Therapielexikon Neurologie

Therapielexikon Neurologie

Peter Berlit (Hrsg.)

Therapielexikon Neurologie

Mit 90 Abbildungen und 110 Tabellen

Prof. Dr. Peter Berlit Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen [email protected]

3-540-67137-4 Springer Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutschen Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Thomas Mager, Heidelberg Redaktion: Sylvia Blago, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Satz: Richard Abbott, Heidelberg Gedruck auf säurefreiem Papier

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Vorwort Im klinischen Alltag des Krankenhauses oder der Arztpraxis kommt es darauf an, rasch die notwendigen Informationen für das einzelne Problem zur Hand zu haben. Herkömmliche Textbücher sind oft wenig hilfreich, weil das Auffinden der gewünschten Information über Inhaltsverzeichnis bzw. Sachregister kompliziert ist und das gewünschte Wissen sich häufig in umfangreichen Textpassagen verbirgt. Das vorliegende Therapielexikon Neurologie soll hier Abhilfe schaffen: alphabetisch geordnet werden alle im klinischen Alltag relevanten Symptome, Syndrome und Krankheitsbilder der Neurologie dargestellt. Besonderer Wert wird auf relevante diagnostische Verfahren, Differenzialdiagnose und therapeutisches Vorgehen gelegt. Die relevanten Medikamente sind mit ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil abgehandelt und auch nichtmedikamentöse Verfahren werden berücksichtigt. Auch wenn es sich um ein „Therapielexikon“ handelt, enthält dieses Buch diagnostische und differenzialdiagnostische Informationen, die für therapeutische Entscheidungen von Relevanz sind. Autoren und Herausgeber haben sich bemüht, das für den klinischen Alltag relevante Wissen in übersichtlicher Form auf neuestem Stand darzustellen – eine elektronische Version des Lexikons mit kontinuierlichem Update ist geplant. Allen Autoren, die in mühevoller Kleinarbeit die einzelnen Stichworte erarbeitet haben, sowie Frau Dr. Blago und Herrn Dr. Mager, die verlagsseitig das Projekt kontinuierlich engagiert begleitet haben, danke ich an dieser Stelle herzlich. Über Anregungen und Rückmeldungen aus dem Leserkreis würden sich alle an diesem Werk Beteiligten sehr freuen. Möge das Therapielexikon eine praktische Hilfe im Klinik- und Praxisalltag sein! Essen im Juni 2004

Peter Berlit

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Autorenverzeichnis Dr. H. Audebert Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München

Dr. R. Kollmar Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

Dr. J. Bardutzky Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

Dr. L. Kornetzky (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Prof. Dr. P. Berlit (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Dr. M. Kornhuber (*) Neurologische Universitätsklinik Ernst-Grube-Straße 20 06097 Halle

Dr. E. Bonmann Arzt für Neurologie und Psychiatrie Hochstraße 48 46236 Bottrop Prof. Dr. O. Ceballos-Baumann Neurologische Klinik der TUM Möhlstraße 28 81675 München

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Prof. Dr. R. L. Haberl (*) Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München Dr. P. Hopp Neurologische Klinik, Zentrum Epilepsie Universität Erlangen Schwabachanlage 6 91054 Erlangen PD Dr. A. Jaspert-Grehl (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen Dr. E. Jüttler Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Dr. B. Kis (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Prof. Dr. E. Kuensch Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock Dr. E. Mix Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock Dr. C. Samii (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen Prof. Dr. U. Schlegel (*) Neurologische Klinik der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn Dr. J.-M. Schneidewind-Müller Ringstraße 7 66424 Homburg Dr. A. Schreiber Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München Prof. Dr. S. Schwab (*) Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

VIII Prof. Dr. H. Stefan (*) Neurologische Klinik Universität Erlangen Schwabachanlage 6 91054 Erlangen

Prof. Dr. U. K. Zettl (*) Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

Dr. M. Wittstock Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

Dr. H. Zettl Tumorzentrum Universität Rostock Südstadtring 18059 Rostock

Dr. A. Wolters Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

A

Abciximab Definition Abciximab ist ein monoklonales Antikörperfragment.

Zubereitung ReoPro® Infusionslösungskonzentrat.

Wirkungen Abciximab gehört zur Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer. Abciximab bindet selektiv an GpIIb/IIIa-Rezeptoren, die durch strukturelle Veränderungen nach Aktivierung der Thrombozyten auf deren Oberfläche verfügbar werden. Der GpIIb/IIIa-Rezeptor ist plättchenspezifisch und vermittelt die durch alle physiologischen Agonisten induzierte Plättchenaggregation, hat aber keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die Plättchenadhäsion. Durch die Bindung von Abciximab wird insbesondere die Bindung von Fibrinogen und des von Willebrand-Faktors, die für die Plättchenaggregation von entscheidender Bedeutung sind, sowie von anderen adhäsiven Molekülen wie Fibronection und Vitronection an den GpIIb/IIIa-Rezeptor verhindert. Abciximab bindet schnell und selektiv mit hoher Affinität an die GpIIb/IIIa-Rezeptoren und führt dadurch zu einer konzentrationsabhängigen Hemmung der Plättchenaggregation. Die Bindung des Antikörpers an die Thrombozyten ist reversibel. Zwischen der Anzahl der durch Abciximab blockierten GpIIb/IIIa-Rezeptoren und der Hemmung der Plättchenaggregation besteht eine sehr gute Korrelation; eine nahezu vollständige Hemmung der Aggregation wird erreicht, wenn 80% oder mehr Rezeptoren blockiert sind. Eine Blockade von mindestens 80% der Rezeptoren wird unmittelbar nach der i. v. Bolusinjektion von Abciximab in einer Dosis von 0,25 mg/kg erreicht. Die Re-

zeptorblockade ist reversibel und sinkt 24 h nach Injektion auf ca. 50% des anfänglichen Niveaus. Abciximab hemmt signifikant die durch den Gewebefaktor in Gegenwart von Plättchen induzierte Bildung von Thrombin, ein Mechanismus, der zur antithrombotischen Wirksamkeit des Antikörpers beitragen kann. Die klinischen Wirkungen von Abciximab wurden in der multizentrischen Phase-III-EPICStudie an 2099 Hochrisikopatienten untersucht. Bei Kombination mit Abciximab in einer Dosis von 0,25 mg/kg i.v. als Bolus mit anschließender 12stündiger Infusion von 10 μg/min wurde bei Patienten mit koronarer Angioplastie die Inzidenz ischämischer Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt) innerhalb von 30 Tagen um 34,8%, nach 6 Monaten um 30,4% im Vergleich zur Plazebogruppe gesenkt. Durch die Kombination von Plättchenfunktionshemmung und Antikoagulation traten bei den Patienten vermehrt Blutungen auf, die jedoch beherrschbar waren. Schlaganfälle und andere lebensbedrohliche Komplikationen waren in der Abciximab-Gruppe nicht signifikant häufiger als in der Plazebogruppe.

Resorption Abciximab muss i. v. appliziert werden. Im Anschluss an die i. v. Injektion fallen die freien Plasmakonzentrationen sehr schnell ab, wahrscheinlich durch die Bindung des Antikörpers an den GpIIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten. Die Halbwertzeit beträgt in der initialen Phase ca. 10 min und in der sekundären Phase ca. 30 min. Die i. v. Gabe einer Bolusinjektion von 0,25 mg/kg Abciximab, gefolgt von einer kontinuierlichen i. v. Infusion von 10 μg/min führt zu relativ konstanten Plasmaspiegeln während der Infusionsdauer.

Wirkungsverlauf Eine einmalige Bolusinjektion führt zu einer raschen und dosisabhängigen Hemmung der

Abduzensparese

Anwendungsgebiete Abciximab ist womöglich indiziert bei Hochrisikopatienten, bei denen eine perkutane transluminale Angioplastie (PTCA) durchgeführt wird, auch zusätzlich zur Anwendung von Heparin und Acetylsalicylsäure. Es sollte nur in spezialisierten Einrichtungen eingesetzt und auf Patienten mit einem hohen Risiko für akute Thrombosen beschränkt werden. Für die neurologischen Indikationen liegen bislang nur Einzelfallbeschreibungen vor.

Dosierung und Art der Anwendung

allergischer Reaktionen, Thrombozytopenien oder unkontrollierter Blutungen ist die Gabe von Abciximab sofort zu beenden. Im Fall einer Thrombozytopenie und nicht kontrollierbarer Blutungen wird die Transfusion von Thrombozyten empfohlen.

Abduzensparese 3

Thrombozytenaggregation. Die Thrombozytenfunktion nach Applikation von Abciximab normalisiert sich innerhalb von 48 h.

Nervus abducens,

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Läsion

Absencen

Die empfohlene Dosis beträgt 0,25 mg/kgKG als i. v. Bolusinjektion 10 min vor PTCA mit anschließender kontinuierlicher i. v. Infusion von 10 μg/min über 12 h.

Synonyme

Unerwünschte Wirkungen

Epileptische Anfallsform mit sehr kurz andauernder Störung des Bewusstseins und einer Amnesie für diese Phase. Typisch sind abrupter Beginn und Ende des üblicherweise bis 15 Sekunden andauernden Anfalls, im Gegensatz zum komplex-fokalen Anfall kommt es nicht zu einer postiktualen Umdämmerung. Sind Abbruch der gerade ausgeführten Tätigkeit, Abwesenheit und ein starrer Blick die einzigen erkennbaren klinischen Zeichen, handelt es sich um eine einfache Absence. Bei komplexen Absencen treten neben dem Leitsymptom der Bewusstseinsstörung zusätzlich milde klonische (z. B. rhythmische Myoklonien im Bereich der Augenlider oder Mundwinkel bzw. anderer Muskelgruppen), tonische (z. B. Aufwärtsbewegung der Bulbi, Kopfreklination, Retropulsionsbewegung des Rumpfes nach hinten), atonische (z. B. Tonusverlust der Kopfhaltemuskulatur) Komponenten oder Automatismen (z. B. oral-alimentäre Automatismen, Grimassieren, Nesteln, Umherlaufen). Weiterhin können vegetative Phänomene in Form von Gesichtsblässe oder - rötung, Mydriasis, Herzrhythmusänderungen, selten auch Speichelfluss oder Urinabgang hinzutreten [1]. Eine Sonderform stellen die myoklonischen Absencen dar, die von starken bilateralen rhythmischen Zuckungen vor allem der proximalen Muskulatur der oberen Extremitäten begleitet sind. Atypische Absencen (Synonym: Petit Mal vari-

Allergische Reaktionen wurden nach einmaliger Anwendung von Abciximab noch nicht beobachtet, können aber potenziell jederzeit auftreten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Abciximab gehören Blutungskomplikationen, die insbesondere an der arteriellen Punktionsstelle, aber auch im Gastrointestinal- und Urogenitalbereich sowie retroperitoneal auftreten können. Bradykardie, Hypotonie, Thrombozytopenie, Übelkeit, Erbrechen, Fieber kommen vor.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Abciximab soll nicht angewendet werden bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen murine monoklonale Antikörper. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit inneren Blutungen, mit intrakraniellen, intraspinalen und größeren Operationen während der letzten 2 Monate sowie bekannter Blutungsneigung oder vorbestehender Thrombozytopenie. Da es gegenwärtig keine Kenntnisse hinsichtlich embryotoxischer, teratogener oder mutagener Wirkungen von Abciximab gibt, sollte es Schwangeren nur gegeben werden, wenn es unbedingt notwendig ist.

Toxikologie Erfahrungen mit Überdosierungen von Abciximab liegen nicht vor. Beim Auftreten akuter

Absenzen, Petit Mal

Definition

Absencen, juvenile

dauer (>30 s) und unilateraler Beginn der Spike-Wave-Aktivität hinweisen können.

Therapie Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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ant) unterscheiden sich von den typischen sowohl klinisch als auch elektroenzephalographisch. Sie beginnen und enden weniger abrupt, sind häufiger von tonischen Phänomenen begleitet und weisen seltener Automatismen auf.

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Einleitung

Bewertung

Absencen sind generalisierte Anfälle, wobei sich sowohl klinisch als auch im Elektroenzephalogramm bereits initial eine Einbeziehung beider Hemisphären in die Anfallsaktivität zeigt. Typische Absencen treten im Rahmen folgender generalisierter idiopathischer Epilepsiesyndrome auf: Pyknolepsie ( Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)), juvenile Absencenepilepsie ( Absencen, juvenile) und juvenile myoklonische Epilepsie ( Impulsiv-Petit-Mal-Epilepsie). Die Epilepsie mit myoklonischen Absencen ist gekennzeichnet durch eine häufig gestörte mentale Entwicklung und schlechteres Ansprechen auf Pharmakotherapie. Atypische Absencen sind Bestandteil symptomatischer generalisierter Epilepsien ( LennoxGastaut-Syndrom).

Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Prognose Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Literatur 1. Stefan H, Snead OC III (1997). Absence seizures. In: Engel J Jr, Peadley T (eds) Epilepsy. A comprehensive textbook. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 579590.

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Diagnostik Im Elektroenzephalogramm zeigt sich während der Absence ein rhythmischer generalisierter 3/ s-Spike-Wave-Paroxysmus, wobei die Frequenz zwischen 2,5–4/s variieren kann und häufig im Anfallsverlauf leicht abnimmt. Im interiktualen EEG finden sich bei üblicherweise normaler Hintergrundaktivität gelegentlich einzelne generalisierte Spike-Wave-Komplexe. Typische Absencen lassen sich gut durch Hyperventilation provozieren. Das iktuale EEG atypischer Absencen ist gekennzeichnet durch eine langsame (<2/s), mehr oder weniger regelmäßige Spike-WaveAktivität, es können aber auch schnellere oder andere paroxysmale Aktivitäten auftreten. Die paroxysmalen EEG-Veränderungen sind beidseitig, nicht selten aber asymmetrisch. Eine abnorme Hintergrundaktivität (Verlangsamung des Grundrhythmus, Allgemeinveränderung) und irreguläre sowie häufig asymmetrische hypersynchrone Aktivität prägen das interiktuale EEG. Differenzialdiagnostisch sind vor allem komplex-partielle Anfälle mit absenceartiger Symptomatik abzugrenzen, worauf längere Anfalls-

Absencen, juvenile Synonyme Juvenile Absencenepilepsie, Epilepsie mit spanioleptischen Absencen

Definition Idiopathische generalisierte Epilepsie mit Absencen bei Jugendlichen mit normaler psychomentaler und körperlicher Entwicklung. Das bevorzugte Manifestationsalter liegt bei fehlender Geschlechtspräferenz zwischen dem 10. und 17. Lebensjahr. Die Absencen unterscheiden sich phänomenologisch nicht von den Absencen der Pyknolepsie, wobei Absencen mit Retropulsivbewegung seltener vorkommen. Die Anfallsfrequenz ist niedrig, im Gegensatz zur Pyknolepsie kommt es nicht zu einem täglichen gehäuftem Auftreten. Bei bis zu 80% der Patienten treten zusätzlich generalisierte tonisch-klonische Anfälle auf (in der Regel Aufwach-Grand-Mal), daneben werden gelegentlich auch myoklonische Anfälle beobachtet.

Einleitung Idiopathische generalisierte Epilepsie (nach der Klassifikation der International League against

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Abszess, Hirnabszess

Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)

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Therapie Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)

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Prognose Wie auch die Pyknolepsie hat auch die juvenile Absencenepilepsie eine gute Behandlungsprognose, 70–85% der Patienten werden unter Therapie anfallsfrei.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie). 3

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399.

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Diagnostik

bellär >okzipital. Multiple Abszedierung in 5– 20%. Klinik: Mild bis fulminante Verläufe, häufig kurze Anamnesedauer (<2 Wochen). Im Vordergrund stehen Kopfschmerzen, Meningismus, neurologische Fokalsymptomatik, psychopathologische Veränderungen, Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle, Fieber. Häufigste Erreger: Streptokokken 60–70%, Bacteroides species 20–40%, Enterobakterien 20–30%, Staphylococcus aureus 10–15%, selten Pilze, Nocardia, Pneumokokken, Haemophilus influenzae. Bei abwehrgeschwächten Patienten ist der typische Erreger Toxoplasma gondii, seltener Pilze, Mykobakterien und Listerien. 3

Epilepsy [1]). Da es bei dieser Gruppe von Epilepsien Überschneidungen zwischen den einzelnen Entitäten gibt, können neben den typischen Absencen auch (Aufwach-) Grand Mal und myoklonische Anfälle auftreten.

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Diagnostik Mittel der Wahl kraniale/zerebrale Bildgebung (Computertomographie oder Magnetresonanztomographie mit und ohne Kontrastmittel). Bei Ausbildung einer Abszessmembran typisches ringförmiges Kontrastmittelenhancement mit perifokalem Ödem. Bei Abszesseinschmelzung Spiegelbildung sichtbar. Liquorpunktion bei begründetem Verdacht auf Hirnabszess wegen geringem diagnostischem Wert (weniger als 10% der Liquorkulturen positiv!) und Gefahr der Einklemmung kontraindiziert. Mikrobiologie ( Blutkultur): Versuch der kulturellen Erregerisolation (z. B. stereotaktische Aspiration). Labor: In ca. 80–90% CRP-Anstieg, in 70% Leukozytose, in circa 50% BSG-Beschleunigung. 3

Abszess, Hirnabszess Definition Umschriebene bakteriell-eitrige Enzephalitis mit Gewebseinschmelzung und Kapselbildung. 3

Einleitung Inzidenz des Hirnabszesses trotz Antibiotika in den letzten Jahrzehnten stabil (ca. 1 Patient pro 10.000 Krankenhausaufnahmen). Zunahme und Veränderung des Erregerspektrums durch AIDS, Transplantationsmaßnahmen, Tumortherapie. Pathogenese: Ca. 50 per continuitatem durch fortgeleitete parameningeale Herde (z. B. Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis), 20% hämatogenmetastatisch (ferner Eiterherd, häufig pleuropulmonale Infekte), 10% posttraumatisch ( Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgische Operation), 15% kryptogenetisch. Lokalisation: Frontaltemporal >parietal >zere-

Therapie Systemische Antibiose entsprechend dem Erreger (insbesondere Behandlung des primären Fokus) für 4–6 Wochen, in der Initialphase (keine Abszesskapsel) bzw. bei unbekanntem Erreger Kombinationstherapie; falls erforderlich antiödematöse Therapie; im Einzelfall Entscheidung über operative Verfahren bei schon vorhandener Ringstruktur (Totalexstirpation, Sanierung des Primärfokus, stereotaktische Punktion mit Aspiration). gesichert Keine klinisch kontrollierten Studien bezüglich antibiotischer, antiödematöser oder operativer Behandlung.

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Abtropfmetastase

empirisch Kombinationstherapie: 1. Cephalosporin der 3. Generation. 2. Staphylokokken-wirksames Antibiotikum. 3. Anaerob wirksames Antibiotikum, z. B. Cefotaxim (Claforan®) 3×2 g/die i. v. (Kinder 4×50 mg/kgKG/die i. v.) plus Flucloxacillin (Staphylex®) bis 4×3 g/die i. v. (Kinder bis max. 100 mg/kgKG/die i. v. in 3 Einzeldosen) plus Metronidazol (Clont®) 3×500 mg/die i. v. (Kinder 2×10–15 mg/ kgKG/die i. v.). Bei intrakranieller Druckerhöhung: Osmotherapie, z. B. mit Mannit 20% 125 ml i. v. in 10 min bis 6×/die, kurzfristig Kortikosteroide (Dexamtethason: Fortecortin® 3×4 mg/die i. v. für wenige Tage).

Nachsorge Rezidivrate trotz antibiotischer und operativer Behandlung bei 5%. Vollständige Restitution in 50% der Überlebenden, bei 25% geringe neurologische Defizite, weitere 25% mit schweren Residuen (Psychosyndrome, Epilepsie in 30–70%, Hemiparesen). 3

Bewertung Prädisponierende Faktoren sind erworbene oder angeborene Immunmangel-Syndrome. Gesamtletalität beträgt unter Ausnutzung derzeitiger diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten 5–20%. Häufigste Todesursache sind erhöhter Hirndruck mit Einklemmung, Durchbruch des Abszesses mit Pyozephalus.

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dorsal; seltener intramedullär oder subdural. Akute Abszesse entstehen meistens hämatogen (auch i. v. bei Drogenabusus) oder iatrogen (Injektionen!), chronische meistens von Infektionen des umgebenden Gewebes (z. B. Osteomyelitis, Spondylodiszitis) ausgehend.

Diagnostik MRT, im Notfall auch Myelographie oder CT.

Therapie Zügige chirurgische Drainage und Fokussanierung parallel zu intravenöser Antibiotikagabe nach Antibiogramm. Bereits vor Erregeridentifikation muss eine empirische Therapie (Tab. 1) begonnen werden. Die Therapie sollte über mindestens 4 Wochen erfolgen (mindestens 6– 8 Wochen, falls der Abszess von einer Osteomyelitis ausging). Die Stellung von Kortikosteroiden ist nicht geklärt.

Prognose Liegt keine Plegie vor und bestehen die Defizite ≤36 h, ist die Erholung meist gut.

Abtropfmetastase Definition Liquorgene Tumorabsiedlung im Spinalkanal bei bestimmten malignen Tumoren, v. a. der hinteren Schädelgrube.

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Einleitung Prognose Ungünstige Prädiktoren für den Verlauf sind: Koma, Ventrikeleinbruch des Abszesses (Letalität jeweils 80–100%) und multiple Abszesse. Weiterhin: Pilzätiologie, verspätete Diagnose, sehr junges oder sehr hohes Alter.

Abszess, spinaler

Bestimmte Tumorentitäten, z. B. Medulloblastome, anaplastische Ependymome, Pinealistumoren, aber auch anaplastische Oligodendrogliome neigen zu einer Absiedlung von Tumorzellen in das Liquorkompartiment, die dem Liquorfluss und der Schwerkraft folgend „abtropfen“ und an den Meningen des Spinalkanals anwachsen können, wo sie flächige und/oder knotige Tumorabsiedlungen bilden können. Diese Komplikation verändert Einschätzung, Klassifikation, Prognose und Therapiekonzept.

Definition Eiteransammlung in einem abgeschlossenen Gewebehohlraum innerhalb des Spinalkanales.

Einleitung Lokalisation in 2/3 der Fälle epidural, meistens

Differenzialdiagnose Der bloße liquorzytologische Nachweis von Tumorzellen rechtfertigt nicht die Diagnose Abtropfmetastase, sondern ist v. a. postoperativ bei Medulloblastomen und Ependymomen häu-

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Abulie

Abszess, spinaler. Tab. 1: Empirische Therapie epiduraler Abszesse Kombination

und und

Substanz

Dosierung

Flucloxacilin oder Vancomycin Cefotaxim Aminoglykosid oder Metronidazol

6mal 2 g 3mal 1 g 3mal 2 g Nach Körpergewicht 3mal 0,5 g

fig. Der kernspintomographische Nachweis ist dagegen diagnostisch eindeutig.

lige Sprechverlust durch Unterbrechung der phonischen Innervation verstanden.

Prophylaxe

Einleitung

Lediglich bei makrospopisch inkompletter Resektion eines malignen Ependymoms der hinteren Schädelgrube herrscht Uneinigkeit darüber, ob eine „prophylaktische“ Bestrahlung der gesamten Neuroachse das Auftreten spinaler Abtropfmetastasen verhindert. In der Regel treten jedoch in dieser Situation auch lokoregionale Rezidive in der hinteren Schädelgrube auf, so dass der Stellenwert einer prophylaktischen Bestrahlung bei Ependymomen unklar ist. Das gleiche gilt für Keimzelltumoren der Pinealisregion. Bei Medulloblastomen jedoch ist die Radiatio der gesamten Neuroachse auch ohne Nachweis spinaler Tumorabsiedlungen integraler Bestandteil der Therapie bei über 4 Jahre alten Kindern.

Abulie findet man bei psychiatrischen Erkrankungen, insbesondere bei depressiven Syndromen und schizophrenen Psychosen, bei höhergradigen Paresen, beim motorischen Neglekt, organischen Hirnschäden und Frontalhirnsyndromen, sowie beim akinetisch-abulischen Syndrom nach Einnahme von Neuroleptika.

Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind hypokinetische Syndrome, wie Parkinson-Syndromen, Steele-RichardsonOlszewsky-Syndrom, die kortikobasale Degeneration (CBD) und dementielle Syndrome.

Prophylaxe Abhängig von der vorliegenden Grunderkrankung.

Therapie Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Tumorpathologie des Ausgangstumors.

Therapie

Prognose

gesichert Evtl. intensive logopädische Therapie.

Die Prognose wird durch das Auftreten spinaler Abtropfmetastasen getrübt, dies gilt insbesondere für Ependymome und Keimzelltumoren. Medulloblastome werden bei Nachweis spinaler Metastasen dem Tumorgrad TXM3 zugeordnet.

Ebenfalls abhängig von der Grunderkrankung.

empirisch Bei Neuroleptikamedikation Reduktion oder Umsetzen der Medikamente.

Nachsorge Logopädische Therapie.

Abulie

Bewertung Abhängig von der Grunderkrankung.

Definition

Prognose

Willenlosigkeit, psychomotorische Verlangsamung mit dem Unvermögen, Willensäußerungen erkennbar zum Ausdruck zu bringen. Im logopädischen Bereich wird als Abulie der völ-

Abhängig von der Grunderkrankung.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Abhängig von der Grunderkrankung.

Acetazolamid

Acetazolamid

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Acetazolamid reichert sich in allen CA-haltigen Geweben an, vor allem in Erythrozyten.

Zubereitungen

Elimination

Diamox® Tabletten, Diamox® parenteral Trockensubstanz, Diamox® retard Kapseln 500 mg, Diuramid Tabletten, Glaupax® Tabletten.

Acetazolamid wird nicht metabolisiert. Es wird im proximalen Tubulus über das Transportsystem für organische Anionen sezerniert und durch nichtionische Diffusion reabsorbiert. Die Substanz wird bei einmaliger Applikation binnen 24 h fast vollständig renal ausgeschieden.

Acetazolamid wird nach peroraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die Wirkung hält ca. 12 h an. Die Plasmabindung beträgt 60–90%.

Hauptanwendungsgebiet ist die Behandlung des Glaukoms. Eine heute obsolete Indikation war die Anfallsprophylaxe bei Epilepsie. Weitere Indikationen sind der Pseudotumor cerebri, der Morbus Menière und einige Formen der Ionenkanalkrankheiten (insbesondere hypokaliämische Paralyse). Empfohlene Dosis 250–500 mg alle 8–12 h. Zur Symptomprophylaxe bei der Bergsteigerkrankheit wird empfohlen, 5 Tage vor dem geplanten Aufstieg täglich jeweils 500 mg Acetazolamid einzunehmen. Dadurch können die Symptome wie Schwäche, Schwindel, Übelkeit und Atemnot vermindert werden. Bei Auftreten eines lebensbedrohlichen Lungen- oder Hirnödems ist die alleinige Therapie mit Acetazolamid nicht ausreichend. 3

Resorption

Anwendungsgebiete

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Acetazolamid ist der Hauptvertreter der Carboanhydrasehemmstoffe. Für die Carboanhydrase-hemmende Wirkung ist die Sulfonamidgruppe wesentlich, bei Arylsubstitution in der Aminogruppe geht der Hemmeffekt verloren. Die diuretische Wirkung von Acetacolamid beruht auf einer spezifischen reversiblen Hemmung der Carboanhydrase, die in der Niere vorwiegend im proximalen Tubulus vorkommt. Daneben findet sich Carboanhydrase auch in Erythrozyten, Gehirn, Auge, Magenschleimhaut und Pankreas. Eine Hemmung der CA führt zu vermehrter Ausscheidung von Natrium, Bicarbonat und Wasser. Im proximalen Tubulus werden normalerweise 50–70% des filtrierten Natriums rückresorbiert. Die Rückresorptionskapazität des proximalen Tubulus für Bicarbonat kann durch Acetazolamid fast vollständig gehemmt werden. Unter Carboanhydrasehemmung wird ein alkalischer, bicarbonatreicher Harn ausgeschieden. Die fraktionelle Natriumausscheidung nimmt um 2–5% zu. Der Bicarbonatbestand des Organismus wird reduziert, es entwickelt sich eine hyperchlorämische Azidose, die schließlich zum Wirkungsverlust von Acetazolamid führt. Durch die gesteigerte Natriumbicarbonatausscheidung kommt es zu vermehrter Elimination von Kalium, Calcium und Phophat. Unter Acetazolamid kann die Anfallshäufigkeit bei Epilepsie vermindert werden. Ursächlich werden eine Anhebung der Krampfschwelle bei metabolischer Azidose, eine Hemmung der Liquorproduktion durch den Plexus choroideus oder direkte Effekte durch den erhöhte pCO2 diskutiert. Infolge der gefäßdilatierenden Wirkung von CO2 kann es kurzfristig zur Steigerung der Hirndurchblutung kommen.

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Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen Allergische Hautreaktionen und Überempfindlichkeitserscheinungen, Urticaria, Exanthem, Fieber, Knochenmarksdepression sind selten, können aber wie bei allen Sulfonamiden auftreten. Zentralnervensystem: Bei sehr hohen Dosen sind Schwäche und Benommenheit häufig, bei hohen Dosen werden Parästhesien mit Taubheit und Kribbeln beobachtet. Thrombozytopenie, Agranulozytose und aplastische Anämie sind beschrieben. Kurzatmigkeit. Gastrointestinale Störungen, leichte Anorexie, rezidivierendes Erbrechen oder Durchfall. Leberfunktionsstörungen und Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie, Glukosetoleranzstörungen. Nephrocalcinose, durch Steigerung der renalen Iodelimination kann ein rel. Iodmangel auftreten. Hypokaliämie, metabolische Acidose.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Die Anwendung von Acetazolamid verbietet

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Acetylsalicylsäure (ASS)

sich bei Nierenversagen und Anurie, Nebenniereninsuffizienz, Hypovolämie, Natrium- und/ oder Kaliummangelzuständen, hyperchlorämischer Acidose. Bei schweren Leberfunktionsstörungen und Leberzirrhose (Präcoma und Coma hepaticum) wird durch Verminderung der Ammoniumausscheidung die hepatische Enzephalopathie verschlechtert.

Wechselwirkungen Durch Verschiebungen im Elektrolythaushalt (Kaliummangel), auch bei gleichzeitiger Gabe von Glucocorticoiden oder Laxantien Verstärkung der Wirkung von Herzglykosiden. Bei gleichzeitiger Lithiumtherapie Verstärkung der kardio- und neurotoxischen Wirkung.

Dosierung/Anwendung Erwachsene 2–4×200 mg/die (bei stark geschädigter Immunabwehr 4×400 mg/die) in Tablettenform. Kinder >2 Jahre: Erwachsenendosis, Kinder <2 Jahre: Hälfte der Erwachsenendosis. Bei i. v.-Infusion: Säuglinge bis 3 Monate, Kinder über 12 Jahre und Erwachsene mit normalem Immunsystem: Einzeldosis 5 mg/kgKG 3×/ die (bei Herpes neonatorum und Herpes-simplex-Enzephalitis beträgt die Einzeldosis 10 mg/ kgKG). Bei Patienten mit Immundefekten und Kindern ab 3 Monaten bis 12 Jahren: Einzeldosis 250 mg/m2KO 3×/die. Bei Herpes-simplex-Enzephalitis beträgt die Einzeldosis 500 mg/ m2KO.

Unerwünschte Wirkungen

ASS

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Aciclovir Zubereitungen Tabletten mit 200 mg, 400 mg, 800 mg. Trockensubstanz zur i. v.-Infusion mit 250 mg und 500 mg.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Aciclovir-ratiopharm® 200/400/800 Filmtabletten, Aciclovir 200/400/800 von ct Tabletten, Aciclovir 200/400/800 Heumann Tabletten, Zovirax® 200/400/800 Filmtabletten. Aciclovir Fresenius 250/500 mg Trockensubstanz zur i. v.-Infusion, Aciclovir-ratiopharm® 250 p. i./500 p. i. Durchstechflaschen mit Trockensubstanz zur i. v.-Infusion, Zovirax® 250 p. i./500 p. i. Durchstechflaschen mit Trockensubstanz zur i. v.-Infusion.

Anwendungsgebiete Varizella-, Herpes-simplex-, Herpes-genitalisInfektionen der Haut/Schleimhäute, Prophylaxe bei Erwachsenen (insbesondere mit geschwächter Immunabwehr) mit rezidivierender Herpesgenitalis-Infektion. Herpes-zoster-Infektion, Herpes-simplex-Enzephalitis ( Enzephalitis, Herpes-simplex-Enzephalitis), Herpes neonatorum.

Mögliche Resistenzentwicklung bei Immunsupprimierten. Bei i. v.-Infusionen kurzfristiger Anstieg von Harnstoff, Kreatinin, Leberwerten und Absinken hämatologischer Parameter. Bei Patienten mit kompliziertem Verlauf Auftreten reversibler neurologischer Erscheinungen (Verwirrtheit, Halluzinationen, Unruhe, Tremor, Krampfanfälle, Schläfrigkeit, Koma), Übelkeit, Erbrechen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Vorsicht bei gleichzeitiger Verabreichung von Wirkstoffen, die die Nierenphysiologie beeinflussen (z. B. Ciclosporin und Tacrolimus).

Wechselwirkungen Probenecid verringert die renale Ausscheidung, bei Überdosierung forcierte Diurese mit Alkalisierung des Harns oder Hämodialyse.

Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer Synonyme Atrophia cutis idiopathica

Definition Die Acrodermatitis chronica atrophicans ist die dermatologische Manifestation einer LymeBorreliose ( Borreliose) im Stadium III und ist durch livide Verfärbung und Atrophie der 3

Acetylsalicylsäure (ASS)

3

Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer

Haut insbesondere an den unteren Extremitäten gekennzeichnet.

Einleitung Die Symptomatik ist meist einseitig oder asymmetrisch und ist subjektiv fast asymptomatisch. Man unterscheidet ein infiltratives Stadium (ödematöse Schwellung der Haut mit unscharfer Begrenzung) von einem atrophischen Stadium (Zurückbildung des Ödems, pergamentartige Haut mit durchschimmernden Gefäßen). Zusätzlich kann über den Streckseiten der großen Gelenke eine fibromatöse Verdickung (Akrofibromatose) und pseudosklerodermatische Fibrosierung auftreten.

Differenzialdiagnose Eine ähnlich erscheinende Hautmanifestation haben Perniones bei chronischer Kälteexposition, das chronisch rezidivierende Erysipel und das Klippel-Trenaunay-Syndrom.

Prophylaxe Der beste Schutz vor der Lyme-Borreliose ist die Vermeidung eines Zeckenbisses. In Gebieten mit bekannter Zeckenpandemie sollte daher das Tragen von Hosen und langärmeliger Hemden obligat sein. Schutz können Insektenrepellants bieten, die auf die Haut oder Kleidung aufgetragen werden können. Zu beachten sind v. a. bei Kindern die allergischen und neurotoxischen Nebenwirkungen der Insektenabwehrmittel aufgrund der Aufnahme über die Haut. Eine prophylaktische Antibiotikagabe hat sich in klinischen Studien nicht bewährt [1]. Ein Impfstoff ist von der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA zwar zugelassen, muss auf-

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grund des schnellen Rückgangs des Antikörpertiters jedoch mindestens jährlich aufgefrischt werden und erlangt erst nach der dritten Impfung über einen Zeitraum von 12 Monaten seine Wirksamkeit [2].

Therapie gesichert Die Therapie der Acrodermatitis chronica atrophicans im noch nicht atrophischen Stadium erfolgt gewöhnlicherweise über 3 Wochen. Die in Tab. 1 aufgeführten Antibiotika sind sinnvoll. Doxycyclin sollte sogar über 4 Wochen verabreicht werden.

Prognose Durch eine adäquate antibiotische Therapie kann auch die chronische Form der Lyme-Borreliose gut behandelt werden. Die Heilungsrate bei den chronischen Formen liegt mit ca. 80– 85% jedoch niedriger als bei den akuten Formen (90–95%). Das atrophische Stadium der Acrodermatitis chronica atrophicans wird durch Antibiotikagabe nicht mehr beeinflusst, da es sich um ein Endstadium handelt.

Literatur 1. Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB, et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992; 327:1769–73. 2. Steere AC, Sikand VK, Meurice F, et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer surface protein lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 1998; 339:209–15. 3. Strie F. Principles of the diagnosis and antibiotic treatment of Lyme borreliosis. Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 911–915

Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Tab. 1: Antibiotikatherapie bei Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (nach Strie 1999) Medikament

Gabe

Dosierung

Doxycyclin

Oral

2×100– 200 mg

Kinder

Kontraindikation

Amoxicillin

Oral

3×0,5–1 g

20– 50 mg/kg

Bei Allergie

Ceftriaxon

i.v.

2g

50– 100 mg/ kg

Bei Allergie

Penicillin G

i.v.

20 MIU

0,25– 0,5 MIU

Bei Allergie

Bei Kindern, in der Schwangerschaft, Stillzeit, bei Allergie

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ACTH-Kortisol-Tagesrhythmik

ACTH-Kortisol-Tagesrhythmik Synonyme CRH-Kortikotropin-Kortisol-Tagesrhythmik

Definition Zirkadianer Rhythmus der Ausschüttung von Kortisol gesteuert durch hypophysäres ACTH, dessen Ausschüttung wiederum durch CRH kontrolliert wird.

Grundlagen ACTH, das im Hypophysenvorderlappen gebildet wird, fördert die Synthese der Glukokortikoide in der Nebennierenrinde, die daraufhin vermehrt ins Blut ausgeschüttet werden. Sowohl die Bildung von CRH als auch von ACTH wird im Sinne eines negativen Feedback durch Glukokortikoide gehemmt und durch Kälte oder Stresszustände gesteigert. Die höchsten Werte finden sich physiologischerweise am Morgen, die niedrigsten nachts. Bei verschiedenen endokrinen Erkrankungen, insbesondere beim hypophysären Hyperkortisolismus, z. B. bei Vorliegen eines Hypophysenadenoms, ist diese Tagesrhythmik aufgehoben.

Differenzialdiagnose Synkopen anderer Ursachen (Orthostase, Miktionssynkope), epileptische oder psychogene Anfälle mit oder ohne begleitende Herzrhythmusstörungen.

Prophylaxe Behandlung der Grunderkrankung, z. B. Herzinfarkt, KHK, entzündliche Schädigungen des Herzmuskels, Erkrankungen des Erregungsleitungssystems oder defekter Herzschrittmacher.

Therapie Zu unterscheiden sind Akuttherapie und Sekundärprophylaxe, die sich nach der Grunderkrankung richtet. gesichert Bei längerdauerndem Anfall: Beatmung und Herzdruckmassage, evtl. temporärer, externer Schrittmacher.

Nachsorge Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Antiarrhythmika und/oder Herzschrittmacher.

Bewertung

Synonyme Morgagni-Adams-Stokes-Anfall, Adams-Stokes-Syndrom, Adams-Stokes attack

Definition Kurz dauernde, meist anfallsartige zerebrale Hypoxämie aufgrund akuter Herzrhythmusstörungen mit Blässe, Schwindel und bei längerem Bestehen Apnoe und Pulslosigkeit mit akuter Lebensgefahr.

Einleitung Man unterscheidet ursächlich zwischen Asystolie oder extremer Bradykardie einerseits und tachykarden Herzrhythmusstörungen mit Kammerflattern oder –flimmern andererseits sowie Mischformen. Zumeist ist die Ursache aber ein AV-Block III°. Die folgende Asystolie dauert meist zwischen 4–10 s. Überdauert die zerebrale Ischämie 15– 20 s, kommt es zu klonischen Zuckungen.

Prognose Abhängig von der akuten Therapie, der zugrunde liegenden Erkrankung und der Sekundärprophylaxe.

Adamkiewicz-Arterie (Arteria radicularis magna) Definition Größter der vorderen Radikulararterienäste (meist zwischen Th9 und Th12), versorgt meist das gesamte kaudal davon liegende Rückenmark.

Grundlagen Ihr Verschluss führt zum magna-Syndrom.

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Adam-Stokes-Anfall

Jeder Anfall bedarf wegen der bestehenden Lebensgefahr der sofortigen Akuttherapie und der anschließenden raschen Abklärung der Ursache.

Arteria-radicularis-

ADCA (autosomal-dominante zerebelläre Ataxien, spinozerebelläre Ataxien SCA 1–1 ...

ADCA (autosomal-dominante zerebelläre Ataxien, spinozerebelläre Ataxien SCA 1–19) Synonyme Weitgehend sind damit die autosomal-dominanten spinozerebellären Ataxien (SCA) gemeint. In der älteren Nomenklatur wird nach neuropathologischen Kriterien in eine Gruppe mit ausschließlicher Kleinhirnrindenatrophie (Typ Holmes) und eine Gruppe mit olivo-ponto-zerebellärer Atrophie (Typ Menzel) unterteilt. Heute abgelöst von der genetischen Klassifikation der spinozerebellären Ataxien (SCA). Ataxie 3

Definition ADCA bezieht sich auf eine nach klinischen Kriterien geordnete Klassifikation von zerebellären Ataxien und löste die erste neuropathologisch orientierte Klassifikation dieser heterogenen Gruppe dominant vererbter Ataxien mit Beginn meist nach dem 20. Lebensjahr ab. Das Konzept der ADCA wurde von Harding 1982 [1] eingeführt. Diese klinische Unterteilung der autosomal-dominanten zerebellären Ataxien nach klinischen Kriterien (ADCA Typ I–III) wird allerdings wiederum von der genetischen Klassifikation der spinozerebellären Ataxien (SCA) mit bisher 19 zum größten Teil beschriebenen unterschiedlichen SCA-Genloki und teilweise auch bekannten Genen und Genprodukten abgelöst.

Einleitung Bei dem am häufigsten auftretenden ADCA Typ 1 kommen nach Beginn meist mit Gangund Standataxie weitere Krankheitszeichen hinzu: Sakkadenverlangsamung/Ophthalmoplegie, Optikusatrophie, Pyramidenbahnzeichen, Muskelatrophien, Sensibilitätssstörungen u.a. Der ADCA Typ 1 ist heterogen und weist mindestens fünf verschiedene Mutationen auf: SCA1 (Repeatlokalisierung 6p22-p23 Exon), SCA2 (Repeatlokalisierung 12q24.1 Exon), SCA3 (Machado-Joseph-Erkrankung Repeatlokalisierung 14q32.1 Exon), SCA4 (Chromsom 16q) und SCA5 (Zentromerregion von Chromosom 11). Bei der SCA1, 2 und 3 handelt es sich um die Expansion eines Trinukleotid (CAG)-Repeats in einem kodierenden Genabschnitt. Somit ist

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SCA1–3 einem direkten Gentest zugänglich. Je länger das Repeat, desto früher beginnt die Erkrankung und desto schwerer verläuft sie. Wie bei anderen Trinukleotid-Repeat-Erkrankungen kommt es bei den Familien zu dem Phänomen der Antizipation, d. h. der Tendenz zum früheren Krankheitsbeginn in nachfolgenden Generationen. Nachkommen männlicher Erkrankter sind häufiger und stärker von der Antizipation betroffen als Kinder erkrankter Mütter (sogenanntes Imprinting bei paternaler Transmission). Das Genprodukt ist bei SCA 1–3 bekannt (Ataxin 1, 2 und 3) [2]. Bei SCA2 ist wie bei SCA1 vor allem das Kleinhirn und der Hirnstamm betroffen. Klinische Kennzeichen sind neben der Ataxie eine Areflexie und langsame Sakkaden. Die SCA3 entspricht der sogenannten Machado-Joseph-Krankheit, die durch zerebelläre Ataxie, Ophthalmoplegie, Muskelatrophien, Basalgangliensymptome, Spastik und Rigor gekennzeichnet ist. SCA4 (Chromosom 16q) kennzeichnet sich durch im Vordergrund stehende spinale Ataxie ohne begleitende Okulomotorikstörung. Bei SCA5 wurde die Mutation in einer Familie auf das Zentromer des Chromosom 11 eingegrenzt und ist bei späterem Beginn durch eine rein zerebelläre Symptomatik und einen benignen Krankheitsverlauf charakterisiert. ADCA Typ II bezieht sich auf autosomal-dominante Ataxien mit pigmentärer Retinadegeneration (SCA7, Genprodukt Ataxin 7, Genlokalisation 3p21.2-p12 Exon) mit Beginn zwischen dem 28. und 50. Lebensjahr, Antizipation und Imprinting. ADCA Typ III beinhaltet Ataxien mit einer rein zerebellären Verlaufsform, gelegentlich mit Dyskinesien und abnormalen Reflexen, bei denen praktisch ausschließlich das Zerebellum betroffen ist. Hierzu gehören SCA6 (Gen CACNAIA, Alpha1A-Kalziumkanal, Lokalisation 19p13 Exon) und SCA8 (Lokalisation 19p13 3’UTR). Antizipation ist wahrscheinlich bei SCA6, Beginn zwischen dem 28.–50. Lebensjahr.

Diagnostik Familienanamnese und Klinik sind richtungsweisend. Die Diagnose einer SCA1, -2, -3, 6-, -7, -8, -10, -12 Ataxie ist wie bei der DLPLA (dentatorubrale pallidoluysische Atrophie) und FRDA (Friedreich-Ataxie) mittels

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Addison-Krise

einer PCR-Diagnostik bei einzelnen Betroffenen möglich [3]. SCA4, -5, -9, -11, -13, -14 und -15 können bisher nur in Familien mit mehreren lebenden Betroffenen aus mindestens zwei Generationen durch Kopplungsanalyse nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Sensible NLG, SSEO und AEP sind bei ADCA Typ I häufig pathologisch, hingegen bei Typ III meist normal. Strukturelle Bildgebung mit CCT bzw. besser mit MRT lässt bei Typ I häufig eine olivoponto-zerebelläre Atrophie und evtl. eine Rückenmarksatrophie nachweisen, bei Typ III dafür eine reine Kleinhirnatrophie.

Therapie Physikalische Maßnahmen in Form aktiver Krankengymnastik sind wichtigster Bestandteil der Behandlung. Ansonsten symptomatisch: z. B. Versuch mit Levodopa bei SCA3 mit Rigidität. Dopa-responsive Phänotypen mit vorwiegender Parkinson-Symptomatik sind beschrieben worden.

Addison-Krise Synonyme Akute Nebennierenrindeninsuffizienz

Definition Akut einsetzender, lebensbedrohlicher Ausfall der Nebennierenrindenfunktion mit absolutem oder relativem Mangel an Nebennierenrindenhormonen. Dieser äußert sich in Übelkeit, Erbrechen, Rückenschmerzen, Zyanose, Pulsverlangsamung, Hypotension, supraventrikulärer Tachykardie, Dehydratation und akuter Hypothermie.

Einleitung

Eine spezifische Therapie der autosomal-dominanten zerebellären Ataxie ist bisher nicht bekannt.

Ein akuter Kortisolmangel ist lebensbedrohlich, ein plötzlicher kompletter Ausfall aber selten. Liegt nicht ein Apoplex des Hypophysenvorderlappens oder der Nebennierenrinde, bzw. eine Entfernung dieser Organe im Rahmen einer OP vor, entwickelt sich die Krise meist im Rahmen einer Autoimmunkrankheit, des Morbus Addison, mit Abgeschlagenheit, Schwäche, Inappetenz, Störungen des Mineral-, Wasser- und Säure-Basen-Haushaltes, temporären Hypoglykämien und Gewichtsverlust.

empirisch

Differenzialdiagnose

Die Therapie etwaiger begleitender neurologischer Zeichen wie Spastik, Dystonie u. a. erfolgt symptomatisch.

Andere endokrine Erkrankungen, wie Hypothyreose, thyreotoxische Krisen, hyper- und hypokalzämische Krisen. Andere komatöse Bewusstseinsstörungen traumatischer, vaskulärer, metabolischer oder toxischer Genese.

gesichert

unwirksam/obsolet Die Wirksamkeit von L-5-Hydroxytryptophan, Amantadin, Isoniacid, Cholinesterasehemmer und Odansetron ist nicht bewiesen.

Prophylaxe

Literatur

Therapie

1. Harding A.E (1982). The clinical features and classification of the late onset autosomal dominant cerebellar ataxias. A study of 11 families, including descendants of the Drew family of Walworth'. Brain, 105(Pt 1):1–28. 2. Klockgether T, Bürk T and Dichgans J (1996). Zerebelläre Bewegungsstörungen (Ataxien). In: Conrad B und Ceballos-Baumann A.O. (Hrsg.) Bewegungsstörungen in der Neurologie, Thieme, Stuttgart New York 254–279. 3. Tan E.-K. and Ashizawa T (2001). Genetic testing in spinocerebellar ataxias. Arch Neurol 58: 191– 195.

Substitution von Mineralo- und Glukokortikoiden.

Bei kardialer Dekompensation und Apnoe sofortige Reanimation. gesichert Substitution von Glukose (5%ige, i. v.). Sofortige Substitution von Nebennierenrindenhormonen (Hydrokortison 100–400 mg i. v. alle sechs Stunden mit Glukose). Sofortige Zufuhr von Flüssigkeit (nicht mehr als 3000 ml täglich) und Kochsalz. Evtl. Ausgleich einer Azidose und Senken des Kaliumspiegels mittels Glukose und Insulin. Zusätzlich i. v.-Antibiose.

Adenom, Hypophyse

Nachsorge Abklärung der Ursache und Substitution von NNR-Hormonen (zunächst 100 mg Hydrokortison/Tag). Nach erfolgreicher Behandlung des Schocks Umstellung auf 5 mg Prednison oral am Morgen und 2,5 mg abends.

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thyreotropen, der gonadotropen, der laktotropen und der somatotropen Achse. Wesentlich ist die Kernspintomographie mit Feinschichtung der Sellaregion und die ophthalmologische Untersuchung mit Computerperimetrie.

Therapie Abhängig v. a. vom Ausmaß der Elektrolytentgleisung. Ohne Behandlung infauste Prognose, unter Behandlung dramatische Besserung.

Diätetik/Lebensgewohnheiten M. Addison

3

Adduktorenspasmus Definition Oft schmerzhafte Tonuserhöhung der Adduktoren bei spastischer Paraparese.

Therapie Spastik

3

Adenom, Hypophyse Definition Neubildungen der Adenohypophyse, die entweder hormonaktiv/hormonsezernierend oder hormoninaktiv sind.

Einleitung Hypophysenadenome sind gutartige Neubildungen ausschließlich des Hypophysenvorderlappens, die durch neuroendokrinologische und/oder neurologische Störungen klinisch manifest werden. Dabei sind neurologisch Sehstörungen i. S. eines inkompletten Chiasmasyndroms, okulomotorische Hirnnervenausfälle und Zephalgien die Leitsymtome. Einblutungen in ein Hypophysenadenom können als Hypophysenapoplexie zu Kopfschmerzen, Sehstörungen, hypothalamischer Störung bis hin zur Bewusstlosigkeit führen.

Die Therapie ist abhängig von der Hormonproduktion des Adenoms, von seiner Größe und von seiner Ausdehnung sowie Invasivität. gesichert Mikroprolaktinome werden zunächst medikamentös mit Dopaminagonisten, z. B. Bromocriptin behandelt, womit in 60–90% eine Normalisierung des Prolaktinwertes und eine Schrumpfung des Tumors erreicht werden kann. Es handelt sich dabei allerdings um eine Dauertherapie. Bei den anderen Adenomen ist in der Regel die transnasale und/oder transkranielle Resektion die Behandlungsmethode der Wahl, wobei eine Ausdehnung nach parasellär und ein invasives Wachstum in Nachbarschaftsstrukturen die rein transnasale Resektion unmöglich machen. Bei nicht operativ sanierten Adenomen kommt die Strahlentherapie als adjuvante Therapiemethode in Frage, wobei über fraktionierte Behandlung mit dem Linearbeschleuniger ca. 45 Gy verabreicht werden. Alternativ steht die stereotaktische Einzeitbehandlung mit dem Linearbeschleuniger oder mit dem Gamma-Knife zur Verfügung. In keinem Fall ist die operative Resektion ausreichend beim Nelson-Tumor. 3

Prognose

empirisch Ob eine Vorbehandlung von Makroprolaktinomen mit Dopaminagonisten zur Größenreduktion vor OP sinnvoll ist, wird unterschiedlich bewertet; eine Volumenschrumpfung kann mit einer unerwünschten Fibrosierung einhergehen. Keinen festen Stellenwert hat die Behandlung von somatostatinproduzierenden Adenomen mit dem Somatostatinanalogon Octreotide. Es wird allenfalls eingesetzt bis zum Eintritt des Strahlentherapieeffektes bei nichtoperablen GH-produzierenden Adenomen.

Nachsorge Diagnostik Die Diagnose stützt sich auf die neuroendokrinologische Diagnostik der kortikotropen, der

Regelmäßige neurologische, kernspintomographische und neuroendokrinologische Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, da die Tumo-

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Adenoma sebaceum

ren rezidivieren können, da häufig eine hormonelle Substitution durchgeführt werden muss und da nach Strahlentherapie die Hormonproduktion eines Adenoms erst mit Latenz von mehreren Jahren absinken kann.

Prognose Die Prognose eines operativ sanierten Hypophysenadenoms ist gut; in allen Fällen sind allerdings regelmäßige Kontrollen erforderlich.

phin, Barbiturate, Indomethacin). Nicht selten findet sich ein SIADH als Folge einer akuten Dysautonomie bei Guillain-Barré-Syndrom. Charakteristisch ist die hypotone Hyperhydratation mit Hyponatriämie und Hypernatriurie bei normaler Nierenfunktion mit Gewichtszunahme durch Ödembildung, des Weiteren Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Somnolenz, u. U. Koma oder epileptische Abfälle und Gefahr des Hirnödems.

Differenzialdiagnose Hyponatriämien anderer Genese, z. B. renal, andere endokrine Erkrankungen, z.B. Addison-Krise, exzessive Freisetzung von atrialem natriuretischem Faktor (ANF) oder im Rahmen des sog. zerebralen Salzverlustsyndroms (CSW).

Adenoma sebaceum Definition Kutane Angiofibrome im Gesicht.

Einleitung Die am stärksten in der Nasiolabialfalte ausgeprägten kutanen Angiofibrome sind pathognomonisch für die tuberöse Sklerose.

Prophylaxe Regelmäßige Kontrolle der Serumelektrolyte bei Patienten mit Vorliegen einer oder mehrerer der oben genannten Erkrankungen.

Therapie tuberösen

ADH-Sekretion, Syndrom der inadäquaten (SIADH) Synonyme Schwartz-Bartter-Syndrom, ADH-Sekretionssyndrom, inappropriates oder ektopes ADHSyndrom

Definition Krankheitsbild mit Antidiurese und schwerer Dyselektrolytämie, mit dem Bild einer „Wasserintoxikation“ und Serumnatrium-Konzentrationen bis unter 120 mmol/l.

Einleitung Das SIADH ist meist Folge einer nicht-endokrinologischen Grunderkrankung wie SchädelHirn-Trauma, Intoxikation, z. B. Alkohol, Meningitis, intrazerebralen, hypothalamusnahen Tumoren oder ein seltenes paraneoplastisches Syndrom bei Bronchialkarzinom, Pankreaskarzinom, Thymom und Lymphosarkom mit ektoper ADH-Sekretion oder medikamentös bedingt (z. B. Vincristin, Cyclophosphamid, Mor-

Therapie Behandlung der Grunderkrankung. Alleinige Kochsalzzufuhr beseitigt die Hyponatriämie nicht, sondern nur gleichzeitige Flüssigkeitskarenz. gesichert Flüssigkeitsrestriktion, evtl. NaCl-Zufuhr. Achtung: Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse!

Nachsorge Engmaschige Kontrolle der Serumelektrolyte und eventuell Suche nach Tumoren oder anderen Grunderkrankungen.

Prognose Bei rechtzeitig einsetzender Therapie gut.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Flüssigkeitsrestriktion, natriumreiche Diät.

ADIE-Syndrom (Pupillotonie) Synonyme 3

3

Die Therapieprinzipien bei der Sklerose werden dort besprochen.

Pupillotonie (ADIE-Syndrom)

Adrenalin

Pupillotonie entspricht einer weiten Pupille, die kaum auf Licht aber gut auf Konvergenz reagiert (Licht-Nah-Dissoziation) [1]. Meist einseitig, kann aber auch beidseitig auftreten. Initial häufig auch Akkomodationsstörungen. Isolierte Pupillotonie ohne fassbare Ursache entspricht dem ADIE-Syndrom. Hierbei häufig, aber nicht obligat Verlust einzelner Reflexe.

ADON (autosomal-dominante Optikusneuropathie) Synonyme 3

Definition

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Dominante Optikusatrophie

Definition Häufigste, erbliche einfache Optikusatrophie. Schleichender Beginn meist in der 1. Dekade. Klassischer autosomal-dominanter Erbgang [1].

Einleitung Genese ist vermutlich eine Schädigung der kurzen Ziliarnerven ohne fassbare Ursache, evtl. auch ein mesodienzephal gelegener entzündlicher Prozess. Das ADIE-Syndrom liegt gehäuft bei Frauen vor.

Diagnostik Ausschluss symptomatischer Ursachen einer Pupillotonie, wie z. B. lokale Ursachen, systemische Infektionen, Arteriitis temporalis (Insult des Ganglion ciliare), autonome Systemerkrankungen. Besonders bei beidseitiger Pupillotonie Lues ausschließen. Nachweis der Pupillotonie mittels Gabe 0,1%iger Pilocarpintropfen, die zur Verengung der betroffenen Pupille führen (nicht ganz spezifisch).

Einleitung Erstdiagnose häufig erst bei Schuleintritt.

Diagnostik Gesichtsfelder mit zentralen oder parazentralen Skotomen bei normalen peripheren Außengrenzen. Vorwiegend temporale Papillenatrophie. Pathognomonisch ist typische Farbsinnstörung im Blau-Gelb-Bereich. VEP meist pathologisch.

Therapie Keine kausale Therapie. Augenärztliche Betreuung.

Nachsorge Wegen des typischen Erbgangs gegebenenfalls Familienuntersuchung.

Therapie

Prognose

Harmlose Symptomatik. Beruhigung des Patienten. Keine spezifische Therapie erforderlich. Bei extremen Nahsehproblemen oder Blendung gegebenenfalls auch Gabe 0,1%iger Pilocarpintropfen oder Brillenverordnung.

Nur langsame Progression. Visusreduktion selten bis 0,1 oder darunter.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

Nachsorge Eventuell bei gesicherter Diagnose Versorgung mit Notfallausweis, um Fehlinterpretationen bei Schädel-Hirn-Trauma zu vermeiden.

Prognose

Adrenalin Synonyme Epinephrin

Günstig. Initiale Akkomodationsstörungen lassen im Verlauf meist nach.

Definition

Literatur

Grundlagen

1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

Zusammen mit Dopamin und Noradrenalin gehört Adrenalin zu den körpereigenen Katecho-

Gehört zur Gruppe der Katecholamine, erstes dargestelltes und synthetisiertes Hormon.

A

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Adrenoleukodystrophie

laminen. Zusammen mit Noradrenalin wird es im Nebennierenmark und den Paraganglien des Sympathikus von den chromaffinen Zellen gebildet und bei körperlichen und psychischen Stressreizen vermehrt ausgeschüttet. Es steigert die Herzfrequenz, das Herzminutenvolumen, den systolischen Blutdruck und führt zur Vasokonstriktion. Die Darmperistaltik wird vermindert, die Bronchialmuskulatur erschlafft, es kommt zur Piloarrektion. Weiterhin führt es zur Pupillenerweiterung, Dilatation der Bronchien, Hyperglykämie, Lipolyse und zur Steigerung des Grundumsatzes. Adrenalin wirkt in höherer Dosierung proarrhythmisch. Therapeutisch wird es im Rahmen der Reanimation bei Kreislaufschock, beim anaphylaktischen Schock und als Zusatz zu Lokalanästhetika verwendet.

Adrenoleukodystrophie Synonyme ALD, X-ALD

Definition Die Adrenoleukodystrophie ist eine seltene Xchromosomal-rezessiv vererbte Peroxisomenerkrankung, die mit einer Lipidspeicherung durch Anhäufung überlangkettiger Fettsäuren im Myelin und allen anderen menschlichen Zellen sowie einer Nebenniereninsuffizienz einhergeht.

Einleitung Die ALD kann je nach Erkrankungsalter und Klinik in die klassische X-ALD in juveniler oder adulter Ausprägung, die Adrenomyeloneuropathie (AMN) sowie die seltene autosomal-rezessiv vererbte neonatale Adrenoleukodystrophie (NALD) unterschieden werden. Ein geringer Anteil manifestiert sich als isolierte Addison-Symptomatik ohne neurologische Beteiligung. Die Kombination aus Hyperpigmentation der Haut („Bronzefärbung“), AddisonSymptomatik und progredienten neurologischen Symptomen weist meist auf das Vorliegen einer ALD hin.

Diagnostik In der zerebralen Bildgebung (MRT, aber auch CCT) zeigen sich im parieto-okzipitalen Marklager oder im Rückenmark Entmarkungsherde. Weiterhin lassen sich pathologische Befunde in der Neurophysiologie (MEP, SEP, AEP und VEP) erheben sowie ein entzündlicher Liquor mit intrathekaler Immunglobulinsynthese (positive oligoklonale Banden) nachweisen. Entscheidend für die Diagnosestellung ist der biochemische Nachweis eines erhöhten Anteils an überlangkettigen Fettsäuren im Serum (C26: C22-Ratio).

Therapie Unwirksam ist eine alleinige diätetische Therapie mit C-26-VLCFA-armer Ernährung, da die VLCFA überwiegend durch endogene Neusynthese entstehen. Durch Gabe von Lorenzos Öl, das diese Neu-

3

Adrenoleukodystrophie. Tab. 1: Differenzialdiagnose der ALD-Formen Klinik

X-ALD

AMN

Erkrankungsalter

4–10 Jahre

20–30 Jahre

NALD 0–1 Jahre

Geschlecht

M (selten F)

M

M+F

Erbgang

X-rezessiv

X-rezessiv

Ar ++

Neurologisch-Psychiatrisch Psychomotorische Retardierung

++

−

Progrediente Tetraspastik

++

++

−

Ataxie

+

++

(+)

Optikusatrophie

++

(+)

++

Hypakusis

++

−

++

Epileptische Anfälle

(+)

−

++

Polyneuropathie

+

++

(+)

Affektinkontinenz

empirisch Es gibt Hinweise, dass Lovastatin 40 mg/Tag die VLCFA im Serum senken kann [2].

Affektinkontinenz Definition Abnorm gesteigerte emotionale Labilität.

Einleitung Die Affektinkontinenz äußert sich durch spontane oder durch relativ geringe Anlässe induzierte überschießende, ungenügend beherrschbare Emotionen, die vorwiegend depressiver oder euphorischer Natur sein und zwischen beiden Polen wechseln können ( Affektlabilität, Witzelsucht). 3

gesichert Kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Eingeschränkte Sensitivität und Spezifität; daher bei positivem Befund Vergleich mit asymptomatischer Seite.

3

synthese durch Zufuhr großer Mengen ungesättigter Fettsäuren supprimiert, wird nur im neuroradiologischen und elektrophysiologischen Befund ein milder therapeutischer Effekt erzielt. Erst durch eine Kombination aus Diät und Zugabe von Lorenzos Öl (2–3 mg/kg Körpergewicht) kann bei 90% der Patienten eine Verringerung oder Normalisierung der VLCFA im Serum erzielt werden. In 60% wird so innerhalb von 12 Monaten eine Stabilisierung des klinischen Zustandes erreicht. Nebenwirkungen dieser Therapie sind Thrombopenie, Lymphopenie, Erhöhung der Leberfunktionswerte und Kardiomyopathie, die reversibel sind [1].

17

Therapie Eine Heilung der Erkrankung kann bislang nicht erzielt werden. Da jedoch durch die Kombination aus Diät und Gabe von Lorenzos Öl zumindest ein Stillstand erzielt werden kann, sollte frühzeitig die Diagnose durch biochemischen Nachweis des erhöhten C-26-Anteils gestellt werden.

Literatur 1. Moser HW (1997) Adrenoleukodystrophy: phenotype, genetics, pathogenesis and therapy. Brain 120:1485–1508. 2. Singh I et al. (1998) Lovastatin for X-linked adrenoleukodystrophy. NEJM 339:702–703.

Adson-Manöver Definition Funktionstest bei Verdacht auf ein Kompressionssyndrom in der oberen Thoraxapertur ( „thoracic outlet“-Syndrom). 3

3

Grundlagen Bei tiefer Inspiration (sitzender Patient und hängende Arme) wird der Kopf seitwärts gedreht und überstreckt. Bei Kompression der Skalenuslücke Abschwächung oder Verschwinden des Radialispulses ipsilateral.

Allgemeine psychiatrische Therapie mit supportiver Psychotherapie und Psychopharmaka (Antidepressiva). empirisch Behandlungsversuch mit Antidepressiva (Tab. 1): Cave: In der letzten Zeit wurden Medikamenteninteraktionen bei Johanniskraut beschrieben, die darauf beruhen, dass Johanniskraut in der Leber über Cytochrom P450 metabolisiert wird. Über Abfälle der Blutspiegel bei Theophyllin, Ciclosporin, Warfarin und konjugierten Östrogenen wurde berichtet. Außerdem konnte nachgewiesen werden, dass bei Einnahme von Johanniskraut die Phenprocoumon- und Digitalisspiegel sinken. Weiterhin wurde bei gleichzeitiger Einnahme von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ein Serotoninsyndrom beobachtet. Aktuell wurden zwei Abstoßungsreaktionen nach erfolgreicher Herztransplantation bei kombinierter Einnahme von Ciclosporin und Johanniskraut berichtet.

Bewertung Ätiologisch und lokalisatorisch unspezifisches Symptom meist diffuser zerebraler Schädigung, z. B. SAE (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie). 3

Bewertung

A

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Affektlabilität

Affektinkontinenz. Tab. 1: Affektinkontinenzbehandlung mit Antidepressiva (Auswahl) Antidepressiva (AD)

Wirkstoff

Präparat

Trizyklische Antdepressiva

Amitryptilin

Saroten®

(50–150 mg/die)

Amytriptilinoxid

Equilibrin®

Doxepin

Aponal®

Trimipramin

Stangyl®

Clomipramin

Anafranil®

Tetrazyklische Antidepressiva

Maprotlin

Ludiomil®

(50–150 mg/die)

Mianserin

Tolvin®

Mitrazapin

Remergil®

Chemisch andersartige AD

Sulpirid

Dogmatil® 150–300 mg/die

Serotonin-selektive AD

Fluoxetin

Fluctin® 20 mg/die

Paroxetin

Tagonis® 20 mg/die

Sertralin

Zoloft® 50 mg/die

MAO-Hemmer

Moclobemid

Aurorix® 300–900 mg/die

Pflanzliches AD

Johanniskraut

Jarsin® 900 mg/die

Affektlabilität

Agnosie

Definition Abnorme bzw. pathologische Beeinflussbarkeit der Gemütsverfassung mit raschem Stimmungswechsel.

Synonyme Seelenblindheit

Definition

Spontane oder induziert auftretende Stimmungswechsel oft ohne erkennbaren Anlass. Gehört mit der Affektinkontinenz und der Witzelsucht zu den Veränderungen des emotionalen Verhaltens.

Störung der Objektwahrnehmung und des Objekterkennens, die nicht durch Störungen der Wahrnehmung, Aufmerksamkeit oder Intelligenz erklärt sind. 3

Einleitung 3

3

Einleitung Therapie Affektinkontinenz

3

Bewertung Ätiologisch und lokalisatorisch unspezifische Symptome meist diffuser zerebraler Läsionen, gehäuft z. B. bei SAE (subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie). 3

Ageusie Definition 3

Aufhebung der Geschmacksempfindung, schmackssinnstörung.

Ge-

Läsionen der sensorischen Projektionsareale führen zu komplexen perzeptiven und kognitiven Störungen der entsprechenden Modalität. Nach klassischer Auffassung sind die Agnosien modalitätsspezifisch. Eine Agnosie kann angenommen werden, wenn die Bedeutung eines komplexen Wahrnehmungseindrucks nicht erkannt wird, obwohl die formale Wahrnehmung für das Erkennen vorhanden wäre. Eine nonverbale Identifikation der Bedeutung des Wahrgenommenen ist ebenfalls nicht möglich. Unterschieden werden: * Apperzeptive (integrative) Agnosie (unbeeinträchtigte Wahrnehmung von Einzelelementen, die nicht zu einem Gesamtobjekt zusammengesetzt werden können).

Agoraphobie

Assoziative Agnosie (Bedeutung eines Objektes, das erfasst werden kann, wird nicht erkannt). Prosopagnosie (isolierte Beeinträchtigung der Wahrnehmung von bekannten Gesichtern). Farbagnosie (Farben können nicht mehr erkannt werden).

*

*

Differenzialdiagnose Wahrnehmungsstörungen bei Demenzen, Aphasien, Gesichtsfelddefekten. 3

3

Therapie Neuropsychologische Rehabilitation, medikamentöse Behandlung unbekannt.

Bewertung Sehr selten. Ätiologisch kommen ischämische Läsionen im Posteriorstromgebiet (unter Einschluss des temporalen Posteriorastes) in Frage.

Benzodiazepinen. Diese zeigen als zusätzliche Nebenwirkung eine anterograde Amnesie und kognitive Defizite, was die Patienten im alltäglichen Leben bei einer entsprechenden Langzeitanwendung einschränken würde [1]. 3

*

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gesichert In der akuten Phase sollte ein Antidepressivum vorrangig mit serotoninerger Wirkung (z. B. Imipramin, SSRI) für mindestens 8 Wochen eingesetzt werden, um die Wirksamkeit ausreichend beurteilen zu können. Bei Ansprechen auf das Präparat sollte die Behandlung für ein halbes Jahr fortgeführt werden. Bei Non-Respondern sollte ein Wechsel zu einem anderen Antidepressivum oder Substanzklasse, wie Benzodiazepine erwogen werden [2]. Die Kombination aus medikamentöser Therapie und Verhaltens-/Expositionstraining verbessert die Wirksamkeit der Behandlung und senkt die Rückfallrate signifikant [3]. unwirksam/obsolet

Agoraphobie Definition Unter Agoraphobie versteht man eine phobische Störung, die mit Angst vor großen Menschenmengen oder unbekannten, vermeintlich unsicheren Orten einhergeht.

Einleitung Bei Patienten mit phobischen Störungen wird eine unangemessene Angstreaktion durch bestimmte, normalerweise ungefährlichen Situationen oder Objekte ausgelöst. Diese liegen stets außerhalb der betroffenen Person (externe Stimuli) und werden charakteristischerweise gemieden oder voller Angst ertragen. Panikattacken, die im Rahmen der phobischen Störung auftreten, werden nicht gesondert diagnostiziert, sondern als Teil der Angststörung aufgefasst.

Therapie Wie bei allen phobischen Störungen, sind in erster Linie die kognitive Verhaltenstherapie und das Expositionstraining indiziert. Bei nicht befriedigender Behandlung sollte auf SSRI und Imipramin zurückgegriffen werden. Wichtig ist die langsame Aufdosierung und wegen des Abhängigkeitspotentials nur kurzfristige Gabe von

Kognitives Verhaltenstraining, das den Umgang von Panikattacken trainieren soll, scheint alleine weniger wirksam zu sein.

Nachsorge Über die Dauer der Erhaltungstherapie und den optimalen Zeitpunkt der Dosisreduktion stehen kontrollierte Studien noch aus. Etwa ein Drittel aller Patienten erleiden in den ersten drei Monaten nach Absetzen des Medikaments ein Rezidiv. Dann sollte mit dem selben Präparat in gleicher Dosierung auf zunächst unbestimmte Zeit erneut behandelt werden [2].

Literatur 1. Curran HV et al. (1994) Memory functions, alprazolam and exposure therapy: a controlled longitudinal study of agarophobia with panic disorder. Psychol Med 24:969–976. 2. Mavissakalian MR and Ryan MT (1998) Rational Treatment of Panic Disorder with Antidepressants. Ann Clin Psych 10:185–195. 3. Van Balkom A et al. (1997) A Meta-Analysis of the Treatment of Panic Disorders with or without Agoraphobia: A Comparison of Psychopharmacological, Cognitive-Behavioral and Combination Treatment. J Neur Ment Dis 185:510–516.

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3

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Agrammatismus

Agrammatismus Definition Symptom der Sprachstörung mit Verarmung/ Fehlen der Syntax, z. B. häufigem Fehlen von Präpositionen, Konjugationen, Inklinationen und Deklinationen.

Einleitung Typisches Symptom der Broca-Aphasie, auch bei Wernicke-Aphasie und anderen Aphasieformen vorkommend. Beispiel: „Schlaganfall kommen Krankenhaus“. 3

Differenzialdiagnose Sprachbarriere bei Fremdsprache, psychischsprachliche Retardierung.

Therapie Sprachtherapie. empirisch Therapeutischer Schwerpunkt: Förderung von Satzstrukturen, z. B. durch * „Satzlegeaufgaben“, * Training von Satzmustern mit Verben, * Kompensatorische Strategien über Training von inhaltlich konsistenten Wortabfolgen.

Nachsorge Da Agrammatismus oft ein Symptom einer therapeutisch nicht mehr wesentlich beeinflussbaren Restsymptomatik darstellt, ist zum Niveauerhalt eine konsolidierende Therapie häufig notwendig.

Prognose Abhängig von Größe, Lokalisation und Ätiologie der zerebralen Schädigung. Als Reststörung von Aphasien oft dominantes Symptom.

Verschiedene Mutationen des branched-chain 2-oxoacid-dehydrogenase-complex (BCOADH)-Gens auf Chromosom 6q14 wurden beschrieben. Die Erkrankung ist bei askenasischen Juden gehäuft.

Einleitung Die Krankheit macht sich durch Apathie, Erbrechen und fehlende Gewichtszunahme bemerkbar. Es folgen Muskelkrampi, Opisthotonus und Atemstörungen. Der Multienzymkomplex für die oxidative Decarboxylierung von αOxosäuren ist betroffen. Α-Oxosäuren entstehen durch Transaminierung der verzweigtkettigen Aminosäuren Leucin, Isoleucin und Valin. Da die Transaminierung reversibel ist, nehmen bei Akkumulation der Oxosäuren auch die Aminosäuren zu. Die Akkumulation der verzweigtkettigen Aminosäuren ist neurotoxisch. Die Glutamataufnahme im Gehirngewebe wird durch die Aminosäuren blockiert. Es wird daher vermutet, dass Glutamat-Neurotoxizität an der Pathogenese beteiligt ist. Verzweigtkettige Aminosäuren induzieren eine von Mitochondrien unabhängige Apoptose von Nervenzellen. Oft verläuft die Erkrankung binnen weniger Wochen nach der Geburt letal. Der typische, süßliche, nach Ahornsirup, Karamel oder Lakritze riechende Uringeruch macht sich meist erst vom 6. Lebenstag an bemerkbar und spielt daher für die Frühdiagnose keine Rolle. Es gibt allerdings auch eine Sonderform der Erkrankung mit intermittierendem und milden Verlauf. Hier ist das Enzym mit einer Aktivität von 2–15% des Wildtyps funktionsfähig. Erkrankungsschübe werden durch hohe Proteinzufuhr, Infekte oder konsumierende Krankheiten getriggert. Diese Form der Krankheit kann sich auch als subakute axonale Polyneuropathie manifestieren.

Diagnostik Aminosäure-Analyse in Urin oder Blut.

Ahornsiruperkrankung Synonyme Maple syrup urine disease

Definition Seltene autosomal-rezessive Krankheit des Metabolismus verzweigtkettiger Aminosäuren.

Therapie Proteinarme Diät mit einem Zusatz eines Aminosäuregemischs mit Ausnahme der verzweigtkettigen Aminosäuren. Unter Einhaltung der Diät ist eine praktisch normale geistige und körperliche Entwicklung möglich. Bei Exazerbationen, die rasch zum Koma führen können, werden Hämofiltration, Hämodialyse und ande-

Aicardi-Syndrom

re extrakorporale Methoden eingesetzt, um die toxischen Aminosäuren bzw. die Oxosäuren zu entfernen. Bei schnellem Einsatz sind die Ergebnisse nicht schlecht. Patienten, die aus anderen Gründen eine Lebertransplantation erhielten, kommen ohne spezielle Diät aus und weisen mäßig erhöhte Spiegel der verzweigtkettigen Aminosäuren auf. Die Operation ist der Diät nicht überlegen und wird wegen der damit verbundenen Risiken und Kosten nicht routinemäßig empfohlen. gesichert Günstiger Einfluss der Diät. empirisch Günstiger Einfluss der Lebertransplantation.

Nachsorge Möglichst an einer Spezialambulanz. Monitoring der verzweigtkettigen Aminosäuren im Blutserum im Verlauf.

Bewertung Die rechtzeitige Diagnose ist entscheidend.

Prognose Gut, wenn Exazerbationen vermieden werden können.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Diät: s.o. Es sollten keine körperlichen Extrembelastungen angestrebt werden. Regelmäßige Lebensführung ist sinnvoll.

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(Online Mendelian Inheritance in Man OMIM: *225750, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim).

Einleitung Typischerweise beginnen die Symptome in den ersten Lebenstagen oder - wochen mit spastischer Quadriplegie, trunkaler muskulärer Hypotonie und zunehmender Lethargie. Zusätzlich fallen Augenbewegungsstörungen sowie die fehlende Zunahme des Kopfumfangs auf. Ein Viertel der Kinder verstirbt im 1. Lebensjahr. Selten wird ab dem 3. Lebensjahr eine Akrozyanose der Füße beobachtet. Insgesamt handelt es sich um eine Erkrankung mit schwerem Verlauf und frühem Tod der Kinder vor dem 4. Lebensjahr.

Diagnostik Schon die native Röntgenaufnahme des Schädels kann zerebrale Verkalkungen der Basalganglien, aber auch periventrikulär und zerebellär nachweisen. In der CT zeigt sich zusätzlich eine zerebrale Atrophie mit Verlust der weißen Substanz. Zur Sicherung der Diagnose sind mehrere Liquorpunktionen notwendig, die eine sterile (!) chronische Lymphozytose im Liquor (ca. 20–80 Zellen/µl, 80% Lymphozyten) belegen. Hilfreich kann der Nachweis eines erhöhten Interferon-α-Spiegels im Liquor sein, dem eine pathogenetisch relevante Rolle zugedacht wird. Differenzialdiagnostisch sind Infektionen aus dem TORCH-Komplex (Toxoplasmose, Röteln, Cytomegalie und Herpes simplex) zu bedenken und deshalb unbedingt auszuschließen.

Therapie

Aicardi-Goutière-Syndrom

Eine kausale Therapie ist bei der Erkrankung nicht bekannt.

Synonyme Familiäre infantile Enzephalopathie mit Basalganglienkalzifikation und chronischer Liquorlymphozytose

Aicardi-Syndrom Synonyme

Definition Das Aicardi-Goutière-Syndrom ist ein autosomal-rezessiv vererbtes Syndrom, das durch eine progressive Enzephalopathie im Kindesalter mit Basalganglienkalzifikationen und einer Liquorlymphozytose charakterisiert ist. Es besteht genetische Heterogenität, wobei ein Locus auf Chromosom 3q21 identifiziert werden konnte.

Corpus callosum-Agenesie mit chorioretinaler Anomalie

Definition Das Aicardi-Syndrom ist ein X-chromosomal dominant vererbtes Syndrom, dem ein Gendefekt auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms zugrunde liegt und mit einer Agenesie des Cor-

A

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AIDP (akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie)

pus callosum und chorioretinalen Läsionen einhergeht. (Online Mendelian Inheritance in Man OMIM: *304050, http://www.ncbi.nlm.nih. gov/omim).

Einleitung Charakteristische Merkmale des Syndroms sind kindliche Beugespasmen und geistige Retardierung, sowie Sehstörungen durch lakunäre chorioretinale Läsionen. Häufig kommen kombinierte Missbildungen wie eine Lippen-, Kieferund Gaumenspalte, Kopfhautlipome, kavernöse Hämangiome, oder kosto-vertebrale Fehlbildungen vor. Im EEG finden sich charakteristische EEG-Veränderungen (Hypsarrhythmie, „burst suppression“ und totale Asynchronie beider Hemisphären). BNS-Krämpfe treten dem West-Syndrom vergleichbar auf. Die männlichen Mutationsträger versterben obligat.

Diagnostik Neben der zerebralen Bildgebung durch eine MRT zur Darstellung der Corpus-callosumAgenesie kann gleichfalls das EEG mit typischem Befund und die opthalmologische Untersuchung zur Diagnosesicherung herangezogen werden. Eine genetische Untersuchung wird vor allem im Rahmen der genetischen Beratung der Eltern relevant.

Therapie Die Therapie kann nur symptomatisch sein. Beim Auftreten von Anfällen hat sich Vigabatrin bewährt. Weiterhin wichtig sind regelmäßige physio- und ergotherapeutische Maßnahmen, da sich diese nur günstig auf die weitere Prognose auswirken können [1,2].

Prognose Wie oben erwähnt, ist bei männlichen Betroffenen das Aicardi-Syndrom eine letale Erkrankung. Die Patienten sind geistig und körperlich schwer behindert. Während 76% das 6. Lebensjahr erreichen, werden nur 40% 15 Jahre alt. Prognostische Faktoren sind allerdings unbekannt.

Literatur 1. Baxter PS et al. (1995) Vigabatrin monotherapy in resistant neonatal seizures. Seizure 4(1):57–9. 2. Talens C et al. (1987) Early stimulation: psychomotor development of two girls with Aicardi syndrome. Child Care Health Dev 13(2):101–9.

AIDP (akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie) Synonyme Guillain-Barré-Strohl-Syndrom (GBS), akute Polyradikuloneuritis

Definition Akute entzündliche (inflammatory), meist demyelinisierende Polyradikuloneuritis mit häufig rasch fortschreitender und oft aufsteigender, symmetrischer Affektion motorischer, mehr als sensibler und autonomer Nervenfasern. Seltener kommt es zur Manifestation axonaler Formen.

Einleitung Initial kommt es häufig nach vorausgegangenen gastrointestinalen (Campylobacter jejuni) oder pulmonalen Infekten (Cytomegalievirus) zu leichten Parästhesien oder Schmerzen in den Beinen, später auch Armen. Danach treten meist innerhalb von Tagen schlaffe, symmetrisch aufsteigende Paresen auf. Durch Affektion der Zwerchfellmuskulatur kann es zur Atemlähmung (Reduktion der Vitalkapazität) kommen. Eine Hirnnervenbeteiligung ist häufig, z. B. ein- oder beidseitige Fazialisparesen bei 50%. Die sensiblen Ausfälle sind meist geringer ausgeprägt, vegetative Störungen mit z. B. Störungen der autonomen Innervation des Herzens können vital bedrohlich sein. Sonderformen der Erkrankung sind das MillerFisher-Syndrom, die Polyneuritis cranialis, das Elsberg-Syndrom, die akute Pandysautonomie, die akute motorische axonale Neuropathie (AMAN), die akute motorisch-sensible axonale Neuropathie (AMSAN) und das rezidivierende GBS.

Diagnostik Wegweisend ist neben der Anamnese der klinische Untersuchungsbefund. Im Liquor cerebrospinalis findet sich oft erst nach der ersten Woche eine deutliche Eiweißerhöhung bei normaler bis maximal leicht erhöhter Zellzahl (zytoalbuminäre Dissoziation). Elektroneurographisch zeigen sich verlängerte distale motorische Latenzen, deutlich verminderte Nervenleitgeschwindigkeiten oft mit Nachweis von Leitungsblöcken sowie verlängerte F-Wellenlatenzen oder - Ausfälle. Im EMG findet sich 2–3 Wochen nach Erkran-

AIDP (akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie)

kungsbeginn pathologische Spontanaktivität als Ausdruck der axonalen Schädigung, besonders nach vorangehendem Infekt mit Campylobacter jejuni. Im Serum Nachweis von Gangliosid-Antikörpern. Das EKG kann Rhythmusstörungen (Bradykardie 50%, Sinustachykardie 35%, Arrhythmie 15%) und eine verminderte respiratorische Herzfrequenzvariation zeigen. Jüngste Untersuchungen heben die Bedeutung einer Spektralanalyse der Herzfrequenz und einer Bradykardie beim Bulbusdruckversuch hervor. Engmaschige Bestimmungen der Vitalkapazität zur Beurteilung der Ateminsuffizienz und gegebenenfalls eine frühzeitige Indikationsstellung zur Beatmung sind notwendig.

Therapie 1. Immunmodulation. 2. Therapie autonomer Störungen Arterielle Hypertonie: evtl. Nifedipin (z. B. Adalat®), Sedativa, Analgetika Tachykardie: Propanolol (z. B. Dociton®) Persistierende Bradykardie (<35/min): Ipratropiumbromid (z. B. Itrop®) Bradyarrhythmia absoluta, AV-Block Grad 2/3, bifaszikulärer Block: evtl. Schrittmacher. gesichert Insbesondere bei schwerem, progredienten Verlauf und bei Gehunfähigkeit (Gehstrecke <10 m) werden entweder mehrere Plasmapheresen (meist 4–6 Austausche von 50 ml pro kg Körpergewicht) durchgeführt oder alternativ Immunglobuline (jeweils 0,4 g/ kg Körpergewicht/d i. v. für 5 Tage) gegeben. Die Wirkung der Immunglobuline ist der Plasmapherese vergleichbar, möglicherweise bei jungen Patienten mit vorangehender Diarrhöe sogar überlegen und hat prinzipiell eine geringere Komplikationsrate. Dennoch gibt es einige Therapieversager, bei denen konsekutiv Plasmapheresen durchgeführt werden müssen. Insgesamt hat die Kombination beider Therapieansätze keine signifikante Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie gezeigt. Die symptomatische Therapie beinhaltet neben einer entsprechenden Intensivüberwachung physiotherapeutische und intensivmedizinische Maßnahmen (z. B. Beatmung), Behandlung kardialer Rhythmusstörungen (medikamentös, Schrittmacher) oder einer Hypertonie, sowie

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die Prophylaxe und gegebenenfalls Behandlung von Sekundärkomplikationen (Thrombose, Pneumonie etc.). empirisch Eine Pilotstudie ergab ein besseres Ergebnis bei additiver Gabe von 500 mg Methylprednisolon zur konventionellen Behandlung mit Immunglobulinen. Die Wirksamkeit wiederholter PlasmaphereseZyklen und Immunglobulingaben ist bei Nichtansprechen beim ersten Zyklus fraglich. Bei initialer Besserung mit konsekutiver Verschlechterung werden erneute Therapiezyklen empfohlen. unwirksam/obsolet Hochdosierte Gabe von Steroiden (Methylprednisolon) für 5 Tage als Monotherapie war ohne sicheren Therapieeffekt.

Nachsorge Physiotherapie muss bereits bei Aufnahme in die Klinik beginnen. Die Rehabilitation sollte so rasch wie möglich einsetzen und nach Überwinden der akuten Krankheitsphase in speziellen Rehabilitationskliniken fortgeführt werden.

Bewertung Plasmapherese und Immunglobulintherapie werden meist gut vertragen. Schwere Nebenwirkungen treten selten auf. Die Nebenwirkungsrate ist bei Immunglobulinen geringer als bei Plasmapheresen. Weiterhin ist die Infusion von Immunglobulinen auch in Krankenhäusern der Basisversorgung möglich und rasch verfügbar. In der Subgruppe von Patienten mit deutlich axonaler Affektion und bei Zustand nach akuter Campylobacter-jejuni-Infektion war die Immunglobulintherapie der Plasmapherese überlegen. Beide Therapien sind etwa gleich teuer.

Prognose Das Beschwerdemaximum wird nach etwa 4 (–6) Wochen erreicht und dauert etwa 2–4 Wochen an. Dann erfolgt die Rückbildung der Symptome in meist umgekehrter Reihenfolge. Bei 70% der Patienten kommt es zu einer nahezu kompletten Rückbildung der Ausfälle. Faktoren für einen eher ungünstigen Verlauf stellen insbesondere Alter (>60 Jahre), rasche Progre-

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AIDP, Polyneuroradikulitis, akute, idiopathische (Guillain-Barré-Syndrom), Schri ...

dienz bis zum Vollbild, Ateminsuffizienz und axonale Mitbeteiligung dar. Bei ausgeprägten axonalen Schädigungszeichen sind schwere Defektzustände (15%) möglich. Die Mortalität, meist durch kardiopulmonale Komplikationen hervorgerufen, liegt bei 3%.

AIDP, Polyneuroradikulitis, akute, idiopathische (Guillain-BarréSyndrom), SchrittmacherImplantation Grundlagen

1. Feasby TE, Gilbert JJ, Brown WF, et al. (1986) An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy. Brain 109:1115–1126. 2. Flachenecker P, Reiners K (1999). Twenty-fourhour heart rate power spectrum for evaluation of autonomic dysfunction in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Sciences 165:144–153. 3. Flachenecker P, Toyka KV, Reiners K (2001). Herzrhythmusstörungen beim Guillain-BarreSyndrom. Nervenarzt 72:610–617. 4. Hadden RDM, Cornblath DR, Hughes RAC, et al. (1998) The Plasma exchange/Sandoglobin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol 44:780–788. 5. Hartung HP, Willison HJ, Kieseier BC (2002). Acute immunoinflammatory neuropathy: update on Guillain-Barre syndrome. Curr Opin Neurol 15 (5):571–577. 6. Hughes RAC, Swan AV, Cornblath DR, et al. (1997) Randomised trials of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barre syndrome. Lancet 349:225–230. 7. Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RAC (1995). Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 23:1374– 1379. 8. The Dutch Guillain-Barré Study Group (1994). Treatment of Guillain-Barré syndrome with highdose immune globulins combined with methylprednisolone: A pilot study. Ann Neurol 35:749– 752. 9. The Guillain-Barré Study Group (1985). Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome. Neurology 35:1096–1104. 10. van der Meche FG, Schmitz PI and the Dutch Guillain-Barré Study Group (1992). A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barrésyndrome. N Engl J Med 326:1123–1129.

Bei Patienten mit AIDP (GBS) kann es zu einer Affektion von autonomen Nervenfasern des Herzens kommen. Die Folge können kardiale Rhythmusstörungen mit Tachy- oder Brady- Arrhythmien, AV-Block bis zur Asystolie oder Kammerflimmern sein. Gefährdet sind insbesondere Patienten mit intermittierenden Bradykardien, z. B. während pflegerischer Maßnahmen, Absaugen etc. und Patienten mit pathologischen Befunden bei der Spektralanalyse der Herzfrequenz und ausgeprägter Bradykardie beim Bulbusdruckversuch. In diesen Fällen ist neben entsprechendem intensivmedizinischen Monitoring die Anlage eines passageren Herzschrittmachers zu erwägen. Cave: Der Zeitpunkt und Schweregrad von Affektionen autonomer Nervenfasern muss nicht mit dem Schweregrad der motorischen Defizite beim GBS korrelieren, aus diesem Grund ist bei jedem GBS-Patienten eine intensivmedizinische Überwachung anzustreben. 3

Literatur

Literatur 1. Flachenecker P, Reiners K (1999). Twenty-fourhour heart rate power spectrum for evaluation of autonomic dysfunction in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Sciences,165:144–153. 2. Flachenecker P, Toyka KV, Reiners K (2001). Herzrhythmusstörungen beim Guillain-BarreSyndrom. Nervenarzt 72:610–617. 3. Flachenecker P, Wermuth P, Hartung H-P, Reiners K (1997). Quantitative assessment of cardiovascular autonomic function in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 42:171–179. 4. Hilz MJ, Claus D, Bauer J, Neundörfer B (1990). Transcutaneous cardiac pacemaker for prevention and emergency therapy in neurologic intensive care patients. Nervenarzt 61(12):744–748. 5. Pfeiffer G, Schiller B, Kruse J, Netzer J (1999). Indicators of dysautonomia in severe Guillain Barre syndrome. J Neurol. 246:1015–1022. 6. Winer JB, Hughes RAC (1988). Identification of patients at risk of arrhythmia in the Guillain-Barré syndrome. Q J Med 257:735–739.

AIDS („acquired immunodeficiency virus“)

AIDS („acquired immunodeficiency virus“) Definition

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3. Vollbild AIDS definitionsgemäß bei Manifestation opportunistischer Infektionen (z. B. Herpes zoster, Pneumocystis-carinii-Pneumonie, Kryptokokken-Meningoenzephalitis ( Kryptokokken), CMV-Enzephalitis ( Enzephalitis, Zytomegalie-Enzephalitis), Polyradikulopathie, progressive multifokale Leukenzephalopathie, Toxoplasmose-Enzephalitis), HIV-assoziierter Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom, maligne Lymphome, invasives Zervixkarzinom), WastingSyndrom (Gewichtsabnahme >10% des Körpergewichts), Enzephalopathie, HIV; Enzephalopathie, AIDS-Enzephalopathie. 3 3

3

3

Als Ursache der 1981 erstmals beschriebenen Immunschwächekrankheit wird heute eine Infektion mit dem humanen Immunodefizienzvirus Typ 1 (HIV 1) angenommen. Die HIVÜbertragung erfolgt hauptsächlich durch kontaminierte Blutprodukte, kontaminierte Injektionsnadeln, Sexualkontakt und Übertragung von Mutter aufs Kind (prä-, peri-, oder postnatal). Grundlage der induzierten Immunschwäche ist eine Schwäche der zellulären Immunabwehr (Befall und Reduktion z. B. der Makrophagen, Promyelozyten, LangerhansZellen, T-Helfer-Zellen), wodurch die überwiegend auftretenden Infektionen mit Viren, Pilzen und Mycobakterien erklärt werden. Ausdruck einer zusätzlichen und früh einsetzenden Beeinträchtigung der humoralen Abwehr ist einerseits eine ungezielte polyklonale B-Zell-Proliferation mit Produktion funktionell oft minderwertiger Antikörper, die auch zu Autoimmunphänomenen führen können, und andererseits eine herabgesetzte spezifische humorale Immunabwehr auf Antigene. Neurologische Komplikationen sind in jedem Krankheitsstadium möglich und können das zentrale oder das periphere Nervensystem betreffen (bei >50% der Erwachsenen und bei >90% der Kinder, bei 10% der HIV-Infizierten als Initialmanifestation von AIDS) und treten entweder sekundär infolge der Immunschwäche (opportunistische Infektionen und HIV-assoziierte Tumoren) oder primär als Folge direkter Nervenschädigung auf. Klinischer Verlauf der HIV-Infektion: 1. Akute HIV-Infektion (in >50% mononukleoseartiges Bild), sog. Serokonversionskrankheit. 2. Oligo-/asymptomatische Phase (Dauer ca. 10 Jahre), sog. „AIDS-Inkubationszeit“, evtl. begleitet vom sog. Lymphadenopathiesyndrom (LAS), Symptome des AIDS-related complex, AIDS („acquired immunodeficiency virus“), „AIDS-related complex“.

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Einleitung

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Chronisch retrovirale, übertragbare Immunschwächekrankheit für die ursächlich eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) verantwortlich ist.

Wichtigstes Klassifikationssystem der HIV-Infektion ist die CDC-Klassifikation (revidierte Fassung von 1993, Einteilung nach absoluter CD4-Lymphozytenzahl ≥500/ml bis <200/ml und klinischen Kategorien). Die wichtigsten neurologischen Komplikationen bei HIV-1-Infektion sind: Aseptische Meningitis, akute Meningoenzephalitis, HIV-Enzephalitis, periphere Neuropathie, opportunistische Infektionen, ZNS-Neoplasien, zerebrovaskuläre Komplikationen (ischämische und hämorrhagische Infarkte bei HIV-1-Vaskulopathie, Vaskulitiden, Mikroangiopathie).

Diagnostik Nachweis von HIV-Antikörpern (meist 4 Wochen bis 3 Monate post infectionem nachweisbar) durch ELISA (Screening-Test) und Western Blot (Bestätigungstest). Cave: Jede Person mit positivem HIV-Test ist potentiell infektiös! Analyse der Lymphozytensubpopulationen (mit Bestimmung der absoluten CD4-Helferzellzahl und Berechnung des CD4/CD8-Quotienten). Bestimmung der sog. „Viruslast“ (HIV-RNAKopien pro ml Plasma). Bestimmung des HIV-p24-Antigen, Neopterin, β-2-Mikroglobulin (Verlaufskontrolle, Evaluation klinischer Studien).

Therapie In der letzten Zeit sind in der Behandlung der HIV-Krankheit bemerkenswerte Fortschritte gemacht worden, die eine längerfristige Suppression der HIV-Vermehrung und eine Verlangsamung des zugrunde liegenden Immundefektes bewirken. Die meisten eingesetzten Substanzen inhibieren die reverse Transkriptase des Virus, zur Verminderung von HIV-Resistenzentwick-

A

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AIDS („acquired immunodeficiency virus“)

– Zum Zeitpunkt der HIV-Serokonversion *

Akute HIV-Meningoenzephalitis Akute HIV-Myelitis * Akute HIV-Polyradikulitis – Chronische Spätmanifestationen * Rezidivierende HIV-Meningitis * Aids-Enzephalopathie * Vakuoläre Myelopathie * Polyneuropathien, Myopathien Sekundäre HIV-Neuromanifestationen – Opportunistische Infektionen * Protozoen (Toxoplasma gondii) * Viren (CMV, JC.-Virus, HSV, VZV) * Pilze (Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp.) * Bakterien (Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum) – Tumoren * Primäres ZNS-Lymphom * Sekundäres ZNS-Lymphom (bei systematischem NHL) – Vaskuläre ZNS-Komplikationen * Bei erworbenen Gerinnungsstörungen * Bei „zerebraler Vaskulitis“ – Metabolische Hirnfunktionsstörungen * Primär das ZNS betreffend * Sekundär, bei internistischen HIVKomplikationen *

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Primäre HIV-Neumanifestationen

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*

*

einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor. Bekannte Hauptnebenwirkungen: AZT: Knochenmarksdepression mit Anämie, weitere: Myopathie, Übelkeit, Schlafstörung, Kopfschmerz, Exantheme. ddI: Pankreatitis, toxische Polyneuropathie, weitere: Exantheme, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fieber.ddC: Toxische Polyneuropathie, Leberfunktionsstörung, Übelkeit/Erbrechen, Neutropenie und Anämie. 3

AIDS („acquired immunodeficiency virus“). Tab. 1: Primäre und sekundäre HIVNeuromanifestationen

3

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Nachsorge Über den optimalen Zeitpunkt des Therapiebeginns besteht noch kein Konsens. Empfohlen wird der Behandlungsbeginn bei: Patienten mit T-Helferzahl >500/μl und Virusload <10.000 Kopien/μl. Patienten mit AIDS, Virusload >30.000 Kopien/μl oder CD4-Zellen <350/μl. Patienten mit T-Helferzellzahl <500/μl und Virusload >10.000 Kopien/μl mit HIV-assoziierten Symptomen. Therapiekontrolle anhand o. g. Laborparameter und klinischem Verlauf.

Bewertung Eine Kombinationsbehandlung mit AZT und ddI und geringer auch AZT und ddC können den Zeitraum der Progression der AIDS-Erkrankung und des Todes verlängern [1]. Zweifachkombinationen haben gegenüber Mehrfachkombinationen mit drei oder vier Medikamenten ein signifikant erhöhtes Risiko eines Verlusts der Virussuppression [2].

Prognose lung werden Kombinationstherapien bevorzugt eingesetzt.

gesichert Eine gesicherte, dringende Behandlungsindikation besteht nur für Patienten mit AIDS, Virusload >30.000 Kopien/μl oder CD4-Zellen <350/μl. * Empfohlene Schemata: AZT plus ddC, AZT plus ddI. Bei AZT Unverträglichkeit: ddI plus d4T, d4T plus 3TC. Zusätzlich Drei- oder Vierfachkombinationen mit einem Proteinaseinhibitor und

Vor Einführung einer antiretroviralen Therapie mit AZT betrug die mittlere Überlebenszeit nach Diagnose der AIDS-Erkrankung etwa 9 Monate. Unter einer Kombinationsbehandlung mit AZT und ddI liegt die Überlebensrate ohne Auftreten einer neuen AIDS-Symptomatik bei 53%, bei Behandlung mit AZT und ddc bei 49% und bei Monotherapie mit AZT bei 44%, bzw. 68%, 63% und 59% Überlebensrate. Die Todesursache ist in >90% eine opportunistische Infektion.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Prävention durch Safer-sex-Praktiken, Benutzung gemeinsamer Kanülen bei i. v.-Drogenab-

AIDS („acquired immunodeficiency virus“), „AIDS-related complex“

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AIDS („acquired immunodeficiency virus“). Tab. 2: Auswahl verschiedener Substanzen, die in der systemischen Anti-HIV-Therapie in Zweier- oder Dreierkombinationen Verwendung finden und denen möglicherweise auch ein direkt oder indirekt günstiger Einfluss auf die Entwicklung einer AidsEnzephalopathie zukommt Substanzen

Handelsnamen

Tagesdosis (mg)

Zidovudin (AZT)

AZT-Retrovir®

2mal 250 oder 3mal 200

Zalcitabin (ddC)

Ddc-Hivid®

3mal 0,75

Didanosin (ddI)

DdI-Videx®

2mal 125a/200b

Nukleosidanaloga

®

Lamivudin (3TC)

3TC-Epivir

2mal 150

Stavudin (d4T)

D4T-Zerit®

2mal 30a/40b

Saquinavir

Saquinavir-Invirase®

3mal 600

Indinavir

Indinavir-Crixivan®

3mal 800

Ritonavir

Ritonavir-Norvir®

2mal 600

Proteinaseinhibitoren

Nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren Nevirapin

Nevirapin-Viramune®

2mal 200c

Delavirdin

®

3mal 400

a b c

Rescriptor

Körpergewicht < 60 kg. Körpergewicht > 60 kg. Initial 14 Tage 2mal 100 mg als „lead-in period“.

hängigen vermeiden. Bei Stich- oder Schnittverletzungen Blutung aus Wunde fördern und mit PVP-Jod oder alkoholischen Präparaten desinfizieren. Postexpositionsprophylaxe mit AZT plus 3TC plus Indinavir (Indinavir nicht bei Schwangeren) für mindestens 2 besser 4 Wochen. Eine HIV-Infektion ist trotz adäquater Prophylaxe nicht völlig auszuschließen.

Literatur 1. Darbyshire J, Foulkes M, Peto R, Duncan W, Babiker A, Collins R, Hughes M, Peto T, Walker A (2000). Zidovudine (AZT) versus AZT plus didanosine (ddI) versus AZT plus zalcitabine (ddC) in HIV infected adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford Update Software. 2. Rutherford GW, Feldman KA, Kennedy, GE (2000). Three- or four- versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford Update Software.

AIDS („acquired immunodeficiency virus“), „AIDS-related complex“ Definition Auftreten konstitutioneller Symptome wie rekurrentes Fieber, chronische Diarrhöe, Gewichtsverlust in der oligo- oder asymptomatischen Phase (sog. AIDS-Inkubationszeit).

Einleitung Nach der primären HIV-Infektion kann es während der sog. AIDS-Inkubationszeit (Dauer etwa 10 Jahre) zu persistierenden multilokulären Lymphknotenschwellungen, dem sog. Lymphadenopathiesyndrom (LAS) kommen. Das Hinzutreten o. g. Symptome kennzeichnet den AIDS-related complex (ARC).

A

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AION (anteriore ischämische Optikusneuropathie)

AION (anteriore ischämische Optikusneuropathie)

gesichert Bei der arteriitisch bedingten AION muss umgehend die Therapie mit Kortikosteroiden eingeleitet werden ( Arteriitis temporalis). 3

Definition Akute durchblutungsbedingte Schädigung des vorderen Sehnervenabschnittes, die typischerweise zu plötzlich auftretenden Sehstörungen in der Gesichtsfeldperipherie mit Einbruch zum Gesichtsfeldzentrum führt. Ursächlich kommen nichtentzündliche, arteriosklerotische Durchblutungsstörungen (NAION) oder arteriitische Formen (arteriitische AION) in Frage [1]. Seltener kann es neben der akuten Symptomatik auch zu einer über Wochen progredienten Verschlechterung der Sehleistung kommen.

Einleitung Die Genese der nichtentzündlichen AION (NAION) ist unklar, sie scheint kein Vorläufer für ein zerebrovaskuläres Geschehen zu sein. Bei dieser Form liegt der klassische Gesichtsfeldausfall altitudinal in der unteren Gesichtsfeldhälfte. Wenn die Makula ausgespart bleibt, bleibt die Sehschärfe erhalten. Der entzündlichen AION liegt meist eine Arteriitis temporalis zugrunde, aber auch andere autoimmune Vaskulitiden kommen in Frage ( Vaskulitiden). 3

3

Diagnostik Typisch ist der plötzlich einsetzende Sehausfall und das blasse Papillenödem, welches gelegentlich der Sehstörung bis zu Wochen vorausgehen kann. Diagnostisch absolut vorrangig ist der Nachweis oder Ausschluss einer vaskulitischen AION, in der Regel einer Arteriitis temporalis (Diagnostik mittels BSG, C-reaktivem Protein und Arteria-temporalis-Biopsie). Unverzügliches Handeln zur Vermeidung eines Visussturzes am nicht betroffenen Auge. Befall beider Augen in engem zeitlichen Abstand spricht eher für vaskulitische Schädigung. Nachweis der Durchblutungsstörung bei der nicht vaskulitischen Form kann durch Fluoreszenz-Angiographie erfolgen. 3

Therapie Für die nichtentzündliche AION gibt es keine spezifische Therapie [1]. Entscheidend ist die sofortige Behandlung der arteriitischen AION.

unwirksam/obsolet Bei der nichtentzündlichen Form der AION ist die vorübergehende Gabe von Kortikoiden oder Thrombozytenaggregationshemmern ohne gesicherten Effekt. Als obsolet gilt nach einer Multizenterstudie die operative Dekompression der Optikusscheide bei der progredienten NAION [2].

Prognose Bei der NAION wird in etwa 30% eine Verbesserung von Sehschärfe und Gesichtsfeld beobachtet, bei 10–20% aber auch eine weitere langsame Verschlechterung. Bei der arteriitischen AION wird durch die Kortikoidtherapie die bereits eingetretene Sehnervenschädigung nicht beeinflusst. Die Therapie soll aber ein Fortschreiten des Sehverlustes am 1. oder 2. Auge verhindern.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York. 2. IONDT-group (ischemic optic neuropathy decompression trial search group) (1995) Optic nerve decompression surgery for NAION is not effective and may be harmful. JAMA 273: 625–632.

Akathisie Synonyme Praktisch als Synonym aber weniger gebräuchlich gilt der Begriff der Tasikinesie, eines unstillbaren, von der Körperlage unabhängigen Bedürfnisses, sich ständig zu bewegen.

Definition Akathisie heißt „Unfähigkeit zu sitzen“.

Einleitung Subjektiv ist die Akathisie gekennzeichnet von einem Gefühl der inneren Unruhe, die nach Ansicht mancher Autoren das einzige Symptom darstellen kann. Objektiv äußert sich die Akathisie in einer allgemeinen Bewegungsunruhe, in einem Umherlaufen, Trippeln, ständigen Gewichtsverlagerungen beim Sitzen, Über- und

Akinese

Entkreuzen der Beine und anderen zwecklosen, oft komplexen Bewegungen der oberen Extremität (Stereotypien). Die akute Akathisie gehört zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen (5–70% aller Behandelten) von Neuroleptika. Sie kann in Extremfällen so sehr beeinträchtigend sein, dass sie zum Suizid führt. Die tardive Akathisie persistiert auch nach Absetzen der Neuroleptika oder tritt erstmals nach Absetzen oder NeuroleptikaDosisreduktion „akut“ auf.

Differenzialdiagnose Vor Einführung der Neuroleptika in die Klinik war dieses Symptom extrem selten und wurde gelegentlich im Rahmen der Parkinson-Krankheit und des postenzephalitischem ParkinsonSyndroms erwähnt. Die Differenzierung der neuroleptikabedingten Akathisie von Agitiertheit bei psychiatrischer Grundkrankheit ist schwierig. Erhöhung der Neuroleptikadosis führt in der Regel zu einer Verschlechterung der akuten Akathisie und Reduktion zu einer Besserung im Gegensatz zur tardiven Akathisie. Weitere Differenzialdiagnosen: RestlessLegs-Syndrom, choreatische Syndrome.

29

unwirksam/obsolet Der Therapieeffekt von Anticholinergika auf die akute Akathisie ist nicht eindeutig. Tetrabenazin ist nicht genügend untersucht worden bei der tardiven Akathisie.

Nachsorge Symptomkontrolle.

Bewertung Mit modernen Neuroleptika sollte das Problem der Akathisie nachlassen.

Prognose Bei der akuten/subakuten Akathisie ist die Prognose gut, sofern Neuroleptika reduziert bzw. abgesetzt oder ausgetauscht werden können. Zu der tardiven Akathisie gibt es wenig Daten.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Keine erwiesenen Empfehlungen.

Akinese

3

Synonyme Die akute Akathisie ist behandelbar und sistiert nach Reduktion bzw. Ausschleichen der Neuroleptika. Problematisch ist die tardive Akathisie. Es sollte daher bei Verdacht auf ein tardives Syndrom eine Überprüfung der Notwendigkeit von Neuroleptika erfolgen. Wenn die Chance einer Remission wahrgenommen werden soll, muss angestrebt werden, die ursächlichen Pharmaka abzusetzen.

Therapie gesichert Für niedrig dosierte lipophile β-Blocker in geringer Dosierung (z. B. Propranolol 3×10 mg/d) ist in verschiedenen offenen und doppeltblinden Studien eine signifikante Besserung objektiver und subjektiver Akathisie-Scores erzielt worden. empirisch Häufig werden vorübergehend Benzodiazepine wie Lorazepam verabreicht.

Bradykinese, Hypokinese

Definition Bewegungsverarmung, im engeren Sinn die Unfähigkeit zu Willkürbewegungen bei Intaktheit aller Organe.

Einleitung Es lassen sich drei Komponenten differenzieren: Eine Bewegungsverlangsamung oder Bradykinese, eine Verminderung der Bewegungsamplituden und Spontanbewegungen oder Hypokinese sowie eine Hemmung der Bewegungsinitiation oder Akinese. Im klinischen Sprachgebrauch werden die drei genannten Begriffe häufig synonym und austauschbar verwendet. Die Begriffe Bradykinese und Hypokinese werden der vorliegenden Symptomatik zumeist gerechter, da die Akinese eher einen Endzustand ( akinetische Krise) beschreibt. Die Brady-/Hypokinese zeigt sich am deutlichsten bei wiederholter Ausführung rascher, repetitiver Bewegungen, z. B. Supinations-Pronationsbewegungen an der oberen Extremität, 3

Prophylaxe

A

30

Akinetische Krise

Faustöffnen und Faustschluss, Tippen des Zeigefingers auf dem Daumen, Tippen mit der Ferse auf den Boden in sitzender Position. Außerdem äußert sich Brady-/Hypokinese in einem Verlust an Spontanmotorik wie Gestik, vermindertes Mitschwingen der Arme beim Gehen oder einem schlurfendem kleinschrittigen Gang, spontaner Gesichtsmotorik ( Hypomimie), zunächst als einseitig ausgeprägte Verminderung von Mundwinkelexkursionen bei Ausdrucksbewegungen („Pokerspieler-Gesicht“) und ein- oder beidseitiger Verminderung der Lidschlussfrequenz. Die Stimme verliert an Volumen und wird im Verlauf heiser und monoton ( Hypophonie). Für den Patienten äußert sich Bradykinese als mangelnde Geschicklichkeit und Flüssigkeit von alltäglichen Bewegungen, wie z. B. Ankleiden, Zähneputzen, Rasieren, Zuknöpfen, Schrauben drehen, Bedienung einer Computer-Tastatur und beim Schreiben mit zunehmender Verkleinerung des Schriftbildes (Mikrographie). 3

3

Differenzialdiagnose Von den Parkinson-Syndromen abzugrenzen ist die Akinese bei psychomotorischer Verlangsamung, bei psychiatrischen Erkrankungen insbesondere Depression, Stupor, Katatonie, Paresen, motorischer Neglekt, Frontalhirnsyndrome mit vermindertem Antrieb (Abulie) und Gangstörungen bei älteren Menschen (frontale Gangstörungen, subkortikales Dysequilibrium, vorsichtiger Gang des älteren Menschen, bei PNP). 3

Therapie Therapie der Grundkrankheit.

Akinetische Krise Definition Unter akinetischer Krise versteht man eine akute Verschlechterung der hypokinetischen Parkinson-Symptomatik mit Immobilität, Dysphagie und häufig vegetativer Begleitsymptomatik mit Tachykardie, Blutdruckanstieg und Schwitzen. Auslösend sind meist Medikamentenentzug und/oder Begleiterkrankungen (gastrointestinale oder pulmonale Infekte, chirurgische Eingriffe).

Differenzialdiagnose * * *

Dopaminergika-Entzug. Unwissentliche Neuroleptika-Gabe, die ein Wirken der Dopaminergika verhindert. Selten: Malignes Dopa-Entzugssyndrom, malignes neuroleptisches Syndrom.

Therapie 1. Dopaminsubstitution: a) Enteral: * Orale L-Dopa-Gaben (mindestens 4× 100 mg/d). * L-Dopa/Benserazid oder Carbidopa aufgelöst (z. B. Madopar® LT, Nacom® 100) via Magensonde (mindestens 4×100 mg/d L-Dopa). b) Parenteral: S. c. Apomorphin-Infusionen (24-stündige Vorbehandlung mit 3×20 mg Domperidon: Infusionsrate ab 2 mg/h über 12–24 Stunden). 2. Amantadininfusionen: 200 mg/500 ml 1–2×/Tag. 3. Allgemeinmaßnahmen: Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, Thromboseprophylaxe, Pneumonieprophylaxe.

Akromegalie, hypophysäre Definition Im Erwachsenenalter durch überschüssige Growth-Hormone-(GH)-Produktion auftretende morphologische Veränderungen mit Vergrößerung von Händen und Füßen sowie typischer Vergröberung der Gesichtszüge und Progenie.

Einleitung In der Regel durch GH-produzierende Hypophysenadenome werden im Kindes- und Adoleszentenalter Gigantismus, im Erwachsenenalter Akromegalie ausgelöst. Das Manifestationsalter liegt oft zwischen 40 und 60 Jahren. Häufige klinische Symptome sind Zephalgien, Seborrhöe, Kardiomegalie, Arthralgien, Karpaltunnelsyndrom, Diabetes mellitus.

Differenzialdiagnose Ektope GH- oder GHRH-Bildung ist sehr selten

Akustikusneurinom

und wird bei Karzinoiden und Inselzelltumoren gesehen.

Therapie gesichert Die Therapie ist ganz überwiegend operativ wie für die Adenome, Hypophyse beschrieben. Bei persistierender Akromegalie nach Operation, oder wenn eine Operation nicht möglich ist, kann bestrahlt werden. Der maximale Erfolg wird dann erst nach 5–10 Jahren eintreten. Die Applikation des synthetischen Somatostatinanalogons Octreoitide führt bei der Mehrheit der Patienten zu einer klinischen Besserung und zu einem Absinken der GH-Werte, ist jedoch eine Dauertherapie. Laborparameter für eine erfolgreiche Therapie ist das Absinken des GH-Wertes auf unter 5 ng/ ml, auf unter 1 ng/ml nach 75–100 g Glukosezufuhr und eine Normalisierung des Wertes von durch GH-induzierten Insulinlike-Growth-Factor I (IGF I). 3

3

unwirksam/obsolet Octreotide müsste unbegrenzt subkutan verabreicht werden, es verursacht hohe Therapiekosten und ist mit einer geringeren Remissionsrate als Operation und Strahlentherapie verbunden. Es wird deshalb hier nur als vorübergehende Therapieoption bis zur Operation empfohlen.

31

bensenergie (Qi) fließen. Definierte Akupunkturpunkte werden mittels Nadeln stimuliert, was Yin- und Yang-Kräfte regulieren und energetische Blockaden lösen soll. Anwendung vor allem in der Schmerztherapie und bei funktionellen Störungen. Anhand bislang veröffentlichter Studien konnte auf neurologischem Fachgebiet eine Wirksamkeit u. a. in der Behandlung von Rückenschmerzen und idiopathischer Kopfschmerzen nicht belegt werden.

Akustikusneurinom Synonyme Vestibularschwannom

Definition Histologisch gutartiger Tumor, der seinen Ursprung von den Schwann-Zellen der Pars superior des N. vestibulocochlearis nimmt, i. d. Regel an der Grenze von zentralem und peripherem Myelin. Sie liegen im Kleinhirnbrückenwinkel und/oder im Meatus acusticus internus.

Einleitung

Therapie

Akustikusneurinome stellen die Mehrheit der Kleinhirnbrückenwinkeltumoren dar, ihre jährliche Inzidenz beträgt ca. 1 pro 100.000, sie machen etwa 10% der primären intrakraniellen Tumoren aus [1]. Ca. 95% der Akustikusneurinome sind einseitig und sporadisch, beidseitige Akustikusneurinome sind praktisch beweisend für eine Neurofibromatose, Typ 2. Klinisch äußern sie sich durch progrediente Hypakusis, Tinnitus und Schwankschwindel mit Fallneigung zur betroffenen Seite. Bei Kompression der benachbarten Nn. V und VII können entsprechende Ausfälle auftreten.

Therapieversuch mit Oxytriptan, Valproat, Primidon ( Myoklonus).

Diagnostik

Nachsorge Regelmäßige endokrinologische, opthalmologische, neurologische und kernspintomographische Kontrollen sind erforderlich.

3

Aktionsmyoklonus

3

Akupunktur Grundlagen Therapiemethode der traditionellen chinesischen Medizin. Geht von der Vorstellung aus, dass der Körper von Energieleitbahnen (Meridianen) durchzogen ist, in denen Blut und Le-

Die wesentliche diagnostische Maßnahme ist die Kernspintomographie, wobei die T1-Wichtung axial in einer Schnittführung von maximal 3 mm durchgeführt und durch koronare Schichten sowie Gadolinium-DTPA ergänzt werden muss. Bei kleinen, rein intrameatalen Tumoren sind die fehlende Abgrenzbarkeit zwischen VII. und VIII. Hirnnerven und das Fehlen des intrameatalen Liquors die empfindlichsten diagnostischen Zeichen.

A

32

Akzessorius (Nervus accessorius) fehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Zuckschwerdt, München Bern Wien New York.

Zur Frage nach knöchernen Arrosionen ist die hochaufösende CT am aussagekräftigsten. Als Ausgangsbefund zur Beurteilung der therapiebedingten Hörstörung ist ein Audiogramm obligat.

Maximalziele der Therapie sind Tumorkontrolle bzw. Tumorentfernung bei Erhaltung des Hörvermögens und der Funktion der Nervi VII und V. Als Behandlungsmodalitäten stehen Operation und Strahlenneurochirurgie zur Verfügung. Mit der Operation wird die komplette Resektion des Tumors, mit der einzeitigen oder fraktionierten stereotaktischen Zielbestrahlung mit Gamma-Knife oder Linearbeschleuniger ein Wachstumsstopp bzw. eine (verzögerte) Schrumpfung des Tumors erzielt. Die Entscheidung zwischen Radioneurochirurgie und Operation, sowie die Wahl des operativen Zugangsweges (translabyrinthär mit obligater Anakusis, transtemporal oder subokczipital) richtet sich nach der Größe des Tumors und nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Tumoren einer Größe von >2,5 cm kommen für eine Bestrahlung nicht in Frage. Darüber hinaus sind Individualentscheidungen zwischen behandelnden Neurochirurgen und Radioneurochirurgen zu diskutieren. Für beide Therapiemodalitäten sind die publizierten Daten der erfahrenen Zentren in Deutschland in Bezug auf Tumorkontrolle, therapiebedingte Komplikationen und Langgzeitschäden exzellent [1].

Nachsorge Regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen inclusive Audiogramm sind erforderlich; bei Rezidivverdacht muss die Diagnostik wie oben beschrieben erneut durchgeführt werden. Eine mit Latenz nach Radioneurochirurgie auftretende Hörminderung als Folge einer NervusVIII-Neuropathie ist möglich.

Prognose Die Prognose bei mikroneurochirugischer kompletter Resektion ist exzellent; die Kontrollrate bei Radioneurochirgie beträgt im Langzeitverlauf 95% [1].

Literatur 1. Lumenta CB, Brückmann H, Feldmann HJ, Strupp ML, Wowra B (2001). Neurinome. In: Tumorzentrum München (Hrsg.) Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Emp-

Akzessorius (Nervus accessorius) 3

Therapie

Nervus accessorius, Läsion

Alarmreaktion Definition Nach Selye erste Phase des sogenannten allgemeinen Anpassungs- oder Adaptationssyndroms.

Grundlagen Selye beschrieb drei Phasen eines allgemeinen Adaptationsyndroms des Organismus auf starke äußere Reize und Stressoren, die hauptsächlich durch die Aktivität der Nebennierenrinde bestimmt sind. Phase I ist die Alarmreaktion, zu der es nach Auseinandersetzung des Organismus mit einer Umweltsituation kommt, an die er nicht oder unzureichend angepasst ist. Es kommt zu einer verstärkten sympathischen Aktivierung mit vermehrter Ausschüttung von Adrenalin, Noradrenalin, ACTH und Glukokortikoiden. Auf die Alarmreaktion folgen zeitlich die Widerstandsphase und schließlich die Erschöpfungsphase.

Albendazol Synonyme Methyl[5-(propylthio)-2-benzimidazol]carbamat IUPAC ATC: [P02CA] Benzimidazol-Derivate

Zubereitungen Eskazole® Filmtabletten.

Wirkungen Albendazol (ABZ) ist das effektivste aller Breitband-Benzimidazole in der Humanmedizin, gut wirksam bei Helmintheninfektionen durch Ascaris lumbricoides, Necator america-

Aldosteron

nus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis. Gegen systemische Cestoden wie Echinokokken und bei der durch Taenia solium verursachten Zystizerkose, Neurozystizerkose ist ABZ gut wirksam. Neben der Wirkung gegen adulte Parasiten besitzt ABZ eine ovizide Aktivität gegen Eier von Ascaris, Hakenwürmern und Trichuris. Die Hauptwirkungsweise von ABZ beruht auf der Induktion degenerativer Veränderungen von intestinalen und Tegument-Zellen der Helminthen durch Hemmung der Polymerisation von Tubulin in Mikrotubuli im Cytoplasma zurückgeführt. 3

3

Resorption ABZ wird schnell, aber insgesamt nur in geringen Mengen nach peroraler Applikation resorbiert, allerdings zu einem viel höheren Grad als alle anderen Benzimidazole. 28% der verabreichten Dosis werden innerhalb von 24 h und 47% über einen Zeitraum von 9 Tagen im Urin gefunden.

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se und Neurocysticercose, wo höhere Dosen über einen längeren Zeitraum verabreicht werden müssen, können gelegentlich Fieber und reversible Leukopenien auftreten. Zentralnervensystem: Bei geringen Dosen, die man bei der Behandlung von Haken- und Spulwurminfektionen verwendet, treten bei einer geringen Minderheit von Patienten Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindelanfälle, Mattigkeit und Schlaflosigkeit auf. Verdauungstrakt: Vorübergehend können auch epigastrische Schmerzen und Diarrhoe auftreten. Leber: Bei höheren Dosen über einen längeren Zeitraum kann es zu erhöhten Serum-Transaminasewerten und selten Hepatitis kommen. Haut: Bei höheren Dosen gelegentlich Alopezie.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Die Anwendung von ABZ während der Schwangerschaft ist wegen des Auftretens von Teratogenität und Mutagenität in einigen experimentellen Studien kontraindiziert. Ebenfalls sollte auf eine Verabreichung von ABZ bei vorliegender Leberzirrhose verzichtet werden.

Verteilung Die höchste Plasmakonzentration an ABZ-Sulfoxid beträgt weniger als 1 μg/ml und wird beim Menschen schon nach 3 h nach peroraler Gabe von 400 mg gefunden.

Elimination Die Plasmahalbwertzeit von ABZ-Sulfoxid beträgt beim Menschen ca. 9 h. Der resorbierte Anteil wird vollständig und schnell metabolisiert. Der Hauptmetabolit (23–26%) ist das anthelminthisch wirksame Albendazolsulfoxid.

Dosierung und Art der Anwendung Haken- und Spulwurminfektionen des Menschen werden mit 400 mg ABZ täglich 1–2 Tage lang behandelt. Bei Infektionen mit systemischen Cestoden wie Echinococcus sp. werden 400 mg ABZ 2-mal täglich über einen Zeitraum von 28 Tagen verabreicht. Dieses Schema kann nach einem 14tägigen Intervall bis zu 12mal wiederholt werden. Bei der Neurocysticercose wird eine Dosis von 15 mg/kgKG täglich über einen Zeitraum von 1 Monat empfohlen.

Unerwünschte Wirkungen Die Unbedenklichkeit der Anwendung von ABZ bei Kindern ist noch nicht endgültig abgesichert. Während der Therapie der Hydatido-

Aldosteron Synonyme Aldocorten; Electrocortin; 11β-21-Di-hydroxy3,20-dioxo-4-pregnen-18-al(18,11-Halbacetal)

Wirkungen Aldosteron ist ein Hormon der Nebennierenrinde, das durch Angiotensin (im Rahmen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems), durch hohe Kaliumkonzentrationen im Serum bzw. per Rückkopplung durch das hypophysäre ACTH (adrenocorticotropes Hormon) gebildet und gleichzeitig abgegeben wird. Die Wirkungen des Aldosterons werden über Rezeptoren ausgelöst. Die Wirkungen des Aldosterons im distalen Tubulus der Niere und im Endmastdarm führen zur Retention von Natriumionen und zur Mehrausscheidung von Kaliumionen sowie von Wasserstoffionen, was langfristig zur Ödembildung, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose führen kann. Die Wirkungen langfristiger Überproduktion (als primärer/sekundärer Hyperaldosteronismus) oder durch übermäßige Zufuhr betreffen: Polyurie, Polydipsie, Muskelschwäche, Parästhesien, erhöh-

A

34

Alexander-Erkrankung

ten Blutdruck, Herzvergrößerung und Herzschwäche. Die Wirkungen des Aldosterons im Gehirn zur Unterdrückung der Salzaufnahme und Ausbildung eines hohen Blutdrucks werden durch höhere Konzentrationen an Corticosteron (am MR-Rezeptor) bzw. an Cortisol (am GR-Typ 2-Rezeptor) unter Kontrolle gehalten. Wirkungen von Aldosteron am Gehirn zur Anregung eines langsamwelligen Schlafs (über GR-Rezeptoren) und Unterdrückung des REM-Schlafes sind beobachtet worden.

Wirkungsverlauf Aldosteron wird oral nicht aufgenommen. Selbst bei i. v. Zufuhr treten seine Wirkungen wegen des indirekten Wirkungsmechanismus erst nach 1/2–1 h ein. Die Halbwertzeit ist mit 15–30 min nur kurz. Hauptmetaboliten des vorwiegend hepatischen Abbaus sind beim Menschen neben Aldosteron-18-glucuronid vor allem das Glucuronid des Tetrahydroaldosterons, das aus Dihydroaldosteron entsteht.

Anwendungsgebiete Aldosteron wird bei allen Zuständen des direkt oder indirekt ausgelösten Aldosteronmangels (insbesondere Addison-Krankheit) substituiert. Dazu gehören Autoimmunprozesse (Autoimmunadrenalitis und Enzymdefekte) und hypophysäre Formen (Adenome, Hypophysenapoplex). Soweit nicht durch Cortisolgabe auch die mineralocorticoiden Defizite ausreichend kompensiert werden, erfolgt heute die Substitution durch Gabe des mineralocorticoiden Fludrocortisons.

Dosierung und Art der Anwendung

Alexie, reine Definition (Isolierte) Störung des Lesens bei ungestörter Schreibfähigkeit mit Unfähigkeit, die Graphemstruktur von Worten aufgrund fehlender Buchstabenidentifikaton zu erkennen. Versuch der Worterkennung über alphabetische Buchstabenidentifikation unter Nichtbeachtung von Konsonantenbildung über Buchstabenkombinationen (z. B. ch durch c und h) bzw. Diphthongbildung durch Vokalkombination (z. B. au durch a und u). Schädigungslokalisation meist links temporookzipital (z. B. bei Posteriorinfarkt) mit Unterbrechung der Verbindungen vom erhaltenem visuellen Kortex kontralateral und den linkshemisphärischen Sprachzentren.

Differenzialdiagnose Lesestörung durch visuoperzeptive Ausfälle im Rahmen einer kompletten homonymen Hemianopsie bzw. durch Läsionen im supplementär visuellen Kortex.

Therapie empirisch Erarbeitung von Fazilitationsstrategien: * Übertragung in andere (taktile, kinetische) Sinnesmodalitäten (z. B. Nachfahren des Buchstabens, Kopieren in die Handfläche). * Förderung von ganzheitlichem Erkennen von Wörtern durch kontextuellen Zusammenhang. * Training von Buchstabierstrategien.

Prognose Je nach Störungsschweregrad und Genese. Insgesamt eingeschränkt.

0,5 mg mehrmals täglich parenteral.

„Alien limb“-Phänomen Alexander-Erkrankung Definition Sehr seltene infantile, juvenile oder adulte Leukodystrophie mit unklarem biochemischem Defekt.

Synonyme „alien hand sign“

Definition Sich der willkürlichen Kontrolle entziehende komplexe Bewegung/Handlung einer Extremität bei Dissoziation der Wahrnehmung und Bewegungsplanung von Extremitäten ohne Ober-

3

Alkohol-Rausch

flächen-/Tiefensensibilitätsstörung oder taktilem Neglect. Läsionslokalisationen: Corpus callosum, medialer Frontallappen, supplementär motorischer Kortex (SMA). Ätiologie: Ischämien (v. a. Versorgungsgebiet der A. cerebri anterior), Tumore, Degeneration, Kortikobasale.

Differenzialdiagnose * *

*

*

Sensibilitätsstörungen mit Fremdheitsempfinden der Extremität. Neglectphänomene einschließlich Plussymptomen mit Personifikationen von Gliedmaßen. Nicht komplexe, unwillkürliche Extremitätenbewegungen (Hemiballismus im Neglectbereich, fokale Anfallsleiden). Vorderes Diskonnektionssyndrom (ideomotorische Apraxie der linken Extremitäten) durch Läsionen im vorderen Corpus callosum.

Therapie Keine standardisierte restitutive Therapie bekannt. Bei störenden sozialen Implikationen durch Armbewegungen ggf. Versuch einer mechanischen Beschränkung der „alien hand“ durch Festhalten oder Daraufsetzen.

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zäkozentrale Skotome bei erhaltenem peripheren Gesichtsfeld typisch. Grenzen der Defekte bei der Perimetrie sehr verwaschen. Papillen bleiben meist unverändert, zeigen höchstens später leichte temporale Abblassung. Diagnostisch bedeutsam ist die Toxinanamnese.

Therapie gesichert Primäre Therapie ist die Ausschaltung oder zumindest hochgradige Reduktion der Noxen Tabak und Alkohol. Begleitend sollte ausgewogene, vitaminreiche Ernährung und bei V. a. Vitaminmangel orale Applikation von Thiamin und intramuskuläre Injektion von Hydroxycobalamin (Vitamin B12) erfolgen [1].

Prognose Eine visuelle Funktionsverbesserung könnte in den Anfangsstadien erwartet werden, tritt jedoch meist trotz der beschriebenen Therapie nicht ein. Bei längerem Verlauf schlechte Prognose.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Vermeiden der Noxen Tabak und Alkohol.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

Prognose

Halluzination/Halluzinose, alkoholische

Alkohol-Rausch

Alkohol-Amblyopie

Definition

Synonyme 3

Tabak-Alkohol-Amblyopie,

Alkohol-Halluzinose 3

Bei geringer Datenlage insgesamt einschränkt im Sinne einer häufigen Chronifizierung. Partielle soziale Reintegration häufig nur über Kompensationsstrategien möglich (z. B. Festhalten der Hand).

Amblyopie

Definition Optikusneuropathie durch toxischen Effekt von Alkohol, sehr häufig in Kombination mit Tabak. Zusätzlich liegt meist eine Proteinund Vitamin B-arme Mangelernährung vor.

Diagnostik Klinisch sind bilaterale, relativ symmetrische

Reversible exogene Psychose infolge einer akuten, übermäßigen Alkoholzufuhr mit Minderung von Selbstkontrolle und Selbstkritik, Stimulation und Enthemmung oder auch Depression.

Einleitung Bei höheren Blutalkoholspiegeln (ab 2,0 Promille) findet man in Abhängigkeit der momentanen körperlichen Verfassung Zeichen einer vestibulo-zerebellaren Funktionsstörung mit

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Alkoholentzugsdelir

Rumpfataxie, Dysarthrie und Nystagmus, sowie Bewusstseinsstörung bis zum Koma. In der Praxis bewährt hat sich die Einteilung in drei Stadien: Leichter Rausch, mittelgradiger Rausch und schwerer Rausch. Abzugrenzen ist der pathologische Rausch, meist bereits durch kleine Mengen Alkohol ausgelöster, Minuten bis Stunden andauernder Erregungs- oder Dämmerzustand bei verminderter Alkoholtoleranz. Differenzialdiagnose: Schädel-Hirn-Trauma, Intoxikation, ICB, psychiatrische Erkrankungen, metabolische Entgleisungen.

von Selbsthilfegruppen kann unterstützend wirken.

Prognose Individuell und in Abhängigkeit von sozialen und psychischen Faktoren sowie Dauer und Schwere der Erkrankung sehr unterschiedlich.

Alkoholentzugsdelir 3

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Delir

Diagnostik Anamnese, auch Fremdanamnese, klinische Untersuchung und Bestimmung des Blutalkoholspiegels. Bei Verdacht auf zusätzliche Intoxikationen oder Traumata, Medikamenten- und Drogenscreening und Durchführung einer kranialen CT.

Synonyme

Therapie

Alkoholembryopathie, drom

Bei Ausschluss einer ICB, zusätzlichen Schädel-Hirn-Traumata und Intoxikation mit anderen Substanzen ist meist keine spezifische Therapie notwendig, der Spontanverlauf kann unter Beobachtung abgewartet werden. gesichert Bei starken Erregungszuständen: Neuroleptika, z. B. Haloperidol 5–10 mg i. v., ein- bis zweimalige Wiederholung möglich. Bei exzessiv erhöhtem Alkoholspiegel mit drohendem Koma und kardiopulmonaler Insuffizienz: Beatmung und evtl. Hämodialyse unter intensivmedizinischen Bedingungen. unwirksam/obsolet Benzodazepine und Clomethiazol, da eine Wirkungsaddition befürchtet werden muss. Naloxon ist unwirksam. Ro 15–4513 als inverser Benzodiazepin-Agonist ist wegen seines krampf- und angstfördernden Potentials obsolet. Auch der klinische Einsatz von α2-Agonisten hat sich nicht durchgesetzt.

Alkoholfolgekrankheiten, Embryopathie fetales

Alkohol-Syn-

Definition Eine Alkoholembryopathie bezeichnet eine intrauterine Schädigung des Embryos durch den Alkoholkonsum der Mutter.

Einleitung Diese Form der Embryopathie ist mit bis zu 60.000 Neugeborenen/Jahr sehr häufig und in den westlichen Ländern die häufigste Ursache für geistige Retardierung. Die betroffenen Kinder weisen oft typische Stigmata auf: Neben abfallenden Lidspalten, schmaler Oberlippe und Epikanthus besteht häufig ein Mikrozephalus mit Hydrocephalus internus. Häufig bestehen geistige und körperliche Retardierung sowie auch Missbildungen des Herzens und muskuloskeletalen Systems.

Diagnostik Die intrauterine Ultraschalluntersuchung erlaubt die Bestimmung des Ausmaßes von möglichen Fehlbildungen.

Therapie Nachsorge Bei wiederholtem schwerem Alkoholmissbrauch sollte dem Patienten die Möglichkeit einer ambulanten, evtl. auch stationären Entzugstherapie nahegelegt werden. Der Besuch

Es ist keine kausale Therapie vorhanden. Sie beschränkt sich daher symptomatisch auf allgemeine Förderungsmaßnahmen, Ergo- und Physiotherapie, die jedoch konsequent durchgeführt werden sollten und neben einer frühen

Almotriptan

Diagnose für die weitere Entwicklung des Kindes hilfreich sind.

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Alkoholische Polyneuropathie Definition Im Wesentlichen toxisch bedingte Schädigung peripherer Nerven durch chronische Zufuhr von Äthanol.

Alkoholintoxikation, Drehschwindel

Diagnostik Definition Drehschwindel infolge akuter Vergiftung durch Aufnahme von mehr als 100 g Ethanol.

Einleitung Neben den Symptomen Hyperventilation, psychomotorische Erregung, Hyperthermie und weiteren ( Alkohol-Rausch) Symptomen kann es im Rahmen der Alkoholintoxikation auch zu akutem Drehschwindel kommen. 3

Differenzialdiagnose Drehschwindel anderer Genese: Akuter Vestibularisausfall, Labyrinthitis, Contusio labyrinthi, Neuropathia vestibularis, Felsenbeinfraktur, Zoster oticus, Epilepsie, benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, M. Menière, neurovaskuläre Kompressionssyndrome.

Prophylaxe Alkoholkarenz.

Therapie Alkohol-

empirisch Evtl. zusätzlich Dimenhydrinat 50 mg alle 4–6 Stunden.

Nachsorge Alkohol-Rausch

3

Bewertung Alkohol-Rausch

3

Prognose Alkohol-Rausch

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Alkohol-Rausch

Therapie gesichert Wichtigstes Therapieprinzip ist die strikte Alkoholkarenz. Zusätzlich ist ausgewogene Ernährung mit oraler Gabe von B-Vitaminen und Folsäure hilfreich; bei schweren gastrointestinalen Resorptionsstörungen auch parenterale Verabreichung. Substitutionstherapie insbesondere bei demyelinisierenden Formen als Hinweis auf vitaminmangelbedingte Ätiologie.

Prognose 3

gesichert Therapie der Alkoholintoxikation, Rausch.

Vorwiegend axonale Polyneuropathie mit distal- und beinbetonten sensomotorischen Defiziten und im Vordergrund stehenden sensiblen Reizerscheinungen sowie Störungen von Lage- und Bewegungssinn („Pseudotabes alcoholica“). Frühzeitig Muskelatrophien, trophische Störungen mit Hyperhidrose. Charakteristisch ist Druckschmerzhaftigkeit der Nervenstränge. Bei den demyelinisierenden Formen spielen ätiologisch vermutlich nutritive Faktoren (Vitaminmangel) eine größere Rolle.

Bei Alkoholkarenz keine weitere Verschlechterung, gegebenenfalls auch Verbesserung der bestehenden Symptome.

Almotriptan Synonyme 3-[2-(Dimethylamino)ethyl]-5-(pyrrolidinosulfonylmethyl)indol IUPAC

Zubereitungen Almogran® 12,5 mg Filmtabletten.

Wirkungen Almotriptan wurde zur Behandlung der Migräne entwickelt. Es hat eine hohe und selektive Affinität zu humanen 5-HT1B/1D-Rezeptoren. Die Bindung an den 5-HT2A-Rezeptor, der für

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Almotriptan

die unerwünschten vasokonstriktorischen Wirkungen an den Koronararterein verantwortlich sein soll, sowie an nicht-serotonerge Rezeptoren (dopaminerge D1- und D2-Rezeptoren oder α- und β-Adrenorezeptoren) ist vernachlässigbar [1]. Almotriptan wirkt relativ selektiv an isolierten kranialen Blutgefäßen diverser Spezies und hat im Vergleich dazu deutlich geringere vasokonstriktive Eigenschaften an periheren Gefäßen [1,2,3]. Es hemmt die neurogen evozierte meningeale Extravasation als Modell einer neurogenen Entzündung in geringeren Konzentrationan als Sumatriptan [3]. In einer Dosisfindungsstudie (n=742) wurden 2, 6,25, 12,5 und 25 mg Almotriptan nach oraler Gabe mit Plazebo verglichen. Die Wirksamkeit nach 2 h unterschied sich ab einer Dosis von 6,25 mg von Almotriptan und erreichte bei 12,5 mg 59% im Vergleich zu Plazebo mit 33%. Schmerzfei nach 2 h waren 38% der Patienten nach 12,5 mg Almotriptan und 11% nach Plazebo [4,5]. In einer weiteren plazebo-kontrollierten Studie mit 722 Patienten wurden 6,25 und 12,5 mg Almotriptan bei drei konsekutiven Migräneattacken mit Plazebo verglichen [6]. Die Erfolgsquote nach 2 h betrug 38% für Plazebo, 60% für 6,25 mg Almotriptan und 70% für 12,5 mg Almotriptan. Die Wirksamkeit bei 2 von 3 Attacken betrug 64% für die niedrige Dosis und 75% für die höhere Dosis von Almotriptan. Schmerzfrei nach 2 h waren 15% in der Plazebogruppe, 30% in der 6,25 mg Almotriptangruppe und 39% in der 12,5 mg Almotriptangruppe. Die Häufigkeit wiederauftretender Kopfschmerzen über alle drei Attacken hinweg betrug 28,7 und 30,1% bei den beiden Almotriptangruppen. Begleitsymptome der Migräne wie Übelkeit, Erbrechen, Phono- und Photophobie wurden in der 12,5 mg Almotriptangruppe im Vergleich zu Plazebo signifikant reduziert. In einer Vergleichsstudie wurden 12,5 und 25 mg Almotriptan mit 100 mg Sumatriptan oral verglichen. Hier ergab sich kein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen Almotriptan und Sumatriptan, allerdings war die Rate an Wiederkehrkopfschmerz für Almotriptan geringer als für Sumatriptan (18% vs. 25%) [7]. Die Rate an unerwünschten Ereignissen war allerdings bei Almotriptan geringer und für die 12,5 mg Dosierung nicht signifikant unterschiedlich zu Plazebo (10,9% für 12,5 mg Almotriptan und 10,1% für Plazebo) [8]. Im Rahmen einer Metaanalyse [9] wurden die Daten von insgesamt 2294 Patienten analysiert. Die

Wirksamkeit von 12,5 mg Almotriptan nach 2 h betrug 61% im Vergleich zu Plazebo mit 35%. Schmerzfrei nach 2 h waren 35% der mit Almotriptan behandelten Patienten und 15% mit Plazebo. Für die 12,5 mg Dosis ergaben sich auch in dieser Metaanalyse keine signifikanten Unterschiede in den Nebenwirkungen im Vergleich zu Plazebo. In einer Langzeitstudie wurden 762 Patienten über ein Jahr behandelt, insgesamt 13751 Attacken. Die Erfolgsquote (Schmerzlinderung nach 2 h) in dieser Langzeitstudie betrug 84,2% aller schweren und mittelschweren Attacken, Schmerzfreiheit wurde bei 58,2% der Attacken erzielt. Bei keinem der Patienten kam es zu einem Wirkungsverlust im Beobachtungszeitraum [10].

Resorption Almotriptan weist eine gute Resorption auf und hat, verglichen mit anderen Triptanen, eine hohe orale Bioverfügbarkeit von etwa 70%. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach 1,5–3 h erreicht. Die Pharmakokinetik von Almotriptan ist linear, Cmax und sowie AUC verhalten sich nach oraler Gabe von 5– 200 mg dosisproportional. Geschwindigkeit und Ausmaß der Resorption werden durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt.

Verteilung Die Plasmaproteinbindung von Almotriptan beträgt 35%, das Verteilungsvolumen wird mit 195 l angegeben. Studien an Ratten mit 14Cmarkiertem Almotriptan lassen vermuten, dass die Substanz nur in sehr geringem Maß die Blut-Hirn-Schranke durchdringt (zitiert bei [1]).

Wirkungsverlauf Die schmerzlindernde Wirkung von Almotriptan setzte in klinischen Studien bereits 30 min nach der Einnahme ein [11].

Elimination Über 75% der verabreichten Dosis werden mit dem Urin ausgeschieden, der Rest mit den Faeces. Ca. 50% der Dosis werden unverändert im Urin wiedergefunden und weitere 5% unverändert in den Faeces. Der wichtigste Biotransformationsweg der verbleibenden 45% ist die Verstoffwechselung über die Monoaminoxidase A (MAO-A) sowie über die Cytochrom P450 Isoenzyme (CYP) 3A4 und 2D6. Keiner der Meta-

Almotriptan

boliten ist pharmakologisch aktiv. Die Eliminationshalbwertzeit beträgt 3,5 h. Die Gesamtclearance und die renale Clearance waren bei gesunden älteren Probanden im Vergleich zu einer jungen Kontrollgruppe etwas verringert. Da diese Unterschiede aber nicht klinisch relevant waren, ist bei älteren Menschen keine Dosisanpassung erforderlich. Hinweise auf geschlechtsspezifische Unterschiede in bezug auf die pharmakokinetischen Parameter wurden nicht beobachtet. Die renale Ausscheidung macht ca. zwei Drittel der Gesamtclearance aus und korreliert gut mit der Nierenfunktion. Bei leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung nötig, allerdings wird bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) nur eine Höchstdosis von 12,5 mg Almotriptan innerhalb von 24 h empfohlen, da der Anstieg der mittleren Halbwertszeit bei diesen Patienten statistisch und klinisch signifikant war. Da nur ca. 45% der Almotriptan-Elimination auf hepatischer Metabolisierung beruhen, ist bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung keine Dosisanpassung bzw. - beschränkung nötig. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung ist Almotriptan kontraindiziert, da hier keine Studienergebnisse vorliegen.

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dern: Über die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen liegen keine Daten vor, daher wird die Anwendung bei dieser Altersgruppe nicht empfohlen. Bei alten Patienten: Patienten über 65 Jahre: Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich. Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit wurde in dieser Altersklasse nicht systematisch untersucht.

Unerwünschte Wirkungen Zentralnervensystem: Die häufigsten Nebenwirkungen mit einer Inzidenz von ≤1,5% (Inzidenz von Plazebo nicht berücksichtigt) in klinischen Studien waren Schwindel, Schläfrigkeit, Erbrechen und Müdigkeit. Herz: Die Inzidenz von Brustschmerzen betrug in den plazebokontrollierten Studien für Almotriptan 12,5 mg 0,2% (n=1313), für Plazebo 0,3% (n=387) [12].

Schwangerschaft Die Unbedenklichkeit von Almotriptan bei Anwendung während der Schwangerschaft wurde nicht belegt. In Reproduktionsstudien am Tier wurden zwar keine schädlichen Wirkungen von Almotriptan auf Gestation, Geburt oder postnatale Entwicklung beobachtet, doch sollte eine Anwendung nur erwogen werden, wenn der zu erwartende Vorteil für die Mutter die möglichen Risiken für den Fötus überwiegt.

Anwendungsgebiete

Stillperiode

Almotriptan wird in einer Dosis von 12,5 mg oral zu Behandlung des akuten Migräneanfalls mit und ohne Aura eingesetzt.

Untersuchungen an Ratten haben gezeigt, dass Almotriptan in die Muttermilch übergehen kann. Um die Risiken der Arzneistoffaufnahme durch das Kind zu minimieren, sollte 24 h nach der Behandlung nicht gestillt werden.

Dosierung und Art der Anwendung Die empfohlene Dosis ist 1 Tablette mit 12,5 mg Almotriptan. Eine zweite Dosis kann eingenommen werden, wenn die Substanz initial erfolgreich war und innerhalb von 24 h die Migränesymptome erneut auftreten. Ist die erste Dosis wirkungslos, sollte in derselben Attacke keine zweite Dosierung eingenommen werden. Innerhalb von 24 h sollten nicht mehr als zwei Dosierungen genommen werden. Nieren- oder Leberfunktionsstörung: Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung nötig. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung dürfen höchstens eine 12,5 mg Tablette in 24 h einnehmen. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung ist Almotriptan kontraindiziert, weil hier keine Daten vorliegen. Bei Kin-

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Wie andere 5HT1B/1D-Rezeptoragonisten ist Almotriptan bei Patienten mit einer Anamnese, Symptomen oder Zeichen ischämischer Herzkrankheit, schwerer Hypertonie und unkontrollierter leichter oder mittelschwerer Hypertonie kontraindiziert. Patienten mit vorangegangener zerebraler Ischämie sowie mit peripherer Gefäßkrankheit dürfen Almotriptan nicht einnehmen. Die gleichzeitige Verabreichung mit Lithium, Ergotamin (Dosierungsintervalle beachten!) und anderen Triptanen ist kontraindiziert.

Warnhinweis/Vorsichtsmaßnahmen Wie andere Triptane darf Almotriptan nur bei eindeutiger Diagnose der Migräne (nicht bei

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Almotriptan

Basilarismigräne, hemiplegischer und ophthalmoplegischer Migräne) eingesetzt werden. Ein zeitlicher Abstand von mindestens 6 h ist bis zur Gabe von Arzneimitteln vom Ergotamintyp, mindestens 24 h zwischen der Gabe von ergotaminhaltigen Arzneimitteln und Almotriptan einzuhalten.

höchsten bisher verabreichten Dosis von 150 mg Schläfrigkeit auf. Eine Überdosierung sollte symptomatisch behandelt und Vitalfunktionen über einen Zeitraum von 12 h oder bis zum Abklingen der Symptome überwacht werden.

Wechselwirkungen

Literatur

In den bisher durchgeführten Interaktionsstudien ergaben sich keine Hinweise von Wechselwirkungen mit Monoaminooxidase-A-Hemmern, Betablockern, selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI), Mutterkornalkaloiden, Calciumantagonisten oder Hemmern der Cytochrom P450 Isoenzyme 3A4 und 2D6. Die gleichzeitige Anwendung von Almotriptan und Ergotamin hatte keine relevanten Veränderungen der Pharmakokinetik von Almotriptan zur Folge, allerdings ist auch hier, wie bei allen Triptanen, die gleichzeitige Gabe wegen der potenziellen Gefahr von Vasospasmen kontraindiziert. Klinisch relevante Wechselwirkungen wurden nicht beobachtet. Mehrfachgabe des SSRI Fluoxetin zusammen mit Almotriptan war klinisch ohne Bedeutung. Die Mehrfachgabe des Calciumantagonisten Verapamil erwies sich ebenfalls als klinisch nicht relevant. Auch die Mehrfachgabe des Betablockers Propranolol veränderte die Kinetik von Almotriptan nicht, klinisch bedeutsame Wechselwirkungen wurden nicht beobachtet. In vitro-Untersuchungen an menschlichen Mikrosomen zeigten, dass keine Veränderung des Metabolismus von Substanzen, die über Cytochrom-Isoenzyme (CYP) oder MAO-A bzw. - B verstoffwechselt werden, zu erwarten sind. Die gleichzeitige Einnahme mit der Nahrung ist ohne Einfluss auf die Pharmakokinetik von Almotriptan.

Toxikologie Karzinogenität In Studien zur Sicherheitspharmakologie, zur Toxizität bei wiederholter Anwendung und zur Reproduktionstoxikologie ergaben sich keine Risiken für die Anwendung von Almotriptan beim Menschen, mutagene und karzinogene Wirkungen wurden nicht festgestellt. Akute Vergiftung Es wurden keine Fälle von Überdosierung berichtet. Als häufigste Nebenwirkung trat bei der

1. Bou J, Domenech T, Puig J et al. (2000) Pharmacological characterization of almotriptan: an indolic 5-HT receptor agonist for the treatment of migraine. Eur J Pharmacol 410:33–41 2. Bou J, Domenech T, Gras J et al. (1997) Pharmacological profile of almotriptan, a novel antimigraine drug. Cephalalgia 17:421–422 3. Gras J, Bou J, Llenas J et al. (2000) Functional profile of almotriptan in animal models predictive of antimigraine activity. Eur J Pharmacol 410:43– 51 4. Fernandez FJ, Cabarrocas X, Zayas JM et al. for and on behalf of the Almotriptan Dose Finding Study Group (1999) Oral almotriptan in the treatment of migraine. Cephalalgia 19:362–362 5. Pascual J (2000) Therapy with other triptans: almotriptan. In: Diener HC (Hrsg.) Drug treatment of migraine and other headaches. Karger, Basel, S. 197–205 6. Pascual J, Falk RM, Piessens F et al. (2000) Consistent efficacy and tolerability of almotriptan in the acute treatment of multiple migraine attacks: results of a large, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Cephalalgia 20:588–596 7. Cabarrocas X, Zayas JM, on behalf of the almotriptan Oral Study Group (1998) Efficacy data on oral almotriptan, a novel 5-HT1B/D agonist. Headache 38:377–378 8. Cabarrocas X, Zayas JM, for and on behalf of the Almotriptan Comparative Study Group (1999) Advantageous tolerability of almotriptan 12,5 mg compared with sumatriptan 100 mg. Headache 39:347 9. Martinez E, Cabarrocas X, Peris F et al. (1999) Meta-analysis of the efficacy and safety of almotriptan in the treatment of migraine. Cephalalgia 19:362 10. Pascual J, Falk RM, Docekal P et al. (2001) The tolerability and efficacy of almotriptan in the long-term treatment of migraine. Eur Neurol 45 (4) 11. Almirall Prodesfarma, Bayer Vital GmbH 12,5 mg Filmtablette (2000) Fachinformation November 2000 12. Matthew NT (2000) Results of a 1-year open study on almotriptan. London, Headache World (abstract)

Alprazolam

Alpers-Syndrom (infantile Poliodystrophie) Definition Meist autosomal-rezessiv vererbte mitochondriale Enzephalomyopathie mit Zerstörung der grauen Hirnsubstanz.

Einleitung Rasch progrediente Erkrankung des Kindesalters, die zu psychomotorischer Retardierung, Krampfanfällen, spastischen Paresen u. a. führt. Der Erbgang ist meist autosomal-rezessiv.

Diagnostik Enzephalomyopathie, mitochondriale.

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Therapie Enzephalomyopathie, mitochondriale.

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werden ca. 1–2 h nach Applikation erreicht. Die Plasmaproteinbindung des Alprazolams liegt im therapeutischen Bereich bei 70%.

Elimination Alprazolam wird in der Leber zu α-HydroxyAlprazolam (noch biologisch aktiv) und einer größeren Anzahl anderer Metaboliten umgewandelt. Ca. 20% der Dosis werden unverändert renal ausgeschieden. Die Plasmahalbwertzeit von Alprazolam beträgt 10–12 h. Alprazolam passiert die Plazentaschranke und wird in die Muttermilch sezerniert. Die Elimination von Alprazolam ist im Alter und bei Erkrankungen der Leber deutlich verlangsamt.

Anwendungsgebiete Zur symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen.

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Dosierung und Art der Anwendung

8-Chlor-1-methyl-6-phenyl-4H-[1,2,4]triazolo [4,3-a][1,4]benzodiazepin; Triazolobenzodiazepin

Die perorale Tagesdosis liegt hier bei 1,5 mg, in Einzelfällen bis zu 4 mg. Der gleiche Dosisbereich gilt für die umstrittene Anwendung des Alprazolams bei depressiven Erkrankungen. Zur Behandlung der Panikerkrankungen werden in der Regel höhere Dosen bis zu 10 mg/ d eingesetzt.

Zubereitungen

Unerwünschte Wirkungen

Synonyme

Alprazolam AZU® 0,25 mg/-0,5 mg/-1 mg Tabletten; Alprazolam-ratiopharm® 0,25 mg/0,5 mg Tabletten; Alprazolam-TEVA® 0,25 mg/-0,5 mg/-1 mg Tabletten; Cassadan® 0,25/-0,5/-1 Tabletten; Tafil® 0,5/-1,0 Tabletten; Xanax® 0,5/-1,0 Tabletten

Wirkungen Alprazolam ist ein Benzodiazepin mit angstbzw. spannungslösender, antikonvulsiver, sedativ-hypnotischer, und über zentrale Mechanismen vermittelter muskelrelaxierender und amnestischer Wirkung (Diazepam). Für Alprazolam wird darüber hinaus eine spezifische therapeutische Wirksamkeit bei depressiven Erkrankungen und bei der Panikerkrankung diskutiert.

Die UW von Alprazolam entsprechen denen anderer Substanzen aus der Gruppe der Benzodiazepine ( Diazepam). 3

Alprazolam

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Auch hier unterscheidet sich Alprazolam nicht von anderen Benzodiazepinen (Diazepam).

Wechselwirkungen Alprazolam kann die Wirkung anderer zentraldämpfender Medikamente und von Alkohol verstärken. Bei gleichzeitiger Einnahme mit Cimetidin kann die Wirkung von Alprazolam verstärkt und verlängert werden.

Resorption

Toxikologische Eigenschaften

Nach peroraler Applikation wird Alprazolam schnell resorbiert. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 80%. Maximale Plasmakonzentrationen

Die bei einer Überdosis notwendigen Maßnahmen entsprechen denen anderer Benzodiazepine (Diazepam).

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ALS (amyotrophe Lateralsklerose)

ALS (amyotrophe Lateralsklerose) Synonyme Myatrophische Lateralsklerose, Charcot-Krankheit

Definition Degenerative Erkrankung des 1. und 2. Motoneurons mit Paresen, Muskelatrophie, Spastik und Pyramidenbahnzeichen.

Einleitung Die Inzidenz beträgt ca. 2/100.000. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (m: w=1,5:1). Manifestation meist zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr (20–80 Jahre) mit distal betonten Atrophien und Paresen (30–40% an den kleinen Handmuskeln, 30–40% an der unteren Extremität) oder Zeichen der Bulbärparalyse (ca. 25%). Faszikulationen, Hyperreflexie, Krampi, keine sensiblen oder zerebellären Symptome. Die Ätiologie ist unbekannt. 90% der Fälle sporadisch, seltener familiär (autosomal-dominant vererbt, ca. 10%). Bei etwa 10% der Patienten mit familiärer ALS ist eine Mutation der Kupfer-Zink-Superoxiddismutase nachweisbar.

Diagnostik Elektromyographie: Nachweis florider und chronischer Denervierungszeichen, auch in klinisch nicht betroffenen Muskeln. Elektroneurographie: Ausschluss demyelinisierender Erkrankungen sowie von Leitungsblöcken (Ausschluss multifokale motorische Neuropathie). Transkranielle Magnetstimulation: Nachweis einer verlängerten zentralen motorischen Leitungszeit. MRT: Ausschluss einer zervikalen Myelopathie. Labor: Vitamin B12 und Folsäure, Schilddrüsenwerte, Immunelektrophorese, Lues-Serologie, HTLV1, Anti-GM1-Antikörper. Liquor: Allenfalls geringe Eiweißerhöhung.

empirisch Krankengymnastik, Hilfsmittelversorgung (z. B. Peronaeusschiene) zur Erhaltung der Funktion des Bewegungsapparates. Logopädie, bei Anarthrie evtl. Sprachcomputer. Schluckstörungen mit massivem Gewichtsverlust, Dehydrierung oder Aspiration machen die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) erforderlich. Bei Atemstörungen bestehen Möglichkeiten von der nichtinvasiven Maskenbeatmung bis hin zur Heimbeatmung über ein Tracheostoma. unwirksam/obsolet Eine Vielzahl von Substanzen (Vitamine, Immunsuppressiva, i.v. Immunglobuline, Kortikosteroide, Hormone, α-Interferon) wurden untersucht, ohne dass ein Nutzen nachgewiesen werden konnte.

Prognose Meist unaufhaltsam progredienter Verlauf, mittlere Überlebensdauer 3,5 Jahre nach Beginn der Symptomatik. Etwa 10% der Erkrankten leben länger als 10 Jahre. Bulbärer Beginn, höheres Lebensalter und niedrige Vitalkapazität sind Indikatoren für eine schlechtere Prognose. Limitierend für die Lebenserwartung ist die respiratorische Insuffizienz.

Literatur 1. Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V for the Amyotrophic Lateral Sclerosis / Riluzole Study Group-II (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 347: 1425–1431.

ALS-Parkinson-Demenz-Komplex Definition Variante der amyotrophen Lateralsklerose im ostasiatischen Raum (Guam, Neu-Guinea, Japan) mit Inzidenzen bis zu 1.000/100.000.

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Therapie Eine kurative Therapie existiert bislang nicht. gesichert Der Glutamatantagonist Riluzol(Rilutek®, 100 mg/d) verzögert die Progredienz um Monate [1].

Alteplase Definition Der Gewebe-Plasminogen Aktivator ist eine endogene Serinprotease, die Fibrin-gebundenes Plasminogen in Plasmin umwandelt und da-

Alteplase

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ALS (amyotrophe Lateralsklerose). Tab. 1: Symptomatische medikamentöse Therapie bei ALS

Spastik Muskelkrämpfe

Substanz

Handelspräparat (Beispiel)

Dosierung (Richtwerte)

Baclofen

Lioresal®

3×5– 3×25 mg

Tizanidin

Sirdalud®

3×2–3×12 mg

Carbamazepin Tegretal retard® Chininsulfat

Pathologisches Lachen/ Weinen

Hypersalivation

Limptar®

1×200–3×400 mg 1–2×200 mg

®

Phenytoin

Phenhydan

1–3×100 mg

Amitriptylin

Saroten®

10–150 mg

L-Dopa

Madopar®

500–600 mg

Fluoxetin

Fluctin®

1–3×20 mg

Amitriptylin

Saroten®

10–150 mg

Scopolamin

Scopoderm TTS®

Clonidin

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Catapresan

durch die Fibrinolyse des Thrombus bewirkt. Auf ungebundenes Plasminogen im Plasma zeigt es kaum Wirkung. t-PA wird als einkettiges Polypeptid gebildet, das auf der Fibrinoberfläche in die zweikettige Form gespalten wird. Alteplase ist ein durch rekombinante DNSTechnologie erhaltener t-PA. Gentechnologisch wird nach Isolierung und Exprimierung des Gens für den menschlichen Gewebe-Plasminogen-Aktivator ein Plasmid gebildet, das die cDNS für t-PA und Start- und Stoppsignal enthält. Dieses wird in die DNS von Escherichia coli eingebaut.

Synonyme Fibrinokinase; Gewebe-Plasminogen-Aktivator; Plasminogen human-Aktivator; TPA (tissue plasminogen activator), einkettige Rekombinante=Alteplase Offizinell: (Mar 30)

Zubereitungen Actilyse® 10 mg/-20 mg/-50 mg/-100 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung.

Inkompatibilitäten Alteplase soll nicht im gleichen Behältnis mit Dobutamin, Dopamin, Glycerin Trinitrat oder Heparin gemischt werden. Verdünnungen von Alteplase (0,09 und 0,16 mg/ml) mit 5%iger Glukose Injektion führten zur Ausfällung.

1 mg/72 h 0,15–0,3 mg

Wirkungen t-PA (=Gewebeplasminogenaktivator) ist der bedeutendste physiologische Aktivator der Fibrinolyse. t-PA wird von Endothelzellen synthetisiert, ist in den meisten menschlichen Organen und Geweben enthalten und kann nach Stimulation (z. B. durch physischen oder psychischen Stress, venöse Stauung oder Infusion vasoaktiver Suzbstanz) als aktives einkettiges Molekül aus den Endothelzellen freigesetzt werden. Für die klinische Anwendung steht heute biotechnologisch produzierter rekombinanter t-PA zur Verfügung. Durch t-PA wird im Plasminogenmolekül eine Arg560-Val561-Bindung gespalten, so dass Plasmin entsteht. Plasmin seinerseits bewirkt durch proteolytische Spaltung einer Arg-Ile-Bindung die Entstehung eines zweikettigen t-PA, der vorwiegend an niedrigaffine Bindungsstellen des Fibrins bindet und ebenfalls fibrinolytisch aktiv ist. Plasmin selbst katalysiert die Hydrolyse eines breiten Spektrums von Peptidbindungen; es bewirkt sowohl den Abbau von Fibrin, aber auch von Fibrinogen und anderen Gerinnungsfaktoren. t-PA wird nur auf bestimme Reize und selektiv am Ort von Fibrinablagerungen oder Thromben aus den Endothelzellen in das Blut freigesetzt. In Abwesenheit von Fibrin ist t-PA nur ein sehr schwach wirksamer Plasminogenaktivator und wird darüberhinaus durch Inhibitoren schnell inaktiviert und über die Leber eliminiert. Der wichtigste Plasmainhibitor von t-PA ist der „plasminogen activator inhibitor 1“ (PAI-1),

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Alteplase

ein Serinproteaseninhibitor, dessen Produktion und/oder Freisetzung aus verschiedenen Zellen durch unterschiedliche Stimuli (u. a. Thrombin) reguliert wird und der sowohl die ein- als auch die zweikettige Form von t-PA inaktiviert. Die Aktivierung von t-PA ist bei Anwesenheit von Fibrin aufgrund einer stark erhöhten Affinität zum Substrat um das 1.000–1.500fache größer, was durch die Bildung eines thermodynamisch stabileren ternären Komplexes aus Fibrin, Plasminogen und t-PA bedingt ist. Die hohe Affinität von t-PA zum Plasminogen in Anwesenheit von Fibrin bewirkt eine effektive lokale Aktivierung der Fibrinolyse, während die Plasminogenaktivierung durch t-PA im Plasma vergleichbar gering ist. Hinzu kommt, dass im Gegensatz zu freiem Plasmin das an der Fibrinoberfläche gebundene Plasmin nur sehr langsam durch α2-Antiplasmin inaktiviert wird, da durch die Bindung sowohl die Lysin-Bindungsstellen als auch das aktive Zentrum geschützt sind. Aufgrund der fibrin-selektiven Wirkung von t-PA und der daraus resultierenden Konzentration der Wirkung direkt am Thrombus werden im Blut zirkulierendes Fibrinogen und andere Plasmaproteine in geringerem Ausmaß gespalten.

Resorption t-PA ist aufgrund seines Wirkungsmechanismus und der klinischen Indikation ausschließlich zur i. v. Applikation vorgesehen.

Verteilung Die Pharmakokinetik von t-PA wurde sowohl an gesunden Probanden als auch bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt bestimmt. Bei gesunden Probanden wurde t-PA in einer Dosis von 0,25 mg/kg über 30 min infundiert. Die Plasmakonzentration von TPA stieg während der Infusion rasch an. Nach Beendigung der Infusion wurde t-PA mit einer initial schnellen Phase (t1/2α) von 3,3±0,4 min und einer folgenden langsamen Phase (t1/2β) von 26 ±12 min, die von untergeordneter Bedeutung war, aus dem Plasma eliminiert. Die totale Plasmaclearance betrug 687±63 ml/min, das initiale VVol. 3,9±0,6 l, das VVol. im Steady State 7,2 ±1,0 l. Die pharmakokinetischen Daten von tPA, die bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt während koronarer Thrombolyse ermittelt wurden, ähnelten denjenigen bei gesunden Probanden. Die Bolusgabe von 10 mg t-PA über

2 min führte zu Plasmaspiegeln von 3.310 ±50 ng/ml. Die anschließende Infusion von 50 mg TPA/1 h und 30 mg/1,5 h ergab Steady-State-Spiegel von 2.210±470 ng/ml bzw. 930±200 ng/ml. Bei den Patienten wurden folgende pharmakokinetischen Parameter ermittelt: t1/2α 3,6±0,9 min, t1/2β 16,0±5,4 min, Gesamtclearance 380±74 ml/min, initiales VVol. 2,8±0,9 l, VVol. im Steady State 9,3 ±5,0 l.

Elimination Die schnelle Elimination von t-PA erfolgt nahezu ausschließlich über die Leber, wobei sowohl ein proteinvermittelter Abbau über Hepatozyten als auch ein carbohydrat-vermittelter Abbau über Endothelzellen von Bedeutung sind. t-PA wird proteolytisch zu Aminosäuren abgebaut, die keine pharmakologische oder toxikologische Aktivität besitzen. Aufgrund der hepatischen Elimination ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz keine Beeinflussung der Pharmakokinetik von t-PA zu erwarten.

Anwendungsgebiete Eine der wichtigsten Indikationen für die klinische Anwendung von t-PA ist die Behandlung des akuten Myokardinfarkts. Weitere Anwendungsgebiete für t-PA sind die Behandlung tiefer Venenthrombosen, pulmonaler Embolien, sowie die Therapie von Thrombosen in peripheren arteriellen Gefäßen. In der Neurologie Einsatz beim akuten Hirninfarkt innerhalb eines 3 h - (i. v.) bzw. 6 h-Fensters (i. a.).

Unerwünschte Wirkungen Aufgrund der thrombolytischen Wirkung können bei der therapeutischen Anwendung von tPA Blutungskomplikationen auftreten, die durch den Einfluss des Thrombolytikums auf das Gerinnungssystem, die Gefäßwand und den hämostatischen Pfropf bedingt sind, wobei eine zusätzliche Therapie mit Antikoagulantien oder Plättchenfunktionshemmstoffen die Blutungsneigung verstärken kann. Dabei kann es sich um Blutungen an Punktionsstellen, im Gastrointestinaltrakt, um Hämaturie oder Zahnfleisch- und Nasenbluten handeln. Intrakranielle Blutungen bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts in 0,4–0,7%.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung t-PA sollte nicht angewendet werden bei Patien-

Alzheimer-Erkrankung

ten mit hämorrhagischen Diathesen, oraler Antikoagulantientherapie, nachgewiesenem Ulcus duodeni oder ventriculi, Colitis, Ösophagusvarizen, Aortenaneurysmen, nicht beherrschter arterieller Hypertonie, nur kurz zurückliegenden Traumen oder Operationen, metastasierenden malignen Erkrankungen, arteriovenösen Missbildungen, in der Schwangerschaft und kurz nach der Geburt.

*

Wechselwirkungen

Therapie

Jackson-Syndrom (mediale Medulla oblongata). 3

Differenzialdiagnose *

Seitendifferente Ausfälle bei Karotisdissektionen (ipsilaterales peripheres Horner-Syndrom und kontralaterale sensomotorische Hemiparese). Bilaterale Läsionen.

*

3

Hirninfarkte (einschließlich Rehabilitation).

Nachsorge 3

Bei gleichzeitiger Gabe bzw. mehrtägiger Vorbehandlung mit Heparin, Kumarin, Acetylsalicylsäure, Dipyridamol, Lidocain, Nitroglycerin, Propranolol und Digitoxin wurden im Tierversuch keine Wirkungsveränderungen oder ein unerwartetes Auftreten von unerwünschten Wirkungen beobachtet. Bei vorbestehender Einnahme oraler Antikoagulantien kann jedoch die Blutungsgefahr erhöht sein.

45

Hirninfarkte

Prognose Bei umgrenzten ischämischen Hirnstammläsionen insgesamt gut, häufig Restitutio ad integrum.

Toxikologische Eigenschaften Bei der Prüfung der akuten Toxizität von t-PA an der Ratte und am Affen nach i. v. Bolusinjektion bzw. 1-stündiger Infusion erhielten die Tiere ein Vielfaches der humantherapeutischen Dosis/kg KG/t, ohne dass toxische Wirkungen auftraten. Bei wiederholter Anwendung über 2 bzw. 4 Wochen an Ratten, Hunden und Affen (Infusion über 30 min, bei Hunden Langzeitinfusion von 5–6 h) wurden außer einer erhöhten Blutungsneigung insbesondere im Injektionsbereich keine toxischen Effekte beobachtet. Die Untersuchung von t-PA auf Mutagenität und Cancerogenität verlief negativ.

Alzheimer-Erkrankung Synonyme Demenz vom Alzheimer Typ

Definition Durch einen progressiven Verlust der Gedächtnisleistungen und der kognitiven Funktionen charakterisierte chronisch-neurodegenerative Erkrankung ungeklärter Ätiologie.

Einleitung Die Demenz vom Alzheimer Typ (AD) ist mit weltweit 50–60%, bei über 80-Jährigen mit mindestens 65% die häufigste Ursache von Demenzen. Die Prävalenz der AlzheimerDemenz ist deutlich alterskorreliert (30–59 Jahre: 0,02%; 80–90 Jahre: 10,8%). Die AD ist die vierthäufigste Todesursache in den westlichen Ländern (nach Herzinfarkt, Krebs und Schlaganfall). Bei ca. 7% aller Betroffenen findet sich eine positive Familienanamnese bezüglich dementieller Syndrome. Bei einem Teil dieser Gruppe mit familiärer AD konnten autosomal-dominante Gendefekte, die zu einer AD vor dem 50.–60. Lebensjahr führen können, auf den Chromosomen 1, 14 und 21 nachgewiesen werden (Presenilin-1-Gen auf Chromosom 14, Presenilin-2-Gen auf Chromosom 1, Mutationen im Gen des Amyloidvorläuferproteins auf 3

Definition Überbegriff für Hirnstammläsionen mit Kombination von verschiedenen Halbseitensymptomen aufgrund unterschiedlicher Kreuzungshöhen der verschiedenen sensiblen und motorischen Bahnen. Häufigste Alternans-Syndrome: * Wallenberg-Syndrom (dorsolaterale Medulla oblongata), * Weber-Syndrom (ventrales Mesenzephalon), * Millard-Gubler-Syndrom (kaudale Brücke),

3

Alternans-Syndrom

A

3 3 3

Alzheimer-Erkrankung

Chromosom 21). Morphologisches Korrelat der AD ist ein kortikaler Synapsenverlust; neuropathologische Befunde sind fibrilläre Zytoskelettveränderungen der entorhinalen, hippokampalen und isokortikalen Nervenzellen und korti-

kale Ablagerungen des β-Amyloidproteins (Hauptbestandteil der sog. Amyloidplaques). Risikofaktoren für das Entstehen einer AD sind das Vorhandensein ApoE4-Allels des ApoE (Apolipoprotein-E), familiäre Belas3

46

Alzheimer-Erkrankung. Tab. 1: Differenzialdiagnostik der Alzheimer-Demenz Erkrankung

Charakteristika

Vaskulär-bedingte Demenz

Oft abrupter Beginn oder abrupte Verschlechterung (aber auch schleichender Verlauf möglich) Fluktuationen mit intermittierender Besserung im Verlauf Emotionale Inkontinenz Anamnestisch Risikofaktoren für Gefäßerkrankung Infarkte in CT/MRT Leukoaraiosis in CT/MRT Fokaler Hypometabolismus in SPECT/PET

Frontallappendemenz

Persönlichkeitsveränderung (Apathie oder Enthemmung) Planungsdefizite gegenüber Gedächtnisstörung im Vordergrund Unauffälliges EEG, frontale Atrophie in CT/MRT Frontaler Hypometabolismus in SPECT/PET

Subkortikale Demenzen

Psychomotorische Verlangsamung Vor, gleichzeitig oder kurz nach Beginn der Demenz auftretende Bewegungsstörung

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

Früh auftretende Myoklonien, zerebrale Anfälle, Ataxie Paranoide oder halluzinatorische Symptome Rasche Progression, triphasische Wellen im EEG

HIV-Enzephalopathie

Infektionsverdacht aus Anamnese Positive Serologie

Neurolues

Positive Serologie bei obligater Routineuntersuchung

Normaldruckhydrozephalus

Apraktische Gangstörung fast immer vor dementieller Symptomatik, später hinzukommende Inkontinenz Vergrößerte Ventrikel in CT oder MRT

Demenz bei genetisch bedingten Stoffwechsel- Früher Erkrankungsbeginn, positive Familienerkrankungen (z.B. M. Niemann-Pick Typ C) anamnese Oft zusätzlich Polyneuropathie, Ataxie, Sehstörung Demenz bei diffuser Nervenzellschädigung im Rahmen einer globalen Hypoxie, Ischämie, Hypoglykämie oder bei Leber- oder Nierenversagen

Anamnese, metabolisch bedingte Bewusstseinsstörungen Zeichen einer Organinsuffizienz Auffälligkeiten im Routinelabor

Korsakow-Syndrom

Rein amnestisches Syndrom ohne weitere klinisch auffällige kognitive Defizite Konfabulationen Meist Alkoholabusus in der Anamnese

Alzheimer-Erkrankung

3

Diagnostik Klinische Erkennungsmerkmale: Schleichernder Beginn mit progredienter Verschlechterung aller Symptome, kortikales Profil der kognitiven Störungen, für die sich keine andere Ursache finden lässt, NINCDS/ADRDA-Kriterien, Beeinträchtigung aller kognitiven Fähigkeiten ( Orientierung, Praxie, Aphasie, Schreibstörungen, Rechenstörungen), insbesondere der Merkfähigkeit in der Frühphase. Fremdanamnestisch diskrete Verhaltensänderungen (sozialer Rückzug). Als Standarttest Minimal-Mental-State-Test. In der Regel normaler Neurostatus, häufig im Verlauf extrapyramidalmotorische Symptome, zerebrale Anfälle, Myoklonien. In bis zu 70% depressive Verstimmung und innere Unruhe, in 20% Apathie, Wahnsymptome und (optische) Halluzinationen in 10–17%, Störung des SchlafWach-Rhythmus, im Verlauf Inkontinenz. Im EEG Reduktion der α-Ausprägung mit zunehmender Allgemeinveränderung (auch bei 20–40% nichtdementer alter Menschen). Mit bildgebenden Verfahren (CCT, kraniales MRT) Ausschluss anderer Demenzursachen wie Hydrozephalus, vaskulärer Läsionen, Raumforderung). Bei 20% aller AD-Patienten unauffällliges CT. Statistisch korreliert Schwere der Erkrankung mit Atrophie des Hippokampus und parahippokampaler Areale mit äußerer Atrophie des medialen Temporallappens und Erweiterung des temporalen Anteils der Seitenventrikel. Eine Single-Photonen-Emissionstomographie (SPECT) zeigt typischerweise eine Reduktion des parietotemporalen, teils auch frontalen Blutflusses (Sensitivität und Spezifität 70–80%). In der Positronenemissionstomographie (PET) parietotemporale Glukoseminderutilisation (Sensitivität und Spezifität 90%). 3

3

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3

Therapie Therapie kognitiver und nichtkognitiver Symptome, Kognitives Training, Beratung der Bezugspersonen. Bei einem progredienten neurodegenerativen Prozess wie der AD ist eine durch die medikamentöse Behandlung erreichte geringe Verbesserung oder ein Gleichbleiben der Leistung über einen mehrmonatigen Zeitraum schon als Erfolg zu werten! Derzeitige

medikamentöse Therapieregime kognitiver Symptome basieren z. T. auf der Grundlage biochemischer Neurotransmission, die anhand von Testverfahren evaluiert wurden und die Progression der AD verhindern oder verzögern sollen. In den letzten Jahren wurden hierzu einige kontrollierte Studien veröffentlicht [2]. Unter einer Behandlung mit Galantamin konnte sogar eine Verbesserung der kognitiven Leistungen (Kognitive Subscala der AD Assessment Scale und CIBIC-plus) und des Allgemeinzustandes verzeichnet werden. gesichert In Bezug auf Testverfahren (Alzheimer`s Disease Assessment Scale, Cognitive Subscale): * Galantamin 24 mg/die (Reminyl®): Reversibler, kompetetiver Cholinesterasehemmer und allosterischer Modulator der nikotinischen Acetylcholinrezeptoren. NW: Gastrointestinal, selten Verwirrtheit, Tremor [7]. * Donepezil 10 mg/die (Aricept®): Cholinesterasehemmer. NW: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe [9]. * Rivastigmine 6–12 mg/die (Exelon®): Cholinesterasehemmer. NW: Übelkeit, Erbrechen [8]. * Tacrine 4×40 mg/die (Cognex®): Cholinesterasehemmer. NW: Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Leberenzyme [5]. * Gingko biloba 120 mg/die (Tebonin® forte): möglicherweise Radikalfäger, NW: Nicht nennenswert [6]. In Bezug auf Verhinderung oder Verzögerung der Progression der AD: * Alpha-Tocopherol 2000 IU/die (Vitamin E): Radikalfänger. * Selegilin 10 mg/die (Deprenyl®): MAO-BHemmer. NW: Schwindel, Ödeme, Schlafstörungen [10]. empirisch * Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®): Nootropikum. NW: Nicht nennenswert. * Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®): Nootropikum. NW: Unruhe. * Memantine 0–20 mg/die (Axura®): Glutamatmodulator. NW: Unruhe, Schwindel. Siehe auch

3

tung, neurodegenerativer Erkrankungen, Schädel-Hirn-Traumen, geringe Schulbildung, psychosoziale Inaktivität.

47

Nootropika.

unwirksam/obsolet * Niedrigdosiertes Prednison [1].

A

48 *

Alzheimer-Erkrankung, NINCDS/ADRDA-Kriterien

Östrogenbehandlung bei Frauen [3].

Nachsorge Bei Pharmakotherapie nichtkognitiver Symptome (z. B. Unruhe, Depression, Aggressivität, paranoide Symptomatik) einschleichende Dosierung sinnvoll. 1. Neuroleptika: * Risperidon 2–6 mg/die (Risperdal®). * Melperon 25–150 mg/die (Eunerpan®). * Pipamperon 40–360 mg/die (Dipiperon®). 2. Antidepressiva: * Citalopram 20–60 mg/die (Cipramil®) * Paroxetin 10–40 mg/die (Seroxat®, Tagonis®). * Mianserin 30–90 mg/die (Tolvin®). * Moclobemid 300–600 mg/die (Aurorix®). Demenz

3

Bewertung Unter den klinisch getesteten Substanzen Cholinesterasehemmer und Gingko-Extrakte annähernd gleiche, wenn auch geringe Effizienz. Keine Unterschiede bei den Cholinesterasehemmern hinsichtlich der Effizienz, bei Donezepil wurden weniger NW beobachtet. Bei der Behandlung depressiver Symptome können trizyklische Antidepressiva delirante Zustände hervorrufen und die kognitiven Leistungen verschlechtern, daher sollten selektiv serotoninerge Präparate oder Monoaminooxidasehemmer eingesetzt werden.

3. Henderson et al. (2000) Estrogen for Alzheimer`s disease in women. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 54:295–301. 4. In't Veld BA, Ruitenberg A, Stricker BH et al. (2001) Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimer´s disease. N Engl J Med 345:1515–1521. 5. Knapp MJ, Knopmann DS, Soloman PR, Pendlebury WW, Davis CS, Gracon SI. A (1994). 30week randomized controlled trial of high-dose tacrine in patients with Alzheimer'disease. JAMA 271:985–991. 6. Le Bars PL, Katz MM, Berman N, Itil TM, Freedmann AM, Schatzberg AF (1997). A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginko biloba for dementia. JAMA 278:1327–1332. 7. Raskind MA, Peskind ER, Wessel T, Yuan W (2000). Galantamine in AD: A 6-month randomized, placebo-controlled trial with a 6-month extension. The Galantamine USA-1 Study Group Neurology. Jun 27; 54(12):2261–8. 8. Rösler M, Anand R, Cicin-Sain A, et al. (1999) Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer`disease: international randomized controlled trial. BMJ 318:633–638. 9. Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs R, Friedhoff LT (1998). Donepezil study group. A 24-week, double blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimers`disease. Neurology 50:136–145. 10. Sano M, Ernesto C, Thomas RG et al. (1997) A controlled trial of selegeline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer`s disease. N Engl J Med 336:1216–1222.

Alzheimer-Erkrankung, NINCDS/ ADRDA-Kriterien

Prognose

Diätetik/Lebensgewohnheiten Hinweise für eine gewisse Prophylaxe nach langfristiger Einnahme (länger als 24 Monate) von nichtsteroidalen Antirheumatika [4].

Definition Ausführliche Kriterien zur klinischen Diagnosestellung einer Alzheimer-Erkrankung mit Unterscheidung einer klinisch möglichen und klinisch wahrscheinlichen Alzheimer-Demenz. Siehe Tab. 1. 3

Klinischer Verlauf im Mittel 8 Jahre (Spannweite 2–15 Jahre).

Literatur 1. Aisen et al. (2000) A randomized trial of prednisone in Alzheimer`s disease. Neurology 54 (3): 588–593. 2. Alastair J.J., Wood M.D (1999). Treatment of Alzheimer`s Disease. The New England Journal of Medicine 341:1670–1679.

Amantadin/-Salze Synonyme Adamantan-Amine (Amantadin, Memantin)

Amantadin/-Salze

49

Alzheimer-Erkrankung, NINCDS/ADRDA-Kriterien. Tab. 1: NINCDS-/ADRDA-Kriterien für die Diagnose der Alzheimer-Demenz Klinisch mögliche Alzheimer-Demenz („possible AD“) *

*

*

Dementielles Syndrom mit atypischer Symptomatik oder atypischem Verlauf ohne erkennbare andere neurologische oder internistische Demenzursache Dementielles Syndrom mit gleichzeitig vorliegender anderer Erkrankung, die auch eine Demenz erzeugen kann, in diesem Fall aber nicht als entscheidende Ursache angesehen wird Progredientes Defizit in nur einem kognitiven Bereich

Klinisch wahrscheinliche Alzheimer-Demenz („probable AD“) 1. Notwendige Voraussetzungen * Zeichen einer Demenz in der klinischen Untersuchung und bei neuropsychologischen Tests (z. B. Mini mental state) * Defizite in 2 oder mehr kognitiven Bereichen * Fortschreitende Verschlechterung des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen * Keine Bewusstseinstrübung * Beginn zwischen dem 40. und 90. Lebensjahr * Ausschluss einer anderen körperlichen oder neurologischen Krankheit, die für die Symptomatik verantwortlich gemacht werden kann 2. Unterstützende Befunde * Fortschreitende Verschlechterung der Sprache (Aphasie), Motorik (Apraxie) und Wahrnehmung (Agnosie) * Beeinträchtigungen des Alltagslebens und Verhaltensänderungen * Positive Familienanamnese für Alzheimer-Demenz, besonders falls neuropathologisch gesichert * Normalbefund einer Liquoranalyse, unspezifische EEG-Veränderungen, CT-gesicherte Progression einer zerebralen Atropie 3. Mit der Diagnose einer wahrscheinlichen Alzheimer-Demenz vereinbar * Plateaus im Krankheitsverlauf * Begleitsymptome wie Depression, Schlaflosigkeit, Inkontinenz, Wahn, Verkennungen, Halluzinationen, „katastrophisierende Reaktionen“, Störungen des Sexualverhaltens, Gewichtsverlust * Besonders bei fortgeschrittender Erkrankung: erhöhter Muskeltonus, Myoklonien, Gangstörungen, Krampfanfälle * Normales CCT 4. Befunde und anamnestische Angaben, die die Diagnose einer Alzheimer-Demenz unwahrscheinlich erscheinen lassen * Plötzlicher Beginn * Früh auftretende fokal-neurologische Ausfälle: Hemiparesen, Gesichtsfeldausfälle, Ataxien * Früh auftretende Krampfanfälle und Gangstörungen

Zubereitungen Amantadin-Hydrochlorid bzw. Amantadinsulfat.

Amantadin-ratiopharm®, Amantadin STADA®, Amantadin-TEVA®, Amantagamma®, Amanta-Sulfat-AZU®, Amixx®, Cerebramed®, PK-Merz®, tregor®).

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Amantadin-Hydrochlorid bzw. Amantadinsulfat (Adekin®, Aman®, Amanta 100 mg AbZ, Amantadin AL 100, Amantadin-beta®, Amantadin Holsten, Amantadin-neuraxpharm®,

Wirkungen Die Wirkung des Virustatikums Amantadin wurde von Schwab Ende der 60er-Jahre zufällig entdeckt. Es bewirkt bei alleiniger und kom-

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Amantadin/-Salze

binierter Anwendung eine wesentliche Besserung der Kardinalsymptome des ParkinsonSyndroms. Es beeinflusst vor allem die Akinese, aber auch den Rigor, Tremor und Bradyphrenie günstig. Oft erfolgt eine Besserung der Stimmung, Lockerung des Gesichtsausdruckes, Rückgang von Talghypersekretion und Hypersalivation. Im Allgemeinen tritt die Besserung 24–48 h nach Behandlungsbeginn ein, spätestens nach 1 Woche. Das Wirkungsoptimum wird nach Tagen bis wenigen Wochen erreicht. 3

Pharmakologische Daten Der Wirkungmechanismus von AdamantanAminen auf Parkinson-Symptome dürfte in der antagonistischen Wirkung an NMDA-Rezeptoren in den Basalganglien beruhen. Der NMDA-Rezeptor stellt einen von 4 verschiedenen Glutamatrezeptortypen dar. Glutamat wirkt als exzitatorischer Neurotransmitter unter anderem in Projektionsneuronen aus dem Nucleus subthalamicus zum inneren Pallidumglied. Letztere Projektion ist bei der ParkinsonKrankheit sekundär überaktiv, ihre Blockade führt in Tiermodellen der Parkinson-Krankheit zu deutlicher Symptomverbesserung. Die Antiparkinsonwirkung von Amantadin könnte auf einer Interaktion mit dieser glutamatergen Projektion beruhen, ebenso wirkt die Substanz experimentell an striatalen Interneuronen indirekt anticholinergisch. Amantadin wird zwar langsam, aber vollständig absorbiert. Plasmaspitzenkonzentrationen von etwa 250 ng/ml bzw. 500 ng/ml werden innerhalb von 3–4 h nach Verabreichung einer oralen Einzeldosis von 100 mg bzw. 200 mg Amantadin erreicht. Im Gegensatz zu Amantadin-Hydrochlorid führt die Verabreichung von Amantadin-Sulfat zu tieferen C max, welche später auftreten. Maximale Blutspiegel werden zwischen 5 und 15 Stunden nach Gabe einer Einzeldosis des Sulfatsalzes erreicht. Nach Einmalgabe von 100 mg des Sulfatsalzes beträgt der maximale Blutspiegel 0,15 μg/ml. Bei einer Dosierung von 200 mg/Tag tritt ein Steady State nach 4– 7 Tagen ein. In vitro wird Amantadin zu 67% an Plasmaproteine gebunden. Ein erheblicher Teil der Substanz bindet an rote Blutzellen. Die Amantadinkonzentration der Erythrozyten ist bei gesunden Probanden 2,66×höher als die Plasmakonzentration.

Das apparente Verteilungsvolumen des Wirkstoffs beträgt 5–10 l/kg, was auf eine hohe Bindung im Gewebe hinweist. Es nimmt mit zunehmender Dosis ab. Die Konzentrationen von Amantadin sind in der Lunge, im Herzen, in den Nieren, in der Leber und der Milz höher als im Blut. Nach mehreren Stunden akkumuliert der Wirkstoff im Nasenschleim. Amantadin passiert die Blut-Hirn-Schranke. In welchem Ausmaß dies geschieht, ist jedoch nicht quantifizierbar. Es tritt in die Muttermilch über und passiert die Plazentaschranke. Amantadin wird in geringem Ausmaß metabolisiert, in erster Linie durch N-Acetylierung. Ob dieser Stoffwechselweg durch den AcetyliererPhänotyp beeinflusst wird, ist bisher noch ungeklärt. Von gesunden jungen Erwachsenen wird der Wirkstoff mit einer durchschnittlichen Plasmaeliminationshalbwertszeit von 1 h (10–31 h) ausgeschieden. Die Gesamtplasmaclearance entspricht in etwa der renalen Clearance (250 ml/ min). Die renale Clearance von Amantadin ist viel höher als die Kreatinin-Clearance, was auf tubuläre Sekretion der Substanz hinweist. Eine Einzeldosis Amantadin wird im Laufe von 72 h folgendermaßen ausgeschieden: 65–85% unverändert, 5–15% als Acetyl-Metabolit mit dem Harn und 1% mit den Faeces. Nach 4– 5 d werden 90% der Dosis unverändert im Urin aufgefunden. Die Eliminiationsgeschwindigkeit wird durch den pH-Wert des Harns wesentlich beeinflusst. Mit steigendem pH-Wert verringert sich die Ausscheidung. Im Vergleich zu Daten von gesunden jungen Erwachsenen ist die Halbwertszeit bei älteren Menschen häufig verdoppelt und die renale Clearance vermindert. Das Verhältnis zwischen der renalen Clearance von Amantadin und der Kreatinin-Clearance ist bei älteren Menschen niedriger als bei jungen Menschen. Die tubuläre Sekretion verringert sich bei älteren Menschen stärker als die glomeruläre Filtration. Bei älteren Patienten mit Nierenfunktionsstörungen kann die Verabreichung von 100 mg/d über einen Zeitraum von 14 d zu einer Erhöhung der Plasmakonzentration in den toxischen Bereich führen. Bei Niereninsuffizienz kann es zur Akkumulation von Amantadin und dadurch zu schweren Nebenwirkungen kommen. Bei älteren Patienten oder Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Dosis in Anpassung an die individuelle Kreatinin-Clearance entsprechend

Amaurose

Der monotherapeutische Einsatz von Amantadin bei geringer Symptomatik in frühen Stadien der Erkrankung ist möglich. In der Kombinationsbehandlung mit anderen Parkinsonmitteln wirkt Amantadin potenzierend. Amantadin ist als Zusatztherapeutikum bei der Behandlung von Dyskinesien z. T. sehr gut wirksam. Das Auftreten exogener Psychosen besonders bei prädisponierten älteren Patienten und bei Kombination mit anderen Antiparkinsonmitteln ist möglich. Das Verträglichkeits- und Nebenwirkungsprofil ist deutlich günstiger als das der Anticholinergika.

Dosierung/Anwendung Wegen vigilanzsteigender Wirkung sollte die letzte Tagesdosis am Nachmittag genommen werden. Abruptes Absetzen kann zum Delir führen. Die gleichzeitige Anwendung von Amantadin, Memantin oder Budipin ist nicht sinnvoll. Kontrolle von Blutbild und Nierenwerten vor Therapiebeginn.

A

Antiparkinsonmittel: Verstärkung der Nebenwirkungen von Amantadin, z. B. psychotische Reaktionen möglich. Evtl. Dosisreduktion der Antiparkinsonmittel bzw. der Kombination notwendig. Anticholinergika: Verstärkung der Nebenwirkungen der Anticholinergika (Verwirrtheitszustände und Halluzinationen). Alkohol: Verminderung der Alkoholtoleranz. Levodopa: Gegenseitige Verstärkung der therapeutischen Wirkung (Kombination möglich). Diuretika: Reduktion der Plasmaclearance von Amantadin.

Bewertung Obwohl schwächer wirksam als L-Dopaoder Dopaminagonisten spielen auch nichtdopaminerge Pharmaka in der Parkinson-Therapie eine Rolle. Die Antiparkinsonwirkung des Virustatikums und Adamantan-Amins Amantadin wurde vor über 20 Jahren zufällig entdeckt und die Substanz ist seither ein Standardtherapeutikum geblieben und hat als Therapeutikum von Dopa-Dyskinesien eine neue Renaissance erfahren. 3

Anwendungsgebiete

Wechselwirkungen

3

herabzusetzen. Die Plasmakonzentrationen von Amantadin sollten maximal 300 ng/ml nicht übersteigen. Durch Hämodialyse werden nur geringe Mengen Amantadin eliminiert. Dies kann mit der hohen Gewebebindung der Substanz zusammenhängen. Bei vierstündiger Hämodialyse werden weniger als 5% der Dosis eliminiert. Die durchschnittliche Halbwertszeit erreicht 24 Dialysestunden.

51

Amaurose

Unerwünschte Wirkungen

Synonyme

Livedo reticularis, Ödeme, Schlafstörungen, motorische und psychische Unruhe, exogene Psychosen, Schwindel, epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit, Mundtrockenheit, Nausea, Vomitus, Diarrhöe, Magenschmerzen, Anorexie, orthostatische Dysregulationen, Harnretention bei benigner Prostatahyperplasie.

Blindheit, Erblindung

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Differenzialdiagnose

Benigne Prostatahyperplasie, Niereninsuffizienz, Erregungs- und Verwirrtheitszustände, delirante Syndrome, exogene Psychosen, hirnorganisches Psychosyndrom, zerebrale Anfallsleiden, Myasthenia gravis, gleichzeitige Behandlung mit Diuretika vom Typ der Kombination Triamteren/Hydrochlorothiazid, Schwangerschaft, Stillzeit.

Mögliche Ursachen sind u. a. Augenmissbildungen, Glaukom, Sehnervenverletzung, Embolie der Zentralarterie, beidseitig bei Methylalkoholvergiftung, Urämie, Eklampsie.

Definition Totale Erblindung, d. h. Fehlen jeglicher Lichtempfindung auf einem oder beiden Augen, angeboren oder erworben.

Therapie Entsprechend der Grunderkrankung.

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Amaurosis fugax

Amaurosis fugax

Diagnostik *

Synonyme

*

Transiente monokuläre Blindheit (TMB)

Definition Vorübergehender Visusverlust auf einem Auge, häufig durch arterio-arterielle Embolisierung aus einer Stenose der Arteria carotis interna (ICA). 3

Einleitung Klassifikation der TMB: Transiente retinale Ischämie (arteriosklerotisch, Dissektion der A. carotis). Insuffizenz der Retinaarterien (Gefäße). Vasospasmen der Retinaarterien z. B. bei Migräne. Unklare Ätiologie.

* *

Duplexsonographie der A. carotis. MR-Angiographie. Digitale Subtraktionsangiographie. Ophthalmologische Untersuchung (DD: anteriore oder posteriore ischämische Optikusneuropathie).

Differenzialdiagnose Visusverlust/-reduktion anderer Genese: Gesichtsfeldausfälle, Retinaablösungen, Glaskörperblutungen, Trauma am Auge etc.

Therapie Abhängig von der Grunderkrankung.

3

Amaurosis fugax. Abb. 1: Arterioarterielle Embolien bei Karotisstenose

Amblyopie

Ambenoniumchlorid Synonyme Ambestigminumchlorid; N,N'-Bis(2-diethylaminoethyl)-oxamid-bis-2-chlorbenzylchlorid

Zubereitungen Ambenonium Chloride Tablets USP XX.

Wirkungen Ambenonium ist ein indirektes Parasympathikomimetikum. Es greift in die Funktion der neuromuskulären Synapse, d. h. in die Erregungsübertragung von Motoneuronen auf die quergestreifte Muskulatur in der motorischen Endplatte ein; es hat neben der Hemmwirkung auf die AChE auch eine curareartige und depolarisierende Wirkungskomponente. Durch die kompetitive Bindung an die AChE hat Ambenonium auch einen protektiven Effekt gegenüber der irreversiblen Hemmung des Enzyms durch Organophosphate, wie z. B. Diisopropylfluorophosphat und Tetraethylpyrophosphat. Es wirkt dementsprechend synergistisch mit Neostigmin.

Resorption Ambenonium wird p. o. resorbiert. Quantitative Daten zur Bioverfügbarkeit und anderen pharmakokinetischen Parametern liegen nicht vor. Nach p. o. Gabe wird der Wirkungsbeginn nach 5–10 min beobachtet, die Halbwertzeit der Resorption liegt bei 40 min.

Verteilung Ambenonium reichert sich besonders in der Leber und der Niere an: 24 h nach einer Applikation sind die Konzentrationen in diesen Organen 30–50 mal höher als im Plasma.

Elimination Im Gegensatz zu einer schnellen Plasmaelim., die mit einer Halbwertzeit von 80–90 min erfolgt, ist die Ausscheidung von Ambenonium innerhalb von 48 h über die Niere und Leber noch nicht abgeschlossen. Die kumulative Ausscheidung beträgt zu diesem Zeitpunkt ca. 65% der applizierten Dosis, wobei etwa 1/3 auf die biliäre und 2/3 auf die renale Elimination entfallen.

Dosierung und Art der Anwendung Ambenonium wird zur Behandlung der Myas-

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thenia gravis eingesetzt. Die Therapie beginnt mit 5 mg 3–4mal täglich. Dabei ist die Wirkungsdauer mit 4–5 h länger als die des Neostigmins. Die Therapie mit Ambenonium gilt als schwer steuerbar, so dass eine Überdosis leicht möglich ist. Sie wird an den klinischen Symptomen. einer cholinergischen Überreizung, wie starker Speichelfluss, schmerzhafte Spasmen, gesteigerte Peristaltik und verstärkte Diurese erkennbar, wenn diese Symptome nicht durch eine Belladonna-Therapie verschleiert werden. Sie treten meist nach 30–45 min auf und halten 1–1,5 h an. Deshalb wird neuerdings ein drug monitoring unter Einsatz der reversedphase Ionenpaarflüssigchromatographie praktiziert.

Unerwünschte Wirkungen Zeichen einer Überdosis sind Zuckungen in der Zunge, im Gesicht und in den Schultern. Miotische Pupillen, eine Pulsverlangsamung und eine flache Atmung sind ernste Zeichen einer Überdosis. In dieser Situation sind eine Sauerstoffinhalation, ggf. eine Tracheotomie und die Gabe von 1–2 mg Atropinsulfat s. c. notwendig.

Wechselwirkungen Ambenonium zeigt zahlreiche Interaktionen mit cholinerg wirkenden Substanzen. Es verstärkt die Wirkung von Acetylcholin und wird durch Atropin antagonisiert. Oxime als Reaktivatoren der AChE wie das Obidoxim oder das Pralidoxim haben im Gegensatz zum Neostigmin auf die Ambenonium-Wirkung keinen Einfluss. Die Wirkung von Turbocurarin an der neuromuskulären Synapse wird antagonisiert.

Amblyopie Definition Schwachsichtigkeit ohne organischen Fehler des Auges. Einseitige Amblyopie bei etwa der Hälfte aller Schielenden. Amblyopie bei NichtSchielenden zumeist durch im Kindesalter nicht korrigierte Fehlsichtigkeit bedingt.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisches Kriterium zur Abgrenzung der Amblyopie von einer echten Läsion ist der „swinging flashlight test“, der bei

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Amfetaminil

der Amblyopie keine oder nur eine geringe relative afferente Pupillenstörung zeigt [1].

Prophylaxe Rechtzeitige augenärztliche Behandlung von Schielfehlern oder Fehlsichtigkeit im Kindesalter zur Vermeidung einer Amblyopie.

Schlafanfälle) eingesetzt. Komplikationen wie psychische Abhängigkeit, Toleranz, Depressionen, Reizbarkeit, wahnhaftes Erleben und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sind zu erwarten. Dasselbe gilt auch für den Einsatz als Appetitzügler. Für die Behandlung von hyperaktiven Kindern ist Methylphenidat eine Alternative.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

Amfetaminil Gebräuchliche Fertigarzneimittel AN 1® Drg.

Wirkungen Die akuten ZNS-Wirkungen werden durch Ausschüttung von biogenen Aminen aus den Speicherorganellen der Nervenendigungen hervorgerufen: Noradrenalin steigert die Konzentrationsfähigkeit und körperliche Leistungsfähigkeit (Sportler) und dämpft den Appetit; gesteigerte Unruhe und Redefluss kommen durch Noradrenalin und Dopamin, Hochgefühl, Euphorie und psychische Abhängigkeit durch Dopamin und Serotonin zustande. Sensibilisierung dürfte für die Senkung der Krampfschwelle und psychotische Zustände bedeutsam sein.

Resorption Amphetamin wird nahezu vollständig resorbiert. Beim Menschen wurde nach Gabe von 10–15 mg Amphetamin ein Maximum nach 11/2–2 h nachgewiesen. Etwa 15% sind im Blut an Plasmaproteine gebunden.

Elimination Beim Menschen wird 30–40% unverändertes Amphetamin, 20% Benzoesäure und wenig Norephedrin, Ephedrin und p-hydroxylierter Metabolit (ca. 5%) ausgeschieden. Bei saurer Diät beträgt die Halbwertzeit etwa 8 h, bei alkalischer etwa 22 h. Nach Gabe von 10 mg sind Amphetamin und seine Metabolite noch nach mehr als drei Tagen nachgewiesen worden.

Anwendungsgebiete Klinisch wird Amfetaminil als Reservemittel zur Behandlung der Narkolepsie (imperative

Dosierung und Art der Anwendung Zur Behandlung der Fettleibigkeit 5–10 mg; zur Behandlung der Narkolepsie 10 mg; bei Kindern 0,1–0,5 mg/kgKG.

Unerwünschte Wirkungen Letale Dosen führen zu Krämpfen, Koma und zerebralen Blutungen. Längerer Gebrauch führt zu Toleranz, depressiver Verstimmung, Müdigkeit und psychischer Abhängigkeit. Absetzen führt zu einem Entzugssyndrom.

Amifostin Zubereitungen Ethyol Pulver in Durchstechflaschen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Ethyol® Pulver in Durchstechflaschen.

Wirkungen Amifostin besitzt eine zytoprotektive Wirkung bei Behandlung mit Zytostatika und ionisierenden Strahlen. Die Substanz ist ein organisches Thiophosphat. In gesunden Zellen wird mehr Amifostin aufgenommen als in malignen Zellen, die einen niedrigeren pH-Wert besitzen. Es wird angenommen, dass Thiol Sauerstoffradikale neutralisiert und durch Bindung an Carboniumionen die Nucleinsäuren vor alkylierenden Substanzen schützt. Auf der Grundlage präklinischer Daten wurde Amifostin bei Patienten im Rahmen von zytostatischen Therapien eingesetzt. Die Vorbehandlung mit Amifostin (740 mg/m2) reduzierte die Hämatotoxizität durch eine Cyclophosphamidbehandlung (1500 mg/m2) im zweiten Therapiezyklus im Vergleich zum ersten Zyklus ohne Amifostin deutlich. Bei 21 Patienten fielen die Granulozyten im Mittel nur auf ca. 1200/μL statt auf 400/μL und die Thrombozyten bei keinem Patienten auf unter 100.000/μL ab gegenüber

Amifostin

9,5% der Patienten ohne Amifostin. Neutropenisches Fieber trat unter Amifostin bei keinem Patienten auf, während es bei 14,3% der Patienten ohne Amifostin beobachtet wurde. Die cisplatininduzierte Neuro- und Ototoxizität wurde vermindert. Die zytotoxische Wirkung wurde nicht beeinträchtigt. Amifostin wurde auch im Rahmen der autologen Knochenmarktransplantation eingesetzt, um die Reinigung der Stammzellen durch eine ex vivo-Behandlung mit Cyclophosphamidderivaten zu verbessern.

Resorption Amifostin wird nur parenteral verabreicht.

Verteilung Radioaktiv markiertes Amifostin wird nicht an Plasmaproteine gebunden. Werden 910 mg/m2 Amifostin über 15 min infundiert, kommt es im Plasma zu Spitzenkonzentrationen von 200 μmol/L am Ende der Infusion. Das Verteilungsvolumen liegt bei ca. 7 l.

Wirkungsverlauf Amifostin wird rasch in den aktiven Metaboliten WR 1065 dephosphoryliert. Die Spitzenkonzentrationen dieser Substanz im Plasma liegen bei einer Infusion über 15 min bei 35 mmol/L am Ende der Infusion. In den nächsten 30 min kommt es zu einem rapiden Abfall von WR 1065.

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Dosierung und Art der Anwendung Amifostin wird bei einer Cisplatin/Cyclophosphamidtherapie in einer Dosis von 910 mg/ m2 als 15minütige intravenöse Infusion innerhalb von 30 min vor Beginn der Chemotherapie verabreicht. Bei Cisplatindosen von 60– 100 mg/m2 werden nur 740 mg/m 2 Amifostin empfohlen. Wird Amifostin im Rahmen einer Strahlentherapie eingesetzt, so werden 200 mg/ m2 täglich als 3minütige intravenöse Infusion innerhalb von 15–30 min vor der Strahlentherapie empfohlen. Während der Infusion von Amifostin muss der Blutdruck kontrolliert werden. Kommt es bei normalen Ausgangsblutdruck (systolisch 100–140 mm) zu einem Abfall von mehr als 30 mm, muss die Infusion von Amifostin unterbrochen werden. Kommt es in den nächsten 5 min zu einer Normalisierung des Blutdrucks, kann die Infusion von Amifostin fortgesetzt werden. Falls sich der Blutdruck nicht normalisiert, sollte 0,9%ige Kochsalzlösung infundiert werden. Antihypertensive Medikamente sollten 24 h vor der Amifostin-Infusion abgesetzt werden. Die Dosis von Amifostin sollte um ca. 20% reduziert werden, falls die Substanz zu einem Blutdruckabfall geführt hat.

Unerwünschte Wirkungen

Bei einer Infusion von 910 mg/m2 Amifostin über 15 min liegt die Plasmahalbwertzeit unter 1 min, die Eliminationshalbwertzeit unter 10 min. Die Plasmaclearance von Amifostin liegt beim Menschen bei 2 l/min. Nur etwa 4% des Amifostins wird über die Niere ausgeschieden.

Bei einzelnen Patienten führte Amifostin zu Benommenheit und Schläfrigkeit. Bei ca. 60% der Pateinten kommt es während oder kurz nach der Amifostin-Infusion zu einem Blutdruckabfall, der jedoch nur kurze Zeit anhält. Nur bei ca. 5% der Pateinten ist die Hypotension stärker, so dass der Blutdruck mehr als 20 mg Hg abfällt. Seltener wurde ein Wärmegefühl angegeben. Die häufigste Nebenwirkung von Amifostin sind Übelkeit und Erbrechen, die bei fast allen Patienten auftreten, aber meist nicht zum Abbruch der Behandlung führen. Selten entwickelt sich unter Amifostin eine Hypokalzämie.

Anwendungsgebiete

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Elimination

Eine Vorbehandlung mit Amifostin wird bei Patienten unter zytostatischer Therapie oder Strahlentherapie eingesetzt, um die unerwünschten Wirkungen dieser Behandlungen einzuschränken. Es handelt sich dabei um eine Verringerung der Hämato- Neuro- und Nephrotoxizität unter zytostatischer Therapie und eine geringere Haut- und Schleimhauttoxizität unter Strahlentherapie.

Amifostin darf nicht bei Patienten mit Dehydratation oder arterieller Hypotonie eingesetzt werden.

Wechselwirkungen Bei gleichzeitiger Gabe von Amifostin und Antihypertonika kann es zu verstärktem Blutdruckabfall kommen.

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Aminoazidopathien

Aminoazidopathien Definition Unter einer Aminoazidopathie versteht man einen primär genetisch bedingten Defekt im Aminosäurestoffwechsel, entweder den Abbau des Kohlenstoffgerüsts oder die Entgiftung des Ammoniums im Harnstoffzyklus betreffend.

Einleitung Insgesamt sind beim Menschen 150 verschiedene primäre Störungen im Aminosäurestoffwechsel beschrieben worden. Oft kommt es zur Anhäufung von Stoffwechselprodukten, die zu schwerwiegenden neurologischen Störungen führen können.

Diagnostik Aminoazidopathien können über die qualitative und quantitative Analyse in Plasma und Urin diagnostiziert werden. Hinweisend können erhöhte Laktat- und/oder Ammoniakwerte sein, daher sollten diese Parameter bei schwerkranken Kindern neben der üblichen Routine (BB, Elektrolyte, Leberwerte, Blutzucker und SäureBase-Haushalt) immer mitbestimmt werden. Eine Ketonurie kann im Neugeborenenalter diagnostisch wegweisend sein.

Therapie Grundsätzlich können einige der Aminoazidopathien durch entsprechende diätetische Maßnahmen adäquat therapiert werden. Aufgrund der Vielzahl von verschiedenen Erkrankungstypen wird auf die weiterführende Literatur verwiesen.

Prognose Einige der Aminoazidopathien haben durch entsprechende diätetische Maßnahmen, die weitere Stoffwechselentgleisungen verhindern, eine gute Prognose. Daher ist im Zweifelsfall immer eine früh durchzuführende Diagnostik ratsam!

lamino)1,2-dihydro-1,5-dimethyl-2-phenyl-3Hpyrazol-3-on

Wirkungen Aminophenazon gehört zur Gruppe der nichtsauren Pyrazolinon-Analgetika und wirkt analgetisch, antipyretisch und (gering) antiphlogistisch. Die analgetische und antipyretische Wirksamkeit entspricht der des Metamizols und ist stärker als die des Phenazons. Aminophenazon ist einer der wirksamen Hauptmetaboliten des Metamizols. Das Wirkprinzip des Aminophenazons ist ebenso wie das der anderen Pyrazolderivate unbekannt. Obwohl beim Menschen keine Hinweise auf ein erhöhtes Krebsrisiko nach Einnahme von Aminophenazon existieren, wurde Aminophenazon vorsorglich aus dem Markt genommen und durch Metamizol oder Propyphenazon ersetzt.

Aminosäuren, Stoffwechselstörungen Definition Störungen des Abbaus von Aminosäuren durch angeborene Enzymdefekte, durch die es zur Anhäufung von Stoffwechselzwischenprodukten mit oft nachfolgenden neurologischen Störungen kommt.

Einleitung Manifestation meistens im Neugeborenen- oder Säuglingsalter mit Gedeihstörung, Erbrechen, Apathie, Anfällen, geistiger und motorischer Entwicklungsverzögerung, manchmal erst im Verlauf in katabolen Situationen. Die häufigste Störung ist die Phenylketonurie (PKU). Die Anzahl der bekannten, und teilweise auch behandelbaren, Erkrankungen ist mittlerweile so groß, dass eine Abhandlung den Rahmen dieses Bandes sprengen würde.

Diagnostik

Aminophenazon Synonyme Amidazophen; Amidopyrin; Dimethylaminoantipyrin; Dimethylaminophenazon; 4-(Dimethy-

Screeningtest (Guthrie) zur Diagnose der PKU bei allen Neugeborenen. Quantitative und qualitative Analyse von Plasma und Urin.

Therapie Allgemein: Diätetische Maßnahmen.

Amitriptylin

Amisulprid Synonyme 4-Amino-N-[(1-ethyl-2-pyrrolidinyl)methyl]-5(ethyl-sulfonyl)-2-methoxybenzamid IUPAC; 4-Amino-N[(1-ethyl-2-pyrrolidinyl)methyl]-5(ethylsulfonyl)-o-anisamid WHO

Zubereitungen Solian® 50 mg/-100 mg/-200 mg Tabletten Solian® 400 mg Filmtabletten.

Wirkungen Amisulprid gehört zur Gruppe der substituierten Benzamide, besitzt jedoch im Vergleich zum Hauptvertreter dieser Gruppe (Sulpirid) ein eigenständiges Wirkprofil. Im Hinblick auf den molekularen Wirkungsmechanismus zeichnet sich die Substanz in mehrfacher Hinsicht durch Besonderheiten aus: * Im Unterschied zu den klassischen Neuroleptika ist Amisulpirid ein selektiver Antagonist von zentralen D2- und D3-Rezeptoren. Blockade anderer Dopaminrezeptoren wurden erst nach etwa 500fach höheren Dosen beobachtet. * Die Affinität zu anderen Rezeptoren (serotonerge, histaminerge, adrenerge, muscarinerge) ist vergleichsweise gering. * Aufgrund der höheren Dichte von D3-Rezeptoren in limbischen Arealen werden diese Strukturen stärker als das Striatum blockiert.

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Anteilen metabolisiert, die zwei Hauptmetaboliten sind pharmakologisch inaktiv. Die Ausscheidung erfolgt vorzugsweise renal und biliär mit einer terminalen Halbwertzeit von 12 h.

Anwendungsgebiete Als Psychopharmakon bei Schizophrenie und akuten Psychosen.

Dosierung und Art der Anwendung 50–1200 mg pro Tag (oral); bis zu 400 mg pro Tag (i. v.).

Unerwünschte Wirkungen Nach gegenwärtigem Kenntnisstand ist die Inzidenz der für viele Neuroleptika typischen orthostatischen Hypotension sowie der sedativen Effekte vergleichsweise gering. Von besonderer Bedeutung ist die fehlende bzw. nur gering ausgeprägte Störung der extrapyramidalen Motorik nach längerer Anwendung.

Amitriptylin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Amineurin® 10/25/50 Filmtbl., - retard 25/50/ 75 Kps.; Amitriptylin ct®, beta®, Desitin®, neuraxpharm®, RPh®, TEVA®; Saroten® Drg. 10/ 25, Inj.lösg. 2 ml; - retard Tabs 75 mg; Syneudon® 50.

Synonyme Das antipsychotische Wirkprofil von Amisulprid zeichnet sich aus durch eine signifikante Besserung der negativen Symptomatik der Schizophrenie im niedrigen (50–150 mg/d) Dosisbereich aus, die Plussymptomatik der Erkrankung wird in höheren Dosen (400– 800 mg/d) ebenfalls günstig beeinflusst.

Resorption Bislang liegen nur wenige Daten vor. Die Bioverfügbarkeit nach oraler Applikation liegt bei 10%.

Verteilung Die Proteinbindung beträgt 17% und das Verteilungsvolumen ist mit 5 l/kg sehr groß.

Elimination Die Substanz wird in der Leber zu geringen

3-(10,11-Dihydro-5H-dibenzo[a,d]cyclohepten5-ylen)-N,N-dimethylpropylamin

Wirkungen Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum mit antidepressiv-stimmungsaufhellenden, anxiolytischen und psychomotorisch dämpfenden Wirkungen. Die psychomotorisch dämpfenden (sedativen) und die anxiolytischen Wirkungen treten innerhalb weniger Tage auf, die antidepressiv-stimmungsaufhellende Wirkung setzt in der Regel erst nach 2–3 Wochen ein. Ein Teil der antidepressiven Wirkungen wird dem durch N-Demethylierung im Organismus gebildeten Hauptmetaboliten Nortriptylin zugeschrieben. Nach akuter Applikation von Amitriptylin findet man im ZNS eine Hemmung sowohl der präsynaptischen Noradrenalin- als auch (etwas schwächer ausgeprägt) der Seroto-

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Amitriptylin

ninaufnahme. Typisch für trizyklische Antidepresiva wie Amitriptylin ist eine Verminderung des REM (rapid eye movement)-Schlafes. Amitriptylin hat eine gesicherte analgetische Wirkung, die durch Verstärkung inhibitorischer Effekte von Serotonin und Noradrenalin im Hirnstamm, sowie durch einen NMDA-Rezeptorantagonismus zustande kommen soll und therapeutisch nutzbar ist.

kürzt. Durch Induktion hydroxylierender Enzyme kann sich nach wiederholter Gabe (2 Monate) die Plasmahalbwertzeit auf 14 h verkürzen. Einen analogen Effekt kann bei Rauchern eine gesteigerte N-Demethylierung und Glucuronidierung bewirken, während die Einnahme von Cimetidin oder p. o. Kontrazeptiva den Metabolismus von Amitriptylin verzögern kann.

Anwendungsgebiete Resorption Die Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt ist gut. Der maximale Plasmaspiegel wird nach 2,5–6 h erreicht. Die Bioverfügbarkeit beträgt jedoch wegen eines ausgeprägten hepatischen „First-Pass“-Effektes nur etwa 30–60%. Im Vergleich zur abendlichen Applikation werden nach morgendlicher Applikation höhere Blutspiegel während der Resorptionsphase erreicht. Die wiederholte Gabe konstanter täglicher Dosen (75–300 mg/d) führt zur Kumulation. Ein Gleichgewicht des Plasmaspiegels (120– 250 ng/ml Amitriptylin plus Nortriptylin als wirksamer Metabolit) wird in der Regel nach 1–2 Wochen erreicht.

Verteilung Als Psychopharmaka mit hoher Lipidlöslichkeit gelangen Amitriptylin und Nortriptylin gut und schnell ins ZNS. Das VVol. von Amitriptylin beträgt 12–20 l/kg. Die Plasmaeiweißbindung liegt zwischen 82 und 96%.

Wirkungsverlauf Amitriptylin wird vorwiegend in der Leber nahezu vollständig metabolisiert. Hauptmetabolit ist dabei das durch N-Demethylierung entstehende, ebenfalls antidepressiv wirksame Nortriptylin (Plasmahalbwertzeit 17–93 h. Hydroxylierung am mittleren Ring in Position 10 von Amitriptylin und Nortriptylin führt zu ebenfalls an der Gesamtwirkung mitbeteiligten Metaboliten, die vorwiegend als Glucuronide renal ausgeschieden werden.

Elimination Die Plasmahalbwertzeit von Amitriptylin liegt zwischen 17 und 27,4 h, bei älteren Patienten kann sie etwas länger sein (31,4 h). Obwohl bei saurem Harn (pH 4) die renale Ausscheidung von unverändertem Amitriptylin 1.000fach gesteigert sein und 5% erreichen kann, wird dadurch die Halbwertzeit nur unwesentlich ver-

Depressives Syndrom, Depressionen mit vorwiegend somatischen Beschwerden, reaktive und neurotische Depressionen, depressive Stadien der Zyklothymie, Involutionsdepressionen, Bulimie. Amitriptylin ist für die Therapie chronischer Schmerzen geeignet. Gesicherte Indikationen sind Deafferenzierungsschmerz, zentrale Schmerzen, neuropathische Schmerzen (diabetische Neuropathie), chronische Rückenschmerzen und Spannungskopfschmerzen (hier Mittel der Wahl). Amitriptylin hat einen gesicherten therapeutischen Effekt in der prophylaktischen Behandlung der Migräne.

Dosierung und Art der Anwendung 50–75 (bis 150) mg/d in zwei oder drei Dosen.

Unerwünschte Wirkungen Unerwünschte Wirkungen lassen sich im Wesentlichen als anticholinerg, antihistaminerg und antiadrenerg beschreiben. Mit den antihistaminergenen Effekten und den Wirkungen am serotonergenen System stehen möglicherweise die Appetitsteigerung mit Gewichtszunahme, hypotone Blutdruckreaktionen, Schwindelgefühl und Verwirrtheit in Verbindung. Den anticholinergenen Effekten lassen sich Wirkungen wie Sedation, Schläfrigkeit, Sehstörungen, Auslösung von Glaukomanfällen, Mundtrockenheit, Herzrhythmusstörungen, Obstipation, Miktionsstörungen, Störungen der Sexualfunktion und Gedächtnisstörungen zuordnen, den alphablockierenden Wirkungen orthostatische Hypotonie und reflektorische Tachykardie. Kardiodepressive Effekte werden auch auf die chinidinähnlichen Wirkungen von Amitriptylin zurückgeführt. Agranulozytosen sind äußerst selten.

Schwangerschaft Toxische Wirkungen auf den Fetus sind gegenwärtig nicht vollkommen auszuschließen.

Amnesie

3

3

3

Während bei Kindern 500 mg und bei Erwachsenen 1.000 mg bereits letal sein können, wurden andererseits Intoxikationen mit 1.700 mg (Kinder) und über 4.000 mg (Erwachsene) überlebt. Typische Wirkungen hoher Dosen sind anticholinerge Effekte wie Verwirrtheit, Hyperreflexie und zentrale Krämpfe, die von dosisabhängigien Wirkungen (Aufnahmehemmung, α-Blockade) auf die katecholaminergenen Mechanismen (nach hohen Dosen: Senkung von Myokardkontraktilität, Herzfrequenz und Koronardurchblutung) und chinidinähnlichen Wirkungen am Herzen überlagert werden und zum Kreislaufversagen führen.

3

Überdosierung

Der komplette Ausfall einer bestimmten Funktion des Gedächtnisses wird nach zeitlichen Richtungen und Inhalten (dissoziative Amnesie) differenziert. Außerdem Unterscheidung der persistierenden Amnesie, z. B. nach struktureller Läsion und flüchtig auftretenden Gedächtnisstörungen. * Retrograde Amnesie: Störung des Gedächtnissabrufes vor Eintreten des schädigenden Ereignisses, zeitlich weiter entfernte Ereignisse können besser abgerufen werden als solche kurz vor der Schädigung. * Kongrade Amnesie: Amnesie für den eigentlichen Zeitraum der Schädigung bzw. Bewusstlosigkeit. * Anterograde Amnesie: Störung oder Verlust der Fähigkeit, neue Informationen nach Einwirken der Schädigung zu speichern. * Dissoziative Amnesie: Meist unvollständige und selektive Störung der Erinnerung, die sich in der Regel auf ein traumatisches Ereignis oder eine akute Belastungssituation ( Belastungsreaktion, akute) bezieht. * Amnestische Syndrome: Vorliegen ausgeprägter antero- und retrograder Amnesien (bzw. Merkfähigkeits- und Altgedächtnisstörungen) bei verschiedenen Krankheitsprozessen ( Demenz, Amnesie, posttraumatische, Amnesie, vaskuläre, Amnesie, Korsakow-Amnesie, Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie)). 3

Die Wirkungen verschiedener zentral dämpfender Pharmaka werden verstärkt: Alkohol, Psychosedativa, Sedativa, morphinartige Analgetika, Hypnotika, sedierende Neuroleptika; auch Monoaminooxidasehemmstoffe. Der antihypertensive Effekt von α2-Agonisten wie Clonidin und α-Methyldopa wird partiell oder vollständig antagonisiert.

Einleitung

3

Wechselwirkungen

(z. B. Aufmerksamkeitsstörung) zurückgeführt werden kann und die zu erheblichen Beeinträchtigungen im Alltag führt. Lokalisation: Läsionen des dienzephalen und limbischen Systems.

3

Wegen der Gefahr des Auftretens hyperpyretischer Krisen und schwerer Krämpfe sollten trizyklische Antidepressiva nicht gleichzeitig mit Monoaminooxidasehemmstoffen angewendet werden. Wegen der kardiodepressiven Wirkung sollte eine Anwendung in der Genesungsphase nach einem Myokardinfarkt nicht erfolgen. Vorsicht bei Patienten mit Epilepsie und (wegen der atropinähnlichen Wirkung) mit Miktionsstörungen, Glaukom oder gesteigertem intraokularem Druck. Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten sorgfältig beobachtet werden. Vorsicht auch bei Hyperthyreose. Amitriptylin kann die Fahrtauglichkeit beeinträchtigen.

3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Ätiologie: * Ischämisch (beidseitige Thalamusinfarkte, Anteriorinfarkte, Posteriorinfarkte mit Temporallappenbeteiligung). * Hypoxisch. * Metabolisch, z. B. Korsakow-Syndrom bei Vitamin B1-Mangel. * Traumatisch, meist multilokuläre Schädigung von gedächtnisrelevanten Strukturen. * Entzündlich ( Herpes simplex), Enzephalitis. * Epileptisch. * Degenerativ. * Episodisch, sog. transiente globale Amnesie (z. B. ischämisch, Migräne-assoziiert). 3

Amnestisches Syndrom

Definition Schwere Störung der Gedächtnisfunktionen, die nicht auf andere Funktionsbeeinträchtigungen

3

Synonyme

3

Amnesie

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A

*

Amnesie, amnestische Episode

Bewusstseinsstörungen. Psychosen.

*

Therapie Therapie der Grunderkrankung. Neuropsychologische Therapie mit * Verbesserung der Abspeicherung von Inhalten durch „Imagery“, Eselsbrücken etc. * Verbesserung der Gedächtnisorganisation. Copingstrategien: * Externe Gedächtnishilfen. * Einbindung des sozialen Umfeldes. Bei bestimmten Krankheitsbildern medikamentöse Therapie (z. B. Acetylcholinesterase-Hemmer).

pinen (z. B. Midazolam, 0,5 mg/kg oral) eine anterograde Amnesie erzeugt. Gleichfalls ist dieses Phänomen auch bei Überdosierungen von Benzodiazepinen bei suizidaler Intention zu beobachten [1,2]. Die anterograde Amnesie ist Leitsymptom bei der transitorischen globalen Amnesie ( Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie)). 3

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Literatur 1. Kain Z et al. (2000) Midazolam: effects on amnesia and anxiety in children. Anesthesiology 93:676–84. 2. Verwey B et al. (2000) Memory impairment in those who attempted suicide by benzodiazepine overdose. J Clin Psychiatry 61:456–9.

Prognose Je nach Ätiologie und Lokalisation. Insbesondere bei bilateraler ischämischer Schädigung von gedächtnisrelevanten Strukturen sowie beim Korsakow-Syndrom stark eingeschränkt.

Amnesie, dissoziative Synonyme Psychogene Amnesie

3

Definition

Amnesie, amnestische Episode Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie)

Eine dissoziative Amnesie ist eine im Rahmen einer dissoziativen Störung auftretende spezifische Gedächtnisstörung, wobei die Erinnerung an akut belastende Geschehnisse versagt.

Einleitung Typischerweise steht dabei mehr eine retrograde Amnesie im Vordergrund, wobei das Kurzzeitgedächtnis, i. S. einer anterograden Amnesie kaum oder sogar gar nicht betroffen ist.

3

3

Typischerweise kann eine anterograde Amnesie nach einem Schädel-Hirn-Trauma auftreten, wobei sie sich dabei weitestgehend mit dem posttraumatischen Dämmerzustand decken kann. Als Ursache für eine solche Störung sollte ein epileptisches oder zerebrales ischämisches Geschehen ausgeschlossen werden. In der Anästhesie (v. a. bei Kindern) wird bewusst präoperativ durch Gabe von Benzodiaze-

Synonyme Korsakow-Syndrom, persistierende alkoholbedingte amnestische Störung (DSM IV)

Definition Bei der Korsakow-Amnesie liegt eine ausgeprägte antero- und retrograde Amnesie vor, der bei einem Vitamin B1-Mangel Läsionen in den Corpora mamillaria und thalamischen Kerngebieten (Wernicke-Enzephalopathie) zugrunde liegen. Meist ist der Vitamin 3

Einleitung

Amnesie, Korsakow-Amnesie

3

Die anterograde Amnesie ist durch den Verlust der Fähigkeit, neue Eindrücke nach Beginn der Erkrankung abzuspeichern, charakterisiert. Bei kompletter Amnesie werden Informationen maximal für eine Minute behalten.

3

Definition

3

Amnesie, anterograde

3

Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie)

B1-Mangel durch chronischen Alkohol-Abusus bedingt.

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Amnesie, posttraumatische Definition

Therapie Grundsätzlich ist die akute Form, die WernickeEnzephalopathie, durch die intravenöse Gabe von Thiamin deutlich besser behandelbar, wobei die Korsakow-Amnesie sich oftmals als therapeutische Herausforderung darstellt.

3

Zusätzlich können Zeitgitterstörungen auftreten, bei denen Patienten Ereignisse oder Personen aus der Vergangenheit mit der Gegenwart verquicken. Es fehlt typischerweise das Bewusstsein für die mnestische Störung, wobei die Gedächtnislücken durch Konfabulationen ausgefüllt werden. Zusätzlich finden sich Orientierungsstörungen.

Eine posttraumatische Amnesie ist ein nach gedeckten Schädel-Hirn-Traumata mit kurzer Bewusstlosigkeit auftretendes flüchtiges amnestisches Syndrom mit sowohl anterograder Amnesie (für Stunden, selten mehr als ein Tag) als auch retrograder Amnesie (für Minuten, selten mehr als eine Stunde). 3

Einleitung

Differenzialdiagnose Von der postttraumatischen Amnesie ist eine psychogene Amnesie abzugrenzen, die nicht organisch bedingt ist, sondern durch das Schockerlebnis getriggert werden kann.

Amnesie, retrograde Definition

empirisch Bei therapieresistenten Fällen hat sich die kombinierte Gabe von Clonidin und Fluvoxamin als wirksam erwiesen [1]. unwirksam/obsolet Die orale Gabe von Thiamin ist aufgrund der schlechten Bioverfügbarkeit der intravenösen Gabe deutlich unterlegen und sollte daher unterlassen werden. Bei der oralen oder intravenösen Gabe von Kohlenhydraten wird der Thiaminmangel verstärkt und kann so die bestehende Enzephalopathie verschlechtern. Somit sind z. B. Glukoseinfusionen schon beim geringsten Verdacht auf eine Wernicke-Enzephalopathie kontraindiziert.

Literatur 1. Mrazek M et al. (1999) Therapeutische Erfahrungen beim alkoholbedingten Korsakow-Syndrom. Nervenarzt 70:790–794.

Einleitung Typische Ursachen für eine retrograde Amnesie sind Medikamente, z. B. Benzodiazepine. Eine psychogene Amnesie zeigt charakteristischerweise eine ausgeprägte retrograde Gedächtnisstörung, während eine anterograde kaum zu finden ist.

Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie) Synonyme Amnestische Episode

Definition Die transitorische globale Amnesie ist eine plötzlich auftretende, für maximal 24 Stunden anhaltende, komplette anterograde Amnesie mit retrograder Amnesie, die wenige Stunden bis Wochen vor Beginn der Symptomatik zu3

Schon beim geringsten Verdacht auf eine Wernicke-Enzephalopathie sollte sofort mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden.

Eine retrograde Amnesie ist eine Gedächtnisstörung für Inhalte, die vor der Erkrankung erworben wurden. Retrograde Amnesien weisen zumeist einen zeitlichen Gradienten auf, d. h. weiter zurückliegende Ereignisse können besser erinnert werden, als solche kurz vor dem Eintritt der Schädigung.

3

gesichert

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Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie)

rückreichen kann. Neuropsychologische Defizite neben der Amnesie und fokale neurologische Zeichen fehlen obligat.

Einleitung Die Symptomatik beginnt abrupt, wobei die Patienten zu Zeit und Ort, nicht jedoch zur eigenen Person desorientiert sind. Typischerweise stellen Patienten während der amnestischen Episode umstehenden Personen repetitiv die selben Fragen, ohne die Antworten adäquat im Kurzzeitgedächtnis ablegen zu können. Während einer Attacke scheinen die Patienten verwirrt und häufig agitiert, können jedoch kommunizieren und auch komplexe Handlungen (Autofahren, Schreiben) durchführen. Im weiteren Verlauf bildet sich die retrograde Amnesie schrittweise zurück. Allerdings kehrt die Erinnerung an die eigentliche TGA-Attacke und typischerweise an einige Stunden vor dem Ereignis nicht wieder zurück. Vor einer Attacke werden in vielen Fällen bestimmte Stressfaktoren genannt, wie z. B. körperliche Anstrengung, Geschlechtsverkehr, Eintauchen in kaltes Wasser, Lichtreize, Schmerz oder psychischer Stress. Eine feste Assoziation ist bislang noch nicht durch Fall-Kontroll-Studien nachgewiesen, allerdings scheinen diese Faktoren eine TGA triggern zu können [1].

Diagnostik Da differenzialdiagnostisch immer ein epileptisches (transitorische epileptische Amnesie) oder ischämisches (TIA) Geschehen ausgeschlossen werden muss, sollten Patienten mit einer TGA stationär aufgenommen werden und zur weiteren Abklärung ein EEG (mit Hyperventilation, ggf. nach Schlafentzug) erhalten und der neurosonologischen Diagnostik der hirnversorgenden Arterien und einem Kontrastmittel-TCD (Ausschluss eines Rechts-LinksShunts bei offenem Foramen ovale) unterzogen werden. Bei zusätzlich vorliegenden fokal-neurologischen Zeichen, neuropsychologischen Defiziten oder pathologischen Befunden in der Ausschlussdiagnostik sollte eine zerebrale MRT durchgeführt werden. Die Differenzialdiagnosen der TGA sind in Tab. 1 aufgeführt. Gelegentlich wurden mit Hilfe der Single-Photon-Emissionstomographie (SPECT) und der diffusionsgewichteten MRT Perfusionsstörungen in Hippokampus, Thalamus und medialem Temporallappen beschrieben. Diagnostische Kriterien: * Fremdanamnese der TGA muss vorliegen (Zeugen) * Obligates Vorliegen einer anterograden Amnesie

Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie). Tab. 1: Differenzialdiagnosen der TGA (nach Zeman 1997) Diagnose

Hinweise

Transitorische globale Amnesie

4–6 h Dauer, schwere anterograde und variable retrograde Amnesie, kaum/keine vaskulären Risikofaktoren

Transitorische epileptische Amnesie

Kurz, repetitiv, im wachen Zustand, nur partielle Erinnerung, andere Anfallsformen, interiktale Amnesie

Migräne

Kopfschmerz, Übelkeit während der Attacke, frühere Anamnese

Thrombo-embolische transiente ischämische Attacke

Symptome/Zeichen des hinteren Kreislaufs, vaskuläre Risikofaktoren

Psychogene Amnesie

Junge Pat., psychiatrische Anamnese, akute Stressfaktoren, Persönlichkeitsverlust, schwere retrograde bei leichter anterograder Amnese

Schädel-Hirn-Trauma

Anamnese, klinische Untersuchung

Intoxikation

Alkohol, Anamnese Benzodiazepine, Anamnese Anticholinergika, Anamnese

Amnesie, vaskuläre

* *

Therapie Bei der TGA ist keine spezifische Therapie erforderlich, da es sich um ein selbstlimitierendes Krankheitsbild handelt. Nach Ausschluss anderer Ursachen für die Gedächtnisstörung kann der Patient entlassen werden. Es ist nicht notwendig, ein ärztliches Fahrverbot auszusprechen. empirisch Bei Patienten mit rezidivierenden TGA-Attacken ist eine Therapie mit einem β-Blocker (z. B. Metoprolol) wirksam [2].

Prognose Die TGA beginnt akut, dauert in der Regel einige Stunden und klingt meist innerhalb von 24 Stunden spontan ab. Sie stellt somit eine selbstlimitierende benigne Erkrankung dar.

Literatur 1. Rösler A et al. (1999) Precipitating factors of transient global amnesia. J Neurol 246:53–54.). 2. Berlit P (2000) Successful prophylaxis of recurrent transient global amnesia with metoprolol. Neurology 55:1937–1938. 3. Zeman AZJ & Hodges JR (1997). Transient global amnesia. Br J Hosp Med 58:257–260.

Differenzialdiagnose Überschneidungen ergeben sich mit der sienten globalen Amnesie (TGA).

tran-

Therapie Fokale Epilepsie

Prognose 3

*

derholtem Nachfragen beobachtet wird. Auffallend sind sowohl anterograde Merkfähigkeitsstörungen als als auch eine retrograde Amnesie für eine variable Zeitspanne. Die Episoden werden meist bei Temporallappenepilepsie beobachtet, wobei bei einem gewissen Anteil der Patienten transiente Amnesien über längere Beobachtungsphasen die einzige Manifestation der Epilepsie sind [1]. Noch nicht ausreichend geklärt ist, ob die Störung iktuale Aktivität oder ein postiktuales Zustandsbild reflektiert. Pathophysiologisch wird eine epileptogene Störung hippokampaler Strukturen angenommen, die sich u. U. nur mit invasiven EEG-Ableitungen (z. B. Foramen-ovale-Elektroden) nachweisen lässt.

3

*

Keine Bewusstseinstrübung oder Persönlichkeitsstörung, keine anderen neuropsychologischen Defizite neben der Amnesie Keine assoziierten fokalen neurologischen Störungen Keine epileptischen Symptome Rückbildung der Symptomatik nach max. 24 h Ein Schädel-Hirn-Trauma oder eine aktive Epilepsie sind Ausschlusskriterien!

3

*

63

Fokale Epilepsie

Literatur 1. Zeman AZ, Boniface SJ, Hodges JR (1998). Transient epileptic amnesia: A description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 4:435–443.

Amnesie, vaskuläre Synonyme

Amnesie, transiente epileptische

Vaskuläres amnestisches Syndrom

Definition

3

Episodische transiente Amnesie bei Epilepsiepatienten ohne Einschränkung anderer kognitiver Funktionen. Die Episoden sind üblicherweise kurz mit einer Dauer von weniger als einer Stunde, wobei klinisch eine Ratlosigkeit des Patienten mit wie-

3

Definition

Amnesien, die durch vaskuläre Läsionen gedächtnisrelevanter Areale im Versorgungsgebiet der * A. cerebri posterior (mediotemporaler Kortex, Hippokampus, Thalamus), * A. cerebri anterior (mediofrontaler Fornix, Cingulum), * A. choroidea anterior (Fornixanteile) 3

Dysmnestischer einfach-fokaler Anfall

3

Synonyme

bedingt sind.

A

Amnestische Aphasie

3

Siehe Sekundärprävention nach Blutung, intrazerebrale.

Hirninfarkt,

3

Prognose Bei einseitigen Läsionen von Strukturen des limbischen Systems bzw. Dienzephalons meist deutliche Besserung bzw. Teilremission auf modalitätspezifische Defizite innerhalb von Wochen. Bei ausgedehnten oder beidseitigen Läsionen meist schlechte Prognose.

Differenzialdiagnose Bei Patienten mit geringer Sprachproduktion ist die Abgrenzung zur Broca-Aphasie notwendig, bei Patienten mit amnestischer Aphasie kommt kein Agrammatismus vor! Patienten mit partiell restituierter Wernicke-Aphasie weisen noch grob abweichende semantische und phonematische Neologismen auf! 3

3

Nachsorge

eher kleinen Läsionen temporoparietal kortikal oder subkortikal.

3

Amnesien anderer Ätiologie (transiente globale Amnesie, Epilepsie).

3

Differenzialdiagnose

3

64

Amöbiasis Definition

Sprachstörung, mit dem Leitsymptom Wortfindungsstörung bei gut erhaltenem Sprechfluss und überwiegend intaktem Satzbau.

Einleitung Die Spontansprache ist meist gut artikuliert und die Prosodie (Intonation und Betonung) ist unauffällig. Semantische Paraphasien sind häufiger als phonematische, das Sprachverständnis ist nur geringfügig gestört, die Kommunikationsfähigkeit ist erhalten. Das Nachsprechen ist durch phonematische Paraphasien nur leicht gestört. Kennzeichnend sind Wortfindungsstörungen mit Ersatzstrategien, sodass die Rede der Betroffenen redundant und informationsarm ist. Der Sprechfluss kommt ins Stocken, wenn ein bestimmtes Wort zur Bezeichnung von bestimmten Objekten, Ereignissen, Eigenschaften oder Tätigkeiten erfragt wird. Beim Bennenen zeigen sich Ersatzsstrategien, in ausgeprägten Fällen kommt es zum Verstummen. Ein lexikalisches Suchverhalten bleibt häufig als charakteristisches Residualsymptom nach Rückbildung bestehen. Der Verlauf ist im Vergleich zu anderen Aphasie-Formen besonders günstig. Die lokalisatorische Zuordnung der verantwortlichen Läsion ist weniger sicher als bei anderen Aphasie-Formen, vorwiegend finden sich die

Zu der Gruppe der Parasitosen gehörende Erkankung. Die sehr seltene primäre Amöben-Meningoenzephalitis wird durch Naegleria fowleri, einer freilebenden Wasseramöbe, verursacht. Vorkommen besonders bei Kindern und jungen Erwachsenen in den Südstaaten der USA, Tschechien, Slowakei und Australien. Aufnahme des Erregers meist in den Sommermonaten nach Baden in stehenden Gewässern. Es entwickelt sich innerhalb weniger Tage rasch progredient eine schwer verlaufende, eitrige Meningitis, bzw. Meningoenzephalitis (meist basal, gelegentlich hämorrhagisch-nekrotisierend). Noch seltener ist eine Infektion mit Acanthamoeba, die besonders bei Immunsupprimierten auftritt und zu einer Enzephalitis führt. Zu einer sekundär zerebralen Amöbiasis kommt es infolge einer durch infektiöse Zysten von Entamoebia histolytica verursachten, in tropischen und subtropischen Gebieten vorkommenden Amöbenruhr. Extraintestinale Manifestationen nach hämatogener Ausbreitung betreffen in 90% die Leber und in 10–20% die Lunge. In 5–10% kommt es zu einer zerebralen Infektion mit einer schweren Meningoenzephalitis mit Entwicklung meist multipler, vorwiegend frontal und in den Stammganglien lokalisierte Hirnabszesse. Das neurologische Krankheitsbild entwickelt sich innerhalb weniger Stunden bis Tage. 3

Definition

Einleitung

3

Verbale Amnesie, Anomie

3

Synonyme

3

Amnestische Aphasie

Unterschieden werden eine primäre AmöbenMeningoenzephalitis und eine sekundäre zerebrale Amöbiasis.

Amoxicillin

Diagnostik

65

transtentorieller Herniation ( Tentorium, Herniation). 3

Serologie (indirekter Hämagglutinintest, indirekter Immunofluoreszenztest, ELISA). Sonographie und CT zum Nachweis der hepatischen Manifestation. Diagnose der primären Amöbiasis durch Nachweis der Amöben im ungefärbten Liquorpräparat. Abszess, Meningitis. 3

3

Therapie Die primäre Amöben-Meningoenzephalitis wird mit Amphotericin B behandelt, für die granulomatöse Enzephalitis durch Acanthamoeba ist keine effektive Therapie bekannt. Die sekundäre zerebrale Amöbiasis wird bei Erwachsenen mit Metronidazol oder bei Unwirksamkeit mit Chloroquin, bei Kindern mit Chloroquin behandelt. empirisch 1. Behandlung der primären Amöben-Meningoenzephalitis: Amphotericin B (Amphotericin B®): 1– 1,5 mg/kgKG/die i. v. für 10 Tage. Nach Fallberichten kann die zusätzliche Gabe von Rifampicin (Rimactan®) 10 mg/ kgKG/die i. v. fur 10 Tage sinnvoll sein. 2. Behandlung der sekundären zerebralen Amöbiasis: * Erwachsene: Metronidazol (Clont®): 3× 1 g/die oral (ggf i. v.). Bei Unwirksamkeit Chloroquin (Resochin®): 2×300 mg/ die oral für 2 Tage, anschließend 300 mg/ die oral. * Kinder: Chloroqin (Resochin®): 10 mg/ kgKG/die oral. Therapiedauer beträgt 2– 4 Wochen. Metronidazol scheint gut in die Abszesshöhle zu penetrieren, im Einzelfall kann eine stereotaktische Aspiration bei multiplen Abszessen bzw. einer Exzision bei solitärem Abszess bei steigendem Hirndruck notwendig sein. Behandlung des Hirndrucks mit Kortikosteroiden (z. B. Dexamethason) und hyperosmolaren Lösungen ( Mannitol). 3

3

Prognose Die Letalität der unbehandelten zerebralen Amoebiasis beträgt mehr als 90%, die Krankheitsdauer vom Auftreten erster neurologischer Symptome bis zum Tod beträgt 10–15 Tage. Todesursache ist meist erhöhter Hirndruck mit

Amoxicillin Synonyme (2S,5R,6R)-6-[(R)-2-Amino-2-(4-hydroxyphenyl)acetamido]-3,3-dimethyl-7-oxo-4-thia-1azabicyclo[3.2.0]heptan-2-carbonsäure; D(-)-α-Amino-p-hydroxybenzylpenicillin; DAmoxycillin, Hydroxyampicillin

Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Amagesan®, AMC-PUREN®, Amoclav®, amoxi ct TS®, Amoxi AbZ®, Amoxi 1A®, Amoxibeta®, Amoxicillin Heumann®, Acis®, TS®, AZU®, Heyl®, PB®, ratiopharm®, Stada®; Augmentan®; Clamoxyl®.

Wirkungen Amoxicillin ist ein Breitspektrumpenicillin für die p. o., i. m. und i. v. Anwendung. Amoxicillin ist ein halbsynthetisch gewonnenes Benzylpenicillin (p-Hydroxyampicillin). Es wirkt bakterizid – analog den anderen Penicillinen sowie den Cephalosporinen – durch Hemmung des Aufbaus der Bakterienzellwand (in der Wachstumsphase). Das Wirkspektrum von Amoxicillin umfasst grampositive und gramnegative Keime. Dazu gehören Streptokokken, nicht penicillinase-bildende Staphylokokken, Pneumokokken, Enterokokken, Listerien, Bacillus anthracis und gramnegative Keime wie Meningokokken, Gonokokken, Haemophilus influenzae und parainfluenzae, Bordetella pertussis, E. coli, Proteus mirabilis, Salmonellen und Shigellen. Bei E. coli gibt es Resistenzquoten von 25– 40%. In der Proteusgruppe ist nur Proteus mirabilis zu 60–85% empfindlich, die indol-positiven Proteusarten sind nahezu vollständig resistent. Die im anglo-amerikanischen Raum beschriebene Resistenzentwicklung bei Haemophilus influenzae (bis zu 15% der Stämme), die auf der Fähigkeit beruht, Beta-Lactamasen zu bilden, konnte bisher in Deutschland nicht verifiziert werden. Hier liegen die Resistenzquoten unter 2%. Nicht in das therapeutische Wirkungsspektrum von Amoxicillin fallen Klebsiellen, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Yersinien, Citrobacter sowie penicillinase-

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Amoxicillin

bildende Keime. Insbesondere bei den gramnegativen Erregern nehmen die Resistenzen zu. Amoxicillin ist nicht penicillinasefest. Mit Ampicillin besteht eine komplette Kreuzresistenz.

Traktes, Typhus (einschließlich der Sanierung von Dauerausscheidern), Listeriose, Endocarditisprophylaxe, Osteitis, Osteomyelitis. Nur parenterale Gabe: Meningitis, Sepsis, Endokarditis.

Verteilung Amoxicillin ist gut gewebegängig, passiert die Plazentaschranke und wird zu einem geringen Prozentsatz in die Muttermilch ausgeschieden. Bei entzündeten Meningen penetriert Amoxicillin in den Liquorraum. Das scheinbare VVol. beträgt etwa 0,3–0,4 l/kg, und die Bindung an Serumproteine ca. 17–20%.

Wirkungsverlauf Amoxicillin ist säurestabil und wird nach peroraler Gabe deutlich besser resorbiert als Ampicillin. Nach peroraler Gabe liegt die Bioverfügbarkeit bei 72–94%. Die Absorptionsquote ist dosisabhängig. Gleichzeitige Nahrungsaufnahme verringert etwas die Resorptionsgeschwindigkeit, ohne die Resorptionsquote zu vermindern. Nach peroraler Gabe einer Einzeldosis von 500 mg werden nach 1 h Serumspitzenkonzentrationen von ca. 7 mg/L und 1,5 h nach Gabe von 1.000 mg im Bereich von 11– 14 mg/L erreicht. Nach i. m. Gabe einer 500 mg-Dos. werden nach 1 h Serumkonz. von ca. 14 mg/L erreicht. Nach i. v. Bolusinjektion von 500 mg bzw. 1.000 mg wurden Serumspitzenkonzentrationen von 62,5 mg/L bzw. von 142,7 mg/L gemessen.

Elimination Amoxicillin wird überwiegend renal ausgeschieden (52±15% einer Dosis in unveränderter Form innerhalb von 7 h) und zu einem kleineren Anteil biliär. 10–30% einer oralen Dosis werden in Form von Umwandlungsprodukten (Penicilloate) ausgeschieden. Die totale Clearance beträgt etwa 370 ml/min. Die Serumhalbwertzeit beträgt bei Nierengesunden ca. 1 h (0,9–1,2 h), bei einer Kreatinin-Clearance von 10–30 ml/min ca. 6 h und bei Anurie 10–15 h.

Anwendungsgebiete Infektionen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs, wie z. B. Otitis media, Sinusitis, Tonsillitis, Pharyngitis, der oberen und der unteren Atemwege (einschl. Pertussis), der Niere und der ableitenden Harnwege, der Geschlechtsorgane (einschließlich Gonorrhoe), Infektionen der Gallenwege, Infektionen des Magen-Darm-

Dosierung und Art der Anwendung Bei peroraler Anwendung, die unabhängig von der Nahrungsaufnahme erfolgen kann, erhalten Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren 1,5–3 g Amoxicillin/d in 3–4 Einzeldosen. Eine Steigerung auf 4–6 g/d ist möglich. Kinder unter 6 Jahren erhalten 40–50 –(100) mg Amoxicillin/kgKG/d in 3 (–4) Einzelgaben. Bei i. v. Anwendung erhalten Erwachsene und Jugendliche über 14 Jahren 3–9 –(20) g Amoxicillin/d, Schulkinder zwischen 6 und 14 Jahren 1,5– 4 g Amoxicillin/d in –4 Einzeldosen. Kleinkinder, Säuglinge, Neu- und Frühgeborene erhalten als Tagesdosis 50–250 –(400) mg/kgKG, aufgeteilt in 3–4 Einzelgaben. Die 1 g Amoxicillin entsprechende Menge Amoxicillin-Natrium enthält 2,7 mval Natrium. Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion mit einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min ist eine Verlängerung des Dosisintervalls oder eine Reduzierung der Folgedosis zu empfehlen. Bei eine Kreatinin-Clearance von 20–30 ml/min sollte die Normdosis auf 2/3, bei einer KreatininClearance von 20–10 ml/min auf 1/3 reduziert werden. Bei Hämodialyse-Patienten wird als Initialdosis die Applikation von 1 g Amoxicillin empfohlen. Am Ende der Hämodialyse werden zusätzlich 500 mg Amoxicillin verabreicht. Weiterbehandlung von 500 mg Amoxicillin alle 24 h. Dauer der Anwendung. Amoxicillin soll in der Regel 7–10 Tage lang verabreicht bzw. eingenommen werden, mindestens bis 2–3 Tage nach Abklingen der Krankheitserscheinungen. Bei Meningitiden ist eine Therapiedauer von mindestens 14 Tagen angezeigt.

Unerwünschte Wirkungen Siehe Nebenwirkungsprofil der Penicilline. Da bisher keinerlei schädigende Wirkungen von Amoxicillin bekannt geworden sind, ist eine Anwendung während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit bei entsprechener Indikation möglich.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Wegen der Gefahr eines anaphylaktischen

Amphotericin B

Schocks darf Amoxicillin nicht an Patienten mit nachgewiesener Penicillin-Allergie verabreicht werden. Eine Kreuzallergie mit anderen Betalaktam-Antibiotika kann bestehen. Mit besonderer Vorsicht sollte Amoxicillin bei Personen angewandt werden, die in ihrer Vorgeschichte an ausgeprägten Allergien und Asthma litten. Bei Patienten mit viralen Erkrankungen, insbesondere mit Mononucleosis infectiosa oder bei Patienten mit lymphatischer Leukämie sollten gleichzeitige bakterielle Infektionen nicht mit Amoxicillin behandelt werden, da diese Patienten verstärkt zu erythematösen Hautreaktionen neigen.

Wechselwirkungen Amoxicillin sollte nicht mit anderen, bakteriostatisch wirkenden Chemotherapeutika oder Antibiotika – wie z. B. Tetracyclinen, Erythromycin, Sulfonamiden oder Chloramphenicol – kombiniert werden, da ein antagonistischer Effekt möglich ist. Die gleichzeitige Gabe von Probenecid führt als Folge einer Hemmung der renalen Ausscheidung zu höheren und länger anhaltenden Amoxicillin-Konzentrationen im Serum und in der Galle. Während der Amoxicillin-Therapie ist eine Resorptionserhöhung von gleichzeitig verabreichtem Digoxin möglich. Bei gleichzeitiger Gabe von blutgerinnungshemmenden Medikamenten (Cumarine) kann die Blutungsneigung verstärkt werden. Unter der Therapie mit Amoxicillin kann in seltenen Fällen die Sicherheit von hormonalen Kontrazeptiva in Frage gestellt sein. Es empfiehlt sich deshalb, nichthormonale empfängnisverhütende Maßnahmen zusätzlich anzuwenden. Das Auftreten von Durchfällen kann zur Störung der Resorption anderer Medikamente und damit zur Beeinträchtigung derer Wirksamkeit führen. Einfluss auf Laboruntersuchungen Nichtenzymatische Methoden zur Harnzuckerbestimmung können ein positives Resultat ergeben.

Intoxikation Amoxicillin hat eine sehr große therapeutische Breite. Bei bestehenden Risikokonstellationen und bei Gabe sehr hoher i. v. Dosen kann es zu zentralnervösen Erregungszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Penicilline beschrieben worden sind.

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Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser unerwünschten Wirkungen erhöht. Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Diazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen einzuleiten. Eine vermehrte Elimination von Amoxicillin kann mittels Hämodialyse erzielt werden. Reproduktionstoxizität Die fetalen Plasmakonzentrationen betragen ca. 25–30% der mütterlichen Plasmakonzentration. Es kommt zu einer Akkumulation im Fruchtwasser. Amoxicillin tritt in die Muttermilch über (ca. 10% der entsprechenden Serumkonzentration). Beim Säugling können deshalb Durchfälle und Sprosspilzbesiedlung der Schleimhäute auftreten. Die Möglichkeit einer Sensibilisierung ist zu bedenken.

Amphiphysin-Autoantikörper Definition Gegen ein 128 kDA Protein neuronaler Zellen gerichtete Autoantikörper.

Grundlagen Amphiphysin ist ein synaptisches Vesikelprotein, das immunhistochemisch in neuronalen Zellen nachgewiesen werden kann. Es kommt beim paraneoplastischen Stiff-Person-Syndrom vor, das vorwiegend mit dem kleinzelligen Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Kolonkarzinom, Morbus Hodgkin und Thymomen assoziiert ist.

Amphotericin B Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Ampho-Moronal® Creme, Lutschtbl., Suspension, Tbl.; Mysteclin® Genitalcreme, AmBisome® Trockensubstanz.

Wirkungen Amphotericin B wirkt fungistatisch oder fungizid – dies hängt von der Gewebekonzentration und der Empfindlichkeit des Erregers ab. Als

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Amphotericin B

Wirkungsmechanismus wird die Bindung an Sterole in der Zellembran angesehen: im Falle von Pilzzellen Ergosterol und in Säugerzellen Cholesterol. Primärresistenzen sind selten. Amphotericin B ist wirksam gegen eine Vielzahl von Pilzarten, einschließlich Candida albicans, Torulopsis glabrata, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum, Mucor-, Rhizopus-, Sporothrix-, Aspergillus- und Trichosporon-Arten. In Kombination mit Flucytosin besteht ein synergistischer Effekt.

Frage, die zwischen 1% und 15% der täglich applizierten Dosis enthalten kann. Ein großer Teil des verabreichten Amphotericins wird in verschiedenen Organen gespeichert. Die Wiederfindung liegt bei Autopsien von Patienten, die 101–2688 mg Amphotericin B erhielten, zwischen 16% und 50% der Gesamtdosis. Die Halbwertzeit lässt sich in zwei Phasen bestimmen. In der Initialphase liegt sie bei 24–48 h und in der terminalen Phase bei 15 Tagen. Störungen der Nieren- und Leberfunktion haben keinen Einfluss auf die Serumspiegel.

Anwendungsgebiete Resorption Amphotericin B wird nach p. o. Gabe sehr schlecht resorbiert. Besser ist die Resorption bei buccaler Applikation, aber auch bei dieser Verabreichungsart liegt der Anteil des resorbierten Amphotericins B nur bei 10% und niedriger. Zur Therapie systemischer Mykosen muss Amphotericin B daher i. v. gegeben werden. Die Serumkonzentrationen nach i. v. Gabe hängen von der Dosis, der Häufigkeit und der Geschwindigkeit der Infusion ab. Eine Proportionalität zwischen applizierter Dosis und Serumkonzentration kann für die tägliche Gabe von 5–50 mg gezeigt werden, höhere Dosen führen zu einem Plateau der Konzentration. Die i. v. Gabe von 5–70 mg/Tag führt zu Serumkonzentrationen von 0,14–2,39 mg/L 4 h nach Beginn der Infusion.

Verteilung Für die Verteilung wird ein Drei-Kompartimenten-Modell diskutiert. Nach der Infusion bindet Amphotericin B an Serumproteine, insbesondere an Lipoproteine. Die höchsten Amphotericin B-Gewebekonzentrationen werden in Leber und Milz, aber auch in Lunge und Niere bestimmt. Der Übergang in Körperflüssigkeit wie Synovialflüssigkeit, Bronchialsekret und Liquor ist schlecht, er erreicht maximal die Hälfte der Serumkonzentration, wobei der Übergang in den Liquor am schlechtesten ist und eine intralumbale Applikation erforderlich macht!

Elimination Der Metabolismus der Substanz ist nach wie vor unbekannt. Nur 3% der applizierten Dosis werden im Urin wiedergefunden. Als alternativer Ausscheidungsweg kommt die Galle in

I. v. Anwendung bei generalisierten Pilzerkrankungen, wie Candida-Sepsis und - Meningitis, Kryptokokken-Meningitis, Blastomykose, Kokzidioidomykose, Histoplasmose, Mukormykose und Aspergillosen. Die in vitro belegte synergistische Wirkung von Amphotericin B und Flucytosin ist bisher nur für die Kryptokokken-Meningitis eindeutig in einer klinischen Studie nachgewiesen worden.

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosis liegt zwischen 0,25 und maximal 1,5 mg/kg/d, wobei die Behandlung mit einer Testdosis von 1 mg begonnen wird und dann tägich bis zur erforderlichen Maximaldosis gesteigert wird. Amphotericin B wird i. v. über einen Zeitraum von 4–6 h infundiert. Zur Reduzierung unerwünschter – insbesondere nephrotoxischer – Wirkungen wird die Infusion von je 0,5 l 0,9% Kochsalzlösung vor Beginn und nach Abschluss der Amphotericin B-Infusion empfohlen. Amphotericin B liegt als NatriumDesoxycholat-Komplex vor, der nur in 5%-iger Glukoselösung infundiert werden darf, die Verwendung von 0,9%-iger Kochsalzlösung führt zu einer Präzipitierung des Arzneistoffes.

Unerwünschte Wirkungen Fieber und Schüttelfrost sind wichtige Allgemeinerscheinungen, die bei annähernd 50% der Patienten auftreten. Für diese Wirkungen wird die Bildung von Prostaglandinen verantwortlich gemacht – die p. o. Gabe von Prostaglandin-Synthesehemmstoffen wie Ibuprofen 30 min vor der Infusion von Amphotericin B kann das Auftreten von Fieber und Schüttelfrost deutlich reduzieren. Hydrocortison- oder Meperidingaben sind zwei alternative Möglichkeiten, diese unerwünschten Wirkungen teil-

Ampicillin

weise erfolgreich zu vermindern. Weiterhin sind Erbrechen und seltener Konvulsionen und reversible Paresen beobachtet worden. Seltenere unerwünschte Wirkungen sind Herzarrhythmien bei zu schneller Infusion. Kreislaufkollaps ist als wichtige unerwünschte Wirkung zu nennen. Gefäße. An den Injektionsstellen kann es zu Thrombophlebitiden kommen. Anämien und Thrombozytopenien und Leberschädigungen sind selten. Die Nephrotoxizität stellt die wichtigste unerwünschte Wirkung dar. Bis zu einer Gesamtdosis von 4–5 g Amphotericin B wurde die Nephrotoxizität als im Allgemeinen reversibel beschrieben. Bei höheren Dosen kann es zu bleibenden Nierenschäden kommen mit Hyperkaliurie, Hypokaliämie, Hämaturie, Proteinurie und Azotämie. Eine Kontrolle der Kalium- und Magnesiumspiegel und der Serumkreatininspiegel wird dringend empfohlen. Die Einbettung von Amphotericin B in Liposomen führt zu einer besseren Verträglichkeit und Wirksamkeit.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Drohendes Nierenversagen ist absolute Kontraindikation. Die gleichzeitige Gabe von anderen potenziell nephrotoxischen Arzneistoffen, wie z. B. Aminoglykosid-Antibiotika, ist unbedingt zu vermeiden.

Wechselwirkungen Nephrotoxische Reaktionen wurden besonders bei gleichzeitiger Gabe von Ciclosporin, Aminoglykosid-Antibiotika oder Cisplatin beobachtet. Die Wirkung von herzwirksamen Digitalisglykosiden kann durch die Hypokaliämie verstärkt werden.

Ampicillin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Ampicillin ratiopharm®, STADA® Tbl.; Binotal® Trockensubstanz, Unacid® Trockensubstanz.

Wirkungen Ampicillin ist ein Breitspektrumpenicillin für die p.o., i. m. und i. v. Anwendung. Ampicillin ist ein halbsynthetisch gewonnenes Aminobenzylpenicillin. Es wirkt bakterizid – analog den

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anderen Penicillinen sowie den Cephalosporinen – durch Hemmung des Aufbaus der Bakterienzellwand (in der Wachstumsphase). Das Wirkspektrum von Ampicillin umfasst grampositive und gramnegative Keime. Insbesondere bei den gramnegativen Erregern nehmen die Resistenzen zu. Ampicillin ist nicht penicillinasefest. Mit Amoxicillin besteht eine komplette Kreuzresistenz.

Verteilung Ampicillin ist gut gewebegängig, passiert die Plazentaschranke und geht in die Muttermilch über. Im Liquor werden bei intakten Meningen nur etwa 5% der Plasmakonzentration erreicht. Bei entzündeten Meningen kann die Liquorkonzentration auf 50% der Plasmakonzentration ansteigen. Die Serumproteinbindung liegt bei 17–20%.

Wirkungsverlauf Ampicillin ist peroral und parenteral anwendbar. Der große Nachteil des Ampicillins liegt in der relativ niedrigen Resorptionsquote und in deren großer Variabilität. Nach peroraler Gabe werden 30–60% einer Dosis resorbiert. Gleichzeitige Nahrungsaufnahme beeinträchtigt die Resorption erheblich. Nach oraler Gabe werden maximale Serumkonzentrationen nach ca. 90– 120 min erreicht. Nach peroraler Applikation von 500 mg bzw. 1 g werden Spitzenkonzentrationen von ca. 4 mg/L bzw. 8 mg/L gemessen. Nach i. m. Gabe werden bereits nach 30 min maximale Serumspiegel erzielt. Sie liegen nach i. m. Injektion von 0,5 g zwischen 8 und 10 mg/ L. Nach i. v. Bolusinjektion von 500 mg bzw. 1 g Ampicillin wurden Spitzenkonzentrationen von 67 mg/L bzw. 150 mg/L gemessen.

Elimination Bis zu 10% einer Dosis werden in Form von Umwandlungsprodukten (Penicilloate) ausgeschieden. Ampicillin wird überwiegend über die Nieren ausgeschieden. Nach peroraler Gabe werden etwa 40% einer Dosis in unveränderter Form im Urin wiedergefunden. Nach parenteraler Gabe werden ca. 73±10% der verabreichten Dosis unverändert im 0–12 h-Urin ausgeschieden. Darüber hinaus findet eine Elimination über die Galle bzw. die Faeces statt. Die Eliminationshalbwertzeit liegt bei ca. 50– 60 min. Bei Oligurie kann die Halbwertzeit bis auf 8–20 h verlängert sein. Bei Neugeborenen

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Amylo-1,6-Glucosidase-Mangel

ist die Halbwertzeit ebenfalls länger (2–4 h). Die renale Clearance des Ampicillins beträgt etwa 194+41 ml/min nach i. v. Gabe.

Anwendungsgebiete Akute und chronische bakterielle Infektionen verschiedenster Lokalisation und Intensität mit Ampicillin-empfindlichen Erregern. Dazu zählen: Infektionen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs, der Atemwege, im Bereich der Augenheilkunde, Osteitis/Osteomyelitis. Nur parenterale Gabe: Meningitis (insbesondere bei Verdacht auf Listerien!), Endokarditis, Sepsis.

Dosierung und Art der Anwendung Orale Anwendung. Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren erhalten als Tagesgesamtdosis 2–3 (–6) g Ampicillin, in 3–4 Einzeldosen über den Tag verteilt. Dosierung bei Kindern unter 6 Jahren. Kinder unter 6 Jahre erhalten 100– 150 (–200) mg/kgKG/d in 3–4 Einzeldosen. Parenterale Anwendung. Erwachsene, Jugendliche und Kinder über 6 Jahre: 3–4-mal täglich 0,5–3 g. Eine Dosissteigerung bis auf 20 g/d ist möglich. Kinder unter 6 Jahren erhalten 60–100 (–200) mg Ampicillin/kgKG täglich, verteilt auf 3–4 Einzelgaben. Bei Meningitis wird für Kinder eine Tagesdosis von 200–400 mg/kg KG empfohlen. Für alle Darreichungsformen gilt: Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion mit einer glomerulären Filtrationsrate von 30 ml/min und weniger ist eine Dosisreduzierung zu empfehlen, da mit einer Kumulation von Ampicillin gerechnet werden muss. Die Initialdosis ist gleich wie bei Nierengesunden. Die Erhaltungsdosis sollte jedoch reduziert (bzw. das Dosisintervall verlängert) werden. Bei Anwendung in der Schwangerschaft ist zu beachten, dass die Plasmakonzentration um bis zu 50% erniedrigt sind.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Keine Verabreichung bei nachgewiesener Penicillinallergie. (Eine Kreuzallergie mit anderen Betalaktam-Antibiotika kann bestehen.) Eine Anwendung während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit ist bei entsprechender Indikation möglich.

sung u. a. inkompatibel mit: Aminoglykosiden, Chlorpromazin-HCl, Erythromycinethylsuccinat und - lactobionat, Hydralazin-HCl, Lincomycin-HCl, Protein-Hydrolysaten und Prochlorperazinmesylat.

Reproduktionstoxizität Ampicillin ist plazentagängig und erreicht innerhalb einer Stunde im Serum des Feten ähnliche Konzentrationen wie im maternalen Blut. Die bisherigen Erfahrungen mit der Anwendung von Penicillin-Derivaten im ersten Trimenon der Schwangerschaft (über 3.500 MutterKind-Paare) und während des zweiten und dritten Trimenons (über 3.600 Mutter-Kind-Paare) sowie mit der Anwendung von Ampicillin (409 Mutter-Kind-Paare) haben keine Hinweise auf fruchtschädigende Wirkungen ergeben. Ampicillin wird in die Muttermilch ausgeschieden, wobei die Konzentrationen ca. 20% der maternalen Serumkonzentration erreichen können. Obwohl Untersuchungen zu diesen Bereichen nicht vorliegen, sollten die Möglichkeit einer Sensibilisierung des Säuglings (Allergiegefahr) und das Auftreten von Resistenzfaktoren in der Darmflora bedacht werden.

Akute Vergiftung Bei bestimmten Risikokonstellationen und bei i. v. Gabe sehr hoher Dosen kann es zu zentralnervösen Erregungszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Penicilline beschrieben worden sind. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser unerwünschten Wirkungen erhöht. Erste Maßnahmen: Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Diazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen, möglichst mit den ersten Zeichen des Schocks, einzuleiten. Eine vermehrte Elimination von Ampicillin kann mittels Hämodialyse erzielt werden.

Amylo-1,6-Glucosidase-Mangel

Wechselwirkungen

Synonyme

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln identisch mit Amoxicillin (s. dort). Wichtigste Inkompatibilitäten: Ampicillin-Natrium ist in Lö-

Forbes-Krankheit, Cori-Krankheit, Debranching-Enzym-Mangel, Grenzdextrinose, Glykogenose Typ III

Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase-Mangel

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Definition

Nachsorge

Sehr seltene Glykogenspeicherkrankheit, die sich zwischen früher Kindheit und Erwachsenenalter mit Leber- und Muskelbeteiligung manifestiert. Das Debranching-Enzym fehlt, also die Amylo-1,6-Glucosidase.

Aufgrund der möglichen Entwicklung von Lebertumoren und der Kardiomyopathie sollten jährliche Verlaufsuntersuchungen mit Oberbauchsonographie und Herzecho erfolgen.

Prognose Einleitung Da das Debranching-Enzym fehlt, können die Verzweigungen des Glykogenmoleküls nicht beseitigt werden und es kommt zur zunehmenden Speicherung von Glykogenmolekülen mit vielen Verzweigungen und kurzen Ketten. Autosomal-rezessive Erkrankung mit vielen bekannten Mutationen. Sehr variable klinische Präsentation. Man unterscheidet einen Typ IIIa (fehlende Enzymaktivität in Leber und Muskel) und einen Typ IIIb (fehlende Enzymaktivität in der Leber, erhaltene Enzymaktivität im Muskel). Die molekulare Ursache für diese Heterogenität ist unbekannt. Die Leberbeteiligung führt bei etwa einem Viertel der Patienten zu Adenomen. Diese wurden nur bei Männern beobachtet. Sehr selten sind Leberkarzinome beschrieben. Nur sehr vereinzelt machte Leberversagen bei Zirrhose eine Transplantation nötig. Die Muskelbeteiligung ist variabel und kann im Vordergrund stehen oder auch ganz fehlen. Es sind Fälle mit Kardiomyopathie beschrieben. In einzelnen Fällen wurde auch Diabetes mellitus als Symptom der Forbes-Krankheit beschrieben. Hypoglykämien kommen vor. Die verminderte Glykogenolyse wird z. T. durch vermehrte Glukoneogenese sowie Lipolyse mit Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie und Erhöhung der Ketonkörper kompensiert.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Oberbauchsonographie, Transaminasen, Serum-CK, Serum-Elektrolyte, EKG, Herzecho, Elektroneurographie, Elektromyographie, Ischämietest (fehlender Laktatanstieg) und ggf. Muskelbiopsie.

Therapie Häufige Mahlzeiten einer protein- und fettreichen, kohlenhydratarmen Diät, möglichst auch einmal in der Nacht. Die Nahrung sollte z. B. 45% Kohlenhydrate, 25% Proteine und 25% Fett enthalten. Symptomatische Therapie. In seltenen Fällen Leber- oder Herztransplantation.

Je nach Ausprägung der Krankheit kann die Lebenserwartung normal oder verkürzt sein. Wenn das Erwachsenenalter erreicht wird, ist die Prognose meist günstig.

Amylo-1,4-1,6-TransglucosidaseMangel Synonyme Andersen Krankheit, branching-enzyme-deficiency, Amylopectinose, Glykogenose Typ IV

Definition Sehr seltene kongenitale, teils bis zum Erwachsenenalter auftretende Glykogenspeicherkrankheit mit Hepatosplenomegalie, Entwicklung von Leberzirrhose und Aszites, die durch Mangel an Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase charakterisiert ist. Muskelbeteiligung in 25–50%.

Einleitung Die Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase lagert Glukosemoleküle so am Glykogen an, dass Seitenketten entstehen. Der Mangel verhindert also die Verzweigung des Glykogens. Es entsteht eine der Stärke ähnliche Struktur. Die Erkrankung ist sehr variabel hinsichtlich Gewebebeteiligung, Erkrankungsbeginn und klinischer Manifestation. Das menschliche Glykogen-branching-Enzym-Gen liegt auf Chromosom 3q14 und besteht aus 16 Exonen, die mindestens 118 kb chromosomaler DNS umfassen. Es gibt rasch progrediente hepatische Formen, die eine Lebertransplantation erfordern und mildere nichtprogrediente hepatische Formen der Krankheit. Mehrere andere Varianten wurden beschrieben: 1. Multisystemkrankheit mit Beteiligung von Leber, Nerven, Herz- und Skelettmuskel. 2. Sensomotorische Polyneuropathie und Leukenzephalopathie mit Tetraspastik. 3. Primär myokardiale Erkrankung. Ein späterer Erkrankungsbeginn scheint davon

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Amyloidangiopathie

abzuhängen, ob das Enzym eine Restaktivität besitzt.

Arterien/Leptomeningen: immunhistochemischer Nachweis von kongophilem Amyloid-βProtein.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Oberbauchsonographie, Transaminasen, Serum-CK, Serum-Elektrolyte, Elektroneurographie, Elektromyographie und ggf. Muskelbiopsie. Untersuchung der Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase in Leukozyten. Es gibt Berichte über pränatale Diagnostik mit Erfassung der Enzymaktivität und neuerdings auch PCR-basierter DNS-Mutationsanalyse.

Therapie Symptomatisch. Ggf. Lebertransplantation, ggf. Herztransplantation.

Therapie Keine kausale Therapie bekannt. Bei Blutungen Akuttherapie wie bei intrazerebralen Blutungen.

Bewertung Klinische Präsentation: * Multifokale intrazerebrale Blutungen, besonders bei älteren Patienten ohne Hypertension. * Diffuse Marklagerläsionen. Beides meist mit dementieller Entwicklung verbunden.

Prognose Die meisten Patienten mit der rasch progredienten hepatischen Form der Krankheit sterben in der frühen Kindheit.

Prognose Insgesamt schlechte Prognose. Wenige Jahre Überlebenswahrscheinlichkeit.

Amyloidose, Polyneuropathie

Amyloidangiopathie Definition

Definition

Ablagerung von β-Amyloid in den Gefäßwänden (Tunica media und Adventitia der mittleren und kleinen kortikalen Arterien und Gefäße der Leptomeningen) mit häufiger Manifestation durch rezidivierende lobäre Blutungen, intrazerebrale und Demenz.

Polyneuropathie, die durch extrazelluläre Amyloidablagerungen im peripheren Nervensystem entsteht. Die Amyloidablagerungen betreffen darüber hinaus multiple Organsysteme in unterschiedlichem Ausmaß (besonders Niere und Herz). Die klinische Klassifikation der Amyloidosen unterscheidet [2]: * Primäre Amyloidosen, bei denen das Amyloid aus Immunglobulin-Leichtketten zusammengesetzt ist und die idiopathisch oder mit einer Paraproteinämie (MGUS oder maligne) assoziiert sind. * Sekundäre Amyloidosen bei anderen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, chronische Infekte etc.). * Familiäre Amyloidosen.

3

Einleitung *

*

Familiäre Formen (selten): z. B. hereditäre intrazerebrale Blutungen bei Amyloidangiopathie (Island- und Holland-Typ). Nicht familiäre Form.

Diagnostik Auf eine Amyloidangiopathie verdächtig sind * Blutungen, die spontan oder infolge von Bagatelltraumen entstehen, * multiple bzw. rezidivierende intrazerebrale kortikale Blutungen, v. a. parietal und frontal, * Blutungen, die bei einer operativen Ausräumung zu intra- oder postoperativen Nachblutungen führen. Diagnosesicherung durch Biopsie kortikaler

Einleitung Polyneuropathien bei primären Amyloidosen manifestieren sich häufig vor der Diagnosestellung. Als Erstsymptom findet sich meist eine distal-symmetrische sensible, schmerzhafte Polyneuropathie und/oder ein Karpaltunnelsyndrom. Typischerweise ist die Empfindungsstörung dissoziiert mit besonderem Befall kleinka-

Amyloidose, Polyneuropathie

73

libriger Fasern (Schmerz, Temperatur). Schwere trophische Störungen und autonome Symptome sind ebenfalls häufig. Bei den meisten familiären Amyloidosen liegt eine autosomal-dominante Vererbung vor. Gendefekte resultieren in einer pathologischen Proteinsynthese (am häufigsten Transthyretin, seltener Apolipoprotein A-1 oder Gelsolin) [2]. Nicht bei allen Formen gibt es auch Polyneuropathien. Oft steht der Befall anderer Organsysteme im Vordergrund.

empirisch

Diagnostik

unwirksam/obsolet

Die Diagnosesicherung erfolgt durch bioptischen Nachweis von Amyloid (Kongorot-Färbung oder immunhistochemisch) aus Nerv, Muskel oder bevorzugt auch Darm. In der Labordiagnostik finden sich bei der primären Amyloidose bei etwa 2/3 der Patienten monoklonale Proteine in Serum und Urin. Weitere pathologische Laborparameter entsprechend der übrigen Organmanifestationen.

Dimethyl-Sulfoxid und Vitamin E haben keinen Effekt gezeigt [2]. Der Effekt einer wöchentlichen Plasmapherese-Behandlung bei familiären Amyloidosen gilt als unsicher.

Eine hochdosierte, intravenöse Melphalan-Therapie in Kombination mit einer autologen Stammzelltransplantation ist sehr toxisch, kann aber in Einzelfällen bei primärer Amyloidose hilfreich sein [4]. Eine vollständige klinische Erholung wurde auch bei einem Patienten nach allogener Knochenmarkstransplantation beschrieben [1]. Eine Lebertransplantation kann ebenfalls bei schweren klinischen Verläufen die Progression aufhalten.

Nachsorge

Die Therapie der Amyloidosen ist unbefriedigend. Wichtigster Kontrollparameter ist die Verlängerung der Überlebenszeit.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind wichtig, insbesondere auch hinsichtlich weiterer Organmanifestationen, da die Polyneuropathie häufig relativ früh im Verlauf auftritt und ein weiterer Organbefall folgt. Außerdem kann als Folge der Gabe alkylierender Substanzen ein myelodysplastisches Syndrom oder eine nicht-lymphozytäre Leukämie auftreten [2].

gesichert

Prognose

Bei den primären Amyloidosen kommt zur Hemmung der Leichtketten-Produktion ein Therapieversuch mit alkylierenden Substanzen in Frage. In einer prospektiven, randomisierten Studie konnten Melphalan (0,15 mg/kgKG/Tag über 7 Tage) und Prednison (0,8 mg/kgKG/Tag über ebenfalls 7 Tage), in 6-wöchigem Zyklus verabreicht, die Überlebenszeit im Gegensatz zu einer reinen Colchicin-Behandlung verlängern [2, 3]. Colchicin (0,6 mg 2×täglich) kann auch mit Melphalan und Prednison kombiniert werden. Für die familiären Amyloidosen gibt es keine spezifische Therapie. Zur symptomatischen Therapie der Neuropathie-Beschwerden (Schmerz, Dysästhesien) gehört bei allen Amyloidose-Formen die Gabe von Analgetika, Sedativa oder membranstabilisierenden Substanzen. Eine Operation eines Karpaltunnelsyndroms kann erforderlich werden. Die orthostatische Hypotension kann z. B. durch Midodrin oder durch L-Dihydroxyphenylserin (L-DOPS) behandelt werden [2].

Die Prognose der Amyloidosen ist ungünstig. Die Patienten sterben meist an anderen Organkomplikationen (kardial oder renal). Die mittlere Überlebenszeit einer primären Amyloidose beträgt 2 Jahre [2].

Therapie

Literatur 1. Gillmore JD, Davies J, Iqbal A, Madhoo S, Russell NH, Hawkins PN (1998) Allogenic bone marrow transplantation for systemic AL amyloidosis. Br J Haematol 100: 226–228. 2. Kyle RA, Dyck PJ (1993) Amyloidosis and neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK (Hrsg) Peripheral neuropathy. WB Saunders Company, Philadelphia, pp 1294–1309. 3. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Therneau TM (1997) A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 336: 1202–1207. 4. Moreau P, Leblond V, Bourquelot P, Facon T, Huynh A, Caillot D, et al. (1998) Prognostic factors for survival and response after high-dose therapy and autologous stem cell transplantation

A

74

Amyotrophie in systemic AL amyloidosis: a report on 21 patients. Br J Haematol 101:766–769.

mit syringomyelieartigen Symptomen resultieren.

Diagnostik Die Diagnosesicherung erfolgt über die typischen klinischen (orangefarbene, vergrößerte Tonsillen) und laborchemischen Befunde. Histologisch können De- und Remyelinisierungen, aber auch rein axonale Veränderungen gesehen werden.

Amyotrophie Synonyme Muskelatrophie

Definition Verschmächtigung der Muskulatur, häufig bedingt durch eine Schädigung des zugehörigen zweiten Motoneurons.

Einleitung Der Begriff „Amyotrophie“ wird gewöhnlich in Zusammenhang mit der amyotrophen Latediabetischen Amyotrophie ralsklerose, der und der neuralgischen Schulteramyotrophie (Amyotrophie, Schulteramyotrophie, neuralgische) verwandt.

Prognose Die meisten Patienten bleiben asymptomatisch oder zeigen nur passager Symptome. Nur bei einer Minderheit der Patienten ist die Neuropathie permanent und behindernd.

3

3

Anämie, makrozytäre hyperchrome

3

Synonyme Megaloblastäre Anämie

Amyotrophie, Schulteramyotrophie, neuralgische Schulteramyotrophie, neuralgische

Definition Anämie mit erhöhtem Erythrozytenvolumen (MCV ≥95 fl) und hyperchromen Erythrozyten (MCH ≥34 pg).

3

Einleitung

Hereditäre Lipidspeicherkrankheit, bei der es durch ihren gesteigerten Katabolismus zu einem ausgeprägten Mangel an HDL-Lipoproteinen kommt. Dadurch kommt es zu einer Lipidakkumulation in verschiedenen Zelltypen, die durch Befall der Schwann'schen Zellen zu einer sensiblen, motorischen oder gemischten Neuropathie führen kann. Der genaue Pathomechanismus ist allerdings noch unklar. Vermutlich sind weitere Faktoren zur Entstehung der Neuropathie erforderlich.

Am häufigsten sind megaloblastäre Anämien durch Vitamin B12-Mangel (Ursachen: Intrinsic-Factor-Mangel bei Typ A Gastritis oder Z. n. Magenresektion, Malabsorptionssyndrom, mangelnde Zufuhr bei Vegetariern, Fischbandwurm, „blind loop“-Syndrom – bakterieller Überwucherung der Darmflora), seltener durch Folsäuremangel (Ursachen: Mangelernährung, besonders bei Alkoholikern, erhöhter Bedarf in der Schwangerschaft, Malabsorption, Behandlung mit Folsäureantagonisten) verursacht. Vitamin B12-Mangel führt zu neurologischen Störungen mit dem Bild der funikulären Myelose, Folsäuremangel zu einer sensiblen Polyneuropathie und Enzephalopathie.

Einleitung

Differenzialdiagnose

Klinisch kann eine transiente, asymmetrische Polyneuropathie (PNP), eine langsam progrediente überwiegend symmetrische PNP oder eine langsam progrediente, symmetrische PNP

Bestimmung von Vitamin B12 und Folsäure im Plasma. Schilling-Test zum Nachweis einer Vitamin B12-Resorptionsstörung, Gastroskopie (Typ A Gastritis), Nachweis von Autoantikör-

An-α-Lipoproteinämie (TangierErkrankung) Definition

ANCA (antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper)

zentrale pontine Myelinolyse), Raumforderungen. 3

pern gegen Parietalzellen oder Intrinsic Factor. Figlu-Test zum Nachweis eines Folsäuremangels.

75

Differenzialdiagnose Prophylaxe Ausgewogene Ernährung, Substitution bei erhöhtem Bedarf (insbesondere Folsäure).

Therapie empirisch * Kausale Behandlung: Intermittierende Antibiotikagabe bei „blind loop“-Syndrom, Umwandlung von Billroth II in Billroth I, Behandlung einer Fischbandwurmerkrankung etc. * Substitutionstherapie bei Vitamin B -Man12 gel: Zunächst zur Aufsättigung der Speicher Gabe von je 1 mg Vitamin B12 (Hydroxycobalamin oder Cyanocobalamin) täglich oder in Abständen von Tagen i. m. Erhaltungstherapie: Gabe von 1 mg Vitamin B12 i. m. in Abständen von 1–3 Monaten. * Substitutionstherapie bei Folsäuremangel: Für 3–5 Tage Gabe von 15 mg Folsäure pro Tag i. m., dann für 1–2 Wochen 10–15 mg täglich oral. Erhaltungstherapie, falls notwendig: 5– 15 mg täglich oral. Zu Beginn der Substitutionstherapie sollten Eisen und Kalium substituiert werden.

Sprechapraxie: Störung von Aktivierung, Initiierung und Koordination von Sprechbewegungen. Mutismus durch psychische Erkrankungen.

Therapie Behandlung der Grunderkrankung. Spezifische Therapie: Anbahnung und Training von Einzelkomponenten des Sprechens mit und ohne gleichzeitigen Artikulationsversuch (Lippenbewegungen, Zungenbewegungen), Koordinationsübungen.

Prognose Abhängig von der Grunderkankung. Gut z. B. beim Miller-Fisher-Syndrom und umschriebenen Hirnstammläsionen. Schlecht bei Pseudobulbärparalyse im Rahmen bilateraler Tractuscorticobulbaris-Schädigung.

ANCA (antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper) Definition Gegen das Zytoplasma fixierter neutrophiler Granulozyten gerichtete Autoantikörper.

Nachsorge Bei Typ A Gastritis: Kontrollgastroskopien (erhöhtes Risiko für Magenkarzinom).

Anarthrie Definition Unfähigkeit des Sprechens, d. h. der Artikulation von Worten durch Funktionsstörung der Artikulationsorgane (Zunge, Gaumenmuskulatur, Pharynx, Lippen etc.). Läsionslokalisationen: Hirnstamm, kortikobulbäre Bahnen (bei Pseudobulbärparalyse), temporoparietaler Motorkortex, periphere Hirnnervenläsionen. Ätiologien: Ischämisch, intrazerebrale oder subarachnoidale Blutungen, entzündlich (z. B. Miller-Fisher-Syndrom), metabolisch (z. B.

Grundlagen Der Nachweis erfolgt überwiegend mit der indirekten Immunfluoreszenzmikroskopie. Das Färbemuster ist diffus zytoplasmatisch (cANCA) oder perinukleär (p-ANCA). ANCA werden im Serum von Patienten mit pauci-immuner ANCA-assoziierter Vaskulitis gefunden. Neurologisch resultiert häufig eine multifokale periphere Neuropathie. Als wahrscheinlichste Erklärung für die Pathogenese der systemischen Gefäßerkrankung gilt die ANCA-Zytokin-Sequenz-Theorie. Danach kommt es unter Zytokineinfluss (z. B. TNF-α und IL-1) zur Membrantranslokation von Proteinase 3 und Expression von Adhäsionsmolekülen (z. B. LFA-1 und ICAM-1) sowohl auf Granulozyten als auch auf Endothelzellen. Die Bindung von ANCA an das Zielantigen Proteinase 3 führt konsekutiv zur Freisetzung toxischer Sauerstoffradikale und lysosomaler Enzy-

A

76

Ancrod

me und damit zur Endothelschädigung. Betroffen sind meist kleine Gefäße (small vessel vasculitis). Die c-ANCA sind typisch für die Wegener Granulomatose und die Panarteriitis nodosa, wohingegen p-ANCA unspezifischer beim Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopischer Panarteriitis und zahlreichen anderen entzündlichen Erkrankungen vorkommen.

Ancrod Definition/Anforderungen Enzym, das aus dem Gift der malayischen Grubenotter (Agkistrodon rhodostoma) gewonnen wird, und Fibrinogen zu Fibrin durch Abspaltung der Fibrinopeptide A umwandelt.

Wirkungen Ancrod ist eine Serin-Protease, die strukturell und funktionell mit den Serin-Proteasen Batroxobin und Thrombin verwandt ist. Die toxische und therapeutische Wirkung beruht im Wesentlichen auf der Spaltung des Fibrinogens im Plasma. Im Gegensatz zu Thrombin, das aus Fibrinogen sowohl das Fibrinopeptid A als auch Fibrinopeptid B abspaltet und damit die Polymerisierung des Fibrins ermöglicht, spaltet Ancrod nur das Fibrinopeptid A ab, eine normale Polymerisierung des Fibrins, die Gerinnung und Thrombusbildung sind damit nicht möglich. Vielmehr bilden sich Mikrothromben, die schnell von den Zellen des retikuloendothelialen Systems eliminiert werden. Aus dieser Wirkung resultiert in vivo eine Fibrinogen-Verminderung oder Depletion, eine antikoagulatorische Wirkung und eine Verminderung der Blutviskosität, insbesondere bei erhöhter Viskosität. Ein weiterer Unterschied zum Thrombin besteht darin, dass Ancrod weder Faktor XIII noch Plasminogen aktiviert und keine Thrombozytenaggregation und - degranulation induziert. Ancrod verstärkt den thrombolytischen Effekt von Plasmin, Streptokinase und Urokinase, hat jedoch keine eigene fibrinolytische Wirkung bei vollständig quervernetztem Fibrin.

schwindigkeit und die Verteilung im Organismus liegen keine Daten vor. Aus der Wirkdauer bei subcutaner Applikation von 15–24 h kann auf eine langsame Elimination geschlossen werden.

Anwendungsgebiete Ancrod wird therapeutisch als schnell wirksames Antikoagulans bei arteriellen und venösen thromboembolischen Prozessen eingesetzt. Kontrollierte klinische Studien, in denen eine therapeutische Wirksamkeit nachgewiesen wurde, liegen für akute zerebrale Ischämien mit Entwicklung eines thrombotischen Infarktes vor. Entscheidend für den Therapieerfolg ist der Beginn der Therapie innerhalb weniger Stunden. Es kommt zur schnellen Auflösung der Primärthromben mit offenbar geringem Risiko von Blutungen oder Rethrombisierung. Bei zerebralen Hämorrhagien ist Ancrod kontraoindiziert. Mehrere klinische Studien zeigen, dass die Gerinungsstörungen bei systemischem Lupus erythematosus günstig auf Ancrod ansprechen. Weitere Anwendungsgebiete, die jedoch kontrovers diskutiert werden, sind tiefe Beinvenenthrombosen und die Heparin-induzierte Thrombozytopenie, wenn die Antikoagulationstherapie fortgesetzt werden muss. Bei zerebraler Ischämie kann Ancrod intravenös gegeben werden. Bei der vorherrschenden Anwendung bei chronischen Prozessen wird Ancrod in einer mittleren Dosierung von 60–70 E/d subcutan gegeben.

Unerwünschte Wirkungen Urtikaria und Exantheme als Ausdruck einer allergischen Reaktion können bei Anwendung über längere Zeit auftreten. Kreislauf. Blutungen treten bei vorsichtiger Handhabung nur selten auf, meist an Stichkanälen oder Ulcera des Magendarmtraktes. Arterielle Punktionen sind wegen des hohen Blutungsrisikos strikt zu vermeiden.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Patienten mit einer latenten Blutungsneigung, Herzinfarkt, zerebrale Blutungen, Magengeschwüre mit Blutungsneigung, Neoplasmen, operative Eingriffe, Lebererkrankungen, hochfieberhafte Erkrankungen, Sepsis.

Wirkungsverlauf Ancrod wird subcutan oder, seltener, intravenös angewendet. Über die Plasma-Eliminationsge-

Wechselwirkungen Die Wirkungen anderer Antikoagulantien, von

Aneurysma, asymptomatisches

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A

Aneurysma Definition Abgegrenzte Erweiterung einer Arterie.

Einleitung Einteilung nach der Morphologie des Aneurysmas: * Sackförmig * Fusiform

Aneurysma. Abb. 1: Circulus arteriosus Willisii mit den häufigsten Lokalisationen zerebraler Aneurysmen

Antifibrinolytika und Plättchenaggregationshemmern wird verstärkt.

Toxikologische Eigenschaften Schlangenbiss und Aufnahme des Giftes der Schlange Bothrops jararaca kann eine komplette Depletion von Fibrinogen mit lebensbedrohlichen Blutungen auslösen. Zu den toxischen Wirkungen tragen weitere Inhaltsstoffe des Giftes bei.

Einteilung nach der Ätiologie: * Hypertensiv/degenerativ: atherosklerotisch * Hereditär * Kongenital * (Post-)entzündlich * Traumatisch

Diagnostik Digitale Subtraktionsangiographie, CT mit Kontrastmittel, CT-/MRT-Angiographie, Duplexsonographie.

Therapie Abhängig von der Morphologie, Ätiologie und Größe des Aneurysmas. Eventuell Clipping bei operativer Zugänglichkeit, alternativ Embolisation oder Coiling.

Nachsorge Duplexsonographie, Angiographie.

3

Anenzephalie Synonyme Kranielle Dysraphie, Neuralrohrdefekt

Definition Bei dieser Form eines Neuralrohrdefektes werden nur Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark ausgebildet. Die Kinder versterben nach wenigen Stunden bis Wochen.

Aneurysma, asymptomatisches Einleitung Nach heutigem Kenntnisstand besteht keine endgültige Klarheit über eine Therapienotwendigkeit der mit modernen bildgebenden Verfahren als Zufallsbefund diagnostizierten intrakraniellen intraduralen Aneurysmen. Es ist zu berücksichtigen, dass das kumulative Risiko einer Aneurysmaruptur größenabhängig ist: Aneurysmen mit einem Durchmesser von <10 mm zeigen ein jährliches Blutungsrisiko von 0,05%/Jahr, bei einem Durchmesser >10 mm liegt das jährliche Blutungsrisiko unter 1%/Jahr, bei einem Durchmesser >25 mm (Riesenaneurysma) bei 6%. Ein unabhängiger Risikofaktor scheint das Patientenalter zu sein. Die Entscheidung über einen neurochirurgischen Eingriff ( Clip-Operation) oder 3

Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase-Mangel (Andersen-Erkrankung)

3

Andersen-Erkrankung

Aneurysma, Blutung, intrazerebrale

eine neuroradiologisch interventionelle Behandlung ( Aneurysma, interventionelle Therapie; Neuroradiologie, interventionelle) ist individuell zu treffen. Zu berücksichtigen sind Gesamtstatus und Risikoprofil des Patienten sowie die Lokalisation (intrakavernös versus intradural) und Angioarchitektur des Aneurysmas (insbesondere etwaiges Vorhandensein eines Aneurysmahalses).

Aneurysma, Blutung, intrazerebrale Definition Intraparenchymatöse Blutung als Begleiterscheinung im Rahmen einer Ruptur eines vorbestehenden intrazerebralen Aneurysmas, meist der MCA oder eines MCA-Astes oder des Ramus communicans anterior. 3

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3

3

Therapie

Diagnostik

Bislang je eine retrospektive Auswertung über Risiken der operativen bzw. neuroradiologisch interventionellen Behandlung vorliegend [1, 2]. Die zweite Studie [2] wertete symptomatische und asymptomatische Aneurysmen aus, hinsichtlich der interventionellen Therapie gab es keine signifikanten Unterschiede. Übersicht und Empfehlungen nach Bederson [3].

Klinisch: Fokalneurologische Zeichen. CCT, Angiographie.

Bewertung Permanente Komplikationen: Mortalität und Morbidität bis 15%. Geringere Mortalität/Morbidität bei endovaskulärer Behandlung. Eine Behandlung von inzidentellen Aneurysmen mit einem Durchmesser <10 mm scheint keinen Benefit zu liefern.

Nachsorge Blutdruckeinstellung. Kontrollangiographie, insbesondere bei unvollständig geclippten/gecoilten Aneurysmen, auch zum Thrombosierungsnachweis.

Aneurysma, Charcot-BouchardAneurysmen Synonyme Zahlreiche

3

1. Nicht indiziert/empfohlen: * Intrakavernöse Lage. * Intradurale Lage und Größe <10 mm. 2. Empfohlen: * Intradurale Lage bei Blutung aus anderem, behandelten Aneurysma (insbesondere Basilarisaneurysmen). * Intradurale Lage und Größe >10 mm.

Akuttherapie und Rehabilitation wie bei anderen intrazerebralen Blutungen. Bei Aneurysmen Coiling, Embolisation, Clipping. Bei subarachnoidalen Blutungsanteilen ggf. Prophylaxe bzw. Therapie eines Vasospasmus ( Subarachnoidalblutung). 3

empirisch

Therapie

Mikroaneurysmen

Definition Miliare Aneurysmen (Durchmesser 0,2–1 mm), ätiologisch durch langjährigen Hypertonus hervorgerufen.

Literatur 1. ISUIA Investigators (1998) Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture and risks of surgical intervention. The New England Journal of Medicine 24:1725–1733. 2. Brilstra et al. (1999) Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coil: a systematic review. Stroke 30(2):470–476. 3. Bederson et al. (2000) Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysma. Stroke 31:2742–2750.

Diagnostik Konventionelle Angiographie, MR-Angiographie.

Therapie Konsequente Blutdruckeinstellung.

Bewertung Als Ursache von hypertensiven Massenblutun-

Aneurysma, mykotisches zerebrales

Aneurysma, interventionelle Therapie

chungen und ggf. erneute Embolisationen erforderlich. Zukünftig könnte die endovaskuläre Aneurysambehandlung durch Einbringen sog. Stents in das aneurysmatragende Gefäß und damit ein Verschluss des Aneurysmaabganges durch innere Schienung erfolgen. Bei der Behandlung der Subarachnoidalblutung ist das Coiling der Operation überlegen [2]. 3

gen werden bei bis zu 85% Rupturen von solchen Aneurysmen vermutet.

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Definition Endovaskuläre Behandlung intrakranieller Aneurysmen unter Bildwandlerkontrolle durch Einbringen elektrolytisch ablösbarer Platinspiralen. 3

Grundlagen Neben der mikrochirurgischen Clip-Operation ist durch Weiterentwicklung von Kathetern und Embolisationsmaterial ein neues Spektrum der Neuroradiologischen Intervention ( Neuroradiologie, interventionelle) in der Behandlung intrakranieller Aneurysmen entstanden. Nachdem früher der Aneurysmaverschluss durch Silikon- oder Latexballons versucht wurde, wird heute der Verschluss durch Einbringung elektrolytisch ablösbarer Platinspiralen (Gugliemi detachable coils (GDC)), sog. Coils, in das Aneurysmalumen hineingeführt. Besonders günstig für diese Behandlungsmethode sind Aneurysmen mit schmalem Hals, weniger gut geeignet sind große, breitbasige fusifome Aneurysmen. Hauptkomplikation ist eine Gefäßruptur durch Kathetermanipulation. Probleme dieser Behandlung bestehen in einem nur inkompletten Verschluss des Aneurysmas und in einem unbeabsichtigten Verschluss des aneurysmatragenden Gefäßes bzw. nachgeschalteter Gefäße durch arterioarterielle Embolien mit konsekutiver Ischämie infolge einer Thrombose. Bislang liegt eine systematische Auswertung der interventionellen Therapie intrakranieller Aneurysmen vor, in der keine signifikanten Unterschiede zwischen symptomatischen und asymptomatischen Aneurysmen hinsichtlich Komplikationen und Verschlussrate gefunden wurde [1]. Beschrieben wird eine Morbidität von 3,7% mit bleibenden neurologischen Ausfällen, eine Mortalität von 0% und eine komplette Verschlussrate von 54%. Hinsichtlich einer möglichen Revaskularisierung des Aneurysmalumens durch Zusammensinken der Coils sind regelmäßige angiographische Kontrolluntersu-

Literatur 1. Brilstra et al. (1999) Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coil: a systematic review. Stroke 30(2):470–476. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) 2. ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) Lancet 2002; 360:1267–1274

3

Aneurysma, mykotisches zerebrales Synonyme 3

Infektiöses

Aneurysma

Definition Durch Infektionen hervorgerufene Wandschwäche mit meist fusiformer Ausweitung.

Einleitung Erreger: * Bakterien (Staphylokokken, Streptokokken): meist Endokarditis als Quelle septischer Embolien oder Meningitis bzw. intrakranielle Empyeme * Pilze * Protozoen Lokalisation: zumeist in der Peripherie, insbesondere der MCA.

Diagnostik Angiographie, Echokardiographie, ggf. Leukozyten-SPECT.

Therapie Je nach Erreger (Bestimmung durch wiederholte Blutkulturen auf Bakterien und Pilze), ggf. serologische Untersuchungen.

Bewertung Klinische Manifestation meist als Komplikation

A

3

Aneurysma, paralytisches

„Ruhendes Aneurysma“, das nicht durch eine Ruptur mit Blutung, sondern durch Kompression anderer Strukturen zur klinischen Symptomatik führt.

Einleitung Bei intrakraniellen Aneurysmen klinisches Syndrom je nach Lage und Ausdehnung des Aneurysmas: * Hirnnervenausfälle (z. B. N. oculomotoriusParese bei Aneurysma der A. communicans posterior). * Hypophyseninsuffizienz. * Andere fokalneurologische Ausfälle.

Diagnostik CT-/MR-Angiographie, konventionelle Angiographie, mit geringerer Sensitivität auch transkranielle Duplexsonographie.

Unterscheidung nach der Ätiologie: * Mykotische Aneurysmen * Degenerative Aneurysmen * Familiäre Aneurysmen * Aneurysmen bei Systemerkrankungen. Unterscheidung nach der Pathophysiologie: * Aneurysma verum * Aneurysma spurium * Aneurysma dissecans.

Aneurysma, Vorhofseptumaneurysma Definition Vorwölbung des Vorhofseptums, häufig in Assoziation mit einem offenen Foramen ovale (PFO). 3

Definition

Unterscheidung nach der Morphologie: * Sackförmig * Spindelförmig (fusiform) * Gigantisch * Miliar.

3

Aneurysma, paralytisches

Grundlagen

3

von Meningitis oder Empyem in Form von Blutungen oder Ischämien.

3

80

Einleitung Therapie

Ggf. Re-Angiographie.

Einteilung nach Ätiologie: * Postischämisch nach septalem Infarkt und Narbenbildung. * Im Rahmen von Systemerkrankungen (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom). * Idiopathisch.

Bewertung

Diagnostik

Operativ durch Clipping oder interventionell radiologisch durch Coiling.

Nachsorge

Neurologische Ausfälle müssen aufgrund der anzunehmenden Wachstumsdynamik als Warnsymptom einer drohenden Aneurysmaruptur betrachtet werden.

Prognose Bei erfolgreicher Therapie des Aneurysmas gut.

Aneurysma, Typen Definition Abgegrenzte Erweiterung einer Arterie.

* *

Transösophageales Echokardiogramm. Mögliches indirektes Zeichen im EKG: bleibende ST-Hebung.

Therapie gesichert Nicht bekannt. empirisch * Je nach Befundausmaß und zusätzlichen Risikofaktoren für Thrombenbildung (Thrombophilien), ggf. orale Antikoagulation. * Stabilisierung des Vorhofseptumaneurysmas und PFO-Verschluss durch eine Schirmchenimplantation via Herzkatheter möglich.

Anfall, amorpher

Bewertung Bei unsicherer Datenlage keine Einordnung unter die kardialen „major risk“-Emboliequellen. Bei gleichzeitigem offenen Foramen ovale erhöhtes Risiko für (paradoxe?) Embolien (ca. 5– 9% pro Jahr).

81

ligen Anfallstyp charakteristische Klinik. Siehe einzelne Stichworte.

Anfall, amorpher Synonyme Amorphe Neugeborenenkrämpfe, subtil-erratische Neugeborenenkrämpfe

Aneurysma, zerebrales Angiom Definition 3

Gemeinsames Auftreten von zerebralem giom und intrakraniellem Aneurysma.

An-

3

Grundlagen Während nur etwa 1% aller intrakraniellen Aneurysmen mit einer arteriovenösen Malformation assoziiert sind, wird das umgekehrte Auftreten von Aneurysmen bei Nachweis eines Angioms mit einer Häufigkeiten von etwa 3– 23% angegeben. Die Blutungsinzidenz einer Malformation soll durch das Vorliegen eines Aneurysmas geringfügig erhöht sein. Die Aneurysmen werden an einer üblichen Prädilektionsstelle, an angiomversorgenden Gefäßen oder an nichtangiomversorgenden Gefäßen gefunden. Pathogenetisch werden ein inzidentelles gemeinsames Auftreten oder eine kausale Verknüpfung infolge einer angiombedingten Mehrdurchblutung des aneurysmatragenden Gefäßes diskutiert. Die Behandlungsindikation und deren Reihenfolge richtet sich nach einer etwaig stattgehabten Blutung. Bei einer endovaskulären Erstbehandlung des Angioms ist zu berücksichtigen, dass sich durch die Shuntreduktion der Druck in den vorgeschalteten Gefäßen erhöhen und damit die Rupturgefahr des Aneurysmas steigen kann.

Definition Bei Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenswoche auftretende epileptische Anfälle mit sehr variabler, „amorpher“ Phänomenologie, wobei vielfältige motorische (Augenbewegungen, Lidmyoklonien, orale Automatismen, klonische Phänomene, tonische Haltungsänderungen, stereotype Tret- und Ruderbewegungen) und vegetative, insbesondere apnoische Phänomene beobachtet werden. Im iktualen EEG finden sich sehr variable, meist fokale, z. T. rudimentäre Muster.

Einleitung Neugeborenenkrämpfe sind zumeist symptomatische (Gelegenheits-)Anfälle, die z. B. durch hypoxisch-ischämische Enzephalopathien, intrakranielle Blutungen, Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen, prä- und postnatale intrazerebrale Infektionen oder Hirnmissbildungen verursacht werden. Weiterhin treten sie mit zumeist klonischer, seltener auch apnoischer Symptomatik als Syndrom der benignen familiären bzw. nichtfamiliären Neugeborenenkrämpfe bei ansonsten ungestörter statomotorischer und psychomentaler Entwicklung auf.

3

Differenzialdiagnose

Anfall Synonyme Paroxysmus, Attacke

Definition Plötzlich auftretende, reversible Veränderung des Bewusstseinszustandes, des Verhaltens, des Vegetativums oder der Herz-Kreislauffunktion, gekennzeichnet durch eine für den jewei-

Die Differenzierung von andersartig bedingten motorischen bzw. vegetativen Phänomenen kann schwierig sein.

Therapie Bei symptomatisch bedingten Neugeborenenkrämpfen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Hinsichtlich antikonvulsiver bzw. antiepileptischer Medikation sei auf die entsprechende neuropädiatrische Literatur verwiesen.

A

Anfall, atonischer

Anfall, atonischer

fach-fokaler)) mit auditiven Symptomen treten im Rahmen fokaler Epilepsien auf, in der Regel bei Temporallappenepilepsie bzw. Epilepsien im temporo-okziptalen Übergangsbereich. 3

3

3

3

Differenzialdiagnose Abgegrenzt werden müssen atonische Anfallsphänomene bei Absencen und einfachbzw. komplex-fokalen Anfällen ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler); Anfall, komplex-fokaler), die in der Regel milder und weniger abrupt sind, wodurch es zu weniger heftigen Stürzen, sondern eher zu einem Einknicken oder Zusammensinken kommt. Weiterhin kommen differenzialdiagnostisch tonische Sturzanfälle und postmyoklonische Atonien in Betracht.

Differenzialdiagnose Akustische Halluzinationen anderer Ursache, z. B. nach Schädigung der Hörbahn oder im Rahmen von Psychosen bzw. anderen psychiatrischen Erkrankungen.

Therapie Fokale Epilepsie

Prognose Fokale Epilepsie

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

Generalisierte epileptische Anfallsform mit plötzlichem Verlust des Muskel- und Haltetonus, häufig mit der Folge eines Sturzes auf Gesicht oder Hinterkopf ( Anfall, Sturzanfall). Tritt meist in Form myoklonisch-astatischer Anfälle auf.

3

Definition

3

Fokale Epilepsie

3

3

3

Anfall, epileptischer

Therapie 3

Anfall, myoklonisch-astatischer; Gastaut-Syndrom

Lennox-

Definition

3

Prognose 3

Lennox-

3

Anfall, myoklonisch-astatischer, Gastaut-Syndrom

Lennox-

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Anfall, myoklonisch-astatischer, Gastaut-Syndrom

Plötzlich auftretende, reversible Veränderung des Verhaltens, der Wahrnehmung, des psychischen Befindens, des Bewusstseinszustandes oder des Vegetativums etc., verursacht durch eine paroxysmale, exzessive synchrone Entladung von Neuronenverbänden, wobei die klinische Symptomatik vom Ort des Anfallsursprungs und der Entladungsausbreitung abhängt. Anfall, Epilepsie

3

3

Anfall, auditiver

3

82

Anfall, fokaler

Synonyme Einfach-fokaler Anfall mit akustischen Symptomen

Synonyme

Definition

Definition

Epileptischer Anfall mit akustischer Wahrnehmung. Diese reicht, abhängig davon, ob der Anfall dem primär auditiven Kortex oder den zugeordneten Assoziationsarealen entspringt, von einfachen Tönen bis hin zu komplexen Halluzinationen wie Musik oder Gesprächen.

Bei fokalen epileptischen Anfällen weisen Symptomatik und/oder die initiale Anfallsaktivität im EEG auf die Aktivierung eines umschriebenen Areals bzw. Neuronensystems einer Hirnhemisphäre hin. Entsprechend der Klassifikation der International League against Epilepsy [1] werden einfach-fokale Anfälle ( Anfall, einfach (einfach-fokaler)) mit erhaltenem Bewusstsein von komplex-fokalen An-

Einleitung

Partieller Anfall

3

Einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (ein3

Anfall, generalisiert tonisch-klonischer

83

fällen ( Anfall, komplex-fokaler) mit Beeinträchtigung des Bewusstseins unterschieden.

née“), extrapyramidale Bewegungsstörungen, tonische Hirnstammanfälle etc.

Differenzialdiagnose

Prophylaxe 3

3

Anfall,

3

3

Anfall, fokaler (einfach-fokaler); komplex-fokaler

Epilepsie, fokale

3

Therapie Therapie

Epilepsie, fokale

3

Fokale Epilepsie

Prognose

3

Bewertung

3

Fokale Epilepsie

Epilepsie, fokale

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

3

Prognose

Epilepsie, fokale

Fokale Epilepsie

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Fokale Epilepsie

Anfall, Frontallappenanfall 3

3

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1981). Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 22:489–501.

Epilepsie, Frontallappenepilepsie.

Anfall, generalisiert tonischklonischer Synonyme

Synonyme Einfach-partieller Anfall, elementar-fokaler Anfall

Definition Einfach-fokale Anfälle sind definiert als fokale Anfälle ohne Bewusstseinsstörung. Die Symptomatik einfach-fokaler Anfälle wird bestimmt vom Ort bzw. der Propagation der Anfallsaktivität entsprechend der kortikalen Repräsentation motorischer, sensorischer, autonomer und neuropsychologischer Funktionen. Sie treten im Rahmen fokaler Epilepsien isoliert auf oder können sich zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfällen weiterentwickeln und werden dann auch als Aura bezeichnet. 3

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose einfach-fokaler Anfälle umfasst paroxysmal und ohne Bewusstseinsstörung auftretende neurologische Phänomene, z. B. TIA (transitorische ischämische Attacken), Migräne („migraine accompag-

Generalisierter Krampfanfall, Grand Mal, tonisch-klonischer epileptischer Anfall, großer epileptischer Anfall

Definition Abrupter Anfallsbeginn mit einer tonischen, bis etwa 30 Sekunden anhaltenden Verkrampfung des gesamten Körpers, gefolgt von rhythmischen, bilateralen klonischen Zuckungen. Dauer der klonischen Phase 1/2–1 Minute, selten bis zu 5 Minuten. Selten mehrfacher Wechsel zwischen tonischen und klonischen Phasen. Obligat sind Bewusstlosigkeit und Atemstillstand mit Zyanose, fakultativ kann es zu Initialschrei, Speichelfluss, Zungenbiss (in der Regel lateral), Enuresis und Enkopresis kommen. Pupillen im Anfall weit und lichtstarr. Im postiktualen, bis zu 2 Minuten anhaltenden Koma Wiedereinsetzen der durch die Tiefe der Atemzüge und Zurückfließen von Speichel typischen stertorösen Atmung. In der postiktualen Phase tritt in der Regel ein Dämmerzustand mit Verwirrtheit, motorischer Unruhe und Automatismen auf, häufig setzt ein Nachschlaf bis zu mehreren Stunden ein. Iktuales EEG (häufig stark artefaktgestört!): In 3

Anfall, fokaler (einfach-fokaler)

A

3

3

Anfall, generalisierter

3

3

3

3

3

Differenzialdiagnose 3

3

3

3

3

Schwierigkeiten kann die klinische Abgrenzung von psychogenen Anfällen bereiten, weitere Differenzialdiagnosen sind konvulsive Synkopen, tetanische Anfälle und Beuge-/ Strecksynergismen bei komatösen Patienten.

3

Differenzialdiagnose

metrie auftreten kann. Die iktualen EEG-Veränderungen sind bilateral und reflektieren neuronale Entladungen in ausgedehnten Gebieten beider Hemisphären. Zu den generalisierten Anfällen zählen Absencen sowie myoklonische, klonische, tonische, generalisiert tonisch-klonische und atonische Anfälle. Hingegen sind „sekundär“ generalisierte Anfälle Ausdruck einer Evolution aus einfach-fokalen oder komplex-fokalen Anfällen ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler), Anfall komplex-fokaler).

Anfall, einzelne Stichworte

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1981). Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 22:489–501.

Anfall, gustatorischer

Therapie

Synonyme

S. Epilepsie, einzelne Stichworte.

Einfach-fokaler Symptomen

Prognose

3

der tonischen Phase generalisierte, rasch an Amplitude zunehmende Spikes im β- und αFrequenzspektrum, während der klonischen Phase generalisierte Spike- und Poly-SpikeWave-Komplexe in der Frequenz der klonischen Zuckungen. Postiktual Kurvendepression mit irregulärer δ- und Sub-δ-Aktivität. Bei einer fokalen Anfallsgenese geht den generalisierten EEG-Entladungen in der Regel ein mehr oder minder fokal begrenztes Anfallsmuster voraus. Unterschieden werden primär generalisierte von sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, wobei erstere im Rahmen generalisierter Epilepsiesyndrome und letztere bei fokalen Epilepsien im Sinne einer Evolution aus einfach- oder komplex-fokalen Anfällen ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler), Anfall, komplex-fokaler) auftreten.

3

84

Anfall

mit

gustatorischen

S. Epilepsie, einzelne Stichworte.

Definition

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Epileptischer Anfall mit gustatorischer Wahrnehmung. Häufig als unangenehme bzw. bittere oder salzige Geschmackswahrnehmung beschrieben.

Entsprechend der Definition der International League against Epilepsy [1] sind „primär“ generalisierte epileptische Anfälle solche, bei denen die initialen Symptome darauf hinweisen, dass beide Hemisphären in die Anfallsgeneration einbezogen sind. Die meisten generalisierten Anfälle gehen mit einer Bewusstseinsstörung einher, die motorischen Phänomene sind stets bilateral, wobei eine leichte Asym-

Differenzialdiagnose Gustatorische Halluzinationen anderer Ursache.

Therapie Epilepsie, fokale

Prognose 3

Definition

3

Generalisierter epileptischer Anfall

Einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit gustatorischen Symptomen treten im Rahmen fokaler Epilepsien auf, in der Regel bei Temporallappenepilepsie, seltener bei extratemporalen Epilepsien. 3

Synonyme

Einleitung

3

Anfall, generalisierter

3

S. Epilepsie, einzelne Stichworte.

Epilepsie, fokale

Anfall, komplex-fokaler

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Epilepsie, fokale

Epilepsie, generalisierte bzw. kale

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten

85

A Epilepsie, fo-

3

3

Anfall, hysterischer Anfall, komplex-fokaler

Definition

Synonyme

Anfall, psychogener.

3

Komplex-partieller Anfall, psychomotorischer Anfall

Anfall, klonischer

Definition

Fokale klonische Anfälle treten isoliert oder als Bestandteil komplex-fokaler Anfälle auf, generalisierte klonische Anfälle bei fokalen (i. S. einer sekundären Generalisation) oder generalisierten Epilepsien. 3

3

3

Differenzialdiagnose Psychogene Anfälle oder massiver Tremor können u. U. mit klonischen Anfällen verwechselt werden, bei beiden kommt es aber im Gegensatz zum klonischen Anfall zur alternierenden Aktivierung von Agonisten und Antagonisten. 3

3

Therapie 3

Epilepsie, generalisierte bzw. kale

Epilepsie, fo-

Differenzialdiagnose Psychogene Anfälle werden nicht selten als komplex-fokale Anfälle fehlgedeutet. Andere wichtige Differenzialdiagnosen sind Bewusstseinsstörungen bei internistischen Erkrankungen, psychiatrische Verwirrtheitszustände und delirante Syndrome. 3

3

Einleitung

3

Repetitive, rhythmische Zuckungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen, verursacht durch abwechselnde Kontraktion und Relaxation. Generalisierte Krampfanfälle treten gelegentlich ohne tonische Phase als rein klonische Anfälle auf; im iktualen EEG generalisierte PolySpike-Wave-Aktivität ≥10/s), gelegentlich auch Spike-Wave-Muster. Der Ursprung fokaler klonischer Anfälle liegt im Gyrus praecentralis; iktual zeigt sich in den fronto-zentralen EEGElektroden eine rhythmische Spike-Wave-Aktivität in der Frequenz der Zuckungen.

Komplex-fokale Anfälle haben bei sehr heterogener Symptomatik die gemeinsamen Charakteristika im Beginn der epileptogenen Entladungen in einer Hemisphäre und einer Bewusstseinsveränderung. Neben psychischen und autonomen Phänomenen treten häufig motorische (z. B. tonische, klonische) Symptome und Automatismen aus der Oralsphäre, Mimik, Gestik oder der verbalen bzw. Fortbewegungsmotorik auf. Gelegentlich ist aber auch nur eine blande, Absence-artige Symptomatik zu beobachten. Komplex-fokale Anfälle können durch Evolution aus einfach-fokalen Anfällen ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) i. S. einer Aura-Symptomatik entstehen, eine Bewusstseinstrübung kann aber auch bereits zu Beginn des Anfalls vorliegen. Durch Ausbreitung der Anfallsaktivität auf beide Hemisphären kann es zur sekundären Generalisation des komplex-fokalen Anfalls kommen ( Anfall, generalisiert tonisch-klonischer). Postiktual schließt sich in der Regel eine häufig mehrminütige Umdämmerungsphase mit zunehmender Reorientierung an. 3

Definition

Prophylaxe Epilepsie, fokale

3

3

Prognose Epilepsie, fo-

Therapie 3

3

Epilepsie, generalisierte bzw. kale

Epilepsie, fokale

3

86

Anfall, Krampfanfall

Prognose

tialepilepsie des Kindesalters (Pseudo-LennoxSyndrom).

Epilepsie, fokale

Differenzialdiagnose

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, fokale

Abgegrenzt werden müssen rein myoklonische oder atonische Anfälle ( Anfall, atonischer, Anfall, Sturzanfall).

Anfall, Krampfanfall

Therapie

3

3

3

Mittel der ersten Wahl ist Valproinsäure. Bei mangelnder Effektivität können zusätzlich Phenobarbital bzw. Primidon und Ethosuximid eingesetzt werden. 3

3

Multifokale klonische Neugeborenenkrämpfe

Prognose Sowohl hinsichtlich des therapeutischen Erfolgs als auch der psycho-mentalen Entwicklung ist die Prognose günstiger als beim Lennox-Gastaut-Syndrom. 3

3

Synonyme

3

Anfall, multifokaler klonischer

3

Krampfanfall

Definition Vor allem bei reifen Neugeborenen auftretende Form der Neugeborenenkrämpfe in Form einzelner oder serienhafter Kloni wechselnder, ungeordneter Lokalisation, Anfall, amorpher. 3

Therapie Anfall, amorpher

Anfall, myoklonischer Definition Anfälle mit repetitiver, unrhythmischer Abfolge plötzlicher und schneller Zuckungen, verursacht durch Kontraktion (positiver Myoklonus) oder Inhibition ( Myoklonus, negativer) einzelner Muskeln oder Muskelgruppen. Kortikale zerebrale Läsionen und epilepsietypische EEG-Veränderungen (z. B. Poly-Spike-Waves) sprechen bei Myoklonien für eine epileptische Genese, wobei der zeitliche Zusammenhang bei beobachtbaren Myoklonien im Standard-EEG nicht immer nachzuweisen ist. 3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

Myoklonisch-astatische Anfälle kommen vor bei der Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen (Doose-Syndrom), der benignen oder schweren myoklonischen Epilepsie des Kleinkindesalters und der atypischen benignen Par-

Epileptische Myoklonien treten als Bestandteil der verschiedensten Epilepsiesyndrome auf, ein zentrales Symptom sind sie bei den progressiven Myoklonusepilepsien ( Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive) und Speicherkrankheiten. Myoklonische Anfälle sind bei generalisierten Epilepsien (z. B. West-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom, benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters, Epilepsie mit Impulsiv-Petit-Mal, myoklonische Absencen) und fokalen Epilepsien zu beobachten. 3

3

Einleitung

Einleitung

3

Generalisierter epileptischer Anfall ( Anfall, generalisierter) mit 2 Anfallsphasen: Initial bilateral-symmetrische Myoklonie im Bereich der Arme und des Kopfes mit Propulsionsbewegung, anschließend postmyoklonische Atonie mit Haltungsverlust und Sturz. Das iktuale EEG zeigt bilateral-synchrone, mehr oder weniger irreguläre (Poly-) Spike(-Waves). Bei der im Kleinkindesalter beginnenden Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen kombinieren sich die Anfälle mit atonischen, myoklonischen und tonisch-klonischen Anfällen.

3

Definition

3

Anfall, myoklonisch-astatischer

Differenzialdiagnose Nichtepileptische Myoklonien, z. B. physiolo-

Anfall, nichtepileptischer

Prognose Epilepsie, generalisierte, Epilepsie, fokale, Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive 3

3

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, generalisierte, Epilepsie, fokale, Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive 3

3

3

3

3

3

Therapie

3

gische Myoklonien, hereditäre und sporadische Myoklonie-Syndrome ( Myoklonus) (z. B. Hyperekplexie,) und symptomatische Myoklonien bei Speicherkrankheiten, Systemdegenerationen, Demenzen sowie bei infektiös, metabolisch, toxisch oder physikalisch bedingten Enzephalopathien.

87

Epilepsie, generalisierte, Epilepsie, fokale, Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive 3

3 3

unwirksam/obsolet

Anfall, nichtepileptischer

Möglichkeit der Provokation nichtepileptischer Myoklonien, vor allem bei Überdosierung, durch Carbamazepin, Gabapentin, Phenytoin und Vigabatrin.

Definition Attackenweise Störungen des Bewusstseins oder attackenweise auftretende motorische, sen-

3

3

3

3

Anfall, nichtepileptischer. Tab. 1: Differenzialdiagnose epileptischer und nichtepileptischer Anfälle Symptom

Nichtepileptische Genese

DD epileptische Phänomene

Anfallsweise auftretende sensible Migräne mit Aura (auch BasilarisEinfach-partielle Anfälle oder sensorische Phänomene migräne), transitorische ischämische ohne Bewusstseinsstörung Attacke, psychogene Anfälle Anfallsweise auftretende motorische Phänomene ohne Bewusstseinsstörung und Sturz

Einfach-partielle, tonische Faszikulationen, Myoklonien, Hyperekplexie, Tetanie, Spasmus he- oder myoklonische Anfälle mifacialis, extrapyramidalmotorische Erkrankungen (Tic, choreoathetotische und hemiballistische Syndrome), psychogene Anfälle

Sturz ohne Bewusstseinsverlust

Gangstörung infolge neurologischer Myoklonisch-astatische Grunderkrankung (Polyneuropathie, Anfälle, Impulsiv-Petit-Mal Myopathie, Parkinson-Syndrom, zerebellare Erkrankung, Normaldruckhydrozephalus, SAE), Sehstörungen, orthostatischer Tremor, vestibulär verursachte Sturzanfälle (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, M. Meniere), Hyperekplexie, „drop attacks“, Claudicatio intermittens spinalis und Claudicatio intermittens der Cauda equina, atonische und tonische Hirnstammanfälle, Kataplexie, psychogene Anfälle

Sturz mit Bewusstseinsverlust

Synkope, psychogene Anfälle

Bewusstseinsstörung ohne Sturz Hypoglykämie, Basilarismigräne, transitorische globale Amnesie, psychogene Anfälle

Grand Mal, myoklonische, atonische oder tonische Anfälle Absencen, komplex-partielle Anfälle, postparoxysmaler Dämmerzustand

A

Anfall, psychogener

Anfall, psychogener Synonyme Nichtepileptischer psychogener Anfall, pseudoepileptischer Anfall, dissoziativer Anfall, hysterischer Anfall.

Definition Psychisch bedingte, unbewusst ablaufende Episoden mit Veränderung von Bewusstsein, Wahrnehmung und/oder Verhalten bzw. Motorik. Phänomenologisch epileptischen Anfällen oft sehr ähnlich, am häufigsten generalisierten tonisch-klonischen oder komplex-partiellen Anfällen. Interindividuell stark variable Symptomatik, neben Anfällen mit stuporöser Symptomatik („Dämmerattacken“) kommen auch solche mit sehr heftigen motorischen Entäußerungen, z. B. ausfahrenden Schleuder- oder Strampelbewegungen bzw. rhythmischem Zittern der Extremitäten vor. Eher selten Anfälle mit Opisthotonushaltung des gesamten Körpers („ arc de cercle“). Psychogene Anfälle werden den dissoziativen bzw. Konversionsstörungen zugerechnet, wobei ein Zusammenhang mit traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren bzw. unerträglichen Konflikten besteht. Sie treten bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen häufiger als im höheren Lebensalter auf. Eine Koinzidenz von Epilepsie und psychogenen Anfällen besteht nicht selten, insbesondere bei mental retardierten Patienten. 3

Diagnostik Diagnostische, aber nicht beweisende Hinweise: Appellativer Charakter, Situationsgebundenheit, Auslösbarkeit und evtl. auch Unterbrechbarkeit durch suggestive Prozeduren (z. B. i. v.-Gabe von NaCl-Lösung), Intensitätswechsel der motorischen Symptome (durch Zuoder Abwendung), erhaltene Lichtreaktion der Pupillen, fehlende Zyanose und in der Regel lange Anfallsdauer. Zungenbisse (häufig an der Spitze), Einnässen und Verletzungen sind erheblich seltener als bei epileptischen Anfällen. Die während des Anfalls häufig geschlos-

senen Augen werden bei Öffnungsversuchen zugekniffen. Kein Auftreten aus dem Schlaf. Im EEG während und nach dem Anfall übliche Grundaktivität, Beurteilbarkeit jedoch häufig durch Bewegungs- und Muskelartefakte erschwert (Video-EEG-Analyse oft sehr hilfreich). Für einen epileptischen Anfall sprechen postiktual erhöhte Prolaktinwerte (>700–1000 μU/ ml), Vergleich zu einem zur gleichen Tageszeit entnommenen Basalwert unabdingbar; Sensitivität des Prolaktinanstiegs ist abhängig vom Anfallstyp (generalisierte tonisch-klonische Anfälle >80%, komplex-partielle Anfälle 40– 70%).

Therapie Bislang keine kontrollierten Studien. Übliche Behandlungsmethoden umfassen psychotherapeutische Maßnahmen, Hypnose, Familientherapie und pharmakologische Behandlungsformen begleitender psychiatrischer Erkrankungen wie Angststörungen oder Depression. Probleme in der Beurteilung des Erfolges einer psychodynamischen wie auch antiepileptischen Therapie können sich bei Patienten ergeben, die zusätzlich unter einer Epilepsie leiden.

Prognose Trotz psychotherapeutischer Maßnahmen sind psychogene Anfälle häufig schwer behandelbar. Prognostisch ungünstig sind insbesondere längere Krankheitsdauer und mangelhafte Einbeziehung eines anfallsbegünstigenden psychosozialen Umfeldes.

Anfall, psychomotorischer Definition Veralteter Ausdruck für komplex-fokalen Anfall. Zusammengesetzter Begriff, der die Bewusstseinstrübung bzw. das „Psychosyndrom“ und die motorischen Symptomatik (insbesondere Automatismen) zum Ausdruck bringen soll. Sollte aber nicht als Synonym für komplex-partielle Anfälle verwendet werden, da diese auch ohne motorische Symptomatik ablaufen können, andererseits Automatismen oder andere motorische Phänomene auch bei Absencen vorkommen können. 3

sible oder sensorische Phänomene mit und ohne Bewusstseinsverlust nichtepileptischer Genese (vgl. Tab. 1).

3

88

Anfall, Versivanfall

89

kontraktionen. Bei komatösen Patienten könne evtl. Streckkrämpfe zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten führen.

3

3

Von (myo-)klonischen unterscheiden sich tonische Anfälle durch länger anhaltende Muskel-

Lennox-Gastaut-Syndrom,

Epilepsie, foka-

le

Diätetik/Lebensgewohnheiten Lennox-Gastaut-Syndrom,

Epilepsie, foka-

le

Anfall, Versivanfall Synonyme Adversivanfall

Definition Oberbegriff für fokale epileptische Anfälle ( Anfall, fokaler), die mit tonischen, „forcierten“ Wendebewegungen von Augen, Kopf, Rumpf und /oder Extremitäten einhergehen. Bei Versivanfällen, die ihren Ursprung im frontalen neokortikalen Versivfeld (Area 6αβ und 8αβ) haben, ist die Wenderichtung kontralateral zum epileptogenen Fokus; das Bewusstsein ist zumindest initial erhalten. Anfälle mit Ursprung in der supplementär-motorischen Region (Area 6bβ) haben ein charakteristisches komplexes Bewegungsmuster. Neben einer Versivbewegung des Kopfes und/ oder Rumpfes kommt es zu einer tonischen Hebung, Beugung und Abduktion in der Regel des kontralateralen Armes, sodass der Patient sozusagen in seine Hand blickt; der andere Arm ist häufig durchgestreckt. Derartige Anfälle werden auch als „Haltungs-“ bzw. Posturalanfälle“ bezeichnet, die Körperhaltung als „Fechterstellung“ bzw. „MSE-Schablone“ (motor secondary evolvement). Den Versivanfall einleitende auditive, vestibuläre oder visuelle Auren weisen auf einen An3

Differenzialdiagnose

Prognose

3

Generalisierte tonische Anfälle sind obligater Bestandteil des Lennox-Gastaut-Syndroms, fokale tonische Anfälle treten insbesondere bei extratemporalen (v. a. frontalen Epilepsien, Epilepsie, Frontallappenepilepsie) auf dem Boden einer diffusen Hirnschädigung auf.

Epilepsie, foka-

unwirksam/obsolet Nicht selten werden tonische Anfälle durch Benzodiazepingabe (z. B. in der Statusbehandlung) aktiviert.

3

3

Einleitung

Lennox-Gastaut-Syndrom,

le

3

3

Das iktuale EEG zeigt bei generalisierten tonischen Anfällen entweder eine Abflachung mit Desynchronisation, eine schnelle rhythmische Spike-Aktivität (15–25/s) oder eine rekrutierende 10/s-Aktivität, seltener auch eine SlowSpike-Wave-Aktivität (1,5–2,5/s).

Therapie

3

Epileptischer Anfall mit plötzlich beginnender oder langsam an Intensität zunehmender und dann über Sekunden bis Minuten anhaltender tonischer Kontraktion einzelner Muskelgruppen, Extremitäten oder der Muskulatur des gesamten Körpers. Als Minimalform kann eine tonische Bulbusdeviation nach oben auftreten. Unterschieden werden fokale ( Anfall,fokaler (einfach-fokaler)) von generalisierten tonischen Anfällen ( Anfall, generalisierter). Generalisierte tonische Anfälle werden folgendermaßen eingeteilt: 1. Tonisch-axiale Anfälle betreffen die Stamm-, Nacken- und Gesichtsmuskulatur und werden häufig durch eine Phonation („Stöhnen“) eingeleitet. 2. Axorhizomelische tonische Anfälle beziehen die Schultergürtel-, seltener auch Beckengürtelmuskulatur mit ein. 3. Bei globalen tonischen Anfällen ist die gesamte Körpermuskulatur involviert. Tonische Anfälle sind häufig von vegetativen Phänomenen wie Speichelfluss, Gesichtsblässe oder Tachykardie begleitet, Bewusstseinsstörungen sind bei generalisierten tonischen Anfällen die Regel. Tonische Anfälle werden häufig im Schlaf aktiviert und neigen zu serienhafter Häufung. Die fokale Genese tonischer Anfälle fällt u. U. nur durch eine Seitenbetonung der motorischen Symptomatik auf.

3

Definition

3

Anfall, tonischer

A

90

Anfall, vertiginöser

fallsursprung in den entsprechenden Rindenfeldern mit Propagation der epileptischen Erregung hin. Als Teilsymptom bei einer Reihe anderer epileptischer Anfallsformen, insbesondere komplex-fokalen Anfällen, sind Versivbewegungen ein lateralisierendes Phänomen, das auf die kontralaterale Hemisphäre hinweist.

roparietale Region, insbesondere die obere Temporalwindung und der kaudale Anteil des Parietallappens.

Differenzialdiagnose

Reine Versivanfälle werden bei Frontallappenepilepsien ( Epilepsie, Frontallappenepilepsie) beobachtet.

Abgegrenzt werden müssen Schwindelattacken anderer Ätiologie, insbesondere bei akuten peripher- bzw. zentral-vestibulären, zerebellären oder kardiovaskulären Erkrankungen, außerdem phobischer Schwankschwindel, sowie Benommenheits- bzw. Schwindelzustände bei Überdosierung mit Antiepileptika oder anderen zentral wirksamen Pharmaka.

Differenzialdiagnose

Therapie Epilepsie, fokale

Prognose 3

Therapie

3

3

Abgegrenzt werden müssen Seitwärtsbewegungen von Augen, Kopf und/oder Rumpf, die nicht forciert sind, insbesondere haben sie keinen lateralisierenden Wert.

3

Einleitung

Epilepsie, fokale

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Epilepsie, fokale

Epilepsie, fokale

3

3

Prognose Epilepsie, fokale

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, fokale

Anfall, visueller Synonyme

3

Einfach-fokaler Anfall mit visuellen Symptomen

Anfall, vertiginöser

Definition

Synonyme Einfach-fokaler Anfall mit vertiginöser Symptomatik, vestibulärer Anfall, vertiginöse Aura, Vertigo epileptica

Definition Einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit vertiginöser Symptomatik werden von Patienten als Benommenheitsgefühl, Dreh- bzw. Schwankschwindel, Fallen im Raum oder im Sinne eines räumlichen Orientierungsverlustes beschrieben. Sie können isoliert oder als Aura vor komplex-fokalen bzw. sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen auftreten. 3

3

3

Einleitung Einfach-fokale Anfälle mit vertiginösen Symptomen treten im Rahmen fokaler Epilepsien auf, Entstehungsort ist in der Regel die tempo-

Epileptischer Anfall mit visueller Wahrnehmung, wobei negative oder positive Phänomene auftreten können. Angegeben werden z. B. Skotome, Hemianopsien oder eine Amaurose (eine über Minuten bis Stunden persisitierende Amaurose kann auch ein postiktuales Phänomen sein). Positive Symptome können in elementaren visuellen Halluzinationen wie (farbigen) Lichtblitzenoder Phosphenen bestehen, berichtet werden aber auch strukturierte Halluzinationen mit Personen oder Szenen. Auch Veränderungen der Größe (Makropsie, Mikropsie), der Entfernung oder Neigung im Raum bzw. der Form (Metamorphopsie) von gesehenen Objekten können fokale Anfallssymptome darstellen. Die visuellen Phänomene werden i. d. R. kontralateral zur Fokusseite wahrgenommen.

Einleitung Einfach-fokale Anfälle mit visuellen Sympto-

3

Angiom

men treten im Rahmen fokaler Epilepsien auf, in der Regel bei Okzipitallappenepilepsie bzw. Epilepsien im temporoparietookziptalen Übergangsbereich.

91

Selten zeigen auch heterozygote Genträgerinnen Symptome (z. B. Schwindel, Tinnitus, Blasenstörungen und Pyramidenbahnzeichen).

Diagnostik Differenzialdiagnose Visuelle Halluzinationen anderer Ursache, z. B. nach Schädigung der Sehbahn (Charles-Bonnet-S.) bzw. des visuellen Kortex oder im Rahmen von Psychosen bzw. anderen psychiatrischen Erkrankungen.

Diagnosesicherung durch Nachweis des Enzymdefektes sowie Vermehrung von Di- und Trihexosylceramiden in Leukozyten oder von Mutationen des α-Galactosidase A-Gens (auch pränatal möglich).

Therapie

Therapie

3

Prognose Epilepsie, fokale

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, fokale

gesichert Symptomatische Therapie der schmerzhaften Parästhesien mit Carbamazepin oder anderen Antiepileptika, bei nicht ausreichendem Effekt auch Opiate. 3

Epilepsie, fokale

empirisch

3

Angiokeratoma corporis diffusum

Parenterale Applikation von α-Galactosidase A [1] bzw. Antagonisten der GlucosylceramideSynthetase [2].

Fabry-Erkrankung

Prognose

Seltene, X-chromosomal-rezessiv vererbte Phosphatidspeicherkrankheit, bedingt durch einen Mangel an Ceramidtrihexosidase (α-Galactosidase A), mit Ablagerung von Di- und Trihexosylceramiden in Gefäßwänden, glatter Muskulatur, Haut, inneren Organen und Nervensystem. Beginnt zumeist in der Kindheit, Überwiegen des männlichen Geschlechts. Typisch sind multiple hyperkeratotische Angiome an Haut und Schleimhäuten, geschlängelte Netzhautgefäße, Myokardinfarkte, Herzdilatation und Niereninsuffizienz. Im ZNS sind vor allem autonome Ganglienzellen des Zwischenhirns und Hirnstamms, Hypophyse und Hinterwurzelganglien betroffen. Außerdem Verlust dünn myelinisierter und unmyelinisierten Nervenfasern mit der Folge einer sensiblen Polyneuropathie mit sehr schmerzhaften Parästhesien der Extremitäten sowie einer Hypohidrose. Zerebrovaskuläre Ereignisse, insbesondere rezidivierende Hirninfarkte, nicht selten mit der Folge einer vaskulären Demenz. Dilatative Arteriopathie vor allem im vertebrobasilären Stromgebiet.

Ohne Therapie letaler Ausgang häufig bereits in der dritten oder vierten Dekade durch Nierenversagen oder kardio- bzw. zerebrovaskuläre Ereignisse.

Literatur 1. Schiffmann R, Murray GJ, Treco D, Daniel P, Sellos-Moura M, Myers M, Quirk JM, Zirzow GC, Borowski M, Loveday K, Anderson T, Gillespie F, Oliver KL, Jeffries NO, Doo E, Liang TJ, Kreps C, Gunter K, Frei K, Crutchfield K, Selden RF, Brady RO (2000). Infusion of alpha-galactosidase A reduces tissue globotriaosylceramide storage in patients with Fabry disease. Proc Natl Acad Sci USA 97:365–370. 2. Abe A, Arend LJ, Lee L, Lingwood C, Brady RO, Shayman JA (2000). Glycosphingolipid depletion in fabry disease lymphoblasts with potent inhibitors of glucosylceramide synthase. Kidney Int 57: 446–454.

Angiom 3

3

Definition

AVM

A

3

92

Angiomatose

Grundlagen

Angiomatose Synonyme Angiomatose Sturge-Weber, Sturge-WeberKrabbe-Krankheit, enzephalofaziale Angiomatose

Erkrankungen der Gefäße durch: * Degeneration * Ablagerungen (atherosklerotische Plaques, Amyloid, Lipohyalinose) * Traumen * Infektionen (z. B. luetische Vaskulopathie, mykotische Aneurysmen). 3

Definition Wahrscheinlich autosomal-dominant vererbte Phakomatose mit kavernösen Angiomen im Bereich der Meningen, der Haut und Naevus flammeus im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus. 3

Von Geburt an liegen flächige Angiome im Gesicht, seltener an den Leptomeningen und kortikal vor. Neurologische Symptome finden sich bei reiner Lokalisation im Gesicht nicht. Die Naevi halten sich an das Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Äste des N. trigeminus. Bei Aussparung des 1. Astes ist die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Beteiligung gering. Gyrale Verkalkungen und kortikale angiomatöse Veränderungen können Ursache von fokalen Anfällen, neurologischen Herdzeichen und geistiger Retardierung sein. 3

Diagnostik Zerebrale Bildgebung (Röntgen Schädel, CCT, kraniales MRT, zerebrale Angiographie): Nachweis intrakranieller Verkalkungen, gelegentlich im MRT Nachweis erweiterter medullärer und subependymaler Venen, direkte Darstellung der venösen Fehlbildung mit konventioneller, CToder MR-Angiographie.

Therapie Symptomatische Behandlung der zerebralen Anfälle, nicht selten wird aufgrund der therapeutischen Schwierigkeiten, die die Krampfanfälle bereiten, eine Hemisphärektomie bzw. Hemidekortikation durchgeführt. 3

3

Angiopathie

Synonyme Gefäßdilatation, Ballondilatation, PTA (perluminale transkutane Angioplastie)

Definition Meist endoluminal durchgeführte Gefäßdilatation mittels Ballonkatheter, ggf. auch Schienung durch Stent.

Grundlagen Angioplastie der hirnversorgenden Gefäße, meist Karotisangioplastie. Indikationen: * Mit Stent als alternative zur Operation (derzeit laufende Studien). * Erhöhtes OP-Risiko bei instabiler HerzKreislaufsituation, Narkoseunverträglichkeit, operativ nicht erreichbaren Stenoselokalisationen (intrakranielle Lokalisation). * Seltener Angioplastie anderer hirnversorgender Gefäße (A. vertebralis, A. basilaris, A. cerebri media).

Angst/Angststörung Synonyme 3

3

Einleitung

Angioplastie

Phobische Störung, Panikstörung

Aniracetam Wirkungen

Synonyme Vaskulopathie

Definition Gefäßerkrankung

Aniracetam wird zu den nootropen Substanzen gerechnet („cognition enhancer substance“). Aniracetam stimuliert metabotrope Glutamatrezeptoren und AMPA- (alpha-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionsäure)-emp-

Anosmie

findliche Rezeptoren, stimuliert damit den Calciumeinstrom an diesen Rezeptoren und erleichtert die cholinerge Transmission. An Glutamatrezeptoren setzt Aniracetam vor allem die Desensitisierung dieser Rezeptoren herab. Bei älteren Menschen erzeugt Aniracetam eine mäßige Verbesserung kognitiver Funktionen, wenn senile Demenzen vom Alzheimer-Typ vorliegen. In neuronalen Zellen hemmt Aniracetam außerdem N-Typ-Calcium-Kanäle. Bestimmte analgetische Einflüsse – aber nicht durch Morphin – werden durch Aniracetam eingeschränkt. Somit könnten Besserungen von Lernen und Gedächtnis durch Minderung hemmender GABA-B-Mechanismen erklärt werden. Zusätzlich hat Aniracetam Eigenschaften, die Bildung von Hydroxylradikalen zu blocken und damit Ischämieschäden zu mindern.

Resorption Die orale Bioverfügbarkeit ist mit 11,4% gering.

Elimination Die Elimination erfolgt schnell, so dass nach 2 h die Maxima der Metaboliten vorliegen. Hauptmetabolit ist p-Methoxyhippursäure (pMethoxy-N-benzoylglycin) neben Anisinsäure (p-Methoxybenzoesäure); daneben kommen als Metaboliten 2-Pyxrrolidon und N-Anisoylgamma-aminobuttersäure vor.

Anwendungsgebiete Bei milden Demenzen und Demenzen vom Alzheimer-Typ. Eine Plazebo-kontrollierte Studie zeigte signifikante Besserungen.

Dosierung und Art der Anwendung 1,5 g/d.

Unerwünschte Wirkungen Aniracetam wird gut vertragen.

Anisokorie

nicht nur Lichteinfall und Konvergenz einen Einfluss, sondern Lebensalter, Innendruck, Vigilanz, Stresssituationen und Refraktionsanomalien spielen auch eine Rolle. Eine Miosis können bewirken: Sedativa und Blutdruck senkende Mittel. Eine Mydriasis kann ausgelöst sein durch: Thymoleptika und Spasmolytika.

ANNA-1 (antineuronale nukleäre Antikörper Typ I) Synonyme Anti-Hu Typ II a

Definition Gegen ein neuronenspezifisches DNA/RNABindungsprotein (rekombinantes 43 kDa Protein HuD) gerichtete Autoantikörper.

Grundlagen Der Nachweis erfolgt immunhistochemisch (Färbung der Kerne aller neuronaler Zellen, geringer auch des Zytoplasmas) und mittels Immunoblot (38–40 kDa sowie rekombinantes 43 kDa Protein). Die Autoantikörper kommen bei paraneoplastischen neurologischen Syndromen vor, die vorwiegend mit kleinzelligen Bronchialkarzinomen und nicht kleinzelligen Karzinomen der Lunge und der Prostata sowie Seminomen und Neuroblastomen assoziiert sind. Neurologische Symptome sind vor allem die limbische Enzephalitis, Hirnstammenzephalitis, subakute sensorische Neuropathie und die autonome Neuropathie. Die pathogenetische Bedeutung der Antikörper ist nicht geklärt. Diskutiert werden direkte und indirekte Nervenzellschädigungen sowie Epiphänomene. ANNA-1 sind von klinisch praktischer Bedeutung als diagnostische Marker im Serum von Patienten mit paraneoplastischen neurologischen Syndromen.

Einleitung

Anosmie Synonyme 3

Eine Anisokorie bis zu 1 mm findet sich bei 80% der Normalbevölkerung. Entscheidend ist die symmetrische direkte und indirekte Pupillenreaktion auf Licht sowie die Konvergenzreaktion. Auf die Größe der Pupille haben

93

Geruchssinnstörung

A

94

Anosognosie

Definition

Therapie

Aufhebung des Geruchssinnes.

Wiederholte Aufklärung, Veranschaulichung von Funktionsausfällen unter stützender Psychotherapie, ggf. Konfrontation mit Krankheitsfolgen in der Alltagssituation.

Einleitung Eine Anosmie kann bei peripheren oder zentralen Schädigungen der Riechbahn auftreten. Ist die Anosmie nur einseitig, so wird sie subjektiv meist nicht bemerkt. In der Bevölkerung kommen physiologisch partielle Anosmien für bestimmte Geruchsqualitäten vor, z. B. Androsteron, Kampfer oder Schweiß.

Differenzialdiagnose Zur Ätiologie einer Anosmie, Geruchssinnstörung. Die Anosmie tritt beim seltenen Esthesioneuroblastom, einem vom Riechepithel selbst ausgehenden Tumor, als Leitsymptom auf. 3

Therapie Geruchssinnstörung

Nachsorge Einbeziehung des sozialen Umfeldes.

Prognose Meist im Verlauf von Wochen deutliche Rückbildung. Bei ausgeprägter Symptomatik Verlauf meist über das Zwischenstadium der Anosodiaphorie.

Anterokollis Synonyme Zervikale Dystonie

3

Definition

3

Unterteilung nach dem Inhalt der nicht wahrgenommenen Störung: * Anosognosie: s.o. * Anosodiaphorie: Nichterkennen von Krankheitsfolgen im Alltagsleben trotz des Bewusstseins über die einzelnen Funktionsausfälle. Beispiel: Patient glaubt trotz akzeptierter Hemiplegie und Hemianopsie nach links, er könne Autofahren, man müsse ihm nur hineinhelfen.

3

Einleitung

3

Nichterkennen einer Krankheit bzw. von Funktionsausfällen. Schädigungslokalisation: Meist rechts zerebral (vor allem frontaler und parietaler Kortex). Ätiologie: Meist ischämisch bei Infarkten der A. cerebri media, auch traumatisch oder im Rahmen von ausgedehnten intrazerebralen Blutungen.

3

Definition

Sonderform oder dominierende Bewegungskomponente bei zervikaler Dystonie mit tonischen oder phasischen Spasmen der Halsmuskulatur, die zu einer Kopfbeugung führen. Dystonie, zervikale; Torticollis spasmodicus; Retrokollis; Laterokollis. 3

Anosognosie

Einleitung Anterokollis-Patienten können durch die Kopfbeugung aufgrund von Schluckstörungen und Blickbehinderung beim Gehen besonders behindert sein. Reiner Anterokollis ist extrem selten.

Differenzialdiagnose Raumforderungen im pharngealen und retropharyngealen Raum, spinale Prozesse, muskuloskeletale Veränderungen.

Anticholinerges Syndrom, zentrales Synonyme Zentrales Anticholinergensyndrom, ZAS

Differenzialdiagnose Fehleinschätzung von Krankheitsfolgen im Rahmen von Verwirrtheit, emotionalen Störungen (z. B. manisches Syndrom).

Definition In der Anästhesie bzw. Intensivmedizin gebräuchlicher unpräziser Begriff, der ein durch

Anticholinergika

Medikamente mit anticholinerger Wirkung ausgelöstes Syndrom bezeichnet, dass durch unterschiedliche Bewusstseins-, Bewegungsstörungen und psychiatrische Verhaltensauffälligkeiten gekennzeichnet ist.

Einleitung Im Rahmen des sogenannten zentralen Anticholinergensyndrom (ZAS) werden in der Anästhesie bei Ausschleichen der Sedierung von beatmeten Patienten und nach Intoxikation mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva akute choreoathetoide und dystone Bewegungsstörungen, Myoklonien sowie unterschiedliche Bewusstseins-, und psychiatrische Verhaltensauffälligkeiten gemeint. Fast alle zentral wirksamen Pharmaka aus der Anästhesie können mit dem „ZAS“ in Zusammenhang gebracht werden. „Protrahiertes Erwachen“ wird gelegentlich unter der Rubrik „ZAS“ eingeordnet und versuchsweise mit Physiostigmin i. v. anbehandelt.

Differenzialdiagnose Metabolische, toxische, medikamentöse und sonstige exogen induzierte oder endogene Bewusstseins-, Bewegungsstörungen und psychiatrischen Verhaltensauffälligkeiten.

Therapie empirisch In der Anästhesie und Intensivemedizin wird Physiostigmin i. v. eingesetzt.

95

mentös bedingten Parkinson und „sonstige extrapyramidale Symptome“. Die Injektionslösung von Biperiden ist auch für Nikotinvergiftung, Vergiftung durch organische Phosphorverbindungen zugelassen. Intravenöse Verabreichung von Biperiden Mittel der Wahl bei akuten dystonen Reaktionen (Frühdyskinesien), Anticholinergika werden aufgrund ihres ungünstigen Verhältnisses zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen selbst bei Tremordominanz immer weniger eingesetzt.

Dosierung/Anwendung Vergleiche Tab. 1.

Unerwünschte Wirkungen Wärmestau, Hautrötung, Unruhe, Halluzinationen, Akkommodationsstörungen, Glaukomauslösung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Miktionsbeschwerden bis zum Harnverhalt, Obstipation, Mydriasis mit Photophobie, Magenbeschwerden, Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Erregung, Schlafstörungen, Angst, Kopfschmerzen, Euphorie, Verwirrtheit, Delir, gelegentlich Gedächtnisstörungen. Sehr selten Bradykardie. Vereinzelt Dyskinesien, Ataxie, Muskelzuckungen, Sprechstörungen. Vereinzelt Missbrauch und Abhängigkeitsentwicklung, bei parenteraler Applikation Blutdrucksenkung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Vergleiche Tab. 1.

Demenz, Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, mechanische Stenosen im Bereich des Magen-DarmKanals, Tachyarrhythmie, Megakolon, akutes Lungenödem, Schwangerschaft, Stillzeit. Abruptes Absetzen kann ein Delir hervorrufen (daher Dosisreduktion langsam über Wochen!). Bei Behandlungsbeginn: EKG, Leber- und Nierenwerte.

Wirkungen

Wechselwirkungen

Anticholinergika Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Biperiden

*

3

Pharmakologische Daten

Amantadin, Chinidin, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Neuroleptika: Verstärkung der anticholinergen Wirkung. Dopaminantagonisten: Gegenseitige Abschwächung der Wirkung auf die MagenDarm-Motilität.

Blockade zentraler und peripherer MuskarinRezeptoren. Vergleiche Tab. 2.

*

Anwendungsgebiete

Bewertung

Zugelassen für Parkinson-Syndrome, insbesondere bei Rigor und Tremor, auch für medika-

Ursrpünglich als Medikamente für den Parkinson-Tremor gepriesen. Die Evidenz im Ver-

A

96

Antiepileptika

Anticholinergika. Tab. 1: Anticholinergika: Zubereitungen und gebräuchliche Fertigarzneimittel Anticholinergika

Initiale Dosierung

Mittlere Tagesdosis

Biperidin (Akineton® Tabletten, retard, Ampullen; biperiden 2 von ct, Biperiden-neuraxpharm®, Biperiden-ratiopharm®, Biperiden-TEVA®, Norakin® N)

6–12 mg 3×1,25 mg. Einschleichende Einstellung mit 2 mg/die; individuelle Erhaltungsdosis zwischen 6 mg und 12 mg/die (oral). Bei parenteraler Gabe zur Beseitigung medikamentös bedingter extrapyramidaler Symptome 2,5–5 mg i. m. oder langsam i. v.; Kinder bis zu 1 Jahr 1 mg, bis zu 6 Jahren 2 mg, bis zu 10 Jahren, 3 mg; bei Bedarf gleiche Dosis nach 30 min. wiederholen

Trihexyphenidyl (Artane®, Parkopan®)

3×1 mg

6–15 mg

Metixen-HCl (Metixen Berlin-Chemie, Tremarit®)

3×1 mg

7,5–30 mg

Bornaprin-HCl (Sormodren®)

3×1 mg

6–12 mg

Procyclidin-HCl (Osnervan®)

3×1,25 mg

5–20 mg

3

3 3

Antiepileptika im Alter Grundlagen Probleme bei der Langzeitbehandlung von Altersepilepsien ergeben sich einerseits durch physiologische Veränderungen (z. B. des renalen Blutflusses, der Leberfunktion und der Verteilungsvolumina) und Begleiterkrankungen, andererseits durch Interaktionen der Antiepileptika mit häufig erforderlichen anderen Medikamenten. Enzyminduzierende Substanzen ( Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) führen zu beschleunigtem Metabolismus anderer Pharmaka, was z. B. bei oralen Antikoagulantien (Phenprocoumon) oder Digitalispräparaten zu berücksichtigen ist. Andere wichtige Interaktionen bestehen u. a. mit Antazida, Antibiotika, Antidepressiva, 3

3

3

3

3

Antikonvulsiva (Antikonvulsiva sind akut anfallshemmende Medikamente, von einer antiepileptogenen Wirkung im eigentlichen Sinne kann erst bei einem zusätzlichen Langzeiteffekt auf die Epileptogenese ausgegangen werden).

3

Synonyme

3

Antiepileptika

3

gleich zu Dopaminergika hierfür ist dürftig. In Kombination mit Dopaminergika eventuell verbesserte Tremor- und Rigor-Kontrolle. Aufgrund des hohen Nebenwirkungsprofils und langfristig kognitiver Nebenwirkungen nur noch sehr eingeschränkter Stellenwert in der Parkinsontherapie.

3

12 h

3

Procyclidin

3

5,2 h

3

14 h

Bornaprin

3

13 h

Metixen

3

Trihexyphenidyl

Carbamazepin, Ethosuximid, Gabapentin, Lamotrigin, Methsuximid, Oxcarbazepin, Primidon, Tiagabin, Topiramat und Vigabatrin nur als oral verabreichbare Form (Tabletten/Dragees/Kapseln) verfügbar, hingegen sind die meisten Benzodiazepine (z. B. Clonazepam, Diazepam, Lorazepam), Phenobarbital, Phenytoin und Valproinsäure auch parenteral applizierbar. 3

18–24 h

3

Biperidin

Zubereitungen 3

Anticholinergika. Tab. 2: Halbwertszeiten von Anticholinergika

3

Antigen

Antirheumatika, Kalziumantagonisten und anderen Kardiaka sowie Theophyllin. Zu den umfangreichen Einzelheiten s. Darstellung in der Fachliteratur [1,2]. Für die Standardantiepileptika Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin, Phenobarbital und Primidon liegen in der Behandlung der Altersepilepsien die meisten Erfahrungen vor, dennoch werden sie mittlerweile aufgrund komplexer Pharmakokinetik, hohen Interaktionspotentials und höherer Nebenwirkungsempfindlichkeit älterer Patienten als nicht ideal erachtet. Neuere Substanzen wie Gabapentin, Lamotrigin oder Oxcarbazepin haben bei dieser Patientenpopulation u. a. wegen zumeist besserer Verträglichkeit und geringerer bzw. fehlender Enzyminduktion Vorteile. Für andere neue Antiepileptika wie Tiagabin und Topiramat liegen noch zu wenige Daten hinsichtlich Effektivität und Sicherheit bei älteren Patienten vor. Bei eingeschränkter Nierenfunktion bei älteren Patienten ist bei einigen neuen Antiepileptika eine Dosisreduktion erforderlich. (insbesondere bei Gabapentin, Topiramat, Vigabatrin).

97

sierenden Erkrankungen, insbesondere dem Guillain-Barré-Strohl- und Miller-Fisher-Syndrom, aber auch bei axonalen sensomotorischen Neuropathien und amyotropher Lateralsklerose gefunden. Ihr Nachweis ist schwierig und gelingt am besten mit dem ELISA. Die pathogenetische Bedeutung ist unklar.

Antigen

3

3

3

3

3

3

Literatur 1. Krämer, G (1999). Epilepsien im höheren Lebensalter. Thieme, Stuttgart, New York. 2. Stefan H (1999). Epilepsien: Diagnose und Behandlung. Thieme, Stuttgart, New York.

Antigangliosid-Antikörper Synonyme Anti-Sphingoglykolipid-Antikörper, Anti-GD, - GM-, GQ- und GT-Antikörper

Definition Gegen Ganglioside gerichtete Autoantikörper.

Grundlagen Ganglioside sind saure Glykolipide, die aus Ceramid (=Sphingosin und einer Fettsäure [Stearin- oder Lignocerinsäure] und einem Oligosaccharid [Glukose oder Galaktose] bzw. Aminozucker [N-Azetylglukosamin oder - galaktosamin] und Sialinsäure [N-Azetylneuraminsäure]) bestehen. Sie kommen besonders reichlich im Myelin und in Oligodendrozyten vor. Antikörper gegen Ganglioside werden allerdings vorwiegend bei peripheren demyelini-

Definition Substanz, die eine zelluläre und/oder humorale Immunantwort auslöst (komplettes Antigen) und mit deren Produkten (T-Lymphozyten/Antikörper) spezifisch reagiert.

Grundlagen Komplette Antigene (Immunogene) stimulieren die Immunantwort, während inkomplette Antigene (Haptene) nur an T-Lymphozyten-Rezeptoren oder Antikörper binden. Die Bindungsstelle wird als Antigendeterminante oder Epitop bezeichnet. Haptene, z. B. Nukleinsäuren, können durch kovalente Bindung an Träger (Carrier), in der Regel Proteine, immunogen werden. Nach ihrer Herkunft unterscheidet man autogene/autologe (eigener Organismus), syngene/isologe (eigene Spezies, genetisch identische Individuen), allogene/homologe (eigene Spezies, genetisch verschiedene Individuen) und xenogene/heterologe (fremde Spezies) Antigene, nach der Beteiligung von T-Lymphozyten an der Immunantwort, thymusabhängige (thymus-dependent, TD) Antigene, überwiegend Proteine, und thymusunabhängige (thymus-independent, TI) Antigene. TI-Antigene werden in zwei Klassen unterteilt: TI-1 umfassen Proteine mit repetitiven Sequenzen und Lipopolysaccharide, TI-2 Polysaccharide, Glykolipide und Nukleinsäuren. Sie induzieren kein immunologisches Gedächtnis. Ob eine normale Immunantwort (Immunogen), eine überschießende Immunantwort (Allergen) oder Immuntoleranz (Tolerogen) ausgelöst wird, hängt sowohl von der Struktur des Antigens als auch von der genetischen Disposition des Organismus ab. Allergene bestehen häufig aus Hapten-Carrier-Konjugaten.

A

Antikoagulation

Pharmakologische Daten

Antikoagulation

3

Synonyme

Heparin/Heparinoide,

3

Cumarine

Anwendungsgebiete

Gerinnungshemmung. Im klinischen Gebrauch Hemmung der plasmatischen Gerinnung ohne Einschluss der Thrombozytenaggregationshemmung.

Therapie/Prophylaxe von thrombotischen/ thrombembolischen Ereignissen, v. a. kardialen Embolien.

Dosierung/Anwendung

Zubereitungen

3

Parenteral: Heparin, Heparinoide, Hirudoid. Enteral: Cumarine.

Heparin/Heparinoide,

3

Cumarine

3

Unerwünschte Wirkungen *

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Allgemein: Blutungen. Speziell: Heparin/Heparinoide, ne.

*

3

Unfraktioniertes Heparin (z. B. Calciparin®, Liquemin®). Niedermolekulare Heparin/Heparinoide (z. B. Fraxiparin®, Innohep®). Cumarine (z. B. Marcumar®).

3

98

Cumari-

3

*

3

*

Heparine: Hemmung des intrinsischen Gerinnungssystems durch Aktivierungshemmung von Antithrombin III. Cumarine: Hemmung des extrinsischen Gerinnungssystems über Hemmung der Vitamin K-abhängigen Synthese der Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX, X und Protein C und S).

Antiepileptika

Antikörper Synonyme Immunglobuline,

3

3

Wirkungen

Antikonvulsiva

Autoantikörper

Antikörper. Tab. 1: Immunglobulin-Isotypen Isotyp

MW (kDa)

Form

Serum (g/l)

HWZ (d)

Komplement-Aktivierung

Plazentarer Transport

IgA 1

160

Mono/ Dimer

3

7

alternativ

nein

IgA 2

160

Mono/ Dimer

0,5

7

alternativ

nein

IgD

180

Monomer 0,3

3

alternativ

nein

IgE

190

Monomer 0,0001

3

-

nein

IgG1

150

Monomer 10

21

stark klassisch, alter- ja nativ

IgG2

150

Monomer 5

21

klassisch, alternativ

IgG3

170

Monomer 1

7

stark klassisch, alter- ja nativ

IgG4

150

Monomer 0,5

21

alternativ

ja

IgM

900

Pentamer 2

5

klassisch

nein

(MW = Molekulargewicht; kDa = Kilodalton; HWZ = Halbwertzeit)

ja

Antithrombotische Therapie

99

Definition

Definition

Glykoproteine, die nach Antigenstimulation von B-Lymphozyten und Plasmazellen gebildet und serzerniert werden und mit dem Antigen spezifisch reagieren.

Gegen Phospholipide, insbesondere Cardiolipin, gerichtete zirkulierende Antikörper.

Grundlagen Antikörper sind nach einem einheitlichen Bauplan aus jeweils zwei langen und zwei kurzen, durch Disulfidbrücken verbundene Proteinketten aufgebaut. Sie kommen je nach Isotyp als Mono- bis Pentamere vor. Beim Menschen gibt es 5 Isotypen. Die jeweils zwei Antigenbindungsstellen pro Monomer werden auch als combining site (Paratop) bezeichnet. Papainverdauung führt zu zwei Fab-Fragmenten (fragments of antigen binding) und einem Fc-Fragment (fragment crystalline), Pepsinverdauung zu einem F (ab)’2-Fragment und Fc-Peptidbruchstücken. Während das F(ab)’2-Fragment nur der Antigenbindung und - vernetzung (Präzipitation löslicher und Agglutination partikulärer Antigene) dient, erfüllt das Fc-Fragment mehrere Funktionen, wie Komplementbindung, Fixierung an Phagozyten und andere Zellen, die Fc-Rezeptoren besitzen, und Plazentapassage. Im FcFragment sind auch die Kohlenhydratanteile sowie der Hauptteil der (Sub-)klassen- und Alloantigenspezifischen Determinanten lokalisiert. Weitere Klassifizierungen der Antikörper können nach ihrer Herkunft (z. B. Autoantikörper, Alloantikörper), ihrer Spezifität (z. B. neuronale und Anti-Lymphozyten-Antikörper), ihrer Lokalisierung (sessil, zytophil oder zirkulierend) und ihrer Wirkung (z. B. opsonierend, zytotoxisch, blockierend) vorgenommen werden. Inkomplette („konglutinierende“) Antikörper bedürfen zum Nachweis in der Agglutinationsreaktion der Zugabe von Supplementen („Konglutinine“), wie Dextran, Albumin oder inaktivierte Tierseren.

Grundlagen Klinische Relevanz besitzen vor allem Antiphospholipid-Antikörper vom IgG-Typ mit Kreuzreaktivität zu DNA für das zirkulierende Lupus-Antikoagulans-Syndrom (circulating lupus anticoagulant syndrome, CLAS). Antiphospholipid-Antikörper sind verantwortlich für Thrombembolien beim Lupus erythematodes, die zu Abort, Myokardinfarkt, pulmonaler Hypertension und renalen und zerebralen Infarkten führen können. Neurologische Manifestationen sind vor allem Myelopathien, transiente ischämische Attacken, Chorea und Epilepsie.

Antithrombin III (AT III) Definition In der Leber synthetisierter Inhibitor des Gerinnungssystems.

Grundlagen Komplexbildner mit mehreren Gerinnungsfaktoren. Physiologisch Bildung eines ThrombinAntithrombin-Komplexes (TAT) mit dadurch bedingter Verhinderung einer überschießenden Thrombinaktivierung. Bei AT III-Mangel resultiert eine Thrombophilie: * Angeboren: autosomal-dominant. * Erworben: * Synthesestörung (bei Leberkrankungen). * Erhöhter Verbrauch (disseminierte intravasale Gerinnung). * Erhöhter Verlust (Niere: nephrotisches Syndrom; Darm: Enteropathie).

Antithrombotische Therapie Synonyme

Antiphospholipid-Antikörper Synonyme Anti-Cardiolipin-Antikörper

Therapeutische Gerinnungshemmung

Zubereitungen Parenteral: Heparin, Heparinoide, Hirudin, GPIIIbIIa-Antagonisten, ASS. Applikations-

A

100

Anton-Syndrom

form: Intravenös, bei Heparin(oiden) auch subkutan. Enteral: Cumarine, Thrombozytenaggregationshemmer. Gebräuchliche Wirkstoffe: ASS, Ticlopidin, Clopidogrel, Dipyridamol, Abciximab, Coumadin, Heparin.

Wirkungen 1. Thrombozytenaggregationshemmer 2. Hemmung des intrinsischen Gerinnungssystems (Heparin/oide) 3. Hemmung des extrinsischen Gerinnungssystems (Cumarinderivate).

Antrieb, Sprachantrieb Definition *

*

Antrieb allgemein: Impuls- und Motivationsniveau in Willensbildung, Trieben und Psychomotorik. Sprachantrieb: Motivation für spontane Sprachäußerungen.

3

Aortaplaques Synonyme Atherosklerose der Aorta

Pharmakologische Daten Siehe Einzelsubstanzen.

Atherome in der Aortenwand. Differenzialdiagnostisch relevante Emboliequelle.

Anwendungsgebiete 3

Antikoagulation, tionshemmer

Definition

Thrombozytenaggrega-

3

Dosierung/Anwendung

Therapie/Prophylaxe Statine sind wirksamer als Plättchenhemmer oder Antikoagulazien [1].

Siehe Einzelsubstanzen.

Literatur

Unerwünschte Wirkungen

1. Tunick PA et al. (2002) Am J Cardiol 90:1320– 25.

Allgemein erhöhte Blutungsgefährdung, siehe auch Einzelsubstanzen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Siehe Einzelsubstanzen.

Aortendissektion Synonyme Dissekation der Aorta

Wechselwirkungen Siehe Einzelsubstanzen.

Anton-Syndrom

Definition Gefäßwandeinblutungen oder - einrisse im Bereich der Aorta, häufig im Bereich der Aorta ascendens. Teilweise Miteinbeziehung der Koronarabgänge und der Abgänge des Aortenbogens mit Fortsetzung der Dissektion in deren Verlauf (z. B. bis zur Karotisbifurkation).

Definition Anosognosie für Rindenblindheit. Ätiologie: Meist bei Basilariskopfembolie („top of basilar artery“) mit beidseitiger Infarzierung des A. cerebri posterior Versorgungsgebietes. 3

Prognose Die Anosognosie verschwindet in der Regel innerhalb weniger Stunden bis Tage.

Einleitung Pathogenese: * Traumatisch durch Thoraxtrauma. * Im Rahmen einer hypertensiven Krise. * Bei prädisponierender Grunderkrankung (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom). Klinik:

Apallisches Syndrom

3

Diagnostik Röntgen-Thorax: Meist dilatierte Aorta. Transösophageale Echokardiographie: Stenose, Intimasegel, zweites Lumen. Thorax-CT: Gefäßwandhämatom, zweites Lumen, Stenose.

ähnlicher Zustand mit offenen Augen ( Coma vigile), bei dem der Patient scheinbar wach ist mit erhaltenen vegetativen Funktionen, jedoch keine spontanen oder sinnvollen Reaktionen auf äußere Reize zeigt, mit konjugierten Blickbewegungen oder Blickfixierung, pathologischen Reflexen, Pyramidenbahnzeichen, Rigor und eventuell Streckkrämpfen, die Arme befinden sich dabei in Beuge-, die Beine in Streckstellung. Zum Teil entwickelt sich ein SchlafWach-Rhythmus. Die Pupillenreaktion ist intakt, das EEG ist allgemeinverändert, kann aber auch ein α-Band zeigen (α-Koma). Es kommt infolge Überwiegen des Sympathikus zu einem Hypermetabolismus und infolgedessen bei längerer Dauer zu einem Marasmus. Eventuell treten Störungen der Atmung, Temperaturregulations- und Kreislaufstörungen hinzu. 3

Typisches Symptom ist der stechende Thoraxschmerz. Komplikationen der Aortendissektion: * Gefäßwandrupturen (insbesondere bei subadventitialen Dissektionen). * Gefäßverschlüsse und Thrombenbildung an der verletzten Gefäßwand. Risiko der spinalen Ischämie Spinalis-anterior-Syndrom.

101

3

empirisch Operative Therapie über thoraxchirurgischen Zugang. unwirksam/obsolet Antikoagulation!! Im Gegensatz zur Dissektion extrakranieller hirnversorgender Arterien wegen erhöhter Rupturgefahr.

Nachsorge Sonographische Kontrollen.

Prognose Bei komplikationsfreiem Verlauf günstig mit Restitutio ad integrum, sonst abhängig von der Grunderkrankung.

Apallisches Syndrom Synonyme Dezerebrationssyndrom, chronisch vegetativer Zustand, Kretschmer-Syndrom, Mittelhirnsyndrom

Definition Sonderform des Komas infolge Funktionsausfall durch Anoxie der Großhirnrinde nach Mittelhirnläsionen, z. B. bei Schockzuständen, Intoxikationen, schweren Enzephalitiden, Schädel-Hirn-Traumata oder nach Reanimation.

Einleitung Klinisch äußert sich dies in einer tiefen Bewusstseinsstörung, z. B. als koma- oder schlaf-

Differenzialdiagnose *

*

Locked-in-Syndrom: Hier kommt es durch eine ausgeprägte Schädigung oberhalb des Hirnstamms zu einer Tetraparalyse und einem weitgehenden Ausfall der Hirnnerven. Der Patient bleibt jedoch bewusstseinsklar. Akinetischer Mutismus: Der Patient spricht und bewegt sich auf Aufforderung nicht, wirkt wie der Apalliker wach und zeigt orale Automatismen. Ursache: Hypoxie des Mittelhirns, z. B. nach Basilarisverschluss. 3

Therapie

Therapie gesichert Intensivmedizinische Überwachung, evtl. Beatmung und Therapie eines Hirnödems, Behandlung von Infektionen und krankengymnastische Behandlung.

Nachsorge Abhängig von der Entwicklung, dem Grad der Remission und den bleibenden Schäden: Logopädische und krankengymnastische Verfahren.

Prognose Meist letaler Ausgang infolge Komplikationen (v. a. Infektionen der Atemwege) oder Remission mit meist bleibenden Schäden. Ein traumatisches apallisches Syndrom kann noch nach Monaten erfreulich rückbildungsfähig sein. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender Dauer des Zustandes.

A

102

APC-Resistenz

APC-Resistenz Definition Angeborene Thrombophilie mit Resistenz des Faktors Va gegenüber der proteolytischen Inaktivierung durch aktiviertes Protein C. In mehr als 95% der Fälle Folge einer Punktmutation des Faktor-V-Moleküls (Faktor-V-Leiden-Mutation).

Einleitung Die APC-Resistenz ist insbesondere als Risikofaktor für venöse Thrombosen und Thrombembolien bzw. paradoxe Embolien bei kardialem Rechts-Links-Shunt anzusehen. Die Wertigkeit für arterielle Thrombosen wird kontrovers diskutiert.

Diagnostik Funktionelle Testung der APC-Resistenz und ggf. genetische Untersuchung auf Faktor-VMutation.

Therapie gesichert Verschiedene Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe. Bei rezidivierenden thrombotischen Ereignissen längerfristige, ggf. lebenslange Antikoagulation durch Cumarine nach entsprechender Nutzen-Risiko-Abwägung. empirisch Bei paradoxen Embolien: evtl. Schirmchenverschluss des offenen Foramen ovale.

Einleitung Vier Standardsyndrome: * Globale Aphasie: Massive Beeinträchtigung der sprachexpressiven und sprachrezeptiven Anteile mit erheblicher Sprachanstrengung bis hin zu fehlender Sprachproduktion. Massive Sprachautomatismen und - stereotypien. * Broca-Aphasie: Stark verminderte Sprachproduktion mit Sprachanstrengung, Agrammatismen, gestörter Prosodie, v. a. phonematischen Paraphasien und meist nur mäßig gestörtem Sprachverständnis. * Wernicke-Aphasie: Bei gut erhaltenem oder gesteigertem Redefluss häufige semantische und phonematische Paraphasien bis hin zum Wortsalat bei meist erheblicher Störung des Sprachverständnisses. * Amnestische Aphasie: Wortfindungsstörungen bei sonst wenig beeinträchtigten Sprachfunktionen. Sonderformen: * Leitungsaphasie: Kardinalsymptom: unverhältnismäßig starke Störung des Nachsprechens im Vergleich zu den anderen sprachlichen Leistungen. * Transkortikale Aphasien: Kardinalsymptom: herausragend gut erhaltenes Nachsprechen bei erheblicher Beeinträchtigung der inhaltlichen Verarbeitung und spontanen Sprachproduktion.

Differenzialdiagnose

3

*

Aphasie

* *

Synonyme Sprachstörung, Aphasia

3

Definition Sprachstörung durch Beeinträchtigung der verschiedenen Komponenten des Sprachsystems (Wortfindung, Phonologie, Syntax und Semantik) ohne Störung der Artikulation und Phonation. Ätiologie: Läsionen der „sprachdominanten“ Hemisphäre.

*

Dysarthrien mit Störung der Sprechmotorik, Stimmgebung, Sprechmelodie und des Sprechrhythmus. Verwirrtheit gegenüber Wernicke-Aphasie. Sprechapraxie als Störung der Initiierung und Koordination von Sprechbewegungen bei intakten Artikulationsorganen. Antriebsstörungen mit Mutismus.

Therapie Sprachtherapie mit aktivierenden, bahnenden und hemmenden Behandlungsstrategien bzw. störungsspezifischen Therapieformen.

Prognose Abhängig von der Art und Schwere der Läsion.

Apomorphin

Apnoetest

Apomorphin

Definition

Zubereitungen

Nach Ausfall der Hirnstammreflexe durchzuführendes Verfahren zum Nachweis der Apnoe beim Hirntod.

Apomorphin-HCl.

Grundlagen Nach Beatmung mit 100%igem Sauerstoff wird das Ventilationsvolumen auf ca. ¼ des Ausgangswertes reduziert bis der arterielle CO2Partialdruck mindestens einen Wert von 60 mmHg erreicht hat. Unter Zufuhr von Sauerstoff in den Endotrachealtubus erfolgt anschließend die Trennung vom Beatmungsgerät. Treten nach Minuten keine spontanen Atembewegungen unter weiter ansteigenden CO2-Partialdruck-Werten auf, so ist die Apnoe bestätigt.

103

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Apomorphin (als Penject: ApoGo® und für kontinuierliche subkutane Verabreichung mittels Minipumpe für Parkinson, ApomorphinTeclapharm®), Ixense® 2 mg/-3 mg Sublingualtabletten, Uprima® 2 mg/-3 mg Sublingualtabletten sind für erektile Dysfunktion zugelassen. Bei der relativ langsamen Pharmakokinetik der Sublingualtabletten mit Cmax erst nach 60 min ist davon auszugehen, dass sie für die Behandlung der Akinese in Off-Phasen von keinem Nutzen sind.

Wirkungen

ApoE (Apolipoprotein-E) Grundlagen ApoE gehört zu den Eiweißkomponenten der Lipoproteine. Es ist ein 34-k-Da-Protein, das auf Chromosom 19 kodiert und in Astrozyten und Oligodendrozyten im ZNS synthetisiert wird. Funktionell scheint es bei der Bereitstellung von Lipiden für Gewebsreparatur- und Wachstumsprozessen eine wichtige Rolle zu spielen. ApoE weist einen genetischen Polymorphismus mit drei bekannten Varianten auf: ApoE2, ApoE3, ApoE4. ApoE4 findet sich bei 20– 30% der Bevölkerung, jedoch bei 60–70% aller Patienten mit Alzheimer Demenz ( Alzheimer-Erkrankung). Es wird angenommen, dass das ApoE4-Allel den, der AD zugrunde liegenden Prozess beschleunigt, da sich bei homozygoten Patienten die AD etwa fünf Jahre früher manifestiert. Bezüglich eines pathogenetischen Zusammenhanges gibt es bislang nur hypothetische Modelle, z. B. Unterstützung der Bildung der sog. Amyloidplaques. Über diesen Mechanismus könnte das ApoE4Allel auch mit abnormen Proteinablagerungen bei ZNS-Amyloidosen zusammenhängen (z. B. Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, familiärer amyloidotischer Polyneuropathie, Down-Syndrom).

Apomorphin wirkt über einen zentralen Mechanismus; es ist überwiegend ein D2-dopaminerger Agonist mit 10–100fach höherer Selektivität zu D2-, D3- und D4-Rezeptoren als zu D1und D5-Rezeptoren.

Pharmakologische Daten Apomorphin, das D1- und D2-Rezeptoren gleichermaßen stimuliert, kommt dem endogenen Dopamin am nächsten, wirkt nur parenteral, nasal und rektal, weil es oral sofort in der Leber metabolisiert wird. Der Vorteil der subkutanen Apomorphin Gabe ist der schnelle und zuverlässige Wirkeintritt meist nach 10 Minuten bei Patienten mit schweren Off-Phasen. Die HWZ beträgt etwa 0,5 h. Die zunächst notwendige Blockade der extrazerebralen Dopaminrezeptoren mit Domperidon (3×10–20 mg) ist bei einem Teil der Patienten auf Dauer gar nicht notwendig.

Anwendungsgebiete Zur subkutanen Verabreichung von Apomorphin, intermittierend bei Off-Phasen oder als Dauertherapie mittels Pumpe, liegen seit über 15 Jahren Erfahrungen vor. Ein spezieller Apomorphin-Penject wurde 2001 in Deutschland zugelassen (ApoGo). Apomorphin (als Penject: ApoGo für Parkinson zugelassen, Apomorphin-Teclapharm zugelassen für Vergiftungen, Alkohol-, Heroin- bzw. Opiatsucht).

A

3

3

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Apraxie

Dosierung/Anwendung Subkutane Applikation. Intermittierende Injektionen (evtl. mit Pen-Hilfe): Dosis pro s. c. Injektion: 1–10 mg, bis zu 10 Injektion pro Tag möglich. Alternative: Dauerinfusion mit Pumpensystemen. 1–3 Tage vor Beginn der Injektionen: Gabe von Domperidon 3×10–20 mg als Antiemetikum). Die Ersteinstellung sollte zur Einweisung und Dosisfindung in einer Parkinson-Spezialambulanz bzw. stationär (gravierende Blutdruckabfälle, Asystolie beschrieben) erfolgen.

Unerwünschte Wirkungen Die peripheren dopaminergen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall) lassen sich durch die gleichzeitige Gabe des extrazerebralen Dopaminantagonisten wie Domperidon (Motilium®) zu einem gewissen Grad umgehen, sind aber bei Patienten, die noch nicht lange Jahre Dopaminergika eingenommen haben, sehr heftig. Die Emesis lässt sich alternativ mit Odansentron (Zofran®) behandeln.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Zu Therapiebeginn und in regelmäßigen Abständen: Hautinspektion der Zielregion für die sukutanen Injektionen, Blutdruck im Liegen und Stehen, EKG-Kontrollen, Blutbild, Leberund Nierenwerte.

Apraxie Definition Unfähigkeit zur Ausführung von Bewegungen und Handlungen trotz erhaltener Wahrnehmungs- und Bewegungsfähigkeit aufgrund einer umschriebenen Hirnläsion. Meist durch Schädigung der linken, sprachdominanten Hemisphäre, insbesondere der supplementär motorischen Area.

Einleitung Einteilung in * Ideomotorische Apraxie (mit bukkofazialer und Gliedmaßenapraxie): Ausführungsstörung von willkürlich geplanten Bewegungen. * Ideatorische Apraxie: Unfähigkeit der Ausführung von komplexen Handlungen oder

Handlungsfolgen, insbesondere im Alltagsbereich.

Differenzialdiagnose Ideomotorische Apraxien und Aphasien sind bei häufig gleichzeitigem Vorliegen aufgrund des erheblich gestörten Sprachverständnisses manchmal schwer abgrenzbar (mögliche Unterscheidung durch Aufforderung einer Imitation von gestischen Bewegungen). Manchmal schwierige Abgrenzung der ideatorischen Apraxie von Verwirrtheit und Demenz.

Therapie Verschiedene Therapieformen im Rahmen der „Selbsthilfetherapie“ und der physio- bzw. ergotherapeutischen Behandlungen.

Aquäduktstenose Definition Stenose des Aquaeductus cerebri mit resultierendem Hydrocephalus occlusus.

Einleitung Ätiologie: Angeboren (z. B. bei Arnold-ChiariMalformation), intraventrikuläre Blutungen, Tumoren oder Enzündungen. Bildgebend fallen eine Erweiterung des III. Ventrikels und der Seitenventrikel bei normalem IV. Ventrikel auf.

Diagnostik MRT, CCT.

Therapie empirisch Anlage eines ventrikuloatrialen oder ventrikuloperitonealen Shunts. Insbesondere beim kindlichen Hydrozephalus ist die Operationsindikation frühzeitig zu stellen (Maximum des Hirnwachstums in den ersten Lebensjahren).

Prognose Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Areflexie

Einleitung Gemeint ist eine Arachnoidits des Rückenmarks meist als Folge einer chronischen Meningomyelitis oder Meningomyeloradikulitis durch virale oder bakterielle Infekte, operative oder chemische Irritationen, etwa durch subdural applizierte Anästhetika oder Chemotherapeutika.

Differenzialdiagnose Anfall, psychogener

Therapie Anfall, psychogener

Prognose 3

Entzündung oder Fibrosierung der Arachnoidea oder Pia mater.

3

Definition

xion (Opisthotonus) des Körpers in Rückenlage nur Hinterkopf und Fersen die Unterlage berühren (arc de cercle: franz.= Kreisbogen).

3

Arachnoiditis

105

Anfall, psychogener

Areflexie Arachnopathie

Definition

Arachnoiditis

Ausfall aller oder einzelner Fremd- und Eigenreflexe, vegetativer Reflexe oder Hirnstammreflexe.

Definition

Einleitung

Synonyme

Durch Adhäsionen der spinalen Arachnoidea gekennzeichnete Erkrankung, die sich teils spontan, teils im Anschluss an intrathekale Medikamentengaben, Wirbelsäulen- und Rückenmarktraumen oder - operationen sowie spinale Meningitiden entwickeln kann, chronisch progressiv verläuft und vor allem die lumbalen und sakralen Nervenwurzeln schädigt.

Diagnostik MRT, Myelographie.

Therapie empirisch * Versuch mit Kortikosteroiden (250 mg tgl. per infusionem für 5 Tage, dann Ausschleichen). * Radiatio.

Nachsorge KG, physikalische Therapie.

Arc de cercle Definition Bei psychogenen Anfällen auftretendes Symptom, wobei durch eine extreme Dorsalfle-

Reflexe werden nach verschiedenen Kriterien eingeteilt in primitive oder frühkindliche Reflexe, vegetative Reflexe, Muskeleigenreflexe und Fremdreflexe, Hirnstammreflexe, physiologische und pathologische Reflexe, jeweils mit verschiedenen Untergruppen.

Differenzialdiagnose Ein Ausfall der Muskeleigenreflexe kann verschiedenste Ursachen haben. Dazu gehören: * Schädigung peripherer Nerven: – Periphere Polyneuropathien: metabolisch (z. B. Porphyrie), toxisch (z. B. Alkohol), malnutritiv, endokrin (z. B. Diabetes mellitus). – Polyneuritiden: toxisch, infektiös (z. B. Borreliose: Polyneuroradikulitis Bannwarth, verschiedene Viren). – Bei Vaskulitiden. – Hereditär (z. B. HMSN Typ I-III). – Nach Traumata. – Paraneoplastisch (z. B. Lambert-EatonSyndrom). – Autoimmunologisch: Polyneuroradikulitis Guillain-Barré-Syndrom. * Muskelerkrankungen: – Autoimmunologisch (Myasthenie). – Herdeditär (Myodystrophien, - pathien, - tonien).

A

3

Ein Ausfall der Fremdreflexe kann auf denselben Mechanismen beruhen. Die Hirnstammareflexie ist ein Leitsymptom des Hirntodes: Der Lichtreflex ist ausgefallen. Die Prüfung der Augenbewegungen erfolgt durch den okulozephalen Reflex, wobei die rasche Drehung des Kopfes zu beiden Seiten bei Ausfall des Kortex alleine eine Augendeviation zur Gegenseite bewirkt. Der kalorische Reflex ist ausgefallen, ebenso der Kornealreflex. Reaktionen auf Trigeminusreize bleiben aus, auch der Würgereflex und der Hustenreflex fehlen. Andere neurologische Erkrankungen, wie beispielsweise die Multiple Sklerose u. a. gehen ebenfalls mit einer Störung der vegetativen Reflexe und einer Abschwächung bis hin zum Ausfall von Fremdflexen (z. B. der Bauchhautreflexe) einher. Eine Areflexie kann immer auch iatrogen bedingt sein, z. B. durch Sedativa, unter Narkose und bei Muskelrelaxation oder peripheren Nervenblockaden. Eine Differenzialdiagnose ist immer anhand weiterer Befunde zu stellen.

Therapie Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Argyll-Robertson-Pupille Synonyme Reflektorische Pupillenstarre

Definition Beidseitige, häufig asymmetrische Miosis (Anisokorie), oft entrundete Pupillen, geringe oder

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung.

Armplexopathie, akute schmerzlose Definition Bis zu einem Drittel aller akuten schmerzlosen Armplexusläsionen zeigen eine Deletion des PMP22-Gens, sodass zumindest bei diesen Patienten die Erkrankung als Sonderform der autosomal-dominanten HNPP (hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen) gedeutet werden kann.

Einleitung Die klinische Symptomatik ist durch akute schmerzlose Ausfälle im Bereich des Plexus brachialis, vorwiegend des oberen Armplexus, charakterisiert. Die Beschwerden können nach symptomlosen Intervallen rezidivieren. 3

*

Typische Pupillenstörung bei der Neurosyphilis ( Lues cerebrospinalis) (ca. 30% der Patienten im Stadium III, ca. 60% im Stadium IV). Die Symptomatik ist aber nicht spezifisch und kann auch bei Borreliose, Wernicke-Enzephalopathie, Multiple Sklerose oder Sarkoidose beobachtet werden. 3

*

Differenzialdiagnose

3

*

fehlende Lichtreaktion bei erhaltener Konvergenzreaktion.

3

*

– Sekundär betroffen bei Elektrolytstörungen (endokrin, toxisch). – Entzündlich (Myositiden) und infektiös (z. B. Hundebandwurm). – Metabolisch (z. B. Glykogenosen). Bei Infektionskrankheiten (Botulismus, Diphterie). Myelitiden verschiedener Ursachen. Metabolische Störungen. Endokrine Störungen (z. B. Hypothyreose). Pseudoareflexie durch Muskelatrophie nach längerdauernder Denervation.

3

*

Argyll-Robertson-Pupille

3

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Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch müssen die Plexusneuritis bzw. die neuralgische Schulteramyotrophie abgegrenzt werden, die aber in aller Regel mit starken Schmerzen einhergehen.

Therapie Eine kausale Therapie der akuten schmerzlosen Armplexusläsion existiert nicht. Druckeinwirkungen von außen, speziell bei Lagerung, müssen vermieden werden. Physiotherapie sollte bis zur Wiederherstellung der Funktion unter sachgemäßer Anleitung durchgeführt werden, insbesondere um Einsteifungen des Schultergelenkes zu vermeiden.

Armplexusläsion

Synonyme Läsion des Plexus brachialis

Definition Aus den Spinalnerven der Wurzeln C5–Th1 wird der Plexus brachialis gebildet (Truncus superior aus C5–C6, Truncus medius aus C7 und Truncus inferior aus C8–Th1). Aus den 3 Trunci bilden sich wiederum die 3 Faszikel (Fasciculus lateralis aus C5–C7, Fasciculus posterior aus C5–C8 und Fasciculus medialis aus C8–Th1). Die 3 Faszikel bilden schließlich die Armnerven, während die Nerven der Schulterregion noch aus den proximalen Plexusabschnitten abgehen. Der supraklavikuläre Abschnitt des Plexus enthält die Primärstränge. Der engste Abschnitt liegt zwischen Klavikula und 1. Rippe. Danach folgen infraklavikulär die Faszikel, die bei Bewegungen der Schulter und des Armes stärker mechanisch beansprucht werden.

Einleitung

A

Plexusläsionen können den gesamten Armplexus betreffen. Eine Mitbeteiligung proximaler Schultermuskeln spricht für eine wurzelnahe Läsion. Ist nur der obere Armplexus betroffen (C5–C6), so sind vor allem der M. deltoideus, M. supra- und infraspinatus, M. biceps und brachioradialis betroffen. Sensibilitätsstörungen finden sich am Oberarm und lateral am Unterarm bis zum Daumen. Bei der mittleren Armplexusläsion (C7) sind vor allem die Ellenbogen- und Fingerstrecker betroffen. Sensibilitätsstörungen finden sich am Mittelfinger. Die untere Plexusläsion (C8–Th1) führt zu Paresen vor allem der kleinen Handmuskeln, der langen Fingerbeuger und der Handbeuger sowie zu Sensibilitätsstörungen ulnar. Schließlich gibt es noch die infraklavikulär gelegenen Läsionen einzelner Faszikel.

Diagnostik Läsionen des Nervenplexus müssen abgegrenzt werden von ausschließlichen oder begleitenden Wurzelläsionen ( Wurzel, Ausrisse). Zur elektrophysiologischen Plexusdiagnostik gehö3

Armplexusläsion

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Armplexusläsion. Abb. 1: Schematische Darstellung des Plexus brachialis und dessen Aufteilung in Trunci, Faszikel und Nerven

Armplexusläsion

Reizerscheinungen vergesellschaftet (Myokymien, Faszikulationen, Myoklonien). Pathognomonisch im EMG sind periodische Serienentladungen. Schmerzen sind bei beiden Formen typisch.

Therapie Die Therapie richtet sich nach der jeweils zugrunde liegenden Ursache der Plexusläsion, Klumpke-Lähmung, „thoracic outlet“-Syndrom, Schulteramyotrophie, neuralgische, Spritzenlähmung. Die Prognose der akuten Druckschäden des Plexus brachialis, z. B. der intraoperativen Lagerungsschäden, ist in aller Regel gut, sodass die spontane Erholung abgewartet werden kann. Begleitend sollten physiotherapeutische Maßnahmen zum Vermeiden einer Einschränkung der Schulterbeweglichkeit durchgeführt werden. Bei traumatischen Plexusschäden hängt das Vorgehen vom vermuteten Ausmaß der Verletzung ab. Ergeben sich Hinweise auf eine Zerreißung, so sollte primär operiert werden. Bei offenen Verletzungen sollte bei einer ohnehin nötigen Operation der Plexus mitinspiziert werden. Ergeben sich bei stumpfen Traumen keine Hinweise auf eine Zerreißung, so sollte zunächst konservativ behandelt werden. Bei ausbleibender Reinnervation ist eine Revision innerhalb der ersten 6 Monate empfehlenswert. Durch die Verwendung autologer Nerventransplantate besteht mittlerweile keine absolute Kontraindikation mehr gegen ein operatives Vorgehen. Am häufigsten erfolgen Nerventransplantate zwischen C5, C6 und dem N. musculocutaneus [1]. Operationen im Bereich des unteren Armplexus bzw. der unteren Wurzeln sind dabei prognostisch wegen der langen Strecke bis zum Zielmuskel (70–80 cm) extrem ungünstig. Unter günstigen Verhältnissen und bei guter Nahttechnik kann hier nur eine Wiederkehr der muskulären Funktion im Bereich des Unterarmes erreicht werden, nicht aber im Bereich der Hand. Komplette untere Armplexusläsionen werden wegen der schlechten Prognose bezüglich einer Reinnervation nicht operiert. Nach Ablauf von mehr als 2 Jahren ist mit einer funktionellen Verbesserung nicht mehr zu rechnen, sodass ggf. Ersatzoperationen indiziert sind. Bei ausgedehnten Lähmungen der Schulter kommt eine Schulterarthrodese in Betracht. Verschiedenste Sehnenverpflanzun3

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3

ren die sensiblen Nervenleitgeschwindigkeiten, die fraktioniert abgeleiteten SEP sowie das EMG aus den entsprechenden Zielmuskeln und gegebenenfalls zum Ausschluss einer Wurzelläsion aus der paraspinalen Muskulatur. Die Ätiologie einer akuten Plexusschädigung ist in der Regel traumatisch oder entzündlich ( Schulteramyotrophie, neuralgische). Eine akute Plexusläsion kann auch im Rahmen einer Veranlagung zu Druckparesen schmerzlos auftreten ( Armplexopathie, akute schmerzlose). Häufigste Ursache der Plexusschädigung ist das Trauma, oft ein Motorradunfall. Dabei kommt es zu Zerr- oder Traktionsschäden oder Quetschungen; bei 50–75% bestehen begleitende Wurzelschädigungen. Elektrophysiologisch sollte nach etwa 14 Tagen mittels EMG und NLG festgestellt werden, ob ein kompletter Axonuntergang oder eine prognostisch günstigere Neurapraxie vorliegt. Eine Sonderform der traumatischen Plexusläsionen sind die geburtstraumatischen Lähmungen ( KlumpkeLähmung). Iatrogen kann der Armplexus durch Punktionen in die großen Venen oder durch Regionalanästhesie geschädigt werden ( Spritzenlähmung), direkte Schädigungen bei Operationen sind selten (evtl. bei Versorgung einer Klavikulafraktur, bei axillärer Lymphknotenausräumung oder bei transaxillärer Resektion der 1. Rippe). Häufiger akuter Schädigungsmechanismus ist die Druckläsion nach Operationen (besonders bei Auslagerung des Armes über 90°) oder nach ungewöhnlich tiefem Schlaf. Externer Druck kann auch durch das Tragen schwerer Lasten (z. B. Rucksacklähmung) einwirken. Chronische Armplexusläsionen können durch Engpasssyndrome der oberen Thoraxapertur ausgelöst werden ( „thoracic outlet“-Syndrom, Skalenussyndrom, kostoklavikuläres Syndrom). Weitere Ursache ist die Tumorinfiltration (meist Metastasen oder auch maligne Lymphome). Eine Besonderheit ist das Pancoast-Syndrom, vor allem bei Bronchialkarzinomen. Abgegrenzt werden muss ein Tumor von einer radiogenen Plexusschädigung (vorwiegend Bestrahlung bei Mammakarzinom oder M. Hodgkin), die frühestens 6 Monate, meist aber erst 2–3 Jahre nach der Bestrahlung auftritt. Tumoren findet man eher bei wurzelnahen und/oder unteren Plexusläsionen und bei Assoziation mit einem Horner-Syndrom, radiogene Schäden eher bei langsam progredienten Läsionen. Letztere sind oft mit motorischen

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Arnold-Chiari-Malformation

gen in Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenken sind möglich. Bei einer Plexusläsion durch Tumorinfiltration erfolgt die Behandlung des Primärtumors bzw. seiner Metastasen nach onkologischen Gesichtspunkten. Die radiogene Plexusläsion ist in der Regel chronisch progredient und therapierefraktär. Alle Versuche, die Progression medikamentös oder operativ aufzuhalten, blieben nutzlos. Hier kommt nur eine symptomatische Schmerztherapie in Betracht ( Polyneuropathie). 3

Prognose Die Prognose akuter Druckschäden ist günstig. Bei traumatischen Läsionen hängt die Prognose vom Grad der Verletzung ab. Eine Mitbeteiligung der Wurzeln ist prognostisch ungünstiger. Eine radiogene Plexusläsion ist in der Regel bis zur vollständigen Schädigung progredient.

Literatur 1. Penkert G, Carvalho GA, Nikkhah G, Tatagiba M, Matthies C, Samii M (1999) Diagnosis and surgery of brachial plexus injuries. J Reconstr Microsurg 15: 3–8.

Armschmerz Definition Unspezifisches Symptom verschiedenster neurogener und nichtneurogener Läsionen des Halswirbelsäulen-, Schulter- und Armbereiches.

Differenzialdiagnose Armschmerzen können bei zervikalen radikulären Läsionen, bei pseudoradikulären Syndromen, bei Plexusläsionen, bei Schädigungen des muskuloskelettalen Apparates des Schultergürtels und bei Läsionen einzelner Armnerven (z. B. Engpasssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom) auftreten.

Therapie Therapie des Armschmerzes richtet sich nach der Grunderkrankung.

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Arnold-Chiari-Malformation Synonyme ACM

Definition Embryonale Missbildung (5.–6. Embryonalwoche) des kraniozervikalen Überganges mit rhombenzephalen, mesenzephalen, dienzephalen und telenzephalen Missbildungen.

Einleitung Bei der ACM kommt es zu einer Verlagerung von Medulla oblongata und Kleinhirnteilen kaudalwärts in den zervikalen Spinalkanal. * Typ 1 (Verlagerung der Kleinhirntosillen) wird oft erst im Erwachsenenalter symptomatisch, u. a. mit Schwindel, Kopfschmerzen, Schluckstörungen, Tortikollis, downbeat-Nystagmus) * Typ 2 (Verlagerung von Kleinhirnwurm, Medulla oblongata und 4. Ventrikel) und * Typ 3 (zervikookzpitale Meningomyelozele mit Anteilen von Kleinhirn und Medulla in der Zele) dagegen schon kurz nach der Geburt durch einen Hydrozephalus (Abb. 1). Häufige Assoziation mit Dysrhaphien (Syringomyelie). * Typ 4 zerebellare Hypoplasie bei Veränderungen wie Typ 1–3.

Diagnostik MRT des Schädels; eine spinale MRT sollte ergänzend zum Ausschluss einer assoziierten Syringomyelie erfolgen.

Therapie empirisch * Typ 1: Subokzipitale Dekompression bei Hirnstammdysfunktion mit Schluck- und Atemstörungen und/oder Tetra- oder Paraspastik. * Typ 2 und 3: Shuntanlage bei Hydrozephalus, bei Vorliegen von Hirnstammsymptomen gleichzeitig subokzipitale Dekompression. unwirksam/obsolet Medikamentöse Behandlung.

Prognose Bei Typ 1 kommt es durch die Dekompression in etwa 2/3 der Fälle zunächst zu einer Rück-

A

110

Arrhythmie, absolute

Arnold-Chiari-Malformation. Abb. 1: Formen des Arnold-Chiari-Syndroms

bildung der Symptomatik, bei etwa 1/4 der Behandelten muss mit Rezidiven gerechnet werden. Bei Typ 2 und 3 sind die Ergebnisse aufgrund der ausgeprägteren Ektopien sowie der assoziierten Fehlbildungen ungünstiger.

Arrhythmie, absolute Synonyme 3

Arrhythmia absoluta,

Vorhofflimmern

Definition Unregelmäßiger Kammerrhythmus durch unregelmäßige Erregungsüberleitung bei Vorhofflimmern. 3

Diagnostik EKG, bei V. a. intermittierendes Vorhofflimmern Langzeit-EKG. Kardiologische Diagnostik zur Ätiologie (Hyperthyreose, KHK, Mitralinsuffizienz/-stenose, Hypertonie). Zur Abschätzung einer Kardioversionsindikation und möglicher intrakavitärer Thrombenbildung Echokardiographie.

Therapie Vorhofflimmern

gesichert Wenn möglich elektrische oder medikamentöse Kardioversion (unter Heparin-Schutz!) mit darauffolgender Rhythmusstabilisierung. Antikoagulation (INR 2–3) zur: * Primärprophylaxe kardiogener Embolien bei Vorhofflimmern ohne weitere Risikofaktoren bei Patienten zwischen 60 und 75 Jahren. * Primärprävention bei zusätzlichen vaskulären Risikofaktoren auch unter 60 und über 75 Jahren. * Sekundärprävention nach kardiogen embolischen Ereignissen (Reduktion von kardiogen embolischen Hirninfarkten von 12%/ Jahr auf 4%/Jahr). ASS 300 mg tgl. (44% relative Risikoreduktion in der Primärprävention): * Bei jungen Patienten mit Vorhofflimmern ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren (lone atrial fibrillation). * Kontraindikationen gegen Cumarine. Ximelagatran Alternative zur Antikoagulation (Studien laufen).

Prognose Durch Antikoagulation Senkung der kardiogenen Embolierate um ca. 70%.

3

Arteria carotis externa

Arteria basilaris

111

Arteria carotis communis Synonyme

Synonyme

ACC, englisch: common carotid artery (CCA)

Schädelbasisschlagader, englisch: basilar artery (BA)

Definition Paarig angelegte vordere Halsschlagader vor der Karotisbifurkation.

Definition Unpaarig angelegte Arterie mit Verlauf ventral des Hirnstamms, die aus dem Zusammenlauf der beiden Aa. vertebrales entsteht und am „Basilariskopf“ sich in die beiden Aa. cerebri posteriores aufzweigt.

Grundlagen Hauptarterie des hinteren Stromgebietes. Durch die Gefäßabgänge (einschließlich der aus den Aa. vertebrales abgehenden Aa. cerebelli posteriores inferiores (PICA)) werden der gesamte Hirnstamm, das Innenohr, das Kleinhirn, der Okzipitallappen und Teile des Thalamus bzw. des Temporallappens versorgt. Größere Gefäßabgänge sind neben den Aa. cerebri posteriores die Aa. cerebelli anteriores inferiores (AICA) und die Aa. cerebelli superiores (SCA). Daneben Abgänge der kleinen Rr. circumferentes breves et longi und der Rr. paramedianae.

Grundlagen Rechts aus dem Truncus brachiocephalicus, links aus der Aorta hervorgehend. Meist Verlauf lateral der Trachea ohne Gefäßabgänge bis zur Aufzweigung der A. carotis interna und externa aus dem aufgeweiteten Karotisbulbus. Selten Abgang der A. thyreoidea aus der A. carotis communis vor der Bifurkation.

Arteria carotis externa Synonyme ACE, englisch: external carotid artery (ECA)

Definition Aus der A. carotis communis hervorgehende Arterie mit Versorgungsgebiet der oberen Halsweichteile, des Gesichtes, des knöchernen

Arteria basilaris. Abb. 1: Blutversorgung des Kleinhirns (Ansicht von unten)

A

112

Arteria carotis interna (ICA)

Arteria carotis interna (ICA). Abb. 1: Verlauf der großen hirnversorgenden Gefäße im Bereich des Halses und der Schädelbasis

Schädels einschließlich der Paukenhöhle sowie der Kopfhaut und Dura mater.

Grundlagen Im Verlauf multiple Gefäßabgänge (u. a. A. thyreoidea sup., A. lingualis, A. facialis, A. maxillaris, A. temporalis sup.). Hauptkollaterale zur A. carotis interna über die A. ophthalmica, die bei hochgradigen Carotis-interna-Stenosen meist retrograd aus den Externa-Ästen perfundiert wird.

caroticus („Karotissiphon“) ohne größere Abgänge. Erste Gefäßabgänge durch A. ophthalmica (Kollaterale zum Versorgungsgebiet der A. carotis externa) und A. choroidea anterior. Am „Karotis-T“ Aufzweigung in die A. cerebri anterior, A. cerebri media und den Ramus communicans posterior.

Arteria cerebelli inferior anterior (AICA) Arteria carotis interna (ICA)

Synonyme

ACI, englisch: internal carotid artery (ICA)

Englisch: anterior inferior cerebellar artery (AICA)

Definition

Definition

Aus der A. carotis communis am Karotisbulbus hervorgehende paarig angelegte Arterie mit Versorgungsgebiet der Augen, der medialen Stirnhaut und des größten Teils des Großhirns.

Aus der A. basilaris als erster größerer Gefäßabgang hervorgehende, paarig angelegte Arterie.

Grundlagen

Abgang aus der A. basilaris am kaudalen Pol des Pons mit Versorgungsgebiet der vorderen,

Synonyme

Verlauf bis zur Schädelbasis und im Canalis

Grundlagen

Arteria cerebri anterior (ACA)

unteren Kleinhirnrinde, der Kleinhirnkerne, oraler Anteile der Medulla, kaudaler Ponsanteile und des Innenohrs über die A. labyrinthi.

113

Definition Paarig angelegte, aus der A. basilaris vor der Aufteilung in die Aa. cerebri posteriores abgehende Arterie.

Grundlagen

Arteria cerebelli inferior posterior (PICA) Synonyme

Versorgungsgebiet der dorsalen Kleinhirnanteile, z. T. der Kleinhirnkerne, oraler Ponsanteile, der oberen Kleinhirnstiele und der hinteren Vierhügel.

Englisch: inferior posterior cerebellar artery (PICA)

Definition Beidseits aus den Aa. vertebrales bereits im intrakraniellen Anteil vor dem Zusammenschluss in die A. basilaris abgehende Arterie.

Arteria cerebri anterior (ACA) Synonyme Englisch: anterior cerebral artery (ACA)

Definition Grundlagen Versorgungsgebiet der dorsolateralen Medulla oblongata, der kaudalen Kleinhirnhemisphären, des Kleinhirnwurms, der Kleinhirnkerne und des Plexus choroideus des IV. Ventrikels.

Arteria cerebelli superior (SCA) Synonyme Englisch: superior cerebellar artery (SCA)

An der Aufzweigung der A. carotis interna hervorgehende, paarig angelegte vordere Hirnarterie.

Grundlagen Versorgung des basalen und medialen Frontallappens, der medialen Anteile des Parietallappens, des Balkens, des ventralen Anteils des Caput nuclei caudati, der vorderen Capsula interna und des Septum praecommissuralis. Verbindung in Höhe der Lamina terminalis anterior mit der A. cerebri anterior der Gegenseite durch den Ramus communicans bzw. Versor-

Arteria cerebri anterior (ACA). Abb. 1: A. cerebri anterior. 1 A. cerebri media, 2 A. carotis interna, 3 A. cerebri anterior, 4 A. pericallosa, 5 A. frontobasilaris, 6 A. frontopolaris, 7 A. callosomarginalis, 8 A. pericallosa

A

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Arteria cerebri media (MCA)

gung der kontralateralen A. cerebri anterior bei unpaarigem Abgang über den Ramus communicans anterior. Abgänge: Rami striatae mediales, A. recurrens (Heubnersche Arterie), A. orbitalis, A. frontopolaris, A. pericallosa, A. callosomarginalis, A. parietalis interna.

Arteria cerebri media (MCA) Synonyme Englisch: middle cerebral artery (MCA)

Definition Größter Ast der A. carotis interna, am „KarotisT“ als deren unmittelbare Fortsetzung im Sulcus lateralis verlaufend.

Grundlagen Versorgung des lateralen Frontallappens, der lateralen Anteile des Parietallappens, von Teilen des Temporallappens, der Capsula interna, Capsula externa, Capsula extrema, der Corona radiata und der Basalganglien. Abgänge: Rr. lenticulostriatae, A. orbitofrontalis, A. praerolandica, A. rolandica, A. parietalis anterior, A. parietalis posterior, A. temporalis anterior, A. temporalis media, A. angularis.

Arteria cerebri posterior Synonyme A. cerebri posterior, Englisch: posterior cerebral artery (PCA)

Definition Die beiden Aa. cerebri posteriores gehen bogenförmig aus der unpaaren A. basilaris ab und versorgen u. a. okzipitale und temporale Hirnabschnitte.

Grundlagen * *

*

*

*

Die Gefäßstrecke der A. cerebri posterior kann in 3 Abschnitte eingeteilt werden Pars praecommunicalis: Abschnitt vor dem Abgang der A. communicans posterior. Vorsorgt zum Teil Mittel- und Zwischenhirn (Aa. centrales posteromediales). Pars postcommunicalis: Abschnitt nach Abgang der A. communicans posterior. Versorgt u. a. Thalamus und Mittelhirn (Aa. centrales posterolaterales). Pars terminalis: Versorgt den Okzipital- und Teile des Temporallappens. Die A. communicans posterior verbindet die A. cerebri posterior mit der distalen A. carotis interna.

Arteria cerebri media (MCA). Abb. 1: A. cerebri media. 1 A. centralis, 2 A. parietalis anterior, 3 A. parietalis posterior, 4 A. temporooccipitalis, 5. A. temporalis posterior, 6 A. temporalis media, 7 A. temporalis anterior, 8 Aa. insulares, 9 Karotissiphon, 10 A. orbitofrontalis, 11 A. praefrontalis, 12 A. praecentralis

Arteria choroidea anterior

Vigilanzminderung mit Hypersomnie, dementielles Syndrom (Thalamus-Demenz). – Hintere Thalamusabschnitte: Dysästhesien, Schmerzsyndrome (thalamischer Schmerz), Hemiataxie. – Thalamussyndrome treten häufig auch in Kombination mit komplexen Okulomotorikstörungen in Folge der Mitbeteiligung kranialer Hirnstammstrukturen auf.

In Sonderfällen erhält die A. cerebri posterior ihre Durchblutung aus dem distalen, intrakraniellen Anteil der A. carotis interna durch einen kräftigen Ramus communicans posterior; dies kann bei Gefäßverschlüssen und dadurch bedingter Ausbildung von Kollateralen bedeutsam werden.

Durch Verschlussprozesse der A. cerebri posterior (Makroangiopathie) kann es zu Ischämien im Versorgungsgebiet dieser Arterie mit charakteristischen klinischen Ausfällen (Syndromen) kommen.

Einleitung Ätiologie: Verschlüsse der A. cerebri posterior können entstehen durch * Arterioarterielle Embolien aus arteriosklerotischen Veränderungen des vertebrobasilären Stromgebiets. * Kardiale Embolien mit Embolisation über das vertebrobasiläre Gefäßsystem. * Lokale arterioklerotische Veränderungen. Klinik: Je nach betroffenem Abschnitt der A. cerebri posterior kommt es zu charakteristischen klinischen Ausfallserscheinungen * Ischämie der Sehrinde der betoffenen Seite (Area striata, A. calcarina): Homonyme Hemianopsie zur Gegenseite, die häufig aufgrund der vaskulären Mitversorgung über die Gegenseite inkomplett ist. * Ischämie in den sekundären optischen Rindenfeldern (visuelle Assoziationszentren, A. parietalis und A. parietotemporalis): Komplexere neuropsychologische Defizite wie Halluzinationen, Photopsien oder bei bilateralem Ausfall visuelle Agnosien (Seelenblindheit). * Ischämie des mediobasalen Temporallappens: Mnestische Störungen. * Thalamische Ischämien: – Vordere und mediale Thalamusabschnitte: Brachiofazial betonte Hemiparese, Desorientiertheit, Antriebsstörung, thalamische Aphasie. – Bilaterale mediale Thalamusabschnitte:

*

Klinik: Charakteristisches Syndrom. Bildgebung: * Computertomographie. * Kernspintomographie (sensitiver für die Darstellung von Ischämien im hinteren Stromgebiet).

*

Therapie *

Abhängig von der zugrundeliegenden Ätiologie des Hirninfarktes. Zu Akut- und langfristiger Therapie: Hirninfarkt. Aufgrund der häufig sehr prominenten neuropsychologischen Defizite ist eine von Beginn an intensive neuropsychologische Betreuung essentiell.

* *

Nachsorge Hirninfarkt

Prognose Unter anderem abhängig von der Lokalisation des Hirninfarktes: * Bilaterale Thalamusischämien zeigen trotz des meist nur kleinen strukturellen Defizits aufgrund der Vigilanzminderung häufig schwere, therapieresistente Defektsyndrome. * Thalamische Schmerzsyndrome sind häufig hartnäckig und therapeutisch schwer beherrschbar.

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

Definition

Diagnostik

3

Arteria cerebri posterior, Makroangiopathie

3

*

115

Hirninfarkt

Arteria choroidea anterior Synonyme Englisch: anterior choroidal artery (ACHA)

A

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Arteria choroidea posterior

Definition Letzter vor dem „Karotis-T“ aus der A. carotis abgehender Ast (gelegentlich auch aus der A. cerebri media) mit Verlauf über den Tractus opticus und die Fissura choroidea zum Plexus choroideus. Rein subkortikale Versorgungsareale.

Grundlagen Versorgung von Anteilen des Plexus choroideus, des Tractus opticus, des Uncus, des Hippocampus, des Corpus amygdaloideum, des medialen Globus pallidus, des Nucleus caudatus, des Thalamus, der hinteren Capsula interna und der Sehstrahlung (teilweise auch Anteile des Mes- und Dienzephalons). Kollateralen zu den Rr. choroidei posteriores.

minalis anterior als Teil des Circulus arteriosus cerebri (Willisi).

Grundlagen Bei Verschlüssen oder hochgradigen Stenosen der A. carotis interna oder communis wichtigster Kollateralisationsweg zur Versorgung der betroffenen Hemisphäre über die kontralaterale A. carotis. In seltenen Fällen bei fehlender Anlage eines Anteriorabganges Versorgung des distalen Abschnittes über die A. communicans anterior. Prädilektionsstelle für die Ausbildung von Aneurysmen.

Arteria communicans posterior Synonyme

Arteria choroidea posterior Synonyme Ramus choroideus posterior, englisch: posterior choroidal artery (PCHA)

Definition Ast der A. cerebri posterior, abgehend auf Höhe des Mittelhirns. Mediale Äste: Verlauf durch die Cisternae ambientes um das Pulvinar herum bis zu den Nuclei anteriores des Thalamus. Laterale Äste: Verlauf zum Plexus choroideus an den Unterhörnern der Seitenventrikel.

Grundlagen Versorgung von Thalamusanteilen, Plexus choroideus, Corpora geniculata, vordere Vierhügel, obere Kleinhirnstiele und Pulvinar. Anastomosenbildung mit der A. choroidea anterior.

Englisch: posterior communicating artery

Definition Paarig, jedoch sehr variabel angelegte Verbindung zwischen A. carotis interna und A. cerebri posterior als Teil des Circulus arteriosus cerebri (Willisi).

Grundlagen Abgang aus der A. carotis interna kurz vor oder im Bereich des „Karotis-T“ mit Insertion in die A. cerebri posterior im proximalen Anteil. Im Verlauf Versorgung der Corpora mamillaria, des vorderen Thalamus, des Subthalamus, des Tuber cinereum und des hinteren Schenkels der Capsula interna über feine Äste.

Arteria occipitalis Arteria communicans anterior

Definition Ast der A. carotis externa.

Synonyme Ramus communicans anterior, englisch: anterior communicating artery

Definition Unpaarige Verbindung zwischen den beiden Aa. cerebri anteriores auf Höhe der Lamina ter-

Grundlagen Abgang unter dem hinteren Bauch des M. digastricus, zum Hinterhaupt ziehend. Versorgung der Nacken- und Kopfmuskulatur, der Hinterfläche der Ohrmuschel, der okzipitalen Kopfhaut, Diploe und Dura mater.

Arteria vertebralis

Arteria ophthalmica Synonyme Englisch: ophthalmic artery

Definition Paarig angelegter erster Ast der A. carotis interna mit Abgang im distalen subarachnoidalen Bereich des knöchernen Canalis caroticus.

Grundlagen Einzelne Äste bilden Anastomosen zwischen den Versorgungsgebieten der A. carotis interna und externa. Versorgung der Augen (A. centralis retinae), der medialen Stirnhaut, des Tränenapparates, der Orbitawände, der Stirnhöhle, der Siebbeinzellen, der Dura mater, des Oberlides und von Nasenanteilen. Physiologischerweise orthograd durchflossen. Bei höhergradigen Stenosen oder Verschlüssen der A. carotis interna retrograder Fluss.

Arteria radicularis Synonyme Wurzelarterie

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cus, links aus dem Aortenbogen entspringende, über die Pleurakuppel unter der Klavicula verlaufende Arterie.

Grundlagen Gefäßabgänge von proximal nach distal: A. vertebralis, Truncus thyreocervicalis, Truncus costocervicalis, A. transversa collis. Mündung in die A. axillaris. Versorgung des sog. posterioren Stromgebietes über die Aa. vertebrales, des oberen Rückenmarkes, der Halsweichteile und der oberen Extremitäten.

Arteria thalamogeniculata Definition Aus der A. cerebri posterior entspringende Arterie.

Grundlagen Versorgung der Corpora geniculatae mediales et laterales und des lateralen Thalamus. Bei Verschluss der A. thalamogeniculata meist Bild eines lakunären Syndromes, z. B. im Sinne eines „pure sensory stroke“ oder einer ataktischen Hemiparese (evtl. choreatischathetotisch).

Definition Das Rückenmark versorgende Arterien, aus den Aa. spinales der Aorta bzw. aus dem Truncus thyreo- bzw. costocervicalis hervorgehend.

Arteria thalamotuberalis

Grundlagen

Definition

In der Embryonalzeit segmental angeordnet, im Erwachsenenalter nur noch ca. jede 5. Spinalwurzel durch das Foramen intervertebrale begleitende Arterie, die nach Aufzweigung in die ventrale bzw. dorsale Wurzelarterie in die A. spinalis anterior und in die Aa. spinales posterolaterales münden. Im Lumbalbereich wird das Spinalmark durch die größere A. radicularis magna (meist die 1. oder 2. Lumbalwurzel begleitend) versorgt.

Aus dem Ramus communicans posterior hervorgehende Arterie.

Grundlagen Versorgung des anterioren Thalamusanteils. Bei Verschluss des Gefäßes lakunäre Syndrome (z. B. sensomotorische Hemiparese) oder neuropsychologische Defizite bis hin zur Abulie.

3

3

Arteria vertebralis Arteria subclavia

Definition Paarig aus den Aa. subclaviae entspringende Arterien. Praevertebraler Verlauf entlang der Halsweichteile (V1-Abschnitt), intervertebraler 3

Definition Große, rechts aus dem Truncus brachiocephali-

A

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Arteria-radicularis-magna-Syndrom

Verlauf durch die Foramina transversaria meist ab 6. Halswirbelkörper (V2-Abschnitt) bis zur Atlasschlinge (V3-Abschnitt) und nach Durchtritt durch das Foramen magnum intrakranieller Verlauf vor dem Hirnstamm (V4-Abschnitt) bis zur Mündung in die Arteria basilaris durch Zusammenfluss der beiden Aa. vertebrales. 3

Grundlagen Gefäßabgänge: Rr. musculares, Rr. meningei, Aa. spinales anteriores und A. cerebelli posterior inferior. Versorgung der Halsmuskeln (partiell), des oberen Rückenmarks, der Dura mater (Boden der hinteren Schädelgrube), der Medulla oblongata und des basalen Kleinhirns. Häufig einseitig hypoplastische Anlage, teils ohne Anschluss an die A. basilaris und direktem Übergang in die A. cerebelli posterior inferior. Bei Verschlüssen häufig Infarkt der A. cerebelli posterior inferior mit posterolateralem Medulla-oblongata-Syndrom ( Wallenberg-Syndrom) und basalem Kleinhirninfarkt. Bei kontralateral hypoplastischer A. vertebralis auch Infarzierungen in den A. basilaris versorgten Gebieten.

Arteria-radicularis-magnaSyndrom Synonyme Spinale Ischämie

Definition Durch Verschluss der Arteria radicularis magna (größter der vorderen Radikulararterienäste, meist zwischen Th9 und Th12) hervorgerufene tief thorakale oder hoch lumbale (häufig komplette) Querschnittlähmung.

Grundlagen Ätiologisch am bedeutsamsten sind Erkrankungen der Aorta (Aneurysma, Dissektion, schwere Arteriosklerose) und operative Eingriffe an der Aorta. Die Rückbildungstendenz ist schlecht.

3

3

3

Arteria-spinalis-anterior-Syndrom Synonyme Spinale Ischämie

Grundlagen

3

Ein Verschluss der vorderen Rückenmarksarterie (kranial gebildet aus zwei Ästen der Aa. vertebrales, Zuflüsse aus dem Truncus thyreocervicalis, über die A. cervicalis ascendens,

Arteria-spinalis-anterior-Syndrom. Abb. 1: Arterielle Versorgung des Rückenmarks

Arteriitis temporalis (cranialis)

meist in Höhe C 6/7 und aus der A. radicularis magna führt zum Arteria-spinalis-anteriorSyndrom mit spastischer Para- oder Tetraparese, dissoziierter Sensibilitätsstörung kaudal der Läsion und Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung. 3

Arteria-spinalis-posteriorSyndrom Synonyme

Anteils des Caput nuclei caudati und des vorderen Drittels des kaudalen Schenkels der Capsula interna. Bei meist embolischem Verschluss der Aa. lenticulostriatae resultiert ein striatokapsulärer Endstrominfarkt mit meist hochgradiger brachiofazialbetonter Hemiparese. Der Verschluss einzelner Äste ist dagegen meist mikroangiopathischer Genese und führt zu typischen lakunären Infarkten.

Spinale Ischämie

Arterie

Grundlagen

Arteria

3

Der Verschluss der Aa. spinales posteriores (paarige hintere Rückenmarksarterien, die aus den Aa. cerebelli posteriores inferiores entspringen und Zuflüsse aus den Radikulararterien erhalten) führt zur Hinterstrangstörung und Paraparese.

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Synonyme Schlagader, englisch: artery

Definition Blutgefäß im Hochdrucksystem mit Blutströmungsrichtung vom Herzen zum Gewebe. Im Vergleich zur Vene stabilere Wandstruktur.

Arteria-sulcocommissuralisSyndrom Arteriitis temporalis (cranialis) Synonyme Synonyme

Spinale Ischämie

3

Durch Verschluss einer aus der A. spinalis anterior entspringenden Sulcocomissuralarterien resultierendes vaskuläres Brown-Sequard Syndrom.

Riesenzellarteriitis mit Befall großer Arterien

Definition Die Arteriitis temporalis (AT) ist eine Form der Riesenzellarteriitis, welche vorrangig die A. carotis externa und ihre Äste betrifft, bei älteren 3

Grundlagen 3

Arteriae lenticulostriatae Synonyme Rr. lenticulostriatae, Rr. striae mediales et laterales, englisch: lenticulostriate arteries

Definition Im proximalen Bereich der A. cerebri media abgehende Äste mit rein subkortikalen Versorgungsarealen.

Grundlagen Versorgung des Putamens, des Genu capsulae internae, des Corpus nuclei caudati, des oberen

Arteriitis temporalis (cranialis). Abb. 1: Lokalbefund bei Arteriitis temporalis

A

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Arteriitis temporalis (cranialis)

Personen (über 50 Jahre) auftritt und typischerweise mit unspezifischen Allgemeinsymptomen einhergeht.

– Erhöhung von Endothelspiegeln – Assoziation mit den Gewebeantigen HLA-DR 4

Diagnostik

Therapie

Wichtigster diagnostischer Schritt zur Sicherung der Diagnose einer AT ist die Biopsie der A. temporalis. Aufgrund des diskontinuierlichen Befalls muss das Biopsat mindestens 2,5 cm lang sein! Bei 80–90% der Patienten mit histologisch gesicherter AT lassen sich in der farbkodierten Duplexsonographie Stenosen und Verschlüsse der Externaäste sowie ein positives Halo-Zeichen (sonographische Signalauslöschung perivaskulär) nachweisen. Diagnostische Kriterien der Arteriitis temporalis: * Alter >50 Jahre * Dauerkopfschmerzen (mit Claudicatio masticatoria) * BSG ≥ 50 mm/h * Konstitutionelle Symptome (Inappetenz, Gewichtsabnahme, Fieber, Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl) * Sehstörungen * Polymyalgia rheumatica (PMR) – Morgensteifigkeit der Gelenke – Symmetrische Arthralgien und Myalgien des Brust- oder Beckengürtels * Promptes Ansprechen auf Kortikosteroide

Die Indikation zur Therapie und die Dosisanpassung im weiteren Verlauf richtet sich nach klinischem Bild, dem sonographischen Befund und v. a. dem histologischen Nachweis einer Arteriitis. Zur Therapie- und Verlaufskontrolle eignet sich die Bestimmung von BSG und CRP.

3

Typische Laborbefunde: * BSG-Erhöhung * Erhöhung von Akute-Phase-Proteinen – CRP – α-1-Antitrypsin – α-2-Globulin – Haptoglobin – Orosomukoid * Erhöhung von Blutgerinnungsparametern – Fibrinogen – Faktor VIII * Nachgewiesene Antikörper – Antinukleäre Antikörper – Antimitochondriale Antikörper – Antithyroidantikörper * Weitere Befunde – Hypochrome Anämie – Herabgesetzter Eisen-Kupfer-Quotient – Erniedrigte Komplementfaktoren (C3/C4) – Erhöhung des Angiotensin-convertingEnzyms (ACE) – Veränderte T4/T8-Ratio – Erhöhte Gewebezytokinspiegel (PCR)

gesichert Therapie der ersten Wahl sind Kortikosteroide. Initial: * bei klinisch, sonographisch oder histologisch sicherer AT: 60–80 mg täglich * bei klinisch vorherrschender PMR ohne histologischem Nachweis einer AT: 20 mg täglich Reduktion: * nach 5–7 Tagen um 10 mg pro Woche, bis auf 20 mg täglich * dann nicht mehr als 2 mg pro Monat Zieldosis: * 10 mg täglich * bei der PMR innerhalb von Wochen, bei der AT in der Regel nach einem halben Jahr anzustreben empirisch Eine Kombination mit Immunsuppressiva hilft nur begrenzt bei der Einsparung von Kortikosteroiden. In Einzelfällen wurde ein Effekt auf die Steroiddosis durch Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin A und Cyclophosphamid beobachtet werden. unwirksam/obsolet Nichtsteroidale Antiphlogistika sind bei der AT unwirksam. Sie können bei der PMR gegeben werden. Die gleichzeitige Gabe von Rifampicin ist kontraindiziert, da die AT dann nicht mehr auf Kortikosteroide anspricht!

Nachsorge In der Regel sollte die Behandlungsdauer zwischen 1 und 5 Jahren liegen, wobei eine höhere Rezidivrate bei unter 20 Monaten beobachtet wird [1]. Eine Beendigung der Kortikosteroidtherapie sollte erst bei klinischer Symptomfrei-

Arteriitis, isolierte des zentralen Nervensystems (IAN)

heit und normaler BSG und CRP für mindestens 12 Wochen erfolgen. In den ersten 3 Monaten sollte eine wöchentliche Kontrolle des klinischen Bildes und der Laborwerte erfolgen, da dort das Risiko eines Rezidivs am höchsten ist. Dabei korreliert im Langzeitverlauf der CRPWert (besser als die BSG) mit der Prognose der Erkrankung und dient als Hinweis auf mögliche Rezidive.

Prognose Die Rezidivrate liegt bei 40–90% und ist während der Reduktionsphase im 1. Behandlungsjahr am höchsten, wobei eine initiale BSG von über 90 mm in der 1. Stunde ein hohes Risiko bedeutet. Komplikationen können alle Gefäße anderer Organsysteme betreffen (Aortendissektion, Myokard- und Mediastinalinfarkt, etc.). Patienten mit vorbestehender Arteriosklerose, höherem Lebensalter und einem nach 6 Monaten weiterhin hohen Bedarf an Kortikosteroiden sind besonders gefährdet.

Literatur 1. Berlit P (1992) Clinical and laboratory findings with giant cell arteriitis. J Neurol Sci III, 1–12

Arteriitis, isolierte des zentralen Nervensystems (IAN) Synonyme Isolierte Angiitis des zentralen Nervensystems (IAN)

Definition Die IAN ist eine sehr seltene idiopathische, chronisch rezidivierende Angiitis kleiner und mittlerer zerebraler und/oder spinaler Gefäße.

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die CT vollkommen unauffällig sein kann, finden sich in der MRT subkortikal und kortikal häufig vaskuläre Läsionen. Die zerebrale Angiographie weist in über 90% charakteristischerweise multilokuläre Kalibersprünge und Abbrüche kleiner und mittlerer Gefäße nach, wobei die extrakraniellen Gefäße in der Regel normal sind. Unbedingt muss der Ausschluss einer systemischen Angiitis/Kollagenose gemäß folgender Laboruntersuchungen erfolgen: 1. Systemische Entzündung * BSG, CRP * Immunelektrophorese * Komplement C3, C4 * Differenzialblutbild * Zirkulierende Immunkomplexe 2. Kollagenkrankheiten * Auotantikörper (ANA, ggf. ds-DNA, SSA, SSB, u. a.) * Rheumafaktoren 3. Infektionen * Borrelienantikörper * Luesserologie * Kryoglobuline * Paraproteine * Liquor: Zellzahl, Gesamtprotein, IgG, IgA, IgM, oligoklonale Banden 4. Viszerale Beteiligung * Transaminasen * Kreatininclearance * Urin: Protein, Zylinder, Erythrozyten, Eosinophilie 5. Assoziierte Koagulationsstörungen * PT, PTT * Antiphospholipidantikörper (Antikardiolipin, Lupus-Antikoagulanz) 6. Sonstige * Zytoplasmatische und perinukleäre antineutrophile Antikörper (c-ANCA und pANCA)

Einleitung Sie geht mit mononukleären entzündlichen Infiltraten mit Gefäßnekrosen und –stenosen, gelegentlich mit Granulomen einher. Klinisch tritt die variable Trias aus Enzephalopathie mit kognitiven Einbußen und Wesensänderung, Dauerkopfschmerzen und multifokalen Symptomen durch rezidivierende Ischämien auf.

Diagnostik Entscheidend ist der neuroradiologische und histologische Nachweis der Angiits. Während

Schließlich muss eine medikamenten- oder infektassoziierte Vaskulitis sowie ein paraneoplastisches Geschehen ausgeschlossen werden. Eine offene Biopsie von leptomenigealem und parenchymatösem Gewebe sollte zur Diagnosesicherung bei Patienten mit mindestens 4 Monate andauernder typischer Symptomatik oder bei besonders schweren Verläufen erfolgen.

Therapie Eine immunsuppressive Therapie ohne histolo-

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Arteriitis, septische

gischem Nachweis der Vaskulitis ist ein Kunstfehler! gesichert Die IAN wird in der Regel nach dem FauciSchema behandelt. * Initial: Cyclophosphamid 2 mg/kg KG täglich p. o. (Leukozyten nicht unter 1500) + Prednison 60 mg täglich * Reduktion von Cyclophosphamid nach 1 Jahr um 25 mg alle 2–3 Monate; von Prednison nach 2–4 Wochen (nach BSG) * Bei fulminantem Verlauf: Cyclophosphamid 4 mg/kg KG täglich i. v. + Prednison 30 mg/ kg KG Bolus für 3 Tage, dann 15 mg/kg KG Bolus für 3 Tage 3

unwirksam/obsolet Eine immunsuppressive Therapie, insbesondere durch Cyclophosphamid, darf nicht ohne den Ausschluss einer erregerbedingten Erkrankung begonnen werden.

Therapie Eine antibiotische Therapie richtet sich zum einen nach dem Erregernachweis in der Blutkultur und zum anderen nach dem klinisch führenden Symptom der septischen Arteriitis.

Arteriitis, zerebrale bei Lues Definition Eine spezifische zerebrale Arteriitis kann im 3. Stadium der Neurolues (Lues cerebrospinalis) auftreten und geht mit einer Infektion der Vasa vasorum und obliterierender Gefäßwandentzündung einher.

Einleitung

Definition

Klinisch zeigen sich meist Hirninfarkte in den Versorgungsgebieten der betroffenen Hirnarterien. Vor allem bei ätiologisch unklaren zerebralen Ischämien oder bei betroffenen jungen Menschen muss eine Neurolues ausgeschlossen werden. Cave: Eine koinzidente HIV-Infektion mit bestehendem Immundefekt hat wesentlich kürzere Latenzzeiten bis zur Manifestation einer Neurolues, als dies bei der Normalbevölkerung der Fall ist. So kann eine Lues cerebrospinalis bereits wenige Monate nach der Luesprimärinfektion auftreten.

Befall der Wand intrakranieller Arterien durch Bakterien oder Pilze.

Diagnostik

Arteriitis, septische Synonyme Gefäßwandentzündung durch Erreger

Einleitung Durch die entzündliche Reaktion kann es zur Gefäßwandnekrose, Wandruptur und Massenblutung kommen. Dabei kann sich ein infektionsbedingtes (sog. mykotisches) Aneurysma bilden, das an den basalen und intrazerebralen Arterien lokalisiert sein kann. Ursächlich sind septische Thrombembolien bei Endokarditis der Mitral- oder Aortenklappe, selten eine basale Meningitis per continuitatem, infizierte intraarterielle Katheter oder eine vorangegangene Angioplastie.

Diagnostik Ein Erregernachweis kann durch mehrfache Entnahme von peripher venösem Blut in Blutkulturen erfolgen. Eine transösophageale Echokardiographie sichert die Diagnose von Klappenvegatationen.

Beim Verdacht auf eine Lues cerebrospinalis ist der wichtigste diagnostische Marker die spezifische Luesserologie in Serum und Liquor. Neben relativ unspezifischen Parametern (TPHA, VDRL) gibt es auch hochspezifische, eine Lues beweisende Bestätigungsreaktionen (FTA-Abs-Test, 19S-IgM-Abs-Test). Allgemein entzündliche Veränderungen im Liquor sind in den späteren Stadien weniger ausgeprägt als in Stadium I-II, können jedoch noch vorhanden sein. Dabei sind intrathekale IgG- und IgM-Bildung ohne IgA typisch. Neuroradiologisch können sich multiple ischämische Läsionen und Gefäßverschlüsse (CT, MRT, MRA oder konventionelle Angiographie) finden. Cave: Grundsätzlich sollte eine koinzidente HIV-Infektion ausgeschlossen werden, da ein positiver Befund entsprechende therapeutische Konsequenzen hat. Zusätzlich ist zu bedenken, dass bei einem bereits manifesten Immundefekt

Arteriopathie, dilatative

falsch negative oder niedrig positive Befunde in der Luesserologie zu erwarten sind.

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5 Jahren auftreten kann. Oder es handelt sich um eine Neuinfektion mit dem Erreger.

Therapie gesichert Eine sichere Behandlung erfolgt mit Penicillin G i. v. (2–3mal 10 Mega-IE oder 4mal 5 MegaIE/Tag über 14–21 Tage). Bei Penicillinallergie können alternativ Doxycyclin (2mal 0,1 g/Tag i. v. für 4 Wochen), Erythromycin (4mal 500 mg/Tag p. o. für 4 Wochen) oder Ceftriaxon (2 g/Tag i. v. für 2–3 Wochen) eingesetzt werden, letzteres v. a. bei Schwangeren. Cave: Nach der 1. Gabe von Penicillin kann es durch den Zerfall der Treponemen zur massiven Endotoxinfreisetzung (Jarisch-HerxheimerReaktion) kommen, die Fieber, Schüttelfrost und epileptische Anfälle hervorrufen kann und nicht mit einer Penicillinunverträglichkeitsreaktion verwechselt werden darf. Dann ist die Gabe von Prednison (40–60 mg i. v.) sinnvoll, sollte allerdings nicht prophylaktisch erfolgen. Bei HIV-Patienten mit positiver Luesanamnese, einer möglicherweise mangelhaften Lueserstbehandlung und (schwach) nachweisbaren Luesantikörpern in Serum und Liquor sowie (geringen) entzündlichen Liquorentzündungen (Pleozytose, Eiweißerhöhung) sollte eine probatorische Penicillinbehandlung unter genauer klinischer und Liquorkontrolle durchgeführt werden, um eine aktive Neurolues nicht zu übersehen.

Arteriopathie, dilatative Synonyme Arterienerweiterung

Definition Nicht entzündliche Erweiterung arterieller Gefäße, zum Teil mit Knick- (Kinking) und Schlingenbildung (Coiling).

Einleitung *

*

*

Nachsorge Nach Beendigung der ersten Penicillintherapie sollte nach einem halben Jahr eine Lumbalpunktion durchgeführt und eine zweite Behandlung nach gleichem Schema durchgeführt werden. Weitere Liquorkontrollen und ggf. auch weitere Penicillinzyklen können bei fraglichem Therapieerfolg (klinischer Verlauf und Liquorbefund) notwendig werden. Bei erfolgreich therapierten Patienten kann als „Narbe“ eine geringe Eiweißerhöhung und oligoklonales IgG im Liquor ohne weitere Therapiekonsequenz verbleiben.

Prognose Bei erfolgreicher Therapie ist mit einer Besserung der Infarksymptome zu rechnen. Allerdings muss bei neuauftretender Symptomatik ein Rezidiv bedacht werden, das nach bis zu

Ätiologie: Häufig spontan, aber auch arteriosklerotisch bedingt durch langjährige arterielle Hypertonie oder bei Dysplasie-Syndromen (z. B. Marfan). Vorkommen: Das Hirngefäßsystem betreffend häufig im extrakraniellen Verlauf von A. carotis interna und A. basilaris (Megadolichobasilaris), kann aber jedes Hirngefäß betreffen. Symptomatik: Meist Zufallsbefund, Gefäßerweiterungen im Stromgebiet der A. basilaris können durch Turbulenzen bzw. Verlangsamungen des Blutflusses zur Ausbildung von Gerinnseln führen, die in der Folge symptomatisch werden können. Erweiterungen im Stromgebiet der A. carotis sind fast immer asymptomatisch und nicht mit einem erhöhten Infarktrisiko verbunden.

Diagnostik * * *

Duplexsonographie. Zerebrale Bildgebung mittels CT-/MR-Angiographie. Konventionelle Angiographie (DSA).

Therapie * * *

Keine kausale Therapie bekannt. Konsequente Blutdruckeinstellung. Bei symptomatischer Megadolichobasilaris sollte eine Sekundärprophylaxe mittels Antikoagulation bzw. Thrombozytenaggregationshemmern diskutiert werden.

A

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Arteriosklerose

Bewertung Relativ selten, meist asymptomatisch.

Arteriosklerose Synonyme Arterienverkalkung (umgangsprachlich)

Definition Chronisch fortschreitende degenerative Veränderungen der Gefäßwand mit konsekutiver Wandverhärtung, Deformierung und Einengung des Gefäßlumens.

Einleitung Arteriosklerotische Veränderungen können in fast allen Arterien auftreten. Von zerebrovaskulärer Seite unterscheidet man * Arteriosklerose der großen hirnversorgenden Gefäße ( Makroangiopathie) * Arteriosklerose der kleinen, penetrierenden Hirngefäße ( Mikroangiopathie) 3

3

Die Genese der Arteriosklerose ist multifaktoriell und nach wie vor nicht eindeutig geklärt. Man nimmt an, dass es durch das Zusammenspiel unterschiedlicher vaskulärer Risikofaktoren zu einer funktionellen und strukturellen Schädigung der Arterien kommt mit Ablagerung von Lipiden in der Gefäßwand. Zu den Risikofaktoren zählen: * Arterielle Hypertonie * Diabetes mellitus * Nikotinabusus * Hyperlipidämie (oxidiertes LDL-Cholesterin) * Hyperhomocysteinämie * höheres Lebensalter. Arteriosklerose wird symptomatisch durch hämodynamischen Blutflussabfall an Stenosen (selten), Gefäßverschluss oder Embolien ausgehend von der arteriosklerotischen Plaque (häufig). Prädilektionsstellen zerebrovaskulärer Gefäßveränderungen sind vor allem Gefäßabgänge, wo es zu Turbulenzen im Blutfluss kommen kann (Häufigkeiten in %): * Karotisbifurkation (35%) * A. vertebralis (20%) * A. subclavia (12%) * A. basilaris (8%)

Arteriosklerose. Abb. 1: Prädilektionsstellen der Arteriosklerose im Bereich der extra- und intrakraniellen Arterien

*

Karotissiphon (6%).

Auslöser für Gefäßverschluss und Mikroembolien sind nach derzeitigem Konzept die Plaqueruptur (Einreißen der lumenwärts gerichteten fibrösen Kappe) mit Thrombozytenaktivierung und Thrombusbildung. Solche sog. „instabilen Plaques“ weisen entzündliche Veränderungen auf, mit T-Lymphozyten, aktivierten Makrophagen, Expression von Metalloproteinasen und Tissue-factor. Als Ursache der inflammatorischen Veränderungen in Plaques werden eine Immunantwort gegen Lipoproteine und auch infektiöse Erreger, wie Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori und Cytomegalievirus diskutiert.

Diagnostik *

Anamnese mit Evaluierung des Risikofaktorprofils.

Arteriosklerose *

*

Extra- und intrakranielle Duplexsonographie zur Darstellung der Gefäßmorphologie und Flussverhältnisse. In indizierten Fällen zerebrale Bildgebung mit indirekter Darstellung der arteriosklerotischen Gefäßveränderungen durch * CT-Angiographie * MR-Angiographie * Konventionelle zerebrale Angiographie (DSA).

Therapie Eine zentrale Bedeutung kommt der Identifikation und Behandlung der vaskulären Risikofaktoren zu. Von therapeutischer Seite aus ist auch eine Differenzierung in symptomatische und asymptomatische arterioklerotische Gefäßveränderungen sinnvoll. Das Risiko, dass eine arteriosklerotische Gefäßveränderung symptomatisch wird, ist unter anderem abhängig vom Grad der Stenose. gesichert 1. Sowohl für die symptomatische als auch asymptomatische Arteriosklerose bedeutsam sind eine strenge Einstellung von * Blutdruck (Systole <140 mmHg, Diastole <90 mmHg) * Blutzucker (Nüchtern-Blutzucker <110 mg/dl, HbA1c <6,0%) * Blutfetten (Arterioskleroserisiko umgekehrt proportional zum LDL-Cholesterinspiegel) durch diätetische und medikamentöse Maßnahmen (z. B. HMG-CoAReduktasehemmer). 2. Gefäßchirurgische Verfahren Unter Berücksichtigung der Datenlage aus den Studien NASCET, ECST können momentan folgende Empfehlungen gegeben werden: * Symptomatische Arteriosklerose Eine A. carotis interna-Stenose ≥70%, die ischämische zerebrale oder okuläre Symptome innerhalb der letzten 6 Monate verursacht hat, ist eine gesicherte Indikation für eine Thrombendarterektomie. Die NNT (number needed to treat) um einen ipsilateralen Schlaganfall zu verhindern ist 17. Die Komorbidität sollte eine Lebenserwartung von etwa 5 Jahren zulassen. Zur dilatativen Angioplastie extra- und intrakranieller Gefäße mittels

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Ballon und ggf. Stent-Anlage gibt es bislang keine ausreichende Datenlage, sodass diese momentan nur im Rahmen kontrollierter Studien durchgeführt werden sollten. * Asymptomatische Arteriosklerose Die einzig vorliegende Studie, die für eine Thrombendarterektomie bei asymptomatischen Stenosen >60% spricht, ist die amerikanische ACAS Studie. Die NNT ist jedoch hoch mit 100, zudem wird die Studie kritisiert wegen der aus den 2-Jahresbeobachtungen extrapolierten, und nicht tatsächlich erhobenen 5Jahresprognose. Überwiegend wird deshalb derzeit bei asymptomatischen Stenosen die Operation nicht empfohlen. Kann-Indikationen sind filiforme Karotisstenosen >90% und progrediente Karotisstenosen. 3. Thrombozytenaggregationshemmer * Symptomatische Arteriosklerose Bei neurologischen Symptomen durch eine Arteriosklerose (TIA, Schlaganfall, Amaurosis fugax) haben Thrombozytenaggregationshemmer eine gesicherte Indikation. Dies gilt auch postoperativ nach Karotisoperationen (s. o.): – Acetylsalicylsäure (100 mg täglich) – Clopidogrel (75 mg täglich) – Ticlopidin (2×250 mg täglich), cave: Neutropenien – Kombination von ASS und Dipyridamol (z. B. ASS 25 mg plus Dipyridamol 200 mg 2×tgl.) * Asymptomatische Arteriosklerose Gesunde Menschen sollten keine Thrombozytenaggregationshemmer zur Schlaganfallprophylaxe einnehmen, da die Risikoreduktion für Ischämien durch eine geringe Hirnblutungszunahme aufgewogen wird. Bei Nachweis einer Arteriosklerose (z. B. in der Duplexsonographie) bzw. erhöhtem Risikoprofil (z. B. Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie) werden häufig die Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe zugrundegelegt (s. o.), so in den Richtlinien der amerikanischen Diabetesgesellschaft. 4. Cholesterinsenkende Medikamente, insbesondere HMG-CoA Reduktasehemmer (Statine, CSE-Hemmer) und Statine senken das Schlaganfallrisiko. Durch Studien erwiesen

A

Arthritis

ist dies bislang nur bei Patienten mit gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit.

Definition

empirisch Hyperhomocysteinämie: Durch die tägliche Einnahme von 5 mg Folsäure – zum Teil auch in Kombination mit Pyridoxin (Vitamin B6) – kann ein erhöhter Homocysteinspiegel gesenkt werden. Es ist bislang noch unklar, ob eine erfolgreiche Behandlung der Hyperhomocysteinämie – sei es durch Folsäuresubstitution oder beispielsweise auch diätetisch – mit einer Reduktion arteriosklerotischer Veränderungen verbunden ist. Nach momentaner Studienlage gibt es keine Empfehlung für eine antibiotische Therapie zur kalkulierten Behandlung der möglicherweise infektiösvermittelten Arteriosklerose. unwirksam/obsolet Pentoxyphyllin.

Nachsorge Regelmäßige duplexsonographische Verlaufskontrollen (z. B. halbjährlich).

Prognose Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz arteriosklerotischer Veränderungen. Die Optimierung des Risikofaktorprofils ist entscheidend für die Prognose.

Diätetik/Lebensgewohnheiten * * * *

Arylsulfatase A

Kochsalzrestriktion in der täglichen Nahrung zur adjuvanten Blutdrucksenkung. Konsequente Nikotinabstinenz. Gewichtsnormalisierung. Ausdauersport.

Arthritis Einleitung Eine Arthritis mit Beteiligung des zentralen oder peripheren Nervensystems kann zum einen bei der chronischen Polyarthritis, zum anderen bei der rheumatoiden Arthritis auftreten.

Sulfatabspaltendes Enzym (Sulfatidase), dessen Fehlen Ursache der metachromatischen Leukodystrophie ist. 3

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Ascorbinsäure Synonyme Vitamin C

Vorkommen L-Ascorbinsäure wird von höheren Pflanzen und Tieren aus D-Glukose synthetisiert. Menschen sind nicht zu ihrer Synthese fähig. Bei Pflanzen sind alternative Wege zur Ascorbinsäure möglich, Mikroorganismen bilden und benötigen sie nicht. Der Tagesbedarf beträgt ca. 75 mg für den Erwachsenen. Zu den wichtigsten Nahrungsmitteln mit L-Ascorbinsäure gehören Gemüse, insbesondere verschiedene Kohlarten und Kartoffeln sowie Zitrusfrüchte. Der Gehalt liegt zwischen 0,02 und 1,7%. Von gewisser therapeutischer Bedeutung sind Hagebutten, Ebereschen und Sanddornfrüchte. Auch in tierischen Organismen ist L-Ascorbinsäure verbreitet, jedoch in geringer Konzentration. Den höchsten Gehalt haben jeweils die Organe mit endokriner Funktion.

Wirkungen Vitamin C ist an biochemischen Redoxsystemen beteiligt. Über Redoxprozesse hinaus gibt es aber auch Wirkungen der Ascorbinsäure, deren Mechanismus noch völlig unbekannt ist. Die wichtigsten Wirkungen der Ascorbinsäure sind deren Funktion als Radikalfänger sowie deren Beteiligung an mikrosomalen Hydroxylierungsreaktionen. Außerdem begünstigt Vitamin C die Eisenresorption durch Reduktion zu Fe2+. Ascorbinsäure hemmt die Nitrosaminbildung aus Nitrit und sekundären Aminen und hat Einflüsse auf das Immunsystem und endokrine Regelsysteme, die z. Zt. noch nicht vollständig erklärt werden können.

Resorption Ascorbinsäure wird dosisabhängig begrenzt hauptsächlich im Duodenum und proximalen Jejunum, aber auch bereits über die Mund-

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3

Aspergillose

schleimhaut resorbiert. Mit steigender Dosis sinkt die Resorptionsrate. Sie liegt nach peroraler Gabe in einer Dosis von z. B. 180 mg/d noch zwischen 80 und 90%, nach 3 g bei ca. 40% und nach 12 g nur noch bei 16%. Der nicht resorbierte Anteil wird von der Dickdarmflora überwiegend zu organischen Säuren und CO2 abgebaut. Der Resorptionsmechanismus unterliegt beim Menschen einem Carrier- und Na+-abhängigen aktiven Transport, der den Gesetzen der Sättigung folgt. Im Plasma ist Ascorbinsäure zu etwa 24% an Eiweiß gebunden. Die Verteilung im Organismus ist sehr unterschiedlich. Besonders reich an Vitamin C sind beim Menschen die Nebennieren, Hypophyse, Retina, Milz, Leber, Lunge und das Gehirn. Ascorbinsäure wird ebenfalls über einen aktiven Transportmechanismus diaplazentar auf den Fötus übertragen. Neugeborene verfügen über einen höheren Ascorbinsäurespiegel als die Mutter. Beim gesunden Erwachsenen wird der maximale metabolische turnover von 40– 50 mg/d bei Plasmakonzentrationen von 0,8– 1,0 mg/dL erreicht. Die biologische Halbwertzeit beim Menschen liegt je nach Zufuhr zwischen 10 und 30 Tagen.

Elimination Ascorbinsäure wird beim Menschen entweder über eine reversible Oxidation zu Dehydroascorbinsäure oder zu Oxalsäure und L-Threonsäure abgebaut. Nach physiologischen Dosen sind neben unveränderter Ascorbinsäure (10– 20%), Dehydroascorbinsäure (ca. 20%), Dioxogulonsäure (ca. 20%) und Oxalsäure (ca. 40%) die wesentlichen mit dem Urin ausgeschiedenen Metabolite. Der Abbau zu CO2 und die anschließende Abatmung sind beim Menschen bei üblicher Dosis zu vernachlässigen. Bei Zufuhr sehr hoher Dosen wird der größte Teil als nichtmetabolisierte Ascorbinsäure durch die Nieren eliminiert, der Anteil an CO2 steigt an und die Oxalatausscheidung erreicht eine Sättigung.

Anwendungsgebiete Gesichertes Anwendungsgebiet ist die Prävention und Therapie von Ascorbinsäuremangelzuständen verschiedener Ursachen, soweit sie ernährungsmäßig nicht behoben werden können. Der klinisch-chemisch gesicherte Vitamin CMangel kann auftreten bei: Fehl- und Mangelernährung, dessen klassische Symptome sich

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als Skorbut äußert, sowie bei Malabsorption und Dialysepatienten. Nach schweren Infektionen, Traumen, bei längerfristiger parenteraler Ernährung sowie bei Methämoglobinämie im Kindesalter und bei seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen kann ebenfalls ein Mangel auftreten, der eine Therapie erfordert. Therapieversuche bei Cystinurie waren ebenso erfolgversprechend wie bei Infektionen zur Immunmodulation. Als Radikalfänger kommt Vitamin C ebenfalls eine besondere Bedeutung zu.

Dosierung und Art der Anwendung Zur Prophylaxe des Vitamin C-Mangels werden täglich p. o. Gaben von 50–200 mg Ascorbinsäure empfohlen. Zur Therapie sind p. o. Gaben von 200–1.000 mg erforderlich. Bei parenteraler Applikation, z. B. bei parenteraler Ernährung, sollten 200–500 mg Ascorbinsäure/d zugeführt werden. Bei akut toxisch bedingter Methämoglobinämie werden 500–1.000 mg i. v. verabreicht.

Unerwünschte Wirkungen Gelegentlich treten nach Einzeldosen von mehr als 1 g kurz anhaltende osmotische Diarrhoen auf, begleitet von entsprechenden abdominellen Symptomen; bei 10 g und mehr fast immer.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Absolute Gegenanzeigen sind nicht bekannt. Relative Gegenanzeigen bestehen bei OxalatUrolithiasis und Eisen-Speichererkrankungen wie Thalassämie, Hämochromatose.

Überdosierung Keine.

Aspergillose Definition Systemische Infektionskrankheit mit Aspergillus Spezies.

Einleitung Häufigster Krankheitserreger ist Aspergillus fumigatus (selten A. niger, A. flavus), der in Getreide, Heu oder bei Haustieren auftritt und primär zu Infektionen der Lunge führt. Bei hämatogener Aussat ist besonders bei immunsuppri-

A

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Aspiration

mierten Patienten (z. B. AIDS) die Entwicklung einer ZNS-Aspergillose möglich (Pilzenzephalitis). Es kann innerhalb weniger Tage zur Durchwanderung des Gehirns mit Aspergillen mit Entstehung von Granulomen und Abszessen, sowie zur Infiltration der zerebralen Gefäße mit thrombotischen Verschlüssen und intrazerebralen Massenblutungen kommen. Trotz Behandlung besteht eine Mortalität von über 90%. 3

3

Aspiration Definition Eindringen flüssiger oder fester Stoffe in die Atemwege mit zeitweiliger teilweiser oder kompletter Verlegung.

Einleitung Ursache einer Aspiration können fehlende Schutzreflexe bei Bewusstlosen, Narkoseeinleitung bei nicht nüchternen Patienten, Überblähung des Magens oder Erbrechen, z. B. bei Ileus, nach Apoplex, Epilepsie, Barbituratvergiftung oder Aspiration von Wasser bei Ertrinkenden sein. Zu chronischen Aspirationen kommt es z. B. bei Schluckstörungen verschiedener Genese (z. B. infolge Bulbärparalyse bei ALS oder Hirnstamminfarkten, bei Myasthenie und Muskeldystrophien), bei Ösophagusachalasie oder ösophagotrachealer Fistel. Die Folge der Verlegung der Atemwege ist eine Hypoxie, evtl. eine Aspirationspneumonie bis hin zu einem ARDS.

Therapie gesichert Akut: Tracheale Absaugung, evtl. unter Bronchoskopie und sofortige antibiotische Prophylaxe mit Breitbandantibiose, die v. a. auch gram-negative Erreger abdeckt, Röntgen-Thorax. Mikrobiologische Untersuchung des Trachealsekretes und daraufhin Umstellung der Antibiose nach Antibiogramm. Untersuchung der Blutgase, Atemgymnastik und Physiotherapie, insbesondere Klopfmassagen, evtl. Sekretolytika, Magensonde oder parenterale Ernährung und bei möglicher Entwicklung einer Schocklunge frühzeitige Beatmung. Bei Schluckstörungen zusätzlich Therapie der Grunderkrankung.

Nachsorge Verlaufskontrolle anhand des Röntgen-Thorax und evtl. der Blutgase, sowie evtl. weitere Untersuchung des Trachealsekrets.

Prognose Abhängig von Grunderkrankung, der Schwere der Aspiration, der Therapie und der allgemeinen Konstitution des Patienten.

ASS (Acetylsalicylsäure) Synonyme Aspirin

Zubereitungen

Hypoxie oder Pneumonien anderer Genese.

Orale Applikation: Tabletten in einer Dosierung von 50–500 mg. Parenterale Applikation: Injektionslösung mit 1000 mg Acetylsalicylsäure (Aspisol®).

Prophylaxe

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Präoperativ mindestens 6-stündige Nahrungsund Flüssigkeitskarenz und Gabe von Antazida, bei Eingriffen an nicht nüchternen Patienten evtl. Absaugen des Mageninhalts. Bei Risikopatienten rasche Narkoseeinleitung mit schnell wirkenden Einleitungsnarkotika und Verzicht auf Maskenbeatmung. Patient in Oberkörperhochlagerung. Bei Schluckstörungen logopädische und diätetische Maßnahmen und optimale Lagerung der Patienten, evtl. parenterale Ernährung.

Aspirin®, Aspisol®, ASS ® Aspro 320 . In Kombination mit mol: Aggrenox®.

100/500®, Dipyrida-

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Differenzialdiagnose

Wirkungen Thrombozytenaggregationshemmung, Analgetikum, Antipyretikum, Antiphlogistikum. Grundlage hierfür ist eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase, was zu einer verminderten Prostaglandin- und Thromboxan A2Synthese führt.

Astrozytome

Pharmakologische Daten HWZ: 15 min., Metabolite dosisabhängig 3– 22 Stunden.

* *

Thrombozytenaggregationshemmung zur Sekundärprophylaxe zerebraler Ischämien (z. B. im Rahmen einer Makro- oder Mikroangiopathie, aber auch bei Vorhofflimmern und Kontraindikation für eine orale Antikoagulationstherapie). Therapie der instabilen Angina pectoris, bei akutem Herzinfarkt und als Reinfarktprophylaxe. Therapie des akuten Migräneanfalls (Aspisol® 1000 mg i. v.). Bei leichten bis mittelstarken Schmerzen, Fieber, Entzündungen und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.

Dosierung/Anwendung

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*

Thrombozytenaggregationshemmung beim Schlaganfall: Derzeit werden 75–325 mg/ die zur Sekundärprophylaxe empfohlen. In placebokontrollierten Studien mit ausreichender Fallzahl wurden niedrige, mittlere und höhere Dosierungen miteinander vergleichen. Man geht davon aus, dass bei den meisten Patienten ASS-Dosen ≥30 mg/die wirksam sind. Daten zur Wirksamkeit von ASS in der Akutphase (0–6 Stunden) eines Schlaganfalls fehlen. ASS innerhalb von 48 Std. nach Schlaganfall senkt frühe Rezidive (in den ersten 14 Tagen) um 1,2% bei einer sehr geringen, nichtsignifikanten Zunahme sekundär hämorrhagischer Infarkte. Unterschiedliche Dosierungen für die Anwendungsgebiete Analgesie, Fiebersenkung und antirheumatische Therapie (500– 2000 mg/die). Zur Prophylaxe und Therapie koronarer Ereignisse: 100 mg/die, teilweise in Kombination mit Clopidogrel. Zur Prophylaxe bei Arrhythmie, absolute 300 mg tgl. 3

*

Unerwünschte Wirkungen *

Asthma. Allergie.

A

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Insbesondere Blutungen Intrakraniell: v. a. Parenchymblutungen, eingeblutete Infarkte, subdurale Hämatome. Extrakraniell: v. a. Gastrointestinaltrakt. Gesichert: Zunahme der Häufigkeit gastrointestinaler Blutungen mit höherer Dosierung.

Wechselwirkungen Siehe Fachinformation.

Astrozytome Definition Astrozytome sind Gliome astrozytärer Herkunft, d. h. die Tumorzellen zeigen Eigenschaften astrozytärer Zellen. So exprimieren sie z. B. das saure Gliafaserprotein GFAP, welches immmunhistochemisch in astrozytären Gliazellen nachgewiesen werden kann.

Einleitung Astrozytome sind eine heterogene Gruppe von Tumoren mit unterschiedlicher Biologie, Malignität und Prognose, die nach der WHO-Klassifikation für Gehirntumoren [1] eingeordnet werden und insgesamt etwa 20% der primären intrakraniellen Tumoren ausmachen [2]. Die gutartigsten Astrozytome sind die pilozytischen Astrozytome, WHO-Grad I. Diese sind differenzierte Tumoren des Kindes- und Jugendalters, die infratentoriell oder in Mittellinienstrukturen auftreten und nach chirurgisch kompletter Resektion, wenn diese möglich ist, nicht rezidivieren und insofern biologisch und klinisch eine Sonderstellung einnehmen. Differenzierte Astrozytome, WHO-Grad II, sind histologisch fibrilläre, protoplasmatische oder gemistozytische Astrozytome, die makroskopisch und radiologisch selten relativ scharf begrenzt und häufiger diffus infiltrativ sind. Diese Tumoren können eine maligne Progression durchmachen und dann als anaplastisches Astrozytom oder als Glioblastom rezidivieren. Sie betreffen überwiegend jüngere Erwachsene und können durch zerebrale Anfälle, Hirndruckzeichen und/oder neurologische fokale Symptome auffällig werden. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung eines differenzierten Astrozytoms liegt bei 7 bis 8 Jahren [2]. Anaplastische Astrozytome, WHO-Grad III können de novo oder nach maligner Progres3

*

*

Siehe Fachinformation.

Anwendungsgebiete *

*

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Astrozytome

sion eines initial differenzierten Astrozytoms auftreten. Es handelt sich um maligne Tumoren mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr und einer mittleren Lebenserwartung nach Diagnosestellung von 2 bis 4 Jahren. Das bösartigste Gliom, das Glioblastom, ist ebenfalls oft ein Tumor astrozytärer Herkunft. Alte Klassifikationsschemata ordneten diesen Tumor z.T. als Astrozytom Grad IV ein. Diese Einteilung ist durch die WHO-Klassifikation überholt [1], welche die klinisch relevante Tatsache berücksichtigt, dass Glioblastome in Einzelfällen oligodendroglialer Herkunft sein können. Histologische und klinische Varianten astrozytärer Gliome sind das seltene pleomorphe Xanthoastrozytom, PXA (WHOGrad II oder selten Grad III), das (intraventrikuläre) subependymale Riesenzellastrozytom (WHO-Grad I), welches für die tuberöse Sklerose pathognomonisch ist, und die diffuse Gliomatosis cerebri, die mehrere Lobi beider Hemisphären und infratentorielle Gehirnanteile betrifft [2]. Das Oligoastrozytom soll bei den Oligodendrogliomen besprochen werden. Spinale Astrozytome werden unter Gliom, spinales besprochen. 3 3

3

Diagnostik Die diagnostische Methode der Wahl ist das Kernspintomogramm, welches die Ausdehnung des Tumors und des möglichen Ödems genau darstellt und über eine Kontrastmittelaufnahme der Läsion einen Hinweis auf eine mögliche Anaplasie gibt. Eine für Oligodendrogliome fast pathognomonische Kalzifikation ist allerdings im CT besser darstellbar. Pilozytische Astrozytome, WHO-Grad I, sind inhomogene, z. T. zystisch, z. T. fokal Kontrastmittel aufnehmende, in der Regel scharf begrenzte Prozesse. Differenzierte Astrozytome, WHO Grad II, nehmen kein Kontrastmittel auf, zeigen häufig keine scharfen Grenzen und stellen sich in der T1-Wichtung oft signalhypointens oder isointens, in der T2 Wichtung stark hyperintens dar. Anaplastische Astrozytome weisen eine fokale oder ausgedehnte, inhomogene Kontrastmittelaufnahme auf, es findet sich fast immer ein perifokales Ödem. Bei Prozessen, die chirurgisch nicht risikoarm anzugehen sind, wird als diagnostische Methode der Wahl die Gewebegewinnung durch eine stereotaktische Biopsie erfolgen. Die Biopsie kann u. U. dann unmittelbar mit einer Thera-

piemaßnahme kombiniert werde, z. B. der Implantation von Radionukleotiden in die Läsion zur interstitiellen Brachytherapie (s. u.).

Therapie Die Therapie richtet sich nach der präzisen histopathologischen Zuordnung und ist abhängig vom Tumorgrad nach der WHO-Klassifikation, von der Lokalisation des Tumors und von Alter und Zustand des Patienten. gesichert Von den Therapiemodalitäten Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie und ausschließlich symptomatische Therapie ist lediglich die Strahlentherapie im Rahmen einer randomisierten, prospektiven Untersuchung geprüft und als wirksam bewiesen worden und dies nur für maligne Gliome, hier also für anaplastische Astrozytome, WHO-Grad III [3]. empirisch Dennoch besteht ein breiter Konsens über die differenzierte, multimodale Therapie der Astrozytome: Pilozytische Astrozytome sind bei makroskopisch kompletter Resektion chirurgisch kurativ behandelbar [4]. Sie sollen deshalb,wenn möglich, reseziert werden. Ein malignes Rezidiv ist eine absolute Rarität; deshalb ist aus Sicht der Autoren auch bei makroskopisch inkompletter Resektion eine abwartende Haltung unter regelmäßigen klinischen und radiologischen Kontrollen unbedingt möglich. Eine Indikation zur postoperativen Radiatio besteht beim pilozytischen Astrozytom deshalb nicht. Die Indikation zur operativen Resektion eines differenzierten Astrozytoms, WHO-Grad II, wird gestellt, * wenn der Tumor nicht diffus infiltrativ wächst und wenn er ohne vorhersagbares neues neurologisches Defizit (weitgehend) reseziert werden kann, * wenn eine lebensbedrohliche Raumforderung ein operatives Debulking erfordert, * wenn eine medikamentös therapierefraktäre symptomatische Epilepsie eine Resektion unter epilepsiechirurgischen Kriterien notwendig macht oder * wenn eine radiologisch dokumentierte Größenzunahme bei zuvor abwartender Haltung eine Änderung der Tumorbiologie vermuten lässt [2,5].

Astrozytome

Eine primäre konventionelle externe Strahlentherapie kommt nur dann in Betracht, wenn die Größenprogredienz eines nicht operativ angehbaren Astrozytoms zunehmende neurologische Störungen verursacht [2,5]. Die interstitielle Radioneurochirurgie, welche am Ort der stereotaktisch implantierten Radionukleotide eine lokale Strahlennekrose genau kalkulierter Ausdehnung hinterlässt, ist v. a. bei chirurgisch nicht gut angehbaren, umschriebenen Prozessen, z. B. im Hirnstamm, eine schonende, effiziente alternative Therapiemethode, die von einigen Autoren auch zur Nachbehandlung eines Tumorrestes (<3.5 cm im größten Durchmesser) nach operativer Resektion empfohlen wird [5]. Die Wirksamkeit einer postoperativen Strahlentherapie ist beim differenzierten Astrozytom unbewiesen, eine neurotoxische Spätfolge auch bei moderner Strahlentherapie dagegen nicht auszuschließen; deshalb besteht aus Sicht der Autoren keine Indikation zur konventionellen Nachbestrahlung eines Tumorrestes nach Operation eines differenzierten Astrozytoms [2]; dieser sollte klinisch und kernspintomographisch alle 6 Monate nachbeobachtet werden. Anaplastische Astrozytome, WHO-Grad III, werden wenn möglich, weitgehend operativ reseziert, mit einer Gesamtdosis von 55–60 Gy in Einzelfraktionen von 1,8–2 Gy lokal nachbestrahlt und in den Kliniken der Autoren mit einer Chemotherapie nach PCV-Schema behandelt [2]. Trotz fehlender prospektiver Studien zur Wirksamkeit einer Operation basiert der Konsens für dieses Vorgehen auf mehreren Ergebnissen: * Die Größe bzw. das Vorhandensein eines Tumorrestes nach Operation beeinflusst signifikant die Überlebenszeit [6]. * Über die Operation ist eine sichere histologische Zuordnung und damit Planung der postoperativen Therapie möglich. * Mit den heute verfügbaren Operationstechniken liegt die permanente operationsbedingte Morbidität bei ca. 3% und die Operationsmortalität bei ca. 1% [5]. 3

Die Strahlentherapie ist bewiesenermaßen lebensverlängernd [2]. Die Daten für die Wirksamkeit einer nitrosoharnstoffbasierten Chemotherapie [7,8] sind durch neueste Daten einer großen britischen Multicenter-Studie relativiert worden, die zwar einen Trend zugunsten von

131

mit PCV behandelten Patienten mit anaplastischen Astrozytomen, aber keinen statistisch signifikanten Behandlungsvorteil ergab [9]. In der Rezidivsituation kann bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand mit operativ gut angehbarem Rezidivtumor eine neuerliche Operation erwogen werden. Es besteht in Deutschland für die Rezidivsituation eine Indikation für das orale Chemotherapeutikum Temozolomide (Temodal®), mit dessen Einsatz in einer unkontrollierten multizentrischen Therapiestudie eine mediane Überlebenszeit nach Diagnose des Tumorrezidivs bei anaplastischen Astrozytomen von 13,4 Monaten erzielt wurde [10]. Temozolomide ist bis auf seltene Thrombozytopenien vergleichsweise gut verträglich und beeinträchtigt die Lebensqualität praktisch nicht.

Nachsorge Patienten nach Ersttherapie eines Astrozytoms müssen im Rahmen einer Tumornachsorge regelmäßig betreut werden, da in der Rezidivsituation spezifische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen (s. o.). Die Autoren empfehlen Patienten nach inkompletter Resektion eines pilozytischen Astrozytoms, WHO-Grad I, im ersten Jahr halbjährliche, dann jährliche MR-tomographische und klinische Verlaufskontrollen, Patienten mit differenzierten Astrozytomen, WHO-Grad II, und mit anaplastischen Astrozytomen, WHO-Grad III, halbjährliche Kontrollen. Neurologische Symptome, Zephalgien oder eine Veränderung im Rahmen einer symptomatischen Epilepsie müssen unmittelbar zu einer bildgebenden Kontrolluntersuchung führen.

Literatur 1. Kleihues P, Cavenee W (Hrsg.) (2000). Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumours. IARC Press, Lyon. 2. Schlegel U, Westpahl M (Hrsg.) (1998). Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York. 3. Walker MD, Green SB, Byar DP et al. (1980) Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosureas for the treatment of malinant gliomas after surgery. New Engl J Med 303:1323–1329. 4. Shaw EG, Scheithauer BW, O'Fallon JR (1997). Supratentorial gliomas: a comparative study by grade and histologic type. J Neurooncol 31:273– 278. 5. Peraud A, Kreth FW, Siefert A et al. (2001) Niedermaligne Gliome. In: Tumorzentrum München (Hrsg.) Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Empfehlungen zur Diagnostik,

A

AT III-Mangel

Therapie und Nachsorge. Zuckschwerdt, München Bern Wien New York. 6. Albert FK, Forsting M, Sartor K et al. (1994) Early postoperative magnetic resonance imaging after resection of malignant glioma: objective evaluation of residual tumor and its influence on regrowth and prognosis. Neurosurgery 34:45–60. 7. Levin VA, Silver P, Hannigan J et al. (1990) Superiority of post-radiotherapy adjuvant chemotherapy with CCNU, procarbazine, and vincristine (PCV) over BCNU for anaplastic gliomas: NCOG 6G61 final report. Int J Rad Oncol Biol Phys 18:321–324. 8. Hildebrandt J, Sahmoud T, Mignolet F et al. (1994) Adjuvant therapy with dibromodulcitol and BCNU increases survival of adults with malignant gliomas. Neurology 44:1479–1483. 9. Thomas DGT, Bleehan NM, Roberts JT et al. (1998) MRC randomised trial of adjuvant chemotherapy in high grade glioma (HGG)–BR05. J Neuro Oncol 39:102. 10. Yung WK, Prados MD, Yaya-Tur R et al. (1999) Multicenter phase II trial of temozolomide in patients with anaplastic astrocytoma or anaplastic oligoastrocytoma at first relapse. J Clin Oncol 17:2762–71.

*

einem erhöhten Thrombembolierisiko verbunden. Klinik Im Allgemeinen ist das Risiko für venöse Thrombosen gegenüber dem Risiko arterieller Thrombosen deutlich erhöht. Venöse Thrombosen können bei Vorhandensein eines kardialen Rechts-Links-Shunts (z. B. offenes Foramen ovale, PFO) zu einer paradox-embolisch bedingten zerebralen Ischämie führen. 3

132

Diagnostik * *

Anamnese (thrombembolische Ereignisse). AT III-Bestimmung im Rahmen einer Thrombophilie-Diagnostik (Speziallabors).

Therapie gesichert AT III-Substitution bei Thrombosegefährdung. empirisch Antikoagulation bei nachgewiesenem kardialen Rechts-Links-Shunt, in allen anderen Fällen individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.

Synonyme

unwirksam/obsolet Wirkung von endogenem und exogenem Heparin bei AT III-Mangel vermindert.

Antithrombin-III-Mangel

Prognose

Definition

Langfristig kommt es bei fast allen Patienten zu thrombembolischen Ereignissen.

AT III-Mangel

Antithrombin III zählt zu den Inhibitoren des Gerinnungssystems. Ein Mangel führt zu einer Steigerung der physiologischen Gerinnung.

Ataktische Atmung Einleitung *

*

Ätiologie – Angeboren (erbliche AT III-Dysproteinämie): Häufigkeit 1/2000, autosomal-dominant vererbt. – Erworben: Verminderte Synthese (Leberzhirrose), erhöhter Verbrauch (Verbrauchskoagulopathie), erhöhter Verlust (Nephropathie, exsudative Enteropathie). Pathomechanismus Durch Bildung eines Thrombin-Antithrombin-III-Komplexes sowie Hemmung der an der Blutgerinnung beteiligten Proteasen (aktivierte Faktoren IXa – XIIa) wird eine überschießende Thrombinaktivierung verhindert. Ein Antithrombin III-Mangel ist daher mit

Definition Irreguläres Atemmuster mit verlangsamter Frequenz, unterschiedlich tiefen Atemzügen und unvermittelten Atempausen.

Einleitung Ataktische Atmung findet man bei Läsionen des kaudalen Pons und/oder der rostralen Medulla oblongata. Ursachen sind foraminale Einklemmungen durch Tiefertreten der Kleinhirntonsillen bei infratentorieller Drucksteigerung nach Blutungen, ischämischen Infarkten und Tumoren, bei Schädel-Hirn-Traumata, durch Hirnstammenzephalitiden oder Demyelinisierungen.

Ataxie

Differenzialdiagnose 3

Cheyne-Stokes-Atmung,

Cluster-Atmung.

3

Prophylaxe Die Restatmung der Patienten ist unberechenbar und besonders empfindlich gegenüber Sedativa wie Benzodiazepinen oder Hypnotika. Es kann jederzeit zu einem Atemstillstand kommen, weshalb die maschinelle Beatmung erforderlich ist.

133

toprotein nicht verwertbar ist, wird die DNASyntheserate in Lymphozyten gemessen, die im Gegensatz zu Gesunden durch Bestrahlung nicht vermindert wird. Eine definitve Diagnose ist nur durch den aufwendigen Nachweis von Mutationen in beiden Allelen des ATM-Gens möglich. Diese Untersuchung wird aufgrund der vielen Mutationen nicht routinemäßig durchgeführt und ist bei typischem Phänotyp und eindeutigen Befunden auch nicht erforderlich.

Therapie Beatmung.

Therapie

Nachsorge

Krankengymnastik auch zur Vorbeugung von Atemwegsinfekten, Logopädie.

Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Prognose

Prognose Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Ataxia telangiectatica (Louis-BarSyndrom) Synonyme Ataxia teleangiectasia

Rollstuhlpflicht besteht meist um das 10. Lebensjahr. Aufgrund der rezidivierenden Infekte und der Neigung zu bösartigen Neubildungen ist die Lebenserwartung massiv reduziert. Das mediane Todesalter beträgt etwa 20 Jahre.

Ataxie Definition

Ataxia teleangiectasia ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch progressive Ataxie, Choreoathetose, Okkulomotoriksstörungen mit Beginn in der Kindheit, Teleangiektasien an lichtexponierten Körperpartien und immunologische Anomalien, die zu rezidivierenden Infekten und malignen Neubildungen prädestinieren.

Ataxie beschreibt im engeren Sinne Störungen in der Bewegungskoordination und Gleichgewichtsregulation. Wörtlich heißt Ataxie Unordnung. Sie kann sich bei allen Bewegungen bemerkbar machen, auch bei Bewegungen der Augen, beim Sprechen und bei der Stimmbildung. Ataktische Störungen werden in erster Linie mit dem Kleinhirn, einschließlich seiner Efferenzen und Afferenzen in Verbindung gebracht.

Einleitung

Einleitung

Eine Ataxia teleangiectasia gilt als gesichert, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: 1. Progressive Ataxie mit einem Beginn vor dem 10. Lebensjahr. 2. Vorhandensein okulokutaner Teleangiektasien. 3. Erhöhter Spiegel von α-Fetoprotein im Serum.

Zur Beschreibung spezieller Aspekte der Ataxie werden folgende Begriffe verwendet: Dysmetrie (falsche Zielbewegungen, bei überschießenden Bewegungen, oft mit Korrekturen, Hypermetrie), Intentionstremor (typischerweise bei Annäherung an das Ziel zunehmender Tremor, bei starker Ausprägung in Intentionsmyoklonien übergehend). Während die Dysmetrie und der Intentionstremor für Hemisphärenschädigungen sprechen, liegen bei der Standataxie und Rumpfataxie (typischerweise ein 2–3/secVorwärts- und Rückwirtswippen) Läsionen des

Definition

Diagnostik Wenn das α-Fetoprotein nicht erhöht ist oder bei Kindern unter einem Jahr, bei denen α-Fe-

A

Ataxie, afferente

3 3 3

Ataxie, afferente Synonyme Sensible Ataxie

Definition Störung der Koordination oder des Ausmaßes von Bewegungsabläufen durch Ausfall der sensiblen (propriozeptiven) Kontrolle der Motorik.

Einleitung Leitsymptom bei zahlreichen Erkrankungen des peripheren (z. B. Polyneuropathien) und zentralen (z. B. Hinterstrangsyndrom) Nervensystems. Typisch ist die Verstärkung der Ataxie bei fehlender visueller Kontrolle (RombergStandversuch, Blindgang).

Therapie Alkoholentzug, Abstinenz. Bei akutem oder subakutem Beginn ist eine sofortige Substitution von Vitamin B1 analog der Behandlung der Wernicke-Enzephalopathie unbedingt durchzuführen.

Ataxie, autosomal-dominante zerebellare (ADCA) Synonyme 3

Unterwurms, bei der Gangataxie eher des Oberwurms vor. Vitamin E-Mangel Paraneoplastische Syndrome Hypothyreose

Ataxie, spinozerebellare;

3

134

ADCA

Definition Nach Harding 1981 geprägte Klassifikation, heute werden damit die spinozerebellaren Ataxien gemeint.

Ataxie, bei Hypothyreose Einleitung Selten führt eine Hypothyreose zu einer reversiblen Ataxie, die durch Gabe von Schilddrüsenhormonen gebessert werden kann.

Ataxie, alkoholtoxische Zwei Formen sind zu definieren: * Die Ataxie bei akuter Alkoholintoxikation (Rausch) ist eine reversible zerebellare Ataxie. * Die weitgehend irreversible Ataxie nach chronischem Alkoholismus aufgrund einer Degeneration der Kleinhirnrinde.

Einleitung Die Gangataxie und Standataxie mit anteroposteriorer Unsicherheit ist in der Regel viel stärker als die Extremitätenataxie und die okulomotorischen Störungen ausgeprägt. Typisch ist ein schubförmiger Verlauf über Wochen und Monate mit stationären Phasen über Jahre.

Diagnostik Charakteristisch ist in der strukturellen Bildgebung eine im Bereich des Kleinhirnoberwurms betonte Atrophie.

Ataxie, dentorubropallidoluysische (DRPLA) 3

Definition

DRPLA (dentorubropallidoluysische Atrophie)

Ataxie, Friedreich-Ataxie (FRDA) und autosomal-rezessive Ataxie Definition 1863 von Friedreich beschriebene progressive Ataxie mit autosomal-rezessivem Erbgang und Beginn meist in der Pubertät, die ursächlich bei fast allen Patienten auf eine homozygote intronische GAA-Repeat-Expansion auf 9q13–21 mit Verlust eines mitochondrialen Proteins, dem Frataxin, zurückzuführen ist. Zu den autosomal-rezessiven Ataxien wird außerdem eine heterogene Gruppe von Ataxien

Ataxie, Friedreich-Ataxie (FRDA) und autosomal-rezessive Ataxie

gezählt, die sich von der Friedreich-Ataxie unterscheidet nach [1, 2]: * Ataxia teleangiectasia (Louis-Bar-Syndrom). * Vitamin E-Mangel-Ataxie. * A-β-Lipoproteinämie (Bassen-KornzweigSyndrom). * Morbus Refsum. * Früh beginnende zerebellare Ataxie (Early onset cerebellar ataxia = EOCA) mit erhaltenen Muskeleigenreflexen (Fickler-Winkler). * EOCA mit pigmentärer Retinadegeneration (Hallgren-Syndrom). * EOCA mit Hypogonadismus (Holmes). * EOCA mit Optikusatrophie und mentaler Retardierung (Behr-Syndrom). * EOCA mit Katarakt und mentaler Retardierung (Marinesco-Sjögren-Syndrom). * EOCA mit Myoklonus (Ramsay-Hunt-Syndrom). * EOCA mit Spastik und Amyotrophie (autosomal-rezessive spastische Ataxie Charlevoix-Saguenay).

Einleitung Leitsymptom ist die progrediente Ataxie mit Beginn vor dem 25. Lebensjahr, die zunächst Gang und Stand betrifft, im Krankheitsverlauf jedoch auch auf die obere Extremität übergreift. Die Muskeleigenreflexe fehlen typischerweise an der unteren Extremität und sind an der oberen Extremität abgeschwächt oder ebenfalls fehlend. Babinski-Zeichen finden sich bei etwa einem Drittel. Die axonale Neuropathie führt zu distal betonten Atrophien zunächst der Beine, dann der Arme, im weiteren Verlauf zu Skoliose und Hohlfußbildung (Hammerzehe). Weitere regelhaft auftretenden Befunde beeinhalten die Dysarthrie schon in den ersten Jahren nach Beginn, Defizite in der Tiefensensibilität, Okulomotorik, Optikusatrophie, gelegentlich auch eine Hörminderung. Über 30% weisen eine hypertrophische Kardiomyopathie, etwa 10% einen Diabetes mellitus auf. Mit Rollstuhlpflicht ist bei Friedreich Ataxie nach durchschnittlich 13,6 Jahren zu rechnen [1]. Die Lebenserwartung beträgt nach einer italienischen Studie 34,7 Jahre nach Erkrankungsbeginn. Erkrankungsbeginn zeigt eine inverse Korrelation zur GAA-Repeat-Länge des kürzeren Allels: Bei Patienten mit längeren Expansionen zeigt sich ein früherer Erkrankungsbeginn und eine rasche Progression.

135

Diagnostik Bei der klassischen Trias mit progressiver Ataxie, Areflexie und Störungen der Hinterstrangssensibilität bei Krankheitsbeginn vor dem 20. Lebenjahr, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Friedreich Ataxie vor. Hier dient der molekulargenetische Nachweis nur zur Bestätigung [2]. Bei etwa ein Drittel zeigt sich jedoch ein atypischer Phänotyp mit erhaltenen Reflexen bzw. spätem Beginn (bis 50. Lebensjahr) nach dem 20. Lebensjahr. Hier ist der molekulargenetische Nachweis einer homozygoten GAA-Repeat-Expansion diagnostisch weiterführend. Alle übrigen Untersuchungen sind allenfalls als Verlaufsparameter von Interesse. Die motorischen Nervenleitgeschwindigkeiten sind normal oder leicht verlangsamt. Im EMG finden sich in distalen Extremitätenmuskeln ein chronisch-neurogener Umbau. Die sensiblen Nervenaktionspotentiale sind deutlich amplitudengemindert oder fehlen. Die MRT zeigt eine ausgeprägte Atrophie des zervikalen Rückenmarks, während man im Kleinhirn nur eine leichte Atrophie des Kleinhirnvorderlappens beobachten kann. Für die KardiomyopathieDiagnostik ist das EKG und die Echokardiographie wichtig. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind die erbliche sensomotorische Neuropathien (HMSN). Der demyelinisierende Typ der HMSN Typ I (Charcot-Marie-Tooth = CMT 1) zeigt massiv verlangsamte NLGs. Die Differenzierung zwischen FRDA und der axonalen Form der HMSN II ist elektrophysiologisch schwierig, da EMG und NLG bei beiden Erkrankungen sehr ähnlich sind. Okulomotorikstörungen, Dysarthrie sowie eine Kardiomyopathie und Atrophie des Halsmarkes im MRT sprechen für eine FRDA. Vitamin E und Phytansäure sollte zum Auschschluss einer A-βLipoproteinämie und Vitamin E-Mangel-Ataxie bzw. eines Morbus Refsum im Serum bestimmt werden.

Therapie Es ist keine spezifische Therapie bisher bekannt. Im Vordergrund steht Physiotherapie und Bereitstellung orthopädischer Hilfsmittel. Da der Frataxin-Mangel zur vermehrtem Bildung freier Radikale führt, könnten antioxidativ wirksame Substanzen, wie z. B. Idebenone, ein Kurzkettenderivat des Coenzym Q10, eine po-

A

136

Ataxie, idiopathische zerebellare (IDCA), sporadische, im Erwachsenenalter begin ...

sitive Wirkung haben. In einer offenen Studie wurde eine Abnahme der KardiomyopathieZeichen gesehen.

beteiligung, ggf. Vitamin E im Serum, B12, Folat, paraneoplastische Parameter wie AntiYO, TR, KV2, HU, RI, Immunelpho u. a.

unwirksam/obsolet 5-Hydroxytryptophan, Buspiron, Amantadin.

Therapie Eine Therapie ist nicht bekannt.

Prognose Die Krankheit zeichnet sich durch eine stetige Progression aus.

Ataxie, Lösungsmittel/ Schwermetalle

Literatur 3

1. Klockgether T, Bürck T, Dichgans J (1996). Zerebelläre Bewegungsstörungen (Ataxien). In: Conrad B und Ceballos-Baumann A.O. (Hrsg.) Bewegungsstörungen in der Neurologie. Thieme, Stuttgart New York 254–279. 2. Tan E.-K. and Ashizawa T (2001). Genetic testing in spinocerebellar ataxias. Arch Neurol 58:191– 195.

Ataxie, toxisch-medikamentöse

Ataxie, Malabsorptionssyndrome Definition Ataxie, die aufgrund einer gestörten Resorption von wichtigen Nahrungsstoffen auftritt.

Ataxie, idiopathische zerebellare (IDCA), sporadische, im Erwachsenenalter beginnende Ataxie

Einleitung Zu den Ataxien als Folge eines Malabsorptionssyndroms zählen die A-β-Lipoproteinämie ( Bassen-Kornzweig-Erkrankung), die Ataxie mit isoliertem Vitamin E-Defizit ( Ataxie, Vitamin E-Mangel-Ataxie) sowie die im Rahmen eines erworbenen langjährigen chronischen Fettmalabsorptions-Syndroms (Ileumresektion, biliäre Atresie, Zöliakie u. a.), auf Grund eines Mangels an Vitamin E auftretende Ataxie. 3

Synonyme

3

Sporadische, im Erwachsenenalter beginnende Ataxie, früher auch Marie-Foix-AlajouanineAtaxie

Definition Mit diesem Begriff werden jene zerebellaren Ataxien bezeichnet, bei denen die Abklärung einer genetischen oder exogenen Ursache negativ verläuft und die auch nicht für die Diagnose einer Multisystematrophie qualifizieren.

Ataxie, medikamentös-toxische

3

Definition Einleitung Vielen Patienten mit sporadischer, im Erwachsenenalter beginnender Ataxie erfüllen weder die diagnostischen Kriterien einer Multisystematrophie noch ist die Abklärung in Richtung genetischer und exogener Ursache wegweisend.

Diagnostik Molekulargenetische Untersuchung im Hinblick auf spinozerebellare Ataxien ( ADCA), zur Zeit bei SCA1–3, -6, -7, -8,-10 und -12 möglich, MRT (DD Multisystematrophie), EMG/NLG, MEP zur Verlaufskontrolle der Sensibilitätsstörungen (DD symptomatische, rein sensible Ataxie) und der Pyramidenbahn-

Ataxie, die aufgrund medikamentöser oder toxischer Einwirkungen ausgelöst wird.

Einleitung Zu unterscheiden ist eine akute Ataxie (z. B. nach Alkoholgenuss/Intoxikation, Benzodiazepin-, Barbiturat-, Antiepileptika-Überdosierung) bzw. eine irreversible Ataxie aufgrund einer chronischen Schädigung des Kleinhirns oder des peripheren Nervensystems. Die Überdosierung führt zu einem reversiblen zerebellaren Syndrom mit Gang- und Standataxie, Dysarthrie und Störungen der Okulomotorik. Eine irreversible Ataxie aufgrund einer Degeneration der Kleinhirnrinde kann bei Epilep-

3

Ataxie, spinozerebellare

tikern nach langjähriger Einnahme von Diphenylhydantoin auftreten, außerdem nach Einnahme von Zytostatika, Lithium, Nitrofurantoin, Schwermetallen und Lösungsmitteln.

137

(Unfähigkeit, mehr als ein einzelnes visuelles Element zu überblicken, ein einzelnes Element kann aus einer komplexen Szene herausgelöst werden, aber mehrere Elemente werden nicht integrativ erfasst).

Therapie Beendigung der Exposition mit dem toxischen Agens.

Ataxie, physikalischer Genese Ataxie, mit Neuropathie und Retinitis pigmentosa NARP-Syndrom

3

Definition NARP (= Neuropathie, Ataxie und Retinitis pigmentosa).

Einleitung Das NARP-Syndrom betrifft insbesondere junge Erwachsene und ist durch die klinische Trias einer Neuropathie, Ataxie und einer Retinitis pigmentosa gekennzeichnet. Begleitsymptome können in Form einer Entwicklungsverzögerung, Demenz oder epileptischer Anfälle bestehen.

Diagnostik Eine Punktmutation der mitochondrialen DNA an Position 8993 im ATPase 6-Gen liegt meist dem NARP-Syndrom zugrunde. Diese lässt sich molekularbiologisch im EDTA-Blut nachweisen.

Definition Ataxie, die durch physikalische Einwirkungen bedingt ist.

Einleitung Ataxie bei erhöhter Körperkerntemperatur (>40°C) nach Hitzschlag, Sepsis, malignem neuroleptischem Syndrom u. a.

Therapie Symptomatisch.

Ataxie, spinozerebellare Synonyme Früher: autosomal-dominante Ataxien, NonnePierre-Marie-Erkrankung, olivopontozerebellare Atrophie, ADCA Typ I–III nach Harding, Machado-Joseph-Krankheit für SCA3 = spinozerebellare Ataxie (3 für die Mutation)

Definition Genetisch und klinisch heterogene Gruppe von autosomal-dominant vererbten Ataxien.

Therapie Nicht bekannt.

Ataxie, optische Definition Beim Ergreifen von Objekten werden visuelle Hinweise missachtet.

Einleitung Tritt beim Balint-Syndrom auf infolge von Läsionen im Parietallappen. Die Trias ist optische Apraxie (Unfähigkeit, Blick präzise auf ein Ziel im Gesichtsfeld zu wenden), optische Ataxie und Simultanagnosie

Einleitung 17 SCA-Genloki (SCA1–8,10–14, -16, -17, 18, -19) wurden bisher den spinozerebellaren Ataxien (SCA) zugeordnet. SCA9 und SCA15 stehen für noch unbekannte Genloki. Der Phänotyp der verschiedenen SCA ist sehr heterogen. Es handelt sich in der Regel um multisystemische Erkrankungen mit Beteiligung des Kleinhirns und des Rückenmarks. Dabei sind meist auch das periphere und andere Bereiche des zentralen Nervensystems betroffen. Am häufigen sind SCA1–3 und 6. 1. SCA1 (Mutation im Ataxin-1 kodierenden Gen mit CAG Repeatlänge zwischen 40 und 81). Inverse Korrelation zwischen CAG-Repeat-

A

138

Ataxie, zerebellare

Länge und Erkrankungsalter, je mehr Repeat desto schwerer sind die Patienten betroffen. Antizipation (früherer Krankheitsbeginn bei den Nachkommen von Patienten) tritt in den Familien auf. Die Klinik besteht in einem progredienten zerebellaren Syndrom mit Stand-, Gang- und Extremitätenataxie, Dysarthrie und Okulomotorikstörungen mit Beginn im Erwachsenenalter. 2. SCA2 (Mutation im Ataxin-2 kodierenden Gen mit Repeatlänge zwischen 36 und 63). Antizipation tritt in den Familien auf. Klinisch kommt es meist im frühen Erwachsenenalter zu einer Gang-, Stand-, Extremitätenataxie und Dysarthrie. Typisch sind außerdem verlangsamte Sakkaden, Hypobzw. Areflexie, Pallhypästhesie und Gesichtsfaszikulationen. 3. SCA3 (Machado-Joseph-Krankheit, Mutation im Ataxin-3 kodierenden Gen mit Repeatlängen zwischen 55 und 84). Es besteht eine inverse Korrelation zwischen CAG-Repeatlänge und Erkrankungsalter. Antizipation ist bekannt. Die Ataxie beginnt im frühen Erwachsenenalter. Neben dem progredienten zerebellaren Syndrom mit Dysarthrie sowie Stand-, Gang- und Extremitätenataxie kommt es Okulomotorikstörungen und im späteren Verlauf zu Schluckstörungen. Fast die Hälfte der SCA3-Patienten haben ein dopasensitives Restless-LegsSyndrom. Beginn mit einer auf Dopa ansprechende Parkinson-Symptomatik wurde ebenfalls beschrieben. Bei früheren Krankheitsbeginn treten Dystonie und Pyramidenbahnzeichen auf. Hinzu kommt eine Polyneuropathie mit Atrophien und gestörter Tiefensensibilität. 4. SCA6 (Mutation im CACNA1A-Gen für die Alpha1A-Untereinheit im spannungsabhängigen Kalziumkanal mit Repeatlängen zwischen 21 und 27). Die SCA6 kennzeichnet sich im Vergleich zu den anderen SCA durch eine vorwiegend rein progrediente zerebellare Symptomatik aus. Neben einem horizontalen Blickrichtungsnystagmus ist meist auch ein downbeat-Nystagmus vorhanden. Die extrazerebellare Beteiligung ist meist nur diskret (Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen). Die Erkrankung beginnt in der Regel im späteren Erwachsenenalter und ihre Progredienz ist langsamer.

Diagnostik Molekulargenetische Untersuchung zur Zeit bei SCA 1–3, 6, 7, 8, 10 und 12 möglich. MRT (bei SCA3 nur leichte zerebellare Atrophie, DD Multisystematrophie). EMG/NLG, MEP zur Verlaufskontrolle der Sensibilitätsstörungen (DD symptomatische, rein sensible Ataxie) und der Pyramidenbahnbeteiligung, ggf. Vitamin E im Serum, B12, Folat, paraneoplastische Parameter wie AntiYO, TR, KV2, HU, RI, Immunelpho u. a.

Therapie Symptomatisch, z. B. Dopa bei SCA-3. Bisher gibt es keine wirksame Therapie für die Ataxie. Krankengymnastik, Hilfsmittel. unwirksam/obsolet Isoniacid.

Literatur 1. Klockgether T, Bürk T und Dichgans J (1996). Zerebelläre Bewegungsstörungen (Ataxien). In: Conrad B and Ceballos-Baumann AO (Hrsg.) Bewegungsstörungen in der Neurologie. Thieme, Stuttgart New York 254–279. 2. Tan EK and Ashizawa T (2001). Genetic testing in spinocerebellar ataxias. Arch Neurol 58: 191– 195.

Ataxie, zerebellare Definition Ataxie beschreibt im engeren Sinne Störungen in der Bewegungskoordination und Gleichgewichtsregulation. Wörtlich heißt Ataxie Unordnung. Sie kann sich bei allen Bewegungen bemerkbar machen, auch bei Bewegungen der Augen, beim Sprechen und bei der Stimmbildung. Ataktische Störungen werden in erster Linie mit dem Kleinhirn, einschließlich seiner Efferenzen und Afferenzen in Verbindung gebracht.

Einleitung Zur Beschreibung spezieller Aspekte der Ataxie werden folgende Begriffe verwendet: Dysmetrie (falsche Zielbewegungen, bei überschießenden Bewegungen, oft mit Korrekturen, Hypermetrie), Intentionstremor (typischerweise bei Annäherung an das Ziel zunehmender Tremor, bei starker Ausprägung in Intentionsmyoklo-

Atemstörung

nien übergehend). Während die Dysmetrie und der Intentionstremor für Hemisphärenschädigungen sprechen, liegen bei der Standataxie und Rumpfataxie (typischerweise ein 2–3/secVorwärts- und Rückwirtswippen) Läsionen des Unterwurms, bei der Gangataxie eher des Oberwurms vor. Lange Zeit wurden die zerebellaren Ataxien nach den zugrunde liegenden neuropathologischen Veränderungen klassifiziert. Es wurde dabei im Wesentlichen unterschieden zwischen spinalen bzw. spinozerebellaren Formen, rein zerebellaren Degenerationen (zerebellar-kortikale Atrophie) und Degenerationsformen, die neben dem Kleinhirn auch den Hirnstamm betreffen und als olivopontozerebellare Atrophien bezeichnet werden. Diese neuropathologischen Klassifikationen sind aber klinisch wenig praktikabel. Heute können die meisten Ataxien ätiologisch nach den zugrunde liegenden Genmutationen bzw. erworbenen Krankheitsursachen klassifiziert werden.

139

gung des Atemzentrums bei Blutungen und Tumoren im Bereich der Medulla oblongata, Thrombosen der Arteria basilaris, Landry Paralyse.

Prophylaxe Rechtzeitiges Erkennen einer Ateminsuffizienz, Spirometrie, engmaschige Analyse der Blutgase bei gefährdeten Patienten und frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung bei einer Vitalkapazität unter 0,01 l/kgKG. Thromboseprophylaxe.

Therapie Maschinelle Beatmung und Behandlung der Grunderkrankung.

Atemstörung Definition Symptom bei verschiedenen Grunderkrankungen.

Atemmuskulatur, Insuffizienz Definition Lähmung aller oder eines Teils der Atemmuskeln mit der Folge einer respiratorischen Insuffizienz. Als Ursache kommen hohe Querschnittsläsionen (C1–C4), Läsionen des Nervus phrenicus, Polyneuropathien, Poliomyelitis, Myasthenia gravis, andere Muskelerkrankungen, akutes Guillain-Barré-Syndrom, Botulismus, Tetanus, neurodegenerative Erkrankungen (z. B. ALS) oder iatrogene Ursachen (z. B. Muskelrelaxation) in Frage.

Einleitung Zu den Atemmuskeln gehören: Bei Inspiration: Zwerchfell, Mm. intercostales externi. Bei Exspiration: Mm. intercostales interni, M. transversus thoracis. Zu den Atemhilfsmuskeln gehören: Bei Inspiration: Mm. scaleni, Mm. sternocleidomastoidei, Mm. pectorales. Bei Exspiration: Äußere Bauchmuskeln.

Differenzialdiagnose Ateminsuffizienz anderer Genese, z. B. Aspiration, zentrale Atemlähmung infolge Schädi-

Einleitung Klinisch sind neurogene, muskuläre, metabolische und pulmonale Ursachen einer gestörten Atemfunktion zu unterscheiden. Verschiedene Atemmuster und Begleitsymptome erlauben eine topische Zuordnung und eine Diagnose der vorliegenden ursächlichen Grunderkrankung.

Differenzialdiagnose Atemstörungen treten auf bei * Zentralen Atemantriebsstörungen infolge Schädigung des Atemzentrums durch Sedativa und Hypnotika, bei Schädel-HirnTraumata und Erkrankungen mit erhöhtem intrakraniellem Druck, bei Blutungen und Tumoren im Bereich der Medulla oblongata, Thrombosen der Arteria basilaris, Landry Paralyse, Intoxikationen, z. B. Alkohol, Morphine. * gestörter Atemmechanik, z. B. bei Polyradikulitis, Myasthenie, hohem Querschnitt, Myositis, Poliomyelitis, Tetanus, Botulismus, Myopathien etc. * Kaudalen Hirnnervenparesen nach Hirnstamminfarkt, Fisher-Syndrom, Traumata, Blutungen in der hinteren Schädelgrube.

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140 *

*

Atenolol

Obstruktion der Atemwege nach beidseitiger Rekurrensparese, Glottisödem, Tracheomalazie, Aspiration oder Asthma bronchiale. Pulmonalen Erkrankungen, z. B. Pneumonien, ARDS, Lungenödem unterschiedlicher Genese, Atelektasen, Lungenembolien, Pneumothorax etc.

Prophylaxe Rechtzeitiges Erkennen einer Ateminsuffizienz, Spirometrie, engmaschige Analyse der Blutgase bei gefährdeten Patienten und frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung bei einer Vitalkapazität unter 0,01 l/kgKG. Thromboseprophylaxe.

Therapie Behandlung der Grunderkrankung und evtl. Intubation und maschinelle Beatmung.

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung, Schwere des klinischen Bildes und der Behandlung.

Resorption Atenolol wird nach p. o. Gabe nur unvollständig resorbiert, die Bioverfügbarkeit beträgt 56 ±30% mit größeren Schwankungen im Alter und in der Schwangerschaft. Die maximale Plasmakonzentration wird nach 2–4 h erreicht. Die Plasmahalbwertzeit beträgt 6,1±2,0 h mit größeren Schwankungen in der Schwangerschaft, bei Kindern und bei Hyperthyreose, sie ist erhöht bei Urämie und im Alter. Bei Niereninsuffizienz kann die Halbwertzeit bis 35 h betragen mit entsprechend erhöhten Plasmaspiegeln, jedoch ist eine Entferung aus dem Plasma durch Hämodialyse möglich. Bei Neugeborenen, deren Mütter Atenolol erhalten haben, kann die Plasmahalbwertzeit bis auf 16 h verlängert sein.

Verteilung Die Plasmaeiweißbindung beträgt etwa 5%. Atenolol passiert kaum die Blut-Hirn-Schranke. Über die Passage der Plazentabarriere bestehen widersprüchliche Angaben, in der Milch wurden messbare Mengen nachgewiesen.

Elimination

Atenolol Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Atebeta®, Atehexal®, Atel® Atenolol 1a®, Heumann®, ct®, ratiopharm® Blocotenol®, Tenormin®

Wirkungen Atenolol ist ein hydrophiler Betarezeptor-Antagonist (Betablocker) mit relativer Kardioselektivität, aber ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität. (ISA) und ohne membranstabilisierende Eigenschaften. Mit Ausnahme seiner kardioselektiven Eigenschaften sind seine Wirkungen ähnlich denen von Propranolol – die Substanz kann zur Therapie des essentiellen Tremors eingesetzt werden. Wie andere Betablocker wirkt es bei sympathomimetisch bedingter Tachykardie frequenzsenkend und negativ inotrop sowie blutdrucksenkend. Die Blutdrucksenkung wird hauptsächlich auf die kardiale Wirkung zurückgeführt, aber auch die Hemmung einer sympathomimetisch bedingten Reninsekretion trägt möglicherweise dazu bei.

Resorbiertes Atenolol wird beinahe zu 100% renal ausgeschieden. Die Clearance beträgt 2,4±0,2 ml/min/kg mit erniedrigten Werten im Alter sowie bei Urämie und mit größeren Schwankungen beim Kind.

Dosierung und Art der Anwendung Bei essentiellem Tremor, Hypertonie und Angina pectoris werden 50–100 mg/d p. o., geteilt oder als Einzeldosis, über Monate gegeben. In der Langzeitbehandlung der Hypertonie wird die Wirksamkeit von Atenolol durch Kombination mit einem Diuretikum erhöht, so dass die Dosis reduziert werden kann. Beim Alkoholentzugssyndrom senkt Atenolol bei 50–100 mg/d den Benzodiazepinbedarf bis zu 50%.

Unerwünschte Wirkungen In einem Vergleich mit den β-Blockern Propranolol und Metoprolol bei Behandlung der Hypertonie wird Atenolol am besten vertragen und hat die wenigsten Nebeneffekte. Während längerer Behandlung mit Atenolol kommt es bei 15,4% der Patienten zu unerwünschten Wirkungen, jedoch nur bei 1,6% sind sie schwerwiegend. Die bei β-Blockern üblichen unerwünschten Wirkungen wie Bradykardie, Kopf-

3

3

Atrophie, Optikusatrophie

Definition Multisystematrophie (MSA).

Atrophie, olivopontozerebellare Synonyme MSAc, ren Typ

3

Co-Medikation mit Ampicillin (1 g) bewirkt Verminderung der Bioverfügbarkeit von 60 auf 20–30%, jedoch ohne nennenswerte klinische Relevanz. Bei noch höheren Dosen Ampicillin sollte Atenolol jeweils einige Zeit vor dem Antibiotikum eingenommen werden. Bei Kombination von Atenolol mit Calciumantagonisten ist auf Hypotonie (Nifedipin) und auf Bradykardie (Verapamil) zu achten. Indomethacin, reduziert die antihypertensive Wirkung von Atenolol.

Atrophie, Multisystematrophie (MSA) 3

Wechselwirkungen

3

Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen von Atenolol sind allgemein die von Betablockern (Propranolol). Auf Grund seiner Kardioselektivität (β1-Selektivität) zeigt Atenolol jedoch bei niedriger Dosis deutlich geringere β2-typische unerwünschte Wirkungen wie Dilatation der Arteriolen oder Bronchokonstriktion.

3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Bewegung in einer bestimmten Lage zu halten...“. Athetose wird mit andauernden, wurmförmigen, langsamen Bewegungen, vorwiegend distal an den Extremitäten in Zusammenhang gebracht. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben. Im Gegensatz zur Dystonie sind die Bewegungen weder repetitiv, noch durch ein bestimmtes Aktivierungsmuster oder durch anhaltende Muskelkontraktionen gekennzeichnet. Athetose, Chorea und Ballismus bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Typische Ursachen sind perinataler Hirnschaden wie der Icterus neonatorum. Bevor es den Begriff der Dystonie gab, wurden alle Krankheitsbilder mit verzerrenden und repetitiven Bewegungen unter dem Begriff Athetose zusammengefasst. Athetose wird heute von vielen lediglich als eine distale Dystonie oder eine langsame Chorea betrachtet. 3

schmerz, Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, Schwäche, Nausea, Depression, Lethargie und Impotenz kommen vor. Bei chronisch obstruktiver Bronchitis bewirkten 100 mg Atenolol weniger Atemwegswiderstand als 80 mg Propranolol. Atenolol hat eine im Vergleich zu anderen Betablockern nur geringe bronchokonstringierende Wirkung. Magenbeschwerden und Diarrhöe sowie Ödeme sind selten. Wie allgemein bei Betablockern ohne ISA ist wegen des zu erwartenden Rebound-Effekts ein plötzliches Absetzen zu vermeiden. Nichtbeachtung kann besonders bei Angina pectoris schwere Anfällen bis hin zum Infarkt auslösen, und es kann zum Atemstillstand kommen.

141

Multisystematrophie vom zerebella-

Toxikologische Eigenschaften In seltenen Fällen wurden länger dauernde Bradykardie und Blutdruckabfall beobachtet; als Antidot kann Atropin oder Prenalterol i. v. gegeben werden.

Atrophie, Optikusatrophie Definition Progrediente Degeneration des Nervus opticus (ein- oder beidseitig) mit progredienter Visusminderung unterschiedlichster Ätiologie. Optikusneuropathie 3

Ursächlich in Frage kommen hereditäre degenerative Veränderungen ( ADON, ARON), ischämische Optikusläsionen, druckbedingte 3

Hammond beschrieb damit 1871 „...die Unfähigkeit, Finger und Zehen auf Grund ständiger

Einleitung 3

Definition

3

Athetose

A

142

Atropin

Sehnervenschädigungen durch Tumoren, Aneurysmen o. ä., postentzündliche Veränderungen, Optikusatrophien nach Schädel-Hirn-Traumata, toxische Schädigungen (z. B. Alkohol, Methanol, Medikamente wie Chloroquin, Chloramphenicol) oder Optikusdegenerationen im Rahmen neurologischer Systemerkrankungen (z. B. Friedreich-Ataxie oder Charcot-MarieTooth-Erkrankung). 3

3

Diagnostik Differenzialdiagnostik der beschriebenen Ätiologien abhängig von Anamnese und neurologischer Zusatzsymptomatik.

Therapie Abhängig von der nachgewiesenen Grunderkrankung.

Atropin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Atropinsulfat Braun® Inj.lösg.; Dysurgal® Drg.; Atropin-POS® AT.

Wirkungen Atropin hemmt die Wirkungen des Acetylcholins an muscarinischen cholinergen Rezeptoren. Muscarinische Rezeptoren befinden sich an den Effektorzellen des Parasympathikus, vorwiegend an der glatten Muskulatur und im Drüsengewebe, und an neuronalen Zellen des peripheren und zentralen Nervensystems. Somit besteht die periphere Atropinwirkung in einer Hemmung der durch den Parasympathikus vermittelten Funktionen (parasympatholytische Wirkung): 1. Abnahme der Sekretion parasympathisch aktivierbarer Drüsen (Speichel-, Tränen-, Naso-pharyngeal- und Bronchialdrüsen, Magen, Pankreas) und der Schweißdrüsen (sympathische Innervation aber Acetylcholin als Transmitter). Die Galle- und Milchsekretion wird kaum beeinflusst. 2. Abnahme des kontraktilen Tonus der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Traktes (und Reduktion der Peristaltik), der Harnblase (M. detrusor), der Bronchien (Bronchialmuskulatur) und des Auges (Ciliarmuskel und Sphinkter iridis).

3. Zunahme der Herzfrequenz und Verkürzung der atrioventrikulären Überleitung. Initial und bei niedrigen Dosen kann auch eine paradoxe Abnahme der Herzfrequenz auftreten. Muscarinische Rezeptoren im Zentralnervensystem werden durch Atropin ebenfalls gehemmt. Auf diese Wirkung wird eine schwache zentrale vagale Erregung, respiratorische Stimulation und die Hemmung extrapyramidal-motorischer Aktivitäten zurückgeführt. Bei Überdosierung treten erregende z. T. auch psychotische Effekte auf. Lebensbedrohliche Vergiftungen sind durch zentrale depressorische Wirkungen gekennzeichnet. Atropin hemmt die Wirkung von Acetylcholin und anderen Agonisten der muscarinischen Rezeptoren kompetitiv. Atropin ist ein sehr selektiver Antagonist für die Gruppe der muscarinischen Rezeptoren. Nikotinische Cholinoceptoren werden nur in wesentlich höheren Konzentrationen beeinflusst (ca. 1.000fach). Nicht-cholinerge Rezeptoren werden von Atropin in therapeutisch relevanten Konzentrationen ebenfalls kaum beeinflusst.

Resorption Atropin wird peroral, i. m. und s. c. schnell und vollständig resorbiert. Maximale Blutkonzentrationen werden bei peroraler Gabe nach ca. 60 min erreicht. Nach inhalativer Gabe wurden ähnliche Werte gemessen. Bei i. m. Injektion wird die maximale Konzentration nach ca. 8– 13 min, bei s. c. Injektion nach ca. 10 min erreicht. Ähnliche Werte wurden nach ocularer Applikation gemessen. Klinische Wirkungen wurden nach ca. 30 min beobachtet. Bei i. v. Gabe wird das Maximum der peripheren Wirkung nach 12–16 min beobachtet.

Verteilung Die Eiweißbindung ist mit 12% gering. Atropin durchtritt die Blut/Hirn-Schranke und ist plazentagängig. In der Muttermilch wurden nur Spuren gefunden.

Elimination Die Halbwertzeit der Elimination beträgt bei Gesunden 3–4 h, Atropin wird zu 30–57% unverändert über die Niere, der Rest (vorwiegend in der Leber entstandene Metabolite) ebenfalls renal ausgeschieden. Bei älteren Menschen wurde die Halbwertzeit der Elimination von

Attackenschwindel, phobischer

L-Hyosyamin mit 2,3 h bestimmt. Die Wirkungen am Auge halten auch nach systemischer einmaliger Gabe etwa 24 h, bei lokaler Gabe mehrere Tage lang an.

Anwendungsgebiete Für Atropin gibt es nur noch wenige rational begründete Anwendungsgebiete. Atropin hemmt die parasympathische und zentrale Symptomatik bei Vergiftungen mit Hemmstoffen der Acetylcholinesterasen und gilt dabei als Standardtherapeutikum ( myasthene Krise!). Für die Vergiftungsbehandlung wurden z. T. sehr hohe Dosen eingesetzt. Eine starke Erregung nikotinischer Rezeptoren bei gehemmtem Acetylcholinabbau mit Blutdrucksenkung und Lähmung der Skelett- und Atemmuskulatur ist atropinresistent. Zur Vermeidung von Opiatnebenwirkungen und zur Verminderung des Brechreizes ist die Gabe von Atropin sinnvoll. Am Auge ist eine lokale Anwendung von Atropin nur dann indiziert, wenn eine langfristige (mehrere Tage anhaltende) Akkomodationslähmung (Cycloplegie) oder Weitstellung der Pupille (Mydriasis) notwendig ist. Ansonsten sind kürzer wirkende Substanzen besser geeignet. Bei lokaler Anwendung am Auge sind toxische systemische Wirkungen möglich. Atropin hat in der Behandlung der Symptome der Parkinson-Krankheit keine nennenswerte Bedeutung mehr. Andere Anticholinergika wie z. B. Biperiden werden wegen relativ geringerer peripherer Nebenwirkungen bevorzugt. 3

Dosierung und Art der Anwendung Als Antidot bei Vergiftungen mit Cholinesterasehemmern: i. v. 2–4 mg initial, dann 2 mg alle 5–10 min, bis sich die parasympathischen Symptome bessern oder Zeichen einer Atropinintoxikation auftreten. Bei Kindern liegt die Dosis für eine anticholinerge Wirkung bei 0,01–0,03 mg/kgKG.

143

motorische Störungen können zentrale Zeichen einer Überdosierung sein. Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden, Sprechstörungen, retrosternale Schmerzen durch Refluxösophagitis, Obstipation, erschwertes Wasserlassen, erhöhte Herzfrequenz, verminderte Schweißsekretion, erhöhte Körpertemperatur, warme, gerötete Haut sind typisch. Kinder reagieren empfindlich auf die durch Atropin ausgelösten Störungen des Wärmehaushaltes (stark ansteigende Körpertemperatur möglich). Allergische Reaktionen mit Hautausschlägen und Schleimhautreizungen sind nicht selten. Akkomodationsstörungen am Auge mit Zunahme des Augeninnendrucks, Lichtscheu und vermehrter Blendungsempfindlichkeit.

Wechselwirkungen Verstärkung der Wirkung durch andere Pharmaka mit anticholinerger Wirkung wie z. B. einige Antihistaminika, Antidepressiva und niedrig potente Neuroleptika. Glucocorticoide (erhöhter Augeninnendruck). Antacida können die Resorption verlangsamen. Verminderung der Resorption von Ketoconazol. MAO-Hemmer (verstärkte anticholinerge Wirkung).

Akute Toxizität Toxische Zeichen sind Tachykardie, Fieber, Atmungsbeschleunigung, Unruhe, Erregung, paranoide Symptome, Halluzinationen und Krämpfe. Im weiteren Verlauf Übergang in ZNS-Depression mit Koma, Herz-KreislaufVersagen und Tod. Die tödliche Dosis variiert von 10 mg bei Kindern bis über 1 g bei Erwachsenen. Der Cholinesterasehemmstoff Physostigmin kann als Antidot versucht werden, um zentrale und periphere Effekte zu antagonisieren.

Attackenschwindel, phobischer

Unerwünschte Wirkungen

Synonyme

Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen resultieren aus der spezifischen Hemmung peripherer und zentraler muscarinischer Rezeptoren. Bei lokaler Anwendung am Auge sind alle systemischen anticholinergen Wirkungen unerwünscht, die nach der Resorption der Substanz über das Auge beobachtet werden. Durst, Unruhe, Erregung, Verwirrtheit, Schwindel und

Pseudovertigo

Definition Die Symptomatik dieser Schwindelform beruht auf einer psychischen Genese. Nicht selten werden von dem Patienten neben dem reinen Schwindelgefühl auch phobische Komponenten mit Angst beschrieben.

A

144

Aufmerksamkeit

Einleitung

Differenzialdiagnose

Sehr wahrscheinlich wird diese Diagnose, wenn der Schwindel regelmäßig bei bestimmten Situationen, z. B. Aufenthalt auf großen Plätzen oder in großen Menschenmengen ( Agoraphobie), in engen Räumen bzw. im Fahrstuhl ( Phobie, phobische Störung, Klaustrophobie) oder bei Streß- oder Konfliktsituationen auftritt.

Die Differenzialdiagnose der Augenmotilitätsstörungen ist komplex und umfasst neben zentralen Prozessen (vaskuläre Läsionen, Tumoren, Entzündungen, toxische Schäden z. B. durch Alkohol Wernicke-Enzephalopathie) periphere Hirnnervenschäden (Diabetes, Aneurysmen, granulomatöse oder entzündliche Prozesse) und Erkrankungen der Muskulatur (Myopathie, Myositis, Myasthenie) sowie lokale Prozesse im Bereich der Orbita. Zur Analyse der Augenmotilitätsstörung sind die klinische Beobachtung der Augenbewegung unter Zuhilfenahme von Abdecktests, der Okulomotoriktrommel, eines Farbglases sowie der vestibulookuläre Reflex und die Kopfhaltung entscheidend.

3

3

Ursachen für andere Formen der Pseudovertigo sind präsynkopale Symptome, Hyperventilationsanfälle, autonome Funktionsstörungen und hypoglykäme Zustände.

3

Diagnostik

Therapie empirisch Bewährt hat sich der Einsatz von SSRI, wie z. B. Paroxetin 20–40 mg/die. Kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Therapie Die Therapie richtet sich nach Art der zugrunde liegenden Schädigung. Bei peripheren (nukleären/infranukleären Augenmotilitätsstörungen) mit persistierenden Fehlstellungen kommen verschiedene Schieloperationen in Frage ( Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre). Grundsätzlich steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. 3

Aufmerksamkeit Definition Ausrichtung der geistigen Aktivität auf einen Gegenstand.

Grundlagen Unterscheidung von drei Hauptkomponenten: * Generelle Wachheit oder Aktivierung. * Selektive Aufmerksamkeit (analog zur Konzentrationsfähigkeit). * Vigilanz i. S. einer Aufmerksamkeitszuwendung über längere Zeit.

Augenbewegung/-Störung

Augenbewegung/-Störung, bilaterale Definition Beide Augen sind von der Augenbewegungsstörung betroffen. Ursachen können zentral im Bereich der Hemisphären (Blickparesen), im Hirnstamm (Blickparesen, internukleäre Ophthalmoplegie, Nystagmus, Apraxie, Opsoklonus), im Bereich der Augenmuskelnerven (Augenmuskelparesen durch Raumforderungen, Entzündungen, Traumata), an der neuromuskulären Synapse ( Myasthenie), an den Augenmuskeln (Dystrophie, Myositis, mitochondriale Myopathien) lokalisiert oder mechanisch bedingt sein. 3

3

Ätiologisch kann differenziert werden zwischen mechanisch bedingten (restriktiv durch Raumforderungen im Bereich der Orbita), nukleären, infranukleären oder supranukleären Augenmotilitätsstörungen. Zugrunde liegen können Schädigungen der Augenmuskeln, der drei sie versorgenden Hirnnerven (infranukleär/nukleär) oder der für die koordinierte Blickmotorik verantwortlichen Schaltzentren (supranukleär).

3

Definition

Differenzialdiagnose Klinische Zuordnung der Symptomatik zur entsprechenden anatomischen Struktur und weitere Abklärung mittels kranieller Bildgebung, Liquordiagnostik, gegebenenfalls Acetylcholinrezeptor-Antikörpern oder Muskelbiopsie.

Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre

Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre Definition Schädigung eines oder mehrerer Augenmuskelnerven (N. III, N. IV, N. VI) im Kerngebiet (nukleär), im Hirnstamm oder in ihrem peripheren Verlauf (infranukleär), Okulomotoriusparese, Trochlearisparese, Abduzensparese. Klinisch imponiert die nukleäre/infranukleäre Augenbewegungsstörung durch eine Bulbusfehlstellung mit Doppelbildern, die bei Blick in Richtung des paretischen Muskels ihr Maximum zeigen. 3

3

3

Differenzialdiagnose 3

Okulomotoriusparese, Abduzensparese

Trochlearisparese,

3 3

Therapie Die Therapie der peripher-neurogenen Augenmuskellähmungen sollte, wenn irgend möglich kausal sein [1]. Bilden sich die Lähmungen unter kausaler Therapie nicht ausreichend zurück, so kommen lokale konservative und operative ophthalmologische Therapieverfahren in Frage. Wichtigstes störendes Symptom ist die Diplopie, sofern nicht das störende Doppelbild durch Fusion ausgeschaltet wird. gesichert 1. Konservative Therapie: Kann in einem relativ großen Blickfeld binokuläres Einfachsehen erhalten werden, sollten beide Augen offen gelassen werden, selbst wenn dazu in gewissen Blickwinkeln eine abnorme, kompensatorische Kopfhaltung eingenommen werden muss. Ist der Blickwinkel nicht ausreichend, so sollte eine Prismenkorrektur erfolgen (Verbesserung der Fusion vor allem für das Blickfeld geradeaus = Ferne und nach unten = Lesen). Nach Prismenanpassung kann sich das Blickfeld noch innerhalb von Tagen vergrößern (Prismenadaptation). Wegen dieser Schwankungen sollten besonders am Anfang billigere, aufklebbare Fresnel-Prismen aus Plastik anstelle der teueren in die Brille eingebauten Prismen verwendet werden. Prismenkorrektur meist am paretischen Auge, bei höheren Graden evtl. auch Verteilung auf beide Augen. Bei mangelnder Fusion trotz Prismen ist bei störender Diplopie

145

Abkleben eines Auges erforderlich (möglichst alternierend wegen Gefahr der Suppression). Auf der Straße sollte zur größeren Sicherheit das nicht gelähmte Auge benutzt werden. Partielle Okklusion ist auch möglich. Zur Vermeidung einer Kontraktur der homolateralen Antagonisten sollten aktive Bewegungsübungen in Richtung des gelähmten Muskels erfolgen, ggf. unter orthoptischer Anleitung. Aufhebung der Diplopie auch durch intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin in den homolateralen Antagonisten als temporäre Maßnahme bis zur Reinnervation des paretischen Muskels oder bis zur Operation möglich. Botulinumtoxin-Injektion ist alternative Therapie bei Kontraindikationen gegen eine Operation. Die Injektion sollte unter elektromyographischer Kontrolle erfolgen (je nach Grad der Parese 1–2 ng in den paretischen Muskel). 2. Operative Therapie: Nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen und nach gesichertem Eintreten eines Endzustandes ohne Schwankungen und ohne Aussicht auf Spontanremission (frühestens nach 12 Monaten) ist die Indikation zur Operation gegeben. Entscheidungshilfe kann das EMG mit der Frage der Reinnervierung geben. Die Operation dient zur Beseitigung der Doppelbilder und zur Wiederherstellung paralleler Sehachsen in allen Bulbusstellungen. Grundsätzlich kommen 4 verschiedene Operationsverfahren in Frage: * Verstärkung des paretischen Muskels. * Abschwächung des homolateralen Antagonisten (häufig Kontraktur durch Schrumpfung von Muskel- und Bindegewebe bei mangelnder Dehnung des Antagonisten). * Abschwächung des kontralateralen Synergisten und Verstärkung des kontralateralen Antagonisten. Hierzu stehen 3 Operationsverfahren zur Verfügung: a) Verbesserung der Stellung des paretischen Auges. b) Operationen nach dem Prinzip der Gegenparese. c) Ansatzverlagernde Muskeltranspositionen.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

A

146

Augenbewegung/-Störung, restriktive

Augenbewegung/-Störung, restriktive

Augenbewegung/-Störung, supranukleäre Synonyme

Definition

Störung der Blickmotorik

Mechanische Behinderung der Augenbeweglichkeit, häufig begleitet von einem Exophthalmus. Häufigste Ursachen sind Raumforderungen oder eine endokrine Ophthalmopathie.

Differenzialdiagnose Abklärung durch bildgebende Verfahren des Zerebrums und der Orbita (CCT, MRT). Differenzialdiagnostisch müssen neben tumorösen Veränderungen Entzündungen wie Orbitaphlegmone, traumatische Läsionen, eine Fistel, Sinus-cavernosus-Fistel, Parasitosen, spontane Blutungen, ein Tolosa-Hunt-Syndrom, ein Pseudotumor orbitae oder ein Brown-Syndrom berücksichtigt werden. Bei der endokrinen Orbitopathie liegt eine immunologisch bedingte Entzündung des Orbitagewebes in Assoziation mit einer Hyperthyreose vor. Zur speziellen Abklärung gehört hier die Bestimmung der TSH-Rezeptorantikörper und der Schilddrüsenfunktionsparameter im Serum. 3

3

Therapie Die Therapie sollte möglichst kausal entsprechend der Grunderkrankung erfolgen.

Definition Störung der Blickmotorik durch Schädigung eines oder mehrerer Zentren für die neuronale Kontrolle koordinierter Augenbewegungen (Frontal- oder Okzipitallappen im Großhirn, Basalganglien, zerebellär, Medulla, Pons, Mittelhirn).

Differenzialdiagnose Zu den Störungen der Blickmotorik gehören horizontale und vertikale Blickparesen, die Skew deviation, Sakkadenstörungen, FusionsAkkomodationsschwächen und eine pathologische Augen-Kopf-Koordination (Apraxie). Die Differenzialdiagnose umfaßt das gesamte Spektrum zerebraler Läsionen.

Therapie Entsprechend der Grunderkrankung.

Augenbewegung/-Störung, unwillkürliche Definition

3

3

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose erfasst sämtliche Ursachen zerebraler Läsionen aber auch degenerative Erkrankungen wie die Ataxie, idiopathische und insbesondere Intoxikationen (Alkohol, Sedativa, Antikonvulsiva). 3

Bei der endokrinen Ophthalmopathie wird primär eine Normalisierung der Schilddrüsenstoffwechsellage angestrebt. Eine Nikotinkarenz ist wichtig. Zusätzlich kann eine Kortikoidtherapie erforderlich werden (zunächst 3 x 1 g, dann langsames Ausschleichen). Bei Versagen dieser Maßnahmen kommt eine retrobulbäre Bestrahlung in Frage (10×2 Gy über 10 Tage). Bei drohender Optikusatrophie durch die Kompression kann eine operative Orbitadekompression erforderlich werden. Der Pseudotumor orbitae wird ebenfalls mit Steroiden behandelt. Zur Therapie der anderen Ursachen siehe spezielle Krankheitsbilder ( Fistel, Sinus-cavernosus-Fistel, BrownSyndrom).

Ungewollte, spontan oder bei Blickbewegungen ausgelöste Augenbewegungen. Die unwillkürlichen Augenbewegungen können zu Sehstörungen, oft Doppelbildern, führen. Häufigstes Erscheinungsbild ist ein spontaner oder blickfolgeabhängiger Nystagmus. Seltener liegen okuläre Myoklonien, Myokymien (z. B. Brown-Syndrom), ein „ocular flutter“ oder „ocular bobbing“ oder eine Lidöffnungsapraxie vor. 3

gesichert

3

3

Autoantikörper, Kollagenosen

Therapie

147

Autoantikörper, Kollagenosen

Die Therapie orientiert sich an der Grunderkankung.

Synonyme Antinukleäre Antikörper (ANA), antinukleäre Faktoren (ANF)

Aura

Definition 3

Epilepsie,

Sammelbegriff für gegen verschiedene Zellkernbestandteile gerichtete Antikörper. Sie werden hier im weiteren Sinne aufgefasst.

Migräne

3

Grundlagen

Aura, epigastrische Synonyme Einfach-fokaler Symptomatik.

Anfall

mit

epigastrischer

Definition Einfach-fokaler Anfall ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit einem vom Epigastrium aufsteigenden Gefühl des Unwohlseins. Tritt in der Regel als Aura vor komplex-fokalen oder sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, seltener auch isoliert auf. 3

3

3

Einleitung Epigastrische Auren treten in der Regel bei Temporallappenepilepsien auf. 3

Differenzialdiagnose Präsynkopale Zustände mit Unwohlsein in der Magengegend können ggf. mit epigastrischen Auren verwechselt werden, haben aber meist nicht den typischen aufsteigenden Charakter.

Therapie Epilepsie, fokale

3

Prognose Epilepsie, fokale

3

Autoantikörper, antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper ANCA (antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper)

Kollagenosen sind mit zahlreichen, nicht nur antinukleären Autoantikörpern (ANA) assoziiert. Das Auftreten verschiedener ANA ist ihnen jedoch gemeinsam. Obwohl ihre pathogenetische Bedeutung nicht immer klar ist, spielen die ANA als diagnostische Marker eine wichtige Rolle. Als Nachweismethode dient überwiegend die indirekte Immunfluoreszenz. Der unsprünglich von Klemperer eingeführte Begriff „Kollagenosen“ bezog sich auf chronisch-rheumatische Erkrankungen. Heute zählen zu den „Kollagenosen im engeren Sinne“ unter Ausschluss der Rheumatoidarthritis, reaktiver Arthritiden und Autoimmun-Endokrinopathien die folgenden Krankheitsbilder: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), SjögrenSyndrom (SS), progressive Systemsklerose (PS), Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (MD), Mixed connective tissue syndrome (MCTD), Polymyositis/Sklerodermie (PM/ Scl), Jo-1-Syndrom und andere serologisch definierten Overlap-Syndrome, Antiphospholipidantikörpersyndrom, Panarteriitis und Immunkomplexvaskulitis. ANA werden unterteilt in Antikörper gegen DNA, Histone, DNA-Histon-Komplexe (LEFaktor), Non-Histone und andere nukleäre Antigene, wie z.B. RNA. Sie gehören überwiegend dem IgG-Typ an. Obwohl der Nachweis von ANA ein wichtiges Kriterium für Kollagenosen darstellt, kommen ANA nicht bei allen Kollagenosen vor (z. B. ANA-negativer SLE) und werden andererseits auch bei anderen Erkrankungen (z. B. primär biliäre Zirrhose und Myasthenia gravis) und Gesunden, besonders im höheren Lebensalter, gefunden. Die Tab. 1 gibt eine Übersicht über ausgewählte praxisrelevante ANA mit Nachweismethoden und häufigen Erkrankungen.

A

3

148

Autoantikörper, neuronale

Autoantikörper, Kollagenosen. Tab. 1: ANA, Nachweismethoden und Vorkommen Antigen

Wichtigste Nachweismethoden

Häufigstes Vorkommen

Ds-DNA (Doppelstrang-DNA)

Farr-Assay, ELISA, Crithidia luciliae indirekter Immunfluoreszenz-Test

SLE, SS, PM/Scl

Ss-DNA (Einzelstrang-DNA)

Farr-Assay

SLE und zahlreiche andere Kollagenosen

PCNA (proliferating cell nuclear antigen, Cyclin)

Indirekter ImmunfluoreszenzTest

SLE (selten, aber hochspezifisch)

SS-A/Ro*(p60 und p52 RNA-bindende Proteine)

ELISA, Radioimmunpräzipitationstest

SLE, neonataler und subakuter kutaner LE, SS, Sicca-Syndrom

SS-B/La* (Transkriptions- und Terminationsfaktor der RNA-Polymerase III)

ELISA, Radioimmunpräziptiationstest

SLE, neonataler LE, SS, Sicca-Syndrom

Sm=Smith bzw. soluble macroglobulin** (D1-, D2-, D3-, seltener E-, F- oder GProteine der in Spleißosomen vorkommenden Ribonukleoprotein-Partikel UsnRNP)

Westernblot, ELISA, indirekter Immunfluoreszenz-Test

SLE, neonataler LE

RNP=U1-snRNP/Mo** (small nuclear ribo- Westernblot, ELISA, indirekter nucleoprotein particle assoziiert mit U1Immunfluoreszenz-Test RNA) *

MCTD, SLE, PM/Scl

kommen auch im Zytoplasma vor gehören zu den ENA = extrahierbare nukleäre Antigene

**

Autoantikörper, neuronale

Autoantikörper, Schilddrüsenautoantikörper

Definition

Definition

Sammelbegriff für gegen verschiedene Nervenzellbestandteile gerichtete Autoantikörper. Ausgenommen sind üblicherweise Myelinbestandteile.

Autoantikörper gegen Bestandteile und/oder Produkte der Schilddrüse.

Grundlagen Die Antikörper sind Indikatoren paraneoplastischer neurologischer Syndrome (PNS). Ihre pathogenetische Bedeutung für Zellschädigungen im zentralen und peripheren Nervensystem variiert und ist nicht in jedem Falle geklärt. Die wichtigsten neuronalen Antikörper sind zusammen mit den assoziierten Neoplasien und neurologischen Syndromen in der Tab. 1 aufgeführt

Grundlagen Autoantikörper gegen das Thyreoglobulin und mikrosomale Antigene der Schilddrüsenazinuszellen besitzen Relevanz für die HashimotoThyreoiditis. Autoantikörper gegen den Thyreotropinrezeptor der Schilddrüsenfollikelzellen imitieren die Wirkung des thyreoideastimulierenden Hormons (TSH) aus dem Hyophysenvorderlappen. Sie sind vom IgG-Typ und werden auch als long-acting thyroid stimulator (LATS) bezeichnet. Die klinische Folge ist eine Hyperthyreose (Morbus Basedow). Autoantikörper gegen Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) sind im Serum bei Hypothyre-

Stiff-Person-Syndrom

Amphiphysin Mamma-Ca, kleinzelliges Bronchial-Ca, Colon-Ca, Morbus Hodgkin

Färbung von neuronalen Zellen

Färbung von retinalen 23 und 48 kDa Neuronen, Stäbchen und Zapfen

kleinzelliges> nicht kleinzelliges Bronchial-Ca, Mamma- und Endometrium-Ca

Subakute Retinadegeneration

CAR

Färbung des Zytoplasmas (feingranulär) von Purkinjezellen

Morbus Hodgkin

Langsam progrediente Kleinhirndegeneration mit gelegentlicher Dysarthrie und Nystagmus

128 kDa, isoliert aus neuronalen Zellen

bislang kein definiertes Protein bekannt

Synaptisches Vesikelprotein, Funktion?

Visinin-ähnliches Protein?, Calmodulin, Ca 2+ - bindendes Protein?

nicht bekannt

DNA- Bindungsproteine für die Regulation der Gentranskription

34–62 kDa aus Purkinje- und Tumorzellen sowie rekombinante CDR34/CDR62 Proteine

Färbung des Zytoplasmas (granulär) und der proximalen Axone von Purkinjezellen

Ovarial-Ca>Uterus-Ca, Mamma-Ca. Einzelfälle: Lymphom, Adeno-Ca der Lunge und der Parotis

RNA-Bindungsprotein, Bedeutung für die Reifung von Neuronen

Neuronenspezifisches RNA/DNABindungsprotein

Antigeneigenschaften

55–80 kDa sowie rekombinantes 55 kDa Protein

Subakute Kleinhirndegeneration mit ausgeprägter Ataxie, Dysarthrie und Nystagmus

Anti-Yo, APCA-1/PCA-1, Typ1

Reaktion mit Proteinen

Immunoblot,

Färbung der Nuclei 38–40 kDa sowie realler neuronaler Zel- kombinantes 43 kDa len, geringer auch der Protein (HuD) Zytoplasma

Immunhistologie/ Zytochemie

Färbung der Nuclei aller neuronaler Zellen des ZNS

Opsoklonus- Myoklonus-Syndrom

Anti-Ri, ANNA-2, Typ IIb

Kleinzelliges BronchialCa> nicht kleinzelliges Ca der Lunge und der Prostata, Seminom, Neuroblastom

Häufig assoziierte Karzinome

Mamma-Ca>kleinzelliges Bronchial-Ca, Neuroblastom, Medulloblastom

Limbische Enzephalitis, Hirnstammenzephalitis, SSN, autonome Neuronopathie

Syndrom

Neurologisches

Anti-Hu, ANNA-1, Typ IIa

Antikörper, Antigeneigenschaften

Autoantikörper, neuronale. Tab. 1: Klassifikation der PNS nach Antikörperbefunden

Autoantikörper, Schilddrüsenautoantikörper 149

A

Autoimmunerkrankungen

ose, Schwangerschaft und Einnahme oraler Kontrazeptiva erhöht.

Synaptisches Vesikelprotein, Ca-Kanäle

Antigeneigenschaften

150

Autoimmunerkrankungen

43 kDa, 53/106 kDa (Synaptotagmin)

Autoaggressionskrankheiten

Definition Erkrankungen, in deren Pathogenese autoreaktive T-Lymphozyten und/oder Autoantikörper eine wesentliche Rolle spielen. Hu, Ri, Yo: Initialen der ersten Patienten, bei denen die entsprechenden PNS beschrieben wurden ANNA: anti-neuronal-nuclear-antibody (antineuronale nukleäre Antikörper) APCA: anti-purkinje-cell-antibody (Anti-Purkinjezell-Antikörper) PCA: purkinje-cell-antibody (Purkinjezell-Antikörper) CAR: cancer-associated-retinopathy (tumorassoziierte Retinopathie) VGCC: voltage gated calcium channels (spannungsabhängige Ca-Kanäle)

kleinzelliges Bronchial-Ca, Färbung von SynapEpidermoid-Ca sen LEMS VGCC

Reaktion mit Proteinen

Immunhistologie/ Zytochemie Häufig assoziierte Karzinome Syndrom

Neurologisches

Antikörper, Antigeneigenschaften

Autoantikörper, neuronale. Tab. 1: Klassifikation der PNS nach Antikörperbefunden (Fortsetzung)

Immunoblot,

Synonyme

Grundlagen Für die Diagnose einer Autoimmunerkrankung ist die Erfüllung der Witebsky-Kriterien zu fordern: 1. Nachweis von T-Lymphozyten und/oder Antikörpern, die bei Körpertemperatur mit Antigenen der betroffenen Organe reagieren. 2. Identifizierung und Isolierung von Autoantigenen, die im Tierversuch autoreaktive TLymphozyten und/oder Autoantikörperbildung stimulieren. 3. Auftreten gleicher oder ähnlicher morphologischer Veränderungen im Tierversuch wie bei der menschlichen Erkrankung. 4. Übertragbarkeit der Erkrankung durch Lymphozyten und/oder Serum auf nicht immunisierte gesunde Tiere. Die Autoimmunreaktionen können allein für den Krankheitsprozess verantwortlich sein, z. B. bei der Myasthenia gravis pseudoparalytica und Autoimmunzytopenien, den weiteren Verlauf einer Erkrankung wesentlich beeinflussen, z. B. bei der Rheumatoidarthritis, oder lediglich diagnostische Bedeutung besitzen, z. B. Rheumafaktoren. Das Spektrum der Autoimmunkrankheiten reicht von streng organspezifischen Erkrankungen, wie der Hashimoto-Thyreoiditis, bis zu systemischen Multiorgan-Erkrankungen mit Syndromcharakter, wie den Kollagenosen.

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom)

Bewertung Beuge- und Strecksynergismen sprechen gegen die Diagnose Hirntod, ebenso Tremor, epileptische Anfälle, Pyramidenbahnzeichen und Tonuserhöhungen.

Autonomes Nervensystem, Erkrankungen Grundlagen Das autonome Nervensystem steuert vorwiegend unbewusste, unwillkürliche Vorgänge im

Synonyme Angiom

Definition Angeborene, fehlerhaft Differenzierung der Arterien, Venen und Kapillaren mit arteriovenöser Fistelbildung.

Einleitung Die Störung der Gefäßanlage entsteht in der dritten Woche der Embryonalentwicklung und führt zu einer direkten Verbindung von pialen Arterien und Venen. Die Angioarchitektur der AVM weist speisende Arterien auf, sog. „feeder“ ( „feeder“, Angiom). Der Angiomnidus stellt die arteriövenöse Kurzschlussverbindung dar, die venöse Drainage kann mono- oder multipedunkulär sein und in tiefe und/oder oberfächliche Hirnvenen, die aneurysmatisch ektasiert sein können, münden. Das von Spetzler und Martin vorgeschlagene Graduierungssystem berücksicht Angioarchitektur und mutmaßliche Funktionsbedeutung (Angiom <3 cm: 1 Punkt, 3–6 cm: 2 Punkte, >6 cm: 3 Punkte, oberflächlich-kortikale Venendrainage: 0 Punkte, tiefe innere/basale Venendrainage: 1 Punkt). Das betroffene Hirngewebe ist gliös verändert und funktionslos. Klinisch können AVMs durch * eine intrakranielle Angiomblutung (60%, Blutung, Angiomblutung, intrakranielle), 3

Epileptische Anfälle und Automatismen beim Hirntod sind zu unterscheiden. Abzugrenzen sind Sprachautomatismen, sog. Recurring utterances oder Verbigeration im Rahmen von Schizophrenie, geistiger Behinderung und Verhaltensstörungen.

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom)

3

Differenzialdiagnose

3

Von klinischer Bedeutung sind v. a. Automatismen während epileptischer Anfälle und spinale Automatismen bei der Untersuchung auf Hirntod: * Bei epileptischen Anfällen können orale Automatismen, z. B. Schlucken, Kauen, Schlecken, mimisch-gestische, z. B. Nesteln, Wischen oder ambulatorische, z. B. Laufen, beobachtet werden. * Zu den spinalen Automatismen zählen durch Berühren, Lagerung oder Diskonnektion der Beatmung induzierte motorische Äußerungen wie dystone Bewegungen, Anheben von Extremitäten (Lazarus-Phänomen), Myoklonien oder Drehbewegungen. Sie sind v. a. bei jungen Erwachsenen zu finden und können zu erheblicher Verunsicherung bei der Diagnose Hirntod führen. Zu beachten ist, dass spinale Automatismen auch beim Bulbärhirnsyndrom nicht erloschen sein müssen und bei länger bestehendem Bulbärhirnsyndrom nach zwischenzeitlichem Ausfall wieder auftreten können.

3

Einleitung

3

Stereotyp ablaufende, stets gleich ausgeformte Bewegungsmuster.

3

Definition

Dienste der Konstanz des inneren Milieus. Es gliedert sich in ein sympathisches und ein parasympathisches System, dessen Komponenten sowohl im zentralen als auch im peripheren Nervensystem lokalisiert sind. Neben seltenen primären Erkrankungen des autonomen Nervensystems ( Pandysautonomie, Multisystematrophie) tritt bei einer Vielzahl von Erkrankungen sowohl des zentralen, z. B. Multiple Sklerose ( MS (Multiple Sklerose)), Parkinson-Syndrom als auch des peripheren Nervensystems, ( Polyneuropathie) eine autonome Beteiligung auf, die sich klinisch u. a. in kardiovaskulären, gastrointestinalen, sudomotorischen, trophischen oder Störungen von Blasen-, Darm- und Sexualfunktion manifestieren. 3

Automatismus

151

A

152

Axonotmesis

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom). Tab. 1: Kriterien für ein konservatives oder kuratives Therapiekonzept Kriterien für ein konservatives Therapiekonzept

Kriterien für ein kuratives Therapiekonzept

*

Die vollständige Entfernung der AVM ist nur fraglich oder sicher nicht möglich

*

Gute Aussicht auf vollständige Angiomausschaltung

*

Schwerwiegendes, die Lebensqualität stark beeinträchtigendes neurologisches Defizit

*

Der Angiom- oder Blutungslokalisation zuzuordnende, den Patienten nicht wesentlich beeinträchtigende neurologische Symptomatik

*

Alter über 70 Jahre

*

Alter unter 60 Jahre

*

Patient ist an seinen Zustande psychisch und sozial gut angepasst

*

Patient ist durch die Diagnose stark beunruhigt

*

Die möglichen Folgen einer operativen Angiomentfernung wären mit der Lebensplanung des Patienten vereinbar

*

Die möglichen Folgen einer Angiom(re)blutung wären mit der Lebensplanung des Patienten nicht vereinbar

* *

Bewertung Inzidenz von AVMs mit 1:100.000–125.000/ Jahr, entsprechend einer Prävalenz von 0,05% der Bevölkerung angegeben. Geschlechtsverteilung Männer:Frauen 1,25:1. Nachweis mehrerer AVMs bei einem Patienten sehr selten.

Prognose

Diagnostik

Blutung, Angiom, intrakranielles. Angiomassoziierte Epilepsien sind gut medikamentös behandelbar, Anfallsfreiheit nach Angiomexstirpation in etwa 50–70%. 3

Zerebrale Bildgebung (CCT, CTA, kraniales MRT, MRA, Mittel der Wahl Angiographie).

3

*

3

*

zerebrale Durchblutungsstörungen infolge des Steal-Effektes, fokal-neurologische Ausfälle (15%), Kopfschmerzen und durch zerebrale Anfälle (34%) symptomatisch werden, meist zwischen der 2. und 5. Lebensdekade. 3

*

Therapie Therapieindikationen kontrovers, da wenig über den Spontanverlauf bekannt ist. Ausweitung der Therapieindikation durch Weiterentwicklung der neuroradiologischen Intervention, Radiochirurgie ( Radiochirurgie, Neuroradiologie, interventionelle) und Mikrochirurgie. Endgültige Ausschaltung meist nur durch Kombination der Verfahren möglich.

Axonotmesis Definition Umschriebene axonale Schädigung eines Nervs ohne Kontinuitätsunterbrechung der Nervenhüllen, häufig durch Druckschädigung. Gute Regenerationstendenz.

3

3

gesichert Keine. empirisch Siehe Tabelle 2

Nachsorge Angiographische Verlaufskontrollen bei inkompletter Ausschaltung erforderlich.

Axonreflextest, quantitativer sudomotorischer (QSART) Definition Methode zur Untersuchung der Intaktheit des peripheren sudomotorischen Systems mittels auf die Haut aufgebrachter Substanzen. Auf-

Azathioprin

153

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom). Tab. 2: Chancen und Risiken der Angiombehandlung Behandlungsform und Risiko

Anteil [%]

Endovaskuläre Behandlung Anteil der Angiome, die kurativ embolisiert werden können

Etwa 10, abhängig von der Angioarchitektur

Passagere neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Etwa 20, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Permanente, geringgradige neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Bis zu 10, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Permanente, schwerwiegende neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Bis zu 5, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Letale Komplikation der endovaskulären Angiombehandlung

Unter 3, abhängig vom verwendeten/verwendbaren Embolisat

Radiochirurgische Behandlung am Gamma-knife Obliterationsrate 3 Jahre nach der Bestrahlung primär kleiner Angiome

Etwa 80, abhängig von Angiomgröße und Angioarchitektur

Obliterationsrate 3 Jahre nach der Bestrahlung primär größerer, durch Embolisation partiell devaskularisierter Angiome

Etwa 50, abhängig von Größe und Angioarchitektur des Restnidus

Passagere neurologische Symptomatik infolge der Gamma-knife-Bestrahlung

Etwa 6, abhängig von Dosis und Angiomlokalisation

Permanente neurologische Symptomatik infolge der Gamma-knife-Bestrahlung

Etwa 3, abhängig von Dosis und Angiomlokalisation

(Re-)Blutung nach Gamma-knife-Bestrahlung

3–5

Angiomexstirpation, ggf. nach Embolisation Komplikationslose und vollständige Angiomexstirpation

Etwa 50, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Passagere neurologische Symptomatik infolge der Angiomexstirpation

Etwa 20, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Permanente neurologische Symptomatik (geringfügig oder schwerwiegend) infolge der Angiomexstirpation

Bis zu 30, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Letaler Ausgang der Angiomexstirpation

Unter 3%, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation, Vorerkrankungen, begleitenden Läsionen und spezifischer Erfahrung des neurochirurgischen Zentrums

grund aufwendiger Methodik kein klinisches Routinediagnostikum.

Azathioprin Synonyme AZA, purin

6-(1-Methyl-4-nitroimidazol-5-ylthio)

A

154

Azathioprin

Zubereitungen Filmtabletten, Trockensubstanz zur Injektion und Infusion.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Azefalk 25 mg/-50 mg Filmtabletten (Falk); Azamedac® Tabletten (medac), Azamedac® Trockensubstanz (medac); Azathioprin-ratiopharm® 25 mg/-50 mg Filmtabletten (ratiopharm); Imurek® 25/-50 Filmtabletten (GlaxoWellcome), Imurek® i. v. (GlaxoWellcome); Zytrim® 25 mg/50 mg Fimtabletten (Merckle).

Wirkungen Azathioprin ist ein Purin-Analog (Antimetabolit) und eine inaktive Vorläufersubstanz: Intrazellulär entstehen mehrere Metabolite, wobei vor allem 6-Mercaptopurin als aktiver Metabolit anzusehen ist. Dieses führt zu einer Reduktion der DNS- und RNS-Synthese mit nachfolgendem Zelltod. Azathioprin hemmt die Teilung und Aktivierung von B- und T-Lymphozyten sowie anderer Zellen (Monozyten), die bei der Entzündungsreaktion beteiligt sind.

Pharmakologische Daten Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe ca. 90%. Die Plasmaeiweißbindung beträgt etwa 30%. Eliminationshalbwertszeit 4,5–5 Stunden. Abbau von 6-Mercaptopurin durch die Xanthinoxidase inaktive 6-Thioharnsäure und Eliminierung über die Niere. Elimination durch Hämodialyse möglich. Wirkungseintritt frühenstens nach 4–6 Wochen, in der Regel nach 3–6 Monaten.

Anwendungsgebiete Langzeitimmunsuppresion bei * Myasthenia gravis. * Poly- und Dermatomyositis. * Immulogisch vermittelten entzündlichen Neuropathien (CIDP). * Encephalomyelitis disseminata, schubförmige Verlaufsform (vor allem bei Unverträglichkeit oder Ablehnung anderer Basistherapeutika durch den Patienten). * Vaskulitiden (Arteriitis temporalis). * Neurosarkoidose. * Morbus Behçet.

Dosierung und Art der Anwendung Initial einschleichende Behandlung mit 50 mg

Azathioprin/d. Dann innerhalb einer Woche auf die angestrebte Dosis steigern. Kontrollierte Studien zur Dosisfindung existieren nicht. Es hat sich eine Dosierung von 2–4 mg/kg Körpergewicht/d (in der Regel 100–200 mg/d) etabliert. Die Therapiekontrolle erfolgt zusätzlich über das Blutbild. Die angestrebte Leukozytenzahl ist 3500–4000/μl bei einer Lymphozytenzahl von 800–1200/μl. Weiterhin sind die Transaminasen zu kontrollieren. Die Kontrolle sollte im 1. Monat wöchentlich, im 2. und 3. Monat zweiwöchentlich, konsekutiv monatlich erfolgen. Bei einer ausbleibenden Lymphopenie ist eine Dosisadaptation bis max 250 mg/d anzustreben. Bei einer Leukopenie mit Leukozyten <3500/μl sollte eine 50%ige Dosisreduktion und bei <3000/μl das Absetzen des Azathioprin bis zur Normalisierung der Leukozytenwerte erfolgen. Bei einer Thrombopenie sind ein Absetzen für mindestens 3–4 Tage unter weiteren Laborkontrollen notwendig. Vor Therapiebeginn ist ein Blutbild inklusive Leukozyten, Hämoglobinwert, MCV, Thrombozyten, Bestimmung der Leberwerte sowie ein Schwangerschaftstest durchzuführen.

Unerwünschte Wirkungen Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie. Gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Bauchschmerzen, Diarrhöe, Cholestase, selten toxische Pankreatitis oder Hepatitis). Anstieg der Leberenzyme. Drug-fever. Keine sicher erhöhte Infektanfälligkeit, jedoch unter Umständen schwererer Verlauf. In einzelnen Studien nach langjähriger Therapie leichte Zunahme der Manifestationsrate von Non-Hodgkin-Lymphomen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Schwere Leber-, Nieren- und Knochenmarksschäden. Bekannte Allergien gegen AZA und/ oder 6-Mercaptopurin. Chronische Infektionskrankheiten (Tbc, chronische bakterielle oder virale Infekte, Mykosen). Schwangerschaft bzw. Kinderwunsch, Stillzeit. Antikonzeption für beide Geschlechter unter AZA-Medikation. Impfung mit Lebendimpfstoffen.

Wechselwirkungen Senkung des Phenytoinspiegels durch gleichzeitige Azathioprintherapie. Anstieg des Azathioprinspiegels (Dosisreduktion um 25%) durch gleichzeitige Therapie mit Allopurinol.

Azetylcholin

Alternativ kann man statt Allopurinol ein Urikosurikum einsetzen.

155

20 mg Azetylcholin-Chlorid mit Lösungsmittel zur Herstellung von 2 ml einer 1%igen Lösung zur topischen Anwendung am Auge.

Bewertung Es existieren bisher keine prospektiven doppelblinden, randomisierten placebokontrollierten Studien unter Einbeziehung von MRT-Kriterien für den Einsatz von Azathioprin in der Behandlung der Multiplen Sklerose. Die MS-Therapie Konsensus Gruppe ordnete Azathioprin in die Gruppe der Basistherapeutika ein. Für die Behandlung der Multiplen Sklerose findet zur Zeit eine Phase II – Studie zur Kombinationstherapie von Azathioprin mit Interferon beta-1a statt. Eine Metaanalyse belegt einen Benefit für MSPatienten mit schubförmiger Verlaufsform. Für die Myasthenia gravis ist ein Therapiebenefit in verschiedenen randomisierten doppelblinden und retrospektiven Studien belegt. In offenen Fallkontrollstudien wurde ein Nutzen für die inflammatorischen Myopathien und die CIDP nachgewiesen. Die Behandlung der Arteriitis temporalis sowie der Neurosarkoidose erfolgt empirisch.

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Wirkungen Skelettmuskelkontraktion, Bradykardie, verlängerte Überleitungszeit und Refraktärzeit des Herzens, leichte Vasodilatation, Bronchokonstriktion und vermehrte Bronchialsekretion, Zunahme der Magen-Darm-Motilität, Erschlaffung der Sphinkteren, vermehrte Sekretion endo- und exokriner Drüsen, Miosis.

Pharmakologische Daten Gut wasserlösliches, weißes kristallines Pulver. Azetylcholin ist ein physiologischer Transmitter mit einem breiten Bereich an Wirkungen. Extern zugeführt wirkt es als starkes Parasympathomimetikum. Nikotinische Wirkungen hat es am Skelettmuskel, den autonomen Ganglien und dem Nebennierenmark. Azetylcholin wird von postganglionären parasympathischen (und teilweise sympathischen) Nerven freigesetzt und entfaltet muskarinerge Wirkungen: Vasodilatation, Bradykardie, Vagusstimulation, tonische Aktivierung glatter Muskulatur, Lakrimation, Salivation. Azetylcholin ist kurz wirksam, weil es von Cholinesterasen inaktiviert wird.

Anwendungsgebiete Das Hauptanwendungsgebiet ist als sofort wirkendes Miotikum in der Kataraktchirurgie am Auge. Wegen der sehr kurzen Wirkdauer ist der Einsatz limitiert.

Dosierung/Anwendung 1%ige, wäßrige Lösung konjunktival.

Unerwünschte Wirkungen Die Nebenwirkungen ergeben sich aus dem pharmakologischen Profil: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Flush, Schwitzen, Tränenfluss, Speichelfluss, Rhinorrhöe, unwillkürlicher Urin- bzw. Stuhlabgang, Bradykardie, Hypotension, vorübergehender Herzstillstand, Bronchokonstriktion, sternales Engegefühl.

Azetylcholin Wechselwirkungen (2-Acetoxyethyl)-trimethylammonium

Cholinesterasehemmer verstärken und verlängern die Wirkung von Azetylcholin.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Bewertung

Miochol® (Cooper Vision, Großbritannien):

In der Neurologie wird man Azetylcholin allen-

Synonyme

A

156

Azetylcholinesterase

falls für die Differenzierung von Pupillenstörungen heranziehen.

Definition Histologisch als Myopathie mit Ragged-red-Fasern charakterisierte Myopathie bei Patienten, die längere Zeit mit Azidothymidin behandelt werden.

Azetylcholinesterase Einleitung

Synonyme Cholinesterase I, Azetylcholin-Azetylhydrolase, wahre Cholinesterase

Grundlagen Die spezifische Azetylcholinesterase kommt neben der motorischen Endplatte noch in der grauen Substanz des ZNS vor, ferner in sympathischen Ganglien und in Erythrozyten, nicht aber im Blutplasma. Daneben gibt es eine unspezifische Cholinesterase, die AcylcholinAcylhydrolase (Pseudocholinesterase, Cholinesterase II), die im Plasma, in der Leber, verschiedenen inneren Organen und in der weißen Substanz des ZNS vorkommt. Beide Enzyme werden durch Cholinesterasehemmer gehemmt. Die Plasmacholinesterase wird z. B. zur Beurteilung der Lebersyntheseleistung herangezogen sowie bei V. a. Pestizidintoxikationen. Für die Neurologie hat die muskuläre Cholinesterase die größere Bedeutung. Das Enzym sorgt durch Spaltung der Esterbindung in Cholin und Azetat für die Inaktivierung des Azetylcholins. Hemmung des Enzyms führt zu vermehrter Verfügbarkeit des Transmitters im synaptischen Spalt. Diesen Effekt macht man sich bei der Myasthenia gravis diagnostisch (Tensilontest) und therapeutisch nutzbar. Die Hemmung hat ein Optimum. Wird dieses überschritten, so führt das Zuviel an Transmitter zur Desensitisierung der Muskelmembran. Die Rezeptoren sprechen vorübergehend nicht mehr auf Azetylcholin an. Es resultiert eine Parese. Dies ist das Problem der cholinergen Krise und ein Teilproblem der insensitiven Krise.

Eines der wichtigsten Mittel zur Behandlung des AIDS-Erregers HIV ist Azidothymidin (AZT). Relativ viele Patienten, die über lange Zeit mit AZT behandelt werden, entwickeln eine Myopathie, die sich als mitochondriale Myopathie einordnen lässt. Tiere, die längere Zeit mit AZT behandelt werden, entwickeln eine entsprechende Myopathie. Die Ragged-red-Fasern sind bevorzugt schnelle Fasern. In den betroffenen Fasern nimmt die mitochondriale DNS ab. Deletionen werden nicht gefunden. Experimentell zeigt sich auch ein Effekt auf die Atmungskettenproteine. Neben dem Skelettmuskel können Herz und Leber betroffen sein. Bei Kindern, die pränatal AZT exponiert waren ohne mit HIV infiziert zu werden, entwickeln sich nicht selten bleibende, schwere Missbildungen, die unter anderem das Nervensystem betreffen können.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Serum-CK, Laktat in Ruhe und nach Belastung, Elektromyographie und ggf. Muskelbiopsie zur Abgrenzung der bei HIV-Patienten ebenfalls möglichen Polymyositis.

Therapie Symptomatisch. Umsetzung der antiretroviralen Therapie.

3

Prognose

Azidothymidin (AZT)-Myopathie Synonyme Zidovudine-Myopathie

Wenn die Myopathie zügig erkannt wird und die Therapie umgestellt werden kann, ist die Prognose gut. Ein größeres Problem stellt die AZT-Fetopathie dar.

3

B

Baclofen Synonyme (RS)-4-Amino-3-(4-chlorphenyl)-buttersäure; (RS)-β-(Aminomethyl)-4-chlor-benzenpropansäure; (RS)-β-(Aminomethyl)-p-chlorhydrozimtsäure; (RS)-β-(4-Chlorphenyl)-γ-aminobuttersäure

Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Baclofen AWD®, - ratiopharm®, Lebic®, Lioresal® 5/10/25.

Wirkungen Baclofen wirkt spinal und supraspinal muskelrelaxierend [1, 2, 3, 4]. Baclofen ist ein Struktur-Analoges der Gamma-Amino-Buttersäure (GABA), des wahrscheinlich wichtigsten inhibitorischen Neurotransmitters. Baclofen aktiviert GABAB-Rezeptoren und hemmt dadurch den spannungsabhängigen Calcium-Einstrom in das betroffene Neuron [3, 4, 5]. Diese Wirkung wurde nicht nur an isolierten Zellsystemen, sondern auch an Neuronen des Rückenmarks, des Hirnstamms und des Zwischenhirns nachgewiesen [2, 3, 4, 5]. Besonders gut untersucht ist die spinale Wirkung: Die Aktivierung von GABAB-Rezeptoren an Ia-afferenten Neuronen des Hinterhorns durch Baclofen senkt deren intrazelluläre Calciumkonzentration. Dadurch wird die Ausschüttung des erregenden Neurotransmitters Glutamat vermindert. Die postsynaptischen Glutamat-Rezeptoren auf den Motoneuronen des Vorderhorns werden weniger erregt. Die Folge ist eine Verminderung der motorischen Reflexaktivität polysynaptischer (und monosynaptischer) Reflexe im Rückenmark. Aber auch eine Verminderung des motorischen Tonus von supraspinalen Zentren wird durch Baclofen ausgelöst [3, 4, 5]. Tierexperimentell und klinisch ist jedoch die

spinale Wirkung deutlicher ausgeprägt, was erklären könnte, warum Baclofen bei spinal-spastischen Erkrankungen wirksamer zu sein scheint als bei zerebraler Spastik [5, 6]. In kontrollierten klinischen Studien kann Baclofen vor allem spastische Zustände bei Multipler Sklerose [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13], aber auch bei Querschnittslähmungen [6, 14, 15] und zerebraler Spastik, [16, 17] etwa bei Tumoren, Infekten oder Hirninfarkten günstig beeinflussen. Auch über eine therapeutische Wirksamkeit bei tardiven Dyskinesien (Spätdyskinesien) bei Parkinson wurde berichtet [18]. In den letzten Jahren wurde wiederholt die Wirksamkeit des Baclofen bei neurogenen Schmerzen, insbesondere bei Trigeminus-Neuralgie, beschrieben [19, 20]. Allerdings gilt Baclofen bei dieser Indikation als zweite Wahl nach Carbamazepin, wenn Carbamazepin schlecht vertragen wird.

Resorption Baclofen wird nach p. o. Gabe schnell und nahezu vollständig resorbiert. Peak-Plasma-Konzentrationen werden nach 2,5 h erreicht [21]. Die Bioverfügbarkeit beträgt mehr als 80% und wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst [22].

Elimination Bei gesunden Versuchspersonen und Patienten mit intakter Nierenfunktion wird Baclofen mit einer Halbwertzeit von 4–7 h eliminiert. Zwischen 60 und 75% des eingenommenen Baclofens erscheinen in unveränderter Form im Urin, der Rest als Metaboliten [21, 23]. Bei älteren Menschen wurde keine verzögerte Elimination beobachtet, [24, 25] doch kann die Einschränkung der Nierenfunktion, z. B. als unerwünschte Wirkung nicht-steroidaler Antirheumatika, eine erhebliche Zunahme der Toxizität von Baclofen durch verminderte renale Clearance auslösen [24].

158

Baclofen

Anwendungsgebiete

Akute Toxizität

Baclofen gilt als Therapie der Wahl in der Behandlung der spinalen Spastik, z. B. bei Multipler Sklerose, bei degenerativen und traumatischen Rückenmarkserkrankungen, Querschnitts-Syndromen und Syringomyelie. Bei zerebraler Spastik ist Baclofen weniger wirksam. Allerdings wurden auch bei zerebraler Spastik und Kinderlähmung, Schlaganfällen oder Tumoren partielle Verbesserungen beobachtet.

Menschliche Intoxikationen können suizidal, akzidentell, aber auch bei normaler Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion auftreten [24]. Typische Symptome sind: Extreme Muskelhypotonie, Hyporeflexie, Atemdepression, Hypothermie, Halluzinationen, Verwirrtheit, Blutdruckabfall, Krampfanfälle, Bradykardie. Behandlung: Giftentfernung durch Magenspülung und Aktivkohle. Behandlung der Atemdepression. Benzodiazepine bei Krampfanfällen.

Dosierung und Art der Anwendung

Literatur

Baclofen wird einschleichend dosiert. Beginnend mit 3×täglich 5 mg (bei Erwachsenen) wird die Dosis im Verlauf von 1–2 Wochen auf 3×10 bis 3×25 mg täglich gesteigert. Für Kinder gelten besondere Dosis-Schemata. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist unbedingt in der Dosis zu berücksichtigen. Ältere Menschen vertragen meist nicht die volle Erwachsenendosis. Auch ein Absetzten der Therapie muss schrittweise erfolgen, da „Entzugserscheinungen“ auftreten können [26]. Bei ausgeprägter Spastik kommt die intrathekale Gabe als Baclofen-Pumpe in Frage.

Unerwünschte Wirkungen Vorherrschend sind zentrale und gastrointestinale unerwünschte Wirkungen [6, 7, 8, 11, 25]. Allergische Reaktionen, insbesondere auf der Haut, können vorkommen. Müdigkeit, Benommenheit und unangenehme Träume treten häufig auf, insbesondere bei älteren Menschen [25], seltener werden depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Sehstörungen, Angstzustände, Halluzinationen, Kopfschmerzen und Hypothermie beobachtet. Epileptische Anfälle können – vor allem bei intrathekaler Gabe ausgelöst werden. Hypotonie ist relativ häufig vorhanden. Muskelschwäche und Muskelschmerzen treten gelegentlich auf. Häufig sind Übelkeit, gelegentlich Erbrechen oder Durchfälle, gelegentlich werden Leberfunktionsstörungen beobachtet.

Wechselwirkungen Die Wirkung anderer zentral sedierender Pharmaka, einschließlich Alkohol, wird verstärkt. Bei Kombination mit L-Dopa plus Carbidopa sind Halluzinationen möglich. Die Wirksamkeit von Antihypertensiva, insbesondere solcher mit zentralem Angriffspunkt, wird verstärkt.

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Ballismus

159

(sog. „Aufdotterung“ von Gefäßen) mit oder ohne Stentimplantation.

B Baló-Erkrankung Synonyme Konzentrische Sklerose, Leucoencephalitis periaxialis concentrica

Definition Die Baló-Erkrankung ist eine seltene Sonderform der Multiplen Skerose, die akut mit typischen, meist multilokulären konzentrisch sklerosierten Läsionen auftritt.

Einleitung

Definition Hemiballismus.

3

Ballon, Okklusion Definition Transkutaner endovaskulärer Eingriff zur gefäßverschließenden Intervention mittels Ballonkatheter.

Grundlagen Behandlungskonzept der interventionellen Neuroradiologie, bei dem üblicherweise über einen transfemoralen Zugang und Legen einer Katheterschleuse ein Ballonkatheter zur läsionstragenden Arterie vorgebracht wird. Drei Arten der Embolisation mit Ballonkathetern stehen zur Verfügung: * Ablösbarer Ballon mit Ventil. * Ablösbarer Ballon mit Ligatur. * Nicht ablösbarer Ballon. 3

( Sinus cavernosus, Fistel; Durafistel, arteriovenöse; Angiom; Aneurysma) 3

3

3

3

Ballondilatation Definition 3

Interventionelles Verfahren zur

Angioplastie

Die von Josef Baló erstmals 1928 beschriebene Erkrankung ist histopathologisch durch perivenöse Marklager-Läsionen gekennzeichnet, in denen sich lamellenartig angeordnet demyelinisierte und remyelinisierte Bereiche (Zwiebelschalenformationen) abwechseln. Diese Läsionen können multilokulär, symmetrisch oder singulär in beträchtlicher Größe im Marklager vorkommen und dann differenzialdiagnostisch mit einem Hirntumor verwechselt werden.

Diagnostik Klinisch ist die Baló-Erkrankung in erster Linie durch akut auftretende neurologische Defizite wie eine Halbseiten-Symptomatik oder eine Bewusstseinsstörung charakterisiert. Andererseits sind auch subakute Verläufe mit im Vordergrund stehenden neuropsychologischen Auffälligkeiten bekannt. Mit der kranialen Kernspintomographie (T2-gewichtete Aufnahmen) lassen sich zum Teil die typischen Läsionen mit lamellenartig- konzentrischer Sklerose darstellen. Die Diagnose kann durch den Nachweis von demyelinisierenden Läsionen in den evozierten Potentialen unterstützt werden. In der Regel erbringt die Liquordiagnostik Befunde wie bei der Multiplen Sklerose. Sie kann aber auch ohne pathologischen Befund ausfallen. In differenzialdiagnostischen Zweifelsfällen muss die Diagnose in der Abgrenzung gegenüber einem Hirntumor wie einem Astrozytom oder einem ZNS-Lymphom mittels einer Hirnbiopsie gesichert werden.

160

Bandscheibe, Sequestrierung

Therapie Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung fehlen systematische Therapiestudien, sodass keine gesicherten Behandlungsempfehlungen gegeben werden können. empirisch Die klinischen Ausfälle wie auch die bildmorphologisch fassbaren Läsionen bilden sich nach Einzelfallberichten unter einer intravenösen Kortikosteroid-Stoßtherapie (500–1000 mg/d über 5 Tage mit Ausschleichen der Dosis über 4 Wochen) deutlich zurück. Bei Versagen der Kortikosteroid-Therapie ist in Einzelfällen Cyclophosphamid (1000 mg als Bolus, eventuell vierwöchentliche Wiederholung unter Blutbild-Kontrolle) mit Erfolg eingesetzt worden.

3. Chen CJ, Chu NS, Lu CS, Sung CY (1999). Serial magnetic resonance imaging in patients with Balo's concentric sclerosis: natural history of lesion development. Ann Neurol 46 (4):651–656. 4. Moore GR, Neumann PE, Suzuki K, Lijtmaer HN, Traugott U, Raine CS (1985). Balo's concentric sclerosis: new observations on lesion development. Ann Neurol 17 (6):604–611. 5. Stoll G, Brück W (2001). Sonderformen der Multiplen Sklerose. In: Zettl UK, Mix E (Hrsg.). Multiple Sklerose – Kausalorientierte, symptomatische und rehabilitative Therapie. Springer-Verlag, Berlin-New York S. 81–90. 6. Zettl UK, Lehmitz R, Mix E (2003). Klinische Liquordiagnostik. De Gruyter Berlin-New York.

Bandscheibe, Sequestrierung

Nachsorge

Definition

Aufgrund der vereinzelt berichteten Rezidive sollten regelmäßige klinische Verlaufskontrollen erfolgen.

Ablösung eines demarkierten, abgestorbenen Bandscheibenfragmentes nach Kontinuitätsunterbrechung des hinteren Längsbandes beim Bandscheibenvorfall. Kranial- und Kaudalverlagerung sind möglich. Oft resultiert ein Kaudasyndrom. Meist ist OP-Indikation gegeben.

Die seltene Baló-Erkrankung sollte bei akut einsetzenden neurologischen Ausfällen, zum Teil begleitet von Bewusstseinsstörungen oder neuropsychologischen Auffälligkeiten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen miteinbezogen werden.

3

Bewertung

Bandscheibenvorfall

Prognose

Synonyme

Den Kasuistiken und kleineren klinischen Studien zufolge soll die Erkrankung überwiegend monophasisch, chronisch-progredient verlaufen. Trotz Einsatz einer immunsuppressiven Therapie und häufig guter Remission der neurologischen Defizite sind auch Rezidive und therapieresistente Verläufe mit letalem Ausgang bekannt. Bisher ist nur ein Fall einer Spontanremission dokumentiert. Eine eindeutige Bewertung einer Langzeitprognose der Baló-Erkrankung ist aufgrund der vorliegenden Daten nicht möglich.

Bandscheibenprolaps, Diskusprolaps, Nucleus pulposus Prolaps

Einleitung Betroffen sind vor allem die lumbalen Segmente L4/5 und L5/S1, zervikal am häufigsten C6/ 7. Klinisch imponieren Schmerzen mit radikulärer Ausstrahlung ( Wurzelsyndrome, Lumboischialgie) und radikuläre neurologische Defizite mit Paresen, Sensibilitätsstörungen und Reflexabschwächungen bzw. - ausfällen. 3

1. Bolay H, Karabudak R, Tacal T et al. (1996) Balo’s concentric sclerosis: Report of two patients with magnetic resonance imaging follow-up. J Neuroimaging 6:98–103. 2. Caracciolo JT, Murtagh RD, Rojiani AM, Murtagh FR (2001). Pathognomonic MR imaging findings in Balo concentric sclerosis. Am J Neuroradiol 22 (2):292–293.

Verlagerung bzw. Austritt von Gewebe des Nucleus pulposus der Bandscheibe in die Foramina intervertebralia oder den Spinalkanal.

3

Literatur

Definition

Diagnostik Elektromyographie: Nachweis von Denervierungszeichen im entsprechenden Myotom

Bandscheibenvorfall

161

B

Bandscheibenvorfall. Abb. 1: Verlaufsstadien der Bandscheibendegeneration

(Kennmuskeln der Extremitäten sowie paraspinal). In Kombination mit der Elektroneurographie zur Abgrenzung von z. B. Plexusläsionen in uneindeutigen Fällen. Bildgebende Verfahren (Röntgen, CT, MRT, Myelographie) sollten gezielt eingesetzt werden, festgestellte morphologische Veränderungen müssen in Einklang mit der klinischen Symptomatik stehen, da asymptomatische pathologische Befunde häufig sind (30–50% der über 40-Jährigen!).

Therapie empirisch *

*

*

Zervikaler Bandscheibenvorfall: Konservativ: Ruhigstellung der HWS mittels individuell angepasster Halskrawatte (für maximal 2–3 Wochen, auch nachts) in Kombination mit Analgetika, Muskelrelaxantien und lokaler Eisanwendung. Beim Versagen dieser Behandlung bzw. bei hinzutretenden funktionell bedeutsamen Paresen prinzipiell Indikation zum operativen Vorgehen (abhängig von Ausmaß und Lokalisation der degenerativen Veränderungen). Lumbaler Bandscheibenvorfall: Konservativ: In der Akutphase Bettruhe, Stufenbett (Nutzen nicht nachgewiesen!), lokale Eisund Wärmeanwendung, medikamentös. Nach eingetretener Besserung vorsichtige Remobilisation durch krankengymnastische Übungsbehandlung, Bewegungsbad, Übungen zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Wesentlich ist die Fortsetzung dieser aktiven Behandlung über die Symptomfreiheit hinaus. Eine Indikation zur operativen Therapie besteht beim Versagen der konservativen Behandlung innerhalb von 1–3 Wochen oder beim Vorliegen funktionell relevanter neurologischer Ausfälle (höhergradige Paresen

*

funktionell bedeutsamer Muskeln, Kaudasymptomatik mit Blasen-Mastdarmstörungen). Dabei ist der Mikrodiskektomie zur Zeit aufgrund hoher Erfolgs- und niedriger Rezidivquote der Vorzug zu geben [2]. Bei einem Kaudasyndrom muss eine notfallmäßige Operation innerhalb von Stunden erfolgen, da sonst irreversible Blasen-Mastdarmstörungen drohen. Perkutane Operationsverfahren (endoskopische Nukleotomie) sind nur dann zu erwägen, wenn eine Sequestrierung von Bandscheibenmaterial sicher ausgeschlossen wurde und keine begleitenden knöchernen Einengungen bestehen. Laserchirurgie und Chemonukleolyse sind keine Behandlungsmethoden der Wahl [2]. Vorschläge zur analgetischen und muskelrelaxierenden medikamentösen Therapie beim Bandscheibenvorfall: Diclofenac (Voltaren®) 50–100 mg alle 8–12 h; Tramadol (Tramal long®) 50–100 mg alle 6–8 h; Flupirtin (Katadolon®) 100 mg alle 8 h; Tetrazepam (Musaril®) 50–300 mg/d.

unwirksam/obsolet Intraglutäale Injektionen steroidhaltiger Analgetikazubereitungen, wiederholte Wurzelblockaden, manuelle Therapie.

Prognose Rezidivquote nach Mikro- oder Standarddiskektomie ca. 4% (bei Chemo- oder Lasernukleolyse 16–17%).

Diätetik/Lebensgewohnheiten Erziehung des Patienten zu „bandscheibengerechtem“ Verhalten: Korrektes Stehen und Sitzen am Arbeitsplatz, Heben von Lasten aus der Hocke anstatt aus dem Kreuz heraus, symmet-

162

Barbexaclon

rische Belastung beim Tragen von Lasten, adäquates Schuhwerk usw. Verzicht auf Zigarettenrauchen. Längere Zwangspositionen (Autofahren) vermeiden.

Literatur 1. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Wilmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA (1999) Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. NEJM 340: 418–23. 2. Schmid UD (2000) Mikrochirurgie lumbaler Bandscheibenvorfälle. Nervenarzt 71: 265–274 (Metaanalyse von 69 Artikeln).

Barbexaclon Wirkungen Barbexaclon stellt eine salzartige Verbindung von Phenobarbital und L-Propylhexedrin dar. Nach Gabe von Barbexaclon wird im Blut Phenobarbital nachgewiesen. Die Veränderungen im EEG unterscheiden sich nicht von denen durch Phenobarbital allein.

raten im Rahmen der Hirndrucktherapie oder der Therapie des Status epilepticus.

Grundlagen In der Hirndrucktherapie werden Barbiturate als gut steuerbare Sedativa verwendet, das Barbituratkoma ist allerdings weitgehend verlassen worden. Meist werden sie als intermittierende Bolustherapie zum Absenken von Hirndruckspitzen verwendet (Thiopental 3–5 mg/kgKG/ h i. v. oder Etomidate-Bolus 0,3–0,5 mg/kgKG/ h). Die Barbituratnarkose stellt allerdings weiterhin eine Ultima Ratio bei diffuser Hirnschwellung dar, wenn die konventionelle Hirndrucktherapie versagt. Dabei wird Thiopental zunächst als Bolus 200–400 mg verabreicht und anschließend auf kontinuierliche i. v.Gabe umgestellt. Diese Dosis wird kontinuierlich angehoben bis zum Erreichen des Burstsuppression-Musters im EEG. Ein ähnliches Vorgehen gilt für die Behandlung des Status epilepticus. Wesentliche Nebenwirkungen sind Hypotonie und erhöhte Gefahr von Druckläsionen an abhängigen Körperpartien.

Anwendungsgebiete Barbexaclon ist wirksam bei Grand-mal-Epilepsie; bei Petit-mal-Krämpfen als Zusatzmedikation, Erfolgsquote ca. 90%. Die Substanz ist heute obsolet.

Barotrauma Definition

Unerwünschte Wirkungen Die Häufigkeit von unerwünschte Wirkungen soll bei gleicher therapeutischer Wirksamkeit geringer sein als bei alleiniger Phenobarbitalgabe, vor allem geringere Sedierung.

Toxikologische Eigenschaften Bei Intoxikationen ist neben dem Risiko durch das Barbiturat (Cyclobarbital, Phenobarbital) auch das durch Propylhexedrin zu berücksichtigen. Symptome: Palpitationen, Kopfschmerzen, Infarktgefahr, Atemnot, Lungenödem.

Barbituratnarkose

Durch plötzliche Änderung des Luftdrucks bei mangelndem Druckausgleich ausgelöste Verletzung von Organen.

Einleitung Nach Aufenthalt in Überdruck und anschließendem raschen Druckabfall wird im Blut und im Gewebe gelöster Stickstoff frei und führt zu Gasembolien, lokaler Gewebeschädigung und Nekrosen. Die Symptome reichen von Trommelfellrupturen, Aerootitis, Schwindel und neuropsychologischen Störungen über Herz-Kreislauf- und Atembeschwerden, Haut- und Mediastinalemphysemen bis hin zu Pneumothorax und - perikard und akut auftretenden Querschnittsläsionen.

Synonyme Supranarkotische Barbiturattherapie

Diagnostik

Definition

Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgen-Thorax, abdominales, spinales und kraniales MRT, Herz-Echo, Sono Abdomen etc.

Allgemeinnarkose durch Infusion von Barbitu-

Basilarismigräne

163

Unterschiedlich etablierte Versionen: Version nach Wade und Collin (maximale Punktzahl 20) * Version nach Granger (ingesamt 15 Items mit Gesamtpunktzahl von 100) * erweiterter Barthelindex: Erweiterung durch neuropsychologische Funktionen und soziale Fähigkeiten * Frühreha-Barthel-Index: Erweiterung durch Rehabilitationserschwernisse wie Überwachungspflichtigkeit, absaugpflichtiges Tracheostoma, schwere Orientierungs-, Verhaltens-, Schluck- und Verständigungsstörung mit Abzügen von 25 oder 50 Punkten (minimal 0 Punkte, maximal 100 Punkte).

HNO-ärztliche und klinisch-neurologische Untersuchung.

*

Therapie Sofortige Rekompression.

Nachsorge Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgenthorax, abdominales, spinales und kraniales MRT. HNO-ärztliche, neurologische und neuropsychologische Untersuchung.

Barthel-Index Definition Score zur Erfassung von Behinderungen in Alltagsfunktionen insbesondere im Bereich der körperlichen Selbstversorgung.

Basilarismigräne Definition Migräne mit Aurasymptomen, die sich eindeutig auf Funktionsstörungen im Hirnstamm oder in beiden Okzipitallappen zurückführen lassen.

Grundlagen Benannt nach D.W. Barthel, breite Anwendung zur Beurteilung: * des Behinderungsgrades * der Rehabilitationsphasen * des Rehablitationsergebnisses * des Outcomes im Rahmen klinischer Studien.

Einleitung Als Aurasymptome können visuelle Störungen sowohl im temporalen als auch im nasalen Gesichtsfeld beider Augen, Dysarthrie, Vertigo, Tinnitus, Hörminderung, Doppeltsehen, Ataxie, bilaterale Parästhesien oder Paresen oder eine Bewusstseinsstörung ( Anfälle, nichtepileptische) auftreten, am häufigsten bei jungen Erwachsenen.

Einteilung in insgesamt 10 Items mit maximaler Punktzahl von 100 (siehe Tab. 1). Genaue Richtlinien sind den entsprechenden Manualen zu entnehmen.

3

Barthel-Index. Tab. 1: Erfassung von Behinderungen in Alltagsfunktionen Nicht möglich

Mit viel Hilfe

Mit wenig Hilfe

Selbstständig

Essen

0

5

10

Anziehen

0

5

10

5

10

Waschen

0

Toilettenbenutzung

0

Badbenutzung

0

Umsteigen vom Bett in den Rollstuhl

0

5 5 5

10

50 m Gehen auf ebener Fläche 0

5

10

Treppensteigen

5

10

0

15 15

Kontrolle des Stuhlgangs

0

5 (inkonstant)

10

Harnkontinenz

0

5 (inkonstant)

10

B

164

Basilaristhrombose

Diagnostik

*

Migräne

3

Therapie Migräne. Triptane und Ergotaminderivate sind kontraindiziert.

Arteriosklerotisch/lokalthrombotisch: fluktuierende Hirnstammsymptome mit oft stotternder Progredienz. * Je nach Lokalisation der Ischämie kommt es zusätzlich zur Vigilanzminderung, zu uni-/bilateralen Hirnnervenausfällen mit zum Teil komplexer Okulomotorikstörung, zu einer Hemi- oder Tetraparese, bei Einbeziehung des posterioren Stromgebietes zu Gesichtsfeldstörungen, Hemianopsie bis hin zur kortikalen Blindheit sowie zu mnestischen bzw. psychotischen Störungen bei Befall temporaler Hirnanteile und des Thalamus. 6. Sonderform: „top of the basilar“-Syndrom: Durch einen Verschluss der A. basilaris kurz vor der Aufzweigung in die beiden Aa. cerebri posteriores (Basilariskopfverschluss) kommt es zu bilateralen Thalamusischämien mit Vigilanzstörung sowie zu einer Beeinträchtigung der vertikalen Okulomotorik und der Pupillomotorik mit ein- oder beidseitiger Mydriasis.

3

3

Definition Lokalthrombotischer oder thrombembolischer Verschluss der A. basilaris mit Ischämie im nachfolgenden basilären und posterioren Stromgebiet.

3

Thrombose der Arteria basilaris, A. basilarisVerschluss

3

Synonyme

3

Basilaristhrombose

Einleitung Diagnostik 1. Anatomische Grundlagen Die A. basilaris entsteht aus der Vereinigung der beiden Arteria vertebralis an der kaudalen Pons und teilt sich an ihrem oberen Rand in die beiden Aa. cerebri posteriores auf. Wichtigste Gefäßabgänge: jeweils bilateral A. cerebelli inferior anterior und A. cerebelli superior. 2. Pathogenese der Basilaristhrombose Durch eine lokale Thrombosierung auf dem Boden eines arteriosklerotisch veränderten Gefäßes oder durch eine kardiale Embolie kommt es zu einem Verschluss der A. basilaris, der prinzipiell in jedem Abschnitt des Gefäßes auftreten kann. 3. Häufigkeit 15–20% aller thrombembolischen Ereignisse. 4. Leitsymptome Bewusstseinsstörung unterschiedlicher Ausprägung, Hirnnervenausfälle, Tetraparese. 5. Klinische Symptomatik Die klinische Symptomatik wird durch die Höhe des Verschlusses und die zugrundeliegende Ätiologie bestimmt: * Kardiogen-embolisch: meist schlagartiger Beginn mit schwerer neurologischer Symptomatik, da fehlende Gefäßkollateralen.

* *

3

3

*

3

3

*

*

Anamnese: kardiovaskuläres Risikofaktorprofil, Hinweise auf kardiale Emboliequelle. Klinisch-neurologische Untersuchung sowie orientierende internistische Untersuchung einschließlich EKG. Zerebrale Bildgebung: – CCT/MRT: Nachweis von Ischämien im basilären/posterioren Stromgebiet, Blutungsausschluss. – CCT/MR-Angiographie: Nachweis der Basilaristhrombose. Cave: Eine unauffällige CCT/MR-Angiographie schließt eine Basilariskopfthrombose nicht aus. Doppler/Duplexsonographie: ausgeprägt erhöhte Pulsatilität oder Pendelfluss. Cave: Die Treffsicherheit der Diagnose sinkt, je weiter kranial der Verschluss liegt, je langsamer er sich entwickelt hat und je länger das Verschlussereignis zurückliegt. Selektive Katheterangiographie: Goldstandard mit direktem Nachweis der Stenose/ des Verschlusses und Möglichkeit der lokalen bzw. regionalen intraarteriellen Lyse.

Therapie Es muss zwischen einer spezifischen Therapie mit dem Ziel einer Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes bzw. Hemmung des Fort-

Basilaristhrombose

Symptomatische, adjuvante Therapie: * Sicherung der Vitalfunktionen: – Atmung: großzügige Indikation zur Intubation bei respiratorischer Insuffizienz (pO2 <50–60 mmHg, pCO2 >50 mmHg, mechanische Erschöpfung) und bei Vigilanzminderung mit Aspirationsgefahr. – Kreislauf: invasives Monitoring mit zentralvenösem und arteriellem Katheter, da häufig vegetative Dysregulation mit hypotensiver und hypertensiver Entgleisung sowie neurogenes Lungenödem. * Ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt durch konsequente Bilanzierung. * Ausgleich von metabolischen Entgleisungen (Blutzucker) und Elektrolytstörungen. * Initial parenterale, nach Ausschluss einer Schluckstörung oder Aspirationsgefahr orale, ansonsten enterale Ernährung via nasogastrale Sonde bzw. PEG-Sonde. * Normo- bis leichte Hypothermie (35– 37 °C). * Bei raumfordernden Kleinhirninfarkten: Indikation zur subokzipitalen (Entlastungs-) Kraniektomie. 3

a) Antikoagulation (Ziel-PTT: 3facher Ausgangswert, ca. 80 s), mit der Vorstellung eine Progredienz (Appositionsthromben) zu verhindern. b) Durch systemische intravenöse Thrombolyse konnten in Einzelfällen Rekanalisationen erzielt werden (Keine Daten aus kontrollierten Studien vorhanden). c) Die lokale intraarterielle Fibrinolyse erbrachte in mehreren Studien vielversprechende Resultate. * Indikation: – Klinisch: Hirnstammsyndrom mit Bewusstseinsstörung ohne Rückbildungstendenz bzw. mit progredientem Fortschreiten. Fluktuierendes Hirnstammsyndrom bei wachem Patienten (Einzelfallentscheidung). Koma <6 Stunden. – Radiologisch: Nachweis eines frischen Basilarisverschlusses in der Angiographie. * Ausschlusskriterien: Große infratentorielle Infarzierung (Kleinhirn, Hirnstamm). Blutung. Koma >6 Stunden (Einzelfallentscheidung). Fehlende Hirnstammreflexe. * Durchführung: – Platzierung eines über die A. femoralis eingeführten Mikrokatheters im Bereich des Thrombus (lokale Lyse), bei fehlender Platzierungsmöglichkeit ggf. Versuch der regionalen Lyse über Vertebralarterie. – Medikation: rt-PA Lokale Lyse: initial 1 mg/min über 10 min, dann 40– 60 mg über 1 h. Regionale Lyse: 0,9 mg/kg KG. Urokinase: 400000 IU/h über 1 h (maximal 1,0 Mio IU). – Angiographische Kontrolle im Anschluss an die Lyse.

3

Spezifische Therapie:

3

gesichert

– CCT-Kontrolle unmittelbar nach Lyse und am Folgetag zum Ausschluss von Einblutungen. – PTT-wirksame Heparinisierung zur Verhinderung einer Reokklusion im Anschluss an die Lyse. Ziel-PTT: 1,5–2fache Verlängerung.

3

schreitens der Thrombosierung und einer symptomatischen adjuvanten Therapie unterschieden werden.

165

empirisch Klinisch nicht etabliert und in Einzelfallberichten beschrieben sind: * Angioplastie durch Ballonkatheter. * Stenting.

Bewertung Obwohl es bislang nur wenige Studien mit geringen Fallzahlen zur intraarteriellen lokalen Thrombolyse bei der Basilaristhrombose gibt, sollte aufgrund der hohen Mortalität nach Ausschluss von Kontraindikationen dieses Verfahren in Betracht gezogen werden.

Prognose Unbehandelt ist die Basilaristhrombose mit einer hohen Mortalität verbunden. Je jünger der Patient, je kurzstreckiger die Thrombose und je besser die Kollateralgefäße

B

166

Bassen-Kornzweig-Erkrankung

ausgeprägt sind, desto besser ist die klinische Prognose nach erfolgreicher Rekanalisierung.

ente Behandlung kann zur Besserung, zumindest aber zum Stillstand der Erkrankung führen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Siehe Therapie.

Bassen-Kornzweig-Erkrankung Synonyme A-β-Lipoproteinämie

Bauchdeckenmuskulatur, Paresen

Definition

Synonyme

Autosomal-rezessive Erkrankung mit Fehlen aller über Apolipoprotein B verfügenden Plasmalipoproteine. Dadurch Malabsorption von Fetten und Mangel der fettlöslichen Vitamine A, E und K.

Definition

Die klinische Symptomatik beginnt mit Fettstühlen im Kindesalter. Neuromuskuläre Symptomatik umfasst Retinopathia pigmentosa, Degeneration von Hintersträngen und spinozerebellären Bahnen und Polyneuropathien mit bevorzugtem Befall großer Fasern. Beginn in den ersten beiden Lebensdekaden.

Diagnostik Diagnose erfolgt anhand klinischer und laborchemischer Merkmale (Akanthozytose, Fehlen von Chylomykronen, VLDL und normalem LDL).

Therapie Therapie mittels Fettrestriktion und hochdosierter Substitution der Vitamine A, E und K. gesichert Fettaufnahme sollte auf 8–12% der täglich zugeführten Kalorien beschränkt werden. Therapiekontrolle über Rückbildung von Fettstühlen. Therapie der neurologischen Symptome über orale Gabe hoher Dosen von Vitamin E (100 mg/kg/Tag) mindestens 2 h vor anderen absorptionshemmenden Medikamenten (z. B. Vitamin A). Zusätzliche Gabe von Vitamin A (200–400 IU/kg/Tag) und Vitamin K (5 mg alle 2 Wochen).

Läsion kaudaler thorakaler Nervenwurzeln oder Interkostalnerven oder auch kombinierte Läsionen von N. iliohypogastricus und ilioinguinalis können zur Parese der Bauchdeckenmuskeln führen.

Einleitung Zur klinischen Symptomatik und Diagnostik, Bauchwandhernie. 3

Einleitung

Bauchwandparese, neuroparalytische Bauchwandhernie

Differenzialdiagnose Läsionen von thorakalen Nervenwurzeln oder Interkostalnerven können bedingt sein durch solide Tumoren (insbesondere Metastasen), Meningeosis carcinomatosa, Radikulitiden (Zoster, Neuroborreliose, Guillain-Barré-Syndrom, diphtherische Neuropathie), diabetische Radikuloneuropathie, Traumata.

Therapie Therapie und Prognose der Bauchwandparese als Symptom der Nervenläsion richten sich nach der jeweiligen Grunderkrankung.

Bauchwandhernie Synonyme Paralytische Bauchwandhernie (1) versus (chir.) Eingeweidebruch durch Bruchpforte in den weichen Bauchdecken (2)

Definition 1. Schädigung der kaudalen thorakalen Nervenwurzeln („Spinalnerven“) oder Interkostalnerven (Th 7–12), ggf. auch kombinierte Läsion von N. iliohypogastricus und N. 3

Die Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden, da die Krankheit ohne Behandlung unweigerlich progredient verläuft. Eine suffizi-

3

Prognose

Bechterew-Erkrankung

ilioinguinalis, können zu Bauchwandparese führen („paralytische Bauchwandhernie“) [1, 2]. 2. Chir. Bauchwandhernie kann extramedian ( Spiegeli-Bauchwandhernie) oder median (Hernia epigastrica oder paraumbilicalis) auftreten. 3

Einleitung Schädigung der Thorakalnerven kann entzündlich (z. B. Zoster, Neuroborreliose), diabetogen ( Radikulopathie, diabetische), tumorös (solide Tumoren oder Meningeosis), traumatisch oder postoperativ bedingt sein. 3

3

3

Diagnostik Klinische Symptomatik mit entsprechenden gürtelförmigen Sensibilitätsstörungen und Paresen der Bauchmuskeln (wenn mindestens 2 benachbarte Nerven betroffen sind). Paralytische Bauchwandhernie am besten bei Bauchpresse im Stehen zu sehen. Path. Beevor-Zeichen. Segmental fehlende Bauchhautreflexe. Sicherer Nachweis der neurogenen Schädigung mittels EMG der Bauchmuskeln. Weitere Abklärung der Ätiologie (bildgebende Verfahren, Liquor). 3

Therapie gesichert Die kausale Therapie und Prognose der Bauchwandparese richten sich nach der für die Nervenschädigung verantwortlichen Grunderkrankung. Die Therapie der chirurgischen Bauchwandhernie muss gegebenenfalls operativ erfolgen.

Literatur 1. Berlit P (1999) Klinische Neurologie. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg. 2. Mumenthaler M, Schliack H (1987) Läsionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart New York.

167

Grundlagen Indikationen zur Intubation und Beatmung sind: 1. Respiratorische Insuffizienz: Vitalkapazität <10 ml/kgKG, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Tachypnoe >30 Atemzüge/min, Ruhedyspnoe, zentrale Zyanose, dekompensierte Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem. 2. Koma mit Aspirationsgefährdung, Verlust trachealer Schutzreflexe, pathologische Atemmuster. 3. Blutgasanalyse: paO2 <50 mmHg, paCO2 >60 mmHg, Azidose pH<7,35. Man unterscheidet verschiedene Formen der Beatmung: * Bei der kontrollierten Beatmung werden Atemfrequenz, Hubvolumen bzw. Beatmungsdruck, Dauer der In- und Exspirationsphase und Flow am Beatmungsgerät eingestellt und den Erfordernissen angepasst. * Bei der assistierten Beatmung wird ein vorgegebener Atemhub durch den Inspirationssog des Patienten selbst getriggert. Die assistierte Ventilation unterstützt eine nicht ausreichende Spontanatmung. * Daneben gibt es Mischformen dieser Beatmungstypen.

Bechterew-Erkrankung Synonyme Ankylosierende Spondylitis

Definition Erkrankung des rheumatischen Formenkreises (seronegative Arthritis) unbekannter Ätiologie.

Einleitung

Beatmung Synonyme Künstliche Ventilation

Definition Maschinelle, manuelle oder durch Atemspende durchgeführte Ventilation der Lungen bei insuffizienter oder nicht vorhandener Spontanatmung.

Typischerweise Manifestation mit Sakroiliitis, Spondylitis, evtl. Arthritis peripherer Gelenke, Enthesopathien, Iritis. Manifestationsalter meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Männer sind häufiger betroffen (ca. 80%). Häufig schubförmiger Verlauf. Gehäuft Nachweis des HLA-B27 Antigenes. Als neurologische Komplikationen können in aktiven Krankheitsphasen Läsionen einzelner thorakaler oder lumbosakraler Nervenwurzeln auftreten, meist lediglich mit radikulären

B

168

Becker-Kiener, Muskeldystrophie (BMD)

Schmerzen. Wiederholt wurde über okkulte Wirbelkörperfrakturen nach Trauma berichtet. Als Spätkomplikationen kommen gelegentlich (als Folge einer Arachnopathie) sehr langsam progrediente Kaudasyndrome mit Schmerzen in der Dammregion und Blasen-Mastdarmstörungen vor.

Diagnostik Klinik, Nachweis des HLA-B27, Röntgen. Bei Auftreten eines Kaudasyndromes zeigen die lumbale CT oder MRT eine charakteristische Kombination von dorsalen Arachnoidalzysten und korrespondierenden Erosionen der Wirbelbögen und Dornfortsätze kaudal von LWK1.

Therapie empirisch Bechterew-Gymnastik, bei Bedarf nichtsteroidale Antiphlogistika. Kortikosteroide nur kurzfristig bei schweren entzündlichen Schüben (siehe Lehrbücher der Inneren Medizin). Ggf. Versorgung von Wirbelkörperfrakturen. Bei Auftreten eines Kaudasyndromes kann möglicherweise die Anlage eines lumboperitonealen Shunts die Progression verhindern.

Becker-Kiener, Muskeldystrophie (BMD) Muskeldystrophie, Typ Becker

3

Beevor-Zeichen Definition Zeichen einer einseitigen Bauchwandparese (entsteht durch Schädigung von mindestens 2 nebeneinander liegenden Interkostalnerven einer Seite). Dabei wird beim Aufrichten aus dem Liegen ohne Zuhilfenahme der Hände oder bei der Bauchpresse der Nabel zur gesunden Seite verzogen [1].

Therapie Bauchdeckenmuskulatur, Paresen

3

Literatur 1. Berlit P (1999) Klinische Neurologie. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg.

Behçet-Syndrom Synonyme „Small-vessel“-Vaskulitis

Definition Das Behçet-Syndrom ist eine systemische „small-vessel“-Angiitis unbekannter Ursache mit überwiegendem Befall von Kapillaren und Venen, die durch rezidivierende orale aphtöse Ulzera (Stomatitis), Genitalulzera, Uveitis und Hautläsionen charakterisiert ist.

Einleitung Das Behçet-Syndrom tritt in der Türkei mit der höchsten Prävalenz von 80–370 auf 100.000 Einwohner auf, während es in Europa mit einer Prävalenz von 0,64 auf 100.000 Einwohner (Deutschland: 0.42–0.55/100.000) deutlich seltener vorkommt. Das Haupterkrankungsalter ist die 3.–4. Lebensdekade, das Geschlechtsverhältnis ausgewogen.

Diagnostik Aufgrund des Fehlens von pathognomonischen Symptomen und spezifischen Laborbefunden wird die Diagnose anhand der Kriterien der „International Study Group for Behçet Disease“ gestellt, wobei das Auftreten von oralen Ulzerationen und zwei weiteren Befunden für die Diagnosestellung notwendig sind Weiterhin können gastrointestinale Symptome, Mono- und Poliarthritiden auftreten. In bis zu 50% der Fälle manifestiert sich die Erkrankung im zentralen Nervensystem (Neuro-Behçet), häufig als Meningoenzephalitis mit Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung und multifokalen Symptomen. In späteren Stadien können Persönlichkeitsveränderungen und Demenz hinzutreten. Ein Leitungssymptom ist das der Sinusvenenthrombose. Bei jedem Patienten mit Sinusvenenthrombose – nicht nur bei denen türkischer Abstammung – sollte nach einem Behçet-Syndrom gefahndet werden. Neben den allgemeinen Entzündungszeichen ist der positive Nachweis zirkulierender Immunkomplexe und des IgD im Serum häufig. Ebenfalls ist eine HLA-Typisierung in einigen Fällen sinnvoll (enge Assoziation zum HLAB51). Im Liquor findet sich zum einen eine mäßiggradige lymphomonozytäre Pleozytose, zum anderen in der radialen Immundiffusion oligoklonale IgA und IgM.

Beinplexusläsion

169

Behçet-Syndrom. Tab. 1: Diagnostische Kriterien des Behçet-Syndroms (nach Criteria for diagnosis of Behcet's disease. International Study Group for Behcet's Disease 1990) Befund

B

Definition

Rezidivierende orale Ul- Kleine oder große aphtöse, oder herpetiforme Ulzera, die mindestens 3× zerationen innerhalb eines Jahres aufgetreten sind Rezidivierende Genitalulzera

Aphtöse Ulzerationen oder Narben im Genitalbereich

Okuläre Läsionen

Vordere oder hintere Uveitis; oder Zellen im Glaskörper in der Spaltlampenuntersuchung; oder retinale Vasculitis

Hautläsionen

Erythema nodosum; oder Pseudofollikulitis oder papulopustulöse Läsionen; oder akneiforme Knoten bei erwachsenen Patienten ohne Kortikoidtherapie

Positiver Pathergie-Test Positiv nach 24–48 Stunden

Therapie Die Wahl der Therapie hängt im entscheidenden Maße von den betroffenen Organsystemen ab. gesichert Mukokutane Läsionen: * Kortikosteroide (topische Applikation) bei Aphten und Genitalulzera * Thalidomid (100–300 mg/Tag, oral) bei Aphten und Genitalulzera, sowie Pseudofollikulitis Okuläre Läsionen: * Trotz therapeutischer Intervention haben ca. 25% aller Patienten mit okulärer Beteiligung ein hohes Risiko blind zu werden. Neuro-Behcet: * Kortikoide 1 g i. v. über 5 Tage, dann ausschleichend per os * Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin, Ciclosporin, Chlorambucil * Antikoagulation bei Sinusvenenthrombose

sind neuroradiologische Kontrollen durch die MRT sinnvoll.

Literatur 1. Sakane T et al. Behçet’s Disease (1999). NEJM 341(17):1284–1291. 2. Sakane T, Takeno M (2000) Novel approaches to Behçet’s disease. Expert Opin Investig Drugs 9 (9):1993–2005. 3. Saenz A et al. (2000) Pharmacotherapy for Behçet’s syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 4. Oxford: Update Software. 4. International Study Group for Behcet's Disease (1990) Criteria for diagnosis of Behcet's disease. Lancet 335:1078–80

Behr-Syndrom Definition Seltene, früh beginnende zerebellare Ataxie unklarer Ätiologie mit Optikusatrophie, Spastik und mentaler Retardierung.

Therapie Eine kausale/spezifische Therapie ist nicht bekannt. Zur symptomatischen Therapie siehe Ataxie. 3

empirisch * IFN-α * Anti-TFN-α

Nachsorge Eine Therapiekontrolle kann neben der regelmäßigen Beurteilung des klinischen Bildes mit der Bestimmung von Entzündungsparametern wie BKS, CRP und des Aktivitätsfaktors C9 im Serum erfolgen. Beim Neuro-Behçet und/oder Vorliegen einer Sinusvenenthrombose

Beinplexusläsion Definition Der Beinplexus setzt sich aus dem Plexus lumbalis (L1–L4) und dem Plexus sacralis (L4–S4)

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Beinplexusläsion

zusammen. Schädigungen des Beinplexus sind deutlich seltener als solche des Armplexus. Der Plexus lumbalis verläuft im M. psoas, versorgt den M. psoas und den M. quadratus lumborum und gibt dann den Nervus iliohypogastricus, Nervus ilioinguinalis, Nervus cutaneus femoris lateralis, Nervus femoralis, Nervus genitofemoralis und Nervus obturatorius ab. Der Plexus sacralis, der retroperitoneal liegt, gibt zunächst den Nervus glutaeus superior und Nervus glutaeus inferior ab. Aus dem Unterabschnitt des Plexus sacralis, dem Plexus ischiadicus, der auch die Mm. piriformis, gemelli und quadratus femoris innerviert, zieht als Hauptast der Nervus ischiadicus durch das Foramen infrapiriforme. Der Plexus pudendus (aus den Ventralästen der Spinalnerven S2– S4) bildet als Hauptast den Nervus pudendus. 3

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Einleitung Der Plexus lumbalis versorgt den ventralen Oberschenkel motorisch und sensibel, während aus dem Plexus sacralis die Äste für die Versorgung des dorsalen Oberschenkels, des ge-

samten Unterschenkels und Fußes stammen. Bei Läsionen des Plexus lumbalis sind Hüftbeugung, Hüftadduktion und Kniestreckung paretisch. Schädigungen des Plexus sacralis führen zu Paresen der Glutaealmuskeln, der Kniebeugung und der Unterschenkel-, Fuß- und Zehenmuskeln. Da im Plexus sympathische und parasympathische Fasern enthalten sind, ist die Beurteilung der Schweißsekretion wichtig zur Abgrenzung von Wurzelläsionen (ohne Schweißsekretionsstörungen).

Diagnostik Traumata als Ursache einer Beinplexusläsion sind eher selten. Mögliche Ursachen sind insbesondere Beckenringfrakturen, Azetabulumfrakturen oder Sakroiliakalgelenkssprengungen. Hierbei ist an den speziellen und häufigen Mechanismus einer Nervenquetschung durch Knochenfragmente oder - kanten zu denken. Diagnostisch ist das Becken-CT unumgänglich. Zum Nachweis einer Nervenschädigung muss auf Sensibilitätsstörungen geachtet werden. Weitere auslösende Traumata können stumpfe

Beinplexusläsion. Abb. 1: Anatomie des Beinplexus: Plexus lumbalis und Plexus sacralis (rot)

Beinplexusläsion

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Bei traumatischen Plexusschäden mit Hinweisen auf eine Nervenverletzung durch Knochenfragmente ist eine sofortige operative Revision indiziert. Die Therapie des Psoashämatoms besteht ebenfalls in der Regel in einer operativen Entlastung. Bei Abszessen muss neben der ope-

3

Therapie

rativen Ausräumung eine antibiotische Therapie durchgeführt werden. Die Prognose einer Druckschädigung des Plexus ist in der Regel gut. Eine möglichst umgehende Druckentlastung sollte angestrebt werden. Eine geburtstraumatische Plexusschädigung in einer vorherigen Schwangerschaft ist ggf. eine Indikation zur Sectio caesarea. Zur Therapie der diabetischen Radikuloplexopathie Neuropathie, diabetische. Eine operative Intervention nach einer iatrogenen Schädigung des Plexus lumbosacralis im Rahmen von Hüftoperationen ist nur bei Kontinuitätsdurchtrennung oder einem großen Hämatom indiziert. Zur Therapie der vaskulitischen Beinplexusläsion, Neuropathie, ischämische/vaskulitische. Autoimmunvermittelte entzündliche Plexusläsionen können in Einzelfällen von einer hochdosierten intravenösen Immunglobulintherapie profitieren [1]. Bei Infiltration des Plexus durch Malignome erfolgt die Therapie nach onkologischen Gesichtspunkten. Eine ausreichende Schmerztherapie ist essentiell. Die Behandlung der radiogenen Plexusschädigung ist unbefriedigend. Eine operative Neurolyse lindert allenfalls die Schmerzen, führt aber nicht zu einer Rückbildung der neurologischen Defizite und ist daher in der Regel nicht indiziert. Die Therapie umfasst symptomatisch konservative Maßnahmen wie eine thymoleptische Schmerztherapie ( Polyneuropathie), Physiotherapie und eventuell die Behandlung eines Lymphödems. Grundsätzlich wird bei allen Plexusläsionen eine symptomatische Therapie, angepasst an die jeweiligen Ausfälle erfolgen. Bei dauerhaften höhergradigen Paresen kommen eventuell Ersatzoperationen in Betracht (siehe bei den einzelnen Nervenläsionen). 3

Bauchtraumen mit direkter Plexuskontusion oder auch ein sekundäres Psoashämatom sein. Das Bein wird dann meist in Schonstellung außenrotiert und flektiert gehalten. Bei der Entbindung kann es auch bei der Gebärenden zu einer traumatischen Plexusläsion kommen. Ein Kompressionssyndrom des Plexus durch Druck kann auch während der Geburt oder am Ende der Schwangerschaft entstehen, außerdem durch ein Aortenaneurysma, ein retroperitoneales Hämatom (durch Antikoagulantiengabe oder andere Gerinnungsstörungen) oder eine Raumforderung bzw. einen Abszess im Bereich des M. psoas. Druckschäden vorwiegend des Plexus sacralis können auch nach langem Knien oder Hocken auftreten (Rübenzieherneuritis). Tumoren (Genitaltumoren, Lymphome, ossäre Tumoren, kolorektale Tumoren, Metastasen) können den Beinplexus durch Druck oder durch eine direkte Infiltration schädigen. Fast immer bestehen Schmerzen; häufiger ist der Plexus sacralis betroffen. Differenzialdiagnostisch muss bei vorhergegangener Strahlentherapie an eine radiogene Plexusläsion gedacht werden, die oft viele Jahre nach einer Bestrahlung auftritt und möglicherweise erst durch zusätzliche Faktoren wie ischämische oder druckbedingte Nervenschäden manifest wird. Die Toleranzdosis des Beinplexus wurde mit 1400 ret berechnet (entsprechend einer Strahlendosis von 40 Gy in 4 Wochen mit 20facher Fraktionierung). Die Erkrankung ist langsam progredient und zeigt bei 50% Schmerzen. Der Plexus kann auch ischämisch geschädigt werden (nach Gefäßligaturen, intraarteriellen Chemotherapien oder bei der diabetischen Mikroangiopathie im Sinne einer diabetischen Radikuloplexopathie). Entzündliche Ätiologien sind erregerbedingte (Borreliose, TBC, Psoasabszesse) oder immunologische Plexusschäden (bei Vaskulitis oder analog zur neuralgischen Schulteramyotrophie). Iatrogen kann der Plexus intraoperativ besonders bei Hüftoperationen überdehnt werden.

171

Prognose Die Rückbildung sensomotorischer Defizite kann aufgrund der langen Reinnervationsstrecke bis zu 3 Jahre dauern. Die Prognose hängt grundsätzlich von der Ursache der Plexusläsion ab. Bei Druckschäden ist sie meist gut. Bei der autoimmunen Plexusneuritis kommt es ebenfalls meist zur spontanen Rückbildung nach Wochen bis Monaten. Iatrogene intraoperative Dehnungsschäden zeigen bei 3/4 der Patienten eine gute bis mäßige Reinnervation.

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Belastungsreaktion, akute

Literatur 1. Höllinger P, Sturzenegger M (2000) Chronic progressive primary lumbosacral plexus neuritis: MRI findings and response to immunoglobulin therapy. J Neurol 247: 143–145.

Belastungstest, ischämischer Synonyme Laktatischämietest, Ischämiebelastungstest

Grundlagen

Belastungsreaktion, akute Definition Eine akute Belastungsreaktion beschreibt einen Zustand der Bewusstseinseinengung, eingeschränkter Reizverarbeitung und Desorientiertheit, welcher innerhalb von Minuten nach einem traumatischen Ereignis, wie Unfall, Verbrechen oder Todesfall auftreten kann. Anschließend folgt ein Übergang zu depressiven Symptomen, Angst, erhöhter Reizbarkeit, Verzweiflung, Hyperaktivität oder psychischem Rückzug bis hin zum Stupor. Die Symptomatik bildet sich typischerweise nach Stunden bis Tagen wieder zurück und kann eine teilweise oder komplette Amnesie hinterlassen. Aufgrund der Unterschiede in der Bewältigungsstrategie traumatischer Erlebnisse ist das Risiko, eine solche Störung zu entwickeln, interindividuell verschieden.

Belastungsstörung, posttraumatische Definition Die posttraumatische Belastungsstörung ist ein charakteristisches Beschwerdebild, das nach außergewöhnlichen Bedrohungssituationen, wie Naturkatastrophen, Folterung oder Kriegshandlungen, mit einer Latenz von Wochen oder Monaten auftritt und offenbar wenig von interindividuell verschiedenen Faktoren abhängig ist. Charakteristisch sind wiederholte unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszenierungen der traumatisierenden Situation in Tagträumen oder Träumen. Typischerweise werden dazu assoziierte Gegenstände oder Vorstellungen gemieden. Gleichzeitig können unspezifische Symptome, wie eine depressive Reaktion oder eine Angststörung hinzutreten.

Bei akuter Muskelarbeit unter anaeroben Bedingungen wird die Energie über die Glykolyse bis zum Laktat gewonnen. Laktat steigt an. Ammoniak, das unter Vermittlung der Myoadenylat-Deaminase von Adenosinmonophosphat abgespalten wird, steigt ebenfalls an und wird als interne Referenz verwendet. Steigen beide Substanzen nicht ausreichend an, so ist vermutlich die Muskelarbeit nicht suffizient gewesen oder es wurde Blut aus einer falschen Region gewonnen und der Test ist nicht aussagekräftig. 1. Durchführung: Zu Beginn werden die nötigen Blutröhrchen für die Bestimmung von Laktat und Ammoniak bereitgelegt. Die Laktatröhrchen sollen mit Natriumfluorid benetzt sein. Die Proben werden nach der Abnahme auf Brucheis gekühlt. Ammoniak ist flüchtig und Laktat kann durch Blutzellen verstoffwechselt werden. Daher darf die Kühlung nicht unterbrochen werden und die Proben sollten nach dem Test unverzüglich im Labor bearbeitet werden. Es wird ein großlumiger Zugang in der Fossa cubitalis gelegt. Nach einer Ruhephase von 1 Stunde (im Liegen) wird ein Ausgangswert ungestaut entnommen. Danach wird eine Blutdruckmanschette am Oberarm oberhalb des venösen Zugangs so angelegt, dass der Druck deutlich über dem systolischen Blutdruck liegt. Dann wird 60 s lang mit dem gestauten Arm ein Gummiball mit maximaler Kraft 60×mit der Faust komprimiert. Danach wird die Blutdruckmanschette gelöst und es werden Blutproben nach 1, 3, 5 und 10 min wiederum ungestaut entnommen. Es wird empfohlen, die Blutproben direkt nach Entnahme mit eiskalter Perchlorsäure zu enteiweißen. Dies wird im klinischen Alltag aber nicht immer zu gewährleisten sein. Wenn die Proben unverzüglich im Labor bearbeitet werden, sollte die Kühlung auf Brucheis ähnlich gute Ergebnisse liefern. 2. Beurteilung: Wesentlich ist der relative Anstieg von Lak-

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPV)

tat im Vergleich zum Ammoniak. Bei Stoffwechselgesunden verhalten sich beide Substanzen gleichsinnig. Nach Belastung steigen Laktat- und Ammoniakspiegel auf etwa den 4fachen Ausgangswert an. Normwerte in Ruhe für Laktat 0,5–2,4 mmol/l, für Ammoniak <50 mmol/l. In Jerusalem und Zierz [1] werden folgende Werte nach Belastung unter Ischämie mitgeteilt (Mittelwert +/- Standardabweichung; Minimum und Maximum in Klammern): Absoluter Anstieg von Laktat um 3,5 +/- 1,1 (2,4; 5,9) mmol/l, relativer Anstieg vom Ausgangswert um den Faktor 4,4 +/- 1,4 (1,6; 7,1). Absoluter Anstieg von Ammoniak um 105 +/- 39 (28; 190) μmol/l, relativer Anstieg vom Ausgangswert um den Faktor 4,1 +/- 1,4 (1,8; 7,0). Wichtig bei der Beurteilung ist also nicht so sehr, ob Laktat angestiegen ist oder nicht. Es kommt vielmehr darauf an, ob der Anstieg für Laktat und Ammoniak vergleichbar ist, ob Ammoniak überproportional ansteigt (V. a. Glykogenose) oder ob Laktat überproportional ansteigt (V. a. Myoadenylatdeaminase-Mangel).

Literatur 1. F. Jerusalem und S. Zierz (1991). Muskelerkrankungen. 2. Auflage, Thieme Stuttgart S. 163.

Bell-Phänomen Definition Durch unvollständigen Lidschluss bei Parese des N. facialis wird beim Versuch des Augenschlusses die Drehung des Bulbus nach oben am betroffenen Auge sichtbar.

Therapie gesichert Behandelt werden muss nicht das Phänomen an sich, sondern der unvollständige oder fehlende Lidschluss. Zur Prophylaxe von Kornealäsionen (Keratitis e lagophthalmo!) sind Uhrglasverband und die Applikation von Augensalbe (nachts) oder Augentropfen (tagsüber) sinnvoll, Parese, Fazialisparese [1]. 3

Literatur 1. Schmidt D, Malin JP (1986) Erkrankungen der Hirnnerven. Thieme, Stuttgart New York.

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Benedikt-Syndrom Synonyme Nucleus-ruber-Syndrom

Definition Hirnstammsyndrom bei Läsion des oberen Mittelhirnes/Nucleus ruber mit ipsilateraler Okulomotoriusparese oder Blickparese und kontralateralem Intentionstremor, Hemiparese, evtl. Hemiataxie/Hemichorea.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPV) Definition Streng lageabhängiger Schwindel mit rezidivierenden, durch Lagerungswechsel auslösbaren kurzdauernden Drehschwindelattacken mit oder ohne Übelkeit und Oszillopsien. Typische Auslöser sind Hinlegen, Aufrichten oder Herumdrehen im Bett mit Lagerung auf das betroffene Ohr, Bücken, und Kopfreklination. Drehschwindel und rotierender Lagerungsnystagmus zum unten liegenden Ohr treten nach einer kurzen Latenz von Sekunden für ca. 30 Sek. crescendo-decrescendo-artig auf. Die Schlagrichtung des Nystagmus ist torsional rotierend beim Blick zum unten liegenden Ohr und vorwiegend vertikal zur Stirn schlagend beim Blick zum oben liegenden Ohr. Wiederholte Lagewechsel führen zu einer vorübergehenden Abschwächung der Attacken. Pathogenetisch finden sich traumatisch oder spontan degenerativ abgelöste, anorganische Partikel des Utrikulusotolithen im Bogengang, die hier beweglich sind und ein das Lumen ausfüllendes Konglomerat bilden können (Canalolithiasis). Der BPV ist mit etwa 18–20% das häufigste Schwindelsyndrom im klinischen Alltag. Meist degenerative oder idiopathische Genese; symptomatisches Auftreten nach Schädeltrauma oder nach Neuropathia vestibularis (15%). Haupterkrankungsalter 6.–7. Lebensdekade. Gehäuftes Auftreten nach verlängerter Bettruhe. Meist spontanes Abklingen innerhalb weniger Wochen oder Monate, Rezidive bei 20– 30%.

Diagnostik Bei typischer Anamnese und Nachweis eines

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Benserazid

3

3

Literatur 1. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V (1987). Benign positional vertigo. Neurology 37:371–378 2. Brandt Th, Daroff RB (1980). Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 106:484–485 3. Brandt Th, Steddin S, Daroff RB (1994). Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo, revisited. Neurology 44:796–800 4. Epley JM (1992). The canalith repositioning procedure: For treatment of benign paroxysmal positioning vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 10: 299–304 5. Semont A, Freyss G, Vitte E (1988). Curing the BPV with a liberatory manoevre. Adv Otorhinolaryngol 42:290–293

L-Dopa und Benserazid im Verhältnis 4:1. Madopar® 62,5/-125 Kapseln; 125 T/-250 Tabletten; LT Tabletten (100 mg L-Dopa, 25 mg Benserazid). Madopar® Depot (100 mg L-Dopa, 25 mg Benserazid). Levodopa comp. B STADA® 50 mg/12,5 mg/100 mg/25 mg/-200 mg/50 mg. Levopar® 62,5 mg/-125 mg/-250 mg. PK-Levo® Tabletten 100/25 mg, Restex® Retardkapseln, Tabletten.

Wirkungen Nach der Verabreichung wird Levodopa ( LDopa) sowohl im Gehirn als auch in extrazerebralen Geweben rasch zu Dopamin dekarboxyliert. Damit geht der größte Teil des verabreichten Levodopas für die Stammganglien verloren und das peripher gebildete Dopamin führt oft zu Nebenwirkungen. Die Blockierung der extrazerebralen Dekarboxylierung von Levodopa ist somit ein grosser Vorteil. Dies lässt sich durch gleichzeitige Verabreichung von Levodopa und Benserazid, einem peripher wirkenden Decarboxylasehemmer, erreichen.

Pharmakologische Daten Levodopa und Benserazid werden zum größten Teil (66–74%) im oberen Dünndarmabschnitt resorbiert. Im Gegensatz zu Levodopa überwindet Benserazid in therapeutischen Dosen die Blut-Hirn-Schranke nicht. Benserazid wird vor allem in den Nieren, in den Lungen, im Dünndarm und in der Leber konzentriert. Benserazid wird in der Darmschleimhaut und in der Leber zu Trihydroxybenzylhydrazin hydroxyliert. Benserazid wird fast vollständig in Form von Metaboliten ausgeschieden. Die Metaboliten werden vor allem mit dem Urin und ein kleiner Teil mit den Faeces ausgeschieden.

Anwendungsgebiete L-Dopa

Dosierung/Anwendung L-Dopa

Unerwünschte Wirkungen 3

Durch physikalische Befreiungsmanöver lässt sich der Partikelpfropf aus dem betroffenen Bogengang entfernen. Mit einer Lagerung um mindestens 180° zur Gegenseite ( SemontManöver) in drei Schritten, wobei der Kopf des sitzenden Patienten um 45° zum gesunden Ohr gedreht wird, um während der Lagerung den betroffenen posterioren Bogengang parallel zur Bewegungsebene einzustellen, ist in etwa 70% der Fälle Heilung zu erzielen. Der Lagerungsnystagmus zum oben liegenden Ohr zeigt an, dass die Partikel den Bogengang verlassen und damit die Therapie erfolgreich ist. Beim Befreiungsmanöver nach Epley erfolgt durch Kopf- und Rumpfrotation des liegenden Patienten in leichter Kopfhängelage in vier Lagerungsschritten die Deliberation. Antivertiginosa (z. B. 100 mg Dimenhydrinat) dürfen nur bei sehr empfindlichen Patienten mit starker Übelkeit kurzfristig zur Erleichterung der Lagerungsübungen gegeben werden. Der Patient sollte in die spezifischen Befreiungsmanöver eingewiesen werden, um sie selbstständig zu Hause oder mit Hilfe eines Krankengymnasten wiederholen zu können. Durch ein solches Lagerungstraining kommt es innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen zu Beschwerdefreiheit.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

3

Therapie

Benserazid

3

rotierenden Crescendo-Descrescendo-Nystagmus in den Lagerungsproben lässt sich die Diagnose ohne weitere apparative Diagnostik stellen. Die Lagerungsproben erfolgen zu beiden Seiten mit 45° zur Gegenseite gedrehtem Kopf und in Kopfhängelage mit Beurteilung des Lagerungsnystagmus (Semont-Manöver).

3

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L-Dopa

Benzodiazepine

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei Mädchen und Frauen (L-Dopa-responsive Dystonie, Segawa-Syndrom), die schwanger werden wollen, ist ein Präparat mit Carbidopa als Decarboxylasehemmer im L-Dopa Präparat vorzuziehen (Benserazid in Madopar® ist wegen Störung im Knochenaufbau kontraindiziert).

Wechselwirkungen L-Dopa

3

Bewertung L-Dopa

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Norcotral®, Planum®, Pronervon®, temazep® (Temazepam), Sonin® (Loprazolam).

Wirkungen Man unterscheidet kurzwirksame (<6 Stunden, Mida-, Tria-, Brotizolam), mittellang wirksame (6–24 Stunden, Oxa-, Alpra-, Broma-, Clotia-, Lorazepam) und langwirksame Benzodiazepine (>24 Stunden, Pra-, Dia-, Meda-, Norda-, Clobazepam, Chlordiazepoxid, Dikaliumchlorazepat).

Pharmakologische Daten Benzodiazepine verstärken die Wirkung von GABA auf bestimmte Chloridkanäle.

3

Anwendungsgebiete

Benzodiazepine Zubereitungen Erhältlich in Tablettenform, als Tropfen, als Rectiole und Injektionslösung.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Adumbran®, Azutranquil®, Durazepam®, Mirfudorm®, Noctazepam®, neo OPT®, oxa®, Praxiten®, Uskan®, Oxazepam® (Oxazepam), Alprazolam®, Xanax® (Alprazolam), Bromazanil®, Bromazep®, Bromazepam®, Durazenil®, Gityl®, Lexostad®, Lexotanil®, Normoc® (Bromazepam), Rivotril®, Antelepsin® (Clonazepam), Cassadan®, Esparon®, Tafil® (Alprazolam), Demetrin® (Prazepam), Diazep®, Diazepam®, Diazepam Desitin®, Faustan®, Lamra®, Stesolid®, Tranquase®, Valiquid®, Valium®, Valocordid® (Diazepam), Dormicum® (Midazolam), Durazolam®, Laubeel®, Lorazep®, Prodorm®, Punktyl®, Somagerol®, Tavor®, Tolid®, Lorazepam- Pro Dorm® (Lorazepam), Frisium® (Clobazam), Halcion® (Triazolam), Lendormin® (Brotizolam), Librium®, Multum®, Radepur® (Chlordiazepoxid), Medazepam®, Rudotel® (Medazepam), Mono-Demetrin® (Praxepam), Tranxillium® (Dikaliumchlorazepat, Nordazepam), Trecalmo® (Clotiazepam), Flunitrazepam®, Flunimerck®, Fluninoc®, Rohypnol® (Flunitrazepam), Dalmadorm® (Flurazepam), Eatan®, DORMO PUREN®, imeson®, Mogadan®, Nitrazepam®, Novanox®, Radedorm® (Nitrazepam), Ergocalm®, Loretam®, Lormetazolam® (Lormetazepam), Flurazepam®, Stauradorm® (Flurazepam), Remestan®,

Ein- und Durchschlafstörungen, Angstzustände, psychomotorische Erregung, Hypervigilanz, präoperativ, zur Sedierung bei medizinischen Eingriffen, als Antikonvulsiva. Alpra- und Lorazepam werden oft als Anxiolytika eingesetzt, Nitrazepam als Schlafmittel, Flunitrazepam als Hypnotikum, Clonazepam beim manischen Syndrom und als Anfallsschutz, Diazepam hauptsächlich in sedierender Funktion, Midazolam als Kurzsedativum bei verschiedenen medizinischen Eingriffen.

Dosierung/Anwendung Siehe jeweiliges Medikament.

Unerwünschte Wirkungen Sedierung und Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, gedämpfte Emotionen, anterograde Amnesie, Störungen der Koordination, Muskelrelaxation, vermehrtes Schwitzen, Tachykardie. Bei Überdosierung Blutdruckabfall und Atemstillstand. Besonders bei älteren Menschen können paradoxe Reaktionen auftreten. Über teratogene Wirkungen liegen widersprüchliche Aussagen vor. Bei Einnahme am Ende der Schwangerschaft kann es zu einem Floppy-infant-Syndrom kommen. Bei Langzeittherapie kann es zu Entzugserscheinungen kommen, deshalb sollte eine Therapiedauer von 4–6 Wochen nicht überschritten werden und das Medikament stets ausschleichend abgesetzt werden.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Nicht angewendet werden dürfen Benzodiaze-

B

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Beriberi-Erkrankung

pine bei Myasthenia gravis pseudoparalytika, beim akuten Engwinkelglaukom und bei bekannten allergischen Reaktionen. Unter großer Vorsicht sind sie anzuwenden beim SchlafApnoe-Syndrom, bei Leberinsuffizienz und bei respiratorischer Insuffizienz.

*

Die akute ödematöse Form führt zu Symptomen am kardiovaskulären System, mit Tachykardie, Blutdruckabfall bis hin zu akutem Herzversagen, sowie peripheren Ödemen.

Diagnostik Wechselwirkungen Die psychotropen Wirkungen von Alkohol, Opiaten und Barbituraten sowie die relaxierende Wirkung von Muskelrelaxantien werden verstärkt. Omeprazol führt zu einer Wirkungsverlängerung von Diazepam. Antagonist: Flumazenil.

Bewertung Benzodiazepine stellen unentbehrliche Medikamente bei der Akuttherapie epileptischer Anfälle und bestimmter psychischer Störungen dar.

Kontrolle des Thiamin-, Pyruvat- und Laktatspiegels im Blut. Ausschluss anderer Ursachen einer Polyneuropathie.

Therapie gesichert 2×50 mg Thiamin (z. B. Betabion) für drei Monate, bei Malabsorption parenteral 100 mg/ Tag, bei Leberschädigung 2×100 mg/Tag, bei Alkoholismus dauerhaft 40 mg/Tag.

Nachsorge Kontrolle des Thiaminspiegels.

Beriberi-Erkrankung Synonyme Vitamin B1-Mangelerkrankung, Thiamin-Mangelerkrankung

Definition Chronische Thiamin-Mangelkrankheit.

Einleitung Thiaminmangel führt abhängig vom Ausmaß zu drei neurologischen Krankheitsbildern: Der Wernicke-Enzephalopathie, dem seltenen Strachans-Syndrom und bei leichtem, chronischen Mangel zu der Beriberi-Erkrankung. Endemisch kommt die Beriberi-Erkrankung in Asien vor. Ursache ist hier die ausschließliche Ernährung mit geschältem und poliertem Reis. In westlichen Ländern ist die häufigste Ursache chronischer Alkoholismus, wobei in beiden Fällen der Thiaminmangel nicht alleinige Ursache ist. Man unterscheidet zwei Verlaufsformen: * Die trockene chronische Form ist durch eine distal betonte, symmetrische sensomotorische Polyneuropathie meistens der unteren Extremitäten charakterisiert. Erste Symptome manifestieren sich meist im 30.–60. Lebensjahr, bei der orientalischen Form etwa 10 Jahre früher.

Bestrahlung, spinale Tumoren Synonyme Radiatio

Definition Die Bestrahlung spinaler Tumoren ist in der Regel eine konventionelle perkutane Radiatio mit ultraharten Photonen, die in einem Linearbeschleuniger erzeugt werden.

Grundlagen Am häufigsten wird die Bestrahlung spinaler Tumoren eingesetzt als palliative Therapie bei extraduralen Metastasen, die von befallenen destruierten Wirbelkörpern ausgehen. Die gewählte Dosis beträgt 30–36 Gy in Einzeldosen von 3 Gy 5×pro Woche. Extradurale Lymphome (25–30 Gy) und Plasmozytome (45 Gy in Einzeldosen von 1,8 Gy) sprechen sehr gut auf eine Radiatio an. Intradurale,extramedulläre Meningeome werden postoperativ nur bei (selten vorliegender) Anaplasie bestrahlt. Die Strahlentherapie maligner intramedullärer Tumoren (Gliome, Lymphome, Metastasen) wird empirisch durchgeführt, da keine anderen überzeugenden Therapieoptionen zur Vefügung stehen. Die Dosis beträgt z. B. fokal 50,4 Gy in Einzeldosen von 1,8 Gy mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm kraniokaudal. Bei diffus

Betahistin

wachsenden differenzierten Astrozytomen des Rückenmarkes ist völlig ungewiss, ob eine Radiatio einer rein symptomatischen Therapie überlegen ist.

Unerwünschte Wirkungen * *

*

Betablocker

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*

Synonyme

Kreislaufwirksame Bradykardien, durch Sinusbradykardien oder AV-Block III. Orthostatische Dysregulation durch Blutdrucksenkung und Blockierung der reflektorischen Frequenzsteigerung. Verengung der Bronchien. Hypoglykämien durch Verminderung der Glykogenolyse und Blockierung der Gegenregulationsmechanismen.

β-Rezeptorenblocker, β-Rezeptorantagonisten, β-Sympatholytika

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Zubereitungen

*

Meist oral als Tabletten, auch in retardierter Form. Intravenöse Präparate, u. a. für Metoprolol, Esmolol.

Wechselwirkungen

* *

Bradykardie. Obstruktive Atemwegserkrankungen. Kardiogener Schock.

Siehe Fachliteratur.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Siehe einzelne Substanzen.

Betahistin

Wirkungen * * *

*

Senkung der Herzfrequenz durch negativ chronotrope und dromotrope Wirkung. Senkung der Myokarderregbarkeit durch negativ bathmotrope Wirkung. Senkung des Blutdrucks u. a. durch negativ inotrope Wirkung und Verminderung der renalen Reninausschüttung. Kontraktion der Bronchien und der Uterusmuskulatur über β2-Rezeptoren.

Pharmakologische Daten Selektive β1-Rezeptorblocker, z. B. Metoprolol, Atenolol, Esmolol, Bisoprolol. Nichtselektive β-Blocker, z. B. Propanolol, Carvedilol.

Anwendungsgebiete * * * * * *

*

Tachykarde Herzrhythmusstörungen. Essentieller Tremor. Migräneprophylaxe. Behandlung der Herzinsuffizienz. Neurokardiogene Synkopen. Akutbehandlung des Myokardinfarktes (Senkung der Myokarderregbarkeit), Kardioprotektion nach Herzinfarkt. Arterielle Hypertonie.

Dosierung/Anwendung Siehe einzelne Substanzen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Aequamen®, - forte, - retard Tbl.; Betahistin AL®, - ratiopharm®; Vasomotal® 16/24 Tbl., Tropfen.

Wirkungen Betahistin ist mit Histamin strukturverwandt, zeigt aber nicht die ausgeprägten unerwünschten Wirkungen des Histamins und kann p. o. angewendet werden. Betahistin wirkt über Stimulation von H1-Rezeptoren, u. a. auch der Gefäße der Stria vascularis des Innenohres, gefäßdilatierend. Es soll eine verbesserte Durchblutung der Kapillaren des Innenohres bewirken. Ein weiterer Angriffspunkt sei eine Erregungshemmung der polysynaptischen Neuronen des Nucleus vestibularis lateralis.

Verteilung Tierexperimentell lässt sich eine Penetration der Blut-Hirn-Schranke und eine Bindung an zerebrale Histaminrezeptoren nachweisen.

Elimination Das Hauptprodukt der Biotransformation ist 2Pyridylessigsäure. Die Ausscheidung erfolgt über den Urin und die Faeces nahezu vollständig innerhalb von 24 h.

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Beugekontraktur

Dosierung und Art der Anwendung Betahistin wird beim Ménière-Symptomenkomplex angewendet. Insbesondere im Frühstadium dieser Erkrankung ist Betahistin offensichtlich gegenüber einer Therapie mit Plazebo überlegen. Betahistin bessert den Schwindel, weniger die Ohrgeräusche und hat keinen Einfluss auf den Hörverlust. In der Langzeitbehandlung des M. Ménière wird ebenfalls über gute therapeutische Ergebnisse unter Betahistin berichtet. Auch bei rezidivierenden Schwindelzuständen unklarer Genese wird Betahistin eingesetzt. In einem Doppelblindvergleich des Kalziumantagonisten Flunarizin gegen Betahistin bei 117 Patienten mit vestibulärem Schwindel war der therapeutische Effekt des Kalziumantagonisten bezüglich der Rate der unerwünschten Wirkungen und Besserung der Symptome Kopfschmerzen, Angst und neurovegetative Störungen dem Betahistin überlegen [1]. Im Vergleich von Trimetazidin gegen Betahistin wird bei der Indikation M. Ménière über ein besseres Ergebnis unter Trimetazidin berichtet [2,3]. Einzeldosis von 6–16 mg 3-mal täglich p. o.

Beugekontraktur Definition Gelenksteife in Beugestellung durch Verkürzung der an der Beugeseite gelegenen Weichteile.

Einleitung Nach Art des geschädigten Gewebes werden neurogene (z. B. bei Beugespastik), tendomyogene, arthrogene und dermatogene Kontrakturen unterschieden.

Prophylaxe Mobilisation und krankengymnastische Übungsbehandlung, insbesondere auch beim Bewusstlosen. Bei schmerzhaften Gelenk- oder Hauterkrankungen: Schmerztherapie.

Therapie empirisch Medikamentös: Antispastika oder Injektion von Botulinumtoxin bei spastischer Verursachung. In ausgewählten Fällen plastische Operation.

Unerwünschte Wirkungen

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Zu den Gegenazeigen zählen Phäochromozytom, Magen- und Duodenalulzerationen, Bronchialasthma und Gravidität.

Wechselwirkungen Antihistaminika mindern die Wirkung von Betahistin.

Literatur 1. Elbaz P (1988) Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 460:143–50148 2. Kluyskens P, Lambert P, D'Hooge D (1990) Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 107:Suppl 1,11–19 3. Martini A, De Domenico F (1990) Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 107:Supp 1,20–27

Bewusstsein Definition Mit Bewusstsein wird die Gesamtheit aller Bewusstseinsinhalte bezeichnet: Wahrnehmungen, Gedanken, Wissensinhalte und das Wissen um ein „Ich“, das dieses Bewusstsein hat.

Grundlagen Zu den Qualitäten des Bewusstseins gehört die Wachheit, zeitliche und räumliche Orientierung, Aufmerksamkeit, Denkvermögen und Merkfähigkeit. Bei den Bewusstseinsstörungen unterscheidet man qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen.

Bickerstaff-Enzephalitis 3

Müdigkeit, Hitzegefühl im Kopfbereich, Herzklopfen, Magenunverträglichkeit, Durchfall. In Einzelfällen wird auch aufgrund der histaminähnlichen Wirkung Urtikaria beobachtet.

Hirnstammenzephalitis

Biopsie, Nervenbiopsie

Bielschowsky-Phänomen Definition Zunahme des paralytischen Strabismus und der Doppelbilder bei Kippung des Kopfes auf die Seite der Läsion bei Trochlearisparese. Dabei weicht das befallene Auge nach innen oben ab. Phänomen ist bei über 90% aller Trochlearisparesen nachweisbar.

*

179

Klinisch: Ödeme, auskultatorisch pulmonale Rasselgeräusche. Radiologisch: Zeichen der pulmonalen Überwässerung. Monitoring: Blasendauerkatheter und zentralvenöser Katheter. Therapie: Volumenrestriktion. Forcierte Diurese (beispielsweise Schleifendiuretika).

* * * *

Therapie Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre

Bing-Horton-Kopfschmerz Clusterkopfschmerz

3

3

Bilanzierung beim Hirninfarkt

Definition Neuropathologische Diagnose einer diffusen zerebralen Mikroangiopathie bei klinisch bestehender Demenz.

Diagnostik SAE

Therapie SAE

Biopsie, Hirnbiopsie 3

Hirnbiopsie

Biopsie, Nervenbiopsie 3

Überwässerung/Hyperhydratation * Häufig bei kardialer Vorschädigung mit akuter Dekompensation einer Rechts-/Links-/ Globalherzinsuffizienz.

Oft synonym verwendet: vaskuläre Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie ( SAE), vaskulär assoziierte Demenz.

3

Exsikkose/Dehydratation * Häufig vor allem bei älteren Patienten. * Klinisch: initial Durstgefühl, trockene Zunge, Verlust des Hautturgors mit stehenden Hautfalten, konzentrierter Urin, im Verlauf Hypotonie und Bedarfstachykardie, bei schwerer Exsikkose progrediente Verlangsamung mit Vigilanzminderung bis hin zum Koma. * Laborchemisch: Hämatokriterhöhung, Anstieg von Kreatinin, Harnstoff und Osmolarität. * Monitoring: Blasendauerkatheter zur Überwachung der Ausscheidung. * Zentralvenöser Katheter zur Überwachung des zentralen Venendrucks in schweren Fällen. * Magensonde bei Reflux/Peristaltikstörung. * Abschätzen: Flüssigkeitsverluste über Perspiratio. * Therapie: Flüssigkeitssubstitution mit Kristalloidlösungen. Keine hypotonen Lösungen, da dadurch ein postischämisches Ödem verstärkt werden kann.

Synonyme

3

Grundlagen

Binswanger-Erkrankung

3

Herstellung und Überwachung eines ausgeglichenen Flüssigkeitshaushaltes.

3

Definition

Nervenbiopsie

B

180

Biot-Atmung

Biot-Atmung Synonyme Intermittierende Atmung

Definition Eine Form der periodischen Atmung mit kräftigen, tiefen Atemzügen, die von plötzlichen Atempausen unterbrochen werden.

Einleitung Wie andere Atemstörungen findet man die Biot-Atmung bei einer Störung des Atemzentrums durch direkte Hirnverletzungen oder erhöhten intrakraniellen Druck.

Differenzialdiagnose Andere Atemstörungen mit intermittierenden Atempausen, Intoxikationen etc.

Therapie Abhängig von der Grunderkrankung.

Biotinmangel Synonyme Biotin-Deficiency

Definition Biotinmangel kann durch Malnutrition oder im Rahmen metabolischer Defekte auftreten. Symptome betreffen Haut, Haare und das Nervensystem.

Einleitung Biotin gehört zu den B-Vitaminen. Es ist ein wasserlöslicher Kofaktor für verschiedene Carboxylasen. Darunter befinden sich Acetyl-CoACarboxylase, Propionyl-CoA-Carboxylase (limitierender Faktor der Fettsäure-Verlängerung im Lipid-Stoffwechsel), Pyruvat-Carboxylase. Neben dem Lipidstoffwechsel haben die Carboxylasen Bedeutung für Glukoneogenese und Aminosäure-Katabolismus. Die Carboxylasen werden als Apo-Carboxylasen ohne Biotin synthetisiert. Die Aktivierung erfolgt durch kovalente Bindung von Biotin durch die Holo-Carboxylase-Synthetase. Die Degradation erfolgt durch Abspaltung des Biotins durch die Biotinidase. Biotinmangel ist extrem selten. Malnutrition,

insbesondere durch häufigen Verzehr roher Eier oder seltene hereditäre Stoffwechselstörung, z. B. der Holo-Carboxylase-Synthetase oder der Biotinidase können den Mangel verursachen. Daneben wird diskutiert, ob leichtere Grade von Biotinmangel in der Schwangerschaft teratogen wirken können. Bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen verursacht Biotinmangel eine Alopezie und eine charakteristische, schuppende, erythematöse Dermatitis im Bereich der Körperöffnungen. Die Hautläsionen ähneln denen bei Zinkmangel. Candida albicans lässt sich häufig aus Hautläsionen anzüchten. Bei hereditärem Biotinmangel, z. B. Biotinasemangel, entwickeln sich neben Alopezie und Hauteffloreszenzen auch neurologische Symptome, z. B. epileptische Anfälle, Ataxie, Hypotonie, Entwicklungsretardierung, Taubheit.

Diagnostik Klinische Untersuchung, insbesondere Haut, Haare und Nervensystem. Biotin im Serum. Bei hereditären bzw. kongenitalen Fällen ggf. spezifische biochemische Untersuchungen an Gewebeproben, z. B. Muskel.

Therapie Biotinsubstitution.

Nachsorge Zunächst vierteljährliche, dann jährliche Verlaufsbeobachtung.

Bewertung Bei Alopecia areata oder totalis und Effloreszenzen im Bereich der Körperöffnungen sollte ein Biotinmangel in Erwägung gezogen werden.

Prognose Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie gut.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Vermeiden roher Eier. Ggf. Biotinsubstitution in der Schwangerschaft.

Biperiden Zubereitungen Biperiden-Hydrochlorid.

Biperiden

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Akineton® Tabletten, retard, Ampullen; biperiden 2 von ct, Biperiden-neuraxpharm®, Biperiden-ratiopharm®, Biperiden-TEVA®, Norakin® N.

Wirkungen Blockade zentraler und peripherer Muskarinrezeptoren. Die degenerativen Veränderungen beim Parkinson-Syndrom führen im Striatum zu einer Dopaminmangelsituation. Daraus resultiert vermutlich eine Störung des funktionellen Gleichgewichts exzitatorisch-cholinerger und inhibitorisch-dopaminerger Neurotransmission. Akineton® hemmt vor allem die zentrale cholinerge Impulsübertragung durch reversible Bindung an Azetylcholinrezeptoren; im Gegensatz zu Atropin ist die periphere Parasympathikolyse wenig ausgeprägt. Im Unterschied zu LDopa vermag Biperiden aufgrund seines zentralen Azetylcholinantagonismus in sehr ausgeprägtem Maße die durch eine Neuroleptikatherapie ausgelösten extrapyramidalen Nebenwirkungen zu unterdrücken. Klinisch wirkt Biperiden vor allem auf den Rigor, weniger ausgeprägt auf den Tremor. Vegetative Symptome (Schweiß-, Speichel-, Talgsekretion) lassen sich durch Biperiden vermindern oder beseitigen. Gut ansprechbar sind auch Blick- und Muskelkrämpfe sowie postenzephalitische Kopfschmerzen.

Pharmakologische Daten Das Ausmaß der Bioverfügbarkeit der retardierten und der schnell freisetzenden Darreichungsform ist bei gleicher Dosierung äquivalent, wobei der Wirkeintritt bei der retardierten Form verzögert ist (8 h versus 1 h). Nahrungsaufnahme besitzt keinen Einfluss auf das Ausmaß der Bioverfügbarkeit von Akineton® retard. Bei älteren Patienten kann die Bioverfügbarkeit erhöht sein. Die systemische Bioverfügbarkeit von Biperiden nach oraler Gabe beträgt vermutlich infolge intensiver Metabolisierung 33±5%. Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 93%. Das scheinbare Verteilungsvolumen wird mit 24±4,1 l/kg angegeben. Der Hauptmetabolit von Biperiden entsteht durch Hydroxylierung am Bicycloheptenring (60%), daneben findet zum Teil zusätzlich eine Hydroxylierung am Piperidinring (40%) statt. Unverändertes Biperiden wird im Urin nicht nachgewiesen. Die

181

terminale Plasmaeliminationshalbwertszeit wird bei einmaliger i. v.-Applikation von 4 mg Biperidenlactat mit 24,3 h (Mittel) angegeben. Bei oraler Gabe einer Einzeldosis von 4 mg Biperidenhydrochlorid wird im Mittel eine terminale Eliminationshalbwertszeit von 11–21,3 h und für ältere Patienten eine von 23,8–36,6 h ermittelt. Die Plasmaclearance beträgt 11,6±0,8 ml/min/KG.

Anwendungsgebiete Zugelassen für Parkinson-Syndrome, insbesondere bei Rigor und Tremor, auch für medikamentös bedingten Parkinson und „sonstige extrapyramidale Symptome“, die Injektionslösung von Biperiden ist auch für Nikotinvergiftung, Vergiftung durch organische Phosphorverbindungen zugelassen. Anticholinergika werden aufgrund ihres ungünstigen Verhältnisses zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen selbst bei Tremordominanz immer weniger eingesetzt.

Dosierung/Anwendung Einschleichende Einstellung mit 2 mg/die; individuelle Erhaltungsdosis zwischen 6 mg und 12 mg/die (oral); bei parenteraler Gabe zur Beseitigung medikamentös bedingter extrapyramidaler Symptome 2,5–5 mg i. m. oder langsam i. v.; Kinder bis zu 1 Jahr 1 mg, bis zu 6 Jahren 2 mg, bis zu 10 Jahren 3 mg; bei Bedarf gleiche Dosis nach 30 min wiederholen.

Unerwünschte Wirkungen Wärmestau, Hautrötung, Unruhe, Halluzinationen, Akkommodationsstörungen, Glaukomauslösung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Miktionsbeschwerden bis zum Harnverhalt, Obstipation, Mydriasis mit Photophobie, Magenbeschwerden, Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Erregung, Schlafstörungen, Angst, Kopfschmerzen, Euphorie, Verwirrtheit, Delir, gelegentlich Gedächtnisstörungen. Sehr selten Bradykardie. Vereinzelt Dyskinesien, Ataxie, Muskelzuckungen, Sprechstörungen. Vereinzelt Missbrauch und Abhängigkeitsentwicklung, bei parenteraler Applikation Blutdrucksenkung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Prostataadenom mit Restharnbildung, Harnverhaltung, Myasthenia gravis, Tachyarrhythmie. Akineton® retard ist nicht für Kinder bestimmt.

B

182

Bird-Rohr

Bei Miktionsbeschwerden: Dosis reduzieren. Bei erhöhter Krampfbereitschaft vorsichtig dosieren.

Bird-Rohr Synonyme

Verstärkung der anticholinergen Wirkung von Antihistaminika und Spasmolytika; Verstärkung der zentralnervösen Wirkung von Pethidin. Verstärkung von Levodopa-Dyskinesien und neuroleptikabedingten Spätdyskinesien. Bei zusätzlicher Gabe anderer Antiparkinsonpräparate Verstärkung vegetativer oder zentraler Wirkungen.

Bird-Respirator

Definition Atemhilfsmittel zur Erleichterung der Inspiration durch Verbreiterung des Durchmessers der Atemwege.

Grundlagen Wie das Giebel-Rohr gehört das Bird-Rohr zu den physiotherapeutischen Hilfsmitteln im Rahmen des Atemtrainings, die beim wachen kooperativen Patienten angewendet werden können. 3

Wechselwirkungen

Blasenfunktionsstörung. Abb. 1: Praktisches Vorgehen bei Blasenfunktionsstörung

Blepharospasmus

Blasenfunktionsstörung Definition Beeinträchtigung der Speicherfunktion der Blase und/oder der Harnentleerung, Detrusorareflexie, Detrusorhyperreflexie, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Praktisches Vorgehen siehe Graphik. 3

3

3

Bleisaum, Zahnfleisch Definition Der Bleisaum des Zahnfleisches ist ein diagnostisches Merkmal einer Bleivergiftung.

Einleitung Eine Bleivergiftung kann zur gemischten motorisch führenden Polyneuropathie und Motoneuropathie führen. Typisch ist die Bleilähmung der Finger- und Handextensoren. Gelegentlich treten bei einigen Patienten Schmerzen sowie ZNS-Beteiligung (Myelo- oder Enzephalopathie) auf. Im Blutausstrich ist eine charakteristische basophile Tüpfelung der Erythrozyten zu beobachten.

Therapie Ziel ist die Elimination des Bleis durch Gabe chelatbildender Medikamente mit anschließender renaler Ausscheidung der wasserlöslichen Komplexe. gesichert Gabe von D-Penicillinamin:0,6–1,5 g/Tag (oral) oder 1 g/Tag (i. v.) oder Ca-Na-EDTA (Ethylendiamintetraacetat):0,4–1,2 g/Tag (i. v.).

Blepharospasmus Definition Der essentielle Blepharospasmus ist charakterisiert durch unwillkürliche tonische oder klonische Spasmen, hauptsächlich des M. orbicularis oculi und ferner der M. corrugatores supercilii und M. procerus.

Einleitung Neben den tonischen oder klonischen Spasmen,

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hauptsächlich des M. orbicularis oculi und ferner der M. corrugatores supercilii und M. procerus sowie der paranansalen und Stirnmuskulatur kommt es häufig zu einer Vergesellschaftung mit einer oromandibulären Dystonie (>60%). Der Blepharospasmus tritt im mittleren bis höheren Lebensalter (mittleres Alter 56, 11– 81) gehäuft bei Frauen (1,8:1) auf. Neben einer kosmetischen Beeinträchtigung und sozialen Stigmatisierung kann diese fokale Dystonie zur Sehbehinderung in verschiedensten Situationen (Autofahren, Bildschirmarbeit u. a.) bis zur funktionellen Blindheit bei intaktem Sehorgan führen. Die Symptomatik kann sehr variabel sein. Viele Patienten berichten über eine Zunahme der Beschwerden beim Lesen oder Autofahren. Andere beschreiben wiederum eine Abnahme der Symptomatik bei Situationen, die vermehrte Aufmerksamkeit erfordern. Regelhaft wird angegeben, dass helles Licht und Luftzug den Blepharospasmus verstärkt, weshalb viele dieser Patienten ständig Sonnenbrillen tragen. Initiales Symptom ist oft ein Fremdkörpergefühl, das zunächst häufig zur Diagnose eines SiccaSyndroms führt. Bei vielen Patienten liegt tatsächlich auch ein Sicca-Syndrom vor. Patienten können mit bestimmten Tricks (Gähnen, Singen, Anlegen eines Fingers an die Schläfe), insbesondere zu Beginn der Erkrankung, den Blepharospasmus durchbrechen.

Diagnostik Als diagnostisches Kriterium eines Blepharospasmus wird häufig die Objektivierung eines bilateralen Lidkrampfs, also eines langanhaltenden oder immer wiederkehrenden kräftigen Lidschlusses, verursacht durch Spasmen hauptsächlich der periorbitalen und präseptalen Anteile des M. orbicularis oculi, herangezogen. Bei einem derartigen Befund ist die Diagnose leicht zu stellen. Das Spektrum der Phänomenologie des Blepharospasmus ist jedoch viel breiter und reicht von einem klassischen Blepharospasmus bis zu einer Lidöffnungsinhibition (oder Blepharokolysis, Kolysis = Hemmung), bei der ein Spasmus gar nicht sichtbar ist. Diese beiden Extreme des Spektrums findet man auch als Randformen einer Einteilung des Blepharospasmus in 5 Typen, die auf EMG-Ableitungen des M. levator palpebrae und des M. orbicularis oculi basieren [1]. In

B

184

Blepharospasmus

dieser Klassifikation wird ein „klassischer“ Blepharospasmus bei dystoner EMG-Aktivität im M. orbicularis oculi mit intakter reziproker Hemmung im M. levator palpebrae beschrieben. Am anderen Ende des Spektrums zeigt der M. levator palpebrae elektromyographisch eine vollkommene Inhibition ohne dystone Aktivität im M. orbicularis oculi. Zwischen den beiden Randformen liegen Mischbilder mit eingeschränkter reziproker Hemmung vor. Im Hinblick auf die Therapie wäre diese Klassifikation sinnvoll, jedoch sind EMG-Ableitungen des M. levator palpebrae schwierig und im klinischen Alltag kaum durchzuführen. Der Autor hatte daher folgende klinische Klassifikation vorgeschlagen. 1. Klassischer Blepharospasmus: Klonischer Spasmus als intermittierender bis anhaltend kräftiger Lidschluss imponierend. 2. Tonischer Blepharospasmus: Tonische Dauerkontraktion zu anhaltender Lidspaltenverengung führend. 3. Lidöffnungsinhibitionstyp: Kein offensichtlicher Krampf des M. orbicularis oculi, aber Kontraktion des M. frontalis mit entsprechender Stirnfalte. Der letztgenannte Blepharospasmustyp („atypischer Blepharospasmus“) bereitet die größten diagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten [4]. Die Patienten haben bei geschlossenen Lidern Schwierigkeiten, auf Aufforderung die Augen zu öffnen und kontrahieren dafür den M. frontalis. Bei tatsächlich vorliegender ausschließlicher Levatorinhibition tritt diese Form der Lidöffnungsstörung vorwiegend bei PSP und MSA auf. Synonym werden dafür auch Begriffe wie Lidöffnungsapraxie, „Akinese der Lidöffner“ oder supranukleäre Lidöffnungsparese gebraucht. Ein prätarsaler Blepharospasmus, bei dem die Kontraktionen primär oder sekundär (nach Denervierung der präseptalen und periorbitalen Anteile des M. orbicularis oculi) entsteht, imponiert aber ebenfalls wie ein Lidöffnungsinhibitionstyp.

„Zwinkern“ oder „Zwicken“, andere Patienten sprechen davon, dass sie die „Augen nicht mehr aufbekommen“ oder von einem „Zufallen der Augendeckel“. Differenzialdiagnose Blepharospasmus: Beim Blepharospasmus im höheren Erwachsenenalter findet man meist keine Ursache. Die häufigste Ursache für einen Blepharospasmus als sekundäre Dystonie ist vermutlich eine tardive Genese. Differenzialdiagnostisch muss man beim Blepharospasmus Ursachen abnormaler Blinkbewegungen und abnormaler Lidschluss/Lidöffnung (Ptosis) erwägen. Akute ophtalmologische Ursachen wie Iritis, Konjunktivitis u. a. bereiten wegen der vorhandenen Begleitsymptomatik (rotes Auge, Schmerzen) keine Schwierigkeiten. Bei chronischen ophthalmologischen Störungen wie Achromatopsie oder Albinismus tritt die abnorme Blinkfrequenz nur bei Helligkeit auf (verstärkter optikopalpebraler Reflex). Die häufigste Fehldiagnose stellt die okuläre Myasthenie bei atypischem oder prätarsalem Blepharospasmus ohne kräftigen Lidschluss dar. Diese Differenzialdiagnose wird dadurch kompliziert, weil Blepharospasmus in seltenen Fällen bei Myasthenie beschrieben worden ist [7]. Diese Patienten wiesen meist aber auch Doppelbilder auf. Assoziationen und Übergänge zu chronischen Tic-Störungen müssen ebenfalls berücksichtigt werden [6]. Eine entsprechende Tic-Anamnese mit willkürlicher Unterdrückbarkeit der Tics, wachsender innerer Anspannung bis zur TicAuslösung, sensorischen Missempfindungen im Gesichtsbereich, die nach Tic-Auslösung nachlassen, sollte den Blepharospasmus vom chronischen Zwinker-Tic differenzieren helfen. Schwierig ist es, eine Augenschlussstereotypie bei jungen psychotischen Patienten von einem tardiven Blepharospasmus zu unterscheiden.

Es ist bemerkenswert, dass die wenigsten Patienten über einen Lidkrampf klagen. Bei einigen wird außerdem während der Untersuchungssituation kein Befund zu erheben sein, da, wie bei den anderen Dystonien der Blepharospasmus durch einen fluktuierenden Charakter gekennzeichnet ist. Ein Teil der Betroffenen beschreibt die Beschwerden als ein „Zucken“,

Eine der dankbarsten Indikationen für Botulinumtoxin stellt sicherlich der Blepharospasmus dar, da es hier bei schwerem Verlauf zur funktionellen Blindheit bei intaktem Sehorgan kommen kann. 90% der Patienten profitieren von der Therapie, ein großer Teil mit einer vorübergehenden Symptomfreiheit [3, 8]. Der Spasmus hemifacialis gehört nicht zu den

3

Therapie gesichert

Blepharospasmus

fokalen Dystonien. Pathophysiologisch handelt es sich hier um eine periphere Bewegungsstörung, bei der man davon ausgeht, dass sie durch eine Affektion des N. facialis verursacht wird. Aus praktischen Erwägungen wird aber diese Bewegungsstörung an dieser Stelle mitbehandelt. Mit Hilfe von Tuberculinspritzen und 30Gauge-Kanülen kann man das Toxin subkutan applizieren, sodass sich an den Injektionspunkten eine kleine Quaddel bildet. Bei einem essentiellen Blepharospasmus ohne Mitbeteiligung der Brauen könnten die Injektionspunkte in der Nähe des Kanthus direkt an dem lateralen Rand des Ober- und Unterlides sowie am medialen Rand des Oberlides und auch in der Mitte des Unterlides liegen. Unbedingt ausgespart werden muss der mittlere Anteil des Oberlides, d. h. es sollte am Oberlid auch immer weg vom mittleren Lidteil gespritzt werden, um ein Diffundieren des Toxins in den M. levator palpebrae oder M. rectus superior und damit eine Ptosis oder eine vertikale Augenmotilitätsstörung zu vermeiden. Weiterhin empfiehlt es sich, ein oder zwei Depots temporal des lateralen Kanthus zu setzen. Dort erscheint auch keine Gefahr einer unerwünschten Ausbreitung auf den M. levator palpebrae zu bestehen. Falls der Blepharospasmus die Brauen einbezieht, lohnt es sich, über den M. procerus und M. corrugator kleine Depots zu setzen. Die Dosierung sollte sich auch nach dem Alter des Patienten richten. Ältere Patienten tendieren dazu, stärker zu reagieren. Deshalb wird hier die Dosis bei der ersten Behandlung nicht mehr als 80 Einheiten Dysport® oder 15 Einheiten BOTOX® pro Auge betragen; d. h. die Gesamtdosis bei Berücksichtigung beider Gesichtshälften nicht mehr als 160 Einheiten Dysport® oder 30 Einheiten BOTOX®. Der klassische Blepharospasmus ist am einfachsten zu behandeln, während der Lidöffnungsinhibitionstyp Probleme bereitet. Hier müssen unter Umständen Injektionen lidrandnah und in den prätarsalen Anteil des M. orbicularis oculi gesetzt werden. Beim Spasmus hemifacialis kommt man mit geringeren Dosen und weniger Injektionspunkten als beim Blepharospasmus aus. Wenn der Spasmus sich im Wesentlichen auf den M. orbicularis oculi beschränkt, reichen Depots am medialen und lateralen Rand des Oberlids sowie am lateralen Rand des Unterlids aus. Auf Depots unterhalb des M. orbicularis oculi

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kann man meist verzichten und vermindert so das Risiko einer Mundastschwäche. Auffallenderweise hält die Wirkung länger an als bei den fokalen Dystonien im Gesichtsbereich. Die Janetta-Operation mit mikrochirurgischer vaskulärer Dekompression des N. facialis im Kleinhirnbrückenwinkel stellt für jüngere Patienten bei nicht unerheblichem Operationsrisiko eine Alternative zur chronischen Botulinumtoxin-Therapie dar. Bei postparetischen Fazialissynkinesien sollte das Vorgehen individuell auf die Störung und den Patienten abgestimmt sein. Klinisch fassbare systemische Nebenwirkungen von Botulinumtoxin-Injektionen im peri- und orbitalen Bereich wurden bisher nicht beobachtet. Lokale Nebenwirkungen nach periorbitalen Injektionen sind im Allgemeinen tolerabel und passager und werden von den Patienten oft gar nicht als solche erlebt. Über ihre Häufigkeit werden unterschiedliche Angaben gemacht [3]: Ptosis 5,3% nach einer Injektion bis zu 52% nach 4 Injektionen, periorbitale Flüssigkeitsansammlung 92% (andere Autoren führen diese Nebenwirkung gar nicht auf), Tränenfluss 11,4%, Keratitis 4–45%, Diplopie 3–7%. Durch Eiskühlung nach Injektion und oberflächlicher subkutaner Injektion lassen sich Hämatome minimieren. Auch weitere seltene Nebenwirkungen wie Ektropium, Entropium und Lagophthalmus sind vorübergehender Natur. Patienten sollten auf jeden Fall über das Risiko einer vorübergehenden Ptosis aufgeklärt werden, da es in sehr seltenen Fällen zu einer bilateralen kompletten Ptosis kommt. Eine Ptosis kann allerdings auch schon vor der Botulinumbehandlung bestanden haben, ein Befund, der ausreichend dokumentiert werden sollte. Besonders hervorzuheben ist hier die Levatoraponeurosen-Disinsertion (oder - Dehiszenz), die gerade durch den ständigen Zug bei Blepharospasmuspatienten besonders häufig auftritt und eine Ptosis bedingt. Die Levatordisinsertion ist durch einen Verlust oder ein Verstreichen der oberen Lidfalte nach oben und eine Verschmälerung des Lidanteils über dem Tarsus gekennzeichnet. Sie tritt bei älteren Menschen als involutionelle Ptosis auf. Es hat sich bewährt, eine Keratitisprophylaxe mit einer Augensalbe zur Nacht durchzuführen, da bei vielen Patienten der Lidschluss einige Tage nach der Injektion für 1–2 Wochen nicht vollständig ist. Ist bei voller Medikamentenwir-

B

186

Blickapraxie

kung der Lidschluss unauffällig, kann auf die Augensalbe verzichtet werden. Um einen möglichst lang anhaltenden therapeutischen Effekt der periorbitalen Injektionen zu erzielen, und um auf der anderen Seite die Nebenwirkungen wie Diplopie und Ptosis zu minimalisieren, lassen sich zwei Trends bei der Wahl der Applikationspunkte und Dosierungen erkennen. Ein Teil der Therapeuten bevorzugt viele und der Bewegungsstörung angepasste Injektionspunkte mit kleineren Depots (0,05– 0,1 ml Injektionslösung bei Verdünnung von 500 U Dysport® auf 2,5 ml und 100 U BOTOX® auf 4 ml, bei prätarsalen Injektionen mit 0,025 ml anfangen) [3, 9]. Der andere Teil der Therapeuten schlägt ein relativ fixes Schema mit wenigen Injektionspunkten und größeren Depots (0,1–0,2 ml Injektionslösung) [5, 8] vor. Letztgenanntes Verfahren ist besser standardisierbar, weniger zeitaufwendig, weniger schmerzhaft und bietet eher Garantie für einen eindeutigen Effekt. Allerdings erscheinen die Nebenwirkungen häufiger. Im Hinblick auf die Ptosis und Diplopie mag das daran liegen, dass größere Depots die lokale Resorptionskapazität für das Toxin überfordern können, und es zu einer Diffusion zum M. levator palpebrae sowie anderen äußeren Augenmuskeln kommt.

Literatur 1. Aramideh M, Ongerboer DVB, Devriese PP et al. (1994) Electromyographic features of levator palpebrae superioris and orbicularis oculi muscles in blepharospasm. Brain 117: 27–38. 2. Castelon-Konkiewitz E, Trender-Gerhard I, Kamm C et al. (2002) Service-based survey of dystonia in munich. Neuroepidemiology 21: 202– 6. 3. Ceballos-Baumann AO, Gasser T, Dengler R, Oertel WH (1990). Lokale Injektionsbehandlung mit Botulinum-Toxin A bei Blepharospasmus, Meige-Syndrom und Spasmus hemifacialis. Beobachtungen an 106 Patienten. Nervenarzt 61: 604–610. 4. Elston JS (1992). A new variant of blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 369– 71. 5. Elston JS, Granje FC, Lees AJ (1989). The relationship between eye-winking tics, frequent eye-blinking and blepharospasm (see comments). J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 477–80. 6. Elston JS, Russell RW (1985). Effect of treatment with botulinum toxin on neurogenic blepharospasm. Br Med J 290: 1857–9. 7. Kurlan R, Jankovic J, Rubin A et al. (1987) Coexistent Meige's syndrome and myasthenia

gravis. A relationship between blinking and extraocular muscle fatigue? Arch Neurol 44: 1057–60. 8. Poewe W, Kleedorfer B (1989). Therapie des essentiellen Blepharospasmus und hemifacialen Spasmus mit lokalen Injektionen von BotulinumToxin Typ A: Erfahrungen an 50 Patienten. Akt Neurol 16: 78–82. 9. Roggenkämper P (1986). Blepharospasmus-Behandlung mit Botulinum-Toxin (Verlaufsbeobachtungen). Klein Mbl Augenheilkunde 189: 283– 285. 10. Burke RE, Fahn S, Mayeux R et al. (1981) Neuroleptic malignant syndrome caused by dopamine-depleting drugs in a patient with Huntington disease. Neurology 31: 1022–5.

Blickapraxie Definition Unfähigkeit einer zielgerichteten Ausführung von visuell stimulierten Blickbewegungen (z. B. langsamen Folgebewegungen, Orientierungssakkaden oder dem optokinetischen Nystagmus) bei funktionell intakten sensorischen und motorischen Bahnen sowie Ausführungsorganen. Vorkommen meist bei kontralateralen parietalen Läsionen häufig zusammen mit einer Hemianopsie.

Differenzialdiagnose * * *

*

*

Sensorische Störungen im Auge oder im Verlauf der Sehbahn. Visueller Neglect. Agnosien (Störungen des Erkennens bekannter Objekte) insbesondere Stereoagnosien mit Fixationsstörung (z. B. Balint-Syndrom). Optische Ataxie mit Verfehlen von Objekten im kontralateralen Gesichtsfeld bei Greifbewegungen. Störung durch Läsion der motorischen Kerne, Bahnen oder Verschaltungen einschließlich Blickparesen, Nystagmus und Sakkadendysmetrien.

Blickdyspraxie Definition Störung in der Ausführung von Blickbewegun-

Blickparese, progressive supranukleäre (PSP)

gen bei funktionell intakten sensorischen und motorischen Bahnen sowie Ausführungsorganen, Blickapraxie. Vorkommen meist bei parietalen Läsionen oder diffusen mikroangiopathischen Marklagerläsionen. 3

Differenzialdiagnose * * *

*

*

Sensorische Störungen im Auge oder im Verlauf der Sehbahn. Visueller Neglect. Agnosien (Störungen des Erkennens bekannter Objekte), insbesondere Stereoagnosien mit Fixationsstörung (z. B. Balint-Syndrom). Optische Ataxie mit Verfehlen von Objekten im kontralateralen Gesichtsfeld bei Greifbewegungen. Störung durch Läsion der motorischen Kerne, Bahnen oder Verschaltungen einschließlich Blickparesen, Nystagmus und Sakkadendysmetrien.

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Blickparese Definition Lähmung einer Augenbewegung.

Einleitung Unterscheidung: * Konjugierte Blickparese. * Dissoziierte Blickparese. * Horizontale Blickparese. * Vertikale Blickparese. * Konvergenzparese. * Blickparese mit Verrollung der Bulbi („ocular tilt reaction“). * Skew deviation (vertikale Achsabweichung).

Blickparese, progressive supranukleäre (PSP) Synonyme 3

Blickmotorik Synonyme Okulomotorik

Definition Überbegriff über die verschiedenen Funktionen der Augenbewegungen einschießlich der Akkomodation.

Grundlagen Beteiligte Strukturen: * Frontallappen (übergeordnetes motorisches Zentrum). * Okzipitallappen (Sehrinde mit visuellen Assoziationsfeldern). * Parietallappen (Steuerung langsamer Folgebewegungen). * Basalganglien. * Hirnstamm (Augenmuskelkerne, Generierung von vertikalen und horizontalen Blickbewegungen, Verschaltungen). * Kleinhirn (Blickfeinmotorik, Sakkadenkontrolle). * Hirnnerven III, IV und VI. * Intere und externe Augenmuskeln. * Orbita und Bulbus.

Steele-Richardson-Olszewsky-Syndrom

Definition Als progressive supranukleäre Blickparese (PSP) wird eine häufige neurodegenerative Erkrankung mit Parkinson-Syndrom bezeichnet, deren differenzierendes klinisches Zeichen eine supranukleäre Ophthalmoplegie mit vertikaler Blickparese darstellt. Hinzukommen weitere Parkinson-Plus-Zeichen. Synonym wird der Begriff des Steele-Richardson-Olszewsky-Syndrom verwendet. Diese Autoren beschrieben Anfang der 60er-Jahre eine Serie von Patienten zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr mit einer progressiven Hirnstammdegeneration, die klinisch eine supranukleäre Ophthalmoplegie, eine axiale Dystonie, eine Dysarthrie, eine Pseudobulbärparalyse und eine leichtere Demenz aufwiesen [5]. Die heute verwendeten diagnostischen Kriterien sind in Tab. 1 aufgeführt.

Einleitung Verlauf: Eine Gangstörung mit subjektiven Beschwerden wie „Schwindel“ und später Stürzen ist der häufigste Grund zunächst ärztlichen Rat aufzusuchen. Eine leise Dysarthrophonie kommt früh hinzu. Die Akinese bezieht sich in erster Linie auf die axiale Muskulatur mit

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Blickparese, progressive supranukleäre (PSP)

Starthemmungen beim Gehen und Aufstehen. Der Gang ist aufrecht. Der Rigor/Dystonie, auch eher in der axialen Muskulatur lokalisiert, zeigt sich häufig mit einer Hyperextension im Nacken. Mit weiterem Fortschreiten der Erkrankung weisen die Patienten den charakteristischen starren und erstaunten Blick auf: Die Augen sind aufgerissen, das Oberlid retrahiert und die Stirn ist in Falten gelegt, weil ständig der Musculus frontalis aktiviert wird. Es besteht bei etwas 10% der Patienten eine Lidöffnungs-/schlussinhibition. Im Frühstadium der Erkrankung fällt initial meist nur eine vertikale supranukleäre Blickparese nach oben auf. Es folgt dann eine leichte Verlangsamung der willkürlichen Blicksakkaden nach unten, ein verschlechterter vertikaler optokinetischer Nystagmus und eine gestörte Suppression des vertikalen vestibulookulären Reflexes. Die Patienten werden im Spätstadium meist bettlägerig. Im Bett können sie sich nur mit Hilfe umdrehen. Dann tritt bei vielen Patienten eine komplette vertikale Ophthalmoplegie ein, die schließlich zu einer Fixation der Bulbi in Primärstellung führt (bei erhaltenem vertikalem Puppenkopfphänomen = intaktem vertikalem vestibulookulärem Reflex). Der Patient muss den Kopf wenden, um die Blickrichtung zu ändern. Schluckstörungen mit dem Risiko zu aspirieren treten regelhaft auf. Gelegentlich besteht eine emotionale Labilität mit unkontrolliertem Weinen. Rigor führt zu Kontrakturen an den Extremitäten und manchmal zu einem Ophistotonus. Die Patienten sterben meist an einer Pneumonie. Bei der PSP entwickelt sich regelmäßig eine klinisch offensichtliche Demenz (>50% der Patienten). Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz („kortikale“ Demenz mit Aphasie, Apraxie und Akalkulie) stellt die PSP den Prototyp der sogenannten „subcortikalen“ Demenz dar, bei der Bradyphrenie, Perseveration, Aufmerksamkeitsstörungen, Abulie, Initiativlosigkeit im Vordergrund stehen. Kortikale Funktionen wie Stereognosie, Graphaesthesie, Praxie, Sprache, Rechnen sind hingegen relativ intakt. Gedächtnisleistungen wie Wiedererkennen und Abrufen sind bei Patienten mit kortikaler und subkortikaler Demenz betroffen, doch ist das Wiedererkennen bei subkortikale Demenz lange erhalten. Neuropathologisch findet sich ein Verlust von Nervenzellen, eine Gliose und zahlreiche neu-

rofibrillären Fäden „tangles“ mit einer typischen Verteilung: 1. Im pallidosubthalamischen Komplex. 2. In der Pars compacta der Substantia nigra. 3. Im Colliculus superior, dem periaquäduktalen Höhlengrau, den prätektalen Gebieten mit ihren für die Kontrolle der Augenbewegung zuständigen Kernen und den Nuclei pontis. Darüber hinaus sind auch andere Hirnregionen betroffen.

Diagnostik Die Diagnose erfolgt klinisch und kann mit letzter Sicherheit nur neuropathologisch gesichert werden. Die diagnostischen Kriterien sind in Tab. 1 aufgeführt. Die Diagnose der PSP erfordert das Vorliegen einer vertikalen supranukleären Blickparese, die auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen vorliegen kann. Gerade zu Beginn der Krankheit ist die Diagnose schwierig. Übergänge der PSP zur subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie („vaskuläres“ Parkinson-Syndrom, Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte) schlagen sich in dem Begriff der „vaskulären“ PSP nieder. Ein Zusammenhang beider Erkrankungen legt der Befund der hohen Inzidenz von Hypertonus in der Vorgeschichte vieler PSP-Patienten nahe [3]. Das EEG ist bei den meisten Patienten normal. Im Elektronystagmogramm können subklinische Auffälligkeiten der Okulomotorik dargestellt werden: Störung der vertikalen Augenbewegungen mit Sakkadenverlangsamung, eine angedeutete vertikale Blickparese, die zunächst nach oben ausgeprägter als nach unten ist, sowie eine Störung der raschen Phasen des optokinetischen und vestibulären Nystagmus. In der kranialen Bildgebung zeigt sich eine Vergrößerung des III. Ventrikels mit Erweiterung der Cisterna interpeduncularis und der Cisterna magna bei Mittelhirnatrophie („Mickey-mouseZeichen“, bei Verschmächtigung des anteroposterioren Mittelhirn-Durchmessers >als 24 mm). Das Kleinhirn ist in der Regel nicht atrophiert. Eher findet sich eine leichte kortikale Atrophie frontotemporal.

Therapie Es ist fraglich, ob es derzeit eine effektive medikamentöse Behandlung der PSP überhaupt gibt. Dopaminergika können nur bei etwa

Blickzentrum, pontines

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Blickparese, progressive supranukleäre (PSP). Tab. 1: Klinische Kriterien für die Diagnose einer progressiven supranukleären Blickparese (Steele-Richardson-Olszewsky-Syndrom) nach NIH [4] PSP möglich

Langsam progrediente Erkrankung mit Beginn frühestens im 40. Lebensjahr oder meist später. Vertikale supranukleäre Blickparese nach oben und/oder unten oder Verlangsamung vertikaler Sakkaden und posturale Instabilität mit Stürzen im ersten Jahr der ErkankungKeine anderen Erkrankungen, die die Symptomatik erklären könnten.

PSP wahrscheinlich

Kriterien wie unter möglich; anstatt Verlangsamung vertikaler Sakkaden vertikale Blickparese.

PSP sicher

Kritierien von möglich und wahrscheinlich sowie histopathologischer Nachweis der charakteristischen subkortikalen Änderungen.

10% der Patienten zu Beginn des Verlaufs eine meist nur bescheidene und kurz anhaltende Besserung erzielen. Bei einem Therpieversuch mit Dopaminergika (z. B. langsam aufsteigend bis 800 mg Dopa/die) muss unbedingt darauf geachtet werden, dass nicht der motorische Zustand iatrogen verschlechtert wird: Viele Patienten müssen unter Dopaminergika bisweilen schmerzhafte Dystonien in Kauf nehmen, die nach Absetzen dieser Medikamente wieder sistieren [1]. Falls sich Dopaminergika nicht bewähren sollten Adamantan-Derivate (Amantadin-HCl oder /sulfat nicht mehr als 2–3×100 mg), alternativ Memantine versucht werden. Gelegentlich wird über mäßige bis beeindruckende Therapieeffekte bei vereinzelten Patienten mit Amitriptylin in kleiner Dosierung (25– 75 mg) berichtet [2]. Diese Substanz ist jedenfalls für die Therapie der Affektinkontinenz geeignet. Botulinumtoxin sollte bei fokalen Dystonien im Rahmen der PSP versucht werden (bei Blepharospasmus, prätarsale Injektionen!). Häufig ist wegen der Schluckstörungen eine Ernährung über einen Magensonde oder perkutane Gastrostomie erforderlich. Krankengymnastik, Ergotherapie, Beratung durch Sozialdienste und gegebenfalls Logopädie muss angeboten werden.

Literatur 1. Barclay CL, Lang AE (1997). Dystonia in progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62: 352–6. 2. Engel PA (1996). Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline: therapeutic and toxic effects. J Am Geriatr Soc 44: 1072–4.

3. Ghika J, Bogousslavsky J (1997). Presymptomatic hypertension is a major feature in the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Arch Neurol 54: 1104–8. 4. Litvan I, Agid Y, Calne D et al. (1996) Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewsky syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 47: 1–9. 5. Steele JC, Richardson JC, Olszewsky J (1964). Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol 10: 333–358. 6. Lopez OL, Wisnieski SR, Becker JT et al. (1997) Extrapyramidal signs in patients with probable Alzheimer disease. Arch Neurol 54: 969–75. 7. Mc Keith IG, Galasko D, Kosaka K et al (1996). Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 47: 1113–24.

Blickzentrum, pontines Definition In der paramedianen pontinen Formatio reticularis (PPFR) gelegenes Blickzentrum.

Grundlagen Übergeordetes kortikales Blickzentrum im Frontallappen (Area 8 nach Brodmann) für schnelle Augenbewegungen. Verschaltungen zu den Kernen des N. abducens und des N. oculomotorius über den Fasziculus longitudinalis medialis, zum Flocculus und hinteren Kleinhirnwurm sowie über vestibulospinale Bahnen.

B

190

Blindheit

Bei Läsion des pontinen Blickzentrums entsteht eine ipsilaterale Blickparese mit Blickwendung zur Gegenseite.

Blindheit, kortikale Synonyme Rindenblindheit

Definition

Blindheit

Blindheit durch bilaterale Läsion des visuellen (Primär-)Kortex.

Synonyme

Einleitung

Amaurose

Ätiologie: a) Häufig: * bilaterale Posteriorischämie. b) Seltener: * okzipitale Blutung, * Schädelhirntrauma, * Tumor.

Definition Angeborenes oder erworbenes Fehlen des Sehvermögens.

Einleitung Unterscheidung: * Okuläre Ursache: Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, Glaskörperblutungen, Zentralarterienverschluss, Katarakt, traumatische Verletzungen etc. * Retrobulbäre Ursache: ischämische Optikusneuropathien, Läsionen der Sehbahn. * Kortikale Blindheit bei Läsionen des visuellen Kortex (z. B. bilaterale Posteriorinfarkte).

Differenzialdiagnose *

Okuläre oder retrobulbäre Ursache. Visuelle Agnosie (Seelenblindheit), z. B. aperzeptive visuelle Objektagnosie, assoziative Agnosie und Prosopagnosie bei Läsion der visuellen Assoziationsfelder, insbesondere der inferotemporalen visuellen Areale. Resultierende Sehstörungen trotz intakter sensorischer Funktionen bei Fixationsstörungen, Blickapraxie und optischer Ataxie, z. B. beim Balint-Syndrom Psychogene Blindheit im Rahmen von psychischen Erkrankungen.

*

*

3

*

Differenzialdiagnose

*

Therapie Blindheit

Bewertung Die Kombination von kortikaler Blindheit und diesbezüglicher Anosognosie wird als AntonSyndrom bezeichnet. 3

*

Psychogene Blindheit im Rahmen von psychischen Erkrankungen. Visuelle Agnosie (Seelenblindheit), z. B. aperzeptive visuelle Objektagnosie, assoziative Agnosie und Prosopagnosie bei Läsion der visuellen Assoziationsfelder, insbesondere der inferotemporalen visuellen Areale. Resultierende Sehstörungen trotz intakter sensorischer Funktionen bei Fixationsstörungen, Blickapraxie und optischer Ataxie, z. B. beim Balint-Syndrom.

3

*

Prognose Bei bilateralen Posteriorinfarkten bezüglich einer sensorischen Restitution meist schlecht.

Therapie * * * *

Behandlung der Grundkrankheit. Versuch der Restitution über sensorische Stimulation. Kompensation über Stärkung anderer sensorischer Systeme. Adaptation über entsprechende Anpassung der Lebensumstände (Blindenstock, Blindenhund, Wohnungsanpassung etc.).

Blinzeltic Synonyme Einfacher motorischer Tic im Bereich des Musculus orbicularis oculis, Blinzeltic eher für beidseitige synchrone Augenschlussbewegungen.

Blut-Liquor-Schranke

191

Definition

Definition

Tics sind abrupte, sich unregelmäßig und schnell wiederholende Bewegungen oder Lautäußerungen. Es werden chronische und transitorische Tic-Syndrome unterschieden. Transitorische Tic-Syndrome während der Kindheit sind häufig. Der Zwinker-/Blinzeltic stellt die häufigste Form dar.

Im Rahmen des West-Syndroms auftretende Anfallsarten. Blitzartige uni- oder bilaterale Zuckungen (Myoklonien, Blitzkrämpfe) und tonische Krämpfe mit Flexions- oder seltener Extensionsbewegungsrichtung. Die Anfälle betreffen Kopf, Nacken, Rumpf und Extremitäten, häufig in Gestalt von Kopf- und Rumpfbeugung nach vorne mit Anteversion der Arme (Salaamkrämpfe), gelegentlich aber auch nur als Nickbewegung des Kopfes.

3

Es ist wahrscheinlich, dass sowohl die chronischen wie die transitorischen Tic-Syndrome abortive Formen der Tourette-Störung darstellen. Bei isoliertem Blinzeltic kommen allerdings auch andere Ursachen in Betracht. Beispielsweise imponiert die exzessive Blendempfindlichkeit bei Albinos wie ein Blinzeltic.

Differenzialdiagnose Lokale Irritation bei Konjunktivitits, lokalen Prozessen, Iritis, Glaukom, exzessive Blendempfindlichlkeit bei Albinos und retinalen Prozessen, Blepharospasmus im Sinne einer fokalen Dystonie, Spasmus hemifacialis (früher wurde hierzu synonym der Begriff Gesichts-, bzw. Zwinkertic für diese pathophysiologisch eindeutig abgrenzbare Störung des N. fazialis gebraucht), Stereotypie, enthemmter opticopalpebraler Reflex.

3

Einleitung

Blockwirbel Definition Angeborene Wirbelverschmelzung, z. B. der HWS beim Klippel-Feil Syndrom.

Blut-Liquor-Schranke Definition

Abhängig von Ätiologie.

Gesamtheit der anatomischen Strukturen, die für den Diffusionsweg zwischen Serum und Liquor und für die Liquorzusammensetzung mitbestimmend sind.

Therapie

Grundlagen

Prophylaxe

empirisch Therapie der zugrunde liegenden Störung, Sonnenbrille, Windschutz, bei Ausschluss lokaler Affektionen und chronischem Verlauf Versuch mit Botulinumtoxin.

Prognose In der Regel bei isoliertem Vorkommen gut.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Nicht bekannt.

Blitz-Nick-Salaam-Anfall Synonyme BNS-Anfall, Anfall mit myoklonischer Symptomatik, Flexions- oder Extensionsspasmen

Der in den Plexus choroidei der vier Hirnkammern gebildete (circa 500 ml/die) und in Pacchioni-Granulationen des Groß- und Kleinhirns größtenteils resorbierte Liquor cererbrospinalis ist im Wesentlichen ein Serumfiltrat. Durch Primärfiltration der Plexuskapillaren, deren Permeabilität und Selektivität durch „tight junctions“ bestimmt wird, werden korpuskuläre Elemente zurückgehalten, wasserlösliche Bestandteile können je nach Molekülgröße durchtreten. Somit ist die Liquorkonzentration des relativ kleinmolekularen Albumins wesentlich höher als die der großmolekularen Immunglobuline. Die intakte Blut-Liquor-Schranke hält den Konzentrationsunterschied zwischen Serum- und Liquorproteinen aufrecht, sodass der Liquor-Serum-Quotient des Albumins als Schrankenparameter verwendet werden kann. Für eine Störung der Schrankenfunktion, also

B

192

Blutdruck

schiedlichen systemischem Blutdruckwerten die intrazerebrale Durchblutung konstant zu halten. – Eine engmaschige Blutdrucküberwachung und suffizientes Management ist in der Akutphase aller zerebrovaskulären Erkrankungen entscheidend.

einen Anstieg des Albuminquotienten gibt es zwei Ursachen: * Anstieg der Kapillarpermeabilität, z. B. bei Enzephalitis, Meningitis, Tumoren und * Verlangsamung der Liquorströmung, z. B. Hydrocephalus malresorptivus. 3

3

3 3

Blutdruck

Bluthochdruck (Hypertonie)

Synonyme

Synonyme

Arterieller Blutdruck

Arterielle Hypertonie, arterieller Hypertonus, Hochdruckerkrankung

Der arterielle Blutdruck schwankt während jedem Herzschlag zwischen einem Maximalwert (systolischer Blutdruck) und einem Minimalwert (diastolischer Blutdruck). Ihr Mittelwert ist der mittlere Blutdruck (mean aterial pressure, MAD).

Grundlagen * *

* *

*

Blutdruck = Herzzeitvolumen×Gefäßwiderstand. Arterieller Hypertonus entsteht durch erhöhten peripheren Widerstand und/oder erhöhtes Herzzeitvolumen. Normwerte: systolisch 120 mmHg, diastolisch 80 mmHg. Bedeutung der arteriellen Hypertonie für die Entstehung zerebrovaskulärer Erkrankungen: – Mikro- und makroangiopathische Gefäßveränderung als Ursache zerebraler Infarkte. – Kardiale Schädigung (z. B. hypertensive Herzerkrankung, koronare Herzerkrankung), die sekundär zur Entstehung kardioembolischer Schlaganfälle führt. – Hypertensiv bedingte intrazerebrale Blutungen. Bedeutung des arteriellen Blutdrucks in der Akutphase zerebrovaskulärer Erkrankungen: – Der zerebrale Perfusionsdruck (cerebral perfusion pressure, CPP) hängt von intrakraniellem Blutdruck (intracranial pressure, ICP) und mittlerem arteriellen Blutdruck (MAD) ab: CPP = MAD - ICP. – Das Gehirn ist in einem bestimmten Rahmen (60–180 mmHg) durch zerebrale Autoregulation in der Lage bei unter-

Definition 3

Definition

Hypertonie, arterielle

Blutkultur Definition Keimanzüchtungsversuch aus einer venösen Blutprobe, die mit Nährlösungen gemischt und unter aeroben und anaeroben Bedingungen auf verschiedenen Nährböden bebrütet wird.

Grundlagen Blutkulturen sollten nicht über liegende Verweilkatheter/-kanülen entnommen werden. Da die bakteriellen Endotoxine etwa 2 Stunden benötigen, um die Pyrogenfreisetzung aus neutrophilen Granulozyten und Makrophagen zu stimulieren, ist dieser Zeitraum vor einem Fieberanstieg der wahrscheinlich beste für einen Erregernachweis in Blutkulturen. Wiederholt abgenommene Blutkulturen erhöhen einen Erregernachweis (in bis zu 98% bei Streptokokkenendokarditiden bei drei Blutkulturen). Nach bereits ungezielt eingeleiteter Antibiotikatherapie fast immer falsch negative Blutkulturen.

Blutplättchen Synonyme Thrombozyten

Definition Kernlose, korpuskuläre Blutbestandteile.

Blutung, Angiomblutung, intrakranielle

Grundlagen

empirisch

Blutung, Angiomblutung, intrakranielle

Blutung, Aneurysmablutung, intrazerebrale

Definition

Blutung innerhalb der Gehirnstrukturen durch Ruptur eines Aneurysmas.

Einleitung Einteilung nach der Aneurysmalokalisation (meist Aneurysmen des Ramus communicans anterior oder der A. cerebri media). Unterscheidung bzgl. rein intrazerebraler Blutung und subarachnoidalem Blutungsanteil. Differenzialdiagnose: Intrazerebrales Hämatom durch mikroangiopathische Gefäßveränderungen einschließlich der Charcot-BouchardAneurysmen. 3

3

Diagnostik * * *

Akutdiagnostik der Blutung durch CCT. Angiographie zur Aneurysmalokalisation. CT-Angiographie zur topographischen Darstellung der Lagebeziehung von Aneurysmen.

Therapie Blutung, intrazerebrale

3

gesichert subIm Gegensatz zur Akuttherapie von arachnoidalen Blutungen durch Aneurysmaruptur existieren für die intrazerebralen Aneurysmablutungen keine in randomisierten Studien gesicherte Therapien.

Intrakranielle Angiom.

Blutung

bei

arteriovenösem

Einleitung Bei 50–70% der Angiompatienten kommt es als Erstsymptom zu einer intrakraniellen Blutung, die sich in etwa 60% als intrazerebrale Blutung, in 30% als Subarachnoidalblutung und in 10% als intraventrikuläre Blutung manifestiert. Die jährliche Blutungsinzidenz beträgt etwa 2– 4% bei bislang nicht gebluteten Angiomen und etwa 18% bei stattgehabter Angiomblutung, das statistische Risiko einer Rezidivblutung beträgt etwa 6% im ersten Jahr mit Rückgang des Risikos auf etwa 2–4% in den weiteren Jahren. Als prädisponierende Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko gelten tiefe venöse Drainage, nur eine venöse Drainagevene, männliches Geschlecht, Stenose und/oder variköse Erweiterung der Drainagevenen, Angiomlokalisation in den Stammganglien, Thalamus oder Zerebellum. Umstritten ist, ob ein erhöhtes Risiko für Angiome mit einem Durchmesser <2 cm besteht ( Mikroangiom). Die Prognose bei Angiomblutungen ist günstiger als die der Aneurysmablutungen: Mortalität der ersten Blutung bei 10%, bei weiteren Blutungen 20%. Permanente schwerwiegende neurologische Defizite entstehen in 20–30% der Fälle. 3

Definition

3

*

3

*

Abhängig von der Größe und Lokalisation der Blutung ( Blutung, intrazerbrale).

3

*

Prognose

3

*

Bei Ruptur von basalen Hirnarterien mit intrazerebralen Hämatomanteilen neben einer Subarachnoidalblutung wird teilweise ein Aneurysmaclipping mit gleichzeitiger Hämatomausräumung empfohlen. Daneben gelten die Therapierichtlinien für die Subarachnoidalblutungen.

3

Entstehung: Abschnürung aus Megakaryozyten des Knochenmarks, mutmaßlich unter Stimulation durch Erythropoetin. Funktion: Wesentlich für die Blutstillung durch Thrombozytenadhäsion (Anheften an Oberflächen) und Thrombozytenaggregation (Thrombusbildung) sowie Aktivierung der Blutgerinnung durch Freisetzung von Thrombozytenfaktoren mit Stimulation der Prostaglandinsynthese und gefäßaktiver Substanzen. Normalwert: 150.000–450.000/nl. Lebensdauer: 8–12 Tage. Speicher und Abbau: Milz.

3

*

193

B

3

194

Blutung, Hirnmassenblutung

kleinster Blutgefäße durch intrakranielle Scherkräfte).

Blutung, Hirnmassenblutung Synonyme Oft synonym verwandt: intrazerebrale Hämorrhagie, intrazerebrales Hämatom 3

3

Definition Intrazerebrale Blutung mit raumforderndem Effekt. 3

Blutung, intrazerebrale Synonyme Intrazerebrale Hämorrhagie, intrazerebrales Hämatom, oft synonym verwendet: Hirnmassenblutung ( Blutung, Hirnmassenblutung) 3

Definition Blutung innerhalb der Gehirnstrukturen.

Einleitung Einteilung der intrazerebralen Blutungen nach dem Blutungsmechanismus: * Rhexisblutung durch Ruptur meist mikroangiopathisch vorgeschädigter Gefäße, z. T. sog. Charcot-Bouchard-Aneurysmen. Bei raumforderndem Effekt entsteht Hirnmassenblutung. * Diapedeseblutung im Rahmen einer Revaskularisation von okkludierten Gefäßen durch ischämische Schädigung der Gefäßwand (insbesondere der Basalmembran) distal des Gefäßverschlusses. * Blutungen durch Ruptur pathologischer Gefäße (s. u.). * Ruptur von Aneurysmen intrazerebraler Arterien (meist mit subarachnoidalem Blutungsanteil). * Primär intraventrikuläre Blutung durch Ependym- oder Plexus-choroideus-Läsionen (v. a. bei Antikoagulation). * Stauungsblutung ( Blutung, Stauungsblutung) bei (Sinus-)Venenthrombose. * Petechiale Blutungen als perivaskuläre Ringblutungen um Gefäße der Mikrozirkulation ( Purpura cerebri). * Traumatische Blutungen im Sinne einer Kontusionsblutung. * Sog. Stippchenblutungen beim diffusen Axonschaden (traumatisches Einreißen

Einteilung der intrazerebralen Blutungen nach der Lokalisation: * Supratentoriell. * Infratentoriell. * Intraventrikulär. Einteilung der intrazerebralen Blutungen nach der Blutungsursache: * Primäre Blutungen: Durch mikroangiopathische Gefäßwandschädigung, Amyloidangiopathie, hirneigene Tumoren oder Hirnmetastasen, Aneurysmen, Angiome, arteriovenöse Fehlbildungen, Kavernome, Dissektionen, Arteriitis, Moya-Moya, Eklampsie, Psychostimulantien, Gerinnungsstörungen. * Sekundäre Blutungen: Infarkte, Sinusvenenthrombosen, hämorrhagische Entzündungen (mykotische Aneurysmen), traumatisch. * Perinatale Blutungen: Zusammenwirken von verschiedenen Faktoren wie Unreife des Gehirns und des Gerinnungssystems, Hypoxie, venöse Stauung während der Geburt, Geburtstraumata.

Diagnostik *

*

3

*

3

* *

Akutdiagnostik durch CCT: – Im Vergleich zum übrigen Hirngewebe hyperdens. – Bei Anämie nur noch gering hyperdens bis isodens. – Bei Gerinnungsstörungen hypodense Blutungsanteile durch gestörte Thrombusbildung. – Hypodense Transformation zwischen 4. und 21. Tag. – DD: Hyperdenser Tumor, kleinere Verkalkungen. MRT: – Diagnostik älterer Blutungen (hohe Sensitivität für Ferritin-, Hämosiderin- und Methämoglobinablagerungen). – Detektion von Kavernomen und anderen zerebralen Raumforderungen. Angiographie zur Detektion von Angiomen, Aneurysmen oder Sinusvenenthrombosen (phlebographische Phase). MR-Angiographie bei V. a. Sinusvenenthrombose. CT-Angiographie im Vergleich zur konventionellen Angiographie insbesondere zur to-

Blutung, intrazerebrale

Therapie gesichert Für Blutungen gibt es bislang keine in randomisierten Studien gesicherten Therapieformen. empirisch 1. Standardverfahren: a) Prähospitale Notfallversorgung: * Atemwege freimachen, evtl. Güdel-/ Wendeltubus, Sauerstoff 3 l/min.zurückhaltende Indikation für Intubation (Cave: Blutdruckabfall). * Vermeidung jeglicher Gerinnungshemmung. * Blutdruck nicht senken bei Werten bis 180/110 mmHg. Bei Blutdruckwerten >200 mmHg: Nitro 1–2 Hübe s.l., Urapidil (Ebrantil®) 1:10 verdünnt, fraktioniert i. v. * i. v.-Zugang: langsame NaCl-Infusion bei normotonen und hypertonen Patienten; bei Übelkeit und/oder Brechreiz Antiemese mit z. B. Metoclopramid (Paspertin®) i. v. * Lagerung in Kopfmittelposition und mit 30° erhöhtem Oberkörper. * Schneller Transport ins nächstgelegene Krankenhaus, dort rasche Triage in der Nothilfe. b) Basistherapie im Krankenhaus: * Ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren bzw. Antagonisierung einer Gerinnungshemmung (PPSB bei oraler Antikoagulation). * Erhaltung eines hochnormalen Blutdrucks: – Keine Blutdrucksenkung, wenn Blutdruck bis 180 mmHg syst. oder 110 mmHg diastol., außer wenn hypertensive Organkomplikationen vorliegen. – Behandlung einer Hypotonie <120 mmHg syst. mit Volumengabe, ggf. Katecholamine unter intensivmedizinischer Überwachung. * Sauerstoffzufuhr, Normokapnie anstreben.

*

Einstellung normoglykämischer Blutzuckerwerte: – Zielwert bei Nicht-Diabetikern: 120 mg/dl. – Zielwert bei Diabetikern: ≤170 mg/ dl (Ausnahme lakunäre Infarkte). * Kontrollierte Volumentherapie (Cave: Herzinsuffizienz). * Physikalische Kühlung bzw. Antipyretika bei Temperatur >37,5 °C. * Vermeidung von Sekundärkomplikationen: – Bei Schluckstörungen ggf. parenterale Ernährung oder Magensonde, bei Bedarf antiemetische Therapie. c) Behandlung akuter Komplikationen: * Bei Ventrikeltamponade: Gefahr eines Hydrozephalus occlusus, deshalb Ventrikeldrainage ggf. mit intraventrikulärer Lyse. * Antikonvulsiva bei epileptischen Anfällen (Carbamazepin, Phenytoin). * Bei raumfordernden Kleinhirnblutungen: Okzipitale Kraniotomie mit Hämatomausräumung. 2. Therapie außerhalb von Standardverfahren: * Bei hemisphärischen Hämatomen operative Freilegung und Ausräumung des Hämatoms (ab 3 cm Durchmesser und 30 ml Volumen). * Lokale stereotaktische Lyse. * Primäre Ventrikeldrainage mit intraventrikulärer Lyse. * Stereotaktische Punktion und Absaugung. * Endoskopische Hämatomentleerung. 3

pographischen Darstellung der Lagebeziehung von Aneurysmen zu den umgebenden Schädel- und Hirnstrukturen geeignet.

195

Nachsorge *

*

Sekundärprävention (insbesondere bei hypertensiver Blutung strenge Blutdruckeinstellung). Bei nicht erhöhtem Hirndruck frühe Mobilisation (1.–3. Tag) und Rehabilitation.

Bewertung Die Wirksamkeit der einzelnen Basistherapiemaßnahmen ist nicht durch kontrollierte Studien belegt, sondern wird aufgrund pathophysiologischer Überlegungen und empirischer Daten vermutet. Die Gesamtheit der Maßnahmen (Konzept der akuten Stroke-Unit-Versorgung) zeigt auch bei

B

196

Blutung, spinale

intrazerebralen Blutungen eine signifikante Überlegenheit in bezug auf Mortalität und funktionelles Outcome.

Prognose Gesamtmortalität zwischen 20 und 50%. Negative Prädiktoren für Mortalität und Outcome: * Blutungsgröße, Lokalisation und Mittellinienverschiebung. * Vigilanzminderung (Sopor, Koma) und andere Hirndruckzeichen (Erbrechen etc.). * Hirnstammblutungen.

Blutung, spinale Synonyme Hämatom, spinales

Definition Blutung innerhalb des Spinalkanales, die epidural, subdural (extrem selten), subarachnoidal oder intramedullär lokalisiert sein kann.

Liquors (ggf. Suche nach Siderophagen). Wenn MR-tomographisch oder MR-angiographisch die Blutungsquelle nicht zu identifizieren ist, sollte eine arterielle zerebrale bzw. spinale DSA durchgeführt werden.

Therapie empirisch Bei epiduralen oder subduralen Blutungen ist die sofortige chirurgische Ausräumung indiziert. In Fällen mit minimaler oder eindeutig in Rückbildung befindlicher Symptomatik ist ein Zuwarten unter engmaschigen klinischen und MR-tomographischen Kontrollen gerechtfertigt. Auch für intraparenchymatöse Blutungen gilt, dass sofern das Hämatom operativ zugänglich ist eine sofortige operative Dekompression indiziert ist, wenn schwerwiegende oder fortschreitende neurologische Ausfälle bestehen. Im Intervall ist eine etwaige Blutungsquelle chirurgisch (Kavernom, Angiom, Fistel) oder interventionell durch Embolisation (Angiom, Fistel) auszuschalten. Hämorrhagische Diathesen müssen korrigiert werden.

Einleitung Epidurale (und subdurale) Blutungen (spontan, bei Gefäßmissbildungen oder hämorrhagischen Diathesen, traumatisch) treten typischerweise mit einem plötzlichen lokalisierten Initialschmerz auf, innerhalb von Stunden entwickelt sich ein spinales Kompressionssyndrom. Zeichen einer spinalen Subarachnoidalblutung sind diffuse Rückenschmerzen, auch Nackenund Kopfschmerzen, Meningismus, Erbrechen und Bewusstseinstrübung. Spinale Funktionsstörungen können in unterschiedlichem Grad auftreten, aber auch ganz fehlen. Intramedulläre Blutungen sind in der Regel schmerzlos, je nach Höhe und Ausdehnung können ein Quadrantensyndrom, asymmetrische oder symmetrische Querschnittsyndrome auftreten.

Diagnostik Epidurale, subdurale und intraparenchymatöse Blutungen sind MR-tomographisch zu diagnostizieren, frische Blutungen am sichersten mit der CT, wenn die Läsionshöhe bekannt ist. Subarachnoidalblutungen können mittels CT oder MRT zu erfassen sein, falsch negative Befunde sind jedoch möglich. Dann LP zum Nachweis eines blutigen oder xanthochromen

Blutung, Stauungsblutung Definition Intrazerebrale Blutung im Rahmen einer venösen Stauung.

Einleitung Ursachen der venösen Stauung: * Sinusvenenthrombose. * Hirnvenenthrombose. * Abflusshindernis im Bereich der Vv. jugulares einschließlich Strangulation. Pathophysiologische Mechanismen: * Erhöhung des intravasalen Druckes durch Verhinderung des venösen Abflusses. * Sekundäre Einblutung im Rahmen eines venösen Infarktes.

Diagnostik Methode der Wahl: * MRT kombiniert mit MR-Angiographie zum Nachweis der venösen Thrombose bzw. Stase und der Parenchymläsionen.

Bornholm-Erkrankung

Ergänzend: * CCT zur Notfalldiagnostik der Blutung. * Angiographie zur Detektion und Lokalisierung der Venenthrombose ( Blutung, intrazerebrale, Sinusvenenthrombose).

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weiterführende Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Histologie.

B

3

3

Bornholm-Erkrankung

Therapie Sinusvenenthrombose.

Synonyme

3

Epidemische Pleurodynie, Myositis epidemica, Myalgia epidemica

Blutung, subdurale Blutung Definition Hämatom, subdurales

Durch Coxsackie-B-Viren (insbesondere Serotypen 3 und 4) ausgelöste Krankheit, die mit Muskelsymptomen einhergeht.

Blutung, Tumoreinblutung

Einleitung

3

Einleitung Eine Tumoreinblutung kann bei bekanntem Gehirntumor auftreten oder bei bis dahin asymptomatischer intrakranieller Raumforderung apoplektiform ( Gliom, apoplektisches) zu einer erheblichen Symptomatik i. S. neurologischer fokaler Symptome, intrakranieller Druckerhöhung oder Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma führen. 3

Diagnostik Im Computertomogramm kann das Ausmaß der Blutung den zugrunde liegenden Tumor „maskieren“, sensitiver ist das Kernspintomogramm. Im Zweifelsfall muss das Kernspintomogramm nach beginnender Resorption der Blutung ohne und mit Gadolinium-DTPA wiederholt werden. Zur Planung der weiteren Diagnostik ist die Kenntnis von Tumorentitäten mit Blutungsneigung wichtig: In absteigender Häufigkeit sind dies Hypernephrommetastasen, Maligne-Melanom-Metastasen, Glioblastome, Metastasen von Bronchialkarzinomen, primäre ZNS-Lymphome u. a.

Therapie Selten wird eine massiv raumfordernde Blutung zur unmittelbaren operativen Entlastung und Gewebegewinnung zur histologischen Diagnostik veranlassen, wobei Alter, Allgemeinzustand und vor allem, wenn bekannt die zugrunde liegende Tumorerkrankung ein offensives oder reserviertes Vorgehen bestimmen. Die

Bei der typischen Bornholm-Krankheit stehen Fieber und schlagartig einsetzende, atemabhängige Schmerzen im lateralen Thorax bzw. lateralen Abdomen, teils auch im Gliedergürtelbereich im Vordergrund. Es wurden etliche Epidemien publiziert, die gehäuft im Sommer und Herbst auftreten. Im Rahmen der Epidemien zeigte sich, dass die Symptome vielfältig sein können. Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene beiderlei Geschlechts sind bevorzugt betroffen. Im Anschluss an das Bornholm-Syndrom entwickelt sich nicht selten eine Herzbeteiligung und nachfolgend eine Meningoenzephalitis. CK und Transaminasen können leicht erhöht sein. EMG und Muskelbiopsie sind in der Regel normal. Bei Patienten mit Myokarditis, Perikarditis, dilatativer Kardiomyopathie, Atemwegsinfekten, Meningitis, Fieber ohne sonstige Symptome sowie Patienten mit chronischen Myalgien und Müdigkeit werden gehäuft Coxsackie-B-Viren gefunden. Als Hinweis für diesen Erreger werden gewertet: Erregernachweis im Stuhl (meist nur zu Beginn der Erkrankung), hochtitrige IgM-Ak, signifikante Titerveränderung bei IgG-Ak, Virusnachweis in Geweben (gelingt nur selten).

Diagnostik Typische Anamnese, klinische Untersuchung, Serum-CK, EEG, Elektromyographie. Stuhl auf Enteroviren, einschließlich Coxsackie-B. Serologische Untersuchung auf Coxsackie-B, im Verlauf zu wiederholen.

Borreliose, Neuroborreliose

Prognose Hängt von der Herzbeteiligung mit Myokarditis oder Entwicklung einer Kardiomyopathie ab.

reliose im Stadium III sind die Acrodermatitis chronica atrophicans, die Arthritis, die Myositis oder Augenaffektionen. 3

198

Diagnostik

Die Neuroborreliose beinhaltet die neurologischen Manifestationsformen der Lyme-Borreliose, einer durch Zeckenbiss übertragenen Infektion mit der Spirochaete Borrelia burgdorferi.

Einleitung Das Stadium I der Lyme-Borreliose zeigt noch keine neurologischen Symptome. Hier tritt das charakteristische Erythema chronicum migrans auf. Im Stadium II, welches nach einer Woche bis zu etwa einem halben Jahr nach der Übertragung auftritt, ist die typische neurologische Symptomatik die Meningoradikulopolyneuritis ( Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom). Außer neurologischen Symptomen können hier auch Allgemeinsymptome, Hautveränderungen (Lymphadenosis cutis benigna), akute Arthritiden oder kardiale Symptome (in Europa sehr selten) auftreten. Die Meningitis zeigt hier meist nur leichtere, flukturierende Kopfschmerzen. Die Radikulitis (meist 4–6 Wochen nach dem Zeckenbiss) führt zu starken, vor allem nächtlichen Schmerzen, die z. T. wandern oder pseudoradikulär mit fleckförmigen Hypästhesien auftreten. Asymmetrische, radikuläre Paresen, stellen sich im Verlauf ein; bei ca. 10% bestehen auch Bauchwandparesen. Hirnnervenparesen treten in bis zu 60% der Fälle auf, hier am häufigsten die periphere Fazialisparese. Selten kommt es auch zu einer Myelitis. Das Stadium III der Borreliose manifestiert sich nach mehr als 6 Monaten. Als Symptome der chronischen Neuroborreliose gibt es hier Polyneuropathien, die oft asymmetrisch, schmerzhaft, begleitet von Missempfindungen und nur selten motorisch sind, Myelitiden, Enzephalitiden oder Enzephalomyelitiden. Die Abgrenzung zur Multiplen Sklerose kann hier schwierig sein. Die chronische Neuroborreliose kann sich auch akut als zerebrale Vaskulitis manifestieren. Weitere Organmanifestationen der Bor-

Therapie gesichert Mittel der 1. Wahl bei nachgewiesener Neuroborreliose sind die Cephalosporine der 3. Generation. Gängigstes Präparat ist das Ceftriaxon (Rocephin) mit 1×2 g/die i. v., alternativ das Cefotaxim (Claforan) mit 3×2 g/die i. v. über 2–3 Wochen. Ggf. kann bei Problemfällen auch längerfristig oral weiterbehandelt werden. Als Mittel der 2. Wahl kommen Penicillin oder Tetracycline (Doxycyclin) in Betracht [1]. Das Erythema chronicum migrans wird mit Doxycyclin 2×100 mg/die p. o. behandelt, bei Kindern mit Amoxicillin 50 mg/kgKG/die p. o. Die anderen Hautmanifestationen (Lymphadenosis cutis benigna, Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer) mit Amoxicillin 2×1000 mg/die p. o. über 2–3 Wochen. Zur schnellen Schmerzlinderung bei GarinBujadoux-Bannwarth-Syndrom oder bei sekundärer Vaskulitis kann zusätzlich mit Kortikosteroiden therapiert werden. Möglicherweise ist eine Post-Expositions-Prophylaxe mit Doxycyclin sinnvoll, da in einer Studie gezeigt werden konnte, dass nach einem frischen Zeckenbiss die Einmalgabe von Doxycyclin innerhalb von 72 Stunden das Risiko eines nachfolgenden Erythema chronicum migrans oder einer Neuroborreliose vermindern soll [3]. 3

Definition

3

Borreliose, Neuroborreliose

Als Suchtest bei Verdacht auf Neuroborreliose dient der ELISA-Test im Serum, der eine hohe Sensitivität aber niedrige Spezifität hat. Bei positivem ELISA muss ein Immunoblot (95% Spezifität) durchgeführt werden. Zum Nachweis einer Neuroborreliose unumgänglich ist die Liquordiagnostik. Neben lymphozytärer Pleozytose und erhöhter intrathekaler IgMbzw. IgG-/IgA-Synthese können spezifische Anti-Borrelien-Antikörper im Liquor nachgewiesen werden. Es findet sich dann ein erhöhter Antikörper-Index (Liquor-Serum-Quotient).

Nachsorge Pathologische Serumtiter können auch nach erfolgreicher Therapie persistieren. Ergebnisse verschiedener Labors können aufgrund fehlen-

3

Botulinumtoxin-Therapie (BTX)

der Standardisierung meist nicht miteinander verglichen werden.

Prognose Grundsätzlich ist die Prognose der akuten Borrelien-Infektion gut. Häufig kommt es auch ohne antibiotische Therapie zur raschen Ausheilung. Bei einer chronischen Borrelien-Infektion erfolgt die Ausheilung nach Wochen bis Monaten, z. T. mit Defektheilungen. Einige Patienten entwickeln langfristige Störungen im Sinne eines depressiven Syndroms mit fibromyalgieartigen Beschwerden. Bei suffizienter Primärtherapie besteht hier keine Indikation zu einer erneuten antibiotischen Therapie. In einer placebokontrollierten Studie konnte kein positiver Effekt auf das Beschwerdebild nach 90-tägiger Fortsetzung der antibiotischen Therapie erreicht werden [2]. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht zwischen den Patientengruppen, die nach der primären antibiotischen Therapie seropositiv oder seronegativ für Borrelien waren. Alternativ kommt bei diesen Patienten die Behandlung mit Antidepressiva in Betracht.

Literatur 1. Karkkonen K, Stiernstedt SH, Karlsson M (2001) Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 33: 259–262. 2. Klempner MS, Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino RP, Norton D, Levy L, Wall D, Mc Call J, Kosinski M, Weinstein A (2001) Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 345: 85– 92. 3. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, Falco RC, Freeman K, McKenna D, Welch P, Marcus R, Aguero-Rosenfeld ME, Dennis DT, Wormser GP (2001) Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 345: 79 – 84

Botulinumtoxin-Therapie (BTX) Grundlagen BTX Typ A wurde in Deutschland im Jahr 1993 für die Behandlung von bestimmten fokalen Dystonien zugelassen. Zunächst erfolgte die Zulassung nur für die Behandlung von „idiopathischem Blepharospasmus und gleichzeitig be-

199

stehenden hemifazialen dystonen Bewegungsabläufen“, wenig später auch für die Indikation des „einfachen idiopathischen rotierenden Torticollis spasmodicus mit Beginn im Erwachsenenalter“. Aus dem Erfolg von BTX bei den Dystonien lernen wir, dass BTX sich offenbar dann besonders gut einsetzen lässt, wenn es sich um oberflächliche und eindeutig lokalisierbare Muskeln handelt, deren Aktivierungsmuster leicht zu erfassen ist. Das Prinzip der vorübergehenden Denervierung gilt auch für jüngeren Indikationen wie der Spastik, dem dystonen Tremor, dem übermäßigen Schwitzen (Hyperhidrosis) oder in der kosmetischen Faltenbehandlung. Der Dauer der Wirkung kann allerdings recht unterschiedlich sein mit etwas 8 Wochen bei der Spastik bis zu einem Jahr bei der Hyperhidrosis. Der reversible Charakter der Wirkung ist Vorteil und Nachteil zugleich. Zum einen müssen Injektionen bei Nachlassen der Wirkung und Wiederaufkommen der Symptome im Durchschnitt ein- bis dreimal im Jahr wiederholt werden. Zum anderen kann mit einem allmählichen Abklingen von etwaigen Nebenwirkungen gerechnet werden. Bisher ist BTX im Prinzip überall dort eingesetzt worden, wo aus einer vorübergehenden Reduktion der Azetylcholin-Ausschüttung aus peripheren Nerventerminalen ein Nutzen erwartet werden konnte, sei es zur Schwächung quergestreifter Muskulatur bei Zuständen zentraler muskulärer Hyperaktivität, zur Ruhigstellung von Muskulatur (z. B. protektive Ptosis, Faltenreduktion) oder zur Denervierung von Schweißdrüsen bei Hyperhidrose. Wie bei vorangegangenen Entwicklungen in der Medizin werden auch potentielle Indikationen zufällig entdeckt, bei denen ein klares pathogenetisches Konzept bisher fehlt. Das ist der Fall bei BTX als Migräneprophylaktikum, wobei eine erhöhte perikranielle Muskelspannung als ätiopathogenetischer Faktor der Migräne diskutiert wird. Bei der Vielzahl der sich ergebenden Einsatzmöglichkeiten, bleibt zu hoffen, dass eine Inflation der Indikationen nicht zu einem unkritischen Einsatz von BTX führt und dieses segensreiche Therapeutikum in Verruf bringt. Kenntnis von Pharmakologie der verschiedenen Toxin-Darreichungsformen, Ausbildung in der Injektionstechnik und Erfahrung sind weiterhin wichtige Faktoren, die das therapeutische Ergebnis entscheiden: Behandlungserfolg, Wir-

B

200

Botulismus

kungslosigkeit sowie unerwünschte Wirkungen liegen eng beieinander.

Botulismus Definition Erkrankung durch das Neurotoxin des Bakteriums Clostridium botulinum (Anaerobier). Das Toxin wird entweder aus der Nahrung aufgenommen (unsachgemäß anaerob konserviert) oder kann auch durch Wundinfektion mit dem Bakterium entstehen.

Einleitung Das Toxin blockiert die präsynaptische Acetylcholinfreisetzung an motorischen Endplatten und postganglionären parasympathischen Synapsen. Die klinische Symptomatik beginnt etwa 10–50 h nach der Nahrungsaufnahme. Bei normaler Bewusstseinslage finden sich gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, paralytischer Ileus), Hirnnervenstörungen (Doppelbilder, Mydriasis, Ptosis, Sprech-, Schluckstörungen), generalisierte Paresen bis hin zur Ateminsuffizienz, vegetative Störungen (trockener Mund, rote Augen, Blasen-/Darmentleerungsstörungen). Bei einer Wundinfektion bestehen keine gastrointestinalen Symptome. Herz-, Kreislaufstörungen (Hypotonie, Rhythmusstörungen) können ebenfalls auftreten [1, 2].

Diagnostik Bei oraler Aufnahme des Toxins kann dieses erstmalig nach ca. 24 h bis zu 3 Wochen im Tierversuch aus Mageninhalt, Speiseresten oder Stuhl nachgewiesen werden. Das Liquoreiweiß ist häufig erhöht. In der Elektrophysiologie finden sich reduzierte Amplituden der Antwortpotentiale, insbesondere aber ein Inkrement nach hochfrequenter repetitiver Reizung und/oder nach maximaler Willkürinnervation (ähnlich dem Lambert-Eaton-Syndrom, aber geringer ausgeprägt). 3

Therapie gesichert Eine Intensivtherapie zur Überwachung der Vitalparameter, gegebenenfalls auch eine künstliche Beatmung, sind erforderlich. Ein Grundprinzip der Therapie ist es, noch nicht resorbier-

tes Toxin zu entfernen. Dieses kann durch Magen-Darm-Spülung und Gabe von Aktivkohle im Frühstadium oder durch Gabe von Laxantien (nicht bei paralytischem Ileus) erfolgen. Zur Therapie des Ileus können Metoclopramid 30–40 mg über 6–8 h oder Pyridostigmin 25 mg und Dexpanthenol 2,5 g i. v. über 5 h eingesetzt werden. In schweren Fällen kann trivalentes Antitoxin vom Pferd eingesetzt werden (Cave: Vorher Intrakutan- oder Konjunktivaltest auf Allergien gegen Pferdeserum). Es werden 500 ml langsam i. v., dann nach klinischem Verlauf weitere 250 ml nach 4–6 h gegeben. Das Antitoxin kann nur zirkulierendes Toxin entfernen. Bereits bestehende Paresen bessern sich dadurch nicht [1, 2]. Bei einer Wundinfektion durch Botulismus erfolgt eine Wundrevision und die Gabe von Penicillin G (10–20 Mio. IE/d i. v. für 10–12 Tage).

Prognose Die Letalität der Erkrankung liegt bei etwa 10%, nach anderen Angaben sogar noch bei 20–30%. Wird der Botulismus überlebt, besteht meist nach ca. 6 Monaten Symptomfreiheit.

Literatur 1. Pascuzzi RM (1998) Drugs and toxins associated with myopathies. Curr Opin Rheumatol 10: 511– 520. 2. Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL (1998) Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med 129: 221– 228.

Botulismus-Antitoxin Wirkstoff Botulismus-Antitoxin vom Pferd.

Zubereitungen Proteine vom Pferd mit Antitoxin gegen Clostridium botulinum Typ A 750 IE, Typ B 500 IE, Typ E 50 IE Phenol (maximal 0,025 mg), Natriumchlorid und Wasser für Injektionszwecke. Botulismus-Antitoxin ist ein Fermoserum. Es ist ein durch fermentative (enzymatische) Behandlung gereinigtes Immunserum. Durch die Behandlung mit Pepsin wird die Gefahr der Sensibilisierung und infolgedessen allergischer

Botulismus-Antitoxin

Reaktionen verringert. Das Verfahren beruht darauf, dass Antikörpermoleküle gegenüber Pepsin resistenter sind als die übrigen Serumproteine. Während diese schon zu Peptinen und Peptonen abgebaut sind, werden die Antikörperglobuline (7S) nur um etwa ein Drittel ihrer Molekülgröße (FC-Teil) zum F (ab)-2Fragment (5S) unter weitgehender Beibehaltung ihrer Aktivität abgebaut. Botulismus-Antitoxin ist eine klare, farblose bis blassgelbe Lösung und wird von Pferden, die mit den Toxinen von Clostridium botulinum Typ A, Typ B und Typ E immunisiert wurden, gewonnen.

Wirkungen Die im Botulismus-Antitoxin enthaltenen Antikörper reagieren spezifisch mit BotulismusToxin und neutralisieren es.

Wirkungsverlauf Nach intravenöser Gabe werden die Antikörper sofort aktiv.

Elimination Die entstehenden Immunkomplexe werden physiologisch abgebaut.

Anwendungsgebiete Therapie des Botulismus. Schon bei geringstem Verdacht muss behandelt werden. Auf keinen Fall darf das Ergebnis längerer klinischer Beobachtungen oder einer bakteriologischen/serologischen Untersuchung abgewartet werden. Kinder und Erwachsene erhalten die gleiche Dosis, da die zu neutralisierende Toxinmenge vom Körpergewicht unabhängig ist.

Dosierung und Art der Anwendung Initialdosis: 500 ml. Erst 250 ml langsam infundieren unter Beobachtung der Kreislaufsituation, anschließend weitere 250 ml als Dauertropfinfusion. Je nach klinischem Bild sind nach 4–6 h weitere 250 ml zu empfehlen. Bei schweren Intoxikationen kann auch die intralumbale Gabe von 20 ml Antitoxin versucht werden, besonders dann, wenn die intravenöse Anwendung keinen deutlichen Erfolg gezeigt hat. Es werden 20 ml Liquor abgelassen und 20 ml Antitoxin langsam injiziert. Nach Bedarf im Abstand von je 24 h wiederholen.

Unerwünschte Wirkungen Es kann kurzzeitig zur Temperaturerhöhung

201

kommen. Allergische und anaphylaktische Reaktionen treten gelegentlich auf, in sehr seltenen Fällen bis zum Schock. Gelegentlich kommt es zu Auftreten einer Serumkrankheit etwa 7–14 Tage nach Anwendung; andere spätallergische Reaktionen, z. B. eine serogenetische Polyneuritis, kommen selten vor und haben in der Regel eine gute Prognose. Die Anwendung heterologer Sera birgt die Gefahr einer allergischen Sensibilisierung; deshalb ist auf entsprechende Dokumentation und Information des Patienten besonders zu achten.

Gegenanzeigen Keine! Es handelt sich um eine vitale Indikation. Schwangerschaft und Stillzeit sind keine Kontraindikationen. Der Toxinnachweis im Tierversuch erfolgt aus Serum (Abnahme vor Antitoxingabe), Erbrochenem, Stuhl oder Mageninhalt zur Bestätigung der klinischen Diagnose. Nach der Antitoxingabe empfiehlt es sich, für den Tierversuch erneut Patientenserum abzunehmen, um sicherzustellen, dass alles Toxin abgebunden worden ist. Die Anwendung heterologer Sera muss stets vom behandelnden Arzt mit Chargennummer und Bezeichnung des Präparats (Handelsname) in den internationalen Impfausweis eingetragen werden.

Vorsichtsmaßnahmen Allgemeine Regeln bei der Injektion heterologer Immunsera: * Strenge Indikationsstellung für jede Immunsera-Applikation. * Getrübte Immunsera nicht verwenden. * Schocktherapie vorbereiten. * Verträglichkeitsprüfung durch Allergie-Testung erforderlich. * Personen, die in der Verträglichkeitsprüfung gegenüber Pferdeeiweiß positiv reagieren, können Immunsera nur unter medikamentöser Schockprophylaxe erhalten. * Der Patient ist sorgfältig auf beginnende Schocksymptome zu beobachten und nach der Applikation 2 h unter ärztlicher Kontrolle zu halten. * Allergie-Testung: 0,1 ml Gasbrand-Antitoxin (polyvalent) wird mit 0,9 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnt. Ergibt sich aus der Anamnese ein Verdacht auf Vorliegen einer Allergie gegen Pferdeprotein, sind aus Vorsichtsgründen zur Testung 0,05 ml

B

202

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Bourneville-Pringle-Erkrankung

des auf 1:1000 verdünnten Gasbrand-Antitoxins zu verwenden. Intrakutan-Test: 0,1 ml der 1:10 verdünnten Lösung bzw. 0,05 ml der 1:1000 verdünnten Lösung werden an der Innenseite des Unterarms intrakutan appliziert. Bildet sich innerhalb der nächsten 15 min eine Quaddel mit Erythem an der Injektionsstelle, so liegt eine Überempfindlichkeit gegen Pferdeprotein vor Konjunktival-Test:1 Tropfen der 1:10 verdünnten Lösung Gasbrand-Antitoxin-Lösung wird in den Konjunktivalsack gegeben. Treten innerhalb von 15 min Juckreiz, Tränenfluss, Lidödem und/oder konjunktivale Rötung auf, so ist der Test positiv. Bei jedem Test ist eine Kontrolle mit physiologischer Kochsalzlösung in gleicher Technik und Dosis am anderen Arm oder Auge durchzuführen.

Wechselwirkungen

Diagnostik Schädel-MRT: Nachweis kortikal-subkortikal gelegener Tubera. Schädel-CT: Nachweis paraventrikulärer Verkalkungen. EEG. Dermatologische, ophthalmologische und internistische Abklärung. Die molekulargenetische Diagnostik ist bislang aufgrund der großen Zahl verschiedener ursächlicher Mutationen keine Routinemethode.

Therapie Eine kausale Therapie der TSC ist bislang nicht bekannt. empirisch Therapie der Epilepsie mit Antikonvulsiva, insbesondere Vigabatrin (Sabril®) scheint wirksam zu sein [1]. Ggf. epilepsiechirugische Therapie. Heilpädagogische Behandlung. Ggf. aus kosmetischer Indikation hautchirurgische Behandlung des Adenoma sebaceum. Shuntanlage bei Hydrocephalus occlusus.

Nicht bekannt.

Prognose

Bourneville-Pringle-Erkrankung Synonyme Tuberöse Sklerose (TSC)

Definition Dominant erbliche oder sporadische (50–80%) im Kindesalter beginnende Phakomatose. Klassische Symptomtrias: Geistige Retardierung, Adenoma sebaceum und epileptische Anfälle.

Einleitung Manifestation der Krankheit oft im Kleinkindalter durch fokale oder generalisierte Anfälle und eine verzögerte psychomotorische Entwicklung. Mit zunehmendem Kindesalter entwickeln sich charakteristische Hautveränderungen (Angiofibrome im Bereich von Nase und Wangen, sog. Adenoma sebaceum). Beweisend für die Diagnose sind der Nachweis von Tubera der Hirnrinde, subependymaler Knoten, Hamartomen der Retina, fazialen Angiofibromen, Nagelfalzfibromen, fibrösen Stirnplaques oder multiplen Angiomyolipomen der Nieren. Die Penetranz ist sehr variabel, daher häufig klinische „forme fruste“.

Patienten mit oligosymptomatischen Formen können eine normale Lebenserwartung haben. Bei ausgeprägten Formen verkürzte Lebenserwartung (Status epilepticus, Niereninsuffizienz, Nierenkarzinom, blutende Angiomyolipome, Riesenzellastrozytom).

Literatur 1. Hancock E, Osborne JP (1999) Vigabatrin in the treatment of infantile spasms in tuberous sclerosis: literature review. J Child Neurol 14 (2): 71–4.

Brachialgia paraesthetica nocturna Definition Brachialgie mit Parästhesien bei Karpaltunnelsyndrom (CTS).

Einleitung Klinische Symptomatik ist charakterisiert durch nächtliches, diffuses Schwellungsgefühl und Parästhesien der Hand, Steifigkeit der Finger, z. T. mit Schmerzausstrahlung bis zum Nacken. Typisch ist Erleichterung durch Schütteln der Hand. Verstärkte Beschwerden nach intensiven manuellen Arbeiten am Vortage. Oft Erstsymp-

Brissaud-Syndrom

tom eines CTS noch ohne sensible oder motorische Defizite.

Diagnostik Karpaltunnelsyndrom.

203

Therapie Abhängig von der Grunderkrankung. Bei hämodynamischer Relevanz evtl. Anticholinergika (z. B. Atropin), externer Herzschrittmacher.

3

Therapie gesichert Liegt ausschließlich eine Brachialgia paraesthetica nocturna ohne sensomotorische Defizite vor, so sollte die Therapie immer konservativ sein (z. B. volare, gut gepolsterte Schiene während der Nacht, die das Handgelenk in neutraler Mittelstellung fixiert, um extreme Flexion oder Dorsalextension und damit weitere Einengung des Karpaltunnels zu vermeiden) [1]. Weitere Therapieverfahren Karpaltunnelsyndrom.

Definition

Prognose

Test zur qualitativen Untersuchung der zerebralen Vasomotorenreaktivität (wenig spezifisch).

Bradykinese Akinese

3

„Breath holding“-Test

3

Im Stadium der isolierten Brachialgie unter konservativer Therapie oft gute Ergebnisse.

Literatur 1. Mumenthaler M, Schliack H (1987) Läsionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart New York.

Bradykardie

Brissaud-Syndrom Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion der unteren Brückenhaube (Benennung nach Erstbeschreiber).

Einleitung

Einleitung Die Ursache einer Bradykardie ist vielfältig. Zur Diagnosesicherung dienen EKG, Langzeit-EKG und Echokardiographie.

Differenzialdiagnose Eine physiologische Bradykardie findet man bei Sportlern. Weitere Ursachen können endokrinologisch (z. B. Hypothyreose), durch Unterkühlung, medikamentös (z. B. Digitalis, βRezeptorenblocker), durch Elektrolytstörungen, Herzmuskelerkrankungen, Erkrankungen des Reizbildungs- und - leitungssystems (z. B. Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block) oder neurogen (z. B. erhöhter Hirndruck) bedingt sein.

Bei ischämischer Genese kommt es durch Verschluss eines kleinen, von der A. basilaris abzweigenden, den Hirnstamm penetrierenden Gefäßes zu einer Läsion im Bereich des unteren Teils der Brückenhaube mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: * Kontralateral Hemiparese. * Ipsilateral Fazialisspasmus.

Diagnostik Kernspintomographie.

Therapie Hirninfarkt

Nachsorge 3

Langsame Schlagfolge des Herzens mit einer Frequenz unter 60/min.

3

Definition

Hirninfarkt

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung.

Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen. 3

Prophylaxe

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Brivudin

Diätetik/Lebensgewohnheiten Hirninfarkt

ica. In 60% liegt einer chronischen BrocaAphasie ein vorderer Mediainfarkt zugrunde.

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Differenzialdiagnose Kortikale Dysarthrie: Kein Agrammatismus, keine semantischen Bennenungsstörungen, intaktes Sprachverständnis. Amnestische Aphasie: Keine Sprechverlangsamung, regelrechte Artikulation. 3

Brivudin Zosterganglionitis

3

Broca-Aphasie Brody-Myopathie Synonyme Motorische Aphasie, verbale Aphasie

Synonyme Brody-Krankheit

Definition Sprachstörung mit erheblich verlangsamtem Sprechfluss, großer Sprechanstrengung und nur mäßig eingeschränktem Sprachverständnis.

Definition

Einleitung

Einleitung

3

Bei Patienten mit Broca-Aphasie ist eine große Sprachanstrengung (Schwierigkeiten, Gedanken aufgrund von Wortfindungsstörungen sowie Störungen in der Wort- und Satzbildung) sprachlich auszudrücken, die z. T. durch Interjektionen Gequältheit ausdrückt, kennzeichnend. Inhaltlich zusammengehörende Äußerungen bestehen meist nur aus 1–3 Wörtern. Die Artikulation ist unsicher und undeutlich, es besteht eine stark gestörte Prosodie (Sprachmelodie), außerdem reichlich phonematische Paraphrasien und Agrammatismus. Das Sprachverständnis ist nur gering eingeschränkt. Die Kommunikationsfähigkeit ist aufgrund der expressiven Sprachstörung stark eingeschränkt. Nachsprechen und Benennen nur gering durch phonematische Paraphrasien beeinträchtigt. Lesen und Schreiben wie expressive Sprachstörungen gestört. Die Broca-Aphasie ist von allen Aphasie-Formen lokalisatorisch am striktesten einer Hirnregion zugeordnet. Läsionen sollen am Fuß der dritten Stirnwindung der sprachdominanten Hemisphäre (Broadman-Area 44 und 45) liegen, sog. „Broca’sche Region“ (hier auch motorischer Assoziationkortex für das Gesicht). Läsionen kommen aber auch weiter dorsal im Marklager des Stirnhirns übergreifend auf die Inselregion vor. Beide Lokalisationen entsprechen dem Versorgungsgebiet der A. präroland-

Seltene Erbkrankheit, die durch eine gestörte Funktion der Kalzium-ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums bedingt ist.

Autosomal-rezessive Erkrankung. Verschiedene Mutationen im ATP2A1-Gen, das SERCA1 (Kalzium-ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums) kodiert, wurden beschrieben. Das Protein wird überwiegend in Typ II-Fasern exprimiert. Die Kalziumtransportfunktion des Proteins ist häufig gestört, kann aber offensichtlich auch normal sein. Die immunhistochemische Färbung des Proteins kann ebenfalls normal sein. Die Patienten leiden lebenslang unter einer belastungsabhängigen Störung der Skelettmuskelrelaxation, unter Muskelsteifigkeit und Krampi. Da vorwiegend phasische Fasern betroffen ist, treten die Beschwerden insbesondere bei forcierter Muskelarbeit auf. Verstärkte Symptome in Kälte. Serum-CK und EMG sind normal. Während einer Kontraktur herrscht im EMG elektrische Stille. Die Muskelbiopsie zeigt einen normalen Befund oder eine partielle Typ II-Faseratrophie.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Serum-CK, Elektromyographie und ggf. Muskelbiopsie. Evtl. genetische Untersuchung des ATP2A1-Gens.

Therapie Versuch mit Verapamil einschleichend bis 3–4× 80–120 mg/d.

3

Bromocriptin

205

Nachsorge

Pharmakologische Daten

Verlaufsbeobachtung an spezialisierten Zentren eher im Rahmen des Erkenntnisgewinns sinnvoll.

1. Pharmakokinetik: Nach oraler Verabreichung wird Bromocriptin rasch und gut resorbiert (Resorptionshalbwertszeit bei 0,2–0,5 h). Die Bindung an Plasmaproteine beträgt 96%. Die maximalen Plasmaspiegel werden nach 1–3 h erreicht. Die prolaktinsenkende Wirkung tritt 1–2 h nach Einnahme ein, erreicht nach 5– 10 h ihr Maximum, d. h. eine Prolaktinsenkung im Plasma von über 80%, und hält 8– 12 h an. Die Substanz wird in der Leber durch Cytochrom P450 (CYP3A) metabolisiert. Die Elimination der Wirksubstanz geschieht in zwei Phasen und die Endhalbwertszeit beträgt ca. 15 h (Grenzwerte 8– 20 h). Die unveränderte Wirksubstanz und die Metaboliten werden nahezu vollständig über die Leber ausgeschieden. Nur 6% der Substanz werden über die Nieren eliminiert. 2. Rezeptorspezifität: D1-antagonistisch, vorwiegend D2-agonistisch, weniger bis gering D3, Alpha 1, Alpha 2, 5-HAT (Serotonin).

Prognose Gut.

Bromocriptin Zubereitungen Bromocriptin Tbl. zu 2,5 mg, Kaps. zu 5 mg und 10 mg.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Bromocrel®, bromocriptin 2,5 von ct, Bromocriptin AZU®, Bromocriptin beta®, Bromocriptin-ratiopharm®, Bromocriptin-TEVA®, kirim, Pravidel®.

Wirkungen Neurologische Indikationen: Wegen seiner dopaminergen D2-Aktivität eignet sich Bromocriptin in Dosen, zur wirksamen Behandlung der Parkinson´schen Krankheit; diese ist durch ein spezifisches Dopamindefizit im Nigrostriatum gekennzeichnet. Klinisch verbessert Pravidel® während allen Phasen der Erkrankung Tremor, Rigidität, Bradykinesie. In der Regel hält die therapeutische Wirkung über Jahre an. Bromocriptin kann in der Anfangs- und späteren Phase der Erkrankung allein oder in Kombination mit anderen Parkinson-Therapeutika verabreicht werden. Die Kombination mit Levodopa ergibt eine verstärkte Antiparkinson-Wirkung, die oft eine Verminderung der Levodopa-Dosierung gestattet. Bromocriptin wirkt sich bei Patienten mit Abnahme der therapeutischen Wirkung der Levodopa-Behandlung oder mit Komplikationen wie Bewegungsstörungen (choreoathetosische Dyskinesie und/oder schmerzhafte Dystonie), End-of-dose-failure- und On-Off-Phänomenen besonders günstig aus. Bromocriptin mildert die depressiven Symptome, die oft bei Parkinsonikern beobachtet werden. Dies ist bedingt durch seine antidepressive Wirkung, die durch kontrollierte Studien bei Nichtparkinsonikern belegt ist.

Anwendungsgebiete 1. Neurologische Indikationen: Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern; als Kombinationstherapie mit Levodopa/Dopa-Decarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. OFFLABEL: Restless-Legs. 2. Endokrinologische Indikationen: * Prolaktinabhängige, hyperprolaktinämische und scheinbar normoprolaktinämische Zustände: Amenorrhöe (mit oder ohne Galaktorrhöe), Oligomenorrhöe; gestörte Lutealphase; medikamentös bedingte hyperprolaktinämische Störungen (z. B. durch gewisse psychotrope oder blutdrucksenkende Pharmaka). * Prolaktinunabhängige Infertilität bei der Frau: Polyzystisches Ovarialsyndrom; anovulatorische Zyklen (als Ergänzung von Anti-Östrogenen, z. B. Clomiphen). * Prämenstruelle Symptome: Mastalgie; zyklische Ödeme; Völlegefühl; Verstimmungszustände. * Hyperprolaktinämie beim Mann: Prolaktinbedingter Hypogonadismus (Oligospermie, Verlust der Libido, Impotenz).

B

206 *

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Bromocriptin

Prolaktinome: Konservative Behandlung prolaktinsezernierender Mikro- oder Makroadenome der Hypophyse. Vor der Operation zur Verkleinerung der Tumoren und zur Erleichterung der Exstirpation. Nach der Operation bei noch erhöhtem Prolaktinspiegel. Akromegalie: Als Zusatzbehandlung; in speziellen Fällen als Alternativbehandlung zur Chirurgie oder Strahlentherapie. Gutartige Brustdrüsenerkrankungen: Mastalgie (allein oder im Zusammenhang mit dem prämenstruellen Syndrom oder gutartigen nodulären bzw. zystischen Veränderungen). Gutartige, zystische und/oder noduläre Befunde, im speziellen fibrozystische Erkrankungen der Mamma. Laktationshemmung: Verhinderung oder Unterdrückung der Laktation im Wochenbett aus medizinischen Gründen; Verhinderung der Laktation nach Abort; Behebung des Milchstaus im Wochenbett; Behandlung einer beginnenden Mastitis im Wochenbett.

Ansprechen auf Bromocriptin eingetreten ist, darf die Levodopa-Dosierung schrittweise weiter gesenkt werden. Bei gewissen Patienten kann die Levodopa-Behandlung ganz abgesetzt werden. Die Tagesdosis für Mono- und Kombinationstherapie liegt im Allgemeinen zwischen 10–40 mg Pravidel®. Bei einigen Patienten sind höhere Dosen erforderlich. Bei der Aufdosierung von Parkinson-Patienten hat es sich bewährt, die peripheren dopaminergen Wirkungen mit Domperidon (3×10–20 mg Motilium®) zu koupieren. 2. Endokrinologische Indikationen Prämenstruelle Symptome: Die Behandlung wird am 14. Tag des Zyklus mit 1,25 mg/d (½ Tablette) eingeleitet; die Dosierung wird schrittweise um 1,25 mg (½ Tablette) erhöht bis zu 2,5 mg (1 Tablette) 2×am Tag und bis zum Eintritt der Menstruation. Prolaktinome, Akromegalie, Hyperprolaktinämie beim Mann: Einleitend 1,25 mg (½ Tablette) 2 oder 3×am Tag. Je nach klinischem Ansprechen (Prolaktinnormalisierung) und Auftreten von Nebenwirkungen allmählich auf 10–20 mg/d steigern.

Dosierung/Anwendung 1. Morbus Parkinson Bromocriptin soll immer mit dem Essen eingenommen werden. Um eine optimale Verträglichkeit zu gewährleisten, empfiehlt sich, die Behandlung mit einer kleinen Dosis von 1,25 mg/d (½ Tablette) einzuleiten. Die Verabreichung erfolgt während der 1. Woche vorzugsweise abends. Die Dosis soll langsam gesteigert werden, um für jeden Patienten die minimal wirksame Dosierung zu erzielen. Die Tagesdosis ist allmählich um 1,25 mg in Abständen von 1 Woche zu erhöhen; sie wird auf 2 oder 3 Einzelgaben verteilt. Eine ausreichende therapeutische Wirkung ist innerhalb von 6–8 Wochen zu erwarten. Andernfalls kann die Dosierung weiter mit 2,5 mg/d erhöht werden, in Abständen von je 1 Woche. Sollten sich während der Aufbauphase unerwünschte Wirkungen (insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Schwindel) zeigen, so ist die Tagesdosis vorübergehend zu reduzieren und über mindestens 1 Woche auf dieser niedrigen Stufe zu halten. Nach Abklingen der unerwünschten Wirkungen darf die Tagesdosis wieder angehoben werden. Wenn ein zufriedenstellendes

Unerwünschte Wirkungen Während der ersten Behandlungstage kann es bei einigen Patienten zu Übelkeit, seltener Schwindelgefühl, Müdigkeit, Erbrechen oder Diarrhöe kommen, ohne dass jedoch eine Unterbrechung der Behandlung nötig ist. Bei Bedarf kann Übelkeit und/oder Erbrechen zu Beginn der Behandlung durch die Einnahme eines peripheren Dopaminantagonisten, wie z. B. Domperidon (Motilium® 10–20 mg), während einiger Tage mindestens 1 h vor der Bromocriptin-Einnahme, verhindert werden. Bromocriptin kann eine Hypotonie einschliesslich orthostatischer Hypotonie bewirken, die gelegentlich zum Kollaps führen kann. Es ist deshalb ratsam, vor allem während der ersten Behandlungstage bei ambulanten Patienten den Blutdruck zu kontrollieren. Eine orthostatische Hypotonie kann störend sein, spricht aber auf symptomatische Behandlung an. Außerdem sind Nasenverstopfung, Obstipation, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen sowie seltener Verwirrtheit, psychomotorische Erregung, Halluzinationen, Dyskinesie, Mundtrockenheit, Krämpfe in den Beinen, Muskelschmerzen, allergische

Bromocriptin

Hautreaktionen und Haarausfall beobachtet worden. Im Normalfall sind diese Nebenwirkungen dosisabhängig und in der Regel durch Dosisreduktion kontrollierbar. Gelegentlich wurde über Parästhesien, arterielle Durchblutungsstörungen (Extremitätenischämien u. a.) oder über Episoden von kälteinduzierter, reversibler Blässe von Fingern und Zehen während langdauernder Behandlung, besonders bei Patienten mit einem bereits bestehenden Raynaud-Syndrom, sowie über Arterienspasmen und Gangrän berichtet (RaynaudPhänomen, Erythromelalgie). Bromocriptin wurde assoziiert mit Verschlechterung einer Angina pectoris, Bradykardie und vorübergehenden Rhythmusstörungen (Schenkelblock). Die Anwendung von Bromocriptin zur postpartalen Laktationshemmung wurde mit dem seltenen Vorkommen von Hypertonie, Myokardinfarkt, Krampfanfällen, Schlaganfall oder psychischen Störungen in Verbindung gebracht. Bei Parkinson-Patienten sind die unerwünschten motorischen und psychotropen Wirkungen ansonsten ähnlich wie L-Dopa, wahrscheinlich aber potenter als L-Dopa bezüglich des Auslösens von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen. Zu Therapiebeginn und später jährlich sollten Röntgen-Thorax, EKG, Blutbild, Leber- und Nierenwerte durchgeführt werden. Bei Langzeitanwendung (Jahre) bei Tagesdosen von über 30 mg können retroperitoneale und pleurale Fibrosen auftreten. Sie werden jedoch bisher nur bei der Behandlung von Morbus Parkinson beobachtet. Patienten mit ätiologisch unklaren pleuropulmonalen Störungen sollten diesbezüglich untersucht werden. Zur Früherkennung der retroperitonealen Fibrose im reversiblen Stadium empfiehlt es sich, bei dieser Kategorie von Patienten auf die entsprechenden Krankheitsmanifestationen (z. B. Rückenschmerzen, Ödeme an den unteren Extremitäten, Nierenfunktionsstörungen) zu achten. Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Ansonsten ähnlich wie L-Dopa. Wahrscheinlich potenter als L-Dopa bzgl. Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen; Zu Therapiebeginn und später jährlich sollten Röntgen-Thorax, EKG, Blutbild, Leber- und Nierenwerte durchgeführt werden.

207

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arterielle Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, Nierenund Lebererkrankungen (mangels Therapieerfahrung), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Blutungen im Magen-DarmTrakt, Schwangerschaft, Stillzeit.

Wechselwirkungen * * * * *

*

Alkohol: Verminderte Alkoholverträglichkeit. Reserpin, Neuroleptika, Opioide: Verminderte Wirkung der Agonisten. Antihypertensiva: Blutdrucksenkung verstärkt. Guanethidin: Häufigere Arrhythmien. Die gleichzeitige Anwendung von Makrolid-Antibiotika (z. B. Erythromycin, Clarithromycin, Troleandomycin, Spiramycin oder Josamycin), Azolantimykotika (z. B. Ketoconazol oder Itraconazol), oder generellen Cytochrom-P450-Hemmern (z. B. Cimetidin) kann daher zu einer Erhöhung des Bromocriptin-Plasmaspiegels führen, weshalb mit dem erhöhten Auftreten unerwünschter Wirkungen gerechnet werden muss. Die gleichzeitige Anwendung von Octreotid führt zu erhöhten Bromocriptin-Plasmaspiegel.

Bewertung Bromocritpin ist der erste Dopaminagonist, der Anfang der 80er-Jahre in die Parkinson-Therapie eingeführt worden. Die initiale Monotherapie mit Dopaminagonisten bzw. die frühe Kombinationstherapie von Dopaminagonisten und L-Dopa zeigen eine deutlich verminderte Inzidenz von Spätkomplikationen. Jüngere Patienten sind wegen des zu erwartenden längeren Verlaufes von diesen Komplikationen am meisten betroffen. In den jüngeren großen Studien zur initialen Monotherapie mit Cabergolin, Ropinirol und Pramipexol konnte gezeigt werden, dass die Verträglichkeit mit Ausnahme von psychiatrischen Nebenwirkungen bei adäquater Aufdosierung und die Wirksamkeit in den ersten Jahren der Krankheit dem Dopa fast als gleichwertig anzusehen ist. Allerdings finden sich bisher keine ausreichenden vergleichenden

B

208

Bronchialkarzinom

Studien, die eine Differenzialtherapie einzelner Dopaminagonisten begründen könnten.

men chemotherapiesensibler. Bei geringer Größe zerebraler Metastasen, ohne drohende rasche neurologische Verschlechterung, ist eine primäre Chemotherapie möglich ( Hirnmetastase). 3

Bronchialkarzinom Definition

3

3

3

Diagnostik Jede zerebrale Metastasierung, leptomeningeale Karzinomatose oder (potentiell) paraneoplastische neurologische Erkrankung (limbische Enzephalitis, subakute zerebelläre Degeneration, subakute sensorische Neuropathie und andere) muss zu Röntgen Thorax, CT-Thorax und ggf. Bronchoskopie mit Biopsie Veranlassung geben. Ein Anti-Hu Antikörper Nachweis ist spezifisch und für ein kleinzelliges Bronchialkarzinom praktisch beweisend, wobei sich Bronchialkarzinome bei paraneoplastischer Symptomatik durch ihre geringe Größe auszeichnen!

Therapie Kleinzellige Bronchialkarzinome sind im Vergleich zu nicht kleinzelligen Bronchialkarzino-

Krampfartiges Zusammenziehen der Bronchialmuskulatur mit Verengung der Atemwege.

Einleitung Ein Bronchialspasmus findet sich bei Astma bronchiale, obstruktiver Bronchitis, Inhalation von Reizgasen oder Aspiration.

Differenzialdiagnose Atemstörung,

Aspiration

Prophylaxe Vermeiden von Auslösern eines Asthma oder Inhalation von Reizgasen, antibiotische und atemgymnastische Behandlung einer Bronchitis und Vermeiden einer Aspiration. 3

Aus diesem Grunde stellen sie die größte Gruppe der Primärtumoren ( Hirnmetastase) und die zweitgrößte Gruppe, nach den Mammakarzinomen als Primarius für die leptomeningeale Karzinomatose. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen wird wegen der Häufigkeit einer zerebralen Metastasierung z. T. eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung empfohlen. Mit großem Abstand führt das kleinzellige Bronchialkarzinom die Ursachenliste für die Entwicklung paraneoplastischer neurologischer Syndrome ( paraneoplastische Syndrome) an. Sehr gut charakterisierte Autoantikörper gegen neuronale Strukturen mit Kreuzantigenität für Oberflächenproteine der Tumorzellen (Anti-Hu) erlauben bei Nachweis in Serum und Liquor die Diagnose.

Definition

3

Einleitung

Bronchospasmus

3

Aus therapeutischer Sicht ist die Unterscheidung in kleinzellige und nichtkleinzellige Bronchialkarzinome notwendig. Bronchialkarzinome sind vor den Mammakarzinomen die häufigsten Tumoren in den westlichen Industrienationen.

Therapie Bronchospasmolytika: * β -Sympathomimetika. 2 * Phosphodiesterasehemmer. * Kortison. * Parasympatholytika. Bei drohender Ateminsuffizienz: Intubation und Beatmung.

Nachsorge Abhängig von der Ursache: Röntgen-Thorax, Allergietestung, Lungenfunktionstests, Atemgymnastik etc.

Prognose Abhängig vom Schweregrad der Funktionseinschränkung, des raschen Ansprechens auf eine adäquate Therapie, des Verlaufs und der Nachsorge.

Brucellose, Neurobrucellose

Brown-Séquard-Syndrom Definition Inkomplettes (halbseitiges) Querschnittssyndrom durch Ausfall der gesamten linken oder rechten Hälfte eines spinalen Segmentes.

Einleitung Ipsilateral zur Läsion kommt es zur segmentalen schlaffen Parese und kompletter Anästhesie in Läsionshöhe, kaudal davon spastische Paresen sowie Störung von Berührungsempfinden, taktiler Diskriminationsfähigkeit und Tiefensensibilität. Kontralateral kommt es zu einer dissoziierten Sensibilitätsstörung (Schmerz, Temperatur) sowie einer leichten Herabsetzung des Berührungsempfindens kaudal der Läsion. Das Syndrom in seiner reinen Form ist selten. Ursächlich kommen eine Myelomalazie (Arteria-sulcocommissuralis-Syndrom), Trauma, intramedulläre Tumoren, Entzündungen oder extramedulläre Raumforderungen von lateral (Tumor, Hämatom) vor.

Brown-Syndrom

209

enden Doppelbildern können beobachtet werden [1].

B

Einleitung Das Brown-Syndrom kann hereditär oder erworben sein. Als Ursachen kommen z. B. Metastasen, eine Sinusitis oder ein Trauma in Betracht.

Therapie Eine spezifische Therapie des Brown-Syndroms existiert nicht. Gegebenenfalls kann eine Behandlung der Grunderkrankung erfolgen.

Prognose Bei gutartigen Ursachen kommt es häufig zur spontanen Rückbildung der Symptomatik.

Literatur 1. Berlit P (1999) Erkrankungen der Hirnnerven und des Hirnstamms. In: Berlit P (Hrsg.) Klinische Neurologie. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, S 352–407.

Brucellose, Neurobrucellose

Definition Mechanische Behinderung des Gleitens der Sehne des M. obliquus superior an ihrer Umschlagstelle im fibrösem Ring. Ein „Schnappen des Bulbus“ oder Myokymien mit intermittier-

Definition Sammelbezeichnung für meldepflichtige subakut rezidivierende Infektionskrankheiten, die durch Brucellen ausgelöst werden.

Brown-Séquard-Syndrom. Tab. 1: Inkomplette querschnittsförmige Läsionen des Rückenmarks und der Kauda Betroffene Systeme

Klinische Symptomatik

Vorkommen

Einseitig: Hinterstränge, Tractus spinothalamicus lateralis und anterior, kortikospinale Bahnen, spinozerebellare Bahnen, Seitenstränge, graue Substanz

Ipsilateral: Segmentale schlaffe Paresen und komplette Anästhesie in Läsionshöhe. Kaudal davon spastische Parese sowie Störung von Berührungsempfinden, taktiler Diskriminationsfähigkeit und Tiefensensibilität Kontralateral: Dissoziierte Sensibilitätsstörung (Schmerz, Temperatur) und leichte Herabsetzung des Berührungsempfindens kaudal der Läsion

Myelomalazie (A. sulcocommissuralis), Trauma, intramedulläre Kompression von lateral (Tumor, Hämatom)

210

Brudzinski-Zeichen

Einleitung

Bewertung

Die Übertragung der weltweit verbreiteten Erreger (gramnegative, aerobe Stäbchen) auf den Menschen erfolgt ausschließlich über Tiere (Haustiere, landwirtschaftliche Nutztiere), sog. Zoonose oder durch kontaminierte Lebensmittel (z. B. nicht pasteurisierte Milch/Milchprodukte). Die endemisch in der Golf- und Mittelmeerregion vorkommenden Brucellosen werden überwiegend durch B. abortus (Bangsche Krankheit), vereinzelt durch B. melitensis (Maltafieber) und sehr selten durch B. suis (Schweinebrucellose) verursacht. Klinisch: Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Lymphadenopathie, Arthralgie, Myalgie, Endokarditis. Eine Neurobrucellose entwickelt sich bei 2–5% der Infizierten, die zu einer Meningitis/Meningoenzephalitis, selten Myelitis, Radikuloneuritis (Hirnnervenparesen) und zu zerebrovaskulären Störungen ( Vaskulitiden, Vasospasmus, mykotisches Aneurysma, septische Embolie) führen kann.

Bei Neurobrucellose wird die Kombination aus Cotrimoxazol und Rifampicin bevorzugt eingesetzt.

Einleitung Das Brudzinski-Zeichen gehört neben dem Meningismus, Lhermitte-, Lasegue- und Kernig-Zeichen zu den Nervendehnungszeichen, die Ausdruck eines meningealen Reizsyndromse sind.

Differenzialdiagnose Positives Brudzinski-Zeichen bei meningealer Reizung, Meningitis, Enzephalitis und Subarachnoidalblutung. Möglicherweise auch bei paravertebralem Muskelhartspann, HWS-Degeneration (jeweils auch Seitwärtsbewegungen schmerzhaft).

Brueghel-Syndrom 3

empirisch Rifampin (Rifa®): 600 mg/die plus Doxycyclin (Doxycyclin Heumann®): 200 mg/die plus Streptomycin (Streptomycin „Grünenthal“) 1 g/die i. m. Akutbehandlung 1–2 Wochen, insgesamt Behandlungsdauer 3–6 Monate. Alternativ: Rifampin (Rifa®): 600 mg/d plus Doxycyclin (Doxycyclin Heumann®): 200 mg/die plus Ciprofloxacin (Ciprobay®) 2×250 mg/die i. v. In der Akutphase zusätzlich: Dexamethason (Fortecortin®): 3×8 mg/die i. v. ausschleichend absetzen.

Reflektorische Beugung der Knie bei passiver Kopfbeugung

3

Antibiotische Behandlung mit Rifampicin plus Doxycyclin und Streptomycin (i. m.), in der Akutphase i. v. anschließend orale 2er Therapie. Kortikosteroide können zusätzlich gegeben werden.

Definition

3

3

Therapie

Brudzinski-Zeichen

3

3

Erregernachweis in Liquor-/Blutkultur (in <30% positiv), Identifizierung mit Gram-Präparat. Serologie: Erhöhte IgG-Titer in Serum und Liquor (ELISA, Agglutinationstiter >1:160). Im Liquor lymphozytäre Pleozytose meist <500 Zellen/μl, Eiweißerhöhung, Glukoseerniedrigung.

Unter einer Behandlung kommt es meist zum Abklingen der Symptomatik mit einer vollständigen Restitution in >50%. Unbehandelt ist eine Letalität von 2% beschrieben.

3

3

Diagnostik

Prognose

Meige-Syndrom

BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie) Synonyme Rinderwahnsinn

Definition Epidemisch beobachtete, stets tödlich verlaufende spongiforme Enzephalopathie bei Rindern.

Budipin

Einleitung

211

Budipin

Neben der Scrapie die wichtigste Prionenerkrankung bei Tieren. Der Ursprung der BSE ist unklar, es könnte eine spontan entstandene Krankheit sein, die sich durch Tiermehlaufbereitung ausgebreitet hat. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit der Scrapie. Die BSE-Erreger fanden sich beim Rind bisher nur im Gehirn, Rückenmark, terminalem Ileum und Auge. Die BSE ist oral auf Schafe, jedoch nur intrazerebral auf Schweine übertragbar. Das epidemische Auftreten in England (bislang 180.000 Fälle; in Deutschland 67 Fälle; Stand Mai 2001) infolge der Rückfütterung kontaminierter Rinderhirne im Tiermehl hat im Zusammenhang mit der beobachteten neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Diskussionen über eine mögliche Übertragung auf den Menschen ausgelöst. 3

Definition Transkranielle Ultraschalluntersuchung mit nicht lungengängigem Ultraschallkontrastmittel zum möglichen Nachweis eines intrakardialen oder pulmonalen Rechts-Links-Shunts.

Grundlagen Durch Bolusinjektion nicht lungengängiger Ultraschallkontrastmittel, z. B. Galaktoseverbindungen (Echovist®) über eine Kubitalvene ist der Nachweis eines intrakardialen Shunts auf Vorhofebene (permanent- oder ventiloffenes Foramen ovale) sowie eines pulmonalen AV-Shunts möglich. Bei der transkraniellen Ultraschalluntersuchung sind im positiven Fall Kontrastmittelbläschen („Bubbles“) als hochamplitudige Signale im Dopperfrequenzspektrum sichtbar sowie akustisch nachweisbar. Beim PFO sollten die ersten Signale nach 6 Herzschlägen nachweisbar sein. Nach 5 sekundigem Valsalva-Manöver (ausreichend bei Reduktion der zerebralen Strömungsgeschwindigkeit um >30%) ist außerdem der Nachweis eines ventiloffenen Foramen ovale möglich. Beim Nachweis eines PFO besteht eine 90% ige Übereinstimmung mit der transösophagealen Echokardiographie.

Budipin-Hydrochlorid.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Budipin (Parkinsan®) Tabl. zu 10 mg, 20 mg und 30 mg.

Wirkungen Neben einer offenbar guten Wirkung auf den Tremor bei einem Teil der Parkinson-Patienten, lindert diese Substanz auch Akinese und Rigor.

Pharmakologische Daten HWZ 31 Stunden. Die Substanz lässt sich keiner Substanzgruppe zuordnen. Budipin weist anticholinerge, serotonerge, dopaminerge Wirkungen auf, wobei NMDA-antagonistische Eigenschaften hauptverantwortlich für den Effekt auf die Parkinson-Kardinalsymptome zu sein scheinen.

Anwendungsgebiete Budipin (Parkinsan®) ist für die Kombinationstherapie mit L-Dopa im April 1997 in Deutschland zugelassen worden. Aufgrund guter Erfahrungen in kleineren Studien bei Tremor im Rahmen von Parkinson-Syndromen wurde für eine gesonderte Zulassung von Budipin speziell für die Indikation tremordominantes Parkinson-Syndroms eine große Multizenterstudie mit Tremor-Langzeitmessungen durchgeführt, die wegen dem Auftreten von Torsade-de-Pointes-Herzrhythmusstörungen abgebrochen wurde. 3

3

Bubbles-Untersuchung

Zubereitungen

Dosierung/Anwendung Einschleichend mit 3×10 mg beginnen. Nach einer Woche individuell entsprechend der Verträglichkeit bis auf 3×20 mg/die oder 2×30 mg/ die aufdosieren. Die Wirkung sollte in zwei Wochen beurteilt werden können.

Unerwünschte Wirkungen Mundtrockenheit tritt häufig auf. Engwinkelglaukom und Prostatahypertrophie sind relative bis absolute Kontraindikationen. Selten kommt es zu einer initialen Verstärkung des Tremors. Vorsicht ist bei Patienten mit kognitiven Leistungseinbußen oder vorbestehender Demenz geboten.

B

212

Bulbärhirn-Syndrom

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Wegen dem Auftreten von Herzrhythmusstörungen vom Typ der Torsade des Pointes unterliegt Budipin Anwendungsbeschränkungen. Die Verschreibung von Budipin ist nur möglich nach einer schriftlichen Verpflichtungserklärung zur EKG-Kontrolle. Vor Therapiebeginn und zu den Zeitpunkten 1 und 3 Wochen danach ist ein EKG (50 mm/s) zu schreiben und die frequenzkorrigierte QT-Zeit nach Bazett (QTc) manuell zu bestimmen. Bei Dosiserhöhungen zu späterem Zeitpunkt muss ein solches EKG vorher und zwei Wochen nachher geschrieben werden. Danach haben EKG-Kontrollen zumindest jährlich zu erfolgen. Patienten mit QTc-Vorwerten über 420 ms oder mit einem QTc-Anstieg von über 60 ms unter Parkinsan® oder mit QTc-Zeiten >480 ms unter Parkinsan® sowie mit erkennbaren U-Wellen sind von der Behandlung auszuschließen. Bei Risikofaktoren für Elektrolytstörungen, z. B. Diuretikamedikation, häufigem Erbrechen und/oder Durchfall, Anwendung von Insulin in Notfallsituationen, Nierenerkrankungen oder anorektischen Zuständen sind adäquate Laborkontrollen und ein entsprechender Elektrolytausgleich durchzuführen, insbesondere für Kalium und Magnesium. Sobald Symptome wie Palpitationen, Schwindel oder Synkopen auftreten, ist Budipin abzusetzen und der Patient innerhalb von 24 Stunden auf eine eventuelle QTVerlängerung zu untersuchen. Wenn keine QTVerlängerung vorliegt, kann Budipin unter Berücksichtigung der Gegenanzeigen und Wechselwirkungen wieder eingesetzt werden. Bei Herzschrittmacherpatienten ist die exakte Bestimmung der QT-Zeiten nicht möglich. Budipin ist kontraindiziert bei schwerer, nicht kompensierter Herzinsuffizienz (Stadium NYHA IV), Kardiomyopathien und Myokarditiden, AV-Block Grad II und III, vorbekannter Bradykardie unter 55 Schläge/min, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, bekanntem langem QT-Intervall (QTc nach Bazett >420 ms) oder erkennbaren U-Wellen oder angeborenem QT-Syndrom in der Familienanamnese oder einer Vorgeschichte von schwerwiegenden ventrikulären Arrhythmien einschließlich Torsade de pointes sowie bei Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche) und fortgeschrittenen neurologischen, nicht durch die Parkinson´sche Krankheit bedingten, Erkrankungen,

wie z. B. Verwirrtheitszustände oder Sinnestäuschungen. Bei Patienten mit hochgradiger Nierenfunktionsstörung oder schwerem Leberschaden sollte die tägliche Dosis 30 mg Budipinhydrochlorid nicht überschreiten. Regelmäßige laborchemische Kontrollen der Nieren- und Leberfunktion sind durchzuführen. Bei Patienten mit einem Engwinkelglaukom (grüner Star) ist Parkinsan mit Vorsicht anzuwenden. Der Augeninnendruck ist in regelmäßigen Zeitabständen zu kontrollieren. Ebenfalls kontraindiziert ist die Kombination mit Domperidon (z. B. Motilium®), Amantadin oder anderen QT-verlängernden Arzneimitteln. Beispiele sind bestimmte Antiarrhythmika der Klasse IA (wie z. B. Chinidin, Diso-pyramid, Procainamid) und der Klasse III (wie z. B. Amiodaron, Sotalol), bestimmte Antipsychotika (wie z. B. Thioridazin, Chlorpromazin, Haloperidol, Pimozid), bestimmte tri- und tetrazyklische Antidepressiva (wie z. B. Amitriptylin), bestimmte Antihistaminika (wie z. B. Astemizol, Terfenadin), bestimmte Makrolid-Antibiotika (wie z. B. Erythromycin, Clarithromycin), bestimmte Gyrasehemmer (wie z. B. Sparfloxacin), Azol-Antimykotika, sowie weitere Arzneimittel wie Halofantrin, Cotrimoxazol, Pentamidin, Cisaprid oder Bepridil.

Wechselwirkungen Medikamente, die zu QT-Zeit Verlängerungen (z. B. Domperidon, Motilium®) führen, müssen vermieden werden.

Bulbärhirn-Syndrom Definition Symptomenkomplex durch progredienten Ausfall der Mittelhirnfunktion.

Einleitung Das Bulbärhirn-Syndrom entwickelt sich in 2 Phasen: * In der ersten Phase zeigt der komatöse Patient auf Schmerzreize Reste eines Strecksynergismus, die Bulbi sind divergent, die Pupillen weit und zeigen eine sehr geringe Lichtreaktion. Der Körpertonus ist schlaff, kann aber distal erhöht sein. Pyramidenbahnzeichen sind regelmäßig auslösbar.

Bulbokavernosusreflex

*

Die langsame Maschinenatmung geht in eine ataktische Atmung über. Phase zwei ist gekennzeichnet durch schlaffen Muskeltonus bei fehlenden Reflexen, weiterhin Koma, die Bulbi sind fixiert und weiterhin divergent, die Lichtreaktion fehlt komplett. Hirnstammreflexe sind nicht auslösbar, die Spontanatmung ist erloschen. Phase zwei entspricht klinisch dem Hirntod.

bärparalyse (durch Schädigung der supranukleären Bahnen, meist mikroangiopathisch) abgegrenzt werden, bei der keine Atrophie oder Faszikulationen der Zunge auftreten und der Masseterreflex gesteigert ist.

Bulbärparalyse, progressive

Differenzialdiagnose

Synonyme

Andere, als Hirnstamm-Syndrom imponierende Schädigungen, mit unterschiedlicher Höhenlokalisation.

Fazio-Londe-Syndrom

Abhängig von der zugrunde liegenden Schädigung.

Therapie Intensivmedizinische Überwachung, evtl. Beatmung und Therapie eines Hirnödems, evtl. Trepanation, Behandlung von Infektionen und krankengymnastische Behandlung.

Nachsorge Abhängig von der zugrunde liegenden Schädigung.

Definition Sehr seltene Erkrankung des Kindesalters (Manifestation im Alter von 2–4 Jahren) mit progredienten Paresen der Kau- und mimischen Muskulatur, Dysarthrie und Dysphagie durch Degeneration der kaudalen motorischen Hirnnervenkerne. Angenommen wird ein autosomal-dominanter Erbgang. Spielart der spinalen Muskelatrophie. Klinisch imponieren eine Artikulationsstörung, Kau- und Schluckstörungen, Atrophie und Faszikulationen der Zunge, ein Ausfall des Masseterreflexes sowie pathologisches Lachen oder Weinen. 3

Prophylaxe

213

Differenzialdiagnose Prognose

Differenzialdiagnostisch müssen eine ALS (auch Symptome seitens des 1. Motoneurons) bzw. eine Pseudobulbärparalyse durch Schädigung der supranukleären Bahnen, meist mikroangiopathisch) abgegrenzt werden, bei der keine Atrophie oder Faszikulationen der Zunge auftreten und der Masseterreflex gesteigert ist. 3

Meist letaler Ausgang.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Abhängig von der Grunderkrankung.

Bulbärparalyse Diagnostik Definition

EMG, MRT.

Bilaterale Läsion der motorischen Hirnnervenkerne V, VII, IX, X, XII bei der ALS (amyotrophe Lateralsklerose).

Therapie Nicht bekannt.

3

Einleitung Klinisch imponieren eine Artikulationsstörung, Kau- und Schluckstörungen, Atrophie und Faszikulationen der Zunge, ein Ausfall des Masseterreflexes sowie eine Affektlabilität mit pathologischem Lachen oder Weinen.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch muss eine Pseudobul-

Bulbokavernosusreflex Definition Über die Segmente S3/4 vermittelter Fremdreflex: Sensible Reize an der Glans penis führen zu reflektorischer Kontraktion des M. sphincter ani externus.

B

214

Buphthalmos

Buphthalmos

„Burst suppression“-Muster Definition

Synonyme Buphthalmus, Hydrophthalmus

Definition Vergrößerung des noch wachsenden Augapfels bei erhöhtem Augeninnendruck bei kongenitalem Glaukom.

Grundlagen Erkrankung tritt häufiger doppelseitig als einseitig auf. Beginn meist schon im 1. Lebensjahr. Therapie nach augenärztlichen Maßgaben.

„Burning feet“-Syndrom

Das „burst suppression“-Muster ist ein charakteristischer EEG-Befund, der im Rahmen verschiedener pathologischer Zustände vorkommen kann.

Grundlagen Man unterscheidet insgesamt vier Typen des „burst supression“-Musters in Abhängigkeit von Dauer und Amplitude der bursts im Verhältnis zur Dauer der Suppression. „burst suppression“-Muster findet man nach ischämischem Infarkt, zerebralen Massenblutungen, Subarachnoidalblutungen, SchädelHirn-Traumata und Intoxikationen. Während das Auftreten von Typ 1 und 2 mit einer relativ guten Prognose einhergeht, ist diese bei Typ 3 oder 4 schlecht. Daneben finden sich „burst suppression“-Muster auch bei genetisch bedingter Hirnschädigung, so bei der BNS-Epilepsie.

Definition Brennende, schmerzhafte Missempfindungen der Füße, vorwiegend im Rahmen von Polyneuropathien auftretend, z. B. bei diabetischer oder urämischer Polyneuropathie. Verstärkung der Beschwerden häufig in der Bettwärme.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostische Abgrenzung vom „restless legs“-Syndrom, welches bei zugrunde liegender Polyneuropathie aber auch assoziiert sein kann.

Bypass, extra-/intrakranieller Definition Anastomosierung der A. temporalis superficialis (Ast der A. carotis externa) mit einem Ast der A. cerebri media über ein Trepanationsbohrloch.

3

Therapie Wenn möglich, kausale Therapie der zugrunde liegenden Polyneuropathieursache. Falls nicht möglich oder nicht effizient, symptomatische Therapie der Missempfindungen mit trizyklischem Antidepressivum (z. B. Amitriptylin 1– 3×25–50 mg/d, initial 25–50 mg) oder Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin 100– 1200 mg). Besserung manchmal auch durch Kaltwasserbäder, Polyneuropathie.

Grundlagen Es handelt sich hierbei nicht um ein Standardverfahren. Mögliche Indikationen: * Hochgradige Stenosen oder Verschlüsse (z. B. arteriosklerotisch) der A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media mit hochgradig erniedrigter oder aufgehobener Reservekapazität. (Operation im Regelfall nur bei symptomatischen hämodynamisch wirksamen Stenosen/Verschlüssen). * Andere progrediente Verschlussprozesse der basalen Hirnarterien (z. B. Moyamoya-Erkrankung).

3

C

Cabergolin Zubereitungen Cabergolin.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Cabergolin (CABASERIL®) Tabl. zu 1 mg, 2 mg und 4 mg.

Wirkungen Cabergolin ist ein dopaminerges Ergolin-Derivat mit der Eigenschaft, den Dopamin-D2-Rezeptor langanhaltend zu stimulieren. Kontrollierte klinische Studien mit ParkinsonPatienten unter Levodopa/Carbidopa haben gezeigt, dass die tägliche Einmalgabe von Cabergolin in mittleren Dosen von 4 mg nach vorangegangener Titration (bis zu 5–6 mg/Tag in den verschiedenen Studien) eine Herabsetzung der täglichen Fluktuationen in der Beweglichkeit bewirkt. Studien bei de-novo Patienten haben gezeigt, dass Cabergolin auch als Monotherapie zumindestens in der Anfangsphase des idiopathischen Parkinson-Syndroms eingesetzt werden kann. 3

Pharmakologische Daten Die Pharmakokinetik von Cabergolin scheint dosisunabhängig zu sein sowohl bei gesunden Freiwilligen (Dosen von 0,5–1,5 mg/Tag) als auch bei Parkinson-Kranken (Fließgleichgewicht im Plasma bei täglichen Dosen bis zu 7 mg/Tag). Nach oraler Gabe der radioaktiv markierten Substanz erfolgt die Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt innerhalb von 0,5–4 Stunden, wobei die großen interindividuellen Schwankungen der Plasmaspiegel vermutlich durch die enterohepatische Rückresorption erklärt werden können. Die Nahrung scheint die Absorption und absolute Bioverfügbarkeit nicht zu beeinflussen. Da Cabergolin beim Menschen nur oral verabreicht

wurde, liegen keine Angaben über die absolute Bioverfügbarkeit vor. Cabergolin passiert die Blut-Hirn-Schranke, wobei die Bindung an die Dopamin-Rezeptoren im Corpus striatum wesentlich stärker erschien als in jedem anderen dopaminergen Bereich. In Ratten passiert Cabergolin die Plazentarschranke. In weiblichen Ratten wurde Cabergolin und/oder seine Metaboliten in die Milch sezerniert. Die Plasmaprotein-Bindung beträgt beim Menschen 41–42%. Auf der Basis der Plasmaeliminationshalbwertszeit sollte der Steady State innerhalb von 4 Wochen erreicht sein. Da die Cabergolin-Plasmaspiegel in der ersten Zeit nach erfolgter Einnahme sehr niedrig sind, kann man annehmen, dass Cabergolin, wie andere Ergot-Derivate (Lisurid, Tergurid), einem ausgeprägten First-pass-Effekt unterliegt. Aufgrund von methodologischen Schwierigkeiten ist die Information über den Metabolismus begrenzt. Wegen des metabolischen Musters, das man von toxikologischen Studien am Menschen und Tier gewonnen hat, ist es jedoch wahrscheinlich, dass der Hauptbiotransformationsweg des Cabergolins die Hydrolyse und weniger die Oxydation ist. Im Urin wurden verschiedene Metaboliten identifiziert, deren wichtigster 6-Allyl-8b-Carboxyergolin ist. Sein Anteil beträgt 4–6% der applizierten Dosis. Die anderen Metaboliten machen weniger als 3% der Dosis aus. Sämtliche Metaboliten gelten als wesentlich weniger wirksam als Cabergolin. Beim Menschen erfolgt die Ausscheidung der radioaktiv-markierten Dosis (3H-Cabergolin/ 14C-Cabergolin) während 10 Tagen hauptsächlich über die Faeces (55/72%), zu einem kleineren Teil über die Nieren (18/20%) in Form von Metaboliten. Unverändertes Cabergolin wurde zu 2–3% der applizierten Dosis ausgeschieden. Die Halbwertszeit, geschätzt aufgrund der

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CADASIL-Syndrom

Urinausscheidung, betrug bei gesunden Probanden 63–68 Stunden. Niereninsuffizienz beeinflusst die Ausscheidung von Cabergolin nicht. Jedoch ist bei schwerer Leberinsuffizienz (größer Score 10 in der Child-Pugh-Klassifikation, maximal Score 12) mit einem Ansteigen der AUC zu rechnen, sodass die Dosis angepasst werden muss.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern. Als Kombinationstherapie mit Levodopa/DopaDecarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. Zur Zeit noch als OFF-LABEL: Restless Legs.

Dosierung/Anwendung Beginn der Behandlung mit 1 mg. In 1–2wöchigen Abständen Steigerung um 0,5–1 mg bis zum Erreichen der optimalen Dosis. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 2–6 mg Cabergolin pro Tag als Einmalgabe, allerdings lehrt die unkontrollierte klinische Erfahrung, dass sich bei höheren Dosierungen durch die Gabe morgens und abends unerwünschte Wirkungen verringern (Kreislaufhhypotonie) und wahrscheinlich die nächtliche Akinese und damit die Schlafqualität verbessern lassen.

kommen. Gleichzeitig beobachtete man in diesen Fällen eine erhöhte Senkungsreaktion. Daher sollte man auch bei einer unerklärlich erhöhten Senkungsreaktion eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlassen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arterielle Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, schwere Leberinsuffizienz und Cholestase, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sowie Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Schwangerschaft, Stillzeit. Patientinen, die schwanger werden, müssen die Einnahme von Cabergolin sofort beenden.

Wechselwirkungen Eine gleichzeitige Behandlung mit Erythromycin resp. Ketokonazol oder anderen via Cytochrom P450 abbaubaren Medikamenten kann potentiell überhöhte Cabergolinspiegel zur Folge haben.

Bewertung Bisher finden sich keine ausreichenden vergleichenden Studien, die eine Differenzialtherapie einzelner Dopaminagonisten begründen könnten. Allerdings ist die Aufdosierung im Vergleich zu den anderen Ergot-Derivaten Lisurid, Bromocriptin, Pergolid einfacher.

Unerwünschte Wirkungen Ähnlich wie L-Dopa. Wahrscheinlich potenter als L-Dopa bezüglich Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardiovaskulären Nebenwirkungen. Eine pharmakodynamische Wirkung, die nicht mit der therapeutischen Wirkung korreliert, ist die Blutdrucksenkung. Die hypotone Wirkung von Cabergolin tritt gewöhnlich während der ersten 6 Stunden nach Einnahme auf, sie ist dosisabhängig sowohl bezüglich der höchsten Blutdruckabnahme als auch der Häufigkeit. Sehr selten: Pleura- oder Retroperitonealfibrose, Pleuraergüsse, Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Bei Auftreten von Atembeschwerden ist daher eine Röntgen-Thoraxaufnahme zu empfehlen. Im Falle von röntgenologischen Zeichen eines Pleuraergusses/Fibrose sollte die Behandlung mit Cabergolin sofort beendet werden. Danach sollte es zu einer raschen Rückbildung der genannten Krankheitszeichen

CADASIL-Syndrom Synonyme Zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie

Definition Autosomal-dominant vererbte, nicht arteriosklerotische Erkrankung der leptomeningealen und langen, penetrierenden Mikrogefäße im Gehirn.

Einleitung Vorkommen: Erstbeschreibung der Krankheit 1993, seither mehr als 100 CADASIL Familien in Deutschland bekannt. Pathogenese: Unklar, histologisch: generalisier-

Canalolithiasis

te Verdickung der Lamina elastica interna der Gefäßwände. Klinik: * Manifestation vor dem 50. Lebensjahr (ab 30–40 Jahre). * Episodisch auftretende affektive Störungen (30%), z. B. Halluzinationen, Wahnideen, Depression. * Migräneattacken mit Aura (40%). * Epileptische Anfälle (10%). * Rezidivierende transitorisch ischämische Attacken. * Im Verlauf progredientes dementielles Syndrom.

Diagnostik Anamnese: Oft fehlende vaskuläre Risikofaktoren, positive Familienanamnese, rezidivierende flüchtige neurologische Symptomatik, psychiatrische Auffälligkeiten. Zerebrale Bildgebung: Progrediente konfluierende periventrikuläre Dichteminderungen im Marklager unter Aussparung von Kortex und Kleinhirn (Sensivität MRT >CCT). Hautbiopsie: Elektronenmikroskopischer Nachweis von osmophilen Granula in der Basalmembran. Direkte DNA-Analyse: Nachweis der Mutation des Notch 3-Gens auf dem Chromosom 19.

Therapie Bislang keine Therapie bekannt.

Nachsorge

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kompressionskrankheit mit Verletzung von verschiedenen Organen.

Einleitung Nach Aufenthalt in Überdruck und anschließendem raschen Druckabfall wird im Blut und im Gewebe gelöster Stickstoff frei und führt zu Gasembolien, lokaler Gewebeschädigung und Nekrosen. Die Symptome reichen von Trommelfellrupturen, Aerootitis, Schwindel und neuropsychologischen Störungen über Herz-Kreislauf- und Atembeschwerden, Haut- und Mediastinalemphysemen bis hin zu Pneumothorax und - perikard und akut auftretenden Querschnittsläsionen. Bei chronischen Gasembolien (Ebullismus) kann es zu verschiedenen motorischen und sensiblen neurologischen Störungen, neuropsychologischen Symptomen wie Euphorie, Schwindel, Herz-Kreislaufbeschwerden, Atembeschwerden und Knochennekrosen, v. a. in Femur und Humerus kommen.

Diagnostik Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgen-Thorax, abdominales, spinales und kraniales MRT, Herz-Echo, Sono Abdomen etc. HNO-ärztliche und klinisch-neurologische Untersuchung.

Therapie

Neuropsychologische und soziale Betreuung.

Akut: Sofortige Rekompression. Chronisch: Abhängig von den betroffenen Organen.

Prognose

Nachsorge

Langsam progredientes Fortschreiten über Jahre. Lebenserwartung nach Diagnosestellung durchschnittlich 10 Jahre.

Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgen-Thorax, abdominales, spinales und kraniales MRT. HNO-ärztliche, neurologische und neuropsychologische Untersuchung. Die Krankheit ist als Berufskrankheit Nr. 2201 der BeKV meldepflichtig.

Caisson-Krankheit Synonyme

Prognose Abhängig von den betroffenen Organen.

Druckluftkrankheit, Taucherkrankheit, Druckabfallkrankheit

Definition

Canalolithiasis

Durch plötzliche Änderung des Luftdrucks bei mangelndem Druckausgleich ausgelöste De-

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

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Candesartan

Candesartan Gebräuchliche Fertigarzneimittel Atacand® 4/8/16 mg Tbl., Blopress® 4/8/16 mg Tbl.

Wirkungen Candesartan ist ein Antihypertensivum, welches selektiv an den Angiotensin Rezeptor Typ AT1 bindet und somit als Antagonist die Wirkungen des endogenen Liganden Angiotensin II (ANG II) an diesem Rezeptor verhindert. Andere Rezeptoren des kardiovaskulären Systems, wie der Angiotensin Rezeptor vom Typ AT2, oder Rezeptoren für Endothelin, Acetylcholin oder Catecholamine werden durch Candesartan nicht besetzt. Im Vordergrund steht eine Hemmung der ANG II-vermittelten Vasokonstriktion. Die Herzfrequenz bleibt dabei unbeeinflusst. Die ANG II-vermittelte Stimulation der Aldosteronsekretion wird ebenfalls gehemmt. Candesartan kann darüber hinaus zur Regression einer bestehenden Herzhypertrophie führen. Candesartan ist kardioprotektiv und wirkt einer Verschlechterung der Herzfunktion bei Reperfusion nach Ischämie entgegen. Bei Patienten mit Hypertonie senkt Candesartan den Blutdruck wirkungsvoll, ohne die zirkardiane Blutdruckrhythmik zu beeinflussen. Durch Fortfall der Angiotensin IIvermittelten Hemmung der Reninsekretion steigen Reninaktivität und Angiotensin II-Spiegel im Plasma sowohl bei den gesunden Probanden als auch bei Patienten mit primärer Hypertonie an. Dies bleibt jedoch durch den antagonistischen Effekt von Candesartan ohne Wirkung auf den Blutdruck oder auf die Aldosteronfreisetzung. In einer multizentrischen Doppelblindstudie mit 844 Patienten (STRETCH) konnte eine signifikante Verbesserung der Belastungstoleranz und anderer Symptome der Herzinsuffizienz nachgewiesen werden, allerdings keine signifikante Verbesserung des Schweregrads der Insuffizienz nach der Klassifikation der New York Heart Association [3]. Eine weitere Studie namens RESOLVD (768 Patienten) ergab eine Überlegenheit der Kombination Candesartan mit dem ACE-Inhibitor Enalapril im Vergleich zu den Einzelsubstanzen bezüglich der ventrikulären Umbauprozesse bei Herzinsuffizienz [2]. In der Therapie des akuten Hirninfarktes verringerte Candesartan die Mortalität und vaskuläre Ereignisse im Vergleich zu

Plazebo signifikant (ACCESS-Studie 2002). Dabei ließ sich dieser Effekt nicht über die Blutdrucksenkung erklären. Bei Hypertonikern mit Typ 2 Diabetes und Microalbuminurie (n=35) wurde die Albuminurie vermindert. In zwei Studien bewirkte Candesartan eine Verbesserung der Insulinsensitivität bei Patienten (n=12, bzw. 13) mit primärer Hypertonie.

Resorption Candesartan wird als Prodrug in Form von Candesartan Cilexetil oral appliziert und während der Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt vollständig zum aktiven Metaboliten Candesartan konvertiert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 42% und ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Candesartan unterliegt weder einem First-Pass-Effekt noch einem enterohepatischen Kreislauf.

Verteilung Die maximale Plasmakonzentration wird 3– 15 h nach oraler Gabe erreicht. Candesartan akkumuliert nicht bei wiederholter Gabe. Die Bindung an Plasmaproteine ist hoch und beträgt 99,4–99,8%. Candesartan passiert die Blut-Hirnschranke und antagonisiert dementsprechend auch zentrale Wirkungen von Angiotensin II.

Wirkungsverlauf Die Wirkung einer Einzelgabe ist 4–8 h nach oraler Applikation maximal ausgeprägt. Die Wirkung wird durch wiederholte Gabe der Substanz verstärkt. Eine klinisch relevante Reduktion des Blutdrucks (80% des Langzeit-Maximaleffektes) wird schon innerhalb der ersten 2 Wochen der Therapie erreicht. Nach 4 Wochen Behandlung ist etwa 90% des erzielbaren Effektes erreicht. Die Blutdruckantwort auf ANG II ist auch 24 h nach einer Einzelgabe noch reduziert. Eine Toleranz bezüglich der Verminderung des peripheren Widerstandes ist auch nach 6 Wochen Therapie mit 16 mg/d Candesartan Cilexitil nicht festzustellen. Die antihypertensive Wirkung von Candesartan Cilexitil bleibt auch bei Langzeittherapie (12 Monate) erhalten. Ein Rebound nach abruptem Absetzen ist nicht zu erwarten.

Elimination Candesartan wird vorwiegend unverändert eliminiert. Nach einer Einzeldosis von 8 mg Can-

Candesartan

desartan Cilexitil erschienen 33% im Urin und 68% in den Faeces. Die orale Clearance von Candesartan (2–16 mg/d) bei Patienten mit Hypertonie wurde mit 14,07 l/h berechnet. Nach intravenöser Applikation betrug die Clearance 0,37 mL/min/kg. Die terminale Eliminationshalbwertzeit beträgt 9–13 h und ist unabhängig von der Dosis. Die maximale Plasmakonzentration ist im Alter erhöht. Bei Probanden im Alter von 19–40 Jahren wurde bei Gabe von 4 mg bzw. 16 mg Candesartan eine maximale Plasmakonzentration von 27,6 μg/L bzw. 107,5 μg/ L gemessen, bei Probanden im Alter von 65–78 Jahren hingegen von 42,3 μg/L bzw. 184 μg/L. Eine Akkumulation der Substanz im Alter wurde allerdings nicht beobachtet. Bei Patienten mit milder bis moderater Leberinsuffizienz wurden keine Veränderungen des pharmakokinetischen Profils festgestellt. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Clearance von Candesartan verlangsamt. Zur Akkumulation von Candesartan kommt es nur bei Patienten mit Niereninsuffizienz unter Hämodialyse, da diese Methode nicht in der Lage ist, Candesartan zu eliminieren.

Anwendungsgebiete Candesartan Cilexetil wird vorwiegend bei milden bis moderaten Formen primärer Hypertonie angewendet, ist aber auch wirksam bei schweren Verlaufsformen. Ein weiteres mögliches Indikationsgebiet ist die Herzinsuffizienz, für diese Indikation gibt es aber noch keine Zulassung. In der Neurologie kann Candesartan beim akuten Hirninfarkt mit Hypertonie eingesetzt werden.

Dosierung und Art der Anwendung Candesartan Cilexetil wird in einer Menge von 4–32 mg/d oral appliziert. Es reicht eine einmalige Gabe pro Tag aus. Die übliche Dosierung beträgt 8–16 mg/d, höhere Dosierungen (64 mg) haben keinen zusätzlichen Effekt mehr. Die initiale Dosis sollte bei Patienten mit Leberinsuffizienz oder Niereninsuffizienz reduziert werden. Üblicherweise wird mit 4 mg/Tag begonnen.

Unerwünschte Wirkungen Kopfschmerz (10,4%), Infektion des oberen Respirationstraktes (5,1%), Rückenschmerz (3,2%), Benommenheit (2,5%) und Übelkeit (1,9%). Bei Volumenmangel ist die Gefahr

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einer Hypotonie gegeben. Es wurde ein geringfügiger Anstieg der Leberenzyme festgestellt. Bei Nierenarterienstenose können Harnstoff und Kreatininspiegel im Blut ansteigen, so dass hier besondere Vorsicht geboten ist. Der Einfluss von Candesartan Cilexetil auf biochemische Parameter ist gering. Es kam lediglich zu einem Anstieg der Leberenzyme. Klinische Studien zeigen, dass Candesartan gut verträglich ist. Eine gepoolte Analyse europäischer Studien mit insgesamt 4147 Patienten mit milder bis moderater Hypertonie zeigt, dass sich die Verträglichkeit kaum von Plazebo unterscheidet [1]. Im Gegensatz zur Behandlung mit ACE-Hemmern traten unter Candesartan Cilexetil weder Husten noch initiale Hypotonien auf. Zwischen älteren und jüngeren Patienten (±65 Jahre) wurden keine Unterschiede in der Verträglichkeit beobachtet.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Candesartan Cilexetil ist in der Schwangerschaft und in der Stillzeit kontraindiziert. Weitere Gegenanzeigen sind schwere Leberinsuffizienz und Cholestase und bei Allergie gegen Komponenten der Tabletten. Die Anwendung bei primärem Hyperaldosteronismus wird nicht empfohlen, da die Aldosteronproduktion hier autonom, d. h. unabhängig von der Aktivierung des AT1 Rezeptors erfolgt.

Wechselwirkungen Es wurden keine klinisch relevanten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln festgestellt. Candesartan Cilexetil soll wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie nicht mit kaliumsparenden Diuretika kombiniert werden und nicht bei Hyperkaliämie eingesetzt werden. Bei der Kombination mit anderen Antihypertensiva muss die verstärkte Blutdrucksenkung bedacht werden.

Literatur 1. Belcher G, Hübner R, George M, et al. (1997) Candesartan cilexetil: safety and tolerability in healthy volunteers and patients with hypertension. J Hum Hypertens 11 (Suppl. 2):85–89 2. McKelvie RS, Yusuf, Pericak D et al. (1999) Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure. Circulation 100:1056–1064 3. Riegger GAJ, Bouzo H, Petr P, et al. (1999) Improvement in exercise tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil.Circulation 100:2224–2230

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Cannabis, Cannabinoide

Kachexie bei Tumorleiden, chronische Schmerzen und Spastik bei Multipler Sklerose.

schwelle beobachtet worden. Bei längerer, wiederholter Anwendung kommt es nach einigen Tagen jedoch zu einer Erhöhung der Schmerzschwelle, auch der Juckreiz bei Histamin-Applikation ist nach mehrtägiger, lokaler Vorbehandlung mit Capsaicin vermindert. Capsaicin kann bei Applikation in die Nachbarschaft kutaner Nervenstämme auch eine länger anhaltende, lokale Schmerzunterempfindlichkeit auslösen. Der Effekt ist mit einer Schädigung afferenter C-Fasern durch Capsaicin erklärt worden. Capsaicin steigert die Freisetzung des kutanen schmerzvermittelnden Neuropeptids Substanz P und verhindert seine Reakkumulation. Bei systemischer Zufuhr erzeugt Capsaicin an Tieren eine Hypothermie. Bei i. v. Injektion treten Apnoe, Blutdrucksenkung und Bradykardie auf, die durch eine Stimulation von Afferenzen respiratorischer und kardiovaskulärer Reflexe (z. B. Bezold-Jarisch Reflex) bedingt zu sein scheinen. Bei innerlicher Aufnahme steigert Capsaicin die gastrale Säuresekretion.

Dosierung und Art der Anwendung

Pharmakologische Daten

2–3×2,5 mg täglich. Festgesetzte Höchstmenge 500 mg in 30 Tagen.

Systematische Untersuchungen über die Resorption von Capsaicin liegen nicht vor. Capsaicin wird Cytochrom P450-abhängig in der Leber in Stellung 5 des Ringes hydroxyliert. Der Capsaicin-Metabolismus ist nach Induktion durch Phenobarbital gesteigert. Dihydrocapsaicin bindet – möglicherweise als Epoxid-Metabolit – an Leberzellmembranen.

Cannabis, Cannabinoide Definition Wegen ihrer muskelrelaxierenden Wirkung wurden Cannabinoide zur Behandlung der Spastik bei Multipler Sklerose eingesetzt. Der Effekt ist allerdings nur mäßig und war in einer kontrollierten Studie [1] nicht signifikant. In Deutschland ist das Cannabinoid Dronabinol zur Rezeptur zugelassen. Es ist BTM-pflichtig.

Zubereitung 50 Kapseln a 2,5 mg Dronabinol entsprechend 125 mg Dronabinol gemäß schriftlicher Anweisung oder ölige Dronabinoltropfen 30 ml entsprechend 750 mg Dronabinol gemäß schriftlicher Anweisung.

Anwendungsgebiete

Unerwünschte Wirkungen Sedierung, Konzentrationsfähigkeits-, Gedächtnisstörungen, Dysphorie, orthostatische Dysregulation.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Psychische Erkrankungen, Hypersensitivität gegen Dronabinol, Schwangerschaft.

Literatur 1. KillesteinJ, Hoogervorst ELJ, Reif M et al. (2002) Safety, tolerability, and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 58:1404–7.

Capsaicin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Capsamol® N Lösung.

Wirkungen Capsaicin hat eine starke lokale Reizwirkung an Schleimhäuten, aber auch an der Haut. Bei wiederholter Anwendung sind eine Hyperalgesie und eine Senkung der Wärme-Schmerz-

Anwendungsgebiete In alkoholischen Lösung, Salben und Pflastern wird Capsaicin zur hyperämisierenden Lokalbehandlung von rheumatischen Beschwerden und zur Therapie lokaler Kälteschäden (Frostbeulen) eingesetzt. Eine neuere Anwendung betrifft die Verwendung als längerwirksames Lokalanalgetikum. So kann der anhaltende Schmerz nach Herpes zoster durch eine lokale Anwendung einer 0,025%igen CapsaicinCreme zuverlässig supprimiert werden. Einsatz bei schmerzhaften Neuropathien. Auch in AntiMücken-Sprays wird Capsaicin verwendet.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Wirkungen. Bei chronischem Kontakt mit Chili-Pfeffer kann eine schwere Kontakt-Dermatitis auftreten. Bei der Verwendung von Capsaicin in Mückensprays sind bronchospastische Reaktionen beobachtet worden. Cap-

Captopril

saicin löst an Schleimhäuten oder in höheren Konzentrationen an der Haut eine initiale Irritation mit Brennen, Schmerzen und Schwellung aus. Capsaicin scheint ein cancerogenes Potenzial zu besitzen.

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zentration wird nach 45–90 min erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit (Vergleich der AUC nach i. v. und peroraler Gabe) wird mit 60% angegeben. Gleichzeitige Nahrungszufuhr verzögert und vermindert die Resorption um mindestens 25%.

Elimination

Captopril Gebräuchliche Fertigarzneimittel ACE-Hemmer-ratiopharm® 12,5/25/50/100 Tbl., Capozide® mite 25/50 Tbl., Captopril PB®, - Stada®, - Verla®, Lopirin® 6,25/Cor/25/ 50 Tbl., Tensobon® 25/50 Tbl.

Wirkungen Captopril ist die erste oral wirksame Hemmsubstanz des Conversionsenzyms, das Angiotensin I zu Angiotensin II konvertiert und Kinine zu inaktiven Produkten metabolisiert. ACE-Hemmer wirken vor allem über eine Hemmung der Bildung des vasokonstriktorischen Oktapeptids Angiotensin II, des aktiven Wirkprinzips des Renin-Angiotensin-Systems. Darüber hinaus scheint die Akkumulation von vasodilatierenden Kininen eine Rolle zu spielen. Große Mengen von Angiotensin II werden nicht nur in der Zirkulation, sondern auch in verschiedenen Geweben gebildet, z. B. Gefäße, Nebenniere, Herz, Gehirn. Die Hemmung solcher lokaler Renin-Angiotensin-Systeme spielen möglicherweise eine entscheidende Rolle in der Langzeitwirkung der ACE-Hemmer. Wie auch andere ACE-Hemmer wirkt Captopril vasodilatorisch. Im Gegensatz zu anderen Vasodilatatoren führen ACE-Hemmer in der Regel nur zu einem geringen oder zu keinem Anstieg der Herzfrequenz. Außerdem sind sie natriuretisch wirksam. Die vasodilatatorische Wirkung wird zurückgeführt auf eine verminderte Angiotensin II-Wirkung am glatten Gefäßmuskel. Über seine direkte vasokonstriktorische Wirkung hinaus zeigt Angiotensin II eine positive Interaktion mit alphaadrenergen Effekten am glatten Gefäßmuskel, es potenziert die synaptische Freisetzung von Noradrenalin und stimuliert gehirnständige vasopressorische Zentren.

Resorption Bei peroraler Gabe wird Captopril schnell zu etwa 65% resorbiert, der Rest wird mit den Faeces ausgeschieden. Die maximale Blutkon-

Innerhalb 6 h werden 84% einer i. v. gegebenen Dosis von Captopril im Urin, z. T. als gemischte Disulfide, ausgeschieden. Nach 48 h wird fast die gesamte Dosis im Urin wiedergefunden. Captopril wird glomerulär frei filtriert und tubulär sezerniert. Insgesamt beträgt die renale Clearance zwischen 300 und 400 ml/ min. Die t 1/2 der Elimination wird mit 0,4– 1,9 h angegeben. Die Berechnungen sind schwierig wegen des zeitlich variablen Verhältnisses von freiem Captopril zu seinen Metaboliten.

Anwendungsgebiete Captopril und andere ACE-Hemmer haben zwei Hauptindikationsgebiete: Hypertonie und Herzinsuffizienz. Als Monotherapeutikum bei Hypertonie ist Captopril von vergleichbarer Effektivität wie Thiaziddiuretika, Betablocker, Calciumantagonisten. Nach peroraler Gabe sinkt der Blutdruck innerhalb von 30–60 min. Je nach Dosis steigt er innerhalb der nächsten Stunden wieder auf das Ausgangsniveau. Ab einer Dosis von 50 mg/d kann bei Einmaldosis mit einer Wirkung über fast 24 h gerechnet werden. Nach Absetzen einer chronischen Therapie steigt der Blutdruck erst nach Tagen wieder an. Ist die Therapie mit Captopril oder anderen ACE-Hemmern nicht erfolgreich, dann hat sich die Kombination mit einem Diuretikum oder einem Vasodilatator (z. B. Calciumant.) bewährt. Die Kombination mit einem Betablocker (ebenfalls ein Hemmer des Reninsystems) wirkt außer bei tachykarden Patienten weniger additiv. Captopril senkt die Folgeschäden der Hypertonie, z. B. den Schlaganfall. Es konnte gezeigt werden, das Captopril nur geringe subjektive unerwünschte Wirkungen auslöst, die Glukosetoleranz verbessert und keine Fettstoffwechselstörung auslöst. Captopril hat eine streng dosisabhängige Wirkung. Bereits 5 mg Captopril/70 kg können das ACE fast vollständig hemmen. Diese Wirkung hält allerdings nur über 1–2 h an. Zur Verlängerung der Wirkung werden klinisch höhere Dosen eingesetzt. Es

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Carbamazepin

konnte gezeigt werden, dass die maximale Wirkung auf den Blutdruck bei etwa 75 mg/d erreicht wird. Da Captopril, im Gegensatz zu zahlreichen anderen ACE-Hemmern, nicht in einen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss, tritt seine Wirkung schnell ein. Bei Patienten mit aktiviertem Reninsystem, z. B. kochsalzarmer Diät oder gleichzeitiger Therapie mit einem Diuretikum, wird man daher initial niedrig und einschleichend dosieren. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis reduziert werden.

Unerwünschte Wirkungen Problematisch ist das angioneurotische Ödem, das bei etwa 0,05% der Patienten auftritt. Es tritt in der Regel in den ersten Behandlungstagen auf und seine Genese ist ungeklärt. Unter hohen Dosen sind Einzelfälle von Neutropenie und Agranulozytose bekannt geworden. Trockener Husten zählt zu den häufigsten unerwünschte Wirkungen von Captopril und anderen ACE-Hemmern. Partieller oder totaler Geschmacksverlust (2–5%) tritt häufig auf. Unter hohen Dosen sind Einzelfälle von membranöser Glomerulonephritis bekannt geworden. Bei Patienten mit Nierenarterienstenose, Vol.-Mangel und bei eingeschränkter Nierenfunktion anderer Genese kann das Serumkreatinin ansteigen. Akute, dialysepflichtige Nierenversagen sind beobachtet worden. Diese Störung ist funktionell bedingt (Erweiterung der postglomerulären Gefäße mit folgendem Abfall des hydrostatischen Filtrationsdrucks) und praktisch immer reversibel. Andererseits ist berichtet worden, dass gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz ACE-Hemmer renoprotektiv wirken sollen. Generell gilt, dass bei Patienten mit Niereninsuffizienz einschleichend dosiert werden sollte unter engmaschiger Kontrolle des Serumkreatinins. Gelegentlich tritt eine Hyperkaliämie (weniger als 1%) auf.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Captopril und ander ACE-Hemmer sind bei Schwangeren kontraindiziert. In Tierversuchen wurde eine Abortneigung beobachtet. Bei immunologischen Systemerkrankungen sollte Captopril nur mit Vorsicht eingesetzt werden (Ausnahme: Sklerodermie!). Dies gilt auch für Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose bei Einzelniere.

Wechselwirkungen Die Resorption von Captopril wird durch Antacida vermindert (um 15–50%). Die Wirkung von Captopril und anderen ACE-Hemmern wird von Diuretika, Calciumantagonisten u. a. Vasodilatatoren wesentlich verstärkt. Kaliumsparende Diuretika und nicht-steroidale Antiphlogistika erhöhen das Hyperkaliämie-Risiko.

Toxikologische Eigenschaften Toxische Effekte einer akzidentellen oder suizidalen Überdosis (bis zu 1 g/d wurden früher in therapeutischer Absicht gegeben!) sind nicht bekannt, sieht man von der mäßigen Hypotonie ab. Es empfiehlt sich die Gabe von Kochsalz i. v. Angiotensin II (Hypertensin CIBA) wird man nur in Notsituation infundieren. Eine chronische Toxizität ist nicht bekannt.

Carbamazepin Zubereitungen (Retard-)tabletten.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Finlepsin® Tabletten à 200 mg. Finlepsin® retard Tabletten à 200, 400, 600 mg. Fokalepsin® Tabletten à 200mg. Fokalepsin® retard Tabletten à 300, 600 mg. Sirtal® Tabletten à 200 mg. Sirtal® retard Tabletten à 400 mg. Tegretal® Tabletten à 200 mg. Tegretal® retard Tabletten à 200, 400 mg. Tegretal® Suspension (5 ml=100 mg). Timonil® Tabletten à 200, 400 mg. Timonil® retard Tabletten à 150, 200, 300, 400, 600 mg. Timonil® Saft (5 ml=100 mg).

Wirkungen Membranstabilisierung über die Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle.

Pharmakologische Daten Orale Bioverfügbarkeit ca. 75–85%, Plasmaeiweißbindung ca. 70–80%. Halbwertszeit von Retardpräparaten zu Beginn der Behandlung ca. 25–35 h, bei chronischer Einnahme (nach Autoinduktion der Metabolisierung innerhalb des ersten Monats) ca. 15–25 h, in Komedikation mit enzyminduzierenden Antiepileptika

Carbamazepin

u. U. nur 10–12 h; Steady State nach 4–5 d. Hepatische Metabolisierung in mehr als 30 Metaboliten (Carbamazepin-10,11-Epoxid mit eigener antiepileptischer Aktivität und Verantwortlichkeit für Nebenwirkungen). Stark leberenzyminduzierende Wirkung.

Anwendungsgebiete 1. Epilepsiebehandlung: Mittel der 1. Wahl bei fokalen Epilepsien und diffusen sowie Schlaf-Grand-Mal-Epilepsien. 2. Trigeminusneuralgie, Glossopharyngeusneuralgie: Mittel der 1. Wahl zur medikamentösen Therapie der Trigeminus- und Glossopharyngeusneuralgie. Dosierung entsprechend dem Einsatz als Antiepileptikum. 3. Neuropathische Schmerzen: Schmerzhafte diabetische Neuropathie. 4. Phasenprophylaxe bei manisch-depressiver Erkrankung: Bei Ineffektivität oder Kontraindikation von Lithium. 5. Weitere Indikationen: Symptomlinderung beim Alkoholentzugssyndrom, nichtepileptische Anfälle bei Multipler Sklerose ( Anfall, Hirnstammanfall). 3

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Dosierung/Anwendung Aufdosierung bei Erwachsenen in Schritten von 150–200 mg jeden 3. Tag (als Retardpräparation als Zweimalgabe/d, ggf. auch nur abendliche Einmalgabe/d), endgültige Dosis bei Erwachsenen in Abhängigkeit von Effektivität und Nebenwirkungen sehr verschieden, ca. 400–2400 mg/d (Kinder ca. 20–25 mg/kg Körpergewicht).

Unerwünschte Wirkungen Innerhalb der ersten Behandlungswochen in bis zu 5% allergische Hautreaktionen, z. T. mit Fieber und Lymphknotenschwellung (z. B. Pruritus oder Urtikaria, bei Nichtabsetzen u. U. bis zum Lyell- oder Stevens-Johnson-Syndrom). Bei bis zu zwei Drittel der Patienten, häufig auf die initiale Behandlungsphase beschränkte, zentralnervöse (Sedierung, Schwindel, Kopfschmerzen, Gereiztheit, Diplopie, Ataxie, Tremor, Dysarthrie, Blickrichtungsnystagmus; bei massiver Überdosierung Asterixis, Myoklonien, choreatische Hyperkinesien) und gastrointestinale (Nausea, Erbrechen) Nebenwirkungen, gehäuft bei Serumspiegeln ≥10 μg/ml. Häufig Erhöhung der γ-GT als Zeichen der Enzyminduktion, seltener auch Transaminasenanstieg,

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sehr selten Hepatitis oder Pankreatitis. Hyponatriämie infolge Schwartz-Bartter-Syndroms bei bis zu 30% (meist asymptomatisch). Vor allem bei kardialer Vorschädigung auch Herzrhythmusstörungen (z. B. AV-Block, bradykarde Arrhythmien). Blutbildveränderung (Leukozytose, Eosinophilie, Leuko-, Thrombopenie) treten häufiger auf, das Risiko idiosynkratischer Reaktionen wie Agranulozytose oder aplastischer Anämie liegt bei ca. 1:50.000. Teratogenität: Risiko für Spina bifida ca. 1% (für alle, auch Minor-Missbildungen 5,7% [1]), für Aborte und Totgeburten ca. 6%.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bekannte hepatische Porphyrie, Knochenmarksschädigung, AV-Block. Kombination mit MAO-Hemmern.

Wechselwirkungen Absinken des Carbamazepinspiegels durch Zugabe von Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Theophyllin. Anstieg von Carbamazepin u. a. durch Cimetidin, Desipramin, Erythromycin, Kalziumantagonisten, Ketokonazol, Imipramin, Isoniazid, Miconazol, von Carbamazepin-Epoxid durch Valproat und Felbamat. Als Enzyminduktor Erniedrigung der Serumspiegel von Felbamat, Lamotrigin, Topiramat, Valproinsäure, trizyklischer Antidepressiva, Digitalisglykosiden, hormoneller Kontrazeptiva, Phenprocoumon und Theophyllin.

Bewertung Carbamazepin gilt als Mittel der 1. Wahl bei fokalen Epilepsien und bei Trigeminusneuralgie. Im Vergleich zu anderen Standardantiepileptika, insbesondere Phenytoin, liegen die Vorteile in der geringer sedierenden Wirkung und fehlenden kosmetischen sowie Langzeitnebenwirkungen. Nachteilig sind die initial notwendige relativ langsame Aufdosierung, das Interaktionspotential und eine fehlende parenterale Applikationsform.

Literatur 1. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, Nakane Y, Ogawa Y, Avanzini G, Fumarola C, Granata T, Molteni F, Pardi G, Minotti L, Canger R, Dansky L, Oguni M, LopesCendas I, Sherwin A, Andermann F, Seni MH, Okada M, Teranishi T (1999). Congenital malfor-

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Carbidopa

mations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 33:145–158.

Carbidopa

therapie bei primären Carnitin-Mangelzuständen einschließlich Reye-Syndrom, bei metabolischen Myopathien sowie zum Ausgleich bei sekundären Mangelzuständen wie längerfristigen Hämodialysen und kindlichen Acidurien. Weiterhin wird L-Carnitin bei längerfristiger parenteraler Ernährung zugesetzt.

L-Dopa

3

Dosierung und Art der Anwendung

Carbimazol

Für den Erwachsenen 4 g/d; Kinder erhalten 50–100 mg/d –3 g.

Unerwünschte Wirkungen Wirkungen Carbimazol ist ein Thionamid, das im Vergleich zu Thiamazol über eine zusätzliche Carbaethoxygruppe verfügt. Nach p. o. Aufnahme und einer Resorption von ca. 70–75% wird Carbimazol enzymatisch sehr schnell und vollständig in Thiamazol umgewandelt. Carbimazol stellt somit ein Prodrug für Thiamazol dar, wobei 15 mg Carbimazol einer Dosis von 10 mg Thiamazol entsprechen. Die Pharmakologie von Carbimazol ist damit identisch mit der von Thiamazol. Einsatz bei der Hyperthyreose.

L-Carnitin

Nausea, Erbrechen, Bauchkrämpfe und Durchfälle werden den L-Isomeren des Carnitins zugeschrieben. Myasthenieartige Muskelschwächen sind offenbar möglich, falls das Racemat verwendet wird.

Cefazolin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Basocef® 1 g/2 g Trockensubstanz, Cefazolin 2,0 HEXAL® Inj.lösg., Elzogram® 1,0/2,0 Trockensubstanz.

Wirkungen Wirkungen

L-Carnitin wird oral gut aufgenommen, so dass sich 3,5 h nach einer 2 g-Dosis 60–70 μmol/L im Plasma vorfinden. Die Halbwertzeit variiert von 2–15 h. 70–95% des zugeführten L-Carnitins erscheinen unverändert im Harn.

Cefazolin ist ein parenteral anwendbares Cephalosporin, das der sogenannten ersten Generation zuzuordnen ist. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese. Der Wirktyp ist bakterizid. Das Wirkspektrum ist breit. Cefazolin zeigt nur eine geringe Widerstandsfähigkeit gegen die Hydrolyse durch Beta-Laktamasen, ist jedoch penicillinasefest. Hervorzuheben ist seine Aktivität gegen Staphylokokken. Cefazolin erwies sich in vitro im Allgemeinen gegen folgende Keimarten als wirksam: Staphyloccocus aureus (einschließlich penicillinaseproduzierender Stämme), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae und Corynebacterium diphtheriae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Unterschiedliche Empfindlichkeit haben Enterobacter spp. und Haemophilus influenzae.

Anwendungsgebiete

Verteilung

L-Carnitin wird angewendet zur Substitutions-

Therapeutisch wirksame Konzentrationen wer-

Als körpereigene Substanz, die allerdings überwiegend durch fleischliche Kost zugeführt wird, übernimmt L-Carnitin Funktionen in der Oxidation langkettiger Fettsäuren dadurch, dass es Acetyl-Coenzym A in die Mitochondrien einschleust und sie vor Calcium-Überladung schützt. Primäre und sekundäre Carnitin-Mangelzustände sind folgerichtig durch Zufuhr von Carnitin ausgleichbar. Als Wirkung des Carnitins wurden darüber hinaus eine Steigerung der Surfactant-Synthese und eine Stimulation der Leukozytenmigration beobachtet.

Wirkungsverlauf

Cefazolin

225

den in vielen Geweben und Körperflüssigkeiten erreicht, z. B. in Niere, Leber, Lunge, Knochengewebe, Pleuraexsudat, Gallenflüssigkeit. Im Liquor werden nur geringe Konzentrationen erreicht, die therapeutisch unzureichend sind. Die Serumproteinbindung von Cefazolin liegt bei 70–85%.

Lebensjahr an beträgt die Tagesdosis ca. 50 mg/kgKG, ebenfalls in 2–3 Einzelgaben. Höhere Tagesdosen (–100 mg/kg) sind bei diesen Kindern möglich. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion soll die Erhaltungsdosis bis auf 2-mal 0,25 g reduziert werden.

Wirkungsverlauf

Unerwünschte Wirkungen

Nach i. v. Bolusinjektion von 1 g Cefazolin werden 15 min nach Applikation hohe Serumkonzentrationen von durchschnittlich 211 mg/L gefunden. Eine Stunde nach i. m. Applikation von 1 g Cefazolin werden Serumkonzentrationen von 64 mg/L und nach i. m. Gabe von 500 mg werden Spitzenkonzentrationen von 30–40 mg/L erreicht.

Unter der Behandlung mit Cefazolin können wegen seines MTD-Substituenten sehr selten Blutgerinnungsstörungen auftreten. Gefährdet sind Risikopatienten mit Begleiterkrankungen, die zu einem Vitamin K-Mangel führen oder andere Blutgerinnungsmechanismen beeinflussen. Daher sollte – vor allem in diesen Fällen – der INR-Wert regelmäßig (alle 2–3 Tage) kontrolliert werden. Eine Vitamin K-Gabe (10 mg/ Woche) ist ggf. angebracht. Als begleitende Risikofaktoren, welche die Gefahr von Blutungen bzw. deren Auswirkungen erhöhen, sind anzusehen: parenterale Ernährung; Mangelernährung; Krebserkrankungen: gestörte Leber- und Nierenfunktion; höheres Lebensalter; Verminderung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie); andere Begleiterkrankungen, die Blutungen auslösen oder verstärken (z. B. Bluterkrankheit, Magen-Darm-Geschwüre).

Elimination Cefazolin wird im Organismus praktisch nicht metabolisiert und fast ausschließlich durch die Nieren ausgeschieden und zwar sowohl durch glomeruläre Filtration als auch durch tubuläre Sekretion. Im 24-h-Sammelurin werden 90% (Bereich 80 bis fast 100%) einer Dosis wiedergefunden. Die Wiederfindungsquote ist unabhängig von der Höhe der Einzeldosis und der Applikationsart (i. v. bzw. i. m.). Die Eliminationshalbwertzeit im Serum liegt bei 100 min (Bereich: 85–120 min). Die renale Clearance beträgt etwa 49–65 ml/min.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung von akuten und chronischen Infektionen, die durch cefazolinempfindliche Erreger verursacht sind: Infektionen der Atemwege; im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich; des Urogenital-Traktes; der Haut und des Weichteilgewebes; der Knochen und der Gelenke; der Gallenwege; venerische Infektionen; Sepsis; Endokarditis.

Dosierung und Art der Anwendung Erwachsene erhalten im Allgemeinen bei Infektionen mit grampositiven Erregern eine Tagesdosis von 1,5–2,0 g Cefazolin. Bei Infektionen mit gramnegativen Keimen sollte die Tagesdosis 3–4 g betragen. Eine Anhebung der Tagesdosis auf 6 g ist möglich. Bei ernsten, lebensbedrohlichen Infektionen können bis zu 12 g/d notwendig sein. Bei Säuglingen wird als Tagesdosis 60 (–100) mg/kgKG, geteilt in 2–3 Einzelgaben, empfohlen. Vom vollendeten ersten

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei erwiesener Allergie gegen Cephalosporine darf Cefazolin nicht angewendet werden. Eine Parallelallergie mit anderen Beta-Laktam-Antibiotika (z. B. Penicilline u. a.) kann bestehen. Mit besonderer Vorsicht sollte Cefazolin bei Personen angewandt werden, die in ihrer Vorgeschichte an ausgeprägten Allergien oder an Asthma litten.

Wechselwirkungen Wichtigste Inkompatibilitäten a). Auf Grund einer physikalisch-chemischen Inkompatibilität mit allen Aminoglykosiden sollte Cefazolin nicht mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum in einer Spritze oder Infusionslösung gemischt injiziert oder infundiert werden. b) Aus Vorsicht soll darauf hingewiesen werden, dass die meisten par. Cephalosporine bei höheren pHWerten als 7 chemisch instabil sind. Wenn keine eigenen Stabilitätsuntersuchungen vorliegen, dürfen sie nicht mit Natriumhydrogencarbonatösung gemischt werden. Bei gleichzeitiger Gabe von hochdosiertem Heparin, von

C

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Cefotaxim

p. o. Antikoagulantien und von anderen Mitteln, welche das Blutgerinnungssystem beeinflussen, sollten die Gerinnungsparameter häufig und regelmäßig überwacht werden. Dies gilt auch bei gleichzeitiger Gabe von Substanzen, welche Thrombozytenfunktionsstörungen auslösen können. Bei einer Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden bzw. mit Polymyxin B oder Colistin kann deren Nephrotoxizität erhöht werden. Die Nierenfunktion ist deshalb besonders sorgfältig zu überwachen. Dies gilt besonders für Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion. Aus Vorsichtsgründen wird darauf hingewiesen, dass es bei hohen Cephalosprindosen und gleichzeitiger Gabe von Schleifendiuretika, wie z. B. Etacrynsäure oder Furosemid, zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion kommen kann. Bei gleichzeitiger Gabe von Probenecid können durch Hemmung der tubulären Sekretion höhere und länger anhaltende Cefazolin-Serumspiegel auftreten.

Akute Toxizität Intoxikationen im strengen Sinn sind unbekannt. Bei bestimmten Risikokonstellationen und bei Gabe sehr hoher Dosen kann es zu zentral nervösen Erregunszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Beta-Laktame beschrieben worden sind. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser unerwünschten Wirkungen erhöht. Erste Maßnahmen. Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Lorazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen, möglichst mit den ersten Anzeichen des Schocks, einzuleiten. Eine mäßige Erhöhung der Elimination von Cefazolin kann mittels Hämodialyse erzielt werden.

phalosporin. Es war der erste Vertreter der sogensannten 3. Generation. Cefotaxim kann im menschlichen Organismus in bemerkenswertem Umfang metabolisch hydrolysiert werden. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese. Der Wirktyp ist bakterizid. Das Wirkspektrum ist sehr breit. Cefotaxim besitzt eine sehr große Widerstandsfähigkeit gegen die Hydrolyse durch Betalaktamasen. Wie andere Cephalosporine (z. B. Ceftizoxim und Ceftriaxon) mit einem Aminothiazolyl-Methoxyimino-Substituenten in Position 7 des Moleküls ist Cefotaxim nicht absolut laktamasefest. Wie wir heute wissen, kann es durch Betalaktamasen mit sogenanntem „extended spectrum“ (z. B. von Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris) hydrolysiert werden. Ein weiterer Resistenzmechanismus besteht im „Trapping“ der Cephalosporine. Cefotaxim ist in der Regel gut wirksam gegen Staphylokokken (Penicillin-G-empfindliche und - resistente Stämme), aerobe und anaerobe Streptokokken, Pneumokokken, Neisseria meningitidis und N. gonorrhoeae (einschl. β-lactamase-bildende Stämme), Haemophilus influenzae (Ampicillin-empfindliche und - resistente Stämme), E. coli, Citrobacter, Shigella, Salmonellen, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens, indolpositive und - negative Proteus, Yersinia enterocolitica, Bacteroides Spezies, Providencia, Eubacterium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Veillonella und Clostridium perfringens. Als resistent zu betrachten sind: Enterokokken, Mykoplasmen, Legionellen. Mit den Cephalosporinen der Cefalothin-Gruppe besteht eine partielle Kreuzresistenz bei gramnegativen Stäbchen und eine vollständige Kreuzresistenz bei Oxacillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen.

Verteilung

Cefotaxim Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Cefotaxim ratiopharm® 0,5 g/1 g/2 g Trockensubstanz, Claforan 0,5/1,0/2,0 Trockensubstanz.

Wirkungen Cefotaxim ist ein parenteral anwendbares Ce-

Cefotaxim ist gut gewebegängig, passiert die Plazentaschranke und erreicht hohe Konzentrationen in fetalen Geweben (–6 mg/kg). Bei entzündeten Meningen penetrieren Cefotaxim und Desacetyl-Cefotaxim in den Liquorraum und erreichen dann dort Konzentrationen, die eine ausgezeichnete Wirksamkeit bei bakterieller Meningitis bedingen. Die Serumproteinbindung beträgt etwa 25–40%.

Cefotaxim

Wirkungsverlauf Nach i. v. Injektion von 1 g Cefotaxim betrugen die Serumkonzentrationen nach 5 min etwa 81– 102 mg/L und nach 15 min 46 mg/L. 8 min nach i. v. Injektion von 2 g Cefotaxim wurden Serumkonzentrationen von 167–214 mg/L gemessen. Nach i. m. Gabe werden maximale Serumkonzentrationen (etwa 20 mg/L nach 1 g [1]) innerhalb von 30 min erreicht.

Elimination

227

in 12–6stündigen Abständen gegeben werden. In Einzelfällen 150–200 mg/kg. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <10 ml/min ist die Erhaltungsdosis auf die Hälfte der normalen Dosis im üblichen Dosisintervall zu reduzieren. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <5 ml/min scheint eine Reduzierung der Erhaltungsdosis auf 1 g Cefotaxim pro Tag (aufgeteilt in 2 Einzelgaben im Abstand von 12 h) angemessen zu sein.

Unerwünschte Wirkungen

Die Ausscheidung von Cefotaxim und von Desacetyl-Cefotaxim erfolgt überwiegend renal. Ein kleinerer Prozentsatz (ca. 2%) wird mit der Galle ausgeschieden. Im 6-StundenSammelurin werden 40–60% einer Dosis in unveränderter Form und ca. 20% als DesacetylCefotaxim wiedergefunden. Die totale Clearance des Cefotaxims beträgt 240–390 ml/min und die renale Clearance 100–150 ml/min. Die Serumhalbwertzeit liegt bei 50–80 min. Bei geriatrischen Patienten betrug die Halbwertzeit 120–150 min. Bei schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance 3–10 ml/min) kann die Halbwertzeit des Cefotaxims auf 2,5–10 h verlängert sein. Cefotaxim akkumuliert unter diesen Bedingungen nur in geringem Umfang, im Gegensatz zu den aktiven und inaktiven Metaboliten.

In seltenen Fällen, insbesondere bei längerer Therapiedauer kann eine Agranulozytose auftreten. Deshalb sollen bei einer länger als 10 Tage dauernden Therapie Blutbildkontrollen durchgeführt werden. Beobachtungen am Menschen haben bisher keinen Hinweis auf eine Schädigung des im Mutterleib befindlichen Kindes ergeben. Experimetelle Studien haben keine fruchtschädigende Wirkung erkennen lassen. Dennoch sollte Cefotaxim während der Schwangerschaft, besonders in den ersten drei Monaten, nur nach eingehender Nutzen/Schaden-Abschätzung angewendet werden. Stillzeit: In der Muttermilch werden nur geringe Cefotaxim-Konzentrationen nachgewiesen (0,4 mg/L nach Gabe von 2 g Cefotaxim). Strenge Indikationsstellung in der Stillzeit.

Anwendungsgebiete

Allgemeines Nebenwirkungsprofil Cephalosporine

Akute und chronische schwere bakterielle Infektionen mit Cefotaxim-empfindlichen Keimen wie z. B. Infektionen des HNO-Bereichs; der Atemwege; der Niere und ableitenden Harnwege; der Haut und des Weichteilgewebes; der Knochen und Gelenke; der Geschlechtsorgane einschließlich Gonorrhoe; des Bauchraumes (einschließlich Peritonitis) und des ZNS: bakterielle Meningitis und Ventrikulitis, Borreliose. 3 3

Dosierung und Art der Anwendung Dosierung Erwachsene: Im Allgemeinen erhalten Erwachsene und Kinder über 12 Jahre eine Tagesdosis von 2–4 bis 6 (–8) g Cefotaxim, aufgeteilt in 2–3 (–4) Einzeldosen. In schweren Fällen kann die Tagesdosis bis auf 12 g erhöht werden. Säuglinge und Kinder bis 12 Jahre: Je nach Schwere der Infektion 50–200 mg/kgKG/d, aufgeteilt in 2–4 gleich große Einzeldosen, die

Allergische Wirkungen aller Schweregrade an der Haut, z. B. Hautrötungen mit Hitzegefühl (rash), Juckreiz, Nesselausschlag mit Bläschenund Quaddelbildung (urtikarielles Exanthem), masernähnlichen Ausschlägen (makulopapulöse, morbilliforme Exantheme) über Arzneimittelfieber und angioneurotischem Ödem bis zur Anaphylaxie sind möglich. Ggf. auch Gesichtsödem, Zungenschwellung, innere Kehlkopfschwellung mit Einengung der Luftwege, Herzjagen, Luftnot, Blutdruckabfall bis hin zu bedrohlichem Schock. Beim Auftreten dieser Erscheinungen ist u. U. sofortige ärztliche Hilfe erforderlich. In Einzelfällen trat unter einer Cephalosporin-Therapie eine interstitielle Pneumonie auf, mit Fieber, Atemnot, ungewöhnlichen Röntgenbefunden und einem Anstieg der eosinophilen Blutkörperchen. In seltenen Fällen ist im zeitlichen Zusammenhang mit einer Cephalosporin-Therapie über schwere Hauterscheinungen mit lebensbedrohlichen Allge-

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Cefotaxim

meinreaktionen (wie z. B. Stevens-JohnsonSyndrom, exfoliative Dermatitis, Lyell-Syndrom) berichtet worden. Ein Kausalzusammenhang ist bisher nicht bewiesen. Zentralnervensystem: Selten werden vorübergehende Schlaflosigkeit oder Schläfrigkeit, Nervosität, Hyperaktivität, Verwirrung oder Schwindel berichtet. (in Einzelfällen Krampfanfälle bei best. Risikokonstellationen) Blut/Milz: Beobachtet wurden: Leukopenie, Leukozytose, Neutropenie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Thrombozytose, Lymphozytose, Eosinophilie, Anämie (Hypoprothrombinämie und Blutgerinnungsstörungen bei NMTT- und MTD-Cephalosporinen). Diese Erscheinungen sind reversibel. Verdauungstrakt: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Blähungen, Durchfälle. Bei Auftreten von schweren, anhaltenden Durchfällen während oder nach der Therapie ist an eine pseudomembranöse Enterocolitis zu denken, die sofort behandelt werden muss (z. B. Vancomycin oral, viermal täglich 250 mg über einen Zeitraum von mindestens 10 Tagen). Peristaltikhemmende Präparate sind kontraindiziert. Leber: Ein reversibler Anstieg von Leberenzymen (Transaminasen, alkalische Phosphatase) und der Bilirubinkonzentration im Serum kann in seltenen Fällen vorkommen. In Einzelfällen wurde über eine vorübergehende Leberzellschädigung (Hepatitis) und Cholestase mit Ikterus berichtet. Niere. Erhöhung der Harnstoff- und Kreatininkonzentration im Serum. In Einzelfällen interstitielle Nephritis und Proteinurie. Sonstige: Entzündung der Mund- und Scheidenschleimhaut (teilweise verursacht durch Candida-Superinfektionen). Alkoholunverträglichkeit bei gleichzeitiger Therapie mit NMTT-Cephalosporinen (Cefamandol, Cefoperazon, Latamoxef, Cefmenoxim, Cefotetan). Schmerzen an der Injektonsstelle (i. v./i. m.) und Reizungen der Venenwand bis zur Thrombophlebitis sind möglich.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei erwiesener Allergie gegen Cephalosporine darf Cefotaxim nicht angewendet werden. Eine Parallelallergie mit anderen Betalaktam-Antibiotika (z. B. Penicilline u. a.) kann bestehen. Mit besonderer Vorsicht sollte Cefotaxim bei Personen angewandt werden, die in ihrer Vor-

geschichte an ausgeprägten Allergien oder an Asthma litten.

Wechselwirkungen Cefotaxim sollte nicht mit bakteriostatisch wirkenden Antibiotika kombiniert weden, da hinsichtlich der antimikrobiellen Wirkung ein antagonistischer Effekt auftreten kann. Ein synergistischer Effekt ergibt sich hingegen bei Kombination mit Aminoglykosiden. Wichtigste Inkompatibilitäten. Auf Grund einer physikalisch-chemischen Inkompatibilität mit allen Aminoglykosiden sollte Cefotaxim nicht mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum in einer Spritze oder Infusionslösung gemischt injiziert oder infundiert werden. Cefotaxim ist nicht kompatibel mit Natriumhydrogenkarbonatlösung. und mit Infusionslösungen mit einem pH>7. Die gleichzeitige Gabe von Probenecid führt als Folge einer Hemmung der renalen Ausscheidung zu erhöhten und länger anhaltenden Cefotaxim-Konzentrationen im Blut. Da Cephalosporine potenziell die Wirkung nephrotoxischer Substanzen verstärken können, sollte die zusätzliche Gabe von Aminoglykosiden und von Schleifendiuretika (wie z. B. von Furosemid) unter Kontrolle der Nierenfunktion erfolgen. Das gilt insbesondere bei bereits bestehenden Nierenfunktionsstörungen und hochdosierter Therapie.

Akute Toxizität Intoxikationen im strengen Sinn sind unbekannt. Bei bestimmten Risikokonstellationen und bei Gabe sehr hoher Dosen kann es zu zentralnervösen Erregungszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Betalaktame beschrieben worden sind. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser unerwünschten Wirkungen erhöht. Erste Maßnahmen: Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Diazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen, möglichst mit den ersten Anzeichen des Schocks, einzuleiten. Eine Elimination von Cefotaxim sowie von Desacetyl-Cefotaxim kann mittels Hämodialyse erzielt werden.

Ceftriaxon

Ceftriaxon Gebräuchliche Fertigarzneimittel Rocephin® i.v. 500 mg/1 g; i.m. 1 g; zur Infusion 1 g/2 g Trockensubstanz.

Wirkungen Ceftriaxon gilt als par. Cephalosporin der sogenannten 3. Generation. Ceftriaxon ist ein Aminothiazolyl-Methoxyimino-Cephalosporin. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung der Zellwandbiosynthese. Der Wirktyp ist bakterizid. Ceftriaxon besitzt eine hohe Stabilität gegen Betalaktamasen. Das Wirkspektrum und die Wirkungsintensität entspricht etwa der des Cefotaxims. Folgende grampositive und gramnegative Erreger sind in der Regel als empfindlich anzusehen: Grampositive Erreger: Streptococcus pneumoniae, Streptokokken der Gruppe A einschl. Streptococcus pyogenes, Streptokokken der Gruppe B einschl. Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Peptostreptococcus, Peptococcus (die meisten Stämme sind empfindlich). Gramnegative Erreger: Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens (die meisten Stämme sind empfindlich), Providencia, Proteus mirabilis, Proteus spp. (indolpositiv) einschl. Morganella morganii, Haemophilus influenzae und parainfluenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.

Wirkungsverlauf Die Anwendung von Ceftriaxon muss parenteral erfolgen. Nach einmaliger i. v. Applikation von 0,5 g, 1 g bzw. 2 g finden sich beim Erwachsenen Serumspitzenkonzentrationen von 79–127 mg/L, 145–168 mg/L bzw. von 257– 280 mg/L. Ceftriaxon besitzt unter den heute klinisch angewandten Cephalosporinen die längste Halbwertzeit. Sie liegt nach i. v. Gabe einer Einzeldosis bei 6–9 h. Die Gewebepenetration des Ceftriaxons ist ähnlich wie die der anderen Cephalosporine der sogenannten 3. Generation. Im Liquor cerebrospinalis werden 7–17% der zeitgleichen Serumkonzentrationen erreicht. Diese Konzentrationen reichen aus zur Behandlung von bakteriellen Meningitiden. Ceftriaxon wird beim Menschen nicht metabolisiert. Innerhalb 48 h werden etwa 40–65% einer Dosis in unveränderter Form im Urin und etwa 11–65% in der Galle wiedergefunden.

229

Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 10 ml/min ist die Halbwertzeit nur mäßig verlängert (bis 12 h). Nur bei anephrischen Patienten mit einer zusätzlichen wesentlichen Einschränkung (≥80%) der nichtrenalen Elimination ist eine Dosisanpassung erforderlich. Die renale Exkretion des Ceftriaxons erfolgt hauptsächlich durch glomeruläre Filtration. Dass die tubuläre Sekretion nur von geringer Bedeutung ist, wird durch die Tatsache unterstützt, dass Probenecid die Pharmakokinetik des Ceftriaxons nicht beeinflusst. Als Folge der konzentrationsabhängigen Proteinbindung nehmen die Serumspitzenkonzentrationen und die Gewebskonzentrationen in einer nichtlinearen Beziehung mit steigenden Dosis zu. Andererseits nimmt tmax. ab. Dieses pharmakokinetische Verhalten unterstützt die Empfehlung, Ceftriaxon eher als hohe Einzeldosis anstatt in mehreren kleinen Dosen zu verabreichen.

Anwendungsgebiete Hirnhautentzündung (Meningitis); Lyme – Borreliose.

Dosierung und Art der Anwendung Im Allgemeinen erhalten Erwachsene und Schulkinder über 12 Jahre 1–2 g Ceftriaxon 1× täglich. Bei schweren, lebensbedrohlichen Infektionen kann die Dosis auf 1× täglich 4 g erhöht werden. Bei der Neuroborreliose 2 g täglich über 3 Wochen. Säuglinge ab 2 Wochen und Kinder bis zu 12 Jahren erhalten entsprechend dem Schweregrad der Infektion eine tägliche Dosis von 20–80 mg/kgKG, üblicherweise in 24stündigen Abständen. Bei bakterieller Meningitis beginnt die Behandlung mit 1× täglich 100 mg/kgKG (jedoch nicht mehr als 4 g/ d). Sobald die Empfindlichkeit des Erregers bestinnt ist, kann die Dosis entsprechend reduziert werden. Bei Früh- und Neugeborenen bis zu 2 Wochen empfiehlt es sich, unter Berücksichtigung der nicht ausgereiften Organfunktionen Dosen von 50 mg/kgKG und Tag nicht zu überschreiten. Bei Leberschädigung ist es nicht notwendig, die Dosis zu reduzieren, sofern die Nierenfunktion intakt ist und umgekehrt. Da Ceftriaxon nur in sehr geringem Maße dialysiert wird, braucht die Dosis bei der Hämooder Peritonealdialyse nicht erhöht zu werden. Bei gleichzeitigen schweren Nieren- und Leberschäden sind die Konzentrationen von Ceftriaxon im Blutplasma regelmäßig zu kontrollieren.

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230

Central-Core-Myopathie

Unerwünschte Wirkungen ( Cefotaxim). Besonderheiten beim Ceftriaxon: Ceftriaxon kann sich in der Gallenblase ablagern. In seltenen Fällen wurden Verschattungen im Sonogramm (bei Ultraschalluntersuchungen) der Gallenblase beobachtet. Beobachtungen am Menschen haben bisher keinen Hinweis auf eine Schädigung des im Mutterleib befindlichen Kindes ergeben. Dennoch sollte Ceftriaxon während der Schwangerschaft, besonders in den ersten 3 Monaten, nur nach eingehender Nutzen/Schaden-Abschätzung angewendet werden. Während der Stillzeit darf Ceftriaxon nicht angewandt werden. 3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei erwiesener Allergie gegen Cephalosporine darf Ceftriaxon nicht angewendet werden. Eine Parallelallergie mit anderen Betalaktam-Antibiotika (z. B. Penicilline u. a.) kann bestehen. Mit besonderer Vorsicht sollte Ceftriaxon bei Personen angewandt werden, die in ihrer Vorgeschichte an ausgeprägten Allergien oder an Asthma litten. Besondere Vorsichtshinweise: In seltenen Fällen wurden Verschattungen im Sonogramm (bei Ultraschalluntersuchungen) der Gallenblase beobachtet, welche nach Absetzen oder nach Beendigung der Therapie mit Ceftriaxon wieder verschwanden. Auch wenn diese Befunde mit Schmerzen einhergehen sollten, werden symptomatische, nicht-operative Maßnahmen empfohlen. In-vitro-Studien haben gezeigt, dass Ceftriaxon Bilirubin aus seiner Bindung an Serumalbumin verdrängen kann. Das den Packungen zur i. m. Applikation beigegebene Lösungsmittel darf bei Überleitungsstörungen oder akut dekompensierter Herzinsuffizienz nicht verwendet werden. In diesen Fällen sollte auf die i. v. Applikationsweise mit Wasser für Injektionszwecke als Lösungsmittel übergegangen werden.

Wechselwirkungen Experimentelle Untersuchungen mit Ceftriaxon in Kombination mit Aminoglykosid-Antibiotika zeigten eine Verstärkung der Wirkung (additiver oder synergistischer Effekt), die besonders bei schweren, lebensbedrohlichen Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa von Bedeutung ist. Im Übrigen ergaben sich keine Wechselwirkungen bei gleichzeitiger Gabe eines Aminoglykosids. Beide Präparate müssen jedoch getrennt verabreicht werden. Eine Verstärkung

der Nierentoxizität von Aminoglykosiden durch Ceftriaxon wurde bisher nicht beobachtet. Dieses gilt auch für die gleichzeitige Anwendung mit Schleifendiuretika wie Furosemid. Aufgrund der chemischen Struktur von Ceftriaxon ist nach Alkoholgenuss eine disulfiramartige Wirkung nicht zu erwarten. Probenecid hat keinen Einfluss auf die Ausscheidung von Ceftriaxon.

Akute Toxizität Intoxikationen im strengen Sinn sind unbekannt. Bei bestimmten Risikokonstellationen und bei Gabe sehr hoher Dosen kann es zu zentralnervösen Erregungszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Betalaktame beschrieben worden sind. Bei Patienten mit stark eingeschränkten Nierenfunktionen, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser Unerwünschten Wirkungen erhöht. Erste Maßnahmen. Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Lorazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen, möglichst mit den ersten Anzeichen des Schocks, einzuleiten. Mittels Hämodialyse wird Ceftriaxon nur in ganz geringem Umfang eliminiert.

Central-Core-Myopathie Definition Kongenitale Myopathie mit charakteristischen zentralen „Cores“ in der Muskelbiopsie.

Einleitung Autosomal-dominante, seltener autosomal-rezessive Erkrankung (Mutationen am NH2Ende, in der Mitte und seltener am C-Ende und des Ryanodinerezeptor kalziumfreisetzenden Kanals am sarkoplasmatischen Retikulum; Chromosom 19q13.1). Es gibt 2 Isoformen: RyR1 und RyR2. Die Central-Core-Myopathie geht auf RyR1 zurück. RyR2 wird als kardiale Isoform angesehen. Der mutierte Kanal setzt in Abwesenheit von Pharmaka Kalzium frei („Kanal-Leck“) und spricht erst bei stärkerer Depolarisation an (verminderte Erregungs-Kontraktions-Kopplung). Der Kanal reagiert wie der Wildtyp auf den Inhibitor Dantrolen.

Chamberlain-Linie

Klinisch stehen im Vordergrund muskuläre Hypotonie postnatal, Gliedergürtelparesen bei meist nur geringer Muskelatrophie, verzögerte motorische Entwicklung. Teils Beteiligung der mimischen Muskulatur, Scapula alata, skelettale Symptome (hoher Gaumen, Skoliose, Hüftdysplasie, Gelenkkontrakturen). Vereinzelt Herzbeteiligung. Bei der Central-Core-Myopathie kann es zur malignen Hyperthermie kommen. Bei einem Teil der Patienten mit maligner Hyperthermie ohne histologisch nachweisbare zentrale Cores wurden ebenfalls Mutationen auf dem RyR1-Gen beschrieben. Warum Cores nur in einem Teil der Fälle mit RyR1Mutation auftreten ist unbekannt. Immunhistochemisch enthalten die Cores relativ viel Ryanodinrezeptoren. Selten gibt es Familien mit Central-Core Myopathie, die histologisch zusätzlich zu den Cores Nemaline-Körper aufweisen. Die Serum-CK ist normal oder leicht erhöht. Der EMG-Befund kann leicht myopathisch, normal oder chronisch neurogen sein. In der Biopsie finden sich die charakteristischen Cores, also ein zentraler Bereich in der Muskelfaser mit verminderter oder fehlender Aktivität an Enzymen und anderen Proteinen. Die Cores finden sich in der Regel in Typ 1-Fasern, selten in Typ 2-Fasern. Cores kommen nur in innervierten Fasern vor. Die Pathogenese ist nicht klar. Cores kommen auch bei einigen Fällen mit peripher-neurogenen Störungen vor.

Prognose

Diagnostik

Therapie

Klinische Untersuchung, Serum-CK, Elektromyographie und Muskelbiopsie. Ggf. genetische Untersuchung im Bereich des RyR1-Gens.

Nachsorge

3

Cefazolin,

Cefotaxim,

Ceftriaxon

Céstan-Chenais-Syndrom Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion im Bereich der lateralen Medulla oblongata (Benennung nach Erstbeschreibung).

Einleitung Bei ischämischer Genese kommt es durch Verschluss eines kleinen, den Hirnstamm penetrierenden Gefäßes zu einer Läsion im Bereich der lateralen Medulla oblongata mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: * Kontralateral sensomotorische Hemiparese. * Ipsilateral Horner-Syndrom, Hemiataxie, Gaumensegel- und Schlundparese, Stimmbandlähmung.

Diagnostik Kernspintomographie.

3 3

Hirninfarkt

Hirninfarkt

Prognose Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

Nachsorge

C

Cephalosporine 3

Symptomatische Therapie, insbesondere bei Skelettdeformitäten. Regelmäßige Krankengymnastik.

In der Regel gut.

3

Therapie

231

Hirninfarkt

Vorstellung in längeren Abständen, etwa einmal in 1 bis 3 Jahren, an einem Muskelzentrum erscheint sinnvoll.

Chamberlain-Linie Bewertung Wichtig ist es, auf die Möglichkeit der malignen Hyperthermie beim Patienten und seinen Angehörigen hinzuweisen.

Definition Im seitlichen Röntgennativbild des Schädels die Linie zwischen Hinterrand des harten Gau-

Charcot-Bouchard-Aneurysmen

mens zum Okziput. Ein Denshochstand, z. B. bei basilärer Impression besteht, wenn die Densspitze die Chamberlain-Linie um mehr als 5 mm überragt.

Charcot-Bouchard-Aneurysmen Definition Mikroaneurysmen (0,2–1 mm) kleiner zerebraler Arterien und Arteriolen im Rahmen der zerebralen Mikroangiopathie. 3

3

Grundlagen Ungeklärte Bedeutung für die Pathogenese der hypertensiven Hirnblutungen.

Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung Synonyme Neuropathie, hereditäre motorische und sensible (HMSN), Charcot-Marie-Tooth-Syndrom 3

Definition Hereditäre motorische und sensible Neuropathien wurden erstmals von Charcot und Marie als „peronaeale oder neurale Muskelatrophien“ beschrieben. Während sich später anhand klinischer Gesichtspunkte eine Einteilung dieser Erkrankungen nach Dyck als HMSN 1–7 durchsetzte, wurde in der Genetik die Bezeichnung Charcot-Marie-Tooth-Syndrom (CMT) beibehalten. Je nach molekulargenetischem Befund wird die Bezeichnung CMT ergänzt (z. B. CMT 1A). Dabei werden Untergruppen mit autosomalen Mutationen mit A, B, C usw. bezeichnet, X-chromosomale Mutationen dagegen mit X1, X2 usw. [1]. Die CMT 1 entspricht der HMSN 1, die CMT 2 der HMSN 2; insgesamt sind die Gruppen aber nicht immer identisch mit der HMSN-Einteilung, z. B. ist die CMT 4 nicht gleich der HMSN 4. Eine weitere hereditäre Neuropathie ist die Déjerine-Sottas-Erkrankung, welche der HMSN 3 entspricht. 3

Einleitung Klinisch stehen distal und beinbetonte Muskelatrophie, Hohlfußbildung durch Myatrophie, Unterschenkelatrophie (“Storchenbeine”),

Steppergang und distal betonte Hypästhesie und Hypalgesie im Vordergrund. Der Erbgang kann autosomal-dominant, autosomal-rezessiv, X-chromosomal sein. Für die Einteilung werden klinische, elektroneurographische, nervenbioptische und genetische Befunde herangezogen. Üblicherweise wird die Einteilung nach Dyck verwendet: Typ I bis III sind reine Polyneuropathien. Bei Typ IV bis VII liegen zusätzliche Symptome vor. * Typ I ist die hypertrophische Form der HMSN. Erkrankungsbeginn 5.–20. Lj. Nervenleitgeschwlindigkeiten an den Beinen unter 30 m/s. In der Biopsie Zwiebelschalenformationen, Hypertrophie des Perineuriums. De- und Remyelinisierung, sekundärer Axonverlust. Genetisch sind mindestens 8 Unterformen bekannt. Betroffene Proteine sind unter anderem P0, PMP22 und Connexin 32. * Typ II ist der axonale oder neuronale Typ der HMSN. Erkrankungsbeginn zwischen 20.–40. Lj. NLG nur leicht verzögert (35– 40 m/s an den Beinen). Im EMG subakute axonale Degeneration mit Nebeneinander von pathologischer Spontanaktivität und chronisch neurogenem Umbau gemessen an den Muskelaktionspotentialen. Histologisch überwiegend axonale Degeneration mit sekundärer Demyelinisierung. Nur vereinzelt Zwiebelschalenformationen. Genetisch sind mindestens 4 Unterformen bekannt. * Typ III ist die hypertrophische Form mit frühem Beginn und schwerem Verlauf (Dejerine-Sottas). Erkrankungsbeginn 1.–10. Lj. Elektroneurographisch Leitgeschwindigkeit meist unter 10 m/s. Histologisch ausgeprägte Hypo-, De- und Remyelinisierung, Zwiebelschalenformationen. Liquorgesamteiweiß bis 2000 mg/l. Es sind genetisch mindestens 3 Unterformen bekannt. Beteiligte Proteine vermutlich P0 und PMP22. * Typ IV entspricht dem Morbus Refsum ( Heredopathia atactica polyneuritiformis). In Deutschland bisher keine sicheren Fälle nachgewiesen. Autosomal-rezessiver Erbgang. Erkrankungsbeginn Kindheit bis 20. Lj. Polyneuropathie, Retinopathia pigmentosa, Ataxie. Deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit. Phytansäure im Serum erhöht. Histologisch segmentale Demyelinisierung, Zwiebelschalenbildung, lysosomale 3

232

Charles-Bonnet-Syndrom

*

* * *

Einschlüsse in Schwann-Zellen, hypertrophische Veränderungen. Typ V ist eine seltene autosomal-dominant vererbte Krankheit mit Polyneuropathie und spastischer Paraparese. Sensibilitätsstörungen stehen nicht im Vordergrund. Beginn im Jugendalter oder später. Nervenleitung normal oder gering verlangsamt. Im EMG subakute neurogene Läsion mit pathologischer Spontanaktivität und Zeichen eines chronisch neurogenen Umbaus. Histologisch Verlust myelinisierter Axone. Typ VI entspricht einer Kombination aus Typ I mit Optikusatrophie. Typ VII entspricht einer Kombination aus Typ I mit Retinopathia pigmentosa. Das Roussy-Levy-Syndrom entspricht einer Kombination aus Typ I (seltener II) und essentiellem Tremor.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Elektroneurographie, Elektromyographie und Nervenbiopsie. Ggf. genetische Untersuchung je nach Erkrankung.

Therapie Symptomatische Therapie, Peronaeusschiene, Krankengymnastik.

Nachsorge Vorstellung in längeren Abständen, etwa einmal in 1–3 Jahren an einem spezialisierten Zentrum erscheint sinnvoll.

Bewertung Eine diagnostische Einordnung ist vor allem auch zur Abschätzung der Prognose sinnvoll.

Prognose Unterschiedlich je nach Krankheit.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Phytansäurearme Diät bei Morbus Refsum.

Literatur 1. Martini R, Zielasek J, Toyka KV (1998) Inherited demyelinating neuropathies: from Gene to disease. Curr Opin Neurol 11: 545–556.

233

Charles-Bonnet-Syndrom Definition Das Charles-Bonnet-Syndrom beschreibt komplexe visuelle Pseudohalluzinationen bei Patienten, welche primär an einer Schädigung des visuellen Systems leiden.

Einleitung Die Halluzinationen treten bei ca. 10% aller Patienten mit schwerer Visusminderung oder Blindheit auf, wobei älterer Menschen vorrangig betroffen sind. Die Halluzinationen sind komplex und haben oft szenischen Charakter. Sie treten üblicherweise bei geöffneten Augen auf und können Minuten bis zu einigen Stunden andauern. Die Patienten sind sich der Irrealität der Halluzinationen bewusst, können diese durch bestimmte Handlungen (Augenbewegungen, Augenzwinkern oder - schließen) unterdrücken und haben insgesamt einen eher geringen Leidensdruck.

Differenzialdiagnose Komplex visuelle Halluzinationen können bei zahlreichen anderen Erkrankungen auftreten, die dabei häufig mit einer Schlafstörung vergesellschaftet sind. Differenzialdiagnostisch sind dabei zu erwähnen: das Narkolepsie-Kataplexie-Syndrom, Läsionen des rostralen Hirnstamms („peduncular hallucinosis“), ein Morbus Parkinson unter medikamentöser Therapie, eine Lewy-Body-Demenz ohne Therapie, Migräne, Schizophrenie, Epilepsie und durch Halluzinogene verursachte Zustände. Vorgeschlagen sind folgende diagnostischen Kriterien: 1. Visuelle Halluzinationen bei älteren Personen ohne Bewusstseinsstörungen 2. Visusminderung (fakultativ) 3. Ausschlusskriterien: Bewusstseinstrübung, Demenz oder Debilität, organisch bedingte affektive Störung, Wahnwahrnehmung, Psychose, Intoxikation, neurologische Erkrankung mit Läsionen der visuellen Bahnen, bzw. des Kortex [1]. 1. Visuelle Halluzinationen, die * geformt * komplex * andauernd oder intermittierend * stereotyp erscheinen 2. Vollständige Einsicht

C

234

Cheiralgie

3. Keine primäre oder sekundäre Wahnwahrnehmung 4. Keine Halluzinationen anderer Modalität [2].

Therapie Die in der Literatur beschriebenen Therapieempfehlungen sind Einzelfallbeschreibungen und eher empirischer Natur.

Cheiralgie Synonyme Cheiralgia paraesthetica

Definition Schädigung der distalen Endäste des R. superficialis N. radialis an der radialen Daumenseite [1, 2].

gesichert

Einleitung

Es gibt keine durch kontrollierte Studien gesicherte Therapie.

Als Ursachen kommen Druckläsionen (z. B. durch Uhrarmbänder oder Werkzeuge wie Scheren) oder wiederholte Pro- und Supinationsbewegungen in Frage. Klinisch bestehen Hypästhesie/-algesie und Dysästhesien vor allem am Daumenrücken, aber keine motorischen Ausfälle [1, 2].

empirisch Ein Therapieversuch kann mit Valproat (400– 800 mg/die), Melperon (25–100 mg/die), Cisaprid oder Carbamazepin erfolgen [3, 4]. Eine Kombination aus Carbamazepin und Clonazepam wurde bei Einzelfällen beschrieben [5]. unwirksam/obsolet Bis auf oben genannte Ausnahmen haben sich Neuroleptika, Antidepressiva oder Benzodiazepine als unwirksame Therapie erwiesen.

Differenzialdiagnose Andere distale Radialisläsionen, z. B. Schnittverletzungen am Unterarm oder Verletzung des Nerven durch Venenpunktion (Braunüle), Shuntanlage bei Dialyse, Druckeinwirkung durch Handschellen.

Prophylaxe

Prognose

Vermeiden der auslösenden Tätigkeit.

Die Prognose ist gut, da die Pseudohalluzinationen nach einigen Wochen bis Monaten verschwinden. Der Patient sollte über die Art Erscheinungen und die Benignität des Syndroms beruhigend aufgeklärt werden und darauf hingewiesen werden, dass die Trugbilder meist durch bestimmte Augenbewegungen (s.o.) verschwinden.

Therapie

Literatur 1. Podoll K et al. (1989) Das Charles-BonnetSyndrom. Fortschr Neurol Psychiatr 57:43–60. 2. Gold K & Rabins PV (1989) Isolated visual hallucinations and the Charles Bonnet syndrome: a review of the literature and presentation of six cases. Compr Psychiatry 30:90–98. 3. Hori H et al. (2000) Treatment of Charles Bonnet syndrome with valproate. Int Clin Psychopharm 15:117–119. 4. Batra A et al. (1997) Therapeutic options in Charles Bonnet syndrome. Acta Psychiatr Scand 96:129–133.5. Terao T (1998). Effect of Carbamazepine and clonazepam combination on Charles Bonnet syndrome: a case report. Hum Psychopharmacol Clin Exp 13:451–453.

Eine spezifische Therapie existiert nicht. Die Druckeinwirkung oder die wiederholten Pround Supinationen sollten vermieden werden.

Literatur 1. Massey EW (1998) Sensory mononeuropathies. Semin Neurol 18: 177–183. 2. Mumenthaler M, Schliack H (1987) Läsionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart New York.

Chemoprophylaxe, Meningitis Zubereitungen Tabletten, Ceftriaxon als Lösungsmittel zur i . m.-Gabe.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Empfohlene Dosierung von Rifampicin (Rifa®) per os: Alternativ, jeweils nur einmalige Gabe:

Chemotherapie, intrathekale

235

Chemoprophylaxe, Meningitis. Tab. 1: Dosierungsempfehlung zu Rifampicin (Rifa®) Erreger

Erwachsene

Kinder (1 Monat–12 Jahre)

Kinder <1 Monat

Meningokokken-Menin- 2×600 mg/die für gitis 2Tage

2×10 mg/kgKG für 2 Tage

2×5 mg/kgKG für 2 Tage

Haemophilus-Typ-BMeningitis

20 mg/kgKG (max. 600 mg/die) für 4 Tage

10 mg/kgKG für 4 Tage

2×600 mg/die für 4 Tage

Ceftriaxon (Rocephin®): Erwachsene 250 mg i. m., Kinder 125 mg i. m. Ofloxacin (Tarivid®) 400 mg p. o. Ciprofloxacin (Ciprobay®) 500 mg p. o.

Literatur 1. Pelota H (1999) Prophylaxis of bacterial meningitis. Infectious Disease Clinics of North America, 3:658–710.

Anwendungsgebiete

Chemosis Synonyme Griech.: Entzündliche Augenkrankheit

Definition Ödeme der Bulbusbindehaut mit blasenartiger Abhebung der Lederhaut.

Differenzialdiagnose Sinus cavernosus, Fistel, dysthyreote Ophthalmopathie, Myositis, okuläre. 3

3

Empfohlen für Menschen, die in engem Kontakt (Aufenthalt in gleichem Raum >4 h/die) zu Patienten mit Haemophilus-influenza-Typ-Boder Meningokokken-Meningitis ( Meningitis) in den Tagen vor Beginn der Erkrankung, bzw. für medizinisches Personal, das vor der ersten Antibiotikagabe in direktem Kontakt mit Sputum oder Speichel des erkrankten Patienten standen. Das Erkrankungsrisiko für enge Kontaktpersonen liegt etwa 200– 1000mal über dem der Allgemeinbevölkerung. Mittel der ersten Wahl ist Rifampicin (Rifa®) p. o., alternativ Behandlung mit Ceftriaxon (Rocephin®), Ofloxacin (Tarivid®), Ciprofloxacin (Ciprobay®).

Therapie Behandlung der Grunderkrankung.

3

Unerwünschte Wirkungen Keine Nebenwirkungen bei kurzfristiger Anwendung.

Chemotherapie, intrathekale Zubereitungen

Bewertung Trotz Chemoprophylaxe kann es zu einem Krankheitsausbruch kommen, sodass eine sorgfältige Beobachtung der Kontaktpersonen erforderlich ist. Eine Chemoprophylaxe bei Schwangeren sowie bei Einnahme oraler Kontrazeptiva und oraler Antikoagulation (mögliche Wechselwirkung) sollte nicht mit Rifampicin durchgeführt werden, eine i. m.-Gabe von Ceftriaxon ist die Alternative. Sollte eine Zunahme der Resistenz gegenüber Rifampicin auftreten, ist die einmalige Gabe von Orofloxacin oder Ciprofloxacin ratsam.

Zur intrathekalen Chemotherapie sind Methotrexat (MTX), Cytosin-Arabinosid (Ara-C), Thiotepa und Steroide, z. B. Prednisolon, zugelassen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Die Substanzen werden für die intrathekale Chemotherapie besonders zubereitet.

Wirkungen MTX ist ein Folsäreantagonist, Ara-C ebenfalls ein Antimetabolit, Thiotepa ein Alkylanz. Steroide besitzen eine zytotoxische Wirkung bei lymphozytären Tumorzellen.

C

236

Cheyne-Stokes-Atmung

Pharmakologische Daten Abhängig von ihrer schlechten Blut-Hirn- und Blut-Liquor-Schrankengängigkeit besitzen die o. g. Substanzen nur eine geringe Eindringtiefe in das dem Ependym benachbarte Gehirnparenchym. Bei MTX sind dies lediglich 1–2 mm. Dies bedeutet, dass lokal im Liquorkompartiment und an den Meningen zytotoxische Konzentrationen erreicht werden können, nicht jedoch im Gehirn. Bei der intrathekalen Applikation, d. h. bei einer mittels Lumbalpunktion durchgeführten Instillation in das Liquorkompartiment ist die Pharmakokinetik schlecht kalkulierbar, sodass die lumbal und ventrikulär erzielten Konzentrationen um den Faktor 50 differieren können. Deshalb bevorzugen die Autoren die Applikation über ein subgaleales Reservoir mit Anschluss an das Ventrikelsystem (Ommaya- oder Rickham-Reservoir), die jedoch mit einer höheren Rate an iatrogenen Ventrikulitiden assoziiert ist.

Anwendungsgebiete Die intrathekale, oder besser die intraventrikuläre Applikation, ist indiziert bei der leptomeningealen Karzinomatose, mit den besten Ansprechraten beim Mammakarzinom, bei der leptomeningealen Aussaat von Leukämien und bei Beteiligung der Meningen im Rahmen primärer oder sekundärer ZNS-Lymphome.

Dosierung/Anwendung Bei ZNS-Lymphomen und Leukämien sind die Dosierungen abhängig von den komplexen Therapieprotokollen. Bei meningealer Karzinomatose werden initial 12–15 mg MTX pro Einzelgabe, dies 2×pro Woche für 4 Wochen gegeben und dann bei Ansprechen in immer größeren Abständen bis zu Erhaltungstherapien mit der gleichen Einzeldosis alle 4 Wochen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Die synergistische neurotoxische Wirkung von intraventrikulärer MTX-Gabe und Gehirnbestrahlung muss unbedingt berücksichtigt werden. Bei der leptomeningealen Karzinomatose ist die Bestrahlung solider meningealer Tumorknoten und bei Progress der Symptomatik eine Ganzhirnbestrahlung indiziert, zumal die Patienten ganz überwiegend wegen der sehr schlechten Prognose Strahlenspätfolgen nicht erleben werden.

Cheyne-Stokes-Atmung Definition Zentrale Atemstörung mit rhythmischem Wechsel der Atemtiefe und - frequenz (CrescendoDecrescendo-Charakter) sowie interponierten Atempausen.

Einleitung Die Cheyne-Stokes-Atmung ist eine Form der periodischen Atmung, deren Ursache eine Unterbrechung hemmender nervaler Impulse bei einer Schädigung des Mittelhirns, bei bilateraler Hemisphärenläsion mit drohender Einklemmung, frontodienzephalen Schädigungen und bei hypoxischem oder metabolischem Koma ist. Dieser Schädigung können verschiedenste Ursachen zugrunde liegen, u. a. Enzephalitiden, Schädel-Hirn-Traumata und Zirkulationsstörungen (auch aufgrund kardialer Erkrankungen). Dabei kommt es zu einer Kombination aus gesteigertem Atemantrieb des Hirnstamms bei CO2-Anstieg und vermindertem frontalem Atemantrieb während des CO2-Abfalls. Bei gesunden Personen findet man diesen Atemtypus z. T. im Schlaf oder nach raschem Aufstieg in große Höhen.

Unerwünschte Wirkungen

Differenzialdiagnose

Neben der iatrogenen Ventrikulitis/Meningitis kommen selten aseptische („Reiz-“)Meningitiden vor mit Zephalgien, Fieber und Nackensteifigkeit, die zu sorgfältiger mikrobiologischer Diagnostik führen müssen. Selten und gefürchtet sind generalisierte Krampfanfälle, Leukenzephalopathien, insbesondere bei gestörter Liquorzirkulation und Myelopathien mit aufsteigender Tetraparese.

Bei kaudalen Hirnstammschädigungen können der Cheyne-Stokes-Atmung ähnliche Atemtypen auftreten, die aber ein unregelmäßigeres Atemmuster zeigen, z. B. Cluster-Atmung, ataktische Atmung.

Prophylaxe Die Prophylaxe richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Chinin

Therapie

237

Intubation und Beatmung. Behandlung der Grundkrankheit.

wird durch Chinin herabgesetzt und die Reaktionen auf wiederholte nervöse Stimuli und auf Acetylcholin werden durch Chinin reduziert.

Nachsorge

Resorption

Die Nachsorge richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Nach p. o. Aufnahme wird Chinin schnell und nahezu quantitativ vorwiegend im oberen Dünndarm resorbiert. Die maximalen Plasmawerte sind nach p. o. Applikation nach 1–3 h erreicht.

Prognose Die Prognose richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Verteilung

Chinarestaurant-Syndrom Natriumglutamatkopfschmerz

Chinin hat eine Plasmaproteinbindung von 88– 92%. In den Erythrozyten Gesunder liegt der Chiningehalt 3–5fach und in parasitierten Erythrozyten 20- bis zu 100fach höher als im Plasma. In den übrigen Organen ist die Verteilung weitgehend gleichmäßig. Im Liquor werden zeitgleich nur 7% der Serumwerte erreicht.

3

Elimination

Chinin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Chininum hydrochloricum 0,25 g Drg.®, Limptar®, - N, Tbl.

Wirkungen Chinin, das Hauptalkaloid aus der Rinde des Chinabaumes, erlebte in der Malariatherapie eine Renaissance. Für die p. o. Verabreichung wird vor allem das Chininsulfat, für die i. v. Applikation das bessere lösliche Chinindihydrochlorid (1 g Base=1,2 g Salz) eingesetzt. Chinin wird insbesondere zur Therapie chloroquinoder multiresistenter Plasmodium falciparumInfektionen (=Malaria tropica) eingesetzt. Es gibt aber auch Chinin-resistente Fälle, hier sind Kombinationen z. B. mit anderen Malariamitteln oder bei hochgradiger Multiresistenz mit Tetrazyklin erforderlich. Chinin wirkt auf die erythrozytären Schizonten aller MalariaArten des Menschen (Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax). Chinin findet in der Neurologie Einsatz zur Prophylaxe und Therapie nächtlicher Wadenkrämpfe (200–300 mg). Die muskelrelaxierende Wirkung beruht auf der antagonistischen Wirkung zum Physostigmin auf die Skelettmuskulatur, wie sie auch beim Curare gegeben ist. Die Erregbarkeit der motorischen Endplatten

Chinin wird zu 95% in metabolisierter Form vorwiegend über den Harn ausgeschieden. Die Ausscheidung beginnt 1 h nach Verabreichung und ist nach 48 h weitgehend abgeschlossen. Die oxidative Metabolisierung erfolgt in den Mikrosomen der Leberzellen. Die Angaben zur Halbwertzeit liegen zwischen 11,4±2 h und 16,4 h. Bei Kindern ist die Halbwertzeit verkürzt (3,0–10,7 h). Bei saurem Urin wird Chinin doppelt so schnell ausgeschieden wie bei alkalischem. In letzterem Fall kann es zu einer tubulären Resorption kommen. Auch bei mehrtägiger Behandlung kommt es nicht zu einer kumulativen Anreicherung. Die Pharmakokinetik von Chinin ist in Malariapatienten anders als in Gesunden: So ändert sich z. B. auch die systemische Clearance von 0,9 ml/ kg/min in denselben Patienten im Verlauf der Rekonvaleszenz.

Dosierung und Art der Anwendung Therapie chloroquin- und multiresistenter Malaria tropica (Plasmosium flaciparum: Chininsulfat p. o. Erwachsene 3× täglich 650 mg für 10–14 Tage. Bei multiresistenter Malaria Kombination mit anderen Malariamitteln. Liegt Resistenz gegenüber allen verfügbaren Malariamitteln vor, ist die Chinintherapie zu kombinieren mit Gaben von Tetrazyklin (15 mg/kg/d), aufgeteilt in 4 Gaben für 7 Tage. Nächtliche Wadenkrämpfe: Erwachsene 200– 300 mg vor dem Schlafengehen.

C

238

Chiray-Foix-Nicolesco-Syndrom

Unerwünschte Wirkungen Zentralnervöse Störungen (Kopfschmerz, Tinnitus, verschiedenartige Sehstörungen) bei hohen Dosen. Zusätzlich können sich einstellen: Verwirrtheitszustände, massiver Blutdruckabfall und ventrikuläre Arrhythmien (besonders bei zu schneller i. v. Injektion von Chinin). Hämolyse mit Hämoglobinämie und Hämoglobinurie nur bei Malariatherapie. Asthma bei Chinin-Überempfindlichkeit auftreten. Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe), Hauterscheinungen (Rötung, Ausschlag oder Schweißausbruch, gelegentlich Hautödeme, vor allem im Gesicht) kommen vor. Chinin nicht i. m. applizieren, wegen der Ausbildung (steriler) Abszesse, außerdem sind i. m. Injektionen schmerzhaft.

Chiray-Foix-Nicolesco-Syndrom Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion im oberen Teil des Nucleus ruber im Mittelhirn (Benennung nach Erstbeschreibern)

Einleitung Bei ischämischer Genese kommt es durch Verschluss eines kleinen, von der A. basilaris abzweigenden, den Hirnstamm penetrierenden Gefäßes zu einer Läsion im Bereich des kranialen Anteils des Nucleus ruber im Mittelhirn mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: Kontralaterale Hyperkinesien, Intentionstremor, sensomotorische Hemiparese und eventuell Hemiataxie.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Diagnostik Kernspintomographie.

Therapie 3

Chinin darf nicht angewandt werden bei Chininallergie, Tinnitus, Schädigung des Nervus opticus, Glukose-6-phosphat-DehydrogenaseMangel, Myasthenia gravis, Schwangerschaft und in der Stillzeit. Bei Herzrhythmusstörungen vorsichtig dosieren.

Hirninfarkt

Nachsorge Hirninfarkt

Wechselwirkungen

3

Chinin kann diejenigen Leberenzyme hemmen, die für die Bildung von Vitamin K-abhängigen Faktoren verantwortlich sind; entsprechend kommt es zu einer Steigerung der Wirkung von Antikoagulantien. Azetazolamid, Natriumcarbonat u. a. Stoffe, die zu einer Alkalisierung des Urins führen können, bewirken eine verzögerte Chininausscheidung und führen damit zu erhöhten Plasmaspiegeln, diese können auch bei gleichzeitiger Gabe von Chinin und Digoxin und Digitoxin auftreten. Neuromuskulär blockierende Stoffe wir z. B. Pancuronium, Succinylcholin und Tubocurarin werden durch Chiningabe in ihrer Wirkung potenziert mit der Folge von Störungen bei der Atmung.

Prognose

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

Lebensbedrohliche Intoxikationen bei Einnahme von 1–2 g für Kleinkinder, 2 g für herzkranke Erwachsene, 6 g für herzgesunde Erwachsene, 8 g wirken letal. Neben schweren zentralnervösen Störungen treten kardiale Komplikationen auf. Es kann zu irreversiblen Nervenschäden (bes. Nervus opticus) kommen.

3

Überdosierung

Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen

Hirninfarkt

Chloramphenicol Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Chloramsaar® N/-500 Kps.; Paraxin® pro injectione Trockensubstanz.

Wirkungen Chloramphenicol interagiert mit einer Bindungsstelle am Ribosom, die auf der S-50-Untereinheit liegt, was zur Hemmung der Peptidyltransferase führt. Auf diese Weise werden die Polysombildung und die Eiweißsynthese verhindert. Chloramphenicol wirkt bakteriostatisch auf intra- und extrazellulär gelegene

Chloramphenicol

Keime. Da Chloramphenicol auch die Proteinsynthese in den Mitochondrien hemmt, können einige schwere unerwünschte Wirkungen resultieren. Chloramphenicol besitzt ein breites Wirkungsspektrum gegenüber aeroben und anaeroben grampositiven und gramnegativen Keimen, einschließlich Spirochäten, Rickettsien, Mijagawanellen (Chlamydien u. a.) und Mycoplasmen. Besondere klinische Relevanz besitzt die Wirkung gegen Salmonella typhi und paratyphi B. Die MHK-Werte liegen bei 2–12 (–24) μg/ml. Allerdings müssen bei Werten über 10 μg/ml die entsprechenden Keime als resistent gelten. Pseudomonas-Arten werden nicht erfasst. Eine Resistenzausbildung erfolgt chromosomal über R-Plasmide.

Resorption Nach peroraler Applikation wird Chloramphenicol rasch (maximale Plasmagehalte nach 2– 3 h) und praktisch vollständig (90%) resorbiert. Bei i. v. Injektion werden rasch hohe Serumspiegel erzielt, die aber aufgrund der kurzen Eliminationshalbwertzeit schnell wieder absinken. Entgegen früheren Vorstellungen wird Chloramphenicol auch nach i. m. Applikation rasch und vollständig resorbiert, so dass – im Vergleich zur i. v. Gabe – keine Differenzen bei den maximalen Blutspiegeln und den AUCWerten auftreten. Die rektale Applikation ist wegen der unsicheren Resorption nicht zu empfehlen. Im Allgemeinen diffundiert Chloramphenicol gut in den Liquor (etwa 50%). Im Einzelfall können aber sehr unterschiedliche Konzentrationen auftreten, z. B. in Abhängigkeit vom Grad der Entzündung (Eiweißgehalt), von der Therapiephase, da die Steady-StateKonzentrationen im Liquor langsamer erreicht werden als im Blut.

Wirkungsverlauf Chloramphenicol ist als bitter schmeckende, schlecht wasserlösliche, aber gut fettlösliche Substanz zur therapeutischen Anwendung primär nur ungenügend geeignet. Das unveränderte Chloramphenicol kann nur peroral in Form von Dragees oder Kapseln appliziert werden. In der Pädiatrie werden die schlecht wasserlöslichen, aber geschmacklosen Ester Chloramphenicolpalmitat und Stearylglycolat (als Granulat für Suspensionen) angewandt. Das sehr gut wasserlösliche Chloramphenicol-monosuccinat-Na (=Hemisuccinat-Na) wird zur parentera-

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len Applikation verwendet. Die Ester sind nicht antibakteriell wirksam, werden aber durch die körpereigenen Esterasen rasch gespalten, so dass das wirksame Chloramphenicol freigesetzt wird. Daraus resultiert aber, dass die Instillation der Ester in esterasefreie Kompartimente, z. B. in die Bauchhöhle, keine Wirkung haben kann. Das wasserlösliche Azidamphenicol wird nur in Augentropfen angewandt.

Elimination Chloramphenicol wird zu 80% biotransformiert. Die Ausscheidung erfolgt zu 90% renal, davon 5–15% unverändert, und zu 10% enteral. Da die Glucuronide tubulär sezerniert werden, resultieren die kurzen Eliminationshalbwertzeiten bei Erwachsenen von 1,5–6 h. Bei Säuglingen und Neugeborenen betragen sie hingegen 10 bzw. 25–30 (–300) h. Nierenfunktionsstörungen: Elimination wird nicht verzögert, Metaboliten können kumulieren. Leberfunktionsstörungen: Eliminationshalbwertzeit bei Patienten mit portaler Hypertension, extrahepatischer Obstruktion 7–8 h, Budd-ChiariSyndrom 8–9 h, akuter Hepatitis, Zirrhose 10–12 h im Vergleich zu Probanden 4–5 h.

Anwendungsgebiete Schwere Salmonellen-Infektionen (Sepsis, Meningitis, Typhus, Paratyphus), lebensbedrohliche intraokuläre Infektionen, Hirnabszess, Rickettsiosen; Lokalbehandlung von Haut und Augen; unverzichtbares Antibiotikum in den Tropen und Subtropen, da stabil, billig und wirksam.

Dosierung und Art der Anwendung Erwachsene: 2,0 g/d in vier Einzeldosen, maximal 10 Tage (pro Therapie nicht mehr als 20,0 g). Kinder und Säuglinge: 50–80 mg/kg/ d, Neugeborene (1. und 2. Lebenswoche): 25 mg/kg/d (Kinder pro Therapie nicht mehr als 750 mg/kg). Blutspiegelkontrollen sind indiziert, damit der Bereich zwischen 10 und 20 μg/ml Serum eingehalten und 25 μg/ml nicht überschritten werden. Häufigere Kontrollen sind notwendig bei Patienten, die enzyminduzierende Wirkstoffe erhalten. Bei der Meningitistherapie, bei Ventilinfektionen sind Liquorkontrollen unumgänglich.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Wirkungen an der Haut und an den

C

Chlordiazepoxid

Schleimhäuten sind selten. Extrem selten (1:18.000 bis 1:50.000–1:600.000) können irreversible letale Knochenmarksaplasien auftreten, bisweilen erst 3–6 Monate nach Abschluss der Therapie, so dass der Kausalzusammenhang zweifelhaft bleiben mag. Opticus- und periphere Neuropathien treten sehr selten auf und nur bei überdurchschnittlich langer Behandlung mit sehr hohen Dosen. Eine reversible, dosisabhängige Suppression der Erythropoese tritt häufiger bei Blutspiegeln >20 μg/ml auf (sogenannte frühe Toxizität). Lokale Reizerscheinungen des Gastrointestinaltraktes sind selten. JarischHerxheimer-Reaktionen sind infolge massiver Initialbehandlung (Typhus, Brucellose) möglich.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Blutkrankheiten (aplastische Anämie, Pancytopenie), schwere Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillperiode.

Wechselwirkungen Chloramphenicol wirkt als Enzyminhibitor, wodurch die Elimination von Tolbutamid, Chlorpropamid, Phenytoin, Dicoumarol und Cyclophosphamid deutlich protrahiert wird mit der Gefahr der Kumulation und toxischer unerwünschter Wirkungen. Paracetamol, Cotrimoxazol, Isoniazid, Phenytoin und Penicillin erhöhen und Phenobarbital senkt den Chloramphenicol-Gehalt im Blut. Die Kombination mit hämatotoxischen Wirkstoffen (z. B. Phenothiazine, Phenylbutazon, Phenytoin, Sulfonamide) kann Blutbildschäden hervorrufen und ist zu vermeiden. Chloramphenicol kann die Methotrexat-Toxizität erhöhen. Eine Kombination von Chloramphenicol (bakteriostatisch) mit bakteriziden Antibiotika wird generell abgelehnt, da häufig mit einem Antagonismus zu rechnen ist. Andererseits ist bekannt, dass Chloramphenicol in vitro die Synthese von Beta-Lactamasen hemmen kann, wodurch Beta-Lactamase resistente Stämme wieder sensibel werden.

Chlordiazepoxid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Librium® Tabs, Multum® 5/10/25 Filmtbl., Radepur® 10.

Wirkungen Chlordiazepoxid ist ein psychotroper Wirkstoff aus der Klasse der Benzodiazepine, deren spezifische pharmakologische Eigenschaften sich durch angst- bzw. spannungslösende, antikonvulsive, sedativ-hypnotische, über zentrale Mechanismen vermittelte muskelrelaxierende und amnestische Wirkungen auszeichnen ( Diazepam). 3

240

Resorption Nach peroraler Applikation wird Chlordiazepoxid schnell resorbiert. Die Bioverfügbarkeit beträgt nahezu 100%. Maximale Plasmakonzentrationen werden ca. 1–2 h nach Applikation erreicht. Nach i. m. Gabe wird Chlordiazepoxid langsam mit einer mittleren Halbwertzeit von 3 h resorbiert.

Elimination Chlordiazepoxid wird in der Leber zu mehreren, biologisch meist aktiveren Metaboliten (Desmethylchlordiazepoxid, Demoxepam, Desmethyldiazepam, Oxazepam) verstoffwechselt. Die Plasmahalbwertzeit von Chlordiazepoxid beträgt 15 h. Chlordiazepoxid passiert die Plazentaschranke und wird in die Muttermilch sezerniert. Die Elimination von Chlordiazepoxid ist im Alter und bei Erkrankungen der Leber deutlich verlangsamt.

Anwendungsgebiete Zur symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen. Trotz guter hypnotischer Wirkungen sollte Chlordiazepoxid nur dann als Schlafmittel eingesetzt werden, wenn gleichzeitig ausgeprägte Benzodiazepinwirkungen am Tag erwünscht sind. In vielen angelsächsischen Ländern gilt Chlordiazepoxid als Standardtherapie für die Behandlung des Alkoholentzugsdelirs.

Dosierung und Art der Anwendung Die perorale Tagesdosis liegt bei bis zu 60 mg, verteilt auf Einzelgaben, die 30 mg nicht überschreiten sollten. Bei der Behandlung des Alkoholentzugsdelirs werden perorale Tagesdosen bis zu 300 mg, im Einzelfall auch höher, eingesetzt.

Unerwünschte Wirkungen Die UW von Chlordiazepoxid entsprechen

Chlormezanon

denen anderer Substanz aus der Gruppe der Benzodiazepine (Diazepam).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Siehe Diazepam.

Wechselwirkungen Chlordiazepoxid kann die Wirkung anderer zentraldämpfender Medikamente und von Alkohol verstärken. Bei gleichzeitiger Einnahme mit Cimetidin kann die Wirkung von Chlordiazepoxid verstärkt und verlängert werden.

Toxikologische Eigenschaften Siehe Diazepam.

241

und vorzeitiger Geburt. Die Krankheit geht auf Mutationen des Furosemid-sensitiven NaK-2Cl-Kotransporter oder des einwärts rektifizierenden Kalium-Kanals ROMK zurück. Das klassische Bartter-Syndrom wird durch Mutationen des basolateralen Chloridkanals CLCKb zurück. Es macht sich meist im 1. Lebensjahr mit Dehydratation bemerkbar und geht in 20% mit Hypomagnesiämie einher sowie normaler oder vermehrter Kalziurie. Die Dent-Krankheit ist eine X-chromosomale renale tubuläre Krankheit, die durch Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Nierenversagen, Hyperkalziurie und Proteinurie mit geringem Molekulargewicht charakterisiert ist. Ursache sind Mutationen im X-gebundenen renalen Chloridkanal-Gen CLCN5.

Chloridkanäle, Erkrankungen Chlormezanon

Definition Erkrankungen, die durch eine gestörte Funktion von Chloridkanälen bedingt sind.

Grundlagen Chloridkanäle kommen in der Plasmamembran und in intrazellulären Organellen vor. Sie dienen der Ionenhomöostase, der Regulation des Zellvolumens, dem transepithelialen Transport, der Regulation der elektrischen Erregbarkeit und der synaptischen Informationsübertragung. Funktionsverlust bestimmter Chloridkanäle für den transepithelialen Transport führt zu zystischer Fibrose, zum Bartter-Syndrom oder DentSyndrom. Fehlfunktion von Chloridkanälen führt zur Muskelmembranübererregbarkeit bei der Myotonia congenita ( Myotonie/myotone Syndrome, kongenitale myotone Syndrome). Eine verminderte Chloridleitfähigkeit ist ferner die Ursache der zystischen Fibrose. In Knockout-Mäusen führt das Fehlen bestimmter Chloridkanäle darüber hinaus zu Blindheit. Renaler Salzverlust und hypokaliämische metabolische Alkalose (Bartter-Syndrom) kommt in 3 Formen vor. Mutationen des Thiazid-sensitiven NaCl-Kotransporters NCCT des distalen Tubulus (Gitelman-Variante des Bartter-Syndroms) manifestieren sich in Kindheit oder Jugend mit Tetanieattacken. HyperprostaglandinE-Syndrom. Das vorgeburtliche Bartter-Syndrom ist eine lebensbedrohliche Neugeborenenkrankheit mit Polyhdramnion, Hyposthenurie, Nephrokalzinose, Entwicklungsverzögerung

Wirkungen Chlormezanon wirkt im Tierexperiment zentral muskelrelaxierend (myotonolytisch), sowohl auf der Ebene des Rückenmarks (spinal) durch Dämpfung polysynaptischer Reflexe als auch mit einer supraspinalen Komponente. Pharmakologisch steht das Chlormezanon dem Meprobamat nahe. Es hat dementsprechend eine sedative und anxiolytische (tranquilisierende) Wirkungskomponente. Auch eine analgetische Wirksamkeit wird beschrieben. In mehreren klinischen Studien wird eine therapeutische Wirksamkeit des Chlormezanons bei schmerzhaften Muskelspasmen im Gefolge akuter und chronischer Tendomyopathien, Lumbalgien, Hals- und Lendenwirbelsyndromen und Sportverletzungen mit einer Abnahme der Schmerzhaftigkeit und der Spasmen sowie einer verbesserten Beweglichkeit beschrieben. Es handelt sich jedoch ausnahmslos um Kurzzeitstudien von 3–20 Tagen und die meisten Studien genügen den heutigen Anforderungen an eine kontrollierte klinische Studie nicht. Ein Teil der therapeutischen Erfolge ist möglicherweise auf die sedative und anxiolytische Wirkung zurückzuführen.

Resorption Nach p. o. Gabe einer Einzeldosis von 400 mg Chlormezanon treten peak-Plasmakonzentrationen nach 2 h auf.

C

3

242

Chlorpromazin

Elimination Chlormezanon (oder sein wirksamer Hauptmetabolit) wird mit einer Halbwertzeit von 24– 40 h renal eliminiert. Hauptmetabolit im Urin ist die 4-Chloro-Hippursäure.

Anwendungsgebiete Chlormezanon wurde als Myotonolytikum bei verschiedenen weichteilrheumatischen Schmerzen und Spannungszuständen verwendet. Es wurde 1998 wegen häufig auftretender allergischer Hautreaktionen und Leberfunktionsstörungen aus dem Markt genommen.

Chlorpromazin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Propaphenin® Filmtbl., Tropfen, Inj.lösg.

Wirkungen Chlorpromazin gehört zu den Neuroleptika mit einer mittelstarken antipsychotischen Potenz (Tagesdosis 75–2.000 mg), die sich in der symptomatischen Unterdrückung der sogenannten Plussymptome der Schizophrenie widerspiegelt. Dazu gehören besonders Halluzinationen, Ichstörungen, Wahnideen und Störungen des Denkens. Der Effekt entwickelt sich frühestens nach zweiwöchiger Behandlung. Für den antipsychotischen Effekt wird die Blockade dopaminerger (DA2) Rezeptoren verantwortlich gemacht, die bei Chlorpromazin schwach ausgeprägt ist. Eine bevorzugte Blockade mesolimbischer bzw. mesokortikaler Dopaminrezeptoren ist nicht vorhanden. Die stark sedierende, sofort auftretende Wirkung des Arzneistoffes (50 mg) ist durch eine Blockade zentraler Histamin (H1)-Rezeptoren bedingt. Zum Wirkungssprektrum gehören antiemetische (10–50 mg), anxiolytische (50 mg), temperatursenkende und analgetische Effekte.

mazin sein. Bei Rauchern ist die Konzentration im Plasma signifikant niedriger.

Elimination Hauptmechanismen der Elimination von Chlorpromazin sind jejunale und hepatische Biotransformationen mit nachfolgender renaler Exkretion. Nur 2% von Chlorpromazin finden sich unverändert im Urin. Hauptmetabolite sind Chlorpromazin-sulfoxid, N-Desmethyl-Chlorpromazin sowie 7-Hydroxy-Chlorpromazin.

Anwendungsgebiete Schizophrene Syndrome mit vorwiegend psychomotorischer Erregung und Angst, agitierte Depressionsformen (100–300 mg), Angst- und Erregungszustände unterschiedlicher Genese (bis 50 mg), symptomatischen Therapie der extrapyramidalen Störungen bei Chorea Huntington, Zusatztherapie bei bestimmten Schmerzerkrankungen.

Unerwünschte Wirkungen Selten Agranulozytose. Senkung der Krampfschwelle. Störungen der extrapyramidalen Motorik sind die Ausnahme und an höhere Plasmakonzentrationen gebunden. Typisch sind dosisabhängig auftretende orthostatische Kreislauflabilität mit Hypotension und Reflextachykardie. Selten Cholestase mit Ikterus (etwa 1:10.000). Photosensibilisierung in 3%. Nach längerer Anwendung sind Ablagerungen auf Cornea und Linse möglich (20–30%).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei Leberparenchymschaden ist Chlorpromazin absolut kontraindiziert. Bei Arteriosklerose mit zerebraler Beteiligung, cardiovaskulärer Vorschädigung, zerebralen Krampfanfällen, Glaukom sowie bei Störungen des hämatopoetischen Systems ist Chlorpromazin nur unter speziellen Bedingungen indiziert. Im ersten Schwangerschaftsdrittel sowie in der Stillzeit keine Anwendung.

Resorption Nach peroraler Aufnahme wird Chlorpromazin enteral gut und vollständig resorbiert. PlasmaPeak-Werte werden nach 2–4 h erreicht. Typisch ist eine extreme Individualvariabilität. Hauptursache dürfte die unterschiedliche Kapazität der präsystemischen Biotransformation in Dünndarm und Leber und der variable Anteil von in Erythrozyten gespeichertem Chlorpro-

Wechselwirkungen Können bei allen Arzneimitteln mit einer hohen Plasmaproteinbindung sowie allen zentral dämpfenden Arzneistoffen (Potenzierung der dämpfenden Opiat-, Schlafmittel-, Alkohol-, Psychosedatia-, Antidepressiva-Wirkung) auftreten. Bei Kombination mit Lithium oder trizyklischen Antidepressiva sinkt die Plasmakon-

Chordom

zentration von Chlorpromazin. Während die hypotensive Wirkung von MAO-Hemmstoffen verstärkt wird, antagonisiert Chlorpromazin die Effekte anderer Antihypertensiva wie Clonidin, Methyl-Dopa oder Guanethidin.

Überdosierung Typische Symptome sind Schläfrigkeit, konfuses Verhalten, Krämpfe (tonisch-klonisch), dystone Reaktionen, Hypotension, Herzrhythmusstörungen, Hypothermie, zentral bedingte Ateminsuffizienz. Chlorpromazin besitzt kein Abhängigkeitspotential.

243

renziertes Chondrosarkom, myxoides Chondrosarkom

Definition Mesenchymaler, oft mit der Dura verbackener, bösartiger Tumor nicht meningoendothelialer Herkunft.

Einleitung Die Tumoren treten überwiegend im Kindesalter auf, gehen häufiger von knöchernen Strukturen der Wirbelsäule oder vom Schädel aus als von der Dura. Dennoch ist die ZNS-Manifestation die häufigste extraossäre Manifestation.

Diagnostik

Cholecalciferol-Mangel

Bildgebung, Histologie.

Vitamin D3-Mangel

Therapie

Cholinerge Krise

Bei Nachweis eines intrakraniellen, intraspinalen Chondrosarkoms ist der Ausschluss oder Nachweis eines extraneuralen Primärtumors durchzuführen. Die Behandlung richtet sich nach pädiatrischen onkologischen Protokollen.

Myasthenie, myastenische Syndrome, Myasthenia gravis

3 3

Chorda tympani Cholinesterasehemmer 3

Alzheimer-Erkrankung, Nootropika

Definition Myasthenie,

Grundlagen

Chondrome sind gutartige Tumoren, die vom Knorpelgewebe ausgehen.

Läsionen der Chorda tympani treten bei Fazialisläsionen proximal vom Foramen stylomastoideum auf, z. B. auch bei idiopathischen Fazialisparesen Parese, Fazialisparese. 3

3

Definition

3

3

Chondrom

Die Chorda tympani führt Geschmacksfasern zu den vorderen 2/3 der Zunge und Fasern zur Speichelsekretion. Sie ist der distalste vom N. fazialis abgehende Ast (noch distal vom N. stapedius).

Einleitung In der Neuroonkologie spielt das Chondrom im Gegensatz zum Chondrosarkom keine Rolle.

Chordom

3

Definition

Chondrosarkom Synonyme Typen: mesenchymales Chondrosarkom; diffe-

Das Chordom ist ein histologisch benigner Tumor, WHO-Grad I, der sich aus Resten der Chorda dorsalis entwickelt und in allen Abschnitten des Achsenskelettes auftreten kann.

C

244

Chordom, Klivus-Chordom

Einleitung

Nachsorge

Chordome sind zu 50% lokalisiert im Bereich des Os sacrums ( Chordom, sakrales), oder im perisellären Bereich, zu 35% vom Klivus ( Chordom, Klivuschordom) oder von den Clinoidfortsätzen ausgehend. Obwohl histologisch gutartig zeichnen sie sich durch eine hohe Rezidivrate und durch ein ausgesprochen invasives Wachstum aus.

Die häufigen Rezidive erfordern regelmäßige klinische und neurologische Kontrollen. Nach Bestrahlung sind enokrine Funktionsstörungen möglich, die mit einer Latenz von Jahren auftreten können.

3

3

Diagnostik

Literatur 1. Harsh GR, Smith AR, Loeffler JS (2000). Proton Beam Therapy. In: Βernstein M, Burger MS (Hrsg.) Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York.

Die Kernspintomographie wird ergänzt durch eine CT mit Knochenfenster um das Ausmaß der knöchernen Destruktion darzustellen.

Chordom, sakrales Therapie Die operative Resektion ist praktisch nie vollständig möglich und wird deshalb routinemäßig durch eine postoperative Radiatio ergänzt.

Definition

Nachsorge

Sakrale Chordome sind mit 50% die häufigsten Chordome.

3

Die häufigen Rezidive erfordern regelmäßige klinische und neurologische Kontrollen.

Einleitung

Diagnostik 3

Definition Chordom

3

Einleitung Chordom

Chordom

Therapie Die operative Resektion wird von einer Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von 40– 50 Gy mit einem Sicherheitsabstand kraniokaudal von jeweils einem Segment gefolgt.

Nachsorge 3

Chordom, Klivus-Chordom

Chordom

Chordom

3

Diagnostik Chordom

Chorea

3

Therapie

Einleitung

Eine komplette operative Resektion ist praktisch nicht möglich. Deshalb muss eine postoperative Radiatio angeschlossen werden. Wegen der anatomischen Nähe zu strahlenempfindlichen Strukturen an der Schädelbasis besitzt die fraktionierte Protonenbestrahlung mit der Möglichkeit einer höheren lokalen Strahlendosis bei präziser definiertem Zielvolumen Vorteile. Bei Klivuschordomen wurde über eine lokale Kontrollrate nach 3 Jahren von 80% (67% nach 5 Jahren), im Gegensatz zu 55% 5 Jahre nach konventioneller Photonenbestrahlung berichtet [1].

Chorea geht auf das griechische Wort Tanz zurück. Als Bewegungsstörung versteht man darunter kräftige, schnelle, unregelmäßig auftretende ruckartige Bewegungen. Die Bewegungen können an Komplexität einer koordinierten Handlung gleichkommen und zu Symptombeginn oft mit einer scheinbar sinnvollen Bewegung (z. B. durch das Haar fahren) kaschiert werden (Parakinesie). Die Bewegungen sind ständig im Fluss, unvorhersehbar von einer Körperregion in die nächste zufällig wechselnd und können in ihrer Natur eher spielerisch anmuten. Durch Willkürbewegungen kommt es in

Chorea, Hemichorea

ben worden, bei denen Kopplungsanalysen auf einen Genort auf Chromosom 14 hinweisen mit reiner Chorea ohne eine Fortschreiten zur Demenz und über die Chorea hinausgehende neurologische Symptome.

Diagnostik Anamnese (Familienanmnese, wichtigste DD: tardive Dykinesien nach Neuroleptika). Gentest zum Ausschluss einer HuntingtonKrankheit. 3

Therapie Symptomatisch, falls subjektiv notwendig, Huntington-Krankheit. 3

der Regel zu einer Verstärkung von Chorea. Anhaltende willkürliche Muskelkontraktionen (z. B. Zunge herausgestreckt halten) sind schwer durchzuführen (motorische Impersistenz), sodass Ungeschicklichkeit ein Problem wird (Tassen fallen lasssen, etc.). Muskeleigenreflexe können pendelnd sein und es kann zum Gordon-Kniephänomen (anhaltende Beinstreckung bei Auslösung des Patellarsehnenreflexes) kommen. Chorea, Athetose und Ballismus bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben.

245

Diagnostik

Therapie Therapie der Grundkrankheit und evtl. symptomatische Chorea-Therapie.

Chorea, Chorea gravidarum, kontrazeptivainduzierte Chorea Definition Während der Schwangerschaft aufgetretene oder durch Kontrazeptiva ausgelöste Chorea.

Einleitung Eine Chorea während der Schwangerschaft oder während der Einnahme von Kontrazeptiva (Östrogene) tritt meist nach einer früher abgelaufenen Chorea, Sydenham-Chorea (chorea minor) auf. 3

Chorea weist als Syndrom auf Krankheitsentitäten hin: Parkinson-Syndroms (On-Choreoathetose bei dopaminergika induzierten Dyskinesien) and andere medikamentös induzierte Dyskinesien, insbesondere die tardiven Dyskinesie-Syndrome, kontrazeptivainduzierte Chorea, Chorea gravidarum, paroxysmale kinesiogene und nichtkinesiogene (dystone) Choreoathetosen, Huntington-Krankheit.

Diagnostik

Chorea, benigne hereditäre Definition Bewegungsstörung mit im Vordergrund stehender Chorea, die sich im Vergleich zur Huntington-Krankheit durch einen gutartigen Verlauf kennzeichnen soll. Autosomal-dominante Erkrankung mit frühem Beginn, die sich von der Huntington-Krankheit insofern unterscheidet, als sie nicht zur Demenz und über die Chorea hinausgehende neurologische Symptome fortschreitet.

Anamnese und Erkennen der Chorea, DD Einnahme von Neuroleptika bzw. Metoclopramid (Emesis gravidarum), vaskulär, metabolisch bedingt, bei Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.

Therapie Absetzen der Kontrazeptiva, symptomatische Therapie.

Chorea, Hemichorea

Einleitung In den 90er-Jahren noch kontrovers diskutiertes Krankheitsbild. Viele vermeintliche Fälle einer benignen Chorea zeigten sich nach Durchführung des Gentestes als Huntington-Krankheit mit spätem Beginn und niedriger CAG-Repeat-Zahl. Neuerdings sind Familien beschrie-

Definition Chorea, die eine Körperseite betrifft.

Einleitung Hierbei handelt es sich praktisch ausschließlich um Konsequenzen vaskulärer Störungen im

C

246

Chorea, Huntington-Chorea

Stammganglienbereich, inbesondere in der Region um den Ncl. subthalamicus. Vorkommen beim systemischen Lupus erythematodes.

Chorea, Huntington-Chorea Huntington-Chorea

3

Chorea, metabolisch/endokrin induzierte Definition Chorea, die im Rahmen von metabolischen Entgleisungen in der Regel akut auftritt und bei Korrektur der auslösenden Störung sistiert.

Einleitung Die Mutationsanalyse bei sogenannten „senilen Chorea“-Patienten hat gezeigt, dass hier die Störung ebenfalls durch die Huntington-Mutation (Expansion des CAG-Triplets auf über 38– 40 mal in Exon1 auf dem kurzen Arm von Chromosom 4) bedingt wird. Die CAG-Tripletzahl ist bei diesen Patienten häufig nur gering gradig erhöht. Bei sorgfältiger Reevaluation der Patienten, die keine Expansion des CAG-Triplets aufwiesen, stellten sich andere Diagnosen wie tardive Dyskinesie-Syndrome, DystonieMyoklonus-Syndrom, Polycythämia vera, postischämische Chorea u. a. heraus.

Chorea, Sydenham-Chorea (Chorea minor) Sydenham-Chorea

3

Einleitung

3

Unpräziser Begriff, mit dem in der Regel ein gutartiger Phänotyp einer Chorea mit Beginn im höheren Lebensalter in der Prä-Gen-Ära gemeint wurde, bei dem die Krankheit nur langsam ohne wesentliche kognitive Beeinträchtigung fortschreitet.

3

Definition

3

Chorea, senile

Mischsyndrom zwischen Huntington-Chorea und einer Athetose. Der Terminus wird besonders im Zusammenhang mit den paroxysmalen Choreoathetosen/Dystonien ( Dystonie, paroxysmale) gebraucht, seltener im Zusammenhang mit Spätdyskinesien und L-DopaDyskinesien ( Dyskinesien, „peak dose“-Dyskinesie; Dyskinesien, Spätdyskinesien (tardive). Chorea geht auf das griechische Wort Tanz zurück. Als Bewegungsstörung versteht man darunter kräftige, schnelle, unregelmäßig auftretende ruckartige Bewegungen. Die Bewegungen können an Komplexität einer koordinierten Handlung gleichkommen und zu Symptombeginn oft mit einer scheinbar sinnvollen Bewegung (z. B. durch das Haar fahren) kaschiert werden (Parakinesie). Die Bewegungen sind ständig im Fluss, unvorhersehbar von einer Körperregion in die nächste zufällig wechselnd, und können in ihrer Natur eher spielerisch anmuten. Durch Willkürbewegungen kommt es in der Regel zu einer Verstärkung von Chorea. Anhaltende willkürliche Muskelkontraktionen (z. B. Zunge herausgestreckt halten) sind 3

Therapie der metabolisch-endokrinen Störung.

Definition 3

Therapie

Choreoathetose, choreoathetotisches Syndrom 3

Prinzipiell kann eine Chorea zusammen mit anderen Hyperkinesen bei allen denkbaren akuten metabolischen Entgleisungen und subakut auch bei schwerwiegenderen chronischen metabolischen Störungen auftreten. Insgesamt handelt es sich bei der akuten Chorea um ein seltenes klinisches Problem, dass letztlich meist nur in einer medizinischen Notaufnahme bzw. auf einer Intensivstation beobachtet wird, wenn andere Problem im Vordergrund stehen. Als Ursachen kommen Hyper- und Hypoglykämie, Hyper- und Hyponatriämie, Hyper- und Hypokalzämie, Hypoparathyreoidimus, thyreotoxische Krise, Polyzythämie, Addison-Krise.

Chorionkarzinom

tion führen sie zu einer Liquorabflussbehinderung und fakultativ zu einem Parinaud Syndrom. Sie sezernieren oft β-HCG und plazentale alkalische Phosphatase (PLAP), welche sich im Liquor nachweisen lassen. Die Tumoren zeigen häufig eine leptomeningeale Aussaat mit Tumorabsiedlungen im gesamten Spinalkanal, sie können jedoch auch hämatogene Fernmetastasen streuen.

Diagnostik Die Diagnose einer Raumforderung in der Pinealisregion wird kernspintomographisch gestellt. Zum differenzierten diagnostischen Vorgehen bei Raumforderungen in der Pinealislloge Pinealistumoren. 3

schwer durchzuführen (motorische Impersistenz), sodass Ungeschicklichkeit ein Problem wird (Tassen fallen lasssen, etc.). Muskeleigenreflexe können pendelnd sein und es kann zum Gordon-Kniephänomen (anhaltende Beinstreckung bei Auslösung des Patellarsehnenreflexes) kommen. Athetose bezeichnet andauernde, wurmförmige, langsame Bewegungen, vorwiegend distal an den Extremitäten. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben. Im Gegensatz zur Dystonie sind die Bewegungen weder repetitiv, noch durch ein bestimmtes Aktivierungsmuster oder durch anhaltende Muskelkontraktionen gekennzeichnet. Athetose, Chorea und Ballismus ( Hemiballismus) bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Typische Ursachen sind perinataler Hirnschäden wie der Icterus neonatorum.

247

3

Choreoathetose, paroxysmale Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen)

3

Choriomeningitis, lymphozytäre Enzephalitis

3

Chorionkarzinom

Therapie Die Behandlung ist kombiniert operativ, chemotherapeutisch und strahlentherapeutisch. Die Implantation eines Shuntsystems ist zu vermeiden; bei bedrohlicher Liquorabflussbehinderung ist eine externe Liquorabflussdrainage vorzuziehen [1,2]. gesichert Ein etabliertes Schema gibt es nicht. empirisch Bei Nachweis eines malignen Keimzelltumors wird empfohlen, zwei Zyklen einer Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin durchzuführen, gefolgt von der Resektion des Tumors, dann erneut Chemotherapie in Form von zwei Zyklen Vincristin, Ifosfamid und Cisplatin, dann Radiatio mit 30 Gy Ganzhirn, 20 Gy Tumordosis und 30 Gy spinal [3].

Nachsorge

Definition Das Chorionkarzinom ist ein “nicht germinomatöser Keimzelltumor”, der zusammen mit den embryonalen Karzinomen ( embryonale Tumoren, Gehirn), den Dottersacktumoren ( Sinustumor, endodermaler) und den malignen Teratomen zu den malignen Germinomen gezählt wird. Die Tumorzellen des Chorionkarzinoms leiten sich vom Trophoblasten ab.

Regelmäßige klinische, kernspintomographische sowie liquordiagnostische (sekundärer Wiederanstieg der Tumormarker) Kontrollen sind erforderlich.

Einleitung

1. Winkler D (1998). Tumoren der Pinealis. In: Schlegel U, Westphal M. Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York. 2. Kreth FW, Bise K (2001). Tumoren der Pinealisregion. In: Tumorzentrum München (Hrsg.)

3

3

3

Chorionkarzinome sind seltene Tumoren der Pinealisregion, die überwiegend Kinder und Jugendliche betreffen. Aufgrund ihrer Lokalisa-

Prognose Mehrjährige rezidivfreie Intervalle wurden beobachtet [3].

Literatur

C

Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO)

Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO) Definition Mitochondriale Multisystemerkrankung mit progredienter externer Ophthalmoplegie und bioptischem Nachweis von Ragged-red-Fasern in der Trichromfärbung.

Einleitung Die CPEO macht etwa die Hälfte aller Fälle mit konstanter myogener Ptose aus. Die Mehrzahl der Fälle ist sporadisch. Der Erbgang kann maternal sein via Punktmutationen der mt-DNS, autosomal-rezessiv und autosomal-dominant. Bei autosomalem Erbgang werden gehäuft multiple Deletionen der mt-DNS gefunden. Bei der mitochondrialen neurogastrointestinalen Enzephalomyopathie ( MNGIE), einer anderen Mitochondriopathie gehen die ebenfalls vorhandenen multiplen mitochondrialen DNS-Deletionen auf Mutationen des Gens für die Thymidinphosphorylase zurück. Der defekte Thymidinmetabolismus geht mit einer Replikationsstörung der mt-DNS einher. Evtl. spielen ähnliche Mechanismen eine Rolle bei autosomal vererbten Formen der CPEO. Die Ursache für den bevorzugten Befall der äußeren Augenmuskeln ist unbekannt. Es entwickelt sich ein fixierter Strabismus divergens mit Richtung nach außen unten. Bei älteren Patienten haben die Bulbi nur mehr eine geringe Restbeweglichkeit. Die CPEO kann sich im Kindes- und Jugendalter bis ins Erwachsenenalter manifestieren, in der Regel zwischen 10. und 20. Lj. Es sind vereinzelt Patienten mit relativ spätem Symptombeginn um das 50. Lj. beschrieben. Wenn eine Retinopathia pigmentosa und kardiale Symptome (Reizleitungsstörung, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie) auftreten, spricht man von CPEO plus oder Kearns-SayreSyndrom. Patienten mit diesem Syndrom erkranken vor dem 20. Lj. Meist ist das Liquor-

eiweiß deutlich erhöht. Bei CPEO und KearnsSayre-Syndrom gibt es eine Reihe weiterer möglicher Symptome. Zentrale Symptome sind Wesensänderung, kognitive Einbußen bis hin zur Demenz, Ataxie, Dystonie. Ferner Diabetes mellitus, teils auch andere endokrine Dysregulationen. Die Skelettmuskulatur ist meist wenig (Gliedergürtelsyndrom, skapuloperonäales Syndrom) oder nicht klinisch und im EMG fassbar betroffen. Die Muskelbiopsie zeigt die typischen Ragged-red-Fasern als Korrelat der Akkumulation abnormer Mitochondrien. In der Mehrzahl findet sich ein erhöhtes Serumlaktat in Ruhe und nach Belastung. Normale Werte sprechen nicht gegen die Erkrankung. Auch normale Aktivitäten der Atmungskettenenzyme schließen eine CPEO nicht aus. Andererseits sind diese Untersuchungen und die Messung von Karnitin, Coenzym Q10 und ggf. weiteren Substanzen wichtig, um therapierbare Störungen zu erfassen. KarnitinmangelSyndrom, Coenzym-Q-Mangel. 3

Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Zuckschwerdt, München. 3. Herrmann H-D, Westphal M, Winkler K et al. (1994) Treatment of non-germinomatous germcell tumors in the pineal region. Neurosurgery 34:524–529.

3

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Diagnostik Klinische Untersuchung, EMG, Muskelbiopsie; Messung der Atmungskettenfunktionen, Karnitin- und Coenzym-Q10-Konzentration im Muskel.

3

Therapie Symptomatisch. Bei definiertem Mangelsyndrom ggf. spezifische Substitution des defizienten Metaboliten.

Nachsorge Anbindung an Muskelzentrum.

Bewertung Kearns-Sayre-Patienten haben ein hohes Risiko, am plötzlichen Herztod zu sterben. Es ist zu erwägen zu einem frühen Zeitpunkt einen Herzschrittmacher implantieren zu lassen.

Prognose Abgesehen vom Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei Kearns-Sayre-Patienten gut.

Churg-Strauss-Syndrom Synonyme Allergische Granulomatose

3

Churg-Strauss-Syndrom

Definition Das Churg-Strauss-Syndrom ist eine „smallvessel“-Vaskulitiden mit charakteristischen eosinophilen Granulomen perivaskulär und in den betroffenen Organen. Im peripheren Blut lässt sich eine Eosinophilie in von mindestens 10% nachweisen. 3

Einleitung Klinisch ist die Erkrankung primär durch allergische Rhinitis und Asthma bronchiale sowie eine Eosinophilie charakterisiert. Im weiteren Verlauf können sich eosinophile Infiltrate in Lunge, mit rezidivierenden Bronchitiden oder Pneumonien, oder im Gastrointestinaltrakt ausbilden. Das periphere Nervensystem ist bei ca. 70% aller Patienten beteiligt, die unter einer Mononeuritis multiplex leiden. Die Patienten entwickeln dabei meist schmerzhafte asymmetrische Paresen und/oder Sensibilitätsstörungen, nicht selten unter Beteiligung des N. opticus im Sinne einer ischämischen Optikopathie, der Augenmuskelnerven, des N. trigeminus und des N. facialis. Bei 20–30% der Patienten manifestiert sich die Erkrankung im zentralen Nervensystem mit Ischämien, Hämorrhagien oder einer Enzephalopathie. Lebensbedrohlich ist eine kardiale Beteiligung mit Arteriitis der Koronarien oder Myokarditis.

Diagnostik Die Eosinophilie ist sowohl im Serum als auch Liquor nachweisbar. Man findet dabei oft eine milde lymphomonozytäre Pleozytose und Eiweißerhöhung. Bei 70% der Patienten ist der Nachweis für p-ANCA positiv. Zusätzlich kann das IgE im Serum erhöht sein. Diagnosesicherung wird durch Nachweis der Vaskulitis und eosinophiler Granulome in einer Nerv/ Muskelbiopsie erreicht. Die folgende Tabelle fasst die diagnostischen Kriterien zusammen: Kriterien des American College of Rheumatology für die Diagnose des Churg-Strauss-Syndroms (allergische Granulomatose) [1]. Vier der sechs Kriterien müssen erfüllt sein (Spezifität: 99,7%; Sensitivität: 85%): 1. 2. 3. 4.

Asthma bronchiale Eosinophilie >10% Neuropathie Lungeninfiltrate (Thoraxübersichtsaufnahme) 5. Befall der Nasennebenhöhlen

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6. Extravaskuläre eosinophile Granulome in einer Gefäßbiopsie

Therapie Das Therapieregime richtet sich nach dem Schweregrad des klinischen Bildes. Zunächst sollte eine Monotherapie mit hochdosierten Kortikoiden erfolgen. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit wird eine Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva empfohlen, wobei die Studienlage hinsichtlich Effizienz und Nebenwirkungsrate widersprüchlich erscheint [3]. gesichert Wenn eine Behandlung mit Cyclophosphamid angezeigt ist, sollte die Kombination von oralen Kortikoiden mit intravenösen Gabe von Cyclophosphamid verteilt auf mehrere Zyklen (2 mg/ kgKG, 1 Jahr) gewählt werden, da dieses Therapieregime eine geringere Toxizität besitzt als bei kontinuierlicher oraler Gabe [3]. empirisch Bei therapieresistentem Churg-Strauss-Syndrom (Kortikoide und Immunsuppression) scheint Interferon-alpha eine Wirksamkeit zu besitzen [4].

Nachsorge In den Nachsorgeuntersuchungen kann der Nachweis der p-ANCA weiterhin positiv sein und möglicherweise für einen weiterhin vorliegenden Krankheitsprozess sprechen. Dies sollte aber keinesfalls als alleiniger Indikator für eine Intensivierung der Therapie herangezogen werden [2].

Prognose Das Churg-Strauss-Syndrom hat unter Kortikoidtherapie in Kombination mit einem Immunsuppressivum eine gute Prognose. Im Vergleich zu anderen systemischen Vaskulitiden hat es eine geringere Mortalität.

Literatur 1. Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum. 1990; 33(8):1068–1073. 2. Gayraud M, et al. Treatment of good-prognosis polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: Comparison of steroids and oral or pulse cyclophosphamide in 25 patients. Br J Rheumatol 1997; 36:1290–1297.

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Chymopapain

3. Cohen P, et al. Persistance of ANCA in asymptomatic patients with systemic polyarteritis nodosa or Churg-Strauss syndrome: follow-up of 53 patients. Clin Exp Rheumatol 1995; 13:193– 198. 4. Gross WL. Churg-Strauss syndrome: update on recent developments. Curr Opin Rheumatol; 2002; 14:11.14.

Chymopapain Wirkungen Polynesische Ureinwohner nutzten bereits die proteolytische Wirkung der Blätter der Papayapflanze, um Fleisch besonders zart zu machen. 1941 wurde das Enzym Chymopapain aus der Papayapflanze isoliert. Chymopapain ist eine Cystein-Protease, die bevorzugt Prolin enthaltende Peptidbindungen spaltet. Chymopapain hat eine chondrolytische Wirkung aufgrund seiner Fähigkeit, Proteoglykane abzubauen. Die Fähigkeit, auch Bandscheibengewebe aufzulösen, wurde 1962 im Tierversuch gezeigt, und 1963 erfolgte bereits der erste Einsatz beim Menschen. Chymopapain löst nach Injektion in den Nucleus pulposus die Bindung zwischen den Gerüstproteinen und Polyglykanen der Grundsubstanz. Sowohl positive als auch negativ geladene Formen des Chymopapains sind in der Lage, aus Knorpelgewebe Glykosaminoglykan freizusetzen. Es wurde hierfür der Begriff Chemonukleolyse geprägt. Nach Injektion erhöht sich die Ausscheidung von Glykosaminoglykanen im Urin. Der unmittelbare Erfolg der Chemonukleolyse lässt sich auch am Anstieg von Keratansulfaten im Plasma nachweisen. Durch diese Depolymerisation reduziert sich der Quelldruck des Bandscheibengewebes. Der Anulus fibrosus und bindegewebige Strukturen werden offensichtlich nicht angegriffen. Am Hund lässt sich zeigen, dass der Proteoglykanverlust der Bandscheibe nach intradiskaler Injektion von Chymopapain reversibel ist, der Nucleosus pulposus regenerieren kann.

Resorption Unmittelbar nach intradiskaler Injektion tritt die proteoglykanspaltende Wirkung ein. Bereits kurz danach lässt sich Chymopapain im Plasma nachweisen, welches allerdings inaktiv ist, da es von Proteaseninhibitoren wie α2-Makroglobulin gebunden wird.

Anwendungsgebiete Chymopapain wird nur zur Chemonukleolyse bei selektierten Patienten mit nachgewiesener Nucleus pulposus-Prolaps im lumbalen Bandscheibenbereich eingesetzt, wenn nach konservativer Therapie von wenigstens 6 Wochen keine Besserung eingetreten ist. Zu den Indikationen zählen monoradikuläres Irritations- und Kompressionssyndrom mit segmentalen Sensibilitätsstörungen, Muskeleigenreflexdifferenzen, und mit der klinischen Symptomatik korrelierender radiologischer Befund in der MRoder Computertomographie und Diskographie, Es besteht eine Diskrepanz zwischen den positiven Berichten in der Literatur, die sich sowohl auf randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudien gründen, [2,3,4,6] als auch auf den Vergleich zwischen operativer Laminektomie und Chemonukleolyse und der realen Akzeptanz der Substanz. Als Grund wird die Angst vor anaphylaktischen Reaktionen mit möglicher Todesfolge und die schlechteren Ergebnisse im Vergleich zur Operation bei komplizierteren Bandscheibenvorfällen angegeben. Es wird auch in randomisierten Studien, beim Vergleich Chemonukleolyse versus Operation über ein wesentlich schlechteres Ergebnis nach Chymopapain berichtet und auch über unbefriedigende Langzeitresultate [1,5,7]. Bei Versagen einer Chemonukleolyse verschlechtert die vorausgegangene Behandlung mit Chymopapain nicht das Ergebnis der dann notwendigen Operation.

Dosierung und Art der Anwendung Die empfohlene Dosis für eine Bandscheibe liegt zwischen 3,0 und 6,0 nkat (2.000 und 4.000 E). Die Maximaldosis bei Injektion in mehrere Bandscheiben liegt bei 15,0 nkat (10.000 E). Bis zum Vorliegen weiterer klinischer Erfahrungen soll Chymopapain nur einmal im Leben angewendet werden.

Unerwünschte Wirkungen In ungefähr 1% der Fälle muss mit unmittelbaren allergischen anaphylaktischen unerwünschten Wirkungen gerechnet werden, die auch lebensbedrohlich sein können. Hauttests zur Überprüfung der Sensibilisierung gegenüber Chymopapain sind sensitiver als SerumRAST-Tests, um gefährdete Patienten identifizieren zu können. Gefürchtet sind die Paraplegie nach Injektion in den Liquor und die septische Discitis. Nach der Injektion kommt es bei

Ciclosporin

vielen Patienten zu einer vorübergehenden Verstärkung der Rückenschmerzen.

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zentrat, Sandimmun® Optoral 10 mg/-25 mg/50 mg/-100 mg Kapseln, Sandimmun® Optoral Lösung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Chymopapain wird nicht eingesetzt bei bereits bekannter Chymopapainallergie, in der Schwangerschaft, bei Voroperationen im erkrankten Segment, bei Spinalkanalstenosen oder traumatischen Bandscheibenläsionen, bei Verdacht auf psychogene Beschwerden, bei Verdacht auf spinalen Tumor, bei Paresen oder Sphinkterstörungen, bei Verdacht auf Bandscheibensequester, bei segmentaler Instabilität, sowie bei entzündlich-infektiösen Erkrankungen im zur Injektion vorgesehenen Bewegungssegment.

Literatur 1. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK (1984) A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 9:195–198 2. Dabezies EJ, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA (1988) Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results of a randomized, double-blind study. Spine 13:561– 565 3. Fraser RD (1984) Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of a double-blind study. Spine 9:815–818 4. Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT, Hejna WJ, Whisler WW, Burton C, Millett DK, Wiltse LL, Widell EH Jr, Boyd RJ, Newton SE, Thisted R (1983) Safety and efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in herniated nucleus pulposus with sciatica. Results of a randomized, doubleblind study. JAMA 249:2.489–2.494 5. Maroon JC, Abla A (1985) Microdiscectomy versus chemonucleolysis. Neurosurgery 16:644– 649 6. Schenk KD, Freischütz G (1986) [Clinical evaluation of Chymodiactin and post-marketing surveillance]. Neurochirurgia 29:167–172 7. Shields CB, Reiss SJ, Garretson HD (1987) Chemonucleolysis with chymopapain: results in 150 patients. J Neurosurg 67:187–191

Ciclosporin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Ciccloral® 25 mg/-50 mg/-100 mg Kapseln; Sandimmun® 25 mg/-100 mg, Sandimmun® Lösung, Sandimmun® Infusionslösungskon-

Vorkommen Stoffwechselprodukt, das von dem Pilz Tolypocladium inflatum (Trichoderma polysporum) u. a. Fungi imperfecti gebildet wird. Hauptkomponenten sind die zyklischen Oligopeptide Ciclosporin A und C, von denen Ciclosporin A therapeutisch genutzt wird.

Wirkungen Die reversible Hemmung der T-Helferzellproliferation ist die immunologische Hauptwirkung von Ciclosporin (CS). Dadurch wird auch die Freisetzung von Lymphokinen eingeschränkt. Die Bildung von Interleukin-2 wird vermindert und damit die klonale Proliferation der zytotoxischen T-Zellen herabgesetzt. Die Expression von Interleukin-2-Rezeptoren wird nicht beeinflusst. Auch die Bildung von α-Interferon durch die Lymphozyten wird gehemmt. Die Funktion von zytotoxischen T-Zellen und BLymphozyten wird nicht wesentlich beeinflusst. Die Aktivierung und Proliferation von T-Suppressorlymphozyten wird kaum beeinflusst. Exogenes Interleukin-2 behält seine Wirkung auf aktivierte T-Lymphozyten. Eine wesentliche Myelosuppression wird nicht beobachtet. Die immunsuppressive Wirkung von CS erfolgt wahrscheinlich über die Bindung an Cyclophilin in der Zelle.

Resorption CS ist lipophil und wird deshalb in Olivenöl gelöst peroral verabreicht. Die Bioverfügbarkeit liegt bei etwa 30%. Sie kann jedoch nach anhaltender Behandlung mit CS steigen. Externe Galleableitung, Fettstühle und gastrointestinale Dysfunktionen können die Resorption herabsetzen.

Verteilung Nach peroraler Gabe werden Spitzenkonzentrationen nach 1–8 h gemessen. Die terminale Halbwertzeit schwankt zwischen 5 und 35 h. Meist ist sie jedoch geringer als 12 h. Im Blut wird CS an Erythrozyten und Leukozyten und Lipoproteine gebunden. CS wird im gesamten Körper verteilt. Die höchsten Konzentrationen werden in Leber, Niere und Fettgewebe gemessen. CS wird durch die Leber metabolisiert und

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Cinnarizin

über die Gallenwege ausgeschieden. CS wird durch Hämodialyse nicht aus dem Blut entfernt.

Anwendungsgebiete CS wird zur Prophylaxe und Therapie der Organabstoßung bei allogener Transplantation von Niere, Leber, Herz und Knochenmark eingesetzt. Bei peroraler Gabe werden 10–15 mg/ kg täglich verabreicht. CS wird bei verschiedenen Autoimmunerkankungen eingesetzt, wenn es zu einer akuten Exazerbation kommt und die sonst üblichen Medikamente nicht mehr gut wirksam sind. Zu diesen Erkrankungen gehören in der Neurologie die Myasthenie, Vaskulitiden und Myositiden. Die Dosis liegt bei 3–5 mg/kg täglich. Wegen der unterschiedlichen Bioverfügbarkeit und dem wechselnden Metabolismus von CS ist eine Überwachung der Blutspiegel mittels Radioimmunoassay notwendig. Im Blut werden 250–800 ng/ml und im Plasma 50–300 ng/ml CS einschließlich Metaboliten als Wirkspiegel empfohlen. Bei Bestimmungen von nativen CS werden 100–150 ng/ml im Blut als Wirkspiegel angegeben. Das Medikament kann auch als langsame Infusion über einige Stunden verabreicht werden. Die Dosis beträgt nur etwa ein Drittel der peroralen Dosis.

teroidalen Analgetika gesteigert werden. Auch eine chronische Nephrotoxizität mit langsamem Anstieg des Serumkreatinins wird beobachtet. Reduktion der Dosis verbessert meist wieder die Nierenfunktion. Eine Hypertonie tritt oft zusammen mit der Nephrotoxizität auf. Nach mehreren Monaten kann es zu Gingivahyperplasie kommen. Eine vermehrte Behaarung im Gesicht und am Körper wird bei 60% der Patienten beobachtet. Opportunistische Infektionen und maligne Erkrankungen treten bei üblicher Dosierung von CS seltener als bei immunsuppressiver Therapie mit Azathioprin und Prednisolon auf. Unter den malignen Erkrankungen ist das B-Non-Hodgkin-Lymphom am häufigsten.

Wechselwirkungen Rifampicin, Phenytoin und Phenobarbital erniedrigen die Blutkonzentration von CS. Ketonazol und Erythromycin erhöhen die Blutspiegel. Metoclopramid kann bei einzelnen Patienten die Resorption von CS steigern. Verapramil kann die Wirksamkeit erhöhen. Bei kombinierter Behandlung mit Lovastatin und CS kann eine Myopathie auftreten. Eine gesteigerte Toxizität bei gleichzeitiger Gabe von CS und Prednison wurde nicht bestätigt.

Unerwünschte Wirkungen

Cinnarizin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Arlevert® Tbl., Cinnarizin forte ratiopharm® Kps.

Wirkungen Cinnarizin ist ein Piperazinderivat mit calciumantagonistischem Eigenschaften ( Flunarizin). Obwohl die Substanz einen inhibitorischen Einfluss auf den Calciumeinstrom durch die spannungsabhängigen Calciumkanäle in den glatten Gefäßmuskelzellen besitzt, hemmt sie auch den Einstrom von Natrium durch die Natriumkanäle. Eine zusätzliche Blockade von Histamin-1-Rezeptoren wird postuliert. Dementsprechend wird Cinnarizin als unspezifischer Calciumantagonist betrachtet. 3

Seltene Komplikation der CS-Therapie sind anaphylaktische Reaktionen nach i. v.-Applikation. Sie sind offenbar auf das Lösungsmittel von CS zurückzuführen. Neurotoxizität wurde bei etwa 25% der Patienten nach Lebertransplantation registriert. Sie äußerte sich in Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Tremor, Lähmungen und Krämpfen bis zum Koma. Bei Beginn einer CS-Therapie treten häufig vorübergehend gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit auf. Hepatotoxizität mit Anstieg von Serumbilirubin, Transaminasen und alkalischer Phosphatase werden bei hoher CS-Dosis beobachtet. Die häufigste unerwünschte Wirkung ist die Nephrotoxizität. Die akute Niereninsuffizienz mit Anstieg von Serumkreatinin und Serumkalium wird meist bei hohen CS-Dosen beobachtet. Die Reduktion der CS-Dosis führt meist zu einem Rückgang des Nierenversagens. Die Nephrotoxizität des CS kann durch gleichzeitige Verordnung von Aminoglycosiden, Amphotericin B, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Melphalan und nichts-

Wirkungsverlauf Cinnarizin wird zu 90% resorbiert, besitzt eine

Cisaprid

Bioverfügbarkeit von 40–60%, maximale Plasmaspiegel werden nach 2–4 h erreicht, und die Plasmahalbwertzeit beträgt 3–8 h. Cinnarizin wird innerhalb von 8–16 h so weit metabolisiert, dass nur noch geringste Mengen an unveränderter Substanz in den Geweben nachweisbar sind. Die Exkretion von Cinnarizin und seiner Metabolite erfolgt zum größten Teil über die Faeces.

Anwendungsgebiete Durchblutungsstörungen, z. B. HNO-Heilkunde. Die Anfangsdosis beträgt 75–225 mg/d Cinnarizin, während als Erhaltungsdosis im Allgemeinen 75 mg täglich genügen.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Rekationen sind möglich. Insbesondere zu Beginn der Therapie kann es vorübergehend zu Müdigkeit kommen; Schwindel, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit sind selten. In Ausnahmefällen, insbesondere bei älteren Patienten und bei höheren Dosen können parkinsonartige, extrapyramidal-motorische Störungen auftreten, mit Tremor, Rigor und Hypokinesie. Selten vermehrtes Schwitzen.

Wechselwirkungen Bei gleichzeitiger Anwendung mit Vasodilatantien kann deren Wirkung verstärkt werden. Cinnarizin kann durch seine antivasopressorische Wirkung den blutdrucksenkenden Effekt von Antihypertonika verstärken und ebenso die blutdrucksteigernde Wirkung von Antihypotonika vermindern.

Ciprofloxacin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Ciprobay® Tbl., Saft 5%/10%, Infusionslösung; Ciprobeta® 250/500/750 Filmtabletten; ciprodura® 100 mg/250 mg/500 mg/750 mg Filmtabletten; Ciprofloxacin TAD 100 mg/250 mg/ 500 mg/750 mg Filmtabletten; Ciprogamma 100 mg/250 mg/500 mg/750 mg Filmtabletten.

Dosierung und Art der Anwendung Infektionen der Atemwege (auch bei Problemkeimen, wie z. B. Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Legionella, Staphylococ-

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cus, E. coli; nicht Mittel der ersten Wahl für ambulante Behandlung von PneumokokkenPneumonien), des Mittelohrs, der Nasennebenhöhlen, der Augen, der Nieren und der ableitenden Harnwege, der Geschlechtsorgane, des Bauchraumes, der Haut und des Weichteilgewebes, der Knochen und Gelenke, ferner bei Sepsis, Infektionen oder drohender Infektionsgefahr (Prophylaxe) bei Patienten mit geschwächter körpereigener Abwehr und zur selektiven Darmdekontamination bei immunsuppressiv behandelten Patienten. Je nach Indikation 2mal tgl. 125–500 mg (oral) oder 2mal tgl. 100 mg bis 2mal 400 mg (i. v.). In schweren Fällen kann die Dosis auf 2mal 750 mg (oral) oder 3mal 400 mg (i. v.) erhöht werden.

Unerwünschte Wirkungen Achillessehnenentzündung, die möglicherweise zum Sehnenriss führen kann. Leberzellnekrose. Hirndruck. Serumkrankheit. Ödeme. Panzytopenie. In Einzelfällen Verschlimmerung der Symptome einer Myasthenia gravis. Granulozytopenie. Thrombozytopenie. Thrombozytose. Kristallurie. Hämaturie. Veränderte Prothrombinwerte. Evtl. Verlust des Geruchsvermögens (reversibel).

Wechselwirkungen Mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (nicht ASS) erhöhte Krampfbereitschaft. Unter Metoclopramid und Probenecid erhöhte Serumkonzentration von Ciprofloxacin, durch Antazida verminderte Resorption von Ciprofloxacin. Erhöhte Mexiletin-Konzentration, erhöhte Phenytoin-Serumkonzentration. Verlängerte Diazepam-HWZ. Im Falle akuter, extensiver Überdosierung neben den Routine-Notfallmaßnahmen Nierenfunktion kontrollieren. Zur Verringerung der Resorption von Ciprofloxacin Gabe von magnesium- und kalziumhaltigen Antazida. Lediglich geringe Mengen an Ciprofloxacin (<10%) werden aus dem Körper mittels Hämodialyse oder Peritonealdialyse entfernt.

Cisaprid Wirkungen Cisaprid erhöht den Ruhetonus des unteren

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Cisaprid

Ösophagussphinkters, es stimuliert die Ösophagusperistaltik, verkürzt die Magenentleerung und erhöht die Motilität am Dünn- und Dickdarm. Die motilitätssteigernde (prokinetische) Wirkung von Cisaprid beruht einerseits auf einer Freisetzung von Acetylcholin aus dem Plexus myentericus Auerbach, andererseits auf einem Partialantagonismus an Serotonin-5HT4Rezeptoren. Außerdem hat Cisaprid Eigenschaften eines Antiarrhythmikums der Klasse III. Diese Eigenschaften werden therapeutisch nicht genutzt, können aber Ursache von Rhythmusstörungen sein. Cisaprid besitzt im Gegensatz zu Metoclopramid, Bromoprid und Domperidon keine Dopamin-antagonistische Wirkung.

Kleinkindern und Kindern bis zum Alter von 12 Jahren werden 3–4× tgl. 0,2 mg/kgKG Cisaprid gegeben. Die Behandlungsdauer beträgt maximal 8 Wochen.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Exantheme, selten Bronchospasmus. Kopfschmerz, Benommenheit, Einzelfälle von Krämpfen und Extrapyramidalmotorik. Herzrhythmusstörungen mit ventrikulärer Tachykardie, QT-Verlängerung, Torsades des point, insbesondere bei Kindern mit bestehender Tendenz zu Arrhythmien. Diarrhoen, abdominale Krämpfe, gelegentlich Cholestasesymptome sind möglich.

Resorption

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Nach p. o. Gabe wird Cisaprid rasch resorbiert. Die maximalen Plasmakonzentrationen nach Gabe von 10 mg Cisaprid treten nach 1–2 h auf und liegen bei 45–65 μg/L. Die p. o. Bioverfügbarkeit von Cisaprid liegt zwischen 40 und 50% (First-Pass-Metabolismus).

Da die unerwünschten kardialen Wirkungen strikt dosisabhängig sind, soll die Dosierung generell so niedrig wie möglich gehalten werden. Kontraindikationen sind eine bestehende Arrhythmietendenz (QT-Verlängerung, EKGDokumentation), Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Diuretika-Therapie), die Einnahme von Antiarrhythmika der Klasse Ia und III, sowie die gleichzeitige Gabe von Substanzen, die mit dem Metabolismus von Cisaprid interferieren.

Elimination Cisaprid wird nahezu vollständig metabolisiert, wobei die wichtigsten Abbauwege oxidative NDesalkylierung und aromatische Hydroxylierung über das CYP3A4-Isoenzym des Cytochrom P450-Systems sind. Die Hauptmetabolite sind Norcisaprid, 3-Fluor-4-Hydroxycisaprid und 4-Fluor-2-Hydroxycisaprid. Die Metabolite werden je zur Hälfte renal und über die Faeces ausgeschieden. Die Plasmahalbwertzeit beträgt 7–10 h.

Anwendungsgebiete Gastrointestinale Motilitätsstörungen bei autonomer, z. B. diabetischer Polyneuropathie mit Magen-Darm-Symptomen, postoperative Gastroparese und intestinale Pseudoobstruktion.

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosis beim Erwachsenen beträgt 3×5– 3×10 mg. Die Einnahme soll 15 min vor den Hauptmahlzeiten erfolgen. Bei Bedarf können zusätzlich noch 10 mg vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Bei Leberfunktionsstörungen und renaler Insuffizienz (KreatininClearance unter 40 ml/min) sollte die initiale Tagesdosis halbiert werden. Die Anwendung beträgt 2, maximal 12 Wochen. Bei Säuglingen,

Wechselwirkungen Durch die motilitätssteigernde Wirkung kann die Resorption anderer Medikamente beeinflusst werden. Die Resorption aus dem Magen kann vermindert, die aus dem Dünndarm beschleunigt werden. Cisaprid vermindert geringfügig die Resorption von Digoxin (klinisch nicht relevant) und beschleunigt die von Diazepam und Alkohol. Durch Atropin und andere Anticholinergika kann die motilitätssteigernde Wirkung von Cisaprid aufgehoben werden. Folgende Substanzgruppen interferieren mit der Metabolisierung von Cisaprid und können dadurch toxische Konzentration von Cisaprid induzieren: Makrolidantibiotika (z. B. Erythromycin, Chlarithromycin), Azol-Antimykotika (z. B. Ketoconazol, Miconazol, Fluconazol, Itraconazol), Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Maprotilin, Nefazodon), Histaminantagonisten (z. B. Terfenadin, Fexofenadin) oder Sparfloxacin und Grapefruitsaft. Bei einer akzidentellen oder suizidalen Überdosis sind resorptionsmindernde Maßnahmen (Magenspü-

CK-Erhöhung

lung, Gabe von Aktivkohle) angezeigt. Ggf. kann auch Atropin gegeben werden.

Cisplatin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Cisplatin 10/50 HEXAL Platinex®-Lösung.

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PI Infusionslösung,

Wirkungen Cisplatin (Cis-Dichlorodiamminplatin) wirkt zytostatisch und zytozid bei soliden Tumoren. Für die ausschließliche zytostatische Wirkung der cis-Isomere des Platinkomplexes ist wahrscheinlich die Bildung von Ring-Chelaten mit den Guaninbasen der DNS verantwortlich, CDDP wirkt strahlensensibilisierend bei Tumorzellen durch Bildung freier Radikale und Hemmung der Reparaturkapazität subletal geschädigter Zellen.

Wirkungsverlauf Die Induktion von DNS-Quervernetzungen erfolgt bereits nach 3,5 h, das Maximum ist nach 6–12 h erreicht. Nach Bolusinjektion erfolgt eine schnelle Plasmaclearance des filtrierbaren Plasmas. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend renal durch glomeruläre Filtration und aktive Sekretion; Reabsorption ist nachgewiesen. Bei Niereninsuffizienz ist mit Kumulation zu rechnen.

Anwendungsgebiete CDDP hat ein breites Wirkungsspektrum bei soliden Tumoren wie Hodentumoren, Ovarialkarzinom, Blasenkarzinom, Prostatakarzinom, kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen, Karzinomen des Kopf-Hals-Bereichs, Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Sarkomen, Thymomen und Melanomen. CDDP wird als i. v. Kurzzeitinfusion oder als Infusion über 2–8 h in einer Dosis von 50– 120 mg/m2 an einem Tag oder an 3–5 Tagen in einer Dosis von 15–20 mg/m2 alle drei Wochen verabreicht. In Kombinationstherapie und bei Risikopatienten muss die Dosierung angepasst werden. Die Anwendung ist nur praktikabel, wenn die sonst limitierende Nephrotoxizität durch Prähydratation, forcierte Diurese mit Mannitol und begleitender Flüssigkeitszufuhr

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sowie Posthydratation verhindert wird. Die extreme emetische Potenz des CDDP muss durch hochdosierte antiemetische Therapie, der Elektrolytverlust durch Substitution bekämpft werden. Die strahlensensibilisierende Wirkung wird klinisch genutzt, die Komplikationsrate der Strahlentherapie kann aber steigen.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Wirkungen sind selten. Nach längerer Verabreichung können häufiger neurotoxische Veränderungen mit Verlust des Tastsinnes bei Polyneuropathie, Krämpfen und Adynamie auftreten. CDDP wirkt kumulativ ototoxisch durch Zerstörung der basalen, äußeren Haarzellen der Cochlea. Haarzellverlust im Labyrinth ist weniger ausgeprägt. Tinnitus und Hörverminderung, vor allem im Frequenzbereich von 4.000–8.000 Hz, kommt in bis zu 70% vor, Hörbeeinträchtigung im Sprechbereich bei 7% der Patienten. Sehr selten ist eine Retrobulbärneuritis. Die Myelosuppression ist gewöhnlich relativ gering, soweit es die Leuko- und Thrombozyten betrifft. Längerfristige Behandlung führt bei 9–40% zur Anämie. Die gastrointestinalen unerwünschte Wirkungen sind regelmäßig schwer und müssen mit intensiver antiemetischer Therapie bekämpft werden. Die hohen intrazellulären und intratubulären Gewebespiegel in der Niere verursachen die Nephrotoxizität. Die Nephrotoxizität ist stereospezifisch an die cis-Form des CDDP gebunden, damit handelt es sich nicht um eine Schwermetallnephropathie. Hyperurikämie kommt in 27% der Fälle vor. Die Tubulusschädigung führt zu Polyurie und Elektrolytverlustniere mit z. T. gravierender Magnesiumverarmung. Die Hydratationsprogramme mit mannitol-induzierter forcierter Diurese mit chloridreichen Lösung haben die klinisch fassbare Nephrotoxizität von etwa 35% auf 5% verringert.

CK-Erhöhung Definition Erhöhung der Serum-Kreatinkinase über den Referenzbereich.

Grundlagen Die Kreatinkinase (CK) katalysiert die Übertragung der Phosphatgruppe von Kreatinphosphat

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Claude-Syndrom

auf Mg-ADP. Es entsteht Mg-ATP. Zur Erfassung der Gesamt-CK wird die Hexokinasereaktion genutzt: Hexokinase überträgt eine Phosphatgruppe des ATP auf Glukose. Es entsteht Glukose-6-Phosphat und ADP. Als Indikatorenzym dient Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase, die aus Glukose-6-Phosphat und NADP Glukonat-6-Phosphat und NADPH2 erzeugt. Die gemessene Konzentration an NADPH2 ist der Aktivität der Kreatinkinase proportional. Es werden eine Reihe von Zusätzen benutzt, um die CK zu stabilisieren und um den Einfluss anderer Enzyme, etwa der Adenylatkinase gering zu halten. In Deutschland sind 2 Einheiten gebräuchlich: U/l (Normbereich bis 80 bei Erwachsenen) und μmol/l/s (Normbereich bis 2,4 bei Erwachsenen). Die CK wird von verschiedenen Genen gebildet, deren Produkte CK-M (M für muscle), CKB (B für brain) und CK-Mi (Mi für mitochondrial) sind. Aufgrund der Verteilung in den Organen bzw. in der Zelle wird CK-MM als Muskeltyp, CK-MB als Herztyp, CK-BB als Gehirntyp und CK-MiMi als mitochodrialer Typ aufgefaßt. Die größte Menge an CK-MB findet sich in der Skelettmuskulatur. Der relative Anteil an CK-MB ist im Herzmuskel allerdings höher als in der Skelettmuskulatur. Die Gesamt-CK im Serum setzt sich aus den Aktivitäten der zytoplasmatischen dimeren Isoenzyme CK-MM, CK-MB, CK-BB und den Aktivitäten der Makro-Kreatinkinasen (CK mit hohem Molekulargewicht) zusammen. Wegen der relativen Bedeutung zur Abgrenzung einer CK-Erhöhung kardialer Genese (Herzinfarkt) hat vor allem die Bestimmung der CK-MB Bedeutung. Die CK-MB wird in der Regel durch einen Immuninhibitionstest bestimmt. Dabei wird durch Antikörper die CK-M quantitativ gehemmt. Die dann enzymatisch gemessene Restaktivität der CK-B stammt daher in der Regel von der CKMB. Der Test geht davon aus, dass keine anderen CK-Aktivitäten in der Probe vorhanden sind. Wenn z. B. ein signifikanter Anteil an Makro-CK, die nicht durch CK-M-Antikörper gehemmt wird, in der Probe ist, so erscheint der Anteil an CK-MB fälschlicherweise deutlich erhöht. Mit der aufwendigeren Isoenzym-Elektrophorese lässt sich dieses Problem umgehen. Mit der Isoenzym-Elektrophorese lassen sich Makro-CK Typ 1 und 2 unterscheiden (Typ 2 entspricht der mitochondrialen CK), ferner die postsynthetisch modifizierten Formen der CKMM (CK-MM 1, 2 und 3) sowie neben der CK-

BB deren postsynthetisch modifizierte Form (CK-BB’). Neben den enzymatischen und den IsoenzymElektrophorese-Methoden gibt es noch Immunassays zur Bestimmung der CK-MB. Die postsynthetischen Modifikationen der CK entstehen erst nach dem Übertritt ins Blut. Die Kenntnis der Methode und ihrer spezifischen Grenzen sind für die Beurteilung der Ergebnisse ebenso wichtig wie die Tatsache, dass CK-MB nicht für den Herzmuskel spezifisch ist, sondern auch im Skelettmuskel vorkommt. Die Gesamt-CK entspricht überwiegend der Aktivität der CK-MM und kann daher als Leitbefund einer Schädigung von Skelett- oder Herzmuskel dienen. Es ist trivial zu erwähnen, dass ein normaler CK-Wert eine Muskelerkrankung nicht ausschließt. Andersherum findet man erhöhte CK-Werte nicht selten nach körperlicher Belastung gesunder Probanden. Ein CK-Anstieg findet sich iatrogen nach intramuskulären Injektionen bzw. Insertionen (EMG) und nach operativen Eingriffen. Leichte (bis mäßige) Anstiege der CK-Aktivität finden sich bei vielen neurologischen Krankheiten, insbesondere Myopathien einschließlich endokrinen Myopathien und Sarkoidose, Neuropathien, motorischen Systemerkrankungen. Mäßig bis stark erhöhte Werte finden sich in der Regel bei Polymyositis und Dermatomyositis. Exzessiv erhöhte Werte sind charakteristisch für eine Rhabdomyolyse. Erhöhte CKWerte finden sich bei weiteren neurologischen Krankheiten (Multiple Sklerose, Hirninfarkt, Schädel-Hirn-Trauma, Grand-Mal-Anfall) sowie vielen konsumierenden Krankheiten.

Claude-Syndrom Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion des unteren Anteils des Nucleus ruber im Mittelhirn (Benennung nach Erstbeschreiber).

Einleitung Bei ischämischer Genese kommt es durch Verschluss eines kleinen, von der A. basilaris abzweigenden, den Hirnstamm penetrierenden Gefäßes zu einer Läsion im Bereich des unteren Teils des Nucleus ruber im Mittelhirn mit charakteristischer klinischer Symptomatik.

Claudicatio intermittens, neurogene (Claudicatio spinalis)

Klinik: * Kontralateral Hemiparese, Hemiataxie oder Hemiasynergie. * Ipsilateral Okulomotoriusparese.

257

sakraler Nervenwurzeln bei lumbaler Spinalkanalstenose.

Einleitung Diagnostik Kernspintomographie.

Therapie Hirninfarkt

3

Nachsorge Hirninfarkt

3

Prognose Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Hirninfarkt

3

Claudicatio intermittens, neurogene (Claudicatio spinalis) Definition Haltungs- und belastungsabhängige Einklemmung der Cauda equina bzw. einzener lumbo-

Manifestation meist jenseits des 50. Lebensjahres. Eine knöcherne Enge des lumbalen Spinalkanales (Sagittaldurchmesser in der CT ≤14 mm; relative Stenose: 12–14 mm, absolute Stenose: ≤12 mm) bedingt haltungs- und belastungsabhängig Rückenschmerzen, uni- oder bilaterale Beinschmerzen vorwiegend in den Segmenten L4 bis S1 sowie flüchtige sensomotorische Defizite. In typischer Weise hat der Patient die Beschwerden beim Stehen oder Gehen, wobei Stehenbleiben allein die Beschwerden nicht lindert, der Patient muss sich vornüberbeugen oder hinsetzen (Entlordosierung). Radfahren verursacht typischerweise keine Beschwerden (Kyphosierung), Bergaufgehen fällt den Patienten aus dem gleichen Grund häufig leichter als Bergabgehen. Klinisch finden sich häufig leichte pluriradikuläre Zeichen, die Dehnungszeichen sind meist negativ. In fortgeschrittenen Stadien finden sich auch persistierende neurologische Defizite bei teilweise zurückgehenden Schmerzen.

Claudicatio intermittens, neurogene (Claudicatio spinalis). Abb. 1: Pathogenetischer Mechanismus der bilateralen Schädigung einzelner lumbosakraler Nervenwurzeln mit Aussparung der kaudalen Sakralwurzeln. Ein medialer Bandscheibenvorfall kann in Kombination mit einer Enge des lumbalen Spinalkanals (v. a. der Recessus lateralis infolge hypertrophierter Gelenkfortsätze) eine isolierte bilaterale Kompression der in Höhe des Vorfalls lateral gelegenen Nervenwurzeln hervorrufen, während die medial gelegenen kaudaleren Wurzeln der Kompression entgehen

C

258

Claudicatio intermittens, spinalis

Diagnostik

Einleitung

Nachweis der spinalen Enge im MRT und lumbaler Myelographie mit Myelo-CT. Ggf. Nachweis einer polyradikulären Denervierung im EMG.

Im Bereich des Rückenmarkes oder der Cauda equina auftretende flüchtige Durchblutungsstörungen führen typischerweise zur passageren Beeinträchtigung von Stand und Gang, sensomotorischen Defiziten oder Blasenstörungen ohne begleitende Schmerzen, bevorzugt bei körperlicher Belastung. Wichtige Ursachen sind die spinale Durafistel oder das LéricheSyndrom.

Differenzialdiagnose 3

Claudicatio intermittens, vaskuläre (bei pAVK): Die Beinschmerzen bessern sich im Gegensatz zur neurogenen Claudicatio typischerweise bereits durch Stehenbleiben, lassen sich dagegen auch durch Radfahren provozieren, Bergaufgehen fällt schwerer als Bergabgehen. Klinisch finden sich u. a. ein Pulsverlust distal der Stenose und trophische Störungen, radikuläre Zeichen fehlen. Diagnostik: arterieller Doppler, ggf. Angiographie. Claudicatio intermittens, spinalis (bei passageren spinalen Durchblutungsstörungen): Flüchtige spinale Symptomatik, die typischerweise ohne begleitende Schmerzen auftritt. Selten. Diagnostik: MRT.

3

Differenzialdiagnose

Claudicatio intermittens, neurogene

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Ursache.

3 3

Claudicatio intermittens, vaskuläre Synonyme

empirisch Bei gering ausgeprägtem Beschwerdebild zunächst konservativer Behandlungsversuch mit Krankengymnastik (Stärkung der Rumpfmuskulatur), Anpassung eines Korsetts zur Entlordosierung, Kortikoidinfiltration der Facettengelenke. Bei persistierenden Beschwerden und/oder neurologischen Defiziten ist eine operative Dekompression indiziert, wobei der Umfang von der Facettektomie bis zur Laminektomie über mehrere Etagen unter Belassung der Gelenkfortsätze reicht.

Prognose Der Spontanverlauf ist häufig über Jahre stabil, ein jeweils kleiner Anteil der Patienten zeigt entweder eine Verschlechterung oder bessert sich.

Schaufensterkrankheit

Definition Durch eine chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) der unteren Extremitäten verursachte belastungsinduzierte, gehstreckenabhängige, ischämische Muskelschmerzen der Beine. Sehr selten sind flüchtige spinale Ischämien mit schmerzloser sensomotorischer Symptomatik.

Einleitung Ursächlich meist Arteriosklerose (≥95%), seltener rezidivierende Thrombembolien oder Thrombangiitis obliterans. Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen.

Differenzialdiagnose 3

Therapie

Claudicatio intermittens, neurogene

Claudicatio masticatoria Claudicatio intermittens, spinalis Definition Durch Störungen der spinalen Durchblutung induzierte flüchtige, meist belastungs- oder lageabhängige spinale Symptomatik.

Definition Die Claudicatio masticatoria bezeichnet die während des Kauens fester Speisen auftretende temporale Schmerzverstärkung, der eine Ischämie der Massetermuskulatur zugrunde liegt. Charakteristischerweise sistieren die Beschwer-

Clobazam

den nach einer gewissen Ruhepause. Dieses Symptom ist pathognomonisch für die Arteriitis temporalis, die bei ca 20% der erkrankten Personen zu finden ist.

259

Clobazam Gebräuchliche Fertigarzneimittel Frisium® 10/20 Tabs, Tbl.

3

Wirkungen

Clioquinolmyelopathie Myelooptikoneuropathie, subakute (SMON)

Clobazam ist ein psychotroper Wirkstoff aus der Klasse der Benzodiazepine, deren spezifische pharmakologische Eigenschaften sich durch angst- bzw. spannungslösende, antikonvulsive, sedativ-hypnotische, über zentrale Mechanismen vermittelte muskelrelaxierende und amnestische Wirkungen auszeichnen ( Diazepam). Zumindest bei chronischer Therapie scheint Clobazam etwas geringere muskelrelaxierende und sedierende Eigenschaften zu haben als vergleichbare Benzodiazepine. 3

3

Clip-Operation Definition Operative Ausschaltung eines Aneurysmas aus der Zirkulation durch Platzierung eines Clips auf den Aneurysmahals. 3

Grundlagen Die Clip-Operation gilt als die sicherste Behandlung eines symptomatischen, blutungsverurachenden Aneurysmas zur Verhinderung einer Rezidivblutung ( Subarachnoidalblutung). Gegenwärtig stehen eine große Variation von inzwischen aus Titan hergestellten Clips zur Verfügung, die durch Anwendung des Operationsmikroskops in mikrochirurgischer Weise eingebracht werden können. Umstritten ist der günstigste Zeitpunkt der Operation: Bis zum Stadium IV nach Hunt und Hess verhindert die Frühoperation (Tag 1–3) Rezidivblutungen, hat jedoch ein höheres Operationsrisiko gegenüber der Spätoperation (ab dem 10. Tag). Nach erfolgter Clip-Operation und angiographischer Befundkontrolle sind im Unterschied zur interventionellen Aneurysmatherapie ( Neuroradiologie, interventionelle) Nachuntersuchungen meist nicht erforderlich. Die operationsbedingte Morbidität und Mortalität bei asymptomatischen Aneurysmen liegt bei 15,7%/Jahr und bei 13,1% bei Aneurysmen, die durch eine Subarachnoidalblutung symptomatisch geworden sind [1]. 3

3

3

Literatur 1. ISUIA Investigators (1998). Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture and risks of surgical intervention, The New England Journal of Medicine 24: 1725–1733.

Resorption Nach peroraler Applikation wird Clobazam schnell resorbiert. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 90%. Maximale Plasmakonzentrationen werden ca. 1–2 h nach Applikation erreicht. Die Plasmaproteinbindung des Clobazams liegt im therapeutischen Bereich bei 85%.

Elimination Clobazam wird mit einer Plasmahalbwertzeit von 17–31 h zum biologisch aktiven N-Desmethylclobazam metaboliert. Der Metabolit selbst hat eine Plasmahalbwertzeit von ca. 50 h und akkumuliert bei chronicher Therapie beträchtlich. Die Elimination von Clobazam ist im Alter deutlich verlangsamt.

Anwendungsgebiete Zur symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen. Als antikonvulsive Zusatzmedikation bei Patienten mit Anfallsleiden, die mit Standard-Antiepileptika nicht zufriedenstellend eingestellt werden können.

Dosierung und Art der Anwendung Die perorale Tagesdosis liegt bei 20–30 mg und kann zum großen Teil abends eingenommen werden. Die Dosis als Antikonvulsivum soll einschleichend mit 5–15 mg/d begonnen werden bis zu einer maximalen Tagesdosis von 80 mg.

Unerwünschte Wirkungen Die unerwünschten Wirkungen von Clobazam

C

260

Clomethiazol

entsprechen weitgehend denen anderer Substanzen aus der Gruppe der Benzodiazepine (Diazepam). Bei der Anwendung als Antikonvulsivum ist bei mehrmonatiger Gabe mit der Entwicklung von Toleranz zu rechnen.

Wechselwirkungen

*

Clobazam kann die Wirkung anderer zentraldämpfender Medikamente und von Alkohol verstärken. Bei gleichzeitiger Einnahme mit Cimetidin kann die Wirkung von Clobazam verstärkt und verlängert werden. Carbamazepin und Phenytoin induzieren die Clobazam-Biotransformation zu N-Desmethylclobazam. *

Clomethiazol Zubereitungen Kapseln, Mixtur und Infusionslösung.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Distraneurin®.

Wirkungen Clomethiazol wirkt antikonvulsiv, antiadrenerg, anxiolytisch und sedierend.

Pharmakologische Daten Aufgrund seiner kurzen Wirkdauer ist es gut steuerbar.

Anwendungsgebiete 1. Schlafstörungen und Störungen des SchlafWach-Rhythmus im höheren Lebensalter. Verwirrtheits-, Erregungs- und Unruhezustände, sowie Verhaltensstörungen im Rahmen des hirnorganischen Psychosyndroms bei Patienten im höheren Lebensalter (Kapseln/Mixtur). 2. Akute Entzugserscheinungen nach chronischem Alkoholabusus, Prädelir und Delirium tremens (bei stationärer Behandlung Kapseln/Mixtur/sterile Lösung). 3. Unruhe- und Krampfzustände bei Präeklampsie und Eklampsie (sterile Lösung). 4. Nicht anders beherrschbarer Grand-Mal-Status (sterile Lösung).

Dosierung/Anwendung *

Bei Schlafstörungen und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus im höheren Lebens-

alter: Als Anfangsdosis 2 Kapseln (bzw. 10 ml Mixtur) vor dem Schlafengehen. Wenn nötig, können nach 30–60 min weitere 2 Kapseln (bzw. 5–10 ml Mixtur) verabreicht werden. Verwirrtheits-, Erregungs- u. Unruhezustände, sowie Verhaltensstörungen im Rahmen des hirnorganischen Psychosyndroms bei Patienten im höheren Lebensalter: 3×1–2 Kapseln (bzw. 5–10 ml Mixtur) über den Tag verteilt. In den meisten Fällen wird ein optimaler Effekt nach 10–14 Tagen erreicht. Danach ist oft eine Dosisreduzierung möglich. Akute Entzugserscheinungen nach chron. Alkoholabusus: 2–4 Kapseln oder 10–20 ml Mixtur. Wenn die Sedierung nicht in 30–60 min erreicht wird, können zusätzlich 2 Kapseln oder 10 ml Mixtur gegeben werden. Tritt der gewünschte Effekt nicht ein, kann diese Dosis nochmals verabreicht werden. Es sollte jedoch die Gabe von 6–8 Kapseln oder 30– 40 ml Mixtur in einem Zeitraum von 2 Stunden nicht überschritten werden. Die Behandlung sollte unter ausschleichender Dosis in 10–14 Tagen abgeschlossen sein. Wegen seines Suchtpotentials und des abnehmenden Reaktionvermögens sollte es nur stationär angewendet werden. Die parenterale Gabe sollte unter engmaschiger Überwachung auf der Intensivstation erfolgen, da die therapeutische Breite gering und das Risiko einer Atemdepression erheblich ist.

Unerwünschte Wirkungen In seltenen Fällen Niesreiz und Tränen der Augen, Bindehautentzündung, Magenschmerzen oder Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen. Diese Nebenwirkungen klingen im Laufe der Behandlung ab. Bei höheren Dosen, insbesondere bei parenteraler Verabreichung, kann es bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen zu einer weiteren Beeinträchtigung der Atmung kommen, daneben können Infekte der oberen Atemwege und Lungenerkrankungen auftreten. Nach i. v.-Verabreichung kann eine vorübergehende Blutdrucksenkung eintreten. Wirkung auf die Atemfrequenz (sowohl Ab- als auch Zunahme), geringe Tachykardie sowie vereinzelte Fälle

Clomipramin

von Zyanose, Erythem, lokalisierter Thrombophlebitis an der Injektionsstelle wurden beobachtet, ebenso Missempfindungen wie Taubheit oder Kribbelgefühl, Juckreiz, Hautausschläge. Eine ernste Atmungs- und Kreislaufdepression, besonders bei i. v.-Verabreichung von Distraneurin, ist in einzelnen Fällen bei Patienten mit bereits bestehender respiratorischer Insuffizienz beschrieben. Die Dauerüberwachung von Kreislauf und Atmung muss gewährleistet sein. Guedel-Tubus, Absauggerät und Möglichkeit zur künstlichen Beatmung sind bereitzuhalten. Möglich ist ein Anstieg der Speichel- und Bronchialsekretion. Gelegentlich Brennen in Hals und Nase, Schnupfengefühl und Hustenreiz. Müdigkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen. Anstieg der Serumtransaminasen, Ikterus, cholestatische Hepatitis, vereinzelt Gesichtsödem, allergische oder anaphylaktische Reaktion, Schock. Bei Schwangeren Hitzegefühl im Gesicht, Abnahme der Körpertemperatur. Bei Intoxikation: Atemdepression, massive Hypotonie, komatöse Zustände mit nachfolgendem Herzstillstand und postnatale Atemdepression des Neugeborenen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion, portokavaler Shunt, gleichzeitige Gabe von Diazoxid (während der Schwangerschaft), restriktive und obstruktive Ventilationsstörungen, akute Bronchial- oder Lungenerkrankungen. Wegen des Glukosegehalts in Distraneurin-Lösung keine Anwendung beim akuten Schlaganfall! Eine erhöhte Glukosekonzentration im Blut kann den Erkrankungsverlauf nach einem Schlaganfall ungünstig beeinflussen. Vorsicht bei Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom, zentral verursachten Atemstörungen, akute Intoxikation und vorbestehender Abhängigkeit von Alkohol, Hypnotika, Neuroleptika, Schmerzmitteln. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte eine sehr strenge Indikationsstellung erfolgen. Clomethiazol ist plazentagängig.

Wechselwirkungen Gleichzeitig mit Clomethiazol sollen keine Schmerzmittel, Barbiturate, Psychopharmaka oder andere zentral dämpfende Substanzen verabreicht werden, da mit einer nicht abschätzbaren Wirkungsverstärkung zu rechnen ist. Bei

261

gleichzeitiger Gabe von Cimetidin kann es zu einer Wirkungsverstärkung bzw. Wirkungsverlängerung kommen, sodass die DistraneurinDosis evtl. reduziert werden muss. Die gleichzeitige Anwendung bzw. Einnahme von Alkohol kann lebensbedrohliche Auswirkungen haben.

Bewertung Zur Behandlung des mittelschweren und schweren Delirs ist Clomethiazol, sofern keine kardiopulmonalen Erkrankungen vorliegen, das Medikament der ersten Wahl.

Clomipramin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Anafranil® 10 mg/25 mg, 75 mg retard, Inj. lösg.; Clomipramin - neuraxpharm®, - ratiopharm®; Hydiphen®.

Wirkungen Clomipramin ist ein trizyklisches Antidepressivum mit besonderer Überlegenheit bei der Behandlung von therapieresistenten Depressionen, Zwangserkrankungen und Panikstörungen. Weitere Wirkungen lassen es für die Behandlung von Phobien, Narkolepsie und chronische Schmerzzuständen geeignet erscheinen. Clomipramin gehört zu den wenigen Antidepressiva, für die eine therapeutische Wirksamkeit in der Behandlung chronischer Schmerzzustände nachgewiesen wurde. Diese analgetische Wirkung ist auch bei Patienten ohne Depressionsneigung vorhanden. Clomipramin hemmt die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.

Wirkungsverlauf Clomipramin (Halbwertzeit 21–25 h) wird p. o. gut resorbiert. Durch „First-Pass“-Metabolismus beträgt die Bioverfügbarkeit weniger als 50%. Die Plasmaeiweißbindung liegt bei 98%. Die Verstoffwechselung (97–99%) erfolgt über N-Demethylierung, aber auch Hydroxylierung und N-Oxidation.

Anwendungsgebiete Depressive Erkrankungen. Chronische Schmerzen, insbesondere bei diabetischer und postherpetischer Neuropathie, idiopathische Schmerz-

C

262

Clonazepam

syndrome, Deafferenzierungsschmerz und Tumorschmerz.

Unerwünschte Wirkungen

Dosierung und Art der Anwendung

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

3

Dosis 50–250 mg/d.

Benzodiazepine

Benzodiazepine

3

Unerwünschte Wirkungen

Wechselwirkungen

Das Profil der unerwünschten Wirkungen entspricht anderen Trizyklika wie Imipramin oder Amitriptylin.

Keine bedeutsamen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka. Klinisch relevant sind aber additive Effekte hinschtlich Sedierung und Atemdepression bei Verabreichung mit anderen sedierenden Substanzen.

3

Clonazepam Zubereitungen Tabletten, Tropfenlösung, Injektionslösung.

Zubereitungen

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Augentropfen, Tabletten, Perlongetten, Kapseln, Retardkapseln, Injektions- und Infusionslösung.

®

Antelepsin Tabletten à 0,25, 1 mg. Rivotril® Tabletten à 0,5, 2 mg. Rivotril® Lösung (1 ml=2,5 mg). Rivotril® Ampullen à 1 mg.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Wirkungen Benzodiazepine

3

Pharmakologische Daten Nach oraler Gabe rasche und fast vollständige Resorption, höchste Serumkonzentration nach 3 h. Plasmaproteinbindung ca. 80%, Halbwertszeit 20–40 h, Steady State nach 4–6 d.

Anwendungsgebiete Wegen Toleranzentwicklung, Abhängigkeitspotentials und sedierendem Effekt kein Mittel der 1. Wahl zur Langzeitbehandlung von Epilepsien. Eine Ausnahme bilden Myoklonien im Rahmen myoklonischer Syndrome ( Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive), die meist gut auf Clonazepam ansprechen. Weiterhin Anwendung in der Akuttherapie von Anfallsserien (oral, i. m., i. v.) und Status epilepticus (i. v.) bei Kindern und Erwachsenen sowie Fieberkrämpfen. 3

3

3

3

Dosierung/Anwendung Bei oraler Gabe Tagesdosis 2–6 spiegel 0,02–0,07 ng/ml) in 2–3 Dosisreduktion ambulant wegen Entzugsanfällen extrem langsam 1 mg alle 2 Monate).

Clonidin

mg (SerumEinzeldosen. Gefahr von (z. B. 0,5–

Augentropfen: Aruclonin®, Isoglaukon®, Dispaclonidin®. Antihypertonikum: Catapresan®, Clonidin®, Clonistada®, Combipresan®, Hämiton®, Mirfat®. Migränemittel: Dixarit®. Opiatentwöhnungsmittel: Paracefan®.

Wirkungen Clonidin führt zu einer über α2-Agonismus zentral vermittelten Senkung des systemischen Blutdrucks.

Anwendungsgebiete 1. Leichte bis schwere Hypertonie. 2. Alle Formen des Glaukoms sowie okulärer Hypertension. 3. Basisbehandlung und Vorbeugung anfallsartig auftretender Kopfschmerzen, z. B. Migräne und vasomotorischer Kopfschmerzen. 4. Therapie vasomotorischer Fehlregulationen vor und während der Menopause (klimakterische Hitzewallungen und Schweißausbrüche). 5. Akutes Opiatentzugssyndrom. 6. Gilles-de-la-Tourette-Syndrom bei unzureichender Wirksamkeit und Verträglichkeit der bisherigen Standardtherapie.

Clopidogrel

Dosierung/Anwendung *

*

Augentropfen: 2–3×tgl. 1 Tropfen in den Bindehautsack eintropfen. Antihypertonikum: Clonidin® 75 mg zur langsamen Blutdrucksenkung und bei leichter Hypertonie 1–2 × 1 Tablette täglich. Clonidin® 150 mg Tabletten: Behandlungsbeginn mit 1×1 Tablette täglich, nach Bedarf Steigerung auf 2×1 Tablette täglich. Clonidin Perlongetten®: 1 Perlongette pro Tag. Clonidin® 300 mg Tabletten: Bei schwerer Hypertonie, wobei die Regeldosis 2–3× 1 Tabletten täglich liegt. Clonidin® Injektionslösung: 1–4×täglich 1 Ampulle unverdünnt s. c. oder i. m. oder sehr sehr langsam (über ca. 10 min.) verdünnt (z. B. 1 Ampulle auf 10 ml physiologische NaCl-Lösung.) i. v. injizieren. Nur am liegenden Patienten injizieren.

Unerwünschte Wirkungen Initial Na- und H2O-Retention. Blutdruckabfall, Augenbrennen, Sehstörungen und Fremdkörpergefühl. Haarausfall, selten passagerer Anstieg der Blutzuckerwerte, sehr selten Pseudoobstruktion des Dickdarms, Austrocknen der Nasenschleimhäute, Verminderung des Tränenflusses (Kontaktlinsenträger). Bei hoher Dosierung: Gelegentlich Müdigkeit und Schwindel (dosisabhängig und meist nur vorübergehend bei Theapiebeginn), selten Kopfschmerzen. Sehr selten Kribbeln und Kältegefühl in den Gliedmaßen (Parästhesien), Schlafstörungen, allergische Reaktionen, AVBlock II. und III. Grades. Eine Einschränkung des Reaktionsvermögens ist häufig!

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Zerebrovaskuläre Insuffizienz, Phäochromozytom, Obstipation, Polyneuropathie, schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV), Zustand nach Apoplex, Diabetes mellitus, gleichzeitige Therapie mit Glykosiden, Glukokortikoiden oder Laxanzien.

Wechselwirkungen Durch die Zugabe eines Saluretikums lässt sich die antihypertensive Wirkung von Catapresan® verstärken.

263

Abschwächung der blutdrucksenkenden Wirkung durch Tolazolin, Auslösung bzw. Verstärkung von peripheren Gefäßerkrankungen durch ß-Blocker. Abschwächung bis Aufhebung des blutdrucksenkenden Effekts, Auftreten oder Verstärkung von orthostatischen Störungen durch trizyklische Antidepressiva oder Neuroleptika. Verstärkung der arrhythmogenen Wirkung hoher i. v. Haloperidol-Dosen durch hohe i. v.-Dosen von Clonidin® sind möglich.

Clopidogrel Zubereitungen Tabletten a 75 mg.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Iscover®, Plavix®.

Wirkungen Thrombozytenaggregationhemmung über Antagonisierung des ADP-Bindungsrezeptors.

Pharmakologische Daten Aufgrund der irreversiblen Rezeptorblockade Aggregationshemmung für die Lebensdauer eines Thrombozyten (7–10 Tage).

Anwendungsgebiete *

* *

*

Sekundärprävention von ischämischen, nicht kardiogen embolischen Schlaganfällen. Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung. Prävention eines Stentverschlusses in der Akutphase nach Stentanlage in Kombination mit ASS. Sekundärprävention der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Dosierung/Anwendung 75 mg/Tag, schnelle Aufsättigung durch Gabe von 300 mg am ersten Tag möglich (nach Stentimplantation).

Unerwünschte Wirkungen Unter anderem: * Gelegentlich Blutungen (z. B. gastrointestinal, intrazerebral). * Dermatologische Nebenwirkungen (allergische Exantheme etc.).

C

264 * * *

Clostridium tetani

Selten Leuko- und Thrombopenien. Transaminasenanstieg. Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (selten).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung * *

Schwere Leberfunktionsstörungen. Akute Blutungen.

Der lokale Typus mit Muskelspasmen nur in der Umgebung der Wunde ist viel seltener. Die Therapie besteht aus der sofortigen Gabe von Antitoxin, gleichzeitiger aktiver Impfung und einer chirurgischen Wundbehandlung. Die Spasmen werden mit Baclofen® oder Dantrolen® behandelt. Bei drohender Ateminsuffizienz ist eine frühzeitige Intubation und intensivmedizinische Überwachung notwendig.

Wechselwirkungen Verstärkung der Gerinnungshemmung in Kombination mit anderen Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien.

Clozapin

Bewertung

Zubereitungen

Stärkere Thrombozytenfunktionshemmung als durch ASS. Im Vergleich zu ASS weniger Magen-/Duodenalulzera und gastrointestinale Blutungen, jedoch mehr andere gastrointestinale Nebenwirkungen wie Durchfälle und dermatologische Begleiteffekte. Im Vergleich zu Ticlopidin weniger Störungen der Hämatopoese.

Teilbare Tabletten zu 25 mg, 100 mg und 200 mg. Injektionslösung (Ampullen 2 ml) zu 50 mg.

Clostridium tetani Synonyme Tetanusbazillus

Definition Peritrich begeißeltes, schlankes, gram-positives, streng anaerob wachsendes Stäbchenbakterium. Sporen kugelförmig.

Grundlagen Clostridium tetani ist ein im Erdboden ubiquitär vorkommender Keim, der über Verletzungen (auch Tierbisse, Verbrennungen) in die Wunde gelangt und sich dort vermehrt. Die Inkubationszeit beträgt 1–30 Tage. Er produziert mehrere Exotoxine (Tetanospasmin, Tetanolysin). Tetanospasmin hemmt die Sekretion inhibitorischer Transmitter in spinalen Neuronen. Dies führt zur Aktivitätssteigerung spinaler Motoneurone. Die meisten Patienten zeigen den generalisierten Typus mit Trismus, Dysphagie und Risus sardonicus. Nach Tagen kommt es zu schmerzhaften Muskelspasmen, Opisthotonus und Atemstörungen. Die Mortalität beträgt 10–50%.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Clozapin-neuraxpharm® 25/-50/-100/-200. Elcrit® 25 mg/-50 mg/-100 mg. Clozapin® 25/-50/-100; Clozapin® Injektionslösung i. m. Leponex® 25/-50/-100; Leponex® Injektionslösung i. m.

Wirkungen Clozapin ist ein antipsychotisch wirkendes Mittel, das sich in pharmakologischer und klinischtherapeutischer Hinsicht von den herkömmlichen Neuroleptika unterscheidet. In pharmakologischen Versuchen löst Clozapin keine Katalepsie aus und bewirkt keine Hemmung des durch Apomorphin oder Amphetamin induzierten stereotypen Verhaltens. Die Substanz besitzt eine schwache Dopaminrezeptoren blockierende Aktivität an den D1-, D2-, D3- und D5-Rezeptoren, zeigt aber zusätzlich zu potenten anti-α-adrenergen, anticholinergen, antihistaminen und die Arousalreaktion hemmenden Wirkungen eine starke Wirksamkeit gegenüber dem D4-Rezeptor. Zudem besitzt Clozapin antiserotoninerge Eigenschaften. Clozapin erzeugt praktisch keine ernsthaften extrapyramidalen Störungen wie akute Dystonie oder tardives Dyskinesie-Syndrom (parkinsonähnliche Nebenwirkungen und Akathisie sind selten). Im Gegensatz zu herkömmlichen Neuroleptika erhöht die Leponex-Behandlung auch kaum oder nicht den Prolaktinspiegel, sodass Nebenwirkungen wie Gynäkomastie,

Clozapin

Amenorrhoe, Galaktorrhöe oder Impotenz nicht zu erwarten sind. In der klinischen Anwendung führt Clozapin zu einer rasch einsetzenden, ausgeprägten Sedierung und wirkt stark antipsychotisch, insbesondere auch bei Patienten, die auf andere Medikamente nicht ansprechen. In solchen Fällen vermag Clozapin die positiven (produktiven), wie auch die negativen Symptome der Schizophrenie zu bessern.

Pharmakologische Daten Clozapin ist ein trizyklisches Dibenzodiazepinderivat. Oral verabreichtes Clozapin wird zu 90–95% resorbiert; Geschwindigkeit und Absorption werden durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst. Clozapin, unterliegt einem mäßigen First-Pass-Metabolismus; die absolute Bioverfügbarkeit beträgt 50–60%. Unter SteadyState-Bedingungen werden die maximalen Blutspiegel bei zweimal täglicher Verabreichung im Mittel nach 2,1 h (Bandbreite 0,4– 4,2 h) erreicht. Das Verteilungsvolumen beträgt 1,6 l/kg. Clozapin wird nahezu zu 95% an Plasmaprotein gebunden. Clozapin wird vor der Elimination fast vollständig metabolisiert. Von den Hauptmetaboliten ist nur das Desmethyl-Clozapin pharmakologisch aktiv. Seine Wirkung gleicht der von Clozapin, ist aber schwächer und von kürzerer Dauer. Clozapin wird in zwei Phasen ausgeschieden; seine durchschnittliche terminale Eliminationshalbwertszeit beträgt 12 h (zwischen 6 und 26 h). Nach Einzeldosen von 75 mg betrug die durchschnittliche terminale Halbwertszeit 7,9 h. Sie erhöhte sich auf 14,2 h, wenn durch Verabreichung von Tagesdosen von 75 mg während mindestens 7 Tagen SteadyState-Bedingungen erreicht wurden. Im Urin und in den Faeces wurden lediglich Spuren der unveränderten Substanz nachgewiesen. Ca. 50% der verabreichten Dosis werden in metabolisierter Form im Urin und 30% in den Faeces ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Clozapin ist offiziell nur bei therapieresistenten schizophrenen Patienten indiziert, die auf klassische Neuroleptika nicht ansprechen oder diese nicht vertragen. Leponex® ist 2003 auch für die Therapie der pharmakologischen Psychose bei Parkinson-Patienten zugelassen wor-

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den. Das Kriterium der fehlenden Ansprechbarkeit ist erfüllt, wenn vorherige Behandlungsversuche mit herkömmlichen Neuroleptika bei angemessener Dosierung und genügend langer Therapiedauer keine ausreichende klinische Besserung erbracht haben. Unverträglichkeit liegt vor, wenn schwere, nicht beherrschbare neurologische Nebenwirkungen in Form von extrapyramidalen Störungen oder Spätdyskinesien auftreten, die eine wirksame antipsychotische Therapie mit herkömmlichen Neuroleptika verunmöglichen. Vorausgesetzt wird, dass vor Beginn der Behandlung ein normaler Leukozytenbefund vorliegt (Leukozytenzahl >3500/mm3, normales Differenzialblutbild, die Kontrolle darf maximal 10 Tage zurückliegen), regelmäßige Kontrollen der Leukozyten durchgeführt werden können (wöchentlich in den ersten 18 Behandlungswochen, danach mindestens in monatlichen Abständen, und nach dem Absetzen über einen Zeitraum von weiteren 4 Wochen). Allerdings wird Clozapin gerne bei Bewegungsstörungen (Parkinson, TTremor und andere Tremores, tardive Dystonien u. a.) eingesetzt. Es ist weiterhin das Mittel der Wahl bei der pharmakogenen durch Dopaminergika induzierten Psychose bei Parkinson-Patienten [4], falls bei Parkinson-Patienten eine Vereinfachung der dopaminergen Medikation auf eine Monotherapie und weitere Reduktion der Dopaminergika mit einer nicht vertretbaren Verschlechteung der Parkinson-Symptomatik einhergeht. Neuerdings wird Quetiapin als Alternative vorgeschlagen (Vorteil bisher keine Blutbildkontrollen, Nachteil schlechter als Clozapin, was EPMS angeht).

Dosierung/Anwendung Clozapin sollte bei Parkinson-Patienten unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Auflagen (Blutkontrollen) in geringer Dosierung (um 25 mg/die, beginnend mit einer Viertel 25 mg-Tablette zur Nacht) vorsichtig aufdosiert werden. Es ist oftmals sehr effektiv gegen ParkinsonTremor und kann auch bei dieser Indikation im Rahmen eines Heilversuchs eingesetzt werden. Hier empfiehlt es sich einen sogenannten Clozapin-Test durchzuführen [3]. Die akute Gabe von 12,5 mg Clozapin versus Pacebo bei 17 Parkinson-Patienten mit doparefraktärem Ruhe- und Haltetremor führte bei 15 von 17 Pa-

C

266

Clozapin

tienten zu Tremor-Besserung von >50% nur unter Clozapin, der maximale Effekt war nach 52±19 min ersichtlich mit einer von Dauer von 5.1±1.3 h. Sedierung war die einzige unerwünschte Wirkung, maximal nach 110 ±15 min. In der Langzeitbeobachtung der Clozapin-Test-Positiven kam es unter 45 mg ±9.6 mg Clozapin zu einer signifikanten Reduktion von Halte- und Ruhetremor über 1 Jahr mit einem Nachlassen der Sedierung nach 30 Tagen bei allen Patienten. Eine Toleranz und andere unerwünschten Ereignisse wurden nicht beobachtet. Clozapin ist ebenfalls in kleiner Dosierung wie beim Parkinson-Tremor mit Erfolg auch beim essentiellen Tremor eingesetzt worden, wenngleich weniger systematische Beobachtungen vorliegen.

Unerwünschte Wirkungen Risikofaktoren: Alter, weibliches Geschlecht. Unerwünschte Wirkungen von Clozapin außer Leukopenie/Agranulozytose (Auswahl): * Sedation bis hin zu deliranten Zuständen (besonders relevant bei Parkinson-Patienten und älteren Patienten). * Nächtliche Hypersalivation. * Akute Akathisie. * Myoklonien. * Krampfanfälle. Selten auch letal, teilweise unsicherer Zusammenhang: * Kreislaufkollaps 1/3000. * Fulminante Myokarditis. * Fulminante Lebernekrose. * Akute Pankreatitis. * Hyperglykämie mit Ketoazidose.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Vorausgesetzt wird, dass vor Beginn der Behandlung ein normaler Leukozytenbefund vorliegt (Leukozytenzahl >3500/mm3, normales

Differenzialblutbild, die Kontrolle darf maximal 10 Tage zurückliegen), regelmäßige Kontrollen d. Leukozyten durchgeführt werden können (wöchentlich. in den ersten 18 Behandlungswochen danach mindestend in monatlichen Abständen, und nach dem Absetzen über einen Zeitraum von weiteren 4 Wochen). Eine Verpflichtungserklärung von Seiten des behandelnden Arztes zur kontrollierten Anwendung muss dem Hersteller vorliegen, damit die Apotheken das Medikament verabreichen. 1. Gegenanzeigen: * Anamnestisch bekannte Granulozytopenie oder Agranulozytose (ausgenommen Granulozytopenie/Agranulozytose durch frühere Chemotherapien). * Gestörte Knochenmarksfunktion. * Unkontrollierte Epilepsie. * Alkoholische Psychose, Intoxikationspsychosen, Arzneimittelintoxikation, komatöse Zustände. * Kreislaufkollaps und/oder ZNS-Depression jedwelcher Genese. * Schwere Nieren- oder Herzerkrankungen, Myokarditis. * Akute Lebererkrankungen mit Nausea, Anorexie oder Gelbsucht; fortschreitende Lebererkrankungen; Leberversagen. Im Hinblick auf das Agranulozytoserisiko müssen die folgenden Vorsichtsmaßnahmen unbedingt eingehalten werden: *

*

Gleichzeitig mit Clozapin dürfen keine Medikamente verwendet werden, die selbst ein erhebliches myelosuppressives Potential besitzen. Zu vermeiden ist auch die Kombination von Clozapin mit Depot-Neuroleptika, da diese potentiell myelotoxischen Präparate in dringlichen Situationen, wie z. B. im Falle einer Granulozytopenie, nur langsam aus dem Organismus eliminiert werden.

Clozapin. Tab. 1: Unerwünschte Wrkungen von Clozapin Autor

n (Anzahl der Patienten)

Unerwünschte Wirkungen

Atkin et al. 6316 [2]

2,9% Neutropenie; 0,8% Agranulozytose, letal 0,03% = 2 Patienten.

Alvir et al. [1]

0,91 % Agranulozytose, >85% in den ersten 3 Monaten, letal bei 2 Patienten.

11555

Clozapin *

Patienten mit primären Knochenmarkstörungen in der Anamnese dürfen mit Clozapin nur behandelt werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. Sie sollten vor der Behandlung von einem Hämatologen untersucht werden. Dasselbe gilt für Patienten mit niedriger Leukozytenzahl aufgrund einer gutartigen, ethnischbedingten Neutropenie. 2. Leukozyten- und neutrophile GranulozytenMonitoring: Um sicher zu stellen, dass nur Patienten mit normalen Leukozytenbefunden (Leukozytenzahl 3500/mm³ und absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten 2000/mm³) einer Clozapin-Therapie zugeführt werden, müssen innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Behandlung die Leukozytenzahl ermittelt und das Differenzialblutbild erstellt werden. Während den ersten 18 Behandlungswochen muss die Leukozytenzahl und wenn möglich die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten wöchentlich und danach, über die ganze Dauer der Therapie, mindestens einmal im Monat und nach dem vollständigen Absetzen von Clozapin noch während 1 Monats kontrolliert werden. Bei jeder Konsultation soll der Patient daran erinnert werden, dass er bei den ersten Anzeichen einer Infektion, von Fieber, Halsweh oder anderen grippeähnlichen Symptomen unverzüglich den behandelnden Arzt aufsuchen muss. Es muss sofort ein Differenzialblutbild gemacht werden. * Im Falle einer Unterbrechung der Therapie aus nicht hämatologisch bedingten Gründen: Bei seit mehr als 18 Wochen mit Clozapin behandelten Patienten, deren Behandlung mehr als 3 Tagen, aber weniger als 4 Wochen unterbrochen werden musste, soll die Leukozytenzahl während weiterer 6 Wochen wöchentlich kontrolliert werden. Tritt kein abnormes Blutbild auf, so können die Kontrollen weiterhin in Abständen von höchstens 4 Wochen durchgeführt werden. Wurde die Clozapin-Behandlung während 4 Wochen oder länger unterbrochen, sind während der folgenden 18 Behandlungswochen wöchentliche Kontrollen erforderlich. * Niedrige Leukozyten- und neutrophile Granulozyten-Werte: Fällt während der ersten 18 Wochen einer

267

Clozapin-Therapie die Leukozytenzahl auf 3500–3000/mm³ und/oder die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten auf 2000–1500/mm³ ab, sind mindestens 2×wöchentlich hämatologische Kontrollen nötig, ebenso wenn nach den 18 Wochen die Werte auf 3000–2500/mm³ resp. 1500–1000/mm³ abfallen. Zusätzlich muss eine erneute Leukozytenbestimmung und ein Differenzialblutbild gemacht werden, wenn die Leukozytenzahl wesentlich unter den Ausgangspunkt absinkt. Eine wesentliche Abnahme wird definiert als ein einmaliger Rückgang der Leukozytenzahl von 3000/mm³ oder mehr oder als ein Rückgang von insgesamt 3000/mm³ oder mehr innerhalb von 3 Wochen. Sofortiger Abbruch der Clozapin-Behandlung ist zwingend, wenn die Leukozyten während der ersten 18 Wochen unter 3000/mm³ und die neutrophilen Granulozyten unter 1500/mm³ absinken, ebenso bei Werten unter 2500/mm³ resp. 1000/mm³ nach 18 Wochen. Die Leukozytenzahl und das Differenzialblutbild müssen dann täglich ermittelt und die Patienten hinsichtlich Symptomen, die auf einen Infekt hindeuten, sorgfältig überwacht werden. Wenn die Zahl der eosinophilen Granulozyten über 3000/mm³ ansteigt, ist Clozapin abzusetzen; die Therapie mit Clozapin soll erst wieder aufgenommen werden, wenn Werte unter 1000/mm³ gemessen werden. Tritt eine Thrombozytopenie auf, soll Clozapin bei Werten unter 50000/mm³ abgesetzt werden. Wenn trotz Absetzen der Clozapin-Behandlung die Leukozytenzahl unter 2000/mm³ und/oder die Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 1000/mm³ fällt, soll für die weitere Behandlung ein erfahrener Hämatologe hinzugezogen werden. Der Patient soll wenn möglich in eine hämatologische Spezialklinik eingewiesen werden, wo eine Isolierung zum Schutze des Patienten und die Verabreichung von GM-CSF (Granulozyten-/ Makrophagen-Kolonie stimulierender Faktor) oder von G-CSF (GranulozytenKolonie stimulierender Faktor) indiziert sein kann. Es empfiehlt sich, die Therapie mit dem Kolonie stimulierenden Fak-

C

268

Clozapin

tor abzubrechen, wenn die Zahl der neutrophilen Granulozyten wieder auf über 1000/mm³ angestiegen ist. Patienten, bei denen Clozapin wegen schlechter Leukozytenbefunde abgebrochen werden musste, dürfen später nicht mehr mit Clozapin behandelt werden. Eine Bestätigung der hämatologischen Laborwerte wird empfohlen, indem sie an 2 aufeinanderfolgenden Tagen geprüft werden; Clozapin soll aber nach dem ersten Test abgesetzt werden. 3. Kardiale Toxizität: Eine orthostatische Hypotonie mit oder ohne Synkope kann mit Clozapin auftreten. In seltenen Fällen (ungefähr 1 Fall auf 3000 mit Clozapin behandelten Patienten) kann der Kollaps tiefreichend und von einem Herz- und/oder Atemstillstand mit tödlichem Ausgang begleitet sein. Zu derartigen Vorfällen kann es am ehesten während der anfänglichen Dosiseinstellung kommen, wenn die Dosis rasch angehoben wird; in sehr seltenen Fällen traten sie sogar nach der ersten Dosis auf. Eine Ruhetachykardie, die mit Arrhythmie, Dyspnoe oder Symptomen einer Herzinsuffizienz einhergeht, kann selten während des ersten Behandlungsmonats und sehr selten danach auftreten. Bei Auftreten dieser Symptome sind schnellstmöglich diagnostische Maßnahmen einzuleiten, um eine Myokarditis auszuschließen. Dies gilt insbesondere dann, wenn diese Symptome während der Titrationsphase von Clozapin auftreten. Nach der Diagnosesicherung einer Myokarditis wird empfohlen, Clozapin sofort abzusetzen. Bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese oder mit Herz-Kreislauf- oder Nierenkrankheiten sollte die Initialdosis 1× 12,5 mg am ersten Tag betragen, und die Dosissteigerung ist langsam und in kleinen Schritten vorzunehmen. Patienten mit stabilen vorbestehenden Lebererkrankungen dürfen Clozapin erhalten, die Leberfunktion muss aber regelmäßig überprüft werden. Bei Patienten, welche während der Clozapin-Behandlung Symptome möglicher Leberfunktionsstörungen entwickeln wie Nausea, Erbrechen oder Anorexie, müssen unverzüglich Leberfunktionstests gemacht werden. Wenn die Erhöhung der Werte klinisch signifikant ist oder Zei-

chen einer Gelbsucht auftreten, muss Clozapin abgesetzt werden. Erst wenn die Werte wieder normal sind, darf die Clozapin-Therapie wieder aufgenommen werden. In solchen Fällen ist eine engmaschige Kontrolle angezeigt. Es wurden Fälle von schwerer Hyperglykämie bis hin zur Ketoazidose bzw. zum hyperosmolaren Koma berichtet, auch bei Patienten, die in ihrer Anamnese keine Hyperglykämie bzw. keinen Diabetes mellitus aufwiesen. Während einer Clozapin-Therapie kann es zu vorübergehenden Temperaturanstiegen über 38°C mit Häufigkeitsspitzen in den ersten 3 Behandlungswochen kommen. Dieses Fieber ist im Allgemeinen gutartig. Gelegentlich kann es in Verbindung mit einer Zu- oder Abnahme der Leukozytenzahl auftreten. Bei Patienten mit Fieber ist dessen Ursache sorgfältig abzuklären, um die Möglichkeit eines zugrunde liegenden Infektes oder einer entstehenden Agranulozytose auszuschließen. Bei hohem Fieber muss die Möglichkeit eines malignen neuroleptischen Syndroms in Betracht gezogen werden. Clozapin wirkt anticholinerg, was zu unerwünschten Wirkungen auf den Gesamtkörper führen kann. Deshalb ist bei Prostatahypertrophie, Engwinkelglaukom und paralytischem Ileus eine sorgfältige Überwachung des Patienten notwendig. Wahrscheinlich aufgrund seiner anticholinergen Eigenschaften kann Clozapin in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Abnahme der Darmperistaltik führen, deren Symptome von Obstipation, Koprostase und Darmverschluss bis hin zum paralytischen Ileus reichen. In seltenen Fällen führten solche Ereignisse zu einem letalen Ausgang. Unter der Behandlung mit Clozapin kann es zu orthostatischer Hypotonie kommen. Seltene Fälle von Tachykardie, welche längere Zeit bestehen bleiben kann, wurden berichtet. Ältere Patienten, insbesondere solche mit einer eingeschränkten Herzfunktion, können auf diese Wirkungen empfindlicher reagieren. Da Clozapin sedierend wirkt und die Krampfschwelle herabsetzen kann, sind vor allem in den ersten Behandlungswochen Aktivitäten wie Autofahren oder das Bedienen von Maschinen zu unterlassen.

Clozapin

Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Föten gezeigt. Da man über keine kontrollierten Studien am Menschen verfügt, ist die Unbedenklichkeit von Clozapin während der Schwangerschaft nicht erwiesen. Nutzen und Risiko der Therapie mit Clozapin sind im Falle einer Schwangerschaft besonders sorgfältig abzuwägen. In Tierversuchen ließ sich Clozapin in der Milch nachweisen; deshalb sollten Mütter, die mit Clozapin behandelt werden, nicht stillen. Vorsicht ist beim Vorliegen von Leber-, Gallen- und Nierenerkrankungen geboten. In schweren Fällen solcher Erkrankungen ist Clozapin wegen des Kumulationsrisikos kontraindiziert.

Wechselwirkungen Medikamente, die ein erhebliches myelosuppressives Potential haben, sollten nicht mit Clozapin kombiniert werden. Clozapin kann die zentralen Wirkungen von Alkohol, MAO-Hemmern und die dämpfende Wirkung von Narkotika, Antihistaminika und Benzodiazepinen erhöhen. Besondere Vorsicht ist geboten bei der Kombination von Clozapin mit Benzodiazepinen oder anderen Psychopharmaka. Die gleichzeitige Anwendung von Lithium oder anderen zentral wirksamen Medikamenten kann das Risiko eines malignen neuroleptischen Syndroms erhöhen. Wegen der Möglichkeit additiver Wirkungen ist bei gleichzeitiger Verabreichung von Medikamenten mit anticholinergen, blutdrucksenkenden oder respiratorisch dämpfenden Eigenschaften besondere Vorsicht geboten. Aufgrund seiner anti-α-adrenergen Eigenschaften kann Clozapin die blutdrucksteigernde Wirkung von Noradrenalin oder anderer vorwiegend α-adrenerger Mittel herabsetzen und die Druckwirkung von Adrenalin umkehren. Da Clozapin die Krampfschwelle absenken kann, ist gegebenenfalls eine Anpassung der antiepileptischen Medikation nötig. Selten wurden schwere epileptische Anfälle, einschließlich dem erstmaligen Auftreten von Krampfanfällen, und Einzelfälle von Delirium bei der Kombination von Clozapin mit Valproinsäure berichtet. Clozapin ist ein Substrat für viele CYP450 Isoenzyme; die wichtigsten sind 3A4, 1A2 und

269

2D6. Dies sollte das Risiko für metabolische Interaktionen, verursacht durch die Beeinflussung einer einzelnen Isoform, minimieren. Bei Patienten, welche gleichzeitig andere Medikamente einnehmen, die eine Affinität zu einem oder mehreren dieser Enzyme besitzen, sollte trotzdem der Clozapin-Plasmaspiegel eng kontrolliert werden. Die gleichzeitige Verabreichung von Substanzen, die diese Isoenzyme beeinflussen, kann zu einem Absinken oder einem Anstieg der Plasmaspiegel von Clozapin und/ oder der gleichzeitig verabreichten Substanzen führen. Die Verabreichung von Enzym-Inhibitoren wie Cimetidin (Inhibitor von CYP1A2, 3A4 und 2D6) oder Erythromycin (Inhibitor von CYP3A4) zusammen mit einer hochdosierten Clozapin-Therapie wurde mit erhöhten Clozapin-Plasmaspiegeln und dem Auftreten von Nebenwirkungen verbunden. Über erhöhte Clozapin-Plasmaspiegel wurde bei Patienten berichtet, die das Mittel in Kombination mit Fluvoxamin (Inhibitor von CYP3A4 und CYP1A2; bis zu zehnfach erhöht) oder andern selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmern (SSRIs) wie Paroxetin (Inhibitor von CYP1A2, 2D6), Sertralin (Inhibitor von CYP2C8/9, 2D6) oder Fluoxetin (Inhibitor von CYP2D6; bis zu zweifach erhöht) erhielten. Azolantimykotika und Proteasehemmer sind starke Inhibitoren/Induktoren von CYP3A4, die zu relevanten Interaktionen mit Clozapin führen können. Coffein (Substrat von CYP1A2) kann die ClozapinPlasmaspiegel erhöhen. Nach 5 Tagen ohne Coffeinaufnahme sinken die Clozapin-Plasmaspiegel um ca. 50%. Dies sollte bei Änderungen des Kaffee-/Teekonsums berücksichtigt werden. Medikamente, welche P450 CYP3A induzieren (wie z. B. Carbamazepin und Rifampicin), können die Clozapin-Plasmaspiegel senken. Das Absetzen von gleichzeitig verabreichtem Carbamazepin führte zu einem Anstieg der Clozapin-Plasmaspiegel. Aus der gleichzeitigen Anwendung von Phenytoin erfolgte eine Senkung des Clozapin-Plasmaspiegels, was zu einer verminderten Wirksamkeit einer zuvor wirksamen Clozapin-Dosis führte. Da Tabakrauch CYP1A2 induziert, kann eine plötzliche Tabakabstinenz bei starken Rauchern zu erhöhten Plasmaspiegeln von Clozapin und damit zu vermehrten Nebenwirkungen führen.

C

Cluster-Atmung

1. Alvir et al. (1993) Clozapine-induced agranulocytosis. Incidence and risk factors in the United States. N Engl J Med 329:162–7. 2. Atkin et al. (1996) Neutropenia and agranulocytosis in patients receiving clozapine in the UK and Ireland. Br J Psychiatry 169:483–8. 3. Bonuccelli et al. (1997) Clozapine in Parkinson's disease tremor. Effects of acute and chronic administration. Neurology 49:1587–90. 4. The Parkinson Study Group (1999). Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. N Engl J Med 340:757–63.

Cluster-Atmung Definition Pathologisches Atemmuster mit tiefen Atemzügen und periodischer Hypoventilation oder Atemstillstand.

Einleitung Wie die ataktische Atmung findet man die Cluster-Atmung bei Läsionen der kaudalen Pons und/oder der rostralen Medulla oblongata. Ursachen sind foraminale Einklemmungen durch Tiefertreten der Kleinhirntonsillen bei infratentorieller Drucksteigerung nach Blutungen, ischämischen Infarkten und Tumoren, bei Schädel-Hirn-Traumata, durch Hirnstammenzephalitiden oder Demyelinisierungen. Die Cluster-Atmung weist auf ein sich entwickelndes Bulbärhirn-Syndrom hin.

Differenzialdiagnose Cheyne-Stokes-Atmung, ataktische Atmung.

Clusterkopfschmerz Synonyme Bing-Horton-Kopfschmerz, Erythroprosopalgie, Hemikrania continua, Hypnic headache 3

Literatur

3

270

Definition Idiopathisches Kopfschmerzleiden mit Attacken eines schweren, streng einseitig lokalisierten Schmerzes von orbitaler, supraorbitaler oder temporaler Lokalisation mit einer Dauer von 15–180 min und einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag mit mindestens einem der folgenden Symptome auf der Seite der Schmerzen: Horner-Syndrom, konjunktivale Injektion, Lakrimation, Rhinorrhoe, periorbitales Ödem, Schwitzen an Stirn und im Gesicht.

Einleitung Man unterscheidet einen episodischen (mindestens 2 Kopfschmerzperioden täglich, die unbehandelt 7 Tage bis 1 Jahr dauern und durch freie Intervalle von mindestens 14 Tagen getrennt sind) von einem chronischen (Attacken seit mehr als 1 Jahr ohne Remission oder mit einer Remissionsdauer von weniger als 14 Tagen) Clusterkopfschmerz. Etwa 80–90% der Patienten leiden unter einem episodischen Clusterkopfschmerz, Männer sind häufiger betroffen (m:w=5–8:1), Beginn meist in der 3. Lebensdekade. Typisch sind eine tageszeitliche Bindung (oft nachts) sowie Ruhelosigkeit der Patienten während der Attacke. Typischerweise können Attacken durch Alkoholgenuss oder Einnahme von Nitraten provoziert werden, bei einigen Patienten auch durch Nikotin.

3

Prophylaxe

Diagnostik

Es kann jederzeit zu einem Atemstillstand kommen, weshalb die Intubation und die maschinelle Beatmung erforderlich ist.

Die Diagnose wird klinisch aufgrund der typischen Anamnese gestellt. Während einer Clusterepisode lassen sich oft Attacken durch Gabe von Nitraten (1 mg Nitrolingual® sublingual) provozieren (Nitrotest). Differenzialdiagnostisch müssen eine Migräne, chronische paroxysmale Hemikranie (häufigere, kürzere Attacken, Ansprechen auf Indomethacin), Trigeminusneuralgie (nur Sekunden dauernde, blitzartig einschießende Schmerzen), Glaukomanfall, Tolosa-Hunt-Syndrom sowie

Therapie Beatmung.

Nachsorge Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

CO2-Stimulation

271

C

Clusterkopfschmerz. Abb. 1: Lokalisation des Clusterkopfschmerzes

symptomatische Ursachen (Dissekate, Tumoren) abgegrenzt werden.

Therapie

unwirksam/obsolet Carbamazepin, Phenytoin, β-Blocker, Trizyklika, einfache Analgetika, Biofeedback, Akupunktur.

gesichert

Prognose

Akute Attacke: Inhalation von 100% Sauerstoff (7 l/min über 15 min) gilt als Mittel der 1. Wahl. Effektivste pharmakologische Maßnahme ist die Gabe von Triptanen, z. B. Sumatriptan (Imigran® 6 mg s. c.; Erfolgsquote ca. 75% innerhalb von 15 min). Alternativ: Lidocain topisch nasal (z. B. Gelicain® 2%-Gel, Lidesthesin®-Salbe 5%, Xylocain® Pumpspray).

Beim episodischen Clusterkopfschmerz werden in 15–40% spontane Remissionen beobachtet, beim chronischen Clusterkopfschmerz in 10– 20%. Ein Wechsel vom episodischen zum chronischen Typ und umgekehrt tritt bei etwa einem Viertel der Patienten ein.

Prophylaxe: Beim episodischen Clusterkopfschmerz gelten Verapamil (3–4×80 mg, z. B. Isoptin®) und Kortikosteroide (z. B. Prednison, initial 40–80 mg, langsame Reduktion) als Mittel der 1. Wahl. Alternativ können Valproinsäure (600–2400 mg/die, z. B. Ergenyl chrono®) oder die Serotoninantagonisten Pizotifen bzw. Methysergid (bei jüngeren Patienten, einschleichende Dosierung, zunächst 2 mg/die, langsame Steigerung auf 4–10 mg/die, z. B. Deseril®) verwendet werden. Die Gabe von Methysergid ist wegen der Gefahr fibrotischer Komplikationen auf maximal 3 Monate zu limitieren. Beim chronischen Clusterkopfschmerz sind Verapamil und Lithium (einschleichende Gabe von z. B. zunächst 3×6 mval/die, Aufdosierung unter Kontrollen des Serumspiegels [0,4– 0,8 mmol], z. B. Lithium-Duriles®) Mittel der 1. Wahl, Kortikosteroide gelten als zweite Option.

Co-Trimoxazol, Kleinhirnschädigung Einleitung Als seltene Nebenwirkung einer i. v.-Gabe von Co-Trimoxazol (z. B. Bactrim®) in einer Dosierung von 20 mg TMP/kgKG/die und 100 mg SMZ/kg KG/die kann es zu einer Ataxie kommen, die nach Absetzen der Behandlung reversibel sein kann. 3

3

empirisch

CO2-Stimulation Definition Test zur Bestimung der Vasomotorenreaktivität.

Grundlagen Der arterielle pCO2 stellt unter physiologischen Bedingungen einen hochpotenten Reiz zur Dilatation der zerebralen Widerstandsgefäße dar.

272

Cobalamin (Vitamin B12), Mangel

Eine Erhöhung um 10 mmHg führt normalerweise zu einem Anstieg des zerebralen Blutflusses (CBF) um 50%. Bei einer hämodynamischen Beeinträchtigung ist diese Kapazität allerdings bereits ausgeschöpft und die pCO2evozierte Dilatation bleibt aus. Durch Inspiration von 5% CO2 plus 95% O2 oder durch Rückatmung in einen 10 l–Atembeutel wird der pCO2 um 10 mmHg angehoben. Mit dem Kapnometer werden die Ausgangswerte und die Maximalwerte am Ende der CO2-Stimulation gemessen. Die Vasomotorenreaktivität (VMR) wird berechnet: VMR = 100* Diff. des CBF: (CBF am Beginn * Diff. des pCO2) Bei Werten unter 1,0%/mmHg kann die VMR als erschöpft angesehen werden. Eine negative VMR spricht für ein Steal-Phänomen.

tiger Hautalterung verbundenen Xerodermapigmentosum-Syndroms. Warum es zu unterschiedlichen Phänotypen kommt ist nicht bekannt. Übergänge beider Erkrankungen sind wiederholt mitgeteilt worden.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Elektroneurographie, AEP, CCT. Ggf. Untersuchung der Photosensibilität von kultivierten Hautzellen.

Therapie Symptomatisch.

Prognose Große phänotypische Variabilität.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Schutz vor UV-Licht, Infekten.

Cobalamin (Vitamin B12), Mangel Coenzym-Q-Mangel Vitamin B12-Mangel

3

Synonyme Ubichinonmangel

Cockayne-Syndrom

Definition

Definition

Primärer oder sekundärer Coenzym-Q-Mangel, der klinische Symptome hervorruft.

Autosomal-rezessive Störung des DNS-Reparatursystems mit der Folge einer progredienten Multisystemerkrankung.

Einleitung

Einleitung Seltene kongenitale Erkrankung, die klinisch gekennzeichnet ist durch progrediente Kachexie, allgemeine Wachstumsstörung von Körper und Gehirn, vorzeitige Alterung, charakteristische Gesichtsveränderungen, vermehrte Photosensitivität, Ataxie, Spastik, Hörminderung, Retinopathia pigmentosa, Katarakt, Polyneuropathie und Myopathie. Verlängerte Nervenleitgeschwindigkeiten und pathologische AEP sind häufig. Hirnatrophie und Verkalkungen der Basalganglien werden ebenfalls oft beobachtet. Ursache sind Defekte des DNS-Reparatursystems. Beim Cockayne-Syndrom haben dafür 2 Proteine Bedeutung: Cockayne-Syndrom(CS)B-Protein und - CSA-Protein. CSB ist eine Helicase, die bei der DNS-Reparatur Bedeutung hat. Ähnliche Defekte des DNS-Reparatursystems sind auch Ursache des mit vorzei-

NADH-Ubichinon-Oxidoreduktase ist der Komplex I der mitochondrialen Atmungskette. Dem Elektronen- sowie Protonentransfer dienen neben einem Flavin-Mononukleotid und 8 Eisensulfid-Anteilen 3 Ubisemichinon-Gruppen. Daneben wirkt Ubichinon als Radikalfänger antioxidativ. Primärer Coenzym-Q-Mangel ist sehr selten. Klinisch handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit mitochondrialer Enzephalomyopathie. Klinisch kann es zu rezidivierender Myoglobinurie und zum Nierenversagen kommen. Zerebrale Symptome sind Ataxie, leichte Spastik, zerebrale Anfälle und kognitive Einbußen. Muskelbioptisch finden sich vermehrt Ragged-red-Fasern, eine Fettspeicherung und verminderte Coenzym-Q-Konzentration. Coenzym-Q fand sich auch in Fibroblasten und BlutLymphozyten erniedrigt. Ob es einen isolierten muskulären Coenzym-Q-Mangel gibt ist offen. Sekundärer oder relativer Coenzym-Q-Mangel

Commotio cerebri

Grundlagen Im extrakraniellen Verlauf der Arteria carotis interna wird ein „coiling“ bei dilatativen Gefäßprozessen (spontan oder bei chronischer Hypertonie) häufig beobachtet. Ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko besteht im Unterschied zu dilatativen Gefäßprozessen der Arteria basilaris ( Megadolichobasilaris), mit möglicherweise Ausbildung wandständiger Thromben durch langsame Flussgeschwindigkeiten, nicht. 3

tritt unter anderem bei Selenmangel und bei Malnutrition auf. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bzw. dilatativer Kardiomyopathie wurden wiederholt erniedrigte Coenzym-Q10-Konzentrationen in Biopsien gefunden. Evtl. gibt es bei diesen Patienten einen therapeuthischen Effekt durch Coenzym-Q-Zufuhr.

273

3

Diagnostik Klinische Untersuchung, EMG, Muskelbiopsie; Coenzym-Q10-Konzentration in Muskel, Lymphozyten und Fibroblasten.

Therapie Coenzym-Q10 Substitution.

Coma vigile 3

Nachsorge

Koma, Wachkoma

Anbindung an Muskelzentrum.

Prognose Bei Ansprechen auf die Therapie gute Prognose.

Commotio cerebri Synonyme Gehirnerschütterung, Trauma

leichtes Schädel-Hirn-

Cogan-Syndrom Definition Einleitung Das Cogan-Syndrom ist durch eine Keratitis, Drehschwindel, beidseitigen Tinnitus und Innenohrschwerhörigkeit gekennzeichnet. Zugrunde liegt eine immunologisch bedingte nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße. Im weiteren Verlauf kann sich eine systemische Erkrankung manifestieren.

Diagnostik Laborchemisch finden sich akute Entzündungszeichen mit BKS-Beschleunigung, CRP-Erhöhung und Leukozytose.

„Coiling“

Traumatisch bedingte reversible Einschränkung zerebraler Funktionen ohne morphologisch fassbares Substrat.

Einleitung Die Symptome können vielfältig sein und reichen von einer retrograden und eventuell anterograden Amnesie über eine Bewusstseinsstörung von in der Regel nicht mehr als 15 bis maximal 60 Minuten Dauer, ein Durchgangssyndrom, bis zu Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, abnormen Schlafbedürfnis, Blutdruckschwankungen und Dermographismus. Herdformige neurologische Symptome fehlen.

Diagnostik

Synonyme Schlingenbildung, Gefäßschlinge

Definition Schlingenbildung bei Elongation der hirnversorgenden Gefäße bei dilatativer Arteriopathie.

Röntgen des Schädels zum Ausschluss einer Fraktur, CT des Schädels und der HWS und EEG. Evtl. Röntgen zum Ausschluss weiterer Frakturen und Sonographie bzw. MRT zum Ausschluss einer Verletzung innerer Organe.

Therapie Kurze Bettruhe und Frühmobilisation.

C

3

274

Compressio cerebri

Nachsorge

Prognose

Evtl. Nachuntersuchungen und Beruhigung des Patienten, sowie evtl. psychologische Nachbetreuung.

Abhängig von der Grunderkrankung und der klinischen Schwere und Dauer des Krankheitsbildes.

Bewertung Immer vollständige Reversibilität.

COMT-Hemmer (Catechol-OMethyl-Transferase-Hemmer)

Prognose Gut.

Zubereitungen 3

Kurzzeitige Schonung und rasche Wiederaufnahme der gewohnten Tätigkeiten.

Entacapon,

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Tolcapon

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Entacapon: Comtan® (Österreich), Comtess® (Deutschland) in 200 mg Tabl. In Verbindung mit L-Dopa und Carbidopa Stalevo® Tabl. verschiedener Stärke. Tolcapon: Tasmar® (nur in der Schweiz und den USA) mit speziellen Anwendungseinschränkungen in 100 mg Tabl. (Zulassung ruht in der EU!).

Compressio cerebri Synonyme Hirnquetschung

Definition

Diagnostik Klinisch-neurologisch sind Veränderungen der Bewusstseinslage ebenso wichtig wie Veränderungen der Körpermotorik, der Okulomotorik, der Reaktion auf Schmerzreize und des Atmungstyps.

Therapie Dekompressionstherapie, Therapie des Hirndrucks, evtl. neurochirugische Ausräumung einer Blutung. 3

Nachsorge Abhängig von der Grunderkrankung.

Pharmakologische Daten Entacapon, Tolcapon. Mit der COMT-Hemmung wurde ein vollständig neues Behandlungsprinzip eingeführt, das analog der Decarboxylasehemmung mit Benserazid oder Carbidopa in den L-Dopa-Präparaten, auf der extrazerebralen Hemmung des zweiten wichtigen Abbauweges von L-Dopa durch die COMT beruht. COMT verstoffwechselt einen großen Teil des resorbierten L-Dopas zu 3-O-Methyl-Dopa. Die COMT-Hemmung führt daher zu einer Verbesserung der Bioverfügbarkeit von L-Dopa mit länger anhaltenden therapeutischen L-Dopa-Spiegeln. 3

Als Ursache einer Compressio cerebri kommen direkte traumatische Ursachen, eine Steigerung des intrakraniellen Drucks nach intrakraniellen Blutungen oder durch Entwicklung eines Hirnödems in Frage. Entsprechend der zunehmenden Bedrängung dienzephaler, mesenzephaler, pontiner und medullärer Strukturen entwickeln sich typische klinische Bilder, oftmals als sekundäre Mittelhirn-Syndrome (Phase I–IV) oder BulbärhirnSyndrome (Phase I–II) bezeichnet.

In vielen Studien konnte eine signifikante Verlängerung der On-Phasen und Reduktion von Off-Phasen nachgewiesen werden.

3

Einleitung

Wirkungen

3

Mechanische Druckschädigung des Gehirns infolge zentraler und unkaler Herniation.

Anwendungsgebiete Aufgrund der länger anhaltenden therapeutischen L-Dopa-Spiegeln ohne den Wirkeintritt von L-Dopa zu verzögern oder die maximalen Plasmakonzentrationen zu verringern, ist die COMT-Hemmung geeignet für Patienten mit Fluktuationen wie Wearing off, End-of-doseAkinese sowie Off-Dystonien und biphasische Dyskinesien. Der Einsatz ist nur bei Patienten sinnvoll, die

Conn-Syndrom

auf L-Dopa-Medikation ansprechen. Die bisherigen Studien wurden bei Parkinson-Patienten mit L-Dopa-Wirkungsschwankungen durchgeführt. Insofern liegt zur Zeit hier die Hauptindikation. Inwieweit die COMT-Hemmung einen günstigen Effekt auf den Verlauf bei frühzeitiger Verabreichung hat, ist noch Gegenstand von Untersuchungen.

Dosierung/Anwendung Entacapon wurde in den chronischen Studien mit jeder L-Dopa Dosis als 200 mg Tablette kombiniert und die Tagesdosis ist damit abhängig von der Zahl der täglichen L-Dopa-Einnahmen (bis zu 10). Jetzt im klinischen Alltag außerhalb von Studien seit der Zulassung von Entacapon erscheint gerade bei Patienten mit Peak-doseDyskinesien ein titrierender Einsatz des Medikaments sinnvoll; d. h. bei einem Patienten, der seine Tagesdosis auf zehn Einnahmen fraktioniert hat, könnte zunächst mit einer Tablette bei jeder zweiten Einnahme begonnen werden. Bei Patienten mit schweren Peak-dose-Dyskinesien kann initial der Effekt einer morgendlichen LDopa-Dosis in Kombination mit Entacapon abgewartet werden. Bei Tolcapon (Anwendungseinschränkungen!) reichen in der Regel zwei bis drei Einnahmen von 100 mg pro Tag aus.

Unerwünschte Wirkungen Bei Patienten mit vorbestehenden Peak-doseDyskinesien kommt es durch längere Zeit anhaltende L-Dopa-Plasmaspitzenwerte häufig zu einer Verstärkung der Peak-dose-Dyskinesien. Da die COMT-Hemmer praktisch sofort wirken und ohne Aufdosierung eingesetzt werden, sollte der behandelnde Neurologe bereit sein, in den ersten Tagen der Neueinstellung mit einer L-Dopa-Dosisanpassung zu reagieren. Diarrhöe tritt bei 5–15% mit einer Latenz von bis zu 4 Monaten nach Therapiebeginn auf. Nur selten muss dadurch die Therapie abgebrochen werden. Erhöhte Lebertransaminasewerte bis mehr auf der Dreifache der Normalbereichsobergrenze traten bei 1–3% nur der mit Tolcapon behandelten Patienten auf. In Zusammenhang mit den Fällen von letaler Lebertoxizität müssen deshalb unter Tolcapon (nicht bei Entacapon) alle zwei Wochen Leberwertkontrollen im ersten Jahr, alle 4 Wochen danach, durchgeführt werden. Eine Gelbverfärbung des Urins wird regel-

275

haft unter COMT-Hemmern beobachtet. Darüberhinaus gibt es gelegentlich dopaminerge unerwünschte Effekte wie Nausea durch die Verstärkung der L-Dopa-Wirkung. Im Allgemeinen zeichnen sich aber die COMT-Hemmer durch eine bemerkenswerte Verträglichkeit aus.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Tolcapon (Tasmar®) wurde 1997 in Europa zugelassen. Allerdings ruht seit November 1998 in der EU im Gegensatz zur Schweiz und den USA die Zulassung für Tolcapon wegen Fällen von letaler Lebertoxizität. Derartiges gilt nicht für Entacapon.

Conn-Syndrom Synonyme Conn-Louis-Syndrom, primärer Hyperaldosteronismus, potassium losing nephritis

Definition Gesteigerte autonome Überproduktion von Aldosteron bei Nebennierenrindenadenomen (80%), beidseitiger idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie (20%) oder, extrem selten, durch einseitige Nebennierenrindenhyperplasie, dexamethasonsupprimiertem Hyperaldosteronismus oder Nebennierenrindenkarzinom.

Einleitung Leitsymptom ist die hypokaliämische Hypertonie infolge Hypernatriämie und direkter aldosteronvermittelter Vasokonstriktion. Außerdem findet man eine metabolische Alkalose und eine Hypomagnesiämie. Folge der Hypokaliämie sind Obstipation, Muskelschwäche und Muskelschmerzen, paroxysmale Lähmungen, Tetanie, Parästhesien und Herzrhythmusstörungen. Oftmals finden sich Kopfschmerzen und Sehstörungen. Es kommt zu chronisch-wässrigen Durchfällen, Proteinurie, keine Ödeme.

Diagnostik Labor: Urin: Hyperkaliurie, Hyponatriurie, Hypochlorurie, verminderter Konzentration des Harns, Aldosteron ist erhöht Plasma: erhöhte Konzentration von Aldosteron, Hyporeninämie.

C

276

Contusio cerebri

Zur Unterscheidung einer NNR-Hyperplasie und einem Adenom dient die Plasma-KaliumKonzentration (bei Adenom >3,0 mmol/l), der Plasmaspiegel von 18-Hydrokortikosteron (<100 ng/dl) und die geringe oder fehlende Stimulation der Plasma-Renin-Aktivität unter kochsalzarmer Diät bei Vorliegen eines Adenoms. Lokalisationsdiagnostik: Sonographie der Nebennieren, CT-Abdomen, MRT des Abdomens, Szintigraphie mit Iod 133 – 19- Iodocholesterol, seitengetrennte Alsosteronbestimmung aus dem Nebennierenvenenblut. EKG: Zeichen des Kaliummangels. Differenzialdiagnostisch sollte an ein exogenes Conn-Syndrom (Pseudo-Conn-Syndrom), einen sekundären Hyperaldosteronismus durch Behandlung mit Diuretika oder anderen Antihypertonika gedacht werden.

Therapie Bei Tumoren: operative Entfernung. Bei Nebennierenrindenhyperplasie: medikamentöse Behandlung durch Dauertherapie mit Aldosteronantagonisten (Spironolacton) oder durch Hemmstoffe der Steroidsynthese (z. B. Trilostan).

Nachsorge Kontrolle der Serum-Elektrolyte, des PlasmaAldosteronspiegels und der Nierenparameter (Harnstoff, Kreatinin und Kreatinin-Clearance).

Einleitung Am Ort der Gewalteinwirkung (Stoßherd oder Coup) und an der Gegenseite (Contrecoup) treten petechiale Blutungen, Zerreißung von Gefäßen und sogenannte Prellherde auf. Die Symptomatik hängt stark vom Ort der Schädigung ab. Man unterscheidet eine Contusio cerebri mit und ohne Bewusstlosigkeit. * Contusio cerebri mit Bewusstlosigkeit: Die Dauer der Bewusstlosigkeit überschreitet 15 Minuten, meist dauert sie länger als eine Stunde an. In der Regel findet man herdförmige neurologische Ausfälle. * Contusio cerebri ohne Bewusstlosigkeit: Es gibt hierbei fließende Übergänge zur reinen Schädelprellung (Contusio capitis). Anhaltende Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Schwindel nach einer Schädelprellung sollten auch bei sonst unauffälligem Befund an eine zerebrale Beteiligung denken lassen. Akute Symptome sind z. B. leerer Blick, verzögerte verbale und motorische Reaktion, Verwirrtheit, Desorientiertheit, Konzentrationsschwäche, verwaschene Sprache, Koordinationsstörungen. Nach Minuten bis Stunden findet man Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Späte Symptome nach Tagen oder Wochen sind persistierende Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, rasche Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit, depressive Verstimmungen, Schlafstörungen oder Konvergenzschwäche.

Prognose Nach operativer Entfernung kommt es meist zu einer raschen Normalisierung aller Parameter. U. a. abhängig von Folgeerscheinungen der arteriellen Hypertonie.

Diagnostik CT des Schädels und Hirnstamms, evtl. des Spinalkanals, EEG, evtl. MRT.

Therapie

Hirnquetschung, schweres Schädel-Hirn-Trauma

3

Synonyme

3

Contusio cerebri

Intensivmedizinische Überwachung, Behandlung eines Hirnödems und evtl. Beatmung.

Nachsorge Eventuell Wiederholung der neuroradiologischen Untersuchungen, EEG und neuropsychologische Untersuchung.

Definition Gedecktes Schädel-Hirn-Trauma ohne Perforation der Dura mater, singulär, multifokal oder diffus.

Prognose Abhängig vom Schweregrad und der Lokalisation, z. B. Hirnstammkontusion etc.

Copaxone

Contusio labyrinthi Definition Bei stumpfen Schädel-Hirn-Traumen kann es zu Schädigungen des Innenohres kommen. Hierbei kann es zu einer Contusio labyrinthi kommen.

Einleitung Klinisch imponiert ein akut posttraumatisch beginnender Drehschwindel, der bei schwereren anderen neurologischen Defiziten insbesondere initial übersehen werden kann.

Diagnostik Die Anamnese des Schädel-Hirn-Traumas ist diagnostisch entscheidend. Differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden muss die Contusio labyrinthi von persistierenden vestibulären Schädigungen im Rahmen eines Traumas, insbesondere von einer Läsion des N. vestibularis bei Felsenbeinfraktur. Hierzu sollte gegebenenfalls eine zerebrale Bildgebung erfolgen.

Therapie Die Schwindelbeschwerden nach Contusio labyrinthi bilden sich spontan zurück. Die Prognose ist gut. Krankengymnastische Übungsbehandlungen können zur rascheren Adaptation hilfreich sein. Bei starken initialen Beschwerden kann in den ersten Tagen Bettruhe sinnvoll sein.

Conus-medullaris-Syndrom

277

solche, die ohne Hilfe gehfähig sind) mit schubförmig remittierender Multipler Sklerose (MS), bei denen mindestens zwei Schübe mit neurologischen Funktionsstörungen während der letzten 2 Jahre aufgetreten sind. Copaxone® ist nicht indiziert bei primär oder sekundär progredienter MS.

Dosierung und Art der Anwendung Die empfohlene Dosierung bei Erwachsenen beträgt einmal täglich 20 mg Glatirameracetat (entsprechend einer Durchstechflasche Copaxone®). Das Pulver wird in 1 ml Wasser für Injektionszwecke gelöst, die Lösung wird als subkutane Injektion verabreicht. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen keine Erkenntnisse über die notwendige Behandlungsdauer des Patienten vor. Die Patienten sind in die Technik der Selbstinjektion einzuweisen und bei der ersten Selbstinjektion und den darauf folgenden 30 Min. von medizinischem Fachpersonal zu überwachen. Die Injektionsstelle ist jeden Tag zu wechseln, um das Risiko möglicher Irritationen oder Schmerzen an der Injektionsstelle zu verringern. Mögliche Injektionsstellen sind: Bauch, Arme, Hüften oder Oberschenkel.

Gegenanzeigen Copaxone® ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Glatirameracetat oder Mannitol; bei Schwangerschaft. Copaxone® ist ausschließlich subkutan zu injizieren. Copaxone® darf nicht intravenös oder intramuskulär verabreicht werden.

Unerwünschte Wirkungen Konussyndrom

3

Copaxone Gebräuchliche Fertigarzneimittel Copaxone® 20 mg, Pulver und Injektionsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Jede Durchstechflasche enthält 20 mg Glatirameracetat, entsprechend 18 mg Glatiramer.

Anwendungsgebiete Copaxone® ist angezeigt zur Reduktion der Schubfrequenz bei ambulanten Patienten (d. h.

Innerhalb von Minuten nach einer Injektion von Copaxone® können Reaktionen mit mindestens einem der folgenden Symptome auftreten: Gefäßerweiterung (Flush), Brustschmerzen, Dyspnoe, Herzklopfen oder Tachykardie. Der Patient ist vom behandelnden Arzt über das mögliche Auftreten solcher Reaktionen aufzuklären. Die meisten dieser Reaktionen sind von kurzer Dauer und gehen spontan ohne weitere Folgen zurück. In seltenen Fällen kann es zu ernsthaften Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Bonchospasmus, Anaphylaxie oder Urtikaria) kommen. Es gibt keine Hinweise dafür, dass für bestimmte Patientengruppen bezüglich dieser Reaktio-

C

Copolymer-1

tematisch untersucht. Daten zu Wechselwirkungen mit Interferon beta liegen nicht vor. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Kortikosteroiden wurden Reaktionen an der Injektionsstelle häufiger beobachtet. In-vitro-Untersuchungen deuten an, dass Glatriameracetat in starkem Maße an Plasmaproteine gebunden wird. Jedoch wird Glatriameracetat nicht durch Phenytoin oder Carbamazepin aus der Bindung an Plasmaproteine verdrängt und verdrängt selbst diese Substanzen nicht. Da Copaxone® jedoch theoretisch das Potential besitzt, die Verteilung von proteingebundenen Subtanzen zu beeinflussen, ist die gleichzeitige Gabe solcher Arzneimittel sorgfältig zu überwachen.

Copolymer-1 Synonyme COP1,

3

Glatirameracetat,

Copaxone

Wirkungen Copolymer-1 wird zur Reduktion von Schüben der Multiplen Sklerose eingesetzt. Als Wirkmechanismus wird die Induktion von TH-2-Zellen (T-Helferzellen des Typs 2) durch Copolymer-1 angesehen, die mit basischem Myelinprotein unter Beteiligung der Interleukine IL-4, IL-6 und IL-10 reagieren.

Anwendungsgebiete 3

nen ein besonderes Risiko besteht. Trotzdem ist Vorsicht geboten, wenn Copaxone® bei Patienten mit bereits bestehenden Herzerkrankungen verabreicht wird. Diese Patienten sollten während der Behandlung regelmäßig kontrolliert werden. Unter der Langzeittherapie wurden in den Seren der Patienten Antikörper gegen Glatirameracetat gefunden. Diese erreichten nach einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 3–4 Monaten ihre maximale Konzentration und nahmen danach bis zu einer Konzentration wieder ab, die geringfügig höher war als die Ausgangskonzentration. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Antikörper gegen Glatirameracetat neuralisierend wirken oder die klinische Wirksamkeit von Copaxone® beeinflussen können. In allen klinischen Studien wurden am häufigsten Reaktionen an der Injektionsstelle beobachtet und von der Mehrheit der Patienten, die Copaxone® erhielten berichtet. In kontrollierten Studien war die Zahl der Patienten, die diese Reaktionen mindestens einmal berichteten, in der Gruppe, die mit Copaxone® behandelt wurden, höher als in der Gruppe, die Plazebo erhielten (82% Verum vs. 48% Plazebo). Zu den häufigsten dieser lokalen Reaktionen gehören: Erythem, Schmerz, Quaddelbildung, Pruritus, Ödem, Entzündung oder erhöhte Empfindlichkeit an der Injektionsstelle. Unmittelbare Postinjektions-Reaktionen wurden in Verbindung mit mindestens einem der folgenden Symptome berschrieben: Gefäßerweiterung, Brustschmerz, Dyspnoe, Herzklopfen oder Tachykardie. Diese Reaktionen können innerhalb von Minuten nach einer Injektion von Copaxone® auftreten. Über mindestens ein Symptom der unmittelbaren PostinjektionsReaktionen wurde im Behandlungszeitraum wenigstens einmal von 41% der Patienten, die mit Copaxone® behandelt wurden, gegenüber 20% der Patienten, die Plazebo erhielten, berichtet. In der folgenden Tab. 1 sind alle unerwünschten Ereignisse aufgeführt, die häufiger bei mit Copaxone® behandelten als bei mit Plazebo behandelten Patienten auftraten.

3

278

Glatirameracetat

Dosierung und Art der Anwendung 20 mg/d subcutan über Jahre.

Unerwünschte Wirkungen Lokaleffekte an der Einstichstelle.

Corpus callosum Synonyme Balken

Wechselwirkungen

Definition

Wechselwirkungen zwischen Copaxone® und anderen Arzneimitteln wurden bisher nicht sys-

Das Corpus callosum (CC) ist das größte Kommissurensystem des Großhirns, das etwa 200 Millionen markhaltige Nervenfasern ent-

Corpus callosum

279

Copaxone. Tab. 1: Unerwünschte Nebenwirkungen nach Behandlung mit Copaxone Systemorganklassen

Sehr häufig (>1/10)

Häufig (> 1/100, <1/10)

Gelegentlich (> 1/1.000, < 1/100)

Ganzer Körper

Reaktionen an der Injektionsstelle*, Brustschmerzen*, Schmerz*, grippeähnliche Symptome, Asthenie, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen

Schüttelfrost*, Gesichtsödem*, lokale Reaktionen*, Allergische Reaktionen, Fieber, Flankenschmerzen, Zyste, Unwohlsein, Nackenschmerzen, Neoplasma

Suizidversuch, Abszess, Zellulitis, Katergefühl, Hernie, allgemeine Unterkühlung, nicht näher beschriebene Entzündung, Schleimhautstörungen, Postlmpfungs-Syndrom

Kardiovaskuläres System Herzklopfen*, Vasodilatation*

Verdauungstrakt

Synkope*, Tachykar- Extrasystolen, Blässe, die*. Hypertonie, Mig- Krampfader räne, Funktionsstörungen der Gefäße

Übelkeit*, Obstipa- Erbrechen*, Anorexie, tion, Diarrhö Dysphagie, Darminkontinenz, Gastroenteritis, Rektale Funktionsstörungen, Stomatitis, Zahnkaries, Störungen der Zähne

Endokrines System

Ösophageales Geschwür, Rektale Blutung, Enterokolitis, Hepatomegalie, Vergrößerung der Speicheldrüse

Struma, Hyperthyreose

Blut- und Lymphsystem

Lymphadenopathie*. Ekchymose

Eosinophilie, Splenomegalie

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Ödem*, Gewichtszunahme*, Peripheres Ödem

Alkohol-Intoleranz, Gicht

Bewegungsapparat

Arthralgie

Arthritis

Störung der Sehne, Sehnenscheidenentzündung

Nervensystem

Angst*, Depression, Schwindel, Hypertonie

Nervosität*, Tremor*. abnorme Träume, Agitation, Amnesie, Ataxie, Verwirrtheit, Spitzfußstellung, Nystagmus, Somnolenz, Sprachstörungen, Stupor

Euphorie, Halluzinationen, Feindseligkeit, Manische Reaktionen, Myoklonus, Neuritis, Persönlichkeitsstörung, Schiefhals

Respirationstrakt

Dyspnoe*

Bronchitis, vermehrter Husten, Rhinitis, nicht näher beschriebene allergische Rhinitis, saisonale Rhinitis

Apnoe, Nasenbluten, Laryngospasmus, Funktionsstörung der Lunge, Veränderung der Stimme

Haut und Hautanhangsgebilde

Rash*. Schwitzen* Herpes Simplex*, benignes Haut-Neoplasma*, Störung der Haut, Urtikaria

Angioödem, Kontakt-Dermatitis, Erythema nodosum, Furunkulose, Haut-Athrophie, Haut-Karzinom, HautKnötchen

C

280

Cotrimoxazol

Copaxone. Tab. 1: Unerwünschte Nebenwirkungen nach Behandlung mit Copaxone (Fortsetzung) Sehr häufig (>1/10)

Urogenitalsystem

hält. Es verbindet beide Großhirnhemisphären zu einer funktionellen Einheit.

Häufig (> 1/100, <1/10)

Gelegentlich (> 1/1.000, < 1/100)

Funktionsstörungen der Augen*, Diplopie, Funktionsstörungen der Ohren, Ohrenschmerzen, Otitis media, Geschmacksstörung, Gesichtsfeldstörungen

näher beschriebener Katarakt, Schädigung der Hornhaut, Augenblutung, Mydriasis, Otitis externa, Rosis

Candida-Mykose der Vagina*, Zystitis, Dysmenorrhö, Impotenz, Menstruationsstörung, Verdacht auf positiven Papanicolaou-Abstrich, Harnretention, Störungen des Harnapparats, Harndrang

Abort, Brustschwellung, Hämaturie, Nierenschmerzen, Störungen der Eierstöcke, Priapismus, Funktionsstörungen der Prostata, Pyelonephritis, Störung der Testis, Harnanomalie, Vaginalblutung, Störung der Vulva und der Vagina

Zubereitungen 3

Systemorganklassen

3

Erkrankungen, die das Corpus callosum betreffen, sind z. B. Fehlbildungen des ZNS, die CCAgenesie assoziierte Syndrome erzeugen, wie das Aicardi- Syndrom. oder das DiGeorge-Syndrom. Ebenso kann durch strukturelle Läsionen ischämischer oder demyelinisierender Genese ein vorderes ( Déjerine-Syndrom) oder hinteres ( Liepmann-Apraxie) Diskonnektionssyndrom entstehen.

Coxsackie-B-Infektion (BornholmErkrankung) 3

Grundlagen

Cumarine: Phenprocoumon (Marcumar®), Warfarin (Coumadin®).

Enzephalitis

3

3

3

3

3

CPAP („continuous positive airway pressure“) Cotrimoxazol

Synonyme Kontinuierlicher positiver Atemdruck

Definition 3

Kombination aus methoxazol (1:5).

Trimethoprim und Sulfa-

Coumadin®

Definition Maschinelle Beatmungsform mit druckunterstützter Inspiration und Exspiration gegen einen positiven endexspiratorischen Druck (PEEP).

Grundlagen Definition Handelsname von Warfarin, das zu den Antikoagulantien der Cumarin-Gruppe zählt.

Durch CPAP-Beatmung wird die funktionelle Residualkapazität und damit der arterielle Sauerstoffpartialdruck erhöht. Indikationen

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

sind das Atemnotsyndrom des Neugeborenen, Atemtraining und Entwöhnung vom Respirator.

281

oder extrapyramidale Symptome und akinetischen Mutismus. Angesichts der BSE-Epidemie in England ist das Auftreten einer sich von der sporadischen Form der CJK unterscheidenden neuen Variante (nvCJK) hervorzuheben. Bei bislang 128 Patienten in England, 5 Patienten in Frankreich, 1 Patienten in Irland und 1 Patienten in Kanada (Stand 9/2002), die im Durchsnittsalter von 30 Jahren (14–74 Jahre) ungewöhnlich jung waren und eine mittlere, mit etwa 13 Monaten fast doppelt so lange durchschnittliche Krankheitsdauer aufwiesen, fanden sich klinisch und histopathologisch einige Besonderheiten. Im Vordergrund standen ein psychiatrisches Krankheitsbild (Depression), erst im Verlauf kam es zu neurologischen Symptomen (initial häufig Dys- oder Parästhesien), bei denen eine Ataxie führend war. Im EEG fanden sich keine CJK-typischen Veränderungen, MRT-Veränderungen zeigten sich im posterioren Thalamus (T2- und/oder protonengewichtet bilateral symmetrische Signalanhebungen im Pulvinar) bei 70% der 26 untersuchten nvCJK-Patienten. Auffälligste neuropathologische Abnormität waren „floride“ Plaques mit einer zentralen Prionprotein-Ablagerung mit umgebenden Vakuolen (gelten als pathognomonisch) im gesamten Gehirn. Der mögliche Zusammenhang mit der BSE wird dadurch unterstützt, dass * die neue Form fast ausschließlich in England beobachtet wurde, * ähnliche neuropathologische Veränderungen bei Makaken durch Übertragung von BSE hervorgerufen werden und * nach Übertragung erregerhaltiger Isolate von nvCJK und BSE auf Mäuse (anders als nach Versuchen mit sporadischer CJK) Inkubationszeit und neuropathologische Veränderungen einander ähneln. 3

Krampus

3

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Synonyme CJK, Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)

Definition Sehr seltene humane, subakute spongiöse Enzephalopatie, die wahrscheinlich durch Prionproteine verursacht wird. 3

Einleitung Die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJK) gehört zu den humanen Prionenerkrankungen, die mit einer Inzidenz von 0,5–1,1 pro Mio. Einwohner pro Jahr und etwas häufiger bei Frauen (1,2–1,5:1) sowie einem mittleren Erkrankungsbeginn von 66 Jahren im höheren Lebensalter auftritt. Als wahrscheinlicher Erreger wird das Prionprotein angesehen. Unterschieden werden eine spontane (>80%) und eine familiäre Form (ca. 15%), sowie die seltenen iatrogenen und atypischen (neue Variante (nvCJK) s. u.) Formen. Pathologisch finden sich ausgedehnte Vakuolenbildung, Neuronenverlust und Gliose. Entzündungsreaktion und Immunantwort fehlen. Für die CJK ist eine Übertragbarkeit nur für die iatrogene Form (z. B. nach Hornhauttransplantation, kontaminiertem Wachstumshormon) nachgewiesen. Mutationen auf dem Gen des Prionproteins, das auf Chromosom 20 lokalisiert ist, findet man bei der autosomal-dominanten Form der CJK, dem Gerstmann-SträusslerScheinker-Syndrom, der familiären fatalen Schlaflosigkeit und der Kuru. Die Ätiologie der häufigen sporadischen Form ist bislang ungeklärt. Klinisch äußert sich die CJK durch eine progrediente Demenz, Myoklonien, visuelle und/ oder zerebellare Symptome, pyramidale und/

3

Crampus

Die Übertragungswege vom Rind auf den Menschen sind nicht bekannt, der Verzehr von erregerhaltigem Gehirn und Rückenmark wird angenommen. Informationen im Internet unter http://www.cjd. ed.ac.uk.

Diagnostik 1. Definitive Diagnose bioptisch durch Nachweis des pathologischen Prionproteins. 2. Klinisch wahrscheinlich: * Demenz <2 Jahren Dauer,

C

3

3

3

3

3

282

„Critical illness neuropathy“ (Komapolyneuropathie)

*

plus typische EEG-Veränderungen (periodische triphasische sharp-wave-Komplexe (Spezifität von etwa 90%), * plus 2 von vier klinischen Symptomen. 3. Klinisch möglich: Wie 2. ohne EEG-Veränderungen. 4. Zusatzdiagnostik: Liquor: Neuronenspezifische Enolase (>35 ng/ml), S-100 (>13 ng/ml), 14-3-3Proteine (Spezifität jeweils >90%). MRT: Im Verlauf bei 85% in T2-, FLAIRund diffusionsgewichteten Aufnahmen bilaterale, symmetrische Hyperintensitäten in den Stammganglien (Spezifität ca. 90%).

Therapie Keine kausale Therapie, symptomatische Behandlung der Myoklonien mit Clonazepam oder Valproat.

versagen (Häufigkeit: etwa 70% der Patienten mit dieser Konstellation). Die klinische Diagnose ist schwierig. Oft fallen die Patienten erst durch ein verzögertes „Entwöhnen“ vom Respirator (periphere Atemlähmung) auf. Distal betonte Paresen der unteren Extremitäten mit Hypo-/Areflexie stehen im Vordergrund. Sie können sich bis hin zur Tetraparese ausbreiten. Hirnnervenbeteiligung kommt vor. Sensibilitätsstörungen können klinisch kaum nachgewiesen werden [1, 2].

Diagnostik Der sichere Nachweis einer Neuropathie kann bei diesen multimorbiden Patienten oft erst elektrophysiologisch erfolgen: Hier finden sich axonale Schäden mit reduzierten Amplituden der motorischen und sensiblen Antwortpotentiale bei meist normalen NLGs. Im EMG findet sich nach ca. 14 Tagen Spontanaktivität.

3

Bewertung Präventive Maßnahmen sind von herausragender Bedeutung. Iatrogene Fälle sollten unter Berücksichtigung hygienischer Maßnahmen und seit Einführung gentechnisch hergestellter Hormonpräparate nicht mehr auftreten. Zur Empfehlung hygienischer Maßnahmen siehe: http://www.Tki.de oder Bundesgesundheitsblatt 7/98 S. 279–285.

Therapie

Prognose

Prognose

Von den initialen Symptomen und der Diagnosestellung vergehen oft vier Monate, die mittlere Erkrankungsdauer beträgt meist 8 Monate.

„Critical illness neuropathy“ (Komapolyneuropathie)

Eine spezifische Therapie existiert nicht. Im Vordergrund steht die Behandlung von Sepsis und Multiorganversagen. Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät sollte nicht zu früh erfolgen. Die neurologischen Defizite werden symptomatisch mit Krankengymnastik und Ergotherapie behandelt.

Bei Vorliegen einer CIP ist das Risiko weiterer Komplikationen (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Pneumonie) größer. Die Letalität bei CIP mit Multiorganversagen und Sepsis liegt etwa bei 50%. Wird die Erkrankung überlebt, so bilden sich die neurologischen Defizite meist rasch zurück, bei ca. 50% der Patienten sogar vollständig.

Synonyme

Literatur

CIP

1. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: 1223–1231. 2. Gutmann L, Hopf HC (1998) Critical-IllnessNeuropathie und - Myopathie. Akt. Neurologie 25: 337–340.

Definition Reversible, akute, vorwiegend axonale Polyneuropathie im Rahmen schwerer, meist beatmungspflichtiger Erkrankungen [1, 2]. Die CIP kann auch in Kombination mit einer Enzephalopathie auftreten.

Einleitung

CTS (Karpaltunnelsyndrom)

Dispositionsfaktoren für die Erkrankung sind längerdauernde Beatmung, Sepsis, Multiorgan-

Karpaltunnelsyndrom

3

Cushing-Syndrom

Cumarine

*

Primäre intrakranielle Blutungen in der Vorgeschichte. Leberparenchymerkrankungen. Niereninsuffizienz. Deutlich erhöhte Sturzneigung. Perioperative Phase. Gefahr von Gefäßrupturen (z. B. abdominelles Aortenaneurysma, Hirnarterienaneurysmen). Floride Endokarditis.

*

Synonyme

*

Cumarinderivate

* *

Zubereitungen

*

Orale Applikationsform.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

*

Phenprocoumon (Marcumar®). Warfarin-Natrium (Coumadin®).

Wechselwirkungen

Wirkungen Hemmung der Aktivierung des Prothrombinkomplexes durch Antagonisierung der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktorsynthese.

283

Wirkungsbeeinflussung mit einer Vielzahl von Medikamenten (siehe Fachinformation). Antagonisierung durch Vitamin K (z. B. Konakion®), auch Vitamin K-reiche Speisen.

Bewertung Pharmakologische Daten Halbwertszeit von Phenprocoumon: ca. 7 Tage. Halbwertszeit von Warfarin-Natrium: 44 Stunden.

Bei richtig dosierter Cumarintherapie deutliche Reduktion thrombembolischer Ereignisse bei relativ geringem Anstieg der Blutungskomplikationen.

Anwendungsgebiete Primär- und Sekundärprävention von kardialen Embolien bei sogenannten “major risk”- Emboliequellen ( embolische Hirninfarkte) insbesondere bei Vorhofflimmern und Kunstklappen. Sekundärprävention nach tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien. Primär- und Sekundärprävention von thrombotischen oder embolischen Ereignissen bei Hyperkoagulabilität.

Cupulolithiasis

3

Curschmann-Steinert, myotone Dystrophie 3

3

Bei sogenannter low dose Antikoagulation Dosierung nach einem angestrebten INR-Wert von 2–3. Bei speziellen Indikationen (mechanischer Herzklappenersatz) auch mit Ziel-INR von 3–4.

3

Dosierung/Anwendung

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Myotonie/myotone Syndrome, myotone Dystrophie Curschmann-Steinert

Cushing-Syndrom

Unerwünschte Wirkungen

Definition

Unter anderem: * Hämorrhagien intrakraniell, gastrointestinal, urogenital usw. * Verlängerung der Blutungszeit bei Verletzungen. * Hautnekrosen und Exantheme. * Leberparenchymschäden.

Klinisch symptomatischer endogener Hyperkortisolismus.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Unter anderem: * Hämorrhagische Diathese.

Einleitung Der primäre Hyperkortisolismus geht bei Erwachsenen in der Regel auf Adenome (Inzidenz 1/100000), bei Kindern häufiger auf Karzinome (Inzidenz 0,2/100000) zurück. Selten handelt es sich um ektope Tumoren. Ein Cushing-Syndrom kann paraneoplastisch auftreten. In einzelnen Fällen wurde von transientem Cushing-

C

284

Cyanocobalamin

Syndrom in der Schwangerschaft berichtet. Klinisch manifestiert sich das Cushing-Syndrom mit den Symptomen eines Hyperkortisolismus. Dazu gehören Vollmondgesicht mit Plethora (Hypertonie), Stammfettsucht, Stiernacken, Osteoporose, Adynamie und proximale Paresen (Steroidmyopathie). Ferner Auftreten von Striae, Akne, Unterschenkelödemen, Virilismus und psychischen Störungen bis hin zu Psychosen. Die metabolischen Veränderungen umfassen ferner Hypercholesterinämie, gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus, z. T. Hypokaliämie sowie Leukozytose. Nebennierenrindenadenome gehören zu den häufigsten Tumoren mit einer Prävalenz von etwa 80/ 100000. Die Masse dieser Nebennierenrindenadenome ist „klinisch stumm“ (Inzidentalome). Allerdings weist ein erheblicher Anteil der Patienten Adipositas, Typ II Diabetes und arterielle Hypertension auf, parallel zu einer Aufhebung der Cortisol-Tagesrhythmik bis hin zu einer kompletten Suppression der anderen Nebennierenrinde. Einseitige Adrenalektomie birgt daher das Risiko einer dauerhaften Nebenniereninsuffizienz. Vor einem solchen Eingriff muss daher mit dem Dexamethason-Hemmtest eine autonome Cortisolsekretion ausgeschlossen werden, damit nicht postoperativ unverhofft eine Addison-Krise auftritt. Bis zur Resektion kann die Cortisolsynthese mit Metopiron gehemmt werden. Ob „subklinische“ Adenome operiert werden sollten, ist nicht sicher geklärt. Der sekundäre Hyperkortisolismus (Morbus Cushing) geht auf ACTH-sezernierende Tumoren, in der Regel Hypophysenadenome, zurück und macht etwa 60–70% der Fälle eines Cushing-Syndroms aus. Die klinischen Symptome gleichen denen des primären Hyperkortisolismus.

Diagnostik Klinische Untersuchung, u. a. achten auf Cushing-Stigmata sowie bitemporale Hemianopsie. Elektrolyte im Serum, CK. Der Dexamethason-Test (z. B. 2 oder 3 mg) ist ein ambulanter Screening-Test (Einnahme oral 23.00 Uhr, Blutentnahme 8.00 Uhr). Bei einem PlasmaCortisol <3 μg/dl scheidet ein Cushing-Syndrom mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Dies ist auch der Fall bei Plasma-Cortisolwerten um 24.00 <5 μg/dl. Bei primärem und sekundärem Hyperkortisolismus ist die Cortisol-Tagesrhythmik aufgehoben (Blutentnahme 8, 12, 18 und

24 Uhr). Ggf. Wiederholung des Dexamethason-Tests mit 8 mg. Beim primären Hyperkortisolismus ist ACTH im Serum supprimiert und lässt sich auch nicht durch CRH stimulieren. Beim sekundären (hypophysären) Hyperkortisolismus ist ACTH normal oder erhöht und steigt nach CRH-Gabe an. Beim primären Hyperkortisolismus lässt sich die Ausschüttung das supprimierten ACTH durch CRH stimulieren. Je nach Ergebnis der Tests ggf. OberbauchSono und Abdomen-MRT oder MRT Schädel.

Therapie Je nach Ursache. In der Regel Resektion des Tumors im Bereich von Hypophyse bzw. Nebennierenrinde.

Nachsorge Eine regelmäßige endokrinologische Verlaufsbeobachtung ist nötig.

Prognose Abgesehen von Malignomen nach Resektion des Tumors in der Regel gut.

Cyanocobalamin Synonyme CN-Cobalamin; Cobalamin; Cobeminum; Cycobemin; B12-Vitamin; Coα-[α-(5,6-Dimethylbenzimidazolyl)]-Coβ-cyanocobamid

Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Ambe 12® Inj.lösg., Ambene comp® Fertigspritze, AntiFocal® Tropfen, Inj.lösg., Cytobion® 300 µg Drg., -1000 µg Amp., Funova® Drg., milgamma® Inj.lösg., Multibionta® forte Kps., Neurobion® Inj.lösg., Vitamin B12 ratiopharm® Tbl.

Vorkommen/Gewinnung Primär in Faeces von Mensch und Tier, sekundär in Leber, Niere, Fleisch, Milch, Eiern sowie in bestimmten Pilzen (Streptomyces-Arten) und Bakterienkulturen. Industriell als Nebenprodukt bei der Herstellung von Antibiotika. Die wichtigsten Quellen sind mikrobiologische Reinkulturen von Aktinomyceten, z. B. Streptomyces olivaceus,

Cyanocobalamin

Streptomyces griseus, Streptomyces aureofaciens. Daneben kommen auch Bakterienreinkulturen, z. B. Propioni-Arten und Bacillus megatherium sowie Belebt- und Faulschlamm in Betracht.

Wirkungen Es gibt beim Menschen drei Vitamin B12-abhängige Stoffwechselreaktionen. Vitamin B12 nimmt auf die Nucleinsäuresynthese Einfluss, insbesondere bei der Hämatopoese. Mit dem Stoffwechsel des Nervensystems ist Vitamin B12 auf unterschiedliche Art verknüpft: Zur Methylierung von Homocystein zu Methionin durch 5-Methyltetrahydrofolsäure ist Methylcobalamin erforderlich. Methionin bewirkt über S-Adenosylmethionin die Methylierungsreaktion von Phosphatidylethanolamin zu Lecithin (Membranbestandteil) und von freiem Ethanolamin zu Cholin (Vorstufe von Acetylcholin). Adenosylcobalamin ist für die Umwandlung von Methylmalonyl-CoA zu Succinyl-CoA erforderlich. Ist bei Vitamin B12-Mangel diese Umwandlung vermindert, so häufen sich Propionyl-CoA und Methylmalonyl-CoA an und können als Vorstufen für die Fettsäuresynthese verwendet werden. Dabei entstehen ungradzahlige Fettsäuren mit 15- oder 17-C-Atomen sowie methylverzweigte Fettsäuren. Es wird angenommen, dass eine unphysiologische Fettsäurezusammensetzung von Strukturen des Nervensystems ursächlich an den neurologischen Symptomen des Vitamin B12-Mangels beteiligt ist.

Resorption Die Resorption von Vitamin B12 unterliegt dosisabhängig entweder einem aktiven oder passiven Mechanismus: Die aktive Resorption erfolgt nach Bindung von Vitamin B12 an den Intrinsic factor (IF), ein Glycoprotein, das von den Parietalzellen der Magenschleimhaut gebildet wird. Dieser Cobalamin-Intrinsic-Faktorkomplex wird zum Ileum transportiert und energieabhängig an spezifische Rezeptoren in der Membran der Enterocyten des Ileum gebunden. Nach Abdissoziierung von Cobalamin vom IF-Cobalamin-Komplex (ebenfalls ein energieverbrauchender Prozess) durch den „releasing-Faktor“ erfolgt die Aufnahme in die Mucosazelle. Unabhängig von IF kann Vitamin B12 durch Diffusion in den Blutstrom gelangen. Dazu sind jedoch hohe Dosen erforderlich,

285

wobei nur etwa 1% der applizierten Menge resorbiert wird. Das Ausmaß an resorbiertem Vitamin B12 hängt von der verfügbaren Menge an IF, der exkretorischen Pankreasfunktion sowie der Rezeptordichte im Ileum ab. Maximale Plasmaspiegel treten ca. 4–8 h nach p. o. Applikation auf. Aufgrund des enterohepatischen Kreislaufs werden die täglich mit der Galle ausgeschiedenen Mengen an Cobalamin (3–8 μg) rückresorbiert.

Verteilung Im Blut wird Vitamin B12 zum größten Teil an Transcobalamin, ein α-Globulin, gebunden transportiert. Dieses Transportsystem erleichtert die Aufnahme von Vitamin B12 vor allem in die Leber und in die verschiedenen Zellen. Bei normal ernährten gesunden Erwachsenen enthält die Leber ca. 1,7 mg Vitamin B12, die Skelettmuskulatur ca. 2,7 mg Vitamin B12 und die übrigen Organe und Gewebe insgesamt ca. 0,6 mg Vitamin B12. Je nach Vitamin B12-Zufuhr liegt der Gesamtkörperbestand zwischen 2 und 5 mg. Die mittlere biologische Halbwertzeit liegt bei 485 Tagen, woraus sich eine metabolische Umsatzrate von 0,143%/d errechnet. Für die Aufrechterhaltung eines Vitamin B12Körperbestands von 5 mg wäre eine tägliche Aufnahme von 7,2 μg Vitamin B12 und bei einem Gesamtkörper-Vitamin B12-Gehalt von ca. 2 mg eine täglicheAufnahme von ca. 2,9 μg Vitamin B12 erforderlich. Die im Vergleich zum täglichen Bedarf relativ hohen Körperbestände und die geringe Turn-over-Rate sind Ursachen dafür, dass Vitamin B12-abhängige Krankheitssymptomt erst Jahre nach einer Gastrektiomie bzw. bei strikt vegetarisch lebenden Personen auftreten.

Elimination Nach parenteraler Verabreichung von z. B. 1.000 μg Cyanocobalamin fällt der Plasmaspiegel in den ersten Stunden rasch mit einer Halbwertzeit von 4–6 h und anschließend langsamer ab. Innerhalb der ersten 6 h werden bereits 66,5%, in den nachfolgenden 6 h noch 12,7%, in den anschließenden 12 h nur noch 2,9% und kumulativ in 24 h insgesamt 82% an Cyanocobalamin renal eliminiert.

Anwendungsgebiete Prävention und Therapie von klinischen Vitamin B12-Mangelzuständen verschiedener Ursa-

C

286

Cyclandelat

chen, soweit sie ernährungsmäßig nicht behoben werden können. Vitamin B12-Mangel kann sich in folgenden Krankheitsbildern äußern: hyperchrome makrocytäre Megaloblastenanämie (Perniciosa, Biermer-Anämie, Addison-Anämie); funikuläre Spinalerkrankung. Der klinisch-chemsich gesicherte Vitamin B12-Mangel kann auftreten bei: jahrelanger Mangel- und Fehlernährung, z. B. durch strenge vegetarische Ernährung; Malabsorption durch ungenügende Produktion von Intrinsic factor, Erkrankungen im Endabschnitt des Ileums (z. B. Sprue), Fischbandwurmbefall oder Blind-loop-Syndrom; angeborenen Vitamin B12-Transportstörungen.

Dosierung und Art der Anwendung Zur Substitution bei Fehl- und Mangelernährung, z. B. bei streng vegetarischer Ernährungsweise, sind zur Sicherung der Bedarfsdeckung prophylaktische Tagesdosen im Bereich von 3– 10 μg ausreichend. Zur Initialbehandlung der perniziösen Anämie haben sich Injektionen von täglich 0,1–1 mg Cobalamin bewährt. Nach Auffüllung der Körperspeicher (1–2 Wochen) reichen monatlich 0,5–1 mg Cyanocobalamin aus. Bei nachgewiesener Resorptionsstörung ist eine lebenslange Erhaltungstherapie erforderlich.

muskulatur. Obwohl als Vasodilatator klassifiziert, senkt Cyclandelat den Blutdruck nicht. Als Mechanismus für die dilatatorische Wirkung wird ein Kalzium-Antagonist angeführt, aber auch eine Hemmung der Phosphodiesterase scheint zumindest teilweise an der Wirkung beteiligt zu sein. Eine Herzwirkung besitzt Cyclandelat nicht. Ein weiterer Bestandteil des pharmakologischen Profils von Cyclandelat ist die Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes. Cyclandelat hemmt die kalziumabhängige Thrombozytenaggregation und steigert die Deformierbarkeit von Erythrozyten. Die Reduktion der Aktivität des geschwindigkeitslimitierenden Enzyms für die Biosynthese von Cholesterin (HMG-CoA) und die damit verbundene Senkung der Cholesterinkonzentration im Plasma trägt möglicherweise ebenfalls zu einer verbesserten Blutzirkulation bei. Cyclandelat besitzt ferner „antidiabetische Eigenschaften“, was mit einer Hemmung der Aldosereduktase in Zusammenhang gebracht wird.

Wirkungsverlauf

Bei parenteraler Anwendung in Einzelfällen anaphylaktische Reaktionen, selten ekzematöse und urticarielle Arzneimittelreaktion.

Nach p. o.-Verabreichung von 1.600 mg wird Cyclandelat rel. rasch resorbiert. Es werden maximale Plasmakonzentrationen von 5 μg/ml nach 2 h gemessen. Die terminale Eliminationshalbwertzeit beträgt ca. 5 h. Cyclandelat wird im Organismus in die Alkoholkomponente und Mandelsäure gespalten. Die Mandelsäurekonzentration erreicht nach 6 h ein Maximum (3 μg/ml).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Anwendungsgebiete

Weder nach p. o. noch nach parenteraler Gabe bekannt.

Natil®; Spasmocyclon®, Spasmocyclon® 400.

Cyclandelat wird in Dosen von 400 mg zur Behandlung zerebraler und peripherer vaskulärer Durchblutungsstörungen eingesetzt. Die normale Tagesdosis beträgt 1,6 g, verteilt auf 3–4 Einzeldosen. Die Auswertung klinischer Studien zur Wirksamkeit von Cyclandelat ist schwierig, da bei der Therapie mit Cyclandelat keine akuten Effekte zu erwarten sind und bei einigen klinischen Studien der Behandlungszeitraum zu kurz ist. Für viele beanspruchte Indikationsgebiete (Angiopathien, Retinopathien) fehlt bis heute der Nachweis der Wirksamkeit.

Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen

Cyclandelat verbessert die Blutzirkulation durch einen selektiven Angriff an die Gefäß-

In der klinischen Literatur werden für Cyclandelat so gut wie keine unerwünschten Wirkun-

Unerwünschte Wirkungen

Wechselwirkungen Weder nach p. o. noch nach parenteraler Gabe bekannt.

Cyclandelat Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Cyclophosphamid

gen beschrieben. Bei älteren Patienten werden bis zu 3.200 mg/die vertragen. Vereinzelt können Parästhesien in den Extremitäten, Erröten und leichte Übelkeit auftreten.

Cyclophosphamid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Cyclophosphamid-biosyn® Drg., Cyclostin® Drg.; 100-N/200-N/500-N/1000-N Trockensubstanz, Endoxan® Drg.; 500 mg/1000 mg Trockensubstanz.

Wirkungen Cyclophosphamid (CP) gehört zu den bifunktionellen alkylierenden Substanzen, die ihre antineoplastische Wirkung über eine kovalente Bindung von Alkylgruppen an die DNS der Tumorzellen entfalten. Es wird durch das Cytochrom P450-System des glatten endoplasmatischen Retikulums der Hepatozyten aktiviert. Zunächst entsteht 4-Hydroxycyclophosphamid, welches mit der ringoffenen Form Aldophosphamid im Gleichgewicht steht. Aldophosphamid wird nicht-enzymatisch unter Abspaltung von Acrolein (das für die Blasentoxizität verantwortlich ist) zu N,N-Bis(2-chlorethyl)-phosphorsäurediamid umgewandelt. Durch Abspaltung des Chlors entsteht die entsprechende Aziridiniumverbindung, die über die Bildung des Carbenium-Ions den Alkylrest auf nukleophiile Akzeptoren überträgt. Hauptangriffspunkt des CP ist der N7-Stickstoff des Guanins. Durch die bifunktionelle Alkylierungsfähigkeit des CP können Quervernetzungen zwischen DNSSträngen (cross-linking) auftreten. Die Alkylierung der DNS durch CP betrifft auch andere proliferierende Gewebe oder Zelltypen und führt zu den typischen unerwünschten Wirkungen. Die immunsuppressive Wirkung des CP, die sich u. a. in einer Suppression der Funktion von B- und T-Lymphozyten manifestiert, ist einerseits unerwünschte Wirkung und erklärt die erhöhte Infektanfälligkeit behandelter Patienten. Andererseits kann die immunsuppressive Wirkung zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen ausgenutzt werden.

Resorption CP zeigt bei höherer Dosierung (300 mg) stär-

287

kere Schwankungen von Resorption und Bioverfügbarkeit (35–80%).

Elimination CP hat eine Plasmahalbwertzeit von 3–10 h. Die Halbwertzeit der alkylierenden Aktivität liegt bei 5–7 h. Therapeutisch relevante Metabolite des CP sind das in der Leber im Cytochrom P450-System gebildete 4-Hydroxycyclophosphamid (Halbwertzeit 1–5 h) und das damit im Gleichgewicht stehende Aldophosphamid. Beide Metabolite verteilen sich über den Blutweg in der Peripherie und werden im Cytosol der Zielzellen in das ultimative alkylierende Agens, das N,N-Bis(2-chlorethyl)phosphorsäurediamid (Phosphoramid Mustard) umgewandelt. Ca. 5% des Cyclophosphamids erscheinen unverändert im Urin. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz werden erhöhte und länger anhaltende Plasmakonzentrationen der CPMetabolite gefunden. Für Patienten mit einer Creatinin-Clearance unter 25 ml/min wird deshalb eine Dosisreduktion um 50% empfohlen.

Anwendungsgebiete Cyclophosphamid ist eines der am häufigsten verwendeten Zytostatika und wird meist in Kombination mit anderen Tumortherapeutika nach festgelegten Schemata eingesetzt: COPPSchema (Cyclophosphamid, Oncovin (Vincristin), Procarbazin, Prednisolon). COP-Schema (Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison); CHOP-Schema (Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Adriamycin), Oncovin, Prednison); CHOEP-Schema (Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin, Oncovin, Etoposid, Prednison). ACO-Schema (Adriamycin, Cyclophosphamid, Oncovin). CMF-Schema (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil); ECSchema (Epirubicin, Cyclophosphamid). PCSchema (Cisplatin, Cyclophosphamid). CYVADIC-Schema (Cyclophosphamid, Vincristin, Adriamycin, Dacarbazin (DTIC). Cyclophosphamid wird als Immunsuppressivum verwendet bei Wegener Granulomatose und anderen Vaskulitiden, auch der isolierten Angiitis des ZNS; bei Kollagenosen wie Lupus erythematodes und bei dramatischen Verläufen der MS.

Dosierung und Art der Anwendung In der Kombinations-Tumorchemotherapie wird Cyclophosphamid in Dosierungen von 400–1000 mg/m2 Körperoberfläche (ca. 10–

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288

Cyclophosphamid

25 mg/kg) verwendet. Die Behandlung erfolgt meist in Zyklen, die für jedes der Therapieschemata festgelegt sind. In der Therapie von Autoimmunerkrankungen wird häufig eine Pulsbehandlung, z. B. 10 mg/kg i. v. in monatlichen Abständen für insgesamt 1 Jahr durchgeführt, die mit einer niedrig dosierten Kortikoidbehandlung kombiniert wird.

Unerwünschte Wirkungen Übelkeit ist eine häufige, Erbrechen eine weniger häufige und dosisabhängige Komplikation der CP-Therapie. Das Früherbrechen (1. und 2. Tag) kann wirksam mit Ondansetron oder Granisetron unterdrückt werden, weniger erfolgreich das Späterbrechen. Diese Nebenwirkungen sind bei i. v. Applikation häufiger als bei oraler Anwendung. Bei hoher Dosierung wirkt CP kardiotoxisch. CP löst dosisabhängig eine Suppression der Granulopoese und der Erythropoese aus. Eine Thrombozytopenie ist seltener. Bei Unterschreiten kritischer Granulozytenwerte muss die Therapie unterbrochen werden. Während einer i. v. Pulstherapie mit niedrig dosiertem CP ist die Myelosuppression selten. Risiko und Ausmaß der Myelosuppression durch CP kann mit Amifostin deutlich vermindert werden, ohne dass die antineoplastische Wirkung abgeschwächt wird. In seltenen Fällen wurde unter der Therapie mit CP in niedriger Dosierung eine starke Wasserretention bis Wasserintoxikation beobachtet. Die Wasserintoxikation kann erfolgreich mit Furosemid behandelt werden. Nach mehreren Zyklen einer CPTherapie entsteht mit einer Häufigkeit von 10– 30% eine hämorrhagische Cystitis, die wahrscheinlich durch den CP-Metaboliten Acrolein ausgelöst wird. Diese Komplikation kann mit Sulfhydrylverbindungen wie MESNA (2-Merkaptoethansulfonat) oder durch lokale Instillation von Prostaglandinen (PGI2, PGE2) verhin-

dert oder abgeschwächt werden. Ein gehäuftes Auftreten von Blasenkarzinomen wird mit der CP-Therapie in Verbindung gebracht. Beim Mann erzeugt CP eine Schädigung der Keimzellen unter Schonung der Sertolizellen. Unter einer Therapie mit 50–100 mg CP täglich kommt es meist zu einer Verminderung der Spermienzahl. Azoospermie tritt meist erst nach 6–10 g CP auf. Diese Schädigungen sind nur selten reversibel. Bei der Frau kommt es in etwa 50% zur Amenorrhoe und Ovarialatrophie. Patientinnen über 24 Jahre sind zu etwa 80% und 24 Jahre nur zu etwa 30% betroffen. Östrogen- und Progesteronspiegel sind erniedrigt und FSH- und LH-Spiegel im Blut erhöht. Eine Wiederkehr der Menses wurde nur bei wenigen Patientinnen beoabachtet. Bei den meisten Patienten kommt es zu einem Haarausfall, der nach einigen Monaten trotz weiterer Gabe reversibel ist. Nach Behandlung mit CP kommt es häufiger als bei einem Vergleichskollektiv zur Entwicklung akuter Leukämien und anderer maligner Malignome. Diese entwickeln sich einige Jahre nach Ende der CP-Therapie. Schwangerschaft: Alkylierende Cytostatica wirken teratogen. Für CP wurde gezeigt, dass nur im ersten Drittel der Schwangerschaft mit Störungen der Embryonalentwicklung zu rechnen ist. Während des 2. und 3. Drittels sind normale Schwangerschaften beschrieben worden.

Wechselwirkungen Allopurinol verlängert die Plasmahalbwertzeit von CP, ohne dass es jedoch zu einem Anstieg der alkylierenden Aktivität im Plasma kommt. Allerdings kann eine verstärkte Knochenmarktoxizität gefunden werden. Bei Diabetikern wurde eine blutzuckersenkende Wirkung von CP beobachtet. Die Wirkung von Muskelrelaxantien kann verstärkt werden.

D

Definition

IV. Ventrikels und/oder einer Kleinhirnwurmdysplasie), beim Neugeborenen auch sonographischer Nachweis einer Vergrößerung des IV. Ventrikels.

Sichtbarer Streifen der weißen Sklera bei geöffneten Augen.

Therapie

Einleitung

empirisch Shuntanlage bei Hydrozephalus.

Dalrymple-Zeichen

Das Dalrymple-Zeichen gehört zu den Kardinalsymptomen der endokrinen Orbitopathie. Es ist durch den Exophthalmus bedingt und vermittelt den Eindruck weit aufgerissener Augen. Andere Zeichen der endokrinen Ophthalmoplegie sind seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen) und Zurückbleiben des Oberlids bei Blicksenkung (Graefe-Zeichen). Ferner können Lidödem (Chemosis) und Ophthalmoplegie auftreten.

Dandy-Walker-Malformation

Prognose Etwa die Hälfte der mit einem Shunt versorgten Kinder erreicht einen IQ ≥80.

Dantrolen Gebräuchliche Fertigarzneimittel Dantamacrin® 25 und 50 mg Kps. (enthalten Dantrolen-Natrium 3½H2O). Dantrolen i. v.: 1 Ampulle enthält 20 mg Dantrolen-Natrium 3½H2O.

Synonyme Dandy-Walker-Syndrom

Definition Embryonale Störung mit zystischer Erweiterung des IV. Ventrikels, kompletter oder partieller Kleinhirnwurmaplasie und Atresie der Foramina Luschkae und Magendii.

Einleitung Durch Atresie der Foramina Luschkae und Magendii kann sich ein Hydrocephalus occlusus entwickeln (bei ca. 75% im 1. Lebensjahr), weiterhin finden sich zerebellare Zeichen, eine geistige Retardierung, gelegentlich epileptische Anfälle. Begleitend können kardiovaskuläre Fehlbildungen bestehen.

Diagnostik MRT/CCT (Nachweis einer Vergrößerung des

Wirkungen Dantrolen hemmt die Freisetzung von Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum in das Zellinnere. Es ist nicht klar, ob die Hemmung über den Ryanodinrezeptor-Kalziumkanal vermittelt wird. Aufgrund der verminderten Kalziumfreisetzung wird die Erregungs-Kontraktions-Kopplung gehemmt. Ferner wird der Entwicklung einer malignen Hyperthermie als Narkosekomplikation aufgrund einer Leckage des Ryanodinrezeptors entgegengewirkt.

Pharmakologische Daten Dantrolen wird unvollständig über den MagenDarm-Trakt resorbiert. Es wird in der Leber hydroxyliert und an Azetamid gekoppelt. Die Metaboliten werden über den Urin ausgeschieden. Nur wenig Dantrolen wird unmetabolisiert über die Galle freigesetzt. Nach oraler Einnah-

Decarboxylasehemmer

Decarboxylasehemmer 3

me wird der maximale Blutspiegel nach 4 bis 6 Stunden erreicht. Die Halbwertszeit beträgt knapp 9 Stunden.

L-Dopa,

3

290

Benserazid

Anwendungsgebiete

Dosierung bei spastischen Syndromen, z. B. nach Hirninfarkt oder bei multipler Sklerose langsam einschleichend. Beginn mit 2×täglich 25 mg. Die Dosis wird wöchentlich um 25 mg. 4 Tagesdosen bis maximal 4×200 mg. Bei maligner Hyperthermie Infusion von 2,5 mg/kgKG i. v. (entspricht 8–10 Ampullen) so rasch wie möglich. Danach Fortsetzung der Infusion solange Tachykardie, Hypovolämie, Azidose und Hyperthermie fortbesteht. CO2und pH-Kontrollen.

Unerwünschte Wirkungen Benommenheit, Schwindel, Abgeschlagenheitsgefühl, Müdigkeit, Schwäche, Durchfall. Dantrolen kann Leberfunktionsstörungen verursachen, insbesondere bei vorgeschädigter Leber oder bei gleichzeitiger Medikation mit Östrogenen, z. T. auch schwere Leberfunktionsstörungen mit Ikterus und Hepatitis. Es wurden Todesfälle beschrieben.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Vor und unter Therapie sollten die Transaminasen im Serum beobachtet werden. Bei floriden Lebererkrankungen sollte Dantrolen nicht eingesetzt werden. Vorsicht ist auch bei kardialen und pulmonalen Krankheiten geboten.

Synonyme Locked-in-Syndrom, ventrales Ponssyndrom

Definition Unfähigkeit, bei erhaltenem Bewusstsein, sich sprachlich oder durch Bewegungen spontan zu äußern.

Einleitung Das Locked-in-Syndrom entsteht nach beidseitiger Läsion der ventralen Brücke, z. B. bei Basilarisstenose oder - verschluss, durch dadurch bedingte beidseitige Querschnittsläsion des Tractus corticospinalis und corticobulbaris im Bereich des Pons Varolii. Dies führt zu einer Lähmung aller vier Extremitäten sowie zum Ausfall der Hirnnerven mit Ausnahme der Augenmotorik: Der Patient kann sich nicht bewegen, nicht sprechen, aber alles verstehen und seine Umgebung optisch wahrnehmen. Allein durch eine teilweise erhaltene Willkürmotorik für Augenbewegungen kann sich der Kranke mit der Umwelt verständigen. Die fortschreitende Infarzierung bei Ausdehnung des Thrombus führt in der Regel zu Koma, Hypothermie, Atem- und Kreislaufstörungen und ist meist nicht mit dem Leben vereinbar.

Differenzialdiagnose *

Wechselwirkungen Freisetzung aus der Albuminbindung durch Phenprocoumon und Clofibrat. ZNS-Effekte von Dantrolen werden durch Sedativa und Alkohol verstärkt.

Bewertung Dantrolen gehört zu den unverzichtbaren Notfallmedikamenten zum Einsatz bei der malignen Hyperthermie.

*

Apallisches Syndrom: Dies äußert sich in einer tiefen Bewusstseinsstörung, z. B. als koma- oder schlafähnlicher Zustand mit offenen Augen (Coma vigile), bei dem der Patient scheinbar wach ist mit erhaltenen vegetativen Funktionen, jedoch keine spontanen oder sinnvollen Reaktionen auf äußere Reize zeigt. Akinetischer Mutismus: Der Patient spricht und bewegt sich auf Aufforderung nicht, wirkt wach und zeigt orale Automatismen. Ursache: Hypoxie des Mittelhirns, z. B. nach Basilarisverschluss. 3

Dosierung/Anwendung

Deefferentierungssyndrom

3

Dantrolen ist ein Notfall-Arzneimittel bei der malignen Hyperthermie. Es wirkt darüber hinaus antispastisch über die direkte Wirkung an der Muskulatur. In Einzelfällen wurde über Besserung von Muskelschmerzen berichtet.

Degeneration, kortikobasale

Therapie Intensivmedizinische Überwachung, evtl. Beatmung und Therapie eines Hirnödems, Behandlung von Infektionen und krankengymnastische Behandlung. In der Regel sollten die Patienten tief sediert werden, um sie ihre extrem belastende Situation nicht erleben zu lassen.

Prognose Meist letaler Ausgang.

tisch-rigides Syndrom mit zusätzlichen Parkinson-Plus-Zeichen entwickelt, die für das idiopathische Parkinson-Syndrom nicht charakteristisch sind. Die CBD kann als fokales kortikales AtrophieSyndrom eingeordnet werden. Die zugrunde liegende Pathologie ist unterschiedlich. Übergänge zu Morbus Pick, Alzheimer, frontotemporalen Demenzen und primären progressiven Aphasien sind gegeben. Die Krankheit beginnt um das 60. Lebensjahr schleichend und in über 2/3 der Patienten ähnlich wie ein idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) mit einer ausgeprägten Seitenasymmetrie der bradyhypokinetischen Symptomatik. Ein asymmetrischer Halte- und Aktionstremor (unregelmäßiger als beim IPS) bzw. Myoklonien eines Armes können initial vorkommen. Durch taktile Reize kann ein stimulussensitiver Myoklonus an den Extremitäten ausgelöst werden. Kleinschrittigkeit, Starthemmung, Wendeschwierigkeiten und ausgeprägte Schwellenphänomene treten häufig frühzeitig im Verlauf auf. Sensorische Symptome wie Astereognosie, gestörte Zweipunkte-Diskrimination, Graphhypästhesie gehören ebenfalls zur Anfangssymptomatik, die aber nur bei genauer Untersuchung auffällt. Die akinetisch-rigide Symptomatik schreitet bei der CBD im Vergleich zum IPS schnell fort: Die Haltungsanomalie der Hand geht über die typische Form beim IPS hinaus und wird zu einer immer mehr fixierten, häufig schmerzhaften Beugesdystonie. Parallel oder zeitlich dieser Dystonie voraus entwickelt sich eins bis drei Jahre nach Symptombeginn das charakteristische Gefühl eine ich-fremde Gliedmaße zu besitzen (sogenanntes „alien limb“-Phänomen) mit Zeichen einer kortikalen Dysfunktion. Dazu zählen sensorische Störungen, eine ideomotorische, orobukkofaziale und/oder okuläre Apraxie, eine Aphasie (Dysphasie) sowie Störungen des Gedächtnisses. Das sind Zeichen wie sie bei anderen Syndromen mit fokaler kortikaler Atrophie (Pick-Syndrom, primäre progressive Aphasie, AlzheimerDemenz) auftreten können. Diskrete Paresen bei Pyramidenbahnbeteiligung, die Dystonie und die Akinese komplizieren bei der CBD im weiteren Verlauf das Erkennen einer Apraxie. Denn Apraxie stellt definitionsgemäß eine Störung erlernter Bewegungen dar, die nicht durch Schwäche, Akine3

Defizite, motorische Synonyme Ausfall, Ausfallerscheinung

Definition Ausfallerscheinungen im motorischen Bereich.

Grundlagen Motorische Defizite sind nach zentralnervösen, periphernervösen und muskulären traumatischen, ischämischen, metabolischen, endokrinen, epileptogenen, autoimmunologischen, genetisch bedingten, infektiösen und anderen entzündlichen Läsionen zu finden.

Degeneration, kortikobasale Synonyme Kortikobasale ganglionäre Degeneration

Definition Parkinson-Plus-Syndrom mit zunehmend im Vordergrund stehenden progredienten kortikalen Dysfunktionen (Apraxie, Aphasie, sensorische Diskriminationsstörungen).

Einleitung Der Terminus kortikobasale Degeneration (CBD) oder kortikobasale, ganglionäre Degeneration wurde Ende der 60er-Jahre geprägt. Damals wurde neuropathologisch eine progrediente Krankheit mit kortiko-dentatonigraler Degeneration mit neuronaler Achromasie bei drei Patienten beschrieben. Viele Patienten werden initial als Parkinson-Patienten diagnostiziert, obwohl sich im weiteren Verlauf ein durchaus charakteristisches akine-

291

D

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Degeneration, spongiforme (Canavan-van Bogaert-Bertrand-Erkrankung)

se, Deafferentierung, abnormalem Muskeltonus oder Haltung, Bewegungsstörungen wie Tremores oder Chorea, intellektuelle Beeinträchtigung, Verständnisstörungen oder Inkooperation veursacht wird. Okulomotorikstörungen sind bei der CBD häufig. Im späteren Stadien verlieren die Patienten langsam die Fähigkeit, schnelle Sakkaden auf eine verbale Aufforderung durchzuführen (okulomotorische Apraxie). Nach 3 –5 Jahren erreichen die meisten Patienten das Stadium der Schwerstpflegebedürftigkeit. Häufig ist damit eine Dysphagie mit Gefahr der Aspiration vergesellschaftet. Die Patienten sterben 5–10 Jahre nach Symptombeginn, meistens an Aspirationspneumonie oder Sepsis. Im MRT lässt sich schon häufig eine fokale frontopartietale kortikale asymmetrische Atrophie kontralateral zur initial betroffenen oberen Extremität nachweisen. Die lateralen Ventrikel sind erweitert. Das Volumen der zerebralen weißen Substanz, des Corpus callosum und der Pedunculi cerebri kann atrophiert sein. Histologisch zeigt sich ein Verlust von Nervenzellen und eine Gliose im Kortex und in den Basalganglien. Daher der Name kortikobasale oder kortikobasalganglionäre Degeneration. Allerdings sind geschwollene akromatische Neurone oder Neuronenverlust auch im lateralen Thalamus, in Mittelhirnkernen und im Ncl. caudatus beschrieben. Die Neuronen insbesondere im frontopartietalen Kortex erscheinen geschwollen, aufgebläht und akromatisch. In Regionen mit viel Neuronenverlust kommt es zu einer Desorganisation des laminären Musters im Kortex und im Marklager sind geschwollene und demyelinisierte Axone mit einer spongiforme Veränderung des Neuropils nachweisbar. Lewy- (> IPS) und Oligodendroglia-Einschlusskörperchen (>MSA), Antikörper gegen gliales fibrilläres saures Protein und Tau (> Alzheimer-Demenz) fehlen. Differenzialdiagnostisch müssen jene Krankheiten mit Parkinson-Plus-Symptomatik und langsam progredienten kortikalen Dysfunktionen (Apraxie, Aphasie, sensorische Diskriminationsstörungen) erwogen werden. Im Frühstadium hilft das Fehlen einer Motorikbesserung nach Dopa in ausreichender Test-Dosierung (<800 mg/die) um die CBD von einem IPS zu differenzieren.

Diagnostik Das EEG ist im Frühstadium meistens normal; asymmetrische, im Spätstadium auch bilaterale Allgemeinveränderungen können nachweisbar sein. Die somatosensorisch evozierten Potentiale sind häufig in Amplitude verkleinert und in Latenz normal bis verzögert. Fokale kortikale und diffuse zerebrale Atrophien im Spätstadium bei der kraniellen Bildgebung wurden schon erwähnt.

Therapie Eine gesicherte Therapie für die CBD ist bisher nicht bekannt. Antiparkinsonika wie Amantadine, Antispastika wie Baclofen können einmal versucht werden. Botulinumtoxin kann einen palliativen Effekt auf die schmerzhaften Dystonien an den Extremitäten aufweisen und die Pflege erleichtern. Krankengymnastik, Ergotherapie, Beratung durch Sozialdienste (häusliche Hilfen etc.) und ggf. Logopädie muss angeboten werden.

Literatur 1. Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP (1968). Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 18: 20–33.

Degeneration, spongiforme (Canavan-van Bogaert-BertrandErkrankung) Definition Autosomal-rezessiv vererbte, bevorzugt bei Ashkenazi-Juden und Japanern auftretende spongiöse Hirndystrophie mit ausgeprägter Marklagerbeteiligung, bedingt durch eine verminderte Aktivität der Aspartoazylase.

Einleitung Klinisch zeigen sich eine progressive psychomotorische Retardierung, eine Amaurose, eine spastische Tetraparese und eine Megaloenzephalie.

Diagnostik Nachweis stark erhöhter Spiegel von N-Acetylaspartat in Liquor, Plasma und Urin. Molekulargenetische Diagnostik (auch pränatal).

Déjerine-Sottas-Erkrankung

Therapie

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delt sich um eine meist autosomal-rezessiv vererbte, demyelinisierende Neuropathie mit frühem Beginn. Histologisch finden sich ausgeprägte Zwiebelschalenformationen.

Nicht bekannt.

Déjà-vu

Einleitung

Einfach-fokaler Anfall bzw. Aura mit Déjà-vuSymptomatik.

Definition Epileptische Déjà-vu-Erlebnisse aus der Gruppe einfach-fokaler Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit dysmnestischer Symptomatik, also mit Gedächtnistäuschung. Der Patient erlebt neue Situationen oder ihm unbekannte Personen als bereits bekannt bzw. vertraut (déjà vu: franz.=schon gesehen). 3

Einleitung Einfach-fokale Anfälle mit Déjà-vu-Symptomatik treten isoliert oder als Aura bei fokalen Epilepsien auf, in der Regel bei Temporallappenepilepsie. 3

3

Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind Déjà-vu-Erlebnisse bei Übermüdung, im Traum, Psychosen oder nicht-epileptischen Läsionen des Temporalhirns.

Therapie Epilepsie, fokale

3

Prognose Epilepsie, fokale

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, fokale

3

Déjerine-Sottas-Erkrankung Synonyme Neuropathie, hereditäre motorische und sensible (HMSN), Déjerine-Sottas-Syndrom (DSS) 3

Definition Die Déjerine-Sottas-Erkrankung entspricht der HMSN 3, der von Déjerine und Sottas beschriebenen „hypertrophischen Neuritis“ [1]. Es han-

Die Erkrankung manifestiert sich bereits im Kindesalter, sodass die motorische Entwicklung verzögert ist. Klinisch ist die schwer verlaufende sensomotorische Neuropathie oft von Schmerzen und autonomen Ausfällen begleitet. Die Sensibilitätsstörungen sind ausgeprägt, betreffen alle Extremitäten, manchmal sogar den Rumpf. Die Nerven sind meist tastbar verdickt.

Diagnostik Die Nervenleitgeschwindigkeiten sind beim Déjerine-Sottas-Syndrom stärker verzögert als bei der HMSN 1. Sie liegen meist im Bereich von 10 m/sec. Diagnostisch zur Abgrenzung von anderen HMSN-Formen entscheidend ist der frühe Beginn. Schwierig kann wegen des häufig auch erhöhten Liquor-Eiweiß die Differenzierung von einer chronisch-inflammatorischen, demyelinisierenden Neuropathie sein. Molekulargenetisch finden sich zumeist Punktmutationen im PMP22- oder PMP0-Gen (beides Gene für periphere Myelinproteine).

Therapie Neuropathie, hereditäre motorische und sensible (HMSN). Eine spezifische kausale Therapie existiert auch bei dieser HMSN-Form nicht. Zusätzliche Schädigungen peripherer Nerven (Noxen, Druckschäden) sollten vermieden werden. Die Muskelkraft und die Beweglichkeit sollten durch regelmäßige physiotherapeutische kontrollierte Übungsbehandlungen so gut als möglich erhalten werden. Bei ausgeprägteren Fehlstellungen können orthopädische Korrekturen oder Hilfsmittel, z. B. Peronaeus-Schienen bei ausgeprägtem Fallfuß, erforderlich werden. Die häufig auftretenden Skoliosen müssen eventuell ebenfalls korrigiert werden. 3

Synonyme

Bewertung Eine erhöhte Neigung zu Narkosekomplikationen im Sinne einer malignen Hyperthermie besteht nicht.

Prognose Die Prognose des DSS ist schlecht. Der Verlauf

D

294

Déjerine-Syndrom

ist rasch progredient und führt zu früher Invalidität.

sein. Diese Patienten sind nicht fähig, buchstabierte Wörter zu erkennen und vorgesprochene Wörter selbst zu buchstabieren.

Literatur 1. Martini R, Zielasek J, Toyka KV (1998) Inherited demyelinating neuropathies: from Gene to disease. Curr Opin Neurol 11: 545–556.

Prophylaxe Keine.

Therapie Therapiemaßnahmen umfassen neuropsychologische und logopädische Rehabilitation.

Déjerine-Syndrom Synonyme Diskonnektionssyndrom

Dekortikationshaltung

Definition Kallosale Diskonnektion des intakten rechtshemisphärischen Sehzentrums von den sensorischen Sprachzentren und dem angulären Lesezentrum der linken Hemisphäre bei Läsionen im linken medialen Posteriorgebiet (Calcarinagebiet bis Splenium des Corpus callosum).

Synonyme Dezerebrationshaltung, Enthirnungsstarre

Definition Typische Körperhaltung nach komplettem Ausfall des Großhirns.

Einleitung

Einleitung Klinisch können sich neben einer homonymen Hemianopsie nach rechts zwei Symptome entwickeln: Bei der reinen Alexie (bei erhaltener Schreibund Sprachfähigkeit) besteht eine Störung der ganzheitlichen Worterfassung, das Lesen gelingt nur durch mühsames Zusammenfügen der Buchstaben („letter by letter reading“). Die Alexie ohne Agraphie ist als visuoverbale Assoziationsstörung zu verstehen. Bei Farb-/ Objektnennungsstörung (bei unauffälliger Spontansprache, korrektem Benennen bei akustischer/taktiler Objektdarbietung) können visuell präsentierte Objekte schlecht benannt werden, insbesondere ist das Benennen von Farben gestört.

Die Enthirnungsstarre ist gekennzeichnet durch Überstreckung des Rumpfes (Opisthotonus), Beugestellung der Arme, Streckstellung der Beine, enge Pupillen und träge Lichtreaktion, regelmäßig auslösbare pathologische Reflexe, Pyramidenbahnzeichen. Apallisches Syndrom. 3

3

Hinteres

Differenzialdiagnose Als Ursache kommen Hirndrucksteigerungen durch Hirnödem verschiedenster Ursachen, intrakranielle Blutungen oder Traumata, Einklemmung des Hirnstamms, Ventrikelblutungen etc. in Frage.

Dekrement

Differenzialdiagnose Das isolierte Auftreten der Alexie bzw. der Objekt-/Farbbenennungstörung bei einerseits erhaltener Schreib- und Sprachfähigkeit und erhaltener Farbdiskrimination andererseits, ist Kennzeichen der kallosalen Diskonnektion und damit abzugrenzen gegenüber komplex auftretenden Störungen bei Aphasie, Apraxie und Agnosie. Bei der Alexie mit Agraphie liegt eine kortikale Läsion des Gyrus angularis vor. Hier besteht eine Störung der Schriftsprache ohne von einer homonymen Hemianopsie abhängig zu

Definition Prozentuale Amplituden- oder Flächenabnahme des 4. oder 5. Muskelsummenaktionspotentials (MSAP) bezogen auf das 1. MSAP bei supramaximaler 3/s-Stimulation des innervierenden Nerven.

3

3

3

Grundlagen Ein Dekrement wird als signifikant pathologisch eingestuft, wenn es 10% oder mehr beträgt. Dieser Grenzwert ist nicht unumstritten.

Deliberationsmanöver

Einige Autoren halten schon ein Dekrement ab 8% für signifikant. Bei der Myasthenia gravis kommt das Dekrement vermutlich durch die bevorzugte Bindung der Azetylcholinrezeptorantikörper an den geöffneten Ionenkanal zustande. Patch-Clamp-Arbeiten haben gezeigt, dass die Antikörperbindung an den Kanal teilweise rasch reversibel ist. Die Aktivierungsund Desensitisierungskinetik war dabei unverändert. Die Befunde erklären, warum nach einer kurzen Erholungszeit wieder ein MSAP mit normaler Amplitude und Fläche generiert werden kann. Das Dekrement, das bei Intoxikation mit Organophosphaten beobachtet werden kann, geht auf die Hemmung der Cholinesterase zurück. Azetylcholin kann im synaptischen Spalt nicht abgebaut werden und führt zu einer zunehmenden Desensitisierung der Ionenkanäle. Ein pathologisches Dekrement bei 3/s-Stimulation wird regelmäßig beim Lambert-Eaton-Syndrom gefunden. Die niedrige Ausgangsamplitude sollte Anlass sein, nach einem Inkrement nach 30 s Maximalinnervation zu fahnden. Eine ähnliche Konstellation mit Dekrement bei Ausgangsuntersuchung und Inkrement nach Maximalinnervation kann beim Botulismus auftreten. Abgesehen von kongenitalen myasthenen Syndromen findet sich ein pathologisches Dekrement gelegentlich bei Prozessen mit unreifen Endplatten im Rahmen von Reinervation (ALS, Myositis) und bei myotonen Syndromen.

Dekubitus

295

1. Intakte Haut, aber Rötung. 2. Hautdefekt. 3. Tiefer Defekt mit sichtbaren Muskeln, Bändern oder Sehnen. 4. Tiefer Defekt mit sichtbaren Muskeln, Bändern oder Sehnen sowie mit zusätzlicher Knochenbeteiligung. Prädilektionsstellen sind: Ohrmuschel, Wirbelsäule, Schulterblatt, Ellenbogen, Kreuzbein, Trochanter major, Knie, v. a. Innenseite, Knöchel beidseits, Ferse.

Differenzialdiagnose Durch Infektionen, andere mechanische Reize, z. B. Verbrennungen hervorgerufene Hautläsionen.

Prophylaxe Hautpflege und - schutz, Einreiben und Massage gefährdeter Stellen zur Hyperämisierung (umstritten), Weichlagerung auf Spezialmatratzen, zweistündliche Umlagerung nach Lageplan.

Therapie Die Therapie hängt ab vom Grad der Schädigung: * 1. Grad: Hautpflege und Prophylaxe. * 2. Grad: Chirurgische Behandlung mit Säubern der Wunde, Wundtaschen und - rändern, eventuell Débridement und Förderung der Reepithelialisierung durch SolcoserylSalbe. * 3. und 4. Grad: Eventuell chirurgische Abtragung von Nekrosen, Deckung großer Defekte mit Hauttransplantaten und Verschluss tiefer Wunden.

Synonyme Druckulkus

Nachsorge

Definition

Kontrolle des Wundverschlusses und der - heilung.

Synonyme Epley-Manöver,

Semont-Manöver

Definition Das Ziel dieser therapeutischen Verfahren zur Behandlung des benignen paroxysmalen La3

Ein Dekubitus findet sich vor allem bei bettlägerigen Patienten, dabei vor allem an Stellen, an denen die Haut dem Knochen eng anliegt, aber auch unter Prothesen und Gipsverbänden. Eingeteilt wird der Dekubitus in vier Grade:

3

Einleitung

Deliberationsmanöver 3

Durch längerfristige äußere Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen entstandene trophische Störung des Hautgewebes mit Nekrose, Mazeration und eventuell Infektion.

D

296

Delir

gerungsschwindels ist die Entfernung des für den Schwindel verantwortlichen Otolithenmaterials aus dem hinteren Bogengang.

(z. B. Vitamin B1, B6, B12) sowie eines substanzinduzierten Delirs. Ein delirantes Bild kann eine Demenz überlagern und sollte daher in diese Richtung abgeklärt werden.

Grundlagen Zur genauen Durchführung beider Verfahren siehe unter Epley-Manöver, Semont-Manöver. 3

3

Delir Synonyme

Therapie Die Therapie eines Delirs muss unter stationären Bedingungen erfolgen und richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Zusätzliche Maßnahmen sind: Überwachung der vitalen Funktionen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Kontrolle der Elektrolyte und des Blutzuckerspiegels sowie Magenschutz und Thromboseprophylaxe.

Delirium, delirantes Syndrom

Definition Form der akuten organischen Psychose mit Bewusstseins- und Orientierungsstörungen und eventuell vegetativer Symptomatik, Halluzinationen und motorischer Unruhe. Das Delir ist ein Syndrom, keine Diagnose!

Einleitung Ursprünglich wurde der Begriff Delir nur für akute Verwirrtheitszustände mit einhergehender vegetativer Symptomatik verwendet, in den letzten Jahren wird er zunehmend operational definiert. Sein Hauptmerkmal ist die rasch einsetzende fluktuierende Aufmerksamkeitsstörung zusammen mit kognitiven und psychomotorischen Auffälligkeiten, formalen Denkstörungen, flüchtigen Wahnideen, Störungen des Schlaf-/ Wach-Rhythmus und gestörter Affektivität. Als mögliche Ursache kommen Intoxikationen, Medikamentenwirkungen, Entzug von Substanzen mit Abhängigkeitsentwicklung auch eine Vielzahl metabolischer, entzündlicher und vaskulärer internistischer und neurologischer Erkrankungen in Betracht. In der Regel entwickelt sich die Symptomatik über Stunden oder Tage und klingt im Verlauf von Wochen, selten Monaten, ab. Meistens besteht für die Krankheitsepisode eine Amnesie. Das Delir kann sich in jedem Lebensalter entwickeln, findet sich aber besonders häufig bei Kindern und alten Menschen.

Diagnostik Abklärung möglicher zugrunde liegender neurologischer, metabolischer oder anderer internistischer Erkrankungen, Mangelzustände

Delir, Alkoholentzugsdelir Synonyme Alkoholdelir, Delirium tremens, Saunders-Sutton-Syndrom (ungebräuchlich)

Definition Delir bei chronischer Alkoholintoxikation nach Exzess oder Entzug.

Einleitung Das Alhoholentzugsdelir kommt bei bis zu 15% aller Alkoholkranken vor und wird v. a. durch plötzliche Abstinenz oder relativen Alkoholentzug hervorgerufen. Verschiedene Medikamente können auslösend sein: Aciclovir, Chloroquin, Rifampicin, Gyrasehemmer, Isoniazid, Amantadin, L-Dopa, Biperiden, Bromocriptin, Barbiturate, Benzodiazepine, Phenitoin, Valproat, Lithium, Neuroleptika, Trizyklika, Dihydralazin, Reserpin, Spironolacton, Antihistaminika, Atropin, Digitalis, Disulfiram, Glukokortikoide, Indometacin, Methysergid, Theophyllin etc. Im Prodromalstadium kommen gereizte Stimmung, Unruhe, Schlafstörungen, Schwitzen und Schwindel vor. Früh zeigt sich ein mittelfrequenter Tremor (6–8/s), eine Tachykardie, Hypertonie und Mydriasis. Sofern der Alkoholentzug andauert entwickeln einige Patienten das Vollbild eines Delirs mit zusätzlicher Angst und optischen und taktilen Halluzinationen. Bei einem Drittel dieser Patienten kommt es zu einem Grand-Mal-Anfall. Des Weiteren findet man räumliche und zeitliche Desorien-

Demenz

tiertheit, psychomotorische Erregung mit Perseveration und eine gesteigerte Suggestibilität. Die vegetative Symptomatik kann bis zur Hyperthermie, extremem Schwitzen mit Elektrolytentgleisungen, hypertensiver Krise und Tachykardie bis hin zum Kreislaufversagen führen.

297

unwirksam/obsolet Phenothiazine sind kontraindiziert. Die Wirksamkeit von Piracetam ist nicht belegt. Entbehrlich ist heute der Einsatz von Barbituraten, Paraldehyd und Alkohol.

Nachsorge Diagnostik

3

Intrazerebrale Blutungen und Hämatome müssen ausgeschlossen werden, ebenso eine Meningitis, Sepsis oder Enzephalitis. Bei älteren Menschen können eine Subarachnoidalblutung oder verschiedene metabolische Störungen, wie Blutzuckerentgleisungen das Bild eines Delirs zeigen.

Alkohol/alkoholisch, Rausch

Prognose Während früher die Letalität des Alkoholdelirs bei 10–20% lag, konnte diese heute bei entsprechender Therapie auf 1–5% gesenkt werden.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Therapie

3

Während früher zur Behandlung des Alkoholentzugsdelirs Alkohol und Paraldehyd eingesetzt wurden, basiert die Therapie heute auf dem Einsatz von Carbamazepin, Benzodiazepinen und Clomethiazol.

Alkohol/alkoholisch, Rausch

Delir, substanzinduziertes Definition

3

3

empirisch Eine Kombination von Clomethiazol mit Haloperidol (bis zu 60 mg pro Tag) ist möglich. Bei unzureichender Kontrolle von Blutdruck und Tremor ist der Einsatz von β-Blockern oder Clonidin möglich. Unterstützende Maßnahmen: Vitamine des BKomplexes, Magnesiumpräparate.

Einleitung Alle abhängigkeits- und toleranzentwickelnden Stoffe sind in der Lage, ein Delir zu verursachen. Dazu gehören Alkohol, Amphetamine, Ecstasy, Kokain, Opiate, Cannabis, Halluzinogene, Hypnotika, aber auch Medikamente wie Anticholinergika, Trizyklika, Neuroleptika, Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Kortikoide, Gyrasehemmer, β-Blocker, Cimetidin etc.

Diagnostik Delir

Therapie 3

Absetzen von Alkohol! Stressulkusprophylaxe, Flüssigkeitszufuhr, Vitamin B1 i. v. unter intensivmedizinischer Betreuung und Monitoring. Regelmäßige Kontrollen von CK, GOT, GPT, Elektrolyten, Gerinnung. Carbamazepin 2 ×200 bis 2×400 mg (Blutspiegelkontrolle!). Clomethiazol, wenn keine kardialen Vorerkrankungen bekannt sind. Bei leichtem Delir: per os 2–4 Kapseln, danach alle 1–2 Stunden 2 Kapseln, bis max. 24 Kapseln/Tag. Bei schwerem Delir: 0,8%ige Lösung i. v. bis zum Erreichen eines leichten Schlafes, dann 50 ml/h (Monitoring erforderlich! Cave Ateminsuffizienz!). Bei kardialen Vorerkrankungen: Benzodiazepine, initial Diazepam 10 mg i. v., dann 20 mg alle 6 Stunden, bei Lebererkrankungen Lorazepam, Oxazepam. Bei Tachykardie evtl. β-Blocker oder Clonidin.

Durch Substanzintoxikation, - entzug, oder - nebenwirkung ausgelöstes Delir.

3

gesichert

Delir

Demenz Definition Organisch bedingte psychische Störungen unterschiedlicher Ätiologie, die zu einem schwerwiegenden, meist prozesshaft fortschreitenden Verlust eines vorher vorhandenen Leistungsvermögens führen.

D

Demenz

Einleitung Fünf Kriterien werden nach der ICD-10 zur Diagnose gefordert: * Störung des Gedächtnisses. * Mindestens eine weitere neuropsychologische Störung ( Neuropsychologische Störungen). * Alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung (je nach Ausprägung Einteilung in leichte/mittelschwere/schwere Demenz). * Keine Bewusstseinsstörung. * Bestehen der Symptomatik seit mindestens sechs Monaten.

Demenz. Tab. 1: Obligate und fakultative Laboruntersuchungen Obligat * Laborroutine (Blutbild, Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leberwerte, Glukose, BSG, CRP) * Schilddrüsenwerte * Vitamin B 12 * Luesserologie * Antinukleäre Antikörper * Antiphospholipidantikörper

3

3

3

3

Fakultativ * Parathormonbestimmung * Weitere Autoimmunantikörper * HIV-Serologie * Liquoruntersuchung

3

Medikamenten). Häufigste Ursachen der reversiblen Demenzen sind chronische Intoxikationen (Medikamente oder Drogen) und metabolische Enzephalopathien. Therapiemaßnahmen umfassen Therapie kognitiver und nichtkognitiver Symptome, Kognitives Training, Beratung der Bezugspersonen. Kontrollierte Studien liegen bislang lediglich zur Behandlung der Demenz bei Alzheimer-Erkrankung mit Cholinesterasehemmern vor. Die Therapie nichtkognitiver Symptome wird empfohlen.

3

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3

3

3

Kognitive Einbußen bei Depressionen ( Pseudodemenz), primäre geistige Behinderung (Oligophrenien), andere organisch bedingte Psychosyndrome (z. B. Delir), kortikale Funktionsstörungen (z. B. Sprache), andersartige neuropsychologische Defizite (z. B. nach multimodaler sensorischer Deprivation).

3

3

3

Differenzialdiagnose

3

Diagnose anhand standadisierter Befunderhebung, z. B. durch Testverfahren ( MinimalMental-State-Test) und Skalen. Prävalenz bei über 65-Jährigen bei 4–8%, bei über 80-Jährigen ca. 20%. 50–60% aller Demenzen werden durch eine Alzheimer Erkrankung verursacht, bei 20– 30% handelt es sich um eine vaskulär assoziierte Demenz, weitere 20–30% sind unterschiedlicher Ätiologie ( Creutzfeld-JakobKrankheit; Demenz, Lewy-Body-Demenz; Enzephalopathie, HIV; Lues cerebrospinalis; Demenz, Huntington-Chorea; Demenz, Parkinson-Syndrom; Paralyse, progressive supranukleäre; Pick-Erkrankung; Hydrocephalus, Normaldruckhydrozephalus (kommunizierender); Demenz, Intoxikation; Demenz, metabolische Enzephalopathie; Demenz, Endokrinopathie; Vitamin B12-Mangel; Demenz, Leukodystrophie; Thalamus, Demenz; Demenz nach Schädel-Hirn-Trauma; bei MS (Multiple Sklerose); zerebraler Raumforderung). Laboruntersuchungen sollten umfassen:

3

298

empirisch Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®). Nootropikum. NW: Nicht nennenswert.

Demenz. Tab. 2: Potentiell reversible Ursachen einer Demenz Ursache

Anteil (%)

Depression

23,8

Chronische Intoxikation

18,5

Normaldruckhydrocephalus

9,5

3

3

Hypothyreose

6,5

Therapie

Neoplasma

6,5

10% aller Demenzsyndrome beruhen auf gut behandelbaren Erkrankungen (Tab. 2) und sind damit potentiell reversibel, daher gilt es nach Grunderkrankungen zu fahnden und zu behanden. (Keine kritiklose Verordnung von

Subdurales Hämatom

6,0

Alkohol

4,8

Vitamin B12-Mangel

3,0

Andere (z. B. M. Wilson)

21,4

Demenz, Endokrinopathie

299

Demenz. Tab. 3: Therapie nichtkognitiver Symptome bei Demenz (Auswahl) Symptom

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie

Paranoides Verhalten

Klärung von Auslösern, Pipamperon 40 mg z. B. (Dipiperon®)

Wahn/Halluzinationen

Atypische Neuroleptika (Risperidon 0,5–2 mg (Risperdal®)

Agressivität

Klärung von Auslösern, Haloperidol 4–5×0,25 mg in Tropfen (Haldol®Janssen), Risperidon 1 mg/die (Risperdal®)

Depressive Symptome

Aktivierung, Paroxetin 10–40 mg/die (Tagonis®), Mianserin 30–90 mg/ die (Mianserin Desitin®)

Störung des Schlaf-Nacht- Tagesstrukturierung, Pipamperon 40 mg z. B. (Dipiperon®); Trazodon 25–100 mg (Thombran®) Rhythmus Oxybutinin 3×5 mg/die (Dridase®), regelmäßige Urin- und Restharnkontrollen

drom zu den Leitsymptomen einer Demenz. Initial besteht eine leichte Störung der Merkfähigkeit, später leichte Altgedächtnisstörungen. Im Verlauf kompletter Verlust der Merkfähigkeit und zunehmende Altgedächtnisstörungen. 3

Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®). Nootropikum. NW: Unruhe. Memantine 10–20 mg/die (Axura®) Glutamatmodulator. NW: Unruhe. Siehe auch Nootropika.

3

Inkontinenz

3

Bewertung Bei der Behandlung depressiver Symptome können trizyklische Antidepressiva delirante Zustände hervorrufen und die kognitiven Leistungen verschlechtern, daher sollten selektiv serotoninerge Präparate oder Monoaminooxidasehemmer eingesetzt werden.

Prognose Verkürzte Lebenserwartung der 65–80-Jährigen Demenzkranken (7–8 Jahre nach Auftreten erster kognitiver Einbußen, 4 Jahre nach klinisch gestellter Diagnose); keine Unterschiede in der Überlebenszeit zwischen primär degenerativen und vaskulären Demenzen. Todesursachen meist entzündliche Allgemeinerkrankungen, Schädel-Hirn-Traumen, Mangelernährung, Ersticken durch Fremdkörper. 3

Demenz, Alzheimer

Demenz, Endokrinopathie Einleitung Endokrine Störungen können schleichend zu einer Demenz führen.

Diagnostik Zur Routinediagnostik bei Demenzen ist die Bestimmung der Schilddrüsenparameter, des Serumkalziums und - phosphats sowie bei begründetem Verdacht auf eine inadäquate Parathormonsekretion eine wiederholte Bestimmung des Hormons erforderlich.

Therapie

Alzheimer-Erkrankung

Ätiologiespezifischer Ausgleich der endokrinen Störung.

Demenz, amnestisches Syndrom

Prognose

3

Einleitung Per definitionem gehört ein amnestisches Syn-

Häufig partielle oder vollständige Rückbildung bei suffizienter Behandlung der Grunderkrankung.

D

300

Demenz, Frontallappendemenz

Demenz, Endokrinopathie. Tab. 1: Demenzen bei Endokrinopathien Demenz bei Endokrinopathien

Weitere Symptome

Hypothyreose

Depression, Verlangsamung, wahnhafte und halluzinatorische Symptome

Hyperparathyreoidismus

Nierensteine, Gleiderschmerzen, Knochenresorption (radiologisch), EKG-Veränderungen

Hypoparathyreoidismus

Zerebrale oder tetanische Anfälle, EKG-Veränderungen

Synonyme Demenzen bei frontotemporaler Degeneration

Einleitung Nach anatomischen und histopathologischen Kriterien werden drei Krankheitsbilder unterschieden: * Pick-Erkrankung. * Frontotemporale Degeneration ohne histologische Merkamale der Pick- oder Alzheimer-Erkrankung. * Frontale Degeneration mit Motoneuronenerkankung ( ALS). Nach Autopsieserien wird die Häufigkeit der FLD mit 2–10% angegeben, histopathologisch sind im Frontalund Temporallappen zwei Varianten nachweisbar: * Häufig kortikaler Synapsenverlust mit geringer- bis mittelgradiger astrozytärer Gliose. * Selten Pick-Erkrankung mit ausgeprägter astrozytärer Gliose mit intraneuronalen τimmunoreaktiven Einschlusskörpern und aufgeblähten Nervenzellen (Pick-Körper und Pick-Zellen).

(CCT, kraniales MRT, SPECT, PET). EEG selbst im fortgeschrittenen Stadium meist unauffällig.

Therapie Schwerpunkt liegt nicht in der Behandlung der kognitiven Leistungen, sondern vielmehr in der Stabilisierung der nichtkognitiven Störungen ( Alzheimer-Erkrankung). Strukturierte Tagesprogramme für die Betroffenen und Beratung der Angehörigen haben einen hohen Stellenwert. 3

Demenz, Frontallappendemenz

3

3

Definition Subkortikale Demenz, die sich im Verlauf oder vor der Manifestation einer Huntington-Chorea entwickelt. 3

Nachweis einer frontalen Atrophie, bzw. frontalen Inaktivität in der zerebralen Bildgebung

Demenz, Huntington-Chorea

3

Diagnose

empirisch Alzheimer-Erkrankung 3

3

Bei der frontotemporalen Degeneration ohne histologische Merkmale der Pick-Erkrankung liegen Hinweise für eine autosomale Transmission vor (in ungefähr 50% familiäre Häufung der Erkrankung). Klinisch kennzeichnend ist eine früh einsetzende Veränderung der Persönlichkeit und des sozialen Verhaltens (Enthemmung) mit einer progredienten Aphasie, die einer intellektuellen Leistungsminderung um Jahre voraus geht.

gesichert Keine kontrollierten Studien vorliegend.

Einleitung Meist entwickeln sich die kognitiven Defizite, deren Ausmaß nicht im Zusammenhang mit der Schwere der Bewegungsstörung stehen, im Verlauf der Erkrankung, können aber auch den choreoathetotischen Bewegungsstörungen vorauseilen. Vermutlich sind die kognitiven Defizite Ausdruck einer Störung der Verbindungsbahnen, die den Frontallappen über das Kaudatum mit subkortikalen Strukturen verbinden. Klinisch häufig depressive Verstimmungen, seltener schizophrenieähnliche Bilder und Persönlichkeitsveränderungen mit Antriebsdefizit,

Demenz, Lewy-Body-Demenz

Demenz, Lewy-Body-Demenz Synonyme Lewy-Körper-Demenz, Alzheimer-Demenz Parkinson( Alzheimer-Erkrankung) mit Syndrom, Demenz mit kortikalen Lewy-Körpern, diffuse Lewy-Körper-Erkankung 3

Eine spezifische Therapie der dementiellen Symptome gibt es nicht.

3

Therapie

3

Rückzug, Vernachlässigung des Äußeren, Aspontanität, reduziertem Sprechantrieb, später Zeichen der Enthemmung und der mangelnden Emotionskontrolle.

301

Definition

Demenz, Intoxikation, chronische Einleitung Infolge chronischer Intoxikationen mit Medikamenten und illegalen Drogen kann sich eine Demenz entwickeln. Chronische Überdosierung besonders bei Digitalis-Glykosiden, Sedativa, Hypnotika, Antidepressiva, Neuroleptika, Antihypertensiva, Polychemotherapie und chronischem Alkoholabusus. Außerdem bei langjähriger Exposition (>10 Jahre) von Lösungsmitteln (aromatische und halogenierte Kohlenwasserstoffe) und Metall. 3

Therapie Durch eine ätiologiespezifische Behandlung, bzw. Beendigung der Exposition kommt es zu keiner weiteren Progredienz, z. T. zu einer partiellen oder vollständigen Rückbildung der Demenz.

Mit ca. 15% zweithäufigstes dementielles Syndrom im Alter mit Nachweis von Lewy-Körpern.

Einleitung Lewy-Körper sind intrazytoplasmatische eosinophile Einschlusskörper, die aus veränderten Elementen des neuronalen Zytoskeletts (α-Synuclein) bestehen und in unterschiedlicher Lokalisation bei mehreren Krankheiten vorkommen: * Idiopathische Parkinson-Krankheit: subkortikal. * Reine Lewy-Körper-Krankheit: kortikal ohne Alzheimer-Pathologie. * Diffuse Lewy-Körper-Krankheit: kortikal kombiniert mit Alzheimer-Pathologie. Unklar ist, ob eine Lewy-Körper-Demenz eigenständig aus einer Überlappung parkinsontypischer und alzheimertypischer Pathologie abgegrenzt werden kann.

Diagnostik

Demenz, Leukodystrophie Einleitung Im Rahmen der Leukodystrophien kann es zusätzlich zu den neurologischen Symptomen zur Ausbildung einer Demenz kommen, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann (Übersicht in Tab. 1).

Klinisch führend sind: Fluktuationen im kognitiven Befund bis zu Episoden kompletter Verwirrtheit, (optische) Halluzinationen, motorische Parkinson-Symptome mit Sturzneigung, Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika. Die Spezifität der klinischen Diagnose liegt bei >85%. Im PET bei der diffusen Lewy-KörperKrankheit Stoffwechselminderung über dem gesamten Kortex (im Unterschied zur Alzhei-

Demenz, Leukodystrophie. Tab. 1: Neurologische Symptome bei Leukodystrophie Leukodystrophie

Neurologische Symptome

Krabbe-Erkrankung (Globoidzellenleukodystrophie)

Polyneuropathie, Paresen, Spastik, Erblindung, Schluckstörung

Metachromatische Leukodystrophie

Polyneuropathie, Spastik, Ataxie

Familiäre Leukodystrophie

Spastik

Adrenoleukodystrophie

Spastik, Tetraparese, Dysarthrie

D

302

Demenz, metabolische Enzephalopathie

mer-Erkrankung auch im okzipitalen Assoziationskortex und in der primären Sehrinde).

Prognose Überlebenswahrscheinlichkeit vom Zeitpunkt der ersten klinischen Symptome 2–5 Jahre.

Therapie

Reine Lewy-Körper-Krankheit ist sehr viel seltener als die häufige diffuse Lewy-KörperKrankheit. Früh auftretende Parkinson-Symptome gehören zu den diagnostischen Kriterien einer Lewy-Körper-Demenz, während diese erst im fortgeschrittenen Stadium einer Alzheimer-Demenz erscheinen können.

Durch selektive Schädigung der empfindlichen hippokampalen Neurone können metabolische Störung zu einer Demenz führen, die dem Ausfallsmuster der neuropsychologischen Symptome einer Alzheimer-Demenz ( Alzheimer-Erkrankung) ähneln kann, wobei der akute Beginn mit initialer Bewusstseinsstörung richtungsweisend ist.

Diagnostik Bestimmung der Glukose, Elektrolyte, Leberenzyme, Nierenretentionswerte, ggf. Vitamin B12 und Ammoniak im Serum, gehören in die Routinediagnostik der Demenz.

Therapie Ätiologiespezifische Behandlung der Grunderkrankung.

Demenz, Parkinson-Syndrom Einleitung Angaben zur Prävalenz einer Demenz bei Parkinson-Patienten streuen zwischen 5– 80%, nach DSMIII-R Kriterien 6%. Nach heutiger Auffassung liegen der Demenz drei Ursachen zugrunde: * Massive subkortikale Lewy-Pathologie ( Demenz, Lewy-Body-Demenz) mit kortikalem cholinergen Transmitterdefizit. * Gleichzeitiges Vorhandensein kortikaler alzheimertypischer ( Alzheimer-Erkrankung) morphologischer Veränderungen. 3

3

Bewertung

Einleitung

3

Scheinbar gutes Ansprechen der kognitiven Störungen auf: * Cognex® (Tacrine) 4×40 mg/die. NW: Erhöhung der Leberenzyme, Übelkeit, Erbrechen [2]. * Andere Cholinesterasehemmer Alzheimer-Erkrankung.

Demenz, metabolische Enzephalopathie

3

Die Behandlung der Halluzinationen ist trotz Wirksamkeit wegen der Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika, die sich in den ersten Wochen oder nach Dosissteigerung entwickelt, sehr schwierig. Depotpräparate vermeiden! Probatorisch einschleichend (für Risperdal scheinbar gute Ergebnisse in Einzelstudien): * Leponex® (Clozapin) 3×50–150 mg/die. Neuroloeptikum. NW: Leuko-, Granulo-, Thrombozytopenie. * Risperdal® (Risperidon) 0,5–2 mg/die. Neuroleptikum. NW: Schlaflosigkeit, Angstzustände, Agitation [1].

1. Stoppe G, Brandt CA, Staedt JM (1999). Behavioural problems associated with dementia: the role of newer antipsychotics. Drugs-Aging 14 (1):41–54. 2. Lebert F, Pasquier F, Souliez L, Petit H (1998). Tacrine efficacy in Lewy-body-dementia. Int-JGeriatr-Psychiatry. 13 (8):516–519.

3

empirisch Die extrapyramidalen Symptome sprechen auf eine Behandlung mit L-Dopa an (bei dieser Behandlung ist eine Verstärkung der psychotischen Symptome möglich!): * Madopar® (L-Dopa und Benserazid) 3× 62,5–125 mg/die. L-Dopa und Dopa-Decarboxylase-Hemmer. NW: Selten Hautreaktionen, äußerst selten hämolytische Anämie, Übelkeit, Erbrechen, Dyskinesien. * Nacom® (L-Dopa und Carbidopa) 3×50– 100 mg/die, L-Dopa und Dopa-Decarboxylase-Hemmer. NW: Selten Hautreaktionen, äußerst selten hämolytische Anämie, Übelkeit, Erbrechen, Dyskinesien.

Literatur

3

Keine klinisch getesteten Studien, die medikamentöse Behandlung umfasst kognitive und vornehmlich nichtkognitive Defizite.

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

303

Demenz, metabolische Enzephalopathie. Tab. 1: Metabolische Enzephalopathien Metabolische Störung

Mögliche Ursache

Zerebrale Hypoxie/Ischämie

Anämie Kardiopulmonale Insuffizienz Adam-Stokes-Anfälle

Hypoglykämie

Nicht angepasste Diabetesbehandlung Kombinierte endokrine Insuffizienz

Hepatische Enzephalopathie

Akuter Leberausfall Leberumgehungskreislauf bei Zirrhose Porphyrien

Renale Enzephalopathie

Chronische Niereninsuffizienz Enzephalopathie bei chronischer Dialyse

3

3

Differenzialdiagnose Zur Abgrenzung gegenüber der AlzheimerErkrankung dienen das typische neurologische Bild des Parkinson-Syndromes sowie die erst lange nach den motorischen Störungen auftretenden kognitiven Defizite. 3

3

Prophylaxe Unbekannt.

Demenz, subkortikale Einleitung Je nach den führenden psychopathologischen Symptomen und den neuropathologischen Veränderungen lassen sich die primär degenerativen Hirnerkrankungen in drei Demenzformen (kortikal, subkortikal, frontal) unterscheiden, wobei Überschneidungsformen möglich sind:

Therapie Alzheimer-Erkrankung, lär assoziierte. 3

Klinisch imponiert eine subkortikal-frontale Demenz ( Demenz, subkortikale), führend ist eine verminderte Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung (Bradyphrenie). Außerdem Störungen der Wortflüssigkeit, des planenden und problemlösenden Denken.

3

Diffuse Lewy-Körper-Pathologie

Demenz,

3

*

D

vasku-

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie Synonyme

Therapie

M. Binswanger

Ob eine medikamentöse Beeinflussung der kognitiven Defizite möglich ist, bleibt unklar.

Definition

Pathologische Grundlage der sukortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE), als wichtigster Form der vaskulär assoziierten Demenz, ist die Leukoaraiose (diffuse zerebrale Demyelinisierung der weißen Substanz und multiple lakunäre Infarkte auf dem Boden einer progredienten Arteriosklerose bzw. Lipohyalinose der langen Marklagerpenetrierenden Gefäße Mikroangiopathie). Ob auch arterioarterielle Embolien vorgeschalte3

3

3

3

Die Demenz bei Parkinson-Patienten ist nicht immer progredient, wobei aufgrund der Bradyphrenie eine differenzierte Erfassung schwierig sein kann.

Einleitung 3

Prognose

3

Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®). Nootropikum. NW: Nicht nennenswert. Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®). Nootropikum. NW: Unruhe.

subkortikale Demenz auf dem Leukoaraiose.

3

empirisch

Progrediente Boden einer

304

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

Demenz, subkortikale. Tab. 1: Differenzialdiagnose der kortikalen und subkortikalen Demenz Demenzform

Klinische Merkmale

Kortikale Demenz (z. B. Demenz bei Alzheimer- Störung von Sprache, Gedächtnis, Denken, PraErkrankung) xie, räumlicher Leistungen bei geringen Veränderungen der Persönlichkeit Subkortikale Demenz (z. B. Demenz, SAE, Demenz, Huntington-Chorea, Demenz, Parkinson-Syndrom, Progressive supranukleäre Paralyse)

Verlangsamung des psychischen Tempos, Beeinträchtigung der motorischen Handlungsplanung, Unaufmerksamkeit, geringe Gedächtnisstörung

Frontale Demenz (z. B. Pick-Erkrankung)

Wandel der Persönlichkeit, des Sozialverhaltens, des planenden und organisierenden Denkens bei gut erhaltenem Gedächtnis, Orientierung und räumlichen Leistungen

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 1: Klinische Symptome bei „white matter lesions“ Bereiche

Störungen

Neurologische Symptome: Posturale Kontrolle

Posturale Reflexe und Drehung um die eigene Achse gestört, bei besserer Ganginitiierung und Lokomotion

Motorische Funktion

Leichte Hyperreflexie und manchmal leichte Spastik, mit positivem Babinski, gelegentlich Primitivreflexe

Komplexe Bewegungsstörungen

Leichter Tremor, Asterixis, Dystonie

Blasen-Mastdarm-Funktion

Oft Kontrollverlust mit Inkontinenz

Pseudobulbärsymptomatik

Dysarthrie, Dysphagie, Fazialisschwäche und affektive Inkontinenz bei fortgeschrittenen Stadien

Visuelle Raumkontrolle

Leicht gestört

Rechts-Links-Interaktion

Leicht gestört

Psychische und neuropsychologische Funktionen: Frontale Funktionen, kognitive Flexibilität

Eingeschränkt, dabei ist v.a. das Tempo kognitiver Verarbeitungsprozesse reduziert

Persönlichkeit

Apathie, Abulie

Affekt

Depression, emotionale Labilität (Inkontinenz)

Orientierung

Fluktuierende Desorientierung, besonders bei zunehmender Progression der Erkrankung

Aufmerksamkeit

Leicht reduziert, reduzierte Antwort auf neue Informationen, Einschränkung der Interessenfelder

Gedächtnis

Der spontane „recall“ ist besonders eingeschränkt, während das Wiedererkennen oft besser erhalten ist

Höhere kortikale Funktion

Gelegentlich leichte bukkofaziale- und Blickdyspraxie. Rechnen, Sprache und Lesen sind häufig lange erhalten. Nur sehr selten Störung von Sprachverständnis und Sprachwiederholung

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

Für die Differenzialdiagnose werden mehrere Formen der Demenz, modifiziert nach Brunn, unterschieden. Seltene Ursachen sind zerebrale Vaskulitis und Amyloidangiopathie.

Therapie Präventive Maßnahmen richten sich gegen die Risikofaktoren des ischämischen Schlaganfalles ( Hirninfarkt, akuter (Schlaganfall)), insbesondere bei Behandlung der arteriellen Hypertonie konnte die Inzidenz einer Demenz um 50% gesenkt werden [1]. Bei bekannter Wirksamkeit der Thrombozytenaggregationshemmer scheint eine medikamentöse Behandlung sinnvoll. Demenzsymptome auf dem Boden zerebrovaskulärer Symptome sind nicht reversibel. Die Therapie beinhaltet: Prophylaxe wie eben erwähnt, Pharmakotherapie kognitiver und nichtkognitiver Symptome, kognitives Training, Beratung der Bezugspersonen. 3

gesichert Kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Behandlung kognitiver Störungen: Galantamin ist auch bei vaskulärer Demenz wirksam ( Alzheimer-Erkrankung). * Gingko biloba 120 mg/die (Tebonin® forte). Möglicherweise Radikalfäger. NW: Nicht nennenswert. * Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®). Nootropikum. NW: Nicht nennenswert. * Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®). Nootropikum. NW: Unruhe. * Memantine 0–20 mg/die (Axura®). Glutamatmodulator. NW: Unruhe, Schwindel. * Pentoxifyllin 1200 mg/die (Trental®) Nicotinsäurederivat. NW: Flush, Herzrhythmusstörungen. * Nimodipin 90 mg/die (Nimotop®). Kalziumkanalblocker. NW: Übelkeit, Schwindel, Herzrhythmusstörungen. *

Behandlung nichtkognitiver Störungen, heimer-Erkrankung.

3

3

Diagnostik

empirisch

3

ter Gefäße ( Makroangiopathie) oder hämodynamische Prozesse eine Rolle spielen, ist bislang unklar. Klinisch imponieren eine progediente subkortikale Demenz, eine apraktische Gangstörung und Harninkontinenz.

305

Alz-

Nachsorge Im Vordergrund steht die Vermeidung weiterer zerebraler Ischämien.

Prognose Bei Patienten mit multiplen Infarkten kann eine konsequente Behandlung der arteriellen Hypertonie in Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer bei 67% der behandelten Fälle zu einem Sistieren oder zu einer Verbesserung der kognitiven Defizite führen, sodass die Prognose günstiger als bei der AlzheimerErkrankung ist.

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 2: Kriterien der NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Association Internationale pour la Recherche et `Enseignement en Neurosciences) Merkmal

NINDS-AIREN

Demenz

ICD-10

Zerebrovaskuläre Krankheit

Fokale neurologische Zeichen oder Symptome und Nachweis ischämischer Läsionen in Bildgebung

Kausale Beziehung

Alternativ: Beginn der Demenz innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall oder Akute kognitive Verschlechterung oder Fluktuierendes bzw. progredientes Fortschreiten der Demenz

Diagnose gestützt durch

Gangstörung, Stürze, Harninkontinenz, Affektlabilität, psychomotorische Verlangsamung

D

Subkortikale Demenz Marklagerschäden Subkortikale Demyelinisierung, inkomplette In- Hypoperfusion im Versorgungsgebiet farzierung, Erweiterung der Virchow-Robinlanger penetrierender MarklagerarterRäume iolen

Rekurrente Hypotonie, Hypertonie

Lokalisationsabhängig, (z. B.Thalamus, Demenz) Bilaterale Infarkte im Gyrus angularis, basalem Mikroangiopathie Vorderhirn, Hippocampus, Thalamus Strategische Infarkte

Kortikale Demenz Thrombembolische Verschlüsse (Mak- Hypertonie, Nikotinroangiopathie/ abusus, Diabetes Mikroangiopathie) mellitus

Klinik

Kortikale Territorialinfarkte, subkortikale lakunäre Infarkte Multiple Infarkte

Persistierende Störungen des Gedächtnis, Vigilanzminderung und Schlafneigung bei bilateralen, symmetrischen medialen Thalamusinfarkten.

Einleitung Gewöhnlicherweise entspringen die beiden Aa. thalamoperforantes posteriores dem präkommunikalen (P1-)Segment der A. cerebri posterior. Liegt eine Gefäßvariante mit Ursprung beider Arterien aus einer gemeinsamen A. communicans basiliaris aus dem Basiliariskopf vor, kann es bei einem Verschluss der A. communicans basilaris zu bilateralen, symmetrischen medialen Thalamusinfarkten kommen, die sich klinisch durch eine möglicherweise über Wochen andauernde Vigilanzminderung mit Schlafneigung und persistierenden Gedächtnisstörungen manifestieren ( „top of the basilar“Syndrom).

Therapie Behandlung der Grunderkrankung, z. B. silaristhrombose.

Ba-

Demenz, traumatische Einleitung Schädel-Hirn-Traumen können die zerebrale Funktionsfähigkeit beeinträchtigen und zu einer Demenz führen. Weiterhin ist bekannt, dass Schädel-Hirn-Traumen ein Risikofaktor bezüglich einer Alzheimer-Erkrankung sind. 3

Risikofaktoren

Definition

3

Ätiologie

Demenz, Thalamus-Demenz

3

Pathologie

1. Forette F; Seux ML; Staessen JA; Thijs L; Birkenhäger WH; Babarskiene MR; Babeanu S; Bossini A; Gil Extremera B; Girerd X; Laks T; Lilov E; Moisseyev V; Tuomilehto J; Vanhanen H; Webster J; Yodfat Y; Fagard R (1998). Prevention of dementia in randomised doubleblind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet Oct; 352:9137,1347–1351.

3

Läsion

Literatur

3

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 3: Formen der Demenz bei zerebrovaskulären Krankheiten, modifiziert nach Brunn 1994

Demenz, Thalamus-Demenz

3

306

Dermatomyositis

307

Prognose

Demenz, vaskulär assoziiert Synonyme Demenz bei zerebrovaskulären Krankheiten

Bei rechtzeitiger Diagnostik und suffizienter Substitutionsbehandlung ist eine Progredienz zu stoppen und sogar eine z. T. vollständige Rückbildung der Demenz möglich.

3

Definition Kognitive Einschränkungen auf dem Boden zerebrovaskulärer Erkrankungen.

D Denervierungsoperation

Einleitung

Definition

Die vaskuläre Demenz (mit 20–40% aller Demenzen) bezeichnet kein ätiologisch einheitliches Krankheitsbild, unterschieden wird nach ätiopathogenetischen, psychopathologischen und den zeitlichen Verlauf der dementiellen Entwicklung betreffenden Kriterien. Die einzige Gemeinsamkeit besteht in der Verursachung durch eine gestörte zerebrale Durchblutung. Gemeint wird im Allgemeinen die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie ( Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie).

Operative selektive Denervierung betroffener Muskeln bei fokalen Dystonien.

3

Demenz, Vitamin B12-Mangel

Grundlagen Bei botulinumtoxinrefraktärer zervikaler Dystonie ist bei ausgesuchten Patienten eine selektive Denervierung nach Bertrand zu diskutieren. Die Erfolgsquote ist niedrig. Selektive Durchtrennungen von Fazialisästen beim Blepharospasmus werden heute praktisch nicht mehr durchgeführt. Obsolet auch bei Behandlung von Schmerzsyndromen.

Denken

Einleitung

Definition

Die Demenz kann bei einem Vitamin B12-Mangel das einzig vorherrschende Symptom sein, weitere Zeichen (makrozytäre Anämie, funikuläre Myelose) können zum Manifestationszeitpunkt der Demenz (noch) fehlen. Demenzen können sich außerdem auf dem Boden von Ernährungsstörungen und Mangelsyndromen (chronischer Alkoholabusus), vor allem Vitamin B6, - B1 und Folsäure entwickeln.

Psychische Fahigkeit bzw. Tätigkeit, sich mit der Menge aus der Wahrnehmung gewonnenen oder durch Sprache vermittelten Informationen über Wirklichkeiten auseinanderzusetzen. 3

Grundlagen Unterschieden werden formale (in Bezug auf Geschwindigkeit, Ablauf oder logische Struktur) und inhaltliche (Urteilsstörungen bis hin zum Wahn und Zwang) Denkstörungen.

3

Diagnose Bestimmung der relevanten Vitamin-Serumspiegel gehört zur Routine in der Diagnostik der Demenzen ( Myelose, funikuläre).

Denshochstand

3

Therapie

Definition

Myelose, funikuläre Substitutionsbehandlung mit Vitamin B-Komplex, ausgewogene Ernährung.

Überragen der Densspitze über die Chamberlain-Linie bei der basilären Impression. 3

Dermatomyositis 3

3

empirisch Vitamin B-Komplex Forte ratiopharm® 3×1/ die. Polybion Forte® 3×1/die.

Myositis, Dermatomyositis

308

Dermoid/-zyste

Dermoid/-zyste

Desmopressin

Synonyme

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Desmogalen® Spray; Desmopressin 0,1 mg Tbl.; Minirin® 0,2 mg Tbl., Nasenspray; Rhinyle®, - parenteral; Nocutil® 0,1 mg Nasenspray, Octostim® Dosierspray.

Dermoidtumor

Definition Dermoidzysten und Epidermoidzysten sind Missbildungstumoren, die von versprengten Keimzellen der Epidermis ausgehen, wobei in die „wachsende“, raumfordernden Zyste cholesterin- und fettsäurereiche Flüssigkeit sezerniert wird. Die pathologische Unterscheidung von Dermoid- und Epidermoidzyste besitzt nur terminologische Bedeutung, da beim Epidermoid die Zystenkapsel den Aufbau der Epidermis zeigt, während das Dermoid zusätzlich Anteile der Subkutis aufweist. 3

3

Einleitung Epidermoide und Dermoide können zerebral, und selten spinal (intramedullär und intradural, extramedullär auftreten). Es sind histologisch gutartige Läsionen, die überwiegend im Kindesalter und jugendlichen Erwachsenenalter auftreten. Zerebrale Dermoide finden sich im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels, in der Pinealis- oder in der Sellaregion, seltener in den Ventrikeln oder in anderen zerebralen Strukturen. Der Zysteninhalt kann eine umschriebene Entzündungsreaktion auslösen. 3

Diagnostik In der T1- und T2-Wichtung des MRTs ist der liquorisointense Anteil der Zyste mitunter nicht vom soliden Anteil zu differenzieren. In der diffusionsgewichteten MRT (DW-MRI) gelingt der Nachweis des soliden Tumoranteiles jedoch zuverlässig, sodass sich das DW-MRI sehr gut zur initialen Diagnosestellung und zur Verlaufskontrolle nach Resektion eignet.

Therapie

Wirkungen Desmopressin ist ein synthetisches Analogon zum natürlichen, antidiuretischen Hormon Adiuretin (ADH bzw. L-Arginin-Vasopressin, AVP). Es unterscheidet sich von diesem durch die Entfernung der Aminogruppe des Cysteins in Position 1 und den Austausch von L-Arginin durch D-Arginin. Die antidiuretische Wirkung von Desmopressin ist 10fach stärker als die von Adiuretin, während die pressorische Wirkung als Folge einer Vasokonstriktion deutlich vermindert ist. Desmopressin induziert vorübergehend im Blut die Freisetzung von Faktor VIII und des von-Willebrand-Faktors aus den Endothelzellen der Blutgefäße.

Wirkungsverlauf Die Bioverfügbarkeit nach intranasaler Applikation beträgt 6–12%, die Plasmahalbwertzeit 2–4 h und die antidiuretische Wirkungsdauer variiert zwischen 6 und 26 h.

Anwendungsgebiete Diagnostisch findet Desmopressin zur Bestimmung der Nierenkonzentrationsfähigkeit und zur Differenzialdiagnose des Diabetes insipidus Anwendung. Therapeutisch wird Desmopressin hauptsächlich als Antidiuretikum bei zentral bedingtem Diabetes insipidus sowie zentral traumatisch bedingter Polyurie und Polydipsie eingesetzt.

Desobliteration, Karotis

Die Läsionen werden, wenn möglich, operativ reseziert. Rezidive sind häufig.

Synonyme

Nachsorge

Definition

In den ersten Jahren nach Operation sind regelmäßige klinische und kernspintomographische Verlaufskontrollen nötig.

Rekanalisierung der A. carotis interna durch Thrombendarteriektomie (TEA) mit Erweiterung durch Patchplastik oder Angioplastie.

Karotisrekanalisierung

Detrusorareflexie

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Synonyme DSD

Definition Kombination von Harnentleerungs- und –speicherstörung durch Schädigung aszendierender und deszendierender Rückenmarksbahnen auf zervikalem oder thorakalem Niveau.

Einleitung Die DSD ist die häufigste Ursache einer Blasenstörung bei Patienten mit fortgeschrittener MS (Multiple Sklerose) sowie nach traumatischen Rückenmarksläsionen (nach der Phase des spinalen Schocks). Leitsymptom ist eine gestörte Miktion mit unwillkürlichen Unterbrechungen und Abschwächungen des Harnstrahles, sog. Stakkatomiktion. Bei gering ausgeprägter DSD kann eine erschwerte Miktionseinleitung einziges Symptom sein. Die Restharnmengen sind meist leicht bis mäßig erhöht. 3

Diagnostik Wesentlich sind neben der klinischen Untersuchung die Nierensonographie und Restharnbestimmungen. Beim Fehlen morphologischer Veränderungen des oberen Harntraktes und rezidivierender fieberhafter Harnwegsinfekte (= unkomplizierte DSD) sind diese Untersuchungen im allgemeinen ausreichend, ansonsten oder bei Patienten mit vorausgegangener Querschnittläsion ist eine erweiterte urodynamische Diagnostik erforderlich, mögliche Komplikationen erfordern eine Kooperation mit dem Urologen.

Therapie Bei MS-Patienten mit unkomplizierter DSD können Restharnmengen von 100–200 ml toleriert werden. Vor allem bei weiblichen Patienten können einfache Maßnahmen wie längere Verweildauer auf der Toilette, Vermeidung

von Obstipation oder suprapubisches Beklopfen zu ausreichender Blasenentleerung und Besserung der Drangsymptomatik führen. Bei Patienten mit Querschnittläsionen ist in bis zu 30% durch suprapubisches Beklopfen eine ausreichende Blasenentleerung zu erzielen. Bei infravesikaler Abflussbehinderung (Sphinkterspastik) besteht die Möglichkeit der Stentimplantation, der transurethralen Sphinkterspaltung (häufig danach Inkontinenz) oder der medikamentösen Denervierung durch lokale Injektion von Botulinumtoxin. Bei Restharnmengen über 100 ml sollte mit einem intermittierenden (Selbst-) Katheterismus begonnen werden; dabei sollten die Intervalle so gewählt werden, dass die jeweils abgelassenen Urinmengen 400–500 ml nicht übersteigen. Ist ein intermittierender Katheterismus nicht durchführbar, ist der suprapubischen der Vorzug vor der transurethralen Dauerableitung zu geben. Eine häufig begleitende Detrusorhyperreflexie ist medikamentös durch Gabe von Oxybutyninhydrochlorid (2 ×2,5 mg– 4×5 mg/d, z. B. Dridase®) zu therapieren. Eine Alternative für Patienten mit dauerhaftem neurologischen Defizit stellt die funktionelle Elektrostimulation der Sakralwurzeln nach vorheriger Hinterwurzeldurchtrennung S2–S4 (speziellen Zentren vorbehalten) dar, wobei ein Verlust von Reflexerektionen berücksichtigt werden muss. 3

Gesicherte Indikation für die TEA bei symptomatischen Stenosen der A. carotis interna >70%. Bezüglich Angioplastie derzeit laufende Studien (u. a. CREST).

3

Grundlagen

309

Detrusorareflexie Definition Primäre Blasenlähmung, meist durch Rückenmarkschädigungen in Höhe des Lumbosakralmarks oder der Kaudaregion oder durch suprasakrale spinale Querschnittläsionen in der Akutphase.

Diagnostik Klinisch zeigen sich ein reduzierter Harndrang, erschwerter Miktionsbeginn mit Einsatz der Bauchpresse oder ein Harnverhalt mit Überlaufblase, seltener ein akuter schmerzhafter Harnverhalt ohne Inkontinenz. Eine neurogene Stressinkontinenz kann auftreten, wenn Pudendusefferenzen geschädigt sind. Vorkommen bei Trauma, Bandscheibenvorfall, Tumoren, seltener angeborene lumbosakrale Fehlbildungen,

D

310

Detrusorhyperreflexie

spinale Durafisteln oder sakrale Myeloradikulitiden. Hohe Blasenvolumina und Restharnmengen sind typisch. Diagnostisch sollten neben der klinisch-neurourologischen Untersuchung immer eine Restharn- und Nierensonographie durchgeführt werden. Nach tiefen traumatischen Querschnittläsionen ist eine Druck-Flow-EMG-Ableitung erforderlich, um eine verminderte Blasendehnbarkeit (low-compliance-Blase, insbesondere bei Läsionen im Konus-Kauda-Bereich) zu erkennen.

Therapie empirisch Therapie der Wahl ist der intermittierende Selbstkatheterismus (notwendig bei Restharnvolumina über 100 ml). Bei low-complianceBlase ist zusätzlich die Gabe von Oxybutinin (2×2,5 mg–4×5 mg/d, z. B. Dridase®) zur Blasendämpfung indiziert. Bei gravierender Stressinkontinenz können bei Frauen Sympathomimetika (z. B. Midodrin 3×2,5–3×10 mg/d, z. B. Gutron®) oder anticholinerge Trizyklika (z. B Imipramin, 25–150 mg/d, z. B. Tofranil®) versucht werden, bei Männern kann ein Urinal Abhilfe schaffen. Im Einzelfall kann die Implantation eines artifiziellen Sphinkters sinnvoll sein. unwirksam/obsolet Vom manuellen Ausdrücken der Harnblase (Crédé-Manöver) ist abzuraten, da hierdurch ein Reflux gebahnt werden kann.

einer eventuellen asymptomatischen Restharnbildung erforderlich.

Therapie empirisch Symptomatische Therapie der Wahl ist die Gabe von Oxybutinin (2×2,5 mg bis 4 x 5 mg/d, z. B. Dridase®), das einen hemmenden Effekt auf den Detrusor ausübt. Falls Oxybutinin unzureichend oder nicht wirksam ist, ist der Einsatz von Trizyklika (Imipramin, 25–150 mg/ d, z. B. Tofranil®) indiziert. Während der medikamentösen Therapie sind engmaschige sonographische Restharnmessungen erforderlich; Übersteigt die Restharnmenge 100 ml, ist ein intermittierender Selbstkatheterismus indiziert. Ist eine pharmakologische Therapie nicht möglich, kann bei Männern ein Kondomkatheter oder Urinal hilfreich sein. Bei Frauen kann, wenn Vorlagen oder Windeln nicht akzeptiert werden, im Einzelfall die Anlage eines sakralen Neuromodulators sinnvoll sein, wobei bedacht werden sollte, dass gerade bei MS-Patienten die Detrusorhyperreflexie spontan oder nach Kortikosteroidtherapie eine Restitution erfahren kann. Als Ultima Ratio bleiben, insbesondere bei schwieriger pflegerischer Situation, die Anlage einer suprapubischen Blasenfistel oder eines transurethralen Verweilkatheters.

Devaskularisation, präoperative Definition

3

Leitsymptome sind Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang und Dranginkontinenz. Die Miktion ist restharnfrei. Bei Patienten mit MS (Multipler Sklerose) tritt bei bis zu 80% im Krankheitsverlauf eine Detrusorhyperreflexie auf. Diagnostisch ist neben der klinischen Untersuchung eine Restharnsonografie zur Aufdeckung

Unter Verwendung von Polyvenylalkoholpartikeln und Ballonokklusion ( Ballon, Okklusion) bietet sich diese Maßnahme bei gefäßreichen Tumoren im Versorgungsgebiet der Arteria carotis externa (Kalottenmetastasen, Meningeome, Nasenrachenfibrome, Glomus-jugulare-Tumoren) sowie bei Wirbelkörpermetastasen (insbesondere von Hypernephromen und Schilddrüsenkarzinomen), zerebralen Angiomen und zerebralen und spinalen Durafisteln an. Der Abstand bis zum geplanten operativen Ein3

Diagnostik

Grundlagen

3

Isolierte Störung der Harnspeicherfunktion der Blase bei partiellen spinalen oder suprapontinen Läsionen.

3

Definition

3

Detrusorhyperreflexie

Gefäßverschließende Behandlungsmethode der interventionellen Neuroradiologie vor geplanter operativer Behandlung vor allem bei gefäßreichen Tumoren und Gefäßmißbildungen.

3

Dexamethason

griff sollte nicht länger als 3–5 Tage betragen, da die embolisierten Gefäße rekanalisiert werden können. Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen im Arteria-carotis-externa-Versorgungsgebiet bestehen aufgrund zahlreicher Anastomosen zum Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna und zum Versorgungsgebiet des hinteren Hirnkreislaufes, in die das Embolisat durch wechselnde periinterventionelle Druckverhältnisse nach intrazerebral gelangen kann. Der Patient muss über die Risiken von möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden (zerebrale Ischämie, Hirnnervenlähmungen, Kopfschmerzen). Präinterventionell sollte eine zerbrale Bildgebung vorliegen (Kontrastmittel-CT, besser MRT). 3

Dexamethason Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Dexa 4/8/40/100 mg inject JENAPHARM® Dexa ratiopharm® 4/8/40/100 mg Inj.lösg. Fortecortin® 0,5/1,5/4/8 mg Tbl.; - Inject 4/8/ 40/100 mg Inj.lösg.

Wirkungen Dexamethason ist ein hochpotentes fluoriertes Glukokortikoid. Seine starke Wirkung beruht auf einer im Vergleich zu Hydrocortison etwa 10fach stärkeren Bindung an den intrazellulären Glukokortikoidrezeptor. Demgegenüber hat Dexamethason keine Affinität zum Mineralokortikoidrezpetor, so dass es keinen Einfluss auf die Natriumresorption aufweist. Die antiinflammatorische Wirkung beruht auf einer Hemmung der Funktionen entzündungsrelevanter Zellen wie z. B. Leukozyten und Monozyten (Inhibition der Phagozytosekapazität, verminderte Chemotaxis und Adhäsion). Glukokortikoide hemmen die Synthese und Freisetzung einer Vielzahl von Entzüngungsmediatoren: Cytokine wie Interleukin 1, Interleukin 6 oder Tumor-Nekrose-Faktor, Stickstoffmonoxid, Arachidonsäuremetaboliten wie Prostaglandine oder Leukotriene sowie lysosomale Enzyme u. a. Bei der immunsuppressiven Wirkung stehen die Effekte auf T-Lymphocyten, z. B. die reduzierte Freisetzung von Interleukin 2, im Vordergrund. Wie auch bei anderen peripheren Zellen kommt es zu einer Umverteilung von

311

Lymphozyten im Organismus. Die beobachtete Abnahme in der Peripherie beruht beim Menschen nicht auf einer Zytolyse. Darüber hinaus werden eine Vielzahl weiterer Zellarten wie Fibroblasten, Keratinozyten, Chondrozyten, Mastzellen u. a. direkt oder indirekt beeinflusst. Metabolisch führen Glukokortikoide zu dem sogenannten Cushing-Syndrom, das vor allem durch Veränderungen im Kohlenhydrat- und Lipidmetabolismus sowie durch Osteoporose und Myopathie gekennzeichnet ist. Durch hohe exogene Glukokortikoidzufuhr wird der adrenale Regelkreis (Hypothalamus-HypophyseNebennierenrinde) gestört, so dass es zu einer Nebennierenrindeninsuffizienz kommen kann. Dexamethason unterdrückt bereits in geringen Konzentrationen die endogene Hydrocortisonsekretion. Bereits 0,5 mg, am Morgen verabreicht, führen zu einer starken Suppression nach 10 h, nach 24 h werden wieder Normalspiegel oder leicht reduzierte Spiegel (25%) erreicht. Abends verabreicht, hält die Suppression bedingt durch die zirkadiane Rhythmik der endogenen Hydrocortisonsekretion auch nach 24 h noch an. Die Suppression ist zwischen 0,5 und 1,5 mg dosisunabhängig, während die Erholungsphase dosisabhängig ist. Im Verlauf von 48 h werden nach einmaliger Gabe in allen Fällen wieder normale Hydrocortisonspiegel erreicht. Bei sehr hohen lokalen Konzentrationen kann es auch zu unspezifischen Effekten kommen. Bedingt durch seine chemische Struktur wird Dexamethason wie z. B. Cholesterol in Zellmembranen eingelagert und kann so kurzfristig den Zellmetabolismus beeinflussen.

Resorption Dexamethason wird aus dem Gastrointestinaltrakt vollständig resorbiert. Nach peroraler Applikation werden die maximalen Plasmaspiegel nach 1,5–2 h erreicht.

Elimination Die Eliminationshalbwertzeit wurde in verschiedenen Untersuchungen zwischen 200 und 300 min bestimmt. Die Clearance nimmt dosisabhängig zu. Als mittlere Clearancerate wurden bei 20 mg i. v. 4 l/kg/d bestimmt bzw. 170– 245 ml/min bei 0,5–12 mg Dexamethason.

Anwendungsgebiete Prinzipiell lässt sich Dexamethason zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten ein-

D

312

Diabetes insipidus

setzen wie z. B. bei rheumatischen oder Systemkrankheiten. Wegen seiner starken Wirkung auf den adrenalen Regelkreis sollte Dexamethason aber nur kurzfristig eingesetzt werden, vor allem beim tumorbedingten Hirnödem. Das entzündliche Infiltrat der bakteriellen Meningitis wird durch kurzfristige Gabe von Dexamethason bei Beginn der Antibiose positiv beeinflusst.

Dosierung und Art der Anwendung Dexamethason wird in verschiedenen Konzentrationen als Injektionslösung, als Kristallsuspension, in Tablettenform, als Lösung (Augentropfen), als Salbe oder als Dosiseraerosol von verschiedenen Herstellern angeboten. Bezogen auf 5 mg Prednison hat Dexamethason eine Äquivalenzdosis von 0,75. Für i. v., i. m. oder i. a. Injektionen werden hauptsächlich die schnell hydrolysierbaren wasserlöslichen Phosphatester des Dexamethasons angewendet. Die Dosis liegt je nach Krankheitsbild bei 0,5– 20 mg.

entsprschend therapiert werden: Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni, akute oder chronische bakterielle Infektionen, systemische Mykosen, hochgradiger Blutdruck, schwerer Diabetes mellitus, Osteoporose, psychiatrische Erscheinungen, Glaukom, erniedrigter Blutalbumingehalt. Bei der Behandlung von Kindern muss der mögliche Einfluss auf das Knochenwachstum berücksichtigt werden. Während der Schwangerschaft und Stillzeit sollten Glukokortikoide nur unter strenger Indikationsstellung eingesetzt werden.

Wechselwirkungen Durch Diphenylhydantoin, Rifampicin und besonders Phenobarbital kann die hepatische Plasmaclearance erhöht werden. Weitere Interferenzen kann es geben mit: Herzglykosiden (Wirkung durch Kaliummangel verstärkt), Saluretika (erhöhte Kaliumausscheidung), peroralen Antidiabetika (Blutzuckersenkung vermindert) und nichtsteroidalen Antiphlogistika und Antirheumatika (erhöhte gastrointestinale Blutungsgefahr).

Unerwünschte Wirkungen Dexamethason zeigt die für Glukokortikoide typischen unerwünschten Wirkungen: Hypertonieentwicklung, Kapillarfragilität; Thromboseneigung; herabgesetzte Infektabwehr; Magenbeschwerden und Ulcusneigung; Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage; Kaliumverlust; verzögerte Wundheilung, SteroidOsteopathie, Osteroporose. Cushing-Syndrom: Dexamethason zeigt eine besonders starke und lang anhaltende Hemmwirkung auf den Hypophysenvorderlappen, so dass es zu einer Hemmung der endogenen Hydrocortisonsynthese und weitergehend zu Nebennierenrindenatrophie und sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz kommt. Es eignet sich deshalb nicht für längerfristige Therapie. Die sogenannte Cushing-Schwellendosis liegt für Dexamethason bei 1,5–2 mg (Kinder: 0,4 mg; Frauen: 1,0– 1,3 mg; Männer: 1,3–1,8 mg). Dexamethason hat relativ starke psychotrope Wirkungen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Für die längerfristige Anwendung sind wie bei allen Glukokortikoiden akute Virusinfektionen, HBsAg-positive chronische aktive Hepatitis und Parasitosen Kontraindikationen. Eine Reihe von Krankheiten werden von der Glukokortikoidtherapie beeinflusst und müssen

Diabetes insipidus Definition Störung der Diurese mit verminderter Wassereabsorption in den Sammelrohren der Niere.

Einleitung Man unterscheidet den zentralen (Diabetes insipidus centralis oder neurohormonalis) vom renalen (Diabetes insipidus renalis) Diabetes insipidus. Der zentrale Diabetes insipidus ist auf eine fehlende oder ungenügende Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) zurückzuführen. Diese kann verschiedene Ursachen haben: * Selten autosomal-dominant erblich. * Idiopathisch (30%). * Hirntumore (30%). * Schädel-Hirn-Traumata (20%). * Histiozytose und Sarkoidose (5%). * Vorübergehend postoperativ nach Verletzungen des Hypophysenstiels (11%). * Entzündliche Erkrankungen des Hypophysenstiels. * Postenzephalitisch.

3,4-Diaminopyridin, 4-Aminopyridin *

Andere Ursachen einhergehend mit Hypopituitarismus.

Beim renalen Diabetes insipidus sprechen die Nieren auf die vorhandene ADH-Stimulation nicht an. Ursachen sollen Intoxikationen und ein autosomal-rezessiv vererbtes Leiden sein. Beide Formen führen zu: hypertoner Dehydratation (Serum-Na erhöht, Serum-Osmolarität erhöht), Polydipsie, Polyurie (>3 l/d) mit verminderter Urin-Osmolarität (<150 mosm/l) und erniedrigtem spezifischen Uringewicht (1,001– 1,00 kg/l) und einer fehlenden Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren (normal >800 mosm/l) bei im Durstversuch gleichbleibend hoher Urinausscheidung (>3 ml/h). Klinisch äußern sich beide Formen neben der Polydipsie und ständigem Durst durch Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Vigilanzstörungen. Diagnostiziert werden beide Formen durch den Durstversuch. Zur Unterscheidung der beiden Formen wird ADH (5 IU) appliziert. Tritt danach keine Zunahme der Urinosmolarität von mindestens 50% ein, so liegt ein renaler Diabetes insipidus vor.

Differenzialdiagnose * * *

* * *

Diabetes mellitus. Psychogene Polydipsie. Medikamente: V. a. Diuretika, besonders bei Überdosierung, Chlorpromazin, Lithium und verschiedene Anticholinergika und Narkotika. Polyurische Phase bei chronischer Niereninsuffizienz. Primärer Aldosteronismus. Hyperkalzämie, z. B. Hyperparathyreoidismus.

Therapie Die akute Therapie erfolgt durch Flüssigkeitszufuhr (5%ige Glukoselösung) und Gabe von Desmopressin oder Vasopressin i. v. (2–4 μg Minirin® oder 5–10 IE Pitressin®). Achtung: Schwangerschaft und KHK sind Kontraindikationen! Bei zentralem Diabetes insipidus ist die Substitution von ADH die Therapie der Wahl: Desmopressin nasal (10–20 μg Minirin® entspricht 1–2 Sprühstößen alle 12–24 Stunden) oder oral (0,2–1,2 mg Minirin® über den Tag verteilt). Beim renalen Diabetes insipidus zeigen Hydrochlorthiazid (Esidrix® 50–100 mg/d) in Kombi-

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nation mit Indomethacin und Chlorthalidon Hygroton® 50–100 mg/d) eine Wirkung. Flüssigkeitsbilanzierung und Elektrolytkontrollen sind unbedingt notwendig. empirisch Bei inkomplettem ADH-Mangel kann ein Therapieversuch mit Clofibrat (Clofibrat Stada® 500 4×/d) oder Carbamazepin (Tegretal® 400– 600 mg/d) unternommen werden.

Nachsorge Die Patienten müssen einen Notfallausweis tragen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Elektrolytkontrollen und Flüssigkeitsbilanzierung.

3,4-Diaminopyridin, 4Aminopyridin Zubereitungen 3,4-Diaminopyridin und 4-Aminopyridin liegen nicht als Fertigarzneimittel vor. Sie werden über die chemische Industrie bezogen und vom Apotheker in Tablettenform gepresst.

Wirkungen 3,4-Diaminopyridin und 4-Aminopyridin hemmen den axonalen bzw. präsynaptischen verzögert gleichrichtenden Kaliumkanal. Hemmung dieses Kanals führt zur Zunahme der Amplitude der Miniaturendplattenpotentiale und zur Zunahme der Amplitude nach stimulierter Transmitterfreisetzung. Allerdings nimmt die Refraktärzeit des Axons zu, sodass die hochfrequente Fortleitung vermindert ist.

Pharmakologische Daten Es liegen kaum Daten zu Pharmakokinetik und Metabolisierung vor. Dies liegt vermutlich daran, dass es keinen Versuch einer Zulassung gibt. Wirkungsbeginn nach etwa 30 min. Wirkdauer etwa 5 h. Nach intravenöser Injektion bei Meerschweinchen betrug die biologische Halbwertszeit 109 min. Die Liquorgängigkeit ist für 3,4Diaminopyridin signifikant schlechter als für 4Aminopyridin. Für die Behandlung neuromuskulärer Krankheiten soll 3,4-Diaminopyridin

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Diamox-Test

6 bis 10mal wirksamer sein als 4-Aminopyridin. Gleichzeitig soll die Toxizität von 3,4-Diaminopyridin geringer sein.

Krampfanfälle beobachtet. Ein Fall einer Enzephalopathie wurde beschrieben.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Anwendungsgebiete Hauptanwendung ist das Lambert-Eaton-Syndrom ( neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung, Lambert-Eaton-Syndrom). Wegen der geringeren zentralen Nebenwirkungen wird 3,4-Diaminopyridin bevorzugt. Über Besserung wurde auch in Fällen mit kongenitaler Myasthenie sowie mit myatrophischer Lateralsklerose berichtet. Eine Verringerung von Spastik und Schwäche ist auch für Patienten mit multipler Sklerose und nach Rückenmarkstrauma berichtet worden. Bei Patienten mit multipler Sklerose hat sich 4-Aminopyridin als wirksamer erwiesen, was evtl. auf die bessere Liquorgängigkeit zurückgeführt werden kann. Der Effekt läßt sich auch mit objektiven Methoden, etwa magnetisch evozierten Potentialen, erfassen. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist der Botulismus. Die wenigen behandelten Fälle haben gut auf 3,4-Diaminopyridin angesprochen. Experimentell konnte am Schwein gezeigt werden, dass toxische Wirkungen von Verapamil mit 3,4-Diaminopyridin antagonisierbar waren. 3

3

Dosierung/Anwendung Einschleichende Dosierung bis 3(–4)x 20 mg 3,4-Diaminopyridin (1 mg pro kgKG). Beginn mit 2 oder 3×5 mg. In Literaturberichten wurde bis 100 mg pro Tag verabreicht. Es sind eine Reihe von Langzeitanwendungen bei Patienten mit Lambert-Eaton-Syndrom beschrieben, ohne dass unerwünschte Effekte aufgetreten sind. Aus unserer Erfahrung ist das individuelle Ansprechen sehr verschieden. Es gibt Patienten, die 3,4-Diaminopyridin bedarfsweise vor einer körperlichen Belastung einnehmen und gut mit dieser Art der Einnahme zurechtkommen. Es gibt andererseits auch Patienten, die bei 4×25 mg pro Tag nur eine unzureichende Wirkung zeigen.

Unerwünschte Wirkungen Parästhesien, perioral und an den Akren. Magen-Darm-Beschwerden mit Tenesmen und Durchfall, meist bei Kombination mit Pyridostigmin. Vermehrte Nasensekretion und Lakrimation. Verstärkung von Asthma möglich. Es wurden gelegentlich Verwirrtheitszustände oder

Bei Patienten mit Asthma und Epilepsie ist besondere Vorsicht geboren.

Wechselwirkungen Verstärkung der Wirkung von Pyridostigmin.

Bewertung 3,4-Diaminopyridin ist ein unverzichtbares Mittel beim Lambert-Eaton-Syndrom.

Diamox-Test Definition Test zur Bestimmung der Vasomotorenreaktivität (VMR).

Grundlagen Acetazolamid (Diamox®) bewirkt durch eine Hemmung der Carboanhydrase eine Verschiebung des CO2-Bikarbonat-Gleichgewichts mit nachfolgender Erhöhung der extravasalen CO2-Konzentration im Gehirn. Dadurch kann eine zerebrale Vasodilatation erzielt werden. Der Vorteil gegenüber anderen Verfahren, wie z. B. der CO2-Stimulation ist, dass dieses Verfahren weniger von der Kooperation des Patienten abhängt. 1 g Diamox wird langsam i. v. über 5 Minuten injiziert. Nach etwa 15 Minuten findet man den maximalen Anstieg des CBF. Der Normwert der VMR liegt bei 40%, die untere pathologische Grenze bei 15%. 3

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Diastematomyelie Definition Spinale Dysrhaphie mit längsgerichteter Septierung des Rückenmarkes (bei etwa 1/3 der Myelomeningozelen).

DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)

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Wechselwirkungen

Diazepam Zubereitungen Tabletten, Tropfen, Suppositorien, Rektaltuben, Injektionslösung zur i. m.- und i. v.-Injektion.

Keine bedeutsamen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka. Klinisch relevant sind aber additive Effekte hinschtlich Sedierung und Atemdepression bei Verabreichung mit anderen sedierenden Substanzen.

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Gebräuchliche Fertigarzneimittel Diazepam Desitin® Ampullen à 1 mg. Diazepam Desitin® rectal tube à 5, 1 mg. Diazepam® Lipuro Ampullen à 1 mg. Faustan® Ampullen à 1 mg. Faustan® Suppositorien à 1 mg. Faustan® 5 Tabletten à mg. Valiquid® 0,3 Tropfen (30 Tropfen=1 mg). Valium® 10 Roche Ampullen à 1 mg. Valium® Roche Tabletten à 5, 10 mg.

Wirkungen Benzodiazepine

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Pharmakologische Daten Nach oraler Gabe rasche und fast vollständige Resorption. Plasmaeiweißbindung 95–98%. Halbwertszeit 24–48 h (wirksame Metaboliten 50–100 h), Steady State nach 4–8 d. Keine klinisch bedeutsamen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka.

Anwendungsgebiete Wegen Toleranzentwicklung, Abhängigkeitspotentials und sedierendem Effekt kein Mittel der 1. Wahl zur Langzeitbehandlung von Epilepsien. Anwendung in der Akuttherapie von Anfallsserien (oral, i. m., i. v.) und Status epilepticus (i. v.) bei Kindern und Erwachsenen sowie Fieberkrämpfen. Weitere Anwendungsgebiete sind Intervention bei akuten Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen, Prämedikation vor chirurgischen Eingriffen, Zustände mit erhöhtem Muskeltonus. 3

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Dosierung/Anwendung Bei oraler Gabe Tagesdosis 5–20 mg in 2–3 Einzeldosen (Serumspiegel 0,2–0,5 μg/ml). Status epilepticus. 3

Unerwünschte Wirkungen Benzodiazepine

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Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Benzodiazepine

DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) Synonyme Verbrauchskoagulopathie

Definition Gerinnungsstörung in der Folge eines gesteigerten Thrombozytenumsatzes und eines gesteigerten Verbrauchs plasmatischer Gerinnungsfaktoren mit den Symptomen einer hämorrhagischen Diathese und multiplen Thrombosen.

Einleitung Die Ursache einer DIC ist eine Hyperkoagulabilität und die Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit nachfolgender Bildung von Mikrothromben. Das dabei entstehende Missverhältnis zwischen exzessivem Verbrauch und mangelnder Produktion von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren führt zu einer gesteigerten Blutungsneigung. Zudem kommt es in der Folge zu einer Hyperfibrinolyse, die zwar einerseits die Mikrozirkulation günstig beeinflusst, durch das Anschwemmen von Fibrinspaltprodukten aber zu einer Verschlimmerung der Verbrauchskoagulabilität führt. Ursachen der Hyperkoagulabilität können sein: Geburt und Einschwemmen von Plazentaresten oder Fruchtwasser in den Blutkreislauf, hämorrhagischer oder septischer Schock, thrombotische Mikroangiopathien, Karzinome, akute Pankreatitis, akute Leukämie, dekompensierte Leberzirrhose, hämolytische Transfusionszwischenfälle und therapeutische Fibrinolyse.

Differenzialdiagnose Verschiedene Gerinnungsstörungen.

Prophylaxe Bei Vorliegen einer der genannten Erkrankungen, häufige Kontrolle der Gerinnungsparameter (PTT, INR) und Fibrinspaltprodukte (D-Di-

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Diclofenac

mere), Gerinnungsfaktoren und AT III, evtl. Heparinisierung.

Therapie Behandlung der Grunderkrankung und Substitution von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren (fresh frozen plasma – FFP) und AT III unter Heparinisierung, zusätzlich Gabe von Fibrinolyseinhibitoren. Bei einer Verbrauchskoagulopathie ist die Therapie mit FFP oder Gerinnungsfaktoren ohne Gabe von Heparin und AT III kontraindiziert.

Diclofenac Zubereitungen Magensaftresistente Tabletten, Retardtabletten, Kapseln, Dragees, Suppositorien, Injektionslösung, Gel, Creme, Augentropfen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Allvoran®, Benfofen®, Delphinac®, Diclac®, Diclo-1A Pharma, diclo von ct, Diclo AbZ, Diclo dispers®, Diclo-Divido®, Diclodoc®, Diclo Eu Rho®, Diclofenac Heumann, Diclofenac AL, Diclofenac Atid, DICLOFENAC BASICS, Diclofenac PB, Diclophenac-rationpharm®, Diclofenac STADA®, Diclofenacbeta®, Diclo KD®, Diclophlogont®, DICLOPUREN®, Diclo-saar®, Diclo SM, DicloWolff®, Dolgit®-Diclo, duravolten®, Effekton®, Jenafenac®, Lexobene®, Monoflam®, Myogit®, Rewodina®, Sigafenac, SOLARAZE®, Voltaren®.

Wirkungen Diclofenac, ein Arylessigsäurederivat, ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) mit entzündungshemmenden, analgetischen und antipyretischen Eigenschaften. Viele seiner pharmakologischen Effekte werden ebenso wie die anderer nichtsteroidaler Antirheumatika auf die Hemmung der Prostaglandinsynthese zurückgeführt. Jedoch scheint Diclofenac insofern eine besondere Rolle innerhalb dieser Gruppe einzunehmen, als es drei mögliche Angriffspunkte auf die Arachidonsäurekaskade besitzt, die für die pharmakologische Wirkung relevant sein können: Diclofenac hemmt den Cyclooxygenaseweg und reduziert dadurch die Bildung von Prostaglandinen und

Thromboxan, zum anderen beobachtet man nach Gabe von Diclofenac eine Verminderung der Leukotrienproduktion, was auf einen inhibitorischen Effekt auf den Lipoxygenaseweg schließen lässt, und schließlich ist der freie Arachidonsäurespiegel durch die Hemmung der Freisetzung und die Stimulierung des Reuptake reduziert. Wieweit diese Effekte jedoch zur therapeutischen Wirkung beitragen, ist unbekannt. Die therapeutisch genutzten, aber teilweise auch die unerwünschten Wirkungen des Diclofenac werden ebenso wie die anderer NSAR im Wesentlichen durch die Hemmung der mikrosomalen, membrangebundenen Cyclooxygenase erklärt. Dieses Enzym katalysiert die Biosynthese von Prostaglandinen und anderen Eicosanoiden aus ihrer gemeinsamen Vorstufe Arachidonsäure. Eicosanoide sind Gewebshormone, die in allen Körperzellen bei Bedarf synthetisiert und freigesetzt werden können und zahlreiche biologische Mediatorfunktionen erfüllen. Sie spielen als Vermittler der Entzündungsreaktion eine wesentliche Rolle. Diclofenac ist einer der wirksamsten Cyclooxygenaseinhibitoren. Seine in klinischen Studien belegte antirheumatische und analgetische Wirksamkeit entspricht bei einer Tagesdosis von 75–150 mg der von 3– 5 g Acetylsalicylsäure bzw. 75–150 mg Indometacin. Neben der Behandlung von inflammatorischen Prozessen bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises ist vor allem bei degenerativen Gelenkerkrankungen eine Hemmung der bei der Matrixdegradation im Knorpel beteiligten Enzyme durch Antirheumatika wünschenswert. Proteasen, wie sie in arthrotischem Gelenkknorpel gefunden wurden, zeigen viele Parallelen zur humanen GranulozytenElastase. Diclofenac ist ein potenter Hemmstoff dieses Enzyms. Die Bildung freier Sauerstoffradikale, die in entzündeten Gelenken von aktivierten polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen, aber auch von Chondrozyten und Synovialzellen freigesetzt werden können, wird von Diclofenac nichtkompetitiv inhibiert.

Resorption Nach p. o., rektaler sowie parenteraler (i. m., s. c.) Applikation wird Diclofenac nahezu vollständig resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration wird 10–30 min nach i. m.- oder rektaler und 1,5–2,5 h nach p. o.-Gabe der magensaftresistenten Tablette erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt etwa 55%.

Diclofenac

Die Wirkstofffreigabe aus Retardzubereitungen (Fettalkoholmatrix-Einbettung) wird etwa 1 h nach der Einnahme beobachtet. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach etwa 4 h erreicht, wobei 90% der Wirksubstanz innerhalb von 9 h freigesetzt werden. Bei topischer Applikation von Diclofenac in der Emulgelzubereitung werden bis zu 6% der aufgetragenen Dosis p. c. resorbiert. Die Substanz soll auf diese Weise gezielt in entzündete Gewebskompartimente in der Nähe der Applikationsstelle eingebracht werden können. Die systemische Belastung liegt erheblich niedriger als nach entsprechender p. o.-Dosis. Sehr hohe Plasmaeiweißbindung, ≥99,5%, überwiegend an Albumin. Therapeutische Plasmakonzentrationen. liegen im Bereich von 0,7–1,5 mg/l.

Elimination Diclofenac wird in metabolisierter Form zu ca. 2/3 der verabreichten Dosis renal und zu ca. 1/3 der verabreichten Dosis biliär ausgeschieden. Die Metaboliten entstehen durch Hydroxylierung mit anschließende Konjugation (Glucuronid- und Sulfatkonjugate) am aromatischen Dichlorphenylring (30–40%), im Phenylessigsäureanteil (15–20%) sowie an beiden Phenylringsystemen (5–10%). Etwa 10% der applizierten Dosis werden zum Esterglucuronid metabolisiert, nur ca. 1% wird unverändert renal eliminiert. Die Eliminationshalbwertzeit beträgt 1,2–1,8 h bei p. o.-Applikation. Die Pharmakokinetik von Diclofenac wird bei Nieren- bzw. Leberfunktionsstörungen nicht beeinflusst.

Anwendungsgebiete Indikationen für Diclofenac sind akute Arthritiden (einschließlich Gichtanfall), chronische Arthritiden, insbesondere rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis), Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und andere entzündlich-rheumatische Wirbelsäulenleiden, Reizzustände bei degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen (Arthrosen und Spondylarthrosen), Weichteilrheumatismus, schmerzhafte Schwellungen oder Entzündungen nach Verletzungen oder Operationen. In der Neurologie Einsatz bei Lumboischialgien und Migräne.

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosis bei Erwachsenen sollte individuell nach Wirkung eingestellt werden, beginnend

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mit 2–3×täglich 25 mg bis hin zu 150 mg täglich in Form von magensaftresistenten Dragees, Suppositorien oder i. m.-Injektionen bzw. einmal täglich 100 mg in Form einer Retardzubereitung. Kinder ab 6 Jahren erhalten 2–3 mg/kgKG, verabreicht in 2–3 Einzeldosen über den Tag verteilt. Da eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme die Resorption verzögert, wird die Einnahme der Dragees mit viel Flüssigkeit vor den Mahlzeiten empfohlen. Die Blutplättchenaggregation wird in üblichen p. o.-Dosen kaum beeinflusst.

Unerwünschte Wirkungen Diclofenac entfaltet wie alle NSAR gruppenspezifische unerwünschte Wirkungen durch Hemmung der Prostaglandinbiosynthese. Häufigste unerwünschte Wirkung der nichtsteroidalen Antirheumatika sind Blutungen, assoziiert mit gastrointestinalen Ulzerationen und symptomatischen. Zuständen, wie z. B. Schmerzen im Oberbauch, Diarrhöe, Erbrechen, Obstipation, Sodbrennen. Zweithäufigste unerwünschte Wirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika sind Exantheme, hypersensitive Reaktionen und Phototoxizität; weniger häufig, aber oft mit letalem Ausgang toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-JohnsonSyndrom. Häufig erhöhte Serum- bzw. Plasmaspiegel von Leberenzymen aufgrund hepatotoxischer Reaktion, die auf eine Hepatitis hinweisen können. Öfters Kopfschmerzen und Schwindel, Seh-, Hör- und psychiatrische Störungen. Weniger häufig, aber oft mit letalem Ausgang sind aplastische Anämie, Agranulozytose, Leukopenie, Thrombozytopenie und andere Defekte von Knochenmarkszellen. Asthma und andere hypersensitive Reaktionen kommen vor; weniger häufig Lungenödeme und Ödeme anderer Lokalisation. Häufig reduzierte renale Clearance und andere nephrotoxische Symptome. Diclofenac ist besser verträglich als Acetylsalicylsäure und Indometacin, jedoch ist wie bei anderen NSAR mit einer vergleichbaren Inzidenz von unerwünschten Wirkungen zu rechnen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Ungeklärte Blutbildungsstörungen sowie eine erwiesene Überempfindlichkeit gegen Diclofenac bzw. gegen Acetylsalicylsäure oder andere

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Dicoumarol

NSAR, die zuvor Asthmaanfälle, Urtikaria oder akute Rhinitis ausgelöst haben, stellen absolute Kontraindikationen dar. Hinweise auf ein besonderes teratogenes Risiko durch Diclofenac bestehen nicht. Analog zu Acetylsalicylsäure und Indometacin sind aufgrund der Hemmung der Prostaglandinsynthese eine Inhibierung der Wehentätigkeit und verstärkte Flüssigkeitsretention bei der Mutter sowie ein vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli beim Neugeborenen zu erwarten. Während der ersten beiden Drittel der Schwangerschaft und in der Stillperiode sollte Diclofenac nicht eingenommen werden, eine Anwendung im letzten Trimenon ist kontraindiziert. Bei Patienten mit Ulcera ventriculi oder duodeni, schweren Leberfunktions- und Hämatopoesestörungen oder induzierbaren Porphyrien sollte Diclofenac nur unter Beobachtung angewendet werden.

Wechselwirkungen Obwohl Diclofenac eine hohe Plasmaeiweißbindung (ca. 99%) zeigt, kommt es nicht zu Interaktionen mit anderen stark an Plasmaproteine gebundenen Substanzen wie z. B. Salicylsäure, Prednison, Warfarin oder Tolbutamid. Gleichzeitige Gabe von Diclofenac verstärkt die ulzerogene Wirkung von anderen nichtsteroidalen Antirheumatika und/oder Kortikosteroiden. Die gleichzeitige Gabe von Acetylsalicylsäure führt zur signifikanten Verminderung der Plasmakonzentration von Diclofenac. Verminderte Wirksamkeit von Schleifendiuretika und Saluretika sowie eine mögliche Abschwächung der Wirksamkeit von Antihypertensiva aufgrund der Natriumretention und Inhibition der Synthese vasodilatatorisch wirksamer Prostaglandine können auftreten, die klinische Relevanz dieser Interaktion ist jedoch fraglich. Weitere Wechselwirkungen: Anstieg der Plasmakonzentration von Digoxin, möglicherweise infolge verzögerter renaler Digoxin-Ausscheidung. Verminderung der Lithium-Clearance, Erhöhung der Lithium-Plasmakonzentration, Verminderung der renalen Elimination von Methotrexat. Die Plasmaspiegel von Digoxin, Methotrexat und Lithium können bei gleichzeitiger Gabe von Diclofenac u. U. in den Bereich schwerer, manchmal tödlicher Toxizität gelangen.

Toxikologie Über zwei Fälle von Diclofenac-Überdosierung ist berichtet worden, wobei Konfusion, Hypertonie und Bewusstseinsverlust auftraten. Diese Symptome sprechen auf durch Ipecacuanha induzierte Emesis, Kohletherapie, forcierte Diurese an. Dialyse und Hämoperfusion sind von fraglichem Wert. Chronische Toxizität: Einzelfälle von Cholestase und aplastischer Anämie sind bekannt geworden.

Dicoumarol Wirkungen Dicoumarol ist der älteste Vertreter der Cumarine. Es wurde entdeckt als die Ursache der Süßklee-Erkrankung bei Rindern, die verdorbenen S�