Terapia Intensiva - Volumen 3 - Segunda Edición

1 GENERALIDADES

La Habana, 2008

3 GENERALIDADES

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Terapia intensiva. / Armando Caballero López… [et al]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008. 4 t., il. : tab.

WX218 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

CUIDADOS INTENSIVOS SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIA MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS NEFROPATÍAS ENDOCRINOPATÍAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Primera edición, 1989

Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez Realización: Héctor Sanabria Horta, Juan G. Vega Alduncin y Manuel Izquierdo Castañeda Fotografía: Héctor Sanabria Horta Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Armando Caballero López, 2008 © Sobre la presente edición, Editorial Ciencias Médicas, 2008 ISBN Obra completa: 978-959-212-172-0 Tomo III: 978-959-212-175-1

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177 entre N y O, Edificio SOTO, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 838 3375/832 5338

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Al "médico" que más ha trabajado por la salud integral del pueblo cubano y de los desposeídos del mundo, y que ha obtenido los mejores resultados: el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz

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Autor Dr. Armando Caballero López

Dr. Angel Antonio Urbay Ruiz

Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Anestesiología y Reanimación, y de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Asistente Extranjero de los hospitales de París en Reanimación Médica.

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Jose Luis Aparicio Súarez Especialista de I Grado en Hematología. Diplomado en Nutrición. Profesor Auxiliar de Hematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Coautores Dr. Elías Abelardo Bécquer García Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna e Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Mario Antonio Domínguez Perera Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Francisco Acosta Armas Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Antonio Castro Expósito Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Dra. Mayra Masjuán del Pino Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Inmunología. Profesora Titular de Bioquímica Clínica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ricardo Lázaro García Puente Especialista de II Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Mauro Ramón López Ortega Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ricardo Morales Larramendi Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Volfredo Camacho Asseef Dr. Mario Rafael Martínez Peralta Especialista de I Grado en Cardiología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dr. Luis Alberto Santos Pérez Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Castañeda Casarvilla Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Víctor Matías Navarrete Suazo Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alexis Corrales Gutiérrez Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

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Dr. Agustín Arocha García

Dr. Juan Humberto Gutiérrez Ronquillo

Especialista de I Grado en Neurocirugía verticalizado en Cuidados Intensivos, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Auxiliar de Neurología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Vicente José Hernández Moreno

Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito

Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomado en Nutrición. Asistente en Inmunología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Dr. Andrés Mario Rodríguez Acosta

Dr. Víctor Hugo Cortés Rodríguez

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Hematología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro". Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Laura de la Vega Elías Dr. Carlos Gilberto Nieto Monteagudo Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Hematología. Profesora Auxiliar de Hematología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Olga Lidia Alfonso Meriño Dra. Lay Salazar Torres Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutrición. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en Hematología, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro". Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Caridad Lilia Molina Hernández Especialista de I Grado en Inmunología. Diplomada en Nutrición Humana. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Carlos Constantino Martínez Espinosa

Dr. Rogelio Pentón Cortés Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rogelio Orizondo Anzola

Dra. Norgelys A. Escalona Velázquez

Dra. Ramona Domínguez Sánchez

Especialista de II Grado en Pediatría, y en Pediatría y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Titular de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Carlos A. Rodríguez Bello Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Eduardo Gerardo Fernández Ruiz Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Giordano Serrano Pérez Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

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Especialista de I Grado en Medicina Interna, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Daysi L. Hernández Morales Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rafael Carmona Hernández Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, del Hospital Ginecoobstétrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Dra. Arlette Linares Borges Especialista de II Grado en Farmacología. Asistente de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Martín García†

Dra. Caridad Soler Morejón

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Farmacología. Profesor Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. José A. Rodríguez Rodríguez

Dra. Paula Carolina Águila Soto

Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar de Microbiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. José A. González Gómez

Dr. Jorge C. Figueredo Fonseca

Especialista de I Grado en Medicina Interna y II Grado en Medicina General Integral. Asistente de Medicina Intensiva del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Ángel Guerra Pardo Especialista de II Grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dra. Marilín Ramírez Méndez Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizada en Terapia Intensiva, del Hospital. "Celestino Hernández Robau" de Villa Clara.

Dr. Santiago Camacho Tenorio Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Neumología. Posgrado en Terapia Intensiva del Hospital "Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos.

Dr. Alberto González Alfonso Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Rolando Fuentes Morales Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Oxigenación Hiperbárica. Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Osvaldo González Alfonso Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente de Anestesiología y Reanimación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Teodoro Machado Agüero †

Dr. Tomás Méndez Peralta

Especialista de I Grado en Cirugía General.

Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar de Cardiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Pedro Delfín Valdés García Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente de Ortopedia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Carlos M. Osorio Gómez Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dra. Alina Ceballos Álvarez Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada en Terapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dr. Luis A. Rodríguez López

Dr. Roberto Valledor Trista

Dr. Héctor del Cueto

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Cirugía General del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dra. Nancy Font Gutiérrez

Dr. José Luis Acosta Armas †

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Posgrado en Terapia Intensiva. Hospital "Celestino Hernández", de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva.

Especialista de I Grado en Cardiología.

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Dr. Rubén T. Moro Rodríguez

Dr. José F. Martínez Delgado

Especialista de II Grado de Angiología y Cirugía Vascular. Asistente de Angiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Jorge López Romero

Dr. Julio Jesús Guirola de la Perna

Especialista de I Grado en Nefrología.

Dr. Jorge M. Silverio Ferreiro Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Terapia Intensiva, del Cardiocentro de Villa Clara.

Dr. Arlam Machado Rojas Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor de Fisiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Lic. Arelys de la Caridad Peñate Gaspar Licenciada en Psicología, verticalizada en Atención al Paciente Grave. Diplomada en Sexualidad, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

Lic. Maria Isabel Martínez Martín Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Médica. Profesora Auxiliar de la Universidad Central de Villa Clara.

Dr. Luis O. Olivera Bacallao Especialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Militar "Comandante Manuel Fajardo", de Villa Clara.

Dr. José Luis Rodríguez Monteagudo Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Instructor de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dr. Manuel Antonio Arce González Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Hematología. Diplomado en Hematología.

Dra. Pura Avilés Cruz Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación, y en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesora Titular de Anestesiología y Reanimación de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.

Dr. Luis Monteagudo Lima Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Terapia Intensiva. Cardiocentro de Villa Clara.

Dr Álvaro L. Sosa Acosta Especialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alfredo Gutiérrez Maydata Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Profesor Auxiliar de Bioquímica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Dr. Luis Sergio Quevedo Sotolongo Dra. Addys M. Hernández García Especialista de I Grado en Radiología. Asistente de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Auxiliar de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Manuel Floro Loy Vera

Dr. Raúl Disnardo Pérez González

Especialista de I Grado en Radiología. Instructor de Radiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Especialista de II Grado en Epidemiología y de I Grado en Administración de Salud. Asistente de Higiene y Epidemiología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alexis Morales Valderas Especialista de I Grado en Medicina Interna. Residente de Tercer Año de Medicina Intensiva y Emergencia, del Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro".

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Dra. Miriam Martínez Valladares Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo.

Prólogo Este libro es el resultado del esfuerzo y la dedicación de un colectivo de galenos cubanos que ha sentado pautas en lo que se refiere a la asistencia médica, la docencia y la investigación en la medicina intensiva. Este grupo se ha multiplicado con especialistas hacia las provincias centrales y ha extendido sus resultados, habilidades y conocimientos. Además, ha proyectado en Villa Clara diferentes eventos de carácter nacional, en los cuales han participado los compañeros de mayor experiencia del país y también los especialistas jóvenes; esto ha permitido un fuerte intercambio que ha facilitado la generalización de las mejores prácticas, por la calidad de las intervenciones. Este colectivo trabajó arduamente en el asesoramiento, enseñando y tutoreando, en Villa Clara, al grupo de jóvenes médicos que hizo el primer pilotaje de la emergencia médica en ambulancias a lo largo del país; ellos laboraban, a la vez, en las unidades de cuidados intensivos y en las ambulancias, con elevada cantidad de horas extras. Esto permitió llegar al Sistema Integrado de Urgencias Médicas que existe hoy en todo el país, porque la emergencia médica era el eslabón perdido de la cadena de la vida en el Sistema Nacional de Salud. Con la presentación de esta importante obra se asumen varias responsabilidades: primera, ejecutar una honrosa misión que no nos corresponde; segunda, hacerlo en nombre del profesor Sergio Rabell, quien, como padre de la Medicina Intensiva en Cuba, no pudo estar físicamente con nosotros en este momento para ajustar la proyección y el contenido del libro, y hacer su presentación, como el capitán que siempre ajustó las velas en cada tormenta; tercera, plantear que esta obra tiene condiciones para ser el libro de texto de la residencia en esta especialidad, tanto en Cuba como en otros países; cuarta, reconocer la valentía y perseverancia del profesor Caballero y su equipo, al proponerse una encomiable tarea y realizarla, superando con calidad todos los obstáculos y demostrando que sí se puede. En el material hay una seria y minuciosa revisión actualizada de cada tema, que ha sido posible gracias a la interacción entre el autor y los coautores. Por el amplio y profundo abordaje temático, no solo supera al libro que lo antecedió, sino que lo hace comparable a los diferentes textos clásicos de la medicina intensiva. La actualización de los temas tratados y la participación de algunos compañeros de otras provincias dentro del colectivo de autores, viabiliza la posibilidad de que el libro se convierta en texto de estudio y consulta de todos los médicos de la isla, tanto en esta especialidad como en las especialidades afines. Para el colectivo de autores debe constituir una meta la edición periódica de esta obra, con el fin de mantenerla actualizada, porque en este perfil los cambios son 11 GENERALIDADES

constantes y, en muchos aspectos, los libros caducan rápido. A su vez, sería enriquecedor incorporar en cada nueva edición, dentro del colectivo de autores, a todos los especialistas del país que puedan brindar un aporte valioso y, de esta forma, superar con la nueva edición, la precedente. Este libro es el mejor texto histórico que sobre medicina intensiva se haya escrito en Cuba; se considera entre los mejores en Latinoamérica y el más actualizado al alcance de nuestros médicos. Por tanto, mantener la actualidad y mejoría constante de cada edición debe ser el objetivo supremo, por tratarse de un material dirigido a los médicos de un Sistema de Salud organizado para brindar servicio gratuito y de calidad a todo un pueblo a lo largo y ancho de la isla, y cuyos autores constituyen una selección de esos mismos médicos. Si en cada edición se amplía con calidad el colectivo de autores, se mejorará el libro y también la asistencia médica al pueblo, que es el objetivo más sagrado. Además, por medio de este libro se podrá colaborar con otros pueblos, ya sea con nuestros propios médicos en la docencia y la asistencia, o simplemente, con el mensaje de educación y enseñanza que trasmite.

Profesor Álvaro Sosa Acosta Jefe de Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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Prefacio a la segunda edición Al concluir la segunda edición de Terapia Intensiva, 17 años después de la primera, durante los cuales han ocurrido extraordinarios avances en el mundo y en nuestro país en esta especialidad, es lógico pensar que los cambios en la concepción de esta obra y en sus objetivos y alcance también sean de consideracion. De los 46 colaboradores que participaron en la primera edición, 13 de ellos vuelven a colaborar en esta segunda edición; entre las ausencias lamentamos, muy especialmente, la desaparición física de 3 eminentes profesores villaclareños: Angel Medel Díaz Alba, Rolando Cuadrado Machado y Teodoro Machado Agüero, pilares de la medicina revolucionaria cubana y ejemplos inolvidables como artífices de los avances y el desarrollo de la medicina en esta provincia; otros han pasado a desarrollar diferentes actividades en el campo de la medicina, que los han alejado un tanto del intensivismo. No obstante, los colaboradores en esta edición se incrementan a 82, en representación de 22 especialidades de la medicina, en lugar de las 13 de la edición anterior; por otra parte, el hecho de que en los años que transcurrieron entre el comienzo de la primera edición y la terminación de la segunda, se formaran en Villa Clara más de 150 intensivistas, posibilitó que el número de colaboradores directamente relacionados con la atención del enfermo grave, a tiempo completo, aumentara de forma considerable, a pesar de la inclusión, por primera vez, de colaboradores en las especialidades de ginecología y obstetricia, farmacología, inmunología, bioquímica, neumología, cardiocirugía, angiología, electrofisiología y psicología en estrecha vinculación con la atención al paciente grave. La estructura del libro se ha modificado de manera tal que no hay en esta edición ningún capítulo idéntico a los de la anterior; todos se han actualizado, se han modificado muchos títulos y, sobre todo, se han incluido nuevos capítulos que abarcan, de forma integral, los aspectos principales de la medicina intensiva. El número de capítulos se ha elevado de 45 a 125 y se han agrupado en 14 secciones, entre las que se encuentra una dedicada a la información básica sobre los mecanismos de lesión y muerte celular, que es totalmente nueva. La bibliografía, al igual que en la edición anterior, no se ha acotado; solo se pretende que el lector con afán de profundizar en algún tema en particular, disponga de una bibliografía básica que le permita lograr sus objetivos. La terminación de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrificios y desvelos por parte de los autores y el personal auxiliar que colabora en la mecanografía, la fotografía, la confección de gráficos y las revisiones ortográficas y filológicas, así como un intensivo trabajo de edición e impresión, por tal motivo, 13 GENERALIDADES

quiero agradecer a todos los que han hecho posible que esta obra sea una realidad y, particularmente, a Lourdes Rodríguez Méndez, quien ha dedicado imnumerables horas de trabajo profesional a la presentación de la obra. La medicina intensiva es una especialidad en constante avance cientificotécnico, de manera que es imposible lograr en un libro la actualización permanente en todos sus temas; por esa razón, esta obra está especialmente dirigida a los que comienzan la especialidad y a especialistas jóvenes, pero, sin lugar a duda, la revisión constante de la literatura actualizada siempre será un componente obligado al estudiar los capítulos aquí presentados. Si con la lectura de este texto se logra contribuir a la formación de las nuevas generaciones de intensivistas cubanos, quienes tendrán la misión de mejorar y optimizar los resultados de la atención al paciente grave en nuestro país, los esfuerzos de los autores serán gratamente compensados. Profesor Armando Caballero López

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Prefacio a la primera edición El desarrollo incesante de la ciencia y la técnica en nuestros días incorpora constantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio médico; esto constituye un reto que obliga a recibir un nivel mínimo de información para poder dar respuesta a las exigencias de la medicina moderna. Esta necesidad es más impostergable cuando se trata de la atención a pacientes graves, la mayoría de los cuales son atendidos en las llamadas unidades de terapia intensiva. El médico responsabilizado con esta modalidad de atención asistencial y actualizada, por lo general no tiene a mano una extensa literatura que le permita, en un momento determinado, ofrecer la orientación más atinada para decidir una estrategia urgente en un paciente grave. Resolver esta problemática constituyó, hasta hace poco, una necesidad en nuestro país. Por ello, la feliz iniciativa del profesor Caballero, no solo ha permitido colmar esta exigencia, sino además intentar organizar y poner al día todo ese caudal de información concerniente a la temática. Sin embargo, se debe reconocer que con anterioridad se habían realizado serios esfuerzos por divulgar estos aspectos, desde los intentos iniciales del profesor Rabel hasta este que nos ocupa hoy, sin olvidar el importante aporte del grupo del Hospital "Hermanos Amejeiras". Prologar una obra de texto es siempre una honrosa misión, pero es también contraer un serio compromiso, cuya responsabilidad no se debe soslayar si se tiene en cuenta que esto es algo que uno también quiso hacer alguna vez (recopilar un amplio nivel de información avalado por una dilatada experiencia para ponerlo a la disposición de los demás). En otras palabras es sentirse socialmente útil de un modo más trascendente y perdurable. La satisfacción que se siente al divulgar una obra de amplio vuelo científico, resultado del esfuerzo mancomunado de un grupo de abnegados trabajadores en diversos perfiles de la medicina y la enfermería, se justifica al recordar que muchos de ellos fueron nuestros antiguos alumnos de la facultad y otros, reconocidos valores de esta y otras provincias. El hecho de que el mayor peso en la confección de los temas corresponda a compañeros de las principales unidades provinciales (especialmente Villa Clara) es una prueba elocuente e irrefutable no solo del amplio desarrollo científico alcanzado, sino también de la interiorización de esa responsabilidad que compete al hombre de transmitir la vivencia que pueda ser útil y necesaria para la conservación de la vida de otros seres humanos. Todo ello nos llena de satisfacción, así como de justificado y revolucionario orgullo, sin ninguna traza de regionalismo.

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Constituye un verdadero mérito, que corresponde al autor principal, haber podido aglutinar a un grupo selecto de profesionales especializados en disciplinas distintas y con reconocida experiencia en ellas, pero afines en los objetivos finales propuestos, lo que ha permitido elaborar una concatenada relación de temas fundamentales para la comprensión de los problemas clínicos y del adecuado tratamiento de los pacientes que precisan atención intensiva. La experiencia del profesor Caballero durante largos años al frente de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara, sus estrechas relaciones con intensivistas de todo el país, su desarrollo cientificotécnico en cursos de entrenamiento en el extranjero, su dinamismo, entusiasmo y dedicación han facilitado la cristalización de esta obra. Se revisaron los 44 capítulos de la obra y se considera muy acertada su distribución en tres tomos: en el primero se definen conceptos, sin cuyo dominio no es comprensible el resto de la obra; a ello se dedican los primeros 13 capítulos. El segundo tomo está centrado en los aspectos clínicos y comprende del capítulo 14 al 28. El tercero abarca del capítulo 29 al 38, en los que se tratan los temas cardiovasculares; finalmente, del capítulo 39 al 44 se analizan los aspectos quirúrgicos. El numeroso grupo de colaboradores revisó, con profundidad, los temas que les fueron asignados en los diversos capítulos, lo cual permitió acopiar una numerosa y actualizada bibliografía que será de gran utilidad para los estudiosos. Un libro debe justificarse por sí mismo, transmitir un mensaje y satisfacer una necesidad, y este, por su contenido y proyecciones, se ha ganado ese derecho. Tarea de tal envergadura implica un pretencioso horizonte, cuyas dificultades fueron paulatinamente sorteadas con especial habilidad; el contexto general de la obra permitió desarrollar iniciativas y creatividad, pero aun así, su autor principal, con la honestidad que lo caracteriza, expresa su inconformidad final con la obra, la cual, debido al lógico desarrollo dialéctico, se verá sometida a la revisión y el perfeccionamiento en futuras ediciones. Se recomienda la adquisición y el estudio de este material al numeroso grupo de profesionales de todas las especialidades y disciplinas relacionadas con la atención al paciente grave. Será muy útil también a los iniciados, que encontrarán aquí orientación y apoyo; para los ya formados constituirá una refrescante revisión de conocimientos. En resumen es un valioso aporte a la literatura médica nacional y un esfuerzo más dirigido a materializar los pronunciamientos de Fidel Castro para convertir a Cuba en una potencia médica mundial. Dr. Daniel S. Codorniz Pruna Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular 1989

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Contenido general Tomo I Sección I. Generalidades Capítulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS Capítulo 2. ENFERMO GRAVE Capítulo 3. ORGANIZACIÓN Y DIRECCIÓN DE LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS Capítulo 4. DISEÑO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DE LAS

UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Capítulo 5. SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA Y ESCALAS EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA Capítulo 6. ATENCIÓN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA Capítulo 7. PRINCIPIOS ÉTICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS Sección II. Aspectos básicos de la lesión y muerte celular Capítulo 8. SISTEMA ANTÍGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS Capítulo 9. LINFOCITOS B Y T Capítulo 10. CITOQUINAS Capítulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Capítulo 12. MACRÓFAGOS Capítulo 13. COMPLEMENTO Capítulo 14. MOLÉCULAS DE ADHESIÓN Capítulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIA Capítulo 16. INTERACCIÓN NEUTRÓFILO-ENDOTELIO Capítulo 17. METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDES Capítulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXÍGENO Y EL ESTRÉS OXIDATIVO Capítulo 19. ÓXIDO NÍTRICO Capítulo 20. APOPTOSIS Sección III. Imagenología del paciente grave Capítulo 21. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 22. ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 24. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL PACIENTE GRAVE Sección IV. Medio interno Capítulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HÍDRICO Capítulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO Capítulo 27. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO Capítulo 28. NUTRICIÓN ARTIFICIAL 17 GENERALIDADES

Tomo II Sección V. Urgencias respiratorias Capítulo 29. ASPECTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS DEL APARATO RESPIRATORIO Capítulo 30. MANEJO DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL DIFÍCIL Capítulo 31. OXIMETRÍA DE PULSO Capítulo 32. MEDICIÓN DEL CO2 ESPIRADO. CAPNOGRAFÍA Capítulo 33. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 34. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN ARTIFICIAL MECÁNICA Capítulo 35. EFECTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS Capítulo 36. MODOS DE VENTILACIÓN Capítulo 37. MONITOREO GRÁFICO EN VENTILACIÓN MECÁNICA Capítulo 38. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Capítulo 39. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Capítulo 40. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO O SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR AGUDA

Capítulo 41. ESTADO DE MAL ASMÁTICO Capítulo 42. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Sección VI. Urgencias cardiovasculares Capítulo 43. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR BÁSICA Capítulo 44. ACCESOS VASCULARES Capítulo 45. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL MONITOREO HEMODINÁMICO EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 46. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA AVANZADA DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO Capítulo 47. REANIMACIÓN CARDIOPULMOCEREBRAL. PARO CARDIORRESPIRATORIO Capítulo 48. PERICARDIOCENTESIS. TÉCNICAS Capítulo 49. MARCAPASOS EN SITUACIONES EMERGENTES Capítulo 50. INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA Capítulo 51. ANGINA INESTABLE Capítulo 52. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Capítulo 53. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADO Capítulo 54. COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Capítulo 55. SHOCK CARDIOGÉNICO Capítulo 56. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Capítulo 57. DISRITMIAS CARDÍACAS Capítulo 58. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS Capítulo 59. TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN Capítulo 60. MIOCARDITIS AGUDA Capítulo 61. PERICARDITIS AGUDA Capítulo 62. TAPONAMIENTO CARDÍACO Capítulo 63. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Capítulo 64. ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE Capítulo 65. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Capítulo 66. CUIDADOS POSOPERATORIOS DE LA CIRUGÍA VASCULAR MAYOR

TERAPIA INTENSIVA 18

Tomo III Sección VII. Urgencias neurológicas Capítulo 67. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN ESTADO DE COMA Capítulo 68. NEUROMONITOREO Capítulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA Capítulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFÍA Capítulo 71. ELECTROMIOGRAFÍA Capítulo 72. POTENCIALES EVOCADOS Capítulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Capítulo 74. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO Capítulo 75. CRISIS MIASTÉNICAS Capítulo 76. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Capítulo 77. MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Capítulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGÍA Sección VIII. Urgencias nefrológicas Capítulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Capítulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Capítulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES Sección IX. Urgencias endocrinas Capítulo 82. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Capítulo 83. SÍNDROMES HIPEROSMOLARES Capítulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS Capítulo 85. DISFUNCIÓN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE Sección X. Urgencias hematológicas Capítulo 86. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN Capítulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE Capítulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLÉMICO Capítulo 89. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA Capítulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL Sección XI. Urgencias obstétricas Capítulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN Capítulo 92. ÍCTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Capítulo 93. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES Capítulo 94. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Capítulo 95. EMBOLISMO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Capítulo 96. SEPSIS PUERPERAL Capítulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN EN EL FETO

19 GENERALIDADES

Tomo IV Sección XII. Sepsis Capítulo 98. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVE Capítulo 99. PRESIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL Capítulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRÍTICO Capítulo 101. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Capítulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Capítulo 103. PERITONITIS Capítulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Capítulo 105. LEPTOSPIROSIS Capítulo 106. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Capítulo 107. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Capítulo 108. SHOCK SÉPTICO Capítulo 109. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MÚLTIPLE DE ÓRGANOS Capítulo 110. ANTIMICROBIANOS Sección XIII. Traumatismos Capítulo 111. EPIDEMIOLOGÍA Y LESIONES TRAUMÁTICAS Capítulo 112. RESPUESTA FISIOLÓGICA AL TRAUMATISMO Capítulo 113. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Capítulo 114. SHOCK HIPOVOLÉMICO Capítulo 115. TRAUMATISMO TORÁCICO Capítulo 116. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Capítulo 117. SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA Sección XIV. Misceláneas Capítulo 118. ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Capítulo 119. INTOXICACIONES EXÓGENAS Capítulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETO Capítulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETO Capítulo 122. LESIONES PROVOCADAS POR LA ELECTRICIDAD Capítulo 123. PANCREATITIS AGUDA Capítulo 124. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA Capítulo 125. OXIGENACIÓN HÍSTICA

TERAPIA INTENSIVA 20

Contenido Sección VII. Urgencias neurológicas /951 Capítulo 67. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN COMA/ 953 José Matías Silverio Ferreiro

Definiciones/ 953 Estados confusionales agudos/ 954 Alteraciones agudas del estado de vigilia/ 954 Estados de alteración subaguda o crónica de la conciencia/ 954 Patogenia del coma/ 955 Clasificación patogénica/ 956 Examen físico del enfermo en coma/ 957 Signos oculares/ 957 Respuesta motora/ 959 Patrón respiratorio/ 960 Otros signos/ 961 Diagnóstico positivo del coma/ 961 Lesiones estructurales supratentoriales que causan coma/ 961 Lesiones subtentoriales que causan coma/ 963 Encefalopatía metabólica/ 964 Falta de respuesta psicógena (pseudocoma)/ 964 Atención del paciente en coma/ 964 Pronóstico del coma/ 965 Bibliografía/ 965 Capítulo 68. NEUROMONITOREO/ 967 Mario A. Domínguez Perera

Tomografía axial computarizada/ 967 Monitoreo de la saturación yugular de oxígeno/ 969 Ecografía Doppler transcraneal/ 972 Saturación cerebral transcutánea de oxígeno/ 974 Presión tisular cerebral de oxígeno/ 975 Microdiálisis cerebral/ 976 Flujometría/ 976 Monitoreo multimodal/ 976 Bibliografía/ 977 Capítulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA/ 978 Agustín Arocha García

Indicaciones/ 978 Concepto/ 979 Mediciones extracraneales/ 979

Dispositivos para medir la presión intracraneana/ 980 Dispositivos de columna de líquidos/ 981 Dispositivos que no usan líquidos acoplaplados/ 983 Monitoreo no invasivo/ 985 Análisis de las gráficas/ 986 Bibliografía/ 987 Capítulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFÍAS/ 989 Giordano Serrano Pérez

Electroencefalograma normal/ 989 Método general de obtención del EEG/ 989 Evaluación del electroencefalograma/ 990 Semiología del EEG/ 991 Extracerebral/ 991 Cerebrales/ 992 Electroencefalografía de las epilepsias/ 993 EEG en las enfermedades que evolucionan con crisis convulsivas y pueden ser motivo de ingreso en las unidades de terapia intensiva/ 997 EEG en enfermedades cerebrovasculares/ 997 EEG de la muerte encefálica/ 998 EEG en el trauma craneoencefálico/ 999 EEG en los tumores cerebrales/ 999 EEG en las infecciones (meningitis, meningoencefalitis y absceso)/ 1001 EEG en las encefalopatías metabólicas y el coma/ 1001 Electroencefalografía continua (EEGc)/ 1002 Bibliografía/ 1003 Capítulo 71. ELECTROMIOGRAFÍA/ 1005 Giordano Serrano Pérez

Procedimientos electrofisiológicos empleados en el estudio del aparato neuromuscular/ 1005 Electromiografía/ 1005 Electromiografía en reposo/ 1006 Electromiografía durante la contracción voluntaria/ 1006 Estudios de conducción nerviosa periférica/ 1007 Onda F/ 1007 Reflejo H/ 1007 Estimulación magnética/ 1008 21 GENERALIDADES

Principales alteraciones electrofisiológicas en diversas afecciones del aparato neuromuscular/ 1008 Radiculopatías/ 1008 Lesiones plexuales/ 1010 Polineuropatía/ 1013 Síndrome de Guillain-Barré/ 1014 Lesiones de los nervios periféricos/ 1014 Lesiones más frecuentes de algunos nervios periféricos/ 1015 Miopatías/ 1016 Otras aplicaciones/ 1017 Bibliografía/ 1017

Capítulo 74. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO/ 1052 Mario A. Domínguez Perera y Juan Gutiérrez Ronquillo

Concepto/ 1052 Clasificación/ 1052 Etiología/ 1053 Fisiopatología/ 1053 Cuadro clínico del EME generalizado/ 1054 Atención al paciente con EME/ 1055 Tratamiento farmacológico/ 1055 Protocolo de tratamiento del EME/ 1058 Complicaciones/ 1060 Pronóstico/ 1060 Bibliografía/ 1061

Capítulo 72. POTENCIALES EVOCADOS/ 1019 Arlan Machado Rojas

Clasificación de los potenciales evocados/ 1020 Aplicaciones generales y utilidades de los potenciales evocados/ 1020 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral/ 1021 Potenciales evocados visuales/ 1022 Potenciales evocados somatosensoriales/ 1024 Bibliografía/ 1028 Capítulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR/ 1030 Ricardo García Puente

Factores de riesgo fundamentales/ 1030 Concepto y clasificación/ 1031 Infarto cerebral isquémico/ 1032 Etiología de la enfermedad cerebrovascular isquémica/ 1033 Fisiopatología de la isquemia cerebral/ 1036 Diagnóstico/ 1037 Tratamiento/ 1038 Infarto cerebral hemorrágico/ 1043 Etiología/ 1043 Diagnóstico/ 1044 Tratamiento/ 1044 Hemorragia subaracnoidea/ 1044 Etiología/ 1044 Fisiopatología/ 1045 Cuadro clínico/ 1046 Tratamiento básico/ 1047 Tratamiento de las complicaciones/ 1048 Hemorragia intracerebral/ 1049 Patogénesis/ 1049 Cuadro clínico/ 1049 Pronóstico/ 1049 Tratamiento/ 1050 Bibliografía/ 1050

TERAPIA INTENSIVA 22

Capítulo 75. CRISIS MIASTÉNICAS/ 1062 Mario A. Domínguez Perera

Patogenia/ 1062 Manifestaciones clínicas/ 1064 Clasificación clínica/ 1064 Diagnóstico/ 1065 Diagnóstico diferencial/ 1066 Tratamiento/ 1066 Tratamiento de la crisis miasténica/ 1068 Tratamiento de las crisis colinérgicas/ 1069 Estado posoperatorio de la timectomía/ 1070 Bibliografía/ 1070 Capítulo 76. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ/ 1071 Juan Gutiérrez Ronquillo y Armando Caballero López

Antecedentes históricos/ 1071 Incidencia/ 1071 Cuadro clínico/ 1072 Clasificación y variantes clínicas o regionales del SGB/ 1072 Etiopatogenia/ 1074 Diagnóstico/ 1075 Diagnóstico diferencial/ 1076 Complementarios/ 1077 Hallazgos patológicos/ 1078 Ingreso en cuidados intensivos/ 1078 Tratamiento/ 1080 Intercambio plasmático e inmunoglobulinas/ 1081 Corticosteroides/ 1083 Filtración de líquido cefalorraquídeo (FLCR)/ 1083 Inmunoadsorción/ 1083 Pronóstico/ 1083 Bibliografía/ 1084

Capítulo 77. MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS/ 1086 Mario A. Domínguez Perera

Diagnóstico de muerte encefálica/ 1087 Diagnóstico de ME en situaciones especiales/ 1090 Donante de órganos/ 1091 Evaluación del donante de órganos/ 1092 Mantenimiento del posible donante/ 1093 Mantenimiento del donante/ 1094 Bibliografía/ 1097 Capítulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGÍA/ 1099 Mauro López Ortega

Posoperatorio en la cirugía vascular/ 1099 Triple H (hipertensión, hemodilución e hipervolemia)/ 1100 Hiperdinamia/ 1101 Bloqueadores de los canales de calcio/ 1101 Otras técnicas de tratamiento/ 1102 Posoperatorio en la afección tumoral/ 1104 Complicaciones posoperatorias/ 1104 Posoperatorio del traumatismo craneoencefálico/ 1109 Bibliografía/ 1109

Sección VIII. Urgencias nefrológicas/1111 Capítulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA / 1113 Eduardo G. Fernández Ruiz

Epidemiología y mortalidad/ 1113 Etiología y clasificación/ 1114 Fisiopatología/ 1115 Diagnóstico y clínica/ 1118 Prevención de la IRA/ 1121 Manejo de la IRA establecida/ 1121 Bibliografía/ 1125 Capítulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA / 1126 Eduardo Fernández Ruiz

Complicaciones agudas graves de la IRC/ 1126 Complicaciones cardiovasculares/ 1127 Complicaciones digestivas/ 1130 Complicaciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas/ 1132 Complicaciones neurológicas/ 1133 Complicaciones inmunológicas/ 1135 Complicaciones técnicas/ 1135 Bibliografía/ 1136

Capítulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES/ 1137 Jorge López Romero

Diálisis peritoneal aguda/ 1137 Accesos para la diálisis peritoneal aguda/ 1138 Hemodiálisis/ 1139 Acceso vascular/ 1139 Dializadores/ 1140 Tratamiento del agua en hemodiálisis/ 1141 Anticoagulación/ 1142 Indicaciones de hemodiálisis/ 1143 Complicaciones de la hemodiálisis/ 1144 Plasmaféresis/ 1147 Mecanismo de acción/ 1147 Indicaciones/ 1148 Hemoperfusión / 1149 Técnicas de depuración extracorpóreas continuas / 1150 Bibliografía/ 1155

Sección IX. Urgencias endocrinometabólicas/1157 Capítulo 82. CETOACIDOSIS DIABÉTICA / 1159 Ángel Antonio Urbay Ruiz y Armando Caballero Lópéz

Etiología/ 1159 Fisiopatología/ 1160 Cuadro clínico/ 1160 Exámenes complementarios/ 1161 Tratamiento/ 1162 Complicaciones/ 1166 Bibliografía/ 1167 Capítulo 83. SÍNDROMES HIPEROSMOLARES / 1169 Armando Caballero López

Definición/ 1169 Fisiopatología/ 1169 Manifestaciones clínicas/ 1170 Diagnóstico/ 1171 Complicaciones/ 1172 Tratamiento/ 1172 General/ 1172 Específico/ 1172 Bibliografía/ 1174 Capítulo 84. URGENCIAS TIROIDEAS / 1175 Armando Caballero López y Alexis Morales Valdera

Hipertiroidismo/ 1175 Tormenta tiroidea/ 1176 Hipotiroidismo/ 1180 Coma mixedematoso/ 1181 Bibliografía/ 1184 23 GENERALIDADES

Capítulo 85. DISFUNCIÓN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE/ 1185 Ángel A. Urbay Ruiz y Armando Caballero López

Concepto/ 1186 Etiología/ 1187 Fisiopatogenia/ 1187 Cuadro clínico/ 1187 Evaluación de la función adrenal/ 1188 Diagnóstico/ 1189 Tratamiento/ 1190 Bibliografía/ 1191

Sección X. Urgencias hematológicas/1193 Capítulo 86. FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN / 1195 José L. Aparicio Suárez

Hemostasia primaria/ 1195 Hemostasia secundaria/ 1198 Relación entre hemostasia primaria y secundaria/ 1200 Control fisiológico de la coagulación/ 1200 Bibliografía/ 1203 Capítulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE / 1205 José L. Aparicio Suárez

Coagulación intravascular diseminada/ 1205 Etiología/ 1205 Fisiopatología/ 1207 Cuadro clínico/ 1208 Diagnóstico de laboratorio/ 1208 Tratamiento/ 1210 CID de bajo grado/1212 Púrpura trombocitopénica idiopática/1212 Hemofilia A/1212 Bibliografía/1214 Capítulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLÉMICO/ 1217 Manuel A. Arce González

Fisiopatología/ 1217 Manifestaciones clínicas/ 1218 Datos de laboratorio/ 1218 Alteraciones agudas de los episodios de oclusión vascular/ 1219 Alteraciones como consecuencia de la hemólisis/ 1222 Alteraciones como consecuencia de las lesiones orgánicas/ 1222 Cirugía y anestesia/ 1225 Consideraciones acerca de la transfusión de glóbulos rojos/ 1225 TERAPIA INTENSIVA 24

Consideraciones terapéuticas/ 1226 Bibliografía/ 1226 Capítulo 89. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA/ 1229 Olga L. Alonso Mariño y Armando Caballero López

Patogenia/ 1229 Fisiopatología/ 1229 Cuadro clínico/ 1231 Diagnóstico/ 1232 Tratamiento/ 1232 Bibliografía/ 1232 Capítulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL/ 1234 Víctor H. Cortés Rodríguez y José L. Aparicio Suárez

Transfusión de sangre/ 1235 Sangre total/ 1235 Concentrado de hematíes (glóbulos)/ 1236 Concentrado de hematíes desleucocitados/ 1237 Concentrado de hematíes congelados/ 1237 Concentrado de hematíes lavados (glóbulos lavados)/ 1238 Transfusión en relación con cirugía/ 1238 Componentes plaquetarios/ 1238 Concentrado de granulocitos/ 1240 Transfusiones de plasma y sus derivados/ 1241 Plasma fresco o plasma congelado/ 1241 Plasma no fresco ("de Banco")/ 1242 Plasma estándar liofilizado (a partir de pool de plasma)/ 1242 Crioprecipitado (globulina antihemofílica)/ 1243 Concentrado de factor VIII/ 1243 Concentrado de factor IX/ 1243 Complejo protrombínico/ 1243 Factor VII-activado/ 1244 Fibrinógeno/ 1245 Albúmina/ 1245 Reacciones postransfusionales/ 1246 Reacción transfusional hemolítica inmediata/ 1247 Reacción febril no hemolítica/ 1248 Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión/ 1249 Atopia (reacción urticariana)/ 1250 Reacción anafiláctica/ 1250 Reacción transfusional hemolítica retardada (RTHR)/ 1251 Reacción de injerto contra húesped

(RICH)/ 1252 Transfusión de sangre infectada/ 1252 Púrpura postransfusional/ 1253 Aloinmunización/ 1254 Coagulopatía postransfusión masiva/ 1254 Bibliografía/ 1257

Sección XI. Urgencias obstétricas/1261 Capítulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN/ 1263 Rogelio Pentón Cortés

Modificaciones generales/ 1263 Cambios en la estadística abdominal en la bipedestación, en la marcha y el peso del vientre/1263 Peso corporal/ 1263 Aparato digestivo/ 1264 Hígado/ 1264 Aparato circulatorio/ 1264 Aparato respiratorio/ 1265 Riñón y vías urinarias/ 1265 Sistema endocrino/ 1266 Cambios hematológicos asociados con el embarazo normal/ 1267 Cambios locales/ 1268 Bibliografía/ 1269 Capítulo 92. ÍCTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO/ 1271 Ramona Domínguez Sánchez

Enfermedades exclusivas del embarazo/ 1272 Hiperemesis gravídica/ 1272 Colestasis intrahepática del embarazo/ 1273 Hígado graso agudo del embarazo (HGAE)/ 1274 Preeclampsia-eclampsia/ 1276 Rotura hepática/ 1276 Síndrome de HELLP/ 1277 Enfermedades hepáticas no exclusivas del embarazo/ 1279 Hepatitis viral/ 1279 Hepatopatía tóxica o inducida por fármacos/ 1282 Síndrome de Dubin-Jonhson/ 1283 Síndrome de Budd-Chiari/ 1283 Enfermedad de Wilson/ 1283 Diagnóstico diferencial de las hepatopatías en la embarazada/ 1284 Características de las enfermedades hepáticas relacionadas o no con el embarazo/ 1285 Bibliografía/ 1285

Capítulo 93. SEPSIS PUERPERAL/ 1287 Alexis Corrales Gutiérrez

Factores predisponentes/ 1287 Microbiología/ 1287 Formas clínicas de la infección puerperal/ 1288 Endometritis puerperal/ 1288 Salpingitis puerperal/ 1288 Pelviperitonitis, douglasitis / 1288 Enfermedad tromboembólica puerperal/ 1289 Sepsis postcesárea / 1290 Diagnóstico diferencial/ 1291 Diagnóstico de la infección puerperal/ 1291 Tratamiento de la infección puerperal grave/ 1291 Tratamiento quirúrgico/ 1292 Vigilancia en terapia intensiva/ 1292 Complementarios/ 1293 Criterios de remisión a la UTI en la sepsis puerperal/ 1293 Bibliografía/ 1293 Capítulo 94. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA/ 1295 Rogelio Orizondo Arzola

Preeclampsia/ 1295 Síndrome HELLP/ 1296 Factores predisponentes a la preeclampsia/ 1298 Etiología/ 1298 Fisiopatología/ 1298 Examenes complementarios/ 1301 Riesgos y complicaciones/ 1302 Tratamiento/ 1302 Profilaxis de la preeclampsia/ 1305 Eclampsia/ 1306 Incidencia/ 1306 Cuadro clínico/ 1306 Complicaciones/ 1306 Tratamiento/ 1307 Pronóstico de la preeclampsia/eclampsia/ 1309 Bibliografía/ 1311 Capítulo 95. EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO/ 1313 Armando Caballero López, Alexis Corrales Gutiérrez y Daysi L. Hernández Morales

Factores predisponentes/ 1313 Frecuencia/ 1313 Fisiopatología/ 1313 Síntomas y signos/ 1316 Diagnóstico/ 1316 Anatomía patológica/ 1317 Diagnóstico diferencial/ 1317

25 GENERALIDADES

Tratamiento/ 1317 Bibliografía/ 1318 Capítulo 96. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES/ 1321 Alexis Corrales Gutiérrez

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo/ 1321 Placenta previa/ 1321 Hematoma retroplacentario/ 1323 Rotura uterina/ 1324 Hemorragias del período de alumbramiento/ 1325 Hemorragias del puerperio/ 1327

TERAPIA INTENSIVA 26

Consideraciones generales acerca de la hemo rragia obstétrica/ 1328 Criterios de ingreso en terapia para la hemorragia de causa obstétrica/ 1330 Bibliografía/ 1330 Capítulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN SOBRE EL FETO

Rafael Carmona Hernández

Mecanismos de transferencia placentaria/ 1331 Clasificación de las drogas de acuerdo con el riesgo-beneficio en el embarazo/ 1334 Medicamentos de uso común en las UTI. Observaciones farmacológicas/ 1335 Resumen/ 1341 Bibliografía/ 1341

951 TERAPIA INTENSIVA

EVALUACIÓN

NEUROLÓGICA DEL ENFERMO EN COMA JORGE MATÍAS SILVERIO FERREIRO

"Y los hombres debieran saber que del cerebro y de ninguna parte más, tiene la dicha, el deleite, la risa y las bromas, así como las penas, aflicciones, abatimientos y lamentaciones y por él, de forma especial, adquirimos sabiduría y conocimiento y ver, escuchar y saber lo que es sucio y lo que es agradable, lo que es dulce y lo que no tiene sabor". Esta aseveración hipocrática confirma cómo, desde los días de los griegos antiguos, los hombres han sabido que el comportamiento consciente normal depende de la función cerebral intacta y que los trastornos de la conciencia son signos de insuficiencia cerebral. El estupor y el coma significan insuficiencia cerebral, de la misma forma que la uremia significa insuficiencia renal, y en la medida que la insuficiencia cerebral se prolongue, disminuye el margen entre la recuperación y la muerte o el deterioro neurológico permanente. Esto implica lograr en el médico práctico que atiende enfermos graves, conocimientos y habilidades que permitan una valoración diagnóstica y como consecuencia indicar la terapéutica adecuada de los enfermos que presentan estados de alteración de la conciencia. La enorme cantidad de información que debe manejar el médico actual, principalmente en los cuidados críticos, donde se impone la toma rápida de decisiones, ha implicado la proliferación de algoritmos, criterios diagnósticos, escalas, puntajes, etc., que aunque tienen un alto valor práctico si se aprecian en su contexto adecuado, pueden transformar el juicio clínico adecuado en una valoración simple y superficial de un fenómeno complejo, lo que implicaría consecuencias catastróficas para el enfermo. Considerar que una valoración apropiada para un enfermo en coma fuera determinar, por ejemplo, qué puntaje de Glasgow presenta y nada más, sin tener en cuenta

las estructuras anatómicas del sistema nervioso central que se relacionan con el estado de conciencia, sus relaciones funcionales así como el enfoque etiopatogénico de los disturbios que producen coma, sería catalogar con insuficiencia cardíaca a todo al que se le ausculten estertores crepitantes. Dicho de otra forma, globalizar el enfoque de un fenómeno complejo a un aspecto único de su valoración. Si se tiene en cuenta la frecuencia con que arriban a los cuerpos de guardia, departamentos de emergencia y a las salas de cuidados intensivos, pacientes en coma o con alteraciones aguda de la conciencia y las múltiples causas que pueden provocar estos trastornos, se hace imprescindible para el intensivista el conocimiento detallado de las características fundamentales del paciente en coma, ya que se lograría mayor eficacia en el diagnóstico y la terapéutica, que permita óptimos resultados en estos pacientes, cuando la causa que le provocó el coma o la alteración aguda de la conciencia lo admitan.

DEFINICIONES Conciencia. Es el estado en que uno se da cuenta de sí mismo y del medio ambiente. Esta depende de 2 tipos de funciones interdependientes pero separadas: 1. Reacción de despertar o aparición del estado de vigilia con dependencia funcional de la formación reticular. 2. Contenido de la conciencia. Suma de las funciones mentales afectivas y cognoscitivas, como son memoria, análisis, interpretación, emociones, lenguaje, etc. Depende de la función de los hemisferios cerebrales en especial la acción de su manto cortical (córtex). 953 TERAPIA INTENSIVA

Distintas enfermedades cerebrales pueden afectar de forma separada ambos componentes del estado de conciencia, se aprecia en el estupor y el coma una alteración primaria del estado de vigilia, y en la demencia o el estado vegetativo un compromiso del contenido de la conciencia. En relación con la definición de los estados de alteración de la conciencia no existe acuerdo unánime. Hay autores que preconizan describir el estado del enfermo y la respuesta de despertar ante el sonido y el dolor, y no dan una definición específica; sin embargo más que claridad, esto trae confusión e incluso autoridades como Fred Plum y Jerome Posner, que en la década de los 70 fueron partidarios de esta postura, han abogado y establecido criterios de definición uniforme de las alteraciones de la conciencia. Nosotros hemos unificado los criterios de Plum y Posner a los de Sabin en cuanto a la valoración de los estados confusionales, para obtener una clasificación de los estados de alteración de la conciencia, que se subdividen en: 1. Estados agudos de alteración de la conciencia: - Alteraciones agudas del contenido de la conciencia (estados confusionales agudos). • Estado confuso obnubilado. • Delirio. - Alteraciones agudas del estado de vigilia. • Obnubilación. • Estupor. • Coma. 2. Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la conciencia: - Demencia. - Hipersomnia. - Estado vegetativo. - Mutismo acinético.

ESTADOS

CONFUSIONALES AGUDOS

Denotan situaciones en las que predomina la alteración del contenido de la conciencia, pero en las cuales existe asociado un trastorno de la vigilia que determina su identificación. Su aparición está relacionada con la encefalopatía metabólica casi siempre, y muchas veces son valoradas por los médicos de forma inadecuada, que por error diagnostican trastornos psiquiátricos. El término confusión denota la incapacidad del individuo para pensar con la claridad y celeridad acostumbrada, por lo que es imposible una ideación normal y se desintegra la interacción y adaptación con el ambiente. Puede haber superposición entre el delirio y el estado confuso-obnubilado. TERAPIA INTENSIVA 954

Delirio. Es el estado confusional hiperalerta, en el que se observa agitación, irritabilidad, miedo y alucinaciones visuales; los pacientes están verborreicos, gritones, ofensivos con signos de disregulación autonómica: diaforesis, taquicardia y diarreas. Muy relacionado con la encefalopatía metabólica o tóxica están: supresión del alcohol, de hipnóticos y sedantes, encefalitis tóxica por anfetaminas o anticolinérgicos, encefalopatía hepática y urémica, encefalitis virales, etc. Estado confuso obnubilado. Estado confusional hipoalerta, se refiere a los trastornos del contenido de la conciencia, que presentan los enfermos obnubilados durante la reacción de despertar. El enfermo fácilmente se distrae, a veces se sobresalta con los estímulos, interpreta mal las percepciones, el pensamiento es lento, no necesariamente está desorientado, tiene dificultad para seguir órdenes y la memoria es defectuosa.

ALTERACIONES AGUDAS DEL ESTADO DE VIGILIA Obnubilación. Significa literalmente embotamiento mental o torpeza, se aplica a enfermos con reducción leve o moderada del estado de vigilia. En ellos es característico lograr la reacción de despertar con estímulos sonoros más o menos intensos y adoptan posiciones cómodas en el lecho. Se produce por lesiones estructurales múltiples o comúnmente por trastornos metabólicos. Estupor. Es una condición de sueño profundo del cual solo el sujeto puede despertar con estímulos dolorosos (ejemplo, compresión esternal), vigorosos y repetidos; tan pronto el estímulo cesa, recaen en el estado de falta de respuesta. Al ser estimulados, abren los ojos, pueden mirar al examinador y no muestran en ese momento ningún signo de que haya contenido de conciencia. Se debe a una disfunción cerebral orgánica difusa. Coma. Proviene del griego komao que significa sopor o dormir. Se trata de individuos con imposibilidad para despertar incluso a estímulos dolorosos potentes. Es un estado de falta de respuesta en el que el individuo permanece con los ojos cerrados. Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad para obedecer órdenes, hablar y mantener los ojos abiertos. Tanto en el estupor como en el coma, el enfermo mantiene posiciones incómodas en el lecho.

ESTADOS DE ALTERACIÓN SUBAGUDA O CRÓNICA DE LA CONCIENCIA

La demencia y la hipersomnia son alteraciones mentales crónicas que están fuera del objetivo nuestro.

Queremos realzar aquellas alteraciones subagudas y crónicas del contenido de la conciencia, que están estrechamente relacionadas con eventos agudos críticos sobre todo por la disminución global o focal del flujo sanguíneo cerebral. Estado vegetativo. Es un término propuesto por Jennet y Plum para describir la condición subaguda o crónica, que se presenta después de una lesión cerebral grave y comprende un retorno a la vigilia acompañado por una falta total evidente de la función cognoscitiva. Estos enfermos conservan intacta la función del tallo cerebral pero sin ningún tipo de función cortical detectable. Puede ser el resultado de varios "insultos" corticales como consecuencia de enfermedad cerebrovascular, trauma craneoencefálico, envenenamientos, sepsis del sistema nervioso, hipoglicemia y enfermedades degenerativas, pero su causa más común es la encefalopatía hipóxico-isquémica, como consecuencia de un paro cardíaco recuperado, dada la alta susceptibilidad al daño hipóxico de las neuronas neocorticales. En dependencia del tiempo de anoxia cerebral se puede lograr desde una recuperación total, que pasa por un estado vegetativo hasta la muerte encefálica, cuando el tiempo anóxico es suficientemente prolongado para dañar también el tallo cerebral. En estos enfermos después de un tiempo en coma, de 1 a 3 semanas, reaparecen los ciclos de sueño y despertar espontáneo, se mantienen vigiles pero sin ninguna señal de contenido de la conciencia, abren espontáneamente los ojos y los mueven; su reactividad se limita a respuestas posturales primitivas o movimientos reflejos de las extremidades y carecen de lenguaje aunque pueden emitir sonidos primitivos. Tienen incontinencia urinaria y fecal; mantienen control respiratorio, cardiovascular y de la temperatura corporal. La Academia Americana de Neurología y The Multisociety Task Force of Persistent Vegetative State consideran el estado vegetativo persistente cuando se prolonga más de un mes, y permanente, si se prolonga por más de 12 meses, por lo que se considera poco probable la recuperabilidad después de ese tiempo. El progreso de los cuidados de estos enfermos en cuanto a control de la sepsis, nutrición enteral, fisioterapia, drogas como dextroanfetaminas y bromocriptina, etc. han significado un cambio en la visión tradicional de estos, dado el incremento de casos recuperados. Plum y Posner han reportado que de 45 pacientes con estado vegetativo, 13 despertaron a la semana y 5 tuvieron buena evolución, así como 8 salieron después de 2 semanas, luego de 2 semanas reportan una mala

recuperabilidad; sin embargo, existen datos recientes acerca de la recuperación a largo plazo. El coma Data Bank que han seguido estos enfermos después de 12 meses en dicho estado, ha mostrado recuperación entre 1 y 3 años, 6 de 25 pacientes. Incluso Childs reporta la recuperación de una joven de 16 años en estado vegetativo después de 5 años. Estos elementos han servido de base al Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación de 1995 para recomendar que se abandone el término estado vegetativo permanente. Toda esta información debe servir de reflexión en nuestro medio, donde se tiene una actitud por lo general pesimista con estos enfermos. Mutismo acinético. Término ideado por Cairos, que describe un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta sin haber ningún tipo de respuesta motora ni verbal. Al igual que el estado vegetativo, va precedido de una etapa en coma; se produce como resultado de lesiones de la vía reticulocortical o límbicocortical, sobre todo en lesiones mediales de los lóbulos frontales por oclusión de una arteria cerebral anterior única (se asocian con paraplejía crural) y también por lesiones del diencéfalo posterior y el mesencéfalo adyacente. Estados de pseudocoma: 1. Síndrome de encerramiento (locked in syndrome). 2. Causas psiquiátricas. - Estados catatónicos. - Histeria. Describe un estado en el cual la pérdida selectiva de fibras nerviosas motoras supranucleares aferentes produce parálisis de las 4 extremidades y de los nervios craneales inferiores, sin pérdida del contenido de la conciencia ni del estado de vigilia, pero está imposibilitado de comunicarse con palabras y movimientos; tiende a confundirse con estado vegetativo o mutismo acinético. Ocurre como consecuencia de infartos o hemorragias ventrales del puente o mesencéfalo, mielinólisis pontina y también se puede ver en neuropatías motoras graves (Guillain-Barré). La utilización de movimientos oculares verticales les puede servir para comunicarse por códigos.

PATOGENIA DEL COMA El estado de conciencia depende de la interacción de los hemisferios cerebrales íntegros y la materia gris de la parte alta del tallo cerebral. Los hemisferios, en especial la neocorteza, contribuyen con lo que se ha

955 TERAPIA INTENSIVA

denominado contenido de la conciencia, aunque para que estos funcionen es necesario su activación o despertar, para alcanzar el estado de alerta o vigilia, de lo cual es responsable el sistema activador reticular ascendente (SARA). En 1949 Maruzzi y Magoun identificaron regiones neuronales de la formación reticular localizadas en la porción tegmental central del tercio superior del puente, el mesencéfalo y el hipotálamo posterior o dorsal. Su extensión caudal no se extiende más abajo del nivel de entrada del nervio trigémino en el puente. En cuanto a su extensión rostral, aunque clásicamente se describe como fue señalado, existen elementos según Raymond Adams, que dificultan el esclarecimiento de hasta dónde llega el límite superior del SARA, que puede alcanzar el tálamo. El SARA además de activar la corteza recibe vías aferentes de todas las vías somáticas y sensoriales, y es a su vez retroalimentado por la corteza. La encrucijada en la activación cortical por el SARA es el tálamo, cuyos núcleos de relevo que incluyen los núcleos intralaminar medial y el núcleo reticular reciben estímulos ascendentes del SARA, de donde se envían proyecciones difusas a la corteza cerebral, la cual retroalimenta también a los núcleos talámicos, por lo que se constituye un asa de autociclado en el mecanismo de despertar. También es importante el relevo en el sistema límbico de las influencias ascendentes hacia la corteza cerebral, que pasan por estructuras límbicas como amígdalas, hipocampo, núcleo dorsal medio del tálamo y de allí prosiguen por las vías limbocorticales. La conciencia depende por tanto de la interacción continua entre los mecanismos de vigilia y conciencia. La corteza como sabemos provee la cognición y el reconocimiento, así como el SARA y el tálamo constituyen el mecanismo activador encargado de la vigilia; conociendo esto se puede afirmar que para que suceda el coma, se debe producir una lesión que afecte primariamente al sistema activador (SARA y/o tálamo) o una lesión bilateral difusa de ambos hemisferios cerebrales. Las lesiones hemisféricas unilaterales no producen coma. Las lesiones hemisféricas bilaterales (neocorteza) por lo general producen estado de coma transitorio (1 ó 2 semanas), luego de lo cual reaparecen los ciclos de sueño-despertar y se pasa a un estado vegetativo. Lesiones del sistema frontal límbico. Las lesiones profundas localizadas en la parte medial en los lóbulos frontales, que se producen por oclusión de las arterias cerebrales anteriores o hemorragias de aneurismas de la comunicante anterior entre los lóbulos frontales, ocasionan estado transitorio de coma del cual se pasa al mutismo acinético. TERAPIA INTENSIVA 956

Las lesiones del tallo cerebral por debajo del nivel del SARA en el puente no producen coma estructural.

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA Si se considera el enfoque patogénico que se debe hacer al valorar el paciente en coma, hay que catalogar cada enfermo mediante la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios en los 4 grupos patogénicos siguientes: - Coma estructural supratentorial. - Coma estructural infratentorial. - Coma metabólico. - Coma psicógeno. Lesiones estructurales supratentoriales: 1. Lesiones destructivas rinencefálicas y subcorticales. 2. Infartos talámicos. 3. Lesiones por masas supratentoriales. - Hemorragias: • Hemorragias intracerebrales. • Hemorragias epidurales. • Hemorragias subdurales. • Apoplejía hipofisiaria. - Infarto: • Oclusiones arteriales (trombosis o embolia). • Oclusiones venosas. - Tumores: • Primarios. • Metastásicos. - Abscesos: • Intracerebrales. • Subdurales. - Lesión cerrada de cabeza. Lesiones infratentoriales o subtentoriales: 1. Lesiones compresivas: - Hemorragia cerebelosa. - Hemorragia de la fosa posterior subdural o extradural. - Infarto cerebeloso. - Tumor cerebeloso. - Aneurisma basilar. 2. Lesiones destructivas o isquémicas: - Hemorragia del puente. - Infarto del tallo cerebral. - Migraña basilar. - Desmielinización del tallo cerebral. Coma metabólico (encefalopatía metabólica): - Tirotóxico.

-

Diabético. Urémico. Mixedematoso. Hiperosmolar. Hipóxico. Coma de la insuficiencia suprarrenal. Coma de la insuficiencia hipofisaria. Coma hipopotasémico. Hipoglicémico. Isquemia difusa. Conmoción-contusión. Meningoencefalitis. Falla primaria de otros órganos: • Hígado. • Riñón. - Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básicos.

Coma psicógeno: - Reacción de conversión. - Estupor catatónico. - Estado disociativo. - Fingimiento.

EXAMEN FÍSICO DEL ENFERMO EN COMA

duce miosis. Debido a que las áreas del tallo cerebral que controlan la conciencia (SARA) están anatómicamente adyacentes a las que controlan las pupilas, los cambios pupilares son una valiosa guía para localizar las alteraciones del tallo cerebral que causan coma. La vía simpática para la pupila se origina en el hipotálamo y desciende a través del diencéfalo caudal, mesencéfalo, puente, bulbo y termina haciendo sinapsis en las neuronas medulares de los 3 segmentos torácicos superiores. Las fibras preganglionares pasan por los ganglios cervicales inferior y medio, haciendo sinapsis en el ganglio cervical superior. Las fibras posganglionares viajan con la carótida interna hacia el cráneo, luego las fibras pupilodilatadoras siguen la rama oftálmica del trigémino y alcanzan el músculo pupilodilatador. La vía parasimpática a la pupila constituye el asa aferente del reflejo fotomotor. El asa aferente se inicia en las células de la retina y sigue las vías del nervio óptico hasta el cuerpo geniculado lateral en el tálamo, y de allí al tubérculo cuadrigémino superior en el mesencéfalo dorsal; de ahí la información pasa a la vía eferente parasimpática, que se inicia en el núcleo de EdingerWestphal en el mesencéfalo, por debajo del acueducto de Silvio y cercano al núcleo del III par, junto con el cual viaja la vía eferente parasimpática para inervar el constrictor de la pupila (Fig. 67.1).

El examen físico del paciente comatoso difiere del examen neurológico convencional. La interpretación de los resultados no cumple el objetivo de localizar el tipo y lugar de lesión, sino que se hace una interpretación patogénica de estos basado en conocimientos básicos anatómicos y fisiológicos del sistema nervioso central, que se describirán en la medida que se detallan las particularidades del examen físico. El examen neurológico en el coma requiere evaluar 5 parámetros fundamentales: - Estado de conciencia. Ya descrito previamente en los estados de alteración de la conciencia. - Signos oculares. - Respuesta motora. - Patrón respiratorio. - Otros signos.

SIGNOS

OCULARES

Pupilas. Las reacciones pupilares (constricción y dilatación) son controladas por impulsos autonómicos. La estimulación simpática contrae el músculo dilatador de la pupila y produce midriasis. La estimulación parasimpática contrae las fibras pupiloconstrictoras y se pro-

Fig. 67.1. Vías anatómicas de los reflejos oculomotores.

957 TERAPIA INTENSIVA

Valor de la localización de anormalidades pupilares en el coma: Diencéfalo. El daño hipotalámico unilateral produce constricción pupilar ipsilateral que se asocia a ptosis y anhidrosis (síndrome de Horner). El efecto de una masa supratentorial que desplaza al hipotálamo hacia abajo produce un síndrome de Horner ipsilateral, que con frecuencia es un signo incipiente de que se producirá una herniación transtentorial. Las lesiones diencefálicas bilaterales durante el deterioro rostrocaudal produce pupilas pequeñas pero con reflejo fotomotor conservado. Mesencéfalo. Lesiones tectales dorsales. Lesionan cuerpos cuadrigéminos superiores; se pierde el reflejo fotomotor pero se respeta el de acomodación. El reflejo cilioespinal se conserva, toma la conciencia si se afecta la sustancia gris periacueductal (incluye el SARA). Lesiones nucleares mesencefálicas. Se interrumpe la vía simpática y parasimpática, y el resultado son pupilas en posición media (4-5 mm de diámetro) que no responden a la luz. Así se manifiesta en la etapa del coma mesencefálico, en la herniación transtentorial. Lesiones del III par. Ocurre entre su núcleo y el punto de emergencia del tallo cerebral, se aprecia parálisis oculomotora externa con dilatación pupilar amplia. Se diferencia de las parálisis periféricas del III par, en que estas últimas son unilaterales. Puente. Las lesiones del puente interrumpen la vía simpática y producen pupilas pequeñas en punta de alfiler. Si se aprecia con una lupa se observa respuesta pupilar a la luz. Las lesiones distales no producen coma estructural. Bulbo. Las lesiones dorsolaterales producen síndrome de Horner ipsilateral (en el contexto de un síndrome de Wallenberg). Se mantiene respuesta a la luz y no se produce coma. Médula. Puede apreciarse síndrome de Horner unilateral sin toma de conciencia. Efectos metabólicos y farmacológicos en la pupila. Midriasis. Atropina, antihistamínicos, fenilefrina, talium, glutetimida, meprobamato, barbitúricos, tricíclicos, fenotiacinas, alcohol, anoxia-isquemia. Miosis. Opiáceos, neostigmina, organofosforados, barbitúricos. Se exceptúan las intoxicaciones graves por glutetimida, atropina y barbitúricos, además del daño hipóxico-isquémico y la hipotermia, ninguna otra encefalopatía metabólica provoca pérdida del reflejo fotomotor, lo cual es útil ya que con las excepciones anteriores, sus ausencias implican daño estructural del tallo cerebral al nivel mesencefálico que interrumpa la vía parasimpática al ojo. Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Las vías responsables de los reflejos oculomotores se enTERAPIA INTENSIVA 958

cuentran adyacentes a las áreas del tallo cerebral, necesarias para la conciencia (SARA). La disfunción asimétrica oculomotora acompaña siempre a lesiones estructurales, pero la bilateral puede apreciarse en comas metabólicos. Recuento anatomofisiológico. El centro de la mirada frontal (área 8 de Brodman) subordina los movimientos oculares voluntarios rápidos y los sacádicos. Los movimientos sacádicos del ojo son rápidos, balísticos, conjugados y se utilizan para cambiar voluntariamente la fijación. La fase rápida del nistagmo es también un movimiento sacádico. La estimulación de un centro de mirada frontal mueve los ojos en forma conjugada hacia el lado opuesto. El daño de un centro de mirada frontal produce desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión, por estimulación sin oposición del lado no dañado. La estimulación combinada de ambos lóbulos frontales produce movimientos verticales del ojo. Una pérdida bilateral de la función de los lóbulos frontales por disfunción propia o por lesión de su mecanismo de activación (SARA) disminuirá los movimientos voluntarios del ojo, así como la fase rápida del nistagmo, lo que será el elemento principal para que aparezca el reflejo de ojos de muñeca al deprimirse la conciencia. Las vías descendentes del área 8 de Brodman bajan al tallo cerebral y en la porción inferior del mesencéfalo o superior del puente cruzan al lado contralateral, y terminan en el núcleo del VI par. De la misma forma existe una interconexión entre los núcleos de los nervios oculomotores que permite la conjugación de los movimientos oculares. Esta estructura es el fascículo longitudinal medio (FLM), el cual conecta el III y IV par en el mesencéfalo, con el VI par en el puente. Discurre de forma ventral a la sustancia gris periacueductal cerca de SARA, y se entrecruza en el puente en posición rostral al VI par. Las fibras propioceptivas de los músculos cervicales posteriores, las fibras vestibulares del laberinto y las fibras provenientes del núcleo fastigial del cerebelo, entran al bulbo y hacen sinapsis con los núcleos vestibulares, del que salen fibras que ascienden hasta alcanzar el núcleo del VI par. De esta forma tenemos un complejo mecanismo de control de los movimientos oculares conjugados, formado por los núcleos de los 3 nervios oculomotores interconectados entre sí por el FLM, con un control central por el área 8 de Brodman y una regulación periférica, propioceptiva, vestibular y cerebelosa. Examen de los reflejos oculomotores. Reflejo oculocefálico (reflejo propioceptivo del giro de la cabeza, fenómeno ocular de "cabeza de muñeca"). Se mantienen

abiertos los párpados del paciente y de forma brusca se rota la cabeza de un lado a otro, conservando al menos brevemente los puntos finales. Deben probarse ambas direcciones laterales. Una respuesta positiva indica desviación conjugada de los ojos (ejemplo, si la cabeza se gira a la derecha ambos ojos se desvían a la izquierda). Así exploramos la respuesta oculocefálica horizontal. El reflejo oculocefálico vertical se explora flexionando el cuello de forma brusca y después se extiende. La respuesta positiva es la desviación hacia arriba de los ojos cuando el cuello se flexiona, y hacia abajo cuando el cuello se extiende. Reflejo oculovestibular (estimulación calórica). Previo al examen de este reflejo, se debe hacer otoscopia para estar seguro de que la membrana timpánica está intacta, y se remueve cualquier cerumen endurecido. La cabeza se eleva 30 grados sobre la línea horizontal; se coloca un pequeño catéter cerca de la membrana timpánica y con una jeringuilla se instilan lentamente cerca de 120 mL de agua helada. En un paciente consciente, la respuesta es de nistagmo, con el componente lento hacia el lado irrigado, y el componente rápido opuesto al oído irrigado. Cuando se pierde la conciencia, el componente rápido desaparece, y el componente lento lleva los ojos tónicamente hacia el oído irrigado. Para probar los movimientos verticales del ojo pueden irrigarse ambos conductos auditivos de manera simultánea con agua helada, lo cual en un enfermo comatoso desvía los ojos hacia abajo. Si se irrigan ambos conductos con agua caliente, se desvían ambos ojos hacia arriba. Valoración clínica de los reflejos oculomotores. En sujetos normales, despiertos y aquellos con falta de respuesta psicógena, los ojos están dirigidos al frente durante el reposo y no hay respuesta oculocefálica de "cabeza de muñeca", ya que al estar intactos los centros frontales de la mirada y su conexión con el VI par, los movimientos sacádicos mantienen los ojos cerca de la línea media cuando se lateraliza o flexiona o extiende la cabeza. En individuos normales también la estimulación calórica produce nistagmo y no desviación sostenida. Para que se produzca la respuesta oculocefálica de "cabeza de muñeca" y la respuesta calórica con desviación conjugada sostenida se necesitan 2 condiciones: 1. Depresión de la conciencia para abolir el control voluntario del área visual frontal (área 8 de Brodman). 2. Que esté integro el tallo cerebral para que estén indemnes los núcleos oculomotores y sobre todo su interconexión (fascículo longitudinal medio).

Lesiones supratentoriales. Es la enfermedad hemisférica bilateral difusa o en la etapa diencefálica del coma estructural, al perderse la influencia del área 8 de Brodman tienen respuesta oculomotora de "cabeza de muñeca", y la estimulación calórica produce desviación conjugada al oído irrigado. Lesiones del tallo cerebral. En lesiones mesencefálicas y protuberanciales altas por encima del núcleo del VI par con lesión bilateral del FLM, al evocar la respuesta oculocefálica y oculovestibular, el ojo que se desvía lateralmente gira hacia esa posición, pero el ojo que debería girar de forma medial permanece en la línea media (respuesta desconjugada), al no haber conexión entre III y VI pares. En lesiones más bajas que afectan el núcleo del VI par bilateralmente en el puente, o las conexiones entre los núcleos vestibulares, y el VI par, no hay respuesta oculocefálica ni calórica y los ojos permanecen fijos en la línea media. En cuanto a la respuesta oculocefálica y oculovestibular vertical, solo recordamos que en la porción más alta del mesencéfalo se encuentran los núcleos que controlan la mirada hacia arriba, por lo que la comprensión de esa zona en la etapa diencéfalo-mesencefálica de la herniación transtentorial produce infraversión ocular sostenida. Anomalías de los movimientos oculares en el coma Movimiento errante de los ojos. Son desviaciones lentas al azar. Su presencia indica que no hay lesión del tallo cerebral. Nistagmo. En el coma, al no existir la interacción entre la corteza y el sistema oculovestibular, y perderse los movimientos oculares rápidos, desaparece de manera habitual el nistagmo; sin embargo, aparecen los siguientes movimientos oculares espontáneos que se asemejan a este: - Nistagmo de retracción. Sacudidas irregulares hacia atrás de los ojos dentro de las órbitas. Sugieren lesión mesencefálica. - Nistagmo de convergencia. Hay divergencia ocular espontánea lenta, seguida de sacudidas convergentes rápidas. Refleja lesión mesencefálica. - Sube y baja ocular. Movimientos oculares conjugados bruscos hacia abajo y regreso a la posición inicial; se ve en lesiones del puente.

RESPUESTA MOTORA La presencia de reflejos de agarrar o aprehensión se asocia con lesiones hemisféricas, ganglios basales o de la formación reticular diencefálica. La paratonía 959 TERAPIA INTENSIVA

(gegenhalten) es un incremento de la resistencia involuntaria al movimiento pasivo de las extremidades, cabeza o tronco; que se diferencia de la rigidez parkinsoniana en que casi desaparece si la parte se mueve muy lento, se acentúa por movimientos pasivos rápidos y no produce resistencia en forma de rueda dentada. Indica disfunción prosencefálica al nivel hemisférico o diencefálico. Respuestas posturales anormales. La respuesta motora en el coma se valora por la aplicación de un estímulo doloroso (presión supraorbitaria, pinchamiento en las extremidades o el tronco, comprensión del esternón, etc.) y la observación de la respuesta. Con esto se provocan 3 tipos de respuestas: apropiada, no apropiada y nula. Las respuestas apropiadas consisten en empujar lejos el estímulo, o retirada del miembro y el cuerpo en sentido contrario al estímulo. Los estímulos debemos aplicarlos en ambas mitades del cuerpo para descartar lesiones sensoriales. La ausencia bilateral de respuesta motora con muecas faciales o quejidos sugiere vías corticospinales deterioradas bilateralmente, o bien toma motora periférica también bilateral: 1. Rigidez de decorticación. Consiste en la flexión de los miembros superiores (brazos, carpo, dedos) y extensión y rotación interna, con flexión plantar del pie en las extremidades inferiores. Significa lesión hemisférica o diencefálica. 2. Rigidez de descerebración. El estímulo doloroso sugiere extensión de las 4 extremidades, puede existir opistótonos, con los brazos rígidamente extendidos en aducción e hiperpronación, las piernas rígidamente extendidas y los pies en flexión plantar. Significa lesión mesencefálica o protuberancial superior, aunque se puede observar en lesiones hemisféricas o diencefálicas, y relacionado con trastornos metabólicos graves como el coma hepático hipoglucémico y anóxico. 3. Respuesta extensora anormal en los miembros superiores con respuesta flácida o flexora débil en los miembros inferiores. Se debe a daño estructural del segmento del puente. 4. Flacidez. Implica lesiones protuberanciales bajas, bulbares, medulares o de nervios periféricos. Anomalías motoras asociadas con la encefalopatía metabólica: 1. Temblor. Relacionado con el delirio; es un temblor grueso e irregular que impide los movimientos con propósito determinado. 2. Asterixis. Movimiento súbito de aleteo palmar de las manos sobre las muñecas. Es más fácil lograrlo TERAPIA INTENSIVA 960

en pacientes letárgicos pero despiertos, colocando los brazos extendidos y las manos en flexión dorsal y con los dedos extendidos y separados; desaparece en el estupor y el coma. Es característico de la encefalopatía hepática, pero puede acompañar otras encefalopatías metabólicas e incluso lesiones estructurales como el empiema subdural. 3. Mioclono multifocal. Crispamientos súbitos no rítmicos sin patrón especial, que comprenden partes o grupos de músculos, sobre todo en musculatura facial y proximal. Se aprecia en la encefalopatía urémica, secundaria a grandes dosis de penicilina intravenosa, en la narcosis por CO2 y en el coma diabético hiperosmolar.

PATRÓN RESPIRATORIO Apnea de poshiperventilación (APHV). Se aprecia en personas con lesiones prosencefálicas bilaterales de causa estructural o metabólica. En un individuo normal si la tensión de CO2 en sangre desciende por hiperven-tilación, la respiración se mantiene aunque con volumen reducido hasta que dicho parámetro se normaliza. En estos enfermos después de un patrón rítmico de hiperventilación, la respiración se detiene de 12 a 30 s ó más hasta que el CO2 se eleva a valores normales y se reanuda la respiración. Respiración de Cheyne-Stokes (RCS). Patrón de respiración periódica, en la que fases de hiperpnea alternan de manera regular con apnea. Las pausas respiratorias entre respiración y respiración se acortan poco a poco, y cuando se alcanza hiperpnea máxima, esta se desvanece lentamente hasta llegar a la apnea; puede deberse a causas no neurológicas (hipoxemia e insuficiencia cardíaca). Si la periodicidad es obligada (el individuo no puede respirar voluntariamente durante la apnea o mantener el aire durante la hiperpnea), el origen del trastorno es neurológico, lo cual implica disfunción bilateral de los hemisferios cerebrales o el diencéfalo, y rara vez por disfunción mesencefálica o protuberancial superior. Hiperventilación neurógena central (HNC). Hiperp-nea profunda sostenida y rápida asociada con lesiones del mesencéfalo, sobre todo en su porción inferior y la porción rostral del puente. Plum y Posner plantean que es un fenómeno raro, ya que su diagnóstico requiere comprobar su origen neurológico primario y no una respuesta del centro respiratorio a la retención periférica del CO2. En la mayoría de los casos ocurre una respiración regular acelerada sin poderse precisar la presencia de HNC.

Respiración apnéusica. La apneusis es una detención inspiratoria prolongada, una pausa en la inspiración y también en la espiración; se produce por lesión de la porción media e inferior del puente. Ocurre raramente en la fase protuberancial de la herniación transtentorial central, los que más comúnmente presentan un patrón respiratorio regular (eupnea) pero superficial y con ritmo rápido de 25 a 40 respiraciones/min. Respiración atáxica. El centro respiratorio se localiza en la formación reticular del bulbo, por lo que las lesiones a ese nivel producen ataxia respiratoria, ya que existe un patrón irregular con pausas irregulares, y una frecuencia que tiende a ser lenta y a desacelerarse en forma progresiva hasta la apnea.

OTROS

SIGNOS

Reflejo cilioespinal. Consiste en la dilatación pupilar de 1 a 2 mm, causada por estimulación cutánea nociva. Se manifiesta por sensación de pinchazo en la cara, cuello o parte superior del tronco, más acentuado durante el sueño o el coma, y su presencia señala integridad de la vía simpática en comatosos. Se planteará su pérdida en la etapa diencefálica del deterioro rostrocaudal, pero como la sinapsis aferente del dolor y pupilodilatadora simpática se puede integrar en la médula espinal, este reflejo ha perdido su utilidad focalizadora. Reflejo frontoorbicular. La percusión supraorbitaria o de la glabela produce la contracción bilateral de los músculos orbiculares de los párpados y el cierre ocular. La vía aferente es el V par y la eferente el VII par. Necesita la integridad del mesencéfalo debido a la presencia del núcleo mesencefálico del trigémino. En el deterioro rostrocaudal por hernia transtentorial se pierde al nivel diencéfalo-mesencefálico. Reflejo corneal. Es el cierre palpebral por el estímulo corneal; en pacientes en coma debe usarse un estímulo más vigoroso para evocarlo. Una respuesta positiva es la oclusión bilateral de los párpados y desviación hacia arriba de los globos oculares (fenómeno de Bell). La vía aferente es el V par, la vía eferente es el VII par (oclusión palpebral) y el III par (fenómeno de Bell). Si el reflejo aparece, indica integridad de las vías tegmentales del tallo encefálico, desde el mesencéfalo (núcleo III par) hasta la parte inferior del puente (núcleo VII par). En las lesiones del tallo cerebral por arriba de la parte media del puente, el fenómeno de Bell desaparece; cuando este fenómeno aparece, pero no hay oclusión del párpado, el nervio facial o su núcleo en el puente

están dañados. En el deterioro rostrocaudal por hernia transtentorial se pierde el fenómeno de Bell en la etapa mesencefálica, y hay abolición completa del reflejo al nivel protuberancial inferior. Reflejos patológicos del tronco cerebral. Reflejo corneo mandibular (corneo pterigoideo). Se produce por liberación del núcleo motor del trigémino en la protuberancia. Al estimular la córnea se desvía la mandíbula hacia el lado opuesto. Su presencia es signo de lesión al nivel diencéfalo-mesencefálico, y desaparece en las lesiones del puente. Reflejo palmomentoniano. Reflejo patológico que aparece en el nivel córticosubcortical de disfunción. Al percutir la eminencia tenar de la mano, hay contracción mesentérica y cierre de la boca, tiene poco valor. Parpadeo espontáneo. Su presencia indica que la formación reticular del tallo está intacta. Trismo. Puede ser espontáneo o debido al introducirse en la boca un depresor de la lengua. Su aparición se relaciona con lesión de la vía piramidal por encima de la porción media del puente, también puede aparecer en encefalopatías metabólicas consecutivas a la uremia, acidosis y coma hepático.

DIAGNÓSTICO POSITIVO DEL COMA Lo más importante en la valoración del enfermo en coma es determinar la ubicación del cuadro en una de las categorías diagnósticas existentes, sobre la base de los hallazgos clínicos y complementarios.

LESIONES ESTRUCTURALES SUPRATENTORIALES QUE CAUSAN COMA

Los métodos imagenológicos modernos sobre todo la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear y los estudios angiográficos modernos (sustracción digitálica) y convencionales han revolucionado el diagnóstico neurológico; son de elevada utilidad para precisar la causa de un coma estructural, aunque las anamnesis y el examen físico-neurológico son los pilares para encausar y valorar adecuadamente las posibilidades diagnósticas existentes y focalizar la lesión. No consideramos necesario tratar estudios complementarios ya que no es nuestro objetivo, y dedicarnos al diagnóstico clínico del coma. Las lesiones supratentoriales producen coma por lesión difusa o multifocal bilateral de ambas cortezas, lo cual no es propio del coma estructural, ya que una lesión difusa bihemisférica de origen estructural originará 961 TERAPIA INTENSIVA

grado tal de hipertensión endocraneanea que sería incompatible con la vida, siendo habitualmente la disfunción hemisférica bilateral de origen metabólico sobre todo en relación con hipoxia, hipoglicemia y deprivación de otros sustratos, a los cuales el manto cortical es más sensible a su carencia que el resto del tejido nervioso. Por lo tanto, una lesión estructural supratentorial producirá estupor o coma por compresión o deformación directa, por efecto de masa o por edema cerebral que afecte la sustancia reticular activadora ascendente del diencéfalo. Se debe recordar que las estructuras rinencefálicas (sistema límbico) en las porciones mediales de los lóbulos frontales, al estar lesionadas pueden provocar coma transitorio, del cual se pasa a mutismo acinético. Al encontrarse el tejido cerebral dentro de un recinto cerrado rígido, las lesiones que se expandan se ven limitadas en dicho proceso, lo que pudiera implicar herniaciones transtentoriales. El tentorium o tienda del cerebelo es una expansión de la duramadre, que divide la fosa craneal en fosa anterior y fosa posterior; desde el hueso occipital se extiende hacia delante hasta terminar en la incisura o escotadura tentorial, por delante de la cual está el mesencéfalo. La herniación de una masa en expansión supratentorial puede ser central (herniación transtentorial central) o lateral (hernia del uncus). Síndrome central de deterioro rostro caudal. Debido a las lesiones supratentoriales mediales, con desarrollo relativamente lento. Los signos incipientes de herniación transtentorial central corresponden con el diencéfalo. Sin embargo, la descripción comienza desde el nivel corticosubcortical, porque sus manifestaciones son las que ocurren inicialmente, consecutivas a una masa supratentorial antes de producirse el coma. Nivel corticosubcortical: 1. Estado de conciencia. Vigil puede haber apatía, afasia o trastornos de conducta en dependencia de la topografía. 2. Patrón respiratorio normal. Puede haber RCS o APHV. 3. Pupilas normales. 4. Respuestas oculocefálicas y oculovesticulares. Al no haber coma ni lesión del tallo, los movimientos sacádicos mantienen los ojos en línea media, no hay respuesta de "ojos de muñeca" (oculocefálico) y existe nistagmo a la estimulación calórica (oculovestibular). 5. Respuesta motora al dolor. Adaptada al estímulo, raramente hay rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos normales del tronco. Puede aparecer en ocasiones el reflejo patológico palmomentoniano. TERAPIA INTENSIVA 962

7. Tono muscular normal. 8. Movimientos oculares espontáneos presentes. Nivel de disfunción diencefálico temprano: 1. Nivel de conciencia-obnubilación que avanza a estupor. Menos probable en el coma. 2. Patrón respiratorio. Eupnéico con suspiros y bostezos, o puede pasar a RCS en la medida que se deprima la conciencia. 3. Pupilas pequeñas pero con reflejo fotomotor presente en el daño diencefálico bilateral. De forma incipiente cuando el daño diencefálico es unilateral aparece el síndrome de Horner ipsilateral (signo más incipiente de hernia transtentorial). 4 .Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares: - Horizontal. Desviación conjugada lateral opuesta al giro de la cabeza como respuesta oculocefálica y desviación conjugada al oído irrigado como respuesta calórica. - Vertical. Desviación conjugada hacia arriba o abajo opuesta a la flexión y extensión de la cabeza, como respuesta oculocefálica y desviación conjugada hacia arriba con la irrigación caliente bilateral, y hacia abajo con la irrigación fría bilateral, como respuesta calórica. 5. Respuesta motora al dolor. Adaptada al estímulo nocivo o rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos del tronco. Se puede perder el reflejo cilioespinal (signo equívoco). 7. Tono muscular. Resistencia maratónica (gegenhalten) a la movilización pasiva de los miembros. 8. Movimientos oculares espontáneos: presentes. Nivel diencefálico tardío o diencéfalo-mesencefálico (punto crítico). Debe evitarse que el deterioro rostro-caudal sobrepase este nivel, o sea, que se complete la herniación de la masa supratentorial, lo cual presupone escasas posibilidades de sobrevivencia. 1. Nivel de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: RCS. 3. Pupilas: pequeñas con reflejo fotomotor presente. 4. Respuestas oculocefálicas y oculovestibulares: - Horizontales: iguales al anterior. - Verticales: dada la infraversión ocular que es mantenida no se logra movimiento hacia arriba de los globos oculares. 5. Respuesta motora al dolor: rigidez de decorticación. 6. Otros reflejos del tronco: se pierde el reflejo frontoorbicular, aparece el reflejo patológico corneomandibular. 7. Tono muscular: rigidez maratónica; puede haber trismo.

8. Movimientos oculares espontáneos: poco frecuentes. Infraversión ocular. Nivel de disfunción mesencefálico y protuberancial superior: 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: hiperventilación regular sostenida; raramente RCS. 3. Pupilas: diámetro medio (3-5 mm); no existe respuesta fotomotora. 4. Respuesta oculocefálica y oculovestibular: - Horizontales: al evocar la respuesta oculocefálica y calórica horizontal, el ojo que se desvía lateralmente gira hacia esa posición, pero el ojo que debe rotar medialmente se queda en la línea media por lesión bilateral del FLM. - Verticales: igual al nivel anterior. 5. Respuesta motora: rigidez de descerebración. 6. Otros reflejos del tronco: se pierde el reflejo fotomotor. Se pierde el fenómeno de Bell del reflejo corneal. 7. Tono muscular: hipertonía, puede haber trismo. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes. Puede haber nistagmo de convergencia o nistagmo de retracción. Nivel de disfunción protuberancial (inferiorbulbar): 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: respiración eupneica pero más rápida y superficial que lo normal, puede ser apnéustica rara vez. 3. Pupilas: puntiformes (en punta de alfiler); no existe respuesta fotomotora. 4. Respuesta oculocefálica y oculovestibular: no hay respuesta, ojos fijos en la línea media. 5. Respuesta motora al dolor: respuesta extensora en los miembros superiores y flexora débil en los miembros inferiores, puede no haber respuesta. 6. Otros reflejos del tronco: desaparece el reflejo corneal. 7. Tono muscular: hipotonía muscular. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes, aunque puede existir movimientos de sube y baja ocular. Nivel de disfunción bulbar inferior: 1. Estado de conciencia: coma. 2. Patrón respiratorio: respiración atáxica con frecuencia muy baja y decreciente hasta llegar a la apnea. 3. Patrón hemodinámico: bradicardia o taquicardia con hipotensión arterial.

4. Pupilas: midriáticas y fijas. 5. Respuesta motora al dolor: ausentes. 6. Reflejos del tronco: todos ausentes; puede persistir el oculocardíaco. 7. Tono muscular: flaccidez muscular. 8. Movimientos oculares espontáneos: ausentes. El resultado final del síndrome de herniación transtentorial central al perderse el impulso respiratorio central puede ser la muerte, sin embargo, el desarrollo de los métodos de soporte vital (ventilación mecánica, apoyo hemodinámico, etc.) han posibilitado que una vez que se pierdan la funciones del bulbo, se mantenga con vida al enfermo. Este estado en el que está afuncional toda la parte del sistema nervioso por encima del foramen magno, y que fuera descrito por Mollaret como coma sobrepasado, es lo que actualmente se denomina muerte encefálica o cerebral, y por concepto es el cese irreversible de todas las funciones de la totalidad del cerebro, que incluye el tallo encefálico, lo cual será tratado en particular en otro capítulo de este texto. Síndrome de hernia uncal y compresión lateral del tallo cerebral. Las lesiones supratentoriales que se expanden en la fosa temporal media o en el lóbulo temporal empujan al uncus y la circunvolución del hipocampo hacia la línea media y sobre el borde lateral libre del tentorium. En este caso, al no haber lesión inicial del SARA, la conciencia se mantiene. El uncus herniado comprime el III par ipsilateral, lo cual provoca anisocoria con midriasis paralítica ipsilateral, y oftalmoplejía oculomotora del III par posterior a la midriasis (las fibras parasimpáticas son las más externas del III par). El uncus herniado comprime luego el pedúnculo cerebral homolateral y aparece hemiplejía contralateral. En ocasiones el pedúnculo cerebral contralateral es comprimido contra el orificio tentorial del lado opuesto, y se produce hemiplejía del mismo lado de la midriasis (la midriasis tiene más valor localizador que la hemiplejía). Si este cuadro progresa se comprimirá el SARA del mesencéfalo, se producirá coma, lo cual implica un cuadro de deterioro rostrocaudal idéntico al del síndrome central.

LESIONES SUBTENTORIALES QUE CAUSAN COMA Existen 2 tipos de lesiones de la fosa posterior que provocan coma: las localizadas dentro del tallo cerebral que destruyen el SARA del puente o el mesencéfalo, y las que están fuera del tallo cerebral y lo comprimen (lesiones cerebelosas), o sea, las lesiones destructivas 963 TERAPIA INTENSIVA

y las lesiones compresivas. En forma general las lesiones subtentoriales se caracterizan porque el inicio del coma es a menudo súbito (cercanía al SARA). Tienen signos focalizadores fijos no variables que localizan la lesión en el tallo cerebral (midriasis paralítica y desconjugación de la mirada en el mesencéfalo, pupilas puntiformes con respuesta a la luz y sin reflejo corneal en el puente, ausencia de reflejos del tronco, síndrome de Wallemberg sin coma en el bulbo, etc.). Puede haber signos de disfunción motora con toma de pares craneales del tronco, como se describe en los síndromes clásicos (Weber, Millard-Gubler, etc.). Puede haber manifestaciones cerebelosas (vértigo, ataxia, dismetría o vómitos) que preceden al coma. Las lesiones por debajo de la mitad del puente no producen coma estructural; en casos de provocarlo, sería un coma metabólico hipóxico por hipoventilación central secundaria a la lesión del centro respiratorio bulbar o sus vías axonales.

ENCEFALOPATÍA METABÓLICA Cada enfermo según la causa de la encefalopatía metabólica, tendrá un cuadro particular, sin embargo, algunas peculiaridades distinguen en general el coma metabólico en aras de distinguirlo del coma estructural y la falta de respuesta psicógena; por regla general presentan letargo, obnubilación, estado confuso-obnubilado o delirio que preceden, o en lugar del coma. Es característico del coma metabólico mantener la reactividad pupilar a la luz de la pupila con las excepciones ya mencionadas. La movilidad ocular se mantiene en el coma metabólico casi siempre. En el coma metabólico puede haber pérdida de la respuesta oculocefálica y oculovestibular, en dependencia de su profundidad, pero una respuesta desconjugada indica lesión del FLM y asegura que es estructural y no metabólica, no suele haber anormalidades sensoriales. Cuando aparecen signos neurológicos anormales reflejan disfunción cerebral en múltiples niveles anatómicos, por lo que no existe deterioro rostrocaudal (lesión supratentorial) ni topografía fija (lesión infratentorial). Se caracterizan además por anomalías motoras específicas, que ya fueron descritas como mioclono, asterixis y temblor. La asterixis si aparece en enfermedades estructurales, por lo general es unilateral. Se asocia también la encefalopatía metabólica con trastornos de la temperatura corporal: hipotermia (sedantes, hipoglucemia, mixedema, shock) o hipertermia (delirio, anticolinérgicos, sepsis, síndrome neuroléptico maligno, etc.). TERAPIA INTENSIVA 964

FALTA DE RESPUESTA PSICÓGENA (PSEUDOCOMA) Se consideran los aspectos siguientes: 1. Reacción de conversión secundaria a una personalidad histérica, por una intensa depresión o por una reacción aguda de situación. 2. Estupor catatónico. 3. Estado disociativo o fuga. 4. Depresión psicótica intensa. 5. Simulación. Estos enfermos carecen de reflejos anormales. No hay respuesta oculocefálica de "ojos de muñeca". La respuesta calórica induce nistagmo. No existe defecto motor, el tono muscular es normal, la respuesta pupilar y el diámetro de las pupilas son normales. No presentan trastornos sensoriales. No existen anomalías motoras como mioclono, asterixis, etc. No hay signos de focalización de una zona del encéfalo. En casos de dudas, el electroencefalograma es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial. Se debe tener mucho cuidado para emitir un diagnóstico apresurado. El diagnóstico de enfermedad psicógena muchas veces indica más acerca de la falta de conocimientos del médico, que de la enfermedad del paciente. Slater planteó que el diagnóstico de histeria es un "disfraz" para la ignorancia y un "campo fértil" para el error clínico, y de hecho, no solo es un engaño sino también una trampa; demostró en un estudio, que de 61 pacientes diagnosticados con histeria casi la mitad tenían una enfermedad orgánica que explicaba sus síntomas "histéricos".

ATENCIÓN DEL PACIENTE EN COMA La situación más frecuente que afronta el médico es la del enfermo en coma de causa no conocida. Es válido además para cuando aparentemente conocemos su causa, ya que existen situaciones de superposición con más de un factor causal o de complicaciones no sospechadas que pueden perpetuar o empeorar la situación, razón que motiva siempre aconsejar este patrón de conducta en la atención de cualquier enfermo en coma: 1. Asegurar la oxigenación: dada la necesidad de un aporte continuo de oxígeno al cerebro es necesario priorizar y garantizar la función respiratoria. - Comprobar permeabilidad de las vías aéreas. - Valorar si existen criterios clínicos, gasométricos, de intubación y ventilación mecánica. En caso de coma profundo se debe intubar al enfermo como profilaxis de la broncoaspiración.

2. Mantener la circulación: para mantener el flujo sanguíneo cerebral adecuado: - Monitorear ritmo y frecuencia cardíaca, tensión arterial. - Si existe deterioro hemodinámico, obrar según corresponda con el aporte de volumen, drogas vasoactivas, etc. - Evitar hipotensión brusca en caso de emergencia hipertensiva y coma. No bajar la TA diastólica por debajo de 100 mmHg. 3. Después de garantizar la oxigenación y la circulación cerebral se procede a extraer sangre para determinar glucosa, azoados, hemoglobina, ionograma, gasometría, ácido láctico, determinaciones toxicológicas, etc., según la disponibilidad, y se procede a garantizar nutrición cerebral con su principal nutriente que es la glucosa, ya que al igual que la hipoxemia la hipoglucemia puede provocar daño cerebral irreversible. Se debe administrar 50 mL de glucosa al 50 % por vía intravenosa (25 g), aunque previamente, dada la posibilidad de alcoholismo crónico o desnutrición, donde la carga de glucosa puede precipitar una encefalopatía de Wernicke, se administrará tiamina 100 mg intramuscular y 20 mg intravenoso. En los países occidentales, debido a la alta incidencia de coma por estupefacientes opiáceos, se administra naloxona de 0,4 a 0,8 mg por vía intravenosa. Se plantea teóricamente que puede ser útil en otros comas, al revertir la acción del alcohol y sedantes, inhibiendo la acción depresora de las betaendorfinas. 4. Disminuir presión intracraneal: previa valoración clínica, tomográfica, etc., de su presencia, utilizando hiperventilación, diuréticos, esteroides, etc. 5. Tratamiento de las convulsiones: diazepán, fenitoína, fenobarbital, etc. 6. Otras medidas: - Restaurar el equilibrio ácido-básico. - Tratar la hipertermia o la hipotermia. - Tratamiento de la sepsis. - Proteger los ojos para evitar abrasiones corneales. - Prevenir broncoaspiración. - Sonda nasogástrica. - Prevenir úlceras de decúbito.

PRONÓSTICO

DEL COMA

Como parte de los esfuerzos para encontrar indicadores pronósticos sobre la evolución del coma traumático Teasdale y Jennett de Glasgow, Escocia,

desarrollaron una escala evaluativa de este tipo de coma (cuadro 67.1). Si bien de inicio se concibió para el coma traumático la escala de Glasgow se aplica universalmente en todo tipo de coma con el objeto de: 1. Pronosticar según el puntaje la evolución que tendrá el enfermo. 2. Sirve de forma evolutiva día a día para evaluar la evolución del coma de manera favorable o desfavorable y tomar las medidas pertinentes. Esta escala evalúa la mejor respuesta. Cuadro 67.1. Escala de coma de Glasgow (Jeannet y Teasdale) Apertura de los ojos: - Espontánea - Al sonido - Al dolor - No Respuesta verbal: - Orientada - Confusa - Palabras inapropiadas - Sonidos incomprensibles - No Respuesta motora: - Obedece órdenes - Localiza el dolor - Flexión que no localiza (semintensionada) - Decorticación - Descerebración - No

Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Nota: Mínimo de puntos: 3 puntos. Máximo de puntos: 15 puntos. Buen pronóstico: de 12 a 15 puntos. Pronóstico moderado: de 9 a 11 puntos. Pronóstico grave: 8 ó menos puntos. Lesión irreversible: 3 a 5 puntos.

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NEUROMONITOREO MARIO A. DOMÍNGUEZ PERERA Si algún campo de la terapia intensiva ha adquirido sello propio en los últimos años, es el neurointensivismo, y sin duda alguna los avances que se han producido en el neuromonitoreo del paciente neurocrítico han contribuido mucho a ello. El neurointensivismo abre las puertas del nuevo milenio con un desarrollo tecnológico impresionante, debido en gran parte a la diversidad de técnicas de neuromonitoreo, puestas en práctica en los últimos años. Si se hace un breve recuento, se recuerda que fue en 1960 cuando Lundberg publicó su trabajo sobre monitoreo continuo de la presión intracraneal (PIC), que en los años 70 del siglo XX la tomografia axial computarizada (TAC) revolucionó la especialidad, y en los 80 se pusieron en práctica la ecografía Doppler transcraneal (DTC) y la oximetría del bulbo de la yugular. A inicios de este nuevo milenio se dispone de métodos más sofisticados para medir el flujo sanguíneo cerebral (FSC), como la TAC-Xe, la tomografía computarizada con emisión de fotón único y la tomografía con emisión de positrones (PET), que nos pueden brindar un mapa metabólico del cerebro lesionado; aun más reciente se ha introducido la CT perfusión y la resonancia magnética al "arsenal" de técnicas que evalúan la perfusión y el metabolismo cerebral, y ya se puede monitorizar localmente el oxígeno cerebral a través de técnicas como la espectroscopia con rayos cercano al infrarrojo (NIRS) y la presión tisular de oxígeno cerebral (PtO2c), o monitorear productos del metabolismo cerebral mediante la microdiálisis, todo lo cual hace que las perspectivas futuras de la atención del paciente neurológico crítico sean halagüeñas. Desafortunadamente, no todas estas técnicas están a nuestra disposición y muchas, aún están limitadas a centros muy especializados o de investigación.

En este capítulo se mencionan algunas de las técnicas de neuromonitoreo que con más frecuencia se usan en nuestro quehacer diario, como son la TAC de cráneo, la oximetría del bulbo de la yugular y el doppler transcraneal (DTC), además solo mencionaremos brevemente otras técnicas que aunque no son de nuestro uso cotidiano, por su importancia merecen señalarse. En relación con el monitoreo de la presión intracraneal (PIC), electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados somatosensoriales de tallo cerebral, serán tratados en otras partes de este texto. Por último, y no menos importante, se quiere recordar que cuando se habla de neuromonitoreo todos pensamos en técnicas de medición de FSC, PIC, metabolismo o función cerebral, y no debemos olvidar que se hace neuromonitoreo desde la misma fase prehospitalaria, cuando se chequean los signos vitales del paciente, se realiza el examen neurológico y se evalúa, según la escala de coma de Glasgow, aspectos estos, que deben continuarse en el Departamento de Emergencia y en la propia UTI, unido con la evaluación de la oxigenación, ventilación y temperatura. Esta monitorizacion general y sistémica es imprescindible en los cuidados del paciente neurocrítico y en la prevención de la lesión isquémica secundaria.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA La introducción de la TAC en la década del 70 constituyó una revolución en la atención del paciente con traumatismo craneoencefálico (TEC) y con accidente cerebrovascular, ya que es la exploración radiográfica de elección en el diagnóstico inicial de este tipo de enfermo. La TAC nos ofrece varias posibilidades: diagnóstico 967 TERAPIA INTENSIVA

de lesiones, orientación terapéutica, aproximación fisiopatológica y capacidad pronóstica. El papel de la TAC en el paciente con enfermedad cerebrovascular será estudiado en otro capítulo, ahora solo trataremos la TAC en el paciente con traumatismo craneoencefálico. TAC en el paciente con TCE. En el paciente con neurotrauma la TAC permite diferenciar entre lesiones focales (contusión cerebral, laceración o hematoma) y lesiones difusas (alteraciones axonales y/o vasculares difusas, lesión cerebral hipóxica o tumefacción cerebral), aunque no debemos conformarnos con esta simple diferenciación, la TAC aporta mucho más, no solo es la lesión primaria, sino evaluar todos aquellos hallazgos que permiten evaluar sus posibles consecuencias, como sería la hipertensión endocraneana (HTE) o el compromiso de estructuras con significación clínica, tal como se expone en el cuadro 68.1.

Cuadro 68.1. Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir de la TAC de cráneo en pacientes con TCE Hipertensión endocraneana: Ausencia o comprensión de las cisternas de la base Existencia de lesiones de masa con más de 25 mL de volumen Desplazamiento de la línea media más de 5 mm Ausencia de visualización del tercer ventrículo Disminución del tamaño de los ventrículos laterales Desplazamiento del LCR de los espacios subaracnoideos corticales hemiféricos Existencia de grandes masas intracraneales con desplazamiento de la línea media Dilatación del asta occipital contralateral a una lesión ocupante de espacio que desplaza la línea media Compromisos de estructuras con significación clínica: Signos de enclavamiento uncal Signos de enclavamiento subfacial Compresión de mesencéfalo–troncoencéfalo Afección diencefálica Lesión del cuerpo calloso Lesión troncoencefálica Otros: Compromiso de estructuras vasculares Arteria cerebral anterior (hernia subfacial) Arteria cerebral posterior (hernia uncal) Otros

La clasificación más utilizada y difundida en los pacientes con TCE y que se les realiza una TAC de cráneo es la de Marshal y colaboradores (Traumatic Coma Data Bank: TCDB). Esta clasificación distingue 4 tipos de lesiones difusas y 2 focales sobre la base del estado de las cisternas mesencefálicas, el grado de desviación de la línea media y la presencia o ausencia de lesiones mayor que 25 mL (cuadro 68.2). TERAPIA INTENSIVA 968

Cuadro 68.2. Clasificación de Marshal y colaboradores según hallazgos en la TAC Categoría

Definición

Lesión difusa tipo I Lesión difusa tipo II

No se visualiza afección en la TAC Las cisternas están presentes con desplazamiento de la línea media entre 0 y 5 mm No existencia de lesiones de densidad alta o mixta mayor que 25 mL de volumen Puede incluir fragmentos de hueso o cuerpos extraños Lesión difusa tipo III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media entre 0 y 5 mm Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen Lesión difusa tipo IV Desplazamiento de la línea media mayor que 5 mm Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen Lesión de masa evacuada (V) Cualquier lesión evacuada mediante cirugía Lesión de masa no evacuada (VI) Lesiones hiperdensas o mixtas mayor que 25 mL de volumen no evacuadas

Entre sus objetivos principales se encuentra la identificación de aquellos pacientes con TCE que tienen riesgo de desarrollar HTE, así como determinar las lesiones asociadas con mayor mortalidad. Los resultados del TCDB han demostrado que el mejor pronóstico lo tienen los enfermos clasificados como lesión difusa tipo 1, y los de peor pronóstico los enmarcados en lesiones difusas tipo 3 y tipo 4. Esta clasificación, aunque es fácil de aplicar, con un valor predictivo de HTE y del resultado final según tipo de lesión bien demostrado, tiene sus limitaciones, pues pudieran presentarse situaciones no previstas; además, como ha sido señalado por otros autores, la lesión difusa tipo 2 y los grupos masa evacuada y masa no evacuada son categorías diagnósticas excesivamente amplias. El paciente con trauma de cráneo no tiene una lesión estática, pueden surgir otras lesiones después de la tomografía inicial o modificarse las existentes, por lo que un paciente puede cambiar de categoría en esta clasificación; es importante en los pacientes en que la TAC inicial se realizó dentro de las 3 primeras horas de ocurrido el traumatismo que se realice un control dentro de las siguientes 12 horas; también debe repetirse en los casos de enfermos con gran lesión de masa evacuada, y en los que presenten deterioro clínico o

aumento de la PIC que no reaccionen a estímulos extraneurales. Otro aspecto que se debe valorar es en qué paciente con trauma craneal se realiza una TAC de cráneo, ya que existen al respecto algunas discrepancias, pero en general creemos que estaría indicada en todo paciente que haya sufrido un trauma y tenga 14 puntos o menos en la escala de coma de Glasgow, así como en los que tengan un Glasgow en 15 puntos, con antecedente documentado de pérdida de la conciencia, amnesia, déficit focal o signos de fractura de cráneo.

MONITOREO DE LA SATURACIÓN YUGULAR DE OXÍGENO El monitoreo de la oxigenación de la sangre venosa en el bulbo de la yugular permite hacer una estimación del flujo sanguíneo cerebral en la "cabecera" del paciente. En 1945 Kety y Smith fueron los primeros en aplicar el principio de Fick al encéfalo y cuantificaron el flujo sanguíneo cerebral a partir de las diferencias arterio-yugulares de oxígeno. El uso rutinario de estas variables aún plantea problemas metodológicos importantes, también existen algunos puntos controvertidos, así como discrepancias entre ellos a la hora de catalogar los pacientes en isquémicos, hiperémicos o con un FSC normalmente acoplado al consumo de O2; sin embargo, la mayoría coincide en que los cambios relativos de estos parámetros hemometabólicos en un mismo paciente reflejan cambios en el FSC. El principio de Fick permite el cálculo del FSC a partir de la relación entre el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO 2 ) y las diferencias arterioyugulares de este gas (Da-yO2): [FSC=CMRO2/ /Da-yO2]. En condiciones normales, el flujo sanguíneo aumenta o disminuye en función de los requerimientos metábolicos tisulares de oxígeno. En esta situación existe un perfecto acoplamiento entre el FSC y el CMRO2, que hace que las Da-yO2 permanezcan constantes. Los individuos en coma presentan una reducción de la actividad metabólica cerebral. Si en estos pacientes se mantiene el acoplamiento normal entre CMRO2 y FSC, el descenso del CMRO2 deberá seguirse de una disminución del FSC; sin embargo, gran número de estos pacientes presentan una alteración en los mecanismos reguladores del FSC, de modo que pueden presentar un FSC disminuido, normal o alto, independientemente de la reducción del CMRO2, y en esta situación la relación entre CMRO2 y FSC puede variar y los valores de las Da-yO2 constituyen una estimación indirecta del FSC. En general se acepta que:

- Da-yO2 normales sugieren adecuado acoplamiento entre FSC y CMRO2 (normoperfusión). - Da-yO2 disminuidas indican que el FSC es excesivo respecto a los requerimientos metabólicos cerebrales (hiperemia). - Da-yO2 altas nos informan sobre una disminución del FSC (hipoperfusión), ya que el cerebro compensa el descenso de flujo sanguíneo a través de una mayor extracción de oxígeno. El cálculo de la Da-yO2 se realiza mediante la ecuación siguiente: Da-yO2=1,34xHbx (SaO2-SjO2)/100 y su valor normal es de 6,3 ± 2,4 vol%. Cruz y colaboradores simplificaron este método de cálculo al plantear que la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina es la misma para la sangre arterial que para la venosa, por lo que los cambios en la extracción de oxígeno vienen representados por las modificaciones en las diferencias de saturación de la oxihemoglobina arterioyugular, con lo que surge así una nueva variable denominada extracción cerebral de oxígeno (ECO2=SaO2-SjO2) y sustituyeron las Da-yO2 por la ECO 2 en la fórmula general de la dinámica hemometabólica cerebral: - ECO2=CMRO2/FSC. Con esta fórmula también se evita que en situaciones de anemia la Da-yO2 pueda enmascarar situaciones de isquemia, ya que la disminución de la Hb puede condicionar descensos falsos de las Da-yO 2 que simularían situaciones de normoperfusión o estados hiperémicos, cuando en realidad podría existir un compromiso en la oxigenación cerebral global. Cuando existe un consumo metabólico cerebral de oxígeno constante, la ECO2 estima de manera indirecta el valor del FSC. Al igual que ocurre con las Da-yO2, la relación entre el FSC y la ECO2 se establece de forma inversa: cuando el FSC aumenta, la ECO2 disminuye, y cuando el FSC desciende, la ECO2 aumenta. El rango de normalidad para este parámetro se ha establecido entre 24 y 42 %. Valores comprendidos dentro de este rango indican correcto acoplamiento entre metabolismo y FSC. Valores inferiores al 24 % indican hiperperfusión cerebral global con respecto al consumo metabólico de oxígeno (perfusión de lujo). Los valores superiores a 42 % sugieren una situación de hipoperfusión cerebral global relativa al CMRO2 (hipoxia cerebral oligoémica). Otro parámetro utilizado para estimar el FSC es el valor de la saturación de la oxihemoglobina yugular 969 TERAPIA INTENSIVA

(SjO2). Aparte de ser un método más simplificado, el uso de la SjO2 permite evaluar de forma rápida el equilibrio entre oxigenación cerebral y demanda, así como estimar un índice de la adaptación del flujo sanguíneo para mantener el metabolismo cerebral. Si se supone un contenido arterial de oxígeno y un CMRO2 constantes, los cambios en la SjO2 indicarán también cambios directamente proporcionales en el FSC. Los nuevos sistemas de fibra óptica permiten obtener lecturas continuas de este parámetro, lo cual facilita detectar episodios isquémicos que podrían pasar inadvertidos con los cálculos esporádicos de las DayO2. El rango normal de la SjO2 es entre 55 y 75 %. Valores inferiores a 55 % indican isquemia, y valores superiores al 75 % inducen la existencia de hiperemia absoluta o relativa (perfusión de lujo). Las indicaciones fundamentales de la oximetría yugular son: pacientes con traumatismo craneoencefálico grave durante la anestesia neuroquirúrgica y durante la anestesia cardiovascular. En el cuadro 68.3 se resume la interpretación de los resultados de la SjO2, y en la figura 68.1 se presenta un algoritmo de trabajo cuando la SjO2 es inferior a 55 %. Cuadro 68.3. Interpretación de los valores de la SjO2 Valores de SjO2 (%) 90-100

75-90

55-75 55-45

<45

Interpretación Actividad metabólica cerebral muy baja, compatible con muerte encefálica, hipotermia profunda o MAV Hiperemia absoluta o relativa, puede verse en la fase tardía de un TCE, en la hipercapnea, MAV y por contaminación extracerebral Normal, aunque no puede excluirse isquemia focal o infarto Compatible con isquemia ligera a moderada, puede estar aumentada la producción de lactato Isquemia severa, compatible con metabolismo anaerobio

Leyenda: MAV: malformación arteriovenosa. TCE: trauma craneoencefálico.

En relación con el lado en que se va a situar el catéter yugular ascendente existe el consenso que debe ser del lado que proporciona el drenaje venoso predominante. Esto lo podemos saber al comprimir de forma secuencial las 2 yugulares, la que provoque mayor aumento de la PIC será la predominante; otro método sería visualizar por TAC el mayor foramen yugular. En la mayor parte de los casos la yugular derecha es la predominante. En el caso de las lesiones focales, algunos prefieren colocar el catéter en el lugar más afectado, una vez TERAPIA INTENSIVA 970

Fig. 68.1. Algoritmo que resume la conducta diagnóstica y terapéutica ante una desaturación venosa yugular.

colocado debe comprobarse su posición mediante una radiografía lateral de cráneo, por lo que la punta del catéter debe estar al nivel del borde inferior de C1, esta comprobación deberá repetirse periódicamente. Aunque actualmente esta técnica tiene un uso expandido, tiene un elevado porcentaje de lecturas erróneas, debido a complicaciones en la posición del catéter, impactación contra la pared del vaso, formación de trombos, descalibración, etc. Los resultados de este sistema de monitoreo han sido mejores cuando se ha utilizado durante breves períodos (monitoreos intraoperatorios) que cuando se usaron por períodos prolongados (monitoreo intraUCI). A partir de la medición de la SjO2, se ha publicado un amplio espectro de nuevas variables entre las que tenemos la extracción cerebral de oxígeno (ya comentada), consumo cerebral de oxígeno, índice de oxigenación sistémico-cerebral, índice ventilatorio sistémico-cerebral, reserva hemodinámica cerebral, etc, aunque al parecer las de mayor utilidad y uso son la saturación yugular de oxígeno y la extracción cerebral de oxígeno. Como una SjO2 mayor que 75 % puede sugerir hiperemia

o infarto del lado estudiado, en esta situación también se ha utilizado la diferencia arterioyugular de lactato (Da-yL), la cual si es normal, indica hiperemia y si está aumentada señala infarto cerebral. La Da-yL fue una nueva variable introducida por Robertson y colaboradores en 1987 que permitía, según sus autores, analizar la situación del metabolismo anaerobio, ya que podía detectar aumentos en la producción cerebral de lactatos. Estos autores también establecieron el índice lactato oxígeno (ILO)) a partir de las diferencias entre las Da-yL y las Da-yO2 (valor normal:< 0,03); por tanto, si el ILO estaba aumentado, indicaba que la producción cerebral de lactatos estaba aumentada, por lo que existía una situación de isquemiainfarto o de hipoperfusión, suficientemente importante como para alterar el metabolismo cerebral. Sin embargo, actualmente el valor de la Da-yL y el ILO es cuestionado por algunos autores, teniendo en cuenta las particularidades del transporte del lactato desde el parénquima encefálico hasta la sangre yugular; las razones se exponen a continuación. El cálculo de la Da-yL y el ILO surgieron como otra potencial aplicación del principio de Fick al encéfalo, aunque para que estas cuantificaciones fueran válidas debía cumplirse la premisa que exige el principio de Fick: el elemento a cuantificar debe acceder al compartimento hemático por difusión simple; lo cual no ocurre con el lactato, por tanto, los niveles de este que se cuantifican al nivel del bulbo de la yugular dependen de la acción de sistemas de transporte específicos, potencialmente inhibibles, por lo que pueden no reflejar la situación real del metabolismo cerebral. Esto explica las discrepancias que se observan al determinar de forma simultánea la concentración extracelular de lactato cerebral (técnicas de microdiálisis) y las Da-yL. Por otra parte, no todo el lactato producido en situación de isquemia cerebral deriva al compartimento vascular como elemento residual, una parte se consume por las propias células productoras y otra se transfiere a células adyacentes para ser utilizado como sustrato energético. Además, la simple medición del lactato puede confundir situaciones metabólicamente antagónicas como el incremento del metabolismo tisular con la isquemia cerebral, ya que en ambos casos existe elevación en la producción de lactato cerebral. El diagnóstico diferencial entre ambos procesos exige la medición simultánea de piruvato y el cálculo del índice lactato/piruvato. De acuerdo con estos principios es que algunos afirman que la Da-yL y el ILO no deberían utilizarse como sistemas de monitorización del metabolismo anaerobio cerebral.

Como conclusión, la SjO2 puede ser útil en las situaciones siguientes: - Episodios de desaturación yugular prolongada, se asocian con mala recuperación funcional. - Los pacientes con hipertensión endocraneana por hiperemia cerebral presentan niveles supranormales de SjO2. - En los pacientes con hipertensión endocraneana por edema cerebral, los niveles de SjO2 son normales o bajos. - Los pacientes que en el Doppler transcraneal se detectan velocidades elevadas, si la SjO2 está aumentada, existe hiperemia absoluta y si está normal o baja, indica la presencia de vasospasmo. - Es útil en la optimización de los niveles de hiperventilación (los niveles de PaCO2 pueden ser descendidos siempre que la ECO2 se mantenga normal).

-

-

Los problemas con la SjO2 son: Refleja tendencias, no valores absolutos. Elevada necesidad de recalibración. Informa acerca del metabolismo cerebral global, por lo que alteraciones del metabolismo cerebral regional pueden no ser detectadas. No se obtiene información sobre fosa posterior. Su medición se altera de forma artificial por efecto Bhor en la alcalosis respiratoria severa. Otros factores que la afectan son: suplementos de O2, resistencia vascular cerebral, hipertermia, los agentes anestésicos y la hipotermia.

Desde el punto de vista de nuestra experiencia con la oximetría del golfo de la yugular en el neuromonitoreo de pacientes críticos con neurotrauma, se puede decir que al tener una mejor idea del estado del flujo sanguíneo cerebral se ha hiperventilado mucho menos que cuando no se practicaba esta técnica. Se ha encontrado en determinadas ocasiones oscilaciones en el patrón de hemodinamia cerebral sin una correlación con la clínica, con los hallazgos de otras técnicas de neuromonitoreo o con la terapéutica, resultados que hemos atribuido al inconveniente de hacer las mediciones de forma periódica y no una oximetría continua. Otras conclusiones no serían prudentes de inferir si se tiene en cuenta la experiencia acumulada hasta el momento. A pesar de los problemas antes mencionados, pensamos que la técnica de la oximetría del golfo de la yugular es un método útil en el monitoreo hemometabólico cerebral del paciente neurocrítico. 971 TERAPIA INTENSIVA

ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL El DTC fue introducido en la práctica clínica por Aaslid en 1982. Es una técnica no invasiva que ha realizado importantes aportes al neuromonitoreo del paciente crítico, y tiene entre sus ventajas la de obtener información indirecta, sobre la hemodinamia cerebral a la cabecera del paciente de una forma rápida y continua. La DTC mide la velocidad de flujo de las arterias cerebrales mayores mediante un flujometro bidireccional, que emite señales pulsadas de 2 MHz de frecuencia a través de un cristal piezoeléctrico. Las señales de velocidad de la sangre recogidas se presentan como una onda pulsátil que se denomina sonograma (Fig. 68.2).

Fig 68.2. Sonograma obtenido mediante DTC. Las distintas velocidades en cada momento del ciclo cardíaco se visualizan como un espectro.

De la señal sonográfica se obtienen fundamentalmente 3 datos: - Morfología del sonograma. - Valores del pico de velocidad sistólica (VS), velocidad diastólica final (VD), velocidad media (VM) o amplitud pulsátil. - Estado de las resistencias cerebrovasculares que se evalúan mediante el índice de pulsatibilidad de Goslin (IP): IP=VS-VD/VM. Se debe recordar que la DTC mide velocidades de flujo, pero no proporciona valores reales directos del FSC, aunque numerosos estudios han demostrado buena correlación entre medidas reales del FSC y los cambios producidos en el DTC, en diversas circunstancias. Los índices de pulsatibilidad y de resistencia se correlacionan bien con el estado de la resistencia cerebrovasculares distales, lo cual convierte a este

TERAPIA INTENSIVA 972

método en un elemento idóneo para evaluar de forma no invasiva, en tiempo real, e incluso en monitorización continua, el estado hemodinámico cerebral y las repercusiones sobre este, de las diversas alteraciones neurológicas y/o sistémicas. Por su estrecha correlación con la presión intracraneal (PIC) se ha evaluado como alternativa a la medición directa de esta. En un estudio realizado por nosotros en 46 pacientes con trauma craneoencefálico severo, el IP mayor que 1,1 al ingreso se comportó como variable independiente de mal pronóstico. Las principales indicaciones del DTC en la atención al paciente neurocrítico son: 1. Trauma craneoencefálico. El DTC determina el patrón hemodinámico y su evolución en fase aguda, permite evaluar la autorregulación cerebral, por lo que proporciona un tratamiento fisiopatológico de la hipertensión endocraneana, además, orienta en el pronóstico. Los patrones hemodinámicos que se observan en el TCE son: - Normal. Velocidades de flujo, IP e índice de resistencia normales; se observa cuando la presión de perfusión cerebral es mayor que 70 mmHg y habitualmente con PIC normal. - Hipoperfusión. Frecuente en las primeras 24 horas; se expresa por un descenso de la VM. Puede ser debido a hipovolemia o por incremento de la resistencia en la microcirculación por hipertensión endocraneana. Si la PPC es menor que 60 mmHg o está por debajo de su punto crítico, el IP será mayor que 1. Si este patrón persiste por más de 24 horas, indica mala evolución. - Patrón de elevada velocidad de flujo (hiperperfusión) (Fig. 68.3). Aparece durante los días 1 al 3, debido a TCE ,existe aumento de la VM y el IP es menor que 1. Al igual que el patrón anterior el IP va a depender del estado de la circulación cerebral; tanto la hiperemia, por un incremento real del FSC, como el vasospasmo (Fig 68.4), por aumento de las resistencias cerebrovasculares en el punto insonado, pueden mostrar este patrón. Estas 2 situaciones hemodinámicas pueden diferenciarse de manera ecográfica mediante el índice de Lindegaard (IL). El IL en el circuito anterior se calcula dividiendo la VM de la arteria silviana por la VM de la arteria carótida interna extracraneal ipsilateral. Los valores inferiores a 3 se corresponden con hiperemia y las cifras superiores a 3, con vasospasmo. Para el circuito vascular posterior, el cálculo se realiza con la VM de la arteria basilar y la de la arteria vertebral

extracraneal, y se sitúa el punto de corte en 2. Los elementos que ayudan a diferenciar entre hiperemia y vasospasmo pueden verse en el cuadro 68.4.

Fig. 68.3. DTC. Patrón de hiperperfusión cerebral en paciente con hiperemia.

Fig. 68.4. DTC. Patrón de hiperperfusión cerebral en paciente con vasospasmo cerebral.

Cuadro 68.4. Diagnóstico diferencial entre hiperemia y vasospasmo Hiperemia

Vasospasmo

Frecuentemente bilateral Aparece a las 24 horas, es rara después de 5 días

Unilateral en el aumento de la VM

Desaparece la hendidura dícrota en el sonograma Da-yO2 < 4 Vol/% Índice de Lindegaard < 3

Aparición al 2do. día y persiste más allá del 10mo. día por TCE VM > 120 cm/s IP < 1 Índice de Lindegaard > 3

2. Vasospasmo cerebral en paciente con HSA y pacientes con HIP. El DTC se ha convertido en el método de elección para el diagnóstico y seguimiento

del vasospasmo que complica la rotura de un aneurisma cerebral. Una VM mayor que 120 cm/s y un IL de 3 ó más, indica la presencia de vasospasmo. En los casos típicos el IP está disminuído. Los déficits isquémicos tardíos asociados con el vasospasmo suelen acontecer cuando la VM es mayor que 200 cm/s. El DTC también puede ayudar a monitorear la efectividad del tratamiento del vasospasmo. En los casos de HIP de gran volumen el cambio generado en la hemodinamia intracraneana también puede ser estimado mediante la DTC. El hemisferio donde se localiza el hematoma suele mostrar un patrón de elevada resistencia con VM bajas e IP elevado, con velocidades normales en el hemisferio contralateral. 3. Patrón de paro circulatorio cerebral. Muestra un patrón de muy elevada resistencia, que determina la ausencia o la inversión del flujo diastólico, o incluso la desaparición de este. Actualmente los ecogramas identificables con el cese circulatorio son: - Patrón de separación diástole-sístole. - Patrón de flujo reverberante. - Patrón de espigas sistólicas aisladas. Un descenso de las velocidades y progresivo aumento del IP acompañan al proceso de paro circulatorio cerebral. Los resultados de la DTC no son interferidos por la acción de fármacos neurodepresores. 4. Enfermedad cerebrovascular isquémica. La DTC es útil en el diagnóstico de la repercusión hemodinámica en las arterias cerebrales de las estenosis severas y oclusiones completas. En las estenosis se va a observar un aumento de la velocidad por disminución del radio del vaso, mientras que en las oclusiones no existe señal; las situaciones que con mayor frecuencia se observan en los resultados de la DTC son: - Estenosis carotídea moderada: la velocidad supera en 30 % el valor de la arteria contralateral. - Estenosis carotídea severa: disminuye el componente sistólico y aumento relativo del componente diastólico. Los valores de velocidad superan el 30 % los de la arteria contralateral y se pueden alcanzar hasta velocidades de 200 cm/s. - Infarto cerebral establecido: ausencia de flujo al nivel de la arteria ocluida, asociado con flujo normal en el resto de las arterias. - Ocasionalmente se pueden diagnosticar mediante el DTC aneurismas mayores de 5 cm y malformaciones arteriovenosas. 973 TERAPIA INTENSIVA

Además de las indicaciones antes mencionadas, el uso del DTC se ha extendido a otras situaciones como: monitoreo intraoperatorio durante la endarterectomía carotídea y el bypass cardiopulmonar, detección de émbolos, diagnóstico de embolia paradojal, seguimiento de la revascularización postrombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico, evaluación de malformaciones arteriovenosas, evaluación de fístulas carótidocavernosas, evaluación de disección traumática de la carótida, evaluación de la reserva vasomotora cerebral, diagnóstico de síndrome "de robo" de la subclavia, diagnóstico de trombosis de senos venosos cerebrales y evaluación de las alteraciones vasculares de la meningitis aguda. También ha sido útil en la investigación de las complicaciones cerebrales de la preeclampsia/ eclampsia y en la insuficiencia hepática. En niños sicklémicos es recomendado para la detección de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. En nuestro servicio el DTC ha sido útil para el monitoreo de la hemodinamia cerebral a través de las mediciones del IP y la VD, de aquellos pacientes con trauma craneoencefálico grave e hipoxemia, que necesitan ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP). También ha sido útil para interpretar los diferentes patrones sonográficos, el diagrama de apoyo descrito por Muñoz Sánchez y colaboradores (Fig 68.5), que correlaciona los patrones ecográficos con las situaciones hemodinámicas cerebrales del paciente, optimizando así el rendimiento diagnóstico de esta técnica. Las limitaciones de la DTC son: - Requiere personal experto para interpretar adecuadamente la información. - Existen variantes anatómicas e interhemisféricas difíciles de diferenciar de los verdaderos hallazgos patológicos. - El valor absoluto de la velocidad de flujo puede variar según la edad, sexo, hematócrito, PCO2, actividad metabólica cerebral, gasto cardíaco y otras variables.

- No ofrece información directa sobre la microcirculación. - El diagnóstico entre hiperemia y vasospasmo no puede establecerse a partir de la simple lectura de los valores absolutos de la velocidad. - En un porcentaje de individuos (10-15 %) el grosor de la escama del temporal impide el paso de los ultrasonidos. A pesar de estas limitaciones, no hay dudas que en manos expertas el DTC es una herramienta de gran utilidad en la monitorización de los procesos neurológicos agudos. Su uso brinda información sobre parámetros útiles a la hora de interpretar la realidad clínica del paciente, a la vez que orienta en el tratamiento y pronóstico. En el cuadro 68.5 se resumen los principales parámetros hemometabólicos y sonográficos que se deben tener en cuenta a la hora de valorar la hemodinamia cerebral en un paciente con TCE.

SATURACIÓN

CEREBRAL

TRANSCUTÁNEA DE OXÍGENO Esta técnica de monitoreo se basa en la aplicación de la espectroscopia con luz cercana al infrarrojo (NIRS). Al nivel del tejido cerebral la NIRS proporciona una posibilidad de monitoreo no invasivo de la oxigenación tisular. Los valores de saturación considerados como normales oscilan entre el 55 y 75 %, y las variaciones de la saturación pueden seguir la misma interpretación que en el caso de la SjO2; los sensores están diseñados para colocarlos sobre la región frontal, y por tanto la información que se obtiene es regional. Aunque es un método incruento, tiene las desventajas de una falta de evaluación de la oxigenación global, existen

Cuadro 68.5. Diagnóstico diferencial del cerebro isquémico, normal o hiperémico en el TCE mediante parámetros hemometabólicos y sonográficos Da-yO2 VN: 6,3+ 2,4 vol %

ECO2 VN: 24-42 %

SjO2 VN: 55-75 %

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Normal

Normal

Normal

Normal

Isquemia

Aumentada

Aumentada

Disminuida

Hiperemia

TERAPIA INTENSIVA 974

DTC

VM: aumentada IP: <1 VM: normal IP: normal VM: disminuida IP: >1

Fig. 68.5. Diagrama de apoyo. Doppler transcraneal. (Tomado de: Muñoz-Sánchez A et al. Neurología 2004;36:414-16).

dificultades de registro en determinados pacientes, además de una falta de validación de la técnica en los pacientes neurológicos.

PRESIÓN

TISULAR CEREBRAL

DE OXÍGENO La presión tisular cerebral de oxígeno (PtiO2) es un marcador del balance entre el aporte regional de oxíge-

no y su consumo. De acuerdo con el dispositivo que se coloque, además de la PtiO2, se puede medir la temperatura cerebral y la PIC (Licox, Integra) o el pH y la presión parcial tisular de dióxido de carbono (Neurotrend, Johnson & Johnson). El catéter se coloca en el tejido cerebral a una profundidad entre 22 y 27 mm por debajo de la duramadre, en la sustancia blanca (también puede colocarse en la sustancia gris). Aunque no hay consenso acerca de qué región se debe monitorear, existe mayoría en la colocacion del catéter 975 TERAPIA INTENSIVA

en una zona frontal, para obviar una región elocuente que pueda generar posible yatrogenia, en caso de afección difusa y en caso de afección local, el médico seleccionará la región que considere más relevante según la afección o la más comprometida en relación con áreas hipoperfundidas detectadas por computarized tomograpy (CT) o magnetic resonance images (MRI) perfusión. Los valores descritos como normales en la sustancia gris cortical oscilan entre 24 y 45 mmHg, en la sustancia blanca frontal se consideran valores isquémicos los inferiores a 15 mmHg. Al estar limitada el área de colocación del catéter, es un sistema de monitoreo regional, lo cual es motivo de algunas interrogantes actualmente, acerca de qué se pueda inferir para el resto del cerebro, de las medidas obtenidas de una pequeña área cerebral.

MICRODIÁLISIS

CEREBRAL

Consiste en un tipo de monitorización invasiva que permite detectar variaciones bioquímicas en el tejido cerebral. La microdiálisis permite mediante un sistema de muestreo una monitorización continua de los cambios metabólicos producidos en el medio extracelular de un área previamente determinada del parénquima encefálico. Esta técnica brinda la posibilidad de monitorizar neurotrasmisores (glutamato), substratos (glucosa), metabolitos (piruvato, lactato) y otros neuroquímicos extracelulares como glicerol, acetilcolina y colina en el espacio extracelular de regiones específicas del cerebro de forma horaria. Su limitación más importante es que ofrece monitorización muy localizada, además es una técnica compleja y con costo elevado; no obstante, su uso limitado ha demostrado ser útil en la detección de insultos secundarios y en el pronóstico de pacientes con trauma craneoencefálico grave.

TERAPIA INTENSIVA 976

FLUJOMETRÍA La flujometría por difusión térmica y la flujometría Laser-Doppler proporcionan mediciones tisulares locales del flujo de sangre. Esto proporciona información sobre un área pequeña del cerebro y tiene capacidad para monitorizar en tiempo real un área limitada del cerebro. Aunque es difícil de generalizar el flujo de sangre de dicha pequeña área, al resto del cerebro, la capacidad de la monitorización continua ofrece una ventaja significativa.

MONITOREO

MULTIMODAL

El monitoreo en tiempo real de la tensión de oxígeno cerebral, la temperatura cerebral, la PIC, la PPC, FSC, el metabolismo cerebral asociada a la información que brinda el DTC, el electroencefalograma continuo y los registros de otros parámetros sistémicos (TAM, temperatura corporal, SaO2, etc.) ofrecen al intensivista la oportunidad de comprender el estado fisiológico y metabólico del cerebro, de forma global y regional; así como detectar posibles áreas de isquemia y daño, lo que potencialmente le da la posibilidad de intervenciones precoces que reviertan dichas alteraciones fisiopatológicas sobre criterios y bases individuales. La riqueza del monitoreo multimodal no descansa en la cantidad de datos que ofrece, sino en la interrelación existente entre los diferentes parámetros obtenidos y la interpretación dinámica que de ellos haga el intensivista en el contexto individual de cada paciente. Sobre la base de estos principios el monitoreo multimodal le ofrece al intensivista un instrumento de enorme potencial en la atención al paciente neurocrítico, pues brinda la posibilidad, no de reaccionar ante un evento fisiopatológico intracraneal perjudicial, sino de anticiparnos al mismo y establecer una estrategia preventiva. En eso radica su futuro luminoso (cuadro 68.6).

Cuadro 68.6. Neuromonitoreo multimodal. Algunos valores normales de referencia* Dispositivo de monitoreo

Parámetro fisiológico

Rango normal

EEG continuo

Actividad cerebral Descargas epileptiformes VM IP Reactividad al CO 2 Índice de Lindergaard

Índice alfa/delta < 50 % No descargas epileptiformes VM en ACM: 30-70 cm/s VM en ACA: 20-75 cm/s VM en ACP: 15-55 cm/s VM en AV: 13 -66 cm/ s IP: 0,7 a 1,1 CO 2R: incremento ≥ 2 % IL: < 3 <20 mmHg ≥ 60 mmHg 50 mL/100 g/min

DTC

Monitoreo de PIC PIC + TAM Neurosensor de FSC (flujometría laser-doppler) Oximetría yugular Monitor de presión de oxígeno tisular cerebral

PIC PPC FSC SyO 2 PtiO 2 CO 2 tisular cerebral pH tisular cerebral Temperatura cerebral

55-75 % 20 mmHg en sustancia blanca 35- 40 mmHg en sustancia gris 43-50 mmHg 7,2 e/ 36,8 y 37,2 o C

*Modificado de Wartenberg y cols. Crit Care Clin 23 (2007) 507-538. Leyenda: VM: velocidad media. FSC: flujo sanguíneo cerebral. ACM: arteria cerebral media. PIC: presión intracraneal. ACA: arteria cerebral anterior. SyO: saturación yugular de oxígeno. ACP: arteria cerebral posterior. PtiO2: presión tisular de oxígeno cerebral. AV: arteria vertebral. PPC: presión de perfusión cerebral. IP: índice de pulsatibilidad. TAM: tensión arterial media. CO2 R: rectividad al dióxido de carbono. DTC: Doppler transcraneal. IL: índice de Lindergaard. EEG: electroencefalograma.

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977 TERAPIA INTENSIVA

MONITOREO

CONTINUO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA AGUSTÍN AROCHA GARCÍA

El monitoreo de la presión intracraneana (PIC) fue realizado inicialmente a través de la punción lumbar en los finales del siglo pasado, pero nunca fue hecho de manera continua a través de esa vía. No fue hasta 1951 en que Guillaume y Janny reportaron por primera vez el monitoreo continuo de la PIC; 9 años después en 1960 Lundberg presentó el resultado del monitoreo continuo mediante el uso de catéter intraventricular en 130 enfermos durante 151 períodos de medición; este trabajo marcó un hito y demostró la importancia y seguridad del método, así como las observaciones realizadas constituyen una información imprescindible para la comprensión de este fenómeno fisiológico. Se define como presión intracraneana la presión medida dentro de la cavidad craneal en cualquiera de sus compartimentos, por lo que se acepta como referencia las medidas al nivel de los ventrículos laterales. Los objetivos en determinar la hipertensión intracraneana son anticipar o prevenir la distorsión del tallo cerebral que resulta en rápido deterioro clínico y en una adecuada presión de perfusión cerebral, que puede provocar isquemia regional o global. En todos los pacientes monitorizados pueden encontrarse anormalidades, por ejemplo, algunos enfermos con PIC anormal nunca manifiestan anormalidades clínicas, mientras otros con obvio deterioro clínico no muestran alteraciones en la presión intracraneana; en particular las lesiones del lóbulo temporal y de la fosa posterior pueden provocar aumentos locales de la presión que no son detectados por los dispositivos colocados en la posición convencional. Es posible distinguir desde el punto de vista clínico aquellos pacientes con PIC normal o si esta está elevada, por tanto conocer que la PIC es anormal constituye una información valiosa que puede obviar terapéuticas innecesarias y hasta potencialmente peligrosas. TERAPIA INTENSIVA 978

Varias técnicas han sido descritas para el monitoreo continuo de la PIC, pero el método ideal debe ser mínimamente invasivo, de uso fácil, costo razonable, bajo riesgo de infección y aportar datos confiables.

INDICACIONES Las indicaciones para el monitoreo de la PIC varían entre instituciones asistenciales y de acuerdo con las condiciones clínicas de los enfermos, pues la dinámica intracraneal de algunas afecciones aún es mal comprendida, ya que un mismo nivel de PIC que produce escasos síntomas en una condición puede ser letal en otra. De manera general las indicaciones más aceptadas son las siguientes: - Trauma craneoencefálico: • Trauma craneoencefálico severo con enfermo en coma y puntuación de la escala del coma Glasgow de 8 ó menos. • Trauma craneoencefálico no tan grave, el enfermo presenta un hematoma intracraneal que no será tratado quirúrgicamente. • Cuando coexisten traumas múltiples con predominio toráxico y abdominal, además se necesita ventilación asistida, relajación muscular y sedación con narcóticos. - Hemorragias intracraneales: • Especialmente si el coágulo es grande, aunque se decidió no tratar quirúrgicamente por su profundidad o localización en área elocuente. - Neoplasias: • Particularmente si existe disminución de la adaptabilidad intracraneal.

- Edema Cerebral: • Falla hepática secundaria a hepatitis o síndrome de Reye-Johnson. - Lesión hipoxicoisquémica: • Posparada cardíaca o ahogamiento incompleto. - Hemorragia subaracnoidea. - Posoperatorio de craneotomías. - Encefalitis. - Pseudotumor cerebral. - Infecciones del sistema nervioso central.

CONCEPTO Se define como presión intracraneana un término genérico que se designa a cualquier presión que se mida dentro de la cavidad craneal; en esta no existe una, sino varias presiones: presión del líquido cefaloraquídeo (LCR) en el espacio subaracnoideo, presión del LCR cisternal o de las cavidades ventriculares, presión de la sangre en las diferentes partes del lecho vascular y presión del líquido intersticial del tejido cerebral. En la práctica médica se acepta como presión intracraneana a la presión hidrostática del LCR registrada en los ventrículos laterales, espacio subaracnoideo a cualquier nivel, incluso en el fondo del saco lumbar, por lo que es importante cuando se habla de PIC referirse al lugar donde se realizó la medición. La presión del LCR se expresa en milímetros o centímetros de agua (mm o cmH2O), milímetros de solución salina, milímetros de mercurio (mmHg) o unidades Torr, también se utiliza el kilopascal (kPa) -múltiplo del Pascal- unidad de presión del sistema internacional de unidades. La unidad más empleada en medicina es el mmHg o Torr. Se consideran como valores normales las cifras de 2 a 15 mmHg o Torr, 0,3 a 2 kPa, hasta 200 mmH2O o 20 cmH2O, aunque algunos admiten picos fisiológicos de hasta 240 mmH2O. Otros consideran hipertensión intracraneal franca a cifras mayores que 20 mmHg e hipertensión intracraneal crítica a cifras de 31 mmHg o superiores. La PIC puede ser medida en diferentes localizaciones: extracraneal, extradural, subdural o subaracnoidea, intraparenquimatosa, intraventricular y lumbar subaracnoidea y epidural. Debe señalarse que aun dentro de la cavidad craneal la presión no es uniforme, por lo que existen gradientes de un compartimiento a otro, ya que se acostumbra a tomar como referencia la presión medida en la región frontal. Estos gradientes de presión provocan herniaciones de tejido cerebral cuando el tejido encefálico desplazado obstruye el espacio subaracnoideo en el agujero magno, o en la incisura tentorial se desarrollan más los gradientes de presión,

por lo que se llega a afirmar que cuando la diferencia de presión entre los ventrículos y el espacio subaracnoideo lumbar es mayor que 10 mmHg existe herniación transtentorial o amigdalina significativa. La presión intracraneal es siempre el parámetro más medido en las salas de terapia intensiva, que tratan pacientes neuroquirúrgico y neurológicos graves; en nuestra sala se mide desde el año 1989, sin embargo, a pesar de la monitorización continua de sus valores y sus implicaciones en el calculo del flujo sanguíneo cerebral, no siempre se ha demostrado que su utilización, interpretación y manejo tengan un impacto positivo sobre la mortalidad de estos pacientes. Recientemente se ha tratado de vincular la elevación de los valores de la PIC con los marcadores bioquímicos de la lesión cerebral aguda y se ha comprobado que las presiones cerebrales de oxígeno y anhídrido carbónico (PcerebO2, PcerebCO2) y el pH del tejido cerebral, como expresiones bioquímicas principales de la lesión cerebral aguda, no tienen correlación directa con el aumento de la PcerebCO2, con la disminución de la PcerebO2, ni con los cambios en el pH del tejido cerebral, razón por la cual es posible que en la medida que se desarrollan y se expandan las mediciones de estos y otros parámetros o marcadores metabólicos de la lesión cerebral aguda, irán sustituyendo a la medición de la PIC, como método de monitoraje para evaluar, tratar y prevenir la lesión secundaria en el daño cerebral agudo.

MEDICIONES EXTRACRANEALES Se han hecho a través de la fontanela anterior en lactantes con el uso de tonómetros especiales, se ha sugerido crear falsas fontanelas, se han aprovechado los defectos óseos posquirúrgicos y se ha reportado el uso de calibradores de esponja de goma. Esta localización tiene como inconvenientes que el edema del pericráneo, el tamaño y espesor del flap y la presencia de fluidos subcutáneos afectan la confiabilidad sobre todo en la fase aguda de la enfermedad. El monitoreo epidural es hasta el presente la técnica menos invasora de las disponibles, una de sus principales ventajas consiste en el bajo riesgo de infección intracerebral, si la duramadre se mantiene intacta, este sistema utiliza la duramadre como membrana sensible; existen varias formas básicas de emplearlo: una es colocar el transductor de tal forma que su superficie sensible coincida con la duramadre, o crear una cámara sobre esta llena de líquido, la cual se conecta al transductor situado de manera extracraneal. 979 TERAPIA INTENSIVA

El uso de la vía subaracnoidea para el monitoreo de la presión intracraneana fue reportado por primera vez por Vries en 1973, que diseñó una especie de tornillo que se inserta o enrosca en el hueso y se pone en contacto con la superficie cerebral, ya que previamente se ha resecado la duramadre que la cubre; este sistema tiene la ventaja de que al eliminar la duramadre, evita el efecto de distorsión por la elasticidad dural, y tiene como desventaja el mayor riesgo de infección. De estos dispositivos el más popular es el conocido como tornillo de Richmond, también se han usado catéteres y colocado transductores de forma directa en el espacio subdural. Otra localización para medir la PIC es la intraparenquimatosa, que consiste en introducir catéteres finos en el tejido cerebral, inicialmente estos se hallaban llenos de mecha de algodón hasta su punta, lo que impedía su obliteración por la presión del tejido circundante, y al mismo tiempo, al estar embebidos en solución salina transmitían la presión a un transductor externo. En los momentos actuales con el advenimiento de los dispositivos miniaturizados de fibra óptica se permiten obtener mediciones fidedignas y con poco riesgo de lesión para el parénquima, lo cual constituye una alternativa útil cuando no se ha logrado canular el ventrículo, aunque tienen como desventaja la gravedad de las complicaciones sépticas cuando se presentan, y no poder drenar LCR. El método de medición intraventricular es el más antiguo y hasta hoy día constituye el "Gold standard" en la medición de la presión intracraneal. Su principal ventaja es la simplicidad técnica y las posibilidades de drenar LCR para disminuir la PIC y para hacer estudios bioquímicos, además de no tener tomografía axial computarizada, brinda el acceso a los ventrículos para hacer radiografías contrastada. La principal desventaja es lo potencialmente serio de una infección a ese nivel y la dificultad para canular ventrículos pequeños o distorsionados; en esta vía se han empleado múltiples dispositivos: catéteres, agujas, los propios transductores, etc. Respecto a las mediciones en la región lumbar, clásicamente se plantea que cuando existen gradientes de presión entre el cráneo y el espacio subaracnoideo espinal mayores que 10 mmHg existen herniaciones transtentoriales o amigdalinas, lo cual provoca que la medición lumbar no se corresponda con la intracraneal, no obstante, existen reportes aislados que validan la utilidad de la presión en el espacio subaracnoideo lumbar e incluso con la medición de la presión epidural lumbar; consideramos que estos resultados deben ser observados con cautela. TERAPIA INTENSIVA 980

DISPOSITIVOS PARA MEDIR LA PRESIÓN INTRACRANEANA

Existe gran número de dispositivos, el ideal debe ser: lo menos invasivo posible, de uso fácil, costo razonable, aportar datos confiables, capacidad de calibración in situ y bajo riesgo de infección. Los dispositivos disponibles pueden categorizarse de acuerdo con el lugar donde se colocan para monitorizar la PIC, ejemplo: extradural, subdural, intraparenquimatoso, intraventricular o por el medio a través del cual la presión intracraneana es llevada hacia el dispositivo de medición; si se tiene en cuenta esta última, los dispositivos se dividen en 3 grandes grupos: - Aquellos en que se usa una columna de fluido para acoplar la presión intracraneana con el dispositivo de medición, ejemplo: catéter ventricular, tornillo subaracnoideo. - Los que usan un transductor implantado o un sistema de tubos herméticos que no comunican con el contenido intracraneal y a través de estos tubos o alambres se conectan al dispositivo de registro, ejemplo: dispositivo de fibra óptica o neumáticos. - Los dispositivos telemétricos en los cuales no existen conexiones entre el paciente y el dispositivo de registro. Tal como se usa desde el punto de vista clínico la presión intracraneal, es la diferencia entre la PIC absoluta y la presión atmosférica, independientemente del dispositivo que se use, este tiene que permitir la comparación entre ambas presiones, por lo que este proceder y la manera de ejecutarlo son conocido como "ajustar el cero o balancear el sistema". Esta tarea es innecesaria cuando se usa un manómetro, pues la altura de su columna líquida representa directamente la diferencia entre la PIC absoluta y la presión atmosférica; aunque el monitoreo manométrico de la PIC se usa en raras ocasiones, por los adelantos de los transductores electrónicos, pero como estos dispositivos inherentemente están sujetos a desviaciones, se hace necesario la posibilidad de reajustar el cero o recalibrar el dispositivo después de implantado. Otro detalle técnico que es aplicable a los sistemas de columna de fluidos es el nivelado, la interfase airelíquido al nivel del transductor o punto cero del manómetro debe estar al nivel del sitio en el eje cráneo espinal que se va a tomar como referencia para la presión. Las localizaciones comunes son: conducto auditivo externo, vértex, ceja, etc.; cualquier cambio en la altura de la cabeza del enfermo con respecto al

transductor requiere repetir el proceso de nivelación; algunos sugieren que fijar el transductor en un lado de la cabeza del enfermo evita las inexactitudes provocadas por los cambios de altura de la cabeza, pero no evita el error introducido por su rotación.

DISPOSITIVOS DE COLUMNA DE LÍQUIDOS Los dispositivos que usan una columna de líquidos para acoplar el contenido intracraneal con un transductor externo son los medios más comúnmente usados para el monitoreo de la PIC, las razones de su popularidad son su simplicidad, bajo costo, exactitud, compatibilidad con equipamiento existente y la familiaridad del personal de la unidad de cuidados intensivos con estos dispositivos. La inserción y el manejo de los dispositivos más populares se presentan a continuación. Catéter ventricular. La medición de la presión intracraneana a través del catéter ventricular es el estándar de comparaciones para otros métodos de medición de la PIC por exactitud y confiabilidad, consiste en un catéter colocado en el ventrículo lateral conectado a un transductor de presiones, se pueden usar varios tipos de catéteres, se prefieren los finos con varios agujeros en el extremo distal y punta roma, el material puede ser polietileno, silástic o silicona. Su principal ventaja es que permite drenar LCR y con ello poder controlar los aumentos de la presión intracraneana, obtener muestra de LCR para determinaciones bioquímicas y efectuar determinaciones de presión volumen. El catéter ventricular puede ser colocado durante la craneotomía y mantenido para el monitoreo subsiguiente o ser colocado en la UCI, las mediciones intraventriculares aportan registros de elevada calidad. Como desventajas se señala el elevado riesgo de infección del sistema nervioso central estimado entre 4 y 5 %, que es mayor comparado con otras técnicas; otra desventaja es el riesgo de lesión cerebral y la ocurrencia de hematomas intraparenquimatosos al colocar el catéter, que puede ser tan alta como el 4 %; otra desventaja es la dificultad de canular ventrículos desplazados o pequeños en algunos pacientes con severos incrementos de presión intracraneana. La ventriculostomía es el mejor método que se puede usar en enfermos con hidrocefalia, en los cuales el drenaje de LCR es útil o en pacientes que requieren canulación ventricular intraoperatoria y monitoreo postoperatorio de la PIC. Técnica de inserción. La punción ventricular puede ser realizada en varias formas, no obstante, en pacien-

tes obnubilados o comatosos se prefiere la región frontal derecha para facilitar el cuidado de la herida y evitar torceduras o dislocaciones de las conexiones con los cambios de posición del enfermo, algunos cirujanos prefieren monitorizar sobre el hemisferio afectado. La técnica paso a paso procede como sigue: se rasura generosa y cuidadosamente el área elegida, se realiza asepsia del pericráneo y se colocan los paños de campos estériles, se infiltra el pericráneo con un anestésico en un punto situado a 3 cm de la línea media y a 3 cm por delante de la sutura coronal o línea bicigomática, luego se hace una incisión lineal parasagital hasta el hueso de 2 a 2,5 cm. de longitud, se rechaza el pericráneo colocando un separador autoestático, y se procede a realizar un agujero de trépano o un twist drill, se eliminan los restos óseos mediante el lavado con solución salina, se realiza una incisión dural cuidando de no lesionar el cerebro subyacente o sus vasos, luego se procede a la punción ventricular cuya técnica a manos libres consiste en dirigir el catéter ventricular con su estilete hacia el canto interno del ojo ipsilateral en el plano coronal y hacia el polo acústico interno en el plano sagital. En esta trayectoria se entra al ventrículo aproximadamente a 5 cm de profundidad, percibiendo una sensación característica al haber atravesado el epéndimo, con lo que se aprecia la salida de gotas de LCR por el extremo del catéter, que inmediatamente debe ser pinzado para evitar la fuga de LCR; si ocurre falla en la punción ventricular, se necesita reorientar la punción, primero hacia el puente nasal y luego hacia el canto interno del ojo contra lateral. También se puede insertar el catéter ventricular a través de un trípode perpendicular a la cabeza, descrita por Ghajar, pues la superficie externa del ventrículo es paralela a la bóveda craneana. Seguidamente se tuneliza el catéter, se fija con suturas al pericráneo y se acopla al sistema de medición y drenaje, si existen dudas de que esté colocado en el sistema ventricular se puede inyectar aire previa evacuación de igual cantidad de LCR y realizar radiografías; los catéteres intraventriculares frontales pueden inadvertidamente colocarse en la fisura ínterhemisférica, y los parietooccipitales en la fisura silviana o en la ínter hemisférica (Fig. 69.1). Cuidados del sistema. Todos los acoples entre los distintos tubos deben ser lo más herméticos posibles, se recomienda usar conexiones Luer, deben usarse la menor longitud de tubos en las conexiones para evitar la amortiguación de las ondas y extraerse todas las burbujas del sistema, debe tenerse meticuloso cuidado del sitio de entrada del catéter, la cura de este diariamente 981 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 69.1. Colocación normal de un catéter intraventricular.

con soluciones antisépticas e incluso antibióticos tópicos, deben evitarse las manipulaciones innecesarias, el LCR puede ser drenado y realizarle tinción de Gram, y cultivos del mismo cuando existen sospechas clínicas de sepsis; se toma la muestra de LCR de la porción proximal del sistema para confirmar la infección. Con las precauciones apropiadas el monitoreo continuo de la presión intraventricular se puede llevar a cabo por semanas, no obstante, en algunos estudios se demostró que el riesgo de infección se eleva al 8 % al 5to. día, y llega hasta el 40 % en el 12mo. día; en nuestra práctica diaria como regla, tratamos de que el caté-

ter no permanezca en el ventrículo por más de 5 días; la contaminación bacteriana del catéter con ventriculitis requiere la rápida retirada de este, terapéutica antimicrobiana enérgica y apropiada, así como la retirada o el reemplazo del catéter; los gérmenes más comunes son el estafilococo, el enterobácter, el acinetobácter y la E. coli, si se requiriera catéter para drenaje ventricular, debe colocarse un sistema nuevo en un sitio distante. Como complicaciones hemorrágicas, los hematomas epidural o subdural raramente ocurren después de colocar un catéter intraventricular; si el cerebro distendido por el aumento de la presión intracraneana se haya taponando una fuente potencial de sangramiento, el drenaje ventricular puede liberar esta y resultar el desarrollo de un hematoma; por otra parte la retracción del encéfalo de la tabla interna puede romper un vaso-puente y provocar hemorragia; la hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa casi siempre se produce por mala localización o por inapropiada técnica quirúrgica. Tornillo subaracnoideo. El tornillo subaracnoideo surge como una alternativa por las dificultades en la cateterización del sistema ventricular y por la gravedad de las complicaciones sépticas y hemorrágicas; consiste en un tornillo hueco que en uno de sus extremos se halla enroscado, para poder ser atornillado al hueso con un pequeño tramo sin enroscar por delante de la rosca, diseñado para penetrar en el espacio extracerebral; el otro extremo tiene una conexión Luer para acoplar con el sistema de tubos hasta el transductor (Fig. 69.2).

Fig. 69.2. Colocación de catéteres intraparenquimatoso e intraventricular.

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Existen varios tipos de tornillos: el de Richmond que fue el primero que se diseñó, el de Philly disponible en 2 versiones, una con la rosca tradicional y otra con una punta que se expande fabricada de plástico que se fija fuertemente a la tabla interna del hueso y mantiene su posición por fricción, este diseño es especialmente útil para niños pequeños, además se han añadido modificaciones que logran hermeticidad como anillos de silicona tras la rosca y tornillos con sensor de fibra óptica acoplado. Entre sus ventajas está ser barato, relativamente más fácil de colocar, menos invasivo que el catéter ventricular y puede ser usado independientemente del tamaño o anatomía ventricular. Como desventajas presenta el riesgo de infección, se bloquea fácil por coágulos o tejido cerebral subaracnoideo, la incidencia de sepsis con 5 días de monitoreo es de 0,7 %; el problema más importante es la dificultad para colocar el tornillo en el espacio subaracnoideo, lo cual provoca hasta 8 % de registros amortiguados. Existen evidencias de que el tornillo subaracnoideo es menos exacto que el monitoreo subdural o intraventricular, tampoco se puede drenar LCR en cantidades útiles. Técnica de inserción. El sitio común de inserción es el área frontal en un punto accesible que no interfiera con la rotación de la cabeza, se rasura el área, se realiza asepsia y se colocan paños de campos estériles, luego se infiltra con solución anestésica y se hace una pequeña incisión de acuerdo con el diámetro del agujero que se va a realizar en el hueso, del mismo diámetro que el extremo del tornillo, para garantizar la hermeticidad del sistema. Una vez realizado el agujero se lava eliminando los detritus, se abre la duramadre en forma de cruz, se "curetean" las hojas durales contra el hueso para lograr buena comunicación entre el espacio subaracnoideo y el tornillo, luego se atornilla este de forma perpendicular en el agujero hasta que quede bien seguro, debe avanzarse el atornillado hasta que la punta esté un milímetro por debajo de la duramadre, luego se conecta el tornillo al transductor. Cuidados del sistema y complicaciones. El cuidado del instrumento incluye cura y vendaje diario, puede usarse ungüento antibiótico, ocasionalmente se puede drenar LCR a través del tornillo subaracnoideo como si fuera un catéter ventricular, aunque no es frecuente. La hemorragia y la sepsis son complicaciones muy extrañas, la falla más común es la obstrucción del sistema por sangre, otros detritus o tejido cerebral herniado dentro de la cavidad del tornillo; en muchas ocasiones este hecho no es reconocido y se obtienen mediciones falsas, esto ha provocado que su uso haya disminuido,

aunque se ha descrito que pueden ser desobstruidos con el bombeo de una micro infusión de solución salina a razón de 0,1 mL/hora. Catéter subdural. Consiste en un catéter colocado en el espacio subdural, con una luz central y en el extremo intracraneal la luz termina con varias perforaciones, similar al catéter ventricular, o en un agujero rectangular cercano a la punta; el otro extremo se conecta al transductor de presiones, ya que previamente se ha llenado de solución salina, el catéter subdural ha sido diseñado especialmente para mediciones de PIC poscraneotomías cuando no exista necesidad particular de canular los ventrículos, también puede ser colocado a través de un agujero de trépano en la cama del enfermo. Este sistema tiene como ventajas lo relativamente fácil y simple de colocar y de retirar, así mismo tiene un rango de infección inferior a la ventriculostomía y no requiere de la punción cortical. Como desventaja se resalta la dificultad de colocarlo a través de un agujero de trépano, las pérdidas de fluido y la tendencia del sistema a la amortiguación que resulta en artefactos y en pérdida de la exactitud de la medición en los enfermos con PIC seriamente elevada. Técnica de inserción. El catéter subdural se usa con frecuencia después de una craneotomía, en este caso se coloca sobre la superficie del cerebro y se trata de que esté en contacto con el LCR de alguna cisterna o en la cavidad hecha por la cirugía momentos antes de cerrar la duramadre, cuyo cierre debe ser de manera hermética; se repone el flap de hueso y se trata de que el punto de salida del catéter en la duramadre se halle en relación con un agujero de trépano, para que con la recolocación del flap óseo no existan dificultades. El extremo discal debe colocarse como se señaló antes, en un área en que quirúrgicamente se haya abierto la aracnoides; cuando se coloca a través de un agujero de trépano se elige su sitio, se realiza asepsia de la piel, se incide esta, luego se hace un agujero de trépano, se abre la duramadre y se avanza suave y cuidadosamente en el espacio subdural aproximadamente 4 cm, se tuneliza el catéter y se acopla al sistema de medición, luego se cierra la incisión.

DISPOSITIVOS

QUE NO USAN LÍQUIDOS ACOPLADOS

El acople hidrostático del espacio intracraneal con un transductor externo tiene 3 inconvenientes fundamentales: el primero es el riesgo de infección intracraneal a través de la columna de fluidos; el segundo es la obstrucción de la luz del sistema por detritus del cerebro y, 983 TERAPIA INTENSIVA

por último, las pérdidas en el sistema pueden provocar falsas mediciones bajas; para evitar estas dificultades se ha diseñado una variedad de instrumentos que utilizan múltiples principios. En los primeros intentos para evitar la medición con sistemas hidrostáticos abiertos al dispositivo de medición externo, los dispositivos usados eran sistemas cerrados en los cuales el fluido estaba aislado del LCR, por ejemplo: el dispositivo de Wilkinson que consiste en una bolsa de silástico colocada en el espacio subdural y llena de un fluido que la acopla al transductor, como inconveniente, presenta la posibilidad de lesionar el encéfalo al ser colocada a través de un agujero de trépano por la rigidez del material. Otro inconveniente son las fugas del sistema o la obstrucción del catéter, que pueden aportar lecturas erróneas generalmente inferiores a las reales. Otro dispositivo son los conocidos como dispositivos de contrapresión, consisten en una bolsa plegable llena de aceite que se coloca en el espacio subdural, y se conecta de manera externa a un sistema lleno de solución salina; la localización de la interfase aceitesolución salina antes de insertar el dispositivo define el cero (cuando la PIC es igual a la presión atmosférica) después de insertado, las elevaciones de la PIC causan desplazamientos del menisco de su punto de referencia; midiendo la contrapresión aplicada para llevar el mecanismo al punto de referencia del cero se obtiene la PIC, pero este aparato tan simple no permite hacer monitoreo continuo. Otro de los primeros dispositivos fue el monitor de fibra óptica Ladd, este usaba la técnica de contrapresión con un conmutador electrónico externo, un servo mecanismo y la fibra óptica, la porción a implantar contiene un espejo que se haya acoplado a una membrana óptica, los desplazamientos del espejo inducidos por las alteraciones de la PIC son detectados en la luz reflejada hacia atrás por el monitor; esta información es usada por un servo mecanismo en el monitor externo que genera una presión suficiente de aire para llevar la membrana a una posición nula determinada por la reflexión de la luz; la presión de aire que contrabalancea es igual a la PIC, y mediante reciclajes periódicos se pueden obtener registros intermitentes de la PIC. El sensor de aproximadamente 1 cm de diámetro puede ser insertado a través de un agujero de trépano y usado por vía epidural o subdural; el dispositivo Ladd tiene varias desventajas: la imposibilidad de observar ondas y la incapacidad de calibrarlo in vivo para confirmar el cero. Las pérdidas de aire potenciales por fisura del dispositivo y fracturas en los elementos de la fibra

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óptica pueden causar en ocasiones registros erróneos de la PIC y cada enfermo requiere de un monitor externo que es moderadamente caro y voluminoso. Han surgido otros dispositivos más modernos, uno de estos es el sistema Steritek que utiliza un conmutador sensor de flujo neumático colocado de forma intracraneal que está acoplado a un microprocesador externo el cual controla el sistema de medición. El flujo de aire es generado en el monitor externo y acoplado al sensor intracraneal, usando un tubo flexible de polivinilo. Los incrementos de la PIC cierran el conmutador del sensor para evitar la circulación de aire dentro del sistema; el mínimo de presión de aire necesario para restablecer el flujo en el sistema es medido y presentado como la PIC; el diseño de este sistema es una reminiscencia del sensor Ladd, aunque mucho más sofisticado y no utiliza fibra óptica, se dice que evita las desviaciones de la línea de base y de la calibración. El sensor puede ser colocado por vía epidural o subdural como otros dispositivos, pero necesita de un agujero de trépano; la pobre frecuencia de respuesta impide el análisis de ondas y se ha visto que la perforación del sensor puede provocar neumoencéfalo. Otro sistema moderno es el dispositivo Gaeltec, este usa un manómetro transductor afinado en su extremo, por lo que constituye uno de los monitores tecnológicamente más elegantes de que se dispone en este momento. Una cara del transductor está en contacto con la presión atmosférica a través de la luz de un tubo rígido que corre a lo largo de todo el dispositivo; la PIC es trasmitida a la otra cara del transductor a través de una membrana fina que lo recubre. La diferencia entre la PIC y la presión atmosférica es detectada por el manómetro y convertida por un puente de resistencia y un circuito en señales que se pueden presentar de forma continua en una pantalla con elevada fidelidad de morfología de ondas, virtualmente igual que cualquier otro monitor fisiológico. Si inyectamos una pequeña cantidad de aire a través de la entrada atmosférica acoplada al espacio potencial entre el transductor y la membrana que lo recubre, se abre, por lo que se igualan las presiones a ambos lados del manómetro y permite la calibración in vivo; este dispositivo es comúnmente colocado en el espacio extradural a través de un agujero de trépano pero puede situarse en el espacio subdural. El dispositivo Gaeltec ha permitido registros exactos de la PIC bajo condiciones en que esta se haya elevada con desplazamientos de la línea media, en las que los catéteres intraventriculares y tornillos subaracnoideos han fallado. Las principales desventajas del dispositivo son su elevado costo, la fragilidad

que prácticamente impide su reesterilización y la poca familiaridad del personal de las unidades de cuidados intensivos con él. Las causas más comunes de falla incluyen la rotura de la membrana, causada por una excesiva inyección de aire que puede provocar neumoencéfalo, roturas en la membrana durante su colocación o retirada y la rotura de las conexiones eléctricas; estos problemas son detectados fácilmente por la imposibilidad de calibrar el cero y la pérdida de las ondas. Dispositivo camino. Este dispositivo de fibra óptica usa este medio para medir la PIC, no requiere el uso de presiones para contrabalancear, es una buena opción si se tiene en cuenta el precio, y el desempeño consiste en un espejo montado en una membrana, su punta produce cambios en la luz trasmitida dependientes de los cambios de presión ocurridos en el extremo; esta luz es trasmitida por la fibra óptica y permite un registro de ondas de elevada fidelidad. La relación entre la reflectancia y la presión es calibrada antes de la inserción del catéter; a diferencia del dispositivo Ladd, la presión intracraneal se determina exclusivamente por el monto de la luz reflejada; su pequeño diámetro (CH4 Fr) permite registrar presiones en cualquier localización, y se ha usado en conjunción con catéteres ventriculares para el drenaje de LCR, subdural, en tornillo subaracnoideo, incluso de manera intraparenquimatosa. La unidad del monitor es pequeña, no requiere ser nivelado por referencias externas, es fácilmente transportado junto con el enfermo y permite obtener mediciones de PIC durante procesos en los cuales no se hacía habitualmente fuera de la unidad de cuidados intensivos. Este dispositivo tiene 2 desventajas principales: a pesar de que la calibración in vivo es posible llevarla a cero, solo es factible antes de insertarlo o removiéndolo temporalmente; como todos los sensores electrónicos, el monitor está sujeto a la desviación, pues se han encontrado errores de hasta ± 6 mmHg en una semana, por lo que se recomienda reemplazar el catéter cada 5 días. Otra dificultad es la fractura de la fibra óptica, hecho que se va evitando cuando el personal conoce el manejo del dispositivo. Dispositivos telemétricos. La eliminación del acoplamiento directo entre el espacio intracraneal y el medio externo reduce de forma sustancial el riesgo de infección de los registros crónicos de PIC. Aunque estas técnicas no han encontrado aún amplia aplicación en estos momentos, estos dispositivos telemétricos se utilizan en: el acoplamiento radioactivo dado por el sensor Hittman-Meyer, que traslada las diferencias entre la

PIC y la presión atmosférica en cambios de intensidad de una fuente radioactiva, que pueden ser detectados externamente; se basa en que la diferencia de presiones entre las membranas subdural y subcutánea mueve un pistón que atenúa de forma variable una fuente colimada de radiación; el grado de radiación detectable es por tanto un índice de la PIC; la desviación del nivel y los riesgos de la radioactividad son los principales inconvenientes. Otro principio usado para la telemetría es la inductancia-capacitancia o los circuitos L-C; la frecuencia de resonancia inducida de un circuito L-C puede ser alterada por cambios en la posición de un pistón ferromagnético introducido en la bobina de inductancia. Cuando esto se acopla a una membrana sensible a las presiones, las alteraciones en la presión cambian la frecuencia de resonancia del circuito que puede ser detectada por dispositivos electrónicos externos: principio de la rejilla sumergida; estos dispositivos permiten la calibración en vivo y el ajuste del cero, y han demostrado ser útiles para medir la PIC de manera no invasiva durante períodos de varios años.

MONITOREO NO INVASIVO En los niños se han usado varios métodos, entre ellos se describen el uso de la fontanela anterior con tonómetros especiales colocados sobre ella, y más reciente, el sensor Ladd u otro sensor sobre la piel de la fontanela, con los que se registran mediciones muy cercanas a las obtenidas en la punción lumbar. Por supuesto, este método solo es aplicable a neonatos o niños pequeños y requiere experiencia para aplicarse, ya que variaciones mínimas pueden provocar registros inadecuados. Otros han evaluado el desplazamiento de la membrana timpánica como un índice de la presión intracraneana, pero debe estar permeable el acueducto coclear; en adultos se ha demostrado que el diámetro bitemporal está correlacionado con la PIC y se pueden detectar variaciones de hasta 2 mmHg, aunque no es posible estimar la cifra absoluta; el Doppler transcraneal nos permite evaluar la velocidad de la sangre, y las elevaciones sustanciales de la PIC alteran esta medición. También se han encontrado que los potenciales evocados visuales se modifican con el aumento de la PIC, pero no se ha logrado precisar si se modifican por las herniaciones de tejidos o por la elevación de la PIC. Además, la espectroscopia cercana al rojo que detecta la actividad metabólica del cerebro se puede usar para evaluar la PIC, pues estas 2 se hallan estrechamente 985 TERAPIA INTENSIVA

relacionadas aunque esta técnica puede estar influenciada por otros factores metabólicos.

ANÁLISIS DE LAS GRÁFICAS La interpretación del registro lento de la PIC (velocidad de papel de 20 a 50 cm/hora) ayuda al reconocimiento de condiciones intracraneales alteradas. En condiciones normales el registro de la PIC es plano (monótono) y no presenta ningún tipo de oscilaciones espontáneas o provocadas; la presencia de alteraciones debe hacer considerar la existencia de afecciones intracraneana. Desde sus primeros trabajos Lundberg en 1961 describió 3 tipos de ondas, la onda A u onda en meseta, las ondas B y las ondas C, llamadas también P1, P2 y P3 (Fig. 69.3).

Fig. 69.3. Ondas normales de PIC.

Las ondas en meseta (plateau) conocidas en sus descripciones iniciales como ondas A, y que son conocidas con el primer apelativo por la forma en meseta que toman, se presentan aisladas o agrupadas con más frecuencia en la noche o durante el sueño. Tienen una amplitud entre 50 y 100 mmHg y una duración de varios minutos a horas; pueden ocurrir de forma espontánea o ser provocadas por la manipulación del paciente. Estas ondas no tienen una frecuencia característica y no tienen relación con las oscilaciones cardiorrespiratorias; consisten en un rápido ascenso de la PIC a partir de niveles normales o elevados -con mayor frecuencia- hasta alcanzar valores superiores a los 50 mmHg, y permanecer elevados en una fase de meseta o plateau durante 5 a 20 min, para volver a des-

TERAPIA INTENSIVA 986

cender en forma brusca a nivel basal. Se plantea que estas ondas sean generadas por una vasodilatación intermitente al nivel del lecho arteriolar cerebral. Recientemente M. Rosner ha planteado que se deben a una vasodilatación como consecuencia del descenso de la presión de perfusión cerebral, con el interés de mejorar el flujo sanguíneo cerebral, describiendo este hecho, el autor arriba mencionado, como la cascada vasodilatadora. Las ondas en meseta expresan siempre situaciones anormales con autorregulación cerebral conservada y disminución de la compliance cerebral y su pronóstico es ominoso; desde el punto de vista clínico se asocian con cefaleas, oscurecimiento visual, agitación, coma, elevación de la presión arterial, aceleración del pulso e irregularidad del patrón respiratorio; estas desaparecen cuando el enfermo hiperventila de manera espontánea o mediante el tratamiento para reducir la presión intracraneana. Las ondas B son ondas de amplitud mayor que la presión intracraneana media, con una frecuencia de 0,5 a 2 por minuto, su aparición se asocia con patrones respiratorios alterados en pacientes críticos acoplados a ventiladores mecánicos; tienen una amplitud entre 30 y 40 mmHg, pero pueden presentar picos de hasta 75 mmHg; se asocian con cambios en la presión arterial, caída de la presión arterial media. En enfermos en que se ha realizado registros continuos de Doppler transcraneal, su presencia sugiere una amplificación de los cambios de volumen sanguíneo cerebral, producido por una alternancia de vasodilatación y vasoconstricción en los lechos distales; estás ondas terminan con la respuesta vasomotora de Cushing. También pueden ser explicadas mediante el modelo de la cascada vasodilatadora, hecho que puede apreciarse cuando se registran de forma simultánea la PIC y la presión arterial media, con velocidades de inscripción más rápida. El tercer patrón u ondas C, también descritas por Lundberg, se define como oscilaciones rítmicas, rápidas, de relativa poca amplitud, con una periodicidad entre 4 y 8 por minuto y una amplitud entre 0 y 25 mmHg; estas ondas se han apreciado en las mesetas de las ondas A en los estados avanzados de las lesiones ocupantes de espacio; están relacionadas con las ondas de Traube-Herring-Meyer de la presión arterial. Han sido poco estudiadas y se considera que su importancia clínica es usualmente mínima. En las ocasiones en que se prefiere el registro rápido de la PIC (Fig. 69.4) (25 mm/s) se observa la curva de pulso cerebral, la cual está constituida por 4 picos denominados P1, P2, P3 y P4 y una hendidura. P1 es

Fig. 69.4. Registro gráfico de ondas de PIC.

conocida como la onda de perfusión, está directamente relacionada con la expansión de la presión arterial sistémica, esta onda de perfusión tiene un pico agudo y es totalmente constante en su amplitud. La onda (P2) es mucho más variable en su forma y amplitud, terminando en la hendidura; la onda (P3) es el componente que sigue inmediatamente a la hendidura; después de esta, las ondas de presión se afinan hacia abajo en dirección a la posición diastólica y se pueden observar otras ondas menores en la fase descendente de la curva. En relación con el origen de las diversas ondas, todavía no existe consenso, pero las evidencias orientan mucho a que la onda P1 está directamente relacionada con la expansión de la presión arterial sistémica, mientras que el origen de las restantes ondas (P2, P3 y P4) se relaciona con las pulsaciones venosas retrógradas. El análisis del predominio de cada uno de los componentes de la curva, así como de la amplitud de estas, proporciona información acerca de la distensibilidad cerebral y las condiciones del lecho vascular. En condiciones de distensibilidad cerebral normal se observa un predominio del componente P1 o de perfusión de la onda; cuando la PIC se eleva, provocando una disminución en la distensibilidad, se produce un incremento en las ondas P2 y P3 con cambios mínimos en P1, por lo que la curva toma un aspecto redondeado. Si la PIC continúa elevándose, la curva pierde todas sus inflexiones y tomará un aspecto piramidal que recuerda un gran P2, mientras que al controlar la PIC, la onda de pulso recupera su morfología normal. La eficiencia de la transmisión de la presión de pulso de la sangre al LCR está influenciada por 2 factores principales: la elastancia del sistema intracraneal y la reactividad vasomotora cerebral. Con una vasodilatación cerebral progresiva, la transmisión de la presión arterial al cerebro aumenta la onda de pulso cerebral, incrementa su amplitud y aspecto arterial. Esta arterialización de la onda de pulso la hace aparecer redondeada o monótona, donde la frecuencia básica se acentúa, mientras que otros armónicos son disminui-

dos; el análisis morfológico de la curva de pulso cerebral por inspección visual es simple pero subjetivo e inexacto. El análisis espectral es matemático, objetivo y cuantitativo; el interés radica en identificar el punto en la evolución de una hipertensión intracraneal, donde ocurre una respuesta vasodilatadora antes de alcanzar la isquemia cerebral, para ejecutar una intervención terapéutica.

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ELECTROENCEFALOGRAFÍAS GIORDANO SERRANO PÉREZ

La electroencefalografía clínica es la rama de la electrofisiología que estudia la actividad eléctrica espontánea, que genera el sistema nervioso central (SNC) como resultado de la actividad metabólica celular al nivel de su principales conglomerados neuronales (corteza cerebral y estructuras nucleares subcorticales, telencefálicas, diencefálicas y del tallo cerebral). La técnica más difundida es el electroencefalograma de superficie (EEG), que consiste en el registro gráfico de la actividad eléctrica que se genera en la corteza cerebral, como consecuencia de la actividad metabólica de las neuronas corticales en sus relaciones mutuas con otros grupos neuronales y otros elementos celulares del SNC. Para el intensivista el EEG constituye una herramienta de trabajo más, que le ayuda en el diagnóstico, valoración, monitoreo y evaluación de técnicas utilizada en el enfermo neurológico en estado crítico, razón por la cual se ha considerado oportuno brindar en este capítulo información general acerca de su uso.

ELECTROENCEFALOGRAMA

NORMAL

La frecuencia de una señal electroencefalográfica está dada por el número de ondas en la unidad de tiempo y normalmente pueden identificarse las bandas de frecuencia siguientes: - Banda delta: de 0,5 a 3.5 Hz. - Banda theta: de 4 a 7 Hz. - Banda alfa: de 8 a 13 Hz. - Banda beta: de 14 a 30 Hz.

MÉTODO GENERAL DE OBTENCIÓN DEL EEG Se recomienda la recogida del trazado electroencefalográfico con el paciente en decúbito supino, lo más cómodo posible, con la cabeza lavada y seca (limpia) sin uso de grasa o gel acondicionador. Montaje de recogida. No es más que la colocación de los electrodos en el cuero cabelludo del paciente (según el sistema internacional de Jasper) y pueden ser: - Montaje bipolar (2 electrodos activos). - Montaje monopolar (un electrodo activo y uno de referencia). Montajes EEG estándar. En el caso de las unidades de terapia intensiva, con el uso del montaje descrito por Jasper, podemos identificar sin temor a equivocarnos cualquier alteración de la electrogénesis cortical, de ahí que en estos pacientes se utiliza dicho montaje, cuyas derivaciones son las siguientes: F3-P3, P3-01, 01-T5, T5-F3, F4-P4, P4-02, 02-T6 y T6-F4 Las 4 primeras derivaciones, representadas por números impares, toman la actividad eléctrica del hemisferio izquierdo y las 4 inferiores representadas por números pares, las del hemisferio derecho. Las letras representan las áreas del cerebro de donde se registra la actividad eléctrica cortical (F: frontal, P: parietal, T: temporal y O: occipital); los números pares o impares indican la posición del electrodo en el cuero cabelludo según el sistema internacional de Jasper. Métodos de obtención del EEG. Al registrar la actividad eléctrica cerebral es importante tener en cuenta 3 aspectos:

989 TERAPIA INTENSIVA

1. Actividad durante el reposo. Actividad de base del EEG. 2. Verificación de la reactividad. Cambios producidos en el EEG ante determinados estímulos verbales, táctiles o medioambientales. 3. Maniobras de activación. Con el objetivo de inducir cambios patológicos en la actividad de base, las maniobras más usadas en la práctica clínica son: - Hiperventilación (HV): nasal o bucal. Se le indica al paciente hiperventilar por espacio de 3 a 5 min con el objetivo de producir: • Cambios metabólicos: disminución de concentración de PCO2 con aumento de pH implica vasoconstricción cerebral, disminuye flujo sanguíneo, produciendo hipoxia tisular e hipoglicemia: hay aumento de la excitabilidad neuronal e hipersincronía cortical. La hipoxia cerebral se traduce en el EEG en una actividad lenta, además, como se está produciendo una alcalosis, donde aumenta el pH (esto es irritante de las neuronas), por lo tanto algún foco epiléptico que haya pasado inadvertido puede aparecer en EEG. Los cambios funcionales que aparecen en el EEG después de la HVP son reactivos con la apertura de los ojos. Los daños cerebrales no son reactivos con la apertura de los ojos. Los cambios durante la HVP se manifiestan por una actividad lenta 0-6, con un patrón de aparición más o menos regular. Después del primer minuto de la HVP se normaliza el trazado, a veces los cambios lentos son reactivos a la apertura de los ojos. La magnitud de los cambios con la hipersincronía disminuye con la edad. Primer minuto: oleadas de ondas lentas. Segundo minuto: la actividad lenta aumenta en regiones posteriores y pueden aparecer oleadas lentas bifrontales, bisincrónicas. Tercer minuto: actividad lenta generalizada. Siempre que los cambios sean bilaterales simétricos y sincrónicos, no tiene significación patológica que se mantenga la actividad lenta después de la HVP, siempre que haya reactividad a la apertura de los ojos. Normalmente la actividad lenta del trazado durante la HVP desaparece a los 3 min de concluida esta. La hiperventilación puede favorecer la actividad paroxística por la alcalosis (aumento del pH). La hiperventilación produce aumento de la sincronización del trazado, un ritmo alfa mal modulado puede mejorar la modulación. - Fotoestimulación: no es más que la aplicación en la cara del paciente (ojos) de una estimulación luminosa provocada por el estimulador visual que forma parte del equipo de electroencefalografía. Los objetivos de la fotoestimulación son: TERAPIA INTENSIVA 990

Obtener posibles cambios funcionales en las áreas occipitales: Trenes de estímulos con distintas frecuencias (bajas, medias y altas). Frecuencias bajas: bloqueo del ritmo alfa. Frecuencias medias: se refuerza el trazado. Frecuencias altas: seguimiento estroboscópico (cuando la frecuencia del ritmo alfa sigue la frecuencia de la fotoestimulación). Estimulación a frecuencias variables. • Provocar respuestas fotosensibles: Trenes de estímulo a 15 Hz en el adulto y a 10 Hz en el niño, se manifiesta como: Región frontopolar. Respuesta fotomiológica (fibrilación de los músculos palpebrales). Regiones centrales: bilaterales y sincrónicas. Respuesta fotoparoxística (RFP) (60 % epilépticos, 20 % otros no epilépticos y 20 % normales). Regiones occipitales en forma de actividad lenta. Respuesta fotoconvulsiva (RFC) (80 % epilépticos, 10 % no epilépticos y 10 % normales). - Estimulación auditiva: con sonidos en los raros casos de epilepsia auditiva. •

EVALUACIÓN DEL ELECTROENCEFALOGRAMA Los elementos que se deben evaluar en un EEG son: - Tipo de actividad. - Organización de la actividad de base. - Modulación. - Simetría. - Reactividad de las señales y su simetría en ambos hemisferios. Los aspectos que se deben considerar son: Tipo de la actividad de base (las distintas frecuencias). Ritmo, no es igual que actividad de base, este es una identidad fisiológica que tiene: frecuencia propia, distribución topográfica definida, debe ser reactiva a los estímulos específicos, debe tener modulación característica, rango de amplitudes poco variable, características propias de lateralidad, simetría y sincronía. La electrogénesis cortical tiene solo 2 ritmos: alfa y beta: - Alfa (a): 10 Hz, nunca menos de 8 Hz. Topografía occipital en relación con las áreas visuales de corteza, a veces se extiende a regiones medias y muy raramente a las regiones frontales (alfa dominante). Reactividad: se bloquea a la apertura de los ojos. La arreactividad puede ser expresión de daño de base,

aunque sea funcional, o ser la expresión de un sufrimiento cerebral discreto. Modulación: ondas sinusoidales. Amplitud: 50 microvoltios. Es un ritmo bilateral, simétrico y sincrónico. Actividad fisiológica inhabitual vinculada al ritmo alfa: • Ritmo alfa (α) variante o desdoblamiento del alfa (Fig. 70.1): tiene la mitad de la frecuencia del alfa. Modulación: oleadas más o menos largas de actividad theta, adquiere un aspecto anular.

Fig. 70.1. Ritmo alfa variante.

Ritmo theta posterior: no se observa el desdoblamiento y la frecuencia es de 4 Hz, es posterior, bilateral, simétrico y sincrónico. • Ritmo theta fisiológico: actividad de base a 6 Hz, bilateral, no reactiva, presente en regiones centro parietales. • Ritmo Pi u ondas lentas posteriores: son aisladas, bioccipitales, dentro de la banda delta (δ), son muy frecuentes dentro de los niños y adultos jóvenes. - Beta (β): frecuencia 18 Hz (70.2). •

Topografía: frontal se relaciona con áreas motoras. Reactividad: se bloquea con los movimientos voluntarios del hemicuerpo contralateral, así como también se bloquea el ritmo mu. Se registra abriendo y cerrando las manos con los ojos abiertos. Amplitud: 25-30 µV. El ritmo es eminentemente unilateral y cuando es bilateral es asimétrico y asincrónico. Actividad fisiológica inhabitual vinculada al ritmo ß: • Ritmo mu: frecuencia de 7-12 Hz, se observa en regiones anteriores o región rolándica; se bloquea con los movimientos o con la intención a realizarlos del lado contralateral. • Modulación: en forma de diente de sierra o arco. Además están la actividad rápida fisiológica que se observa en el 10 %, LVF (low voltaje fast), actividad rápida medicamentosa, que aparece en regiones anteriores o posteriores y se entremezclan con los ritmos normales. El LVF no tiene ningún cambio con la apertura o cierre de los ojos y a veces se reactiva o bloquea con la fotoestimulación. Con el sueño aparece actividad lenta en el trazado. El sueño es un estado funcional muy particular del SNC, se encuentran frecuencias lentas dentro de las bandas theta-delta ( - ).

SEMIOLOGÍA DEL EEG No es más que el análisis de todo grafoelemento que aparece en el trazado electroencefalográfico. Grafoelemento. Es cualquier elemento fundamental del trazado. Clasificación de los grafoelementos. Por su origen se clasifican en: extracerebral y cerebral.

EXTRACEREBRAL

Fig. 70.2. Actividad rápida betha en derivaciones frontales de orígen medicamentoso.

- Artefactos fisiológicos: • Electromiograma (EMG), electrocardiograma (ECG), movimientos oculares que se introducen, parpadeo (Fig. 70.3) cierre y apertura de los ojos, sudación, temblor, electrodo cercano a un vaso sanguíneo. - Artefactos tecnológicos: • Desperfectos del equipo, electrodo nulo de algún canal por desperfecto de este, ropa de poliéster cercano, contaminación de 60 Hz, etc.

991 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 70.3. Artefactos por parpadeo.

Fig. 70.4. Actividad paroxística a puntas focales temporo-parietal (T-P) izquierda.

CEREBRALES Por su naturaleza se clasifican en: - Actividad paroxística. Criterios de paroxismo: • Que sea independiente de la actividad de base. • Que aparezcan bruscamente en el trazado. • Que sea transitorio. - Por su distribución los paroxismos se clasifican en: • Generalizados: son simultáneos y sincrónicos en todo el trazado. • Focales: en parte de las derivaciones de un hemisferio. - Por su repetición los paroxismos se clasifican en: • Aislados: aparecen en una derivación sin ningún ordenamiento temporal, es decir, cuando aparece, no está vinculado con la aparición de otro subsiguiente o precedente, además, los intervalos de aparición varían. • Repetidos: cuando existe la organización temporal en un grafoelemento u otro, o sea, cuando los intervalos de aparición no varían. La actividad paroxística: hiperexcitabilidad neuronal y sincronización neuronal son actividades muy rápidas que adoptan distintos tipos de forma de ondas: - Punta (Fig. 70.4). - Polipunta. - Punta onda. - Polipunta onda. - Complejos trifásicos. - Onda lenta paroxística. - Onda puntiaguda (sharp wave). Se ve en los epilépticos, pero también en los no epilépticos, por ejemplo, niños con lesiones estáticos del TERAPIA INTENSIVA 992

SNC o lesiones perinatales o traumas obstétricos, no siempre la actividad paroxística se ve en la epilepsia, aunque casi siempre los epilépticos tienen EEG paroxístico. Los paroxismos rítmicos sugieren la epilepsia. Los paroxismos intercríticos generalizados a punta onda y polipunta onda caracterizan las epilepsias generalizadas primarias (Fig. 70.5). Los paroxismos focales caracterizan las epilepsias parciales. Las polipuntas suelen encontrarse con muy poca frecuencia en las epilepsias.

Fig. 70.5. Ritmo alfa posterior mal modulado. Paroxismos a puntas bifrontales.

Actividad lenta. Significa sufrimiento cerebral donde hay compromiso del metabolismo neuronal, cuando esto ocurre se producen 2 resultados: - Disminuye la actividad neuronal. - Aumenta la sincronización de las neuronas cuyo metabolismo está afectado, ejemplo, isquemia en una zona

de la corteza, como una afección neoplásica o los efectos de una intoxicación, el resultado de todo es actividad lenta en el EEG, a mayor sufrimiento mayor actividad lenta. La actividad lenta puede ser: generalizada, difusa o focal. Difusa. Elementos dentro de la banda , más raramente , elementos aislados que dan al trazado aspecto abigarrado y se entremezclan con la actividad fundamental y que aparecen asincrónicamente. Cuando desaparece la actividad fundamental hay corrimiento de difusa a generalizada. La actividad lenta difusa se ve en la insuficiencia circulatoria crónica. Generalizada. Puede ser actividad theta o delta. La actividad theta generalizada monomorfa traduce sufrimiento subcortical, teniendo la característica de ser reactiva a la apertura de los ojos. Cuando es una actividad theta muy irregular polimorfa (cortical), de frecuencia estable hay que pensar en la posibilidad del sueño. Si no es por esto, sería el agravamiento de una insuficiencia cerebral crónica o posictal. También puede verse la actividad theta irregular en el coma metabólico, en la uremia, etc. La actividad delta generalizada es más rara y pueden distinguirse: - Delta polimorfo: actividad muy irregular en todas las derivaciones y se pueden ver: • Durante el sueño fase III-IV fisiológica. • Encefalitis por infecciones generalizadas del SNC. Casi siempre traduce sufrimiento cortical severo. - Delta monomorfo generalizado: no es frecuente encontrarlo en el trazado, casi siempre es el estado de vigilia del niño pequeño. Focal. Theta o delta polimorfo. Traduce sufrimiento de tipo cortical en una parte del hemisferio, ejemplo, en un infarto cerebral pequeño debido a un tumor. La actividad delta focal cuando no es reactiva a la apertura de los ojos sugiere un tumor o absceso. El delta focal monomorfo: casi siiempre adopta la forma de oleadas lentas a una frecuencia de 2 a 3 Hz que se presentan en regiones frontales en un solo lado o en las 2 regiones frontales. Es un ritmo intermitente, rítmico dentro de la banda delta y es una actividad del EEG, conocido por las siglas FIRDA (frontal intermitent rithmic delta activity). En niños, por la aparición en regiones occipitales, se le conoce como OIRDA (occipital intermitent rithmic delta activity). El FIRDA traduce sufrimiento subcortical profundo cercano a una línea media, en la unión diencéfalomesencefálica.

También pudiera representar disfunciones de tipo bioquímica cuando aparezca un FIRDA de un solo lado, lo cual sugiere hemorragia talámica, y en segundo lugar un proceso expansivo profundo del lóbulo frontal, o un proceso expansivo extracraneal del lóbulo frontal. Si se hace un resumen podemos decir que: - Sufrimiento cortical: actividad lenta irregular en cuanto a frecuencia theta polimorfa o delta polimorfa. A veces se le llama ritmo del coma (poco o nada reactivo a la apertura de los ojos). - Sufrimiento profundo: la frecuencia se hace más creciente, aparece actividad theta monomorfa o delta monomorfa, reactiva a la apertura de los ojos que significa que la corteza conserva su actividad cerebral. Sugiere sufrimiento profundo o funcional (subcortical). - En los 2 hemisferios: lesiones profundas cercanas a la línea media con FIRDA bilateral bifrontal. - En un solo hemisferio: suele haber una hemorragia talámica con FIRDA unilateral.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA DE LAS EPILEPSIAS El EEG no es ningún instrumento para diagnosticar una epilepsia, solo sirve para clasificar o seguir la evolución o control de una epilepsia. Para ver el EEG en las epilepsias hay que clasificarlas (cuadros 70.1 y 70.2). Cuadro 70.1. Clasificación internacional de crisis epilépticas Crisis parciales: - Crisis parciales simples: · Con signos motores · Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales · Con signos y síntomas autonómicos · Con síntomas psíquicos - Crisis parciales complejas: · De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia · Con trastorno de la conciencia desde el inicio - Crisis parciales con generalización secundaria: · Crisis parciales simples que se generalizan · Crisis parciales complejas que se generalizan · Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan Crisis generalizadas: - Ausencias: · Típicas · Atípicas - Mioclónicas: · Clónicas · Tónicas · Tónico-clónicas · Atónicas Crisis no clasificables

993 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 70.2. Clasificación internacional de epilepsias, síndromes epilépticos y crisis situacionales Epilepsias y síndromes epilépticos según la localización (parciales y focales): - Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad): · Epilepsia parcial benigna con puntas centro temporales (epilepsia rolándica). · Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales · Epilepsia primaria de la lectura - Epilepsias parciales sintomáticas: · Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff) · Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación · Epilepsias según localización lobar: · Epilepsias del lóbulo frontal y epilepsias del lóbulo parietal · Epilepsias del lóbulo temporal y epilepsias del lóbulo occipital - Epilepsias parciales criptogénicas · De causa no constatada u oculta Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados: - Epilepsias generalizadas idiopáticas (dependientes de la edad): · Convulsiones neonatales benignas familiares · Convulsiones neonatales benignas · Epilepsia mioclónica benigna del niño · Epilepsia de ausencia de la niñez (picnolepsia) · Epilepsia de ausencias juvenil · Epilepsia mioclónica juvenil (pequeño mal impulsivo) · Epilepsia con crisis de gran mal al despertar · Epilepsias con crisis reflejas · Otras epilepsias generalizadas idiopáticas - Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas · Síndrome de West · Síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet · Epilepsia con crisis mioclono-astáticas · Epilepsia con ausencia mioclónicas - Epilepsias generalizadas sintomáticas: · Causa inespecífica: · Encefalopatía mioclónica precoz · Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión · Otras epilepsias generalizadas sintomáticas · Síndromes específicos: · Crisis epilépticas como complicación de otras enfermedades Epilepsias y síndromes epilépticos en los que no es posible determinar si son generalizados o focales: - Epilepsias y síndromes epilépticos que presentan a la vez crisis generalizadas y crisis focales: · Crisis neonatales · Epilepsia mioclónica severa de la infancia · Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento · Síndrome de Landau-Kleffner · Otras epilepsias indeterminadas - Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlos como generalizados o focales Síndromes especiales: - Crisis en relación con una situación en especial · Convulsiones febriles · Crisis aisladas o estados epilépticos aislados · Crisis relacionadas con eventos metabólicos o tóxicos agudos

Lo más característico del EEG en las epilepsias es sin duda la presencia de actividad paroxística en cualquiera de sus presentaciones (punta, polipunta, shard wave, punta-onda, etc.) (Figs. 70.6-70.10) esta puede presentarse de forma: TERAPIA INTENSIVA 994

- Parcial: afecta 1 ó 2 derivaciones electroencefalográficas. - Generalizada: se presenta de forma generalizada en todas las derivaciones electroencefalográficas. - Parcial secundariamente generalizada.

Fig. 70.6. Trazado asimétrico. Ritmo alfa mejor modulado a la derecha con paroxismos focales occipitales izquierdos.

Fig. 70.9. Actividad paroxística focal temporo-frontal (T-F) izquierda.

Fig. 70.10. Actividad paroxística a punta onda focal frontal derecha. Fig. 70.7. Actividad paroxística a punta onda degradada focal frontal derecha con generalización secundaria.

De acuerdo con el tiempo de presentación de la actividad paroxística, esta puede ser: - Intercrítica: su duración es menor que 20 s. Puede ser en cualquiera de las presentaciones anteriores. - Crítica: cuando la duración es mayor que 20 s. En cualquiera de las presentaciones anteriores. Este a su vez reclasifica en: • Eléctrico: cuando solo aparecen manifestaciones en el trazado electroencefalográfico y no existen manifestaciones clínicas en el paciente. • Electroclínico: las manifestaciones eléctricas se acompañan de manifestaciones clínicas en el paciente, las cuales pueden ser descritas por el personal técnico o gravadas en video-EEG.

Fig. 70.8. Paroxismos a puntas multifocales.

Descripción de algunas de las crisis epilépticas: Epilepsia generalizada primaria. Gran mal, petit y mioclónicas. Las crisis se caracterizan por paroxismos 995 TERAPIA INTENSIVA

generalizados rítmicos. En el EEG intercrítico, la actividad de base casi siempre es normal, se sobreañaden los paroxismos y estos son siempre de tipo generalizados aislados, durante la crisis hay que observar el tipo de epilepsia de que se trate. En el gran mal las crisis son paroxismos generalizados rítmicos. Petit mal. El EEG intercrítico es normal, lo más que se puede ver es una ligera actividad lenta dentro de la actividad delta en oleadas en regiones bioccipitales. EEG crítico. Puntas ondas lentas generalizadas rítmicas a 3 Hz, con la recuperación de la actividad normal enseguida. La duración de las crisis suele ser de 4 a 5 s, desde el punto de vista clínico puede haber parpadeo o cabeceo o mirada fija, después hay regreso a la actividad normal, sin evidencias de sufrimiento posictal como en el gran mal. Epilepsia mioclónica. Crisis a polipunta onda generalizada rítmica durante la mioclonía, primero puntas rítmicas de breve duración y después polipunta onda en forma breve simultánea en todas las derivaciones en relación también con la contracción muscular visualizado en el EMG. Epilepsia parcial secundaria. EEG intercrítico. Lo más frecuente es la presencia de paroxismos focales aislados pueden ser más o menos abundantes. Lo más común es que haya alteración de la actividad de base. No es raro ver elementos de sufrimiento en el mismo sitio del foco, se pueden observar cualquier tipo de paroxismos, no es común los complejos trifásicos. Las ondas lentas aparecen con mucha frecuencia en las epilepsias del lóbulo temporal. EEG crítico. Paroxismos focales rítmicos. Mientras más alto sea el origen de la crisis más va a predominar el componente tónico. Crisis focal motora jacksoniana frontocentral. Epilepsia del lóbulo temporal psicomotora. Crisis. EEG normal y después aparece actividad rítmica theta de 4 a 5 Hz bien monótona que aparece a veces en un solo hemisferio y después se propaga al otro, unas veces en los 2 hemisferios sin saber por donde comenzó. Se activa con la hiperventilación. Epilepsias parciales primarias: Epilepsia parcial benigna o puntas rolándicas. Aparece en niños entre los 4 y 7 años de edad, desaparece a los 12 años de edad, desde el punto de vista clínico con frecuencia las crisis ocurren durante la noche. A veces hay un grito y componentes masticatorios adversivos. EEG. Grandes puntas de derivaciones centrales. Se dice que tienen su origen en la circunvolución frontal ascendente, en la crisis paroxismos rítmicos. TERAPIA INTENSIVA 996

Epilepsia parcial o puntas occipitales. Se trata como un paciente con escotomas centellantes, alucinaciones visuales, cefaleas, náuseas, vómitos, pérdida de conocimiento y/o convulsiones. EEG intercrítico. Puntas ondas y polipuntas, ondas aisladas pero muy continuas en una o ambas regiones occipitales uni y bilaterales, reactiva a los OA. Paroxismos focales aislados pero muy frecuentes. EEG crítico. Aspecto de una crisis parcial, ya sea reclutante o de punta onda, el diagnóstico de la entidad es electroclínico. Epilepsia generalizada secundaria. Síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut, aquí se pierde la relación entre el EEG crítico y el intercrítico. Síndrome de West. EEG. Muy lento, desorganizado, ondas lentas muy irregulares en todas las derivaciones, a este aspecto muy desorganizado del EEG se le conoce como hipsarritmia (no es privativa del síndrome de West, también puede verse en algunas formas de encefalopatías metabólicas). Al aspecto básico se superponen descargas de gran amplitud que pueden ser generalizadas o multifocales. Después queda una supresión (burst supression), depresión del trazado, períodos de aplanamiento del trazado entre las crisis, o sea, siguiendo a los paroxismos aparecen los burst supression. Síndrome de Lennox-Gastaut. Se asocian varios tipos de crisis: - Crisis tónico-axiales: apnea seguida de elevación lenta de los brazos y un grito: • Deterioro marcado de la actividad de base. • Puntas ondas lentas (de 2 a 2,5 complejos/s) que pueden ser generalizadas o focales (también pueden ser multifocales). • Cuando se presentan en forma crítica pueden ser generalizados. • En el período intercrítico pueden aparecer puntas ondas focales. • Microcrisis reclutante que se hacen más notables durante las crisis tónico-axiales. • La transformación de la punta ondas lentas en polipuntas ondas lentas indica un agravamiento (signo de mal pronóstico). Crisis o status epiléptico. Se considera que un paciente esta en status epiléptico o convulsivo, cuando presenta actividad paroxística crítica, ya sea electroclínica o no y con una duración de más de 20 ms; casi siempre de presentación generalizada, aunque la actividad focal que cumpla con estas características, en cuanto a su duración, también podemos

considerarla como crisis epiléptica. El EEG en las crisis epilépticas y/o status epiléptico o estado de mal epiléptico puede ser: - Crítico eléctrico. Cuando la actividad paroxística eléctrica no se acompaña de manifestaciones clínicas del paciente, como ocurre cuando el paciente está intubado, ventilado y relajado, y por tanto no pueden visualizarse las convulsiones desde el punto de vista clínico, pero si puede evidenciarse la manifestación eléctrica mediante el EEG, lo cual facilita el tratamiento y la neuroprotección. - Crítico electroclínico. La actividad paroxística en el trazado se acompaña de manifestaciones clínicas en el paciente, lo cual se corresponde con el tipo de ataque o crisis.

EEG EN LAS ENFERMEDADES QUE EVOLUCIONAN CON CRISIS CONVULSIVAS Y PUEDEN SER MOTIVO DE INGRESO EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Jackob Creutzfeld. Sobre un fondo muy lento y la desorganización de la actividad de base propia de la encefalitis. Podemos encontrar paroxismos generalizados periódicos. Puntas generalizadas periódicas cada 1 ó 2 s. Umberich Lambert. Como único se observan puntas generalizadas aisladas. Ramsay Hunt. Polipuntas ondas generalizadas que coinciden con mioclonias. Son altamente fotosensibles y faciobraquiales. Panencefalitis esclerosante subaguda. Ondas lentas o paroxismos generalizados periódicos. Encefalitis hepatoamoniacal. Complejos trifásicos que pueden aparecer en fase de agudización. También pueden verse en la uremia y en los períodos posdiálisis donde aumenta la actividad paroxística. Hipertiroidismo e hipoglicemia. Puede aparecer actividad paroxística también.

EEG EN ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES En las enfermedades cerebrovasculares lo más frecuente es la presencia de actividad lenta en trazado y en contadas ocasiones paroxismos lentos difusos. Las alteraciones pueden ir desde simple enlentecimiento del ritmo α, disminución de la reactividad de la actividad de base hasta el silencio eléctrico cerebral. Los paroxismos se pueden ver en los primeros estadios de disfunción cerebral: isquemia y/o hemorragia (Fig. 70.11).

Fig. 70.11. Ritmo alfa posterior mal modulado. Paroxismo a puntas bifrontales.RR

Infarto cerebral isquémico. Lo primero que se observa es la caída de las amplitudes, actividad lenta focal que depende de la magnitud del infarto; actividad lenta (polimorfo) y en dependencia de la localización de la arteria ocluida o sangrante se producirán particularidades de la manera siguiente: - En arteria cerebral media. Presencia de actividad theta focal fronto-centro-temporal (FCT). Puede llegar hasta el delta polimorfo, que logra ocupar todo el trazado. Casi siempre es más lento del lado del infarto; mientras más profundo sea este, el polimorfismo se va a ir borrando y se van a encontrar alteraciones lentas más monomorfas. Después de aparecer el infarto, el aspecto del EEG depende de la evolución del paciente. - Arteria cerebral anterior. No suele conformarse un foco tan notable como en el anterior. Se ve actividad lenta difusa (theta) de regiones anteriores muy poco marcada y un FIRDA bilateral o una actividad theta monomorfa en vértex. - Arteria cerebral posterior. Disrrupción o asimetría del alfa en regiones posteriores, es decir, una desincronización del alfa en región posterior del lado afectado. Como secuela de los infartos lo que queda es una actividad rápida de bajo voltaje. - Trombosis del tronco basilar. Trazado lento generalizado. Disrrupción de los ritmos fundamentales en todas las derivaciones, pero es más lento y polimorfo en regiones anteriores. - Parietal lateralized epileptiforme discharges (PLEDS). Se observan los complejos trifásicos mientras dure la isquemia. Aparecen descargas epilépticas en un solo lado (parieto-temporo-occipital) en los períodos de isquemia, traduce sufrimiento cerebral agudo durante 997 TERAPIA INTENSIVA

el período de isquemia. La evolución de los PLEDS pueden desaparecer cuando se corrige la isquemia o ser sustituidas por ondas lentas delta (Fig. 70.12).

hiperventilación (los lugares más frecuentes son los lóbulos temporales), son salvas de elementos angulares de forma sincrónica. - Insuficiencia vertebrobasilar. Podemos encontrar actividad lenta a elementos lentos monomorfos que se presentan en forma intermitente en el trazado, oleadas lentas generalizadas. Realizando la maniobra como giro del cuello, hiperflexión o hiperextensión las alteraciones en EEG es a elementos monomorfos. Otros elementos son: la actividad theta difusa, con pobreza de la electrogénesis cerebral, cambios discretos con hiperventilación y seguimiento estroboscópico a las bajas frecuencias. En la mayoría de los casos el EEG es normal.

EEG DE LA MUERTE ENCEFÁLICA Fig. 70.12. Actividad lenta theta-delta polimorfa difusa, con puntas lentas generalizadas con predominio derecho.

Evolución del EEG en un infarto cerebral. La actividad lenta tiende a disminuir con el tiempo. La disminución de la amplitud es lo que se va a encontrar en los infartos antiguos, actividades de bajo voltaje dentro de las bandas rápidas, por ejemplo, la actividad rápida en una región específica de un paciente de edad avanzada indica un infarto antiguo que puede caracterizarse según la localización y causa, como: - Hemorragias subaracnoideas. En pacientes que no tienen afectada la conciencia, ni existe focalización neurológica, se ven EEG normales, pero con corrimiento hacia la actividad rápida y disminución de la amplitud, además, hay aumento de la actividad rápida de regiones anteriores. Cuando el sangramiento es importante se puede ver la actividad paroxística rápida en el trazado: son punticas muy pequeñas y rápidas multifocales. Cuando el sangramiento es muy grande con edema cerebral aparece actividad lenta generalizada del tipo theta o delta polimorfo en dependencia de la magnitud de la lesión, por lo que se pueden ver los ritmos o la actividad propia del coma y el silencio eléctrico cerebral. - Hemorragia parenquimatosa. Aquí hay alteraciones focales: delta polimorfo. Si hay sangramiento al ventrículo: alteraciones globales. La diferencia con la hemorragia subaracnoidea es la focalización del EEG. - Insuficiencia circulatoria cerebral crónica. Actividad theta difusa, puede estar entremezclado con el alfa de base. Es posible que el trazado se desorganice y predomine la actividad lenta. Puede haber theta generalizado. Estos cambios suelen aparecer durante la TERAPIA INTENSIVA 998

Hoy día el desarrollo de las técnicas diagnósticas no invasivas para la muerte cerebral (Doppler transcraneal, potenciales evocados de tallo cerebral, etc.) han disminuido enormemente la necesidad de utilizar el EEG para este propósito, y esta técnica ha ido cayendo en desuso en las unidades de terapia intensiva, no obstante, no siempre tenemos disponibilidad de las nuevas tecnologías y pudiera ser necesario apelar a la EEG para precisar el diagnóstico de muerte encefálica, por ello decidimos tratar este tema. Criterios técnicos: - EEG largos de más de ½ hora de duración. - Distancia máxima interelectrodo de 10 cm. - Máxima ganancia 2 V/mm. - Mínimo de 10 electrodos (montaje Grass). - Impedancia por debajo de 10 kOhms. - Integridad del sistema de registro. - Corte por debajo de 0,3-0,4 Hz. - Técnica polisomnográfica. - Reactividad a estímulos fuertes. - Registro por técnico calificado. - No trasmisión telegráfica. - Repetir en caso de duda. Criterios clínicos: - Isoeléctrico en todas las derivaciones. - Arreactivo a los estímulos nociceptivos intensos. - Contaminación del ECG en el trazado, porque no hay actividad cerebral cercana al electrodo de registro. - Estar convencidos de que el paciente no está sometido a hipotermia o barbitúricos. Las fuentes de error en EEG al diagnosticar el silencio eléctrico cerebral (EEG plano) son:

- Falsos positivos: • Factores técnicos. No cumplimiento de algunos de los 12 criterios técnicos mencionados anteriormente. • Criterios que pueden aplanar el EEG. Ver capítulo 77. - Falsos negativos (artefactos): • Fuentes externas: vibraciones, movimientos de electrodos, cabeza, monitores, cánulas, etc. • Electrodos defectuosos. • Potenciales extracerebrales: electrocardiograma, electromiograma, electrooculograma (EOG) y movimientos posturales. En nuestro medio, prácticamente se ha dejado de usar el EEG, para el diagnóstico de la muerte encefálica, y se ha sustituido por la realización de Doppler transcraneal, potenciales evocados de tallo cerebral, somatosensoriales y visuales, acompañado de una exhaustiva y cuidadosa evaluación clínica, que incluye el test de apnea.

EEG EN EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO En el caso de la enfermedad traumática, el monitoreo continuo mediante el EEG, constituye gran ayuda para el personal de la unidad de terapia intensiva en el seguimiento de estos casos. Los principales hallazgos son: actividad lenta focal (Fig. 70.13), generalmente reactiva a la apertura de los ojos (conmoción). En la contusión los cuadros son similares, pero como existe daño estructural, no es reactivo a la apertura de los ojos, a veces dejan secuelas.

Fig. 70.13. Trazado lento delta polimorfo difuso con predominio izquierdo.

En los traumas frontales aparece a veces el foco en regiones occipitales o temporales por el contragolpe. Sangramientos epidurales. Hematoma subdural. Lo más notable es la caída del voltaje en relación con la ubicación del hematoma regional y actividad lenta del lado del trauma. Se ve con mayor frecuencia en pacientes con edad avanzada y alcohólicos, caída importante del voltaje o amplitudes en las regiones cuyos electrodos están adyacente, o sea, asimetría del voltaje en el EEG. Generalmente hay compresión de estructuras, se observa actividad lenta del lado del trauma, puede verse hasta un FIRDA contralateral. Resumiendo, asimetría del voltaje con actividad lenta contralateral. Hematoma intraparenquimatoso. Existe actividad lenta significativa no solo de carácter focal en el sitio del sangramiento, también se puede generalizar en dependencia de factores concomitantes como el edema cerebral y la dilatación ventricular. Con frecuencia evolucionan de forma tórpida y se profundiza el coma, por lo que aparece actividad lenta delta polimorfa. Cuando el coma se hace profundo, el trazado es alternante con oleadas lentas generalizadas y después el silencio eléctrico cerebral, por lo cual hay que asegurarse antes de esto que no haya recibido barbitúricos que puedan enmascarar el cuadro.

EEG EN LOS TUMORES CEREBRALES En los tumores cerebrales lo más común observado en el EEG es la presencia de actividad lenta focal, los mecanismos de la actividad lenta son los siguientes: - Trastornos locales de la electrogénesis. - Alteraciones a distancia que produce interrupción de vías anatómicas, efecto de degeneración axónica, compresión producida por el tumor en el parénquima cerebral y en grandes vasos sanguíneos e hipertensión endocraneana. - Cambios metabólicos. - La magnitud de la actividad lenta en el trazado depende de los factores: • Localización del tumor, si es supratentorial o infratentorial. • Tamaño del tumor que depende de la velocidad de crecimiento: los de crecimiento rápido tienen más alteración en EEG. Compresión de estructuras vecinas o vasos sanguíneos, estas pueden implicar alteraciones electroencefalográficas de isquemia. • Histología del tumor. • Edema peritumoral, ejemplo, metástasis tumoral. • Hipertensión endocraneana. 999 TERAPIA INTENSIVA

Según varíen estos factores, así se comportará la actividad lenta. Tumores supratentoriales. Son los que con mayor frecuencia producen alteraciones del trazado EEG, sobre todo los de la convexidad. Las alteraciones serán más lentas mientras más grande sea la lesión. Lo primero que aparece en el EEG es una focalización de actividad lenta delta polimorfa continua, por lo que cuando estamos ante un paciente con hipertensión endocraneana, y aparezca en el trazado del EEG un foco delta polimorfo continuo, hay que pensar en 2 posibilidades diagnósticas: tumor cerebral o absceso cerebral. Si los tumores son más profundos, el foco delta no es tan polimorfo. En los meningiomas de lento crecimiento, por ejemplo, en las regiones vecinas puede verse una actividad rápida semejante al ritmo µ, diferenciándose del ritmo ß fisiológico en que no se encuentra solo en las regiones centrales, sino que puede aparecer en cualquier localización o derivación en dependencia del área donde se encuentre el tumor, además, es arreactiva. En ocasiones puede verse actividad paroxística pero es más rara. También hay tumores cerebrales de lento crecimiento que pueden producir cambios marcados en el EEG como en los de rápido crecimiento. Siempre que el tumor produzca compresión de estructuras profundas, aparecerá FIRDA. Ante la compresión de vasos sanguíneos aparecerán los signos indirectos de isquemia. Los tumores que con mayor frecuencia producen alteraciones en el EEG son: - Neuroblastomas. - Metástasis cerebrales. - Glioblastomas. - Astrocitomas. - Meningiomas. - Oligodendrogliomas. En los tumores profundos de la línea media, con gran frecuencia se producen alteraciones bilaterales simétricas o no dadas por oleadas de ondas lentas y el FIRDA. Entre los tumores supratentoriales subcorticales tenemos: craneofaringioma y adenoma hipofisiario. Mientras más superficial es el tumor, más regular y más polimorfo es la actividad lenta que lo acompaña. Tumores infratentoriales. En ocasiones estos no dan cambios en el EEG por si mismos, originar actividad lenta difusa del tipo monomorfa, frecuentemente reactiva a la apertura de los ojos, a veces puede verse un FIRDA por sufrimiento subcortical o por la hipertensión endocraneana, que produce compresión de los lóbulos frontales contra el hueso. TERAPIA INTENSIVA 1000

El 50 % produce alteraciones, 20 % no produce alteraciones, por ejemplo, tumor del ángulo pontocerebeloso, astrocitomas del puente y tumores del IV ventrículo. Las alteraciones que producen los tumores infratentoriales son bilaterales con degradación de la actividad base. Puede aparecer un theta polimorfo generalizado (ritmo del coma). Se pueden sobreañadir oleadas de delta monomorfas que suelen surgir en regiones anteriores (frontales) (Figs. 70.14 y 70.15). Los tumores que casi siempre producen alteraciones en el EEG son: meduloblastoma y epéndinomas, producto de la hipertensión endocraneana que dan los mismos.

Fig. 70.14. Trazado asimétrico con actividad theta polimorfa focal bifrontal.

Fig. 70.15. Ritmo alfa a 10 Hz posterior reactivo a la apertura ocular.

Resumiendo, se darán 6 criterios prácticos: - Una actividad delta polimorfa circunscrita en una región cortical implica que el tumor está ahí o cerca de ahí. - Focos lentos múltiples significan que está debajo o cerca del foco donde haya peor organización de la

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actividad de base, no donde esté más lento, sino, donde esté más desorganizado. Mientras más profundo es el tumor, más diseminadas las alteraciones en el EEG. Cuando hay un foco lento que desaparece con el sueño, quiere decir que el tumor no es superficial, sino más profundo. La depresión del voltaje y la alteración de la sincronización de la actividad de base tienen más localización que la mera presencia de la actividad lenta per se. Las alteraciones lentas theta son más frecuentes en los tumores frontales y temporales de los adultos y en los tumores occipitales en los niños.

tas cada 15 ó 20 s, alternando con períodos de depresión. Absceso cerebral. Cuadro parecido a los tumores, masa que crece. Actividad más lenta, focal, de aspecto más atípico e irregular, excepto en abscesos pequeños bien encapsulados; mientras más superficial es el absceso, los cambios son más escandalosos y comprueba que debajo de la actividad lenta está el absceso. La diferencia con los tumores es muy difícil. Después de una meningoencefalitis puede persistir actividad lenta durante semanas o meses.

EEG EN LAS ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS Y EL COMA

EEG EN LAS INFECCIONES (MENINGITIS, MENINGOENCEFALITIS Y ABSCESO) Al igual que en los traumatismos, lo que prima en el EEG en las infecciones es la actividad lenta. En ocasiones un cuadro puramente meníngeo no tiene alteraciones en el EEG, ya que cuando hay participación encefálica es cuando se ve alteración del EEG, pero en dependencia de las características de la infección meningoencefálica, podemos identificar las particularidades siguientes. Sufrimiento cortical. Actividad lenta del tipo ó polimorfo, generalizado, de carácter fluctuante, hay momentos en que se pone mucho más lento que otros. Si hubiera algún signo de focalización muy evidente, se debe pensar en un absceso. En el caso de las encefalitis virales hay alteraciones más difusas y escandalosas. Encefalitis. Muy temprano hay alteraciones del EEG, actividad lenta generalizada asociada con la toma de conciencia; casi siempre de tipo polimorfo, que a veces tiene aspecto fluctuante. Encefalitis por herpes simple. Afecta los lóbulos temporales sobre un fondo muy lento, aparecen complejos trifásicos focales en los lóbulos temporales. En estos casos se puede ver una necrosis cerebral, hay actividad lenta y difusa. Un rasgo característico como se dijo antes, es un foco paroxístico a puntas periódicas aproximadamente 1 s, temporales sobre todo lento. Meningoencefalitis virales. Es donde más secuelas dejan de epilepsia, por ejemplo, a pesar de ser las más benignas, en comparación con las bacterianas, las primeras manifestaciones aparecen en los primeros 6 meses. Panencefalitis esclerosante subaguda. Sobre un fondo lento aparecen complejos periódicos de ondas len-

Las alteraciones electroencefalográficas pueden caracterizarse según la causa de la encefalopatía metabólica y/o coma de la manera siguiente: Encefalopatía anóxica. Es secundaria a problemas respiratorios crónicos y síncopes. En las intoxicaciones por monóxido de carbono lo que lo caracteriza es la actividad lenta. Síncope. Se observa como la actividad se lentifica de manera progresiva hasta ocurrir silencio eléctrico en el trazado, esto se correlaciona con paro cardíaco en el canal ECG en forma simultánea. El paro cardíaco ocurre al inicio de la lentificación del EEG, la cual dura aproximadamente de 13 a 14 s antes de producirse el silencio cerebral. Anoxia mantenida. De 1 a 3 min produce daño al cerebro: esto puede verse en los casos en que se produce anoxia cerebral aguda. Encefalopatía hepática. No hay relación del EEG con los niveles de amoníaco en sangre. Se caracteriza por actividad lenta. Primer estadio. EEG donde coexisten actividades theta con ritmos lentos de base. Segundo estadio. Actividad theta-delta de base. Complejos trifásicos, ondas lentas metabólicas con predominio anterior, más notables en región anterior con determinado desplazamiento de fase anteroposterior de los complejos (el anterior se adelanta en fase). En este estadio hay trastornos de la conciencia. Tercer estadio. Actividad delta de base, polimorfa, en forma mantenida, aunque puede haber fluctuaciones. El paciente está en coma y no se modifica el trazado bajo ningún tipo de estimulación. Encefalitis urémica. Enlentecimiento de la actividad de base (theta polimorfa) difusa, y actividad paroxística (durante o después de la diálisis). El enlentecimiento de la actividad de base se manifiesta en el período de 1001 TERAPIA INTENSIVA

prediálisis. Durante la diálisis puede haber respuesta a la fotoestimulación. Pueden verse complejos trifásicos, pero con menor frecuencia que en la encefalopatía hepática (porto-cava), casi siempre prediálisis, aunque no es lo más característico. Hipoglicemia. Actividad lenta, cuando las cifras de glicemia están por debajo de 40 a 50. De manera secuencial la actividad del EEG: theta difuso-theta delta polimorfo-delta polimorfo-disminución de la amplitud-silencio cerebral. Hiperglicemia. No suele haber cambios hasta alcanzar concentraciones mayores de 300 mg/%. Coexistencia de actividad rápida con actividad lenta dentro de la banda theta, por el efecto osmótico de la concentración de glucosa en sangre y los niveles bajos de insulina. Hipotiroidismo. Actividad lenta theta monomorfa irregular generalizada, tanto en el mixedema del adulto como en el cretinismo se aprecia esta morfología, con predominio de regiones anteriores. Responde a la administración de tiroides. Hipertiroidismo. Aumento de la frecuencia de alfa de base con acentuación de la actividad rápida anterior. Además del aumento de la frecuencia del alfa, hay aumento de las amplitudes. También pueden verse verdadero paroxismos a puntas, polipuntas, difusos multifocales y actividad theta difusa entremezclada con la actividad de base. Coma metabólico. Degradación paulatina de la conciencia, ejemplo, encefalitis anóxica. Etapas del coma. Estado de vigilia. Aparición de actividad lenta, casi siempre dentro de las bandas theta delta. Actividad theta delta en oleadas generalizadas con disminución de la frecuencia de base. Características: obnubilación, estupor y coma superficial. Actividad theta delta polimorfa generalizada muy notable. Características: paciente en coma. Hasta este estadio el paciente puede responder a los estímulos con la presencia de actividad más lenta. Trazado alternante. Coma profundo, períodos de actividad cerebral con períodos de silencio cerebral o depresión del trazado. Silencio eléctrico cerebral. Depresión del trazado, aunque puede verse contaminación con el ECG.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEGC)

CONTINUA

Desde el descubrimiento de la electroencefalografía por Hans Berger en 1929, hasta la fecha se han produTERAPIA INTENSIVA 1002

cido importantes avances tecnológicos que han propiciado la introducción de la electroencefalografía continua en las unidades de cuidados intensivos. El objetivo de esta técnica de monitorización neurológica es detectar de manera precoz eventos neurofisiológicos capaces de provocar daño neurológico secundario en el SNC, en pacientes que han sufrido afectaciones neurológicas importantes (crisis epiléptica e isquemias de regiones encefálicas) y donde la detección de este daño secundario pueda implicar la aplicación precoz y eficaz de una terapéutica de control que impida el deterioro neurológico. Hoy día es aceptado que la aparición de crisis convulsiva o no convulsiva y el status epiléptico son importantes causas de daño cerebral secundario en pacientes ingresados por afecciones graves en las UTI. El EEG es el único método que permite el diagnóstico de las crisis epiléptica no convulsiva y del status epiléptico no convulsivo, de manera que la no utilización de este medio en la monitorización neurológica siempre implica un diagnóstico y terapéutica tardía de estas complicaciones con los consiguientes efectos dañinos sobre el funcionamiento del SNC y potencialmente sobre el pronóstico de estos pacientes, lo cual es especialmente importante si se considera que la mayoría de las crisis convulsiva que se ven en las UTI son subclínicas. A pesar de que la técnica de la EEGc es de reciente introducción y aún no se ha generalizado en el mundo de los cuidados intensivos, incluso aún no se ha desarrollado su uso en nuestro país, ya existen múltiples trabajos demostrando su empleo en la monitorización neurológica en pacientes con traumas craneoencefálicos, accidentes vasculares encefálicos (infartos cerebrales isquémicos y hemorrágicos, hemorragias subaracnoideas, hemorragias intraparenquimatosas, embolias cerebrales, etc.), en el posoperatorio y transoperatorio de la gran cirugía del SNC, etc., y aunque es una técnica costosa debe ser incorporada de forma progresiva en el arsenal de monitorización neurológica de las unidades de terapia intensiva, que atienden especialmente pacientes con afecciones clínicas o quirúrgicas del SNC. La EEGc permite la detección precoz de la isquemia cerebral y ese ha sido otro de los importantes objetivos en la introducción de esta técnica en las UTI, teniendo en cuenta que las capas de neuronas piramidales 3 y 5 de la corteza cerebral son muy sensibles al déficit de oxígeno y además, son las que más contribuyen a la generación de dipolos eléctricos detectado en el EEG. Hoy se conoce bien que los cambios detectados en el EEGc preceden las manifestaciones clínicas de isquemia

cerebral, y que estos cambios electroencefalográficos comienzan cuando el flujo sanguíneo cerebral (FSC) desciende por debajo de 25 a 30 mL/100 g/min, un nivel donde la disfunción neuronal es reversible con un apropiado tratamiento. Las manifestaciones electroencefalográficas de isquemia cerebral son: pérdida de la actividad beta, seguida de lentificación del rango theta y delta y finalmente un progresivo aplanamiento del registro con un patrón de paroxismo-supresión y luego supresión continua. En un futuro próximo será necesario definir la conveniencia estratégica, tanto en la calidad como en los costos, de cuál método de detección de la isquemia cerebral será más apropiado para generalizar su uso en las unidades de cuidados intensivos. La introducción de la EEGc en las UTI requiere constante interacción entre el intensivista, el neurofisiólogo o electroencefalografista y las enfermeras intensivistas, para que desde el punto de vista tecnológico la introducción de esta técnica no presente demasiados problemas con artefactos, efectos de drogas y movimientos que falseen su interpretación, y sobre todo para poder definir con mayor claridad y objetividad cuáles son los patrones electroenfalográficos que deben ser detectados y tratados para mejorar el pronóstico neurológico y vital de nuestros enfermos.

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ELECTROMIOGRAFÍA GIORDANO SERRANO PÉREZ

La razón del empleo de procedimientos neurofisiológicos como métodos de diagnóstico en la práctica médica está dada por la profunda relación anatómica y funcional que existe entre las diferentes estructuras del sistema nervioso periférico y algunas del sistema nervioso central. Gran número de afecciones médicas producen directamente lesiones del sistema nervioso periférico o central, mientras otras, por las características de sus síntomas, hacen que los pacientes busquen la ayuda de un especialista, por ello, el conocimiento y atención de los más modernos procedimientos electrofisiológicos de diagnóstico funcional constituyen una necesidad y obligación impostergables por parte de este especialista. Probablemente de todos los métodos electrofisiológicos que existen para el estudio de los nervios periféricos y los músculos estriados, el más conocido sea la electromiografía (EMG). Se conoce por electromiografía un conjunto de técnicas y procedimientos electrofisiológicos que permiten obtener la actividad eléctrica muscular producida espontáneamente, o durante la contracción voluntaria, así como los potenciales de acción musculares y nerviosos evocados por la estimulación de los nervios periféricos. De acuerdo con esta definición general un término más correcto sería electroneuromiografía, como ha sido propuesto por algunos autores, reservándose el término electromiografía solo para el estudio de las variaciones del potencial de membrana de las fibras musculares en reposo y durante la contracción. A esta electromiografía clásica se han ido sumando nuevas técnicas que han ampliado el campo de sus aplicaciones, y hoy día un laboratorio de electromiografía es en realidad un laboratorio de neurofisiología clínica,

donde se realizan estudios electromiográficos de la conducción nerviosa motora y sensitiva, potenciales evocados somatosensoriales de corta, media y larga latencia, estimulación supramaximal, electromiografía de fibra simple, macro EMG, scaning EMG, biofeedback, etc. Estas técnicas en su conjunto constituyen el medio de diagnóstico e investigación por excelencia para determinar el estado anatomofuncional del aparato neuromuscular, que está constituido por las motoneuronas localizadas en las astas anteriores de la médula espinal, las raíces nerviosas motoras y sensitivas, los ganglios raquídeos, los plexos, los nervios periféricos con sus terminaciones sensitivas y motoras, la sinapsis neuromuscular y los músculos esqueléticos. Asimismo, las estructuras correspondientes sensitivas y motoras somáticas de algunos nervios craneales también son objeto de estudio en esos laboratorios.

PROCEDIMIENTOS

ELECTROFISIOLÓGICOS

EMPLEADOS EN EL ESTUDIO DEL APARATO NEUROMUSCULAR

ELECTROMIOGRAFÍA La electromiografía propiamente dicha consiste en el registro de las variaciones de voltaje que se producen en las fibras musculares como expresión de la despolarización de sus membranas durante la contracción. En otras palabras, es el registro de la actividad eléctrica producida por el músculo estriado durante su contracción espontánea o voluntaria. 1005 TERAPIA INTENSIVA

Esta actividad eléctrica puede registrarse mediante electrodos de aguja que se insertan en el músculo en estudio o a través de electrodos de superficie que se colocan sobre la piel que lo recubre. La contracción de cada fibra muscular individual genera un potencial de acción, y la suma de los potenciales de acción individuales de cada una de las fibras que componen la unidad motora constituye el potencial de unidad motora (PUM). Dependiendo de la integridad anatomofuncional de la unidad motora, las fibras musculares pueden contraerse espontánea o voluntariamente, aisladas o conjuntamente todas las que constituyen una unidad motora, y es por ello que en el estudio electromiográfico se registra la actividad eléctrica muscular en condiciones de reposo y durante la contracción voluntaria. La actividad observada en reposo puede indicar la existencia o no de denervación, su intensidad o extensión, si se trata de un proceso primariamente miógeno o secundario a una lesión neuronal y el nivel topográfico de esta. Del mismo modo, las características del patrón observado durante la contracción voluntaria y de los potenciales de unidad motora individuales también permiten definir el carácter primariamente miógeno o neurógeno de la lesión, si existe o no regeneración axonal, el número de unidades motoras activas, etc., y complementa la información obtenida durante la observación del músculo en reposo.

2. Fasciculaciones. Son potenciales debidos a la contracción transitoria y espontánea de unidades motoras independientes, con un ritmo de descarga muy irregular y una duración, número de fases y amplitud similar a la de los potenciales de unidad motora observados durante la contracción voluntaria del músculo en que se encuentran. Su sonido característico es más alto y sonoro que el de las fibrilaciones, lo cual permite al electromiografista reconocerlas auditivamente. El mecanismo de producción de las fasciculaciones permanece desconocido, en general indican hiperexcitabilidad de la unidad motora, aunque el sitio de origen de esa descarga espontánea puede ser cualquiera a lo largo de la motoneurona desde su soma hasta la periferia. 3. Potenciales positivos de denervación representan la denervación de unidades motoras individuales completas, por tanto, aparecen cuando la denervación es intensa y cuando se encuentran en estadios avanzados de una lesión; representan un mal pronóstico para su evolución. Se caracterizan por tener una gran fase positiva seguida de una deflección negativa, lo que les brinda un aspecto típico inconfundible. Otros potenciales que también suelen observarse en diversas enfermedades son los duplets y múltiplets, las descargas miotónicas y pseudomiotónicas, así como algunos otros menos frecuentes.

ELECTROMIOGRAFÍA EN REPOSO En un músculo normal no se registra ninguna actividad espontánea en reposo, solo se observa la línea isoeléctrica de la actividad de base. En condiciones anormales sí pueden observarse diferentes tipos de potenciales, algunos de los más frecuentes son los siguientes: 1. Fibrilaciones. Son potenciales de corta duración y bajo voltaje que se observan fundamentalmente en el músculo denervado, ya que representan el potencial de acción de una fibra muscular aislada desprovista de su inervación. Se caracterizan por ser difásicos o trifásicos y se acompañan de un sonido característico, agudo, seco, breve, comparable con el que se produce al arrugar un papel de celofán. Este tipo de actividad espontánea se considera como el signo clásico del músculo denervado, ya sea por degeneración neuronal o por lesión axonal y no se hace evidente hasta que hayan transcurrido entre 1 y 3 semanas después de aparecer la lesión. TERAPIA INTENSIVA 1006

ELECTROMIOGRAFÍA DURANTE LA CONTRACCIÓN VOLUNTARIA

Cuando se produce la contracción muscular aparecen los potenciales de unidad motora como expresión de los cambios eléctricos que ocurren en la membrana de las fibras musculares. Las características de los potenciales de unidad motora dependen del número de fibras que integran la unidad motora, su tamaño, su inervación, la distancia a la que se encuentran del electrodo de registro, etc. De estos factores dependen su amplitud, duración, número de fases y frecuencia de descarga. A medida que va aumentando la intensidad de la contracción, nuevas unidades motoras se van incorporando, aumentando el número y la frecuencia de descarga de los potenciales de unidad motora. En el músculo normal este proceso de “reclutamiento” se produce de forma gradual y poco a poco se van superponiendo los potenciales de diferentes unidades motoras hasta que, cuando se alcanza la contracción

máxima, en la pantalla del osciloscopio se observan múltiples potenciales descargando simultáneamente a diferentes frecuencias, lo que ofrece una imagen de superimposición con un grave sonido característico que se conoce como patrón por interferencia. A partir del patrón de actividad contráctil mínima hasta que se alcanza el patrón por interferencia del músculo normal, la intensidad y la frecuencia de descarga de los PUM aumenta de forma gradual en función del número de unidades motoras activas.

ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA Conducción nerviosa motora. Se estudia estimulando un nervio periférico en un sitio proximal y otro distal de su trayecto, con lo que se obtiene en ambos casos la respuesta muscular evocada M en un músculo inervado por dicho nervio. Dividiendo la distancia entre los 2 sitios de estimulación por la diferencia entre las latencias proximal y distal se obtiene la velocidad de conducción motora máxima (VCMM) para el nervio estudiado en el segmento dado. Además de la VCMM se analizan otras variables del potencial muscular evocado: 1. La latencia que está determinada por el tiempo de conducción de las fibras más rápidas. 2. La duración. 3. El número de fases que dependen de la velocidad de conducción tanto de las fibras más rápidas como de las más lentas, así como de su sincronización y la amplitud, que es una expresión del número de fibras nerviosas que conducen el impulso de su grado de sincronía y del número de fibras musculares que se contraen. A partir del análisis de los valores de cada una de estas variables puede inferirse el estado de las vainas de mielina y los axones del nervio periférico. Conducción nerviosa sensitiva. Se estudia estimulando un nervio periférico sensitivo o mixto en un sitio dado y registrando el potencial de acción nervioso propagado sobre dicho nervio. Existen 2 métodos de estimulación y registro: el ortodrómico, que estimula en un sitio distal y registra el potencial nervioso en un sitio alejado de manera proximal. El antidrómico, que lo hace a la inversa. Igual que se hace con la conducción motora, al estudiar la conducción sensitiva se analizan los mismos parámetros del potencial de acción nervioso: su latencia, duración, número de fases y amplitud, y se calcula la

velocidad de conducción sensitiva (VCS) entre los sitios de estimulación y registro. La latencia, la duración y la velocidad de conducción permiten conocer el estado de las vainas de mielina, mientras que la amplitud, que depende del número de fibras que conducen el impulso nervioso resulta un indicador sensible del estado de los axones.

ONDA F Es un potencial motor que aparece tardíamente en relación con el potencial M en respuesta a un estímulo supramaximal, y se plantea que se origina debido a la despolarización directa de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal como consecuencia del impulso antidrómico que alcanza al cono axonal a partir del sitio de estimulación. De esta forma representa un impulso nervioso que ha llegado hasta el músculo, procedente de las motoneuronas a través de los segmentos más proximales de las fibras nerviosas y por lo tanto, el análisis de sus características temporoespaciales puede brindar información acerca del estado de dichas porciones proximales del aparato neuromuscular, incluyendo la raíz anterior y las fibras motoras del plexo, por lo que resulta de gran utilidad en el estudio de las radiculopatías, las polirradiculoneuritis y las plexitis, particularmente la lumbar.

REFLEJO H Es en parte la expresión electrofisiológica del reflejo de estiramiento (reflejo miotático). Consiste en un reflejo monosináptico que resulta del estímulo submaximal de las fibras aferentes la de un nervio periférico: la respuesta motora se registra en un músculo inervado por el nervio estimulado. En el arco reflejo están comprendidas, además de las fibras aferentes estimuladas, las raíces dorsales y ventrales del segmento o los segmentos medulares de donde provienen las fibras del nervio estudiado, así como las motoneuronas alfa de dichos segmentos a lo largo de cuyos axones viaja hacia el músculo la respuesta motora. De ahí su utilidad para conocer el estado de la conducción nerviosa a todo lo largo de los axones sensitivos y motores, así como el grado de excitabilidad del pool de motoneuronas del asta anterior de la médula. Aunque el reflejo H puede obtenerse estimulando el nervio cubital en recién nacidos y durante el primer año de vida, en los adultos está prácticamente limitado a los

1007 TERAPIA INTENSIVA

músculos de la pantorrilla y se necesita una ligera contracción voluntaria por parte del paciente, para facilitar su obtención en otros músculos antigravitatorios y algunos flexores tanto en las extremidades inferiores como en las superiores. En la rutina diaria, el reflejo H se obtiene prácticamente solo en los músculos gemelos o solo por estimulación del nervio tibial posterior, apareciendo en los adultos con una latencia bastante estable entre 25 y 35 ms. La latencia del reflejo H puede prolongarse durante la evolución de cualquier afección de los nervios periféricos como las polineuropatías de cualquier causa (diabética, urémica, alcohólica, etc.) como en las compresiones radiculares. Este reflejo se ha utilizado en el estudio de la excitabilidad de las motoneuronas espinales, la espasticidad y diversas afecciones del SNC.

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA Aunque la estimulación magnética del sistema nervioso no es algo nuevo, el empleo de campos magnéticos para obtener potenciales de acción musculares mediante la estimulación de nervios periféricos sí es algo introducido en esta década. Asimismo, la estimulación magnética de la corteza motora en humanos fue descrita en 1985 por Barker y colaboradores. Desde entonces han proliferado las investigaciones en que se emplean campos magnéticos para estimular tanto la corteza motora como los nervios periféricos. La principal utilidad de estos métodos está dada por su carácter no invasivo y porque proporciona la posibilidad de estudiar la vía motora por completo, incluyendo las vías centrales, por lo que resultan particularmente interesantes para el estudio de las lesiones motoras, en general de cualquier causa y a cualquier nivel del sistema nervioso.

PRINCIPALES

ALTERACIONES

ELECTROFISIOLÓGICAS EN DIVERSAS AFECCIONES DEL APARATO NEUROMUSCULAR Hoy día el espectro de las enfermedades neuromusculares en cuidados intensivos ha evolucionado grandemente, y la debilidad muscular se ha convertido en un problema que requiere permanente atención por parte del intensivista, ya que se considera que la miopatía del enfermo crítico (MEC) y la polineuropatía del enfermo crítico (PEC) se ven con mucha más frecuencia que el TERAPIA INTENSIVA 1008

síndrome de Guillain-Barré (SGB), las miopatías o las enfermedades de la neurona motora. En dependencia de las características de las unidades de cuidados intensivos, la incidencia de la debilidad muscular puede alcanzar entre 70 y 80 % de los pacientes ingresados, sobre todo cuando la UTI atiende predominantemente pacientes sépticos, politraumatizados y grandes operados.

RADICULOPATÍAS El electromiograma en las lesiones radiculares debe caracterizarse por ser un estudio exhaustivo, que registre la actividad del mayor número posible de músculos, de modo que estén ampliamente representadas todas las raíces que se desean explotar, y debe tenerse siempre presente que el EMG solo explora raíces motoras. El examen de los músculos paravertebrales y algunos otros músculos inervados por nervios que se originan desde las mismas raíces o de las primeras divisiones de los plexos, tiene una importancia primordial en la identificación y localización de las lesiones radiculares. A partir del análisis de los hallazgos electrofisiológicos, su distribución y características es posible conocer cuáles son las raíces motoras afectadas y la intensidad de dicha lesión radicular. Una lesión radicular intensa, con daño mielínico y axonal se caracteriza por la presencia de fibrilaciones, potenciales positivos y ocasionalmente fasciculaciones o descargas de alta frecuencia en el mismo músculo en reposo y un patrón de potenciales marcadamente aislados durante la contracción voluntaria. En lesiones moderadas, en aquellas en que no hay una lesión axonal sino solo una “irritación” de la raíz, no se observan signos de denervación en reposo, pero sí una actividad posinserción prolongada, y durante la contracción voluntaria resulta característica la presencia de potenciales muy polifásicos en un patrón aislado o intermedio. Compresiones pequeñas o temporales que provocan solo lesión mielínica y bloqueo de la conducción nerviosa no suelen provocar más que signos de irritación radicular, mientras que el cuadro completo de manifestaciones electromiográficas típicas de denervación solo se observa en compresiones intensas o de mayor tiempo de evolución. En nuestra práctica cotidiana hemos encontrado, sin embargo, algunas excepciones de este cuadro general. En los pacientes con hernias discales estas alteraciones se observan en los músculos del miotoma correspondiente a las raíces comprometidas, mientras que en ocasión de radiculitis más difusas, posquirúrgicas, secundarias a un estudio mielográfico o de cualquier

otra causa se observan signos de irritación difusos y mal localizados. Los signos de denervación no se establecen hasta 12 ó 15 días después de la lesión radicular. En el caso de radiculopatías crónicas, el hallazgo más frecuente son los potenciales polifásicos en un patrón aislado de amplitud general aumentada. En ocasiones, cuando ha habido una severa lesión radicular y se observa atrofia muscular, pueden encontrarse pequeñas fibrilaciones en reposo. Si se tienen en cuenta las características particulares de la disposición y el trayecto de las raíces a los diferentes niveles del canal raquídeo, es posible señalar además el nivel topográfico a que se produce el compromiso radicular. En el caso de las hernias discales lumbares debe tenerse en cuenta la disposición de las raíces lumbosacras en “la cola de caballo” y su trayecto desde la emergencia del saco dural hasta el agujero de conducción correspondiente. Algo de manera esquemática puede plantearse que una hernia lumbar discal posterolateral casi siempre afecta las raíces correspondientes al mismo espacio intervertebral y al inmediato inferior. Si su protrusión fuera muy lateral, el grado de compromiso pudiera ser más intenso o casi exclusivo de la raíz correspondiente a dicho espacio, y en el caso de hernias centrales suelen afectarse fundamentalmente las raíces que emergen por los agujeros de conducción del espacio intervertebral inmediato inferior y las alteraciones electromiográficas son generalmente bilaterales. En el caso de una hernia discal posterolateral del espacio L5-S1 se observarían los signos irritativos y de denervación en los músculos inervados por las raíces L5 y S1, pero si esta fuera muy lateral dichas alteraciones se observarían casi exclusivamente en los músculos inervados por la raíz L5; y si se tratara de una hernia central, las alteraciones se observarían bilateralmente en los músculos inervados por ambas raíces S1. Como dijimos anteriormente se trata solo de un esquema que ayuda a interpretar los resultados, ya que en definitiva la extensión de la afección radicular depende no solo de su localización, sino también del tamaño de la hernia y de su grado de protrusión, si ha habido ruptura del anillo fibroso con extrusión del núcleo pulposo, etc. En el caso de las hernias discales cervicales, casi siempre se comprueba la presencia de alteraciones electromiográficas en músculos inervados por la raíz correspondiente al mismo espacio intervertebral donde se encuentra la hernia. Conducción nerviosa periférica. Los estudios de conducción nerviosa periférica motora son en general de poca utilidad en las lesiones radiculares, debido a la

distancia que existe entre el asiento de la lesión y las porciones medias y distales de los nervios periféricos donde suelen hacerse los estudios de rutina. Solo si la lesión radicular es muy intensa, con gran compromiso de la mielina y de algunos axones y se llegará a producir la degeneración distal de las fibras nerviosas involucradas, podrían verse alteraciones de la conducción en aquellos nervios que reciben una contribución importante de las raíces afectadas, así como disminución de la amplitud de los potenciales registrados en músculos inervados por dichas raíces. Tales alteraciones de la conducción nerviosa motora en segmentos proximales de los nervios periféricos la hemos observado durante la evolución de radiculoplexitis intensas. Los estudios de conducción nerviosa sensitiva contribuyen a diferenciar las lesiones de las raíces dorsales que se producen de manera proximal al ganglio raquídeo (preganglionares) de las que involucran al propio ganglio, el segmento de raíz que está distal al mismo o al nervio espinal (posganglionares). En las lesiones posganglionares se dañan las fibras sensitivas que alcanzan las porciones distales de las extremidades, y por lo tanto puede observarse una disminución en la amplitud del potencial sensitivo S registrado de manera distal. En las lesiones preganglionares en cambio, las fibras que se dañan son las que se dirigen a la médula y por lo tanto la amplitud de los potenciales sensitivos periféricos es normal. Los estudios de conducción nerviosa periférica tanto motora como sensitiva son además de mucha utilidad para identificar o excluir la coexistencia de alguna lesión periférica junto con la lesión radicular. Onda F. En las radiculopatías, donde se produce grado variable de desmielinizacion y/o degeneración axonal, hemos observado que aumenta la latencia de la aparición de la onda F, se prolonga su duración y se hace polifásica; alteraciones estas que sugieren gran dispersión temporal en la conducción de los impulsos nerviosos debido precisamente a la desmielinizacion de las fibras en su trayecto radicular. Por otra parte, la disminución en la amplitud de la onda F y el fenómeno de “bloqueo” que se observa son expresión de la lesión axonal que puede existir, si el compromiso radicular es suficientemente intenso. Aunque la onda F ofrece la ventaja de la información que proporciona, tiene la limitante de que no es útil para conocer cuál o cuáles de las raíces que constituyen el nervio estimulado son las más comprometidas, puesto que los impulsos antidrómicos que causan la subsiguiente despolarización de las motoneuronas que origina la onda F pueden llegar a estas por cualquiera 1009 TERAPIA INTENSIVA

de las raíces que constituyen el nervio, del mismo modo que las descargas originadas en dichas motoneuronas pueden alcanzar el músculo donde se registran las respuestas por cualquiera de dichas raíces. De cualquier forma, al menos de forma teórica, puede plantearse que si se obtiene la onda F estimulando diferentes nervios de una misma extremidad, las respuestas anormales deben ser más abundantes en aquellos nervios entre cuyas raíces estén las lesionadas, y esto contribuiría a la identificación de las raíces afectadas. Reflejo H. El empleo del reflejo H para el diagnóstico de los compromisos radiculares se ha incrementado en los últimos años, en particular para las radiculopatías de L5 y S1. Se usa con más frecuencia en el diagnóstico de las compresiones de S1, ya que la respuesta H se obtiene más fácil en los músculos gemelo y soleo por estimulación del nervio tibial posterior, aunque también se obtiene en el músculo extensor largo de los dedos por estimulación del nervio peroneo profundo para el diagnóstico de las compresiones de L5. El retraso en la latencia de aparición del potencial H o su ausencia son los elementos que se deben tener en cuenta para considerar un compromiso radicular (una vez excluida una lesión periférica más distal), pero esta respuesta está condicionada por tantos factores que a veces se hace difícil interpretar de forma correcta sus modificaciones de latencia y amplitud, ya que estos dependen no solo del estado de las fibras nerviosas sino del número de motoneuronas que respondan al estímulo y del grado de excitabilidad de estas en relación con sus conexiones intercaladas y suprasegmentarias. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Para la localización topográfica de lesiones al nivel de plexos y raíces nerviosas es necesario obtener los PESS mediante la estimulación de varios nervios periféricos, de modo que se exploran las vías aferentes de distintos segmentos medulares; incluso, para mejor individualización de la entrada somatosensorial y con ello de las raíces dorsales por donde transcurre la actividad registrada, pueden estimularse fibras aferentes cutáneas puras como en el caso de los PESS dermatómicos. Con ello es posible particularizar en qué raíces específicas existe un compromiso de conducción, y por tanto, puede localizarse una lesión, por ejemplo, en el caso de lesiones radiculares cervicales deben obtenerse los PESS no solo por estimulación del nervio mediano, sino también del cubital, el radial y el musculocutáneo, y en las radiculopatías lumbosacras deben estimularse el peroneo profundo, el tibial posterior y el sural, además de los dermatomas L5 y S1 bilateralmente. TERAPIA INTENSIVA 1010

Para cualquier nervio o dermatoma se ha podido demostrar que en pacientes con signos objetivos de compresión radicular y alteraciones electromiográficas, los PESS han mostrado latencias prolongadas y reducción en las amplitudes de los potenciales, mientras que en pacientes sin signos objetivos de compromiso radicular, solo síntomas como dolor y parestesias, así como la EMG normal, los PESS también resultan normales. Los PESS son particularmente útiles en pacientes en que se sospecha arrancamiento de raíces, para demostrar la continuidad o no de los axones de las raíces aferentes. La combinación del EMG, el estudio de la conducción nerviosa sensitiva y los PESS son de gran valor para la localización de una lesión radicular y la estimulación de su intensidad. Hasta el presente, sin embargo, las alteraciones de los diferentes componentes de los PESS son más características en lesiones medulares y enfermedades desmielinizantes.

LESIONES PLEXUALES Plexo braquial. Constituye una de las estructuras más vulnerables del sistema nervioso periférico debido a su localización superficial, relativamente expuesta a la acción de diversos agentes lesionales y en estrecha relación con las estructuras óseas de la cintura escapular. Entre los mecanismos de producción más frecuentes de lesiones plexales se encuentran la tracción o elongación, la compresión o aplastamiento y la ruptura de las fibras nerviosas. La infiltración tumoral, principalmente en la evolución de tumores de mama o del vértice del pulmón, la irradiación y los procesos inmunoalérgicos también constituyen causas frecuentes de lesión plexal, al igual que algunos procederes yatrogénicos directos sobre el plexo o su compresión durante horas, debido a determinada posición de los brazos en algunas intervenciones quirúrgicas. Cualquiera que sea la causa de la lesión plexal, un examen clínico cuidadoso puede localizarla de manera topográfica, pero los estudios electrofisiológicos permiten confirmar este diagnóstico con mayor precisión, así como establecer su extensión y la severidad del daño nervioso. Estos aspectos constituyen el objetivo de tales estudios. Al analizar los resultados de cualquier investigación electrofisiológica debe tenerse en cuenta la complejidad anatómica del plexo braquial junto con diversos grados de lesión nerviosa en diferentes partes de este. Dada la proximidad de las raíces y los troncos nerviosos, así como las características de las lesiones que se

producen a este nivel, estas suelen comprometer tanto al plexo como a las raíces, de forma individual, combinada, parcial o completa, lo que da lugar a la más variada distribución de las alteraciones. El diagnóstico topográfico requiere diferenciar las lesiones proximales al ganglio de la raíz dorsal (preganglionares) de las distales (posganglionares) dado su diferente pronóstico y sus implicaciones terapéuticas. Asimismo, es necesario conocer cuáles raíces, troncos y cordones son los afectados y si existe continuidad o no en los axones. Para determinar el nivel de la lesión, el electromiograma, los estudios de conducción nerviosa sensitiva y los potenciales evocados somatosensoriales son los más importantes. Electromiograma. El EMG en las lesiones plexales debe realizarse a un número de músculos suficientes para garantizar la representación de todos sus troncos, examinando cuidadosamente las características de la actividad en reposo y durante la contracción voluntaria de cada músculo. Las alteraciones electromiográficas que se pueden encontrar son muy variadas, desde el simple incremento de potenciales polifásicos hasta la más intensa denervación, con ausencia de contracción voluntaria según la naturaleza y gravedad de la lesión. Su extensión también depende de su nivel topográfico y el número de troncos o cordones afectados. Las lesiones radiculares, como se señaló antes, se caracterizan por la presencia de alteraciones electromiográficas, fundamentalmente signos de denervación, en los músculos paravertebrales y algunos músculos inervados por nervios que se originan de las divisiones anteriores de las raíces aferentes antes de la formación de los troncos del plexo, como son el romboides (n. dorsal escapular, raíz C5) y el serrato anterior (n. torácico largo, raíces C5, C6 y C7). Las lesiones de los troncos se identifican por el hallazgo de las alteraciones electromiográficas en músculos inervados por fibras que transcurren específicamente por cada uno de ellos, como por ejemplo los abductores, rotadores externos y extensores del hombro y los flexores, pronadores y supinadores del antebrazo en las lesiones del tronco superior; el tríceps, los extensores del carpo y los dedos, así como la porción esternal del pectoral mayor en las lesiones del tronco medio y en los músculos intrínsecos de la mano, flexores de los dedos y del carpo en las lesiones del tronco inferior. Conducción nerviosa sensitiva. En los estudios de conducción nerviosa sensitiva la presencia del potencial de acción nervioso en un nervio, cuya región de

distribución sensorial muestre anestesia, es un signo de lesión preganglionar, probablemente debida a un arrancamiento de raíces y, por lo tanto, de peor pronóstico, mientras que la ausencia de dicho potencial es un signo de lesión posganglionar de mejor pronóstico, ya que es posible esperar su recuperación espontánea si se mantiene la continuidad del axón. Conducción nerviosa motora. Los estudios de conducción nerviosa motora periférica, como en las radiculopatías, suelen estar normales, aunque en algunas plexitis severas se ha encontrado trastornos de conducción en los segmentos más proximales de los nervios. Potenciales evocados somatosensoriales. Los impulsos nerviosos que originan los PESS son conducidos de manera ortodrómica por fibras aferentes a lo largo de diferentes cordones, divisiones y troncos del plexo braquial, en dependencia de cual sea el nervio estimulado. En los PESS del mediano (los más usados) los impulsos nerviosos son conducidos por los cordones medial y lateral, así como los troncos superior, medio e inferior, y por tanto se pueden afectar de modo general debido a lesiones ampliamente distribuidas en el plexo. Para localizar con más precisión las vías afectadas, se pueden obtener además los PESS por estimulación de los nervios cubital, radial y musculocutáneo, cuyas fibras aferentes transcurren por vías más circunscritas y permiten mejor individualización de las lesiones. De esta forma, lesiones del tronco superior afectan predominantemente los PESS de los nervios musculocutáneo y radial, con algunas alteraciones en los PESS del mediano y respuestas normales en el cubital, cuyos PESS sí se verían afectados en lesiones del tronco inferior con algunos posibles cambios en los PESS del mediano. En las lesiones del cordón posterior solo se afectan los PESS del radial, mientras que en las lesiones difusas del plexo todos los PESS pueden resultar afectados. En las lesiones del plexo braquial las alteraciones que se observan en los PESS son variables. La primera observación es la poca replicabilidad de los potenciales, sus variaciones morfológicas y la poca estabilidad de los componentes. En ocasiones se ve una prolongación de la latencia en el punto de Erb y de los intervalos 9-11 y 11-13, y en casos más severos cuando hay un bloqueo total de la conducción nerviosa no se obtiene ninguna respuesta identificable. Todos estos hallazgos están en dependencia de los troncos nerviosos afectados y el nervio estimulado. Los PESS también contribuyen a la diferenciación entre lesiones pre y posganglionares. En las primeras se obtiene la respuesta registrada en el punto de Erb, 1011 TERAPIA INTENSIVA

mientras en las segundas esta respuesta no se puede obtener o es de muy bajo voltaje. La demostración de la continuidad o no de los axones aferentes, independientemente de que se trate de una lesión pre o posganglionar, requiere también de los PESS. La presencia de una respuesta cortical evocada indica que existe algún grado de continuidad axonal en estas fibras. Un adecuado estudio electrofisiológico del plexo braquial debe incluir un amplio EMG y PESS por estimulación de múltiples nervios en el miembro afectado, así como también estudios de la conducción nerviosa sensitiva y motora periférica; no solo para contribuir a la localización de la lesión, también para descartar algún compromiso distal, frecuentemente asociado con afecciones plexales (doble atrapamiento) e incluso en ocasiones responsable de la sintomatología del paciente. Algunos tipos de lesiones del plexo braquial requieren un breve análisis individual. La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión traumática del plexo braquial que se comporta según la descripción general que hicimos antes. Alrededor de las 2 semanas de edad pueden distinguirse e identificarse las PBO dependientes de porción superior, inferior o de la totalidad del plexo. La presencia de abundantes fibrilaciones y sobre todo potenciales positivos de denervación son indicios de una lesión axonal importante y en estos niños la recuperación es más lenta y el pronóstico más sombrío. En cambio, cuando no se observan signos de denervación o solo algunas fibrilaciones con una reducción del patrón de contracción, la evolución es mucho más rápida y se alcanza una recuperación casi total de las funciones motoras. El EMG debe realizarse todos los meses, para evaluar los resultados del tratamiento. No tenemos experiencia en el uso de PESS en estos pacientes. El síndrome del “desfiladero” torácico constituye un cuadro clínico caracterizado por manifestaciones neurológicas y vasculares debidas al compromiso del plexo braquial y los vasos sanguíneos, que junto con este atraviesan normalmente el espacio delimitado por los músculos escaleno anterior y medio y la cara superior de la primera costilla para adentrarse en la extremidad superior. Una larga lista de variaciones anatómicas a este nivel son responsables de esta compresión, y algunas, como las correspondientes a los músculos escalenos, la presencia de una costilla cervical supernumeraria o anomalías de la primera costilla, el desarrollo de bandas fibrosas y otras que causan compresión del paquete

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vasculonervioso en condiciones normales o en determinadas posiciones del cuello o los brazos, han originado denominaciones particulares como la de síndrome del escaleno, costilla cervical, síndrome de compresión costo-clavicular, síndrome de hiperabducción, etc. En general, todos se caracterizan por el atrapamiento fundamentalmente del tronco inferior del plexo braquial y la arteria subclavia. El estudio electrofisiológico de estos pacientes debe satisfacer los mismos objetivos que se persiguen ante cualquier lesión plexual, con lo que se obtienen alteraciones electromiográficas en los músculos inervados por el tronco inferior, una amplitud reducida o abolición del potencial sensitivo en el nervio cubital y trastornos de conducción en los PESS del mismo nervio. Se han descrito sin embargo, numerosos casos de pacientes con toda la sintomatología de un síndrome del “desfiladero” torácico y estudios electrofisiológicos completamente normales. Ante la similitud de los síntomas y signos de este síndrome con los de otros procesos también muy frecuentes, se debe excluir siempre la posibilidad de una radiculopatía C8-T1, una neuropatía cubital o un atrapamiento en el canal de Guyon, el cual además puede coexistir con una compresión plexal y pasar inadvertido si no se trata de descartar. La radiculoplexitis aguda idiopática es una afección aguda o subaguda del plexo y sus raíces; de causa desconocida y probable mecanismo inmunoalérgico que se caracteriza por dolor cervicobraquial con trastornos sensitivos o sin estos y defecto motor casi siempre acompañado de determinado grado de atrofia muscular, aunque hay diversas formas clínicas de esta entidad. A la plexitis braquial aguda idiopática corresponden los hallazgos electrofisiológicos generales antes descritos. En muchos pacientes no se observan signos de denervación y solo un incremento del polifasismo de los potenciales de unidad motora (PUM) con un patrón de potenciales aislados. En otros, el EMG puede estar prácticamente normal, sobre todo en pacientes sin compromiso motor y en los que el dolor es el síntoma predominante. Los PESS muestran principalmente pobre replicabilidad como expresión de la dispersión temporal de la conducción nerviosa a consecuencia del daño mielínico existente. En algunos pacientes hemos observado PESS normales. Plexo lumbosacro. Este plexo está constituido por las ramas ventrales de los nervios espinales desde L1 hasta S4, aunque pueden diferenciarse 2 partes principales: el plexo lumbar (L1 a L4) y el plexo sacro (de L5

a S4), unidas por un tronco nervioso que comunica las fibras nerviosas de L4 con L5 y las restantes fibras de origen sacro. De estos plexos se originan todos los nervios que se distribuyen por las extremidades inferiores. Aunque los troncos nerviosos que constituyen este plexo se ven afectados por muy diversas causas (traumas, infecciones, procesos inflamatorios, hematomas retroperitoneales, infiltración tumoral, radiaciones, procesos metabólicos, etc.), no se piensa en ellos con frecuencia cuando se investiga la causa de manifestaciones neurológicas que se expresan por molestias en los miembros inferiores. Los estudios electrofisiológicos en estos procesos cumplen casi siempre los mismos principios que se plantean al referirnos a las investigaciones que se deben realizar ante lesiones del plexo braquial. El EMG de los miembros inferiores se caracteriza por las mismas alteraciones descritas antes, pero los PESS no muestran cambios muy específicos y por tanto no han demostrado tener mucha utilidad. La onda F en cambio, nos brinda más información al obtenerse en potencial F inestable, polifásico, de latencia y duración muy variable y baja amplitud. No es fácil diferenciar los resultados obtenidos en una plexitis lumbosacra de una radiculopatía difusa, y en muchas ocasiones no se pueden distinguir. Se ha insistido mucho en el registro de signos de denervación en los músculos paravertebrales como un elemento de diagnóstico diferencial, pero no siempre se observan estos potenciales en las radiculopatías. Los estudios de la conducción nerviosa sensitiva periférica pueden contribuir a establecer la diferencia, ya que suele observarse un potencial S de amplitud normal en las radiculopatías cuando la lesión nerviosa se localiza al nivel de la “cola de caballo”, mientras no se obtiene ningún potencial sensitivo o es de muy baja amplitud si se trata de una lesión distal, plexal o periférica.

POLINEUROPATÍA Esta afección se ha identificado recientemente con carácter propio y las variedades más encontradas comúnmente en cuidados intensivos hoy día son las llamadas polineuropatía del enfermo crítico y la miopatía del enfermo crítico, las cuales pueden ser observadas , en pacientes sépticos, con síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), ventilados, relajados, con uso de esteroides u otras drogas citotóxicas durante períodos relativamente largos.

La PEC puede aparecer de manera precoz a los 2 ó 5 días en presencia de sepsis o SRIS, pero habitualmente es necesario que transcurra más de una semana para que esta complicación se desarrolle; una de las razones para el retardo en el diagnóstico es la relativa frecuencia con que los pacientes graves de terapia intensiva presentan encefalopatías, uso de sedantes, relajantes musculares y ventilación mecánica, que dificultan la cooperación y comunicación del enfermo con su médico. Uno de los primeros signos que alertan sobre la posible aparición de la PEC es la dificultad para el destete del ventilador, cuando se han excluido causas pulmonares, cardíacas o de la pared torácica, como causas. El paciente puede presentar cuadriparesia fláccida y estar frecuentemente arrefléxico o hiporrefléxico, los nervios craneales están normales, el examen sensorial es bastante difícil de ejecutar y la diferenciación entre PEC y MEC es clínicamente casi imposible, por lo que es necesario auxiliarse de las pruebas electrofisiológicas; la amplitud del potencial de acción muscular está reducida en ambas condiciones, sin embargo, la amplitud del potencial de acción de los nervios sensoriales será normal en la MEC y reducido o ausente en la PEC. En los estudios de conducción nerviosa se aprecia una polineuropatía motora y sensitiva, con predominio axonal, mixta, que afecta tanto la porción proximal como distal de los nervios afectados, puede llegar incluso al bloqueo de la conducción. En el EMG habrá presencia de signos de denervación en el estado de reposo fibrilaciones y positive sharp wave (PSW), con patrón aislado de oscilaciones simples a la contracción voluntaria, por lo que se observará incluso ausencia de contracción, debido a la toma neurológica del paciente, lo cual hace que no coopere con la contracción voluntaria. La terminología miopatía cuadripléjica, miopatía de cuidados críticos, miopatía aguda necrotizante, miopatía del filamento grueso, miopatía aguda por corticosteroides, miopatía aguda en asma grave y miopatía asociada a relajantes musculares ha sido utilizada para referirse a la MEC, y existen 2 tendencias: una para subclasificarlas en todos esos nombres que ofrecen algunas características causales, y otra que prefiere solo usar el nombre de MEC y subclasificarlas desde el punto de vista histopatológico en: necrotizante, caquéctica, por rabdomiólisis aguda y por pérdida de filamento grueso (miosina) (para lo cual es necesario realizar una biopsia muscular) teniendo en cuenta que esta subclasificación histopatológica puede definir el pronóstico, ya 1013 TERAPIA INTENSIVA

que la recuperación muscular en la variante necrotizante es mucho peor que las demás. El tratamiento de estos síndromes de PEC y MEC es fundamentalmente de apoyo, que descansa sobre un agresivo tratamiento de la sepsis o del SRIS, resucitación líquida, antibióticos, drenajes de abscesos y fisioterapia.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Es una polineurorradiculitis aguda cuyas características pueden ser revisadas en el capítulo correspondiente. En los estudios de conducción se observa toma motora pura, tanto proximal como distal, con predominio mielínico, aunque en pacientes con diagnóstico tardío o mala evolución puede aparecer daño axonal asociado, lo cual constituye un índice de mal pronóstico en estos enfermos. Cuando no aparece daño axonal, el EMG puede ser normal en los primeros momentos de la enfermedad, con alguna disminución en el patrón de contracción, al aparecer la toma axonal en los estudios de conducción nerviosa (ECN); se acompaña además de signos de denervación en estado de reposo, con un patrón neurógeno en la contracción voluntaria, en sus diferentes presentaciones, puede llegar incluso a la ausencia de contracción.

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Los nervios periféricos pueden afectarse por causas muy diversas como las traumáticas, en las que el nervio puede resultar elongado, contundido, atrapado o seccionado. Los estudios electrofisiológicos pueden contribuir a identificar o confirmar cuál o cuáles son los nervios lesionados, el nivel al que se ha producido la lesión, sus características en cuanto al tipo de daño que se ha producido sobre las diferentes estructuras neurales y su intensidad. Las investigaciones indicadas para dar respuesta a estas interrogantes son los estudios de conducción nerviosa motora sensitiva y el electromiograma, los que deben realizarse en todos los nervios sospechosos de alguna lesión y en los músculos inervados por estos, respectivamente. En los nervios en que se confirme algún compromiso, los estudios de conducción nerviosa deben realizarse en todo el trayecto del nervio y por segmentos, para poder localizar con precisión el sitio exacto de la lesión. TERAPIA INTENSIVA 1014

Características electrofisiológicas de las lesiones nerviosas. Las lesiones de los nervios periféricos se expresan según la extensión y severidad del daño que producen sobre los axones y sus vainas de mielina. Desde el punto de vista patológico existen 2 procesos fundamentales que caracterizan cualquier lesión nerviosa: la degeneración axonal y la desmielinización, cuya presencia combinada y en grados variables de intensidad y extensión constituye toda la gama de lesiones nerviosas posibles, las que han sido objeto de diversas clasificaciones como las de Seddon (1943), Sunderland (1952), Wyke (1974) y Trueba (1981). La degeneración axonal de fibras motoras se caracteriza por la presencia de fibrilaciones y potenciales positivos de denervación en los músculos inervados por el nervio afectado, una reducción del número de potenciales de unidad motora que se registran durante la contracción voluntaria y una disminución de la amplitud del potencial de acción muscular obtenido por estimulación nerviosa. Si la denervación es muy severa la contracción voluntaria puede resultar imposible. En las fibras sensitivas se observa igualmente una reducción de la amplitud del potencial de acción nervioso. Mientras permanezcan fibras nerviosas intactas la conducción nerviosa se mantiene normal. En los casos en que la degeneración axonal se produce en las fibras de mayor diámetro se observa una reducción de la velocidad de conducción motora o una prolongación de la latencia. La desminenilización se expresa electrofisiológicamente por un enlentecimiento y el consiguiente incremento de la dispersión temporal de los potenciales de acción musculares y nerviosos. Estas alteraciones se traducen en latencias y duraciones prolongadas, potenciales polifásicos, amplitudes disminuidas y velocidad de conducción enlentecida. En casos de desmielinización severa el bloqueo de conducción puede ser total y no se obtiene ningún potencial en respuesta a la estimulación nerviosa. Todas estas alteraciones electrofisiológicas se presentan en grados variables según la intensidad de la lesión nerviosa. Cuando solo se produce un compromiso mielínico ligero que se traduce en pérdida transitoria de la función del nervio -neuropraxia (Seddon), Grado I (Suderland)- no se observan signos de denervación en el electromiograma, pero se constata un bloqueo de la conducción nerviosa al nivel del sitio de lesión por lo que se mantiene normal distalmente. Cuando la lesión compromete los axones además de la mielina, con grado variable de degeneración axonal

parcial -axonotmesis (Seddon), Grado II-III (Suderland)se observan fibrilaciones y potenciales positivos de denervación en el electromiograma con enlentecimiento de la conducción nerviosa al nivel de la lesión y disminución de la amplitud de los potenciales obtenidos distalmente a ella. En lesiones más severas, en la que se produce una degeneración axonal total o discontinuidad nerviosa neurotmesis (Seddon), Grado IV-V (Suderland)- los signos de denervación en el electromiograma son muy intensos y hay bloqueo total de la conducción nerviosa a lo largo del nervio afectado. En cualquier lesión nerviosa, a la hora de interpretar los resultados obtenidos debe tomarse en cuenta el sitio de la lesión, sus características y el tiempo de evolución transcurrido hasta el momento del examen. Regeneración y reinervación. Inmediatamente después de una lesión nerviosa se producen cambios bioquímicos en los cuerpos neuronales y los axones, así como una proliferación de las células de Schwann que son el comienzo del proceso regenerativo. Este proceso complejo, que lleva al restablecimiento de la continuidad del axón a la reinervación y la recuperación de las funciones perdidas, toma un tiempo que está en dependencia, entre otros factores, de la distancia entre el sitio de la lesión y los músculos denervados. El comienzo de la reinervación se pone de manifiesto en el electromiograma por la disminución o desaparición de los signos de denervación, el incremento de los potenciales de acción musculares durante la contracción voluntaria y la presencia de potenciales polifásicos de gran amplitud que se conocen como “potenciales gigantes” o potenciales de reinervación.

LESIONES MÁS FRECUENTES DE ALGUNOS NERVIOS PERIFÉRICOS

Nervio mediano. Una de las lesiones más conocidas del nervio mediano es el síndrome del túnel del carpo que se caracteriza por la prolongación de la latencia distal motora así como de la latencia sensitiva para los dedos I, II y III. La amplitud del potencial sensitivo suele estar disminuida y en ocasiones se registran signos de denervación en los músculos de la mano inervados por el mediano. Las alteraciones de la conducción sensitiva son las primeras en aparecer, las más severas y a veces las únicas puesto que se establecen incluso sin acompañarse de alteraciones motoras. Otros sitios de atrapamiento menos frecuentes dan lugar sin embargo a cuadros clínicos bien establecidos,

como por ejemplo, el síndrome pronador y el síndrome interóseo anterior que también tienen características particulares en el estudio electrofisiológico y requieren un EMG selectivo y cuidadoso para su identificación. Nervio cubital. Las lesiones más frecuentes de este nervio se producen al nivel del codo. Se caracterizan por enlentecimiento de la conducción nerviosa a ese nivel y aumento de la dispersión temporal del potencial. El atrapamiento al nivel del carpo se conoce como síndrome del canal de Guyon y mediante los estudios de conducción nerviosa y el electromiograma puede identificarse el sitio exacto de la lesión. Cuando el compromiso es proximal, en el canal de Guyon se observa una prolongación de las latencias distales motoras, así como de la sensitiva para los dedos IV y V, acompañada de signos de denervación en abductor del quinto dedo y primer interóseo dorsal. Si el compromiso se produce distal al canal de Guyon solo se observa prolongación de la latencia motora con signos de denervación en los mismos músculos sin alteraciones sensitivas. Cuando el atrapamiento es en el músculo palmar corto no hay alteraciones motoras y solo se observa prolongación de las latencias sensitivas. Nervio radial. Este nervio es particularmente vulnerable a lesiones con presión a la salida del surco espinal en el brazo. Los atrapamientos a este nivel son muy frecuentes en pacientes que han permanecido varias horas sin cambiar la posición del brazo debido a un sueño muy profundo casi siempre a consecuencia de la ingestión previa de bebidas alcohólicas, por lo que este tipo de parálisis ha recibido el nombre de Saturday Night Palsy. Se caracteriza por una neuropraxia del nervio en ocasiones acompañada de determinado grado de daño axonal. Su diagnóstico electrofisiológico es muy simple: bloqueo de conducción nerviosa motora y sensitiva en el nervio radial y posiblemente signos de denervación en los músculos del antebrazo inervados por el radial; el tríceps se mantiene sin alteraciones. El pronóstico de recuperación es muy bueno. Otra forma relativamente frecuente de lesión del radial es el síndrome del interóseo posterior que se produce por trauma directo o atrapamiento del nervio cuando éste pasa a través del músculo supinador. Se caracteriza por la denervación de los músculos extensores de los dedos con electromiograma normal en triceps, braquirradial y extensores del carpo. La conducción nerviosa sensitiva es normal. Nervio ciático. Las lesiones más frecuentes del nervio ciático se producen como consecuencia de inyecciones intramusculares aplicadas de forma incorrecta 1015 TERAPIA INTENSIVA

sobre el nervio o el tejido que lo rodea, y la lesión se produce por la acción directa de la aguja o del agente terapéutico inyectado. También se ven con relativa frecuencia atrapamientos del nervio por el músculo piramidal al nivel de la escotadura ciática. Aunque teóricamente se deben encontrar signos de denervación en los músculos inervados por ramas emergentes por debajo de la lesión (glúteo mayor) con electromiograma normal en los invervados por ramas que se originan por encima de la lesión (glúteos medios y menor), no hemos corroborado tales hallazgos. En nuestra experiencia, lo que resulta característico de esta lesión es un enlentecimiento de la conducción nerviosa en los segmentos más proximales del nervio ciático, fundamentalmente en sus fibras peroneas, con un incremento del polifasismo y la dispersión temporal del potencial muscular obtenido por estimulación directa del nervio al nivel más alto posible. En contraste, el potencial obtenido por estimulación más distal es normal. Empleando la onda F hemos obtenido un potencial de características similares, y comprobado el enlentecimiento proximal de la conducción nerviosa en el ciático. Nervio peronéo profundo. Este nervio es muy susceptible de ser comprimido en la cara lateral de la pierna al nivel de la cabeza del peroné. Esta lesión se caracteriza por un bloqueo o retardo de la conducción nerviosa motora en ese nervio y la presencia de fibrilaciones y potenciales positivos de denervación en los músculos de la cara antero lateral de la pierna, inervados por el mismo. Nervio tibial posterior. La comprensión de este nervio, a su paso por detrás del maléolo interno se conoce como el síndrome del túnel del tarso. El enlentecimiento de la conducción nerviosa motora y sensitiva a través de este segmento del nervio, con prolongación de las latencias distales es el signo electrofisiológico característico de este síndrome.

MIOPATÍAS De los diferentes estudios neurofisiológicos revisados en este capítulo el electromiograma es el único realmente útil y necesario en pacientes con miopatías. Los músculos estriados pueden verse primariamente afectados por gran diversidad de causas. Se han identificado miopatías hereditarias, metabólicas, tóxicas, inflamatorias, tumorales, asociadas a diversas enfermedades y muchas otras, y aunque hay algunas peculiaridades en el electromiograma de diferentes entidades, TERAPIA INTENSIVA 1016

en general todas las miopatías se caracterizan por la presencia de potenciales de unidad motora de corta duración, baja amplitud y polifasismo aumentado. Cuando se excluye la miopatía del enfermo crítico, las miopatías que con mayor frecuencia se observan en los cuidados intensivos son las miopatías inflamatorias adquiridas, entre ellas 2 variedades más frecuentes son la dermatomiositis y la polimiositis. La dermatomiositis tiene una evolución más peligrosa que la polimiositis y es más fácil de reconocer, en virtud de su característico rash cutáneo, que es habitualmente eritematoso, periorbitario y purpúreo (heliotropo), puede diseminarse hacia el cuello y la espalda como un signo del “mantón”. Este rash puede ser hiperpigmentado o como el clásico signo de sal y pimienta en las personas de piel oscura, además, puede verse el signo de Gottron (rash sobre los nudillos) y calcificaciones subcutáneas. Las enzimas musculares están generalmente elevadas sobre todo en los primeros momentos de aparecer la complicación y la electromiografía y la biopsia muscular deben aportar la certeza diagnóstica. Los autoanticuerpos como los anticuerpos anti Jo-1 y los anticuerpos contra el complejo de antígenos nucleolares de la polimiositis/esclerodermia son de limitada relevancia clínica, aunque usados en los lugares que tienen acceso a estas determinaciones. Los esteroides son la piedra angular del tratamiento de la polimiositis, sobre todo en aquellos pacientes donde también hay una insuficiencia respiratoria aguda, la metilprednisolona es el agente de elección seguida por el uso de la prednisolona oral, la adición de otros agentes inmunosupresores como la azathioprina y el metrotexate deben ser considerados si los resultados terapéuticos no son los esperados, también pueden utilizarse las inmunoglobulinas. Es muy característico el aspecto mellado de las fases o componentes de los potenciales individuales, lo que confiere al trazado electromiográfico, que aparece en la pantalla durante la contracción voluntaria mínima, el aspecto de un patrón por interferencia normal aunque el número de potenciales que interviene en la contracción esté realmente disminuido. Este patrón típicamente miopático se ve con mayor frecuencia en la distrofia muscular progresiva de Duchenne y con potenciales de mayor amplitud y menos aspectos de interferencia, en otros tipos de distrofia como la fascioescápulohumeral, de la cintura de los miembros, la miotónica, etc. Otras miopatías, como algunas metabólicas, inflamatorias o tóxicas son menos típicas desde el punto de vista electromiográfico y se requiere un examen

exhaustivo con la ayuda de algunos métodos automatizados para precisar mejor sus características miopáticas. Miopatía esteroidea. En algunos pacientes graves, tomadores habituales de esteroides (asmáticos), en los cuales es necesario continuar con esta terapéutica, pueden aparecer cuadros de dificultad al destete del ventilador o simplemente debilidad muscular que se asocian con el diagnóstico de miopatía esteroidea. Como toda miopatía se caracteriza por la presencia de potenciales de unidad motora de corta duración, baja amplitud y polifasismo aumentado; es muy característico el aspecto mellado de las fases o componentes de los potenciales individuales, lo que confiere al trazado electromiográfico que aparece en la pantalla durante la contracción voluntaria mínima, el aspecto de un patrón de interferencia normal, a pesar de que el número de potenciales que intervienen en la contracción está realmente disminuido por la lesión muscular del paciente. Es importante resaltar que en estos casos se requiere meticuloso estudio, tanto en el número de músculos explorados como en la exploración dentro de un mismo músculo, y si contamos con técnicas cuantitativas de análisis del EMG, la precisión diagnóstica será mejor.

OTRAS APLICACIONES Transposiciones musculares. El cuidadoso examen electromiográfico previo a la transposición muscular permite identificar los músculos con mejores condiciones para se transpuestos, para ello se deben seleccionar músculos sanos inervados por nervios también sanos, por lo que no es aconsejable realizar estas operaciones en pacientes con miopatías o polineuropatías, ya que aunque en un momento dado de la enfermedad, determinado músculo no esté aún afectado y se seleccione para ser transpuesto, más tarde o más temprano será también alcanzado por la enfermedad. Monitoreo intraoperatorio. Una de las más recientes aplicaciones de los estudios neurofisiológicos es su utilización en el transcurso de intervenciones quirúrgicas para conocer durante toda la operación el grado de integridad anatómica y funcional de las estructuras nerviosas adyacentes al área en que se interviene, como por ejemplo la médula espinal durante las operaciones de la columna vertebral. En este caso se emplean los potenciales evocados somatosensoriales. También son objeto de monitoreo el plexo braquial y los nervios periféricos mediante el empleo combinado de PESS y estudios de conducción nerviosa.

El registro del potencial de acción nerviosa tras la estimulación directa del nervio expuesto permite conocer si hay o no conducción a través de un área lesionada, o un neuroma y con ello decidir si se hace una neurólisis o una neurorrafia en él. En operaciones en las que es necesario identificar determinadas raíces nerviosas se les puede estimular directamente y registrar la actividad evocada de los músculos correspondientes. Esta aplicación requiere la instalación de los equipos de neurofisiología en el salón de operaciones y que se establezca estrecha colaboración entre los cirujanos y quien realiza el monitoreo, ya que se necesita colocar los electrodos y efectuar registro de control antes de iniciar la operación, a intervalos durante todo el tiempo que dure esta y una vez finalizada. Se debe mantener comunicación constante acerca de las acciones quirúrgicas que se ejecutan, manipulaciones o instrumentaciones especiales, etc., así como de sus efectos sobre la actividad eléctrica que se está registrando.

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POTENCIALES

EVOCADOS

ARLAN MACHADO ROJAS En el diseño del sistema nervioso se puede identificar una división sensorial, que esta compuesta por los distintos sistemas sensoriales encargados de la detección de variaciones energéticas provenientes del exterior o interior del organismo. Podemos aseverar que los sistemas sensoriales permiten contactar con el medio externo, dentro de ellos el sistema visual aporta aproximadamente el 70 % de la información; la audición, el tacto y el resto de los sistemas son responsables del 30 % restante. En ocasiones, estos sistemas resultan afectados por distintas causas, por lo que resulta engorroso cuantificar el daño de manera objetiva. Así comenzó el enfoque de lo que hoy día es una técnica electrofisiológica bien estudiada: los potenciales evocados (PE). Fuera de la comunidad neurofisiológica los PE son relativamente menos conocidos que otras técnicas de registro electrofisiológico (electroencefalografía y electromiografía), probablemente la confusión comienza por el nombre, ya que el término evocado no existe en la lengua española, lo más similar es el verbo evocar, que significa traer algo a la memoria o la imaginación según el Diccionario de la Real Academia Española. Sin embargo, en la lengua inglesa el término evoke tiene entre sus acepciones provocar una reacción particular o sentimiento; de manera que con el nombre de dicha técnica se introduce un anglicismo en nuestra lengua, que ha sido acuñado por el uso diario, pero desde el punto de vista semántico le informa poco al lector hispano, en realidad la traducción correcta al español sería potencial o respuesta provocada. Potencial evocado se denomina a las variaciones de voltaje generadas en estructuras del sistema nervioso central y/o periférico, que ocurren como respuesta a estímulos diversos: sensoriales, de naturaleza cognitiva u otra. A Richard Caton se le atribuyen las primeras

observaciones y descripciones de potenciales espontáneos y evocados en el cerebro de animales de experimentación; sin embargo, el primer registro en animales se obtuvo en el año 1931 y los primeros registros en humanos fueron potenciales evocados somatosensoriales obtenidos de forma azarosa en pacientes con epilepsia mioclónica. Un sistema de registro de potenciales evocados cuenta con un bloque de estimulación que se encarga de la generación de los estímulos que le darán nombre a la prueba, también lo compone un bloque de amplificación y filtraje, y por último, una sección de análisis que se encarga de digitalizar la señal analógica, promediarla y graficarla. La promediación es un recurso matemático que permite la extracción del potencial evocado de la señal de base, su aplicación se basa en considerar en que toda señal está compuesta por una parte que está condicionada por el estímulo, con el que mantiene una relación temporal cerrada, más un ruido aleatorio que no está condicionado por el estímulo. En la década de los 70, paralelo al desarrollo de los sistemas de computación y de programación, aparecieron los primeros equipos comerciales, los cuales permitieron la realización de potenciales evocados en la práctica clínica cotidiana. Desde el punto de vista morfológico, un PE va ser una gráfica de voltaje contra tiempo, en la que se describen variaciones de voltaje, ondas o picos que van a tener polaridad positiva o negativa, que cuando se relaciona con un evento anatomofuncional reciben el nombre de componentes. Existen varias nomenclaturas para designar estos componentes, las más usadas probablemente son las siguientes: - Designación secuencial de los picos con números romanos ejemplo: I, II, III, IV. 1019 TERAPIA INTENSIVA

- Combinación del orden secuencial y de la polaridad, ejemplo N1,P2. - Utilizar una letra que designa la polaridad y un número que indica la latencia media del componente, ejemplo P40, P100. A la hora de evaluar e interpretar los registros de potenciales evocados resultan relevantes 2 parámetros: latencia y amplitud. La latencia es el tiempo que media entre la aplicación del estímulo y un componente o pico, en este caso estamos en presencia de la latencia absoluta, pero en ocasiones se miden latencias interpicos o intercomponentes (en milisegundos). La amplitud se corresponde con valores de voltaje y suele medirse entre un pico y el valle que lo precede o sucede, también suele medirse tomando como referencia la línea de base, se expresa en microvoltios.

CLASIFICACIÓN DE LOS POTENCIALES EVOCADOS Existen varios criterios de clasificación de manera que un mismo registro puede ser enmarcado en diferentes categorías de acuerdo con el criterio utilizado, a continuación nombramos algunos de ellos. Naturaleza: - Exógenos. Son respuestas que varían en función de los parámetros físicos del estímulo, casi siempre son tempranas en el tiempo y no suelen ser influenciadas por el estado de conciencia ni por la atención del sujeto. - Endógenos. Son originados por un estímulo que tiene un significado en un área psicológica, dependen de la cooperación, atención y nivel de conciencia, son respuestas de latencia tardía.

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Modalidad: Auditivos. Visuales. Somatosensoriales. Motores.

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Latencia: Muy corta latencia. Latencia corta. Latencia media. Latencia larga. Muy larga latencia.

TERAPIA INTENSIVA 1020

Origen: - Cortical. - Subcortical. - Periféricos. Relación entre su generador y el sitio de registro: - De campo cercano. - De campo remoto. Frecuencia de estimulación: - Transitorios (transient, en inglés). - Estacionarios (steady state, en inglés).

APLICACIONES GENERALES Y UTILIDADES DE LOS POTENCIALES EVOCADOS Los PE han demostrado que brindan una valoración objetiva del funcionamiento de los diferentes sistemas y vías generales, que son útiles para: - Demostrar el funcionamiento anormal de un sistema sensorial, cuando la historia clínica y/o el examen físico neurológico resultan equívocos. - Revelar el mal funcionamiento de un sistema sensorial (no sospechado clínicamente), cuando se sospecha una enfermedad desmielinizante por los síntomas y signos en otra área del SNC. - Ayudar a definir la distribución anatómica de la enfermedad. - Monitorear de forma objetiva en el tiempo los cambios evolutivos en el estado del paciente. Los potenciales evocados en el dominio del tiempo se definen como la actividad eléctrica originada por el cerebro, como respuesta a estímulos diversos o eventos particulares; el problema fundamental está centrado en detectar la actividad que compone el potencial evocado, la cual queda enmascarada dentro de la actividad de base que con frecuencia tiene una energía mucho mayor. El análisis de los potenciales evocados parte de 2 asunciones básicas: 1. La respuesta eléctrica del cerebro que compone el potencial evocado está invariablemente retardada con respecto al estímulo. 2. La actividad de base es un ruido estacionario y sus muestras pueden o no estar correlacionadas. De forma general se puede decir que en cualquier registro tenemos una señal que está compuesta por la propia señal del potencial evocado más un ruido que

está constituido por la actividad de base. De esta forma la detección del potencial evocado queda reducida a encontrar un artificio, que permita mejorar la relación que existe entre la señal del potencial evocado y el ruido, lo cual se logra por la promediación de varios segmentos de actividad, por lo que se tiene la media de una constante (la señal que compone el potencial evocado), que por definición es la propia constante más la media del ruido, que por definición tiende a ser cero. Es muy importante al hacer el análisis de los potenciales evocados conocer el posible origen de determinado componente, con 2 conceptos básicos: 1. Respuesta de campo cercano. 2. Respuesta de campo remoto. De forma general estos componentes son respuestas de gran magnitud, de baja frecuencia, de latencia más tardía y que se afectan por el cambio de posición de los electrodos de recogida; de hecho se considera que muchas veces estas respuestas son generadas por tejidos neurales, relativamente cercanos al electrodo de recogida u otras veces en áreas corticales. En cambio las áreas subcorticales, distantes de los electrodos de recogida, están implicadas en respuestas de campo remoto, que contrariamente a los anteriores, son más tempranas en cuanto a su latencia, de frecuencias más altas y sobre todo que apenas se modifican por el cambio de posición de los electrodos de recogida. En la década del 80, tres tipos de potenciales evocados se convirtieron en una herramienta clínica de gran utilidad, ellos fueron: 1. Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC). 2. Potenciales evocados visuales por estímulo a patrón (PEVp). 3. Potenciales evocados por estimulación somato-sensorial (PESS). Su amplia utilización y expansión ha estado mediada por el perfeccionamiento y abaratamiento de las computadoras (hardware), así como por el desarrollo de programas de recogida y procesamiento de señales bioeléctricas (software); por otra parte, mediante el estudio de grandes grupos de sujetos sanos y de pacientes con gran variedad de enfermedades neurológicas, los PE han demostrado que brindan una valoración objetiva del funcionamiento de los diferentes sistemas y vías generales, que son útiles para: 1. Demostrar el funcionamiento anormal de un sistema sensorial, cuando la historia y/o el examen físico neurológico resultan equívocos.

2. Revelar el mal funcionamiento de un sistema sensorial (no sospechado clínicamente), cuando se sospecha una enfermedad desmielinizante por los síntomas y signos en otra área del SNC. 3. Ayudar a definir la distribución anatómica de la enfermedad. 4. Monitorear de forma objetiva en el tiempo los cambios evolutivos en el estado del paciente.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL El PEATC está constituido por 7 picos positivos, que traducen desde el punto de vista neurofisiológico la activación de poblaciones neuronales y/o de vías que forman parte de la rama acústica del VIII par craneal; estos picos son denominados por números romanos del I al VII, y aparecen en los primeros 12 ms después de la aplicación de un estímulo. El estímulo más difundido para la obtención de los PEATC son los chasquidos breves (click), el cual se logra por la aplicación de un pulso eléctrico cuadrado de 100 a 200 ms de duración a un audífono audiológico. El movimiento inicial de la membrana del audífono puede ser cuando se aleja de la membrana timpánica (chasquido de rarefacción) o hacia la membrana timpánica (chasquido de condensación); esto tiene importancia, pues la polaridad del chasquido afecta la forma de onda y la latencia de los distintos componentes del PEATC. Origen de los componentes del PEATC. Existe aún un debate acerca de la fuente que origina los picos o componentes del PEATC, sin embargo, la descripción siguiente es aceptada por la mayoría (Fig. 72.1): - Pico I. Potenciales de acción compuestos, registrados desde el terminal distal del nervio acústico o potenciales graduados de las terminales dendríticas del nervio acústico. - Pico II. Cambios en el flujo de corriente en el polo acústico interno o potenciales de acción compuesto en el nervio auditivo, a la entrada en el tallo cerebral o potenciales graduados en el núcleo coclear. - Pico III. Núcleo coclear o cuerpo trapezoide o complejo olivar superior y cuerpo trapezoide. - Pico IV. Lemnisco lateral o complejo olivar superior. - Pico V. Colículo inferior o lemnisco lateral. - Picos VI y VII. Estructuras más altas de tallo cerebral, probablemente el núcleo geniculado lateral. Aplicaciones clínicas de los PEATC. Son efectivos en la evaluación clínica de la integridad de la vía 1021 TERAPIA INTENSIVA

auditiva, tanto en su porción periférica como central; existe consenso de que son útiles para: - Pesquisaje de pérdidas auditivas en lactantes y niños pequeños. - Determinación de pérdidas auditivas en adultos que no cooperan. - Evaluar el funcionamiento del tallo cerebral, para el diagnóstico de muerte encefálica y otras afecciones del tallo. - Evaluar presencia de trastornos neurootológicos causados por tumores del ángulo pontocerebeloso y otras lesiones del tallo cerebral. Interpretación de los diferentes tipos de anormalidad. La interpretación de los PEATC requiere de la identificación y medida de los componentes I, III y V. Los parámetros que se deben medir son: la latencia de cada uno de estos componentes, su amplitud y los intervalos interpicos I-III, III-V y I-V. Estas mediciones deben ser comparadas con mediciones normales obtenidas de sujetos sanos con idénticas condiciones de registro: - Intervalo I-III prolongado. Sugiere la presencia de un defecto de conducción en el sistema auditivo del tallo cerebral, entre la porción más distal del VIII par, cercano a la cóclea y la protuberancia inferior; este parámetro es el más sensible de ser modificado en los tumores del ángulo pontocerebeloso. - Intervalo III-V prolongado. Sugiere defecto de conducción en el sistema auditivo del tallo cerebral, entre la protuberancia inferior y el mesencéfalo; suele estar presente en lesiones intraaxiales de causa desmielinizante, vascular, tumoral o degenerativa. - Onda I ausente e intervalo III-V normal. Sugiere un trastorno auditivo periférico, por lo tanto el estado de la conducción en el segmento entre la porción distal del nervio acústico y la protuberancia inferior, no puede ser determinado; la conducción entre la protuberancia inferior y el mesencéfalo es normal. - Onda V de escasa amplitud o ausente. Traduce la presencia de un defecto de la conducción en el sistema auditivo del tallo cerebral rostral a la protuberancia inferior. Correlación clínica del PEATC con algunas entidades. Estas pueden ser: 1. Muerte encefálica. Suelen encontrarse registros en los que solo aparece el pico I, con ausencia de los componentes restantes; sin embargo, en ocasiones se han obtenido registros en los que aparecen el pico I y II, que es una evidencia bastante fuerte del TERAPIA INTENSIVA 1022

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origen extraaxial del pico II. Otra posibilidad menos frecuente es la ausencia de todos los componentes, o sea, un registro plano, lo que probablemente se deba a la supresión del suministro vascular a la cóclea. Tumores del ángulo pontocerebeloso. Se encuentra prolongación del intervalo I-III, y en ocasiones prolongación del intervalo III-V, posiblemente por compresión tumoral del tallo. Enfermedades desmielinizantes. Disminución de la amplitud del pico V, o su ausencia, prolongación del intervalo III-V, ausencia del pico III e incremento del intervalo I-V. Tumores intrínsecos del tallo cerebral. Si no afectan la vía auditiva, tampoco el PEATC; puede prolongar el intervalo III-V, ya que permite evaluar la conducción en el segmento de la vía auditiva, situado entre la porción inferior de la protuberancia y el mesencéfalo. Enfermedad cerebrovascular. En forma general los pacientes aquejados de ataque transitorio de isquemia (ATI), de región vertebrobasilar y que tengan afectado el tallo cerebral tienen registros de PEATC normales, a menos que tengan un déficit permanente en una zona. Si hay un infarto de tallo, los PEATC serán normales a menos que el infarto afecte la vía auditiva; se han reportado pacientes con locked-in síndrome con PEATC normales; pacientes con hemorragias pontinas suelen tener registros anormales, si la protuberancia inferior no se afecta, las ondas de la I a la III se mantienen en el registro. Coma. El uso de los PEATC para explorar la integridad del tallo cerebral en el coma, es una práctica bastante extendida, aunque está limitada por la especificidad anatómica de la prueba; de manera que si se tiene en cuenta que las estructuras generadoras de los potenciales se encuentran situadas bastante bajo en el tallo cerebral, no se producirá afectación de los PEATC hasta que sean dañadas las estructuras al nivel mesencefálico bajo o protuberancial.

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES Los PEV pueden ser obtenidos por 2 grandes tipos de estímulos: 1. Estímulos estructurados con luminosidad constante. 2. Estímulos no estructurados con cambios de luminosidad o estroboscópicos.

Dentro de los estímulos estructurados el más utilizado es el patrón a cuadros, que consiste en una pantalla de monitor, en la que aparece una imagen semejante a un tablero de damas o ajedrez, con cuadros blancos y negros que invierten su coloración a una frecuencia determinada. En el caso de los estímulos no estructurados o estroboscópicos, los más utilizados son el flash, que da una luz blanca y los goggles, que son una especie de espejuelos, que contienen en su interior una matriz de diodos emisores de luz (DEL) que dan una luz roja. Hay 2 grandes diferencias entre estas 2 formas de obtener los PEV, dadas por: 1. Gran variabilidad interindividuo e intraindividuo, de todos los parámetros medidos en el caso de los estímulos estroboscópicos o no estructurados. 2. Mayor sensibilidad para detectar defectos de conducción en la vía óptica en el caso de los estímulos estructurados. Por lo tanto, los estímulos estroboscópicos tienen una utilidad limitada a las condiciones siguientes: - Cuando se quiere conocer si la vía visual desde la retina hasta la corteza se encuentra íntegra o no. - Cuando el paciente es incapaz de cooperar suficientemente, para la realización de un estudio por estímulos estructurados o de patrón a cuadros (anestesia o coma). Características de los PEV por patrón a cuadros. La respuesta obtenida en los PEV por estímulos estructurados resulta de la activación temporal y cambiante de determinadas regiones corticales, debido a una estimulación intermitente; la respuesta está influenciada por parámetros del estímulo, entre los que se incluye su brillantez, el tipo de barras (verticales, horizontales o patrón a cuadros), el tamaño del estímulo estructurado (cuadrículas), el campo total de estimulación y el método de presentación. La respuesta obtenida consiste en unas deflexiones trifásicas negativa-positiva-negativa. Estas deflexiones o picos son designados por letras N ó P, ya sean positivas o negativas, más un coeficiente que se refiere al valor promedio de latencia en que aparece en una muestra de sujetos normales, de tal suerte, estas quedan designadas con los nombres N75, P100 y N135. De los componentes que forman los PEV el más importante es el P100, el cual es generado en la corteza occipital estriada y preestriada, no solo como resultado de la activación directa, sino también por la llegada más tardía de aferencias talamocorticales. La fuente de P100 y la secuencia exacta de activación no está completa-

mente definida, sin embargo, los estudios de tomografía por emisión de positrones han mostrado que tanto la corteza visual primaria, como áreas visuales asociativas, están fuertemente activadas en el momento de la exposición al patrón de estimulación. Interpretación de los diferentes tipos de anormalidad. Cuando se realizan los PEV, cada ojo es estimulado por separado (estimulación monoocular); debe tenerse en cuenta que la retina de cada ojo proyecta los 2 lóbulos occipitales, de ahí el hecho que lesiones de vía óptica, posteriores al quiasma en uno de los hemisferios cerebrales, usualmente no producen anormalidades en el P100 cuando el electrodo de recogida está situado en la línea media posterior. Por ejemplo, pacientes con hemianopsias homónimas completas, debido a infartos de la región carotídea tienen latencias normales del P100, con electrodos situados sobre la línea media, debido a que la respuesta del hemisferio sano es de magnitud suficiente para producir una respuesta normal, que enmascara la del hemisferio afectado. En estos casos, algunos autores recomiendan montajes de recogida con electrodos situados lateralmente y condiciones de estimulación de campo completo y por hemicampos, sin embargo, la gran variabilidad normal que se da en estas circunstancias hace la interpretación muy engorrosa. En cambio cuando las lesiones tienen su localización en la vía óptica anterior, y lógicamente se emplean condiciones de estimulación de campo completo, las anormalidades tienen carácter unilateral, por lo que estos son la situación y el método de empleo más frecuentes de los PEV. El parámetro más sensible y confiable a la hora de interpretar el PEVp es la latencia absoluta del componente P100 (intervalo que media entre la presentación del estímulo y su aparición). Se ha demostrado que las lesiones desmielinizantes del nervio óptico retardan la latencia del P100, sin modificar mucho la amplitud y la morfología del componente; en las lesiones de tipo axonal lo esperado es que se produzca un descenso de la amplitud del componente, dado que la conducción por los axones indemnes debe producirse a una velocidad normal. En las lesiones compresivas del nervio óptico que producen una combinación de desmielinización segmentaria y pérdida axonal, se espera que se produzcan cambios en la latencia y en la amplitud. Otros criterios de anormalidad tenidos en cuenta a la hora de informar los PEVp, incluyen la diferencia interocular de amplitudes, la distribución topográfica de anormalidades del P100 cuando se emplean estímulos por hemicampos y anormalidades en la morfología del P 100 . 1023 TERAPIA INTENSIVA

Correlación clínica del PEVp con algunas entidades. Estas pueden ser: 1. Neuritis óptica. El cambio mayor asociado con la neuritis óptica es una prolongación de la latencia del P100; la diferencia interocular de la latencia es probablemente el indicador más sensible de la disfunción del nervio óptico. Algunos autores han reportado la aparición de respuestas con morfología en "W"; cuando existen evidencias clínicas de neuritis óptica, las anormalidades en los PEVp alcanzan entre el 87 y 95 %; cuando no existen evidencias clínicas el por ciento de anormalidades, puede llegar hasta el 51 %, de ahí el famoso aforismo de que "los potenciales evocados permiten la detección de lesiones subclínicas". 2. Monitoreo intraoperatorio. Durante la cirugía del nervio óptico y del quiasma se han empleado los PEV para el monitoreo de la función visual, en este caso como el paciente se encuentra bajo los efectos de los anestésicos, no es posible emplear estímulos estructurados que implican desde el punto de vista de la realización de la prueba un grado importante de cooperación por parte del paciente; lógicamente se emplean estímulos estroboscópicos (luminosidad variable) como el flash y los DEL. La mayor parte de los autores que han utilizado estas técnicas han reportado cambios en la morfología de la respuesta, secundarios a la manipulación del quiasma o del nervio óptico, los cuales se suponen que surjan con una precocidad que anteceda la ocurrencia de daños irreversibles durante el proceder quirúrgico, generalmente entre 2 y 10 min después de estos cambios se restaura la respuesta normal. 3. Tumores extrínsecos e intrínsecos. Los PEV también han sido utilizados en tumores que ocasionan compresión de la vía óptica anterior, entre ellos se incluyen lesiones orbitales, meningiomas del ala menor del esfenoides y supraselares, craneofaringiomas y tumores de hipófisis; como se señaló antes. estas entidades suelen ocasionar alteraciones en la morfología del potencial, disminución de la amplitud del P100 y en menor medida prolongación de la latencia.

POTENCIALES

EVOCADOS

SOMATOSENSORIALES Los potenciales evocados somatosensoriales consisten en el estudio de las respuestas neurales originaTERAPIA INTENSIVA 1024

das por la estimulación eléctrica de los nervios periféricos mixtos (motores y sensitivos). Aunque los PESS forman parte de las pruebas neurodiagnósticas, son menos utilizados que los PETC y los PEV en la práctica diaria, entre otras razones porque su utilización desde el punto de vista técnico implica la utilización de un mayor número de canales, el incremento del tiempo de realización de la prueba, el gran disconfort por parte del paciente y también la poca familiarización por parte del personal médico acerca de la utilidad de la prueba. Se utilizan gran variedad de protocolos de realización con variados montajes, lo que trae como consecuencia que no exista consenso entre los autores, sobre los componentes o picos que conforman las respuestas o incluso problemas de nomenclatura; esto provoca que a veces un mismo componente sea llamado de forma diferente por distintos autores. Como se ha señalado, los PESS se obtienen mediante la estimulación eléctrica de los nervios periféricos mixtos, tanto en los miembros superiores como en los inferiores, aunque también se suele estimular algunas de las ramas del trigémino, así como estimulaciones por dermatomas; la estimulación del nervio mediano en los miembros superiores y la del tibial posterior en los inferiores son los más difundidos en la práctica diaria. PESS del nervio mediano. El primer componente que se obtiene cuando se estimula el nervio mediano es el que tiene el generador neural mejor determinado; este se registra con una derivación en la que hay un electrodo sobre el punto de Erb (en la fosa supraclavicular) y otro electrodo de referencia, situado en el mismo punto contra lateral o en una referencia no cefálica. La respuesta suele ser de morfología trifásica y aparece con la latencia cercana a los 10 ms, cuando el sitio de estimulación está en la muñeca. La latencia de la respuesta suele ser más temprana en niños, lógicamente debido a un efecto de la distancia, asimismo, se suele prolongar cuando hay afectación de nervios periféricos como es el caso de los pacientes con neuropatías o lesiones de nervios periféricos de cualquier causa. Este potencial es una clásica respuesta de campo cercano y sirve como referencia para las mediciones de las latencias interpicos entre las ondas siguientes: 1. El componente P9 es una respuesta de campo lejano, que se obtiene con montajes en los que se coloca un electrodo sobre un punto en el cuero cabelludo y otro en una referencia no cefálica; muchos autores plantean como posible origen, el momento en que los impulsos nerviosos que viajan por los nervios de la extremidad alcanzan o entran en la cavidad torácica, que por demás es un medio

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anatómicamente diferente. El comienzo de este pico se puede modificar al manipular o cambiar la posición del brazo, presumiblemente con un cambio en el eje de orientación del generador. El próximo potencial positivo registrado en derivaciones que registran cráneo-referencia no cefálica, aparece a una latencia de aproximadamente 11 ms, de ahí que se nombre P11 y se piensa que refleja la llegada de las aferencias a la médula espinal. Luego aparecen los componentes P13 y P14, pues se consideran que representan la actividad lemniscal, también se obtienen en derivaciones cefálica-referencia no cefálica; algunos autores han sugerido que el P13 se relaciona con la actividad de las fibras más caudales del sistema lemniscal y el P14 con el arribo de las aferencias al tálamo; estos componentes y el P11 también se consideran respuestas de campo lejano. Al mismo tiempo en un canal que registra derivaciones cervicales es posible obtener los componentes N13-P 13, estas en cambio son respuestas de campo cercano; se obtienen colocando un electrodo en la región cervical posterior y el otro en la región anterior del cuello o en el esófago; se piensa que se relacionan con un generador segmentario probablemente en el asta posterior de la médula espinal. El N20 es un potencial de campo cercano que se registra en derivaciones, en las que ambos electrodos tienen sus posiciones sobre el cuero cabelludo (cefálicas); se supone que se originen en la circunvolución posterior al surco central, contralateral al brazo estimulado. Los PESS de corta y larga latencia pueden registrarse mediante el montaje del sistema internacional 10/20, colocando electrodos de Ag/ClAg al nivel de C2, C3 y C4 contralateral al brazo estimulado, y referenciado con el electrodo medio frontal Fz. El electrodo de tierra fue colocado 10 cm proximal al electrodo de estimulación; se realiza una estimulación a través de un electrodo bipolar con 3,3 estímulos/s (latencia corta) y 1,2 estímulos/s (latencia larga) de pulso eléctrico de 0,2 ms de duración sobre los nervios medianos derecho e izquierdo. La intensidad de estimulación fue ajustada entre 5 y 15 mA para producir un twitch mínimo de los dedos; se obtienen 2 respuestas evocadas, una de 500 (latencia corta) y otra de 200 (latencia larga), para obtener promedios confiables. Este montaje permite medir los picos de latencia de N13, N20, N35 y N70; además, se ha utilizado para evaluar el

pronóstico de pacientes que han sufrido un paro cardíaco y después de recuperado se mantienen en coma, se ha encontrado que cuando la latencia pico de N70 se prolonga más allá de 130 ms, el pronóstico es malo, y por el contrario, mientras más corta esté la latencia por debajo de 130 ms (N70), mejor será el pronóstico. PESS por estimulación de los nervios de los miembros inferiores. Cuando se realizan estos estudios, los 2 nervios que más se estudian son el tibial posterior (que estimula al nivel del tobillo) y peroneo (que estimula al nivel de la fosa poplítea); el estudio requiere la utilización de 2 canales de registro, en uno de ellos se registra el potencial lumbar y en el otro la respuesta cortical. El potencial lumbar se obtiene colocando un electrodo sobre el proceso espinoso de una de las vértebras lumbares, y el otro es un electrodo de referencia, situado indistintamente sobre la espina ilíaca, el ombligo o la región torácica alta. Da una onda bifásica con una latencia absoluta entre los 18 y 25 ms; algunos autores han sugerido que es una evidencia de la actividad nerviosa antes de entrar al canal espinal; otros la atribuyen a la actividad de la cola de caballo; de cualquier forma el potencial es utilizado como una referencia para medir la conducción central por las vías cordonales posteriores. Potenciales corticales. La respuesta cortical se obtiene con electrodos situados sobre el cuero cabelludo en las posiciones Ca-Fz del sistema internacional 10/20; el componente de mayor importancia se denomina con los nombres de P40, P38 y P37 por diferentes autores; independiente de la nomenclatura utilizada, este es un potencial de campo cercano que traduce la activación de un generador cortical en el área somatosensorial que recibe información proveniente de las piernas. Correlación clínica de los PESS. Paciente no diagnosticado. Debido a que los cambios que se producen en los PESS no son específicos de las causas de los trastornos, estos tienen una contribución escasa a la hora de evaluar el pronóstico, la severidad o la respuesta al tratamiento de una enfermedad; sin embargo, en un paciente no diagnosticado con síntomas y examen físico normal un PESS anormal sugiere la aplicación de otros procederes diagnósticos más agresivos, terminando muchas veces con el descubrimiento de un tumor medular, una cavidad siringomiélica o una enfermedad desmielinizante. Por otra parte se debe tener en cuenta que la normalidad de la prueba no excluye completamente la posibilidad de una causa orgánica para los síntomas del paciente. 1025 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 72.1. Características y orígenes de las respuestas auditivas del tallo cerebral.

Esclerosis múltiple. El estudio de pacientes con sospecha de esclerosis múltiple es actualmente la aplicación clínica más común de los PESS. Son especialmente útiles cuando las lesiones clínicas no incluyen la vía somatosensorial, ayudan a identificar una segunda lesión en el espacio; también han sido utilizados con el objetivo de monitorear el tratamiento, este aspecto sin TERAPIA INTENSIVA 1026

embargo es algo polémico, pues en ocasiones se observa una buena correlación entre mejoría clínica y electrofisiológica, pero muchas veces no es posible comprobar este hecho. Trauma de la médula espinal. Los PESS han encontrado gran aplicación en la evaluación de los pacientes con traumas medulares, sobre todo porque son

una prueba poco invasiva, que permite evaluar la conducción nerviosa a través del sitio de la lesión, y al mismo tiempo emitir un juicio cerca de la continuidad o no de las vías somatosensoriales. Plexopatía braquial. Aunque han sido utilizados de manera extensa en la evolución de las plexopatías en la mayor parte de los casos, los PESS no añaden más información de la que brinda el electromiograma. Monitoreo quirúrgico. Se han utilizado en el monitoreo del funcionamiento de la médula espinal, toracolumbar, durante operaciones de escoliosis, tumores, malformaciones arteriovenosas y fracturas que originan compresión medular. Otras aplicaciones. Los PESS también han sido estudiados en una amplia gama de enfermedades donde se incluye la diabetes mellitus, la epilepsia mioclónica, la enfermedad renal, la enfermedad de CreutzfeldtJakob y el déficit de vitamina B12. Los PESS son respuestas eléctricas de muy bajo voltaje provocadas por la estimulación distal de los nervios periféricos o los exteroceptores de un área cutánea determinada, y que pueden registrarse mediante electrodos convenientemente colocados sobre regiones proximales del trayecto de los propios nervios, la columna vertebral o el cráneo. Debido a su bajo voltaje, las señales registradas deben ser filtradas, amplificadas y promediadas, de manera que puedan ser extraídas de la actividad de base en que se hallan enmascaradas, con lo que se obtiene un potencial de una forma de onda característica, cuyos componentes puedan identificarse por su latencia y polaridad. Existen diversas modalidades de PESS: según el tipo de estimulación empleado tenemos los obtenidos por estimulación directa de los troncos nerviosos, los dermatomas cutáneos o los puntos motores de los músculos estriados; según el sitio de estimulación se les ha denominado con el nombre de nervio estimulado: PESS del nervio mediano, PESS del nervio tibial posterior, etc. Según el sitio de registro pueden obtenerse al nivel de los nervios periféricos (hueco poplíteo), áreas plexales (punto de Erb), al nivel espinal y cortical. El estímulo más empleado para la obtención de los PESS es la electricidad, pero también ha sido reportada la obtención de PESS mediante la estimulación magnética de troncos nerviosos y raíces lumbares, así como por estimulación mecánica. En cuanto al tiempo de análisis empleado para el registro se han denominado como PESS de corta latencia cuando se registran antes de 50 ms; en este grupo se incluyen los obtenidos en nervios periféricos, el punto

de Erb, los PESS espinales y las respuestas subcorticales y corticales primarias. Los potenciales registrados entre 50 y 100 ms se conocen como PESS de media latencia y los registrados posterior a 100 ms se denominan PESS de larga latencia, y obedecen a respuestas corticales tardías. Los PESS que han demostrado su utilidad en afecciones neuromusculares son los de corta latencia. La estimulación que originan los PESS provoca la activación y conducción ortodrómica de impulsos nerviosos en las fibras aferentes periféricas provenientes de la piel, los músculos y las articulaciones, las que se continúan con los tractos ascendentes espinales de los cordones posteriores (en el caso de los PESS por estimulación nerviosa) o los cordones laterales (en el caso de los PESS dermatómicos) hasta alcanzar el lemnisco medial, el tálamo y la corteza sensoriomotora contralateral. Algunos de los componentes de los PESS se deben al paso de los potenciales de acción y otros a la activación sináptica en núcleos localizados a lo largo de la vía ascendente. Los PESS resultan de utilidad para estudiar la conducción nerviosa a lo largo de las vías sensoriales periféricas, algunos tractos ascendentes de la médula espinal y el sistema lemniscal. Pueden poner de manifiesto lesiones axonales y/o mielínicas a esos niveles y permiten comprobar el grado de compromiso o de conservación de la función de las vías somatosensoriales, por lo que contribuyen sensiblemente al estudio de afecciones desmielinizantes, degenerativas, compresivas, traumáticas, etc., que involucren los nervios periféricos, los plexos, las raíces o la médula espinal. En general, las lesiones axonales y el daño mielínico en las fibras que conducen los potenciales evocados se expresan a través de cambios en la latencia y amplitud de sus distintos componentes. Se miden las latencias absolutas de cada onda y los intervalos entre ellas y se comparan con las obtenidas por estimulación de otro nervio homólogo en la otra extremidad. Las mediciones individuales también se comparan con mediciones antropométricas como la estatura del paciente, la longitud de sus extremidades, la circunsferencia cefálica, etc. Las modificaciones de la amplitud son más variables y por tanto menos confiables, solo se toman en consideración la abolición total de un componente o una marcada disminución de su amplitud, que se mantengan estables en replicaciones sucesivas. La estrecha relación entre determinadas ondas o componentes de los PESS y algunas estructuras específicas del sistema nervioso, donde se sabe que se

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encuentran sus generadores, contribuye a la localización topográfica precisa de numerosas lesiones, aunque todavía falta mucho por investigar y esclarecer para hacer de los PESS un método más exacto y confiable. Las alteraciones de los PESS son inespecíficas en cuanto al agente causal de la lesión, por lo que la interpretación de sus resultados debe hacerse en el contexto de los trastornos clínicos del paciente. Ya se ha demostrado una buena correlación entre las anomalías de los PESS y las alteraciones de la percepción táctil y vibratoria y de los reflejos osteotendinosos, mientras no ocurre igual con el dolor y los trastornos de la sensibilidad térmica. En general, las alteraciones de los PESS están ligadas al grado de afección de las fibras que los conducen y a la localización de las lesiones en el trayecto o la inmediata vecindad de tales fibras. Afecciones de otras fibras o en otra localización no suelen modificar los PESS. Sus principales limitaciones están dadas precisamente por esta especificidad anatómica y fisiológica, aunque la calidad de los equipos empleados, las condiciones de registro y el cuidado que se tenga en la realización de los estudios y la medición de los potenciales resultan determinantes en la calidad y confiabilidad clínica de los potenciales evocados.

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ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR RICARDO GARCÍA PUENTE

Los pacientes afectados de accidente vascular encefálico (AVE) comportan una estadía muy prolongada, generan un costo considerable y la mortalidad es alta, a pesar de todos los recursos que se inviertan, todo lo cual aconseja que la palabra prevención sea la clave del éxito de este grupo de enfermedades. Solo citaremos algunos datos estadísticos que justifican lo planteado: - Es la tercera causa de muerte en pacientes mayores de 50 años. - El 25 % diagnosticado en nuestro medio fallece. - En Estados Unidos se calcula entre 150 000 y 200 000 muertes cada año por estas enfermedades. - Se estima en Estados Unidos un costo aproximado de 30 billones de dólares por año. Es evidente que la única manera de contrarrestar todo esto no radica en el tratamiento intensivo de los enfermos después que hayan sufrido un devastador daño cerebral, si no cuando se actúa desde muy temprano sobre los factores de riesgo y la prevención primaria.

FACTORES

DE RIESGO FUNDAMENTALES

Hipertensión arterial sistémica (HTA). Es el factor de riesgo más importante conocido, pues se correlaciona con un incremento de la incidencia tanto de los AVE isquémicos como hemorrágicos. La presión arterial media (PAM) elevada de forma continua y durante largos períodos favorece la arteriosclerosis y la lipohialinosis de las pequeñas arterias penetrantes del cerebro, así como la arteriosclerosis del arco aórtico y de las arterias cervicocraneales, a la vez que repercute sobre el corazón, lo cual en un futuro puede complicarse con un AVE. TERAPIA INTENSIVA 1030

Hábito de fumar. Incrementa la agregación plaquetaria, eleva las cifras de hematócrito, así como los niveles de fibrinógeno. Disminuye además los niveles de la HDL, los cuales son factores que aumentan la aterosclerosis y la trombosis intravascular. Intolerancia a la glucosa. Aunque existe gran superposición entre diabetes mellitus (DM), HTA, obesidad y dislipoproteinemia, resulta difícil la asociación exclusiva de los AVE con la intolerancia a la glucosa; sin embargo, hay varios estudios que afirman que este trastorno endocrinometabólico constituye un factor de riesgo individual y postulan varios mecanismos: - Glicosilación de las proteínas hísticas. - Disminuye la actividad fibrinolítica. - Aumenta la agregación y adhesividad plaquetaria. - Aumenta los niveles de fibrinógeno, factor VII y VIII. Obesidad. Frecuentemente asociada a otros factores de riesgo como HTA, DM, dislipidemias e hiperinsulinemia. Algunos estudios han encontrado asociaciones independientes. Actividad física y estilo de vida. Está demostrado que el ejercicio físico disminuye la agregabilidad plaquetaria, incrementa la sensibilidad periférica a la insulina, reduce el peso corporal, disminuye los niveles promedios de PAM y aumentan las concentraciones de HDL. Hipercolesterolemia. Numerosas publicaciones señalan la asociación inversa entre los niveles de colesterol y el AVE hemorrágico. No hay evidencias claras de asociación directa con el AVE isquémico. Desde el punto de vista teórico

el incremento del colesterol sérico favorece la arteriosclerosis de la carótida interna y arterias cervicales predisponiendo al infarto isquémico, ya sea por oclusión arteriosclerótica o por embolismo arteria-arteria. La afección coronaria por el mismo origen provoca cardiopatía isquémica que es otro factor de riesgo importante para los AVE. Ingestión de alcohol. Los bebedores moderados de alcohol muestran alguna protección hacia la enfermedad arteriosclerótica, incluso, se ha señalado un pequeño riesgo incrementado para los abstemios absolutos en relación con los bebedores moderados, estos últimos muestran niveles de HDL y prostaciclinas circulantes más elevados, con lo cual reducen el riesgo de enfermedad coronaria, y por otra parte en ellos se ve un incremento de la actividad del sistema fibrinolítico. Los grandes bebedores, por el contrario, muestran un riesgo incrementado quizás por inducir arrítmias cardíacas, incrementar la tensión arterial y el flujo sanguíneo cerebral (FSC), por eso se ha dicho que tanto en la enfermedad coronaria isquémica como en la enfermedad cerebrovascular existe una relación en forma de "U" con el grado del consumo de alcohol; la rama descendente de esta letra muestra el riesgo decrecente de daño vascular en los bebedores moderados y en la otra rama están ubicados los grandes consumidores. Dieta. La relación entre los hábitos dietéticos y la arteriosclerosis ha sido motivo de muchas publicaciones. Se han establecido relaciones inversas con el consumo de ácidos grasos derivados de los aceites de pescados, y se ha postulado disminución de la agregabilidad plaquetaria, de la viscosidad sanguínea, así como incremento de la actividad fibrinolítica y disminución de la presión sanguínea. Por otra parte, la inclusión en la dieta de vitaminas antioxidantes pudiera desempeñar alguna función en la prevención de estas enfermedades que incluirían betacarotenos, vitamina E y vitamina C. Estas sustancias antioxidantes se consideran protectoras de la acción de los radicales libres que favorecen por diferentes vías la arteriosclerosis. Contraceptivos orales. Los contraceptivos con concentraciones altas de estrógenos y progesterona se asocian con mayor incidencia de enfermedad cerebrovascular de todos los tipos, sobre todo cuando lo consumen mujeres mayores de 35 años, fumadoras, hipertensas o que tengan antecedentes de cefalea migrañosa. Así mismo se ha reportado que las mujeres que reciben tratamiento sustitutivo hormonal en la edad posmenopáusica tienen un riesgo mayor de sufrir algún tipo de AVE, en relación con las mujeres que no usan

estos suplementos. Sin embargo, varios autores señalan un favorable efecto de estas hormonas exógenas al reducir los niveles de lípidos sobre todo de la LDL e incrementan la HDL, además de incrementar la producción de prostaciclina. Factores genéticos. Los antecedentes familiares de los enfermos con AVE no siempre demuestran similitud. Hay estudios que llegan a señalar antecedentes familiares de daño vascular cerebral o de enfermedad isquémica cardíaca en el 81 % de los pacientes contra el 60 % de los sujetos de control. Otros estudios recogen antecedentes de menos del 30 % de los pacientes. Anomalías cardíacas. Muchos de los factores de riesgo señalados antes son capaces de influir en la génesis de una cardiopatía de origen coronario, y estas anormalidades cardíacas posteriormente constituyen un factor de riesgo de primer orden en el origen de un evento vascular cerebral agudo. Sin embargo, otros tipos de enfermedades cardíacas que no son de origen vascular constituyen verdaderos factores de riesgo en el origen de los AVE, por ejemplo, una valvulopatía mitral reumática con fibrilación auricular. Estados protrombóticos. Estos disturbios hematológicos, aunque poco frecuentes en ocasiones, desempeñan un papel importante como factor de riesgo en la aparición de lesiones isquémicas cerebrales, entre ellos se pueden señalar los 5 grupos más importantes: 1. Los síndromes de hiperviscosidad. 2. Déficits de proteína S. 3. Déficits de proteína C. 4. Déficits de antitrombina III. 5. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Todos estos factores de riesgo debe ser el aspecto fundamental de la acción de las autoridades de salud, para reducir esta terrible afección.

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La enfermedad cerebrovascular engloba aquellas situaciones neuroanatomoclínicas provocadas por la reducción a niveles críticos del riego sanguíneo en una región vascular determinada (AVE isquémicos) o por la rotura de algún vaso encefálico con la consiguiente hemorragia. Los accidentes hemorrágicos se producen fundamentalmente de 3 formas diferentes: 1. Rotura de un vaso dentro del parénquima cerebral conocido como hemorragia cerebral o intraparenquimatosa (HIP).

1031 TERAPIA INTENSIVA

2. Rotura de un vaso en el espacio subaracnoideo o hemorragia subaracnoidea (HSA). 3. Hemorragia dentro de un área isquémica (infarto hemorrágico). Desde hace mucho tiempo se ha tratado de clasificar estas enfermedades de diferentes formas, algunas de ellas muy complejas y poco útiles desde el punto de vista práctico. Una muy utilizada fue la establecida por la OMS en 1981 modificada luego en 1985, que la dividía en 3 grandes grupos: 1. Asintomática. 2. Disfunción cerebral focal: - Ataques transitorios de isquemia (ATI). - Ictus en progresión. - Defecto neurológico consumado. - Defecto neurológico isquémico reversible (DNIR). 3. Disfunción cerebral generalizada. Recientemente se están utilizando otras clasificaciones que creemos útil transcribir (cuadro 73.1).

Cuadro 73.1. Clasificación de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (1990) I. Asintomática II. Disfunción cerebral focal 1. ATI 2. Ictus a) Perfil temporal - Estable - Con tendencia a la mejoría - Regresivo b) Tipo de ictus - Hemorrágico - HSA - Hemorragia parenquimatosa - Intracerebral - Intraventricular - Hemorragia cerebral por rotura de malformación arteriovenosa (MAV) - Infarto cerebral c) De acuerdo con su mecanismo - Trombótico - Embólico - Hemorrágico d) Categorías clínicas - Aterotrombótico - Cardioembólico - Lacunar e) Otros III. Encefalopatía hipertensiva IV. Demencia vascular

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En 1991 Bamford clasificó los infartos cerebrales en 4 grupos: - Infartos lacunares. - Infartos totales de la circulacion anterior. - Infartos parciales de la circulacion anterior. - Infartos de circulación posterior. Desde el punto de vista práctico la enfermedad cerebrovascular se divide en 4 formas clínicas: 1. Infarto cerebral isquémico. 2. Infarto cerebral hemorrágico. 3. Hemorragia subaracnoidea. 4. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa.

INFARTO

CEREBRAL ISQUÉMICO

Este término genérico se refiere al síndrome clínico relacionado con la isquemia cerebral focal, la cual puede obedecer a múltiples causas y a su vez manifestarse de diferentes formas. Las formas de presentación más frecuentes son: - ATI. - DNIR. - Ictus menor. - Infarto cerebral en progresión. - Infarto cerebral completado. Ataque transitorio de isquemia. Conviene realizar un pequeño recordatorio de la circulación del encefalo, la cual depende de 2 regiones: una anterior, dependiente de las carótidas y otro posterior o vertebrobasilar. La primera se ocupa de las estructuras supratentoriales sobre todo los lobulos frontales, parietales y temporales, tanto de las estructuras superficiales como profundas, a la vez que se anastomosa con el sistema posterior mediante las comunicantes posteriores del polígono de Willis. El sistema vertebrobasilar irriga las estructuras infratentoriales, cerebro medio y región posterior de los hemisferios cerebrales, emitiendo ramas penetrantes hacia el tálamo. Esta "división regional" no es absoluta, ya que existe gran superposición de fronteras entre ambos sistemas y entre las diferentes personas. Por otra parte, la red anastomótica de la circulación cerebral sufre variaciones individuales en cada región y en cada tronco en particular, ademas, existe un predominio hemodinámico de una región a otra, todo lo cual hace que en la práctica diaria en pocas ocasiones se pueda realizar con facilidad un diagnóstico topográfico exacto de la oclusión de un vaso en particular, sin auxilio de los diferentes medios de la neuroimagen moderna.

La isquemia cerebral transitoria es el déficit neurológico focal de origen vascular de intensidad variable y que regresa completamente en menos de 24 horas, cuando la región afectada es la carotídea, o antes de las 72 horas cuando el responsable es el sistema vertebrobasilar. Esta forma clínica de ictus isquémico es de primordial importancia, pues es el aviso en muchos casos que en poco tiempo puede ocurrir daño neurológico irreversible, y que el enfermo que sufre un ATI tiene un daño importante anatómico de sus vasos cervicocerebrales. Este enfermo necesita ingreso de urgencia, tratamiento oportuno, vigilancia y estudio especializado, con el objetivo de detectar y erradicar, si es posible, la causa del proceso. La mayoría de las veces cuando se le realiza una TAC simple o incluso una resonancia magnética nuclear (RMN), TAC por emisión de fotones simples (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET) no se advierte imagen de daño cerebral permanente, aunque en ocasiones suelen observarse pequeños infartos en la zona responsable que no existían antes de ocurrir el ictus transitorio, por lo que ya algunos están hablando de isquemia transitoria sin infarto y de infartos cerebrales con signos transitorios. Defecto neurológico isquémico reversible. Es aquel ictus que se recupera completamente antes de las 3 semanas, pero tiene una duración de más de 24 horas cuando la región es la carotídea, y 72 horas si es la vertebrobasilar. Suele demostrarse en la imagenología una lesión permanente. Ictus menor. Es cuando el accidente deja secuelas, pero en un período hasta 21 días recupera al menos el 80 % del déficit neurológico inicial. Infarto cerebral en progresión. Es aquel accidente isquémico que evoluciona en pocas horas o incluso en minutos hacia déficits neurológicos mayores, que habitualmente comportan un pronóstico desfavorable en cuanto a secuela o mortalidad. Infarto cerebral completado o establecido. No se modifica, o sea, no adopta formas más graves ni tiende a regresar, puede establecerse desde el inicio o ser el resultado final de un infarto cerebral en progresion cuando se estabiliza. Existen algunas otras formas de presentación de la patología isquémica que tienen más importancia para el clínico y el neurólogo que para el intensivista: - Infarto lacunar o lagunas. Son pequeños infartos en las regiones de las ramas penetrantes de la cerebral media, posterior o basilar que guardan mucha relación con la HTA crónica y con sus consecuencias fundamentales (el microateroma y la lipohialinosis).

En ocasiones los infartos lacunares originan algunas de las formas clínicas descritas antes, por lo que constituyen solo la base anatómica de un déficit motor o sensitivo, pero en otras ocasiones se manifiesta como un síndrome extrapiramidal parkinsoniano (Parkinson arteriosclerótico), demencia (demencia multiinfarto) o como una parálisis pseudobulbar. Infarto cerebral silente. Este se descubre mediante alguna técnica avanzada imagenológica o posmorten, y no provocó sintomas o signos advertidos por el enfermo o sus familiares.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Se deben tener en cuenta los diferentes componentes o factores que intervienen en la irrigación cerebral "como un todo": corazón o bomba impelente, circuito arterial desde la raiz de la aorta, el arco con sus principales ramas, las arterias cervicales, los troncos intracraneales y sus ramas hasta la red capilar cortical y las ramas penetrantes terminales, asi como el sistema venoso con las vénulas, venas corticales y senos venosos. Otro componente importante es la sangre, su viscocidad, su capacidad de transportar oxígeno y convertirse de una solución a un gel, o sea, el sistema circulatorio en su conjunto capaz de mantener un flujo sanguíneo cerebral global y regional constante, tanto en cantidad como en calidad. Las causas principales que provocan un fenómeno isquémico focal son: 1. Aterosclerosis. 2. Oclusión embólica. 3. Infartos cerebrales hemodinámicos. 4. Vasculitis del sistema nervioso central. 5. Vasospasmo cerebral. 6. Síndromes cutáneos vasculares. 7. Afecciones metabólicas y del equilibrio del medio interno. 8. Riesgo trombótico. 9. Displasias arteriales. 10. Disecciones arteriales cervicocraneales. Aterosclerosis. Es la causa más frecuente, aparece en mayor o menor grado en poblaciones diferentes de latitudes distantes, desde miembros de tribus primitivas hasta en las poblaciones más civilizadas, se observa incluso en etapa embrionaria engrosamientos fibro-musculares de la íntima que luego de una lenta metamorfosis constituirá la lesión característica (la placa de ateroma). Se trata de un depósito graso rodeado por una armazón fibrosa situada en la íntima de una arteria 1033 TERAPIA INTENSIVA

de gran o mediano tamaño, y que por sí sola casi nunca compromete la luz del vaso a pesar de formar una elevación o relieve en el lumen. Su capacidad patogénica la alcanza cuando ocurre "una complicación de la placa", ya sea por la aparición de una úlcera o que ocurra una hemorragia intraplaca. La ulceración es la complicación más frecuente, no sabemos la causa ni el momento en que esto ocurre, lo que es bien conocido que cuando sucede, se exponen las cargas negativas subintimales y se genera el trombo fibrinoplaquetario, que puede ocluir el vaso o fragmentarse y provocar embolismos en ramas más distantes (oclusión embólica arteria-arteria). Otra posibilidad es que la propia placa ulcerada desprenda fragmentos de cristales de colesterol, ya sea solo o con algún grado de agregación fibrinoplaquetaria (émbolos mixtos). También puede ocurrir que sobre una placa ulcerada se desarrolle un vasospasmo, al parecer por liberación local de determinados mediadores por componentes sanguíneos y endoteliales. De la misma manera, es posible que a través del cráter ulceroso penetre la sangre al interior de la placa, con lo cual se forma un hematoma intraplaca que la abomba y estrecha aún más la luz vascular y puede ocluirla. El hematoma intraplaca puede ocurrir sin ulceración previa, debido a la rotura de pequeños vasos en el interior de la placa. Debemos recordar que la placa está compuesta no solo de lípidos, sino también de celulas espumosas, celulas musculares lisas y fibras colágenas con actividad metabólica intrínseca, las cuales están irrigadas por una abundante red vascular dependiente de los vasos vasorum. Es más frecuente la formación de las placas de ateroma en los vasos cervicales que en los intracraneales, sobre todo al nivel de las bifurcaciones y orígenes de las arteriolas, pero ningún vaso de mediano o gran calibre escapa a la posibilidad de desarrollo de esta. Muchos de los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular están relacionados con la génesis de la arteriosclerosis (niveles de colesterol, dieta, hipertensión arterial, tabaquismo, intolerancia a la glucosa, etc.), por lo que debe insistirse en el control de estos factores de riesgo. Oclusión embólica. Es otra causa importante de isquemia focal y se debe a la entrada en la circulación de algún material sólido o gaseoso. La mayor fuente embolígena radica en un corazón enfermo, el cual genera trombos intracavitarios. El 15 % de gasto cardíaco es destinado al riego del encéfalo, a su vez el 90 % del FSC transcurre por el sistema carotídeo y por ser la TERAPIA INTENSIVA 1034

arteria cerebral media (ACM) la rama más perpendicular, es precisamente allí donde con más frecuencia asientan los émbolos procedentes del corazón. Las cardiopatías que con mayor frecuencia generan embolismos son: 1. Fibrilación auricular crónica de cualquier origen, sobre todo durante la evolución de una cardiopatía isquémica o por enfermedad mitral reumática. 2. Infarto cardíaco reciente. 3. Trombo mural con aneurisma ventricular o sin él. 4. Miocardiopatía dilatada de cualquier origen. 5. Endocarditis infecciosa o marasmática. 6. Protesis valvular metálica o bioprotésica. 7. Prolapso de la válvula mitral. 8. Insuficiencia cardíaca congestiva de cualquier causa. Otras fuentes embólicas son los fragmentos de las placas de ateroma y los trombos formados sobre ella, lo cual fue descrito antes (embolismo arteria-arteria). Son menos frecuentes los embolismos gaseosos, por cuerpo extraño, graso o paradójico. De cualquier manera la oclusión embólica y la trombosis aterosclerótica provocan la mayor parte de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Se analizará más adelante cómo, en ocasiones, en la oclusión embólica es capaz de desarrollarse una degeneración hemorrágica de la zona previamente isquémica. Infartos cerebrales hemodinámicos. Estos ocurren en aquellas situaciones fisipatológicas que evolucionan con hipotensión sostenida y descenso del gasto cardíaco y del FSC. Habitualmente en estas situaciones clínicas se produce un daño isquémico/hipóxico cerebral global, lo cual no debe considerarse como un accidente cerebrovascular isquémico, por adolecer de una de las premisas conceptuales (carácter focal). Sin embargo, en ocasiones, después de un compromiso hemodinámico brusco, el enfermo queda focalizado, por lo que se observa en las TAC realizadas posteriormente lesiones hipodensas relacionadas con el déficit neurológico, que son los llamados "infartos hemodinámicos o en vertiente"; ello presupone un daño anatómico previo de las arterias en la zona donde ocurrió el infarto, generalmente afectadas por aterosclerosis. La circulación de esta zona estaba garantizada por una red anastomótica dependiente de otro tronco bajo una presión de perfusión normal. Cuando por diferentes motivos desciende la tensión arterial media (TAM) a niveles críticos, queda perturbada la circulación por esta fina red, y aparece el daño isquémico que de forma característica se encuentran en "zonas fronteras".

La topografía más frecuente es el límite parietooccipital, donde las arterias cerebrales media, anterior y posterior se entrecruzan. Pueden observarse también al nivel de la sustancia nigra, cuerpo estriado y núcleo pálido irrigados todos por arterias terminales. Las causas más frecuentes de infartos hemodinámicos pueden verse en el cuadro 73.2. Cuadro 73.2. Causas más frecuentes de infartos hemodinámicos Paro cardíaco recuperado de cualquier causa Shock de cualquier causa Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares con compromiso hemodinámico Crisis de Stoke-Adams Otros tipos de síncopes

Vasculitis del sistema nervioso central. Este grupo heterogéneo de entidades tiene como denominador común la inflamación de los vasos sanguíneos, y como resultado el compromiso de su luz y la isquemia distal secundaria. Cualquier vasculitis sistémica en algún momento de su evolución puede afectar los vasos de SNC. Creemos útil mencionar algunas de estas entidades: 1. Vasculitis aislada del SNC. 2. Arteritis de células gigantes: - Arteritis temporal y polimialgia reumática. - Arteritis de Takayasu. 3. Vasculitis asociada con enfermedades del tejido conectivo: - Lupus eritematoso sistémico (LES). - Esclerosis sistémica progresiva. - Síndrome de Sjogren. - Artritis reumatoidea. - Dermatopolimiosistis. 4. Vasculitis asociada con enfermedades infecciosas: - Meningoencefalitis bacterianas. - Encefalitis viral. - Meningoencefalitis tuberculosas y otras micobacterias. - Torula. - Sífilis. - Bacteriemia y endocarditis. - Listeriosis. - Brucelosis. - Infección por VIH. 5. Vasculitis necrotizantes sistémicas: - Poliarteritis nudosa clásica. - Vasculitis alérgica de Churg-Strauss. - Síndrome de interposición.

6. Vasculitis por hipersensibilidad: - Síndrome de Scholein-Henoch. - Medicamentos o drogas. - Enfermedad del suero y reacciones análogas. - Crioglobulinemia mixta esencial. 7. Granulomatosis de Wagener. 8. Vasculitis asociadas con neoplasias. 9. Otras: - Enfermedad de Behcet. - Colitis ulcerativa. - Enfermedad de Kohlmeier-Degos. - Vasculitis posradiación. - Síndrome de Cogan. - Tromboangiitis obliterante (enfermedad de Buerger). - Enfermedad de Kawasaki. Vasospasmo cerebral. Las causas más frecuentes de vasospasmo están relacionadas con: 1. HSA espontánea o postraumática. 2. Hipocapnias severas. 3. Medios de contrastes radiológicos. 4. Hipertensión arterial severa. 5. Dosis elevadas de anfetaminas, cafeína o drogas simpaticomiméticas. 6. Manipulación quirúrgica. 7. Procederes intervencionistas endovasculares. 8. Abuso de drogas. Síndromes cutáneos vasculares. Estas son enfermedades poco frecuentes, pero en ocasiones, cuando se presentan pueden ir acompañadas de manifestaciones isquémicas cerebrales. Las más importantes son: 1. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. 2. Sindrome de Ehlers-Danlos. 3. Pseudoxantoma elasticum. 4. Síndrome de Sneddon. 5. Angioqueratoma corporis difusun. 6. Angiomatosis meningocerebral difusa con leucoencefalopatía (enfermedad de Divry-VanBogaert). Afecciones metabólicas y del equilibrio del medio interno: 1. Contracciones severas del líquido extracelular. 2. Estados hipernatrémicos. 3. Hipercalcemias graves. 4. Oxalosis. 5. Homocistinuria. 6. Hipertermia maligna. 1035 TERAPIA INTENSIVA

Riesgo trombótico: 1. Déficit de antitrombina III. 2. Déficit de proteína C o resistencia a la proteína C activada. 3. Déficit de proteína S. 4. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. 5. Embarazo y puerperio. 6. Trombocitemia esencial. 7. Purpura trombocitopénica trombótica (PTT). 8. Sicklemia.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL Sea cual fuese la causa de la reducción del flujo sanguíneo cerebral focal, se producen cambios fisiológicos y bioquímicos que conducen a la necrosis isquémica de un área determinada dependiente del vaso ocluido. Desde hace algunos años ha quedado bien establecido que la lesión isquémica se establece rápido en un área central desprovista totalmente de flujo sanguíneo, y que es solo salvable si se restablece de forma rápida la circulación; es lo que ocurre en el ATI sin infarto. Alrededor de esta área existe otra conocida como área de "penumbra isquémica, en la cual hay una isquemia tolerable, o sea, una alteración isquémica de la fisiología celular, que puede retornar a la normalidad si se toman medidas encaminadas a proteger estas células y/o a restablecer su flujo en un período relativamente corto (de 4 a 6 horas), y que en la mayoría de las ocasiones cuando sobrepasa este tiempo de persistir las condiciones isquémicas, se produce la lesión irreversible también de esta área, lo que implica la extensión devastadora del infarto cerebral. Experimentalmente se ha establecido que cuando el FSC desciende por debajo de 12 mL/100 g/min, ocurre el daño irreversible y que la zona de penumbra isquémica recibe un flujo crítico entre 13 y 20 mL/ /100 g/min. Tratar de rescatar esta zona isquémica perinfarto en el menor tiempo posible (ventana terapéutica) es el objetivo principal que se debe cumplir. Existen varios elementos de la fisiología celular que se deben tener en cuenta durante la agresión isquémica. Inicialmente ocurre una parálisis del metabolismo aerobio, y comienza el metabolismo anaerobio de la glucosa, lo cual implica 2 consecuencias inmediatas: disminución de la producción de ATP y aumento del ácido láctico intracelular. Cuando los niveles de ATP descienden a valores críticos, se pierde la fuente energética necesaria para mantener las funciones celulares más importantes, el equilibrio iónico y la síntesis de proteínas estructurales con lo cual predomina el catabolismo. TERAPIA INTENSIVA 1036

La bomba protónica de membrana se perturba y como consecuencia sale potasio de la célula y entra sodio, calcio y por osmosis obligada agua, esto contribuye a agravar la acidosis, ya que la célula trata de cambiar sodio por hidrógeno. Mientras más sodio se encuentre dentro de la célula, más edema citotóxico existirá; de la misma manera la sobresaturación de Ca++ libre en el citosol trae consigo consecuencias catastróficas. Este aumento del Ca++ citoplasmático no obedece unicamente a la entrada desde el espacio extracelular, ya que además es liberado desde el retículo sarcoplásmico las mitocondrias y de la separación de este ion de las proteínas tampones fisiológicos (calmodulina y calcibidina) quizás provocada por la acidosis creciente. Las consecuencias fundamentales del aumento de Ca++ en el citoplasma son: 1. Al nivel presináptico: provoca liberación de aminoácidos excitatorios como el glutamato, el cual al nivel possináptico estimula los receptores N metil de aspartato (NMDA) y AMPA que provoca mayor entrada de Ca++ al citosol possináptico. 2. Liberación de otras aminas vasoconstrictoras (dopamina, serotonina, noradrenalina) que disminuye aún más la circulación en el área isquémica y favorecen la agregación plaquetaria. 3. Estimula la actividad enzimática de las endonucleasas, proteasas y proteinquinasas que catalizan los ácidos nucleicos y proteínas del esqueleto celular. 4. Estimula la actividad enzimática de las fosfolipasas que actúan sobre los fosfolípidos de las membranas celulares y originan concentraciones crecientes de ácido araquidónico, que como es sabido por la vía de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa se producen leucotrienos, tromboxano A2, prostaciclina y otros tipos de prostaglandinas, que son responsable de la alteración y del daño de la microcirculación (vasoconstricción, vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, atracción de leucocitos, liberación de estos, de citoquinas y radicales libres, agregación plaquetaria). 5. Aumenta la actividad enzimática de la óxido nítrico sintetasa (ONS) con el consiguiente aumento de las concentraciones de óxido nítrico (ON), el cual induce la síntesis de radicales libres de O2 muy citotóxicos y lesivos. En resumen, sin poderse separar, pues todo es una reacción en cadena, el daño celular isquémico se produce por: - Acidosis intracelular.

- Aumento del Ca++ citosólico. - Producción de radicales libres de O2.

DIAGNÓSTICO Toda la cascada lesiva señalada antes, y la condición de que la zona de penumbra isquémica es potencialmente recuperable, exije que se haga una evaluación rápida desde el mismo Cuerpo de Guardia. Debemos responder estas 5 interrogantes: 1. ¿Cuál es el estado general del enfermo? 2. ¿Cuál es el estado neurológico del paciente? 3. ¿Realmente es un ictus? 4. ¿Qué tipo de AVE presenta? 5. ¿Cuál es la causa? Para evaluar el estado general del enfermo se deben tener en cuenta los elementos siguientes: - Estado de la oxigenación y ventilación. - Situación hemodinámica. - Estado mental previo al ictus. - Condiciones físicas generales. - Tiempo transcurrido entre el inicio del ictus y admisión en el hospital. - Evaluación lo más completa posible de la Historia Clínica y el examen físico. Luego se hará una Historia Clínica y evaluación completa del estado neurológico del enfermo, aplicando además diferentes escalas que permitan la comparación evolutiva (Glasgow, escala escandinava, canadiense, etc.). El tercer paso será establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades neurológicas, por lo cual se debe hacer un análisis clínico exhaustivo y auxiliarnos de exámenes complementarios que deben ser indicados con carácter urgente: - Hemograma completo. - Coagulograma que incluya, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina-kaolin (TPT-K). - Electrólitos séricos. - Glicemia y creatinina. - Bioquímica hepática si se sospecha alguna alteracion de la glándula. - Gases en sangre. - Rx de tórax. - ECG. - TAC de cráneo. Indicación obligada. - EEG. Se realizará si se sospecha crisis convulsiva. - Punción lumbar. Solo si se sospecha sepsis del SNC o HSA previa TAC normal.

El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con: 1. Trauma craneal+contusión cerebral o hematoma intracerebral, subdural o epidural. 2. Trauma cervical. 3. Meningitis-encefalitis. 4. Encefalopatía hipertensiva. 5. Tumor cerebral. 6. Convulsiones con signos neurológicos persistentes. 7. Migraña con signos neurológicos persistentes. 8. Coma hiperosmolar hiperglicémico. 9. Coma hipoglicémico. 10. Encefalopatía hipóxica/isquémica. 11. Intoxicación por psicofármacos. 12. Absceso cerebral. Si la región vertebrobasilar es la que está implicada, el diagnóstico diferencial se establece con: 1. Tumores de fosa posterior intraaxial y extraaxial. 2. Abscesos de fosa posterior. 3. Lesiones ocupantes de espacio supratentoriales con compresión de tallo y obstrucción del IV ventrículo. 4. Lagunas múltiples del tallo. 5. Migraña basilar. 6. Meningitis de la base. 7. Mielinólisis pontina central. 8. Enfermedad de Wernike. 9. Síndrome de Miller-Fischer. 10. Botulismo. 11. Miastenia gravis. El paso siguiente es determinar el tipo, para lo cual es esencial la realización de una TAC de cráneo, ya que no solo permite definir entre un AVE hemorrágico y uno isquémico, sino que ofrece datos adicionales predictivos de cuál será la evolución y el pronóstico. Toda vez establecido el tipo de AVE, queda definir cuál es la causa más probable, para lo cual es de suma importancia la Historia Clínica y algunos exámenes complementarios. Es sugerente la causa aterotrombótica cuando coinciden varios de los elementos siguientes: - Antecedentes patológicos personales (APP) de enfermedad arteriosclerótica a otros niveles (cardiopatía isquémica, claudicación intermitente de los miembros inferiores). - Factores de riesgos presentes (HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.). - Antecedentes de ATI de la misma región vascular que en la isquemia actual. - Ausencia de foco embolígeno. - Soplo cervical del mismo lado del proceso actual. - Comienzo del ictus durante el sueño o en las primeras horas de la mañana. 1037 TERAPIA INTENSIVA

- Inicio insidioso de los síntomas completándose el cuadro en minutos u horas. Pocas veces es instantáneo. Son útiles para el diagnóstico además de la TAC, la RMN, la arteriografía, sonografía carotídea y el ecocardiograma. Los elementos que hacen sospechar la causa embólica son: - Presencia de un foco embolígeno. - Otros embolismos periféricos relacionados en tiempo con el ictus actual. - ATI de diferentes regiones en las 2 semanas previas. - Aparición brusca del déficit neurológico. - Pérdida transitoria de la conciencia con recuperación parcial. - Episodios convulsivos precoces. - Infartos cerebrales múltiples demostrados en la TAC. - Infartos hemorrágicos. Las demás causas de AVE isquémicos deben buscarse cuando no se reconozcan las situaciones anteriores, por ejemplo, infarto cerebral en pacientes jóvenes sin la presencia de factores de riesgo, embarazo o puerperio o que acompaña alguna otra enfermedad sistémica que hagan pensar en alguna vasculitis, enfermedades metabólicas, hereditarias, etc.

TRATAMIENTO El tratamiento de estos enfermos en la fase aguda debe perseguir los objetivos siguientes: 1. Rescate de tejido cerebral. 2. Evitar y tratar en caso de presentarse los distintos tipos de complicaciones. 3. Evitar la recurrencia. 4. Lograr la rehabilitación y la integridad biopsicosocial. Aunque las medidas que se tomen para cumplir estos objetivos básicos están muy relacionadas entre sí, y en la práctica no se pueden separar, se estudiarán por separado. Rescate de tejido cerebral. Las 2 medidas encaminadas a tratar de disminuir el área infartada son: - Incremento del FSC. - Protección celular dirigida a contrarrestar los efectos de la cascada biológica isquemia/reperfusión. Incremento del FSC: 1. Mantener adecuada TAM. 2. Combatir la hipertensión intracraneal. 3. Hemodilución. TERAPIA INTENSIVA 1038

4. Oxigenación hiperbárica. 5. Agentes fibrinolíticos. 6. Tratamiento intervensionista: - Revascularización. - Tromboendarterectomía. - Angioplastia endovascular. Mantenimiento de una TAM adecuada. Se debe recordar que el FSC está condicionado por la presión de perfusión cerebral (PPC) y la resistencia vascular cerebral (RVC): PPC FSC = RVC y PPC = TAM - PIC Es bien conocido que en el área isquémica se produce una vasoparálisis secundaria al daño endotelial de la microcirculación, por la acción de diferentes leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas y radicales libres de O2, por lo cual en última instancia el FSC depende directamente de la PPC, o sea, que es impresindible mantener adecuada TAM y evitar en lo posible la elevación de la PIC. Para mantener una TAM adecuada se aconseja: 1. Control estricto de la hidratación, evitar que se produzcan depleciones del líquido extracelular (LEC). La hidratación debe ser a razón de 10 a 30 mL/kg con cuidado de añadir cualquier pérdida concurrente o extraordinaria. Utilizar soluciones cristaloides isotónicas preferentemente solución salina. 2. No tratar en las primeras 24 horas la hipertensión arterial si es que existe, ya que muchas veces es de origen reactiva a no ser que se trate de un enfermo con cifras tensionales muy elevadas (más de 220/120 ó de 150 mmHg de TAM), o que existan otras situaciones que justifiquen la medicación antihipertensiva enérgica (IMA, disfunción ventricular izquierda aguda, disección aórtica, etc.); de no concurrir situaciones como estas, la TA debe corregirse "sin apuros" y siempre bajo vigilancia intensiva. Se recomienda el uso de labetalol 10 mg e.v. en 1 ó 2 min, el cual puede repetirse cada 10 ó 20 min hasta una dosis total de 150 mg. Si esta acción falla y la TAM se mantiene por encima de 150 mmHg o de inicio la tensión arterial diastólica (TAD) está por encima de 140 mmHg, es aconsejable el uso de nitroprusiato de sodio (NPS) entre 0,8 y 10 μg/kg/min, no creemos prudente el uso de este hipotensor en áreas de salud, transportación, cuerpos de guardias, salas de observación o en ningún otro lugar que no sea la unidad final de atención al paciente grave, ya que una hipotensión brusca

por algunos minutos provoca daños irreparables. Hemos observado que es mucho más deletéreo un goteo no bien controlado de NPS durante pocos minutos, que el tiempo que podría mantenerse un paciente hipertenso antes de ser admitido en la Unidad de Terapia, a no ser en los casos muy bien justificado con situaciones especiales. Otras opciones podrían ser: captopril, enalapril o nifedipina en caso de no existir ninguno de los anteriores. Combatir la hipertensión intracraneal. El edema cerebral está presente en mayor o menor grado. Si la PIC se incrementa a niveles considerables, la PPC desciende y con ella el FSC. Aunque la medición de la PIC podría ser útil en el tratamiento del AVE isquémico, en nuestro Centro no hay experiencia al efecto, y aunque algunos autores la utilizan, no se conoce de grandes ensayos clínicos que evalúen la eficacia del neuromonitoreo en esta enfermedad, porque se cree que en la mayoría de las ocasiones el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal se realiza por evidencias clínicas o tomográficas. De cualquier manera las medidas que se recomiendan son: 1. No emplear en los primeros días soluciones glucosadas. 2. No usar soluciones hipotónicas. 3. Mantener adecuada oxigenación con saturaciones de la Hb por encima de 85 %. 4. Vigilancia de la ventilación. En caso que sea necesario la ventilación artificial mecánica (VAM), la PaCO2 debe mantenerse por encima de 30 mmHg. El edema cerebral citotóxico y vasogénico tiene su máxima expresión en el área de necrosis isquémica central donde existe una vasoparálisis completa, por lo cual la hiperventilación provoca una vasoconstricción en el área de penumbra isquémica donde aún el edema cerebral no es un gran problema, pero sí lo es la reducción del flujo, lo cual podría provocar un compromiso mayor aun de la perfusión y extender el área infartada. Se ha señalado que en infartos cerebrales muy extensos hemisféricos con gran edema cerebral y efecto de masa, la hiperventilación provoca vasoconstricción y disminución del volumen sanguíneo en el hemisferio contralateral sano, y aumenta la diferencia de presión entre uno y otro hemisferio con lo cual favorece las herniaciones y angulaciones del tallo. 5. Mantener la cabecera del enfermo en semifowler a 30º para evitar además la lateralización de la cabeza hacia el hemisferio dañado (tendencia postural habitual). Con esta medida se trata de favorecer el

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retorno venoso y evitar que se produzca angulación de las arterias cervicales nutricias. Evitar maniobras que causen dolor y tos (manipulación del tubo endotraqueal [TET ]) exploraciones repetitivas de la respuesta ante el dolor, aspiraciones del TET con mala técnica, etc.). Evitar la hiponatremia e hipoosmolaridad. Evitar la hipoglicemia o hiperglicemia. Combatir la fiebre. Prevenir expansiones del LEC. Es recomendable mantener un balance hidromineral negativo con mucho cuidado de no provocar hipovolemia. Se debe vigilar la FC, densidad y osmolaridad de la orina, estado de la piel y las mucosas, PVC, diuresis y TA, así como ante la evidencia de un patrón hemodinámico hipovolémico tomar las medidas necesarias para reponer volumen, evitando reposiciones rápidas de los déficit de fluidos e iones. Una guía podría ser reponer las pérdidas concurrentes por Levine, fiebre, diuresis u otras en un período igual a la ocurrencia de las pérdidas; por ejemplo, si en las últimas 8 horas se perdieron 700 mL por el Levine y el enfermo orinó a un ritmo diurético por encima de 2 mL/kg/hora, se debe reponer en las próximas 8 horas estos 700 mL más el exceso de diuresis. Uso de diuréticos osmóticos. El más empleado es el manitol de 1 a 2 g/kg en la dosis inical e igual dosis distribuido en 24 horas. Algunos no usan la dosis de carga inicial, otros solo emplean esta; nosotros estamos acostumbrados a usarla a razón de 1,25 mL/kg/dosis cada 4 horas de manitol al 20 %, el primer día y disminuimos la dosis de forma progresiva hasta retirarlo alrededor del cuarto día de tratamiento. En teoría su uso estaría justificado para disminuir el edema cerebral citotóxico, en el cual hay que vencer la hiperosmolaridad intracelular por el desbalance iónico transmembrana, y hasta sería contraproducente usarlo cuando se altera la permeabilidad endotelial de la microcirculación, pues pasaría al intersticio y agravaría el edema vasogénico. La furosemida debe emplearse en caso de expansión del LEC o para evitarlo, pues puede provocar una diuresis exagerada y comprometer la volemia. Los esteroides no han demostrado utilidad. Control de la crisis convulsiva. Las crisis convulsivas prolongadas y recurrentes agravan el componente hipóxico-isquémico sobre todo al nivel del área de estrés, por lo cual la prevención y el tratamiento de estas es una medida eficaz para evitar el aumento de la PIC. Acostumbramos a usar la fenitoína de forma preventiva a razon de 5 mg/kg/día por vía 1039 TERAPIA INTENSIVA

e.v. en 3 ó 4 dosis, la cual continuamos por vía oral una vez que el enfermo tolere esta. Si de inicio aparecen crisis epiléptica se indica diazepam 10 mg por vía e.v., seguido de una dosis de carga de fenitoína de 18 mg/kg, la cual se diluye en 100 mL de solución salina y se administra por vena periférica en 45 min. No se han observado complicaciones con la administración de igual forma por vía venosa central. También se usa de manera opcional carbamazepina hasta una dosis de 1 200 mg en 24 horas. Si las convulsiones persisten y son frecuentes se aconseja usar thiopental previa intubación y ventilación del enfermo. Algunos señalan que no hay utilidad con el uso profiláctico de la fenitoína. 13. Coma barbitúrico. El inconveniente fundamental de esta medida es que con frecuencia provoca hipotensión arterial. No hay grandes ensayos clínicos que justifiquen su uso en forma rutinaria. 14. Cirugía. Las craniectomías descompresivas con derivación del LCR o sin ella son medidas justificadas en situaciones críticas y desesperadas de grandes infartos hemisféricos, incluso con resección de masa cerebral necrosada que salvarían la vida a expensas de secuelas terribles. 15. Otras medidas. Estas se encuentran en fase de investigación, dirigidas al mecanismo fisiopatológico del edema cerebral (anticuerpos monoclonales, sustancias antioxidantes e hibernación). Hemodilución. Hace algunos años se tenía grandes esperanzas con el uso de medidas que disminuyeran la viscosidad de la sangre, con el objetivo de mejorar el FSC en el área isquémica. Sin embargo, varios autores han desmostrado que la hemodilución no mejora la mortalidad, aunque se ha visto tendencia a reducir el grado de incapacidad. Los factores fundamentales que influyen en la viscosidad sanguínea son: niveles del hematócrito, flexibilidad de los hematíes y la concentración del fibrinógeno plasmático y otras proteínas de la sangre. Cuando apareció en el mercado la pentoxifilina, fármaco capaz entre otras acciones de aumentar el grado de deformidad y maleabilidad de los glóbulos rojos, se pensó que sería un fármaco muy útil para estos casos. Más tarde se ha demostrado que su uso no provoca grandes diferencias con otros casos control medicados con placebos. Tratar de disminuir las concentraciones de fibrinógeno en la sangre sería muy costoso a la vez de peligroso, por las consecuencias que traería, y es así que la mayor atención se focalizó en tratar de reducir los niveles del hematócrito a límites donde no se afecte TERAPIA INTENSIVA 1040

el transporte de O2 y se reduzca al máximo la viscosidad de la sangre. En teoría niveles de hematócrito entre 30 y 33 vol % serían los valores óptimos que cumplirían este objetivo. Como no se ha demostrado beneficios contundentes, en la actualidad la mayoría de los autores aconsejan provocar hemodilución solo si se constatan niveles de hematócrito por encima de 50 vol %. Se han usado varios métodos: hemodilución hipervolémica, hemodilución isovolémica y hemodilución hipovolémica. El primer método tiene como inconveniente que puede provocar expansión del LEC. Se emplea el dextrán 40 a razón de 10 mL/kg/día, además de las necesidades diarias de 25 mL/kg/día. También pueden usarse almidones como son el Hetarstach y Pentarstach. El segundo método trata de evitar expansiones del LEC. Se realizan sangrías diarias de 250 a 500 mL de sangre según los valores del hematócrito y se repone la volemia con solución salina o algún expansor plasmático. La hemodilución hipovolémica es poco usada y se ha ensayado en el paciente que muestra signos de edema cerebral. En nuestro Centro no existe experiencia con este metodo. Oxigenación hiperbárica. En teoría el O2 a 3 atmósferas podría mejorar la oxigenación hística cerebral hipoperfundida, pero lo poco práctico de esta medida ha limitado su uso y no se ha podido verificar su utilidad en grandes ensayos clínicos controlados. Agentes fibrinolíticos. El hecho de que estos fármacos demostraron ser muy eficaces en el tratamiento del IMA propició esperanzas en la enfermedad cerebrovascular, sin embargo, en forma comparativa no se han obtenido iguales resultados. Los fibrinolíticos más ensayados son: 1. Estreptoquinasa. Enzima proteica bacteriana con propiedades inmunogénicas, que ejerce su acción fibrinolítica de forma no selectiva sobre la fibrina, provocando depleción sistémica del fibrinógeno. Su uso en el AVE ha quedado limitada, pues se ha visto un incremento significativo de la frecuencia de hemorragia cerebral y/o conversión en infarto hemorrágico. También durante su uso en ocasiones se producen episodios de hipotensión arterial que comprometen aún más el FSC. 2. Uroquinasa. Obtenida del cultivo de células fetales renales. Igualmente es un fibrinolítico no selectivo y el costo de producción es muy alto, lo cual limita su empleo. 3. Activador tisular del plasminógeno. Los mejores reultados se han obtenido con este agente fibrinolítico y fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en junio de 1996. La dosis

recomendada es de 0,9 mg/kg y la dosis máxima es de 90 mg, de la cual se deben administrar el 10 % en un bolo inicial, seguida de una infusión que dure 60 min. Otras recomendaciones para su uso son: − No emplearla si han transcurrido más de 3 horas desde el comienzo de los síntomas. − Debe estar realizada una TAC de cráneo que niegue la presencia de sangre en el SNC y que no existan signos tomográficos tempranos de un infarto cerebral extenso (borramientos de surcos, efectos de masa, calcificaciones de núcleos), por el peligro de transformación hemorrágica tras la trombólisis. - Contraindicada si el enfermo usa anticoagulantes orales o el tiempo de protombina es mayor que 15 s. - No es recomendable si se ha utilizado heparina en las últimas 48 horas o existe un TPT kaolin prolongado. - Contraindicada si el recuento de plaqueta es menor que 100 000/mm3. - No se justifica su uso en presencia de hipertensión arterial mayor que 185 mmHg de TAS o una TAD de 110 mmHg o más. - No se debe utilizar si existe hipoglicemia o hiperglicemia (menos de 2,5 mmol/L o más de 22 mmol/L). - En caso de que el paciente presentara convulsiones su uso está contraindicado. - Infarto cardíaco reciente. - AVE o TCE en los últimos 3 meses. - Cirugía mayor en los últimos 14 días. - Evidencias de recuperación neurológica espontánea. Tratamiento intervencionista. En la actualidad se esta trabajando para definir la utilidad y beneficio de la tromboendarterectomía, la angioplastía transluminal percutánea y la revascularización en la fase aguda del infarto cerebral, sobre todo cuando la oclusión es de la arteria carótida interna, aunque en algunas series reportan intervenciones precoces en las oclusiones de las arterias del polígono de Willis, incluso de las arterias pospoligonales y de la basilar. Los resultados no son aún concluyentes, pero parece estar claro que la selección de los enfermos es muy importante para obtener buenos resultados. Se señala que los candidatos a recibir este tipo de tratamiento son: - Pacientes sin toma de la conciencia, lo cual indica poco edema cerebral. - Ventana terapéutica apropiada: no mayor que 3 horas. - Adecuado riego adicional a través del polígono de Willis demostrado angiográficamente. - Que exista adecuado relleno retrogado. Cuando ocurre una oclusión arterial trombótica, el trombo se va

extendiendo de manera distalmente hasta que encuentre otra arteria permeable de adecuado flujo. Durante un estudio angiográfico precoz se observa el relleno retrógrado del vaso no ocluido al vaso afectado, mientras mayor sea este reflujo mejor será el pronóstico. - Adecuada reserva hemodinámica en los estudios de Doppler transcraneal. - Adecuada experiencia del grupo intervencionista. En centros especializados, toda vez estudiado el enfermo de urgencia con TAC, angiografía y Doppler, se canaliza el vaso, se realiza trombólisis intraarterial selectiva, y si queda algún grado de estenosis significativa en un mismo tiempo, se efectúa una angioplastia y se coloca si es necesaria una protesis endovascular. Las complicaciones reportadas son: - Hemorragia cerebral posreperfusión. - Conversión hemorrágica del infarto isquémico. - Embolismo distal por fragmentación del trombo o la propia placa de ateroma. - Edema cerebral posreperfusión. - Retrombosis sobre todo cuando la estenosis del vaso es mayor que 70 ó 75 %. - Rotura arterial. - Desarrollo de pseudoaneurismas. - Daño isquémico distal por oclusión del vaso por el balon durante la angioplastia transluminal percutánea. - Disección arterial. Protección celular dirigida a contrarrestar los efectos de la cascada biológica isquemia/reperfusión. Junto con las medidas destinadas que aumentan el FSC, la proteccion celular, es otro pilar fundamental para disminuir el área infartada. La mayoría de los fármacos empleados para este fin están aún en fase de investigación y otros no han logrado demostrar verdadera eficacia. Anticálcicos. El grupo más ensayado es el de las dihidropiridinas, y dentro de ellas la nimodipina. Existen ensayos multicéntricos que demuestran beneficios en relación con el estado funcional de los enfermos a los cuales se les administró 120 mg/día en las primeras horas del accidente frente al grupo control; su principal efecto es impedir la entrada del Ca++ al citosol. Se menciona además el posible efecto de estos fármacos para producir vasodilatación cerebral con aumento del FSC al nivel del área de penumbra isquémica. Antagonistas de los receptores del glutamato. Se han ensayado y aún están en fase de investigación varios productos como el magnesio (Mg) que es un antagonista no competitivo del N-metil D-aspartato 1041 TERAPIA INTENSIVA

(NMDA), el dextrorfano, derivado del dextrometorfano, que es otro inhibidor no competetitvo de estos receptores. Otros compuestos dentro de este grupo en investigación son: selfotel, eliprodil y el riluzol. Se está trabajando en fármacos que inhiben la liberación del glutamato en las terminaciones presinápticas, así como en otros que interfieren en algún paso de la cascada isquemia/reperfusión (inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico, inhibidores de la proteasas, antagonistas de los radicales libres de O2, inhibidores de la traslocación de las proteincinasa y estabilizadores de la membrana como los gangliósidos). Evitar y tratar en caso de presentarse los distintos tipos de complicaciones. Solo mencionaremos las complicaciones más frecuentes, ya que serán analizadas en otros capítulos de este texto, lo cual es válido en esta afección. Complicaciones neurológicas: 1. Convulsiones. 2. Edema cerebral. 3. Hipertensión intracraneal con peligro de herniaciones. 4. Hidrocefalia. 5. Coma. 6. Transformación hemorrágica del infarto isquémico. 7. Hipertermia de origen central. 8. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. 9. Diabetes insípida. Complicaciones sistémicas: 1. Bronconeumonía bacteriana. 2. Insuficiencia respiratoria aguda. 3. Broncoaspiración con lesión pulmonar. 4. Edema pulmonar neurogénico. 5. Trombosis venosa profunda y TEP. 6. Escaras de decúbito. 7. Sepsis intravascular. 8. Sepsis urinaria. 9. Insuficiencia renal aguda. 10. Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. 11. Agudización de una cardiopatía isquémica subyacente. 12. Sangramiento digestivo alto. 13. Todas las complicaciones posibles de la VAM en caso de que esta fuera necesario. 14. Trastornos de la nutrición. 15. Falla múltiple de órgano (FMO). Evitar la recurrencia. Las medidas fundamentales para cumplir estas medidas son: 1. Tratamiento con antiagregantes plaquetarios. TERAPIA INTENSIVA 1042

2. 3. 4. 5.

Tratamiento anticoagulante. Angioplastia transluminal percutánea. Cirugía revascularizadora. Endarterectomía carotídea.

Antiagregantes plaquetarios. Existen varios metaanálisis que demuestran reducción del riesgo de aparición del infarto isquémico con el uso de agentes antitrombóticos, fundamentalmente con aspirina (ASA) y ticlopidina. El ASA es un inhibidor potente de la ciclooxigenasa, con lo cual reduce la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas, mientras que la ticlopidina ejerce su acción fundamental al nivel de la membrana de la plaqueta, interfiriendo con la interacción membrana-fibrinógeno (al parecer por bloqueo del receptor glicoproteico IIb/IIIa). En este sentido parece que la ticlopidina es más efectiva que la aspirina, aunque sus efectos adversos son mayores, por lo que únicamente se aconseja como droga inicial en enfermos que no toleren el ASA. Desde el punto de vista teórico, el uso precoz de antiagregantes en el infarto cerebral es oportuno, pues además de reducir el riesgo de recurrencia, retardaría la extensión del trombo y evitaría la trombosis venosa profunda; sin embargo, el uso rutinario en la fase aguda es motivo de controversias, ya que predispone complicaciones que impiden la reducción de la mortalidad y empeoran la evolución de estos enfermos. Hay series que reportan elevada frecuencia de sangramiento digestivo con el uso de aspirina en la fase aguda del infarto cerebral, sobre todo en pacientes con edad avanzada, y por otra parte, una incidencia muy baja de recurrencia a corto plazo con el uso de placebos. La dosis de ticlopidina es 500 mg/día y no hay grandes diferencias entre dosis altas de aspirina (1 300 mg/día o más) con dosis bajas (de 75 a 300 mg/día), aunque la tolerancia es mejor con el uso de dosis bajas. Anticoagulantes. El uso de anticoagulantes en la prevención primaria del infarto cerebral embólico, en presencia de cardiopatía embolígena, es ciencia constituida; sin embargo, toda vez ocurrido el embolismo, la anticoagulación en la fase precoz no es aprobada por todos, ya que está bien demostrado que lo único que reduce es el riesgo de trombosis venosa profunda, y se señala que no hay diferencia significativa con los grupos controles en cuanto a la recurrencia del ictus. Por otra parte, si el infarto embólico es grande puede predisponer a la aparición de un hematoma dentro del infarto, así como predispone a las complicaciones sistémicas propias de la anticoagulación. No hay diferencias en cuanto al tipo de anticoagulante y la dosis empleada.

Angioplastia transluminal. Se está usando cada vez con mayor frecuencia en la prevención primaria del infarto cerebral o para evitar recurrencias después de otros tratamientos intervencionistas como la trombólisis y la tromboendarterectomía. Endarterectomía carotídea. Es un proceder muy beneficioso en la prevención primaria del infarto cerebral, cuando existen lesiones carotídeas sintomáticas con estenosis mayor o igual que 70 %. Cirugia revascularizadora (bypass intraextracraneal). Es otra de las medidas empleadas, tanto en la prevención primaria de los AVE isquémicos en pacientes con severas reducciones de la luz de los vasos cervicocraneales, como en la prevención de las recurrencias. Aun se reporta elevado índice de complicaciones, por lo que hay muy pocos centros que la practican. Lograr la rehabilitación y la integridad biopsicosocial. Es el cuarto aspecto del tratamiento, por lo cual se requiere desde los primeros momentos incluir psicólogos y médicos rehabilitadores en el equipo de trabajo.

INFARTO CEREBRAL

HEMORRÁGICO

En ocasiones se puede observar en anatomía patológica durante el estudio microscópico la presencia de petequias en el área de un infarto isquémico cerebral; sin embargo, desde el punto de vista conceptual esto no se considera un infarto hemorrágico, no es más que una confluencia hemorrágica dentro de un área cerebral necrosada, que es el llamado infarto rojo en contraposición con el infarto pálido o puramente isquémico. Se invocan varios mecanismos que pueden provocar la transformación hemorrágica. Los infartos cerebrales extensos tienen más posibilidades de convertirse en hemorrágicos, porque el edema cerebral que los acompaña comprime los pequeños vasos alrededor del tejido dañado, lo cual provoca estasis y daño endotelial. Toda vez que el edema disminuye, ocurre reperfusión con la consiguiente diapédesis y extravasación; es por eso que no es aconsejable el tratamiento trombolítico o anticoagulante cuando existen signos imageneológicos tempranos de infarto isquémico extenso. Se ha señalado además, el papel de la circulación colateral distal a la oclusión, la cual reperfunde el área isquémica transcurrido algún tiempo cuando disminuye el edema. Otro mecanismo bien reconocido es la reperfusión del vaso ocluido. La oclusión inicial provoca aumento de la permeabilidad vascular con daño de las uniones endoteliales, luego ocurre fragmentación del émbolo por

fibrinólisis con migración distal de estos, lo cual genera diapédesis y hemorragia. Otro mecanismo invocado es la rotura vascular inducida por la lesión isquémica de la pared, ya sea por el propio émbolo o por un intenso vasospasmo. Un mecanismo fisiopatológico exclusivo es el relacionado con las oclusiones venosas, las cuales por lo general provocan infartos hemorrágicos extensos provocados por estasis circulatoria acentuada, al mantenerse la presión de perfusión arterial.

ETIOLOGÍA 1. Infarto hemorrágico de origen arterial (98 % o más): - Oclusión embólica cardiogénica (29-95 %). - Oclusión embólica no cardiogénica (5-21 %). - Oclusión trombótica (2-42 %). - Vasculitis del SNC (3-5 %). - Displasias arteriales (1-3 %). 2. Infarto hemorrágico de origen venoso (1 a 2 %): - Factores predisponentes: • Contraceptivos orales. • Embarazo y puerperio. • Traumatismos. • Colitis ulcerativa inmunológica. • Anemias. • Neoplasias. • Enfermedad de Behcet. • Poliglobulias. La mayor frecuencia de la causa cardioembólica parece estar en relación con el tamaño de los émbolos, los cuales ocluyen vasos más proximales, provocando infartos más extensos, a la vez que producen mayor daño endotelial ya sea por isquemia, la acción del propio émbolo, el vasospasmo o el edema. En el embolismo arteria-arteria el tamaño del infarto es casi siempre pequeño y la modificación del capilar no es suficiente para inducir diapédesis masiva. Las demás causas son menos frecuentes. Se han reportado episodios de infartos hemorrágicos durante la evolución del LES, poliarteritis nudosa, vasculitis sépticas del SNC, vasculitis tóxica por heroína y cocaína, y en la vasculitis aislada del SNC; excepto esta última, los demás reportes están sometidos a críticas, por el hecho de que pudieran causar infarto hemorrágico no por daño primario de los vasos del encefalo, sino por otros mecanismos (daño cardíaco con embolismos secundarios, HTA con sus consecuencias, trastornos de la coagulación, hiperviscosidad, etc.). 1043 TERAPIA INTENSIVA

DIAGNÓSTICO Desde el punto de vista clínico, no hay grandes diferencias entre el infarto isquémico y el hemorrágico, la mayoría de las series no encuentran cambios clínicos sustanciales cuando ocurre la transformación hemorrágica, por lo que el diagnóstico debe realizarse con los estudios imagenológicos. Cuando se realiza TAC de cráneo de forma seriada, se demuestra que la transformación hemorrágica ocurre con mayor frecuencia en las primeras 48 horas, además, existe mayor probabilidad de una hemorragia más voluminosa mientras más temprano ocurra la degeneración. En la TAC de cráneo simple se pueden diferenciar 2 tipos de infarto hemorrágico: - Infarto hemorrágico petequial (IHP). - Hematoma intrainfarto (HII). En el primer caso, el área hipodensa predomina sobre la hiperdensa, la cual suele verse hacia la periferia del infarto. El HII se observa como una extensa área hiperdensa en el centro del infarto con efecto de masa. Esta variedad ofrece en muchos casos dudas diagnósticas con la hemorragia cerebral intraparenquimatosa (HIP); en esta última el área hipodensa alrededor de la hemorragia es menor (área de edema), la localización suele ser diferente y con frecuencia en la HII la imagen ofrece la apariencia de un nivel líquido, expresión de la heterogenicidad de la hemorragia. El infarto hemorrágico arterial ocurre en la sustancia gris (corteza cerebral y ganglios de la base) en relación con alguna zona vascular definida; es más frecuente en la zona de la arteria cerebral media. El de origen venoso aparece localizado en la corteza y subcorteza con infiltración de la sustancia blanca, adoptando una forma triangular; en ocasiones se extiende al espacio subdural provocando grandes hematomas subdurales. Cuando se ocluye el seno longitudinal superior se produce un infarto hemorrágico bihemisférico cerca de la convexidad, mientras que la trombosis del seno lateral provoca el infarto en la parte inferior de los lóbulos temporales y parietales. La evolución y el pronóstico es peor cuando la imagen tomográfica se corresponde con un HII, y los factores que predisponen al desarrollo de este son: - Émbolos grandes proximales (infartos extensos). - Presencia de hipertensión arterial. - Hiperglicemia. - Uso no indicado de agentes trombolíticos o anticoagulantes.

TERAPIA INTENSIVA 1044

- Edad avanzada. - Uso de contrastes iodados. - Localización en la zona profunda de la arteria cerebral media. - Transformación hemorrágica precoz.

TRATAMIENTO Los mismos principios y objetivos para el tratamiento del infarto isquémico son útiles y aplicables en esta variedad. Los anticoagulantes, toda vez que se sospecha de embolismo cerebral cardiogénico, se utilizan para evitar nuevos ataques embólicos. La frecuencia aproximada de nuevas recurrencias embólicas sin el uso de heparina es más o menos de 12 % durante las primeras 2 semanas. El riesgo de que aparezcan complicaciones sistémicas hace que se deba balancear en cada paciente cuándo usamos precozmente los anticoagulantes y cuándo se debe esperar unos días a que se estabilice. Si se utiliza en la fase aguda la anticoagulación, se debe estar seguro que no existan los factores predisponentes del desarrollo de HII. El uso de heparina desde un inicio es indicación obligada en caso de infarto venoso, a no ser que exista alguna contraindicación absoluta.

HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

Es una importante causa de muerte y de graves secuelas neurológicas en todas partes del mundo. Consiste en la entrada de sangre en el espacio subaracnoideo, la cual puede quedar limitada a este espacio o extenderse hacia dentro del parénquima cerebral o incluso al espacio subdural.

ETIOLOGÍA 1. Aneurismas arteriales: - Saculares o muriformes. - Fusiformes. - Micóticos. - Asociados a vasculitis del SNC. 2. Malformaciones vasculares: - Talangiectasia capilar. - Malformaciones arteriovenosas. 3. Postraumática. 4. Discrasias sanguíneas. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura aneurismática y dentro de ellos los

aneurismas saculares o muriformes ocupan el primer lugar. Estos son dilataciones en forma de bolsas o moras que suelen aparecer en los vasos del polígono de Willis o en sus ramas principales (85 %), el resto se observa en arterias de la zona vertebrobasilar. La frecuencia de aneurismas múltiples es de 12 a 13 %, y de 9 a 19 % tienen localizaciones bilaterales idénticas. El tamaño de estos es variable, desde pocos milímetros de diámetro hasta varios centímetros. Actualmente se admite en su génesis una debilidad adquirida de la pared vascular con adelgazamiento progresivo de la túnica media, por lo que queda constituido una vez formado el saco aneurismático, solo por la íntima y la adventicia. Se asocian en ocasiones con el síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad poliquística renal autosómica dominante, el síndrome de Marfan, la neurofibromatosis tipo I, coartación de la aorta, enfermedad de Moya-Moya y algunas malformaciones arteriovenosas, lo cual favorece la relación de los factores genéticos con su patogénesis. Los aneurismas fusiformes suelen ser más frecuentes en la región posterior (arteria basilar), se llaman así debido a la forma alargada y tortuosa que adoptan. Están muy relacionados con la arterosclerosis y casi nunca sangran; cuando se rompen, la mortalidad se aproxima al 100 %. Provocan síntomas por compresión de las estructuras del tallo o cerebro medio; en ocaciones se trombosan y provocan daño isquémico, o los fragmentos trombóticos son causas de infarto cerebral isquémico (ICI) de la región vertebrobasilar. Aneurismas micóticos. Es causa de HSA, casi siempre de la convexidad, y por este motivo no es frecuente la aparición de vasospasmo, pues las arterias que transcurren en el espacio subaracnoideo se encuentran en la base. Se producen por una oclusión séptica de los vasos vasorum de las pequeñas arterias distales corticales durante la evolución de una endocarditis infecciosa, pueden romperse incluso varios meses después de curada la infección. Aneurismas intracraneales asociados con vasculitis del SNC. No son frecuentes, de la larga lista de estas enfermedades las 2 más usuales son la poliarteritis nodosa clásica y el lupus eritematoso sistémico, aunque se han reportado aneurismas vasculíticos en otras enfermedades como la granulomatosis de Wagener, la granulomatosis linfomatoide, síndrome de Sjogren, asociada con el abuso de drogas y vasculitis del SNC de causa infecciosa, sobre todo relacionada con Aspergillus, Phycomicetos y especies de Candidas. Malformaciones vasculares. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son las malformaciones vascu-

lares que con mayor frecuencia originan HSA. Son una red vascular fina con poca transcisión entre arteria y vena, de tamaño variable desde un pequeño ovillo de menos de 1 cm hasta gran anomalía, que puede ocupar todo un hemisferio o incluso extenderse al otro. Cuando se rompen pueden provocar una HIP o una HSA, en dependencia de su ubicación y de la magnitud del sangramiento. Otras veces originan síntomas demenciales, cefalea, convulsiones o se comportan como un proceso intracraneal expansivo. La telangiectasia capilar es otra malformación vascular que es causa rara de HSA. Es una fina red capilar ubicada casi siempre hacia la periferia, que es difícil detectarla por angiografía, incluso en ocasiones en anatomía patológica se requiere de cortes muy finos para detectarlas. Cuando se rompen provocan una HSA espontánea de la convexidad. Otras anomalías vasculares como el angioma cavernoso y el angioma venoso, cuando sangran, lo hacen habitualmente dentro del parénquima y no se consideran causa de HSA.

FISIOPATOLOGÍA En el sitio de rotura de un aneurisma la pared se adelgaza hasta menos de 0,3 mm y el tamaño del desgarro en esa zona es variable, desde un orificio puntiforme hasta su destecho total; el sitio de rotura con mayor frecuencia es el domo. Es frecuente que la rotura ocurra durante la realización de algún ejercicio físico, coito o defecación, lo que sugiere que el aumento de la TAM favorece la rotura del aneurisma; la sangre sometida a presión se ve forzada a penetrar en el espacio subaracnoideo y se produce un verdadero hematoma subaracnoideo en el sitio de la hemorragia. En este momento la PIC aumenta de forma súbita y desciende la PPC, lo cual trae consigo 2 consecuencias fundamentales: se pierde la conciencia y el descenso de la PPC favorece la detención del sangramiento. Luego se producen varios reajustes fisiológicos que provocan la reacción del despertar. La sangre comienza a distribuirse por todo el espacio subaracnoideo y sistema ventricular; comienzan actuar otros mecanismos de compensación de la PIC, aparece determinado grado de respuesta vasopresora refleja periférica, que tiende a mejorar la PPC (reflejo de Cushing). Si el sangramiento no se detiene por todas estas razones, ayudado además por una vasoconstricción refleja axónica local, el enfermo nunca recobrará la conciencia, incluso puede morir súbitamente. Por otra 1045 TERAPIA INTENSIVA

parte, si el orificio de la rotura es pequeño y la hemorragia no es cuantiosa, el enfermo apenas presentará síntomas o solo aquejará una cefalea de intensidad variable, casi siempre de aparición súbita. En un inicio puede aparecer hidrocefalia aguda por obstrucción de la circulación del LCR, ya sea en el sistema ventricular o por el propio hematoma en las cisternas de la base. Después existe determinado grado de disminución de la reabsorción del LCR por las vellosidades aracnoideas, aparece algún grado de edema cerebral intersticial, los productos de degradación de la hemoglobina especialmente la oxihemoglobina inducen vasospasmo, al parecer por la acción de los radicales libres, los cuales provocan varias alteraciones: - Incrementan la formación de eicosanoides, que a su vez provocan disminución de la prostaglandina I2 (vasodilatadora) y aumento de la prostaglandina E2 (vasoconstrictora). - Aumenta por un mecanismo dependiente de Ca++-cal modulina la fosforilación de las cadenas ligeras de miosinas, lo cual induce vasoconstricción. - Aumenta la actividad de la proteincinasa C (ya sea por peroxidación lipídica o por disminución de la producción de óxido nítrico), lo cual provoca liberación del Ca++ de los almacenes intracelulares con activación de los miofilamentos. Se han señalado además otros mecanismos independientes de la acción de los radicales libres (liberación de bilirrubina con actividad vasoconstrictora, catecolaminas, potasio y un desbalance entre el factor liberador derivado del endotelio, ON, y la endotelina, potente vasoconstrictor). Además de este espasmo vascular funcional, ocurren alteraciones estructurales inducidas por una reacción inflamatoria local mediada por la agregación plaquetaria en el sitio de la rotura vascular y la liberación por ellas, leucocitos y macrófagos de eicosanoides e interleuquinas, además de la formación y depósitos de inmunocomplejos. El vasospasmo y el engrosamiento de la pared vascular provocan descenso distal focal del FSC, con la consiguiente isquemia, que de ser intensa y prolongada conduce a una necrosis isquémica permanente. La hidrocefalia puede aparecer pasado varios días o semanas; puede ser obstructiva comunicante o no comunicante en dependencia de cómo circule el LCR por el sistema ventricular. Los productos de degradación de la sangre provocan una aracnoiditis de la base, que dificulta el flujo del LCR por las cisternas, además aparece un desbalance de producción-reabsorción entre los plexos coroideos y vellosidades aracnoideas. TERAPIA INTENSIVA 1046

CUADRO

CLÍNICO

En más de la mitad de los pacientes pueden encontrarse signos y síntomas que anteceden al ictus (cuadro 73.3). Algunos pacientes tienen antecedentes de HSA previa, más del 20 % reciben diagnósticos iniciales erróneos (migraña, crisis hipertensiva, artrosis cervical, tumor cerebral, IMA, infarto cerebral, hernia discal, intoxicación alcohólica y síncope). No es probable una cantidad de síntomas y signos que sean más patognomónicos que la típica, súbita y explosiva cefalea, náuseas, vómitos y pérdida transitoria de la conciencia, seguida de rigidez de la nuca unas horas después. Pueden aparecer deficiencias neurológicas focales, estupor o coma persistente. Son útiles las clasificaciones clínicas que expresan el grado de afección del enfermo, 2 muy usadas por clínicos y neurocirujanos son la escala de Hunt y Hess (cuadro 73.4) y la escala de la Federacion Internacional de Neurocirujanos (cuadro 73.5).

Cuadro 73.3. Síntomas frecuentes en la hemorragia subaracnoidea Localización y características

Manifestaciones clínicas

Inespecíficos y de poco valor diagnóstico

Cefalea, mareos, dolor orbital, diplopía

Aneurismas en expansión de Trastornos sensoriales y mola unión de la arteria comunicante tores, parálisis del III par, posterior y la carótida interna midriasis paralítica, dolor por encima y detrás del globo ocular Aneurisma del seno cavernoso Parálisis del III, IV y VI par con toma o no de la rama oftálmica del V par Aneurisma supraclinoideo en expansión o de la cerebelosa posteroinferior (PICA) o en la anteroinferior

Defecto del campo visual y en la nuca

Aneurisma de la cerebral media

Dolor ocular, retroocular o en la sien

Precede a la hemorragia principal en varias horas o días (goteo de alarma)

Cefalea intensa occipital y en la nuca irradiado al vértex y raquis, vómitos y discreta rigidez de la nuca que se recupera en 48 horas

Cuadro 73.4. Escala de Hunt y Hess de la HSA Grado I. Aneurisma intacto Grado II. Asintomático o cefalea mínima y ligera rigidez de la nuca Grado III. Confusión, desorientación o déficit focal Grado IV. Estupor, hemiparesia, rigidez de descerebración, trastornos vegetativos Grado V. Coma, descerebración, aspecto moribundo

Cuadro 73.5. Escala de la Federación Internacional de Neurocirujanos de la HSA Glasgow Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

15 13-14 13-14 7-12 3-6

Déficit motor Ausente Ausente Presente Ausente o presente Ausente o presente

La TAC es la investigación de primera línea, cuando se sospecha esta enfermedad. Detecta el 95 % de los casos durante el primer día, y algo menos del 50 % después de una semana. Puede inferirse el sitio de la rotura por el patrón de sangramiento, especialmente si está asociado con hematomas, lo cual es útil para guiar la angiografía. En algunos casos una HIP inesperada en los ganglios basales, la sustancia blanca o el cerebelo distante del sitio usual en que asientan los aneurismas sugiere otra fuente de hemorragia como una malformación vascular. Se considera útil la clasificación tomográfica de la HSA propuesta por Fisher (cuadro 73.6). Cuadro 73.6. Clasificación tomográfica de Fisher de la HSA Grado I. No HSA Grado II. HSA en capa difusa Grado III. HSA con coágulos mayor que 1 mm Grado IV. HIP o intraventricular

La punción lumbar se reserva para los pacientes en los que no se detecta sangre en la TAC y existe una fuerte sospecha clínica; deben recogerse 3 muestras en tubos diferentes, comparando el número de células rojas. Es útil examinar el sobrenadante después de la centrifugación para buscar xantocromía; en los hospi-

tales que cuentan con la espectrofotometría, la sensibilidad es muy elevada. La xantocromía aparece varias horas después de la hemorragia, por lo que la punción lumbar debe diferirse como mínimo 12 horas después del inicio de la cefalea cuando la TAC es normal. La angiografía depende de la fecha planeada para la operación; demuestra aneurismas en el 85 % de los casos. En pacientes con angiogramas normales, si el patrón tomográfico sugiere aneurismas o malformaciones vasculares, debe programarse nuevos estudios contrastados, la búsqueda debe ser insistente. Si se cuenta con la sustracción digitálica, se disminuye considerablemente las complicaciones. La angiografía es útil para detectar vasospasmo, incluso antes de expresarse de manera clínica. El uso del Doppler transcraneal ha ganado importancia en la detección y seguimiento del vasospasmo, sobre la base del principio de relacionar la velocidad del flujo con el grado de espasmo arterial (a mayor velocidad de flujo mayor vasospasmo). El vasospasmo clínico se manifiesta cuando la velocidad de flujo es mayor que 100 cm/s, y cuando es mayor que 200 cm/s, el riesgo de infarto cerebral isquémico es alto. Este método ofrece la ventaja de no ser invasivo y poderse repetir según las variaciones clínicas del enfermo. Su mayor desventaja es que sus resultados están muy influenciados por la circulación colateral y el flujo de otros vasos regionales, por lo que un estudio con velocidad normal no niega la posibilidad de espasmo vascular. Su sensibilidad y especificidad aumentan cuando se realizan estudios secuenciales y se valoran los cambios de las velocidades de flujo de un estudio a otro.

TRATAMIENTO BÁSICO Si no hay gran compromiso del nivel de conciencia, las medidas fundamentales son: 1. Observación continua y acceso intravenoso. 2. Alivio de la cefalea con analgesia moderada. - Paracetamol, dextropropoxifeno o dipirona con un relajante muscular, la mayoría de los casos responden a la codeína. No debe emplearse aspirina. 3. Reposo absoluto en cama con un semifowler no mayor que 30o. 4. Benzodiazepinas si el enfermo está ansioso. Puede usarse el meprobamato en bajas dosis o el fenobarbital. 1047 TERAPIA INTENSIVA

5. Laxantes y abundantes líquidos por vía oral, entre ellos leche. 6. Se ha empleado la nimodipina (60 mg/4 horas) a partir del tercer día de evolución, con el objetivo de prevenir el vasospasmo. No se ha logrado una verdadera reducción significativa de su incidencia, pero en caso de producirse la mortalidad y las secuelas disminuyen. 7. El estudio angiográfico debe ser precoz y programar la cirugía tempranamente son los únicos medios efectivos para prevenir complicaciones.

el labetalol o nitroprusiato de sodio bajo estricto control. 3. Profilaxis anticonvulsiva. No son frecuentes las convulsiones pero en caso de presentarse son muy perjudiciales, ya que incrementan la presión intracraneal y aumenta la posibilidad de resangramiento. 4. Evitar la hiponatremia. Provocada casi siempre por el uso de diuréticos o por secreción inadecuada de hormona antidiurética.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Tratamiento inicial de los pacientes con compromiso neurológico severo (grados III,IV ó V de Hunt y Hess): 1. Combatir la hipertensión intracraneal con infusión de manitol y restricción de líquidos. Si existe peligro de enclavamiento o hay signos de depresión respiratoria, debe recurrirse a la intubación traqueal y VAM. Para la maniobra de la laringoscopia es conveniente disminuir la respuesta simpática y atenuar las náuseas y la tos con thiopental intravenoso a razón de 3 a 5 mg/kg, dosis máxima 750 mg. Es preciso recordar que una causa frecuente de resangramiento son las maniobras intespectivas que aumentan la tensión arterial y transmural del aneurisma. También puede usarse el propofol de 1,5 a 2,5 mg/kg o el etomidato de 0,1 a 0,2 mg/kg. Se prefiere inicialmente una modalidad controlada, y si el enfermo no se adapta bien al ventilador puede ensayarse la presión asistida más sincronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) o la presión asistida más SIMV con presión controlada. La PaCO2 debe mantenerse entre 30 y 35 mmHg, con el objetivo de reducir el volumen sanguíneo cerebral. Debe evitarse hipocapneas severas que puedan favorecer el vasospasmo o reducir de manera súbita la PIC con el consiguiente aumento de la PPC que favorece el resangramiento. Si el enfermo mejora el estado de conciencia en pocas horas o días debe procurarse el destete precoz y la extubación. Si continúa en coma a pesar de todas las medidas, se debe realizar TAC y angiografía de urgencia y si es necesario drenaje precoz quirúrgico del hematoma subaracnoideo (remoción del coágulo) clipaje del aneurisma y/o derivación de LCR en caso de hidrocefalia aguda. 2. Tratar la hipertensión arterial. La posibilidad de resangramiento es mayor si las cifras sistólicas están por encima de 150 mmHg o si las cifras diastólicas son mayores que 100 mmHg. Son útiles TERAPIA INTENSIVA 1048

Vasospasmo. Frecuente entre el tercero y décimo día de evolución, con pico máximo al séptimo día. Prevención. La única medida efectiva es la remoción del coágulo del espacio subaracnoideo mediante cirugía. Resultados contradictorios se han obtenido con el uso de la nimodipina o nicardipina. Se está ensayando el uso de 21 aminoesteroides (protectores de la peroxidación lípidica), ibuprofeno (bloqueador de tromboxano y prostaglandinas) y altas dosis de esteroides. No hay conclusiones exactas con el uso de trombolíticos intratecal (uroquinasa o activador tisular del plasminógeno), con el objetivo de lisar el coágulo de las cisternas mediante un método no quirúrgico. No han sido útiles la reserpina, kanamicina, aminofilina, nitroprusiato de sodio ni la papaverina. Tratamiento. La terapia "triple H" es la más aceptada (hipervolemia, hipertensión y hemodilución). Hipervolemia. Tratar de mantener la PVC entre 10,5 y 16,5 cmH2O y la Pcap entre 10 y 14 mmHg usando cristaloides, coloides y macromoléculas. Hipertensión e hiperdinamia. Se logran con la expansión del LEC y si es necesario con el uso de drogas vasoactivas (dobutamina o dopamina). Hemodilución. Habitulamente se logra cuando se provoca hipervolemia, rara vez se necesita sangrías para lograr hematócritos entre 30 y 35 Vol %. Estas medidas son peligrosas antes de la cirugía del aneurisma sangrante, por el peligro del resangramiento. En pacientes operados la tensión arterial sistólica puede elevarse con seguridad hasta 160 y 200 mmHg, pero antes de la cirugía no debemos arriesgarnos a sobrepasar los 150 mmHg. En algunos centros ha sido empleada con éxito la angioplastia transluminal percutánea. Resangramiento. La mortalidad por esta complicación es muy elevada. El pico máximo de frecuencia es en las primeras 24 horas, con un riesgo acumulado aproximado del 50 % a los 6 meses, si no se realiza tratamiento quirúrgico. Aunque se reduce la incidencia con el uso de antifibrinolíticos, el único tratamiento

preventivo eficaz es la cirugía precoz. En caso de producirse las medidas urgentes de reanimación y resucitación pueden mejorar al enfermo. El clipaje de emergencia del aneurisma con evacuación y remoción del coágulo puede estar justificado en pacientes que permanecen inconscientes después de estos procederes. La hipertensión arterial, la ansiedad, constipación, maniobras agresivas, el drenaje excesivo del LCR, las medidas agresivas para combatir la PIC y la incorporación de la cama, la favorecen. Hidrocefalia. Es causa común de deterioro neurológico incluso de manera tardía. Se diagnostica por TAC y debe ser tratada quirúrgicamente en el momento de relizar el clipaje del aneurisma, ya que si se realiza la derivación antes, favorece el resangramiento. Si la hidrocefalia es comunicante, las punciones lumbares seriadas pueden evitar la necesidad del shunt aproximadamente en la mitad de los casos.

ción firme entre los microaneurismas y la hipertensión arterial. La angiopatía amiloide es un diagnóstico que se encuentra cada vez más en pacientes con edad avanzada, el trastorno no se relaciona con amiloidosis generalizada, y en ocasiones es al parecer hereditario, es común en cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer, y se ha relacionado con hemorragias no hipertensivas en las zonas cerebrales polares y de la sustancia blanca. Es raro en menores de 55 años; en la anticoagulación, la fibrinólisis y otras anormalidades hematológicas puede haber hemorragias intracerebrales; ocurren hemorragias cerebrales en leucemias, policitemias, hemofilia y otras anormalidades de la coagulación, así como en los traumatismos causantes también estos últimos de HSA; el diagnóstico de estos suele facilitarse por el antecedente, los exámenes externos concurrentes de traumatismo y la TAC de cráneo.

HEMORRAGIA

CUADRO

INTRACEREBRAL

Constituye entre 10 y 44 % del total de enfermedades cerebrovasculares, con una tasa de mortalidad a los 28-30 días entre 30 y 52 %; ocurre de forma espontánea en 3 casos comunes: - Hipertensión arterial. - Malformaciones arteriovenosas rotas. - Angiopatía amiloide. Las causas contribuyentes adicionales son: anticoagulación excesiva, diatesis hemorrágicas sistémicas y traumatismos; las frecuencias ajustadas para la edad son casi 50 % más elevadas en los hombres que en las mujeres, y en individuos de la raza negra es más del doble que en los blancos.

PATOGÉNESIS La hipertensión puede producir hemorragias en todo el cerebro, pero suelen ocurrir en 4 sitios: - Cápsula externa y putamen. - Cápsula interna y tálamo. - Protuberancia central. - Cerebelo. Si bien un pequeño número surge en la sustancia blanca subcortical, en particular en las regiones polares de los lóbulos frontales, temporal y occipital, se piensa que el sangrado causante de hemorragias centrales se debe a la rotura de microaneurismas; existe una rela-

CLÍNICO

Las grandes hemorragias cerebrales suelen producir síndromes agudos catastróficos, cuyo inicio por lo general se relaciona con actividad física o emocional, al tiempo que rara vez comienzan durante el sueño; aunque es posible que las hemorragias destruyan tejido cerebral de manera local, el examen histológico sugiere que gran parte de la patología depende del desplazamiento del tejido cerebral normal y su disección a lo largo del trayecto de sus fibras. Las características iniciales comunes incluyen alteraciones de la conciencia, cefalea, náuseas y vómitos, así como frecuente defecto neurológico focal; solo en algunos casos ocurren convulsiones que quizás reflejen la irritación cortical por sangre; con la posibilidad cada vez mayor de identificar pequeñas hemorragias mediante la TAC o la RMN se conoce hoy que las hemorragias cerebrales pueden ocasionar disfunciones cerebrales menos graves, no diferenciables desde el punto de vista clínico de la apoplejía isquémica.

PRONÓSTICO El nivel de conciencia según la escala de Glasgow y el tamaño del hematoma según TAC y/o RMN se han mostrado como los factores pronósticos de mortalidad independiente más constantes. En otros estudios se reportan también como signos de gravedad de la HIC, algunos parámetros obtenidos en las primeras 24 horas tales como: hiperglicemia, 1049 TERAPIA INTENSIVA

hipertermia, hipertensión arterial y leucocitosis al momento del ingreso. A diferencia de la apoplejía isquémica, en la mayoría de los sobrevivientes se logra un estado adecuado con recuperación total; en contraste con la HSA, el riesgo de recurrencia de la hemorragia es relativamente bajo, con excepción de la MAV, en las que puede presentarse una nueva hemorragia en el 2 % anual, en el transcurso de los primeros años de ocurrencia de la HIC.

TRATAMIENTO El tratamiento de la HIC es de apoyo, pero es necesario la vigilancia y prevención de la herniación transtentorial o a través del agujero occipital, sobre todo en hemorragias del cerebelo. La herniación incipiente al inicio se trata con hiperventilación y agentes osmóticos como el manitol, pero ambas intervenciones pierden su eficacia con el tiempo; rara vez se justifica la evacuación quirúrgica con excepción posible de la hemorragia cerebelosa; en estos casos la derivación ventricular lateral, al parecer, produce resultados tan buenos o mejores (menos residuos neurológicos) que la evacuación quirúrgica del hematoma; si bien las lesiones mayores de 3 cm, que continúan causando disfunción del tallo encefálico después de la derivación, se benefician en ocasiones, evacuando el coágulo. Al igual que en las apoplejías isquémicas no debe disminuirse la presión arterial de manera precipitada, pues podía superponer un daño isquémico al daño hemorrágico.

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TERAPIA INTENSIVA 1050

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1051 TERAPIA INTENSIVA

ESTADO

DE MAL EPILÉPTICO

MARIO A. DOMÍNGUEZ PERERA Y JUAN GUTIÉRREZ RONQUILLO Los orígenes de la concepción del estado de mal epiléptico (EME) como entidad clínica se pierden en la historia de la medicina. La primera referencia que hemos podido encontrar es de Thomas Willis en 1667, que señala: "cuando las crisis convulsivas son repetidas pueden desembocar en el fallecimiento del sujeto''. Un paciente en EME tiene continuadas o repetidas crisis de forma rápida, sin que medie recuperación completa de la conciencia entre ellas. Aunque el peligro de este patrón de actividad epiléptica ha sido reconocido desde la antigüedad, nuestro entendimiento de la fisiopatología del EME es incompleto. Del 12 al 30 % de los pacientes adultos que son diagnosticados por primera vez como epilépticos su inicio es con EME. Esta revisión fundamentalmente versará sobre el EME generalizado, el cual es la forma clínica más frecuente de presentación de este trastorno. EL EME es una condición que amenaza la vida del paciente y que requiere una rápida aplicación terapéutica, luego se considera una emergencia clínica y debe ser detenido tan pronto sea posible. Se plantea como límite crítico el de 60 min para prevenir el daño cerebral e incluso la muerte. La duración promedio de los EME que no dejan secuelas neurológicas es de una hora y media. Se presentan secuelas en aquellos enfermos que se mantienen en EME generalizado durante 10 horas como promedio. En los casos que fallecen, la duración promedio es de 13 horas.

CONCEPTO En 1981 la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) definió el EME como una crisis que persiste TERAPIA INTENSIVA 1052

durante un extendido tiempo o son repetidas con suficiente frecuencia como para que la recuperación de la conciencia entre los ataques no ocurra. Publicaciones más recientes han definido al EME como una crisis o ataque que persiste durante 20 a 30 min, lo cual se estima que es la duración necesaria para causar daño a las neuronas del sistema nervioso central. Es bien conocida por los terapeutas la necesidad de comenzar tratamiento en los pacientes con EME antes de que haya transcurrido los 20 min de iniciado, por lo que tal definición tiene inconvenientes como guía terapéutica. Entonces, como los ataques tónicoclónicos solitarios o aislados duran no más que unos pocos minutos, muchos expertos defienden el uso de una definición operacional del EME que incluye ambos conceptos, es decir, como continuos ataques que duran al menos 5 min, o de lo contrario, 2 ó más ataques entre los cuales hay una recuperación incompleta de la conciencia.

CLASIFICACIÓN Status convulsivo generalizado. Incluye las convulsiones tónico-clónicas generalizadas con un inicio parcial o generalizado. Es el EME más frecuente en adultos. Aquí también se incluyen la crisis de ausencia, el status mioclónico, el tónico y el clónico. Status convulsivo parcial. Dentro de este grupo se encuentran el status parcial simple (convulsiones unilaterales motoras que son continuas y no afectan la conciencia, se conoce también con el nombre de epilepsia parcial continua) y el status parcial complejo (se asocia con grados variables de daño de la conciencia y de la conducta autonómica).

Status no convulsivo. Incluye las crisis de ausencia y las convulsiones parciales complejas. Se ha descrito el estado de mal epiléptico electroencefalográfico, donde el significado de las descargas epilépticas continuas es controversial.

ETIOLOGÍA - Incumplimiento del tratamiento anticonvulsivante. - Abstinencia en alcohólicos u otros estados relacionados con el consumo de alcohol. - Lesiones de origen cardiovascular agudas o previas: infarto, HIP o HSA. - Intoxicación por drogas: teofilina, isoniazida, lidocaína, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, penicilinas, cocaína, anfetaminas, etc. - Desórdenes metabólicos: hiponatremia, hipoglicemia, estados hiperosmolares, hipocalcemia, uremia, coma hepático o encefalopatía hipóxica. - Otras: tumores cerebrales, trauma craneoencefálico o sepsis del SNC.

FISIOPATOLOGÍA El evento fisiopatólogico fundamental involucrado en el EME es la falla en los mecanismos que normalmente abortan una crisis aislada. En este epígrafe estudiaremos primeramente la fisiopatología del fenómeno epiléptico (epileptogénesis) y más tarde los mecanismos por los cuales el EME produce alteraciones fisiopatológicas en todo el orgasnismo. Estudios realizados en cultivos de tejido cerebral con electrodos intracelulares plantean la existencia de 3 mecanismos o situaciones que conducen a la génesis de descargas epilépticas, estos son: 1. La existencia de propiedades intrínsecas en la membrana de algunos grupos neuronales, los cuales en determinadas condiciones se convierten en marcapasos. 2. La reducción de los mecanismos de control inhibitorios. 3. El acoplamiento sináptico excitatorio entre las neuronas excitatorias. Existen evidencias de que una vez producida una crisis se liberan sustancias anticonvulsivantes endógenas que bloquean la producción de una nueva crisis, además de que la producción del neurotransmisor inhibitorio (GABA) bloquea la trasmisión del impulso excitatorio

de la corteza a regiones subcorticales (sustancia nigra), y de ahí a la médula espinal eliminando el componente tónico clónico de las crisis en las 4 extremidades. La falla puede provenir de una excitación anormalmente persistente y excesiva o de un reclutamiento inefectivo de la inhibición. La contribución relativa de estos factores están hoy mal entendidas aún. Se sabe además que después de lesiones de los axones en el SNC, estos pueden volver a crecer y hacer sinapsis en zonas donde previamente no las había, creando circuitos anómalos que en ocasiones producirán retroalimentación positiva para la excitación. La cuestión ¿por qué en ocasiones una crisis se convierte en EME? no ha sido investigada. Se plantea teóricamente la existencia de modificaciones del medio interno que favorecen los procesos de despolarización neuronal bajando el umbral para la génesis de potenciales excitatorios possinápticos. Las drogas antiepilépticas son sustancias reguladoras de la excitabilidad de la membrana neuronal, que actúan sobre los procesos de transporte de iones a través de esta o modificando las concentraciones del neurotrasmisor inhibitorio (GABA) al nivel interneuronal, influyendo en los mecanismos que incrementan al mismo en las neuronas corticales por acción directa en su metabolismo. Recientemente se ha sugerido que el EME estaba causado por una toxina exógena. El ejemplo más notable involucra la ingestión, en 1984, de músculo contaminado con ácido domoico, un análogo del glutamato (el principal aminoácido neurotrasmisor excitatorio del cerebro). Algunos pacientes tuvieron EME profundo y prolongado. El EME que se prolonga aproximadamente de 30 a 45 min puede producir daño cerebral, especialmente de las estructuras límbicas como el hipocampo y la actividad convulsiva, por sí misma es suficiente para dañar el SNC. Este daño es parcialmente una consecuencia de la excitoxicidad mediada por glutamato, y esta no parece ser primariamente a una demanda metabólica excesiva impuesta por las descargas neuronales repetitivas. A esto se agrega el estrés sistémico metabólico que trae consigo la hipertermia, la hipoxia o la hipotensión arterial que exacerban el grado de daño neuronal en modelos experimentales de animales con EME, un hallazgo consistente en las observaciones empíricas hechas en los humanos. Después de 20 min de EME aumenta la hipoxia tisular, las concentraciones de calcio, ácido araquidónico, prostaglandinas y leucotrienos que causan muerte neuronal selectiva. Se liberan distintas hormonas, 1053 TERAPIA INTENSIVA

aumenta en plasma la prolactina, GH, ACTH, cortisol, insulina, glucagón, epinefrina y norepinefrina, con lo que se eleva el metabolismo neuronal y después de 60 min hay acidosis láctica, aumenta la presión del LCR, aparecen signos de disfunción autonómica (hipertensión, diaforesis, hipertermia), miólisis, mioglobinuria con necrosis tubular aguda, hipotensión arterial, shock, edema pulmonar y edema cerebral. En la figura 74.1 se reflejan las principales alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el EME generalizado.

CUADRO CLÍNICO DEL EME GENERALIZADO Los paciente con EME están insensibles o sin respuesta y usualmente tienen evidencias clínicas de los ataques, tales como movimientos tónicos, clónicos o crisis tónico-clónicas de las extremidades. En ocasiones, sin embargo, las manifestaciones clínicas se hacen sutiles y para hacer el diagnóstico se necesita cuidado-

Fig. 74.1. Alteraciones fisiopatológica en el EME generalizado.

TERAPIA INTENSIVA 1054

sa observación. Los paciente pueden tener solo movimientos o sacudidas de pequeña amplitud de la cara, manos o pies o sacudidas nistagmoides de los ojos. Algunos enfermos no tienen actividad motora repetitiva observable y la detección de los ataques requiere del electroencefalograma. El EME electroencefalográfico de este tipo es más común en pacientes comatosos hospitalizados. Los pacientes que tienen EME con poca o ninguna actividad motora (incluyendo aquellos paralizados por el manejo de la vía aérea) están aún con riesgo de un daño al SNC y requieren la aplicación rápida de tratamiento. El estado mioclónico, el cual se ve usualmente en pacientes después de anoxia prolongada u otras injurias metabólicas, consiste en muy breves movimientos de inicio abrupto de partes restringidas del cuerpo, que pueden ser evocados por estímulos externos como la ventilación mecánica. Las principales entidades con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial del EME generalizado se citan en el cuadro 74.1.

Cuadro 74.1. Diagnóstico diferencial del estado de mal epiléptico generalizado Síncope con convulsiones de corta duración Síndrome de hiperventilación con tetania Escalofríos durante la sepsis Envenenamiento por estricnina Tétanos Convulsiones mioclónicas Síndrome neuroléptico maligno Trastornos del movimiento: corea, atetosis, hemibalismo, espasmos hemifaciales, tremor Convulsiones de origen psicógeno

ATENCIÓN AL PACIENTE CON EME Como ya se ha comentado el EME constituye una emergencia médica y una demora en la instauración del tratamiento, puede ser fatal en el pronóstico del paciente; se debe recordar que la descompensación metabólica ocurre después de transcurridos 30 min de actividad convulsiva continua, por tal motivo es necesario iniciar de inmediato el protocolo terapéutico toda vez realizado el diagnóstico. Los objetivos que se deben perseguir son los siguientes: - Controlar las convulsiones. - Tratar la lesión causal de ser posible y las complicaciones. - Evitar la hipoxemia y la hipercapnea. - Mantener una hemodinamia estable. - Mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. Medidas generales. Las medidas de apoyo vital básico constituyen la primera prioridad en un paciente con EME. Simultáneamente se hará un interrogatorio al familiar del paciente y un examen físico detallado para determinar posibles factores causales del EME, como suspensión del tratamiento anticonvulsivante, abstinencia alcohólica, accidente cerebrovascular, sobredosis de drogas, sepsis del SNC o trauma de cráneo, por solo citar las más frecuentes. El establecimiento y mantenimiento de una vía aérea que garantice ventilación y oxigenación adecuada es fundamental, así como su protección para evitar la aspiración. La hipoxia es tanto causa como consecuencia de EME y tiene que ser corregida, se administrará oxígeno al 100 % a través de una cánula, máscara o bolsa y si es necesario se intubará al paciente. Los signos vitales deben ser tomados con frecuencia durante la evaluación y el tratamiento; el monitoreo del ECG para detectar posibles arritmias y la oximetría de pulso son

aconsejables; se canalizará una vena periférica, preferiblemente 2, para iniciar el tratamiento farmacológico tan rápido como sea posible. Durante los primeros 30-45 min puede haber hipertensión arterial, pero más tarde la tensión arterial se normaliza o disminuye, por lo que a veces es necesario usar drogas vasopresoras para mantener la estabilidad hemodinámica. Si existe hipotensión arterial al comienzo, una infusión con solución salina al 0,9 % debe ser iniciada. La sobrehidratación debe ser evitada, pues el EME prolongado se asocia con edema cerebral. La hipoglicemia tiene que ser excluida de forma rápida y si existe, se corregirá inmediatamente; si la determinación rápida de la glicemia es imposible se administrará un bolo i.v. de 50 mL de dextrosa al 50 %, precedidos de 100 mg de tiamina i.v., para evitar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. El control estricto de la temperatura es necesario dado que la hipertermia es frecuente. Se tomará muestra de sangre para realizar un hemograma completo, glicemia, ionograma, urea, creatinina, perfil hepático, calcio, magnesio, determinación de niveles sanguíneos de drogas antiepilépticas, alcohol u otros fármacos en caso de que se sospeche que el paciente haya ingerido algún agente en específico, también muestras para estudios toxicológicos deben ser tomadas. Las convulsiones prolongadas pueden provocar rabdomiólisis, por lo que en caso de que se sospeche esta complicación se indicará la determinación de CPK. La realización de otros estudios, como una TAC de cráneo por ejemplo, dependerán de una situación clínica específica. El tratamiento farmacológico nunca demorará en espera de los resultados de los estudios de laboratorio o radiográficos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El médico que enfrenta un EME tiene que estar familiarizado con las drogas que con mayor frecuencia se utilizan (cuadro 74.2), incluye dosis, vía de administración y efectos secundarios que provocan. Las drogas anticonvulsivantes en el EME tienen que ser administradas por vía intravenosa. La vía intramuscular nunca debe ser usada, si es imposible la vía intravenosa, se utilizará como alternativa la vía rectal. El cuadro 74.2 muestra las características más importantes de los fármacos que con mayor frecuencia se emplean en el EME. Benzodiazepinas. Son las drogas de elección que se emplean en el comienzo del tratamiento del EME debido a la rapidez con que se inicia su acción. 1055 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 74.2. Propiedades de las principales drogas anticonvulsivas en el estado de mal epiléptico Droga

Dosis

Cinética

Comentarios

Fenitoína

15-20 mg/kg < 50 mg/min

Preferible vía i.v. periférica. Afecta poco la conciencia

Diazepán

10 mg (0,25 mg/kg), repetir cada 5 min < 5 mg/min, dosis máxima 30 mg

Inicio 10-30 min Efecto pico 1 hora Eliminación: 24-28 hora Inicio 1-2 min Efecto pico 20-30 min Metab. t1/2 36 horas

Fenobarbital

10-20 mg/kg < 100 mg/min

Inicio 5-20 min Efecto pico 1 hora Eliminación t1/2 120 horas

Thiopental

Bolo i.v. 3-5 mg/kg Infusión:3-5 mg/kg/hora

Inicio: 30 s Eliminación t1/2 3-8 horas

Lorazepán

Bolo: 4 mg i.v.

Midazolán

Bolo: 0,1 a 0,3 mg/kg Infusión i.v. 0,05 a 0,4 mg/kg/hora

Mayor vida media que el diazepán por baja solubilidad en los lípidos Tiempo medio para cese de las convulsiones: 3 min. Duración menos de 1 min, por lo que requiere infusión continua

Diazepán. Es altamente lipofílico. Es metabolizado por el hígado y uno de sus principales metabolitos, el N-desmetidiazepán tiene actividad antiepiléptica por sí mismo y tiende a acumularse cuando el diazepán es dado continuamente durante un período prolongado. Los niveles picos de diazepán en sangre oscilan de 3 a 15 min, y los niveles adecuados en el cerebro se alcanzan aproximadamente en 1 ó 2 min; cuando se usa por vía intramuscular la concentración pico, se demora en alcanzar. Puede ser usado por vía rectal aunque su biodisponibilidad no es tan buena como cuando se utiliza por vía intravenosa. Desafortunadamente a los 20 min de inyección se redistribuye por otras partes del organismo, que incluye el tejido graso y tiene como resultado la pérdida de efecto. Repetidas dosis de diazepán tienen un efecto depresor acumulativo. Las dosis habituales son: bolo inicial de 0,25 mg/kg i.v., que se puede repetir a los 5 min en caso de que la crisis no haya cesado, hasta un máximo de 30 mg. No administrar más de 2 mg/min. La dosis por vía rectal es de 0,16-0,57 mg/kg. Lorazepán. El lorazepán tiene elevada afinidad por los receptores de benzodiazepinas, su acción es prolonTERAPIA INTENSIVA 1056

Depresión respiratoria Interrupción rápida de las convulsiones. Necesario seguir con otras drogas Depresión respiratoria Depresión prolongada de conciencia Sinergismo con BZP Depresión respiratoria Depresión miocárdica, salivación Benzodiacepina de elección en el EME Sedación Hipotensión arterial Depresión respiratoria Bradicardia Hipotensión arterial

gada y, debido a su baja solubilidad en los lípidos, tiene un área de distribución menor que el diazepán. Estas cualidades lo distinguen de las demás benzodiazepinas. El tiempo medio para que cesen las convulsiones es de 3 min. Las concentraciones terapéuticas cerebrales de lorazepán permanecen horas, mientras que las de diazepán solo minutos. Es metabolizado por el hígado y no tiene metabolitos activos; puede causar depresión respiratoria. La dosis inicial es de 0,05 a 0,1 mg/kg por vía intravenosa. Midazolán. Esta imidazobenzodiazepina puede ser administrada por vía intravenosa, intramuscular o rectal. A pH fisiológico es altamente lipofílica. Se metaboliza muy rápido por el hígado. La acción de esta droga es muy rápida, pero muy corta, su duración es menos de un minuto, por lo que se requiere goteo continuo. La dosis recomendada es un bolo de 0,1 a 0,3 mg/kg seguido de una infusión de 0,05 a 0,4 mg/kg/hora. Se ha reportado la aparición de bradicardia ligera e hipotensión con el uso de este medicamento. El midazolán se ha utilizado con éxito en el tratamiento de EME refractario. Fenitoína. La fenitoína es la droga de elección para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Es altamente

soluble en los lípidos, pero poco soluble en agua. La solución inyectable contiene propilenglicol, etanol e hidróxido de sodio, y tiene un pH muy básico (12,2). Su absorción intramuscular es impredecible, aparte que puede precipitar cuando se inyecta por esta vía, y por vía rectal se absorbe lentamente, lo cual hace que su administración debe ser solo por vía intravenosa. No se recomienda su administración directa en la aurícula derecha, ya que puede provocar arritmias graves. No se debe mezclar con soluciones que contengan dextrosa pues puede precipitar. Los niveles pico en el cerebro se alcanzan a los 6 min y permanecen elevados por varias horas en concentraciones de 3 a 4 veces más altas que las encontradas en el plasma. La fenitoína es metabolizada en el hígado y cloranfenicol, isoniazida, sulfas, fenilbutazona y salicilatos inhiben su inactivación hepática, por lo que elevan su concentración sérica y favorecen su toxicidad, por el contrario, la carbamazepina y el ácido fólico aumentan el metabolismo de la fenitoína y hacen difícil alcanzar niveles terapéuticos con las dosis recomendadas. La dosis de carga de fenitoína en el adulto es 20 mg/kg, si se administra una dosis inferior es probable la reaparición de las convulsiones antes de las 24 horas. En los pacientes mayores de 60 años se recomienda una dosis inicial de 15 mg/kg. La fenitoína debe ser administrada a una velocidad de infusión no mayor que 50 mg/min por vía i.v. por el riesgo potencial de que aparezcan arritmias e hipotensión arterial. Este fármaco puede provocar tromboflebitis en el sitio de inyección o necrosis de los tejidos circundantes en caso de que se produzca extravasación. La dosis de mantenimiento de la fenitoína, en caso de control de las convulsiones, es de 5 a 7 mg/kg en 24 horas. Fosfenitoína. La fosfenitoína es una prodroga de la fenitoína que rapidamente se transforma en fenitoína por la acción de fosfatasas circulantes. Es soluble en agua, por lo que se puede inyectar por vía intramuscular, no produce depresión respiratoria ni del SNC; a diferencia de la fenitoína, su administración puede ser más rápida, pues no produce arritmias ni hipotensión; no obstante, como no existe una amplia experiencia con su uso se recomienda monitoreo continuo del ECG, sobre todo en los ancianos. La proporciónde esta droga es: 1,5 mg de fosfenitoína equivale a 1 mg de fenitoína. Fenobarbital. Se considera la droga de tercera línea en el tratamiento del EME, aunque se puede administrar por vía oral e intramuscular; en los pacientes con EME la vía de administración debe ser intravenosa. Los niveles terapéuticos al nivel cerebral se alcanzan a

los 3 min, pero se mantienen por horas; se calcula su vida media después de una dosis de carga intravenosa, entre las 50 y 150 horas. Su eliminación se reduce en los pacientes con insuficiencia renal y hepática. Puede producir sedación, hipotensión arterial y depresión respiratoria, sobre todo cuando se administra de forma rápida. La dosis de carga recomendada en adultos es de 50 a 100 mg/min por vía intravenosa hasta una dosis total de 20 mg/kg. Con estas dosis es necesario tener al paciente intubado y ventilado, debido al peligro de depresión respiratoria y apnea, más aún cuando se ha administrado benzodiazepinas previamente. La dosis de mantenimiento es de 1 a 4 mg/kg/dosis. El control de la tensión arterial debe ser estricto; casi siempre la hipotensión responde a una disminución en la velocidad de infusión. En casos de embarazadas con EME y que se les administre fenobarbital (y/o fenitoína) se debe dar de forma conjunta vitamina K, pues estas drogas atraviesan la barrera placentaria y pueden causar enfermedad hemorrágica del recién nacido. Thiopental. Es un barbitúrico de acción ultracorta, los niveles máximos a, nivel cerebral se alcanzan a los 30 s. Su metabolismo es hepático, tiene tendencia a acumularse en el tejido graso, desarrolla tolerancia por lo que es necesario utilizar casi siempre elevadas dosis cuando su uso es prolongado. Cuando se ha empleado por más de 3 días, la mayoría de los pacientes necesitan de horas a días para eliminar la droga, una vez suspendida su administración. La dosis inicial puede ser un bolo de 100 a 250 mg i.v. seguido de bolos adicionales de 50 mg cada 2 ó 3 min, ó 3-5 mg/kg, hasta que las convulsiones se hayan controlado. La dosis de mantenimiento es de 3-5 mg/kg/hora. Los pacientes bajo tratamiento con thiopental deben estar intubados y ventilados, y si es posible bajo monitoreo continuo o intermitente del EEG, lo que nos permitirá evaluar el nivel de sedación y conocer si persiste o no la actividad convulsiva, y sobre esa base, reajustar las dosis. Además de su efecto depresor de la respiración y del SNC, produce depresión miocárdica. Si aparece hipotensión se disminuirá la dosis de thiopental; en ocasiones es necesario tratar esta con volumen y vasopresores. La extravasación de thiopental puede provocar necrosis de los tejidos vecinos. El thiopental es la droga de elección en nuestra unidad durante el tratamiento del EME cuando ha fallado el uso de benzodiazepinas, fenitoína y fenobarbital. Pentobarbital. Es un metabolito producto de la desulfurización del thiopental. Su vida media es más

1057 TERAPIA INTENSIVA

corta que la del thiopental, pero también provoca hipotensión arterial. La dosis de carga del pentobarbital es de 5 a 12 mg/kg, sin exceder los 50 mg/min. La dosis inicial de mantenimiento es de 0,5-1 mg/kg/h y se incrementará paulatinamente en caso de que exista evidencia clínica o electroencefalográfica de que las convulsiones continúan. Al igual que con el uso del thiopental, su uso se limita para las unidades de terapia intensiva, en pacientes intubados y ventilados y con un monitoreo estricto de la tensión arterial y del ECG. Propofol. Es un agonista de los receptores GABA, tiene un inicio rápido, su acción dura menos de 3 min. La dosis recomendada para el EME es de bolos de 1 a 2 mg/kg, seguido de una infusión continua de 1 a 15 mg/kg/hora, con una dosis máxima recomendada de 5 mg/kg/hora si se utiliza durante un período prolongado. No existe consenso en relación con el tiempo de coma inducido, una vez que las convulsiones se hayan controlado, pero lo más recomendado es entre 12 y 24 horas. Los efectos secundarios incluyen depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia y el llamado "síndrome por infusión de propofol", que consiste en acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, hipotensión y muerte. Los factores de riesgo asociados con este síndrome son el tiempo prolongado de infusión (más de 48 horas), dosis mayores de 5 mg/kg/hora, trauma de cráneo y la asociación con catecolaminas y esteroides. Otras drogas. Los agentes anestésicos inhalados pudieran ser una alternativa en caso de alergia al thiopental, de ellos el más efectivo es el isoflurane, pues el halothane incrementa la presión intracraneal y provoca más efectos deletéreos sobre la hemodinamia que el isoflurane. La lidocaína también se ha usado en el EME refractario, pero puede causar convulsiones cuando se utiliza en elevadas dosis, aunque tiene la ventaja que no afecta mucho la mecánica ventilatoria, no obstante, nunca sería un medicamento de elección para el tratamiento del EME. El paraldehído también podría ser una alternativa en casos de alergia a los barbitúricos, o en caso de que el acceso intravenoso se dificulte. Se recomienda una dosis de 5 a 10 g diluidos en igual cantidad de agua por vía rectal. Se ha observado depresión cardiorrespiratoria y acidosis metabólica o láctica durante el tratamiento con este fármaco. Además de las drogas que hemos mencionado, existen otras que se han citado como efectivas en determinados tipos de status, tal es el caso del ácido valproico y la carbamazepina, pero tienen el inconveniente de que no existen formas disponibles de estos fármacos para uso intravenoso. El uso de nuevas drogas antiepilépticas TERAPIA INTENSIVA 1058

como el levetiracetam, felbamato, topiramato, gabapentin, vigabatrin y lamotrigina para el tratamiento del EME, no ha sido bien estudiado, aparte de que aún no hay formas disponibles de ellas para su utilización intravenosa.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL EME Está claro que el EME constituye una emergencia médica y que el objetivo principal de su tratamiento es finalizar lo más rápido posible la actividad convulsiva, para evitar los daños que produce en los distintos órganos y sistemas. Para evitar demoras innecesarias en el tratamiento del paciente con EME es importante contar con un esquema terapéutico previamente diseñado. Son varios los protocolos de tratamiento para el EME que se han publicado; el siguiente es uno de ellos, con algunas modificaciones de acuerdo con nuestras particularidades. De 0 a 5 min. Se garantiza permeabilidad de la vía aérea, se oxigena al paciente, se evalúa la respiración y la tensión arterial, se intuba al paciente si es necesario, se canaliza vena periférica, se toma muestra de sangre para realizar hemograma completo, ionograma, glicemia, creatinina, gasometría, calcio y fósforo; si es posible se realiza determinación de niveles de drogas antiepiléptica, alcohol y tests toxicológicos. Si existiera hipotensión se inicia infusión de solución salina al 0,9 %. Se inyectan 100 mg de tiamina por vía i.v. seguidos de 50 mL de dextrosa al 50 %, a no ser que se conozca que el paciente esté normoglicémico o hiperglicémico. De 6 a 10 min. Lorazepán: 4 mg i.v. en 2 min; si continúan las convulsiones se puede repetir la dosis en 5 min; si no hay acceso i.v. rápido se puede administrar diazepán 20 mg por vía rectal o midazolán 10 mg por vía nasal, bucal o intramuscular. En caso de no disponer de lorazepan: diazepán 0,25 mg/kg por vía i.v., a razón de 2 mg/min. Repetir la dosis si después de 5 min la crisis no ha cedido. De 10 a 20 min. Fenitoína: 20 mg/kg por vía i.v., se debe administrar no más de 50 mg/min. Monitorear la tensión arterial y el ECG durante la infusión. Si aparece hipotensión o arritmias, disminuir ritmo de infusión. Si las convulsiones persisten puede darse una dosis adicional de fenitoína de 5 a 10 mg/kg. De 10 a 60 min. Si las convulsiones continúan, se debe intubar al paciente (excepto en los casos que se use valproato) si no se había hecho antes, y prescribir uno de los medicamentos siguientes: Midazolán. Dosis de carga de 0,2 mg/kg, repetir bolos de 0,2 a 0,4 mg/kg cada 5 min hasta que cesen las

convulsiones o un máximo de dosis total de 2 mg/kg. El rango inicial de la dosis intravenosa continua es de 0,1 mg/kg/hora, y de forma general oscila entre 0,05 y 2,9 mg/kg/hora según el control de las convulsiones comprobado por electroencefalograma. Si persisten las convulsiones, añadir o cambiar para propofol o pentobarbital. Propofol. Dosis de carga de 1 a 2 mg/kg, repetir bolos de igual dosis cada 3-5 min hasta que cesen las convulsiones o un máximo de dosis total de 10 mg/kg. La dosis intravenosa continua inicial es de 2 mg/kg/ hora, y el rango de la dosis intravenosa continua varía entre 1 y 15 mg/kg/hora. Si las convulsiones del paciente persisten, añadir o cambiar para midazolán o pentobarbital. Se debe evitar el uso de 5 mg/kg/hora durante varios días, para minimizar el riesgo del síndrome de la infusión de propofol. Monitorizar CPK, triglicéridos y estado ácido-básico. Valproato i.v. De 30 a 40 mg/kg en un período de no menos 10 min, si continúan las convulsiones, adicionar 20 mg/kg en 5 min; si aún persisten, adicionar o cambiar para infusión continua de midazolán o propofol. Fenobarbital i.v. 20 mg/kg a razón de 50 a 100 mg/min. Si persisten las convulsiones agregar o cambiar para propofol, midazolán o pentobarbital. Más de 60 min: Pentobarbital. Dosis de carga de 5 mg/kg; repetir bolos de 5 mg/kg hasta que las convulsiones cesen. La dosis inicial de infusión intravenosa continua es de 1 mg/kg/hora. El rango de la dosis en infusión intravenosa continua oscila entre 0,5 y 10 mg/kg/hora, la titulación de la dosis depende de la supresión de las convulsiones o de las salvas de espigas, según el monitoreo del EEG. Si las convulsiones persisten más de 60 min es necesario la anestesia general, bloqueo neuromuscular, monitoreo del EEG y de la hemodinamia, así como cateterización venosa central. Mantener estricto control de la diuresis. Si no se dispone de pentobarbital, administrar thiopental: un bolo inicial de 100 a 250 mg por vía i.v. y continuar con una infusión intravenosa a un ritmo de 3-5 mg/kg/hora. Si aparece hipotensión, se debe disminuir la velocidad de infusión. Valorar el uso de fluidos y dopamina. La dosis de thiopental se irá ajustando hasta lograr supresión de las espigas en el EEG; se mantendrán niveles terapéuticos de fenitoína y fenobarbital. La anestesia general se mantendrá durante 12 horas, luego se suspenderá la infusión. En caso de que se reinicie la crisis, se continuará la anestesia durante 12 horas más. En relación con el tratamiento del EME se enfatiza en algunos aspectos que se consideran importantes:

- Las drogas anticonvulsivas en el EME deben usarse siempre por vía intravenosa, las que habitualmente se usan en el EME son causas de hipotensión arterial y de arritmias cardíacas, por lo que durante el tratamiento del EME debe monitorearse estrechamente la tensión arterial y el ECG. - A los pacientes que no se despierten después de 15 min de haber cesado las convulsiones, se les debe realizar un EEG para descartar el status no convulsivo. El monitoreo del EEG es ideal para determinar si el efecto terapéutico sobre la actividad cortical anormal ha sido logrado. - Las benzodiazepinas son las drogas de primera línea en el tratamiento del EME. El diazepán es efectivo para la mayoría de las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, pero no lo es para evitar las recurrencias de estas por su vida media corta. - La fenitoína es la droga de elección para prevenir la recurrencia de las convulsiones. - La terapéutica con diazepán y fenitoína es efectiva en el 80-90 % de los enfermos con EME. - Siempre que se usen barbitúricos en el EME, el paciente debe estar intubado y ventilado. - La hipotensión que producen los barbitúricos se puede contrarrestar con volumen y dopamina. - Las causas más comunes de fracaso en el tratamiento del EME son: • Dosis inadecuadas. • Insuficiencia para mantener la función respiratoria. • Vía de administración de fármacos inadecuada. • Insuficiencia a la hora de continuar el tratamiento. La mayor parte de los enfermos refractarios al tratamiento no anestésico tienen anormalidades metabólicas o lesiones estructurales importantes a las que se asocia elevada morbilidad y mortalidad. Cuando el EME se prolonga más de 60 min, las consecuencias sistémicas tienen que ser prevenidas o tratadas de forma efectiva. Los datos de laboratorio obtenidos durante el manejo inicial de EME casi siempre revelan su causa. Otras evaluaciones ulteriores como el uso de la TAC o la RMN dependen de una condición clínica específica, por ejemplo: si el paciente es epiléptico conocido o no. La punción lumbar se indica cuando se sospecha la causa infecciosa o una HSA no vista en la TAC. Si hay signos focales que sugieran herniación o papiledema no debe realizarse. Los pacientes con EME pueden tener fiebre y elevar el número de leucocitos en sangre sin que tengan infección subyacente. Alrededor del 18 % de los pacientes con EME pueden tener pleocitosis en 1059 TERAPIA INTENSIVA

el LCR sin que exista sepsis del SNC. En estos casos existen menos de 100 células por mL, el predominio es de mononucleares o polimorfonucleares, las proteínas pueden estar elevadas pero la glucosa es normal o alta. Este tipo de paciente con fiebre y pleocitosis del LCR debe ser tratado como una meningitis hasta que los estudios microbiológicos excluyan esa posibilidad. En el caso del status no convulsivo, el EEG es útil para establecer el diagnóstico y distinguir las 2 variedades. El tratamiento inicial con diazepán i.v. es usualmente útil, pero la fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y otras drogas también pueden ser necesarias para mantener el control de las crisis parciales complejas. Las causas más frecuentes de epilepsia parcial continua (EPC) son: infarto o hemorragia cerebral, neoplasias, encefalitis o anormalidades metabólicas (principalmente la hiperglicemia no cetoacidótica). En la EPC la fenitoína, el fenobarbital y la carbamazepina pueden ser útiles solas o combinadas. El diazepán i.v. también puede ser útil, pero no se justifica su uso repetido. A pesar del tratamiento farmacológico adecuado la EPC puede durar años.

COMPLICACIONES Son varias las complicaciones que pueden aparecer en un paciente con EME, las cuales pueden depender del propio status o ser consecuencias del tratamiento anticonvulsivante. En el cuadro 74.3 se resumen las complicaciones más frecuentes del EME.

Cuadro 74.3. Complicaciones del EME Neurológicas Respiratorias

Edema cerebral

Aspiración y neumonía Edema pulmonar neurogénico Cardiovasculares Arritmias Hipertensión arterial. Hipotensión arterial Metabólicas Acidosis metabólica Acidosis respiratoria Hiperglucemia Hipoglucemia Renales Mioglobinuria Necrosis tubular aguda Dependientes del tratamiento Depresión del SNC anticonvulsivo Depresión respiratoria Arritmias cardíacas Hipotensión arterial Íleo paralítico Otras Rabdomiólisis Hipertermia

TERAPIA INTENSIVA 1060

- • tenerse siempre preEstas complicaciones deben sentes para su prevención y tratamiento inmediato. En caso de convulsiones refractarias el bloqueo neuromuscular puede detener la rabdomiólisis, pero en este caso el monitoreo con EEG continuo se indica para evaluar la actividad convulsiva. La hidratación adecuada y la diuresis forzada con diuréticos de ASA pueden prevenir la insuficiencia renal aguda; también la alcalinización de la orina con bicarbonato puede ser útil. La acidosis debida al incremento del trabajo muscular o la acidosis respiratoria casi siempre revierte cuando cesan las convulsiones, al igual que la hipertermia, si no se resuelve, el enfriamiento externo y algún antipirético como el acetaminofén, pueden ayudar; siempre que exista hipertermia las causas infecciosas deben ser excluidas. Como se ha dicho antes, se debe monitorear el ECG del enfermo para realizar una detección precoz de las arritmias. En caso de hipotensión arterial inducida por drogas, sobre todo por barbitúricos, será necesario indicar bolos de volumen y valorar el uso de dopamina, si aun así la atención se hace difícil, se podrá - un catéter de Swanevaluar la necesidad de insertar Ganz.

PRONÓSTICO El índice de mortalidad global entre adultos con EME es aproximadamente del•20 %, y los pacientes que presentaron un primer episodio de EME tienen riesgo elevado de episodios futuros y desarrollo de epilepsia crónica. Towne y colaboradores reportaron una mortalidad de 32 % en pacientes con EME prolongado (más de 60 min) en comparación con 2,7 % en aquellos pacientes en que el EME duró entre 30 y 59 min. El pronóstico es casi siempre malo en los enfermos con EME de larga duración y son estos los que tienen alteraciones fisiológicas severas. EL EME en ancianos también se ha relacionado con mal - pronóstico, sin embargo, el factor predominante que afecta el pronóstico es la causa subyacente. Las causas de EME son muchas, varían según la población de pacientes, lo cual es útil para dividir en categorías las causas de acuerdo con el proceso, si es agudo o crónico, ya que existen diferencias entre ambas, tanto en la atención, respuesta al tratamiento como en el pronóstico. Los procesos agudos que causan EME incluyen alteraciones metabólicas (disturbios electrolíticos por ejemplo), sepsis del SNC, enfermedad cerebrovascular, trauma craneoencefálico, intoxicación por drogas e hipoxia. Los ataques en esta categoría son muchas

veces de difícil control y están asociados a una elevada mortalidad, especialmente aquellos que recurren después de la hipoxia y en ancianos. El EME mioclónico después de la hipoxia implica un grave pronóstico y muchas veces no es tratado de manera tan enérgica como otras formas del status. Los procesos crónicos que causan EME incluyen los epilépticos conocidos, en el cual el status epilepticus es debido a un descontrol o abandono del tratamiento anticonvulsivante, ataques en el contexto del etilismo crónico y los procesos de larga evolución como los tumores intracraneales o la enfermedad cerebrovascular, que después de un período de latencia, que puede ser de semanas a años, se desarrolla el status. En general, los pacientes con EME debido a procesos crónicos responden bien al tratamiento anticonvulsivante y se recuperan del episodio agudo de crisis.

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1061 TERAPIA INTENSIVA

CRISIS

MIASTÉNICAS

MARIO A. DOMÍNGUEZ PERERA

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad cuya fisiopatogenia está dada por un trastorno de origen autoinmune en la trasmisión neuromuscular, y que desde el punto de vista clínico se caracteriza por fatiga y debilidad de los músculos esqueléticos, que se incrementan con el ejercicio físico y mejoran con el reposo o la administración de fármacos de acción anticolinesterásica. Se atribuye a Sir Thomas Willis (siglo XVIII) el primer informe de un paciente con manifestaciones clínicas presuntamente miasténicas, pero fue Samuel Wilks (1877) quien precisó las características clínicas de la entidad, y demostró después de un amplio estudio de necropsias la afirmación previa de que se trataba de una enfermedad sin daño anatómico del sistema nervioso (parálisis bulbar sin daño anatómico). Mary Wâlker (1934) describió la respuesta satisfactoria del paciente miasténico cuando se le administra anticolinesterásico, y localizó el sitio lesional en la unión mioneural al nivel possináptico. Jolly fue el primero en usar el nombre de miastenia gravis pseudoparalítica y además fue el iniciador de los estudios electromiográficos del músculo miasténico, en los que describió los patrones mioeléctricos de estos enfermos. El entendimiento actual de la MG se debe en gran medida a los farmacólogos taiwaneses Chang, Lee y Tseng, que encontraron toxinas en el veneno de serpientes que pertenecen a la familia de las elápidas (cobras y víboras), que se unían específicamente a los receptores de acetil colina. Usando estas toxinas un grupo de investigadores del hospital John Hopkins eliminó la controversia acerca de que el daño en la MG era presináptico o possináptico, al demostrar que la reducción de los receptores disponibles de acetilcolina simulaba la debilidad y fatiga muscular características de la TERAPIA INTENSIVA 1062

MG. John Simpson en 1960 postuló la idea de que la MG puede deberse a una respuesta autoinmune, cuyo ataque sobre el receptor de acetilcolina del músculo estriado explicaría la disfunción en la trasmisión neuromuscular. Los diferentes estudios realizados más tarde han apoyado esta hipótesis. La MG no es una enfermedad infrecuente, por ejemplo, estudios estadísticos del Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana muestran que esta enfermedad constituye la segunda causa de muerte en pacientes con enfermedades neuromusculares. Los informes estadísticos internacionales son muy variables: Simpson informa tasas que fluctúan entre 1 x 10 000 y 1 x 50 000; Howard y Wessler, por su parte, informan tasas de 1 x 30 000. La prevalencia de MG en los Estados Unidos oscila en un rango entre 0,5 y 14,2 casos por cada 100 000 personas. La MG puede afectar a cualquier persona independientemente de la edad, el sexo o la condición social, aunque es más común en las mujeres de 15 a 30 años y en los hombres entre 50 y 60 años. La relación en adultos jóvenes es de 3 mujeres por cada hombre.

PATOGENIA Existen suficientes evidencias para plantear que la MG es un trastorno autoinmune; los trabajos de Simpson, seguidos por los de Patrick y Lindstrom, así como Lennon y colaboradores quienes desarrollaron un modelo animal experimental de MG, así lo atestiguan. Los hallazgos que sustentan esta hipótesis fundamentalmente son: - El antígeno, receptores nicotínicos possinápticos de acetilcolina (nativos).

- Los niveles de anticuerpo contra los receptores nicotínicos de acetilcolina están elevados en el suero de los pacientes con MG. - La transferencia pasiva de anticuerpos reproduce clínicamente la enfermedad en animales. - La inmunización con el antígeno produce un modelo de enfermedad, nombrada miastenia gravis autoinmune experimental (MGAE). - La supresión de los anticuerpos con un tratamiento efectivo mejora la enfermedad. Desde que Drachman y Engel, al utilizar un veneno de serpiente (alfabungarotoxina) marcado con iodo 125, localizaron definitivamente el sitio de la lesión al nivel del receptor de acetilcolina, en el músculo estriado, mucho se ha avanzado en la explicación del defecto miasténico. Se sabe que existe alteración estructural considerable del receptor, dada por plegamiento de la membrana possináptica, así como la disminución del número de receptores y ensanchamiento de la hendidura sináptica. El aumento de la degradación de los receptores es un proceso mediado por anticuerpos a través de una endocitosis acelerada, bloqueo del receptor y daño possináptico (mediado por complemento). Se ha demostrado además que la membrana possináptica tiene anormalidades electrofisiológicas, bioquímicas y fisiológicas debido a la interacción entre anticuerpos y receptores nicotínicos possinápticos de acetilcolina. Estos anticuerpos se han aislado en el suero del 90 % de los pacientes miasténicos. Además de la presencia de anticuerpos en estos enfermos, se han aislado inmunoglobulina G (IgG) y los componentes C3 y C9 del complemento en las placas terminales. La presencia de linforragias, por lo demás frecuentes en el músculo miasténico, sugiere también una respuesta mediada por células, aunque esas alteraciones no se hayan encontrado al nivel de la placa motora. Otros aspectos que pueden contribuir en el trastorno de la trasmisión mioneural y que explicarían varios problemas no justificados por la interacción antígeno-anticuerpos serían: - La lisis de la membrana mediada por complemento. - La degradación del receptor de acetilcolina. - La disminución de la síntesis de receptores. - La alteración de la interacción de conductancia de ion-receptor de acetilcolina. No se conoce aún el mecanismo que provoca la reacción autoinmune, pero diferentes informes permiten plantear que la enfermedad se desarrolla en pacientes con susceptibilidad genéticamente determinada por la

pérdida de la autotolerancia. La presencia de anticuerpos contra proteínas contráctiles de músculo, observadas en más del 30 % de los pacientes y la frecuencia de HLA8 en las jóvenes y de HLA2 en varones viejos, son pruebas de que los factores genéticos tienen importancia en la pérdida de la autotolerancia. Los pacientes se convierten en sintomáticos una vez que el número de receptores de acetilcolina se reduce aproximadamente el 30 % de lo normal. Los receptores colinérgicos del músculo liso y del músculo cardíaco tienen diferente antigenicidad que el músculo esquelético, y no son afectados por la enfermedad. La participación del timo en la MG fue postulada por primera vez por Weigert en 1901, y aunque la hipótesis de que esta enfermedad pudiera tener su origen en dicha glándula, es difícil de probar, algunas observaciones sostienen el papel primario del timo en la patogénesis de esta enfermedad en muchos pacientes: - Primero, el timo tiene los elementos necesarios para la activación de células T autoinmunes específicas contra los receptores nicotínicos de acetilcolina (RAC). - Segundo, la timectomía suprime la MGAE. - Tercero, el transplante de fragmentos de timo miasténico en ratones con inmunodeficiencia severa combinada resulta en la producción de anticuerpos patogénicos en el ratón. - Cuarto, el éxito de la timectomía en promover una sostenida remisión y mejoría, además de observar, casi siempre, la disminución de los títulos de anticuerpos, en especial en aquellos pacientes con glándulas hiperplásicas no involucionadas. La frecuencia global de timoma en la MG varía entre 15 y 30 %, pero es anormal (hiperplasia o timoma) la incidencia de 85 % en los enfermos con esta entidad. En estos pacientes existe una tendencia incrementada a presentar otros trastornos autoinmunes asociados, como: encefalitis límbica, neuromiotonía y neuropatía periférica, polimiositis y dermatomiositis, aplasia pura de glóbulos rojos, pancitopenia, artritis reumatoide, hipertiroidismo, lupus eritematoso sistémico, miocarditis de células gigantes, enfermedad de Addison y crioglobulinemia, lo que apoya la opinión planteada por Simpson de que la miastenia forma parte de un síndrome disinmunológico global. A pesar de lo avanzado en el conocimiento de la patogénesis de la MG, su consecuente entendimiento espera por una apreciación ultraestructural, fisiológica y molecular de los receptores nicotínicos possinápticos 1063 TERAPIA INTENSIVA

de acetilcolina y de la función de los canales iónicos, así como de mayor estudio de la función de las células T derivadas del timo y de las células B derivadas de la médula ósea.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

El signo característico de la MG es la fatiga y la debilidad muscular, con fluctuaciones en el transcurso del día, y se observa un acmé del empeoramiento clínico en las últimas horas de la tarde. La musculatura extraocular suele ser la primera en afectarse. Con gran frecuencia la ptosis palpebral y la diplopía son las primeras manifestaciones de la enfermedad. La ptosis puede ser unilateral, pero casi siempre es bilateral, con determinado grado de asimetría. La diplopía es el resultado de la toma de los músculos extraoculares, aunque en ocasiones es la parálisis objetiva, pero en otras no. La disfagia se debe a la afección de los músculos faríngeos, aunque no es rara la parálisis del velo del paladar que motiva la regurgitación nasal. La fonación se ve comprometida por debilidad de las cuerdas vocales y músculos faríngeos fonadores, la cual adquiere un timbre nasal como consecuencia de la parálisis velopalatina asociada. Con frecuencia los músculos cervicales posteriores se ven comprometidos, y ocasionan caída de la cabeza hacia delante. El trastorno miasténico de los músculos faciales determina la desaparición de los pliegues habituales de la cara, la mímica resulta pobre, lo que junto con la ptosis palpebral determina la facie miopática de estos pacientes. La participación de los músculos de las extremidades habitualmente no forma parte de los síntomas iniciales. Se afectan más los músculos proximales, lo que dificulta la elevación de estos, subir escaleras, hacer cuclillas, etc. Según datos estadísticos, los músculos se afectan en el orden siguiente: - Musculatura bulbar y facial. - Músculos del cuello. - Músculos braquiales. - Músculos de la cintura escapular. - Músculos proximales de las extremidades. La MG en pacientes mayores de 60 años tiene algunas particularidades, pues casi siempre coexisten otras condiciones médicas que pueden dificultar su atención y empeorar el pronóstico; además, la timectomía está TERAPIA INTENSIVA 1064

contraindicada, excepto que coincida con timoma, por lo que el tratamiento es fundamentalmente médico, con esteroides y azathioprina; no obstante, de forma general, el pronóstico de los pacientes de la tercera edad con MG parece ser favorable, si bien la remisión total es rara. La evolución de la MG en el embarazo es muy variable e impredecible, es decir, una paciente miasténica con el embarazo puede mejorar, empeorar o no mostrar ningún cambio durante la evolución de la enfermedad, incluso, del embarazo, no tiene relación con la evolución de embarazos futuros. Las complicaciones obstétricas en la paciente miasténica no son comunes, si se tiene en cuenta que la musculatura lisa del útero no está afectada por la miastenia. La ocurrencia de MG neonatal no guarda relación con la severidad de la enfermedad de la madre ni con los títulos de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina. No se han reportado efectos importantes de los anticolinesterásicos y de los esteroides sobre el feto. La plasmaféresis y el tratamiento con inmunoglobulinas son seguros en el tratamiento de la crisis miasténica de la embarazada.

CLASIFICACIÓN

CLÍNICA

La variabilidad en la expresión clínica de la MG así como la fluctuación de los diversos grados de severidad en diferentes pacientes hacen que la clasificación de estos sea en muchas ocasiones una tarea difícil; en la mayoría que se han propuesto se derivan de la clasificación de Osserman, la cual agrupa a los pacientes según la afección muscular, ya sea ocular pura o sistémica, esta última se subdivide en diversos grados de severidad, además de incluir una valoración pronóstica. Sin embargo, estas clasificaciones casi siempre adolecen de adecuada valoración objetiva y cuantitativa de la sintomatología miasténica. Teniendo en cuenta esta situación, a solicitud de la Fundación Americana de la Miastenia Gravis (MGFA), un grupo de especialistas se reunió en mayo de 1997 y propuso entre otras, una clasificación clínica de la MG (cuadro 75.1) con el objetivo de uniformar toda la información al respecto. Esta clasificación está diseñada para identificar subgrupos de pacientes con MG, quienes comparten distintas manifestaciones clínicas o grados de severidad de la enfermedad que pueden indicar diferentes pronósticos o respuestas al tratamiento. Esta clasificación no debe ser utilizada para evaluar resultados.

Cuadro 75.1. Clasificación clínica de la Fundación Americana para la miastenia gravis Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Clase IIIa Clase IIIb Clase IV Clase IVa Clase IVb Clase V

Cualquier debilidad que exista en la musculatura ocular implica debilidad para cerrar los ojos, la fuerza del resto de los músculos es normal Debilidad ligera de otros músculos que no sean los oculares, implica debilidad de la musculatura periférica Predominantemente afecta músculos de las extremidades, axiales o ambos, puede tener afectación menor de los músculos de la orofaringe Predomina la afección de la musculatura orofaringea, respiratoria o ambas, puede afectar de igual o menor forma los músculos de las extremidades, musculatura axial o ambos Debilidad de músculos oculares de cualquier severidad, puede tener debilidad moderada de músculos extraoculares Predominantemente afecta extremidades, musculatura axial o ambas, puede tener afectación de músculos de la orofaringe Predomina la afección de la musculatura orofaringea, respiratoria o ambas, puede estar afectada de igual o menor forma las extremidades, músculos axiales o ambos Debilidad severa de músculos extraoculares, puede tener debilidad de músculos oculares de cualquier severidad Predominantemente afecta extremidades, musculatura axial o ambas, puede tener afectación menor de músculos de la orofaringe Predomina afección de los músculos de la orofaringe, puede tener afectación menor de las extremidades, musculatura axial o ambas Definida por intubación traqueal con ventilación mecánica o sin ella, excepto en posoperatorio de rutina. El uso de sondas de alimentación sin intubación agrupa al paciente en la clase IVb

DIAGNÓSTICO La Historia Clínica y el examen físico muchas veces sugieren el diagnóstico de MG. Aparte de las manifestaciones clínicas ya comentadas antes, también se puede provocar o agravar la debilidad muscular de las extremidades, ordenando al paciente que realice movimientos repetitivos e intensos, por ejemplo, hacer varias cuclillas; también se le puede pedir que mantenga los brazos en abducción a 90 0 durante 60 s; la imposiblidad de mantener la abducción durante ese tiempo es un indicativo de fatiga. Los reflejos tendinosos de extensión son normales. Tests con anticolinesterásicos. La administración de cloruro de edrofonio (tensilón), anticolinesterásico de acción rápida y breve que inhibe transitoriamente la acetilcolinesterasa y bloquea la hidrólisis de la acetilcolina, aumentando así la probabilidad de interacción entre acetilcolina y su receptor. El ámpula contiene 10 mg en 1 mL de solución. Se inyectan de 1 a 2 mg de la droga por vía i.v. durante un período de unos 15 s; si no hay respuesta en 30 s se puede inyectar una dosis adicional de 3 a 5 mg y se espera la respuesta, en caso de que no se produzca, se puede completar el mililitro de tensilón. Habitualmente la respuesta ocurre en pocos minutos aunque a veces puede tardar 10 min o más. La evaluación de la respuesta debe ser lo más objetiva posible a la hora de examinar la mejoría de los diferentes signos; casi siempre la mejoría de la ptosis es el más objetivo de todos. También pueden examinarse otros grupos musculares específicos, como sería la evaluación de los movimientos oculares o la fuerza de agarre de la mano.

El edrofonio debe administrarse con precaución en pacientes cardiópatas debido a los efectos colinérgicos que puede ocasionar, como bradicardia, bloqueo auriculoventricular o paro cardíaco. La aparición de fasciculaciones, flushing, lagrimeo, cólicos abdominales, náuseas, vómitos y diarrea es expresión de otros efectos colinérgicos secundarios de esta droga. La atropina es el medicamento que se debe usar para revertir los efectos de toxicidad del edrofonio. Una prueba diagnóstica con anticolinesterásicos más demorada se puede realizar con la inyección intramuscular de 2 mg de neostigmina, en este caso, la mejoría de la fuerza se puede observar a partir de los 30 min y puede durar hasta 2 horas o más. En el caso del test con neostigmina, algunos recomiendan inyectar además 0,4 mg de atropina. Electromiografía. La electromiografía (EMG) evalúa las manifestaciones electrofisiológicas de la trasmisión neuromuscular y tiene un valor significativo en el diagnóstico de la MG. Este examen es positivo en casi todos los pacientes con MG y muestra disminución del 10 % o más de la amplitud del potencial de acción del músculo estudiado, al aparecer la fatiga de este durante la estimulación repetitiva. La EMG de fibra única es mucho más sensible (superior al 90 %), pero no es específica para MG. Esta prueba evalúa el intervalo de latencia entre los potenciales de acción de las fibras musculares inervadas por la misma unidad motora. Estudios séricos. La detección de anticuerpos contra receptores de acetilcolina se ve en el 80 % de los enfermos con MG generalizada y en el 50 % de los pacientes con MG ocular. Hasta el momento no se ha establecido ninguna correlación entre niveles de 1065 TERAPIA INTENSIVA

anticuerpos y pronóstico o severidad de la enfermedad. El test es menos confiable en la MG juvenil que en la de los adultos; se ha descrito el 10 % de pacientes con sintomatología clínica de miastenia seronegativos. También se han detectado anticuerpos contra músculo estriado en pacientes miasténicos, cuya función aún no está esclarecida, aunque con frecuencia están asociados con timoma. Prueba de la bolsa de hielo. El frío puede mejorar la trasmisión neuromuscular, por lo que en pacientes con MG y ptosis palpebral el enfriamiento del párpado mediante una bolsa de hielo puede provocar mejoría de la ptosis. El enfriamiento del párpado debe mantenerse durante 2 min y se da el test como positivo cuando la resolución de la ptosis es evidente. Este test parece ser positivo en cerca del 80 % de los pacientes con MG ocular. Otros estudios. La tomografía computarizada o la resonancia magnética de tórax son necesarias en todo paciente con diagnóstico de MG, para descartar la existencia de timoma o hiperplasia del timo. La radiografía de tórax es relativamente insensible en estos casos al no detectar el timoma en el 30 % de los casos. Se han localizado depósitos inmunes en la placa motora de pacientes miasténicos. La determinación de C3 también puede ser una forma sencilla para confirmar el diagnóstico sospechado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Son varias las enfermedades que pueden causar debilidad de los músculos respiratorios con la consiguiente insuficiencia respiratoria e ingreso en la sala de cuidados intensivos, y por tanto deben excluirse a la hora de hacer el diagnóstico positivo de MG; entre ellas tenemos: síndrome de Guillain-Barré (sobre todo la variante de Miller-Fisher), el síndrome de Eaton-Lambert, las miopatías mitocondriales, la parálisis periódica familiar, los tumores cerebrales con toma de pares craneales, el botulismo, la intoxicación por organofosforados, los síndromes miasténicos inducidos por drogas y otros trastornos de la unión neuromuscular de origen congénito, entre otros.

TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas en la MG están encaminadas a potenciar la trasmisión neuromuscular (uso de anticolinesterásicos) y a intentar modificar el trastorno inmunológico (esteroides, inmunosupresores, TERAPIA INTENSIVA 1066

plasmaféresis, inmunoglobulinas y timectomía). En este acápite nos limitaremos a exponer el tratamiento de las situaciones que casi siempre motivan el ingreso de un paciente miasténico en Terapia Intensiva: la crisis miasténica, la crisis colinérgica y el posoperatorio de la timectomía. Antes mencionaremos de manera breve algunos aspectos de las diferentes formas de tratamiento arriba señaladas: 1. Anticolinesterásicos. Constituyen el tratamiento de primera opción en los pacientes miasténicos. Son sustancias inhibidoras de la colinesterasa y como consecuencia disminuyen la velocidad de degradación de la acetil colina, permitiendo mayor interacción con los receptores possinápticos. La monoterapia con anticolinesterásicos tiene sus limitaciones debido a que los incrementos de las dosis producen efectos indeseables, el efecto beneficioso del tratamiento disminuye después de varios meses de tratamiento y a que los anticolinesterásicos no modifican la evolución natural de la enfermedad: - Bromuro de piridostigmina (mestinón). Es la droga anticolinesterásica más usada en miasténicos; se presenta en tabletas de 60 mg, su efecto comienza entre los 10 y 30 min después de administrada, su mayor efecto lo alcanza a las 2 horas y su actividad comienza a disminuir después de 3 a 4 horas. La dosis habitual en adultos oscila entre 1 y 3 tabletas cada 4 horas. La dosis se ajusta según respuesta y necesidades físicas del paciente. Entre los efectos secundarios se describen los cólicos abdominales, diarreas, diaforesis, sialorrea, palpitaciones y fasciculaciones. Un incremento de la disnea o de la dificultad para tragar 20 a 40 min después de haber tomado mestinón es expresión de sobredosis. Existe un preparado de piridostigmina de liberación sostenida (timespán-mestinón, tabletas de 180 mg) que se administra al paciente antes de acostarse para corregir la debilidad durante la noche y la madrugada. - Neostigmina (prostigmina). Se presenta en tabletas de 15 mg (bromuro de neostigmina) y en ámpulas de 1 mL (0,5 mg de metilsulfato de neostigmina). Su acción dura de 2 a 3 horas y produce más efectos muscarínicos que la piridostigmina. Al igual que la piridostigmina la dosis se reajusta según la respuesta clínica del paciente. La administración parenteral solo está prescrita en aquellos casos en que la vía oral esté suspendida, o como medio diagnóstico en la

miastenia generalizada sin compromiso ocular evidente (prueba de la neostigmina). Un miligramo de neostigmina por vía i.v. equivale a 60 mg de piridostigmina por vía oral. - Cloruro de ambenonio (mytelase). Se presenta en tabletas de 25 mg; no muestra ventajas sobre los medicamentos mencionados anteriormente. - Cloruro de edrofonio (tensilón). Es un anticolinesterásico de acción enérgica pero breve. Se presenta en ámpulas de 1 mL que contienen 10 mg. Se utiliza fundamentalmente como prueba diagnóstica de las miastenias oculares; también es útil en el diagnóstico diferencial entre una crisis miasténica y una crisis colinérgica. Su forma de utilización ya se mencionó en el acápite diagnóstico. Se han informado casos en los cuales la administración de este medicamento ha provocado trastornos ventilatorios, por lo que su uso requiere vigilancia cuidadosa del paciente en un medio donde existan condiciones de apoyo respiratorio. 2. Esteroides. Los corticosteroides son las drogas más ampliamente difundidas en el tratamiento de la MG; ejercen una inmunosupresión no específica en todos los niveles del sistema inmune, desde la presentación del antígeno en el timo hasta la activación de las células B y T, la secreción de autoanticuerpos y la estabilización del ataque inmune al nivel de la placa terminal en el músculo esquelético. Las indicaciones de los esteroides en el paciente miasténico son varias y podemos resumirlas de la forma siguiente: - Falla del tratamiento con anticolinesterásicos. - No respuesta favorable a la timectomía. - Negativa del paciente a operarse, que no responde a los anticolinesterásicos. - Preparación para la timectomía. - Pacientes operados de timoma invasivo. - Pacientes mayores, en particular hombres. La prednisona es el esteroide de elección en el tratamiento de la MG. En cuanto al modo de inicio del tratamiento, todavía existen dudas acerca de cuál es el mejor; por ejemplo, en 1974 Seybold y Drachman sugieren un régimen de 25 mg en días alternos, incrementando 12,5 mg cada 3 dosis hasta alcanzar los 100 mg, con este esquema reportaron mejoría dramática o moderada en la mayoría de los pacientes tratados; sin embargo, 20 años más tarde este mismo grupo recomienda iniciar el tratamiento con 15 a 20 mg diarios, incrementando

5 mg cada 2 ó 3 días hasta un máximo de 50 a 60 mg diarios, seguido de un régimen de días alternos. En general debe comenzarse siempre con dosis bajas e ir aumentando de manera progresiva, la dosis promedio oscila alrededor de los 70 mg con la cual se obtiene remisión o mejoría significativa después de un período de 3 a 5 meses, luego de lo cual se comienza una reducción progresiva hasta lograr la dosis mínima óptima de mantenimiento. Cuando el paciente está crítico o inestable y se quiere rápida mejoría de los síntomas, es preferible la administración diaria de la prednisona. En los pacientes estables se prefiere el régimen alterno y con dosis únicas, para reducir los efectos indeseables de los esteroides. Se ha reportado que hasta la mitad de los pacientes manifiestan empeoramiento de sus síntomas al inicio del tratamiento con prednisona. En un análisis de la bibliografía publicada entre 1966 y abril del 2006 acerca de los efectos de los corticosteroides en la MG, sus autores concluyen que la evidencia de los estudios controlados y randomisados es limitada, pero sugieren un efecto beneficioso de los corticosteroides a corto plazo en la MG comparado con placebo. 3. Inmunosupresores. La efectividad de la azathioprina en la MG fue reportada por vez primera en 1969 por Mertens y colaboradores. Su efecto beneficioso en esta enfermedad se debe a que produce inhibición de la activación de los linfocitos T y de la respuesta mediada por anticuerpos dependientes de linfocitos T. Sus indicaciones principales en la MG son: - MG generalizada que con la prednisona tiene pobre respuesta, recaídas frecuentes o efectos secundarios frecuentes. - MG no susceptible de timectomía. - MG con timoma antes y después de la timectomía. - Asociada con la prednisona para disminuir dosis y efectos secundarios de esta. Los principales inconvenientes de su uso son la depresión de la médula ósea que produce y la demora en iniciarse los efectos terapéuticos beneficiosos (3 meses o más); también se han visto efectos indeseables idiosincráticos sobre todo gastrointestinales y respiratorios; es por eso que el tratamiento con este fármaco debe realizarse de una forma cautelosa, debe comenzar con dosis diarias de 50 mg y aumentarla progresivamente hasta una dosis de

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mantenimiento que oscila entre 2 a 3 mg/kg, con chequeo periódico de la función medular y hepática. El uso de la ciclosporina también se ha postulado en la MG, sobre todo en casos de refractariedad al régimen de prednisona-azathioprina, sin embargo, su indicación en esta enfermedad es controversial y aún se encuentra bajo investigación. De forma general podemos decir que los beneficios de los diferentes inmunosupresores en el tratamiento de la MG no está muy claro, y son pocos y pequeños los estudios controlados randomisados que existen al respecto, no obstante, un metaanálisis publicado recientemente sugiere que la ciclosporina como monoterapia o con corticosteroides o la ciclofosfamida con corticosteroides producen mejoría significativa en la MG. Esta evidencia limitada no mostró efectos beneficiosos significativos en la MG de la azathioprina, sola o con corticosteroides. 4. Plasmaféresis. El fundamento teórico de este método consiste en la disminución del título de anticuerpos circulantes, lamentablemente la mejoría que produce no es prolongada (solo semanas). Está indicada en aquellos casos de MG severa generalizada, en la MG resistente a otras formas de tratamiento y en la crisis miasténica. También ha sido utilizada en la preparación de la timectomía. Los intercambios se realizan en días alternos y la mejoría casi siempre se observa después de realizados entre 5 y 8 intercambios. No se ha demostrado diferencias significativas entre plasmaféresis y la administración de inmunoglobulina G intravenosa en el tratamiento de las exacerbaciones de la MG. Es un método costoso y requiere personal especializado. 5. Inmunoglobulinas. El uso de inmunoglobulina (Ig) humana por vía i.v. en para el tratamiento de MG ha sido extenso desde 1984 y no existen dudas acerca de su efectividad. El efecto beneficioso de este uso indica que se debe al bloqueo de los anticuerpos idiotípicos, a la neutralización de anticuerpos patogénicos, la supresión de la respuesta mediada por anticuerpos, la aceleración del catabolismo de anticuerpos patogénicos IgG, que incluyen anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, supresión de citoquinas patogénicas y a la inhibición de la lisis de los receptores de acetilcolina. La mejoría después del tratamiento con Ig se observa varios días más tarde de iniciado este, aunque puede tardar hasta 2 ó 3 semanas en observar su efecto beneficioso, el cual dura como promedio 9 semanas en aquellos que reciben TERAPIA INTENSIVA 1068

esteroides, y 5 semanas en los que no lo toman. La respuesta al tratamiento con IgG intravenosa parece ser independiente de la edad, del sexo, de la duración de la enfermedad y de los niveles de anticuerpos (Zinman). La dosis de inmunoglobulina humana intravenosa (disponible en nuestro país con el nombre de intacglobin) en la MG es de 400 mg/kg/día durante 5 días. No se ha demostrado diferecias entre el regimen de 1 g/kg i.v. un solo día al regimen de 1 g/kg i.v. durante 2 días. Su uso se ha sugerido en aquellos casos que toman anticolinesterásicos y aguardan por la efectividad de los esteroides o de la azathioprina, en las crisis miasténicas, en los pacientes refractarios al tratamiento con esteroides y en los que van a ser timectomizados. También ha sido utilizada en los pacientes sometidos a plasmaféresis, para reponer aquellos anticuerpos valiosos que han sido removidos por este proceder depurador. Durante la administración de Ig pueden aparecer reacciones alérgicas, pero en general los efectos colaterales son menos que los que se observan en la plasmaféresis. Es un método costoso y existe el riesgo teórico de trasmisión de hepatitis B o C, o infección por VIH. 6. Timectomía. Ya se comentó previamente el posible papel del timo en la patogénesis de la MG. Alfred Blalock en 1939 fue el primero que reportó la mejoría de los síntomas miasténicos en una paciente a la que le extirpó un tumor del timo. Los hallazgos, cada vez mayores, que involucran al timo en la patogenia de la enfermedad, la remisión clínica de los pacientes miasténicos timectomizados y la reducción de las dosis de anticolinesterásicos e inmunosupresores posterior a la cirugía, justifican sin duda alguna la realización de la timectomía. Se ha reportado mejoría clínica en el 85 % de los pacientes miasténicos timectomizados. La mejor respuesta se ha observado en mujeres jóvenes con hiperplasia y títulos altos de anticuerpos. No obstante a lo planteado, la decisión de timectomía debe ser tomada sobre bases individuales.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIASTÉNICA Se ha definido como crisis miasténica la existencia en un paciente miasténico de una insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica. Habitualmente, además de tener comprometida la ventilación, estos pacientes presentan incapacidad para deglutir o proteger la vía aérea superior por debilidad

de la musculatura bulbar; en estos casos también es necesaria la alimentación artificial. En el paciente miasténico, que evoluciona hacia la crisis, se deben tener en cuenta parámetros como la PaO 2, SaO 2 y PaCO2, que son útiles a la hora de evaluar la necesidad de intubación; estos pueden estar normales y sin embargo se requiere la intubación y la ventilación, por lo que en este tipo de paciente muchas veces la necesidad de intubación es un criterio fundamentalmente clínico, aunque se ha sugerido que una capacidad vital inferior a 15 mL/kg es criterio de intubación. Estudios preliminares sugieren que la ventilación no invasiva con BiPAP (bilevel positive airway pressure) puede prevenir la intubación en pacientes con crisis miasténica sin hipercapnea ostensible. En caso de que sea necesario relajar al paciente para la intubación, debe tenerse en cuenta que los agentes paralíticos despolarizantes (ejemplo, succinilcolina) tienen efectos menos predecibles en la MG, ya que la relativa ausencia de receptores de acetilcolina hace que estos pacientes sean más resistentes a la succinilcolina, por lo que se necesitarían dosis más elevadas de esta para lograr la paralisis, lo cual provocaría, una vez logrado el efecto paralítico, su prolongación. En estas situaciones la secuencia de intubación rápida debe hacerse con agentes no despolarizantes cuya acción es de inicio rápido, tales como el rocuronium y el vecuronium, pues si bien, su acción es menos rápida que la succinilcolina, su medicación no resulta en parálisis prolongada indeseada. Se considera que entre 15 y 20 % de los pacientes con MG experimentan durante su evolución una crisis miasténica. Entre los factores desencadenantes de esta emergencia médica tenemos: disminución o suspensión del tratamiento anticolinesterásico, sepsis (sobre todo la respiratoria), cirugía (ejemplo, timectomía), drogas que afecten la trasmisión neuromuscular (relajantes musculares, aminoglucósidos, tetraciclina, fluoroquinolonas, propranolol, anticálcicos, litio, amitriptilina, quinidina, procainamida, morfina, etc.), inicio del tratamiento con esteroides, inmunizaciones, menstruación y estrés emocional. En cuanto al tratamiento se refiere, son varios los esquemas terapéuticos que se han utilizado en la crisis miasténica, sin que exista un estudio controlado que demuestre la superioridad de uno sobre otro. Aún existen contradicciones en relación con el tratamiento con anticolinesterásicos si debe ser suspendido o mantenido. Aunque los esteroides pueden exacerbar los síntomas miasténicos durante la primera semana de tratamiento, parece razonable suministrar prednisona a razón de 1 mg/kg/día.

La efectividad de la plasmaféresis en la crisis miasténica ha sido probada. No se ha demostrado superioridad entre el régimen diario y el alterno de plasmaféresis. El único estudio clínico randomizado realizado hasta ahora y que compara la plasmaféresis con el uso de la inmunoglobulina humana intravenosa no demostró diferencias significativas entre ambos métodos. Nuevos métodos surgidos en los últimos años como la plasmaféresis con doble filtración y la inmunoadsorción tampoco han mostrado sus ventajas sobre la plasmaféresis convencional. De forma general, en nuestro servicio, la conducta terapéutica específica que se sigue ante la crisis miasténica es la siguiente: - Suspensión de anticolinesterásicos por 48 horas. - Esteroides y plasmaféresis (5 recambios). El uso de inmunoglobulina (intacglobin) lo hemos reservado cuando no ha sido posible realizar la plasmaféresis o cuando este régimen ha fracasado. Debe tratarse la causa de la exacerbación, que con frecuencia es una dosis inadecuada de anticolinesterásicos. Se debe tener en cuenta que estos pacientes son muy sensibles a las altas temperaturas, por lo que deben aplicarse medidas antitérmicas en caso de fiebre. Procede, en casos dudosos, la diferenciación con una crisis colinérgica mediante el test de tensilon, tal como se explicó previamente. La mayoría de los pacientes con crisis miasténicas que fallecen, es debido a complicaciones médicas como la neumonía asociada con el ventilador, el tromboembolismo pulmonar y las arritmias cardíacas graves. Berrouschot y colaboradores reportaron una mortalidad del 13 % en 63 casos, mientras que Thomas y colegas mencionan una mortalidad en la crisis miasténica del 4 %.

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS COLINÉRGICAS Las crisis colinérgicas también constituyen emergencia médica y se deben a una sobredosis de anticolinesterásicos. Estas crisis no son fáciles de diferenciar de una crisis miasténica debido a su semejanza, aunque la aparición o incremento de síntomas colinérgicos como diarreas, cólicos abdominales, sialorrea, lagrimeo, fasciculaciones, miosis, etc., indican a favor de la crisis colinérgica. En caso de dudas, la utilización del cloruro de edrofonio (tensilón) ayudará de forma rápida a diferenciar una de otra, ya que en la crisis miasténica se observaría mejoría notable del paciente, mientras que en la crisis colinérgica no existiría respuesta favorable, en este caso el tratamiento 1069 TERAPIA INTENSIVA

consistiría en la suspensión de los medicamentos anticolinesterásicos y la atropinización del paciente. Los broncodilatadores betaagonistas pueden ser útiles en el tratamiento del broncospasmo producido por las drogas colinérgicas.

ESTADO POSOPERATORIO DE LA TIMECTOMÍA Los cuidados posoperatorios de un paciente que ha sido timectomizado son en extremo cuidadosos. Casi siempre este tipo de enfermo llega a terapia intensiva intubado y con necesidad de continuar la ventilación mecánica y su atención debe ir encaminada a lograr una extubación exitosa, así como evitar complicaciones posoperatorias como atelectasias, neumonía o crisis miasténica. La extubación no debe ser realizada hasta que no exista recuperación neuromuscular, cerebral y respiratoria completa, en ese caso, si la fuerza muscular está totalmente conservada, la presión inspiratoria pico es superior a menos 25 cmH2O, tenga una capacidad vital superior a los 15 mL/kg y la relación frecuencia respiratoria/volumen corriente es menor que 100 con estabilidad de los gases en sangre, se intenta la extubación. Mientras se esté ventilando al paciente el modo de ventilación preferible sería el soporte de presión; se debe evitar el uso de relajantes musculares, ya que su efecto resulta prolongado en los pacientes miasténicos y por tanto se prolongaría su recuperación funcional. Drogas depresoras de la respiración, como la morfina, también deben evitarse, así como otros fármacos que empeoran la función neuromuscular como los aminoglucósidos, la procainamida y los betabloqueadores. Se debe tener en cuenta que muchas veces la esternotomía y el dolor pueden contribuir a la insuficiencia respiratoria, y en esta situación la analgesia epidural suele mejorar la mecánica respiratoria. La timectomía también puede provocar crisis miasténica en el posoperatorio. Los anticolinesterásicos son interrumpidos poco antes de la cirugía y se reinician en el posoperatorio de forma gradual y con mucha cautela, ya que los enfermos se tornan en extremo sensibles a los anticolinesterásicos, por lo que pudiera existir una dosis inadecuada de estos; si existe esta sospecha, se administra cloruro de edrofonio, si hay mejoría de la fuerza muscular de inmediato, se confirma el diagnóstico de crisis miasténica y se continúa con mestinón.

TERAPIA INTENSIVA 1070

Pudiera suceder lo contrario, es decir, por la sensibilidad posoperatoria a los anticolinesterásicos, una pequeña dosis de estos pudiera precipitar una crisis colinérgica. En este caso, se suspende el anticolinesterásico y se prescribe atropina 0,5 mg i.v. cada 3-5 min hasta obtener el efecto terapéutico deseado. Los pacientes que son tratados con esteroides, la dosis de estos debe aumentarse durante y después de la intervención quirúrgica.

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SÍNDROME

DE

GUILLAIN-BARRÉ

JUAN GUTIÉRREZ RONQUILLO Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ Esta polineuropatía (PNP) aguda, conocida generalmente como síndrome de Guillain-Barré (SGB), es la causa más frecuente de parálisis fláccida en humanos y puede presentarse en cualquier parte del planeta y en todas las estaciones del año, afecta a niños y adultos de todas las edades, así como uno y otro sexos. Los síntomas neuropáticos son antecedidos por una enfermedad respiratoria aguda (ERA) ligera o una infección gastrointestinal que en el 60 % de los pacientes se presenta de 1 a 3 semanas antes y algunas veces más. La infección precedente que con mayor frecuencia se identifica en estudios neurológicos actualmente es el Campylobacter jejuni (13-39 %), seguido por Citomegalovirus (CMV) en 5-22 % de los casos, y Mycoplasma pneumoniae en 5 %, pero otros antecedentes menos comunes o enfermedades asociadas incluyen: - Procedimientos quirúrgicos. - Exposición a agentes trombóticos. - Exantemas virales. - Otras enfermedades virales (virus Epstein Barr, HIV). - Otras enfermedades bacterianas (Enfermedad Lyme). - Linfoma (particularmente enfermedad de Hodgkin). - Infecciones por Escherichia coli y otras bacterias. La administración de la vacuna antirrábica y de vacunas contra la influencia tipo A (New Jersey Swine) a finales de 1976 estuvo asociada con severo incremento de la incidencia del SGB.

ANTECEDENTES

HISTÓRICOS

Las primeras descripciones de este síndrome son posiblemente de Nardrop y Oliver en 1834; existe un re-

porte en 1859 hecho por Landry de una parálisis ascendente (predominantemente ascendente aguda) con falla respiratoria y muerte. Osler descubrió una polineuritis febril. Guillain-Barré y Strohl, en 1916, reportaron polineuritis benigna con disociación albuminocitológica en el LCR (aumento de las proteínas sin células) y muchos investigadores británicos elaboraron la descripción clínica de esta. Haymaker y Kerneham realizaron 2 investigaciones neuropatológicas del SGB, estudiaron los archivos del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas: la primera hizo énfasis en el edema de los nervios, pero la última apreció la inflamación endoneural seguida de una desmielinización en la mayor parte de los casos (otros detalles pueden encontrarse en la monografía de Allan Ropper y otros colegas).

INCIDENCIA Nuestra experiencia en el tratamiento de esta enfermedad nos indica que esta no es epidémica, ni está relacionada con determinadas estaciones del año. En nuestras instituciones se ingresan entre 15 y 25 pacientes anualmente y los hombres son poco más susceptibles de contraerlas. En un estudio prospectivo de 160 pacientes, la edad oscila desde 8 meses hasta 80 años, con un pico de incidencia entre 50 y 74 años de edad. La incidencia reportada en el mundo varía de 0,4 a 1,7 casos x 100 000 personas al año y es la última cifra, probablemente la más exacta. En nuestro hospital "Arnaldo Milián Castro" que atiende toda la provincia con alrededor de más de 800 000 habitantes se reciben de 18 a 25 pacientes al año. 1071 TERAPIA INTENSIVA

CUADRO

CLÍNICO

Es común que los SGB sean de fácil identificación. Son frecuentes y constituyen síntomas iniciales la parestesia (sensación de pinchazos, quemazón) y el entumecimiento con tendencia a prolongarse 1 ó 2 semanas, aunque en ocasiones estos no se presentan durante la enfermedad. La principal manifestación clínica es la debilidad que progresa más o menos simétricamente en un período de varios días, hasta 1 ó 2 semanas. Tanto los músculos proximales como los distales se afectan, así como las extremidades inferiores antes que las superiores. Un poco más tarde se observa afección en el tronco, los músculos intercostales, del cuello y los pares craneales. Esta debilidad puede progresar hasta una parálisis motora total y la muerte por falla respiratoria en unos días. Más del 50 % de los pacientes siente dolor y malestar o dolores en los músculos, principalmente los proximales de los miembros inferiores (glúteos, muslos, espalda). La afección de la sensibilidad es variable y en unos pocos pacientes es significativo, que cuando ocurre esta pérdida hay más afección de la sensibilidad profunda que de la superficial. Otro hallazgo importante es que los reflejos osteotendinosos estarán disminuidos y/o abolidos. Rara vez se pierden solo los reflejos aquileanos durante la primera semana de la enfermedad. En estadios tempranos los músculos de los brazos se mantienen ajenos a todo síntoma o están menos débiles que los de las piernas, aunque recientemente hemos observado con más frecuencia la aparición de casos que comienzan con paresia de los miembros superiores. Cerca del 50 % de los casos sufren de diplejía facial y otras parálisis de nervios craneales que ocurren luego de la afección de los brazos. Con muy poca frecuencia estos pueden ser los síntomas iniciales. Pueden aparecer trastornos de la función autonómica en pacientes con severa debilidad motora que compromete los músculos respiratorios; los síntomas de presentación pueden ir desde la retención urinaria hasta arritmias cardíacas (taquicardia sinusal y con menos frecuencia bradicardia, que puede llevar a la asistolia), flushing de la cara, la hipertensión se cree que es producida por un incremento de la actividad simpática y la aparición de la hipotensión es impredecible, pero puede aparecer como consecuencia del uso de drogas vasoactivas mediante el mecanismo de denervación por hipersensibilidad o reflejos vagales; la disminución de la actividad simpática y la pérdida de los barorreflejos pueden también ser causas de hipotensión; la ausencia TERAPIA INTENSIVA 1072

de sudación o diaforesis profusa episódica, así como la aparición de gastroparesia, íleo paralítico, diarreas o constipación pueden formar parte de los síntomas de disfunción autonómica en el SGB, pero rara vez esas anormalidades persisten por más de 1 ó 2 semanas (cuadro 76.1). Cuadro 76.1. Manifestaciones clínicas de la disfunción autonómica en el SGB Arritmias cardíacas (taquicardia o bradicardia sinusal, flutter auricular, estrasistolia, asistolia) Labilidad de la presión arterial (hipertensión, hipotensión) Anormalidades pupilares (midriasis, miosis) Cambios electrocardiográficos Anormalidades de la sudación (anhidrosis, diaforesis) Disfunción gastrointestinal (gastroparesia, íleo, diarreas, constipación)

CLASIFICACIÓN Y VARIANTES CLÍNICAS O REGIONALES DEL SGB Este síndrome se presenta hoy día como varios subtipos con caracterización clínica y electrofisiológica, y a veces molecular, dentro del clásico nombre de SGB (cuadro 76.2). Cuadro 76.2. Variantes clínicas o regionales del SGB Con debilidad motora predominante: - Poliradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA) - Neuropatía axonal sensoro-motora aguda (NASMA) - Neuropatía axonal motora aguda (NAMA) Otras variantes: - Síndrome de Miller Fisher. - Neuropatía Pandisautonómica aguda. - Faringo-cervico-braquial - Polineuritis craneana - Paraparesia - Ptosis sin oftalmoparesia - Diplejía facial y parestesias con ROT disminuidos - Paresia del VI par con parestesias y ROT disminuido - Ataxia pura

Desde 1981 cuando Asbury comenzó a describir las llamadas variantes regionales del síndrome de GuillainBarré, aunque sus criterios diagnósticos aún no son universalmente aceptados, se ha intentado definir varias características comunes a estas variantes clínicas o regionales, las cuales podemos resumir como: - Enfermedad aguda monofásica del sistema nervioso periférico.

- Evolución hacia la mejoría o recuperación total de los síntomas. - No cumple los criterios clásicos del SGB. - Disociación albuminocitológica del líquido cefalorraquídeo (LCR). - Hallazgos neurofisiológicos de desmielinizacion. - Disminución de los reflejos osteotendinosos. - Existencia de formas transicionales. - Presencia de un cuadro infeccioso previo. - Respuesta a plasmaféresis y/o inmunoglobulinas. - Existencia de anticuerpos antigangliósidos. Polineurorradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA). Es la forma clásica de presentación del SGB, que aparece en el 90 % de los pacientes que sufren esta enfermedad. Se presenta en forma de parálisis ascendente con poco compromiso sensitivo o con debilidad en manos y brazos y toma de pares craneales; la máxima debilidad motora se alcanza en la PIDA después del décimo día de comienzo de los síntomas; a partir del segundo o tercer día ya puede encontrarse la clásica disociación albuminocitológica, y de igual forma después que la presentación clínica es evidente, aparecen los trastornos neurofisiológicos caracterizados por signos de desmielinización y presencia de anticuerpos antigangliósidos GM1 hasta en el 30 % de los casos. Los estudios necrópsicos de Amason, Asbury y Adams en 1969, demostraron que la mielina de los nervios periféricos era la microestructura "diana" para la infiltración de las células inflamatorias, lo que dio lugar a la aparición del nombre de polineurorradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda, como sinónimo del SGB, esta es la forma más común de presentación de la enfermedad en América y Europa. Neuropatía axonal sensoromotora aguda (NASMA). En 1986 Feasby demostró que en algunos casos de SGB la parálisis aguda resultaba de un daño axonal con la subsiguiente mala o pobre recuperación, lo que dio lugar a la denominación de neuropatía axonal sensoromotora aguda en los comienzos de 1991. Ocurre con mayor frecuencia en los adultos y se caracteriza por desorden destructivo que afecta los axones, lo cual hace que su recuperación sea prolongada; tienen con frecuencia alteraciones sensoriales, mientras que esta es rara en la neuropatía axonal motora aguda (NAMA) y la mayor toma motora se evidencia con más precocidad que en la PIDA, más o menos alrededor del quinto día de haber comenzado los síntomas; las secuelas o discapacidad motora ocurren en el 10 % de los pacientes con SGB, la cual persiste al año de evolución, pero esta incidencia es mayor en la NASMA y se

manifiestan fundamentalmente por dificultad para caminar o incluso obligación de andar en silla de ruedas. Neuropatía axonal motora aguda. Algunos trabajos colaborativos en China cambiaron nuevamente el concepto del SGB, como una enfermedad simple, al describir la forma motora axonal primaria, la cual recibió el nombre de neuropatía axonal motora aguda, esta es virtualmente indistinguible de la PIDA desde el punto de vista clínico, excepto por su elevada prevalencia en los países asiáticos; su predilección por los niños y su mayor incidencia en el verano, además de que desde el punto de vista neurofisiológico la distinción entre la desmielinizacion de la PIDA y la toma motora primaria por daño axonal de la NAMA es evidente. Se ha descrito fundamentalmente al norte de China, aunque ya se ha visto en otras latitudes y se encuentra muy vinculada a una infección previa por Camphilobacter jejuni. Constituye el 3 % de los casos diagnosticados como SGB. Síndrome de Miller Fisher (SMF). El síndrome de Miller Fisher es otra variante de SGB, descrita en 1950, se caracteriza por la tríada de ataxia, arreflexia osteotendinosa y oftalmoplejía con ausencia de debilidad motora de extremidades; tiene un comienzo agudo, evolución monofásica autolimitada con recuperación y disociación albuminocitológica; la ataxia y la oftalmoplejía son las manifestaciones clínicas más prominentes. Más del 90 % de los pacientes que presentan esta variante del SGB tienen presente el anticuerpo Ig G anti GQ1b; se ve en el 2 % de los casos con SGB. Faringo-cervico-braquial. Se caracteriza por visión borrosa y diplopía, marcada debilidad de la musculatura orofaríngea, hombros y cuello, por lo cual frecuentemente evoluciona con insuficiencia respiratoria aguda; la arreflexia solo se evidencia en las extremidades superiores y no hay trastornos sensitivos ni existe paresia de las extremidades inferiores; se ve en el 2 % de los SGB. Polineuritis craneana. Compromete a los pares craneales bulbares (IX, X, XI y XII) siendo muy parecido a la forma faringo-cervico-braquial, pero sin compromiso de las extremidades superiores. El 50 % evoluciona hacia PIDA y un pequeño porcentaje hacia el síndrome de Miller Fisher. Pandisautonomía aguda. Young describió en 1969 la llamada pandisautonomía aguda o neuropatía panautonómica aguda; está considerado como una variante del SGB debido a su comienzo agudo, presencia de disociación albuminocitológica en el LCR, inflamación perivascular del nervio sural en algunos casos y frecuentes antecedentes de infección. La disfunción 1073 TERAPIA INTENSIVA

autonómica puede afectar tanto la función simpática como la parasimpática. Paraparesia. Presentan solo paraparesia fláccida con ROT disminuidos durante toda la evolución de la enfermedad, conservando la fuerza y los ROT en las extremidades superiores y sin compromiso de pares craneanos; aunque es frecuente un dolor lumbar extenso. En los estudios neurofisiológicos se encuentra el característico patrón desmielinizante y la disociación albuminocitológica cuando se estudia el LCR. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con las lesiones medulares agudas o subagudas mediante la realización de un estudio de resonancia magnética nuclear (RMN). Se presenta en el 2 % de los casos. Ptosis sin oftalmoparesia. Aparece con una significativa ptosis palpebral sin oftalmoparesia y puede presentar leve paresia facial desde el inicio del cuadro, que obliga a diferenciarla de la miastenia gravis. Habitualmente evolucionan hacia una PIDA o una variante faringo-cervico-braquial. Diplejía facial y parestesias con ROT disminuidos. Comienzan con parestesias distales sin déficit sensitivo ni motor, puede aparecer una parálisis facial bilateral, aunque asimétrica y por regla tienen una buena evolución, debiendo hacerse el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Lyme y la sarcoidosis. Se observa en el 1 % de los casos.

ETIOPATOGENIA Es conocido que los gérmenes que provocan las infecciones que preceden la aparición del síndrome de Guillain-Barré tienen secuencias glucolipídicas (antígenos) que recuerdan las existentes en los tejidos de los nervios periféricos, los cuales generan los llamados anticuerpos antigangliósidos; de manera que hoy se acepta que la relación entre los antigenos, los anticuerpos antigangliósidos y el SGB tienen un vínculo que está imbricado en los mecanismos patogénicos de la desmielinización y daño axonal característico del SGB. El papel de los anticuerpos antigangliósidos en las llamadas neuropatías periféricas está en franco proceso de estudio, perfeccionamiento y conocimiento, y cada vez esclarece más los mecanismos patogénicos de esta enfermedad, en dependencia de que estos estén afectando los nervios motores, sensitivos o autonómicos, o si el blanco son todos los nervios periféricos o solo un patrón regional particular, pero aun no constituyen elementos expandidos de conocimiento y aplicación clínica en las salas de terapia intensiva, sino más bien objeto de investigaciones y estudios experimentales y humanos. TERAPIA INTENSIVA 1074

En la PIDA se observa una lesión primaria a la mielina del sistema nervioso periférico, la cual se produce por un ataque mediado inmunemente sobre las vainas de mielina y/o las células de Schwan de los nervios sensitivos y motores. En los casos de NAMA, las lesiones son principalmente confinadas a los axones de los nervios motores debido a un mecanismo no inflamatorio, mediado por anticuerpos y dependiente del complemento. Se conocen alrededor de 12 anticuerpos antigangliósidos que han sido implicados en la patogenia de las neuropatías periféricas y algunos de ellos en el SGB o en sus variantes regionales, estos anticuerpos son nominados en su primera letra como G=gangliósidos, la segunda letra se refiere al número de residuos de ácido siálico M=1, D=2, T=3 y Q=4, los números que siguen representan el número de cadenas tetrasacáridas (generalmente una en humanos) y la letra minúscula final (a y b) la posición isomérica del residuo del ácido siálico. Se ha encontrado que en el suero de aproximadamente el 60 % de los casos de SGB hay presencia de anticuerpos antigangliósidos y esto ha hecho que algunos los consideren como un elemento diagnóstico de laboratorio del síndrome, aunque esto no es aceptado por todos y mucho menos su aplicación práctica está al alcance de todos; el ejemplo mejor caracterizado y para algunos el único consistente es la asociación entre el síndrome de Miller Fisher y los anticuerpos IgG anti GQ1b encontrados en más del 90 % de los pacientes con el SMF y en una alta proporción de casos con cualquier forma de neuropatía desmielinizante que afecte los nervios oculomotores. Los anticuerpos Ig G y en menor escala IG M e Ig A anti GM1, se han encontrado en varias variantes del SGB, aunque parecen más frecuentes en los casos de NAMA y NASMA (formas axonales) que en las formas desmielinizantes puras; también se han encontrado asociaciones entre las variantes axonales el anticuerpo Ig G anti GD1a, el anticuerpo Ig G anti GT1a con variantes bulbares del SGB y anticuerpos Ig G anti GD1b con formas predominantemente sensitivas del SGB. La diferencia más significativa entre las formas axonales (NASMA y NAMA) y desmielinizantes (PIDA) del SGB, son más evidentes en los hallazgos patológicos de la biopsia o el material de autopsia; las investigaciones de Griffin demostraron que tanto la desmielinización como el daño axonal eran provocados por un proceso de mediación inmune, dirigido contra diferentes estructuras "dianas", en ambos casos. En la PIDA el C3d y el complejo de ataque de membrana por el complemento terminal, son depositados en

la superficie externa de las fibras nerviosas mielinizadas, pero no sobre la vaina de mielina; la deposición del complemento parece ser mediada por anticuerpos, pero hasta ahora ningún anticuerpo específico ha sido reconocido como causante, a pesar de que se ha reportado la existencia de IgM en las vainas de mielina, detectada en estudios biópsicos de nervios. Todos estos hallazgos reafirman la existencia de un componente humoral, que justifica la utilización de los intercambios plasmáticos y/o de las inmunoglobulinas intravenosas, como parte importante del tratamiento en esta variante. La inmunopatogénesis mediada por anticuerpos en la NAMA es dirigida hacia el axolema nodal, con lo que demuestra mediante estudios inmunocitoquímicos la presencia de IgG y productos de la activación del complemento (C3d) unidos a las fibras motoras del axolema. En casos muy severos también se han encontrado dentro de los espacios periaxonales de los internodos mielinizados y sobre la superficie externa del axón motor; de manera que en la NAMA el axón se recuperará del ataque inmune sin sufrir degeneración, lo cual permite la reversibilidad del proceso. Por otro lado en la NASMA, a pesar de las evidencias que apoyan que el ataque con mediación inmune es dirigido hacia los mismos antígenos axonales, el resultado puede ser diferente, ya que suele existir disrupción axonal capaz de provocar una degeneración similar a la walleriana. Aún no se conocen bien cuáles son los antígenos nodales afectados en la NASMA y NAMA, aunque se han propuesto mecanismos moleculares que están pendientes de confirmación, sí es bien conocido que ambas variantes del SGB aparecen con frecuencia después de infecciones por Campylobacter y que los glucoconjugados en los lipopolisacáridos de cepas específicas de Campylobacter jejuni han permitido identificar epítopes GM1 y GD1, los cuales son compartidos por el axón, todo lo cual hace atractiva la idea de considerar que la respuesta inmune puede actuar tanto sobre la bacteria como sobre el axolema nodal. Aunque la heterogeneidad de las estructuras químicas de los lipopolisacáridos (LPS) de varios agentes infecciosos contribuyen a la variabilidad de la virulencia de estos agentes para provocar un SGB, la susceptibilidad genética de los pacientes a estos agentes pueden también contribuir a la incidencia, variantes clínicas y resultados de este síndrome, sin embargo, en este campo se necesitan resultados más concluyentes y reproducibles. En resumen, el SGB y sus variantes clínicas o regionales es una neuropatía autoinmune, aguda,

posinfecciosa que frecuentemente sigue a una enteritis por Camphilobacter jejuni. El aumento de los títulos de anticuerpos antigangliósidos se piensa que sea debido a la producción de anticuerpos como respuesta a un antígeno de superficie bacteriana que contiene una secuencia de carbohidratos que imitan a los epítopes contenidos en los nervios periféricos y ocasionan una reacción cruzada con las vainas de mielina y los axones de las células del nervio periférico, lo cual da como resultado una franca desmielinización y degeneración axonal. Se piensa que la patogénesis involucra una imitación molecular entre los epítopes presentes en las estructuras de LPS del Camphilobacter jejuni y los gangliósidos neurales, lo que da como resultado daño inmunológico al o a los nervios periféricos. Los anticuerpos antigangliósidos y/o la respuesta inmune mediada por células producen degeneración del nervio e interrupción de su neurotrasmisión, de manera que, la imitación molecular de los gangliósidos pueden ser los responsables de la debilidad neuromuscular, posiblemente por la acción de los anticuerpos antigangliósidos sobre la unión neuromuscular.

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos de SGB usual o típico (Asbury y Cornblath, 1990): 1. Criterios obligados para el diagnóstico: - Debilidad motora progresiva en ambos miembros superiores o miembros inferiores. - Hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa. 2. Criterios que apoyan el diagnóstico: - Progresión en días: menos de 4 semanas. - Simetría relativa. - Ausencia de trastornos sensitivos (si los hay son raros y ligeros). - Ausencia de fiebre al iniciar el cuadro. - Compromiso de pares craneales (especialmente facial bilateral). - Disfunción autonómica. - Inicio de la recuperación de 2 a 4 semanas después de haber comenzado el cuadro. - Proteínas, mayor que 0,5 %; pleocistosis menor que 50 cél/mm3 en el líquido cefalorraquídeo (disociación albuminocitológica). - Estudios de conducción nerviosa (ECN): disminución de velocidad de conducción y onda F prolongada (se descuenta el tunel del carpo). 3. Criterios que hacen dudar del diagnóstico: - Nivel sensitivo.

1075 TERAPIA INTENSIVA

- Persistente asimetría de síntomas y signos. - Persistente y severa disfunción vesical y del aparato intestinal. - Células, mayor que 50/mm3 en el LCR. - Células polimorfonucleares en el LCR. Estos criterios no incluyen el 10 % de pacientes con variantes del SGB. 4. Criterios que excluyen el diagnóstico: - Neuropatía sensitiva pura. - Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielitis, neuropatía tóxica, porfiria, difteria, LES, diabetes mellitus, hipertiroidismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es muy importante establecer con precisión el diagnóstico diferencial del SGB, para lo cual es necesario apoyarse en una buena historia clínica, que precise al detalle la forma de comienzo de los síntomas, examen neurológico cuidadoso y completo, así como la realización de un mínimo de exámenes complementarios que permitan llegar al diagnóstico de confirmación (estudio citoquímico del LCR, electromiografía, etc); las principales afecciones que son necesarias diferenciar aparecen en el cuadro 76.3. Cuadro 76.3. Diagnóstico diferencial del SGB Afección general

Enfermedades

Afecciones del SNC

Mielopatía cervical Lesiones estructurales de la base del cráneo Infartos pontinos precoces Miastenia gravis Síndrome miasténico de LambertEaton Parálisis Tick

Afecciones del SNP

Polirradiculopatías subagudas

Por agentes infecciosos (poliomielitis, enfermedad de Lyme, hepatitis, VIH, virus de Epstein-Baar) Metabólicas (porfiria, hipofosfatemia, intoxicación por metales pesados o por neurotoxinas de peces Neuropatías vasculares PNP del enfermo crítico Neuropatías paraneoplásicas

El SGB no es solo una de las formas más frecuentes de polineuropatía vistas en los hospitales generales, sino es también la que más rápido progresa y la más potencialmente fatal. Cualquier polineuropatía que implique la muerte por falla respiratoria en pocos días, es TERAPIA INTENSIVA 1076

casi siempre de esta variedad. No obstante, otros tipos de polineuropatías agudas que presentaremos pueden aparecer ocasionalmente, y necesitan ser diferenciadas. La situación más crítica es distinguir el SGB de las enfermedades agudas de la médula espinal (evidenciadas por una parálisis sensoromotora por debajo de un nivel dado y afectación esfinteriana). Como una mielopatía demuestra parestesias en los dedos, puede ascender de manera centrípeta, lo que no es probable en el SGB. Otra confusión adicional puede ocurrir con las lesiones transversales agudas, en las cuales los reflejos OT están inicialmente abolidos (shock espinal), o con las mielopatías necrotizantes, donde una pérdida permanente de los reflejos OT sigue a la destrucción de las neuronas espinales. Varias reglas son útiles para distinguir el SGB de la mielopatía cervical: en el SGB los músculos respiratorios están usualmente involucrados, si hay parálisis generalizada las puntas de los dedos deben estar parestésicas, si los síntomas sensitivos han ascendido hasta el nivel de las mitades de las pantorrillas. Es inusual la evidente pérdida de la sensibilidad proximal hasta los brazos o las piernas en el estudio temprano de la enfermedad; los reflejos están invariablemente ausentes dentro de las 24 horas, en las extremidades que están también débiles para resistir la gravedad. El hallazgo de una capacidad vital normal, colocándose sentado, en los casos de cuadriparesia, se ve en las enfermedades de la médula. Nosotros hemos observado unos pocos ejemplos de SGB generalizado o de variante Miller Fisher que han sido confundidos con trombosis de la arteria basilar; la presencia de pupilas reactivas, arreflexia y anormalidades de la onda F en el primero y de reflejos vivos y signos de Babinski en el último debe distinguir las 2 afecciones. La característica más importante del SGB es una parálisis predominantemente motora, por esta razón el diagnóstico diferencial debe incluir la poliomielitis, la que se distingue por los síntomas meníngeos, fiebre, pleocitosis temprana en el LCR y parálisis motora arrefléxica asimétrica generalmente. La debilidad oculomotora y ptosis palpebral son hallazgos del SGB en algunos casos, que pueden provocar confusión con la miastenia gravis aguda, aunque en esta no hay síntomas sensitivos y se obtienen los reflejos osteotendinosos. En el SGB los músculos mandibulares permanecen relativamente fuertes, mientras que en la miastenia gravis estos se afectan y producen caída de la mandíbula con apertura bucal. El botulismo puede simular el SGB, pero los reflejos

pupilares están ausentes desde etapas tempranas (pueden ser vistos en los casos de SGB avanzados) y existen bradicardias que casi siempre no se aprecian en el SGB. Ricketsias (tickparálisis) o afecciones trasmitidas por garrapatas es una rara entidad, casi imposible de distinguir en el SGB, a menos que exista el antecedente de contacto con garrapatas; ambas enfermedades causan parálisis ascendente aguda, pero la pérdida sensorial no es el hallazgo principal de la ricketsiasis o parálisis por garrapata y el LCR permanece normal. La ciguatera causa parestesia y debilidad aguda faciobraquial, taquipnea e iridoplejía, que dura unos pocos días. Los trastornos musculares de todos los pacientes atendidos en la UTI necesitan siempre ser distinguidos del SGB. Estos incluyen la llamada polineuropatía del paciente en estado crítico, la neuropatía acelerada de la falla renal vista en pacientes diabéticos en diálisis peritoneal, hipofosfatemia aguda de la hiperalimentación, la miopatía esteroidea, particularmente cuando se combina con parálisis neuromuscular prolongada, y el efecto prolongado de las drogas bloqueadoras neuromusculares es usual como resultado de la acumulación de metabolitos en la falla renal y con acidosis.

COMPLEMENTARIOS Los estudios complementarios de mayor ayuda en el diagnóstico son los neurofisiológicos y el examen del LCR; este último tiene su presión normal y es acelular o contiene solo unos pocos linfocitos. En el 10 % de los pacientes es acelular, pero en el resto hay de 10 a 15 cél/mm3 (raramente más), con linfocitos predominantes. En pocos casos existe pleocitosis, el número de células puede descender rápidamente, de 2 a 3 días y de no ocurrir, debe pensarse en otro diagnóstico alternativo. No hemos podido relacionar la presencia de pleocitosis con algunos de los hallazgos clínicos del SGB o su severidad. Casi siempre el contenido de proteínas es normal durante los primeros días de síntomas, luego comienza a elevarse alcanzando un pico entre los 7 y 10 días, y puede permanecer elevada durante 4 a 6 semanas. El aumento de las proteínas está relacionado con la enfermedad inflamatoria difusa de las raíces nerviosas, pero los valores muy elevados no tienen significado en el pronóstico. En el 10 % o menos de los casos, el LCR contiene valores de proteínas normales durante toda la enfermedad. Entre los pacientes con síndrome de Miller Fisher y otras formas restringidas de SGB existe una propor-

ción más elevada, con valores normales de proteínas. Los estudios de conducción nerviosa son de gran importancia y constituyen un indicador en el diagnóstico temprano de SGB, cuando ya ha comenzado la toma motora inicial, pero con frecuencia, su forma de presentación clínica típica hace innecesaria la realización de estos estudios. Una limitante del examen electrofisiológico es que puede ser normal en etapas tempranas del proceso; un estudio más amplio puede incluir respuestas tardías (latencia), la cual arroja invariablemente anormalidades en una extremidad afectada durante los días de los primeros síntomas. También en etapas tempranas, si hay hallazgos que indiquen daño axonal diseminado, se justifica un mal pronóstico para la recuperación motora completa. El hallazgo que con frecuencia se encuentra en etapas tempranas es una reducción de las amplitudes de los potenciales de acción muscular, pérdida de velocidad en la conducción o bloqueo de la conducción en nervios motores. Otros hallazgos importantes en el diagnóstico son las latencias distales prolongadas (que refleja bloqueo en la conducción distal) y la respuesta prolongada o ausente (afección de la parte proximal de los nervios). Todos estos hallazgos indican desmielinización. En algunos casos la presencia de desmielinización en las raíces motoras proximales se infiere al observarse pobre reclutamiento de las unidades motoras en músculos, que muestran componentes normales de los potenciales de acción evocados por la estimulación eléctrica de los nervios. Los criterios clínicos y electrofisiológicos, así como del LCR para el SGB han sido puntualizados recientemente por Asbury y Cornblath, expuesto plenamente y discutidos de forma detallada en la monografía de Ropper y colaboradores. En los lugares donde existen las condiciones, se pueden determinar por la técnica de ELISA o cromatografía de capa fina los títulos de anticuerpos antigangliósidos, los cuales pueden ser útiles para pretender confirmar un diagnóstico confuso, sobre todo en el síndrome de Miller Fisher, aunque deben tenerse en cuenta las limitaciones de este proceder que ya se han comentado con anterioridad. Los cambios patológicos que se suceden en este proceso se desarrollan en 4 etapas o momentos según Asbury y colaboradores: 1. Linfocitos que se adhieren a la pared de los vasos endoneurales y migran a través de la pared vascular para engrosarla y transformarla. 2. Más linfocitos han migrado dentro de los tejidos vecinos. El primer efecto sobre los nervios es la 1077 TERAPIA INTENSIVA

ruptura de la mielina mientras el axón está respetado (desmielinización segmentaria). 3. La lesión es más intensa. Existe presencia de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Hay una interrupción del axón además del daño de la mielina, como resultado los músculos desarrollan atrofia por denervación y el cuerpo de la célula nerviosa muestra cromatólisis central. Si el daño axonal es distal la célula nerviosa sobrevivirá y se alcanza la regeneración y la recuperación clínica probablemente. 4. Interrupción axonal. Ha ocurrido de manera proximal porque ha habido una lesión nerviosa proximal o de las raíces, el cuerpo neuronal puede morir y se desarrolla disolución, en esta situación no hay regeneración, solo existe la posibilidad de reinervación colateral de los músculos por las fibras motoras sobrevivientes. Hartung y colaboradores han hallado niveles elevados de interleuquina (IL-2) unida a receptores provenientes de las células T activadas, e IL-2 por sí sola en el suero de pacientes con SGB agudo, lo que refleja la activación de estas células y del complemento que es también visto y necesario en los ataques iniciales a la mielina. Aunque la trasmisión de la NAE por células T que sensibilizan la mielina, es fuerte en la evidencia de su función en el SGB; los anticuerpos antimielina pueden desempeñar también una función significativa. El suero de los pacientes con SGB daña la mielina en cultivos y puede provocar la destrucción vesicular de esta. Los estudios de Koski y colaboradores acerca del daño mielínico, dependiente de complemento, por anticuerpo antimielina que es una IgM y proporciona la mejor evidencia de que los anticuerpos antimielina, están aptos para iniciar la destrucción de esta, aún si las células T y los macrófagos causan el daño finalmente. Un número de anticuerpos puede detectarse de manera inconsistente en pacientes con SGB, pero el más prominente es anti-GM y su derivado anti-GQ1b, los que se encuentran en casi todos los pacientes con variante de Fisher. Aproximadamente el 15 % de los pacientes tienen anticuerpos anti-GM, durante su evolución, los títulos más elevados se dan en los casos relacionados con Camphylobacter. Resultaría entonces muy simple pensar que el SGB es una enfermedad exclusivamente inmune, mediadas por células o humoral. Varios modelos animales de la enfermedad se asemejan al SGB de manera superficial, pero no muestran sus principales hallazgos clínicos ni patológicos. TERAPIA INTENSIVA 1078

La cuestión no contestada es: ¿qué inicia la reacción antigénica en humanos? Todos los intentos de aislar el virus por microscopia electrónica han fallado, y es probable que una variedad de agentes (virales, bacterianos, particularmente Camphylobacter yeyuni), determinadas vacunas y hasta un daño neural, sean todos por sí solos capaces de precipitar una respuesta inmune contra la mielina periférica autóloga en individuos susceptibles. La ocurrencia de una polineuritis en pacientes con SIDA o con infecciones precedentes a virus Epstein-Barr, o por citomegalovirus, simplemente indican que ellas también pueden inducir tal respuesta, más que una causa infecciosa viral implicada.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS Son patrones y formas consistentes. Aun cuando la enfermedad puede ser fatal dentro de pocos días, virtualmente todos los casos han presentado infiltrado linfocítico perivascular; más tarde, el infiltrado de células inflamatorias y la desmielinización perivenosa están combinadas con desmielinización segmentaria y un grado variable de degeneración walleriana. Los infiltrados están presentes en los nervios craneales afectados, en las raíces ventrales y dorsales de los ganglios más posteriores, y a lo largo de todos los nervios periféricos. Infiltrado disperso de células inflamatorias (linfocitos u otras células uninucleares) puede también encontrarse en los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el corazón y otros órganos. Se han encontrado variaciones de este patrón de daño de nervio periférico, que tal vez representan una inmunopatología diferente. De manera ocasional, en un caso clínico típico pueden existir cambios desmielinizantes diseminados y solo pocos linfocitos; también existen pacientes en los cuales las pruebas electrofisiológicas revelan daño axonal severo en la enfermedad temprana (forma axonal aguda del SGB). La anatomía patológica corrobora la naturaleza axonal de la enfermedad o con daño secundario de la mielina y respuesta inflamatoria pura. Algunos casos muestran un proceso inflamatorio con daño axonal primario antes de desmielinización (Honovar y colaboradores). Por último, los cuadros axonales agudos discutidos por Griffin son únicos en relación con los cambios histopatológicos.

INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS Todos los pacientes con diagnóstico de SGB requieren ingreso hospitalario, pero no todos necesitan ser

admitidos en las unidades de cuidados intensivos, sin embargo, todos requieren vigilancia estricta de su función respiratoria, así como fisioterapia respiratoria y vascular, prevención de la trombosis venosa profunda, nutrición e hidratación adecuada, de manera que no se corra el riesgo de mantener a estos pacientes en salas convencionales, cuando hay signos de alarma que requieren vigilancia más estrecha o medidas especiales que son más eficaces en las unidades de cuidados intensivos. Las principales causas de ingreso de pacientes con SGB en la UTI podemos observarlas en el cuadro 76.4. Cuadro 76.4. Principales causas de ingreso del SGB en la UTI

secutivamente del 1 al 20, la función bulbar, la capacidad de levantar los hombros con fuerza, la presencia o ausencia de movimientos respiratorios paradójicos debe analizarse cada 4 horas en el paciente despierto, y cada 6 horas en el paciente dormido, para determinar temprano el inicio de debilidad de los músculos respiratorios y realizar estudios gasométricos, espirométricos y de la fuerza muscular inspiratoria, que nos permitan objetivizar la necesidad de terapia intensiva para estos pacientes. Si la capacidad vital es menor que 20 mL/kg (Fig. 76.1) o la fuerza inspiratoria pico (FIP) es menor que 25 cmH2O (Fig. 76.2) o existe hipercapnea o hipoxemia, el paciente debe ser ingresado rápidamente en cuidados intensivos para evaluar la necesidad de intubación.

Trastornos de conducción cardíaca (bradicardia) Rápida progresión ascendente de la debilidad motora Infecciones respiratorias o urinarias asociadas Taquiarritmias Aparición de complicaciones (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto cardíaco, etc.) Presencia de signos clínicos, gasométricos o espirométricos de insuficiencia respiratoria incipiente o manifiesta Labilidad tensional (hipertensión-hipotensión) Necesidad evidente de monitoreo continuo o frecuente de la función respiratoria

La causa más común de ingreso de estos pacientes en la UTI es el peligro o la evidencia de insuficiencia respiratoria; la adecuada ventilación en cualquier individuo se basa en la tríada de óptimo esfuerzo inspiratorio, fuerza inspiratoria efectiva y capacidad para proteger la vía aérea, y cualquiera de ellas puede ser afectada en el SGB. Una inspiración inefectiva es una manifestación de debilidad diafragmática y causa de hipoventilación alveolar; para compensar su existencia los pacientes recurren a utilizar sus músculos accesorios de la respiración y aumentan la frecuencia respiratoria. La consecuencia de la debilidad inspiratoria es la aparición de fatiga por aumento del trabajo respiratorio, con la aparición de atelectasias, neumonía e hipoxemia; la debilidad de los músculos espiratorios se traduce en tos débil e ineficaz, con alteraciones en el clearence de las secreciones traqueales y riesgo de aspiración y neumonía. La incapacidad de proteger la vía aérea en el SGB se evidencia cuando existe debilidad bulbar, ya que la debilidad del paladar, faringe, lengua y músculos faciales interfiere con los mecanismos voluntarios reflexivos que previenen la broncoaspiración. La evaluación de la frecuencia respiratoria, la efectividad y fortaleza de la tos, la capacidad de contar con-

Fig. 76.1. Realización de la espirometría con el espirómetro de Wright en la cabecera del enfermo, para el cálculo del Vt, capacidad vital y otros volúmenes y capacidades pulmonares.

Fig. 76.2. Medición de la presión inspiratoria máxima (PIM) o fuerza inspiratoria pico (FIP) con manómetro de presión negativa.

Quizás uno de los principales problemas de los intensivistas relacionados con la admisión en terapia intensiva de los pacientes con síndrome de Guillain Barré, es definir cuándo estos deben estar ingresados en terapia intensiva o cuándo pueden permanecer con 1079 TERAPIA INTENSIVA

seguridad en salas convencionales de medicina interna o neurología; no hay dudas de que cuando estos pacientes necesitan asistencia ventilatoria deben estar ingresado en terapia intensiva, pero también cuando las posibilidades de necesidad de asistencia ventilatoria en las próximas horas sea alta, deben estar ingresado en estos servicios; en tal sentido Sashra y el grupo colaborativo francés estudiaron estos factores de riesgo de necesitar ventilación mecánica en una de las mayores series de casos de SGB que se han publicado, y determinaron los siguientes factores, como riesgo alto de necesitar ventilación mecánica: - Tiempo de comienzo de los síntomas hasta el ingreso menor que 7 días. - Incapacidad para toser. - Incapacidad para ponerse de pie. - Incapacidad para levantar los codos y la cabeza. - Aumento de las enzimas hepáticas. - Capacidad vital menor que 60 % del valor predicho. Estos autores han planteado que cuando están presentes 3 ó 4 de estos factores, las posibilidades de necesidad de ventilación mecánica en las próximas horas serán del 85 % y sugieren que la presencia de alguno de estos factores, aunque sean aislados, obliga a considerar el ingreso en la UTI; nosotros creemos que la presencia de 2 ó más de estos factores justifican el ingreso en terapia intensiva.

TRATAMIENTO Los puntos esenciales en la terapia de los casos severos agudos son la asistencia respiratoria y cuidadosa atención de enfermería hasta que la enfermedad remita de forma natural, así como la recuperación sea completa o casi completa en la mayoría de los casos. Menos del 30 % de nuestros pacientes han necesitado ventilación mecánica, mientras otras extensas series han encontrado que entre 25 y 50 % requieren ventilación mecánica, y que esta oscila entre 15 y 29 días como promedio, en nuestra experiencia hemos tenido casos ventilados por más de 3 meses. Las mediciones de la capacidad vital respiratoria, la presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espiratoria máxima (PEM) funcionan como guía a la cabecera del enfermo e indica la significación de la fuerza diafragmática y la amenaza de falla mecánica respiratoria, por lo que se utilizan estas 3 mediciones para establecer la regla del 20/30/40, en la cual se considera que cuando la CV es menor que 20 mL/kg, la PIM es TERAPIA INTENSIVA 1080

menor que 30 cmH2O y la PEM menor que 40 cmH2O, es obligatorio intubar y ventilar al paciente con SGB. Si hay tendencia decreciente constatada, cuando estos test son repetidos en intervalos de 3 a 4 horas, la intubación endotraqueal debe considerarse. Este grado de afección ventilatoria ocurre antes del primer síntoma de disnea o elevación de la concentración de CO2, pero casi siempre coincide con ligeras disminuciones en las concentraciones de O2 (PaO2 por debajo de 85 mmHg). Los pacientes con debilidad orofaríngea requieren intubación aún más temprana para prevenir la aspiración, pero en circunstancias más tardías la ventilación mecánica no siempre es requerida. Estos tratamientos demandan la admisión de los pacientes en la UTI, donde puedan ser atendidos por personal diestro en el mantenimiento ventilatorio y de las vías aéreas. Los esfuerzos para prevenir la falla respiratoria con el uso de ventilación a presión negativa (cuyrass-type) han sido por lo general insatisfactorios y en nuestro medio nunca se utilizan. Otro de los momentos más importantes del régimen terapéutico es el apoyo sobre la presión arterial (la hipotensión por la disautonomía neurovascular ocurre en el 10 % de los pacientes) con adecuado suministro de volumen y agentes vasopresores, así como prevenir el desbalance electrolítico, hemorragias gastrointestinales y en particular el embolismo pulmonar (por el uso de heparina subcutánea y botas de compresión neumática). Solo la hipertensión severa requiere tratamiento con agentes antihipertensivos rápidamente efectivos y dosificados, a diferencia de la hipotensión, donde es mejor seguir su evolución y su repercusión sobre los flujos sanguíneos cerebral, coronario y renal. El íleo reflejo es un problema en algunos casos: se manifiesta al inicio como un dolor abdominal en pacientes que son alimentados por Levine, luego distensión abdominal ligera, lo cual puede llevar a la perforación intestinal si continúa la alimentación. Hasta 1982 no se reconocían las alteraciones del sistema nervioso central autónomo (SNCA) que pueden presentar los pacientes con SGB y cuya incidencia alcanza el 65 % de los enfermos, tanto en la edad adulta como en la infancia. Los trastornos autonómicos se pueden manifestar tanto por hipoactividad como hiperactividad, estable e inestable. Su aparición coincide con la fase de paresia motora y mejora o desaparece en los días o semanas siguientes, aunque en ocasiones los déficits pueden ser persistentes. De manera habitual los trastornos autonómicos más severos se dan en las paresias más graves, aunque no existe un paralelismo inequívoco entre el grado de afección somático y autonómico.

La causa principal de fallecimiento en el SGB hasta las últimas décadas ha sido la insuficiencia respiratoria aguda, pero la ventilación asistida ha permitido disminuir el índice de mortalidad y actualmente los trastornos autónomicos severos son los responsables del 2 % de los fallecidos. La profilaxis de estos trastornos se logra al realizar buena manipulación durante las maniobras más frecuentes con el paciente grave, que son los estímulos de vísceras huecas (aspiración traqueal, intubaciones, escopías, sondajes, etc.), los cambios posturales bruscos y las modificaciones importantes del volumen hemático (plasmaféresis, hemodiálisis, aportes bruscos de líquidos por vía venosa), debido a la inestabilidad e hipereactividad o hipoactividad paroxística; durante estas maniobras debe prestarse especial atención al control cardiovascular. Casi todos los pacientes con SGB deben ser observados en un hospital al menos por varios días. Los avances más importantes en el tratamiento del SGB son la ventilación con presión positiva y las unidades respiratorias y médicas de las UTI, introducidas en los años 50 durante la epidemia europea de poliomielitis. La fisioterapia (movimientos pasivos y cambios de posición de las extremidades que previenen las escaras por presión y más tarde ejercicios de resistencia ligeros) debe comenzarse una vez que el paciente pueda realizarla de manera confortable. La prevención de la sepsis nosocomial es un objetivo principal del tratamiento, ya que el 25 % de los pacientes adquieren neumonías y el 30 % sepsis urinaria. La profilaxis del tromboembolismo pulmonar, la nutrición adecuada y la atención psicológica son los demás aspectos fundamentales que se deben atender en estos casos. Los pacientes con SGB que necesitan ventilación mecánica siempre tendrán estadía prolongada en la UTI y en tal sentido es imperativo tomar medidas físicas y medicamentosas como profilaxis de las trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar, aplicando desde los primeros momentos fisioterapia circulatoria y heparinización profiláctica.

INTERCAMBIO PLASMÁTICO E INMUNOGLOBULINAS Tres grandes ensayos al azar que comprenden 500 pacientes han establecido de forma clara la utilidad de la plasmaféresis o mejor dicho intercambio plasmático en la fase de progresión rápida del SGB. Esta técnica en el tratamiento del SGB fue introducida por Brettle en 1978. En los pacientes tratados en la primera sema-

na se logra reducción en el período de hospitalización, en la magnitud del tiempo que necesitan ventilación mecánica y el tiempo requerido para caminar; sin embargo, si el intercambio plasmático se realiza 3 semanas o más después del comienzo de la enfermedad, el procedimiento ha sido de poco valor. El factor pronóstico más importante de respuesta a la plasmaféresis es la edad de los pacientes (existe mejor respuesta en los más jóvenes), la conservación de los componentes motores en los potenciales de acción y las amplitudes antes de la institución de la plasmaféresis. En un estudio quedó demostrado que la mejor condición de los pacientes después del tratamiento se alcanzó entre los 6 y 12 meses, sin embargo, en estos estudios los resultados al respecto fueron equívocos. Nuestra práctica ha sido observar los pacientes minuciosamente, aun si están afectados ligeramente, si alcanzan o parecen alcanzar incapacidad para caminar sin ayuda o si muestran reducción significativa de la capacidad vital o signos de debilidad orofaríngea, entonces la plasmaféresis debe ser instituida rápidamente. El régimen para el recambio de plasma es remover 200-250 mL/kg en 4 ó 6 tratamientos en días alternos, es decir, remover aproximadamente 50 mL/kg en cada sesión. El recambio usual de líquido es con solución salina, coloides y albúmina. Según nuestra experiencia, el uso de sitios de acceso periféricos es preferible a la inserción de un catéter subclavio, a menos que este sea necesario por alguna otra razón, no obstante, cuando se usan máquinas y son necesarios catéteres de doble luz, se hace casi obligatorio canalizar una vena profunda del cuello (subclavia o yugular interna) para garantizar el flujo de sangre adecuado a las necesidades del intercambio plasmático. Son raras las complicaciones como hipertensión, hipoprotombinemia con sangramiento (usualmente epistaxis) y arritmias cardíacas. La hepatitis y el SIDA tienen riesgos solo si el plasma es usado como líquido de reemplazo. Este procedimiento y el manejo de la insuficiencia respiratoria deben llevarse a cabo en centros con experiencia en la técnica y manejo de complicaciones de la plasmaféresis. Hay evidencias (Osterman y colaboradores) de que los pacientes que son recambiados muy temprana y agresivamente, pueden sufrir recaídas cuando el recambio de plasma es descontinuado, pero nosotros no hemos observado esta situación. El grupo de estudio alemán, así como los grandes ensayos randomizados americano y francés reportan que la administración intravenosa de inmunoglobulina (400 mg/kg/día) durante 5 días continuos es tan efectivo 1081 TERAPIA INTENSIVA

como la plasmaféresis, y tiene la ventaja de la disponibilidad inmediata y mayor seguridad (Van der Meche y colaboradores), aunque hoy se preconiza usar 1 g/kg en 2 días continuos, cuidando de no pasar más de 200 mL/hora ó 0,008 mL/kg/min. Estos resultados fueron corroborados en un estudio internacional dirigido por RAC Hughes, donde existe la tendencia de mejor resultado en pacientes que recibieron plasmaféresis, y mejores resultados en un grupo tratado con plasmaféresis inmediatamente seguida de infusión intravenosa con inmunoglobulina durante 5 días, sin embargo, esto último no ha sido corroborado en otros estudios; en ambas circunstancias los resultados diferenciados alcanzaron significación estadística. Debido a la fácil administración de la inmunoglobulina esta se está usando más que la plasmaféresis. Nosotros no hemos concluido si es útil continuar administrando la terapia inmune a pacientes que empeoran, o que fallan para mejorar después de una ronda inicial de tratamiento, pero este paso se encuentra en investigación. El costo de estos 2 tratamientos es comparable, aunque en algunos lugares el costo de la inmunoglobulina es extremadamente caro y sobrepasa al del intercambio plasmático. En Cuba desde 1989 se comenzó la producción industrial de una inmunoglobulina intravenosa cubana, llamada Intacglobin, la cual se presenta en varias formas, desde 10 hasta 120 mL, que contiene cada 100 mL de solución, O,5, 2,5 ó 5 g de IgG, 5 g de dextrosa y agua en cantidad suficiente para el volumen del frasco utilizado. Como se conoce, los productores de esta inmunoglobulina la obtienen de procedimientos industriales de la donación plasmática de múltiples donantes, y aunque todas contienen un predominio amplio de IgG, algunas pueden contener también pequeñas cantidades de IgA y aun menos de IgM; se sabe que entre las acciones fundamentales de la inmunoglobulina intravenosa (Intacglobin) podemos señalar: 1. Inhibición de la unión al complemento y prevención de la formación del complejo de ataque de membrana. 2. Neutralización de algunas citoquinas patogénicas. 3. Hiporregulación de la producción de anticuerpos. 4. Modulación de receptores Fc mediados por fagocitosis. 5. Aumento de la remielinización. 6. Modulación de células T y reconocimiento de antígenos. 7. Efectos sobre superantígenos. TERAPIA INTENSIVA 1082

Al administrar 2 g/kg de inmunoglobulinas intravenosas, el nivel de IgG en suero aumenta 5 veces y disminuye el 50 % en las próximas 72 horas, y retorna a los niveles de base entre los 21 y 28 días; en el LCR la concentración de IgG aumenta 2 veces y regresa a valores normales en una semana. El uso del Intacglobin puede acarrear complicaciones que podemos observar en el cuadro 76.5. Es oportuno señalar que este medicamento de producción nacional aumenta la viscosidad de la sangre en 0,5 cp, después de su administración, y si se tiene en cuenta que el valor normal de la viscosidad sanguínea es de 1,2-1,8 cp y que su incremento por encima de 2,5 cp aumentaría considerablemente el riesgo de eventos tromboembólicos, ya incrementados en el SGB debido a la inmovilidad de las masas musculares de las extremidades y el encamamiento, de manera que cualquier condición previa que aumente la viscosidad de la sangre (crioglobulinemia, hipercolesterolemia e hipergammaglobulinemia) hace prácticamente prohibitivo el uso de esta medicación, y por otro lado su uso obliga, a menos que existan contraindicaciones absolutas, a utilizar la heparina profiláctica en dosis de 5 000 unidades subcutáneas cada 12 horas. Cuadro 76.5. Complicaciones del uso del intacglobin Cefaleas Escalofríos, mialgias, discomfort torácico Fatiga posinfusión, fiebre y náuseas Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar por incremento de la viscosidad sanguínea. Meningitis aséptica Reacciones cutáneas (urticaria, lesiones cutáneas liquenoides, prurito palmar, petequias en extremidades, alopecia, vasculitis leucocitoclástica Reacciones anafilácticas graves Necrosis tubular renal Hemólisis Elevación de la eritrosedimentación

Debe tenerse presente además que aquellos pacientes con ausencia o severa deficiencia de IgA, pueden presentar severa reacción anafiláctica con este medicamento, razón por la cual es recomendable indicar la determinación de IgA antes de administrarlo. La eritrosedimentación aumenta 6 veces después de la administración de inmunoglobulina y persiste elevada durante 2 a 3 semanas, aspecto que debe conocerse para evitar falsas interpretaciones. Algunas entidades cardiovasculares excluyen la plasmaféresis en pacientes con IMA reciente, angina, sepsis activa o disautonomía cardiovascular del SGB.

CORTICOSTEROIDES

PRONÓSTICO

Durante 50 años los corticosteroides fueron la base del tratamiento contra el SGB agudo. Dos estudios controlados al azar: uno usando dosis convencionales de prednisona durante 2 semanas, y otro concluido recientemente que utilizó elevadas dosis de metilprednisolona (50 mg) intravenosa, diariamente durante 5 días, no reportaron beneficios, y hoy día los corticosteroides no deben considerarse útiles en la terapia para el SGB.

Del 3 al 5 % de los pacientes no sobrevive la enfermedad, aun en los hospitales mejor equipados, y este índice de mortalidad se incrementa al 12-18 % cuando solo se consideran los pacientes ingresados en Terapia Intensiva. La muerte en los estadios tempranos se debe muchas veces al paro cardíaco, quizás relacionado con disautonomía, ARDS o debido a alguna falla accidental del equipo o ventilador. Más tarde, las causas principales son el tromboembolismo pulmonar y otras complicaciones (usualmente bacterianas) debido a la inmovilización prolongada. Como se expresó antes, la mayoría de los pacientes se recuperan total o casi totalmente (con ligero déficit motor en los pies o piernas). Sin embargo, alrededor del 10 % de los pacientes, la incapacidad residual es severa, en los que sufrieron las formas más severas y rápidamente progresivas de la enfermedad, con incidencia de daño axonal difuso, así como los que recibieron asistencia ventilatoria mecánica prolongada. Un factor que anuncia o predice debilidad residual es el hallazgo electromiográfico de amplitudes muy disminuidas de los potenciales de acción muscular y la denervación difusa. El tiempo promedio de asistencia respiratoria mecánica en pacientes con falla respiratoria es de 2 a 6 semanas, y el período de hospitalización en la UTI alcanza como promedio las 6 semanas, por lo que es mucho más larga e impredecible la duración de la estancia hospitalaria. Ambos períodos pueden reducirse de manera significativa con el uso temprano de la plasmaféresis o la inmunoglobulina intravenosa. La recuperación muchas veces ocurre en pocas semanas o meses, pero si los axones degeneraron, se requiere entonces entre 6 y 18 meses o más. Luego de los 2 años no puede esperarse mejoría. Los viejos se recuperan con más lentitud que los jóvenes y quedan con debilidad residual; aquellos que tienen pérdida de fibras sensitivas pronunciada y desbalance son los que probablemente permanecen con determinado grado de dificultad. Del 5 al 9 % de los pacientes sufren una o más secuelas de polineuropatía aguda, en ellos el nervio puede hacerse palpable y engrosarse paulatinamente. Una enfermedad que en principio parece ser polineurorradiculopatía inflamatoria aguda, puede dejar de serlo para estabilizarse y continuar luego progresando de forma invariable, o puede existir remisión incompleta que sigue a la neuropatía clínica lentamente progresiva y fluctuante. Estas formas crónicas de neuropatía pueden distinguirse del SGB agudo y se describen

FILTRACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (FLCR) Wolinsky, en el 2001, propuso un nuevo tratamiento para el SGB, basado en que los factores patogenéticamente solubles (anticuerpos antinervios) o mediadores inflamatorios (citoquinas, FNT, etc.) y quizás el complemento activado, podían ser retirados del LCR y de su contacto directo con las raíces nerviosas que salen de la medula, de manera que eviten el daño a la raíz nerviosa y la conducción de esta. Con anterioridad este autor había identificado un pentapéptido aparentemente, bloqueador de los canales de sodio (QYNAD), que estaba elevado en el LCR de los pacientes con SGB. La técnica consiste en extraer mediante una bomba peristáltica, lentamente, 50 mL de LCR, hacerlo pasar por un filtro, donde deben quedar los elementos patogénicos antes descritos y reinfundirlo al canal raquídeo; el estudio de Wolinsky, comparando este método con el intercambio plasmático, no arrojó ventajas evidentes para su propuesta y por tal motivo necesita más investigación y casuísticas, antes de considerarlo un arma terapéutica más para combatir el SGB.

INMUNOADSORCIÓN Con el uso de esta técnica se puede lograr el retiro selectivo de fracciones de inmunoglobulinas. Se ha comparado esta técnica con los intercambios plasmáticos o plasmaféresis, sin encontrarse diferencias mayores entre ellas, en cuanto a su eficacia o efectos adversos en el SGB; sin embargo, se considera que la eliminación selectiva de presumidos anticuerpos implicados en la patogenia del SGB o sus variantes, con el uso de columnas de afinidad inmune específicamente diseñadas, pudiera ser una terapéutica prometedora para el futuro, muy particular para inmunodepletar a los pacientes con síndrome de Miller Fisher de las concentraciones o títulos elevados de anticuerpo Ig G anti GQ1b.

1083 TERAPIA INTENSIVA

en otros artículos como polineurorradicultis inflamatoria desmielinizante crónica (CIDP), que no es objeto de este articulo y que a diferencia del SGB se beneficia con los esteroides y con las técnicas de tratamiento del SGB. El uso rutinario de la plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa ha hecho que algunos autores planteen un incremento de las recaídas en el primer mes de la enfermedad, pero ello no ha sido observado en nuestra experiencia. La mayoría de los pacientes con esta forma limitada de recaída responde al tratamiento, solo unos pocos se convierten en crónicos incapacitados.

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MUERTE

ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS MARIO A DOMÍNGUEZ PERERA

En los momentos actuales todo el proceso de diagnóstico de la muerte encefálica (ME), de la donación y trasplante de órganos ha adquirido gran importancia además de la responsabilidad que ello implica. La donación de órganos es un hecho vital y con él se benefician las vidas de muchas personas; si a pesar de todos nuestros esfuerzos no hemos podido salvar una vida humana, el intensivista no debe olvidar que también asume la responsabilidad de diagnosticar la muerte, y que el ejercicio de ese acto debe ser prudente, profesional y con responsabilidad fidedigna para no solo salvar al paciente de una fatal y posible equivocación, sino para darle la oportunidad de que al diagnosticar la muerte puede salvar varias vidas. Es nuestra responsabilidad tratar el diagnóstico de la ME con una visión completa de su significado, complejidad y una profunda apreciación de sus consecuencias médicas y éticas. El término ME es relativamente nuevo en la Medicina, pues surge a la luz de avances tecnológicos como la ventilación artificial prolongada; hasta ese entonces y desde tiempos inmemorables se había considerado que el cese de la vida ocurría cuando las personas dejaban de respirar de manera espontánea y su corazón dejaba de latir. Al existir condiciones que permitían suplir parte de esas funciones (ventilación mecánica, soporte cardiocirculatorio), consideradas vitales hasta ese momento, se comienzan a describir estados en los cuales el encéfalo perdía todas sus funciones, mientras otros órganos mantenían su integridad. Al mismo tiempo, en 1954, Murray y colaboradores realizaron con éxito el primer trasplante renal, técnica que se desarrolla rápidamente, lo cual contribuye a que el diagnóstico de muerte empiece a centrarse en el único órgano cuyas funciones no han podido ser sustitui-

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das, después de producirse el cese irreversible de su actividad espontánea: el cerebro. La primera referencia en la literatura médica a un estado que recordaría lo que hoy llamamos ME se remonta a finales del siglo XIX, cuando Morsley (1894) reportó que los pacientes que sufrían hemorragia cerebral, tumores cerebrales o fracturas deprimidas de cráneo "... morían de falla respiratoria y no cardíaca, como casi siempre se suponía". Cuatro años más tarde Sir Dyce Duckworth describió "... algunos casos de enfermedad cerebral en los cuales la función respiratoria cesa por completo algunas horas antes que la circulación"; y en 1902 Harvey Cushing escribió: "... en la muerte por incremento fatal de la presión intracraneal el paro de la respiración precede al de corazón." Ya en 1956 una revista sueca publicó 6 casos con trauma craneal o hemorragia intracerebral espontánea que fueron tratados con ventilación mecánica artificial, en los que el paro respiratorio abrupto, la flacidez muscular y la arreflexia total precedieron al paro cardíaco entre 2 y 26 días. En estos pacientes la arteriografía de 4 vasos había mostrado ausencia de flujo cerebral. En 1959 Jouvet y Wertheimer describieron una condición que definen como "muerte del sistema nervioso", y algunos meses más tarde Mollaret y Goulon hablaron del término "coma dépassé" (coma sobrepasado), para referirse a ese estado más allá del coma profundo, en el que se asocia "un cerebro muerto a un cuerpo vivo". En marzo de 1966 se reunieron en Londres un grupo de cirujanos de trasplantes, médicos y abogados de varios países, los cuales emitieron uno de los primeros códigos para el diagnóstico de la muerte cerebral en

pacientes con daño cráneocerebral severo; sin embargo, en agosto de 1968 un Comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un artículo de gran impacto en la sociedad médica -una definición de coma irreversible: nuevo criterio de la muerte-, en el que se hace la primera tentativa de definir legalmente la ME y establece que el coma irreversible es el equivalente al síndrome de la muerte cerebral. A partir de ese momento son diversos los criterios publicados por distintas instituciones o países en relación con la ME, como son los Criterios de Minnesota (1971), Código Británico (1976), Estudio Colaborativo Americano (1977) y los de la Comisión Presidencial de los Estados Unidos (President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death) en 1981, la cual emite una declaración de consenso que plantea una definición uniforme del acto de morir. Declara textualmente: "La muerte individual es muerte cerebral. Muerte cerebral significa el cese irreversible de toda función del cerebro como totalidad, incluyendo el tronco cerebral". En Cuba el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía publicó sus criterios diagnósticos acerca de la ME en 1990. Más tarde, y como resultado de varios años de estudio e investigaciones de la Comisión Nacional para la Determinación de la Muerte en Cuba, se publicó en la edición ordinaria del 21 de septiembre de 2001 de la Gaceta Oficial de la República de Cuba, la Resolución No. 90 de Salud Pública para la determinación y certificación de la muerte en Cuba, con importancia trascendental, ya que aparte de dar respuesta al Código Civil Cubano actual en lo que respecta a la determinación y certificación de la muerte, reconoce e incluye la pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas como un signo de muerte. El concepto de ME así como su aplicación desde el punto de vista médico, legal, filosófico y ético, ha sido motivo de discusión y ha generado múltiples debates, prácticamente desde que surgió, entre neurólogos, intensivistas, bioeticistas, filósofos, religiosos, juristas, psicólogos, etc., por lo que surgieron diferentes conceptos acerca de la muerte como el de "muerte de todo el cerebro" (whole brain death), "muerte del tallo encefálico" (brainstem death) y la muerte neocortical (higher brain); todos estos conceptos con aspectos criticables y controversiales, que en nuestra opinión han aumentado la confusión acerca del tema, y que no trataremos con más detalles por escapar a los objetivos de esta obra. Por lo tanto se define el diagnóstico de ME como la pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas, tal como aparece en el anexo 2 de la resolución No. 90

del Ministerio de Salud Pública de Cuba antes mencionada. Es importante dejar bien claro que la muerte del individuo es una sola, por lo que la muerte encefálica equivale a la muerte del individuo, que no es otro tipo de muerte, sino una forma de morir.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA La ME ocurre cuando por una enfermedad intracraneal de cualquier origen, la presión intracraneal se eleva por encima de la presión arterial sistólica del paciente, lo cual trae como consecuencia un paro circulatorio cerebral que es suficientemente prolongado para provocar la destrucción (por isquemia y anoxia) de las estructuras intracraneales y por tanto, la pérdida irreversible de las funciones encefálicas. Las causas más frecuentes de ME son la hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontánea, la hemorragia subaracnoidea, los traumatismos craneoencefálicos, la encefalopatía anóxica después del paro cardíaco y los tumores cerebrales. Las causas más frecuentes de ME en el hospital "Arnaldo Milián Castro", durante el período transcurrido entre 1994 y 1998 fueron: trauma craneal (56,1 %) y accidentes cerebrovasculares (33,1 %). El diagnóstico de ME se debe realizar por un personal especializado, y al menos deben intervenir 2 profesionales que no pertenezcan al equipo de coordinación de obtención de órganos y trasplantes. En aquellos casos de índole médico-legal, el médico legista determinará si el acto de extraer vísceras, en el caso de los posibles donantes, interfiere o no con el proceso de investigación judicial. En el hospital donde laboramos, la segunda prueba diagnóstica de ME la realizan médicos que no intervinieron en la primera prueba y de un servicio diferente al que se encuentra ingresado el paciente; además, se cuenta con una planilla que se adjunta a la Historia Clínica del enfermo, donde se registran los datos obtenidos mediante las pruebas diagnósticas realizadas, así como el nombre y la firma de los médicos participantes en dichos exámenes. En el servicio en que trabajamos, el diagnóstico de ME es fundamentalmente clínico y consta de 3 pasos fundamentales. El cuadro 77.1 muestra la forma de cumplir estos 3 objetivos: 1. Conocer la causa de la lesión cerebral y demostrar su origen estructural e irreversibilidad. 2. Excluir causas reversibles de coma y que puedan simular ME. 3. Comprobar que no existe ninguna función cerebral. 1087 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 77.1. Diagnóstico de muerte encefálica I.ºPrecondiciones: Diagnóstico positivo de la causa del coma Historia clínica Examen físico Exámenes complementarios Demostrar: Daño estructural Irreversibilidad II.Exclusión de las causas reversibles de coma: Hipotermia(<33°C) Shock Drogas Trastornos metabólicos o endocrinos III. Diagnóstico de cese de toda función cerebral: 1. Hemisferios cerebrales: coma arreactivo* (ausencia de respuesta motora y vegetativa) 2. Tallo cerebral: ausencia bilateral de reflejos de tallo (fotomotor, corneal, oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y tusígeno) 3. Prueba de atropina: la frecuencia cardíaca, después de la infusión intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina, no debe superar el 10 % de la frecuencia cardíaca basal 4. Test de apnea (cuadro 77.3): ausencia de respiración espontánea *La estimulación analgésica debe realizarse en territorio de los nervios craneales.

Cuando el paciente reúne las precondiciones y los criterios clínicos del cese de toda función cerebral durante un mínimo de 30 min y persisten en una evaluación realizada 6 horas después, se confirma la irreversibilidad del caso, el tiempo de la segunda evaluación puede ser acortado según criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales. El uso del término "precondiciones" quiere decir que nunca se debe comenzar a realizar las pruebas diagnósticas de ME sin que la causa del coma esté bien documentada, y que realmente sea capaz de provocar una catástrofe cerebral que justifique el coma y pueda ser causa de ME. La condición irreversible no debe basarse solo en la severidad de los hallazgos clínicos o en la evidencia de una lesión estructural grave; esa condición se adquiere cuando los esfuerzos realizados para revertir esa situación (evacuación de hematomas, control de la hipertensión endocraneana, etc.) hayan fracasado. Por tanto, el paso del tiempo es una de las consideraciones esenciales para determinar que la lesión es irremediable. El tiempo en que debe ser ventilado un paciente en coma, con lesión estructural antes de realizar el protocolo diagnóstico de ME, es variable según el caso, ya que es el necesario para comprobar que se cumplen todas las condiciones expuestas y que se han excluido todas las causas reversibles. Por ejemplo, un enfermo en coma apneico después que ha sido sometido a una intervención neuroquirúrgica mayor, debe tener un tiempo de observación superior a las 4 horas antes de realiTERAPIA INTENSIVA 1088

zar el protocolo diagnóstico de ME, igual tiempo se recomienda en aquellos con aneurisma intracraneal (comprobado por angiografía), con un segundo episodio de sangrado (en el hospital); en los pacientes con trauma craneal (sin daño cerebral secundario a hematomas, shock o hipoxia celular) y en los que han presentado hemorragia intraparenquimatosa (HIP) espontánea (sin daño cerebral hipóxico secundario), este tiempo de observación debe ser superior a las 6 horas. Sin embargo, en los que el coma apneico se ha establecido después de una hipoxia cerebral (accidente anestésico, paro cardiorrespiratorio, ahogamiento, etc.), dicho tiempo debe prolongarse a más de 24 horas y en cualquier caso de los anteriores, con sospecha adicional de intoxicación por drogas y sin soporte de laboratorio, debe ser entre 50 y 100 horas. En caso de que no se encuentre la lesión estructural capaz de justificar el coma y la posible ME, o se dude de que sea suficientemente importante como para provocar alteraciones intracraneales que detengan la circulación cerebral y produzcan la ME, no se sigue el protocolo diagnóstico de ME y se indican otras investigaciones para profundizar en el diagnóstico del coma. De confirmarse la existencia de daño estructural irreversible que pueda explicar la ME, el siguiente paso consiste en intentar identificar y tratar cualquier causa de coma profundo potencialmente reversible (cuadros 77.2 y 77.3); si estas son excluidas, entonces se comienzan las pruebas para el diagnóstico de la ME. Si se comprueban las ausencias de reflejos de tallo y de respiración, con una PCO2 mayor o igual que 60 mmHg, además cumplidos los puntos I y II del cuadro 77.1, se confirma el diagnóstico de ME. Cuadro 77.2. Condiciones que no pueden estar presentes antes de iniciar la evaluación diagnóstica de muerte encefálica Shock/hipotensión Hipotermia (<33°C) Fármacos que alteren la función neurológica y/o función neuromuscular o el EEG: Anestésicos Bloqueadores neuromusculares Barbitúricos Benzodiazepinas Amitriptilina Meprobamato Alcohol Otros Encefalitis Hipofosfatemia severa Encefalopatía asociada con insuficiencia hepática, uremia, coma hiperosmolar, coma hipoglicémico e hiponatremia severa Síndrome de enclaustramiento Síndrome de Guillain-Barré

Cuadro 77.3. Test clásico de apnea (método) I. Ajustar los parámetros ventilatorios a valores que nos permitan obtener PCO2 alrededor de 40 mmHg. II. Administrar oxígeno al 100 % (FIO2=1) durante 15 min. III. Realizar hemogasometría previa al desacople. Según el valor de la PCO2 obtenido se calculará el tiempo de apnea aproximado para lograr PCO2 de 60 mmHg. Ejemplo: si sabemos que como promedio en un paciente en apnea la PCO2 aumenta 2 mmHg/ min, en un enfermo con PCO2 de 40 mmHg el tiempo necesario para alcanzar PCO2 de 60 mmHg será aproximadamente 10 min. IV. Desconectar al paciente del ventilador y suministrar oxígeno puro a un flujo de 6 L/min a través de una sonda situada al nivel de la carina.* V. Se mantiene al paciente en este régimen hasta que la PCO2 alcance los 60 mmHg, o sea necesario suspender la prueba debido a la aparición de cualquier tipo de movimiento respiratorio, arritmias cardíacas, disminución progresiva de la frecuencia cardíaca, ensanchamiento del QRS o hipotensión arterial. * En la actualidad se recomienda, sobre todo en el donante pulmonar, el test de apnea con CPAP para evitar el colapso alveolar por despresurización de la vía aérea durante la desconexión del ventilador. Se puede realizar con oxigenoterapia a través de un tubo en “T” aplicando una válvula de CPAP de 10 cmH2O o manteniendo al paciente conectado al ventilador en el modo CPAP con 10 cmH 2O.

Las pruebas clínicas de ME solo son evaluadas justamente cuando se realizan de forma correcta y sus resultados interpretados de manera sensata; fallas potenciales pueden depender de la insuficiencia a la hora de determinar las precondiciones y los estados excluyentes, en segundo lugar, de errores a la hora de interpretar los signos observados (cuadro 77.4), por ejemplo, las pupilas pueden estar midriáticas y arrefléxicas por la atropina usada durante la reanima-

ción cardíaca; también se han reportado pupilas fijas y dilatadas después de la administración de elevadas dosis de dopamina y adrenalina, los reflejos oculovestibulares pueden estar dañados por anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivos, o el enfermo puede estar en apnea o sin respuesta motora debido al uso de bloqueadores neuromusculares, o como nos sucedió recientemente, en que una paciente presentó un cuadro clínico que simulaba la ME y resultó ser el síndrome de Guillain-Barré. También debemos recordar que en el paciente con ME pueden persistir algunas funciones neurales que en ocasiones hacen dudar si el paciente está realmente muerto o no, lo cual está relacionado con el desconocimiento del gran potencial de reflejos del cordón espinal aislado. El primer autor en señalar la función del cordón espinal sin función cerebral fue Babinski en 1934; sin embargo, no fue hasta 1973 que Jörgensen describió el "hombre espinal" después de la muerte cerebral, en el cual se estableció que bajo esta circunstancia la arreflexia espinal era una excepción más que una regla, lo que quiere decir que en el enfermo con ME pueden aparecer diferentes movimientos (rotación, extensión, pronación, etc.) de las extremidades de manera espontánea, o como respuesta a cualquier estímulo nocivo aplicado sobre una extremidad; por eso que también al explorar la arreactividad del coma, debemos aplicar el estímulo externo en una región ubicada sobre el agujero magno (maniobra de Pierre Marie Foix, presión supraorbitaria). Otro hecho que puede causar gran confusión es el llamado signo de Lázaro (Ropper, 1984), este signo ocu-

Cuadro 77.4. Posibles errores en el diagnóstico de muerte encefálica Hallazgo Pupilas paralíticas

Ausencia de reflejos oculovestibulares

Ausencia de respiración

Ausencia de actividad motora

Posibles causas Drogas anticolinérgicas Bloqueadores neuromusculares Enfermedad local preexistente Agentes ototóxicos Anticonvulsivos Antidepresivos Intoxicación por etanol Enfermedad local preexistente Apnea poshiperventilación espontánea Bloqueadores neuromusculares Drogas depresoras del SNC Bloqueadores neuromusculares Síndrome de enclaustramiento Drogas depresoras del SNC

1089 TERAPIA INTENSIVA

rre por el descenso de la PaO2 pocos minutos después de desconectar al paciente del ventilador, aparece "piel de gallina" en los brazos y tronco, podría haber flexión de antebrazos y espontánea adducción de los hombros, las manos pueden moverse hacia la región esternal o del cuello, e incluso pueden elevarse algunos centímetros sobre el cuerpo. La posible ocurrencia de movimientos, atribuibles a la función persistente del cordón espinal aislado, durante el acto de extracción de órganos en el salón de operaciones, aconseja el uso de bloqueadores neuromusculares en estos enfermos. También en este tipo de paciente han sido descritas "respuestas hemodinámicas"durante la extracción de vísceras, como aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, atribuidas como "mecanismos espinales".

DIAGNÓSTICO DE ME EN SITUACIONES ESPECIALES En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnóstico clínico, cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen, y cuando exista una lesión causal que sea primariamente infratentorial (muerte troncoencefálica aislada), además de la exploración neurológica deberá realizarse, al menos, una prueba instrumental de soporte diagnóstico confirmatorio. En el caso de recién nacidos, lactantes y niños, el diagnóstico clínico de ME se basa en los mismos criterios que en adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos de succión y búsqueda. En neonatos, especialmente los pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables. El período de observación varía con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas: - Neonatos pretérmino. Aunque no existen recomendaciones internacionalmente aceptadas, se deben realizar 2 exploraciones clínicas y 2 electroencefalogramas, separados por al menos 48 horas. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral. - Recién nacido a término hasta 2 meses. Se deben realizar 2 exploraciones clínicas y 2 electroencefalogramas separados por al menos 48 horas. Este períoTERAPIA INTENSIVA 1090

do de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral. - Desde 2 meses a 1 año. Dos exploraciones clínicas y 2 electroencefalogramas separados por al menos 24 horas. La segunda exploración clínica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra, por medio de una prueba diagnóstica, la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. - Entre 1 y 2 años. Dos exploraciones clínicas separadas por 12 horas (en presencia de lesión destructiva) o 24 horas (cuando la causa del coma es encefalopatía anóxica-isquémica). Estos períodos de observación pueden reducirse si se dispone de una prueba diagnóstica adicional. Pruebas que confirman la muerte encefálica en comas sin destrucción mecánica del encéfalo. Los enfermos que no presenten alteración estructural primaria del encéfalo (ejemplo, daño cerebral por hipoxia posPCR), aquellos con contraindicación para el test de apnea (ARDS, EPOC) y los pacientes con daño estructural encefálico en quienes no sea posible descartar la presencia simultánea de una causa reversible de coma, requerirán exámenes confirmatorios para el diagnóstico de ME. Electroencefalograma (EEG). Solo informa actividad cortical, tiene sus limitaciones, algunos lo consideran innecesario, en situaciones de anulación de las funciones de tronco puede persistir la actividad electroencefalográfica residual por varios días. Debe mostrar silencio eléctrico cerebral. Deben ser seriados al menos 2 y realizados con mínimo de 8 derivaciones. En los pacientes sin lesión estructural primaria encefálica deberá ser realizado 12 horas después de haber cesado la acción de la afección primaria o el desequilibrio metabólico sobre el cerebro. El EEG isoeléctrico puede ser reversible en: hipotermia, paro cardíaco, encefalopatía metabólica, encefalitis y por drogas (barbitúricos, metaqualona, diacepam, meprobamato, tricloroetileno). Índice biespectral (BIS). Es un parámetro que surge del análisis matemático complejo-multivariante y del biespectro, sobre datos extraídos del EEG. Es un método no invasivo y su ventaja fundamental respecto al EEG es su monitorización continua en tiempo real. Según aumenta progresivamente la presión intracraneal disminuye el BIS y sus valores descienden a 0 inmediatamente después de aparecer la tormenta simpática catecolamínica, previa al paro circulatorio cerebral. Un paciente con ME tiene un BIS de 0 y una tasa de su-

presión (% de EEG plano en el último minuto) de 100. Pueden existir falsos positivos por hiperpulsatibilidad cardíaca y contaminación electromiográfica. No puede ser utilizado exclusivamente como test confirmatorio de ME, al ser un estudio regional de la actividad eléctrica cerebral. Potenciales evocados multimodales y electrorretinografía (ERG). Sirven para explorar la actividad del sistema nervioso frente a determinados estímulos sensoriales. Se considerarán compatibles con el diagnóstico de ME los patrones siguientes: - Potenciales auditivos del tallo cerebral. Plano bilateral (más frecuente), onda I aislada bilateral o unilateral y onda I y II aisladas unilaterales o bilaterales y las demás ondas ausentes. - Potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia por estimulación del nervio mediano. - Ausencia de P15, N20, P25 y potenciales corticales más tardíos en la derivación cefalo-cefálica. - Presencia de los componentes P9, P13, Nm y del potencial de Erb. - Potenciales evocados y ERG. Persistencia de actividad retiniana y ausencia de potenciales evocados visuales corticales. La combinación de abolición de los PEAT y pérdida bilateral del componente cortical de los PES es exclusiva de ME (no se afectan por drogas ni por hipotermia). Ultrasonido Doppler transcraneal (DTC). Es una técnica que ha ganado adeptos para la confirmación de la ME, dada la fácil transportación del equipo, la posibilidad de repetirla al lado de la cama del paciente cada vez que se quiera y es una técnica no invasiva. Demuestra el paro circulatorio cerebral porque no existe flujo anterógrado; en estos enfermos se observa un patrón de separación diástole-sístole o existe un patrón de flujo reverberante (Fig. 77.1) o un patrón de espigas sistólicas aisladas (Fig. 77.2); en fases avanzadas del cese circulatorio no hay señal de flujo (en esta situación, para plantear el diagnóstico de ME, el mismo explorador debe haber demostrado flujo cerebral previamente). Tiene los inconvenientes de que exige una "ventana sónica" adecuada y un explorador experto. Se han descrito falsos positivos en pacientes con drenaje ventricular o con craniectomía descompresiva, donde a pesar de cumplir los criterios clínicos de ME, persiste flujo en algunas de las arterias intracraneales. SvjO2. Aunque se ha sugerido por algunos, el aporte de la determinación de la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular en la detección precoz de la ME, este método no ofrece garantía suficiente para el diagnóstico de la ME.

Fig. 77.1. Doppler transcraneal con flujo reverberante.

Fig. 77.2. Doppler transcraneal con patrón de espigas sistólicas aisladas.

Panangiografía cerebral, TAC contrastada o estudios de perfusión cerebral con yodo123 o HMPAOTecnetio99. Cualquiera de estos estudios mostraría ausencia de circulación cerebral en caso de ME. La ausencia de circulación cerebral durante más de 15 min es incompatible con el parénquima cerebral vivo, excepto en la hipotermia primaria, por lo que ante la positividad de este estudio en un paciente normotérmico, no es necesario segunda evaluación. Antes de concluir este acápite queremos mencionar que hemos asistido a 4 pacientes con ME y fiebre, que ha oscilado entre 38,5 y 39 °C, hecho que no hemos visto reportado en la literatura revisada y al que no le encontramos una explicación neurofisiológica clara; de estos 4 pacientes, además del diagnóstico clínico de ME, 2 han estado documentados por EEG plano y uno por DTC.

DONANTE DE ÓRGANOS Hoy día la escasez de órganos es la principal limitación para realizar un trasplante. En el momento actual la posibilidad de aumentar el número de trasplantes se fundamenta en: - Conseguir el mayor número de donantes a través de mejor identificación, selección y manejo del donante. - Lograr mayor concientización de la población acerca de la problemática de la donación de órganos y trasplantes. 1091 TERAPIA INTENSIVA

- Conseguir mayor número de donantes multiorgánicos (hasta 7 órganos pueden ser extraídos de un mismo donante). - Ajustar las indicaciones de los trasplantes. - Revisar los criterios de aceptación de donantes (en los últimos años ha existido la tendencia de ampliarlos).

muestras tomadas para cultivo (hemocultivos, urocultivos, aspirado traqueal). - Datos morfológicos: rayos X de tórax y abdomen, electrocardiograma y ecocardiograma si fuera posible, así como ultrasonido abdominal si fuera imprescindible.

La mayor parte de los donantes de órganos son personas que presentan muerte encefálica, aunque también pueden ser donantes vivos y donantes "a corazón parado"; estos últimos se definen como aquellos donantes que lo son tras diagnosticárseles la muerte por el cese irreversible del latido cardíaco, y que cumplen además las condiciones generales para la donación. En estos momentos los donantes "a corazón parado" se han convertido en una alternativa válida en la escasez de órganos (riñones) para el trasplante, y los resultados obtenidos a largo plazo en algunos hospitales son comparables a los que se obtienen con donantes que presentan muerte cerebral, todo ello gracias a las mejoras en las últimas 2 décadas en los métodos de perfusión, preservación y conservación de órganos. Las principales causas de pérdidas de donantes son: - Contraindicación médica. - Deterioro hemodinámico (paro cardíaco antes de la donación). - Negativa familiar (25 % en nuestro Hospital). - Negativa médico-legal (poco frecuente en nuestro medio).

Criterios de selección de los donantes renales: Edad: desde recién nacidos hasta menores de 70 años (discutible). No antecedentes de hipertensión arterial (muy discutible). No antecedentes de diabetes mellitus (discutible). Ausencia de proteinuria en rango nefrótico. No elevación crónica de la creatinina o urea séricas. Coloración pálida adecuada después de la perfusión.

EVALUACIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS Para evaluar de manera adecuada un donante de órganos debemos obtener los datos siguientes: - Características personales: edad, peso, talla, perímetro torácico y abdominal. - Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hepatopatía, cardiopatía, nefropatía, neoplasia, etc. - Historia clínica exhaustiva: buscar datos que puedan contraindicar la donación de algún órgano, evolución de la hemodinamia, ritmo diurético, etc. - Datos analíticos: hemograma, glicemia, creatinina, ionograma, sedimento urinario, proteinuria, transaminasas, bilirrubina, estudio de la coagulación, gasometría arterial, CPK-MB, grupo sanguíneo y test de embarazo en mujeres para descartar coriocarcinoma. - Datos serológicos y microbiológicos: VDRL, serología para virus de la hepatitis B y C, VIH, toxoplasma y CMV, marcadores tumorales, resultados de todas las TERAPIA INTENSIVA 1092

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Criterios de selección de los donantes hepáticos: - Edad: desde los 6 meses hasta 70 años (discutible). - Tensión arterial sistólica mayor que 100 mmHg (discutible). - PVC mayor que 5 cmH2O (discutible). - PaO2 y sat Hb aceptables (discutible). - No hipotensión prolongada por más de 20 min (discutible). - No paro cardíaco transitorio (discutible). - Drogas vasoactivas: dopamina no mayor que 10 μg/kg/min. - Vasopresina: hasta dosis moderadas. - No hepatopatía previa. - No trauma hepático severo. - No infección intrabdominal no controlada. - No intoxicaciones que afecten al hígado. - No estadía mayor que 7 días en UTI (muy discutible). Criterios de selección de donantes cardíacos: - Edad: hombres con menos de 35 años, mujeres menores de 40 años (discutible). - Electrocardiograma: normal. - Relación entre el peso del donante y el receptor más o menos 25 %. - Dopamina no superior a 10 µg/kg/min (discutible). - No paro cardíaco (discutible). Criterios de selección de los donantes de pulmón: - Edad menor de 55 años. - Rayos X de tórax normal del lado que se debe extraer. - PaO2 mayor que 300 mmHg con FiO2 igual a 1; PEEP igual a 5 cmH2O durante 5 min (imprescindible). - No aspiración.

- Fibrobroncoscopia sin evidencias de secreciones purulentas. - No antecedente de tabaquismo. - No traumatismo ni contusiones, ni cirugía previa en el pulmón que se debe extraer.

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Contraindicaciones absolutas para una donación: Adicción a drogas por vía parenteral. Infección por VIH o probabilidad de padecerla. Sepsis no controlada y deterioro multiorgánico. Neoplasias malignas extracerebrales. Neoplasias malignas intracraneales con histología grado IV de la OMS y tumores hematológicos primarios del sistema nervioso central.

Es importante señalar que los criterios tienen una importancia relativa y no excluyen por sí solos la utilización de un órgano dado. La visión macroscópica del órgano y el análisis histológico nos darán los datos que condicionarán la decisión final de implantar cualquier órgano. Por otro lado estos criterios se reevalúan con frecuencia por diferentes comités de expertos e incluso es posible que en el momento de publicación de este capítulo muchos de ellos ya hayan sido modificados.

MANTENIMIENTO DEL POSIBLE DONANTE Toda vez diagnosticada la ME y considerado este paciente como posible donante de órganos, los esfuerzos del intensivista deben estar dirigidos a mantener el "cadáver latiente" en condiciones óptimas de oxigenación y perfusión, para intentar conservar adecuado funcionamiento de los demás órganos y mantenerlos viables y útiles para su posterior transplante. Se ha demostrado que en el paciente con ME ocurren cambios fisiopatológicos que de no ser prevenidos y/o tratados enérgicamente, implicaría isquemia celular, por lo que en un período no mayor que 48 a 72 horas ocurriría el paro cardíaco y por consiguiente no se obtendría el objetivo de lograr un donante útil; esto significa que aunque el paciente ya esté muerto, mientras sea un posible donante, el trabajo del intensivista y de todo el colectivo de la Terapia Intensiva debe ser tan intenso y constante como cuando se luchaba por la vida del paciente. Las alteraciones fisiopatológicas más importantes que ocurren en un paciente con ME son: - Ausencia de cualquier tipo de estímulo inspiratorio central y por tanto ausencia de respiración espontánea.

- Cese absoluto de toda actividad vegetativa con desaparición de cualquier estímulo simpaticomimético y bajos niveles de catecolaminas en sangre, desaparición de la estimulación cardíaca, vasodilatación periférica y shock neurogénico. - Alteración en la secreción de diferentes hormonas con distintas consecuencias, entre ellas, trastornos hidroelectrolíticos. - Pérdida del control de la temperatura corporal con hipotermia frecuente. Es indudable que la magnitud de esos cambios fisiopatológicos nos obligan a realizar monitorización adecuada y un seguimiento estricto que a su vez condicionarán nuestra conducta terapéutica. Los objetivos para lograr el mantenimiento óptimo del futuro donante y las medidas para conseguirlos se exponen a continuación. Es indudable que el objetivo fundamental en el tratamiento del posible donante es estabilizar la hemodinamia para mantener la perfusión tisular adecuada y garantizar la entrega de oxígeno óptima; en segundo lugar es indispensable la corrección de la hipotermia, diabetes insípida, alteraciones hidroelectrolíticas u otra alteración fisiopatológica que pudiera presentarse como consecuencia de la ME. Se debe mantener el monitoreo hemodinámico continuo y la vigilancia estrecha de las funciones respiratoria y renal, así como de la temperatura corporal, además de mantener control sobre la hemoglobina y los electrólitos. Si existe la posibilidad, se harán estudios bacteriológicos y virológicos (VIH, AgHB, etc.) y otros exámenes complementarios en dependencia del tipo de órgano que se quiera recuperar. Monitorización del donante de órganos: Electrocardiograma Gasometría arterial. Tensión arterial SO2 por oximetría de pulso. Presión venosa central Temperatura. Diuresis Electrólitos. Osmolalidad sérica Cateterismo derecho (según estabilidad hemodinámica y situación clínica del donante).

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Objetivos del mantenimiento: Frecuencia cardíaca: Igual o menor que 100/min. Temperatura: mayor que 35 °C. TAS: Igual o mayor que 100 mmHg. Hemoglobina: 10 g/%.

1093 TERAPIA INTENSIVA

PVC: 10-12 cmH2O. Sat. Hb: mayor que 95 %. Pcap: 8-14 mmHg. PaO2: 100 mmHg. Diuresis: mayor que 1 mL/kg/hora. PCO2 y pH: normales. Hematócrito: alrededor de 30 % (si el donante es multiorgánico: 35 %). - Na en orina: mayor que 40 mEq/L. - Osmolalidad sérica: 290-310 mosmol\L. - Mantener cultivos negativos.

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MANTENIMIENTO DEL DONANTE El esquema terapéutico en el mantenimiento del donante está condicionado por las alteraciones fisiopatológicas secundarias a la ME y, como se señalaron antes, estas son la ausencia de respiración espontánea, el shock neurogénico, las alteraciones en la secreción hormonal con trastornos hidroelectrolíticos y la pérdida de control de la temperatura corporal, principalmente. Hemodinamia. Mantener la hemodinamia es un objetivo fundamental en el mantenimiento del futuro donante. La hipotensión arterial es una de las complicaciones más frecuentes que presenta este tipo de paciente y puede deberse al shock neurogénico, por estar afectado el centro vasomotor con vasodilatación progresiva y disminución de la resistencia vascular sistémica, o a una hipovolemia, las causas de esta última pueden ser varias: - Poliuria por diabetes insípida neurogénica. - Poliuria osmótica por hiperglicemia. - Tratamiento previo con restricción de líquidos y diuréticos osmóticos para el tratamiento de la hipertensión endocraneana. - Deterioro de la función cardíaca por presencia de microinfartos y alteraciones hormonales. - Pérdidas hemáticas en los donantes politraumatizados. - Contusión miocárdica. - Reposición inadecuada de líquidos. - Hipotermia (por disminución del gasto cardíaco). Como primera medida se debe prescribir una fluidoterapia, que garantice la hemodinamia adecuada y el gasto urinario más o menos de 1 a 2 mL/kg por hora. El hecho de que sea con cristaloides, coloides o sangre depende de la coexistencia de anormalidades de electrólitos, trastornos en la conservación del agua libre o anemia, o sea, depende de la situación clínica individual de cada paciente. Habitualmente iniciamos esta reposición con solución salina al 0,9 ó 3 %. Deben evitarse las soluciones dextrosadas. TERAPIA INTENSIVA 1094

En caso de que se corrija la hipovolemia, la PVC se encuentre alrededor de 12 cmH2 O y persista la hipotensión, se valorará el inicio de tratamiento con inotrópicos. Casi siempre este tipo de hipotensión necesita de drogas vasoactivas, las cuales deben usarse en las dosis mínimas requeridas, para evitar el aumento del consumo de oxígeno por parte del corazón o la disminución del flujo esplácnico y renal. Por tal motivo la dopamina es el ionotropo de elección, teniendo en cuenta sus potenciales beneficios sobre el flujo renal y mesentérico; no se debe pasar de los 10 μg/kg/min, pues dosis mayores pueden comprometer la vascularización cardíaca y hepática. La dobutamina está indicada fundamentalmente en donantes politraumatizados con contusión miocárdica, pero debe tenerse presente el hecho de que disminuye la resistencia vascular sistémica, por lo que puede aumentar la vasodilatación y empeorar la situación hemodinámica. La noradrenalina puede indicarse si persiste la hipotensión arterial, a pesar de la volemia adecuada y del uso de dopamina y dobutamina en dosis elevadas; la dosis habitual oscila entre 2 y 10 μg/min. En caso de que se use este fármaco se debe recordar que disminuye el flujo sanguíneo al hígado, páncreas y riñón, por lo que debe prescribirse dopamina en dosis dopaminérgicas para mejorar el flujo renal. El uso de la noradrenalina invalida la medición de la PVC por venoconstricción, se recomienda en esta situación el uso de catéter en la arteria pulmonar para valorar la volemia. Se ha reportado el mantenimiento hemodinámico prolongado con vasopresina a razón de 1 a 2 unidades por hora, y adrenalina en dosis inferiores a 0,5 mg/hora con mantenimiento dentro de la normalidad de la función renal y hepática; además, esto disminuiría las pérdidas urinarias por diabetes insípida. El uso de catecolaminas en dosis elevadas obliga al monitoreo frecuente de los diferentes órganos, y debe ser de conocimiento del equipo transplantador para la valoración en conjunto de la viabilidad de dichos órganos. En general, las drogas vasoactivas deben ser usadas con precaución, de forma juiciosa, dinámica y bajo estrecha vigilancia para evitar el daño isquémico a los órganos que se deben donar; obviamente su uso va a estar condicionado por el tipo de órgano que se vaya a utilizar, por ejemplo, en caso de donante de corazón o hígado, evitar elevadas dosis de ionotrópicos o vasopresores, si el órgano que se debe donar es el pulmón se evitará la sobrecarga de fluidos. Arritmias. En el paciente con ME pueden observarse diferentes tipos de arritmias, tanto de origen auri-

cular como ventricular, así como distintos tipos de bloqueo AV; estas arritmias son de origen multifactorial (hipovolemia, hipotermia, uso de catecolaminas, alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-básico, por ejemplo), por lo cual la primera medida terapéutica es la corrección de cualquier factor predisponente; en caso de que exista bradicardia con repercusión hemodinámica debe usarse la dopamina en dosis inferiores a 10 μg/kg/min, y si esto fuera ineficaz se agregaría la adrenalina, manteniendo la dopamina en dosis dopaminérgicas. Las arritmias ventriculares graves se tratarían de igual forma a como se tratan en un paciente que no presenta ME, y si tuvo un paro cardíaco recuperado no sería una indicación per se de suspender el mantenimiento. Se ha descrito al tosilato de bretilio como uno de los más eficaces en el tratamiento de las arritmias provocadas por hipotermia. Cuidados respiratorios. Es de suma importancia mantener adecuado intercambio de gases en el futuro donante, debe estar normoventilado y la saturación de la Hb mantenerse por encima del 95 %; debe darse PEEP si es necesario, pero no conviene que sea muy elevada por sus efectos deletéreos sobre la hemodinamia. Durante la ME, como respuesta a la agresión del SNC, se produce descarga masiva de catecolaminas que pueden provocar edema pulmonar neurogénico, que a su vez podría alterar el intercambio de gases y producir hipoxemia severa, por lo que se hace necesario mantener el monitoreo de la oxigenación. Hay que prevenir la acumulación de secreciones respiratorias, la atelectasia y la neumonía. El donante de pulmón necesita soporte respiratorio con equipos volumétricos y uso rutinario de PEEP a 5 cmH2O, para prevenir la aparición de atelectasias; se debe ajustar la FIO2 para evitar la toxicidad pulmonar por oxígeno, también debe evitarse la sobrecarga de volumen y presiones pico superiores a 30 cmH2O para disminuir el daño pulmonar por hiperpresión. En caso de atelectasias o deterioro de la oxigenación deben usarse valores de PEEP que se estimen convenientes o incluso hacer maniobras de reclutamiento alveolar si se considerara necesario. La monitorización de gases en sangre, como ya señalamos, será frecuente y la SaO2 continua; cualquier tipo de maniobra, como el aspirado endotraqueal se realizará en máximas condiciones de asepsia para disminuir el riesgo de infección. Se debe tener presente que el paciente con ME no tiene tono muscular, ni metabolismo cerebral y la hipotermia es frecuente, por lo que la producción de CO2 es baja con la consiguiente

hipocapnea, además, es posible que como parte del tratamiento de la hipertensión intracraneal haya sido hiperventilado, lo cual también contribuye a la hipocapnea. Recientemente se ha recomendado la antibioprofilaxis intravenosa en caso de donante pulmonar. Medio interno. Trastornos electrolíticos. Los más frecuentes en la ME son: hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Estas alteraciones se presentan como consecuencia de la poliuria que tienen estos pacientes, motivada por varias causas como: la diabetes insípida, el uso de diuréticos osmóticos y de ASA, hiperglicemia e hipotermia; la hipofosfatemia puede obedecer a un aumento en la eliminación urinaria de fosfatos debido al tratamiento con vasopresina por la diabetes insípida. En todos los casos se deben vigilar los cambios que pueden producirse en la volemia, y realizar ionogramas seriados, así como determinar pérdida de iones en orina para la reposición adecuada de estos y prevención de arritmias. Hiperglicemia. También es multifactorial y entre las causas que la originan están: - Reanimación con líquidos que contienen dextrosa. - Uso de corticoides previo al diagnóstico de ME. - Hipotermia (deprime la liberación de insulina periférica y se bloquea su acción en la periferia). - Secreción de catecolaminas endógenas durante el enclavamiento cerebral. - Administración de drogas ionotrópicas en el tratamiento de la hipotensión arterial. - La hiperglicemia se debe evitar y en caso de que exista, utilizar insulina simple por vía i.v., preferentemente en perfusión continua para mantener la glicemia entre 80 y 100 mg% Acidosis. La acidosis metabólica debe ser prevenida y en caso de que aparezca, debe ser corregida para evitar depresión miocárdica y arritmias graves. En ocasiones, después del test de apnea se observa acidosis respiratoria, pero esta resuelve de manera rápida toda vez que se recomienza a normoventilar al paciente. Control de la temperatura. El paciente con ME ha perdido la regulación de la temperatura corporal y tiene tendencia a la hipotermia progresiva, que produce un retardo generalizado de la actividad enzimática, situación que provoca alteraciones fisiopatológicas graves como la hipotensión arterial, arritmias cardíacas, poliuria, coagulopatías, hiperglicemia, depresión de la bomba Na-K, desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la Hb y disminución del metabolismo de los fármacos utilizados, que ponen en peligro la homeostasis necesaria para el mantenimiento 1095 TERAPIA INTENSIVA

adecuado del posible donante. Entre las medidas que se pueden tomar para el tratamiento de la hipotermia están: - Aumentar la temperatura ambiente. - Aumentar la temperatura de gases inspirados. - Calentamiento de fluidos intravenosos que se deben administrar. - Uso de mantas térmicas. Diabetes insípida neurogénica (DIN). Se presenta como consecuencia de la falta de secreción de ADH, y los principales elementos a la hora de hacer el diagnóstico son: - Diuresis mayor que 4 mL/kg/hora. - Hipernatremia. - Densidad en orina menor que 1 005. - Osmolalidad plasmática mayor que 300 mmol/L. - Osmolalidad en orina menor que 300 mmol/L. Tratamiento - d-DAVP (desmopresina): es el análogo sintético de la vasopresina. Dosis: 0,015 a 0,03 µg/kg (se puede repetir 2-3 veces al día) por vía i.v. ó 2-4 μg/día en dosis divididas (8-12 horas). Al ser agonista selectivo de los receptores V2 carece de efecto presor con respecto a la hormona nativa, por lo que es de elección en pacientes con DIN y ME, ya que no produce isquemia. - Vasopresina: de 1 a 2 U/hora por vía i.v. en infusión continua, se puede aumentar hasta 15 U/hora para conseguir la diuresis entre 100 y 200 mL/hora. Tiene el inconveniente de su efecto vasopresor (dosis dependiente) que produce vasoconstricción sistémica que afecta al lecho esplácnico, renal y coronario. - Reponer volumen horario según diuresis, añadir electrólitos según la eliminación por la orina. Trastornos hematológicos. En nuestra experiencia esta ha sido una complicación infrecuente en pacientes con ME, aparece casi siempre como consecuencia de la liberación masiva de tromboplastina durante el trauma o como causa de la hipotermia; se pueden presentar alteraciones inespecíficas de la coagulación o coagulación intravascular diseminada (CID); la conducta que se debe seguir es la administración de plasma fresco o plaquetas en caso de que fueran necesarias. Los donantes renales con hematócrito inferior a 30 % se trasfunden con glóbulos y los donantes multiorgánicos, cuando el hematócrito es inferior a 35 %. Trastornos hormonales. Mucho se ha escrito acerca de la disfunción endocrina en la ME, se plantea TERAPIA INTENSIVA 1096

que existe disminución de los niveles de cortisol y de T3 como causa de la insuficiencia del eje hipotálamohipofisario; en modelos experimentales se ha demostrado que la disminución de los niveles plasmáticos de T3 libre inhiben la mitocondria y disminuyen la producción de fosfatos de alta energía, lo que provoca alteraciones del metabolismo aerobio, con disminución de las reservas energéticas miocárdicas y aumento del lactato y deterioro de la función cardíaca e inestabilidad hemodinámica; sin embargo, en humanos se ha visto que el comportamiento no es igual y otros autores han interpretado los cambios hormonales de la ME como secundarios a la presencia de un síndrome del enfermo eutiroideo. Todo parece indicar que la ME no implica insuficiencia endocrina y que suficientes niveles de hormonas pueden ser preservados en muchos donantes durante períodos prolongados, lo que sugiere que existe una función y perfusión residual del eje hipotálamo-hipofisario, en el que desempeñaría una función importante la circulación dual de la pituitaria anterior. Tampoco se ha demostrado correlación entre los valores de T3 y necesidad de ionotrópicos y estabilidad hemodinámica del donante. Actualmente no se recomienda de forma rutinaria el tratamiento hormonal sustitutivo en los donantes con ME, es un tópico que espera por futuros estudios controlados. No obstante, en pacientes con inestabilidad hemodinámica y que necesiten altas dosis de drogas inotrópicas para mantener adecuada perfusión tisular el uso de T3 o T4 junto con metilprednisolona puede ser una opción. Mantenimiento de la función renal. En el donante multiorgánico es necesario mantener una diuresis horaria a 1 mL/kg/hora. En caso de que la diuresis sea inferior a 0,5 mL/kg/hora se valorará la necesidad de aportar líquidos en caso de que se considere hipovolémico o drogas vasoactivas en caso de que exista euvolemia con presión tisular disminuida. En aquellos casos que se encuentren normovolémicos y normotensos, pero oligúricos, se valorará el uso de diuréticos como la furosemida (20-60 mg) y el manitol (0,25-0,5 g/kg). Otras medidas: - Protección ocular. - Iniciar tratamiento antibiótico si hay o se sospecha la sepsis. El uso de depuradores de radicales libres como la superoxidodismutasa, alopurinol y manitol han sido sugeridos y se encuentran bajo investigación en estos momentos.

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POSOPERATORIO

EN NEUROCIRUGÍA MAURO LÓPEZ ORTEGA

El paciente neuroquirúrgico, ya sea después de una cirugía tumoral, vascular o postraumática implica mantener vigilancia intensiva debido a la diversidad de complicaciones que pueden presentarse en el período posoperatorio, de ahí que entre los objetivos principales de los cuidados neurointensivos esté la restauración o mantenimiento de la homeostasia cerebral como requisito para la supervivencia neuronal y recuperación de la función neurológica. En las unidades de cuidados intensivos polivalentes, las causas de ingreso en relación con el paciente neuroquirúrgico son el traumatismo craneoencefálico, que ha sido intervenido quirúrgicamente o no y en menor grado la afección tumoral y la de tipo vascular, ya sea por clipaje de un aneurisma o resección de una malformación arteriovenosa.

POSOPERATORIO EN LA CIRUGÍA VASCULAR Los aneurismas intracraneales son lesiones adquiridas que se localizan comúnmente en los puntos de ramificación de las arterias principales que corren a través del espacio subaracnoideo en la base del cerebro. La mayoría de los aneurismas se localizan en la circulación anterior, en la unión de la arteria carótida interna y la arteria comunicante posterior; en el complejo de la arteria comunicante anterior o en la trifurcación de la arteria cerebral media. Los aneurismas de la circulación posterior se localizan con mayor frecuencia en la bifurcación de la arteria basilar o en la unión de una arteria vertebral y la arteria cerebelosa posterior ipsilateral.

El hallazgo de un aneurisma intracraneal en muchas ocasiones es incidental en las necropsias, no obstante, cuando ocurre hemorragia subaracnoidea (HSA) debido a la rotura de un aneurisma, es un evento devastador y se asocia con elevada mortalidad y morbilidad. En los EE.UU. la HSA provocada por una rotura aneurismática ocurre más o menos en 30 000 individuos por año, con 45 % de mortalidad e incapacidad de moderada a severa en 48 % de los que sobreviven a los 30 días. Esta elevada mortalidad y morbilidad se debe al daño cerebral causado por el sangramiento inicial. La acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo incrementa la presión intracraneal (PIC), lo cual trae como consecuencia el descenso del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y por tanto la reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC). Los pacientes que sobreviven a este "insulto" inicial, están expuestos al peligro de resangramiento y/o vasospasmo, también a otro tipo de complicaciones potenciales como hidrocefalia, convulsiones, hiponatremia y otras. El riesgo de resangramiento puede ser evitado mediante el tratamiento quirúrgico temprano del aneurisma, pero el peligro de que ocurra vasospasmo persiste durante las 2 primeras semanas después de la hemorragia inicial, es más común entre el cuarto y decimocuarto día. El objetivo de tratamiento del aneurisma intracraneal es la exclusión del saco aneurismático de la circulación, mientras se preserva la arteria que le da origen. El tratamiento quirúrgico con la colocación de un clip o presilla a través del cuello del aneurisma se viene realizando desde el año 1936, cuando Walter y Dandy realizaron la primera reparación de un aneurisma intracraneal, colocando una presilla de plata diseñada por Harvey Cushing.

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Las técnicas quirúrgicas han ido mejorando con la introducción de la microcirugía, incluso en casos de aneurismas complejos, ya sea por su tamaño o configuración pueden utilizarse técnicas complejas como el bypass con circulación extracorpórea o paro cardíaco hipotérmico, lo cual asegura buen abordaje quirúrgico sin peligro de rotura durante la cirugía. Otra forma de tratamiento es la terapéutica endovascular como alternativa promisoria al "clipaje" quirúrgico en casos seleccionados de aneurismas intracraneales, ya sea al producir una obliteración completa del saco aneurismático o la utilización de un coiling endovascular en la cúpula del aneurisma que proporciona, al menos, protección temporal contra la hemorragia recurrente y permite el tratamiento agresivo del vasospasmo, seguido por el "clipaje" quirúrgico definitivo. El tratamiento posoperatorio de este tipo de enfermo, al cual se le ha excluido de la circulación el saco aneurismático, comienza desde el momento en que este se "clipa", cuando el anestesiólogo tiene que tomar medidas para evitar complicaciones secundarias a la manipulación de los vasos cerebrales y mantener adecuado FSC y por ende apropiada PPC. Hay que tener en cuenta que durante el acto operatorio pueden ocurrir complicaciones como la rotura del saco aneurismático, con lo cual la evolución del enfermo es más tórpida por la aparición de complicaciones, y en especial el vasospasmo con la producción de forma secundaria de infartos cerebrales. En el acto operatorio y especialmente después del "clipado" del aneurisma, en el enfermo se deben tomar medidas para lograr adecuada evolución posoperatoria, ya que este ha sufrido una complicación durante el acto quirúrgico. Debe mantenerse normoventilación, cifras de PaCO2 entre 35 y 45 mmHg, para obtener el FSC normal; la hemodinamia lo más estable posible, incluso se plantea la tendencia de mantener cifras tensionales más bien altas, para mantener el FSC y la PPC adecuada. Mantener un estado hiperdinámico evita la aparición de vasospasmo, al igual que la utilización de la triple H (hemodilución, hipertensión e hipervolemia) para impedir la aparición de la complicación durante el posoperatorio. Como se señaló antes, el posoperatorio en este tipo de paciente se basa en mantener adecuado FSC, al igual que la PPC que garantice el aporte de O2 al cerebro, por lo cual si el paciente hace el transoperatorio adecuado, las posibilidades de complicaciones disminuyen, no obstante, en estos enfermos, independientemente de haber hecho el transoperatorio sin accidentes o que TERAPIA INTENSIVA 1100

durante el mismo ocurran estos. Lo importante es detectar y resolver los problemas que se presenten, para evitar la aparición de complicaciones y garantizar buena evolución posoperatoria. Mantener adecuada ventilación con cifras de PaCO2 entre límites normales, de 35 a 45 mmHg, es objetivo primordial, ya que así se evita el descenso del FSC producido por la hiperventilación, lo cual es perjudicial en este tipo de paciente donde existe tendencia al vasospasmo por la manipulación de los vasos cerebrales. Otro aspecto muy importante es mantener buena oxigenación en el enfermo y la saturación (SaO2) por encima de 90 %, para lograr junto con la hemodinamia estable el aporte adecuado de O2 al cerebro.

TRIPLE H (HIPERTENSIÓN, HEMODILUCIÓN E HIPERVOLEMIA)

La utilización de la técnica de la triple H es un proceder que podemos utilizar en estos enfermos, la cual se desarrolla para el tratamiento de la isquemia cerebral asociada con vasospasmo inducido por la hemorragia subaracnoidea. Con esta técnica se plantea que existe un incremento del gasto cardíaco y de la presión arterial, con expansión del volumen intravascular y la consiguiente hemodilución. Los hematócritos adecuados están entre 30 y 35 %, por lo que se evita la producción de vasospasmo. La triple H ha sido recomendada por la American Heart Association Stroke Council, como la primera elección para la prevención y tratamiento del déficit isquémico tardío, después del vasospasmo secundario producido por la HSA debido a rotura de un aneurisma intracraneal y como tratamiento posoperatorio de esta afección. Esta modalidad de tratamiento se basa en: - Los déficit isquémicos inducidos por el vasospasmo pueden ser prevenidos o revertidos por optimización del FSC. - Presumiblemente incrementa el FSC por elevación de la tensión arterial media (TAM) y la PPC, lo que incrementa el gasto cardíaco y disminuye la viscosidad de la sangre o por combinación de estos factores. - Esta manipulación neurológica mejora los resultados neurológicos y reduce la tasa de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, otros autores señalan que dicha terapéutica no es totalmente efectiva. Se fundamenta en que las bases teóricas del uso de la triple H están

incompletas, por ejemplo, estos autores han sugerido que la base estructural de la sangre induce arteriopatía antes que la vasoconstricción pueda ser responsable del estrechamiento de los vasos cerebrales después de la HSA. Ellos no han encontrado una correlación entre vasospasmo cerebral y el estado clínico del paciente. Otros autores como John M. Oropello y colaboradores señalan que el déficit neurológico isquémico tardío, que se desarrolla en pacientes con rotura de aneurisma, es controvertido. ¿Son los déficit causados por vasospasmo, embolización, trombosis, daño de reperfusión o por combinación de estos procesos u otros factores? Ahora aparece que la generación de un déficit tardío después de la HSA no se relaciona solo con el vasospasmo, y que es multifactorial. El daño inicial causado por la HSA involucra un paro circulatorio intracraneal difuso, que dura varios minutos y está seguido por la reperfusión si el paciente sobrevive. Muchos factores humorales y radicales libres son liberados después de la HSA, por lo que estos mediadores son causantes del daño cerebral. El daño isquémico que ocurre en el primer minuto después de la HSA puede desempeñar en la evolución una función más importante que el propio vasospasmo, el cual suele ser causado por eventos que ocurren durante el daño inicial. El incremento del FSC en el área donde la barrera hematoencefálica ha sido dañada no solo incrementa el edema, también desde el punto de vista potencial puede agravar el daño isquemia/ reperfusión. Sin embargo, otros autores como Hasan y colaboradores demostraron que con el uso de esta terapia revirtieron los déficits neurológicos que aparecieron después de la HSA, por rotura de un aneurisma con buena evolución posoperatoria, con el uso de esta técnica como complemento del tratamiento asociado con bloqueadores de los canales de calcio. Por lo planteado antes y por estudios realizados mediante angiografía, doppler transcraneal, tomografía computarizada con xenón, xenón radiactivo con detectores externos, tomografía con emisión de positrones y otras pruebas que miden el flujo cortical con doppler láser u otras técnicas con termodilución, son métodos diagnósticos que ayudan al diagnóstico de esta complicación, que puede presentarse en el posoperatorio de un paciente sometido a cirugía vascular cerebral, además de las manifestaciones clínicas que pueden verse como: - Trastornos de la conciencia. - Desorientación o déficits neurológicos focales, estos últimos dependientes de la localización del espasmo y el estado de la circulación colateral.

-

Cefalea. Meningismos. Fiebre. Taquicardia.

Como toda intervención terapéutica el uso de esta técnica no está exento de complicaciones como: - Edema pulmonar. - Falla cardíaca. - Hiponatremia. - Edema cerebral, etc. Aunque se debe tener presente que en caso de evidencia de infarto cerebral, el uso de esta técnica puede implicar incremento del edema cerebral por alteración de la barrera hematoencefálica.

HIPERDINAMIA Además de la técnica descrita antes, en el tratamiento posoperatorio de la cirugía aneurismática, hay otras formas de tratamiento como la terapia hiperdinámica, normotensiva y normovolémica, lo cual se logra con la infusión de dobutamina en una dosis que varía entre 8 y 25 μg/kg/min. E. Nathal, N. Yasur, A. Susuki y H. Hadeishi utilizaron esta técnica en 14 pacientes que presentaron vasospasmo, la dosis promedio utilizada fue de 12,4 μg/kg/min; de estos pacientes solo uno desarrolló lesiones hipodensas, que desde el punto de vista tomográfico son compatibles con el infarto cerebral; el resto de los pacientes se mantuvieron asintomáticos después del comienzo del tratamiento con esta técnica hiperdinámica. Durante el estudio, la tensión arterial de los pacientes se mantuvo en límites normales y la frecuencia cardíaca no sobrepasa los 120 latidos/min. Después de este tipo de cirugía, en nuestro Servicio es común crear un estado hiperdinámico, administrando una dosis de dobutamina que no sobrepasa los 10 μg/kg/min, con lo que se ha logrado una evolución satisfactoria de estos pacientes.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Estos se han utilizado en el posoperatorio de la cirugía vascular cerebral y también después de la HSA. La administración oral de nimodipina ha demostrado la mejoría en el estado neurológico, aunque ha sido cuestionado su uso. La National Stroke Association recomienda la dosis de 60 mg cada 4 horas. La administración de 1101 TERAPIA INTENSIVA

nimodipina por vía parenteral comienza con una dosis de 15 μg/kg/hora durante 2 horas y si se mantiene la estabilidad hemodinámica se continúa con una dosis de 30 μg/kg/hora durante 5 días en el período posoperatorio. La nimodipina disminuye los déficits neurológicos en los pacientes, sin mejorar su mortalidad. Un estudio británico reportó que este medicamento mejoró de forma significativa el estado neurológico y disminuyó el área de infarto. En otros estudios realizados de tipo arteriográficos en pacientes a los cuales se les impuso tratamiento con nimodipina, no se observó reducción de la espasticidad arterial; una posible explicación es que la droga ejerce su efecto vasodilatador en el nivel distal, lo cual no se observa bien en estudios angiográficos. Otro agente que se utiliza es la nicardipina, tiene propiedades relajantes de la vasculatura cerebral y efectos protectores experimentales iguales a la nimodipina, puede administrarse por vía intravenosa, ya que reduce la incidencia clínica y angiográfica del vasospasmo, sin mejorar la evolución general del enfermo. La complicación más común cuando se utiliza este bloqueador de los canales de calcio es el peligro de la hipotensión, se señala que ocurre más o menos en el 8 % de los pacientes, debido a que se produce disminución de la resistencia vascular y puede dificultar el tratamiento con la técnica de la Triple H. La nicardipina, sin embargo, en un estudio con 906 pacientes, se encontró en angiografías realizadas entre el séptimo y onceno día después de HSA, que el 32 % de ellos experimentó isquemia cerebral retardada. Se señala además que puede disminuir la motilidad gástrica especialmente si se combina con drogas vasoconstrictoras. Un estudio realizado por Feng y colaboradores demostró la seguridad de la administración de verapamilo intraarterial, así como su efecto de aumentar el diámetro arterial. Se administró verapamilo por vía intraarterial a 29 pacientes en 34 procedimientos. La angiografía se realizó en 10 pacientes para determinar el efecto del verapamilo, midiendo el diámetro paraclinoideo de la arteria carótida interna en los segmentos M1 y A1. La dosis promedio fue de 2 mg y la dosis mayor fue de 8 mg. Las conclusiones de este estudio demostraron que la administración de verapamilo por vía intraarterial no causa aumento significativo en el diámetro de los vasos vasospásticos con las dosis administradas. En un estudio realizado con simvastatina (19 pacientes) y pravastatina (40 pacientes) se observó reducción significativa en la evidencia de vasospasmo en el Doppler transcraneal, y reducción de la mortalidad después de ocurrida esta complicación.

TERAPIA INTENSIVA 1102

El magnesio se ha usado en el tratamiento del vasospasmo en la paciente eclámptica y ejerce la actividad inhibitoria en la entrada del calcio. Varios estudios recientes han examinado el uso potencial de magnesio como un agente antivasospástico para tratar vasospasmo cerebral en un modelo experimental de HSA; MacDonald y colaboradores encontraron que el sulfato de magnesio no previno el vasospasmo.

OTRAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO Óxido nítrico. Un desequilibrio entre la vasoconstricción mediada por el endotelio y la vasodilatación mediada por el óxido nítrico (ON) se ha implicado en la patogénesis del vasospasmo cerebral. El óxido nítrico, derivado del endotelio, es un factor de relajación con una función importante en la neurotrasmisión, la inflamación y autorregulación vascular. La liberación de ON desde el endotelio es necesaria para la autorregulación del tono vascular cerebral, y ha sido postulada una reducción de la concentración de ON después de una HSA, en la patogénesis del vasospasmo cerebral. El nivel de ON disminuye después de una HSA por las razones siguientes: - La inhibición de endotelinas endógenas. - La toxicidad de la oxihemoglobina en las neuronas que contienen el ON neuronal. - Liberación de ON por oxihemoglobina del coágulo subaracnoideo que se ha mostrado. - La inactivación del ON por los inhibidores exógenos después de la inducción del vasospasmo posterior a la HSA, con disminución significativa de la actividad neuronal por el ON que ocurre después de la HSA en modelos experimentales de vasospasmo cerebral. Sin embargo, la utilización de ON no ha mejorado el vasospasmo ni la supervivencia en estudio realizados en animales de experimentación. Existen en la actualidad 2 técnicas para el tratamiento del vasospasmo, con resultados muy alentadores: el uso de la papaverina y a través de un balón de angioplastia. Ambas técnicas son precedidas por una tomografía computarizada, para descartar la posibilidad de que exista hemorragia, hidrocefalia o infarto cerebral. La tensión arterial y la presión intracraneal deben ser monitoreadas. El enfermo es llevado al servicio de radiología y por vía transfemoral se realiza la cateterización. Se administran entre 5 000 y 7 000 unidades de heparina, y se logra la cateterización intracraneal del vaso afectado. La infusión de papaverina se acompaña de pequeñas inyecciones repetidas con el catéter

colocado justo en el área proximal del vaso afectado. Una infusión de 300 mg o una dosis total de 600 mg es usualmente utilizada. El balón de angioplastia es introducido por vía transfemoral bajo pantalla, para lograr posesionan el catéter en el vaso afectado. Un catéter suave con microbalón de silicona se utiliza e introduce hasta la parte proximal del segmento espástico. En una época se utilizó papaverina para facilitar la dilatación del segmento del vaso antes de la introducción del catéter balón. El balón "en inflado bajo" disminuye la presión varias veces mientras este avanza dentro del segmento espástico. Se debe tener cuidadosa atención para no insuflar el balón más allá del diámetro original de la arteria y así minimizar el riesgo de rotura del vaso. David W. Newell, en un trabajo presentado, comparó los aspectos clínicos entre el balón de angioplastia y la infusión de papaverina para el tratamiento del vasospasmo. Señala que el tratamiento con el balón requiere un neurorradiólogo con experiencia intervencionista, que el tratamiento mantiene un efecto sostenido sobre el vaso, incrementa el FSC, previene y revierte los efectos isquémicos neurológicos retardados; mientras que el tratamiento con papaverina en infusión requiere menos conocimientos prácticos, su efecto en los vasos es menos permanente, puede requerir múltiples tratamientos, incrementa el FSC y los

efectos de prevenir o revertir los efectos neurológicos isquémicos retardados pueden ser temporales. Las complicaciones potenciales de la angioplastia son: - Rotura del vaso. - Hemorragia intracraneal. - Disección/oclusión del vaso. Mientras que las complicaciones potenciales del uso de la papaverina están dadas por un grupo de manifestaciones como: - Incremento de la PIC. - Déficits neurológicos focales. - Depresión respiratoria. - Trombocitopenia. - Parálisis de los nervios craneales. Los resultados publicados de la evolución clínica y complicaciones por el balón de angioplastia y la infusión intraarterial de papaverina para el tratamiento del vasospasmo se muestran en las tablas 78.1 y 78.2. Ambas formas de tratamiento parecen efectivas para incrementar el diámetro del vaso al mejorar el FSC, pues el balón es más efectivo en el tratamiento de los vasos proximales y no así en los vasos dístales, además se demostró que la papaverina es efectiva en el tratamiento del vasospasmo en los segmentos inaccesibles para el balón de angioplastia.

Tabla 78.1. Balón de angioplastia. Evolución clínica y complicaciones Autor

Año

No. de pacientes

Mejoría clínica (%)

Zukkov Higashida Coyne Eskride

1993 1992 1993 1995

95 28 13 50

86,5 61 31 61

Firlik Bejjani

1997 1998

13 31

92 74

Complicaciones 4,5 % 2 roturas de vasos 1 resangramiento 2 roturas de vasos 2 resangramiento 1 oclusión vasos del brazo 1 fallecido por hemorragia intracraneana 2 hematomas en región inguinal 1 hematoma retroperitoneal

Tabla 78.2. Infusión de papaverina. Evolución clínica y complicaciones Autor

Año

No. pacientes

Mejoría clínica (%)

Kassell

1992

12

33

Kaku Clouston McDuliffe

1992 1995 1995

10 14 21

80 50 52

Complicaciones 1 hemiparesia y los síntomas recurrieron en 2 pacientes Disminución del status mental Ninguna 1 ceguera monoocular Bradicardia bloqueo de primer grado

1103 TERAPIA INTENSIVA

POSOPERATORIO EN LA AFECCIÓN TUMORAL Esta enfermedad tiene importante morbimortalidad, mucho más en el período posoperatorio debido a la cantidad de complicaciones que se pueden observar, de ahí que la atención a dichos pacientes en las unidades de cuidados intensivos sea importante para el mejor manejo al tratar de prevenir las complicaciones, y en caso de presentarse estas, que sean detectadas de forma precoz e imponer el tratamiento para lograr la evolución satisfactoria. El tratamiento posoperatorio de la cirugía tumoral está dado fundamentalmente para mantener un control estricto de la presión intracraneal; es importante que se conozca si durante el período perioperatorio hubo algún evento que pueda alterar la evolución posoperatoria y por tanto los cuidados posoperatorios, por ejemplo, las lesiones de los nervios craneales que pueden interferir con los reflejos laríngeos y faríngeos, lo cual hace que los pacientes estén intubados para lograr buena oxigenación o prevenir la broncoaspiración hasta que el edema cerebral posoperatorio haya disminuido. Muchos pacientes neuroquirúrgicos son extubados en el salón de operaciones o en la sala de recuperación y llegan a las unidades de cuidados intensivos ventilando de forma espontánea.Durante este período posoperatorio inicial se recomienda la elevación de la cabeza del enfermo 30°, para facilitar el retorno venoso y contribuir a la disminución del edema cerebral que puede aparecer después de este tipo de cirugía. La administración de agentes sedantes u opioides en esta fase debe ser evitada para diagnosticar cualquier complicación que pueda presentarse y no ser enmascarada por estos tipos de medicamentos al realizar el examen neurológico. Si en la realización de un examen neurológico se observa empeoramiento del status neurológico, la tomografía axial computarizada (TAC) está indicada para descartar la presencia de edema cerebral posoperatorio, hematoma o hidrocefalia. Durante el período posoperatorio el buen manejo de la vía aérea, óptima oxigenación, control de la PIC, monitoreo hemodinámico y también neurológico, así como el manejo adecuado de los líquidos y electrólitos son premisas fundamentales para una buena evolución posoperatoria de un paciente sometido a cirugía tumoral cerebral. Como se señaló antes, muchos enfermos llegan extubados a las UCI, aunque otro por ciento se reciben intubados y requieren ventilación mecánica artificial; TERAPIA INTENSIVA 1104

mantener la vía aérea permeable y buena oxigenación aspectos fundamentales para una buena evolución de estos enfermos; la normoventilación (con 5 a 8 mL/kg de volumen corriente) para mantener la PaCO2 entre 35 y 45 mmHg, mantener el flujo sanguíneo cerebral adecuado y por tanto la presión de perfusión cerebral también dentro de los límites normales, por lo que la estabilidad hemodinámica debe ser mantenida en todo momento. El uso de diuréticos, ya sean osmóticos o de asa es usual en este tipo de pacientes. El manitol, un diurético osmótico en dosis que pueden variar entre 0,5 y 2 g/kg, en dependencia del estado del enfermo, puede ser utilizado en estos pacientes. El manitol causa incremento del volumen intravascular con aumento transitorio de la presión arterial media, por lo que se debe usar con cuidado en pacientes que presenten una afección cardiovascular previa, para evitar la descompensación de su cuadro cardiovascular. La furosemida es otro diurético que se usa con mucha frecuencia sola o con el manitol, en contraste con este último, la furosemida no causa incremento del volumen intravascular, y puede ser usado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva además de disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo. Los esteroides como la dexametasona, betnasol, etc., son utilizados en el período posoperatorio de este tipo de cirugía para disminuir el edema vasogénico y peritumoral que puede aparecer durante este período junto con traumatismo quirúrgico. La dosis utilizada de betnasol es 4 mg cada 4 ó 6 horas y la dexametasona de 1 a 2 mg/kg/día, la metilprednisolona otro esteroide puede ser también utilizado a razón de 25 a 30 mg/kg/día. Complementa el tratamiento posoperatorio del enfermo, mantener buena hemodinamia, la medición de la PVC para la adecuada hidratación, así como la reposición electrolítica apropiada, son de un valor inapreciable para lograr la estabilidad que mantenga el FSC adecuado y a su vez la PPC normal, con lo cual se logra una evolución neurológica lo más normal posible y por tanto menos posibilidad de aparición de complicaciones. La TAM por encima de 70 mmHg con la PIC normal deben ser también de importancia primordial en este enfermo, por lo que en ocasiones el monitoreo neurológico se impone (capítulo 68).

COMPLICACIONES

POSOPERATORIAS

Las complicaciones postoperatorias de la cirugía tumoral intracraneal se pueden dividir en 2 grandes grupos: generales o no neurológicas y neurológicas.

Complicaciones generales. Estas complicaciones están determinadas o condicionadas por el estado preoperatorio del paciente, las enfermedades acompañantes y el comportamiento transoperatorio que incluye la calidad de la anestesia; las principales complicaciones generales son: - Cardiovasculares. Pueden verse con frecuencia en pacientes sometidos a cirugía intracraneana de cualquier tipo, ya que con frecuencia estos pacientes durante el período perioperatorio han necesitado amplia reposición de volumen debido al sangramiento de gran envergadura, por lo que el monitoreo hemodinámico es vital en este tipo de enfermo. Si existieran antecedentes de enfermedad cardiovascular, la posibilidad de implantación de un catéter de Swan-Ganz se impone para lograr adecuado manejo de este enfermo, reponiendo el volumen requerido para evitar complicaciones tanto cardiovasculares como la evolución tórpida desde el punto de vista neurológico. El monitoreo electrocardiográfico constante de la tensión arterial, la PVC y a veces de la presión capilar pulmonar (Pcap) mediante un catéter de Swan-Ganz e incluso si fuera necesario canulación de la arteria radial para la medición continua de la TA, y además como complemento para la obtención de muestras sanguíneas para estudios hemogasométricos. La hipotensión es otra complicación que puede estar presente en estos enfermos, los cuales durante el perioperatorio pueden tener sangramiento profuso, y si la reposición del volumen no es la adecuada tanto en cantidad como en calidad pueden traer de forma secundaria trastornos cerebrales en un cerebro agredido por la intervención quirúrgica, se añade ahora una disminución en la PPC con lo cual el daño cerebral isquémico puede potenciarse en estos enfermos. La hipertensión arterial suele estar causada en muchas ocasiones por inadecuado control del dolor posoperatorio o una sedación incorrecta, aunque este último aspecto tiene que ser bien analizado, ya que puede haber complicaciones y no ser detectadas al utilizar de forma inadecuada la sedación en estos enfermos. Dicho aspecto se discute más adelante. No se descarta que en algunos enfermos el tratamiento hipotensor deba ser utilizado. - Respiratorias. Las complicaciones respiratorias se ven con mayor frecuencia en aquellos pacientes que requieren VAM durante el período posoperatorio. La hipoxemia o la hipercapnea son complicaciones que pueden aparecer si no se vigila la oxigenación y la ventilación. El uso de la oximetría de pulso es importante, ya que de forma continua se obtiene la saturación de la sangre arterial (SaO2), la capno-

metría ofrece entre otras los niveles de PetCO2 y también los estudios hemogasométricos, los cuales se realizan de forma seriada incluso para el monitoreo neurológico. Las complicaciones sépticas son frecuentes en los pacientes ventilados, aun más aquellos en los cuales la ventilación es prolongada; estas deben ser vigiladas para su tratamiento temprano, estudios bacteriológicos y buena elección del tratamiento antibiótico. Otras complicaciones respiratorias como atelectasias, neumotórax, etc. pueden aparecer, por lo cual los estudios radiológicos deben realizarse de forma periódica mientras se mantiene la VAM. - Dolor y ansiedad. Aunque la intensidad del dolor de los pacientes que son sometidos a la craniotomía es menor que aquellos a los cuales se les ha realizado cirugía general, no están exentos de la utilización de analgésicos para eliminar este y que puede ser causa de ansiedad, hipertensión, taquicardia, etc. La utilización de analgésicos menores es suficiente y logran eliminar el dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) también pueden ser empleados en este tipo de enfermo. Es importante tener en cuenta que existen fármacos que pueden deprimir el nivel de conciencia, donde esta es una guía importante para valorar al enfermo en relación con la aparición de complicaciones. Debe evitarse siempre que sea posible la utilización de sedantes en estos enfermos, ya que interfieren con la adecuada valoración neurológica del paciente, lo que puede implicar la toma de decisiones terapéuticas inapropiada, incluso con la consiguiente hipoventilación en caso de ventilación espontánea o una modalidad asistida, con elevación de la PaCO2 y elevación de la PIC. Siempre que se administra este tipo de droga se debe realizar adecuada valoración neurológica, y se tratará de limitar esta terapéutica a aquellos pacientes que requieren VAM o que los episodios de agitación sean de tal magnitud que puedan traer complicaciones mayores en el enfermo. Los medicamentos que se deben utilizar no deben disminuir el FSC de forma importante, ya que en el posoperatorio inmediato suele haber pérdida de la autorregulación cerebral. Debe existir recuperación rápida del efecto de los medicamentos o que existan antagonistas de estos con rápida reversión de sus efectos. El propofol y el midazolán son 2 fármacos seguros. El propofol tiene vida media corta y predecible, por lo que después de retirado, permite la valoración neurológica adecuada, además es utilizado como 1105 TERAPIA INTENSIVA

protector cerebral en ocasiones, al igual que los barbitúricos. El midazolán es una benzodiazepina de acción corta, permite ser revertido su efecto con la utilización de flumazenil, un antagonista de las benzodiazepinas. Se ha comprobado que su utilización es segura aunque puede aumentar ligeramente la PIC, por lo que muchos recomiendan su utilización con precaución. - Otras complicaciones. Entre las demás complicaciones como las gastrointestinales y nutricionales son poco frecuente en este tipo de enfermos, ya que la mayoría de estos pacientes se alimentan de manera precoz, con lo que se evitan las lesiones gástricas y los malos estados nutricionales. Se puede añadir a la dieta nutrición enteral suplementaria para aportar elementos necesarios al buen estado nutricional del paciente. La utilización de inhibidores H2 y protectores de la mucosa gástrica deben ser utilizados en el posoperatorio inmediato. Complicaciones neurológicas. Estas se resumen en el cuadro 78.1. Edema cerebral. En mayor o menor grado la agresión quirúrgica y el propio tumor provocan edema cerebral. Este puede ser generalizado o solo en el área afectada, este último (focal) es el más frecuente. Cuadro 78.1. Complicaciones neurológicas Edema cerebral Sangramiento intracraneal Alteraciones inmunológicas Hidrocefalia Coagulopatías Alteraciones hidroelectrolíticas Convulsiones Embolismo aéreo Sepsis Alteraciones de la temperatura

El edema en la enfermedad tumoral es perilesional, extracelular y con alto contenido de proteínas, ya que existe alteración de la barrera hematoencefálica, por lo que no solo se acumula agua y sodio, también proteínas. La localización es más frecuente en la sustancia gris. Es un edema de tipo vasogénico. El edema posoperatorio es máximo entre las 48 y 72 horas después de la cirugía, pues es necesario evitar o corregir las causas secundarias que pueden llevar al aumento de la PIC (hipoxemia, hipercapnea, hipertensión arterial e hipertermia), también se debe mantener adecuada PPC. Desde hace más de 30 años Galicich y French establecieron el uso de la dexametasona. Se han propuesto dosis elevadas de metilTERAPIA INTENSIVA 1106

prednisolona en casos resistentes a las dosis convencionales. Es importante el monitoreo de la PIC por la presencia y reconocimiento de ondas Plateau (ondas A) y de un aumento súbito de la PIC, que pueden llegar a cifras de hasta 50 y 80 mmHg durante varios minutos y que expresa una falla en la distensibilidad cerebral. La TAC permite confirmar el diagnóstico. Los signos tomográficos están dados por: - Borramientos de surcos. - Desviación de la línea media. - Hipodensidades. - Disrupción de la interfase sustancia gris/blanca. Una vez diagnosticado el edema cerebral posoperatorio con signos y síntomas de hipertensión endocraneana, debe tratarse de forma agresiva para evitar mayor daño. El objetivo global es mantener la PPC no inferior a 70 mmHg. Existen medidas encaminadas a disminuir el edema cerebral, las que están dadas por: - La posición de la cabeza: decúbito supino semifowler de 30 ó para mejorar el retorno venoso. Se deben evitar los movimientos laterales y colocar calzos a ambos lados de la cabeza, ya que si ocurren estos movimientos se comprime el drenaje venoso y por tanto hay aumento del edema cerebral y de la PIC. - Diuréticos: ya sea osmótico como el manitol, en dosis que pueden variar entre 0,5 y 2 g/kg. Debe vigilarse la osmolaridad en sangre y orina. Los diuréticos de asa como la furosemida pueden ser utilizados, ya sean solos o en unión con el manitol. Se señala que la acción de la furosemida sobre la PIC está relacionada con: • Efecto directo en la PVC, al disminuir de forma directa el tono venoso sistémico, puede producir de manera indirecta una absorción más rápida de LCR. • Disminuye la producción de LCR al inhibir la anhidrasa carbónica. • Disminuye el edema de la astroglia al inhibir el transporte de cloro a través de la membrana celular. Las dosis de furosemida son de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa y más tarde de 0,5 a 1 mg/kg cada 4-6 horas. - Esteroides. Ya antes se mencionó la utilización de los esteroides en el tratamiento del edema cerebral peri tumoral; estos se introdujeron alrededor del año 1960

en el tratamiento del edema cerebral vasogénico de los tumores cerebrales y metastásicos. La dexametasona es el más utilizado, en una dosis de carga de 10 a 20 mg seguido de 4 mg cada 6 horas. La metilprednisolona también puede ser utilizada a una dosis de 30 mg/kg/ /día. El betnazol 4 mg cada 6 horas es otra alternativa que se puede usar en estos enfermos con edema cerebral secundario a un tumor cerebral o metastásico. Además de lo antes señalado la utilización de barbitúricos, el cloruro de sodio hipertónico al 3 %, la hiperventilación siempre y cuando se realice un monitoreo neurológico metabólico, así como la medición continua o intermitente de la SpO2. Hidrocefalia. Es otra complicación que puede aparecer en el posoperatorio. De forma clásica la hidrocefalia se ha dividido en obstructiva y no obstructiva, además, la obstructiva puede ser comunicante o no comunicante (cuadro 78.2). La causa más frecuente está dada por tumores de la fosa posterior, tumores epidermoides y del tercer ventrículo. El tratamiento consiste en la implantación de shunt o derivación descompresiva. Cuadro 78.2. Tipos de hidrocefalia Clasificación funcional. Son 2 las principales subdivisiones funcionales de la hidrocefalia (H): - Obstructiva (no comunicante). Es producida por un bloqueo proximal a las vellosidades aracnoideas. En la TAC o la RMN se observa dilatación de los ventrículos proximales al bloqueo (por ejemplo, obstrucción del acueducto de Silvio -> dilatación desproporcionada del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales en relación con el 4 ventrículo, denominada «hidrocefalia triventricular» - No obstructiva (comunicante). La circulación del LCR está bloqueada en las cisternas circunspedunculares, la reabsorción del LCR está entorpecida al nivel de las vellosidades aracnoideas o hay hiperproducción de LCR. Hidrocefalia tetraventricular.

Hemorragia posoperatoria. Es una complicación frecuente y potencialmente grave. Su frecuencia oscila entre 2 y 10 %; su presentación tiene 2 picos. El primero se observa en las primeras 6 horas del posoperatorio y el segundo alrededor de las 24 horas. Su localización puede ser intradural o extradural. El riesgo de hemorragia, hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso varía según el tipo de intervención y tipo de tumor. La morbilidad es elevada, la mortalidad alrededor de 30 % y las secuelas entre 50 y 60 %; ejemplo es que aproximadamente 35 % de los pacientes con hematoma mayor de 3 cm mueren o sobreviven con daño neurológico severo.

El diagnóstico debe ser precoz, de ahí la importancia de evaluaciones neurológicas frecuentes, principalmente durante las primeras 24 horas cuando se presenta con mayor frecuencia esta complicación. La presencia de cefalea en un paciente que está consciente, el deterioro de la conciencia y/o focalización neurológica, bradicardia, hipertensión arterial o signos de herniación cerebral con la aparición de un compromiso respiratorio puede ser evidencia de sangramiento posoperatorio. El diagnóstico diferencial debe realizarse con edema cerebral, infartos cerebrales, vasospasmo, etc. De inmediato debe realizarse una TAC o RMN, es más difícil el diagnóstico en caso de la cirugía de la fosa posterior. El tratamiento de la hipertensión intracraneal debe ser enérgico para compensar al enfermo, el cual debe ser intervenido de urgencia. Convulsiones. Son de aparición frecuente en el período posoperatorio, su incidencia oscila entre 4 y 20 %. Las llamadas convulsiones tempranas que aparecen en la primera semana del posoperatorio se plantea que son exclusivas de procedimientos supratentoriales y más de la región frontal, paraselar, temporal y parietal. Se señala que al contrario, de lo que suele afirmarse las causas médicas como serían la hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia e hipercapnea son determinantes, menos frecuentes de convulsiones en el período posoperatorio. Hay que tener en cuenta que los efectos de estas convulsiones son deletéreos para un cerebro previamente enfermo y que además, ha sido traumatizado quirúrgicamente. Los efectos directos mediante lesión neuronal, aumento de la PIC por aumento del FSC, además de hipoxemia, acidosis metabólica e hipertermia son todas causas de lesión cerebral secundaria que disminuyen el umbral convulsivo. El tratamiento de las convulsiones posoperatorias varía en dependencia del tipo e intensidad, llegando incluso a la aplicación de barbitúricos. El diazepam y la fenitoína son las drogas que con más frecuencia se tratan (tabla 78.3). Neumoencéfalo. Es otra complicación que puede verse en el posoperatorio, puede observarse después de la intervención de este tipo una pequeña cantidad de aire, sin embargo, este neumoencéfalo puede hacerse a tensión y se comporta como una masa que ocupa espacio, con síntomas de hipertensión intracraneal. El diagnóstico se establece mediante la tomografía axial computarizada. El tratamiento consiste en la evacuación del aire a tensión, ya que la urgencia es equiparable 1107 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 78.3. Drogas anticonvulsivantes más utilizadas Droga

Dosis inicial (bolo)

Dosis de mantenimiento (infusión)

Diazepam

10-20 mg

8 mg/hora

Midazolan

0,3 mg/kg

0,05-0,4 mg/kg/hora

Fenitoína Fenobarbital

18-20 mg/kg 2-8 mg/kg

Pentobarbital Propofol

2-9 mg/kg 2 mg/kg

0,5-5 mg/kg/hora 5-10 mg/kg/hora como dosis de comienzo y continuar con 1-5 mg/kg/hora

Durante el período posoperatorio se observa que el tiempo parcial de tromboplastina está acortado, se observa además elevación de alguno de los factores que intervienen en la coagulación. Se han visto niveles elevados de catecolaminas, factor de necrosis tumoral, interleukina 1 y también arginina/vasopresina. Estos trastornos son más frecuentes después de la cirugía tumoral. Se sabe también que el cerebro posee una cantidad elevada de tromboplastina y que puede ser liberada en la circulación local, lo que activa la coagulación y fibrinólisis e induce coagulopatía de consumo a ese nivel. El riesgo de tromboembolismo en estos pacientes está presente. La deambulación precoz y la utilización de heparinas de bajo peso molecular son medidas que deben tenerse presentes. Complicaciones electrolíticas. Las complicaciones electrolíticas son de extrema gravedad en estos pacientes. Entre las alteraciones electrolíticas está la hiponatremia, es frecuente encontrar esta alteración, que se asocia con empeoramiento del estado neurológico TERAPIA INTENSIVA 1108

Posibilidad de intubación endotraqueal y VAM

1-5 mg/kg/hora

a la de un hematoma epidural. Se observa mejoría drástica después de haber realizado la evacuación. Hay que diferenciar este tipo de neumoencéfalo de aquel que no produce síntomas y que en varios días desaparece, la observación del enfermo es lo indicado. Trastornos de la coagulación. En el período posoperatorio del paciente neuroquirúgico la frecuencia de trombosis venosa profunda se ha reportado entre 10 y 40 %, aunque en nuestra práctica diaria no constituye un fenómeno de frecuencia tan elevada. Estos trastornos de la coagulación se atribuyen a: - Extasis venosa por la inmovilización de la cirugía. - Estado de hipercoagulabilidad típico de este tipo de cirugía.

Precauciones

Posibilidad de VAM Monitoreo cardíaco y de la TA Si dosis elevada valorar posibilidad de TET y VAM (> 25 mg/kg) Vigilar hemodinamia Vigilar la hemodinamia Gasometrías seriadas

del enfermo si se asocia, o se debe a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), aunque esta asociación no es muy frecuente encontrarla. El SIADH se caracteriza por la asociación de hiponatremia y elevada eliminación de sodio por la orina y una osmolaridad en la orina que se correlaciona con la plasmática. Su manejo estará en relación con el sodio, ya que si este se encuentra alrededor de 125 mEq/L la complicación debe ser tratada con restricción de líquidos, pero si la hiponatremia es importante, el tratamiento será sobre la base de solución salina hipertónica e incluso la administración de diuréticos debe ser valorada. Si lo anterior se une a la restricción de líquidos que en muchas ocasiones algunos emplean, y que dichos enfermos suelen estar hipovolémicos por la utilización de las medidas antiedema en el período preoperatorio, la gravedad es mucho mayor asociado a un cerebro que se traumatiza por la intervención quirúrgica previa. Otras veces existe o el cuadro está relacionado con un síndrome de pérdida de sal, que se caracteriza por la asociación de hiponatremia y natriuresis con ausencia de hipervolemia, en este caso después de haberse diagnosticado, el tratamiento estará dirigido a aportar sodio y volumen. La hipernatremia también puede observarse en estos enfermos, aunque la mayoría de las ocasiones suele estar asociada con deshidratación, se debe descartar que se debiera a la falta de concentración tubular renal o un aldosteronismo primario. Cuando se realiza una cirugía sobre la región hipotalámica o sobre la neurohipófisis, los pacientes pueden desarrollar diabetes insípida, aspecto que se debe tener en cuenta, y además su instalación es precoz. Se caracteriza por una diuresis amplia osmótica con aumento progresivo de la osmolaridad plasmática. El tratamiento consiste en la administración de volumen

y el uso de vasopresina, la cual se puede utilizar en infusión. La dosis en infusión es de 0,3 a 0,5 U/hora. También se puede utilizar la desmopresina, es un análogo de la hormona antidiurética la cual puede ser utilizada en gotas nasales 0,1 a 0,2 mL (10 a 20 mg) 1 ó 2 veces por día. La vasopresina se presenta también en ámpulas que se presentan en dosis de 4 mg, se puede administrar tanto subcutánea, intramuscular o por vía intravenosa; la dosis es de 1 a 4 mg diluidos en 50 ó 100 mL de solución salina fisiológica, lenta (30 min) o a razón de 0,2 mg/kg. Otra complicación de la cirugía hipotálamo/ hipofisaria y que evoluciona con sodio bajo en sangre es la insuficiencia esteroidea, pero que además se asocia con hipoglicemia e hipotensión. El tratamiento está dado por la administración de hidrocortisona. Otras complicaciones. Entre otras complicaciones que se pueden observar después de la cirugía tumoral cerebral están otras alteraciones de la inmunidad, embolismo aéreo, fístulas de LCR, alteraciones de la regulación de la temperatura, así como las complicaciones sépticas. Se ha observado que estos pacientes se encuentran inmunocomprometidos, ejemplo, la sepsis respiratoria que oscila entre 15 y 25 %. Se señala que el sistema de los linfocitos T es uno de los que más se afecta. El tipo de tumor también se señala que influye en esta disminución del sistema defensivo del organismo, por ejemplo, que los gliomas malignos disminuyen de forma importante el sistema inmunológico; a esta situación debemos añadir que estos enfermos reciben tratamiento en mayor o menor grado con esteroides, los cuales pueden estar implicados junto con la enfermedad de base del enfermo en esta disminución del sistema inmunológico del paciente. El embolismo aéreo es una complicación grave que puede verse después de la cirugía de fosa posterior y que se realiza en posición sentada u otra posición donde la cabeza se encuentra por encima del corazón. La sintomatología está en dependencia de la cantidad de aire aspirado. El diagnóstico se realiza por los antecedentes, cuadro clínico y monitoreo Doppler. El tratamiento consiste en: - Ligar el vaso sanguíneo o tratar de ocluir la zona por donde se produjo la aspiración del aire. - Posición en la cual la cabeza quede por debajo de los pies (30° aproximadamente). - Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg invertido 30o (posición de Durán) para que el aire con menos densidad que la sangre se ubique preferentemente en la punta del ventrículo dere-

cho y poder ser aspirado a través de un catéter venoso central colocado en esa posición. - Oxigenación del paciente durante todo el proceder. - Mantenimiento de una hemodinamia estable. Las complicaciones sépticas en estos pacientes se pueden localizar extradural o intradural. La sepsis de la herida quirúrgica oscila entre 2 y 5 %. En esto influyen factores que ya se mencionaron antes como es la disminución de la inmunidad en estos enfermos, también influyen en la aparición de sepsis la edad avanzada, utilización de material protésico, diabetes, desnutrición, etc. La sepsis intradural como serían el empiema, las miningoencefalitis, cerebritis, abscesos son complicaciones graves, por ejemplo, la incidencia de un absceso cerebral es baja (2 % aproximadamente) pero su mortalidad oscila entre 15 y 40 %. El tratamiento está dado por la utilización de antimicrobianos en dependencia de germen aislado.

POSOPERATORIO

DEL TRAUMATISMO

CRANEOENCEFÁLICO Los traumatismos craneoencefálico constituyen unas de las primeras causa de muerte entre los adultos y jóvenes, y se ha estimado que el 15 % de estos resultan graves. Un por ciento requiere tratamiento quirúrgico de urgencia y son internados en las unidades de cuidados intensivos en el período posoperatorio. El tratamiento es igual que el paciente que ingresa en las UCI y no requiere tratamiento quirúrgico (ver capítulo 116, "Traumatismo craneoencefálico").

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1111 TERAPIA INTENSIVA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EDUARDO G. FERNÁNDEZ RUIZ Concepto. Es difícil encontrar un concepto unánime en la literatura, sin embargo, uno de los más utilizados es el que la considera como el deterioro agudo de la función renal, como respuesta a una injuria que se produce durante horas o días, que tiene como resultado una falla del riñón para excretar los productos nitrogenados de desecho y mantener la homeostasia de los líquidos y electrólitos. El hecho fundamental que ocurre es un súbito y severo decrecimiento del rango del filtrado glomerular, suficiente para mostrar desde el punto de vista humoral incremento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina, retención de sal y agua, así como el desarrollo de acidosis e hipercaliemia. Muchos autores la definen cuando aparece un incremento de la creatininemia superior a 0,5 mg/dL (44 mmol/L) por encima de su valor normal. Recientemente se propuso, aunque aun sin aplicación universal, que el término insuficiencia renal aguda (IRA) se reemplazará por el término injuria renal aguda. La injuria renal aguda quedaría traducida como daño renal con variable descenso del filtrado glomerular, y se aplicaría el término insuficiencia renal aguda, de forma restringida para aquellos casos que sufren injuria renal, necesitarán de terapia de reemplazo renal (TRE). En pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), el fracaso renal agudo se define como la producción de un aumento del 100 % sobre las cifras basales de creatinina sérica, pues la cifra basal es inferior a 4 mg/dL.

EPIDEMIOLOGÍA Y MORTALIDAD La insuficiencia renal aguda es un problema central de la nefrología y de los cuidados intensivos en todas las

partes del mundo. La frecuencia con que ocurre varía en relación con los países que la reportan, e incluso de un centro médico a otro, y también en dependencia del escenario clínico y del manejo médico inicial. Centros como el Massachusetts General Hospital reportan en 1996 una frecuencia de 1 % de los enfermos que ingresan en el hospital, de 2 a 5 % durante la hospitalización y de 4 a 15 % después del bypass cardiopulmonar. Los casos de IRA que se presentan fuera del hospital suelen tener mejor pronóstico, pues casi siempre se relacionan con una causa renal única, mientras que las adquiridas después del ingreso al relacionarse con daños renales múltiples tienen evolución más grave. En la UCI, la falla renal aguda suele ocurrir de forma tardía durante la evolución clínica de severas enfermedades con falla de múltiples órganos (FMO). La mortalidad actualmente, a pesar de los grandes avances de la medicina, sigue siendo tan elevada como 50 años atrás. Trabajos recientes la señalan desde 7 % para los que son ingresados en los hospitales con azoemia prerrenal, hasta 80 % o más para los que la desarrollan después de la cirugía. Cuando ocurre en el cuadro del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), especialmente en pacientes con severa hipotensión o distrés respiratorio agudo, el rango de mortalidad se señala entre 50 y 80 %. Antes del desarrollo de la terapéutica dialítica, las causas más comunes de muerte eran la uremia progresiva, la hiperpotasemia y las complicaciones de la hipervolemia. Después del advenimiento de las diálisis, la muerte ocurre por sepsis, disfunción cardiovascular o respiratoria y por retiro de las medidas de soporte para la sobrevida. 1113 TERAPIA INTENSIVA

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Las causas de IRA se han categorizado tradicionalmente, para así también establecer una clasificación; como prerrenales, intrínsecas o renales y postrenales. Una vez descartadas las causas prerrenales y postrenales se encuentran como causas renales la necrosis tubular aguda (NTA), las nefritis intersticiales y la glomerulonefritis aguda, de ellas la más frecuente es la NTA. Centros médicos de alto desarrollo reportan que la IRA intrínseca es causada en el 85 % por NTA (50 % isquémicas y 35 % por toxinas), el 10 % por nefritis intersticiales y solo el 5 % por glomerulonefritis. Las causas más frecuentes son: 1. Prerrenales: - Caída absoluta de la volemia efectiva: • Pérdidas gastrointestinales. • Hemorragias. • Acumulación de fluidos: pancreatitis, enfermedades del intestino. • Exceso de pérdidas por el riñón: diuréticos, glucosuria. • Traumas, cirugía mayor y grandes quemaduras. - Caída relativa de la volemia: • Sepsis. • Falla hepática. • Síndrome nefrótico. • Vasodilatación excesiva. • Falla miocárdica. - Pérdida de la autorregulación de la vasculatura renal. • Inhibidores de la ECA. • Oclusión de arterias o venas renales. 2. Renales o intrínsecas: - Necrosis tubular aguda. • Isquémicas: como consecuencia de las causas prerrenales graves o mantenidas. • Tóxicas: antibióticos, nefrotoxinas, metales pesados, solventes orgánicos, contrastes radiográficos, mioglobinuria, hiperuricosuria, etc. - Glomerulonefritis o vasculitis de pequeños vasos durante la evolución de: • Lupus Eritematoso Sistémico (LES). • Drogas. • Esclerodermia. • Síndromes rápidamente progresivos. • Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) posestreptocócica. • Toxemia del embarazo.

TERAPIA INTENSIVA 1114

• Hipertensión maligna. - Nefritis intersticial aguda por: • Drogas. • Sepsis. • Linfomas y leucemias. • Sarcoidosis. 3. Postrenales u obstructivas: - Obstrucción ureteral bilateral o de riñón único funcional. - Tumores del cuello vesical. - Enfermedades prostáticas.

Relacionados con la etiología y su mecanismo fisiopatológico se mencionan las drogas que con más frecuencia pueden provocar IRA: 1. Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina (IECA), ciclosporina, contrastes radiográficos, anfotericín B y la interleukina-2 inducen una reducción de la perfusión renal al provocar alteraciones de la hemodinámica intrarrenal. 2. Aminoglucósidos, cisplatina, ciclosporina, anfotericín B, pentamidina, metotrexate, solventes orgánicos, globulinas i.v. y metales pesados pueden provocar también toxicidad directa a los túbulis. 3. Cocaína, etanol, lovastatina asociado con ciclosporina inducen toxicidad tubular por pigmentos hemáticos. 4. Aciclovir, sulfamidas, etilenglicol, metotrexate pueden provocar obstrucción intratubular por precipitación. 5. Penicilinas, ciclosporina, sulfas, rifampicina, ciprofloxacino, tiazidas, furosemida, AINEs, allopurinol y convulsín son capaces de generar nefritis intersticial inmunoalérgica. 6. Mitramicina, cocaína, ciclosporina y estrógenos conjugados pueden provocar síndrome hemolítico urémico. Además de esta clasificación clásica, universalmente aceptada y aplicada desde hace décadas, un grupo de expertos auspiciados por la Acute Diálisis Quality Initiative (ADQI) propuso la clasificación RIFLE en el 2004. Tuvieron en cuenta pera ello la nueva definición de IRA e injuria renal aguda y tomaron en consideración que la prevención era la herramienta más poderosa para la evolución de la IRA. Por tanto las definiciones propuestas pueden tener elevada sensibilidad, ser multifacéticas y permite detectar los pacientes con riesgo para desarrollar injuria renal, así como los que ya tienen establecida la injuria o la IRA. Esta distinción en

diferentes estadios provee una guía de valor para las recomendaciones terapéuticas y también permite hacer comparaciones razonables acerca de la evolución de los enfermos entre varias estrategias terapéuticas. EL acronismo RIFLE con que se denomina esta clasificación proviene del inglés, donde risk: riesgo (R), injury: daño (I), failure: fallo (F), loss: pérdida (L) y end stage kidney: riñón terminal (E). Define en orden 3 grados o clases de severidad (R, F e I) y 2 clases de resultados o evolución (L y E). Los criterios para considerar cada una de ellas son: - Clase riesgo (R): creatinina sérica X 1,5. Diuresis < 0,5 mL/kg/hora X 6 horas. - Clase daño (I): creatinina sérica X 2. Diuresis < 0,5 mL/kg/hora X 12 horas. - Clase fallo (F): creatinina sérica X 3 o Crs > 4 mg/ /dL, con aumento agudo > 0,5mg/dL. Diuresis < 0,3 mL/kg/hora X 24 horas o anuria X 12 horas. - Clase pérdida (L): falla renal aguda persistente = pérdida completa de la función renal por 4 semanas. - Clase riñón terminal (E), enfermedad renal terminal > de 3 meses. Los pacientes clase R tienen alta probabilidad de evolucionar hacia las clases I y F, y estas 2 últimas han mostrado que presentan incremento en la estadía, gravedad y mortalidad, en relación con la clase R. Partiendo de esta propuesta podemos, al enfrentar un enfermo renal agudo, clasificarlo en las diferentes clases señaladas. Es importante señalar el valor que tiene realizar el diagnóstico diferencial entre el estado prerrenal y la NTA en la clase daño I, lo que debe hacerse con los parámetros ya establecidos desde hace años, por cuanto esta clasificación no provee de otras herramientas para hacerlo. Por otra parte, la clasificación RIFLE propone el inicio del tratamiento sustitutivo renal en la clase F con los parámetros que ella señala, lo que puede considerarse precisa indicación de la diálisis aguda cuando todavía no exista consenso en todos los autores para señalar el momento exacto en que debe iniciarse.

gicos con la isquémica, trataremos de explicar la fisiopatología de la IRA sobre la base de los fenómenos que ocurren en la NTA isquémica, tomando esta como modelo. Para explicar los eventos fisiopatológicos, se hará por parte y se tendrán en cuenta las alteraciones que al nivel celular y molecular suceden. Aunque se hará por separado, hay que considerar que las alteraciones que se exponen al nivel endotelial ocurren casi siempre de forma simultánea, por lo que se debe partir de la base de que en la NTA isquémica, la isquemia es quien desencadena la falla renal aguda y que el daño renal ocurrirá en el sistema vascular con alteraciones hemodinámicas y lesión del endotelio; por otra parte en el sistema tubular el daño de su epitelio es el que altera el filtrado glomerular. Cambios hemodinámicos en la NTA. La isquemia renal provoca diversas reacciones hemodinámicas en el riñón. La heterogenicidad del flujo renal influye en esto: la corteza posee en su parte externa un intenso flujo sanguíneo que disminuye en su parte interna, donde se encuentra la mayoría de las nefronas que van a conformar -con sus vasos- la circulación medular cuyo flujo sanguíneo es aún menor (Fig. 79.1).

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la IRA es compleja y no totalmente conocida con exactitud. La NTA es la causa más frecuente de IRA y la NTA isquémica es la más común. Como la NTA tóxica comparte en gran medida los mecanismos fisiopatolo-

Fig. 79.1. NTA establecida. Cambios hemodinámicas.

1115 TERAPIA INTENSIVA

Al nivel cortical, lo primero que ocurre como respuesta a la isquemia es la vasoconstricción mantenida, al perderse la autorregulación vascular renal en la NTA. Provocan este fenómeno la disminución de la vasodilatación endotelio-dependiente, debido a la disminución en la producción de vasodilatadores locales (prostaglandinas y óxido nítrico) y de la respuesta a estos por parte del endotelio isquémico. De forma simultánea hay elevación en la producción de vasoconstrictores locales como: endotelina, tromboxanos y leucotrienos, además, formación de adenosina en todo el riñón como respuesta a la isquemia, a lo que se adiciona un incremento de la actividad nerviosa renal, que implica vasoconstricción renal, y esta a su vez genera más isquemia, provocando edema celular con agregación plaquetaria al endotelio y disminución del flujo de sangre intrarrenal. Al nivel medular el daño que puede producir es importante, pues el flujo sanguíneo es mucho menor ya que posee en su circulación vasos sanguíneos muy finos, los cuales operan con concentraciones de oxígeno que limitan con la hipoxia. La isquemia genera desbalance entre la endotelina y el óxido nítrico (NO), con disminución de este último durante la isquemia/ reperfusión, por aumento de su catabolismo y disminución de su producción ante la generación de superóxidos. Este desbalance empeora la vasocontricción y el flujo medular, fundamentalmente en la médula externa, donde los túbulos tienen mayor requerimiento de oxígeno, lo cual implica edema de las células tubulares y endoteliales con adherencia de neutrófilos a capilares y vénulas. Esto agrava la congestión vascular y el flujo

sanguíneo en un nivel en que los requerimientos de oxígeno son elevados, entonces se quiebra el tenue balance entre oxigenación y demanda de energía. El resultado final es la disminución del flujo sanguíneo. Alteraciones bioquímicas que generan las alteraciones endoteliales y hemodinámicas en la NTA. Como se mencionó antes, la isquemia provoca numerosas reacciones al nivel celular y molecular, que van a explicar las relaciones endoteliovasculares y de la hemodinámica en la NTA. Estas reacciones suceden de forma integral dentro del proceso fisiopatológico bioquímico intrarrenal con reacciones que se concatenan. La isquemia genera la hipoxia al nivel endotelial y produce aumento en la producción de mediadores inflamatorios (Fig. 79.2). Se produce un incremento en la producción de tromboxanos A2, leucotreno B y endotelina con aumento de la actividad de la fosfolipasa A2; esta última, por una parte, al metabolizarse produce ácido araquidónico que estimula la formación de eicosanoides y estos, la quimiotaxia de los neutrofilos para producir obstrucción e inflamación intravascular, lo cual provoca vasoconstricción. La endotelina activa la fosfolipasa A2 y juntas actúan sobre el mesangio dando lugar a que se libere el factor activador de plaquetas (FAP) y se genere más tromboxane A2, de forma simultánea con el aumento del calcio celular citosólico que la degeneración del ATP produce, la endotelina es capaz de actuar en la vasoconstricción por estas 2 vías. La isquemia en otra reacción produce degeneración del ATP celular y con ello provoca incremento de calcio

Fig. 79.2. NTA. Alteraciones endoteliales y cambios bioquímicos.

TERAPIA INTENSIVA 1116

intracelular, que en el músculo liso vascular provoca la formación de aniones calcio-calmodulina que activan la miosina e induce vasoconstricción, y una deposición de purinas, las cuales, fundamentalmente la adenosina, se comportan como potente vasoconstrictor. A estos factores vasoconstrictores no puede anteponerse el NO como factor relajante del endotelio, por cuanto la isquemia y la reperfusión por mecanismos antes señalados y relacionados con radicales superóxidos, disminuyen sus niveles en el riñón. Toda vez generada esta vasoconstricción que se hace mantenida, se produce edema endotelial y agregación plaquetaria, lo cual implica inflamación y vasoconstricción con la congestión vascular e hipoxia que llevarán al daño celular renal. Daño celular tubular. El resultado final en las NTA isquémicas y tóxicas es el daño y muerte de la célula tubular. Los eventos fisiopatológicos que la inician son complejos y no completamente entendidos. Describiremos los hallazgos mayores desde el punto de vista estructural y bioquímicos que más se han descrito. Cambios estructurales tubulares. Los cambios morfológicos que más rápido se han observado en la NTA al nivel tubular son el ampollamiento apical de las células del tubulis contorneado proximal (TCP), con pérdida del ribete "en cepillo" o microvellosidades que poseen (Fig. 79.3). Las células pierden su polaridad y se rompe la integridad de los cierres de unión entre ellas, por alteraciones de la Na/K-ATPasa desde la membrana basolateral a la apical, lo que provoca disminución en el transporte de sodio, y las integrinas que fijan las células a las paredes se distribuyen hacia la superficie apical de esta. Existen células que ya han muerto y otras dañadas que aún viven. Estas células al perderse las integrinas fijadoras se desprenden o descaman y caen hacia la luz tubular, su cúmulo provoca obstrucción tubular y por tanto reducen el rango de filtrado glomerular, además, al dejar rota la integridad del epitelio, produce rotura o brecha de la barrera de la pared tubular que provoca retrodifusión del filtrado y por tanto, descenso del filtrado glomerular. Cambios bioquímicos en el daño celular epitelial tubular. Son múltiples las reacciones bioquímicas que intervienen en el daño celular tubular durante la NTA, muchas de ellas simultáneas y otras como consecuencia de las primeras (Fig. 79.4). Calcio. Este ion en concentraciones intracelulares elevadas puede ser nocivo para la célula, aunque a pesar de los intentos para precisar la cuantía exacta de la concentración letal, esta no ha podido determinarse.

Fig. 79.3. NTA. Lesión estructural de células tubulares.

Una de las vías o fuentes fundamentales de este calcio intracelular depende del ATP. El calcio intracelular se mantiene bajo, debido a un transporte activo dependiente de ATP y al agotarse este, la energía disminuye y el calcio puede entrar fácilmente a la célula, así como el sodio, el cloro y el agua. El calcio intracelular se regula por el retículo endoplásmico y mitocondrias, provoca en estas últimas un agotamiento de su función. Las células del TCP tienen muchas mitocondrias para sus funciones, por lo que disminuyen ante un aumento del ion, el que es capaz de inducir activación de proteasas y fosfolipasas que pueden dañar el esqueleto celular y también a la célula por esta vía. Cuando se establece la isquemia ocurre depleción de ATP celular, que facilita el incremento de calcio intracelular y se produce aumento en la producción de purinas con efecto vasoconstrictor, lo cual implica un empeoramiento de la isquemia. Al mismo tiempo, las fosfolipasas (enzimas que hidrolizan los fosfolípidos en ácidos grasos libres y lisofosfolípidos) ante la isquemia 1117 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 79.4. NTA. Bioquímica del daño tubular.

se activan y son capaces de aumentar la permeabilidad de la membrana mitocondrial o celular, provocando un disturbio de la capacidad bioenergética celular que daña a estas. También por la acción de las fosfolipasas, en su metabolismo liberan ácido araquidónico, que por los mecanismos ya explicados aumentan la quimiotaxis de los neutrófilos y causan inflamación. Esta quimiotaxia y adhesión de neutrófilos se exacerba aún más con la reperfusión, que provoca generación de especies de oxígeno reactivo, con incremento de la presencia de moléculas de adhesión intracelular (ICAM-1), lo que facilita y permite un aumento de la permeabilidad en los vasos y la invasión de neutrófilos al intersticio con inflamación consecuente. Los agentes oxidantes que pueden provocar lesión de tejidos son las ciclooxigenasas, xantinoxidasas y oxidasas del retículo endoplásmico. Por último, la apoptosis celular se dice que desempeña una función en la NTA, por cuanto se han identificado células que desde el punto de vista histológico se corresponden con células muertas programadas, pero aún faltan muchos elementos para confirmar hasta dónde la apoptosis tiene importancia en la génesis patogénica de la NTA. Como conclusión, una vez que los sistemas enzimáticos de la fosfolipasa A2, la depleción de ATP con aumento del calcio intracelular, la liberación de TERAPIA INTENSIVA 1118

purinas vasoconstrictoras y la apoptosis interactúan, el daño celular se produce y unas células mueren por lesión, otras al parecer, por apoptosis y otras aún vivas se descaman, caen en la luz tubular y rompen la barrera celular al filtrado, con lo que generan el descenso del filtrado glomerular y NTA.

DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA En el diagnóstico de la IRA se debe establecer con seguridad la presencia del daño renal, para ello se realiza el diagnóstico diferencial con el estado que puede constituir un problema y retención nitrogenada. Los estados posrenales y sobre todo los prerrenales son importantes descartar, ya que según su identificación podrá el médico plantear la estrategia que se debe seguir para resolver la complicada situación que constituye habitualmente la IRA. Para la discriminación entre las categorías mayores de IRA prerrenal, renal o parenquimatosa, tenemos que auxiliarnos de una buena historia clínica, del análisis de la orina y de la bioquímica plasmática. En la tabla 79.1 se señalan los principales índices urinarios y plasmáticos que se deben utilizar con este propósito. Uno de los más sensitivos es la excreción fraccional de sodio (FENa). Esta relación establecida

entre la reabsorción de sodio desde el filtrado glomerular en los pacientes con azoemia prerrenal como consecuencia de la supresión de la secreción del péptido atrial natriurético, la activación y los cambios hemodinámicos peri tubulares que en ella ocurren. En contraste con esto la reabsorción de sodio está inhibida en la NTA debido al daño celular tubular establecido. Consecuentemente, es típico que los pacientes con azoemia prerrenal tienen una FENa menor que 1 % (con frecuencia <0,01 %), mientras que en la NTA la FENa es mayor que 1 %. FENa =

NauxCrp NapxCru

x 100

Nau: sodio urinario. Crp: creatinina plasmática. Nap: sodio plasmático. Cru: creatinina urinaria. Si se tienen en cuenta las demás causas de IRA, en relación con la IRA por nefrotoxicidad, el comportamiento de los indicadores de la tabla 79.1 es similar a la NTA isquémica. Cuando existe nefritis intersticial aguda en el sedimento urinario puede apreciarse proteinuria moderada, leucocitos y hemoglobina, así como eosinófilos y cilindros eosinofílicos. En la glomerulonefritis agudas están presente: proteinuria moderada a severa, hematuria con hematíes dismórficos, la densidad urinaria y la FENa se comportan de forma similar a un estado prerrenal. La IRA obstructiva puede presentar o no proteinuria, existe la posibilidad de que halla hemoglobina, leucocitos y cristales, el resto de los índices similares a la NTA.

Los exámenes de sangre para el diagnóstico positivo consisten fundamentalmente en la medición de los niveles de creatininemia y de nitrógeno ureico. La elevación por encima de 2 mg/% (181 μmol/L) de la creatinina sérica hace plantear la falla renal aguda. El patrón de acidosis metabólica en la gasometría es una constante en esta entidad. Para el diagnóstico diferencial y causal son útiles algunos elementos como: hipercalcemia e hiperuricemia deben hacer sospechar la causa maligna del daño renal, la elevación de la creatinquinasa la posibilidad de rabdomiólisis, la electroforesis de proteínas con pico monoclonal al mieloma múltiple y la presencia de eosinofilia plantea la posible nefritis intersticial aguda inmunoalérgica. Si existe el hallazgo de una brecha osmolar, puede orientar hacia la intoxicación por metanol, etilenglicol y otros, además, disturbios en las inmunoglobulinas y en otros tests serológicos orientan la presencia de glomerulonefritis. Para llegar al diagnóstico positivo de una NTA se descarta la obstrucción como causa de la oliguria desde un inicio, fundamentalmente cuando la oliguria es severa (anuria) y de rápida instauración. La cateterización vesical es imprescindible en estos casos y la sonografía renal de mucha utilidad con una sensibilidad de hasta 85 %, ya que la ausencia de dilatación de vías excretoras no excluye la obstrucción si hay fibrosis retroperitoneal o hipovolemia importante. Sirve además la sonografía para detectar litiasis y conocer la medida de los riñones, así como su relación corteza/médula con lo cual se hace posible el diagnóstico diferencial entre IRA e IRC, pues la pérdida de la relación córticomedular es un hallazgo que orienta hacia el diagnóstico de IRC; aún así si no podemos eliminar la sospecha de obstrucción,

Tabla 79.1. Índices urinarios utilizados en el diagnóstico diferencial entre la azoemia prerrenal y la NTA Índices Densidad específica urinaria Osmolaridad urinaria mOsm/kg Índice creatinina. Orina/plasma Concentración de sodio en orina mEq/L Fracción excretada de sodio (FENa) Sedimento urinario

IRA prerrenal

NTA

>1 030 >400

<1 020 <350

>40

<20

<30

>30

<1 Trazas de proteínas Posible algunos cilindros hialinos

>1 Proteinuria ligera a moderada. Cilindros granulosos pigmentados

1119 TERAPIA INTENSIVA

sería necesario acudir a exámenes radiográficos contrastados anterógrados o retrógrados para llegar a descartar esta. La biopsia renal en general no es necesaria ante la IRA, para su evolución y tratamiento; no obstante, si se tienen en cuenta que los antecedentes de la enfermedad, los hallazgos sanguíneos y del sedimento urinario sugieren enfermedad renal primaria, vasculitis o nefritis intersticial, la misma está indicada. También la IRA sin recuperación a las 4 semanas y sin causa precisa puede ser indicación de biopsia. Clínica de la NTA. La evolución clínica de la NTA puede dividirse en 3 fases: iniciación, mantenimiento y recuperación. La fase de iniciación es el período en que el paciente está expuesto al insulto tóxico o isquémico y el parénquima renal es agredido sin llegar a establecerse daño estructural. En esta fase la NTA es potencialmente prevenible si se elimina la injuria a que está sometido el riñón y su tiempo de duración puede ser variable, desde algunas horas hasta pocos días. Durante la fase de mantenimiento, que sigue a la de iniciación, ocurre el establecimiento del daño parenquimatoso renal y el filtrado glomerular desciende a valores que pueden ser de 10 a 5 mL/min, solo con disminución de la diuresis; sin embargo, la oliguria puede no estar presente y de ahí que se reconozcan 2 tipos de falla renal aguda, si se tiene en cuenta el out put urinario: la IRA oligúrica (IRAO), cuando la diuresis es inferior a 400 mL/24 horas, y la IRA no oligúrica o atenuada (IRANO) cuando la eliminación de orina es superior a 400 mL/24 horas e incluso mantenerse la diuresis dentro de sus valores normales. La IRANO es una variante clínica de la IRA que se caracteriza por evolucionar con diuresis mantenida, aunque se presenten las mismas alteraciones estructurales que en la variante oligúrica. Corresponden a ella alrededor de 25 a 35 % de las IRA. En estos casos aunque no se reduce el volumen urinario, la capacidad para elaborar una orina concentrada está deteriorada en grado intenso y también está disminuida la excreción de solutos. Datos experimentales recientes indican que se mantiene la diuresis cuando el porcentaje reducido de nefronas continúa formando filtrado, gran parte del cual se escapa a la reabsorción debido a lesiones de la célula epitelial tubular. Muchos autores plantean que esta variante es menos grave que la oligúrica y que tiene pronóstico más favorable; aunque esto no está exactamente comprobado, sí al menos está claro, que el hecho de mantener un volumen urinario elevado suele

TERAPIA INTENSIVA 1120

facilitar menor necesidad de diálisis y favorecer la alimentación en estos casos, al permitirse mayor aporte de líquidos. La fase de mantenimiento típicamente puede mantenerse de 1 a 2 semanas, pero también prolongarse desde 1 hasta 11 meses antes de que se recupere la función renal de forma completa. El hecho de que después de 4 a 6 semanas la función renal no tienda a recuperarse obliga a reevaluar la causa de la IRA. En general la oliguria severa y la extensión de la fase de mantenimiento están asociadas con una lenta recuperación, e incluso indica mayor probabilidad de daño renal irreversible. Es en esta fase donde los elementos clínicos de la IRA se observan con variable intensidad. La clínica de la IRA no puede aislarse, hay que verla dentro del cuadro clínico de su estado causal, pero una vez que se establece, su sintomatología surge como consecuencia de la discapacidad renal para la regulación del agua, sodio, potasio y otros electrólitos, así como de los trastornos del equilibrio ácido-básico que la falla renal provoca. Como resultado, la IRA es ordinariamente manifiesta por sobrecarga de volumen que genera insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, hiperpotasemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia y acidosis metabólica. Se añade a lo antes dicho, la retención de productos nitrogenados y otros productos de desecho que van a dar lugar al síndrome urémico con manifestaciones clínicas multisistémicas, los cuales varían de intensidad de acuerdo con la gravedad y tiempo de evolución de la lesión renal. Se señalan también factores de riesgos basales y condiciones clínicas agudas asociadas con la aparición de la IRA que el médico debe tener en cuenta al enfrentarla. Los factores de riesgo basales son: - Edad avanzada. - Diabetes mellitus. - Insuficiencia renal crónica subyacente. - Insuficiencia cardíaca.

-

Las condiciones clínicas agudas asociadas son: Sepsis. Hipovolemia. Hipotensión arterial. Shock. Falla hepática. Mieloma múltiple. Ventilación mecánica. Cirugía cardíaca. Trasplante de órgano sólido no renal. Nefrotóxicos.

En el cuadro 79.1 aparecen relacionados los síntomas más frecuentes de IRA.

Cuadro 79.1. Manifestaciones clínicas de la IRA Respiratorias

Neurológicas

Neumonitis Sinusitis Derrame pleural Neumonías

Irritabilidad neuromuscular Asterixis Somnolencia Cambios mentales Convulsiones Coma Edema cerebral Metabólicas Hiperpotasemia Acidosis metabólica Hiponatremia Hipocalcemia Hiperfosfatemia Hipermagnesemia Hiperuricemia Infecciosas Flebitis Bacteriemia Neumonías Infecciones del tractus urinario

Cardiovasculares Edema pulmonar Arritmias Pericarditis Derrame pericárdico Hipertensión arterial Insuficiencia coronaria Embolismo pulmonar Gastrointestinales Náuseas Vómitos Malnutrición Gastritis Úlceras Sangramientos Estomatitis Parotiditis Pancreatitis Hematológicas Anemia Coagulopatías

PREVENCIÓN DE LA IRA Deben tenerse siempre presente algunas medidas en la práctica médica que ayudarán a prevenir la IRA parenquimatosa. La optimización de la función cardiovascular y del volumen intravascular es la más importante maniobra ante un enfermo que pueda desarrollar IRA. La agresiva restauración de volumen puede reducir de forma espectacular la incidencia de NTA. Es necesario adecuar la volemia cuando se utilicen nefrotóxicos de cualquier tipo (ver etiología). El uso de diuréticos, inhibidores de la ECA y otros vasodilatadores debe ser cauteloso en aquellos pacientes en los que se sospeche hipovolemia o enfermedad renovascular, pues pueden transformar azoemias prerrenales en NTA isquémicas o sensibilizar los riñones a toxinas y por esa vía inducir NTA tóxica.

El monitoreo de niveles séricos de aminoglucósidos o ciclosporina puede reducir también la incidencia de daño renal. La dosis de estos fármacos debe ser controlada cuidadosamente, sobre todo en pacientes con riesgos de daño renal. Muchos otros agentes se utilizan comúnmente para prevenir la insuficiencia renal aguda. El alopurinol puede ser útil para la prevención de la nefropatía úrica aguda por uratos. La diuresis forzada y la alcalinización de la orina puede atenuar el daño renal por ácido úrico y por metotrexate y cuando se utiliza después de la rabdomiólisis. La N-acetilcisteína puede limitar el daño renal inducido por acetaminofén si se utiliza antes de las 24 horas. El etanol inhibe el metabolismo del etilenglicol a ácido oxálico y puede entonces ser tratamiento adjunto con la hemodiálisis en estas intoxicaciones. La medición de la presión pulmonar "en cuña" en pacientes muy grave puede detectar hipovolemia mucho antes de que el hecho sea demostrable desde el punto de vista clínico y con ello prevenir la NTA. En la prevención de la IRA es elemental la sospecha del médico de que exista posibilidad de daño renal en el enfermo.

MANEJO DE LA IRA ESTABLECIDA El paciente con IRA acude al médico con una situación clínica difícil y casi siempre está extremadamente enfermo, hay elementos yatrógenos presentes, el diagnóstico diferencial es difícil y el tiempo apremia. Antes de la introducción del riñón artificial en la práctica clínica, la mortalidad era de casi el 100 %. El uso de la diálisis la redujo a 50 %, aunque desde entonces no ha habido reducción significativa en la mortalidad, y en los últimos años tiende a aumentar. Por todo ello es necesario contar con un método lógico y estricto en la evaluación clínica y terapéutica de estos enfermos. En general, el tratamiento consiste en cuidados de sostén hasta que el riñón se recupere de la lesión, si no ocurre la aparición de estados que pongan la vida del enfermo en peligro. Las 2 causas de muerte más comunes en los primeros estadios de la IRA son la sobrehidratación con edema pulmonar y la hiperpotasemia grave, por tanto, cuando se trata al enfermo en esta situación, hay que resolverlas de inmediato. Puede ser que el estado del paciente permita intentar la corrección con furosemida, oxígeno e incluso morfina en el caso de edemas pulmonares, y la utilización de calcio e.v., insulina-glucosa1121 TERAPIA INTENSIVA

bicarbonato, albuterol o resinas de intercambio catiónico en la hiperpotasemia; pero si peligra la vida del enfermo, se impone la diálisis de urgencia con ultrafiltración. Esta conducta es la que algunos autores denominan resucitación del paciente renal agudo y la exponen como primera medida lógica terapéutica. Con el enfermo resucitado debe entonces continuarse el tratamiento causal de la IRA y se trata de revertir la causa fundamental. Es preciso por tanto repasar las medicaciones eliminando o ajustando los nefrotóxicos y a la vez tratar de restaurar el flujo sanguíneo renal mejorando la función cardíaca y el restablecimiento de la volemia, para luego establecer la segunda línea de defensa que detenga todo el proceso fisiopatológico que pueda crear un círculo vicioso que perpetúe y agrave la IRA. Restauración del flujo sanguíneo renal: Agentes vasoactivos: Dopamina. En dosis de 0,2 a 3 μg/kg/min activa receptores dopaminérgicos que inducen aumento de la vasodilatación renal y del flujo sanguíneo del órgano, se señala además que actúa sobre las células epiteliales tubulares por inhibición de la Na/K/ATPasa, y aumenta así la excreción de sodio, lo que tiene una ventaja teórica: disminuye la demanda renal de oxígeno a través de la inhibición de la reabsorción tubular de sodio. Aunque los beneficios con ella reportados no son clínicamente importantes y ya hoy se ha abandonado el uso de la dopamina en dosis bajas como prevención de la falla renal aguda, por lo menos puede lograrse que aumente el volumen urinario, sobre todo, si se asocia con la furosemida, mientras la creatininemia esté entre 2 y 5 mg %, cuando se aplica dentro de las primeras 24 a 48 horas de establecido los síntomas. Péptido atrial natriurético (anaritide). Se señala que este agente vasoactivo pudiera atenuar la evolución de la NTA. Esta sustancia, aislada en los años 80 y compuesta por 150 aminoácidos (aa) se libera en la aurícula derecha donde un conjunto de gránulos que la contienen ha sido identificado. Su principal efecto es sobre los riñones, donde inhibe la reabsorción de agua y sodio en el túbulo colector, vasodilata la arteria aferente y vaso-constriñe la eferente, con lo que incrementa el rango de filtrado glomerular sin afectar el flujo sanguíneo. Estudios recientes aún no concluyentes mostraron que su uso provocó incremento evidente del aclaramiento de creatinina, menor necesidad de diálisis y menor mortalidad. Cuando se logre la restauración del flujo sanguíneo renal puede entonces incrementarse el flujo de orina tubular. TERAPIA INTENSIVA 1122

Los diuréticos de asa y el manitol son los más atractivos para aumentar la diuresis, ambos aumentan el flujo sanguíneo renal y el flujo tubular, por lo que pueden inhibir los circuitos de feedback por medio de cambios a la carga de sodio en la mácula densa y aclaramiento de la obstrucción tubular debido a detritus celulares. Los diuréticos de asa pueden también disminuir la demanda tubular de O2 mediante la inhibición del transporte tubular. Estos fármacos pueden aumentar la diuresis convirtiendo la IRAO en IRANO, pero no hay evidencia de que aumenten la supervivencia. El momento de utilizarlos quizás sea el responsable de que los resultados no siempre sean los esperados. Después de 48 horas de iniciados los síntomas y con creatinemia superior a 5 mg % su efecto es pobre. Un esquema terapéutico propuesto pudiera ser: - Dopamina 1 µg/kg/min. - Furosemida 100-200 mg e.v. en bolo ó 10-40 mg/hora en infusión. Si aumenta la diuresis en 2 horas puede duplicarse la dosis. - Si aparece diuresis: 500 mL de manitol al 20 % con dosis de furosemida en la que apareció la diuresis. No extenderlo más de 24 horas. - Si se utiliza el manitol, comprobar con frecuencia la osmolaridad sérica con determinaciones de la osmolalidad actual y la calculada para evitar intoxicación por manitol. - Mientras el riñón sea incapaz de mantener la homeostasis del organismo, el tratamiento se basará seguidamente en 2 aspectos fundamentales: la nutrición y el sostén dialítico. - Nutrición: dependiendo del estado del enfermo se aplicará esta. Mientras tolere la vía oral y no existan complicaciones gastrointestinales, deberá ser esta la vía aplicada. Si hay intolerancia a la alimentación, otras complicaciones presentes o estado hipercatabólico queda la alternativa de la hiperalimentación parenteral. De forma general el tratamiento nutricional puede revisarse en el capítulo de nutrición de esta obra. Terapia de reemplazo renal (tratamiento dialítico). La terapia depuradora constituye uno de los elementos cardinales en el sostén del enfermo renal agudo mientras este no recupere la función renal. Estadísticas recientes en el mundo desarrollado, muestran que por causa de los trastornos hidroelectrolíticos, ácidos básicos y manifestaciones urémicas alrededor del 85 % de las IRAO y del 30 % de las IRANO precisan de diálisis. El momento de comenzar la terapéutica dialítica, trátese de peritoneal o hemodiálisis sigue aún sin estar

exactamente establecido de una manera uniforme, sin existir una norma precisa para todos los centros, independientemente de que todos coinciden en iniciarlo de forma precoz. De una forma general debe comenzarse la diálisis ante los estados siguientes: - Presencia de aumento de volumen intravascular que cause insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar o hipertensión rebelde. - Acidosis metabólica persistente. - Uremia sintomática con letargia, cambios neurológicos o convulsiones. - Enfermo con gran estado catabólico. Por otra parte Bellomo y Ronco en 1998 expusieron criterios para iniciar la diálisis en pacientes agudos gravemente enfermos. Ellos son: - Oliguria < 200 mL/12 horas. - Anuria o extrema oliguria (< 50 mL/12 horas). - Hiperpotasemia > 6,5 mEq/L. - Severa acidemia (pH<7,1). - Azoemia (urea) > 30 mmol/L - Edema pulmonar clínicamente evidente. - Encefalopatía urémica. - Pericarditis urémica. - Neuropatía y/o miopatía urémica. - Disnatremia severa (>160 ó < 115 mol/L). - Hipertermia. - Sobredosis de drogas con toxinas dializables. Ambos autores recomiendan iniciar diálisis ante la presencia de uno de estos factores y realizarla de urgencia si hay 2 o más de ellos. Como método pueden aplicarse las hemodiálisis, ya sea convencional o continua o la diálisis peritoneal en sus variantes intermitente o continua. Diálisis peritoneal vs hemodiálisis. La diálisis peritoneal es una alternativa que puede utilizarse de forma tan útil como la hemodiálisis, si bien esta última es la técnica más generalizada en la actualidad. De preferencia se utiliza la peritoneal cuando: - Enfermos hemodinámicamente inestables o hipotensos. - Pacientes no catabólicos (tabla 79.2). - Previsión de diálisis de corta duración. - Ausencia de sustento mecánico (riñones artificiales) y/o técnico para la hemodiálisis. - Contraindicación absoluta para la heparina. La hemodiálisis se prefiere cuando: - Paciente muy catabólico (tabla 79.2).

-

Paciente hemodinámicamente estable no hipotenso. Enfermedad intraabdominal no diagnosticada. Herida quirúrgica abdominal abierta o peritonitis fecal. Fracaso previo de la diálisis peritoneal. Disponibilidad de tecnología para la hemodiálisis.

Tabla 79.2. Criterios para considerar un estado hipercatabólico o no catabólico No catabólico Hipercatabólico Elevación diaria del BUN (mg/%) Elevación diaria del creatinina sérica (mg/%) Elevación diaria del potasio sérico (mEq/L) Disminución diaria del HCO3 sérico (mEq/L) Elevación diaria del ácido úrico (mg/%)

<20

>30

<1,5

>2

<0,5

>0,5

<1

>2

<1

>1

La hemodiálisis como ya señalamos es la técnica más generalizada como método depurador en la IRA; puede utilizarse en sus variantes convencionales o en sus variantes continuas, suele agregarse la hemofiltración como otra alternativa depuradora, también de forma continua o intermitente (ver métodos depuradores). Es preciso, sin embargo, referirse a aspectos que recientemente se han señalado como elementos negativos de la hemodiálisis como técnica de sostén en la IRA. Pueden afectar la recuperación de la función renal con su uso: - Disminución de la diuresis. Se relaciona esta con la remoción de fluidos y urea que provoca el aumento de la reabsorción fraccional en las nefronas remanentes, con disminución subsecuente del flujo tubular que puede empeorar la obstrucción de los túbulos. - Episodios de hipotensión. Durante la hemodiálisis ocurren con frecuencia, bajo condiciones normales, la resistencia vascular renal disminuye como respuesta al descenso de la presión arterial media, y este ajuste vascular mantiene relativamente normal el flujo de sangre renal, a pesar de la disminución de la tensión arterial sistémica. En la NTA estos ajustes vasculares están dañados y el descenso de la tensión arterial sistémica resulta como disminución del flujo sanguíneo renal, lo cual empeora los cambios isquémicos en el riñón. La pérdida de la autorregulación responde a lesión del endotelio vascular y músculo liso, lo cual implica un incremento de la sensibilidad a vasoconstrictores y disminución de liberación de vasodilatadores y disminución de la sensibilidad a estos.

1123 TERAPIA INTENSIVA

- Activación del complemento sérico. La interacción sangre-membrana con algún grado de bioimcompatibilidad (en las membranas) activa el complemento sérico que redunda en un secuestro e infiltración de neutrófilos en diferentes órganos, el riñón entre ellos, por ello se produce inflamación en sus tejidos, que puede conducir a una prolongación de la NTA, por consiguiente, se debe proponer en los últimos años, que las membranas sintéticas de poliacrilonitrilo (PAN) y polimetil metacrilate (PMM) se utilicen con preferencia a las de celulosa. Métodos continuos vs intermitentes. Los argumentos antes expuestos suponen un daño renal sobreañadido a los enfermos con NTA, los cuales se comportan mucho más de manera negativa en pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico (ejemplo, pacientes sépticos con SDMO, etc.), por ello los nefrólogos tienden a no considerarlos buenos candidatos para la hemodiálisis convencional y a partir de los años 80 comienzan a aplicarse métodos continuos en la terapéutica hemodialítica, haciéndose esta muy popular en los años actuales. Los métodos continuos tienen la característica de que emplean membranas altamente permeables a los fluidos y sustancias de bajo peso molecular, pues los aditamentos que emplean tienen baja resistencia al flujo de sangre y quien controla la ultrafiltración es la presión arterial media del paciente a la que solo se opondría la presión oncótica del plasma, por lo que la ultrafiltración neta sería independiente (ver métodos depuradores continuos). La aplicación de esta modalidad depende de varios factores que incluyen: el estado clínico del paciente, la experiencia práctica del personal y el deseo de una rápida y mantenida corrección de fluidos y electrólitos con una repercusión hemodinámica mínima. Tienden a utilizarse los métodos continuos en aquellos pacientes, que con falla renal aguda, están más grave, con sepsis, SDMO, grandes quemaduras, shock cardiogénico, etc. Las técnicas más utilizadas son: - Hemodiálisis continua arteriovenosa y venovenosa. - Hemofiltración continua arteriovenosa y venovenosa. - Ultrafiltración continua arteriovenosa y venovenosa - Para ampliar conocimientos de estas técnicas diríjase al capítulo correspondiente. La eficacia de los métodos continuos y que representan ventajas sobre los métodos intermitentes son: - Permiten mejor mantenimiento del volumen y composición de los fluidos corporales. - Puede controlarse adecuadamente el balance hidroelectrolítico. TERAPIA INTENSIVA 1124

- Permite hiperalimentación ilimitada. - Los pacientes presentan un comportamiento hemodinámico adecuado a pesar del compromiso que de este sistema tienen, además toleran bien el proceder. - Es la opción de primera línea en el paciente grave. - Es capaz de lograr remoción de factores mediadores de la inflamación, como el factor de necrosis tumoral y las interleukinas 1 y 6 que predominan en las sepsis cuando se utilizan membranas sintéticas de PAN. Como estos factores influyen negativamente sobre la circulación, su hemodinamia mejorará. Sin embargo, tienen inconvenientes como: · Por lo general aclaran pocos solutos si no se utilizan hemofiltros. · Son más costosos. · Impiden la movilización del enfermo. · Exponen la sangre mayor tiempo a las membranas, por lo que se hace necesario utilizar las más biocompatibles. Al respecto se señala que las membranas que menos activan al complemento sérico son las de polisulfona y de PAN, pero en esto desempeña un papel importante la anticoagulación; en el uso de citrato se ha encontrado que, por quelar al calcio, es capaz de disminuir las reacciones inmunes aun con las membranas de cuprofran. Muchos estudios señalan que de los métodos continuos se obtienen los mejores resultados en la recuperación de la NTA, pero otros encuentran resultados similares con los intermitentes y aún faltan elementos concretos para hacer uniforme esta opinión. Reparación del daño renal por factores de crecimiento. La regeneración renal comienza inmediatamente después de ocurrir el daño renal agudo y varios factores de crecimiento han sido señalados como importantes en esta reparación. Estos factores son liberados desde las células intersticiales renales incluyendo a los macrófagos y también desde las células endoteliales. Receptores para estos factores han sido encontrados en las células epiteliales renales, células intersticiales medulares y en los glomérulos, su efecto reparador en la NTA estaría dado por promover la proliferación de las células tubulares renales. Desde finales de los años 80 ya se señalaban estas sustancias como beneficiosas, pero no hay estudios clínicos que de forma concreta lo demuestren e incluso muchos de ellos aún están en fase de experimentación; no obstante, debemos mencionarlos por los resultados prometedores que parecen tener: - Factor de crecimiento epidérmico (EFG). Es liberado desde los macrófagos y ha sido encontrado que activan las células a través de los receptores para el EFG,

además son potentes mitógenos para las células epiteliales del TCP. Los principales sitios de producción son el túbulo distal y el segmento delgado del asa de Henle. - Factor de crecimiento similar a la insulina. Es un polipéptido similar a la insulina que promueve la proliferación y diferenciación de las células mesodérmicas, tiene un efecto similar al de la hormona sobre el metabolismo de la glucosa. Aunque existen receptores para este factor en todas las regiones del riñón, donde principalmente se ubican es al nivel del TCP y son más abundantes en los 2 primeros días que siguen la isquemia renal de las ratas. Su administración en estudios animales mostró recuperación más rápida de la función renal y menor pérdida de peso que en el grupo central. - Factor de crecimiento de hepatocito. Aislado por primera vez en ratas parcialmente hepatectomizadas, se comprobó que tiene elevado poder mitógeno sobre las células del hígado y que estimula la síntesis de DNA en otras células, incluyendo las células tubulares renales. Se ha encontrado marcado incremento de la actividad de este factor y de su RNAm dentro de las primeras horas de una NTA. Aunque tanto el factor como su RNAm han sido identificadas en las células endoteliales, intersticiales y macrófagos del riñón, no se ha encontrado en las células epiteliales tubulares, lo que sugiere que su proliferación por el factor sea un mecanismo paracrínico. Es imposible dejar de mencionar una nueva y apasionante técnica surgida con el siglo, que al ser prometedora, habrá que extenderla para confirmarla: el riñón bioartificial. Este tiene como basamento el papel de las células tubulares renales en el desarrollo de la insuficiencia renal aguda, y por ello ya se han creado cartuchos o dispositivos que contienen células epiteliales de los tubulos proximales y se asocian en serie a los hemofiltros, adjuntando entonces la función celular tubular a la terapia de reemplazo renal convencional. Las mejores experiencias de esta técnica han sido obtenidas en los pacientes donde la sepsis desempeña un papel principal en la génesis de la falla renal, y se propone que sea asociado a hemofiltración isovolémica corta y precoz técnicas que plantean la disminución de la mortalidad y mejoría de los resultados.

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1125 TERAPIA INTENSIVA

MANIFESTACIONES

AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EDUARDO FERNÁNDEZ RUIZ

La insuficiencia renal crónica (IRC) puede definirse como la entidad final a la que pueden llegar las enfermedades renales primarias, o secundarias, y cuya característica esencial es la disminución progresiva de la función renal. La IRC constituye en el mundo un importante problema de salud dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles. En Cuba, estudios epidemiológicos arrojan que es responsable de 100 a 120 defunciones por millón de habitantes y por año para todas las edades, lo que significa que mueren de 1 000 a 1 200 personas anualmente por esta enfermedad. Se considera una de las primeras causas de defunción en el país para todas las edades y se ubica entre la octava y novena causa de muerte. Aunque la evolución de la IRC progresiva e irreversible es lenta, sin predominio de graves manifestaciones clínicas propias en sus fases iniciales e intermedia en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando ya el deterioro de la función renal es muy severo, se establece el conocido síndrome urémico como resultado de los efectos tóxicos producidos por la retención de metabolitos nitrogenados y otros desechos metabólicos en sangre, junto con la falla metabólica y endocrina del riñón. Relacionada la uremia con el aclaramiento de creatinina endógena, como factor de medición de la función renal, esta surge cuando el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 0,10 a 0,15 mL/min/kg de peso corporal o cuando el filtrado glomerular se corresponde con cifras iguales o inferiores a 10 mL/min. En esta etapa de la IRC, para sobrevivir, el enfermo requiere tratamiento dialítico crónico de sostén de por vida si no recibe trasplante renal. En estos momentos, sin recibir tratamiento con diálisis, o recibiendo este en cualquiera de sus modalidades -peritoneal (DP) o hemoTERAPIA INTENSIVA 1126

diálisis (HD)- es que suelen presentarse en los pacientes gran cantidad de eventos clínicos agudos graves, muchos de los cuales constituyen verdaderas urgencias médicas que necesitan terapia intensiva para resolverse.

COMPLICACIONES AGUDAS GRAVES DE LA IRC - Cardiovasculares: • Taponamiento cardíaco. • Edema pulmonar agudo. • Arritmias cardíacas. • Enfermedad cardíaca isquémica. • Emergencias y urgencias hipertensivas. - Digestivas: • Pancreatitis aguda. • Sangramiento digestivo. • Infarto intestinal agudo. - Hidroelectrolíticas y ácido-base: • Hiponatremia. • Hiperpotasemia. • Acidosis metabólica. • Estado hiperosmolar. - Neurológicas: • Encefalopatía. • Síndrome de desequilibrio de diálisis. • Embolismo aéreo. - Inmunológicas: • Síndrome de primer uso. - Técnicas: • Hematoma del catéter de hemodiálisis.

COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES

Estas son las que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes con afecciones renales crónicas. Muchas de ellas, las más graves, son causa frecuente de muerte y otras precisan de cuidados intensivos. Taponamiento cardíaco. La pericarditis que acompaña a la uremia suele ser una inflamación aséptica y fibrinosa, que puede ser difusa con un incremento de la vascularidad y engrosamiento de las membranas pericárdicas. Su complicación más grave es el taponamiento cardíaco que casi siempre se presenta cuando ya el enfermo está bajo tratamiento dialítico. El movimiento con roce de ambas capas provoca efusión serohemorrágica y adherencia de bandas fibrinosas. El volumen de la efusión puede aumentar si la inflamación es prolongada, lo que sucede cuando hay sobrehidratación con movimiento de fluidos hacia la cavidad pericárdica. La anticoagulación con heparina, que facilita el sangramiento intrapericárdico, puede provocar mayor aumento del contenido pericárdico y establecer el taponamiento. Componen su clínica el dolor torácico, hipotensión arterial severa y resistente al tratamiento habitual, acompañada de ingurgitación yugular y sensación de asfixia con latido cardíaco irregular y atenuado, además pulso disminuido. La disminución de la intensidad del pulso de la fístula arteriovenosa o la presencia de hipotensión arterial inesperada alertan de su presencia. Se confirma el diagnóstico con el Rx, el ECG y el ecocardiograma. Prevención y tratamiento. La diálisis adecuada suele evitar la pericarditis en la mayoría de los casos y el régimen dialítico intenso puede hacer desaparecer esta sin complicaciones en casi todos los enfermos. Una vez establecido el taponamiento cardíaco se debe tratar intensivamente de acuerdo con las normas. Se mantendrá el régimen dialítico adecuado, sin anticoagulación. La punción evacuadora puede ser la medida inicial para lograr la descompresión transitoria hasta poder realizar una ventana pericárdica o pericardectomía. Edema pulmonar agudo. Ocurre edema pulmonar cuando las presiones oncóticas transmurales e hidrostáticas cambian y producen un flujo mayor de líquido desde los capilares pulmonares hacia el intersticio. Se plantea que en el edema urémico existe un aumento de la permeabilidad capilar que ayuda a su producción. Casi siempre el evento inicial que lo provoca es una disfunción ventricular aguda (cardiomiopatía urémica y/o enfermedad isquémica del urémico, arrit-

mia, hipertensión arterial severa, etc.) por sí sola, una sobrecarga de fluidos en el paciente oligoaniúrico o ambos, que con más frecuencia ocurre en la práctica médica diaria. El cuadro clínico es el típico de una falla ventricular izquierda aguda. En estos pacientes pueden observarse además francos signos de sobrehidratación: quemosis, anasarca, ingurgitación yugular, etc., y reconocerse el antecedente de transgresión de agua y sal, diálisis con insuficiente ultrafiltración y/o el antecedente de daño cardiovascular previo. En la población no dialítica, la sobrecarga de volumen que provoca edema pulmonar agudo suele observarse en estadios avanzado (predialíticos) de la insuficiencia renal crónica. Prevención y tratamiento. El manejo dietético adecuado de líquidos y sal en el enfermo dialítico o no, junto con el control de la tensión arterial y de los trastornos cardiovasculares, si están presentes, pueden evitar esta complicación. Es imprescindible el conocimiento y mantenimiento del "peso seco" del enfermo con la diálisis adecuada. Una vez establecido el edema pulmonar agudo, si este es dependiente de una sobrecarga de volumen, la hemodiálisis, la ultrafiltración pura o la asociación secuencial de ambas pueden resolver el cuadro. La presencia de hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas o cardiopatía isquémica con falla de bomba en el enfermo pueden hacer que se requieran cuidados intensivos , que se asociarán al proceder depurador con ajuste de las dosis de las drogas precisas de acuerdo con la falla renal. Algunas observaciones en cuanto a la terapéutica medicamentosa en estos enfermos son: - Digitálicos. La digoxina es eficaz en estos casos. La dosis de carga debe reducirse en 50 % y la de mantenimiento inicial aconsejada es de 0,0625 mg (1/4 tableta) en días alternos hasta llegar a 0,25 mg c/4872 horas. - Vasodilatadores. No requieren ajustes aunque de utilizarse hidralazina debe aumentarse el intervalo entre las dosis a 16 horas si el paciente está en fase terminal de la IRC. No debe utilizarse previo a la hemodiálisis ante el peligro de provocar hipotensión. - Inhibidores de la ECA. Reducir 50 % de la dosis en pacientes terminales. - Opiáceos. Reducir la dosis en 50 % en pacientes terminales. - Anticálcicos y broncodilatadores. No necesitan ajuste de dosis. Trastornos del ritmo cardíaco. Pueden presentarse en cualquiera de los estadios avanzados de la IRC, 1127 TERAPIA INTENSIVA

suelen ocurrir con mayor frecuencia dentro de la población de pacientes dialíticos crónicos. Se menciona una incidencia de hasta 12 % en la presencia de arritmias graves dentro de este grupo de enfermos, además, la mortalidad es mayor en los grupos que la presenta; son responsables de la mayoría de las muertes súbitas durante la hemodiálisis. Existen varias razones de que las arritmias pueden ser frecuentes en estos pacientes: - Presencia frecuente de pericarditis. - Hipertrofia del ventrículo izquierdo. - Enfermedad cardíaca isquémica. - Amiloidosis. - Presencia de calcificaciones miocárdicas. Todos estos estados son capaces de generar trastornos del ritmo cardíaco, además, suelen estar presentes niveles séricos patológicos de diferentes iones que pueden afectar la conducción cardíaca, como el potasio, el calcio y el magnesio y los hidrogeniones que durante la hemodiálisis sufren diferentes fluctuaciones. La hemodiálisis también puede evolucionar con eventos de hipotensión arterial, que unida a la anemia de estos enfermos provocan isquemia miocárdica, incluso silente, capaces de generar arritmia cardíaca. Recientemente se ha señalado un nexo entre hipofosfatemia y arritmias durante la hemodiálisis. Mención aparte merecen los compuestos digitálicos. Estas drogas "per se" o asociadas con la enfermedad cardíaca que provocó su prescripción, ante variaciones de los niveles séricos de potasio y calcio que ocurren durante la diálisis, son capaces de producir arritmias. Clínica. Cualquiera de los patrones de arritmias puede presentarse en estos pacientes, de una forma aguda y primaria durante la sesión dialítica o como exacerbación de arritmia crónica preexistente. Extrasistolia ventricular, taquicardia y fibrilación auricular o ventricular, latidos ventriculares prematuros o ectópicos e incluso asistolia constituyen las principales formas de presentación. El electrocardiograma puede dar el diagnóstico en muchos casos, pero a veces se necesita hasta de evaluaciones electrofisiológicas para llegar a este. Prevención y tratamiento. Las medidas preventivas en los pacientes en estado crónico no difieren de los del resto de los enfermos, sin embargo, el ajuste de la dosis con los digitálicos, antiarrítmicos, anticálcicos y ß bloqueadores debe realizarse en ellos. La adecuación y manejo de la hemodiálisis para evitar episodios de hipotensión es muy importante. Una vez que se presenta la arritmia, si es leve y transitoria, puede resolverse en la misma sesión de hemodiálisis, al detener la depuración y utilizando las TERAPIA INTENSIVA 1128

drogas indicadas con ajuste de sus dosis. Si no se controlara o esta fuera grave, podría requerirse la cardioversión e incluso la implantación de marcapaso; la arritmia puede estar asociada con lesiones de pequeños vasos que implicaría la existencia de una isquemia subendocárdica y por tanto enfermedad coronaria isquémica no arteriosclerótica. La anemia importante y la taquicardia frecuente son capaces de iniciar muchos episodios de isquemia aún sin oclusión por ateromas. No se debe olvidar que el trastorno del metabolismo lipídico de estos enfermos provoca aterogénesis importante en la mayoría de ellos. Desde el punto de vista clínico la enfermedad puede presentarse de forma leve y pasajera, pero la isquemia miocárdica importante o el infarto agudo del miocardio suelen ocurrir con frecuencia, por lo que se requerirían los cuidados intensivos para su seguimiento. Preventivamente se trata como cualquier otro enfermo. En el estado crónico se añade la utilización de la eritropoyetina para corregir la anemia, el uso de nitratos orales o sublinguales y ß bloqueadores o anticálcicos previo a la sesión de hemodiálisis, aunque con cautela para evitar hipotensión durante la depuración. En el tratamiento farmacológico, el enfoque es similar al de la población no dialítica normal. Durante la hemodiálisis, de forma rutinaria, puede aplicarse oxigenoterapia, reducción del flujo en el circuito extracorpóreo, expansores de volumen y stop de la ultrafiltración con utilización de nitratos. Cuando estas medidas son insuficientes para yugular el cuadro isquémico y estabilizar al paciente, debe valorarse la priorización de la terapia intensiva según se expone en los capítulos 52 y 57. El reajuste de las dosis se muestra en las tablas 80.1-80.3. Enfermedad cardíaca isquémica de la uremia. Se presenta en cualquier estadio de la IRC pero con mayor frecuencia en la etapa hemodialítica. Se señala que un tercio de los pacientes que integran los planes hemodialíticos crónicos tienen o han tenido angina o infarto miocárdico y que el 73 % de este grupo sufre enfermedad arterial coronaria, ya sea arteriosclerótica o no arteriosclerótica. La enfermedad cardíaca isquémica provoca mayor causa de muerte entre los pacientes dialíticos (40 %), y la cuarta parte de este porcentaje ocurre por infarto agudo del miocardio. En los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica se encuentran, además de los factores de riesgo de aterogénesis señalados en la población general, otros factores como: la presencia de hiperparatiroidismo, incremento del producto fosfocálcico, niveles elevados de urato y oxalato, radicales libre de oxígeno y poliaminas.

Tabla 80.1. Dosis de ataque para agentes antiarrítmicos en el tratamiento de emergencia Droga Adenosina Amiodarona

Dosis usual de ataque en pacientes no IRC

Bretylium Digoxina

6-12 mg i.v. en bolo 800-1600mg/día v/o por 1-3 semanas 5 mg/kg i.v. 0,75-1 mg i.v.

Disopyramida Flecainida (acetato) Lidocaína

300 mg v/o No recomendada la dosis de carga 1-3 mg/kg i.v.

Fenitoína

1 000 mg i.v.

Procainamida

100 mg i.v. c/5' dosis máxima 1000 mg No recomendada dosis de carga 1-3 mg i.v. 600 mg v/o 5-10 mg i.v.

Propafenona Propranolol Quinidina Verapamilo

Dosis de ataque en pacientes dialíticos

Comentario para IRC

Idem Idem

No para tratamiento crónico Excreción hepática no dializable. Más de 20 min puede causar ↓ TA Utilizada por más de 24 horas vigilar nivel de K sérico y de líquidos de diálisis

Idem Reducir 50 %

Reducir 50 % Idem Idem

Frecuencia de infusión >7 mg/min causa ↓TA Frecuencia de infusión 50 mg/min. Si es > puede causar arritmia

Idem

Idem Idem

La vía i.v. es peligrosa. Usar v/o Precaución: droga nueva

Idem Idem Idem

Máxima infusión: 1 mg/min Máxima infusión: 2 mg/min

Tabla 80.2. Drogas específicas para el corazón en pacientes dialíticos. Dosis de mantenimiento Droga

Presentación mg/tab

Amiodarona Bretilium Digitoxina Digoxina Disopiramida Flecainidina Lidocaína Mexiletine Procainamida Propafenona Quinidina Tocainida

100, 200 Solo i.v. 0,05; 0,10; 0,15 0,125; 0,25 100, 150 100 Solo i.v. 150, 200, 250 250, 375, 500 150 200, 300,324 400, 600

Paciente no urémico mg/día

Paciente dialítico (% de dosis de no urémicos)

100-600 20-60 mg/hora 0,05-0,30 0,125-0,50 400-800 200-400 1-4 mg/min 600-900 2000-4000 450-900 800-1600 1200-2400

Idem 10 50 25 25 25 100 100 ? 25 100 75 50

La cardiomiopatía urémica no isquémica con hipertrofia ventricular izquierda o dilatada con falla sistólica sugiere que puede desempeñar una función patogénica en la isquemia coronaria. La hipertrofia del VI, que incrementa las necesidades de oxígeno del miocardio, si se combina con la compresión intraventricular que reduce la perfusión cuando se sospecha y confirma la presencia de IMA o arritmia, requerirá ingreso en terapia intensiva y se tratará según las normas para estas enfermedades, ajustando las dosis de los diferentes medicamentos según las tablas 80.1-80.3.

Paciente dialítico. Dosis inicial recomendada (mg) Idem 2-6 mg/hora 0,05 mg en días alternos 0,0625 días alternos 50 días alternos 50 c/12 horas Idem a no urémico 200 c/8 horas 250 c/12 horas Idem 200-324 c/8 horas 600 c/12h

Emergencias y urgencias hipertensivas. La hipertensión arterial es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los enfermos renales crónicos, al acelerar la arteriosclerosis y precipitar las complicaciones propias de la hipertensión. Puede ser causa o consecuencia de la IRC. Las emergencias y urgencias hipertensivas pueden presentarse en cualquier estadio de la enfermedad con tendencia a predominar en la población bajo régimen dialítico. La hipertensión del paciente con afección renal terminal es en la mayoría de las veces volumen1129 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 80.3. Drogas hipotensoras en pacientes dialíticos. Dosis Droga Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Nifedipina Diltiazem Verapamilo Amlodipina Felodipina Isradipina Acebutalol Atenolol Carvedilol Metoprolol Propranolol Nadolol Pindolol Prazosin Labetalol Metildopa Clonidina Guanabenz Guamfacine Hidralazina Ninoxidal

Presentación (mg) 25, 50, 100 2,5; 5; 10; 20 10, 20 5, 10, 20, 40 1.25 2.5 5 10 10, 20 30, 60, 90, 120 40, 80, 120 5 5 10 5 200, 400 25, 50 2,5; 5 50 100 10, 40, 80 20, 40, 80, 120 5, 10 1, 2, 5 100, 200, 300 250, 500 0,1; 0,2; 0,3 4, 8 1,2 10, 25, 50, 100 2,5; 10

Paciente no urémico mg/día

Paciente dialítico. % dosis no urémico

Dosis inicial (dialíticos) mg

25-150 10-20 10-50 5-40 2.5-20 30-60 120-240 80-240 5-10 5-20 5-10 400-1 200 50-100 2,5-10 50-100 40-160 40-240 10-60 4-20 400-1 200 500-2 000 0,2-2,4 8-16 1-3 50-200 2,5-30

25-50 25-50 50-100 25-50 25-50 100 100 100 100 100 100 30-50 15-25 25 100 100 25-50 100 100 100 50 50 100 50 50? 100

12,5/día 2,5/día c/2 días 10/día 2,5/día 5/día 10 c/3 días 30 c/3 días 40 c/3 días 5/día 5/día 5/día 200/día 25 días alternos 25 días alternos 50 c/2 días 40 c/2 días 40 días alternos 5 c/2 días 1 c/2 días 200 c/2 días 250 c/2 días 0,1 c/2 días 4 c/2 días 1 días alternos 25 c/2 días 2,5 c/2 días

dependiente con actividad de renina plasmática normal o baja, aunque existe un pequeño grupo en que depende de la renina, de disfunción simpática con aumento de la concentración de catecolaminas en plasma o por disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. En el capítulo 63 se muestran en detalle las características de la emergencia y urgencia hipertensiva. Se señalan algunos aspectos terapéuticos que consideramos importantes en relación con los enfermos renales crónicos que sufren estos estados. Nitroprusiato de sodio. Puede ser utilizado en dosis ajustadas al daño renal por infusión continua como el resto de la población. Dosis inicial: 0,5-1,0 μg/kg/min. Dosis máxima: 10 μg/kg/min. No exceder las 48 horas en su administración. Como su metabolito tóxico -el tiocinato- se excreta por los riñones, deben cuantificarse sus niveles en sangre, los que no pueden exceder a 10 mg/dL. Ambos, el nitroprusiato y el tiocinato son adecuadamente excretados por diálisis. Diazoxide. No se utiliza con frecuencia, pero cuando se emplea es mejor comenzar con 100 mg i.v. como dosis inicial, en lugar de la dosis de 300 mg indicados TERAPIA INTENSIVA 1130

para el resto de los enfermos. Esta droga es también removible por diálisis. El resto de los medicamentos y su ajuste de dosis de acuerdo con la función renal se muestra en las tablas 80.1-80.3.

COMPLICACIONES DIGESTIVAS Pancreatitis aguda. Es una enfermedad que debe tenerse en cuenta siempre que se presente un cuadro abdominal agudo en un paciente renal crónico. Para su estudio remítase al capítulo 123, en este se hacen algunas observaciones relacionadas con su presentación en la insuficiencia renal crónica. El uso de esteroides, tiazidas y furosemida, medicamentos que se relacionan con modificaciones de la morfología pancréatica y episodios de pancreatitis suele ser un antecedente frecuente en los enfermos con IRC. La hiperlipemia y el hiperparatiroidismo que también se relacionan con pancreatitis, concomitan en ellos con frecuencia. Los pacientes renales crónicos presentan con relativa frecuencia elevaciones ligeras de la amilasemia debido a las causas antes mencionadas; para plantear

una pancreatitis aguda en ellos, la hiperamilasemia debe corresponderse con una elevación mayor del doble de los niveles máximos normales de la amilasa sérica. Además, un elemento que se debe tener en consideración cuando se sospecha un evento abdominal agudo en pacientes bajo régimen dialítico peritoneal, es que este proceder puede enmascarar los signos y síntomas abdominales diagnósticos, propios de este cuadro, por el frecuente llenado de la cavidad abdominal con el dializado. Salvo el cuidado de la anticoagulación para la hemodiálisis en pacientes con pancreatitis aguda hemorrágica, el manejo de esta entidad en un enfermo crónico es similar al resto de los enfermos. Sangramiento digestivo. Es una complicación frecuente en el paciente renal crónico. Aunque puede presentarse en la etapa predialítica de la enfermedad, es más frecuente cuando se encuentra bajo tratamiento dialítico y puede incluso provocar la muerte en el paciente. Está relacionado con gastritis, gastroduodenitis severas y también con la úlcera péptica con reportes variables en esta última desde 0 hasta 60 %. El sangramiento digestivo en el paciente crónico está involucrado con múltiples factores que incluyen retrodifusión de urea y reflujo biliar, hiperclorhidria, estrés, efecto de la urea en el epitelio gástrico, hiperparatiroidismo secundario y como es de esperar también relacionado con disturbios de la coagulación propios de la uremia y con el uso de anticoagulantes durante la hemodiálisis. Los trastornos de la hemostasia suelen ser complejos a la hora del tratamiento y en ocasiones no pueden precisarse con exactitud si no existe desarrollo de las técnicas de laboratorio hematológicas. Los factores involucrados en el sangramiento urémico son los siguientes: - Disfunción plaquetaria: • Disminución de la calidad del factor 3. • Reducción de la serotonina y el ADP intracelular. • Elevación intracelular del AMP cíclico. • Generación reducida del tromboxano 2. • Movilización anormal del calcio intraplaquetario. • Toxinas urémicas, fundamentalmente la PTH. - Anormal interacción de plaquetas con la pared vascular: • Aumento de producción vascular del PGI2. • Degradación alterada del PGI2. • Alteración del factor VIII y Von Willebraund. - Anemia: • Agregación plaquetaria alterada. • Reología sanguínea alterada. - Producción anormal de óxido nítrico.

La atención clínica intensiva de este sangramiento es requerida cuando aun con las medidas habituales para esta la hemorragia persiste y el sangramiento constante es mantenido, como hemos podido observar en varios casos, pone en peligro la vida del paciente; además, las alteraciones que pueden o deben sobreañadirse en los pacientes dialíticos. Medidas terapéuticas durante un sangramiento digestivo grave en los pacientes dialíticos: - La heparinización durante la hemodiálisis debe obviarse, si no es posible, se debe indicar heparinización con bajas dosis: - Dosis inicial: 40-50 U/kg. - Primera hora: 60 % de la dosis inicial. - Segunda hora: 60 % de la dosis inicial. - Tercera hora: 30 % de la dosis inicial. - Uso de dializadores con membranas de copolímeros (etilenvinil alcohol), ya que con estos no se requiere la heparinización con flujo sanguíneo de hemodiálisis superior a los 200 mL/min. - Utilizar PGI 2 en lugar de la heparina en dosis de 5 mg/kg/min durante la hemodiálisis. - Uso de la heparina de bajo peso molecular. - La diálisis peritoneal puede ser más efectiva para remover los factores urémicos que causan sangramiento por trastornos en los factores plaquetarios. - Crioprecipitado. Plasma rico en factor VIII y Von Willebraund, fibrinógeno y fibronectina, sobre todo si el tiempo de sangramiento es mayor que 15 min. Tiene un efecto máximo de 4 a 12 horas y se mantiene hasta 24 horas, para luego volver alterarse el tiempo de sangramiento. - Desmopresin. Derivado selectivo de la ADH, la (vasopresina) 1-diamino-8-D-arginina. Su acción es específica sobre el factor Von Willebraund, liberándolo de diferentes sitios de almacenamiento. Es bien tolerado, sin reacción sobre el sodio extracelular o la tensión arterial. Dosis: 0,3 mg/kg diluido en 50 mL de solución salina isotónica, con intervalos de 6 a 8 horas. Después de 8 horas su efecto desaparece. Puede utilizarse por vía subcutánea e incluso por vía nasal en dosis de 3 mg/kg. - Estrógenos conjugados (premarín, ayest). Cambia las vías de síntesis del óxido nítrico al aportar su precursor la L-arginina. Su efecto tiene mayor tiempo de duración en relación con el crioprecipitado y el desmopresín, y es bien tolerado. Dosis: 3 mg/kg como dosis total fraccionada en 5 partes y administrando cada parte en una dosis única diaria por vía i.v., es decir, 5 dosis de 0,6 mg/kg/día. Es capaz de reducir el tiempo de sangramiento como mínimo en 50 % durante 3 a 10 días. 1131 TERAPIA INTENSIVA

Infarto intestinal agudo. Es una de las causas de episodio abdominal agudo en el enfermo bajo hemodiálisis crónica, casi siempre no oclusivo, en algunos reportes constituye hasta el 9 % de las causas de muerte en estos enfermos. La isquemia puede interesar intestino delgado o grueso y suele estar precedido con antecedentes de dolor abdominal con diarreas ocasionales durante las sesiones de hemodiálisis. Su producción se relaciona con: - Descenso del gasto cardíaco. - Arritmias cardíacas. - Medicamentos que provocan vasospasmo mesentérico (digoxina, propranolol). - La hipotensión o la hipertensión severa puede complicarlo aún más. - El uso de kayexalate+sorbitol en enemas es muy tóxico para el colon de estos pacientes, sobre todo el sorbitol y ambos pueden ser su causa. Este cuadro tiene elevada mortalidad, y su diagnóstico es difícil si antes no se sospecha lo anteriormente expuesto. La radiografía no suele ser útil para diagnosticarlo. En su tratamiento deben corregirse o evitarse los factores ya señalados para prevenirlo y una vez establecido el infarto intestinal, se hará la resección intestinal y la anastomosis necesaria.

COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO- BÁSICAS Un gran porcentaje de las complicaciones que de forma grave y brusca se observan en la evolución de la IRC está dado por los disturbios hidroelectrolíticos y ácido-básico, aunque muchas de estas complicaciones pueden ser resueltas en las unidades de diálisis, unas por su gravedad requieren cuidados intensivos; si bien cualquiera de ellas puede aparecer en la etapa predialítica de la insuficiencia renal, lo más frecuente en la práctica médica diaria es que ocurran cuando ya el enfermo se encuentra bajo tratamiento depurador iterado. Se expondrán a continuación las que con mayor frecuencia pueden necesitar, asociado con el tratamiento nefrológico, atención en unidades de cuidados intensivos. Hiponatremia grave. En los pacientes con IRC la fracción de agua excretada por las nefronas remanentes aumenta de manera progresiva y el equilibrio del agua es mantenido hasta que el paciente alcanza el estadio final de la insuficiencia renal (FG<10 mL/min). TERAPIA INTENSIVA 1132

Cuando el paciente depende de diálisis para sobrevivir, y su volumen urinario residual es muy pobre, un incremento exagerado en la ingestión líquida o una depuración inadecuada pueden provocar retención acuosa con hiponatremia severa, si las causas mencionadas se mantienen por un tiempo de varios días. Se han observado estados de hiponatremia grave con relativa frecuencia en los pacientes crónicos, diabéticos, con severa hiperglicemia, que han realizado transgresiones líquidas en el período interdialítico al no poder controlar la sed durante el trastorno metabólico. Cuando la dilución de sodio no se acompaña de trastornos neurológicos importantes como convulsiones y/ o coma, sesiones prolongadas de diálisis con ultrafiltración, pueden resolver la complicación en corto tiempo, aunque en ocasiones la persistencia de las manifestaciones cerebrales hacen necesario el traslado hacia la unidad de cuidados intensivos para aplicar las medidas generales de tratamiento que estos trastornos requieren (capítulo 26). El tratamiento de la hiponatremia grave y complicada de un enfermo renal crónico precisa de apoyo dialítico enérgico asociado con las medidas intensivas de sostén, sobre todo cuando el sodio plasmático es inferior a los 125 mEq/L. En estos casos donde la depleción de agua es el objetivo fundamental, ya que el sodio corporal total no está disminuido, esta deberá ser efectuada por diálisis intensa con ultrafiltración para llegar a la homeostasis del medio interno. Como la hiponatremia en estos pacientes aparece en un período de días y no de forma súbita, su corrección no se aconseja realizarla de manera rápida, ya que existe la posibilidad de establecerse una mielinólisis pontina central, complicación poco frecuente pero catastrófica si aparece. Las complicaciones neurológicas, ventilatorias o metabólicas que se asocian se tratarán como se describe en los capítulos correspondientes. Hiperpotasemia. En la medida que la función renal decrece la homeostasia del potasio se mantiene a expensas del incremento de su excreción por el colon y por las nefronas remanentes. Cuando la filtración glomerular disminuye hacia valores inferiores a los 10 mL/min o el volumen urinario es pobre, puede aparecer hiperpotasemia grave si la ingestión se incrementa rápidamente, si concomitan estados capaces de generar catabolia intensa o si se utilizan drogas que retengan potasio o lo contengan. Sin embargo, esta complicación aparece con más frecuencia y severidad cuando el paciente está bajo régimen dialítico y sobre todo si su diuresis residual es muy pobre o nula, si es anéfrico o si se encuentran presentes en él los factores arriba mencionados.

La patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento médico se describen en el capítulo 26. La hiperpotasemia grave puede considerarse como una de las complicaciones más frecuentes observadas en la población de pacientes dialíticos y por lo general esta se resuelve en la unidad de diálisis. Podrán necesitar cuidados intensivos aquellos casos en que ocurran severos trastornos del ritmo cardíaco o asistolia y, aunque se resuelven durante la hemodiálisis, requerirán monitorización y vigilancia ulterior, sobre todo en los casos en que la generación endógena de potasio sea suficientemente importante como para agravar nuevamente el estado del paciente en breves períodos. Acidosis metabólica. La acidosis metabólica de la uremia se acompaña del incremento del anión GAP como resultado de los ácidos no determinados que se acumulan en el líquido extracelular. Se señala como factor principal responsable de esta a la disminución de la excreción de H+ en forma de amonio, que es resultado de la disminución de la masa funcional renal más que por defecto de su producción. Sin embargo, la acidosis hiperclorémica con anión GAP normal puede observarse si el sujeto sufre contracción de volumen extracelular. El estado acidótico suele ser más grave en los pacientes que están recibiendo tratamiento dialítico. La acidosis metabólica por sí sola y por grave que sea, rara vez requiere ingreso en la UTI en la población de pacientes dialíticos, aunque puede estar presente cuando otra causa ha sido el motivo de ingreso en cuidados intensivos. El cuadro clínico, diagnóstico y terapéutica se exponen en el capítulo 27, pero queremos añadir algunas observaciones en relación con el paciente renal crónico. En la terapéutica de este trastorno en la IRC dialítica, la diálisis es obligada, pero debe tenerse en cuenta que la corrección excesiva de la acidosis metabólica severa (HCO3<10 mEq/L) puede provocar consecuencias adversas que incluyen paradójica acidificación del LCR y un incremento de la producción tisular de ácido láctico, por lo que se aconseja como tratamiento inicial la corrección parcial del bicarbonato plasmático, ejemplo 15-20 mEq/L posdiálisis; para ello, el control gasométrico estrecho se hace necesario. Se propone preferentemente, la hemodiálisis con bicarbonato por corregir la acidosis de forma más directa, ya que evita la pérdida excesiva de bicarbonato que ocurre en la diálisis con acetato. Por último, suplementos de bicarbonato pueden ser administrados por vía i.v. durante la diálisis si fuese necesario y luego, si se requiere, remover el líquido y sodio añadidos por ultrafiltración.

Estado hiperosmolar. Este estado suele presentarse en el paciente renal crónico bajo tratamiento dialítico peritoneal y está relacionado directamente con la hiperglicemia, que es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes de esta técnica dialítica. Es poco probable que ocurra en el paciente no diabético, aunque no es rara en nuestro medio en la población diabética insulinodependiente que se mantiene con diálisis peritoneal, y cuando esto ocurre se debe valorar con fuerza su atención en una unidad de cuidados intensivos. En el capítulo 83 se describe ampliamente este estado en la población no dialítica. Cuando la función renal está ausente, el modo de presentación de la hiperglicemia está modificado. La ausencia de la glucosuria, como válvula de escape en estos enfermos con muy poca o ninguna diuresis, puede resultar en una severa hiperglicemia (hasta 1 000 mg/dL), que se acompaña de severa hiperosmolaridad con pocas manifestaciones cerebrales ante la ausencia de pérdida de agua por diuresis osmótica; sin embargo, intensa sed, ganancia de peso, edema pulmonar y cetoacidosis diabética con severa hiperpotasemia pueden acompañarla. Aparte de la diabetes, provocan esta hiperglicemia la absorción de glucosa a través del peritoneo, principalmente si el dializado contiene dosis insuficientes de insulina como requiere la técnica y sobre todo, si concomita una peritonitis, donde la absorción de glucosa desde el dializado y hacia la sangre a través de una membrana peritoneal inflamada es mucho mayor que en situación normal. El tratamiento en estos casos difiere del que se realiza en los enfermos que no padecen insuficiencia renal importante. La administración de fluidos no es necesaria, casi siempre está contraindicada. Todas las anormalidades clínicas y de laboratorio tienden a desaparecer con la administración de insulina regular que a menudo es el único tratamiento requerido. Se aconseja que la insulina sea administrada por infusiones continuas de bajas dosis, comenzando con 2 U/hora, con estrecho monitoreo de la glicemia y el potasio sérico cada 2 horas. Si están presentes la sobrehidratación, acidosis e hiperpotasemia, se tratarán con diálisis y ultrafiltración según lo descrito para ellas en otras secciones del texto.

COMPLICACIONES

NEUROLÓGICAS

Las manifestaciones neurológicas durante la evolución de la uremia son numerosas, se expondrán aquellas que por su gravedad y características clínicas 1133 TERAPIA INTENSIVA

pueden necesitar en determinado momento atención en la unidad de cuidados intensivos. Encefalopatía urémica. Este término se utiliza para denotar los signos y síntomas del sistema nervioso central en la uremia aguda o crónica, si la diálisis no se aplica oportuna y/o adecuadamente. Al comienzo, los síntomas y signos que la representan pueden ser sutiles, en la medida que el ambiente urémico se incrementa, estos son más severos y extraordinariamente graves, aunque no es frecuente en la actualidad que esto suceda, dado el nivel de asistencia médica que permite un seguimiento evolutivo de la IRC desde sus etapas iniciales se observa aún en nuestro medio. Los síntomas suelen ser inespecíficos de inicio y casi siempre indiferenciables de los observados en otras encefalopatías toxicometabólicas. Se incluyen en ellas trastornos del lenguaje, asterixis, mioclonus, temblores, tetania, obnubilación, trastornos motores, convulsiones y finalmente coma que puede implicar la muerte. Las convulsiones y el coma son las manifestaciones más graves que se observarían en los cuidados intensivos. Aunque son numerosos los factores que se invocan en la patogenia de este estado, se enfatiza el aumento de la concentración plasmática de PTH, las alteraciones de la Na/K-ATPasa y la bomba de calcio al nivel de las membranas de las células del SNC. El estado urémico del enfermo acompañado de las manifestaciones clínicas mencionadas orienta el diagnóstico. En el electroencefalograma se observan alteraciones paroxísticas multifocales a diferencia de los registros más regulares y lentos observados en las encefalopatías metabólicas no urémicas y mayor presencia de ondas ß (beta) y Δ (delta). Los pacientes bajo tratamiento dialítico pueden presentar esta complicación de forma leve por una diálisis inadecuada, de no ser así, hay que valorar la posibilidad de que exista un síndrome de desequilibrio por diálisis. Tratamiento: Preventivo. Diálisis adecuada cuando el paciente llegue a la etapa terminal de la IRC, sin esperar a que se presente un cuadro clínico metabólico severo. Diálisis. Es el pilar fundamental del tratamiento en este estado, aunque puede necesitar asesoramiento cuando ocurren convulsiones repetidas y severa turbación de conciencia, las que deben ser atendidas en cuidados intensivos mientras se realiza la depuración de toxinas: - Diazepán. Es el agente más efectivo en la supresión de la actividad convulsiva aguda del paciente urémico. Su efecto por vía i.v. dura de 30 a 60 min y la depresión respiratoria es menor que con los barbitúricos.

TERAPIA INTENSIVA 1134

- Difenilhidantoína. Es la droga más eficaz en la prevención de las convulsiones. Penetra rápido en el cerebro pero tiene valor limitado en el control de las convulsiones establecidas, pues sus niveles centrales declinan con rapidez a menos que se administre de forma continua. Dosis profiláctica: 1 000 mg/día inicialmente seguida por la dosis de mantenimiento de 300 a 500 mg/día. - Tiopental o pentobarbital. Efectivo en minutos pero provoca mayor depresión respiratoria. - Otras medidas intensivas de sostén. Ver capítulo de status convulsivo y coma. En cualquiera de estas eventualidades el paciente podrá necesitar del apoyo de la UTI para salvar su vida con el tratamiento correspondiente, para cada uno de los eventos señalados. Síndrome de desequilibrio de diálisis (SDD). Este síndrome se presenta durante o inmediatamente después de la hemodiálisis inicial, aplicada a enfermos con insuficiencia renal y en estado de uremia severa. La rápida depuración provoca en ellos un descenso rápido del nitrógeno ureico y otros metabolitos en sangre. El edema cerebral agudo se señala como la principal noxa del síndrome pero la explicación de su producción es aún controvertida. Como principales causas del edema se invocan: - Decrecimiento rápido de la urea sanguínea que disminuye la osmolaridad plasmática en relación con la de las células cerebrales, lo que induce a secuestro osmótico de agua por las células provocando edema. - Alteraciones del pH en el LCR y sustancia gris cerebral con incremento de hidrogeniones intracelulares que provocan efecto osmótico similar al descrito por la urea. El cuadro clínico puede ser leve con cefalea, náuseas, temblores musculares, vómitos e hipertensión arterial, pero pueden establecerse cuadros severos con trastornos de conciencia y ataques generalizados con elevada gravedad para el paciente. La recuperación ocurre en pocas horas o pocos días, de no ser así, hay que pensar en otras causas, fundamentalmente sangramientos intracraneales. Tratamiento: Preventivo. Iniciar el tratamiento depurador en la uremia severa con diálisis lenta, con bajo flujo y cortos tiempos en frecuentes intervalos. La combinación de hemofiltración seguida de hemodiálisis convencional o la utilización de diálisis peritoneal son otras alternativas.

Manejo del síndrome establecido. Se deberá suspender la diálisis, aplicar soluciones de sodio o glucosa hipertónicas por vía i.v. o de manitol al 20 %. En cuadros severos con convulsiones o coma, proceder en unidad de cuidados intensivos según las normas. Embolismo aéreo. Es una complicación propia de la hemodiálisis que ocurre mientras esta se realiza. Se produce cuando inadvertidamente entra aire al circuito extracorpóreo y por la rama venosa se introduce aire al torrente circulatorio del paciente. Es una complicación de consecuencias catastróficas que en la actualidad no debía presentarse, ya que las máquinas que se utilizan vienen equipadas con detector de burbujas con sistemas de alarma muy sensibles; si esto sucede, puede provocar la muerte del enfermo si no es rápidamente diagnosticada y tratada. El cuadro clínico depende de la posición en que el paciente se encuentre: si está sentado, el aire infundido tiende a migrar dentro del sistema venoso cerebral sin entrar al corazón, causando obstrucción del retorno venoso cerebral con pérdida de la conciencia, convulsiones e incluso muerte. En los pacientes acostados, el aire tiende a entrar en el corazón, generando espuma en el ventrículo derecho que pasa a los pulmones y manifiestan disnea, tos y opresión torácica. El posible paso de este aire a través del lecho capilar y/o comunicación interauricular permeable hacia el ventrículo izquierdo puede resultar su embolización aérea por las arterias del cerebro y entonces aparecen manifestaciones cardíacas y neurológicas en conjunto. Puede observarse el aire en forma de espuma a través de la línea venosa del circuito y si el aire ha entrado al corazón se aumenta una especial agitación o "revoltura" junto con los ruidos cardíacos. Prevención y manejo. Si se garantiza adecuado funcionamiento de los sistemas de alarma de las máquinas y apropiada observación del personal que manipula estas, el riesgo es mínimo. Una vez ocurrido el embolismo aéreo: - Detener inmediatamente la bomba y pinzar la línea venosa. - Colocar al paciente horizontalmente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza y el tórax en un nivel inferior al resto del cuerpo. - Cuidados intensivos con oxigenación al 100 % con máscara o TET y llegar incluso a la aspiración del aire de las cavidades con la inserción percutánea de agujas finas.

COMPLICACIONES

INMUNOLÓGICAS

Síndrome de primer uso. Complicación que aparece en algunos pacientes cada vez que se hemodializan

con un dializador nuevo. Se descubren 2 variantes del síndrome desde el punto de vista clínico: - Tipo A o anafiláctico. - Tipo B o inespecífico. El tipo B es la que ocurre con más frecuencia pero con menos gravedad, por lo que nos referiremos a la tipo A. Síndrome de primer uso tipo A o anafiláctico. Se considera producto de una reacción de hipersensibilidad al óxido de etileno, sustancia con la que son esterilizadas industrialmente los dializadores. En estos pacientes se han encontrado títulos muy elevados de IgE contra estas sustancias. Recientemente se menciona que también el uso de membranas de poliacrilonitrilo en copolímero con metilsulfonato de sodio (AN-69) en pacientes que ingieren inhibidores de la ECA, como el uso de dializadores de alto flujo con bicarbonato y el de heparina, pueden provocar esta reacción. Por causas aún desconocidas en los pacientes que ingieren inhibidores de ECA con reuso de dializadores puede presentarse una reacción tipo A. La clínica se presenta casi siempre pocos minutos después de iniciada la hemodiálisis: con disnea, sensación de quemazón corporal, prurito intenso, urticaria, manifestaciones gastrointestinales y shock anafiláctico. Tratamiento: Preventivo. Utilización de dializadores esterilizados por radiaciones gamma o calor y de preferencia dializadores de placas que tienen menos contenido de óxido de etileno. Deben incluirse en planes de reuso. Una vez establecido el síndrome: - Detener inmediatamente la hemodiálisis. - No devolver la sangre del circuito al paciente. - Tratamiento intensivo del shock anafiláctico.

COMPLICACIONES

TÉCNICAS

En casos especiales es necesario utilizar catéter para hemodiálisis como acceso vascular en enfermos renales crónicos. Esto es muy frecuente en nuestro medio. Las complicaciones que aquí pueden ocurrir son similares a las descritas en el capítulo de accesos vasculares; sin embargo, el hecho de que las características del catéter para hemodiálisis difieren de las del catéter convencionalmente utilizado para otros propósitos, la obligatoriedad del uso de guías metálicas para su inserción y la anticoagulación que se necesita para realizar la hemodiálisis después de colocado el catéter, nos obliga a realizar algunos señalamientos relacionados con la colocación de este en las venas yugulares o 1135 TERAPIA INTENSIVA

subclavias. Una introducción muy profunda de la guía metálica puede provocar irritación endocárdica y arritmia grave: - La lesión por punción de la vena cava superior puede provocar hemorragia mediastinal y hasta taponamiento cardíaco, lo que puede agravarse por la anticoagulación posterior, durante la hemodiálisis. - La punción accidental de la arteria carótida que suele provocar solo un leve hematoma en pacientes no dialíticos, es capaz de convertirse como hemos podido observar en un enorme hematoma de la base del cuello con compresión de las vías aéreas superiores tras la heparinización durante la hemodiálisis.

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PROCEDERES

DEPURADORES EXTRARRENALES JORGE LÓPEZ ROMERO

En la medida que la terapia intensiva se ha ido desarrollando se ha incrementado la relación de los intensivistas con los servicios de nefrología, muy particularmente en lo que respecta a la realización de procederes depuradores extrarrenales, para el tratamiento de afecciones agudas, sean estas insuficiencia renal u otras; esto ha hecho necesario que el intensivista esté obligado a conocer los elementos básicos de los procederes depuradores renales, ya que estos pueden provocar complicaciones o alteraciones hemodinámicas, capaces de afectar o agravar la enfermedad de base en el paciente; con independencia de que estos procederes se realicen en las propias unidades de terapia intensiva (lo cual es siempre preferible) o en los servicios de nefrología, el intensivista tiene que estar suficientemente familiarizado con estas técnicas, razón por la cual hemos considerado oportuno dedicar este capítulo a ese objetivo.

DIÁLISIS PERITONEAL AGUDA La diálisis peritoneal (DP) fue el primer método de depuración extrarrenal, fue utilizada en clínica en 1923 por Ganter, y aceptada como una modalidad terapéutica de igual valor que la hemodiálisis en el tratamiento de la enfermedad renal terminal. Su fundamento consiste en poner en contacto 2 soluciones a través de una membrana semipermeable: la sangre del paciente que circula a través de los capilares peritoneales, el líquido de diálisis y la membrana peritoneal. Esto logra el intercambio de sustancias entre la sangre y el líquido de diálisis de acuerdo con los principios de la difusión y las diferencias de presiones osmóticas.

Las indicaciones para la diálisis peritoneal aguda son varias, como se señala en el cuadro 81.1, pero fundamentalmente son: - Falla renal donde la recuperación de la función renal es anticipada. - Diálisis inicial en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. - Pacientes en diálisis peritoneal de mantenimiento hospitalizado por enfermedades intercurrentes. Cuadro 81.1. Indicaciones para la diálisis peritoneal aguda Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica comenzante Insuficiencia cardíaca congestiva Pacientes con hemorragia interna (trauma o cirugía cerebral, pericarditis) que requieren diálisis Pacientes con sistema cardiovascular inestable que requieren diálisis Peritonitis fecal Hipercalcemia Hipotermia Nefropatía aguda por ácido úrico Otros: síndrome de la membrana hialina del recién nacido, oxalosis, cistinosis, acidosis láctica

En los casos de insuficiencia cardíaca congestiva severa refractaria al tratamiento, esta forma de diálisis es capaz de remover grandes volúmenes de agua en un período de 24 a 48 horas. La diálisis peritoneal constituye un tratamiento seguro en pacientes con hemorragias internas que requieren diálisis. El lavado continuo con un líquido que contenga antibiótico constituye una medida importante en el tratamiento de la peritonitis, después de que se produzca una perforación intestinal y la renovación significativa de amilasa mediante la DP parece contribuir en el tratamiento de 1137 TERAPIA INTENSIVA

la pancreatitis; en casos de hipotermia severa, la temperatura corporal puede ser elevada con un dializado tibio administrado por medio de la DP. Existen pocos datos que indiquen que la DP desempeña algún papel en el tratamiento de la insuficiencia hepática y del síndrome hepatorrenal. Algunas contraindicaciones de la DP aguda incluyen los estados hipercatabólicos, cirugía abdominal reciente y los pacientes en shock.

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ACCESOS PARA LA DIÁLISIS PERITONEAL AGUDA

Complicaciones del catéter: Entrada y salida dolorosa Líquidos hemáticos Escape de la solución de diálisis Pobre drenaje Perforación o laceración de órganos Crisis vagal

La diálisis peritoneal requiere para su realización una vía de acceso a la cavidad peritoneal, líquido de diálisis y una membrana peritoneal que conserve cuantitativa y cualitativamente su capacidad dialítica. El catéter peritoneal de estilete o semirrígido es el catéter de elección en estos casos. Se coloca por punción, preferentemente en la línea alba, 2 cm por debajo del ombligo. El catéter puede ser introducido en la cavidad peritoneal del paciente, en su cama, en condiciones de estricta esterilidad. El paciente debe evacuar su vejiga y los intestinos previamente, si se encuentra constipado debe recibir un enema; la preparación del paciente debe incluir la limpieza de la piel en el lugar donde se va a insertar el catéter, seleccionar el sitio de inserción e infiltrar con anestesia local hasta el peritoneo. Con el objetivo de distender el peritoneo se administra 1 ó 2 L de dializado mediante una aguja o un trocar número 14 ó 15 en la cavidad peritoneal, antes de la introducción del catéter de diálisis, este paso no siempre es necesario y en su lugar se puede pedir al paciente que distienda o “infle” su abdomen inmediatamente antes de la introducción del catéter. El catéter se inserta a través de la piel y los tejidos subyacentes mediante la aplicación de una firme presión con un movimiento rotatorio. La entrada del extremo del catéter en la cavidad peritoneal se precisa por brusca disminución de la resistencia y por la aparición de dializado en el catéter, si previamente se había rellenado con líquido la cavidad peritoneal. El trocar es retirado completamente y el catéter se profundiza tanto como sea posible hasta alcanzar la pelvis, lo cual es referido por el propio paciente como molestia en la vejiga o el recto. Si el drenaje no es satisfactorio, el catéter debe ser nuevamente colocado o reemplazado. Las complicaciones del catéter se exponen en el cuadro 81.2. La inserción del catéter semirrígido puede ocasionar múltiples complicaciones. Alrededor de 7-10 % de los pacientes presentan dolor debido a:

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Presión del catéter sobre los órganos internos. Acidez de la solución de diálisis (pH 5,5). Soluciones hipertónicas. Sobredistensión del abdomen debido a excesiva infusión de líquido o ultrafiltración. - Atropamiento del epiplón en la luz del catéter. Cuadro 81.2. Complicaciones de la diálisis peritoneal aguda

Complicaciones médicas: Peritonitis Hipervolemia o hipovolemia Arritmias Hiperglicemia o hipoglicemia Hipernatremia Hipocaliemia Atelectasia Neumonía

También es frecuente el dolor costal debido a la acumulación de aire debajo del diafragma. Cerca de la mitad de los pacientes pueden tener sangramientos inmediatamente después de la inserción del catéter. Este sangramiento (usualmente pequeño) desaparece después de varios recambios. Los sangramientos mayores pueden ocurrir si se traumatiza un vaso de mayor calibre o por los trastornos de la coagulación que suceden en la uremia. La infiltración de las soluciones de diálisis es la complicación más frecuente en la inserción del catéter, el riesgo de infiltración es común por su manipulación, especialmente en pacientes con pared abdominal laxa. El fluido de la diálisis puede extravasarse dentro de la pared abdominal si el catéter es inadvertidamente insertado dentro del espacio entre las capas de la pared abdominal. El poco drenaje puede ser causado por fibrina o un coágulo de sangre en la porción terminal del catéter, presión sobre el catéter por los órganos internos, adhesiones intraabdominales. La primera causa se resuelve irrigando el catéter, aunque para resolverse las restantes se requiere la reinserción del catéter.

La perforación de órganos es rara, puede ocurrir ocasionalmente en pacientes susceptibles. Las condiciones que incrementan el riesgo de perforación son: - El íleo paralítico. - Obstrucciones intestinales. - Pacientes inconscientes o un enfermo que ha tenido previamente una sepsis aguda intraabdominal con adhesión.

-

Las evidencias clínicas de perforación son: Dolor abdominal severo seguido por diarreas acuosas. Frialdad. Fiebre. Flujo de la solución.

Ante evidencias de perforación visceral es necesario retirar ese catéter y colocar otro en distinto lugar del abdomen, casi siempre en la línea paramedial izquierda, rara vez se requiere la intervención quirúrgica. La perforación de la vejiga se diagnostica ante la sensación de micción imperiosa y abundante, que guarda relación con la infusión de los líquidos de diálisis, es preciso retirar el catéter y colocar sonda vesical, la que debe permanecer durante 24 horas; un nuevo catéter peritoneal debe ser colocado para la realización de la diálisis. El uso prolongado de un catéter semirrígido está altamente asociado con la incidencia de peritonitis. La duración de cada tratamiento puede durar de 24 a 72 horas, en dependencia de la severidad del cuadro clínico del paciente. El uso de antibioprofilaxis reduce el riesgo de peritonitis. Esto constituye una complicación temida, ya que no solo pone en peligro la vida del enfermo sino que puede inutilizar la membrana preformada como membrana para diálisis. El diagnóstico de certeza puede establecerse ante la presencia de 2 elementos que se relacionan a continuación: - Dolor abdominal. - Líquido turbio o recuento celular anormal. - Cultivo positivo. En la práctica diaria, la aparición de líquidos turbios es casi siempre sinónimo de peritonitis, infecciosa o no. Para el tratamiento de la peritonitis bacteriana se debe utilizar el antibiótico específico, si se conoce el germen, de no tenerse el resultado del cultivo, una buena asociación es la de una cefalosporina o vancomicina y un aminoglucósido, el que debe mantenerse de 7 a 10 días después de haber desaparecido los síntomas.

HEMODIÁLISIS La hemodiálisis (HD) es un procedimiento terapéutico durante el cual se modifica el contenido de agua y solutos de la sangre, basado en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de las soluciones a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua, a través de una membrana de este tipo. Las transferencias de solutos en este tipo de membranas se realiza en virtud de 2 mecanismos básicos que son: la transferencia por conducción o difusión y la transferencia por convección o ultrafiltración. La HD utiliza una membrana artificial semipermeable que permite el paso del agua y solutos hasta un determinado peso molecular, pero impide la transferencia de las células y proteínas sanguíneas, que sitúa en contacto con ella la sangre a un lado y una solución de composición conocida, el líquido de diálisis (LD) al otro. De esta manera, consigue la transferencia de solutos de uno al otro lado, desde la sangre el LD, en el caso de los solutos retenidos por el déficit de la función depuradora renal y desde el LD a la sangre, en el caso de solutos como el calcio, el sulfato y el bicarbonato. Consigue también el paso de agua desde la sangre al LD. Los solutos atraviesan esta membrana semipermeable por difusión pasiva, siguen el gradiente de concentración desde una solución con elevadas concentraciones de este soluto hacia otra solución con menos concentraciones o nulas de este; de este modo, la mayor parte de los solutos pasan desde la sangre al LD, sobre aquellos solutos que nos interesan hacer pasar del LD a la sangre, lo cual podrá conseguirse utilizando LD con altas concentraciones de estos solutos, para crear un balance positivo en el paciente durante la sesión de diálisis. El agua atraviesa esta membrana semipermeable definiendo un gradiente de presión hidrostática hacia ambos lados de la membrana o mediante un gradiente osmótico en ambos lados de esta. El segundo mecanismo que contribuye a la depuración es el transporte de solutos por convección, que se produce cuando el agua atraviesa la membrana gracias a los gradientes de presión hidrostáticos y/o osmóticos, de esta manera, la ultrafiltración del agua produce un transporte adicional de solutos por convección.

ACCESO

VASCULAR

La disponibilidad de accesos vasculares confiables es prerrequisito para la hemodiálisis. Hay varias 1139 TERAPIA INTENSIVA

vías de acceso vascular temporal que son particularmente útiles en las diálisis agudas. La vía más común emplea la inserción de un catéter de doble luz en la vena yugular. El cateterismo de la yugular se realiza principalmente para prevenir algunas complicaciones específicas o no de otras vías percutáneas o quirúrgicas en los accesos vasculares de urgencias. Los catéteres en la vena yugular se pueden usar durante varias semanas, aunque su uso no carece de riesgo. Se observa un amplio espectro de complicaciones que van desde el flujo inadecuado del catéter y formación de un hematoma local hasta la ocurrencia de catástrofes vasculares mayores (cuadro 81.3). La trombosis o estenosis de la vena subclavia se reconoce cada vez más. Con frecuencia el diagnóstico se demora hasta el momento en que el acceso permanente de la diálisis se establece en el brazo del lado obstruido. A continuación se puede presentar un edema masivo del Cuadro 81.3. Complicaciones de los catéteres de hemodiálisis Flujo inadecuado: Lesión vascular: Torcedura Neumotórax Mala posición Hemotórax Trombosis en el catéter Hematoma mediastínico Taponamiento pericárdico Oclusión de la vena subclavia: Infección: Trombosis Bacteriemia Estenosis Septicemia Edema asociado en el brazo Osteomielitis secundaria

brazo que se asocie con la ligadura de una fístula o injerto arteriovenoso que por otra parte sería utilizable. El incremento de la resistencia al flujo venoso durante la diálisis indica formas más sutiles de obstrucción. Se recomienda la práctica de angiografía para diferenciar la trombosis y la estenosis avanzada, que puede resolverse con angioplastia. Los catéteres de doble luz también pueden colocarse en la vena femoral o en la subclavia. Los catéteres de luz simple y los cortocircuitos de Scribner se usan con menos frecuencia. Existen 2 tipos básicos de accesos vasculares permanentes: el primero es la fístula arteriovenosa, en la que se anastomosan de manera quirúrgica, en sentido laterolateral o lateroterminal una arteria y una vena. El sitio más común es la conexión de la arteria radial con una vena adyacente, por regla, la vena aumenta de tamaño y su pared se hace más gruesa, aunque se re-

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quiere un tiempo considerable para permitir que la fístula se desarrolle a un tamaño suficiente para punciones de agujas repetidas. El período de duración útil de una fístula arteriovenosa puede ser hasta de 10 a 15 años; cuando no puede crearse una fístula, o cuando una que ya existe pierde su utilidad, se usa una prótesis arteriovenosa. En el segundo tipo de acceso vascular se coloca un injerto de dacrón o politetrafluoroetileno (PTFE), sea en forma lineal o de ASA; los injertos pueden usarse poco tiempo después de la cirugía, aunque los autores prefieren esperar varias semanas. Entre las complicaciones posoperatorias se incluyen tumefacción local y hematoma; las complicaciones a largo plazo incluyen oclusiones trombóticas, infección y estenosis, con pocas excepciones un corto circuito infectado se debe extirpar. Se han empleado con éxito injertos de vena safena autóloga e injertos de venas mamarias. La eficacia de un injerto arteriovenoso posee una duración de 2 a 4 años. Existen catéteres permanentes que pueden utilizarse durante meses o años y suelen llevar un anillo en su parte extravascular, que tiene como objetivo provocar una fibrosis para impedir el paso de los agentes infecciosos y actuar como anclaje.

DIALIZADORES Los dializadores están fabricados a partir de membranas sintéticas que interpuestas entre la sangre y el LD permiten el paso de agua y solutos hasta determinado peso molecular, pero que impiden la transferencia de las células y partículas sanguíneas. El paso de agua se lleva a cabo mediante ósmosis y ultrafiltración, y el paso de solutos mediante el transporte difusivo y de convección de estos. La eficacia del dializador dependerá de la naturaleza, peso, grosor y tratamiento dado a la membrana, estructura del dializador y condiciones de almacenamiento de este, ya que la temperatura y grado de humedad pueden hacer variar sus performances. El dializador ideal debe constar de los requisitos siguientes: - Elevado aclaramiento de moléculas pequeñas y medias. - Adecuada permeabilidad hidráulica. - No tóxico. - Fiable. - Barato. - Potencial reuso. - Bajo volumen de cebado y residual.

Las primeras membranas empleadas en los orígenes de la HD fueron realizadas a partir de celulosa y de celulosa regenerada, fueron las únicas utilizadas durante la década de los años 70; desde entonces hasta la actualidad han seguido usándose las membranas de celulosa, han aparecido otras de composición no celulósica y están en pleno desarrollo algunas membranas de alta permeabilidad, para intentar aumentar la eficacia de la diálisis. Las membranas de más desarrollo son las de poliacrilonitrilo, polisulfonas, polimetilglutamato, así como las de acetato de celulosa y las de celulosa regenerada ultrafina, ofrecen sobre el cuprofano clásico las ventajas de mayor permeabilidad y biocompatibilidad, bases sobre las que se están desarrollando las nuevas técnicas de depuración extracorpórea. Recientemente ha surgido el llamado túbulo bioartificial, su construcción es esencialmente el desarrollo de una membrana "viva" que permite realizar funciones tubulares. Se han podido aislar las células tubulares, cultivarlas en forma tridemensional, implantarlas en membranas sintéticas y estudiar su funcionamiento in vitro, en animales y actualmente en humanos, como los estudios realizados en la Universidad de Michigan, Ann Arbor por H. David Humes y colaboradores, con buenos resultados. El reemplazo de estas funciones tubulares durante la hemodiálisis podría mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedades renales. Entre los tipos de dializadores se encuentran: - De bobina. - De placas paralelas. - De fibras huecas o capilar. Los dializadores de bobina datan de Alwall y Kolff, quienes diseñaron la primera bobina concéntrica de un solo uso; están formados por uno o varios tubos que se enrollan en forma de espiral alrededor de un eje cilíndrico, por el interior de estos tubos circula la sangre, estos se sostienen gracias a una malla rígida a través de la cual circula el líquido de diálisis. Tienen muchos inconvenientes como: el volumen de llenado muy elevado, resistencia interna elevada y gran distensibilidad que afecta el control de la ultrafiltración. Por todas estas desventajas su uso ha sido prácticamente abandonado y se menciona como parte de la historia de la HD. Los dializadores de placas paralelas están formados por un número variable de láminas de una membrana semipermeable, mantenidas en su sitio por una vaina rígida que presenta 4 entradas: 2 para la circulación de la sangre y 2 para la del líquido de diálisis. Por un lado de la membrana pasa la sangre y por el otro, a

contracorriente, el líquido dializante. Su uso estuvo muy extendido en los años 70, fueron utilizados en más del 50 % de los centros de HD, porque eran eficaces, presentaban poca resistencia al paso del flujo sanguíneo y resultaban baratos; más tarde disminuyó su uso debido a ser excesivamente voluminoso, frecuentes roturas con fuga de sangre y producir numerosas reacciones secundarias a pirógenos y al formaldehído usado como antiséptico. En la actualidad se fabrican con capas múltiples y con gran variedad de soportes, usando pirámides múltiples y mallas finas, entre otros. Sus ventajas más notables son su eficacia, baja resistencia presentada al flujo de sangre y fácil control de la ultrafiltración, dentro de una amplia gama para esto último. Los dializadores de fibras huecas tienen sus orígenes en el dializador, diseñado por Allen en 1913, utilizan entre 10 000 y 15 000 fibras huecas con un diámetro interno de 200 a 300 µm y un espesor de la pared que varía entre 10 y 30 µm. Presentan la ventaja de poseer una gran superficie en un volumen relativamente pequeño y casi nula distensibilidad del compartimento sanguíneo, lo que hace de ellos teóricamente el tipo ideal de dializadores. El LD se desplaza bañando las fibras en dirección opuesta a la dirección del flujo sanguíneo. Presenta baja resistencia al flujo sanguíneo, son eficaces, requieren un volumen de cebado de sangre muy pequeño, manejan eficaz y fácilmente la ultrafiltración y tienen el inconveniente de que la anticoagulación debe ser cuidadosa, para que no se coagule la sangre dentro de las fibras y pueda disminuir la efectividad de la diálisis, en la actualidad es uno de los dializadores de mayor uso. En estos momentos, los intentos por mejorar la eficacia de la HD están basados en aumentar la superficie del dializador, manteniendo aceptable volumen de cebado sanguíneo, y en la utilización de nuevas membranas. El desarrollo de nuevas membranas más permeables para los solutos de medio y alto peso molecular y con una biocompatibilidad superior a las membranas tradicionales, constituye en este momento gran esperanza para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC).

TRATAMIENTO DEL AGUA EN HEMODIÁLISIS Desde los inicios de la HD hasta la actualidad, existe un acuerdo general en que la composición del LD debe ser similar a la del líquido intersticial, base sobre la cual fue confeccionada su composición en 1961. 1141 TERAPIA INTENSIVA

En el momento actual se mantienen los principios generales que inspiran el primer LD, por lo que existe la evidencia de que es necesario utilizar agua tratada para su fabricación, elevar las concentraciones iniciales de sodio y una progresiva tendencia a la utilización del bicarbonato como buffer, especialmente en aquellos pacientes en los que se han detectado problemas de tolerancia al acetato. Durante muchos años el agua urbana ha sido utilizada para la fabricación del LD, pero los problemas relacionados con la calidad del agua desde el punto de vista químico y bacteriológico, constituyen un riesgo reconocido desde los inicios de la HD, aún no enteramente solucionado. En las HD el agua entra en contacto directo con la sangre en una proporción de 350 a 400 L/semana, en los que pueden existir en exceso algunas sustancias nocivas para quien se hemodializa, por ello se han marcado unos estándares para el agua usada en la fabricación del líquido de diálisis. Los contaminantes del agua pueden ser compuestos orgánicos e inorgánicos, microorganismos patógenos y partículas en suspensión, que pueden dañar al paciente y al equipó utilizado para realizar la HD. Por tanto, toda agua empleada para diluir el dializado debe estar libre de contaminación bacteriana y de solutos innecesarios. Esto se logra convenientemente mediante filtración, ablandamiento del agua y ósmosis inversa, con el objetivo de purificar el dializado de sustancias potencialmente tóxicas. Otro problema importante es la contaminación bacteriana del agua usada para fabricar el LD, agravada en ocasiones con la colonización bacteriana en el equipo para tratar el agua y en los monitores de diálisis. Esto puede originar bacteriemias y reacciones pirógenas por endotoxemias; si los dializadores presentan defectos de fabricación, lo que constituye un problema grave, debe procurarse un estricto control bacteriológico; se ha propuesto el uso de las radiaciones ultravioletas y del ozono para reducir el crecimiento bacteriano, así como la ultrafiltración del LD con 1 ó 2 filtros de polisulfuro o poliamida, para evitar el paso de endotoxinas a la sangre, ya que esos filtros retienen más del 95 % del lipopolisacárido presente en el LD. Entre las opciones posibles para poder llevar a cabo un adecuado tratamiento del agua, disponemos de los filtros de sedimentación, los de carbón activado, los absorvedores, los desionizadores, la ósmosis inversa, la ultrafiltración y la destilación. La ósmosis inversa ha sido considerada como el método de elección para el tratamiento del agua usada en HD. Utiliza membranas de acetato de celulosa, de poliamidas, de polimidinas o de polifuranos con distinTERAPIA INTENSIVA 1142

tas configuraciones geométricas, y extrae los 4 tipos de contaminantes: orgánicos, inorgánicos, partículas y bacterias, de manera eficaz con Al, Ca, Cu, Fe, nitratos, Na, sulfatos, Zn, bacterias, virus y piógenos, dejando el agua libre del 90 a 99 % de los iones que contiene, mediante un proceso de ósmosis inversa, aunque no extrae cloraminas.

ANTICOAGULACIÓN La exposición de la sangre a las membranas de diálisis inicia la cascada de la coagulación y se emplean regularmente anticoagulantes para evitar la oclusión del dializador; el anticoagulante más usado es la heparina, que inactiva la trombina y el factor X, posee gran poder anticoagulante, un comienzo de acción rápido y un efecto corto, también se ha empleado el citrato de sodio y la prostaciclina, se señala incluso la posibilidad de realizar HD sin anticoagulación o el uso de heparina de bajo peso molecular, las cuales disminuyen el riesgo de sangramiento. Cuadro 81.4. Formas de administrar la heparina durante la hemodiálisis Dosis convencional General

Regional

Dosis mínima Muy poco usada

Infusión continua Administración intermitente Infusión continua

Las 2 formas habituales de anticoagulación en las HDs son: la heparinización continua, mediante bomba infusora y la heparinización intermitente (cuadro 81.4). Es conveniente recordar que la necesidad de la heparina es independiente del peso, al menos, en el rango comprendido entre 50 y 90 kg, por lo que el cálculo de las dosis basado en unidades por kilogramo de peso corporal, no es recomendable. Existen al menos 3 exámenes que permiten evaluar la respuesta a una dosis de heparina, estos son: - El tiempo de coagulación activado (TCA). - El tiempo parcial de tromboplastina en sangre total (TPT). - El tiempo de coagulación de Lee-White. El TCA es una técnica relativamente sencilla, rápida y muy fácil de reproducir; el TPT es altamente sensible, preciso, económico y realizable en la cabecera del enfermo, y el Lee-White es un método menos apropiado porque consume mucho tiempo y es muy poco reproducible de una medición a otra.

La heparinización general con dosis convencionales se utiliza en todos los pacientes estables que no presentan riesgos de sangramiento y su objetivo es prolongar el TCA hasta el 80 % por encima del valor basal durante el proceder y 40 % al finalizar este. En el método de infusión continua se mide el TCA basal, se administran 2 000 U de heparina de forma directa y simultáneamente se comienza una infusión a razón de 1 200 U/hora que debe concluir 1 hora antes de finalizar el proceder; se repite el TCA entre los 15 y 60 min y se harán los ajustes necesarios en la dosis, para mantenerlo en el nivel establecido. En el método de administración intermitente se inyecta inicialmente 4 000 U de heparina, se chequea el TCA cada 1 hora y se repiten las dosis que sean necesarias, para mantenerlo en un valor 50 % por encima del basal. Aunque la heparina puede tener otros efectos secundarios, el principal riesgo son las complicaciones hemorrágicas. Para evitar estas complicaciones en pacientes con alto riesgo hemorrágico o para no aumentar la hemorragia en aquellos que ya la presentan, los procedimientos más usados han sido la heparinización regional o la heparinización mínima. La heparinización mínima consiste en disminuir la dosis total administrada en aproximadamente el 50 % de la dosis habitual, se administran 1 000 U al comienzo de la sesión y el resto en administración continua, que pueda suspenderse unos minutos antes de acabar la sesión; en los pacientes con riesgo de sangrado puede darse una dosis adicional de protamina, una vez terminada la HD. El objetivo de esta es mantener el TCA en un valor 40 % por encima del valor basal, se mide el TCA entre los 15 y 60 min y se harán los ajustes necesarios en las dosis para mantener el nivel de anticoagulación deseado. La heparinización regional con heparina es más complicada, se agregan cantidades medidas de sulfato de protamina al retorno de sangre venosa, para neutralizar la heparina, su uso es muy limitado debido a las complejidades y las complicaciones que puede provocar, por el llamado fenómeno de rebote, que suele producirse unas horas después de finalizada la sesión de HD, ya que entre las 2 y 4 horas de haberse acabado la infusión de heparina y protamina, se produce en el retículo endotelial la rotura del complejo heparina-protamina y la reaparición en la sangre del efecto anticoagulante de la primera.

INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS La HD se practica ya sea como un procedimiento agudo o como uno crónico y su uso agudo no está res-

tringido a la insuficiencia renal en evolución (cuadro 81.5), por ejemplo, la HD puede usarse en la sobrecarga de líquidos, resistente a la terapéutica conservadora en la insuficiencia renal moderada, el tratamiento varía con el nivel de líquidos que se debe disminuir, velocidad de ultrafiltración del dializador y presión transmembrana. Cuadro 81.5. Indicaciones de la hemodiálisis aguda Insuficiencia cardíaca congestiva Edema agudo de pulmón Sobrecarga de líquidos Hiperpotasemia

Insuficiencia renal en evolución Sobredosis de fármacos Síndrome urémico Hipercalcemia

La hiperpotasemia grave (>7 mEq/L) con cambios electrocardiográficos es otra indicación de la HD aguda, cuando el tratamiento conservador fracasa se emplea un dializado sin potasio, a menos que el paciente esté recibiendo digital, en este caso se emplea un baño bajo de potasio (<2 mEq/L); la hiperfiltración concurrente elimina el exceso de LEC y Na, que puede haberse administrado durante la terapéutica conservadora previa. El potasio sérico debe vigilarse con frecuencia, sobre todo en casos de acidosis metabólica concurrente. La composición del dializado también puede modificarse para contener varias concentraciones de bicarbonato (25-35 mEq/L), que difunde a través de la membrana hacia el compartimiento sanguíneo; la terapéutica con diálisis a veces se indica en pacientes con acidosis metabólica grave; la HD también es útil en algunos casos de hipercalcemia intensa aguda. La sobredosificación de fármacos es una indicación importante de la HD aguda, aun en presencia de una función renal normal se deberá considerar el uso de diálisis, cuando la eliminación rápida del fármaco mejora la supervivencia. Los fármacos que se eliminan fácilmente mediante HD son aquellos que presentan peso molecular pequeño, hidrosoluble y pocos unidos a las proteínas (ejemplo, etanol, metanol, etilenglicol, litio y salicilatos); los fármacos con un peso molecular alto o con gran afinidad por las proteínas se eliminan de manera deficiente mediante la HD, con estos medicamentos se puede colocar un cartucho de carbón vegetal para hemoperfusión en la tubería de sangre, el cartucho agregado aumenta la depuración de muchos fármacos fijos a las proteínas (ejemplo, teofilina, fenobarbital, etc.). El advenimiento de la insuficiencia renal aguda es la indicación más común de HD, cuando se produce IRA, 1143 TERAPIA INTENSIVA

la HD se inicia en la fase temprana de su evolución, y frecuentemente en ausencia de síntomas urémicos. La hiperpotasemia, sobrecarga líquida y acidosis con frecuencia fuerzan la aplicación precoz de diálisis; la frecuencia y duración de los tratamientos depende de la causa subyacente de la insuficiencia renal. Se considera que el uso temprano y frecuente de diálisis, en particular con dializado de bicarbonato, optimiza la supervivencia. A menudo se requieren tratamientos con diálisis diaria para tratar pacientes hipercatabólicos; la supervivencia del paciente también depende del padecimiento medico subyacente y se limita en casos de sostén con ventiladores, disfunción gastrointestinal, hipertensión, infecciones graves, insuficiencia cardíaca congestiva y SDMO, aun en ausencia de estas complicaciones la mitad de los pacientes no sobreviven. La iniciación de la HD en pacientes con enfermedades renales crónicas en etapa terminal se basa en la combinación de pruebas de laboratorio de disminución de la depuración y aumento de los síntomas; por lo general los pacientes se vuelven sintomáticos debido a la uremia, cuandoel aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 10-15mL/min/1,73 M2 s.c. Sin embargo, la depuración de la creatinina no es buen marcador de la filtración glomerular, y aún no está claro hasta qué grado la acumulación de la creatinina representa directamente la acumulación de otras toxinas metabólicas, por tal razón no es sorprendente el hecho de que la relación entre la depuración de la creatinina y las manifestaciones urémicas sea débil. La uremia tiene múltiples manifestaciones y la presencia de síntomas urémicos es una indicación para comenzar la diálisis; la presencia de un frote o roce de fricción pericárdica indica serositis generalizada y sirve como indicación urgente de HD. La diversidad de síntomas y la falta de medición de laboratorio simple, que pueda predecir la toxicidad urémica, conduce a un estado de incertidumbre en cuanto al momento inicial adecuado de la diálisis; la mayoría de los autores consideran más importante los síntomas que los datos de laboratorio para llegar a la decisión de iniciar el tratamiento. No hay contraindicaciones absolutas para la HD, pero deben tenerse en consideración varias contraindicaciones relativas (cuadro 81.6): los pacientes deben ser capaces de tolerar accesos vasculares repetidos, lo cual excluye a individuos con inestabilidad circulatoria pronunciada o enfermedades vasculares avanzadas, o niños pequeños; también se incluye dentro de ellas la enfermedad de Alzheimer y la demencia por infartos múltiples; los sujetos con enfermedades avanzadas TERAPIA INTENSIVA 1144

del hígado son malos candidatos a la HD; a veces se consideran las enfermedades malignas como una contraindicación relativa de la HD, sin embargo, muchos autores aceptan pacientes para diálisis cuando se espera que la sobrevivencia exceda varios meses; el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se acompaña a menudo de insuficiencia renal y no existen motivos técnicos especiales de preocupación para realizar la HD, siendo las medidas de protección del personal asistencial similares a las que se toman para la hepatitis, la diálisis se indica tal vez, en un estado portador de VIH y en aquellos con complejos relacionados con SIDA; en ausencia de lineamientos firmes la mayoría de los autores consideran la diálisis en pacientes ambulatorios en funcionamiento activo, a pesar de la supervivencia corta. La decisión de establecer la HD siempre debe alcanzarse después de un diálogo entre el paciente, miembros de la familia y el médico; los pacientes hipercatabólicos o con gran volumen muscular generan grandes cantidades de productos metabólicos y la HD puede proporcionar el único medio para lograr la eliminación adecuada de solutos y productos de desecho.

Cuadro 81.6. Contraindicaciones relativas de la hemodiálisis Inestabilidad circulatoria muy manifiesta Enfermedad vascular intensa Enfermedad de Alzheimer Demencia por infartos múltiples Síndrome hepatorrenal Cirrosis avanzada con encefalopatía Malignidad avanzada

COMPLICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS El procedimiento de diálisis está relacionado con múltiples complicaciones. Complicaciones frecuentes. Las complicaciones más frecuentes durante las sesiones de HD son en orden decreciente de frecuencia: hipotensión (20-30 %), calambres (5-20 %), náuseas y vómitos (5-15 %), cefaleas (5 %), dolor torácico (2-5 %), dolor de espalda (2-5 %), prurito (5 %) y escalofríos (<1 %). La hipotensión arterial relacionada con el descenso excesivo o rápido del volumen sanguíneo durante la diálisis es muy frecuente, refleja gran cantidad de líquido extraído durante la sesión de diálisis; un descenso del volumen sanguíneo provocará disminución del

retorno venoso, del gasto cardíaco y por último hipotensión arterial. Sería ideal que la tasa de extracción de líquidos fuera constante durante la sesión de diálisis, pero cuando no se usa un mecanismo de control de ultrafiltración, la tasa de ultrafiltración puede fluctuar en la medida que varía la presión a través de la membrana del dializador, ello puede provocar descenso en el volumen sanguíneo lo que implicaría hipotensión arterial, de manera que la mejor manera de prevenir la hipotensión causada por este mecanismo es usar una máquina de diálisis con un mecanismo de control de ultrafiltración. La ganancia de peso interdiálisis o los tratamientos de corta duración hace que aumente la necesidad de extraer líquidos por sesión de HD, mediante la ultrafiltración rápida o la prolongación de los tiempos de diálisis, lo que puede provocar la aparición de hipotensión, de manera que debe evitarse la ganancia de peso interdiálisis mayor que 1 kg/día. La ausencia de vasoconstricción es otro mecanismo de aparición de hipotensión durante la HD. El uso de soluciones de diálisis con acetato puede provocar que se alcancen niveles de acetato en sangre hasta 310 mmol/L durante la HD, y es bien conocido que el acetato tiene propiedades vasodilatadoras, de manera que ello pudiera causar hipotensión arterial sobre todo en mujeres y diabéticos, y se ha visto que cuando se cambia el acetato por bicarbonato mejora la hipotensión. La temperatura de las soluciones de diálisis suele mantenerse a 38 ºC, sin embargo, los pacientes en diálisis están a menudo ligeramente hipotérmicos, aunque por razones no completamente claras, la temperatura corporal tiende a aumentar un poco durante este proceso, y es conocido que el calor es un poderoso estímulo vasodilatador que provoca tanto dilatación venosa como arteriolar, por tal motivo puede ser causa de hipotensión. Existen múltiples especulaciones que sugieren que las membranas de celulosa al activar el complemento y los sistemas de activación de citoquinas, pueden asociarse con mayor frecuencia de episodios de hipotensión durante la diálisis, comparado con las membranas sintéticas. Hay otras numerosas causas de hipotensión asociadas con alteraciones cardíacas y con enfermedades graves subyacentes (cuadro 81.7), que son tratadas de forma independiente en otros capítulos. Detección de la hipotensión. La mayoría de los pacientes notarán una sensación de mareos o atolondramiento o náuseas cuando se produce el episodio de hipotensión, otros señalan calambres musculares y algunos no presentan síntomas hasta que la presión arterial desciende a niveles peligrosamente bajos, razón por la cual la presión arterial debe ser estrechamente monitoreada durante la HD.

Cuadro 81.7. Causas de hipotensión durante la hemodiálisis I. Frecuentes: 1. Relacionadas con un excesivo descenso del volumen sanguíneo: a) Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltración b) Elevada tasa de ultrafiltración (para tratar la excesiva ganancia de peso interdiálisis) c) Peso seco demasiado bajo d) Solución de diálisis con un nivel de sodio demasiado bajo 2. Relacionadas con la ausencia de vasoconstricción: a) Soluciones de diálisis con acetato b) Soluciones de diálisis demasiado calientes c) Ingestión de comida (vasodilatación esplácnica) d) Isquemia tisular (mediada por la adenosina y agravado por un hematócrito demasiado bajo) e) Neuropatía autonómica (diabéticos) f) Medicaciones antihipertensivas 3. Relacionada con factores cardíacos. a) Gasto cardíaco dependiente del llenado cardíaco Disfunción diastólica debida a hipertrofia ventricular iz quierda, cardiopatía isquémica u otras enfermedades b) Incapacidad para aumentar la frecuencia cardíaca Ingestión de betabloqueadores Neuropatía autonómica urémica Envejecimiento c) Incapacidad para aumentar el gasto cardíaco por otros motivos Contractilidad miocárdica reducida debido a la edad, aterosclerosis, enfermedades infiltrativas del corazón, en fermedades valvulares etc. II. Infrecuentes: 1. Taponamiento cardíaco 2. Infarto del miocardio 3. Hemorragia oculta 4. Sepsis 5. Arritmias 6. Reacción al dializador 7. Hemólisis 8. Embolia gaseosa

Tratamiento. El paciente debe ser colocado en posición de Trendelemburg y se le administrará rápidamente solución salina al 0,9 % en infusión rápida (100-200 mL en 20-30 min) a través de una línea venosa; la tasa de ultrafiltración debe reducirse a 0 si fuera posible; como alternativa pueden usarse otras soluciones o expansores reponedores de la volemia, la administración nasal de oxígeno pudiera ser también beneficiosa durante los episodios de hipotensión, porque ayuda a mejorar o mantener el rendimiento miocárdico. En el cuadro 81.8 se puede observar una estrategia Calambres musculares. Su patogenia durante la diálisis es desconocida, pero 3 factores predisponentes para su aparición son: hipotensión, bajo peso seco del paciente y uso de soluciones de sodio con bajo contenido de sodio. 1145 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 81.8. Estrategias para prevenir la hipotensión durante la hemodiálisis Usar una máquina de diálisis con un controlador de ultrafiltración cuando sea posible. Aconsejar al paciente limitar la ganancia de peso interdiálisis a menos de 1 kg/día. No ultrafiltrar al paciente por debajo de su peso seco. Mantener el nivel de sodio en la solución de diálisis igual o por encima del nivel plasmático. Administrar la dosis diaria de medicaciones antihipertensivas después de la diálisis y nunca antes. Usar soluciones de diálisis con bicarbonato cuando se empleen flujos sanguíneos elevados o dializadores de alta eficiencia. En pacientes seleccionados intentar disminuir la temperatura de las soluciones de diálisis a 34-36 °C. Asegurarse de que el hematócrito prediálisis sea >25-30 % No administrar comidas o glucosa oral durante la diálisis a pacientes con propensión a la hipotensión.

Tratamiento. Cuando la hipotensión y los calambres musculares ocurren de manera simultánea, la hipotensión puede responder al tratamiento con solución salina al 0,9 %, sin embargo, los calambres musculares pueden persistir; los vasos sanguíneos de la región muscular pueden dilatarse con soluciones hipertónicas y quizás esta sea la razón por la que la administración de suero salino hipertónico, manitol o glucosa hipertónica son muy efectivos en los calambres musculares. Complicaciones menos frecuentes pero graves. En este grupo se incluyen el síndrome de desequilibrio, las reacciones de hipersensibilidad, las arritmias, el taponamiento cardíaco, la hemorragia intracraneal, las convulsiones, la hemólisis y la embolia gaseosa. El síndrome de desequilibrio es un conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos, asociado a menudo con hallazgos característicos en el EEG y que puede ocurrir durante o después de la diálisis; las manifestaciones precoces incluyen náuseas, vómitos, inquietud y dolor de cabeza; algunas manifestaciones más graves son convulsiones, obnubilación y coma. Su causa es controvertida, algunos autores la consideran relacionada con el aumento del contenido de agua cerebral; cuando el nivel de solutos plasmáticos se reduce rápidamente durante la diálisis el plasma se hace hipotónico con respecto a las células cerebrales, por lo que el plasma pasará al interior del tejido cerebral. Tratamiento. En su forma leve el tratamiento es sintomático, el flujo sanguíneo deberá reducirse para disminuir la eficacia de eliminación de solutos y el cambio de pH, también se finalizará la sesión de HD, más pronto que lo planeado; el cloruro de sodio hipertónico o las soluciones de glucosa hipertónica pueden ser utiTERAPIA INTENSIVA 1146

lizadas. En los casos graves se aprecian convulsiones, obnubilación o coma en el transcurso de una sesión de diálisis, la cual siempre debe ser interrumpida. El tratamiento del coma es de soporte, se debe controlar la vía aérea y si es necesario ventilar al paciente. Prevención. Cuando se está planeando la diálisis para un paciente con uremia aguda, no deberá prescribirse una sesión de tratamiento muy agresiva, el objetivo de reducción del BUN deberá ser inicialmente limitado, alrededor del 30 %. Reacciones al dializador. Se trata de un amplio grupo de efectos que incluyen tanto reacciones anafilácticas como otras reacciones adversas poco definidas y de causa desconocida; en el pasado, muchas de estas reacciones eran agrupadas bajo el nombre de síndrome del primer uso, porque se presentaban mucho más a menudo cuando se utilizaban dializadores nuevos (en oposición a los reutilizados), sin embargo, con dializadores reutilizados aparecen reacciones parecidas, por lo que estas se analizan bajo una categoría más general, al parecer existen 2 variantes: tipo A (anafiláctico) y tipo B (no específico) (cuadro 81.9). Hemólisis. La hemólisis aguda durante la diálisis puede ser una emergencia médica, que se caracteriza clínicamente por: dolor de espalda, opresión torácica y disnea, acompañada de un aspecto vinoso de la sangre en la línea venosa, coloración rosada del plasma en muestra de sangre centrifugada y descenso del hematócrito. Consecuencias de la hemólisis. Si no se detecta rápido una hemólisis masiva, puede aparecer hiperpotasemia debido a la liberación de potasio de los hematíes, lo cual implicaría debilidad muscular, anormalidades del ECG y por último paro cardíaco. Etiología. La hemólisis aguda durante la diálisis se debe casi invariablemente a la existencia de un problema en la solución de diálisis: - Soluciones de diálisis excesivamente caliente. - Solución de diálisis hipotónica. - Solución de diálisis contaminada con: • Formaldehído. • Lejía. • Cloraminas (procedente del suministro local de agua). • Cobre (procedente de las tuberías). • Nitratos (procedente del suministro de agua). En algunos casos la hemólisis puede ser causada por el traumatismo que sufren los eritrocitos en una bomba de rollo, que no funciona adecuadamente. Tratamiento. Se debe detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzar las líneas, la sangre hemolizada

Cuadro 81.9. Clasificación y características de las reacciones al dializador Tipo A Incidencia Inicio Manifestaciones

Gravedad Etiología Tratamiento Prevención

Tipo B

5/100 000 dializadores vendidos En los primeros 5 min y hasta 30 min Hipotensión, disnea, quemazón, sensación de calor, urticaria, prurito, rinorrea, lagrimeo, calambres abdominales Moderada o grave Óxido de etileno, IECA, bradiquinina, acetato, dializador contaminado, heparina, azidas Detener la diálisis, no retornar la sangre, adrenalina, esteroides, antihistamínicos Depende de la causa, cebar bien el dializador, cambiar el dializador esterilizado con óxido de etileno por otro esterilizado con radiación gamma o vapor, no emplear membranas An69

tiene un contenido de potasio muy elevado y no deberá ser reinfundida al paciente; el paciente debe ser hospitalizado y monitorizar su potasio. Embolia gaseosa. La embolia gaseosa es una catástrofe potencial que puede conducir a la muerte a menos que sea detectada y tratada de forma rápida. Manifestaciones clínicas. Depende hasta cierto punto de la posición del paciente; en pacientes sentados el aire infundido tenderá a migrar al interior del sistema venoso cerebral, sin entrar en el corazón, ocasionando la obstrucción del retorno venoso cerebral con pérdida de la conciencia, convulsiones e incluso la muerte; en pacientes acostados el aire tiende a entrar en el corazón, generando burbujas de aire, de mayor o menor tamaño que tienden a localizarse por el efecto de la gravedad en la arteria pulmonar. Manifestaciones clínicas. El paciente comienza con disnea, tos, opresión torácica, se puede ver espuma o burbujas de aire en la línea venosa del dializador y si el aire ha entrado al corazón derecho, puede auscultarse un sonido peculiar como de agitación o batido, que se escucha mejor con un estetóscopo esofágico; la oclusión de la arteria pulmonar por una gran burbuja de aire puede “shoquear” al paciente y ocasionarle la muerte. Tratamiento. El primer paso es pinzar la línea venosa y detener la bomba de sangre, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición de Trendelemburg invertida (maniobra de Durand), lo cual facilita que por efecto de la gravedad, las burbujas de aire que ocluyen la arteria pulmonar se desplacen hacia la punta del corazón derecho que quedará hacia arriba, facilitando el flujo sanguíneo pulmonar, adicionalmente es necesa-

3,5/100 diálisis Primeros 60 min Dolor en la espalda o en el pecho

Leve ¿Activación del complemento? Continuar con la diálisis, ningún tratamiento específico Poner al paciente en un programa de reutilización

rio soporte cardiorrespiratorio con administración de oxígeno al 100 % mediante mascarilla o a través del TET.

PLASMAFÉRESIS El término aféresis deriva de un vocablo griego que significa extraer o sustraer. La plasmaféresis, por lo tanto, es la remoción del plasma del paciente y el reemplazo de este con una solución fisiológicamente apropiada, sin embargo, debemos utilizar este término cuando removemos una cantidad de plasma inferior a 50 mL por sesión, y el de intercambio terapéutico de plasma cuando los volúmenes que se intercambian son mayores. En la práctica clínica diaria se acostumbra a utilizar de manera indistinta estos términos. El plasma puede ser separado de las células sanguíneas por centrifugación intermitente o aflujo continuo, y por el método de membranas macroporosas en filtro de placas o capilares.

MECANISMO

DE ACCIÓN

La plasmaféresis causa rápida depleción de factores específicos asociados con las enfermedades (como anticuerpos, complejos inmunes, crioglobulinas, lipoproteínas, etc.), aunque también se describen efectos no específicos que reducen en el plasma la concentración de mediadores inflamatorios, productos del complemento y fibrinógeno. Otros autores señalan mejoría del funcionamiento del sistema reticuloendotelial siguiendo a las secciones de intercambio terapéutico de plasma. 1147 TERAPIA INTENSIVA

•

INDICACIONES El número de enfermedades en el cual el intercambio de plasma ha demostrado ser efectivo por estudios prospectivos randomizados es poco, sin embargo, existe tendencia mundial a la extensión de la aplicación de este proceder. Según Hakim existe respuesta demostrada en las enfermedades o síndromes siguientes (cuadro 81.10). Berlot y colaboradores publican en 1998 resultados alentadores acerca del uso del intercambio de plasma en enfermos con sepsis y síndrome de disfunción de múltiples órganos, por lo que debe ser esta una indicación a considerar en el paciente crítico. Cuadro 81.10 Indicaciones de la plasmaféresis o intercambio plasmático terapéutico Plasmaféresis como tratamiento de primera línea: - Crioglobulinemia - Enfermedad antimembrana basal glomerular - Polineuropatía aguda desmielinizante (Guillain-Barré) - Síndrome de hiperviscocidad - Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) - Síndrome hemolítico urémico (SUH) - Hipercolesterolemia familiar homocigótica - Crisis de miastenia gravis - Sobrecarga de drogas (digital) - Envenenamiento por toxinas (hierbicidas, hongos) - Inhibidores de factores de la coagulación - Enfermedad hemolítica del recién nacido Plasmaféresis como tratamiento adjunto: - Glomerulonefritis rápidamente progresiva. - Vasculitis sistémica asociada con ANCA. - Mieloma múltiple con falla renal asociada. - Enfermedad de cadenas ligeras con falla renal asociada. - Lupus eritematoso sistémico, en particular acompañado de cerebritis

Aspectos que se deben considerar para realizar los intercambios de plasma: 1. Uso de terapéutica inmunosupresora concomitante en el caso de enfermedades inmunológicas (glucocorticoides, ciclofosfamida, azatropina o ciclosporina). 2. Aspectos farmacocinéticas: - Cálculo del volumen plasmático que puede realizarse por: • VP=(1-Hct)(b+cW) según Hollim Donde: VP=volumen plasmático Hct=hematócrito W=peso corporal en kg b=1 530 para hombres; 864 para mujeres c=41 para hombres; 47,2 para mujeres. TERAPIA INTENSIVA 1148

VP=[0,065 x W(kg)]x(1-Hct) según Kaplan.

- Volumen de distribución y vida media de los factores asociados con las enfermedades. Se debe tener presente que la mayoría de estos factores tienen bajo volumen de distribución y predominio intravascular (tabla 81.1). - Remoción de factores. Es importante conocer que mientras mayor sea el por ciento de plasma intercambiado, mayor será la remoción de factores que originan la enfermedad, por lo que siempre debemos intentar como mínimo intercambiar el 100 % del plasma. A continuación se exponen según Hakim el comportamiento teórico de la remoción de factores de acuerdo con el por ciento de plasma intercambiante (tabla 81.2). - Rebote. Se presenta siempre después que concluye una sesión de intercambio de plasma por la resíntesis de la sustancia y la redistribución de esta del espacio extravascular al intravascular. Tabla 81.1. Volumen de distribución y vida media de algunas inmunoglobulinas Inmunoglobulina

Peso molecular

IgG IgA IgM

180,000 150,000 900,000

% Vida media intravascular (días) 50 50 80

21 6 5

Tabla 81.2. Dilución del volumen de plasma intercambiado y la remoción de sustancia intravascular Volumen de plasma %/ plasma 50 100 150 200

Sustancia total removida %

35 55 65 70

Nivel en plasma pos/preintercambio %

65 45 35 30

Solución de reemplazo. La albúmina es la solución más común de reemplazo de fluido en Estados Unidos y tiene la ventaja de poseer menos posibilidad de trasmisión de enfermedades virales y mínimo riesgo de reacción anafiláctica, en dependencia de su calidad de fabricación. Como desventaja se plantea la posibilidad de coagulopatía relacionada con remoción de los factores de la coagulación y la inmunosupresión por el escape de las inmunoglobulinas. El por ciento para la reposición de la albúmina puede oscilar entre 3,5 y 5 %.

El plasma fresco congelado se recomienda para el tratamiento de la púrpura trombocitopenia trombótica, en sus ventajas se plantean ausencia de trastornos de la coagulación, así como no existe depleción de las inmunoglobulinas. Acceso vascular. Se utilizan catéteres de hemodiálisis convencional insertados en vasos venosos profundos, colocados con la técnica de Seldinger. Técnica. Se describe el intercambio de plasma que usa filtros con membranas macroporosas para considerar la técnica más ventajosa, lo que realizamos con mayor frecuencia en nuestro medio utilizando las máquinas de hemodiálisis convencional. El diámetro de los poros en las membranas oscila entre 0,2 y 0,6 μm, que permite el paso del plasma, pero no de las células. La eficacia de la filtración del plasma depende del rango del flujo sanguíneo, tamaño de los poros, presión transmembrana, hematócrito y viscosidad de la sangre. La técnica se inicia con el lavado del filtro en posición vertical, utilizando solución salina al 0,9 %, 2 L, heparinizados con 50 mg/L, para desgasificar, humedecer y arrastrar la sustancia esterilizante. Conectamos la rama arterial al extremo arterial del catéter y se pone en marcha la bomba de sangre a un flujo de 50 mL/min hasta ponerse rosada. La línea venosa en que paramos la bomba y conectamos la rama venosa al extremo correspondiente del catéter, se reinicia la bomba de sangre a un flujo de 100 a 150 mL/min. La salida de plasma y el líquido de reposición se regulan con bomba, lo cual posibilita un balance positivo para el enfermo de 200 mL que evita trastornos hemodinámicos con monitoreo cardiovascular constante. La presión transmembranosa aplicable es de rango de 40 a 75 mmHg. Se inicia heparinización con una dosis de ataque de 5 000 U, manteniendo en infusión continua 1 000 U/hora, controlando el tiempo de coagulación activado, que debe llevarse durante el proceder a 180-200 s. Complicaciones. Las más graves solo se reportan en el rango de 0,025 a 0,2 % donde se incluyen la reacción anafiláctica, que está casi siempre asociada con el uso de plasma fresco congelado. La incidencia de muerte es solo del 0,05 %. Dentro de los menos graves se señalan, la hemorragia posterior al proceder relacionado con la depleción de elementos de la coagulación y el uso de anticoagulantes; la hipotensión aparece con hipovolemia cuando se usa albúmina en concentraciones inferiores al 5 % o existe descuido en el reemplazo adecuado con las soluciones. La hipopotasemia puede ver-

se cuando se usa albúmina y se intercambian de 2 a 3 L/hora con descenso del potasio sérico en el 25 % lo que obliga al uso de 4 mmol de potasio por litro de la solución de albúmina para reemplazo. La hipotermia también se ha reportado por algunos autores al igual que el incremento de las infecciones posintercambio de plasma, sugiriéndose para su solución el calentamiento de las soluciones de reemplazo y el uso de inmunoglobulinas en las dosis de 100 a 400 mg/kg, respectivamente. Varias son las estrategias propuestas para las indicaciones y evaluaciones como protocolo en el tratamiento de las enfermedades que tienen indicaciones de este proceder. De forma general las sesiones de intercambio de plasma oscilan de 5 a 7 con extracción del 100 % o más del plasma y reposición con albúmina al 4 %. Otras técnicas relacionadas con la extracción de mediadores responsables de las enfermedades. En los últimos años los esfuerzos han estado dirigidos para desarrollar técnicas extracorpóreas más específicas, que remueven sustancias patógenas del plasma. La inmunoadsorción es una de ellas con aplicación fundamental en enfermedades sistémicas del tejido conectivo, existiendo diferentes cartuchos destinados a la eliminación de anticuerpos contra el DNA, inmunocomplejo circulante, anticuerpos citoplasmático antineutrófilo (ANCA), etc. Existen otros procederes como: - Cascada de filtración. Técnica derivada de la plasmaféresis con poros de tamaños especiales realizados para remover del plasma, proteínas y otras moléculas de tamaño seleccionado. - Criofiltración. Proceder designado para remover crioglobulinas. - Termofiltración. Esta técnica posibilita remover lipoproteínas de baja densidad.

HEMOPERFUSIÓN Técnica depuradora en la cual se pone en contacto la sangre con un material absorbente, que utiliza los mismos recursos de la hemodiálisis. La familiaridad del nefrólogo con esta técnica hace que con frecuencia sea llamado para su aplicación en casos de intoxicaciones exógenas. El proceso de absorción a un solvente se basa en gran parte en interacciones específicas entre el soluto y el solvente, donde participan la composición química, la forma molecular y la carga, así como la solubilidad en agua o en lípidos. Actualmente en el comercio existen absorbentes en formas de columnas o cartuchos 1149 TERAPIA INTENSIVA

para tratar intoxicaciones medicamentosas que contienen carbón activado o amberlita XAD-4, esta última es una resina hidrófoba no polar con gran afinidad para muchas drogas liposolubles como los barbitúricos. El origen del carbón y su proceso de activación varían según el fabricante, al igual que la forma de presentación. Las fuentes de carbón son tan variadas como hueso de melocotón, malezas, cáscara de cocos y carbón. También varían las formas de presentación, las más simples son columnas o cartuchos que contienen 200-400 g, o partículas de carbón activado en fibras sólidas de material celulósico, o en suspensión entre membranas de diálisis sobre la que circula la sangre. El volumen de distribución que teóricamente se refiere al volumen con que se distribuye la sustancia tóxica en el organismo, constituye un aspecto importante que se debe considerar cuando es alto, lo cual hace que solo exista una pequeña fracción del producto en sangre, que obliga a realizar tratamientos intensivos para poder depurarlo. El material necesario es: - Acceso vascular. Debe ser transitorio y preferiblemente catéteres de hemodiálisis de simple o doble luz. - Cartucho de hemoperfusión. Pudiera ser de carbono o resina hidrófoba. - Heparina. Casi siempre se administra 5 000 U de inicio y se continua con heparinización en infusión a 10 U/kg/hora, monitorizándose con tiempo de coagulación activado para llevarlo al 180 % del valor basal. - Duración de la hemoperfusión. Generalmente se lleva el cartucho a 3,5 horas, varios autores señalan que tiempo superior a 3 horas no es necesario, pues se considera que en este tiempo el cartucho debe estar saturado. Procedimiento. Colocar el cartucho de hemoperfusión en posición vertical con la parte arterial inferior, se pasa 1 000 mL de dextrosa al 5 % a flujo de 150 mL con el objetivo de saturar el cartucho de glucosa y evitar hipoglicemias por absorción de esta del torrente sanguíneo, después se continúa lavando con solución salina al 0,9 %, heparinizado con 5 000 U, al finalizar se para la bomba y se acopla la rama arterial y venosa a los catéteres vasculares, iniciando el proceder con flujo de 250 a 300 mL/min. Complicaciones: - Relacionados con el acceso vascular: • Hematoma. • Neumotórax. • Sangramiento retroperitoneal. - Relacionado con el proceder:

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•

Hipotensión. Disminución de las plaquetas. • Reacciones de hipersensibilidad a la sustancia esterilizante del cartucho. - Relacionado con la anticoagulación: • Sangramiento. •

Medicamentos que se plantea indicación efectiva de hemoperfusión: - Acetaminofen. - Ácido acetilsalicílico. - Barbitúricos. - Cloramfenicol. - Digitoxina y digoxina. - Glutetimida. - Meprobamato. - Metotrexate. - Toxina de hongos (Amanita phalloides). - Paracetamol. - Paraquat. - Fenitoína. - Teofilina.

TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREAS CONTINUAS Los primeros que utilizaron una técnica de depuración extracorpórea continua (TDEC) fueron Quell Horst y Kramer en 1977, esto abrió una nueva modalidad de tratamiento al paciente gravemente enfermo, a lo cual en dependencia del filtro y la utilización de bombas de circulación extracorpórea o no se le han sumado diversas posibilidades terapéuticas. Las TDEC toman cada día mayor importancia debido a que muchas de sus modalidades pueden aplicarse al lado de la cama del enfermo, teniendo como ventajas en relación con la hemodiálisis convencional: menor inestabilidad hemodinámica con susceptibilidad a la hipotensión, lo que contraindica métodos convencionales (hemodiálisis, diálisis peritoneal). Con la aplicación de las TDEC se plantea la posibilidad de disminuir la mortalidad de los enfermos críticos en las unidades de terapia intensiva que requieren apoyo dialítico, por la ventaja de poder mantener la depuración de forma continua, lo que origina estabilidad mantenida del medio interno y posibilidad de fluidoterapia amplia. La buena tolerancia a esta modalidad de tratamiento, el desarrollo industrial de filtros de alta permeabilidad (polisulfano, poliocrilonitrilo) y el pensamiento médico hicieron posible introducir las técnicas siguientes:

− Ultrafiltración aislada continua. Permite adecuado manejo del volumen extracelular, se obtiene un ultrafiltrado del plasma, de 200 a 400 mL/hora y la concentración de sustancias en el medio interno permanece inalterable. - Hemofiltración continua. Explota al máximo la permeabilidad de las membranas, el ultrafiltrado obtenido puede ser igual o superior a los 600 mL/hora y utiliza el transporte convectivo para mejorar la composición del medio interno. - Hemodiálisis continua. Combina la capacidad de diálisis y permeabilidad del filtro, facilitado por la puesta en contacto de la sangre y el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable con lo que obtiene volúmenes de ultrafiltración de 300-600 mL/hora con modificación de solutos en el medio interno. - Hemodiafiltración continua. Combina las propiedades de la hemofiltración (transporte convectivo) con la diálisis (transporte por difusión), lo que permite manejo efectivo del volumen extracelular, más de 600 mL/hora y del medio interno. En sentido general, todas estas técnicas requieren 3 elementos: bomba propulsora, circuito sanguíneo y forma de utilizar el filtro. Los métodos arteriovenosos requieren una arteria que posibilita utilizar el corazón como bomba y una vena para devolver la sangre. Los venovenosos utilizan una bomba de circulación extracorpórea y 2 venas como su nombre lo indica. Considerando el modo de empleo, es posible realizar las técnicas siguientes: - Ultrafiltración arteriovenosa aislada continua (UFAVAC). - Ultrafiltración venovenosa aislada continua (UFVVAC). - Hemofiltración arteriovenosa continua (HFAVC). - Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC). - Hemodiálisis arteriovenosa continua (HDAVC). - Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC). - Hemodiafiltración arteriovenosa continua (HDFAVC). - Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). La UFAVAC y la HDAVC son preferidas por su sencillez en el manejo, sin embargo, para el control del medio interno es más eficaz la HDVVC y la HDFVVC. Los principios fundamentales del funcionamiento de las TDEC son la difusión y el transporte convectivo, referida la primera al transporte de solutos a través de una membrana semipermeable en función de diferentes gradientes de concentración, y la convección que es transporte de soluto que acompaña a un proceso de ultrafiltración.

La ultrafiltración y, por consiguiente, el aclaramiento por convección de solutos aumentan: - Si se aumenta la presión hidrostática en el compartimento sanguíneo. - Si se aumenta la presión negativa en el compartimento del drenaje o líquido de diálisis. En las formas arteriovenosas, las formas de controlar la ultrafiltración consiste en aumentar o disminuir la presión negativa (succión) sobre la membrana. Cuanto más bajo está la bolsa de drenaje respecto al filtro, más ultrafiltración se obtiene. No obstante, si se aplica una bomba de vacío o de salida del filtro también aumentaría la ultrafiltración en el caso de la venovenosa, la presión transmembrana puede incrementarse de 3 formas: - Aumentando el flujo de la bomba. - Oponiendo determinada resistencia a su salida del dializador (pinza o llave de rosca). - Aumentando la presión negativa como se explica antes. El aclaramiento de solutos por difusión en las técnicas que incorporan diálisis se puede aumentar con el incremento del flujo de diálisis. Indicaciones clásicas y alternativas de las técnicas de depuración extracorpórea continua. Las TDEC son uno de los más importantes avances en las UTI en los años recientes; sin embargo, las indicaciones de estas técnicas no han sido completamente definidas, de forma general pueden ser aplicadas a enfermos con sobrecarga de volumen y aquellos con alteraciones en la composición del medio interno. De hecho, los criterios e indicaciones de iniciar una terapia de sustitución renal en la UTI se ven favorecidos por el advenimiento de la TDEC, por lo que se debe ser todo lo certero posible en esta decisión. Los criterios para el inicio de terapia sustitutiva renal son: - Oliguria (gasto urinario <200 mL/12 horas). - Anuria/extremo oliguria (gasto urinario <50 mL/12 horas). - Hipercaliemia (K+>6,5 mmol/L). - Acidosis severa (pH<7,1). - Azoemia (urea>30 mmol/L). - Clínica significativa de un órgano (ejemplo, edema pulmonar). - Encefalopatía urémica. - Pericarditis urémica. - Neuropatía y miopatía urémica. - Disnatremia severa (Na>160 ó <115 mmol/L). - Hipertermia. - Envenenamiento por drogas con toxinas dializables.

1151 TERAPIA INTENSIVA

Las indicaciones renales son:

- Falla renal aguda con falla cardiovascular. - Falla renal aguda con edema cerebral. - Falla renal aguda con hipercatabolismo. -

Las indicaciones no renales son: Sepsis y otros síndromes inflamatorios. Síndromes de distrés respiratorio del adulto. Bypass cardiopulmonar. Síndrome Crush. Acidosis láctica. Falla cardíaca crónica.

Existen algunas contraindicaciones relativas de la aplicación de las TDEC en un enfermo relacionado con la hiperpotasemia tóxica, que exige un tratamiento rápido de diálisis convencional, no es adecuado además montar el proceder en un caso terminal. Las necesidades de material son: - Accesos vasculares. Las TDEC arteriovenosas necesitan un catéter arterial situado al nivel femoral o radial, así como un catéter en una vena de gran caudal. Las venovenosas necesitan un catéter de doble luz en una vena de gran caudal o 2 de simple luz en venas con estas características. - Bombas. Destinadas una a bombear la sangre que alcance flujos como mínimo de 200 mL/min, otras en función de la heparina, el líquido de diálisis y el líquido de reinfusión. - Calentador del circuito. Necesario para evitar la hipotermia que puede originarse de la exposición de la sangre durante la circulación extracorpórea, este puede ser adaptado a la línea sanguínea o al líquido de reinfusión. La temperatura del calentador no debe ser mayor que 37 °C. Una alternativa puede ser el calentamiento de los líquidos de infusión o diálisis al baño María antes de su uso, siempre a temperaturas iguales o inferiores a 37 °C. - Sistema de drenaje. La medida del drenaje es laboriosa para el personal de enfermería, sin embargo, de su exactitud depende que estos procedimientos se puedan utilizar con la seguridad debida. Usualmente se emplean sistema de diuresis cerradas, deben ser bolsas graduadas. - Los filtros. Deben emplearse filtros de alta permeabilidad y gran biocompatibilidad. De acuerdo con la composición de sus membranas pueden dividirse en 2 categorías: los que tienen en su composición de base celulosa (cuprophon, hemophan y cellulose acetato) con bajo coeficiente de permeabilidad para el agua y los compuestos por membranas sintéticas (polysulfone, TERAPIA INTENSIVA 1152

polyamide, poliacrilonitrilo) con gran permeabilidad y compatibilidad. - Líquidos de diálisis. Los más sencillos de utilizar son aquellos diseñados para su uso en diálisis peritoneal. La concentración de glucosa debe ser 1,5 g/L. Las de potasio se ajustará según las necesidades del enfermo. La fase de fluido puede ir de 10 a 30 L diarios. Los pacientes que no tienen volumen residual de la función renal o están hipercatabólicos pueden necesitar altos flujos. Lo ideal para determinar el flujo de la solución de diálisis es estimar el rango de generación de urea del paciente y los niveles plasmáticos de urea nitrogenada. - Líquido de reinfusión. Varían según las condiciones del enfermo y los criterios médicos. Se pueden usar soluciones salinas isotónicas, ringer lactato, bicarbonato 1/6 molar o líquido de diálisis peritoneal. En ocasiones es necesario añadir amortiguadores, electrólitos o soluciones de nutrición parenteral. En las alteraciones metabólicas en las cuales puede indicarse el reemplazo con líquidos específicos incluye: los trastornos electrolíticos intensos, la acidosis intratable y el sostén nutricional, en el cual se debe monitorizar el magnesio y los fosfatos, ya que pueden estar bajos y es necesario su administración. Los líquidos de reemplazo pueden administrarse a través del segmento arterial del sistema (próximo al filtro o predilución) o a través del segmento venoso (distal o posdilución). Las ventajas de la predilución sobre la posdilución incluyen un incremento de la depuración de urea y un incremento de la vida media del filtro. Entre las desventajas está un incremento del costo por aumento de los líquidos de reemplazo y pérdida del valor verdadero de la ultrafiltración. Preparación de la técnica. De manera habitual y especialmente en las técnicas arteriovenosas, el filtro ha de colocarse a la altura del corazón del paciente. Se procede a continuación al cebado y lavado del filtro empleando para ello 1 L de solución salina isotónica al 0,9 % heparinizado con 5 000 U de heparina. Esta fase tiene como objetivo humedecer la membrana y desgasificar el filtro. Para lavar se conectan las líneas arterial y venosa en las correspondientes entradas del filtro y el sistema de drenaje (o ultrafiltración) en una de las bocas de aquel destinado a este fin. La otra boca se deja cerrada. Se coloca el filtro de forma vertical de manera que la conexión venosa quede en la parte superior, se deja pasar por gravedad o con bomba de sangre a un flujo mínimo, la solución de lavado previamente preparada, se hacen breves pinzamientos en la línea venosa para que aparezca ultrafiltrado en el comportamiento de

diálisis del filtro, lo que es originado por su gran permeabilidad. Tras pasar 900 mL de la solución, se pinzan las líneas arterial y venosa, se invierte el filtro y se deja la entrada arterial arriba, con lo que se está preparado para conectar al paciente. Se pinzan las líneas de toma y retorno sanguíneo al paciente, se quitan los tapones de los catéteres, se conecta la jeringuilla número 20, se quita la presilla del catéter arterial y se aspira para eliminar posibles coágulos, después se procede a instilar de 40 a 60 mL de solución salina al 0,9 % hasta dejar bien permeable el catéter. Igual proceder se realiza con el catéter venoso, se conecta la línea arterial y se despinza para permitir que la sangre fluya hacia el filtro, de forma bien espontánea (arteriovenosa) o con ayuda de una bomba extracorpórea (venovenosa). Se debe inyectar la dosis de carga de heparina cuando la línea venosa tome un color sonrosado, conectarlo al catéter venoso (si el enfermo está conectado a una bomba extracorpórea pararlo). Despinzar el catéter venoso (volver a hacer funcionar la bomba si la tenía), a continuación nos aseguramos que todo funcione, fundamentalmente que no entre aire al círculo sanguíneo por ningún punto, para comenzar la infusión continua de heparina. Desconexión del paciente. Se procederá a pinzar el catéter arterial. Se abre el sistema de líquido lavador con solución salina que se puso por gravedad o por efecto de la bomba extracorpórea, dejar pasar hasta que salga claro por el extremo venoso, pinzando entonces el catéter venoso. Pinzar la línea arterial, conectar una jeringuilla al catéter arterial, despinzar y valorar que no salen coágulos, si no salen, lavar con jeringuilla de 20 mL con solución salina al 0,9 % y dejar 1 mL de heparina en la luz, igual procedimiento se sigue con el catéter venoso, se cierran los extremos, todas las maniobras deben hacerse con las debidas medidas de asepsia. Anticoagulación. Las formas de anticoagulación son múltiples. A nuestro grupo le gusta utilizar la heparina, se emplea como dosis de carga inicial de 20 a 40 mg, según el peso del enfermo que se administró por la línea arterial. Más tarde, y mientras dure la técnica, mantenemos en infusión continua previo al filtro por la línea arterial una solución heparinizada en la dosis de 10 U de heparina/kg de peso del enfermo por hora en 240 mL de solución salina al 0,9 %, se regula con la bomba a razón de 10 mL/hora, lo que podrá variar en dependencia de la anticoagulación que se desea obtener, según el monitoreo analítico que se realice. Varios autores han observado que pacientes con plaquetopenias toleran períodos prolongados de circulación extracorpórea sin anticoagulación.

Kaplan sugirió un protocolo para la heparinización regional, con el objetivo de prevenir la coagulación en el filtro sin anticoagulación generalizada, o sea, se administra la heparina en el segmento arterial de forma directa, proporcionando concentraciones locales elevadas, y para prevenir la anticoagulación general se introduce sulfato de protamina en el extremo venoso del sistema, revertiendo el efecto anticoagulante de la heparina antes que alcance el sistema sanguíneo. Control de la anticoagulación. El tiempo parcial de tromboplastina y el tiempo de coagulación activado son los idóneos para este control. El TPT se debe mantener entre 40 y 60 s y el TCA entre 180 y 240 s. Estos deben realizarse a las 2 horas de iniciado el proceder y efectuarse los ajustes si son necesarios, después se debe monitorear cada 6 horas. Complicaciones y problemas relacionados con los TDEC: - Relacionados con el acceso vascular: • Perforación y desconexión arterial. • Hemorragia focal y retroperitoneal. • Daño de la íntima. • Déficit de perfusión de las extremidades inferiores (HDAVC). • Trombosis arterial (HDAVC). • Trombosis venosa. • Sepsis del catéter. • Embolismo graso. • Fístula arteriovenosa. • Pseudoaneurisma. • Hematurias infestadas. • Daño nervioso. - Relacionados con la técnica: • Trombosis del filtro. • Rotura del filtro. • Escape de sangre por desconexiones inadvertidas de las tuberías que producen hemorragias importantes. • Malfuncionamiento de las bombas del circuito. • Entrada de aire en el circuito sanguíneo. - Relacionado directamente con el paciente: • Hipotensión severa por pérdida excesiva de volumen. • Hemorragias facilitadas por el uso de anticoagu lantes a todos los niveles. • Hipopotasemias. • Embolismo gaseoso. • Taquidisrritmias. • Crisis de bacteriemias. Farmacocinética durante las TDEC. En muchos pacientes graves que necesitan de estas técnicas es 1153 TERAPIA INTENSIVA

necesario el uso de fármacos que ayudarían a mantener e incluso salvar sus vidas. La eliminación de muchas de estas drogas es inadecuada en pacientes con insuficiencia renal. La eliminación de las drogas con la terapia de reemplazo continuo está limitada por la unión a proteínas plasmáticas y el rango de flujo del dializado y filtrado. Diferentes aproximaciones son provechosas para el cálculo y ajuste de las dosis: - Medir la cantidad de droga removida durante el dializado y filtrado. - Medir la concentración plasmática de la droga en la línea arterial y el dializado, calculando la permeabilidad de la membrana(s) a la droga. - Realizar un análisis de los niveles plasmático y farmacocinética de la droga en el paciente. - Uso de las dosis recomendadas en tablas. Aspectos que se deben considerar. Para medir la cantidad de droga removida el dializado y el filtrado debe ser recolectado completo durante el intervalo de la dosis. La cantidad removida es significativa solo cuando la dosis previa alcanza los niveles terapéuticos en el plasma. Si los niveles son bajos, el reemplazamiento de la cantidad removida fue en niveles subterapéuticos; cuando los niveles son altos, este fue en niveles tóxicos. La permeabilidad de la membrana se determina si se conoce la concentración del fármaco en el dializador y en el filtrado dividido entre la concentración plasmática o línea arterial. Si se conoce el flujo de sangre y la permeabilidad de la membrana, se puede calcular el aclaramiento de la droga o soluto. CIF = QVF x S CIF: aclaramiento de la droga o soluto QVF: flujo de ultrafiltrado S: permeabilidad de la membrana. En la hemodiálisis continua el aclaramiento se realiza por difusión, y en fármacos no unidos a proteínas plasmáticas se puede calcular: CIHD = CI urea (PM urea/PM fármaco)(60 Daltons) CIHD: aclaramiento del fármaco por hemodiálisis CI urea: aclaramiento de la urea PM urea: peso molecular de la urea PM fármaco: peso molecular del fármaco. Un programa de computación ha sido creado para mantener la dosis sobre la base de varias mediciones de la concentración plasmática de la droga, e incluye aspecto de la farmacocinética de esta en cada paciente por separado. Dicho programa está limitado, ya que TERAPIA INTENSIVA 1154

existen laboratorios en el mundo que realizan los cálculos de un grupo limitado de drogas. Solo algunas drogas han sido estudiadas y de estas se conocen: unión a las proteínas, volúmenes de distribución y otros aspectos, lo que ha permitido la confección de tablas como la que propone Keller en la revista J Artificial Organs 19(2):1996. Manejo práctico de los casos. Siempre debemos considerar 2 aspectos en los enfermos: el volumen del líquido corporal y la composición de su medio interno. 1. Volumen: - Estimar el volumen de líquido del enfermo ¿exceso/defecto? - Cuantificar el volumen que se quiere suministrar en las próximas 24 horas. - Cálculo del balance negativo que se desea para 24 horas. - Hacer el balance horario: • Volumen de ultrafiltrado en la hora previa. • Aporte de volumen la hora siguiente. - Hacer las modificaciones oportunas cada hora, ejemplo, paciente estable hemodinámicamente con exceso de volumen de 6 L y en anuria. • Estimación de volumen. Tiene un exceso de 6 L. Para evitar posibles cambios hemodinámicos se le deben quitar 2 L/día. • Cuantificación de aportes. Tiene propuesto para el día: Nutrición parenteral.............. 2 000 mL Nutrición con aminas............. 750 mL Líquidos con antibióticos........ 500 mL Sangre................................... 800 mL Bicarbonato.......................... 500 mL • Valoración del balance: Aportes totales + 4,550 mL. Pérdidas varias (aspiración, sudor) 1 200 mL. Balance estimado 3,350 mL. Necesidad de pérdidas = Balance estimado del día + pérdidas deseadas. Necesidad de pérdidas = 3,350 + 2 000 = 5,350 mL/ /24 horas. Ultrafiltración horario = 5,350/24 = 220 mL/ /hora. Si en la última hora el ultrafiltrado es: De 500 mL, habrá tenido un exceso de pérdidas en esa hora es 500-220=280 mL que se debe reponer en la hora siguiente. Inferior a 220 mL, verificar que el filtro, líneas y catéteres estén bien y realizar maniobras que aumenten la ultrafiltración, si no se logra cambiar el filtro.

2. Composición del medio interno. Debemos tener en cuenta lo siguiente: - Técnica que se debe utilizar: • Enfermo con peso y talla pequeña o normal y no hay catabolismo importante. Realizar hemodiálisis continua. • Enfermo con peso y talla grande y/o hay catabolismo importante, realizar hemodiafiltración. - Valorar situación metabólica del enfermo: • Determinar inicialmente iones, urea, creatinina, glucosa, calcio, fósforo y proteínas. - Valoración del hemograma inicial cada 24 horas. - Valorar la situación respiratoria del enfermo: gasometría, FiO2 y PEEP. - Determinar la situación hemodinámica: TA, frecuencia cardíaca y PVC. Las ventajas de la HDVVC sobre HDAVC son: - Se evita la canalización arterial y por consiguiente las complicaciones que esto puede provocar. - Se usa una trampa de aire que evita la aparición de émbolos gaseosos. - Menos posibilidad de coagulación del sistema. - Permite mantener el flujo constante de sangre y, si es necesario, hacer ajustes. - Se evita el trabajo adicional al corazón. - Permite la movilización del paciente, incluso para realizar su higiene. Sistema de recirculación molecular adsorvente. La diálisis con albúmina MARS (molecular adsorbent recirculating system o sistema de recirculación molecular adsorvente), también llamada diálisis hepática, no solo se realiza en los pacientes con insuficiencia hepática fulminante (IHF) como “puente” para el trasplante; además, se utiliza en la descompensación aguda de pacientes cirróticos, incluidos los casos con síndrome hepatorrenal, hepatitis alcohólica, disfunción primaria del injerto postrasplante hepático y en la insuficiencia hepática poshepatectomía. La diálisis con albúmina MARS ha mostrado beneficio evidente en la mejoría de la encefalopatía hepática, hipertensión intracraneana y en los parámetros hemodinámicos de los pacientes con IHF, su funcionamiento es sobre la base de la eliminación de los desechos con la albúmina, la adsorción de sustancias tóxicas y la depuración con la diálisis; esta técnica de depuración extracorpórea puede ser realizada en las máquinas convencionales de hemodiálisis.

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CETOACIDOSIS

DIABÉTICA

ANGEL ANTONIO URBAY RUIZ Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

Concepto. Aumento de la concentración de los hidrogeniones que sobrepasa la capacidad del sistema de regulación, acompañada de hiperglicemia y cetonemia, glucosuria y cetonuria; provocada por déficit absoluto o relativo del nivel de insulina en sangre, disminución del uso de la glucosa y aumento de la gluconeogénesis por elevación en los niveles sanguíneos de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Para diagnosticar una cetoacidosis diabética (CAD) es necesario que la glucemia en sangre esté por encima de 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L), el pH en sangre arterial por debajo de 7,30 y el nivel de bicarbonato y/o reserva alcalina por debajo de 18 mmol/L. Cuando la reserva alcalina (RA) está entre 9 y 15 vol% se considera moderada, y por debajo de 9 vol % es grave. La reserva alcalina entre 16 y 23 vol% implica una cetosis y se observa con mayor frecuencia en pacientes con diabetes juvenil; por el contrario, salvo que existan situaciones excepcionales de estrés, los pacientes con diabetes del adulto raramente desarrollan cetoacidosis, ya que poseen capacidad para conservar valores de insulina plasmática en todo momento. En Cuba hay registrados cerca de 400 000 pacientes diabéticos (33,3 x 100 000 habitantes), el padecimiento predomina en las mujeres con una proporción de 1,6:1; es francamente predominante en las edades superiores a los 60 años (> 120 x 100 000 habitantes) y realmente con muy baja incidencia (1,2 x 100 000 habitantes) en los menores de 15 años. En relación con el sexo no existe predominio en estas edades, además, en la edad útil de la vida, entre los 15 y 59 años la tasa de incidencia de diabetes mellitus en Cuba es de 40,5 x 100 000 habitantes; Ciudad de La Habana es la provincia con mayor incidencia, con una tasa de 52,2 x 100 000 habitantes, y

Las Tunas, Ciego de Ávila y Cienfuegos tienen tasas menores que 24 x 100 000 habitantes, son las provincias con menor incidencia en el país. La diabetes mellitus es una de las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América y ocupa el séptimo lugar en Cuba, con 2 056 fallecidos en el 2006 (tasa cruda 18,2 x 100 000 habitantes), con el mayor peso en Ciudad de La Habana; pertenece a la cetoacidosis diabética el 5,4 % de las causas de muerte de los certificados de defunción en pacientes con 65 años y más. La CAD también es una causa importante de muerte en niños con diabetes tipo I, en particular si se complica con la aparición de edema cerebral. En sentido general las muertes durante la evolución de la CAD ocurren como causa de la morbilidad subyacente, manifestada en forma de sepsis grave, infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipopotasemia y arritmias cardíacas, así como raramente edema cerebral fundamentalmente en niños.

ETIOLOGÍA La cetoacidosis diabética puede anteceder al comienzo de la diabetes de tipo I, pero con mayor frecuencia (más de 80 % de las veces) acaece en diabéticos "diagnosticados"; principalmente en diabéticos tipo I, aunque también pueden verse con menor frecuencia en diabéticos tipo II. Dentro de las causas desencadenantes o precipitantes más frecuentes tenemos: - Infecciones. Alrededor del 30 al 39 % ocurre por infecciones agudas como: • Neumopatía aguda. 1159 TERAPIA INTENSIVA

Infecciones cutáneas. TB Pulmonar. • Infección urinaria • Absceso cutáneo. • Toxiinfección alimentaria. • Sepsis en general. No administración de insulina o dosis insuficiente: Como suele ocurrir por violación del régimen terapéutico, en la lipodistrofia importante y la insulinorresistencia por anticuerpos; se ve en un 2149 % de las CAD ingresadas en los hospitales. Transgresión dietética: Como suele ocurrir en el ayuno prolongado, disfagia, trastornos psicológicos, diarreas, vómitos, etc. Traumas físicos. Causas psicopáticas: • Anorexia mental. • Episodio neurótico transitorio. • Desinserción social. • Debilidad mental. Lesión orgánica: • IMA. • Intoxicación por estupefacientes. • Complicación vascular • Pancreatitis aguda. • Lesión quirúrgica. Modificación endocrina o metabólica: • Embarazo. • Hipertiroidismo. • Corticoterapia. • Diuréticos. • Uso de anticonceptivos orales. Otras. • •

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FISIOPATOLOGÍA La tríada bioquímica fundamental de la cetoacidosis diabética es: hiperglicemia, acidosis e hipercetonemia, las que son causadas por la combinación de efectos de la deficiencia intensa de insulina y la secreción excesiva de hormonas contra reguladoras, que interactúan de modo sinérgico para amplificar los efectos de la falta de insulina. Los cambios en cuestión movilizan el aporte de sustratos, desde el músculo (aminoácidos, lactatos y piruvatos) y tejido adiposo (ácidos grasos libres y glicerol) hasta el hígado, glándula en que son transformados activamente en glucosa (por medio de la gluconeogénesis) y cuerpos cetónicos (3 hidroxi-butirato, acetoacetato y acetona), para ser liberados en definitiva en la circulación, con tasas que exceden enormemente la capacidad de los tejidos para utilizarlos. TERAPIA INTENSIVA 1160

El resultado neto es la hiperglicemia (más de 300 mg/%), la acidosis (pH<7,30) y la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina, con aumento de la diuresis osmótica, que culmina con deshidratación intensa. Al cuadro anterior a veces se agrega hipercloremia, si el paciente conserva filtración glomerular adecuada, e intercambia cloruro por aniones cetoácidos en el riñón. La disminución o acidificación del pH arterial depende del grado de compensación respiratoria; en casos leves el pH varía de 7,20 a 7,30 y en casos graves puede alcanzar entre 6,8 y 7,1. Es frecuente que la intensidad del cuadro inicial depende más de la magnitud de la acidosis que de la hiperglicemia, en ocasiones, la alcalosis metabólica sobreañadida (causada por vómitos o uso de diuréticos) disimula la gravedad real de la cetoacidosis. Esta posibilidad es sugerida por un incremento en la diferencia aniónica que no guarda proporción con la cifra de bicarbonato. La cetoacidosis diabética es el resultado directo de un déficit de insulina, casi siempre importante. Puesto que la insulina es la hormona anabólica más potente del organismo, es lógico admitir que el déficit de esta se manifieste por una respuesta catabólica, que afecta a carbohidratos, grasa y proteínas. Normalmente la grasa es la mayor fuente de energía del organismo; en la cetoacidosis diabética, sin embargo, la producción de cetoácidos excede la capacidad de su metabolización, tal incremento de producción es el factor más importante en el desarrollo de la cetoacidosis. Falta establecer el mecanismo por el cual en la cetoacidosis diabética aparecen trastornos de la conciencia, que pueden evolucionar hacia el coma. No se sabe si la disfunción neuronal se debe a la deshidratación celular, al incremento de la osmolaridad o a otros factores (Fig. 82.1).

CUADRO

CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas de la cetoacidosis aparecen de manera insidiosa, su progresión es más o menos rápida, aunque a veces tan insensible que su existencia no se reconoce hasta un período muy avanzado de la evolución. Existe poliuria, polidipsia, anorexia más frecuente que polifagia, prurito vaginal, visión borrosa, parestesias, náuseas y vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso, "hambre de aire", dolor intercostal, hematemesis por gastritis hemorrágica, coma precedido de confusión y

Fig. 82.1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética.

letargia, enrojecimiento facial y olor a manzana "podrida" (olor cetósico). Aparecen con poca frecuencia convulsiones, las cuales son signos de mal pronóstico, al igual que el tiempo de evolución mantenido en acidosis, signos de deshidratación progresiva y respiración de Kussmaul. La hipomotilidad de las vías gastrointestinales o el íleo paralítico en casos graves, puede contribuir aún más a la confusión diagnóstica. Ante este cuadro clínico mencionado frente a un diabético conocido o no, se hace el diagnóstico apoyados en los complementarios de laboratorio. Se debe tener presente que principalmente en mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo I, donde se presente un cuadro hiperemético severo sin abandonar el tratamiento con insulina lenta, pueden presentarse CAD euglicémicas o normoglicémicas, y en estos

casos la determinación del 3 hidroxibutírico en sangre será de gran valor para poder plantear el diagnóstico y efectuar un tratamiento efectivo, esta situación no es frecuente, pero se ha reportado hasta en 10 % de las embarazadas con CAD.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cuando se recibe un paciente con la sospecha o la confirmación de una CAD, la evaluación inicial del laboratorio debe ser lo más completa posible, ya que ello permite conducir adecuadamente la terapéutica, evitar complicaciones y darle más rápida y eficaz solución al trastorno metabólico; de inicio deben realizarse mediciones de glicemia, electrólitos, urea, creatinina, cuerpos cetónicos, osmolaridad en sangre y orina, gasometría, cuerpos cetónicos en orina, así como calcular el déficit 1161 TERAPIA INTENSIVA

de agua y hacer electrocardiograma, Rx de tórax, cultivos de orina y diagnóstico ultrasonográfico de embarazo, si la causa precipitante no es evidente. Los hallazgos principales en estos complementarios cuando estamos en presencia de CAD son: - Benedict rojo ladrillo, si la función renal es normal. - Calcular el déficit de agua mediante la fórmula: 0,6 xkg de peso (1-140/Na medido), lo cual es esencial y primario para comenzar con eficiencia a cumplir la primera y más importante y urgente medida terapéutica de la CAD, corregir la hipovolemia. - Glicemia mayor que 13,9 mmol/L (250 mg/dL), es un complementario vital que cada vez se realiza con más frecuencia, en sustitución del Benedict, facilitado esto por los micrométodos. - Imbert ++ a ++++ en la orina (solo mide la presencia de acetoacetato, mediante la reacción de este cuerpo cetónico con el nitroprusiato y pueden obtenerse resultados falsos positivos cuando se han consumido medicamentos que contienen grupos sulfidrilos como el captopril, N-acetilcisteína, penicilamina, etc., o falsos negativos cuando se está administrando vitamina C). - Cuerpos cetónicos en sangre: más de 3 mmol/L en sangre, por métodos de laboratorio de reciente introducción puede detectarse la presencia de 3 hidroxibutírico, lo cual es característico del diagnóstico cuando se asocia con glicemia elevada, ya que el representa el 75 % de todos los cuerpos cetónicos que pueden estar presentes en la sangre, además de conocerse que es el cuerpo cetónico que más interviene en la producción de la acidosis y que durante la aparición de CAD su relación con el acetoacetato aumenta desde 1:1 hasta 5:1. - Urea y creatinina pueden aumentar por disminución del filtrado glomerular y la hemoconcentración o por toma renal como complicación de una diabetes de larga evolución. - Ionograma: Na casi siempre aumentado, K disminuido, normal o aumentado, aunque el total está disminuido, RA disminuida. - Hemogasometría: pH disminuido, PaO2 disminuida, PaCO2 disminuida, EB disminuido, SB disminuido y HbO2 disminuida. - Rx de tórax: buscar al inicio moteado inflamatorio que puede estar dado por la existencia de infecciones virales o bacterianas en los pulmones e influida por el estado de deshidratación, debe repetirse al mejorar la cetoacidosis. - ECG. Para el seguimiento del K o para determinar la presencia de un infarto cardíaco silente que puede ser factor precipitante de la CAD. TERAPIA INTENSIVA 1162

- Filtrado glomerular disminuido, como parte de la evaluación de la función renal, la cual inicialmente está disminuida como causa de la hipovolemia, con independencia de trastornos por permanentes que puedan estar presentes. - Hematócrito aumentado por hemoconcentración. - Hb. Puede haber anemia, si hay pérdida de sangre o anemia previa. - Parcial de orina. Cilindros, leucocitos aumentados, puede haber hematíes y se normaliza al hidratar al paciente, en la práctica, este examen complementario tiene poco valor y ante la sospecha de infección urinaria la realización del urocultivo es imprescindible. - Calcular la osmolaridad en sangre y orina, es un elemento de importancia en el diagnóstico positivo y diferencial, además de que ayuda en la elección del tratamiento con líquidos. - Enzimas hepáticas. Se ha descrito una elevación de las enzimas hepáticas en 25-50 % de los pacientes con CAD sin que haya podido demostrarse la existencia de necrosis de las células hepáticas o de otra afección hepatocelular. - Otros de acuerdo con la evolución del paciente como cultivos, ultrasonido, punción lumbar, en ocasiones la alcalosis metabólica sobreañadida (causada por vómito o uso de diuréticos) disimula la gravedad real de la cetoacidosis. La CAD se ha clasificado en ligera, moderada y severa en dependencia de los hallazgos clínicos y de laboratorio que se encuentran al ser diagnosticada. Kitabchi y colaboradores han propuesto la clasificación que aparece en la tabla 82.1 y le han añadido la diferenciación con los estados hiperosmolares.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis diabética son revertir las alteraciones metabólicas y compensar los déficits hidroelectrolíticos, para ello se necesita la administración inmediata de agua, electrólitos e insulina, así como prestar atención a complicaciones que a veces surgen durante el tratamiento, y la corrección de fenómenos desencadenantes subyacentes u ocultos. El tratamiento se basa en los aspectos siguientes: - Preventivo: • Educación diabetológica. • Tratamiento correcto de la diabetes.

Tabla 82.1. Clasificación de la cetoacidosis diabética y diagnóstico diferencial con los estados hiperosmolares

Glucosa en plasma(mg/dL o mmol/L) pH arterial Bicarbonato sérico (mmol/L) Cuerpos cetónicos en orina Cuerpos cetónicos en sangre Betahidroxibutirato Osmolaridad sérica efectiva (mosm/kg) Anión Gap Alteración del sensorio

CAD ligera

CAD moderada

CAD severa

Estados hiperosmolares

250 13,9 7,25-7,30 15-18 Positivo Positivo Alto Variable > 10 Alerta

>250 13,9 7,00-7,24 10-15 Positivo Positivo Alto Variable > 12 Alerta/somnolencia

250 >13,9 < 7,00 < 10 Positivo Positivo Alto Variable > 12 Estupor/coma

>600 >33,3 > 7,30 > 15 Negativo o mínimo Negativo o mínimo Normal o elevado > 320 Variable Estupor/coma

- Generales: • El médico al lado del paciente. • No obedece a ningún esquema. Se debe tener en cuenta la edad, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, estado vascular y factores desencadenantes. • Buscar la causa desencadenante y tratarla. • Sonda nasogástrica, lavado gástrico, se deben evitar y disminuir los vómitos. Puede pasársele 300 mL de agua bicarbonatada. • Prevenir la hipoglicemia e hipopotasemia. - Específicos: • Ingreso en la UCI o la UCIM. • Realizar Benedict o Imbert cada una hora. • Tomar los signos vitales cada una hora. • Realizar glicemia y gasometría cada una hora, si existe micrométodo, si no cada 4 horas. • Realizar ionograma a la segunda y quinta horas. • Tratar de evitar la sonda vesical, se debe emplear si el paciente está inconsciente y si no realiza la micción de forma voluntaria. • Efectuar balance hidromineral estricto. • Realizar diuresis horaria en el paciente comatoso. • Si la TA sistólica es menor que 80 mmHg, se debe valorar la administración de glóbulos expansores plasmáticos. • Administrar antibióticos cuando aparezcan signos de localización de sepsis en paciente con mal estado, se prefieren las cefalosporinas de 3ra. ó 4ta. generación, en su defecto se suministra penicilina y un aminoglucósido (gentamicina o amikacina), de acuerdo con la sensibilidad de cada institución en particular; en su defecto penicilina y quemicetina. • Administrar heparina sódica en forma terapéutica (50 mg i.v. cada 4 ó 6 horas) cuando la osmolaridad sea mayor que 350 mmol/L o en pacientes en coma.

• •

•

Administrar diazepam si existe ansiedad. Suministrar oxígeno a 7 L/min si la PaO2 es menor que 80 mmHg. Hidratación.

La severidad del déficit de líquido y su tratamiento es la primera medida evaluativa y terapéutica que debe tomarse en la CAD, lo que está determinado por la duración de la hiperglicemia, el nivel de la función renal y el aporte de líquidos que ha recibido el paciente, de manera que el examen clínico y la medición de la osmolaridad en sangre y orina, así como la concentración de Na serán de incalculable valor para definir la hidratación inicial. Se comienza con ClNa al 0,9 % a razón de 7 a 14 mL/kg de peso/hora; la restauración del volumen líquido extracelular permite recuperar el déficit de volumen intravascular, disminuye las concentraciones elevadas de hormonas contrarregulatorias (glucagón, adrenalina y hormona de crecimiento), disminuye la glicemia y aumenta la sensibilidad a la insulina; la presencia de osmolaridad sérica > 330 Mosm/kg es una evidencia de la gravedad de la deshidratación, así como se asocia con la toma de la conciencia, por lo que requiere un tratamiento líquido más agresivo. Se han propuesto múltiples esquemas de administración de los líquidos en la CAD y en definitiva todos son esquemas, lo importante es restaurar en 24 horas el déficit de líquidos, el 50 % en las primeras 8 horas y el resto en las próximas 16 horas, garantizando buen flujo sanguíneo renal, buena diuresis y la recuperación de los trastornos de la conciencia, motivados por el déficit de volumen; uno de los esquemas propuestos es: Hidratación: con solución salina al 0,9 %: 1ra. hora 1 500 mL 2da. hora 1 000 mL 3ra. hora 1 000 mL 8 horas siguientes 2 000 mL 1163 TERAPIA INTENSIVA

No pasar de 6 a 8 L en 24 horas, solo si es necesario de acuerdo con la PVC y el estado hemodinámico cardiorrespiratorio. Si el Na es mayor que 150 mEq se utiliza solución salina al 0,45 %. Cuando la glicemia es menor que 13,9 mmol/L (250 mg/dL) aproximadamente a las 6 horas, se utiliza dextrosa al 5 % y se habilita la vía oral con líquidos como leche o jugos de frutas naturales, se debe realizar entonces Benedict e Imbert cada 2 horas y de acuerdo con la evolución a las 24 horas, puede realizarse cada 4 horas. Insulina simple cristalina o la actrapid. Ambas U 100, en nuestro medio no se dispone de la lyspro insulina de acción muy rápida, las características fundamentales de las insulinas existentes en el mercado se muestran en la tabla 82.2. Debe administrarse por vía i.m., alrededor del abdomen, peri umbilical, que es la forma más rápida de absorción rotando la zona. Dosis inicial de 0,2 U/kg y después 0,1 U/kg/hora. Realizar Benedict o Imbert cada una hora y si se tiene acceso a micro métodos, guiar la terapéutica con mediciones horaria de glucemia. Si a las 2 horas el paciente mantiene igual cifra de glicemia o mayor, se debe pasar a la vía i.v. en infusión de 500 mL de solución salina al 0,9 %, agregándole 50 unidades de insulina simple y 5 mL de sangre del paciente ó 4 mL de albúmina, pasándose la infusión a 20 gotas/min, también se puede calcular la insulina en infusión a razón de 0,1 U/kg/hora y si a la hora de administrada, la glicemia del paciente no ha descendido entre 50 y 70 mmol/L, se duplica la dosis de insulina simple en la infusión, a igual goteo, hasta que el enfermo resuelva. Después de recuperado, de 6 a 10 horas, se sigue con el esquema de Benedict e Imbert cada 2 horas y se administra insulina simple de acuerdo con el color:

Rojo ladrillo Naranja Amarillo Verde azul

0,10 U/kg = 7 U 0,075 U/kg = 5 U 0,050 U/kg = 3,5 U 0,000 U/kg = 0 U.

Insulina lenta U 100. Si el paciente no tiene antecedentes de diabetes, después de recuperado se administra 1/3 en insulina lenta U 100 diario de lo calculado de insulina simple (desde que llegó al Cuerpo de Guardia), y se va aumentando diariamente, 1/3 de la que se va administrando en simple cada día. Si el paciente es conocido como diabético se le administra la dosis de U 100 utilizada normalmente, se mantiene el esquema de Benedict e Imbert cada 4 horas y se incrementa 1/3 de la insulina simple que se utiliza a diario. Es recomendable no comenzar la terapia con insulina hasta tanto no se inicie la corrección de la deshidratación y no se mida el nivel sérico de potasio, por el peligro de empeoramiento de la hipovolemia, la aparición de edema cerebral y de arritmias graves. El tratamiento con líquidos e insulina regular debe continuarse hasta tanto se logre controlar la cetoacidosis, para lo cual se exige, al menos, lograr 2 de los 3 parámetros siguientes: - Bicarbonato sérico > 18 mmol/L. - pH > 7,3. - Anion gap < 14 mEq/L. Administración de potasio. Aunque el déficit típico de potasio en la CAD es alrededor de 500-700 mmol/L, la mayoría de los pacientes están hipercaliémicos en el momento del diagnóstico y el ingreso, como causa de los efectos combinados de la insulinopenia, la hiperosmolaridad y la acidosis, aunque la hidratación y la terapia con insulina, obligatoria en estos casos, hace descender de forma rápida el potasio extracelular en la medida en que este entra a la célula, al corregir las causas que lo hicieron salir de ella.

Tabla 82.2. Características de los principales tipos de insulina Tipo de insulina Lenta o ultralenta Intermedias: NPH Lenta Rápidas: Simple Lyspro

TERAPIA INTENSIVA 1164

Comienzo de acción (horas)

Pico de acción (horas)

Duración de acción (horas)

3-5

10-16

18-24

1-4 2-4

6-10 6-12

12-20 12-20

0,5-1 Inmediata

2-4 0,5-2

4-8 4-6

Se trata de administrar lo antes posible desde la primera hora, siempre que sepamos el valor del potasio sérico y que los riñones tengan buen funcionamiento; si existe anuria se debe realizar la prueba de volumenManitol y furosemida, se pasan 20 mEq de potasio en cada litro hasta mantenerlo entre 4 y 5 mEq, y se mantiene el ECG y la vigilancia clínica. Si el potasio está bajo, menor que 3 mEq, se duplica la dosis de K que se debe administrar, entre 5 y 6 mEq se disminuye a la mitad y más de 6 mEq se suspende el potasio que se debe administrar. Aplicación de bicarbonato. No se necesita la corrección artificial con alcalinos. La insulina suprime la lipólisis y aminora el flujo de ácidos grasos libres al hígado y la cetogénesis; los cetoácidos restantes son oxidados, lo cual permite la regeneración de bicarbonato. El bicarbonato se trata de no usar. Se indica cuando la RA es menor que 9 vol% o el pH menor que 7. Se administra la mitad de la dosis de bicarbonato calculado: peso en kg x exceso de base (EB) x 0,3. Recordar que 0,6 mL x kg de bicarbonato de Na al 4 % aumenta la RA en 1 vol %, además, 6 mEq/L de bicarbonato de Na al 4 % x 0,3 x kg aumenta el pH en 0,1. Terapia con fosfatos. La diuresis osmótica provoca pérdidas urinarias de fosfatos y durante la terapia con insulina el fosfato reentra al compartimiento intracelular, llevando a una reducción ligera o moderada en la concentración de fosfatos (hipofosfatemia), sin embargo las manifestaciones clínicas y complicaciones observadas en este trastorno electrolítico solo se ven cuando el fosfato es menor que 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L), lo cual es raro en la CAD, de manera que no se recomienda la terapia sustitutiva con fosfatos de rutina, ya que ello puede causar hipocalcemia. No obstante, ante la CAD muy graves es recomendable, siempre y cuando sea posible, reponer parte de potasio con sales de fosfato para evitar esta complicación y la sobrecarga clorada que puede agravar la acidosis. Transición de la insulina intravenosa a la insulina subcutánea. El cambio de la vía intravenosa a la subcutánea solo debe llevarse a cabo después que se haya normalizado o casi normalizado las cifras de glicemia, y ya no exista cetosis. Debe permitirse que la insulina subcutánea (acción prolongada o intermedia) disponga del tiempo necesario para alcanzar sus niveles picos, antes de suspender la infusión con insulina simple, y en tal sentido debe conocerse que la insulina simple por vía subcutánea alcanza su nivel pico en 3045 min. La clásica insulina lenta que usamos en nuestro medio demora de 2 a 3 horas para alcanzar su nivel pico, de manera que si conocemos que la vida media de

la insulina simple intravenosa es de solo 7-8 min, resulta vital mantener el goteo hasta que la insulina que se vaya a usar por vía subcutánea alcance el nivel pico, de esta forma se evita la hiperglicemia de rebote. Para calcular las dosis de insulina subcutánea que se debe administrar podemos guiarnos por el esquema siguiente: - Si el paciente se ponía insulina subcutánea con anterioridad: el régimen anterior puede ser reinstituido con pequeños cambios o sin ellos. - Si el paciente no se ponía insulina subcutánea con anterioridad: el cálculo de la dosis total de insulina subcutánea diaria puede hacerse con una de las 2 fórmulas siguientes: • Basado en el peso: 0,6 U de insulina/kg de peso/día. • Basado en la dosis horaria de las últimas horas con estabilidad glucémica: unidades de insulina/horas x 24 x 0,666/día. Si el paciente aún no tiene permitida la vía oral, debe continuarse con insulina simple dividiendo la dosis total entre 4 y 6 dosis. Si el paciente ya tiene la vía oral libre, debe dividirse la dosis total del día entre la insulina lenta o NPH, combinándola con insulina regular o simple de manera que reciba 2/3 de la dosis total de lenta al acostarse o al levantarse, y el 1/3 restante de la simple antes de las comidas más abundantes. Este esquema lleva un seguimiento metabólico estricto que permita mantener compensado y sin peligros de hipoglucemia al paciente. Recientemente el grupo de Douglas y colaboradores de Denver han publicado un protocolo de cumplimiento obligatorio para el tratamiento de la CAD, con el cual lograron disminuir la estadía en terapia intensiva y en el hospital de estos pacientes, así como el tiempo de desaparición de la elevación del anión GAP y de la cetosis, sin que aumentaran o existieran diferencias en los episodios de hipoglicemia observados en sus pacientes. Este protocolo se basa en la administración de la insulina simple o regular por vía intravenosa en infusión, hasta que se logren estabilizar las alteraciones metabólicas del paciente, y se basa en 2 fases de tratamiento: una de ellas, la primera, en el Cuerpo de Guardia o en el lugar donde se haga el diagnóstico de CAD y la otra en la Unidad de Terapia Intensiva, donde sea ingresado el paciente; ambas fases terapéuticas se basan en 4 elementos generales principales que tienen que ver con el monitoreo, la administración de líquidos, de insulina y la reposición de electrólitos (tabla 82.3). 1165 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 82.3. Guía de tratamiento intensivo de la cetoacidosis diabética Cuerpo de Guardia o UCIE (fase I)

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (fase II)

Monitoreo: - Evaluar volemia (conciencia, TA, FC y diuresis) - Insertar 2 bránulas gruesas o CVC - Indicar leucograma, ionograma, glicemia, urea, creatinina, Ca, Mg y P - Hacer análisis de orina

Monitoreo: - Glicemia en sangre cada 30 min la primera hora y después c/2 horas - Medir cuerpos cetónicos en sangre y orina c/4 horas, hasta que sea negativo - Medir anión GAP c/4 horas hasta que sea negativo

Líquidos intravenosos: - 2-4 L de ClNa al 0,9 % en la primera hora (reducir este volumen si la insuficiencia cardíaca congestiva, estadios terminales de afecciones renales o hepáticas, mayores de 85 años e hipoxemia severa)

Líquidos intravenosos: - ClNa 0,9 % 500 mL/hora i.v. durante 2 horas, seguir con 250 mL/hora en las próximas 8 horas y reevaluar el uso de ClNa al 0,45 % a razón de 125 mL/hora, más tarde - Variar el uso del ClNa al 0,9 % comenzando con 250 mL/hora durante 2 horas y después 125 mL/hora en las próximas 8 horas - Añadir 20 mmol/L de ClK en los primeros 2 L de solución salina

Insulina y glucosa: - No comenzar la insulina hasta asegurarse que el K>3,2 mmol/L o que ya se esté corrigiendo una posible hipopotasemia - Si glucemia entre 150-300 mg% (8,3-16,6 mmol/L). Poner 5 U insulina regular i.v. e infusión de 3 U insulina regular/hora - Si glicemia > 300 mg% (>16,6 mmol/L). Poner 10 U insulina regular i.v. e infusión de 6 U insulina regular/hora

Insulina y glucosa: 1. Iniciar dextrosa al 5 % cuando la glucemia < 350 mg% (19,3 mmol/L) 2. Administrar insulina regular y dextrosa al 5 % en infusión, en dependencia del esquema terapéutico 3. Si euvolemia, glicemia entre 90-140 mg%, ausencia de cuerpos cetónicos, suspender insulina intravenosa y comenzar a administrar insulina lenta subcutánea

Reposición de electrólitos: - Si función renal normal. Poner 20 mmol de gluconato de potasio/L de solución salina administrada - Si función renal disminuida. No administrar K

Reposición de electrolitos: Si K < 3,5 mmol/L administrar 40 mmol de gluconato de K/L de solución - Si K = 3,5-5,5 mmol/L administrar 20 mmol de gluconato de K/L - Si K > 5,5 mmol/L. No administrar K - Si P < 1,5 mg%, dar 2 tabletas de 500 mg de fosfato de potasio neutral o 20 mmol de fosfato de K i.v. en 6 horas - Si P < 1,0 mg%, dar una dosis simple de 0,24 mmol/kg de fosfato de potasio - Si Mg < 1,5 mg, dar 2 g de sulfato de magnesio i.v.

Evidentemente el intensivista tiene que lograr los objetivos básicos del tratamiento de la CAD, usando el protocolo o guía terapéutica que mejor conozca, que mejor maneje y que le brinde resultados satisfactorios, a menos que se produzcan grandes complicaciones durante la evolución de la CAD, como infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares encefálicos, paro cardiorrespiratorio u otras graves complicaciones; el paciente con CAD que arriba a terapia intensiva no debe morir y el intensivista debe ser capaz de resolver en el menor tiempo posible, la severa deshidratación, la hiperglicemia, la acidosis, los trastornos electrolíticos, el anión GAP elevado y la cetosis, sin provocar complicaciones serias como la hipoglicemia o facilitar la aparición de otras complicaciones que aumentarán la morbilidad y la mortalidad.

TERAPIA INTENSIVA 1166

COMPLICACIONES - Cetosis de ayuno. Administrar dextrosa al 5 % con insulina simple 1 U/4 g de dextrosa. - Hipoglicemia. Utilizar dextrosa hipertónica i.v. y glucosa v.o., o glucagón 1 mg i.v. o esteroides i.v. - Alcalosis y tetania. Tratarla con gluconato de calcio al 10 %, 1 g i.v. lento. - Acidosis hiperclorémica. Utilizar bicarbonato de Na. - Anuria. Administrar líquidos en forma cuidadosa, atendiendo a PVC, BHM y estado cardiopulmonar. - Hipopotasemia. Corregirla. - Coma hiperglicémico. Revisar tratamiento y diagnóstico. - Edema cerebral por descenso brusco de los niveles de glicemia. Utilizar furosemida y manitol.

- Alcalosis metabólica. Cloruro de amonio 1/6 molar, acetazolamida, etc. - Edema pulmonar. - Shock. - Acidosis láctica. - Coma hiperosmolar. La mortalidad de la cetoacidosis grave o coma diabético es consecuencia de la gravedad de las enfermedades que lo acompañan y en gran número de casos causada por serios trastornos metabólicos que la cetoacidosis produce. La centralización de los enfermos en las UTI o en las UCIM, con el aumento del caudal de experiencias de médicos y enfermeros que conduce a la unificación de criterios diagnósticos y terapéuticos, contribuyen presumiblemente a la drástica disminución en la tasa de mortalidad por cetoacidosis diabética.

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1167 TERAPIA INTENSIVA

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SÍNDROMES

HIPEROSMOLARES ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

Tradicionalmente los llamados síndromes hiperosmolares o estados de hiperosmolaridad han estado muy vinculados al llamado síndrome hiperglicémico hiperosmolar (SHH), también conocido como coma hiperosmolar o coma hiperglicémico hiperosmolar no cetoacidótico. Sin embargo, la práctica clínica actual al introducir en la terapéutica de los estados hipovolémicos y del trauma craneoencefálico grave las soluciones salinas hiperosmolares, ha implicado un cambio en la incidencia, causas y terapéutica de la hiperosmolaridad en el campo de la terapia intensiva, por tal motivo se hace necesario darle un enfoque sindrómico más amplio a estas situaciones.

DEFINICIÓN En condiciones fisiológicas la osmolaridad plasmática se mantiene en un rango que puede oscilar entre 275 y 295 mOsm/kg, de manera que se puede definir el síndrome de hiperosmolaridad como la presencia de una osmolaridad calculada o mejor aún medida, superior a los 295 mOsm/kg; en la práctica clínica podemos dividir los síndromes de hiperosmolaridad en 3 categorías: - Leves. La osmolaridad estará entre 296 y 319 mOsm/kg, generalmente no requieren tratamiento específico, y los mecanismos fisiológicos de regulación logran su control sin consecuencias patológicas de consideración. - Moderados. Osmolaridad entre 320 y 349 mOsm/kg, pueden presentarse consecuencias clínicas y necesitan vigilancia estrecha y terapéutica específica. - Grave. Osmolaridad mayor que 350 mOsm/kg.

FISIOPATOLOGÍA Los principales elementos que intervienen o modifican la osmolaridad en el plasma son la glucosa, el sodio, el potasio, la urea, los alcoholes, el manitol, etc. Un aumento de cualquiera de las partículas osmóticamente activas, produce aumento de la osmolaridad plasmática, que trae como consecuencia un desplazamiento del agua intracelular hacia el espacio extracelular, lo cual conduce de inicio a la deshidratación intracelular, con aumento inicial de volumen del espacio extracelular, que se manifiesta por poliuria osmótica, e implica hipovolemia, hipotensión o shock, en dependencia del grado de la poliuria (Fig. 83.1). En la medida que la volemia disminuye se produce disminución progresiva del filtrado glomerular, aumenta la secreción de aldosterona, con el consiguiente ascenso del Na plasmático cerrando un círculo vicioso que tiende a mantener elevada la osmolaridad. La disminución del filtrado glomerular reduce considerablemente la capacidad de filtrado para la glucosa, e incrementa así los niveles de esta en sangre y contribuye por este mecanismo a elevar aún más la osmolaridad, además se han invocado otros factores que pueden condicionar la elevación de la glicemia, como: - Gluconeogénesis hepática, estimulada por aumento hormonal durante el estrés, al cual está sometido el paciente grave (epinefrina, cortisol, glucagón, etc.). - Deficiencia de insulina. - Acción disminuida de la insulina por resistencia a esta.

1169 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: FSR: flujo sanguíneo renal. FG: filtrado glomerular. Fig. 83.1. Consecuencias del síndrome hiperosmolar.

No siempre la hiperosmolaridad se acompaña de cifras elevadas de glicemia, pero cuando esto ocurre no siempre existirá elevación de los cuerpos cetónicos como es habitual en la cetoacidosis diabética, sino que en ocasiones por mecanismos no bien conocidos, hay ausencia o muy discreto aumento de los cuerpos cetónicos, para explicar esto se han invocado las hipótesis siguiente: - Déficit de hormona del crecimiento y cortisol, que pueden ser capaces de inhibir la liberación de ácidos grasos del adipocito. - Existencia de niveles suficientes de insulina en la vena porta para inhibir la lipólisis. - Existencia de niveles bajos de ácidos grasos libres. - Existencia de niveles mayores de péptido C, el cual puede liberar determinada cantidad de insulina para su intervención en la regulación hepática de los ácidos grasos. - Existencia de factores inhibidores de la lipólisis al nivel del adipocito.

-

Los factores desencadenantes o precipitantes son: Diabetes mellitus (principalmente tipo II). Inicio de diabetes mellitus. Posoperatorio de cirugía mayor. Peritonitis. Quemaduras.

TERAPIA INTENSIVA 1170

- Infarto del miocardio. - Insuficiencia renal aguda. - Ingestión de drogas (psicofármacos, diazóxido, inmunosupresores, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, cocaína, anticálcicos, agentes quimioterápicos, clorpromacina, cimetidina, betabloqueadores, etc.). - Ingestión de tóxicos (etanol, metanol, etilenglicol, etc.). - Sepsis grave (neumonía, sepsis urinaria, celulitis, infecciones dentales, etc.). - Aporte oral o intravenoso de soluciones hipertónicas. - Diálisis peritoneal o hemodiálisis. - Nutrición parenteral total. - Tumores productores de hormona adrenocorticotropa (ACTH). - Pancreatitis aguda. - Accidentes vasculares encefálicos. - Síndrome de Cushing. - Trombosis mesentérica. - Tirotoxicosis. - Hipertermia e hipotermia.

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

Pueden agruparse en: Cardiovasculares. Como ya se ha comentado, la deshidratación que provoca la hiperosmolaridad lleva

al paciente a una hipovolemia, y a partir de ella se puede producir hipotensión y shock; las pérdidas de volumen en los síndromes de hiperosmolaridad pueden alcanzar hasta el 25 % del agua corporal total y de igual forma se pierden electrólitos, estas pérdidas no son necesariamente iguales a las que se producen en la cetoacidosis diabética (CAD) (tabla 83.1). Tabla 83.1. Déficits de agua y electrólitos en las formas de presentación clásica de la cetoacidosis diabética y estados de coma hiperosmolar Parámetro

CAD

ECH

Agua (mL/kg) Na (mmol/kg) K (mmol/kg) Cl (mmol/kg) P (mmol/kg) Mg (mmol/kg) Ca (mmol/kg)

100 (7 L) 7-10 (490-700) 3-5 (210-300) 3-5 (210-300) 1-1,5 (70-105) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)

100-200 (10,5 L) 5-13 (350-910) 5-15 (350-1050) 3-7 (210-490) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)

Neurológicos. El estado mental del paciente se correlaciona con la hiperosmolaridad y pueden verse visión borrosa, depresión del sensorio que puede llegar al coma, hemianopsia, afasia, presencia de signo de Babinsky, hipotonía muscular, calambres en las extremidades, alucinaciones visuales, convulsiones, hemiparesia o hemiplejía; todos estos signos desaparecen cuando se resuelve la hiperosmolaridad y lógicamente, no han intervenido en su aparición ninguna enfermedad subyacente o complicaciones de la hiperosmolaridad. Gastrointestinales. Son mucho menos frecuentes que en la cetoacidosis diabética, y se caracterizan por náuseas, vómitos, dolor abdominal e íleo paralítico. Generales. Polidipsia, poliuria y fatiga que comienzan a manifestarse de 1 a 2 semanas antes de las manifestaciones clínicas floridas.

- Se ven preferentemente en pacientes ancianos, portadores conocidos o no conocidos de diabetes mellitus tipo II. - Son más frecuentes en el sexo femenino. - Osmolaridad plasmática mayor que 320 mOsm/kg. - Glicemia mayor que 600 mg/% (> 33 mmol/L). - Ausencia de cetosis o cetoacidosis. - No cetonuria. - Na sérico menor que 160 mmol/L. - Brecha o gap osmolar normal (N= 5-15 mOsm/kg de H 2O). - Anión gap normal o aumentado. Existen diferencias en los resultados de laboratorio que encontramos en la cetoacidosis diabética y en los estados de coma hiperosmolar hiperglicémicos (ECHH), las cuales se representan en la tabla 83.2. Tabla 83.2. Hallazgos de laboratorio. Diferencias entre la cetoacidosis diabética y el estado de coma hiperosmolar hiperglicémico Parámetro

Valor normal

CAD

ECHH

3,5-5,5 7,35-7,45 22-27

≥ 14 ≤ 7,30 =15

≥ 33 ≤ 7,30 > 15

275-295

= 320

> 320

Negativos

Altos

Normal

Negativos < 12

Altos > 12

Normal Variable

5-15 135-145 3,5-5,5 2,8-7,9 38-110

Normal N o↓ N ↑ N

Normal N o↑ N o↓ ↑↑ ↑

0,4-0,7

↑

↑

< 300 0,56-2,2 35-145 0,26-1,32 50-100

↑↑↑ ↓ N No↓ ↑↑

↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑

<5 140-690 1,150-0,750

↑ ↑↑ ↑↑

↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑

El diagnóstico de los síndromes hiperosmolares puede ser dividido en 2 grandes categorías: - Síndrome hiperosmolar hiperglicémico. - Síndrome hiperosmolar no hiperglicémico.

Glucosa (mmol/L) pH HCO3Na (mmol/L) Osmolaridad sérica (mOsm/kg) Cuerpos cetónicos en sangre Cuerpos cetónicos en orina Anión GAP (mmol/L) Brecha o GAP osmolar (mosm/kg) Na (mmol/L) K (mmol/L) Urea (mmol/L) Creatinina (µmol/L) Ácidos grasos libre (mmol/L) Ácido β-hidroxibutírico (µmol/L) Lactato (mmol/L) Insulina (pmol/L) Péptido C (nmol/L) Glucagón (ng/L) Hormona de crecimiento (µg/L) Cortisol (nmol/L) Catecolaminas (ng/L)

Las principales características y particularidades bioquímicas para el diagnóstico del síndrome hiperosmolar hiperglicémico pueden ser resumidas de la manera siguiente:

El llamado síndrome hiperosmolar no hiperglicémico es rara vez causa de ingreso directo en cuidados intensivos, más bien es una complicación de la terapéutica

DIAGNÓSTICO

1171 TERAPIA INTENSIVA

que ocurre y se diagnostica en la propia sala de cuidados intensivos o en otras salas de cuidados intensivos, con la excepción de las intoxicaciones por alcoholes; las principales características para su diagnóstico son: - Se ven preferencialmente en pacientes jóvenes con traumatismo craneoencefálico e hipovolemias, tratados con solución salina hipertónica y pacientes que están recibiendo alimentación parenteral total. - Son más frecuentes en el sexo masculino. - Osmolaridad plasmática mayor que 320 mOsm/kg de H 2 O. - Glicemia normal o discretamente elevada. - Ausencia de cetosis o cetoacidosis. - No cetonuria. - Na sérico mayor que 150 mmol/L. - Brecha osmolar normal o aumentada. - Anión gap normal o aumentado. En el tabla 83.3 podemos observar el diagnóstico diferencial desde el punto de vista de los parámetros de laboratorio, entre la cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar hiperglicémico, síndrome hiperosmolar no hiperglicémico y síndromes hiperosmolares mixtos.

Tabla 83.3. Diagnóstico diferencial de los principales síndromes hiperosmolares Parámetro

CAD

SHH

SHnH

Mixtos

Glicemia Bicarbonato Osmolaridad pH Cetonuria Cetonemia

>300 <15 <320 <7,3 >3 + +

>600 >15 >320 >7,3 No No

<300 >15 >320 >7,3 No No

>600 <15 >320 Variable +/+/-

Leyenda: CAD: cetoacidosis diabética. SHH: síndrome hiperosmolar hiperglicémico. SHnH=síndrome hiperosmolar no hiperglicémico.

COMPLICACIONES Las principales complicaciones reportadas como causa de un incremento importante de la osmolaridad plasmática son las siguientes: - Insuficiencia respiratoria aguda de origen central como causa de depresión respiratoria por las manifestaciones neurológicas o por distrés respiratorio debido a la frecuencia de broncoaspiración con neumonía y/o atelectasias. - Síndrome de disfunción múltiple de órganos causado por la hipoperfusión, motivada por la hipovolemia. - Tromboembolismo pulmonar es una causa relativaTERAPIA INTENSIVA 1172

mente tardía de muerte, debido a la deshidratación y el encamamiento. - Hemorragias subaracnoideas y convulsiones. - Trastornos de la coagulación. - Edema cerebral como causa de la corrección demasiado rápida del estado hiperosmolar.

TRATAMIENTO Puede ser dividido en los aspectos generales y comunes, así como los específicos de cada uno de los 2 grandes síndromes en que se ha dividido, no obstante, se pueden plantear en la terapéutica 4 grandes objetivos de tratamiento: - Reponer el déficit hidroelectrolítico. - Normalizar el metabolismo intermediario. - Prevención de las complicaciones. - Tratamiento de las causas desencadenantes o precipitantes.

GENERAL - Vías aéreas expeditas (intubación y VAM cuando se requiera, clínica y gasométricamente). - Restituir la volemia. - Oxigenación adecuada. - Cateterización venosa profunda. - Monitoreo hemodinámico (TA, PVC, FC, FR, diuresis, etc.). - Determinación de electrólitos en sangre y orina, según se requiera en cada caso. - Medir periódicamente osmolaridad plasmática y urinaria (cada 12 horas).

ESPECÍFICO Síndrome hiperosmolar hiperglicémico: - Restitución de volumen. Es la medida inicial más importante, en ocasiones ella sola cuando es correctamente utilizada logra descender los niveles de glicemia y disminuir la osmolaridad, de manera que estos pacientes no requieren grandes cantidades de insulina. Se han planteado múltiples variantes o esquemas de restitución de volumen en estos pacientes, no obstante, todos son esquemas y como tal no pueden o no deben ser aplicados sin un análisis previo de las características de cada paciente y particularmente de la función cardiovascular y renal. El esquema que nosotros recomendamos es: • Si hay osmolaridad menor que 330 mOsm/kg: cloro sodio isotónico (0,9 %) de 2 a 3 L en las primeras

2 horas y continuar con 0,5 L/hora en las próximas horas hasta lograr los resultados hemodinámicos que se persiguen. • Si hay osmolaridad mayor que 330 mOsm/kg: cloro sodio hipotónico (0,45 %), diluyendo 500 mL de solución salina 0,9 % en 500 mL de agua destilada y pasar: 1 500 mL en la primera hora, 1 000 mL en las segunda y tercera hora y 500 mL en la cuarta hora, si logramos el descenso de la osmolaridad por debajo de 320 mOsm/kg, reevaluar la hidratación con solución salina al 0,9 % en cantidades dependientes de los objetivos hemodinámicos deseados. • Si existe hipotensión o shock de origen hipovolémico: pasar 2 000 mL/hora de soluciones normo o hipotónicas, según sea el caso y si no hay respuesta en 2-3 horas, usar coloides, también pueden usarse de inicio coloides. - Cuándo se debe comenzar a pasar soluciones glucosadas. Toda vez que la glicemia haya descendido a 250 mg/%, se empieza administrar soluciones glucosadas para evitar la hipoglicemia. Es recomendable reemplazar el 50 % del volumen en déficit en las primeras 12 horas y el restante en las próximas 24-36 horas, o usar el principio de no reponer más del 10 % del peso corporal del paciente en las primeras 24 horas (en litros). - Insulina. Como ya se ha comentado, estos pacientes no requieren grandes dosis de insulina, a menos que haya una resistencia endógena a esta; no es recomendable administrarla en la fase aguda de inicio, antes de comenzar la corrección de la hipovolemia y consecuente hipoperfusión que presentan estos pacientes, lo cual hace impredecible su efecto cuando se usa por vía subcutánea o intramuscular, las dosis recomendadas son: 0,1 U/kg de insulina simple por vía intravenosa y continuar con una infusión de 0,05 U/kg de insulina simple, hasta lograr el descenso deseado de la glicemia, habitualmente 250 mg/%; en un paciente sin resistencia a la insulina, esta dosis debe descender la glicemia en la primera hora, unos 100 mg/%, de no resultar así, hay que pensar que existe resistencia a la insulina, por lo que será necesario duplicar sus dosis; al descender la glicemia a niveles de 250 mg/% o menos, debe suspenderse la infusión de insulina y comenzar a administrar la insulina regular por vía subcutánea 30-45 min antes de suspender la infusión. Si la insulina que va a utilizarse es NPH debe administrarse 2 horas antes de suspender la infusión, para evitar que la corta vida media de la insulina regular intravenosa (7-8 min) provoque una recaída de la

hiperglicemia, como consecuencia del comienzo de acción de la insulina regular o NPH por vía subcutánea; para el cálculo de la dosis de insulina por vía subcutánea debe tenerse en cuenta: la dosis de insulina lenta que el paciente se administraba con anterioridad, y si se va a administrar insulina regular esta dosis debe programarse en 4-6 dosis en 24 horas, con control glicémico periódico. Si por el contrario, el paciente no recibía insulina con anterioridad o no se conoce la cantidad que recibía, el cálculo de la insulina necesaria para 24 horas por vía subcutánea será sobre la base de las fórmulas siguientes: Fórmula basada en el peso: U de insulina/24 horas = 0,6 U/kg de peso Fórmula basada en la cantidad de insulina i.v. necesaria para controlar la glicemia: U de insulina/24 horas = U/hora x 24 x 0,666. La U/hora debe calcularse de la cantidad de insulina en infusión que recibió el paciente en las últimas horas, que mantuvo aceptable control de las cifras de glicemia, y el 0,666 es una constante que toma en cuenta las diferencias entre la biodisponibilidad/farmacocinética de la insulina por vía i.v. y subcutánea. La insulina lenta por vía subcutánea es recomendable administrarla cada 12 horas y también se ha recomendado dividir la dosis total para administrar insulina regular y NPH por vía subcutánea, de manera que el 33 % sea regular y el 66 % sea NPH. Cuando hay una recaída de los niveles de glicemia se necesitan dosis suplementarias de insulina regular o simple, que pueden calcularse de la manera siguiente: Glicemia entre 240-300 mg/%: 0,1 U de insulina x dosis total/24 horas Glicemia entre 300-400 mg/%: 0,15 U de insulina x dosis total/24 horas Glicemia mayor que 400 mg /%: 0,20 U de insulina x dosis total/24 horas. Hoy día la tendencia en estos casos es a no usar el Benedict en orina para evaluar o decidir la terapéutica con insulina, sino aprovechando la existencia de micrométodos para la determinación de la glicemia, medir esta cada 1-2 horas y sobre la base de sus resultados, guiar la terapéutica hasta conseguir los resultados metabólicos deseados. - Potasio. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia pueden ser causa de arritmias cardíacas; estos pacientes tienen gran pérdida de potasio por la orina y es recomendable, en ausencia de una insuficiencia renal, comenzar a administrar potasio desde el inicio, 1173 TERAPIA INTENSIVA

guiándonos para ello por el esquema siguiente, en dependencia de los niveles de potasio sérico medidos por el ionograma: K > 5 mEq/L No administrar potasio K entre 4-5 mEq/L Administrar potasio 20 mEq/hora K entre 3-4 mEq/L Administrar potasio 30-40 mEq/hora K < 3 mEq/L Administrar potasio 40-60 mEq/hora Se tiene en cuenta que no se deben administrar más de 250 mEq de potasio en 24 horas y considerar que estos pacientes reciben una carga exagerada de cloro y sodio, es preferible administrar gluconato, acetato o fosfato de potasio en lugar de cloruro de potasio. Para poder usar este esquema de administración de potasio es necesario monitorear cada 2 horas sus niveles en sangre y suprimir el esquema tan pronto se haya resuelto la hipovolemia y la glicemia descienda a 250 mg/%. - Bicarbonato de sodio. Solo debe ser utilizado si hay hiperpotasemia o pH menor que 7,0 con estado de coma o sin él, shock o hipovolemia marcada. - Heparina. Debido a la relativa frecuencia de tromboembolismo pulmonar en estos pacientes, sobre todo cuando son ancianos con elevada osmolaridad y sin contraindicaciones, el uso de la heparina profiláctica es altamente recomendada. Síndrome hiperosmolar no hiperglicémico: - Suprimir las causas de la hiperosmolaridad. Como las principales causas de este síndrome en terapia intensiva son la administración de soluciones de cloruro de sodio hipertónico y la intoxicación exógena con alcoholes, remitimos al lector a los capítulos 26 y 119 de trastornos electrolíticos e intoxicaciones exógenas, donde ambas causas son tratadas en detalle.

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TERAPIA INTENSIVA 1174

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URGENCIAS

TIROIDEAS

ARMANDO CABALLERO LÓPEZ Y ALEXIS MORALES VALDERAS

Estudios epidemiológicos en Cuba han demostrado que aproximadamente 3 millones de cubanos tienen aumento de volumen del tiroides, sin embargo, en la práctica médica el número de pacientes que es atendido por padecer tiroidopatías en el sistema de salud cubano, está muy lejos de acercarse a las cifras planteadas en los estudios epidemiológicos, más aun cuando se han tomado medidas para yodar la sal y otros alimentos de consumo popular. Estas alteraciones en el tiroides ocasionan en mayor o menor grado estados de hipofunción (hipotiroidismo) o de hiperfunción (hipertiroidismo) que obedecen a variadas causas, algunas muy distantes de dicha glándula. Estas afecciones tiroideas cuando se complican se convierten en verdaderas urgencias médicas que ponen en peligro la vida de los pacientes. Afortunadamente las urgencias tiroideas cada día son más raras. Debido al tratamiento y seguimiento que llevan estos pacientes y a la detección temprana de los factores precipitantes, no obstante, el intensivista debe conocer y saber atender dichas situaciones. Según las estadísticas de la Unidad de Terapia Intensiva de Santa Clara, en 25 años se presentaron 11 pacientes con urgencias tiroideas y de ellas fallecieron 4 (36,3 %).

Etiología. Robert Graves en 1835 y Von Basedow (1840) describieron un síndrome clínico compuesto por hipermetabolismo, bocio y exoftalmia (bocio tóxico difuso), el cual se ha convertido en la causa más frecuente y en el prototipo del hipertiroidismo, no obstante, existen otras causas de tirotoxicosis (cuadro 84.1). Cuadro 84.1. Causas de tirotoxicosis

HIPERTIROIDISMO

Tirotoxicosis endógena: Enfermedad de Graves-Basedow Bocio multinodular tóxico Bocio autonómico tóxico Tiroiditis: Subaguda (granulomatosa) Aguda (bacteriana) Pospartum De Riedel Estroma ovárico (función tiroidea autónoma en un teratoma de ovario) Inducida por yodo Medicamentos (amiodarona, compuestos iodados) Posyodo radioactivo Mediadas por TSH Tumor pituitario Resistencia pituitaria a la TSH Cáncer folicular tiroideo metastático Tirotoxicosis exógena: Iatrógena Uso de hormonas tiroideas Suplementos dietéticos con hormonas tiroideas

Concepto. Estado clínico que se produce cuando los tejidos están sometidos a una cantidad excesiva de hormonas tiroideas debido a trastornos en la glándula tiroides; se prefiere el término tirotoxicosis que es más amplio e incluye a las demás enfermedades no propias de la glándula tiroidea, pero si ocasionan aumento de dichas hormonas, en este capítulo se emplearán indistintamente uno u otro término.

Fisiopatología. Trastorno autoinmunitario en el que los linfocitos B producen inmunoglobulinas, las cuales se unen y activan los receptores de TSH en el tiroides produciendo un aumento del tamaño de la glándula, así como de la secreción hormonal. 1175 TERAPIA INTENSIVA

Clínica. Los pacientes presentan aumento de la actividad adrenérgica simpática, debido a que las hormonas tiroideas aumentan el número de receptores ßadrenérgicos y potencian dicho efecto. Se caracterizan por una hiperfunción de los diferentes sistemas de órganos (cuadro 84.2), en el paciente más joven el diagnóstico puede ser obvio, sin embargo, en ancianos solo aparecen síntomas menores y la mayoría son cardiovasculares (fibrilación refractaria, insuficiencia cardíaca insidiosa, angina de pecho que empeora, etc.), en ocasiones lo que hay es debilidad y pérdida de peso que simula una neoplasia (estado apático del anciano).

Cuadro 84.2. Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo Piel y faneras Ojos Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Musculares Neuropsiquiátricos

Otros

Caliente, húmeda, sudación excesiva, pelo fino, friable, onicólisis (uñas de Plummer) Temblor palpebral, exoftalmo, paresia de músculos extraoculares Disnea, disminución de la capacidad vital por debilidad muscular Palpitaciones, taquicardia sinusal, fibrilación auricular, aumento del gasto cardíaco Aumento del apetito, diarreas, disfunción hepática, anorexia (formas graves) Poliuria discreta, nicturia, hipermenorrea, ginecomastia, abortos, aumento de la líbido Temblor fino, aumento del tono muscular, miopatía tirotóxica, debilidad Nerviosismo, hipercinesia, insomnio, ansiedad, labilidad emocional, falta de concentración Pérdida de peso, intolerancia al calor, sensibilidad aumentada a las catecolaminas

Laboratorio. Las pruebas de laboratorio permiten confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo, existe elevación sérica de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), junto con la elevación sérica de T4 y T3, la disminución de la globulina transportadora de tiroxina (TBG) ocasiona aumento de la fracción libre de las hormonas y de los índices T4 y T3 libres. En ocasiones es necesario distinguir el hipertiroidismo de otros estados que provocan aumento total de tiroxina, en estos casos se debe determinar el nivel de resina de T3 y la T4 libre. El metabolismo basal y la colesterolemia pueden ser índices de la acción periférica del exceso de hormonas tiroideas. Algunas veces los pacientes presentan una toxicosis T3 donde la T4 total y libre son normales, pero está elevado el nivel total de triodotironina. TERAPIA INTENSIVA 1176

TORMENTA

TIROIDEA

Sinonimia. Coma basedowiano, crisis tirotóxica o crisis hipertiroidea. Concepto. Es la complicación más temida del hipertiroidismo, puede iniciarse abruptamente como un estado de hipermetabolismo no regulado, suele ocurrir en los 2 sexos, pero con ligero predominio en la mujer, la edad más frecuente es en la tercera década de la vida y su mortalidad se eleva entre 10 y 20 %, aunque si hay retraso en el tratamiento puede llegar hasta 50 %. Patogenia. No bien comprendida, pero se ha demostrado la existencia de un exceso de actividad simpática adrenérgica debido al aumento de las hormonas tiroideas. Tanto las catecolaminas como la tiroxina y la triyodotironina actúan sobre el sistema cardiovascular, tejido adiposo y sistema nervioso central entre otros órganos diana. Se conoce que es la hormona libre no ligada a proteínas, por lo que es metabólicamente activa; en condiciones fisiológicas el 99 % de T3 y T4 se encuentran unido a proteínas, por tanto en la tormenta tiroidea está aumentada la T4 y T3 libres. También se le ha dado valor a la claudicación de la corteza suprarrenal por la acción del tiroides, fenómeno no muy bien demostrado. Actualmente se ha observado aumentos de citocinas como factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) e interleucina 6 (IL-6) como elementos implicados en esta entidad. Factores precipitantes. Casi siempre se encuentra el factor desencadenante de la crisis, aunque el mecanismo de activación de estos factores continúa siendo desconocido. Estos factores pueden estar relacionados con la cirugía (crisis quirúrgica) o pueden relacionarse con situaciones clínicas (crisis médica). En nuestra unidad de terapia intensiva se ha visto predominio de las crisis quirúrgicas por mala preparación antes de la técnica quirúrgica, aunque en fechas más recientes, esto no constituye un problema. Crisis médica. El factor desencadenante puede ser muy variable y contemplar la afectación de uno o varios aparatos o sistemas (cuadro 84.3). Las infecciones son la causa precipitante más frecuente y pueden ser respiratorias, urinarias, enterales, etc., el médico debe estar atento a dicha situación porque en ocasiones son cuadros larvados y afebriles. Crisis quirúrgica. Pueden ser de 2 tipos: - Pacientes a quienes se le practica intervención quirúrgica del tiroides sin una preparación previa correcta y hacen crisis tiroidea posoperatoria. - Operaciones no relacionadas con la glándula en pacientes hipertiroideos con tratamiento inadecuado o no tratados.

Cuadro 84.3. Factores predisponentes de las crisis hipertiroideas médicas Respiratorio Cardíaco Metabólico Ginecológico Tiroideo

Sobredosis de fármacos Otros

Neumonías, tromboembolismo pulmonar Infarto agudo del miocardio Cetoacidosis diabética, hipoglicemia, coma hiperosmolar Toxemia gravídica, trabajo del parto Palpación vigorosa, tratamiento con yodo radioactivo (tiroiditis por radiación). Inicio del tratamiento con yodo Haloperidol, fenitoína digital, tiroxina simpaticomiméticas, amiodarona Traumatismos, procedimientos diagnósticos, estrés emocional, abandono del tratamiento, enfermedades auto inmunes, infecciones de cualquier causa, infarto mesentérico, accidente cerebrovascular

Se piensa que la anestesia perse o el estrés quirúrgico sean los factores desencadenantes de las crisis, las que se diagnostican más rápidamente. Bay en su estudio encontró 5 crisis tirotóxicas desarrolladas después de una apendicectomía, resección gástrica, biopsia de mama y operaciones ginecológicas. Clínica. La tormenta tiroidea se caracteriza por aumento de los síntomas de tirotoxicosis y se agregan otros como fiebre, signo clínico considerado sine qua non, para el diagnóstico (cuadro 84.4), no obstante, otros autores consideran que una temperatura elevada no debe ser considerada signo de un proceso grave, ya que las infecciones, incluso las de menos importancia, pueden producir una respuesta febril. Los sistemas gastrointestinal, cardíaco y nerviososimpático son los más descompensados. Existe insuficiencia cardíaca con gasto elevado que afecta más a las cavidades derechas. A pesar de existir un aumento de dicho gasto el flujo sanguíneo al hígado se mantiene relativamente constante, a pesar de existir un aumento de las demandas metabólicas, esto produce trastornos funcionales hepáticos. Los pacientes pueden experimentar colapso cardiovascular y shock. La taquicardia casi siempre tiene un origen sinusal aunque a veces es por foco ectópico (fibrilación auricular), muy rara es la presencia de un bloqueo en la conducción. Existen trastornos electrolíticos debido a las diarreas y vómitos que acompañan al cuadro y a la diaforesis marcada que se presenta. En las crisis "posoperatorias" suelen faltar los síntomas intestinales, lo típico es que se presente de 8 a 12 horas después de la intervención quirúrgica, comienza con hipertermia (39-40 °C), inquietud y deshidratación que puede progresar hasta el colapso circulatorio, en

tanto, las "crisis médicas" se van a diagnosticar más tarde por lo abigarrado del cuadro y por la mezcla con síntomas de la enfermedad desencadenante, lo que hace que se pierda un tiempo valioso. La afectación muscular (miopatía) puede interesar la musculatura bulbar y aparecer letargo e inclusive coma. Cuadro 84.4. Manifestaciones clínicas de la tormenta tiroidea Fiebre (38-39 °C) Agitación, manía, psicosis Diarreas, vómitos y dolor abdominal Taquicardia marcada Labilidad emocional Deshidratación Piel caliente, seca Íctero Miopatía Insuficiencia cardíaca congestiva Estupor, coma Hipotensión y colapso cardiovascular

Diagnóstico. El diagnóstico es completamente clínico, los test de función tiroidea no diferencian entre hipertiroidismo severo y crisis tirotóxicas, quizás la T4 libre tiene más valor en este último caso, por lo anterior no se debe esperar por el laboratorio para comenzar el tratamiento, la situación se complica más en el paciente hipertiroideo con una infección intercurrente, ya que presenta taquicardia, fiebre y sudación, síntomas muy difíciles de distinguir de la tormenta, no obstante, el tratamiento es el mismo en ambas situaciones. La determinación de T4 y T3 así como tiroxina unida a la globulina son apropiados como test inicial, pero después que se ha iniciado el tratamiento médico no tienen valor. Puede existir aumento de la bilirrubina y de la transaminasa glutamicopirúvica (TGP), expresión de alteración de la función hepática, el colesterol puede descender debido al intenso metabolismo, hipercalcemia y leucopenia se han encontrado en estos pacientes, así como alteraciones en el ionograma cuando han existido pérdidas hidroelectrolíticas importantes. Tratamiento. Debe ser oportuno, enérgico o individualizado para cada paciente, no obstante, el objetivo es disminuir rápidamente la concentración de hormonas tiroideas e impedir su acción sobre los tejidos, desde que se dispone de medidas terapéuticas específicas (cuadro 84.5), la mortalidad ha disminuido mejorando el pronóstico de estos pacientes. Medidas generales. El paciente con fiebre necesita la administración de paracetamol 1-2 g cada 6 horas por vía intravenosa y baños fríos, no usar salicilatos, ya 1177 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 84.5. Tormenta tiroidea. Tratamiento Acciones General: Canalizar vena periférica Hidratación Reducción de la fiebre Administración de vitaminas Administración de glucosa Sonda nasogástrica Sedación Diagnóstico y tratamiento de las causas precipitantes Bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas

Bloqueo liberación de las hormonas tiroideas

Bloqueo de los efectos periféricos

Bloqueo de la conversión de T4 a T3 Extracción de hormonas tiroideas

Fármacos Obtener muestra se sangre para T4, T3, TSH y hemocultivo si hay sospecha de infección Fluidoterapia intravenosa en la medida necesaria (solución salina 1 L/8 horas) añadir 10 mEq de potasio cada 500 mL de suero Baños, mantas, refrigerantes, paracetamol Vit B1 100 mg/día + Vit B6 300 mg/día i.m. Dextrosa 5 % i.v.

Clorpromacina 50-100 mg i.m. ó Fenobarbital 100 mg i.m. c/8 horas Propiltiouracilo 200-250 mg c/4 horas por vía oral sonda nasogástrica Metimazol 20 mg c/4 horas por vía oral o sonda nasogástrica Carbimazol 15 mg cada 6 horas Ácido ipanoico 1 g c/8 horas el 1er día, seguir con 500 mg 2 veces al día por algunos días por vía oral Ioduro de sodio 1-2 g al día i.v. o Ioduro de potasio (lugol) 4-8 gotas cada 6-8 horas vía oral. Carbonato de litio 300 mg c/6 horas Betabloqueador Propanolol 60-120 mg c/6 horas por vía oral ó 0,5-1 mg i.v. c/10-15 min Esmolol 0,05-0,1 mg/kg/min en infusión si hay taquicardia extrema Depleción de catecolaminas Reserpina 1-2,5 mg cada 6 horas i.m. Inhibe liberación de catecolaminas Guanetidina 1-2 mg/kg cada 6 horas Dexametazona 4 mg cada 6 horas i.v. Hidrocortisona 100 mg i.v. c/6 horas Plasmaféresis o diálisis peritoneal

que aumentan los niveles de hormonas tiroideas libres y exacerban el cuadro clínico. Si existe hipertermia rebelde, el uso de clorpromacina de 25 a 50 mg cada 6 horas puede resultar beneficioso. Puede perderse mucha cantidad de líquido por la piel, lo que ocasiona trastornos hidroelectrolíticos. Si el paciente presenta diarreas, esta situación se agrava, por lo que requiere un balance hidromineral estricto. Se debe administrar glucosa y vitaminas solubles del complejo B y realizar un tratamiento enérgico de las enfermedades intercurrentes con digoxina, diuréticos, antibióticos e insulina si existe cetoacidosis diabética, solo usar sedación si el estado de excitación es máximo. Tratamiento profiláctico. Preparación para la tiroidectomía. Debido a que la mayoría de los pacientes tratados por nosotros el factor causal de la tormenta tiroidea estuvo asociado con mala preparación quirúrgica, queremos esbozar dicho procedimiento. Se debe tratar con propiltiuracilo o metimazol hasta lograr un estado eutiroideo, el cual pensamos debe estar dado TERAPIA INTENSIVA 1178

por la desaparición de los síntomas y signos tiroideos simpaticomiméticos, disminución o ausencia de bocio si existe y normalización de T3 y T4. Administrar yoduro de potasio (lugol) 3 gotas 2 veces al día durante 10 días para disminuir la vascularización de la glándula, algunos autores han utilizado el bloqueo de los receptores beta solo, antes de la tiroidectomía con éxito, nosotros no lo recomendamos, no es el tratamiento de elección; donde único tienen valor los betabloqueadores es en las situaciones de urgencias quirúrgicas o en operaciones no relacionadas con el tiroides, que en virtud del tiempo no es posible esperar por la preparación antes descrita, no obstante, se recomienda la administración profiláctica de antitiroideos y yoduros. Se evitarán preanestésicos como atropina y escopolamina. Bloqueo de la síntesis hormonal tiroidea. El propiltiuracilo y el metimazol disminuyen la formación y el acoplamiento de monoyodotiroxina, así como la formación de T4 y T3. El metimazol es 10 veces más potente y presenta una vida media más prolongada, pero el propiltiuracilo tiene la ventaja que impide parte de la

conversión periférica de tiroxina en triyodotiroxina (tabla 84.1). Actualmente no existen preparados para la vía parenteral de estas drogas. En Europa se prefiere el uso de carbimazol que ha mostrado iguales resultados, pero menos tóxico. La dosis recomendada para tratar la tormenta tiroidea es de 200 a 250 mg/4 horas de propiltiuracilo; de 20 a 25 mg/4 horas de metimazol; 0,15 mg/6 horas de carbimazol por vía oral o sonda de Levine. Estos primeros antitiroideos pueden ocasionar efectos adversos como fiebre, rash, artralgias, enfermedad del suero, hepatotoxicidad, leucopenia, reacciones alérgicas y otros, pero la complicación más temida es la agranulocitosis, razón por la cual hay que realizarles recuentos seriados de leucocitos a estos pacientes. Sin embargo, esta eventualidad se presenta muy raramente. Se necesitan 24 horas para que la terapia con propiltiuracilo disminuya los niveles de T3 significativamente, y aún cuando pueda obtenerse el bloqueo completo de la síntesis hormonal, la respuesta clínica puede demorar semanas en manifestarse debido a la gran cantidad de hormonas tiroideas acumuladas dentro del tiroides, que necesita ser consumida antes de lograr el estado eutiroideo, y ni el propiltiuracilo ni el metimazol bloquean la liberación de estas hormonas. Tabla 84.1. Diferencias entre las drogas antitiroideas Propiltiuracilo (PTU) Unión a proteínas séricas Vida media Volumen de distribución Metabolismo en la insuficiencia hepática Atraviesa membrana placentaria Paso a la leche materna Metabolismo en la insuficiencia renal Inhibe conversión de T4 a T3

Metimazol Carbimazol

± 75 % 75 min ± 20 L

± 4-6 horas ± 40 L

Normal Poca cantidad Poca cantidad

Disminuye Gran cantidad Gran cantidad

Normal Sí

Normal No

Bloqueo de la liberación hormonal tiroidea. Por todos es conocido que el yodo interviene en la síntesis de la hormona tiroidea, pero en dosis farmacológicas bloquea la liberación hormonal de la glándula a las pocas horas de su administración, y son los yoduros las principales drogas utilizadas con este propósito, también inhiben la formación en el plazo de pocos días a una semana de tratamiento (efecto Wolff-Chaikoff). Para impedir que el yodo sea llevado hasta nuevas formaciones de hormonas debe bloquearse su síntesis con-

venientemente, razón por la cual estos preparados se administran de 2 a 3 horas después del tratamiento con propiltiuracilo. El ácido ipanoico es un agente de contraste con elevado contenido en yodo, que tiene la propiedad de inhibir la liberación de hormonas tiroideas, inhibir la conversión de T4 a T3, así como el reconsumo hepático de T4; cada 3 g de ácido contienen 1,8 g de yodo; su dosis es de 1 g/8 horas en las primeras 24 horas y continuar por varios días con 500 mg 2 veces al día, todo por vía oral. Se emplea también como alternativa, la solución de lugol 30 gotas al día, divididas en 3 ó 4 dosis, yoduro sódico por vía parenteral, 0,5-1 g en 1 000 mL de solución salina cada 12 horas, las dosis elevada de yodo no son peligrosas, muchos autores plantean que no han observado alergias ni siquiera en tratamientos mantenidos durante días, si aparece tos es una ventaja, ya que facilita la eliminación del moco retenido en las vías respiratorias. Debe tenerse presente y recomendarse que siempre que se usen compuestos yodados en la fase aguda del hipertiroidismo, el tratamiento de sostén con yodo radioactivo debe ser pospuesto por varios meses. Otro agente que bloquea la liberación hormonal es el litio, que además bloquea la síntesis de T3 y T4, droga de segunda línea, se usa cuando el iodo es la causa de la tirotoxicosis o existe alergia, ya que este compuesto no sirve de sustrato para la hormona. Se emplea el carbonato de litio a razón de 800 a 1 200 mg/día por vía oral, monitorear los niveles plasmáticos que deben oscilar entre 0,5 y 1,5 mEq/L. La vida media de la tiroxina en el plasma es de una semana y de la triyodotironina es de un día, por lo tanto los efectos del bloqueo de la liberación hormonal tardan relativamente en aparecer, por lo que es necesario bloquear los efectos periféricos de dichas hormonas. Bloqueos de los efectos periféricos. Debido al aumento de la actividad simpática que provocan las hormonas tiroideas, se han introducido agentes simpaticolíticos en el régimen terapéutico, no se conoce ningún fármaco que sea antagonista de la hormona tiroidea específicamente. Los agentes más utilizados han sido los betabloqueadores y dentro de ellos el propranolol por vía intravenosa 0,5-1 mg/10-15 min hasta disminuir la taquicardia a niveles deseados o hasta 10 mg, o por vía oral de 60 a 120 mg/6 horas. Cuando se necesita un betabloqueador cardioselectivo ultrarápido se utiliza el esmolol. También se ha empleado el metropolol en dosis de 100 a 400 mg/12 horas y el atenolol de 50 a 100 mg/12 horas. Sin dudas estos fármacos han revolucionado el tratamiento de la 1179 TERAPIA INTENSIVA

crisis tiroidea, se conoce que también impiden la conversión de T4 en T3, pero al igual que con el propranolol, en menor proporción que los compuestos yodados y los medicamentos antitiroideos. Están contraindicados en pacientes con asma bronquial, enfisema pulmonar, bloqueos cardíacos, diabetes mellitus y cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva; una alternativa en estos casos es la utilización de un depletante de catecolaminas, como la reserpina o la guanetidina que inhibe la liberación de dichas aminas, aunque realmente estas últimas no son muy efectivas. Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3. Los tejidos periféricos del hombre tienen la capacidad de convertir la T4 en una hormona más activa, la T3, este mecanismo se produce por monodesyodaciones enzimáticas, es decir, extracción de un átomo de yodo cada vez, esto va generando tironinas cada vez menos yodadas. La 5'-monodesyodasa extrae un átomo del anillo externo de T4 y produce T3, la 5-monodesyodasa lo extrae del anillo interno y produce r-T3, estos productos son igualmente objetos de acción de las monodesyodasas por tanto se originan las formas diyodo-L-tironina (T2) y estos a su vez se transforman en las formas monoyodo-L-tironina (T1) que pierden su átomo de yodo y se excretan por la orina. La 5'deyodinasa existe en 2 formas, la tipo I se encuentra en el riñón e hígado, es la de acción más importante y es más sensible a la inhibición por el propiltiuracilo. No hay dudas que la T3 es varias veces más activa que la T4. Como aproximadamente un tercio de toda la T4 produce T3 durante su metabolismo, el bloqueo de la T3 disminuirá los efectos fisiológicos de estas hormonas sobre los tejidos. Algunos autores plantean que la T4 es una prohormona de la T3, actualmente la cuestión de que la T4 pudiera poseer alguna actividad biológica intrínseca aún no está esclarecida. Factores que afectan la conversión de T4 en T3: - Fisiológicos (vida fetal, y edad avanzada). - Patológicos (ayuno, malnutrición, traumas, posoperatorio y enfermedades sistémicas). - Farmacológico (propiltiuracilo, dexametazona, propranolol, amiodarona y contrastes de Rx). Dentro de los preparados esteroideos la dexametazona es la que presenta dicho efecto, se usa en dosis de 4 mg/6 horas, ya sea por vía intravenosa u oral. Existen estudios como el de Becker y colaboradores que demuestran la utilidad de la amiodarona aunque su uso no se ha extendido en la práctica médica. Extracción de hormonas tiroideas. Está indicada la diálisis peritoneal cuando aparecen complicaciones cardiovasculares (hipotensión) o cerebrales (coma), así TERAPIA INTENSIVA 1180

como intolerancia al yodo. Algunos autores también aconsejan, cuando ha existido tratamiento previo con percloratos o no exista respuesta al tratamiento a pesar de las medidas tomadas, que es posible lograr por este método una importante disminución de los niveles de tiroxina. La plasmaféresis es otra alternativa cuando la tormenta tiroidea es causada por sobreuso de drogas o para eliminar anticuerpos que se encuentran elevados en dicha enfermedad. No se deberá administrar heparina porque impide la descomposición hepática de la tiroxina. Otros aspectos del tratamiento. Las hormonas tiroideas aceleran la degradación del cortisol, sin embargo, no se ha reconocido en la tormenta tiroidea una franca insuficiencia suprarrenal, no obstante, se recomienda el uso de glucocorticoides y, si es posible, medir antes de usarlos los niveles plasmáticos de cortisol. La fibrilación auricular y demás taquiarritmias responden al tratamiento con betabloqueadores; en caso de que no exista respuesta o contraindicación se debe utilizar verapamilo o digital con menos frecuencia y en las dosis usuales. La fibrilación auricular puede provocar embolismos periféricos, por lo que antes de cardiovertir hay que realizar la anticoagulación. En estos pacientes puede precipitarse una insuficiencia cardíaca congestiva predominantemente del lado derecho y de difícil atención; se comienza tratamiento con un betabloqueador, de elección el esmolol, que tiene acción ultrarrápida; si los síntomas y signos empeoran se interrumpe el tratamiento, se realiza tratamiento intensivo con antitiroideos y yoduros, en caso severo se efectúan procedimientos dialíticos sin olvidar el digital y los diuréticos que pueden tener utilidad. En la insuficiencia renal el tratamiento se hace de la misma forma que en el resto de los pacientes, en el embarazo hay que tener precaución, ya que los medicamentos atraviesan la membrana placentaria, pueden afectar al feto y provocarle hipotiroidismo fetal. A pesar de ello, los antitiroideos pueden ser usados en bajas dosis, de elección el PTU a razón de 200 a 300 mg/día; la seguridad de los betabloqueadores es controversial, se ha observado bajo peso al nacer, en estos casos se debe valorar el riesgo-beneficio, si no se puede obtener el control adecuado se realiza tiroidectomía subtotal en el segundo trimestre.

HIPOTIROIDISMO Concepto. Es el cuadro clínico que resulta del déficit de hormonas tiroideas y que puede obedecer a distintas causas (cuadro 84.6). El hipotiroidismo prima-

rio se refiere a una falla de la glándula tiroidea y representa el 95 %, cuando el tiroides comienza a fallar la hipófisis por retroalimentación negativa aumenta la producción de TSH (hormona estimulante del tiroides), por tanto, es el primer signo de mal funcionamiento del tiroides. El hipotiroidismo secundario es consecuencia de enfermedades hipofisiarias e hipotalámicas con la consiguiente falta de liberación de TSH, es importante esta diferencia debido a su efecto en la terapéutica como veremos más adelante. Cuadro 84.6. Causas de hipotiroidismo Hipotiroidismo primario: Autoinmune (Hashimoto, enfermedad grave terminal) Iatrógenos (tratamiento con I131, radiación, tiroidectomía) Infiltrativo (esclerodermia, amiloidosis, linfoma) Alteración de la síntesis hormonal (defectos enzimáticos, deficiencia de yodo, fármacos (litio, sulfonamidas, etc.) Hipotiroidismo secundario: Hipofisiario (panhipopituitarismo, neoplasia, radiación, cirugía) Hipotalámico (infección, sarcoidosis, granulomas) Resistencia periférica a la hormona: Hipotiroidismo terciario

Clínica. El estado clínico de hipotiroidismo se manifiesta en todos los órganos y sistemas y está relacionado con el grado de déficit hormonal (cuadro 84.7). El mixedema puede generar diversas manifestaciones en los pacientes críticos y a su vez, alterar el metabolismo de múltiples drogas utilizadas en la medicina intensiva, disminuye la función pulmonar en pacientes graves, deprime la respuesta ventilatoria a la hipoxia y reduce la compliance pulmonar, raramente se desarrolla insuficiencia cardíaca, aunque existe bradicardia e hipotensión. La presencia de hiponatremia en un paciente crítico implica la investigación de hipotiroidismo. Casi siempre el bocio indica enfermedad primaria y la aparición de trastornos menstruales, pérdida de vello axilar, esto indica un origen pituitario. En ocasiones los síntomas clínicos son muy escasos (hipotiroidismo leve). Laboratorio. En el hipotiroidismo las hormonas tiroideas T3 y T4 están disminuidas, más valor tiene la determinación de tiroxina, y la captación de yodo

Cuadro 84.7. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo Piel y faneras Respiratorio Cardiovascular Digestivo Genitourinario Musculares Neuropsiquiátricos

Otras

Frías, seca, mixedema, pelo seco, quebradizo, caída de la cola de cejas Hipoventilación alveolar, derrame pleural Bradicardia, disminución del gasto cardíaco. Derrame pericárdico Pérdida del apetito, constipación, macroglosia Diuresis escasa, amenorrea, impotencia, disminución de la líbido Dolor muscular, disminución del tono muscular y de los reflejos tendinosos Enlentecimiento físico y mental, somnolencia, defecto de la memoria, cefalea, depresión. Síndrome del túnel carpiano Aumento de peso, intolerancia al frío, sensibilidad disminuida a las catecolaminas. Bocio en el hipertiroidismo primario

radiactivo estará disminuida, pero esta prueba no tiene valor en la actualidad. La prueba que más valor presenta para el diagnóstico es la determinación de TSH que permite diagnosticar el hipotiroidismo precozmente, está elevada en la hipofunción tiroidea primaria y disminuida en el hipotiroidismo secundario. Además, se pueden encontrar anemia y cifras de colesterol elevadas.

COMA

MIXEDEMATOSO

Concepto. Es una urgencia médica que aparece en el estadio final del hipotiroidismo severo mal tratado, o debido a la presencia de factores precipitantes en un hipotiroidismo desconocido o mal controlado, el organismo es incapaz de hacer frente a nuevas agresiones externas o internas y puede producirse sin coma o con él. Presenta elevada mortalidad (80 %), es una entidad clínica rara, más frecuente en el anciano y en los meses de invierno. Patogenia. La patogénesis del coma mixedematoso no es bien conocida, pero la hipoventilación alveolar y la hiponatremia dilucional son acompañantes frecuentes de dicha entidad (Fig. 84.1).

Fig. 84.1. Patogenia del coma mixedematoso.

1181 TERAPIA INTENSIVA

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Factores precipitantes y predisponentes: Exposición al frío. Traumatismos. Procederes quirúrgicos. Abandono del tratamiento. Infecciones por cualquier causa. Drogas (barbitúricos, anestésicos, fenotiacinas, narcóticos, yoduros, analgésicos, sedantes, amiodarona, carbonato de litio, etc.). Neurológicos (convulsiones, accidentes vasculares encefálicos). Respiratorio (neumonía, EPOC, insuficiencia respiratoria). Renales (sepsis urinaria, insuficiencia renal). Cardiovascular (IMA, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión). Metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia). Digestiva (hemorragia gastrointestinal). Tratamiento con yodo radiactivo. Enfermedades tiroideas autoinmunes Hipopituitarismo.

Clínica. El paciente presenta los síntomas y signos de hipotiroidismo, aunque de forma agravada, se suman además las manifestaciones de la enfermedad desencadenante (cuadro 84.8). El comienzo del coma puede ser precedido por una crisis psicótica. La bradicardia es habitual y la frecuencia respiratoria se encuentra casi siempre entre 5 y 10 ciclos/min, pero la hipotermia se considera la manifestación clínica más importante para el diagnóstico, habiendo registrado valores de temperatura tan bajos como 23 °C, como los termómetros clínicos habituales están graduados hasta 35 °C, la hipotermia muchas veces puede pasar inadvertida o, por el contrario en el 25 % de los pacientes, la temperatura está normal, por lo que se sospecha la presencia de infección bacteriana. Se plantea que la supervivencia es inversamente proporcional a la temperatura corporal, puede haber colapso vascular y ocasionalmente hipertensión arterial. Cuadro 84.8. Manifestaciones clínicas del coma mixedematoso Hipotermia Hipotensión Hipoglicemia Hipoventilación con acidosis respiratoria Bradicardia marcada Íleo paralítico Alteraciones electrolíticas (lactacidemia, hiponatremia) Signos de hipotiroidismo. Trastornos de la conciencia

TERAPIA INTENSIVA 1182

El corazón puede estar agrandado o existir un derrame pericárdico benigno, ya que el taponamiento es muy raro. El metabolismo de la digoxina está alterado, con lo que se favorece la intoxicación digitálica. La velocidad de filtración glomerular es pobre en estos pacientes, pues si se administran líquidos hipotónicos en exceso se producirá una hiponatremia, aunque algunos autores han sugerido que la disminución de sodio se debe a inadecuada secreción de hormona antidiurética. Los pacientes que presentan hipotiroidismo secundario por insuficiencia hipofisaria tienen asociado insuficiencia suprarrenal, pero se ha demostrado que en el hipotiroidismo primario existe una respuesta inadecuada de cortisol ante las tensiones, por lo tanto, como veremos más adelante, el uso de esteroides está justificado en el coma mixedematoso. Se ha observado que estos pacientes son refractarios a las catecolaminas, y la aparición de convulsiones hace sospechar la presencia de hipoglicemia. Diagnóstico. El diagnóstico es eminentemente clínico, se hace por sospecha, basado en la historia clínica y examen físico, no existen datos de laboratorio patognómonicos, T3 no tiene mucho valor, existe disminución marcada de tiroxina con aumento de la TSH en el hipotiroidismo primario. También pueden aparecer alteraciones debido a las complicaciones como hiponatremia en el ionograma, acidosis respiratoria en la gasometría, leucocitosis si existe infección, así como disminución de las cifras de glicemia y aumento de la transaminasa glutámica oxalacética (TGO). Se le ha dado valor como índice de sospecha diagnóstica a la presencia de las llamadas 10 hipo: - Hipoventilacion. - Hiponatremia. - Hipotermia. - Hipotension. - Hipoglucemia. - Hipoadrenalismo. - Hipotiroidismo. - Hiporespuesta a la infección. - Hipometabolismo a las drogas. - Hipomotilidad intestinal. Tratamiento. Se debe iniciar cuanto antes, no esperar por la confirmación de laboratorio (cuadro 84.9), hay que canalizar una vena periférica, extraer sangre para el laboratorio y para comenzar el tratamiento, ya que todos los medicamentos que se van administrar deben ser por esta vía.

Cuadro 84.9. Coma mixedematoso. Tratamiento Tratamiento de la causa precipitante Tratamiento de la hipotermia Tratamiento de la hipotensión: Fluidos isotónicos y coloides. Ventilación adecuada Uso de esteroides: Hidrocortizona 100-200 mg/8 horas Dexametazona 4 mg/6 horas Restitución hormonal tiroidea: Tiroxina (T4): 200–500 μmg i.v. en dosis inicial, seguido por 100 mg diarios durante algunos días y reducción posterior a 50-75 μg como dosis de reemplazo de T4 Triyodotironina (T3): 10 μg i.v. cada 8 horas, hasta recuperar la conciencia, sobre todo en pacientes jóvenes sin afecciones coronarias o peligros de arritmias Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento de la hipotermia. El calentamiento se realiza con mantas, aunque de forma pasiva, ya que se puede producir vasodilatación periférica y empeorar el shock, también ayuda el calentamiento previo de las soluciones que se van a administrar por vía parenteral. Tratamiento de la hipotensión. El volumen tiende a estar disminuido, lo que hace el uso de coloides la terapéutica de elección, pero con un balance hidromineral estricto, ya que estos pacientes tienen predisposición a la intoxicación hídrica, el uso de aminas presoras en caso de shock será con cuidado y siempre después de haber administrado volumen. Atención de la insuficiencia respiratoria aguda. Ya se mencionó antes que la hipoventilación alveolar con aumento de dióxido de carbono (CO2) contribuye a la génesis del coma, por lo que debe realizarse gasometría para detectar acidosis respiratoria como el metabolismo de algunas drogas, entre ellas los sedantes están disminuidos, hay que tener precaución, ya que se puede deprimir fácilmente la respiración de estos pacientes, si la insuficiencia respiratoria es severa se debe intubar y ventilar hasta que el hipotiroidismo responda al tratamiento. Tratamiento esteroideo. Debido a la insuficiencia suprarrenal que suele estar asociada y que puede resultar del tratamiento con levotiroxina, está justificado el uso de los fármacos esteroideos; algunos autores prefieren medir los niveles plasmáticos de cortisol antes de administrarlos, para un uso más juicioso. Se ha usado la hidrocortisona 100 mg/8 horas o la dexametazona de 4 a 6 mg/6 horas por vía intravenosa. Si es necesario, se puede emplear alguna técnica quirúrgica de urgencias, aunque el uso de esteroides es obligatorio. Restitución hormonal tiroidea. Se realiza con el objetivo de controlar el hipotiroidismo severo, las hormonas tiroideas por vía oral se absorben de forma in-

completa, en nuestra práctica no garantizan buenos resultados, por tanto no son recomendables. Para determinar la dosis hay que considerar la severidad del cuadro clínico, duración, edad del paciente, así como la coexistencia de una enfermedad cardíaca. Se recomienda administrar L-tiroxina sódica 300-500 mg en bolo intravenoso el primer día y a veces el segundo, luego, según la respuesta del paciente administrar 100 mg al día. En caso de existir coronariopatía, la administración de hormonas tiroideas es lenta y posiblemente se requieran meses, se debe comenzar con dosis pequeñas como 25-50 mg al día e incrementar 12,5-25 mg cada mes, ya que se puede precipitar una isquemia miocárdica. Otros autores recomiendan la administración de triyodotironina 150-200 mg triturado por sonda nasogástrica que puede producir arritmias cardíacas y agravar una cardiopatía isquémica preexistente, aunque tiene la ventaja que cesa su acción rápidamente al suspender el fármaco, el uso de esta vía no ha sido eficaz en nuestro medio. Actualmente existe T3 para uso intravenoso a razón de 10 μg cada 8 horas hasta que se alcance la mejoría clínica. En el coma mixedematoso se reduce la actividad de la deiodinasa y puede haber relativamente menos nivel de T3 que de T4. El objetivo que se debe lograr con la restitución de las hormonas tiroideas es precisamente elevar el nivel de T3, pero la elevación aguda del nivel de esta hormona ha ocasionado serios problemas isquémicos y de arritmias cardíacas, mayormente en pacientes con predisposición, se considera que la elevación de T3 de forma progresiva y fisiológica, mediante la conversión de T4 a T3, ofrece mejores resultados. Por esas razones se han discutido 3 variantes de tratamiento con hormonas tiroideas intravenosas para el coma mixedematoso: - Tiroxina (T4) sola. - Tiroxina (T4) + pequeñas dosis de triyodotironina (T3). - Triyodotironina (T3) sola. La tendencia actual es utilizar con preferencia la mezcla de tiroxina y pequeñas dosis de triyodotironina o tiroxina sola y la triodotironina sola, para pacientes jóvenes sin riesgo de isquemia miocárdica o arritmias. Recordar que 100 mg de L-T4 (tabletas) equivalen a: - 65 mg (1 g) de tiroides disecado. - 65 mg (1 g) de tiroglobulina. - 30 mg de triyodotironina. Hay 2 tipos de tabletas de liolevo: - Liolevo A = levotiroxina (25 mg) + triyodotironina (6,25 mg). - Liolevo B = levotiroxina (100 mg) + triyodotironina (25 mg). 1183 TERAPIA INTENSIVA

Tratamiento de las complicaciones: Hipoglicemia. Es una complicación poco frecuente, se trata con glucosa intravenosa (dextrosa 10 % dextrosa al 50 %) Hiponatremia. Se debe evitar el exceso de agua libre, en casos severos, limitarse su ingestión a 800 mL al día y corregir el ion sodio según la fórmula: 0,2 x kg x (Na+(pte) - Na+(normal)) + necesidades diarias, si el Na es menor que 120 mmol/L. Usar soluciones salinas hipertónicas si el sodio está muy bajo (capítulo 26, trastornos electrolíticos). Infecciones. Realizar Rx de tórax y recuento de leucocitos seriados, administrar antibióticos según el tipo de infección encontrada. Íleo paralítico. De manera profiláctica se recomienda el uso de un laxante débil, después que aparece se trata con medidas descompresivas, más el resto del tratamiento antes mencionado. Realizar siempre ecocardiograma a estos pacientes para precisar la existencia y magnitud del derrame pericárdico.

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TERAPIA INTENSIVA 1184

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DISFUNCIÓN

ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE ÁNGEL A. URBAY RUIZ Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

Siempre han existido grandes discusiones acerca del uso de los esteroides en algunas enfermedades que se tratan en terapia intensiva, muy particular en la sepsis grave o shock séptico. Los casos catastróficos de insuficiencia suprarrenal aguda durante la evolución de infecciones meningocócicas u otras causas, son más bien reportes anecdóticos o raros en la práctica diaria del trabajo de terapia intensiva, donde, a pesar de los avances en las definiciones de las disfunciones de órganos y sistemas no es práctica de rutina los test diagnósticos de la disfunción adrenal. Es conocido que las glándulas adrenales están estructural y funcionalmente divididas en 2 sectores (médula y corteza) que producen 4 grupos principales de hormonas: glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos) y catecolaminas. La corteza adrenal está a su vez dividida en 3 zonas, cada una de las cuales sintetiza grupos específicos de hormonas: la zona granulosa, más externa o superficial produce mineralocorticoides (aldosterona, y en menor magnitud corticosterona); la zona reticular que se sitúa con mayor profundad en la glándula produce andrógenos débiles (dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, Ä-4 androstenediona y 11â-hidroxiandrostenediona) y en la zona fascicular de las glándulas adrenales se producen los glucocorticoides (cortisol y cortisona). La síntesis de estas hormonas puede ser alterada por numerosos factores que contribuyen a la destrucción de células de las glándulas adrenales (corteza y médula), teniendo en cuenta que en el enfermo en estado crítico la producción de glucocorticoides y mineralocorticoides puede estar afectada, siendo su diagnóstico vital para decidir apropiada terapéutica con esteroides, que redunden en disminución de la morbilidad y mortalidad, aspecto que ha sido objeto de especial atención

en los últimos años en el perfeccionamiento de la atención al paciente en estado crítico. El cortisol es una hormona esteroidea de 19 átomos de carbono derivada de la conversión del colesterol por una cadena enzimática que pertenece al grupo del citocromo P-450. Es el principal glucocorticoide producido por la corteza adrenal, y circula en el plasma en sus 2 formas principales: libre en el plasma o forma activa (5-10 % del cortisol total) o en su forma inactiva unido reversiblemente a las proteínas globulinas (CBG=cortisol binding globulina) y albúmina (CBA=cortisol binding albúmina); esta hormona es necesaria para el funcionamiento de prácticamente todas las células del cuerpo, su deficiencia está asociada con el aumento de la morbilidad y mortalidad en el paciente crítico. El cortisol se requiere para el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, función inmune, síntesis y acción de catecolaminas y receptores adrenérgicos, participan también en la contractilidad cardíaca, curación de las heridas, tono vascular, integridad endotelial, permeabilidad vascular normal y muchas otras funciones. La aldosterona es el principal mineralocorticoide segregado por la corteza adrenal y es muy importante en el mantenimiento de la homeostasis de líquidos y electrólitos. El diagnóstico de una disfunción adrenal aguda (DAA) se hace más difícil en el contexto de la atención al paciente grave, sobre todo cuando esta no provoca trastornos hemodinámicos muy severos, por destrucción de la mayor parte de las glándulas adrenales, sin embargo, cada vez se reconoce más la importancia de su diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo. 1185 TERAPIA INTENSIVA

CONCEPTO Es un síndrome clínico humoral, de evolución aguda o subaguda condicionado por el déficit absoluto o relativo de las hormonas corticosuprarrenales. Es una de las urgencias médicas que se atienden en la UTI, en ocasiones se presenta de manera cautelosa. Se produce por pérdida marcada de cortisol y aldosterona, sobre todo, y algunas otras hormonas en menor grado. La DAA tiene 4 pilares fundamentales en el diagnóstico clínico: debilidad, falta de apetito, hipotensión y pérdida de peso y si falta alguna de ellas hay que dudar del diagnóstico de DAA, pero en la práctica el paciente grave desarrolla la astenia, la anorexia y la pérdida de peso de forma común (insidiosa y progresiva) y esto hace difícil que dichos síntomas puedan ayudar en la precisión del diagnóstico. Sinonimias: - Insuficiencia suprarrenal aguda. - Apoplejía suprarrenal. - Síndrome de Waterhouse Friederichsen. - Púrpura fulminante. - Insuficiencia suprarrenal relativa.

Incidencia. Es variable y depende del tipo de enfermedades que ingresan en la UTI y de su severidad; la DAA se reporta entre 25 y 40 % en pacientes con sepsis grave o shock séptico, a los cuales se les realicen pruebas diagnósticas estandarizadas.

ETIOLOGÍA La disfunción adrenal primaria es provocada por la destrucción de más del 90 % de las células de las glándulas adrenales, mientras que la disfunción adrenal secundaria se produce por la pérdida de la integridad funcional del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Las causas principales de ambos tipos de disfunción adrenal aguda o subaguda pueden verse en la tabla 85.1. La DAA secundaria resulta de la afección morfológica y funcional del hipotálamo y de la hipófisis (pituitaria), que disminuye la síntesis y secreción de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de hormona adrenocorticotropa (ACTH), con lo cual se afecta sensiblemente la liberación de cortisol por las glándulas adrenales. La síntesis del resto de las hormonas adrenales resulta normal a menos que la deficiencia de cortisol sea muy severa, en cuyo caso se afectaría la síntesis de catecolaminas.

Tabla 85.1. Causas de disfunción adrenal aguda DAA reversible del eje hipotálamo-hipófisis-adrenales

DAA primaria

DAA secundaria

Sepsis grave/SIRS (DAA primaria o secundaria)

Adrenalitis autoinmune

Tumor pituitario o metastásico

Drogas: - Corticosteroides (DAA secundaria) - Ketoconazole (DAA primaria) - Etomidato (DAA primaria) - Rifampina (? metabolismo del cortisol) - Difenilhidantoina (? metabolismo del cortisol) - Metirapone ( DAA primaria) - Hipotermia (DAA primaria) - Acetato de Megesterol (DAA secundaria)

Sepsis por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Cirugía de la pituitaria o radiación

Drogas Infecciones por Citomegalovirus (CMV) Síndrome antifosfolípido Carcinoma metastásico de: - Pulmón - Mama - Riñón Infecciones micóticas sistémicas por: - Histoplasmosis - Critptococos - Blastomicosis Tuberculosis Hemorragias agudas por: - Meningococemia - Uso de anticoagulantes - Coagulación intravascular diseminada (CID)

Síndrome de la silla turca vacía Craneofaringioma Sarcoidosis, histiocitosis Necrosis pituitaria pospartum

TERAPIA INTENSIVA 1186

Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Trauma craneoencefálico (TCE) Linfomas

La DAA primaria en cuidados intensivos es vista fundamentalmente como causa de la sepsis, la cual puede infectar de forma directa la glándula, o actuar a través de los mediadores liberados por la infección (citoquinas y otros pépticos inflamatorios), estos mediadores suprimen la liberación de CRH y ACTH, y causan DAA secundaria, de manera que la sepsis provoca disfunción primaria y secundaria de las glándulas adrenales. La endotoxemia y la sepsis estimulan la producción de IL-1, IL-2, IL-6 y FNT-α; la Il-1 y la IL-6 son activadores del hipotálamo y pueden ser responsables parciales del aumento de la secreción de cortisol durante los estados de estrés. El FNT-α es un potente inductor de la secreción de ACTH, pero en casos de sepsis severa se han reportado niveles muy bajos de ACTH, también se sabe que el FNT-α y la corticostatina inhiben la función adrenal; la corticostatina (defensina) es un péptido producido por células inmunes que tiene propiedades antiACTH, de manera que en los pacientes con sepsis grave o shock séptico, los mediadores alteran la síntesis de cortisol por su acción inhibitoria sobre el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal.

FISIOPATOGENIA La producción de glucocorticoides es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario; la producción y secreción de cortisol por las glándulas adrenales es estimulada principalmente por la hormona adrenocorticotropa (ACTH), un péptido que contiene 39 aminoácidos y es producido por la pituitaria anterior, liberada a partir de su precursor la pro-opiomelanocortina, la cual también libera otros péptidos (β endorfinas, lipotropina, hormona estimulante de los melanocitos); a corto plazo la ACTH estimula la producción y secreción de cortisol y a largo plazo estimula la síntesis de enzimas que participan en la producción de cortisol, así como sus cofactores y receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en mucha menor magnitud estimula la producción de andrógenos adrenales y mineralocorticoides. La vida media del ACTH es corta y su acción es rápida, es metabolizada en el hígado y en el riñón, donde es convertida en su metabolito inactivo la cortisona por la 11β esteroide deshidrogenada. La secreción de ACTH es regulada por algunos factores siendo el principal estimulante de su producción la hormona liberadora de corticotropina o corticotrophin-releasing-hormone (CRH) y la arginina-vasopresina (AVP), las cuales son secretadas por el hipotálamo; las catecolaminas, angiotensina II, serotonina y péptido vasoactivo

intestinal son también conocidos estimulantes de la producción de ACTH y de igual forma la interleukina 1 (IL-1), interleukina 2 (IL-2), interleukina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) también estimulan su producción y el factor β transformador del crecimiento la inhiben. La CRH es un péptido de 41 aminoácidos secretado por el hipotálamo, el es liberado en el sistema hipotálamopituitario portal y es un estimulante de la producción de pro-opiomelanocortina; los principales estimulantes de la producción de CRH son: los agonistas adrenérgicos, la serotonina, la IL-1, IL-2, IL-6, FNT-α y sus inhibidores más conocidos son: los opioides, la sustancia P y el ácido δ amino butírico. La suprarrenal mantiene la homeostasis ante un estrés, segregando hormonas principalmente cortisol y aldosterona. Cuando hay más de 90 % de la glándula destruida no es suficiente para mantener la homeostasis durante un estrés y se producirá: - Disminución del cortisol: anorexia, dolor abdominal, apatía, hipoglucemia, Hiponatremia, disminución de la capacidad para excretar agua libre endógena, náuseas y vómitos. - Disminución de la aldosterona: disminuye el sodio y aumenta el potasio que se puede corregir con dieta. Sin embargo, cuando aparece anorexia, vómitos y diarreas disminuyen el volumen extracelular, el peso corporal y el volumen plasmático, desciende la TA, disminuye el flujo renal, aumenta la azoemia, debilidad y shock.

CUADRO

CLÍNICO

Realmente para realizar el diagnóstico de disfunción adrenal crónica, esta presenta manifestaciones clínicas que lo facilitan e incluso pueden aparecer con formas frustres, que no den muchas manifestaciones clínicas de importancia; estos pacientes son muy propensos a tener descompensación aguda de la función adrenal cuando son sometidos a estrés severo por enfermedades, procederes o sepsis que requieren los cuidados intensivos. Estas mismas afecciones sin que necesariamente exista el antecedente de disfunción adrenal crónica de mayor o menor magnitud, pueden ser causa de disfunción adrenal aguda cuando el tiempo y la magnitud del estrés, sobre todo en presencia de sepsis grave o shock séptico, lo justifica. La sospecha clínica de la presencia de disfunción adrenal aguda en el paciente grave debe basarse con independencia del cuadro clínico clásico de la disfunción adrenal crónica en los elementos siguientes: 1187 TERAPIA INTENSIVA

- Presencia de hipotensión arterial que no responde o responde mal a la administración de volumen y de agentes ionotrópicos en presencia de sepsis. - Aparición del signo de las 4 H (hipotensión, Hiponatremia, hipercaliemia e hipoglucemia) o algunas de ellas aisladas sin una explicación clara de sus causas. - Sospechar la existencia de DAA en todo enfermo con sepsis grave o shock séptico de difícil control, sobre todo si presenta síndrome de disfunción múltiple de órganos. - Aparición de Eosinofilia durante la evolución de una sepsis grave. - De forma general las manifestaciones clínicas y de laboratorio que pueden verse ante una disfunción adrenal, sea esta crónica, subaguda o aguda, se evidencian en la tabla 85.2. Como ya se ha comentado, los signos y síntomas no son específicos de DAA, ello obliga a sospechar el trastorno, ya que a partir de la sospecha, se intenta confirmar el diagnóstico. En algunos casos donde se sospeche la existencia de enfermedad primaria o secundaria de las suprarrenales, la realización de un rayos X de tórax, abdomen simple y TAC de las glándulas adrenales permiten precisiones confirmatorias de la causa de DAA.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN ADRENAL Es evidente que la necesidad de poder dosificar los niveles de cortisol en sangre, en menor magnitud otras hormonas de las glándulas adrenales y del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, constituye hoy día una necesidad imperiosa de los laboratorios de las unidades de cuidados intensivos, para lograr mejor evaluación de la fun-

ción adrenal del paciente grave, que repercuta en la morbilidad y mortalidad del paciente séptico grave o en shock séptico y de otro grupo de pacientes graves, en los cuales se sospeche la existencia de DAA y se necesite la confirmación de este diagnóstico. El propósito fundamental es aplicar una terapéutica guiada por la lógica y por la necesidad probada. Los mejores estímulos para evaluar la función adrenal son el estrés endógeno, manifestado por la hipotensión, la hipoglucemia y la hipoxemia, ya que ellos permiten evaluar la integridad del eje hipotálamopituitaria-adrenal. Son estímulos superiores para lograr la respuesta de las glándulas adrenales, secretando cortisol, al compararlo con la administración de ACTH exógeno, sin embargo la evaluación con estímulos endógenos inducidos se hace peligrosa y no es recomendable aplicarlos de rutina. La insuficiencia de las glándulas adrenales para secretar cortisol ante el estímulo exógeno de la administración de ACTH es diagnóstico de disfunción adrenal primaria o secundaria. Sin embargo, una respuesta secretora de cortisol normal no descarta la existencia de disfunción adrenal, ya que en la disfunción adrenal parcial o en la DAA puede haber una respuesta normal de secreción de cortisol, ante la administración de ACTH, ya que las glándulas adrenales pueden tomar de 10 a 14 días para sufrir atrofia suficiente para que su respuesta ante el estímulo directo del ACTH exógeno sea subnormal, lo cual ocurre con relativa frecuencia en la DAA secundaria a sepsis grave o shock séptico. Cuando es posible medir los niveles de cortisol después de una hipotensión importante, una hipoglucemia y/o una hipoxemia, y estos están por debajo de 25 μg/mL, puede afirmarse que existe disfunción adrenal, aunque se ha comentado que no es habitual inducir estas situaciones, ni es común permitir que se mantengan por el tiempo suficiente para medir su impacto sobre las glán-

Tabla 85.2. Manifestaciones clínicas y de laboratorio de la disfunción adrenal Órganos y sistemas Cardiovascular Respiratorio SNC Gastrointestinal Cutáneos General Endocrino Otros Laboratorio

TERAPIA INTENSIVA 1188

Manifestaciones clínicas y de laboratorio Hipotensión, taquicardia, uso de vasopresores, hipovolemia, disminución del tono venoso, disminución de la contractilidad miocárdica, acidosis metabólica, circulación hiperdinámica Debilidad de músculos respiratorios, polipnea superficial, cianosis, dificultad para el destete Letargia, depresión mental, cefalea, defecto visual, diabetes insípida, cambios inexplicados en el status mental Anorexia, calambres abdominales, dolor en el flanco, náuseas, vómitos, diarreas Hiperpigmentación, vitíligo Astenia, fatiga, pérdida de peso, fiebre Disminución de la libido y potencia sexual, amenorrea, pérdida del vello pubiano y axilar Anemia, fiebre inexplicada Hiponatremia, hipercaliemia, hipoglucemia, eosinofilia, linfocitosis, neutropenia, anemia, acidosis metabólica y azoemia prerrenal, aumento de gonatropinas y hormonas tiroideas

dulas adrenales, por lo que el test de estimulación con ACTH sigue siendo la piedra angular no exenta de críticas de la evaluación de la función adrenal. Para la realización del test de estimulación con ACTH se han usado 2 variantes: - Inyección intravenosa de dosis suprafisiológicas de ACTH (250 μg). - Inyección intravenosa de dosis fisiológicas de ACTH (1-2 μg). Deben tomarse muestras de sangre para medir las concentraciones de Cortisol antes de la inyección de ACTH, así como 30 y 60 min después; si la medición pico de Cortisol posinyección de ACTH es menor que 25 μg/mL en la variante 1 o menor que 20 μg/mL en la variante 2, o en ambos casos los niveles de Cortisol no se elevan más que 9 μg/mL en relación con los niveles preinyección de ACTH, puede plantearse que existe una disfunción adrenal, no obstante, es conocido que elevados niveles de Cortisol posinyección de ACTH son asociado al igual que los bajos niveles con una alta mortalidad del enfermo crítico, lo cual hace realmente compleja la interpretación del test desde el punto de vista de los resultados sobre la mortalidad. Los niveles de ACTH endógeno variarán en dependencia de la magnitud del estrés y pueden ser de utilidad en el diagnóstico de disfunción adrenal primaria o secundaria; los valores normales de ACTH más conocidos son: - Individuos normales 9-50 pg/mL - Posoperatorio inmediato 100-125 pg/mL - Enfermo crítico 80-150 pg/mL - Estrés severo 100-300 pg/mL De manera que bajos niveles de Cortisol asociado con niveles de ACTH mayor que 100 pg/mL sugieren disfunción adrenal primaria, y niveles bajos de Cortisol asociados con niveles normales o bajos de ACTH apuntan hacia una disfunción adrenal secundaria. Aunque aún hay controversias acerca de la interpretación y diagnóstico de la disfunción adrenal, investigaciones recientes demuestran que no es raro en la sepsis grave y shock séptico; los mediadores liberados durante la sepsis alteran la síntesis de Cortisol mediante acciones inhibitorias sobre el eje hipotálamo-pituitariaadrenal, y hay resultados de investigaciones recientes que apoyan el uso de dosis de estrés de glucocorticoides para mejorar el resultado final en estos pacientes, de

manera que la deficiencia adrenal inducida por la sepsis puede constituirse en un nuevo síndrome de disfunción adrenal adquirida con implicaciones terapéuticas.

DIAGNÓSTICO A pesar de que el tema del diagnóstico de la DAA en el paciente grave ha sido muy tratado en los últimos años y se ha considerado importante para reducir su mortalidad e incluso para facilitar el destete del ventilador en algunos casos particulares, múltiples razones no han permitido universalizar el conocimiento y mucho menos aplicarlo de manera sistemática a todos los pacientes graves, por disponibilidad de recursos, polémicas en los conceptos y en la interpretación de los test de laboratorio para identificar el funcionamiento de las glándulas suprarrenales. El diagnóstico clínico puro de la DAA en el paciente grave tiene muchas críticas, ya que sus signos y síntomas pueden corresponderse con muchas situaciones comunes que no tienen nada que ver con la función de las glándulas adrenales, esto lo hace muy complejo, sobre todo para tener absoluta certeza de lo que se está diagnosticando, ya que los test de laboratorio necesitan disponer de radioinmunoensayo o cromatografía gaseosa, en los laboratorios de las unidades de cuidados intensivos o del hospital donde está enclavada. Los valores basales de cortisol para considerar que existe una DAA han sido muy variables según los diferentes autores y técnicas utilizadas, y han oscilado desde menores que 10 µg/mL hasta < 25 µg/mL, y los test con estimulación exógena de las glándulas adrenales con ACTH, a pesar de ser cuestionados por algunos, es lo que más han hecho, los que lo pueden practicar por contar con los recursos necesarios, y ya es habitual inyectar 250 µg de ACTH y medir de nuevo el cortisol por métodos de radioinmunoensayo o cromatografía gaseosa a los 60 min de su administración. Otros autores han recomendado la doble estimulación de las glándulas adrenales, primero con 1µg de ACTH (dosis baja) y midiendo el cortisol plasmático 60 min después, e inmediatamente después inyectar 250 µg de ACTH (dosis alta) y volver a medir el cortisol plasmático 60 min más tarde. La diferencia en los valores obtenidos a los 60 y 120 min pueden definir la existencia de una DAA; esta diferencia entre los valores de cortisol obtenidos 60 min después de inyectar 250 µg de ACTH y la obtenida 60 min después de haber inyectado 1 µg de ACTH se conoce con el nombre de delta máx (Ä máx) y si su valor es menor que 9 µg/mL, puede considerarse que existe una DAA. 1189 TERAPIA INTENSIVA

Diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria: - Hemocromatosis. - Pigmentación racial idiopática. - Acantosis nigricans. - Síndrome de Peutz-Jegher. - Melanosarcoma. - Neurofibromatosis. - Síndrome de Albright.

TRATAMIENTO El tratamiento de la DAA consiste en medidas de apoyo, tratamiento de la enfermedad causal y uso de dosis de estrés de hidrocortisona; las medidas de apoyo incluyen: la administración de líquidos, electrólitos, nutrición, antibióticos, ventilación mecánica, apoyo cardiovascular, mantenimiento de la temperatura corporal y de los niveles normales de glicemia. El tratamiento con pequeñas dosis de hidrocortisona puede ser una medida salvadora de la vida en pacientes con DAA, por lo que se recomienda el uso de 100 mg i.v. cada 6-8 horas; la hidrocortisona en estos casos tiende a mejorar la hemodinámica con menos necesidad de vasopresores, disminuye el período de ventilación mecánica, la estancia en la UTI y la mortalidad. La hidrocortisona no provee el reemplazo de los glucocorticoides en defecto, sino el reemplazo de mineralocorticoides cuando se usa en dosis mayores que 50 mg/día. Si se ha administrado hidrocortisona, ya no se podrá realizar el test de estimulación con ACTH porque habrá interferencia en sus resultados; si fuera necesario usar esteroides antes de hacer el test de estimulación con ACTH, se recomienda emplear la dexametasona en dosis de 4 a 6 mg/12 horas, la cual no interfiere con los resultados del test. Ni la prednisona ni la cortisona deben usarse en pacientes hipotensos como terapia de reemplazo, ya que ellas requieren hidroxilación para crear sus compuestos activos, prednisolona en el caso de la prednisona y cortisol con la cortisona, además la no existencia de preparaciones parenterales limita considerablemente su uso. Múltiples factores contribuyen al hipoadrenalismo en el enfermo crítico y deben ser tenidos en cuenta como parte de la estrategia terapéutica, entre ellos podemos considerar el daño anatómico de la hipófisis y/o de las suprarrenales, como resultado de enfermedades preexistentes, diagnosticadas o no, o como consecuencia de destrucción de estos órganos por hemorragias, infartos o sepsis. Algunas drogas comúnmente usadas en el paciente grave pueden aumentar el metabolismo TERAPIA INTENSIVA 1190

de cortisol (dilantin, fenobarbital, rifampicina) o interferir en su síntesis (ketoconazole, fluconazole y etomidato). En algunos pacientes con shock hiperdinámico, dependiente de catecolaminas y niveles de cortisol normal o elevado, habrá buena respuesta a los esteroides, estado que ha recibido el nombre de DAA relativa; esta paradoja ha tratado de explicarse por una desensibilización a la respuesta de los glucocorticoides al nivel celular, de manera que los esteroides pueden contribuir al reacoplamiento de los receptores adrenérgicos desensibilizados, y restaurar la respuesta de la tensión arterial. Recientemente se ha publicado el estudio CORTICUS para determinar la utilidad de bajas dosis de esteroides en la mortalidad por sepsis grave y shock séptico, y aunque el estudio no dio respuestas absolutas y está sometido a críticas metodológicas, sus principales resultados mostraron que no permite apoyar el uso rutinario de los esteroides en la sepsis grave y el shock séptico, aunque tampoco niega la utilidad de estos en el shock séptico, sobre todo cuando la hipotensión no responde bien al uso de volumen y drogas vasoactivas u obliga al incremento de las dosis de estas últimas; producto de los resultados del CORTICUS y de otros estudios el grupo de expertos que ha actualizado la campaña sobreviviendo a la sepsis en el 2008, ha hecho las siguientes recomendaciones relacionadas con el uso de los esteroides en el paciente séptico grave o con shock séptico: - Considerar la administración de hidrocortisona en adultos con shock séptico solo cuando la hipotensión no responde a una resucitación adecuada de líquidos y la administración de vasopresores. - No se recomienda realizar la prueba de ACTH para seleccionar los pacientes con shock séptico que deben recibir hidrocortisona. - La hidrocortisona es preferible a la dexametasona. - Puede incluirse fludrocortisona (50 µg por vía enteral una vez al día) si se emplea una alternativa a la hidrocortisona sin actividad mineralocorticoide. El uso de fludrocortisona es opcional si se usa hidrocortisona. - El tratamiento esteroideo puede reducirse cuando los vasopresores ya no son necesarios. - La dosis de hidrocortisona no debe ser superior a 300 mg/día. - No usar corticoides para tratar la sepsis en ausencia de shock, salvo que el paciente tenga antecedentes endocrinos o historia de uso de corticoides que así lo aconsejen. En resumen la DAA es un desorden común y mal diagnosticado en el enfermo grave; la mayoría de sus formas son adquiridas y resolverán con el tratamiento

adecuado de la enfermedad subyacente. La hipotensión que es refractaria a los líquidos y requiere vasopresores es su forma más común de presentación en el paciente grave; es muy importante hacer el diagnóstico de DAA, ya que datos recientes sugieren que el tratamiento con dosis pequeñas de glucocorticoides mejoran los resultados finales del enfermo.

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1193 TERAPIA INTENSIVA

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ

El sistema hemostático suele limitar la pérdida hemática por interacciones reguladas con precisión entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y factores plasmáticos de la coagulación. La hemostasia es el resultado de eventos que se relacionan y concatenan para culminar en la formación de una malla de fibrina, que engloba hematíes y plaquetas, las reacciones se localizan en el sitio de injuria y a su vez permite reparar y reestablecer el flujo sanguíneo a través del vaso dañado. En el individuo sano existe un equilibrio dinámico entre hemocoagulación y disolución del coágulo o fibrinólisis, cuya ruptura puede originar respectivamente hemorragia o hipercoagulabilidad. El conocimiento de la fisiología resulta esencial para la comprensión de la fisiopatología de los trastornos de la hemostasia. La deficiencia (congénita o adquirida) del sistema procoagulante, o el exceso del sistema fibrinolítico, tiene como resultado sangramiento anormal e incontrolado (hemorragia), en tanto que esta deficiencia del sistema fibrinolítico o la activación incontrolada del sistema procoagulante, deviene trombosis.

HEMOSTASIA

PRIMARIA

El cese inicial de la hemorragia es resultado de la vasoconstricción y la formación de tapones plaquetarios. Entre las funciones del endotelio vascular está la producción de prostaciclina o prostaglandina I2 (PG I2), que le confiere propiedades antitrombogénicas e inhibitorias de la agregación plaquetaria (incremento del AMP cíclico en la membrana plaquetaria). Además, la pared vascular es capaz de producir sustancias que inhiben la coagulación sanguínea (ejemplo, antitrombina III o AT III, y activador de la proteína C) o activan la fibrinólisis

(ejemplo, activador tisular del plasminógeno o AP-T). El factor von Willebrand (FvW), necesario para la interacción plaqueta-pared vascular dañada, también es producido por el endotelio. La figura 86.1 muestra algunas de las funciones de la célula endotelial; queda evidenciado que los vasos sanguíneos no promueven la coagulación a menos que su ruptura permita la exposición del subendotelio y fibras colágenas de la íntima de arterias, venas o capilares. Cuando ocurre una disrrupción de los vasos sanguíneos, se desencadenan los fenómenos de la hemostasia primaria (adherencia, reacción de liberación y agregación plaquetarias) y se forma el tapón plaquetario en el sitio de daño vascular. El mecanismo hemostático que involucra a las plaquetas se representa en la figura 86.2. Las plaquetas desempeñan una función central en la hemostasia, son células pequeñas y anucleadas, derivadas de megacariocitos de la médula ósea, que bajo condiciones normales circulan durante aproximadamente 7 a 10 días como estructuras en forma de disco, antes de ser removidas por el sistema mononuclearfagocítico, asimismo, se comportan como entidades individuales que no interactúan con otras plaquetas ni con otros tipos celulares. La exposición a un estímulo apropiado promueve cambios en la forma de las plaquetas, que las convierte en adhesivas. La adhesión es mediada por receptores glicoproteicos de la superficie plaquetaria, los que son activos sobre plaquetas no activadas. No obstante, bajo condiciones normales, el endotelio intacto cubre los ligandos glicoproteicos adhesivos en el subepitelio (FvW, fibronectina, colágeno). Las glicoproteínas sobre la superficie plaquetaria entre otras incluyen la Ib (defectuosa en el síndrome de Bernard-Soulier), la IIb y IIIa 1195 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: FT: factor tisular. PgI2: prostaciclina o prostaglandina I2. FvW: Factor de von Willebrand. AT III: antitrombina III. AP-t: activador tisular del plasminógeno. TM: trombomodulina. Fig. 86.1. Las células endoteliales producen variedad de sustancias que inhiben la hemostasia o agregación plaquetaria o activan la fibrinólisis.

Leyenda: FvW: factor de Willebrand. Fb: fibrinógeno. Gp Ib: glicoproteína. Gp IIb-IIIa: complejo glicoproteico IIb-IIIa. Gp Ia: glicoproteína Ia. Fig. 86.2. Mecanismo hemostático que involucra las plaquetas.

(defectuosas en tromboastenia), ambas son importantes para la interacción de las plaquetas con el FvW y por consiguiente con el endotelio vascular (Fig. 86.3). Luego ocurre el fenómeno de liberación del contenido de los gránulos plaquetarios alfa (α) y densos a

TERAPIA INTENSIVA 1196

través de un sistema canalicular que incluyen ADP, serotonina, enzimas lisosomales, ácido araquidónico y factores 3 y 4 plaquetarios. El ADP causa agregación plaquetaria reversible, en tanto que otros metabolitos liberados ocasionan agregación irreversible. La agregación es mediada exclusivamente por el receptor glicoproteico IIb-IIIa, que cuando se activa puede unirse a varias glicoproteínas diferentes, principalmente el fibrinógeno. El factor 4 plaquetario es una proteína hallada solo en los gránulos α, su determinación se emplea en el diagnóstico y monitoreo de la enfermedad de la arteria coronaria. La bioquímica plaquetaria se representa en la figura 86.4. Las plaquetas tienen 2 funciones muy importantes relacionadas con la hemostasia: - Al formar agregados mediados por el fibrinógeno, ayudan a crear una barrera que limita la pérdida de sangre de los sitios de injuria vascular (hemostasia primaria). - Aceleran la velocidad de activación de las proteínas de la coagulación, en tanto que los fosfolípidos sobre la superficie plaquetaria facilitan la generación de trombina y la formación de fibrina (hemostasia secundaria).

Fig. 86.3. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.

Fig. 86.4. Bioquímica plaquetaria y papel de las prostaglandinas. Leyenda: CO: ciclooxigenasa. TxA2: tromboxano A2. PGI 2: prostaglandina o prostaglandina I2. F4P: factor 4 plaquetario. ADP: adenosindifosfato. ATP: adenosintrifosfato. AMPc: adenosinmonofosfato cíclico.

1197 TERAPIA INTENSIVA

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

La función plaquetaria eficiente solo no es suficiente para detener una hemorragia. La coagulación de la sangre es el producto de la activación secuencial de zimógenos a sus correspondientes enzimas. Se sugiere que la cascada de la coagulación cuyos componentes son proenzimas, procofactores y factores regulatorios se inicia por 2 mecanismos diferentes: el proceso de activación por contacto y la acción de factores tisulares (Davie y Fujikawa, 1975), denominados respectivamente sistema intrínseco, en el cual todas las sustancias necesarias para la formación del coágulo están presentes en la sangre; y sistema extrínseco, en el cual el factor tisular (de tejidos dañados) es necesario para la coagulación. Estos procesos incluyen factores de la coagulación, designados por un número romano (tabla 86.1). Otros factores todavía no incluidos en la clasificación del Comité Internacional son precalicreína (factor Fletcher) y el kininógeno de alto peso molecular (factor de activación por contacto, factor Fitzgerald, factor Fleaujeac, factor Williams) o KAPM. Tabla 86.1. Nomenclatura de los factores de la coagulación sanguínea Factor I II III IV V

VII VIII

IX

X

XI

XII XIII

Sinónimo Fibrinógeno Protrombina Factor tisular, tromboplastina tisular Calcio Proacelerina, factor lábil y acelerador de la conversión de protrombina sérica Proconvertina, factor estable Factor antihemofílico, globulina antihemofílica, factor antihemofílico A, cofactor I plaquetario Componente tromboplastínico del plasma, factor Christmas, factor antihemofílico B, autoprotrombina II, cofactor II plaquetario Factor Stuart, factor Stuart-Prower, tromboquinasa. Autoprotrombina III Antecedente tromboplastínico del plasma, factor antihemofílico C Factor Hageman, factor contacto Factor estabilizador de fibrina, fibrinase, factor jaki-Lorand

El proceso de la coagulación sanguínea se observa en la figura 86.5. La activación por contacto desencadena reacciones que involucran al factor precalicreína, KAPM, factores XII, XI ,IX, VIII y factor 3 plaquetario (F3p), lo TERAPIA INTENSIVA 1198

cual resulta en la formación de una enzima que convierte al factor X circulante en factor X activado. Aunque este mecanismo no está completamente esclarecido se plantea que al unirse el factor XII a superficies con carga negativa, este puede ser activado proteolíticamente por otras proteasas, como calicreína. En presencia de KAPM la precalicreína es convertida en calicreína, que activa al factor XII, que a su vez activa al factor XI para producir factor XI activado sin la participación de iones calcio. El factor XI activado (producto contacto) a su vez activa al factor IX, (IX activado), para esta reacción se requirió la presencia de iones calcio. Después que esta reacción tiene lugar, el factor IX activado, el VIII activado y el F3p conducen a la conversión de factor X a factor X activado, interacción que también requiere iones calcio. El factor IX también puede ser activado por el factor VII activado de la vía extrínseca (vía alternativa de la coagulación). La vía extrínseca involucra la interacción entre factores tisulares y factor VII, en presencia de iones calcio. El producto final es un complejo enzimático capaz de activar al factor X, el cual activado exhibe una reacción autocatalítica y convierte el factor VII en VII activado. Las reacciones que constituyen la vía común de la coagulación sanguínea comienzan cuando el factor X es activado por una u otra vía para producir factor X activado. Desde este punto, la secuencia de reacciones es idéntica para ambas vías (intrínseca y extrínseca). El factor X activado interactúa con iones calcio, factor V activado y F3p, conduciendo a la formación del llamado complejo de la protrombinasa, el cual cataliza la conversión de la molécula de protrombina en trombina, enzima clave de la coagulación, que una vez formada convierte el fibrinógeno (proteína plasmática soluble) en fibrina (material insoluble). La trombina proporciona un mecanismo de feedback autocatalítico adicional para activar al factor VII. La conversión proteolítica de fibrinógeno a fibrina por trombina ocurre sin la ayuda de iones calcio y resulta en la liberación de 4 fibrinopéptidos, 2 de los cuales son designados como A y 2 como B, producidos respectivamente a partir de las cadenas α y β. El clivaje de estos fibrinopéptidos acídicos promueve la polimerización de la molécula residual, ahora llamada monómero de fibrina. La estabilización de la fibrina se alcanza a través de la acción del factor XIII activado. Esta enzima es formada de su precursor inerte (factor XIII) por la acción de la trombina. La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia: convierte el fibrinógeno en fibrina,

Leyenda: Act.: activado. KAPM: quininógeno de alto peso molecular. Ca++: calcio. Fig. 86.5. Proceso de coagulación sanguínea.

por acción proteolítica incrementa la actividad como cofactores de los factores V y VIII; activa al factor XIII; proporciona un mecanismo de retroalimentación autocatalítico para la activación del factor VII; activa la proteína C (inhibidor natural de la coagulación) sien-

do su cofactor en esta actividad la trombomodulina sobre la superficie endotelial; agonista de las plaquetas al estimular la fosfolipasa A2, el resultado es la producción de tromboxano A2 que causa vasoconstricción, agregación plaquetaria y reacción de liberación, además 1199 TERAPIA INTENSIVA

de producir agregación plaquetaria irreversible directa con liberación de ADP, 5-hidroxitriptamina y proteínas de gránulos α. La trombina permite la exposición de receptores plaquetarios para factor V activado, al cual se une el factor X activado para aumentar la formación de trombina. Al mismo tiempo se ha planteado que puede inhibir directamente al factor X activado en presencia de plaquetas o fosfolípidos. La trombina unida con la trombomodulina es inactiva en lo que se refiere a su acción procoagulante, se plantea que bajos niveles de trombina en la microcirculación se unen a trombomodulina para generar proteína C activada, y que solo niveles más elevados son capaces de desencadenar acciones procoagulantes. Constituye la trombina uno de los estímulos para la liberación de activador tisular del plasminógeno por las células endoteliales.

RELACIÓN ENTRE HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Existe íntima relación entre la hemostasia primaria y la secundaria, las que están estrechamente eslabonadas. Las plaquetas aportan la superficie indispensable sobre la cual se producen las reacciones bioquímicas que generan la enzima principal de la coagulación (la trombina), que cataliza la transformación del fibrinógeno en fibrina, y es además el agonista más potente de la secreción de plaquetas, el fibrinógeno y el calcio son secretados por estas, el sustrato y cofactor necesarios para la formación de fibrina. El fibrinógeno además de ser una de las principales proteínas plasmáticas está presente en y es secretado por las plaquetas. En virtud de su capacidad para formar fibrina y soportar la agregación plaquetaria, el fibrinógeno desempeña una función dual en la formación del trombo. Estas actividades, así como la contribución del fibrinógeno a la viscosidad sanguínea, probablemente contribuyan a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular cuando hay asociación con niveles elevados de fibrinógeno. La formación de trombina es una etapa crítica que amplifica las reacciones de la hemostasia primaria, así como también aquellas que conducen a la formación de fibrina y estabilización del tapón plaquetario (o bajo condiciones patológicas, el trombo). El principal procoagulante plaquetario es el F3p, una fosfolipoproteína que interactúa con la vía intrínseca de la coagulación en 2 formas. El F3p en conjunción con iones calcio, factor VIII y factor IX activados, promueve TERAPIA INTENSIVA 1200

la conversión de factor X a X activado. Además, el F3p ayuda en la conversión de protombina en trombina, en conjunción con factor V activado, iones calcio y factor X activado. Muchas proteínas de la coagulación son halladas en o sobre las plaquetas, incluyendo los factores II, V, VIII, IX, XII y XIII. En la figura 86.6 se representa el mecanismo de la hemostasia normal.

CONTROL FISIOLÓGICO DE LA COAGULACIÓN El mecanismo de la coagulación en forma de cascada enzimática conduce a la amplificación biológica del proceso, el cual si no es controlado puede culminar en la formación de múltiples trombos y finalmente en la muerte. La depuración de los factores de la coagulación activados incluye la dispersión por el flujo sanguíneo de cualquier factor activado no incorporado a los agregados de plaquetas y al coágulo en formación, así como la depuración hepática (por ejemplo, factores VII, IX y X activados) o a cargo del sistema mononuclear fagocítico (por ejemplo, fibrina y factor tisular). La inhibición del inicio de la coagulación por vía extrínseca a cargo del factor VII (zimógeno), menos activo, pero más abundante que el factor VII activado es uno de los mecanismos de regulación. El factor VII compite ventajosamente con el VII activado por las localizaciones del factor tisular cuando la cantidad expuesta de este es escasa. La inactivación de los factores de la coagulación activados es llevada a cabo por los llamados inhibidores naturales de la coagulación: Proteína C. Es una glicoproteína producida en el hígado, vitamina K dependiente y es el principal inhibidor de la coagulación sanguínea. La proteína C activada es un fuerte anticoagulante y degrada los factores V y VIII activados, en tanto que estimula la fibrinólisis al inactivar los inhibidores del activador del plasminógeno (AP-T) (Fig. 86.7). Cuando la trombina se forma, alguna se une a la trombomodulina sobre la superficie endotelial, esta unión modifica la acción de la trombina que actúa más como un inhibidor que como un activador del mecanismo de la coagulación, al activar la proteína C, una vez activada, la proteína C se une con la proteína S (su cofactor) y entonces este complejo degrada los factores V y VIII activados y se une con los inhibidores del APT, haciéndolos inefectivos.

Leyenda: TxA2: tromboxano A2. ADP: adenosínmonofosfato. F3p: factor 3 plaquetario. Fig. 86.6. Mecanismo de la hemostasia normal.

Los niveles de trombina requeridos para la activación de la proteína C en presencia de trombomodulina son muy inferiores a los necesarios para expresar su actividad coagulante. Los anticoagulantes orales disminuyen los niveles de proteína C en sangre, al reducir la síntesis hepática e inhibir la acción de la vitamina K. Proteína S. Es también producida en el hígado en un proceso dependiente de la vitamina K y sirve como un cofactor para la proteína C. Está presente en el plasma en una forma libre que representa aproximadamente el 40 % del total de la proteína S. El 60 % restante está unido a la proteína de unión al componente C4 del complemento (C4BP) y no es funcionalmente activo, solo la proteína S libre sirve como cofactor de la proteína C. Antitrombina III. Producida en el hígado es el principal inhibidor de la trombina, por sí misma actúa de manera muy lenta. La heparina se une a la AT III e incrementa significativamente el nivel de actividad. El sulfato de heparán de paredes de vasos sanguíneos

puede ser la fuente in vivo de heparina para incrementos normales de AT III. El complejo también inhibe a los factores IX, X, XI, y XII activados, así como a la calicreína y plasmina. Las proteínas plasmáticas de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), salvo el factor VII activado son inhibidas por el complejo. La actividad biológica principal de la AT III es el efecto neutralizante del factor X activado y la trombina. Cofactor II heparina. También inhibe a la trombina, su actividad es muy incrementada por la heparina. α2 macroglobulina. Forma un complejo con varias enzimas proteolíticas, incluye trombina, calicreína y plasmina, e inhibe sus actividades. Su acción sobre la trombina es más lenta que la producida por la AT III. α1 antitripsina. Es un débil inhibidor de la trombina y factores X y XI activados. Además, tiene acciones anticalicreína y contra KAPM. Inhibe la plasmina aunque en tal sentido es mínimo su efecto fisiológico. Inhibidor de la vía extrínseca. También llamado inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas,

1201 TERAPIA INTENSIVA

Leyenda: Fb: fibrinógeno. AP-T: activador tisular del plasminógeno. Fig. 86.7. Acciones anticoagulantes y fibrinolíticos de la proteína C.

inhibe el complejo factor tisular-VII activado, en presencia de factor X activado. Se incrementa en el tercer trimestre del embarazo con la administración de heparina y el tratamiento trombolítico. Se halla aumentado durante la enfermedad isquémica coronaria. Inhibidor de C1. Es el principal inactivador de calicreína y factor XII activado. Además inhibe al factor XI activado y a la plasmina. La fibrinólisis (Fig. 86.8) es un sistema defensivo contra el desarrollo de trombosis en el organismo que consta de una proenzima -el plasminógeno- que puede ser convertida en enzima activa -la plasmina- por diferentes activadores (AP-T, uroquinasa, estreptoquinasa y activadores intrínsecos), por lo que resulta la acción sobre el fibrinógeno y la fibrina en los llamados productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina (PDF), principalmente X,Y,D y E, incapaces de coagular y con efectos inhibitorios sobre la formación del coágulo. En el control de este proceso intervienen los inhibidores de la activación (principalmente inhibidores del activador del plasminógeno) y de la plasmina (α2 antiplasmina, α2 macroglobulina, AT III, inhibidor de C1 y α1 antitripsina). TERAPIA INTENSIVA 1202

Los niveles de plasminógeno se incrementan en infecciones bacterianas agudas, condiciones inflamatorias, tromboflebitis, cirugía, infarto miocárdico, embarazo y uso prolongado de contraceptivos orales, en tanto que disminuyen durante la coagulación intravascular diseminada y la cirrosis hepática. Entre los mecanismos regulatorios se encuentran los referidos mecanismos de retroalimentación por la trombina (positivos y negativos). Existe un inhibidor de la proteína C activada cuya acción es significativamente incrementada por la presencia de heparina. El endotelio sano con carga negativa inhibe la activación plaquetaria, además, produce PGI2 que tiene efectos vasodilatador y antiagregante plaquetario. El glicocálix contiene los glicosaminoglicanos heparán y dermatán sulfato, que catalizan la inactivación de proteasas de la coagulación por AT III y cofactor II heparina, respectivamente, lo que unido a la síntesis y expresión de trombomodulina y proteína S le confiere propiedades anticoagulantes. El endotelio a su vez tiene propiedades profibrinolíticas (síntesis y expresión del AP-T).

Leyenda: APt: activador tisular del plasminógeno. PDF: productor. Fig. 86.8. La vía fibrinolítica.

El sistema de la coagulación está regulado con enorme exactitud, de manera que solo una mínima cantidad de cada enzima de la coagulación se convierte a su forma activa, y el tapón hemostático no se propaga más allá del sitio de lesión.

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TRASTORNOS

DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ

El enfermo grave puede presentar sangramientos al ingreso o durante su evolución esta es siempre una situación que aumenta las preocupaciones del intensivista. Debido a la importancia que representan las causas que lo provocan y el tratamiento que se debe imponer, trataremos las principales causas que motivan sangramientos en el paciente crítico, estas son principalmente: coagulación intravascular diseminada (CID), púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y hemofilias.

Cuadro 87.1. Definición de CID (criterios mínimos aceptables)

COAGULACIÓN

Los mecanismos involucrados en la CID asociada con septicemia (gramnegativo y grampositivo) son la activación del factor XII, la reacción de liberación plaquetaria, daño endotelial con activación tardía del sistema contacto y liberación del material procoagulante de los granulocitos, cualesquiera podría independientemente desencadenar CID aunque lo más común es la asociación de varios o todos estos eventos de activación. Cualquier microorganismo puede, potencialmente, causar un cuadro de CID. Componentes de numerosos gérmenes activan citoquinas como el factor de necrosis tumoral y la interleukina 6, lo cual induce una respuesta inflamatoria que provoca la coagulación. En los pacientes politraumatizados el mecanismo de CID se desarrolla por la liberación de enzimas tisulares y/o materiales semejantes: fosfolipoproteínas en la circulación sistémica. Los pacientes con heridas abiertas en la cabeza o aquellos a los que se realiza craneotomía pueden tener CID relativamente local o sistémica debido a la liberación de fosfolípidos cerebrales. Durante la hemólisis, la liberación de ADP o fosfolipoproteínas de la membrana de los eritrocitos

INTRAVASCULAR

DISEMINADA Concepto. El síndrome de CID es un trastorno adquirido que se presenta como complicación de un grupo variado de enfermedades, en que la "coagulación" se expresa como hemorragia y trombosis debido a la acción conjunta y sistémica de las enzimas claves de la coagulación y fibrinólisis, trombina y plasmina, respectivamente. La mayoría de los autores consideran la CID como un síndrome hemorrágico sistémico, ya que la hemorragia es evidente y con frecuencia extensa. Con menos frecuencia aparece la trombosis microvascular profunda y algunas veces la trombosis de grandes vasos que causan enlentecimiento del flujo sanguíneo, isquemia y daño orgánico con una elevada morbimortalidad. Una definición práctica y sintética de CID se encuentra en el cuadro 87.1.

ETIOLOGÍA Aquellos desórdenes clínicos y circunstancias más comúnmente asociado con CID se resumen en el cuadro 87.2.

Un trastorno trombohemorrágico sistémico en asociación con situaciones clínicas bien definidas Evidencias de laboratorio de: Activación procoagulante Activación fibrinolítica Consumo de inhibidores Evidencia bioquímica de daños o insuficiencias de órganos

1205 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 87.2. Entidades causantes de CID CID fulminante

CID de bajo grado

Shock Enfermedades cardiovasculares Séptico: Enfermedades autoinmune Por bacterias gramnegativas Trastornos vasculares renales (endotoxinas) Trastornos hematológicos Por bacterias grampositiva Trastornos inflamatorios. (mucopolisacáridos): Hemorrágico Traumático Hemólisis intravascular: Reacciones hemolíticas transfusionales Transfusiones masivas Accidentes obstétricos: Embolismo de líquido amniótico Abrupto placentae Síndrome de feto muerto Eclampsia. Aborto séptico Procesos infecciosos: Bacterias Viremias: HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus. Otros. Enfermedades malignas: Metástasis Leucemias: Promielocítica Mielomonocítica Otras. Quemaduras Enfermedad hepática aguda Íctero obstructivo Insuficiencia hepática aguda. Válvulas protésicas Alteraciones vasculares Síndrome de Kassabach Merrit

activa el sistema procoagulante, y una combinación de estos factores puede favorecer una CID asociada con hemólisis de cualquier causa. El embolismo de líquido amniótico con CID es el más común y el más catastrófico de los accidentes obstétricos peligrosos para la vida, se caracteriza por el comienzo agudo de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio, shock y CID. En el abrupto placentae se liberan enzimas placentarias y material semejante a la tromboplastina, capaces de conducir a la activación del sistema de la coagulación. En el síndrome del feto muerto retenido, la incidencia de CID se aproxima al 50 % si la mujer retiene un feto muerto en el útero por más de 5 semanas, la que es provocada por el tejido fetal necrótico incluyendo TERAPIA INTENSIVA 1206

enzimas de él derivadas. En la eclampsia la CID frecuentemente es de bajo grado y órgano-específica (renal y microcirculación placentaria), sin embargo aproximadamente en el 10 ó 15 % de las mujeres el proceso se convierte en sistémico y fulminante. Los mecanismos desencadenantes en las viremias no están totalmente esclarecidos, se invocan la activación por inmunocomplejos del factor XII, una reacción de liberación plaquetaria o daño endotelial con exposición subsecuente del colágeno endotelial y la membrana basal. La asociación de CID y enfermedades neoplásicas se supone que es consecuencia de la liberación de sustancias trompoblásticas de las células malignas. Los promielocitos malignos de la leucemia promielocítica tienen elevada actividad procoagulante. La metaplasia mieloide agnogénica puede conducir a CID y en paciente con policitemia vera existen hallazgos clínicos y de laboratorio de un proceso subyacente de CID compensada. Hay un incremento en la tendencia a la trombosis o a la tromboembolización en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. En las quemaduras se invocan como mecanismos desencadenantes de CID la microhemólisis con liberación de fosfolípidos de membrana y/o ADP intracelular, además de la liberación de materiales tisulares y enzimas celulares procedentes del tejido necrótico quemado en la circulación sistémica. La hepatitis viral severa y la insuficiencia hepática aguda de cualquier causa pueden conducir a CID. La colestasis intrahepática o extrahepática, especialmente cuando se presenta por más de 5 días, puede estar acompañada por CID. Las complicaciones hemostáticas que acompañan a la inserción de prótesis incluyen activación de factores de la coagulación, "consumo" de factores de la coagulación, proteínas plasmáticas y plaquetas, así como la generación de microtrombos. El 25 % de los pacientes con hemangioma cavernoso suelen desarrollar CID de bajo grado que tiene la posibilidad de transformarse en CID fulminante. El 50 % aproximadamente de los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria tendrán CID de bajo grado, la que en ocasiones se convierte en fulminante. En el síndrome urémico hemolítico el comportamiento es similar a la eclampsia. Los trastornos inflamatorios crónicos como sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa pueden estar asociados con CID de bajo grado o fulminante, así como en enfermedades sistémicas de vasos pequeños (fenómeno vasospástico, incluyendo síndrome

de Raynaud, angiopatía diabética severa, angiopatía asociada con trastorno autoinmune y enfermedades del tejido conectivo). En la acidosis el elemento desencadenante de CID es el daño endotelial con activación de los factores XII, XI y/o liberación plaquetaria con una activación subsecuente del sistema procoagulante, sin embargo, en la alcalosis que produce menos comúnmente CID no están claros los mecanismos que la provocan. En ocasiones, los pacientes con infarto agudo del miocardio desarrollan CID de bajo grado o fulminante y aunque los mecanismos no están claros, pueden citarse el shock, la hipoxia y la acidosis con daño endotelial resultante y activación consecuente del sistema contacto.

FISIOPATOLOGÍA Una vez que los sistemas de coagulación y fibrinolítico han sido activados y se produce un aumento de trombina y plasmina que circulan de forma sistémica, la fisiopatología de la CID es similar en todos los trastornos señalados (Fig. 87.1). La acción de la trombina sobre el fibrinógeno provoca aumento de los monómeros de fibrina y liberación de los fibrinopéptidos A y B. Los monómeros de fibrina se polimerizan a fibrina en la circulación, lo que produce trombosis microvascular y daño orgánico. Las

plaquetas forman parte del trombo y se produce trombocitopenia. La disminución de factores de la coagulación está relacionada con el consumo de estos y la acción proteica de la plasmina. La plasmina actúa sobre el fibrinógeno y origina los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) que desde el punto de vista clínico se reconocen como X,Y,D y E; también libera péptidos específicos como β-beta 15-42 y péptidos relacionados que se utilizan hoy día como marcadores para el diagnóstico molecular. Los PDF se combinan con los monómeros de fibrina circulante antes que se polimericen, y se forman complejos PDF-monómeros de fibrina que se denominan monómeros de fibrina soluble, que a su vez constituyen los elementos base de las reacciones de paracoagulación con sulfato de protamina; por tanto los PDF circulantes interfieren con la polimerización de los monómeros de fibrina y conducen a hemorragia. Los fragmentos tardíos D y E tienen afinidad por la membrana plaquetaria, alterando su función, lo que contribuye a la hemorragia. También la plasmina biodegrada efectivamente a los factores V, VIII, IX y XI, además, activa el sistema de complemento tanto a C1 como a C3 con la eventual activación de C8 y C9, con la subsecuente lisis celular; la lisis de los eritrocitos libera ADP y fosfolípidos de la membrana y la lisis plaquetaria no solo causa más trombocitopenia, sino que ofrece material procoagulante plaquetario. Esta activación de

Fig. 87.1. Fisiopatología de la CID.

1207 TERAPIA INTENSIVA

complemento aumenta la permeabilidad vascular, lo que conduce a hipotensión y shock. Como la plasmina degrada la fibrina polimerizada aparecen en la circulación el dímero D, producto del efecto de la plasmina sobre la fibrina. Otro elemento fisiopatólógico importante en la CID es la activación del sistema quinina: el factor XIIa convierte la precalicreína en calicreína y esta a su vez el quininógeno en quinina, lo que provoca el aumento de la permeabilidad vascular, hipotensión y shock. La trombosis vascular es la causante de isquemia tisular y anemia hemolítica microangiopática.

CUADRO

CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas van a estar determinadas fundamentalmente por lo que caracteriza la enfermedad de base con evidencias clínicas de hemorragia, trombosis o ambas. Existen factores que van a influenciar de manera determinante en la expresión clínica de este trastorno: intensidad y duración de la activación de la coagulación, estado de los moduladores de este mecanismo y del sistema fibrinolítico, estado funcional del hígado y sistema mononuclear fagocítico, flujo sanguíneo, etc. De manera que en algunos pacientes la CID será de poca significación clínica, mientras que en otros la severidad será tal que el cuadro clínico de la enfermedad base será opacado por la presencia de manifestaciones hemorrágicas (sangramientos cutáneomucosos por heridas y venipunturas, hematuria, sangramiento digestivo o hemorragia intracraneal). El paciente con CID aguda usualmente sangra (al menos por 3 sitios no relacionados, y cualquier combinación puede ser vista) y/o presenta manifestaciones trombótica (cianosis distal, gangrena, falla múltiple de órganos) o ambos. Los pacientes con CID de bajo grado presentan sangramiento subagudo y trombosis difusa en lugar de hemorragia fulminante con peligro para la vida como ocurre en CID aguda. Estos pacientes se han descrito como "CID no complicada" o CID crónica. Existe una disminución de la sobrevida de muchos componentes del sistema hemostático incluyendo las plaquetas, fibrinógeno y factores V y VIII. Las pruebas de coagulación global pueden ser normales o encontrarse ligeramente alteradas; sin embargo, los PDF van a estar siempre elevados y los marcadores moleculares que señalaremos en el diagnóstico de laboratorio son típicamente anormales. En este trastorno aunque el cuadro clínico es menos manifiesto y las pruebas de coagulación global pueden ser normales, otras investigaciones TERAPIA INTENSIVA 1208

de laboratorio de mayor sensibilidad sí detectan las alteraciones del sistema hemostático. Un enfoque práctico de la CID se basa en categorizar el cuadro clínico en función de su progresión (aguda o crónica), extensión (localizada o sistémica) y manifestaciones (trombosis o hemorragia). Aunque no hay parámetros que permitan predecir la evolución de la CID, el inicio de la disfunción multiorgánica se asocia con un incremento significativo de la mortalidad.

DIAGNÓSTICO

DE LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio son elemento importante para establecer el diagnóstico cuando se sospecha CID y para evaluar la eficacia de la terapéutica empleada. Pruebas globales de la coagulación. La tabla 87.1 muestra las pruebas de laboratorio que se realizan para corroborar el diagnóstico de CID. Tabla 87.1. Pruebas de laboratorio en el diagnóstico de CID Prueba

Resultado

Recuento de plaquetas (x) Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Factores de la coagulación Productos de degradación de fibrinógenos (x) Test de sulfato de protamina (x) Fibrinopéptido A (x) β Beta 15-42 y péptidos relacionados (x) Antitrombina III (x) Complejo T-ATIII Dímero D (x) F4 plaquetario (x) β tromboglobulina Niveles de plasminógeno (x) Niveles de plasmina (x) Lámina de periferia (x)

Disminuido Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado Disminuido Aumentado Positivo Aumentado Aumentado Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Disminuido Aumentado Esquistocitos

(x): son pruebas importantes en el diagnóstico y en la eficacia de la terapéutica impuesta.

Recuento de plaquetas. Típicamente se encuentran disminuidas y es un elemento importante, no obstante, el recuento por sí solo no es diagnóstico de CID. La trombocitopenia moderada (50-100 x 109/L) es característica, aunque puede ser severa.

Los estudios de función plaquetaria (tiempo de sangramiento, agregación plaquetaria) son invariablemente anormales y añaden poco al diagnóstico, por lo que no se utilizan. Los niveles de F4P y beta tromboglobulina son marcadores de reactividad plaquetaria general y están usualmente elevados en la mayoría de los pacientes con CID, ya que su aumento constituye evidencia indirecta de activación procoagulante. Sin embargo, su valor diagnóstico es relativo ya que pueden estar elevados en otras enfermedades como embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto agudo del miocardio y trastornos asociados con enfermedades microvasculares, pero si ellos se encuentran aumentados en la CID y disminuyen después del tratamiento, esto sugiere que la terapia ha sido satisfactoria. Tiempo de protrombina (TP). Se encuentra prolongado entre 50 y 70 % de los pacientes, en lo que intervienen diversos factores: - El TP depende de la conversión del fibrinógeno en fibrina y en la CID hay hipofibrinogenemia. - Los PDF interfieren en la polimerización de los monómeros de fibrina. - La acción de la plasmina degrada los factores V y IX y prolonga el TP. - Esta prueba es de poca utilidad en la evaluación de CID. Tiempo parcial de tromboplastina. Esta prueba es de mayor importancia en el diagnóstico de CID, se encuentra prolongado en el 50-60 % de los pacientes con CID, en lo que interviene: - Los niveles de fibrinógeno disminuidos. - Los PDF que van a interferir en la polimerización de los monómeros de fibrina. - La biodegradación por acción de la plasmina de los factores V, VIII, IX y XI. - Un TPT normal no excluye el diagnóstico de CID. Tiempo de trombina o reptilasa. Ambas pruebas se encuentran prolongadas en la CID por la presencia de PDF y la hipofibrinogenemia, cuyos mecanismos son los mismos, señalados en las 2 pruebas anteriores y también por las mismas razones puede en ocasiones encontrarse normal. Estas pruebas pueden aportar un dato adicional: la presencia de fibrinólisis aumentada. El coágulo formado durante la realización de la prueba si se disuelve en 10 min es indicativo de que gran cantidad de plasmina está presente y por tanto, una fibrinólisis clínicamente significativa.

Determinación de factores de la coagulación. Los resultados de las determinaciones de los factores de coagulación activados pueden encontrarse todos disminuidos, sin embargo, se ha demostrado que el fibrinógeno suele estar en límites normales en el 50 % de los casos de CID. El fibrinógeno es un reactante de fase aguda, por lo que su concentración puede ser elevada antes del desarrollo de la CID como consecuencia de la enfermedad de base (cáncer, sepsis, etc.), y no es infrecuente que sus valores puedan ser aparentemente normales. El F VIII tiene un comportamiento similar debido a que son proteínas que se elevan en múltiples situaciones fisiológicas y patológicas. Además, los niveles normales o aumentados de F VIII podrían estar en relación con la presencia de F X y trombina circulante y esta última también influiría en la detección de niveles normales o aumentados de F V y F X. Prueba de paracoagulación con sulfato de protamina. Es casi siempre positiva y se considera muy útil en el diagnóstico de CID, ya que detecta la presencia de monómeros de fibrina soluble. Es la prueba más sensible y clínicamente aplicable para detectar fibrina soluble circulante. Productos de degradación de fibrinógeno. Estos PDF son "diagnóstico" de la biodegradación del fibrinógeno o fibrina por efecto de la plasmita, por tanto, la elevación de estos traduce la presencia de plasmina. La elevación de los PDF se observa entre 85 y 100 % de los casos de CID aguda. Fibrinopéptido A. Es una prueba de gran utilidad para el diagnóstico y valoración de la terapéutica. La presencia de fibrinopéptido A es expresión de la acción de la trombina sobre el fibrinógeno y aunque puede estar presente en otras enfermedades trombóticas vasculares, niveles elevados de fibrinopéptido A en una CID seguido de disminución de sus valores una vez instituido el tratamiento, es indicador de la detención del proceso de coagulación intravascular. Se han desarrollado nuevos métodos de laboratorio basados en el estudio del fibrinógeno, entre ellos está la determinación por radioinmunoensayo del fragmento. β -beta 15-42. Que junto con el aumento de fibrinopéptido A constituyen fuertes evidencias para el diagnóstico de CID. La elevación de este fragmento en ausencia de fibrinopéptido A indica la presencia de fibrinólisis. Antitrombina III. Es una prueba clave en el diagnóstico y respuesta terapéutica. Durante la activación de la CID hay formación de un complejo irreversible AT III -factores de la coagulación activados- lo que conduce a un rápido descenso de la AT III funcional.

1209 TERAPIA INTENSIVA

El complejo formado por la emisión de trombina-AT III (T-ATIII) puede ser medido. Este complejo aumenta significativamente en la CID, con valores superiores a 30 mg/mL. Dímero D. Un nuevo método para determinar la presencia o ausencia de CID lo constituye la determinación del dímero D, este neoantígeno se forma como resultado de la digestión por plasmina de la fibrina entrecruzada. La prueba del dímero D es específica para productos de degradación de la fibrina por plasmina y tiene importancia en el diagnóstico. Algunos autores lo han encontrado elevado en todos los pacientes con CID. La combinación de PDF y dímero D en un paciente con sospecha clínica de CID es casi 100 % específica de este síndrome. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales contra el neoantígeno dímero D (DD-3 β6/22) y son específicos para derivados de la fibrina entrecruzada que tiene la configuración del dímero D. Es necesario el estudio de la actividad fibrinolítica en pacientes con CID, ya que la presencia e intensidad de la fibrinólisis secundaria o su ausencia es de gran valor en la predicción del grado de microtrombosis potencial y daño orgánico irreversible, así como de las manifestaciones hemorrágicas: - La lisis del coágulo de la euglobulina, utilizada de forma clásica como indicador de actividad fibrinolítica, no es útil en el diagnóstico, ya que la preparación de la fracción euglobulínica destruye los inhibidores de la fibrinólisis, por lo que un resultado positivo no necesariamente está relacionado con un aumento de la fibrinólisis in vivo. - Dosificación de plasminógeno. - Dosificación de plasmina. - Determinación de 2 antiplasmina. - Determinación de 2 macroglobulina. - Determinación del complejo plasmina-antiplasmina. - Activador del plasminógeno tisular (endotelial). - Inhibidor del activador del plasminógeno tisular. El descenso del plasminógeno y la elevación de la plasmina son indicadores directos de la activación fibrinolítica. La disminución de los inhibidores de la plasmina son evidencias indirectas de activación fibrinolítica y consumo de inhibidores. El complejo plasmina-antiplasmina se ha encontrado muy elevado en la CID en su inicio y varía durante su evolución, disminuyendo sus valores cuando se controla el cuadro hemorrágico. Las alteraciones morfológicas en la lámina de sangre periférica son características, los esquistocitos o TERAPIA INTENSIVA 1210

hematíes fragmentados se presentan en todos los casos de CID crónica y en el 50 % de los pacientes con CID aguda. La ausencia de esquistocitos no excluye el diagnóstico de CID. La mayoría de los pacientes muestra ligera reticulocitosis y ligera leucocitosis con desviación a formas inmaduras. La trombocitopenia está usualmente presente al examinar la extensión de sangre periférica, se pueden observar plaquetas grandes en relación con el incremento de la población de plaquetas jóvenes, resultado del aumento de su recambio plaquetario y disminución de la sobrevida plaquetaria por atrapamiento de las plaquetas en los microtrombos. Estos microtrombos ricos en plaquetas son hallazgos morfológicos tempranos que más tarde son reemplazados por microtrombos hialinos (fibrina), los que contribuyen al daño orgánico. Estos microtrombos hialinos se pueden observar en extensiones de sangre periférica teñidos con PAS: son complejos formados por combinación de fibrinógeno, fibrina, PDF y sus intermediarios. Resulta conveniente establecer el diagnóstico diferencial con: - Púrpura trombocitopénica trombótica (disfunción orgánica, trombocitopenia y hemólisis microangiopática). - Síndrome de Trousseau (tromboflebitis migratoria recurrente). - Hepatopatía grave (se afecta la síntesis de factores de la coagulación). - Síndrome HELLP (hemólisis, alteración funcional hepática, aumento de transaminasas y trombocitopenia durante la gestación).

TRATAMIENTO El tratamiento de la CID es confuso y algunas veces controversial. Las dificultades en el manejo clínico terapéutico resultan de las diversas causas y manifestaciones clínicas asociadas con CID. Existe un acuerdo unánime en que lo fundamental en el tratamiento de la CID son las medidas de sostén que permiten mantener al paciente en condiciones fisiológicas aceptable y la eliminación del agente desencadenante, es decir, el tratamiento adecuado de la enfermedad de base, por tanto el tratamiento de la CID va encaminado a: - Tratar la enfermedad de base. - El tratamiento anticoagulante: inhibir los efectos de la trombina con heparina. - Tratamiento sustitutivo: reemplazar los factores en déficit. - Corregir cualquier otra complicación, inhibir la fibrinólisis.

La terapia entonces debe ser individualizada y valorada según la magnitud de la hemorragia y/o trombosis, la enfermedad desencadenante, la edad y otros factores clínicos relevantes. El tratamiento fundamental en un paciente con CID aguda debe ser agresivo y orientado a tratar el proceso desencadenante que se piensa sea el responsable de la CID. El tratamiento que elimine la enfermedad subyacente puede por sí mismo bloquear significativamente el proceso de coagulación intravascular, un ejemplo clásico son los accidentes obstétricos de cualquier tipo (excepto el embolismo de líquido amniótico) simplemente evacuando el útero o, en casos raros, la histerectomía, usualmente detendrán el proceso de CID. En la sepsis grave con bacteriemia o sin ella, por ejemplo, el tratamiento de shock, el reemplazo de volumen, la administración de altas dosis de esteroides y otras medidas específicas para lograr la estabilidad hemodinámica, frecuentemente causarán bloqueo significativo del proceso de coagulación intravascular y pueden detener el proceso de CID. El segundo aspecto es tratar el proceso de coagulación intravascular (trombosis) casi siempre de vasos pequeños, que es el proceso que más afecta la morbimortalidad. Los pacientes con CID (excepto los accidentes obstétricos ya comentados o la insuficiencia hepática masiva) generalmente requieren terapia anticoagulante para controlar o detener el proceso de coagulación. Se recomienda el uso de heparina subcutánea en bajas dosis, ya que parece ser tan efectivo como el uso de heparina i.v. en estos casos. El uso de heparina subcutánea está fundamentado en varios aspectos: - Si el paciente no responde, siempre se pueden utilizar dosis mayores de heparina. - El tratamiento con bajas dosis de heparina tiene pocas posibilidades de incrementar el riesgo de hemorragia. - Es tan eficaz como la terapia en altas dosis y está asociada con elevado índice de sobrevida cuando se emplea con otras terapias. - La terapia anticoagulante está indicada cuando el paciente continúa sangrando o con fenómenos trombóticos significativos. Ante estas situaciones clínicas se inicia: heparina sódica subcutánea de 80 a 100 U/kg cada 4-6 horas según el sitio y severidad del sangramiento y/o trombosis. Con este tratamiento frecuentemente se detecta: • Disminución de los PDF.

• • •

Aumento de los niveles de fibrinógeno. Disminución del consumo de AT III. Disminución lenta, pero significativa, de la hemorragia y/o trombosis.

Otros autores que prefieren el uso de heparina en infusión continua la usan de 7,5 a 10 U/kg/hora o 150-250 U/kg/día, aproximadamente entre 20 000-30 000 unidades como dosis total en 24 horas, lo cual tiene un efecto significativo en el control del proceso de coagulación. Sin embargo, la agravación de la hemorragia es un riesgo potencial. El tratamiento anticoagulante se mantendrá hasta que los parámetros de laboratorio se normalicen y/o la causa desencadenante del proceso esté debidamente controlada. El tratamiento heparínico está contraindicado en CID con insuficiencia hepática fulminante y en CID con injuria del SNC de cualquier causa. Se plantea como opción terapéutica razonable restaurar las concentraciones de inhibidores de la trombina a valores fisiológicos. El uso de concentrado de AT-III en pequeños grupos de pacientes y la experiencia preliminar sugiere que esta terapia es efectiva, para algunos autores es el tratamiento de elección para pacientes con CID aguda. La dosis de AT-III necesaria se calcula de la manera siguiente: Total de U necesarias = (nivel deseado-nivel inicial) X 0,6 X peso en kg. El nivel deseado debe ser siempre = 125 %. Existen nuevos agentes de beneficio terapéutico potencial en la CID como son la hirudina recombinante, defibrotide y aprotinin, pero de poco uso y experiencia clínica limitada. Casi siempre el 75 % de los pacientes con CID responderán en estas 2 etapas secuenciales señaladas. Tratamiento sustitutivo. Está indicado en pacientes con hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico, y no para corregir las alteraciones analíticas. La causa más frecuente de que continúe el sangramiento una vez que se ha eliminado el proceso desencadenante y se ha iniciado la terapéutica anticoagulante es la depleción de factores. En este caso se debe hacer una valoración del paciente y administrar los componentes que se suponen en déficit y que contribuyen al sangramiento, además, el paciente debe estar correctamente anticoagulado. Otros autores consideran que el tratamiento sustitutivo puede emplearse sin tratamiento anticoagulante previo, sin efectos nocivos. Los únicos componentes o hemoderivados que deben administrarse en pacientes con CID son: - Glóbulos rojos lavados. 1211 TERAPIA INTENSIVA

- Concentrado de plaquetas. - Concentrado de AT-III. - Proteínas no coagulantes que provocan expansión de volumen tales como la albúmina. Los componentes que contienen fibrinógeno y factores de la coagulación pueden asociarse con aumento de la hemorragia y/o trombosis, ya que la plasmina biodegradará los factores administrados y actuará sobre el fibrinógeno, produciendo niveles mayores de PDF, los cuales por los mecanismos ya descritos aumentarán los riesgos de sangramiento; sin embargo, si este no se controla o se requieren procedimientos quirúrgicos, se debe administrar: plasma fresco 15 mL/kg o crioprecipitado 8 mL/kg, ya que el sistema fibrinolítico es necesario para restablecer de forma adecuada la microcirculación; la terapia antifibrinolítica no debe ser utilizada en pacientes con CID a menos que cantidades significativas de plasmina circulante sean detectadas por el laboratorio o un descenso del plasminógeno. En estos casos se utiliza: EACA (ácido epsilon amino caproico 4 %) 5-10 g en push i.v. lento seguido de 2 a 4 g/hora en 24 horas o hasta que se detenga el sangramiento. Un agente antifibrinolítico más reciente es el ácido tranexámico, es más potente y tiene menos efectos indeseables ya que el EACA puede causar hipotensión, hipocalemia y arritmia ventricular. Si un inhibidor fibrinolítico es utilizado en un paciente con CID no controlada, este puede causar aumento de depósito de fibrina en la macrocirculación y microcirculación, así como conducir a una trombosis diseminada fatal.

CID DE BAJO GRADO La terapia esencial es la del proceso patológico subyacente. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios es satisfactorio para detener la "CID no complicada" después que se ha intentado tratar la causa. Casi siempre una combinación de ácido acetil salicílico y dipiridamol detendrá un proceso de CID en 24-30 horas, lo que se manifiesta por normalización de los parámetros de laboratorio y cese de las manifestaciones hemorrágicas en aquellos casos que la presentan. El tratamiento con heparina cálcica por vía s.c. solo es indicado en aquellos casos que evolucionan de CID aguda o que presentan problemas trombóticos significativos. TERAPIA INTENSIVA 1212

El tratamiento sustitutivo raramente se requiere en la CID de bajo grado.

PURPURA

TROMBOCITOPÉNICA

IDIOPÁTICA La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad caracterizada por presentar cifras bajas de plaquetas con integridad o hiperplasia del sistema megacariopoyético en la médula ósea, sin otra enfermedad que explique la trombocitopenia. El examen físico de estos pacientes demuestra signos de sangramientos, los cuales se pueden presentar a cualquier nivel del organismo cuando existe trombocitopenia severa (cifras menores que 10X109/ /L), púrpura, gingivorragia y epistaxis son frecuentes; con menos frecuencia suelen aparecer sangramiento digestivo y hematuria. La hemorragia intracraneal es poco común, pero es causa de muerte y puede ocurrir de forma aguda al diagnóstico o durante la evolución sin respuesta al tratamiento. Las medidas terapéuticas que se aplican ante un paciente con sangramiento debido a trombopenia severa son: - Transfusión de plaquetas urgente: 1 U/10 kg de peso, se puede utilizar fraccionada cada 12 horas, aunque la sobrevida plaquetaria es corta; incrementa el recuento de plaquetas por algunas horas posteriores a la transfusión y detiene el sangramiento. - Uso de inmunoglobulina (Ig) intravenosa de 400 mg a 1 g/kg seguida de transfusión de plaquetas. La Ig i.v. puede aumentar la respuesta a las plaquetas y la duración de la respuesta. Se puede usar 1 g/kg/día. - Metilprednisolona: 1 g por vía i.v. en infusión por 3 días, puede aumentar rápidamente el recuento de plaquetas. - Ácido epsilon amino caproico (EACA): 5 g inicialmente seguidos de 1 g/4 horas, en forma oral o i.v., es efectivo en el control del sangramiento agudo en el PTI cuando este no ha cedido con la administración de plaquetas y prednisona.

HEMOFILIA A Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X que se manifiesta por la ausencia o deficiencia en las moléculas de F-VIII. Las manifestaciones clínicas están caracterizadas por sangramientos en varias partes del cuerpo. Los

hematomas y hemartrosis son elementos característicos de esta enfermedad. Las manifestaciones hemorrágicas dependen de los niveles de F-VIII (tabla 87.2). El tratamiento de esta enfermedad se basa fundamentalmente en el uso de la terapia sustitutiva con FVIII, por lo que es importante la valoración del tipo y el sitio de sangramiento ya que el objetivo del tratamiento es elevar la concentración de F-VIII hasta un nivel capaz de producir hemostasia (tabla 87.3). Existen varios componentes o hemoderivados que se utilizan para el tratamiento sustitutivo de la hemofilia y generalmente la elección de cuál usar depende de su disponibilidad para el tratamiento de urgencia, es lógico

que el preparado de preferencia es el concentrado humano de factor VIII (tabla 87.4). Unidad de F-VIII. Es la actividad de F-VIII contenida en 1 mL del material terapéutico. El cálculo de las unidades que se deben administrar está dado por: Peso en kg X % a elevar F-VIII = U que se deben administrar K por dosis Donde:

K=plasma=2. Crioprecipitado=1,5. Concentrado animal=1

Tabla 87.2. Clasificación de la hemofilia A, según concentraciones de factor VIII y manifestaciones clínicas Clasificación

Niveles de F-VIII

Manifestaciones clínicas

Severo

< 1 % de lo normal < 0,0l U/mL 1-5 % de lo normal (0,01-0,05 U/mL) 6-30 % de lo normal (0,06-0,30 U/mL)

Hemorragias espontáneas desde la infancia que requieren reemplazamiento con F-VIII Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía Ocasionalmente espontánea Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugía. Raramente hemorragia espontánea

Moderado Ligero

Tabla 87.3. Tipo de sangramiento en la hemofilia y nivel de factor VIII necesario para controlarlo Tipo de sangramiento Sangramientos espontáneos en articulaciones y músculos Sangramiento postraumático Extracción dentaria Cirugía mayor Accidentes graves Hematomas peligrosos

Nivel de F-VIII necesario (%)

5-20 20-40 30-50

100-150

Tabla 87.4. Hemoderivados utilizados en la terapéutica de la hemofilia Material

Cantidad

Plasma fresco Crioprecipitado Concentrado de F-VIII humano Concentrado de F-VIII animal Complejo protrombínico

0,6 U/mL 3-4 U/mL 3 U/mL 10-15 U/mL

La frecuencia de la dosis depende de la vida media del F-VIII que es de 12 a 18 horas y en casos de cirugía, politraumatizado o sangramientos en sitios peligrosos puede acortarse el intervalo cada 6-8 horas. Una de las complicaciones más graves en estos pacientes es el desarrollo de inhibidores, lo cual ocurre entre 4 y 20 % de los pacientes hemofílicos A en respuesta al tratamiento sustitutivo. Aunque la existencia de inhibidores no aumenta la frecuencia de episodios hemorrágicos, cuando estos se presentan son de difícil control. Allain y Frommel observaron la variabilidad de los niveles de inhibidor y que según estos podían ser divididos en 2 grupos: los que mantienen niveles bajos a pesar del tratamiento con FVIII, y los que mostraron una respuesta al tratamiento con gran elevación del título de anticuerpo. A los primeros se les llamó bajo respondedores o de baja respuesta y a los segundos altos respondedores o de alta respuesta. Tratamiento del paciente hemofílico con inhibidores: - Utilización de F-VIII. - Humano. 1213 TERAPIA INTENSIVA

-

Porcino. Concentrado de complejo protrombínico. Activado (CPA). No activado. Plasmaféresis. IgG i.v. Adsorción extracorpórea a columna de proteína A sefarosa. - Protección del F-VIII de la inhibición por el anticuerpo. Los esquemas de tratamiento en este tipo de paciente van orientados a alcanzar la tolerancia inmunológica que consiste en la eliminación de los inhibidores, normalización de la vida media del F-VIII transfundido y la ausencia de respuesta anamnéstica. Se han propuesto varios esquemas de tratamiento combinando elevadas dosis de F-VIII (100 U/kg/12 horas) y CPA (40-60 U/kg/12 horas), con lo que se ha logrado disminuir los niveles del inhibidor y el tratamiento solo se suspende cuando se normaliza la vida media del factor transfundido. Otros esquemas utilizan elevadas dosis de IgG con ciclofosfamida y CPA seguido de la administración del F-VIII. Otros autores han utilizado la plasmaféresis para disminuir el título de anticuerpo, combinando con drogas inmunosupresoras y CP. En el caso de los hemofílicos con inhibidores bajo respondedores se aconseja el uso de tratamiento sustitutivo en grandes dosis, en general, de 2 a 3 veces la dosis utilizada en una hemofilia sin inhibidores. Nelson et al desarrollan un método para la eliminación de los inhibidores mediante la adsorción extracorpórea del plasma del paciente a columnas estériles de proteína A-sefarosa, el plasma tratado es retransfundido al enfermo con lo que se logra disminuir los niveles utilizados. Ha sido señalado que los fosfolípidos protegen el FVIII de la acción del inhibidor. Algunos autores demostraron que el mayor efecto protector lo ejerce la fosfatidilserina y sugirieron la adición de fosfolípidos ricos en fosfatidilserina a los concentrados de F-VIII, lo cual podría ser de utilidad para el tratamiento de hemofílico con inhibidores.

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1215 TERAPIA INTENSIVA

TERAPIA INTENSIVA 1216

COMPLICACIONES

DEL PACIENTE SICKLÉMICO MANUEL A. ARCE GONZÁLEZ

Aunque no es frecuente el ingreso del paciente sicklémico en las unidades de cuidados intensivos, existen determinadas circunstancias que requieren esta atención especializada, en tal sentido resulta necesario que el médico intensivista conozca las principales características de esta enfermedad y de forma especial, sus complicaciones. Conceptos. La hemoglobina (Hb) del adulto sano está formada por 96 % de HbA (α2β2), 3 % de HbA2 (α2γ2) y 1 % de hemoglobina fetal (HbF) (α2γ2). Las hemo-globinopatías que son importantes, desde el punto de vista clínico, se deben a mutaciones del gen β de la hemoglobina. Dentro de las variantes de hemoglobinas anormales se destaca por su importancia clínica la hemoglobina S; a las alteraciones genéticas caracterizadas por su predominio se les denomina genéricamente, drepanocitosis. En orden de frecuencia estas alteraciones incluyen la hemoglobinopatía SS, también conocida como anemia drepanocítica (AD) o anemia falciforme (la más frecuente en Cuba y el resto del mundo), la hemoglobinopatía SC (HSC) y las Sβ talasemias (SβTal). La enfermedad como consecuencia de la asociación de la HbS con otras hemoglobinas anormales, como la D o la OARAB, es poco frecuente en nuestro país. El portador de HBS en el que existe un predominio de HbA es asintomático. La anemia de células falciformes se debe a una mutación puntual, en la cual existe la sustitución del ácido glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena de la globina β, y resulta de lo anterior una hemoglobina conocida como HbS con propiedades físico-químicas anormales.La herencia de esta enfermedad autosómica, clínicamente es recesiva por expresarse solo en el homocigótico, por el fenómeno de la falciformación es considerada dominante porque se manifiesta también en

el heterocigótico, mientras que por la electroforesis de hemoglobina es codominante al expresarse en ambos.

FISIOPATOLOGÍA La polimerización de las moléculas de HbS al perder su oxígeno, las profundas alteraciones que ocurren en la membrana de los hematíes y el aumento de la adhesión de los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas al endotelio son los pilares que sostienen la fisiopatología de esta enfermedad. La falciformación de los hematíes ocurre al producirse la gelificación de la HbS, que normalmente es líquida y fluida, ocasiona la distorsión del glóbulo rojo y compromete la flexibilidad de este, la cual disminuye induciendo la falciformación. Al principio este fenómeno es reversible: la oxigenación de la HbS lleva a la despolimerización, el hematíe recobra su forma normal; cuando estos episodios se repiten, aparecen lesiones en las membranas y se producen drepanocitos irreversibles; las alteraciones de las membranas aparecen no solo en las células falciformadas irreversibles, también en los hematíes de aspecto aparentemente normal; el daño de las membranas implica la pérdida de potasio y agua de los eritrocitos los que se enriquecen en calcio (en estado normal este mineral es rechazado); consecuentemente el volumen intracelular se modifica aumentando la concentración de hemoglobina, y ocurre la deshidratación de los hematíes, los que incrementan su densidad. Los factores que influyen en la velocidad e intensidad de la falciformación se resumen en: - La cantidad e interacción de la HbS con las demás cadenas de Hb dentro del hematíe. 1217 TERAPIA INTENSIVA

- Los heterocigóticos poseen 40 % de HbS aproximadamente, y el resto de HbA que reacciona débilmente al ocurrir la gelificación, tienen escasa tendencia a la falciformación, excepto durante los episodios de hipoxia intensa. - Estos pacientes con rasgos falciformes, si no se exponen a condiciones que propicien hipoxia intensa, no sufrirán hemólisis, ni anemia; los homocigóticos sí desarrollan anemia de células falciformes total. - Se resalta que la HbF influye de manera decisiva en la intensidad de la AD, puesto que inhibe la polimerización de la HbS, la que se ve modificada según la concentración de la hemoglobina corpuscular media; mientras mayor sea la concentración de la HbS dentro del glóbulo rojo, existe más posibilidad de contacto entre estas moléculas. - Situaciones como la deshidratación favorecen la falciformación; proporcionalmente al disminuirse la hemoglobina corpuscular media se reduce la gravedad de la enfermedad. - Por último, la disminución del pH puede incrementar la falciformación, la cantidad de HbS desoxigenada aumenta en medios ácidos. De la formación de la HbS se derivan 2 consecuencias importantes: la anemia hemolítica crónica y la oclusión vascular. La anemia hemolítica crónica, expresión del secuestro por el bazo de los hematíes falciformados irreversibles que son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico y la hemólisis intravascular por el aumento de la fragilidad mecánica de los hematíes dañados. Las oclusiones vasculares, eventos clínicamente significativos e importantes de la AD, están en relación con las alteraciones de las membranas eritrocitarias. Los hematíes, afectados por episodios frecuentes de falciformación reversible, aumentan su adherencia al endotelio, estrechan la luz de los pequeños vasos sanguíneos, por lo que provocan consecutivamente el atrapamiento de los drepanocitos más rígidos y la consecuente vasooclusión; estos fenómenos pueden obstruir los pequeños capilares de la microcirculación, induciendo la hipoxia de los tejidos y con ello el daño tisular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es una anemia hemolítica cuya intensidad varía, aunque es casi siempre severa, aproximadamente a partir de las 10 a 12 semanas de edad aparecen las manifestaciones leves de la anemia. Por la elevada TERAPIA INTENSIVA 1218

proporción de la HbF, al nacer se explica la ausencia de síntomas en etapas tempranas de la vida, por tanto la gravedad del proceso hemolítico es expresión directa de la disminución rápida de la HbF, aunque se destaca que en estos enfermos dicha hemoglobina disminuye de forma más lenta que en los niños sanos. Los signos y síntomas de la enfermedad son muy variables; en el examen físico se destaca la anemia, que al ser consecuencia de la hemólisis crónica se manifiesta con palidez cutaneomucosa, íctero que se intensifica con la edad y que responde al incremento de la destrucción de los hematíes falciformados, lo cual implica hiperbilirrubinemia indirecta a expensas de la hemoglobina liberada, con intensa reticulocitosis. Los primeros eventos vasooclusivos aparecen entre los 6 y 12 meses en la mitad de los enfermos aproximadamente, mientras que la mayoría ocurre antes de los 6 años de edad, interrumpiendo con frecuencia la evolución de la enfermedad. La evolución de estos pacientes se expresa en 2 eventos fundamentales: las clásicamente conocidas crisis clínicas, dolorosas o vasooclusivas, que son las más frecuentes y son consecuencia inmediata de la falciformación, que pueden ocurrir en cualquier órgano o tejido; en estas crisis no existen variaciones importantes de la hemoglobina y los reticulocitos. Las crisis hematológicas son expresión de evidentes modificaciones de la hemoglobina y del recuento de reticulocitos de forma brusca, menos frecuente que las clínicas y no son comunes en el enfermo adulto; aparecen lesiones progresivas e irreversibles en órganos como el riñón, pulmón o el hígado, por citar algunos, son consecuencia de la enfermedad, y ningún órgano o tejido queda excluido.

DATOS

DE LABORATORIO

La hemoglobina varía entre 5 y 10 g/dL, mientras que el volumen corpuscular medio se eleva de forma discreta debido al aumento en el número de reticulocitos, los cuales se encuentran elevados habitualmente, excepto en la crisis aplástica donde disminuyen. Con frecuencia se observa neutrofilia crónica (10 000-20 000//mm3) y elevación de las plaquetas. En el frotis de sangre periférica se observan los hematíes falciformados, hallazgo de laboratorio más importante; de igual forma en la extensión de sangre periférica se pueden observar anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, policromatofilia, células “diana”, macrocitos, microcitos y ovalocitos, los cuerpos de Howell-Jolly como expresión de la asplenia funcional (casi siempre en niños de 10 años), otros como

los anillos de Cabot y muy infrecuentes el punteado basófilo y normoblastos (excepto en pacientes esplenectomizados). La prueba de Huck es positiva en la AD y en pacientes heterocigóticos. La eosinofilia ligera es frecuente. En el estudio de la médula ósea se describe la hiperplasia de los 3 sistemas, siendo característica la hiperplasia del sistema eritropoyético. La electroforesis de Hb permite realizar el diagnóstico al mostrar la corrida típica de la hemoglobina SS, resultando útiles la valoración de la HbA2 y la HbF. El test de solubilidad de la hemoglobina resultará positivo. La fracción no conjugada de la bilirrubina estará elevada, en tanto el estercobilinógeno fecal se mostrará aumentado.

ALTERACIONES AGUDAS DE LOS EPISODIOS DE OCLUSIÓN VASCULAR Crisis vasooclusivas dolorosas. Son consecuencias directas de la obstrucción del flujo sanguíneo, producto de la formación de drepanocitos; la reducción del flujo induce hipoxia regional y acidosis, con el incremento adicional de la falciformación y la isquemia. Estas crisis además son el resultado de la respuesta inflamatoria, consecuencia de la necrosis avascular de la médula ósea que induce un aumento de la presión intramedular. Las crisis dolorosas varían en intensidad y duración en el enfermo adulto con un promedio de 4 a 6 días, aunque existen episodios que se pueden prolongar por semanas; el incremento de la frecuencia se asocia con bajos niveles de HbF. En general, estas crisis evidencian la severidad de la enfermedad y guardan estrecha relación con la sobrevida del paciente. Varios son los factores que pueden precipitarlas: hipoxia, infecciones, fiebre, acidosis, deshidratación, menstruación, apnea durante el sueño y los cambios de temperatura como la exposición al frío, además, existen otras causas como ansiedad, depresión y ejercicio físico agotador. En muchas ocasiones el factor precipitante no se logra precisar. No existen datos de laboratorio que sean patonogmónicos de estos episodios, aunque la existencia de Hb elevada y bajos porcentajes de HbF, con recuentos de leucocitos mayores que 15 x 109/L son factores de riesgo bien establecidos. En los huesos aparece el dolor con mayor frecuencia, en los lactantes y niños pequeños se destacan las crisis mano-pie, caracterizadas por: dolor, edema, fie-

bre y signos inflamatorios, aproximadamente aparece en 7 días periostitis y áreas de necrosis en los metacarpianos, metatarsianos y falanges. Su tratamiento consiste en hidratación oral, analgésicos y bajas dosis de prednisona durante 5 a 7 días. En el adulto, el dolor se presenta de forma característica en la espalda, costillas y miembros; su patrón suele ser el mismo de una crisis a otra en un mismo enfermo (de modificarse este se debe sospechar otro diagnóstico), puede ser simétrico o no, migra o se combina con hipertermia o signos inflamatorios. El tratamiento está en estrecha relación con la intensidad del episodio doloroso, aquellos leves pueden tratarse de forma ambulatoria con la administración de líquidos por vía oral de 3 a 4 L/día y analgésicos, modificándose la terapéutica si es severa o se mantiene por más de 12 horas. Se recomienda utilizar en el niño solución glucosada al 5 % a razón de 2 000-2 400 mL en 24 horas, mientras que en el adulto debe emplearse solución salina hipotónica unos 3 000 mL en 24 horas, ambos con los requerimientos de electrólitos necesarios. Es importante considerar las características individuales de la función cardiovascular en cada enfermo para evitar la insuficiencia cardíaca congestiva. En cuanto al uso de analgésicos, dependerá su elección y dosificación de la intensidad y duración del episodio doloroso (cuadro 88.1). La oxigenoterapia no es beneficiosa en la crisis dolorosa, salvo que se compruebe hipoxemia; el tratamiento prolongado con oxígeno sin hipoxemia induce hipoplasia eritroide. El bicarbonato de sodio no modifica la evolución del evento doloroso, no se sugiere utilizarlo a menos que exista acidosis. No se encuentra una forma única ni específica para el tratamiento de las crisis vasooclusivas dolorosas, ninguno de los múltiples medicamentos empleados logra absoluta mejoría: vasodilatadores, antiespasmódicos, sedantes y agentes antifibrinolíticos también han demostrado sus beneficios limitados en estudios controlados. Las transfusiones de glóbulos rojos no modifican la evolución inmediata de la crisis dolorosa. Pueden emplearse la cámara hiperbárica y la ozonoterapia. Aquellos pacientes que padecen crisis recidivantes de dolor intenso con necesidad de medicación frecuente, responden en ocasiones a la exanguinotransfusión o al tratamiento con hidroxiurea. Crisis vasooclusivas del sistema nervioso central (SNC). De todas las complicaciones de la AD estas son de las más graves, afectan del 6 al 12 % de los enfermos en algunas series, mientras en otras se eleva su incidencia hasta el 25 % aproximadamente; es más frecuente en el niño menor de 10 años que en los adultos. 1219 TERAPIA INTENSIVA

Cuadro 88.1. Analgésicos (dosis e intervalos) recomendados en el tratamiento del dolor en la anemia drepanocítica Intensidad del dolor Dolor moderado/severo Morfina Demerol Ketorolac Dolor ligero Ácido acetil salicílico Acetaminofen Indometacina Ibuprofen Naproxen Codeína

Dosis/intervalos

Parenteral 0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 3-4 horas. Dosis máxima 10 mg Oral 0,3-0,6 mg/kg/dosis cada 4 horas Parenteral 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 2-4 horas. Dosis máxima 100 mg Oral 1,5 mg/kg/dosis cada 4 horas Intramuscular (adulto) 30-60 mg dosis inicial, continuar con 15-30 mg cada 6-8 horas Intramuscular (niños) 1 mg/kg/dosis inicial, continuar con 0,5mg/kg cada 6 horas Oral (adulto) 0,3-0,6 g/dosis cada 4-6 horas Oral (niños) 10 mg/kg/dosis cada 4 horas Oral (adulto) 0,3-0,6 g/dosis cada 4 horas Oral (niños) 10 mg/kg/dosis cada 4 horas Oral (adulto) 25 mg/dosis cada 8 horas Oral (niños) 1 mg/kg/día, en 3-4 dosis Oral (adulto) 300-400 mg por dosis cada 4 horas Oral (niños) 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas Oral (adulto) 500 mg por dosis inicialmente continuar con 250 mg cada 8-12 horas Oral (niños) 10 mg/kg/día o 5 mg/kg cada 12 horas Oral 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4 horas. Dosis máxima 60 mg

El estrechamiento marcado o la oclusión de las arterias cerebrales anteriores y medias son las causas más comunes de las crisis vasooclusivas del SNC. Los ataques transitorios de isquemia (ATI), el infarto y la hemorragia cerebral, los episodios convulsivos y el coma inexplicable son las complicaciones más frecuentes que surgen por los fenómenos de vasooclusión, cuyas manifestaciones dependen de la localización, extensión y duración del evento; la recuperación de estas puede ser completa con gran tendencia a la recurrencia y con secuelas motoras, sensitivas o intelectuales frecuentes. En los adultos, los episodios vasooclusivos del SNC son poco frecuentes, pero cuando ocurren son atribuibles fundamentalmente a accidentes vasculares hemorrágicos: Hemorragia subaracnoidea (HSA) y hemorragia intraparenquimatosa. Las trombosis cerebrales tienen una ocurrencia menor, por lo que pueden afectar grandes vasos; existen series que manifiestan hasta 80 % de episodios de accidentes vasculares encefálicos (AVE) ocasionados por trombosis cerebrales en relación con la oclusión de un vaso grande. El desarrollo de vasos colaterales en un paciente con AD ocurre con relativa frecuencia; se describen con aspecto de humo en la arteriografía (moya-moya), son friables, ya que pueden sufrir frecuentemente rupturas con hemorragias o trombosis. El estudio del líquido cefalorraquídeo suele ser normal o complementar las impresiones diagnósticas que TERAPIA INTENSIVA 1220

se consideren ante las manifestaciones clínicas del enfermo en cuestión. El diagnóstico de estas crisis vasooclusivas se realiza mediante la tomografía axial computarizada (TAC) sin contrastes, o la resonancia magnética nuclear (RMN), importantes para diferenciar entre trombosis, hemorragias y ATI. En el caso de los fenómenos hemorrágicos se realizará arteriografía con previa exanguinotransfusión. El objetivo de la exanguinotransfusión es disminuir el porcentaje de HbS menor que 30 %, para evitar los peligros de la administración intravenosa de la sustancia de contraste hiperosmolar, necesaria para la arteriografía. Cuando los resultados de la TAC y la RMN son negativos, se debe indicar Doppler transcraneal, que puede detectar infartos cerebrales subclínicos o mostrar estrechamiento de las arterias cerebral anterior y/o media, así como repetirse la TAC o la RMN en 2-7 días; si el resultado es negativo, se debe realizar la angiografía con las consideraciones descritas antes. El tratamiento debe ser inmediato, considerando que: Se realizará exanguinotransfusión para disminuir a menos de 30 % el nivel de HbS; el aumento de la presión intracraneal y las convulsiones se tratarán con los fármacos correspondientes. Las recurrencias de los episodios vasooclusivos se evitarán con la indicación de un programa de hipertransfusiones después de la realización de la exanguinotransfusión.

Las transfusiones se realizarán cada 3 ó 4 semanas, no excediendo el valor de la hemoglobina del enfermo, los 12 g/dL y el hematócrito 36 %. La duración de este programa de hipertransfusiones se mantiene de 3 a 5 años. Si se mantiene el régimen de hipertransfusión por más de un año, se indicará el desferal como agente quelante, a razón de 20 mg/kg/día por vía intramuscular de lunes a viernes. La hidroxiurea calculada a 15 mg/kg/día, es la alternativa ante la imposibilidad de iniciar un régimen de hipertransfusion. Los episodios convulsivos pueden estar relacionados con áreas de infarto cerebral, o secundarios al uso de analgésicos como la meperidina la cual no debe utilizarse en estos enfermos por las desfavorables consecuencias que derivan de unos de sus metabolitos, la normeperidina que puede precipitar las convulsiones. El tratamiento neuroquirúrgico tiene favorables resultados en las HSA secundarias a la ruptura de aneurismas. Crisis de secuestros. Ocurren con mayor frecuencia en el bazo, aunque se describen también en el hígado, afectan principalmente a los niños entre 6 meses y 4 años de edad, en adultos se observan pero con HbSC o HbS-β+ talasemia. El secuestro masivo de los glóbulos rojos falciformados induce rápido aumento del tamaño del bazo, con la aparición muchas veces de dolor, shock hipovolémico y descenso brusco de más de 2 g//dL de las cifras de hemoglobina con reticulocitosis; las formas subagudas del episodio muestran aumento ligero o moderado del bazo, con disminución de la Hb de 2 g/dL o menos. Las transfusiones de glóbulos rojos son el tratamiento de elección, se considera que una sola transfusión puede resultar suficiente si se logra elevar la Hb a valores de 6 g/dL, respetándose en los niños el criterio de no superar con las transfusiones los valores basales habituales de la Hb, se continúa con hidratación parenteral por algunas horas después de la transfusión. La esplenectomía debe realizarse siempre que exista recurrencia del episodio de secuestro; este tratamiento quirúrgico se indica en pacientes con hiperesplenismo, siempre que existan requerimientos transfusionales o se asocie leucopenia o trombocitopenia. Crisis hepática. Es la complicación hepática más frecuente como resultado de la oclusión de los sinusoides hepáticos por hematíes falciformes. Se caracteriza por aumento de la ictericia del tipo obstructiva intrahepática, hepatomegalia dolorosa y elevación de la alaninotransferasa. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la hepatitis viral y la colecistitis aguda.

Las consideraciones terapéuticas están en relación con la evolución del episodio, que puede ser autolimitado (2-3 semanas) o grave, en este último caso se debe realizar exanguinotransfusión y tratamiento sintomático; si se demuestra un componente obstructivo intrahepático asociado, se debe prescribir la prednisona a razón de 40 mg/m2 sc /día de 10 a 15 días. Suelen ocurrir fenómenos de secuestro de hematíes en el hígado, de forma aguda, donde este órgano incrementa su tamaño y disminuye de manera brusca las cifras de Hb, con estudios de la función hepatica no alterados, siendo necesario tratar estos enfermos con transfusiones. Síndrome torácico agudo (STA). Aproximadamente 30 % de los pacientes con AD sufren esta complicación, que cuando afecta una pequeña parte del parénquima pulmonar es autolimitado, pero si progresa y no se diagnostica ni se impone tratamiento adecuado, puede conducir a la muerte. Desde el punto de vista clínico se observa dolor torácico, disnea, hipoxemia, taquipnea, fiebre con progresiva toma del estado general, muestra la radiografía de tórax con infiltrados pulmonares en un solo lóbulo hasta en 66 % de los enfermos (el resto en varios lóbulos), derrame pleural hasta en 15 % y leucocitosis. Por la causa, son frecuentes en el adulto la infección bacteriana o viral, la oclusión vascular con infarto y el embolismo graso pulmonar; en el niño es más frecuente la etiología infecciosa. Siempre que no se detecten agentes causales en los cultivos realizados, se debe considerar la posibilidad de infección por Chlamydia, Legionella o Mycoplasmas, por lo que resulta factible el uso de la eritromicina. Los complementarios básicos para el diagnóstico serán hemograma, recuento de reticulocitos, cultivos bacteriológicos de la sangre, esputo y líquido pleural, la tinción para grasa en los macrófagos del esputo (embolia pulmonar grasa) y la hemogasometría (cuando el PO2 está por debajo de 60 mmHg en el adulto y 70 mmHg en el niño se considera hipoxemia grave, si no existe mejoría con la oxigenoterapia). La conducta ante esta complicación se resume en la hidratación intravenosa, que depende del estado clínico del paciente, tratamiento del dolor (contraindicándose los narcóticos por razones obvias), antibióticoterapia y administración de oxígeno. Si no existe mejoría en 48-72 horas, o si se presentan lesiones pulmonares extensas o signos de hipoxia severa se debe realizar exanguinotransfusión. El paciente con embolia pulmonar grasa debe hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para estricta valoración de la tensión arterial de oxíge-

1221 TERAPIA INTENSIVA

no, que de no mejorar (PO2 por encima de 70 mmHg) con la oxigenoterapia inhalada, debe realizarse exanguinotransfusión urgente. De comprobarse la existencia de un tromboembolismo se pueden emplear anticoagulantes. Priapismo. El priapismo es la persistente y dolorosa erección del pene, que se expresa en diferentes períodos de edad en los pacientes con AD (5-13 y 21-29 años). Posee varias formas clínicas: la aguda recurrente (la más común de todas), el priapismo agudo prolongado y el crónico. El agudo recurrente se caracteriza por episodios de corta duración que ceden espontáneamente, aunque algunos conservan su potencia sexual, la recurrencia a largo plazo lleva a la impotencia. El tratamiento lo realiza el paciente en su casa casi siempre, y consiste en el frecuente vaciamiento de la vejiga, paños tibios e incrementar el consumo de líquidos con el objetivo de mantener adecuada hidratación; de no existir mejoría en 3 horas debe acudir al médico. El priapismo agudo prolongado constituye una emergencia que debe ser tratada de forma agresiva, ya que implica impotencia total; múltiples son los factores causales de este episodio: infecciones (frecuentemente prostáticas), traumas recientes, medicamentos, consumo excesivo de alcohol o mariguana y la actividad sexual. El tratamiento incluye hidratación vigorosa intravenosa, con el uso de analgésicos según la intensidad del dolor, así como la realización rápida de exanguinotransfusión para disminuir el porcentaje de HbS a menos de 30 %; de no existir respuesta adecuada se debe indicar la realización de la derivación cavernoesponjosa (recomendable realizarla a través del glande). Es aplicable en esta forma clínica un régimen de transfusiones con el objetivo de mantener bajos porcentajes de hemoglobina S.

ALTERACIONES

COMO CONSECUENCIA

DE LA HEMÓLISIS Crisis aplásticas. Episodio de exacerbación de la anemia hemolítica que supone un cese transitorio de la actividad de la médula ósea, desencadenado por varios mecanismos que alteran la eritropoyesis, se destaca la infección de los precursores eritroides por el parvovirus B19, que determina durante 7-10 días supresión de la eritropoyesis. El 68 % de las crisis aplásticas en los niños son producidas por el citado mecanismo, en el adulto resulta menor la frecuencia debido a la existencia de anticuerpos protectores. El diagnóstico se establece al desaparecer de la sangre periférica los reticulocitos, la anemia empeora de forma brusca, y en TERAPIA INTENSIVA 1222

el medulograma existe ausencia del sistema eritropoyético. El tratamiento de esta crisis debe tener la consideración que el proceso es autolimitado, puesto que la reticulocitosis se reanuda de manera espontánea, aunque ante la individualidad de cada enfermo casi siempre hay que utilizar la transfusión de glóbulos rojos. En ocasiones se puede evitar la transfusión, indicar reposo estricto y evitar la administración innecesaria de oxígeno.

ALTERACIONES

COMO CONSECUENCIA

DE LAS LESIONES ORGÁNICAS Colelitiasis. Descrita en 75 % aproximadamente de los adultos con más o menos 30 años de edad, en estos enfermos es frecuente la presencia de cálculos de bilirrubina, que suelen evolucionar de forma asintomática o con manifestaciones clínicas típicas de las litiasis vesiculares. Sus complicaciones son la colecistitis aguda, la obstrucción de los conductos biliares y la pancreatitis aguda; es importante establecer ante un cólico biliar el diagnóstico diferencial con la enfermedad ulcerosa péptica. El medio diagnóstico de elección es la ultrasonografía abdominal. Los episodios de colecistitis aguda se tratan de forma conservadora, se debe realizar colecistectomía de elección por vía laparoscópica cuando remita el ataque; existen discusiones acerca de la colecistectomía programada en los pacientes asintomáticos, pues es necesario individualizar la conducta en cada enfermo. Enfermedad pulmonar restrictiva crónica. Irreversible en los pacientes que la presentan, aunque con un régimen de hipertransfusión pueden mantener un por ciento bajo de HbS e impedir con ello la recurrencia del síndrome torácico agudo (STA). La administración de oxígeno durante la noche puede resultar beneficiosa en algunos pacientes. Alteraciones cardiovasculares. Como consecuencia de la anemia hemolítica crónica, que con el transcurso del tiempo deteriora la función cardíaca, no existe ninguna cardiomiopatía característica de la AD. La capacidad disminuida del transporte de oxígeno debido a la anemia, es compensada por el corazón mediante el aumento del gasto cardíaco, lo que origina una respuesta primaria que es la cardiomegalia. El funcionamiento sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo en estado de reposo es usualmente normal. La insuficiencia cardíaca es rara, desde el punto de vista clínico solo se manifiesta cuando los enfermos sufren sobrecarga de volumen, se incrementa la anemia o surge la hipertensión. Durante la realización de

ejercicios algunos pacientes presentan síntomas, desarrollan depresión del segmento ST en relación con el nivel bajo de Hb; estos cambios son debidos a una isquemia subendocárdica sin dolor. La obstrucción crónica arteriosclerótica es poco probable. Es raro el infarto agudo del miocardio, excepto en los casos en que la demanda de oxígeno excede su aporte, puede ocurrir sin coronariopatía. El prolapso de la válvula mitral está descrito como una de las complicaciones cardíacas. La elevación de la presión arterial es signo de enfermedad renal subyacente, ocurre aproximadamente en el 5 % de los pacientes adultos, su presencia puede ser transitoria durante las crisis vasooclusivas (CVO), tras la administración de transfusiones. Es importante destacar que el tratamiento de la hipertensión arterial en la AD tiene sus características: los diuréticos deben utilizarse con mucha precaución, ya que inducen CVO por deshidratación, por lo que se sugieren los betabloqueadores adrenérgicos o los inhibidores de los canales de calcio. Si existe proteinuria e hipertensión, los inhibidores de la angiotensina pueden ser beneficiosos. Complicaciones renales. Surgen en diferentes localizaciones (médula renal, túbulos distales, proximales o glomérulos) como consecuencia de la oclusión de la microcirculación. La hipostenuria es la manifestación más temprana del daño renal, reversible en el niño e irreversible en el adulto. La incapacidad para acidificar la orina puede conducir a una acidosis metabólica en estos enfermos, por tanto el bicarbonato de sodio es su tratamiento específico. Otras manifestaciones de la lesión renal resultan la dificultad para la excreción tubular del potasio, la hematuria y la hiperuricemia. La hematuria es común en la anemia falciforme, con frecuencia unilateral y del riñón izquierdo, a menudo relacionada con la necrosis papilar; su tratamiento se limita al reposo en cama y a la hidratación, en ocasiones se requiere, ante una hematuria prolongada, emplear el ácido épsilon aminocaproico (2-8 g/día) por vía parenteral u oral y prednisona (40 mg/m2sc/día), si no existe mejoría se debe realizar exanguinotransfusión. Las hematurias recurrentes pueden atenuarse cuando se administra furosemida oral con regularidad. La hiperuricemia mejora con el uso del alopurinol. La proteinuria es detectada hasta en 25 % de los enfermos; el síndrome nefrótico asociado con glomerulonefritis membranoproliferativa está descrito, aunque infrecuentemente; la insuficiencia renal crónica, por una combinación de las nefropatías antes mencionadas, no es común en estos pacientes siempre que se asocie con acidosis metabólica sin hiperpotasemia importante

y cifras de urea con menos de 80 mg/100 mL, así como creatinina inferior a 4 mg/100 mL, se tratará de forma conservadora con bicarbonato de sodio oral, quelantes orales del fosfato y dieta pobre en proteínas. La diálisis se debe realizar cuando el fracaso renal avance, sin que exista contraindicación para la hemodiálisis y el trasplante renal; puede emplearse la eritropoyetina en el mejoramiento de la anemia, a razón de 300 a 350 U/kg, 3 veces por semana. Osteonecrosis. Pueden ocurrir a cualquier edad, aunque su frecuencia aumenta entre los 25 y 35 años, en especial la necrosis aséptica de la cabeza del fémur, presenta una morbilidad importante en el 10 % de los pacientes. Para su diagnóstico en los períodos iniciales la TAC y la RMN combinadas con la sospecha clínica resultan útiles. El tratamiento consiste en reposo en cama en posición horizontal, analgésicos y medidas para evitar las sobrecargas de peso; aquellos pacientes que no responden a este tratamiento se les pueden indicar tracción de las partes blandas o de manera alternativa, según valoración multidisciplinaria, osteotomía con rotación o el empleo de prótesis que sustituyan la cabeza del fémur. La utilización de la cámara hiperbárica mejora los síntomas en algunos pacientes. Úlceras maleolares. Una vez que aparecen, únicas o múltiples, resulta compleja su resolución. Aquellas úlceras menores que 2-3 cm y con menos de 6 meses desde su formación pueden curar con tratamiento intensivo, cuyos pilares deben ser el reposo, la elevación del miembro afectado y cuidados locales aplicando apósitos húmedo-secos cada 4-6 horas para desbridar la úlcera, empleando antibióticos como respuesta a los resultados de las muestras previas obtenidas para cultivo. En las úlceras crónicas se puede utilizar una bota de Unna (vendaje impregnado con óxido de cinc), durante 3-4 semanas, se debe cambiar cada semana. Otras alternativas son las transfusiones con el objetivo de elevar los valores de la hemoglobina (10g /dl) y disminuir la hemoglobina S por debajo de 30 %, los injertos cutáneos laminares o injertos de colgajos libres. Tanto el oxígeno hiperbárico como la ozonoterapia local y sistémica han demostrado su utilidad. Alteraciones oculares. La neovascularización tiene especial importancia, esta alteración aparece con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida, progresa en algunos pacientes de forma rápida hacia la ceguera por hemorragia del vítreo y el desprendimiento de retina. La fotocoagulación con láser suele ser efectiva en períodos no muy avanzados de la retinopatía drepanocítica; la hemorragia del vítreo y el desprendimiento de retina pueden ser tratados por ci1223 TERAPIA INTENSIVA

rugía, si se practica antes exanguinotransfusión, con el objetivo de prevenir el hifema y la necrosis isquémica del segmento anterior del ojo. Las lesiones no proliferativas como las oclusiones vasculares, hemorragias retinianas, las bandas angioides, manchas iridiscentes, sun-burst y los cambios maculares no afectan la visión y no requieren generalmente tratamiento. Síndrome de embolización grasa sistémica. Caracterizado por la embolización extensa de la médula ósea al pulmón y de este a la circulación sistémi-ca. Los síntomas clínicos más importantes son: fiebre, dolores óseos, dificultad respiratoria, desorientación y agitación que pueden llegar al coma, en ocasiones se asocian con la insuficiencia renal aguda, la coagulación intravascular diseminada con anemia hemolítica microangiopática y la falla multiorgánica. Esta complicación rara, pero con frecuencia fatal, necesita del diagnóstico temprano que suele establecerse por las manifestaciones clínicas y los hallazgos de secreciones lipídicas intracelulares en el líquido obtenido por un lavado bronquial, la existencia de cuerpos refráctiles en el fondo de ojo, la presencia de glóbulos de grasa en la orina y petequias en la cabeza y el cuello. La conducta ante esta situación es la exanguinotransfusión. Infecciones. Gran susceptibilidad a las infecciones tienen los pacientes que padecen esta enfermedad, se mencionan múltiples causas como el mal funcionamiento del bazo (la eritrofagocitosis contrarresta su capacidad para eliminar las bacterias de la sangre). La fibrosis completa del bazo en fases avanzadas anula el importante papel que tiene como filtro de los microorganismos que se encuentran en la sangre, y el deterioro de la opsonización de las bacterias encapsuladas como neumococos y H. influenzae por defectos en la vía alternativa del complemento. Las infecciones bacterianas son la causa con mayor morbimortalidad; el S. pneumoniae es el germen más frecuente en niños pequeños, con una tasa de mortalidad del 20-50 %, seguido en frecuencia por el H. influenzae tipo B, que aparece más en el niño mayor. El uso profiláctico de penicilina ha disminuido hasta en 84 % el índice de sepsis por S. pneumoniae, con un régimen establecido de la forma siguiente: de los 3 meses hasta los 5 años de edad penicilina oral profiláctica, 125 mg/12 horas hasta los 3 años, y 250 mg/12 horas después de los 3 años (existe preocupación por la aparición de microorganismos resistentes a las penicilinas). Los criterios que el médico debe conocer para decidir la admisión del enfermo en el hospital son: Temperatura superior a 39 °C. Toma del estado general. TERAPIA INTENSIVA 1224

Deshidratación. Pobre perfusión. Infiltrados pulmonares en el Rx de tórax. Número de leucocitos superior a 30 x 109/L o menor que 5 x 109/L. Recuento de plaquetas inferior a 100 x 109/L. Cifras de hemoglobina por debajo de 5 g/dL. Antecedentes previos de sepsis neumocócica. La eficacia demostrada por las cefalosporinas, en especial la ceftriazona contra el S. pneumoniae y H. influenzae, siempre que no existan las situaciones antes expuestas, permitirán tratar estos pacientes de forma ambulatoria. En el adulto, las infecciones suelen ocurrir en los tejidos más sensibles al infarto por oclusión vascular como los huesos, riñones y pulmones, el Mycoplasma, el S. aureus y el H. influenzae son los microorganismos causales de neumonía más frecuentes. Una vez que se confirma la infección se debe utilizar antibióticos, previa toma de muestras para cultivos y antibiograma; deben utilizarse preferiblemente las penicilinas por vía intravenosa durante 5-7 días, las modificaciones se establecerán una vez recibidos los cultivos y según la evolución del enfermo. La meningitis bacteriana debe tratarse durante 10 días, se debe mantener este tratamiento hasta una semana después de la normalización del líquido cefalorraquídeo. La osteomielitis es frecuente en la anemia falciforme debido a la infección del hueso infartado, en esta situación se recomienda realizar hemocultivos o cultivos del hueso infectado, los gérmenes mas aislados son la Salmonella typhimuriun y menos frecuente el S. aureus. Se deben usar antibióticos parenterales con cobertura para estos 2 gérmenes, en especial si se sospecha infección por Salmonella, indicar por la vía intravenosa durante 2 semanas y continuar de 4 a 6 semanas por vía oral, antibióticos de tipo del cloramfenicol (limitado por sus efectos adversos), quinolonas o fármacos que interfieran con la síntesis de la pared bacteriana como el ampicillín. En las infecciones del tracto urinario de los pacientes adultos con elevada frecuencia el gérmen que se aisla es la Escherichia coli. Embarazo y anemia drepanocítica. El embarazo en la paciente con anemia drepanocí-tica es un estado fisiológico que resulta preocupante, por presentar riesgos para la gestante y el feto. En estos casos existe mayor incidencia de parto prematuro, toxemia, tromboflebitis, pielonefritis y abortos espontáneos, situaciones que serán tratadas igual que en las embarazadas normales.

Se pueden administrar analgésicos opioides en las dosis convencionales. Durante el parto se recomienda administrar hidratación parenteral y oxígeno; si la cesárea está indicada se utilizará anestesia general o espinal. Se continuará después del parto con la hidratación; se reduce el riesgo de embolismo utilizando medias elásticas y deambulación temprana. Clásicamente se ha sugerido no utilizar la exanguinotransfusión de forma sistemática, ni las transfusiones de glóbulos profilácticos (estas últimas siempre que exista disminución de las cifras de hemoglobina por debajo del nivel basal, cirugía o anestesia general, insuficiencia cardíaca, STA o infecciones graves). Estudios recientes que emplearon las transfusiones profilácticas de glóbulos rojos desde el inicio del embarazo reportan disminución de las crisis vasooclusivas, hepáticas y del STA, así como la prematuridad y el bajo peso al nacer. Las crisis vasooclusivas, el STA y cualquiera de las manifestaciones clínicas que aparezcan serán tratadas igual que en el resto de los pacientes.

CIRUGÍA Y ANESTESIA Estos pacientes tienen un riesgo mayor para sufrir complicaciones perioperatorias, ya que aumenta el número de estas en aquellos enfermos con antecedentes de crisis vasooclusivas, del STA, alteraciones pulmonares, fracaso renal y/o con necesidades transfusionales elevadas. Deben incluirse en el estudio preoperatorio los exámenes complementarios siguientes: hemograma completo, ionograma, hemogasometría, coagulograma, examen de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma y pruebas funcionales respiratorias. En aquellas intervenciones quirúrgicas donde exista la posibilidad de isquemia o hipoxia se recomienda realizar previamente exanguinotransfusión, para reducir el porcentaje de HbS. Otras variantes de cirugía solo necesitan transfundir al paciente para aumentar la concentración de hemoglobina a valores superiores de 10 g/dL, instaurando hidratación parenteral por espacio de 12 a 24 horas antes de la operación la temperatura en el salón no debe ser demasiado fría, considerándose que durante la anestesia general se debe mantener al paciente con una alcalosis respiratoria moderada (pH alrededor de 7,45), adecuada hidratación y temperatura corporal normal, administrar al menos 50 % de oxígeno simultáneamente con el agente anestésico. Hasta la recuperación total de la conciencia se administrará oxígeno.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS Recomendables solo en situaciones estrictas como: la anemia severa con riesgo de precipitar una insuficiencia cardíaca, hipotensión postural, angina o disfunción cerebral, eventos que ocurren cuando las cifras de hemoglobina disminuyen menos de 5 g/dL o el hematócrito es menor que 15 %. En el STA con hipoxia demostrada (PO2 <70 mmHg) o cuando el paciente sufre una crisis aplástica o de secuestro, que son causas de disminución brusca de la hemoglobina. Régimen de hipertransfusión. Se cumple una vez que se ha obtenido el nivel de HbS propuesto y se continúa transfundiendo cada 4 semanas aproximadamente, para lograr mantener en menos de 30-40 % la HbS, con una hemoglobina total en 10 g/dL aproximadamente. Complicaciones de la transfusión de glóbulos rojos. La disfunción ventricular global, consecuencia de la transfusión de grandes volúmenes de sangre de forma rápida con excelente respuesta a los diuréticos que actúan a nivel del asa de Henle, como la furosemida por vía intravenosa, disminuyendo el volumen y velocidad de la transfusión. La aloinmunización, con reacciones hemolíticas retardadas, de 5 a 20 días después de la transfusión. Reacciones hemolíticas agudas por incompatibilidad ABO la sobrecarga de hierro, la cual puede ser tratada con desferal. Otras complicaciones derivan de los riesgos de adquirir por esta vía enfermedades infecciosas. Indicaciones de la exanguinotransfusión. Proceder que es dirigido a disminuir el porcentaje de HbS; aplicable en el STA, el priapismo refractario al tratamiento, embolismo graso, las crisis vasooclusivas del SNC, las grandes cirugías como las cardiovasculares, en las cirugías del segmento anterior del ojo, después de situaciones como la crisis hepática grave y antes de la inyección de contraste hipertónico. Técnica de la exanguinotransfusión. Describimos 2 procedimientos para el paciente adulto: extraer la sangre a través de una vena periférica al mismo tiempo que se transfunde por otra. Recambiar unidades de 500 mL hasta un total de 3 a 4 L, proceder que puede repetirse 24 horas después si no se obtiene el objetivo deseado de disminuir el porcentaje de HbS a menos de 30 %. Otra variante para realizar la exanguinotransfusión puede ser: - Realizar la extracción de 500 mL de sangre y administrar 500 mL de solución salina al 0,9 %. - Extraer otros 500 mL de sangre y transfundir 2 unidades de glóbulos.

1225 TERAPIA INTENSIVA

Estos 2 puntos se pueden repetir 1 ó 2 veces más, con un total de recambio de 3 a 4 L, lo cual resulta importante que al término de la exanguinotransfusión la hemoglobina no sea superior a 10 g/dL ni el hematócrito superior a 30 %. Es importante el uso de glóbulos rojos reconstituidos con solución salina a partes iguales en cualesquiera que sea el procedimiento seleccionado.

CONSIDERACIONES

TERAPÉUTICAS

Se ha demostrado que la hidroxiurea a razón de 15 a 35 mg/kg por vía oral diariamente incrementa los niveles de HbF, disminuye los reticulocitos, leucocitos y plaquetas, disminuye la eritropoyesis, aumenta la eritropoyetina y la sobrevida de los glóbulos rojos, reduciendo con lo anterior a la mitad la incidencia de los episodios dolorosos vasooclusivos y el STA. Otros medicamentos en estudio y que se emplean son la eritropoyetina y los butiratos. El trasplante de médula ósea alogénico se utiliza en algunos pacientes, fundamentalmente en aquellos con crisis vasooclusivas del SNC, STA recurrente y crisis vasooclusivas dolorosas (>2 al año), siendo importante definir los factores de riesgo y profundizar en los criterios de selección de los enfermos, por lo costoso y la elevada morbimortalidad que presenta. Aún más recientes y en ensayos clínicos en curso se encuentran los minitransplantes.

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PÚRPURA

TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA OLGA L. ALONSO MARIÑO Y ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) fue descrita por Moschowitz en 1924, al describir la muerte de un joven con 16 años de edad por causa de anemia, petequias y hematuria microscópica; esto motivó que junto con otras descripciones posteriores se crearan todas las condiciones para que Singer, en 1947, caracterizara este síndrome, hoy conocido como síndrome de Singer-Moschowitz o púrpura trombocitopénica trombótica, que es considerado un síndrome clínico heterogéneo, representado por la tríada de anemia hemolítica con cambios microangiopáticos en eritrocitos, trombocitopenia y anormalidades neurológicas fluctuantes; la fiebre y la disfunción renal también están usualmente presentes, que junto con la tríada antes descrita constituyen la “pentada” de la enfermedad. Es considerada aún un trastorno poco frecuente, con incidencia de 1 a 3 x 106 habitantes al año. Se presenta casi siempre entre la tercera y cuarta década de la vida, y su frecuencia es mayor en mujeres con menos de 40 años de edad.

PATOGENIA La PTT es una enfermedad microvascular que involucra las arteriolas, los capilares y respeta las vénulas en todo el cuerpo. La lesión vascular consiste en pequeños trombos plaquetarios que ocluyen parcialmente los vasos sanguíneos y se adosan a las células endoteliales proliferativas, esta oclusión incompleta altera la hemodinámica provocando que el paso del flujo de sangre a través de los canales ocasionen daño a los eritrocitos, los cuales se fragmentan y adoptan la forma de esquistocitos.

Los microtrombos tienen una apariencia granular fina en la microscopia de luz y son positivos cuando se colorean con Giemsa o periodic acid Schiff (PAS); los estudios con microscopia electrónica e inmunofluorescencia han revelado que estos microtrombos contienen fundamentalmente fibrina y plaquetas, pero ocasionalmente el complemento y las inmunoglobulinas pueden estar presentes en su composición; existe hiperplasia de las células endoteliales, las cuales sobrecrecen arriba del trombo, dando la apariencia de una localización subendotelial de este. Las lesiones vasculares se diseminan y no respetan prácticamente ningún órgano (los más severamente afectados son: riñones, cerebro, páncreas, corazón, bazo y glándulas suprarrenales; en mucha menor frecuencia y gravedad pueden afectarse los pulmones, sistema gastrointestinal, vesícula, músculo esquelético, retina, glándula pituitaria, ovarios, útero y testículos). Las biopsias gingivales, de piel y médula ósea pueden evidenciar las lesiones antes descritas entre 30 y 50 % de los casos; con frecuencia se ven áreas hemorrágicas adyacentes a los vasos lesionados, razón por la cual la zona donde se implantan las plaquetas son las preferidas para tomar una biopsia de piel.

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de esta entidad está dada por las alteraciones que ocurren a nivel de las células endoteliales, las plaquetas y el factor de Von Willebrand, las cuales pueden resumirse de la manera siguiente: Células endoteliales. Estará presente el daño a las células endoteliales y anormalidades funcionales 1229 TERAPIA INTENSIVA

como la pérdida de la actividad fibrinolítica, la producción alterada de prostaciclina y la apoptosis. Agregación plaquetaria. Está claro que la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos plaquetarios desempeña una función básica en la fisiopatología de esta afección; si esto ocurre por un exceso de proteínas agregadoras de plaquetas o por la ausencia o disminución de factores inhibidores de la agregación plaquetaria (prostaciclina), no está aun muy esclarecido, aunque sí es evidente que la abundancia del factor de Von Willebrand está involucrada en la agregación microvascular de plaquetas que se produce durante la evolución de la PTT. Factor de Von Willebrand. El factor de Von Willebrand es secretado de las células endoteliales como un polímero extragrande de un polipéptido unido por puentes disulfuros, conocido como factor de Von Willebrand extragrande (ULVWF), el cual es entonces desdoblado al nivel del puente existente entre el aminoácido tirosina en la posición 842 y la metionina en la posición 843, por una metaloproteinacea plasmática de 190 Kd, conocida con el nombre de ADAMTS 13 y convertido en dímeros y fragmentos de mucho menor peso molecular, a los cuales no se adhieren ni se agregan las plaquetas. Los multímeros de fvW son formados por la unión de monómeros de este factor de hasta 280 Kd y pueden formar grandes moléculas de fvW (ULVWF) que pueden llegar a tener pesos moleculares de millones de daltons. Estos multímeros del fvW son formados en los megacariocitos y en las celulas endoteliales, y son almacenados dentro de los gránulos α de las plaquetas y en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales. La histamina, la shiga toxina, el FNT-α, la IL-8 y el complejo IL-6 con el receptor de la IL-6 estimulan la secreción de ULVWF de los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales, por lo que se unen con mayor firmeza al receptor GPIbα de la membrana plaquetaria, que los monómeros, fragmentos o multímeros más pequeños del fvW, lo cual activa el complejo GPIIb/IIIa induciendo adhesión y agregación plaquetaria, más acentuado cuando hay un elevado nivel de desgarro por estrés de flujos turbulentos. Normalmente el plasma tiene eficiente proceso fisiológico para prevenir la elevada tendencia a la adhesividad del ULVWF; este proceso depende fundamentalmente de una proteína glicosilada de 190 Kd que contiene Zn y Ca, que es considerada una metaloproteinasa, pertenece a la familia de las desintegrinas conocidas como ADAMTS. Ella constituye la número 13 de las 19 enzimas de esta familia

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conocida hasta la fecha; es producida fundamentalmente en el hígado y desdobla las moléculas de ULVWF en largos cordones de células endoteliales simuladas, que se anclan en la membrana de las células endoteliales a moléculas de selectina P, que son secretadas de forma simultánea con la ULVWF de los cuerpos de WeibelPalade. Las causas que originan la formación de microtrombos plaquetarios han sido uno de los aspectos más estudiados de la PTT, se han tratado de explicar por la presencia de daño vascular diseminado, y algunos estudios confirman que en las lesiones microvasculares el endotelio está realmente dañado. En la PTT existe desorden de la agregación plaquetaria sistémica y un importante descubrimiento en estos pacientes ha sido la presencia de grandes multímeros del factor de Von Willebrand, derivados de las células endoteliales como agonistas de la agregación plaquetaria. Todo esto se une a los hallazgos de Moake en 1982, de moléculas grandes de fvW (ULVWF) a las cuales le atribuyó la agregación plaquetaria que se ve en esta enfermedad. Más tarde, en 1998, de forma simultánea los grupos de Furman y Tsai reportaron de forma independiente la ausencia o disminución de la actividad de la metaloproteasa, que desdobla o fragmente el fvW y dentro de él, el ULVWF en la sangre de pacientes con PTT; además sugirieron que esto era provocado por la presencia de autoanticuerpos contra la proteína desdobladora del fvW; estos autoanticuerpos fueron identificados como IgG, y la metaloproteasa desdobladora fue identificada como ADAMTS 13. Más tarde se encontraron en los trabajos de Levy en el 2001, que la ausencia de esta enzima en la sangre era provocada por la mutación genética en el cromosoma 9q34, siendo la mutación de este gen la responsable de la aparición de la PTT, lo cual implica la existencia de un mecanismo molecular en la fisiopatología de esta enfermedad. Episodios aislados o intermitentes de PTT en adultos son considerados por tanto procesos autoinmunes de un tiempo corto o naturaleza recurrente, respectivamente. La hipótesis autoinmune se basa en observaciones como: la comprobada superioridad de la plasmaféresis sobre la infusión de plasma, los reportes de presencia de inmunocomplejos y autoanticuerpos en pacientes con PTT, la eficacia de la administración de esteroides y otros agentes inmunosupresores, así como la ocurrencia concomitante de PTT en asociación con enfermedades autoinmunes especialmente el lupus eritematoso sistémico.

CUADRO

CLÍNICO

Casi siempre son reconocidas 2 formas de PTT: familiar o congénita y adquirida o no familiar, esta última a su vez puede dividirse en crónica (en la cual los síntomas persisten o son recurrentes en algunos meses y ocasiones años) y la aguda (mucho más común y fulminante, la cual puede ser fatal en pocos días). Los síntomas presentan gran variación de un paciente a otro. Síntomas neurológicos. Son los iniciales en el 50 % de los casos, ellos incluyen: confusión, delirio, cefalea generalizada, estado de inconciencia y hemiparesias, en algunos casos pueden aparecer afasias, convulsiones, mareos, ataxias y disturbios visuales provocados por hemorragias coroideas, retinianas y vítreas, pero muy raramente por desprendimiento de retina. Por lo general son remitentes y susceptibles a cambios repentinos y se producen como causa de microhemorragias y/o microémbolos plaquetarios en la vasculatura del cerebro. Fiebre. Ocurre en más del 90 % de los pacientes, no está relacionada con proceso infeccioso sobreañadido y puede ser resultado de lesiones en el hipotálamo. Cambios hematológicos. Se caracterizan por la trombocitopenia (plaquetas menores que 20 000 x mm3) con manifestaciones cutáneas evidenciadas por hemorragias petequiales en extremidades inferiores (Fig. 89.1); otras áreas de hemorragias de pequeña magnitud pueden incluir la mucosa orofaríngea nasal, la retina, el SNC, el sistema gastrointestinal, pulmón y tracto genitourinario. Llama la atención que a pesar de la trombocitopenia que a veces puede ser severa, esta enfermedad no se caracteriza por tener sangramientos abundantes, ni CID, ni otros trastornos importantes de la coagulación sanguínea. En el estudio de la hemostasia de la trombopenia se muestra un tiempo de sangramiento prolongado, prueba “del lazo” positiva y alteración en la retracción del coágulo. Es bastante común encontrar anemia de menos 10 g/dL de Hb con eritrocitos fragmentados en forma de esquistocitos, con variadas formas y tamaño en el estudio de la lámina periférica. Esta anemia es de naturaleza hemolítica, y basado en el grado de hemólisis podemos encontrar elevados los reticulocitos, la bilirrubina conjugada, la deshidrogenasa láctica (LDH); esta última es usada, junto con los niveles de Hb y de reticulocitos, como marcadores para monitorear el grado de hemólisis; realmente no existe una base inmune para explicar esta hemólisis y por esa razón el test de Coombs es negativo.

Fig. 89.1. Hemorragias petequiales en extremidades inferiores de un enfermo con púrpura trombocitopénica trombótica.

Se encuentra con relativa frecuencia leucocitosis moderada con desviación izquierda, pero sin alteraciones morfológicas ni formas inmaduras en los elementos blancos. El examen de médula ósea no es usualmente necesario en esta enfermedad, pero si por alguna razón se indicara un medulograma, podemos encontrar un proceso reactivo a la hemólisis y a la trombocitopenia con hiperplasia de los sistemas eritropoyético y megacariopoyético, de manera ocasional puede identificarse un cuadro megaloblastoide que responde bien a la administración de ácido fólico. Manifestaciones renales. En ocasiones los pacientes presentan falla renal aguda debido a necrosis cortical bilateral. En el parcial de orina casi invariablemente se encuentra proteinuria y hematuria microscópica, aunque esta última puede ser macroscópica. Las manifestaciones renales se producen fundamentalmente por variados defectos de obstrucción intravascular de los capilares glomerulares. Otras manifestaciones. Las manifestaciones cardíacas consisten en la aparición de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y arritmias; puede existir afectación microvascular miocárdica, pero estos hallazgos son más frecuentes en los estudios microscópicos de las necropsias de los fallecidos y rara vez dan manifestaciones clínicas durante la vida, con la excepción de alteraciones no específicas del ECG, manifestadas por trastornos ligeros de conducción A-V y alteraciones inespecíficas del segmento ST-T. Algunos pacientes han presentado un cuadro típico de ARDS en el inicio o durante la evolución de la PTT y también ha sido reportada la asociación con pancreatitis aguda y enfermedades del colágeno. La artritis, dolor pleurítico, 1231 TERAPIA INTENSIVA

El diagnóstico se realiza sobre la base de las manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio. Hoy día la presencia de una trombocitopenia sin causa aparente o clara, junto con la existencia de anemia hemolítica microangiopatica con esquistocitos en la lámina periférica y la elevación de la LDH, hacen sospechar de forma muy evidente el diagnóstico de PTT. A pesar de los avances de los últimos años en el conocimiento causal y fisiopatológico de esta enfermedad, el valor de la determinación de la actividad de la metaloproteína ADAMTS 13 permanece incierto, aunque una severa deficiencia de la actividad de ADAMTS 13 (< 5 %) puede ser anormalidad específica de la PTT; los síntomas de presentación de los pacientes con severa deficiencia de ADAMTS 13 son frecuentemente banales e indistinguibles de cualquier enfermedad común, y de igual forma los pacientes pueden manifestar cuadros clínicos bastante típicos y severos en la presentación de la enfermedad, así como tener normal o solo discretamente disminuida la actividad de ADAMTS 13; además se han visto pacientes con severo déficit de la actividad de ADAMTS 13 completamente asintomático durante años. La confirmación histopatológica mediante biopsia de la encía, piel o la médula ósea no siempre es diagnóstica, la que puede no incluir los trombos, y por las características de la enfermedad no es posible esperar su resultado para comenzar el tratamiento.

miento de la PTT se necesitan remover agentes del plasma de los pacientes, en contraste con la hipótesis que la ausencia de un factor es administrado con el plasma fresco. El más reciente enfoque es la plasmaféresis empleada para reemplazar plasma depletado de crioprecipitado, basado en la patogénesis de los multímeros del factor Von Willebrand en la determinación del síndrome con la normalización durante la remisión. Como cualquier enfermedad compleja y que puede ser rápidamente fatal, los pacientes con PTT son usualmente tratados con múltiples agentes. La prednisona es administrada en casi todos los pacientes a pesar de que pocos responden a este tratamiento. Las drogas antiagregantes han sido administradas y su uso ha sido muy discutido. La aspirina, dipiridamol y dextrán en infusión han sido utilizados con ese propósito. La terapéutica inmunosupresora en varias formas ha sido empleada en muchos pacientes con resultados variables. Los medicamentos más usados son la vincristina, ciclofosfamida y la azatriopina. Infusiones en elevadas dosis de gammaglobulina han sido tratadas con aparente beneficio en varios casos, pero falla en otros. El entusiasmo inicial de la esplenectomía en el tratamiento de la PTT ha decaído, porque en varios análisis realizados había poca relación entre la extirpación del bazo y la mejoría clínica. El uso de concentrado de plaquetas, que podría ser considerada en pacientes con trombocitopenia severa y manifestaciones hemorrágicas debe evitarse, ya que pueden exacerbar el proceso trombótico en la microcirculación. La administración de glóbulos con genética y lavados pueden ser necesarios por la severa anemia hemolítica.

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

El éxito del tratamiento depende en general de un diagnóstico precoz y de las posibilidades terapéuticas. La terapéutica de elección ha sido la infusión de plasma y/o plasmaféresis. El mecanismo de acción de este tratamiento aún no está bien esclarecido, pero se ha logrado una respuesta hasta en el 80 % de los casos. La plasmaféresis con plasma fresco congelado es mejor que la infusión de plasma, como se ha demostrado en estudios basados en la teoría, que en el trata-

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fenómeno de Raynaud y otros síntomas vagos, a veces preceden los síntomas más severos como una fase prodrómica. También se han descrito entre los síntomas y signos que pueden acompañar a esta enfermedad, la presencia de náuseas, vómitos, diarreas a veces sanguinolentas, dolor torácico, astenia, anorexia y debilidad generalizada.

DIAGNÓSTICO

TERAPIA INTENSIVA 1232

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1233 TERAPIA INTENSIVA

MEDICINA

TRANSFUSIONAL

VÍCTOR H. CORTÉS RODRÍGUEZ Y JOSÉ L. APARICIO SUÁREZ En relación con la transfusión sanguínea, los sistemas grupales más importantes son el ABO y el antígeno D del sistema Rh, sin embargo, se han detectado de forma serológica más de 300 especificidades de aloantígenos eritrocitarios, aproximadamente son 25 los sistemas genéticos considerados, con una frecuencia muy variable de sus correspondientes alelos y varios millones de posibles fenotipos. Cuando un paciente es transfundido con sangre serológicamente compatible, seleccionada solo sobre la base del fenotipo ABO y Rh (D), la probabilidad de que la sangre contenga uno o más antígenos extraños es muy elevada. Por fortuna, la mayoría de los antígenos no son muy inmunogénicos, 12 de ellos son los responsables de la formación de anticuerpos que desde el punto de vista clínico son significativos (tabla 90.1) (aloinmunización transfusional o fetomaterna). Tabla 90.1. Antígenos eritrocitarios con capacidad inmunogénica Antígeno

D (Rho) K C (hr’) E (rh’’) k e (hr’’) Fy a C (rh’) Jka S Jk b s

Sistema de grupo sanguíneo

Inmunogenicidad (%)

Rh Kell Rh Rh Kell Rh Duffy Rh Kidd MNSs Kidd MNSs

50 5 2,05 1,69 1,50 0,56 0,23 0,11 0,07 0,04 0,03 0,03

TERAPIA INTENSIVA 1234

Los antígenos en algunos sistemas de grupos sanguíneos son "naturales" (sistemas ABO, Lewis, P, MNSs, Ii), existen sin exposición a sangre de otro individuo, mientras que en otros (Rh, Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Xg) la formación de anticuerpos es usualmente el resultado de transfusiones sanguíneas previas y embarazos (los anticuerpos llamados entonces anticuerpos inmunes se producen como respuesta a inmunización con hematíes). El sistema ABO está formado por antígenos eritrocitarios (aglutinógenos) y anticuerpos "naturales" en el plasma (aglutininas), lo que debe considerarse al decidir una transfusión para evitar la reacción antígenoanticuerpo, que podría causar incluso la muerte al paciente. El antígeno D del sistema Rh no presenta en el suero aglutininas naturales, pero su transfusión reiterada en individuos Rh negativos sería capaz de provocar la formación de anticuerpos "inmunes" y, en transfusiones subsiguientes, desencadenar una reacción transfusional. De la sangre total obtenida del donante y mezclada con el anticoagulante se pueden separar diferentes elementos, unos con relativa facilidad en el Banco de Sangre (componentes) y otros para cuyo aislamiento y concentración es necesario el uso de metodología industrial (fracciones o derivados). Los componentes de la sangre son: - Sangre total. - Componentes eritrocitarios, transportadores de oxígeno (O2): • Concentrado de hematíes (glóbulos). • Concentrado de hematíes desleucocitados. • Concentrado de hematíes congelados. • Concentrado de hematíes lavados (glóbulos lavados).

- Componentes plaquetarios: • Plasma rico en plaquetas. • Concentrado de plaquetas. - Productos leucocitarios (masa leucocitaria). - Plasma: • Plasma fresco o fresco congelado. • Plasma no fresco. • Crioprecipitado. Las fracciones que requieren metodología industrial son: - Concentrado de factores de la coagulación. • Concentrado de factor VIII. • Concentrado de factor IX. • Complejo protrombínico. • Fibrinógeno. - Agentes oncóticos: • Albúmina. - Gammaglobulinas: • Inespecíficas. • Específicas Dada la gran demanda de transfusiones en la actualidad, y el hecho que la necesidad no incluye todos los elementos contenidos en la sangre, resulta muy lógico y a su vez más eficaz, aportar en el acto transfusional las fracciones deficitarias en el paciente. La transfusión tiene sus riesgos, por tanto, la terapéutica debe ser selectiva y precisa. Se debe recordar que la indicación básica para la transfusión es restaurar o mantener: - La capacidad transportadora de O2. - El volumen sanguíneo. - La hemostasia. Las condiciones clínicas del paciente, y no el resultado de las pruebas de laboratorio, son el factor más importante que determina la transfusión.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Consiste en la administración a un enfermo de sangre total o cualquiera de sus componentes o fracciones. Las consideraciones previas son: - Las generalizaciones son difíciles de establecer y usualmente inapropiadas. - El impacto clínico de la anemia varía según su patogénesis, velocidad de comienzo, presencia o ausencia de hipovolemia acompañante y, lo más impor-

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tante, la individualidad del paciente. El nivel de hemoglobina (Hb) al cual un individuo experimenta síntomas y/o signos de anemia se relaciona en parte con el status de salud subyacente, la reserva cardiorrespiratoria y el nivel de actividad. ¿Qué clase de producto hemoterápico debe usarse? ¿Qué cantidad debe administrarse? ¿Cuál debe ser la frecuencia de su administración? ¿Qué tiempo debe continuarse esta terapia?

SANGRE TOTAL Raras veces se utiliza. Indicaciones: - Hemorragia aguda (espontánea, traumática, quirúrgica) con necesidad de transfusión masiva. - Shock (de origen no cardiogénico). - Exanguinotransfusión. Riesgos: - Aloinmunización a antígenos (eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, proteínas plasmáticas). - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, SIDA, infección por citomegalovirus, otras). - Sobrecarga circulatoria. - Alteraciones metabólicas (hiperpotasemia, hipocalcemia, otras). Dosificación: 10 mL/kg de peso. A esta dosis los niveles de Hb suelen incrementarse en 15 g/L y el hematócrito (hto) en 3 %. Observaciones: - El beneficio que se deriva para el enfermo con la aplicación de una sola unidad de sangre es muy relativo, mientras los riesgos son en cierta medida elevados. - Los hematíes, las plaquetas, los leucocitos y los factores de la coagulación están presentes en una unidad de sangre recién extraída, pero durante la conservación a 4 °C las plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionales en el transcurso de pocas horas; existe reducción global de la viabilidad de los hematíes y el metabolismo celular produce aumento del nivel de potasio e iones hidrógeno, con el consecuente descenso del pH, también descienden con el almacenamiento los niveles de factores V y VIII de la coagulación. - La sangre total no está indicada en el tratamiento de: • Leucopenia. • Trombopenia. • Anemia hemolítica autoinmune. • Hemoglobinuria paroxística nocturna. 1235 TERAPIA INTENSIVA

- En general, la sangre total raras veces se utiliza. Está indicada cuando existe pérdida severa de sangre con más de 45 % del volumen sanguíneo, suficiente para causar síntomas y signos de hipovolemia, y cuando se han transfundido varios concentrados globulares sin resolver la situación clínica que se afronta. No obstante, en algunos centros especializados en politraumatizados se tratan exclusivamente a los pacientes con concentrado de hematíes. - Pérdidas de 20 % del volumen sanguíneo pueden corregirse con soluciones cristaloides. Cuando se precisa incrementar también el volumen intravascular se emplean albúmina, dextrán de elevado peso molecular o plasma. - En resumen, la prescripción de sangre total es un método demasiado costoso para ser mantenido y conspira contra la obtención de otros derivados de la sangre.

CONCENTRADO DE HEMATÍES (GLÓBULOS) -

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Indicaciones: Prevención o corrección de la hipoxia y/o aumento del volumen globular circulante. Anemias causadas por sangramiento crónico. Anemias nutricionales muy sintomáticas o con evidencias de insuficiencia cardiorrespiratoria. Anemias hemolíticas crónicas. Anemia aplástica. Leucemias. Anemias por quemaduras. Necesidad preoperatoria de aumentar los niveles de Hb. Anemias en pacientes con trastornos cardiovasculares, si se considera que ellos podrían no ser capaces de tolerar el volumen total requerido. Anemia de los procesos crónicos, que incluye enfermedades metabólicas e insuficiencia renal o hepática. Algunas exanguinotransfusiones (sangre parcialmente desplasmatizada). Hemorragias agudas, con soluciones coloidales o electrolíticas. Anemias en general, excepto anemia hemolítica autoinmune y hemoglobinuria paroxística nocturna.

Las ventajas que posee el concentrado de hematíes sobre la sangre total son: - El concentrado de hematíes contiene la misma cantidad de eritrocitos que la sangre total, por lo que proporciona igual capacidad transportadora de O2 en un volumen menor. Es el producto de elección para TERAPIA INTENSIVA 1236

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restaurar dicha capacidad, por lo que asegura la oxigenación de órganos vitales como cerebro, corazón y riñones. La menor cantidad de plasma reduce el contenido de electrólitos y citrato, que pueden resultar peligrosos en determinados pacientes ("urémicos", "hepáticos"). Con la retirada del plasma se elimina gran cantidad de aglutininas naturales de la sangre que las contiene (grupos O, A, B), por lo que estos concentrados son de elección en el momento de transfundir sangre no isogrupo. Menor riesgo de reacciones adversas. Minimiza la posibilidad de sobrecarga circulatoria. Desde el punto de vista económico facilita el uso más racional de la sangre.

Inconvenientes. elevada viscosidad (hematocrito: 090), lo que no permite infusión rápida; esto se puede paliar si se deja en el concentrado parte del plasma (sangre parcialmente desplasmatizada), con el hematócrito más o menos en 070. Si el producto es aún muy viscoso momentos antes de la transfusión, se le añade pequeña cantidad de suero salino, lo cual facilita su infusión. Riesgos: - Aloinmunización a antígenos (eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, proteínas plasmáticas). - Trasmisión de enfermedades, aunque el riesgo es potencialmente menor que con sangre total. - Otros. Dosificación: 10 mL/kg de peso. Incrementa de 15 a 20 g/L la Hb y 3 % el hematócrito. Observaciones: - La indicación de glóbulos reposa sobre criterios clínicos que evalúan la tolerancia del enfermo a su anemia, y criterios biológicos como los niveles de Hb y el valor de hematocrito; en tal sentido como regla general, si un paciente tiene anemia asintomática no necesita transfusión. Cuando la anemia se desarrolla de forma lenta, se desencadenan mecanismos compensatorios que disminuyen en determinada proporción el impacto fisiológico de la reducción de los niveles de Hb. - Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico y/o vitamina B12 no deben ser transfundidos, salvo que estén muy sintomáticos o existan evidencias de insuficiencia cardiorrespiratoria. En pacientes con anemia megaloblástica severa la transfusión puede implicar una insuficiencia cardíaca. - En los enfermos con anemia crónica es importante diagnosticar y tratar la causa de la anemia, más que

reestablecer los valores de Hb por transfusión; esta solo debe ser indicada para la corrección de síntomas y/o signos significativos causados por la anemia cuando otras terapias no son posibles. - Si existe pérdida aguda de sangre como resultado de trauma o cirugía, ambos, glóbulos y volumen deben ser reemplazados. Si se pierde más de la mitad del volumen sanguíneo, glóbulos y plasma deben ser administrados; y si se pierde menos de la mitad se suministran concentrados de hematíes y expansores plasmáticos (coloides, cristaloides). Cuando se pierde menos del 20 % del volumen sanguíneo total no se requiere el aporte de glóbulos rojos, en la tabla 90.2 se pueden observar las manifestaciones clínicas que nos permiten aproximarnos al por ciento de pérdidas. Tabla 90.2. Signos clínicos habituales en dependencia del % de volumen total perdido Volumen total perdido

Signos clínicos habituales

≈ 10 %

Normalmente ninguno. Ocasionalmente síncope vasovagal (sudación, mareos, náuseas, etc.)

≈ 20 %

En reposo normalmente ninguno. Síncope vasovagal, taquicardia, hipotensión postural, etc.

≈ 30 %

Normalmente existe taquicardia, taquipnea e hipotensión. Junto con ello hay ansiedad, inquietud y sudación. En reposo, ocasionalmente la tensión arterial y el pulso pueden ser normales.

≈ 40 %

Shock, aún con el enfermo en decúbito supino y reposo. Presiones venosa y arterial central disminuidas, etc.

≈ 50 %

Shock grave y muerte si no se repone el volumen inmediatamente

CONCENTRADO DE HEMATÍES DESLEUCOCITADOS Indicaciones: - La principal indicación para su uso es la prevención de una reacción transfusional febril, no hemolítica que constituye el efecto adverso más común de una transfusión, particularmente en pacientes multitransfundidos o mujeres multíparas. Tales reacciones están mediadas por anticuerpos dirigidos contra antígenos leucocitarios. - Prevención de aloinmunización a antígenos HLA que pueden afectar de manera adversa los incrementos postransfusionales de plaquetas, por ejemplo, en pa-

cientes con cáncer que reciben quimioterapia y en candidatos a trasplante de médula ósea. - Prevenir la trasmisión de virus intraleucocitarios muy particularmente el citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunodeficientes y prematuros. Observaciones: - Las preparaciones habituales de glóbulos contienen leucocitos, ya sea como células intactas o fragmentadas. Si un receptor potencial de una transfusión de glóbulos ha tenido reacciones clínicas importantes (reacciones febriles, edema pulmonar no cardiogénico), atribuibles a células blancas, resulta beneficioso transfundir glóbulos pobres en leucocitos. Los hematíes desleucocitados también pueden ser útiles para prevenir la sensibilización en algunas situaciones clínicas. - El requerimiento mínimo es la remoción del 70 % de los leucocitos, en tanto sean retenidos el 70 % de los hematíes. Los glóbulos desleucocitados pueden obtenerse por varios métodos de eficacia variable, por lo que la filtración es el método más efectivo ya que se logra una depleción leucocítica de aproximadamente 85 % y una recuperación de hematíes del 90 %. Recientemente se han introducido en la práctica modernos filtros que eliminan 98 % de la contaminación leucocítica, en tanto que depletan menos del 10 % de hematíes; sin embargo, aún no hay un consenso acerca del grado de depleción leucocítica necesario para disminuir significativamente o eliminar la aloinmunización. - En nuestro medio los glóbulos son parcialmente desleucocitados (se les retira el buffy coat).

CONCENTRADO DE HEMATÍES CONGELADOS Indicaciones: - Transfusión de glóbulos a individuos con grupos sanguíneos poco frecuentes (fenotipos raros). - Autotransfusión (individuos con fenotipos raros en relación con cirugía). - Pacientes sensibilizados contra leucocitos, plaquetas y/o proteínas plasmáticas (anticuerpos múltiples o contraantígenos públicos). - Trasplante de médula ósea, ejemplo, pacientes con anemia aplástica severa en espera del tratamiento. - Prevención de aloinmunización HLA. - Pacientes con anemia crónica politransfundidos. Observaciones: - La crioconservación de hematíes es un procedimiento caro, por lo que se recomienda en circunstancias especiales. 1237 TERAPIA INTENSIVA

- El proceder garantiza un prolongado período de almacenamiento (de hasta 10 años) de los hematíes con buena viabilidad.

CONCENTRADO DE HEMATÍES LAVADOS (GLÓBULOS LAVADOS) Indicaciones: - Hemoglobinuria paroxística nocturna. En teoría los lavados remueven componentes del complemento que podrían causar lisis de células sensibles a este. - Anemia hemolítica autoinmune causada por autoanticuerpos fijadores de complemento. - Hipersensibilidad a proteínas plasmáticas. En pacientes deficientes de IgA que tienen anticuerpos preformados contra ellos, el plasma que lo contiene puede causar anafilaxia. - Anemia en pacientes con anticuerpos contra proteínas plasmáticas, leucocitos y/o plaquetas. - Prevención de aloinmunización HLA. - Pacientes con historia de reacción anafiláctica a componentes de la sangre - Pacientes con antecedentes de reacciones urticarianas postransfusionales severas, no prevenibles con antihistamínicos. Posee como ventajas que el producto permite restaurar la capacidad transportadora de O2 sin el aporte de proteínas plasmáticas y con mínimo de contaminantes celulares. Riesgos: - Sensibilización a antígenos eritrocitarios. - Trasmisión de hepatitis, infección por citomegalovirus u otras enfermedades, aunque el riesgo es menor que con sangre total o concentrado de hematíes. - Contaminación. Los lavados sucesivos de manera potencial pueden ser la vía de entrada de gérmenes patógenos. - Hemólisis (favorecida por residuos de solución salina). Dosificación: 10 mL/kg de peso. Observaciones: - Siempre se obtienen de sangre fresca, por lo que no suelen ser preparados con urgencia. - Deben ser utilizados en las 4 horas que siguen a su preparación, con el objetivo de minimizar los riesgos inherentes al proceso de lavado (contaminación y hemólisis). - La principal indicación es la prevención de reacciones alérgicas transfusionales severas, mediadas por anticuerpos del receptor (IgE) contra proteínas TERAPIA INTENSIVA 1238

plasmáticas del donante. Los lavados son recomendados cuando las reacciones son recurrentes y severas, incluso con medicación antihistamínica.

TRANSFUSIÓN EN RELACIÓN CON CIRUGÍA - No existe evidencia de la necesidad de transfundir hasta una "Hb normal" antes de la intervención quirúrgica. - Las cifras de Hb de 100 g/L parecen basadas más en una preferencia personal que en evidencias clínicas o experimentales. - Los pacientes con pérdida transoperatoria de 1 000 a 1 200 mL de sangre, raramente requieren transfusión de glóbulos. El volumen sanguíneo puede reemplazarse con soluciones electrolíticas y coloides. - Hay 2 razones que permiten afirmar que es mejor transfundir durante la cirugía, si resulta necesario que antes: • Económica, ya que durante la intervención la pérdida de sangre es "anémica" y entonces se transfunden glóbulos rojos con elevada concentración de Hb. • Si la transfusión se realiza en las 48 horas previas a la operación, la función pulmonar puede fallar debido al incremento de sangre en los vasos pulmonares. - Se reporta baja tasa de mortalidad en el posoperatorio de pacientes en estado crítico intervenidos con hematócritos entre 27 y 33 %. - La práctica de la transfusión posoperatoria con el objetivo de incrementar la concentración de Hb está ampliamente difundida, pero existen diversas opiniones en cuanto a los niveles aceptados, por ejemplo, resulta difícil justificar una transfusión sanguínea en un adulto joven relativamente sano con valores de Hb de 80 g/L, cuando la anemia se debe a pérdida de sangre, dado que con la administración de un suplemento de hierro y la terapia causal en pocas semanas se normalizan las cifras de Hb. - En el preoperatorio de enfermos con hemoglobinopatía SS se pueden justificar algunas transfusiones preventivas, con el objetivo de disminuir los riesgos de falciformación por una hipoxia transoperatoria.

COMPONENTES

PLAQUETARIOS

- Plasma rico en plaquetas (PRP). - Concentrado de plaquetas. Indicaciones: - Síndrome hemorrágico durante una trombocitopenia importante o una trombopatía (tabla 90.3).

- Desde el punto de vista profiláctico en enfermos con trombocitopenia severa (recuentos plaquetarios inferiores a 20 x 109/L), en particular durante amplios períodos de mielosupresión predecibles como los secundarios a quimioterapia citotóxica en las leucemias agudas y en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. No obstante, hay fuertes evidencias en favor del hecho que las manifestaciones hemorrágicas se incrementan con recuentos plaquetarios inferiores a 5 x 109/L, por lo que se justifica la reducción de las transfusiones profilácticas al nivel de 20 x 109/L e incluso a 10 x 109/L. - En enfermos con recuentos plaquetarios entre 20 y 60 x 109/L y que deben ser intervenidos quirúrgicamente, aunque sean operaciones menores, hay que valorar el aporte suplementario de plaquetas. - En enfermos con recuentos entre 60 y 100 x 109/L no están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas, a menos que el proceder sea una intervención quirúrgica sobre el cerebro o de gran envergaduras. - Reanimación quirúrgica de grandes politraumatizados o del shock hipovolémico que necesita el aporte masivo de transfusiones.

Riesgos: - Sensibilización a antígenos eritrocitarios, leucocitarios y plaquetarios. - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, infección por citomegalovirus). - Contaminación bacteriana. - Inducción de refractariedad. - Inducción de enfermedad injerto contra huésped. - Otras (reacciones febriles, anafilaxia, etc.).

Las transfusiones terapéuticas de plaquetas deben usarse en:

Dosificación: 1 U/10 kg de peso o 4 U/m2 suele incrementar la cifra de plaquetas en 50x109/L o más.

- Síndromes hemorrágicos durante la evolución de trombocitopenias, donde debe aspirarse a alcanzar cifras de 40x109/L de plaquetas después de las transfusiones de estas. - Sangramiento microvascular difuso en pacientes con CID o transfusiones masivas y un recuento de plaquetas menor que 50x109/L. - Sangramiento microvascular difuso después de un bypass cardiopulmonar con recuento de plaquetas menor que 100x109/L. - Sangramiento microvascular difuso con disfunción plaquetaria manifestada por tiempo de sangramiento prolongado.

Tabla 90.3. Circunstancias de utilización de la terapia sustitutiva plaquetaria en función de sus causas

Trombopenias

Principales causas

Circunstancias de utilización

Disminución de la producción: - Aplasia: • Idiopática • Tóxica • Postviral • Posquimioterapia antileucémica - Infiltración medular • Leucemia aguda • Otros procesos malignos

- Prevención de accidentes hemorrágicos - Tratamiento de un accidente hemorrágico en aplasia primaria o secundaria a mielosupresión - Cobertura de un acto quirúrgico o exploratorio (biopsia hepática, punción lumbar)

Aumento de la destrucción - Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y trombopenias inmunológicas - Coagulación intravascular diseminada (CID) durante la evolución de una leucemia promielocítica aguda - CID de otro origen - Consumo y destrucción en circulación extracorpórea y transfusiones masivas Trombopatías

Hereditarias o adquiridas (uremia, disproteinemia, ingestión de aspirina)

- Solo en caso de hemorragia grave - Asociada con quimioterapia y el tratamiento anticoagulante - Asociada con el tratamiento patogénico - En función del síndrome clínico y biológico

- En función del síndrome hemorrágico - Cobertura de una intervención quirúrgica

1239 TERAPIA INTENSIVA

La frecuencia de administración depende de la respuesta clínica del enfermo y la existencia de situaciones que disminuyan la sobrevida plaquetaria, de manera que es recomendable pasar plaquetas 2 veces al día, si estas están indicadas, cuando coexista fiebre, hepatoesplenomegalia, sangramiento activo, sepsis grave, uso de quimioterapia u otros efectos agravantes, recordando que la transfusión de plaquetas no debe durar más de 4 horas. Observaciones: - Cuando se teme un peligroso aumento de la volemia o es necesario la transfusión de varias unidades se prefieren los concentrados plaquetarios. - Además de la intensidad de la trombocitopenia deben evaluarse otros factores que pueden desencadenar un síndrome hemorrágico grave en un paciente estabilizado, como infección severa, CID, empleo de tratamiento anticoagulante, necesidad de intervención quirúrgica, existencia de trombopatía adquirida, consumo de aspirina u otros medicamentos. - En las intervenciones quirúrgicas se recomienda dividir la dosis total en 3 partes y administrarlas antes, durante y después de la operación. - No se recomienda la administración de plaquetas al realizar esplenectomía en enfermos con PTI. El recuento plaquetario puede ser incrementado en el preoperatorio con el empleo de esteroides o inmunoglobulina intravenosa. - Pueden requerirse transfusiones de plaquetas en casos de trombocitopenia por consumo, mientras el proceso patológico no es resuelto: • Existe un tipo de consumo que representa exageración de la respuesta hemostática fisiológica, en la cual no solo las plaquetas, también factores de la coagulación son removidos de la circulación a velocidad acelerada; se observa en amplia variedad de pacientes: aquellos con trombosis venosa, traumatismo tisular (accidental o quirúrgico), malignidad avanzada, complicaciones obstétricas y bacteriemia. El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad subyacente, causante del estado consuntivo. • El segundo proceso se caracteriza por destrucción plaquetaria selectiva, y parece reflejar la formación de trombos plaquetarios sobre superficies anormales en el sistema arterial, que incluye válvulas pro tésicas y trombosis arterial, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico y otros trastornos asociados con vasculitis. Si se requieren transfusiones de plaquetas pueden anticiparse los índices más bajos de sobrevida. - Como regla práctica, en transfusiones masivas se administra 1 U de plasma rico en plaquetas (PRP) o TERAPIA INTENSIVA 1240

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concentrado de plaquetas por cada 6 unidades de sangre entera conservada. Con excepción de situaciones extremas (evidencias de sangramiento intracraneal u otro evento que amenace la vida), las transfusiones de plaquetas no están indicadas en las trombopenias inmunológicas. La eficacia de la transfusión de plaquetas se puede medir desde el punto de vista clínico (cese o disminución de la hemorragia) o por la recuperación numérica de las plaquetas circulantes. Existen factores que la disminuyen, como fiebre, infección grave, hepatoesplenomegalia, hemorragia, CID, existencia de autoanticuerpo y aloanticuerpos plaquetarios, consumo de determinadas drogas, y estados de refractariedad inmunológicos, por tanto siempre que no se obtenga el resultado esperado de incremento del numero de plaquetas ante la administración de estas, deben analizarse las posibles causas (cuadro 90.1). La trombocitopenia no es sinónimo de hemorragia. La decisión de transfundir plaquetas depende de: • Condiciones clínicas del enfermo. • Recuento de plaquetas. • Causas de la trombopenia. • Capacidad funcional de las plaquetas. El hiperesplenismo per se no es usualmente una indicación para transfundir plaquetas. Ante la esplenomegalia y recuentos plaquetarios inferiores a 40 x 109/L se debe buscar una causa adicional de trombocitopenia.

CONCENTRADO

DE GRANULOCITOS

Indicaciones: - Infecciones graves asociadas con neutropenia inferior a 0,5 x 109/L a pesar del tratamiento con antibiótico de amplio espectro por más de 72 horas sin respuesta alguna: • Aplasias posquimioterápicas de las leucemias agudas y otras neoplasias. • Infiltración medular por células malignas. • Aplasias de causa tóxica. • Aplasias idiopáticas o posvirales. - Infecciones graves, progresivas, resistentes a la antibioticoterapia, durante la evolución de: • Granulomatosis crónica. • Alteración cualitativa de los polinucleares. Riesgos: - Sensibilización a antígenos leucocitarios, plaquetarios y/o eritrocitarios.

Cuadro 90.1. Causas de refractariedad a las transfusiones de plaquetas - Antibióticos (especialmente vancomicina y cefalosporinas): considere la suspensión y cambio de estas drogas - Anfotericín B: considere la suspensión de esta droga - Plaquetas ABO incompatibles: transfunda solo plaquetas que provengan de donantes ABO compatibles con el receptor y reevalué la respuesta de 10 a 60 min - Hiperesplenismo - Plaquetas viejas (las plaquetas frescas con más de 36 horas de obtenidas aportan mejores resultados) - Aloanticuerpos HLA: considere el uso de plaquetas HLA compatible o realice Croosmatch de las plaquetas que se deben infundir - Anticuerpos específicos de plaquetas: realice Crossmatch - Revise el valor del hematócrito: considere transfundir glóbulos para mantener el nivel de hematócrito entre 32 y 35 %

- Trasmisión de enfermedades (hepatitis, infección por citomegalovirus, etc.). - Refractariedad a las transfusiones. - Síndrome de injerto contra huésped (en inmunodeprimidos). - Reacciones febriles, alérgicas o anafilácticas. - Síndrome de "disfunción" respiratoria. Secuestro pulmonar grave. - Contaminación. - Otros. Dosificación: de 2 a 4 U en 24 horas. La cantidad que se debe administrar es variable y se recomienda, teniendo en cuenta la sobrevida y su preparación en horas de la mañana; administrar una dosis única de leucocitos frescos que puede corresponder con 2,4 y 6 U. La dosis media con la que se logran buenos resultados en el adulto es de 4 U. Frecuencia de administración: las transfusiones de granulocitos se mantienen hasta que se logre determinado control de la infección o el recuento de neutrófilos alcance valores > 0,5 x 109/L. Observaciones: - Es importante que la transfusión de granulocitos sea administrada lo más pronto posible después de su preparación, ya que la función de los neutrófilos comienza a deteriorarse casi de manera inmediata. - Su uso suele ser adjunto a drogas antimicrobianas en el tratamiento de infecciones progresivas, aunque se discute su valor en tales estados infecciosos. - La adición de las transfusiones de granulocitos debe ser considerada en pacientes neutropénicos infectados que no responden al empleo de la antibioticoterapia, aunque deben realizarse otras modificaciones del trata-

miento como la selección de antibióticos diferentes, el estrecho monitoreo de los niveles sanguíneos de antibióticos, la terapia con gammaglobulina intravenosa y la administración de factores de crecimiento recombinantes. - Los pacientes con evidencias de aloinmunización (refractariedad plaquetaria, anticuerpos antileucocitarios, reacciones transfusionales febriles repetidas, infiltrados pulmonares postransfusionales) deben recibir granulocitos de donantes seleccionados (histocompatibles). - Las transfusiones profilácticas en pacientes neutropénicos tienen escasos beneficios, ya que son sustanciales los riesgos y costos, y en nuestra práctica se utiliza muy poco las transfusiones de granulocitos debido a la buena respuesta que se aprecia con el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) de producción nacional (Leucocin), cuando existe neutropenia importante de cualquier causa.

TRANSFUSIONES DE PLASMA Y SUS DERIVADOS

PLASMA FRESCO O FRESCO CONGELADO Indicaciones: - Deficiencias congénitas de la coagulación como déficit de antitrombina III y de factores II, V, VII, X, XI ó XIII. Hemofilias A y B, así como enfermedad de von Willebrand, cuando no se dispone de preparados más específicos. - Para revertir de forma rápida el efecto de la warfarina (intoxicación por antivitamina K). - Deficiencia de múltiples factores de la coagulación. • Enfermedad hepática (déficit de los factores II, VII, IX y X). La hemorragia, probablemente secundaria a lesión anatómica, puede ser complicada por la coagulopatía (sangramientos severos con pruebas de coagulación anormales). Indicación probable, no definida. • Transfusión masiva (mayor que un volumen sanguíneo en 24 horas) y coagulopatía dilucional. - Coagulación intravascular diseminada. Indicación probable, no definida. - Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico. El plasma fresco congelado (PFC) puede inducir solo remisión clínica, pero la mayoría de los enfermos requieren plasmaféresis, usando PFC para reemplazo. - Todos los accidentes hemorrágicos, salvo aquellos debidos a trombopenia o trombopatía.

1241 TERAPIA INTENSIVA

- Reemplazo de volumen en plasmaféresis terapéutica. Esta indicación se cuestiona por algunos autores. - Deficiencia del inhibidor de la C1-esterasa (edema que amenaza la vida). - Circulación extracorpórea (cirugía cardiopulmonar). - Sobredosis de agentes trombolíticos. Indicación probable, no definida. No indicado: - Estados de inmunodeficiencias (el plasma no es adecuado para aportar inmunoglobulinas). - Quemaduras. - Reconstitución de concentrados globulares. - Expansión del volumen sanguíneo (hipovolemia). - Soporte nutricional. - Fórmula de reemplazamiento.

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Riesgos: Trasmisión de enfermedades (hepatitis, sífilis, etc.). Sensibilización a proteínas plasmáticas (IgA fundamentalmente), que incluye reacción anafiláctica. Intoxicación por citratos. Anemia hemolítica adquirida por aloanticuerpos. Reacciones febriles y alérgicas, incluso con posibilidad de síntomas respiratorios y edema pulmonar no cardiogénico. Sobrecarga circulatoria.

Dosificación: - El cálculo de la dosis se hace fundamentado en que 1 mL/kg de peso incrementa en 2 % la actividad del factor en déficit. - Otra regla para su cálculo es 10 a 15 mL/kg de peso. Frecuencia de administración. En un déficit factorial hay que considerar su gravedad, el problema clínico a solucionar, la vida media del factor deficitario y la presencia o no de inhibidores, lo que precisa la adopción de medidas especiales. Se requiere la confirmación de la eficacia por el laboratorio. Observaciones: - Los riesgos de la transfusión de plasma, con el propósito de expandir el volumen sanguíneo, pueden ser evitados con el empleo de sustancias cristaloides (solución salina fisiológica, ringer lactato) o coloides (albúmina). - El PFC está casi contraindicado para la resucitación, a menos que el paciente esté sangrando debido a una coagulopatía bien definida. - En pacientes con enfermedad hepática severa, sangramientos y anormalidades de laboratorio relaTERAPIA INTENSIVA 1242

cionadas con CID, las infusiones de PFC en cualquier cantidad, frecuentemente fracasan en corregir el TP y el TPT kaolín. - Después de descontinuar la warfarina las deficiencias de la coagulación (factores vitamina K dependientes) se corrigen dentro de 48 horas si la dieta y la absorción de vitamina K son normales; la administración de vitamina K permite la corrección en 12 a 18 horas. No obstante, en pacientes anticoagulados con warfarina y que sangran, así como en aquellos que requieren cirugía emergente o sufren trauma severo, los factores de la coagulación deficitarios pueden ser inmediatamente reemplazados con transfusiones de PFC, pudiendo normalizarse el TP. - No se debe usar plasma de mujeres multíparas.

PLASMA NO FRESCO ("DE BANCO") Indicaciones: - Shock hipovolémico. - Déficit de factores de la coagulación diferentes del V y el VIII. - Enfermedad de von Willebrand. - Quemaduras. - Transfusión masiva. - Déficit combinado de inmunoglubulinas (IgA e IgM). - Plasmaféresis terapéutica. Riesgos: idénticos a los del PFC. Dosificación: 10 a 15 mL/kg de peso. Observaciones: salvo en el déficit de factores V y VIII, puede sustituir al PFC en todas sus indicaciones.

PLASMA ESTÁNDAR LIOFILIZADO (A PARTIR DE POOL DE PLASMA) Indicaciones: su uso solo se justifica en caso de guerra o desastres naturales, pues su conservación a la temperatura ambiente lo hace idóneo, además, no se necesita realizar el tipaje de grupo. Desventajas: - Mayor riesgo de trasmisión de enfermedades (hepatitis B y C, otras). - Costo superior al PFC. - Ausencia de actividad coagulante adecuada. Observaciones: - Conservación prácticamente ilimitada (por lo menos 5 años) sin precauciones particulares. - En condiciones normales es sustituido por el PFC. - Actualmente se ha abandonado su producción.

CRIOPRECIPITADO (GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA) Es un concentrado de proteínas plasmáticas de elevado peso molecular que se precipitan con el frío. Cada bolsa de crío tiene un volumen aproximado de 25 a 30 mL y contiene: - 70-80 UI de factor VIII. - 40 UI (7 % de plasma original) de factor de von Willebrand. - 100-200 mg de fibrinógeno. - 50-60 mg de fibronectina. - Trazas de factor XIII. - Trazas de aglutininas anti A y anti B. Indicaciones: - Tratamiento o prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia A y enfermedad de von Willebrand. - Deficiencia adquirida del factor VIII (dilución transfusional, por ejemplo). - Afibrinogenemia y disfibrinogenemia. - Hiperconsumo de fibrinógeno (cirugía masiva, CID, fibrinólisis). - Sepsis, dado que la fibronectina incrementa el poder fagocítico. Indicación cuestionada. - Déficit congénito del factor XIII. No indicado: - Hemorragias en paciente urémicos. - Sepsis posoperatoria. Riesgos: Trasmisión de enfermedades (hepatitis, etc.). Reacción a proteínas del plasma. Sensibilización a factores. Anemia hemolítica aloinmune (anticuerpos anti A y/o anti B). - Hiperfibrinogenemia que aparece en el tratamiento de enfermos con déficit de factor VIII. -

Dosificación: Dosis (unidades) = Peso del paciente (kg) x Aumento deseado factor VIII K: es un factor constante para cada tipo de material terapéutico. Cuando se utiliza plasma es igual a 2. Para el crioprecipitado o concentrado de factor VIII (ver más adelante) es igual a 1,5. Otra regla práctica se basa en que una unidad de factor VIII/kg de peso incrementa en 2 % la actividad antihemofílica. Observaciones: - Durante los episodios hemorrágicos es necesario establecer adecuada valoración del tipo y sitio de sangramiento. La vida media del factor en déficit tam-

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bién debe ser considerada, así como su nivel antes del tratamiento, número de unidades de la fracción coagulante contenida en el preparado y la presencia o no de inhibidores circulantes. La vida media del factor VIII in vivo es de 12 a 18 horas, y su valor hemostático es de 25 a 30%. Para elevar el nivel de factor VIII al 100 %, es decir, 1 U/mL, la dosis requerida será de 50 U/kg de peso, asumiendo que los niveles basales en los hemofílicos severos son menores o iguales que 1 % de lo normal. El sitio y la severidad de la hemorragia determinan la frecuencia y dosis del factor VIII a infundir (tabla 90.4). La aparición de inhibidores en pacientes hemofílicos constituye una situación de extraordinaria gravedad y difícil manejo, que corresponde al hematólogo.

CONCENTRADO DE FACTOR VIII Indicaciones: - Tratamiento o prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia A. - Presencia de inhibidores adquiridos del factor VIII. Riesgos: - Trasmisión de enfermedades (hepatitis B y C, infección por VIH). - Anemia hemolítica (aglutininas anti A y/o anti B). Dosificación: igual que la del crioprecipitado. Observaciones: - Pueden administrarse altas dosis del factor VIII en un pequeño volumen. - Ventajas sobre el PFC y crioprecipitado: • Es posible mayor disponibilidad. • Conveniencia de almacenamiento. • Fácil administración.

CONCENTRADO DE FACTOR IX - No se dispone de él en nuestro medio. - Es el preparado de elección en el tratamiento de enfermos muy graves con hemofilia B.

COMPLEJO -

PROTROMBÍNICO

Indicaciones: Tratamiento de enfermos con hemofilia B. Deficiencia de los factores II, VII y X. Hemorragias del recién nacido. Para revertir efectos del tratamiento con anticoagulantes cumarínicos. 1243 TERAPIA INTENSIVA

Tabla 90.4. Dosis de factor VIII según el sitio de sangramiento y características del tratamiento Nivel de factor Sitio de hemorragia VIII deseado (% de lo normal)

Dosis de factor VIII (U/kg)

Frecuencia de administración (en horas)

Duración del tratamiento (días)

Observaciones

Hemartrosis

30-50

≈ 25

24

1-2

Rápida administración si es aguda

Hematoma intramuscular superficial

30-50

≈ 25

24

1-2

Tracto gastrointestinal

50-100

25-50

12

7-10

Epistaxis

30-50

≈ 25

12

Hasta que resuelva

Mucosa oral

30-50

≈ 25

12

Hasta que resuelva

Hematuria

30-100

25-50

12

Hasta que resuelva

Con tratamiento efectivo disminuye rápido el dolor Realizar procederes endoscópicos siempre después del tratamiento sustitutivo Tratamiento sustitutivo si existen recidivas después de medidas locales Tratamiento adjunto: antifibrinolítico oral (EACA) y zeolita tópica No antifibrinolíticos. Líquidos por vía oral o parenteral. Pueden requerirse corticosteroides

Sistema nervioso central

75-100%

50

8-12h (o menor)

7-10 días. Hasta 14 días si intervención quirúrgica

Retrofaríngeo Retroperitoneal Cirugía mayor

75-100% 75-100% 80-100% inmediatamente antes del acto operatorio 30-40% (o un nivel plasmático superior) durante 5-7 días en el postoperatorio. 20% durante una semana adicional.

50 50 50

8-12h 8-12h

7-10 días 7-10 días

Depende de la intervención

5-7 días 7 días

≈ 25

Actuar rápido. La punción lumbar no debe realizarse hasta que se haya tranfundido el hemoderivado. En todo paciente hemofílico con cefalea persistente o inexplicable de más de 4 horas de evolución está indicado el tratamiento sustitutivo. Actuar rápido Actuar rápido Dosificar inhibidores, siempre que resulte posible en el preoperatorio. Puede ser necesario acortar el tiempo entre las dosis Ensayo diario del nivel plasmático de factor VIII justamente antes de una dosis.

< 25

- Pacientes con inhibidores adquiridos del factor VIII.

FACTOR VII-ACTIVADO

Riesgos: - Trasmisión de enfermedades como las hepatitis. - Trombosis. - CID.

En estos momentos en nuestro medio se dispone de este producto, comercializado por la Novartis como Novoseven, aunque es producido por ingeniería genética a partir de células de riñón de crías, creemos oportuno hacer algunas consideraciones para su óptima utilización. Indicaciones: está indicado para el tratamiento de episodios hemorrágicos y para la prevención de hemorragias en las cirugías o procedimientos invasivos en grupos de pacientes con: - Hemofilia congénita con inhibidores a los factores de coagulación VIII o IX mayor que 5 UB.

Observaciones: - Este preparado es sustituido en nuestro medio por el PFC. - Antes de su empleo es necesario verificar que no posee actividad trombínica, pues en su preparación puede existir conversión de protrombina en trombina, con un riesgo potencial elevado. TERAPIA INTENSIVA 1244

- Hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a la administración de factor VIII o factor IX. - Hemofilia adquirida. - Deficiencia congénita de FVII. - Trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIb-IIIa y/o HLA y con antecedentes de resistencia a transfusiones de plaquetas.

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Precauciones: Inducción de una coagulación intravascular diseminada (CID) asociada con el tratamiento con FVII-a. Factor de coagulación VIIa recombinante, puede contener cantidades mínimas de IgG de ratón, IgG bovina y otras proteínas residuales del cultivo; existe la posibilidad remota de que los pacientes tratados con el producto pueden desarrollar hipersensibilidad a estas proteínas. El tiempo de protrombina y la actividad coagulante del factor VII se debe monitorizar en pacientes con deficiencia de factor VII, antes y después de su administración. El riesgo de trombosis en pacientes con deficiencia del factor VII tratados con FVII-a es desconocida. Se debe evitar el uso simultáneo de concentrados de complejos de protrombina, activado o no. Se ha notificado que los antifibrinolíticos reducen la pérdida de sangre asociada con intervenciones quirúrgicas en pacientes hemofílicos, especialmente en cirugía ortopédica y cirugía en regiones ricas en actividad fibrinolítica, tales como la cavidad bucal. Sin embargo, la experiencia con la administración concomitante de antifibrinolíticos y terapia con FVII-a es limitada. Se desconoce el riesgo de posible interacción entre FVII-a y concentrados de factores de coagulación.

Dosificación: - En hemofilia A ó B con inhibidores o hemofilia adquirida. - El factor VII-activado debe administrarse cuanto antes después de iniciarse un episodio hemorrágico. Se recomienda una dosis inicial de 90 µg/kg de peso corporal administrada como inyección en bolo intravenoso. - Después de la dosis inicial de F VII-a puede ser necesario administrar inyecciones adicionales. La duración del tratamiento y el intervalo entre inyecciones variará según la gravedad de la hemorragia, el procedimiento invasivo o la intervención quirúrgica realizada.

Intervalo de dosificación. Inicialmente cada 2-3 horas hasta conseguir la hemostasia. Si requiere continuar el tratamiento, una vez conseguida la hemostasia eficaz, el intervalo entre las dosis se puede aumentar sucesivamente cada 4, 6, 8 ó 12 horas durante el período que se considere que está indicado el tratamiento. Composición: - FVII-a (activado) recombinante 1,2 mg/vial (corresponde con 60 KUI/vial). 1 KUI es igual a 1 000 UI. - Con un peso molecular de aproximadamente 50 000 Dalton. Después de la reconstitución 1 mL de la solución contiene 0,6 mg de FVII-a (activado). Contraindicaciones: la hipersensibilidad conocida al principio activo, los excipientes o proteínas de ratón, hámster o bovinas, puede ser una contraindicación para el uso de F VII-a, solo se debe administrar FVII-activado a mujeres embarazadas si es claramente necesario.

FIBRINÓGENO Indicaciones: - Afibrinogenemia congénita o disfibrinogenemia en ocasión de un sangramiento o una intervención quirúrgica. - Teóricamente está indicado en la fibrinólisis aguda primaria. Contraindicaciones: síndromes de desfibrinación (CID). Riesgos: - Trasmisión de enfermedades (hepatitis, otras.) - Complicaciones tromboembólicas por desnaturalización del preparado. Dosificación: la posología está en función del peso y la talla del enfermo. Frecuencia de administración: está en función de la respuesta clínica y la dosificación en plasma. Debe considerarse que la vida media del fibrinógeno es de 5 días. Observaciones: - No tiene ventajas sobre el crioprecipitado, por lo que se prefiere este último como fuente de fibrinógeno. - En nuestro medio no disponemos de este preparado.

ALBÚMINA Indicaciones: - Pérdida temporal excesiva de albúmina o disminución de su síntesis o ambas (quemaduras, grandes intervenciones quirúrgicas). 1245 TERAPIA INTENSIVA

- Exanguinotransfusión (íctero del recién nacido por incompatibilidad Rh) y plasmaféresis terapéutica. - Intervenciones especializadas: • Hemodiálisis (diabéticos con nefropatías terminales y anéfricos hipertensos). • Circulación extracorpórea (cirugía cardiopulmonar con derivación de la corriente sanguínea). - Tratamiento de algunos pacientes en unidades de cuidados intensivos. - Hipovolemia (shock traumático). - Enfermedades agudas que se acompañan de hipoalbuminemia con menos de 20 a 25 g/L (nefrosis aguda o insuficiencia hepática aguda). Usos injustificados: - Malnutrición. - Nefrosis crónica. - Cirrosis crónica. Riesgos: - Hipervolemia (en pacientes cardíacos e hipertensos). - Excepcionalmente hipotensión y falla cardíaca. - Reacciones febriles y anafilactoides. Dosificación: - Depende de la situación clínica del enfermo y las características del producto; 50 mL de albúmina al 20 % atraen aproximadamente de 150 a 200 mL de líquido extravascular al torrente circulatorio en unos 15 min. Resulta orientador si se conoce que la administración de 20 g de albúmina a un paciente puede aumentar rápidamente el volumen sanguíneo en unos 400 mL. - Gramos de albúmina a administrar = volumen plasmático (en dL) x aumento deseado en g x 1,5; siendo el volumen plasmático (dL) = peso en kg x 0,5. Con esta regla se logra un incremento aproximado de 1 g/dL. Frecuencia de administración: cada 48 a 72 horas, aunque depende de la situación clínica concreta. Observaciones: - Ventajas de la albúmina sobre el plasma: • Es una proteína purificada. • Tiene mayor poder oncótico, efecto expansor del volumen sanguíneo y hemodiluente. • Contiene menor cantidad de sodio y potasio. • Ausencia de isoaglutininas. • No trasmite la hepatitis. • Fácil disponibilidad.

TERAPIA INTENSIVA 1246

- Además de sus riesgos tiene el inconveniente de un costo elevado. - Hay alguna evidencia de que la resucitación con albúmina puede implicar acumulación de esta en el intersticio pulmonar, aunque no está claro el significado de esta observación. - La mayoría de los estudios clínicos y experimentales sugieren que no hay ventajas en la administración de soluciones coloidales más que las cristaloides en el tratamiento del shock hemorrágico. Se ha señalado una mortalidad más elevada asociada con el empleo de coloides. En relación con las gammaglobulinas, su descripción escapa a los propósitos de esta obra.

REACCIONES

POSTRANSFUSIONALES

La transfusión de sangre y sus componentes es un proceder terapéutico de uso frecuente por parte prácticamente de todas las especialidades médicas, sin embargo, esta práctica tiene la posibilidad de provocar diversas reacciones no deseables que pueden ser causadas por componentes celulares o no de la sangre, anticoagulantes o aditivos incorporados a esta, iatrogenia en el proceder transfusional o trasmisión de enfermedades del donante al receptor. Las reacciones postransfusionales son los diferentes efectos adversos provocados o inducidos por una transfusión de sangre o sus componentes en su receptor, que pueden ser ligeros, como el rubor y la febrícula, o graves como la coagulación intravascular diseminada (CID), la falla renal aguda y la muerte. Para facilitar su estudio, las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en inmediatas y tardías de acuerdo con el momento de aparición de los síntomas y signos, e inmunológicas y no inmunológicas de acuerdo con los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en su producción. Al considerarse de esta forma las reacciones postransfusionales inmediatas las que ocurren durante el acto de transfusión u horas después, las tardías son las que ocurren días, semanas o meses después del acto transfusional. Se define como reacción postransfusional inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia interviene la generación de una respuesta inmune de tipo humoral, celular o ambas, dirigida contra elementos constituyentes de la sangre. La reacción no inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia no intervienen los mecanismos de respuesta inmune.

Clasificación: - Reacciones postransfusionales inmediatas inmunológicas: • Reacción transfusional hemolítica inmediata. • Reacción febril no hemolítica. • Atopía. • Anafilaxia. • Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión. - Reacciones postransfusionales tardías de tipo inmunológico: • Reacción transfusional hemolítica retardada. • Reacción de injerto contra húesped. • Púrpura postransfusional. • Aloinmunización. - Reacciones postransfusionales inmediatas no inmunológicas: • Hemólisis no inmunológica. • Sobrecarga de volumen. • Sobrecarga de citratos. • Sobrecarga de potasio. • Transfusión de sangre infectada. • Efecto de sustancias vasoactivas. • Reacción secundaria de pirógenos bacterianos y endógenos. • Hipotermia. • Flebitis. • Transfusión de materias extrañas, aire, agregados, fragmentos de piel y plásticos, sustancias tóxicas de bolsas plásticas. • Coagulopatia posttransfusiones masivas. - Reacciones tardías no inmunológicas: • Hemosiderosis. • Las infecciones trasmitidas por la sangre. A continuación se describirán las reacciones postransfusionales más importantes para la práctica médica, (lo que facilitará el diagnóstico), conducta a seguir y la profilaxis de estas reacciones.

REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA INMEDIATA Ocurre cuando se transfunden eritrocitos incompatibles a un paciente que tiene concentraciones séricas significativas de anticuerpos (Acs), dirigidos contra antígenos (Ags) presentes en los eritrocitos transfundidos; la destrucción eritrocitaria comienza durante el acto transfusional. La causa más común de esta reacción es la transfusión de sangre ABO incompatible.

Etiopatogenia. Con la entrada al receptor (R) de Ags eritrocitarios, para los cuales él posee Acs, ocurre una reacción Ag-Ac inmediata, seguida de una rápida destrucción de hematíes incompatibles. En el caso de los Acs fijadores de complemento como los dirigidos contra los Ags eritrocitarios A, B, PP, PK y VcL, la reacción Ag-Ac es seguida de la activación de la vía clásica del complemento hasta la formación del complejo C8-9, que causa la ruptura de la membrana del hematíe dentro del vaso sanguíneo (hemólisis intravascular). Con la activación del sistema complemento se liberan sustancias vasoactivas (C3a, C5a), que provocan contracción de la musculatura lisa e interactúan con los mastocitos e inducen la liberación de histamina, y por todos estos mecanismos hipotensión y shock. La CID se produce presumiblemente por los factores tromboplásticos del sistema eritrocitario. La combinación de CID e hipotensión puede resultar en la producción de falla renal aguda por necrosis tubular. Otros Acs como los dirigidos contra los Ags del sistema Rh, Kell, Duffy, Lewis y Kidd, que no activan el complemento o lo activan solo hasta C3, provocan la destrucción de los hematíes mediando la reacción de ellos con el sistema fagocítico mononuclear (SFM); la destrucción ocurre entonces por fagocitosis o lisis por monocitos (hemólisis extravascular). En este tipo de destrucción es más frecuente la presencia de bilirrubina en plasma, orina y heces fecales, aunque puede observarse también un aumento de la hemoglobina plasmática. La oliguria asociada con este tipo de hemólisis es inusual. La causa más frecuente de RTHI son los errores técnicos en la identificación del receptor o la unidad de sangre que se debe transfundir. Los Acs responsables de la RTHI en orden de frecuencia son los dirigidos contra los Ags A, B, D, c, E, K, Fya, kja. Conocer los Ags del receptor ayuda a determinar la especialidad del Ac. Con menos frecuencia la RTHI puede deberse a la destrucción de los hematíes del donante por Acs adquiridos de forma pasiva por el paciente a través de una transfusión anterior o terapia con gammaglobulina anti-D. Características clínicas, fisiológicas y de laboratorio. Los síntomas suelen iniciarse 1-1½ min después de iniciada la transfusión, con dificultad para respirar, sensación de dolor esternal, molestias abdominales que pueden acompañarse de vómitos, escalofríos, fiebre, dolor lumbar, eritema facial, íctero, signos de hipotensión y shock. 1247 TERAPIA INTENSIVA

En pacientes anestesiados, los únicos signos pueden ser hipotensión incontrolable o sangramiento excesivo en el sitio quirúrgico; si tienen catéter vesical puede apreciarse hemoglobinuria. Las complicaciones más graves son la hipotensión severa y el shock. Para realizar el diagnóstico serológico de la RTHI deben realizarse los estudios siguientes: - Repetir los grupos sanguíneos ABO y Rh del donante y el receptor para detectar posibles incompatibilidades. Si no se detectan errores en estos grupos deben realizarse otros estudios. - Detección de Acs en el suero o eluido de los eritrocitos del R, enfrentando los mismos a eritrocitos de pesquisaje (P. Coombs indirecto); en caso de ser positivo el pesquisaje debe determinarse la especificidad del Ac, enfrentando el suero o eluido a todas las células del panel eritrocitario. - Prueba de antiglobulina directa (PAD). Para detectar la presencia de Acs en la superficie de los hematíes transfundidos circulantes en el R. En la mayoría de los casos de RTHI es positiva, sin embargo, en episodios de hemólisis intravascular o aclaramiento extravascular muy rápido, puede no existir un número suficiente de células incompatibles circulando y por tanto se observa una PAD negativa. Si la PAD es positiva debe corroborarse si también lo era en muestra pretransfusional. - Repetir la prueba cruzada de compatibilidad con las muestras pre y postransfusionales. Casi siempre ambos son incompatibles, lo que confirma un error técnico en la selección de la sangre. - Si las pruebas anteriores no arrojan datos concluyentes debe determinarse si existen Acs en el suero del D dirigidos contra Ags eritrocitarios del R, fundamentalmente de especificidad anti Rh. - En algunos casos poco frecuentes pueden detectarse Acs circulantes en el R provenientes de otro donante cuya sangre fue transfundida antes. Las pruebas de laboratorio general deben estar encaminadas a la búsqueda de signos de hemólisis como: - Inspección visual. Una hemoglobinemia de 20 a 25 mg% le da al plasma un aspecto rosado, con cifras mayores de 100 mg% este adquiere un color rojo brillante. - Determinación de Hb plasmática. - Determinación en plasma de bilirrubina indirecta, haptoglobina y hemopexina. - LDH aumentada, sobre todo en hemólisis intravascular. - Determinación en orina de Hb libre, urobilinógeno, hemosiderina y metahemoglobina.

TERAPIA INTENSIVA 1248

Conducta que se debe seguir ante una RTHI: - La severidad de la reacción es proporcional a la cantidad de hematíes transfundidos, por lo que ante la sospecha de esta reacción la primera medida debe ser detener la transfusión. - Investigar la causa a través de los estudios serológicos y de laboratorio, cualquier evidencia de hemólisis es suficiente para iniciar el tratamiento. - Mantener el volumen intravascular y la presión arterial con la infusión de cristaloides y coloides. "Hay que recordar que el shock es una importante causa de muerte". - Si es necesario transfundir, debe seleccionarse sangre carente del Ag contra el cual está dirigido el Ac circulante. - Imponer tratamiento de la amenaza o de la falla renal establecida, el que se puede dividir en: • Tratamiento inmediato. Se debe propiciar un flujo renal adecuado con la infusión de cristaloides y coloides, así como el uso de dopamina y diuréticos. • Tratamiento del período de oliguria. Solo se deben infundir los líquidos que el paciente sea capaz de excretar, no infundir electrólitos, monitorear al paciente por ECG, controlar la concentración de potasio y en caso de hiperpotasemia administrar dextrosa al 5 % e insulina. Si aparece daño cardíaco por hiperpotasemia debe administrarse cloruro de calcio. Si se produce acidosis metabólica debe suministrarse bicarbonato de sodio. Determinar diariamente cifras de urea y creatinina. Si las medidas anteriores no son efectivas, deben adoptarse intervenciones activas como hemofiltración, diálisis peritoneal o hemodiálisis. • Tratamiento del período de diuresis. Se deben reponer las pérdidas urinarias de H2O y electrólitos (balance hidroelectrolítico y equilibrio ácido-básico), en la dieta se deben administrar cantidades limitadas de proteínas hasta que la concentración de urea sea menor que 20 mmol/L. Otros tratamientos alternativos incluyen la plasmaféresis y la exanguinotransfusión. Profilaxis. Esta reacción es prevenible realizando buen aseguramiento administrativo y técnico de la transfusión sanguínea, que incluye adecuada recolección de la muestra e identificación del paciente y la sangre que se debe transfundir, así como el desarrollo eficiente de los métodos de compatibilización de la sangre.

REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA Es una reacción de fiebre, casi siempre asociada con escalofríos, que aparece durante o poco después

de la transfusión. Es la más frecuente de las reacciones postransfusionales. Etiopatogenia. Se debe a la presencia de Acs contra leucocitos y plaquetas en pacientes que se han aloinmunizado previamente con estos elementos sanguíneos a través de las transfusiones o embarazos. Estos Acs reaccionan con los leucocitos y plaquetas presentes en la unidad de sangre transfundida. La reacción se puede producir con la infusión de 1,5 x 109 leucocitos. En estas reacciones pueden intervenir Acs dirigidos contra Ags del sistema principal de histocompatibilidad o HLA de clase I o contra Ags específicos de leucocitos (fundamentalmente de granulocitos). Estos Acs son capaces de fijar complemento. La activación del sistema complemento provoca degranulación y destrucción de células, con la subsiguiente liberación de pirógenos endógenos que estimulan la síntesis de prostaglandinas y la liberación de serotonina, la cual explica la producción de fiebre. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los pacientes con esta reacción presentan rubor facial, fiebre cuyo ascenso se relaciona con el número de leucocitos transfundidos, acompañada de escalofríos, los que pueden preceder la fiebre, incluso en horas. En el pico de la reacción puede haber cefalea y náuseas; en niños suele aparecer como un cuadro febril asociado con rechazo de los alimentos, palidez y frialdad de la piel. Los anticuerpos contra leucocitos pueden detectarse por la técnica de leucoaglutinación e inmunofluorescencia. La teoría de microlinfocitoxicidad es útil para la detección de Acs contra Ags del sistema HLA. Los anticuerpos antiplaquetarios por su parte pueden detectarse por la técnica de inmunofluoresencia indirecta, sin embargo, es poco frecuente el empleo de estas técnicas para dichos fines. Conducta que se debe seguir ante una reacción febril. Debe detenerse la transfusión en cuestión, hidratar al paciente y emplear antipiréticos como la aspirina o el acetaminofén. Profilaxis. En pacientes con antecedentes de este tipo de reacción debe evitarse la infusión de leucocitos y plaquetas, y emplear concentrados de eritrocitos desleucocitados, ya sea por remoción de la capa leucoplaquetaria, por centrifugación diferencial, por lavados con solución salina fisiológica o por el uso de filtros para leucocitos.

DAÑO

PULMONAR AGUDO RELACIONADO

CON LA TRANSFUSIÓN

Reacción postransfusional poco frecuente, pero grave y potencialmente fatal, que se caracteriza por distrés

respiratorio agudo, con infiltración pulmonar secundaria a la presencia de anticuerpos contra leucocitos, esta complicación de la transfusión sanguínea y sus derivados está descrita desde 1983 y se conoce internacionalmente con las siglas inglesas TRALI (transfusión related acute lung injury). Etiopatogenia. La reacción se produce por la presencia de anticuerpos en el donante contra leucocitos del receptor y en ocasiones por anticuerpos del receptor contra leucocitos del donante. Producto de la reacción Ag-Ac se activa el sistema complemento y se produce C5a, que induce la agregación de los leucocitos. Los anticuerpos son fundamentalmente anti-HLA. Los anticuerpos neutrófilos-específicos y los HLA-1 y HLA-2 que pueden encontrarse en el plasma del donante o del receptor, han sido implicados en la patogenia del TRALI, y se ha señalado que la interacción de estos anticuerpos con neutrófilos, monocitos y/o células endoteliales provoca una activación directa o mediada por complemento de estas células, lo cual implica daño capilar, escape capilar y TRALI. Los agregados leucocitarios en la microcirculación pulmonar bloquean el flujo capilar. El daño endotelial con la subsiguiente disminución de la perfusión produce edema pulmonar, hipoxia y distrés respiratorio. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Esta reacción se caracteriza por la presencia de escalofríos, fiebre, tos no productiva, disnea e hipoten-sión, la cual se produce en los primeros momentos de transfundir la sangre o algunos de sus derivados plasmáticos, pero en general se acepta que los signos y síntomas aparecen casi inmediatamente o en las primeras 6 horas de comenzarse la transfusión. Se ha descrito que esta complicación se duplica en frecuencia cuando se usa plasma fresco congelado (PFC) que cuando se usa concentrado de glóbulos rojos. En el Rx de tórax se observan nódulos pulmonares en las regiones parahiliares e infiltrado en bases pulmonares sin aumento del área cardíaca o signos de estasis. En el suero del (R) o del (D), según el caso, se detectan Acs dirigidos contra Ags leucocitarios. El uso de la citometría de flujo es recomendado para la detección de anticuerpos HLA en plasma de donantes de sangre, implicados en la producción del TRALI, y una combinación del test de aglutinación de granulocitos con el test de inmunofluorescencia de granulocitos se recomienda para la detección de anticuerpos neutrófilosespecíficos. Conducta que se debe seguir. Ante los síntomas y signos de la reacción se debe: - Detener inmediatamente la transfusión.

1249 TERAPIA INTENSIVA

- Adoptar las medidas sintomáticas para mejorar el distrés respiratorio como: la administración de oxígeno, ventilación a presión positiva y diuréticos en altas dosis. - Administrar esteroides para inhibir la agregación leucocitaria inducida por C5a y bloquear la producción de radicales oxigenados tóxicos. • Metilprednisona 30 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas. Profilaxis. La profilaxis de esta reacción es semejante a la de la reacción febril no hemolítica, además, debe investigarse la presencia de leucoaglutininas en los donantes de sangre, por lo que se rechazan como tales a los que presenten elevados títulos de estos Acs. Se ha recomendado evitar la administración de sangre y derivados procedente de multíparas, ya que la probabilidad de desarrollar anticuerpos HLA aumenta con los embarazos y casi la mitad de ellos desarrollarán anticuerpos antileucocitos también conocidos como leucoaglutininas, que son los realmente implicados en la patogenia del TRALI; otros no son tan drásticos y prefieren mejorar la búsqueda de estos anticuerpos en las donantes que han tenido más de 3 embarazos. Esa misma conducta se ha discutido en relación con los donantes que con anterioridad han recibido múltiples transfusiones de sangre y sus derivados. Siempre que se diagnostique un TRALI debe identificarse el donante y prohibirle nuevas donaciones para administrar directamente a receptores, aunque puede permitírsele que siga donando para extraer industrialmente de su sangre inmunoglobulinas, albúmina u otros componentes que garanticen la ausencia o disminución importante de anticuerpos antileucocitarios.

ATOPIA (REACCIÓN URTICARIANA) Es la reacción postransfusional más frecuente después de la reacción febril, consiste en un rash maculopapuloso acompañado con prurito, que se presenta durante el acto transfusional o poco después de este. Etiopatogenia. La reacción de atopía puede producirse por 2 mecanismos básicos: - La presencia de Acs en el suero del R dirigidos contra los productos solubles en el plasma del D. Casi siempre se observa en pacientes alérgicos y se produce básicamente después de la transfusión de sangre total o plasma. - La transferencia pasiva de Acs de tipo IgE de un donante alérgico al R. La IgE se une a los receptores para el fragmento Fc de las Igs de mastocitos y TERAPIA INTENSIVA 1250

basófilos en contacto con el Ag, produciendo la degranulación de estas células y la liberación de sustancias vasoactivas responsables del cuadro sintomático. Características clínicas. El cuadro clínico está dado fundamentalmente por la presencia de urticaria y prurito, aunque pueden asociarse otros síntomas como coriza y un cuadro asmatiforme. Conducta que se debe seguir. Durante esta reacción no es imprescindible detener la transfusión si el cuadro sintomático no es severo, en caso de que ello sea necesario: - Hidratar al paciente. - Administrar antihistamínicos. - Reponer la transfusión a goteo lento con adecuado monitoreo del paciente. - Si los síntomas son muy intensos, debe administrarse esteroides. Profilaxis. A los pacientes que tienen antecedentes de este tipo de reacción deben administrarse concentrados de eritrocitos lavados, para evitar la infusión de productos solubles del plasma y administrar antihistamínicos por vía oral o parenteral antes del acto transfusional. En casos de cuadros de atopía severos y repetitivos deben administrarse esteroides de manera profiláctica antes de la transfusión.

REACCIÓN ANAFILÁCTICA Los pacientes que presentan deficiencia congénita o adquirida de IgA pueden producir Acs contra esta Ig, y presentar un cuadro clínico de anafilaxia secundaria a la exposición de esta proteína durante la transfusión de sangre o sus componentes. Etiopatogenia. Los Acs anti IgA presentes en el R pueden ser de amplia especificidad o de especificidad limitada. Los primeros son Acs potentes con elevado título, que reaccionan contra cualquier subclase de IgA y suelen producir el cuadro de shock anafiláctico después de la infusión de volúmenes tan pequeños como 10 mL de plasma. Los segundos están dirigidos generalmente contra determinada subclase de IgA, son menos potentes y producen síntomas menos graves. Los Acs anti IgA activan la cascada del complemento produciendo C3a y C5a, que provocan la degranulación de los mastocitos y liberación de histamina, esta última, a su vez, estimula la producción de sustancias de reacción lenta de anafilaxia y de factor

quimiotáctico para los eosinófilos, los que actúan produciendo aumento de la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso, y subsecuentemente edema, colapso vascular y shock, con distrés respiratorio o sin él. Características clínicas y de laboratorio: - Esta reacción es poco frecuente (1:20 000). - El cuadro clínico comienza en el propio acto transfusional, aparecen signos de shock anafiláctico como: rubor facial, disnea, edema laríngeo, dolor subesternal, hipotensión, colapso e incluso la muerte. Pueden existir formas clínicas más moderadas (urticaria, rubor). La gravedad de la reacción aumenta con el número de transfusiones. - En el suero del receptor pueden detectarse Acs dirigidos contra IgA. Conducta que se debe seguir. La anafilaxia es un cuadro grave que puede ser letal, por lo que deben adoptarse medidas inmediatas como: - Detener la transfusión. - Administrar hidratación parenteral. - Administrar epinefrina en dilución 1:1 000, en dosis de 0,5 mL subcutáneos, a intervalos de 3 min. La epinefrina bloquea la síntesis y liberación de los moduladores solubles. También puede administrarse dopamina si se desarrolla hipotensión intratable: 0,1 mL de epinefrina en solución 1:1 000 en 10 mL de solución salina fisiológica por vía i.v. durante 5 min. Si aparecen signos de hipoxia puede ser necesaria la administración de oxígeno y practicar la traqueostomía. Profilaxis. La prevención idónea se lograría transfundiendo estos pacientes con sangre de donantes con deficiencia de IgA, la cual obviamente es difícil de obtener. La administración de concentrado de eritrocitos lavados o congelados y desglicerolizados puede evitar la reacción por la remoción de IgA a través de los lavados.

REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA RETARDADA (RTHR) Es una reacción hemolítica secundaria a la transfusión de hematíes incompatibles en un paciente que se ha sensibilizado previamente contra los Ags presentes en dichos hematíes, pero en quien la concentración sérica de Acs es sumamente baja en el momento de la

transfusión, por lo que la reacción se desarrolla de manera común entre 5 y 7 días después de la transfusión. Etiopatogenia. El paciente en estos casos se inmunizó previamente al antígeno eritrocitario por la vía de una transfusión o embarazo. Al ponerse en contacto nuevamente con el Ag desarrolla una respuesta inmune secundaria o amnésica, por lo que pocos días después hay aumento rápido de la concentración de Acs y rápida destrucción de los hematíes transfundidos. Los signos de hemólisis aparecen casi siempre entre los 4 y 7 días, con pico entre los 10 y 14 días. Las especificidades del Ac varían, por orden las más frecuentes son las dirigidas contra los Ags de los sistemas Rh, JK, Fy, Kell, MNSs y otros (A, B, U, Ce, Lub, Dib, Dob, Cob). En raras ocasiones se pueden observar AloAcs fríos anti-A, Anti-P1 y anti-M. La destrucción eritrocitaria es generalmente extravascular. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los signos más frecuentes son el descenso de la Hb y la fiebre, pero además, puede presentarse íctero. La hemoglobinuria no es común y la falla renal se observa de manera poco frecuente por Acs anti-U y anti-Jkb. Pueden haber formas subclínicas en las que no se observan signos de destrucción de hematíes, pero en las que se detectan existen Acs circulantes. Se ha descrito alta incidencia de RTHR en pacientes con anemia drepanocítica después de EST parcial. La evidencia de muerte por RTHR en pacientes es poco conocida debido a lo tardío de la reacción y por tratarse casi siempre de pacientes con el estado de salud muy comprometido. En el hemograma puede observarse anemia y reticulocitosis, en ocasiones la lámina puede confundirse con la de una anemia hemolítica autoinmune. La PAD aparece positiva pocos días después de la transfusión y continúa así mientras persisten los hematíes transfundidos en la circulación del R. A través del pesquizaje de Acs en el suero del R o en el eluido de sus hematíes puede detectarse el Ac antieritrocitario. Otros hallazgos de laboratorio lo constituyen la disminución del hematócrito, el aumento de la bilirrubina indirecta y el consumo de haptoglobina, así como la LDH aumentada. Conducta que se debe seguir. El tratamiento debe ser sintomático, aunque con frecuencia no se requiere tratamiento debido a que la destrucción inmune de los hematíes se produce de forma gradual. Profilaxis. La prevención de la RTHR es compleja, un cuidadoso aseguramiento pretransfusional con técnicas 1251 TERAPIA INTENSIVA

de alta sensibilidad puede detectar reacciones por Acs débiles. Es importante que el servicio de transfusiones controle los pacientes aloinmunizados.

REACCIÓN DE INJERTO CONTRA HÚESPED (RICH) Cuando en una unidad de sangre o sus componentes transfundidos a un receptor inmunodeficiente o inmunodeprimido están presentes linfocitos inmunocompetentes del donante, estos se pueden injertar y multiplicar en el R. Más tarde reaccionan con los tejidos del huésped, produciendo una reacción de injerto contra huésped. Etiopatogenia. Los linfocitos T alogénicos inmunocompetentes injertados no son rechazados por el huésped inmunodeficiente, lo que permite su proliferación y su reacción contra tejidos del huésped. Características clínicas y de laboratorio. La RICH ocurre entre los 4 y 30 días posteriores a la transfusión de sangre total, concentrado de eritrocitos, plaquetas o leucocitos y plasma. Puede producir fiebre, rash cutáneo caracterizado por eritema central y erupción máculopapular que se extiende a las extremidades, el que puede progresar a eritroderma generalizado y formación de bulas. Son frecuentes los trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas líquidas o sanguinolentas. La RICH se observa fundamentalmente en niños con inmunodeficiencia combinada severa (IDCS), receptores de trasplante de médula ósea y fetos que reciben transfusión intrauterina, pero puede observarse también en pacientes con altas dosis de quimioterápicos como tratamiento de neoplasias. Conducta que se debe seguir. El cuadro debe tratarse con el empleo de inmunosupresores como el methotrexate, esteroides y la globulina antitimocítica (GAT). Profilaxis. La RICH puede prevenirse irradiando los productos sanguíneos que se deben administrar a pacientes inmunodeficientes e inmunosuprimidos.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE INFECTADA Desde 1940 se conoce que un determinado grupo de virus pueden trasmitirse al receptor de transfusiones de sangre y sus derivados a través de estas, entre ellos el más frecuente en nuestro país ha sido el virus de la hepatitis en algunas de su variantes, a partir de la epidemia del SIDA en los inicios de la década del 80,

TERAPIA INTENSIVA 1252

los virus productores de esta terrible enfermedad han sido objeto de particular atención y detección en nuestros bancos de sangre, para evitar la diseminación de esta pandemia por esta vía. Los virus que pueden trasmitirse a través de las transfusiones (tabla 90.5) pueden ser arbitrariamente divididos en 3 grupos: 1. Aquellos que están presentes solo en los leucocitos alogénicos, aunque no se encuentran libres en el plasma y por tal motivo no serán trasmitidos por la administración de plasma fresco congelado, crioprecipitado u otros derivados del plasma (CMV, EBV, HTLV I/II, HHV-6 y HHV-8), de este grupo solo se hacen test de rutina en muchos bancos de sangre para el HTLV I/II y no para los demás, por su baja frecuencia e incluso dudas en algunos de ellos sobre la verdadera posibilidad de trasmitirse a través de la transfusión. 2. Son los que están presentes tanto en los leucocitos alogénicos como libre en el plasma, y son por tanto potencialmente trasmitidos por todo tipo de transfusión de sangre y sus derivados. El ejemplo típico de este grupo es el VIH 1-2, que es sistemáticamente pesquisado en todas nuestras donaciones por nuestros equipos SUMA (sistema ultra microanalítico), con una incidencia de 0,016 % entre cerca de medio millón de donaciones en el 2005. 3. Virus que están libres en el plasma y por tal motivo pueden ser potencialmente trasmitidos por cualquier producto que contenga alguna cantidad de plasma. El ejemplo típico es el virus de la hepatitis. El virus de la hepatitis A raramente se asocia con transfusiones, donde más se ha visto es en la administración de concentrados de factor VIII a pacientes hemofílicos. La búsqueda de virus de la hepatitis B en los donantes se está efectuando desde 1972 y es objeto de búsqueda sistemática en nuestros bancos de sangre, aunque realmente su incidencia no es elevada. Se detecta el antígeno del virus de la hepatitis B (AgVHB); los signos clínicos de la hepatitis B aparecen entre 2 y 6 meses después de la transfusión. El virus de la hepatitis C (antiguamente llamado virus no A no B) se detecta en nuestros bancos de sangre mediante un test para determinar anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC) introducido en 1992; su período de incubación es de 2 a 6 semanas y la mayoría de los casos son asintomático, pero alrededor del 50-75 % pueden convertirse en portadores crónicos, con peligro de desarrollar cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular. La hepatitis D provocada por el virus delta solo se trasmite a portadores del virus de la hepatitis B,

por tal motivo es muy rara su trasmisión por sangre y derivados. Es realmente muy raro ver casos de hepatitis E trasmitida por transfusiones; se ha planteado mayor riesgo en la embarazada, pero no constituye un problema de elevada magnitud en nuestro medio, cuando aparece tiene una clínica muy similar a la hepatitis A. La trasmisión del virus de la hepatitis G, que fue el último virus de hepatitis descrito, tiene elevada seroprevalencia e incidencia similar a la hepatitis C, pero aun no es de búsqueda sistemática en nuestros bancos de sangre. Aunque evidentemente los virus son los agentes biológicos que mayormente se trasmiten a través de las transfusiones de sangre y derivados, otros agentes pueden también trasmitirse (tabla 90,5), entre todos ellos algunas son bacterias que pueden crecer bien en medio frío y otras son las especies de Plasmodium que provocan la malaria o paludismo. Se ha visto la trasmisión de Enterobacter aglomerans a través de una transfusión de glóbulos, la fiebre alta, la hipotensión y el shock son de aparición muy rápida y el pronóstico en estos casos es muy malo.

PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL Cuadro clínico caracterizado por profunda trombocitopenia y sangramiento, producido de 8 a 14 días después de la transfusión de componentes sanguíneos que contengan plaquetas, se observa en pacientes que tienen aloanticuerpos antiplaquetarios. Etiopatogenia. Este cuadro es secundario a la presencia de Acs dirigidos contra Ags específicos de plaquetas, en pacientes aloinmunizados previamente por embarazos o transfusiones sanguíneas. Estos Acs son

generalmente de clase IgG o combinaciones de IgG con IgM, en la mayoría activadores del complemento. El Ac suele desaparecer en un mes, aunque se han descrito casos con Acs circulantes a los 12 y 18 meses posteriores a la transfusión. En la púrpura transfusional no solo se produce destrucción de las plaquetas alogénicas, también de las autólogas por el mecanismo denominado "lisis del espectador", el que se produce cuando los inmunocomplejos plaquetas-Ac antiplaquetarios se adhieren a la superficie de las plaquetas autólogas, provocando su destrucción a través de la fijación del complemento. Otra posible explicación a esta destrucción de plaquetas autólogas puede ser la formación de autoanticuerpos como consecuencia de la respuesta secundaria al aloanticuerpo. Características clínicas, serológicas y de laboratorio. Los síntomas y signos más frecuentes son: disnea, trombocitopenia severa (menor que 10 x 109 plaquetas) y la presencia de signos hemorrágicos (petequias, equimosis, hematomas, sangramiento gastrointestinal y gingivorragia). En ocasiones puede observarse granulocitopenia. El diagnóstico serológico se hace con la detección de aloanticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de plaquetas, fundamentalmente HPA-1a. Conducta que se debe seguir. Ante una reacción de púrpura postransfusional se debe detener la transfusión y aplicar tratamiento sintomático, debe evitarse la transfusión de plaquetas, ya que se ha producido destrucción inmune de estas. Profilaxis. En pacientes con antecedentes de haber presentado esta reacción solo debe administrarse plaquetas negativas para el antígeno específico contra el cual está dirigido el anticuerpo del receptor.

Tabla 90.5. Infecciones trasmitidas por las transfusiones de plasma y derivados Virus

Bacterias

Protozoos, helmintos y priones

Hepatitis (A, B, C, D, E y G) VIH-1 y 2 Citomegalovirus (CMV) Virus de Epstein Barr (EBV) Virus Linfotropico Humano T (HTLV I/II) Virus del herpes humano 6 (HHV-6) Virus del herpes humano 8 (HHV-8) Parvo virus B19 Virus del Oeste del Nilo Virus del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS)

Yersinia enterocolitica Pseudomona fluoroscens Salmonella sp Enterobacter aglomerans Stafilococo aureus coagulasa positivo Stafilococo epidermidis coagulasa negativo Serratia marcenses B cereus Treponema pallidum

Plasmodio spp (paludismo) Tripanosoma cruzii (enfermedad de Chagas) M bancrofti (babesiosis) Leishmania donovani (Kala-Azar) Tripanosoma gambiensi (tripanosomiasis) Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) W. bancrofti (filariasis) Borrelia bugdorferii (Lyme) Enfermedad de Creutzfeld-Jakob

Borrelia burgdorfii (Enf. Lyme)

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ALOINMUNIZACIÓN La aloinmunización es siempre un riesgo potencial de cualquier transfusión de sangre y sus componentes, ya que a través de ella penetran al organismo del receptor antígenos de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y factores solubles del plasma, que pueden sensibilizarlo e inducir la producción de anticuerpos contra estos, lo cual puede complicar la posterior terapia transfusional de estos pacientes.

COAGULOPATÍA POSTRANSFUSIÓN MASIVA La transfusión masiva puede definirse como: - El reemplazo de un volumen similar a la volemia (70 mL/kg) de sangre y derivados en un período de 24 horas. - La administración de 4 ó más bolsas de glóbulos en una hora. - El reemplazo del 50 % de la volemia con sangre y derivados en un período de 3 horas. En las unidades de cuidados intensivos es muy común recibir pacientes procedentes del salón de operaciones que han sido operados con urgencia por graves lesiones que le han provocado importantes alteraciones hemodinámicas, para cuya solución con independencia del proceder quirúrgico especifico, se han necesitado importantes volúmenes de sangre y sus derivados (transfusión masiva); estos pacientes llegan a la sala de terapia intensiva con una tríada sintomática que ha sido llamada la "tríada letal", caracterizada por la presencia de coagulopatía (sangramiento difuso), hipotermia y acidosis, lo que requieren múltiples esfuerzos para salvar su vida. Fisiopatología. El reemplazo de volumen con coloides y cristaloides, el control de la temperatura corporal afectada por el aire acondicionado de los salones de operaciones y por la administración de sangre de banco fría son medidas de resuscitacion inicial en el politraumatizado, seguidas por la administración de glóbulos rojos, plasma y plaquetas. La rápida hemodilución con cristaloides provoca aumento en la generación de trombina y un estado de hipercoagulabilidad, de manera que si se asocian coloides aumentará la hemodilución y se producirán alteraciones hemostáticas primarias, debido al descenso de la hemoglobina y las plaquetas, situación bastante común cuando se necesitan transfusiones masivas. El mantenimiento de la temperatura corporal es una medida eficaz para reducir las pérdidas sanguíneas

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mediante la preservación de la hemostasia, ya que se conoce que la hipotermia (temperatura menor que 35 oC) enlentece la cascada de la coagulación, disminuye la síntesis de factores de la coagulación, aumenta la fibrinólisis y altera la función plaquetaria. Un efecto que con mucha frecuencia se ignora es la función del concentrado de glóbulos sobre la hemostasia; los eritrocitos modulan la respuesta bioquímica y funcional de las plaquetas activadas, lo cual sugiere que contribuyen con la formación del trombo y con la hemostasia que apoya el concepto de que la formación del trombo es un evento multicelular. El ADP de los hematíes puede activar las plaquetas y también activan la ciclooxigenasa plaquetaria, aumentan la generación de tromboxane A2 y pueden aumentar directamente la generación de trombina; estas propiedades proagregatorias de los eritrocitos pueden verse aumentadas en pacientes diabéticas, y disminuidas en las que toman habitualmente aspirina. Los eritrocitos también modulan la hemostasia a través de sus propiedades reológicas, ya que en condiciones normales los hematíes que se localizan más hacia el centro de los vasos empujan las plaquetas hacia la periferia y facilitan el contacto de estas con el endotelio, promoviendo así la hemostasia al disminuir las cifras de eritrocitos por un sangramiento agudo, esta propiedad se disminuye y contribuye a los defectos de la hemostasia. Se ha encontrado una relación bastante controversial entre el tiempo de sangramiento y el hematócrito, de manera que una reducción del hematócrito puede provocar incremento del tiempo de sangramiento, siendo este un factor más que puede influir en los defectos de la hemostasia que observamos cuando se transfunden de forma masiva determinados pacientes, sin lograr tener cifras de hematócrito por encima de 30 %. Es prácticamente imposible aislar la función de los factores de la coagulación perdidos ante un sangramiento agudo, en la fisiopatología de la coagulopatia asociada con las transfusiones masivas, ya que esta coagulopatía dilucional es multifactorial en su origen, y resulta de los defectos hemostáticos adversos de múltiples déficits de factores de la coagulación, concurrentes con variables grados de anemia y trombocitopenia. Los test de coagulación como el internacional normalizad ratio (INR), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa) son malos predictores de los niveles disminuidos de factores de la coagulación en el paciente grave y del riesgo de sangramiento ante procederes invasivos, y como es lógico, son prácticamente inútiles ante la situación de un sangramiento agudo con trastornos hemodinámicos

que se esté intentando reparar de forma quirúrgica en la medida que se sustituyen empíricamente las pérdidas de glóbulos rojos, factores de la coagulación y plaquetas. La hemostasia primaria es caracterizada por la formación inicial del trombo plaquetario mediante un mecanismo complejo, que involucra la presencia de fibrinógeno y la activación de algunos receptores de la superficie de las plaquetas; comienza con la lesión de la pared del vaso sanguíneo y la deposición de plaquetas que se adhieren a las proteínas de la matriz del subendotelio (colágeno y factor de von Willebrand), que interactúan con los receptores de glicoproteínas de la membrana de las plaquetas. Estos receptores tienen elevada afinidad por el fibrinógeno y el factor de von Willebrand, y al unirse estos a las plaquetas, producirán su agregación. Se ha pensado que la hemodilución en las transfusiones masivas, cuando no se aportan plaquetas, es la principal causa de trombocitopenia, pero se ha comprobado que este no es el único mecanismo productor de trombocitopenia en las transfusiones masivas y que en la medida que se transfunden glóbulos rojos con muy pocas plaquetas o sin ellas, estas van progresiva y primariamente disminuyendo según el tiempo de protrombina, el TPTa y el fibrinógeno; también se ha visto que el uso profiláctico de plaquetas no resuelve esta situación y por tal motivo no está recomendado. De manera que resumiendo la información anterior, podemos decir que en la fisiopatología de la coagulopatía dilucional o postransfusión masiva intervienen múltiples factores, entre los cuales sin dudas, los más importantes, son los déficits de plaquetas, de fibrinógeno y los factores de la coagulación, lo cual debe tenerse en cuenta para el proceder terapéutico. Características clínicas y de laboratorio. Los pacientes con esta grave complicación de la transfusión masiva están habitualmente con sangramientos difusos y a veces profusos, con taquicardia, palidez, alteraciones hemodinámicas de mayor o menor grado, hipotermia y acidosis metabólica con afectación incipiente o clara de múltiples órganos y con alteraciones de los test de coagulación, fundamentalmente aumento del TP y del TPTa, del tiempo de sangramiento, del tiempo de coagulación con disminución de plaquetas; la mortalidad de estos pacientes es elevada y por esa razón a la asociación de coagulopatia postransfusión masiva, hipotermia y acidosis metabólica se le llama la "tríada letal". Conducta que se debe seguir. Ante la sospecha de esta complicación el intensivista debe hacerse varias preguntas claves:

- ¿Cuál es el nivel de las plaquetas y cómo se considera que funcionan estas? - ¿Cuál es el nivel de fibrinógeno? - ¿Es adecuado el nivel de hemoglobina? - ¿Existen evidencias clínicas y de laboratorio de coagulación intravascular diseminada? - ¿Cómo están los valores del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)? El TP y el TPTa estarán elevados cuando la concentración de los factores V, VIII y IX haya disminuido por debajo de 50 % o cuando haya una importante disminución del fibrinógeno, a pesar de que los factores de la coagulación estén en concentraciones normales (afibrinogenemia congénita). La prolongación del TP y del TPTa menor que 1,8 en relación con el control es un mal indicador para predecir la aparición de sangramiento microvascular; sin embargo, cuando la relación del TP y/o del TPTa es mayor o igual que 1,8, las probabilidades de sangramiento microvascular son de 80 a 85 %, y si en estas condiciones el fibrinógeno es normal es muy probable que las concentraciones de factores V y VIII estén por debajo de 30 %, lo cual obliga a una reposición de factores para prever la profusión del sangramiento microvascular; si por el contrario el fibrinógeno está por debajo de 0,75 g/L con una relación menor que 1,5 en el TP y/o TPTa, las concentraciones de factores V y VIII deben estar por debajo del 20 % y la probabilidad de sangramiento microvascular será mucho mayor y por tal motivo el reemplazo de factores de la coagulación debe ser obligatorio. El tratamiento de esta grave complicación de la transfusión masiva es muy complejo y a veces polémico y sus resultados muy inciertos, no obstante, los principales aspectos que deben tenerse en cuenta cuando tenemos uno de estos pacientes ingresados en terapia intensiva son: - Definir si el sangramiento microvascular que presentan con frecuencia estos pacientes (sangramiento en sábana) está asociado o no con sangramiento producido por vasos sangrantes de pequeño, mediano o gran tamaño; un descenso brusco de la Hb; el no ascenso de esta a pesar de múltiples transfusiones de glóbulos y shock persistente con PVC bajas a pesar de los intentos por restaurar la volemia, pueden obligarnos a buscar un posible sangramiento que necesite solución quirúrgica, pero la cirugía o las reintervenciones en estos casos debe ser decidida con extremo cuidado y con la certeza casi total de que vamos a resolver un sangramiento activo, producido por un vaso sanguíneo arterial o venoso, ya que una cirugía blanca donde 1255 TERAPIA INTENSIVA

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no se encuentren vasos sangrantes que puedan ser ligados, empeorará al paciente, aumentará su mortalidad y casi siempre será una medida perjudicial para el paciente. Debe corregirse lo más pronto posible la hipotermia, previa medición de la temperatura rectal, las soluciones cristaloides y coloides que se administren deben ser calentadas en baño María a la temperatura corporal y de igual manera calentar la sangre y derivados en calentadores especiales. Si con esto no logramos normalizar la temperatura corporal (rectal), deben usarse bolsas de agua tibia por todo el cuerpo o mantas de hipotermia/hipertermia. Esta medida por si sola tiende a frenar el desarrollo de la coagulopatía y contribuye a controlarla. Debe elevarse la hemoglobina en cifras por encima de 7 a 8 g/L, para garantizar adecuado transporte de oxígeno, aunque hay mucha polémica sobre cuál es la cifra de Hb óptima que se debe alcanzar en estos casos, las cifras anteriores son aceptadas por la mayoría. Ante la ocurrencia de sangramiento agudo, las medidas iniciales van encaminadas a recuperar y mantener la volemia usando cristaloides y coloides, según las necesidades hemodinámicas del paciente; nosotros recomendamos reanimar con ambas soluciones y evitar usar solo cristaloides y menos aun usar solo coloides. En la medida que el volumen de sangre perdido aumenta, se hace necesario el uso de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, en este orden, y con las especificaciones siguientes. • Es muy difícil aislar con precisión el rol de los factores de la coagulación en la fisiopatología de la coagulopatía de la transfusión masiva o coagulopatía dilucional, ya que las alteraciones de la hemostasia vistas en estos pacientes es de origen múltiple y resultan de déficits combinados de los factores de la coagulación concurrentes con variables grados de anemia y trombocitopenia; en la práctica se hace muy difícil evitar la coagulopatía dilucional ante un sangramiento agudo, que obliga a la transfusión masiva de manera rápida y empírica, aun reponiendo glóbulos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación 1:1:1 la cual no es habitual ni recomendada, no se logra la restitución normal de los factores de la coagulación y las plaquetas, de manera que nosotros podemos recomendar 2 vías para la reposición de plasma fresco congelado y plaquetas en la coagulopatía por transfusión masiva. • El uso de estos elementos de forma totalmente empírica, durante el proceso de reposición aguda de glóbulos, factores plasmáticos y plaquetas, la cual

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no está ni puede estar sustentada por parámetros de laboratorio y casi siempre ocurre en los salones de operaciones o de emergencia; en estas situaciones después del uso de cristaloides, coloides y glóbulos rojos se comenzará a usar plasma fresco y plaquetas en proporciones muy variables y no bien definidas por ningún autor, por tanto muy variables, que van desde 1:10 hasta 1:1 para la relación PFC/glóbulos y 6:10-12:10 para la relación plaquetas/glóbulos, sin embargo, está bien claro que ninguna de estas conductas de reposición es capaz de prevenir el desarrollo de coagulopatía postransfusional ante una transfusión masiva, pero lógicamente nadie deja de suministrar glóbulos y plasma siendo un poco más reticente en el uso de plaquetas. Cuando los pacientes llegan a la sala de terapia intensiva, como ya se ha comentado, están muy graves con disfunción múltiple de órganos, acidóticos e hipotérmicos, siempre con alteraciones evidentes de los test de coagulación y la existencia frecuente de sangramiento microvascular o sangramiento en sábana por las superficies cruentas; en estas situaciones es obligatorio como mínimo hacer un recuento de plaquetas, determinación del TP, del TPTa y Hb, así como actuar con reposición según lo estipulado en la tabla 90.6. El proceso de preparación del PFC hace que se pierdan alrededor del 15 % de los factores de la coagulación presentes en la sangre del donante y de igual forma al preparar los concentrados de plaquetas se pierden aproximadamente el 50 % del recuento de plaquetas del donante.

Tabla 90.6. Guías para la terapia de reemplazo en la coagulopatía dilucional Parámetro de la coagulación Terapéutica recomendada Tiempo de protrombina (TP) > 1,5 veces el control Tiempo parcial de tromboplastina activado TPTa) > 1,5 veces el control Fibrinógeno < 1 g/L Plaquetas < 50 x 109 /L

Plasma fresco congelado (PFC), concentrado de complejo protrombínico (CCP) Plasma fresco congelado (PFC)

Concentrado de fibrinógeno, crioprecipitado Plaquetas

En resumen tratar una coagulopatía postransfusión masiva grave es uno de los retos mayores que se le puede presentar a un intensivista, y en la práctica no podrá encontrar esquemas que garanticen la solución de la coagulopatía; estos casos siempre tendrán elevada

mortalidad; el juicio clínico y conocimiento de la fisiopatología de la complicación, unido al empleo enérgico y cuidadoso de los principios de reposición de la figura 90.1 pueden ayudar a obtener mejores resultados.

Fig. 90.1. Uso de sangre y derivados en la coagulopatía postransfusión masiva.

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MODIFICACIONES

GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACIÓN ROGELIO PENTÓN CORTÉS

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Durante la gestación se producen modificaciones importantes en el organismo de la mujer, insinuadas apenas desde las primeras semanas de gestación, estas modificaciones se acentúan más en la medida que la gestación avanza. Puede decirse que no existe órgano, aparato o sistema que no sufra modificaciones, incluyendo la esfera psíquica, principalmente desde el punto de vista afectivo. La interpretación de estas adaptaciones sigue siendo un objetivo importante para todo médico que brinda atención a una grávida, sin estos conocimientos es difícil o imposible comprender los procesos anormales que pueden amenazar a la mujer durante el embarazo, parto y el puerperio, con sus afecciones intercurrentes y sus complicaciones. La mayor parte de las modificaciones que ocurren en el organismo materno se deben principalmente a los fenómenos siguientes: - La embarazada está expuesta a una hiperactividad hormonal de la placenta con producción masiva de hormonas lactogénicas placentarias, gonadotropina, estrógenos, progesterona y corticosteroides, sustancia estimuladora del tiroides materno, etc. - Almacenamiento de proteínas, lípidos, glúcidos, agua y electrólitos necesarios para el rápido crecimiento del feto durante el tercer trimestre y la lactancia. - Necesidad de irrigar la nueva región vascular, el útero grávido. Se calcula que en el transcurso de un minuto la mitad de la volemia pasa por este órgano y el 80 % de esta lo hace a través del espacio intervelloso. - Estado de reposo de la musculatura lisa en general. - La grávida sirve como un órgano de aporte, intercambio y disposición para cubrir los requerimientos de nutrición, respiración, así como de depuración de los productos de desecho del feto.

- Crecimiento rápido del útero grávido que se comporta como un tumor abdominal expansivo. - Desequilibrio del sistema simpático-parasimpático, con predominio vagal, sobre todo durante las primeras 16 semanas.

MODIFICACIONES GENERALES CAMBIOS EN LA ESTÁTICA ABDOMINAL, EN LA BIPEDESTACIÓN, EN LA MARCHA Y EL PESO DEL VIENTRE

Como consecuencia del aumento del útero en los últimos meses de la gestación se produce gran desplazamiento de las vísceras abdominales, el intestino delgado y colon transverso se hallan elevados, así mismo el hígado y el estómago son desplazados hacia arriba con elevación de la cúpula diafragmática. El aumento de peso del vientre desequilibra también la bipedestación y la marcha como necesidad para trasladar más hacia atrás su centro de gravedad; la gestante desplaza la cabeza y el tronco, exagerando de esta forma su lordosis lumbosacra ("actitud de orgullo de la embarazada"). La marcha se hace más lenta, gira el cuerpo levemente y se balancea hacia los lados ("marcha de ánade").

PESO

CORPORAL

Durante la gestación normal hay aumento de peso, este es poco evidente en el primer trimestre, se va incrementando a ritmo de 1 a 2 kg mensuales a partir del cuarto mes, el total para una mujer de estatura media es de 11 kg. Este aumento puede sufrir grandes 1263 TERAPIA INTENSIVA

oscilaciones, así en la cifra total se ven variaciones entre 6 y 15 kg. La mayor parte del aumento de peso que tiene lugar durante el embarazo es atribuible al útero y a su contenido, las mamas y los aumentos de volumen de sangre circulante; una fracción más pequeña del aumento es el resultado de alteraciones metabólicas en especial retención de agua y al depósito de las llamadas reservas maternas.

APARATO DIGESTIVO Durante la gestación suele aparecer hipersecreción salival que a veces se convierte en sialorrea, se trata de una saliva parotídea (glándula que resulta estimulada por el desequilibrio del sistema neurovegetativo), hay alteraciones en el apetito casi siempre de origen psíquico, aunque también influye la hiperosmia que motiva aversiones muy características del principio de la gestación, a ello puede unirse la tendencia nauseosa que suele causar la emesis gravídica con vómitos matutinos, que curiosamente ceden con la alimentación. Las caries dentales eran frecuentes en épocas de poca higiene bucal y carencia de flúor; en ocasiones hay gingivitis sangrante debido a la neoformación vascular que las hormonas placentarias allí producen. Las ondas peristálticas del esófago tienen amplitud disminuidas durante el embarazo y en ocasiones determinan trastornos de la deglución. El estómago sufre con frecuencia ptosis por la relajación muscular y existe sensación de llenura posprandial debido a la evacuación demorada de los alimentos. En algunos casos existe flatulencia, meteorismo y grado variable de dilatación del estómago. El cardias pierde motilidad permitiendo el reflujo del contenido gástrico; este factor unido a la compresión que a la larga sufre el estómago hace frecuente la pirosis, pese a que la secreción gástrica está disminuida, mejorando por este motivo las úlceras gastroduodenales. El intestino aqueja hipomotilidad probablemente por la acción de la progesterona, aparece o se agrava una constipación habitual de la gestante. Esta situación junto con el aumento de la tensión venosa explica la frecuencia con que aparecen hemorroides al final del embarazo.

HÍGADO El embarazo raramente inicia cambios significativos en parámetros mesurables de la función hepática. TERAPIA INTENSIVA 1264

La posición del hígado en el abdomen y sus relaciones anatómicas con los órganos que la rodean no cambian hasta el último trimestre, para entonces, es empujado hacia arriba, hacia atrás y hacia la derecha por el útero grávido. La vesícula biliar suele ser hipotónica, su volumen promedio está aumentado y su velocidad de evacuación disminuida. Durante el embarazo normal no cambian apreciablemente los niveles de bilirrubina, transaminasas, ácido lácticodeshidrogenasa, como tampoco lo hacen los ácidos biliares. Hay aumento en los niveles séricos de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos que pueden ser reflejo de alteraciones del metabolismo hepático.

APARATO CIRCULATORIO El embarazo exige un exceso de trabajo al corazón sano, que con un margen amplio de reserva funcional tolera la sobrecarga impuesta, pero si previo al embarazo existía una cardiopatía compensada, se puede producir falla funcional de mayor o menor gravedad. El mecanismo por el cual se producen estos cambios fisiológicos no está bien esclarecido, pero se sabe que intervienen 2 factores: los cambios hormonales y los hemodinámicos que se describen: - Durante la gestación hay aumento de la volemia que determina aumento de gasto cardíaco; esta se inicia a las 10 semanas, va aumentando de manera progresiva hasta alcanzar su máximo entre las 24 y 28 semanas. - La frecuencia cardíaca tiende a ir aumentando hasta la mitad de la gestación, alcanza entonces un máximo de 15 %, para ir decreciendo después hasta el parto en que se normaliza, determinado también por el aumento de la volemia que además eleva el volumen sistólico durante el primer trimestre, y permanece invariable hasta el término. - El corazón de la embarazada aumenta de peso como causa principalmente de una hiperplasia muscular y de una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo como respuesta a mayor demanda de trabajo fisiológico. - Hay un aumento de la excitabilidad cardíaca. - El miocardio tiende a la desglicogenización con disminución de la potencia contráctil. - El aumento de tamaño uterino eleva el diafragma, sitúa al corazón en posición horizontal y clínicamente se encuentra el choque de la punta desplazado hacia la izquierda. Este desplazamiento cardíaco determina cierto grado de torsión de los vasos de la base, por lo

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que con frecuencia se auscultan soplos sistólicos menores que III/VI. El lecho circulatorio aumenta. La placenta se comporta como una fístula arteriovenosa. La permeabilidad capilar se encuentra aumentada. La resistencia vascular periférica disminuye (mayor en el primer trimestre). Aumento de la presión venosa del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar sobre todo hacia la semana 28. La tensión arterial sistémica disminuye hasta la semana 18 y después comienza a alcanzar valores pregravídicos en la semana 36. La presión venosa se halla aumentada en la pelvis y en los miembros inferiores, especialmente por la compresión y el efecto paralizante de los estrógenos sobre el sistema vascular venoso, es lógico que el cuadro será progresivo durante todo el embarazo y en el tercer trimestre serán frecuentes los edemas maleolares vespertinos y la aparición de várices. Existe una redistribución del flujo sanguíneo en el organismo, aumentado en la piel, aún más en los riñones y de manera extraordinaria en el útero, como se expresa al inicio del capítulo.

APARATO RESPIRATORIO Cambios considerables tienen lugar en el aparato respiratorio durante el embarazo. Existe ingurgitación capilar que afecta toda la mucosa del árbol respiratorio y determina edema e hiperemia de la nasofaringe, cuerdas vocales, laringe y bronquios, por lo que es responsable de los cambios en la voz, ronquera, epistaxis y dificultades respiratorias nasales. Al final del embarazo el diafragma es desplazado por el útero grávido, por lo que los diámetros verticales del tórax están disminuidos en 4 cm, pero no se afecta la capacidad vital la cual permanece normal, al existir un aumento de los diámetros transversales y anteroposterior del tórax. La frecuencia respiratoria permanece relativamente constante en alrededor de 16 respiraciones por minutos o disminuye ligeramente hacia el término. El volumen-minuto aumenta de 8 a 11 L/min, esto representa un aumento de casi 3 L, o sea 37 %. De gran significado es el incremento de volumen alveolar que es aproximadamente de 65 % durante el embarazo. La capacidad pulmonar total no se modifica durante el embarazo, hay un aumento del volumen corriente el cual se hace a expensas de una disminución tanto en el volumen espiratorio de reserva como en el volumen

residual. Se ha demostrado que el volumen residual disminuye unos 200 mL durante la segunda mitad del embarazo. Esta reducción del volumen residual puede ser debida a una modificación de la forma del tórax o a mayor movilidad de las paredes torácicas y del diafragma. El volumen espiratorio de reserva disminuye en unos 100 mL, lo que significa que la capacidad funcional residual está disminuida en 300 mL. El volumen espiratorio forzado no cambia durante el embarazo. Durante el embarazo la utilización de oxígeno es mayor y el metabolismo basal aumenta de 15 a 20 %. El aumento de consumo de oxígeno se debe a la suma del metabolismo fetoplacentario y a la tasa materna con respecto a las tensiones de los gases en sangre, el rasgo más característico es la sustancial declinación en la PCO2 de 39 mmHg en la no grávida a 31 mmHg durante el embarazo, pero el pH no se modifica como causa de la eliminación compensatoria de bicarbonato por la orina. La PO2 aumenta ligeramente durante el embarazo. Las tensiones gaseosas arteriales son modificadas por la posición, en la posición supina hay una reducción del gasto cardíaco. Con frecuencia la embarazada se queja de disnea, lo cual no suele guardar relación con la actividad física pero si pudiera tener relación con factores psicológicos, culturales o ambientales; la disnea puede ser un síntoma de enfermedad cardiovascular y debe valorarse con cuidado.

RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS El flujo plasmático renal aumenta durante el primer trimestre en 90 %, esto es 400 mL sobre el nivel pregravídico y llega a alcanzar los valores máximos alrededor de las 32 semanas de embarazo, decayendo entonces en las últimas semanas del embarazo sin llegar a los valores pregravídico, esto puede ser debido a la compresión del útero sobre los vasos renales. La tasa de filtrado glomerular está aumentada también de manera sustancial durante el embarazo incluso más de 90 mL/min fuera del embarazo a 150/min (80 %), ambas cifras corresponden con mujeres en decúbito lateral siendo inferiores al sentarse y todavía más en decúbito supino. El aumento de la tasa de filtrado glomerular y del flujo plasmático renal tiene 2 efectos importantes: - La cantidad de líquidos y solutos o carga filtrada, que atraviesa a los túbulos es mucho mayor. - La reabsorción tubular total se encuentra aumentada. 1265 TERAPIA INTENSIVA

Estos cambios afectan la depuración de una cantidad de sustancias como la creatina, urea y ácido úrico. La depuración de creatinina y urea está aumentada, debida a incremento de la tasa de filtrado glomerular como resultado de la depuración aumentada y, tal vez del aumento de volumen plasmático. Durante el embarazo hay un descenso del nitrógeno sérico de la urea de 13 mg/100 mL a 8,7 mg/100 mL hacia la segunda mitad del embarazo y disminución de la creatinina sérica de 0,67 a 0,46 mg/100 mL. La depuración de ácido úrico aumenta 30 % en las primeras 16 semanas de embarazo, pero luego declina de forma lenta hasta el término, aproximándose a los niveles pregravídicos. La excreción de muchos aminoácidos está aumentada, HyHen y Cheyne estudiaron las tasas de excreción de aminoácidos y encontraron las correspondientes a la glicina, histidina, treonina, serina y alanina aumentadas hacia el término de 3 a 5 veces los valores antes del embarazo. Glucosa. Es frecuente encontrar durante el embarazo glucosuria sin hiperglicemia, lo cual es debido a una tasa de filtrado glomerular aumentada y a una declinación en la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales. Agua y sodio. Con una tasa de filtrado glomerular aumentada también aumenta la carga de sodio filtrado. Esta carga masiva parece ser adecuadamente reabsorbida por los túbulos contorneados proximales, lo que permite mantener el balance glomerulotubular y por tanto, una acumulación de 500 a 900 mg de sodio que se distribuye entre el producto de la concepción, los espacios extracelulares y el volumen plasmático aumentado durante el embarazo. La retención de agua es mayor, lo cual explica entre otros factores el frecuente edema que se observa en la grávida. La proteinuria durante el embarazo debe valorarse con cautela, cifras superiores a 0,3 g en 24 horas expresan sin duda enfermedad renal o toxemia gravídica. Las vías urinarias sufren importantes modificaciones estructurales. La pelvis renal y los uréteres se dilatan. Estos cambios pueden ser observados hacia el fin del primer trimestre, se ven en la mayoría de las embarazadas cerca del término, son más evidentes del lado derecho respecto al izquierdo y determina un aumento del espacio muerto anatómico. La peristalsis está disminuida y existe enlentecimiento del flujo urinario. La dilatación del tracto urinario constituye una de las causas de la alta frecuencia de infección urinaria durante el embarazo, y está en relación con 2 factores TERAPIA INTENSIVA 1266

importantes. La compresión mecánica por el útero grávido y los niveles aumentados de progesterona, que llevan a la relajación del músculo liso con atonía de los uréteres. La vejiga se encuentra comprimida por el útero grávido por tanto la presión intravesical está aumentada, lo cual junto con la dilatación subsecuente de los orificios ureterovesicales explica la mayor frecuencia de reflujo vesicoureteral durante la gestación.

SISTEMA ENDOCRINO En gran medida, los cambios de la fisiología de la mujer embarazada están en relación con su medio hormonal, muchos de estos postulados han de ser revisados aún a la luz de futuros hallazgos, por lo que describiremos aquellos cambios hormonales registrados durante la gestación, que son generalmente aceptados. Ovario y placenta. Estrógenos. Tienen un importante papel en promover el crecimiento del músculo uterino y en la vascularización y crecimiento del endometrio, precedida por la implantación del huevo. Estimula el crecimiento de la glándula mamaria en especial el desarrollo de los conductos galactóforos. Producen retención moderada de agua y cloruro de sodio, estimulan la respuesta insulínica a los niveles elevados de glucosa. Progestágenos. Los efectos atribuidos a los niveles elevados de progesterona o de sus metabolitos incluyen la inhibición de la actividad miometrial, tiene efecto relajante de la musculatura uterina sobre el endometrio, estimula la diferenciación de las células del estroma, es responsable de la tortuosidad de las glándulas, favorece la acumulación de glucógeno, induce la formación de la decidua durante el embarazo, produce relajación del sistema muscular liso en general y facilita la excreción de sodio. Hormonas proteicas placentarias. La gonadotropina coriónica humana se produce principalmente en el citotrofoblasto, se almacena en el sincitotrofoblasto y se elimina por la orina, es esencial para el mantenimiento del cuerpo amarillo al comienzo del embarazo. El lactógeno placentario humano (LPH) se produce en el sincitotrofoblaso, estimula el desarrollo de las mamas y tiene un efecto diabetogénico sobre el metabolismo hidrocarbonado. Glándula adrenal. Aldosterona. Los niveles plasmáticos de aldosterona aumentan sustancialmente durante el embarazo, esto en parte puede contrarrestar los efectos del aumento de la progesterona y la tasa de filtrado glomerular sobre la pérdida renal de sodio.

Cortisol. Los niveles de cortisol plasmáticos aumentan durante el embarazo. Glándula tiroidea. Esta glándula aumenta de tamaño y de peso como causa de la hiperplasia e hipertrofia celular con aumento en su vascularización. Durante el embarazo los niveles de tiroxina y triyodotironina en plasma están aumentados. Sin embargo, como consecuencia del aumento de proteínas portadoras, la cantidad de hormonas tiroideas libres, biológicamente activas, están casi siempre disminuidas. Hipófisis. Aumenta de volumen durante la gestación debido principalmente al crecimiento de las llamadas células gravídicas. Estas células son responsables del gran aumento en los niveles de prolactinas en el plasma. La prolactina cumple una función principal, preparar la glándula mamaria para la lactancia. Páncreas. Durante la gestación los valores de la insulina plasmática en ayuna no cambian hasta las 10 últimas semanas, cuando aumenta en 30 %, mientras que los niveles de glucógeno en ayuna no parecen modificarse de forma significativa. El embarazo es al menos en potencia diabetógeno, se sabe desde hace tiempo que la diabetes mellitus puede agravarse durante el embarazo y que la diabetes clínica aparece en algunas mujeres solo durante el embarazo. A partir de las 10 semanas de embarazo se detectan cambios en la tolerancia a la glucosa por vómitos, anorexia, etc. y que se manifiestan por crisis de hipoglicemia que mantienen hasta las 14-15 semanas. Durante el segundo trimestre hay disminución de la tolerancia a la glucosa debido al aumento de la producción de hormonas de la corteza suprarrenal y de la hormona del crecimiento, reforzamiento de la fijación de la insulina a las proteínas plasmáticas y a mayor concentración de sustancias afines a la insulina en la placenta.

CAMBIOS

HEMATOLÓGICOS ASOCIADOS

CON EL EMBARAZO NORMAL

Volumen sanguíneo. Durante el embarazo hay sustancial aumento en el volumen sanguíneo, ello es debido al aumento tanto en plasma como en el volumen total de glóbulos rojos. Este incremento comienza desde las primeras semanas y va aumentando en forma progresiva hasta las 38 semanas aproximadamente. Una cantidad de factores parecen influir en el aumento del volumen plasmático: el embarazo gemelar, la multiparidad, el embarazo prolongado y las gestantes obesas tienen aumentos mayores del volumen plasmático. Este incremento durante el embarazo está

estrechamente relacionado con el peso al nacer y la masa placentaria, a su vez aumentos escasos de volumen plasmático han sido asociados con bajo peso al nacer, nacidos muertos y abortos. El hematócrito venoso casi siempre disminuye durante el embarazo normal desde el 40 % antes del embarazo a 35 % hacia el final del primer trimestre, este efecto puede no verse en mujeres que han recibido suplemento de hierro y folatos. El aumento del número de hematíes es mantenido por una producción aumentada de estos, ya que el índice de destrucción globular se mantiene esencialmente inalterado. El recuento de reticulocitos está ligeramente elevado durante el embarazo desde el 1 % antes del embarazo a 2 ó 3 % durante el último trimestre, esto se debe a un aumento de los niveles de eritropoyetina y del lactógeno placentario que estimula la producción eritrocitaria. El recuento de leucocitos aumenta durante el embarazo y no son raros los valores de 15 000/mm3. La mayor parte del aumento recae sobre los neutrófilos, hay poco cambio en el número de linfocitos o en la proporción de las células T y B. El recuento de eosinófilos es altamente variable, los basófilos descienden ligeramente y los monocitos aumentan durante el embarazo. El recuento de plaquetas cambia poco, ya que no existen evidencias convincentes de que esté alterada la actividad plaquetaria. Velocidad de eritrosedimentacion. Normalmente está aumentado durante la gestación. El embarazo es la única situación fisiológica en la que aumenta la velocidad de sedimentación globular, lo que se debe probablemente al aumento de los niveles de fibrinógeno y a una tendencia aumentada al conglomerado de células sanguíneas. Química de la sangre. Las concentraciones de las proteínas en el plasma están disminuidas alrededor de 1 g/100 mL. El espectro fotoférico de dichas proteínas muestra disminución de la fracción albúmina y aumento de la fracción globulínica en especial la beta. La urea sanguínea está disminuida porque la filtración glomerular se encuentra aumentada, por este motivo disminuyen las tasas de creatinina y otras muchas sustancias. La glicemia suele estar disminuida, ya que la glucosa pasa la placenta y es utilizada por el feto. El ionograma muestra disminución de casi todos los electrólitos como el sodio, calcio y cloro, por el contrario aumento de potasio, como resultado de esto la osmolaridad desciende desde 290 mosm/L fuera del 1267 TERAPIA INTENSIVA

embarazo a 280 mosm/L en el primer trimestre, no oscilando durante el resto de la gestación. La concentración media de hierro en el suero de la gestante normal está disminuida con respecto a los valores promedios de la no gestante, mientras que la capacidad de fijación del hierro se encuentra aumentada. El embarazo y el parto representan una pérdida de 1 a 1,3 g de hierro que se extrae fundamentalmente de las reservas maternas. Estas cifras pueden ser mayores en los embarazos múltiples o en enfermedades que lleven a la hematopoyesis fetal forzada. Mecanismo de coagulación sanguínea. Los factores de la coagulación sanguínea aumentan durante el embarazo, la concentración de fibrinógeno aumenta en 50 % siendo por término medio de 450 mg% a finales del embarazo, con un margen que va desde 300 mg hasta 600 mg/100 mL; los niveles de los factores VII, VIII y X, y en menor extensión del IX aumentan mientras existen pocos cambios en el nivel del factor V, y de la protrombina, hay ligero descenso de los factores XI y XII. Por el lado fibrinolítico, hay marcada elevación del plasminógeno, pese a ello la actividad fibrinolítica de la sangre disminuye de manera significativa durante el embarazo, posiblemente por la reducción de las actividades del plasminógeno. La coagulabilidad de la sangre está aumentada en las embarazadas con preeclampsia.

CAMBIOS

LOCALES

Por su importancia se describirán las alteraciones que ocurren en el útero, trompa, ovario, vagina y las mamas. Útero. El útero es el órgano que experimenta los cambios más importantes por ser la víscera que contiene el feto. Su longitud de 7 cm se quintuplica y el peso de 50 a 60 g llega al término del embarazo a 1 200-1 500 g y su capacidad pasa de 3 a 4 mL a 5 L. En general puede decirse que el útero aumenta de volumen, cambia de forma y modifica su consistencia. El aumento de volumen se debe principalmente a hiperplasia, hipertrofia y elongación de las miofibrillas, hasta la sexta semana no hay más que hiperplasia, desde entonces comienza a aparecer los demás componentes, y desde las 20-22 semanas el crecimiento es por elongación. En el itsmo, región situada entre el cuello y el cuerpo, se producen importantes transformaciones, dando lugar después de los 4,5 meses la formación del segmento inferior, este que solo mide unos pocos milímetros se deja distender hasta más de 10 cm al final del embarazo, por lo que constituye una zona de TERAPIA INTENSIVA 1268

reserva que aumenta la capacidad de la cavidad uterina exigido por el rápido crecimiento fetal durante la segunda mitad del embarazo. La vascularización del útero sobre todo en lo que se refiere al sistema venoso, adquiere un enorme desarrollo y está aumentado al final del embarazo unas 60 veces. La pared venosa está modificada desde el punto de vista histológico, su túnica adventicia se pierde y su unión a los fascículos musculares se hace muy íntima y firme, el trayecto venoso se hace flexuoso entre los fascículos musculares; esta situación establece el dispositivo conocido como ligaduras vivientes de Pinard, haciendo que al retraerse el útero, después del parto se establezca firme hemostasia por coartación y cierre de las boquillas venosas, lo mismo ocurre también con el sistema arterial, aunque aquí la retracción de la íntima al desprenderse la placenta efectúa un mecanismo hemostático complementario. El cuello uterino se agranda por hiperplasia e hipertrofia. Los 2 orificios interno y externo permanecen cerrados y el conducto cervical está ocupado por un tapón mucoso que lo ocluye, todo lo cual tiene como objetivo proteger la cavidad ovular e impedir el ascenso de los gérmenes de la vagina. El endometrio que se encontraba en fase secretora al final del último ciclo menstrual se transforma en una decidua después de la fecundación y bajo el influjo del cuerpo amarillo gravídico. La mucosa experimenta un engrosamiento, aunque en menor grado al que ocurre en el miometrio, sus glándulas aumentan la secreción y aparecen las células deciduales, se crea así un lecho favorable para la implantación, la nutrición y desarrollo del blastocito. El útero cambia su forma, aumenta progresivamente sus diámetros anteroposterior y transverso a la vez que su consistencia va sufriendo un proceso de reblandecimiento, que comienza alrededor del itsmo y posteriormente se va extendiendo al cuello constituyendo un importante elemento para el diagnóstico de la gestación. Trompas. Durante la gestación las trompas de Falopio presentan un estado de congestión muy marcado, se alargan de forma considerable, su extremo ampular está libre pues el extremo ítsmico se ocluye precozmente por un tapón mucoso, de tal manera que el útero queda cerrado por su extremidad abdominal, no suele haber hipertrofia de la capa muscular, la mucosa aumenta de grosor y existe hipersecreción facilitando la nutrición del huevo fecundado durante su tránsito por la trompa. Ovario. El ovario es más grande, más vascularizado y puede a veces palparse.

Vagina y vulva. La mucosa de la vagina es capaz de reaccionar al estímulo de las hormonas de la placenta, la decamación de las células vaginales es enorme. A finales del tercer mes es posible sospechar un embarazo mediante la citología vaginal por la aparición de unas placas de células características, estas células sufren plegaduras en sus bordes y adquieren la forma de pequeña navecilla a las cuales Papanicolau llamó células naviculares, y las consideró patognomónicas del embarazo. Aunque estas células pueden observarse en algunas situaciones fuera del embarazo, su predominio en el extendido vaginal constituye uno de los signos de probabilidad en el diagnóstico de la gestación. El tejido conectivo que rodea la mucosa sufre también importantes cambios, la vascularización se hace intensa adquiriendo la vagina una coloración violácea, las fibras musculares y conjuntivas se alargan haciendo más elástica la cavidad vaginal. En la vulva se observan análogas modificaciones, por lo que pueden aparecer paquetes venosos muy molestos durante la gestación. Mamas. En las mamas aparecen cambios de 2 tipos: estructurales y funcionales que la preparan para la lactancia. Las mamas durante la gestación adquieren mayor tamaño y peso, sus elementos secretores se hipertrofian, desaparece la grasa y el tejido fibroso, para aumentar el tejido glandular. La areola se pigmenta, el pezón aumenta de tamaño y en torno a él crecen gránulos elevados que son los tubérculos de Montgomery y que representan glándulas mamarias accesorias. A partir de las 20 semanas de embarazo se pueden observar las secreciones que fluyen por ambos pezones y son precursoras de la leche definitiva.

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ÍCTERO

EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO RAMONA DOMÍNGUEZ SÁNCHEZ

El hígado suele funcionar bien durante el embarazo, aunque no está exento de los cambios que se producen en todos los niveles durante este status fisiológico. Desde el punto de vista anatómico las alteraciones son mínimas e inespecíficas, sin modificación en el tamaño del hígado, por lo que todo hígado que se palpe con facilidad y esté agrandado al final del embarazo, debe sugerir hepatopatía. El examen físico de la mujer embarazada puede revelar algunos cambios fisiológicos normales, propios de la gestación, que pudieran surgir debido a enfermedad hepática: son comunes eritema palmar y hemangiomas aracnoideos, aunque el hígado permanece impalpable. Puede asumirse que el embarazo tiene un efecto moderadamente colestásico. El flujo sanguíneo hepático no aumenta aunque el volumen sanguíneo de la mujer embarazada aumenta en 40 %, lo mismo que el gasto cardíaco. En la no embarazada el porcentaje del gasto cardíaco que corresponde al hígado es 35 %, y durante la gestación 28 %. La biopsia hepática percutánea ofrece apariencia virtualmente normal del hígado durante una gestación sin complicaciones; solo por microscopia electrónica puede observarse algún incremento en el sistema reticuloendotelial. De las pruebas de función hepática, solo permanecen inalterables: - Transaminasas séricas (TGO,TGP),5-nucleotidasa, glutamiltraspeptidasa. - Isoenzima 5 de la deshidrogenasa láctica. - Tiempo de protrombina. Aparecen alteraciones en algunas de las pruebas de función hepática, que son más evidentes en las últimas semanas y se normalizan después del parto (tabla 92.1).

Estas modificaciones no tienen efecto a largo plazo y no deben considerarse evidencia de enfermedad por sí solas.

Tabla 92.1. Alteraciones de las pruebas de función hepática en el embarazo normal Examen Fibrinógeno Albúmina Globulina α Globulina γ Globulina β Bilirrubina Bromosulftaleina Deshidrogenasa láctica Colesterol Fosfatasa alcalina

Efecto ↑50 % ↓20 % ↑ Ligeramente Normal o ↓ligeramente ↑Ligeramente Normal o ↑ligeramente Normal o ↑ligeramente ↑Ligeramente ↑ 2 veces ↑2-4 veces

Período de cambio máximo (trimestre) 2do. 2do. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er. 3er.

Una embarazada puede padecer cualquier enfermedad hepatobiliar aguda o crónica de las que padece el resto de la población, la cual puede exacerbarse o no durante el embarazo; a su vez existe un grupo de entidades propias del embarazo que aparecen con relativa frecuencia, algunas de ellas con tórpida evolución, de pronóstico muy reservado y elevada morbimortalidad materno-fetal que solo el diagnóstico precoz y los cuidados intensivos pueden disminuir. La disminución en los niveles de albúmina sérica se ha atribuido en parte a simple dilución por aumento de la volemia, aunque también se ha descrito en el 1271 TERAPIA INTENSIVA

embarazo aumento del catabolismo sin incremento compensador en la síntesis. El aumento significativo de fibrinógeno sugiere que es consecuencia de su síntesis aumentada, alteración que también se ha observado tras la administración de estrógenos y progestágenos. En alrededor del 5 % de los embarazos normales se ha encontrado ligero aumento de la bilirrubina sérica, sin embargo, en otros estudios no se han hallado alteraciones cuando no hay una causa específica. La fosfatasa alcalina total del suero siempre está elevada en el embarazo a expensas fundamentalmente de la proveniente de la placenta, aunque también se ha visto alterada en pacientes no embarazadas que reciben tratamiento con estrógenos. Es importante reconocer que la alanina-aminotransferasa, la aspartato-aminotransferasa, la 5 nucleotidasa, la alfaglutariltranspeptidasa y la bilirrubina no se modifican normalmente, por lo que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de una elevación de la fosfatasa alcalina. Cuando estas aparecen alteradas reflejan afección hepatobiliar, que constituyen los indicadores más sensibles para diferenciar entre los cambios fisiológicos y la existencia de una enfermedad hepática como tal. Una embarazada puede padecer cualquier enfermedad hepatobiliar aguda o crónica de las que padece el resto de la población, la cual puede exacerbarse o no durante el embarazo; a su vez existe un grupo de entidades propias del embarazo que aparecen con relativa frecuencia, algunas de ellas con tórpida evolución, de pronóstico muy reservado y elevada morbimortalidad materno-fetal que solo el diagnóstico precoz y los cuidados intensivos pueden disminuir. Determinar la causa de trastorno hepático en una embarazada representa un desafío para el médico. Existen 3 posibles relaciones causales entre enfermedades hepáticas y embarazo: - Embarazo en pacientes con enfermedad hepática preexistente. - Embarazo con enfermedad hepática reciente adquirida durante este (ejemplo, hepatitis viral). - Enfermedades hepáticas específicas del embarazo: preeclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo del embarazo. Incidencia. La incidencia de ictericia durante el embarazo varía entre 1/300 y 1/500 embarazos y obedece a múltiples causas, las más frecuentes son: - Hepatitis infecciosa. - Colestasis intrahepática. - Consecuencia de otras complicaciones del embarazo.

TERAPIA INTENSIVA 1272

Clasificación: 1. Enfermedades hepáticas exclusivas del embarazo: - Primero y segundo trimestre: • Ictericia en la hiperemesis gravídica. • Colestasis intrahepática del embarazo (CIE). - Tercer trimestre: • Toxemia con afección hepática. • Síndrome de HELLP. • Rotura hepática aguda. • Hígado graso agudo. 2. Enfermedades hepáticas no exclusivas del embarazo: - Hepatitis viral. - Hepatopatía tóxica o inducida por fármacos. - Síndrome de Dubin Jonson. - Síndrome de Bud Chiari. - Enfermedad de Wilson. - Enfermedad del tractus biliar. - Hepatopatía crónica. Cualquiera de estas entidades puede presentarse con ictericia, pero esta será más evidente y en muchas ocasiones ligadas al prurito, en las que predomina el componente colestásico como la ictericia de la hiperémesis, la colestasis intrahepática, los efectos hepatotóxicos de las drogas y las enfermedades del tractus biliar. En otras entidades donde el trastorno fundamental es a nivel hepatocelular, aunque puede aparecer el íctero, el síntoma común de presentación es el dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior derecho acompañado de náuseas, vómitos, malestar, fiebre, etc., como ocurre en las hepatitis y los trastornos relacionados con la preeclampsia-eclampsia. A continuación se describen las características fundamentales de cada una de las entidades más frecuentes.

ENFERMEDADES EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO

HIPEREMESIS GRAVÍDICA La náusea, con vómito subsiguiente o sin él, es un síntoma común entre 30 y 50 % de las pacientes durante el primer trimestre de la gestación; puede constituir el primer síntoma de embarazo tan temprano como 3 semanas después del último período menstrual, y aunque por lo general esta alteración es autolimitada, en algunas pacientes persiste después de la semana 20. El término hiperemesis gravídica se reserva para aquellas pacientes en el primer trimestre del embarazo,

con náuseas y vómitos severos persistentes que implican disminución de más de 5 % del peso corporal y desequilibrio hidroelectrolítico. Esta enfermedad ocurre afortunadamente en el 0,3 al 1 % de los embarazos y tiende a recurrir en embarazos posteriores, con mayor frecuencia en madres primerizas y adolescentes. Puede ser primaria u obedecer a causas neurológicas. Estudios recientes muestran que las disfunciones gástricas son eventos fisiopatológicos, objetivo asociado con este síndrome. Es capaz de producir disfunción hepática ligera y el cuadro emético puede llevar a la deshidratación y malnutrición. Complementarios: - Aumento de las enzimas hepáticas en el 50 % de los casos. - Hiperbilirrubinemia ligera (menor que 4 mg/dL ó 68 mmol/L) directa e indirecta. - Aumento de la fosfatasa alcalina al doble del valor normal. - Aumento de las aminotransferasas (no mayor que 200 U/L). Biopsia. Tejido hepático normal o con cambios grasos. No se conoce el mecanismo de la Hiperbilirrubinemia, probablemente relacionado con malnutrición y aumento en la excreción de bilirrubina. Si la hiperemesis es severa (pérdida de peso mayor que 5 % del peso corporal), el peso del recién nacido es significativamente menor. Puede recurrir en embarazos subsecuentes. La aparición de ictericia tiene un significado pronóstico grave. Puede haber degeneración mielínica en el mesencéfalo semejando una encefalopatía de Wernicke. El tratamiento es conservador, se reservan el reemplazo de fluidos y el uso juicioso de antieméticos para los casos que así lo requieran. El pronóstico es bueno para la madre y el hijo.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO También llamada íctero recurrente o recidivante del embarazo, colestasis recurrente benigna o prurito de la gravidez. Es una enfermedad propia del embarazo cuya patogenia es desconocida, aunque se ha planteado que puede ser genéticamente determinada como un desorden autosómico dominante. En algunos países es la causa más frecuente de alteraciones hepáticas durante el embarazo, caracteriza-

da por variación geográfica en su incidencia, por ejemplo, países europeos como Suecia y Polonia, y suramericano como Chile describen una incidencia superior al 10 %, mientras que en otros países europeos la incidencia es de 0,1 a 0,2 %. En algunos lugares se ha considerado la segunda causa de ictericia después de la hepatitis viral. Su patogenia aún no determinada al parecer está en relación con un excesivo efecto idiosincrásico de los estrógenos con bloqueo intrahepático del transporte y/ o excreción de la bilirrubina. Cuadro clínico. Se puede presentar desde la 13 semana aunque en su mayoría aparece en el tercer trimestre, alrededor de la 30 semana. El síntoma característico es el prurito en tronco, extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies; es severo y se intensifica por la noche y casi siempre desaparece después del parto, aunque se han descrito casos de colestasis prolongada. Tiende a recurrir en próximos embarazos. En los casos leves el prurito puede ser el único síntoma. El íctero aparece en el 20-60 % de los casos 1 a 4 semanas después del prurito y al igual que este, puede persistir hasta el parto y desaparecer rápidamente después. Esta entidad es más frecuente en mujeres con antecedente familiar, en pacientes tratadas con progesteronas en el embarazo o en las que han tenido colestasis por contraceptivos orales. Se asocia con aumento del riesgo de prematuridad o feto muerto y sangramiento por trastorno en la absorción de vitamina K, aumentando en 20 % la tasa de hemorragia posparto. También se han implicado factores ambientales en la etiología de esta enfermedad, debido a variaciones estacionales en su frecuencia. Complementarios. Los estudios de laboratorio muestran patrón de obstrucción biliar: - Aumento de la bilirrubina menor que 6 mg/dL (103 mmol/L). - Aumento de la fosfatasa alcalina 4 veces lo normal. - Aumento en la concentración sérica de ácidos biliares que puede ser lo primario. - Aumento en el tiempo de protrombina por deficiencia de vitamina K. Biopsia. Generalmente no es necesaria, puede mostrar colestasis con cambios inflamatorios mínimos o no indistinguibles de otras colestasis. Estos cambios quizá se deban a múltiples factores exógenos que pueden interactuar con una predisposición genética para alterar la sensibilidad de las membranas canaliculares a los esteroides sexuales. 1273 TERAPIA INTENSIVA

Durante el primer embarazo puede ser difícil el diagnóstico diferencial con hepatitis viral o con otras enfermedades que causan ictericia; éste se basa en la ausencia de síntomas alarmantes frente a prurito y exámenes de laboratorio que sugieren colestasis. El ecosonograma excluye obstrucción de los conductos biliares principales. Si el prurito no cesa después de 3 semanas posparto, debe investigarse otra etiología. El pronóstico para la madre es muy bueno, pero el feto se encuentra en riesgo de presentar sufrimiento crónico, prematuridad y muerte. Se debe monitorizar estrechamente este feto, y acelerar su nacimiento si se hace necesario. Se debe advertir a la madre que en embarazos subsecuentes es muy probable que reaparezca la patología. Debemos tener presente que la hemorragia posparto es más frecuente en estas enfermas. Tratamiento: - Debe tratarse a la madre en un Centro con posibilidad de atención al recién nacido prematuro. - Colestiramina (8-16 g al día en varias dosis con los alimentos para revertir el prurito, también se ha utilizado dexametazona). - Ácido urodesoxicólico (UDCA): más utilizado actualmente: 1 g/día atenúa el prurito y corrige algunas anormalidades bioquímicas en la madre. - Suplementos orales diarios de vitamina K. Si el tiempo de protrombina es prolongado, administrar la vitamina K por vía parenteral.

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (HGAE)

Hay un grupo de entidades relacionadas entre sí por su patogenia que solo aparecen durante el embarazo, específicamente al final de este (3er trimestre) que producen daños hepatocelular de variada intensidad y que en su presentación clínica, además de otros síntomas, pueden evolucionar con ictericia (ícteros del 3er trimestre), que comprenden: - Hígado graso agudo. - Preeclampsia-eclampsia con afección hepática. - Síndrome de HELLP.

Pueden existir formas moderadas de la enfermedad que se detectan con perfiles bioquímicos de rutina, en casos con síntomas clínicos ocultos sin coagulopatía ni encefalopatía que permitan temprana intervención. Si no se trata, progresa rápidamente hacia la falla hepática fulminante con encefalopatía, falla renal, pancreatitis, hipoglicemia, sangramiento gastrointestinal y posparto incontrolable, CID, convulsiones, coma y muerte. La CID es una característica prominente y aparece en más del 75 % de los casos, mientras que en el HELLP se ha visto entre 20 y 40 %, donde el trastorno más característico es la trombocitopenia. La CID materna puede causar infartos e insuficiencia placentaria con asfixia fetal. Etiopatogenia. No se conoce la causa de este estado patológico, pero sí se sabe que no constituye enfermedad infecciosa, que no tiene forma familiar de aparición y que, aunque antes se pensaba que los embarazos subsiguientes eran normales, cuando menos se han descrito 6 casos de recurrencia del HGAE desde 1990.

Pueden presentar cuadros similares y progresar a la disfunción hepática severa, aproximadamente la mitad de las pacientes con hígado graso, tienen evidencia de preeclampsia-eclampsia y muchas tienen resultados de laboratorio característicos del síndrome de HELLP. Se cree que el estado eclámptico es capaz de dar manifestaciones clínicas, de laboratorio o estructurales variables que se juzgan dependientes el hígado graso, síndrome de HELLP y algunos casos de colestasis a su vez.

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Descrito por Sheehan en 1940 como la "atrofia obstétrica aguda y amarilla", aunque ya se había demostrado en muertes maternas desde 1857. Es un trastorno agudo de la función hepatocelular que ocurre en el embarazo, casi siempre en el tercer trimestre o puerperio temprano, caracterizado por la acumulación de grasa microvesicular en los hepatocitos. Considerado como la enfermedad hepática más catastrófica que puede ocurrir en la embarazada, poco frecuente, con una incidencia de 0,6 a 1,5×10 000 nacimientos. No se conocen factores de riesgos definidos aunque se ha asociado con gestaciones múltiples, gestaciones de fetos varones, primer embarazo e hipertensión arterial. Los síntomas comienzan a las 36 semanas como promedio (entre 30 y 38 semanas), aunque se han señalado casos a las 28 semanas. Las manifestaciones iniciales no son específicas: - Náuseas y vómitos en el 70 % de los casos. - Dolor en cuadrante superior derecho (50-80 %). - Molestias y anorexia. - Íctero (aparece comúnmente entre 1 y 2 semanas después de los síntomas inespecíficos). - Ascitis. - Prurito, poco común. - Higado, difícil de palpar por el embarazo, de todas formas es pequeño.

Forma parte de la familia de las citopatías mitocondriales, junto con el síndrome de Reye y otras entidades. Ha surgido la hipótesis de que estas enfermedades afectan principalmente a pacientes que presentan un defecto genético subyacente de la función mitocondrial, como sería el trastorno en la oxidación de los ácidos grasos (deficiencia en la 3-dihidroxiacilcoenzima A de cadena larga). La interacción de un feto afectado por esta deficiencia, con una madre heterocigoto para el defecto en la oxidación de los ácidos grasos, sería responsable de algunos de los casos de HGAE. Existe un reporte donde se encontró que de 11 embarazos complicados con síndrome HELLP más HGAE, se obtuvieron 6 bebés que tuvieron deficiencia de la deshidrogenasa de la 3-hidroxiacil-coenzima A de cadena larga. Debemos agregar que el embarazo per se pudiera afectar la función mitocondrial, lo que se ha demostrado en animales, y que la existencia de preeclampsia severa facilita la aparición de HGAE en madres heterocigotos para la deficiencia de la deshidrogenasa de la 3-hidroxiacil-coenzima A de cadena larga. La frecuencia de condiciones relacionadas con preeclampsia es elevada, lo que sugiere un rol importante en la acumulación de ácidos grasos, también en la patogénesis de la preeclampsia, por lo que se ha propuesto que ambas entidades podrían ser parte del espectro de la misma enfermedad. ¿Cómo se inician estas enfermedades mitocondriales? Aparte de la posible existencia de un defecto genético de ciertas enzimas, se postula que el disparador pudiera ser un agente viral, como en el síndrome de Reye, factores nutricionales o tóxicos, puesto que ha aparecido HGAE en pacientes expuestas a venenos hepáticos, como tolueno. Complementarios. Sherlock señala 2 manifestaciones de laboratorio que distinguen este síndrome y son útiles en el diagnóstico diferencial: - Aumento de los valores de ácido úrico (por lesión hística y acidosis láctica). - Plaquetas gigantes con punteado basófilo. Existen además: - Aumento en los niveles de amonio y aminoácidos séricos. - Aumento de la transaminasa (raramente mayor que 550 U/L). - Aumento temprano de la bilirrubina (menor que 15 mg/dL), sin hemólisis, en contraste con la preeclampsia. - Leucocitosis con neutrofilia. - Hipoglicemia profunda. - Hiperaminoacidemia.

- Hipofibrinogenemia. - Tiempo de protrombina y TPT prolongado. - Ultrasonido hepático con aumento de la ecogenicidad, aunque si es normal, no excluye el diagnóstico. - TAC: infiltración grasa hepática. Biopsia hepática. Hígado pálido y pequeño, hepatocitos pálidos y tumefactos fundamentalmente en áreas pericentrales, respetando áreas periportales, con tinciones especiales para los lípidos se observan hepatocitos llenos de gotas de grasa microvesicular, los núcleos permanecen en el centro de la célula que es la alteración histológica que lo caracteriza. Debido a que los síntomas iniciales de HGAE son inespecíficos, se necesita elevado índice de sospecha clínica para realizar el diagnóstico. En esta afección aparecen hipoglicemia marcada, hiperamonemia y aumento en el tiempo de coagulación con más frecuencia que en el síndrome de HELLP, aunque las anormalidades de las enzimas hepáticas son más pronunciadas en este último. Las mujeres con el síndrome de HELLP presentan trombocitopenia grave y aumentos en niveles de LDH casi siempre antes de presentar las anormalidades de coagulación. El ascenso importante en valores de aminotransferasa podía demostrar infarto hepático, hematoma subcapsular o hepatitis viral. Debemos tener en cuenta que los hallazgos traslapados entre las microangiopatías del embarazo hacen que alcanzar un diagnóstico en estas pacientes constituya todo un reto. Cuando la disfunción hepática es grave, puede aparecer trabajo de parto espontáneo y muerte fetal. Las sobrevivientes no tienen secuelas a largo plazo y la función hepática se normaliza después del parto, la mayoría mejora de 1 a 4 semanas después sin enfermedad crónica demostrable generalmente. Tratamiento. El pilar fundamental es el reconocimiento temprano y la terminación del embarazo después del cual el cuadro puede progresar por 1-2 días, pero luego mejora. Son coadyuvantes importantes las medidas de sostén como el uso de plasma fresco congelado y la albúmina i.v. así como el mantenimiento de la glicemia con dextrosa al 10 %. El método de nacimiento puede ser parto o cesárea, según el momento de la gestación y del inicio o no del trabajo de parto. Si no hay íctero y el tiempo de protrombina está normal, el parto puede ser guiado por la práctica obstétrica estándar. Debemos monitorizar estrechamente la glicemia, pruebas de coagulación, recuento plaquetario, hemoglobina y estado mental, así como corregir los defectos 1275 TERAPIA INTENSIVA

encontrados con los sustitutos adecuados (glucosa, sangre, plaquetas, etc.). Si existe encefalopatía hepática debe tratarse de forma adecuada. La administración oral de lactulosa y vitamina K por vía parenteral complementa la terapéutica. Se deberá realizar un estricto control infectológico para detectar de manera precoz y tratar en forma específica las posibles complicaciones infecciosas. Es aconsejable realizar prevención de la hemorragia digestiva con alcalinos, sucralfato o bloqueadores H2. No existen estudios definitivos respecto a la utilidad de esta profilaxis. Se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de infecciones tardías. La evaluación de la paciente por ecografía o tomografía computarizada permite la identificación de focos sépticos pelvianos, secundarios habitualmente a hematomas infectados. Usualmente las PFH son normales en los bebés nacidos de madres con HGAE; sin embargo, estos niños pueden presentar hipoglicemia, lo cual requiere la administración de glucosa intravenosa. La hemodiálisis puede ser útil. El trasplante hepático se valora como una opción. Pereira y colaboradores sugieren que el trasplante debe ser reservado para aquellas pacientes que presentan ruptura hepática complicada con necrosis hepática, indicada por los hallazgos de la TAC, la presencia de encefalopatía hepática, severa acidosis metabólica asociada con coagulopatía progresiva y altos requerimientos de plasma fresco congelado. Antes de 1980 la mortalidad materno-fetal asociada era elevada (85 %), después ha sido reducida a cifras que varían entre 20 y 50 % en dependencia del diagnóstico temprano y parto inmediato.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Complica del 5 al 10 % de los embarazos. Síndrome de origen no precisado que aparece después de la 20 semana de la gestación y varía desde casos con síntomas clínicos ocultos, preeclampsia con edema, proteinuria e hipertensión, hasta eclampsia con convulsiones. Se han señalado como factores de riesgo: edad muy joven o añosa, primer embarazo, gestación múltiple, diabetes, HTA preexistente y antecedentes maternos de toxemia. Se describe como un estado proinflamatorio y procoagulable que se sobreañade a los cambios hipercoagulables del embarazo normal que simula al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que se caracteriza por la activación de la cascada de la coaTERAPIA INTENSIVA 1276

gulación, daño hepatocelular asociado con infiltración neutrófila y disfunción de órganos terminales. Durante la evolución clínica, además de la tríada característica (edema, hipertensión y proteinuria), pueden aparecer náuseas, vómitos y dolor en epigastrio. El 50 % de las pacientes pre eclámpticas tienen anomalías leves en aminotransferasas y fosfatasa alcalina según el grado de lesión hepática que puede ir desde la necrosis leve, el hematoma subcapsular hepático y la rotura, el infarto y la falla hepática fulminante. El nivel de ácido úrico elevado es buen marcador para valorar la gravedad de la enfermedad y su evolución. Puede aparecer trombocitopenia y la activación de las plaquetas ha demostrado tener correlación con la proteinuria y el nivel creciente de creatinina, lo que deduce relación entre la activación de las plaquetas y el daño microvascular renal. En los casos moderados de preeclampsia es frecuente encontrar aumentos en los niveles séricos de fosfatasa alcalina y en las transaminasas, así como signos discretos de CID, tales como trombocitopenia progresiva. La ictericia es infrecuente y a menudo terminal; se debe principalmente a hemólisis como consecuencia de CID y/o a insuficiencia del riñón para excretar la bilirrubina. Los niveles séricos de bilirrubinas son menores que 6 mg/dL. En la preeclampsia grave los niveles de transaminasas se elevan más de 10 veces por arriba de los valores normales. Puede presentarse infarto, hemorragia y rotura hepática, la cual se manifiesta por choque hipovolémico. Biopsia. Histología mínimamente anormal, hemorragias periportales, depósito difuso de fibrina que ocluye los sinusoides hepáticos con necrosis de células de la misma zona, si esta es grave pueden aparecer áreas de hemorragia hepática y hemorragias periportales. En la zona 1 (periportal), hay depósitos de fibrina y hemorragia, que progresan a pequeños focos necróticos, de infarto y hematomas. No existe reacción inflamatoria; pueden encontrarse trombos capilares y de las arteriolas hepáticas y, en raras ocasiones, de las venas porta intrahepáticas. Tratamiento. El tratamiento de la preeclampsiaeclampsia, si los síntomas son incontrolables se debe evacuar el útero (capítulo 94).

ROTURA HEPÁTICA Antes de 1990 se habían informado en la literatura mundial 120 casos de rotura hepática relacionada con la preeclampsia-eclampsia en el 75-85 % de los casos,

pero cada día los reportes aumentan asociados a mortalidad materno-fetal de 50 %. Es un cuadro extremadamente grave, cuyo diagnóstico se hace por la sospecha clínica dada por: - Antecedentes de hipertensión. - Dolor abdominal súbito y distensión. - Hipotensión o shock. - Punción abdominal positiva. La tríada clásica de presentación incluye preeclampsia, dolor en el hipocondrio derecho y shock inexplicable sin hemorragia externa. El dolor es de comienzo agudo y constante. La hemorragia afecta al lóbulo derecho del hígado en el 75 % de los casos. Si se rompe la cápsula de Glisson se produce hemoperitoneo con signos peritoneales. Con frecuencia existe un derrame pleural derecho. El hematócrito desciende en horas o días del comienzo del dolor. Muchas pacientes presentan plaquetopenia, y pueden aparecer signos de coagulación intravascular y aumento de las enzimas hepáticas, formando parte del síndrome HELLP. La comparación de las características clínicas y las evaluaciones de laboratorio en pacientes con imágenes hepáticas normales y anormales demuestra una significativa diferencia en el recuento plaquetario, comprobándose que las pacientes con hemorragias hepáticas presentan una plaquetopenia más severa. Complementarios. TAC y gammagrafía hepática: múltiples defectos de llenado, cercanos a la superficie hepática. Afecta al lóbulo derecho en el 90 % de los casos. La arteriografía es el mejor método para establecer el diagnóstico. Tratamiento. Resección hepática parcial o lobectomía. Algunos recomiendan el tratamiento quirúrgico conservador (empaquetamiento o hepatorrafia), mientras que otros consideran que debe ser agresivo desde su inicio, debido a la elevada mortalidad, por lo que indican la ligadura de la arteria hepática. Actualmente también se está reportando casos de hematoma subcapsular hepático en la embarazada con preeclampsia-eclampsia, caracterizado por dolor abdominal "en barra de Chaussier", anemia de moderada a grave y hepatomegalia dolorosa a expensas del lóbulo derecho. El diagnóstico se hace por imagenología (TAC, ultrasonografía). El ultrasonido es muy útil en la evolución y atención de estos casos, pues pueden mantenerse como hematoma sin complicarse con rotura, e involucionar hasta su recuperación total o evolucionar a la rotura. Inicialmente se puede mantener una conducta expectante

según la severidad del cuadro clínico y extensión de la lesión.

SÍNDROME DE HELLP Descrito por Weinstein en 1982, como un cuadro clínico incluido dentro del amplio espectro de las alteraciones que complican la preeclampsia-eclampsia, caracterizado por: - H = hemólisis (microangiopatía hemolítica). - EE (elevated enzymes) = elevación de la enzimas hepáticas (aminotranferasa de 2 a 10 veces la normal). - LP (low platelets) = trombocitopenia menor que 100 000 x mm3; afecta aproximadamente del 0,1 al 0,6 % de todas las embarazadas y del 4 al 12 % de las pacientes toxémicas. Se presenta entre la 27 y 36 semanas de la gestación o posparto, en la tercera parte de los casos. Como parte de las manifestaciones clínicas pueden aparecer: - Antecedentes de dolor en epigastrio (65-90 %). - Malestar general (90 %). - Abdomen doloroso a la palpación en cuadrante superior derecho (80 %). - Aumento de peso con edema (60 %). - Ascitis (10 %). - Puede no haber hipertensión en el 20 % de las pacientes. Aunque síndrome de HELLP y preeclampsia son parte del mismo espectro de la enfermedad con causa común, el síndrome de HELLP es más frecuente entre las mujeres multíparas más viejas, mientras que la preeclampsia es más común en las mujeres nulíparas jóvenes. El síndrome de HELLP afecta hasta 20 % de embarazos que involucran preeclampsia; se reconoce por señales clínicas y síntomas de disfunción gastrointestinal como dolor en epigastrio, náuseas y malestar general. Las pruebas de función hepática alteradas podrían estar presentes sin hipertensión importante o proteinuria. Si bien es frecuente que las pacientes con síndrome HELLP presenten edemas generalizados, la hipertensión arterial severa no es un hallazgo constante ni siquiera frecuente. Puede presentarse en pacientes con tensión arterial normal o mínimamente elevada y sin proteinuria. Aunque hasta 11 % de los casos ocurren antes de 27 semanas de gestación, la mayoría (70 %) acontece entre 27 y 36 semanas de gestación y 1277 TERAPIA INTENSIVA

aproximadamente un tercio sucede después del parto. Las exacerbaciones pueden ocurrir después del parto y la recuperación dentro de 72 horas. Algunas condiciones simulan el síndrome de HELLP, pero el cronometraje de la enfermedad y las conclusiones pueden ayudar a diferenciarlo de las demás enfermedades. Aunque el síndrome de HELLP se considera una variante de preeclampsia grave, la gravedad de la condición se refleja en las anormalidades del laboratorio, mientras que la gravedad de preeclampsia es determinada por la presión sanguínea y proteinuria. El diagnóstico diferencial incluye la hepatitis viral, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), purpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH). Se afecta el hígado principalmente en el síndrome de HELLP; los riñones en el SUH, y el sistema nervioso central en la PTT. La ictericia aparece solo en el 5 % de los casos y aunque los aumentos de las transaminasas estén presentes, la insuficiencia hepática grave y la insuficiencia renal son poco comunes en ausencia de CID, lo que ayudan a distinguirlo del HGAE. Complementarios: - Anemia hemolítica microangiopática: en la lámina periférica se observan hematíes fragmentados y esquistocitos (muy útil para el diagnóstico) que pueden ser vistos mejor al microscopio electrónico. - Reticulocitosis. - Disminución del nivel de haptoglobina. - Trombocitopenia de grado variable. Constituye 2 grupos: • Grupo I: menor que 50 000 plaquetas/mm3. 3 • Grupo II: entre 50 000 y 100 000 plaquetas/mm . - Enzimas hepáticas: • TGO elevada. • LDH elevada mayor que 600 U/L (más en relación con la hemólisis que con la hepatopatía). • TGP elevado. • Bilirrubina elevada a expensas de la indirecta (puede o no estar). Los aumentos en los niveles de DHL y disminución en haptoglobina del suero son marcadores tempranos del HELLP, que pueden aparecer antes que el aumento en la bilirrubina y disminución de la hemoglobina. Además puede aparecer: - Creatinina elevada. - Ácido úrico elevado. - Proteinuria dosificable. - Glicemia disminuida. TERAPIA INTENSIVA 1278

- Elementos propios de CID (aparece en el 30 % de las pacientes). - Ultrasonido: alteraciones de la ecogenicidad hepática no patognomónicas. - TAC: densidad hepática normal, lo que lo diferencia del hígado graso. Según los resultados de los exámenes complementarios y el momento del trastorno, pueden diferenciarse el síndrome de HELLP y el HGAE. De manera precoz el HELLP muestra recuento de plaquetas entre 50 000 y 150 000/mm, DHL: entre 600 y 1 400 U/L, bilirrubina y TP normales, mientras que en el HGAE, el recuento de plaquetas es mayor que 100 000/mm, la DHL es normal así como la bilirrubina, el TP y el ácido úrico ya se muestran elevados. Tardíamente en el HELLP el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 50 000/ mm, la DHL puede ser mayor que 1 400 U/L y se elevan la bilirrubina y el TP y en el HGAE, las plaquetas son inferiores a 10 000/mm la DHL inferior a 600 U/L, el TP sigue prolongado y aparece hipoglicemia. Biopsia hepática. No existe un patrón histológico definido ni es recomendable realizarla cuando aparecen alteraciones de la coagulación. Se han encontrado alteraciones comunes en la preeclampsia-eclampsia y el hígado graso, lo que refuerza la idea de que sean distintas formas de un trastorno único que pueda ser el causante del daño microangiopático común en ellos. Puede o no encontrarse relación entre la severidad de las alteraciones histológicas y las anormalidades de laboratorio. Etiopatogenia. Se desconoce con exactitud pero se ha señalado, probablemente relacionada con el daño del endotelio vascular que se produce en la enfermedad hipertensiva del embarazo, con depósito de plaquetas (trombocitopenia) y fibrina local, y el paso de los hematíes por las arteriolas con depósito de fibrina que deforman y fragmentan los hematíes, apareciendo los esquistocitos o células "en erizo"; la obstrucción del flujo sanguíneo en los sinusoides por los depósitos de fibrina sería la responsable de las alteraciones hepáticas, con congestión vascular y aumento de la presión intrahepática con distensión de la cápsula de Glisson, lo cual provoca hematoma subcapsular y rotura hepática. Complicaciones. Su frecuencia varía en las diferentes series, como promedio son: 1. CID (20 %). 2. Insuficiencia renal aguda (7 %). 3. Edema pulmonar (6 %). La mortalidad materna oscila entre 2 y 25 % de las embarazadas que desarrollan el síndrome y la mortali-

dad perinatal entre 10 y 60 % (35 %), en dependencia de la edad gestacional y la severidad del síndrome. Hay riesgos de prematuridad y trombocitopenia al nacer. Tratamiento. La prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas, particularmente las anormalidades de coagulación. Estas pacientes deben recibir sulfato de magnesio como profilaxis contra las convulsiones y tratamiento antihipertensivo para mantener la presión arterial sistólica por debajo de 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica por debajo de 100 mmHg (capítulo 94). El tratamiento definitivo es el parto, aunque las alteraciones de laboratorio severas pueden persistir durante 2 días. Según el tiempo de gestación y la severidad del síndrome se toman las conductas siguientes: - Si hay preeclampsia severa y más de 36 semanas: se debe realizar el parto. - Si existe preeclampsia ligera e inicio del tercer trimestre: se debe mantener conducta expectante en espera de la maduración pulmonar. - Si hay menos de 34 semanas y síndrome de HELLP: el tratamiento es controvertido, puede posponerse el parto por 24-48 horas con control de la tensión arterial, prevención de las convulsiones y administración de esteroide para promover la maduración pulmonar. Recientemente se ha recomendado la administración de dexametasona en aquellas mujeres con trombocitopenia aislada o que presentan el espectro completo del síndrome HELLP. Los objetivos de este tratamiento son aumento en el recuento plaquetario materno, así como la mejoría en la función hepática, en la presión arterial y en la diuresis. También se ha informado que la dexametasona puede permitir una resolución más rápida del síndrome HELLP posparto. El resto del tratamiento es básicamente el de la preeclampsia-eclampsia, puede asociarse con intercambio plasmático en casos de que en el posparto persistan por más de 72 horas: - Trombocitopenia menor que 30 000/mm3. - Anemia hemolítica persistente con necesidad de transfusiones para mantener el hematócrito. - Niveles de LDH muy elevados (mayor que 1 000 U/L). También han sido utilizados la hemodiálisis, la administración de antitrombina III y otros derivados de la sangre como el concentrado de plaquetas y el plasma fresco. Pronóstico materno-fetal. La mortalidad materna en el síndrome HELLP varía entre el 0 y 24 % según las series. En una revisión de 54 muertes maternas

asociadas con este síndrome se constató una demora en el diagnóstico en el 51 %. Los eventos asociados con muerte materna incluyen: hemorragia cerebral, que constituye la causa más frecuente de muerte (45 %), paro cardiorrespiratorio (40 %), CID (39 %), SDRA (28 %), insuficiencia renal (28 %), sepsis (23 %), hemorragia hepática (20 %) y encefalopatía hipóxica (16 %). En adición, las madres con síndrome de HELLP tienen riesgo aumentado de parto pretérmino, abruptio placentae, CID, edema pulmonar y hematoma hepático subcapsular. El pronóstico fetal depende de la severidad de la toxemia y del grado de compromiso hepático. La mortalidad perinatal alcanzaba 37 %, pero en la actualidad se estima que es solo 10 %; no se ha hallado diferencia significativa con respecto a la mortalidad perinatal de otras formas de preeclampsia-eclampsia.

ENFERMEDADES

HEPÁTICAS

NO EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO

HEPATITIS VIRAL Enfermedad necroinflamatoria causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D, E ó G, citomegalovirus y virus de Epstein Bar. Los 2 primeros agentes virales identificados se denominaron A y B. Se encontró que el primero se transmite por fecalismo y el segundo por vía sanguínea. Se siguieron encontrando más virus y más formas de la enfermedad, a las que se denominó con las letras progresivas del alfabeto, de tal suerte que en la actualidad se encuentran hasta formas G de la hepatitis. Los agentes productores de la hepatitis A, B, C y D son responsables de cerca de 95 % de los casos de la enfermedad aguda. Existen otros virus como mencionamos antes, capaces de producir esta afección, entre ellos los herpes virus (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple y de la varicela-zóster), virus de la fiebre amarilla, virus de la rubéola, virus Coxsackie y adenovirus. También algunos virus exóticos como los virus de Marburg, Ébola y Lassa pueden elegir al hígado como órgano blanco primario. Considerada la causa más común de ictericia durante el embarazo. Se presenta con frecuencia similar en las no embarazadas, con iguales manifestaciones clínicas salvo excepciones, con igual mortalidad materna o ligeramente mayor, por lo que el embarazo no es un factor predisponente ni agravante. Etiología. Hepatitis A. Se trasmite por vía oralfecal, el virus no es teratogénico y no se reporta tras1279 TERAPIA INTENSIVA

misión vertical madre-hijo, aumenta la frecuencia de partos prematuros y mortalidad neonatal. Produce 10 veces más casos anictéricos que con ictericia, lo cual dificulta el diagnóstico. La hepatitis fulminante con desenlace fatal es rara (1 en 1 000 casos), esta no produce casos de hepatitis crónica, ni estado de portador crónico. Los síntomas generalmente no son específicos, incluyen un estado prodrómico a la aparición de la ictericia que es característico (su duración es de días a varias semanas), estos son anorexia y náuseas, a veces acompañadas de vómito importante, los pacientes pierden el deseo de fumar e ingerir alcohol. El malestar es notable; puede presentarse febrícula y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, con sensación de plenitud en ese sitio. Aparecen coluria y acolia. Cuando se presenta la ictericia los síntomas usualmente desaparecen. El daño hepático surge de la destrucción por mecanismos inmunitarios de los hepatocitos infectados. El diagnóstico de certeza se establece al encontrar anticuerpos IgM contra la hepatitis A (IgM anti-HAV), el cual es detectable poco después de que la paciente comienza a eliminar virus por las heces; casi siempre es positivo cuando la enfermedad se manifiesta de forma clínica. Este anticuerpo tiene una vida corta y es reemplazado por la IgG anti-HAV, que confiere inmunidad de por vida contra esta infección. El hallazgo de IgG anti-HAV en un paciente con hepatitis aguda, pero no de IgM anti-HAV, indica que esta persona estuvo en contacto con el virus previamente, pero no indica infección actual por virus de la hepatitis A. Hepatitis B. Se trasmite por transfusiones, venoclisis, inyecciones, diálisis, vía sexual y transplacentaria, hay trasmisión vertical de la madre al niño en el período perinatal, más del 90 % de los niños infestados son portadores del virus B, es la causa más común de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular a nivel mundial. Esta enfermedad se llama también hepatitis sérica o de larga incubación, y es un problema de salud en todo el mundo. Existen muchas pruebas serológicas para comprobar el diagnóstico de hepatitis B, pero solo 2 son necesarias para establecer el diagnóstico y la cronicidad de la infección: encontrar el HBsAg (proteínas codificadas en el DNA viral, localizadas en la superficie de la envoltura del virus) y la lgM anti-HBc (anticuerpo de clase IgM con especificidad frente a HBcAg), e lHBcAg. El primero aparece en el suero 3 ó 4 semanas después de la exposición, y de 1 a 2 meses antes de la aparición del cuadro clínico. Su presencia es patognomónica de esta infección, ya sea aguda o cró-

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nica; su nivel empieza a descender con la aparición de la ictericia y se torna negativo a veces antes de que se normalicen los resultados de pruebas de laboratorio, como serían los niveles de bilirrubinas y de transaminasas; en ocasiones no desaparece hasta varias semanas después en que se han normalizado estas. La presencia de IgM anti-HBc también señala infección aguda por hepatitis B. La eliminación del HBsAg indica por lo general la resolución de la infección, y la producción de anticuerpos anti-HBs que va a producir inmunidad futura. Un pequeño número de pacientes (0,1 a 1 %) muere de hepatitis fulminante varias semanas después de presentar la enfermedad. La trasmisión de esta enfermedad puede ser parenteral, por vía sexual, en raras ocasiones oral o cutánea o a través de pequeñas abrasiones. El personal sanitario es un grupo de alto riesgo. El virus de la hepatitis B es un agente en extremo infeccioso: aproximadamente 10 % de los individuos, que sufre un pinchazo accidental con una aguja contaminada por un portador, presenta la enfermedad. Del 20 al 30 % del personal de salud presenta pruebas de infección previa, en contraste con menos de 10 % en la población general. A pesar de los métodos modernos de detección de esta enfermedad, todavía cerca del 5 % de los casos de hepatitis postransfusional continúa perteneciendo a este grupo de virus. Por fortuna, las mujeres que adquieren este tipo de hepatitis durante el primer y segundo trimestres del embarazo no trasmiten la infección al neonato; sin embargo, el riesgo de trasmisión es muy elevado si se adquiere en el último trimestre o antes del parto. Las madres con HBsAg positivos infectarán aproximadamente del 70 al 90 % de los niños no tratados y, de ellos, 90 % será portador del HBV; algunos desarrollarán hepatitis crónica activa, cirrosis o hepatocarcinoma primario. Además, las mujeres portadoras pueden perpetuar el ciclo de trasmisión perinatal al volver a embarazarse. Hepatitis C. Hepatitis no A y no B trasmitida por la sangre. Poco frecuente la trasmisión vertical que se define como la persistencia de anticuerpos antihepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses, y cuya tasa es del 5 al 8 %. Se ve en embarazadas politransfundidas por complicaciones obstétricas que pueden desarrollar después enfermedad crónica del hígado. Algunos estudios han demostrado mayor frecuencia de trasmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus 6 %); sin embargo, probablemente esto se deba a que gran porcentaje de estas pacientes estaban coinfectada con HIV. En pacientes HIV-negativas, el

riesgo parece ser similar entre la vía vaginal y cesárea. En la práctica se aconseja realizar cesárea solo por indicaciones obstétricas en estas pacientes. Otros factores que pueden asociarse a mayor riesgo de trasmisión del virus al recién nacido son ruptura de membranas de más de 6 horas y monitoreo fetal invasivo. No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendada actualmente, que consiste en la combinación de interferón y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo. No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales Hepatitis D. Virus delta, poco frecuente en la embarazada. Es una condición de virus parásito, depende de otro para replicarse e infestar (virus B); las características de la enfermedad son peculiares debido a esta relación de los virus B y D. Hepatitis E. Se conocía como la hepatitis epidémica no A y no B de trasmisión fecal-oral. En la India y África, en brotes sucesivos se ha reportado mayor morbimortalidad en la embarazada (15-20 %). Se caracterizan por colestasis alrededor de las áreas periportales, estasis biliar canalicular e intracelular y un número mayor de cuerpos acidófilos. El primer brote demostrado ocurrió en Nueva Delhi, India (1955-1956). La hepatitis E es especialmente peligrosa para las mujeres embarazadas; puede presentarse una enfermedad hepática fulminante (potencialmente mortal), y la tasa de mortalidad de mujeres embarazadas oscila entre 15 y 25 %. Al parecer, la hepatitis E es la única hepatitis que tiene este impacto virulento en mujeres embarazadas. Como resultado de una infección por VHE también se pueden presentar abortos espontáneos o partos prematuros. Se sugiere que a las células sinusoidales del hígado las puede dañar el virus de la hepatitis E, el cual disminuye la capacidad de estas para proteger los hepatocitos de las endotoxinas que se originan en las bacterias y que hay en el tracto intestinal. También se anota que los hepatocitos pueden ser lesionados en forma directa por las endotoxinas, o en forma indirecta por los eicosanoides, que son ácidos grasos poliinsaturados con cadenas de 20 carbonos, que causan agregación plaquetaria, inflamación y otras consecuencias. La liberación de prostaglandinas (un tipo de eicosanoide) puede llevar a una atracción quimiotáctica

de neutrófilos inflamatorios, lo cual puede producir una inflamación del tejido por edema y colestasis. La aguda sensibilidad de las mujeres embarazadas a un efecto mediado por toxina como este, es bien reconocida y podría explicar la asombrosamente elevada mortalidad de la hepatitis E en el embarazo; sin embargo, la validez de esta hipótesis y los mecanismos subyacentes celular y molecular exactos no se han confirmado. Hepatitis F. Virus no aceptado como tal, probablemente una mutante del virus C. Hepatitis G. El virus se comporta semejante al virus delta con respecto a la hepatitis B pero en relación con la hepatitis C, pues coinfesta o superinfesta a pacientes con hepatitis C. Excepto la hepatitis C el resto no es más frecuente ni tiene mayor severidad en la embarazada. Cuadro clínico: - Fiebre. - Náuseas. - Vómitos. - Fatigas. - Íctero frecuente. - Puede tener un desarrollo fulminante hasta la necrosis masiva que debe sospecharse si hay vómitos, dolor epigástrico, cefalea intensa, delirio y confusión mental. La hepatitis no A no B se ha considerado la causa más frecuente de falla hepática fulminante. - Tendencia al aborto y parto pretérmino. Complementarios: - Pruebas serológicas o marcadores virales. - Aumento marcado de las aminotransferasas de 5001 000 U/L (es la primera prueba que se altera). - Aumento de la bilirrubina varios días después de los síntomas prodrómicos, en ocasiones la TGO desciende antes de que culmine la elevación de la bilirrubina, un descenso del TGO en presencia de íctero constituye un signo de mal pronóstico. - Fosfatasa alcalina elevada. La evolución de las pruebas bioquímicas puede variar ligeramente según el tipo de hepatitis. Evolución. Casi siempre es satisfactoria, raras veces sobreviene la necrosis hepática masiva o subaguda como una enfermedad fulminante que lleva con rapidez al coma y a la muerte. Se caracteriza por el desarrollo rápido de insuficiencia hepática, con la consiguiente coagulopatía y encefalopatía, 4 a 8 semanas después de que el paciente sufre hepatitis clínica; también puede ser causada por medicamentos (acetaminofén,

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anestésicos halogenados) y venenos hepáticos (solventes industriales, hongos como la Amanita phalloides), su evolución clínica se caracteriza por coagulopatía que empeora y profundiza el coma, aparecen ascitis, complicaciones pulmonares, insuficiencia renal, edema cerebral, sepsis y hemorragia. Los niveles de transaminasas comienzan a descender a pesar de que las bilirrubinas continúan en aumento, lo cual se debe a que cada vez hay menos hepatocitos. El desarrollo de hipoglicemia causa deterioro brusco y profundo del estado neurológico; requiere cantidades masivas de glucosa intravenosa. El manejo de un paciente con falla hepática aguda presenta varias dificultades, sin embargo, uno de los principales errores se origina en no diagnosticar en la etapa inicial la presencia de insuficiencia hepática y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando el enfermo se presenta con franco compromiso de conciencia y coagulopatía, el diagnóstico es fácil, pero muchas veces implica demora importante en el diagnóstico y la imposibilidad de plantear terapias específicas (antídotos y trasplante). Muchos de los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante necesitarán trasplante hepático para sobrevivir, siempre y cuando este se realice antes de que el paciente se encuentre en un estadio avanzado de coma hepático. La necrosis hepática subaguda se asocia con la evolución prolongada y atípica que en muchas ocasiones conduce a la cirrosis posnecrótica o a la hepatitis activa crónica. La evolución clínica de la hepatitis viral en la embarazada no difiere con respecto a la que se observa en la no embarazada con la misma edad con excepción de la hepatitis E, de modo que esta enfermedad no constituye indicación para interrumpir el embarazo, excepto de que evolucione a insuficiencia hepática aguda. La mortalidad varía mucho según las regiones del mundo. En diversas publicaciones de Asia y Europa Meridional se destaca la mayor mortalidad materna como causa de hepatitis y la mayor pérdida fetal en los casos de malnutrición; es probable que esto también rija para cualquier parte del mundo donde exista mala nutrición.

HEPATOPATÍA TÓXICA O INDUCIDA POR FÁRMACOS La mayoría de los compuestos que afectan al hígado provocan reacción de hipersensibilidad y algunos se comportan como verdaderas toxinas. Son múltiples los fármacos que pueden provocar daño hepático, y las manifestaciones de las reacciones se agrupan en 2 clases generales: con predomino colestásico o lesión TERAPIA INTENSIVA 1282

hepatocelular generalizada. Algunos agentes ocasionan una combinación de estos 2 tipos de reacción. Unos provocan lesiones típicas de hepatitis tóxicas, otros se comportan como hepatotoxinas en algunos casos y agentes sensibilizantes en otros. La mujer embarazada reaccionará de manera similar a la no embarazada cuando es expuesta a tóxicos hepáticos. Algunos medicamentos pueden favorecer la aparición de ictericia o kernícterus en el recién nacido (diazepan, sulfonamidas) cuando se utilizan en la madre, ya que desplazan la bilirrubina de sus sitios de unión a la albúmina. Si se utiliza fenacetina en la madre se puede producir ictericia en un neonato que padezca deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Fármacos que pueden provocar algún tipo de lesión hepática: - Analgésicos: • Acetaminofen. • Carbamazepina. • Papaverina. • Propoxifeno. - Antiartríticos y relajantes: • Alopurinol. • Carisoprodol. • Indometacina. • Sales de oro. • Fenilbutazona. • Probenecida. - Antibióticos: • Tetraciclina. • Cloramfenicol. • Eritromicina. • Penicilina. • Oxacilina. • Rifampicina. • Estreptomicina. • Novobiocina. • Clindamicina. • Griseofulvina. - Anticonvulsivantes y sedantes: • Difenilhidantoína. • Mesantoína. • Feniletilhidantoína. • Fenobarbital. • Fenacemida. • Clorpromacina. - Quimioterápicos: • Antimonio. • Arsénico. • Bismuto. • Isoniazida.

Nitrofurantoína. Ácido paraminosalicílico. • Fenazopiridina. • Pirazinamida. • Quinacrina. • Sulfamidas. Antihipertensores y diuréticos: • Clorotiazida. • Clortalidona. • Hidralacina. • Metildopa. Antidepresivos tricíclicos. Esteroides estrógenos. Esteroides andrógenos Vitamina A. Otros. • •

-

-

La clorpromacina, la tetraciclina, el acetaminofen, los tranquilizantes y antidepresivos se describen como los fármacos que con mayor frecuencia causan hepatotoxicidad.

SÍNDROME DE DUBIN-JONHSON Enfermedad familiar, causada por un defecto en la excreción hepática de aniones inorgánicos o la bilis, e incluye la bilirrubina conjugada. Aunque no es propio del embarazo, puede estar exacerbado por este y presentarse con íctero en el segundo o tercer trimestre. Descrito por 2 grupos de investigadores: Dubin y Johnson Spring-Nelson como forma crónica o intermitente de ictericia, caracterizada por la presencia en el plasma de bilirrubina tanto conjugada como no conjugada, más frecuente en países árabes. Se caracteriza por: dolor abdominal, hígado palpable, ligera hiperbilirrubinemia conjugada fundamentalmente con valores normales de fosfatasa alcalina y enzimas hepáticas. Es una condición benigna y de buen pronóstico.

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Síndrome no exclusivo del embarazo que se asocia con la ingestión de anticonceptivos orales. Se plantea que es la trombosis vascular más frecuente en el embarazo pero se desconoce su verdadera incidencia; incluye desórdenes mieloproliferativos como trombofilias hereditarias, policitemia vera y síndrome mielodisplásico. La hipercoagulabilidad asociada con el embarazo pue-

de ser un factor predisponente. Se observa en el posparto inmediato, aunque se ha visto en el segundo trimestre, en abortos sépticos por trombosis de las venas hepáticas con hipertensión portal subsecuente. Se caracteriza por: - Dolor abdominal. - Íctero. - Inicio súbito de ascitis que puede desarrollarse rápidamente si la obstrucción es extensa, y es una característica diferencial del síndrome de HELLP y del hematoma o rotura hepática. - Hepatomegalia dolorosa. - Anomalías leves de aminotransferasa y fosfatasa alcalina. - El líquido ascítico es exudado y en algunos casos contenido bajo en proteínas. Diagnóstico. Se hace ultrasonido Doppler del cuadrante superior derecho del abdomen, seguido de gammagrafía hepática, donde se observa captación intensa en el lóbulo caudado (se respeta el flujo venoso), con captación leve en el resto del hígado. Con venografía hepática se detecta el sitio de la oclusión vascular. En la biopsia hepática se observa congestión intensa alrededor de las venas hepáticas terminales, sinusoides dilatados y atrofia de hepatocitos subyacentes. Tratamiento. Trombólisis con estreptoquinasa o alteplasa (TPA) en la trombosis aguda de la vena hepática. El tratamiento quirúrgico es otra opción con derivación portosistémica (portocava o mesocava) que puede ser técnicamente difícil en el embarazo a término o trasplante hepático. Puede ser muy efectivo en combinación con anticoagulación.

ENFERMEDAD DE WILSON Relacionada con un defecto en una proteína transportadora de cobre que permite que este se elimine por la bilis, lo que ocasiona un incremento en el cobre dentro del hepatocito que se vuelca al suero y se deposita en otros tejidos como cerebro, riñón y ojos Al nivel hepático se produce necrosis del parénquima, por lo que aparece ictericia y elevación de las transaminasas. El incremento en los niveles de cobre, con depósito en los ganglios basales produce las manifestaciones neurosiquiátricas de la enfermedad, que incluyen la tríada del Parkinson (discinesia, temblor en rueda dentada y trastorno en el conocimiento), ataxia por degeneración cerebelar y discinesia.

1283 TERAPIA INTENSIVA

Estas pacientes casi siempre tienen baja fertilidad. El tratamiento es el mismo en la embarazada que en la no embarazada. En el tratamiento con zinc se han encontrado algunas malformaciones; otros agentes como la penicilamina han resultado más seguros para la madre y el feto.

Ante una paciente sana puede ser útil la clasificación de Knox y Kaplan en cuanto al tiempo de presentación (tabla 92.2). Tabla 92.2. Clasificación de Knox-Kaplan del íctero en el embarazo 1ro. y 2do. trimestre

3er. trimestre

HEPATOPATÍAS EN LA EMBARAZADA

Ictericia en hiperemesis gravídica Colestasis del embarazo Síndrome de Dubin–Johnson

Ante la presencia de íctero o cualquier signo de enfermedad hepática durante el embarazo es importante considerar: -Trimestre del embarazo. -Grado y naturaleza de las anormalidades de las pruebas hepáticas. -Estado de salud previo al embarazo. -Antecedente epidemiológico de exposición a factores de riesgo.

Colestasis del embarazo Síndrome de Dubin-Johnson Toxemia con afección hepática Hígado graso agudo Rotura hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari

Ante una hepatopatía aguda, antecedentes médicos importantes o riesgos epidemiológicos pueden diagnosticarse de forma adicional en cualquier trimestre: - Hepatitis viral. - Cálculos biliares. - Hepatopatía crónica subyacente. - Hepatitis tóxica o inducida por fármacos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS

Tabla 92.3. Características de las enfermedades hepáticas más frecuentes relacionadas con el embarazo Trimestre del embarazo

Íctero

Otros síntomas y signos

Valores de laboratorio

Hiperemesis gravídica

1ro ó 2do

Ligero

Náuseas y vómitos

Bilirrubina < 4 mg/ dL ALT< 200 U/L

0,3-1 %

Colestasis intrahepática del embarazo

2do. o 3ro

20-60 % después del prurito

Prurito

Bilirrubina < 6 mg/ dL ALT< 300 U/L Ácidos biliares↑

0,1-0,2 %

Preeclampsiaeclampsia

2do ó 3ro

5-14 % tardío

Edemas, hipertensión, proteinuria, dolor de abdomen superior

Bilirrubina N ó ↑ < 5 mg/dL ALT < 500 U/L (si > 150 U/L infarto o hematoma) CID 7 %

5-10 %

Síndrome de HELLP

3er

5-14 % tardío

Náuseas, vómitos, males- Bilirrubina N ó ↑ 0,1 tar, dolor de abdomen ALT < 500 U/L + 150 4-12 en superior plaquetas < 150 000/mm. preeclámpticas CID en 20-40 %

Hígado graso agudo

3er

Común

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, confusión encefalopatía, hígado pequeño

Enfermedad

TERAPIA INTENSIVA 1284

ALT < 500 U/L ↑ Bilirrubina ↑ Amonio ↓ Glicemia ↓ Albúmina Leucocitosis 15 000 x mm3 CID en 75 %

Incidencia en el embarazo

0,008 %

Tabla 92.4. Características de las enfermedades hepáticas más frecuentes no relacionadas con el embarazo Enfermedad

Trimestre del embarazo

Hepatitis viral aguda

Cualquier

Común

Enfermedad del tracto biliar

Cualquier

Hepatotoxicidad por drogas

Cualquier

Si obstrucción conducto biliar común Temprano en hepatitis colestasis

Íctero

Otros síntomas y signos

Valores de laboratorio

Incidencia en el embarazo

Náuseas y vómitos ALT 500-1 000 U/L, Fiebre, dolor abdominal, Bilirrubina N ó ↑ hepatomegalia Náuseas, vómitos, fiebre, Si obstrucción conducto dolor hipocondrio derecho biliar común, bilirrubina glutamil-transpeptidasa Náuseas, vómitos, dolor Variables abdominal, prurito, manifestaciones de hiperbilidad cutánea o sistemáticas, encefalopatía

Idem población general No conocida

No conocida

Leyenda: ALT (Aminotransferasa de alamina). ↑ : aumento por encima del valor normal en la embarazada.

Las características clínicas y el grado de alteración de las pruebas bioquímicas tienen sus particularidades que nos pueden orientar en el diagnostico diferencial (tablas 92.3 y 92.4).

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS RELACIONADAS O NO CON EL EMBARAZO La mayor parte de los ícteros en la paciente embarazada no requiere el ingreso en la sala de terapia intensiva, realmente este solo se produce cuando hay peligro inminente para la madre y en segundo lugar para el feto, no obstante, y aunque no es frecuente el ingreso de embarazadas ictéricas en la sala de terapia intensiva, el intensivista debe estar familiarizado con las características de cada una de las entidades que la produce, ya que a partir de ello se realiza adecuado, eficiente y rápido diagnóstico diferencial, que facilite el establecimiento de una terapéutica precoz y efectiva, en coordinación con el obstetra y el anestesiólogo, lo cual debe redundar en disminución de la morbimortalidad de la madre y el niño. En nuestro medio las causas más frecuentes de ingresos de embarazadas ictéricas en la sala de terapia intensiva han estado relacionadas con hígado graso del embarazo, síndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia grave y hepatitis severa.

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SEPSIS PUERPERAL ALEXIS CORRALES GUTIÉRREZ

La infección puerperal es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto, que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno en estas etapas. La infección puerperal tiene carácter endógeno, con interacción entre los mecanismos de defensa y la participación principalmente de microorganismos gramnegativos anaerobios (que casi siempre constituyen el 75 % de los casos) y en ocasiones se aíslan 2 ó más gérmenes (infección polimicrobiana).

FACTORES

PREDISPONENTES

- Operación cesárea. - Relaciones sexuales en las últimas 4 semanas del embarazo. - Duración excesiva del trabajo de parto. - Múltiples exploraciones vaginales. - Rotura prematura de las membranas. - Corioamnionitis. - Retención de tejido placentario. - Vaginosis bacteriana en el embarazo. - Grandes pérdidas hemáticas en el parto. - Extracción manual de la placenta. - Parto instrumentado con desgarros múltiples. - Control prenatal deficiente. - Nivel socioeconómico bajo. - Obesidad. - Anestesia general. - Técnicas quirúrgicas deficientes.

MICROBIOLOGÍA Los microorganismos que invaden el lugar de implantación placentaria, las incisiones y laceraciones, que son consecuencia del parto, pueden ser introducidas por fuentes exógenas o ser parte de la flora normal del cuello y del tracto genital inferior, que se hacen oportunistas debido a diferentes factores como: el déficit inmunológico de la puérpera o también a la presencia de una vaginosis bacteriana no tratada. Los gérmenes aerobios gramnegativos y en particular enterobacterias son los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia: E. coli representa el 50 % de los gérmenes aislados, Klebsiella, Serratia y Enterobacter representan el 30 % más, le siguen los gérmenes anaerobios, Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos y por último Estreptococos alfa y beta hemolítico del grupo B. Desde el punto de vista clínico existen elementos de orientación respecto al tipo de germen causante de la infección. La presencia de loquios achocolatados con olor fecal es típica de los anaerobios; la cronicidad de la infección con fenómenos embólicos sépticos orienta hacia una infección por Bacteroides fragilis entre los ejemplos más típicos. Vías de propagación: - Epitelial ascendente. - Linfática. - Hemática. - Por contigüidad.

1287 TERAPIA INTENSIVA

Estas vías de propagación darán lugar a las diferentes formas clínicas: - La vía epitelial ascendente se corresponde con la endometritis, salpingitis, pelviperitonitis y abscesos o formas abscedadas como el absceso tuboovárico, del Douglas, etc. - La vía linfática implica las parametritis. - La vía hemática lleva a la sepsis generalizada con metástasis sépticas a distancia. Enfermedad tromboembólica puerperal. - Por contigüidad. La participación de los genitales internos en una apendicitis, por ejemplo.

FORMAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL Estas se dividen en localizadas (endometritis, salpingitis, douglasitis, parametritis) y sepsis generalizadas. Dedicaremos un apéndice a las infecciones poscesáreas.

ENDOMETRITIS PUERPERAL La endometritis es más frecuente en el puerperio que en otros momentos de la vida sexual, ello se debe a las malas condiciones defensivas en que el endometrio se encuentra. La falta de tapón mucoso cervical, la existencia constante de gérmenes en la cavidad uterina, la herida placentaria y la falta de ciclo, así como de regeneración endometrial favorecen estas endometritis. La sintomatología de la endometritis es la de toda infección genital ascendente. Los síntomas principales son: fiebre, dolor, loquios purulentos y subinvolución uterina. A la exploración el útero está aumentado de tamaño, no solo porque su involución está retrasada, también se produce una retención de loquios. Estos loquios retenidos en la cavidad uterina pueden en ocasiones no tener capacidad infectante, dando fiebre por su reabsorción, no por verdadera infección puerperal; a esta situación se le denomina loquiometra y debe ser siempre descartada de la endometritis puerperal, donde los loquios son altamente infectantes, con aspecto purulento; su retención implica piometra, que repetimos debe diferenciarse del "loquiometra" o falsa infección puerperal. Normalmente el útero alcanza la altura del ombligo el primer día del puerperio, para desaparecer por detrás de la sínfisis del pubis al noveno día, si esta marcha regresiva se retrasa, se dice que hay una subinvolución uterina. Una forma clínica de la infección puerperal en TERAPIA INTENSIVA 1288

el útero, aunque se generaliza de forma rápida, es la infección de restos placentarios que facilita la pululación de los gérmenes y da lugar a complicaciones muy graves hemorrágico-infecciosas.

SALPINGITIS PUERPERAL En el primer período las trompas están solo tumefactas y sumamente congestivas, después comienza la supuración, originándose un absceso en el que por ocluirse en reacción defensiva ambos extremos (abdominal y uterino de la trompa) queda limitado a su cavidad, dando lugar a un piosalping. Los síntomas son: dolor, fiebre, reacción peritoneal y tumor anexial al tacto. Los dolores son producidos por la irritación de los plexos nerviosos regionales y del peritoneo parietal, afectan toda la región del hipogastrio aunque suelen extenderse a la región lumbosacra y a veces producen irradiación a los miembros inferiores; existe gran congestión pélvica con hipertermia local, por lo que son procesos extraordinariamente dolorosos. La fiebre es elevada, pero apenas remitente, tiende solo a formar picos en la etapa final de la supuración. Hay fuerte reacción de defensa en la región hipogástrica, con un cuadro parecido al abdomen agudo, aunque en el puerperio esta respuesta no es tan manifiesta como ocurre en una mujer que no presenta esta situación.

PELVIPERITONITIS, DOUGLASITIS Es la inflamación del peritoneo pélvico. Su defensa contra la infección es mayor que en otras regiones, debido a su mayor capacidad de resistencia y a la mayor facilidad con que se limitan estos procesos por formación de adherencias fibrinosas. Estos abscesos purulentos buscan su salida hacia el exterior por los puntos más bajos de la cavidad, sobre todo en dirección al espacio de Douglas, por lo que aparece la douglasitis o absceso del Douglas. Parametritis puerperal. Consiste en una inflamación del tejido conjuntivo del parametrio; este tejido es muy lacunar y vascularizado, por lo que al infectarse se produce inflamación difusa con linfangitis. Estas inflamaciones difusas originan a veces un absceso del parametrio, lo cual implica parametritis purulenta o absceso parametrial. A los signos inflamatorios se añade la sensación de fluctuación, de colección líquida. Los síntomas clínicos de la parametritis puerperal son: - Fiebre continua y por lo general elevada, pudiendo alcanzar hasta 40 ºC y nunca por debajo de 38 ºC.

- Dolor muy acentuado que se extiende a las regiones laterales de la pelvis y la región sacra. - También existe dolor a la palpación y a la presión en la región suprasinfisaria, extendiéndose desde la sínfisis pubiana hasta el punto medio de la distancia entre el monte de Venus y el ombligo. - En algunos casos se percibe el vientre muy duro, con plastrón inflamatorio, sensación de defensa y ligero edema de las cubiertas abdominales. Si se realiza tacto vaginal se aprecia el engrosamiento de uno o los 2 parametrios que aparecen como un tejido endurecido, muy doloroso y a veces fluctuante, que ocupa y rellena los fondos de saco vaginales laterales y a veces también el posterior. Este hallazgo exploratorio es distinto del que se encuentra en la anexitis. Si se trata de piosalping o pioovario se palpa el anejo aumentado de tamaño y doloroso, pero todo el tejido conjuntivo sobre todo en las formas recientes se encuentra libre, de tal manera que presionando la vagina hacia un lado se llega a la pared lateral de la pelvis. En el caso de la parametritis, al introducirse los dedos hasta el fondo del saco lateral, se encuentra la sensación de tumor doloroso, por lo que se detiene el dedo en la exploración y no puede palparse la trompa ni el ovario. En nuestra experiencia estas parametritis son la causa de cuadros febriles puerperales, de difícil diagnóstico, y debe pensarse en ellas siempre que no esté claro el cuadro clínico de las demás formas clínicas de la sepsis puerperal. Sepsis generalizada. Cuando la infección penetra los vasos provoca 2 tipos de accidentes: - Siembras hematógenas. - Enfermedad tromboembólica puerperal. Se explica porqué los gérmenes que están en un foco séptico se ponen en contacto con el aparato circulatorio y penetran en él a veces de forma intermitente (la entrada se corresponde con los picos febriles, escalofríos, temblores, etc.), lo cual se hace más evidente cuando la penetración en el torrente sanguíneo se acompaña de trombos supurados. Síntomas. Los más primitivos consisten en fiebre alta y discontinua, con ascensos bruscos, acompañada de escalofrío. Cuando el fragmento de trombo se desprende, la penetración de los gérmenes da lugar a elevación violenta de la temperatura que puede llegar hasta 40 ºC y más. Esta fiebre dura pocas horas, después aparece de forma intermitente 2 ó 3 veces en el día, y en la medida que el proceso mejora, se prolongan estos accesos y pueden pasar 3 ó 4 días sin que aparezcan.

El pulso es un indicador de la marcha de la infección mejor que la temperatura. En algunas ocasiones se observan pacientes en las que transcurren varios días sin fiebre y puede considerárseles hasta curadas, sin embargo, se mantiene la taquicardia. Debe descartarse entonces otras causas como anemia severa, hipertiroidismo, etc.; aunque se debe señalar que una paciente con infección grave, mantendrá síntomas de taquicardia durante varios días hasta alcanzar la normalidad. En la sepsis generalizada pueden ocurrir localizaciones en distintos órganos que es conveniente puntualizar. La localización más frecuente es el pulmón: la circulación venosa de retorno a través del corazón derecho y las arterias pulmonares lleva los gérmenes al pulmón, donde se pueden producir neumonías metastásicas, abscesos de pulmón o infartos pulmonares. Esto último ocurre cuando el trombo que se desprende es suficientemente grande para producir no solo la infección sino el infarto pulmonar, que es invadido después por los gérmenes. En toda puérpera con una afección pulmonar inflamatoria se debe descartar que sea producto de una complicación a distancia. También se puede observar la localización pleural del proceso. Cuando los gérmenes logran atravesar la barrera que forman los capilares pulmonares, penetran en la circulación arterial y pueden producir lesiones en diferentes órganos como el corazón y sus válvulas sobre todo la mitral (son muy frecuentes las endocarditis del corazón izquierdo). Los gérmenes casi siempre serán Estreptococo hemolítico, con menos frecuencia E. viridans y Estafilococo aureus. Puede afectarse el hígado, riñón, intestino y el cerebro, cada uno de ellos produce síntomas particulares.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PUERPERAL Tromboflebitis femoral. Aparece casi siempre en el puerperio tardío, hacia el octavo o décimo día; se observa aumento súbito de la temperatura con escalofríos iniciales, la paciente se queja de dolor en una de sus piernas, con mayor frecuencia en la izquierda. Existe aumento de calor local y a la palpación se encuentra dolor en el trayecto de una de las venas, a veces como un cordón duro, pero en ocasiones falta si es una vena profunda. Puede existir edema desde muy leve hasta gran tumefacción. Tromboflebitis pélvica. Es un cuadro de difícil diagnóstico y se sospecha cuando aparece fiebre importante (hasta más de 40 oC) en el puerperio y al examen 1289 TERAPIA INTENSIVA

físico no se encuentran focos de localización del proceso. Son frecuentes las complicaciones fundamentalmente en el pulmón, de tipo metastásicas, que pueden llegar al absceso pulmonar; se reporta con mayor frecuencia en los partos por cesárea con mucha manipulación pélvica.

SEPSIS POSTCESÁREA Problemática actual. La sepsis poscesárea está comprendida dentro de las sepsis intrahospitalarias. La operación cesárea es la intervención más frecuente dentro de la práctica obstétrica y su empleo ha ido en ascenso en los últimos tiempos; son varios los factores causantes de este incremento: - Cuidadoso seguimiento del estado fetal. - Mejor manejo del riesgo obstétrico. - Su contribución en algunos aspectos a mejorar la morbimortalidad perinatal. En nuestro hospital la tasa general de infección en el año 2005 fue de 2,2 %. La sepsis posparto representa la localización más frecuente y las cesareadas aportan a este subgrupo el 4,8 % contra el 0,1 % del parto transpelviano. Al parto y a la rotura prematura de las membranas ovulares le corresponde la gran mayoría de las contaminaciones del endometrio, pero existen otros mecanismos de infección; pueden penetrar bacterias durante el tacto vaginal, exploraciones manuales del útero durante el alumbramiento o a partir de la activación de los gérmenes de la flora cervical o de una vaginosis previa. Estos mecanismos no explican el neto aumento de infecciones que se observa en mujeres que paren por cesárea, comparada con las que lo hacen por vía vaginal. Gilstrap y Cunningham han señalado que la presencia de bacterias en tejidos desvitalizados acelera la difusión del proceso infeccioso hacia el endometrio y el parametrio. La incisión uterina puede exponer dentro del miometrio los vasos sanguíneos y linfáticos a la invasión bacteriana directa. Además se puede producir contaminación del peritoneo abdominal por bacterias que existen en el líquido amniótico al efectuar la cesárea. Las bacterias aisladas en líquido amniótico y endometrio, al realizar la intervención, son las mismas que aparecen en la endometritis más tarde, lo que explica su existencia previa al parto. Teniendo en cuenta la importancia de la infección poscesárea, es práctica universal el uso de antibióticos profilácticos en este tipo de intervención. Su uso está basado en una clasificación pronóstica según el riesgo: TERAPIA INTENSIVA 1290

Limpia. La que se realiza en condiciones asépticas, sin defectos en la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal, traqueobronquial o urinario. No existe ningún tipo de manipulación previa. Limpia contaminada. Están presentes uno o más de los factores siguientes: - Trabajo de parto de hasta 6 horas. - Hasta 4 tactos vaginales. - Membranas rotas con menos de 6 horas. Contaminada: Trabajo de parto con más de 6 horas. Más de 4 tactos vaginales. Membranas rotas con 6 a 24 horas. Antecedentes de amniocentesis, amnioscopia o instrumentaciones. - Líquido amniótico meconial. - Fallas técnicas importantes. -

Sucia. Hay evidencias de infección clínica, presencia de material fecal. Incluye cesáreas con uno o más de los factores siguientes: - Fiebre intraparto. - Líquido amniótico fétido o caliente. - Rotura de las membranas con más de 24 horas. - Fallas técnicas importantes. Desde los inicios del 2000 hasta el 2005 la tasa de infección poscesárea en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de Santa Clara ha oscilado entre 1,8 y 2,4 %, que coincide con la administración de antibióticos profilácticos en las cesáreas limpias y limpias contaminada. La distribución según la clasificación pronóstica fue: - Limpias: 0,3 %. - Limpias contaminadas: 0,26 %. - Contaminadas: 0,44 %. - Sucias: 0,17 %. Este resultado nos llevó a la reflexión y reconsideración de factores como el uso de antibióticos profilácticos, calificación del operador, atención quirúrgica y del posoperatorio. Se hace profilaxis con una cefalosporina en el preoperatorio y posoperatorio en las limpias y limpias contaminadas y terapéutica por 7 días en las contaminadas y sucias (penicilina, gentamicina y metronidazol). De todas las cesareadas, presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 1,1 %. La endometritis posparto fue 0,5 % y poscesárea el 0,2 % de los casos. Los gérmenes que más se aislaron fue Estafilococo aureus,

E. coli y Klebsiella. Debemos significar que en nuestro medio no tenemos la posibilidad de cultivar anaerobios. De las histerectomías obstétricas realizadas (17 en total) solo un caso fue por sepsis, se tuvieron en cuenta para su realización los aspectos siguientes: - Fiebre, taquicardia, subinvolución uterina, distensión abdominal, loquios fétidos o purulentos, no respuesta a la terapéutica antibiótica y presencia de colecciones. Es sin dudas muy discutido cuál es el momento ideal para la reintervención de la cesareada complicada por sepsis. Es muy importante que la conducta no sea tardía, ya que agravaría el pronóstico de forma considerable. En nuestro hospital además de lo antes señalado se tienen en cuenta los aspectos siguientes: - La presencia de íleo paralítico que aparece después de pasadas las primeras 72 horas del puerperio. - Manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sobre todo la disnea que casi siempre es expresión de edema pulmonar a veces interpretada como bronconeumonía. - No confiar en la ausencia de signos de irritación peritoneal, pues raramente está presente en la puérpera producto de la relajación de la pared abdominal en el posparto. - Alteraciones del coagulograma sobre todo la plaquetopenia.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Toda puérpera cuya temperatura se eleva a 38 0C después de las primeras 12 horas del parto y por más de 6 horas debe ser sometida a un examen completo, para descartar la existencia de causas extrapélvicas de fiebre, y poder establecer el diagnóstico de infección puerperal. Deben descartarse las entidades siguientes: - Enfermedades virales. - Enfermedades respiratorias. - Afecciones de la mama (mastitis, ingurgitación mamaria). Algunos lo consideran parte de la infección puerperal, pero su localización dificulta el manejo. - Infecciones urinarias principalmente si se usaron sondas. - Fiebre medicamentosa. - Flebitis por venipuntura. Es la más frecuente causa de fiebre no relacionada con el aparato genital. - Cuerpos extraños (torundas, compresas). Además, existen afecciones quirúrgicas que aparecen en el puerperio y que en ocasiones no son fáciles de diferenciar:

-

Apendicitis aguda. Colecistitis aguda y/o colelitiasis. Pancreatitis aguda. Obstrucción intestinal. Hernia estrangulada. Torsión de un quiste de ovario.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL Es muy importante señalar que una mujer puede tener fiebre y no padecer infección puerperal, así como puede estar afebril y tener la infección. En términos generales la fiebre aparece por la tarde y en las primeras horas de la noche, la presencia de fiebre por la madrugada expresa casi siempre generalización del proceso; además, estará presente acorde con la gravedad: toma del estado general, taquisfigmia, hipotensión arterial, subinvolución del útero, loquios fétidos y manifestación de signos de inflamación aguda en la herida quirúrgica. El límite entre la puérpera séptica grave y el shock séptico no siempre es fácil de precisar, por lo que diferentes autores ha recomendado el uso del término respuesta inflamatoria sistémica como auxilio para la clasificación de estas pacientes. Este síndrome se definió sobre la base de criterios clínicos que se observan con frecuencia en pacientes con sepsis grave incipiente, para identificar aquellas con peligro de evolucionar al shock séptico o a la falla multiorgánica.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL GRAVE Las medidas iniciales en la atención de la puérpera séptica son fundamentales para mejorar su pronóstico, ellas deben estar encaminadas a prever o diagnosticar de manera precoz y tratar de forma adecuada las 2 complicaciones más temibles: - La insuficiencia multiórgano. - El shock endotóxico. Las principales medidas que se deben tomar son: - Proceder quirúrgico que elimine el foco séptico. - Obtener datos de laboratorio adecuados (incluyen cultivos microbiológicos). - Vigilancia y terapia intensiva que aseguren conservación y estabilidad de funciones vitales. - Antibióticoterapia específica dirigida al germen infectante. 1291 TERAPIA INTENSIVA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento antibiótico sin la eliminación quirúrgica del foco séptico está condenado al fracaso en la paciente puérpera séptica grave. Se recomienda buscar el origen de la infección, los más frecuentes son: - Retención de productos ovulares. - Microabscesos endomiometriales. - Abscesos pélvicos. - Infección de heridas (fascitis necrosante). - Tromboflebitis pélvica séptica. Retención de productos ovulares. De fácil diagnóstico tanto desde la clínica como por la ultrasonografía. El tratamiento primario debe ser la dilatación y raspado de la cavidad endometrial. Se recomienda vigilancia estricta antes, durante y después del proceder por posible liberación de endotoxinas y desarrollo del choque endotóxico. Este tratamiento debe complementarse con el uso de sustancias oxitócicas, así como antibióticoterapia. De no observar mejoría evidente debe sospecharse la participación del endometrio y miometrio en el proceso infeccioso, por lo que se recomienda la panhisterectomía. El tratamiento conservador en estos casos puede ser fatal. Endometritis y abcesos pélvicos. Las pacientes con sepsis graves de este origen se benefician siempre con un tratamiento quirúrgico radical, la panhisterectomía oportuna evita muchas muertes. Se contraindica la cirugía conservadora, pues se ha comprobado elevado por ciento de reintervenciones, así como mortalidad elevada cuando se ha seguido esta conducta. Es imprescindible la revisión de las asas intestinales en el transcurso de la intervención, con el objetivo de diagnosticar y evacuar abscesos interasas, al igual que los espacios parietocólicos y subfrénicos. Se recomienda la colocación de drenajes tanto en estos espacios como en el fondo de saco de Douglas. Algunos autores reportan también los beneficios obtenidos al dejar la cúpula vaginal abierta. Infección de la herida. La evacuación de abscesos, así como la amplia debridación de esfacelos es útil en casos de infección de la herida quirúrgica. En casos de fascitis necrotizante se impone un amplio debridamiento de todo el tejido necrótico, siempre se deja la herida abierta. Tromboflebitis pélvica séptica. Se reporta mejoría después de 48 horas de tratamiento antibiótico y anticoagulante. La falta de reacción a la heparina y sobre todo la deportación de émbolos sépticos es indicación de tratamiento quirúrgico. Se recomienda la ligadura de la vena cava inferior y las venas ováricas o la colocación de un filtro en la cava. TERAPIA INTENSIVA 1292

En resumen, la cirugía es el arma más potente que se cuenta como terapéutica de causa, siempre que esté correctamente indicada y sin que predomine en la decisión el espíritu conservador.

VIGILANCIA EN TERAPIA INTENSIVA El compromiso de órganos vitales como corazón, pulmón y riñones es muy frecuente en la puérpera grave, se puede lograr la prevención de estas disfunciones mediante 3 direcciones fundamentales: - Soporte hemodinámico. - Soporte metabólico (provee sustratos a tejidos para compensar el hipercatabolismo). - Soporte inmunológico (mantener en óptimas condiciones las defensas antimicrobianas). Además, es muy importante mantener la oxigenación que pudiera implicar la ventilación asistida. Expansión volumétrica con vigilancia hemodinámica. Se recomienda el cateterismo con equipo de Swan-Ganz (no es imprescindible) o la cateterización venosa profunda para medir PVC como guía para el uso de expansores. Administración de inotrópicos/vasopresores para mejorar la función cardíaca, los más usados son la dopamina y la dobutamina. Antibioticoterapia dirigida. Al abordar la selección del antibiótico que se deben utilizar es imprescindible tener en cuenta los aspectos siguientes: - Imposibilidad para utilizar antibióticos específicos por: • La coloración de Gram no permite caracterización de gérmenes. • Elevada mortalidad de gérmenes durante extracción y traslado de muestras. • Demora en la comprobación de la sensibilidad. • Dificultad en el aislamiento de anaerobios. • Desconocimiento de la concentración del antibiótico en el lugar de la infección. • Gravedad de la paciente. - Carácter polimicrobiano de las infecciones: • Los más frecuentes y peligrosos son los gramnegativos productores de endotoxinas. • El segundo lugar en importancia lo tienen los anaerobios. • El resto de los gérmenes ocupan tercera posición. Por todo esto se comprende lo imprescindible del uso de combinaciones de antibióticos que cubran mayor espectro posible y fundamentalmente los gramnegativos aerobios y los anaerobios.

Esquemas recomendados: Cefalosporina + aminoglucósido + metronidazol. Metronidazol + aminoglucósido en presencia de alergias a las cefalospironas (raras) similar en eficacia a los regímenes que usan clindamicina. Existen antibióticos que pueden ser usados en determinados casos acorde con la sensibilidad del germen como son la vancomicina, el imipenem, la cefotaxime (claforan), el ceftriaxone (rocefín), que quedan a juicio del equipo de atención siempre unido al metronidazol. Es muy importante señalar que nunca se hará un cambio de antibióticos ante una paciente que mejora evidentemente, aun cuando se reciba un cultivo en que la sensibilidad al germen sea diferente.

COMPLEMENTARIOS Los complementarios que se deben indicar son los que corresponden con toda paciente grave y están relacionados con el posible shock, la ventilación mecánica, determinación de la función renal y el estado de la coagulación. La ultrasonografía abdominal y ginecológica, el ecocardiograma y hasta la TAC pueden ser necesarios en determinados casos.

CRITERIOS DE REMISIÓN A LA UTI EN LA SEPSIS PUERPERAL El principio de que el foco séptico debe ser eliminado antes que la paciente sea remitida a la UTI, sobre todo y como casi siempre ocurre, si está situado en los genitales internos, debe ser inviolable; así serán tributarias de terapia intensiva las pacientes con: - Manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. - Síndrome de disfunción múltiple de órganos incipiente o evidente. - El shock séptico. - Trastornos de la coagulación. - Endocarditis bacteriana. - Tromboflebitis pélvica. - Manifestaciones de insuficiencia renal. - Siempre que el estado de la paciente lo sugiera, con la lógica coordinación entre el médico de asistencia e intensivistas, y se llegue a la conclusión de que con el ingreso en la UTI los resultados serán mejores.

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PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ROGELIO ORIZONDO ANZOLA

Los trastornos hipertensivos complican del 10 al 25 % de todos los embarazos y son los mayores contribuidores a la morbimortalidad perinatal y materna, por lo que su atención es de extraordinaria importancia para los médicos que tratan mujeres embarazadas, ya sean obstétras, internistas o médicos generales. Clasificación. La clasificación más aceptada por la mayoría (y la usada en nuestro país actualmente) es la del American College Of Obstetrics and Gynecology: - Preeclampsia/Eclampsia. - Hipertensión crónica asociada al embarazo. - Hipertensión crónica mas Preeclampsia sobreañadida. - Hipertensión gestacional o transitoria.

PREECLAMPSIA Todos los que estudian la preeclampsia reconocen que es una enfermedad crónica dentro del contexto del embarazo,es decir, la fisiopatología precede nuestro reconocimiento de la alteración, en muchos casos en unos meses. Tradicionalmente se ha definido la preeclampsia como la concurrencia de: - Hipertensión arterial: definida por 140/90 mmHg ó mas, despúes de las 20 semanas de embarazo y con preferencia en el tercer trimestre. Las cifras deben constatarse al menos en 2 ocasiones en un período de 6 horas. - Proteinuria: mayor o igual que 300 mg en 24 horas. - Edema: en cara y manos, y/o aumento de peso brusco. En relación con cada uno de estos criterios nos referiremos en detalle. Hipertensión arterial (HTA). Las cifras mencionadas más arriba no son los únicos criterios que se han

manejado como cifras tensionales (TA) anormales. Otros criterios se han considerado en las últimas décadas, como 30 mmHg por encima de la sistólica y 15 mmHg por encima de la diastólica, pero en el informe del año 2000 del Grupo de Trabajo para la Hipertensión en el embarazo de los Estados Unidos se recomendó excluir estos parámetros, ya que estudios realizados con gran número de pacientes que las cumplían y no llegaban a 140/90, reportaron resultados obstétricos similares a la población general de embarazadas. No obstante, se recomendó que los médicos de asistencia prenatal prestaran especial atención a estas pacientes especialmente en relación con la TA y el peso. Proteinuria. Se acepta en la actualidad que el límite superior normal de proteinuria en una orina de 24 horas es 300 mg, sin embargo, la presencia de proteinuria no sirve para garantizar la existencia de una preeclampsia, ya que puede ser detectada en pacientes con enfermedades renales parenquimatosas o nefrosclerosis. La mayor parte de los expertos opina que el diagnóstico de preeclampsia es difícil si la proteinuria no existe, aunque la endoteliosis glomerular ha sido observada en pacientes sin proteinuria. La proteinuria puede ser masiva (12-15 g), aunque lo más frecuente es que esté entre 300 mg y 1g. La proteinuria intensa (>3,5 g/24 horas) se asocia con un aumento significativo de la mortalidad perinatal. Las anomalías histológicas se correlacionan en gravedad con las cantidades de proteína excretada. La proteinuria puede ser también un signo tardío en la evolución de la enfermedad, tanto es así que del 5 al 10 % de las eclámpticas presentan comienzo de las convulsiones antes que aparezca la proteinuria. 1295 TERAPIA INTENSIVA

Se ha evaluado también la significación de una proteinuria anormal sin antecedentes de enfermedad renal conocidos y sin hipertensión. La mayor parte de estas pacientes son portadoras de una enfermedad renal crónica no detectada y muchas desarrollan hipertensión a medida que avanza el embarazo. Los resultados del embarazo son pobres, ya que hay aumento de las pérdidas fetales, parto pretérmino y crecimiento intrauterino retardado (CIUR). Edema. En el 80 % de las embarazadas normales se desarrolla edema periférico y esto no afecta el porvenir del feto. El edema “anormal” es el que toma la cara, las manos (los dedos) o es generalizado, aunque dicho edema sea frecuente y fisiológico en embarazadas normales. En la preeclampsia el edema es más frecuente y más pronunciado que en el embarazo normal, pero la diferenciación de los 2 tipos de edema, si es que hay 2, es un desafío. La ganancia brusca y excesiva de peso tiene valor diagnóstico aunque no es indispensable, 900 g en una semana ó 2 700 g en un mes hace pensar en preeclampsia; es atribuido a la retención anormal de líquido que es demostrable por lo común antes que comiencen los signos de edema “anormal”. La preeclampsia tiene una incidencia del 7 % y representa del 50 al 70 % de todos los casos de HTA que complican el embarazo. Puede ocurrir antes de las 20 semanas en asociación con mola hidatidiforme de crecimiento rápido y con el hydrops fetal. La preeclampsia es mucho más frecuente en nulíparas, por lo que el diagnóstico en una multípara es a menudo erróneo, ya que es rara en ausencia de embarazo múltiple, hipertensión arterial crónica o diabetes. Puede confundirse con hipertensión arterial latente que se manifiesta en el embarazo o con una enfermedad renal previa. Mientras más temprano sea el comienzo, mayores son las posibilidades de que la preeclampsia esté superpuesta a una de estas 2 variantes. Se acostumbra a dividir la preeclampsia según la severidad en leve y grave (tabla 94.1), aunque esta diferenciación puede ser engañosa ya que la enfermedad leve puede progresar rápidamente a severa. En la actualidad se considera que enfatizar en la hipertensión o en la proteinuria como únicos parámetros, puede minimizar la importancia clínica de otras alteraciones en otros sistemas. La aparición de cualquiera de las siguientes condiciones hace que la preeclampsia se considere como grave aunque las cifras tensionales sean inferiores a 110 mmHg de diastólica: - Oliguria (menor que 400 mL/24 horas): evidencia que la vasocontricción y la contracción de volumen pueTERAPIA INTENSIVA 1296

den estar desencadenando necrosis tubular aguda. - Alteraciones visuales: pueden ir desde ligero enturbiamiento de la visión hasta la ceguera. Algunos autores piensan que estas alteraciones son de origen central, pero es más probable que se deban a espasmo arteriolar retiniano, isquemia, edema y en casos excepcionales desprendimiento de la retina (en general el pronóstico es bueno, ya que casi siempre vuelve a su lugar después del parto). - Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (“en barra”): es un signo tardío de preeclampsia, y anuncia convulsiones inminentes. Puede ser debido a un estiramiento de la cápsula hepática por edema y/o hemorragia. - Cefalea: es rara en los casos leves, pero muy frecuente en los graves. Anuncia la primera convulsión. Suele ser frontal pero puede ser occipital y resistente al tratamiento analgésico. - Edema pulmonar y cianosis. - Elevación de las enzimas hepáticas. - Trombocitopenia. En relación con las 2 últimas situaciones mencionadas (elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia) debemos detenernos.

SÍNDROME HELLP Aunque existían algunos reportes previos de casos con preeclampsia que evolucionaban con disfunción hepática y trombocitopenia en forma aislada, fue Killman y colaboradores quienes describieron los primeros 5 casos de preeclampsia complicados con enfermedad hepática aguda y CID en l975, pero no fue hasta 1982 que Weinstein lo designó con ese acrónimo que reúne las iniciales en inglés de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y trombocitopenia (Low Platelets) Criterios diagnósticos: - Lámina periférica característica: hematíes deformados y fragmentados, esquitocitosis y reticulocitosis. - Deshidrogenasa láctica: mayor que 600 U o bilirrubina total mayor que 1,2 mg/dL. - Transaminasa pirúvica elevada: 2 a 10 veces su valor normal o aspartato aminotransferasa mayor que 70 U. - Recuento de plaquetas menor que 100 000/mm3. Para la confirmación de la hemólisis también se ha utilizado la dosificación de haptoglobina, la cual se encuentra disminuida.

Tabla 94.1. Indicadores de severidad en la preeclampsia

TA diastólica Proteinuria Cefalea Trastornos visuales Dolor en hemiabdomen superior Oliguria Creatinina Trombocitopenia Elevación enzimas hepáticas Edema pulmonar

Leve

Grave

<110 mmHg <2 g o una cruz cualitativa Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Ausente Ausente o mínimo ausente

≥ 110 mmHg ≥ 2 g ó 2 cruces cualitativas Presente Presente Presente Presente Elevada Presente Marcado presente

Han existido contradicciones en relación con el límite de las plaquetas para considerar el diagnóstico positivo. Algunos adoptan el criterio cuando están en el rango entre 100-150 000, mientras otros exigen que sean inferiores a 100 000. Martin en 1990 dividió el síndrome en 3 estadios de acuerdo con el recuento de plaquetas en I (<50 000), II (50-100 000) y III (101-150 000). La hemólisis es una piedra angular en el diagnóstico del HELLP y en muchas ocasiones no es mencionada en el reporte de los casos; en los que sí sucede, se basa solo en informes no muy detallados de lámina periférica, sin tener en cuenta otros criterios como haptoglobina baja, bilirrubina indirecta alta, deshidrogenosa láctica elevada y disminución de las cifras de Hb. Por ello se ha comenzado a manejar el término de HELLP incompleto o parcial o síndrome ELLP. Desde el punto de vista del manejo es muy importante hacer esta diferenciación, ya que se ha comprobado que las pacientes con ELLP o HELLP parcial evolucionan mucho mejor que las que tienen el síndrome completo. Este síndrome se considera una variante de preeclampsia grave con algunas características especiales: - La hipertensión solo es grave en el 50 % de los casos, es leve en el 30 % y puede estar ausente en el 20 %. - La proteinuria es mínima o ausente. - Las más afectadas son multíparas con más de 25 años de edad. - El 70 % se presenta entre las 27 y 36 semanas de gestación. - La ictericia es evidente solo en el 5 % de los pacientes. Conocer estas características es de gran importancia para que el médico no decida descartar el síndrome

ante una paciente sin hipertensión ni ictericia y con un embarazo no muy avanzado. De hecho, en un estudio reciente que incluyó 442 pacientes con este síndrome, los síntomas más frecuentes fueron: dolor en hipocondrio derecho y epigastrio (65 %), náuseas y vómitos (36 %) y cefalea (31 %). La incidencia de este síndrome en pacientes con preeclampsia varía del 5 al 15 %, mientras que hay diferencias también en su incidencia en eclámpticas, ya que se ha reportado de 10 a 30 %. Complicaciones: - Hematoma subcapsular hepático y su ruptura. Es una complicación grave pero afortunadamente rara. En la mayoría de los casos la ruptura toma el lóbulo derecho y fue precedida por el desarrollo de un hematoma parenquimatoso. La ruptura del hematoma es indicación de transfusión urgente de glóbulos, plasma y plaquetas e inmediata laparotomía. - Coagulación intravascular diseminada. Alrededor del 20 % de las pacientes presentan esta complicación. La mayoría ocurre en casos que presentan también hematoma retroplacentario, hemorragia importante o hematoma subcapsular hepático. - Edema pulmonar. - Insuficiencia renal aguda. El 30 % de los casos con síndrome HELLP desarrollan las manifestaciones por primera vez en el puerperio (incluso, después del alta hospitalaria) y algunos sin tener evidencias de preeclampsia. Es una urgencia médica y pone en peligro la vida de la enferma, con mortalidad materna que ha llegado a reportarse del 25 %, aunque casi siempre está entre 1 y 3 %. La mortalidad neonatal es de 35 %. Los recién nacidos de madres con este síndrome tienen riesgo de presentar trombocitopenia neonatal. La recurrencia en posteriores gestaciones varía del 3 al 27 %.

1297 TERAPIA INTENSIVA

FACTORES PREDISPONENTES A LA PREECLAMPSIA Desde hace mucho tiempo se han reconocido factores predisponentes a la preeclampsia/eclampsia, de los cuales los más importantes son: nuliparidad, diabetes mellitus, gestación múltiple, hipertensión crónica, antecedentes familiares, mola hidatidiforme, hydrops fetal, síndrome antifosfolípido, insuficiencia renal crónica, enfermedad de células falciformes, obesidad y nivel socioeconómico bajo.

ETIOLOGÍA La causa única o múltiple de la preeclampsia es aún desconocida. Si aceptamos que la primera alteración es la “anormal placentación”, la causa de su aparición continúa siendo un dilema. La teoría de Chesley del gen recesivo fue impugnada por Cooper en 1979. Una observación interesante que apoyaría la teoría inmunitaria es que las mujeres con varios partos que conciben con un compañero nuevo, tienen una frecuencia similar de preeclampsia a las primigrávidas. De estas observaciones parte la suposición que la preeclampsia se presenta por una respuesta materna inmunitaria deficiente a antígenos fetales, la cual es normal en el embarazo pero puede expresarse en grado subnormal durante la primera exposición a los antígenos fetales. Las mujeres con preeclampsia muestran una síntesis disminuida de anticuerpos anti-HLA. Redman señaló que las mujeres con dicha alteración tienen mayores probabilidades de ser homocigotas para el HLA-B. Sutherland considera que el genotipo materno es incluso más importante que los antígenos fetales en el proceso inmunológico. Se reportó también un posible factor paterno fatal, que condujo a la muerte por preeclampsia/eclampsia a 2 esposas consecutivas del mismo marido. El suero de la mujer con preeclampsia produce a menudo un efecto vasoactivo importante in vitro y en sujetos normales; nos hace recordar los conceptos más antiguos acerca de una “toxina” circulante (por lo cual se llamó toxemia en un inicio), responsable del síndrome. Nadie ha podido identificar la toxina pero el concepto -sino el término- puede resurgir, ahora que se habla de una “toxina endotelial”.

FISIOPATOLOGÍA Cambios hemodinámicos en el embarazo normal. La presión arterial en la embarazada es normal TERAPIA INTENSIVA 1298

que disminuya ligeramente en el primer trimestre, alcanza el mínimo en el segundo y se eleva a los valores previos al embarazo en el tercer trimestre cerca del término. El gasto cardíaco aumenta de forma progresiva durante la etapa inicial del embarazo hasta alcanzar aumento del 40 al 60 % por encima de su valor inicial, alrededor de las 28 semanas, después de lo cual se mantiene constante hasta el final de la gestación. El descenso fisiológico de la presión arterial está en relación con una disminución de la resistencia vascular periférica, que tiene mucho que ver con el aumento en las concentraciones circulantes de prostaciclina (PGI2) de fuerte acción vasodilatadora que logra valores 4 veces por encima del normal. Desde 1961 se reconoció que la mujer embarazada normal era bastante menos sensible que la no embarazada a los efectos presores de la angiostensina II. Preeclampsia. La teoría más aceptada de la fisiopatología de la preeclampsia plantea como fenómeno inicial, la anormal placentación. Normalmente al producirse la segunda onda de migración del trofoblasto, este se extiende a la capa muscular de las arterias espirales del útero, las cuales pierden la inervación adrenérgica en el proceso y así la capacidad de contraerse. En la preeclampsia se plantea que esta invasión es incompleta, por lo que las arterias espirales conservan la contractilidad, lo que trae como consecuencia disminución del flujo sanguíneo uterino (isquemia uteroplacentaria) que presumiblemente provoca la liberación de una sustancia placentaria que es tóxica para el endotelio y provoca lesión de este (disfunción endotelial). El fracaso en encontrar esta sustancia ha implicado que se reinterprete este hecho y actualmente se piensa que algunos agentes como los lipoperóxidos y/o los neutrófilos pueden ser los responsables de este efecto tóxico. La disfunción endotelial tiene 3 consecuencias fundamentales: - Liberación de sustancias tromboplásticas que inician un proceso de coagulación intravascular diseminada subclínica y depósitos de fibrina a distintos niveles, por lo que se desarrolla una coagulopatía de consumo junto con trombocitopenia, disminución de la antitrombina III, etc. - Disminución de la producción endotelial de prostaciclina, hormona vasodilatadora y que en el embarazo normal aumenta de 4 a 5 veces como señalamos antes. En el caso de la preeclampsia la concentración es similar a las no embarazadas, lo que trae consigo un predominio del tromboxano A2 (TxA2) de potente

acción vasocontrictora en la relación PGI2/TxA2, la cual normalmente está muy a favor de la primera. En los últimos años se le ha prestado especial atención al déficit de la síntesis de óxido nítrico de origen endotelial (que habitualmente aumenta en el embarazo normal) como causa de este desbalance entre sustancias vasodilatadoras y vasocontrictoras, aunque las experiencias no han sido concluyentes. - El daño endotelial directo provoca aumento de la permeabilidad vascular con expansión del espacio extravascular e hipovolemia. - La disminución de la PGI2 trae consigo la pérdida de la resistencia a la angiotensina, por lo que se produce aumento de su sensibilidad y con ello vasocontricción. Las concentraciones de renina y angiotensina no están aumentadas, e incluso, en la mayoría de los casos están disminuidas. En trabajos recientes se plantea que en lugar de existir “aumento de la sensibilidad” a la angiotensina, lo que realmente existe es aumento en el número de sus receptores. También se ha comprobado que en la preeclampsia existe un estado de hiperactividad simpática, y que el aumento de la resistencia vascular periférica y de la tensión arterial son mediados al menos por un sustancial aumento en la actividad simpática vasoconstrictora. Tanto la vasoconstricción como la CID (se discute cúal de las 2 es más importante) provocan alteraciones en los órganos terminales: - Placenta: infartos placentarios que provocan crecimiento intrauteriuno retardado y hematomas retroplacentarios. - Hígado: hemorragias y necrosis periportal con el consiguiente aumento de las enzimas. - Cerebro: hipoxia en áreas (que se ha atribuido a trombos plaquetarios que ocluyen la microcirculación) y convulsiones (eclampsia). - Riñón: se produce inflamación del glomérulo, llamada glomerulosis endotelial (que tiene un aspecto histológico característico), que aumenta la permeabilidad a las proteínas, lo cual implica proteinuria anormal y con ello disminución de la presión oncótica y edema que agrava la hipovolemia. Debido a la vasocontricción disminuye el volumen de filtrado glomerular, con lo que aumentan la creatinina y el ácido úrico, que de ser intensa y mantenida puede provocar insuficiencia renal aguda. Con todos estos eventos se acepta que en la preeclampsia existe disminución del volumen plasmático y un aumento de la resistencia vascular periférica (Fig. 94.1).

También se invierte el patrón normal de variación diurna de la TA, ya que las TA máximas suelen observarse por la noche, principalmente en pacientes con enfermedad grave. Es motivo de discusión el papel que desempeña la trombocitopenia en la génesis y evolución de la preeclampsia. Algunos autores plantearon que pudiera tener una relación causal y que podía ser la primera manifestación de la enfermedad; contrario a este planteamiento se publicaron 2 grandes series de pacientes de Pritchard y Sibai, en las que solo encontraron trombocitopenia en la minoría de los pacientes. Pritchard sugirió que dependía fundamentalmente de adhesión de las plaquetas al endotelio vascular lesionado, que es el concepto que más fuerza tiene hoy día. También se han descrito en la preeclampsia cambios en la proporción entre antígeno/actividad procoagulante del factor VIII , disminución de la antitrombina III y aumento en la fibronectina, cuya importancia clínica está por determinarse. En los últimos 3 años se han dado pasos decisivos en el proceso de develar los misterios de la preeclampsia. La formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) es controlada por un balance entre factores reguladores, facilitadores e inhibidores. El factor de crecimiento del endotelio vascular o vascular endotelial growth factor (VEGF) y el factor de crecimiento placentario o placental growth factor (P1GF) son reconocidos promotores o facilitadores del proceso angiogénico. Desde hace años se conocía que el VEGF promueve la angiogénesis de los tumores cancerosos, estimulando la proliferación celular, la migración y la sobrevida; de esta manera se demostró que al administrar bloqueadores del VEGF se lograba disminuir el crecimiento del tumor y suprimir la angiogénesis. Para este bloqueo se utilizaron los receptores del factor de crecimiento endotelial similares a la tirosina 1 y 2, que son los principales sitios inhibidores del VEGF, y su principal inhibidor soluble que es la tirosina quinasa 1 soluble, similar a la fibrina (sFLT-1). Esta proteína ejerce su efecto inhibidor al unirse con las proteínas angiogénicas inactivándolas. Este sFLT-1 es por tanto un potente agente antiangiogénico, que es capaz de inhibir al P1GF además del VEGF. Al administrar esta terapéutica antitumoral, los facultativos apreciaron que los pacientes comenzaron a desarrollar hipertensión y proteinuria, lo cual motivó que se comenzara a estudiar una posible función del sFLT-1 en la patogenia de la preeclampsia. La placentación normal requiere proliferación extensa de la vasculatura uterina, proceso que se facilita 1299 TERAPIA INTENSIVA

Fig. 94.1. Fisiopatología de la preeclampsia.

por varios factores que incluyen VEFG y P1GF. Se planteó entonces que de producirse una sobreproducción de sFLT-1 en mujeres con preeclampsia, traería como consecuencia desbalance en la angiogénesis con la consiguiente alteración en el proceso de placentación. Varias investigaciones posteriores demostraron sin lugar a duda que los niveles de sFLT-1 estaban elevaTERAPIA INTENSIVA 1300

dos en pacientes con preeclampsia, mientras que los de VEFG y P1GF estaban disminuidos. Se encontró también que los niveles de P1GF urinario en el primer trimestre estaban reducidos en las pacientes que desarrollarían preeclampsia más tarde. Las 2 consecuencias prácticas de todas estas investigaciones son:

- Podría contarse con un test relativamente fácil de realizar y no invasivo (P1GF urinario), para predecir la preeclampsia semanas antes de producirse. La Organización Mundial de la Salud (OMS) está coordinando un gran estudio prospectivo para determinar su real confiabilidad. - La posibilidad de disponer de un agente terapéutico (VEGF-121) que pueda revertir la hipertensión y la proteinuria, efecto ya demostrado en ratas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hematócrito. La hemoconcentración apoya el diagnóstico de preeclampsia pero solo se observa en casos graves. Proteinuria de 24 horas. Ya se discutió detalladamente. Plaquetas. Su disminución es un indicador de severidad del proceso, aunque se ha señalado que puede existir en el 10 % de casos leves. Creatinina. Teniendo en cuenta que en la embarazada normal hay aumento en el aclaramiento de creatinina en 24 horas, principalmente relacionado con aumento del volumen de filtración glomerular, las cifras que se aceptan como normales en la embarazada son menores. Cifras mayores que 88 mmol/L (0,9 mg/L) deben considerarse altas e indican deterioro renal. Ácido úrico. Los cambios en la filtración glomerular aisladamente no pueden explicar las reducciones medidas en el aclaramiento del ácido úrico en el tubo contorneado proximal; el hecho que el ácido úrico puede ser segregado y reabsorvido por el túbulo, al igual que filtrado por el glómerulo, complica mucho el cuadro. Los autores europeos conceden gran importancia a las elevaciones de este ácido y señalan que los niveles elevados se relacionan con aumento de la mortalidad perinatal y desfavorable evolución clínica, por lo que le confieren por tanto un valor pronóstico; otros sin embargo, lo consideran menos útil y no le dan tanto valor. Sibai lo incluye en los criterios de diagnóstico diferencial entre preeclampsia, hipertensión crónica e hipertensión gestacional, considerando anormales los valores superiores a 330 mmol/L (5,5 mg/L). En resumen, al parecer la hiperuricemia tiene 2 significados fundamentales en la preeclampsia: - Como dato que apoya su diagnóstico frente a otros tipos de hipertensión. - Como evaluador de posible deterioro de la función renal, pero sin conferirle un valor pronóstico, ni justificar sus cifras, medidas drásticas desde el punto de vista obstétrico.

TGO y LDH. Se observa aumento en casos graves y en el síndrome HELLP. Biopsia renal. Es el único exámen complementario que tiene un valor diagnóstico por sí mismo, al demostrar la endoteliosis capilar glomerular que se ha reconocido como patognomónica de la preeclampsia. Este proceder durante el embarazo se asocia con una frecuencia inaceptablemente alta de hemorragias que a menudo obligaba a la nefrectomía, por lo que se descartó, aunque todavía hay investigadores que la utilizan en las primeras 48 horas posparto o en el transoperatorio durante una cesárea, en pacientes en las que el diagnóstico no está claro o se sospecha enfermedad renal. Gonadotropina coriónica beta. Un aumento de su concentración por encima de 38 000 U en las nulíparas y de 43 000 U en multíparas se considera indicador temprano de preeclampsia, ya que comienza a elevarse alrededor de la semana 17. Fibronectina. Es una glicoproteína quedesempeña un papel importante en la hemostasis y en la reparación de los sitios donde se ha producido injuria vascular. Se señala que aumenta entre 5 y 6 semanas antes de la aparición clínica de la preeclampsia. La concentración de fibronectina inferior a 400 mg/L predice el no desarrollo de hipertensión arterial con un valor predictivo del 96 %. Ultrasonografía Doppler. Se ha utilizado para valorar el flujo sanguíneo a través de las arterias uterinas y umbilicales. La resistencia vascular es estimada por la comparación de las ondas sistólica y diastólica. Normalmente el lecho vascular uterino es un circuito de baja resistencia y el flujo sanguíneo continúa a través de la diástole; en la medida que la resistencia vascular aumenta, la velocidad diástolica disminuye en relación con la velocidad sistólica y este índice es utilizado para estimar la disminución del flujo sanguíneo placentario. Muchos autores han encontrado un aumento de dicha relación en las arterias uterinas y umbilicales en pacientes con preeclampsia; la ultrasonografía Doopler es utilizadada actualmente para la predicción temprana de esta y del crecimiento intrauterino retardado (CIUR). Un trabajo reciente señala que la cuantificación de la muesca temprana de la diástole (early diastolic notch) tiene más valor que la relación sístole/diástole, como predicción de preeclampsia cuando se realiza alrededor de la semana 18. Coagulograma. Las anomalías de la coagulación aparecen con frecuencia en la preeclampsia, especialmente en casos graves. Se han observado anomalías del fibrinógeno, el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y los productos de degradación del fibrinógeno. Las manifestaciones clínicas sig1301 TERAPIA INTENSIVA

nificativas de estas alteraciones se producen en la minoría de los casos. Fondo de ojo. Puede observarse vasospasmo focal o generalizado y a veces edema retiniano y escasamente desprendimiento de la retina. Si aparece papiledema se descarta la presencia de tumor intracraneal o hemorragia. Los exudados y hemorragias son raros y cuando se presentan suelen indicar hipertensión arterial crónica subyacente. Electroencefalograma. Es anormal en la mayor parte de las pacientes con preeclampsia grave sin ofrecer datos patognomónicos (casi siempre ondas lentas difusas y a veces actividad paroxística en forma de espigas). Sibai encontró que las pacientes presentaban estas alteraciones a pesar de adecuado nivel sanguíneo de sulfato de magnesio. Resonancia magnética nuclear. Se han reportado hallazgos anormales en la RMN en las primeras 48 horas posparto en pacientes con preeclampsia grave (la más común estrechamiento de la cerebral anterior y la basilar), que desaparecieron después de un mes. Otros. Recientemente se han reportado algunos hallazgos cuya importancia clínica está por demostrarse más adelante como son: niveles anormalmente altos de activin A y de trombomodulin en las pacientes con preeclampsia, mientras se mantienen normales en la hipertensión crónica y la gestacional. En los últimos años se ha prestado especial atención a la dosificación de antitrombina III la cual se señala que se encuentra disminuida en la preeclampsia.

RIESGOS

Y COMPLICACIONES

La preeclampsia representa un riesgo importante para el feto y la madre. Las complicaciones más frecuentes que provoca se muestran en la tabla 94.2. Tabla 94.2. Complicaciones de la preeclampsia Fetales

Maternas

CIUR Hipoxia Acidosis Prematuridad Muerte

Convulsiones Hemorragia cerebral Hematoma retroplacentario y CID Edema pulmonar Insuficiencia renal aguda Hemorragia hepática Muerte

Las pacientes con preeclampsia leve que son seguidas estrechamente tienen riesgo de convulsión de 0,2 %, el 1 % de hematoma retroplacentario, 5-13 % de CIUR y de 13 a 15 % de parto pretérmino. TERAPIA INTENSIVA 1302

En cambio la morbimortalidad es sustancialmente mayor en pacientes con eclampsia, síndrome HELLP y en aquellas en que la preeclampsia comenzó antes de las 34 semanas.

TRATAMIENTO La cura definitiva de la preeclampsia es la interrupción de la gestación, pero esto no siempre puede llevarse a cabo en el momento del diagnóstico. Hay varios factores que se deben tener en cuenta cuando se va decidir el proceder ante una preeclampsia como son: - El tiempo de gestación en el momento del diagnóstico: es bien conocido el agravamiento del pronóstico, mientras más temprana sea la edad gestacional en que se establezca el proceso. No es la misma perspectiva que se tiene con una paciente con 38 semanas que con una que tenga menos de 34. - La severidad del proceso: evaluar esta es fundamental, ya que el pronóstico de las formas leve y grave son diferentes, se recuerda que hay varios parámetros clínicos que son índice de severidad, independientemente de las cifras tensionales. - El estado clínico de la madre y el feto: tanto la evidencia de daño en un órgano terminal de la madre (falla hepática, renal o complicaciones cardiovasculares) como la evidencia de sufrimiento fetal pueden inclinar la balanza en favor de la interrupción de la gestación. La preocupación sobre el bienestar materno debe ser lo primero que se debe tener en cuenta y lo segundo obtener un recién nacido que no necesite de prolongados e intensivos cuidados neonatales. Preeclampsia leve. Tratamiento no medicamentoso. Existe un consenso de que en una mujer con preeclampsia leve y cuello favorable al término de la gestación (índice de Bishop mayor que 6) debe inducirse el parto para evitar posibles complicaciones maternofetales. En cambio, hay desacuerdo en cuanto a la atención de la preeclampsia leve cuando aparece lejos del término principalmente en relación con: - Necesidad de hospitalización. - Tratamiento medicamentoso. - Profilaxis anticonvulsiva. Reposo. El reposo es indispensable, pues se señala que reduce el edema, disminuye la producción endógena de catecolaminas, aumenta la diuresis, mejora el crecimiento fetal, previene la progresión de la preeclampsia

y mejora el resultado final del embarazo. Aunque investigaciones recientes han puesto en duda estos efectos beneficiosos tan marcados, aún sigue siendo una recomendación obligatoria. Dieta. Durante muchos años la restricción de sal se utilizó para prevenir y disminuir la severidad de la preeclampsia. Se conoce actualmente que la restricción de sodio realmente la perjudica, ya que agrava la hipovolemia y disminuye aún más el flujo placentario y renal. Ningún estudio ha demostrado que la dieta hiposódica mejore la evolución de la HTA, ni mejore los resultados perinatales. Por lo tanto, hay consenso que en la preeclampsia se utilice dieta normosódica y normograsa. Hay excepciones que se estudiarán cuando tratemos la hipertensión arterial cronica. Tratamiento medicamentoso. No se ha demostrado en forma eficaz el beneficio del tratamiento farmacológico en pacientes con preeclampsia leve. A pesar de ello vamos a resumir los principales medicamentos hipotensores, con sus principales características y efectos sobre el embarazo y después se mostrará nuestros criterios acerca de cuándo iniciar el tratamiento y en qué orden de preferencia. Diuréticos. Hay acuerdo en que no son de utilidad para la preeclampsia, ya que reducen el volumen plasmático y agravan la hipovolemia y el déficit de riego utero-placentario, afectando el crecimiento fetal. Las tiazidas se han relacionado con hiponatremia, hipoglicemia y trombocitopenia neonatal. Las excepciones de su uso se tratarán en lo referente a preeclampsia grave e hipertensión crónica. Metildopa. Tiene acción central y al nivel del receptor alfa 2, para disminuir el tono simpático y descender la TA. Es la única droga en la cual se han vigilado niños nacidos de madres que recibieron el producto durante 7 años, para comprobar su marcada seguridad. La dosis varía de 0,5 a 4 g, ya que se señala que por existir aumento en la depuración hepática de la droga durante la gestación pueden sobrepasarse los 2 g habituales. Tiene pocos efectos colaterales solo es común la letargia y la somnolencia pero desaparecen entre 4 y 5 días de comienzo del tratamiento. Otras complicaciones médicas (anemia hemolítica o hepatitis) se ven con muy poca frecuencia (en nuestra experiencia realmente excepcionales). Tiene como limitante que su acción por vía oral varía de 1 a 7 días en llegar a su efecto óptimo, por lo que es el medicamento de elección cuando queremos controlar la presión por un período más o menos largo. Betabloqueadores. Las primeras experiencias fueron contradictorias, ya que si bien algunos estudios de-

mostraron buenos resultados, otros observaron disminución del crecimiento fetal con su utilización. Se encontró que tienen efectos definidos en la hemodinámica fetal y uteroplacentaria, afectando el crecimiento fetal. En las series más numerosas no se han definido tan bien estos efectos sobre el crecimiento fetal, por lo tanto aún los datos son conflictivos. Se han relacionado con hipoglicemia neonatal y se ha señalado que pueden perturbar la respuesta fetal al estrés hipóxico y que disminuye la respuesta del corazón fetal, lo que puede confundir al obstetra que lo vigila, enmascarando la bradicardia como señal de sufrimiento fetal. Algunos autores han planteado que los efectos adversos están en relación con la dosis. El atenolol se recomienda comenzar con 50 mg y utilizar máximo de 100 mg, mientras el metoprolol la dosis varía de 50 a 200 mg. El propranolol se utiliza poco, por existir medicamentos mucho mejores y con menos reacciones colaterales, si se indica, se recomienda una dosis máxima de 160 mg al día. El labetalol, que es un bloqueador alfa y beta se ha comparado con la metildopa en estudios controlados, y se ha comprobado que tiene la misma eficacia. Se ha señalado que no altera el flujo uterino y que las frecuencias cardíacas de la madre y del feto son estables durante su utilización. Es uno de los medicamentos a los que más atención se le presta actualmente, ya que su doble acción podría hacer innecesario el uso de varios medicamentos. Se utiliza casi siempre en dosis de 100 mg 3 ó 4 veces al día, pudiendo llegarse a 1,2 g diarios. Los efectos adversos son generalmente de orden menor como temblores y cefalea, aunque se ha señalado que por vía oral puede aumentar la frecuencia de hematoma retroplacentario, por vía intravenosa es una alternativa del tratamiento de la preeclampsia grave como veremos más adelante. Anticálcicos. En los últimos 10 años se han utilizado bastante en el tratamiento de la preeclampsia leve y grave con resultados que al principio resultaron buenos y no se ha demostrado hasta la fecha ningún efecto teratogénico de estos medicamentos. Tienen como ventaja su comienzo de acción en muy breve plazo, por tanto se pueden utilizar cuando queremos descender la TA de forma rápida. Como desventaja puede señalarse que tienen efectos colaterales mal tolerados como cefalea frontal intensa, edemas y mareos. No se recomiendan dosis mayores de 80 mg. El medicamento más utilizado es la nifedipina, aunque hay experiencia con otros como la nitrendipina y el verapamilo. Actualmente se recomienda: - No utilizarlos después de la semana 38, ni en la paciente en prodromos de parto, ya que es un potente 1303 TERAPIA INTENSIVA

tocolítico e influye de forma negativa en la actividad uterina (actualmente hay quienes la utilizan en el tratamiento del parto prematuro). - Usar con mucha cautela cuando se usa con sulfato de magnesio, ya que este potencia mucho su acción y puede causar hipotensión importante. Algunos autores no recomiendan su utilización por vía sublingual, debido al peligro de hipotensión brusca, lo cual no se corresponde con nuestra experiencia ni con otros reportes, y pudiera estar en relación con la forma de presentación del medicamento, ya que algunas se absorben más fácil que otras (cápsulas sublinguales, gel de adalat, por ejemplo). Este grupo de medicamentos está siendo sometido a un enjuiciamiento crítico en la actualidad y no se conoce cuál será su futuro. Vasodilatadores. La hidralazina por vía oral no es utilizada por lo general como monoterapia, por su impredecible biodisponibilidad y se deja como droga de segunda línea para agregarla a la metildopa o betabloqueadores si estos fracasan en forma aislada. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Están totalmente contraindicados en el embarazo, ya que se han asociado con CIUR, oligoamnios, malformaciones congéntias, falla renal neonatal y muerte neonatal. Otros. No hay experiencia suficiente con el minoxidil, la clonidina y el prazozin por lo que casi ningún autor recomienda su utilización, ya que hay medicamentos más seguros. El prazozin particularmente no se recomienda por causar vasodilatación venosa que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. Criterio para iniciar tratamiento medicamentoso. La mayoría de los grupos de trabajo inicia tratamiento medicamentoso con TA de 160 y/o 100 mmHg. Ningún estudio ha demostrado hasta el momento que el tratamiento de cifras tensionales inferiores a esta mejoren los resultados perinatales (parto pretérmino, bajo peso, CIUR, hematoma retroplacentario, etc.). Cifras entre 90 y 100 mmHg podrían valorarse para medicación si la paciente tiene basales muy bajas y refiere síntomas con esos valores. El medicamento de elección es la metildopa y en segundo lugar el atenolol. Si la paciente no mejora con uno de estos 2 medicamentos, administrados en forma individual en dosis máximas, pueden combinarse ambos o uno de los 2 con la nifedipina. Preeclampsia grave. La preeclampsia grave puede ser rápidamente progresiva, lo cual implica un súbito deterioro del estado del feto y de la madre. La interrupción del embarazo está indicada en: - Eclampsia inminente. TERAPIA INTENSIVA 1304

- Disfunción multiórganica: en caso de existir deterioro de la función renal (aumento de los azoados), insuficiencia hepática o edema pulmonar. - Sufrimiento fetal. - Cuando se desarrolla después de la semana 34. - Crecimiento intrauterino retardado. - Síndrome HELLP. Cuando se presenta muy temprano puede optarse por prolongar el embarazo con seguimiento médico estricto para mejorar la supervivencia fetal y disminuir la morbilidad neonatal a largo y corto plazo. En varios estudios recientes en mujeres con preeclampsia grave lejos del término, la morbimortalidad neonatal se redujo con tratamiento conservador, pero esto solo puede realizarse en centros especializados con atención médica de elevada calidad tanto para el feto como para la madre. El objetivo primario es prevenir las complicaciones neurológicas maternas como la hemorragia cerebral y la encefalopatía. La hemorragia cerebral es una de las causas principales de muerte por preeclampsia o eclampsia. Aunque las alteraciones cerebrales de la preeclampsia no se explican totalmente por los daños vasculares de la HTA, es probable que la causa de la hemorragia cerebral que pone en peligro la vida sean lesiones arteriales como consecuencia directa de la TA elevada. Aunque las arterias cerebrales se constriñen como respuesta a incrementos modestos de presión protegiendo la microcirculación distal de la TA elevada, esta autorregulación se pierde con TA medias de 150 a 170 mmHg. A presiones más altas, la pared arterial puede perder su integridad, dilatarse y presentar fugas progresando hasta la ruptura final. La frontera para iniciar el tratamiento es casi siempre una presión diástolica de 110 mmHg, aunque otros expertos recomiendan 105 mmHg y otros una TA media mayor que 125 mmHg. El objetivo es mantener la TA diastólica por debajo de 105 mmHg, pero no menos de 90 mmHg (o la TA media menor que 126 mmHg pero no menor que 105 mmHg). El medicamento de elección continúa siendo la hidralazina. En 10 estudios realizados en el período 19841994 la hidralazina fue comparada con la nifedipina, el labetalol y aún con medicamentos más recientes como la kentaserina y el epoprostenol, en solo uno de ellos se obtuvo menor número de fallas terapeúticas con otro medicamento. La dosis habitual son 5 mg i.v. en forma de bolo (algunos indican 10 mg i.v. como dosis inicial) y repetir cada 20 min hasta controlar la TA o llegar a un máximo de 20 mg, aunque en nuestro país se han obte-

nido buenos resultados con infusion continua preparada con 50 a 75 mg en 500 mL de solución salina a goteo de 8 a 10 gotas por minuto. Algunos investigadores relacionaron la infusión continua de hidralazina con mayor aparición de distrés respiratorio del recién nacido, pero otros trabajos no han encontrado los mismos resultados, tal como es la experiencia en nuestro hospital, aunque cabe señalar que actualmente se utiliza mucho más en forma de bolo. Un inconveniente es la gran cantidad de efectos secundarios que produce como: cefalea, taquicardia, hipotensión ortóstatica, hiperemia facial, dolor epigástrico, náuseas y vómitos, pero las embarazadas la soportan mucho mejor que las no-gestantes. Se ha señalado que la hidralazina produce aumento del riego sanguíneo uterino en la preeclampsia, pero tal vez lo disminuye en pacientes con HTA crónica. En un trabajo reciente el incremento del flujo sanguíneo uterino se mantuvo a pesar de un descenso de 30 % de la TA. La administración de bolos pequeños disminuye la incidencia de sufrimiento fetal, aunque hay que tener en cuenta 2 factores: - No descender la TA diastólica menos de 90 mmHg. - La hidralazina comienza a actuar cuando se administra en bolos i.v. a los 15-20 min, por lo cual no se pueden esperar efectos inmediatos tras su inyección y debe evitarse la superposición de dosis que puede llevar después a la hipotensión. La administración conjunta de metildopa disminuye mucho los efectos colaterales. El síndrome tipo lupus es excepcional en embarazadas. Si fracasa la hidralazina o se requiere un efecto inmediato y rápido (menos de 15 min) existen varias opciones: • Labetalol. Comenzar con 20 mg i.v. en bolo, si el efecto es subóptimo, se debe administrar entonces 40 mg 10 min más tarde y 80 mg cada 10 min en 2 dosis más. No administrar más de 220 mg como dosis máxima. Si la PA deseada no se ha logrado elija otra droga. Evite suministrarlo en pacientes asmáticas o con insuficiencia cardíaca. • Nifedipina. Por vía sublingual tiene efecto rápido.

mienda usarlo en raras ocasiones en casos que no respondan a los anteriores, o en caso de encefalopatía hipertensiva. Se debe comenzar con 0,25 μg/kg/min hasta un máximo de 5 μg/kg/min. Algunos autores plantean que la intoxicación fetal por cianuro no ocurre si se usa por menos de 4 horas. Los diuréticos están indicados solo en caso de edema agudo del pulmón o en caso de necrosis tubular aguda. Otros tratamientos. Expansión de volumen. Se ha reportado que administrando sustituto purificado de proteína (coloide) se logra rápido descenso de la TA en la preeclampsia. Visser y Wallenburg publicaron un estudio realizado en 254 pacientes con preeclampsia grave entre las 20 y 32 semanas, a las cuales se les trató con expansión volémica con plasma y vasodilatadores, bajo estrecho control hemodinámico (catéter en arteria pulmonar y línea arterial radial), con el objetivo de prolongar la gestación y mejorar la supervivencia fetal. Los resultados fueron buenos, la mortalidad perinatal fue de 20 % y no tuvieron complicaciones por las técnicas invasivas pero requirieron una unidad de cuidados intensivos y personal altamente capacitado para este propósito. Conducta ante el síndrome HELLP. Tradicionalmente se ha recomendado la interrupción inmediata de la gestación tan pronto se haga el diagnóstico, sin tener en cuenta la edad gestacional ni la posibilidad de supervivencia fetal, debido a su elevada mortalidad materna potencial. Sin embargo en los últimos años con la mejoría de las salas de cuidados intensivos perinatales se han hecho intentos para prolongar el embarazo en casos no tan graves (generalmente HELLP incompletos o ELLP), para lograr administrar la maduración pulmonar fetal con betametasona que casi siempre toma 48 horas. Se han reportado muy buenos resultados con esta conducta sin aumento de la mortalidad materna. La mayor parte de las pacientes sobreviven con tratamiento de sostén; las anormalidades metabólicas mejoran en plazo de 2 días a 1 semana después del parto.

Hay otros medicamentos de uso más reciente como la prostaciclina (epoprostenol) y la kentaserina, pero hasta el momento no han logrado sustituir la hidralazina. El nitroprusiato de sodio está contraindicado durante el embarazo, ya que ha causado intoxicación fetal por cianuro en animales grávidos; esto se produce porque el ion ferroso de la molécula de nitroprusiato reacciona con compuestos que contienen sulfihidrilo, por lo que se genera cianuro que es metabolizado en el hígado y los riñones hasta obtener tiocianato. Se reco-

PROFILAXIS DE LA PREECLAMPSIA Aunque los resultados de algunos estudios realizados en la década del 80 y a principio de los 90 parecieron demostrar que dosis bajas de ácido acetilsalicílico, administrardas desde el primer trimestre reducían la incidencia de preeclampsia, estudios posteriores mejor diseñados y varios metaanálisis evidenciaron que no tiene ningún efecto sobre la esta. Algo similar sucedió con las dosis altas de calcio que modernamente se recono1305 TERAPIA INTENSIVA

ce que solo pueden reducir la incidencia de esta enfermedad en poblaciones con muy bajas ingestiones de este. Varios trabajos recientes han demostrado que la dieta hiposódica no disminuye la incidencia de preeclampsia.

ECLAMPSIA La eclampsia (del griego: relámpago) es un trastorno agudo caracterizado por la aparición de convulsiones clónico-tónicas en una paciente que casi siempre presenta una preeclampsia. Es una emergencia que pone en peligro la vida y es la causa más importante de mortalidad materna en muchos países. En el nuestro ocupa el tercer lugar.

INCIDENCIA Las convulsiones eclámpticas son el final dramático de una enfermedad progresiva. Mientras la preeclampsia puede todavía ocurrir con regularidad, la convulsión es casi siempre prevenible cuando la paciente ha recibido buen cuidado perinatal. La incidencia varía de 1 en 110 a 1 en 3 448 los valores más bajos corresponden a Suecia.

CUADRO

CLÍNICO

Las convulsiones pueden aparecer antes (25 %), durante (50 %) o después del parto (25 %). En un reporte reciente del Reino Unido se menciona aumento mayor de los casos posparto: 38 % antes de que este ocurra, 18 % durante y 44 % después. Aproximadamente el 50 % de los casos posparto aparecen en las primeras 48 horas, pero pueden suscitarse hasta 6 semanas después. Excepcionalmente se han reportado casos de eclampsia antes de las 20 semanas. Casi siempre las convulsiones van precedidas de una preeclampsia clínica. La mayoría de los casos que se han reportado con buena salud previa se ha tratado de pacientes que no habían sido atendidas por un médico varias semanas antes, y que habían restado importancia a los síntomas premonitorios. Estos síntomas que generalmente la anuncian son: - Cefalea intensa y persistente y vómitos. - Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho. - Alteraciones de la visión: escotomas, diplopía, visión borrosa, y fotofobia. - Hiperreflexia osteotendinosa y/o clonus. TERAPIA INTENSIVA 1306

La cefalea, los vómitos y las alteraciones visuales se estima que estén en relación con edema cerebral, mientras que el dolor en hipocondrio derecho y epigastrio se deben a estiramiento de la cápsula hepática o hemorragia subcapsular como ya se ha mencionado. Por lo regular la precede una preeclampsia grave pero el 25 % de los casos solo tienen una forma leve de hipertensión. Sibai encontró en su estudio de 254 eclámpticas en 12 años, que menos del 50 % tenían hipertensión severa o proteinuria significativa. La proteinuria anormal puede aparecer despúes de la convulsión. La crisis como tal de ordinario comienza por la cara y es indistinguible de una crisis clónico-tónica generalizada de otro origen, por lo que no vamos a detenernos en su descripción; después que ocurre casi siempre sobreviene el coma. Con frecuencia la primera convulsión precede a otras, que pueden oscilar entre 1 ó 2 en casos leves hasta 10 a 20 en los graves. En ocasiones pueden sucederse una a otra tan rápidamente que la paciente parece hallarse en una convulsión prolongada. La duración del coma después de la convulsión es variable. Es frecuente la hiperventilación posconvulsiva, presumiblemente provocada por la acidosis láctica así como grados variables de hipoxia. La aparición de fiebre es de mal pronóstico, y se cree que tiene un origen central. Generalmente la TA vuelve a la normalidad 2 semanas después del parto.

COMPLICACIONES Prolongación del coma. La duración del coma es variable, si este se prolonga, debe tenerse en cuenta la posibilidad de hemorragia cerebral intraparenquimatosa, principalmente si aparecen signos focales neurológicos unilaterales o la rotura de aneurima intracraneal con la consiguiente hemorragia subaracnoidea. En ambos casos la punción lumbar y la tomografía axial computarizada confirmarían el diagnóstico. Edema pulmonar. Casi siempre está relacionado con sobrehidratación, siempre es de muy mal pronóstico. En nuestra experiencia no es tan frecuente como se señala, cuando los casos son atendidos por personal bien entrenado. Oliguria e insuficiencia renal aguda. Es la más frecuente de las complicaciones. Se considera así cuando la paciente excreta menos de 30 mL/hora durante 3 horas consecutivas, ó 400 mL en 24 horas. La oliguria persistente y grave representa riesgo importante para el establecimiento de la necrosis tubular aguda o necrosis

cortical bilateral, así como para la toxicidad por sulfato de magnesio, si la paciente estaba recibiendo este. Generalmente responde a la cuidadosa administración de volumen, y si se presenta anteparto, se indica la extracción del producto. Si aún persiste tras estas medidas, se ha recomendado monitoreo hemodinámico con presión venosa central (PVC) ó presión arterial “en cuña” de la pulmonar (Pcap) para mayor aporte de volumen. Alteraciones visuales. Se han descrito distintos grados de disminución de la agudeza visual, que puede llegar a la ceguera. En ocasiones precede al ataque pero es más frecuente después del coma. Casi siempre es causada por edema de la retina que desaparece de manera espontánea, aunque también puede haber desprendimiento de la retina. En general el pronóstico de estos desprendimientos es bueno, de ordinario vuelve a su lugar en pocas semanas después del parto. La ceguera ocasionalmente es de origen central y tal vez causada por un intenso espasmo vascular de las arterias cerebrales posteriores distales. Muerte súbita. En algunos casos puede ocurrir al tiempo de la convulsión o poco después de ella como resultado de hemorragia cerebral masiva. Psicosis. Varias alteraciones de la conducta despúes del ataque pueden verse, casi siempre relacionadas con conducta violenta. Habitualmente dura 1-2 semanas y mejora con la clorpromacina. Coagulacion intravascular diseminada. Aunque con mayor frecuencia está asociada con el hematoma retroplacentario, puede presentarse sin este. Debe sospecharse si la paciente presenta sangramiento no ginecológico o el volumen de este último es mayor del habitual. La trombocitopenia es una manifestación temprana. Después la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina y los productos de degradación del fibrinógeno confirmarían el diagnóstico. En estos casos es obligatorio la realización de la histerectomía obstétrica. La mortalidad materna está principalmente asociada con casos complicados. Se reporta una variación entre 0,4 y 14 % que los más altos índices corresponden con trabajos realizados en México y Nigeria. Las causas de muerte más frecuentes son hemorragia cerebral intraparenquimatosa, edema pulmonar con insuficiencia cardíaca y falla renal y/o hepática. Las causas del aumento de la morbimortalidad fetal están en relación con parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado y hematoma retroplacentario. A pesar de lo mencionado al inicio y del concepto de que el desarrollo de la eclampsia es evitable, está bien documentado que hay pacientes que la desarrollan

a pesar de adecuada atención prenatal, de estar ingresadas en el hospital y aun recibiendo dosis terapeúticamente apropiadas de sulfato de magnesio. También como excepción cabe mencionar algunos casos de eclampsia posparto en los que no se recoge ninguna forma de trastorno hipertensivo durante la gestación. Se han reportado convulsiones después de recibir bromocriptina para inhibir la producción de leche.

TRATAMIENTO Existen varios puntos vitales en el tratamiento de la eclampsia: Medidas generales. Son las mismas que ante una convulsión aguda: poner al paciente en decúbito lateral izquierdo para provocar el drenaje traqueobronquial, depresión de la lengua para evitar mordeduras, canalizar vena, tener preparado equipo de intubación, sonda vesical, balance hidromineral estricto, suspender la vía oral, diuresis horaria, oxigenación, además se puede valorar la colocación de un catéter para medir PVC. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con preeclampsia grave o eclampsia pueden tratarse sin monitoreo invasivo, y no hay ningún dato que demuestre clara ventaja en cuanto a riesgo-beneficio de tal monitoreo. Tratamiento de las convulsiones. El medicamento fundamental es el sulfato de magnesio. Horner fue el primero en utilizarlo en un caso de eclampsia en 1906 basado en experiencias de su uso intratecal en convulsiones tetánicas, pero su uso intravenoso no fue popularizado hasta 1925 por Lazard y Dorset. Desde entonces ha tenido numerosos defensores y detractores. Ha sido criticado principalmente porque su mecanismo de acción para impedir las convulsiones no ha sido definido con profundidad; se ha encontrado que tiene una acción similar al curare sobre la unión neuromuscular e interfiere en la liberación de acetil colina a partir de las terminales motoras y nerviosas. Provoca también un cambio en el potencial de membrana mediante la sustitución de calcio por magnesio, que altera el potencial de la membrana neuromuscular y así disminuye la excitabilidad. Un estudio reciente demostró que el sulfato de magnesio tiene un efecto central en las convulsiones, bloquea la penetración de calcio en las neuronas a través del canal de calcio, operado por el receptor Nmetilasparato, y que esta función se efectúe en dependencia del voltaje, por lo que se puede justificar su inefectividad para tratar el estado de mal epiléptico donde las neuronas están en despolarización continua. A pesar de estos hallazgos no se justifican por ellos

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solo los efectos beneficiosos para reducir las convulsiones de la eclampsia y se piensa que probablemente desarrolla una acción anticonvulsiva específica en la corteza cerebral. El sulfato de magnesio puede detener y evitar las convulsiones sin producir depresión generalizada del sistema nervioso central de la madre ni el feto, como lo hacen otros productos. Hay varios esquemas de administración del medicamento: - 4-6 g intravenosos al inicio, continuando con 1-2 g/hora i.v. durante 24 horas al menos. - 1 g/min i.v. hasta que se controlen las convulsiones sin pasar de 6 g, e igual mantenimiento durante 24 horas. - 4 g i.v. al inicio y 10 g i.m. (5 g en cada glúteo) con una aguja de 7,5 cm añadiendo 1 mL al 2 % de lidocaína. −24 g en infusión intravenosa continua durante 24 horas. Se señala que si las convulsiones persisten a los 15 min, pueden darse 2 g más, y si la paciente es corpulenta pueden llegarse a 4 g. Esta divergencias en el método se basan fundamentalmente en la rápida excreción renal del fármaco que en 15-20 min después de inyectado por vía intravenosa abandona el torrente circulatorio, mientras que por vía intramuscular demora mucho más tiempo, y hay autores que han obtenido niveles séricos de Mg significativamente más constantes y altos con la vía i.m. Cuando se administra sulfato de magnesio debe prestarse especial atención a: - Que la diuresis sea al menos de 100 mL/hora en las 4 horas antes de su administración. - Los reflejos osteotendinosos, especialmente el reflejo rotuliano, deben estar presentes y su disminución o abolición es un signo de toxicidad. - La dinámica ventilatoria para detectar cualquier signo precoz de depresión respiratoria; con niveles séricos entre 8 y 10 mEq/L desaparece el reflejo rotuliano y con concentraciones mayor que 12 mEq/L se produce grave depresión respiratoria. Si esta aparece, suele resolverse el problema con 1 g de gluconato de calcio i.v. lento, aunque de todas maneras debe intubarse y ventilarse a la paciente. La concentración normal de magnesio en sangre es de 1,5-2,1 mEq/L (1,2-1,8 mg/dL). Lo referente a la diuresis, se debe a que a mayor concentración de sulfato de magnesio, mayor cantidad se filtra por el glomérulo, pero cuando se altera la función glomerular también

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se afecta la filtración de magnesio, por lo que un nivel elevado de creatinina indica la disminución de la capacidad del riñon para excretar magnesio. El sulfato de magnesio se suspende casi siempre 24 horas después del parto. En las últimas décadas se ha tratado de sustituir este medicamento por otros anticonvulsivos como la fenitoína y el diazepán. Los resultados han sido variables, principalmente algunos estudios europeos en favor de la fenitoína. En un estudio del Grupo de Colaboración para Estudio y Tratamiento de la Eclampsia, que se realizó en gran escala en 1995, demostró sin lugar a duda que el sulfato de magnesio era superior a ambos medicamentos señalados arriba para el tratamiento y prevención de las convulsiones recurrentes de la eclampsia. Es motivo de grandes discusiones si debe o no instaurarse tratamiento profiláctico en la preeclampsia grave para prevenir las convulsiones. En los Estados Unidos es común utilizarlo, mientras que en Europa consideran que descender la TA es profilaxis suficiente. La controversia se basa en que la incidencia de eclampsia en mujeres con preeclampsia es extremadamente baja, por ejemplo, en estudio realizado en Estados Unidos entre 13 924 mujeres que recibieron profilaxis, la incidencia de convulsiones fue de 0,26 % mientras que en otro, hecho en Escocia, con 3 885 embarazadas que no lo recibieron, la incidencia fue de 0,18 %. En nuestro país se recomienda la utilización de profilaxis con esta droga. Se ha reportado un ligero aumento del tiempo de sangramiento con el sulfato de magnesio pero se desconoce su significación clínica. Tratamiento de la hipertensión. Se realiza con hidralazina de la misma manera que se explicó en la preeclamsia grave, siempre que la TA diastólica sea de 110 mmHg o más. No hay datos que apoyen que el sulfato de magnesio sea un agente hipotensor de importancia y solo se han comprobado descensos variables y transitorios de la TA con su administración. Evitar los diuréticos. Recordar que existe una redistribución anormal de líquido corporal con expansión extravascular e hipovolemia. Limitar la administración de líquidos a menos que las pérdidas sean excesivas; debe administrarse un máximo de 150 mL/ /hora de solución Ringer o solución salina fisiológica a menos que exista gran pérdida por vómitos, diarreas o hemorragia. La presencia de oliguria ofrece un fundamento para administrar más cantidad de los líquidos intravenosos como se mencionó antes.

Iniciación de las medidas para realizar el parto. Las convulsiones eclámpticas producen un marcado daño a la madre y el feto. La realización de cirugía mayor y la inducción de la anestesia durante este tiempo puede ser desastroso para ambos. Es mejor esperar que la paciente haya resuelto las convulsiones, se haya recuperado del coma y la presión arterial esté controlada (generalmente 3-4 horas). Es preferible el parto transpelviano. Muchas veces el trabajo de parto se inicia de forma espontánea o puede ser provocado por inducción con éxito, incluso lejos del término. Se describe que hay aumento de la sensibilidad del útero a la oxitocina en las pacientes eclámpticas. No se ha comprobado que la terapéutica con sulfato de magnesio disminuya el logro del parto vaginal. Si no hay otra opción se realizará la cesárea. En el cuadro 94.1 pueden observarse los objetivos generales del tratamiento de la embarazada con hipertensión arterial.

PRONÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA La mortalidad perinatal en las pacientes con eclampsia oscila entre 10 y 30 % y la materna se ha reducido mucho, a menos del 1 %, aunque llegó a ser entre 6 y 17 % en época tan reciente como la década de los 70. No hay ninguna evidencia que la preeclampsia en primigestas favorezca la aparición de hipertension arterial esencial crónica en el futuro, ni aumenta la mortalidad a largo plazo de las mujeres que la han padecido. Las multíparas eclámpticas en cambio tienen una mortalidad doble a quíntuple que la esperada a largo plazo. Se ha reportado ligero aumento de las probabilidades de morir por cardiopatía isquémica en pacientes

que hayan tenido hipertensión en el embarazo, particularmente eclampsia y preeclampsia. Hipertensión crónica. La incidencia de hipertensión crónica en mujeres embarazadas varía de 1 a 5 %; estos índices son más altos en obesas, de la raza negras y en mujeres mayores; representa alrededor de 40 % de los trastornos hipertensivos del embarazo. Los criterios diagnósticos son los siguientes: - Antecedentes personales para padecer de hipertensión. - Cifras tensionales de 140/90 mmHg ó más en 2 ocasiones, antes de las 20 semanas de embarazo. - Persistencia de la hipertensión 6 semanas después del parto. Otros criterios se han mencionado también. Se ha señalado que si la TA diastólica es superior a 80 mmHg en el segundo trimestre debe sospecharse hipertensión crónica. En nuestro país se le ha conferido importancia a cifras de 130/80 mmHg ó mas antes de las 20 semanas. El diagnóstico de hipertensión crónica en una paciente que no refiere antecedentes de hipertensión durante el embarazo es difícil, casi siempre se basa en la aparición de la hipertensión antes de las 20 semanas, pero se debe tener en cuenta que si no es frecuente, cifras tensionales altas antes de las 20 semanas pueden ser la primera manifestación de preeclampsia, además que por el descenso fisiológico de la TA en el segundo trimestre, muchas mujeres hipertensas crónicas tienen cifras normales (o subnormales) de TA antes de las 20 semanas. Incluso hay autores que plantean que este descenso es más evidente en las pacientes hipertensas que en las normales. Ante una paciente a la cual se le haga el diagnóstico de hipertensión crónica durante el embarazo debe

Cuadro 94.1. Conducta ante los objetivos terapéuticos de la hipertensión arterial grave en la embarazada Objetivo terapéutico Descender la TA (no menor que 140/90 mmHg) Descenso rápido de la TA (menos de 15 min)

Prevenir convulsiones Interrumpir embarazo si

Otras medidas

TA ≥ 160/110 mmHg o trastornos visuales, dolor en HD, cefalea intensa, hiperreflexia OT, clonus, elevación de las enzimas hepáticas, trombocitopenia con cualquier TA Hidralazina: 5-10 mg i.v. cada 20-30 min sin pasar de 20 mg Labetalol: 20 mg i.v. Nifedipina: 10-20 mg s.l. Diazóxido: 30 mg cada 10 min i.v. Sulfato de magnesio: 4 g al inicio y 1 g i.v. por hora durante 24 horas Feto maduro: signos premonitorios de preeclampsia, trombocitopenia, elevación de TGP y LDH, oliguria con deterioro de la función renal Feto inmaduro: si la TA no se controla entre 24 y 48 horas Medir diuresis estricta, realizar coagulograma, creatinina, enzimas hepáticas, valoración del bienestar fetal, etc.

1309 TERAPIA INTENSIVA

realizársele adecuado interrogatorio, examen físico y un mínimo de estudios no invasivos para tratar de detectar las causas de hipertensión secundaria. Tratamiento: - Reposo. Se ha recomendado también en la HTA crónica aunque en menor cuantía como en la preeclampsia y casi siempre requiere menor tiempo de hospitalización. - Dieta. Las pacientes que están por encima de su peso, no deben ser instadas a bajar de peso durante la gestación; no se recomienda restricción de sodio tampoco, se orientará dieta normosódica con 3 excepciones, en las cuales si es necesaria la dieta hiposódica: • Que la paciente tenga antecedentes de HTA salsensible. • Pacientes con enfermedad renal. • Si hay insuficiencia cardíaca u otra cardiopatía que lo requiera. Al igual que la paciente no hipertensa no debe permitirse café, ni alcohol, ni fumar. Tratamiento farmacológico. Es motivo de gran controversia si se debe o no indicársele tratamiento farmacológico en la HTA crónica. Se han encontrado evidentes disminuciones de la incidencia de hemorragia cerebral y complicaciones cardiovasculares en pacientes que se han tratado farmacológicamente con presión diastólicas de 110 mmHg o mayores. En este aspecto hay acuerdos de que debe recibir tratamiento, pero si hay algún beneficio materno fetal para tratar tensiones inferiores a esta cifra, no se conoce. Nosotros, al igual que otros autores recomendamos el esquema siguiente: - Iniciar tratamiento solo si la tensión diastólica en el primer y segundo trimestres es mayor o igual a 100 mmHg y en el tercer trimestre es mayor o igual a 105 mmHg. Esto implica que en el primer y segundo trimestres se acepten cifras de 90 y 95 mmHg de tensión diastólica sin necesidad de añadir medicamentos y en el tercer trimestre de 100 mmHg. - El medicamento de elección es la metildopa con dosis igual a la mencionada en la preeclampsia. - Si está contraindicada por alguna causa o no es efectiva puede añadírsele nifedipina o sustituirse por un betabloqueador, de preferencia labetalol y, si no existe este, atenolol. - Si la paciente estaba con tratamiento previo, deben suspenderse los medicamentos potencialmente teratogénicos como: la nifedipina (durante el primer trimestre) y los IECA. Por lo general se suspenden también los diuréticos, aunque un reporte reciente del Grupo Nacional de Trabajo para la Hipertensión en TERAPIA INTENSIVA 1310

los Estados Unidos recomendó continuar utilizándolos a menos que se diagnostique preeclampsia sobreañadida o haya evidencia de CIUR. Nosotros acostumbramos a suspenderlos a menos que la paciente tenga claras evidencias de tener hipertensión sal-sensible o insuficiencia renal crónica. Pronóstico. Las pacientes hipertensas antes del embarazo tienen mayor riesgo de preeclampsia, hematoma retroplacentario, CIUR, IRA y muerte fetal. El riesgo de estas complicaciones está particularmente aumentado en mujeres con hipertensión grave de larga evolución (que tienen generalmente lesiones de órgano terminal), enfermedad cardiovascular o renal y TA diastólicas mayores que 110 mmHg en el primer trimestre. El resultado del embarazo en mujeres con hipertensión leve sin complicaciones durante el mismo es similar a las no hipertensas. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. Criterios: - Exacerbación de la hipertensión (mayor que 30 mmHg sistólica ó mayor que 15 mmHg diastólica ) con respecto a la habitual de la paciente. − Aparición de edema «patológico» en cara y manos. − Aparición de proteinuria >mayor que 300 mg en 24 horas o aumento de una posible proteinuria previa a más de 1 g en 24 horas. Los 2 primeros criterios no son confiables para el diagnóstico y casi todos los autores recomiendan basarlos en la aparición de proteinuria anormal en una paciente sin enfermedad renal previa. Si esta existiera desde antes del embarazo, el diagnóstico es más difícil aún, por ello se recomienda cuantificar la proteinuria de 24 horas durante el primer trimestre, para tener un valor "basal" previo al tiempo donde aparece la preeclampsia, y poder realizar comparaciones ulteriores. Algunas series señalan que se presenta en 25 % de las hipertensas crónicas con una tasa de mortalidad fetal entre 17 y 41 %. En relación con la conducta que se debe seguir, se trata con los mismos criterios que una preeclampsia, implica internamiento inmediato en el hospital preferentemente en una sala de cuidados perinatales y seguimiento estricto. Hipertensión gestacional o transitoria. Se define así a la aparición de hipertensión de 140/90 mmHg o más, después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria ni edema anormal, en una mujer sin antecedentes de hipertensión crónica. Es más frecuente en el tercer trimestre.

La hipertensión gestacional puede ser una manifestación temprana de la preeclampsia, por lo que algunos señalan que su diagnóstico positivo solo se puede hacer después del parto, si se está seguro que no ha aparecido proteinuria anormal; otras veces es una manifestación de hipertensión crónica latente que no se había puesto de manifiesto hasta ese momento. Hay bastantes evidencias de que presenta alta tasa de recurrencia en embarazos posteriores y que pronostica elevada probabilidad de hipertensión arterial esencial a corto o a largo plazo. Se señala que puede aparecer hasta 48 horas después del parto. La TA puede normalizarse antes del décimo día. La hipertensión es leve y casi siempre no necesita tratamiento farmacológico, si se utiliza, se tratará igual que una preeclampsia. En los últimos años se le ha dado gran importancia a la HTA gestacional (no proteinúrica) grave (con 160/ 110 mmHg o más), por lo que la conducta a seguir es las mismas indicaciones que para la preeclampsia grave. La culminación del embarazo casi siempre es buena. Criterios de remisión de una paciente hipertensa a terapia intensiva. Primeramente se debe señalar que casi siempre se remiten a las unidades de terapia intensiva polivalentes (no exclusivas de pacientes obstétricos, las que existen en centros muy especializados) aquellas pacientes en que se ha realizado la extracción fetal que muchas veces es la principal medida terapeútica. Los criterios de remisión son: - Hipertensión persistente a pesar del tratamiento impuesto. - Prolongación del coma posconvulsivo en la eclampsia. - Edema pulmonar subagudo o agudo. - Oliguria que no revierta tras la administración de 500 mL de Riger o solución salina en una hora y 40-50 mg de furosemida o evidencias de insuficiencia renal aguda. - Déficit neurológico o rigidez de la nuca. - Síndrome de HELLP. - Convulsiones persistentes a pesar del tratamiento adecuado. - Sangramiento anormal y/o alteraciones del coagulograma que sugieran el establecimiento de CID.

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EMBOLISMO

DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

ARMANDO CABALLERO LÓPEZ, ALEXIS CORRALES GUTIÉRREZ Y DAYSI L. HERNÁNDEZ MORALES Esta severa complicación del embarazo fue primeramente descrita por Meyer en 1926, pero no fue reconocida como síndrome clínico hasta la descripción que hicieran Steiner y Lushbaugh en 1941. Es un accidente súbito que aparece durante el parto o inmediatamente después de este, ocasionado por la penetración más o menos brusca de líquido amniótico y de sus elementos en suspensión en el torrente sanguíneo materno. Puede aparecer también durante la cesárea o la rotura uterina.

FACTORES PREDISPONENTES Existen factores asociados al embarazo y el parto en que aparece con más frecuencia el embolismo de líquido amniótico. Estos son: - La multiparidad. - La edad avanzada (más de 30 años). - Partos distócicos. - El empleo de oxitocina. - Inducción por feto muerto en el III trimestre. - Traumas abdominales cerrados. - Abruptio placentae. - Rotura prematura de las membranas ovulares. - Rotura uterina. - Cesárea, sobre todo con hipertensión intraovular. - Embarazos gemelares, hidramnios y macrosomía fetal. - Introducción de soluciones hipertónicas intraútero. - Prostaglandinas para interrupciones del embarazo. - Meconio, sangre o detritos en el líquido amniótico. - Trabajo de parto prolongado o laborioso o con polisistolia uterina espontánea. Aunque por mucho tiempo se pensó que la oxitocina y los antecedentes de hiperestimulación uterina favore-

cían la aparición del embolismo de líquido amniótico, esto no ha podido ser demostrado.

FRECUENCIA Las diversas estadísticas sitúan esta dramática enfermedad entre 1 por cada 8 000 a 80 000 nacimientos, con una media entre 22 000 y 30 000 nacimientos. El porcentaje de mortalidad respecto al total de muertes se sitúa entre 10 y 15 %. La mortalidad materna era superior a 80 % hace 30 años, pero con los avances de la interacción intensivista + obstetra + anestesiólogo + hematólogo, la mortalidad se ha reducido considerablemente hasta 25-60 % y la tasa por 100 000 nacimientos oscila entre 1,03 a 3,37 con variaciones en dependencia del país (constituye el 4,7 % de todas las muertes maternas directas en Inglaterra, el 13 % en Francia, el 10 % en EE.UU. y Australia el 30 % en Singapur y el 17,2 % en Cuba. Aunque la inmensa mayoría de los casos se presentan durante el trabajo de parto (70 %), parto o cesárea (20 %) y posparto (10 %), existen embarazadas fallecidas reportadas tan temprano como a las 26 semanas, o incluso en casos de legrados en el primer trimestre del embarazo, sin ninguno de los factores predisponentes y demostrados por anatomía patológica.

FISIOPATOLOGÍA En la génesis del embolismo del líquido amniótico lo más importante es el paso brusco a la circulación materna de este y sus elementos formes, a expensas de un lecho vascular dañado preferentemente venoso, en 1313 TERAPIA INTENSIVA

mayor correspondencia con soluciones de continuidad alta que comuniquen con el seno venoso placentario al nivel del anillo de Winked y Waldeyer. Para que el líquido amniótico pase a la circulación materna debe ocurrir: - Desgarros o soluciones de continuidad al nivel de amnios y de corion. - Apertura de un lecho vascular (vasos maternos). - Un gradiente de presión que impulse la entrada de líquido amniótico a la circulación materna (se debe recordar que normalmente pasan a diario 100 000 células trofoblásticas al torrente circulatorio materno sin provocar este proceso, denominado deportación). En relación con los desgarros de membranas, el síndrome aparece con más frecuencia en rupturas parciales del amnios y del corion, y sobre todo con disposiciones altas, lo cual facilita que cantidades de líquido amniótico penetren en la circulación y se deslicen hasta alcanzar el seno venoso marginal de la placenta, hecho favorecido por las contracciones uterinas violentas. La ruptura artificial de las membranas mediante técnicas incorrectas provoca una descompresión brusca del medio intraamniótico que facilitan el síndrome, así como las rupturas espontáneas en condiciones de hipertensión intraovular. El lecho vascular abierto puede aparecer en venas endocervicales por desgarros del cuello, superficie cruenta en la inserción placentaria y rupturas del seno marginal por cualquiera de sus mecanismos. La ruptura uterina puede estar asociada a la embolia del líquido amniótico, ya sea de origen traumático o en el parto abandonado, también puede tener participación la incisión del músculo uterino durante la cesárea en condiciones de hipertensión amniótica. El aumento del gradiente de presión para impulsar el líquido amniótico a la circulación puede presentarse por polisistolia, contracciones medicamentosas, hidramnios, embarazos múltiples y macrosomía fetal. Las propiedades tóxicas del líquido amniótico han sido estudiadas, se ha demostrado gran cantidad de tromboplastina sobre todo en el líquido amniótico meconial, y si este además está infectado, no solo causará coagulación intravascular diseminada, también una vasculitis que aumentará la coagulación y creará el fenómeno de Shwartzman Sanarelli. Mientras más avanzada es la gestación, mayor será la toxicidad de este líquido; además, este contiene cantidades considerables de mucus que agravan el cuadro y producen CID, activando el factor X, y se señala también un factor colágeno I que inhibe la agregación

TERAPIA INTENSIVA 1314

plaquetaria. En la tabla 95.1 se puede precisar el contenido de líquido amniótico. Tabla 95.1. Componentes del líquido amniótico Mediadores bioquímicos Surfactante Endotelinas Leucotrienos C4 & D4 Interleukina 1 (IL-1) Factor de necrosis tumoral (FNT) Tromboxane A2 (TX-A2) Prostaglandinas Ácido araquidónico Tromboplastina Colágeno y factor tisular II Fosfolipasa A2

Suspensiones Lanugo Vérnix caseosa Células escamosas fetales Meconio coloreado con bilis Mucina de intestino fetal Trofoblastos

Sea cual fuere su puerta de salida, lo cierto es que la presencia de líquido amniótico en la circulación pulmonar va a tener efectos súbitos principales: - La presencia del líquido amniótico en los vasos pulmonares provocará vasospasmo pulmonar y obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar, con disfunción del ventrículo derecho e hipotensión subsiguiente. - La hipertensión pulmonar con Cor pulmonale agudo. Se plantea que sea inducido por la prostaglandina F2 alfa presente sobre todo en esta fase. - La disfunción del ventrículo izquierdo no está totalmente bien explicada, pero se cree que la hipotensión y el shock son debidos a la falta de llegada de sangre al corazón izquierdo, motivada por el vasospasmo pulmonar, el aumento de las resistencias vasculares pulmonares y la disfunción aguda del ventrículo derecho; además, se ha postulado que múltiples factores pueden explicar la disfunción ventricular izquierda aguda, entre ellos se mencionan la hipoxemia aguda, el efecto de un factor depresor miocárdico presente en el líquido amniótico, y la presencia en este de endotelinas (potente vasoconstrictor) y factores humorales como la histamina, prostaglandinas, serotoninas, tromboxanes y leucotrienos que causan depresión miocárdica, descenso del gasto cardíaco, hipertensión pulmonar y coagulación intravascular diseminada. - El shock es una manifestación inicial frecuente en el embolismo de líquido amniótico grave y en su etiología se han descrito anormalidades contráctiles del ventrículo izquierdo, así como elementos obstructivos y distributivos que desempeñan un papel proporcionalmente diferente a partir de la fase inicial o tardía del embolismo de líquido amniótico (ELA). Inicialmente predominan los elementos obstructivo y

cardiogénico con muy poca participación del elemento distributivo; sin embargo, en la medida que pasa el tiempo el elemento obstructivo que justifica el shock va disminuyendo más rápido que el elemento puramente contráctil o cardiogénico, y a su vez se va incremen-tando de manera progresiva el elemento distributivo que justifica la presencia o persistencia del shock. La entrada de líquido amniótico a la circulación pulmonar provoca vasospasmo asociado con obstrucción de la circulación pulmonar, responsables de un aumento de la resistencia vascular pulmonar con el consiguiente incremento agudo de la presión de la arteria pulmonar, la cual inicialmente concomita con brusco y fugaz aumento de la presión arterial sistémica, lo cual es rápidamente seguido del descenso brusco de la tensión arterial y la aparición con relativa frecuencia de arritmias cardíacas graves (bradicardia, asistolia, fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso, etc.), que pueden provocar la muerte de la paciente en la primera hora de ocurrido el paso de líquido a la circulación materna. - Las pacientes que sobreviven las primeras horas del paso de líquido amniótico a la circulación materna, frecuentemente experimentan mejoría de la función ventricular izquierda, y el edema pulmonar cardiogénico que presentaban comienza también a mejorar, pero en su lugar se va desarrollando un edema pulmonar no cardiogénico o lesional, así como un elevado índice cardíaco, lo cual justifica el elemento distributivo como el predominante en el shock de la fase tardía del embolismo de liquido amniótico. El shock es un factor de mal pronóstico en estas pacientes, y dada la variabilidad, complejidad y multifactorialidad es muy importante tratarlo de forma dinámica, atendiendo en cada momento el factor de mayor contribución. - La hipoxemia es un hallazgo precoz muy frecuente y acompañado de paro respiratorio, edema pulmonar cardiogénico y cianosis durante la presentación inicial del embolismo de líquido amniótico; hay muchos factores que explican esta hipoxemia, entre ellos podemos señalar: alteraciones de la relación ventilación perfusión (V/Q), el edema pulmonar cardiogénico y el broncospasmo en la fase inicial del ELA. En la fase tardía el edema pulmonar no cardiogénico, producido por el síndrome de escape de líquido pulmonar, como causa de las alteraciones de la membrana alvéolo-capilar, son el elemento principal para explicar la hipoxemia y esta sobre todo cuando se acompaña de convulsiones o ha sido precedida o acompañada de un paro cardíaco, será la máxima responsable de

la posible encefalopatía hipóxica, que puede verse en estos casos una vez que se ha logrado su recuperación hemodinámica y respiratoria. Durante este período se ha descrito dilatación aguda del miocardio derecho, determinada por embolias pulmonares difusas y espasmo vascular, así como reflejos pulmopulmonares, broncopulmonares y pulmocoronarios. Es posible la transformación de fibrinógeno en fibrina que se emboliza en la circulación pulmonar por la acción de la tromboplastina del líquido amniótico, debido probablemente a trombos de plaquetas que también se embolizan en la circulación liberando serotonina, lo cual aumenta la vasocontricción, eventos que pueden resumirse en shock, obstrucción y CID. Los mecanismos fisiopatológicos que acompañan la CID que se produce como promedio 4 horas después de la invasión de suficiente cantidad de líquido amniótico al torrente sanguíneo materno son: - Entrada de gran cantidad de sustancias tromboplásticas procedentes del feto a la circulación materna. - Lesión endotelial por excesiva exposición del colágeno debido a la toxicidad del líquido amniótico. - El líquido amniótico contiene factores de la coagulación activados II, VII y X y tiene además la propiedad de activar el factor X, inducir agregación plaquetaria, provocar la liberación del factor 3 plaquetario, y como ya se ha comentado, tiene un efecto tromboplastin-like, por todas estas razones la CID se ve en más de 80 % de las pacientes con ELA, aunque no siempre con sangramiento significativo. Aunque el líquido amniótico carece de plasmina y de activador, se conoce su riqueza de proactivador de esta. La fibrinogenólisis y la fibrinólisis provocadas por CID es la causa de hipofibrinogenemia asociada al embolismo del líquido amniótico que es debido a este hecho dominante, que puede ser posible la indicación de agentes fibrinolíticos en esta CID y no en otras. Esta fase de no ser resolutiva puede ser irreversible con isquemia cerebral, falla multiorgánica y fallecimiento de la paciente. En 1995 Clark invocó una teoría inmunológica en la patogenia del embolismo de líquido amniótico, planteando que el síndrome se producía más por una respuesta inmune a la entrada de antígenos fetales contenidos en el líquido amniótico hacia la circulación materna que a una verdadera causa obstructiva y aunque algunos han tratado de cambiarle el nombre por el de síndrome

1315 TERAPIA INTENSIVA

anafilactoide del embarazo, el planteamiento de la presencia de antígenos fetales en la circulación materna, con la consiguiente liberación de mediadores (histamina, bradiquinina, citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanes y otros) con depresión miocárdica, hipotensión, descenso del gasto cardíaco y posible paro cardiorrespiratorio, no ha podido ser exhaustivamente comprobado; entre otras cosas el hecho de que en el embolismo de líquido amniótico rara vez se ve fiebre ni manifestaciones cutáneas eritematosas, comunes en las reacciones anafilácticas, no ha apoyado desde el punto de vista clínico esta teoría. Existe una aparente asociación entre el embolismo de líquido amniótico y la presencia de abruptio placentae, colocación de catéteres de presión intrauterina y la realización de amniotomía.

SÍNTOMAS

Y SIGNOS

El embolismo del líquido amniótico que se presenta habitualmente en una gestante en trabajo de parto, parto o posparto puede ser de inicio brusco en su inmensa mayoría o preceder algunos pródromos de este como son: escalofríos súbitos, náuseas, vómitos, temblor, agitación, angustia que pueden verse en muchas pacientes en trabajo de parto o en las etapas sucesivas y no corresponder con este accidente obstétrico. Podemos decir que si estamos en presencia de un embolismo de líquido amniótico, este pasa por 3 fases: - Primera fase. A estos síntomas y signos prodrómicos se agrega la disnea que puede ser extensa, cianosis, signos de edema pulmonar agudo, pulso taquicárdico débil y después imperceptible, presencia de estertores crepitantes en "marea montante" y ritmo cardíaco de "galope", shock súbito y que puede provocar la muerte en los primeros 60 min hasta en 50 % de las fallecidas. En ocasiones presenta convulsiones. - Segunda fase. A lo antes señalado se agrega diátesis hemorrágica con sangramiento por hipotonía y sangramiento profuso después de la extracción fetal. Sangramiento por mucosas, venipuntura y la aparición de equimosis; la muerte puede producirse en las primeras 6 horas. - Tercera fase. Ocurre daño renal con anuria, puede llegar al shock irreversible, isquemia cerebral, falla multiórganos y fallecimiento. Es importante señalar que en ocasiones el cuadro solo se manifiesta desde un inicio por una diátesis hemorrágica, sin que se presente la descompensación cardiorrespiratoria. TERAPIA INTENSIVA 1316

DIAGNÓSTICO Además de los síntomas y signos presentes en sus distintas fases o períodos se debe tener presente que no existen todavía marcadores fieles, que permitan comprobar con exactitud la presencia de líquido amniótico en la circulación pulmonar. Se puede pretender alcanzar o confirmar el diagnóstico mediante: - Análisis detallado de factores asociados, forma de aparición y presencia de signos y síntomas clínicos de la complicación. - Realización de test no específicos. - Realización de test diagnósticos con mayor especificidad. Los signos y síntomas clínicos ya han sido abordados con anterioridad. Los test no específicos que se recomiendan ejecutar ante toda sospecha de embolismo líquido amniótico podemos resumirlos de la forma siguiente: - Hemoglobina: puede estar baja por causa del sangramiento que produce la entidad. - Coagulograma: las alteraciones fundamentales son: • Disminución de la concentración de fibrinógeno. • Aumento de productos de degradación del fibrinógeno o D-dímeros. • Tiempo de sangramiento (Duke 1-3 min) prolongado. • Tiempo de coagulación (Lee-White 4-8 min) prolongado. • Plaquetas: recuento residual 150-350 000, aparece trombocitopenia, pero no con alta frecuencia. • Tiempo de protombina: de 4 a 5 s por encima del control. Se encuentra alargado, con compromiso de los factores I, II, V, VII, X y sistema extrínseco de la coagulación. • Prueba "del lazo" (Rumpel Leed) positiva. • Retracción del coágulo normal de 20 a 30 min. • Actividad fibrinolítica (lisis del coágulo ± 15 a 30 min). • Pruebas cruzadas positiva (varía el efecto según la fase de la CID). • Tiempo de tromboplastina parcial prolongado en el 50 % de los casos. - Rx de tórax (no hay signos específicos aunque puede verse el edema pulmonar). - El ECG (evidencia taquicardia, alteraciones de las ondas T y segmentos S-T, patrones de sobrecarga ventricular derecha). - Gasometría: cambios en el pH, pero la hipoxemia es el elemento básico. - Ecocardiograma. Puede evidenciarse la presencia de signos de disfunción ventricular derecha y/o izquierda.

- Catéter de Swan-Ganz: Medir parámetros hemodinámicos como PVC (presión venosa central), presión arterial media de la arteria pulmonar (PAMPA), presión capilar pulmonar "en cuña" (Pcap), resistencia vascular periférica (RVP) y trabajo ventricular izquierdo (TVI). - Actualmente mediante el anticuerpo monoclonal TKH-2 que reconoce Neu Ac Alpha-2-6 Sal Nac, que es componente característico del meconio y del líquido amniótico en el suero materno y que además no es invasivo. Se han abandonado muchos de los que anteriormente se consideraban test diagnósticos de importancia relativa, por causa de su demostrada baja sensibilidad y especificidad o por las dificultades prácticas en su ejecución, entre ellos podemos mencionar: - Detección de células naranjas en esputo (prueba de azul de Nilo). - Presencia de elementos de composición de líquido amniótico en la sangre del abordaje venoso (criterio de Tuck). - Citología de sangre capilar pulmonar con determinación de la presencia de células escamosas fetales que integran el líquido amniótico. A pesar de la falta de consenso y de posibilidades reales en todas partes, en relación con las estrategias de realización de test de confirmación diagnóstica para el embolismo de líquido amniótico, se recomienda lo siguiente: - El personal con experiencia debe tomar muestra de sangre capilar pulmonar y hacer búsqueda microscópica en ella, de células escamosas, específicamente si están unidas a neutrófilos y encontradas en gran número acompañadas con detritos celulares fetales como mucina o pelo fetal. - Lavado broncoalveolar: se debe buscar también por vía microscópica la presencia de células escamosas. - Test del antígeno Syalil-Tn: Kobayashi y colaboradores demostraron que los anticuerpos monoclonales TKH-2, MA-54, B72.3 y CC49 eran capaces de reaccionar con el meconio y la mucina contenida en el líquido amniótico, y entre ellos el más sensible era el TKH-2; además, se conoce que el Syalil es una glicoproteína tipo mucina que se origina en el tracto respiratorio e intestinal del feto y del adulto, que reacciona bien con el anticuerpo monoclonal TKH-2, de manera que ante la presencia de líquido amniótico en la circulación materna se elevan considerablemente las concentraciones del antígeno Syalil-Tn, cuando la sangre materna se pone en contacto con el anticuerpo monoclonal TKH-2.

- Coproporfirina de Zn: es un componente característico del meconio, cuyas concentraciones en sangre se elevan cuando hay líquido amniótico en la sangre materna. - Triptasa: algunos autores han encontrado incremento de las concentraciones de triptasa en la sangre materna de pacientes con embolismo de líquido amniótico, pero esto no ha sido reportado por todos. Estas últimas 3 pruebas, con independencia de que se necesitan condiciones de laboratorio y reactivos para ejecutarlas, tienen que pasar la prueba del tiempo y, aunque son hoy lo más avanzado en la confirmación diagnóstica del embolismo de líquido amniótico, evidentemente necesitan su propia confirmación de su utilidad en un futuro inmediato. Es importante tener presente que el diagnóstico de embolismo del líquido amniótico es básicamente clínico y de exclusión, por lo que en su gravedad se pueden tomar las medidas terapéuticas de urgencia de forma oportuna.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Tinción especial: AMP ácido mucopolisacárido para detectar la mucina en el pulmón (cortes). Otras tinciones son: la de Wright, Attwood, Giemsa, Sudán III y negro Sudán, aceite rojo O y azul Alciano, para demostrar células escamosas, pelo, mucina fetal en los cortes estudiados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

Establecer con: Embolia pulmonar por trombo o aire. Eclampsia. Abruptio placentae Cardiomiopatía periparto Broncoaspiración (síndrome del Mendelson). Shock hemorrágico. Infarto del miocardio. Neumotórax bilateral. Reacción a medicamentos o anestésicos.

TRATAMIENTO Es necesaria la interacción del intensivista, anestesiólogo, hematólogo y obstetra. Se deben aplicar rápidamente las medidas de reanimación. Estas son: - Reposo. Posición semisentada lo más verticalmente posible. 1317 TERAPIA INTENSIVA

- Garantizar la oxigenación por cualquiera de los medios y métodos disponibles y tratar de lograr: • Tensión arterial sistólica mayor que 90 mmHg. • Presión arterial de oxígeno mayor que 60 mmHg. • Saturación arterial de oxígeno mayor que 90 %. • Diuresis horaria mayor que 25 mL/horas. - Canalizar 1 ó 2 venas o pasar catéter venoso central o Swan Ganz para medir PVC y Pcap. - Hidrocortizona: de 1 a 2 g por vía i.v. - Vigilancia de signos vitales de manera constante. - Reponer volumen con cristaloides hasta lograr PVC o Pcap mayores que 12 mmHg, en cuyo caso se recomienda utilizar agentes ionotrópicos, particularmente dobutamina y/o dopamina. - Estudio gasométrico. Determinación de índices de oxigenación y ventilación, así como cálculo del shunt intrapulmonar. - Furosemida de 80 a 120 mg por la vía i.v. Valorar dosis de seguimiento cada 4 horas, según diuresis y comportamiento hemodinámico. - Aminofilina: 500 mg por vía i.v. directa disueltas en 20 mL de dextrosa hipertónica, si existen signos evidentes de broncospasmo. - Meperidina: 100 mg por vía i.m. - Atropina: 0,4 mg para evitar los reflejos cardíacos depresivos. - Sonda vesical permanente. La paciente puede requerir sangre pero se debe controlar la administración de líquido por medio de la presión venosa central o un catéter de Swan-Ganz. Se debe proceder a la evacuación uterina lo antes posible. Si el útero ha sido evacuado, además de las medidas comunes se podrá ordenar: - Ergonovina: de 0,4 a 0,8 mg por la vía i.v. cada 2 a 4 horas. Misoprostol 2 tabletas introducidas en el recto. Para mantener el tono uterino en el posparto, pueden usarse como alternativas a la ergonovina, la endometrina, carboprost o misoprostol. - Reemplazar las pérdidas de volumen. - Si se desarrolla CID se debe realizar el tratamiento de esta. Casi siempre estará indicada la heparina de 10 000 a 20 000 U (100-200 mg) como dosis inicial y continuar con 5 000 U cada 6 horas, así como el uso de plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado, fibrinógeno y plaquetas, si es necesarios. - Cuando la paciente rebasa el estado de CID deberá prepararse para combatir la insuficiencia renal que pudiera haberse establecido. La aparición de trastornos de la coagulación puede ocasionar sangramientos importantes que requieren la TERAPIA INTENSIVA 1318

realización de la histerectomía con ligadura de las arterias hipogástricas. En casos de sangramientos vaginales causado por atonía uterina, se recomienda el uso de ergonovina i.v. o misoprostol intrarectal y en caso de no resolver se debe evaluar la histerectomía, siempre acompañada con ligadura de las arterias hipogástricas. Los avances en la terapia intensiva han tenido algún impacto en la reducción de la mortalidad por embolismo de líquido amniótico cuando este no es masivo, y aunque se ha reportado sobrevida entre 40 y 75 %, lo cierto es que entre 60 y 70 % fallecen en las primeras horas de producido el pase de contenido de líquido amniótico a la circulación materna, y por tal motivo, las medidas de prevención son "la regla de oro" en el tratamiento de esta enfermedad. También se han experimentado de forma aislada algunas terapéuticas en el tratamiento del embolismo de líquido amniótico (cuadro 95.1) que no poseen consenso para su uso rutinario. Cuadro 95.1. Estrategias terapéuticas de uso reciente en el embolismo de líquido amniótico Balón de contra pulsación intraaórtico Oxigenación con membrana extracorpórea Bypass cardiopulmonar Plasmaféresis o intercambios plasmáticos Embolizaciones de arterias uterinas Hemofiltración arteriovenosa o venovenosa continua Salvamento celular con filtración de sangre Inhibidores de las proteasas séricas Óxido nítrico inhalado Prostaciclina inhalada Corticosteroides en elevadas dosis

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SANGRAMIENTO EN

EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONES ALEXIS CORRALES GUTIÉRREZ

El aspecto más importante en el tratamiento de la hemorragia obstétrica es ahorrar la sangre de la paciente. La hemorragia junto con la sepsis y la hipertensión arterial son las 3 grandes causas de morbimortalidad materna en el mundo, aun en los países con mayor desarrollo de la medicina es causa importante de muerte materna, y aunque la madre sobrevive queda mutilada de sus genitales internos en numerosos casos. Son variadas las causas de los sangramientos en la segunda mitad del embarazo, en el parto y en el puerperio. El estado de la paciente previo a la hemorragia es de vital importancia para establecer su pronóstico, por lo que es esencial la atención prenatal y los cuidados intraparto. Se puede predecir en algunas parturientas que tienen mayores posibilidades de sangrar, sobre todo en lo que a las atonías uterinas se refiere. El cuadro 96.1 resume una clasificación útil y fácil de recordar de las hemorragias obstétricas.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA La placenta previa es la inserción de la placenta total o parcial en el segmento inferior del útero y el cuello. Su frecuencia se reporta de 0,5 a 0,7 % de todos los partos, en las multíparas es más frecuente. Aproximadamente el 20 % de los sangramientos de la segunda mitad del embarazo se debe a esta causa. Etiología. Su causa real es desconocida. Se asocia con más frecuencia a los siguientes factores: − Gran multiparidad. − Tumores uterinos.

− Cesáreas anteriores. − Endometritis. Cuadro 96.1. Clasificación de las hemorragias obstétricas Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: Más frecuentes: Placenta previa Hematoma retroplacentario Rotura uterina Menos frecuentes: Rotura del seno marginal de la placenta Vasa previa Afecciones del cuello uterino (cervicitis, tumores) Hemorragias del período de alumbramiento Antes del alumbramiento: Inercia uterina Inversión uterina Acretismo placentario Desgarros del canal blando del parto Después del alumbramiento: Restos placentarios Atonía uterina Desgarros del canal blando del parto Trastornos de la coagulación Hemorragias del puerperio Puerperio inmediato: Restos placentarios y/o membranas Desgarros mal o no suturados Atonía uterina Afecciones médicas (trastornos plaquetarios, leucosis, etc.) Administración de anticoagulantes en cardiópatas, trombosis, etc.) Puerperio tardío: Retención de un cotiledón aberrante Endometritis Fibromatosis uterina Coriocarcinoma Afecciones médicas (igual al inmediato)

1321 TERAPIA INTENSIVA

Parece deberse a un esfuerzo de la placenta por buscar zonas de mejor nutrición en la cavidad uterina, lo que estaría en relación con los cuadros antes señalados. Clasificación. Se consideran las variedades siguientes: - Placenta previa lateral. No alcanza el orificio cervical interno. - Placenta previa marginal. La que el borde de la placenta alcanza el orificio cervical interno. - Placenta previa oclusiva (con dilatación cervical de 4 cm). Se divide en: • Parcial. Parte del orificio cervical es ocupado por la placenta. • Total. La placenta ocupa totalmente el orificio cervical. Características clínicas. Sin síntomas previos aparece sangramiento rojo rutilante, cuya característica fundamental es que se torna progresivo o intermitente. La causa de que este sangramiento aparece en ocasiones de manera precoz (antes de las 30 semanas) y otras durante el trabajo de parto, se intenta explicar por el mecanismo de sangramiento de la placenta insertada en el segmento inferior. Se describen 3 mecanismos: - Disociación entre el paralelismo de crecimiento del segmento inferior y el área placentaria (Jacquemier). - Tironeamiento del borde placentario por las membranas debido a la dinámica uterina (Pinard). - Deslizamiento del segmento inferior sobre la superficie placentaria en el borramiento y dilatación del cuello (Schoroeder y Dumas). Existe además el mecanismo iatrogénico producido por un tacto vaginal improcedente que decola la placenta y puede poner en peligro la vida de la embarazada, sobre todo si está distante de los medios quirúrgicos. Al examen físico encontramos: tono uterino normal, el foco fetal presente, en ocasiones taquicárdico, la presentación fetal alta a veces con posiciones viciosas (pelviana o transversa) producto de que el estrecho inferior está ocupado por la placenta. Al tacto vaginal (contraindicado para personal no especializado y lugares distantes de los medios quirúrgicos), donde se toca un reborde placentario o el almohadillamiento característico previo a la presentación que no es más que tejido placentario. Diagnóstico. En la mayoría de las veces puede hacerse clínicamente basado en los hallazgos del examen físico, pero el ultrasonido aporta casi el 100 % de los

TERAPIA INTENSIVA 1322

datos incluyendo la variedad. Debe ser diferenciado fundamentalmente del hematoma retroplacentario (HRP) (tabla 96.1).

Tabla 96.1. Diferencias entre placenta previa y HRP Placenta previa Hemorragia Aspecto de la sangre Estado fetal

Externa Aireada Generalmente bien

Signos preeclampsia Tacto vaginal

No Se palpa placenta

Consistencia del útero

Normal

HRP Intraútero Oscura Sufrimiento fetal o muerte Sí No se palpa la placenta Hipertónico

Tratamiento. Está basado en los aspectos siguientes: - Viabilidad fetal. - Estado de la paciente. - Si la paciente está o no en trabajo de parto. Si el feto no es viable (antes de las 34 semanas) y el sangramiento cesa sin necesidad de reponer sangre, la observación es la conducta apropiada. En aquellas pacientes que se les repone sangre sin riesgos para la vida, con un feto supervalioso, puede tomarse una conducta conservadora previo al uso de esteroides, para favorecer la maduración pulmonar fetal. Con feto viable más aún si está a término está indicada la operación cesárea. Cuando la paciente está en trabajo de parto depende de la variedad de placenta previa: las que son lateral y marginal, con buen estado materno fetal, se les realiza amniotomía y se le indica una infusión de oxitocina, lo que logra casi siempre el encajamiento de la cabeza fetal y el cese del sangramiento por lo que se produce el parto transpelviano sin mayores complicaciones. La variedad oclusiva requiere siempre cesárea aun cuando el feto no es viable, ya que el sangramiento amenaza la vida de la paciente y se le debe indicar la llamada cesárea hemostática. Como es lógico suponer ante una hemorragia con manifestaciones clínicas de hipovolemia no se tendrá en cuenta la variedad de PP y se realizará la cesárea de inmediato. Parece importante señalar algunos aspectos prácticos del manejo de la placenta previa que siempre deben tenerse en cuenta: - Cuando el diagnóstico se hace antes de las 32 semanas debe ser seguida por ultrasonografía, ya que en

ocasiones ocurre el fenómeno de la migración placentaria por el desarrollo del segmento inferior del útero. - Es frecuente el acretismo placentario lo que agrava el pronóstico y se hace necesaria la histerectomía.

HEMATOMA RETROPLACENTARIO El hematoma retroplacentario se conoce también como abruptio placentae o desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta, ya que el desprendimiento que ocurre en la placenta previa no se corresponde con este cuadro. El concepto es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente inserta que se produce antes del parto. Frecuencia. Se considera que ocurre entre el 0,5 y 1,5 % de todos los embarazos, aunque sus formas graves aparecen en uno de cada 500 partos. Cuando el desprendimiento es menos de 1/6 de la placenta, el diagnóstico se hace en el alumbramiento. Etiología. Las 2 terceras partes de los HRP están asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. Aunque el trauma es también una causa descrita, ya sea por accidentes o por la evacuación brusca de un polihidramnios, en que la placenta no puede seguir la reducción del volumen uterino y se produce el desprendimiento. El déficit de ácido fólico, el aumento de la presión venosa en la polisistolia uterina y la endometritis crónica han sido señaladas como posibles causas de este grave accidente obstétrico. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de desprendimiento placentario: las de menor grado (menos de 1/6 de la superficie placentaria) el diagnóstico es un hallazgo en el alumbramiento. Cuando más del 50 % de la placenta se desprende es inevitable la hipoxia y la muerte fetal, por lo que pueden presentarse severos cuadros de shock con trastornos de la coagulación. De aquí que existan formas leves, moderadas y graves (cuadro 96.2). Diagnóstico. El diagnóstico básicamente es de tipo clínico, pero puede ser corroborado por el ultrasonido que nos orienta acerca del grado de desprendimiento placentario. Complementarios: - Hemograma. - Grupo y factor. - Coagulograma completo. - Ácido úrico. - Creatinina además de gasometría.

Cuadro 96.2. Clasificación según gravedad y manifestaciones clínicas del hematoma retroplacentario Hematoma retroplacentario de carácter leve: Hemorragia externa escasa o nula Muy discreta hipertonía uterina Foco fetal presente Hematoma retroplacentario de carácter moderado: Hemorragia externa discreta o ausente Dolor abdominal Hipertonía uterina Signos de sufrimiento fetal Hematoma retroplacentario de carácter grave: Sangramiento oscuro a coágulos Dolor a la palpación uterina Útero de consistencia leñosa Foco fetal ausente Signos de shock materno con trastornos de la coagulación o sin ellos (no necesariamente presente)

Conducta. Medidas generales ante una paciente grave: - Asegurar una vía venosa. - Oxígeno por catéter. - Sonda vesical y medir diuresis horaria. - Sonda de Levine si la ingestión de alimentos es recientes. Conducta obstétrica. Se divide en: - Con feto vivo no viable. Amniotomía si es posible, dadas las características del cuello uterino. Iniciar la inducción y el parto transpelviano (se efectuará si el estado de la paciente lo permite). Si pasadas 8 horas no se ha iniciado el parto, se hará cesárea. - Con feto vivo viable. Amniotomía (descomprensión uterina). Se procederá al parto transpelviano si: - Parto próximo. - No sufrimiento fetal. - Buen estado materno. Se realizará cesárea si: Existen signos de sufrimiento fetal. Anemia severa. Estado de shock. Siempre que se sospeche desprendimiento de placenta grave y el parto no esté próximo. - Trastornos de la hemostasia. - Después de 8 horas de inducción sin respuesta. -

Con feto muerto: - Amniotomía. 1323 TERAPIA INTENSIVA

- Sedación: 50 mg de prometazina. - Inducción con oxitocina en venoclisis. - Siempre que exista riesgo grave para la paciente (shock, trastornos de la hemostasia) la cesárea es la vía indicada aun con feto muerto. Las principales complicaciones son atonía uterina después de la expulsión fetal, por cualquier vía, y los trastornos de la coagulación, además de todas las que se deriven de un cuadro hemorrágico severo con estado de shock prolongado. En estas situaciones siempre se debe realizar ligadura de las arterias hipogástricas.

ROTURA UTERINA La rotura uterina es un indicador de la calidad de la atención obstétrica hospitalaria. En aquellos lugares donde esta es deficiente alcanza una frecuencia elevada (trabajos de parto abandonados, situaciones anormales del feto, cicatrices uterinas, etc.), pero donde existe adecuado nivel de seguimiento del trabajo de parto es una complicación rara hoy día. Clasificación: - Rotura activa. Por un aumento de la contractilidad uterina ante un obstáculo del parto, ejemplo, desproporción cefalopélvica. - Rotura pasiva. Se produce en maniobras obstétricas como son las instrumentaciones, versiones internas fetales o traumas externos. - Espontáneas. Por disminución de la resistencia del útero, ejemplo, cicatrices uterinas. Factores predisponentes. Múltiples son los factores que pueden favorecer la ocurrencia de la rotura uterina como: - Cicatrices o perforaciones uterinas anteriores. - Gran multiparidad. - Anomalías uterinas. - Gran distensión del útero. - Instrumentaciones. - Uso de oxitocina y/o prostaglandinas. - Versiones internas y externas fetales. - Tamaño fetal. - Maniobra de Kristeller. Diagnóstico: − Tener bien presente los factores predisponentes antes enumerados. − Detectar los signos de inminencia de rotura uterina presente en las de tipo activa que son: • Polisistolia. TERAPIA INTENSIVA 1324

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Distensión de segmento uterino inferior con elevación del anillo de Bandl. Dolor intenso a la palpación uterina con hipersensibilidad. Tensión de los ligamentos redondos (signo de Fromell).

Además, al examen obstétrico por vía vaginal se encuentran signos de lucha fetal dados por: - Bolsas serosanguíneas. - Cabalgamiento de los huesos del cráneo. - Edema del cuello que hacen sospechar la inminencia de rotura uterina. Cuando la rotura está consumada puede ser completa o incompleta. Incompleta. Es subperitoneal. Se ve con más frecuencia en los casos con cesáreas anteriores que aún sin iniciar el trabajo de parto tienen dehiscencias de la cicatriz en el segmento. En ocasiones al revisar el útero, después de un parto transpelviano en casos con cesáreas anteriores se encuentra la solución de continuidad con peritoneo íntegro. Completa. Cuando ocurren las roturas uterinas activas motivadas por hipercontractilidad del útero, lo primero que se aprecia es el cese de las contracciones y el inmediato alivio del dolor. El feto de inicio tiene hiperactividad y después el foco fetal se hace negativo. La hemorragia vaginal no es copiosa y existe discordancia entre el grado de sangramiento visible y el estado de la paciente que rápidamente cae en estado de shock. Al examen obstétrico los signos son patognomónicos: - Elevación de la presentación que a veces se hace inalcanzable al tacto vaginal - Palpación fácil de partes fetales a través de cubiertas abdominales. En ocasiones la rotura se diagnostica después de extraído el feto, ya sea por instrumentación, parto pelviano o distocia de hombros cuando se hace la revisión manual de la cavidad uterina donde se encuentra la solución de continuidad. Conducta: - Profilaxis. Tener presente sobre todo los factores predisponentes y establecer control absoluto del uso de oxitocinas. - Vigilancia calificada del trabajo de parto que sea capaz de diagnosticar los signos inminentes de rotura uterina que en ocasiones no son tan manifiestos. - Conducta ante la rotura consumada. Sobre la base de: • Administración y volumen acorde con el cuadro de shock establecido.

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Laparotomía urgente para: histerectomía o histerorrafia si es posible.

Para esta última se requieren las condicionales siguientes: • Maternidad no satisfecha. • Ausencia de signos de infección. • La sutura debe asegurar la hemostasia. Cuando el sangramiento no es controlado de inmediato y si se asocia con déficit en el mecanismo de la coagulación se debe realizar ligaduras de las arterias hipogástricas. Existen causas de sangramiento en la segunda mitad del embarazo que son menos frecuentes, como la rotura del seno marginal de la placenta o la vasa previa. En la primera existe un pequeño desprendimiento del borde placentario y por escurrimiento sale la sangre al exterior. En la vasa previa se asocia una inserción velamentosa del cordón, haciendo que los vasos recorran la membrana hasta el mismo orificio cervical y al romperse sangra. Es imposible el diagnóstico diferencial con la placenta previa desde el punto de vista clínico, pero al descartar la inserción baja de esta por ultrasonido, y si es posible demostrar la presencia de Hb fetal, se debe interrumpir el embarazo ya que la muerte del feto ocurre por anemia aguda. Por último, las afecciones cervicales siempre deben ser descartadas al espéculo y excepto el cáncer de cuello avanzado, el pronóstico es bueno en lo que a las pérdidas sanguíneas se refiere.

HEMORRAGIAS DEL PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO Antes del alumbramiento. Inercia uterina. Está caracterizada porque la actividad contráctil del útero después de la expulsión fetal es insuficiente para expulsar la placenta. Se considera útil señalar que constituye retención de la placenta cuando 30 min después de la extracción fetal no se produce el alumbramiento. Existen factores que predisponen este cuadro: - Parto prolongado (agotamiento de la fibra muscular uterina). - Distensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios). - Uso excesivo de sedantes. - Fibromatosis uterina. El diagnóstico se hace cuando pasados 30 min de la extracción fetal no hay signos de desprendimiento placentario. Estos signos son: al deprimir con la mano

sobre la sínfisis del pubis se produce la elevación del cordón con la pinza previamente colocada al nivel de la horquilla perineal (signo de Kustner). Otro signo es el Strassman: al golpear suavemente el útero este se trasmite al cordón. Debemos señalar que hoy día se prefiere el manejo activo del alumbramiento, por lo que no es necesaria la espera de 30 min antes mencionada. Conducta. Ante una hemorragia del período de alumbramiento es conveniente orientar el diagnóstico de inmediato, ya que de eso depende tomar una conducta activa y evitar pérdidas innecesarias de sangre. Son clásicas las 4 preguntas que se deben realizar según Botella: 1. Cuándo sangra. Si la hemorragia aparece de inmediato a la expulsión fetal no es una atonía, para esto siempre hace falta determinado período de acomodamiento del útero; lo más frecuente es que sea un desgarro. 2. Cómo sangra. La hemorragia atónica es “a bocanadas”. Si se produce de forma continua, fluida es un desgarro o un trastorno de la coagulación. 3. Cómo está el útero. Cuando está el útero blando es atónico. Si está contraído es un desgarro. 4. Cómo está el canal del parto. Siempre se debe revisar el canal del parto. Aun con la certeza de un trastorno de la coagulación, un desgarro no suturado agrava el cuadro y hace perder el volumen administrado. Muchas mujeres en el mundo han muerto por la simple prolongación de una episiotomía. La conducta que se debe seguir en estos casos es: - Masaje del útero a través de la cubierta abdominal. - Si la paciente tenía una infusión de oxitocina, se debe mantener. Cuidado con la administración de oxitócicos i.v. en dosis única, puede producir espasmo del cuello uterino y retener la placenta aun después de desprendida. - Alumbramiento artificial. Se introduce la mano más diestra en el útero y la otra se sitúa en el fondo de este a través de la cubierta abdominal. Siguiendo el cordón se busca el borde de la placenta y el plano de clivaje, para producir el desprendimiento y extracción. - Administrar oxitócico de acción prolongada (ergonovina) i.m. o i.v. y mantenerlo al menos cada 6 horas, 3 dosis. - Introducir 2 tabletas de misoprostol en el recto. Inversión uterina. Esta complicación surge cuando en el período de alumbramiento el útero se invierte de manera total o parcial en forma de “dedo de guante”. Puede ocurrir con la placenta adherida o ya desprendida. 1325 TERAPIA INTENSIVA

Las causas, según Botella, se deben a 3 aspectos: - Anestesia general con gran relajación del útero. - Maniobra de Crede intespestiva. - Placenta adherente. Aunque estos mecanismos estén ausentes, casi siempre ocurre por impaciencia del operador que tira del cordón umbilical sin esperar el desprendimiento placentario en un útero algo atónico, todo lo cual es perfectamente evitable. El tratamiento es la reposición inmediata del útero por presión hacia arriba, comenzando por el límite uterino más próximo al cuello; en ocasiones solo se logra con relajación bajo anestesia general, la acción debe ser inmediata, ya que al shock neurogénico le seguirá el hipovolémico. Si la reposición por abajo es imposible, se requiere la laparotomía para incidir el cuello uterino por su parte posterior y reinvertir el útero con pinzas de Allis, utilizando a continuación oxitócicos i.v. e incluso intramural. Acretismo placentario. Está dentro del grupo de placentas adherentes (acreta, increta y percreta). La causa es la relación anormal de las vellosidades coriales que se ponen en contacto con el miometrio, ya sea parcial o total. Si la relación es más intensa y penetra el miometrio se llama increta y si lo atraviesa y llega al peritoneo, percreta. Se trata de cuadros muy graves que se asocian con frecuencia a la placenta previa, en ambas lo que existe en ocasiones es un déficit en la zona de nutrición y esto hace que las vellosidades busquen mejores condiciones para ella. Pasado 30 min de la expulsión fetal si no se produce el alumbramiento, se hace necesaria la extracción manual. Por el contrario de lo que sucede en la inercia uterina, la placenta no se desprende y/o sale a pedazos con la consiguiente hemorragia. Se aconseja el uso de la anestesia general para realizar adecuada revisión manual de la cavidad uterina acompañada de oxitócicos i.v. Casi siempre la única solución posible es la histerectomía aun si se trata de una placenta increta o percreta, pero este diagnóstico solo lo dará la anatomía patológica. Las pérdidas de tiempo cureteando el útero o dando masajes con la esperanza de que cese la hemorragia son fatales. Desgarros del canal blando del parto. En todo parto existe la posibilidad de un desgarro del canal blando, pero de acuerdo con su tipo se debe sospechar su presencia y estar preparados para la sutura de estos; por tanto, podemos decir que los desgarros son más frecuentes en: TERAPIA INTENSIVA 1326

- Partos instrumentados. - Partos distócicos como la variedad occipitosacra o pelviana. - Macrofetos. - Vaginas estrechas. - Partos precipitados. - La “ayuda manual” para acelerar el período de dilatación (contraindicado). - La única solución para el tratamiento de los desgarros es la sutura adecuada de estos por personal calificado y con buena fuente de luz. En ocasiones el desgarro de cuello se extiende y se hace necesaria la laparotomía, con la consecuente histerectomía que debe ser total y que se dificulta por el gran hematoma que se forma en el perímetro del lado afectado. Casi siempre se aconseja la ligadura de las arterias hipogástricas en estos casos, para evitar futuros sangramientos. Es preciso señalar que aún en estos tiempos, ante una paciente que se encuentra en situación crítica, se describe el uso de taponamiento a presión, lo que puede salvarle la vida o por lo menos trasladarla a un centro de atención superior. Hemorragias posalumbramiento. Cuando se produce la expulsión de la placenta, el útero debe contraerse de inmediato para que mediante las ligaduras vivientes de Pinard se cierren los vasos y cese el sangramiento. Cuando esto no ocurre, se debe generalmente a: - Restos de placenta o de membrana. El más mínimo resto hace que el útero no se contraiga o por lo menos lo realiza de forma insuficiente. La revisión cuidadosa de la placenta nos dirá que no está completa y la revisión manual o instrumental del útero con cureta roma junto al uso de oxitócicos hará que cese de inmediato el sangramiento. - Si el resto de la placenta, casi siempre un cotiledón aberrante perdura por días, se produce junto con la endometritis un sangramiento tardío del puerperio, grave en ocasiones y en el que se debe tener mucho cuidado con el curetaje porque puede aumentar el sangramiento y/o diseminar la sepsis. Casi siempre el uso de oxitócicos de acción prolongada como la ergonovina y antibióticos, resuelve el cuadro, pero en algunos casos se hace necesaria la histerectomía. Atonía uterina. Los cuadros que favorecen este estado son los mismos que señalamos en la inercia uterina para expulsar la placenta. Es una complicación grave, en la cual una paciente en pocos minutos puede perder gran volumen de sangre que la sitúa al borde de

la muerte. Es muy importante que el que asiste un parto mientras sutura la episiotomía, esté bien atento al “globo de seguridad” del útero y a la cantidad de sangre que se está perdiendo, que en ocasiones impresiona aparentemente de poca cantidad, pero puede ser importante. Esta vigilancia se debe mantener por 3 horas después del parto, ya que pasado este tiempo la atonía es rara, a no ser que se asocie con un globo vesical que levanta el útero fuera de la pelvis y dificulta su contracción. La conducta es la siguiente: - Masaje uterino externo. - Administrar oxitócicos: 20 unidades de oxitocina en 500 mL de dextrosa al 5 % a 20 gotas por minuto (aproximadamente 40 mL/min.) También puede usarse 2 ámpulas de ergonovina i.v. lento; esta última por tener una acción prolongada es la indicada como dosis de mantenimiento por vía i.m. cada 6 horas. - Revisión de la cavidad uterina y del canal del parto. - Introducción de 2 tabletas de misoprostol en el recto. Si el sangramiento es incoercible, mientras se lleva la paciente al salón de operaciones se debe hacer la maniobra del puño-vagina: se introduce este en la vagina y con la otra mano flexionamos el útero hacia delante buscando colapsar las arterias uterinas. También la compresión de la aorta abdominal y el taponamiento del útero pueden y deben realizarse si se está lejos de un centro quirúrgico. Importante. No se debe perder tiempo ante un útero que no se contrae realizando medidas paliativas, ya que llevar una paciente exangüe al salón de operaciones agrava el pronóstico extraordinariamente. Es de extrema importancia prever estos cuadros, teniendo una vena canalizada con trocar grueso en los casos de riesgo y mantener en los hospitales una reserva de sangre sobre todo de los grupos difíciles o por lo menos 0 negativo.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO Clasificación: - Hemorragias del puerperio inmediato. De 2 a 12 horas después del parto. - Hemorragias tardías del puerperio. Después de 12 horas del parto y hasta cumplir 42 días. Durante el puerperio no es infrecuente que aparezcan cuadros de hemorragias, pero casi siempre son menos graves que aquellos que ocurren en el período de alumbramiento. Siempre que la evolución de los loquios no se produzca de la manera habitual, o sea,

que de francamente hemorrágicos el primero y segundo días y achocolatados hasta el cuarto y purulentos (loquios albos) después del quinto hasta hacerse serosos después, se debe sospechar que algo está influyendo en la involución normal del aparato genital puerperal. Difieren las posibilidades diagnósticas si se trata del puerperio inmediato a las del puerperio tardío. Hemorragias del puerperio inmediato. Restos placentarios. La presencia en la cavidad uterina de resto de placenta y/o membranas no permite en ocasiones la adecuada contracción del útero, sin que se haya podido explicar por el solo efecto mecánico que estos producen; lo cierto es que se hace necesaria la inmediata revisión de la cavidad uterina con cureta roma, lo que unido al masaje externo y el uso de oxitócicos resuelve rápidamente la situación. Se debe aprovechar este momento para revisar el canal blando del parto (cuello, vagina y vulva) ya que si existe un desgarro que pasó inadvertido, se debe proceder a la sutura. Atonía uterina. La atonía que se presenta en el puerperio inmediato se debe casi siempre a: - Restos de placenta y/o membrana. - Presencia de un globo vesical. En ocasiones, cuando han estado presentes las causas a las que hicimos referencia al describir este cuadro en el período de alumbramiento, influyen en la calidad de contracción uterina en el puerperio inmediato. La revisión de la cavidad uterina, dejando una sonda vesical fija durante 12 horas y el uso de oxitócicos de acción prolongada (ergonovina) debe solucionar el problema, aunque en ocasiones se debe llegar a la histerectomía cuando no es posible mantener el útero contraído con absoluta seguridad para la puérpera. Afecciones médicas. Siempre se debe tener presente que una parida puede presentar hemorragias como consecuencia de afección médica ajena al parto. Debe estar bien claro en la Historia Clínica y el obstetra debe tener presente aquellas pacientes con trastornos plaquetarios casi siempre cualitativos, en las que está indicado el uso de concentrado de plaquetas profiláctico (antes, durante y después del parto); asimismo, aquellas pacientes en las que se ha usado anticoagulantes como en las cardiópatas con prótesis valvulares y el debut de cualquier afección que influya en los mecanismos de coagulación, debe ser valorada. Hemorragias tardías del puerperio. Las hemorragias tardías del puerperio son de difícil manejo porque en ocasiones no existe evidencia de su causa, pero expondremos las más frecuentes, o sea, aquellas que deben ser descartadas. 1327 TERAPIA INTENSIVA

Retención de un cotiledón. En ocasiones, durante el puerperio se mantiene un sangramiento no abundante, pero continuo que amenaza a la paciente y que se asocia o no con signos de infección. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido y se debe proceder a extraer el cotiledón por curetaje, junto con la administración de antibióticos sistémicos antes de la intervención y el uso de oxitócicos de acción prolongada. Endometritis. No es la hemorragia el signo que caracteriza las endometritis puerperales, pero en ocasiones un útero discretamente subinvolucionado, reblandecido y que sangra se debe pensar en la sepsis, que no permite el reestablecimiento del endometrio. Esta forma subclínica dificulta la conclusión diagnóstica cierta, pero responde al tratamiento con antibióticos, requiere en ocasiones la reposición de glóbulos si las cifras de Hb descienden por debajo de 8 g/dL. Fibromatosis uterina. Si la fibromatosis es suficientemente grande para ser palpada a través de las cubiertas abdominales, es fácil concluir que esta es la causa del sangramiento; pero si se trata de miomas submucosos, entonces es más difícil y el ultrasonido puede ayudarnos. Estos tumores involucionan junto con el útero al cesar el influjo hormonal del embarazo, aunque de forma retardada; casi nunca es necesario el tratamiento quirúrgico en esta etapa. Coriocarcinoma. El coriocarcinoma es un tumor maligno que procede del trofoblasto, o sea, que es un carcinoma del epitelio coriónico. Puede aparecer después de un embarazo molar (30 %) o después de un embarazo normal, un aborto o incluso un embarazo ectópico; su sintomatología característica es la hemorragia irregular en el puerperio tardío asociada con subinvolución uterina. La hemorragia puede ser masiva y producirse perforación del útero por el tumor con hemorragia interna. En ocasiones las manifestaciones clínicas son producto de las metástasis. Tos y expectoración hemoptoica sugieren compromiso pulmonar. El diagnóstico es clínico junto con la dosificación de gonadotropina, ya que el legrado diagnóstico a veces no es concluyente. El Rx de tórax demuestra las metástasis pulmonares. El tratamiento está constituido por el uso de metotrexate y en la histerectomía total abdominal con doble anexectomía.

CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Debemos tener presente algunas particularidades que tiene la hemorragia obstétrica que la hace diferenTERAPIA INTENSIVA 1328

te en sus manifestaciones clínicas a otros tipos de sangramientos del adulto. Desde el punto de vista fisiológico: - La volemia de la gestante está aumentada entre 25 y 30 % y más aún en el embarazo múltiple. - Existe disminución marcada de la resistencia periférica. - Aunque hay incremento de los glóbulos rojos, no está acorde con el volumen plasmático, por lo que se reduce el hematócrito con cifras de Hb generalmente inferiores a 13 g/dL. - Cada minuto pasa por la placenta 500 mL de sangre. - La madre tolera perfectamente las pérdidas normales del parto (500 mL) y puede perder entre 1 000 y 1 500 mL de sangre, sin que se refleje por hipotensión ni por taquicardia importante. Existen situaciones obstétricas que favorecen la aparición de trastornos de la coagulación, como el síndrome de feto muerto, la sepsis, los trastornos hipertensivos del embarazo, el embolismo del líquido amniótico, así como las coagulopatías que aparecen en aquellas hemorragias de cualquier origen (rotura uterina, placenta previa, hemorragias del alumbramiento, etc.) y que hacen a la embarazada muy vulnerable a los cuadros hemorrágicos críticos como sería amenaza para la vida. Por tanto, se hace imprescindible la prevención para estar preparados, aun en el medio hospitalario un cuadro grave de difícil manejo y peor pronóstico. Debemos entonces: - Identificar las pacientes con riesgo de hemorragia. - Tener siempre canalizada una vena con trocar grueso en los casos de riesgo. - Tener disponible sangre y plasma, aun en aquellos grupos difíciles o por lo menos O negativo. - Recordar que la preeclampsia es hipovolémica y soporta mal las pérdidas de sangre. - Vigilancia de las pérdidas pequeñas pero continuas de sangre, que van deteriorando a la paciente hasta caer bruscamente en shock. - Aunque no nos ocuparemos en este capítulo de los trastornos de la hemostasia, si consideramos vital el diagnóstico precoz del mismo, lo que se puede hacer junto a la paciente, pues posiblemente cuando el laboratorio nos remita el resultado, ya el cuadro sea otro. Nos referimos al test de Weimer el cual se realiza mediante los pasos: • Colocar 5 mL de sangre, preferiblemente de la que sale por los genitales en un tubo seco dentro del puño durante 5 a 8 min (temperatura corporal): • Si se forma el coágulo no existe trastorno de la coagulación (fibrinógeno más de 150 mg).

Si el coágulo se forma, pero se desorganiza agitando el tubo, existe disminución del fibrinógeno por debajo de 150 mg (entre 100 y 150 mg). • No se forma el coágulo. Existe una fibrinogenemia grave. - Se puede perder 10 % del volumen sin necesidad de reponer sangre. - Dos litros de Ringer y elevar las piernas después de lograda la hemostasia elevan la TA y el pulso rápidamente. - Es muy importante vigilar la diuresis y mantenerla en más de 30 mL/hora. •

Aspectos generales del tratamiento. El tratamiento ante toda hemorragia anormal estará encaminado a: - Garantizar adecuado volumen circulatorio. - Asegurar transporte de oxígeno óptimo. - Realizar la hemostasia de inmediato. Aun una paciente gravemente enferma puede ser salvada si se logra mantener el volumen-minuto cardíaco, el flujo sanguíneo pulmonar y renal. Para garantizar adecuado volumen circulatorio es importante conocer la cantidad de sangre perdida. Existen 2 formas de saberlo, ya sea con un recipiente debajo de la mesa de partos que coleccione las pérdidas o si es en quirófano por la cantidad de sangre aspirada y el número de compresas utilizadas. El volumen sanguíneo total se puede calcular de la manera siguiente: - Peso en kg por 60, si la paciente es obesa o de complexión débil. - Peso en kg por 70, si es de constitución normal. - Peso en kg por 80, si es atlética o está en el tercer trimestre. Cuando se calcula la pérdida en 20 % (entre 750 y 1 000 mL) casi nunca hay modificaciones de TA y pulso, lo cual se manifiesta por pérdida del conocimiento al incorporarse la paciente, esto se resuelve con la administración de 1 500 y 2 000 mL de cristaloides. Cuando se ha perdido entre 25 y 40 % del volumen sanguíneo total (1,5 a 2,5 L), ya existen manifestaciones clínicas con TA sistólica entre 50 y 90 mmHg y pulso entre 110 y 130/min. Se deben administrar 2 veces la pérdida, distribuida en: - 1/3 de cristaloides. - 1/3 de coloides. - 1/3 de glóbulos.

Cuando las pérdidas son masivas, que se pierde más del 40 % del volumen sanguíneo total, la reposición será entre 5 y 7 L de la forma siguiente: - 50 % de cristaloides. - 25 % de coloides. - 25 % de glóbulos. Cuando la hemorragia comienza a tener características graves se debe comenzar a administrar plasma para el aporte de factores de la coagulación y ordenar por lo menos la preparación de concentrado de plaquetas. El principio básico de todo tratamiento para contener la hemorragia es atender la causa que la produce, por lo tanto, no perder tiempo en preparar una histerectomía o en suturar un desgarro es clave en el pronóstico del caso. No nos cansaremos de repetir el enunciado inicial en que planteamos: “ahorrar la sangre de la paciente por sobre todas las cosas”. Existen otras consideraciones a las que nos referiremos: en nuestra experiencia, estados de shock iniciales con resolución rápida de la causa no requiere cateterismo de venas profundas, sino que 1 ó 2 venas periféricas canalizadas con trocar grueso son capaces de permitir la administración de todo lo necesario para recuperar la paciente. No obstante, todo estado de shock sostenido requiere la medida de la presión venosa central para controlar la administración de líquidos. El cateterismo arterial pulmonar con catéter de balón Swan-Ganz, reportada por años como la medida más aconsejable para medir la presión articular izquierda y del volumen-minuto cardíaco, es mucho más eficaz para valorar la reposición de volumen. Los gases sanguíneos arteriales (PO2 y PCO2) así como el pH deben ser medidos, pues una paciente con hemorragia profusa sostenida desarrollará acidosis metabólica progresiva. La hemorragia masiva con politransfusión puede hacer sobrevenir una respuesta inflamatoria sistémica con distrés respiratorio grave y del adecuado manejo ventilatorio puede depender la buena evolución o no del cuadro. Mantener una diuresis superior a 30 mL/hora es la mejor muestra de adecuada perfusión hística. Si a pesar de la administración de volumen una vez resuelta la causa la oliguria persiste, está indicado el uso de manitol o de furosemida. El pH inferior a 7,20 requiere el uso de bicarbonato de sodio.

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El sodio y la administración de medicamentos vasoactivos deben valorarse en casos de hipotensión persistente con adecuado reemplazo de volumen. La dopamina por vía intravenosa en dosis de 5 a 10 μg/kg/min es capaz de aumentar el volumen cardíaco, sin comprometer el flujo sanguíneo renal, si se ha logrado previamente la recuperación de la volemia. Cuando la hemorragia comienza a tener características graves se debe comenzar a administrar plasma para aportar factores de la coagulación.

CRITERIOS DE INGRESO EN TERAPIA PARA LA HEMORRAGIA DE CAUSA OBSTÉTRICA

Es muy difícil establecer una “norma” para decidir cuáles pacientes deben ser remitidas a una sala de cuidados intensivos, cuando sufren o han sufrido grave cuadro hemorrágico relacionado con el embarazo, el parto o el puerperio. Tiene una relación directa con la gravedad de la paciente en primer lugar y con el nivel de atención médica y de recursos que tiene el centro donde ocurre la complicación. No obstante, deben quedar claros algunos aspectos que son esenciales para mejorar el pronóstico de estos casos: - Como prácticamente toda hemorragia de este tipo requiere tratamiento quirúrgico, este debe ser realizado en el lugar donde se produce la complicación y solo después se coordinará con la UCI. - Toda paciente crítica donde el cuadro hemorrágico se mantiene aun después de la histerectomía o de otro proceder quirúrgico debe ser evaluado en conjunto por intensivistas, cirujanos generales y ginecoobstetras, mejor aun aquellos que atendieron el caso durante la complicación. Tienen criterio absoluto de cuidados intensivos los casos siguientes: - Trastornos de la coagulación. - Estado de shock mantenido aun cuando esté resuelto el problema quirúrgico. - Complicaciones propias del estado de shock como la insuficiencia renal. - Pacientes con enfermedades de otro tipo que sangró y que tiene posibilidades de volver a hacerlo como el

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síndrome HELLP, la preeclampsia, trastornos plaquetarios, etc. - Pacientes que han requerido transfusiones masivas para reponer su volemia. Por último diremos que según nuestra experiencia la relación directa, comprensiva, armoniosa entre los hospitales obstétricos y las unidades de cuidados intensivos permite que un número mayor de pacientes se recuperen de su estado crítico con menos complicaciones y mejor calidad de vida.

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TRANSFERENCIA

PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIÓN SOBRE EL FETO RAFAEL CARMONA HERNÁNDEZ

Durante la gestación la placenta proporciona la unión y constituye un medio de comunicación entre la madre y el feto. Las sangres materna y fetal se encuentran separadas por 3 capas unicelulares: - El sincitiotrofoblasto. Es una capa de tejido coriónico fetal que cubre las vellosidades y separa la placenta del endometrio capilar. Este epitelio multinucleado forma la capa externa de la vellosidad coriónica, actúa en la placenta humana como una barrera transportadora, regulando la transferencia de nutrientes, solutos y agua entre la sangre materna y fetal. - El estroma del espacio intravelloso. Donde se encuentra la sangre materna y la pared de los capilares fetales que se localizan dentro de las vellosidades coriónicas. - Vellosidades coriónicas. Conforman la superficie de intercambio materno-fetal. Bajo circunstancias normales las sangres materna y fetal no entran en contacto directo (excepto en determinadas condiciones donde se presentan brechas como en las isoinmunizaciones Rh). La homeostasis de electrólitos y el volumen del líquido extracelular son mantenidos primariamente por el transporte regulado de sodio. Se ha demostrado que en condiciones anormales como en la preeclampsia, existe una desregulación de los canales de sodio epitelial que provoca alteración en la transferencia de drogas y sustancias a traves de la placenta. Se ha demostrado sobre bases teóricas y experimentales la función de la unidad feto (sistema adrenal e hígado)-placenta en el paso, metabolismo, biosíntesis de determinadas sustancias y su repercución en la viabilidad fetal y sensibilidad a determinadas drogas, ejemplo, el papel del estriol durante el embarazo en la elevada sensibilidad uterina a la oxitocina, en la maduración cer-

vical, al igual que el flujo de fármacos y el grado de respuesta fetal. A través de estudios histomorfométricos placentarios se demostró que, incluso la proporción desde el parénquima hasta el tejido no parenquimatoso, el componente velloso y sus áreas de superficie, así como los capilares vellosos y en general el estado placentario como parámetros cualitativo y cuantitativo influyen en la función transferencial de esta.

MECANISMOS DE TRANSFERENCIA PLACENTARIA Aunque muchas sustancias y nutrientes necesarios para el desarrollo fetal y provenientes del lecho materno deben atravesar la barrera formada por el tejido placentario, no todas lo hacen de igual forma y requieren diferentes mecanismos para su paso transplacentario. Difusión simple. Mediante este proceso no se consume energía y sucede bajo un gradiente de concentración; las sustancias liposolubles con un peso molecular de hasta 600-1 000 daltons difunden fácilmente (la mayoría de los fármacos tienen un peso molecular inferior a estos valores). Las moléculas hidrosolubles de hasta 100 daltons pasan fácilmente por encima de este valor; su tasa de transferencia comienza a enlentecerse de manera progresiva y es inversamente dependiente del peso molecular. La captación fetal de las sustancias liposolubles es flujo-dependiente, en cambio, las hidrosolubles son permeabilidad-dependientes. Los gases respiratorios (O2 y CO 2), drogas anestésicas y la mayoría de los 1331 TERAPIA INTENSIVA

electrólitos se transfieren por difusión simple. El oxígeno pasa de forma continua desde el espacio intervelloso hacia el capilar fetal, la PO2 de la sangre intervellosa es de apróximadamente 30-35 mmHg y en la arteria umbilical es de 15 mmHg, por tanto existe un gradiente de 15 a 20 mmHg. La transferencia de CO2 ocurre a través del gradiente arteria umbilical-espacio intervelloso que es de 10 mmHg pasando rápidamente del feto a la madre. Difusión facilitada. En este proceso de transporte las partículas cruzan la barrera lipídica placentaria por difusión, por lo que necesitan un gradiente y un consumo de energía; el mecanismo "transportador" ocurre de forma lenta, ejemplo: el paso de nutrientes como la dextrosa que difunde en el trofoblasto para el normal crecimiento y desarrollo fetal, y algunos productos de deshechos fetales como el lactato. Transporte activo. Por este mecanismo la transferencia de partículas y sustancias, se producen gracias a un gradiente de concentración, por lo que se requieren moléculas transportadoras y gasto de energía para transferir sustancias en contra de este gradiente. Muchas sustancias como hierro, aminoácidos y ácido ascórbico cruzan la placenta de esta manera, y aparecen en mayor concentración en el plasma fetal. Pinocitosis. Mediante este mecanismo grandes moléculas son englobadas o invaginadas en las membranas de las células y transportadas al interior en forma de vesículas, ejemplo: la inmunoglobulina IgG que es una gran molécula (peso molecular de 160 000) que cruza la placenta por este mecanismo. Flujo masivo. Es el paso de sustancias sin necesidad de gradiente de difusión, depende de la presión hidrostática, ejemplo, el agua y algunos solutos. Factores relacionados con la transferencia de drogas a través de la placenta: - Factores maternos: • Disposición de las drogas en tejidos maternos (volumen de distribución, rapidez de absorción, unión a las proteínas maternas, eliminación). • Volumen sanguíneo y flujo sanguíneo uterino e intervelloso (mL/min). • Estado de la contracción uterina. • Concentración total y libre del fármaco en el plasma materno. • Intervalo inducción-extracción fetal. - Factores placentarios: • Grado de madurez placentaria. • Superficie total de las vellosidades y área de difusión placentaria. • Espesor de la "barrera placentaria".

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Estado de los sistemas de transporte activo que actúan (sitios de unión, receptores específicos, saturación del sistema competencia-inhibición con otras moléculas). • Metabolismo placentario. - Factores fetales: • Área total de capilares fetales de intercambio. • Circulación fetal y flujo capilar intravelloso (mL/min). • Concentración plasmática fetal. • Acumulación hepática y unión con las proteínas fetales (ejemplo, alfa 1 glicoproteína ácida) y grado de actividad de estas. • Disposición de las drogas en el feto (metabolismo, excreción). • Estado ácido-básico (pH fetal). - Factores dependientes del fármaco: • Vía y ritmo de administración del medicamento. • Gradiente de concentración. • Liposolubilidad. • Constante de disociación (pK) y grado de ionización de la droga. • Peso molecular del fármaco y configuración espacial. •

Se ha demostrado a través de muchos estudios, como la determinación de la relación feto/materna, que el pasaje transplacentario de drogas está estrechamente vinculado con los factores antes mencionados. La disminución del riego sanguíneo útero-placentario, que puede verse en condiciones patológicas asociadas con el embarazo (diabetes mellitus, hipertensión gravídica, etc.), son factores importantes que pueden aminorar la distribución del riego sanguíneo y por tanto afectar la distribución de fármacos hacia el feto. Asimismo las contracciones uterinas disminuyen la perfusión placentaria de forma intermitente; la inyección intravenosa durante una contracción hace que se disponga de menor cantidad del fármaco para transporte placentario. Cuando se prolonga el intervalo inducciónparto aumenta la frecuencia de puntuaciones bajas de Apgar, y la causa de tal hecho lo constituye la mayor exposición a los agentes farmacológicos. Dentro de los factores placentarios implicados en el mecanismo de transferencia desempeñan un papel fundamental el área de intercambio y los sistemas de transporte, lo cual alcanza su máxima eficiencia cerca del término cuando el área de superficie placentaria es mayor y la membrana es más delgada. Aunque el nivel de droga administrada a la madre es importante, el efecto sobre el feto dependerá de la concentración en el sistema nervioso central de este.

La velocidad a la cual una droga que ha cruzado la placenta llega a los tejidos fetales, puede ser modificada como consecuencia de la captación hepática con anulación o prolongación del efecto sobre el feto; el hígado fetal puede ejercer un efecto "protector" al acumular determinados fármacos a este nivel. Sin embargo, la actividad enzimática es limitada en el feto y muchos sistemas de enzimas tienen una función deficiente (como la transferasa de glucurónido importante para el metabolismo de la morfina), aunque desde el punto de vista clínico se ha demostrado por varios autores la baja significación de estos déficit enzimáticos, lo que guarda una mayor relación con otras condiciones como es el estado del medio interno fetal (hipoxia, acidosis, etc.) que pueden retrasar el metabolismo y provocar fenómenos de atrapamiento iónico en el feto. Las características físico-químicas de los fármacos se relacionan estrechamente con su paso a través de la barrera placentaria, así se ha demostrado que las drogas de elevada liposolubilidad, menor grado de ionización y bajo peso molecular atraviezan con mayor facilidad transplacentaria (ejemplo, barbitúricos), otras al contrario, al tratarse de verdaderas macromoléculas con escasa liposolubilidad no son capaces de atravesarla (ejemplo, relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes). La vía de administración es un factor importante en la transferencia, pues aquellos fármacos que se administran por vía intramuscular se absorben con más lentitud que aquellos que fueron administrados por la vía intravenosa, con un retraso en el nivel fetal máximo aunque su peligrosidad pudiera resultar mayor al presentar un efecto tardío de su acción. Consideraciones farmacológicas durante el embarazo. Actualmente están bien definidos los principios de la teratogénesis inducida por fármacos, incluso, drogas no teratogénicas pudieran serlo de forma muy acentuada en presencia de otros fármacos o de variables ambientales como determinada deficiencia nutricional, hipoxia o restricción de alimentos o agua. En este estado de conocimientos es mejor presumir que cualquier fármaco posee determinado riesgo de producir malformación si se presenta en un embrión genéticamente susceptible, en un estadio susceptible y en presencia de factores ambientales potenciadores. Según estudios recientes realizados en Norteamérica por el Instituto de Abuso de Drogas, alrededor del 70 al 90 % de los americanos comprendidos entre 15 y 90 años de edad utilizan determinada sustancia química por alguna dolencia o padecimiento, aproximadamente

la mitad de este porcentaje son mujeres con potencialidad reproductiva. El uso de sustancias químicas por una futura madre puede afectar la reproducción desde la fertilidad, el embarazo y la lactancia, así como entorpecer el desarrollo del feto y el neonato. La mayoría de las anomalías estructurales congénitas son inducidas en los primeros 58 días siguientes a la concepción, dada la acción de algunas sustancias químicas por uso continuado; este período de embriogénesis resulta susceptible a la acción de drogas incrementando el riesgo a la madre y al feto. Debido a la diversidad de los medicamentos existentes y la elaboración siempre creciente de nuevas drogas, no se puede tener sobre todas ellas un criterio definido de su inocuidad. Se han realizado muchas investigaciones en animales de experimentación, pero no ha sido posible trasladar sus resultados al ser humano. Los efectos teratogénicos o de otro tipo de las drogas tienen relación con algunas de las condiciones siguientes: - Período de la gestación en que fueron administrados. - Dosis utilizadas. - Duración del tratamiento. - Vías de administración. - Genotipo de la madre y el embrión. A modo de prevención han sido propuestos algunos principios generales para el uso de drogas en el embarazo: - Ninguna de las drogas puede considerarse totalmente segura para el feto en desarrollo (evitar la prescripción de drogas innecesarias). - Debe estar presente una verdadera indicación para la administración de cualquier droga y prescribirse con la dosificación correcta y por el tiempo adecuado. - El beneficio potencial será siempre calculado frente a posibles efectos dañinos de la droga en la madre y en el feto. - El efecto de una droga en el feto puede ser no necesariamente el mismo que el producido en la madre. - Algunas drogas pueden tener acción retardada en el feto y sus síntomas y signos no desarrollarse sino tardíamente, en el transcurso de la vida extrauterina. - El metabolismo de las drogas durante el embarazo es mucho más lento que en el estado no gestacional. Se harán las debidas consideraciones respecto a las dosificaciones y a la vía de administración. - No se aplicarán drogas de efectos dismorfogénicos en las mujeres con edad concepcional, a menos que estén usando una forma de anticoncepción segura.

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- Durante el primer trimestre del embarazo solo se utilizarán aquellas drogas sobre las que se tenga información y plena seguridad de su inocuidad. - Los efectos de algunas drogas duran más tiempo en el feto que en la madre. - Debe hacerse llegar a la gestante información acerca de los peligros que pueden derivarse de la automedicación y de la prescripción no profesional de un medicamento.

CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS DE ACUERDO CON EL RIESGO-BENEFICIO EN EL EMBARAZO Esta clasificación se realice sobre la base de criterios según la Food and Drugs Association (FDA). Categorías: 1. Estudios controlados en mujeres han demostrado que no existen riesgos para el feto si se administran en el primer trimestre de la gestación, por tanto no existe incidencia de riesgo cuando se utilizan en los otros 2 trimestres, y por consiguiente la posibilidad de daño fetal es remota. 2. Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo teratogénico fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes ni en animales de experimentación que confirmen que no hay riesgo fetal si se reciben durante el primer trimestre. 3. Los estudios realizados en animales de experimentación han revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriotóxicos u otros), pero no hay estudios controlados en gestantes, o bien los estudios que existen en animales o mujeres no son valorables. Los fármacos de este grupo pueden prescribirse solo si los beneficios que se desean obtener justifican los riesgos fetales que se corren. 4. Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico y/o embriotóxico fetal humano, pero los beneficios de su uso en la gestante podrían ser aceptables a pesar de los riesgos fetales. 5. Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de riesgo fetal, basada en la experiencia clínica humana o bien en ambas situaciones, por tanto, el riesgo de usar estos fármacos sopesa sobre los beneficios, los fármacos de este grupo se consideran contraindicados durante la gestación. 6. Estudios y ensayos experimentales en animales aún no son concluyentes. TERAPIA INTENSIVA 1334

Manejo terapéutico de la paciente embarazada en estado crítico. Consideraciones farmacológicas. Muchas mujeres embarazadas requieren una terapia de drogas debido a condiciones inducidas por el embarazo, como son las náuseas y los vómitos, condiciones crónicas diagnosticadas antes del embarazo o condiciones agudas que la llevan a un estado crítico con la consiguiente admisión en una unidad de cuidados intensivos y la utilizacion de varios fármacos para proveer cuidados óptimos. El manejo de la paciente embarazada críticamente enferma requiere aplicación de la terapia intensiva convencional, a una paciente cuya fisiología difiere de la no embarazada, teniendo en cuenta la necesidad de mantener el bienestar fetal, además de la homeostasia materna. Como se ha mencionado antes, durante el primer y segundo trimestres, el feto tiene el más alto riesgo para las malformaciones inducidas por drogas, de ahí la gran precaución que debe ser ejercida en la selección de estas durante este período cerca del término de la gestación; la mayor preocupación en cuanto a la administración de fármacos es usualmente los efectos neonatales y sus secuelas posteriores. A continuación se enfatiza brevemente acerca de las características generales de algunos grupos farmacológicos y drogas específicas, con las cuales se debe relacionar el médico intensivista ante una paciente embarazada gravemente enferma, ayudándolo en la toma de decisiones terapéuticas. Se conoce que además del riesgo asociado con la exposición fetal a drogas teratogénicas, existe riesgo asociado con la desinformación acerca de la teratogenicidad de muchos fármacos, lo cual pudiera llevar a los abortos provocados (legrados) u otros métodos de interrupción de la gestación innecesarios o contrariamente a la evitación de una terapia farmacológica necesaria. Se hace obligatorio que todo personal especializado vinculado con la atención de la paciente obstétrica en estado crítico tenga los conocimientos mínimos acerca de los principios farmacológicos generales y de aquellos grupos de medicamentos que forman parte del arsenal terapéutico. Aunque no es objetivo de este capítulo, es necesario recordar que antes del uso de un determinado fármaco en la gestante, al menos debemos conocer los 4 parámetros farmacocinéticos de este (absorción, distribución, biotransformacion y excreción) (eliminación o aclaramiento) y en este caso particular el paso placentario de dicha sustancia, su actividad embriotóxica y/o teratogénica y su concentración en la leche mater-

na. Además es muy importante sobre todo en este tipo de paciente donde la combinación de varias sustancias, como parte de la terapéutica por un estado crítico, lejos de beneficiar pudiera provocar interacciones entre estas (especialmente las interacciones sinérgicas) empeorando su condición.

MEDICAMENTOS DE USO COMÚN EN LAS UTI. OBSERVACIONES FARMACOLÓGICAS Analgésicos no opiáceos y antipiréticos. Ácido acetil salicílico. No debe administrarse durante el embarazo y/o 5 días antes del nacimiento, pues atraviesa la barrera placentaria. Puede producir sangrado excesivo, disfunción plaquetaria e hipertensión pulmonar en el recién nacido, se ha descrito intoxicación congénita, CIUR, disminución en la producción de tromboxanos, hemorragias intraventriculares, y cierre precoz del conducto arterioso en pretérminos. Dipirona. Debe evitarse su administración sobre todo entre el 6 y 15 día de la gestación debido a su potencial efecto para producir agranulocitosis y otras manifestaciones indeseables como las dérmicas, alergias, vasculitis, eritema multiforme y en grado extremo necrólisis tóxica epidérmica (síndrome de Lyell). Se sugiere durante el embarazo valorar riesgo-beneficio y el uso de otros analgésicos. Acetaminofén. Se ha observado que en intoxicaciones maternas el acetaminofén, al cruzar libremente la barrera placentaria ocasiona la muerte del feto por necrosis hepática masiva. La intoxicación materna se trata con acetilcisteína, aunque no protege al hígado fetal, pues esta sustancia no atraviesa la barrera placentaria. Analgésicos narcóticos. Meperidina. Utilizado aun en dosis terapéuticas puede provocar depresión neurológica y respiratoria que suele durar hasta 4 horas, tanto en la madre como en el feto/neonato, siendo más severa en el prematuro debido a la acumulación de su metabolito normeperidina. No tiene efecto teratogénico comprobado, el efecto depresor puede ser revertido por la naloxona. Fentanyl y morfina. Este primer fármaco comúnmente utilizado para el alivio del dolor en los estados posoperatorios, tiene acción analgésica de corta duración (dosis simple). Si se utiliza en infusión se hace necesario el manejo de la vía aérea (intubación endotraqueal, relajación muscular e inconciencia). Su uso se asocia con depresión respiratoria severa (tórax

leñoso), no es teratogénico. Se asocia con trombocitopenia, arritmias y distrés fetal. La morfina utilizada por cualquier vía para el alivio del dolor se relaciona también con el peligro de depresión respiratoria madre/feto. Quizás dentro de este grupo debemos hacer mención a un grupo de fármacos que, aunque no es frecuente en nuestro medio, existe la posibilidad real de intoxicación aguda o crónica de la paciente obstétrica con sustancias naturales o sintéticas alucinógenas utilizadas para provocar placer o disforia (derivados del opio, la marihuana , crack, etc.), de las cuales la mayoría de nuestros galenos desconocen, pues nuestro país mantiene férrea vigilancia para que ese flagelo no afecte a nuestros ciudadanos. De acuerdo con la literatura revisada la mayoría coincide en el efecto deletéreo, tanto para la madre como para el feto, por el uso y abuso de este tipo de sustancia, por su paso a través de la placenta y leche materna, provocando múltiples alteraciones que van desde el hipocrecimiento fetal, la incidencia de abrupto placentario, así como otras anormalidades placentarias, muertes fetales y trastornos neuroconductuales en el futuro neonato. Anestésicos generales. Thiopental sódico. Ha sido utilizado como agente inductor del sueño en las salas de terapia para el manejo de la ventilación mecánica y/o provocar coma barbitúrico (poscirugía neurológica, traumatismos, etc.). Su uso en infusión por tiempo prolongado no es recomendable por el peligro de daño hepático; puede atravesar la barrera placentaria y deprimir al feto, dependiendo de la dosis administrada a la madre, del tiempo transcurrido y de la maduración fetal. Ketamina. Muchas veces utilizado como anestésico intravenoso para procederes quirúrgicos cortos y curas cruentas en las UTI. Se ha visto que tiene efectos variables sobre el tono y la contractilidad uterina, pudiendo inducir contracciones de forma parecida a la ergometrina si se administra en el primer trimestre del embarazo, pero sin ningún efecto en el tercer trimestre (se reducen las terminaciones nerviosas). Su acción sobre la contractilidad uterina depende de la dosis y de los niveles de catecolaminas circulantes. Atraviesa fácilmente la barrera placentaria, aumentando el tono muscular en el recién nacido. No se ha demostrado teratogenicidad. Propofol (diprivan). Fármaco popularmente utilizado en nuestras unidades y salón de operaciones, aprovechando sus ventajas de corta duración y despertar sin efecto residual. Esta emulsión blanquecina compuesta por aceite de soya, glicerol y lecitina de la yema del huevo, con una biotransformacion y aclaramiento 10 veces más rápido que el tiopental, no se ha demos1335 TERAPIA INTENSIVA

trado que afecte al feto cuando se utiliza en dosis únicas en métodos de inducción (cesáreas, procederes cortos, etc.), sin embargo, las firmas comercializadoras no recomiendan su uso prolongado en forma de anestesia intravenosa total (total intravenous analgesia [TIVA]), sedaciones de larga duración en las UTI ni en la embarazadas, ni en niños debido a su asociación con casos de lipemia, acidosis metabólica y muerte. Óxido nitroso (N2O). Pudiera ser necesario su uso en una paciente gestante y en estado crítico que necesite intervención quirúrgica, por lo que es vital conocer que este gas atraviesa de forma rápida la barrera útero placentaria y que se han descrito efectos teratogénicos con su uso prolongado, al parecer por la interacción que ejerce sobre la vitamina B12 e incrementa la tasa de abortos espontáneos. Agentes halogenados (fluothane, sevofluorane, enfluorane e isofluorane). Se ha intentado utilizarlos para facilitar el manejo de la vía aérea en el paciente grave, pero sus acciones depresoras cardiovascular (halothane), su nefrotoxicidad (metoxiflurane) y hepatotoxicidad (la mayoría de estos) han limitado su uso en la paciente en estado crítico. Producen depresión de la contractilidad uterina debido a sus acciones vasodilatadoras y depresoras cardiovascular (halothane fundamentalmente), pueden provocar en el feto estado hipóxico y acidótico, e incrementar los sangramientos uterino y de otra índole. Estudios epidemiológicos indican que estos agentes inhalatorios pueden ejercer efectos tóxicos sobre la reproducción con mayor incidencia de abortos o anomalías congénitas; se ha visto anomalías esqueléticas en animales. Anestésicos locales. Lidocaína, bupivacaína, procaína, etc. Los anestésicos locales del grupo amida son comúnmente utilizados en determinados momentos según sus indicaciones en las gestantes graves, por lo que se debe conocer que administrados por cualquiera de las vías posibles pudiera tener efectos directos sobre el feto, determinado por la cantidad efectiva de la droga en los tejidos fetales. Estos anestésicos atraviesan la placenta por difusión pasiva, lo cual depende de múltiples condicionales materno-fetales. Los efectos indeseados en el feto pueden deberse a alteraciones de la perfusión placentaria por cambios en el gasto cardíaco materno, y en la resistencia periférica por el fármaco, lo que provoca el fenómeno de "atrapamiento iónico" de la droga en los tejidos fetales. La lidocaína utilizada frecuentemente como droga antiarrítmica en las UTI aparece en menos de 1 min en la circulación fetal; en depencia de la dosis utilizada es responsable de la disminución de la variabilidad cardía-

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ca fetal y de bradicardia transitoria en el feto y neonato, por lo que este requiere vigilancia. La procaína es metabolizada de forma rápida en el tejido materno y en el caso de la bupivacaína atraviesa en menor proporción la placenta, y sus cuidados de toxicidad se limitan a inyecciones intravasculares inadvertidas. Relajantes musculares. Succinil-colina, pancuroniun (pavulon) y pipecuronium (arduan). Son casi siempre empleados para facilitar la intubación rápida y en la ventilación mecánica, para mejor acople dispositivo-paciente. Con el uso repetitivo y/o prolongado de succinilcolina se ha visto bradicardia materna e hiperpotasemia, por lo que la precaución se valora según las condiciones que sigan con potasio alto. Los relajantes no despolarizantes en general se han asociado con la formación trombótica venosa. La administración de pancuronio durante períodos prolongados ha sido asociada con malformaciones mandibulares en el feto, aunque la mayoría de estos agentes no atraviesan de manera fácil la placenta, debido a su estructura polar, su uso prolongado pudiera implicar acumulación fetal y provocar apnea al nacer. Tranquilizantes, sedantes e hipnóticos. Benzodiazepinas. A menudo se emplean para incrementar la tolerancia de la ventilación mecánica; los efectos sobre el feto deben ser considerados. De las benzodiazepinas, el diazepam ha sido asociado con un incremento en la incidencia de labio leporino y/o paladar hendido, especialmente cuando el fármaco se usa en el primer y segundo trimestres. Considerado como factor de riesgo D; puede provocar hipotonía, letargia, pobre succión e hipotermia en el feto, luego de ser administrado a la madre. En otros reportes afirman que la mayoría de las benzodiazepinas provocan síndrome de abstinencia ante la ingestión oral crónica de la madre, y se asocian a malformaciones uterogenitales. El clorodiazepóxido se asocia con irritabilidad neonatal y con algunas malformaciones. Droperidol. Pudiera usarse como tranquilizante en pacientes excitados en la sala de terapia, aunque su uso repetitivio puede provocar síntomas de extrapiramidalismo que pueden aparecer en el feto. Difenhidramina. Empleado como antihistamínico ante reacciones de hipersensibilidad menor a fármacos y transfusiones, su uso en las primeras semanas del embarazo se asocia con temblores y diarreas, pero no se ha demostrado teratogenicidad con el fármaco. Antidepresivos y antipsicóticos. Aunque existen datos limitados en relación con el uso de este grupo de fármacos en la paciente obstétrica, se sabe que a tra-

vés de estudios recientes su paso placentario es incompleto, proveen una cuantificación inicial en sangre materna con escasa exposición fetal, aunque existen diferencias significativas en cuanto a los resultados individuales, al parecer relacionado con otras variables vinculadas con las sustacias antipsicóticas estudiadas, sin embargo, otros estudios que involucran a los antidepresivos tricíclicos informan considerable exposición fetal a este último grupo. Antiarrítmicos. Quinidina. Se ha usado en mujeres con taquicardia ventricular ideopática durante el embarazo, en dosis de 200 a 400 mg cada 4 u 8 horas. Se relaciona con bajo peso al nacer y trombocitopenia neonatal. Antihipertensivos. Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, labetalol, nadolol, oxprenolol, acebutolol, etc. Se ha recurrido frecuentemente a este grupo en las gestantes en estado crítico y se han realizado numerosos estudios en relación con su utilidad. Se conoce que todos los bloqueadores no selectivos beta1 y beta2, administrados durante el embarazo en dosis terapéuticas, atraviesan la barrera placentaria y de forma general se han relacionado con la inducción de contracciones uterinas, broncospasmos, bradicardias, mayor sensibilidad a la insulina provocando hipoglicemias, depresión respiratoria en el período neonatal e interfieren en el crecimiento fetal. En nuestras unidades se ha utilizado el propranolol y atenolol para revertir o antagonizar la taquicardia refleja aguda y mortal, inducida por vasodilatadores, pero en el caso de las gestantes no es recomendable debido a su adversidad demostrada. Se prefieren otros betabloqueadores selectivos como el labetalol y metoprolol, que aunque no están excentos de efectos adversos, estos se reportan en menor proporción. Diuréticos (furosemida, hidroclorotiazidas, clortalidona y acetazolamida). Estos pueden provocar disminución de la presión arterial al inducir una reducción en el volumen plasmático, este efecto a largo plazo pudiera estar relacionado con mayor incidencia de retardo del crecimiento intrauterino, debido a la deficiencia del riego útero-placentario, pero además pudieran agravar la hipovolemia en las pacientes preeclámpticas en estado crítico y solo se justifica su uso en el edema agudo pulmonar, anasarca y necrosis tubular aguda. Los diuréticos tiacídicos afectan el número y función de las plaquetas del feto y el neonato, producen hiponatremia e hipocaliemia, además se ha visto hipoglicemia. La espironolactona, administrada en la 2 ó 3 semana de la gestación, atraviesa la barrera placentaria

y tiene un efecto antiandrogénico, provoca feminización en los fetos masculinos. Se ha reportado, ademas de los efectos mencionados, depleción significativa de potasio con el uso de la furosemida. La acetazolamida al final del embarazo produce deshidratación neonatal. Simpaticolíticos (metildopa y clonidina). Dentro de este grupo la metildopa goza de gran aceptación y ha demostrado evidente seguridad, se sabe que alcanza niveles en el feto iguales a los de la madre, por lo que se ha reportado disminución del perímetro cefálico aunque sin explicación clínica, se ha informado además obstrucción nasal con dificultad respiratoria en neonatos de madres con tratamientos prolongados y CIUR. La clonidina produce cambios hemodinámicos que pudieran interferir en el riego uteroplacentario, no hay mucha experencia con su uso. Vasodilatadores de acción directa (hidralazina, nitroglicerina, trimetafán y diazóxido). La hidralazina es el vasodilatador de uso más frecuente en las embarazadas con hipertensión gestacional, avalado por el incremento del flujo sanguíneo uteroplacentario; no obstante, se ha visto que puede atravesar la barrera placentaria y producir hipotensión en el recién nacido, hipotermia y aumenta la incidencia de trombocitopenia, además de un fenómeno de "acción residual". El diazóxido es un vasodilatador de acción más rápida que la hidralazina, se emplea en tratamiento agudo intravenoso, se ha relacionado con hiperglicemia neonatal y alopecia. Cuando se ha usado en dosis de 300 mg intravenoso se ha visto hipotensión severa e isquemia cerebral aguda. Se ha observado toxicidad potencial en el feto y recién nacido por tiocianato con la administración de nitroprusiato sódico de forma prolongada en el control de la hipertensión aguda del embarazo. La nitroglicerina, un venodilatador primario con acción dilatadora en las arterias, según su concentración limita su uso en la embarazada, debido a los reportes de disminución de la variabilidad latido a latido en el feto al producir pérdida de la autorregulación cerebral con mayor presión intracraneal en el feto. El trimetafán es un bloqueador ganglionar de acción rápida muy útil en situaciones de emergencias en cortos períodos, pues produce taquifilaxia y es necesario conocer la posibilidad de confusión, debido a su propiedad de dilatación pupilar cuando concomite la hipertensión con algún trastorno intracraneal con sospecha de midriasis como signo de daño cerebral. Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina). La nifedipina es un antihipertensor oral con propiedades tocolíticas y efectos adversos mínimos en la

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embarazada y demostrablemente nulo en el feto. Debe evitarse su uso por resultar peligroso en combinación con bloqueadores beta y con sulfato de magnesio, algunos han reportado hiperbilirrubinemia. Inhibidores de la enzima convertasa (captopril, enalapril, etc.). No se recomiendan su uso durante el embarazo. Ensayos clínicos han demostrado elevado índice de mortalidad en los neonatos. Se han asociado con CIUR, oligoamnios, malformaciones congénitas, falla renal neonatal, etc. Además, resultan ineficaces para reducir la presión arterial en preeclámpticas durante el puerperio inmediato. Otros hipotensores (reserpina). La reserpina se ha asociado con desórdenes nasales, cianosis, letargia y pobre succión. Ionotrópicos y digitálicos. Dopamina, dobutamina, epinefrina y digoxina. Cuando una gestante es admitida en la UTI por contractilidad cardíaca inadecuada, falla cardíaca, estado de shock o taquiarritmias, la terapia inotrópica y/o digitálica pudiera ser requerida. Aunque las recomendaciones para el uso de estas drogas en el embarazo no han sido bien establecidas, el uso de la dopamina y la dobutamina afectan el flujo sanguíneo uterino secundario a los efectos alfa y beta agonistas. La epinefrina pudiera aumentar la presión sanguínea materna mientras reduce significativamente el flujo sanguíneo uterino, además, su efecto betaagonista puede disminuir la contractilidad uterina. El hecho de que la madre tenga falla cardíaca y/o shock constituye agresión muy severa al feto, a la que se suman los efectos farmacológicos de la droga sobre la circulación; no obstante, estudios en animales no han mostrado evidencia de malformaciones o teratogenicidad, es necesario la monitorización continua de la condición fetal. La digoxina durante el embarazo atraviesa rápido la placenta alcanzando niveles séricos proporcionales en el feto y este en ocasiones presenta taquiarritmias, aunque relacionan los digitálicos con muerte neonatal y prematuridad no se ha demostrado teratogenicidad. Anticonvulsivos. Este grupo de fármacos se transfiere significativamente a través de la placenta. Sulfato de magnesio, difenilhidantoína sódica, carbamazepina y fenobarbital. El sulfato de magnesio administrado en la gestante eclámptica, para disminuir la incidencia de convulsiones, puede provocar en la madre disminución de la fuerza muscular, apnea, hiporreflexia y anuria, así como al atravesar la barrera placentaria puede ocasionar CIUR, Apgar bajo, hipotonía e hiporreflexia fetal. La combinación de la difenilhidantoína con una o más droga en la atención de la madre con epilepsia TERAPIA INTENSIVA 1338

eleva el riesgo de alteraciones neurológicas, el síndrome fetal ocasionado por la difenilhidantoína se caracteriza por fascie dismórfica, hipoplasia del puente nasal, epicanto, CIUR, retraso mental, cardiopatías, cataratas, hemorragia neonatal y mayor probabilidad de neuroblastoma, por lo que debe evitarse su uso durante el embarazo y valorar el uso de fenobarbital; aunque este fármaco se ha asociado con enfermedad hemorrágica su administración durante el primer trimestre se relaciona con escasos reportes de facie dismórfica, hipertelorismo, puente nasal deprimido y ptosis palpebral además se dice que el 90 % de los recién nacidos de madres que lo utilizan pueden ser normales. Estudios controlados han demostrado la teratogenicidad de la carbamazepina como los defectos del tubo neural, hepatitis colestácica, labio y paladar hendido, coloboma del iris y nevo pilonidal, por lo que debe evitarse en el embarazo. Anticoagulantes. Cumarínicos (warfarina, acenocumarina). Los anticoagulantes cumarínicos atraviesan la barrera placentaria y se asocian con múltiples malfornaciones como el síndrome de la warfarina fetal, hipoplasia dental, malformaciones del SNC, microcefalia, hidrocefalia, atrofia óptica y síndrome de Dandy-Walker, por tanto deben evitarse durante el embarazo dada las embriopatías demostradas. Heparinas. Con el uso de la heparina prenatal se ha reportado que produce parto prematuro en 24 % y muerte fetal en 36 %, con riesgo al sangrado ante procederes quirúrgicos revertidos con el sulfato de protamina. Broncodilatadores. Aminofilina (teofilina), albuterol (salbutamol). La teofilina no ha sido asociada según la bibliografía revisada con alguna malformación congénita y si es necesaria puede utilizarse en el embarazo. Elevadas dosis en la madre pueden provocar reacciones tóxicas neonatales debido a la baja tasa de eliminación fetal; se ha descrito taquicardia transitoria, irritabilidad, vómitos, temblores, el neonato intoxicado puede manifestar tendencia al opistótono y síndrome de abstinencia. Los niveles séricos son iguales en la madre y en el cordón umbilical. El salbutamol puede provocar taquicardia fetal transitoria y en elevadas dosis se ha demostrado que puede provocar labio leporino y paladar hendido, al tratarse de un beta mimético, cuando es empleado al final del embarazo puede inhibir la contractilidad uterina y retrasar el trabajo de parto con atonía uterina pospartum y hemorragias. Esteroides. Prednisona, dexametasona, betametasona. La terapia con esteroides durante el embarazo se

considera segura si se administran en mujeres con amenaza de parto prematuro, disminuye la mortalidad del recién nacido pretérmino, aunque no está exenta de riesgos, pues estos han sido asociado con CIUR en humanos y algunas malformaciones congénitas en animales de laboratorio, por lo que se recomiendan las dosis efectivas más bajas. La prednisona se asocia con manifestaciones de inmunosupresión, mientras que la betametazona con hipoglicemia y leucocitosis, reduce el número de células binucleadas y el lactógeno placentario, así como la dexametazona también con incremento de la masa leucocitaria, incremento de la presión sanguínea, alteración de la perfusión placentaria e hipoxia perinatal (modelos de animales); otros estudios plantean que su uso en el embarazo tardío puede causar hipertensión fetal. Anticolinérgicos y anticolinesterásicos. Atropina y neostigmina. La atropina utilizada como medicación preanestésica y en intoxicaciones por insecticidas organofosforados transfiere la barrera placentaria y puede provocar variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal sin efecto teratogénico. La neostigmina puede utilizarse en las pacientes gestantes miasténicas sin reportes de malformaciones, solo efectos muscarínicos en el neonato como aumento de la secreción bronquial y cólicos. Hipoglicemiantes orales. Glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida y sulfonilurea. La mayoría de la literatura revisada coinciden en la elevada incidencia de muerte fetal en madres tratadas con antidiabéticos orales comparadas con las tratadas con insulina, aunque se hace difícil determinar el efecto de la droga o la diabetes mal controlada en el incremento de anomalías congénitas asociadas. Con el uso de las sulfonilureas se reportan hiperbilirrubinemias y anemia hemolítica severa, mientras que con la clorpropamida y tolbutamida se anuncia anencefalia, espina bífida, anoftalmía, paladar hendido, riñón "en herradura" e hidrocefalia. Las madres tratadas con hipoglicemiantes orales que se someterán a operación cesárea tienen riesgo de hipoglicemia severa que se transferirá al producto de la concepción. Hormonas antitiroideas. Propiltiouracilo, metimazol y carbimazol. La gestante admitida en la UTI con crisis o tormenta tiroidea se hace difícil el establecimiento de una terapéutica, pues los agentes antitiroideos aún en dosis juiciosas resultan nocivos para el feto/neonato. El retardo en el desarrollo fetal e hipotiroidismo son los efectos más comunes cuando se usan estas drogas, en un estudio controlado con menos de 100 mg al día de propiltiouracilo no se encontró de-

fectos en el desarrollo intelectual y la incidencia de bocio neonatal fue de 1 a 5 %. Antieméticos y antiácidos. Metoclopramida y bloqueadores H2 (cimetidina y ranitidina). En muchas ocasiones la paciente embarazada presenta un cuadro de hiperemesis gravídica e hiperacidez con deshidratación severa, por lo que requiere el uso de la metoclopramida y/o hidroxicina como antieméticos, los cuales pueden ser usados ya que no hay reportes de teratogenicidad, solo pudiera aparecer aumento de la prolactina materna y leve pero significativo aumento de la hormona estimulante del tiroides en sangre del cordón umbilical; se ha informado además un síndrome de abstinencia con su uso crónico (todo el embarazo). Los bloqueadores H2 parecen seguros durante el embarazo, aunque se ha asociado el uso de la cimetidina en el tercer trimestre con disfunción hepática neonatal cuando se administra a la madre en dosis terapéutica. Antimetahemoglobinizantes. Azul de metileno. Utilizado como medio de contraste diagnóstico y como terapéutico en algunas intoxicaciones exógenas (anilina). EL azul de metileno en dosis de 10 a 50 mL durante el embarazo condiciona hemólisis, hiperbilirrubinemia y metahemoglobinemia en el recién nacido. Otros agentes utilizados en las unidades de cuidados intensivos. Alcohol absoluto. Empleado frecuentemente para la prevención del embolismo graso ante politraumas con fracturas de huesos largos. El alcohol puede provocar síndrome del feto alcohólico, retraso mental, microcefalia, hipotonía, hiperactividad, micrognatia, retrognatia, microftalmía y ocasionalmente enfermedad en los ojos, corazón, riñones, gónadas, piel, músculo y esqueleto, en dependencia de la cantidad utilizada y del momento de la embriogénesis. Contrastes iodados. La utilización de medios radiopacos yodado puede suprimir la función tiroidea fetal al tranferirse a través de la placenta. Dióxido de carbono (CO2). Puede ser consumido en el tratamiento ventilatorio de la alcalosis respiratoria, proporcionando un ambiente rico en CO2 o ante la necesidad de un estudio laparoscópico (insuflación en cavidad abdominal). Es necesario tener en cuenta que el CO2 utilizado en la gestante pudiera ocasionar atrofia cerebral, retraso mental, desórdenes espásticos, convulsión, microcefalia y muerte fetal/neonatal. Soluciones de nutrición parenteral y suplementos. Las soluciones de nutrición parenteral empleadas durante el embarazo no se han asociado con problemas en el feto, aunque algunos efectos provocados en la madre cuando hay un uso prolongado pudieran repercutir en el feto-neonato como la hiperglicemia, hiperlipidemias, etc. 1339 TERAPIA INTENSIVA

Los suplementos vitamínicos en infusión y oligoelementos necesarios para el metabolismo pudieran traer algún efecto nocivo como la piridoxina se asocia con convulsiones por síndrome de dependencia fetal, la vitamina A en sobredosis se asocia con reportes de malformaciones urogenitales, del tubo neural y cardiovasculares; con la vitamina D se reportan estenosis aórtica e hipercalcemia infantil y con la vitamina K, ictericia y hemólisis. Durante el embarazo temprano los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga pueden acumularse en los depósitos de grasa materna y estar disponibles para la transferencia placentaria tardíamente, cuando la tasa de crecimiento fetal es máxima y los requerimientos se incrementan. Antibióticos, quimioterápicos y antiparasitarios. Penicilinas y cefalosporinas. Son categorizadas como clase B según la FDA. Las penicilinas han estado disponibles por muchos años, al igual que el ampicillín. Estos no son los causantes de malformaciones mayores o menores cuando son administrados durante el embarazo. De todas las cefalosporinas empleadas en el humano hasta el presente, en los estudios controlados no se ha demostrado asociación con anormalidades fetales. Las drogas de esta clase son ampliamente utilizadas en las profilaxis de procesos infecciosos durante el embarazo. En este aspecto se han realizado numerosos ensayos clínicos fundamentalmente farmacocinéticos en modelos humanos, utilizando dosis límites como es el caso del cefsulodin (útil en las infecciones perinatales por pseudomonas), el cefmenoxime (utilizado en las corioamnionitis) y se ha demostrado no solo su uso, sino la baja incidencia de efectos colaterales, y de anormalidades en los test de laboratorios, bajas concentraciones en la leche materna y baja tasa de transferencia a través de la placenta, aunque estos antibióticos no son de uso común en nuestro medio. Tetraciclinas. Poseen categoría D, representa gran riesgo su uso durante el embarazo, pues alcanza niveles en sangre del cordón de 50 a 60 % de los niveles en sangre materna. Su selectividad se concentra en los dientes, al ser un quelante de calcio produce decoloración dental, hipoplasia de esmalte y tendencia a las caries. En el primer trimestre puede producir cataratas y se han reportado asociación con hipospadias, hernia inguinal e hipoplasia de miembros. La mujer embarazada es susceptible de degeneración grasa aguda del hígado que puede ser fatal. Cloramfenicol. Atravieza fácilmente la barrera placentaria sin relación constante entre los niveles materno y fetal, alcanza categoría C y no debe utilizarse

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durante el embarazo, aunque no se ha reportado malformaciones congénitas sí se ha informado depresión transitoria de la médula ósea, síndrome del "niño gris", colapso cardiovascular y degeneración medular (leucemias). Sulfonamidas y trimetroprin. Se encuentran en la categoría C de acuerdo con el riesgo beneficio, atraviesan la barrera de forma rápida y alcanzan concentraciones equivalentes en el feto. Pueden desplazar la bilirrubina y producir kernícteros si la droga es usada próximo al nacimiento, por lo que se hace necesario vigilar estrictamente al recién nacido. Aminoglucósidos. No han sido relacionados con defectos congénitos, sin embargo, algunas de las drogas de esta clase con categorías D (amikacina, kanamicina, estreptomicina) y C (gentamicina) se han relacionado con riesgo potencial de toxicidad fetal que afecta al VIII par craneal (auditivo). Existe tendencia de potencialidad sinérgica en cuanto al efecto de refuerzo del bloqueo neuromuscular con relajantes no despolarizantes en niños que nacen bajo anestesia general, por tanto, no se recomiendan su uso y deben evitarse en el embarazo. Macrólidos. No hay estudios en humanos que demuestren malformaciones fetales mayores o menores, por lo que se pudiera utilizar con seguridad en la parturienta; sin embargo, estas drogas categorizadas como B (eritromicina y clindamicina) tienen la posibilidad de provocar colestasis intrahepática reversible en la madre, lo que hace sugerir otra alternativa terapéutica antimicrobiana siempre que sea posible. Antiparasitarios, antimicobacterianos y otros quimioterápicos. El metronidazol con categoría B no ha evidenciado que aumente la posibilidad de aborto o premadurez, pero se recomienda evitar su uso en el primer trimestre del embarazo. La rifampicina que alcanza categoría C no se recomienda en el embarazo, pues se han reportado casos de enfermedad hemorrágica del recién nacido con su uso. La vancomicina se relaciona con bradicardia fetal. Antimaláricos (cloroquina y primaquina). Durante el embarazo y en dosis terapéuticas atraviesan rápidamente la placenta, tienen categoría D, muestran efectos tóxicos y oxitócicos, y favorecen el aborto. Se han reportado variedad de malformaciones como ceguera congénita, marcha inestable, coriorretinitis, microcefalia, retraso mental, trombocitopenia, atresia del esófago, etc. Estas drogas deben evitarse durante el embarazo. Antimicóticos (ketoconazol, anfotericín B y fluconazol). Es raro que la parturienta necesite terapéutica antimicótica, la mayoría de esta clase se consideran

como categoría C. Con el ketoconazol los estudios en animales de laboratorio reportan presencia de sindactilia, por lo que debe evitarse debido al peligro de daño fetal. El anfotericín B (categoría B) ha sido utilizado con cautela en la embarazada sin asociarse con defectos congénitos, aunque hay escasos reportes de abortos y recién nacidos pretérminos, por lo que no debe utilizarse ordinariamente. La griseofulvina es embriotóxica y teratogénica. Antivirales. Se consideran con categoría C en su mayoría, por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo. Recientes y novedosas revisiones comienzan a considerar y a evaluar el papel de los transportadores placentarios (proteínas resistentes a multidrogas, glicoproteínas P y la proteína resistente al cáncer de mama, etc.) en la captación y flujo de drogas utilizadas en el embarazo. El efecto de estos transportadores placentarios en el flujo de drogas a través de esta como el gliburide y numerosos inhibidores de las proteasas desde la circulación fetal, ofrece el potencial para manipular el paso de fármacos a través de la placenta; el descubrimiento de las interacciones de estas drogas con los transportadores placentarios pudiera proveer un nuevo marco para el desarrollo futuro de nuevas drogas, en el cual los medicamentos pudieran ser diseñados teniendo en cuenta el control del grado de exposición fetal y así prevenir sus riesgos.

RESUMEN La transferencia de sustancias a través de la unidad fetoplacentaria está regida por diferentes mecanismos de transporte, muy influenciado por factores maternos, placentarios, fetales y del propio fármaco. Se ha demostrado que todo el gran "arsenal" farmacológico con que se cuenta en la actualidad pudieran actuar como agentes teratogénicos potenciales ante determinadas condiciones precipitantes, de ahí que se hallan propuesto principios generales para el uso de sustancias y drogas durante la gestación. Mediante estudios experimentales en modelos animales se ha demostrado la teratogenicidad específica de algunas sustancias, lo cual representa notable ayuda para el personal médico, al transpolar estos resultados a los seres humanos y permitir su clasificación y uso, valorando el dilema riesgo-beneficio para con nuestras gestantes y el producto de la concepción. Más difícil resulta el uso de agentes farmacológicos cuando se trata de una embarazada en estado crítico, que ha requerido

la admisión en la unidad de cuidados intensivos, lo que obliga a la meditación y profundización del pensamiento y análisis clinicofarmacológico a la hora de utilizar algunos fármacos, que si bien pudieran beneficiar el estado de la paciente, también serían capaces de empeorar su homeostasis con efectos deletéreos para la madre y el feto.

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