jehla se může zavést pod úhlem 45° nebo 90°. Kůže by měla být čistá a suchá, ale není potřeba potírat ji alkoholem.

Monitorování glukózy v kapilární krvi • Používá se testovací proužek a jeden z mnoha různých typů glukometrů. • Je nezbytné, aby ti, kteří test provádějí, byli řádně proškoleni. • Při získávání krve z prstu diabetika je třeba velká pečlivost. • Přesnost je nezbytně důležitá a odečítání z glukometru vyžaduje praxi – většina nemocnic nabízí v této oblasti školení specializovanými pracovníky a často potom vydávají osvědčení o způsobilosti.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

•

Glukometry používají pacienti s diabetem 1. typu ke sledování hodnot glykemie a často si umí podle nich přizpůsobovat dávky inzulinu.

Diabetes mellitus 2. typu Dříve se pro něj používal název non-inzulin-dependentní diabetes mellitus (NIDDM). •

•

• •

•

• • •

Příčinou je buď nedostatečná tvorba inzulinu, nebo neschopnost těla inzulin adekvátně využít (rezistence na inzulin). Pacienti nejsou životně závislí na inzulinu. Mohou dostávat inzulin, aby jim pomáhal upravit diabetes, ale mohou bez něho žít. Jde o jinou formu cukrovky a obvykle se nevyskytuje u mladých osob. Příznaky se rozvíjejí mnohem pomaleji a pacienti jsou někdy zjištěni při rutinní kontrole moči. Mohou mít onemocnění už mnoho let a nevědět o něm. Přesto je důležité tento stav léčit, protože může dojít ke komplikacím, především k onemocnění srdce. Výskyt stoupá s věkem a vzhledem k tomu, že lidé nyní žijí déle, je nemoc častější. Porucha také souvisí s obezitou a rodinnými dispozicemi, ale přesná příčina není známa. Někdy stačí pouze dodržování diety, někteří pacienti užívají perorální hypoglykemika.

•

•

zabránit či zmírnit komplikace diabetu. Pomocí správné komunikace a edukace povzbuzovat pacienty k tomu, aby se aktivně zapojili do léčby. Pomoci pacientům, aby vedli normální a aktivní život.

Výsledky Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) u diabetu 1. typu a United Kingdom Prospective Diabetes Survey (UKPDS) u diabetu 2. typu ukázaly, že čím je při diabetu vyšší hladina glukózy, tím je větší pravděpodobnost vzniku komplikací. Ukázaly také, že kontrola tlaku krve je velice důležitá pro prevenci a léčbu komplikací. Dieta při diabetu Pacient s cukrovkou by měl být doporučen k dietologovi. Navzdory obecným představám je diabetická strana taková, že ji může jíst celá rodina. Je to „zdravá strava“. Strava by měla: • • •

uspokojit pacientovu denní potřebu energie; částečně závisí na věku, pohlaví a úrovni aktivity mít nízký obsah tuků, především nasycených nebo živočišných poskytnout přibližně 50 % kalorií ve fomě cukrů s cílem zvýšit složité cukry ve stravě (nacházejí se v takových jídlech, jako jsou těstoviny, brambory a chléb) a snížit rychle se metabolizující cukry, jako je sacharóza obsahovat alespoň pět porcí ovoce a zeleniny denně.

Cíle léčby u diabetu 1. i 2. typu jsou podobné:

•

•

Pokud chcete více informací o stravě při diabetu, měli byste kontaktovat

Udržet glykemii pokud možno v rámci normálních hodnot, a tak

277

278

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

dietologa vaší nemocnice nebo sestru–specialistku na diabetes. Urgentní situace Hypoglykemie Objevuje se při poklesu glukózy v krvi pod 3,5 mmol/l. K hypoglykemii nedochází u diabetika, který je léčen pouze dietou, ale může se objevit, když pacient s diabetem 2. typu užívá perorální hypoglykemika ze skupiny sulfonylurey, jako jsou tolbutamid nebo gliklazid. Nejčastější je u pacientů, kteří dostávají inzulin. Příčiny • aplikace příliš velké dávky inzulinu (buď náhodně, nebo záměrně) • vynechání či opoždění jídla nebo svačiny • nadměrná fyzická aktivita bez předchozí snížené dávky inzulinu • požití alkoholu Klinické příznaky • bledost • třes • pocení • pocit závrati • rozmazané vidění • tachykardie • zvyšující se zmatenost – někdy agresivita • nesouvislá řeč Hypoglykemický záchvat se může objevit velmi rychle a pokud si sestra všimne změny v chování diabetického pacienta, který začne být podrážděný nebo letargický, měla by okamžitě přivolat pomoc. Pokud jednáme rychle, nemusíme podávat glukózu intravenózně, podání ústy bude dostatečné.

Léčba • Pokud je pacient v bdělém stavu a zcela při vědomí, lze podat glukózu ústy. • Pokud je v bezvědomí, podá lékař intravenózně 50 ml 50% glukózy. • Jestliže není k dispozici intravenózní glukóza, může se intravenózně podat 0,5–1 jednotka glukagonu. Uvolnění glukózy ze zásob v těle způsobuje hormon produkovaný slinivkou břišní. Diabetická ketoacidóza • Vzniká při nedostatku inzulinu. Buňky nemohou využívat glukózu, která se tak hromadí v krvi. K získání energie se musí využívat zásoby tuku, při jehož odbourávání se tvoří ketony. • V porovnání s hypoglykemií se stav pacienta zhoršuje pomaleji. • Objevuje se hyperglykemie a ketony se nacházejí jak v moči, tak ve vydechovaném vzduchu. • Objevuje se polyurie, zpočátku i polydipsie, ale se zvyšující se acidózou mohou nastat nevolnost a zvracení, které znemožňují doplnění tekutin ústy. • Prohlubující se dehydratace vede ke snížení krevního tlaku a rychlému, nitkovitému tepu. • Dýchání je hluboké, z pacienta je cítit aceton (zápach připomíná odlakovač na nehty). • Bez léčby dochází k netečnosti a kómatu.

!

Diabetická ketoacidóza je urgentní zdravotní stav, který vyžaduje okamžitou intervenci.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Příčiny • Neléčený diabetes, např. u pacienta, u kterého nebyl dosud diabetes zjištěn. • Onemocnění, např. infekce močových cest nebo horních cest dýchacích. Infekce zvyšuje tělesnou potřebu inzulinu a stává se také, že pacient vynechá dávku inzulinu, protože nemá chuť k jídlu. • Zvracení, po kterém následuje úplné vynechání inzulinu. Je nezbytně důležité vědět, že v době nemoci se nesmí podávání inzulinu přerušit. Léčba • Hodnotíme stav vědomí každých 30 minut. • K lůžku připravíme odsávací zařízení pro případ, že by pacient zvracel. • Měříme fyziologické funkce – krevní tlak, pulz a dýchání každých 30 minut. • Podle ordinace lékaře podáváme infuzi 0,9% fyziologického roztoku k úpravě dehydratace. Pacient mohl ztratit až 8 l tekutin. Do roztoku se obvykle přidává draslík. • Odebereme krev na vyšetření glukózy, močoviny a elektrolytů. K posouzení acidózy se odebere krev z tepny na vyšetření krevních plynů. • Pacient bude napojen na srdeční monitor, protože pravděpodobný nedostatek draslíku může vést ke vzniku srdečních arytmií. • Léčba inzulinem se zahájí krátkodobě působícím inzulinem, jako je Actrapid nebo Humulin S.

• • •

Inzulin se podává podle hodnot glykemie, která se zpočátku měří každou hodinu. Při výrazné acidóze se může podat uhličitan sodný, ale většinou to není nutné. Jakmile glykemie klesne na 11 mmol/l, podává se místo fyziologického roztoku 5% glukóza.

Dlouhodobé komplikace diabetu Můžeme je rozdělit na onemocnění malých a velkých cév. Onemocnění malých cév (mikrovaskulární) K tomuto typu poruchy dochází jen při diabetu. Je mnohem častější, když se hladiny glukózy v krvi drží nad 11 mmol/l. Výskyt komplikací je úměrný délce trvání onemocnění. Retinopatie. Jsou postiženy malé cévy na zadní stěně oka a pokud se neléčí, může nakonec dojít ke ztrátě zraku. Všichni diabetici musí mít pravidelné roční kontroly u očního lékaře. Léčba fotokoagulací může zabránit ztrátě zraku. Nefropatie. Poškození ledvin. V moči je albumin a pacient má obvykle zvýšený krevní tlak. Může vést k chronickému selhání ledvin. Neuropatie. Je to poškození periferních nervů, které může vést ke ztrátě citlivosti a je jedním z důvodů, proč je třeba extrémní opatrnosti při manipulaci s nohama diabetiků. Pacient by měl pravidelně chodit k podiatrovi (lékař, který se

279

280

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

specializuje na péči o nohy). Sestra by nikdy neměla pacientovi s cukrovkou stříhat nehty nůžkami. Poškození kůže na nohách při současném výskytu neuropatie a špatném krevním oběhu je jedním z důvodů, proč jsou u diabetických pacientů tak časté amputace. Onemocnění velkých cév (makrovaskulární) • Kardiovaskulární onemocnění – může způsobit anginu pectoris a infarkt myokardu. • Poškození cév mozku – může být příčinou cévní mozkové příhody. • Periferní cévní onemocnění – může vést k silné bolesti při chůzi a přispívá ke špatnému hojení ran.

OSTEOPORÓZA Jde o nejčastější metabolické onemocnění kostí, při kterém dochází ke ztrátě kostní hmoty. Složení kosti zůstává normální. Ztráta kostní hmoty vede ke snížení síly a oslabená kost se snadno láme. Nejčastější jsou zlomeniny krčku stehenní kosti, dorzálních obratlů a distální části kosti vřetenní. Náraz, který vede ke zlomenině, přitom může být slabý. Etiologie Většina případů je důsledkem progresivního úbytku kostní hmoty s přibývajícím věkem. •

Všechny tyto stavy se objevují i u pacientů, kteří nemají cukrovku, ale u diabetiků jsou mnohem častější, protože se u nich rychleji vyvíjí ateroskleróza. •

4.8 ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ Kost je kolagenová trámčina pokrytá minerální vrstvou. Její síla závisí na obou těchto složkách. Z minerálů jsou to vápník, fosfor a hořčík. Vitamin D, parathormon a kalcitonin (produkovaný štítnou žlázou) jsou důležité při mineralizaci kostí. Nová kost je tvořena osteoblastickými buňkami a stará kost je odbourávána osteoklastickými buňkami. Kost není statická tkáň a během života se neustále přetváří.

•

•

Tvorba a vstřebávání kostí jsou v dospělosti v rovnováze. S přibývajícím věkem převažuje odbourávání kostí a zda dosáhne kritického bodu či nikoli, závisí velkou měrou na množství kostní hmoty dosažené v dospělosti. Ta je větší u mužů a lidí s tmavou pletí, než u žen a lidí se světlou pletí. Změny hladin estrogenů v těle způsobují vyšší odbourávání kostí u žen po menopauze, protože estrogeny brání odbourávání kostní hmoty. Protože ženy žijí průměrně déle než muži, trpí častěji osteoporózou. Celoživotní cvičení pomáhá zachovat kostní hmotu a imobilita z jakéhokoli důvodu může urychlit předčasnou osteoporózu. V některých případech existují přímé příčiny, jako Cushingův syndrom, diabetes, tyreotoxikóza, chronické selhání ledvin a užívání glukokortikoidů a dlouhodobě heparinu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

Klinické příznaky • Častá je asymptomatická osteoporóza • Bolesti zad. • Zhroucení obratlů z důvodu typických kompresivních zlomenin může vést k výrazné kyfóze hrudní páteře a snížení výšky pacienta. Vyšetření • Rentgen ukáže řídnutí kostí a ztenčení kůry. • Bederních a hrudní obratle mají bikonkávní tvar. • Hladiny vápníku, fosforečnanu a alkalické fosfatázy v krvi jsou normální. Léčba a prevence • Léčit osteoporózu není jednoduché, protože již došlo ke ztrátě kostní hmoty. Proto se léčba zaměřuje na zlomeniny, když k nim dojde. • Účinnější je profylaxe v podobě stravy s vysokým obsahem vápníku a nízkým příjmem alkoholu. • Včasná substituce estrogenů během menopauzy (HRT) zabrání u mnoha žen osteoporóze a dokonce může zvýšit objem kostní hmoty. • Je nutný adekvátní příjem kalcia a vitaminu D, ale kalciové doplňky po menopauze se neukázaly být přínosné. Výsledky výzkumu jsou kontroverzní, ale protože doplňky obvykle nezpůsobují žádnou škodu, mohou se užívat. • Doporučuje se pravidelné antigravitační cvičení (skoky, běhání, chůze).

NEDOSTATEK VITAMINU D •

• • •

Následkem je rachitida u dětí a osteomalacie u dospělých. V UK není častý, ale může se objevit u přistěhovalců z Asie a starších osob jako důsledek chybění potřebného množství vitaminu D ve stravě a nedostatečného pobytu na slunci. Příčinou mohou být také poruchy vstřebávání jakéhokoli původu, včetně operace žaludku a celiakie. K méně častým příčinám patří dlouhodobé užívání antikonvulziv a selhání jater a ledvin. Hlavní funkcí vitaminu D je zajištění adekvátní koncentrace vápníku pro tvorbu kostí. Jeho nedostatek vede k selhání kalciﬁkace. Výsledkem jsou měkké kosti postrádající tažnou sílu, ale není ovlivněn objem kostí.

Dětská křivice Kosti jsou zdeformované a může se objevit bolest a slabost. Křivice se projevuje zpomaleným růstem, zakřivením dolních končetin do „O“, deformací hrudníku (ptačí hrudník) a opožděný uzavřením přední fontanely. Deformity pánve u žen mohou vést k potížím při porodu. Osteomalacie u dospělých Může způsobovat bolest a citlivost kostí, patologické zlomeniny i svalovou slabost. Nízká hodnota vápníku v plazmě může být příčinou tetanie. Léčba • Prevence je lepší než léčba!

281

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

282 •

• • •

Důležitá je edukace pacienta a vhodné životní podmínky. Je třeba se zaměřit na ohrožené skupiny. Strava s dostatečným obsahem vitaminu D a doplňky kalcia. Důležitý je dostatečný pobyt na denním světle. Pacienti, kteří dlouhodobě užívají antikonvulziva, by měli dostávat vápník a vitamin D.

• • •

Tlak z překotného růstu kostí může způsobit komplikace, včetně ztráty zraku a sluchu. V léčbě se používají běžná analgetika a fyzioterapie. Pokud se objeví příznaky nebo komplikace, může se podat etidronát sodný (Didronel), kalcitonin, kortikosteroidy nebo cytostatika.

OSTEOMYELITIDA PAGETOVA CHOROBA • • •

•

•

Je známa jako deformující osteitida a je běžná u osob v pokročilém věku (až 10 %). Obvyklý je rodinný výskyt, ačkoliv etiologie nemoci je neznámá. Dochází ke zvýšené osteoklastické aktivitě, která vede ke zvýšení osteoblastické aktivity. To má za následek abnormální architekturu kostí, z nichž jsou nejvíce postižené dolní končetiny a axiální kostra (včetně lebky). Pacient je často asymptomatický, ale může se objevit neustálá lokalizovaná bolest kostí, která nepřestane ani v klidu. Dochází k tělesným deformacím a postižené oblasti jsou teplé na dotek. Box 4.8

Je to infekce kostí. Šíří se krví nebo k ní dojde přímým napadením mikroorganizmy. Predisponující stavy ukazuje box 4.8. Obtížně se léčí a může způsobit invaliditu. Akutní osteomyelitidu obvykle způsobuje Staphylococcus aureus, mezi další mikroorganizmy patří Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Streptococci, Candida a smíšené aerobní a anaerobní organizmy. Pacient má horečku, bolesti a citlivost v místě postižené kosti. Diagnóza se stanoví na základě kultivace krve nebo biopsie, ale léčbu můžeme zahájit i podle samotného klinického obrazu. Chronická osteomyelitida obvykle vzniká následkem neléčené nebo nedoléčené akutní osteomyelitidy.

Akutní osteomyelitida – predisponující stavy

Přímé šíření otevřené zlomeniny penetrující úraz, např. pokousání zvířetem operační výkony penetrující kožní vřed, např. při diabetické neuropatii

Šíření krví kožní sepse a vředy intravenózní drogy chronická infekce močových cest srpkovitá anemie chronická divertikulitida

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

Objevují se eroze kostí a oblasti s cystickou degenerací. Následuje nekróza kostí a po několika letech může dojít k opakované recidivě s horečkou, lokální bolestí a tvorbou sinusů. Léčba • Antibiotika a drenáž zánětlivých exsudátů. • Hodnocení účinků léčby se provádí pomocí rentgenového vyšetření kostí a MRI. • Při chronické osteomyelitidě může být nutný chirurgický výkon a podávání antibiotik. • V některých případech se využívá hyperbarická komora.

NÁDORY KOSTÍ Kostru postihuje mnoho různých typů nádorů, ale primární kostní nádory jsou vzácné a vyskytují se hlavně u mladých lidí. Metastázy do kostí jsou časté, především z nádorů prsu, bronchů, prostaty, štítné žlázy a ledvin. U osob mladších 15 let je výskyt nízký (3 % všech malignit), u adolescentů je výskyt vyšší a nejnižší výskyt je mezi 30. a 35. rokem. Výskyt po 35. roce pomalu vzrůstá, protože dochází k metastázám do kostí. Osteosarkomy Tyto maligní nádory kostní tkáně činí asi 38 % všech kostních nádorů. Výskyt je vyšší u mužů (3 : 2). 60 % se objevuje ve věku pod 20 let a druhý vrchol je mezi 50. a 60. rokem,

především u lidí s Pagetovou chorobou. Devadesát procent těchto nádorů je lokalizováno v metafýzách dlouhých kostí, především femuru. Padesát procent se objevuje kolem kolenního kloubu. Klinické příznaky • Bolest a otok. • Nejprve je bolest mírná a občasná, ale stává se intezivnější a déletrvající. V noci je často silná a vyžaduje podání analgetik. • Obvykle je v anamnéze úraz. • Pacient někdy přichází s zlomeninou postižené kosti. Diagnóza Pro správnou prognózu je důležité včas rozpoznat nemoc. Mnohé nádory je možné diagnostikovat brzy, ale lidé často nevyhledají lékařskou pomoc, protože příznaky mohou být nejasné a bývají považovány za známky drobných poranění nebo zánětů. Radiologická vyšetření včetně rentgenu, snímkování CT a MRI, umožní stanovení diagnózy a často i rozsahu nádoru. MRI se používá i ke sledování progrese nádoru během léčby. Léčba • Chirurgický výkon je léčbou první volby. Dříve bylo pravidlem provést amputaci postižené končetiny, ale v současné době je možná chemoterapie, která může odstranit tumor a ušetřit končetinu. • Kombinovaná chemoterapie se obvykle provádí před i po operaci.

283

284

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

Ewingův sarkom • Pochází z buněk v prostoru kostní dřeně. • Nejčastěji diagnostikován mezi 5. a 15. rokem věku. Po 30. roce je vzácný. • Vyskytuje se nejčastěji ve střední části dlouhých kostí nebo v plochých kostech. • Nejčastějšími příznaky jsou bolest a otok, ale může se objevit i horečka s nevolností a anorexie. • Nádor proroste kostí a může vytvořit měkkou tkáňovou hmotu. Nejčastější je u femuru a pánve, ale může se objevit u jakékoli kosti. • Brzy metastázuje téměř do všech částí těla. Metastázy jsou obvykle přítomné již v době stanovení diagnózy nebo se objeví během jednoho roku. Mezi často postižená místa patří plíce a ostatní kosti. • Ke zjištění metastáz se provádí CT kostí, a rentgen a CT hrudníku. • K potvrzení diagnózy se provádí biopsie kosti. • Před chirurgickým výkonem se provádí předoperační chemoterapie či radioterapie, nebo kombinace obou postupů. S chemoterapií se pak pokračuje 12–18 měsíců po operaci. • Prognóza je špatná, 5leté přežití je u 5–10 % pacientů. Přežití u lokalizovaných nádorů s agresivní léčbou však může dosáhnout až 60 %. Ostatní nádory Nádory mohou vznikat z jakékoli tkáně a vzácně se vyskytují

v chrupavce a kolagenu. Mohou být benigní i maligní.

ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ KLOUBŮ Obecně se nazývá artritida, charakterizuje ji zánětlivé poškození a destrukce synoviální membrány nebo kloubní chrupavky. Objevují se také celkové příznaky zánětu, jako horečka, nevolnost, anorexie a zvýšený počet bílých krvinek. Revmatoidní artritida Je to klasická autoimunitní porucha s výskytem ohraničeného zánětu v kloubech a vznikající na podkladě imunitní reakce. Lze ji popsat jako nehnisavou, neinfekční, proliferační synovitidu. První tkáň, která je v kloubu napadena, je synoviální membrána, která vystýlá kloubní dutinu. Nakonec může vést k progresivní destrukci kloubní chrupavky. Výsledkem je progredující invalidizující artritida s bolestmi, deformací kloubů a ztrátou hybnosti. Přes 70 % pacientů přichází s bilaterální a symetrickou polyartritidou, obvykle s pomalým nástupem. Mohou být postiženy všechny synoviální klouby, ale některé bývají postiženy častěji než ostatní (obr. 4.15). Může dojít k mimokloubnímu zasažení jiných tkání, v tomto případě se porucha podobá systémovému lupus erythematodes a jiným multiorgánovým autoimunitním poruchám. Tito pacienti mívají horší prognózu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

• •

Velkou roli zřejmě hrají genetické faktory. Vliv mohou mít i hormonální faktory, protože onemocnění je častější u žen a v těhotenství bývá inaktivní.

Etiologie

!

Poškození kloubů revmatoidní artritidou je svou povahou autoimunitní, objevuje se u jedinců s genetickou predispozicí po vystavení neznámému spouštěcímu faktoru.

Obr. 4.15 Klouby postižené revmatoidní artritidou

Spouštěcí faktor je neznámý. Uvažuje se o různých faktorech, včetně některých střevních bakterií a viru Epsteina-Barrové. Výskyt • Převážně u žen (3 : 1). • Zasahuje 2 % populace na celém světě. • Stejně častá v tropických zemích, jako v chladné, vlhké Británii. • Zdá se, že v dávných dobách se nevyskytovala. • Může vzniknout v jakémkoli věku od 10 do 70 let. • Nejběžnější doba vzniku je mezi 30. a 40. rokem.

U zdravého organizmu imunitní systém nenapadá vlastní struktury. Při autoimunitních poruchách dojde k chybě imunitního systému a tělo si začne vytvářet protilátky proti vlastním bílkovinám. Při cukrovce napadá Langerhansovy ostrůvky, jde o orgánově speciﬁcké protilátky. Při revmatoidní artritidě je reakce obecnější, může způsobit jak problémy v celém organizmu, tak problémy v kloubech. V době, kdy nemoc není aktivní, dojde ke zmírnění zánětu a bolesti, ale v synoviu budou vždy přetrvávat nějaké lymfocyty (tj. nějaký zánět). Pacienti s revmatoidním faktorem jsou séropozitivní. Ve 20 % případů může být pacient séronegativní a nemít revmatoidní faktor. Přítomnost revmatoidního faktoru neznamená vždy revmatoidní artritidu. Vyskytuje se u některých jiných onemocnění, např. při systémovém lupus erythematodes, tuberkulóze a u některých starších pacientů, jejichž příbuzní mají

285

286

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

revmatoidní artritidu, ale kteří nemají žádné známky onemocnění. Objevují se změny v synoviální tekutině. Dochází ke zvýšení objemu, zvyšuje se zakalení, snižuje se mucin a vzrůstá počet bílých krvinek.

útvary v podkožní tkáni, jejich průměr je různý, od méně než 0,5 cm až po několik centimetrů. Vnější vrstvu tvoří granulovaná tkáň obsahující lymfocyty, uvnitř je ﬁbrinoidní nekróza.

Klinické chrakteristiky • Bolest a otok u symetrických malých kloubů (např. prsty na rukou a nohou). • Ranní ztuhlost postižených kloubů. • Mohou se vyskytovat další obecné příznaky, především únava, podrážděnost a deprese. • Nástup je obvykle pomalý, ale u malého počtu pacientů může začít akutní horečkou, úbytkem hmotnosti a nadměrnou únavou. • Nemoc se postupně rozšiřuje: z prstů ruky na dlaně a zápěstí, z prstů nohy na chodidla a kotníky, pak mohou být postiženy lokty, ramena a kolena. • Klouby mají charakteristický zdeformovaný vzhled. Objevují se potíže při držení příboru, chůzi i oblékání. • V průběhu nemoci se střídají období exacerbace a remise.

Vaskulitida. Vyskytuje se na mnoha místech a může postihnout jakýkoli velký orgán. Obvyklá u pacientů s vysokou hladinou revmatoidního faktoru. Vaskulitida malých cév postihuje tepénky, žilky a kapiláry a vede k lokalizované purpuře a petechiím. Těžká vaskulitida prstů je vzácná. Projevuje se bledostí, cyanózou a chladem distálních článků prstů. Je provázena bolestí a ischemickou ulcerací s nekrózou. Pokud se neléčí, vznikne suchá gangréna, která může indikovat amputaci.

Vzhledem k tomu, že revmatoidní artritida je systémová porucha, může v těle dojít k dalším změnám. Subkutánní uzlíky u 25 % případů. Obvykle jsou u těch, kteří mají pozitivní revmatoidní faktor. Nejčastější jsou u loktů v sousedství loketních výběžků, ale postižena je také zadní část lebky a Achillova šlacha. Mohou se objevit kdekoli v podkoží na místě, které je vystaveno tlaku. Uzlíky jsou kulovité pevné

Fibrinózní pleuritida a ﬁbróza plic. Při pitvě se u 50 % všech pacientů s revmatoidní artritidou zjistí postižení pleury. Méně než 20 % těchto pacientů má příznaky a méně než 5 % pleurální výpotek. Chronická bronchitida se může objevit jako sekundární projev revmatoidní artritidy, ale není to jasně prokázané. Pacienti s revmatoidní artritidou, kteří kouří, mají 2–3krát větší pravděpodobnost vzniku chronické bronchitidy. Postižení srdce. Nejčastějším projevem je perikarditida. Při pitvě kolem 40 % pacientů vykazuje nějaký projev předchozího perikardiálního zasažení. Velmi málo pacientů má nějaké příznaky. Pokud ano, tak jde nejčastěji o bolest na hrudi.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

Neuropatie. Obvykle relativně mírná distální neuropatie, která se projevuje jako parestezie. Snížená doteková citlivost nohou. Syndrom karpálního tunelu. Může se objevit z důvodu komprese n. medianus proliferační tenosynovitidou zápěstí. Příznaky se mohou vyskytnout i několik let před nástupem revmatoidní artritidy. Oční změny. Často keratokonjunktivitida (suché oči) a skleritida. Pacienti se skleritidou budou mít silné bolesti, fotofobii a poruchu zraku. U 10 % se ze snížené sekrece slz vyvine keratokonjunktivitida. Splenomegalie. Často souvisí s leukopenií a je známá jako Feltyho syndrom. Pacient má vysokou hladinu revmatoidního faktoru. Je provázena výskytem kožních ulcerací a opakovaných infekcí. Anemie. Mírná normocytární, hypochromní anemie, která vzniká na podkladě nedostatečné erytropoézy. Jde o typ anemie, který se běžně vyskytuje u chronických onemocnění. Může ji zhoršit ztráta krve při užívání nesteroidních protizánětlivých léků. Únava, nevolnost a deprese. Únava je častým příznakem artritidy a může se objevit mnoho měsíců před nástupem zánětu synoviální vrstvy kloubu. Vyšetření • Imunologická vyšetření prokáží pozitivní revmatoidní faktor přibližně u 80 % pacientů. • Může se vyskytovat anemie (viz výše).

• • •

Zvýšený počet destiček a bílých krvinek. Zvýšená sedimentace. Změny na rentgenu – nemusí být přítomné v rané fázi nemoci.

Léčba a ošetřování • Hlavním cílem je zmírnit bolest a umožnit pacientovi vést v co největší míře normální život. • Mnoho pacientů zaznamenává zmírnění příznaků po aplikaci tepla ve formě vosku, vyhřívacích podložek nebo vířivých koupelí. Je třeba pečlivě vysvětlit pacientovi, že teplo by nemělo být příliš intenzivní a že neznamená „čím teplejší, tím lepší“. Některé příznaky postižení kloubů se zlepšují po aplikaci ledu, ultrazvuku a slabých elektrických impulzů. • Důležitou součástí péče je fyzioterapie a cviky k zachování pohyblivosti kloubu a posílení ochablých svalů. • Důležitou roli hrají také ergoterapeuti, kteří poskytnou dlahy k ochraně kloubů a pomůcky a zařízení ke zvýšení soběstačnosti pacienta. Medikamentózní léčba Podává se několik skupin léků, včetně analgetik k potlačení bolesti, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), kortikosteroidů, imunosupresiv a chorobu modiﬁkujících antirevmatických léčiv (DMARD). Nesteroidní protizánětlivé léky jsou pro léčbu stěžejní a pacient je obvykle dobře snáší. Zmírňují bolest i zánět, ale mohou mít

287

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

288

gastrontestinální vedlejší účinky. Mají jen malý nebo žádný vliv na příčinu onemocnění a nezabraňují destrukci kloubů. Juvenilní chronická artritida (Stillova choroba) • Je to synovitida jednoho či více kloubů, která trvá nejméně 3 měsíce. • K léčbě se používají nesteroidní protizánětlivé léky. • Steroidům je třeba se vyhnout, protože potlačují růst. • Důležitá je fyzioterapie a ochrana kloubu. Osteoartritida Časté degenerativní onemocnění kloubů, které postihuje 10 % dospělých mužů i žen. Výskyt se zvyšuje s věkem a je častější u mužů pod 45 let a žen nad 55 let. Při dosažení věku 75 let má 85 % lidí osteoartritidu. Vyskytuje se na celém světě ve všech klimatických pásmech. Nejčastěji postihuje zátěžové klouby, především kolena, a klouby prstů na rukou. Častá je také u kyčelního kloubu. Může být: • •

primární – degenerativní onemocnění, které vzniká následkem opotřebování kloubu sekundární – souvisí s jinými příčinami, např. poranění kloubu při sportu nebo trauma.

Přispívajícím faktorem může být nadměrná zátěž kloubu z důvodu: • • •

obezity posturálního defektu malformace kloubu

•

dlouhodobé pracovní či sportovní zátěže kloubu

Klinické příznaky • Ve středním věku se postupně objevuje bolest a ztuhlost kloubu. • Při aktivitě se bolest zvyšuje a v klidu se snižuje. • Žádné celkové příznaky. • Při postupující degeneraci je bolest trvalejší a zvyšuje se ztuhlost kloubu. • Pohyb postiženého kloubu je omezen. • Nejzávažnější ztráta pohyblivosti je při postižení kyčelního a kolenního kloubu. Léčba a ošetřovatelská péče • Procesu nejde předejít ani ho zastavit. • Pomáhají analgetika, obvykle ve formě NSAID. • Může pomoci fyzioterapie a snížení námahy. • Často je nutná náhrada kloubu.

ZLOMENINY Zlomenina může být úplné přerušení kontinuity kosti, nebo může znamenat částečnou zlomeninu či nalomení kosti. Klinické příznaky Klinické projevy se různí podle typu a místa zlomeniny. •

Při zlomenině dojde také k poranění měkkých tkání a mohou být poškozeny cévy a nervy. Je nutné vyšetření krevního a nervového zásobení.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

•

• • • • • • •

Může dojít k poruchám čití a k pocitu umrtvení. Zlomeniny jsou bolestivé a vedou ke ztrátě funkce. Bolest je způsobena svalovým spazmem a je horší při pohybu. V místě zlomeniny se objeví deformace (nepřirozené postavení kostí). Krvácení ze zlomeniny a edém měkké tkáně způsobí otok na povrchu. Je přítomen svalový spazmus, bolest a zvýšená citlivost v postižené části. V místě zlomeniny může dojít k vybočení a ke zkrácení končetiny a rotačním deformacím. Krepitus vzniká při tření kostních úlomků o sebe. Vzájemné překrytí kostních úlomků a svalový spazmus vedou ke zkrácení končetiny. Někdy je zachována dobrá funkce, jako např. u stresové a vpáčené zlomeniny. Může se stát, že lékař zlomeninu přehlédne.

Diagnóza Diagnózu potvrdí rentgen kosti, včetně přilehlých kloubů. Příčiny Úraz Úraz je příčinou většiny zlomenin. Dochází k nim na zdravých kostech. • Působení přímé síly, např. zasažení loketní kosti tyčí. Ke zlomenině dojde v místě působení síly. • Působení nepřímé síly, např. pád na ruku, může způsobit zlomeninu klíční kosti. Ke zlomenině došlo v místě vzdáleném od působení síly.

Stresová (únavová) zlomenina Kost je unavena opakovaným stresem, např. zlomenina tibie u atletů, baletních tanečníků či vojáků. Tento typ zlomeniny je často způsoben namáhavou a opakovanou činností, při které svalová síla roste rychleji než síla kostí. Patologická zlomenina Postihuje kosti oslabené chorobným procesem. Působící síla může být velmi malá, nebo se zlomenina objeví spontánně. Příkladem nemocí je osteoporóza, metastázy do kostí, kostní cysty a Pagetova choroba. Klasiﬁkace zlomenin (obr. 4.16) Uzavřené či jednoduché zlomeniny Kůže je neporušená, kost nekomunikuje s vnějším prostředím těla. Otevřené či komplikované zlomeniny Kůže v místě zlomeniny je porušená, takže do kosti se může dostat infekce. Porušení kůže může být malé, nebo může kost vyčnívat přes kůži. Infekce kosti se nazývá osteomyelitida (viz str. 282) a její léčení může být problematické.

!

Všechny fraktury jsou buď otevřené nebo uzavřené.

Při přítomnosti více než dvou úlomků kosti jde o tříštivou zlomeninu. Tento typ zlomeniny se obtížně léčí.

289

290

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

A. Uzavřená či jednoduchá zlomenina Při tomto typu zlomeniny nedojde k porušení integrity kůže

B. Otevřená či komplikovaná zlomenina Komplikovaná porušením integrity kůže, která umožní vstup mikroorganizmů a vznik infekce

Obr. 4.16 Otevřené a uzavřené zlomeniny. (Z Crawford/Outline of Fractures, převzato se souhlasem.)

Zlomenina se často popisuje podle obrazu, který lze vidět na rentgenu, jako:

Druhy zlomenin Úplná zlomenina Kost je rozdělena na dvě oddělené

•

části. Obrázek 4.17 ukazuje různé zlomeniny.

1

2

5

příčná – dochází k ní příčně přes kost a obvykle ji způsobí síla, která ohýbá do úhlu, nikoli kroutí;

3

4

6

Obr. 4.17 Druhy zlomenin 1 – příčná, 2 – šikmá, 3 – spirální, 4 – tříštivá, 5 – kompresivní, 6 – zlomenina vrbového proutku. (Z Crawford/Outline of Fractures, převzato se souhlasem.)

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

• •

po repozici není pravděpodobné její odchýlení šikmá – dochází k ní pod úhlem 45° do střední části kosti a při repozici se obtížněji stabilizuje spirálovitá – obtáčí kost a obvykle je způsobena kroutivou silou a po repozici je náchylná ke změně pozice.

Neúplná zlomenina Častěji se objevuje u pružnějších, rostoucích kostí dětí. Kost není úplně zlomená na dvě části. Zlomenina typu vrbového proutku se objevuje u dětí, především mladších 10 let. Jejich kosti jsou pružné a ohýbají se. Pokud je působící síla dost velká, dojde u dítěte k úplné zlomenině. Vlasová zlomenina se objevuje při uplatnění malé síly. Vklíněná zlomenina se může objevit u dospělých. Části kostí jsou zasunuty do sebe. To je typické u zlomeniny krčku femuru. Drtivá či kompresivní zlomenina se může objevit u spongiózní kosti, když dojde k jejímu stlačení za hranice únosnosti následkem pádu z výšky, např. u paty (calcaneum) nebo obratle. Komplikovaná zlomenina Současně dochází k poškození okolních stuktur, jako jsou nervy, cévy nebo šlachy, např. zlomená pažní kost může poškodit brachiální tepnu. Vpáčená zlomenina Část kosti je vpáčena. Obvykle je to způsobeno ostře lokalizovaným úderem a je častá u zlomenin lebky.

Posunutí Dochází k němu, když se konce kostí od sebe oddálí. Repozice zlomeniny spočívá ve srovnání konců kostí. Je nutné jen v případě, že existuje nějaký posun. Dislokace Při dislokaci dochází ke ztrátě kontaktu mezi kloubními povrchy. Někdy vzniká zlomeninové vykloubení, když je kloub dislokován a alespoň jedna z kostí s ním souvisejících je zlomená. Pottova zlomenina je dislokace hlezenního kloubu s fakturou tibie nebo ﬁbuly. Léčba Záleží na místě a typu zlomeniny. První pomoc Znehybnění končetiny pomocí závěsu, dlahy nebo trakce zmírní bolest. U spirálovitých zlomenin musíme postupovat velmi opatrně. Nekomplikované zlomeniny Při léčbě zlomenin platí tři základní pravidla: • • •

repozice znehybnění zachování funkce.

Repozice. Jde o uložení kostních úlomků do správné polohy. Není vždy nutná, buď proto, že nedojde k posunutí úlomků, nebo proto, že posunutí není pro konečný výsledek důležité. Repozici lze provést třemi způsoby: Manipulační repozice. Zavřená manipulační repozice se obvykle

291

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

292

provádí při celkové anestezii, ale někdy lze použít lokální nebo svodnou anestezii. Většinu zlomenin lze touto metodou narovnat. Kůže zůstane neporušená a kost se vrátí do své původní polohy. Mechanická trakce. Je nutná tehdy, když tažná síla svalů způsobuje posun kostních úlomků, jako v případě zlomeniny stehenní kosti. Cílem trakce je vrátit části kostí do jejich normální polohy. Může se provést rychle při celkové anestezii, nebo pomaleji, prodlouženou trakcí bez anestezie. Operační repozice. Repozice se provádí při přímém sledování kostí během otevřené operace. Provádí se v případě, že uzavřenými metodami nelze uskutečnit přijatelnou repozici a často se uplatňuje, když je zasažen nerv nebo povrch kloubu. Části kostí se zaﬁxují pomocí hřebů, aby se zajistilo zachování jejich polohy. Znehybnění. Některé zlomeniny vyžadují znehybnění pomocí dlah, které drží části kosti v místě, dokud nedojde ke zhojení zlomeniny. U některých typů zlomenin se rigidní znehybnění neprovádí. Důvody znehybnění: • • •

zabránit posunutí kostních úlomků zabránit pohybu, který může narušit spojení kosti zmírnit bolest.

Zlomenina, při které bylo nutné provést repozici, bude vždy vyžadovat znehybnění, aby se zabránilo opětovnému posunutí úlomků. Znehybnění je vždy nutné u zlomenin kosti člunkové, loketní

a stehenní, zatímco zlomeniny klíční kosti, lopatky, stabilní zlomenina pánve a zlomeniny žeber se zhojí dobře i bez znehybnění. K prostředkům znehybnění patří: • • • •

sádra nebo jiná externí dlaha kontinuální trakce externí ﬁxace interní ﬁxace.

Sádrový obvaz. Použití sádrového obvazu je standardní metoda pro znehybnění většiny zlomenin. Sádra je síran vápenatý, který reaguje s vodou. Sádrová obinadla se musí před přiložením namočit do studené vody. Při aplikaci dochází k reakci a sádra se při tuhnutí zahřívá. Před přiložením sádry se na kůži přiloží tenká vrstva tkaniny, která zabraňuje jejímu poškození.Sádra se vypodloží vatou, čímž se poskytne prostor pro případný otok končetiny. Dříve nebyl k dispozici jiný materiál než sádra, ale v současné době existují různé syntetické materiály, které jsou lehké, propustné pro rentgenové paprsky a odolné proti vodě. Sádra se přikládá ve formě obinadla, ale pokud očekáváme velký otok, může se přiložit pouze tenká vrstva a zbytek dotočíme poté, co otok ustoupí. Sádrový obvaz se odstraňuje pomocí elektrické pilky nebo speciálních nůžek. Sledování pacienta. Po přiložení sádrového obvazu je nutné sledovat známky cirkulace, protože při otoku končetiny může dojít k poruchám krevního zásobení distální části postižené končetiny. Otok se obvykle

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

vytvoří 12 až 36 hodin po přiložení sádrového obvazu. Klinické známky poruchy krevního oběhu jsou: • • • •

•

bolest otok prstů na rukou nebo nohou pocit necitlivosti nebo mravenčení v konečcích prstů změna barvy kůže – měla by být růžová, modravé, popelavé nebo bledé zabarvení se musí okamžitě hlásit studené prsty – nemusí být známkou poruchy cirkulace, zejména pokud se neobjevuje žádný jiný příznak, ale teplé prsty jsou jistější známkou normálního oběhu.

Sádrová dlaha. Je to aplikace podpůrného zařízení, které do určité míry umožní používat postiženou končetinu. Používá se především u zlomenin kosti holenní a stehenní. Vzhledem k tomu, že tento typ dlahy poskytuje menší oporu, obvykle se neaplikuje dříve než pátý nebo šestý týden, kdy již dobře probíhá proces hojení. Trakce. Kontinuální trakce se používá, když není možné, vzhledem ke svalové kontrakci, udržet kosti ve správné poloze pomocí sádrového obvazu. Trakce se častěji používají u zlomenin stehenní kosti, distální části paže a některých zlomenin kosti holenní. Tah svalů se vyrovnává trvalou trakcí na distální část zlomeniny, většinou pomocí závaží. Trakce se obvykle kombinuje s přiložením dlah, které poskytují končetině oporu a brání vzniku úhlových deformací, např. Thomasova dlaha při zlomenině kosti stehenní

a Braunova dlaha při zlomenině kosti holenní. Externí ﬁxace. Části kosti jsou ukotveny k externímu zařízení, např. ke kovové tyči, pomocí hřebů zavedených do distální a proximální části zlomené dlouhé kosti. Používá se především, hrozí-li nebezpečí infekce, jak je tomu u otevřené zlomeniny, protože interní ﬁxace by znamenala větší riziko rozšíření infekce. Interní ﬁxace. Znamená operaci a zavedení nějakého typu kovové destičky, intramedulárního hřebu nebo šroubu. Nese mnohem větší riziko zavlečení infekce do kosti a chirurg musí často zvážit riziko operace a výhodu časné mobilizace pacienta. Při rozhodování musíme brát v úvahu věk pacienta, jeho povolání a místo zlomeniny. Nebezpečí infekce snižuje preventivní podávání antibiotik a použití uzavřeného drenážního systému. Interní ﬁxace se používá: • •

• •

pokud zlomeninu nelze stabilizovat pomocí dlah nebo trakce při otevřené repozici, kdy je obvykle nezbytné jednotlivé části kosti ﬁxovat, aby se zabránilo jejich posunutí k rychlé stabilizaci zlomeniny, aby se mohla léčit další těžká zranění k pevné ﬁxaci zlomeniny a umožnění časné pohyblivosti, např. krku nebo femuru.

Otevřené zlomeniny Otevřené zlomeniny jsou provázeny velkým rizikem infekce, rána by proto měla zůstat překryta sterilním obvazem, dokud pacient není

293

294

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

převezen na operační sál. Tam lze ránu vyčistit, odstranit odumřelou tkáň, ponechat jen tkáň zdravou a dobře vaskularizovanou, která je schopná bojovat s infekcí. Většina ran, které jsou starší a kontaminované, se nesešívá ihned, ale až za 4 až 5 dní, kdy je zřejmé, že do rány nevnikla infekce. Pokud jde o zlomeninu samotnou, je lepší ji léčit uzavřenými metodami. Interní ﬁxace zvyšuje riziko rozšíření infekce. Vždy se podávají širokospektrá antibiotika, např. cefalosporiny (viz str. 331). Pokud nebyl pacient v nedávné době očkován proti tetanu, musíme ho přeočkovat. U pacienta musíme sledovat známky infekce, zejména trvale zvýšenou teplotu. Hojení zlomenin Začíná ve chvíli, kdy se kost zlomí, a má několik stadií. Patří k nim tvorba hematomu v okolí zlomeniny, buněčná proliferace osteblastů, ukládání vápníku za účelem tvorby svalku a nakonec přeměna ve zralou kost. Obnovení funkce K obnově funkce postižené končetiny je nutná rehabilitace, se kterou by se mělo začít ihned na počátku léčby. Pacienti mohou cvičit s pomocí fyzioterapeuta, protože aktivní cvičení je lepší než pasivní pohyb. Fyzioterapeut vysvětlí cviky, které jsou nutné k zachování či obnovení funkce, a s nimiž je nutné začít co nejdříve.

!

Pokud se rehabilitace zanedbá a končetina zůstává po dlouhou dobu imobilní, ochabnou svaly, ztuhnou klouby a může dojít k trvalému poškození funkce.

Komplikace zlomenin Mohou souviset s zlomeninou samotnou, nebo s okolními tkáněmi. Infekce Obvykle se vyskytuje při otevřené zlomenině, ale může vzniknout i při operační repozici uzavřené zlomeniny. Osteomyelitida (viz str. 282) je infekce kosti, která se obtížně léčí a často vede k dlouhodobým problémům. Akutní infekce se změní v chronickou a část kosti může odumřít pro nedostatečné zásobení krví. To vede k chronickému vylučování hnisu píštělí a infekce často brání nebo oddálí zhojení zlomeniny. Prevencí je včasné vyčištění rány na operačním sále a odstranění veškeré odumřelé tkáně. Rána by se neměla okamžitě sešívat. Vždy se podávají preventivně antibiotika. Při přítomnosti infekce se zavede spádová drenáž a podávají se antibiotika podle výsledků bakteriálního vyšetření. Opožděné zhojení Zlomenina se nespojí tak rychle, jak se očekává a po 3 nebo 4 měsících je volně pohyblivá. Jestliže stav přetrvává, vznikne kostní pakloub. Pokud přibližně po 6 měsících nedojde ke zhojení zlomeniny, lze uvažovat o kostním štěpu. Pokud se

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

vytvořil kalus, může se použít interní ﬁxace. Kostní pakloub Kostní pakloub vzniká, když volné konce zlomené kosti nesrostou. Diagnóza se potvrdí rentgenem. Nedojde k hojení a konce kostí jsou husté a zaoblené. Prostor mezi kostmi je vyplněn vazivovou tkání, nikoli svalkem. Příčinou vzniku kostního pakloubu jsou infekce, nedostatečné zásobení krví, ztráta apozice mezi kostními úlomky, interpozice měkké tkáně mezi kostními úlomky nebo destrukce kosti nádorem při patologických zlomeninách. Léčba závisí částečně na místě zlomeniny, protože v některých případech nemusí pakloub příliš postihnout pohyblivost a může se ponechat, např. při zlomenině člunkové kosti. Pokud je nutné léčit, používá se kostní štěp. Štěp se obvykle odebere od pacienta a může to být buď z kyčle, pokud potřebujeme spongiózní kost, nebo z holenní kosti, pokud potřebujeme silnější kost. K povzbuzení hojení je možné použít elektromagnetickou stimulaci. Špatné spojení Kost je zhojená, ale v nesprávné poloze. Následkem toho může dojít ke zkrácení kosti, k rotaci nebo překrytí fragmentů. Rozsah poškození je obvykle malý, ale v některých případech je nutná operační náprava. Zkrácení kosti Může být způsobeno špatným spojením, rozdrcením či ztrátou kostní tkáně, jako např. u tříštivých

zlomenin, nebo u dětí, když dojde k poškození růstových konců dlouhých kostí (epifýz). Skutečně důležité je hlavně u dolních končetin a zkrácení větší než 2 cm si může vyžádat speciální úpravu obuvi (vyšší podpatek na postižené straně), korektivní operaci nebo zkrácení druhé končetiny. Může působit bolesti zad z důvodu vychýlené pánve a později osteoartritidu kyčle. Avaskulární nekróza Je to zánik kosti způsobený poruchou krevního zásobení a může mít vážné následky. Může vést ke vzniku kostního pakloubu a těžké osteoartritidy. Obvykle je problémem, je-li zasažen kloub. Postižená kost ztrácí svou strukturu a nakonec se zhroutí. Proces může trvat jeden rok, ale i 3 až 4 roky. V postiženém kloubu pravděpodobně vznikne artritida, ať ke spojení nakonec dojde, či nikoli. Obvykle postižená místa jsou hlavice a krček stehenní kosti a člunková kost. Po stanovení diagnózy se lze pokusit o včasnou operaci. Poranění krevních cév Při každé zlomenině existuje určité nebezpečí poškození měkkých tkání, které se však obvykle bez problémů zhojí. Při poškození důležité tepny může ovšem dojít až ke ztrátě končetiny. Vzniká častěji ischemické poškození tkání, jako je např. Volkmannova ischemická kontrakce svalu, běžná zejména po poranění brachiální arterie při suprakondylární zlomenině humeru (v lokti), kterou můžeme často vidět u dětí.

295

296

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ A KLOUBŮ

Při zlomeninách dlouhých kostí je nezbytně důležité sledovat periferní cirkulaci. Po suprakondylární zlomenině by se měl v pravidelných intervalech kontrolovat radiální tep. Ischemie může způsobit necitlivost prstů a bolest. Syndrom kompartmentu V rámci svalového kompartmentu se objevuje otok a vzrůstá tlak, který může vést k ischemii tkáně následkem uzavření malých cév. Je nutné okamžitě provést fasciotomii, protože k trvalé ztrátě funkce končetiny může dojít za 6–8 hodin. Poranění nervů Dochází k němu častěji než k poškození velkých tepen. Při poškození malého rozsahu dojde ke spontánnímu zhojení během několika týdnů. Při vážnějším poškození trvá obnovení funkce mnoho měsíců a bez excize poškozené části k němu nemusí dojít. Nerv je často zhmožděný ostrým úlomkem kosti a zhojí se bez následků. Poranění vnitřních orgánů Příkladem je poranění plic při zlomenině žeber a poranění močového měchýře při zlomenině pánve. Poranění šlach Šlachy upevňují sval ke kosti a jejich poškození zabraňuje pohybu. V takovém případě se provádí chirurgická rekonstrukce. Poranění kloubů Může dojít k dislokaci, subluxaci (částečné posunutí) nebo natažení

vazů. Dlouhodobým následkem jakékoli zlomeniny, která postihuje kloub, je obvykle ztuhlost kloubu a osteoartritida. Mohou se objevit srůsty a nejlepším preventivním opatřením je časný pohyb a cvičení. Klouby kolene, lokte, ramene a prstu ztuhnou snadno, zatímco zápěstí obvykle znovu získá pohyblivost. Vždy je nutné cvičit a fyzioterapie může pokračovat dlouho i po zhojení zlomeniny. U všech kloubů, které byly postiženy při dislokované zlomenině, existuje pravděpodobnost vzniku osteoartritidy. Riziko je různé podle stupně poškození kloubu v době úrazu a reziduálního poškození kloubu. Artritida se může objevit během 6–9 měsíců po těžkém zranění, ale může se projevit až po 15 či 20 letech, pokud bylo zranění malé. Tuková embolie Není běžná, ale často je smrtelná. Tukové částice, které se uvolní z kostní tkáně, se dostanou do žilního oběhu a projdou plicemi do tělního oběhu. Malé krevní cévy se mohou tukovými částicemi zablokovat. Obvykle k tomu dochází v plicích (následkem jsou potíže při dýchání a hypoxemie) nebo v mozku. Tuková embolie se nejčastěji objevuje po zlomenině střední části stehenní kosti. Při tukové embolii je nutná okamžitá léčba. Podáváme kyslík k úpravě hypoxie a heparin k zachování krevního oběhu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

4.9

IMUNITNÍ SYSTÉM

Imunologie se zabývá obrannými mechanizmy organismu i tím, jak ochranné buňky rozlišují cizí látky od vlastního systému. Imunitní systém je obranný systém, který identiﬁkuje a zničí všechny látky, mrtvé či živé, které jsou organizmu cizí. Jde o pozoruhodně adaptabilní systém, který se vyvinul u obratlovců, aby je chránil před napadajícími patogenními mikroorganizmy a rakovinou. • • • •

Jde o stejně složitý systém, jako je nervová soustava. Je schopen rozlišit cizí částice od vlastních buněk a bílkovin. Jakmile zjistí cizí organizmus, nejrůznější buňky a molekuly reagují příslušným způsobem. Pokud je organizmus později vystaven stejné látce, zahájí paměťovou odpověď, kterou charakterizuje zvýšená imunitní aktivita k likvidaci patogenu a prevence nemoci.

Imunita má jak speciﬁcké, tak nespeciﬁcké složky: •

•

Vrozená imunita je nespeciﬁcká a souvisí se základní odolností proti nemoci, se kterou se jedinec narodí. Získaná imunita je speciﬁcká a týká se bílých krvinek zvaných lymfocyty a protilátek.

Na vrozenou imunitu můžeme pohlížet jako na soubor čtyř typů bariér: Anatomické bariéry • Kůže. • Sliznice.

Fyziologické bariéry • Teplota – tělesná teplota inhibuje růst některých patogenů, např. kuřata mají vysokou tělesnou teplotu, díky které jsou imunní k antraxu. • Nízké pH. • Chemické mediátory – lysozym, interferon, komplement. Fagocytární bariéry – bílé krvinky • Neutroﬁly. • Makrofágy. Zánětlivá reakce • Poškození tkáně a infekce způsobují, že z cév uniká tekutina, která obsahuje sérové bílkoviny a do postižené oblasti se začnou stahovat fagocyty. • Zánětlivá odpověď zahrnuje vazodilataci, zvýšení kapilární permeability a přísun fagocytů.

ZÍSKANÁ IMUNITA Vyžaduje funkční imunitní systém, který je schopen rozpoznat a eliminovat nežádoucí organizmy. Získané imunitní odpovědi jsou adaptivní a vykazují antigenní speciﬁcitu a imunologickou paměť. Získanou imunitu zajišťují dvě hlavní skupiny bílých krvinek: • •

B lymfocyty – vytvářejí protilátky T lymfocyty – vytvářejí látky chemické povahy, které „pomáhají“ B lymfocytům v tvorbě protilátek.

297

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

298

STÁRNUTÍ A IMUNITNÍ SYSTÉM • • • •

Imunitní funkce se s věkem snižují. Dochází ke snížení funkce T buněk a odpovědi protilátek na expozici antigenu. Cirkulující autoprotilátky a imunitní komplexy se však zvyšují. Lidé nad 60 let mají sníženou pozdní hypersenzitivní reakci, snížené odpovědi T buněk na infekci a sníženou aktivitu T buněk.

HYPERSENZITIVITA Imunitní systém je jemně vyladěná síť, která chrání hostitele před cizími antigeny, především před infekčními agens. Někdy dojde k selhání této sítě a imunitní systém reaguje nepřiměřeně. Hypersenzitivita typu 1 je okamžitá alergická reakce způsobená tvorbou IgE protilátek proti alergenu. Box 4.9

Jde o přehnanou reakci organizmu na vnější antigen – nazývá se alergie. Alergické projevy jsou různé, od senné rýmy, astmatu a ekzému až po silnou anafylaktickou reakci. Hypersenzitivní reakce jsou okamžité nebo opožděné, podle toho, za jak dlouho organizmus zareaguje na příslušný antigen. Okamžité hypersenzitivní reakce se projevují během několika minut až hodin po setkání s antigenem. Opožděné hypersenzitivní reakce vznikají za několik hodin a nejsilněji se projevují několik dní po expozici antigenu. Anafylaktická reakce je okamžitá hypersenzitivní reakce (viz str. 28), která: • • •

•

je rychlá a silná, vzniká během několika minut po setkání s antigenem může být systémová nebo lokalizovaná projevuje se svěděním, erytémem, kopřivkou, zvracením, křečemi břicha, průjmem a dýchacími potížemi v těžkých případech může způsobit laryngeální edém

Běžné antigeny související s hypersenzitivitou typu 1

Bílkoviny cizí sérum vakcíny Pyl rostlin jílek vytrvalý ambrozie bojínek luční břízy Léky penicilin sulfonamidy salicyláty

Potraviny ořechy mořské plody vejce hrách, fazole Hmyzí produkty včelí jed mravenčí jed výměšek švába Spóry plísní Zvířecí chlupy a lupy

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

•

•

a oběhový kolaps s následnou respirační tísní, sníženým krevním tlakem, šokem a smrtí při těžké anafylaktické reakci, kterou provází dušnost nebo kolaps krevního oběhu, podáváme intramuskulárně 0,5 ml adrenalinu v ředění 1 : 1000 Ke zmírnění příznaků se také podávají chlorfenamin (Piriton) a hydrokortizon.

Obecná predispozice • Někteří jedinci jsou náchylní k alergiím a jsou atopičtí. • Atopičtí jedinci mají tendenci k vytváření vyššího množství imunoglobulinu IgE. • Dýchací cesty a kůže atopiků jsou citlivější na všechny typy podnětů. • V rodinách, kde jeden z rodičů má alergii, se alergie objeví u 40 % potomků. • Pokud mají alergii oba rodiče, výskyt u potomků je 80 %. • Atopičtí jedinci jsou náchylnější k astmatu, senné rýmě a ekzému. Alergie se zjišťují pomocí kožních testů. Testovací látka se buď aplikuje intradermální injekcí nebo skariﬁkační metodou. U citlivých jedinců se během 30 minut objeví lokální anafylaktická reakce. Lokalizovaná anafylaxe (atopie) Reakce je omezena na určitou tkáň nebo orgán, často postihuje epitelový povrch na místě vstupu alergenu. Atopické alergie postihují nejméně 20 % jedinců v rozvinutých zemích a patří k nim senná rýma

(alergická rýma), astma, ekzém a potravinové alergie.

EKZÉM Nespeciﬁcká forma dermatitidy, která může být akutní, subakutní nebo chronická. Dermatitida je označení pro zánět kůže, který může postihovat dermis nebo epidermis, ale obvykle zasahuje obě vrstvy. • • •

• •

•

•

Kůže zčervená a svědí. Je postižena epidermis a povrchová dermis. V akutních stadiích se může objevit edém. V epidermis se vytvoří drobné puchýřky nazývané vezikuly: mezi epidermálními buňkami vznikají ložiska vyplněná tekutinou. Ložiska praskají a z postiženého místa pomalu vytéká průhledná žlutá tekutina, která vytvoří krustu. V chronické fázi dochází k šupinatění a popraskání kůže, která je tak více ohrožena infekcí. Intenzivní svědění a škrábání způsobuje sekundární změny, které vedou ke vzniku chronické dermatitidy. Kůže je ztluštělá a popraskaná a často pokrytá neprůhledným povlakem. Pod kůží je edém. Stav se označuje licheniﬁkace, protože vzhled kůže připomíná kůru stromu. Kůže vykazuje zvýšenou ﬁbrotizaci.

Dermatitida má mnoho příčin; jednou z nejčastějších je atopický ekzém,

299

300

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

který se obvykle začíná projevovat již v prvním roce života. U dermatitidy, která se objeví v raném dětství, je velká šance, že v období dospívání vymizí; 90 % jedinců s kojeneckým ekzémem bude v dospělosti bez potíží. Někdy se podaří zjistit, které potraviny způsobují reakci (např. vejce a mléko), a jejich vyloučením ze stravy zlepšit zdravotní stav pacienta. I když se neprojeví ekzém, postižení jedinci mívají suchou, šupinatou kůži (xeroderma). Faktory způsobující exacerbaci • horko • vlhkost • vysoušení kůže • oděvy z vlny Staphylococcus aureus se nachází na kůži těchto jedinců ve vyšším procentu než u normální populace a může být přítomen v 90 % lézí. Ekzém není nikdy přítomen při narození, ale může vzniknout po několika týdnech. Atopický ekzém postihuje 3 % všech dětí. Typy dermatitidy • Kojenecký ekzém – obvykle se nejdříve objevuje na kůži obličeje v prvních měsících života. • Postupem času dochází k rozšíření na další oblasti. • Dětská dermatitida – u batolat nebo větších dětí; obvykle jsou postiženy kožní řasy. Někdy se vyskytuje i v obličeji. • Dermatitida dospělého věku – obvykle se vyskytuje na krku, loktech, zápěstí, kotníku, koleni a končetinách. Chronické

•

•

ekzematózní změny jsou časté na obličeji. Seboroická dermatitida – kůže na hlavě je pokryta hrubými nažloutlými strupy. Někdy se nazývá „kolébkový čepec“ nebo „mléčná krusta“. Během prvního roku života zmizí. Plenková dermatitida – je to forma kontaktní dermatitidy, která po určitou dobu postihuje až 50 % dětí. Na kůži je jasný erytém.

AUTOIMUNITA Při autoimunitním onemocnění reaguje imunitní systém proti vlastním antigenům a ničí vlastní tkáně. Protilátky proti vlastním tkáním se nazývají autoprotilátky a vytvářejí je zdraví jedinci, především starší osoby bez zjevného autoimunitního onemocnění. Autoimunitní onemocnění postihuje 5–7 % populace a může být: • •

orgánově speciﬁcké systémové.

Systémová autoimunitní onemocnění • Odpověď je směřována k velkému počtu cílových antigenů a postihuje mnoho orgánů a tkání. • Odrážejí generalizovanou poruchu v imunitních pochodech. • Na poškození tkání se podílejí dva mechanizmy: imunitní odpověď zprostředkovaná buňkou a přímé poškození buňky autoprotilátkami. • Mezi tato onemocnění patří systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

Tab. 4.11 Některá orgánově speciﬁcká autoimunitní onemocnění Onemocnění

Orgán

Addisonova choroba

nadledviny

hemolytická anémie (autoimunitní)

protein membrány červených krvinek

Basedovowa choroba

štítná žláza

Hashimotova choroba

buňky štítné žlázy

idiopatická trombocytopenická purpura

krevní destičky

diabetes mellitus I. typu (IDDM)

beta buňky pankreatu

myasthenia gravis

receptory acetylcholinu

perniciózní anemie

parietální buňky žaludku

Léčba autoimunitního onemocnění • V ideálním případě by se léčba měla zaměřit na snížení autoimunitní odpovědi, zatímco zbytek imunitního systému zůstane nedotčený. Tohoto ideálu se zatím nepodařilo dosáhnout. • Současná léčba není kurativní, ale pouze symptomatická, která má zajistit pacientovi dostatečnou kvalitu života. • Léčba většinou spočívá v nespeciﬁckém potlačení imunitního systému a nerozlišuje mezi patologickou a ochrannou imunitní odpovědí. • Podávají se imunosupresiva, jako kortikosteroidy, azatioprin a cyklofosfamid, která zpomalují proliferaci lymfocytů. Pacientovi však hrozí mnohem větší riziko infekce a vniku rakoviny. • Při myastenii se provádí odstranění brzlíku, který je často abnormální. • U některých pacientů došlo ke zlepšení stavu po plazmaferéze.

Při tomto výkonu se plazma odstraní z pacientova těla nepřetržitou průtokovou centrifugací. Červené krvinky se ve vhodném médiu resuspendují a vrátí pacientovi. Tím se na krátkou dobu odstraní komplexy antigen–protilátka.

ALOIMUNITA Aloimunitní onemocnění vzniká, když imunitní systém jednoho jedince vytváří protilátky proti tkáním druhého jedince. K těmto reakcím dochází při transfuzi krve, transplantaci nebo v těhotenství, kdy matka vytváří protilátky proti krevním buňkám plodu. Prevence nepřijetí štěpu Míra nepřijetí transplantovaného orgánu nebo tkáně je dána určitými genetickými rozdíly. To, zda je orgán vhodný k transplantaci či ne, lze zjistit tkáňovou typizací. Blízcí příbuzní

301

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

302

budou mít pravděpodobně podobné tkáňové typy a štěpy mezi identickými dvojčaty jsou plně akceptovány. Podáváním imunosupresiv se pokoušíme potlačit imunitní odpověď a odmítnutí štěpu.

SYNDROMY SNÍŽENÉ IMUNITY Zahrnují spektrum nemocí, které pramení z různých abnormalit imunitního systému. Projevují se častými, protrahovanými, těžkými infekcemi, které bývají způsobené organizmy s normálně nízkou patogenitou. Tato onemocnění mohou vzniknout následkem: • •

primárního vrozeného poškození imunitního systému sekundární příčiny, jako virová nebo bakteriální infekce, špatná výživa nebo medikamentózní léčba.

Syndrom získané imunitní deﬁcience (AIDS) je nejvýznamnější imunodeﬁciencí způsobenou sekundárními příčinami. AIDS je epidemické retrovirové onemocnění, které charakterizuje výrazné snížení imunity. Způsobuje ho virus HIV-1 a je provázen oportunními infekcemi, vznikem sekundárních nádorů a neurologickými projevy. HIV-1 inﬁkuje lidi, opice z rodu šimpanzů a makaků a SCID-human myši, ale imunitu snižuje pouze u lidí. Pacienti s AIDS jsou náchylní k oportunním infekcím a určitým vzácným formám rakoviny, které

jsou příčinou smrti. Přenos je možný prostřednictvím: • •

•

pohlavního styku kontaminovaných krevních produktů a darovaných orgánů – od doby zavedení screeningu v roce 1985 velmi zřídka kontaminovaných jehel u narkomanů, kteří si píchají drogy intravenózně, nebo u zdravotnického personálu při poranění jehlou či ostrým nástrojem.

Inﬁkované matky přenášejí AIDS třemi způsoby: • • •

v děloze přes placentu během porodu mateřským mlékem – zřídka.

Vertikální přenos těmito způsoby se objevuje u 12–30 % ohrožených dětí. Ačkoli původně byl AIDS častější u homosexuálních mužů, nyní se nejčastěji přenáší heterosexuálním stykem. Počet žen s AIDS rychle roste. Kožní léze na genitáliích, způsobené jiným sexuálně přenosným onemocněním, jako je např. syfylis, zvyšují pravděpodobnost nákazy AIDS. Pro pracovníky ve zdravotnictví existuje velice malé, ale reálné riziko nákazy a byla zaznamenána sérokonverze po náhodném poranění jehlou. Riziko nákazy se odhaduje na 0,3 %, což je ovšem mnohem méně než u hepatitidy B, kde je riziko 30 %. Genetická variabilita HIV • HIV je schopen ohromné genetické variability s mutací milionkrát rychlejší než je pozorována u lidské DNA, proto

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP IMUNITNÍ SYSTÉM

• •

je velmi obtížné vyrobit účinnou vakcínu. Žádní dva pacienti s AIDS nenesou stejnou formu viru. Vzorky HIV odebrané stejnému jedinci v různou dobu se mohou podstatně lišit.

Diagnóza infekce • Příznaky AIDS se u většiny jedinců objeví 8–10 let po nakažení virem, přibližně 25 % inﬁkovaných jedinců zůstává asymptomatických po dobu 10–12 let. • Brzy po infekci HIV se virus replikuje a po dobu několika týdnů ho lze zjistit v séru. Poté dochází k imunitní reakci (sérokonverze) a jeho hladina v krvi se sníží. • Ve většině případů je doba mezi nakažením a sérokonverzí 6 týdnů, ale někdy trvá i 3 roky. • V době imunitní reakce lze zjistit v krvi protilátky proti HIV. Jejich hladina se během pár týdnů sniží a objevuje se imunoglobulin IgG. • Po dobu, kdy je hladina protilátek proti HIV vysoká, zůstává postižený jedinec asymptomatický. • Snížení hladiny protilátek souvisí s progresí nemoci a propuknutím příznaků. Buňka CD4 (T helper) • Zdravý člověk má přibližně 1100 buněk CD4 na mikrolitr krve. • Při AIDS tento počet dramaticky klesá a může být pouze 200. • Asi u 40 % pacientů s AIDS, u kterých se projevuje oportunní infekce, nelze buňky CD4 zjistit vůbec.

•

Počet CD4 klesá velmi pomalu po dobu 8–10 let, poté se u většiny pacientů pokles zrychlí.

Klinické příznaky Spektrum nemocí souvisejících s AIDS je velmi široké. Následující klasiﬁkaci uvádí Centres for Disease Control (CDC): I. skupina – Akutní sérokonverzní onemocnění U některých pacientů se objevuje 4–8 týdnů po expozici. Jde o nespeciﬁcké onemocnění s horečkou, myalgií (bolesti svalů), ulcerací sliznice ústní dutiny, generalizovanou lymfadenopatií (zvětšené lymfatické uzliny) a makulopapulózní vyrážkou (malé červené skrvrny). II. skupina – Asymptomatická infekce Období, kdy počet HIV-inﬁkovaných lymfocytů postupně narůstá. Jedinci se mohou cítit dobře, ale jsou nakažliví. Toto stadium může trvat až 10 let. III. skupina – Perzistentní generalizovaná lymfadenopatie Přítomnost zvětšených lymfatických uzlin s průměrem větším než 1 cm na dvou nebo více místech po dobu delší než 3 měsíce. IV. skupina – Symptomatická infekce HIV Dělí se na podskupiny A–E: •

A – přetrvává horečka, pokles hmotnosti a průjem

303

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

304 •

• • •

B – neurologické onemocnění: demence, periferní neuropatie, myelopatie C – oportunní infekce D – karcinom E – jiné stavy – trombocytopenie

Léčba Zidovudin inhibuje reverzní transkriptázu viru, a tak brání replikaci v buňkách hostitele. Snižuje úmrtnost a výskyt oportunních infekcí u pacientů s příznaky AIDS. Prevence a kontrola • Screening krevních produktů. • Používání kondomů při sexuálním styku. • Pokyny narkomanům, aby nepoužívali společné jehly, nebo poskytování sterilních jehel zdarma.

4.10

NÁDORY

Karcinom, známý již z dob starověkého Egypta, se objevuje u většiny rostlin i u živočichů. Neoplazie znamená nový růst. Neoplazmata (novotvary) se často označují jako nádory a nauka o nádorech se nazývá onkologie. Maligní nádory se souhrnně nazývají karcinomy podle latinského výrazu pro „raka“. Poškození může napadat a ničit sousední struktury a šířit se do vzdálených míst (metastazovat) a způsobit smrt. Benigní nádory Mohou zasáhnout jakoukoli tkáň:

• • • • • • • •

Rostou lokálně, ale nešíří se ani invazivně neprorůstají. Poškozují tkáně tlakem. Napodobují původní tkáň a jsou-li endokrinní, pravděpodobně budou produkovat hormony. Obvykle mají pouzdro z pojivové tkáně. Maligní nádory Jsou tvořeny abnormálními buňkami a mohou napadat okolní tkáně. Dochází ke zvýšení počtu buněk a rychlejšímu dělení buňky (zvýšená mitotická aktivita). Změna velikosti a tvaru buněk, zvětšení jádra. Nejsou ohraničené.

„Carcinoma in situ“ je malý nádor, který zůstává lokalizován v epitelové vrstvě, obvykle děložního čípku nebo kůže, ale také močového měchýře a jiných orgánů. Nedochází k napadení hlubší vrstvy tkáně; karcinom zůstává v místě vzniku – in situ. Napadení hlubších tkání a výskyt metastáz je znakem malignity.

KLASIFIKACE NÁDORŮ Generické označení nádoru se odvozuje od typu tkáně a způsobu růstu. Nádory epitelu Benigní nádory • Mohou být papilární (bradavicovité) nebo solidní. • Glandulární tkáň – adenomy, mohou být solidní nebo papilární. Maligní nádory

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

• • •

Generický název je karcinom. Může být klasiﬁkován jako dlaždicobuněčný nebo bazální, pokud je zasažena kůže. Žlázy – adenokarcinom, ale může popisovat i typ buňky, např. cylindrický.

Nádory mezenchymu • Benigní nádory – pojmenované podle buněčné tkáně, ze které vznikají: ﬁbrom (ﬁbrózní tkáň), osteom (kost), angiom (krevní cévy) atd. • Maligní nádory – generický název je sarkom a stejně jako u karcinomu je klasiﬁkován podle typu buňky a způsobu růstu, např. osteosarkom – nádor kostních buněk. • Většina sarkomů roste rychle. Nádory retikuloendotelové soustavy Benigní nádory existují, ale jsou obtížně rozpoznatelné. Existují dva hlavní typy nádorů: • •

ty, které vznikají z krvetvorných buněk – leukemie solidní nádory – lymfomy.

Nádory nervové soustavy • Benigní a maligní, ale maligní se velmi zřídka šíří mimo nervovou soustavu. • Nádory vlastních nervových buněk – neuronů – vznikají jen u embrya nebo krátce po narození – neuroblastomy a retinoblastomy. • Téměř všechny nádory jsou buď gliomy, které vznikají z podpůrných pojivových tkání

v mozku, nebo meningiomy, které vznikají z membrán obklopujících mozek. Nádory smíšených tkání Nádory, které obsahují celé spektrum různých tkání – teratomy, lze najít velmi zřídka. Jsou považovány za nádory primitivních buněk zárodečného typu a obvykle je najdeme ve varlatech nebo vaječnících. Někdy jsou benigní, ale často se objeví maligní změny. • • •

• •

Pokud lze identiﬁkovat původní tkáň, označuje se nádor jako diferencovaný. Ostatní nádory rostou velmi nekontrolovaně a označují se jako špatně diferencované. Maligní novotvary tvořené nediferencovanými buňkami se nazývají anaplastické. Je to nejextrémnější porucha buněčného růstu, při které zaniká struktura tkáně. Rychlost růstu maligních nádorů obecně souvisí s jejich stupněm diferenciace. Dysplazie je termín používaný k označení neřízené, ale nikoli neoplastické proliferace tkáně, která vykazuje ztrátu jednotnosti a architektonické orientace. Poškození se vyskytuje u epitelové tkáně a je-li výrazné a postihuje celou tloušťku epitelu, nazývá se „carcinoma in situ“.

KANCEROGENEZE Je to proces procházející mnoha fázemi, který ještě není zcela osvětlen. Dochází při něm k vývoji,

305

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

306

který způsobuje změny genetického materiálu (DNA) v buněčném jádru. Zdá se, že nádor vzniká z jediné kmenové buňky. Podle současné teorie existuje jakási iniciační fáze, jako kontakt s karcinogenem, která nevede k okamžitému vývoji nádoru, ale je rychlá a nezbytná k rozvoji karcinomu. Iniciační buňky mohou být ve stadiu klidu po dlouhou dobu, nebo i celý život jedince. K tomu, aby mohl pokračovat vývoj onemocnění, bude muset buňka prodělat několik dalších na sobě nezávislých nehod. Tím se vysvětluje, proč výskyt většiny forem rakoviny narůstá se zvyšujícím se věkem. K příkladům karcinogenů patří cigaretový kouř, viry, záření a určité chemikálie v potravinách, nazývané xenobiotika. Karcinomy u lidí lze rozdělit do tří skupin v závislosti na věku a výskytu: •

•

•

Zárodečné: – neuroblastomy (nádory nervových buněk zárodku) – Wilmsovy nádory (zárodečné nádory ledvin) – retinoblastomy. Nádory vyskytující se převážně u mladých lidí: – některé leukemie – nádory kostí a varlat. Nádory, jejichž výskyt roste s věkem: – nádory prostaty, střeva, prsu, kůže, slinných žláz atd.

Existují nejméně tři možná vysvětlení výskytu nádorů vázaných na věk: •

Nepřetržitá expozice nízkým dávkám karcinogenů v průběhu života.

• •

Hormonální změny, ke kterým dochází s věkem a které umožňují vznik neoplastických změn. Změny některých buněk, které souvisejí s věkem, zvyšují vnímavost k neoplastické přeměně.

ŠÍŘENÍ NÁDORU • • • •

lokální lymfatickým systémem krví rozsevem do tělních dutin

Při růstu maligních nádorů dochází k progresivní inﬁltraci, invazi, destrukci a penetraci okolních tkání. Bazální buněčné karcinomy kůže a primární nádory centrální nervové soustavy jsou vysoce invazivní v místě vzniku, ale jen zřídka metastazují. Jiným extrémem jsou osteogenní sarkomy, které obvykle metastazují do plic, ještě než jsou objevena primární ložiska. Přibližně 30 % nově diagnostikovaných pacientů se solidními nádory má již patrné metastázy. Dalších 20 % má v době stanovení diagnózy okultní metastázy. •

• •

Když dojde k lokálnímu invazivnímu růstu, nádorové buňky mohou proniknout do lymfy a být neseny do regionálních lymfatických uzlin, kde se mohou zastavit. Některé jsou zničeny, ale některé dále rostou. Jestliže se nádorové buňky dostanou do krve, mohou být dopraveny do jakéhokoli orgánu v těle.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

•

• •

• •

Mnohé jsou zničeny, ale některé rostou a vytvářejí sekundární nádory. Tepny nejsou tak snadno prostupné jako žíly. Veškerý portální odtok vede do jater a veškerá krev z horní a dolní duté žíly odtéká do plic. Karcinomy často zasahují lymfatické uzliny, sarkomy nikoli. Metastázy jsou časté v plicích, játrech a kostech, ale vzácné ve svalech a slezině.

KARCINOM PRSU Ve Velké Británii je v současné době nejčastějším karcinomem. Přibližně u 1 z 8 žen v Británii může během života vzniknout karcinom prsu a 3,5 % všech žen na toto onemocnění umírá. Riziko roste s věkem a výskyt vrcholí mezi 45. a 64. rokem. U této věkové skupiny je karcinom prsu na prvním místě v příčinách smrti. Rizikové faktory • Reprodukční – čím mladší je žena při svém prvním dokončeném těhotenství, tím nižší je riziko vzniku karcinomu prsu. • Hormonální – pozdní začátek menstruace a časná menopauza snižují riziko. Odstranění vaječníků může ženu ochránit, zvýšené hladiny estrogenů mohou zvýšit riziko onemocnění. • Substituční hormonální léčba (HRT) se dávala do souvislosti se zvýšeným výskytem karcinomu prsu, ale pouze při dlouhodobém

• •

•

• • •

užívání (více než 8 let) a riziko mizí, jakmile se HRT přeruší. Vnější – vysoké dávky záření. Možná dietní – výsledky výzkumu jsou nejednotné, ale riziko může být vyšší při stravě s vysokým obsahem tuků. V Japonsku je výskyt nízký, což by mohlo souviset se stravou. Některé studie poukazují na možnou souvislost mezi konzumací alkoholu a vznikem karcinomu prsu. Na základě výsledků výzkumu prováděného na myších se uvažuje o vlivu virů. Úraz se nepovažuje za ovlivňující. Dědičnost – 7 % karcinomů prsu je dědičných. Nemoc způsobuje autozomálně dominantní gen s 90% penetrací před dosažením 50 let.

Screening V UK je screening zahájen ve věku 50 let a provádí se každé 3 roky až do věku 64 let. Pravidelný screening může snížit riziko úmrtí na karcinom prsu až o 25 %. Mamograﬁe má 90% přesnost, ale před menopauzou je méně přesná pro hustotu prsní tkáně. U žen s vysokým rizikem by měl screening začít dříve a všechny ženy by si měly pravidelně provádět samovyšetření prsů. Diagnóza Pacientka může přijít s bulkou na prsu, retrakcí bradavky, bolestí v prsu, výtokem z bradavky, zánětem nebo bulkou v podpaží. Při stanovení diagnózy lze využít mamograﬁi, ultrazvuk, vyšetření a cytologii nebo biopsii.

307

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

308 • •

Biopsie – 95% přesnost. Zmrazený řez – 99,4% přesnost.

Patogeneze Většina karcinomů vzniká z duktálního epitelu. Existují dvě třídy karcinomu prsu:

•

Carcinoma in situ – neinvazivní • Růst je omezen na základní membránu kanálku nebo žlázy. • Obtížně zjistitelný, protože se nemusí objevit žádná ﬁbrózní bulka; karcinom však metastazuje. • Obvyklou léčbou je úplná lokální excize s radioterapií a/nebo léčba tamoxifenem. • Pagetova choroba bradavky je intraduktální karcinom, který se projevuje jako červená šupinatá léze.

•

Inﬁltrující karcinom – invazivní • Většina karcinomů prsu je tohoto typu. • Inﬁltrující duktální karcinomy zodpovídají za 75 % všech nádorů. • Invazivní lobulární karcinom – 10 %. • K dalším typům patří tubulární, medulární a mucinózní; ty mají obvykle lepší prognózu. • 60 % nádorů se vyskytuje v horní, vnější části prsu, protože tam je nejvíce žlázové tkáně. Projevy • Časné příznaky jsou pozvolné. • Nebolestivá bulka, nejčastěji v horním, vnějším kvadrantu prsu. • Bulka je zpočátku pohyblivá a obvykle nebolí. • Kůže nad bulkou má vzhled pomerančové kůry, který je

•

• •

způsoben edémem vzniklým blokádou malých lymfatických kanálků. Retrakce bradavky způsobená zkrácením kanálků. Při pohledu do zrcadla je možné si povšimnout asymetrie prsů. Postižený prs se zdá více zvednutý. V pozdějším stadiu se zdá, že bulka je ﬁxovaná k hrudní stěně. Mohou se objevit nodulární axilární bulky, což jsou zvětšené lymfatické uzliny. V pozdějších fázích může dojít k ulceraci.

Léčba invazivního karcinomu prsu • U časného operabilního karcinomu prsu lze provést mastektomii (odstranění prsu). • Je nutné odebrat vzorky axilárních lymfatických uzlin k histologickému vyšetření, které určí, zda se karcinom rozšířil. • Podávání cytostatik u premenopauzálních žen a tamoxifen u postmenopauzálních žen snižují frekvenci úmrtí do 10 let o 25 %. Cesty šíření Lokálně • Zasahuje postupně větší množství prsní tkáně. • Nakonec je zasažena i kůže a dojde k ulceraci nebo nádor přiroste ke svalu a hrudní stěně. Lymfatickým systémem • V časném stadiu do axilárních uzlin; 50–60 % pacientek s operabilním karcinomem má zasažené axilární uzliny. • Do lymfatických cév uvnitř prsu.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

•

•

Kožní lymfatické cévy – vede ke vzniku mnohočetných nádorových uzlíků. Kůže je prknovitě tuhá. V pozdějším stadiu nemoci dojde k zasažení uzlin v mediastinu a břišní dutině.

Krví • Velmi časté a objevuje téměř u všech případů, které končí smrtí. • Nejčastější metastázy jsou do plic, jater, kostí a mozku. • Někdy pacientka přichází nejprve s patologickou zlomeninou nebo bolestí kostí. Staging Není snadné zcela přesně stanovit stupeň nádoru. Používá se T (tumor – nádor), N (nodes – uzliny), M (metastázy). 1. stadium • Nádor je pouze v prsu. • Je menší než 2 cm. • Není přirostlý ke kůži nebo fascii. • Nejsou zasaženy lymfatické uzliny v prsu ani v podpaží. • 86% přežití po dobu 5 let. 2. stadium • Nádor se zvětšuje, ale nepřesáhl 5 cm. • Lokální inﬁltrace. • Mohou být zasaženy lymfatické uzliny, ale jsou pohyblivé. • 40% přežití po dobu 5 let. 3. stadium • Pokročilejší. • Je zasažena kůže a nádor může být přirostlý k hrudní stěně. • 12% přežití po dobu 5 let.

4. stadium • Prokázané vzdálené metastázy. • 12% přežití po dobu 5 let. Všechny stupně bez zasažení lymfatických uzlin – 75% přežití po dobu 5 let. Všechny stupně se zasažením lymfatických uzlin – 30% přežití.

KARCINOM PROSTATY Je to nemoc starších mužů a třetí nejčastější zhoubné onemocnění u mužů. Prostata je umístěna na horním konci močové trubice, těsně pod močovým měchýřem. Vylučuje tekutinu, která vyživuje spermie. U 30 % mužů nad 75 let se po smrti zjistí rakovina prostaty. Rizikové faktory • Souvisí s hladinou testosteronu – neobjevuje se u kastrovaných mužů. • Existují doklady o zvýšeném riziku po vazektomii. Klinické příznaky • Pacient může být asymptomatický a nádor se zjistí při operaci benigní hyperplazie prostaty. • Při rutinním screeningu se může ukázat zvýšení sérového speciﬁckého antigenu prostaty (PSA). • Prvními příznaky jsou obvykle potíže při močení – slabý proud moči, opožděné spouštění, odkapávání moči, časté a noční močení. • V pokročilém stadiu nemoci se může objevit perineální bolest.

309

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

310 •

Často metastazuje do kostí a prvním příznakem může být patologická zlomenina.

Vyšetření • Rektální vyšetření, při kterém se obvykle zjistí tuhá prostata s nepravidelným povrchem. • Sedimentace krve a biochemický proﬁl. • Sérový PSA (speciﬁcký antigen prostaty) a kyselá fosfatáza. • Transrektální ultrasonograﬁe. • Cystouretroskopie s vyšetřením v anestezii a biopsie nebo transrektální biopsie. • Scintigraﬁe kostí ke zjištění metastáz. Léčba • Dobře diferencovaný lokalizovaný nádor se někdy u starších mužů nechává neléčený. • Lokalizované nádory se léčí radikální prostatektomií nebo lokální radioterapií. • Transuretrální resekce prostaty (TURP) zmírní obstrukci a umožní provést histologické vyšetření nádoru. • Radikální prostatektomie znamená odstranění semenných váčků a prostatické části močové trubice. • Dříve byly tyto operace příčinou impotence, ale chirurgické postupy, které zachovávají nervy, její výskyt snížily. • Radioterapie. • Externí ozařování s CT plánováním. • Hormonální léčba ke snížení hladin cirkulujícího testosteronu. Cyproteron acetát je antagonista

testosteronu. Antagonisté gonadotropního hormonu tlumí stimulaci z hypofýzy. K vedlejším účinkům patří ztráta libida a pocení. Metastázy Využívá se hormonální léčba, orchidektomie (odstranění varlat) a paliativní radioterapie, která je velmi účinná při léčbě metastáz do kostí.

KARCINOM VARLAT Nejčastější zhoubné onemocnění u mužů ve věku 20–40 let. V UK je přibližně 1400 nových případů ročně a výskyt stoupá. Nádory varlat se nazývají seminomy, teratomy nebo tumory žloutkového vaku. Klinické příznaky • Unilaterální otok varlete, v některých případech bolestivý. Každý muž by měl jednou za měsíc provádět samovyšetření varlat. • Při progresi nemoci může dojít k úbytku hmotnosti, letargii a dýchacím potížím při metastázách do plic. • Metastázy do mozku se mohou projevit bolestmi hlavy. • Při retroperitoneálním nádoru bolest v zádech. Vyšetření • Ultrasonograﬁe varlat. • Vyšetření hladiny hormonů v krvi. • Při podezření na metastázy se provádí rentgen plic a CT

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

hrudníku, břicha a pánve a scintigraﬁe mozku. Léčba • Chirurgický výkon – orchidektomie. • Může následovat radioterapie lymfatických uzlin. • V II. stadiu lze jako alternativu použít chemoterapii. Podává se cisplatina nebo karboplatina. • První rok po operaci se provádí každý měsíc kontrola. Přibližně u 20–25 % pacientů dochází k relapsu během prvního roku. • U 96 % pacientů se seminomem I. stupně může po orchidektomii a radioterapii nízkou dávkou dojít k úplnému vyléčení. • Metastatický teratom se vždy léčí chemoterapií. 75–85 % pacientů přežívá 5 let.

KARCINOM VAJEČNÍKU •

•

Je to pátý nejčastější karcinom u žen. Většina pacientek přijde až ve stadiu pokročilé nemoci. Nejčastější je ve věku mezi 60 a 85 lety a u žen, které nerodily. Méně častý je u žen, které užívají perorální antikoncepci.

Klinické příznaky • Zpočátku je onemocnění bez příznaků. • Pokročilejší onemocnění se projevuje bolestí a vzedmutím břicha, ascitem (častý), příležitostně krvácením z pochvy.

Vyšetření • Ultrasonograﬁe břicha, laparoskopie, aspirace ascitu na cytologii, CT. • Většina případů se diagnostikuje při laparotomii. Léčba Léčba se určí na základě stanovení stadia onemocnění. I. stadium se omezuje na vaječníky, II. stadium se šíří do pánve, III. stadium se vyznačuje peritoneálním rozsevem nádoru mimo pánev a IV. stadium vzdálenými metastázami. Léčba spočívá v chirurgickém výkonu a cílem je odstranit co možná nejvíce nádoru. Po dobu 6 měsíců se jednou za měsíc podávají cytostatika na bázi platiny, jako je cisplatina. Účinnost léčby se hodnotí CT vyšetřením. Většina žen (70 %) přichází až s nádorem III. nebo IV. stadia a 5leté přežití je 17% a 5%.

KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU Výskyt v UK je 24 na 100 000, postihuje tedy 3 % všech žen. Tvoří 20 % nádorů u žen. Průměrný věk při zjištění prekancerózních lézí je 33–38 let, u invazivního onemocnění je to 50–60 let. Výskyt invazivního karcinomu se v průběhu let snížil, ale zvýšilo se množství abnormálních stěrů z čípku, především u žen mladších 25 let.

311

312

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

Rizikové faktory • Souvisí s virem lidského papilomu (typ 16), což je sexuálně přenosný virus. • Často se spojuje s chronickým zánětem a dysplazií čípku. • Častější u nižších socioekonomických skupin. Patogeneze Je to progresivní onemocnění a premaligní léze se objevují 10–12 let před vznikem invazivního karcinomu. Progresivní změny Cervikální intraepitelová neoplazie. Nazývá se také cervikální dysplazie. Některé z buněk čípku buněk jsou nahrazeny abnormálními buňkami. Ne všechny abnormální buňky progredují do stadia karcinomu a mnohé se spontánně vrátí k normálu. Stav se pečlivě sleduje. Carcinoma in situ. Téměř celý cervikální epitel vykazuje charakteristiky karcinomu, ale pod ním ležící tkáň není zasažena. Invazivní karcinom. Dochází k zasažení okolních tkání a šíření do vzdálených orgánů, např. do plic, lymfatickými cévami. Rakovina děložního čípku má stadia od 0 do IV. Klinické příznaky • Je nutné provádět pravidelné vyšetření děložního čípku (barvení dle Papanicolaoua), protože zpočátku je onemocnění asymptomatické. • Častými příznaky jsou krvácení a výtok z pochvy.

•

•

Ke krvácení může docházet po pohlavním styku nebo se objevuje mezi menstruacemi. Může se objevit i postmenopauzální krvácení. Kolposkopie je vyšetření čípku pomocí světla a malého mikroskopu. Provádí se ambulantně.

Léčba • Závisí na stadiu nemoci. • Premaligní a časná stadia karcinomu se léčí kryochirurgicky nebo laserem. Při biopsii čípku se také odstraní malé množství tkáně, a to může být vše, co je nutné k léčbě časného karcinomu. Tyto postupy neovlivňují plodnost ženy. • Při invazivním karcinomu spočívá léčba v hysterektomii, pánevní lymfadenektomii nebo rozsáhlejším zákroku v oblasti pánve. • V některých případech se také používá radioterapie a chemoterapie.

RADIOTERAPIE Radioterapie využívá vysoce energetické záření, obvykle rentgenové, které ničí rakovinné buňky. Účinkuje jak na normální, tak na rakovinné buňky. Ty zahájí tvorbu volných radikálů, které ničí DNA. Buňka může fungovat jako obvykle, ale není schopná dokončit buněčné dělení. Zdravé buňky mají lepší schopnost napravit poškození způsobené subletálními dávkami záření než rakovinné buňky.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

Celková dávka záření, která se má podat, je rozdělena do frakcí a časový interval mezi frakcemi se vypočítá tak, aby umožnil maximální nápravu normální tkáně, ale jen omezenou nápravu maligní tkáně.

Vedlejší účinky radioterapie Většina vedlejších účinků je přechodných a jejich míra závisí na léčené oblasti a podávané dávce záření. Mnoho lidí nemá vůbec žádné problémy.

Aplikace radioterapie Externí léčba (teleterapie) se může provádět při nižším napětí pomocí zdroje rentgenového záření. Používá se při léčbě povrchových kožních lézí, jako jsou bazální buněčné karcinomy. Při vyšším napětí se provádí pomocí zdroje gama záření nebo lineárního akcelerátoru. To je vhodné při hluboko uložených nádorech. Brachyterapie je ionizující záření vydávané z uzavřeného zdroje umístěného blízko nádoru, např. cesiové jehly nebo iridiové dráty.

Kožní reakce Dnes se objevují méně často, protože přístroje jsou dokonalejší a maximální účinek záření se projevuje pod kůží. Rozsah poškození bude záviset na:

Určení dávkování Maximální dávka se podává při kurativním záměru. Je ovlivněna: •

• •

radiosenzitivitou nádoru – například lymfomy jsou citlivější než karcinomy radiosenzitivitou zdravé tkáně v radiačním poli rozsahem zdravé tkáně, jejímuž ozáření se nelze vyhnout.

Cílem paliativní radioterapie je zmírnění symptomů s minimálními vedlejšími účinky. Radioterapie se obvykle podává ambulantně a většina pacientů dochází od pondělí do pátku, ačkoli někteří mohou docházet jen jednou či dvakrát týdně.

• • • •

celkové dávce záření dávce při každé frakci oblasti kůže v léčeném poli jak světlou pleť má pacient.

Obzvlášť senzitivní je taková kůže, kde se stýkají dva kožní povrchy, kde došlo k nedávnému poškození a kde je epidermis tenká a jemná. Existují čtyři druhy kožní reakce. • •

•

•

Zánět – kůže je růžová až červená a může být mírně edematózní. Připomíná spálení sluncem. Suchá deskvamace – kůže schne a odlupuje se, protože mazové žlázy jsou zničené. Tento stav není trvalý. Vlhká deskvamace – dochází k tvorbě puchýřů a odlupování epitelových vrstev. Stav je reverzibilní, ale léčba by se měla na určitou dobu přerušit. Dlouhodobé účinky se projeví při zničení potních nebo mazových žláz. Vedlejší účinky se mohou objevit až do 5 let od aplikace v podobě atroﬁe kůže.

Kůže se musí opatrně omývat jemným neparfémovaným mýdlem a opatrně vysušit. Na postiženou oblast by se neměly používat žádné deodoranty,

313

314

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

parfémy nebo tekuté přípravky kromě těch, které jsou předepsané.

•

Únava a vyčerpání Jsou docela běžné, především ke konci léčby, a mohou trvat i nějakou dobu po ukončení léčby.

•

Průjem, protože je postižena výstelka střeva – mohou se předepsat protiprůjmové léky. Může se objevit cystitida a sexuální dysfunkce.

CHEMOTERAPIE Lebka a mozek • Alopecie (ztráta vlasů). Vlasové folikuly jsou obzvlášť citlivé na radioterapii. • Ztráta vlasů je obvykle dočasná. Hlava a krk • Bolest v ústech a v krku způsobená vysoušením sliznic, které jsou tvořeny epitelovými buňkami, jež jsou citlivé na radioterapii. • Může se změnit vnímání chuťových podnětů, protože dojde ke zničení některých chuťových pohárků. Vzhledem k tomu, že může být porušena schopnost přijímat potravu, mělo by se jídlo podávat často a v malých porcích. • Pacient by měl pít více tekutin. • Alkohol a tabák mohou dráždit sliznici dutiny ústní, proto je nejlepší po dobu léčby je vynechat. • Velmi důležitá je ústní hygiena, k čištění zubů se má používat měkký kartáček. Ústní voda může pomoci udržet ústa čistá a vlhká, ale měla by se používat pouze na doporučení lékaře. • Může pomoci rozpustný paracetamol. Břicho a pánev • Při nevolnosti a zvracení se podávají antiemetika.

Je to léčba karcinomu cytotoxickými léky, které ničí rychle se dělící buňky. Cílem chemoterapie je zničení abnormálních rakovinných buněk, zmenšení primárního nádoru a zničení metastazujících buněk, při současném zachování zdravých tkání. Rozdíl mezi rakovinnou buňkou a ostatními buňkami je v rychlosti jejich reprodukce a dělení. Chemoterapeutika napadají buňku v různých fázích buněčného cyklu, když se připravuje k dělení nebo se právě dělí. Délka buněčného cyklu se liší podle typu tkáně. Některé tkáně podléhají značnému opotřebování, např. kůže a buňky vystýlající trávicí ústrojí. Jiné, jako třeba jaterní buňky, zůstávají v klidu, dokud nejsou poškozeny. Buněčný cyklus může trvat pouze několik hodin, ale také mnoho let! Zdravé buňky, které se musí často dělit, jako např. krevní buňky, mohou být cytostatiky také zničeny, ale mají lepší schopnost regenerace než rakovinné buňky. Často se používá kombinovaná terapie, která spočívá v podávání dvou nebo více léků současně. Chemoterapie se používá: • • •

k léčbě nádoru ke zmenšení nádoru a prevenci jeho šíření ke zmírnění příznaků.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

Je možné ji podávat v kombinaci s chirurgickým výkonem nebo radioterapií. Existují tři odlišné skupiny cytostatik: •

•

•

Fázově nespeciﬁcká cytostatika, která se váží na DNA a zabrání dělení buňky. Napadají nádorové buňky jak ve fázi dělení, tak ve fázi klidu. Fázově speciﬁcká cytostatika, která se musí podávat, když buňky proliferují. Tkáňově speciﬁcké látky, které zbavují tkáň látky potřebné k dělení.

Fázově nespeciﬁcká cytostatika Alkylační látky Patří k nejvíce používaným protinádorovým lékům. Působí tak, že zavedou alkylovou skupinu do DNA a poškodí ji, čímž zabrání replikaci buňky. Cyklofosfamid • Používá se při chronické lymfatické leukemii, lymfomech a některých solidních nádorech. • Může se podávat perorálně nebo intravenózně. • Močové metabolity mohou způsobit hemoragickou cystitidu, proto by měl pacient přijmout denně 3–4 l tekutin navíc. Chlorambucil • Chronická lymfatická leukemie, non-hodgkinský lymfom, rakovina vaječníku a Hodgkinova choroba. • K vedlejším účinkům patří vyrážky a útlum kostní dřeně.

Melfalan • Myelom, lymfomy, solidní nádory. • Podává se v 3–4týdenních intervalech. Busulfan • Chronická myeloidní leukemie. • Je nutné časté vyšetření krevního obrazu, protože může dojít k ireverzibilní aplazii kostní dřeně. Lomustin (nitrosomočovina) • Hodgkinova choroba a solidní nádory. • Může proniknout do mozkomíšního moku díky vysoké rozpustnosti v lipidech. Protinádorová antibiotika Získávají se z hub, různých druhů streptomyces, které jsou příliš toxické na to, aby se mohly používat v antibakteriální léčbě. Všechny se váží na DNA a jsou hojně používané. Mohou působit jako radiomimetika, takže by se neměly podávat spolu s radioterapií. Doxorubicin • Jeden z nejúspěšnějších, běžně používaných protinádorových léků. • Akutní leukemie, lymfomy a solidní nádory. • Podává se rychlou infuzí ve dvoudenních intervalech. • Může mít toxické účinky na srdce. • Účinkuje tím, že se váže na DNA. Bleomycin • Lymfomy a solidní nádory. • Nezpůsobuje útlum dřeně. • Podává se pouze injekčně.

315

316

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

Fázově speciﬁcké Jsou to především antimetabolity. Napodobují normální metabolity a dostávají se do jádra, ale jsou nefunkční. Často se nevratně vážou na životně důležité buněčné enzymy.

Purinová analoga • Merkaptopurin – stabilizace při akutních leukemiích. • Thioguanin – akutní leukemie.

Antifoláty Folát je nutný pro syntézu DNA.

Vinca alkaloidy Rostlinného původu, z Vinca rosea.

Metotrexát • Způsobuje myelosupresi. • Poškozuje epitel trávicího ústrojí. • Ve vysokých dávkách může mít toxický účinek na ledviny, proto se nepodává se při onemocnění ledvin. • Používá se v kombinovaných schématech. • Může se podávat perorálně, intravenózně, intramuskulárně nebo intratekálně. • Používá se pro stabilizaci při dětské akutní lymfatické leukemii, choriokarcinomu, lymfomech, některých solidních nádorech. • U nádorových buněk může vzniknout rezistence. • Vysoké dávky se mohou podávat maximálně 12–36 hodin. Tyto dávky mohou být smrtelné, proto se musí podávat kyselina listová, aby se zachránily zdravé buňky, které mají lepší schopnost regenerace než buňky nádorové. Pyrimidinové antimetabolity • Cytarabin – většinou se používá k vyvolání remise u myeloidní leukemie. • Fluorouracil – používá se k léčbě solidních nádorů prsu a střeva. Může se použít lokálně při zhoubných onemocněních kůže.

Mitotické jedy

• • • • •

Zabraňují tvorbě mikrotubulů a zastavují metafázi v nádorových buňkách. Podávají se injekčně. Relativně netoxické, ale vinkristin může způsobit periferní neuropatii. Vinkristin, vindesin a etoposid se mohou podávat perorálně. Vinblastin není neurotoxický, ale má myelosupresivní účinky.

Taxany Odvozené ze stromu Taxus brevifolia. •

Jsou účinné proti karcinomům prsu a vaječníku a používají se také při malobuněčném karcinomu plic.

Cisplatina • Obsahuje atom platiny a je extrémně toxická. Blokuje replikaci DNA. • Způsobuje velmi silnou nevolnost a zvracení. • Před podáním je nutná hydratace. • Účinná při karcinomu vaječníků a varlat. Tkáňově speciﬁcké látky Mnoho nádorů endokrinního systému potřebuje pro svůj růst hormony. Estrogeny a progestiny jsou nezbytné pro některé nádory prsu a endometria

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP NÁDORY

a nádory prostaty mohou potřebovat androgeny. K léčbě karcinomů reprodukčního systému a jejich metastáz mohou být užitečné jak hormony, tak antagonisté hormonů. Hormony Medroxyprogesteron acetát je progestogen, který se používá jako léčba druhé nebo třetí řady při karcinomu prsu. Používá se také při karcinomu endometria. Dietylstilbestrol je estrogen, který se dříve hodně používal při léčbě karcinomu prostaty, ale jeho význam se snížil vzhledem k jeho vedlejším účinkům. Androgeny se někdy používají jako léčba druhé nebo třetí řady při karcinomech prsu. Jsou to estery testosteronu a příkladem jsou primoteston a virormon. Antagonisté hormonů Tamoxifen • Antiestrogen, který je účinný při estrogen-dependentních karcinomech prsu. • Je to antagonista estrogenových receptorů a je lékem první volby u postmenopauzálních žen s metastatickým onemocněním. • Celkem 30 % pacientek s metastatickým onemocněním odpovídá na hormonální manipulaci. • 60 % nádorů s pozitivitou estrogenových receptorů reaguje na léčbu tamoxifenem, na rozdíl od estrogen non-dependentních nádorů, které reagují pouze v 10 % případů.

•

Ne všechny karcinomy prsu jsou estrogen- dependentní, některé mohou být progesteron-dependentní.

Cyproteron acetát (Cyprostat). Antiandrogen používaný při karcinomu prostaty. Narušení funkce hypofýzy Hypofýza řídí sekreci pohlavních hormonů. Analogy antiluteinizačního hormonu působí na hypofýzu, aby snížila sekreci gonadotropních hormonů. Ty snižují sekreci androgenů u mužů a při karcinomu prostaty fungují stejně dobře jako orchidektomie. Příkladem jsou buserelin, goserelin, leuprorelin nebo triptorelin. Kombinovaná chemoterapie Léčebné režimy se označují počátečními písmeny léků, které obsahují. Například režim ICE používaný při léčbě akutní myeloidní leukemie je kombinace idarubicinu, cytarabinu a etoposidu. •

•

Různé léky projevují svůj účinek v různých fázích buněčného cyklu, a tak mohou působit součinně, např. cisplatina a 5-ﬂuorouracil. Klesá šance vzniku rezistence nádoru k léku.

Nežádoucí účinky chemoterapie Závisí na podávaném léku. Některé účinky jsou okamžité a některé pozdní. Protože léky napadají dělící se buňky, některé vedlejší účinky jsou podobné jako při radioterapii. K okamžitým účinkům můžeme řadit nevolnost a zvracení, vředy v ústní dutině a anorexii.

317

318

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP CHIRURGICKÝ VÝKON

K pozdním účinkům řadíme alopecii a útlum kostní dřeně, který se projeví trombocytopenií, agranulocytózou, anemií a leukopenií. Snížený počet bílých krvinek představuje sníženou imunitu, což samo o sobě může způsobit potíže při zdolávání nádoru. Pravidelně se sleduje krevní obraz, a když počet bílých krvinek klesne příliš nízko, léčba se může pozdržet. Podávání léků Při parenterálním podávání je třeba extrémní péče. Pokud by došlo k extravazaci, náhodný únik toxického léku do tkáně může vést k těžké lokální nekróze a trvalému poškození tkáně. Abychom se vyhnuli tomuto riziku, podáváme léky centrálním žilním katétrem. Ti, kdo léky podávají, musí dodržovat opatření, aby se vyhnuli kontaktu s lékem a při přípravě a podávání těchto léků je třeba mít na sobě plášť a rukavice. Přímý kontakt s kůží může vést k dermatitidě, zánětu, puchýřům a jiným alergickým reakcím. Uchování, podávání a likvidace těchto léků se řídí směrnicemi zdravotnického zařízení. Při rozlití léku či potřísnění sebe nebo ostatních se musíme řídit platnými předpisy a okamžitě vyhledat pomoc. Chemoterapie se podává v cyklech a toxicita se pečlivě sleduje.

4.11 CHIRURGICKÝ VÝKON Operace jsou klasiﬁkovány podle stupnice závažnosti, která

souvisí s podstoupenými riziky a fyziologickou poruchou. •

•

•

•

•

Malý chirurgický výkon – někdy se může provádět ambulantně a vyžaduje pouze lokální anestezii, např. odstranění kožní léze. Malý výkon, např. biopsii, lze provádět také na oddělení jednodenní chirurgie. Střední chirurgický výkon – obvykle se provádí na oddělení jednodenní chirurgie a patří sem takové operace, jako korekce kýly. Velký chirurgický výkon – do této kategorie spadá mnoho břišních operací, např. cholecystektomie. Velký komplexní chirurgický výkon – zahrnuje ještě další aspekt, např. cholecystektomie s anastomózou. Velký složitý velký chirurgický výkon plus – patří sem např. operace srdce.

KOMPLIKACE CHIRURGICKÉHO VÝKONU • • •

časná – do 24 hodin střední – do 3 týdnů po operaci pozdní – kdykoli později, někdy to mohou být i roky.

Komplikace mohou být: • •

lokální – v místě operace obecné – postihující jiné systémy, např. dýchací systém.

Podle Laﬀertyho a Rennie (1998) lze tuto klasiﬁkaci použít pro jakoukoli operaci, např. apendektomii.

SYSTÉMOVÝ PŘÍSTUP CHIRURGICKÝ VÝKON

Abnormální krvácení K příčinám patří: • Dědičné deﬁcience koagulačních faktorů, např. hemoﬁlie. • Získané koagulační deﬁcience, které se mohou objevit při onemocnění jater a při snížené absorpci vitaminu K. • Léky, jako jsou antikoagulancia, např. heparin a warfarin. Terapie antikoagulancii vyžaduje nepřetržité monitorování. Kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin) také zvyšuje dobu krvácení.

•

•

Trombocytopenie může způsobit krvácení, především je-li počet destiček nižší než 40 x 109/l. K příčinám patří takové poruchy krve, jako leukemie (viz str. 196). Abnormality cévní stěny, jako jsou vaskulitida a kurděje.

Abnormální srážení Příčiny trombózy spadají do jedné z následujících kategorií: • • •

abnormality v cévní stěně změny v rychlosti proudění změny v krvi.

Lokální

Celkové

časné

krvácení

z anestezie srdeční

střední

infekce rány

infekce plic hluboká žilní trombóza plicní embolie

pozdní

kýla v jizvě nepěkná jizva

rektální píštěl

319

ODDÍL 5

FARMAKOLOGIE

5.1

Podávání léků

5.2

Předepisování léků sestrou 323

5.3

Farmakologie v praxi 323

5.4

Klasiﬁkace léků

5.5

Otrava

337

322

327

FARMAKOLOGIE PODÁVÁNÍ LÉKŮ

322

5.1

PODÁVÁNÍ LÉKŮ

Podávání léků je důležitou součástí práce sestry. V této příručce se klade důraz na myšlení a profesionální úsudek vzdělané sestry při podávání léků, které tak přestává být pouhým mechanickým doručením předepsané dávky. Sestra se musí ujistit o správnosti ordinace a pacienta o léku poučit. Musí umět posoudit a zhodnotit účinky medikace a jakékoli vedlejší účinky hlásit lékaři. U mnoha pacientů je podávání léků nezbytnou součástí léčby, ale nesprávný lék by mohl být v některých případech způsobit smrt pacienta. Bezpečnost pacienta je tedy při podávání léků prvořadá. Sestra by se při podávání léků vždy měla řídit následujícími body: • • • • •

správný pacient správný lék správná dávka správný čas správná cesta.

DŮLEŽITÉ BODY • •

•

•

Sestra by nikdy neměla podat lék, jehož účinky nezná. Sestra si musí pečlivě ověřit totožnost pacienta, kterému se má lék podat, a měla by znát jeho diagnózu a léčebný plán. Ordinace musí být zcela jasná a čitelná. Lékaři by měli psát název léku tiskacími písmeny a používat generický název. Pokud se vyskytne jakákoli dvojznačnost či pochybnost

•

•

•

•

•

týkající se názvu léku, dávky nebo způsobu podání, musí sestra pozdržet podání léku a kontaktovat toho, kdo lék předepsal. O podání léku provede sestra jasný a přesný záznam, který čitelně podepíše. Zdokumentovat se musí také odmítnutí léku pacientem. Kompetentní sestra by měla situaci posoudit a kontaktovat lékaře. Lék se nikdy nesmí zapsat dříve, než je podán. Pokud se pod takový záznam podepisujete, říkáte tím, že pacientovi byl lék již podán. Vždy se ujistěte, že pacient chápe, jaké dostává léky a zná všechny důležité vedlejší účinky. Zdůrazněte důležitost léčby a vysvětlete účinky jednoduchými výrazy. Pokud dojde k chybě při podání léku, musí se tato skutečnost ihned oznámit nadřízené sestře, která informuje ošetřujícího lékaře. Zhodnoťte působení předepsaného léku a zaznamenejte jakékoli pozitivní nebo negativní účinky.

KDO MŮŽE PODÁVAT LÉKY V NEMOCNICI? Podle UKCC (1992b) „předepsané léky mohou podávat pouze kvaliﬁkovaní pracovníci, kteří jsou k tomu kompetentní a jsou si vědomi své osobní zodpovědnosti“. Také se zde říká, že zdravotní sestra prvního či druhého stupně „by měla být

FARMAKOLOGIE FARMAKOLOGIE V PRAXI

schopna podat léky bez účasti další osoby“, ale poznamenává, že mohou existovat výjimky v závislosti na místních podmínkách. Příkladem jsou dětská oddělení, kde může být nedostatek specializovaných sester, nebo oblasti, které jsou závislé na dočasně vypomáhajících sestrách z jiných pracovišť.

5.2 PŘEDEPISOVÁNÍ LÉKŮ SESTROU Zákon o předepisování léčebných prostředků zdravotními sestrami z roku 1992 povoluje některým sestrám se specializací v domácí a komunitní péči předepisovat určité léky a obvazový materiál. (Platí pouze v UK – pozn. překl.)

5.3 FARMAKOLOGIE V PRAXI Farmakologie je nauka o lécích a jejich účincích. Zabývá se vstřebáváním, metabolismem a vylučováním léku, jakož i mechanizmem účinku léku. Vstřebávání léku se liší podle způsobu podání.

PODÁNÍ LÉKU Cíle podání jsou: • •

zajistit optimální koncentraci léku v cílovém místě zachovat optimální koncentraci požadovanou dobu

•

minimalizovat nepříznivé účinky léku způsobené systémovou distribucí.

Způsob podání Perorální Obvykle nejpohodlnější cesta. Léky k perorálnímu podání mohou mít několik forem: Tablety. Lék se stlačí do tvaru, který se snadno polyká. Tablety se často potahují cukrovou nebo barevnou látkou. Některé tablety mají enterosolventní potah (EC), který je obvykle lesklý a zabraňuje rozpuštění léku v žaludku. Používá se u léků, které mohou dráždit výstelku žaludku. Některé perorální léky mohou být vytvořené speciálně pro pomalé uvolňování a budou mít za svým jménem označení SR. Kapsle. Obvykle obsahují tukové přípravky nebo přípravky působící nevolnost, proto jsou v obalu z želatiny nebo podobné látky. Příkladem je ampicilin a tuk z tresčích jater. Lék se uvolní až po strávení vnější kapsle v žaludku nebo střevě. Směsi. Jsou to roztoky ve vodě nebo jiném rozpouštědle, které obvykle obsahují mnoho složek. Příkladem je směs křemičitanu hořčíku, která se používá jako antacidum. Lahve obsahující směsi by se měly před podáním protřepat, protože složky se mohou při skladování oddělit. Sirup. Používá se k potlačení kašle a vyrábí se ze silného sirupového základu a dochucovacích činidel. Příkladem je kodein v sirupu.

323

324

FARMAKOLOGIE FARMAKOLOGIE V PRAXI

Vstřebávání perorálních léků. Je to průnik léku z lumina střeva přes sliznici do krve. Ačkoli k určitému vstřebávání dochází v žaludku, většina léku se vstřebá z tenkého střeva, které má větší povrch. Vstřebávání perorálních léků ovlivňuje mnoho faktorů: Potrava v žaludku. Léky jsou obvykle rychleji absorbovány, když je žaludek prázdný, proto se většina antibiotik užívá 1 hodinu před jídlem. Léky, které mohou dráždit žaludek, např. acylpirin, by se měly podávat s jídlem nebo po jídle. Tyto informace jsou obvykle uvedeny na obalu. Interakce s ostatními léky. Léky, které zpomalují vyprazdňování žaludku, např. atropin, amfetamin, morﬁn, mohou snížit rychlost absorpce jiných léků. Nemoci trávicího ústrojí, např. ulcerativní kolitida, mohou vést ke špatné absorpci léků. Doba průchodu léku tenkým střevem. Čím déle je lék ve střevě, tím větší část z něj bude absorbována. Peristaltika pomáhá při absorpci léku, který se při průchodu střevem rozdělí na malé části a rozpustí se. Při zrychlené peristaltice, např. při průjmu, nemá lék dostatek času na to, aby byl absorbován. Absorpci snižují také laxativa. Žaludeční šťávy. Ničí některé léky, např. peniciliny citlivé na kyselinu, takže se musí podávat injekcí. Enzymy. Ničí proteiny a aminokyseliny, jako např. inzulin, který se proto musí podávat injekcí.

Minerály a tetracyklin. Pokud se tetracyklin podá zároveň s železem nebo vápníkem, vytvoří se velká molekula, která se nevstřebá a pacientovi nepřinese užitek ani jeden z léků. Protože v mléku je kalcium, neměl by se tetracyklin podávat s mlékem. Totéž platí o hořčíku a hliníku, které mohou být obsaženy v antacidech. Koncentrace léku ve střevě závisí na: • • •

přijatém množství rychlosti, kterou je uvolňován objemu střevního obsahu, se kterým se smísí.

Sublingvální Lék se podává pod jazyk. Důležité je to zejména u léků, které se rychle inaktivují v játrech a nedostaly by se tak do cílového orgánu. Příkladem je nitroglycerin podávaný při angině pectoris. Tato cesta se používá také v případě, že pacient nesmí pít tekutiny nebo má pocit nevolnosti. Například po operaci se podává sublingválně buprenorin. Rektální Léky se mohou podávat rektálně za účelem lokálního nebo celkového účinku. Lokální účinky mají čípky nebo střevní nálevy, které podporují činnost střeva při zácpě. Nejčastější jsou glycerinové čípky. Glycerol působí mírně dráždivě na rektální sliznici, a tak stimuluje defekační reﬂex. Steroidní nálevy se podávají k lokálnímu působení na zanícené střevo při ulcerativní kolitidě.

FARMAKOLOGIE FARMAKOLOGIE V PRAXI

Rektum je obvykle prázdné a čípek se rozpustí a vstřebá sliznicí do krve. Toho se využívá pro podávání léku do celého organizmu. Rektální cesta je obzvlášť užitečná, když: • • • •

lék dráždí sliznici žaludku, např. indometacin při bolestech u zánětlivých procesů pacient zvrací nebo má pocit nevolnosti, např. antiemetikum prochlorperazin pacient má potíže s polykáním pacient je netečný nebo v bezvědomí.

Příklady léků podávaných rektálně: • • • •

paracetamol – především při horečce diazepam – při křečích prochlorperazin (Stemetil) jako antiemetikum diklofenak (Voltaren) – NSAID.

Transdermální (přes kůži) Léky se obvykle podávají ve formě náplasti, která má speciální membránu, jež řídí rychlost uvolňování léku. Ten se vstřebává kůží do krve. Tímto způsobem se podávají např. substituční hormonální léky, nitroglycerol a analgetika. Lokální aplikace Léky působí přímo na kůži a sliznice: •

•

Krémy – emulze oleje a vody, které se dobře vstřebávají a mohou se použít k ošetření suché a šupinaté kůže nebo jako báze pro jiné léky, např. pro steroidy při ekzému. Oční kapky – sterilní přípravky k instilaci do oka. Mohou

•

•

se používat při infekci, např. chloramfenikolové kapky, nebo aby působily na zornici či odvodné kanálky. Ušní kapky – používají se pro aplikaci do vnějšího zvukovodu, např. cerumol, který pomáhá rozpouštět ušní maz. Vaginální pesary nebo krém – k lokálnímu působení.

Výhodou lokální aplikace je možnost dosažení vysoké lokální koncentrace, obvykle bez celkového působení. Nevýhodou je, že absorpce má někdy vážné účinky. Inhalační Tato cesta se používá pro místní nebo celkové léky, které se vstřebávají přes sliznici dýchacího ústrojí. Lék lze podat jako: • •

•

•

plyn, např. anestetika aerosol, např. inhalační salbutamol používaný k léčbě astmatu; aerosoly jsou částice disperzně rozptýlené v plynu a dostatečně malé, aby disperze byla co nejmenší. práškovou formu uvolňovanou z rotačního inhalátoru, např. kromoglykát sodný (Intal) k léčbě astmatu nebulizátory – přístroj mění roztok léku na aerosol; používají se při chorobách dýchacích cest, např. salbutamol při astmatu.

Injekční Injekce se mohou podávat: •

Intradermálně – do kůže. Používají se pro testování alergií a diagnostické testování, např.

325

FARMAKOLOGIE FARMAKOLOGIE V PRAXI

326

A

C

místo vpichu

místo vpichu

n. ischiadicus

n. radialis

B

místo vpichu Obr. 5.1 Místa pro nitrosvalovou injekci A – horní zevní kvadrant hýžďové krajiny; B – boční pohled na stehno; C – deltoidální krajina ramene (Z Jamieson/Clinical Nursing Practice, převzato se souhlasem.)

•

•

•

Mantoux test. Může se podat méně než 0,1 ml látky. Subkutánně – pod kůži. Používají se např. pro podávání inzulinu a heparinu. Mohou se podat až 2 ml. Místa pro subkutánní injekci znázorňuje obrázek 5.2. Absorpce léku závisí na lokálním zásobení krví a při cvičení může být rychlejší. Intramuskulárně – do svalu. Do jednoho místa se může podat až 5 ml léku. Místa aplikace znázorňuje obrázek 5.1. Absorpce je opět různá, závisí na místě podání a stavu oběhového systému. Intravenózně – do žilního oběhu. Intravenózní injekce mohou podávat léky pouze lékaři a pověřené sestry, které prošly speciálním proškolením.

•

•

Intratekálně – do páteřního kanálu. Touto cestou se podávají např. antibiotika při meningitidě. Do různých tělních dutin, např. peritoneální či pohrudniční.

Podávání injekcí je aseptický výkon. Některé výhody intravenózního podávání léků • Rychlý účinek léku vzhledem k jeho podání přímo do krevního oběhu. • Absorpce je ovlivněna méně faktory, než při jiném způsobu aplikace, proto je možné lépe spočítat množství léku, které pacient skutečně dostane. • Kontinuální infuze umožňuje kontrolovat rychlost podávání, a tak přizpůsobovat účinek léku.

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

místa vpichu A

B

Obr. 5.2 Místa pro podkožní injekci A – pohled zpředu; B – pohled zezadu (Z Jamieson/Clinical Nursing Practice, převzato se souhlasem.)

Některé nevýhody intravenózního podávání • Jakmile je lék podán, už ho nelze z těla odstranit. • Jakákoli alergická reakce bude pravděpodobně silnější. • Nebezpečí infekce, pokud není přísně dodržena sterilita. • Léky mohou podávat pouze speciálně školené osoby.

5.4

KLASIFIKACE LÉKŮ

ANESTETIKA • •

Léky, které působí ztrátu citlivosti. Při lokální anestezii se impulzy smyslových nervů blokují, ale

• • •

pacient zůstává bdělý. Příkladem lokálního anestetika je lidokain. Při celkové anestezii dochází ke ztrátě vědomí a pacient nereaguje na bolestivé podněty. Příkladem léku k celkové anestezii podávané intravenózně je thiopental. Celkovou anestezii lze také zajistit inhalací anestetických plynů, např. oxidu dusného a halotanu.

ANALGETIKA • •

Léky, které tlumí bolest. Paracetamol je neopioidní lék, který nedráždí žaludek a má podobný účinek jako aspirin, ale nepůsobí protizánětlivě.

327

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

328

•

•

•

• •

Je obvykle lékem první volby při bolesti, která nevyžaduje opioidní analgetika. Podává se 0,5–1 g každých 4–6 hodin. Při předávkování může způsobit selhání ledvin. Kodein a dihydrokodein jsou silnější než paracetamol, ale také způsobují více vedlejších účinků, např. zácpu. Dihydrokodein může dále způsobit nevolnost a zvracení. Smíšené analgetické přípravky obvykle obsahují paracetamol s nízkou dávkou opioidního analgetika. Příklady jsou co-codamol (500 mg paracetamol a 8 mg kodein fosfát), co-dydramol (500 mg paracetamol a 10 mg dihydrokodein) a co-proxamol. Co-proxamol se hojně předepisuje a tvoří ho 325 mg paracetamolu a 32,5 mg dextropropoxyfenu. Ten způsobuje určitou euforii. U některých pacientů může mít vedlejší účinky v podobě závratí a nevolnosti a při předávkování je velmi nebezpečný, protože dextropropoxyfen může způsobit útlum dechového centra. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako jsou acylpyrin a ibuprofen, se používají při chronické bolesti zánětlivé povahy, ale také jsou vhodné při léčbě mírné až střední bolesti, především pohybového aparátu. NSAID dráždí sliznici žaludku. Ibuprofen je nejmírnější; diklofenak a naproxen jsou středně silné a indometacin je silnější.

•

Vedlejší účinky v podobě dyspepsie a žaludečních vředů jsou intenzivnější u vyšší dávky léku.

Opioidní analgetika jsou nejsilnější a podávají se při silných útrobních bolestech nebo pro analgezii při paliativní péči. Příkladem jsou morﬁn, diamorﬁn a pethidin. Jestliže se tyto léky užívají určitou dobu, vzniká závislost. Morﬁn podávaný krátkou dobu při akutní bolesti nezpůsobuje vážné problémy se závislostí. MST Continus, forma morﬁnu s řízeným uvolňováním, není vhodný při akutní bolesti. K vedlejším účinkům morﬁnu patří: • • • •

ospalost nevolnost závratě zácpa.

Diamorﬁn je lékem první volby při silných bolestech na hrudi, jako např. při infarktu myokardu. Lépe se rozpouští a má rychlejší účinek než morﬁn. Může způsobovat nevolnost a často se současně podává antiemetikum, např. metoklopramid (10 mg) nebo prochlorperazin (12,5 mg). Při chronické bolesti může lékař naordinovat zpočátku slabé analgetikum, avšak pokud toto nepotlačí bolest, je třeba předepsat silnější analgetikum, podle „analgetického žebříčku“. Analgezie při paliativní péči • Cílem analgezie při terminálním onemocnění je udržet pacienta v co možná největším pohodlí, bez bolesti a v bdělém stavu.

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

Box 5.1 1. krok

neopioidy – paracetamol, acylpyrin a ostatní NSAID

2. krok

mírné opioidy a kombinace – kodein, dihydrokodein, co-proxamol, co-codamol, co-dydramol atd.

3. krok

•

• •

•

Analgetický žebříček

silné opioidy – morﬁn, diamorﬁn atd.

Mělo by se podávat pouze množství nezbytné pro potlačení symptomů. Obvykle stačí perorální léky. Analgetika jsou vždy účinnější při prevenci vzniku bolesti, než při zmírnění již vzniklé bolesti. Neopioidní analgetika mohou být v některých případech postačující, pokud se podávají pravidelně. Patří k nim paracetamol, acylpyrin a ostatní NSAID. NSAID jsou vhodné především při potlačení bolesti při metastázách do kostí a některé jsou dostupné ve formě čípku, např. naproxen, ﬂurbiprofen a indometacin.

Morﬁn je nejužitečnějším opioidním analgetikem, protože nejen tlumí bolest, ale také navozuje stav euforie a duševního uvolnění. Může se podávat perorálně jako roztok každé 4 hodiny a pokud se mezi dávkami objeví bolest, může lékař dávku zvýšit. Tablety morﬁnu s řízeným uvolňováním (MST Continus nebo Oramorph SR) jsou další možností a mají tu výhodu, že se podávají jen každých 12 hodin.

Úvodní dávka, pokud pacient již nebere silná analgetika, je obvykle 10–20 mg každých 12 hodin, ale pokud pacient již užívá opiodní analgetika, dávka musí být vyšší.

!

Morﬁn s řízeným uvolňováním by se nikdy neměl podávat častěji než jednou za 12 hodin.

K dalším možnostem patří rektální podávání ve formě čípku. Formou náplasti se podává fentanyl. Častá aplikace morﬁnu injekcí je pro terminálně nemocného pacienta jak nevhodné, tak nepříjemné. •

•

•

Pokud nelze morﬁn podat perorálně, lze použít infuzor k podání léku pomalou subkutánní infuzí. K tomuto účelu se spíše používá diamorﬁn než morﬁn, protože je lépe rozpustný, což umožňuje podat vyšší dávku v malém objemu. Bolest tak lze potlačit s minimálními nepříjemnými pocity pro pacienta.

!

Vždy si pamatujte, že všechna opioidní analgetika mohou způsobit zácpu, která může být zdrojem velké úzkosti pacienta. Pokud pacient netoleruje stravu s vysokým obsahem vlákniny, může být nutné podat laxativa.

•

Vyšší dávky opioidů mohou způsobit útlum dechového centra a hypotenzi. K dalším vedlejším účinkům patří nevolnost, zvracení a ospalost.

329

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

330 •

Opakované podávání způsobuje závislost a toleranci, ale to by nemělo být u terminálně nemocných překážkou při potlačení bolesti.

ANTACIDA • • •

Léky, které neutralizují žaludeční kyselinu solnou. Mohou se podávat při dyspepsii, gastritidě, žaludečních vředech a jícnovém reﬂuxu. Příkladem jsou křemičitan hořčíku a hydroxid hlinitý.

ANTHELMINTIKA • •

Léky, které ničí nebo vyplavují střevní parazity. Příkladem jsou mebendazol a piperazin, které působí na škrkavky a hlístice, a niklosamid na tasemnice.

ANTIARYTMIKA • •

Léky používané k prevenci nebo zmírnění nepravidelností srdečního rytmu. Příkladem jsou digoxin, adenozin, amiodaron a lidokain.

Digoxin byl původně získán z náprstníku červeného. Používá se při léčbě srdečního selhání, ﬁbrilace síní a síňového ﬂutteru. Digoxin zpomaluje srdeční frekvenci a zvyšuje kontraktilitu. Má velice úzké terapeutické spektrum a může způsobit toxicitu. Příznaky digoxinové toxicity jsou:

• • • •

poruchy zraku pulsus bigemus břišní bolest dezorientace

Adenozin je sloučenina, která se přirozeně vyskytuje v těle. Může se podávat při léčbě supraventrikulárních arytmií (viz str.158). Podává se rychlou intravenózní injekcí, protože tělo ho velmi rychle ničí. Z vedlejších účinků se může objevit bradykardie, návaly horka, dušnost a bronchospazmus, ale obvykle jsou krátkodobé. Amiodaron je antiarytmikum, které se používá při tachyarytmiích jak komorových, tak síňových. Používá se při léčbě rychlé ﬁbrilace síní. Lék má velmi dlouhý biologický poločas a po vysazení zůstává v těle několik měsíců. Vedlejší účinky jsou časté a patří k nim hypotenze, mikrodepozita v oční rohovce, plicní ﬁbróza a patologické zbarvení kůže po vystavení slunečnímu záření (fotosenzitivita). Lidokain (lignokain) je lokální anestetikum, ale zároveň také antiarytmikum. Používá se při komorových arytmiích a v tomto případě se obvykle podává intravenózně. K vedlejším účinkům patří neklid, únava, závrať a třes, nevolnost a někdy křeče.

ANTIBIOTIKA •

Antibakteriální látky původně odvozené z jiných živých organizmů, hub.

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

•

•

•

Antibiotika se podávají při bakteriálních infekcích. Neničí viry, proto by se virové infekce těmito léky neměly léčit. Délka léčby závisí na povaze infekce a odpovědi na léčbu. Nejdůležitější je dobrat celou dávku léku, i když se pacient cítí lépe. Dále je nutné podávat léky ve správných časech, aby se udržela potřebná hladina léku v krvi. Příklady antibiotik jsou penicilin, ampicilin, erytromycin, cefalosporiny, gentamicin, netronidazol, trimetoprim a vankomycin.

Penicilin patřil k prvním antibiotikům. Je baktericidní (zabíjí bakterie) a narušuje syntézu bakteriální buněčné stěny. Používá se pro širokou škálu bakteriálních onemocnění, jako jsou: • • • •

infekce horních cest dýchacích zápal plic meningitida syﬁlis.

Je účinný proti mnoha grampozitivním kokům, jako jsou streptokoky, meningokoky a gonokoky, a také proti většině anaerobních (mohou žít bez přítomnosti kyslíku) bakterií, jako je Clostridium (plynatá sněť). Penicilin G (benzylpenicilin) se musí podávat injekčně, protože žaludeční kyselina solná způsobuje jeho destrukci, ale penicilin V je derivát, který lze podávat ústy. Vedlejší účinky jsou vzácné, ale u pacientů, kteří mají alergii na penicilin, může vyvolat anafylaktickou reakci (viz str. 28). Před prvním

podáním musí sestra zjistit, zda pacient není alergický na penicilin. Ampicilin je odvozený od penicilinu, ale má široké spektrum účinku (ničí jak gramnegativní, tak grampozitivní bakterie). Může se podávat perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Erytromycin je účinný proti široké řadě organizmů a často se používá, když je pacient alergický na penicilin. Může se podávat perorálně nebo intravenózně, ale vždy dobře zředěný, protože působí dráždivě na žíly. Dráždí také GI ústrojí a může způsobovat nevolnost a průjem. Cefalosporiny se rozdělují na léky první generace, jako je cefalexin, druhé generace, jako jsou cefuroxim a cefaklor, třetí generace, jako je cefotaxim a čtvrté generace, jako je cefepim. Spektrum účinnosti léků je různé a léky třetí a čtvrté generace jsou účinnější proti gramnegativním bakteriím. Bakterie jsou na ně citlivější než na penicilin. Cefotaxim proniká do centrálního nervového systému, proto je vhodný při léčbě meningitidy. Gentamicin je baktericidní antibiotikum používané k léčbě septikemie, meningitidy a dalších infekcí CNS, infekce žlučových cest a dalších. Podává se pouze injekčně, protože se nevstřebává z trávicího ústrojí. Musí se sledovat koncentrace v plazmě, aby se zajistila terapeutická hladina nebo nedošlo k jejímu překročení. Hladina léku v krvi by se měla kontrolovat po 3–4 dávkách před další aplikací. Krev na vyšetření se odebírá přibližně 1 hodinu po intravenózní nebo intramuskulární aplikaci. Vysoká hladina gentamicinu

331

332

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

v krvi může být toxická pro ledviny a sluchový nerv. Metronidazol je účinný na anaerobní bakterie a protozoa. Může se použít k léčbě chirurgických sepsí, bércových vředů, dekubitů a pseudomembránové kolitidy. Používá se profylakticky před operacemi střeva a ve stomatochirurgii. Může se použít k léčbě trichomonázy, infekce způsobené protozoální Trichomonas vaginalis, která často inﬁkuje pochvu a způsobuje zánět genitálií a poševní výtok. Lék lze podávat perorálně, rektálně nebo intravenózně a jeho biologický poločas je přibližně 8 hodin. K vedlejším účinkům patří trávicí potíže, bolest hlavy, závratě, ataxie a někdy křeče. Při užívání metronidazolu by pacient neměl pít alkohol. Trimetoprim je bakteriostatický lék (zabraňuje množení bakterií). Obvykle se používá při infekcích dýchacích a močových cest. Může se podávat se sulfonamidovým lékem, např. kotrimoxazolem, ale pouze za určitých okolností. K vedlejším účinkům patří nauzea a další GI obtíže. Vankomycin se podává při multirezistentních stafylokokových infekcích a u osob alergických na penicilin a cefalosporiny. Může se podávat perorálně nebo intravenózně a k vedlejším účinkům patří ototoxicita (porucha sluchu) a nefrotoxicita (poškození ledvin). Je kontraindikován při selhání ledvin, protože hladina léku v krvi by mohla být nebezpečně vysoká.

ANTIKOAGULANCIA •

•

• •

•

Jsou to léky, které brání či zmírňují srážení krve v krevních cévách. Mohou se podávat profylakticky, k prevenci hluboké žilní trombózy, která se může vyskytnout např. po operaci, nebo se mohou podat, pokud již došlo k trombóze, např. při plicní embolii. Heparin se musí podávat injekčně, ale účinkuje okamžitě. Warfarin je perorální antikoagulancium pro dlouhodobou léčbu. Heparin je podrobněji popsán na str. 155.

ANTIDEPRESIVA • •

•

Léky, které pomáhají zmírnit depresi. Mohou to být tricyklická antidepresiva, např. amitriptylin a imipramin, nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), např. fenelzin a izokarboxazid. Pacienti, kteří užívají MAO inhibitory, nesmí jíst některé typy potravin, jako zrající sýry, výtažky z kvasnic a podobné, protože by tyto mohly v kombinaci s lékem způsobit nebezpečné zvýšení krevního tlaku. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou novější léky, které jsou při předávkování méně nebezpečné a mají nižší sedativní účinky. Příkladem je ﬂuoxetin (Prozac) a paroxetin (Seroxat).

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

ANTIEPILEPTIKA (ANTIKONVULZIVA) •

•

•

Cílem léčby těmito léky je prevence výskytu epileptických záchvatů. Z důvodu možných vzájemných interakcí by se měl podávat pouze jeden lék a nikoli kombinace několika léků. Náhlé vysazení léku může způsobit návrat záchvatů, proto se lék musí brát pravidelně. Příkladem antiepileptik jsou karbamazepin, fenytoin, valproat sodný a vigabatrin.

•

ANTIHISTAMINIKA • •

•

ANTIEMETIKA • •

•

Léky, které zmírňují nevolnost a zvracení. Měly by se podávat pouze tam, kde známe příčinu zvracení, aby při potlačení příznaku nedošlo k opožděnému stanovení diagnózy. Příkladem jsou prochlorperazin (Stemetil), metoklopramid (Maxalon, Degan), domperidon a ondansetron (Zofran).

Amfotericin je účinný proti většině typů plísní. Podává se nitrožilně k léčbě závažných systémových mykóz.

• • •

Léky blokující některé účinky histaminu, který se uvolňuje ze žírných buněk při alergické reakci. Antihistaminika se podávají ke zmírnění alergických projevů, např. ke zmírnění zánětu nosní sliznice a kýchání u senné rýmy, či vyrážky u jiných alergií. Podávají se také při bodnutí hmyzem ke zmírnění podráždění a zánětu. Častým vedlejším účinkem je ospalost. Příkladem jsou chlorfeniramin (Piriton) a promethazin hydrochlorid (Phenergan). Nesedativní antihistaminikum terfenadin (Triludan) někdy způsobuje fatální arytmie, především v kombinaci s erytromycinem. Neměl by se podávat současně s grapefruitovým džusem.

ANTIMYKOTIKA

ANTIHYPERTENZIVA

•

• •

•

Léky podávané při infekcích vyvolaných plísněmi. Mykotické infekce někdy souvisejí s poruchou imunity. Nystatin se podává při infekcích kůže a sliznic (moučnivka), které způsobuje Candida albicans, ale vzhledem k vysoké toxicitě se nepodává perorálně.

Léky, které snižují tlak krve. Příkladem jsou blokátory adrenergních beta receptorů (beta-blokátory), např. atenolol, ACE inhibitory, jako je kaptopril, blokátory kalciových kanálů, např. nifedipin, a diuretika. O antihypertenzivech se více pojednává na str. 150.

333

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

334

ANTIAGREGANCIA

•

• •

•

•

Zabraňují shlukování destiček. Příkladem jsou acylpyrin, dipyridamol a klopidogrel. Acylpyrin se podává jako prevence infarktu myokardu u rizikových osob. Denně se podává jen malá dávka (75–100 mg).

Jsou užitečné při břišní kolice nebo rozepjetí břicha, např. u dráždivého tračníku. Příkladem jsou mebeverin hydrochlorid (Colofac), hyoscin butylbromid (Buscopan) a olej z máty peprné.

ANTIVIROTIKA PSYCHOFARMAKA •

• • • •

Známá jsou jako neuroleptika, používají se k léčbě psychóz, např. schizofrenie nebo akutní poruchy chování. Lze je podat i pro zmírnění akutní úzkosti. Někdy se podávají ve formě depotních injekcí. Po určité době podávání mohou vyvolat parkinsonský syndrom, jako je třes a poruchy pohybů. Příkladem jsou chlorpromazin, haloperidol, klozapin, thioridazin (Melleril) a risperidon.

• •

•

•

•

ANTIPYRETIKA • • •

Léky, které snižují tělesnou teplotu. Příkladem jsou acylpyrin a paracetamol. Acylpyrin se nepodává dětem mladším 12 let, vzhledem k jeho souvislosti s Reyovým syndromem.

ANXIOLYTIKA • • •

SPEMIOLYTIKA •

Léky, které uvolňují hladkou svalovinu, např. ve střevě.

Působí proti virovým infekcím. Do této kategorie se řadí velmi málo léků a naštěstí u většiny virových infekcí dochází ke spontánnímu uzdravení. Aciklovir (Zovirax) je účinný proti herpes viru a lze ho použít místně při oparech na rtu (herpes simplex) nebo pásových oparech (herpes zoster). Aciklovir lze podat intravenózně při herpes encephalitis a perorálně při planých neštovicích. Nevymýtí virus, který je v těle v latentním stavu a při vhodných podmínkách může znovu vzplanout. Zidovudin (Azidothymidin, AZT) se podává při onemocnění virem lidské imunodeﬁcience (HIV).

•

Léky, které se podávají ke zmírnění úzkosti. Příkladem je diazepam (Valium). Tyto léky se používají ke zmírnění akutních stavů úzkosti a podává se co nejnižší dávka co nejkratší dobu, protože může vzniknout závislost. Diazepam má i jiné použití a lze jej podat rektálně nebo

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

intravenózně k léčbě status epilepticus nebo febrilních křečí.

v glukóze, nebo ve fomě tablet s pomalým uvolňováním.

BETA-BLOKÁTORY

KORTIKOSTEROIDY

•

•

• •

•

•

Blokují andrenergní receptory beta, a tak snižují účinek noradrenalinu a adrenalinu v organizmu. Používají se k léčbě hypertenze a anginy pectoris. Některé z nich jsou kardioselektivní, např. atenolol, kde je nižší riziko výskytu vedlejších účinků. Používají se také při migréně, úzkosti, hypertyreóze a některých arytmiích, ale neměly by se podávat astmatikům, protože mohou vyvolat astmatický záchvat. Propranolol je neselektivní beta-blokátor, který blokuje receptory beta v plicích, a tak s ještě větší pravděpodobností vyvolá astmatický záchvat než atenolol.

•

•

CYTOSTATIKA (CHEMOTERAPEUTIKA) •

BRONCHODILATANCIA • •

•

Uvolňují hladkou svalovinu bronchů a způsobují dilataci dýchacích cest. Příkladem je salbutamol (Ventolin), selektivní beta-2 sympatomimetikum, ipratropium bromid, anticholinergikum a aminofyllin. Salbutamol a ipratropium lze podat pomocí inhalátoru nebo nebulizátoru. Aminofyllin lze podat intravenózně, rozpuštěný

Steroidní hormony se tvoří v kůře nadledvin a kortizol je přirozeně se vyskytující hormon. Kortikosteroidy mají protizánětlivé a imunosupresivní účinky. Podávají se při zánětlivých stavech, alergických reakcích a autoimunitních onemocněních. Mají mnoho vedlejších účinků, především při dlouhodobém užívání. Při astmatu se většinou podávají v inhalační formě – příkladem jsou beklometazon (Becotide) a budesonid (Pulmicort). Steroidy se mohou podávat i perorálně, např. prednizon, a intravenózně, např. hydrokortizon.

• •

Působí toxicky na dělící se buňky a používají se při léčbě rakoviny. Příkladem jsou methotrexát a vinkristin. Protože působí toxicky na všechny dělící se buňky, mají nežádoucí účinky, jako jsou pokles počtu bílých krvinek a ztráta vlasů. Podrobněji se jimi zabýváme na str. 314.

DIURETIKA •

Působí na vylučování většího množství moči. Měla by se

335

FARMAKOLOGIE KLASIFIKACE LÉKŮ

336

•

podávat ráno, aby nerušila pacienta ve spaní. Příkladem jsou furosemid a hydrochlothiazid. Diuretika se podávají ke snížení cirkulujícího objemu krve při srdečním selhání a hypertenzi. Protože s močí se ztrácí také soli, např. draslík, podávají se některým pacientům kalium šetřící diuretika, jako je amilorid.

FIBRINOLYTIKA • •

•

Léky, které odbourávají ﬁbrin v trombech. Tyto léky se používají k rozpuštění krevních sraženin a obnovení cirkulace do srdce po infarktu myokardu. Příkladem je streptokináza. Jejich použití je popsáno na str. 155.

HYPNOTIKA • •

Navozují spánek. Příkladem je triazolam. Tyto léky vedou ke vzniku závislosti a předepisují se stále méně.

IMUNOSUPRESIVA •

•

Potlačují imunitní systém a používají se při autoimunitních poruchách nebo po transplantacích orgánů, aby se snížila možnost odmítnutí darovaného orgánu. Příkladem je azathioprin.

INOTROPNÍ LÉČIVA • •

•

Ovlivňují kontraktilitu srdečního svalu. Léky, jako je digoxin, mají pozitivně inotropní účinek a zvyšují sílu srdečního stahu. Některé léky, jako beta-blokátory, mají negativně inotropní účinek a snižují sílu srdečního stahu.

LAXATIVA •

• •

Léky, které podporují tvorbu měkčí či objemnější stolice, nebo povzbuzují činnost tlustého střeva. Podávají se při zácpě. Příkladem je laktulóza a senna.

MIOTIKA • •

•

Léky, které působí zúžení oční zornice. Používají se při glaukomu, kdy zlepšují nedostatečný odtok nitrooční tekutiny trabekulární tkání. Jejich následkem dochází ke spazmu ciliárního svalu a zúžení zornice, což je jejich vedlejší účinek. Příkladem je pilokaprin.

SVALOVÁ RELAXANCIA •

•

Používají se ve spojení s celkovou anestezií, aby došlo k úplnému uvolnění svalů, především při břišní operaci. Protože brání kontrakci svalů, zastavují také pohyb dýchacích

FARMAKOLOGIE OTRAVA

•

•

svalů a pacienta je nutné ventilovat. Používají se na jednotkách intenzivní péče, u pacientů, kteří potřebují dlouhodobou ventilaci, aby se zabránilo pacientovu „soupeření s ventilátorem“. Příkladem jsou atrakurium a vekuronium.

5.5

OTRAVA

Jed je jakákoli látka, která může usmrtit živý organizmus nebo poškodit zdraví.

NÁHODNÁ OTRAVA Lze se s ní setkat v jakémkoli věku, ale příčiny jsou různé.

MYDRIATIKA • • •

Rozšiřují oční zornici. Příkladem je homatropin. Tím, že rozšiřují zornice, umožňují vyšetření sítnice, např. při prohlídce oka u pacienta s diabetem.

NESTEROIDNÍ PROTIZÁNĚTLIVÉ LÉKY – VIZ ANALGETIKA VAKCÍNY Jsou to přípravky z antigenní látky, které lze podat za účelem stimulace tvorby protilátek, a tím vyvolat imunitu k nemoci. Tvoří je: • Živé oslabené formy infekčního agens, např. vakcína zarděnek. • Inaktivovaný přípravek viru, např. vakcína chřipky, nebo bakterie, např. vakcína tyfu. • Detoxikované exotoxiny vytvářené mikroorganizmem, např. vakcína tetanu (viz str. 123).

Otrava u novorozenců Obvykle důsledek terapeutických dávek léků podaných matce v pozdních stadiích porodu. Může ji způsobit chybně vypočtená dávka. Děti Náhodná otrava je nejčastější mezi 1. a 5. rokem, kdy děti rády zkoumají okolní věci zrakem, prsty a ústy! Starší děti a dospělí Obvykle nehoda ve škole nebo v práci, např. vdechnutí plynů či výparů organických rozpouštědel, nebo požití při pipetování. Starší osoby Především jsou-li zmatení, mohou zapomenout, že si již vzali dávku svého léku, nebo se zmýlí při dávkování.

ZÁMĚRNÁ OTRAVA Nejčastější forma otravy u dospělých. Podílí se nejméně na 95 % veškerých případů otrav přijatých do nemocnice. Nejčastější je ve věku mezi 20 a 35 lety, ale není neobvyklá ani u osob mladších 15 let.

337

FARMAKOLOGIE OTRAVA

338

Příznaky otravy Dospělí jsou obvykle schopni nám říci, jaký lék či látku požili, ale přítomné příznaky nám pomohou odhadnout, jak těžká je otrava. Kóma Je to jeden z častých příznaků otravy a obvykle ho způsobí útlum centrální nervové soustavy: • • • • • •

hypnotika antidepresiva antikonvulziva trankvilizéry opioidní analgetika alkohol.

Není obvyklé při akutní otravě salicylátem (acylpyrin) a neobjevuje se při otravě paracetamolem, pokud se současně nepožije jiný lék, např. co-proxamol, což je paracetamol kombinovaný s dextropropoxyfenem. Jde o derivát morﬁnu, který může způsobit útlum CNS a dechového centra. Konvulze Způsobuje je stimulace CNS anticholinergiky, sympatomimetiky, tricyklickými antidepresivy a inhibitory monoaminooxidázy. Účinky na dýchací systém • Po vdechnutí dráždivých plynů, jako jsou amoniak, chlor a kouř z ohně, se často objevuje kašel, sípot a dušnost. • Kombinací faktorů může u pacienta v bezvědomí dojít k cyanóze. Může ji způsobit také methemoglobinemie vyvolaná jedy, jako jsou chloráty, dusičnany,

• • • •

•

dusitany, fenoly a herbicidy na bázi močoviny. U jakékoli látky s tlumivým účinkem na CNS často dochází k hypoventilaci. Dýchání je obvykle spíše mělčí než pomalejší. K významnému snížení frekvence dýchání dochází vlivem opioidů. K hyperventilaci nejčastěji dochází při otravě salicyláty, kyanidem a někdy léky, které stimulují CNS. Některé jedy a paraquat (obsažený v některých herbicidech) mohou způsobit plicní edém.

Účinky na kardiovaskulární systém • Anticholinergika, sympatomimetika a salicyláty mohou způsobit tachykardii. • Srdeční glykosidy, např. digoxin a beta-blokátory, mohou způsobit bradykardii. • Dysrytmie mohou být důsledkem požití různých léků. Všechna antiarytmika způsobí dysrytmie, pokud nastane předávkování. • Při každé těžké otravě může dojít k hypotenzi. • Léky s tlumivým účinkem na CNS snižují systolický tlak krve na 70–80 mm Hg. TK klesá s prohlubujícím se kómatem. • Diuretika snižují tlak krve tím, že snižují objem tekutiny v cévách. • Hypertenze je při předávkování neobvyklá. Změny zornic • Velmi malé zornice velikosti špendlíkové hlavičky, především spojené s pomalou dechovou

FARMAKOLOGIE OTRAVA

•

frekvencí, ukazují na požití opioidních analgetik. Rozšířené zornice ukazují na požití tricyklických antidepresiv nebo jiných anticholinergik či antihistaminik.

uzdravení závisí na dobré péči. Životně důležitou částí této péče je léčba kómatu. •

Zvonění v uších (tinitus) je velmi častým příznakem otravy salicyláty.

• •

PROTIJEDY (ANTIDOTA)

•

Pro sestru je nejvýznamnější naloxon (Narcan), který je antidotem všech narkotik. Pacientovi se může navrátit vědomí během 1–2 minut po podání léku a zvýší se i dechová frekvence. Flumenazil se podává jako protijed při těžké otravě benzodiazepinem, ale u mírnějších případů se vždy nepoužívá. Acetylcystein (Parvolex) se podává při otravě paracetamolem a pokud se podá dostatečně brzy po předávkování, může zabránit selhání ledvin.

•

SCREENING JEDŮ Účelem screeningu je identiﬁkace a kvantiﬁkace jedů, které reagují na léčbu. Není důvod provádět screening v urgentní situaci, pokud to neovlivní léčbu, která se poskytuje. Paracetamol je lék, jehož screening se provádí nejčastěji.

LÉČBA Asi 90 % dospělých a dětí má minimální příznaky a nevyžadují intenzivní péči. Polovina zbývajících je vážně nemocných a jejich

•

Zajistěte průchodné dýchací cesty, dostatečné dýchání a krevní tlak (ABC) (viz str. 26). Posuďte stav vědomí (viz str. 45). Pokud si nejste jisti toxicitou látky nebo způsobem léčby, kontaktujte toxikologickou laboratoř. Zvažte dostupnost či nutnost podání protijedu. Zvažte potřebu zabránit absorpci jedu. Zvažte, zda je nutné pokusit se o zvýšení eliminace jedu.

TOXIKOLOGICKÁ LABORATOŘ Nepředpokládá se, že každý zná všechny složky léků, domácích přípravků, zemědělských a průmyslových přípravků, které je možné požít. Také nemusí být známy jejich toxické účinky a způsob léčby. K poskytování takových informací se zřizují informační centra, která poskytují toxikologické služby profesionálům i laikům a podávají informace o diagnóze a léčbě otrav. V UK je šest center, ale nyní dochází k ústupu telefonického kontaktu a informace o jedech jsou poskytovány pomocí online databáze – TOXBASE.

MINIMALIZACE ABSORPCE POŹITÝCH JEDŮ • • •

Vyprázdnění žaludku. Podání aktivního uhlí. Výplach střeva.

339

FARMAKOLOGIE OTRAVA

340

Vyprázdnění žaludku V současnosti probíhá diskuse o užitečnosti výplachu žaludku, který s sebou vždy nese nebezpečí a někdy může vést k rychlejší absorpci léku. Výplach žaludku se někdy používá, ale mějte na paměti následující body: •

• •

•

• •

Pokud je pacient velmi ospalý nebo komatózní, výplach by se nikdy neměl provádět bez intubace a přítomnosti anesteziologa. Nikdy by se neměl provádět při požití leptavé látky. Účinek výplachu žaludku je pochybný, pokud se provádí za více než 1–2 hodiny po požití. Aby byl po požití salicylátů výplach účinný, musí se provést do 4 hodin po jejich požití. Existuje nebezpečí vdechnutí obsahu žaludku. Benzín je nebezpečnější v plicích než v žaludku, proto by se při jeho požití výplach neměl provádět.

Sirup obsahující Ipecu je nejlepší činidlo k vyvolání zvracení, ale doporučuje se velmi zřídka, protože může být nebezpečný a nelze ho použít spolu s aktivním uhlím. •

• •

Vyvolat zvracení tímto způsobem má omezený význam a nebylo prokázáno, že zvracení zabrání klinicky významné absorpci jedu, i když se vyvolá během 1–2 hodin po požití. Nepříznivé účinky mohou komplikovat diagnózu. Sirup způsobuje nadměrné zvracení a pokud se vstřebá, může působit na srdce.

Aktivní uhlí • Výše uvedené metody při mírných nebo středních otravách jsou nahrazovány opakovaným podáním aktivního uhlí. • Uhlí se nevstřebává a tím, že se slučuje s některými léky v žaludku a střevě (adsorbuje je), brání jejich absorpci. • Čím dříve se podá, tím bude účinnější. • Nejúčinnější je, když se podá během první hodiny po požití, ale může být účinné i do 2 hodin po požití a déle, pokud byly požity přípravky s postupným uvolňováním. • Je to černá, pískovitá kaše bez chuti a pacienti ji neradi užívají. • Nemělo by se podávat před podáním Ipecy, protože blokuje její absorpci. Neadsorbuje všechny toxiny, ale je vhodné, pokud jde o: • • • • • • •

paracetamol benzodiazepiny digoxin paraquat fenytoin salicyláty chinin.

Je užitečné u jedů, které jsou toxické v malých množstvích, jako jsou tricyklická antidepresiva. Může zvýšit eliminaci některých léků, které již byly absorbovány. Opakované dávky se podávají při požití: • • • • •

acylpyrinu klarbamazepinu fenobarbitalu theofyllinu chininu.

FARMAKOLOGIE OTRAVA

ZVÝŠENÍ ELIMINACE JEDŮ K těmto metodám patří: • •

forsírovaná diuréza (acylpyrin) – už se nedoporučuje hemodialýza – salicyláty, fenobarbital

•

opakované dávky aktivního uhlí perorálně (střevní dialýza).

Všichni pacienti, kteří se úmyslně předávkovali, by měli být přijati do nemocnice a psychiatricky posouzeni, protože předávkování se často posuzuje jako „volání o pomoc“.

341

343

Použitá literatura

BARR, L., COWAN, R.., NICHOLSON, M. Churchill´s pocketbook of oncology. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1997. CASCADE Investigators, Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. The CASCADE study. American Journal of Cardiology 72, 1993, p. 280–287. Diabetes UK 2002 (www.diabetes.org.uk) EDWARDS, SL. Critical thinking and analysis: a model for written assignments. British Journal of Nursing, 1998, 7(3), p. 159–166. EDWARDS, SL. Myocardial infarction: nursing responsibilities in the ﬁrst hour. British Journal of Nursing, 2002, 11(7), p. 454–468. FRITCH, D. Hypothermia in the trauma patient. AACN Clinical Issues, 1995, 6(2), p. 196–211. GIBBS, G. Learning by doing: a guide to teaching and learning methods.Oxford : Oxford Polytechnic FEU, 1998. HINCLIFFE, S., NORMAN, S., SCHOBER, J. Nursing practice & health care: a foundation tex., 3rd edn. London : Arnold, 1998. HOLTZCLAW, B. Monitoring body temperature. Clinical Issues in Advanced Practice, 1993, 25(4), p. 751–759. JOHNS, C. Guided reﬂection. In: PALMER, A., BURNS, S.,

BULMAN, C. (eds) Reﬂective practice in nursing. London : Blackwell Science, 1994. KINGHORN, S., GAMLIN, R. Palliative nursing: bringing comfort and hope. London : Baillière Tindall, 2001. KUMAR, P., CLARK, M. Clinical medicine. London : Baillière Tindall, 1998. MALLETT, J., DOUGHERTY, L. (eds) Manual of clinical nursing procedures. 5th edn. London : Blackwell Sciences, 2000. MORGAN, S. Comparison of three methods of managing fever in the neurologic patient. Journal of Neuroscience Nursing. 1990, 22(1), p. 19–24. NOLAN, J., NOLAN, M. Can nurses také an accurate blood pressure? British Journal of Nursing. 1993, 2(14), p. 724–729. O´BRIEN, E., BEEVERS, D., MARSHALL, H. ABC of hypertension. 8th edn. London : BMJ Books, 1995. UKCC, Exercising accountability. London : UKCC, 1989. UKCC, Code of professional conduct. London : UKCC, 1992a. UKCC, Standards for the administration of medicines. London : UKCC, 1992b.

345

Doporučená literatura

CRAWFORD, ADAMS, J., HAMBLEN, DL. Outline of fractures. 11th edn. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999. Department of Health. Report of the Advisory Group on Nurse Prescribing. London : DoH, 1989. Department of Health. Extending independent nurse prescribing within the NHS in England – a guide for implementation. London : DoH, 2002. EDWARDS, SL. Measuring temperature. Professional Nurse Study Supplement, 13(12), S5–S7, 1997. EDWARDS, SL. High temperatures. Professional Nurse, 13(8), p. 521– 526, 1998. EDWARDS, SL. Malnutrition in hospital patients: where does it come from? British Journal of Nursing, 7(16), p. 954–974, 1998. EDWARDS, SL. Hypovolaemia: pathophysiology and management options. Nursing in Critical Care, 3(2), p. 73–82, 1998. EDWARDS, SL, Hypothermia. Professional Nurse, 14(4), p. 253– 258, 1999. EDWARDS, SL, Fluid overload and monitoring indices. Professional Nurse, 15(9), p. 568–572, 2000. EDWARDS, SL. Regulation of water, sodium and potassium:

implications for practice. Nursing Standard, 15(22), p. 36–42, 2001. EDWARDS, SL. Shock: types, classiﬁcations and explorations of their physiological eﬀects. Emergency Nurse, 9(2), p. 29–38, 2001. EDWARDS, SL. Using the Glasgow Coma Scale: analysis and limitations. British Journal of Nursing, 10(2), p. 92–101, 2001. EDWARDS, SL. Physiological insult/ injury: pathophysiology and consequences. British Journal of Nursing, 11(4), p. 263–274, 2002. ELLIS, H. Lecture notes on general surgery. Oxford : Blackwell Science, 2002. GALBRAITH, A., BULLOCK, S., MANIAS, E., HUNT, B., RICHARDS, A. Fundamentals of pharmacology. London : Addison Wesley, 1999. HINCHLIFF, S., MONTAGUE, S., WATSON, R. Physiology for nursing practice. 2nd edn. London : Baillière Tindall, 1996. HINCHLIFF, S., NORMAN, S., SCHOBER, J. (eds) Nursing practice and health care: a foundation text. 3rd edn. London : Arnold, 1998. HORTON, R. Handwashing: the fundamental infection control principle. British Journal of Nursing. 4(16), p. 926–933, 1995.

346

DOPORUČENÁ LITERATURA

LAURENCE, D., BENNETT, P., BROWN, M. Clinical pharmacology. Churchill Livingstone, Edingurgh, 1997. MANLEY, K., BELLMAN., L. (eds), Surgical nursing: advancing practice.Edinbourgh : Churchill Livingstone, 2000. MARIEB, E. Human anatomy and physiology. London : Addison Wesley Longman, 1999. McCANCE, K., HUETHER, S. Patophysiology. St. Louis : Mosgy, 2002. NEAL, M. Medical pharmacology at a glance. Oxford : Blackwell Science, 1997.

OH, T. (ed) Intensive care manual. 4th edn. Oxford : Butterworth Heinemann, 1998. SOUHAMI, R., MOXHAM, J. Textbook of medicine. London : Churchill Livingstone, 2002. TROUNCE, J. Clinical pharmacology for nurses. London : Churchill Livingstone, 1998. WILSON, J. Infection control in clinical practice. London : Baillière Tindall, 1995.

PŘÍLOHA 1

Měrné jednotky

MĚRNÉ JEDNOTKY – MEZINÁRODNÍ SYSTÉM JEDNOTEK (SI), METRICKÝ SYSTÉM A PŘEVODY The International System of Units (SI) nebo Système International d´Unités je systém měr používaný k vědeckým, lékařským a technickým účelům ve většině zemí. Ve Velké Británii jednotky SI nahradily Imperial System, např. pro hmotu se používá kilogram místo libry (v každodenních situacích se jak hmota, tak hmotnost měří v kilogramech, ačkoli hmotnost, která se mění s přitažlivostí, je skutečně měřením síly). SI obsahuje sedm základních jednotek a několik odvozených jednotek. Každá jednotka má svůj vlastní symbol a vyjadřuje se jako mocnina či záporná mocnina deseti odvozená od základní jednotky, a vyjádřená příslušnou předponou, např. milimetr je jedna tisícina metru. Základní jednotky Kvantita délka hmotnost čas látkové množství elektrický proud termodynamická teplota intenzita světla

Základní jednotka a symbol metr (m) kilogram (kg) sekunda (s) mol (mol) ampér (A) kelvin (∞K) kandela (cd)

348

PŘÍLOHA 1 MĚRNÉ JEDNOTKY

Odvozené jednotky Odvozené jednotky pro měření různých kvantit se získají násobením či dělením dvou nebo více základních jednotek. Kvantita práce, energie, teplo tlak síla frekvence výkon elektrický potenciál, electromotive force, rozdíl potenciálů absorbovaná radiační dávka radioaktivita ekvivalent dávky

Odvozená jednotka a symbol joule (J) pascal (Pa) newton (N) hertz (Hz) watt (W) volt (v) gray (Gy) becquerel (Bq) sievert (Sv)

Faktor, mocniny a záporné mocniny deseti u jednotek SI Násobný faktor 1012 109 106 103 102 101 10-1 10-2 10-3 10-6 10-9 10-12 10-15 10-18

Předpona tera giga mega kilo hekto deka deci centi mili mikro nano piko femto atto

Symbol T G M k h da d c m μ n p f a

Pravidla používání jednotek a psaní velkých čísel a násobků deseti • Symbol pro jednotku zůstává v množném čísle nezměněný a nepíše se po něm tečka, s výjimkou na konci věty: 5 cm, nikoli 5 cm. nebo 5 cms. • Velká čísla se píší ve skupinách po třech (zprava doleva) s mezerami, nikoli čárkami (v některých zemích se používá čárka k oddělení desítky): padesát tisíc se píše 50 000; pět set tisíc se píše 500 000. • Čtyřmístná čísla se píší bez mezery, např. čtyři tisíce se píší 4000. • Znak pro desetinu mezi čísly se píše jako tečka těsně nad řádkem, např. 50.25. Jestliže je numerická hodnota desetinného čísla menší než 1, před znakem pro desetinu se píše nula: 0.125, nikoli .125. • Desetinná čísla s více než čtyřmi místy se také píší do třímístných skupin, ale tentokrát zleva doprava, např. 0.000 25.

PŘÍLOHA 1 MĚRNÉ JEDNOTKY

•

„Čtvereční“ a „krychlové“ se vyjadřují numericky, nikoli zkratkou: centimetr čtvereční je cm2, nikoli sq. cm.

Běžně užívané míry vyžadující další vysvětlení • Teplota – ačkoli základní jednotka SI pro teplotu je kelvin, podle mezinárodní konvence se teplota měří ve stupních Celsia (°C). • Energie – energie potravin či individuální energetické požadavky se měří v kilojoulech (kJ); jednotka SI je joule (J). V praxi pro tento účel mnoho lidí stále používá kilokalorie (kcal), jednotku, která není v SI. 1 kalorie = 4,2 J 1 kilokalorie (velká kalorie) = 4,2 kJ. •

• •

•

Objem – vypočítá se vynásobením délky, šířky a hloubky. Používá se jednotka SI pro délku metr (m), s označením krychlového metru (m3), což je velký objem a určitě není pro mnoho účelů vhodný. V klinické praxi se používá litr (L nebo l). Litr je odvozen od objemu krychlové míry 10 cm x 10 cm x 10 cm. V klinické praxi se běžně používají ještě menší jednotky, např. mililitry (ml), neboli jedna tisícina litru. Čas – základní jednotkou SI pro čas je sekunda (s), ale akceptuje se používání minuty (min), hodiny (hod) nebo dne (d). V klinické praxi se pro exkreci látek v moči a stolici používá „za 24 hodin“: g/24 h. Látkové množství – základní jednotkou SI pro látkové množství je mol (mol). Koncentrace mnoha látek se vyjadřuje v molech na litr (mol/l) nebo milimolech na litr (mmol/l), které nahrazují miniekvivalenty na litr (mEq/l). Existují výjimky, ke kterým patří hemoglobin a plazmatické bílkoviny v gramech na litr (g/l), a enzymatická aktivita v mezinárodních jednotkách (IU, U nebo iu). Tlak – jednotka SI pro tlak pascal (Pa) a kilopascal (kPa) nahrazuje starou jednotku, která není jednotkou SI, milimetry rtuťového sloupce (mm Hg) pro tlak krve a krevní plyny; mm Hg se však stále hojně používá pro měření tlaku krve. K dalším výjimkám patří mozkomíšní mok, který se měří v milimetrech vody (mm H2O), a centrální žilní tlak, který se měří v centimetrech vody (cm H2O).

349

350

PŘÍLOHA 1 MĚRNÉ JEDNOTKY

MĚŘENÍ, EKVIVALENTY A PŘEVODY (SI NEBO METRICKÉ A ANGLICKÉ) Délka 1 kilometr (km) 1 metr (m) 1 centimetr (cm) 1 milimetr (mm) 1 mikrometr (μm)

= 1000 metrů (m) = 100 centimetrů (cm) nebo 1000 milimetrů (mm) = 10 milimetrů (mm) = 1000 mikrometrů (µm) = 1000 nanometrů (nm)

Převody 1 metr (m) 1 centimetr (cm) 30.48 centimetrů (cm) 2.54 centimetrů (cm)

= 39.370 palců (in) = 0.3937 palců (in) = 1 stopa (ft) = 1 palec (in)

Objem 1 litr (l) = 1000 mililitrů (ml) 1 mililitr (ml) = 1000 mikrolitrů (µl) NB mililitr (ml) a centimetr krychlový (cm3) se obvykle považují za ekvivalenty. Převody 1 litr (l) 568.25 mililitrů (ml) 28.4 mililitrů (ml)

= 1.76 pint (pt) = 1 pinta (pt) = 1 tekutá unce (ﬂ oz)

Hmotnost nebo hmota 1 kilogram (kg) = 1000 gramů (g) 1 gram (g) = 1000 miligramů (mg) 1 miligram (mg) = 1000 mikrogramů (µg) 1 mikrogram (μg) = 1000 nanogramů (ng) NB Abychom se vyhnuli jakékoli záměně s miligramem (mg), mělo by se na recepty psát slovo mikrogram (µg) celé. Převody 1 kilogram (kg) = 2.204 liber (lb) 1 gram (g) = 0.0353 unce (oz) 453.59 gramů (g) = 1 libra (lb) 28.34 gramů (g) = 1 unce (oz)

Převody teplot Převod stupňů Celsia na stupně Fahrenheita: vynásobit 9, vydělit 5 a přičíst 32 k výsledku: např. převod 36 °C na stupně Fahrenheita: 36 x 9 = 324 : 5 = 64,8 + 32 = 96,8 °F, proto 36 °C = 96,8 °F.

PŘÍLOHA 1 MĚRNÉ JEDNOTKY Převod stupňů Fahrenheita na stupně Celsia: odečíst 32, vynásobit 5 a vydělit 9: např. 104 °F na stupně Celsia: 104 – 32 = 72 x 5 = 360 : 9 = 40 °C, proto 104 °F = 40 °C.

Porovnání teplot °Celsia 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 44 43 42 41 40 39,5 39 38,5 38

°Fahrenheita 212 203 194 185 176 167 158 149 140 131 122 113 112,2 109,4 107,6 105,8 104 103,1 102,2 101,3 100,4

Pamatujte si: bod varu = 100 °C = 212 °F bod mrazu = 0 °C = 32 °F

°Celsia 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34 33 32 31 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10

°Fahrenheita 99,5 98,6 97,7 96,8 95,9 95 93,2 91,4 89,6 87,8 86 77 68 59 50 41 32 23 14

351

PŘÍLOHA 2

Normální hodnoty Níže uvedené hodnoty reprezentují „průměrné“ referenční rozpětí u dospělých pro krev, mozkomíšní mok, moč a stolici. Tato rozpětí by se měla používat pouze jako vodítko. Referenční rozpětí se v laboratořích liší a čtenáři by měli konzultovat svou vlastní laboratoř, aby zjistili lokálně používané hodnoty. To je důležité zejména tehdy, když referenční hodnoty závisí na analytických přístrojích a používaných teplotách.

KREV (HEMATOLOGIE) Test

Referenční rozpětí

aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)

30–40 s

celkový objem krvinek (PCV nebo hematokrit) – ženy – muži celkový počet bílých krvinek (leukocyty)

0,35–0,47 (35–47 %) 0,40–0,54 (40–54 %) 4,0–11,0 x 109/l

počet červených krvinek (erytrocytů) – ženy – muži počet destiček (trombocytů)

3,8–5,3 x 1012/l 4,5–6,5 x 1012/l 150–400 x 109/l

doba krvácení

2–8 min

ﬁbrinogen

1,5–4,0 g/l

kyselina listová (v séru)

4–18 μg/l

haptoglobiny

0,3–2,0 g/l

hemoglobin – ženy – muži koncentrace středního buněčného hemoglobinu (MCHC)

115–165 g/l (11,5–16,5 g/dl) 130–180 g/l (13–18 g/dl) 30–35 g/dl

protrombinový čas

12–16 s

retikulocyty (nezralé červené krvinky u dospělých)

25–85x109/l

sedimentace erytrocytů (FW) – dospělé ženy – dospělí muži střední buněčný hemoglobin (MCH)

13–15 mm/h 1–10 mm/h 27–32 pg

střední buněčný objem (MCV)

78–95 ﬂ

354

PŘÍLOHA 2 NORMÁLNÍ HODNOTY

BIOCHEMICKÉ HODNOTY KRVE Test

Referenční rozpětí

alaninaminotransferáza (ALT)

0,16–0,80 μkat/l

albumin

36–47 g/l

alkalická fosfatáza

0,83–2,90 μkat/l

amyláza

1,4–4,0 μkat/l

aspartátaminotransferáza (AST)

0,16–0,65 μkat/l

bilirubin (celkový)

2–17 μmol/l

ceruloplazmin

150–600 mg/l

draslík (sérový)

3,6–5,0 mmol/l

fosforečnan (na lačno)

0,8–1,4 mmol/l

gamaglutamyltransferáza (GMT) – ženy – muži globuliny

0,12–0,60 μkat/l 0,12–1,10 μkat/l 24–37 g/l

glukóza (venózní krev, na lačno)

3,6–5,8 mmol/l

glykozylovaný hemoglobin (HbAI)

4–6 %

HDL-cholesterol – ženy – muži hořčík

0,6–1,9 mmol/l 0,5–1,6 mmol/l 0,7–1,0 mmol/l

hydrouhličitan (arteriální)

22–28 mmol/l

chlorid

95–105 mmol/l

cholesterol (celkový)

ideálně méně než 5,2 mmol/l

koncentrace vodíkového iontu (arteriální)

35–44 nmol/l

kortizol (v 8.00 h)

160–565 nmol/l

kreatinkináza (celková) – ženy – muži kreatinin

30–150 U/l 30–200 U/l 55–150 μmol/l

kyselina močová – ženy – muži laktát (arteriální)

120–360 mikromol/l 180–420 mikromol/l 0,3–1,4 mmol/l

laktátdehydrogenáza (celková)

0,8–2,45 μkat/l

měď

13–24 μmol/l

močovina

2,5–6,5 mmol/l

olovo (dospělí, plná krev)

< 1,7 μmol/l

PŘÍLOHA 2 NORMÁLNÍ HODNOTY osmolalita

275–290 mmol/kg

PaCO2 (arteriální)

4,4–6,1 kPa

PaO2 (arteriální)

12–15 kPa

PH krve

7,36–7,42

proteiny (celkově)

60–80 g/l

saturace kyslíkem (arteriální)

> 97 %

sodík

136–145 mmol/l

transferin

2–4 g/l

triacylglyceroly (na lačno)

do 1,6 mmol/l

vápník

2,1–2,6 mmol/l

vitamin A

0,7–3,5 μmol/l

vitamin C

23–57 μmol/l

zinek

11–22 μmol/l

železo – ženy – muži

10–28 μmol/l 14–32 μmol/l

MOZKOMÍŠNÍ MOK Test

Referenční rozpětí

buňky

0,5 mm3

glukóza

2,5–4,5 mmol/l

chlorid

120–170 mmol/l

protein

100–400 mg/l

tlak (dospělí)

50–180 mm H2O

355

356

PŘÍLOHA 2 NORMÁLNÍ HODNOTY

MOČ Test

Referenční rozpětí

5-hydroxyindol-3-kyselina octová (SHIAA)

< 10–45 μmol/24 h

draslík (závisí na příjmu)

25–100 mmol/24 h

fosforečnan

15–50 mmol/24 h

hořčík

3,3–5,0 mmol/24 h

kortizol

9–50 μmol/24 h

kreatinin

9–17 mmol/24 h

měď

0,2–0,6 μmol/24 h

močovina

170–500 mmol/24 h

oxalát – ženy – muži pH

40–320 mmol/24 h 80–490 mmol/24 h 4–8

poměr albumin/kreatinin

< 3,5 mg albumin/mmol kreatinin

porfyriny (celkové)

90–370 nmol/24 h

protein (celkový)

ne více než 0,3 g/l

sodík (závisí na příjmu)

100–200 mmol/24 h

vápník (vázaný na stravu)

< 12 mmol/24 h (normální strava)

STOLICE Test

Referenční rozpětí

obsah tuku (denní výdej při normální stravě)

< 7 g/24 h

tuk (jako kyselina stearová)

11–18 mmol/24 h

PŘÍLOHA 2 PŘÍLOHA 3

Měření a výpočty léků Pro měření dávek a koncentrací léků a údajů o pacientovi (hmotnosti a povrchu těla), hladin léků v těle a další měření (více informací viz příloha 1) se používá mezinárodní systém jednotek (SI). Hmotnost Při dávkování léků se nejčastěji setkáváme s gramy (g) a miligramy (mg). Dávky nižší než 1 g by se měly vyjadřovat spíše v miligramech, např. 250 mg, než 0,25 g. Podobně i dávky nižší než 1 mg by se měly vyjadřovat v mikrogramech, např. 200 mikrogramů, než 0,2 mg. Pokud se dávky léků předepisují v mikrogramech, jednotky by se měly vypisovat celé, např. 250 mikrogramů digoxinu, protože použití zkratek nebo mcg se v praxi může zaměnit za mg, tj. dávka tisíckrát vyšší, což může mít nebezpečné následky. Dávkování léků se často popisuje v podobě jednotkové dávky na kg tělesné hmotnosti, tj. mg/kg, µg/kg atd. Tato metoda dávkování se často používá u dětí a umožňuje, aby byly dávky přizpůsobeny individuální velikosti pacienta. Objem Téměř všechna měření vyjádřená v objemových jednotkách, která se používají k předepisování a podávání léků, se provádějí v litrech (l) a mililitrech (ml). Koncentrace K vyjádření koncentrace dávek léků v tekuté formě je možné použít několika metod. •

•

•

Jednotková hmotnost na jednotku objemu – popisuje jednotku hmotnosti léku obsaženého v jednotce objemu, např. 1 mg v 1 ml, 40 mg ve 2 ml. Příklady běžně užívaných léků vyjádřených tímto způsobem: pethidin injekčně 100 mg ve 2 ml; směs chloralhydrátu 1 g v 10 ml; fenoxymetylpenicilin perorální roztok 250 mg v 5 ml. Procenta (hmotnosti v objemu) – popisují hmotnost léku vyjádřenou v gramech (g), která je obsažena ve 100 ml roztoku, např. 10% kalcium glukonát injekčně, který obsahuje 10 g v každých 100 ml roztoku, nebo 1 g v každých 10 ml, nebo 100 mg (0,1 g) v každém 1 ml. Procenta (hmotnosti v hmotnosti) – popisují hmotnost léku vyjádřenou v gramech (g), která je obsažena ve 100 g tuhého nebo polotuhého léčiva, jako jsou masti a krémy, např. 2% mast s kyselinou fusidovou, která obsahuje 2 g kyseliny fusidové v každých 100 g masti.

PŘÍLOHA 3 MĚŘENÍ A VÝPOČTY LÉKŮ

358 •

•

Objem obsahující „1 část“ – některé tekutiny a v menší míře i plyny, především ty, které obahují velmi nízké koncentrace léků, se často popisují jako 1 část na „x“ jednotek objemu. U tekutin se „části“ rovnají gramům a objem mililitrům, např. adrenalin injekčně 1 v 1000, který obsahuje 1 g v 1000 ml procentuálně vyjádřený jako (w/v) – 0,1%. Molární koncentrace – jen výjimečně se léky v tekuté formě vyjadřují v molární koncentraci. Mol je molekulární hmotnost léku vyjádřená v gramech a jednomolární (1M) roztok obsahuje tuto váhu rozpuštěnou v každém litru. K popisu lékových přípravků se častěji používá milimol (mmol), např. roztok chloridu draselného 15 mmol v 10 ml znamená, že roztok obsahuje molekulární hmotnost chloridu draselného v miligramech x 15 rozpuštěnou v 10 ml roztoku.

Tělesná výška a povrch Dávky léků lze vyjádřit pomocí mikrogramů, miligramů nebo gramů na jednotku tělesného povrchu. To se dělá často v případě, kde jsou nutné přesné dávky podle potřeb konkrétních pacientů. Typickými příklady jsou cytotoxická chemoterapeutika nebo léky podávané dětem. Tělesný povrch se vyjadřuje v metrech čtverečních neboli m2 a dávky léků jako jednotky na metr čtvereční neboli jednotky/m2, např. cytarabin injekčně 100 mg/m2. Vzorce pro výpočet dávek léků a rychlosti kapání Perorální léky (pevné, tekuté) požadovaná dávka × objem dostupného léku požadované množství = —————————————————————— síla dostupného léku

Parenterální léky (a) Roztoky (i.m., i.v. injekce): požadovaný objem =

požadovaná síla × objem dostupného léku —————————————————————— síla dostupného léku

(b) Prášky Je nezbytné dodržovat při ředění pokyny výrobce, pak použít příslušný vzorec. (c) Infuze objem roztoku (ml) × počet kapek/ml rychlost (kapky/min) = —————————————————— čas (min)

PŘÍLOHA 3 MĚŘENÍ A VÝPOČTY LÉKŮ

1. Mikrodrip (velikost setu 20 kapek/ml) – čiré tekutiny: objem roztoku (ml) × 20 rychlost (kapky/min) = ———————————— čas (min)

2. Makrodrip (velikost setu 15 kapek/ml) – krev: objem roztoku (ml) × 15 rychlost (kapky/min) = ———————————— čas (min)

(d) Infuzní pumpy rychlost (ml/h) = objem (ml) ÷ čas (h) (e) i.v. infuze s léky množství požadovaného léku (mg/h) × objem roztoku (ml) rychlost (ml/h) = ——————————————————————————— celkové množství léku (mg))

Pamatujte si: – Po výběru příslušné rovnice se ujistěte, že všechny dávky jsou ve stejných jednotkách; pokud ne, převeďte je. – 1% roztok obsahuje 1 g solutu rozpuštěného ve 100 ml roztoku. – 1 : 1000 znamená 1 g v 1000 ml roztoku, proto 1 g v 1000 ml znamená 1 mg v 1 ml. Další užitečné rovnice Dětská dávka (Clarkovo pravidlo tělesné hmotnosti): dospělá dávka × hmotnost dítěte (kg) dětská dávka = ———————————————————— průměrná hmotnost dospělého (70 kg)

Dětská dávka (Clarkovo pravidlo tělesného povrchu): dospělá dávka × tělesný povrch dítěte (m2) dětská dávka = ———————————————————— průměrný povrch dospělého (1,7 m2)

359

360

PŘÍLOHA 3 MĚŘENÍ A VÝPOČTY LÉKŮ

Poděkování Část týkající se měření byla převzata se souhlasem z HENNEY, CR., et. al. Drugs in Nursing Practice, 5. edn. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1995; a vzorce z HAVARD, M. A Nursing Guide to Drug., 4. edn. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994.

361

Slovník

acidóza

abnormálně vysoká kyselost tělesných tekutin a tkání

albumin

protein nacházející se v krevní plazmě a důležitý pro zachování objemu plazmy

alogenní

týkající se tkáňového štěpu odvozeného od dárce stejného druhu

anastomóza

umělé spojení či připojení mezi dvěma tubulárními částmi těla, obvykle tenkého střeva

anemie

snížené množství hemoglobinu nebo červených krvinek

angiograﬁe

zobrazení krevních cév po injekci kontrastní látky

angiopatie

porucha krevních cév

anion

negativně nabitý ion, např. hydrouhličitan

antropometrie

měření částí těla

anurie

selhání tvorby moči v ledvinách a zástava močení

aplazie

celkové nebo částečné selhání vývoje orgánu nebo tkáně

artropatie

onemocnění kloubů

aterom

usazenina tukové hmoty na vnitřní straně tepen

blastové buňky

nádorové, nezralé buňky

cytokiny

látky bílkovinné povahy vznikající v buňkách a sloužící k vzájemnému ovlivňování a předávání informací

dysfagie

ztížené polykání

dysfazie

porucha řeči po poškození mozku, např. po mozkové mrtvici

dysplazie

abnormální vývoj či tvorba tkáně nebo těla

empyém

hnis v pohrudniční dutině

enteritida

zánět tenkého střeva často vedoucí k průjmu

epigastrium

horní oblast břicha

erytém

zrudnutí kůže vlivem rozšíření krevních kapilár

erytropoetin

hormon uvolňovaný ledvinami, stimulující tvorbu červených krvinek

362

SLOVNÍK

eutyroidní

mající štítnou žlázu s normální funkcí

exacerbace

nové vzplanutí chronického onemocnění

FEV1

silový exspirační objem v první sekundě výdechu při testu respirační funkce; obvykle tvoří 80 % FEV

gastrin

hormon uvolňovaný v žaludku do krve a stimulující tvorbu žaludeční šťávy

glukokortikoidy

hormony tvořené v kůře nadledvin

glukoneogeneze

syntéza glukózy v organizmu z nesacharidových zdrojů, např. bílkovin

gynekomastie

zvětšení prsů u mužů

halitóza

zápach z úst

hematokrit

objem červených krvinek v krvi vyjádřený jako procento celkového objemu krve

hematemeze

zvracení krve

hematurie

krev v moči

hemodiluce

pokles v poměru červených krvinek ve vztahu k plazmě, způsobený zvýšením celkového objemu plazmy

hemoptýza

vykašlávání krve

hemotorax

krev v pohrudniční dutině dutině

hepatocyt

jaterní buňka

hepatomegalie

zvětšení jater

Hirschprungova choroba

vrozené střevní onemocnění vedoucí k úporné zácpě

hyperkalcemie

zvýšená hladina vápníku v krvi

hyperkarbie

zvýšení oxidu uhličitého v tepenné krvi

hypersplenizmus

zvětšení sleziny s následným poklesem krevních částic při současném zvýšení krvetvorby v kostní dřeni

hyperurikemie

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi; charakteristická pro dnu

hypokalemie

snížená hladina draslíku v krvi

hyponatremie

snížená hladina sodíku v krvi

hypovolemie

snížené celkové množství krve

hypoxemie

snížené množství kyslíku v tepenné krvi

hypoxie

snížené množství kyslíku v tkáních

SLOVNÍK

cholecystitida

zánět žlučníku

idiopatický stav

stav způsobený neznámou nebo spontánní příčinou

ileus

střevní neprůchodnost – termín, který se omezuje spíše na paralytickou než mechanickou obstrukci

ischemie

nedostatečné zásobení krví v jakékoli části těla

katecholaminy

skupina chemických látek secernovaných dření nadledvin, ke kterým patří adrenalin, noradrenalin, dopamin a některé další neurotransmitery

kation

pozitivně nabitý ion, např. sodík a draslík

ketoacidóza

acidóza způsobená nahromaděním ketonů

koagulopatie

porucha srážení krve

koloid

látky neschopné projít buněčnou membránou; difuzibilní, ale nerozpustné ve vodě označují se tak některé nitrožilně podávané tekutiny

krystaloid

organické soli, které projdou buněčnou membránou; označují se tak nitrožilně podávané tekutiny, jako je např. 0,9% fyziologický roztok

leukemie

maligní onemocnění, při kterém se tvoří zvýšený počet bílých krvinek některého typu

leukocytóza

zvýšený počet bílých krvinek v krvi

lipolýza

štěpení tuku na mastné kyseliny enzymem lipázou

lymfoidní tkáň

tkáň zodpovědná za tvorbu lymfocytů a protilátek

makrocytární

stav při abnormálně velkých červených krvinkách

Malloryho-Weissův tvorba trhlin v místě ústí jícnu do žaludku v důsledku syndrom prudkého zvracení methemoglobin

oxidovaný hemoglobin, který nemůže vázat kyslík

mikrocytární

stav při abnormálně malých červených krvinkách

mineralokortikoidy hormony kůry nadledvin myopatie

onemocnění svalů

nefroureterektomie operativní odstranění ledviny spolu s částí nebo celým močovodem neoplazma

nový útvar, který může být kancerózní nebo nekancerózní

neutropenie

snížený počet neutroﬁlů (typ bílých krvinek) v krvi

NSAID

nesteroidní protizánětlivé léky, např. acylpyrin

363

364

SLOVNÍK

oligurie

tvorba abnormálně malého množství moči může být způsobená pocením, dehydratací, ztrátou krve nebo onemocněním ledvin

pankreatitida

zánět slinivky břišní

edém papily

otok očního disku

petechie

malé hemoragické okrouhlé ploché tmavě červené skvrny způsobené krvácením do kůže nebo pod sliznici

pneumotorax

vzduch v pohrudniční dutině

polycytemie

zvýšený počet cirkulující červených krvinek

polydipsie

pocit nadměrné žízně vedoucí k pití velkého množství tekutin

polyurie

časté vylučování velkého množství moči

proteolýza

rozklad bílkovin

Queckenstedtův test

provádí se při lumbální punkci; komprese interní jugulární žíly působí zvýšení tlaku mozkomíšního moku, pokud neexistuje žádná překážka cirkulace tekutiny v oblasti páteře

remise

období zmírnění nemoci

resekce

chirurgické odstranění

salphingitida

zánět vejcovodu

septikemie

přetrvávání a množení živých bakterií v krevním řečišti

splenomegalie

zvětšení sleziny

steatóza (hepatická) inﬁltrace tuku do hepatocytů subfrenický absces

hnisavá ložiska v podbráničním prostoru

supinovaný

ležící na zádech tváří nahoru

tinitus

jakýkoli abnormální zvuk uších, obvykle hučení, zvonění, šelesty

toxemie

otrava krve způsobená produkty bakterií

toxoplazmóza

nemoc způsobená protozoální Toxoplasma gondii; často ji šíří kočky

transferin

bílkovina, která funguje jako nosič železa v krvi

trombocytopenie

snížení počtu destiček v krvi

uremie

nadměrné množství močoviny a dusíkatých odpadních látek v krvi

REJSTŘÍK

Rejstřík

A abstinenční syndrom 229 Acetest 74 acetylcholin 251 acidóza 135, 238 acylpyrin 155, 209, 319, 328, 334 adenozin 156, 330, 331 aerosoly 172, 325 afazie 44, 166, 244 achalazie 205, 207, 365 alkoholizmus 121 aloimunita 301 Ambuvak 93, 94, 103 amiodaron 156, 160 analgetika 106, 215, 226, 327 analgezie 140, 184, 328 anamnéza 40, 44, 54, 121, 155, 181, 197 anestetika 99, 110, 145, 327, 331 aneuryzma 90, 151, 169, 170, 203 angina pectoris 150, 152, 153 angioplastika 154 anorexie 164 antacida 203, 206, 209, 330 anthelmintika 330 antiagregancia 334 antiarytmika 106, 330 antibiotika 29, 106, 173, 176, 213, 235, 330 antidepresiva 332 antidiuretický hormon 51 antiemetika 333 antiepileptika 333 antihistaminika 333 antihypertenziva 333 antikoagulancia 165, 332 antikonvulziva 106

antimykotika 333 antipyretika 334 antivirotika 334 anurie 234 anxiolytika 334 apendicitida 202, 213, 218, 223 apnoe 59 appendix 223, 224 arteriální krevní plyny 78 artritida 193, 230, 296 arytmie 57, 156 ascites 98, 163, 203, 231 aspartátaminotransferáza 155 astma 80, 104, 153, 171 astrocytom 261 atenolol 151 aura 34 autoimunita 300, 335, 336 autonomie 22, 119 autoprotilátky 192, 298, 300 autoregulace 68 autotransfuze 137 azathioprin 241

B bariéry – psychické 44 – psychologické 44 – sociální 44 baroreceptory 65, 69 beta-blokátory 152, 153, 156, 160, 335 bezdotyková technika 125 bezpečnost 17, 19, 20, 26, 117, 322 bezvědomí, kóma 103, 151, 166, 247

365

REJSTŘÍK

366

bilance tekutin 129 bilirubin 76, 229 biopsie 91, 92, 200, 212 bleomycin 315 body mass index (BMI) 55 bolest 16, 18, 33, 40, 41, 51, 52, 62, 82, 98, 116 bolestivý podnět 46, 47 „bourbonnais“ 51 bradykardie 57, 82, 158 – junkční 158 – sinusová 158 bradypnoe 59 bronchiektázie 176 bronchodilatancia 335, 177 bronchoskopie 92, 183 brucelóza 193 busulfan 199, 315

C carcinoma in situ 304, 308 cefalosporiny 331 celiakie 195 centrální žilní tlak (CŽT) 26, 30, 31, 57, 65, 111, 144, 349 cévkování 101 cévní mozková příhoda 68, 165 cirhóza 207, 229 Clinitest 73 Coombsův test 192 cyklofosfamid 199, 315 cyklosporin 241 cystická ﬁbróza 233 cystoskopie 92 cytologie 92 cytomegalovirus 201 cytostatika 133, 335

Č čípky 204

D dalteparin 156 darování orgánů 121 dehydratace 65, 107, 203 déjà vu 35 dekubitus 52, 96, 104 delirium 107, 229, 257 demence 20, 116, 187, 253, 255, 258, 304 deprese 42, 44, 55, 132, 254, 258 diabetes insipidus 263 – mellitus 166, 234, 235, 272 dialýza 238, 241, 341 digoxin 156, 164 dilatátory 94 diltiazem 151, 153 diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) 33, 134, 137, 195 diuretika 31, 106, 176, 335 diuréza 238, 242, 341 divertikulitida 203 dokumentace 17, 74, 103, 115, 122 dopamin 252 doxorubicin 315 draslík 131 drenáž 96, 99 drop attack 35 duodenoskopie 92 dusičnany 73 dušnost 120, 163 dvanáctník 208 dýchání 58 –, frekvence 59 –, hloubka 59 –, typy 59 dysartrie 44, 244 dysfagie 202, 204 dysfazie 44, 244 dyspepsie 202, 212, 228, 330 dyspnoe 59 dysrytmie 160

REJSTŘÍK

E edém 28, 139 ejakulát 70 EKG 155 ektopie 109, 160 embolie 52, 67, 79, 105, 139, 155, 170, 196 empyém 99 enalapril 151 encefalitida 260 encefalopatie 68 encephalitis lethargica 252 endoskopie 92, 207, 212 endotracheální rourka 103 epilepsie 33, 250 erytromycin 331 etický – kodex 21, 23 – princip 22 Ewingův sarkom 284 exkrementy 126 exoftalmus 266 ezofagitida 205

F feochromocytom 274 ﬁbrilace 157, 161 – komor 83 – síní 83 ﬁbrinolytika 336 ﬁladelfský chromozom 197 ﬁxace – externí 293 – interní 293 fosfor 133 furosemid 163, 164 fyzikální vyšetření 55

G gastritida 202, 209 gastroskopie 92 Glasgow Coma Scale (GCS) 45, 48

gentamicin 331 glukokortikoidy 32 glukóza 73 glykosurie 234 grand mal 35

H Haemophilus inﬂuenzae 123 Helicobacter pylori 208, 209, 210 hemartróza 194 hematemeze 202 hematokrit 76, 137, 353, 362 hematurie 194, 234 hemoﬁlie 194, 319 hemoﬁltrace 240 hemoglobin 56, 75 hemoptýza 171, 176 hemotorax 99, 183 heparin 155, 165, 171 hiátová hernie 206 Hisův svazek 82, 157 HIV 104, 181 hojení 33 –, fáze regenerační 96 –, – zánětlivá 96 –, – zrání 96 – per primam 96 – per secundam 96 – per terciam 96 holizmus 38 homeostáza 31, 45, 50, 128 horečka 34, 59, 61, 71, 75, 106, 178, 181, 198, 216, 226, 235, 254, 259, 282, 284, 303 –, fáze difervescenční 106 –, – chladová 106 –, – kritická 106 –, – plateau 106 –, příznivé účinky 106 –, škodlivé účinky 107 hořčík 134 hydrocefalus 68, 262 hydrochlorothiazid 164

367

368

REJSTŘÍK

hydrokortizon 173 hydrotorax 67 hydrouhličitany 135 hydroxyurea 199 hygiena 53, 93, 117, 128, 165 hyperkalemie 238 hyperparatyreóza 271 hyperpyrexie 106 hypertenze 31, 59, 72, 82, 121, 130, 150 –, léčba 151 – esenciální 151 – mírná 150 – portální 193 – renální 151 – sekundární 150 – střední 150 – těžká 150 hypertermie 107 hypervolemie 68 hypnotika 258, 336 hypofýza 263 hypoparatyreóza 271 hypotenze 151, 196, 237, 272, 329 hypotermie 108, 109 – intraoperační 109 – náhodná 109 – nechtěná 109 – nezáměrná 109 – postanestetická 110 – postoperační 110 – terapeutická 109 – záměrná 109 hypovolemie 31, 68 hypoxie 61, 109

Ch chemoterapie 133, 201 chlad 109 chlorambucil 199, 315 chloramfenikol 259 chloridy 134 choroba (nemoc)

– Addisonova 264, 271, 272, 301 – Alzheimerova 258, 259 – Basedowova 264, 267, 272, 301 – Crohnova 186, 203, 213, 217 – Cushingova 273, 274 – Hashimotova 301 – Hirschprungova 204 – Hodgkinova 199, 200, 315 – Pagetova 77, 282, 289, 308 – Parkinsonova 244, 251 – Stillova 288 – Menièrova 246 – Christmasova 194 – Wilsonova 229, 252 – Willebrandova 195 chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) 80, 174, 184

I identiﬁkace 20 ileostomie 220 imunizace 123 imunosupresiva 336 infarkt 30, 106, 153 infekce 20, 68, 86, 94, 98 infuzní pumpa 183 inkontinence 36, 255 interakce 324 interferon 201 intubace endotracheální 27, 63, 269 ischemická choroba srdeční 150 ischemie 40, 57, 68, 104, 296 izolace 123 izosorbid 153

J jaterní testy 76 jícen 204 –, atrézie 204

REJSTŘÍK

K kancerogeneze 305 kanyla 43, 81, 89, 93, 117, 154, 214 kapsle 323 kaptopril 151, 164 karcinom 71 – děložního čípku 311 – prostaty 309 – prsu 307 – slinivky břišní 232 – štítné žlázy 269 – vaječníku 311 – varlat 310 kašel 178 katecholaminy 32 katétr 67, 93 ketony 74 Ketostix 74 klinický dohled (supervize) 24 klyzma 215, 216, 218 koagulace 33, 77, 107, 138 koagulopatie 86 kolaps 28, 31, 93, 211 kolektomie 216 kolitida – ulcerózní 216 koloskopie 92, 217, 222 kolostomie – sigmoidální 219 – transverzální 219 komunikace 16 – neverbální 41 – s pacientem 41 – verbální 41 kontrastní látky 88 Korotkovův fenomén 60 kortikosteroidy 176, 241, 335 kouření 45 kreatinkináza 155 krevní kultury 75 – tlak 59 krvácení 151, 222, 227, 231 křeče 33 kůže

–, funkce 95 –, struktura 95 kýla 215 kyslík 102 –, spotřeba 61 –, zásobení 61 kyslíkové brýle 103

L laktátdehydrogenáza 155 Langerhansovy ostrůvky 285 laxativa 204, 336 letargie 134 leukemie 193, 196 – akutní 197 – chronická 197 leukocytóza 213, 363 levodopa 254 lidokain 156, 160 lomustin 315 lumbální punkce 85 – –, kontraindikace 85 lupus erythematodes 193, 201 lymfadenopatie 201 lymfomy 199

M malabsorpce 195 malárie 193 mandrén 86 manipulace s pacientem 19 manometr 65, 66, 86 maska 94, 103, 118 melena 202, 211 melfalan 315 meningiom 261 meningitida 123, 259 městnavé srdeční selhání 161 metabolizmus 32 metastázy 77, 182 metotrexát 316 metronidazol 332

369

370

REJSTŘÍK

mineralokortikoidy 51 miotika 336 mlčenlivost 23 moč –, speciﬁcká hmotnost 71 mononukleóza 193 morﬁn 154 mortalita 153, 158 motoneurony 245 mozeček 245 mozek 46, 63, 107, 142, 243 myastenia gravis 178, 262 mydriatika 337 myeloﬁbróza 192 myelom 201

– proudem vzduchu 107 – vlažnou houbou 107 opiáty 48 ortopnoe 171 osmolalita plazmy 75 osteoartritida 288, 295, 296 osteomalacie 281 osteoporóza 201, 280 osteosarkomy 283 otrava – náhodná 337 – záměrná 337 oxymetrie pulzní 85

N

pacemaker 158 pach 74 pálení žáhy 202 paracetamol 231 peak ﬂow 173 péče – duchovní 120 – emociální 120 – o cévku 104 – o oči 104 – o umírající 123 – o ústní dutinu 104 – paliativní 118 – peroperační 117 – pooperační 117 – předoperační 116 penicilamin 241 penicilin 189, 259, 298, 331 peritonitida 213 perspiratio insensibilis 96 petechie 259 petit mal 35 pH 71 pia mater 249 plazma 195 pleura 183 plynatost 202 pneumotorax 67, 99, 144, 184

nadledviny 32, 45, 272 nádory 68, 261 násilí 20 nefritida 237, 241, 242 nefropatie 234, 242, 279 nestabilní angina 153 neuropatie 187, 205, 279 nifedipin 151, 153 nitroglycerin 152

O obhajoba pacienta 23 obrna 36 obstrukce 205 odmítnutí léčby 18 odpadní materiál 126 odpovědnost 21 odsávání 93, 232 ochrana – personálu 88 – před ionizujícím zářením 87 ochranný oděv 125 oligurie 234, 237 omeprazol 210 omývání

P

REJSTŘÍK

počítačová tomograﬁe 90 podvýživa 65 polohování 104 povidon jod 72 právo – říci ne 22 – vědět 22 preeklampsie 72, 195 propranolol 153 propuštění 115 proteinurie 72, 234, 242 protijedy 339 průjem 202 pruritus 199, 229 příštitná tělíska 271 psychofarmaka 334 pulz 57, 235 pulzy – aortální 58 – apikální 58 – brachiální 58 – femorální 58 – karotický 58 – pedální 58 – poplietální 58 – posteriorní tibiální 58 – radiální 58 pumpy – infuzní 140 – speciální 140 pyelonefritida 236

R radioizotopy 91 reakce –, otevření očí 47 – motorická 47 – na bolestivý podnět 47 – na stres 50 – na světlo 46 – verbální 47 reﬂexe –, cyklus 25

–, metoda 24 – strukturovaná 25 rehabilitace 167 relaxancia 256 respirační tíseň 139 resuscitace – kardiopulmonální 26 – rozšířená 27 retinopatie 279 reverz 19, 42 roztok – hypertonický 32 – izotonický 32 roztroušená skleróza 254

S sarkoidóza 193 screening 307, 309, 339 sekrece 52, 94, 96, 130 selegilin 254 selhání – jater 104 – ledvin 104 – srdce 104, 161 sepse 29, 106, 127 septikemie 193 schistosomiáza 193 sirup 323 slezina 193 smrt 119 sodík 130 sonda 145, 214 souhlas informovaný 18, 22 spánek –, cykly 114 spazmus 36, 236, 253 splenektomie 189, 193 splenomegalie 193 sputum 70, 162, 175 status epilepticus 251 steatorea 202 stenóza pyloru 212 stížnost 17

371

REJSTŘÍK

372

stolice 70, 203 stomie 218 strach 20 streptokináza 155 struma 265, 267 sukralfát 210 svalová relaxancia 336 syndrom – bílého pláště 61 – Connův 150 – Cushingův 73, 132, 150, 273, 300 – Downův 197 – dumping 211 – Feltyho 287 – hepatorenální 228 – karpálního tunelu 287 – krátkého střeva 143 – Malloryho-Weissův 211 – nefrotický 132, 170, 197, 234, 241, 242 – neuroleptický maligní (NMS) 107 – parkinsonský 334 – respirační tísně dospělých (ARDS) 33, 80, 84, 139 – Reyův 334 – systémové imunitní reakce (SIRS) 33 – uretrální 236 – získané imunitní deﬁcience (AIDS) 302 – Zollingerův-Ellisonův 210, 211

Š školení 19 šok – anafylaktický 28 – hypotenzní 28 – hypovolemický 30 – kardiogenní 30 – neurogenní 29 – s nízkým srdečním minutovým objemem 28

– s vysokým srdečním minutovým objemem 28 – septický 29 štítná žláza 265

T tablety 323 tachykardie 29, 57 – komorová akcelerovaná idioventrikulární 160 – –, ﬂutter 160 – – monomorfní 160 – – polymorfní 160 – sinusová 159 tychypnoe 59 talasemie 190 tamoxifen 317 taxany 316 těhotenství 235 tělesná teplota 63, 297, 334 teploměry – elektronické 64 – chemické 64 – skleněné 64 – ušní 64 teplota – kůže 65 – prstů u nohou 65 tetanie 271 theofylin 176 tlak – diastolický 60 – nitrolební 68 – perfuzní 69 – střední arteriální 69 – systolický 59 toxoplazmóza 201 tracheostomie 93 transfuze 31, 117, 189, 208 transplantace 201, 241 trauma 32, 68, 124 trimetoprim 332 trombocytemie 194

REJSTŘÍK

trombocytopenie 194 trombóza 52, 170 – arteriální 196 – žilní 196 Trousseaův příznak 271 truchlení 122 třesavka 75, 108, 235 tuberkulóza 123, 193 tyreotoxikóza 203, 265

U úklid 127 ultrazvuk 90, 183, 207 –, limity 90 – Dopplerův 90, 169, 170 umírání 120 umývání rukou 124 urea 117 uremie 34, 202, 209, 234

volvulus 215 vředy 209 vylučování 165, 294, 335 výpotek 99 vyšetření –, magnetická rezonance 91 – předoperační 116 – radioizotopové 91 – radiologické 87 – respirační 84 výživa 53 – enterální 145 – parenterální 143 vzorek –, odesílání 69 –, sběr 69

W Willebrandův faktor 195

V

Z

vakcíny 123, 193, 337 vankomycin 332 vápník 132 varixy 207 vazokonstrikce 61 vazopresin 195 venesekce 163 venograﬁe 170 ventilátor 103 verapamil 156 vinca alkaloidy 316 virus Epsteina-Barrové 201 vitamin B12 187 vitamin D 281 vitamin K 195

zácpa 119, 202 zahřívání 110, 111 záchvaty 33, 104 zlomeniny 291 zodpovědnost 21, 322 zornice 47 zvracení 50, 71, 81, 118, 130, 202

Ž žaludek 208 žloutenka 229 žlučník 227 –, kolika 226

373