Einfuhrung in die Krankenhaus-Kostenrechnung: Anpassung an neue Rahmenbedingungen, 6. Auflage

Friedrich Keun/Roswitha Prott EinfOhrung in die Krankenhaus-Kostenrechnung

Friedrich Keun/Roswitha Prott

Einf~hrung in die KrankenhausKostenrechnung Anpassung an neue Rahmenbedingungen 6., 0berarbeitete Aufiage

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Pubtikation in der Deutschen Nationatbibtiografie; detaillierte bibliografische Daten sind im tnternet iJber abrufbar.

Prof. Dr. Friedrich Keun lehrt Betffebswirtschaftslehre an der Fachhochschule M~nster. Dipl.-Betriebswirtin (FH) Roswitha Prott ist Referentin der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V. in Eschborn.

1. Auflage 1996

4., iJberarbeitete Auflage September 2001 5.r i~berarbeitete und elweiterte Auflage M~rz 2004 6.~ i.iberarbeitete Auflage M~rz 2006 Alle Rechte vorbehalten @ Betn'ebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler l GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2006 Lektorat: Jutta Hauser-Fahr / Walburga Himmel Der Gabler Verlag ist ein Unternehrnen yon Springer Science+Business Media. www.gablel:de Das Werk einschlieglich alter sdner Teile ist urheberrechtlich geschC)tzt. Jede Verwer[ung auBerhalb der engen Grenzen des Urhebenechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzul~ssig und strafbar. Das gilt insbesondere fiJr Vervielfaltigungen, 0bersetzungen, Mikroveffilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe yon Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahmer dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wL@en und daher yon jedermann benutzt werden d~rften. Umschlaggestaltung: Ulrike Weigel, www.CorporateDesignGroup.de Druck und buchbindeffsche Verarbeitung: Wilhelm & Adam, Heusenstamm Gedruckt auf s~urefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN 3-409-62908-4

Vorwort

V

Vorwort zur 6. Auflage In nur kurzer Zeit ist diese Neuauflage wegen guter Resonanz erforderlich geworden. Es sind die neuesten Entwicklungen zum Thema DRGs berticksichtigt worden, so z.B. das Zweite Fallpauschalen~nderungsgesetz und die Fallpauschalenvereinbarung 2006. Damit ist sichergestellt, dal3 auch diese Auflage auf einem aktuellen Stand ist. Die Ver'~aaderungen im Abrechnungssystem und damit korrespondierend in der Krankenhaus-Kostenrechnung sind nach wie vor besonders dynamisch. Die vorliegende Schrifl m6ge dazu beitragen, den Stand der Entwicklung zu verfolgen und zielgerecht Schltisse fiir das eigene Umfeld zu ziehen.

MOnster und Eschbom, Anfang 2006

Friedrich Keun Roswitha Prott

VI

Vorwort

Vorwort zur 5. Auflage Das ab 2004 obligatorisch anzuwendende DRG-Entgeltsystem hat eine umfassendere Neugewichtung einzelner Teile dieser Auflage erforderlich gemacht. Die Aus~tihrtmgen zum bisherigen Abrechnungssystem, das nach wie vor for einzelne Bereiche des Krankenhauswesens Gt~itigkeit besitzt, sind gekOrzt worden, um Platz fox die Darstellung neuer Entwicklungen im Rahmen der DRGs zu schaffen. Die Umgestaltungen im Gesundheitswesen, insbesondere im Krankenhausbereich, erfordem eine sorgf~tltige Beobachtung, um rechtzeitig Vorkehrungen f'tir Neugestalttmgen treffen zu k0nnen. Dazu soll mit der vorliegenden Schrift ein Beitrag geleistet werden. Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott, bereits an der Erstellung der vorhergehenden Auflagen beteiligt, konnte als Mitautorin ftir diese Auflage gewonnen werden.

MOnster und Hildesheim, Anfang 2004

Friedrich Keun Roswitha Prott

Vorwort

vii

Vorwort zur 4. Auflage Die 3. Auflage ist in relativ kurzer Zeit verkanfi gewesen, so d ~ zusammen mit der vorgesehenen Einf'0hn~g der Diagnosis Related Groups (DRGs) als neues Krankenhaus-Entgeltsystem der Anla6 bestand, gegentiber der 3. Auflage in weiten Teilen Kapitel zu erg~nzen und zusatzliche Kapitel einzuftigen. Es wird so ein Bild tiber die neueste Entwicklung der sich fast stiindig veriindemden Anforderungen an die Krankenhaus-Kostenrechnung geliefert. Dabei ist zu bertieksichtigen, dag die Ausgestaltung dieses neuen Pauschalvergtitungssystems, das die bisherige Entgeltstruktur vollst~ndig abl6sen wird, noeh voll im Flu~ ist. Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott hat sich auch bei dieser Neuauflage in starkem Ma6e eingebracht. Da~r danke ich ihr besonders.

Mttnster, im Frahsommer 2001

Friedrich Keun

VIII

Vorwort

Vorwort zur 3. Auflage Nachdem auch die 2. Auflage rasch vom Markt aufgenommen wurde, ist eine Neuauflage erforderlich geworden. Die inzwischen eingetretenen Ver/kndemngen der Rahmenbedingungen sind beracksichtigt worden. So haben die Fttnfte ,~nderungsverordnung zur Bundespflegesatzverordnung 1995 sowie das Gesetz zur St~kung der Solidaritilt in der gesetzlichen Krankenversicherung umfassende Vergndemngen in den davon betroffenen Kapiteln erforderlich gemacht. Auch die tibrigen Kapitel sind ~iberarbeitet worden. Bei den Anpassungsarbeiten hat reich Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott unterstt~tzt. Ihr gilt mein besonderer Dank.

Mtinster, Anfang 1999

Friedrieh Keun

Vorwort

IX

V o r w o r t zur 2. Auflage Die rege Nachfrage hat eine zweite Auflage dieser Schrift schon nach kurzer Zeit notwendig gemacht. Wegen der inzwisehen eingetretenen Ver~dertmgender rechtlichen Rahmenbedingungen muBten insbesondere im ersten Teil eine Reihe von zusgtzlichen Informationen berticksichtigt, aber auch ,g~nderungen wegen Augerkraftsetzung gesetzlieher Vorsehriften vorgenommen werden. So wurden die Neuerungen des Krankenhausfinanziertmgsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung 1995 aufgrund des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 sowie die dritte Stufe der Gesundheitsreform berticksichtigt, die sich vor allem in dem ersten und zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung trod Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung niedersehlggt und modifizierte Rahmenbedingungen ab 1997 schafft. Vor dem Hintergrtmd dieser neuen gesetzlichen Entwicklungen gewinnt die Kostenrechnung im Krankenhans als Voraussetzung zur betriebsinternen Steuerung sowie zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit trod Leisttmgsf~igkeit noch mehr an Bedeutung als bisher. Frau Dipl.-Betriebsw. Maxi Dominik, Frau Dipl.-Betriebsw. Britta Heine, Herrn Dipl.-Betriebsw. Avid Koppmeier und Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott danke ich daftlr, dab sie an dieser zweiten Auflage mit Umsieht und Tatkraft mitgearbeitet haben.

MOnster, Anfang 1997

Friedrich Keun

X

Vorwort

Vorwort zur 1. Auflage Die Umstrukturiemngen im Krankenhaus aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes und darnit einhergehenden neuen Regelungen, die sich unter anderem in der Bundespflegesatzverordnung 1995 niederschlagen f't~tren auch zu Anpassungsmagnahmen im Reclmungswesen, insbesondere in der Kostenrechnung. Die vorliegende Untersuchung soll in die neue Situation der Erfassung und Verarbeitung von Kosten und Leistungen im Krankenhaus einfahren und Wege aufzeigen, wie eine Krankenhaus-Kostenrechnung strukturiert sein kann, um den neuen Anforderungen insbesondere aufgrund der neuen Entgeltsysteme and Pflegesatzregelungen gerecht werden zu kOnnen. Die Krankenhausverwaltungen werden mit einer Reihe neuer kostenrechnerischer Oberlegungen konfrontiert, die sich in zus~tzlichen, bisher in dieser Weise nicht immer gekannten Kosteninformationen niederschlagen werden. Die Krankenhausleitung erh~ilt damit gleichzeitig ein neues Ftihrungsinstmment, dessen Nutzen in Anbetracht der anstehenden Ver~inderungen im Krankenhausbereich yon besonderer Bedeutung sein wird. Insofem wird diese Schrift - so ist zu hoffen - nicht nur FOXKrankenh~iuser, sondern auch f0x die Sozialversichemngstr~ger und alle, die sich mit der neuen Lage im Krankenhausrechnungswesen besch~iftigen, von Interesse sein. Die vorliegende Ver6ffentlichung ist unter Mitre'belt von Frau Dipl.-Betriebsw. Barbara Sutmann entstanden. Sie hat mit grol3em Engagement zu deren Gelingen beigetragen. Ihr gilt mein besonderer Dank. Bedanken m6chte ich reich aueh bei Frau Dipl.-Betriebw. Christiane Bugmann und Frau Dipl.-Betriebw. Andrea Husmann, die sich mit viel Tatkraft und Umsicht ebenfalls an der Verwirklichung dieser Einftthrung in die Krankenhaus-Kostenrechnung beteiligt haben. Frau Britta Heine, stud. Hilfskraft, sei fOx das sorgffiltige Anfertigen von Grafiken and Tabellen gedankt.

Mtinster, Anfang 1996

Friedrich Keun

Inhaltsverzeichnis

XI

Inhaltsverzeichnis Vorwort

z u r 6 . A u f l a g e ...............................................................................

V

Vorwort

z u r 5 . A u f l a g e ..............................................................................

VI

Vorwort

z u r 4. A u f l a g e ............................................................................

VII

Vorwort

z u r 3 . A u f l a g e ...........................................................................

VIII

Vorwort

z u r 2 . A u f l a g e ..............................................................................

IX

Vorwort

z u r 1. A u f l a g e ...............................................................................

X

I n h a l t s v e r z e i c h n i s ......................................................................................

XI

T a b e l l e n v e r z e i c h n i s ...................................................................................

XV

A b b i l d u n g s v e r z e i c h n i s ............................................................................ A b k i i r z u n g s v e r z e i c h n i s ....................................................................... 1

Das betriebliche Rechnungswesen

XVI XVIII

und der Leistungsprozeli im

K r a n k e n h a u s .......................................................................................... 2

Das

Rechnungswesen

der Krankenh~iuser

- Regelungen

1

und

S t r u k t u r e n .............................................................................................. 2.1 Gesetzliche Bestimmungen .......................................................................................

5 5

2.1.1 Allgemeine Vorschriften ...................................................................................6 2.1.2 Krankenhausspezifische Vorschril~en ..............................................................7 2.1.2.1

Gesundheitsstrukturgesetz .....................................................................7

2.1.2.2

Krankenhaus-Buchf'dhrungsverordnung................................................ 7

2.1.2.3

Krankenhausfinanzierungsgesetz ...........................................................8

2.1.2.4

Btmdespflegesatzverordnung .................................................................8

2.1.2.5

A b g r e n z u n g s v e r o r d n u n g ......................................................................10

2.1.2.6

FUnfies Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ............................................ 10

2.1.2.7

Pflege-Personalregelung ...................................................................... 11

2.1.2.8

Stabilisiernngsgesetz ............................................................................ 13

2.1.2.9

GKV-Neuordnungsgesetz .................................................................... 14

2.1.2.10 Solidarit~tsst~rkungsgesetz .................................................................. 15 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 .................................................. 16 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz ............................................................................28 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz ....................................................................33 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung / -vereinbartmg ..........................................40 2.1.2.15 Fallpauschalenfinderungsgesetz ...........................................................46 2.1.2.16 GKV-Modemisierungsgesetz ...............................................................47 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~nderungsgesetz ..............................................49

2.2 Teilgebiete des Reehnungswesens ..........................................................................56 2.2.1 Externes Rechnungswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

2.2.2 Internes Rechnungswesen ...............................................................................60 2.2.2.1

Kosten- und Leistungsrechnung ...........................................................60

2.2.2.2

Statistik ................................................................................................61

2.2.2.3

Planungsrechnung ................................................................................62

2.3 Begriffsdefinitionen zum betrieblichen bzw. krankenhausspezifischen Rechnungswesen ...................................................................................................... 63 2.3.1 Einzahlungen und Auszahlungen ....................................................................63

XII

Inhaltsverzeichnis 2.3.2 Einnahmen und Ausgaben .............................................................................. 63 2.3.3 Ertrag und Aufwand ........................................................................................ 63 2.3.4 Leistungen und Kosten ................................................................................... 64

2.4 Krankenhausflnanzierung ...................................................................................... 71 2.5 Entgeltsysteme im Krankenhaus ............................................................................ 74 2.5.1 Entgeltsystem gemgg Bundespflegesatzverordnung ab 1995 ......................... 74 2.5.1.1

Die Reformschwerpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 ....... 74

2.5.1.1.1

Aulhebung des Selbstkostendeckungsprinzips .......................... 75

2.5.1.1.2

Budgetdeckelung 1993 bis 1995 / 1996 .................................... 75

2.5.1.1.3

Beitragssatzstabilit~t .................................................................. 76

2.5.1.1.4

Einftihrung eines leistungsorientierten Entgeltsystems 1995....80

2.5.1.2

Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte ................................ 83

2.5.1.3

Abteilungspflegesgtze .......................................................................... 86

2.5.1.4

Basispflegesatz ..................................................................................... 87

2.5.1.5

Flexibles Budget .................................................................................. 88

2.5.2 Diagnose-orientiertes Fallpauschalensystem ab 2003 .................................... 92 2.5.2.1

Einl~hrung eines DRG-basiserten Entgeltsystems im Optionsjahr 2003 ..................................................................................................... 93

2.5.2.2

Systematikdes G-DRG-Systems ......................................................... 95

2.5.2.3

Weitere Entgeltsarten in Erg~inzung des G-DRG-Systems ................ 109

2.5.2.4

Erl0sausgleiche bis 2008 .................................................................... 111

2.5.2.5

Handlungsbedarfin deutschen Krankenhgusern ................................ 119

2.5.3 Teilstationare Krankenhausbehandlung ........................................................ 121 2.5.4 Vor- und nachstation~tre Behandlung ............................................................ 122 2.5.5 Ambulantes Operieren .................................................................................. 124 2.5.6 Wahlleistungen ............................................................................................. 126

Die

Stellung

Rechnungswesen

der

Kosten-

und

Leistungsrechnung

im

................................................................................

129

3.1 Rechtlich vorgegebene Zwecke der Kosten- und Leistungsrechnung ............... 129 3.1.1

Betriebsinterne Planung und Steuerung ........................................................ 129

3.1.2 Ermittlung der Wirtschaftlichkeit und der Leistungst'fihigkeit ...................... 131 3.1.2.1

Innerbetrieblicher Vergleich .............................................................. 132

3.1.2.2

Externer Betriebsvergleich ................................................................. 132

3.1.3 Ermittlung der Kosten- und Leistungsstruktur .............................................. 135

3.2 Gemeinsamkeiten der allgemeinen und der krankenhausspeziflsehen Funktionen der Kosten- und Leistungsrechnung ............................................... 136 3.2.1 Preischarakter der DRG-Fallpauschalen ....................................................... 136 3.2.2 Erfolgsermittlung .......................................................................................... 137

Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

............................ 1 3 8

4.1 Aufbau der Kostenrechnung ................................................................................ 138 4.2 Kostenartenrechnung ............................................................................................ 141 4.2.1 Aur'bau der Kostenartenrechnung ................................................................. 141 4.2.2 Gliederungskriterien ..................................................................................... 141 4.2.3 Verfahren der Kostenerfassung ..................................................................... 147 4.2.4 Erfassung einzelner Kostenarten ................................................................... 148 4.2.4.1

Personalkosten ................................................................................... 149

4.2.4.2

Sachkosten ......................................................................................... 150

4.2.4.2.1

Mengenerfassung .................................................................... 152

4.2.4.2.2

Bewertung der Verbrauchsmengen ......................................... 154

4.2.4.3

Abschreibungen ................................................................................. 155

Inhaltsverzeichnis

XIII

4.2.4.3.1

Nutzungsdauer und Grtinde flir die Abschreibung .................. 156

4.2.4.3.2

Abschreibungsverfahren .......................................................... 158

4.2.4.4

4.2.4.3.2.1

Zeitabhangige A b s c h r e i b u n g ........................................ 158

4.2.4.3.2.2

Mengenabh~ingige Abschreibung ................................. 162

4.2.4.3.2.3

Steuerrechtliche Besonderheiten bei der Behandlung der Abschreibungen ...................................................... 162

Betriebsmittelkreditzinsen - Kalkulatorische Zinsen ......................... 162

4.3 K o s t e n s t e l l e n r e e h n u n g ..........................................................................................163 4.3.1 Aufgaben der Kostenstellenrechnung ........................................................... 163 4.3.2 Grunds~ltze der Kostenstellenbildung ........................................................... 164 4.3.3 Kriterien zur Kostenstellengliederung .......................................................... 165 4.3.4 Der Kostenstellenrahmen nach der Krankenhaus-Buchfiihrungsverordnung ........................................................................................... 166 4.3.4.1

Vorkostenstellen ................................................................................ 166

4.3.4.2

Endkostenstellen ................................................................................ 167

4.3.4.3

Alternativer Kostenstellenplan ........................................................... 168

4.3.5 Das System des Betriebsabrechnungsbogens ............................................... 169 4.3.5.1

Verteilung der primaren Gemeinkosten a u f Kostenstellen ................ 172

4.3.5.2

Umlage bzw. Verrechnung der innerbetrieblichen Leistungen der Vorkostenstellen a u f die Endkostenstellen ........................................ 175

4.3.5.2.1

Beispiel einer Kostenverrechntmg ........................................... 176

4.3.5.2.2

Kostenverteilung mit Hilfe von KostenumlageschlOsseln ....... 177

4.3.5.2.3

Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung ........ 178

4.3.5.3

Ermittlung der Kalkulationss~itze zur Verteilung der Stellenkosten a u f die Kostentr~lger ........................................................................... 184

4.3.6 Kostenstellenrechnung flJr den BPflV-Bereieh ............................................. 185 4.4 K o s t e n t r l t g e r r e e h n u n g ..........................................................................................188 4.4.1 Kostentragerzeitrechnung .............................................................................189 4.4.2 Kostentfftgersttickrechnung / Kalkulation ..................................................... 189 4.4.2.1

Die Merkmale der Kalkulation .......................................................... 189

4.4.2.2

Aufgaben der Kostentr~igerstiickrechnung (Kalkulation) ................... 190

4.4.2.3

Zeitpunkt der Kalkulation .................................................................. 191

4.4.2.4

U m f a n g und Inhalt der Kalkulation ................................................... 191

4.4.2.5

Ausgew~ihlte allgemeine Kalkulationsverfahren in der l]bersicht ..... 193

4.4.3 Kostentr~iger im Krankenhaus ...................................................................... 196 4.4.3.1

Einzelleistungen als Kostentr~lger ...................................................... 198

4.4.3.1.1

Leistungen der medizinischen Institutionen ............................ 198

4.4.3.1.2

Operative Leistungen ..............................................................200

4.4.3.1.3

Leistungen der Wirtschaffs-, Verwalttmgs- und Versorgungsbereiche im K r a n k e n h a u s ...............................................202

4.4.3.2

Fallgruppen als Kostentr~lger .............................................................204

4.4.3.2.1

Entwicklung der Fallidentifikation durch ausgewahlte Methoden .................................................................................205

4.4.3.2.2

ICD-Schl~issel .........................................................................206

4.4.3.2.3

Diagnosis Related Groups (DRGs) .........................................206

4.4.3.2.4

Patient M a n a g e m e n t Categories (PMC) .................................. 207

4.4.3.3

Patientenbezogene Leistungserfassung .............................................. 210

4.4.4 Kostentr/igerrechnung im G - D R G - S y s t e m ...................................................212 4.4.4.1

Btmdeseinheitliehes Kalkulationsschema ..........................................212

4.4.4.2

Implementierung einer Kostentr~gerrechnung im Krankenhaus ........ 221

4.4.4.3

Projektorganisation ............................................................................222

4.4.4.4

Alternative Ltisungen .........................................................................224

XIV

5

Inhaltsverzeichnis Ausgewiihlte Kostenrechnungsverfahren

........................................

226

5.1 Prozel~kostenreehnung.......................................................................................... 5.2 Target Costing (Zielkostenreehnung) ..................................................................

226 230

A u s b l i c k ....................................................................................................

232

L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s ................................................................................

233

S t i c h w o r t v e r z e i c h n i s ................................................................................

249

Tabellenverzeichnis

XV

Tabellenverzeichnis Tabelle 1:

Gegent~berstellungvon DRG-Sytemen, Grundstrukturen ...... 22

Tabelle 2:

Gegent~berstellung yon DRG-Sytemen, nationale Einbindung .........................................................................................

Tabelle 3:

Abgrenzung yon pflegesatzrelevanten Kosten, Investitionskosten und kalkulatorischen Kosten ................................ 70

Tabelle 4:

Bedeutung der F6rdemfittel im Rahmen der dualen Finanzierung............................................................................

Tabelle 5:

Ver~nderungsraten gemgg w 71 SGB V .................................. 78

Tabelle 6:

Hauptdiagnosegruppen (MDC) im G-DRG-System, Version 2006 ...........................................................................

99

Tabelle 7:

Landesweite Basisfallwerte 2005 ..........................................

106

Tabelle 8:

Vereinfachende Beispiele fOx die Ermittlung der Mehrerl6sausgleiche nachw 4 Abs. 9 KHEntgG ........................... 117

Tabelle 9:

Anteil der variablen und fixen Kosten bei ausgew~hlten Kostenarten ........................................................................... 145

23

73

Tabelle 10: Darstellungsbeispiel Skontrationsmethode ........................... 153 Tabelle 11: Entwicklung der linearen Abschreibung und des Restbuchwertes .....................................................................

159

Tabelle 12: Entwicklung der geometrisch-degressiven Abschreibung und des Restbuchwertes ........................................................ 161

XVI

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Typologie der Dienstleistungsbetriebe .................................. 2 Abbildung 2: Zweistufiger Leistungsprozeg im Krankenhaus .................... 3 Abbildung 3: Patientengruppen gem. w4 PPR ..........................................

12

Abbildung 4: Pflegeminutenje Patientengruppe gem. w6 Abs. 2 PPR ..... 12 Abbildung 5: Historische Entwicklung von DRG-Systemen .................... 21 Abbildung 6: Mindestmengen ab 01.01.2006 ............................................

29

Abbildung 7: Aufgabenschwerpunkte und Informationsempf~ger des betrieblichen Rechnungswesens .................................... 56 Abbildung 8: Kontenklassen des Kontenrahmens f'tir die Buchftihrung ......................................................................................

58

Abbildung 9: Auszug aus dem Musterkontenplan nach KHBV-Kontengruppe 69 ........................................................................

59

Abbildung 10: Abgrenzung von Kosten und Aufwand ............................... 66 Abbildung 11: Proze6 der Krankenhausfinanzierung.................................. 72 Abbildung 12: Das Entgeltsystem von 1995 / 1996 bis 2002 / 2003 ........... 81 Abbildung 13: Vergtitung von Krankenhausleistungen von 1995 / 1996 bis 2002 / 2003 ............................................................

81

Abbildung 14: Erl6sarten der Krankenhtiuser in 1996 ................................. 83 Abbildung 15:Verh~iltnis zwischen Kostenverlauf eines Krankenhausaufenthaltes und dem konstanten Pflegesatz ................ 85 Abbildung 16: Unterschiede Sonderentgelte - Fallpauschalen .................... 86 Abbildung 17: Ausgleichsmeehanismus im flexiblen Budget ..................... 90 Abbildung 18: Auszug aus dem Fallpausehalen-Katalog 2006 ................... 97 Abbildung 19: G-DRG-GruppierungsprozeB, Version 2006 ....................... 98 Abbildung 20: Vereinfachende Darstellung zur Verweildauerregelung.... 103 Abbildung 21 : Anpassung der krankenhausindividuellenBasisfallwerte an die Landes-Basisfallwerte ......................................... 107 Abbildung 22:Vereinfachendes Beispiel zur Budgetermittlung im DRG-System naeh der Konvergenzphase.......................... 108 Abbildung 23: Erl6sausgleichsstitze ..........................................................

113

Abbildung 24: Erl6sausgleich nach w4 Abs. 9 KHEntgG ......................... 116 ftir Abbildung 25: Fachabteilungsbezogene Vergt~tungspauschalen vor- und nachstation~re Behandlung ................................. 123 Abbildung 26: Stufen und Phasen der Kostenrechnung ............................ 139 Abbildung 27:Traditionelle und phasenorientierte Aufteilung der Kostenrechnung .................................................................

140

Abbildung 28: Untergliedemng der Kosten nach der Art der Zurechnung auf Kostentr~ger und Kostenstellen............... 143 Abbildung 29: Intervall- oder sprtmgfixe Kosten ......................................

145

Abbildung 30: Kostenbewertung ...............................................................

148

Abbildungsverzeichnis

XVII

Abbildung 31: Kostenarten und Kostenstruktur ........................................

149

Abbildung 32: Gliederung der Sachkosten ................................................

150

Abbildung 33: Differenzierung des Medizinischen Bedarfs ...................... 151 Abbildung 34: Gemeinsame Kostenstellen................................................

166

Abbildung 35: Versorgungseinrichtungen/ Medizinisehe Institutionen... 167 Abbildtmg 36: Kostenstellen-Hierarchie, dargestellt am Beispiel der St. Vincentius-Krankenh~iuserKarlsruhe ........................... 168 Abbildung 37: Verkiarzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens - Horizontaler Aufbau .................................. 170 Abbildung 38: Verkiarzter, formaler Autbau eines Betriebsabrechnungsbogens - Vertikaler Aufbau ...................................... 170 Abbildtmg 39: Verktirzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens im Krankenhaus ........................................... 171 Abbildung 40: Ablauf der Prim/~r- und Sekund/arkostenabrechnung bei der Kostenstellenrechnung im Betriebsabrechnungsbogen ........................................................................ 172 Abbildung 41: Beispiele flir Verteiltmgsschltissel im allgemeinen Betriebsabrechnungsbogen.....................................................

173

Abbildung 42: Ausschnitt eines Betriebsabrechnungsbogens................... 174 Abbildung 43: Beispiele far Umlageschltissel bei Verteilung der Sekundarkosten ......................................................................

178

Abbildung 44: Summarische Kostenstellenumlage ................................... 180 Abbildung 45: Kostenstellenumlage unter Beibehaltung der Kostenartenstruktur .......................................................................... 181 Abbildung 46: Beispiel far das Stufenleiterverfahren ............................... 182 Abbildung 47: Kostenstellenumlageverfahrenals Anbauverfahren .......... 183 Abbildung 48: Merkmale der Kalkulation .................................................

189

Abbildung 49: Leistungserfassung.............................................................

202

Abbildung 50: Darstellung eines exemplarischen Behandlungsverlaufes PMC Normale Entbindtmg........................................... 209 Abbildung 51 : Wesentliche Arbeitsschritte der G-DRG-Kalkulation....... 213 Abbildung 52: Modulare Kostenstruktur im fallbezogenen Datensatz ...... 219 Abbildung 53: Bezugsgr6gen zur Ermittlung der Kalkulationssatze......... 220 Abbildung 54: Bottom-up- mad Top-down-Verfahren der Kostenkalkulation .............................................................................. 224

XVIII

Abktirzungsverzeichnis

Abkiirzungsverzeichnis ZU

A A a.a.O. Abb. AbgrV Abs. ADV AEB ~rztl. a.F. AfA AHB AHK AiP AN-DRG AP-DRG APR-DRG AR-DRG Art. Aug. BAB BAT BB Bd. BGBI BGH Bhltg. BMG BMGS BPIIV Bsp. BSSichG bzw. ca.

CC CCF CCL CdAM CH Chir. CM CMI CTG D d.h.

Ausgangswert ,,andere" Partition am angegebenen Ort Abbildung Abgrenzungsverordnung Absatz automatische Datenverarbeitung Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung A.rztlich alter Fassung Absetzung FtirAbnutzung Anschlugheilbehandlung Anschaffungs- oder Herstellungskosten Arzt im Praktikum Australian National Diagnosis Related Group All Patient Diagnosis Related Group All Patient Refined Diagnosis Related Group Australian Refined Diagnosis Related Group Artikel Augen Betriebsabrechnungsbogen Bundes-Angestelltentarif Blutbild Band Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Buchhaltung Bundesministerium ftir Gesundheit Bundesministerium fiJr Gesundheit und Soziale Sicherung Bundespflegesatzverordnung Beispiel Beitragssatzsicherungsgesetz beziehungsweise circa Comorbidity or Complication Complicating Clinical Factor Complication or Comorbidity Level Catalogue des actes m6dicaux Schweiz Chirurgie Casemix Casemix-lndex Kardiotokogramm Degressionsbetrag das heil3t

Abkiirzungsverzeichnis diagn. D1MDI Dir. DKG DKG-NT

DKI DKR DM DMP DPR DRGs EBM EDV EstG EstR etc. evtl. f. Fa. FAZ ff. FIFO FP FPA.ndG FPG FPV f&w G-DRG GEBERA gem. ggf. gGmbH GHM GKR GKV GKV-NOG GKV-SolG GMG GOA GoB GSbG GSG

XIX

diagnostisch(e) Deutsches Institut ftir medizinische Dokumentation und Information Direkt(e) Deutsche Krankenhausgesellschaft Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft fiir die Abrechnung erbrachter Leistungen und fiir die Kostenerstattung vom Arzt an das Krankenhaus, zugleich BG-T vereinbarter Tarif for die Abrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungstr~igem Deutsches Management Beratung und Forschung GmbH Deutsche Kodierrichtlinien fiir die Verschliisselung von Krankheiten und Prozeduren Deutsche Mark Disease-Management-Programm Deutscher Pflegerat Diagnosis Related Groups Euro Einheitlicher Bewertungsma6stab Elektronische Datenverarbeitung Einkommensteuergesetz Einkommensteuer-Richtlinien et cetera eventuell folgende Firma Frankfurter Allgemeine Zeitung fortfolgende first in - first out Fallpauschale Fallpauschalen~inderungsgesetz Fallpauschalengesetz Fallpauschalenvereinbarung fiihren und wirtschaften im Krankenhaus German Diagnosis Related Group Gesellschaft ftir betriebswirtschaftliche Beratung mbH gem~i6 gegebenenfalls gemeinntitzige Gesellschaft mit beschr~inkterHaftung Groupes Homog~ne de Malade Gemeinschaftskontenrahmen Gesetzliche Krankenversicherung GKV-Neuordnungsgesetz GKV-Solidarit~itsstarkungsgesetz GKV-Modernisierungsgesetz Gebtihrenordnung far A.rzte Grunds~itzeordnungsgemaBerBuchfiihrung Gesellschaft ftir Systemberatung im Gesundheitswesen Gesundheitsstrukturgesetz

XX GuY GWG Gyn. GZF HBFG HCFA HGB HIFO HIS HLM HNO Hrsg. hrsg. IAP-DRG IBLV ICD ICD-9-CM ICD-10-AM ICD-IO-GM

ICD-10-SGB V

ICPM i.d. i.d.F. i.d.R. IfG i.H.v. IKR lndir. InEK inkl. Inn. i.S.v. i.V.m. kalk. Kap. KBV KFPV kg KHBV KHEntgG KHG KHStatV KIS

AbkUrzungsverzeichnis Gewinn- und Verlustrechnung geringwertige Wirtschaftsgtiter Gyn~ikologie Gleichzeitigkeitsfaktor HochschulbauFOrderungsgesetz Health Care FinancingAdministration Handelsgesetzbuch highest in - first out Health Information System Herz-Lungen-Maschine Hals-Nasen-Ohren Herausgeber herausgegeben International All Patient Diagnosis Related Group Innerbetriebliche Leistungsverrechnung Internationale Klassifikation der Krankheiten The International Classifcation of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Australian Modification Internationale statistische Klassifikation der Kranldaeiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Ausgabe for die Zwecke des SGB V Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin in der in der Fassung in der Regel Institut ftir Gesundheits0konomie in H/She von Industriekontenrahmen Indirekt(e) lnstitut for das Entgeltsystem im Krankenhaus inklusive Inhere Medizin im Sinne von in Verbindung mit kalkulatorisch Kapitel Kassenarztliche Bundesvereinigung Verordnung zum Fallpauschalensystem ftir Krankenh~user Kilogramm Krankenhaus-Buchf'tihrungsverordnung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausstatistik-Verordnung Krankenhaus-lnformationssystem

Abldirzungsverzeichnis KKG KLR km KoArtGrp KoStGrp KPMG

KRW KSt Kto. ku KV kWh L4-Statistik LIFO LKA LOFO L&G LSP lt. M m2 m3 max.

MCC MDC MDK reed. med.-techn. Min mind. n

NCSP NKG NOG Nord-DRG Nr. NRW NUB O od. oGVD OP OPS OPS-301 o.V. P

XXI

Kuratorium f'tir Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen Kosten- und Leistungsrechnung Kilometer Kostenartengruppe Kostenstellengruppe KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschafl Aktiengesellschaft Wirtschaftsprtifungsgesellschaft, German member finn of KPMG International, a Swiss association (nach den Grtindungsviitern: Klynveld, Peat, Marwick und Goerdeler) Krankenhaus-Rechnungswesen Kostenstelle Konto Krankenhaus Umschau Kasseniirztliche Vereinigung Kilowattstunde anonymisierte, abteilungsbezogene Diagnosestatistik last in - first out Leistungs- und Kalkulationsaufstellung lowest in - first out Lohn und Gehalt Leits~itze for die Preisermittlung aufgrund von Selbstkosten laut medizinische Partition Quadratmeter Kubikmeter maximal Major Comorbidity or Complication Major Diagnostic Category, Hauptdiagnosegruppen Medizinischer Dienst der Krankenkassen medizinisch medizinisch-technisch Minute(n) mindestens Nutzungsdauer Nordic Classification of Surgical Procedures Niedersiichsische Krankenhausgesellschaft Neuordnungsgesetz Nordic Diagnosis Related Group Nummer Nordrhein-Westfalen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden operative Partition oder obere Grenzverweildauer Operation, Operationssaal Operationenschltissel Operationenschltissel nachw 301 SGB V ohne Verfasser Abschreibungsprozentsatz

XXII PBL PCCL PKU PKV PMC PMP PPR q QM

QS R

R-DRG

R. RW S. SE SGB V SPD StabG Std. therap. U u.a.

uGVD v.a.

vgl. VKD VPOA VUV WidO WWW z.B.

z.T. Z/I/M ZE

Abkllrzungsverzeichnis Patientenbehandlungsleitlinie Patient Clinical Complexity Level, Patientenbezogener Gesamtschweregrad Phenylketonurie Private Krankenversicherungen Patient Management Category Patient Management Paths Pflege-Personalregelung j~ihrliche Abschreibungsquote Qualit~tsmanagement Qualit/itssicherung Richtlinie Refined Diagnosis Related Group Restwert nach Ablauf der Nutzungsdauer Restwert Seite Sonderentgelt Sozialgesetzbuch, Ftinftes Buch Sozialdemokratische Partei Deutschlands Stabilisierungsgesetz Stunde(n) therapeutisch(e) Kinderfriiherkennungsuntersuchung unter anderem untere Grenzverweildauer vor allem vergleiche Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. Verordnung fiber die Preise bei 6ffentlichen Auftr~igen Vereinfachtes Umlageverfahren Wissenschaftliches Institut der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) world wide web zum Beispiel zu Tell Zentrum flir Informatik und wirtschaftliche Medizin Zusatzentgelt

Kapitel 1 - Das betrieblicheRechnungswesen und der LeistungsprozeBim Krankenhaus 1

1

Das betriebliche Reehnungswesen stungsprozefl im Krankenhaus

und der Lei-

Die Betriebswirtschaftslehre bezeichnet und erkl~rt den ProzeB der Leistungserstellung und Leitungsverwertung als eine Kombination von Produktionsfaktoren. Hierbei wird der Einsatz der Elementarfaktoren (menschliche Arbeitsleistung, Betriebsmittel, Werkstoffe und Dienstleistungen) durch den dispositiven F a k t o r (Betriebs- und Gesch~iftsleitung) gesteuert. Eines der wichtigsten Hilfsmittel, durch die eine ordnungsgem~iBe Planung, Steuerung, Oberwachung und Kontrolle des Kombinationsprozesses gew~xleistet wird, ist das betriebliche Rechnungswesen.l Die Art und Weise der betrieblichen Bet/~tigung, die Position des Betriebes / der Branche in der Volkswirtschaft und die Determinierung der Leistungserstellung beeinflussen Organisation und Zielsetzung des betrieblichen Rechnungswesens. So wird auch das der Krankenh/iuser in der Organisation und Zielsetzung der Aufgabenerfollung aufgrund der Stellung der Krankenhausbetriebe iunerhalb der Dienstleistungsbetriebe beeinfluBt.2 Das betriebliche Rechnungswesen hat die quantitativen Daten der im Betrieb auftretenden Geld- und Leistungsstr6me zu erfassen, zu speichem, zu verarbeiten und zu tiberwachen. 3 Das Rechnungswesen liefert wichtige Informationen, die zur Ftihrung einer zielgerichteten Organisation notwendig sind. Das Hauptziel des Krankenhausbetriebes ist die Deckung des Krankenversorgungsbedarfs der Bev61kerung. Die Bedarfsdeckung soll durch die betrieblichen Leistungen der I
leistungsbetriebe.5

2 3 4 5

Vgl. Haberstock, L.: Kostenrechnung I, Einflihrung, 10. unver~tnderteAuflage, Berlin 1998, S. 7 (Haberstockspricht vom betriebswirtschaftlichenReehnungswesen). Vgl. Hiibner, H.: Kostenrechnungim Krankenhaus, Grundlagen - Wirtschaffiichkeitsanalysen - Betriebsvergleich,2., neubearbeitete Auflage, Stuttgart / Berlin / KOln / Mainz 1980, S. 22. Vgl. WOhe, G.: Einfiihrung in die AllgemeineBetriebswirtschaftslehre,21., neubearbeitete Auflage,Mtlnchen 2002, S. 823. Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre- Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes Band I, 3., tiberarbeiteteund erweiterteAuflage, Stuttgart/ Berlin / KOln/ Mainz 1975, [irafolgendenzitiert als: Eichhorn, S.: KrankenhansbetriebslehreBand I], S. 24ff. Vgl.Eichhorn, S.: KrankenhansbetriebslehreBand I, a.a.O., S. 13f.; Kaltenbaeh, T.: Qualit/ttsmanagementim Krankenhaus, Qualitats-und Effizienzsteigerungauf der Grundlage des Total Quality Management,2. Auflage,Melsungen 1993, S. 45ff.

2

Kapitel 1 - Das betriebliche Rechnungswesen und der LeistungsprozeB im Krankenhaus

Abbildung 1: Typologie tier Dienstleistungsbetriebe

DiensUeistungsbetriebe

I

I Unmittelbar verbrauchsorientierte Betriebe

Produktions- und sachleistungsabhltngige Betriebe

I

I

Unmittelbar persOnliche Dienste

I

I

am Menschen, am Endverbraucher

I

Informationsdienste, Kranken- und Gesundheitspflege,

0berbr0ckungso dienste

an der Gesellschaft

I

Gas,Wasser, Elektrizit~lt, Schule und

I

Erhaltung und Regenerierung

I

I

Gastst~itten, BeraErziehung, tungsdienste (Beruf, Konzert,TheaErziehung, Vetter, Massenbraucher, Steuer), medien,VerReiseb0ms

Vollendung des Produktionsund Kre s aufprozesses

I

Banken, Versicherungen, Finanzierung,

Leasing

Handel, Transport, Nachrichten0bermittlung, Adressen-u. Versandunternehmen

Werbung,

Repara-

Forschung,

turdienste, Wartungs-

Untemehmensberatung

dienste, Reinigung

waltung

Quelle: Decker, F.: Dienstleistungsbetriebe, in: Grochla, E., Wittmann, W. (Hrsg.): Handw6rterbuch der Betriebswirtschaft, Band I, 4, v611ig neu gestaltete Auflage, Stuttgart 1974, Spalte 1169f. Das Krankenhaus erbringt die Gesundheitsleistungen in Form der station~ren, teilstation'&en, vor- und nachstation~en sowie ambulanten Behandlung. 1 Sie entstehen vor allem durch ~ztliche, pflegerische und medizinisch-technische Dienste sowie durch eine Vielzahl von Sachgtitem des medizinischen, technischen und wirtschaftlichen Bedarfs. 2 Der BetriebsprozeB des Krankenhauses ergibt sich, wie in allen Bereichen der Wirtschaft, aus der Kombination 9

der Elementarfaktoren (menschliche Arbeitsleistung, Sachgiater, Betriebsmittel) mit

9

dem dispositiven Faktor (zust~indige Organe des Krankenhaustr~igers und der Krankenhausleitung), sowie

9

dem Humanfaktor (Patient als Dienstleistungssubjekt). 3

i Vgl. w39 Abs. 1 SGB V. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 15. 3 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 15.

Kapitel 1 - Das betriebliche Rechnungswesen und der LeistungsprozeB im Krankenhaus

3

Es ist davon auszugehen, dab der dispositive Faktor von den Leitungspersonen (zustandige Organe des Krankenhaustrfigers und der Krankenhausleitung) personifiziert wird und damit die leitenden menschlichen T~itigkeiten umfabt. 1 Die folgende Abbildung stellt den Leistungserstellungsprozeg des Krankenhauses unter Berticksichtigung des Faktoreinsatzes dar. 2

Abbildung 2: Zweistufiger LeistungsprozeU im Krankenhaus

StatusA ... Aufnahmebefund~

StatusE 9 ~. o: w Entlassungsbefund ~. ~i~~,

Pflegetage T

Pflege ~

Versorgung

~'~(o •

T

/ aetriebsmittel

\@ T

SachgOter

Arbeitsleistungen

Q)

Quelle: Eichhom, S.: Krankenhausbetriebslehre, Band I, 3., tiberarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart / Berlin / K61n / Mainz 1975, S. 16. l Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 15; Haubrock, M.: Sachgiltereinsatz im Krankenhaus, in: Peters, S., Schar, W. (Hrsg.): Betriebswirtsehaft und Management im Krankenhaus, Berlin 1994, S. 194. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 16.

4

Kapitel 1 - Das betriebliche Rechnungswesen und der Leistungsprozef5im Krankenhaus

Die eigentliche K r a n k e n h a u s l e i s t u n g kann als die Ver~inderung des Gesundheitszustandes des Patienten (krank - geheilt oder gebessert bzw. gestorben, pflegebedfirftig - vollreaktiviert oder teilreaktiviert) bzw. die Geburten in der Geburtshilfe verstanden werden, die sich z.B. in der Anzahl der Patienten, differenziert nach den verschiedenen Diagnosen, und in der Anzahl der Geburten messen laBt. t Diese Ansicht vertritt unter anderem Eichhorn, der die eingesetzten Produktivfaktoren (Elementarfaktoren und dispositiver Faktor) und den Humanfaktor ,,Patient" als Sekund~ir-Input darstellt. 2 Die Zahl der Pflegetage als Summe der Tagesleistungen am Patienten trod die Zahl der Einzelleistungen (Leistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege etc.) werden als Sekund~irleistung / Sekund~ir-Output bezeichnet. Sekund~ deswegen, da die Statusver~inderung des behandelten Patienten die Prim~irleistung darstellt. 3 Diese Sekundiirleistungen, Pflegetage und Einzelleisttmgen sind gleichzeitig Prim~ir-Input, um den Prim~ir-Ontput ,,Statusver~inderung" zu erhalten. 4 Auf die Definition des fftr die Kosten- und Leistungsrechnung mal3geblichen Leistungsbegriffs wird in nachfolgenden Kapiteln eingegangen.

Vgl. Preufl, O.: Das Krankenhaus als Betrieb, in: Peters, S., Schar, W. (Hrsg.): Betriebswirtschatt und Management im Krankenhaus, Berlin 1994, S. 104ff. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 15. 3 Vgl. Schmidt-Rettig, B., Westphely, K." Kosten- und Leistungsrechnang im Krankenhaus, in: Mannel, W.. (Hrsg.): Handbuch Kostenrechnung, Wiesbaden 1992, S. 1181. 4 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, a.a.O., S. 15f.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesenund der Krankenh~luser

2

5

Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser - Regelungen und Strukturen

Das Rechnungswesen ist ein umfassendes System, mit dem unterschiedliche Teilzusammenh~inge des Betriebsprozesses in verschiedenen Rechenmodellen erfaBt werden.

Intern gesehen ist das Rechnungswesen FOx Betriebe eine der wichtigsten Informationsquellen, um Daten zur DurchFfihrtmg von Entscheidungen zu erhalten. Es zfihlt damit zu den Instrumenten der Untemehmens- und Krankenhausftihrtmg. Zur Erftillung externer Aufgaben werden Informationen tiber die Situation des Krankenhausbetriebes allen berechtigten und interessierten Stellen zur Ver~gung gestellt. Dazu hat das Krankenhaus mehr als andere Einzelwirtschaften gesetzliche Vorschriften zu beachten. Neben allgemeinen Vorschriften, wie handels- und steuerrechtliche Bestimmungen, zahlen hierzu krankenhausspezifische Regelungen wie z.B. das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), die Krankenhaus-Buchftihrungsverordhung (KHBV) und landesgesetzliche Regelungen.

2.1

Gesetzliche Bestimmungen

Speziell ftir das Krankenhaus besteht die Notwendigkeit rechtlicher Vorschriften f0r das Rechnungswesen darin, KontrollmOglichkeiten far den Tr/~gerund den Staat sicherzustellen. So begriindet die Finanziertmg von Investitionen durch den Staat und von Betriebskosten durch die Kostentr~ger -Patienten bzw. Sozialversicherungstr~iger - (duales Finanzierungssystem 1) eine Kontrolle der Krankenhausfinanzierung durch das Rechnungswesen, die ohne spezifische Rechnungslegungsvorschriften nicht mOglich w~re. 2 Trotz der vorgesehenen und schrittweise geplanten Aufhebung der dualen Finanzierung und Ein~hnmg einer monistischen Finanzierungsform bleibt die Notwendigkeit entsprechender gesetzlicher Rahmenbedingungen bestehen. Weiterhin k6nnen Krankenh~iuser durch die Wahl ihrer Reehtsform allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen unterliegen. So kSnnen Krankenhauser als privatrechtliche Kapitalgesellschaflen, Einzelgesellschaflen, Personengesellschaften, privatrechtliche Stiftungen oder in 6ffentlich-rechtlicher Rechtsform (Regie- oder Eigenbetrieb einer K6rperschaft des 6ffentlichen Rechts oder 6ffentlich-rechtlichen Stifttmg) geftihrt werden. 3

i SieheKap. 2.4 Krankenhausfinanzierung. 2 Vgl. Fuchs, M.: Grundlagen des betrieblichen Rechnungswesens, in: Eichhorn, S. (Hrsg.): Handbuch Krankenhaus Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendungen, 2., tiberarbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, S. 36f. 3 Vgl. Fuchs, M.: a.a.O., S. 50f.

6

Kapitel2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

2.1.1

Allgemeine Vorschriften

Zu den allgemeinen Vorschriften geh0ren handels- und steuerrechtliche sowie kommunalrechtliche Vorschriften. Die handelsrechtlichen Vorschriften sind als Mindestvorschriflen aufzufassen. Sie enthalten tinter anderem konkrete Einzelheiten wie 9

die Buchffihrungspflicht,

9

die Aufstellung yon Bilanz und Inventar sowie

9

die Bewertung von Verm~gen und Schulden.

FOx das Krankenhaus besteht nach diesen handelsrechtlichen Vorschriflen in Verbindung mit w 1 Abs. 1 und w 3 KHBV die Verpflichtung, Bticher zu Rihren und die Verm/$genslage nach den Grundsfitzen ordnungsm~if3iger Buchffihnmg (GOB) darzulegen.1 Im Unterschied zum erwerbswirtschaftlichen Bereich kommen den Steuergesetzen Rir viele Krankenhauser etwas weniger Bedeutung zu. 0ffentliche und freigemeinntitzige Krankenhguser sind als Einrichtungen des/3ffentlithen Gesundheitswesens v o n d e r Steuerpflicht befreit. Gegebenenfalls k/$nnen die steuerrechtlichen Vorschriften f'tir Teilbereiche des Krankenhauses Anwendung finden, z.B. beim Betfieb der W~ischerei auch far dritte Abnehmer. Fiir erwerbswirtschaftliche Privatkliniken gelten jedoch die Steuervorschriften uneingeschr~nkt.2 Die kommunalreehtliehen Vorschriften gelten far Krankenh~iuser in 6ffentlich-rechtlieher Tr~tgerschaft der Kommunen und Kreise. Zu den kommunalrechtlichen Vorschriften geh6ren unter anderem3 9

die Gemeinde-(Kreis-)ordnungen, wobei insbesondere die Bestimmungen beispielsweise tiber die Haushaltswirtschaft, den Erwerb und die Ver~uBerung des VermSgens und die wirtschaftliche Betatigung der Gemeinden (Kreise) Anwendung finden,

9

die Eigenbetriebsgesetze bzw. -verordnungen, die in speziellen Landesvorschriften tiber die Wirtschaftsftihrung und das Rechnungswesen der Krankenhguser verankert sind, sowie

9

die Bestimmungen und die Rir diese Eigenbetriebe zutreffenden Vorschriften der Gemeindehaushalts- bzw. Gemeindekassenverordnungen der Liinder mit Verordnungen z.B. tiber die Vergabe von Vertr~igen. Diese Bestimmungen gelten nur f'tir Krankenhauser als Sonderverm6gen der Gemeinden.4

1 Vgl. Purzer, K., Haertle, R.: Das Rechnungswesender Krankenhauser- Handkommentar, Kommentarzur KHBV, Teil A 1 des Handkommentarsi.d.F, der 14. ErgfinzungJanuar 1991, Stuttgart / Milnchen/ Hannover/ Berlin / Weimar/ Dresden 1991, S. 112ff. und i.d.F, der 17. Ergfinzung,August 1994 Stuttgart / Mtinchen / Hannover/ Berlin / Weimar/ Dresden 1994, S. 132 Anm.6 zu w3 KHBV. 2 Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 56. 3 Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 56. 4 Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 56.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser 2.1.2

7

Krankenhausspezifische Vorschriften

Die Besonderheiten der Krankenhausfinanzierung bedingen gesetzliche Vorschriften, die tiber die allgemeinen Rechtsgrundlagen hinausgehen. Im folgenden werden die krankenhausspezifischen Vorschriften vorgestellt. 2.1.2.1

Gesundheitsstrukturgesetz

Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG) vom 21.12.1992 wurden im wesentlichen die folgenden sechs krankenhausspezifischen Vorschriften beeinflugt: 9

Krankenhaus-Buchl'tihrungsverordnung

9

Krankenhausfinanzierungsgesetz

9

Btmdespflegesatzverordnung

9

Abgrenzungsverordnung

9

Ft~nftesBuch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung

9

Pflege-Personalregelung

Das Gesundheitsstrukturgesetz war als Artikelgesetz aufgebaut und sah vor allem die Einfiihrung fallorientierter Krankenhausentgelte vor. Die nachstebend aufgeffihrten Gesetze bzw. Verordnungen unterliegen bis heute weiteren Vergndemngen, die als solche nicht mehr auf das Gesundheitsstrukturgesetz ZUlqackzuf'tihren sind, da dieses als Artikelgesetz nur eine einmalige Wirkung besal3. Auf die Bedeutung der folgenden Regelungen ffir den Krankenhausbereich wird in den Kapiteln 2.4 (Krankenhausfinanzierung) und 2.5 (Entgeltsysteme im Krankenhaus) noch genauer eingegangen. 2.1.2.2

Krankenhaus-Buchffihrungsverordnung

Als Spezialvorschrift for die Rechnungs- und Buchftthrungspflicht von Krankenh~iuser gilt die Verordnung fiber die Rechnungs- und Buchffihrungspflichten von Krankenh~iusern (Krankenhaus-Buchffihrungsverordnung - KHBV) im Rahmen des w 16 Satz 1 Nr. 7 KHG. Die Krankenhaus-Buchf'tihrungsverordnung stellt die Mindestanforderungen an das Rechnungswesen far jedes Krankenhaus dar. Ausgenommen sind die nach w 1 Abs. 2 KHBV bestimmten Krankenh~iuser, far die das Krankenhausfinanzierungsgesetz aufgrund der w167 3 und 5 KHG keine Anwendung findet. Dazu geh6ren tinter anderem 9

Krankenhauser im Straf- oder Magregelvollzug,

9

Polizeikrankenhauser,

9

Krankenh~iuser der Tr~iger der gesetzlichen Rentenversicherung und Krankenh~iuser der Tr~iger der gesetzlichen Unfallversicherung, oder

9

nachw 5 Abs. 1 KHG nicht gef'6rderte Krankenh~iuser.

Die Krankenhaus-BuchfOhrungsverordnung wird erg~zt durch die nachstebend aufgefahrten Anlagen: 9

Anlage 1: Gliederung der Bilanz

8

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh/iuser 9

Anlage 2: Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung

9

Anlage 3: Anlagennachweis

9

Anlage 4: Kontenrahmen far die Buchf0hrung

9

Anlage 5: Kostenstellenrahmen far die Kosten- und Leistungsrechnung.

Die Anlagen 4 und 5 werden in sp~iteren Kapiteln n~iher erlantert. GemgB w 8 und der Anlage 5 KHBV wird neben der Finanzbuchftthnmg trod dem JahresabschluB auch die Kosten- und Leistungsrechnung gesetzlich vorgeschrieben. Gesetzliche Detailvorschriften zur Kosten- und Leistungsrechnung fehlen jedoch bisher. 2.1.2.3

Krankenhausfinanzierungsgesetz

Mit dem Gesetz zur wirtsehaftliehen Sicherung der Krankenhiiuser und zur Regelung der Krankenhauspfleges~itze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) yon 1972 wurde erstmals die sogenannte duale Finanzierung eingefahrt, d.h., die Finanzierung der Investitionen durch die Lander trod der Betriebskosten t~ber die Pfleges~itze. 1 Zugleich wurde den Krankenhansem die Deckung der Selbstkosten garantiert. Durch Artikel 11 des Gesundheitsstrukturgesetzes ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz modifiziert worden: an der dualen Finanzierung wurde zwar weitgehend festgehalten, aber die Selbstkostendeckungsgarantie wurde zugunsten eines leistungsgerechten Vergt~tungssystems aufgehoben. 2 Die das Rechmmgswesen betreffenden Regeltmgen blieben unbert~cksichtigt. So gait z.B. nach w 17 Abs. 2 Satz 2 KHG weiterhin, dab im Rahmen der Grunds~itze far die Pflegesatzregelung die Kosten der Krankenhausleistungen nach Maggabe der Krankenhaus-Buchfahrungsverordnung auf der Grundlage der kaufmannischen Buchfahrung und einer Kosten- und Leisttmgsrechntmg zu ermitteln sind. Erst mit dem Fallpauschalengesetz 3 im April 2002 wurde dieser Passus aufgehoben. 2.1.2.4

Bundespflegesatzverordnung

Die Verordnung zur Regelung der Krankenhauspfleges~itze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV) wurde durch Artikel 12 des Gesundheitsstmkturgesetzes fttr die Jahre 1993 bis 1995 geandert. Ftir die vorgesehene Einftthnmg eines neuen Entgeltsystems gemal3 w 17 Abs. 2a KHG in der durch das Gesundheitsstrukturgesetz geanderten Fassung wurde eine vom Gesetzgeber zu verabschiedende Neufassung der Bundespfiegesatzverordnung erforderlich. Aufgrund des Artikels 1 der Verordnung zur Neuformuliertmg des Pflegesatzrechts vom 29.09.1994 ist die Verordnung zur Rege-

' Vgl. Mis, U.: Grundlagen der Krankenhausfinanzierung, in: v. Eiff, W.., Fenger, H., Gillessen, A., Kerres, A., Mis, U., Raem, A. und Winter, S. (Hrsg.): Der Krankenhausmanager - Praktisches Management far Krankenh~luserund Einrichtungendes Gesundheitswesens, Berlin / Heidelberg / New York 2000, S. 3. Siehe auch Kap. 2.4 Krankenhausfinanzierung. 2 Vgl. Mis, U.: a.a.O., S. 14. 3 SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

9

lung der Krankenhauspfleges~itze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1995) erlassen worden. 1 Sie wurde gegent~ber der zuvor bestehenden Bundespflegesatzverordnung aufgrund umfangreicher Ver'~inderungen, insbesondere der EinNhrung des neuen Entgeltsystems, insgesamt neu gefagt. FOr die Kostenrechnung ist die Bundespflegesatzverordnung besonders relevant, da hier 9

die Abgrenzung der pflegesatzfahigen Leistungen und Kosten,

9

die Grundlage der Entgeltbemessung,

9

die Vergtitung der allgemeinen Krankenhausleistungen und

9

das Pflegesatzverfahren

geregelt werden. Die Bundespflegesatzverordnung unterlag - wie auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz - bereits diversen Erganzungen und Einschr'gnkungen unter anderem durch fiinf •nderungsverordnungen z sowie far das Jahr 1996 durch das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 (Stabilisierungsgesetz - StabG) 3 und mit Riickwirkung zum 01.01.1997 durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung yon Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG). 4 Zum 01.01.1999 f'tihrte das Solidarit~tsst~rkungsgesetz (GKV-SolG)5 und zum 01.01.2000 das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) 6 zu weiteren ,g~nderungen. Grundsgtzlich war die Anwendung der Bundespflegesatzverordnung von 1996 bis 2002 f'dr alle Krankenh~user zwingend vorgeschrieben. Mit der Einf'tihrung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems in 2003 / 2004 ist es jedoch zu einer weitreichenden Reform im Krankenhausbereich gekommen. Das Gesetz zur Einf'tthrung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems fftr Krankenh~iuser (Fallpauschalengesetz FPG) 7 vom 23.04.2002 und das Gesetz zttr ~nderung der Vorschriften zum diagnoseorientierten Fallpauschalensystem fOr Krankenh~tuser (Fallpauschalen~derungsgesetz - FP,~ndG) 8 vom 17.07.2003 ftthrten zu einer Neufassung der Bundespflegesatzverordnung, der Bundespflegesatzverordnung 2004. Diese gilt nur noch ftir Einrichtungen im Sinne von Krankenh~iusem oder bettenftihrenden Abteilungen der Psychiatrie, Psychosomatik und der Psychothe' Im folgendenwird die novellierteBundespflegesatzverordnung1995 nur als Bundespflegesatzverordnungbezeichnet. 2 Erste, Zweite und Dritte Verordnung zur .Anderung der Bundespflegesatzverordnung, vom 18.12.1995; Vierte Verordnung zur .~nderung der Bundespflegesatzverordntmg, vom 17.04.1996; FUnfteVerordnungzur ~nderung der Bundespflegesatzverordnung,[im folgendenbezeichnetals: 5. ~.nderungsverordnung]vom 09.12.1997. 3 SieheKap. 2.1.2.8 Stabilisierungsgesetz. 4 SieheKap. 2.1.2.9 GKV-Neuordnungsgesetz. 5 SieheKap. 2.1.2.10 Solidarit~tsst~rkungsgesetz. 6 SieheKap. 2.1.2.11GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 7 SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz. s SieheKap. 2.1.2.15 Fallpauschalen~nderungsgesetz.

10

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~tuser

rapeutischen Medizin. Fttr alle anderen Krankenh~iuser bzw. Abteilungen liSste ab 2003 / 2004 das mit dem Fallpauschalengesetz neu eingeffihrte Gesetz fiber die Entgelte fOx voll- und teilstation~e Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) l die Bundespflegesatzverordnung zum gr66ten Teil ab. Auch das Zweite Gesetz zur Anderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem fOx Krankenh~iuser trod zur ,~nderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalen~inderungsgesetz - 2. FP,~ndG)2 vom 15.12.2004 hatte Auswirkungen unter anderem auf die Bundespflegesatzverordnung. 2.1.2.5

Abgrenzungsverordnung

Die nach 8 16 Satz 1 Nr. 5 KHG erlassene Verordnung tiber die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berticksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzffihigen Kosten der Krankenhauser (Abgrenzungsverordnung - AbgrV) regelt die Abgrenzung und Zuordnung von Wirtschafts-, Gebrauchs- und Verbrauchsgfitem und die Bestimmung der durchschnittlichen Nutzungsdauer der Wirtschaftsgtiter in Krankenh~iusem. Diese Verordnung finder Anwendung bei allen Krankenh~iusem, fOx die das Krankenhausfinanzierungsgesetz verpflichtend ist. s

2.1.2.6

Fiinftes Bueh Sozialgesetzbueh (SGB V)

Das Fiinfte Bueh Sozialgesetzbueh (SGB V) - Gesetzliehe Krankenversieherung - ist nur in Auszfigen for den Krankenhausbereich relevant. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilitat (8 71 SGB V) betrifft auch die Krankenh~iuser als Leistungserbringer. Er besagt, dab BeitragssatzerhiShungen der gesetzlichen Krankenkassen aufgrtmd h6herer Kosten im Gesundheitswesen vermieden werden sollen. Zu den grundlegenden Verfinderungen des Gesundheitsstrukturgesetzes gehSrte neben der Berechtigung der Krankenhauser zur vor- und naehstation~iren Behandlung von Patienten (8 115 a SGB V) 4 auch die gesetzliche Regelung des ambulanten Operierens im Krankenhaus (8 115 b SGB V) 5. Der Begriff der Krankenhausbehandlung, der sich bisher nur auf die vollund teilstationfire Versorgung bezog, wurde dementsprechend erweitert. Gem ~ 8 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationgr, teilstation~, vor- und nachstation~ sowie ambulant erbracht. Ober diese Erweiterung hinaus wird sogar festgeschrieben, dab die station~e Behandlung nur als letzte Versorgungsart in Frage kommen soil, wenn nach Prtifung durch das Krankenhaus ,,das Behandlungsziel nicht durch teilstation~e, vor- und nachstation~e oder ambulante Behandlung einschlieNich h~tuslicher Krankenpflege erreicht werden kann" (8 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V).

1 2 s 4 5

Siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz. Siehe Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalen~nderungsgesetz. Vgl.Fuchs,M.: a.a.O., S. 66f. Siehe Kap. 2.5.4 Vor- und nachstation~reBehandlung. Siehe Kap. 2.5.5 AmbulantesOperieren.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

11

Dartiber hinaus enthglt das SGB V Regelungen zur Sieherung der Qualit[it der Leistungserbringer (w167 135ff. SGB V), die auch Fttr den Krankenhausbereich von Bedeutung sind. Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleiehs in der gesetzlichen Krankenversicherung wurden im Dezember 2001 die w167137 f und g SGB V eingefagt, die sich mit der Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten (Disease-Management-Programme, DMP) besch~iftigen. Eine weitere wesentliche Bestimmung des Gesundheitsstmkturgesetzes ist die Verpflichtung der Krankenhauser zu einer ausfahrlichen maschinenlesbaren Beriehterstattung an die Krankenkassen tiber jeden einzelnen Patienten (w 301 Abs. 1 SGB V). Dazu sind die Diagnosen nach der intemationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der jeweils vom Deutschen Institut far medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums far Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) herausgegebenen deutschen Fassung zu verschltisseln (w 301 Abs. 2 SGB V). Die Operationen und sonstigen Prozeduren sind nach dem vom DIMDI herausgegebenen OperationenschlOssel zu verschltisseln; dieser orientiert sich an den Internationalen Klassifikationen der Prozeduren in der Medizin.

2.1.2.7

Pflege-Personalregelung

Die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz eingefahrte Regelung t~ber MaBstabe und Grundsatze far den Personalbedarf in der stationgren Krankenpflege (Pflege-Personalregelung - PPR) l war die gesetzliche Grundlage zur Bestimmung der Anzahl des Fachpersonals far den Pflegedienst. Da mit 21.000 Stellen 8.000 Stellen mehr geschaffen wurden als urspriinglich mit der Personalbemessung entsprechend der Pflege-Personalregelung vorgesehen war, die gesetzlich festgelegten Minutenwerte nur in seltenen Fallen der Realitat entsprach und die tagliehe Erfassung einen hohen Aufwand ftir die Krankenhauser darstellte, wurde die Pflege-Personalregelung durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz wieder aufgehoben. Der Pflegekrafteeinsatz sollte zuktinftig von den Vertragsparteien allein anhand eigener Anhaltszahlen ermittelt werden. 2 Da die Pflege-Personalregelung jedoch sowohl intern weiterhin als auch extern im Rahmen der DRG-Kalkulation wieder neu far die Leistungserfassung des Pflegepersonals und die Kostenermittlung fox den pflegerischen Aufwand im Rahmen der Anwendung und Kalkulation der Entgelte von Bedeutung 3 ist, soll sie hier ngher erlautert werden.

1 Art. 13 GSG vom 21.12.1993 (BGBI. I, S. 2266, 2316). 2 Vgl. Zipperer, M.: Wohin steuert die Gesundheitspolitik?Vorstellungen des BMG zur Weiterentwicklungdes Gesundheitswesensund zur politischenUmsetzung, in: das Krankenhaus, 11/1996, S. 550; Meurer, U.: Krankenhausf'manzierung"97 - Regierungsentworf des 2. GKV-Neuordnungsgesetz(NOG), in: f&w, 6/1996, S. 501; siehe auch Kap. 2.1.2.9 GKV-Neuordnungsgesetz. 3 Vgl. Ritter, J., Trill, R.: EDV-gesttltzteUmsetzung der PPR, in: f&w, 5/1993, S. 421.

12

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

Mit der Regelung werden die Patienten je nach Pflegeaufwand verschiedenen Pflegekntegorien zugeordnet. w 4 PPR regelt die Kriterien, nach denen jeder Patient, der zwischen 12.00 Uhr und 20.00 Uhr auf der Station versorgt wird, in die Pflegestufen und Patientengruppen einmal t~iglich einzuordnen ist. Die Einstufung far die Kinderkrankenpflege erfolgt naeh den w167 9 und 10 PPR. Die Definition der einzelnen Kategorien erfolgt in den Anlagen 1 bis 4 PPR.

Diesen Pflegekategorien ist wiederum eine bestimmte Anzahl yon Minuten je Patient und Tag zugrunde gelegt. Abbildung 4: Pflegeminuten je Patientengruppe gem, w 6 Abs. 2 PPR

A 1/S 1

52

A1 I S 2 AI/S3

I

A2/S 1

98

A3/S 1

179

62

A2/S2

108

A3/$2

189

88

A2/S3

134

A3IS3

215

E

Quelle: Innungskrankenkasse Mtinster (Hrsg.): Das Krankenhausrecht in NRW, Mtinster 1994, S. 51. Zusatzlich zu den Pflegeminuten wird ein Pflegegrundwert von 30 Minuten pro Patient und Tag gema6 w 6 Abs. 1 PPR und fiir jede Krankenhausaufnahme ein Fallwert yon 70 Minuten g e m ~ w 6 Abs. 3 PPR angerechnet. Ftir gesunde Neugeborene, tagesklinisch zu behandelnde Patienten und Stundenf'~ille innerhalb eines Tages gelten ahnliche Vorgaben gemai3 w 6 Abs. 4 und 5 PPR. Die Zahl der Personalstellen ist unter Berticksichtigung des w 3 PPR aufgrund der gesamten Pflegeminuten zu ermit~eln. Die Ermittlung des Pflegeaufwands eines Patienten bzw. im weiteren eines Fallgruppenpatienten und der Abteilung stellt somit transparente Informationen zur Verfiigung, die Entscheidungen im Stationsmanagement, in der Leitung des Pflegedienstes und im kaufm~nischen Management vorbereiten.l

Vgl. Ritter, J., Trill, R.: a.a.O., S. 421.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser 2.1.2.8

13

Stabilisierungsgesetz

Das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 (Stabilisierungsgesetz - StabG) trat im April 1996 rtickwirkend zum 01.01.1996 in Kraft und mit Ablauf des 31.12.1996 aul~er Kraft (9 4 StabG). Das Stabilisierungsgesetz sah eine Budgetdeckelung in Form eines Gesamtbetrags vor (w 1 StabG). Durch 9 2 StabG wurden die Berechnungsgrundlagen geregelt. Ausgleichsregelungen i sind in 9 3 StabG berticksichtigt worden und galten nach Artikel 10 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes tiber den in w 4 StabG festgelegten Zeitraum hinaus. 2

Durch die emeute Deckelung - ab 1996 in Form eines Gesamtbetrags - sollten die Krankenhausausgaben weiterhin begrenzt werden. Es handelt sich dabei um eine ,,versch~irfte "3 Deckelung, da die Fortschreibung des Budgets nicht mehr entsprechend der Bundespflegesatzverordntmg auf der Gnmdlohnentwicklung, sondern auf dem linearen Anstieg des Bundes-Angestelltentarifs (BAT) beruhte. Den Gesamtbetrag durften die ErlSse aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, tagesgleichen Pfleges~itzen, vor- und nachstation ~ e n Behandlungen und ambulanten Operationen nicht tiberschreiten (9 1 Abs. 1 StabG). Das Stabilisierungsgesetz in seiner ursprtinglichen Fassung waxf bei den Budgetverhandlungen einige Fragen auf, die mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz durch die ,,MaBgaben zur Anwendung des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996" (Artikel 10 2. GKV-NOG) weitgehend klaxgestellt wurden. So wurde in 9 1 StabG festgelegt, dab die Bereehnungsgrundlage fOx das Budget 1996 urn 1,106 % (in den neuen Bundeslandem) und 0,855% (in den alten Bundeslandem) erhSht wurde; d.h., dab aueh Einmalzahltmgen nach dem Bundes-Angestelltentarif budgeterhShenden Chaxakter hatten. Aueh die Ausgleichsregelungen in w 3 StabG wurden naehgebessert: 9

Mehrerl6se aufgrund yon Transplantationen wurden zu 50% ausgegliehen,

9

Mehrerl6se aus der Behandlung yon Blutern verblieben dem Krankenhaus in voller H/She,

9

fiir die tibrigen ErlOse wurde klargestellt, dab die Ausgleichsregelungen g e m s 99 12 Abs. 4 und 11 Abs. 8 BPflV normal anzuwenden waxen; jedoch nut bis zur HShe des Gesamtbetrags nach w 1 StabG. 4

Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget. 2 Vgl. Dietz, 0., Bofinger, W.: Krankenhausfinanzierungsgesetz,Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Kommentare, 37. Nachlieferung Juni 2005, Wiesbaden 2005, Bd. 1, StabG, S. 32f. 3 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellsehafi (Hrsg.): Pressemitteilung,in: das Krankenhaus, 3/1996, S. 96. 4 Vgl. Dietz, 0., Bofinger, W.: a.a.O., Bd. 1, StabG, S. 5ft. und S. 30if; Mohr, F. W.: 2. GKV-Neuordnungsgesetz(NOG), in: ku, 5/1997, [ira folgenden zitiert als: Mohr, F. W..: 2. GKV-NOG], S. 367; Tuschen, K. H.: Neue wirtschafllicheRahmenbedingungenfilr Krankenh~iuser, in: f&w, 3/1997, [im folgenden zitiert als: Tuschen, K. H.: Rahmenbedingungen], S. 184.

14

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

2.1.2.9

GKV-Neuordnungsgesetz

Das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG) vom 23.06.1997 trat rtickwirkend zum 01.01.1997 in Kraft. Als Artikelgesetz wirkte es unter anderem auf das Krankenhausfinanzierungsgesetz, die Bundespflegesatzverordnung und das Stabilisiertmgsgesetz ein. Mit dem Gesetz ist die 3. Stufe der Gesundheitsreform und damit ein grtmdlegender Richtungswechsel vollzogen worden, j der insbesondere in den folgenden Punkten Ausdruck gefunden hat: 9

Abkehr von Gesamtbudgets -nach vierj/flariger Budgetdeckelung2

9

,,Vorfahrt fiir die Selbstverwaltung", 3 d.h., staatliche Regelungen sollten zurfickgenommen und den Selbstverwaltungspartnem (den Spitzenverbanden der Krankenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft) mehr Spielr~iume und Verantwortung tibertragen werden. So ist z.B. die Pflege-Personalregelung aufgehoben worden. Anstelle der gesetzlichen Vorgaben Far die Personalbemessung sollen Verhandlungsl6sungen treten, wobei die Kriterien der Pflege-Personalregelung weiterhin herangezogen werden konnten. AuBerdem ist die Groi3ger~iteplanung (bisher w 10 KHG) aufgehoben und die Sicherstellung eines wirtschaftlichen Einsatzes entsprechender Gerate der Selbstverwalttmg tibertragen worden. Dartiber hinaus sollten die Entgeltkataloge der Bundespflegesatzverordnung aus der Verordnung herausgenommen und deren Weiterentwicklung ebenfalls der Selbstverwaltung tibertragen werden. 4

9

Pauschale Finanziertmg von Instandhaltung tiber Pfleges/itze, d.h. konkret: die Krankenh/iuser erhielten in den Jahren 1997 bis 19995 eine Instandhaltungspausehale in H6he von 1,1% auf die Budgets sowie auf Fallpauschalen und Sonderentgelte. Die Instandhaltungskosten waren pflegesatzfghig, womit ein weiterer Schritt in Richtung monistischer Finanzierung getan war. Zur Gegenfinanzierung der Instandhaltungskosten war von 1997 bis 1999 ein jghrlicher Pauschalbeitrag in H6he yon DM 20,-- je GKV-Mitglied - auch ,Notopfer" genannt - vorgesehen.6

t Vgl. Tuschen, K. H.: Rahmenbedingungen,a.a.O., S. 180;Regler, K.: Die Zukunftunserer Krankenh~userunter den restriktivenRahmenbedingungender 3. Stufe der Gesundheitsreform, in: das Krankenhaus,1/1997, [im folgendenzitiert als: Regler, K.: Die Zukuntt unsererKrankenh/iuser],S. 3. z SieheKap. 2.5.1.1.2 Budgetdeckelung1993 bis 1995/1996. 3 Vgl. Tuschen, K. H.: Rahmenbedingungen,a.a.O., S. 180. 4 Vgl. Mohr, F. W.: Die neue Bescheidenheit:2. NOG, in: ku, 12/1996, Jim folgendenzitiert als: Mohr, F. W.:neueBescheidenheit],S. 896. 5 Die Regelung wurde tiber 1999 hinaus verlfingert,siehe unter anderem Kap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz. 6 Vgl. Meurer, U: a.a.O., S. 502; o.V.: Gesetzgebung:Perspektivenab 1997 - BMG legt Entwurffflr 2. GKV-Neuordnungsgesetzvor, in: das Krankenhaus,11/1996, [im folgenden zitiertals: o.V.:Gesetzgebung:Perspektivenab 1997], S. 545t".

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

15

Grtmdsfitzlich wurde durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz zur leistungsorientierten Vergtitung - wie sie die Bundespflegesatzverordnung urspi~tnglich vorsah - zurfickgekehrt. Zttr Ausgabenbegrenzung wurden jedoch Einschr~inkungen vorgenommen. So sollten Kostenentwicklungen nur im Rahmen einer von den Selbstverwalttmgspartnem gesch~itzten Ver'~aderungsrate, die der voraussichtlichen Einnahmesteigerung bei den Krankenkassen entspricht, finanziert werden.1 Aul3erdem waren die Mehr- oder Mindererl6se 2 zuungunsten der Krankenh~iuser verfindert worden. Vor allem im Hinblick auf die Vereinbarung der Ver'~inderungsrate ist durch Erweitertmg des w 18 a KHG die Bildung einer Bundessehiedsstelle (w 18 a Abs. 6 KI-IG) begrOndet worden. Dieser Schiedsstelle geh6ren in gleicher Zahl Vertreter der Spitzenverbande der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dart~ber hinans unparteiische Mitglieder an. Kommt es zwischen den Selbstverwaltungspartnem zu keiner Einigung, entscheidet die Bundesschiedsstelle.3 2.1.2.10

Solidarit/itsst/irkungsgesetz

Das Gesetz zur St/irkung der Solidarit/it in der gesetzlichen Krankenversicherung (Solidarit/itssfiirkungsgesetz - GKV-SoiG) vom 18.12.1998 trat zum 01.01.1999 in Kraft. Ziel des Gesetzes war es, die Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung zu stabilisieren und einen weiteren Anstieg der Krankenversicherungsbeitr~ige zu stoppen. 4 Als Artikelgesetz nahm das Solidaritfitsstfirkungsgesetz ,~aderungen unter anderem an der Bundespflegesatzverordnung und dem F0,nften Buch Sozialgesetzbuch vor. Hinzu kam in Artikel 7 GKV-SolG ein Gesetz zur Begrenzung der Erl6se fftr station~e Krankenhausleisttmgen im Jahr 1999. Dieser Artikel orientiert sich an dem Stabilisierungsgesetz 1996 und sollte urspl~nglich - nach zweijahriger Pause - die Serie der Deckelungsgesetze fortsetzen. Die im ersten Gesetzesentwurf vorgesehene strenge Deckelung der Erl6ssteigerungen wurde jedoch nicht durchgesetzt. Als sogenanntes ,,Vorschaltgesetz" sollte das Solidarit~itsstarkungsgesetz die Voraussetzungen zur Durch~hrtmg einer Strukturreform zum 01.01.2000 schaffen. Das Krankenhaus-Notopfer von DM 20,-- pro Versicherten wurde ~ckwirkend ab 1998 ansgesetzt; wohingegen die Instandhaltungspauschale von 1,1% f't~r 1999 beibehalten wurde. Erbrachte Mehrleistungen wurden wie bisher vergtitet und das Erl6sabzugsverfahren 5 wurde emeut verl~ngert bis zum 31.12.2001.

i Vgl. Tuschen, K. t1.: Rahmenbedingungen, a.a.O., S. 181f. Siehe auch Kap. 2.5.1.1.3 Beitragssatzstabilit~it. 2 SieheKap: 2.5.1.5 FlexiblesBudget. 3 Vgl. Meurer, U.: a.a.O., S. 501. 4 Vgl.Mohr, F. W.: Serie der Deckelungsgesetzewird fortgesetzt,in: ku, 12/1998, S. 911. 5 SieheKap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget.

16

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

Dartiber hinaus waren far den Krankenhausbereich folgende Bestrebungen relevant: 1 9

Einf'tthrung eines Globalbudgets,

9

bessere Zusammenarbeit von Hausgrzten, Fach~rzten und Krankenh~iusem, z.B. durch gemeinsame Nutzung teurer Medizintechnik, und

9

Neuordnung der ambulanten und station~ren Vergt~tungssysteme (Vertragsgebahrenordnungen, Pflegesgtze einschliel31ich monistischer Finanziertmg).

2.1.2.11

GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000

Aufgnmd der Mehrheitsverh~iltnisse im Bundesrat liel3 sich das ursprtinglich zustimmtmgspflichtige Reformgesetz nicht wie geplant verwirklichen. Im Rahmen der Gesetzesdiskussion wurde ztmehmend deutlich, dab insbesondere das Globalbudget trod die monistische Finanzierung blockiert warden. So ist zum 01.01.2000 eine reduzierte, zustimmungsfreie Gesundheitsreform in Kraft getreten.

Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 enth~ilt fox den Krankenhausbereich die folgenden Schwerpunkte: 2 9 Verpflichtendes Qualitgtsmanagement, 9 arnbulante Operationen und integrierte Versorgung und * DRG-orientierte Vergtitung.

Zu 1) Qualit~itsmanagement (QM) Gemgg w 135 a Abs. 2 SGB V werden die Krankenh~iuser verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitgtsmanagement einzuRihren und weiterzuentwikkeln und sich an einrichtungs~ibergreifenden Mal3nahmen der Qualit~tssicherung zu beteiligen. Die Vereinbarung dieser Qualit~itssicherungsmagnahmen sowie der grunds~tzlichen Anforderungen an ein internes Qualit~itsmanagement ist Aufgabe der Selbstverwaltung (Krankenkassen und Deutsche Krankenhausgesellschaft) unter Beteiligung der Bundes~ztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe (w 137 Abs. 1 SGB V). Halt das Krankenhaus seine Verpflichtung zur Qualit~tssicherung nicht ein, sind Abschlage yon den Entgelten vorztmehmen (w 14 Abs. 6 BPflV bzw. w 8 Abs. 4 KHEntgG).

Vgl. o.V.: Koalitionsvereinbamngen und aktuelle Gesetzgebungsverfahren, in: f&w, 6/1998, S. 464. 2 Vgl. Tuschen, K. H.: Das zustimmungsfreieGKV-Gesundheitsreformgesetz2000 - Verpflichtendes Qualitatsmanagement, integrierte Versorgung und DRG-orientierte Vergatung, in: f&w, 1/2000, [im folgenden zitiert als: Tuschen, 1,2. H.: GKV-Gesundheitsreformgesetz2000], S. 6.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

17

Zu 2) Ambulante Operationen und integrierte Versorgung Der Katalog der ambulanten Operationen nach w 115 b SGB V l wird erweitert um die sonstigen stationsersetzenden Eingriffe. Die Spitzenverb~inde der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassengrztliche Bundesvereinigung haben einen Katalog ambulant durehfiihrbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eiugriffe zu vereinbaren (w 115 b Satz 1 Nr. 1 SGB V). In dieser Vereinbarung, die his zum 31.12.2000 vorliegen sollte, sind die Leistungen gesondert zu benennen, die in der Regel ambulant durchgef'dhrt werden kOnnen, sowie Tatbestande zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine station~re Durchftihrung erforderlich sein kann (w 115 b Satz 2 SGB V). Ftir den Fall, dab ein Krankenhaus entgegen dieser Vereinbarung Leistungen stationfir erbringt, war ursprtinglich vorgesehen, den Vergtitungsanspruch entfallen zu lassen. 2 Zwar wurde dieser Vergtitungsvorbehalt nicht in das Gesetz aufgenommen, jedoch muf3 das Krankenhaus einen solchen Fall gut zu begrtinden wissen. 3 Neu eingeffigt wurden die w167 140 a bis h SGB V zur integrierten Versorgung. Aufgrund der Vertr~ige nach den w167 140 b und d SGB V werden integrierte Versorgungsformen, d.h. eine verschiedene Leistungssektoren tibergreifende Versorgung der Versicherten erm6glicht (w 140 a Abs. 1 Satz 1 SGB V). Krankellkassen k0nnen mit Gemeinschaften niedergelassener Axzte, Kassen~ztlichen Vereinigungen, Tr~igem zugelassener Krankenh~iusem und Rehabilitationseinrichtungen oder Gemeinschaffen der vorgenannten Leistungserbringer Vertrfige, integrierte Versorgungsformen abschlieBen (w 140 b Abs. 1 SGB V). In diesen Vertr~igen wird auch die Vergtitung festgelegt, aus der sRmtliche Leistungen, die yon teilnehmenden Versicherten im Rahmen der Integrationsversorgung in Anspruch genommen werden, zu vergtiten sind (w 140 c Abs. 1 SGB V). In Absatz 2 pr'~isiert der Gesetzgeber die Form der Vergtitung: Die Vertr~ige k6imen die 0bemahme der Budgetverantwortung insgesamt oder ftir definierte Teilbereiche (kombiniertes Budget) vorsehen. Mit diesen Regelungen soll 9

die starre Aufgabenverteilung zwischen ambulanter und stationgrer Versorgung durchbrochen,

9

die Zusammenarbeit der Beteiligten verbessert,

9

die Behandlung der Patienten optimiert und

*

die Behandlungskosten gesenkt werden. 4

Siehe Kap. 2.5.5 AmbulantesOperieren. 2 Vgl. Artikel 1 Anderung des FiJnftenBuches Sozialgesetzbuchdes Regierungsentwurfes eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversichemng ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform2000) vom 23.06.1999. 3 Vgl. Baum, G.: Die Krankenh~iuserunter dem Zwang zur Anpassung, in: f&w, 2/2000, S. 120. 4 Vgl. Tuschen, K. H.: GKV-Gesundheitsreformgesetz2000, a.a.O., S. 8.

18

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

Der Erfolg h~ingt wesentlich ab von 9

der Qualit~it der Medizin trod Pflege,

9

dem verbesserten Service fOr die Versicherten,

9

der internen Fallsteuerung sowie

9

den Einsparm6glichkeiten gegentiber der herk~mmlichen Versorgung. 1

Zu 3) DRG-orientierte Vergiitung Die Bundesregiertmg hat mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 unter anderem im Krankenhausfinanzierungsgesetz den w 17 b neu eingeftigt, in dem die Einfiihrung eines durehg~ingigen, leistungsorientierten und pausehalierenden VergUtungssystems f'or die allgemeinen voll- und teilstation~en Krankenhausleistungen angektindigt wird. Von diesem Vergtitungssystem ausgenommen sind lediglich Einrichtungen (i.S.v. Krankenh~iusere oder bettenffihrenden Abteilungen) der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutisehen Medizin. Einerseits hat dieses Vergt~tungssystem Komplexit~iten im Sinne von Komplikationen und Comorbiditiiten abzubilden, andererseits soil sein Differenzierungsgrad praktikabel sein (w 17 b Abs. 1 Satz 2 KHG). Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in diese Entgelte einbezogen werden kOnnen, sind bundeseinheitlich Regelungen ftir Zu- oder Absehl~ige zu vereinbaren (w 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG). Dies gilt besonders ffir2 9 9

die Notfallversorgung, eine zur Sicherstellung der Versorgung der Bev~lkertmg notwendige Vorhaltung von Leistungen,

9

die Ausbildungsst/itten und -vergtitungen und

9

die aus medizinischen Grtinden notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten.

Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen, die als Relativgewicht auf eine Bezugsleistung definiert sind, sind bundeseinheitlich festgelegt (w 17 b Abs. 1 Satz 10f. KHG). Die zur Einftihrtmg dieses neuen Fallpauschalensystems notwendigen Entwicklungsarbeiten tiberlief3 der Gesetzgeber der Selbstverwaltung; er gab jedoeh vor, dab sich das neue System an einem international bereits eingesetzten VergiJttmgssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRGs) orientieren sollte (w 17 b Abs. 2 KHG). In diesen tiberwiegend diagnosebezogenen Fallgruppen werden die im Krankenhaus erbrachten Leistungen aufgrund der Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), aber dariaber hinaus auch aufgrund der Prozeduren (v.a. Operationen) und einiger weiterer Kriterien (z.B. Entlassungsgrund, Alter, Geschlecht, Verweildauer, Beatmungszeiten, Aufnahmegewicht bei Kindem

i Vgl. Hildebrandt, H., Hesselmann, H., Martini, 0., Rippmann, K., Seipel, P.: Integrierte Versorgung - bald die Regel?, in: ku, 1/2000, 26. 2 Vgl. Tuschen, K. H.: GKV-Gesundheitsreformgesetz2000, a.a.O., S. 12.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krarlkenhfiuser

19

unter einem Jahr) zu Leistungskomplexen zusammengefaBt, die hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs vergleichbar sind. DRG-Systeme verwenden bei der Eingruppierung der Behandltmgsf~ille im Rahmen hierarchischer Entscheidungsbaume unter anderem sogenannte CCListen (Comorbidity or Complication), um so kostenwirksamen Unterschieden in der Fallschwere Rechnung zu tragen. 1 Die Bewertungsrelationen fOx die einzelnen Fallgruppen konnten entweder auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe 2 von Krankenhausem kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen tibernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden (w 17 b Abs. 3 Satz 3 KHG). Zugleich wurde im Gesetz ein Zeitrahmen 3 mr die Einfiihrung des neuen Entgeltsystems festgelegt (w 17 b Abs. 3 KHG), der jedoch, wie sich gezeigt hat, nicht in allen Punkten eingehalten werden konnte: 9

bis 30.06.2000: Vereinbarung der Grundstrukturen des Vergiitungssystems (inkl. der Zu- und Abschlfige nach w 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG) und des Bewertungsverfahrens, insbesondere der Fallgruppen, sowie der Grundztige des Verfahrens der laufenden Pflege des Systems,

9

bis 31.12.2001: Vereinbarung der Bewertungsrelationen sowie der Bewertung der Zu- und Abschtfige nach w 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG,

9

ab 01.01.2003: Abl6sung der bisher abgerechneten Entgelte durch das neue VergOtungssystem; fOx das Jahr 2003 budgetneutral (w 17 b Abs. 3 Satz 4 KHG i.d. ursprtinglichen Fassung).

Eine der vordringlichsten Aufgaben der Selbstverwaltung war also zu Beginn des Jahres 2000 die Auswahl des Fallgruppen- oder auch Patientenklassifikationssystems.4 Zur Umsetzung des neuen Entgeltsystems hatten die Spitzenverb~inde der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) daher einen parit~itiseh besetzten Lenkungs- und Arbeitskreis gebildet.5 Dartiber hinaus hatte die Deutsche Krankenhausgesellschaft Gutachten in Auftrag gegeben 6 und sich

2 3 4 5 6

Vgl. Rau, F., Sehn~rer, M.: DRG-Systeme:Wer die Wahl hat, hat die Qual, in: f&w, 1/2000, S. 46. Die Regelung wurde durch das zweite Fallpausehalen~nderungsgesetzge~ndert in ,,sachgerechte Auswahlyon Krankenh~usern". Vgl.Roehell, B.: DRG h la francais,in: ku, 3/2000, S. 190. Vgl.Rochell, B.: a.a.O., S. 190. Vgl. Pf6hler, W.: Entgeltsystem: Welchen Weg schlagen Deutsehlands Krankenh~user ein?, in: das Krankenhaus, 5/2000, S. 346. Siehe:Fischer, W.: DiagnosisRelated Groups (DRG's) und verwandte Patientenklassifikationssysteme, Version 1.2, Z/I/M - Zentrum Rir Informatik und wirtsehaftlieheMedizin, CH-Wolfertswil2000, www.fischer-zim.eh;oder auch Neubauer, G., Nowy, 17.: Wege zur EinRlhrung eines leistungsorientiertenund pausehalierenden Vergtltungssystems ftir operative und konservative Krankenhausleistungen in Deutschland, Gutaehten im AuRrag der Deutsehen Krankenhausgesellsehaft,IfG - Institut fllr GesundheitsOkonomik, Mtinehen 2000.

20

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~tuser

an Praxisprojekten 1 beteiligt, um die in der Diskussion befindlichen Fallgruppensysteme in vergleichenden Betrachtungen gegenfiberzustellen und diese Gegentiberstellungen anhand deutscher Daten zu bereichern. Mit der Bildung yon Fallgruppen zur Erfassung station~er Patienten und Untersttitzung der Qualit~itssicherung begann 1967 in der Yale-Universitgt die Entwicklung der DRGs. 2 Der erste praktische Einsatz der DRGs erfolgte ab 1983 ffir die Versicherten des Medicare-Systems, einer staatlichen Versicherung der Rentner, die von der Health Care Financing Administration (HCFA), einer Einrichtung des amerikanischen Gesundheitsministeriums, betrieben wird. Komplikationen und Begleiterscheinungen werden in diesem HCFA-DRG-System nur begrenzt berticksichtigt.3 1967 wurde im Staat New York beschlossen, ein DRG-System einzul'tihren, das sich fiber den Medicare-Bereich hinaus auf alle station~en Patienten erstreckt (All-Patient-DRG, AP-DRG). Die dazu notwendige Weiterentwicklung wurde der privaten Forschungseinrichtung 3M Health Information Systems (3M-HIS) tibertragen, die fiber die Lizenzrechte an den AP-DRG verffigt.4 Unter der Berficksichtigung von Multimorbidit~iten und Komplikationen wurden die DRGs zu den Refined-DRGs weiterentwickelt (R-DRG ~ r den Medieare-Bereich bzw. APR-DRG von 3M-HIS). Gemeinsames Kennzeichen dieser neueren Systeme ist die Unterteilung der DRGs nach Art der angegebenen Nebendiagnosen in mehrere Komplexitgts-Subklassen. Auch in anderen L~ndern wurden im Laufe der Jahre DRG-Systeme eingef'tihrt. Insbesondere die Berticksichtigung yon Multimorbidit~it und Komplikationen ftihrte so zu verschiedenen Weiterentwicklungen der DRG-Systeme.

Die folgende Abbildung zeigt die historische Entwicklung und die verschiedenen Generationen von DRG-Systemen. Die grobe Einteilung der Systeme in vier Generationen bezieht sich auf Unterschiede bei der Be~cksichtigung von Schweregraden.

l Siehez.B.: Roeder, N., Rochell, B.: EmpirischerVergleich von Patientenklassifikationssystemen auf der Grundlage von DRGs in der Herzchirurgie,Erste Ergebnisseeines Praxisprojektesan 18 Kliniken,in: das Krankenhaus, 5/2000, S. 525ff. z Vgl. Schmitz, H., Steiner, P., Robbers, B., Roths, U.: Die DRGs werden den Alltag im Krankenhaus ver~ndern,in: f&w, 1/2000, S. 51. 3 Vgl.Mansky, Th.: Fallgruppensysteme,in: f&w, 3/1997, S. 211. 4 Vgl.Schmitz, 11., Steiner, P., Robbers, B., Roths, U.: a.a.O., S. 51.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

IAbbildung 5:

21

Historische Entwicklung von DRG-Systemen

I

Nord-DRGs Nordic Diagnosis Related Groups, 1996; Skandinavien

II

Yale DRGs

[

19'77", USA

t

HCFA-DRGS

[ Health Care Financing [ Administration Diagnosis [ Related Groups 1983; USA

,...--GHM

AP-DRGs

Groupe Homog~ne de Malade 1986/1999; Frankreich

All Patient Diagnosis Related Groups 1988/1990; 3MIUSA

l

AN:DRGS Australian National Diagnosis Related Groups 1992; Australien

APR-DRGs

R-DRGs Refined Diagnosis Related Groups 1989; USA

All Patient Refined Diagnosis Related Groups 1991; USA

IAP-DRGs

AR-DRGs

International All Patient Diagnosis Related Groups 2000; 3M/USA

Australian Refined Diagnosis Related Groups 1999; Australien

Quelle: In Anlehnung an: Fischer, W.: Diagnosis Related Groups (DRG's) und verwandte Patientenklassifikationssysteme,Version 1.2, Z/I/M - Zentrum far Informatik und wirtschaftliche Medizin, CH-Wolfertswil 2000, www.fischer-zim.ch.

In den folgenden zwei Tabellen sind wesentliche Kriterien beztiglich der Grundstrukturen und der nationalen Einbindung in die Krankenhausfinanzierung einiger der Systeme, die fttr die Einfahrung der DRGs in Deutschland zur Wahl gestanden haben, zusammengefagt.

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Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhguser

T a b e | l e 1: Gegenfiberstellung yon D R G - S y t e m e n , Grundstrukturen ~;~i:~

G

5,- ~,~;~, ,

........................................

492-511 Fallgruppen

495 Fallgruppen

590 Fallgruppen (davon 72 ambulante)

641 Fallgruppen

667 bzw. 661 Fallgruppen

Hoch: Nebendiagnosen werden zwar bei der Fallgruppierung einbezogen, bewirken aber immer dieselbe Zuschlagsh0he

Goring: Die Kodierung der Nebendiagnosen ist for die Fallgruppierung relevant

Goring: Die Kodierung der Nebendiagnosen ist for die Fallgruppierung relevant

Gering: Die Kodierung der Nebendiagnosen ist for die Fallgruppierung relevant

Gering: Die Kodierung der Nebendiagnosen und der CCLund CCF-lnformationen ist bei den AR-DRG for die Fallgruppierung relevant

, Aufder Ebene der Basis-DRGs Unterteilung in zwei Schweregradstufen | 0konomisch oriontierte Ber0cksichtigung der Fallschwere . CCs bewirken immer dieselbe ZuschlagshShe

| Aufder Ebene der Basis-DRGs Unterteilung in zwei Schweregradstufen 9 0konomisch orientierte Beracksichtigung der Fallschwere 9 CCs bewirken unterschiedliche Zuschlagsh0he

9 Bestimmte Komplikationen werden als MCCs (Samme!DRGs for schwerwiegende Begleiterkrankung) deftniert und hSher vergOtet 9 sofern keine MCC vorliegt, kommen die zwei Schweregradstufen auf Ebene der BasisDRGs zum Tragen .5konomisch orientierte BerQcksichtigung der Fallschwere

~ Bestimmte Komptikatiohen werden als MCCs deftniert und hSher vergOtet | sofern keine MCC vorliegt, kommen die zwei Schweregradstufen auf Ebene der BasisDRGs zum Tragen o 5konomisch oriontierte BerOcksichtigung der Fallschwere

| Auf der Ebene der Basis-DRGs Unterteilung in bis zu vier Schweregradstufen 9 5konomisch-medizinisch orientierte Ber0cksichtigung der Fallschwere, weil die CCs durch Schweregradniveaus (CCL) besser differenziert werden | Erweiterung der far die DRG-Zuordnung relevanten Patientenkriterien durch Kombination von f(Jnf klinischen Faktoten

Ggf.: nationale Systeme

Ja, aul3er SoftwareLizenzen

Nein: Lizenzkosten (System und Software)

Ggf.: nationales System

Ja, auger ~ii SoftwareLizenzen

Quelle: In Anlehnung an: Rau, F.; Schnt~rer, M.: DRG-Systeme: Wer die Wahl hat, hat die Qual, in: f&w, 1/2000, S. 47.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

23 1

Tabelle 2: Gegeniiberstdlung yon DRG-Sytemen, nationale Einbin- I dung

I

FinanzierungsinUnterschiedliche strument for 50% Anwendung in den des Krankenhaus- einzelnen Staaten: umsatzes; Instru- Instrument zur Leiment zur Leistungsbemessung stungsbemessung undzur Finanzierung

Instrument zur Leistungsbemessung und zur Ermittlung morbidit~tsodentierter Budgets f~Jr Budgetverhandlungen

Akut-station~re Versorgung: ohne Rehabilitation,

Akut-station~re Versorgung, Rehabilitation, AHB, inkL ambulante Leistungen (24Std.-Fgllte)

Akut-station~re Versorgung, z.T. Geriatrie; Studien Langzeitpflege, zur Einbindung Kinderklinik, Klinik der Psychiatde for die Behandlung Krebskranker, Psychiatrie ICD-9-CM, Bd. 1 ICD-10 JCD-9-CM, Bd, 3 NCSP (Nordic Classification of Surgical Procedures) 5% Ausrei6er, Etwa 5% Ausobere Kosten- und reifSer,obere KoVerweildauersten- und VerweilGrenzwerte dauer-Grenzwerte

Unterschiedliche Anwendung in den einzelnen Staaten: Instrument zur Leistungsbemessung und -planung, zur Budgetermittlung und zur leistungsodentierten FinanI zierung Akut-station~re i Versorgung in S0daustralien Psychiatrie

ICD-10 ICD-9-CM bzw. CdAM (Catalogue ICD-10-AM (Audes actes m~distratian Modificacaux) tion)

Bei der Berechnung der durchschnittlichen Kosten der GHM werden jeweils bei 1% der oberen und der unteren Kostenausreil~er Grenzwerte gesetzt Ermittlung der Be- J~hrliche Stichpro- J~hrliche Stichproben; Fortschreibe einer kleinen wertungsrelationen erfolgt auf Ba- bungen nationaler Anzahl von KranKostenstudien kenh~usern; diese sis der nach EinStichprobe wird zelleistungsvergQtung in Rechnung anhand von Kostendaten aus 151 gestellten, aber nach DRGs beKrankenh~usern berichtigt zahlten Leistungen alEerKrankenh~user aus dem Vorjahr; kordgiert um Faktoren u.a. f(lr den technischen Fortschritt, Casemix-Ver~nderungen, Produktivit~tsvertinderungen, Inflationsrate Pauschale ZuIn den einzelnen Pauschale ZuscN~ge f0r LehrStaaten unterschl~ge fiJr Dialykrankenht~user, schiedlich: Zuse, Strahtentheraregionale Differen- schl~ge in einzel- pie und Schwerzen nach Lchnni- hen Regionen un- brandvertetzte; veaus, Ncht versF terschiedlich, feste krankenhausindicherte Patienten; Zuscht~ge in d0nn viduelleVereinbaKrankenh~userin besiedelten Gerungen d0nn besiedelten bieten oder ZuRegionen werden schl~ge f0r Lehrkostenorientiert krankenh~user bezahlt

Obere und untere Grenzwert; unterscNedliche Kosten- undloder VerweildauerGrenzwerte; z.T. degressive Verg0tungnach 0berschreitung des Grenzwertes J~hrliche Stichproben bzw. Fortschreibungen einet nationalen Kostenstudie

UnterscNedliche pauschale Zuscht~gein den einzelnen Staaten u.a. f0r Lehrkrankenhgmser, regiohale Differenzen, Vorhaltungen

Quelle: In Anlehnung an: Rau, F.; Schnfirer, M.: DRG-Systeme: Wer die Wahl hat, hat die Qual, in: f&w, 1/2000, S. 49.

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Kapitel 2 - Dos Rechnungswesen der Krankenhguser

Die im Gesetz festgelegte Terminsetzung far die Vertragsparteien zur Einigung auf eine Grundstruktur eines Vergt~tungssystems ist eingehalten worden: die Parteien haben sich am 27.06.2000 auf die Systematik der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRGs), Version 4.1 als Grundlage f'ttr die Einffihnmg eines deutschen DRG-Systems geeinigt, l In der engeren Wahl waren lediglich die DRG-Systeme der vierten Generation (vgl. Abb. 5): die IAP-DRG der Fa. 3M, USA und die AR-DRG. Ausschlaggebend for die Entscheidung war die gesetzliche Vorgabe, dos DRG-System solle sich an einem international bereits eingesetzten orientieren; dem wurden die IAP-DRG nicht gerecht. 2 Dos AR-DRG-System war mit 661 DRGs 6konomisch 0berschaubar und zugleich medizinisch hinreichend differenziert.3 Die Vereinbarung fiber die Einfiihrung eines pausehalierenden Entgeltsystems naeh w 17 b KI-IG vom 27.06.2000 enthglt aufAerdem die Aufforderung an den Gesetzgeber, die notwendigen ordnungspolitischen Rahmenbedingungen festzulegen. Der budgetneutralen Einfahrung im Jahr 2003 masse anschlieBend eine dreij~hrige Konvergenzphase folgen.4 Ftir dos weitere Vorgehen wurde ein umfangreiches Arbeitspaket festgelegt: s 9

Bis zum 30.09.2000 sollten Abrechnungsgmndsatze, erg~nzende Rechnungslegungen und die Abgrenzung zu komplementaren Vergtittmgsbereichen (z.B. der ambulanten Versorgung am Krankenhaus) vereinbart sein.

9

Bis zum 30.11.2000 sollte dos AR-DRG-System in die deutsche Sprache tibersetzt sein trod die Grtmdversion ffir die kalkulationsbasierte Anpassung vorliegen, d.h. insbesondere Obersetzung der Handbiicher und Ubertragung auf deutsche Diagnose- und Prozedurenschliissel.

9

Aul3erdem sollten bis zu diesem Termin einheitliche Kodierregeln for die Dokumentation der Diagnosen, Prozeduren und sonstiger gruppierungsrelevanter Merkmale aufgestellte sein.

GemaB dieser Vereinbarung wird far den AnpassungsprozeB auf deutsche Verhgltnisse die Grtmdsystematik des AR-DRG-Systems mit den fanf medizinischen Schweregraden beibehalten. Far die Abrechnung werden je BasisDRG 6 bis zu drei Fallgruppen vereinbart. Die Anzahl der voll- und teilstation~ abrechenbaren Fallgruppen wurde zun~ichst bis 2005 auf eine Band-

i Vgl. w 1 Abs. 1 der Vereinbarungiiber die Einflflwungeines pauschalierendenEntgeltsystems nachw 17 b KttG, 27.06.2000. 2 Vgl. o.V..: Kassenverb~nde und DKG vereinbaren Grundstrukturen des neuen Vergtitungssystems,in: dos Krankenhaus, 7/2000, S. 520. 3 Vgl. o. V.: Jetzt geht die Arbeit erst richtig los, in: dos Krankenhaus, 8/2000, S. 655. 4 Vgl. Pr'~mbel der Vereinbarung fiber die Einftihrung eines pauschalierendenEntgeltsystems nachw 17 b KHG, 27.06.2000. Siehe ausfiihrlicherKap. 2.5.2.2 Systematikdes GDRG-Systems. 5 Vgl. w 1 Abs. 3 und 5 und w4 Abs. 1 der Vereinbarung fiber die Einfllhrungeines pauschalierendenEntgeltsystemsnachw 17 b KHG, 27.06.2000. 6 Zum BegriffBasis-DRGsiehe Kap. 2.5.2.2. Systematikdes G-DRG-Systems.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

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breite von 600 bis maximal 800 DRGs festgelegtJ Die Klassifikation soll j~ihrlich bis zum 30. September ftir das Folgejahr angepa6t werden.2 Zeitgleich sollte die H6he eines btmdeseinheitlichen Basisfallwertes vereinbart werden. 3 F~ir die Ermittlung und Fortschreibung der Relativgewiehte der deutschen Fallgruppen sind Istkosten einer reprgsentativen Anzahl von Krankenhausern zu erheben, wobei mittelfristig die Beteiligung aller Krankenh~iuser an der Kalkulation angestrebt wird. 4 Gnmdlage ffir das Jahr 2003 sollte das gesamte Kalenderjahr 2001 sein.5 Die Systemanpassung und -pflege wird einem fOx die Selbstverwaltungspartner arbeitenden Institut abertragen. 6 Die Finanzierung des Systems, insbesondere die Kosten fOx die Implementierung, Adaption und Pflege des DRG-Systems, sowie die Kalkulationskosten erfolgt durch Zuschlagszahlungen je Fall iaber die Krankenh/~user. 7 Genaueres hierzu regelt das Gesetz zur .~,nderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und tier Bundespflegesatzverordnung (DRG-Systemzusehlags-Gesetz) vom 27.04.2001. Im Krankenhausfinanzierungsgesetz wird in w 17 b ein neuer Absatz 5 aufgenommen, in dem ein Zuschlag aufjeden Krankenhansfall vereinbart wird, mit dem die Entwicklung, Einf'tihrung und laufende Pflege des DRG-Systems finanziert werden (I)RGSystemzusehlag). Das umfaBt insbesondere die Finanzierung 9

der Entwicklung der DRG-Klassifikationenund der Kodierregeln,

9

der Ermittlung der Bewertungsrelationen,

9

der Ermittlung der Bewertung der Zu- und Abschlage und

9

der Vergabe von Auftr/~gen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch ein eigenes DRG-Institut wahrnehmen lassen.

Das Gesetz ist am 05.05.2001 in Kraft getreten und nicht befristet. In der Praxis ist der DRG-Systemzuschlag yon den Krankenh~iusernje volltrod teilstationaren Fall dem Patienten bzw. dem Kostentrager zus~tzlich zu den sonstigen Entgelten in Rechnung zu stellen und an eine durch die Vertragspartner noch zu benannte Stelle abzuNhren. Der Zuschlag unterliegt

1 Vgl. w 1 Abs. 4 der Vereinbarungtiber die EinfilhrungeinespauschalierendenEntgeltsystems nach w17 b KHG,27.06.2000. 2 Vgl. w 1 Abs. 7 der Vereinbarungtiber die Einfdhrungeines pauschalierendenEntgeltsystems nach w17 b KHG,27.06.2000. 3 Vgl. w2 Abs. 9 der Vereinbarungtiber die Einfftlhnmgeines pauschalierendenEntgeltsystems nach w 17 b KHG, 27.06.2000. Zum BegriffBasisfallwertsiehe Kap. 2.5.2.2. Systematikdes G-DRG-Systems. 4 Vgl. w2 Abs. 1 und 2 der Vereinbarungtiberdie EinftlhrungeinespauschalierendenEntgeltsystems nach w 17 b KHG, 27.06.2000. Zum Begriff Relativgewicht siehe Kap. 2.5.2.2. Systematikdes G-DRG-Systems. s Vgl. w2 Abs. 4 der Vereinbarungfiber die Einflahrungeines pauschalierendenEntgeltsystems nach w17 b KHG,27.06.2000. 6 Vgl. w 5 der Vereinbarungtiber die Ein~hrung eines pauschalierendenEntgeltsystems nach w17 b KHG,27.06.2000. 7 Vgl. w6 der Vereinbarungtiber die Einftihrungeines pauschalierendenEntgeltsystems nach w17 b KHG,27.06.2000.

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Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

nicht der Begrenzung der Pfleges~itze durch den Grundsatz der BeitragssatzstabiliNt nachw 6 BPflV.I Nach der amtlichen Begrtindung ging der Gesetzgeber zun~ichst yon einem jNlrlichen Kostenvolumen in H6he von fanf Millionen DM aus, das durch den DRG-Systemzuschlag abgedeckt werden soil. Am 10.05.2001 haben die Spitzenverb~inde der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Insfitut flit alas Entgeltsystem im Krankenhaus ( I n E K gGmbH) gegrtindet. Dieses DRG-Institut untersttitzt die Vertragspartner der Selbstverwaltung bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einfahrung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des DRG-Systems und wird aus dem DRG-Zuschlag finanziert. FOx die Jahre 2001 bis 2003 hatten die Selbstverwaltungspartner den Zuschlag auf 0,60 DM (bzw. 0,30 Euro) pro Fall festgelegt. Da der Zuschlag in 2001 jedoch erst unterj~ihrig zum 01.07. erhoben wurde, ergab sich far die Restlaufzeit ein Zahlbetrag in H6he von 0,90 DM. FOX das Jahr 2004 war der Zuschlag auf 0,27 Euro pro Fall festgelegt.2 Der DRG-Zuschlag far 2005 betrug 0,85 Euro, davon entfielen auf den Zuschlag far die pauschalierten Zahlungen far die Teilnahme von Krankenhausem an der Kalkulation3 (Zuschlagsanteil ,,Kalkulation") 0,59 Euro und auf den Zuschlag fOx die Finanziertmg des InEK gGmbH (Zuschlagsanteil ,,InEK") 0,26 Euro. 4 FOx 2006 wurde der Zuschlag auf 0,90 Euro festgelegt, davon betragt der Anteil ,,Kalkulation" 0,62 Euro und der Anteil ,,InEK" 0,28 Euro. 5

Die Andertmgen der Bundespflegesatzverordnung durch das DRG-Systemzuschlags-Gesetz beziehen sich auf das Thema Erl6sabzug / Kostenausgliederung. 6 Mit der Einfahrung des DRG-Entgeltsystems in 2003 war die far das Mischsystem aus tagesgleichen Pfleges~itzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten vorgesehene Ausgliederung der Fallpauschalen und Sonderentgelten aus dem Krankenhausbudget zum 01.01.2002 nicht mehr erforderlich. 7 Die entsprechenden Vorschriften in den w167 11, 12 und 17 BPflV wurden aufgehoben. Damit entfiel die urspranglich fOx alle Krankenhguser vorgeschriebene Kostenausgliederung. Unver~indert bestand weiterhin die M6glichkeit, eine freiwillige Kostenausgliedertmg zu w~ihlen. Am 05.12.2000 sind in der Vereinbarung iiber die Regelungen fiir Zuund Abschl~ige gem~iB w 17 b Absatz 1 Satz 4 K H G zwischen den Selbstverwaltungspartnem die Aussagen zu den bereits im GKV-Gesundheitsre-

Vgl. w 17 b Abs. 5 Satz 7 KHG. 2 Vgl. w 5 Abs. 3 der Vereinbarungnach w 17 b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zur Umsetzungdes DRG-Systemzuschlags,i.d.F, vom 24.11.2003. 3 SieheKap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalenanderungsgesetz. 4 Vgl. w 5 Abs. 3 der Vereinbartmgnach w 17 b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags,i.d.F, vom 17.12.2004. 5 Vgl. w 5 Abs. 3 der Vereinbarung nachw 17 b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG)zur Umsetzung des DRG-Systemzuschlags,i.d.F, vom 16.12.2005. 6 Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget. 7 Vgl. Begr0ndung zum Entwurf eines Gesetzes zur ,~nderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzesund der Bundespflegesatzverordnung(DRG-Systemzuschlags-Gesetz).

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh/tuser

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formgesetz 2000 angesprochenen Zu- und Abschlage weiter konkretisiert worden: 9

Noffallversorgung: Krankenhfiuser, die nicht an der stationfiren Notfallversorgung teilnehmen, erhalten einen Abschlag vom Basisfallwert; l

9

Notwendige Vorhaltung yon Leistungen zur Sieherstellung der Versorgung der BevSlkerung: in strukturschwachen Gebieten ist eine Zuschlagsl6sung vorgesehen; 2

9

Ausbildungsst~itten und -vergiitungen: f'tir die Finanzierung der Ausbildung soll eine Fondsl6stmg etabliert werden. 3 Durch ein Umlageverfahren sollen Wettbewerbsverzerrungen mr Krankenhfiuser mit Ausbildungsst~itten, die bei einer reinen Zuschlagsl6sung zu beftirchten sind, vermieden werden;

9

Aufnahme von Begleitpersonen: Berticksichtigung tiber tagesbezogene Zuschl~ige.4

Die HShe der jeweiligen Zu- and Abschl~ige sollte bis zum 30.06.2002 vereinbart werden. 5 Anfang 2006 lag jedoch lediglich zur medizinisch notwendigen Mitaufnahme einer Begleitpersonen des Patienten eine Vereinbarung vor. Gem~ifJ w 2 der Vereinbarung von Zuschliigen fiir die Aufnahme von Begleitpersonen nach w 17 b Abs. 1 Satz 4 K H G vom 16.09.2004 kOnnen seit 01.01.2005 for Unterkunft und Verpflegung von Begleitpersonen 45,-Euro je Tag abgerechnet werden. Da die SelbsWerwaltungspartner bisher auf weitere Zu- und Abschliige sich nicht einigen konnten, hat der Gesetzgeber mit dem zweiten Fallpauschalen~nderungsgesetz6 for Krankenhiiuser, die nicht an der Noffallversorgung teilnehmen, einen pauschalierten Notfallabschlag in HOhe von 50,-- Euro je vollstation~em Fall festgelegt. 7 Auch die Finanzierung der Ausbildung wurde dutch das zweite FallpauschaleniJ,nderangsgesetz weitergehend geregelt. 8 13ber die in w 17 b KHG gesetzlich bereits vorgegebenen Tatbest~ade hinaus sollten nach dem Willen der Selbstverwaltungspartner auch Innovationen Vgl. w 2 Abs. 1 Satz 1 der Vereinbarung tiber die Regelung ith" Zu- und AbsehlltgegemafJ w 17 b Absatz 1 Satz 4 KHG, 05.12.2000. Zum Begrift Basisfallwert siehe Kap. 2.5.2.2 Systematik des G-DRG-Systems. 2 Vgl. w 2 Abs. 2 Satz 2 der Vereinbartmg tiber die Regelung flit Zu- und Absehlligegemiffs w 17 b Absatz 1 Satz 4 KHG, 05.12.2000. 3 Vgl. w3 der Vereinbarung tiber die Regelung flit Zu- und Absehlltgegem/tl3 w 17 b Absatz 1 Satz 4 KHG, 05.12.2000. 4 Vgl. w 2 Abs. 3 der Vereinbarung tiber die Regelung tilt Zu- und Abschllige gem~ w 17 b Absatz 1 Satz4 KHG, 05.12.2000. 5 Vgl. w2 Abs. 1 bis 3 der Vereinbarung tiber die Regelung flit Zu- und Absehl~gegemltB w 17 b Absatz 1 Satz4 KHG, 05.12.2000. 6 Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalenfinderungsgesetz. 7 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th.: Ver~mderte Rahmenbedingungen flu"die Konvergenzphase, in: f&w, 1/2005, [ira folgenden zitiert als: Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase], S. 34. 8 Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~derungsgesetz.

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Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

im Krankenhauswesen be~cksichtigt werden. Hierzu sollten die Vertragspartner auf Bundesebene die Einzelheiten eines regelgebundenen Verfahtens bis zum 31.12.2002 vereinbart haben, l Um den medizinischen Fortschritt auch entgeltmafSig einzufangen, mug zwangslgufig das DRG-System mit seinen Fallgruppen und Kostengewichten in ktirzesten Abst~nden permanent gepflegt werden. 2 Die Vereinbarung zu w 6 Absatz 2 Satz 3 KI-IEntgG - Neue Untersuehungs- und Behandlungsmethoden - (NUB) vom 17.12.2004 regelt vor allem das Verfahren des Einholens der Information durch die Krankenh~iuser und beauftragt das InEK mit dem Aufgabenkomplex. Dadureh soil die gesonderte Vergtitung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht saehgerecht vergtitet werden k6nnen, erm6glicht werden. 2.1.2.12

Fallpausehalengesetz

Obwohl bereits im M ~ z 2001 ein Eckpunktepapier des Bundesministeriums mr Gesundheit (BMG) zur EinfiJhrung des DRG-Fallpauschalensystems zur Diskussion stand, 3 zog sieh das Gesetzgebungsverfahren ftir das Gesetz zur

Einfiihrung des diagnose-orientierten Fallpausehalensystems fiir Krankenh~iuser (Fallpausehalengesetz - FPG) bis zum 23.04.2002 hin. Das Gesetz regelte bis zum Jahre 2006 die ordnungspolitische Einbindung des neuen Systems, den Einftihrungsplan, die Finanzierung in den einzelnen Phasen der Einfiihmng und Fragen der Qualit~itssichertmg. Der endgfiltige ordnungspolitisehe Rahmen f'tir den Zeitraum ab 2007 sollte in einem sp~iteren Gesetzgebungsverfahren festgelegt werden und bis dahin gewonnene Erfahrungen einbeziehen. 4 Mit dem Gesetz kam eine Ftille von Zuaderungen auf die Krankenh~iuser zu. Es wurden nieht nur die bestehenden Gesetze und Verordnungen abge~ndert, sondem mit dem Artikel 5 das Gesetz fiber die Entgelte ffir voll- und

teilstation~ire

Krankenhausleistungen

(Krankenhausentgeltgesetz

KHEntgG) 5 neu eingeftihrt, das inzwischen die Bundespflegesatzverordnung weitgehend abgel/Sst hat. Im Folgenden werden die wesentlichen ,~nderungen durch das Fallpauschalengesetz kurz dargestellt:6

Artikel 1: .~nderung des SGB V *

Da die auf Verweildauerreduzierung abzielenden Artreize zu Qualitatsdefiziten fiihren kSnnen, ist dem Thema Qualit~itssieherung besondere Aufmerksamkeit im Zusammenhang mit dem pauschalierenden Entgeltsystems gewidmet. Gem~if5 w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V haben die Spitzenverb~nde einen Katalog planbarer Leistungen zu vereinbaren, bei

1 Vgl. Vgl. w 1 der Vereinbarungtiber die Regelung PtirZu- und Abschl~igegemfig w 17 b Absatz 1 Satz 4 KHG, 05.12.2000. 2 Vgl.Mohr, F. W.:Zu- und Abschl~igegeregelt, in: ku, 1/2001, S. 29. 3 Vgl. o. V.: DRG - Viele Aufgabenmtissennoch erledigtwerden, in: f&w, 3/2001, S. 212. 4 Siehe Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalen~indetungsgesetz. 5 Siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz. 6 Vgl. Quaas, M., Dietz, O.: Das FallpauschalengesetzWelches Recht gilt ab welchem Zeitpunkt?, in: f&w, 3/2002, S. 300ft.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~.user

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denen die Qualit~it des Behandlungsergebnisses in besonderem Mage von der Menge der erbrachten Leistungen abhfingig ist. Dabei sind auch Empfehlungen zu Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbest~inde zu vereinbaren (Mindestmengenkatalog). Wenn die erforderlichen Mindestmengen voraussichtlich nicht erreicht werden, dtirfen ab dem Jahr 2004 entsprechende Leistungen nicht mehr elektiv erbracht werden (w 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V). Mit der Vereinbarung gem~iB w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V - Mindestmengenvereinbarung - vom 03.12.2003 lag erstmals ein solcher Katalog vor. In Anlage 1 waren mit Wirkung zum 01.01.2004 far f'thaf Leistungsbereiche Mindestmengen vereinbart worden. Bei den durch die OPS-Version 2004 beschriebenen Bereichen handelte es sich um Leber-, Nieren- und Stammzelltransplantationen, sowie urn komplexe Eingriffe an den Organsystemen 0sophagus und Pankreas. Durch BeschluI3 des Gemeinsamen Bundesausschusses nach w 91 Abs. 7 SGB V zur Festlegung einer Mindestmenge nachw 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V vom 16.08.2005 wurden auch fOr den Bereich der Kniegelenk-Totalendoprothesen eine Mindestmenge ab 01.01.2006 eingeftihrt, j Die tibrigen Mindestmengen wurden zum 01.01.2006 angehoben und die OPS-Codes aktualisiert.2 So gelten ab 2006 die in der folgenden Obersicht aufgeftihrten Mindestmengen.

Abbildung 6: Mindestmengen ab 01.01.2006 J~ihrliche Mindestmenge pro Krankenhaus pro Arzt 20 25 10

Lebertransplantation Nierentransplantation Komplexe Eingriffe am Organsystem Osophagus I Komplexe Eingriffe am Organ10 system Pankreas Stammzellentransplantation 25 Kniegelenk Totalendoprothese 50 Quelle: Eigener Entwurf, Zusammenfassung anhand der Beschltisse des Gemeinsamen Bundesausschusses nachw 91 Abs. 7 SGB V zur Festlegung einer Mindestmenge nach w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V vom 16.08.2005 und zur Anderung der Anlage 1 der Mindestmengenvereinbarung nach w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V vom 20.09.2005, www.g-ba.de. Ein weiterer wichtiger Punkt ist gemN3 w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V die Verpflichtung der Krankenhguser zur Ver6ffentlichung von strukturierten Qualit~itsberiehten. Die Selbstverwaltungspartner sollen Inhalt

Vgl. Beschlussdes GemeinsamenBundesausschussesnach w91 Abs. 7 SGB V zur Festlegung einer Mindestmengenachw 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V vom 16.08.2005, www.g-ba.de. Vgl. Beschluss des GemeinsamenBundesausschussesnach w91 Abs. 7 SGB V zur Anderung der Anlage I der Mindestmengenvereinbarungnachw 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V vom 20.09.2005, www.g-ba.de.

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Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu verOffentlichenden strukturierten Qualitatsberichts der zugelassenen Krankenh/iuser vereinbaren, in dem der Stand der Qualit~itssicherung dargestellt wird. Um einen angemessenen Oberbtick fiber das Leistungsgeschehen zu verschaffen, hat der Bericht auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen. Er ist tiber den in der Vereinbarung festgelegten Empfangerkreis hinans von den Landesverb~inden der Krankenkassen und den VerNinden der Ersatzkassen im Intemet zu ver6ffentlichen und so den Versicherten zug/inglich zu machen. Der Bericht war erstmals 2005 filr das Jahr 2004 zu erstellen. Mit der Vereinbarung gemii6 w 137 Abs. I Satz 3 Nr. 6 SGB V fiber Inhalt und Umfang eines

strukturierten Qualitfitsbericht ffir nach w 108 SGB V zugelassene Krankenhiiuser - ebenfalls vom 03.12.2003 - haben die Selbstverwaltungspartner Inhalt und Umfang des Berichts in der Anlage vorgegeben. Die Vereinbarung ist zum 01.12.2003 in Kraft getreten. 9

Durch ErgiJ~zung des w 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wird ausdrficklich bestimmt, dab die Einzelfallpriifung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bei Auffii|ligkeiten zur Prtffung der ordnungsgemagen Abrechnung erfolgen kann.

Artikel 2 und 3: )~nderungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes 9

In w 17 Abs. 1 KHG wird fox Krankenh~iuser des neuen Entgeltssystems der Grundsatz mediziniseh leistungsgereehter Pfleges~itze, die es erm6glichen, bei wirtschaftlicher Betriebsftihrung den Versorgungsauftrag zu erftillen, nicht mehr vorgegeben.

9

GemgB w 17 Abs. 4b KHG gelten die Vorschriften bezfiglich der Instandhaltungspausehale anch fOx den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes, die maggebende Vergfitung ist zus~itzlich pauschal um 1,1% zu erh6hen.l

9

w 17 a KHG erh~ilt einen neuen Inhalt tiber die Finanzierung der Ausbildung. Die bisherige Regelung in w 17 Abs. 4a KHG wurde gestrichen. Die Kosten der in w 2 Nr. l a KHG genannten Ausbildungsstgtten und der Ausbildungsvergfitung sollten gem/~B w 17 a KHG ursprtinglich ab dem 01.01.2004 pauschaliert tiber einen Zuschlag je Fall, den alle Krankenhauser im Land einheitlich erheben, auBerhalb des Erl6sbudgets fttr die Krankenhausversorgung finanziert werden. 2 Dieser Zuschlag wird an die Landeskrankenhausgesellschaft als Ausgleichsstelle abgef'tthrt, die einen Ausgleichsfonds errichtet und treuNinderisch verwaltet. Die Summe aller Zuschl~ige bildet die H6he des Ausgleichsfonds. Da alle Krankenh~iuser diesen Zuschlag erheben, werden Wettbewerbsverzerrungen zwischen den ausbildenden und nicht ausbildenden Krankenh~iusere vermieden. Die Landeskrankenhausgesellschaften zahlen an die

i Vgl. Quaas, M., Dietz, O.: a.a.O., S. 302. Siehe auch die Ausfllhrungentiber die Instandhaltungspauschalein Kap. 2.1.2.9 GKV-Neuordnungsgesetz. 2 Der ursprlhnglicheZeitplan wurde dutch die Fallpauschalenanderungsgesetzege/tndert; siehe Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalenfinderungsgesetzund Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~lnderungsgesetz.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~auser

31

Krankenh~iuser die ihnen zustehenden Betrage zur pauschalierten Finanzierung der Ausbildungskosten. Diese Finanzierungsmittel sind vom Krankenhaustr~ger zweckgebunden zu verwenden. Bei der Ermittlung der ber~cksichtigungsffihigen Ausbildungsvergtitungen sind Personen, die in der Krankenpflege oder Kinderkrankenpflege ausgebildet werden, im Verh~iltnis 7 zu 1 auf den Stellenplan anzurechnen. (Beachte: ab 2005 gilt das Anrechnungsverh~iltnis 9,5 zu 1) 1. Die Kosten der AusbildungsvergOtungen sind nur insoweit zu berticksichtigen, als sie die Kosten der anzurechnenden Stellen tibersteigen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene sollten ursprtinglich ab 2004 jahrlich far die einzelnen Berule die durchschnittlichen Kosten je Ausbildungsplatz in den Ausbildungsstatten und die Mehrkosten der Ausbildungsvergiitung ermitteln und vereinbaren. Dabei darf die Ver/inderungsrate nach w 71 SGB V nicht Uberschritten werden, es sei denn, die notwendige Ausbildung ist ansonsten nicht zu gew~ihrleisten. Dieser Schritt wurde jedoch durch die zwei Fallpauschalen/anderungsgesetze auf 2009 verschoben. In den Jahren 2006 bis 2008 sollen zunfichst nur ,Richtwerte" vereinbart werden. 2 w 17 b Abs. 1 KHG wurde um die MOglichkeit zur Vereinbartmg von bundeseinheitlichen Zusatzentgelten far Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel erweitert, soweit dies zur Erganzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmef~llen erforderlich ist, z.B. far die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder far eine Dialyse. Da sich bereits Mitte 2001 abzeichnete, dab eine EinFtthnmg der DRGs verbindlich far alle Krankenh/auser zum 01.01.2003 nicht mehr mfglich sein werde, weil die Kalkulationsergebnisse mangels verbindlicher Kodierrichtlinien und damit der DRG-Fallpauschalen-Katalog nicht rechtzeitig zur Verfagung stehen werden, hatten sich die Selbstverwaltungspartner mit dem Bundesministerium Far Gesundheit (BMG) darauf verst~ndigt, far das Jahr 2003 einen optionalen Einstieg in das neue Vergtitungssystem zu erm6glichen. 3 In w 17 b KHG wird der Absatz 4 neugefaBt und Absatz 6 eingefagt. Sie regeln, dab das neue Vergtitungssystem fttr das Jahr 2003 budgetneutral umzusetzen war, jedoch far alle Krankenhauser bindend erst ab 2004 mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalen-Katalogs eingefahrt wurde. Unter Beachtung der dafar vorgegebenen Regeln konnten Krankenh~iuser auf freiwilliger Basis bereits in 2003 (,,Friihumsteiger") auf das neue Entgeltsystem mit einem vorlgufigen, auf der Grundlage des ausgew~lten australischen Katalogs vereinbarten Fallpauschalen-Katalog umsteigen (Optionsmo-

I D a mit dem Gesetz tiber die Berufe in der Krankenpflege und zur ~nderung anderer Gesetze vom 16.07.2003 der Praxisanteil der Krankenpflegeausbildungzugunsten der theoretischen Ausbildung verkarzt wurde, wurde auch der AnrechnungsschltJsselgeandert: ,,ab dem 1. Januar 2005 gilt das Verhfdtnis9,5 zu 1." (Artikel 2 des Gesetzesilber die Berufe in der Krankenpflegeund zur ,~nderunganderer Gesetze). 2 Siehe Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalenfmderungsgesetzund Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalenanderungsgesetz 3 Vgl. Tuschen, K. H.: BMG setzt Anreize Far den Einstieg 2003, in: f&w, 4/2001, [ira folgendenzitiert als: Tuschen, K. H.: Einstieg2003], S. 334.

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Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~luser dell). Eine Zustimmung durch die IO'ankenkassen war nicht erforderlich. Auch for 2004 ist gem~iB Absatz 6 die Einf'tihrung des DRG-Systems budgetneutral gewesen. Daran sollte sich eine dreistufige, zweij~ihrige Angleiehungs- oder Konvergenzphase anschliel3en: jeweils zum 01.01.2005, 2006 und 2007 sollte das ErlSsbudget f'tir die ErlSse aus DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten des Krankenhauses schrittweise an den krankenhausfibergreifend festgelegten Basisfallwert und an das sich daraus ergebenden Erl/Ssvolumen angeglichen werden. Zum 01.01.2007 sollte das System dann voll wirksam werden. Durch das zweite Fallpauschalen~inderungsgesetz wurde die Konvergenzphase um zwei Jahre verlangert, das G-DRG-System soll nun zum 01.01.2009 voll wirksam werden. 1 Erstmals wurden ffir 2005 landesweit geltende Basisfallwerte vereinbart (w 17 b Abs. 3 Satz 5 KHG) bzw. durch die Schiedsstelle festgesetzt. 2 Da schon im Gesetzgebungsverfahren deutlich wurde, dab die Selbstverwaltung in zentralen Punkten der DRG-Einf'tihrung zerstritten war und kaum in der Lage sein wfirde, das vorgesehene Optionsmodell - also die Einftihrung fox DRG-willige Krankenh/iuser schon 2003 - aus eigener Kraft umzusetzen, 3 wurde im w 17 b KHG mit dem Absatz 7 das BMG erm~ichtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Vorschriften fiber Teilbereiehe zu erlassen, in denen eine Einigung der Selbstverwaltungsparteien nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitena der Verhandlungen erklart hat (Ersatzvornahme). Bisher war als Konfliktl0sungsmechanismus lediglich die Anrufung der Bundesschiedsstelle vorgesehen. Der neu eingeffigte w 17 c KHG fibemimmt die Regelungen der Fehlbelegung und Fehlbelegungsprfifung, die bisher in w 17 a KHG festgelegt waren. Zum einen hat der Krankenhaustr~iger durch geeignete Mabnahmen unter anderem darauf hinzuwirken, dab keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der station~en Krankenhausbehandlung bedtirfen (Fehlbelegung), eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Grthaden unterbleibt und die Abrechnung ordnungsgemaB erfolgt. Zum anderen kOnnen die Krankenkassen gemeinsam durch Einschaltung des Medizinisehen I)ienstes (MDK) die Einhaltung der Verpflichtungen dutch Stichproben von akuten und abgeschlossenen F~illen prtifen. Soweit nachgewiesen wird, dab Fallpauschalen grob fahrl~issig zu hoch abgerechnet wurden, sind der Differenzbetrag und zus~itzlich ein Betrag in derselben H6he zurfickzuzahlen. Soweit sich die Vertragsparteien tiber die Prtifungsergebnisse und die sich daraus ergebenden Folgen nicht einigen, k6nnen der Krankenhaustr~iger und jede betroffene Krankenkasse den SchlichtungsausschuB anmfen.

1 SieheKap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalenanderungsgesetz. 2 SieheKap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems. 3 Vgl. Broil, G., Broil, H., Lehr, A.: Selbstverwaltungzerstritten - Politik unter Zugzwang, in: das Krankenhaus, 11/2001, S. 943.

Kapitel2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

33

Artikel 4: .g.nderung der Bundespflegesatzverordnung 9 Der neu eingef~gte w 6 Abs. 5 BPflV sieht fox 2003 und 2004 jeweils eihen zus~itzlichen Betrag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen in HOhe yon bis zu 0,2% des Gesamtbetrags vor, der aueh von unter das Krankenhausentgeltgesetz fallende Krankenh~tuser geltend gemacht werden kann. Voraussetzung ist der Nachweis des Krankenhauses, dab aufgrund einer Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung, die eine Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen zum Gegenstand hat, zus~ttzliehe Personalkosten entstehen. 9 Im tibrigen wird die Bundespflegesatzverordnung dutch zahlreiehe Anderungen auf ihren begrenzten Anwendungsbereich fox psyehiatrisehe und psychosomatische Einrichtungen sowie f'tir Einrichtungen der Psychotherapeutischen Medizin ,,zud~ckgeschnitten". Darin liegt die eigentlithe Bedeutung der Gesetzes~nderung: die Bundespflegesatzverordnung ist nur noeh anwendbar t~tir die Vergtitung der Leistungen von Krankenh~tuser, die nicht in das DRG-Vergtitungssystem einbezogen sind. FOx alle anderen unter Pflegesatzrecht fallende Krankenh~tuser gilt in Zukunft das Krankenhausentgeltgesetz. Einige Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung gelten fox eine Obergangszeit auch bei der Bemessung und Vereinbarung naeh dem Krankenhausentgeltgesetz, in dem dort die entsprechende Anwendung der Bundespflegesatzverordnung ausd~cklich vorgeschrieben wird. 9

9

Insbesondere wurden alle Vorschrifien, die frtiheren Fallpausehalen und Sonderentgelte betreffend gestrichen. Mehr- oder MindererlOsausgleiche werden in der Obergangsphase beibehalten. Mit der Einffihrung des DRG-Systems entfiel far die davon betroffenen Krankenhiiuser insbesondere auch der w 5 BPflV tiber den Krankenhausvergleich.

2.1.2.13

Krankenhausentgeltgesetz

Durch Artikel 5 des Fallpauschalengesetzes neu eingeffihrt wurde das Gesetz fiber die Entgelte ffir voll- und teilstationiire Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG), das ab 2003 fox die ,,Frahumsteiger" und f'OXdie tibrigen Krankenh~user zwingend ab 2004 anzuwenden ist. Ausgenommen sind hiervon gem~ifJ w 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHEntgG die Krankenh~iuser oder Krankenhausabteilungen, die nicht in das DRG-Vergtitungssystem einbezogen sind, d.h., gem~iB w 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG die Einrichtungen tier Psychiatrie, Psychosomatik und der Psychotherapeutisehen Medizin. FOXdiese gilt die Bundespflegesatzverordnung. Analog zur Bundespflegesatzverordnung u m f ~ t auch das Krankenhausentgeltgesetz allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen (3 2 Abs. 1 KHEntgG). Gem~ifJ w 3 Abs. 1 KHEntgG wurde das neue Vergt~tungssystem in den Jahren 2003 und 2004 f ~ das Krankenhaus budgetneutral eingef't~rt. FOXein Krankenhaus, das nach w 17 b Abs. 4 KHG das neue VergtRungssystem befelts im Jahr 2003 angewendet hat, war ein Gesamtbetrag in entspreehen-

34

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

der Anwendung vonw 6 Abs. 1 BPflV zu vereinbaren, d.h., auf der Grundlage der Vereinbarung fttr das Jahr 2002 wurden Veranderungsrate und Ausnahmetatbest~inde be~cksichtigt. Entsprechendes galt for das Jahr 2004. Dazu wurde der vereinbarte Gesamtbetrag 2003 gemaB w 3 Abs. 3 KHEntgG vermindert um unter anderem die Entgeltanteile, die auf Leistungsbereiche entfielen, die nicht dem DRG-Vergfitungssystem unterliegen. Erh6ht wurde der Betrag um die Abztige fOr vor- und nachstation~e Behandlung naeh Nr. 2 des Absehnitts K5 der Anlage 1 BPflV (LKA), soweit diese Behandlungsformen zusatzlich zu den DRG-Fallpauschalen nicht mehr abgerechnet werden konnten. Zu guter Letzt wurde der Betrag noch um darin enthaltene Ausgleiche und Berichtigungen for Vorjahre bereinigt. Der so ermittelte Gesarntbetrag war dann sachgerecht aufzuteilen auf 9

die Fallpausehalen und Zusatzentgelte nach w 17 b KHG (Erliisbudget) einsehlieBlieh noch nicht ausgegliederter Zu- und Abschl~ige und

9

die voll- und teilstation~en Leistungen, die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergtitet, jedoch noch nicht von Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfal3t wurden (krankenhausindividuell vereinbarte Entgelte und Zusatzentgelte gem~iB w 6 Abs. 1 KHEntgG).

F ~ die Abrechmmg der DRG-Fallpauschalen waren g e m ~ w 3 Abs. 4 KHEntgG krankenhausindividuelle Basisfallwerte zu ermitteln. Dazu wurde yon dem Erl6sbudget die Summe der Zusatzentgelte abgezogen und der sieh ergebende Betrag durch die Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Behandlungsf~lle dividiert. Der ftir das jeweilige Jahr geltende Basisfallwert ist der Abrechmmg der Fallpauschalen zugrunde zu legenJ Solange Erl6sbudgets for Krankenhauser vereinbart werden, sind auch Regelungen zu treffen, wie mit Mehr- und Mindererl6sen umzugehen ist. w 3 Abs. 6 KHEntgG gibt Ausgleichsregelungen vor. Weicht in den Jahren 2003 oder 2004 die Summe der Erl6se des Krankenhauses von dem vereinbarten Erl6sbudget ab, werden die Mehr- oder Mindererl~3se wie folgt ausgeglichen: 2 9 MindererlSse werden im Jahr 2003 zu 95% und im Jahr 2004 zu 40% ausgegliehen, 9

MehrerlSse werden differenzierter betrachtet: -

-

Mehrerl6se aus Fallpauschalen, die in Folge einer veranderten Kodierung yon Diagnosen und Prozeduren entstehen (sogenannte ,,Upeoding"-Mehrerl~ise), werden vollst~indig ausgeglichen. Mit dieser Regelung wird verhindert, dab die erwtinschte Ver~inderung des Kodierverhaltens bei gleichbleibenden Leistungen zu zus~itzlichen Ausgaben der Krankenkassen fohrt. Sonstige MehrerlSse werden im Jahr 2003 zu 75% und im Jahr 2004 zu 65% ausgeglichen. Die Vertragsparteien konnten im vor-

1 SieheKap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems. 2 SieheKap. 2.5.2.4 Erl6sausgleiche bis 2008.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

35

aus einen abweichenden Ausgleich vereinbaren, insbesondere far Leistungen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil. Fttr den Bereich der Fallpauschalen werden die sonstigen Mehrerl6se vereinfacht ermittelt. Der Gesetzgeber hat also bei den Ausgleichssatzen den sogenannten ,,Frtihumsteigem" bevorzugte Einfahrungsbedingungen geboten, um das besonders hohe Plalmngsrisiko far das Einfahrungsjahr 2003 aufzufangen. Zur Ermittlung der Mehr- oder Mindererl/Sse hat der Krankenhaustr~iger eine vom Jahresabschlugprtifer bestgtigte Aufstellung ~iber die Erl6se vorzulegen. Ab dem Jahr 2005 wird dann das Erl~Ssbudget des Krankenhauses nach der neuen DRG-Systematik verhandelt. Dabei gilt grunds~itzlich die Formel ,,Menge x Preis", 1 d.h., die krankenhansindividuell vereinbarten DRGs werden mit dem landesweiten Basisfallwert bewertet. Das so ermittelte DRGErliisvolumen wird in der Konvergenzphase (ursprtinglich 2005 und 2006, aber verlangert bis 20082) jedoch noch nicht sofort wirksam; vielmehr erfolgt in diesen Jahren eine smfenweise Anpassung, die in w 4 KHEntgG genan festgelegt ist. 3 Gem~B Absatz 1 werden jeweils zum 1. Januar der Jahre 2005 bis 2009 der krankenhausindividuelle Basisfallwert und das Erl/Ssbudget des Krankenhauses stufenweise an den landesweit geltenden Basisfallwert und das sich daraus ergebende DRG-Erl6svolumen angeglichen. Ausgangswert far die Ermittlung des Erl6sbudgets fiir das Jahr 2005 (bzw. 2006 his 2008) ist nachw 4 Abs. 2 (bzw. 3) KHEntgG jeweils das vereinbarte Er16sbudget des Vorjahres. Auch bier erfolgen Minderungen und Bereinigungen analog wie in den Jahren 2003 und 2004. Als Zielwert for die Angleichtmg wird far die Jahre 2005 bis 2008 g e m ~ w 4 Abs. 5 KHEntgG jeweils ein DRG-Erl6svolumen far das Krankenhaus vereinbart, indem Art und Menge der voraussichtlich zu erbringenden DRG-Fallpauschalen mit dem jeweils landesweit geltenden Basisfallwert bewertet werden. Der far die Angleichung maBgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der Ausgangswert yon dem Zielwert abgezogen und von diesem Zwischenergebnis for die Jahre 2005 bis 2008 unterschiedliche Prozentsgtze errechnet werden (8 4 Abs. 6 KHEntgG). Zur Ermittlung des dann far das jeweilige Jahr gtiltigen krankenhausindividuellen Erl6sbudgets werden der Ausgangswert und der Angleichungsbetrag unter Beachtung des Vorzeichens addiert. Zur Ermittltmg der in den Jahren 2005 bis 2008 FOx die Abrechmmg geltenden krankenhausindividuellen Basisfallwerte ist das Erl6sbudget gemfiB w 4 Abs. 7 KHEntgG zu vermindem um die voraussichtlichen Erl6se aus Zusatzentgelten und zu ver'~ndem um noch durchzuftthrende, vorgeschriebene Ausgleiche fttr Vorjahre. Dieses ver'finderte Erl6sbudget wird durch die Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Behandlungsf~ille dividiert.

i Vgl. SchOlkopfl M.: Das Fallpauschalengesetz: Entscheidungsverlaufund zentrale Inhalte, in: das Krankenhaus, 4/2002, S. 276. 2 Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~ndertmgsgesetz. 3 Siehe Kap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems.

36

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhiiuser

FOX Mehr- und Mindererl6se in den Jahren 2005 bis 2008 gelten gemgi3 w 4 Abs. 9 KHEntgG die Regelungen analog wie in 2004: 9

Mindererl6se werden grundsatzlich zu 40%,

9

kodierbedingte Mehrerl/Sse weiterhin zu 100% und

9

sonstige MehrerlOse zu 65% ausgeglichen.

Falls far den Zeitraum ab dem Jahr 2009 eine andere gesetzliche Regelung nicht in Kraft getreten ist, sind g e m ~ 5 4 Abs. 12 KHEntgG f'OXdie Ermittlung des Erl6sbudgets trod far die Berticksichtigung yon Ausgleichen und Berichtigungen far Vorjahre diese Regelungen entsprechend anzuwenden. In 5 5 Abs. 2 KHEntgG werden far die Abrechnung von Vorhaltungs- (oder Sicherstellungs-)zuschlagen, konkretisierende Vorgaben gemacht:' FOX die Vorhaltung yon Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bev/$1kerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, vereinbaren die Vertragsparteien auf oxtlicher Ebene Sicherstellungszuschlage. Damit auf mSgliche anf'~ngliche Lticken des DRG-Fallpanschalen-Katalogs flexibel reagiert werden kann, er6ffnet 5 6 Abs. 1 KHEntgG die M6glichkeit einer Vereinbarung auf 6rtlicher Ebene von fall- oder tagesbezogenen Entgelten und Zusatzentgelten far die Vergtitung von Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergtitet werden (Offnungsldausel). Ursprtinglich war diese !21bergangsregelung auf die Jahre 2003 und 2004 begrenzt, danach sollten grunds~itzlich alle Leistungen in den DRG-Katalog aufgenommen sein. 2 Aber auch diese Offnungsklausel wurde durch die Fallpauschalen~inderungsgesetze verlgngert. 3 Die ,5 6-Entgelte und -Zusatzentgelte" sind sachgerecht zu kalkulieren (w 6 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG). FOx die Vergiitung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergtitet werden k6nnen, sollen die Vertragsparteien vor Ort erstmals fox das Jahr 2005 zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte vereinbaren. Auch diese Entgelte sind sachgerecht zu kalkulieren (5 6 Abs. 2 KHEntgG). In den 5w 9 bis 11 KHEntgG werden die Vereinbarungstatbest~nde auf Bundes-, Landes- bzw. 8rtlicher Ebene festgelegt: Auf Bundesebene haben die Vertragsparteien nach 5 9 Abs. 1 KHEntgG tinter anderem zu vereinbaren 1. den l)RG-Fallpauschalen-Katalog nach 5 17 b Abs. 1 KHG einschlief$1ich der Bewerttmgsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abh~ingigkeit zu diesen zus~itzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschl~ige,

1 Vgl. Rau, F.: Arbeitsentwurfzur Einfiihrung des DRG-Fallpauschalensystemsvorgelegt, in: das Krankenhaus, 7/2001, [im folgendenzitiert als: Rau, F.: Arbeitsentwurf], S. 574. z Vgl. Rau, F.: Arbeitsentwurf, a.a.O., S. 571f. 3 Siehe Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalenlinderungsgesetzund Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalengnderungsgesetz.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

37

2. einen Katalog erganzender Zusatzentgelte nach w 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG einschlieISlich der Vergtitungsh6he, 3. die Abrechnungsbestimmungen for die Entgelte nach den Nummere 1 und 2 sowie die Regelungen tiber Zu- und Abschlfige, 4. Empfehlungen f'dr die Kalkulation und Vergtitung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und 5. f'tir das Jahr 2003 die Berichtungsrate nach w 6 Abs. 3 Satz 1 BPflV und f'tir das Jahr 2004 die Berichtigungsrate nach w 6 Abs. 2 Satz 1 BPflV (BAT-Berichtigung). Die Vertragsparteien auf Landesebene vereinbaren g e m ~ w 10 KHEntgG j~hrlich einen landesweit geltenden BasisfaUwert ftir das folgende Kalenderjahr. Bei der erstmaligen Vereinbarung fiir das Jahr 2005 hatten die Vertragsparteien den Basisfallwert so festzulegen, dab BeitragserhOhungen ausgeschlossen wurden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung war auch nach Aussch6pfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragserh6htmgen nicht zu gew~ihrleisten. Ma6stab daftir war die Veranderungsrate nach w 71 SGB V, I d.h., die landesweiten Basisfallwerte waren unter Beachtung der Beitragssatzstabilit~it prospektiv zu vereinbaren. Die Vertragsparteien batten sich an dem voraussichtlichen Ausgabenvolumen fftr die mit dem Basisfallwert zu vergtitenden Leistungen oder an den f~r das Jahr 2004 vereinbarten, gewichteten Basisfallwerten der Krankenh~user im Lande zu orientieren. D.h., es konnten auch die krankenhausindividuellen Basisfallwerte zur Entscheidungsfindung herangezogen werden. 2 In den Folgejahren sind bei der Vereinbarung des Basisfallwertes insbesondere zu be~eksiehtigen: 9

der v o n d e r Bundesebene vorgegebene Verfinderungsbedarf aufgrund der j~hrlichen Kostenerhebung und Neukalkulation, der nieht mit den Bewertungsrelationen umgesetzt werden kann,

9

voraussichtliche allgemeine Kostenentwicklungen,

9

M6glichkeiten zur Aussch6pfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen erfafSt worden sind,

9

die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigemngen sowie

9

die Ausgabenentwicklung insgesamt bei den Leistungsbereichen, die nicht mit Fallpauschalen vergtitet werden, soweit diese die Ver'~inderungsrate tiberschreiten.

Bei der Vereinbarung des Basisfallwertes ist sicherzustellen, d ~ zus~tzliche Falle absenkend berticksichtigt werden. Soweit in Folge einer ver'~nderten Kodierung der Diagnosen und Prozeduren Ausgabenerh6hungen entstehen, sind diese vollstfindig dutch eine entsprechende Absenkung des Basisfallwertes auszugleichen. Auch ab 2006 unterliegt die Ved~nderung des Basisfallwertes der Ver~inderungsrate nach w 71 SGB V. Der jahrlich zu vereinba-

Siehe Kap. 2.5.1.1.3 Beitragssatzstabilit~it. 2 Vgl. Mohr, F. W.:FPG: die 10 wichtigste Eckpunkte, in: ku, 4/2002, S. 296.

38

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhguser

rende Basisfallwert wird im DRG-Entgeltsystem eine zentrale Gr6ge darstellen, l Auf 6rtlieher Ebene, d.h., f'ttr das einzelne Krankenhaus, sind n a c h w 11 KHEntgG unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses zu vereinbaren 9

der Gesamtbetrag,

9

das Erl6sbudget,

9

die Summe der Bewertungsrelationen,

9

der krankenhausindividuelle Basisfallwert,

9

die Zu- und Abschl~ige,

9

die sonstigen Entgelte und

9

die Mehr- und Mindererl6sausgleiche.

Die Vereinbartmg ist far einen zukttnftigen Zeitraum zu schliegen. Der Krankenhaustrager iibermittelt zur Vorbereitung der Verhandlung den anderen Vertragsparteien, den in w 18 Abs. I KHG genannten Beteiligten trod der zustgndigen Landesbeh6rde 9

far 2003 die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) nach den Anlagen 1 und 2 BPflV sowie die Abschnitte El, E2 und B1 nach Anlage 1 KHEntgG. Diese ,,Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)" beinhaltet den Nachweis der DRG-Fallpauschalen (El) und der Zusatzentgelte (E2), sowie die Ermittlung des Gesamtbetrags, Erl6sbudgets und Basisfallwertes (B 1).2

9

far 2004 die Abschnitte E1 bis E3 und B1 nach Anlage 1 KHEntgG sowie eine verktirzte LKA. In E3 werden die nach w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte und Zusatzentgelte dargestellt.

9

ab 2005 die Abschnitte E1 bis E3 und B2 nach Anlage 1 KHEntgG.

Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach w 18 a KHG auf Antrag einer der Vertragsparteien fiber die Gegenstfinde, fiber die keine Einigung erreicht werden konnte (w 13 KHEntgG). Ein groger Tell der Krankenhausbudgets und Entgelte wird entgegen gesetzlicher Vorschriften nicht mehr prospektiv, sondem erst spater wahrend des bereits laufenden Jahres verhandelt. F~lr solche F~ille versp~iteter Budgetabschlfisse gilt w 15 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG, nach dem die bisher geltenden Entgelte weiter zu erheben sind. Mehr- oder Mindererl6se in Folge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte werden durch Zu- bzw. Abschl~ige auf die im restlichen Vereinbarungszeitraum zu erhebenden neuen Entgelte bzw. fiber die Entgelte des n/ichsten Vereinbamngszeitraums ausgeglichen (w 15 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). 3

Vgl. SchOlkopf M.: a.a.O., S. 277. 2 Vgl. Tuschen, K. 11.: Einstieg 2003, a.a.O., S. 340. 3 SieheKap. 2.5.2.4 Erl6sausgleichebis 2008.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

39

FOr die Weiterentwicklung des DRG-Vergt~tungssystems werden fl~chendeckende Leistungsdaten ben6tigt. w 21 KHEntgG legt daher lest, d ~ yon den Krankenh~iusem jeweils zum 31. Marz for das jeweils vorangegangene Kalenderjahr sowohl Leistungsdaten je Krankenhausfall, als auch Strukturdaten des Krankenhanses an eine DRG-Datenstelle auf einem maschinenlesbaren Datentr~iger zu fibermitteln sind (Dateniibermitflung),l Zu tibermitteln istje Krankenhaus ein Datensatz mit Strukturdaten wie z.B. 9

Art des Krankenhanses,

9

Anzahl der aufgestellten Betten,

9

Angabe, ob eine Teilnahme an der station~ren Notfallversorgung erfolgt,

9

Anzahl der Ausbildungspl~itze trod der Auszubildenden sowie

9

die Summe der vereinbarten und abgerechneten DRG-F~ille und der vereinbarten und abgerechneten Summe der Bewertungsrelationen.

Je Krankenhausfall ist ein Datensatz mit unter anderem folgenden Leistungsdaten zu t~bermitteln: 9

krankenhansintemes Kennzeichen des Behandlungsfalles,

9

Institutionskennzeichen des Krankenhauses,

9

Institutionskemazeichen der Krankenkasse,

9

Geburtsjahr und Geschlecht des Patienten,

9

Aufnahmedatum, Aufnahmegrund und -anlafS, aufnehmende Abteilung, bei Verlegung weitere Abteilung(en), Entlasstmgs- oder Verlegungsdatum, Entlassungs- oder Verlegungsgrund, bei Kindern bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres aufSerdem das Aufnahmegewicht in Grarnm,

9

Haupt~ und Nebendiagnosen sowie Operationen und Prozeduren nach den jeweils gtiltigen Fassungen der Schlt~ssel nach w 301 SGB V, bei Beatmungsf~tllen die Beatmungszeit in Sttmden und

9

Art und H6he der im einzelnen Behandlungsfall insgesamt abgerechneten Entgelte, der DRG-Fallpauschalen, der Zusatzentgelte, der Zuund Abschlage sowie der sonstigen Entgelte nach w 6 KHEntgG.

Die DRG-Datenstelle prtift die Daten auf Plausibilit~it und ~Jbermittelt jewells bis zu 1. Juli Daten zur Weiterentwicklung des DRG-Vergiitungssystems an die Vertragsparteien auf Bundesebene, landesbezogene Daten zur Vereinbarung des Basisfallwertes nach w 10 KHEntgG an die Vertragsparteien auf der Landesebene und for Zwecke der Krankenhausplanung an die zustandigen Landesbeh6rden. Nach Abschlul3 der Plausibilit~itsp~fungen daft die Herstellung eines Personenbezugs nicht mehr m~glich sein. Die DRG-Datenstelle ver6ffentlicht zusammengefal3te Daten jeweils bis zum 1. Juli, gegliedert nach bundes- und landesweiten Ergebnissen. Krankenh~iuser, die ihrer Verpflichtung zur Datent~bermittlung nicht, nicht vollst~dig oder nicht rechtzeitig nachkommen, droht ein Abschlag von den Fallpauschalen, der auf Bundesebene zu vereinbaren ist. I Vgl. Tuschen, K. H.: Einstieg2003, a.a.O., S. 339.

40

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

2.1.2.14

Fallpauschalenverordnung / -vereinbarung

Die Grundlagen ftir das Optionsmodell, insbesondere ein vorl~iufiger DRGFallpauschalen-Katalog mit Bewertungsrelationen, sollten von den Selbstverwaltungspartnem auf Bundesebene geschaffen werden. Ftir den Fall einer Nichteinigung wurde mit dem Fallpauschalengesetz die Schiedsstellenentscheidtmg durch eine Entscheidung des Bundesministeriums fox Gestmdheit (BMG) ersetzt. Nachdem die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) im Juni 2002 das Scheitern der Verhandlungen tiber das Optionsmodell erkl~t hatte, l hat das BMG innerhalb ktirzester Zeit eine Ersatzvornahme durchgeftihrt und damit fristgerecht die formalen Voraussetzungen fox das Optionsmodell im Jahr 2003 geschaffen. Die Verordnung zum Fallpausehalensystem f a r Krankenhiiuser (KFPV) vom 19.09.2002 ist in vier Abschnitte gegliedert und hat den DRG-Fallpausehalen-Katalog Version 1.0 und den Katalog der noch nicht mit dem DRG-Katalog vergtiteten Leistungen als Anlagen. 2 Die vier Abschnitte regeln insbesondere 9

die Abrechnungsbestimmungen ftir die DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte,

9

die Ermittlung von Abschl~igen und Grenzverweildauervergtitungen for den DRG-Katalog, im Grunde Berechnungsvorschriften for die mit der Kalkulation beauftragte Firma, war ftir das einzelne Krankenhaus nicht yon Bedeutung,

9

die Abrechnungsvorschriften fOx sonstige Entgelte nach w 6 Abs. 1 KHEntgG und die Fallz~ihltmg fOx die optierenden Krankenh~iuser und

9

d ~ die Verordnung ausschlief31ich for 2003 Gtiltigkeit hatte.

Die Kalkulation der ersten 642 deutschen DRG-Fallpauschalen (Eingruppiertmg, Bewertungsrelationen, Verweildauem, etc.) beruhte auf der von den Selbstverwaltungspartnem veranlal3ten Erstkalkulation in deutschen Krankenhausem. 3 Die vom Gesetzgeber beauftragten Selbstverwaltungspartner waren nun gefordert, den Fallpauschalen-Katalog FOXdas Jahr 2004 z0gig vorzubereiten. Jedoch hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft am 02.07.2003 auch fox 2004 das Scheitem fOx die Bereiche Fallpauschalen-Katalog, Zusatzentgelte-Katalog und Abrechnungsregeln erkliirt,a Unabh~ingig yon der Scheitemserklarung hat das DRG-Institut (InEK) die Kalkulation des G-DRG-Fallpauschalen-Katalogs ftir 2004 bewerkstelligt. 5 Um die verbindliche EinfOhnmg ' Vgl. Robbers, d.: Editorial, in: das Krankenhaus, 7/2002, S. 521. Braun, Th.: DRG-Optionsmodell 2003: Ersatzvornahme des BMG auf gutem Weg, in: das Krankenhaus, 9/2002, S. 693. 2 Vgl. Schilz, P., Schmidt, M.: Das Optionsmodel12003, in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage, 10/2002, S. 4ft. 3 Vgl. Tuschen, K. H., Rau, F., Braun, Th.: Jetzt haben die Krankenh~luserdie Wahl, in: f&w, 5/2002, S. 438ff. 4 Vgl. Tuschen, K. H.: Erster deutscher DRG-Fallpauschalen-Kataloggravierend verbessert, in: f&w, 5/2003, [im folgendenzitiert als: Tuschen, K. H.: DRG-Katalog],S. 426. 5 Vgl. Rau, F.: Ersatzvomahme fOr das DRG-Fallpauschalensystem2004, in: das Krankenhaus, 10/2003, [irafolgendenzitiert als: Rau, F.: Ersatzvornahme],S. 766.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

41

des neuen Vergt~tungssystems fox alle Krankenh~iuser zum 01.01.2004 sicherzustellen, hat das Bundesministerium fox Gesundheit und Soziale Sieherung (BMGS) emeut eine Ersatzvornahme durchgefiLhrt. Vor allem aufgrund der Vorarbeiten der Selbstverwaltung, dem Einsatz der an der Kalkulation beteiligten Krankenh~iuser und den umfangreichen Arbeiten des InEK konnte das BMGS in kurzer Zeit eine grundlegende Oberarbeitung der Kataloge vornehmen. Die 2. Version des deutschen DRG-Systems ist am 18.10.2003 mit der Verordnung zum Fallpauschalensystem fiir Krankenh~iuser fiir das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) in Kraft getreten.l Im Mittelpunkt stand eine tiefgreifende Anpassung der Kataloge an die deutsche Versorgungsstruktur. Im Ergebnis fanden sich 806 DRGs 2 mit bis zu f'tinf Schweregraden im Fallpauschalen-Katalog fox Hauptabteilungen (Anlage 1 KFPV 2004). Ftir die nieht kalkulierten DRGs (Anlage 2 KFPV 2004 mit 18 DRGs) waren wie im Optionsjahr krankenhausindividuelle Entgelte nachw 6 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbaren. Lediglich ein Zusatzentgelt (Anlage 3 KFPV 2004) konnte auf Bundesebene kalkuliert werden, so d ~ ftir die weiteren Zusatzentgelte, in der Anlage 4 KFPV 2004 mit Operationenschltissel (OPS-301) hinterlegt, krankenhausindividuelle Preise zu vereinbaren waren. Die Abrechnungsbestimmungen bauten auf den Regelungen ftir das Jahr 2003 auf, jedoch wurden die Wiederaufnahmen von Patienten in dasselbe Krankenhaus und die Neugruppierung der FWle neu festgelegt. Dartiber hinaus wurde der teilstationfire Bereich vollstfindig tiber Entgelte n a c h w 6 Abs. 1 KHEntgG geregelt. Nach w 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG k6nnen besondere Einriehtungen (ganze Krankenh~iuser oder auch Teile von Krankenh~iusern), deren Leistungen insbesondere aus medizinischen GrOnden, wegen einer H~iufung von schwerkranken Patienten oder aus Grtinden der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergtitet werden, zeitlich befristet aus dem VergtRungssystem ausgenommen werden. Mit der Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem fiir Krankenh~iuser fiir das Jahr 2004 (Fallpausehalenverordnung besondere Einriehtungen 2004 - FPVBE 2004) vom 19.12.2003 nimmt das BMGS auch zu diesem Bereich eine Ersatzvornahme fox 2004 vor. Es zeichnete sich ab, dal3 fox 2005, den Beginn der Konvergenzphase, weitere Systemanpassungen notwendig waren, d.h., eine rechtzeitige Oberarbeitung des Verfahrens und der Methoden war erforderlich.3 Nach umfangreichen Vorarbeiten insbesondere durch das InEK haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschafl und die Kassenverb~de am 16.09.2004 auf einen DRG-Fallpauschalen-Katalog fox 2005 geeinigt. Die

1 Vgl. Steiner, P., Roths, U.: Kernelementeder KFPV 2004 - Weiehenstellungfilr die Systementwieklung?,in: das Krankenhaus, 11/2003, S. 850. 2 Das BMGS ist nicht an die Vereinbarung der Selbstverwaltunggcbundan, naeh der die Anzahl der DRGs for Deutschland zun~iehstauf max. 600 bis 800 DRGs festgelegtwurde (vgl. w 1 Abs. 4 der Vereinbarung t~berdie Einfllhrung eines pauschalierendanEntgeltsystemsnaeh w 17 b KHG, 27.06.2000). 3 Vgl.Steiner, P., Roths, U.: a.a.O., S. 853.

42

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

Vereinbarung zum Fallpauschalensystem fiir Krankenh~iuser fiir das Jahr 2005 (Fallpauschalenvereinbarung 2005 - FPV 2005) enth~lt wie die Verordnungen far die Vorjahre zun~ichst die Abrechnungsbestimmungen in den vier Abschnitten: 1

9

Absclmitt 1: Abrechnungsbestimmungen far DRG-Fallpauschalen, inklusive der gegeniiber 2004 erweiterten Wiederaufnahme- und Verlegungs-Regelungen,

9

Abschnitt 2: Abrechnungsbestimmungen far andere Entgeltarten, wie Zusatzentgelte, teilstationare Leistungen und sonstige Entgelte,

9

Abschnitt 3: Sonstige Vorschriften z.B. zur Fallz~lung, zum Kostentr~igerwechsel oder zur Laufzeit der Entgelte und

9

Abschnitt 4: Gel~mgsdauer, Inkrafttreten.

Dartiber hinaus gibt die Fallpauschalenvereinbarung 2005 in sechs Anlagen die far 2005 geltenden DRG- und Zusatzentgelte-Kataloge vor. 9

Anlage 1 enth~ilt den DRG-Katalog mit 845 DRGs. Das Leistungsprofil der Basis-DRGs ist durch zusatzliche Splits (bis zu sieben) wesentlich differenzierter geworden. Auch die Zu- bzw. Abschl~ige bei l]-ber- bzw. Unterschreiten der Grenzverweildauer wurden neu berechnet.

9

Anlage 2 enthNt den Zusatzentgelte-Katalog. Die Liste ist mit 35 Zusatzentgelten gegentiber 2004 erheblich erweitert worden. Neu sind insbesondere Zusatzentgelte far Medikamente und Blutprodukte.

9

Anlage 3 enthglt 33 DRGs, die nicht mit bundesweit geltenden Bewertungsrelationen versehen werden konnten. Far diese sind g e m s w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuelle Preise zu vereinbaren.

9

Anlage 4 enth~ilt eine Liste mit 36 Zusatzentgelten, far die ebenfalls krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren sind.

9

Anlage 5 definiert die Zusatzentgelte der Anlage 2 anhand von OPSKodes und differenzierter Angaben genauer.

9

Anlage 6 beschreibt die Zusatzentgelte der Anlage 4 ausfahrlicher.

Insbesondere vor dem Hintergrund der in 2005 beginnenden Konvergenzphase wurde das Ergebnis der G-DRG-Systementwicklung als wesentlicher Fortschritt hinsichtlich einer leisttmgsgerechten Abbildung von Krankenhausleistungen gewertet. 2 Sowohl die dem DRG-System zugrunde liegenden Diagnose- trod Prozedurenklassifikationen (ICD-10-GM bzw. OPS-30 !) sind weitreichend ver~indert als auch die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) grundlegend tiberarbeitet worden. 3 1 Vgl.Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: Abrechnungnach der FPV 2005, in: das Krankenhaus, 11/2004, S. 1012ft. 2 Vgl. o. K: DKG zur Weiterentwicklungdes DRG-Systems im Krankenhaus Selbstverwaltung einigt sich erstmals auf Fallpauschalenkatalog,in: das Krankenhaus, 10/2004, Jim folgendenzitiert als: o. K: DKG zur Weiterentwicklung],S. 781. 3 Vgl. Roeder, N., Fiori, W., Bunzemeier, H., Fiirstenberg, T., Hensen, P., Loskamp, N., Franz, D., Glocker, S., Wenke, A., Reinecke, H., Irps, S., Rochell, B.: G-DRG-System 2005: Was hat sich gefmdert?(I), in: das Krankenhaus, 11/2004, S. 908.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

43

Allerdings muf5 auch in den kommenden Jahren der Reifegrad des Systems weiter steigen.1 Eine Einigung der Selbstverwaltung erfolgte auch bei den Zuschl~igen Nr die medizinisch notwendige Mitaufnahme einer Begleitpersonen des Patienten. Gem~6 w 2 der Vereinbarung von Zusehl~igen fiir die Aufnahme von Begleitpersonen nach w 17 b Abs. 1 Satz 4 K H G vom 16.09.2004 k6nnen ab 01.01.2005 for Unterkunfi und Verpflegung von Begleitpersonen 45,-Euro je Tag abgerechnet werden. Im ,Gesamtpaket" der Weiterentwicklung des DRG-Systems mu6ten die Deutsche Krankenhausgesellschafl und die Kassenverb~nde jedoch auch das Scheitem der Verhandlungen 2 zu den Themen 9

Besondere Einrichtungen,

9

Finanzierung von Ausbildungsst~itten und Ausbildungsvergtitungen,

9

Zuschl~tge for Zentren und Schwerpunkte,

9

Abschlage fOr die Nicht-Teilnahme an der Notfallversorgung und

9

Sicherstellungszuschlag

feststellen. Zu den ersten drei Punkten hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Scheitern der Verhandlungen gegeniiber dem Bundesministerium ftir Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) erkl~t. So hat das BMGS Vorgaben dutch eine Ersatzvornahme gemacht. Die Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem for Krankenhauser fOr das Jahr 2005 (Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2005 - FPVBE 2005) vom 12.05.2005 bestimmte die Einrichtungen, die for das Jahr 2005 v o n d e r Abrechnung yon DRG-FaUpauschalen befreit werden konnten. Erstmals in 2005 sollten gem~i6 w 10 KHEntgG landesweite Basisfallwerte vereinbart werden. Solange diese nicht vorlagen waren grundsatzlieh die Budgetvereinbarungen in den Krankenh~iusem vor Ort blockiert. Umbei der erstmaligen und schwierigen Vereinbarung der Landes-Basisfallwerte Verz6gerungen der Budgetverhandlungen zu vermeiden, wurde das BMGS mit dem zweiten Fallpauschalen~derungsgesetz erm~ichtigt, vorl~iufige Basisfallwerte for die einzelnen L~inder zu ermitteln und per Rechtsverordnung vorzugeben. 3 Die Verordnung zur Bestimmung vorl[iufiger Landes-Basisfallwerte im Fallpauschalensystem fiir Krankenh~iuser fiir das J a h r 2005 (Fallpausehalenverordnung 2005 - KFPV 2005), ebenfalls vom 12.05.2005 ist noch im Mai 2005 in Kraft getreten.

i Vgl. o. V.: EinigungaufFallpauschalen,in: ku, 10/2004, S. 831. Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafl: Erklarung des Scheitems der Verhandhmgen nach w 17 b Abs. 2 KHG durch die DKG zu Teilbereichendes DRG-Systems2005, Pressemitteilungvom 24.09.2004, www.dkgev.de. 3 Vgl. Bundesministeriumfar Gesundheit undSoziale Sicherung: Verordnung zur Bestimmung vorl~iufigerLandes-Basisfallwerteim Fallpauschalensystemflir Krankenh~luserRir das Jahr 2005 (Fallpauschalenverordnung2005 - KFPV 2005), Amtliche Begdlndung zum Referentenentwurf, angepasst an den Verordnungstext vom 12. Mai 2005, www.bmgs.bund.de, S. 2. Siehe auch Kap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems.

44

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

Auch ftir das Jahr 2006 kam eine Vereinbarung zum G-DRG-System auf Selbstverwaltungsebene zustande. Am 08.09.2005 verst~indigten sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverb~ade der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung auf die mal3geblichen BausteineJ Die Vereinbarung zum Fallpausehalensystem fur Krankenh~iuser fur alas 3ahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) wurde am 13.09.2005 mit den Abrechnungsbestimmungen und den Entgeltkatalogen ver6ffentlicht. Die Abrechnungsbestimmungen bauen auf der Vereinbarung f'tir 2005 auf: 2 9

Abschnitt 1: Abrechnungsbestimmungen far DRG-Fallpauschalen Gegent~ber 2005 wurde die Regeltmg zur Fallzusammenf'tihrung vereinfacht, Fallzusammenf'0hrtmgen sind nicht vorztmehmen, werm Aufenthalte nicht in den Geltungsbereich der FPV 2006 fallen, d.h., insbesondere sind Jahrestiberlieger ausgenommen.

9 Abschnitt 2: Abrechnungsbestimmungen ffir andere Entgeltarten Erstmals wird geregelt, dal3 nicht vereinbarte krankenhausindividuelle Entgelte und Zusatzentgelte mit pauschalen Betr~igen vergt~tet werden. FOr die Abrechnung von teilstation~iren Leistungen wurden zwei tagesbezogene DRGs in den Katalog aufgenommen. Die damit noch nicht erfal3ten teilstation~en Leistungen sind weiterhin mit krankenhausindividuell vereinbarten Entgelten abzurechnen. 9

Abschnitt 3: Sonstige Vorschriften (Fallz~ihlung, Kostentdigerwechsel, Laufzeit der Entgelte) und

9

Abschnitt 4: Geltungsdauer, Inkrafttreten.

Die Entgelt-Kataloge wurden um teilstation~ire DRGs erweitert: 9

Anlage 1 mit den Teilen: b) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen (mit 912 DRGs 67 mehr als in 2005) c) Bewerttmgsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen (mit 748 bewerteten DRGs 14 weniger als in 2005) d) Bewertungsrelationen bei teilstation~er Versorgung (erstmalig 2 DRGs, nur eine bewertet) Die in 2005 vorgenommene Zunahme ungesplitteter Z-DRGs wurde zum Teil riickg~ngig gemacht, Schweregraddifferenzierungen medizinisch zusammenhangender Sachverhalte werden nun wieder einer Basis-DRG zugeordnet. 3 Zus~itzlich wurde eine neue Schweregradstufe eingef'tihrt, so dab jetzt acht Schweregrade vorliegen kOnnen.

t Vgl. o.V.: Fallpauschalenkatalog 2006 schafft genauere Abbildung der Leistungen im Krankenhaus, in: f&w, 5/2005, S. 501. Vgl. Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: Abrechnungnach der FPV 2006, in: das Krankenhaus, 11/2005, [ira folgenden zitiert als: Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: FPV 2006], S. 940. 3 Vgl. Schlottmann, N., Fahlenbrach, C., K6hler N., Simon, C.: G-DRG-System2006: Ein ersterOberblickaus medizinischerSicht, in: das Krankenhaus, 10/2005, S. 848.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

45

9

Anlagen 2 und 5: Zusatzentgelte-Katalog (mit 40 ZE f'ttnf mehr als in 2005)

9

Anlage 3: Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergtitete Leistungen Die Anzahl der DRGs ohne Bewertungsrelation erhfht sich von 33 in 2005 auf40 in 2006.

9

Anlagen 4 trod 6: Zusatzentgelte nach w 6 Abs. 1 KHEntgG (mit 42 ZE sechs mehr als in 2005)

Die Verbesserungen im Rahmen der G-DRG-Systementwicklung dienen zum einen einer leisttmgsgerechteren Vergtitung, zum anderen reduzieren die neuen Abrechnungsbestimmungen potentielle Abrechnungskonflikte.n Aueh zu den Deutschen Kodierrichtlinien haben die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ft~r 2006 eine Einigung erzielt. 2 Die notwendigen Anpassungen an die fttr 2006 ge~inderten Diagnose- und Prozedurenschltissel, DRGs und Abrechnungsbestimmungen sind erfolgt. Dartiber hinaus wurde der in den vergangenen Jahren begonnene Prozel3 zur Versehlankung der Richtlinien fortgesetzt und sie somit anwenderfreundlicher gestaltet. Gem. w 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG in Verbindung mit w 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG k6nnen Krankenhguser und Fachabteilungen als besondere Einrichtungen aus dem G-DRG-System ausgenommen werden. Nachdem in den Jahren 2004 und 2005 zwischen den Selbstverwaltungspartnem keine Einigung tiber den Umfang dieser Ausnahme erzielt wurde, hatte das Bundesministerium eine Ersatzvomahme umgesetzt. Ftir das Jahr 2006 konnte erstmals eine Vereinbarung zur Bestimmung yon Besonderen Einriehtungen fiir das Jahr 2006 (VBE 2006) zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Verb~inden der Gesetzlichen Krankenversicherungen und den Privaten Krankenversicherungen geschlossen werden. Danach kSnnen Kinderkrankenhfiuser aus dem DRG-System ausgenommen werden, wenn der individuelle Basisfallwert des Krankenhauses 10% tiber dem landesweit geltenden Basisfallwert liegt. Ansonsten wttrde die Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen 2005 im wesentlichen unvergndert fibemommen. Insbesondere der DRG-Katalog, die Kalkulationsgrtmdlagen und Abrechnungsbestimmungen werden in sp~iteren Kapiteln genauer dargestellt. 3

1 Vgl. Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: FPV 2006, a.a.O., S. 954. 2 Vgl. Fahlenbrach, C., KOhler N., Schlottmann, N.: Deutsche Kodierriehtlinien Version 2006, in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 933. 3 Siehe Kap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems,und Kap. 2.5.2.3 Weitere Entgeltarten in Erganzungdes G-DRG-Systems.

46

2.1.2.15

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh/iuser

Fallpauschalen~inderungsgesetz

Das neue DRG-Vergiitungssystem wird als lernendes System eingefahrt, das j~hrlieh weiterentwiekelt werden soll. Erste Erfahrungen haben zu einer Anpassung der reehtlichen Vorgaben gefahrt. Am 20.06.2003 hat der Bundesrat dem Gesetz zur .~nderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpausehalensystem fiir Krankenh~iuser (Fallpausehalen~inderungsgesetz - FP.g,ndG) zugestimmt. Mit diesem Gesetz wurden die Rahmenbedingungen zur Sieherstellung der fl~ichendeckenden Einfahrung des Systems zum 01.01.2004 verbessert. Die bestehenden Offnungsklauseln naeh w 6 KHEntgG, nach denen bestimmte Leistungen krankenhausindividuell vereinbart werden kSnnen, wurden erweitert und auf die Zeit der Konvergenzphase (2005 und 2006) verl~gert.1 Die Abrechnungsbestimmungen nach der Fallpauschalenverordnung erforderten entsprechende ,~nderungen der Formulate der Verhandlungsunterlagen ,,Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung" (AEB) nach Anlage 1 KHEntgG; mit Wirkung far die Pflegesatzverhandlungen des Jahres 2004. Dies betraf zum einen das Formular B1 (bzw. B2) zur Ermittlung des Budgets und des Basisfallwertes. Zum anderen wurde das Formular E1 (Aufstellung der Fallpausehalen far das Krankenhaus) erweitert um Angaben zu den zus~itzlichen Entgelten far Langlieger sowie den Abschl~igen far Kurzlieger und Verlegungen. Diese Angaben werden zur Bestimmung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen und damit zur Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes ben~tigt. Da das Fallpauschalen~nderungsgesetz es erm6gliehte, im grO6eren Umfang Leistungen zeiflich befristet aus dem DRG-Vergiitungssystem auszunehmen, wurde C0x den Nachweis der entsprechenden, krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte eine gesonderte Aufstellung E3 far fall- oder tagesbezogene Entgelte sowie krankenhausindividuelle Zusatzentgelte neu vorgegeben, z Die grundlegende Umstellung der Ausbildungsfinanzierung aus einem Ausbildungsfonds auf Landesebene wurde vom Jahr 2004 auf das Jahr 2005 versehoben (w 17 a Abs. 2 KHG), um allen Beteiligten eine Konzentration auf die E i n ~ x u n g des ersten deutschen DRG-Fallpauschalen-Katalogs fOx 2004 zu erm6glichen. In 2004 erfolgte die Finanzierung der Ausbildung also wie bisher im Rahmen der Krankenhausbudgets. 3 Die HandlungsmSgliehkeiten des Bundesministeriums fox Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zur fristgerechten Einftihrung und Weiterentwicklung des deutsehen DRG-Fallpauschalensystems wurden verbessert (w 17 b Abs. 7 KHG). Insbesondere wurde dem BMGS die M~gliehkeit ein-

i Vgl. Tuschen, K. H. : Das FPfitndG beschleunigt die Ein~hrung des Preissystemsund erweitert die Offnungsklausel, in: f&w, 2/2003, [im folgenden zitiert als: Tuschen, K. H.: FP,~mdG], S. 106. Durch das zweite Fallpauschalenandertmgsgesetzwurde diese 0bergangsregelbis 2008 verl~ngert. 2 Vgl. Tuschen, K. H.: Das FPA.ndG wird zu weiteren Anpassungen des Krankenhausrechts genutzt, in: f&w, 3/2003, S. 206. 3 Vgl. Tuschen, K. H.: FPAndG,a.a.O., S. 108.

Kapitel2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

47

ger~iumt, den Vertragsparteien auf Bundesebene Fristen fOx die anstehenden Aufgaben zur Pflege und Weiterentwicklung des Systems zu setzen, um dem Ministerium fr0.here Einstiegsm6glichkeiten vor ErlaB einer Ersatzvornahme zu er6ffnen. D.h., nach Verstreichen der gesetzten Fristen kann das BMGS auch ohne Erkl~xung des Scheitems der Selbstverwaltungspartnert~itig werden.l

2.1.2.16

GKV-Modernisierungsgesetz

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 trat zu groBen Teilen ab 01.01.2004 in Kraft. Mit ihm sollten die Qualit~it im deutschen Gestmdheitswesen gesteigert und dessen Kosten deutlich reduziert, insbesondere sollten die Krankenkassenbeitr~ige gesenkt werden. Dieses Gesetz bedeutete eine umfassende Strukturreform,2 die 37 Artikel wirken auf zahlreiche Gesetze im Gesundheitswesen ein. FOx den Krankenhausbereich sind insbesondere die folgenden drei Punkte von Bedeutung:3 1. Neue Versorgungsformen und weitere Offnung fiir die ambulante

Versorgung 4 9

Die Neuregelung des w 95 SGB V ermOglicht den Krankenh~iusem die Beteiligung an medizinisehen Versorgungszentren, das sind Einrichtungen far interdisziplin~ire Zusammenarbeit von grztliehen und nichtgrztlichen Heilberufen. Damit wird den Krankenh~usem erstmals eine weitgehende Kooperation mit ambulanten Leistungserbringem erm6glicht. 5

9

Durch den neu eingef'tigten w 116 a SGB V k6nnen Krankenh~user auf Antrag im Falle der festgestellten Unterversorgung in bestimmten Bereichen zur vertragsarztlichen Versorgung erm~ichtigt werden.

9

Auch w 116 b SGB V wurde neu eingefagt. Absatz 1 ermOglicht den Krankenh~iusem die ambulante Behandlung im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme, DMP). Absatz 2 erm6glicht die ambulante Erbringung hoehspezialisierter Leistungen, sowie die Behandlung seltener Erkrankungen trod Erkrankungen mit besonderem Behandlungsverlauf.

i Vgl. Rau, F.: Kabinettbringt Fallpauschalen~inderungsgesetzauf den Weg, in: das Krankenhaus, 3/2003, S. 201. 2 Vgl. Schmidt, U.: Die Gesundheitsreformsorgt far umfassendeModernisierung,Pressemitteilungdes BMGS vom 17.10.2003, www.bmgs.bund.de,S. If. 3 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafi: Gesetz zur Modernisierungder Gesetzlichen Krankenversichenmg- GMG,08.10.2003, www.dkgev.de,S. 1If. 4 Vgl. Degener-Hencke. U.: Behutsame Offnung der KrankenhfiuserRlr die ambulante Versorgung, in: f&w,4/2003, S. 329ff. 5 Vgl. Theilmann, M.: Der Weg zur IntegrationambulanterLeistungenin das Krankenhaus ist frei, in: f&w, 6/2003, S. 526f.

48

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhliuser Die integrierte Versorgung I nach w167 140 a bis d SGB V wurde weiterentwickelt, indem rechtliche Hemmnisse abgebaut und finanzielle Anreize gesetzt wurden. Zur F/Srderung der integrierten Versorgung hat nach w 140 d SGB V jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1% yon der an die Kassen~ztlithe Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergtitung sowie yon den Rechnungen der einzelnen Krankenh~,iuser f'or voll- und teilstation/ire Versorgung einzubehalten, soweit dies zur Umsetzung entsprechender Vertr~ige erforderlich ist. Werden die einbehaltenen Mittel nicht innerhalb yon drei Jahren f'or die integrierte Versorgung verwendet, sind sie insoweit an die Kassenfirztliche Vereinigung und die einzelnen Krankenh~iuser wieder auszuzahlen.

2. Gemeinsamer Bundesausschufl und Institut fiir Qualitiit und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Gem~if5 w 91 SGB V bilden die Kassen~ztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Bundesverb~de der Krankenkassen, die Btmdesknappschaft und die Verbfinde der Ersatzkassen einen gemeinsamen Bundesausschug. Dieser grtindet nach dem neu eingeRigten w 139 a SGB V e i n unabh~ingiges Institut far Qualit~it und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Das Institut soil Darstellungen, Bewertungen und Empfehlungen an den BundesausschuB zu folgenden Bereichen abgeben: 9

Stand der medizinischen Wissenschaft,

9

Qualit~t und Wirtschaftlichkeit von GKV-Leistungen,

9

Evidenzbasierte Leitlinien,

9

Disease-Management-Programme sowie

9 Nutzen von Arzneimitteln. Zusatzlich sollen fOr alle BiJrger allgemeinverstandliche Informationen zur Qualit~it und Effizienz in der Gesundheitsversorgung bereitgestellt werden. Die Finanzierung des Instituts erfolgt g e m ~ w 139 c SGB V jeweils zur H~ilfte durch die Erhebung eines Zuschlags f'or jeden abzurechnenden Krankenhausfall und durch die zus~itzliche Anhebung der Vergtitung ftir die ambulante vertrags~ztliche Versorgung. Die Zuschlage sind durchlaufende Posten und belasten nicht die Budgets. . Personalkosten im Krankenhaus Artikel 14 und 15 des GKV-Modemisierungsgesetzes wirken auf die Bundespflegesatzverordnung bzw. aufdas Krankenhausentgeltgesetz. Zum 01.10.2004 ist die Ausbildungsphase ,,Arzt im Praktikum" (AiP) abgeschafft worden, dementsprechend fallen h6here Vergtitungen f'or den ,g~rztlichen Dienst an. Diese zus~itzlichen Kosten sind in w 6 Abs. 1 i SieheauchKap. 2.1.2.11GKV-Gesundheitsreformgesetz2000.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh/iuser

49

BPflV als neuer Ausnahmetatbestand fOr die M6glichkeit, Budgetsteigerungen oberhalb der Ver~inderungsrate zu vereinbaren, aufgenommen worden. FOr den KHEntgG-Bereich regelt der neu in w 4 KHEntgG aufgenommene Absatz 14, dab in den Jahren 2004 bis ursprttnglich 2006 (verl~gert: 2008 I) die Mehrkosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum auBerhalb des Erl6sbudgets und der Erl6ssumme nach w 6 Abs. 3 KHEntgG durch einen Zuschlag auf die DRGs, Zusatzentgelte und sonstigen Entgelte nachw 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG finanziert werden. Ab 2007 (verl~ingert: 2009) sollen diese Mehrkosten im Landes-Basisfallwert berticksichtigt werden (w 10 Abs. 7 KHEntgG). Das Programm zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen (w 6 Abs. 5 BPflV bzw. w 4 Abs. 13 KHEntgG) wird bis 2009 verl~gert. 2 D.h., auch fiber 2004 hinaus kann unter den angegebenen Voraussetzungen ein Zuschlag zum Gesamtbetrag von bis zu 0,2% vereinbart werden.

2.1.2.17

Zweites Fallpauschalen~inderungsgesetz

Im Frfihjahr 2004 hatten sowohl die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) als anch die L~inder, diese mit Blick auf die Universit~tsklinika, Anderungen an den Rahmenbedingungen der weiteren, budgetrelevanten EinfiJhrung des DRG-Systems ab 2005 gefordert. Insbesondere forderten sie eine zeitliche Streckung der Konvergenzphase und eine Abflachung der Konvergenzquoten. Auch aufgrund eigener Einsch~itzung hinsichtlich des erreichten Abbildungsgrades der DRG-Fallpauschalen hat das Bundesministerium for Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) am 28.05.2004 eihen Referentenentwurf ffir ein zweites Fallpauschalen~nderungsgesetz an die beteiligten Stellen verschickt. 3 Nach einem schwierigen EinigungsprozeB im Vermittlungsverfahren hat der Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates am 15.12.2004 das Zweite Gesetz zur .~nderung der Vorsehriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem fiir Krankenh~iuser und zur .~nderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalen~inderungsgesetz - 2. FP~ndG) beschlossen. Es trat zum 01.01.2005 in Kraft. Hervorzuheben sind insbesondere die folgenden A.nderungen.

1. Modifizierung der Konvergenzphase 4 9

Wie von den Landem und der DKG gefordert, wird die Konvergenzphase um zwei Jahre bis zum 01.01.2009 verlangert (w 4 Abs. 1 KHEntgG).

x Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~inderungsgesetz. z Siehe Kap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz. 3 Vgl. Rau, F.: A.nderungder Rahmenbedingungender DRG-Einfiihrung,in: das Krankenhaus, 6/2004, S. 409. 4 Vgl. Rau, F.: Start in die Konvergenzphaseauf Kompromissweg, in: das Krankenhaus, 12/2004, [ira folgenden zitiert als: Rau, F.: Konvergenzphase],S. 979; Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 28ff.

50

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser 9 Analog dazu mufSten auch die Konvergenzquoten fOx die jeweilige Budgetanpassung in den einzelnen Jahren angepaBt werden. D.h., es muBte festgelegt werden, in welchen Schritten die Differenz zwischen dem bisher krankenhausindividuell verhandelten Budget und dem (zuk~Jnftigen) DRG-Budget abgebaut wird. Der Einstiegswinkel von 15% in 2005 wird beibehalten, ffir 2006 bis 2008 liegen die Konvergenzquoten bei jeweils 20% und in 2009 bei 25%. 9 Um Krankenh~iuser nicht durch zu grol3e Budgetminderungen zu gef&h_rden, wurde eine sukzessiv ansteigende Obergrenze (Kappung) einge~hrt. Sie liegt 2005 bei 1%, 2006 bei 1,5%, 2007 bei 2%, 2008 bei 2,5% und schlief31ich 2009 bei 3% des jeweiligen Krankenhausbudgets (w 4 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG). Dieser Kompromif5 ~_hrt also dazu, dab die davon betroffenen Krankenh~iuser auch in 2009 noch gescht~tzt werden, wahrend alle anderen Krankenh~iuser in 2009 an das landesweite Preisniveau angeglichen werden.l Eine Obergrenze ~ r konvergenzbedingte Budgetzuw~ichse wurde nicht vorgegeben. 9 Um Ausgabensteigerungen aufgrund dieser asymmetrischen Vorgabe zu vermeiden, mtissen die Schonbetr~ige, die in Folge der Obergrenze den Krankenh~iusem verbleiben und deshalb t'OXdie Vergt~tung nicht zur Verffigung stehen, bei der Vereinbarung des landesweiten Basisfallwertes abgezogen werden (w 10 Abs. 2 Satz 5 bzw. ab 2006 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG). 9 Aufgrund der Ved~agerung der Konvergenzphase und Abflachung der Konvergenzquoten wurden anch die Finanzierungsquoten fOx zus~itzliche bzw. wegfallende Leistungen angepaBt. Bei einer l~lbemahme der Konvergenzquoten wfirden z.B. in 2005 zus~itzliche Leistungen nur zu 15% des DRG-Katalogpreises in das Budget einbezogen. Das h~itte zur Folge, dab zus~tzliche Kosten z.B. f~r Implantate nicht gedeckt wfiren. Gem~il3 w 4 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG werden deshalb zus~tzliche bzw. wegfallende Leistungen mit j~hrlich steigenden Entgeltanteilen finanziert: in 2005 mit 33%, in 2006 mit 50%, in 2007 mit 65%, in 2008 mit 80% und in 2009 dann mit 100%. Abweichend davon vereinbaren die Vertragsparteien vor Ort, soweit im Einzelfall die ffir zus~itzliche Leistungen entstehenden Kosten mit diesen Finanzierungsquoten nicht gedeckt werden k6nnen, andere Prozents~itze (w 4 Abs. 4 Satz 4 KHEntgG). Die bisherige Kann-Vorschrift wurde durch eine verbindliche Soll-Vorschrifl ersetzt. Zusatzentgelte ftir Arzneimittel und Medikalprodukte sind gem~ w4 Abs. 4 Satz 5 KHEntgG zu 100% zu berticksichtigen.

I Vgl.Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 29.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

51

2. Ge~inderte Ausgleichsregelungen 1

9

Gem~if3 w 4 Abs. 9 KHEntgG werden wie bisher Mehrerl6se grunds~itzlich zu 65% und Mindererl6se zu 40% ausgeglichen. Abweichend davon konnten bereits bisher bei Mehrerl0sen prospektiv andere Ausgleichssatze vereinbart werden. Diese Kann-Regelung wurde far Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie far teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, in eine Soll-Vorsctu'ift ge~indert und auch auf Mindererl0se ausgeweitet (w 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG).

9

Mindererl6se aus Zusatzentgelten far Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen (w 4 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG). Mehrerl6se aus Zusatzemgelten far Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen far schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte und schwer brandverletzte Patienten werden zu 25% ausgeglichen (w 4 Abs. 9 Satz 4 KttEmgG).

3. Ver~inderungsrate nach w 71 SGB V 2

Die Ver~nderungsrate gem~13 w 71 SGB V 3 wird beim einzelnen Krankenhaus vollstfindig berticksichtigt. Gemgl3 w 4 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG wird diese sogenannte Grundlohnrate den Krankenh~iusem ohne Begriindtmg generell nicht nur im Zielbudget, sondern auch bei der Ermittlung des Ausgangswertes zugestanden. 4

4. Abschlag fiir die Nichtteilnahme an der NotfaUversorgung 5

Die Selbstverwaltungspartner konnten sich far 2005 nicht auf einen Abschlag far die Nichtteilnahme von Krmlkenhausem an der Notfallversorgung gem/iB w 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG einigen. Daher hat der Gesetzgeber in w 4 Abs. 5 Satz 2 KHEntgG einen Betrag in H6he von 50,-- Euro auf den Basisfallwert je vollstation/iren Fall festgelegt. Dieser gilt, solange bis er durch eine Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene oder durch eine Ersatzvomahme des Bundesministeriums far Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) ersetzt wird.

1 Vgl. Rau, F.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 983; Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 32. 2 Vgl. Rau, F.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 980; Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 30. 3 SieheKap. 2.5.1.l.3 Beitragssatzstabilit~tt. 4 Zu den Begriffen Zielbudget und (ver'~nderter)Ausgangswertsiehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetzund Kap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems. 5 Vgl. Rau, F.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 983; Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 34.

52

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

5. Neue Regelungen fiir krankenhausindividuelle Entgelte 1 9 Die Offnungsklausel ffir noch nicht yore Fallpauschalensystem erfaBte Leistungen, fttr die gem/~B w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuelle Entgelte oder Zusatzentgelte zu vereinbaren sin& gait bisher nur bis einschlieBlich 2006. Diese Regelung wird entfristet und gilt nun auch tiber 2006 hinaus welter. Der Gesetzgeber berficksichtigt damit, dab es auch zuktinftig in begrenztem Umfang Leistungen geben wird, die so heterogen sind, dab sie bundesweit nicht kalkulierbar sind. 9

Auch die Vereinbartmg von krankenhausindividuellen Entgelten FOr neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) 2, die durch DRGs noch nicht sachgerecht vergtitet werden, wird vereinfacht (w 6 Abs. 2 KHEntgG). Die Krankenh~iuser haben nach wie vor bis zum 31. Oktober eine Information beim Institut for das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) einzuholen, ob die neue Methode mit den DRGs und Zusatzentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann (w 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG). Bisher mul3te die Antwort des InEK abgewartet werden, um krankenhausindividuelle Entgelte vereinbaren k6nnen. Das zweite Fallpauschalen~derungsgesetz stellt nun klar, dab bei fristgerechter Anfrage eine entsprechende Vereinbarung auch ohne Vorliegen dieser Information geschlossen werden kann, wenn die Antwort bis zum Jahresende nicht vorliegen sollte. Fttr Krankenhauser, die nach diesem Zeitpunkt verhandeln, sind die bis zur Budgetvereinbarung eingehenden Informationen zu berticksichtigen.

9

Zur sachgerechten Vergtitung von hochspezialisierten Leistungen, die mit den DRGs und deren Schweregraden nicht angemessen abgebildet werden, wurde der Absatz 2a in w 6 KHEntgG eingeftigt. Unter bestimmten Voraussetzungen und in eng begrenzten Ausnahmefallen erm6glicht er die krankenhausindividuelle Vereinbarung von gesonderten Zusatzentgelten f'tir diese Leistungen.

6. Vereinbarung des Landes-Basisfallwertes 3 9

Erstmals fiir 2005 sollten die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene einen landesweit geltenden Basisfallwert vereinbaren. Gem~iB w 10 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG sollten sie sich dazu an dem voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an den ftir 2004 vereinbarten Basisfallwerten der Krankenhauser orientieren. Da aber auch Ende 2004 noch nicht alle Krankenh~iuser einen BudgetabschluB ftir das bereits laufende Jahr hatten, fehlten den Verhandlungspartnern Informationen sowohl tiber das gesamte Finanzierungsvolumen im

I Vgl. Tuschen, K. 11., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 32; Rau, F.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 981s 2 SieheKap.2.1.2.11GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 3 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 33; Rau, F.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 980f.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

53

Land als auch t~ber die Gesamtsumme der Bewertungsrelationen. Deshalb wurde mit dem zweiten Fallpauschalengndemngsgesetz das Risiko von Fehlschfitzungen vermindert, denn bereits eine fehlerhafte Vereinbarung des Landes-Basisfallwertes um nur einige Euro kann auf Landesebene zu Mehr- oder Minderausgaben in Millionenh6he fahren. Eine neue Regelung in w 10 Abs. 1 KHEntgG sieht deshalb FOr Fehlsch~itzungen die M6glichkeit eines Korrekturausgleichs vor. Dazu haben die Verhandlungspartner festzulegen, zu welehen Tatbest~nden und unter welchen Voraussetzungen bei der Vereinbarung des Basisfallwertes im Folgejahr fiber eine Berichtigung verhandelt wird. Die Korrektur umfaBt neben der Basisberichtigung auch eine Ausgleichszahlung. Die oben beschriebenen Kappungsbetrtige der einzelnen Krankenh~iuser verbleiben nicht bei den Krankenh~iusem, sondem sind bei der Vereinbarung des landesweiten Basisfallwertes mindernd zu berficksichtigen (w 10 Abs. 2 Satz 5 bzw. ab 2006 Abs. 3 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG). Die Abschl~tge far die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung wiederum verbleiben nicht bei den Krankenkassen, sondem sind bei der Vereinbarung des landesweiten Basisfallwertes erhtJhend zu berficksichtigen (w 10 Abs. 2 Satz 5 bzw. ab 2006 Abs. 3 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG). Ffir den Fall, dab eine Vereinbarung des Landes-Basisfallwertes nicht oder nur teilweise zustande kommt, stellt das zweite Fallpauschalen~inderungsgesetz klar, dab auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle entscheidet (w167 4 Abs. 6 Satz 4 und 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG). Ferner wird festgelegt, dab der vereinbarte oder vonder Sehiedsstelle festgesetzte Landes-Basisfallwert yon der zustgndigen Landesbeh6rde zu genehmigen ist (w 14 Abs. 1 KHEntgG). Der Verwaltungsrechtsweg ist nur far die Vertragsparteien auf Landesebene gegeben (w 14 Abs. 4 KHEntgG), damit wird eine Klagebefugnis einzelner Krankenhguser ausgeschlossen. Da trotz Anderung der Rahrnenbedingungen nieht sieher war, dab auf Landesebene rechtzeitig Vereinbarungen zum Basisfallwert vorliegen warden, wurde das Bundesministerium f'ttr Gestmdheit und Soziale Sicherung (BMGS) erm~tchtigt, far 2005 durch Rechtsverordnung far die einzelnen Lander jeweils einen vorlgufigen Basisfallwert festzulegen (w 10 Abs. 8 Satz 1 KHEntgG). Dieser vorl~iufige Basisfallwert wird bei der Ermittlung des Zielwertes naeh w 4 Abs. 5 KHEntgG hilfsweise eingesetzt und erm6glicht so den Abschlu6 yon Budgetvereinbarungen auf 6rtlieher Ebene. Er wird durch den von den Vertragsparteien auf Landesebene vereinbarten Basisfallwert abgelOst.

54

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

7. Finanzierung der Ausbildung 1 Grunds~itzlich h~ilt auch das zweite Fallpauschalenfinderungsgesetz an der wettbewerbsneutralen Finanzierung der Ausbildung lest. 2 Die Ausbildtmgskosten sollen tiber pausehale Zuschl~tge finanziert werden, die von allen, d.h., aueh von den nicht ausbildenden Krankenh~iusern erhoben werden. Diese Zuschl~ige werden an die Landeskrankenhausgesellschaften abgef'tihrt, die jeweils einen Ausgleichfonds errichten, alas dem die Ausbildungskosten der ausbildenden Krankenh~iuser im Land finanziert werden sollen. Verl~liche Ausbildungszuschl~ige zu ermitteln bereitete den Selbstverwaltungspartnern auf Btmdesebene jedoch erhebliche Schwierigkeiten. Deshalb wurde der 8 17 a KHG weitgehend neu strukturiert. Danaeh wurden in 2005 bei ausbildenden Krankenh~iusern die Kosten der Ausbildungsst~ttten und die Mehrkosten der Ausbildungsvergtitungen aus dem Krankenhausbudget ausgegliedert und auf Ortsebene ein eigenst~.ndiges Ausbildungsbudget vereinbart. Dieses Ausbildungsbudget ist nachweislich zweckgebunden zu verwenden (w 17 a Abs. 7 KHG) und wurde durch einen krankenhausindividuellen Zuschlag je voll- und teilstation~iren Fall, der den Patienten oder deren Sozialleistungstr~igem in Rechnung gestellt wurde, finanziert (8 17 a Abs. 9 Satz 1 KHG). Erstmals ab 2006 vereinbaren die Verhandlungspartner auf Landesebene einen Ausgleichsfonds in H6he der yon den Krankenh~iusern im Land gemeldeten Betr~ige (8 17 a Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 KHG). Die ausbildenden Krankenh~iuser melden dazu insbesondere die mr das Vorjahr vereinbarten Ausbildungsbudgets und die Art und Anzahl der Ausbildungspl~itze (w 17 a Abs. 5 Satz 3 KHG). Aul3erdem vereinbaren die Parteien auf Landesebene die H6he der Zuschl~ige je voll- und teilstation~em Fall, mit dem der Ausgleichsfonds finanziert wird (8 17 a Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 KHG). Auf Bundesebene sollen in den Jahren 2006 bis 2008 zun~ichst nur Richtwerte ermittelt werden (w 17 a Abs. 2 Satz 1 KHG), die bei den Vereinbarungen des Ausbildungsbudgets auf 6rtlicher Ebene zu berticksichtigen sind. Eine Angleichtmg der krankenhansindividuellen Finanzierungsbetr~ige an die Richtwerte ist anzustreben. Erst ab 2009 sollen for die Finanzierung der Ausbildung Pauschalbetr~ige vereinbart werden (8 17 a Abs. 2 Satz 2 KHG), von denen auf Ortsebene nicht mehr abgewichen werden kann. Far das Jahr 2006 sind die Verhandlungen der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu Richtwerten Ftir die Kosten der Ausbildungspl~itze geseheitert. 3

i Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 35; Rau, F.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 981. 2 SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz. 3 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafi, Deutscher Pflegerat e.V.: Pressemitteilung DKG und DPR zum Scheitem der Verhandlungen mit der GKV zu Richtwerten f'tirAusbildungskosten,www.dkgev.de,3. November2005.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

55

8. Vergiitung fiir ,,Kalkulationskrankenhiiuser''1 Um die Qualit~it der Kalkulationsdaten zur Weiterentwicklung des DRG-Systems zu verbessern und weitere Krankenh~iuser zur Teilnahme an der Kalkulation zu gewinnen, sieht w 17 b Abs. 5 KHG nun pauschalierte Zahlungen fox die Teilnahme von Krankenh~iusem an der Kalkulation vor. Diese sind aus dem DRG-Zuschlag 2 zu finanzieren und sollen einen wesentlichen Teil der dem Krankenhaus entstehenden Kosten decken. Sie bestehen aus einem festen Grundbetrag und einem variablen Anteil in Abh~tngigkeit von der Anzahl und der Qualit~it der an das InEK t~bermittelten Datensatze.

9. Weitere ,~nderungen 3 9

Auf 6rtlicher Ebene ist von den Krankenh~iusem wie bisher die Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) n a c h w 11 Abs. 4 KHEntgG vorzulegen. 4 Hier erfolgten durch das zweite Fallpauschalen~J~nderungsgesetz Anpassungen zum einen an die neuen gesetzlichen Vorschriften, vor allem im B2-Formular. Zum anderen hat sich gezeigt, dab es fox die Planung des Leistungsgeschehens nicht ausreicht, nur die Ist-Daten des abgelaufenen Jahres (bei Verhandlung fox 2006 also 2004) zur Orientierung zu nehmen. Aufgrund der j~hrlichen Anderungen der DRG- und Zusatzentgelte-Kataloge, der Kodierrichtlinien und der ICD- und OPS-Klassifikationen ist auch der Nachweis der Ist-Daten fdr das laufende Jahr (bei Verhandlmlg fox 2006 also 2005) notwendig, jeweils gruppiert mit dem Grouper des laufenden Jahres (2005) und dem Grouper des zu verhandelnden Zeitraums (Ubergangsgrouper 2005/2006). Die E-Formulare der AEB wurden entsprechend angepabt und mit FuBnoten versehen.

9

Auch die Dateniibermittlung naeh w 21 K H E n t g G an das InEK wurde in einigen Punkten neu geregelt.

Ein neues Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen ab 2009 ist geplant, es wird voraussichtlich im Herbst 2007 in Angriff genommen werden. 5 Die neuen gesetzlichen Anderungen werden in den folgenden Kapiteln ausfiihrlicher berticksichtigt.

i Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th. : Konvergenzphase,a.a.O., S. 30. 2 SieheKap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 3 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 34; Rau, F.: Konvergenzphase, a.a.O., S. 984f. 4 Siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetzund Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalen~tnderungsgesetz. 5 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th.: Konvergenzphase,a.a.O., S. 29.

56

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

2.2

Teilgebiete des Rechnungswesens

Durch die bereits in Kapitel 1 beschriebene Zweckerfdlhmg des Rechnungswesens lassen sieh die Hauptaufgaben des Reehnungswesens ableiten. Sie haben abstrakt-formalen Inhalt und charakterisieren in allgemeiner Form Art und Verwendung der bereitzustellenden Informationen. Die Hauptaufgaben sind die 1 9

Dokumentationsaufgabe,

9

Rechenschafislegungs- und Informationsaufgabe,

9

Dispositionsaufgabe und

9

Kontrollaufgabe.

Eine h~tufig vorgenommene Differenzierung ist dabei - wie schon oben angedeutet - die Einteilung in das interne und externe Rechnungswesen. 2

Abbildung7: Aufgabenschwerpunkte und Informationsempf'dnger des betrieblichen Rechnungswesens Betriebliches Rechnungswesen

I

I

I

externes Rechnungswesen

internes Rechnungswesen

(Finanzbuchhaltung)

(Betriebsbuchhaltung)

I

Aufgabensehwerpunkte

Abbildungder finanziellen Beziehungendes Betriebes zu seiner Umwelt Rechenschaftslegung durch Jahresabschlu~

I

Aufqabenschwerpunkte Abbildung des wirtschaftlich bedeutsamen Geschehens im Betriebes Planung, Steuerung und Kontrolle des Betdebsgeschehens

Unternehmensleitung

Quelle: Hummel, S., M~innel, M.: Kostenrechnung, Grundlagen, Aufbau und Anwendung, 4., vfillig neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1986, S. 6.

i Vgl. W6he, G.: a.a.O., S. 823; Fuchs, M.: a.a.O., S. 34ff. z Vgl. Hummel, S., M~nnel, W.: Kostenrechnung, Grundlagen, Aufbau und Anwendung, 4., vSllig neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1986, S. 4f.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

2.2.1

57

Externes Rechnungswesen

Das externe Rechnungswesen bildet die Vorg~inge finanzieller Art ab, die sich zwischen dem Krankenhaus und seiner Umwelt abspielen. Informationsempf~inger sind vor allem 9

Eigent0mer / Tr~iger der Einrichtungen,

9

Beteiligte an den Entgeltverhandlungen,

9

Staat und Offentlichkeit,

9

Kreditgeber und

9

Finanzverwaltungen.l

Die Finanzbuchhaltung repr~isentiert weitgehend das externe Rechnungswesen. 2 Hier werden die zwischen dem Krankenhaus und der Umwelt fliel3enden Real- und Nominalgtiterstr0me sowie der interne Gtiterverzehr und die Gtiterentstehung erfafAt. Sie ist auf die Vergangenheit ausgerichtet und dokurnentiert auf Bestands- und Erfolgskonten die Gesch~iftsvorf'~ille des Betriebes. 3 Seinen zusammenfassenden Abschlug findet das externe Rechnungswesen in der Bestandsrechnung (Bilanz), der Ergebnisrechntmg (Erfolgsrechnung oder Gewinn- und Verlustrechnung, GuV) sowie dem Anhang. Zusammengefagt spricht man vom Jahresabschlufl, der durch den Lagebericht e r g ~ z t wird. 4 Die Aufstellung des Jahresabschlusses regelt sich nach w 4 KHBV und deren Anlagen 1 Bilanz, 2 GuV und 3 Anlagennachweis. Einzelvorschriften zurn Jahresabschlul3 sind in w 5 KHBV enthalten. Die Aufgaben der Finanzbuchhaltung bestehen in 9

der Rechenschaftslegungs- und Informationsaufgabe sowie

9

der Dokumentationsaufgabe.

Zur Erfallung der Rechenschaftslegungs- und Informationsaufgabe mug dutch die Finanzbuchhaltung sichergestellt sein, d ~ die wirtschaftlichen T~itigkeiten in abgelaufenen Perioden beurteilt werden und die Verantwortlichen Rechenschaft tiber ihre T~itigkeit ablegen k0nnen. So k6nnen Informationen tiber 9

den Periodenerfolg als Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben bzw. Aufwand und Ertrag,

9

die Kapitalbewegungen trod den Geldverkehr sowie

9

die Verrn0gens- und Kapitalstruktur

gewonnen werden. 5 Die Informationen far die externen Empf~inger sichern die gesetzlichen Vorschriften (Handelsgesetz, Steuergesetze, Krankenhaus-Buchfahrungsverordnung und kommunalrechtliche Vorschriften), die eine einheitliche Rechnungslegung gew~lrleisten. 6 1 2 3 4 5 6

Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 39f. Vgl. Hummel, S., Mginnel, W.: a.a.O., S. 6. Vgl. Hummel, S., Mginnel, W.: a.a.O., S. 4, 6. Vgl. Hummel, S., Mdnnel, W.: a.a.O., S. 4. Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 34f. Vgl.Hummel, S., Miinnel, ~ : a.a.O., S. 5.

58

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

Die Dokumentationsaufgabe wird durch die schriftliche Niederlegung der Geschfiftsvorffille erf'tillt. Die versehiedenartigen Gesch~iftsvorffille des Krankenhauses werden auf Konten der Finanzbuchhaltung in sachlicher Gliederung zahlenm~i6ig festgehalten. Geseh~ftsvorffille sind zum Beispiel 9 Einkauf von Arznei-, Hell- und Hilfsmittel, 9 Kauf eines RSntgenapparates durch F~rdermittel oder 9 Reehnungsstellung ft~r die Versorgung eines Patienten. Die Einzelrechnung des Kontos ist also Mittel zur Erfassung, Registrierung und Kontrolle aller Wertbewegungen. Die Systematik der Kontengliederung ist den spezifischen Anforderungen des Krankenhausbetriebes angepa6t. Bekannte allgemeine Kontenrahmensysteme sind der Gemeinsehaftskontenrahmen (GKR) und der Industriekontenrahmen (IKR), die jedoch weitestgehend auf die Bedtirfnisse der Industrie abgestellt sind. Gem~13 w 3 KHBV hat ein Krankenhaus seine Btieher nach den Regeln der kaufm~mischen doppelten Buchf't~hrung zu f'0hren, wobei die Konten naeh dem Kontenrahmen der Anlage 4 einzurichten sin& Dieser Kontenrahmen und ein daraus abgeleiteter (individueller) Kontenplan verdeutlichen dem Krankenhaus, wie die einzelnen Konten im Rahmen der Finanzbuchhaltung zweckm~ig einander zuzuordnen sind. Die folgende Abbildung stellt diesen Kontenrahmen auszugsweise dar.

l

Abbildung 8: Kontenldassen des Kontenrahmens ffir die Buchfiihrung ~

AusstehendeEinlagenund AntagevermOg~ Umlaufverm6gen, Rechnungsabgrenzung Eigenkapital, Sonderposten,R0ckstellunge Verbindlichkeiten,Rechnungsabgrenzung Betriebliche Ertr~ge

::: i:

~!

Andere Ertrage Aufwendungen ~i Aufwendungen ~ ohneTitel (Er~ffnungs-und Abschlu6konte , Abgrenzungskonten)

Quelle: Antage 4 KHBV. Dabei stellt der Kontenrahmen ein nach bestimmten Prinzipien ausgerichtetes Rechenschema dar, in dem er die Kontenklassen (0 - 8), gegebenenfalls auch die Kontengruppen (z.B. 00 - 89) benennt, in die die Einzelkonten des Krankenhauses eingefiigt werden sollen. Aus der Nummernfolge des einzelnen Kontos ist erkennbar, welcher Kontengruppe und welcher Kontenklasse es angeh/Srt. Erg~nzt wird dieses durch entsprechende Zuordnungsvorschriften zum Kontenrahmen.

'

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

59

Der Kontenplan stellt eine vertiefte Kontengliederung des Kontenrahmens mit folgender aufsteigender Gliederung dar: *

Kontenklasse,

9

Kontengruppe,

9

Kontenuntergruppe,

9

Konto,

9

Bezeichnung des Kontos.

Die nachstehende Abbildung veranschaulicht diese Systematik.

Abbildung 9: Auszug aus dem Musterkontenplan nach KHBV-Kontengruppe 69

Kontenklasee 8 Aufwendungen

69

Verwaltungsbedaff 690

B0romaterialien und Druckarbeiten

691

Porto, Posffach- und Bankgeb0hren Kleinfrachten

692

Fernsprech- und Fernschreibanlagen, Telegramme, Rundfunk und Fernsehen

693

Reisekosten, Fahrtgelder und Spesen

694

Personalbeschaffungskesten

695

Beratungskosten, Pr0fungs-, Gerichts- und Anwaltsgeb0hren

696

Beitr~ige an Organisationen

697

Repr~sentationsaufwand

698

ADV- und Organisationsaufwand 6980 6981

699

Nr. 21

im Pflegesatz zu ber0cksichtigen im Pflegesatz nicht zu berecksichtigen Sonstiger Verwaltungsaufwand

Quelle: Purzer, K., Haertle, R.: Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser - Handkommentar, Musterkontenplan nach KHBV 1987, Tell A 2 des Handkommentars i.d.F, der 1l. Erg~inzungFebruar 1988, Stuttgart / Miinchen / Hannover / Berlin / Weimar / Dresden 1988, S. 20. Die Informationsaufgabe wird weiterhin dadurch erfallt, dab aus der Finanzbuchhaltung Zahlen far die tibrigen Bereiche des Rechnungswesens gefiltert werden kOnnen. So werden die Zahlen der Aufwands- und Ertragskonten nach vorherigen Abgrenzungen in die Kostenrechnung als Teil des intemen Rechnungswesens tibergeleitet.l

Vgl. Hummel, S., Mdnnel, ~ : a.a.O., S. 17.

60

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

2.2.2

Internes Rechnungswesen

Das interne Rechnungswesen besteht aus den Teilgebieten 9

Kosten- und Leistungsrechnung,

9

Statistik (betriebswirtschaftliche Statistik und Vergleichsreehnung),

9

Planung (oder Planungsrechnung).

Das interne Rechnungswesen stellt die innerhalb des Krankenhauses ablaufenden wirtschaftlichen Vorgfinge dar. 1 Die Hauptaufgabe besteht darin, den Verzehr von Produktionsfaktoren (Kosten) und die damit verbundene Entstehung yon Leistungen (Produkten) mengen- und wertmfiBig zu erfassen und die Wirtschaftliehkeit der Leistungserstellung zu Oberwachen. 2 Dureh eine auf die Dispositionsaufgabe abgestellte Informationsaufbereitung zur Unterstfitzung der Planungs- und Entscheidungsprozesse erf't~llt das interne Reehnungswesen eine weitere wichtige Aufgabe des betrieblichen Reehmmgswesen. 3 2.2.2.1

Kosten- und Leistungsrechnung4

Die Kostenreehnnng ermittelt die Kosten als Ausdruck des leistungsbezogenen Gtiterverbrauchs in Geldeinheiten, bezogen auf alle Phasen des Betriebsprozesses. Die Kostenrechnung ist ausschliefSlich auf die Erfassung des leistungsbezogenen GiJterverzehrs ausgerichtet, um den Prozel3 der betrieblichen Leistungserstellung und -verwertung abzubilden, zu steuern und zu kontrollieren.5 Aufbauend auf den Ergebnissen der Finanzbuchhaltung, aber die Mfglichkeit nutzend, sich von den Zahlungsvorgfingen der Finanzbuchhaltung zu 16sen (Bsp. Abgrenzungskonten des Musterkontenrahmens, Kontengruppen 86, 87), k6nnen eigene Wertans~itze (Bsp. Kontengruppe 88 ,,Kalkulatorisehe Kosten") eingebracht werden. 6 Daher ist die Kostenrechnung insoweit aueh eine kalkulatorische Rechnung. Die Kostenrechnung umfal3t die Teilgebiete 9

Kostenartenrechnung,

9

Kostenstellenreclmung und

9

Kostentrggerrechnung. Die Kostentrggerrechnung umfafSt die Kostentr~igersttickrechnung (Kalkulation) trod die Kostentragerzeitrechnung (kurzfristige Erfolgsrechnung).

' 2 3 4

Vgl.Hummel, S., Mginnel, W.: a.a.O., S. 5. Vgl.Hummel, S., Mginnel, W.: a.a.O., S. 7f. Vgl.Fuchs, M.: a.a.O., S. 37f. Die Kosten- und Leistungsrechnung wird im folgenden als Kostenrechnung und Leisttmgsrechnunggetrenntbetrachtet. 5 Vgl. Wahle, O.: Kostenreehnung II ffdrStudium und Praxis - Ist- und Normalkostenrechnung, 3., UberarbeiteteAuflage,Bad Homburg v.d.H. 1989, S. 9. 6 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 9; Purzer, K., Haertle, R.: a.a.O., Konzept der Kosten- und Leistungsrechnung (Betriebsabrechnung), Teil A 4 des Handkommentars i.d.F, des Stammwerks 1978, S. 2.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user Die

L e i s t u n g s r e c h n u n g

61

umfafSt die

9

Leistungserfassung,

9

Leistungsbewertung und

9

Leistungsverrechnung

aller Leistungen des Betriebsprozesses. 2.2.2.2

Statistik

Die Betriebsstatistik wertet Daten aus, die in anderen Teilbereichen des Krankenhausbetriebes erfaBt wurden, bereitet sie fox Vergleichs- und Prognoserechnungen zweckorientiert auf und stellt sie in graphischer oder tabellarischer Form dar.1 Die Statistik umfaBt 2 als 9

gesetzlich vorgeschriebene Statistik unter anderem die abteilungsbezogene Diagnosestatistik nach w 17 Abs. 4 Satz 4 BPflV (auch L4-Statistik genannt), 3

- a n o n y m i s i e r t e ,

- Aufstellung der Fallpauschalen fOx das Krankenhaus nach w 11 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (E 1- Formular der AEB) 4 - Statistiken nach der Krankenhausstatistik-Verordnung, 9

betriebsinteme Statistiken unter anderem die -

DRG-Statistik,

-

Erl6sstatistik,

-

Belegungsstatistik,

-

Einzugsgebietestatistik,

-

Altersstrukturstatistik,

- Vollbeschaftigtenstatistik, - Kostentibersichten und - Materialverbrauchstibersichten etc. Die Leistungsstatistiken werden nach dem Konzept der Kosten- und Leistungsrechnung fOx Krankenh/iuser als Tell der Kosten- und Leistungsrechnung betrachtet.1

1 Vgl. Kilger, W.: Einfiihrung in die Kostenrechnung, 3., durchgesehene Auflage, Wiesbaden 1992, S. 18f.; BOlke, G., Schmidt-Rettich, B.: Leistungsreehnung - Leistungsstatistik, in: Eichhorn, S. (Hrsg.): Handbuch Krankenhaus-Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendung, 2., ilberarbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, S. 468ff. 2 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafi (Hrsg.): Hinweise der DKG zum Rechnungswesen der Krankenh~,user unter besonderer Berticksichtigung der Anpassung des Rechnungswesens der Krankenh~tuser in den neuen Bundeslandem an die Erfordernisse des Krankenhausf'manzierungsrechts, Dtisseldorf 1992, [im folgenden zitiert als: Deutsche Krankenhausgesellschafi (Hrsg.): Rechnungswesen], S. 26. 3 Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV: Leistungs- und Kalkulationsaufstelhmg, Abschnitt L4. 4 Vgl. Anlage 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) nach w 11 Abs. 4 KHEntgG, Formular El.

62

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

Im Gegensatz zur Leistungsrechnung werden in den reinen Betriebsstatistiken Informationen lediglich zahlenm~13ig erfal3t, eine Bewertung erfolgt hier nicht. Die Leistungsstatistiken liefern Daten fox Vergleichsrechnungen, die in absoluten und relativen Zahlen oder als Durchschnittswerte f'ttr 9

innerbetriebliehe Vergleiche, wie z.B. -

Zeitvergleiche,

- Soll-Ist-Vergleiche oder - Verfahrensvergleiche sowie 9

zwisehenbetriebliche Vergleiche

durchgef'tkhrt werden. 2 Statistiken und Vergleichsrechnungen liefern Informationen zur Entscheidungsvorbereitung trod sind Hilfsmittel zur Kontrolle der Entscheidungsauswirkung.

2.2.2.3

Planungsrechnung

Neben der Krankenhausplanungsrechnung sind ebenso traditionelle allgemeine Verfahren Teil der betrieblichen Planung im Krankenhaus, so z.B. die Verfahren der 9

Finanz- und Wirtschaftsplanung,

9

Kosten- und Leistungsplanung,

9

Planung des kurzfristigen Periodenerfolges,

9

Kapitalflug- und Investitionsrechnung.

Diese Verfahren bauen auf den Informationen des Rechnungswesens auf. 3 Spezifische Krankenhausplanungsrechnungen, die nicht explizit gesetzlich vorgeschrieben sind, aber als Grundlage for Pflegesatz- trod Entgeltverhandlungen und Finanzierung dienen, sind z.B. =

Budgetermittlung,

9

Pflegesatz- und

9

Entgeltkalkulationen.4

Sie werden in nachfolgenden Kapiteln n ~ e r erl~iutert.

' Vgl. Purzer, K., Haertle, R.: a.a.O., Konzept der Kosten- und Leistungsrechnung (Betriebsabrechntmg),Teil A 4 des Handkommentarsi.d.F, des Stammwerks 1978, S. 2f. 2 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafl (Hrsg.): Reehnungswesen,a.a.O., S. 26. 3 Vgl. Kilger, W.: a.a.O., S. lff. 4 Vgl. Purzer, K., Haertle, R.: a.a.O., KHBV 1987, Teil A 1 des Handkommentars i.d.F. der 17. Erganzung August 1994, Anmerkung zu w 3 KHBV; Deutsche Krankenhausgesellschafi (Hrsg.): Reehnungswesen,a.a.O., S. 22, 26.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

2.3

63

Begriffsdefinitionen z u m betrieblichen bzw. krankenhausspezifischen R e c h n u n g s w e s e n

Fttr das Verstandnis der weiteren Ausftihrungen ist es notwendig, folgende Begriffe gegeneinander abzugrenzen: t 9

Einzahlungen - Auszahlungen

9

Einnahmen

- Ausgaben

9

Ertrag

- Aufwand

9

Leistungen

- Kosten

2.3.1

Einzahlungen und Auszahlungen

Einzahlungen trod Auszahlungen sind Ver'~ndemngen (Zug~inge und Abg~inge) des Bestandes an Zahlungsmitteln (Wechsel, Scheck, Kassenbestand) und des jederzeit verfagbaren Guthabens bei Kreditinstituten. Der Saldo ans Einzahlungen und Auszahlungen wird durch die Liquidit~itsrechnung ermittelt.

2.3.2

Einnahmen und Ausgaben

Einnahmen und Ausgaben umfassen neben den Einzahlungen und Auszahlungen anch Ver~inderungen der Forderungen (Einnahmen) und Verbindlichkeiten (Ausgaben). Die Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben ist der Finanzsaldo.

2.3.3

Ertrag und Aufwand

Ertrag ist der gesamte bewertete und in Geldeinheiten ausgedrtickte Wertezugang oder die wertm~il3ige Betriebsleistung in einer Rechnungsperiode. Es wird unterschieden zwischen 9

Betriebsertrag als Summe aller Ertr~ige, die im Zusammenhang mit der betrieblichen Hauptt~tigkeit und der betriebsverbundenen Nebentgtigkeit des Krankenhauses stehen mit der Untergliederung - periodenzugeh6riger Betriebsertrag, - periodenfremder Betriebsertrag, - anfSerordentlicher Betriebsertrag

und

9

betriebsfremder Ertrag.

Periodenfremde, aul3erordentliche und betriebsfremde Ertr~ige sind neutrale

Ertrfige. Aufwand ist der gesamte bewertete Werteverzehr in einer Rechnungsperiode; zum Werteverbrauch geh6ren der Verbranch an Sachg~item, Arbeitsund Dienstleistungen sowie Steuern, Abgaben und Gebtthren.

I Vgl. zu diesen Definitionen u.a. PreiJ3ler, P.: Kostenrechnung, in: Bestmann, U. (Hrsg.): Kompendium der Betriebswirtschaftslehre,10., v011igt~berarbeiteteund erweiterte Auflage, Mthnchen / Wien 2001, S. 608ff.

64

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

Er kann

9

Betriebsaufwand - periodenzugeh6rig, - periodenfremd, - auBerordentlich oder

9

betriebsfremder Aufwand

sein. Periodenfremder, aui3erordentlicher und betriebsfremder Aufwand ist neu-

traler Aufwand. Nur der betriebszugeh6rige Betriebsaufwand entspricht dem Zweckaufwand (= Grundkosten) 1, z.B. 9

Arznei-, Heil- und Hilfsmittel zur Behandlung von Patienten oder

9

Lebensmittel zur Verpflegtmg yon Patienten.

Die Saldierung yon Ertrag und Aufwand ftihrt zur Ermittlung des Gesamterfolges als Gewinn oder Verlust, der vor allem in der externen Rechnungslegung ausgewiesen wird.

2.3.4

Leistungen und Kosten

1. Leistungen im Sinne des Reehnungswesens sind das Ergebnis der betrieblichen Leistungserstellung (Betriebsertrag)2 und der in Geld ausged~ckte Wert der gesamten Ausbringung einer Geschfiftsperiode. 3 2. Leistungen in tier Betriebswirtschafl sind das mengenm~il3ige Ergebnis der Produktion. Die in Geld ausgedrt~ckte und im Markt untergebrachte Ausbringung bezeichnet man als Erl6s. 4

3. Gesetzlieher Leistungsbegriff im Krankenhauswesen: w 2 Abs. 1 BPflV und analog w 2 Abs. 1 KHEntgG beschreiben Krankenhausleistungen insbesondere als 9

arztliche Behandlung,

9

Krankenpflege,

9

Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie

9

Unterkunft trod Verpflegung.

Krankenhausleistungen umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. 9

i 2 3 4

Die allgemeinen Krankenhausleistungen bestimmen sich nach w 2 Abs. 2 BPflV bzw. w 2 Abs. 2 KHEntgG als Leistungen, die f'tir die medizinisch zweckm~ige trod ansreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Zu ihnen gehOren auch Mal3nahmen zur Frtiher-

SieheKap. 2.3.4 Leistungenund Kosten. Vgl.Hummel, S., Mdnnel, W.: a.a.O., S. 82. Vgl.Hummel, S., M(innel, W.: a.a.O., S. 83. Vgl.Hummel, S., Mannel, W.: a.a.O., S. 84.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

65

kennung von Krankheiten, vom Krankenhaus v e r a n l ~ t e Leistungen Dritter und die aus medizinischen Grtinden notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten. Bei den Wahlleistungen unterscheidet man wahlarztliche Leisttmgen und nicht~ztliche Wahlleistungen; sie bestimmen sich nachw 22 BPflV bzw. w 17 KHEntgG.1 4. Ein auf die krankenhausspezifischen Besonderheiten abgestellter, jedoch nieht gesetzlieh festgelegter Leistungsbegriff wird umschrieben als Ergebnis der krankenhausbetrieblichen Bet~tigung, das p r i m ~ in der Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten besteht. 2 Die Leistungen des Krankenhauses im mengenm~il3igen Sinn sind danach 3 9

medizinische und pflegerische Leistungen - ,g~rztliche Leistung, - Grundpflege, - Behandlungspflege,

9

Leistungen der medizinischen Institutionen

- Leistungen der Diagnostik, unter anderem Strahlendiagnostik, Laboratoriumsdiagno stik, Endoskopie, - Leistungen der Therapie, unter anderem Physikalische Therapie, Anasthesiologie, Chirurgie, 9

Einzelleistungen der Ver- und Entsorgung, unter anderem - Arzneimittel, - Speisen und Getrfinke, - W~ische,

9

sowie Leistungen der Verwaltung, unter anderem - Rechnungswesen und Finanzverwaltung, - Material- und Anlagenverwaltung, - Personalverwaltung.

i Siehe Kap. 2.5.6 Wahlleistungen. 2 Vgl. Schmidt-Rettich, B., Westphely, K.: a.a.O., S. 1181; sowie hier Kap. 1 Das betriebliche Rechnungswesen trod der Leistungsprozel3 im Krankenhaus. Zum Begriff Leistung im Produktionssystem Krankenhaus siehe auch Kaltenbach, T.: a.a.O., S. 41 IT. 3 Vgl. Preufl, O.: a.a.O., S. 106.

66

Kapitel2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Der Begriff der K o s t e n im Rechnungswesen der Krankenh~iuser unterscheidet sich zum Teil vom betriebswirtschaftlichen Kostenbegriff. 1. B e t r i e b s w i r t s c h a f t l i c h e r K o s t e n b e g r i f f

,,Kosten sind bewerteter leistungsbezogener Gaterverbrauch. ''1 Der gr613te Teil des Aufwands ist gleichzeitig Kosten. Ihn bezeichnet man als Zweekaufwand bzw. als Grundkosten. Er kann von der Aufwandsrechnung unmittelbar in die Kostenrechnung tibemommen werden. Aufwendungen, die keinen Kostencharakter haben, werden abgegrenzt. Sie bezeichnet man - wie erl~iutert - als neutrale A u f w e n d u n g e n . Zu den Kosten gehOren weiter die 9

Zusatzkosten, die nur kalkulatorisch in die Kostenrechnung eingehen also keinen Aufwand darstellen Beispiele:

- Kalkulatorischer Unternehmerlohn Kalkulatorische Eigenkapitalzinsen Kalkulatorische Eigenmiete -

-

9

Anderskosten, die in der Kostenrechnung nach anderen Gesichtspunkten als in der Aufwandsrechnung berficksichtigt werden Beispiele:

- KalkulatorischeAbschreibungen Katkulatorische Zinsen Kalkulatorische Wagnisse -

-

Abbildung 10: Abgrenzung von Kosten und Aufwand

Quelle: Hentze, J., Kehres, E.: Kosten- und Leistungsrechnung in Krankenh~iusern, Systematische Einfahrung, 4., aberarbeitete Auftage, Stuttgart / Berlin/ KOln 1999, S. 11. In der Kostenrechnung z~ihlen allein das Verbrauchsprinzip und der Werteverzehr. Aus diesem Grund k6nnen Aufwendungen, die aufgrund ihres Kostencharakters in die Kostenrechnung eingehen, in anderer H6he als in der Jahreserfolgsrechnung ber~cksichtigt werden. B e i s p i e l :

-

-

Abschreibungen vom Anschaffungswert des Anlagegutes nach gesetzlichen Vorschdften far die Jahreserfolgsrechnung und Abschreibungen vom Wiederbeschaffungswert des Anlagegutes nach kalkulatorischen Mal~st~ben im Rahmen der Kostenrechnung.

I Hummel, S., Mdnnel, W.: a.a.O., S. 73.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhguser

67

2. Gesetzlicher, krankenhausspezifischer Kostenbegriff Vom betriebswirtschaftlichen Kostenbegriff ist der gesetzliche, krankenhausspezifische Kostenbegriff zu unterscheiden. Dieser wird in w 8 KHBV und w 17 KHG abgegrenzt. Naeh w 8 Satz 2 Nr. 2 KHBV sind die Kosten aus der Buehftthrung nachprfifbar herzuleiten. Damit sind prim/~r solche Kostenarten gemeint, die die Ermittlung der Selbstkosten sowie die Erstellung des Kosten- trod Leistungsnachweises nach Bundespflegesatzverordnung a.F. (vor 1995) erm6glichten. Diese so definierten Kosten entsprechen etwa dem Zweckaufwand, der als Grundkosten in die Kostenrechnung eingeht. 1 Durch die Bundespflegesatzverordnung 1995 wurde der Wortlaut des w 8 Satz 1, 2. Halbsatz KHBV ge~indert in ..... die Ermittlung der pflegesatzf'~ihigen Kosten sowie die Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung naeh den Vorsehriften der Bundespflegesatzverordnung ...". Der gesetzliehe Kostenbegriff entsprieht den pagatorischen Kosten, die den Grundkosten gleiehgesetzt werden k6nnen. Naeh w 17 Abs. 4 BPflV ist festgelegt, anstelle des Kosten- trod Leistungsnachweises eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach dem Muster der Anlage 1 und 2 BPflV nur noch auf Verlangen einer Vertragspartei zu fibermitteln, d.h., der Naehweis der Selbstkosten ist nieht mehr zwingend erforderlich, eine Konsequenz aus dem aufgehobenen Selbstkostendeekungsansprueh. Die Kosten for die allgemeinen Krankenhausleistungen werden mit Pflegesgtzen nach der Bundespflegesatzverordnung nur vergfitet, wenn diese Kosten dem Gmnde nach pflegesatzf~ig sind. 2 Zum gesetzliehen Kostenbegrift gehOren daher aueh pflegesatzrelevante Kosten, also die Kosten, die bei der Ermittlung der Pfleges~tze Bel~cksichtigung finden dfirfen. 3 Dureh das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz in mehreren Punkten modifiziert worden. Der w 2 KHG ,,Begriffsbestimmtmgen" wurde erweitert um die Definition der pflegesatzf'~higen Kosten. Demnach sind ,,pflegesatzf'fihige Kosten ... die Kosten des Krankenhauses, deren Berfieksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgesehlossen ist. ''4 Zu den nicht zu bert~cksichtigenden Kosten gehOren unter anderem bestimmte ,,Investitionskosten" (im Sinne des allgemeinen Reehnungswesens: Investitionsausgaben). Investitionskosten sind die g e m ~ w 2 Nr. 2 und 3 KHG aufgefiihrten Ausgaben. Die Finanzierung der Investitionsausgaben erfolgt fiber die L~inder, d.h., sie dtirfen nieht fiber die Pflegesgtze dem Krankenhaus zufliel3en. Daran hat sich auch mit der Einftihrung der DRGFallpauschalen im Jahre 2003 niehts ge~dert, so dab aueh bei der Kalkulation der DRG-Bewertungsrelationen nur DRG-relevante Kosten berfiek-

1 Vgl. Adam, D.: Die Bedeutung der gesetzlichen Regelungen flir die Rechnungslegung und die Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus, in: Der Betriebswirt, 2/1979, S. 237ff. z Vgl. w7 Abs. 1 BPfIV. 3 Zum Begriff,,pflegesatzf~ihigeKosten"siehe auch Mis, U.: a.a.O., S. 6. 4 w2 Nr. 5 KHG.

68

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

sichtigt werden dtirfen. Dabei handelt es sich sinngem~ um die pflegesatzfahigen Kosten, d.h., die noch auf anderem Wege finanzierten Investitionen sind ausgeschlossen.1 Neben den Ausgaben far die Wiederbeschafftmg yon Wirtschaftsgtitem mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von bis zu drei Jahren 2 sind auch Instandhaltungskosten gem~iB w 17 Abs. 4b KHG nicht zu den ,,Investitionskosten" zu rechnen und damit nicht von den pflegesatzfghigen Kosten ausgeschlossen. 3 Weiterhin bestimmt w 17 in den Abs~itzen 3 und 4 KHG die Kostenarten, die bei der Ermittlung des Pflegesatzes nicht be~cksichtigt werden dtirfen, wie z.B. 9

Kosten fiir Leistungen, die nicht der station~iren oder teilstation~en Krankenhausversorgung dienen (w 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG) sowie

9

Kosten fttr wissenschaftliche Forschung und Lehre, die tiber den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen (w 17 Abs. 3 Nr. 2

KHG). Insbesondere bleiben also die Kosten f'tir 9

ambulante Bereiche im Krankenhaus,

9

das ambulante Operieren,

9

vor- und nachstation~ire Behandlung,

9

Nebenbetriebe wie Kurzzeitpflege, etc.

bei der Ermittlung der station~iren und teilstationgren Pflegesgtze unberticksichtigt und mtissen anderweitig vergiitet werden. Da der Kostenbegriff des Krankenhausfinanzierungsrechts fast ausschlieglich als pagatorisch definiert ist, d.h., auf erfolgswirksame Ausgaben abstellt, bteiben in der Kostenrechnung der Krankenhguser kalkulatorische Kosten weitgehend unberficksichtigt.4 Aus betriebswirtschafllichen GrOnden kann die Einbeziehung kalkulatorischer Kosten jedoch durchaus sinnvoll sein, da far eine Beurteilung des Verhgltnisses von Ressourceneinsatz (unter anderem SachgtRer) und Leistungserstellung (Gtitererbringung) im Rahmen einer kalkulatorischen Kosten- und Leistungsrechnung diese Sachverhalte als Leistungsminderung bzw. Gtiterverzehr berticksichtigt werden mt~ssen. 5 Aber mit wenigen Ausnahmen werden kalkulatorische Kosten bei den Kalkulationsverfahren zur Ermittlung der pauschalierten Entgelte und der kran-

l Vgl. 3M Medica Health Information Services lnstitut: Kalkulationder ersten deutschen Bewerttmgsrelationenfilr das G-DRG-System,Band I: Projektbericht,Dezember 2002, www.g-drg.de,S. 16. 1 Vgl. w 17 Abs. 4 Nr. 1 KHG. 3 Siehe aueh Kap. 2.4 Krankenhausfinanzierungund Kap. 2.1.2.9 GKV-Neuordnungsgesetz. 4 Vgl. Hentze, J.., Kehres, E.: Kosten- und Leistungsrechnungin Krankenh~lusem- Systematische Einfiihrung, 4., aberarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart / Berlin / K01n 1999, S. 40. 5 Vgl. H~bner, H.: a.a.O., S. 55.

Kapitel2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

69

kenhausindividueilen Pfleges~itze nicht berticksichtigt) F~Jr die Kalkulation der DRG-Bewertungsrelationen gibt das im Auftrag der Selbstverwaltung erarbeitete Kalkulationshandbuch klar vor, dab kalkulatorische Kosten grundsatzlich nicht DRG-relevant sind.2 Zu den Ausnahmen geh6rt, dab die Einbeziehung kalkulatorischer Kosten in die Kostenrechntmg derzeit nur bei nicht oder teilweise get'6rderten Krankenh~iusem zul~issig ist (w 8 BPflV und w 3 Abs. 5 KHEntgG).3 Eine Erkl/arung FOxdiese Situation ist darin zu sehen, dab die Kosten, die mit den Krankenhaus-Investitionenzusammenhangen, weitgehend (w 17 Abs. 4 KHG) ausgeklammert sind, da sie nach w 4 KHG vonder 6ffentlichen Hand finanziert werden. Wegen dieser separaten Finanzierung der ,,Investitionskosten" entfzillt ein Ansatz von kalkulatorischen Abschreibungen und Zinsen. Betriebsmittelkreditzinsen hingegen beziehen sich nur auf budgetf'fihige und nicht auf investive Bestandteile und gehen als Kosten in die Kostenund Leistungsrechnung des Krankenhauses ein.4 Zur Frage der BerOcksichtigung von kalkulatorischen Kosten ist jedoch zu beachten, dab unabhfingig yon einer Kostenrechnung, die zur Kalkulation der Pfleges/atze benOtigt wird, eine Erweiterung nach betriebswirtschaftlichen Erfordernissen wanschenswert ist, um so einerseits einen entsprechenden zwischenbetrieblichen Vergleich vomehmen zu k6nnen und andererseits damit Vorkehrungen f'OXdie Zeit nach Auslaufen der dualistischen Finanzierung getroffen zu haben. Zur besseren Ubersicht, welche Kosten der station~en trod teilstationaren Versorgung 9

pflegesatzrelevant sind,

9

die Investitionsausgabenbetreffen oder

9

fOx eine kalkulatorische Rechnung notwendig sind

werden einzelne Kostenarten in der folgenden Tabelle aufgeschltisselt.

i Vgl. Baugut, G., Schmitz, R. M.: Methodik zur KalkulationhausindividuellerFallkosten fiir den Vergleich mit standardisierten Fallpauschalen, in: das Krankenhaus,4/1993, S. 172ff. 2 Vgl. KPMG: Kalkulationvon Fallkosten,Handbuchzur Anwendungin Krankenh~usem, Version2.0, 31. Januar2002, www.g-drg.de, S. 44. 3 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafi (Hrsg.): Rechnungswesen,a.a.O., S. 155f. Dabei wird ein Ansatzvon kalkulatorischenKosten, wie er in der vom Bundesministeriumfiir Arbeit und SozialordnungherausgegebenenSystematikder Betriebsabrechnungvorgesehen ist, nicht far gefOrderte Krankenh~userausgeschlossen.Vgl. Purzer, K., Haertle, R.: a.a.O., Konzept der Kosten- und Leistungsrechnung(Betriebsabrechnung),Teil A 4 des Handkommentarsi.d.F, des Stammwerks1978, S. 2. 4 Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 40.

70

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

Tabelle3: Abgrenzung yon pflegesatzrelevanten Kosten, Investifionskosten und kalkulatorischen Kosten tel

LShne und Geh~lter

~te

~0sten x

Gesetzliche Sozialabgaben

x

Aufwendungen for Altersversorgung

x

Aufwendungen fur Beihilfen und Unterst0tzungen

x

Sonstige Personalaufwendungen

x

Lebensmittel und bezogene Leistungen

x

Medizinischer Bedarf

x

WasseK Energie, Brennstoffe

x

Wirtschaftsbedarf

x

Verwaltungsbedarf - ADV- und Organisationsaufwand - Fernsprechanlage Aufwendungen fiir zentrale Dienstleistungen Wiederbeschaffte Gebrauchsgater (soweit Festweft geNIdet) Instandhaltung - finanziert nach w 7 Abs. 1 Nr. 4 BPflV - nicht aktivierungsf~hige nach dem KHG gef0rderte MaBnahmen

teilweise1) teilweise ~) evtl. teilweise21 evt[.teilweise2} teilweisea)

teilweise 3)

x

x

x x

Steuern, Abgaben, Versicherungen

114)

Zinsen und ahnliche Aufwendungen f~lr Betriebsmittelkredite

X 5)

Aufl~sung von Ausgleichsposten und Zuf0hrungender F0rdermittel nach dem KHG zu Sonderposten oder Verbindlichkeiten Abschreibungen Sonstige ordentliche Aufwendungen 0brige Aufwendungen

X

teilweise ~

teilweise

x

117)

Zusatzkosten - kalkulatodscher Unternehmerlohn - kalkulatorische Eigenkapitalzinsen - kalkulatofische Eigenmiete Anderskosten - kalkulatorischeAbschreibungen - kalkulatorische Zinsen - kalkulatorische Wagnisse

x x x

Quelle: Eigener Entwurf. A n m e r k u n g e n z u T a b e l l e 3: l 1)

Die im Pflegesatz zu beracksichtigenden Aufwendungen far die Inanspruchnahme betriebsfremder A D V werden auf dem Konto 6980 erfaBt. Enthalten die vom Rechenzentrum berechneten Kosten auch Investitionskosten der Hardware, so sind diese spatestens zum Jahresende unter der Kontengruppe 772 als nicht pflegesatzrelevante Kosten zu buchen.

Vgl. Purzer, K., Haertle, R.: a.a.O., Erl~iuterungen zum Musterkontenplan, Teil A 3 des Handkommentars i.d.F, der 12. Erg~nzung November 1988, Anmerkung 184ff.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhguser

71

2) Soweit im Krankenhaus eine posteigene Nebenstellenanlage installiert ist, m(issen die vonder Post berechneten Geb0hren far Miete und die Kosten der Wartung differenziert werden. Anteilige Betrglge far Miete sind f0rderungsf~hige Kosten nach w 9 Abs. 2 Nr. 1 KHG, die anteiligen Kosten der Wartung sind der Kontengruppe 72 (Instandhaltung) zuzuordnen. 3) Enthalten die dem Krankenhaus far die Inanspruchnahme von Dienstleistungen zentraler Einrichtungen des Krankenhauses berechneten Sachkosten auch Abschreibungen, so sind diese Investitionskostenanteile auszugliedern. Wenn es sich bei den zentralen Einrichtungen um nicht gef0rderte Einrichtungen handelt, ist die Ausgliederung in den einzelnen Bundeslgmdern unterschiedlich zu handhaben. 4) Hierzu zglhlen auch die Sachversicherungskosten, deren Berecksichtigung im Pflegesatz ausgeschlossen ist. 5) Die hier erfa5ten Zinsen und ~hnliche Aufwendungen f0r Betriebsmittelkredite werden in der HOhe als pflegesatzrelevante Kosten anerkannt, die bei Beachtung einer sparsamen und wirtschaftlichen Betriebsf0hrung angefallen w~iren. ErhNt ein kommunales Krankenhaus flessige Mittel aus dem Gesamthaushalt des Krankenhaustrg~gers, so ist die Vergatung far die Bereitstellung ebenfalls pflegesatzf~hig. 6) Von den bisher erfai3ten Abschreibungen sind nur die Abschreibungen auf wiederbeschaffte Gebrauchsgater und die Abschreibungen auf Forderungen pilegesatzf~hig. 7) Zu den abrigen Aufwendungen geh0ren unter anderem aul~erordentliche und periodenfremde Aufwendungen. Beeinflur~t die HOhe dieser Aufwendungen den Pflegesatz wesentlich, so sind diese Aufwendungen angemessen auf die folgenden Jahre zu verteilen. Im Z u s a m m e n h a n g mit den pflegesatzt'fihigen Kosten und Investitionskosten soll der Prozel3 der Krankenhausfinanzierung nachstehend dargestellt werden.

2.4

Krankenhausfinanzierung

Die pflegesatzf~higen Kosten 1 werden unter anderem tiber die Krankenkassen den Krankenhgusem erstattet. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Betriebskostenfinanzierung der Krankenkassen. Betriebskosten sind alle Kosten, die dem Krankenhaus durch die stationgre und teilstationgre Patientenversorgung direkt, aber auch indirekt durch die Aufrechterhaltung der Betriebsbereitschaft in medizinischer, technischer und administrativer Notwendigkeit entstehen. 2 Der Betriebskostenfinanzierung steht die erw~hnte Investitionskostenfinanzierung der Lgnder gegenfiber. Die folgende Abbildung verdeutlicht den Zusammenhang der Krankenhausfinanzierung, auch duale oder dualistisehe Finanzierung genannt, da ein Teil der Ausgaben tiber die Lgnder, der andere Teil unter anderem tiber die Pfleges~itze bzw. DRG-Fallpauschalen abgedeckt werden muB.3

1 Siehe Kap. 2.3.4 Leistungen und Kosten. 2 Vgl. Jungmann-Ginkel, E., Kober, K.: Krankenhausbetriebslehre tilt Ft~hnmgskr~itteder Krankenpflege, Lorsch 1993, S. 117s 3 Vgl. Mis, U.: a.a.O., S. 3.

72

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~tuser

Abbildung 11: Prozefl der Krankenhausfinanzierung

Investitionskosten- ~1

JKrankenhaus 9

I Krankenhausleistungen

Betriebskostenfinanzierung

L~nder

Krankenkassen vor Ort Beitr~gel ~J Versicherter ,v] Patient

Quelle'Haubrock, M.: Krankenhausfinanzierung, in: Peters, S., Sch~ir, W. (Hrsg.), Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, Berlin 1994, S. 218. Die station~en und teilstation~iren Krankenhausleistungen fOr den Patienten werden diesem oder den Sozialversicherungstr~igem in Rechnung gestellt. lJber die Abteilungspfleges~itze und den Basispflegesatz nach Bundespflegesatzverordnung bzw. fiber die DRG-Fallpauschalen nach Krankenhausentgeltgesetz werden Abschlagszahlungen auf das prospektiv vereinbarte Budget geleistet. Das Budget enth/alt keine investiven Kostenbestandteile. Die Finanzierung der Investitionskosten erfolgt tiber die Bundesl~nder bzw. fiber eine Refinanzierung der F/Srdermittel durch Steuereinnahmen. 1 Dazu stellen die L~inder Krankenhausbedarfspl~ae auf. Die Aufnahme eines Krankenhauses in diesen Krankenhausbedarfsplan ist Voraussetzung fOr die 6ffentliche FOrderung. Dartiber hinaus ist f'or die Vergabe von Investitionsmitteln die Aufnahme in das Jahreskrankenhausbauprogramm erforderlich. Auf Antrag des Krankenhauses werden Einzelmal3nahmen zur Errichtung von Neu-, Urn- oder Erweiterungsbauten inklusive der Anschaffung yon Wirtschaftsgtitem (Verbrauchsgfiter ausgenommen) sowie der Wiederbeschaffung von Anlagegt~tem mit einer Nutzungsdauer yon 15 bis 30 Jahre finanziert. Anlagegtiter mit einer Nutzungsdauer von bis zu 15 Jahren werden auf Antrag tiber eine j~trliche F6rderpauschale in Abhtingigkeit von z.B. Bettenzahl, Abteilungen und Fallzahlen finanziert. 2 Die Abgrenzungsverordnung regelt, welche Kosten tiber die Pfleges~ttze und welche fiber die F6rdermittel der L~inder zu finanzieren sind. 3

i Vgl.Haubrock, M.: Krankenhausfinanzierung,in: Peters, S., Schtir, W. (Hrsg.): Betriebswirtschafttrod Management im Krankenhaus, Berlin 1994, S. 218. 2 Vgl. Tuschen, K. H., Trefz, U.: Krankenhausentgeltgesetz,Kommentarmit einer umfassenden Ein~hrung in die Vergtitung stationfirer Krankenhausleistungen, 1., Auflage, Stuttgart 2004, S. 19. 3 Siehe Kap. 2.1.2.5 Abgrenzungsverordnung.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

73

Tabelle 4: B e d e u t u n g der FOrdermittel im R a h m e n der d u a l e n F i n a n zierung

1973

1,6 Mrd. Euro

6 Mrd. Euro

27%

2002

3,2 Mrd. Euro

46 Mrd. Euro

7%

Quelle: Tuschen, K. H., Trefz, U.: Krankenhausentgeltgesetz, Kommentar mit einer umfassenden Einft~hrung in die Vergatung station~irer Krankenhausleistungen, 1., Auflage, Stuttgart 2004, S. 7. Mit der - durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz eingeftihrten - I n s t a n d h a l t u n g s p a u s c h a l e von 1,1% auf den Gesamtbetrag wird das duale Finanziertmgssystem in ersten Schritten zurtickgenommen.1 Neben dem station~iren und teilstationaren Bereich finden in den Krankenhausem in der Regel weitere Versorgungsformen statt, die nicht tiber die bisher beschriebenen Pflegesgtze oder DRG-Fallpauschaten abgegolten werden. Zu den Haupteinnahmequellen der Krankenh~iuser in diesen Nebenbereichen zfihlen: 9

Pauschalierte Vergtitung der vor- und nachstation~iren Behandlung (w 115 a SGB V), 2

9

Einnahmen aus ambulantem Operieren (w 115 b SGB V), 3

9

Einnahmen aus integrierter Versorgung g e m ~ w167 140a ft. SGB V,

9

Einnahmen aus Wahlleistungen (z.B. Ein- bzw. Zwei-Bett-Zimmet), 4

9

Kostenerstat~ungen (z.B. yon liquidationsberechtigten Arzten oder BelegRrzten),

9

Leistungen ftir Dritte (z.B. Apotheken-Versorgung anderer Krankenh~iuser; Mitarbeiterverpflegung dutch die Krankenhaus-Ktiche),

9

Besetzung eine Notarztwagens,

9

Einnahmen aus Hilfs- und Nebenbetrieben (z.B. ambulanter Pflegedienst, Kurzzeitpflege, Seniorenheim) und

9

Gegebenenfatls Zuschtisse des Krankenhaustr~tgers.

I Vgl. die Begrandung der Fraktionen der SPD und BI]NDNIS 90 / DIE GRI)NEN zum Entwurf eines Gesetzes zur Starkung der Solidarit~t in der gesetzlichen Krankenversicherung, Abschnitt A I, abgedruckt in: Nieders~ichsische Krankenhausgesellschafi: NKGMitteilung Nr. 236/98, Hannover, 12.11.1998, S. 3. z SieheKap. 2.5.4 Vor- und nachstation~ireBehandlung. 3 SieheKap. 2.5.5 Ambulantes Operieren. 4 Siehe Kap. 2.5.6 Wahlleistungen.

74

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

2.5

Entgeltsysteme im Krankenhaus

Nachstehend werden die unterschiedlichen Entgeltsysteme dargestellt. 2.5.1

Entgeltsystem gemiifl Bundespflegesatzverordnung ab 1995

In Deutschland erfolgte erstmals 1993 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz die EinfiJhrung eines zumindest teilweise leistungsorientierten Entgeltsystems als Mischsystem aus Fallpauschalen, pauschalierten Sonderentgelten und tagesgleichen Pfleges~tzen F~ alle Krankenh~user verbindlich ab 1996.1 Zwar entsprach die gesetzlich vorgeschriebene Gestaltung der Kosten- und Leistungsrechnung weiterhin im wesentlichen dem his dahin geltenden VergtRungssystem, ~ r die Krankenhauspraxis bedeutete das neue Entgeltsystem jedoch eine dringend notwendige Weiterentwicklung der Kosten- und Leistungsrechnung in Richtung Kostentr~igerrechnung.2 Die z.B. dutch die Erweiterung des Rechnungswesens entstandenen Kosten konnten jedoch nicht budgeterh0hend be~cksichtigt werden, sondem sollten nach dem Willen des Verordnungsgebers durch die Aussch6pfung von Wirtschaftlichkeitsreserven kompensiert werden. 3 Ftir den Zeitraum der Budgetdeckelung4 (1993 bis 1995 bzw. 1996) wurden bei der Ermittlung der Budgetobergrenze keine zus~itzlichen Kosten zugelassen. 5 Nachfolgend werden die Reformschwerpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes kurz beschrieben. Sie bilden die Grundlagen f~r das yon 1995 / 1996 his 2003 / 2004 fox alle Krankenhauser verbindliche Entgeltsystem.

2.5.1.1

Die Reformschwerpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993

Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zum 01.01.1993 sind umfangreiche Reformen eingeleitet worden, die das gesamte Gesundheitswesen in erheblichem Mage ver~ndert haben: 9

Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips,

9

Budgetdecketung ~.r die Jahre 1993 bis 1994 / 1995,

9

Beitragssatzstabilit~it,

9

Einfiihrung eines leistungsorientierten Entgeltsystems ab 1995 / 1996.

I SieheKap. 2.5.1.1.4 Einfilhrungeines leistungsorientiertenEntgeltsystems. z Zu diesem Entgeltsystem der Krankenh~user siehe auch Tuschen, K. H., Philippi, M.: Leistungs- und Kalkulationsaufstellungim Entgeltsystemder Krankenhfiuser, Grundlagen, Berechnungsbeispieleund Know-how, 2, tiberarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart / Berlin / KSln 2000, S. lff. 3 Vgl. Bundesministeriumfar Gesundheit (Hrsg.): Bundespflegesatzverordnung1995 - Referentenentwurf des BMG vom 04.02.1994, in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage 2/1994, S. 18. 4 SieheKap. 2.5.1.1.2 Budgetdeckelung1993 bis 1995 / 1996. 5 Vgl. Boschke, W. L.: Budget- / Pflegesatzverhandlungen 1994 - Die Knackpunkte, in: f&w, 1/1994, S. 7.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

2.5.1.1.1

75

Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips

Die Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips bedeutet, dab nicht wie frtiher die vorauskalkulierten Selbstkosten eines sparsam wirtschaflenden Krankenhauses aus 6ffentlichen F6rdermitteln und den Erl6sen aus Pflegesatzen zusammen erstattet werden mtissen. Durch das Gesundheitsstrukturgesetz erhielt das Krankenhaus einen Anspruch auf medizinisch leistungsgerechte Erl6se. Ftir Investitionen stehen weiterhin F6rdermittel des Landes bereit. 1 Alles in allem erforderte dieses in der Bundespflegesatzverordnung eine Neufassung der Abgrenzung pflegesatzf~ihiger Kosten und Leistungen. Nach w 7 BPflV sind folgende Kosten pflegesatzfahig: 9 9

Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen, die nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz pflegesatzffihig sind, Kosten der Qualit~itssichemng,

9

Kosten der Organbereitstellung far Transplantationen,

9

Kosten Far Wirtschaftlichkeitsprtifungen,

9

Kosten der Instandhaltung der Anlagegilter nach Maggabe der Abgrenzungsverordnung,

9

Kosten der betriebsnotwendigen Fort- und Weiterbildung sowie

9

die bisher in w 13 Abs. 1 BPflV a.F. aufgeftihrten Kosten wie Zinsen for Betriebsmittelkredite, die Kosten f'tir Versicherungen und die Abschreibungen auf uneinbringliche Forderungen. Diese werden in w 7 BPflV nicht mehr gesondert aufgef'tthrt, bleiben jedoch weiterhin pflegesatzf'fihig. 2

2.5.1.1.2

Budgetdeckelung 1993 bis 1995 / 1996

In dieser Ubergangsphase bis zur Einfftihrung des neuen Entgeltsystems wurden die Krankenhausbudgets anstelle der friaher geltenden flexiblen Budgets festgeschrieben. Grundlage f'ar das feste Budget bildete das Ergebnis der Budgetverhandlungen 1992. Im Krankenhausfinanzierungsgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung a.F. waren Faktoren aufgeflihrt, die zu einer Budgeterh6hung ~hren konnten. Dazu geh6rten unter anderem 9

die Entwicklung des Beitragssatzes,

9

die durchschnittliche Erh6htmg der VergiJtung nach dem BAT,

9

Mehrkosten aufgrund der Pflege-Personalregelung, der PsychiatriePersonalverordnung und anderer krankenhausspezifischer Rechtsverordnungen,

9

Ausgleiche und Berichtigungen ~ r Pflegesatzzeitr~iurne vor 1992,

1 Vgl. w4 Nr. I KHG i.V.m. w8 KHG. 2 Vgl. Bundesministerium fiir Gesundheit (Hrsg.): Begrandung zur Bundespflegesatzverordnung E., Teil B Einzelbegr0ndung, ver6ffentlicht in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage 5/1994, S. 26.

76

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser 9

die Berticksichtigung von far 1992 vereinbarten, aber nicht voll ausgenutzten Personaistellen,

9

Leistungsangebots~indemng nach Mabgabe der Krankenhausplanung.

Fttr Krankenh~user, die bereits ab 01.01.1995 das Entgeltsystem eingefahrt hatten, gait diese Budgetdeckelung gem~g w 17 Abs. la Satz 4 KHG nur far die Jahre 1993 und 1994.1 Far die Krankenhguser bedeuteten Budgetdeckelung und Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips, dab der fraher geltende Anspruch auf Erstattung der krankenhausindividuellen Selbstkosten nicht mehr gegeben war. 2 M6gliche Kostenunterdecktmgen gegenaber dem vereinbarten Budget (und damit der erzielbaren ErlOssumme) wurden nicht mehr, wie zuvor beim flexiblen Budget, ausgeglichen. Die Krankenhausfinanzierung wurde yon der Kostenentwicklung der Krankenh~tuser abgekoppelt,3 far die Jahre 1993 bis 1995 / 1996 ,gedeckelt" und sollte ab 1996 leisttmgsorientiert ausgerichtet sein. Jedoch wurde far das Jahr 1996 durch das Stabilisierungsgesetz eine emeute Budgetdeckelung eingefahrt. Mit dem 2. GKV-Neuordntmgsgesetz wurde ab 1997 diese strikte Deckelung durch eine partiell flexible grundlohnorientierte Budgetbegrenzung ersetzt. 4

2.5.1.1.3

Beitragssatzstabilit~it

Gem~ff5 w 17 Abs. 1 KHG i.V.m. w 6 Abs. 1 BPflV ist bei der Ermittlung der Pfleges~itze der Grundsatz der Beitragssatzstabilit~it nach w 71 Abs. 1 SGB V zu beachten. 5 Das bedeutet, dab Beitragssatzerh6hungen der Krankenkassen aufgrtmd h6herer Kosten im Gesundheitswesen vermieden werden sollen, es sei denn, die medizinisch notwendige Versorgung ist auch nach Aussch6pfung yon Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerh6hungen nicht zu gew~hrleisten. Die VeHinderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen ailer Mitglieder der Gesetzlichen Krankenkassen je Mitglied nachw 71 Abs. 3 SGB V setzt den MaBstab zur Bemessung der Beitragssatzstabilit~it und gibt somit auch die Ver~indemngsrate der Krankenhausbudgets und der Pfleges~itze (w 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV) und Entgelte vor.

2 3 4 5

w 17 Abs. la KHG wurde durch das GKV-Gesundheitsreformgesetzzum 01.01.2000 aufgehoben. Vgl. Eichhorn, S.: Zur Problematik fallpauschalierter Krankenhausentgelte, in: f&w, 2/1993, [im folgenden zitiert als: Eichhorn, S.: FallpauschalierterKrankenhausentgelte], S. 117. Vgl. Grupp, R.: Gesundheitsstrukturgesetz1993 - Abschied vom Selbstkostendeckungsprinzip, in: Arnold, M., Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report'93 - Aktuelle Beitr~ige, Trends, Statistiken,Stuttgart/Jena 1993, S. 2. Vgl.Mohr, F. W.:2. GKV-NOG,a.a.O., S. 369. Siehe auch Kap. 2.1.2.6 Fiint~esBuch Sozialgesetzbuch(SGB V).

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

77

U m die Beitragssatzstabilit~it zu gew~hrleisten, sollte ursprtinglich von den Spitzenverbanden der Gesetzlichen Krankenversichemngen (GKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) j~hrlich eine Verandertmgsrate vereinbart werden, um die das Krankenhausbudget maximal steigen durfte (w 6 Abs. 1 BPflV i.d.F, der 5. Anderungsverordnung vom 09.12.1997). Nach den Jahren der Budgetdeckelung - 1993 bis 1995 gemag w 17 Abs. la K H G ~ und 1996 g e m ~ dem Stabilisiertmgsgesetz 2 - war far 1997 jedoch eine Steigerungsrate far das Beitrittsgebiet von 2,3% und far das tibrige Bundesgebiet von 1,3% entsprechend dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz gesetzlich vorgegeben, 3 wobei far Mehr- oder Mindererl6se bestimmte Ausgleichsregelungen galten. 4 Ftir 1998 wurde dann zwischen den Bundesverbanden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine Veranderungsrate in H6he von 0,8% far die neuen Bundeslander und 1% far die westlichen Lander vereinbart. 5 FOr 1999 hatten sich die Verhandlungspartner auf eine Steigerungsrate in H6he von 1,65% fttr die neuen und 1,6% for die alten Btmdeslander geeinigt. 6 Seit dem Solidarit~itsstarkungsgesetz im Dezember 1998 wird diese Rate allerdings durch eine vom Bundesministerium for Gesundheit (BMG) bzw. von 2002 bis 2005 vom Bundesministerium far Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) bekanntzumachende Veranderungsrate ersetzt. 7 Sie lag 19998 bundesweit bei 1,34% trod 20009 bundesweit bei 1,43%. Die folgende Tabelle zeigt die Veranderungsraten der Jahre 2001 bis 2006.

2 3 4 5 6 7

8

9

Vgl. Tuschen, K. H.: Referentenentwurf zur BPflV 1995, in: f&w, 2/1994, [im folgenden zitiert als: Tuschen, K. H.: Referentenentwm'f 1995], S. 7; Deutsche Krankenhausgesellschafi (Hrsg.): Konzept der BPflV weiter korrekturbedtirftig - Vorlaufige Stellungnahme (Eckpunkte) der DKG zum Referentenentwurf der BPflV 1995, in: das Krankenhaus, 3/1994, [im folgenden zitiert als: Deutsche Krankenhausgesellsehafi (Hrsg.): Stellungnahme zum Referentenentwurf], S. 102. Vgl. Dietz, 0., Bofinger, W.: a.a.O., Bd. 1, StabG, S. 4ft. Siehe auch Kap. 2.1.2.8 Stabilisierungsgesetz. Vgl. o.V.: Gesetzgebung: Perspektiven ab 1997, a.a.O., S. 545; Regler, K.: Die Zukunft unserer Krankenhfiuser, a.a.O., S. lff. Siehe auch Kap. 2.5.1.5 Flexibles Budget. Vgl. Nierhoff G.: Budgetverhandlungen 1998, in: f&w, 1/1998, S. 16. Vgl. Niedersgichsische Krankenhausgesellschafi: NKG-Mitteilung Nr. 222/98, Hannover, 12.10.1998. Vgl. Art. 7 GKV-SolG: w 1 Abs. 1 Gesetz zur Begrenzung der ErlOse fl~rstationfire Krankenhausleismng im Jahr 1999; sowie die zugeh0rige Begrandung der Bundesregierung. Siehe auch Kap. 2.1.2.10 Solidaritatsstarkungsgesetz. Vgl. Bundesministeriumfiir Gesundheit: A.nderung der Bekanntmaehung t~berdie aufder Grundlage der vorlgufigen Jahresrechnungsergebnisse 1998 festzustellenden durchschnittlichen Vergnderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied 1998 nach dem Artikel 18 des GKV-Solidaritfitsstfirkungsgesetzes (GKV-SolG) vom 11.03.1999. Vgl. Niedersgichsische Krankenhausgesellschaft: NKG-Mitteilung Nr. 103/2000, Hannover, 05.04.2000.

78

Kapitel 2 - Das Rectmungswesen der Krankenh~user

Tabelle 5: Ver~inderungsraten gemfi6 w 71 SGB V

200'1~

1,63%

1,65%

1,11%

20022

1,89%

1,84%

1,87%

20033 2004 '~

0,00% 0,00% 0,00% 1,06%for .FrOhumsteiger" 0,8t%for .FrQhumsteiger 2,09%for ,,FrOhumsteiger" 0,17% 0,02% 0,71%

20055

0,38%

0,56%

-0,60%

2006e

0,97% / 0,63%

0,83%

1,41%

Quelle: Eigener Entwurf. Anzuwenden sind jeweils die far das gesamte Bundesgebiet geltenden Ver~indemngsraten. Wenn allerdings die Vergnderungsrate far die neuen Bundesl~inder die far das tibrige Bundesgebiet tibersteigt, sind die differenzierten Raten far die neuen und alten Bundeslgnder anzuwenden. FOx 2006 hat das Bundesministerium f'dr Gesundheit (BMG) eine Reduzierung der Ver~nderungsraten angekttndigt, da sie die wirtschaftliche Lage der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) nicht richtig abbilde. 7 Nach Darstellung der GKV fahrt eine Verlagerung bisher eigenst&ndiger Mitgliedschaften in den Bereich der Familienversicherung im Rahmen der Hartz IV-Gesetze zu einer rein mathematischen Reduktion des Divisors. Die Einnahmen je Versicherten seien deutlich geringer angestiegen. Der Ent-

wurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelverordnung v o m 13.12.2005 sieht daher anstelle der yore BMG festgestellten Ver'~nderungsrate eine Rate von 0,63% vor.

1 Vgl. o. K: Ver~nderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen far 2001, in: das Krankenhaus, 10/2000, S. 827. 2 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft: Verfinderungsrate nachw 71 Abs. 3 SGB V far 2002 (nell), 02.10.2001, www.dkgev.de, S. 1. 3 Vgl. Bundesministerium far Gesundheit: Bekanntmachung tiber die auf der Grundlage der vierteljahrlichen Rechnungsergebnisse der Krankenkassen festzustellenden durchschnittlichen Ver'finderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied naeh w 71 Abs. 3 Fanftes Bucb Sozialgesetzbuch (SGB V) -Gesetzliche Krankenversicherung - vom 14. September 2002, Bundesanzeiger Nr. 174 vom 14.09.2002, S. 21.894. 4 Vgl. Bundesministerium far Gesundheit und Soziale Sicherung: Bekanntmachung vom 13.09.2003, www.bmgs.bund.de, S. 1. 5 Vgl. Niedersgichsisehe Krankenhausgesellsehafi: NKG-Mitteilung Nr. 277/2004, Hannover, 15.09.2004. 6 Vgl. Bundesministerium far Gesundheit und Soziale Sieherung: Bekanntmachung iiber die auf der Gnmdlage der viertelj~hrliehen Rechnungsergebnisse der Krankenkassen festzustellenden durchschnittlichen Verfinderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied naeh w71 Abs. 3 Ft~nftesBuch Sozialgesetzbueh (SGB V) -Gesetzliche Krankenversieherung - vom 12. September 2005, Bundesanzeiger Nr. 174 vom 12.09.2005, S. 13.782. Siehe auch Art. 1 des Entwurfs eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirsehaftlichkeit in der Arzneimittelverordnung vom 13.12.2005. 7 Vgl. o. V.: Blickpunkt Berlin, in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 931.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

79

Gem~ig w 17 KHG, der die Grunds~itze f'tlr die Pflegesatzregelung festlegt, steht jedoch neben dem Grundsatz der Beitragssatzstabilit~it der Versorgungsauftrag der Krankenh~user: ,,Soweit tagesgleiche Pflegesgtze vereinbart werden, m~ssen diese medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebst'tihrung erm6gliehen, den Versorgungsauftrag zu erfallen", l Ffir den Bereich der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin kann gem~g w 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV bei den Budgetverhandlungen vonder Ver~inderungsrate abgewichen werden, soweit unter anderem 9

in der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Ver~inderung der medizinischen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen (w 6 Abs.1 Satz 4 Nr. 1 BPflV),

9

zus~itzliche Kapazit~iten far medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes (w 6 Abs.1 Satz 4 Nr. 2 BPflV),

9

die Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach w 18 b KHG in der bis 31.12.2003 geltenden Verfassung (w 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 3 BPflV),

9

die Vorgabe der Psychiatrie-Verordnung zur Zahl der Personalstellen (w 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV) oder

9

in den neuen Bundesl~ndem die Auswirkungen eine Angleichung des BAT-Vergatungsniveaus an die im abrigen Bundesgebiet geltende H6he (w 6 Abs.1 Satz 4 Nr. 5 BPflV)

dies erforderlich machen. Das Gesetz zur Sicherung der Beitragssatzstabilit~it in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversieherung (Beitragssatzsicherungsgesetz - BSSichG) yore 23.12.2002 fiigt einen weiteren Punkt hinzu: 9

zus~itzliche Leistungen aufgrund des Abschlusses eines Vertrags zur Durehf't~.rung eines strukturierten Behandlungsprogramms (DMP) nach w 137 g SGB V (w 6 Abs.1 Satz 4 Nr. 6 BPflV).

Da die Ausbildung der ,~rzte ge~indert und zum 01.10.2004 die Ausbildungsphase ,,Arzt im Praktikum" (AiP) abgeschafft worden ist, wurde der w 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV zuletzt durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzliehen Krankenversieherung (GKV-Modernisierungsgesetz GMG) vom 14.11.2003 erweitert: 9

zus~itzliche Kosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum (w 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 8 BPflV).

Obersteigt die lineare BAT-Steigerungsrate die festgelegte Ver~inderungsrate, wird das Budget nachw 12 BPflV gem~il3 w 6 Abs. 2 Satz 1 BPflV um ein Drittel des Unterschieds zwischen den beiden Raten berichtigt, soweit dies erforderlich ist, um den Versorgungsauftrag zu erftillen (BAT-Berichtigung).

' w 17 Abs. 2 Satz 1 KHG.

80

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

FOx den Bereich der Akut-Krankenh~iuser wird die Ver~nderungsrate einerseits auf 6rtlicher Ebene gem. w 4 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG bei der Ermittlung des (ver'anderten) Ausgangswert angerechnet. Da die Ver~inderungsrate andererseits aueh bei der Ermittlung des landesweiten Basisfallwertes nach w 10 Abs. 4 KHEntgG berticksichtigt wird, wirkt sie far die einzelnen Krankenh~iuser auch im Zielwert. Das bedeutet ftir die Krankenh~iuser, dab die Ver'finderungsrate vollstandig berticksichtigt und nicht dutch die Konvergenzquoten gemindert wird.1 2.5.1.1.4

Einfiihrung eines leistungsorientierten Entgeltsystems 1995

Die Budgetierungsphase sollte ab 1995 / 1996 durch ein neues Pflegesatzsystem abgel6st werden. Die Gmndztige waren im Gesundheitsstrukturgesetz verankert und ffthrten zu wesentlichen Anderungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und insbesondere zur Novellierung der Bundespflegesatzverordnung fiJr 1995, in der die Einzelheiten zum Entgeltsystem geregelt sind. Dieses damals neue System kormte wahlweise bereits 1995 eingeNhrt werden. 2 Von 1996 bis einschliel31ich 2002 war die Abrechnung von Krankenhausleistungen fiber diese Entgeltformen f'tir alle Krankenh~iuser verpflichtend. 3 Die Bestandteile dieses Vergfitungssystems sahen wie folgt aus: 9

Fallpausehalen und pausehalierte Sonderentgelte auf Basis bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen mit auf Bundeslandebene zu vereinbarender EntgelthOhe. Diese ergab sich aus der Vereinbarung gber den Punktwert, d.h., fihnlich wie bei der Gebtihrenordnung ~ r ,Arzte wurde giber einen DM- bzw. E-Wert je Punkt verhandelt. Der Punktwert wurde mit der Summe der Punkte (ersichtlich aus dem Fallpauschalen- bzw. Sonderentgelt-Katalog) multipliziert und ergab die Entgelth6he Nr diese Leistung. 4

9

Abteilungspflegesfitze und ein Basispflegesatz 5

9

Teilstationfire Pflegesfitze 6

9

VergiRung ~Jr vor- und naehstationfire Behandlung 7

Parallel zur Einfiihnmg dieses Entgeltsystems fdr den stationaren Bereich wurde den Krankenh~iusern der Zugang zum ambulanten Operieren erleichtert.8 Abbildung 12 stellt das Entgeltsystem im ISberblick dar.

2 3 4 5 6 7 8

Zu den BegriffenAusgangs- und Zielwert siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz und Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalenanderungsgesetz. Vgl. Grupp, R.: a.a.O., S. 2. Vgl. w 17Abs. 2aKHG. Siehe Kap. 2.5.1.2 Fallpauschalenund pauschalierteSonderentgelte. Siehe Kap. 2.5.1.3 Abteilungspfleges~,tzeund Kap. 2.5.1.4 Basispflegesatz. Siehe Kap. 2.5.3 TeilstationareKrankenhausbehandlung. Siehe Kap. 2.5.4 Vor- und nachstation~'eBehandlung. SieheKap. 2.5.5 AmbulantesOperieren.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

81

Abbildung 12: Das Entgeltsystem von 1995 / 1996 bis 2002 / 2003

Abteilu ngspfteges~itze

Sonderentgelte Fallpauschalen (SE) - chirurgische Leistungen

(FP) - chirurgische Leistungen

- gesamte Behandlung

Basispflegesatz (einschlieglich Unterkunft und Verpflegung)

- alle Kostenarten

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H.: GSG '93: Die neuen Vergtimngsfor' men und ihre Anforderungen an das Krankenhaus, in: f&w, 1/1993, S. 6. In der folgenden Abbildtmg ist das Vergtimngssystem durch Gegentiberstellung der Entgeltformen mit dem zu vergtitenden Leismngsumfang dargestellt. I Abbildungl3: Vergiitung yon Krankenhausleistungen 1996 bis 2002 / 2003

yon 1995 /[

Fallpauschalen

Gesamte Leistungen des Falles

Sonderentgelte

Atle Leistungen, die pflegerisch und arztiich veranlagt sind

Abteilungspfleges~itze

Alle Leistungen, die pflegerisch und ~rztlich veranlaltt sind und nicht durch Fatlpauschalen und Sonderentgelte abgedeckt werden

Basispflegesatz

Alle Leistungen, die nicht pflegerisch und arztlich veranlagt sind und nicht durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgedeckt werden

Quelle: Hessische Krankenhausgesellschaft: Informationsveranstaltung zum Gesundheitsstrukturgesetz 1993, Frankfurt am Main 1992, Teil B. SI 18. Die durch das Entgeltsystem gegebene Differenzierung des Budgets sollte die Transparenz der Kosten und Leismngen des Krankenhauses erh6hen. Dies war vorteilhaft far die Krankenkassen, aber auch f'tir die Krankenh~iuser, die in den Verhandlungen begrttndete Ansprtiche geltend machen konnten. J Siehe Kap. 3.1.2 Ermitttungder Wirtschafllichkeitund Leistungss

82

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

Es war Aufgabe der Krankenh~iuser, ihr Leistungsspektrum zu analysieren und festzustellen, welche Fallpauschalen und Sonderentgelte welchen Anteil am Umsatz und damit am Budget hatten. Zum Beispiel konnten mit Hilfe einer ABC-Analyse 1 die umsatzst~ksten Fallpauschalen und Sonderentgelte ermittelt werden, far die dann eine Kalkulation der hausindividuellen Selbstkosten durchgef0hrt werden konnte. Das Preissystem sollte auf l~ngere Sicht zu einer effizienteren Versorgung f'tthren. Der steigende Wettbewerb der Krankenhguser untereinander sollte das leistungsfghige Krankenhaus begiinstigen und so zum Vorteil fiir die Patienten werden. 2 Eine Spezialisierung auf bestimmte Fallpauschalen kann aber gleichzeitig zu einer nachteiligen Wirkung durch tendenzielle Patientenselektion fiihren.3 ,,Unrentable Patienten" k6nnten abgewiesen werden, wenn dieses mit dem Versorgungsauflrag zu vereinbaren ist. Eine 6konomische L6sung des Problems kann ethische Probleme erzeugen. Durch die leistungsorientierten Entgelte sollten Anreize zur Verweildauerkiirzung gegeben werden, 4 um damit kostend~impfend zu wirken. Die dabei entstehenden Bettentiberkapazitgten win'den zum Teil durch Umstellung auf andere Leistungbereiche (z.B. Kurzzeitpflege) genutzt. Augerdem hatten die Krankenh~iuser neben der voll- und teilstation~tren Behandlung seit dem Gesundheitsstrukturgesetz die M6glichkeit, auch vor- und nachstationgren Behandlung sowie das ambulante Operieren anzubieten. 5 Die Einf'tihnmg dieses Entgeltsystems war mit einer Reihe yon Anderungen im gesamten Krankenhausbereich verbunden. Wenn angenommen wurde, dab Fallpauschalen und Sonderentgelte zungchst nur einen kleinen Teil - ca. 20 bis 30% des operativen Leistungs- und Kostengeschehens 6 - am Gesamtbudget ausmachten, so sollte langfristig von einem bedeutenden, wenn nicht tiberwiegenden Anteil ausgegangen werden. 7 Die folgende Abbildung stellt den Anteil der einzelnen Entgeltfomlen nach der Bundespflegesatzverordnung am Budget 1996 dar.

1 Vgl. zur Thematik der ABC-Analyse u.a. Weber, J.: Einftihrung in das Controlling, 4., vollst~indigtiberarbeitete Auflage, Stuttgart 1993, S. 197ff., Vollmuth, H. J.: ControllingInstrumentevon A - Z, 2. Auflage, Planegg / M0nchen 1994, S. 14ff. 2 Vgl. Reher, R.: Wendepolitik im Krankenhaus: Abkehr yon alten Z6pfen - Aufbruch zu neuen Ufern, in: Arnold, M., Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report '93: Aktuelle Beitr/tge, Trends, Statistiken, Stuttgart / Jena 1993, S. 25f. 3 Vgl. Reher, R.: a.a.O., S. 26. 4 Vgl. Reher, R.: a.a.O., S. 27. 5 Vgl. Hildebrand, R.: GSG '93 Checkliste, in: f&w, 1/1993, S. 10ft. 6 Vgl. Eichhorn, S.: Fallpauschalierte Krankenhausentgelte, a.a.O., S. 119; o.V.: Kassen wollen Krankenhausausgabenbremsen, in: FAZ, 21.03.1995. 7 Vgl. Philippi, M., Schmitz, L: Fallpauschalen und Sonderentgelte:Mehr als nur ein Einstieg, in: f&w, 6/1993, S. 481.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

83

A b b i l d u n g 14: Er|Ssarten der Krankenh~user in 1996

Basispflegesatz 15,0%

Abteilungs~fleges~tze 41,9% Fallp~

1,7%

Obergangspfleges~tze** 18,2%

*) Pflegesg~tzeft~r besondere E~nrichtungen: 1,4% Vor- und nachstation~re Behandlung: 0,2% ambulantes Operieren: 0,1%

**) Pfleges~tze nach altem Recht w egen versp~teter Budgetverhandlungen

Quelle: Asmuth, M., Blum, K., Fack-Asmuth, W. G., Gumbrich, G., Maller, U,, Offermanns, M.: Erfahrungen mit der fl~ichendeckenden Anwendung des neuen Rechts, in: f&w, 2/1998, S, 108. Die Abbildung zeigt, dal3 nur ein relativ kleiner Teil der Krankenhausleistungen fiber die Pauschalentgelte vergftet wurde. Der gr613ere Teil der Leistungen wurde auch 2002 weiterhin fber ein Budget vergftet, fiber das nach dem Grundsatz der Beitragssatzstabilitfit verhandelt wurde. Die Einffhrung eines leistungs- anstelle eines beitragsbezogenen Entgeltsystems war nur im Ansatz gegeben.1 Die einzelnen Bestandteile dieses Vergftungssystems werden nachstehend n~iher erl~iutert.

2.5.1.2

Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte

Fallpauschalen waren n a c h w 11 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung leistungsorientierte Vergftungsformen, mit denen alle Leistungen des Krankenhauses f'lir einen bestimmten Behandlungsfall vergftet wurde.

1 Vgl. KOtter, C., K~imper, D.: Bundespflegesatzverordnung1995: Chancen und Risiken der Krankenhguser,in: Die Betriebskrankenkasse,5/1994, S. 299; Bundesministeriumfiir Gesundheit (Hrsg.): Gutachten Weiterentwicklungder Fallpauschalenund Sonderentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung,Schriftenreihedes Bundesministeriumsfar Gesundheit, Bd. 93, Baden-Baden 1997, S. 1-103.

84

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~tuser

Nur unter bestimmten Voraussetzungen war eine zusgtzliche Vergfitungsberechnung m6glich, unter anderem far zusgtzliche Sonderentgelte oder teilstationfire Pfleges~itze flir Dialysepatienten. Bis 1997 wurde durch die Bundespflegesatzverordnung ein FallpauschalenKatalog rechtsverbindlich vorgegeben, der in der Anlage zur Bundespflegesatzverordnung dargestellt war. Erstmals f0x den Pflegesatzzeitraum 1998 unterstand der Selbstverwaltung, d.h., den Spitzenverbgnden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, die Erstellung der Entgeltkataloge und deren Weiterentwicklung.1 Der letzte, bis 2003 gNtige (bei nicht rechtzeitigem BudgetabschluB auch weitergeltende) bundesweite Fallpauschalen-Katalog beschreibt in 9

Tell a)die Leistungen (Diagnosen / Therapien), die verschlfisselt sein mfissen, damit eine Fallpauschale abgerechnet werden kann,

9

Teil b)die Bewertungsrelation (Punktzahl) bei Versorgung durch Hauptabteilungen und

9

Teil c) die Bewertungsrelation (Punktzahl) bei beleg/irztlicher Versorgung.

Die Gesamtpunkte setzten sich aus einer Personalkosten- und einer Sachkostenkomponente zusammen. Der Katalog stellte die bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen (Punkte) dar. Die Vertragsparteien auf Landesebene vereinbarten einen landeseinheitlichen Punktwert und somit die Entgelth6he fox die beschriebene Leistung. Da fiber die Fallpauschalen s/imtliche Leistungen vergtitet wurden, die im Rahmen der Behandlung eines Patienten vonder Aufnahme bis zur Entlassung anfielen, waren in die angewandte Kalkulationsmethodik alle pflegesatzrelevanten Kosten einbezogen (Vollkostenreehnung). 2 Dazu geh6rten die Personalkosten fox den Arztlichen Dienst, den Pflegedienst, den Medizinisch-technischen Dienst und den Funktionsdienst. Bei den Sachkosten durften die Kosten fiir den medizinischen Sachbedarf, die Instandhaltung der Medizintechnik und die Gebrauchsgfiter berOcksichtigt werden. Darfiber hinaus waren auch Gemeinkosten anteilig enthalten; sie sind vor allem den sogenannten Basisleistungen zugeordnet. 3 Investive Kostenbestandteile wurden nicht berficksichtigt. 4 Dieser Teil der Kosten wurde weiterhin separat als (6ffentliche) Aufgabe von den Bundesl~indem fibemommen. Mit einem pausehalierten Sonderentgelt wurde dagegen nur ein Tell der allgemeinen Krankenhausleistungen vergtitet. Die im Sonderentgelt-Katalog beschriebenen Leistungen umfaBten zum grol3en Teil besonders kostenin-

' Sieheauch Kap. 2.1.2.9 GKV-Neuordnungsgesetz. 2 SieheKap. 4.4.2.4 Umfangund Inhaltder Kalkulation. 3 Vgl. Bundesministeriumfur Gesundheit (Hrsg.): Leitfaden zur Einfllhrungyon Fallpauschalen und Sonderentgelten gem~l] Bundespflegesatzverordnung 1995, Schriftenreihe des Bundesministeriums fllr Gesundheit, Bd. 44, Baden-Baden 1995a, S. 2. 4 Vgl. Bundesministeriumfar Gesundheit (Hrsg.): Zusammenfassungder Beratungsergebnisse der ,,Expertengruppe Entgeltsystem", in: das Krankenhaus, 11/1993, Redaktionsbeilage, S. 7f.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

85

tensive und besonders aufwendige operative Leistungen. Ft~r Sonderentgelte galten wie Far die Fallpauschalen bundeseinheitliche Bewertungsrelationen und eine Punktbewertung auf Landesebene. Die Kalkulation der Sonderentgelte beruhte auf einer Teilkostenreehnung und enthielt die im Operationssaal entstehenden Kosten, die Kosten von Implantaten und Transplantaten, die Personalkosten Far den Arztdienst und den Funktionsdienst des OP- und An~sthesiebereichs sowie Kosten Far Intensivmedizin bei Organtransplantationen. Die t~brigen Leistungen, die im Rahmen der Behandlung erbracht wurden, wurden tagesgleich fiber den entsprechenden Abteilungspflegesatz und den Basispflegesatz vergt~tet. Da in den Abteilungspflegesgtzen jedoch bereits durch eine Leistungsverrechnung Operationskosten anteilig eingerechnet waren, erfolgte eine 20-prozentige Minderung des far jeden Tag berechneten Abteilungspflegesatzes. Da ein Sonderentgelt in der Regel die kosten- und personalintensive Behandlung zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes vergfitete, war es eine M6glichkeit, kostenintensive Behandlungen anzubieten und dennoch eine Verweildauerkt~rzung zu en'eichen. Die folgende Abbildung stellt den Zusammenhang zwischen den Kosten und der Verweildauer dar. Insbesondere zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes (Operationen, Intensivpflege) sind die Kosten pro Tag h6her als am Ende des Krankenhausaufenthaltes. Die schraffierte Flgche I zeigt eine Kostenunterdeckung, die schraffierte Fl~iche II eine Kostent~berdeckung. A b b i l d u n g l S : Verh~iltnis zwischen Kostenverlauf eines Krankenhausaufenthaltes und dem konstanten Pflegesatz

[ Leistungsintensit~t ] eckende dauer

! ...............

Tage

Quelle:Haubrock, M.: Krankenhausfinanzjerung, in: Peters, S., Sch~r, W. (Hrsg.), Betriebswi~scha~ und Management im Krankenhaus, Berlin 1994, S. 238.

Vgl. Tuschen, K. H.: Referentenentwurf1995, a.a.O., S. 75.

86

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

Die folgende Abbildung stellt die pauschalierten Entgelte mit ihren Unterschieden gegenfiber.

Abbildung 16: Unterschlede Sonderentgelte - Fallpauschaien Verg0tung von chirurgischen Leistungen

VergOtung von chirurgischen Leistungen

Vergatung der im Operationssaal entstehenden Kosten, einschlief~lich der Kosten von Implantaten und Transplantaten, sowie Labor- und Medikamentenkosten

Vergatung der gesamten Behandlung, Vergatung atler pflegesatzrelevanten Kostenarten

Die abrigen Behandlungskosten werden 0ber den tagesgleichen (geminderten) Abteilungspflegesatz und den Basispflegesatz abgegolten1

Der Basispflegesatz ist Bestandteil der Fallpauschate; die Kosten der Fachabteilungen sind in den Fallpauschaten beracksichtigt

Die gesamte Vergatung far einen Sonderentgeltpatienten ist abhangig von der Verweildauer

Die gesamte Vergatung ist unabhangig vonder Verweildauer (innerhalb der Grenzverweildauer)

Quelle: Eigener Entwurf. 2.5.1.3

Abteilungspfleges~itze

Sofem die altgemeinen Krankenhausleistungen nicht mit Fallpauschalen oder Sonderentgelten abgerechnet wurden, waren sie durch ein Budget nach w 12 BPflV sowie tagesgleiche Pfleges~tze nach w 13 BPflV, dutch die das Budget den Krankenkassen anteilig berechnet wurde, zu vergfiten. FOx den Bereich der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin, der nicht unter das Krankenhausentgeltgesetz f'fillt, gelten die Regelungen der Bundespflegesatzverordnung weiterhin. Da dort jedoch keine operativen Leistungen erbracht werden, wurden die Vorschriften ffir die Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelte aufgehoben. Die Bestimmungen far tagesgleiche Pfleges/~tze gelten f'~ diesen Bereich auch kfinftig. Tagesgleiche Pfleges~itze werden auf der Grundtage des Budgets und der voraussichtlichen Belegung ermittelt. Zu den tagesgleichen Pfleges/~tzen zi~hlen 9 Abteilungspfleges~itze, 9 ein Basispflegesatz und 9

gegebenenfalls teilstation~re Abteilungs- und Basispfleges~itze.

Nach w 13 Abs. 2 BPflV werden alle iirztlichen und pflegerischen Leistungen einer bettenf'dhrenden Abteilung unter Leitung eines fachlich nicht weisungsgebundenen Arztes fiber einen tagesgleichen Abteilungspflegesatz vergfitet. Die Pflegesfitze werden aufgrund krankenhausindividueller Abteilungskosten im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) ermittelt. 2 Ausnahme: Kosten der Intensivmedizinbei Organtransplantation. 2 Vgl. w 13 Abs. 1 BPflV und Anlage 1 zu w 17 Abs, 4 BPflV LKA Abschnitte K7.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

87

Dabei werden die folgenden Kostenarten(gruppen) l einbezogen (soweit sie pflegesatzf'~ihig sind2): 9

Personalkosten - ~rztlicher Dienst, -

Pflegedienst,

- Medizinisch-technischer Dienst, -

Funktionsdienst,

- Technischer Dienst (soweit Medizintechnik betreffend), 9

Sachkosten - Medizinischer Sachbedarf, - Instandhaltung (soweit Medizintechnik betreffend), - Gebrauchsgiiter (soweit Medizintechnik).

Von den vereinbarten Gesamtbetr~ige sind im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung die nicht pflegesatzf'~ihigen Kosten gem~ig w 7 Abs. 2 BPflV abzuziehen. Dazu z~ihlen insbesondere Kosten far 9

Leistungen der vor- und nachstation~en Behandlung; als Kosten sind 90% der vorauskalkulierten Erl6se abzuziehen (Erl6sabzug), 3

9

beleggrztliche Leistungen n a c h w 23 BPflV,

9

wahl~ztliche Leistungen und

9

nicht~irztliche Wahlleistungen.

Gemag w 13 Abs. 2 Satz 2 BPflV miissen ebenso Pfleges~itze far Belegabteilungen vereinbart werden, wobei f'0x Belegabteilungen mit sehr geringer Bettenzahl ein einheitlicher Pflegesatz vereinbart werden kann. Ftir die Bemessung des Budgets und der tagesgleichen Pfleges~itze hat der Gesetzgeber dem K r a n k e n h a u s v e r g l e i c h gemiil~ w 5 BPflV eine zentrale Rolle zugewiesen. Ursprtinglich bereits zum 01.01.1995 vorgesehen wurde er um drei Jahre verschoben und trat zum 01.01.1998 in Kraft. 4 Der Anspruch auf ein ,medizinisch leistungsgerechtes" Budget soll dutch einen l~inderbezogenen Vergleich mit anderen Krankenh~iusem erfallt werden. 5 2.5.1.4

Basispflegesatz

Der Basispflegesatz gem~il3 w 13 Abs. 3 BPflV enth~ilt alle Kosten, die nicht direkt den Fachabteilungen zugerechnet werden k0nnen oder sollen, da sie nicht durch ~irztliche oder pflegerische Leistungen verursacht werden. Der Basispflegesatz enth~ilt neben den Vorhaltekosten unter anderem auch die sogenannten ,,Hotelkosten ''6 des Krankenhauses. Insbesondere werden in

Vgl. w 13 Abs. 1 BPflV und Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA Abschnitte Kl bis K3. 2 Siehe Kap. 3.1.3 Ermittlung der Kosten- und Leistungsstruktur. 3 Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA Abschnitte K5. 4 Vgl. Boschke, W. L.: BPflV '95 - Der Kompromig, in: f&w, 4/1994, [im folgenden zitiert als: Boschke, W. L.: BPflV '95], S. 270. 5 Siehe Kap. 3.1.2.2 Externer Betriebsvergleich. 6 Vgl. Reher, R.: a.a.O., S. 27.

88

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung die folgenden Kostenarten(gruppen) in den Basispflegesatz gerechnet: 1 9

Personalkosten -

Klinisches Hauspersonal,

- Wirtschafts- und Versorgungsdienst, -

Technischer Dienst (soweit nicht Medizintechnik betreffend),

-

Verwalmngsdienst,

- Sonderdienst, -

9

Sonstiges Personal,

Sachkosten - Lebensmittel, - Wasser, Energie, Brennstoffe, - Wirtschaftsbedarf, - Verwaltungsbedarf,

2.5.1.5

-

Steuem, Abgaben, Versicherungen,

-

Instandhaltung (soweit nicht Medizintechnik betreffend),

-

Gebrauchsgfiter (soweit nicht Medizintechnik). F l e x i b l e s

B u d g e t

Abteilungspfleges~itze und Basispflegesatz sind Abschlagszahlungen auf das vereinbarte Budget, das in den Jahren 1993 bis 1996 - wie oben dargestellt gedeekelt war. In den folgenden Jahren wurden yon den Selbstverwaltungspartnern bzw. vom Bundesministerium Ver~nderungsraten vereinbart bzw. festgelegt, um die der Gesarntbetrag, bis 2003 bestehend aus dem Pauschalbereich und dem sogenannten Restbudget, maximal steigen darf, sofem keine Ausnahmetatbest~nde vereinbart werden. 2 Das Budget ist gem~if5 w 12 BPflV ein flexibles Budget - das auch schon vor dem Gesundheitsstrukturgesetz bestanden hat - und zwar in dem Sinne, dab bei Mehr- oder MindererliSsen des Krankenhauses gegentiber dem vereinbarten Budget ein Ausgleich vorgesehen ist. G e m ~ w 12 Abs. 1 BPflV wurde in den Jahren 1995 / 1996 bis 2003 das Budget auf der Grundlage der voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung des Krankenhauses vereinbart, soweit die Leistungen nicht mit Fallpauschalen und Sonderentgelten naeh w 11 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung berechnet wurden. Die H6he des Restbudgets richtete sich also nach dem Umfang des Pauschalbereichs: 9

Ftir Krankenhfiuser, deren Leistungen in vollem Umfang tiber Fallpausehalen vergtitet wurden, entfiel das Restbudget und damit die Vergtittmgsformen Abteilungspfleges~itze und Basispflegesatz.

9

Da tiberwiegend operative Leistungen tiber Fallpauschalen abgebildet wurden, konnte das Leistungsspektrum vor allem der intemisti-

i Vgl.Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA AbschnitteK3. 2 SieheauchKap. 2.5.1.1.3 Beitragssatzstabilit~it.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

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schen Fachabteilungen in der Regel nur aber tagesgleiche Pfleges~itze vergtitet werden. Ftir diese Abteilungen bestand das Abteilungsbudget nur aus dem Restbudget, d.h., ohne Kostenausgliederung bzw. Erl6sabzug. 9

Auch far die chirurgischen Abteilungen wurden in der Regel nicht s~imtliche Leistungen fiber Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte vergiitet, so dab far diese ein Restbudget zu ermitteln war.

Zur Ermittlung des Restbudgets waren zwei alternative Methoden vorgesehen: 9

ErlOsabzug

Bei Krankenh~iusem, deren Leistungen nicht vollstS_ndig mit Fallpauschalen berechnet waxrden, waren im Rahmen der Budgetverhandlungen gemfil3 w 12 Abs. 2 Satz I BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung die vorauskalkulierten Erl6se auf Fallpauschalen und Sonderentgelten von den gesamten pflegesatzf'~higen Kosten des Krankenhauses in voller H6he abzuziehen. Die M6glichkeiten dieses Erl/3sabzuges, d.h., der Ansatz der auf Durchschnittskosten basierenden Erl6se anstelle der tats~ichlichen Kosten, war ursprtinglich fOr einen Ubergangszeitraum von zwei Jahren vorgesehen, wurde aber immer wieder verlangert und galt schliel31ich bis zur Einfahrung des DRG-Entgeltsystems. Das Krankenhaus konnte jedoch freiwillig die Kostenausgliederung verlangen. 9

Kostenausgliederung

Ursprtinglich war geplant, den Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte vom ~ibrigen Krankenhausbudget vOllig zu trennen. Dazu sollten in allen Krankenhgusem, deren Leistungen nicht vollstfindig mit Fallpauschalen berechnet wurden, die vorauskalkulierten Kosten der mit Fallpauschalen und Sonderentgelten berechneten Leistungen von den pflegesatzffihigen Kosten des Krankenhauses abgezogen werden. Danach sollte tiber Art und Anzahl der Fallpauschalen und Sonderentgelte nicht mehr verhandelt werden. 1 Die Kostenausgliederung erforderte im allgemeinen eine krankenhausindividuelle Kalkulation far jede Fallpauschale und jedes Sonderentgelt. 2 Da jedoch in nur wenigen Krankenh~usem ein far diese Zwecke ausgebautes Rechnungswesen vorhanden war, wurde diese verbindlich fOr alle Krankenh~iuser vorgeschriebene Kostenausgliederung immer wieder hinausgeschoben, und sollte zuletzt im Jahre 2002 das Erl6sabzugsverfahren endgtiltig abl6sen. Im Hinblick auf das DRG-Fallpauschalen-System ab 2003 / 2004 wurde sie dann jedoch durch das DRGSystemzuschlags-Gesetz im April 2001 ganz aufgehoben. Flexible Budgetiemng bedeutet, dab im nachhinein eine Anpassung des vereinbarten Gesamtbudgets an die tatsgchliche Belegung erfolgt. D.h., bei rticklaufiger Belegung wird das Budget herabgesetzt und bei steigender BeVgl. Regler, K.: Neue Aufgabenund neue Entgeltsystemefiir die KrankenMuser, in: das Krankenhaus, 4/1994, [im folgendenzitiert als: Regler, K.: Neue Aufgaben],S. 151. Vgl. Tuschen, K. H.: Referentenentwurf1995, a.a.O., S. 76.

90

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

legung angehoben. Der Er16sausgleich erfolgt in der Regel fiber das Budget des Folgejahres und stellte den damit verbundenen Zahlungsvorgang dar. l Ftir diese Belegungsausgleiche sah die Bundespflegesatzverordnung bis einschlieglich Pflegesatzzeitraum 2003 zwei Formen vor. Zum einen kounte das Budget im Bereich der Pfleges~itze (Restbudget) ausgeglichen werden, zum anderen konnte auch ein Ausgleich im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte stattfinden.

1. Budgetausgleieh im Bereieh der Pflegesfitze Nach w 12 Abs. 2 BPflV ist ein ,,Budgetausgleich" vorgesehen, wenn die Summe der auf den Pflegesatzzeitraum entfallenden ErlOse aus den Pflegesgtzen nach w 13 BPflV vom vereinbarten Budget abweicht. Dabei ist zwischen Mehr- und MindererlOsen zu unterscheiden: 9

Mehrerl6se, bei einer H0he bis zu 5% des vereinbarten Budgets sind zu 85% und tiber 5% zu 90% zurfickzuzahlen,2

9

MindererliJse werden zu 40% ausgeglichen. 3

Die folgende Abbildung stellt den Mechanismus der flexiblen Budgetierung dar. 4

Abbildung 17: Ausgleichsmechanismus im flexiblen Budget Kosten / Erl6se Erzielte Erl0se

A1

Flexibles Budget (Sollkosten)

.j.... ~

~/e re~nl:;ar t-eErlSssumme

f X2

X

x~

Belegung ~

x

= Vorauskalkulierte Belegung

Xl

= Mehrbelegung

A1

= Budgetausgleich bei MehrerlSsen (85 bzw. 90%)

x2

= Minderbelegung

A2

= Budgetausgleich bei MindererlSsen (40%)

Quelle: Eigener Entwurf.

Vgl. Tuschen, K. H., Quaas, M.: Bundespflegesatzverordnung,Kommentar mit einer umfassenden Einfiihrungin das Pflegesatzrecht, Stuttgart 1993, S. 21 ft. 2 Vgl. Tuschen, K. 1t.: Rahmenbedingungen, a.a.O., S. 182. Mohr, F. W.: neue Bescheidenheit, a.a.O., S. 896. 3 Vgl. Meurer, U.: a.a.O., S. 501. 4 Vgl. auch Tuschen, K. H., Philippi, M.: a.a.O., S. 7ff.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

91

Bei steigender Belegung (xl) erh~ilt das Krankenhaus Mehrerl6se. Durch den Erl6sausgleich werden 85% an die Kostentr~iger zuriackgezahlt bzw. im n~ichsten Pflegesatzzeitraum verrechnet. Mit den dem Krankenhaus verbleibenden 15% der erzielten Mehrerltise sollen die aufgrund der Mehrbelegung entstandenen variablen Kosten gedeckt werden. Die fixen Kosten sollen bereits fiber das vereinbarte Budget finanziert sein. Umgekehrt sollen bei Minderbelegung (x2) auch nur die fixen Kosten ausgeglichen werden, da keine variablen Kosten angefallen sind. Ursprfinglich sah die Bundespflegesatzverordnung sowohl bei den Mehrer16sen als auch bei den MindererlOsen einen Budgetausgleich in H6he von 75% vor. Dabei wurde angenommen, dab die Gesamtkosten zu 75% Fixkosten und zu 25% variable Kosten sind. 1 Diese Regelung wurde im Laufe der Jahre durch weitere Gesetze zunehmend versch~ft, wodurch die Erbringtmg nicht vereinbarter Mehrleistungen weniger attraktiv gemacht wurde. 2 Bei Minderleistungen sollen die Krankenh~tuser sich flexibler Belegungsschwankungen anpassen. Die Belegung sollte vorsichtiger angesetzt werden, indem nicht mehr haltbare Auslastungsgrade aufgegeben werden. 3 Wenn es der Struktur oder der angenommenen Entwicklung der Kosten und Leistungen des Krankenhauses besser entspricht, k/Snnen jedoch far den Pflegesatzzeitraum abweichende Vomhunderts~itze vereinbart werden (w 12 Abs. 2 Satz 2 BPflV). Ebenso ist es im Rahmen der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien m6glich, einen - vom oben beschriebenen - abweichenden Ausgleich zu vereinbaren, wenn eine Verandemng der Fallzahl oder Verweildauer dieses erfordert (w 12 Abs. 2 Satz 3 BPflV). In der ,,Deckelungsphase" (1993 bis 1995 bzw. 1996) war das Budget festgeschrieben; Mehr- bzw. Mindererl6se waren in vollem Umfang auszugleithen. Das bedeutete, bei einer h6heren Belegung trug das Krankenhaus allein die entsprechenden Mehrkosten und bei einer Minderbelegung drohten dem Krankenhaus far die Folgejahre Budgetkfirzungen und Bettenabbau. Die Krankenh~iuser waren so gezwungen, ihre Leistungen m6glichst genau vorauszukalkulieren.

2. Ausgleichsmechanismen im pauschalierten Entgeltbereich Bis einschliel31ich zum Pflegesatzzeitraum 2003, far den in der Regel die Ausgleiche noch nicht abschliefAend ennittelt sind, ist ein Ausgleich von Mehr- oder Mindererl6sen nicht nur im Bereich des flexiblen Restbudgets m6glich. Im Rahmen des Erl6sabzugsverfahrens ist gem~il3 w 11 Abs. 8 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung auch eine Ausgleichsregelung far den Bereich der Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelte vorgesehen. 4 Ftir den Erl6sausgleich mal3gebend sind die Gesamterl6se aus Fallpauschalen und Sonderentgelten, die den vorauskalkulierten Erl6sen gegenfiberge-

Vgl. Schmidt-Rettig, B., Westphely, K.: a.a.O., S. 1183. 2 Vgl.Zipperer, M.: a.a.O., S. 552. 3 Vgl. Tuschen, K./-s Rahmenbedingungen,a.a.O., S. 182. 4 Vgl. Behrens, K.-~, Kraufle, S.: Ausgleichsmechanismenund Verschiebebahnh0fefiir Erl0se, BPflV-Fallbeispielfiir w167 11 und 12, in: ku, 11/1994, S. 838ff.

92

Kapitel 2 - Das Rechntmgswesender Krankenhauser

stellt werden. Hieraus ergibt sich ein Unterschiedsbetrag in Form eines Mehr- oder Mindererl6ses. Wie im Budgetbereich gelten auch im Bereich der pauschalierten Entgelte unterschiedliche Prozentsgtzen tar Mehr- und MindererlOse: 9

Mehrerl6se sind gemag w 11 Abs. 8 Satz 1 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung grundsgtzlich zu 75% zudickzuzahlen, w~arend

9

MindererlOse - wie im Budgetbereich - nur zu 40% ausgeglichen werden.

Bei Fallpauschalen trod Sonderentgelten mit besonders hohen Sachmittelanteilen konnten g e m ~ w 11 Abs. 8 Satz 2 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung far MehrerlOse niedrigere Ausgleichsprozents~itze vereinbart werden, mindestens jedoch 50%. l Die Bundesschiedsstelle hat fttr diese F~ille differenzierte Ausgleichssgtze zwischen 50% und 75% festgesetzt; 2 genauere Berechnungsschemata fehlen jedoch. Der jeweilige Ausgleichsbetrag ist tiber das Budget des folgenden Pflegesatzzeitraums zu verrechnen. Steht bei den Pflegesatzverhandlungen der Betrag noch nicht fest, sind Teilbetrgge als Abschlagszahlungen auf dem Ausgleichsbetrag zu berticksichtigen (w 11 Abs. 8 Satz 5f. BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung).

2.5.2

Diagnose-orientiertes Fallpausehalensystem ab 2003

Wie bereits oben erwWmt,3 gait das bisher far den stationgren Bereich beschriebene Entgeltsystem nach dem Willen des Gesetzgebers f'or Akutkrankenh~iuser (ca. 90% der Krankenhguser 4) nut noch bis zum Jahr 2003 einschliel31ich. Mit dem 01.01.2004 ist far diese Krankenh~iuser verbindlich ein neues pauschalierendes Vergtitungssystem fOr allgemeine voll- und teilstation~e Krankenhausleistungen eingeftihrt worden. Nachdem die Selbstverwaltungspartner Ende Jtmi 2000 sich auf die australischen AR-DRG als Basis for das kttnftige deutsche Patientenklassifikationssystem G-DRG verstO.ndigt hatten, kam der Vertrag mit der australischen Regierung t~ber die Nutzung der AR-DRG, Version 4.1 im November 2000 zustande. 5 Die einzelnen australischen Staaten wenden das DRG-System in tmterschiedlicher Weise an: zur Budgetermittlung, zur Messung der Leistungen und Effizienz der Krankenh~iuser und zmn Teil f'or Vergt~tungszwecke. 6 Weder in Australien noch in anderen L ~ d e m , die DRGs einsetzen, werden 100% der Krankenhausbudgets mit Hilfe der DRGs vergtitet, wie es f'or Deutschland jetzt vorgesehen ist. 7 1 z 3 4 5

Vgl. Tuschen, 1(. H.: Rahmenbedingungen,a.a.O., S. 182. Vgl.Baum, G.: Zuwachsbegrenzungmit Leistungsorientierung,in: f&w, 1/1999, S. 10. SieheKap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. Vgl. Tuschen, K. H., Trefz, U.: a.a.O., S. 5. Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: Starthilfe DRGs, in: das Krankenhaus, Sonderausgabe 2001, S. 6. 6 Vgl. Roeder, N., Nowy, R., Achner, S.: AustralischeDRGs in der Diskussion - Tagungsbericht vonder 12. Casemix-Konferenzin Cairns, in: das Krankenhaus, 10/2000, S. 7791". 7 Vgl.PfOhler, W.: a.a.O.0 S. 344.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

2.5.2.1

93

Einfiihrung eines DRG-basiserten Entgeltsystems im Optionsjahr 2003

Das AR-DRG-System ist, wie alle DRG-Systeme in der Lage, s~ntliehe akutstation~e Behandlungsf~ille algorithmisch einander ausschliel~enden Fallgruppen eindeutig zuzuordnen. Eine Abrechnung mehrerer DRGs oder zus~itzlicher Leistungsmodule nebeneinander sieht das DRG-System nicht vor; das System ist ein eindimensionales Klassifikationssystem. l Als DRG-System der vierten Generation bildet das AR-DRG-System den klinischen Schweregrad differenziert ab. Trotz der Schweregradabbildung dient das DRG-System als Abrechnungssystem in erster Linie dazu, die Behandlungsf~lle zu Gruppen zusammenzufassen, die hinsichtlich des Ressourcenverbrauehs homogen sind. Die Bildung der Schweregradgruppen unterliegt hauptsgchlieh iikonomischen Gesiehtspunkten und wird aus medizinischer Sicht sicherlich nicht jedem Einzelfall gerecht. 2 Dem ProzeB der Fallgruppenzuordnung liegt ein festgelegter Algorithmus zugrunde, der jeden vollstation~iren Krankenhausfall anhand verschiedener Kriterien in eine der 661 effektiv abrechenbaren AR-DRGs einordnet. Da dieser GruppierungsprozeB (Grouping) recht aufwendig ist, wird eine unterstt~tzende EDV-Software (Grouper) benutzt. Der ersten deutschen DRG-Version, die im September 2002 vom Bundesministerium far Gesundheit als Ersatzvornahme 3 for das Jahr 2003 erlassen wurde, liegt diese australische Systematik zugrunde. Lediglieh die Bewertungsrelationen und die Verweildauem wurden den deutschen VerhNtnissen angep~t. Dazu hatte das Ministerium und das Institut ffir das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im Rahmen der Ersatzvomahme im Sommer 2002 das 3M Medica HIS Institut in Neuss mit der Kalkulation der ersten deutschen DRG-Bewertungsrelationen beauftragt. 4 Grundlage for diese Kalkulation war die von den Selbstverwaltungspartnern veranlaBte Erstkalkulation in deutschen Krankenh~usem. Im Vorfeld hatten die Selbstverwaltungspartner unter anderem folgende Aufgaben erledigt: 9

J 2 3 4 5

Erstellung erster Kodier- und Dokumentationsregeln in Anlehnung an australische Kodiervorschriften als einheitliche Dokumentationsgrundlage, deren Einhaltung im Rahmen der Kalkulation unerlN31ich ist. Die allgemeinen Kodierrichtlinien wurden im April 2001 ver6ffentlieht, die speziellen Kodierriehtlinien lagen jedoch erst im September 2001 vor. 5 Diese Deutschen Kodierrichtlinien fiir die Versehliisselung von Krankheiten und Prozeduren (DKR) beziehen sich auf die Verwendung der ICD-10-SGB V, Version 2.0 und des OPS-301, Version 2.1 und waren ab 01.01.2002 umzusetzen. Eine

Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 10. Vgl.Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 10. SieheKap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. Vgl. 3MMedicaHealthlnformationServieeslnstitut: a.a.O., S. 8. Vgl. Schlottmann, N., Raskop, A.: Deutsche Kodierrichtlinienfilr Krankenhfiuser,in: das Krankenhaus, 10/2001, S. 849; Dr6sler, S. E.: 0bersetzung mit Rotstift: Spezielle Kodierrichtlinien,in: ku, 10/2001, S. 822.

94

Kapitel2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser durchg~ngige Erhebung von DRG-Daten fOx das Jahr 2001 - wie ursprfinglich vorgesehen - war somit nicht mehr m6glich. 9

Bearbeitung der AR-DRG durch die Fa. SGB, Dr. Kolodzig und Kirste, GbR, Berlin, als Grundlage f'OXdie Kalkulation, 15bersetzung der HandNlcher, l]berleittmg (Mapping) der deutschen Diagnose- und Prozedurenkodes (ICD-10-SGB V bzw. OPS-301 auf die australischen Schlt~ssel (ICD-10-AM, Bd. 1 far Diagnosen, Bd. 3 far Prozeduren), um die australischen Gruppiemngssoftware benutzen zu k6nnen, die nur anf den australischen Kodes anfsetzt. Das Ergebnis war das German DRG-System (G-DRG-System) in der Version 0.9.1

Ftir die Erstkalkulation in den deutschen Krankenh~iusern dient als methodischer Leitfaden das v o n d e r KPMG far die Selbstverwalttmgspartner erstellte Kalkulationssehema der Version 1.0 vom 03.04.2001, das vorab im Rahmen eines Methoden-Pre-Tests in 26 deutschen Krankenh~iusem anf Eignung getestet worden war. Kalkulationszeitraum waren die Monate Januar his April 2002. Zum Jahresbeginn 2002 hatten sich btmdesweit 283 Krankenh~iuser zur Lieferung der fOx die Kalkulation notwendigen Daten bis zum 01.07. bereiterklfirt. Geliefert trod der Bearbeitung dutch 3M Mediea zugestimmt hatten bis Ende Juli dann nur noch 125 Krankenh~iuser. Von nut 116 H~iusem konnten die Daten ausgewertet werden. Insgesamt gingen so ca. 500.000 Datens~itze in die Kalkulation ein.2 Da insbesondere von Universit~its-Klinikenkeine Daten zur Verfagung standen, kormten nicht alle der 661 australischen AR-DRGs mit deutschen Bewertungsrelationen versehen werden. 3 Ftir 21 DRGs (v.a. Transplantatiohen) war die Datenlage so gering, dab diese far das Optionsjahr 2003 nicht in den deutschen DRG-Katalog anfgenommen worden sin& Im Bereieh der Langzeitbeatmung wurden gegeniiber den australischen Gruppen far die deutsche Version drei DRG-Splits vorgenommen,4 so dab die erste deutsche G-DRG-Version 1.0 (German Diagnosis Related Group) far das Jahr 2003 aus 642 G-DRGs bestand. Daneben gab die Fallpausehalenverordnung (KFPV) 5 in der Anlage 2 den Katalog der 22 noch nicht mit G-DRGs vergtiteten Leistungen vor, far die naeh w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart werden konnten. Hierzu zghlten insbesondere die 21 AR-DRGs, fOx die keine deutschen Gewichte ermittelt worden sind. Diese erste Version der G-DRGs erm6glichte den deutschen Krankenh~iusern den freiwilligen Einstieg in das DRG-System in 2003 zu wagen und sich mit dem neuen Entgeltsystem vertraut zu machen. Aber diese Version war eine 1]bergangsl6sung mit M~ingeln. So wurde von Fachleuten auf eine geringe Spreizung zwischen einfachen und hochwertigen Leistungen hinge-

i Vgl. Roeder, N., Rochell, B., Miiller, M., Stausberg, J., Raskop, A.: Deutschlandgruppiert australisch, in: f&w, 5/2000, S. 467; Tuschen, K. H.: BMG arbeitet mit aller Kratt an der Ersatzvomahme,in: f&w, 4/2002, S. 330; Braun, Th.: a.a.O., S. 693. 2 Vgl. Tuschen, K. H., Rau, F., Braun, Th.: a.a.O., S. 439. 3 Vgl. Tuschen, K. 14., Rau, F., Braun, Th.: a.a.O, S. 440. 4 Vgl. Tuschen, K. H., Rau, F., Braun, Th.: a.a.O., S. 444. Siehe Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung.

Kapite!2 - Das Rechnungswesen der KrankenhO,user

95

wiesen. Ein solcher Kompressionseffekt kann zum einen durch eine noch nicht ausreichende Kodierung der Diagnosen und Prozeduren in den Krankenh~iusem oder zum anderen durch ein zu pauschales krankenhausintemes Kalkulationsverfahren entstehen, bei dem zu viele Kosten den Leistungen pauschal zugeschltisselt und zu wenige Kosten den einzelnen Leistungen direkt zugerechnet werden, l Zur Weiterentwicklung des Systems hat das Institut fOx das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) daher einen strukturierten Dialog zur Einbindung von medizinischem und weiterem Sachverstand durch ein regelhafles Verfahren implementiert. 2

2.5.2.2

Systematik des G-DRG-Systems

Im Mai 2003 hat das InEK mit der Kalkulation der Bewertungsrelationen ffir das Jahr 2004 begonnen. Mit 271 Krankenh~iusem waren Vereinbarungen fiber die Teilnahme an der Kalkulation auf Basis des ganzen Jahres 2002 abgeschlossen worden. 144 Hfiuser haben neben den nach w 21 KHEntgG vorgeschriebenen Daten 3 auch die zur Kalkulation notwendigen Kostendaten geliefert. Da nun auch groge Universit~its-Kliniken beteiligt waren, standen mehr als 2,5 Millionen Datensfitze fOx die Kalkulation zur Verffigtmg. Hinzu kamen im Rahmen des oben erw~ihnten strukturierten Dialoges etwa 2.000 Teilvorschl~ige.4 So konnte ein erster deutscher DRGFallpauschalen-Katalog erstellt werden, der sich grundlegend von dem nach der australischen Klassifikation gegliederten Katalog des Jahres 2003 unterschied. Die meisten Fallpauschalen wurden vergndert oder neu gebildet trod fftr einzelne Basis-DRGs erstmals bis zu ffinf Schweregrade vergeben. Das far 2003 verwendete geometrische Verweildauer-Mittel wurde auf das arithmetische Mittel umgestellt. Die Spreizung der Bewertungsrelationen zwischen einfachen und hochwertigen Leistungen (Kompressionseffekt) wurde deutlich verbessert, s Mit diesen Anderungen ging die Entwicklung offizieller deutscher Gruppierungssoftware (Deutseher Grouper 2003 / 2004) einher, die direkt auf den deutschen Diagnose- und Prozedurenkodes aufsetzte und durch das InEK zertifiziert wurde. Auch diese 2. Version des deutschen DRG-Systems (G-DRG-Version 2004) wurde per Rechtsverordnung durch das Bundesministerium for Gesundheit und Soziale Sicherung erlassen und ist im Oktober 2003 mit der Fallpauschalenverorduung 2004 (KFPV 2004) in Kraft getreten. 6 Die Anlage 1 KFPV 2004 enth~lt den Fallpauschalen-Katalog mit 806 DRGs und Bewertungsrelationen in Teil a) bei Versorgung durch Hauptabteilungen (inkl. Versorgung in einer geburtshilflichen Hauptabteilung mit Beleghebamme) und Teil b) bei Versorgung durch Belegabteilungen. Der Katalog far Belegabteilungen enth[ilt ffir DRGs, die nicht durch Beleg~rzte erbracht werden, keine Angaben.

i Vgl. Tuschen, K. H., Rau, F., Braun, Th. : a.a.O., S. 443. 2 Vgl. Heimig, F., Bauder, D. : AktuellerStand der Umsetzung und Weiterentwicklungdes G-DRG-Systemsim InEK, in: f&w, 4/2003, S. 351f. 3 SieheKap. 2.l.2.13 Krankenhausentgeltgesetz. 4 Vgl. Heimig, F., Bauder, D.: a.a.O., S. 350ff. 5 Vgl. Tusehen, K. H.: DRG-Katalog,a.a.O., S. 427. 6 SieheKap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/-vereinbarung.

96

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Erstmals far 2005 einigten sich die Selbstverwaltungspartner auf einen DRG-Fallpauschalen-Katalog. Am 16.09.2004 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverb~inde der Krankenkassen den vom Institut far das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) vorgelegten DRGKatalog einvernehmlich beschlossen] An der Kalkulationsrtmde far 2005 hatten sich bundesweit 148 Krankenhauser beteiligt, so dab wieder ca. 2,5 Millionen Krankenhausf~ille als Kalkulationsgrtmdlage zur VerFtigung standen. 2 Das Ergebnis der Systementwicklung stellt einen weiteren Fortschritt hinsichtlich einer leistungsgerechteren Abbildung von Krankenhausleismngen dar. Die weitergehende Differenzierung spiegelt sich in bis zu sieben DRGs innerhalb der Basis-DRGs wider. Dartiber hinaus wurde die Anzahl der ungesplitteten Z-DRGs erh(iht. Der Katalog 2005 in Anlage 1 der FPV 2005 enthfilt 845 bewertete DRGs. Anlage 3 der FPV 2005 enthalt weitere 33 jedoch nicht bewertete DRGs. Die G-DRG-Versionen 2004 und 2005 sind nur bedingt vergleichbar. Die Bewertungsrelationen far 2005 wurden systembedingt um durchschnittlich 5,1% verringert (sogenannter ,,Katalogeffekt"). Dies f'tihrte auf Ortsebene zu durchschnittlich h6heren Basisfallwerten. Krankenhfiuser, die far 2005 keine prospektive Budgetvereinbarung und weiterhin den in der Regel niedrigeren Basisfallwert 2004 abgerechnet haben, mul3ten mit Liquidit~itsproblemen rechnen. Auch far 2006 wurde der DRG-Katalog auf Selbstverwaltungsebene vereinbart und am 13.09.2005 vorgestellt. An der vorausgehenden Kalkulation der Fallpauschalen durch das InEK hatten sich 214 Krankenh~iuser beteiligt, die erstmals einen finanziellen Bonus erhalten haben. 3 3,5 Millionen Rohdaten wurden angenommen. Nach Abschlug diverser Plausibilitgtsprtifungen sind Daten yon 2,6 Millionen Behandlungsf'~llen in die kalkulatorische Ermittlung eingeflossen.4 Aufgrund besserer Fehler- und Prtifverfahren wird die Datenqualit~it von Jahr zu Jahr gesteigert. Die G-DRG-Version 2006 enthglt insgesamt 954 abrechenbare Fallgruppen, davon 912 in Anlage 1 der FPV 2006 bewertet. Der ursprttnglich vorgesehene Rahmen von 600 bis 800 DRGs wurde zugunsten einer weiteren Verfeinerung des Systems emeut nicht eingehalten. Das InEK hat die Bewertungsrelationen so kalkuliert, dab bundesweit kein Katalogeffekt auftritt. Auf Landes- oder Ortebene kann es jedoch - je nach DRG-Spektrum - zu Katalogeffekten kommen. Erstmals wurden auch teilstation~e DRGs ermittelt. Die Zunahme der Z-DRGs in 2005 wurde zum Teil rtickg~ingig gemacht und Schweregraddifferenzierungen medizinisch zusammenh~gender Sachverhalte wieder einer Basis-DRG zugeordnet. Die G-DRG-Version 2006 wird im folgenden genauer dargestellt.

i Vgl. Baum, G.: Konvergenz kann beginnen, in: f&w, 5/2004, S. 438. Siehe auch Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. 2 Vgl. o. V.: DKG zur Weiterentwicklung,a.a.O., S. 781 3 Vgl. o.V.: Selbstverwaltungeinigt sich auf Eckpunkte des DRG-Systems2006, in: das Krankenhaus, 10/2005, S. 828. Zur VergtRtmg far Kalkulationsh~.user siehe Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalen/tnderungsgesetz. 4 Vgl.Schlottmann, N., Fahlenbrach, C., KOhler N., Simon, C.: a.a.O., S. 846.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

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A b b i | d u n g 18: A u s z u g aus d e m Fallpausehalen-Katalog 2006 Teil a) mit Bewertungsrelationen bei Versorgung d u t c h ttauptabteilungen co

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Quelle: Anlage 1 FPV 2006 v0m 13.09.2005, www.g-drg.de.

98

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Der Katalog enth~lt zu den einzelnen DRGs neben der Bewertungsrelation auch Angaben zu Zu- und Abschl~gen, auf deren Bedeutung weiter unten eingegangen wird. Zun~chst soll hier der grundsfitzliehe Gruppierungsproze$ n~her erl~utert werden.l

Abbildung 19: G-DRG-Gruppierungsproze~, Version 2006

Behandlungsfail mit den gruppierungsrelevanten Merkmalen:

Haupt- und Nebendiagnosen Haupt- und Nebenleistungen (Prozeduren) Alter Geschlecht Geburts- bzw. Aufnahmegewicht Verweildauer / Tagesfallstatus Anzahl tier Beatmungsstunden

Entlassungsgrund etc.

Fehler-DRGs 9 Gruppen for fehlkodierte, nicht gruppierbare F~lle z.B.: 963Z Neonatale Diagnose unvereinbar mit A ter oder Gew cht

MDC (Major Diagnostic Category) 23 organsystembezogene Hauptdiagnosegruppen

Pr~i-MDC 51 den MDCs vorgeschalte Hauptdiagnosegruppen for besonders aufwendige F~lle z.B.: - Transplantationen, - Langzeitbeatmung

Operative Partition F~lle mit mind. einem an die Nutzung eines OP-Saals gebundenen operativen Eingriff

,,Andere" Partition F~lle mit diagn, od. therapeutischen Eingriffen (z.B. endosko, pischem Eingriff)

Medizinische Partition i konservativ behandelte i F~lle i i

Operative Basis-DRGs 324 Basis-DRGs

"Andere" Basis-DRGs 32 Basis-DRGs

Medizinische Basis-DRGs 187 Basis-DRGs

g

PCCL (Patientenbezogener Gesamtschweregrad, Patient Clinical PCCL 0 PCCL 1 PCCL 2 i PCCL 3 PCCL 4 keine Kompli- leichteKom- m~6igschwe- i schwereKom~uF~erst kationentKo- p ikationen/Ko- i re Komplikatio- i plikationen/Ko- schwereKommorbidit~ten morbidit~ten nen/Komorbi- i morbidit~ten ptikationen/Kodit~ten { morbidit~ten

G-DRGs Zusammenfassung der 0ber 2.000 abbildbaren Schweregradgruppen zu 912 abrechenbaren G-DRGs mit ein bis max. acht Schweregraden je Basis-DRG

Quelle: Eigener Entwurf, die angegebenen Zahlen beziehen sich auf die DRGs gern~i$ Anlage I Teil a) FPV 2006.

i Siehe lnstitutfiir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (lnEK): G-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2006, Definitionshandbuch Band 1, www.g-drg.de, [im folgenden zitiert als: lnstitut fiir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (lnEK): Definitionshandbuch Band 1].

Kapitel 2 - Das Rechnungswesentier Krankenh~iuser

99

Die Eingruppierung im G-DRG-System erfolgt hierarchisch abgestuft: zun~ichst werden die fehlkodierten und nicht eingruppierbaren Fglle einer der neun Fehler-DRGs zugeordnet. Die F~ille mit einem besonders hohen Behandlungsaufwand und dementsprechenden Kosten werden ebenfalls vorab herausselektiert und in eine der 51 Prii-DRGs eingeteilt. Der gr613te Anteil der Behandlungsf~ille jedoch wird anhand der ftir den Fall mittels des ICDKodes festgelegten Hauptdiagnose einer der 23 Hauptdiagnosegruppen (Major Diagnostie Category, MDC) zugewiesen. Diese Hauptdiagnosegruppen sind in der Regel organsystembezogen, wie die folgende Tabelle zeigt. [

[Tabelle 6: Hauptdiagnosegruppen (MDC) i m G-DRG-System, Version 2006

Pr~ 01 02 03

A B C D

04 05 06 07

E F G H

08

I

09 10 11 t2 13 14 t5 16

J K L M N O P Q

17 18A 18B 19 20

R S T U V

21A 21B

W X

22 23

Y Z

Pr~i-MDC Krankheiten und StSrungen des Nervensystems Krankheiten und StSrungen des Auges Krankheiten und StSrungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses Krankheiten und StSrungen der Arm ungsorgane Krankheiten und StSrungen des Kreislaufsystems Krankheiten und StSrungen der Verdauungsergane Krankheiten und St5rungen an hepatobili~rem System und Pankreas Krankheiten und StSrungen an Muskei-Skelett-System und Bindegewebe Krankheiten und StSrungen an Haut, Unterhaut und Mamma Endokrine, Ern~hrungs- und Stoffwechselkrankheiten Krankheiten und StSrungen der Harnorgane Krankheiten und StSrungen der m~nnlichen Geschlechtsorgane Krankheiten und St~rungen der weiblichen Geschlechtsorgane Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Neugeborene Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Iramunsystems H~matelogische und solids Neubildungen HIV lnfekti6se und parasit~re Erkrankungen Psychische Krankheiten und St6rungen AIkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychJsche StSrungen Polytrauma Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten Verbrennungen Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere !nanspruchnahme des Gesundheitswesens Fehler-DRGs und sonstige DRGs Insgesamt

51 72 26 48 48 109 59 29 105 42 26 43 18 31 24 42 12 46 7 17 6 9 9 13 5 6 9 912

Quelle: Eigener Emwurf, Zusammenfassung anhand des Fallpauschalen-Katalogs gern~il3 Anlage I Tefl a) FPV 2006.

1oo

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhauser

Auf der Ebene der Hauptdiagnosegruppen werden die F~ille in eine der drei Partitionen aufgeteilt. Hat eine Operation mit Nutzung eines Operationssaales stattgefunden, wird der Fall der operativen Partition (Partition O) zugeordnet. F~ille, bei denen ein diagnostischer oder therapeutischer nicht operationssaalgebundener Eingriff vorgenommen wurde, werden der , a n d e ren" Partition (Partition A) zugeordnet. Konservativ behandelte Ffille, ohne relevante Eingriffe werden in der medizinischen Partition (Partition M) zusammengefal3t.l Auf der Ebene der Partitionen gibt es im G-DRG-System 2006 543 BasisDRGs (Adjacent-DRGs). Die Zuordnung eines Falles zu einer dieser Basis-DRGs gesehieht im wesentlichen anhand der Hauptdiagnose und - wenn stattgefunden - anhand des Eingriffs / der Hauptleistung. Die DRG-Grouper arbeiten mit den Datenangaben Diagnosen, Prozeduren, Geschlecht, Alter, Entlassungsgmnd, Verweildauer, Urlaubstage, Aufnahmegewicht bei Kindern unter einem Jahr, Status der psyehiatrischen Zwangseinweisung, Status der Verweildauer ,,ein Belegungstag" sowie der maschinellen Beatmung. Die zertifizierten Grouper k6nnen bis zu 50 Diagnosekodes und bis zu 100 Prozedurenkodes pro Datensatz verarbeiten) Anhand der Nebendiagnosen, die wie die Hauptdiagnose mit Hilfe des ICDKodes dokumentiert werden, wird jeder Behandlungsfall innerhalb dieser Basis-DRG in eine der maximal ffinf Schweregradgruppen (PCCL, Patient

Clinical Complexity Level, Patientenbezogener Gesamtsehweregrad) eingeteilt.3 Bei der Zuordnung in eine Schweregradgruppe (PCCL) wird zun~ichst jeder Nebendiagnose in Abhangigkeit yon der Basis-DRG ein Schweregrad (CCL, Complication and Comorbidity Level) zugeordnet (bei medizinischen Fallen vier, sonst f'ttnfstufig):4 9

CCL 0: keine Komplikation oder Komorbidit~it,

9

CCL 1: leichte Komplikation oder Komorbidit~it,

9

CCL 2: m ~ i g schwere Komplikation oder Komorbidit~it,

9

CCL 3: schwere Komplikation oder Komorbidit/~t,

9

CCL 4: ~iulSerstschwere Komplikation oder Komorbiditat,

Dieser CCL wird immer im Hinblick auf die einzelne Basis-DRG festgelegt. So wird verhindert, dab Nebendiagnosen, die den Aufwand der Basis-DRG nicht erhOhen, den PCCL-Schweregrad beeinflussen.

' Siehe oben Abb. 18 Auszug aus dem Fallpauschalen-Katalog2006, Spalte 2 gibt Auskunft tiber die Partition. z Vgl. lnstitutfar das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK): Definitions-Handbuch Band 1, a.a.O., S. 6. 3 Vgl. lnstitutfiir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (lnEK): Definitions-Handbuch Band 1, a.a.O., S. 5. 4 Vgl. Institutfar das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (lnEK): Definitions-Handbuch Band 1, a.a.O., S. 5.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der KrankenNiuser

101

Beispiel: ~ Basis-DRG: Nebendiagnose:

CCL: Basis-DRG: Nebendiagnose: CCL:

B70 Apoplexie (Schlaganfall) J96.0 akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert CCL2 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven J96.0 akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert CCL 3

Die vorhandenen CCL der Nebendiagnose werden bei der Ermittlung des PCCL jedoch nicht rein additiv zusammengefaBt, da es so eventuell zu unrealistisch hohen Schweregraden kommen kOnnte. Vielmehr wird der PCCL mit Hilfe einer im Grouper hinterlegten Gl~ttungsformel2 berechnet. Rein rechnerisch k6nnen somit t~ber 2.000 Schweregradgruppen abgebildet werden. Um jedoch den Differenzierungsgrad praktikabel zu halten, werden fiir die Abrechnung diese Gruppen nicht vollst~ndig angewandt. Es hat sich gezeigt, dab unter 6konomischen Gesichtspunkten eine Rtickftihrung auf eine bis maximal acht Schweregradgruppen ausreichend ist. Unter Berticksichtigung des Alters, Geschlechts, etc. werden die rechnerisch mOglichen Gruppen zu 912 G-DRGs zusammengefabt, die effektiv abgerechnet werden. Die G-DRGs werden als vierstelliger alphanummerischer Kode (Spalte 1 des Fallpauschalen-Katalogs 20063) dm'gestellt, der bereits erste Auskt~nfte tiber die Tatbest~inde gibt, die der DRG zugrunde liegen.4 Die erste Stelle kennzeichnet die oben dargestellte, in der Regel organsystembezogene Hauptdiagnosegruppe (MDC), der die DRG angeh6rt. Die zweite und dritte Stelle gibt Ausktmft fiber die Partition: 01 bis 39 fOx die operative, 40 bis 59 fOx die ,,andere" und 60 bis 99 f'OXdie medizinische Partition. In der Version 2006 muBte in den MDCs 05 und 08 yon dieser Einteilung abgewichen werden. Die erste bis dritte Stelle bezeichnet die zugehOrige dreistellige BasisDRG. Die vierte Stelle spiegelt den 6konomischen Schweregrad wider, der den PCCL und weitere Merkmale wie z.B. Alter oder bei Kleinkindern das Gewicht bei Aufnahme beracksichtigt. Wie oben beschrieben, werden je Basis-DRG ein (Endbuchstabe Z) bis maximal acht Schweregrade (A h6chster bis H achthOchster Ressourcenverbrauch) unterschieden.

1 Vgl. Institutfiir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK): Definitions-Handbuch Band 1, a.a.O., S. 5. 2 Vgl. lnstitutf~r das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK): G-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2006, DefinitionshandbuchBand 5, www.g-drg.de, S. 598. 3 Sieheoben Abb. 18 Auszug aus dem Fallpauschalen-Katalog2006. 4 Vgl. lnstitut fiir das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK): Definitions-Handbuch Band 1, a.a.O., S. 3.

102

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

Beispiel: G-DRG:

F72A

Instabile Angina pectoris mit ~iul&erst schweren CC

MDC:

F

Krankheiten und St6rungen des Kreislaufsystems

Partition:

72

medizinische Partition

Basis-DRG:

F72

Instabile Angina pectoris

Schweregrad:

A

... mit tiugerst schweren CC (A = aufwendigste DRG)

Mit der Einf'tihrung eines DRG-basierten Entgeltsystems kommt der EDVgesttitzten Dokumentation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren gem~il3 den Kodierrichtlinien somit eine existentielle Rolle fox das Krankenhaus zu. Die Kodierung hat fiber den PCCL direkt Einflug auf die abzurechnende DRG und somit auf die Erl6ssimation des Krankenhauses. Jeder Fallgruppe (G-DRG) ist aufgrund der oben beschriebenen bundesweiten Kalkulation eine Bewertungsrelation (auch Relativgewicht, Spalte 4 bzw. 5 des Fallpauschalen-Katalogs 2006) zugeordnet, die vom ben6tigten durchschnittlichen Ressourcenverbrauch far die Behandlung (~irztliche und pflegerische Leistungen, Diagnostik, OP-Leistungen, Unterkunft, Verpflegung, etc.) bestimmt wird. Dieses Gewicht bezeichnet den durchschnittlichen 6konomischen Aufwand im Vergleich zu einem Referenzwert mit einer Bewertungsrelation von 1.1 Unter Berticksichtigung der Verweildauer des Behandlungsfalles im Krankenhaus werden die Relativgewichte im Einzelfall ab- bzw. aufgewertet. Effektivgewicht = Relativgewicht + Zu- / Abschlag je Tag

FOx die Berechnung dieser Effektivgewichte enth~ilt der DRG-Katalog for jede der 912 G-DRGs fiber das Relativgewicht hinaus Angaben: 2 9

zur mittleren Verweildauer (Spalte 6 des Fallpauschalen-Katalogs 2006, arithmetisches Mittel),

9

zur unteren Grenzverweildauer (uGVD), genauer: erster Tag mit Abschlag (Spalte 7 des Fallpauschalen-Katalogs 2006) und Bewertungsrelation (Abschlag) pro Tag (Spalte 8 des Fallpauschalen-Katalogs 2006),

9

zur oberen Grenzverweildauer (oGVD), genauer: erster Tag mit Zuschlag (Spalte 9 des Fallpauschalen-Katalogs 2006) und Bewertungsrelation (Zuschlag) pro Tag (Spalte 10 des Fallpauschalen-Katalogs 2006), sowie

9

zu Abschlagsregelungen far extem verlegte Behandlungsf~lle (Spalten 11 und 12 des Fallpauschalen-Katalogs 2006).

1 Vgl.Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 2f. 2 Sieheoben Abb. 18 Auszugaus dem Fallpauschalen-Katalog2006.

Kapitel2 - Das Reclmu~gswesender Krankenh~user

103

Abbildung 20: Vereinfachende Darstellung zur Verweildauerregelung H~iufigkeit 9-Abschlag ! 4

Untere Grenzverweildauer

durch die G-DRG abgegolten

Mittlere Verweildauer

~,, Zuschlag

Obere Grenzverweildauer

"Tage

Quelle: In AnIehmmg an: Braun, Th.: DRG-Optionsmodell 2003: Ersatzvornahme des BMG anf gutem Weg, in: das Krankenhaus, 9/2002, S. 694. Ist die Vel~veildauer von nicht verlegten Patientinnen oder Patienten karzer als die untere Grenzverweildauer, ist gemag w 1 Abs. 3 FPV 2006 von der DRG-Fallpauschale ftir die Tage, die bis zum Erreichen der unteren Grenzverweildauer fehlen, ein tagesbezogener Abschlag vol~unehmen. Im DRGKatalog ist dabei der erste Tag, f~r den ein Abschlag vorzunehmen ist, sowie die Bewermngsrelation des Abschlags je Tag ausgewiesen. Die Zahl der Abschlagstage ist wie folgt zu ennitteln: 1 1. Tag mit Abschlag bei uGVD + 11 .t. Belequnqstaqe insqesamt = Zahl der Abschlagstage

i

BeispieI: chirurgischer Patient verstirbt am dritten Tag DRG:

A01A (Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden)

Relativgewicht:

29,983

Ist-Belegungstage:

2 Tage

1. Tag mit Abschlag:

15. Tag

Abschlag je Tag:

1,619

Zahl der Abschlagstage:

15+1 -2=14

Abschlag:

14 x 1,619 = 22,666

Effektivgewicht:

29,983 - 22,666 = 7,317

104

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin l~inger als die obere Grenzverweildauer, wird gemfil3 w 1 Abs. 2 KFPV 2006 fOx den daf'ox im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthaltes zus~itzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die im Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation zu dem Relativgewicht far jeden weiteren Belegungstag addiert wird. Die Zahl der zus~itzlich abrechenbaren Belegungstage ist wie folgt zu ermitteln: Belegungstage insgesamt + 1 .I. 1. Tag mit zus~itzlichem Entgelt bei oGVD = zus~itzlich abrechenbare Belegungstage Beispiel: chirurgischer Patient, Langlieger DRG:

A01A (Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden)

Relativgewicht:

29,983

Ist-Belegungstage:

75 Tage

1. Tag mit zus~tzlichem Entgelt: Zuschlag je Tag:

65. Tag

0,565

Zahl der zus~tzlich abrechenbaren Tage: 75 + 1 - 65 = 11 Zuschlag:

11 x 0,565 = 6,215

Effektivgewicht:

29,983 + 6,215 = 36,198

Kommt es zu einer extemen Verlegung in ein anderes Krankenhaus, rechnet grunds~itzlich jedes der beteiligten Krankenh~iuser eine DRG ab (w 1 Abs. 1 FPV 2006). Wird allerdings vor En'eichen der im DRG-Katalog ausgewiesenen mittleren Verweildauer verlegt, ist yon dem verlegenden Krankenhaus nachw 3 Abs. 1 FPV 2006 yon der DRG-Fallpauschale for die Tage, um die die mittlere Verweildauer unterschritten wird, ein tagesbezogener Abschlag vorzunehmen. Das gilt auch fox das aufnehmende Krankenhaus, wenn der Patient in dem verlegenden Krankenhaus l~ger als 24 Stunden behandelt wurde. Im Katalog ist dabei die mittlere Verweildauer sowie die Bewertungsrelation des Abschlags je Tag ausgewiesen. Der Abschlag ~ r Verlegungen greift nicht, wenn die DRG-Fallpauschale in Spalte 12 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 als sogenannte Verlegungspauschale gekennzeichnet ist. Werden Patienten oder Patientinnen sowohl in einer Haupt- als auch in einer Belegabteilung behandelt, ist g e m ~ w 1 Abs. 4 FPV 2006 die DRG-Fallpauschale der HOhe nach fOx die Abteilung mit der h6heren Verweildauer abzurechnen.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~tuser

105

Bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus ist unter den in w 2 FPV 2006 genannten Voraussetzungen eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine DRG vorzunehmen. Die Kriterien dafttr sind stichwortartig: 1. Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer und Einstufung in dieselbe Basis-DRG (dieselbe Grunderkrankung mit stfirker oder geringer ausgepr~igtem Schweregrad); Ausnahme: die DRG ist in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 entsprechend gekennzeichnet (w 2 Abs. 1 FPV 2006), oder 2. Wiederaufnahrne innerhalb von 30 Kalendertagen, Einstufung in dieselbe Hauptdiagnosegruppe, aber bei dem neuen Aufenthalt nun in eine operative Partition, nachdem der Voraufenthalt in eine medizinische oder andere Partition eingruppiert worden ist; Ausnahme: die DRG ist in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 entsprechend gekennzeichnet (w 2 Abs. 2 FPV 2006), oder 3. Wiederaufnahme wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgef'tihrten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer (w 2 Abs. 3 FPV 2006). Unter Berticksichtigung dieser Abrechnungsvorschriften wird jedem station~iren Behandlungsfall ein Effektivgewicht zugeordnet. Auf der Basis dieser Effektivgewichte laBt sich die Leistung eines Krankenhauses (oder einer Fachabteilung) genauer beschreiben, als es z.B. mit der Angabe der Fallzahlen m6glich ist. Jeder Behandlungsfall wird gewichtet und die Summe aller Gewichte ergibt den 6konomischen Fallmix oder Casemix (CM): Casemix (CM) = S u m m e aller Effektivgewichte aller erbrachten DRGs

[

Dividiert man diesen Casemix durch die Anzahl der Behandlungsf~ille (entspricht der Anzahl DRGs), erhtilt man die durchschnittliche 6konomische Fallschwere oder den Casemix-Index (CMI) des Krankenhauses (bzw. der Fachabteilung): 1 Casemix-lndex (CMI) = Casemix / Anzahl der Behandlungsf~ille

Clber den Casemix wird der krankenhaus- / abteilungsindividuelle Basisfallwert (auch baserate) ermittelt, indem das entsprechende Budget (das sogenannte ver~derte Erl6sbudget) durch den Casemix dividiert wird: 2 krankenhausindividueller Basisfallwert = ver~indertes Erl6sbudget / Casemix

Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 3. 2 Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 3; siehe auch Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

106

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Der Fallerl6s ffir eine DRG ergibt sich aus der Multiplikation des Effektivgewichtes mit dem Basisfallwert: DRG-Fallerl6s = D R G - E f f e k t i v g e w i c h t x Basisfallwert

t

Ffir die budgetneutralen Jahre 2003 und 2004 war der krankenhausindividuelle Basisfallwert der Abrechnung der Fallpauschalen zugrunde zu legen. Erstmals in 2005 wurden landesweit geltende Basisfallwerte vereinbart bzw. von den Schiedsstellen festgesetzt. Die folgende Tabelle stellt die LandesBasisfallwerte dar. Die Basisfallwerte mit Kappung be~cksichtigen die mit dem Zweiten Fallpauschalenfinderungsgesetz eingef01qrte Kappungsobergrenze. 1 Sie soll verhindern, dab Krankenhfiuser durch zu hohe Budgetminderungen gef'~ardet werden und fahrt zu einer Minderung des Landes-Basisfallwertes. Tabelle 7: Landesweite Basisfailwerte 2005

;

NN;:NNN~I

i:~rei!n~i"~

N~isfaliWerte:

Baden-Warttemberg

2.855,51

2.774,57 C

Vereinbarung

Bayern

2.789,75 ~g 2.710,50 C

Vereinbarung

2.656

Berlin

3.085,81

2.999,81

Schiedsstelle

3.122 ~i

Brandenburg

2.639,31 (

2.612,31 {

Vereinbarung

2.628 e"

Bremen

2.915,00 ~

2.866,00 ~

Schiedsstelle

2.893 ~

Hamburg

2.970,73 {

2.920,41 (

Schiedsstelle

2.843 (~

Hessen

2.748,00 E

2.737,99 g

Vereinbarung

2. 786 'g

i Mecklenburg-Vorpommern

2.636,04 C

2.585,00

Vereinbarung

2~554 'g

Niedersachsen

2.784,64 E

2.735,79

Schiedsstelle

2.734,30

2.679,80

Schiedsstetle

2.646 'g

Rheinland-Pfalz

Nordrhein-Westfalen

2.928,10 C

2.888,10

Vereinbarung

2.848 'g

!Saadand

2.930,00

2.923,02

Vereinbarung

2.952 'g

iSachsen

2.704,68 tg 2.654,68

Vereinbarung

2. 633 ~;

Sachsen-Anhatt

2.744,19 g

2.620,30

Schiedsstelle

2.573

Schleswig-Holstein

2.649,63 tg 2.619,63

Vereinbarung

ThOringen

2.729,60C

Schiedsstelle

2.624,98 ~

2.621 "g

Quelle: In Anlehnung an: AOK: 0bersicht der Landesbasisfallwerte f't~r 2005, Datenstand: 26.09.2005, www.krankenlaaus-aok.de. Stufenweise werden die krankenhansindividuellen Basisfallwerte jeweils zum 1. Januar 2005 bis 2009 an den landesweiten Basisfallwert angepaBt. 3

Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalengnderungsgesetz. 2 Siehe Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. 3 Siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

107

A b b i l d u n g 21: A n p a s s u n g d e r k r a n k e n h a u s i n d i v i d u e l l e n Basisfallwerte an die Landes-Basisfallwerte Euro Krankenhaus =Basisfallwe~ HH==.=,I fim=I'HH''

A

===HnHH' H'HH===',

landeseinheitlicher

Basisfallwert

2004

Krankenhaus

2005

Basisfallwert

B

2006

2007

2008

2009

"Jahr

Quelle: Eigener Entw~rf. Beispiel: Landesweit geltender Basisfallwert in 2 0 0 6 : 2 . 9 0 0 g Krankenhaus A: - Krankenhausindividueller Basisfallwert: - Casemix:

3.200 E

8.000

- ErlOsbudget:

8.000 x 3.200 E = 25.600.000 E

- DRG-ErlOsvolumen:

8.000 x 2.900 E = 23.200.000 E

- Angleichungsbetragl:

(23.200.000 E - 25.600.000 E) x 23,5% = -564.000 E

- angepa6tes ErlOsbudget:

25.600.000 E - 564.000 E = 25.036.000 E

- angepa6ter und far die Abrechnung relevanter Basisfallwert in 2006: 25.036.000 E / 8.000 = 3.130 E Krankenhaus B: - Krankenhausindividueller Basisfallwert: - Casemix:

2.700 E

20.000

- Erl6sbudget:

20.000 x 2.700 E = 54.000.000 C

- DRG-Erl0svolumen:

20.000 x 2.900 E = 58.000.000 E

- Angleichungsbetrag:

(58.000.000 E - 54.000.000 E) x 23,5% = 940.000 E

- angepa6tes Erl0sbudget:

54.000.000 E + 940.000 E = 54.940.000 E

- angepal~ter und far die Abrechnung relevanter Basisfallwert in 2006: 54.940.000 E / 20.000 = 2.747 C

Ab 2009 soil es dann nur noch landesweit geltende Basisfallwerte geben, die krankenhausindividuellen entfallen. Das Budget der Krankenh~iuser ergibt sich dann gemag der Formel ,,Menge x Preis": m

ORG-Budget

= Casemix

x (landesJeinheitlicher

Basisfallwert

[ I

Das folgende Beispiel soll die vorgestellten Sachverhalte n~iher erl~iutem.

1 Far 2006 23,5% gem. w 4 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG. Hier im vereinfachenden Beispiel keine Bertlcksichtigung der Kappungsobergrenze gem. w4 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG.

108

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Abbildung22: V e r e i n f a c h e n d e s Beispiel z u r Budgetermittlung im DRG-System nach der Konvergenzphase F41A Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt mit ~ul~erst schweren CC

H02Z Komplexe Eingriffe an Gallenblase und Ga6 lenwegen

O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose

Kardiologie

Chirurgie

Geburtshilfe

05 Krankheiten und St6rungen des Kreisiaufsystems

07 Krankheiten und St5rungen an hepatobili~rem System und Pankreas

14 Schwangerschaft, Gebutt und Wochenbett

andere

operative

medizinische

F41 Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt A mit ,~u&erstschweren CC (aufwendigste DRG)

H02 060 Komplexe Eingriffe an Vaginale Entbindung Gallenblase und Ga6 lenwegen D Z Basis-DRG enthNt nur ohne komplizierende eine SchweregradDiagnose (einfachste gruppe (Basis-DRG = DRG) G-DRG)

2,115

3,748

0,554

180

50

600

2,115 x 180 = 380,7

3,748 x 50 = 187,4

0,554 x 600 = 332,4

380,7 / 180 = 2,115

187,4 / 50 = 3,748

332,4 / 600 = 0,554

Die F~lle der KardioIogie sind iJberdurchschnittlich schwerwiegend.

Die Chirurgie behanDie Geburtshilfe bedelt 0konomisch relativ handelt ,,leichte" FNle schwere FNle. (im Hinblick auf den Ressourcenverbrauch).

1.075.000 C

600.000 C

900.000 C

1,078.000 C / 380,7 = 2.824 C

600,000 C / 187,4 = 3.202 C

900.000 C / 332,4 = 2.708 C

2,115 x 2.900C = 6.134 C 380,7 x 2.900 C = 1.104.030 C-

3,748 x 2.900 C = 10.869 C 187,4 x 2.900 C = 543.460 C

2.900 C 0,554 x 2.900 tg = 1.607 C 332,4 x 2.900 C : 963.960 C

180 + 50 + 600 = 830 2,115 x 180 + 3,748 x 50 + 0,554 x 600 = 900,5 900,5 / 830 = 1,0849 1.075.000 tg + 600.000 C + 900.000 C = 2.575.000 2.575.000 C / 900,5 = 2.860 C 900,5 x 2.900 C = 2.611.450 C Das hier beispielhaft dargestellte Krankenhaus wird im DRG-System nach der Konvergenzphase voraussiehtlich zu den ,,Gewinnern" geh6ten, d.h., ein h0heres Budget bekommen. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ist ab 2009 nicht mehr relevant.

Quelle: Eigener Entwurf.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

2.5.2.3

109

Weitere Entgeltsarten in Erg~inzung des G-DRG-Systems

DRG-Systeme sind yore Grundsatz eindimensional, d.h., eine Abrechnung mehrerer DRGs oder zus~tzlicher Leistungsmodule nebeneinander ist grunds~itzlich nicht vorgesehen. Die Vorgabe des Gesetzgebers in w 17 b KHG zur Einfahrung eines deutschen DRG-Systems sehen vor, s~imtliche allgemeine Krankenhausleistungen fallbezogen fiber DRGs zu vergtiten, einzige Ausnahmen sollen die Psychiatrie, die Psychosomatik und die Psychotherapeutische Medizin sein. Ergfinzend sind for Tatbestande, die nicht in allen Krankenhausem vorliegen, Zu- und Abschl~ige vorgesehen.1 Aber nicht alle vergfitungsrelevanten Krankenhausleismngen lassen sich durch Fallpauschalen oder durch Zu- und Abschlage abbilden. Je nach patientenindividueller Situation kann es zu extrem heterogenen Fallkosten kommen. Insbesondere fox Bluter- und Dialysebehandlung waren bereits nach der Bundespflegesatzverordnung neben den Fallpauschalen Zusatzvergfitungen vorgesehen. 2 So gibt es auch im DRG-System Offnungsklauseln, d.h., fiber die DRGs trod die oben beschriebenen Zu- und Abschl~ige gemfif3 DRG-Katalog hinaus kOnnen weitere Entgeltarten abgerechnet werden, die in den w167 7 und 8 KHEntgG aufgelistet sind: 9

Zus~itzlich zu einer DRG oder einem nach w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelt k6nnen gemgg w 7 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG bundesweit geltende Zusatzentgelte fOx Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel abgerechnet werden, insbesondere for die Behandlung von Blutem mit Blutgerinnungsfaktoren sowie fox eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist (w 17 b Abs. 1 Satz 13 KHG). FOX das Jahr 2004 enthielt der Zusatzentgelte-Katalog in Anlage 2 der KFPV 2004 lediglich das ZE01, intermittierende H~nodialyse; nur dieses Zusatzentgelt war damals bundesweit kalkuliert worden. Seit der Fallpauschalenvereinbarung 2005 ist der Katalog ausgeweitet worden und enth~ilt in 2006 insgesarnt 40 Zusatzentgelte. 3

9

F/Jr Leistungen, die noch nicht mit den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergfitet werden k6nnen, vereinbaren die Vertragsparteien auf Ortsebene gem~iB w 6 Abs. 1 KHEntgG fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmef~illen Zusatzentgelte krankenhausindividuell (w 7 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG). Anlage 3 KFPV 2004 enthielt 18 DRGs, f'OXdie in Deutschland noch keine ausreichenden Kalkulationsdaten zur Verffigung standen. In 2006 ist die Anzahl auf 40 gestiegen (z.B. Transplantationen, Polytrauma). Soweit diese Leistungen vom Krankenhaus erbracht werden

Siehe Kap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 2 Vgl. Polei, G.: Vorhaltung trod Sondertatbest~inde im DRG-System - was ist tiber Zuund Abschl~igeabzubilden?, in: das Krankenhaus, 3/2001, S. 189. 3 Siehe Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung.

110

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser dtirfen, sind die Entgelte vor Ort zu kalkulieren und zu vereinbaren. Hier bieten sich fallbezogene Entgelte an. Entsprechendes gilt far die in Anlage 4 FPV 2006 aufgelisteten Zusatzentgelte, die in Anlage 6 FPV 2006 tiberwiegend dutch den OPS-Kode, Version 2006 beschrieben sind. Hierzu z~hlen z.B. Stentgraft-Prothesen bei Aortenaneurysmen und weiter Dialyse-Verfahren. Die vor Ort verhandelten Preise k6nnen - wie die bundesweit geltenden Zusatzentgelte - zus~itzlich zu einer DRG oder einem w 6Entgelt abgerechnet werden. Dartiber hinaus sind gemN5 w 6 Abs. 1 FPV 2006 auch fOr teilstation~ire Leistungen I krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren. Hier bieten sich tagesbezogene Entgelte an. Einzige Ausnahme ist die in Anlage 1 Teil c) vorgegebene bewertete teilstation~e DRG L90B (Niereninsuffizienz, teilstationgr, Alter > 14 Jahre). 2 9

AuBerdem sind far die Beteiligung der Krankenh~iuser an MaBnahmen zur Qualit~itssicherung Qualit~itssicherungszuschl~ige nach w 17 b Abs. 1 Satz 5 KItG bzw. bei Nicht-Einhalten der Verpflichtung zur Qualit~ttssicherung nach w 8 Abs. 4 KHEntgG Abschl~ige zus~itzlich zu den bisher beschriebenen Entgelten in Rechnung zu stellen (w 7 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG).

9

Gleiches gilt far den DRG-Systemzuschlag n a c h w 17 b Abs. 5 KHG, ~iber den die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems finanziert werden soll (w 7 Satz 1 Nr. 8 KHEntgG). 3

9

Wie oben besehrieben,4 sollen die Ausbildungsst~itten und Ausbildungsvergtitungen nicht fiber das DRG-System vergiJtet werden, da nicht alle Krankenh~iuser Ausbildungsstatten anbieten und es so zu Wettbewerbsverzerrungen kommen wiarde. Hierfar ist ein Zuschlag fiir Ausbildungsst[itten und Ausbildungsvergiitungen far jeden Behandlungsfall in Rechnung zu stellen (w 7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG).

9

AufJerdem wird ab 2005 die medizinisch notwendige Mitaufnahme yon Begleitpersonen g e m ~ w 17 b Abs. 1 Satz 4 and 6 KHG fiber Zuschl~ige geregelt (w 7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG). 5

9

Erstmals fOr das Jahr 2005 konnten gem~iB w 7 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG fOr die Vergiitung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noeh nicht sachgerecht vergtitet werden kOnnen, auf 6rtlicher Ebene zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbart werden (w 6 Abs. 2 KHEntgG).

9

Nach w 6 Abs. 2a KHEntgG kOnnen far hoehspezialisierte Leistungen, die mit den DRGs und deren Schweregraden nicht angemessen

Siehe Kap. 2.5.3 TeilstationareKrankenhausbehandlung. 2 SieheKap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. 3 SieheKap. 2.1.2. l I GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 4 Siehe Kap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000; Kap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz und Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalenfinderungsgesetz. 5 SieheKap. 2.1.2.11GKV-Gesundheitsreformgesetz2000.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

111

abgebildet werden, unter bestimmten Voraussetzungen und in eng begrenzten Ausnahmef~illen gesonderte Zusatzentgelte krankenhausindividuell vereinbart werden.J 9

Neben einer DRG oder einem krankenhausindividuellen Entgelt kann auch weiterhin eine nachstation~ire Behandlung nach w 115 a SGB V 2 abgerechnet werden, soweit die Summe aus den stationaren Belegungstagen und den vor- und nachstation~iren Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale tibersteigt. Eine vorstationgre Behandlung ist neben einer DRG nicht gesondert abrechenbar (w 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG).

*

Verfagt das Krankenhaus fiber Leistungsbereiehe wie Psyehiatrie oder Psyehosomatik, sind f'fir diese weiterhin tagesbezogene Entgelte im Sinne der Bundespflegesatzverordnung abzurechnen.

9

In den Jahren 2005 bis 2009 werden nachw 4 Abs. 13 KHEntgG vereinbarte Betr~ige zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen 3 und Mehrkosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum 4 nach w 4 Abs. 14 KHEntgG aul3erhalb des ErlOsbudgets durch einen Zuschlag finanziert und zus~itzlich in Rechnung gestellt.

Soweit die aufgelisteten Entgelte ft~r das Krankenhaus nicht durchlaufende Posten (z.B. DRG-Zuschlag, der an das InEK abgefahrt wird) darstellen, sind die entsprechenden Budgetanteile vor Berechnung des Basisfallwertes aus dem Gesamtbetrag herauszurechnen.

2.5.2.4

Erl/isausgleiche bis 2008

Auch in der Konvergenzphase haben Leistungsver~inderungen (FallzahlRnderungen oder ~mderungen des Casemix) Auswirkungen auf die Erl6ssituation des Krankenhauses. Die Ausgleichsregelungen tinter DRG-Gesichtspunkten sind far 2003 und 2004 in w 3 Abs. 6 und far 2005 bis 2008 in w 4 Abs. 9 KHEntgG festgelegt. 5 Weicht die Summe der tats~chlich erzielten Erl6se vom vereinbarten, ver~inderten Gesamtbetrag ab, sieht w 3 Abs. 6 KHEntgG die folgende Ausgleiche vor: 9

Satz 2: Mindererl~ise werden im Jahr 2003 zu 95% und im Jahr 2004 zu 40% ausgeglichen.

9

Bei Gesamt-MehrerlSsen ist eine differenziertere Betrachtung vorzunehmen: - Satz 3: Mehrerl6se aus Fallpauschalen, die in Folge einer ver~nderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen (sogenannt ,,Upcoding"-Mehrerl~ise), werden vollst~ndig ausgeglichen.

2 3 4 5

Siehe Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalen~inderungsgesetz. SieheKap. 2.5.4 Vor- und nachstationareBehandlung. SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetzund 2.1.2.16 GKV-Modemisierungsgesetz. SieheKap. 2.1.2.16 GKV-Modernisierungsgesetz. SieheKap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

112

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user - Satz 4: Sonstige M e h r e r l S s e werden im Jahr 2003 zu 75% und im

Jahr 2004 zu 65% ausgeglichen. Nach Satz 5 kOnnen die Vertragsparteien im voraus einen abweichenden Ausgleich vereinbaren, insbesondere ffox Leistungen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil. In den Jahren 2005 bis 2008 werden MindererlOse gem~iB w 4 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG grtmds~tzlich zu 40% ausgeglichen. MindererlOse aus Zusatzentgelten FOX Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Metu'erl6se aufgrund yon Kodiereffekten werden gem~B w 4 Abs. 9 Satz 3 KHEntgG vollst~indig ausgeglichen. Mehrerl6se aus Zusatzentgelten FOr Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen f~r schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25%, sonstige MehrerlOse zu 65% ausgeglichen (w 4 Abs. 9 Satz 4 KHEntgG). FOX Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie ftir teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen gem~B w 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG die Vertragsparteien vor Ort, d.h., das Krankenhaus und die Krankenkassen, im voraus abweichende Ausgleichss~itze vereinbaren. FOx die nachw 6 Abs. 1 K H E n t g G k r a n k e n h a u s i n d i v i d u e l l zu vereinbarenden Entgelte, die dem gesonderten Budgetbereich nach w 6 Abs. 3 KHEntgG zuzuordnen sind, gelten die Ausgleichsregelungen nach den w167 11 und 12 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden FassungJ Danach sind Mindererl6se zu 40% auszugleichen. Mehrerl6se fox Fallpauschalen oder Zusatzentgelte werden g e m ~ w 11 Abs. 8 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung grunds~tzlich zu 75% ausgeglichen. Davon abweichend2 wurden durch die Bundesschiedsstelle FOXpauschale Entgelte (Fallpauschalen und Zusatzentgelte) mit einem Sachmittelanteil von tiber 50% niedrigere Ausgleichss~tze festgelegt; bei einem Sachmittelanteil von *

50- 60%auf70%

9

6 0 - 70% auf65%

9

7 0 - 80% auf60%

9

80 - 90% auf 55%

9

90- 100% auf50%.

MehrerlOse bei tagesgleichen Entgelten sind gem~B w 12 Abs. 4 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung zu 85% auszugleichen, wenn das vereinbarte Budget bis zu 5% tiberschritten wurde. Mehrerl6se tiber 5% sind zu 90% auszugleichen. 3 Gesetzlich keine Ausgleiche vorgesehen sind FOr die 9

n a c h w 6 Abs. 2 KHEntgG krankenhausindividuellen Entgelte FOr neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,

1 Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget. 2 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: ErlOsausgleicheim Krankenhausbereich:Eine Orientiertmgshilfe,in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 956. 3 Siehe Kap. 2.5.l.5 FlexiblesBudget.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhguser

113

9

diversen Zuschlagstatbestfinde I (siehe die folgende Abbildung),

9

Behandlung yon Blutern (w 4 Abs. 9 Satz 9 KHEntgG),

9

Qualit~tssicherungsabschl~ige (w 4 Abs. 9 Satz 9 KHEntgG).

Die Zusatzentgelte for hochspezialisierte Leistungen gemgl3 w 6 Abs. 2a KHEntgG sind dem Erl6sbudget nach w 4 KHEntgG zugeordnet, d.h., fOx diese gelten die Ausgleichsregetungen, die for die DRG-Fallpauschalen vorgesehen sind. Beim Ausbildungsbudget sind Mehr- oder Mindererl6se gem~il3 w 17 a Abs. 3 Satz 12 KHG vollstfindig fiber das Ausbildungsbudget des n~ichstm0glichen Vereinbarungszeitraums auszugleichen. Die folgende Abbildung stellt die unterschiedlichen Ausgleichss~itze for die jeweiligen Budgetbereiche und Entgelte dar.

Abbildung23: ErlOsausgleichssiitze

Kodierbedingte Mehrerl6se im

MindererlOse

Mehreri6se

...

100%

Fallpauschalenbereich Fallpauschalen for Schwerverletzte (soweit nicht krankenhausindividuell verein40% 25% bart) Zusatzentgelte ftir A r z n e i m i t t e l 0% 25% und Medikalprodukte Sachkostenintensive sowie schwer krankenhausindividuell zu vereinbarender Ausgieich planbare, teure Fallpauschalen Sonstige Mehr- und Mindererl(ise 40% (aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten) 75% (FP/ZE)* 85-90% (tagesbez.) ErlSsausgleiche nach der BPfiV (i.d. Ns zum 31.12.03 geltenden Fassung) 400,/0

kein Ausgieich

kein Ausgleich Far Mehrerl0se bei Entgelten mit einem Sachmittelanteil von mehr ats 50% getten die yon der Bundesschiedsstelle festgelegten Ausgleichss~tze (50 bis 70%).

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: ErI6sausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 955.

i VgL Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: a.a.O., S. 956f. Siehe auch Kap. 2.5.2.3 Weitere Entgeltarten in Erggnzungdes G-DRG-Systems.

114

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

Im folgenden wird der Erl6sausgleich nach w 4 Abs. 9 KHEmgG vertiefl, der sich ausschlieglich auf das Erl6sbudget nach w4 KHEntgG bezieht. Dazu geh6ren die DRGs nach Anlage 1 FPV 2006, die Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2006 und die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte fOx spezialisierte Leistungen nach w6 Abs. 2a KHEntgG. Far die Ermittlung der Mehrerl6se geben die S~itze 6 und 8 des w 4 Abs. 9 KHEntgG ein vereinfachendes Verfahren vor: 9 Die sonstigen Mehrerl6se im DRG-Bereich werden ermittelt, indem folgende Faktoren miteinander multipliziert werden: 1. zus~itzlich erbrachte Behandlungsf'~ille gegeniiber den bei der Ermittlung des DRG-Erl6svolumens zugrunde gelegten Behandlungsf'~llen, 2. Mittelwert der vereinbarten Bewertungsrelationen je Fall; dieser wird ermittelt, indem die Summe der Bewertungsrelationen durch die vereinbarten Behandlungsf~lle im Fallpauschalenbereich dividiert wird, und 3. krankenhausindividueller Basisfallwert. Sonstige D R G - M e h r e r l 6 s e =

zus~tzliche F~ille x vereinbarte CMI x krankenhausindivid ueller Basisfallwert

Soweit eine der Vertragsparteien nachweist, dab die sonstigen Mehrerl6se in Folge yon Vergnderungen der Leistungsstruktur mit dieser vereinfachten Ermittlung zu niedrig oder zu hoch bemessen sind, ist der Betrag der sonstigen Mehrerl6se entsprechend anzupassen (w 4 Abs. 9 Satz 7 KHEntgG). Dieser Nachweis wird jedoch in der Praxis einige Probleme bereiten. Die Mehrerl6se in Folge einer vedinderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren werden ermittelt, indem von den insgesamt angefallenen Mehrerl6sen im Fallpauschalenbereich die sonstigen Mehrerl6se abgezogen werden. Kodierbedingte MehrerlSse = Gesamt-DRG-Mehrerl6se - Sonstige DRG-Mehrerl6se

Mit dieser vereinfachenden Berechnung unterstellt der Gesetzgeber, dab alle Mehrerl6se aufgrund von Einstufungen in h6here Schweregrade ausschlieglich auf eine ver~nderte Kodierung zurtickzufiihren sind. Der Nachweis, daB h6here Schweregrade auch in einer Ver~inderung der Leistungsstruktur begrtindet sein k6nnen, mug das Krankenhaus erbringen. Often bleibt, wie ein solcher Nachweis erbracht werden kann.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

115

Da diese Vorgaben des w 4 Abs. 9 KHEntgG einen gewissen Interpretationsspielraum often lassen, hat das Bundesministerium tar Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zu den Ausgleichsregelungen Stellung genommen und die Vorschriften n~iher erl~iutert: l 9

Es wird von einem Gesamtsummenvergleieh ausgegangen, d.h., positive und negative Entwicklungen bei einzelnen Entgeltarten innerhalb des Erl6sbudgets werden saldiert. Dieser Vergleich bezieht sich nur auf das Erl6sbudget nach w 4 KHEntgG. D.h., vor dem Gesamtsummenvergleich ist auf der einen Seite der vereinbarte Gesamtbetrag um alle Erl6sbereiche, die nicht zum Erl6sbudget z~ihlen (z.B. Entgelte nach w 6 Abs. 1 KHEntgG, Zu- und Abschl~ige, Ausbildungsbudget, etc., siehe obige Abbildung) zu mindem. Auf der anderen Seite sind auch die tats~ichlichen Ist-Erl~Sse um diese Erl6sbereiche zu bereinigen.

9

Bei MindererlOsen wird nicht geprtift, ob der Ist-CMI vom vereinbarten CMI abweicht. Hier gilt grundsfitzlich der 40%ige Ausgleich bzw. davon abweichend die nach w 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG vereinbarten Ausgleichss~itze.

9

Um kodierbedingte Meba'erl6se ermitteln zu k6nnen, ist in der Berechnung zu differenzieren, ob die Mehrerl6se im DRG-Bereich oder im Bereich der Zusatzentgelte entstanden sind. Mehrerl6se aus Zusatzentgelten k6nnen nicht durch Kodiereffekte entstanden sein, so dab der 100%ige Ausgleich nicht in Frage kommt.

9

Bei gesunkenem CMI entf~illt die differenzierte Mehrerl6s-Betrachtung, alle Mehrerl6se sind sonstige Mehrerl6se und - sofern keine anderen Ausgleichssfitze vereinbart - zu 25 bzw. 65% auszugleichen.

9

Bei Mehrerl6sen aus DRGs und bei gestiegenem CMI, aber Rtickgang der Fallzahl entfallt diese Betrachtung ebenfalls. Alle Mehrer16se im DRG-Bereich sind kodierbedingte Mehrerl~se, die zu 100% an die Kostentr~iger zurtickzuzahlen sind, sofern nicht Verhandlungen tiber eine verfinderte Leismngsstruktur zu einem anderen Ergebnis ftthren.

9

Nur bei DRG-Mehrerl6sen, gestiegenem CMI und gestiegener Fallzahl ist die oben dargestellte vereinfachende Berechnung zur Ermittlung der sonstigen und der kodierbedingten Mehrerl6se anzuwenden.

9

Im Anschlug an den Ausgleich far kodierbedingte Mehrerl6se werden die tibrigen Ausgleiche berechnet in aufsteigender Reihenfolge, beginnend mit dem niedrigsten Ausgleichssatz. Sofem danach ein Restbetrag des Gesamt-Mehrerl6ses verbleibt, gilt far diesen der allgemeine Ausgleichssatz von 65%.

9

Uberlieger sind grunds~itzlich dem Jahr zuzuordnen, in dem sie entlassen werden. In die Erl6ssumme eines Jahres gehen somit die Erl6se far Uberlieger am Jahresanfang ein.

i Vgl. Rir die Jahre 2003 und 2004 Tuschen, K. H., Braun, Th.: ErlSsausgleichenach dem KHEntgG - aus der Sicht des Gesetzgebers,in: das Krankenhaus, 10/2003, S. 774-779; Nr die Jahre 2005 bis 2008 Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F. : a.a.O., S. 955ff.

116

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser 9

Wie bisher sollen bei einer Gesamt-Mehrerl6ssimation nicht mehr ats 100% der Gesamt-Mehrerl6se ausgeglichen werden.

Das nachfolgende Schema und die Beispiele sollen den komplizierten Sachverhalt veranschaulichen. Abbildung 24: Erl6sausgleich n a c h w 4 AbS. 9 K H E n t g G Gesamtsummenvergleich nachSatz1: Summe tier tats~chlichen Erl6se

GesamtMindererl~s (keine CMIPrQfung)

Mindererl6sausgleich nach Satz 2 (0 / 400/0*)

GesamtMehrerl6se

Mehrerl6se aus ZusatzentgeRen oder Mehrerl6se aus DRGs, aber kein CMI-Anstieg

Mehrerl~sausgleich nach Satz 4 (25 / 65%*)

Mehrerl6se aus DRGs und CMI-Anstieg

keine zus~itzlichen F~ille

(ohne Entgelte augerhalb des ErlOsbudgetsnach w 4)

J. vereinbartes Er16sbudget nach w 4 (ohne Entgelte au6erhalb des Erl~sbudgets nach w 4)

I

I ...........~>

Mehrerl~sausgleich nach Satz 3

l--

(10______0 %)

Ver~nderte Leistungsstruktur? Trennung zwischen kodierbedingten und sonstigen Mehreri6se im DRG-Bereich nach den S~tzen 6 und 8 Pauschalierte Berechnungsformel: Ermittlung der sonstigen Mehrerl~se nach Satz 4 (25 165%*)

Ermittlung der Mehrerl6se infolge einer ver~nderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren nach Satz 3 (100%)

ii V

Alternative: Verhandlung ~Jber sonstige und kodierbedingte Eri6se nach Satz 7

~::::::::::::[::i"

F0r Fallpauschalenmit einem sehr hohen Sachkostenanteilsowie f0r teure Fallpauschalen mit einer schwer ptanbarenLeistungsmengesind die krankenhausindividuell zu vereinbarendenAusgleichss~tzezu beachten.

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: Erl6sausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, in: das Krankenhaus 11/2005, S. 956.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

I 17

Tabelle 8: V e r e i n f a c h e n d e Beispiele fiir die E r m i t t l u n g d e r M e h r erl~sausgleiehe naeh w 4 Abs. 9 K H E n t g G Daten aus der Entgeltvereinbarung: - ErlOsbudget: 59,400.000 - Fallzahl: 18.000 - Casemix: 19.800 - CMI: - Basisfallwert:

..........

:~i

1,1

3,000

18.300 1,2

20.000 1,05

17,000 1,2

] 7,900 1,09

18.300 1,2

66.680.000 ~ 63,800,000 E 62.000.000 ~ 59,533,000E 65.080.000 59.400.000 E 59:400.000~ 59.400.000 E 59.400.000 ~ 59.400.000

!e;; ierbe-: ~ingte~Meb~ ~

es

7.280.000 ~

4.400,000 ~

2.600,000 ~

133.000~

6.480.000 ~ 800.000 ~

3.600.000E 800.000E

~.800,000E 800,000 ~

-867.000 ~ 1.000.000 E

300

2.000

-1.000

5.680.000

6,480,000E -800.000

-100

300

300 x 1,1 x ent~lltbei 3.000 E gesunkenem = 990.000 E CMI

ent~lltbei ROckgang derFallzahl

ent~lltbei gesunkenem CMt

300 x1,1 x 3.000 = 990.000

6.480.000E entf~llt bei - 990.000( gesunkenem = 5.496.060 ~ CMI

1.800.000E entf~llt bei - 0 E gesunkenem = 1.6O0.OOOE CMI

6.480,000E - 990.000 = 5.490.000 E

2.600.000 E

5.680.000E

amt,:

7:280.000 E

4.400.000E

entf~iit bei 5 . 4 9 0 . 0 0 0 c gesunkenem CMI

,~ i;ilam!t::~:~ ie ~re

i.T9o.ooo

4.400.000 ~

800.900(~

::...................i~;s 5.490.000 g

100% x 1.800.000'~

+ 65% x 1.790.000

65% x +65%x 4.400,000 E 800.000 ~ = 2,860.000 E = 2,320,000 E

= 6,653.500

133,000 E

entf~llt bei 1,800.000 E gesunkenem CMI

133.000~

5.490.000

190.000'~ 100% x 5.490.000C

65% x 133.000 E = 86.450 E

+65% x 190.000 = 5.631.500 C

5. Pr(Jfung: S o w e r eine der Vertragsparteien nachweist, da6 die pauschalierende Formel (Schritte 2. und 3.) zu einern nicht sachgerecht bemessenen Ausgleich f~hrt, ist dieser entsprechend anzupassen.

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th.: Erl6sausgleiche nach dem KHEntgG - aus der Sicht des Gesetzgebers, in: das Krankenhaus, 10/2003, S. 778.

l 18

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~luser

Da die Entgeltverhandlungen f'tir die meisten Krankenh~iuser inzwischen nicht mehr prospektiv, sondern versp~tet wahrend des bereits laufenden Jahres zum Abschluf3 kommen, regelt w 15 Abs. 2 KHEntgG, dab Mehr- oder

Mindererl~se in Folge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte durch Zu- und Abschl~ige auf die im restlichen Vereinbarungszeitraum zu erhebenden neuen Entgelte ausgeglichen werden. D.h., aus dem krankenhausindividuellen Basisfallwert ergibt sich dutch Zu- oder Abschlfige ein sogenannter Zahlbasisfallwert, der der Abrechnung f'ttr die Restzeit des laufenden Jahres zugrunde zu legen ist. 1 Wird der Ausgleichsbetrag durch die Erl/Sse aus diesen Zu- und Abschl~igen im restlichen Vereinbarungszeitraum tiber- oder unterschritten, wird der abweichende Betrag fiber die Entgelte des n~chsten Vereinbarungszeitraums ausgeglichen (,,Spitzausgleich"). Beispiel: Das Krankenhaus hatte erst mit Wirkung zum 1. Juli des Jahres die Entgeltverhandlung abgeschlossen. Bis 30. Juni sind die bisherigen Entgelte in Rechnung gestellt worden. Vereinbartes Erl0sbudget f0r den gesamten Zeitraum: 59.400.000 s Vereinbarter Casemix: 19.800 Vereinbarter Basisfallwert: 3.000 Voraussichtliche Ist-Erlt~se aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte fi3r das 1. Halbjahr: 28.000.000 E Voraussichtlicher Ist-Casemix for das 1. Halbjahr (19.800 / 2): 9.900 Erl0se, die for das 1. Halbjahr nach den neu vereinbarten Entgelten erzielt worden waren (59.400.000 s / 2): 29.700.000 E Differenz: voraussichtliche Mindererkbse aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte far das 1. Halbjahr: 1.700.000 C Diese werden durch einen Zuschlag nach w 15 Abs. 2 KHEntgG auf den Basisfallwert verrechnet: voraussichtlicher Casemix for das 2. Halbjahr (19.800 / 2): 9.900 Zuschlag auf den Basisfallwert (1.700.000 / 9.900): 171,72 - Zahlbasisfallwert for das 2. Halbjahr (3.000 C + 171,72 E): 3.171,72 s -

-

Nach dem Jahresabschlul~ ergibt sich folgendes Bild for das Krankenhaus: Tats~chliche Ist-ErlOse for den gesamten Zeitraum: 61.000.000 E Ist-Casemix: 20.000 SolI-ErlOse (auch fiktive ErlOse) for den gesamten Zeitraum (Erlose, die das Krankenhaus erzielt h$itte, wenn es von Beginn des Vereinbarungszeitraums die neuen Entgelte abgerechnet h~tte, vereinbarter Basisfallwert x Ist-Casemix): 60.000.000 E Insgesamt Mehrerl0se aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte bis zum 30. Juni (Ist-Erl0se - SolI-Erl0se): 1.000.000 s Diese MehrerlOse sind vollst~ndig auszugleichen. Gesamt-Mehrerl0se (Ist-ErlOse - vereinbartes Erl0sbudget): 1.600.000 E Davon sonstige Mehrerl0se und kodierbedingte Mehrerl0se: 600.000 C for diese gelten die oben beschriebenen Regelungen des w 4 Abs. 9 KHEntgG.

I Vgl. Koerdt, S., Schmidt, M.: ErlSsausgleichbei unterjfihrigemUmstieg - reine Formsathe?, in: das Krankenhaus,8/2003, S. 606.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

2.5.2.5

119

Handlungsbedarf in deutsehen Krankenh~iusern

Das DRG-System ist mehr als nut ein Abrechnungssystem, es wird weitreichende Auswirkungen auch auf die gesamte interne Organisation und das Qualitiitsmanagement der Krankenh~iuser haben] Die im folgenden aufgef'tihrten Punkte sind nur beispielhaft und sicher nicht abschlieBend. 9

Far einen mOglichst reibungslosen Ablauf innerhalb des DRG-Entgeltsystems ist eine gewisse EDV-technische Infrastruktur unverzichtbar. Die Gruppierung zur Ermittlung der DRGs erfolgt direkt nach der Entlassung des Patienten; eine die Behandlung begleitende, EDV-gesttitzte Dokumentation in den einzelnen Leistungsstellen, die mit AbschluB der Behandlung komplett sein soll, ist unerl~J~Blich.2 Ohne ein funktionierendes Krankenhaus-Informationssystem (KIS) wird die Durchf'~ihrung unmOglich.

9

Von existentieller Bedeutung im DRG-System ist die systemgerechte Dokumentation und Kodierung derjenigen medizinischen Daten, die ~ r die Eingruppierung des Behandlungsfalles in eine DRG relevant sind. Die vollstiindige Verschltisselung der Behandlungsf'fille ist die wichtigste strategische Grundlage des modemen Krankenhausmanagements. Neben der Erfassung aller relevanten Nebendiagnosen und Prozeduren ist auch besonderer Weft auf die Wahl der medizinisch korrekten Hauptdiagnose zu legen, die nach AbschluB der Krankenhausbehandlung fachtibergreifend festgelegt werden mug und den Behandlungsfall im Rahmen des Groupings in eine Hauptdiagnosegruppe (MDC) einordnet. Die komplette Erstellung des klinischen Datensatzes ist eine interdisziplinfire Leistung aller an der Gesundheitsleistung Beteiligten.3 Die Leistungsdokumentation und -kodierung hat der untersuchende bzw. leistungserbringende Arzt zu verantworten. 4 Dem Arzt kommt daher eine Schltisselrolle bei der erfolgreichen Umsetzung des neuen Entgeltsystems zu. Zu t~berlegen ist, ob geschulte Kodierkr/ifie den Arztlichen Dienst bei der Verschltisselung entlasten k6nnen. Durch die Pflegekr/ffte auf den Stationen, die in der Regel gr6Bere Zeitanteile mit dem Patienten verbringen als der behandelnde Arzt und den Zustand des Patienten nachhaltiger beobachten k6nnen, ergeben sich oft wichtige Hinweise auf bestehende Nebenerkrankungen, die zus~itzlich zu dokumentieren sind.

9

In vielen deutschen Krankenhfiuser hat man in den vergangenen Jahren DRG-Arbeitskreise eingerichtet, DRG-Beauftragte emannt und sogenannte Medizincontroller eingestellt. Dabei handelt es sich in

i Vgl. Lauterbach, K. W., Liingen, M: Auswirkungen von DRGs auf die Krankenhausfinanzierung, in: das Krankenhaus,3/2000, S. 168. 2 Vgl. Roeder, N., Rochell, B., Scheld, H. H.: Sicher in die DRGs - Die notwendigen Vorbereittmgen im Krankenhaus, in: das Krankenhaus, 9/2000, S. 693. 3 Vgl.Roeder, B., Rochell, N.: a.a.O., S. 26. 4 Vgl. Deutschen KodierrichtlinienAllgemeine und spezielle Kodierrichtlinien flit die Verschlilsselungyon Krankheiten und Prozeduren, Version 2006, Siegburg,08.09.2005, S. 3.

120

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser der Regel Mediziner mit betriebswirtschafllicher Zusatzausbildung, guten EDV-Kenntnissen und hoher Sozialkompetenz, l die tiberwiegend fOx die Oberprfifung der Kodierqualitfit und das Qualit~itsmanagement zust~indig sind und die behandelnden )krzte bei Fragen der Dokumentation und Kodierung untersttRzen.

2 3 4 5

9

Dartiber hinaus beteiligt sich eine groi3e Zahl der Krankenh~iuser an zum Teil bundesweit angelegten Benehmark-Projekten, um ihre Patientendaten im Vergleich zu anderen Krankenhfiusem gruppieren zu lassen. Dadurch nehmen die H/iuser Standortbestimmungen vor und decken unter Umstfinden Schwachstellen auf.

9

Die Einf'tthrung der DRG-Fallpauschalen wird auch die betriebswirtschaftliche FUhrung weiterhin ver~indem. 2 W/ihrend vorher eine pflegesatz- und kostenstellenorientierte Sichtweise fiberwog, wird in Zukunft die fallbezogene und kostenstellent~bergreifende Sichtweise weiter zunehmen mt~ssen. Infolge des neuen Entgeltsystems wurden die faehabteilungsbezogenen Berechnungsgrundlagen und Vergtitungen zugunsten eines durchgehenden ,,FluBprinzips" aufgegeben; 3 d.h., insbesondere krankenhausinterne Fachabteilungsverlegungen werden mit den DRGs nicht abgebildet. Das Fallpausehalensystem macht die medizinischen Leistungen der Krankenh~iuser transparent. Das bietet die Chance, durch Analyse und Bewertung des Leistungsgeschehens in seiner Struktur und Patientenzahl das eigene Krankenhaus weiter zu entwickeln und gegebenenfalls Schwerpunkte zu setzen. Dabei werden in einigen F~illen auch unangenehme Wahrheiten zu verkraften und umzusetzen sein. Hier ist die Ftihrungsf~higkeit und -kraft des Krankenhaustr~igers gefragt. 4

9

Die Optimierung der betriebsinternen AbNufe, unter anderem mit dem Ziel die Verweildauer zu verktirzen, hat wesentlich EinfluI3 auf die Kosten- und Erl6ssituation. Behandlungsleitlinien oder Clinical Pathways f'OX den gesamten diagnostisehen und therapeutischen Aufwand gewinnen zunehmend an Beachtung, um aueh die nicht unmittelbar abrechnungs-, aber delmoeh kostem'elevanten Bereiehe (z.B. Labor) sowohl v o n d e r Leistungs- als aueh yon der Kostenseite her m6glichst verursachungsgerecht darzustellen. 5 Ein Erfolgsfaktor wird ein weitestgehend standardisierter, far den jeweili-

Vgl. KOninger, H.: Studie Zum Handlungsbedarfin den deutschen Krankenhausem tar die Einfillmangeines pauschalierenden Entgeltssystemsnach w 17b KHG, 15.05.2000, www.dkgev.de,S. 13. Vgl. Teichmann, W.., Trill, R.: DRG-CoachingDie Umsetzung des neuen Konzeptes erfordert groBeAnstrengungen,in: ku-Special,Nummer 18 - 3/2001, S. 6. Vgl. Clade, H.: Das australischeFallpauschalensystemist das medizinischdifferenzierteste und modernste, in: f&w, 4/2000, S. 341. Vgl. Achner, S.: Das DRG-Systemkommt: Was ist zu tun?, in: f&w, 2/2002, S. 111. Vgl. o.V.: AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups, in: f&w, 6/2000, S. 592. Siehe auch Kap. 4.4.3.2.4 Patient ManagementCategories(PMC).

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

121

gen Behandlungsfall angemessener, kostengtinstiger Ressourceneinsatz sein.l 9

Vordringlicher denn je sollte die Kostenrechnung zu einer Kostentr~iger -2 und Prozel~kostenrechnung3 ausgebaut 4 und das Berichtswesen zur Unterstiitzung der Ftihmng entsprechend umgestellt werden.

Ob oder in welcher Form in Zukunft noch krankenhausindividuelle Entgeltverhandlungen geftihrt werden, bleibt abzuwarten. Wenn es -nach der Ubergangszeit - ein Festpreissystem geben wird, werden in den Verhandlungen sicher keine Preise (Pfiegesfitze) mehr verhandelt werden, sondern nur noch Mengen. 5 Ausgleichsmechanismen bei Mengentiber- oder -unterschreitung sind f'tir das deutsche DRG-System noch zu entwickeln; denkbar sind z.B. degressive Vergtitungen bei abweichenden Mengenentwicklungen. 6

2.5.3

Teilstation~ire Krankenhausbehandlung

Neben der vollstation~iren Behandlung k~nnen die Krankenh~iuser auch eine teilstationare Behandlung anbieten. Teilstationare Leistungen sind in der Regel stationfire Leistungen, die nieht alle Merkmale einer vollstation~en Behandlung erf'Lillen, die z.B. ohne Unterkunft und Verpflegung durchgefahrt werden. Teilstation~ire Leistungen werden vor allem in den Bereichen der Allgemeinen Psychiatrie (Tages- / Nachtklinik) und der Dialyse (Yagesklinik) durchgef'tihrt.7 Eine eindeutige Definition und somit eine klare Abgrenzung zu anderen Behandlungsformen liegt jedoch derzeit noch nicht VOr.

Nach w 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V hat die Selbstverwaltung attf Landesebene unter anderem einen Katalog zu vereinbaren, der alle Leistungen enth~ilt, die in der Regel teilstation~ir erbracht werden k6nnen. Bis heute ist es jedoch in keinem Bundesland zu einen wirksamen Vertrag gekommen, s Im Bereich der Bundespflegesatzverordnung, d.h., Ftir Einrichtungen (i.S.v. Krankenh~iusem oder bettenf'tihrenden Abteilungen) der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin werden ftir die teilstation~ire Behandlung gemgB w 13 Abs. 1 BPflV teilstation~ire Pflegesatze wie die vollstationaren Abteilungspfleges~itze und wie der Basispflegesatz ver-

2 3 4 5 6 v 8

Vgl. Leititis, J. U.: Stationare Leistungserbringungunter DRGs, in: das Krankenhaus, 11/2000, S. 898. SieheKap. 4.4 Kostentragerrechnung. SieheKap. 5.1Prozegkostenrechnung. Vgl. Bader, J., Thiess, M.: Die Kostentrfigerrechnungwird tiberlebenswichtigim DRGbasierten Vergtitungssystem,in: f&w, 2/2001, S. 169ff. Vgl. Lauterbach, K. W., L~ngen, M.: a.a.O., S. 171. Vgl. o.V.: Positionen der DKG zur Weiterentwicklungim Gesundheitswesen, in: das Krankenhaus, 11/2000, S. 851. Baum, G., Tuschen, K. H.: AR-DRG - Die Chance nutzen, in: f&w, 5/2000, S. 456. Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (HrsgO: Hinweise der DKG zu den Budget- und Pflegesatzverhandlungen1993, in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage,3/1993, S. 9. Vgl. Achner, S.: Leistungsveranderungender Krankenh~user: Ein beschwerlicherWeg, in: f&w, 5/2003, [im folgendenzitiert als: Achner, S.: Leismngsveranderungen],S. 446.

122

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

einbart, d.h., teilstation~ire Abteilungspfleges[itze und ein teilstation~irer Basispflegesatz. Sie sollen vereinfaeht aus den vollstation~tren Pfleges~itzen abgeleitet werden; z.B. dureh Abzug yon Kosten, die bei der teilstation~iren Behandlung nicht anfallen.l Im Bereich des Krankenhausentgeltgesetzes, d.h., in allen anderen Krankenhfiusern bzw. Abteflungen sind g e m ~ w 6 Abs. 1 FPV 2006 tagesbezogene teilstation~ire Fallpauschalen oder Entgelte abzurechnen, die nach w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbart worden sind. Wie oben erw~ihnt, wurden mit der Fallpauschalenvereinbarung 2006 erstreals zwei teilstationfire Leistungen in den DRG-Katalog Tell c aufgenommen, von denen nut for eine ein Relativgewicht ausgewiesen ist. Alle tibrigen teilstation~en Leistungen sind auch weiterhin krankenhausindividuell zu kalkulieren und mit den Sozialleistungstr~igem zu vereinbaren. 2 Sehlief3t sieh an einen vollstationfiren Krankenhausaufenthalt, fOx den eine DRG abreehenbar war, eine teilstation~e Behandlung an, kann das Krankenhaus erst naeh dem dritten Kalendertag ab lJberschreiten der abgerundeten mittleten Verweildauer ein tagesbezogenes teilstationfires Entgelt abrechnen. Die bis zu dem Zeitpunkt erbraehten teilstationfiren Leistungen sind mit der DRG abgegolten.

2.5.4

Vor- und nachstation~ire Behandlung

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 sind in w 39 Abs. 1 SGB V die Fomaen der Krankenhausbehandlung erweitert worden. Neben voll- und teilstation~en Krankenhausbehandlungen ist das Krankenhaus berechtigt, zus~tzlich 9

vor- und nachstationfire Behandlungen gemfil3 w 115 a SGB V sowie

9

ambulante Operationen gem~13 w 115 b SGB V

durchzu~hren. Eine vor- bzw. nachstationfire Behandlung bedeutet eine medizinische Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung. Es kann 9

eine vorstation~ire Krankenhansbehandlung nut dann vorgenommen werden, wenn die Erforderlichkeit einer vollstationfiren Aufnahme zu kl~en ist oder um vorbereitende Leistungen f'OXeine vollstationfire Behandlung zu erbringen (w 115 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V),

9

eine nachstation~ire Behandlung im AnsehluB an eine vollstation~e Versorgmag erfolgen, werm dadurch der Behandlungserfolg gesiehert oder gefestigt werden kann (w 115 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

Eine vorstation~e Behandlung setzt eine Einweisung des Patienten for eine vollstationfire Krankenhausbehandlung dutch einen Vertragsarzt voraus. 3 Priffung und Entscheidung, ob eine Behandlung vollstation~ir erfolgt, liegen beim behandelnden Krankenhausarzt.

J Vgl.Dietz, 0., Bofinger, ~ : a.a.O., Bd. 1, BPflV, S. 229. 2 Vgl. Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: ,,Vereinbarungzum Fallpauschalensystem~r Krankenhfiuser(FPV 2006)", in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage,12/2005, S. 13f. 3 Vg[. w73 Abs. 4 SGB V.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

123

Gem93 w 115 a Abs. 2 SGB V umfaBt 9

eine vorstationfire Behandtung lfingstens drei Behandlungstage innerhalb von fanf Tagen vor der stationgren Behandlung und

9

eine nachstation~ire Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach der station~en Behandlung. Diese Frist von 14 Tagen kann in medizinisch begrandeten F~illen im Einvemehmen mit dem einweisenden Arzt verl~ingert werden.

Die Vergftung der vor- und nachstation~ren Behandlung ab dem 01.01.1996 war ztm~ichst noch ungekl~irt, so waren in einzelnen Bundeslgndem Vereinbarungen fiber differenzierte Pauschalbetr~ge far vor- und nachstationgre Behandlungen getroffen worden. Seit dem 01.01.1997 ist die Gemeinsame Empfehlung fiber die Vergftung ffr vor- und nachstation~re Behandlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverb~de im Benehmen mit der Kassen~rztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Kraft. Sie sieht auf Bundesebene eine leistungsorientierte, fachabteilungsbezogene Vergftung in pauschalierter Form vor. 1 Ffr die vorstation~e Behandlung sind pro Fall abteilungsbezogene Pauschalen festgelegt. Die im Rahmen der nachstation~iren Behandlung durchgefahrten Leistungen werden pro Behandlungstag mit einer abteilungsbezogenen Pauschale abgerechnet. Die folgenden Abbildung zeigt einige Beispiele aus den Anlagen der oben genannten gemeinsamen Empfehlung.

Abbildung25: Fachabteilungsbezogene vor- und nachstationiire

Vergiitungspauschalen

ffir

Behandlung

Innere Medizin

147,25 C

53,69 C

Kardiologie

156,97 C

61,36C

Endokrinologie

310,87 C

44,48 C

P~diatrie

94,08 (Z

37,84 C

Allgemeine Chirurgie

100,72 C

17,90 C

Neurochirurgie

48,57 C

21,99 C

Frauenheilkunde

119,13 (~

22,50 C

Quelle: Eigener Entwurf in Anlehnung an: Vereinbarung vor- und nachstation~ire Vergiitungspauschalen 2002 in Euro, www.dkgev.de. Gem~iB w 3 der gemeinsamen Empfehlung sind die Vergftungen far vorund nachstation~e Behandlung nur dann abrechenbar, wenn die Leistungen nicht tiber andere Vergftungsformen - wie Fallpauschalen, Vergftungen far ambulante Operationen oder Pfleges~itze far teilstationgre Leistungen - abgegolten werden.

1 Vgl. o.V.: Gemeinsame Empfehlungfiber die Vergtltungfar vor- und nachstation~reBehandlung, in: das Krankenhaus, 3/97, S. 139ff.

124

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~luser

Im BPflV-Bereich sind die Kosten for vor- und nachstationfire Behandlung nicht pflegesatzf~thig und gem~i6 w 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BPflV im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung bei der Ermittlung der Pflegesgtze abzuziehen. Als Kosten sind 90% der vorauskalkulierten Erl~3se anzusetzen. i FOr den KHEntgG-Bereich regelt w 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG die Abrechenbarkeit der vor- und nachstation~'en Behandlung. Zus~itzlich zu einer DRG ist eine vorstation~ire Behandlung nicht gesondert berechenbar. Eine vorstation~tre Pauschale kann also nur in Rechnung gestellt werden, wenn der vorstation~en Behandlung kein vollstation~er Krankenhausaufenthalt folgt. Eine nachstation~e Behandlung ist nur abrechenbar, soweit die Summe aus den station~iren Belegungstagen und den vor- und nachstation~iren Behandlungstagen die obere Grenzverweildauer der DRG tibersteigt. Dementsprechend sind die Kosten for vor- und nachstationare Behandlung DRGrelevant, soweit die vor- and nachstation~e Behandlung bei Fallpauschalen nicht mehr separat abgerechnet werden kann. Bei dem Einstieg in die DRGAbrechnung waren zur Ermittlung des Gesamtbetrags im Rahmen der Entgeltverhandlungen die bisherigen Abztige (90% der vorauskalkulierten Erl6se) insoweit erh6hend zu berticksichtigen (w 3 Abs. 3 Satz3 Nr. 2 KHEntgG).

2.5.5

Ambulantes Operieren

Neben der Neuordnung der station~en Entgelte wurden dutch das Gesundheitsstrukturgesetz auch die MOglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus erweitert. Durch die Regelung des w 115 b SGB V sind die Krankenh~iuser von Gesetzes wegen zur ambulanten Durchftihrung yon Operationen zugelassen, d.h., sie k6nnen unmittelbar tfitig werden ohne eine vertrags~irztliche Einweisung des Patienten in das Krankenhaus) Es bedarf lediglich einer Mitteiltmg des Krankenhauses an die Landesverb~inde der Krankenkassen und die Verb~nde der Ersatzkassen, die Kassenarztliche Vereinigtmg und den Zulassungsausschug (w 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V). Der Begriff ,,ambulantes Operieren" bezeiclmet alle operativen Behandlungsmethoden, bei denen der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Nach w 76 Abs. ! SGB V haben die Versicherten die freie Arztwahl und kOnnen auch bei ambulanten Operationen sowohl unter den niedergelassehen Vertrags~'zten als auch unter den Krankenh~iusem w~ihlen. Der Gesetzgeber hatte 1992 wesentliche, for die Durchftihrung der ambulanten Operationen erforderliehe Rahmenbedingungen der Regelung durch die Selbstverwaltung tiberlassen. So besagt der w 115 b SGB V nur, dab die Selbstverwaltungsparteien auf Bundesebene 1. einen Katalog ambulant durchNhrbarer Operationen, Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA AbschnittK5. 2 Vgl. Fack-Asmuth, W. G.: Ambulantes Operieren im Krankenhaus - Chancen und Risiken, in: ku, 3/1993, S. 179.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

125

2. einheitliche Vergtitungen ftir Krankenh~iuser und Vertragsarzte und 3. MaBnahmen zur Sicherung der Qualit~it und der Wirtschaftlichkeit vereinbaren sollten. Ende 1993 waren die erforderlichen vertraglichen Regelungen geschaffen, so dab die Krankenh~iuser rechtlich und 6konomisch gesichert mit dem ambulanten Operieren begilmen konnten, l Vergfitet werden die ambulanten Operationen nach w 115 b SGB V unmittelbar yon den Krankenkassen2 auf der Grundlage des vereinbarten Katalogs und der geltenden vertrags~ztlichen Vergfitungss~itze. Von der Einffihrung des w 115 b SGB V versprach sich der Gesetzgeber unter anderem die Vermeidung yon vollstation~iren Behandlungen und eine bessere Verzahnung zwischen ambulanter und station~irer Versorgung mit dem Ziel, Kosten einzusparen.3 Der in Folge des GKV-Gesundheitsreformgesetz 20004 um sonstige stationsersetzende Eingriffe zu erweiternde Katalog ambulant durchFtthrbarer Operationen, der zum 01.01.2001 gelten sollte, lag mit der Einigung der Selbstverwaltungsparmer fiber einen neuen Vertrag naeh w 115 b SGB V

,,Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" im Juli 2003 vor. Dort sind mehrere hundert Eingriffe gekennzeichnet, die in der Regel ambulant durchgeF0hrt werden mfissen. Zugleich sind Tatbest~nde genarmt, bei deren Vorliegen im Einzelfa11 ansnahmswcise eine station~ire DurchFOhmng erforderlich sein kann, z.B. beim Auftreten yon Begleiterkrankungen oder postoperativen Risiken. Der Vertrag trat zum 01.01.2004 in Kraft. 5 Die Vergtitungsstmkturen richteten sich nach wie vor nach Einzelleistungsvergfitung auf Gmndlage der vertrags~irztlichen Verg~itungss~itze und damit des Einheitlichen Bewertungsmaflstabs (EBM) in der jeweils geltenden Fassung. Die Vertragspartner hatten sich in dem Vertrag jedoch in Form einer Absichtserkl~imng daranf verst~digt, bis zum 01.01.2005 die Umstellung auf ein ICD- und OPS-orientiertes, pauschalierendes Entgeltsystem vorzunehlTlen. 6 Die Verhandlungen zogen sich jedoch lange hin, die bisherigen Vertrgge wurden zum 31.12.2004 gekOndigt, dann doch bis 31.03.2005 verl~ingert7

1 Vgl. Asmuth, M., Miiller, U.: Entwicklungdes ambulantenOperierens im Krankenhaus 1993/94, in: das Krankenhaus, 8/1995, S. 377; Regler, K.: Neue Aufgaben, a.a.O., S. 149. z Vgl. Mohr, F. W., Kr6ger, J., Globig, 1(2 F.: Praktiker-Handbuchzur BPflV '95 und zur LKA, ku-profi-Reihe,2., gefinderteAuflage,Kulmbach1995, S. 15. 3 Vgl. Kehr, H.: LeistungsorientierterKrankenhaus-Betriebsvergleich,Mfinchen/ Mehring 1995, S. 48. 4 SieheKap.2.1.2.11GKV-Gestmdheitsreformgesetz2000. 5 Vgl. Degener-Hencke, U.: a.a.O., S. 331. 6 Vgl. Schwarz, K., Schreck, J.-U., Brenske, M., Schlottmann, N., Walger, M.: Ambulante Behandlungim Krankenhaus- Abschlugdes dreiseitigenVertrags nach w115 b SGB V, in: das Krankenhaus,8/2003, S. 599. 7 Vgl. Rechtsabteilung der DKG: Vertrgge zum ambulantenOperieren gelten vorerst bis zum 31. Mfirz2005 weiter, in: das Krankenhaus,12/2004, S. 992.

126

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

und letztlich kam ein neuer Vertrag nur durch Festsetzung im erweiterten Bundesschiedsamt zustande und ist zum 01.04.2005 in Kraft getreten] Kern der Neuordnung ist ein v611ig neu strukturierter Katalog der ambulant durchf~hrbaren Operationen. Wfihrend bisher 321 EBM-Positionen abgerechnet werden konnten und das Leistungsspektrum im wesentlichen fibernommen wurde, differenziert der neue Katalog - analog dem neuen EBM 2000plus - auf Basis des sehr viel detaillierteren Operationen- und Prozedurenschltissels (OPS), und enth~lt mehr als 2.700 OPS-Kodes) Bisher wurde auf Landesebene ein Punktwert zwischen der Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen ausgehandelt. Der neuen AOP-Vertrag sieht den kassenartenspezifischen Punktwert des letzten verffigbaren Quartals der far den Krankenhausstandort zust~indigen Kassengrztlichen Vereinigung (KV) vor. 3 Bereits jetzt hat der verschfirfte Zwang, ambulant statt station~ir zu operieren, und entsprechender Druck in den Entgeltverhandlungen dazu gefahrt, dab auch z6gerliche Krankenh~user inzwischen ambulantes Operieren anbieten. Mit der h6heren Transparenz der Krankenhausleistungen im Rahmen des DRG-Systems wird das ambulante Potential im stationfiren Bereich noch deutlicher. Die Krankenhguser sind noch mehr gefordert, sicherzustellen, dab keine Patienten stationgr aufgenommen werden, die nicht der stationfiren Krankenhausbehandlung bedfirfen. Die Krankenh~iuser sollten Fehlbelegungsprtifungen im Einzelfall vorbeugen und das Problembewugtsein der Arzte durch eine zwingend vorgeschriebene standardisierte Dokumentation der station~iren Behandlungsbedtirftigkeit entsprechend schfirfen.4 Damit sich das ambulante Operieren fOx die Krankenhfiuser rechnet, mug es organisatorisch aus dem stationfiren OP-Bereich mit seiner personellen Ausstattung abgekoppelt werden. Das erfordert unter Umst~inden auch bauliche Mabnahmen.

2.5.6

Wahlleistungen

Die bisher beschriebenen Entgelte sind Vergfitungen far allgemeine Krankenhausleistungen. Daneben kann das Krankenhaus auch Wahlleistungen anbieten, die nicht fiber die Pfleges~tze oder pauschalierte Entgelte, sondem fiber krankenhausindividuelle Wahlleistungsentgelte vergatet werden (w 22 BPflV bzw. w 17 KHEntgG). Wahlleistungen sind gesondert berechenbare stationgre und teilstation~ire Krankenhausleistungen, die tiber die nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten notwendige, medizinisch zweckm~ige und ausreichende Versorgung hinausgehen und die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht be-

Vgl. Held, M., Leber, W.-D., Wolff," J.: AmbulantesOperieren neu geregelt, Dreiseitiger Vertrag im Schiedssamtentschieden, in: f&w, 3/2005, S. 256. 2 Vgl.Held, M., Leber, W.-D., Wolff, J.: a.a.O., S. 258. 3 Vgl. Roths, U., Volkmer, F., Korthus, A.: Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen ira Krankenhaus, in: das Krankenhaus, 7/2005, S. 576. 4 Vgl.MOws, V.: AmbulantesOperieren, in: das Krankenhaus, 4/2003, S. 328.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

127

eintr~ichtigen. Inhalt und Umfang der Wahlleistungen werden vom Gesetzgeber nicht exakt festgelegt) Eine grobe Unterteilung ist jedoch in 9

wahl~ztliche Leistungen und

9

nicht~irztliche Wahlleistungen

vorgenommen worden. Bei den wahl~irztlichen Leistungen ,,kauft" der Patiem sich die pers6nliche Betreuung durch den Wahlarzt, auch wenn nach den Umst~aden des einzelnen Behandlungsfalles die Versorgung durch nachgeordnete Krankenhausfirzte medizinisch ausreichend wfire. 2 Wahl~ztliche Leistungen k6nnen gem ~ w 22 Abs. 3 BPflV bzw. w 17 Abs. 3 KHEntgG von allen an der Behandlung (voll- oder teilstation~e, vor- oder nachstation~ire) eines Patienten beteiligten Arzten berechnet werden, sofern sie eine Liquidationsberechtigung besitzen. Es ist im voraus eine Vereinbarung mit dem Patienten zu treffen (w 22 Abs. 2 BPflV bzw. w 17 Abs. 2 KHEntgG). Die Vergtitung ftir die allgemeinen Krankenhausleistungen erfolgt nach den f'tir alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich geltenden Pfleges~ttzen; die wahl~irztlichen Leistungen werden dem Patienten zus~itzlich nach der Gebtihrenordnung f'tir Arzte (GOA) in Rechnung gestellt.3 Der liquidationsbereehtigte Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die auf diese Wahlleistungen entfallenden - n a c h w 7 Abs. 2 Nr. 4 BPflV nicht pflegesatzf~higen Kosten zu erstatten (w 24 Abs. 2 BPflV bzw. w 19 Abs. 2 KHEntgG). Unter Kosten sind jedoch nicht die tats~ichlich entstandenen Kosten zu verstehen, sondem g e m ~ w 7 Abs. 2 Nr. 4 BPflV ein bestimmter Prozentsatz der vom Arzt in Rechnung gestellten Gebtihren. Ob diese erstatteten ,,Kosten" den tats~ichlich entstandenen Kosten entsprechen, ist zu prtifen, indem z.B. eine differenzierte Aufzeichnung und Abgrenzung der Leistungen und Kosten erfolgt.4

Nicht~irztliche Wahlleistungen des Krankenhauses sind unter anderem die gesondert berechenbare Unterkunft (Einbett- und Zweibettzimmer) und sonstige Wahlleistungen (z.B. Telefon, Fernsehen, Internetanschlul3), die in erheblichem Mal3e zur Subventionierung der allgemeinen Krankenhausleistungen beitragen. 5 Dazu legen die Krankenh~iuser die ihnen angemessen erscheinenden Preise fest, w~hrend die Privaten Krankenversicherungen (PKV) ihrerseits versuchen, die Preise zu reduzieren.

I Vgl. Imdahl, H.: Wahlleistungenim Krankenhaus, in: Arnold, M., Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report '93 - Aktuelle Beitr~ige,Trends, Statistiken, Stuttgart/Jena 1993, S. 112. z Vgl. o./I..:Auswirkungenzur Finanzierungder Wahlleistungen,in: f&w, 2/2001, S. ! 18. 3 Vgl. w22 Abs. 3 Satz 7 BPflV bzw. w 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG. 4 Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung, in: Eichhorn, S. (Hrsg.): Handbuch Krankenhaus Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendtmgen, 2., tiberarbeiteteund erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, [im folgenden zitiert als: Hildebrand, R.: Kostenrechnung], S. 368. Vgl. lmdahl, H.: a.a.O., S. 118.

128

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

Im August 2002 haben der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) eine gemeinsame Empfeh-

lung gem~iB w 22 Absatz 1 BPflV / w 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte fiir eine Wahlleistung ,,Unterkunft" abgegeben. Die Empfehlung enth~ilt neben allgemeinen Regelungen auch Preisempfehlungen bezOglich der Komfortelemente. l Viele Krankenh~iuser haben sich dieser Empfehlung angeschlossen und ihre Komfortleistungen und Wahlleistungsentgelte entsprechend angepal3t.

Vgl. Gemeinsame Empfehlung gemfil3 w 22 Absatz 1 BPflV / w 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte for eine Wahlleistung,,Unterkunft", in: das Krankenhaus, 9/2002, S. 728ff.

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

129

Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnung im Rechnungswesen

3

Die Kosten- und Leismngsrechnung als Teil des betrieblichen Rechnungswesens ist, wie bereits in Kap. 2.2.2.1 erlautert, fast ausschlief31ich auf interne Zwecke ausgerichtet. Eine Ausnahme besteht allerdings fox solche Unternehmen, die bestimmte/Sffentliche Auftr~ige abwickeln. Ftir das Verfahren der Preisbildung und zur Informationsaufbereitung fOx 6ffentliche Auftraggeber ist die Kosten- und Leistungsrechnung an die Vorschriften der Verordnung tiber die Preise bei 6ffentlichen Auftr~igen (VP6A) und der Leitsatze fox die Preisermittlung aufgrund von Selbstkosten (LSP) gebunden.l Die Kosten- und Leistungsrechnung ftir Krankenh~iuser ist dutch w 8 KHBV gesetzlich vorgeschrieben und mug neben den allgemeinen betriebswirtschaftlichen Funktionen auch rechtlich vorgesehene Zwecke erftillen. Dadurch erh~ilt auch die Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses eine Sonderstellung. 2

3.1

Rechtlich vorgegebene Zwecke der Kosten- und Leistungsrechnung

Die rechtlich vorgegebenen Zwecke bestimmen sich vor allem aus w 8 Satz 1 KHBV: 9

Betriebsinterne Steuerung,

9

Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsf~thigkeit,

9

Ermittlung der pflegesatzf~Lhigen Kosten sowie

9

Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung.

Eine Aktualisierung der Krankenhaus-Buchftihrungsverordnung im HinNick auf das DRG-System ist derzeit noch nieht erfolgt.

3.1.1

Betriebsinterne Planung und Steuerung

G e m ~ w 8 KHBV hat das Krankenhaus eine Kosten- und Leisttmgsrechnung zu fahren, die eine betriebsinterne Steuerung erlaubt. Weitergehende gesetzliche Vorschriften tiber die Ausgestaltung der Kosten- und Leistungsrechnung, um diesen Zweck zu erftillen, liegen jedoch nicht vor. Voraussetzung far eine effektive Steuerung ist eine eindeutige Zielsetzung. Nur wenn das Ziel klar definiert ist, kann eine betriebliche Steuerung sinn-

Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: Kosten- und Leistungsrechnung, Eine Einflihrung, 5., unveranderte Auflage, Heidelberg 1990, [ira folgenden zitiert als: G6tzinger, M., Michael, H.: KLR], S. 24. 2 Vgl. Freymann, H.: Controllingim Krankenhaus - M~Sgliehkeitenund Nutzen flir die Betriebsftkhrung, in: Eichhorn, S., Freymann, H. (Gesamtverantwortung),Wirtschaftliches Krankenhaus, Beitrage zu Management, Planung, Rechnungswesen, Prafung, Hrsg.: WIBERA, WirtschaftsberatungAktiengesellschaft,Wirtschaftsp~ftmgsgesellsehaft,Steuerberatungsgesellschaft, Dt~sseldorf, 3., grundlegend neubearbeitete Auflage KNn 1989, S. 61.

130

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

voll sein. 1 Das gesetzlich vorgeschriebene Ziel des Krankenhauses ist die Erfallung des Versorgungsauftrags. Das bedeutet, das Krankenhaus hat bestm6glich die Verbesserung des Gesundheitszustandes aller das Krankenhaus aufsuchenden Patienten herbeizuftihren. 2 Als Prim~irleistung des Krankenhauses wird daher die Statusveranderung, d.h., die Ver~inderung des Gesundheitszustandes des Patienten verstanden. 3 Die Operationalisierung dieses globalen Zieles bestimmt die qualitative und quantitative Gesamtleistung des Krankenhauses f'OXeine zuktinftige Periode.4 Die Gesamtleistung des Krankenhauses wird dabei beschrieben durch das Leistungsspektrum der einzelnen Abteilungen, der station~iren und ambulanten Patientenversorgung und die daf'ox notwendige Infrastruktur. So sind z.B. die Krankenhausleistungen nach w 2 Abs. 1 BPflV bzw. w 2 Abs. 1 KHEntgG, wie in Kap. 1 erl~iutert, die Sekund~leistungen. Ftir die Planung mul3 der zukfinfiige Bedarf an Krankenhausleistungen ermittelt werden, um die notwendigen Ressourcen bereitzustellen. Nur durch eine differenzierte Leistungserfassung und -dokumentation der Krankenhausleistungen k~Snnen die Produktionsfaktoren fOx jede Einzelleistung festgestellt und geplant werden. Dartiber hinaus sind die Kosten verursachungsgerecht den Leistungen zuzuordnen. Mit dieser internen Planung geht das Krankenhaus dann als Fordertmg in die Entgeltverhandlung f'OX den n~ichsten Budgetzeitraum. Das Ergebnis dieser Verhandlungen mit den Vertretern der Krankenkassen vor Ort ist in der Regel eine Vereinbarung oder bei Nicht-Einigung eine Festsetzung dutch die Schiedsstelle. So sollte das Krankenhaus rechtzeitig Planvorgaben fox den Budgetzeitraum haben. Dazu zahlen insbesondere 9

ein Gesamtbetrag, sowie

9

im BPflV-Bereich: tagesgleiche Pflegesatze, Fallzahlen, Berechntmgstage, Verweildauern und

9

im KHEntgG-Bereich: Anzahl DRGs, Casemix, CMI, Basisfallwert und gegebenenfalls n a c h w 6 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte.

Diese Vorgaben sollten eingehalten werden, da Abweichungen sowohl nach oben als auch nach unten zwar in gewisser Weise tiber die Erl0sausgleichsregelungen 5 aufgefangen werden, aber dennoch ftir das Krankenhaus von Nachteil sind. Bei Nicht-Erreichen der Plandaten macht das Krankenhaus Mindererl0se, die nut zum Teil ausgeglichen werden und es mul3 zudem fOx den kommenden Zeitraum Leistungs- und Budgetabsenkungen beffirchten. Bei Mehrleistungen mug das Krankenhaus die erzielten Mehrerl6se in der Regel zu 65% oder gar 100% zurackzahlen. Die verbleibenden 35% reichen

1 Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 348. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre- Theorie und Praxis der Krankenhausleistungsrechnung Band III, K~51n/ Stuttgart/ Berlin / Mainz 1987, S. 9. 3 Siehe Kap. 1 Das betriebliche Rechnungswesen und der Leistungsprozel3im Krankenhaus. a Vgl. MOhlmann, E.: Neue Wege in der Leistungs-und Kostenrechnung,in: f&w, 2/1992, S. 87-92. 5 Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget und Kap. 2.5.2.4 Erlt~sausgleichebis 2008.

Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

131

im allgemeinen nicht, tun die Kosten far die Mehrleistungen zu decken. Augerdem sind die Krankenkassen in den Entgeltverhandlungen geneigt, diese Mehrleismngen auch f'ttr das n~ichste Jahr zu fordern ohne entsprechend angemessene Budgetaufstockung. Eine Steuerung ist somit unerl~il31ich und setzt eine regelm~igige Oberwachung trod Kontrolle der Planleistungen und Plankosten voraus. 1 Nicht nur in bezug auf die Gesamtleistung des Krankenhanses und als Fortschreibung der vorangegangenen Budgets, sondern auch - soweit m6glich - in bezug auf die einzelnen Abteilungen und deren Einzelleistungen.

3.1.2

Ermittlung der Wirtschaftliehkeit und der Leistungsfiihigkeit

Die Ermittlung, Beurteilung und Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ist ftir das Krankenhaus ein wesentlicher Zweck der Kosten- und Leisttmgsrechnung. Okonomisches Wirtschaften im Krankenhaus bedeutet, die erforderlichen ~irztlich-pflegerischen Magnahmen mit dem geringst m6glichen Mitteleinsatz zu erreichen. 2 Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten wird dabei durch die Relation von Istkosten zu Sollkosten gemessen. Sollkosten sind die jeweils durch umfangreiche Untersuchungen festgelegten (minimalen) Kosten je Leistungseinheit bzw. Kostenstelle, mit denen das vorgegebene Leistungsspektrum zu erreichen ist. Bei einem wirtschaftlich arbeitenden Krankenhaus halten sich die Istkosten, die tatsgchlichen zum En-eichen der Leistungen anfallen, im Rahmen dieser im vorhinein festgelegten Sollkosten. Voraussetzung zur Wirtschaftlichkeitsbeurteilung ist jedoch die quantitative und ! oder qualitative MefSbarkeit der zu untersuchenden Kosten bzw. Leistungen. Neben der mengen- und wertm~igen Ermittlung des Faktoreinsatzes mug auch das Krankenhausprodukt, d.h., die Durchf'0hrung arztlichpflegerischer Magnahmen in einer bestimmten Art, Menge und Qualitgt bestimmbar sein. Obwohl gerade letzteres Kriterium - Qualitgt - nur schwer mel3bar ist, kommt der Wirtschaftlichkeit seit dem Gesundheitsstrukturgesetz besondere Bedeutung zu. Die tagesgleichen Pfleges~itze mtissen medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsfahrung erm6glichen, den Versorgungsauftrag zu erfallen. 3 Auch durch den in w 5 BPflV vorgesehenen extemen Krankenhausvergleieh sollten die Wirtschaftlichkeit und die M6glichkeit der Beurteilung von Wirtschaftlichkeiten an Bedeutung gewinnen. Die wirtschaftliche Leistungserstellung wird mit den DRGs im Laufe der Konvergenzphase trod danach noch wesentlich an Bedeutung gewinnen. Wenn die Preise f'ttr die Krankenhausleistungen landesweit festgesetzt werden, wird es far das einzelne Krankenhaus t~berlebenswichtig, die vereinbarten Leistungen wirtschaftlich zu erbringen, Kostentreiber aufzuspiiren, Ab-

Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 348, 358f. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, am.O, S. 20. 3 w 17Abs. 2KHG.

132

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

l~iufe zu optimieren und im Leistungsspektrum Schwerpunkte zu setzen. Wichtige Hilfsmittel sind hierzu interne und externe Vergleiche.

3.1.2.1

Innerbetrieblieher Vergleich

Im innerbetrieblichen Zeitvergleich werden z.B. Istzahlen wichtiger Kostenarten (z.B. Arznei-, Hell- und Hilfsmittel, Blutersatzstoffe, Implantate) vergangener Perioden einander gegentibergestellt. Die daraus zu erkennenden Abweichungen haben jedoch nur geringe Aussagekraft, da kein Magstab zur Bewertung der erreichten Wirtschaftlichkeit bestimmbar ist.l Der innerbetriebliche Vergleich kann auch als Soll-Ist-Vergleieh im Rahmen einer Plankostenrechnung durchgeftihrt werden. Etwaige Abweichung e n d e r Istkosten von den Sollkosten mtissen auf ihre Ursachen hin tiberprtfft werden.

Beispiel: Im Vergleich zu den Plankosten sind hOhere Istkosten im medizinischen Bedarf ermittelt worden. Diese kOnnen 9 auf Mehrverbrauch aufgrund einer hOheren Leistungszahl, 9 auf PreiserhOhungen der Lieferapotheke oder 9 auf grOf~eren Schwund, z.B. durch Ablauf des Verfallsdatums zurackgefahrt werden.

Wenn es m~glich ist, die Ursachen festzustellen, k~nnen gleichzeitig Ansatzpunkte zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit ermittelt werden. 2

3.1.2.2

Externer Betriebsvergleieh

Beim externen Betriebsvergleich werden bestimmte Krankenhausdaten eines Zeitraums - meistens des Gesch~tftsjahres - mit entsprechenden Daten anderer Krankenhauser verglichen. Gerade zur Vorbereitung auf das DRGSystem hatten sich bundesweit viele Krankenh~iuser an Benchrnark-Projekten beteiligt und anonymisierte DRG-relevante Patientendaten zum Vergleich zur Verf't~gung gestellt. Ziel dieser extemen Vergleiche war eine erste Standortbestimmung unter DRG-Gesichtspunkten. Die Problematik solcher externen Krankenhausvergleiche liegt vor allem darin, dag f'~ Vergleichszwecke Unterschiede bei den Kriterien3 9

BetriebsgrN3e,

9

Verfahren der Leisttmgserstellung,

9

Unterschiede in der Belegschaftsstruktur sowie

9

Standortbedingte Unterschiede

durch entsprechende Rechnungsmodelle zu eliminieren sind. Die besonderen Probleme bei der Eliminierung erschweren den Betriebs- und Abtei1 Vgl. Moews, D.: Kosten- und Leistungsrechnung, 5., vOlligtiberarbeiteteund erweiterte Auflage,Mt~nchen/ Wien 1992, S. 7f. 2 Vgl.Habner, H.: a.a.O., S. 39. 3 Vgl.Deutsche Krankenhausgesellschafl (Hrsg.): Stellungnahrnezum Referentenentwurf, a.a.O., S. 102; Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD) (Hrsg.): Systembruch mit komplizierten Regelungen - VKD-Stellungnahmezum Referentenentwurf der Bundespflegesatzverordnung1995, in: ku, 4/1994, S. 244f.

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

133

lungsvergleich erheblich, l Eventuell kOnnen mit Hilfe von Aquivalenzziffern die Krankenhausabteilungen vergleichbar werden. Die bundesweiten DRG-Berwertungsrelationen und der sich daraus ergebende Casemix je Krankenhaus oder auch je Fachabteilung werden in Zukunft die Vergleichbarkeit verbessem. Eine Grundlage for die Vergleichbarkeit yon Kosten und Leistungen ist der durch die Krankenhaus-Buchfahrungsverordnung gesetzlich vorgeschriebene Mindestumfang der Kosten- und Leistungsrechnung, insbesondere der Kontenrahmen und die Vorgaben zur Betriebsabrechnung (Kostenrechnung). Far die DRG-Kalkulation sind auBerdem die Kodierrichtlinien, nach denen die Leistungen zu dokumentieren sind, und das von der KPMG far die Selbstverwaltungspartner erstellte Kalkulationsschema wesentliche Grundlage, um eine Vergleichbarkeit der Daten zwischen den unterschiedlichen Krankenh~iusem herzustellen. Einen solchen extemen Vergleich stellt auch der Krankenhausvergleieh naeh w 5 BPflV dar, der die Bemessung yon medizinisch leistungsgerechten Budgets und tagesgleichen Pfleges~itzen unterstfitzen soil. Grundlage fox den Vergleich ist die Leistungs- und Kalkulationsaufstelltmg, die einen relativ umfangreichen Einblick in die Kosten- trod Leistungsstruktur der einzelnen Fachabteilungen gibt. 2 Urspriinglich sollte dieser Krankenhausvergleich bereits ab 1995 eingesetzt werden, wurde dann jedoch um drei Jahre verschoben, so dab er zum 01.01.1998 in Kraft getreten ist. Das Ziel, die krankenhausindividuellen Selbstkosten durch optimierte Bundesdurchschnitte nach Maggabe des Krankenhausvergleichs zu ersetzen, 3 wurde bis zum Ablauf der auf die drei Jahre angelegten Begleitforschung4 entsprechend verschoben. Zwar sollten die Spitzenverb~inde bis M~irz 1998 MaBsNbe und Grunds~itze far einen Krankenhausvergleich vereinbaren; far 1998 lagen jedoch noch keine konsensffihigen Ergebnisse vor. 5 Die bereits existierenden Modelle und Konzepte for Betriebsvergleiche waren noch tiberarbeimngsbedarftig. Auch far 1999 hatten sich die Vertragspartner fiber die Gestaltung des gesetzlich vorgeschriebenen Krankenhausvergleichs noch nicht einigen k6nnen. 6 Selbst im Jahr 2001 steckte der gemeinsame Krankenhausver-

i Vgl. Guthardt, E., Sieben, G.: Die betriebswirtschaftlicheBeurteilung von Wirtschaftsf't~hrung und wirtschaftlichenVerhaltnissen nicht erwerbswirtschaRlicherBetriebe unter besonderer BerOcksichtigungder Krankenhfiuser,Opladen 1979, S. 76f. Tuschen, K. l-L: GSG '93: Die neuen Verg0tungsformenund ihre Anforderungenan das Krankenhaus, in: f&w, 1/1993, S. 8. 2 Vgl. KrOger, J.: Der Krankenhausvergleich- Damoklesschwertoder Segen ftir die Krankenhauser?, in: ku, 2/1998, S. 92; Kehr, H.: Der Krankenhaus-Betriebsvergleich,in: f&w, 3/1998, S. 194. 3 Vgl. Regler, K.: Auswirkungendes GSG und Handlungsbedarfder Krankenhaustrfiger, in: das Krankenhaus, 1/1994, S. 4. 4 Vgl.Boschke, W. L.: BPflV '95, a.a.O., S. 270. Vgl. PhilippL M.: Pflegesatzrunde 1998: Bestimmungsfaktorenund Strategien, in: f&w, 2/1998, S. 102. 6 Vgl. Wandschneider, ~ , Lalanne, S.: So wird ein Krankenhausvergleichzum F~lrungsinstrument, in: f&w, 1/1999, S. 28.

134

Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnung im Rechnungswesen

gleich nachw 5 BPfiV noch immer in der Umsetzungsphase.1 Mit der DRGEinf~hrung verlor dieser Krankenhausvergleich nun an Bedeutung. Er gilt zwar weiterhin fOx den BPflV-Bereieh (Psyehiatrie, etc.), aber ffir alle fibrigen Krankenh~user / Abteilungen gem~f~ w 3 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG nur noch eingeschr/~nkt, d.h., in den Jahren 2003 und 2004 nur zur Berficksichtigung von Leistungsver'~nderungen und zur Beurteilung der krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte nachw 6 Abs. 1 KHEntgG. F~ir die Folgejahre k6nnen g e m ~ w 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zur Berficksichtigung von Leistungsver~nderungen Krankenhausvergleiche auf der Grundlage von DRG-Leistungsdaten herangezogen werden. Da bis zum Vorliegen der Orientierungsdaten aufgrund des gemeinsamen Krankenhausvergleiehs diejenigen Daten zu be~cksichtigen sind, die jeweils yon den Verbfinden der Krankenkassen und Krankenhfiuser erstellt werden (w 5 Abs. 4 BPflV), werden die Krankenh/~user in den Entgeltverhandlungen immer wieder mit den eigenen Vergleichen der Krankenkassen konfrontiert. Durch Krankenhausvergleiche werde es m6glich sein - so die Absicht des Gesetzgebers -, die bisher ermittelten durchschnittlichen Kosten und die daraus entwickelten Preise zu optimieren. D.h. aber auch, dab K~'ankenh/~user, deren Kosten fiber den Preisen liegen, Reserven aussch6pfen mfissen, um mindestens kostendeckend zu arbeiten. Krankenhfiuser, die bereits eine Kostendeckung erreieht haben oder Gewinne erzielen, werden stfindig nach weiterer Minimierung der Kosten suchen. Aus diesem AnpassungsprozeB lassen sich im Zeitablauf optimierte Durchschnittspreise ermitteln. 2 Das bis 2003 noch g~iltige Mischsystem, mit 9

Abteilungspflegesfitzen,

9

einem Basispflegesatz sowie

9

Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelten

hat j edoch diese vom Gesetzgeber beabsichtigte Wirkung, Kosteneinsparungen und Wirtschaftlichkeitsverbesserungen zu erreichen, teilweise aufgehoben.

Mit der DRG-Eint~t~hrung sind Krankenhausvergleiche auf eine neue Basis gestellt worden. Zwar ist der auf Kosten- bzw. Erl6sbasis aufbauende Vergleich nachw 5 BPflV bei den Entgeltverhandlungen kaum noch von Bedeutung. Unabh~ingig von dieser Entwicklung ist jedoch zu erwarten, dab Betriebsvergleiche auch in Zukunft als Instrument der I
I Vgl. Liingen, M., Wolf-Ostermann, K., Lauterbach, K. W.: Das Thema ist nicht ,,abgehakt", Krankenhausvergleich - Strategien in Pflegesatzverhandlungenim Vorfeld der DRGs, in: ku, 5/2001, S. 386. z Vgl. Breyer, F.: Die Kalkulation von Preisen im Krankenhauswesen - Ziele, Methoden und Auswirkungen,Heidelberg 1991, S. 40f. 3 Vgl. Breitmeier, 1., Engelke, H., Knorr, K.-E., Lauterjung, G., Mohr, F. W., Notz, U., Pfeifer, P., Robbers, 1., Rippel, W. H., Wagener, A.: DfisseldorferKommentarzur BPflV, 3. Auflage,D~sseldorf2000, S. 79.

Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

3.1.3

135

Ermittlung der Kosten- und Leistungsstruktur

Die Ermittlung und Kenntnis der Kosten- und Leistungsstruktur des Krankenhauses ist zum einen zur betrieblichen Steuerung besonders notwendig. Zum anderen sind im Rahmen der Entgeltverhandlungen mit den Vertretern der Krankenkassen vor Ort insbesondere das Leistungsspektrum transparent zu machen. Im BPflV-Bereich hat das Krankenhaus gem~if5 w 17 Abs. 4 BPflV zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen auf Verlangen einer Vertragspartei die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) nach den Anlagen 1 und 2 BPflV vorzulegen. Diese Aufstellung enth~ilt insbesondere Angaben zu den vereinbarten Vergtitungen, den Leistungen trod den Kalkulationen von Budget und tagesgleichen Pfleges~itzen. Die Leistungen werden je Fachabteihmg beschrieben und umfassen neben Angaben zu Fallzahlen, Berechnungstagen und Verweildauern insbesondere die anonymisierte, abteilungsbezogene Diagnosestatistik (auch L4-Statistik genannt). In das Budget und die Pfleges~itze dtirfen nur die pflegesatzf'~higen Kosten einfliefAen.1 Eine Darstellung der nicht pflegesatzf'~igen Kosten z.B. fox 9

ambulante Leistungen,

9

Leistungen an Dritte (z.B. Arzneimittellieferung dutch die hauseigene Apotheke an andere Krankenh~iuser) oder

9

Personalunterkunft und -verpflegung

ist nicht erforderlich. 2 Da seit dem Gesundheitsstrukturgesetz bei den Pflegesatzverhandlungen die Leistungen eine gr~13ere Berticksichtigung finden, stellt sich die Aufstellung der Leistungen und Kosten in geanderter Form dar. Nach w 7 Abs. 2 BPflV wird das bis 1993 herrschende ,,Bruttoprinzip ''3, bei dem die nicht pflegesatzf'ahigen Kosten im Verhandlungswege zu bereinigen waren, durch das ,,Nettoprinzip" ersetzt. Nach dem ,,Nettoprinzip" weist die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nur noch die Aufwendungen der voll- und teilstation~iren Leistungen des Krankerdaauses aus; nur diese sind seit 1993 noch Gegenstand der Pflegesatzverhandlungen. Alle Obrigen Kosten sind entweder vorab aus den gesamten prospektiven Kosten des Krankenhauses auszugliedern (z.B. die Kosten for die Ambulanzen) oder werden im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung gem~if5 w 7 Abs. 2 BPflV abgezogen (vor- und naehstation~ire Behandlung). 4 Diese Leistungen werden nicht mit dem Budget und den Pflegesatzen nach w 10 BPflV vergOtet. Vor- und nachstationare Leistungen z.B. werden tiber die oben besctu'iebenen Pauschalen

Siehe Kap. 2.3.4 Leistungenund Kosten. 2 Vgl. Winkler, H. J.: Anwendungdes Nettoprinzips nach der BPflV 1995 - LSsung der Oberleitungsprobleme am praktischen Beispiel (I), in: das Krankenhaus, 9/1994, S. 389. 3 Vgl. Tuschen, K. H.: Referentenentwurf 1995, a.a.O., S. 78; Winkler, H. J.: a.a.O., S. 389. 4 Vgl. Winkler, H. J.: a.a.O., S. 389ff.

136

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

vergtitet] Fttr die Ambulanzen der Krankenhausfirzte gelten die Vergtitungsregelungen, die auch fttr die niedergelassenen Vertrags~irzte gelten. Im KHEntgG-Bereich hat das Krankenhaus zur Vorbereitung der Entgeltverhandlungen die Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) vorzulegen. In dieser Aufstellung werden die Krankenhausleistungen dutch die DRG-Fallpauschalen, den Casemix trod gegebenenfalls dutch Zusatzentgelte und nach w 6 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte beschrieben. Auch hier sind bei der Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes nur die DRG-relevanten Kosten, die im wesentlichen den pflegesatzf~ihigen Kosten entsprechen, anzusetzen. Sowohl im BPflV- als auch im KHEntgG-Bereich sind also Kosten und Leistungen sorgfziltig zu ermitteln und f'ar den folgenden Verhandlungszeitraum zu planen. Leistungs- und Kalkulationsaufstellung und Aufstellung der Entgelte und Budgetennittlung sind zudem Grundlage far exteme Vergleiche. Durch sie soll eine Transparenz der Kosten- und Leismngsverhaltnisse geschaffen werden, die den Patienten - sofern m6glich - die Wahl des Krankenhauses tend den Krankenkassen einen Krankenhausvergleich erleichtern. 2 Der ab 2005 gesetzlich vorgeschriebene und zu ver6ffentlichende strukturierte Qualit~itsbericht gemgg w 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V 3 wird diese Transparenz noch erheblich vergrN3em und sollte von den Krankenh~iusem als Chance genutzt werden, ihre Leistungen nach Art, Anzahl und Qualitgt sichtbar darzustellen.

3.2

Gemeinsamkeiten der aligemeinen und der krankenhausspezifischen Funktionen der Kosten- und Leistungsrechnung

Neben den gesetzlich festgelegten Aufgaben soll die Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses auch die allgemein aus der Betriebswirtschaftslehre bekannten Funktionen eines qualifizierten Planungs-, Steuerungs- und Kontrollinstrumentes er~llen und damit nachfolgenden Zwekken dienen.

3.2.1

Preischarakter der DRG-Fallpauschalen

Bei der Beurteilung, ob die HShe der DRG-Fallpauschale zur Kostendekkung ausreichend ist, wird die Kostenrechnung als wichtigstes Lenkungsinstrument herangezogen werden mtissen. In 2004 mit noch krankenhausindividuellen Basisfallwerten waren die DRGs im Grunde nur eine neue Form von Abschlagszahlungen auf das Budget. Abet mit Beginn der Konvergenzphase in 2005 und der schrittweisen Anpassung der krankenhausindividuel-

1 SieheKap. 2.5.4 Vor- und nachstation~ireBehandlung. 2 Vgl. Monka, M.: Entwicklungund Berechnung von Fallpauschalen:Das Okonometrische Modell des WidO, in: Arnold, M., Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report'93, Aktuelle Beitrfige,Trends, Statistiken,Stuttgart / Jena 1993, S. 98. 3 SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz.

Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

137

len an landesweit geltende Basisfallwerte I gewinnen die DRGs zunehmend den Charakter yon Preisen. Ob es sich ab 2009 dabei um landesweite Festoder H6chstpreise handeln wird, steht noch nicht endgiiltig fest. Im Falle von H6chstpreisen werden die Krankenkassen versuchen, mit einzelnen Krankenhfiusem niedrigere Preise zu vereinbaren. Far eine derartige Preisfindung gelten dann far das Krankenhaus die gleichen Empfehlungen wie in der freien Wirtschaft. Insbesondere wird die Kenntnis der Preisuntergrenze far die einzelnen DRGs langfristig tiberlebenswichtig. Auch bei Festpreisen mul3 das Krankenhaus den zu erzielenden Erl6sen die Kosten gegentiberstellen. Eine Kostentrfigerrechnung mit dem Ziel, die Kosten je DRG zu ermitteln ist unerl~lich. Nur so kann die Rentabilitfit der einzelnen Leistungen transparent werden. In einem Krankenhaus mit einem breiten Leistungsangebot k6nnen dabei einzelne unrentable Leistungen ausgeglichen werden. In einer Spezial-Klinik mit eingeschr~inktem Leistungsspektrum besteht diese M0glichkeit aber unter Umstanden nicht. Langfristig sollten unrentable Leistungen abgebaut und rentable Leistungen verstfirkt angeboten werden. Dabei ist das Krankenhaus jedoch an den Versorgungsauftrag gebunden und somit in der Planung seines Leistungsspektrums eingescbxankt. Zur Sicherstellung einer far die Versorgung der Bev6lkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den DRGs nicht kostendeckend finanzierbar ist, sieht w 17 b Abs. 1 KHG zus~itzliche Zahlungen vor. Die genaue Ausgestaltung dieser Regelung liegt derzeit noch nicht vor.

3.2.2

Erfolgsermittlung

Mit dem Vorliegen yon Preisen ist die Erfolgsermittlung als eine weitere grunds~itzliche Aufgabe der Kosten- und Leistungsrechnung verbunden. Im Rahmen der Selbstkostendeckungsgarantie, die erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 im Krankenhausbereich aufgehoben worden ist, konnte der Erfolg eines Krankenhauses nur daran gemessen werden, inwieweit der Bedarf an Krankenhausleistungen gedeckt werden konnte. 2 Eine Gegentiberstellung von Leistungen bzw. Erl6sen und Kosten als Erfolgsermittlung machte keinen Sinn. Mit der Einf'tihrung von landesweit vorgegebenen Preisen, eingeschr~inkt bereits 1995 mit den Fallpauschalen und Sonderentgelten und umfassend mit den DRG-Fallpauschalen in 2004 bzw. 2009, kommt der Erfolgsermittlung als Gegentiberstellung von Erl6sen und Kosten eine grN3ere Bedeutung zu. Eine Nachkalkulation auf Basis der entsprechenden Kalkulationsmethodik 3 stellt die Differenz zwischen dem Erl6s aus einer DRG-Fallpausehale und den zur Leistungserbringung anfallenden Kosten und damit den Erfolg lest. Ist das Krankenhaus in der Lage, wirtschaftlich zu arbeiten und im Rahmen des Versorgungsauflrags Gewinne zu erzielen, so verbleiben diese dem Krankenhaus und k6nnen f'tir Investitionen eingesetzt werden.

1 Siehe Kap. 2.5.2.2 Systematikdes G-DRG-Systems. 2 Vgl. Fuchs, M.: a.a.O., S. 46; Hiibner, H.: a.a.O., S. 38. 3 SieheKap. 4.4.2.2 Aufgabender Kostentr~tgersttickrechnung(Kalkulation).

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

4

138

Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

Wie oben ~ gekl~irt, sind Kosten bewerteter Verbrauch von Gtitern und Dienstleistungen zur betrieblichen Leistungserstellung. 2 Das Ergebnis der Leistungserstellung stellt der bewertete mengenm~igige Output dar. Falls der Output ftir den Markt bestimmt und abgesetzt ist, spricht man vom Erl6s. 3 Die Kostenrechnung spiegelt den Leistungserstellungsprozel3 (Produktionsprozel3 / DienstleistungserstellungsprozeB) wertmgBig wider. Die Kosten- und Leistungsrechnung Rir Krankenhauser ist in w 8 KHBV vorgeschrieben. Mindestanforderungen an die Gestaltung sind demnach: 9

Bildung von Kostenstellen aufgrund ihrer Aufgaben und Strukturen, mindestens jedoch solche Kostenstellen, die sich aus dem Kostenstellenrahmen nach Anlage 5 KHBV ergeben, sofem hiert'tir Kosten und Leistungen anfallen,

9

Herleitung der Kosten aus der Buchf'tthrung und

9

verursachungsgerechte Erfassung der Kosten und Leistungen nach Kostenstellen.

Die Ausgestaltung der Kosten- und Leistungsrechnung ist nicht n~her festgelegt. In den folgenden Kapiteln wird daher auf die Darstellung der Kostenrechnung der tiblichen Art ngher eingegangen. 4

4.1

Aufbau der Kostenrechnung

Der Grundaufbau jeder Kostenrechnung besteht - wie schon kurz skizziert 5 aus den Stufen 9

Kostenartenrechnung,

9

Kostenstellenrechnung und

9

Kostentrggerrechnung. 6

Die Kostenartenreehnung erfagt s~imtliche im Laufe einer Abrechnungsperiode anfallenden Kosten in systematisch gegliederter Form. Die Kostenartenrechnung beantwortet die Frage: Welehe Kosten sind angefallen? In der Kostenstellenreehnung werden die einzelnen Kostenarten den Kostenstellen (Leistungsbereichen) zugeordnet, in denen sie entstanden sind bzw. durch die sie verursacht wurden. Die Kostenstellenrechnung beantwortet die Frage: Wo sind die Kosten angefallen?

Siehe Kap. 2.3.4 Leistungen und Kosten. 2 Vgl. Hummel, S., Mdtnnel, W.: a.a.O., S. 73. 3 Vgl. Hummel, S., Mginnel, W.: a.a.O., S. 83f. 4 Zu diesen allgemeinen Grundlagen wird auf die einschlttgige Literatur verwiesen. Vgl. insbesondere: Hummel S., M~innel, W.: a.a.O.; GOtzinger, M., Michael, 14.: KLR 1990, a.a.O.; Schweitzer, M., Kiipper, H.-U.: Systeme der Kostenrechnung, 7. Auflage, Manchen 1998; Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Rechnungswesen, a.a.O.; Wahle, O.: a.a.O.; Hfibner, H.: a.a.O. 5 Siehe Kap. 2.2.2. I Die Kosten- und Leistungsrechnung (KLR). 6 Zu den Begriffen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostentragerrechnung im Krankenhaus siehe auch z.B. Tuschen, K. H., Philippi, M.: a.a.O., S. 45ff.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechntmg

139

In der Kostentr~igerrechnung als letzte Stufe der Kostenrechnung erfolgt eine Verrechnung der entstandenen Kosten auf die erstellten Grater und Dienstleistungen, Die Kostentr~igerrechnung beantwortet die Frage: Wofiir

sind welche Kosten in weleher HShe entstanden? In der Kostentr~igerrechnung ist zu unterscheiden zwischen der Kostentr~igerzeitrechnung und der Kostentr~igersttickrechnung. In der Kostentriigerzeitrechnung werden die Kosten einer Periode den Leistungen (Erl0sen) einer Periode gegentibergestellt. Die zumeist kurzfristige Rechnung ermittelt den Saldo zwischen diesen GrN3en und damit den Betriebserfolg. In der Kostentr~igersttickrechnungwerden die Kosten einer Leistungseinheit (Kostentr~iger) ermittelt, Die folgende Abbildung stellt die Kostenrechnung und die Beziehung der einzelnen Teilbereiche schematisch dar, wobei der traditionelle Ansatz Kostenrechnungsstufen unterscheidet, der modeme Ansatz hingegen eine Trennung nach Kostenrechnungsphasen vomimmt.

Abbildung 26: Stufen und Phasen der Kostenreehnung Kostenrechn ungsstufen Kostenartenrechnung

~

Gemein-

Kostenstellen[ rechnung! Kostenprozegrechnung

Kostent~ge~ mchnung

Einzelkosten !

Kostenerfassung (Messung der Verbrauchsmengen und

Kostenverteilung (Zuordnung der erfal3ten Kosten auf Kostenstellen und Kostentr~ger)

G0terpreise)

Kostenrechnungsphasen

Quelle: Schweitzer, M., Kfipper, H.-U.: Systeme der Kostenrechnung, 7. Auflage, Mfinchen 1998, S. 39. Die Kostenrechnung stellt die H6he der Kosten t~ber die Stufen Kostenarten, Kostenstellen und Kostentrfiger fest. Im Rahmen der Kostenrechnungsphase stellt die Kostenerfassung (1. Phase) die in einer Rechnungsperiode ben/5tigten Gfiter mit Hilfe der tats~chlich verbrauchten Mengen test und ermittelt die erzielten Einkanfspreise. Die 2. Phase (Kostenverteilung)ordnet die Kosten nach bestimmten Grunds~tzen den Kostenstellen und Kostentr~igem zu. ~ Diese Systematik orientiert sich an dem in der Industrie und dem Handel angewandten Kostenzuordnungsprinzip.Die Einzelkosten k6nnen direkt den Kostentrggem zugeordnet werden. Gemeinkosten, also solche Ko-

t Vgl. Schweitzer, M., Kiipper, H.-U,: a.a.O., S. 39f.

140

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

sten, die mr mehrere Kostentr~ger gemeinsam anfallen und nicht unmittelbar einem Kostentr~iger zuzuordnen sind, 1 werden auf die Kostenstellen verteilt. FOX das Krankenhaus gilt nach w 8 KHBV, d ~ Gemeinkosten und auch Einzelkosten in die Kostenstellenrechnung ~bergeleitet werden) Bis zum Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung war es nicht notwendig, fiber eine Kostentr/igerrechhung zu verft~gen. Eine Kostentr~igerstt~ckrechnung war jedoch dann sinnvoll, aber nicht gesetzlich vorgeschrieben, wenn krankenhausindividuelle Sonderentgelte vereinbart wurden. Die folgende Abbildung ist der Vollstfindigkeithalber urn eine dritte Kostenrechnungsphase erweitert worden, und zwar um die Kostenauswertungsphase, die der Planung, Steuerung und Kontrolle des Untemehmensprozesses dient. 3 Die betriebliche Steuerung (w 8 KHBV), eine Aufgabe der Kostenrechnmlg und fox das Krankenhaus als gesetzlicher Zweck festgelegt, vollzieht sich in der Kostentr~igerrechnung als Auswertungsphase. FOx die Krankenhfiuser wird also zur ErFt~llung der gesetzlich vorgeschriebenen Aufgabe eine Kostentr/~gerrechnung unabdingbar sein.

Abbildung27: Traditionelle und phasenorientierte Aufteilung der Kostenrechnung Traditionelle Aufteilung

Zahlenmaterial aus: Finanzbhltg.,

Kostenarten. rechnung

Kostenstellenrechnung

Kostentr~igerrechnung

bhltg., Anlagenbhltg.

Welche Kosten sind angefallen?

Wo sincl die Kosten angefallen?

Wer hat die Kosten zu tragen?

Materialbhltg.,L&G-

Effassungsphase vollst&ndige E~assung der Kosten

Aufbereitungsphase [ Kostenzurechnung auf I Kostenstellen und I Kostentr~ger

Zahlenmaterial fur: kurzfr. Er"') folgsrechnung, Planungsrechhung, Statistik, Finanzbhltg.

Auswe~ungsphase betriebliche Steuerung

Moderne, phasenorientierte Aufteilung

Quelle: In Anlehnung an: yon Lojewski, U., Thalenhorst, J.: Kostenrechnung, Stuttgart / Berlin / K61n 2001, S. 18.

i Vgl.Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 12. 2 Vgl.Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 16. 3 Vgl.Schweitzer, M., Kiipper, H.-U: a.a.O., S. 17 und 39.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

4.2

141

Kostenartenrechnung

Wie aus der Abbildung 27 ersichtlich ist, erNilt die Kostenrechnung ihre Daten aus den vorgelagerten Rechnungskreisen, und zwar der 9

Finanzbuchhaltung,

9

Materialbuchhaltung und

9

Lohn- und Gehaltsabrechnung,

aus denen die Grundkosten I abgeleitet werden. Dartiber hinaus lassen sich mit Hilfe der Anlagenbuchhaltung die kalkulatorischen Abschreibungen und kalkulatorischen Zinsen far das in den Betriebsmitteln gebtmdene Kapital ermitteln, sofern diese far das Krankenhaus gesetzlich verwendet werden diirfen, z.B. bei nicht get'6rderten Krankenh~iusern (w 8 BPflV).

4.2.1

Aufbau der Kostenartenrechnung

Die v o n d e r Kostenartenrechnung zu erf'tillenden Aufgaben sind je nach Typologie und Gr613e des Krankenhauses yon unterschiedlicher Bedeutung. Nachstehend werden allgemeine Formulierungen gewahlt: 9

Ermitttung der Kostendaten f'tir die Kostenstellen- und Kostentr~igerrechnung, 2

9

Vollst~indige Erfassung und Darstellung der durch die Leistungserstellung angefallenen Kosten, insbesondere auch die Abgrenzung vom Aufwand, 3

*

Kontrolle der absoluten H6he einzelner Kostenarten im Zeitvergleich, sowie Kontrolle des relativen Anteils einzelner Kostenarten an den Gesamtkosten. 4

4.2.2

Gliederungskriterien

Die Kostenarten allein liefern nicht immer aussagekr~iftige Informationen. Daher werden die in einem Abrechnungszeitraum anfallenden Kosten je nach Ausrichtung der zu liefernden Informationen nach verschiedenen Kriterien gegliedert. In der Literatur ist eine Vielzahl verschiedener Gliederungskriterien zu finden. 5 Die nachfolgenden Gliedertmgspunkte repr~isentieren eine f'tlr den hier vorgegebenen Zweck sinnvolle Auswahl.

(1) Gliederung nach der Herkunft der Kostengiiter Die Unterscheidung der Kostenarten erfolgt nach dieser Untergliederung in prirn~ire und sekund~e Kosten.

2 3 4 5

Siehe Kap. 2.3.4 Leistungund Kosten. Vgl. Hummel, S., Mannel, W.: a.a.O., S. 128f. Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 14. Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 14; Gotzinger, M., Michael, 14.: KLR 1990, a.a.O., S. 55. Vgl. u.a. Wahle, O.: a.a.O., S. 14ft.; Hummel, S., M~innel, W.: a.a.O., S. 132ff.; Hiibner, H.: a.a.O., S. 43ff.; GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 55ff.; Schweitzer, 1t/L, Kapper, H.-U.: a.a.O., S. 95t".

142

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung 9

Prim~ire Kosten entstehen durch den Bezug von Kostengfitern am Beschaffungsmarkt (Sachg/iter, Arbeitsleistung). In der Kostenartenrechnung erfolgt nur eine Erfassung der primgren Kostenarten.

9

Sekund~ire Kosten entstehen durch den Verbrauch innerbetrieblicher und selbsterstellter Leistungen, wie z.B. Untersuchungen in Laboren. Diese sind aus den primfiren Kostenarten, z.B. Personalkosten und Sachkosten far Chemikalien tinter anderem und gegebenenfalls auch aus anderen sekund~iren Kostenarten zusammengesetzt. Die Kosten der Laboruntersuchungen werden dann den anfordemden Stellen zugerechnet. Sekund~re Kostenarten werden ausschliefSlich kostenstellenbezogen, d.h. im Rahmen des Betriebsabrechnungsbogens (BAB) l, erfal3t.

(2) Gliederung nach der Art der verbrauchten Kostengiiter Dieses Gliederungskriterium gibt Auskunft tiber die Art des Gtiter- und Dienstleistungsverzehrs in der Abrechnungsperiode. Dies ftihrt zu einer Einteilung unter anderem in: 9

Personalkosten,

9

Materialkosten,

9

Wagniskosten,

9

Abgaben. 2

(3) Gliederung nach der Art der Zurechnung Die Unterscheidung nach der Art der Zurechnung auf eine bestimmte Leistung, eine Kostenstelle oder einen Kostentr~tger wird durch Einzelkosten und Gemeinkosten beschrieben. 9

Einzelkosten sind direkte Kosten, die einer Leistungseinheit oder einem Kostentr~iger direkt und verursachungsgerecht zugeordnet werden kOnnen. FOr die Kalkulation eines nachw 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgeltes sind Einzelkosten z.B. solche Kosten, die direkt diesem ,,Entgeltpatienten" zugerechnet werden kOnnen, z.B. Kosten fttr Implantate, Blutersatzstoffe oder Herzklappen. Die Zurechnung kann aufgrund genauer Aufzeichnungen der Patientendaten vorgenommen werden.

9

Gemeinkosten als indirekte Kosten werden mittelbar, d.h. tiber eine Schltisselung, den Kostentrfigem zugerechnet. Gemeinkosten k6nnen echte oder unechte Gemeinkosten sein.

Eehte Gemeinkosten kOnnen dem einzelnen Kostentrfiger nur indirekt zugerechnet werden, tmechte Gemeinkosten k6nnten direkt zugerechnet werden. Aus wirtschaftlichen Grtinden wird jedoch davon abgesehen und eine indirekte Zuordnung vorgenommen. 3

' Siehe Kap. 4.3.5 Das Systemdes Betriebsabrechnungsbogens. 2 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 14. 3 Vgl. Schweitzer, M., Ktipper, H.-U.: a.a.O., S. 96; Hummel, S., Mannel, g4: a.a.O., S. 98f.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

143

Die Gemeinkosten unterscheidet man weiterhin in Stelleneinzelkosten und Stellengemeinkosten. Stelleneinzelkosten lassen sich direkt einer Kostenstelle, aber nicht einem Kostentr~iger zurechnen. Beispiel: Personalkosten for den Pflegedienst

Die Personalkosten kOnnen einer Station und damit einer Kostenstelle direkt zugerechnet werden. Eine Kostenzurechnung auf einen Patienten ist nur Ober eine SchlOsselung (z.B. Pflegeaufwand gema6 Pflegekategorie) mOglich.

Stellengemeinkosten sind die tiber Schltisselung den Kostenstellen angerechneten Kosten. Abbildung 28: Untergliederung der Kosten nach der Art der Zurechnung auf Kostentrfiger und Kostenstellen Kosten(-arten)

I

I I

I

(Erzeugnis-)Gemeinkosten (werden indirektaber Kostenstellen den Erzeugnissen zugerechnet)

(Erzeugnis-)Einzelkosten (werden direkt den Erzeugnissen zugerechnet)

I I

I

Stelleneinzelkosten

Stellengemeinkosten

(= direkte Stellenkosten) (Gemeinkosten, die der Kostenstelle, an der sie entstanden sind, direkt - auf Grund genauer Messungen - zugerechnet werden)

(= indirekte Stellenkosten) (Gemeinkosten, die den Kostenstellen nur indirekt mittels ZurechnungsschlOsseln zugeordnet werden)

Quelle: G6tzinger, M., Michael, H.: Kosten- und Leistungsreehnung, Eine Einftihrung, 5., unver~inderte Auflage, Heidelberg 1990, S. 56. (4) Gliederung nach der Art der Abh~ingigkeit von KosteneinflufJgrO6en Kosten verhalten sich abh~ingig yon Kosteneinfluf3gr0f3en, wie z.B. Preis und Qualit~tt der Produktionsfaktoren, Auftragsgr013e und Beschfiftigung. Die Kosten werden im allgemeinen nach besch~iftigungsunabh~tngigen (= fixen Kosten) und beschfiftigungsabh~agige Kosten (= variablen Kosten) unterschieden, l Unter Besch~iftigung bzw. Beschfiftigungsgrad kann die Kapazit~ttsauslastung verstanden werden. 2 Im Krankenhausbereich wird die Kapazitfitsaus-

1 Vgl. G6tzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 55; Schweitzer, M., Kiipper, H.U.: a.a.O., S. 96f. 2 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 17.

144

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leisttmgsrechnung

lastung z.B. durch den Grad der Bettenauslastung ausgedrtickt] Andere M6glichkeiten zur Berechnung der Kapazit~itsauslasmng w ~ e n die Zahl der Patienten, die Anzahl der Laborleistung zur Angabe der Besch~iftigung im Laborbereich, die Zahl der Geburten etc. zur Messung der Auslastung des KreiBsaales, und zwar jeweils im Verhglmis zur Kapazitgt betrachtet. 9

Variable Kosten

Verandem sich die Kosten bei einer Ver~knderung der Besch~iftigung, werden diese Kosten als besch~iftigungsabhfingige oder variable Kosten in bezug auf die Besch~iftigung bezeichnet.

Beispiel: Steigt die Bettenauslastung um 5%, so steigen die variablen Kosten ebenfalls um 5%, d.h., die variablen Kosten verhalten sich proportional zur Bettenauslastung. 2

Variable Kosten k~nnen auch proportional (progressiv) oder unterproportional (degressiv) zur Verandemng der Besch~ftigung fallen oder steigen. Beispiele f'tir variable Kosten sind: - Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, - Lebensmittel f'ttr Patienten, - Praparate far Laboruntersuchungen. 9

Fixe Kosten

Bleiben die Kosten konstant, obwohl ein Leistungsanstieg (z.B. h~here Belegungsquote, Erh0hung der Anzahl der Einzelleistungen im Labor) zu verzeichnen ist, handelt es sieh urn beschgftigungsunabh~zlgige (fixe) Kosten. Beispiele F~ fixe Kosten sind:3 . Versicherungen, - bestimmte Steuem, - Personalkosten in H6he einer eventuell notwendigen Mindestbesetzung, - Vorhaltekosten, wie z.B. Instandhaltung und Ger~itetiberwachung. 9

Gemischt variable / fixe Kosten

Die Kostenarten - Personalkosten, - Medizinischer Sachbedarf, - Wasser, Energie, Brennstoffe, - Wirtschaftsbedarf und - Verwaltungsbedarf k6nnen zu unterschiedlichen Teilen in einer Periode fix und variabel sein. Folgende Tabelle stellt verschiedene Kostenarten und ihren Anteil an fixen und variablen Kosten an den Gesamtkosten dar. i Vgl. DeutscheKrankenhausgesellschafl(Hrsg.):Rechnungswesen, a.a.O.,s. 134.

z Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 426f. 3 Vgl.Habner, H.: a.a.O., S. 53.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

145

ITabelle 9: Anteil der variablen und fixen Kosten bei ausgewiihlten Kostenarten

VVI~SCR811:SDeOarl" ~su zo Verwaltungsbedarf 95 5 Steuern, Abgaben, Versicherungen 100 WirtschaftsgQter 100 Instandhaltung 100 Sonstige Kosten 100 Quelle: Engelke, D. R., t~iefenstaht, R.: Die Auswirkungen der Flexibilisierung des Krankenhausbudgets auf die Erlrssituation und das Betriebsergebnis des Krankenhauses, in: ku, 5/1985, S. 334, zitiert bei: Hildebrand, R.: Kostenrechnung, a.a.O., S. 426.

Sprungfixe Kosten Bei den Personalkosten festangestellter Mitm'beiter handelt es sich im allgemeinen um fixe Kosten. Bis zu einer bestimmten Erhrhung des Besch~iftigungsgrades bzw. bis zu einer bestimmten geringeren Auslastung bleiben die Personalkosten konstant. Durch eine Zunahme der Mitarbeiterzahl steigen die Kosten jedoch nicht proportional zur Leistungsausweitung, da der Produktionsfaktor Arbeit / Personal nicht teilbar, und eine Anpassung an jeweilige Besch~iftigungsschwankungen proportional nicht mrglich ist. Daher bezeichnet man diese Personalkosten als intervall- oder sprungfixe Kosten. Mittelfristig gesehen sind Personalkosten jedoch variable Kosten, da bei einer dauerhaften ,~nderung der Belegungsquote auch die Anzahl der Mitarbeiter durch Entlassungen oder Neueinstellungen angepart werden kann.1

Abbildung 29: Intervall- oder sprungfixe Kosten Kosten

I 5

b. v

10

15

20 Anzahl

Quelle: Hildebrand, R.: Kostenrechnung, in: Eichhorn, S. (Hrsg.), Handbuch Krankenhaus-Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren Anwendungen, 2. tiberarbeitete und erweiterte Auflage 1988, S. 427.

VgL Hiibner, H.: a.a.O., S. 135;. Hildebrand, R.: Kostenrectmung,a.a.O., S. 4261".

146

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

(5) Gliederung nach Vorgabe des gesetzlichen Kontenrahmens Gem~iB w 3 und Anlage 4 KHBV ist dem Krankenhaus ein Mindestgliederungsschema der Kostenarten / Kunten vorgegeben. Im Rahmen des Musterkontenplans nach der Krankenhaus-Buchftihmngsverordnung kOunen die Krankenh~user je nach Anforderung eine individuel|e Ausgestaltung in der Weise vomehmen, dab eine lJberleitung auf die Kunten des vorgesehriebenen Kontenrahmens jederzeit mOglich ist. Der Musterkontenplan, wie in Abbildung 8 auszugsweise dargestellt, umfaBt neun Kontenklassen. Jede Kontenklasse wird differenziert nach 9 Kontengruppen, 9 Kuntenuntergmppen und 9 Kunten. Jedem Konto wird zur eindeutigen Zuordnung eine Bezeichnung zugeteilt. Die Systematik des Kontenplans orientiert sich auch an den Anforderungen der Leistungs- und Kalkulationsaufsteilung. Die Kontenklassen 6 und 7 stellen die einzelnen Kunten der Aufwendungen dar. Die in der Kontenklasse 6 eff~ten Aufwendungen stellen gleichzeitig pflegesatz- bzw. DRG-relevante Kosten dar und kOnnen ohne Ausnahme in die Kostenrechnung tibemommen werden, In der Kontenklasse 7 sind nicht alle Aufwandsarten pflegesatz- bzw. DRG-relevant und mtissen daraufhin untersucht werden, inwieweit sie in die Kostenrechnung eingehen sollen und kOnnen. Z.B. stellen die in der Kuntengruppe 76 erfaBten Abschreibungen unter anderem Absehreibungen auf Sachanlagen und Einriehtungen aus FOrdermitteln dar. Bei diesen Abschreibungen handelt es sich urn planm~iBige Abschreibungen yon den Anschaffung- oder Herstellungskosten, die nicht in die Pflegesatzermittlung bzw. DRG-Kalkulation eingehen dOrfen, aber f ~ die Kostenrechnung notwendig sein k6nnen. Die ebenfalls in dieser Kontengruppe erfaBten Abschreibung auf Forderungen sind dagegen pflegesatzf~hig bzw. bei der DRG-Kalkulation zu beracksichtigen.1 Die Kontengruppen 86 bis 88 der Kontenklasse 8 enthalten die Abgrenzungskonten zwischen Finanzbuchhaltung und Betriebsbuchhaltung. In den Kontengruppen 86 und 87 sind die Ertrags- und Aufwandsbuchungen zu sammeln, die nicht in die Betriebsabrechnung eingehen dtirfen. Mit Hilfe der Kontengruppe 88 werden die kalkulatorischen Kosten in das System eingebracht. In der Regel sollen jedoch die bilanziellen Abschreibungen als Abschreibungswerte in die Kostenrechnung abemommen werden. Abweichtmgen, die sich aufgrund des tatsgchlichen Werteverzehrs ergeben, kOnnen betriebsindividuell be~cksichtigt werden. Die Beracksichtigung der kalkulatorischen Kosten ist, wie in Kap. 2.3.4 Leistungen und Kosten dargestellt, unterschiedlich geregelt.

Siehe auch Kap. 2.3.4 Leistungenund Kosten.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

4.2.3

147

Verfahren der Kostenerfassung

Die Kostenartenrechnung soil s~imtliche im Leistungsprozel3 anfallende Kosten vollst~ndig erfassen und darstellen. Dies erfolgt mit Hilfe von extem und intern angefertigten Belegen. Wie angedeutet, erhfilt die Kostenartenrechnung eine Reihe von Daten aus vorgelagerten Rechnungsstellen. So gehen z.B. die Belege der Material- und Personalaufwendungen der Abteilungen Materialabrechnung bzw. Lohn- und Gehaltsbuchhalmng 1 sowie Daten externer Belege, z.B. Rechnungen von Lieferanten, aus der Finanzbuchhaltung in die Kostenrechnung ein. 2 Diese Belege m~issen den Sachverhalt genau darstellen und eine Weiterbearbeitung in der 9

Kostenartem-echnung - genaue Bezeichnung -,

9

Kostenstellenrechnung - Angabe des Ortes der Verwendung - und

9

Kostentr~igerrechnung

erm6glichen, d.h., aufjedem Beleg sind entsprechende Vermerke anzubringen. 3 Insbesondere ist durch den Musterkontenplan eine Bezeichnung far jedes Konto und damit far jede Kostenart vorgegeben, die eine eindeutige und einheitliche Zuordnung erm6glichen soll. Bei der Erfassung der Kostenarten sind 9

die differenzierte Werterfassung und

9

die undifferenzierte Werterfassung

zu unterscheiden. 4

(1) Differenzierte Werterfassung Als Beispiel far eine differenzierte Werterfassung (getrennte Mengen- und Preiserfassung) soil die Ermittlung der Materialkosten herangezogen werden. Im ersten Schritt werden die Verbrauchsmengen z.B. an Verbandsmitteln oder Verwaltungsbedarf erfagt. In einem zweiten Schritt sind diese Mengen mit den entsprechenden Preisen zu bewerten, d.h., jeder Mengenkomponente wird mit dem Preis eine Wertkomponente zugeordnet. 5 In der Finanzbuchhaltung erfolgt die Bewertung nach handels- und steuerrechtlichen Vorschriften. Letztere sind insbesondere yon Bedeutung, wenn es sich um privatrechtlich gefahrte Krankenhfiuser handelt. Ftir die allgemeine Kostenrechnung gibt es keine Bewertungsvorschriflen. In der Praxis werden Anschaffungs-, Tages- oder Verrechnungspreise herangezogen.

t 2 3 4 5

Vgl.Schweitzer, M., K~pper, H.-U.: a.a.O., S. 104ff.; Wahle, 0.: a.a.O., S. 23f. Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 23f. Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 23f. Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 23f.; Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 3Of. Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 25.

148

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

Die folgende Abbildung gibt einen 0berblick, wie die Wertkomponenten ermittelt werden k6nnen.

Abbildung 30: Kostenbewertung Kostenwerte I

I

I

Verrechnungspreise

Marktpreise

]

i I

I

Anschaffungpreise (= Wiederbeschaffungspreise)

Tagespreise

Durchschnitts-

preise I

Gegenwtirtige Tagespreise

ZukQnftige Tagespreise

Quelle: Wahle, O.: Kostenrechnung II f'tir Studium und Praxis, lst- und Normalkostenrechnung, 3., tiberarbeitete Auflage, Bad Homburg v.d.H. 1989, S. 25.

(2) Undifferenzierte Werterfassung Bei der undifferenzierten Werterfassung erfolgt die Erfassung fiber einen Kostenbetrag, der nicht in eine Mengen- und Preiskomponente aufgeteilt werden kann. Der Betrag wird in der Finanzbuchhaltung gleichmgBig tiber die gesamte Abrechnungsperiode verteilt. Beispiele, far die die undifferenzierte Werterfassung Anwendung finden kann, sind die Kostenarten Versicherungen und Gebahren.l Auf die Art der Mengenerfassung und die Bestimmung der Werte wird im nachfolgenden Kapitel bei ausgew~ihlten Kostenarten eingegangen.

4.2.4

Erfassung einzelner Kostenarten

Zur Darstellung, in welchen Stufen und in welcher Form Kostenarten erfagt und bewertet werden k6nnen, werden im folgenden Kapitel ausgew~hlte Kostenarten vorgestellt, und zwar nach dem Kriterium des relativen Anteils der Kostenarten an der Gesamtkostenstruktur. Die nachfolgende Abbildung stellt die bereits bekannten Kostenarten dar, zus~itzlich jedoch beispielhafi mit ihrem Anteil an den Gesamtkosten.

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 25.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

LOhne und Gehalter Gesetzliche Sozialabgaben Aufwendungen for die Altersversorgung Aufwendungen for Beihilfen und UnterstQtzungen Sonstige Personalaufwendungen Lebensmittel Medizinischer Bedarf Wasser,Energie, Brennstoffe Wirtschaftsbedarf Verwaltungsbedarf

70 71 72 73 74 78 79

Aufwendungen for zentrate Dienstleistungen Wiederbeschaffte Gebrauchsg0ter Instandhaltung Steuem, Abgaben, Versicherungen Zinsen und ~hnliche Aufwendungen Sonstige ordentliche Aufwendungen Auf~erordentliche Aufwendungen

149

~ 67

3 16 3 3 2

1 0 3 1 0 "L

J

1 100

Quelle: Hemze, J., Kehres, E.: Kosten- und Leistungsrechnung der Krankenh~iuseL Systematische Einft~hrung, 4, tiberarbeitete Auflage, Stuttgal~ / Berlin / K61n 1999, S. 28. 4.2.4.1

Personalkosten

Zu den Personalkosten gehOren Lohn- und Gehaltskosten sowie Personalnebenkosten. Der Kontenrahmen der Krankenhaus-Buchffthrungsverordnung (Anlage 4) unterscheidet folgende Personalkostenarten: Kto. 60

LOhne und Geh~ilter

Kto. 61

Gesetzliche Sozialabgaben

Kto. 62

Aufwendungen for die Altersversorgung

Kto. 63

Aufwendungen ffir Beihilfen und Untersttitzungen

Kto. 64

Sonstige Personalaufwendungen

Zu den L6hnen und Gehiiltern geh6ren alle Leistungsentgelte einschlieBlich Vergtitungen for Oberstunden, Bereitschaftsdienst, Rufbereitschaff, Zeitzuschl~ige, Sachbeziige ffir freie Umerkunft ftir AngehOrige yon Ordensgemeinschaffen, die im Krankenhaus t~itig sind. Diese Gelder flie6en dem Tr~iger des Ordens zu. i

i Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 33.

150

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

Zu den gesetzliehen Sozinlabgaben geh6ren die Arbeitgeberbeitrgge zur Sozialversicherung (Renten-, Kranken-, Pflege-, Arbeitslosenversicherung) sowie die Beitrfige zur gesetzlichen Unfallversicherung. Zu den Beitrggen an die Berufsgenossenschaft geh6rt neben den Beitr~ige zur gesetzlichen Unfallversicherung auch das Konkursausfallgeld. Beitr~ige zu Ruhegehalts- und Zusatzversorgungskassen sowie anderen Versorgungseinrichtungen werden als Aufwendungen ffir die Altersversorgung effal3t.

Freiwillige Sozialleistungen unterteilen sich in prim~e und sekund~e Sozialkosten und werden unter den Sonstigen Personalaufwendungen erfagt. Unter prim~en Sozialkosten versteht man die an den Arbeitnehmer direkt gegebenen Leistungen wie z.B. Kuren und Jubil~iumszahlungen. Sekund~ire Sozialkosten umfassen betriebseigene EirLrichtungen wie z.B. Sportanlagen, Werkszeitungen und die Cafeteria. Dieses sind Kosten, die sich aus primfiren Kosten wie z.B. Lebensmittel, Personalkosten, Gebrauchsgt~ter und sekundgren Kosten zusammensetzen. Sie werden auf gesonderten Kostenstellen erfal3t und gegebenenfalls im Zuge der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung auf die die Leistungen in Anspruch nehmenden Kostenstellen verteilt. Ein separater Ausweis von (tariflichen) Lotmnebenkosten, wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld, neben den L6hnen und Gehgltem ist m6glich und notwendig, wird jedoch nicht immer vorgenommen.

4.2.4.2

Sachkosten

Die Sachkosten werden gemN3 Anlage 4 KHBV wie folgt gegliedert: Abbildung 32: Gliederung der Sachkosten

65

Lebensmittel

66

MedizinischerBedarf

67

Wasser,Energie, Brennstoffe

68

Wirtschaftsbedarf

69

Verwaltungsbedarf

70

Aufwendungenf0r zentrale Dienstleistungen

71

WiederbeschaffteGebrauchsgQter(soweit Festwerte gebildet wurden)

72

Instandhaltung

73

Steuern,Abgaben, Versicherungen

74

Zinsenund ~hnliche Aufwendungen

Quelle: Auszug aus dem Kontenrahmen far die Buchf0hrung, Anlage 4 KHBV. Eine differenzierte Gtiederung - wie nachfolgend far die Sachkosten des medizinischen Sachbedarfs dargestellt - erfolgt nicht ftir jede Kostenart.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

6600

Arzneimittel (aul~er tmplantate und Dialysebedarf)

6601

Kosten der Lieferapotheke

6602

Blut, Blutkonserven und Blutplasma

6603

Verbandmittel, Heil- und Hitfsmittel

6604

#,rztlichesund pfiegerisches Verbrauchsmateriat, Instrumente

6606

Narkose- und sonstiger OP-Bedarf

6607

Bedarf far ROntgen- und Nuklearmedizin

6608

Laborbedarf

6609

Untersuchungen in fremden Instituten

6610

Bedarf f0r EKG, EEG, Sonographie

6611

Bedarf der Physikalischen Therapie

6612

Apothekenbedarf, Desinfektionsmaterial

6613

Implantate

6614

Transptantate

6615

Dialysebedarf

6616

Kosten fQr Krankentransporte (soweit nicht Durchlaufposten)

6617

Sonstiger medizinischer Bedarf

151

6618 Honorare for nicht im Krankenhaus angestellte Arzte Quelle: Auszug aus dem Kontenrahmen f'fir die Buchftihrung, Anlage 4 KHBV.

Die Gtiter des medizinischen Bedarfs sind tiberwiegend VerbrauchsgiJter, die n a c h w 2 Satz 1 Nr. 3 AbgrV *

bei Verwendung im Leisttmgsproze6 sofort verbraucht werden, z.B. Arzneimittel,

9

unverwendbar werden, z.B. Einwegspritzen oder

*

nur von einem Patienten genutzt werden k6nnen, z.B. Endoprothesen,' Herzklappen, Herzschrittmacher.

Um diese Verbrauchsmaterialien zu erfassen, k6nnen verschiedene - im folgenden genauer beschriebene - Verfahren zur Anwendung kommen: 9

Zugangs- und Festwertrechnung,

*

Inventurmethode,

9

Fortschreibungs- oder Skontrationsmethode,

*

Verbrauchsaufschreibung oder

9

Rt~ckrechnung.

Vgl. Keisers, J.: Einfahrung in die Krankenhausbetriebslehre- Ein Leitfaden far Krankenpflegepersonal, ~rzte und Verwaltungsangestellte,4., aberarbeitete Auflage, Hagen 1993, S. 167f.

152

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leismngsrechnung

4.2.4.2.1 Mengenerfassung Nachfolgend werden verschiedene Verfahren zur Mengenerfassung dargestellt.

(1) Zugangsrechnung oder Festwertrechnung Mit einer einfachen Zugangsrechnung ermittelt man die Verbrauchsmengen lediglich dutch Feststellung des Lagerzugangs. Dabei wird unterstellt, dab der Zugang dem Verbrauch entspricht. Nachteilig for die Anwendbarkeit ist, d ~ ein aufAerordentlicher Verbrauch (z.B. Schwund) ebenso wie ein auf Unwirtschaftlichkeiten zuriickzuftihrender Mehrverbrauch nicht festgestellt werden kann. Dieses Veffahren wird in der Praxis z.B. bei Gtitem des medizinischen Bedarfs, Wirtschafisbedarfs und Verwaltungsbedarfs angewandt, die in einem Handlager oder r Stations- bzw. Fachabteilungslager gelagert und bei Erreichen eines Mindestbestandes wieder ersetzt werden. Damit wird nicht der eigentliche Verbrauch des Krankenhanses festgestellt, sondem die Anforderungen der verbrauchenden Stellen. Zur Erl~iuterung m6gan folgende Beispiele dienen: 9

Arzneien aus einer Lieferapotheke werden direkt an die Station geliefert. Der verbrauchenden Station werden die gelieferten Arzneien direkt als bewerteter Verbrauch berechnet.

9

Der Verbrauch yon Wirtschafisbedarf aus einem Zentrallager wird dutch Materialentnahmescheine, auf denen die anfordemde Kostenstelle vermerkt ist, direkt den Kostenstellen als Verbrauch berechnet.

(2) Inventurmethode Die Inventurmethode berechnet den Verbrauch durch eine Staffelrechnung nach folgender Formel: Bestand am Anfang der Periode + Zugang w~ihrend der Periode .I, Bestand am Ende der Periode = Verbrauch

Voraussetzung zur Ermittlung des Verbrauchs ist eine regelmfil3ige Inventur in kurzen Abst~nden, die aber meistens aus zeitlichen und wirtschaftlichen Griinden (Kosten-Nutzen-Aspekt) nicht durchgeftthrt wird. Wie bei der Zugangsrechnung besteht ein Nachteil dieser Methode darin, dab Materialabgang und leistungsbedingter Verbrauch gleichgesetzt und Schwund und Diebstahl nicht ermittelt werden kOnnen. 2 Da nur der Gesamtverbrauch erfaBt wird, ist keine Zurechnung auf Kostenstellen oder Kostentr~iger m6glich. Zudem k6nnen unvorhergesehene Be-

1 Vgl. Keisers, J.: a.a.O., S. 143ff.; Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 38ff.; Wahle, 0.: a.a.O., S. 31ft. 2 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 34f.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

153

standsabweichungen nicht aufgedeckt werden, da in der Regel nur einmal im Jahr eine Inventur vorgenommen wird.

(3) Fortschreibungsmethode oder Skontrationsmethode Voraussetzung f'~ diese Methode ist die Erfassung der verbrauchten Mengen durch Materialentnahmescheine und die Erfassung des Zugangs durch Materialzugangsformulare. Die Ermittlung erfolgt nach folgender Formel: Bestand am Anfang der Periode +

Zugang w~ihrend der Periode (Nachweis durch Belege)

./. Bestand am Ende der Periode (Nachweis durch Bele.qe) =

Buchbestand am Ende der Periode (OberprOfung durch Inventur)

Der Verbrauch ergibt sich aus den Aufzeichnungen der Entnahmescheine. Vorteilhaft ist hier die M6glichkeit einer kostenstellenbezogenen Verbrauchserfassung. Abweichungen zwischen Buchbestand und Inventurbestand lassen Rt~ckschlt~sse auf Diebstahl und Schwund zu. Jedoch ist die belegmfil3ige Organisation dieser Methode relativ aufwendig. Die folgende Tabelle stellt die Skontrationsmethode dar, die mit einer Bewertung zu periodisch ermittelten Durchschnittspreisen ~ verbunden ist.

Tabelle 10: Darstellungsbeispiel Skontrationsmethode Anfangsbestand

1. Januar

200 Einheiten a 10,00 E

=

2.000,00

Zugang

1. Quartal

300 Einheiten a 12,00 E

=

3.600,00 E

Durchschnittswert

1. Quartal

5.600,00 { / 500

=

11,20 E

Verbrauch

1. Quartal

350 Einheiten & 11,20 E

=

3.920,00 E

Bestand

1. April

150 Einheiten ~ 11,20 {

=

1.680,00 E

Zugang

2. Quartal

250 Einheiten a 11,00 {

=

2.750,00 E

Durchschnittswert

2. Quartal

4.430,00 E / 400

=

11,08E

Verbrauch

2. Quartal

300 Einheiten a 11,08 E

=

3.322,00 {

100 Einheiten a 11,08 C

=

1.108,00s

Zugang

!3. Quartal

400 Einheiten a 9,00 {

=

3.600,00 {

Durchschnittswert

3 . Quartal

4.708,00 E / 500

=

9,42 E

Verbrauch

3 . Quartal

150 Einheiten a 9,42 E

=

1.412,40 s

Bestand

1. Juli

Bestand

1. Oktober

350 Einheiten & 9,42 E

=

3.295,60 E

Zugang

4. Quartal

50 Einheiten ~ 13,00 E

=

650,00 {

Durchschnittswert

4. Quartal

3.945,60 E / 400

=

Verbrauch

4. Quartal

150 Einheiten ~ 9,86 E

=

1.479,60 E

Endbestand

31. Dezember 250 Einheiten ~ 9,86 E

=

2.466,00 E

9,86

Quelle: Frfihmorgen, O.: Anlagenbuchhaltung und Lagerbuchhaltung, in: Eichhorn, S. (Hsrg.), Handbuch Krankenhaus Rechnungswesen, 2., aberarbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, S. 310; Angaben hier in Euro.

l SieheKap. 4.2.4.2.2 Bewertungder Verbrauchsmengen.

154

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leismngsrechnung

(4) Verbrauchsaufschreibung Verbrauchsaufschreibungen stellen eine Erg~inzung zur Skontrationsmethode dar, wenn zwischen Entnahme und Verbrauch eine zeitliche Differenz besteht. Mit Hilfe der Entnahmescheine wird ein Verbrauch ermittelt, der nicht immer dem effektiven Verbrauch entspricht, da, wie z.B. bei Arzneimitteln, ein gewisser Bestand auf den Stationen als Handlager gehalten wird. Verbrauchsaufschreibungen erfassen den tats~ichlichen Verbrauch und sind somit eine exakte Methode zur Ermittlung des Verbrauchs. (5) Riickreehnung oder retrograde Methode Aus Rezepturen und Stt~cklisten, die Sollverbrauchsmengen enthalten, wird auf den Gesamtverbrauch geschlossen, indem die Anzahl mit den Sollverbrauchsmengen multipliziert wird. Der Istverbrauch ist mit Hilfe zus~itzlicher Bestandsaufnahmen zu ermitteln. Durch Gegentiberstellung mit den Sollverbrauchsmengen k6nnen dann Abweichungen festgestellt werden. Die Methode der Riickrechnung kann im Krankenhausbereich kaum Anwendung finden, da Sollverbrauchsmengen far die Behandlung yon Patienten bisher kaum festgelegt sind. Die an anderer Stelle I beschriebenen Patientenbehandlungsleitlinien kOnnten jedoch eine Feststellung von Sollverbrauchsmengen erleichtern. Durch Multiplikation der Menge mit dem Preis erh~ilt man den gesamten (leistungsbedingten) bewerteten Verbrauch und somit die Materialkosten. Nachfolgend sollen verschiedene Bewertungsm6glichkeiten dargestellt werden.

4.2.4.2.2

Bewertung der Verbrauchsmengen

Es k/3nnen anschaffungspreisorientierte Bewertungen des Materialverbrauchs oder Bewertung mit Verrechnungspreisen vorgenommen werden. 2

(1) Anschaffungspreisorientierte Bewertung Fiir eine anschaffungspreisorientierte Bewertung werden verschiedene Bewertungsverfahren angewendet.

9 Historisehe Anschaffungspreise Ftir eine Einzelbewertung kOnnen historische Anschaffungspreise bei den Gfitem angesetzt werden, die einen relativ hohen Wert haben und sofort f't~rdie Behandlung des Patienten verwendet werden.

Beispiel: Herzklappen 9 Bewertung mit Durehschnittspreisen Gewogene Durchschnittspreise werden verwendet, wenn die Gtiter zu verschiedenen Zeiten dem Lager zugehen und vom Lager abgehen.

' SieheKap. 4.4.3.2.4 Patient Management Categories(PMC). 2 Vgl. Hummel, S., Mannel, W.: a.a.O., S. 146ff.; Wahle, O.: a.a.O., S. 35ff.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

155

Man unterscheidet: ermittelte D u r c h s c h n i t t s p r e i s e : sie werden einmal am Ende der Abrechnungsperiode ermittelt und bewerten so den Verbrauch der vergangenen Periode.

-Periodisch

sie werden nach jedem Zugang neu ermittelt und stellen einen aktualisierten Durchschnittspreis dar.

- G l e i t e n d e Durchschnittspreise:

9

P r e i s e r m i t t l u n g n a c h den V e r b r a u e h s f o l g e v e r f a h r e n

Zu den Verbrauchsfolgeverfahren geh(Sren die zeitorientierten Verfahren und die wertorientierten Verfahren. - Zeitorientierte V e r f a h r e n sind das FIFO-Verfahren (first in - first

out) und das LIFO-Verfahren (last in - first out). Das FIFO-Verfahren unterstellt, dab die zuerst in das Lager eingehenden Gfiter zuerst verbraucht werden. Dieses Verfahren k(3nnte zur Bewertung unter anderem fOr Arzneimittel verwendet werden. Das LIFO-Verfahren unterstellt, da/3 alle zuletzt beschafften Grater zuerst verbraucht werden. - Zu den w e r t o r i e n t i e r t e n V e r f a h r e n geh6ren das HIFO-Verfahren

(highest in - first out) und das LOFO-Verfahren (lowest in - first out). Bei Verwendung des HIFO-Verfahrens wird angenommen, dab die Gfiter mit dem h6chsten Wert zuerst verbraueht werden, beim LOFO-Verfahren werden die Grater mit dem niedrigsten Weft zuerst verbraucht. (2) B e w e r t u n g mit festen V e r r e c h n u n g s p r e i s e n Verrechnungspreise werden in Anlehnung an Anschaffungspreise (oder allgemein auch Wiederbeschaffungspreise) ermittelt. Es sind Durchschnittspreise, die innerhalb der Abreehnungsperiode konstant sin& Die bei schwankenden Ansehaffungs- oder Wiederbesehaffungspreisen entstehenden Preisdifferenzen werden buehhalterisch ausgeglichen. 4.2.4.3

Abschreibungen

Ein Tell der Vorhaltekosten im Krankenhaus sind Abschreibungen auf AnlagegtRer. Sie resultieren aus Investitionskosten und geh6ren, da die Anlagenfinanzierung zum gr613ten Tell fiber 6ffentliche F6rdermittel der Bundesl~nder get~tigt werden, nicht zu den pflegesatzfohigen bzw. DRG-relevanten Kosten. Aber z.B. bei allen nicht gef6rderten Krankenh~usern k6nnen aufgrund des Krankenhausfinanzierungsgesetz und des HochschulbauF6rderungsgesetz (HBFG) Abschreibungen fOr Anlagegfiter im Budget berOcksichtigt werden (w 8 BPflV). Aueh bei geF6rderten Krankenhfiusern sind gemfif3 w 17 Abs. 4 Nr. 1 KHG Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgfitern mit einer durch-

I Vgl. Lankers, C. H. R.: Ressourcen im Krankenhaus, in: Paffrath, D., Arnold M., Krankenhausreport '93, AktuelleBeitr~ige,Trends, Statistiken,Stuttgart/ Jena 1993, S. 189.

156

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

schnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren im Pflegesatz zu bert~cksichtigen. Daher soll hier ansatzweise auf die M6glichkeiten der Erfassung der Wertminderung von Anlagegatem eingegangen werden. Betriebsmittel (Geb~iude, technische Anlagen, Einrichtungs- und Ausstatmngsgegenstgnde) sind langfristig nutzbare Anlagegegenstgnde, die dutch die Nutzung in ihrem Nutzungspotential vermindert werden, also der Wertmindemng unterliegen. In der Finanzbuchhalmng richten sich die Abschreibungen Rir Krankenhfiuser nach den Vorschriften der Krankenhans-BuchfOhrungsverordnung in Verbindung mit handels- und steuerrechtlichen Vorschriften. Nach w 5 Abs. 1 KHBV i.V.m. w 253 Abs. 2 HGB sind Verm6gensgegenst~nde, deren Nutztmg zeitlich begrenzt ist, zu den Anschaffungs- oder Herstelhmgskosten vermindert um Abschreibungen anzusetzen. Diese planm~iBigen Abschreibungen werden durch die HOhe der Anschaffungs- oder Herstellungskosten und durch die Festlegung der voraussichtlichen betriebsgewfhnlichen Nutzungsdauer bestimmt.1 Die allgemeine Kostenrechnung berticksichtigt die wertm~ige Minderung aufgrund leismngsbedingter Nutzung f'tir die jeweilige Abrechnungsperiode durch kalkulatorische Abschreibungen, die sich in der Regel an Wiederbeschaffungskosten orientieren, d.h., anstelle der Anschaffungs- und Herstellungskosten wird der Preis einer gleichwertigen, sp~iter zu beschaffenden Ersatzanlage zugrundegelegt oder von Tageswerten der Anlagegater ausgegangen. Die kalkulatorische Abschreibung ist im allgemeinen nicht an gesetzliche Vorschriften gebunden, sie soll der Substanzerhaltung dienen. 2 Ft~r die gesetzlich vorgeschriebene Krankenhans-Kostenrechnung ist sie ausgeschlossen.

4.2.4.3.1

Nutzungsdauer und Griinde fiir die Abschreibung

Zur Ermittlung der planm~iBigen Abschreibung ist nicht nur die H6he der Anschaffungs- oder Herstellungskosten relevant, sondern auch die Festlegung der voraussichtlichen durchschnittlichen Nutzungsdauer.

(1) Nutzungsdauer Die durchschnittliche Nutzungsdauer wird durch Sch~itzung ermittelt, wobei die betriebsindividuellen Verh~ilmisse zu berficksichtigen sind. Nach w 4 Abs. 3 AbgrV ist bei der Ermittlung der Nutzungsdauer yon einem Einschichtbetrieb auszugehen. 3 Allgemein kann man sich gemfil3 w 8 Abs. 1 BPflV bei Ermittlung der Nutzungsdauer an ver6ffentlichten Abschreibungsverfahren (AfA-Tabellen der Steuerverwaltung) orientieren. 4

i Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschafl (Hrsg.): Rechntmgswesen,a.a.O., S. 52f. z Vgl. Coenenberg, A. G.: Jahresabschlul3 und JahresabschluBanalyse:betriebswirtschaftliche, handels- und steuerrechtliche Grundlage, ! 8. Auflage,Landsberg2001, S. 179. 3 Vgl.Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Rechnungswesen,a.a.O., S. 52f. 4 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 48.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

157

Far das Krankenhaus sind demnach 9

die Abschreibungstabellen des Bundesministeriums f'tir Finanzen und

9

die Abschreibungstabellen im StichwOrterkatalog ,,KRW" (Krankenhaus-Rechnungswesen) der Baden-Wtirttembergischen Krankenhausgesellschaft anwendbar, l (2) Griinde fiir eine Wertminderung

Die Wertminderung eines Betriebsmittels durch Verschleil3 und Abnahme der Nutzungsm0glichkeiten kann verschiedene Ursachen haben. 2 9

Anlagenverschleifl

Verschleif5 bedeutet Mindertmg der technischen Leisttmgsfghigkeit. Diese Mindenmg kann verursacht werden durch - den Einsatz im Leistungsprozel3 (Gebrauchsverschleif3), - Umwelteinflt~sse (Zeitverschleil3), - d e n Abbau des Anlagegutes bei Gewinnbetrieben (Kiesgruben, Bergwerke) (Substanzverringerung) oder - Brand, Explosion (Katastrophenverschleil3). 9

Fristablauf

Zeitlich befi'istetc Rcchte, Patente, Lizenzen geben die Nutzungsdauer des Anlagegutes vor. 9

Technische [lberholung

Aufgrund technischer Entwicklungen k6nnen wirtschafilichere oder leisttmgsffihigere Anlage zur Verf'tigung gestellt werden.

Beispiel: Datenverarbeitungsanlagen 9

Wirtschaftliche [lberholung

Zum Beispiel kann dutch die Anderung der Nachfragesituation die Nutzung eines Anlagegutes nicht mehr notwendig sein. Die voraussichtlich gesch~itzte Nutzungsdauer kann durch nicht bzw. schwer vorhersehbare Ereignisse verktirzt werden. Diese nicht kalkulierbaren Abschreibungsursachen werden in der Finanzbuchhaltung allgemein dutch aul3erplanm~igige Abschreibungen (= neutrale Aufwendungen) trod in der Kostenrechnung durch die Position ,,Kalkulatorische Wagnisse" erfal3t. Far die HOhe des periodischen Abschreibungsbetrags ist neben der Bestimmung der Abschreibungssumme und des Abschreibungszeitraums auch die Abschreibungsquote zu bestimmen. Die Abschreibungsquote ist abh~ngig vom gew~ihlten Abschreibungsverfahren.

' Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg.): Rechnungswesen,a.a.O., S. 53. 2 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 47; Hummel, S., Mannel, W.: a.a.O., S. 162ff.;G6tzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 65.

158

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leismngsrechnung

4.2.4.3.2

Abschreibungsverfahren

Das Abschreibungsverfahren dient der Berechnung der Abschreibungen. Damit wird neben der H6he auch die Art der Verteilung der Anschaffungsoder Herstellungskosten auf die voraussichtliche Nutzungsdauer festgelegt. Die Abschreibungsverfahren lassen sich in die zwei Kategorien 9 zeitabh~ngige und 9 mengenabh~ngige Verteilung der Abschreibungssumme aufteilen.

4.2.4.3.2.1 Zeitabh~ingige Abschreibung Die zeitabh~ingige Verteilung kann mit 9

linearen (gleichbleibenden),

9 degressiven (fallenden) oder 9 progressiven (steigenden) Abschreibungsquoten erfolgen. Gnmdsgtzlich gilt, dab die Abschreibung zeitanteilig zu erfolgen hat, d.h., die Abschreibungssumme im Anschaffungsjahr (bzw. Abgangsjahr) ist abhfingig vom Zeitpunkt der unterj~rigen Anschaffung (bzw. des Abgangs).

(1) Lineare Abschreibung Die lineare Abschreibung findet in der Rege! in der Kostenrechnung Anwendung und bedeutet, dab durch gleichbleibende Jahresbetr~ige eine gleichm~13ige Verteilung der Anschaffungs- oder Herstellungskosten (AHK) fiber die gesamte vorgesehene Nutzungsdauer (n) vorgenommen wird. FOr alle nachfolgend durchgeffihrten Beispielrechnungen werden folgende Daten zugrunde gelegt: Beispiel: Anlagegut: Cardiotocograph Anschaffungskosten (AHK): 10.000,-- s Voraussichtliche Nutzungsdauer (n): 8 Jahre Der j~hrliche Abschreibungsbetrag oder die Abschreibungsquote (q) wird bei der linearen Abschreibung nach folgender Formel errechnet: 1 J~ihrlicheAbschreibungsquote (q)

=

Beispiel: J~hrliche Abschreibungsquote (q)

10.000,--E = 1.250,--

=

Abschreibungssumme (AHK) Nutzungsdauer (n)

8 Die Abschreibungssumme ber~icksichtigt keinen Restwert (RW) am Ende der Nutzungsdauer.

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 52ff.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

159

Bei Vorliegen eines Restwertes werden die j~thrliche Abschreibungsquote (q) und der -prozentsatz (p) nach folgenden Formeln ermittelt: J~ihrliche Abschreibungsquote (q) = AHK - Restwert (RW) Nutzungsdauer (n)

Abschreibungsprozentsatz (p) =

1 Nutzungsdauer (n)

x 100%

Beispiel: Jahrliche Abschreibungsquote (q) = 10.000,-- g = 1.250,-- g

8 Abschreibungsprozentsatz (p)

=

1

x 100% = 12,5%

8

Die nachfolgende Tabelle stellt den Abschreibungsverlauf im obigen Beispiel bei linearer Abschreibung dar. Tabelle ll:Entwicklung

der l i n e a r e n A b s c h r e i b u n g

und

des ReSt-

buchwertes

Legende: AHK = RW = q = p =

10.000,-- C

1.250,- C

12,5%

1.250 -- (~

8.750 -- E

1.250,- g

12,5%

2.500 -- C

8.750,-- C 7.500,-- C

7.500 -- g

1.250,-- C

12,5%

3.750 - C

6,250,- E

6.250 -- g

1.250,-- g

12,5%

5.000 -- g

5.000,-- C

5.000 -- C

1.250,- E

12,5%

6.250 -- E

3.750,- E

3.750 -- g

1.250,- g

12,5%

7.500 - C

2.500,-- C

2.500 -- E

1.250,-- E

12,5%

8.750 .. 4g

1.250,-- E

1.250 - - (

1.250,-- C

12,5%

10.000 --C

0,--C

Anschaffungswert Restbuchwert J~hrliche Abschreibungsquote Abschreibungsprozentsatz

Quelle: Eigener Entwurf. Die lineare Abschreibung mit der gleichm~gigen Verteilung des Werteverzehrs entspricht in besonderer Weise dem ,,Normalisierungsbestreben der Kostenrechnung. (2)

DegressiveAbsehreibung

Mit Hilfe der degressiven Abschreibung wird der w~thrend der Nutzungsdauer abnehmende Wel~everzehr durch jghrlich fallende Abschreibungsquoten dargestellt. J VgL Hummel, S., M~innel, W.: a.a.O., S. 173.

160

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

Die Abschreibung ist im ersten Nutzungsjahr am h6chsten und im letzten Nutzungsjahr am niedrigsten, d.h., der Restwert des Anlagegutes sinkt in den ersten Jahren st~irker als gegen Ende der Nutzungsdauer. Man unterscheidet zwei Formen der degressiven Abschreibung: die arithmetisch-degressive und die geometrisch-degressive Abschreibung. 9 Bei der arithmetisch-degressivenAbschreibung(auch digitale Abschreibung) vermindert sich die Abschreibung j~ihrlich um den gleithen Betrag, den Degressionsbetrag (D). Zur Ermittlung des Degressionsbetrags wird folgende Formel verwendet: Degressionsbetrag (D) =

Abschreibun.qssumme Summe Abschreibungsperiodenziffern

Die Summe der Abschreibungsperiodenziffern ist die Summe der Jahresziffern der Nutzungsdauer. Beispiel: Summe der Abschreibungsperiodenziffern: 1 +2+3+4+5+6+7+8=36 Degressionsbetrag (D) = 10.000,--E

= 277,78 {

36

Die j~ihrliche Abschreibungsquote wird durch folgende Gleichung ermittelt: J~ihrliche Abschreibungsquote = Degressionsbetrag x Nutzungsdauer (bzw. Restnutzungsdauer) Beispiel: 1. Jahr Abschreibungsquote (q) = 277,78 E x 8 = 2.222,24 E 2. Jahr Abschreibungsquote (q) = 277,78 s x 7 = 1.944,46 { 3. Jahr Abschreibungsquote (q) = 277,78 s x 6 = 1.666,68 E

Die arithmetisch-degressive Abschreibung ist steuerrechtlich jedoch nicht zul~issig. Die geometrisch-degressiveAbschreibungist eine Restwertabsetzung, bei der die j~hrlichen Abschreibungsbetr~ige nach einem gleichbleibenden Prozentsatz vom jeweiligen Restwert bemessen werden. Steuerlich kann diese Abschreibungsmethode n a c h w 7 Abs. 2 EStG nut bei beweglichen Wirtschaftsgtitem des Anlageverm6gens angewandt werden.

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 52.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Ausgangswert

161

x

Abschreibungsprozentsatz=

Abschreibung 1. dahr

Restwert am Ende des 1. Jahres x

Abschreibungsprozentsatz=

Abschreibung 2. Jahr

Beispiel:

Abschreibung 1. Jahr = 10.000,-E x 12,5% = Abschreibung2. Jahr= 8.750,--E x 12,5% =

1.250,--E 1.093,75E

Die folgende Tabelle zeigt die gntwicklung bei einem angenommenen Abschreibungsprozentsatz von 12,5%:

1

10.000,00 E

1.250,00 E

12,5%

1.250,00 C

&750,00 E

2

8.750,00 C

1.093,75 E

12,5%

2.343,75 E

7.656,25 E

3

7.656,25 E

975,03 C

12,5%

3.318,78 C

6.681,22 C

4

6.681,22 (:

835,15 ~

12,5%

4.153,93 C

5.846,07 E

5

5.846,07 C

730,75 E

12,5%

4.884,68 E

5.115,32 C

6

5.115,32C

639,41E

12,5%

5.524,09E

4.475,91E

7

4.475,91 E

559,49 E

12,5%

6.083,58 E

3.916,42 E

8

3.916,42 C

489,55 E

12,5%

6.573,13 E

3.426,87E

Legende:

AHK RW q p

= = = =

Anschaffungswert Restbuchwert Jahrliche Abschreibungsquote Abschreibungsprozentsatz

Quelle: Eigener Entwurf. Wie zu erkennen ist, stellt die geometrisch-degressive Abschreibung eine unendliche Abschreibung dar] Steuerrechtlich ist zu gegebener Zeit nach w 7 Abs. 3 Satz 1 EStG ein Obergang v o n d e r degressiven Abschreibung zur linearen Abschreibung m6glich. Hierbei ist der Restbuchwert auf die noch verbteibende Restnutzungsdauer gleichm ~ i g zu verteilen. Nach dem Steuerrecht soll der anzuwendende Prozentsatz h/3chstens das Dreifache des bei der linearen Abschreibung in Betracht kommenden Satzes betragen und 30% nicht tibersteigen. Ende 2005 lag der Prozentsatz bei dem Zweifachen bzw. 20%. 2

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 53f. z Vgl. w7 Abs. 2 EStG; o. V.: Abschreibungensollen leichter werden, in: FAZ, 01.01.2006, S. 1.

162

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

(3) Progressive Abschreibung Die progressive Abschreibung verteilt die Anschaffiangs- und Herstellungskosten t~ber die voraussichtliche Nutzungsdauer durch steigende j~arliche Abschreibungsquoten. In der Praxis findet die progressive Abschreibung kaum Anwendung, sie ist steuerlich auch nicht zugelassen. Neben diesen zeitabh~ngigen Abschreibungsverfahren kaun auch die mengenabh~ingige Absehreibung Anwendung finden. 4.2.4.3.2.2 Mengenabh~ingige Abschreibung Die mengenabh~ingige (leistungsabh~ngige) Abschreibung ermittelt die Abschreibungsbetrfige unter Bert~cksichtigung der tats~chlichen Inanspruchnahme. Die Messung der tats~ichlichen Inanspruchnahme bedingt die Bestimmung der voraussichtlichen Leistungsf~higkeit durch Leistungseinheiten sowie eine laufende Kontrolle der abgegebenen Leistung. Beispiele: -

-

Laufzeiten in Stunden bei Beatmungsger~ten (Nutzenpotential wOrde in Stunden festgelegt werden) oder Fahrleistung in km bei Krankentransportfahrzeugen.

Nach 5 7 Abs. 1 Satz 6 EStG ist die mengenabh~ngige Abschreibung unter bestimmten Voraussetzung steuerlich zul~issig. 4.2.4.3.2.3 Steuerrechtliehe Besonderheiten bei der Behandlung der Abschreibungen Anzumerken ist, dab der Steuerpflichtige bis 31.12.2003 aus Vereinfachungsgranden f~r bewegliche Wirtschaflsgt~ter des Anlageverm0gens, die in der ersten Hfilfte eines Wirtschaftsjahres angeschafft (Zeitpunkt der Lieferung) oder hergestellt (Zeitpunkt der Fertigstellung) worden sind, den vollen Jahresabschreibungsbetrag ansetzen konnte. Ft~r solche Wirtschaftsgfiter, die in der zweiten Hglfle eines Wirtschaftsjahres angeschafft oder hergestellt wurden, konnte er den halben Jahresabschreibungsbetrag ansetzen (5 7 Abs. 2 EStG i.V.m. R 44 EStR jeweils in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung). Man sprach in diesem Fall auch vonder Vereinfachungsregel, die aber inzwischen ausgelaufen ist. Daher gilt ab 01.01.2004 far alle Anlagegater die zeitanteilige (monatsgenaue) Abschreibung (5 7 Abs. 1 EStG). Geringwertige Anlagegiiter (GWG) mit einem Anschaffungs- oder Herstellungswert unter 410,-- Euro (ohne Umsatzsteuer) k0unen im Jahr der Anschaffung voll abgeschrieben werden (5 6 Abs. 2 EStG). Die Abschreibungen lassen sich aus der Buchhaltung nachprtifbar ableiten und werden somit dieser entsprechend iibemommen (5 8 Nr. 2 KHBV). 4.2.4.4

Betriebsmittelkreditzinsen - Kalkulatorisehe Zinsen

Zinsen fffr Betriebsmittelkredite werden als pflegesatzf~ihige Kosten in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung gesondert ausgewiesen. Diese Zinsen entstehen dadurch, dab aufgrund yon Liquidit~itsengpassen ein Kredit aufgenommen werden mull Dies ist z.B. dann erforderlich, wenn

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

163

Leistungserbringung und Zahlungen der Kostentr~igerIund / oder Leistungsempfgnger zeitlich auseinanderfallen. Betriebsmittelkreditzinsen dtirfen nur f'tir einen Kredit zum Ausgleich der pflegesatzffihigen Kosten berechnet werden. Es sei darauf hingewiesen, dab mit Ausnahmen (w 8 Abs. 1 Nr. 3 BPflV) keine kalkulatorischen Zinsen in die Krankenhaus-Kostenrechnung einbezogen werden dttrfen. Aueh in die DRG-Kalkulation gehen Zinsen nur dann ein, wenn sie in Zusammenhang mit Betriebsmittelkrediten oder der Beschaffung yon Gebrauchsgfitem stehen. 2

4.3

Kostenstellenrechnung

Kostenstellen sind Leistungsbereiche, in denen die Kosten verursacht werden) Gem~iB w 8 Nr. 1 KHBV hat das Krankenhaus Kostenstellen zu bilden. Es muB durch die Kostenstellenbildung erm6glicht werden, dag die Kosten und Leistungen verursachungsgerecht verteilt werden k6~men. Die Bildung der Kostenstellen erfolgt nach Kriterien, die in Kapitel 4.3.2 Grunds~itze der Kostenstellenbildung beschrieben werden. 4.3.1

Aufgaben der Kostenstellenreehnung

Die Kostenstellenreclmung hat sowohl abrechnungstechnische (z.B. Verteilung der Einzel- und Gemeinkosten) als auch organisatorische Aufgaben (z.B. Planung der Kosten und Kontrolle der betrieblichen Tfitigkeit) zu erffillen.4 9

Verteilung der Gemeinkosten aufdie Kostenstellen Bis zum Gesundheitsstrukturgesetz gab es for das Krankenhaus in der Regel nut einen tagesgleichen Pflegesatz. Dieser wurde ermittelt, indem dutch eine einstufige Divisionskalkulation5 die Selbstkosten auf die geplante Anzahl Pflegetage verteilt wurden. Eine differenzierte Verteilung der Gemeinkosten war also nicht erforderlich. Mit der EinfiJhrung yon pauschalierten Entgelten wurde jedoch eine genauere Kostenzuordnung erforderlich. Im Hinblick auf die Zahl der Kostentr~iger (unter anderem 912 DRG-Fallpausehalen in 2006) ist es notwendig, mit Hilfe der Kostenstellenrechnung die Einzelund Gemeinkosten verursachungsgerecht den einzelnen Leistungs- / Kostenstellen zuzuordnen.

9

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der einzelnen Kostenstellen Die Kontrolle der Wirtschafllichkeit der einzelnen Kostenstellen erfolgt in der Regel dutch Zeitvergleiche oder Soll-Ist-Vergleiche. Vielfach sind dazu die prospektiven Budgets der einzelnen Abteilungen mit den tatsiichlichen Kosten verglichen worden. Diese Abtei-

1 2 3 4 5

Unter Kostentr~tgersolten hier die Krankenkassenverstanden sein. Vgl. KPMG: a.a.O., S. 43. Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 76. Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 76. SieheKap. 4.4.2.5 AusgewahlteallgemeineKalkulafionsverfahrenin der Obersicht.

164

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung lungsbudgets sind jedoch lediglich durch Fortftkhrung der alten Budgets und aufgrund von Verhandlungsergebnissen ermitteln worden. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist ffar derartige Soll-Ist-Vergleich eine differenzierte Plankostenrechntmg dringend erforderlich, insbesondere, da seit der Einflihrung der DRGs die klassischen Abteilungsbudgets im Rahmen der Budgetverhandlungen aufgehoben sind. Nur durch eine gezielte Gegent~berstellung von - an der Realit/it orientierten - Plankosten und tats~chlich angefallenen Istkosten k6nnen Abweichungen analysiert, Unwirtschaftlichkeiten aufgedeekt und Konsequenzen gezogen werden.

Planung und Uberwachung der Kostenstellenbudgets Diese Plankosten, die sicher nicht f'tir jede einzelne Kostenstelle, aber doch ft~rjede Abteilung und far die Funktionsbereiche ermittelt werden sollten, haben dann die Funktion von Abteilungsbudgets / Budgets for die einzelnen Funktionsbereiche. Bei der Ermittlung dieser Budgets sollten alle Verantwortlichen einbezogen werden. Erhalten die Abteiltmgsverantwortlichen, in der Regel die Chef'firzte, Entscheidungskompetenz fiber das ihnen zur Verftigung stehende Budget, wird auch die lAbemahme yon ,,Resultatsverantwortung ''l zu erwarren sein. Das heigt, dag sie die Ermittlung der Teilbudgets aus dem Gesamtbetrag mitzutragen und deren Einhaltung sicherzustellen haben.

4.3.2

Grunds~itze der Kostenstellenbildung

Bei der Bildung von Kostenstellen sind folgende Grunds~tze zu beachten, um die oben erl~uterten Aufgaben erf'tillen zu k6nnen. 2

(1) Grundsatz der Eindeutigkeit Kostenstellen sollen klar voneinander abgegrenzt werden, so dab eine zweifelsfreie und eindeutige Zuordnung der Kosten auf einzelne Kostenstellen (Kostenstellenkontierung) mOglich ist.

(2) Grundsatz der Wirtsehaftlichkeit Bei der Bildung der Kostenstellen ist zu beachten, dab die Tiefe der Kostenstellengliederung einerseits Obersichtlich bleibt, andererseits jedoch differenziert genug erfolgt. Jede Differenzierung bei der Kostenstellenbildung sollte unter Beachtung einer wirtschaftlichen Verwaltung der Kostenstellen in Relation zur gewonnenen Aussagekraft erfolgen.

(3) Grundsatz der Identit~it von Kostenstellen und Verantwortungsbereichen Jede Kostenstelle soll ein selbst/~ndiger Verantwortungsbereich sein, dem ein Kostenstellenverantwortlicher zugeteilt ist. Dies ist insbesondere des-

i Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 405. 2 Vgl. Hummel, S., M~innel, W.: a.a.O., S. 198; Wahle, O.: a.a.O., S. 76f.; DeutscheKrankenhausgesellschafi (Hrsg.): Rechnungswesen,a.a.O., S. 157f.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

165

halb erforderlich, um eine wirksame Kosten- und Wirtschaftlichkeitskontrolle durchf'tihren zu kOnnen. (4) Grundsatz der eindeutigen Bezugsgr86enfindung Je differenzierter die Kostenstellenbildung, desto einfacher k6nnen BezugsgrOBen geftmden werden. BezugsgrOBen sind MaBst~ibe der Kostenverursachung und notwendig zur Durchftihrung einer Kalkulation in der Kostentr~igerrechnung. Sie sollten die Relation yon anfallenden Kosten trod der Leisttmgserstellung mOglichst eindeutig darstellen.

4.3.3

Kriterien zur Kostenstellengliederung

Zur Bildtmg und Abgrenzung von Kostenstellen unter Beachtung der genannten Grunds~tze k6nnen folgende Kriterien genannt werden.

(1) Gliedcrung nach Kostentr~igergesichtspunkten Die Gliederung nach Kostentrggergesichtspunkten ist nur dann m6glich, wenn diese Kostenstellen ausschliel31ich von einer Produkt- oder Leistungsart in Anspruch genommen werden. Dieses ist im Krankenhaus aufgrund des differenzierten Leistungsspektrums j edoch kaum m6glich.

(2) Gliederung nach r~iumlichen Gesiehtspunkten Die r~umliche Gliederung erfordert r~umlich abgegrenzte Leistungsbereiche und kann als Erg~zung zur Kostenstellenbildung nach Funktions- und Verantwortungsbereichen gesehen werden. Beispiel: Der Funktionsbereich Labor wird unterteilt in klinisch-chemisches Labor und r o l o g i s c h e s Labor]

se-

(3) Gliederung nach Verantwortungsbereichen Nach dem bereits oben erwfihnten Grundsatz ist eine Kostenstellenbildung nach Verantwortungsbereichen dann sinnvoll, wenn insbesondere, wie im Krankenhausbereich, die Kontrolle der Kosten und der Wirtschaftlichkeit einen hohen Stellenwert einnimmt. Der Kostenstellenverantwortliche ist Ansprechpartner sowohl bei der Planung der zu erwartenden Leistungen und Kosten als auch bei Leistungs- oder Kostenabweichungen und den daraus folgenden Konsequenzen. Beispiel: Fachabteilung Gyn~kologie / Geburtshilfe Eine weiter Untergliederung dieser Kostenstelle ist ebenso mOglich wie die Schaffung gleichgeordneter Kostenstellen unter der Verantwortung des Chefarztes. Weitere Kostenstellen: - Kreigsaal - Bettenstation (keine interdisziplin~re Station) Kostenstelle:

- Gyn~kologische Ambulanz

1 Vgl. Jungmann-Ginkel, E., Kober, K.: a.a.O., S. 196.

166

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

(4) Gliederung nach Funktionsbereichen Nach diesem Gliederungskriterium ist der in Anlage 5 KHBV dargestellte Kostenstellenrahmen aufgebaut und enth~ilt folgende Kostenstellen: 9 Gemeinsame KostensteUen (z.B. Verwaltung), 9

Versorgungseinrichtungen (z.B. Kfiche),

9

Medizinische Institutionen (z.B. Labor),

9

Pflegefachbereiche - Normalpflege (z.B. Normalstation),

9

Pflegefachbereiche - abweichende Pflegeintensitfit (z.B. Imensivstation),

9

Sonstige Einrichtungen (z.B. Ausbildung),

9

Ausgliederungen (z.B. Ambulanzen).

Da dieser Kostenstellenrahmen nur den grundsfitzlichen Aufbau wiedergibt, kann jedes Krankenhaus einen davon abweichenden Kostenstellenplan aufstellen. 4.3.4

Der Kostenstellenrahmen nach der Krankenhaus-Buchfiihrungsverordnung

Wie dargestellt, erfolgt die Kostenstellenbildung im Kostenstellenrahmen der Anlage 5 KHBV hauptsachlich nach funktionalen Gesichtspunkten. 4.3.4.1

Vorkostenstellen

Die Gemeinsamen Kostenstellen der Kontengruppe 90 sind AIlgemeine Kostenstellen, d.h., Stellen, die f'ttr alle Bereiche des Krankenhauses Leistungen erbringen. Sie sind nach abrechnungstechnischen Gesichtspunkten Vorkostenstellen, die ihre Kosten an nachfolgende, die Leistungen empfangende Kostenstellen weiterverrechnen. Sie erbringen in der Regel nur innerbetriebliche Leisttmgen, die nicht am Markt ver~iufAert werden und f't~r die unmittelbar keine ErlOse erzielt werden. Wegen dernur mittelbaren Beteiligung an der Leistungserstellung gehOren sie zu den Hilfskostenstellen. Zu den Gemeinsamen Kostenstellen geh6ren: Abbildung 34: Gemeinsame Kostenstellen 90

Gemeinsame Kostenstellen

900

Geb~ude einschl. Grundst(~ck und Aul~enanlagen

901

Leitungund Verwaltung des Krankenhauses

902

Werkst~tten

903

Nebenbetriebe

904

Personaleinrichtungen

905

Aus-,Fort- und Weiterbildung

906

Sozialdienst, Patientenbetreuung

Quelle: Auszug aus dem Kostenstellenrahmen, Anlage 5 KHBV.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leismngsrechnung

167

Weitere Vorkostenstellen sind die Kostenstellen des Versorgungs- und Behandlungsbereichs.

Abbildung 35: Versorgungseinrichtungen / Medizinische Institutionen 91 910 911 912 913 914 917 918 92 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929

Versorgungseinrichtungen Speisenversorgun 9 Wascheversorgung Zentraler Reinigungsdienst Versorgung mit Energie, Wasser, Brennstoffen Innerbetriebliche Transporte Apotheke / Arzneimittelausgabe (ohne Herstellung) Zentrale Sterilisation Medizinische Institutionen R(~ntgendiagnostik und -therapie Nukleardiagnostik und -therapie Laboratorien Funktionsdiagnostik Sonstige diagnostische Einrichtungen Anasthesie, OP-Einrichtungen und Kreir~zimmer Physikalische Therapie Sonstige therapeutische Einrichtungen Pathologie Ambulanzen

Quelle: Auszug aus dem Kostenstellenrahmen, Anlage 5 KHBV. Die Kosten der Gemeinsamen Kostenstellen und Versorgungseinrichtungen werden im BPflV-Bereich zum Basispflegebudget zusammengefal3t. Die Leistungsstellen der medizinischen Institutionen erbringen neben den Leistungen Nr stationfire und teilstation~re Patienten unter anderem auch Leistungen far die Ambulanzen im Krankenhaus. Soweit Leistungen flir ambulante Patienten erbracht werden, sind diese Leistungsstellen Endkostenstellen, da es sich hierbei um Marktleistungen handelt, far die unmittelbar ErlOse erzielt werden. Auf die Besonderheiten der Ambulanzen soll hier jedoch nicht weiter eingegangen werden.

Endkostenstellen

4.3.4.2

Der Begriff Endkostenstelle ist ein typisches abrechnungstechnisches Gliederungsmerkmal. Die Kosten der Endkostenstellen werden im Rahmen der Kostenstellenrechnung nicht weiterverrechnet, da die Kosten direkt auf die Kostentr~iger weiterverrechnet werden k6nnen. Endkostenstellen k6nnen Haupt- oder Nebenkostenstellen sein.

Itauptkostenstellen sind die Orte der eigentlichen betrieblichen Leistungserstellung. Im Krankenhausbereich geh6ren dazu unter anderem die Kontengruppen 9

93 - 95

Pflegefachbereiche - Normalpflege und

9

96

Pflegefachbereiche - abweichende Pflegeintensit~it.

168

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

Zu den Nebenkostenstellen im Krankenhausbereich geh6ren die Kostenstellen 9 97 Sonstige Einrichtungen und 9

98

Ausgliederungen.

Nebenkostenstellen erbringen unter anderem Leismngen, die nicht zum eigentlichen Leistungsangebot des Krankenhauses geh6ren und an andere Leistungsbereiche des Krankenhauses oder an die Kostentrfiger abgegeben werden kOnnen. Die Nebenkostenstellen Sonstige Einrichtungen sind 9

Personaleinrichtungen,

9

Ausbildungsstgtten und

9

Bereiche der Lehre und Forschung.

Bei den Ausgliederungen sind insbesondere die Kostenstellen der Ambulanzen zu nennen. Diese werden aus rechentechnischen Grfinden eingerichtet, um die notwendige Ausgliederung der Ambulanzkosten aufzunehmen und den aus den Ambulanzen erzielten Erl6sen gegent~berzustellen.

4.3.4.3

Alternativer Kostenstellenplan

Ahnlich wie der Kostenstellenrahmen der Krankenhaus-Buchffihrungsverordnung ist auch eine im folgenden dargestellte alternative Kostenstellen-Hierarchie auf der Grundlage des Leistungsprozesses eines Krankenhauses aufgebaut. In einem Modellversuch zur Einf'tihrung eines alternativen, leistungsorientierten Entgeltsystems in den St. Vincentius-Krankenhgusem in Karlsruhe im Jahre 1992, 2 wird im wesentlichen der Behandlungsprozeg eines Patienten berticksichtigt und in den Kostenstellenaufbau einbezogen. Die Durchftihrung des Projektes hat aus verschiedenen, aufeinander aufbauenden Stufen bestanden. Es wurde ein entscheidungsorientiertes Organisationsmodell aufgebaut, aufgrund dessen eine entsprechende Umstrukturierung des Kostenstellenplans erfolgte.

Abbildung36: Kostenstellen-Hierarchie, dargestellt am Beispiel der St. Vincentius-Krankenh~iuser Karlsruhe I

I

Quelle: M6hlmann, E.: Neue Wege in der Leistungs- und Kostenrechnung, in: f&w, 2/1992, S. 87f. Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 46. 2 Vgl. MOhlmann, E.: a.a.O., S. 87ff.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

169

Die Struktur basiert auf Verantwortungshierarchien. So werden den Kostenstellen nur solche Leistungen und Kosten angerechnet, fiJr die die Kostenstellenleiter verantwortlich sind, d.h., die auf ihre Entscheidungen zurtickzuffihren sind. Die ausgewiesenen Kosten sind somit nur Kostenstelleneinzelkosten.t Der verursachungsgerechten Kostenverteilung innerhalb des Kostenstellensystems kam bereits mit Einf'tihrung des Basispflegesatzes und der Abteilungspfleges~itze besondere Bedeutung zu. Anders als zuvor war nicht mehr nur die Ermittlung der Gesamtkosten notwendig, sondem auch 9

die endkostenstellenbezogene Darstellung der Kosten,

9

die Ausgliederung der Basiskosten aus den Gesamtkosten und

9

die innerbetriebliche Leistungsverrechnung der Funktionsstellen auf die Fachabteilungen.

Mit Einfdhrung des DRG-Entgeltsystems ist eine verursachungsgerechte Kostenverteilung f'ttr die Krankenh~iuser unerl~il31ich. Da mit den DRGs die gesamte Krankenhausbehandlung abgegolten wird und die Vergtitung nicht mehr abteilungsbezogen erfolgt, empfiehlt es sich in Zukunft um so mehr, sich bei der Kostenstellenbildung am Behandlungsprozeg des Patienten zu orientieren. Eng damit verbunden ist die Entwicklung von ,,Clinical Pathways", d.h., von klinischen Pfaden v o n d e r Patientenaufnahme bis zur Entlassung. 2 Insbesondere wenn diesen Pfaden und Pfadabschnitten nicht nur Diagnosen, Therapien und Abl~iufe, sondem auch Kosten hinterlegt werden, sollte die Bildung der Kostenstellen diese Systematik widerspiegeln. Bei der Entwicklung eines altemativen Kostenstellenplans ist ferner zu berticksichtigen, dab man w 8 Satz 2 Nr. 3 KHBV neben den Kosten auch die Leistungen verursachungsgerecht nach Kostenstellen zu erfassen sind. AufSerdem ist darauf zu achten, dab angesichts der oben erwfihnten ,,Resultatsverantwortung" des leitenden ~irztlichen und pflegerischen Personals auch der Grundsatz der Identit~it von Kostenstellen und Verantwortungsbereich beachtet wird. 3

4.3.5

Das System des Betriebsabrechnungsbogens

Die Kostenstellenrechnung laBt sich kontenm~igig oder statistisch-tabellarisch durchftihren. Als Hilfsmittel ftir die statistisch-tabellarische Rechnung dient der Betriebsabrechnungsbogen, kurz BAB genannt. 4 Dieser kann zur Verteilung der Kostenarten auf die Kostenstellen sowie zur Verteilung der Kosten von den Vorkostenstellen auf die Endkostenstellen eingesetzt werden. Allgemein wird ein Betriebsabrechnungsbogen f'tir ein Untemehmen nach dem in der folgenden Abbildung dargestellten Schema aufgebaut

i Vgl. MOhlmann, E.: a.a.O., S. 87f. 2 SieheKap. 2.5.2.5 Handlungsbedarfin deutschen Krankenhausem; Kap. 4.4.3.2.4 Patient Management Categories(PMC). 3 SieheKap. 4.3.2 Grunds~itzeder Kostenstellenbildung. 4 Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 114.

170

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Abbildung37: Verkiirzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens - Horizontaler Aufbau

,~: ~: i : ~: ~

(Hilfs-)kostenstelleAllgemeine , oHilfs.,o~ stelle

! ~: :~

~~

Fertic~ungsstellen f Geb~udei Repara- SoziaF Fertigungs- Ferti-Material turwerk- einrich- hilfsstelle gungsstatt tungen z.B, Behaupt triebsbOro stelle

Verwal- Vertrieb tung

Quelle: In Anlehnung an: Wahle, O.: Kostenrechnung II for Studium und Praxis, Ist- und Normalkostenrechnung, 3., fiberarbeitete Auflage, Bad Homburg v.d.H. 1989, S. 82. In den Hauptkostenstellen werden die Marktleistungen, d.h., die eigentlichen Krankenhausleistungen erstellt. Dazu erhalten sie in der Regel innerbetriebliche Leistungen von den Hilfskostenstellen, deren Gemeinkosten auf die Hauptkostenstellen umgelagert / verrechnet werden. Die verrechneten Gemeinkosten kOnnen dann zusammen mit den prim~en Stellenkosten auf die einzelnen Kostentrfiger verteilt werden. Aus abrechnungstechnischer Sicht sind Hauptkostenstellen Endkostenstellen.t Die Hilfskostenstellen geben ihre Leistungen an bestimmte Hauptkostenstellen weiter. In der obigen Abbildung erbringt die Fertigungshilfsstelle Betriebsbfiro innerbetriebliche Leistungen nur ffir die Fertigungshauptstelle. Allgemeine Hilfskostenstellen erbringen Leistungen far den gesamten BetriebsprozeB. Auch die in diesen Stellen erfaBten Kosten werden an die Hauptkostenstellen weiterverrechnet, da die Hilfskostenstellen ihre Leistungen nicht unmittelbar far einen Kostentrgger erbringen. Hilfskostenstellen sind Vorkostenstellen, da sie den Endkostenstellen vorgelagert sind und ihre Kosten fiber die Kalkulationss~itze der Hauptkostenstellen in die Kostentrfigerrechnung einflieBen.2 Abbildung38: Verkiirzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbegens - Vertikaler Aufbau Fertigungsmateriat Fertigungsl6hne 1) Hilfs- und Betriebsstoffe Strom, Gas, Wasser 21 HilfslShne GehNter

Zahlen aus der Finanzbuchhaltung und der katkulatorischen Rechnung

Entnahmescheine Z~hler oder anwendbare Schl0ssel Lohnbelege Gehaltsliste

Sozialkosten

Lohn- / Gehaltssumme

Katk. Abschreibungen

Anlagenkartei

Quelle: In Anlehnung an: Wahle, O.: Kostenrechnung II ft~r Studium und Praxis, Ist- und Normalkostenrechnung, 3., fiberarbeitete Auflage, Bad Homburg v.d.H. 1989, S. 82.

I Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 77fs z Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 78.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

171

Anmerkung zu Abbildung 38:

1) Die Fertigungsmaterial- und Fertigungslohnkosten sind Kostentragereinzelkosten. Sie werden nicht auf die Kostenstellen verteilt, da sie nur in den Fertigungshauptstellen verursacht werden. FOr einen Betriebsabrechnungsbogen auf Vollkostenbasis m(issen diese Kosten im Betriebsabrechnungsbogen erfai3t werden. 2) Die hier erfagten Energiekosten fallen nur bei fremdbezogener Energie an.

Der Betriebsabrectmungsbogen des Krankenhauses kann folgenden Aufbau haben: 9

In einer vertikalen Auflistung werden - wie oben - alle kostenstellenbezogen erfaBten Kostenarten aufgeFiihrt.

9

Die horizontale Gliederung enthglt die Vorkostenstellen z.B. Gemeinsame Kostenstellen, Versorgungseinrichtungen und medizinische Institutionen. Als Endkostenstellen werden unter anderem Normalpflege und abweichende Pflege verstanden.

I Abbildung 39: Verkfirzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens im Krankenhaus

KO~i6fisteiien ] einiiehtun~n

steiien

I

Quelle: Eigener Entwurf. Da Einzelkosten direkt den Kostentr~igem zugerechnet werden k6nnen, dient der allgemeine Betriebsabrechnungsbogen in erster Linie der Erfassung und Verteilung der Gemeinkosten. Aus lJbersichtlichkeits- und Vollstfindigkeitsgrt~nden sollen allgemein und mtissen im Krankenhausbereich auch Einzelkosten im Betriebsabrechnungsbogen ausgewiesen werden. Dieses ist insbesondere wegen der Kostenabrechnung sowie der Kosten- und Wirtschaftlichkeitskontrolle notwendig.1 Die Verrechnung der Gemeinkosten erfolgt in mehreren Arbeitsschritten: 2 1. Verteilung der prim~iren Gemeinkosten auf Kostenstellen (Primgrkostenverrechnung), 2. Verrechnung bzw. Umlage der innerbetrieblichen Leistungen / Kosten der Vorkostenstellen auf die Endkostenstellen (Sekund~irkostenrechnung), 3. Ermittlung der Kalkulationss~itze, sofem erforderlich.

t Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 81; GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 155. 2 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 81.

172

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Die nachstehende Abbildung stellt den Ablauf der Primgr- und Sekundgrkostenabrechnung in der Kostensteltenrechnung dar, wobei als 4. Aufgabe die Kostenkontrolle mit Hilfe der Kostenstellenrechnung durchgeffihrt werden kann.

1. Primare (Stellen-)Kosten

2. Sekund~re (Stellen-)Kosten

Stelleneinzelkosten Stellengemeinkosten

Verteilung der prim~ren Gemeinkosten auf die Kostenstellen

Durchf0hrung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung 3. Ermittlung von Kalkutationss~tzen 4. Kostenkontrolle

Quelle: Eisele, W.: Technik des betrieblichen Rechnungswesens. Buchft~hrung Kostenrechnung- Sonderbilanzen, 3. Auflage, Mfinchen 1988, S. 524. Die Aufzghlungen l. bis 4. werden im fotgenden als Aufgaben der Kostenstellenrechnung erl~iutert.t

4.3.5.1

Verteilung der primiiren Gemeinkosten auf Kostenstellen

Unter primfiren Gemeinkosten werden die Gemeinkosten verstanden, die in den Kostenstellen tatsgchlich als einzelne Kostenart aufgrund yon Gt~terverbrauch entstehen. Sind diese Gemeinkosten direkt den Kostenstellen zuzuordnen, handelt es sich um Kostenstelleneinzelkosten. Beispiele: GehNter des Pflegepersonals auf einer Station Voraussetzung ist allerdings, daf~ das Pflegepersonal ausschlieNich auf dieser Station t~ttig ist und nicht aufgrund von Engp~issenauf anderen Stationen eingesetzt wird. Sachkosten (Medizinischer Bedarf, Wirtschaftsbedarf, etc.) Sie k0nnen dann als Kostenstelleneinzelkosten erfar~t werden, wenn durch eine Lagerbuchhaltung oder durch Rechnungen (zB. bei Arzneien der Lieferapotheke) eine kostenstellenbezogene Zuordnung mOglich ist. Sachkosten k0nnen nur dann Kostentr~gereinzelkosten sein, wenn eine patienten- / kostentr~gerbezogene Erfassung m0glich ist.

VgL auch Betge, P.: Prim~ireund sekundfire Kosten in der Kostenrechnung, in: WiSt, 4/1991, S. 160.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

173

Kostenstellengemeinkosten hingegen fallen far mehrere Kostenstellen an, k6nnen diesen aber nicht exakt zugerechnet werden.l Die Kostenartenverteilung erfordert daher Schliisselgr6Ben, die sich mOglichst proportional zu den KosteneinfluBgr6Ben verhalten. 2 Die folgende Abbildung stellt h~iufig benutzte Verteitungsschliissel ansgew~ihlter Gemeinkosten dar. Abbildung 41: Beispiele fiir Vertei|ungsseh|iissel im allgemeinen Betriebsabreehnungsbogen

Gesetzliche Sozialkosten

- nach Lohn- und Gehaltssumme auf Kostenstellen

Freiwitlige Sozialkosten

- nach Lohn- und Gehaltssumme (0blich) oder - nach Anzahl der Mitarbeiter auf Kostenstellen oder -

Strom, Gas, Wasser, Dampf (fremdbezogen), wenn keine Energieverteilungs- oder -versorgungsstellen eingerichtet sind

0ber Kostenstelte Sozialbereich gesammelt und dann nach denselben Schl0ssetn verteilt

- nach Verbrauch, der durch Zahler gemessen wird soweit keine genaue Messung erfolgt: - Kraftstrom: -

Installierte Leitung unter Berecksichtigung von Betriebsstunden

Heizenergie: Anzahl Heizrippen, Raumgr0t~e in m 2 oder m 3, Heizdauer

FernsprechgeNJhren

- vielfach direkt (bei Aufzeichnung), Rest nach Sprechstellen

Kalkutatorische Zinsen

- betriebsnotwendiges Kapital gema~ Kapitalverteilungsbogen

Kalkulatorische Wagnisse

- nach Verursachung auf Kostenstellen, nach Erfahrungswerten

Versicherungen

- direkt auf Kostenstellen - Feuer-, Wasser-, Sturmversicherung nach versicherten Sachwerten - Unfaliversicherung nach K0pfen

Steuern

- Grundsteuer gemar~ Flache je Kostenstelle

QueJle: In Anlehnung an: Wahle, O.: Kostenreclmung II ftir Studiurn und Praxis, Ist- und Normalkostenrechnung, 3., t~berarbeitete Auflage, Bad Homburg v.d.H. 1989, S. 84. Der folgende Ausschnitt eines Betriebsabrechnungsbogens stellt die Zuordnung der Personal- und Sachkosten und der Steuem und Zinsen auf entsprechenden Kostenstellen beispielhaft dar.

Vgl. Hummel, S., Mannel, W.: a.a.O., S. 216. 2 Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 85.

174

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

Abbildung 42: Ausschnitt eines Betriebsabrechnungsbogens

Quelle: Eigener Entwurf in Anlehnung an: Deutsche Krankenhausgesellschat~ (Hrsg.), Hinweise der DKG zum Rechnungswesen der Krankenhguser, unter besonderer Berficksichtigung der Anpassung des Rechnungswesens der Krankenh~iuser in den neuen Bundesl~indern an die Erfordernisse des Krankenhausfinanzierungsrechts, D%seldorf 1992, S. 170.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

175

Anmerkung zu Abbildung 42:

1) Der Gesamtbetrag ergibt sich aus den Zahlen der Finanzbuchhaltung nach den notwendigen Abgrenzungen (z.B. periodischen Abgrenzungen).

4.3.5.2

Umlage bzw. Verrechnung der innerbetrieblichen Leistungen der Vorkostenstellen auf die Endkostenstellen

Als Umlage wird die Weiterw~lzung der Kosten innerbetrieblieher Leistungen verstanden, wenn die innerbetrieblichen Leistungen nicht meBbar sind, sondem die Kosten aufgrund eines Umlageschlfissels verteilt werden. Von einer Verrechnung wird gesprochen, wenn die Kostenverteilung aufgrund gemessener Leistungen vorgenommen wird, 1 die nach Art, Menge und Zeitpunkt bestimmbar sind. Innerbetriebliche Leistungen sind allgemein keine Marktleistungen, sondern werden in dem weiteren Leistungserstellungsproze8 eingesetzt. Der Einsatz erfolgt entweder in der Periode der Erstellung (sofort verbrauchte innerbetriebliche Leistungen) oder nur teilweise in dieser Periode (nicht zum Sofortverbrauch bestimmte innerbetriebliche Leistungen) 2 bzw. tiberhaupt nicht in dieser Periode. Ziel ist es, den leistungsempfangenden Kostenstellen alle Kosten zu berechnen, die durch die Leistungserstellung verursacht wurden, und die leistungsersteUenden Kostenstellen yon diesen Kosten entsprechend zu entlasten. Mit der Verrechnung der innerbetrieblichen Leistungen werden die Summen der Vorkostenstellen aufgel6st. Den Endkostenstellen (Haupt- und Nebenkostenstellen) werden alle Kosten zugeordnet, die sie verbraucht und in Anspruch genommen haben. Das sind somit nicht nur primfire Produktivfaktoren, sondern auch Leistungen und Gfiter, die andere Kostenstellen erbracht haben. 3 Durch die Verrechnung bzw. Umlage werden alle Prim~rkosten der Vorkostenstellen, die aufgrund des innerbetrieblichen Leistungsaustausches entstanden sind, zu Sekund~rkosten der Endkostenstellen. 4 Ft~r die nach der Bundespflegesatzverordnung vorgesehene Leistungs- und Kalkulationsaufstellung sind die Kosten der medizinischen Institutionen gesondert auszuweisen. 5 Die Verrechnung der innerbetrieblichen Leistungen dieser Institutionen auf die Fachabteilungen ist ffir die Ermittlung der Abteilungspflegesfitze von Bedeutung. Im Rahmen der DRG-Kalkulation werden die Kosten der medizinischen Institutionen nicht weiter verrechnet, sondern in der Kostenmatrix separat dargestellt. 6 t Vgl. Hummel, S., MOnnel, W.: a.a.O., S. 217. 2 Vgl. Bergner, H.: InnerbetrieblicheLeistungsverreclmung,in: Grochla, E., Wittmann, W. (Hrsg.): HandwOrterbuchder Betriebswirtscha~,Band II, 4. Auflage, Stuttgart 1975, Sp. 2482, zitiert bei: GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 117. 3 Vgl. Hummel, S., Miinnel, PE: a.a.O., S. 217. 4 Vgl. Betge, P.: a.a.O., S. 159f. Oft wird die Verrechnung der innerbetrieblichenLeistungen synonymzur Kostenstellenumlageverwendet, vgL Wahle, O.: a.a.O., S. 85. 5 Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA AbschnittK7. 6 SieheKap. 4.4.4.1 BundeseinheitlichesKalkulationsschema.

176

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsreehnung

4.3.5.2.1

Beispiel einer Kostenverrechnung

Eine Verrechnung der prim~iren Kosten yon Vorkostenstellen anf die Endkostenstellen kann nur erfolgen, wenn die Leistung bestimmbar und die Ermittlung eines Verrechnungskostensatzes (= Leistungsbewertung) l den Rechnungszielen (realitatsnahe Kostendarstellung, Preisermittlung, Preisvergleich) entspricht. Den Kosten ft~r medizinische Sekundfirleistungen 9 in der R6ntgendiagnostik, 9

im Kreil3saal,

9

im Labor,

9

in der Physikalischen Therapie,

9

in der An~isthesie etc.

wird ein Verrechnungskostensatz aufgrund folgender Datengrundlage zugeordnet: 1. Die Leistungsanzahl kann anfgrund der- bis zum Gesundheitsstrukturgesetz nach dem frtiheren Kosten- und Leistungsnachweis vorgeschriebenen - Leistungsstatistiken (Leistungserfassung der nicht bettenf'tihrenden Leistungsbereiche des Krankenhauses) ermittelt werden, wenn eine Leistungserfassung kostenstellenbezogen erfolgt ist. Die Leistungsstatistiken orientiert sich in der Leistungsbeschreibung zum grN3ten Teil an den Definitionen der Gebtihrenordnung f'tir Arzte (GOJk) und des DKG-NT (Bd. 1: Tarif der Deutschen Krankenhansgesellschaft far die Abrechnung erbrachter Leistungen und far die Kostenerstattung vom Arzt an das Krankenhaus, zugleich BG-T vereinbarter Tarif ftir die Abrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungstr~igem). 2. Ftir jede Leistung wird ein Verrechnungspreis ermittelt. Die Ermittlung kann erfolgen durch 9

lJbemahme der Preise aus der GOA bzw. dem DKG-NT,

9

Durchftihrung einer Einzelkalkulation farjede Leistung,

9

Division der Anzahl der Gesamtleistungen durch die Gesamtkosten (Istkosten, Plankosten, Normalkosten) bei homogenen Leistungen oder

9

Division der Gesamtleistungen durch die Gesamtkosten, aber mit folgendem Zusatz: Die Gesamtleistungen werden ausgedrtickt durch eine Gesamtpunktzahl. Jede nach GO~. und DKG-NT definierte Leistung wird dargestellt durch eine Punktzahl. Die Gesamtzahl der Leistungen ergibt somit auch eine Gesamtpunktzahl. Durch Division dieser Gesamtpunktzahl dureh die Gesamtkosten erh~ilt man den Wert pro Punkt. Ft~rjede Leistung kann somit ein Verrechnungspreis ermittelt werden, dem zugleich - t~ber die Punkte je Leismng - eine Gewichtung zugrunde liegt.

i Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 410.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

177

Die aufgnmd eines Verrechnungspreises weiterverrechneten Kosten mtissen am Ende einer Periode oder eines Jahres mit den tats~chlichen Kosten verglichen werden. Bei Abweichung ist zu priafen, ob 9

eine weitere Belastung oder eine Entlastung der empfangenden Kostenstelle vorgenommen werden soll oder

9

die ,~nderungen von dem Kostenstellenverantwortlichen der Leistungsstelle zu verantworten sind.

Bei (erwarteten) ,~nderungen der KosteneinfluggrN3en sind die Verrechnungspreise zu aktualisieren. Die Verrechnung innerbetrieblicher Leistungen und die Bildung eines Verrechnungspreises k6nnen - wie die Kostenumlage - nach unterschiedlichen Verfahren erfolgen, die in Kapitel 4.3.5.3 Ermittlung der Kalkulationssgtze zur Verteilung der Stellenkosten auf die Kostentr~iger erlautert werden.

4.3.5.2.2

Kostenverteilung

mit Hilfe

von

Kostenumlageschliisseln

Bei nicht mel3baren Leistungen oder bei Leistungen, die aus wirtschafilichen Griinden nicht gemessen werden, erfolgt die Kostenverteilung indirekt mit Hilfe yon Kostenumlageschltisseln. Die ermittelten Schlt~ssel k6nnen sowohl Mengen- als auch Wertschltissel sein: Mengenschliissel

- Z~ihlgrOgen:

- Anzahl der erbrachten Untersuchungen - Anzahl der Beschfiftigten - Anzahl der Patienten

-

ZeitgrOBen:

-

Gerfitelaufzeiten

- GewichtsgrOBen:

- kg W~ische

- Geometrische Gr6gen:

- m 2 Bodenfl~iche -

m 3 umbauter Raum

Werteschliissei

- KostengrN3en:

- Summe der Personalkosten -

Summe der Einzelkosten

Die folgende Abbildung stellt m6gliche Verteilungsschltissel flir Sekund~irkosten dar. Diese nicht verbindlichen Vorgaben wurden von der Bund-Lfinder-Arbeitsgruppe ,,Kontenrahmen" erarbeitet und zur Verwendung vorgeschlagen. 1

i Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 411.

178

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

A b b i l d u n g 43: Beispiele fiir Urnlageschli~ssel bei Verteilung der Sekund~irkosten R0ntgen

Leistungen, Leistungsartenl Mengen, gewichtet; behandelte Patienten

Nukleardiagnostik / -therapie

wie vor

Laboratorien

Leistungen, Leistungsarten, Mengen, gew chtet

Funktionsdiagnostik

wie vor

Sonstige diagnostische Einrichtungen

wie vor

Ant~sthesie, OP, KreirSzimmer

zeitliche Inanspruchnahme, OP-Katalog von Hoehn

Physikatische Therapie

Leistungen, Leistungsarten, Mengen, gewichtet

Sonstige therapeutische Einrichtungen wie vor Pathologie

wie vor

Ambulanzen

Leistungen anhand von Aufzeichnungen, sonst gesch~tzte Inanspruchnahme

IntensivQberwachung

Inanspruchnahme, Pflegetage

Intensivbehandlung

wie vor

Intensivmedizin

wie vor

Ausbildung

Betten, Beschaftigte

Quelle: In Anlehnung an: Hildebrand, R.: Kostenrechnung, in! Eichhorn, S. (Hrsg.), Handbuch Krankenhaus-Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendungen, 2. iiberarbeitete und erweiterte Auflage t988, S. 411.

4.3.5.2.3

Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung

Es lassen sich folgende Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung unterscheiden:

(1) Einseitige Leistungsverrechnung: 1. Kostenstellenumlageverfahren 9

Summarische Umlage,

9

Differenzierte oder kostenartenweise Umlage,

9

Stufenverfahren (Treppenverfahren),

9

Anbauverfahren (Blockverfahren),

2. Kostenartenverfahren, 3. Kostenstellenausgleichsverfahren, 4. Kostentr~gerverfahren,

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

179

(2) Wechselseitige Leistungsverrechnung: 5. Simultane Verfahren (Gleichungen, Iteration). Die Wahl des Verfahrens der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung ist abhfingig v o n d e r Art der innerbetrieblichen Leistungsverflechttmg. So k6nnen im allgemeinen die Vorkostenstellen und Endkostenstellen far eine oder mehrere andere Kostenstelle(n) (Vorkostenstellen und Endkostenstellen) Leisttmgen erbringen und sie aber auch von ihnen erhalten. Beispiel: Vorkostenstelle Die technischen Anlagen der Personalcafeteria (Herde, K0hlschranke, Warmhalteplatten) werden von angestellten Handwerkern, die zum Kostenstellenbereich Werkstatten geh5ren, reparieren und instandgesetzt. Gleichzeitig nehmen die Handwerker die Leistungen der Personalcafeteria (Mahlzeiten, Getranke) in Anspruch.

Beispiel: Endkostenstelle Personalbereitstellung des Pflegepersonals far andere Fachabteilungen, sofern auf Pfiegestationen, auf denen ablicherweise nur Patienten einer Fachrichtung betreut werden, bei Kapazit~itsengp~ssen freie Betten von anderen Fachabteilungen genutzt werden.

Diese Leistungsverflechtungen sind zu berticksichtigen und auch bei der Ermittlung von Kalkulationssgtzen einzubeziehen. Zu den Verfahren im einzelnen: Zu 1. Das Kostenstellenumlageverfahren verteilt die in den Vorkostenstellen anfallenden Kosten auf die leistungsempfangenden Kostenstellen. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen 9

summarischer und

9

differenzierter oder kostenartenweise Kostenstellenumlage.

Bei einer summarischen Kostenstellenumlage wird die Summe der Prim~irkosten der (einzigen) Vorkostenstelle auf die Endkostenstellen umgelegt. Abbildung 44 zeigt ein Beispiel der summarischen Kostenstellenumlage.

180

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Abbildung 44: Summarische Kostensteilenumlage A

I

8

I

C

I

D

100.000 40.0001

25,000

35.000t

6~176184 3.700.3.o0oo] 30.2.02oo84 20.ooo

-----600.000

---

1.000.000 850.000 2.500.000 2.000.000 200.000 180.000 . . . . . . . .

600,000 1,500.000 120.000

.

11.000 20,000

800.000 11.000 40.000

750.000 8.500 30,000

300.000 6.000 20,000

31.000 ~000

851.000 4.551.000

788.500 3.818.500

326.000 2.546.000

252.4001

220.8501

157.750

4.803.4001

4.039.350 I

2,703.750

Quelle: In Anlehnung an: Hentze, J., Kehres, E.: Kosten- und Leistungsrechnung der Krankenh~iuser, Systematische Eins 4., fiberarbeitete Auflage, Stuttgart / Berlin / K61n 1999, S. 77. Die Vorkostenstelle ,,A" verteilt die in dieser Kostenstelle angefallenen Kosten nach einem bestimmten Schlfissel. Die Endkostenstellen (z.B. Fachabteilungen) werden mit den anteiligen Kosten belastet, die sich aus ihrem Anteil der in Anspruch genommenen Leistungen ergeben. Die Gesamtkosten werden durch den gesamten Leistmlgsumfang dividiert und dieser Wert mit der entsprechenden Anzahl der Leistungseinheit der Endkostenstelle (Fachabteilung) multipliziert. Bei der differenzierten oder kostenartenweise Kostenstellenumlage wird die Struktur der Prim~rkosten beibehalten. Abbildung 45 zeigt ein Beispiel einer Kostenstellenumlage, wobei die Kosten kostenartenweise verrechnet werden. Jede Primfirkostenart der Vorkostenstelle ,,A" wird differenziert an die Endkostenstellen verrechnet. Bezugsgr6ge zur Ermittlung des jeweiligen Anteils der zu verteilenden Kostenart ist der jeweils festgelegte Schlfissel. Ffir jede Kostenart kann ein anderer Schlfissel gewfihlt werden, um so die kostenrechnerische Aussagegenauigkeit zu erhOhenJ In jeder Endkostenstelle erfolgt far jede Kostenart der Ausweis als Primfir- bzw. Sekundfirkosten. Die Summe der Sekundgrkosten ergibt die Summe der Primgrkosten der Vorkostenstelle.

Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 80.

Kapitel 4 - Teilgebiete der K0sten- und Leistungsrechnung

181

A b b i l d u n g 45: K o s t e n s t e l l e n u m l a g e u n t e r B e i b e h a i t u n g d e r K o s t e n a r tenstruktur

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Quelle: In Anlehnung an: Hentze, J., Kehres, E.: K0sten- und Leistungsrechnung der KrankenhSiuser, Systematische Einf~hrung, 4., fiberarbeitete Auflage, Stuttgart / Berlin /K61n 1999, S, 78.

182

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

Bei mehrstufigen einseitigen Leistungsstr6men werden Varianten des Kostenstellenumlageverfahrens angewendet. Das Stufenleiter- oder Treppenverfahren verteilt die Kosten der Hilfskostenstellen auf die j eweils nachgelagerten Hilfs- und Hauptkostenstellen. Da bei diesem Verfahren die wechselseitigen Beziehungen unberiicksichtigt bleiben, ist es erforderlich, die Reihenfolge der Vorkostenstellen und damit die Reihenfolge der Kostenverteilung so zu w~ihlen, dab die zuerst abgerechneten Kostenstellen mOglichst wenige (besser: keine) Leismngen von nachgelagerten Kostenstellen erhalten. Die Kosten der ersten Hilfskostenstelle werden auf die nachgelagerten Hilfs- und Hauptkostenstellen umgelegt. Dann werden die Kosten (prim~e und sekund~h'e Kosten) der zweiten Hilfskostenstelle auf die nachfolgende Kostenstelle verteilt. Das Verfahren wird so lange fortget't~hrt, bis alle Hilfskostenstellen ihre Kosten verteilt haben. Die Kostenumlage wird summarisch durchges Zur Kostenverteilung wird ein Verrechnungssatz gebildet, den man ermittelt, indem die Gesamtkosten (Primgr- und / oder Sekund/~rkosten) durch die Gesamtleistung, dargestellt durch eine Schliissel- oder Mai3grNAe, dividiert werden. Dieses sukzessive (stufenweise) Verfahren wird sehr h~iufig angewendet und in Abbildung 46 beispielhaft dargestellt.

Abbildung 46: Beispiel fiir das Stufen|eiten'erfahren

A 150.000

B 1.500.000 100.000

Innere Medizin

Chirurgie

]

Iogie

5.000.000 4.000.000 2.500.000 20.000 18.000 12.000

1.600.000 5.020.000 4.018.000 2.512.000

[--I ......

--

1.200.000

400.000

5.020.000 5.218.000 2.912.000

Quelle: In Anlehnung an: Hentze, J., Kehres, E.: Kosten- und Leismngsrechnung der Krankenh~iuser, Systematische Einf'tihrung, 4., iiberarbeitete Auflage, Stuttgart / Berlin / K61n 1999, S. 83. Im Anbau- oder Biockverfahren werden die Kosten der Vorkostenstellen (Hilfskostenstellen) unmittelbar als Block auf die Endkostenstellen verteilt. Eine Leistungsabgabe einer Vorkostenstelle an eine andere Vorkostenstelle wird nicht vorgenommen und somit auch keine Kostenverteilung, S~mtliche Vorkostenstellen verteilen ausschlieNich Prim~irkosten an die Endkostenstellen.

Vgl. Wahle, 0.: a.a.O., S. 92.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

183

Der in der allgemeinen Praxis selten anzutreffende Fall, dab Hilfskostenstellen untereinander keine Leistungen austauschen, fahrt dazu, dab dieses Verfahren kaum Anwendung findet. Abbildung 47 zeigt schematisch die Verrechnungsmethode des Anbauverfahrens.

Abbildung47: KostenstellenumlageVerfahren als Anbauverfahren

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5.550

9.200

7.050

Quelle: Freidank, C.-Chr.: Kostenrechnung. Einftihrung in die begrifflichen, theoretischen, verrechnungstechnischen sowie planungs- und kontrollOrientierten Grundlagen des innerbetrieblichen Rechnungswesens, 5. Auflage, Mtinchen / Wien 1994, S. 141. Die Ermittlung des Verrechnungssatzes erfolgt wie bei dem Stufenleiterverfahren. Die Zahl der Leistungen (Schltissel oder MaBgr6ge) ist jedoch kleiner, da die (eventuellen) Leistungen an die andere Hilfskostenstelle unberticksichtigt bleiben. Die folgenden Verfalu'en gehen ebenfalls von einer einseitigen Leismngsverrechnung aus, gelten jedoch far heterogene Leismngen. Zu 2. Beim Kostenartenverfahren werden die innerbetrieblichen Leistungen zwischen den Hauptkostenstellen verrechnet. Hier gibt es keine allgemeinen Kostenstellen oder Hilfskostenstellen. Die leistenden Kostenstellen werden von den Einzelkosten, die durch die innerbetrieblichen Leistungen angefallen sind, entlastet. Die empfangenden Kostenstellen werden mit diesen Einzelkosten belastet, aber in Form von Gemeinkosten. Die bei der teistenden Kostenstelle angefallenen Gemeinkosten werden nicht verrechnet, so dab die Gemeinkostenzuschl~ige dieser Stellen ungerechtfertigt erh6ht werden. Zu 3. Das Kostenstellenausgleichsverfahrenverrechnet neben den separat far diese Leistung erfabten Einzelkosten auch anteilige Gemeinkosten an die leistungsempfangende Kostenstelle. Zu 4. Ebenso wie far die beiden letztgenannten Verfahren werden im Kostentr~igerverfahren die innerbetrieblichen Leistungen als Einzelkosten erfaBt. Das Kostentr~igerverfahren bietet die M6glichkeit, die Leistungserstellung auf mehrere Kostenstellen zu erweitern und stellt jede Leistung als selbst~indigen Kostentr~iger dar. Verfahrenstechnisch wird so vorgegangen, dab fth" jede Leistung (Kostentr~iger) eine Ausgliederungsstelle zur Erfassung der Kosten eingerichtet wird.

184

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

Zu 5. Die Beracksichtigung innerbetrieblicher Leistungsverflechtung kalm auch durch simultane Verfahren erfolgen, wobei die Verrechnung hier wechselseitig erfolgt. Simultane Verfahren sind z.B. das Gleichungsverfahren und das Iterationsverfahren. Beim Gleichungsverfahren werden die Verrechnungssfitze, die wegen der Leistungsverfleehtung voneinander abh~ngen, mit Hilfe eines Systems linearer Gleichungen errechnet. Die Zahl der linearen Gleichungen entspricht der Zahl der in die Verrechnung eingehenden Kostenstellen. 1 In die Gleichung k6nnen die Mengen innerbetrieblicher Leistungen als bekannte Daten und die zu ermittelnden Verrechnungspreise als Variable eingehen. Das Iterationsverfahren ermittelt den gesuchten Verrechnungspreis durch eine schrittweise Ann~therung, in dem die einzelnen Stufen des Prozesses (Iterationen) jeweils eine vollst~dige Leistungsverrechnung vomehmen. Ffir den ersten Schritt ist ein gesch~itzter oder auf Basis vergangener Perioden ermittelter Verrechnungspreis zu bestimmen. Wegen der iln Hinblick auf die DRG-Kalkulation erforderlichen Genauigkeit haben diese Verfahren - in EDV-gesttitzter Form - bereits zunl Teil Eingang in die Krankenhaus-Informationssysteme gefunden oder werden tiber ,,Insell6sungen", d.h., zus~itzliche EDV-Programme abgedeekt. 4.3.5.3

Ermittlung der Kalkulationssiitze zur Verteilung der Stellenkosten auf die Kostentriiger

In der letzten Stufe der allgemeinen Kostenstellenreehnung werden in den Hauptkostenstellen die Kalkulationss~tze ermittelt, die fOr die Kalkulation der Kostentr~iger (Endprodukte) ben6tigt werden. Die nur noeh in den Endkostenstellen ausgewiesenen Gemeinkosten werden tiber einen Kalkulationssatz von der Kostenstellenrechnung in die Kostentr~igerrechnung tibergeleitet. Der Kalkulationssatz ermittelt sich nach folgender Formel: Kalkulationssatz = Gemeinkosten der Endkostenstelle Bezugsbasis der Kostenstelle

Der Kalkulationssatz kann ein Zusehlags- oder ein Verrechnungssatz sein. W~thlte man als Bezugsbasis eine Wertgr6Be (z.B. Euro), ist der Kalkulationssatz ein in Prozent angegebener Zuschlagssatz. Handelt es sich bei der Bezugsbasis um eine Mengen- oder ZeitgrOBe, wird der Kalkulationssatz als Verrechnungssatz bezeichnet. Der Verreehnungssatz gibt das Verh~fltnis Euro/Mengen- oder Zeiteinheit an. Durch Multiplikation des Plan-Kalkulationssatzes (z.B. C/durchgef'tihrte standardisierte Laboruntersuchungen) mit der Ist-Bezugsgr6Be (z.B. durehgeftihrte standardisierte Laboruntersuchungen) werden die Sollkosten der Kostenstelle erreehnet. Durch einen nun m0glichen Vergleich der geplanten Kosten mit den tats~tchlich entstandenen (Ist-)Gesamtkosten der Kostenstellen k6nnen Abweichungen festgestellt und weitergehende Analysen der Kostenabweichung durchgefohrt werden.

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 89f.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

4.3.6

185

Kostenstellenrechnung fiir den BPflV-Bereich

Die bisher dargestellte Kostenstellenrechnung auf der Grundlage des fraheren Kostenstellenrahmens mugte bereits mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 erweitert werden, da sie zur Feststellung der Kosten und Leistungen unter den Anforderungen des ab 1995 neuen Entgeltsystems nicht geeignet war. Im DRG-System sind die Anfordemngen an die Kostenstellenrechnung und die innerbetriebliche Leistungsverrechnung weiter gestiegen. Im KHEntgGBereich ist die Kostenstellenrechnung letztlich ,,nur" ein Schritt zur Vorbereimng der Kostemrggerrechnung und wird daher im Zusammenhang mit der Kostentrggerrechnung n~iher dargestellt] Fttr den BPflV-Bereich (Psychiatrie, etc.) ist dagegen eine Kostenstellenrechnung mit der Ffihigkeit, bestimmte Ftmktionen einer Kostentr~igerrechnung zu tibemehmen, ausreichend und wird hier erl~iutert. Die Kostenstellenrechntmg mug gem~il3 w 8 KHBV 9

betriebswirtschaftlichen Anforderungen geniigen,

9

die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach der Bundespflegesatzverordnung erm6glichen und auch

9

die prospektive Bildung der Abteilungspfleges~itze und des Basispflegesatzes zur Untersttitzung der intemen Budgetierung erm6glichen.

(1) Kostenstellenrechnung unter Beriicksichtigung der Abteilungspfleges~itze Voraussetzung zur Bildung eines Pflegesatzes far einen Abteilung ist, dal3 diese Abteilung den Charakter einer Endkostenstelle besitzt. Abteilungspfleges~itze werden im BPflV-Bereich for jede bettenftihrende Abteilung der Psychiatrie, Psychosomatik und der Psychotherapeutischen Medizin vereinbart und vergtiten ~ztliche und pflegerische Leistungen sowie die Versorgung mit Medikamenten. 2 Dabei werden im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nur ausgewLihlte Kostenarten berticksichtigt, 3 wie z.B. 9

Personalkosten des ~irztlichen und pflegerischen Dienstes,

9

Technischer Dienst (Medizintechnik),

9

Sachkosten des medizinischen Bedarfs,

9

Instandhaltungskosten medizinisch-technischer Ger~ite sowie

*

Gebrauchsgtiter des medizinisch-technischen Bereichs.

Diese Kostenarten werden den Abteilungen (Kostenstellen) direkt zugeordnet. Dartiber hinaus werden im Rahmen einer innerbetrieblichen Leistungsverrechnung die medizinisch bedingten Kosten insbesondere der Intensivstationen, der medizinischen Institutionen (z.B. Radiologie, Labor) mOglichst verursachungsgerecht auf die Fachabteilungen verrechnet. So werden Siehe Kap. 4.4.4.1 BundeseinheitlichesKalkulationsschema. 2 Vgl. w13 Abs. 2 BPflV. Siehe auch Kap. 2.5.1.3. Abteilungspfleges~itze. 3 Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA AbschnitteK3 und K7.

186

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

im Abteilungspflegesatz auch Kosten far den Medizinisch-technischen Dienst (Personal z.B. im Labor) beriacksichtigt. Genauere Vorgaben far diese innerbetriebliche Leistungsverrechnung macht die Bundespflegesatzverordnung nicht. Die Zuordnung von weiteren Kostenarten zum Abteilungspflegesatz sollte nur dann vorgenommen werden, wenn dieses im Rahmen des Krankenhausvergleichs nach w 5 BPflV abgestimmt ist, um eine Vergleichbarkeit zu gew~ihrleisten. Nach Abzug der nicht pflegesatzf'ahigen Kosten g e m ~ w 7 Abs. 2 BPflV far die jeweilige Abteilung werden die verbleibenden pflegesatzf~ihigen Kosten durch die Pflegetage der Abteilung dividiert, um einen tagesgleichen Abteilungspflegesatz zu erhalten.

(2) Kostenstellenreehnung unter Beriieksiehtigung des Basispflegesatze$ FOr die Bereiche ,,Gemeinsame Kostenstelle" und ,,Versorgungseirtrichtungen" ist zur Ermittlung des Basispflegesatzes eine Kostenverrechnung der Gemeinkosten nicht erforderlich, da alle hier anfallenden Kostenarten im Basispflegesatz berticksichtigt werden und als Summe dem Pflegesatz zugereclmet werden k6nnen, l Insofern haben sie eine Endkostenstellenfunktion. Es ist daher m6glich, alle relevanten, in diesen Vorkostenstellen anfallenden Kosten kostenartenweise darzustellen und in einer Kostenstelle ,Basiskosten" ebenfalls kostenartenweise zusammenzufassen. Ftir die Ermittlung des Basispflegesatzes im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung wird eine genauere Verrechnung dieser relevanten pflegesatzf~thigen Kosten nicht verlangt. Der gesamte Budgetanteil Basispflegesatz wird tiber die Anzahl der Pflegetage im Pflegesatzzeitraum durch einfache Divisionskalkulation auf den einzelnen Pflegetag umgelegt. 2 Ftir irmerbetriebliche Kalkulationen jedoch k6rmen tiefere Betrachtungen durchaus interessant sein. So k6nnen unter anderem folgende Verrechnungsmtiglichkeiten tiberp~ft werden: 9

FOr die Leistung ,,Versorgung mit Lebensmitteln" karm eine differenzierte Verrechnung sirmvoll sein. Bei den Bek~3stigungen wird nach Vollkost, Schonkost und Di~itkost unterschieden. Eine Leistungsstatistik far diesen Bereich wird in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nicht verlangt. Dennoch w~ire zu untersuchen, ob ftir diesen Bereich eigene ,,Kostentr~iger" gebildet werden. Unterseheiden sich die oben erw~ihnten Bek6stigungsarten in der Zubereitungszeit und in den Lebensmittelkosten, kSnnte eine einfache Verrechnung ,,Bek6stigung pro Pflegetag" eventuell zu grol3en Ungenauigkeiten fiihren.

9

Es sollte beriicksichtigt werden, dab die Kosten der Verwaltung, die ebenfalls in den Basispflegesatz eingehen, sich nicht proportional zu den Pflegetagen verhalten. Anstelle der Bezugsbasis ,,Pflegetag" w~i-

Siehe Kap. 2.5.1.4 Basispflegesatz. 2 Vgl. Anlage 1 zu w17 Abs. 4 BPflV LKA Abschnitte K6.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

187

re die Bezugsbasis ,,Behandlungsfall" wahrscheinlich eher verursachungsgerecht.

(3) Kostenstellenreehnung unter Beriicksichtigung ausgew[ihlter Anforderungskriterien Die Kostenstellenrechnung dient grunds~tzlich und allgemein nicht der Preisbildung, so dab die herk0mmliche Kostenstellenrechnung nicht nach den dafar erforderlichen Pr'~xnissen aufgebaut wird. FOr das BPflV-Krankenhaus gelten jedoch andere Bedingungen. Dort werden Kostenstellen ~berwiegend nach den Erfordernissen der Fachabteilungen und den geltenden Vergiitungsformen gebildet. Solange Abteilungspfleges~tze Verhandlungssache der Vertragsparteien sind, ist der Aufbau einer derartig modifizierten Kostenstellenrechnung, wie sie far die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Rahmen der Vertragsverhandlungen ben6tigt wird, sinnvoll. Das ist jedoch nicht so zu verstehen, dab die Abteilungspfleges~tze und der Basispflegesatz aussehliel31ieh aufgrund vergangener Kosten ermittelt werden, denn beide Pfleges~ttze stellen Abschlagszahlungen auf das vereinbarte und vorauskalkulierte Budget dar. D.h., die Kalkulation erfolgt durch Zerlegung des globalen Budgets in Teilbudgets auf Grundlage der Kostenstellenrechnung) Diese Budgets wurden aus den prospektiv ermittelten Kosten abgeleitet. Die Klapptafel am Ende dieses Buches stellt eine nach den Anforderungen dieses Vergatungssystems aufgebaute Kostenstellenrechnung dar. Es handelt sich hierbei um einen Vorschlag far einen speziellen Betriebsabrechnungsbogen far BPflV-Krankenh~user. Anmerkungen zu diesem Betriebsabrechnungsbogen (BAB): Der Aufbau stellt einen Vorschlag dar, der sich an der Kostenarten- und Kostenstellengliederung nach Anlage 4 und 5 KHBV orientiert. Basiskosten Zur besseren Kenntlichmachung sind bei dem Auszug aus der Kostenartengruppe 6 der Krankenhaus-Buchf0hrungsverordnung diejenigen Kostenarten, die in den Basispflegesatz gerechnet werden, schraffiert unterlegt. Die Gemeinsamen Kostenstellen und die Versorgungseinrichtungen im Rahmen der Vorkostenstellen rechnen s~mtliche Kosten mit der ,,k0nstlichen" Kostenstelle Basiskosten ab. Solange hierf0r keine pauschalierten Entgelte existieren, werden die angefallenen Kosten als Basis for die Pflegesatzverhandlungen herangezogen.

Innerbetriebliche Leistungsverrechnung Die Kosten der medizinischen Institutionen werden in der Zeile Innerbetriebliche Leistungsverrechnung gesammelt und an die jeweils verursachenden Abteilungen vollstandig abgegeben. Nicht pflegesatzfiihige Kosten Kostenstellen for nicht pflegesatzfahige Kosten (unter anderem for Forschung und Lehre und for die Ambulanzen) sind unter den Sonstigen Eindchtungen und den Ausgliederungen entsprechend der Anlage 5 KHBV aufgef0hrt. Auf~erdem sind die

1 Vgl. BOing, W.: Interne Budgetierungim Krankenhaus - Beziehungen zur externen Budgetierung, Gestaltungsformen, Voraussetzungen und Steuerungsm0glichkeiten, Heidelberg 1990, S. 64.

188

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

nach w 7 Abs. 2 BPflV nicht pflegesatzf~hige Bereiche getrennt ausgewiesen; dazu geh0ren unter anderem Kosten for die vor- und nachstation~re Behandlung, for wahl~rztliche Leistungen und nicht~rztliche Wahlleistungen.

Abteilungsbudgets Die Kostenstellen for die bettenf0hrenden Abteilungen mit normaler und abweichender Pflegeintensit~t, haben im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung Kosten zu ernpfangen, aber auch Kosten abzugeben; erstere von den Vorkostenstellen, letztere an die Kostenstellen mit nicht pflegesatzf~higen Kosten. Weiterhin sind hier Ausgleichsbetr~ge bzw. Zuschl~ge zu ber0cksichtigen. Der Restbetrag (Restbudget) dient als Grundlage f~r die Verhandlungen Ober den Abteilungspflegesatz.

Im Rahmen der Kostenstellenrechnung ist auch zu beachten, dab eine zuktinftige Anderung der InvestitionsfinanzierungI auch die Kostenstellenund Kostentr~igerrechnung beeinflussen wird. Bisher sind die mit den Investitionen verbundenen Aufwendungen und Kosten weitgehend ausgeklammert worden. Bei Einf'tihrung einer monistischen Finanzierung k6nnte das Krankenhaus verpflichtet werden, auch diese zu erwirtschaften. Wie bei einero erwerbswirtschaftlichen Unternehmen muB dann auch das Krankenhaus mindestens die Summe aller Leistungen kostendeckend am Markt anbieten und dartiber hinaus mfglichst Gewinne erzielen k6nnen. D.h., dab die bisher ausgeklammerten Aufwands- und Kostenarten, wie z.B. (kalkulatorische) Abschreibungen, kalkulatorische Eigenkapitalzinsen, dann ebenfalls wie bei nicht gefOrderten Krankenh~iusern zu berticksichtigen w~en.

4.4

Kostentr~igerrechnung

Die Kostentr~igerrechnung ist die letzte Stufe der Kostenrechnung und beantwortet die Frage, woffir die Kosten angefallen sin& Die Kostentr~igerrechnung kann als 9

Kostentr~igerzeitrechnung (Betriebsergebnisrechnung oder kurzfristige Periodenrechnung) oder

9

Kostentr~igersttickrechnung (Kalkulation oder kalkulatorische Sttickrechnung)

durchgef'dhrt werden. 2

1 SieheKap. 2.4 Krankenhausfinanzierung. 2 Diese Unterscheidungwird bei Hummel / Mfinnelals nicht ausreichend angesehen, vgl. Hummel, S., Miinnel, W.: a.a.O., S. 260. Die Autoren halten diese Differenzierungjedoch for das allgemeineVerstandnisan dieser Stelle 9dr ausreichend.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung 4.4.1

189

Kostentr~igerzeitrechnung

Die Kostentr~igerzeitrechnung hat die Aufgabe, den Betriebserfolg einer bestimmten Periode zu ermitteln] Der Betriebserfolg ergibt sich ans der GegeniJberstellung von Leistungen (Erl6sen) und Kosten. Eine Kostentr~igel'zeitrechnung im engeren Sinne ist die Kalkulation einer im Abrechnungszeitranm hergestellten Leistungsmenge einer Produktart. 2 Dutch die Gegentiberstellung yon Leistungen und Kosten fOr eine Periode soll das Betriebsergebnis aufgezeigt werden. Man spricht daher auch yon der kurzfristigen Erfolgsrechnung. Entsprechend der Kostengliederung kann man zwei Artender Kostentr/igerzeitrechnung unterscheiden: 9

Gesamtkostenverfahren Die gesamten Kosten einer Periode werden nach Kostenarten gegliedert und den gesamten betrieblichen Ertr~igen gegeniibergestellt.

9

Umsatzkostenverfahren Die Kosten und Erl6se der abgesetzten Produkte werden in diesem Verfahren gegeniibergestellt.

Es soll an dieser Stelle jedoch nicht ansf't~hrlich auf die Kostentrfigerzeitrechnung eingegangen werden. 4.4.2

Kostentr~igerstiickrechnung / Kalkulation

Die Kostentr~igerst~ickrechnung ermittelt die Kosten, die t'or die Erstellung einer Leistungs- oder Produkteinheit entstanden sind. 3 4.4.2.1

Die Merkmale der Kalkulation

Kalkulationen lassen sich anhand yon t't~nf Merkmalen charakterisieren, die in der folgenden Abbildung n~her dargestellt sind. A b b i l d u n g 48: Merkmale der Kalkulation

1 Zweck

Welche Aufgabe hat die Kalkulation?

2 Gegenstand

Welche Leistung ist zu ka!kulieren?

3 Zeitpunkt

Wann wird die Kalkulation durchgefahrt?

4 Inhalt

Welche Kosten sind in die Kalkulati0n einzubeziehen?

5 Verfahren

Nach welcher rechentechnischen Methode sind die Kosten der Leistung zu berechnen?

Quelle: Vormbaum, H.: Kalkulationsarten und Kalkulationsverfahren, 4. Auflage, Stuttgart 1977, S. 18f.

t Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1990, a.a.O., S. 137. 2 Vgl. Hummel, S., M~innel, W.: a.a.O., S. 260. 3 Vgl. Hummel, S., Mr W.: a.a.O., S. 260.

190

4.4.2.2

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

Aufgaben der Kostentr~igerstiickrechnung (Kalkulation)

Die Kostentrggersttickrechnung (Kalkulation) hat folgende allgemeine Aufgaben: I

(1) Ermittlung der Kosten je Leistungseinheit Eine wesentlichen Aufgabe der Kostentr/~gerstt~ckrechnung ist die Ermittlung von Kosten, um sie mit dem erzielten Preis zu vergleichen. Ein Kosten-Preis-Vergleich wurde durch die Einfahrung von Sonderentgelten und Fallpauschalen zu einer wichtigen Aufgabe der Kostentr~igerrechnung. 2 In dem G-DRG-System haben derartige Kosten-Preis-Vergleiche weiter an Bedeutung gewonnen.

(2) Bildung interner Verreehnungspreise Wie bereits bei der Behandlung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung diskutiert, kann die Kostentr~igerrechnung auch zur Festlegung innerbetrieblicher Verrechnungspreise verwendet werden, da dutch sie intern angeforderte Leistungen bewertet werden k6nnen. Im DRG-System gewinnen Verrechnungss~itze eine besondere Rolle. Mit ihnen k6nnen im Rahmen der DRG-Kalkulation auch die nicht unmittelbar abrechnungs-, abet dennoch kostenrelevanten Bereiche (z.B. Radiologie) sowohl yon der Leistungs- als auch yon der Kostenseite her m6glichst verursachungsgerecht berticksichtigt werden.

(3) Unterstiitzung der Planungs- und KontrollmafJnahmen Die Kenntnis der Kosten je Leistungseinheit (z.B. je DRG) ist mit die wichtigste Information zur Planung des Leistungsspektrums im Rahmen des Versorgungsauftrags. Nur wenn die tiber die DRG-Fallpauschale erzielten Eft& se die Kosten decken, kann das Krankenhaus langfristig die Leistung weiter anbieten. Die unten n ~ e r beschriebene DRG-Kalkulation mit der differenzierten Betrachtung der Kosten sowohl nach Kostenarten- als auch nach Kostenstellengruppen 3 identifiziert eventuelle Kostentreiber im Rahmen der betrachteten Gruppen. Neben der krankenhausindividuellen Kalkulation steht die durch das Institut for das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) als Grundlage far das G-DRG-System durchgeffihrte bundesweite Kalkulation als Vergleich zur Verfagung. So k6nnen Abweichungen sowohl innerhalb bestimmter Kostenartengruppen als auch innerhalb bestimmter Kostenstellengruppen ngher analysiert und kontrolliert werden. Entscheidend wird jedoch far das Krankenhaus sein, inwieweit diese Erkenntnisse zu Mai3nahmen fahren, die in den entsprechenden Bereichen Personal- und / oder Sachkosten senken. Bei der Suche nach Kosteneinsparpotentialen ist z.B. auch zu prtifen, ob Eigenleistungen durch einen gttnstigeren Fremdbezug von Leismngen (z.B. Raumpflege) ersetzt werden k6nnen.

Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 129ff.;Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 88f. 2 Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 89. 3 SieheKap. 4.4.4.1 Bundeseinheitliches Kalkulationsschema.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

4.4.2.3

191

Zeitpunkt der Kalkulation

Vor Beginn der Leistungserstellung werden Vor- bzw. Plankalkulationen durchgeftihrt. Ftir den Krankenhausbereich wurden bis 1993 im Rahmen der Budgetverhandlungen nur die gesamten Selbstkosten vorauskalkuliert, ohne for einzelne Leistungen Kalkulationen durchzuffihren; genauere Angaben tiber den erforderlichen Personal- und Sachmitteleinsatz lagen kaum vor. Far die Vorauskalkulation z.B. von DRG-Fallpauschalen oder Kosten for ambulante Operationen sind daher folgende Voraussetzungen zu erftillen: ~ 1. patientenbezogene Erfassung mOglichst aller Kosten und Leismngen, 2. ein Erfassungszeitraum, der eine Durchschnittsbildung erm6glicht (gro6e Fallzahl, wenige Extremwerte / Ausrei6er) und 3. Verdichtung der patientenbezogenen Daten nach Vergtittmgsformen. In diesem Sinne ist die yon Kilger wie folgt definierte Plankalkulation zu verstehen: ,,Unter Plankalkulation versteht man Kalkulationen, bei denen for eine bestimmte Planungsperiode im voraus geplante Herstell- bzw. Selbstkosten pro Erzeugniseinheit ermittelt werden. Die Kostendaten der Plankalkulation basieren auf der nach Kostenarten und Kostenstellen differenzierten Kostenplanung". 2 Grunds~itzlich liefern Plankalkulationen in erwerbswirtschaftlichen Unternehmen Infonnationen far Preisverhandlungen, Angebotserstellung und Entscheidungen tiber die Ablehnung oder Annahme von Auftrggen. Im Krankenhaus werden Vor- bzw. Plankalkulationen eingesetzt, um 9

das Leistungsprogramm prospektiv festlegen zu kOnnen, als Grundlage for die Entgeltverhandlungen, und

9

tiber die Basis f't~rKostenabweichungen im Rahmen der Nachkalkulation und Unterlagen for die interne Budgetiertmg zu verftigen.

Nach- bzw. Istkalkulationen dienen der sttickbezogenen Erfolgskontrolle und werden - wie der Name sagt - nachtr~tglich durchgef'dhrt. Im Rahmen des DRG-Vergtitungssystems sollte eine laufend durchgeftihrte Nachkalkulation einen festen Platz in der Kostenrechnung haben und die notwendigen personellen Kapazit~iten und EDV-technische Ausrtistung zur Verftigung gestellt werden.

4.4.2.4

Umfang und Inhalt der Kalkulation

Weiterhin ist zu unterscheiden, in welchem Umfang und mit welchem Inhalt die Kalkulation durchgeftihrt wird. Der Umfang der Kalkulation wird dadurch bestimmt, ob bei der Kalkulation mit Voll- oder mit Teilkosten gerechnet werden soll.3

Vgl. Ralfs, D.: Leistungserfassungals Basis der Kostentr~igerrechnung,in: ku, 12/1993, S. 1088. 2 Kilger, W., Pampel, ~, Vikas, K.: Flexible Plankostenrechnung und Deckungsbeitragsrechnung, 11., vollstgndigUberarbeiteteAuflage, Wiesbaden2002, S. 467. 3 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 127.

192

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Bei der Kostenrechnung auf Vollkostenbasis werden die gesamten Kosten auf die Kostentr~iger verrechnet. Bei der Kostenrechnung auf Teilkostenbasis bleiben bestimmte Kosten (i.d.R. fixe Kosten) zun~ichst unberticksichtigt. Far das Krankenhaus ist eine Vollkostenreehnung und damit eine Kalkulation auf Vollkostenbasis gesetzlich vorgeschrieben. Eine Teilkostenkalkulation, die im Krankenhausbereich nur parallel zur Vollkostenkalkulation durchgefahrt werden kann, verfolgt unter anderem den Zweck, Preisuntergrenzen~ zu ermitteln. Es ist zu klaren, ob zumindest die variablen Kosten durch den erzielbaren Preis abgedeckt werden. Far die Krankenhauspraxis wird diese Frage jedoch erst richtig relevant, wenn das DRG-System ab 2009 ein H6chstpreis-System sein sollte.2 Eine Voll- oder Teilkostenreehnung kann mit 9

Istkosten,

9

Normalkosten oder

9

Plankosten

durchgef~hrt werden und wird somit vom Inhalt bestimmt.3 Eine Istkostenreehnung bewertet die effektiv verbrauchten Mengen an Gtitern und Leistungen mit den effektiv angefallenen Preisen bei der Beschaffung bzw. dem Verbrauch der Mengen.4 Die Istkostenrechnung ist vergangenheitsorientiert und far zuk0nftige Entscheidungen und Planungen oft mit zu grogen Unsicherheiten behaftet. Augerdem ist die Istkostenrechnung zeitaufwendig aufgrund der in jeder Abrechnungsperiode vorzunehmenden Zurechnung yon Gemeinkosten in der Sekundfirkostenrechnungund KostentragerstOckrechnung. 5 Eine Weiterentwicklung stellt die Normalkostenreehnung dar. Dafar werden aus den Istkosten vergangener, zeitlich l~ngerer Perioden Durchschnittswerte ermittelt. Falls ftir die Zukunft kostenbeeinflussende )i.ndemngen zu erwarten sind, werden aktualisierte Mittelwerte errechnet. Die Grundlage dafar k6imen Abrechnungsperioden sein, die durch ghnliche Faktoren beeinflugt worden sind.6 Bei der Plankostenreehnung geht man darOber hinaus von Mengen- und Preisgr613en aus, die far die Zukunft geplant und erwartet werden. 7

1 Die Festlegungder Preisuntergrenzenkann unter verschiedenenAspekten erfolgen und somit auch in der Hi,he der Untergrenzevariieren. 2 SieheKap. 3.2.1 Preischarakterder DRG-Fallpauschalen. 3 Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 127. 4 Vgl. Kloock, J., Sieben, G., Schildbach, T.: Kosten-und Leistungsrechnung,4., ~berarbeitete Auflage,Dt~sseldorf1987, S. 6. 5 Vgl.Kloock, J., Sieben, G., Schildbach, T.: a.a.O., S. 176; Wahle, O.: a.a.O., S. 95. 6 Vgl. Kloock, J., Sieben, G., Schildbach, Z: a.a.O., S. 176; Kloock, J., Sieben, G., Schildbach, Z: a.a.O., S. 176 7 Sieheauch Kap. 4.4.2.3 Zeitpunktder Kalkulation.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung 4.4.2.5

193

Ausgewiihlte allgemeine Kalkulationsverfahren in der [3bersicht

Im Rahmen der Kostentr~gerstfickrechnung stehen unterschiedliche Kalkulationsverfahren zur Verfagung. Ihre Einsatzm6glichkeiten sind unter anderein abhgngig von den jeweils erforderlichen Abrechnungstechniken. In der gewerblichen Praxis kommt eine Vielzahl von Kalkulationsverfahren zum Einsatz, ihre Anwendungsm6glichkeiten im Bereich der KrankenhausKostenrechnung sind jedoch relativ begrenzt. In den folgenden Ausfahrungen werden deshalb lediglich diejenigen Kalkulationsverfahren im Grundsatz erl~iutert, die far den Krankenhausbereich von Bedeutung sind. (1) Divisionskalkulation Die Divisionskalkulation ist eine verbreitete, unkomplizierte Kalkulationsmethode. Sie ist jedoch vorbehaltlos far ein Leistungsprogramm mit nut einem einzigen Produkt anwendbar, da eine verursachungsgerechte Aufteilung der Gesamtkosten auf mehrere Kostentr~iger nicht ohne weiteres m6glich ist. Man unterscheidet die einfache und die mehrfache Divisionskalkulation. 9

Bei der einfaehen Divisionskalkulntion werden die Gesamtkosten durch die gefertigte und (damit identische) verkaufie Menge dividiert. Wenn keine Identitfit zwischen beiden Mengengr6Ben vorliegt, werden die Stfickkosten falsch berechnet. Im Krankenhausbereich findet diese Divisionskalkulation z.B. bei der Ermittlung tagesgleicher Pfleges~itze (Abteilungspflegesfitze, Basispflegesatz) Anwendung. Die gesamten einer Abteilung zuzuordnenden pflegesatzf~ihigen Plankosten werden im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung durch die Anzahl der geplanten Pflegetage dividiert. Dabei wird vereinfachend unterstellt, dab alle Pflegetage identisch sind in Bezug auf die zu erbringenden Einzelleistungen, den personellen Einsatz und den Sachmittelaufwand. Im G-DRG-System, das eine weit differenziertere Leistungsbeschreibung darstellt, kann dieses Verfahren letztlich nur auf DRGEbene angewendet werden. D.h., wenn die Gesamtkosten far eine DRG mit einem bestimmten Schweregrad ermittelt sind, k6nnen sie durch einfache Division in Form von Durchschnittskosten auf die einzelnen Patienten / Behandlungsf~ille, die in diese DRG eingruppiert wurden, verteilt werden. Bereits auf der Ebene der Basis-DRG, in der DRGs mit unterschiedlichen Schweregraden und entsprechend unterschiedlichen Ressourceneins~itzen zusammengefagt sind, ist eine derart vereinfachende Ermittlung yon Durchschnittskosten nicht mehr sinnvoll.

194

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung Bei der mehrfachen Divisionskalkulation werden einzelne Proze6stufen und / oder einzelne Kostenarten getrennt berticksichtigt. Bei einer Trennung nach Prozel3stufen werden far jede Stufe die dort angefallenen Sttickkosten durch Division der angefallenen Kosten durch die jeweils ausgebrachte Menge ermittelt. Durch Addition der Stufensttickkosten werden die Gesamtstt~ckkosten ermittelt. Dieses Verfahren wird mit der Entwicklung bzw. Weiterentwicklung von Clinical Pathways 1 im Krankenhaus an Bedeutung gewinnen. Wenn das Krankenhaus far die wichtigsten DRGs derartige Patientenpfade entwickelt hat, sollten auch die Kosten fOx die einzelnen Pfadabschnitte / Stufen ermittelt werden. Aul3erdem kann bei einer getrennten Betrachtung einzelner, wichtiger Kostenarten dieses Verfahren angewendet werden. So werden im Rahmen der DRG-Kalkulation Kostenartengruppen differenziert betrachtet und die durchschnittlichen Kosten der DRG far diese Gruppe ermittelt. 2

(2) Aquivalenzziffernkalkulation Um die einfach zu handhabende Divisionskalkulation auch far Leistungsprogramme verwenden zu k~nnen, bei denen die Leistungen nicht homogen, aber ~hnlich sind, wird mit Hilfe von Aquivalenzziffem versucht, diese Produkte durch Umrechnung weitgehend gleichwertig zu machen. Die Aquivalenzziffern k6nnen sich z.B. auf Gewichts-, Zeit- oder Volurneneinheiten beziehen. Bei der Kalkulation mit Aquivalenzziffem wird eine Relation zwischen den anfallenden Kosten und dem Gewichtungsfaktor unterstellt. So wird jede erbrachte Leistungseinheit mit einem Faktor gewichtet. Die insgesamt far die erbrachten Leisttmgen angefallenen Kosten werden dann durch die Summe der Gewichtungsfaktoren dividiert. Man erh~ilt so einen Verrechnungspreis fox den Faktor mit dem Wert eins. Die Kosten je Leistungseinheit erhWt man dutch Multiplikation dieses Verrechnungspreises mit dem jeweiligen Gewichtungsfaktor. Die DRGs mit ihren Bewertungsrelationen bieten sich far eine ~.quivalenzziffernkalkulation geradezu an. Diese Gewichte k6nnten dazu verwendet werden, die Kosten der Gemeinkostenbereiche zu differenzieren. 3 W~ihrend die Divisionskalkulation auf der Ebene der Basis-DRGs nicht sinnvoll ist, k6nnen mit Hilfe der ,~quivalenzziffemkalkulation die fox eine Basis-DRG ermittelten Kosten auf die einzelnen DRGs mit ihren unterschiedlichen Ressourceneins~itzen und Bewertungsrelationen verursachungsgerechter verteilt werden.

Siehe auch Kap. 4.4.3.2.4 Patient ManagementCategories(PMC). 2 SieheKap. 4.4.4.1 Bundeseinheitliches Kalkulationsschema. 3 Vgl. Teichmann, W., Trill, R.: a.a.O., S. 6.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

195

(3) Zuschlagskalkulation Das im herstellenden, gewerblichen Bereich am haufigsten angewendete Kalkulationsverfahren ist die Zuschlagskalkulation. Sie ist anders aufgebaut als die gesetzlich vorgeschriebene Krankenhaus-Kostenrechnung und operiert mit Zuschlagss~itzen und gegebenenfalls auch mit Maschinenstundensatzen. Herk6mmliche Anwendungsbereiche der Zuschlagskalkulation sind Produktionsbetriebe mit sehr heterogenem Produktionsprogramm, also insbesondere Unternehmen mit Sorten- und Einzelfertigung. Die Zuschlagskalkulation basiert auf der Trennung der Gesamtkosten des Betriebes in Kostentragereinzel- und Kostentr~igergemeinkosten] Das Kalkulationsschema fox ein einzelnes Produkt ist so aufgebaut, dab zu den jeweiligen Einzelkosten des Material- und Fertigungsbereichs mit Hilfe von Zuschlagss~itzen Materialgemeinkosten und Fertigungsgemeinkosten hinzugerechnet werden. Die Verwaltungs- und im allgemeinen auch die Vertriebskosten werden auf die Gesamtsumme dieser Herstellkosten ebenfalls durch einen Zuschlagssatz aufgeschlagen? Das Ergebnis sind die Selbstkosten. Bei der Rechnung mit Maschinensmndens~itzen werden diejenigen Fertigungsgemeinkosten, die in ihrer H6he eindeutig von Maschinenlaufzeiten abh~ingen, gesondert behandelt. Durch Division dieser Kosten durch die Laufzeit der Maschine in Stunden oder Minuten wird ein Stunden- oder Minutensatz ermittelt. Dieser Satz wird bei der Produktkalkulation verwendet, um die Gemeinkosten, die w~ihrend der Verweildauer des Produktes in der Maschine angefallen sind, festzustellen. Zur Verdeutlichung der Zuschlagskalkulation m6ge nachstehendes Schema dienen: 1.

Materialeinzelkosten

+2.

Material.qemeinkosten (%-Satz von 1)

=3.

Materialkosten (Zeilen 1 + 2)

+4.

EinzellOhne

+5.

Fertigungsgemeinkosten (%-Satz von 4)

+6.

Evt. Sondereinzelkosten der Ferti.qunq (z.B. Modellkosten)

=7.

Fertigungskosten (Zeilen 4+5+6)

=8.

Herstellkosten (Zeilen 3+7)

+9.

Verwaltungsgemeinkosten (%-Satz yon 8)

+10. Vertriebsgemeinkosten (%-Satz von 8, sofern nicht Herstellkosten des Umsatzes verwendet werden) +11. Evt. Sondereinzelkosten des Vertriebs (z.B. Au6enverpackung) =12. Selbstkosten (Zeilen 8+9+10+11 )

) Vgl. Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 94. 2 Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: Kosten- und Leistungsrechnung - Eine Einl'dhrung,6., aberarbeitete und erweiterte Auflage, Heidelberg 1993, [im folgendenzitiert als: GOtzingen, M., Michael, t1.: KLR 1993], S. 150ff.

196

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

Bei dem bis 1993 geltenden Entgeltsystem der Krankenh~iuser war eine Differenzierung der Kosten in Einzel- und Gemeinkosten nicht notwendig, so dag sich weitere Oberlegungen hinsichtlich des m/Sglichen Einsatzes der Zuschlagskalkulation ert~brigten. Da die Krankenhausleistungen inzwischen jedoch auger fiber tagesgleiche Pfleges~itze auch aber pauschalierte Entgelte vergtitet werden, und die patienten- bzw. kostentdigerbezogene Erfassung von Kosten und Leismngen weiterentwickelt worden ist, ist die Mgglichkeit der Trennung in Kostentr~igereinzel- und -gemeinkosten zumindest ansatzweise gegeben. Aufgrund des hohen Erfassungsaufwands bei der Ermittlung der direkten Kosten und des sehr hohen Gemeinkostenanteils findet die Zuschlagskalkulation jedoch auch weiterhin wenig Anwendung im Krankenhaus, l zumal gem~ig w 8 KHBV alle - also auch die Einzelkosten - nach Kostenstellen zu erfassen sind. Die Anwendung einer Zuschlagskalkulation k/Snnte eventuell far Teilbereiche in Frage kommen, so z.B. bei der Ermittlung der Selbstkosten far Wahlleistungen. Augerdem kOnnen Elemente der Maschinenstundensatzrechnung bei der Ermittlung der Kosten far den Gediteeinsatz verwendet werden, um z.B. bei der DRG-Kalkulation fiber entsprechende Kosteninformationen f ~ die Nutzung einzelner Gerfite zu verf'tigen.

4.4.3

Kostentr~iger im Krankenhaus

Kostentdiger sind die vom Untemehmen erstellten Leistungen. Dies kOnnen far den Markt und Absatz bestimmte Leistungen ebenso sein wie innerbetriebliche Leismngen. Kostentr~iger ,,tragen" die angefallenen Kosten, die ihnen nach dem *

Verursachungs-,

9

Durchschnitts- oder

9 Tragf~ihigkeitsprinzip zugerechnet werden. 2 (1) Verursachungsprinzip Dem einzelnen Kostentr~ger d~rfen nur die Kosten zugerechnet werden, die dieser verursacht hat. Genauer: Zurechenbar sind nur die Kosten, die bei einer zusfitzlichen Kostentrfigereinheit zus~tzlich anfallen bzw. bei einer Kostentrfigereinheit weniger wegfallen. Das Verursachungsprinzip kann demzufolge bei der Ven'echnung der Fixkosten in der Kostentrfigerrechnung nicht eingehalten werden, da nur die variablen Kosten wirklich verursachungsgerecht zugeordnet werden k~nnen.

(2) Durchschnittsprinzip Hier geht es nicht darum, welche Kosten durch welche Leistungen verursacht werden, sondern welche Kosten im Durchschnitt auf welche Kostentr~ger bzw. welches Bezugsobjekt entfallen. Im Falle eines Einproduktbe-

J Vgl. H~bner, H.: a.a.O., S. 105f. z Vgl. Wahle, O.: a.a.O., S. 126; Hiibner, H.: a.a.O., S. 62.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

197

triebes werden alle Fixkosten durch die Anzahl der Leistungen dividiert. Beim Mehrproduktbetrieb mug diese Verteilung mit Hilfe bestimmter Schltisselgr6Ben (BezugsgrOBen) vorgenommen werden. 1

(3) Tragf'dhigkeitsprinzip Bei der Verteilung der nicht verursachungsgem~il3 zurechenbaren Kosten, also im wesentlichen der fixen Kosten, nach dem Tragfahigkeitsprinzip, wird auf die Belastbarkeit der Kostentrfiger abgestellt, d.h., die Kosten werden nicht verursachungsgerecht, sondem z.B. aufgrund des erzielbar hohen oder niedrigen Marktpreises des Kostentrggers verteilt. Bereits vor Einfahrung des differenzierteren Entgeltsystems 1993 wurde fiber die Einf'tihrung einer Kostentrfigerrechnung diskutiert, wobei jedoch schon die Wahl eines geeigneten Kostentrggers unter Beracksichtigung von traditionellen, industriell geprggten Vorgahen Schwierigkeiten bereitete.2 Die Kostentrggerrechnung ermittelt die Selbstkosten bestimmter Einheiten, im allgemeinen ffir am Markt abgesetzte Gfiter oder Gfiter der innerbetrieblichen Verwendung. Wie diskutiert,3 besteht die Leistung des Krankenhauses in der Statusver~inderung des Patienten (Primgrleistung), die durch Leistungen der Pflege, Diagnostik, Therapie, Versorgung und Verwaltung (Sekundfirleistung) herbeigeffihrt wird. Hier wird deutlich, dab die ,,Marktleistung" des Krankenhauses eine Zusammenfassung heterogener Einzelleistungen am Patienten und nicht die ,,Herstellung" des Pflegetages ist.4 Anstelle des Pflegetages sollten also Kostentrgger gefunden werden, die die Leistungen ,,Statusver~derung" bestm6glich wiedergeben. Dies kOnnte z.B. der Patient als Empf'finger der Leistung sein, far den eine Krankenhaus ,,patientenbezogene Einzelfertigung''5 kalkuliert wird. Die Durchschnittskosten eines Patienten sind jedoch ohne weiteres nicht zu ermitteln. Es ist notwendig, Patienten mit gleichen Diagnosen, gleichen Pers6nlichkeitsmustem (Alter, Geschlecht) und gleichen Sekund~irleistungen zusammenzufassen, um auf dieser Basis Durchsehnittskosten zu ermitteln. Bei der Bestimmung der Kostentr~iger ist immer auch das gfiltige Entgeltsystem zu bedicksichtigen.6 Im DRG-System bieten sich die DRGs als Kostentr~iger an, zumal in ihnen relativ homogene Behandlungsfglle zusammengefagt werden. 7 Daneben sollen hier jedoch weitere m6gliche Kostentr~ger betrachtet werden.

Vgl. Haberstock, L.: a.a.O., S. 150f. 2 Vgl. H~ibner, H.: a.a.O., S. 62ff. 3 Siehe Kap. 1 Das betriebliche Rechnungswesen und der LeistungsprozeBim Krankenhaus. 4 Vgl. Hiibner, H.: a.a.O., S. 70f.; Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 101. 5 Vgl. Martius, G. H.: Die Patientenkalkulationim Krankenhausbetrieb, Diss., Berlin 1989, S. 37, zitiert bei: Hentze, J., Kehres, E.: a.a.O., S. 101. 6 Vgl.Breyer, F. : a.a.O., S. 62. 7 SieheKap. 4.4.4 Kostentr~igerrechnungim G-DRG-System.

198

Kapite! 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

Sowohl Einzelleistungen als auch Fallgruppen k6nnen im Krankenhaus als Kostentr~ger in Frage kommen:

9

Einzelleistungen, 1 z.B. - Axztliche Leistungen, - Operative Leistungen, - Leistungen der medizinischen Institutionen,2 - Pflegeleistungen, Leistungen im Wirtschafts-, Verwaltungs- und Versorgungsbereich,

*

Fallgruppen, z.B. - Diagnosis Related Groups (DRGs), 3 - Patient Management Categories (PMC), 4 - Ambulante Operationen.

4.4.3.1

Einzelleistungen als Kostentr~iger

Die Bestimmung der Einzelleistungen fox die Kostentr~igerrechnung - aber auch far die Kostenstellenrechnung - ist im Kxankenhaus vor allem ein Problem der Leistungserfassung. 5 Anders als in einem Produktionsbetrieb ist die Leistung, der Output, exakt nur kompliziert bestimmbar. Durch eine Strukturierung der verschiedenen Leistungen6 soll eine M6glichkeit aufgezeigt werden, umfangreichere Informationen t~ber die erbrachten Leistungen bzw. Leistungseinheiten zu erhalten.

4.4.3.1.1

Leistungen der medizinischen Institutionen

Vor 1993 schrieb die Bundespflegesatzverordnung eine Leistungsstatistik far alle medizinischen Institutionen vor. Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz sind diese Statistiken nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben, wurden jedoch in vielen Krankenhgusem weitergefahrt. Seit der Einfahrung der DRGs gewirmen diese Leistungsstatistiken wieder nen an Bedeutung. Sie dienen unter anderem dazu 9

fox den BPflV-Bereich die innerbetriebliche Leistungsverrechnung im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung durchzufahren, d.h., die durch die Leistungserstellung verursachten Kosten den anfordemden Abteilungen zur Ermittlung des Abteilungspflegesatzes zuordnen zu k6nnen, und

Vgl. Hiibner, H.: a.a.O., S. 78f. 2 Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 418. 3 SieheKap. 2.5.2 Diagnose-orientiertesFallpauschalensystemab 2003. 4 Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung, a.a.O., S. 418. Siehe auch Kap. 4.4.3.2.4 Patient ManagementCategories (PMC). 5 Vgl. Ralfs, D.: a.a.O., S. 1086ff. 6 Vgl. Hubner, H.: a.a.O., S. 77ff.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung 9

199

im KHEntgG-Bereich im Rahmen der DRG-Kalkulation die Leistungender medizinischen Institutionen bewerten und auf die einzelnen DRGs verteilen zu kOnnen.

Die Leistungen der medizinischen Leistungsstellen, wie z.B.1 9 9

R/Smgenleistungen und Anwendung radioaktiver Substanzen, Diagnostik der -

Inneren Medizin,

- Neurologie, - Geburtshilfe / Gynakologie, - Augen-Abteilung, -

Hals-Nasen-Ohren-Abteilung,

- Urologie, 9

Laboratoriumsuntersuchungen,

9

Physikalisch-medizinische Leistungen und

9

An~isthesieleistungen

werden fiber Ziffem nach der Gebtihrenordnung f'dr Arzte (GOA) und nach dem DKG-NT identifiziert und der Anzahl nach erfagt, wobei eine getrennte Aufzeichnung far den stationfiren und den ambulanten Bereich einschliel3lich Leistungen f'ttr Dritte vorgenommen werden sollte. Im Rahmen einer innerbetrieblichen, periodischen Auswertung k~3nnen den Ziffern und damit den Leistungen die ebenfalls in der GO~- und dem DKG-NT festgelegten Punkte zugeordnet werden. Eine reine Angabe der Leistungsanzahl zur Feststellung der Leistungsf'~ihigkeit ist ohne Aussagewert, da sich z.B. die Laborleistungen in ihren Kosten zum Teil erheblich unterscheiden. Die Punkte beriJcksichtigen eine Gewichtung der einzelnen Leistungen? Aus der Multiplikation der Anzahl der Leistungen mit den jeweiligen Punkten ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die die Gesamtleistung der medizinischen Institution ausdrtickt. Zur weiteren Verwendung im Rahmen der Kosten- und Leistungsrechnung kann aus den Gesamt- oder Teilkosten ein Ptmktwert ermittelt werden, um so jede Leismng bewerten zu kOnnen. Damit kann diese einem Fall, einem Patienten und den anfordemden Abteilungen zugeordnet werden.

Beispiel: Gesamtleistung Labor: 12.373.333 GOA-Punkte Gesamtkosten der Kostenstelle Labor: 346.453,-- C Punktwert: 0,028 C/Punkt

J Vgl. Blatt L2 des Kosten-und Leistungsnachweisesnach w 16 Abs. 4 BPflV a.F. 2 Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 422.

200

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

4.4.3.1.2 OperativeLeistungen Unter einer Operation versteht man einen selbst~indigen ~ztlichen, therapeutischen oder diagnostischen Eingriff an einem Patienten im OP-Saal oder unter OP-Bedingungen.I Die Bundespflegesatzverordnung schrieb bis 2003 gemiifJ w 17 Abs. 4 Satz 4 Nr. 2 im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung eine anonymisierte Operationsstatistik for jede Fachabteilung vor. Sie war wie die Diagnosestatistik auf einem maschinellen Datentriiger zur Vorbereitung auf die Pflegesatzverhandlungen den anderen Vertragsparteien vorzulegen, z Da ab 2004 die Bundespflegesatzverordnung nur noch f~tirden psychiatrischen, also einen nicht-operativen Bereich gilt, hat sich die Verpflichtung zu einer OP-Statistik in dem Rahmen er~brigt. Fiir den KHEntgG-Bereich und die Eingruppierung in eine DRG ist die Dokumentation der Operationen natiarlich von Bedeutung, so dab auch die entsprechenden Statistiken weiter far krankenhausinteme Zwecke ausgewertet werden k6nnen. Die Operationen werden gem~il3 dem OPS-Schltissel dokumentiert. Dieser Operationenschltissel ist aus der Intemationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) 3 abgeleitet. Jede so definierte Operation kann als Leistungseinheit betraehtet werden, die wiederum ans mehreren, kalkulierbaren Einzelleistungen besteht. Einige dieser Einzelleistungen sind bei verschiedenen Operationen gleich und brauchen daher nur einmal kalkuliert zu werden. Aufgrund von Operationspl~en und den damit gewonnenen Erfahrungen sind Operationen im Hinblick auf die Kalkulation zum Teil standardisierbar. 4 Andere Einzelleistungen, wie z.B. An~isthesieleistungen, hfingen unter anderem v o n d e r Konstitution des Patienten ab und k6nnen von Fall zu Fall variieren. Zur Kalkulation einer OP-Leistung sind folgende Daten notwendig: 9

Saehkosten und

9

OP-Zeiten zur Ermittlung der Personalkosten. s

Zu den Sachkosten zahlen insbesondere: - Medizinischer Bedarf, - Instandhaltung Medizintechnik und - Gebrauchsgtiter.

1 Vgl. Seelos, H.-J.: Medizinische Basisdokumentation, in: Eichhorn, S. (Hrsg.): Handbuch Krankenhaus Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendungen, 2., ~iberarbeitete und erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, S. 36f. 2 Vgl. w 17 Abs. 4 Satz2 und 5 BPflV. 3 Vgl. Deutsches lnstitutfiir medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg. im Aufirag des Bundesministeriums far Gesundhe# und Soziale Sieherung unter Beteiligung der Arbeitsgruppe OPS des Kuratoriums fiir Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG)): OPS Version 2006, Operationen- und Prozedurenschlassel Intema-

tionale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS), Band 1: Systematisches Verzeiclmis, Stand: 20. Oktober 2005, www.dimdi.de. 4 Vgl.Hiibner, H.: a.a.O., S. 79. 5 Vgl. Ralfs, D.: a.a.O., S. 1089.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

201

Die Saehkosten far Artikel des medizinischen Bedarfs, der Medizintechnik und der Gebrauchsgater im OP-Bereich k6nnen im Rahmen einer ABCAnalyse tells fallbezogen, tells pauschal ermittelt werden. Fallbezogen ermittelt werden sollten die sogenannten A-Artikel (wichtige, kostenintensive Artikel, z.B. teure Implantate) und pauschal die abrigen, weniger aufwendigen B- und C-Artikel (z.B. Tupfer). Far die Feststellung der Sachkosten im OP-Bereich sind Artikel-Stacklisten des Operations- und An~sthesiebedarfs hilfreich, l Die Ermittlung der OP-Zeiten (z.B. Schnitt-Naht-Zeit, An~isthesiezeit, Rastzeiten) ist vor allem far 9

die Personalkostenberechnung und

9

gegebenenfalls fttr die Umlage von Gemeinkosten (z.B. Heizkosten)

notwendig. 2 Bei den Personalkosten unterscheidet man die Kosten far den - ,~rztlichen Dienst, - Funktionsdienst (Vergatungen an Krankenpflegepersonal far Operationsdienst, An~isthesie und Ambulanz, Hebammen, Personal der Zentralsterilisation, etc.), -

-

Pflegedienst, Intensivpflege bei Organtransplantationen und Medizinisch-technischer Dienst (Vergt~tungen an Apothekenpersonal, Di~tassistemen, Krankengymnasten, Medizinisch-technische Assistenten, etc.).

Far jede Berufsgruppe kann anhand der durchschnittlichen j~hrlichen Bruttopersonalkosten und der Jahresarbeitszeit ein Stunden- oder Minutenwert (Kostenkomponente) berechnet werden. Anhand der OP-Zeiten sowie der Personalbesetzung im OP lassen sich die Zeitaufwendungen des Arztdienstes (Operateur / Assistent / Anfisthesist) und des operativen Funktionsdienstes trod An~isthesie-Funktionsdienstes (Mengenkomponente) ermitteln. Durch Zusammenfahren der beiden Komponenten erh~ilt man die Personalkosten im OP-Bereich:

Mengenkomponente [Min] x Kostenkomponenten [E/Min] = Personalkosten [E] ]

1 Vgl.Baugut, G., Schmitz, R.-M.: a.a.O., S. 172. 2 Siehe ausflihrlicherKeun, F., Prott, R.: Einflihrung in die krankenhausbetrieblicheKosten- und Leistungsrechnung, in: v. Eiff W., Fenger, H., Gillessen, A., Kerres, A., Mis, U., Raem, A., Winter, S. (Hrsg.): Der Krankenhausmanager - Praktisches Management far Krankenhfiuserund Einrichtungen des Gesundheitswesens,Berlin / Heidelberg/ New York 2003, S. 44ff.

202

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

4.4.3.1.3

Leistungen der Wirtschafts-, Verwaltungs- und Versorgungsbereiche im Krankenhaus

Die nachstehend aufgefahrten Leistungen im Versorgungsbereich 9

Versorgung mit Wasser, Energie, Brennstoffen,

9

W~ischeversorgung trod

9

Speisenversorgung

mugten frfiher im Abschnitt S5 des Kosten- und Leismngsnachweises der alten Bundespflegesatzverordnung far das Gesamtkrankenhaus erfaBt werden, so dag durch die gesetzlich vorgeschriebene Leistungserfassung eine Erweiterung der Kosten- und Leismngsrechnung vom Grunde her gegeben war. Die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung erhglt keinen vergleichbaren Abschnitt mehr. Nach Mal3gabe des w 8 Satz 2 Nr. 3 KHBV sind jedoch ,... die Kosten und Leistungen ... verursachungsgerecht nach Kostenstellen zu erfassen; ...". Verursachungsgerecht bedeutet, dab z.B. in der Kostenstelle Wfischerei die gesamte Menge der (trockenen) Schmutzw~ische in Kilogramm zu erfassen ist.1 Charakteristisch far die zu erfassenden Leistung ist, dab sie mel3bar und normiert ist. 2 Aus Grt~nden einer effizienten Kosten- und Leismngsrechnung sollten die Leistungen im Wirtschafls-, Verwaltungs- und Versorgungsbereich nach folgenden Mal3einheiten erfagt werden:

Speisenversorgung

Zahl der BekOstigungstage, unterteilt nach: Patienten, - Personal und Sonstige sowie nach: - Normalkost, - Schonkost und Diatkost Kilogramm Schmutzwasche (trocken) Zahl der gereinigten und aufger0steten desinfizierten Betten Quadratmeter Nutzfltiche, unterteilt nach der Intensitat der Reinigung und dem Reinigungsturnus Zaht der Arbeitsstunden Verbrauch Arzneimittetverbrauch Zaht der sterilisierten GQter in der 0rtlich festgelegten Zusammenstellung -

-

-

Wascheversorgung Bettenzentrale Zentraler Reinigungsdienst rnnerbetriebliche Transporte Lager Apotheke Zentrale Sterilisation

Queile: B61ke, G., Schmidt-Rettig, B.: Leistungsrechnung - Leistungsstatistik, in: Eichhorn, S. (Hrsg.), Handbuch Krankenhaus-Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendungen, 2. tiberarbeitete und erweiterte Auflage 1988, S. 463. Vgl. B61ke, G., Schmidt-Rettich, B.: a.a.O., S. 462f. z Vgl. H~bner, H.: a.a.O., S. 78.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

203

Die in diesen Kostenstellen erfal3ten und bewerteten Leistungen k0nnen im Fall einer innerbetrieblichen Leistungsverrechnung den anfordemden Kostenstellen zugerechnet werden, wenn eine entsprechende Erfassung sowohl der erstellten als auch der angeforderten Leistungen vorgenommen wird. So k6nnen z.B. die in der Kostenstelle ,,913 Versorgung mit Energie, Wasser, Brennstoffen ''l erfagten Leistungen und Kosten weiterverrechnet werden, wenn eine Zuordnung fiber eine Messung (z.B. kWh, m 3) erfolgt.2 Andererseits fallen in der Kostenstelle ,,900 Geb~ude, einschlieNich Grundstfick und Augenanlagen ''3 Kosten an, die keiner ,Leistung" zuzuordnen sind. Ffir eine innerbetriebliche Leistungsverrechnung mtti3te anstelle einer Leistungsbestimmung eine Verteilung fiber einen sachgerechten Schlfissel erfolgen. Fttr diese Kostenstelle w ~ e der Schlfissel ,Quadratmeternutzflfiche" denkbar. 4 Im Verwaltungsbereich k6nnte eine Leistungserfassung Ober Aufschreibung der Tfitigkeiten erfolgen; jedoch sollte die Kosten-Nutzen-Relation berficksichtigt werden. Insbesondere im Hinblick auf eine patientenorientierte Leistungserfassung und Kostentrggerrechnung w~ire eine Differenzierung der Verwaltungsleistungen wfinschenswert. Bisher werden die gesamten Verwaltungskosten in der Regel fiber die BezugsgrN3e Pflegetag verrechnet. Ft~r eine differenzierte Verrechnung k6nnten die Kosten im Verwaltungsbereich folgendermagen aufgegliedert werden: 9

Fallproportionale Kosten, die sich nur mit der Anzahl der F~ille vergndert, aber yon der Entwicklung der Pflegetage unabhfingig sind. Hierfar w~ire ein Anteil je Patient zu ermitteln.

9

Fixe Kosten, die keine Beziehung zum Kostentrfiger (Patient) haben und sich daher weder pflegetage- noch fallabh~ingig ver~indem.

9

Variable Kosten, die sich um einen bestimmten Faktor mit der Anzahl der Pflegetage ver~ndem. 5

Verwaltungsleistungen betreffen jedoch nicht nur den Bereich der Patientenverwaltung im engeren Sinne, sondem da~ber hinaus z.B.

I 2 3 4 5

*

die Pflegepersonalabteilung,

9

die Lohn- und Gehaltsabrechnung,

9

die Personal- und Sozialeinrichtungen,

9

das Rechnungswesen / Controlling,

9

die Datenverarbeitung und

9

die Verwaltungsleitung.

Vgl. Kostenstellenrahmen~r die Kosten- und Leistungsrechnung,Anlage 5 KHBV. Vgl. BOlke, G., Schmidt-Rettich, B.: a.a.O., S. 464. Vgl. Kostenstellenrahmenflir die Knsten-und Leistungsrechnung,Anlage 5 KHBV. Vgl.BOlke, G., Schmidt-Rettich, B.: a.a.O., S. 464. Vgl. Kuge, A.: Erfahrungsberichtaber die Einffflmmgund den Umgang mit Fallpauschalen am Beispiel der Paracelsus-KlinikHemer, in: Arnold, ~ , Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report '94, AktuelleBeitrfige,Trends, Statistiken,Stuttgart/ Jena 1994, S. 59.

204

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Eine Bestimmung von Einzelleistungen ist nur bei sich s t ~ d i g wiederholenden, normierbaren Tgtigkeiten sinnvoll. Beispiele w~'en: 1 9

Lohn- und Gehaltsabrechnungen,

9

Buchungsvorggnge und

9

Rechnungserstellung.

Beachtet man die Aufgaben der Kostentr~tgersttickrechnung,2 so wird deutlich, dab auch f'OXeine Entscheidungsrechnung im Bereich der Wirtschaftsund Versorgungsdienste trotz aller Schwierigkeiten eine Kostentrggerstfickreclmung aufgebaut werden sollte, um z.B. auch tiber Eigenerstellung und Fremdvergabe entscheiden zu k6nnen.

4.4.3.2

Fallgruppen als Kostentr~iger

Der Aufwand far die Krankenhausversorgung eines Patienten ist erfahrungsgemgg von Patient zu Patient hOchst unterschiedlich. 3 Da man aber aus Griinden der Praktikabilit~it die H6he der Kosten far einen Behandlungsfall nicht far jeden einzelnen Patienten ermitteln kann, miissen die Patienten, bei denen Art und Anzahl der Einzelleistungen annfihernd gleich sind, zu Patientengruppen zusammengefabt werden. 4 Der Fallgruppenpatient wird dann als Leistungseinheit for eine Reihe von Einzelleistungen betrachtet. 5 Kostentrfiger ist somit eine spezielle Fallgruppe. Die Anzahl von Fallgruppen sollte einerseits abersehaubar sein. 6 Andererseits erh6ht jedoch eine zu geringe Anzahl von Fallgruppen die Heterogenit~it innerhalb der einzelnen Gruppen und damit auch die Ungenauigkeit. MaBgeblich fOx die Klassifizierung der Patienten ist der jeweilige Behandlungsfall. Ein brauchbares Patientenklassifizierungssystem erlaubt eine eindeutige Zuordnung der Patienten zu den gebildeten Fallgruppen, die wiederum im Hinblick auf den Ressoureenverbraueh und die Kosten relativ homogen sind. 7 Die Erarbeitung eines Fallpauschalen-Kataloges im Sinne der Bundespflegesatzverordnung war ein erster Schritt in die Richtung, Standards und Normkosten far Krankheitsartenprofile / Fallgruppen zu erarbeiten, um daraus leistungsorientierte Preise zu entwickeln. Voraussetzung for die Preisbeurteilung ist jedoch vor allem die Definition der zu erbringenden Leistung nach Art, Menge und Qualit~t. Die Differenziemngstiefe innerhalb der Fallgruppen beeinflugt die AussagefNaigkeit einer einzelnen Pausehale.

2 3 4 5 6 v

Vgl. Hiibner, H.: a.a.O., S. 78. Siehe Kap. 4.4.2.2 Aufgabender Kostentrfigerstilckrechnung(Kalkulation). Vgl.Eichhorn, S.: FallpauschalierteKrankenhausentgelte,a.a.O., S. 123. Vgl.Eiehhorn, S.: FallpauschalierteKrankenhausentgelte,a.a.O., S. 123ff. Vgl. Hfibner, H.: a.a.O., S. 74. Vgl. Eichhorn, S.: FallpauschalierteKrankenhausentgelte,a.a.O., S. 124. Vgl. Eichhorn, S.: FallpauschalierteKrankenhausentgelte,a.a.O., S. 123ff.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

205

Grunds~itzlich gilt, dab bei gleicher Kalkulationsmethodik in verschiedenen Krankenh~iusem far gleiche Leistungen unterschiedliehe Selbstkosten ermittelt werden] Daher sollte eine weitere Differenzierung nach 9

Art und Umfang der medizinischen und pflegerischen Versorgtmg sowie

9

Pers6nlichkeitsmerkmalen, wie Patientenalter und Multimorbiditfit,2

vorgenommen werden.

4.4.3.2.1

Entwieklung der Fallidentifikation durch ausgewiihlte Methoden

Eine Fallgmppierung sollte betriebswirtschaflliche Zwecke erfallen, d.h., yore Umfang her zu handhaben und zugleich yon den F~illen her relativ homogen sein. Die far die Diagnosestatistik zu verwendenden ICD-Schliassel sind zwar medizinisch sinnvoll, aber for betriebswirtschaftliche Auswertungen nicht tmbedingt verwendbar. 3 Grtmds~tzlich sind folgende Gruppierungskriterien denkbar: 4 9

Bei der diagnosebezogenen Fallgruppenbildung wird davon ausgegangen, dab es allein anhand der Diagnose mOglich ist, den Behandlungsbedarf des Patienten hinreichend zu besctu'eiben. Als Leistung wird hier die Verbesserung des Krankheitsbildes angesehen, nicht die Leistung im einzelnen. Diese Gruppenbildung spiegelt sich in der Diagnosestatistik gemfig w 17 Abs. 4 BPflV wider, die als Abschnitt L4 der Leismngs- und Kalkulationsaufstellung Grundlage bei den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen ist.

9

Bei der therapiebezogenen Fallgruppenbildung stehen der jeweilige medizinische Eingriff und damit die einzelne Leistung im Vordergrund. Die Diagnose ist dabei von nachrangiger Bedeutung. Aus diesem Grund gelten alle vorgenommenen Leistungen als angemessen und bedarfsgerecht. Der Operationsstatistik nach den OPS-Kodes liegt eine derartige Gruppierung zugrunde.

9

Bei einer Kombination von diagnosebezogener und therapiebezogener FaUgruppenbildung wird davon ausgegangen, dab die Diagnose noch keinen eindeutigen Rt~ckschlug auf die einzelnen Therapieverfahren zul~ifStund deshalb als alleiniges Kriterium far die Klassifizierung der Patienten nicht ausreicht. Wenn sich die Eingruppierung am

1 Vgl. Rathje, E.: A.nderungenvon Kostenmanagementund Krankenhausorganisationbei Einfilhrung yon pauschalierten Sonderentgelten und Fallpauschalen, in: das Krankenhaus, 4/1993, S. 167. 2 Vgl. Eichhorn, S.: FallpauschalierteKrankenhausentgelte,a.a.O., S. 124; Seelos, H.-J.: a.a.O., 539. Multimorbiditfitbezeichnet die Gleichrangigkeityon Diagnosen bei einem Patienten, wobei die anzugebendeHauptdiagnosegemfil3der Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2006 diejenige ist, die hauptsfichlichf'dr die Veranlassung des stationfiren Aufenthaltes verantwortlichist. 3 VgL Hildebrand, R.: Kostenrechnung, a.a.O., S. 391. 4 Vgl. Neubauer, G.: GSG '93 - Aufdem Weg vom Pflegesatzzur Fallpauschale,in: f&w, 1/1993, S. 38f.

206

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung Leistungsgeschehen des Krankenhauses orientieren soll, mtissen insbesondere Aufnahmesymptomatik, Diagnosen und Therapieverfahren gemeinsam berticksichtigt werden, l Die DRGs werden durch derartige Kombinationen aus Diagnose und Therapie beschrieben.

4.4.3.2.2

ICD-Schliissel

Eine MOglichkeit zur Bildung von Fallgruppen bietet d e r - inzwischen zum Teil bis zu - sechsstellige ICD-10-Schltissel. 2 Der ICD-Schltissel (International Classification of Disease - Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) bezieht sich zun~ichst auf die Hauptdiagnose, d.h., auf diejenige Diagnose, die hauptsgchlich fOx die Veranlassung des station~iren Aufenthaltes verantwortlich ist. 3 Die Diagnostizierung und somit auch die medizinisch vertretbaren ICDVerschltisselung kann nur v o m behandelnden Arzt vorgenommen werden. 4 Bereits seit dem 01.01.2000 - mit der Umstellung v o n d e r ICD-9 auf die ICD-10 - sind auch die Nebendiagnosen nach dem ICD-Kode zu erfassen. A u f die Bedeutung der Kodierung im G-DRG-System wurde bereits mehrfach hingewiesen. 5 Der gesetzlich vorgeschriebenen Diagnosestatistik (L4-Statistik) liegt dieser ICD-Schltissel in der j eweils gtiltigen Version zugrunde.

4.4.3.2.3

Diagnosis Related Groups (DRGs)

Neben den Diagnosen sind - wie bereits erwfihnt - auch andere Einflul3faktoren fox die H6he der Fallkosten verantwortlich. Hierzu z~ihlen z.B. Alter und Geschlecht des Patienten, Fallschwere und gegebenenfalls Nebendiagnosen. Diese Systematik charakterisiert die bereits beschriebenen Diagnosis Related Groups (DRGs). A u f die Kostentr~igerrechnung im G-DRG-System wird unten nfiher eingegangen. 6

1 Vgl. Eichhorn, S.: Fallpauschalierte Krankenhausentgelte, a.a.O., S. 123f. 2 Vgl. Deutsches Institut far medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg. im Aufirag des Bundesministeriums far Gesundhe# und Soziale Sicherung unter Beteiligung der Arbeitsgruppe ICD-I O des' Kuratoriums fi~r Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen(KKG)): ICD-10-GM Version 2006 Systematisches Verzeichnis, lntema-

3

4

5 6

tionale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision - German Modification -, Stand: 1. Oktober 2005, www.dimdi.de. Vgl. Deutschen Kodierrichtlinien Allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien fiir die Verschliisselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2006, Siegburg, 08.09.2005, S. 4. Vgl. Deutschen Kodierrichtlinien Allgemeine und spezielle Kodierrichtlinien for die Verschlasselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2006, Siegburg, 08.09.2005, S. 3. Siehe insbesondere Kap. 2.5.2.5 Handlungsbedarfin deutschen Krankenhfiusem. Siehe Kap. 4.4.4 Kostentrttgerrechnung im G-DRG-System.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

4.4.3.2.4

207

Patient Management Categories (PMC)

Im Gegensatz zu den DRGs wird bei den im folgenden erlfiuterten Patient Management Categories (PMC) nicht nur die Diagnose und der Schweregrad beracksichtigt, sondern auch die entsprechenden Therapieverfahren, wobei eine noch st~irkere medizinische Leistungsbezogenheit gegeben ist. Die PMC wurden zwischen 1978 und 1984 in Amerika entwickelt. Sie definieren Gruppen von Krankenhaust'~illen, die typische und fihnliche Behandlungsweisen im Krankenhaus aufweisen. Dazu wurden 47 Krankheitsartengruppen (Module) erarbeitet, aus denen wiederum 840 PMC entwickelt worden sind. 1 Die Definition der Fallgruppen wurde dabei ausschlieglich mit Hilfe des medizinischen Sachverstandes festgelegt. Als Mal3stab Far die Einordnung der Patienten in die PMC dienten typische Diagnosekombinationen. 2 Folgende Eigenschaften kennzeichnen das PMC-Modell: 9

Es findet eine krankheitsartenbezogene Klassifikation statt. Hierzu dienen klinische Merkmale des Patienten, z.B. Einweisungsgrund, Krankheitsbild, Symptome, Diagnose, therapeutische Leistungen und in Ausnahmeffillen zus~itzlich Alter und Geschlecht.

9

Die Schwere der Erkrankung wird berticksichtigt. Als Kriterium fOx die Krankheitsschwere dienen das Sterberisiko, das Risiko einer eingeschr~inkten Lebensf'tihrung und Komplikationen.

9

Die Multimorbiditgt wird einbezogen. So werden die Patienten, die mehrere voneinander unabhgngige Krankheiten aufweisen, yon den Patienten, die diese Eigenschaft nicht aufweisen, unterschieden.

*

Es findet keine Unterscheidung zwischen Haupt- und Nebendiagnose statt. 3

Durch die Berticksichtigung dieser Kriterien beinhalten die einzelnen PMC den typischen Behandlungsverlauf eines Patienten im Krankenhaus. Am Beginn steht die Feststellung des Einweisungsgrundes und der Symptome des Patienten durch den Arzt. 4 Diese Merkmale bilden die Grundlage far erste Diagnosen, die dann sparer spezifiziert und fundiert werden. Aufgrund der Befunde ergibt sich eine abgesicherte Diagnose und damit die Notwendigkeit, bestimmte therapeutische Leistungen einzuleiten.

t Vgl. Breyer, F.: a.a.O., S. 60. 2 Vgl. Neubauer, G., Demmler, G.: ,,PatientManagement Categories":Erprobung der Fallklassifikationfar Krankenhauspatienten,Ergebnisbericht,in: Bundesministeriumf~r Gesundheit (Hrsg.): Schriftenreihedes Bundesministeriumsfar Gesundheit, Band 8.1, Baden-Baden 1992, Anhang S. 3. 3 Vgl.Neubauer, G., Demmler, G.: a.a.O., S. 3. 4 Vgl. Hildebrand, R.: Kostenreehnung, a.a.O., S. 394.

208

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Diese bestimmten medizinischen Magnahmen (components of care) l stellen ein ..... Mar3 ffir die Inanspruchnahme von Ressourcen bei effektivem Vorgehen ''2 dar. Zur Bildung der PMC werden Stand~xd-Leistungs-Profile3 beracksichtigt. Da die Therapieformen und nicht in erster Linie die Diagnosen Merkmale zur Bildung der Fallgruppen sind, ist es m6glich, dab auch bei unterschiedlichen Diagnosen eine gleiche Therapie erfolgt und somit eine gleiche Fallgruppe in Frage kommt. Die Abfolge medizinischer Maf3nahmen f't~r jede Patientenkategorie wird durch die Patient Management Paths (PMP) festgelegt. Die PMP beschreiben die typischen diagnostischen und therapeutischen Leistungskomplexe, die durch die einzelnen PMC verursacht werden. Da die PMP alle angezeigten diagnostischen und therapeutischen Leistungen der jeweiligen Patientenkategorien enthalten, kann auf ihrer Basis der mengenmfigige Ressourcenverbrauch far jede Fallgruppe festgestellt werden. Wird dieser mengenmfil3ige Ressourcenverbrauch bewertet, so erhfilt man die Kosten pro Behandlungspfad und damit pro Patientenkategorie. 4 Zur Erprobung der amerikanischen Vorgehensweise im deutschen Krankenhaussystem wurde im Rahmen eines Modellversuchs im St. Joseph-Hospital, Wiesbaden, aufbauend auf den PMC die Patientenbehandlungsleitlinien (PBLs) fttr jede Krankheitsart entwickelt. 5 Die Patientenbehandlungsleitlinien stellen den exemplarischen Behandlungsverlauf pro Aufenthaltstag dar. Es erfolgt eine Differenzierung der Leistungen in grztliche und pflegerische T~tigkeiten, sowie in Leitungen im OP und der medizinischen Institution. So wird z.B. die Behandlung ,,Normale Entbindung" um die ,,Leistung im Kinderzimmer" ergfinzt. Die Erarbeitung dieser Patientenbehandlungsleitlinien erfolgte in Kooperation mit allen Arzten und Behandlungsstellen.

Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 394. 2 Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 394. 3 Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 394. 4 Vgl. Ehrhard, H.-J., Gliemann, 1~, Jeschke, H. A.: Zur Novellierungder Krankenhausfinanzierung - Reflexionenaus der Praxis, in: ku, 5/1992, S. 320. 5 Vgl. Sehmidt, K.-J., Heuser, U.: Weiterentwicklungder Fallpauschalenzu Patientenbehandlungsleitlinien(PBLs), in: f&w, 3/1994, S. 173ff.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

209

Abbildung 50: Darstellung eines exemplarischen Behandlungsverlaufes PMC Normale Entbindung 1. Tag

2.Tag

3. Tag

Arztlicher Dienst Aufnahmebogen, Anamnese k0rperliche, vaginale Untersuchung (mehrfach) Routine-Labor (BB etc.) CTG (mehrfech) ;eburt normale Entbindung, Hebamme: permanente Betreuung wtihrend der Geburt und Versorgung der Mutter und des Kindes nach der Entbindung, Arzt: ggf. Naht (ca. 60%) ggf. kleinere Komplikationen Untersuchung des Kindes, U1 Medizinische ]nstitutionen Laborkontrollen

Arztricher Dienst Visite Fundusstand Untersuchung der Brust ggf. Nahtkontrolle ggf. Verordnung von Medikamenten Verordnung von Krankengymnastik

Arztlicher Dienst Visite Fundusstand Untersuchung der Brust ggf. Nahtkontrolle Abschlul~untersuchung Routinelabor Urinstatus ggf. Verordnung von Medikamenten

JArztlicher 9Dienst Visite - Fundusstand - Untersuchung der Brust ggf. Nahtkontrolle - ggf. Verordnung von Medikamenten

Medizinische Institutionen Wochenbe~gymnastik

Medizinische Institutionen - Wochenbettgymnastik

Pfle,qe (A1 $1 ) - Aufnahme i.d. Station - Kurve anlegen Anamnese erheben Vitalzeichen, Gewicht, Gr0f~e - regelm~iFAge Kontrollg~nge nachts: Rund]~inge Kinderzimmer Kurve anlegen allgemeine S~iuglingspflege / Betatung der Mutter

Pfleqe (A1S 1) Mobilisation ggf. Verabreichung von Medikamenten Essen bringen ~achts: Rundg~inge

Medizinische Institutionen Wochenbettgymnastik Routinelabor Pfleqe (A1S1) Blutroutine richten ggf. Verabreichung von Medikamenten Eesen bringen achts: Rundg~nge

Pfle,qe (A1S 1) ggf. Verabreichung von Medikamenten Essen bringen nachts: Rundgtinge

Pfleqe Entlassung Infos an Patientin Zimmer aufr~umen administr. Aufgaben

Kinderzimmer allgemeine S~uglingspflege / Beratung der Mutter

Kinde~immer allgemeine S~uglingspflege / Beratung der Mutter ,- Untersuchung t vom Kindert arzt, U2

Kinderzimmer allgemeine S~iuglingspflege / Beratung der Mutter Entlassung

-

-

-

-

Kinderzimmer allgemeine S~uglingspflege / Betatung der Mutter

4. Tag

-

-

-

-

-

-

5. Tag A.rztlicher Dienst Visite Entlassung vorL Entlassungsbrief Arztbrief Abmeldung in der Verwaltung

PKU-Test

Quelle: Schmidt, K.-J., Heuser, U.: Weiterentwicklung der Fallpauschalen zu Patientenbehandlungsleitlinien (PBLs), in: f&w, 3/1994, S. 174.

210

Kapitel4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Der Pflegeaufwand ft~r den Fallgruppenpatienten wird emsprechend der Pflege-Personalregeltmg1 in Minuten erfaf3t und anhand yon Minutenwerten bewertet. 2 Diesen Behandlungsleitlinien wurden entsprechende Kosten zugeordnet. Die Kostenerfassung for die Leisttmgsbestandteile erfolgte nach der Systematik, die v o n d e r Arbeitsgruppe ,,Entgeltsysteme" in Zusammenhang mit der Fallpauschalenkalkulationentwickelt wurde. Soweit m6glich, wurde 9

eine direkte Kostenzurechnung pro Patient f't~r - Personal- und Sachkosten der Operationsleistungen, - Personal- und Sachkosten der medizinischen Institutionen, - Personal- und Sachkosten der Stationsleistungen sowie

9

eine Kostenzurechnung pro Pflegetag ffir -

grztliche Stationsleistungen,

- Sachkosten und -

Basisleistungen

vorgenommen.3 Die Behandlungsleitffiden vereinfachen die Leistungs- und Kostendokumentation und -kontrolle und bieten Grtmdlagen ffir Abweichungsanalysen. AuBerdem erleichtert die Orientierung an diesen Standards und die Transparenz in der Leisttmgsdarstellung die Arbeit aller Mitarbeiter im Pflege- und Verwaltungsbereich sowie die der Arzte. 4 Gerade in einem DRG-basierten Entgeltsystem gewinnen Behandlungsleitlinien oder Clinical Pathways an Bedeutung, um innerhalb einer DRG den Einsatz der verfOgbaren Ressourcen bestmOglieh zu koordinieren. In australischen Kliniken stellen die Pathways bereits das Standardinstrument zur Behandlungsplanungund Dokumentation dar. 5 4.4.3.3

Paticntenbezogene

Leistungserfassung

Da ffir die Krankenh~user die Kalkulation der pauschalen Entgelte unerlgBlich ist, ist eine patientenbezogene Erfassung der Kosten trod Leistungen fiber einen lfingeren Zeitraum und mit angemessenen Fallzahlen erforderlich.6 So sind patientenbezogene Daten z.B. fiber die Inanspruchnahme medizinischer Sekundfirleistungen (wie unter anderem ROntgenleistungen, Labor-Untersuchungen, Leismngen der Physikalischen Therapie), Diagnosen, Verweildauer trod Pflegekategorien erforderlich. 7 Der Ausbau und die Aus1 SieheKap. 2.1.2.7 Pflege-Personalregelung. 2 Sieheauch die Ausfdhrungenim Kap. 4.4.3.1.2 OperativeLeistungen. 3 Vgl. Schmidt, K.-J., Heuser, U.: a.a.O., S. 174. 4 Vgl.Schmidt, K.-J., Heuser, U: a.a.O., S. 176. 5 Vgl. Schlaudt, H.-P.: Auf abgesicherten Behandlungswegenzum medizinischenund 6konomischenErfolg, in: f&w, 6/2000, S. 594. 6 Vgl.Ralfs, D.: a.a.O., S. 1086ff. 7 Vgl.Deutsches Krankenhausinstitut (Bearb.), Bertelsmann Stiftung (Hrsg.): Patientenbezogene Leisttmgs-und Kostenbudgetierung- Leitfadenzur Gestaltungund Handhabung eines entscheidungsorientiertenInformations-und Bericbtswesensim Krankerlhaus,Gtltersloh 1987, S. 17.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

211

gestaltung des Rechnungswesens, die Leistungserfassung und vor allem die Ausgestaltung eines Krankenhaus-Informationssystems sind darauf auszurichten.1 Nach Erfassung der patientenindividuellen Leistungen und Kosten mfissen diese in einem weiteren Schritt aufdie Kostentrfiger verdichtet werden. 2 Die Vorgehensweise beim Aufbau einer patientenbezogenen Kostentr~igerrechnung umfagt zungchst die Bestimmung der Leistungen, die patientenbezogenen zu erfassen sind. 3 Mittels einer Patientenidentifikationsnummer, die jeder Patient bei seiner Aufnahme ins Krankenhaus bekommt, ist eine Patientenzuordnung aller Leistungen und Kosten grundsgtzlich m6glich. Eine patientenbezogene Leistungserfassung sollte unter anderem folgende Informationen umfassen: 4 9

Pers6nlichkeitsdaten (Alter, Geschlecht, etc.),

9

Angaben tiber Haupt- und Nebendiagnosen je Abteilung nach dem ICD- 10-Schltissel,

9

Angaben tiber Operationen je Abteilung (Therapien nach dem OPSSchlassel, OP-Zeiten, Personalbesetzung w~ihrend der OP, An~sthesieleistungen, etc.),

9

Pflegekategorien (gem~ig PPR) aufden Normalstationen,

9

Pflegeintensit~it auf den Intensivstationen (Intensivtiberwachung, -behandlung, -beatmung),

9

Leistungen aller medizinischen Institutionen nach der GOA oder dem DKG-NT 5, insbesondere -

die Leistungsmenge,

- die leistungserbringende Kostenstelle sowie -

die anfordernde Kostenstelle,

9

Kreigsaal-Inanspmchnahme,

9

Verweildauer,

9

Verlegung in andere Fachabteilungen oder Stationen und

9

Sachkosten des medizinischen Bedarfs bei teuren Artikeln und Medikamenten.

Der Aufbau eines entsprechenden Informationssystems setzt daher folgende organisatorische Gegebenheiten voraus: 6 9

i 2 3 4

Entwicklung eines Formular- und Belegwesens, das die Erfassung aller dieser relevanten Daten erm6glicht,

Vgl. Ralfs, D.: a.a.O., S. 1086. Vgl. Rails, D.: a.a.O., S. 1086f.; Breyer, F.: a.a.O., S. 65. Vgl.Breyer, F.: a.a.O., S. 71ff. Vgl. Deutsches Krankenhausinstitut (Bearb.), Bertelsmann Stiftung (Hrsg.): a.a.O., S. 16f. 5 Die GOA bzw. der DKG-NT beschreibenim wesentlichenLeistungender ~rzte. Um die T~itigkeitdes Funktionsdienstesvollstgndigererfassen zu kOnnen, sollte die M6glichkeit bestehen, hauseigeneTarife anzulegen. 6 Vgl.Breyer, F.: a.a.O., S. 74f.; Ralfs, D.: a.a.O., S. 1088f.

212

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung 9

Erfassung der Daten am Entstehungsort eventuell t~ber Barcodes und Belegleser, um lange Erfassungszeiten, Obertragungsfehler und Doppelerfassungen zu vermeiden und

9

Sicherstellung eines funktionierenden Datenflusses innerhalb des Krankenhauses, um allen zugriffsberechtigten Abteilungen die notwendigen Daten zur Vefftigung stellen zu kOnnen, wie z.B. - Abruf von Anforderungen / Bestellungen und Befunden / Lieferungen zwischen versorgender Station und Funktions- und Versorgungsstellen, - Weitergabe der Patientendaten zwischen medizinischem Bereich und Verwaltung oder - Weitergabe von Informationen t~ber Notaufnahmen, Verlegtmgen und Entlassungen / Aufnahmen zwischen Station und Verwaltung.

Nach der Leistungserfasstmg mtissen alle Leistungen bewertet werden. Wie bereits erw~hnt, kOnnen nicht alle Kosten als Patienteneinzelkosten (Kostentragereinzelkosten) erfal3t werden. Patienteneinzelkosten sind solche Kosten, die dem Patienten direkt zugerechnet werden k6nnen. Dazu gehOren hauptsgchlich die Kosten ftir Konsiliaruntersuchungen, Sachkosten des medizinischen Bedarfs wie z.B. Herzklappen und Implantate und alle Leistungen, deren Aufwand durch Fremdrechnung aus der Finanzbuchhaltung festzustellen sind. 1 Aufgrund der Leistungserfassung k6nnen jedoch die Kosten z.B. der medizinischen Institutionen tiber Punktwerte verrechnet werden. Arzt- und Pflegekosten kOnnen anhand von Minutenwerten auf den einzelnen Patienten umgelegt werden. 2 Wegen des hohen Zeitaufwands kann jedoch nicht ffir jeden einzelnen Patienten eine solche Kostenkalkulation vorgenommen werden. Wie bei den Methoden der Fallgruppenbildung nach DRG und PMC, ist es notwendig, die Kalkulation auf Fallgruppen zu beschr~inken bzw. eine Verdichtung der patientenbezogenen Datenerfassung nach Fallgruppen durchzuftihren.

4.4.4

Kostentr[igerrechnung im G-DRG-System

Die Kalkulation der Relativgewichte der deutschen Fallgruppen wird auf der Basis deutscher Daten vorgenommen werden. Um eine einheitliche und transparente Kalkulationsmethodik in den am Kalkulationsverfahren beteiligten Krankenh~iusem zu garantieren, hat die KPMG im Auftrag der Selbstverwaltungspartner ein Kalkulationsschema erarbeitet, das auch ftir innerbetriebliche DRG-Kalkulationen genutzt werden kann. 3

4.4.4.1

Bundeseinheitliches Kalkulationsschema

Im Rahmen einer Vollkostenrechnung auf Istkostenbasis sollen alle DRGrelevanten Kosten unter Berticksichtigung s~imtlicher DRG-relevanter Lei-

I Vgl.Ralfs, D.: a.a.O., S. 1088; Breyer, F.: a.a.O., S. 74. 2 Vgl. Deutsches Krankenhausinstitut (Bear&), Bertelsmann Stifiung (Hrsg.): a.a.O., S. 16; Breyer, F.: a.a.O., S. 74. 3 Vgl.KPMG: a.a.O.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

213

stungen mOglichst verursachungsgerecht den DRG-F~llen und damit den DRGs zugeordnet werden (100%-Ansatz). Ausgangspunkt sind die testierten Jah'esabschlasse fOr die betrachtete Periode. l Die folgende Abbildung zeigt die zur Ermitttung der Fallkosten vorgesehenen Arbeitsschritte im Oberblick. Abbildung 51: Wesentliche Arbeitsschritte der G-DRG-Kaikulation

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2

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Jm

Quelle: KPMG: Kalkutation von Fal/kosten, Handbuch zur Anwendung in Krankenhfiusern, Version 2.0, 3 t, Januar 2002, www.g-drg.de, Anlage 1, S. 1.

Vgl. KPMG: a.a.O., S. Ill.

214

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-trod Leistungsrechnung

Ziel ist die Ermittlung fallbezogener Behandlungskosten im Rahmen der DRGs. Grundlage bilden die entsprechend aufbereiteten Kosten- und Leistungsdaten der Krankenhguser. Die mit den DRG-relevanten Leistungen in Verbindung stehenden DRG-relevanten Kosten eines Behandlungsfalles werden als Rohfallkosten bezeichnet.l Ausgehend von dem testierten Jahresabschlul3 werden die Summensalden der Aufwandkonten der Kontenklassen 6 und 7 der Krankenhaus-Buchf'ahrungsverordnung in der Finanzbuchhaltung zun~ichst mit den in der Gewinnund Verlustrechnung ausgewiesenen Aufwendungen abgeglichen. Bei eventuellen Abweichungen sind in der Kostenartenrechnung entsprechende Korrekturbuchungen vorzunehmen. Auf3erdem mug die Kostenartenrechnung mit der Kostenstellenrechnung tibereinstimmen. D.h., z.B. Aufwandsbuchungen in der Finanzbuchhaltung, bei denen keine Kostenstelle belastet wurde, sind manuell zu berichtigen. Sowohl die Kostenarten als aueh die Kostenstellen sollten an den Vorgaben der Krankenhaus-Buchf'ahrung ausgerichtet sein. Als n~ichstes werden periodenfremde und augerordemliche Aufwendungen herausgerechnet. Sie bleiben far die DRG-Kalkulation unberticksichtigt. Augerdem sind die nicht DRG-relevanten Aufwandsarten auszugliedem. Die Definition der DRG-relevanten Kosten entspricht im wesentlichen der bekannten Definition der pflegesatzf'fihigen Kosten, die unter anderem um die Kosten far die vor- und nachstationgre Behandlung erggnzt und um Kosten far station~ire Leistungen der psychiatrischen Abteilungen gektirzt werden. 2 Die nicht DRG-relevanten Aufwendungen werden einem hierfar einzurichtenden sogenannten Ausgleichskonto zugeordnet. Abgrenzungstatbestiinde sind demnach z.B.: 3 9

Periodenfremde und aul3erordentliche Aufwendungen, wie erw~ihnt,

9

Investitionskosten (Ausnahme: Abschreibungen far Gebrauchsgtiter),

9

Zinsaufwendungen (Ausnahme: Zinsen far Betriebsmittelkredite).

Die in der Kostenartenrechnung vorgenommen Bereinigungen werden zugleich in der Kostenstellenrechnung nachvollzogen, D.h., zum einen werden Kostenstellen, die keine DRG-relevanten Kosten enthalten, abgegrenzt (z.B. Kostenstelle: OP-Saal far ambulante Operationen). Zum anderen werden gemischte Kostenstellen, auf die sowohl DRG-relevante als auch nicht DRGrelevante Kosten gebucht sind, um die nicht DRG-relevanten Kosten entlastet. Abgrenzungstatbest~nde auf Kostenstellenebene sind demnach z.B.:4 9

Kosten far Leistungen der Psychiatrie, etc. gem~13 w 17 b KHG,

9

Kosten f'~ ambulante Leistungen einschlieBlich der genannten ambulanten Operationen nach w 115 b SGB V,

1 Vgl. KPMG: a.a.O., S. 1. 2 Vgl. KPMG: a.a.O., S. 5. 3 Vgl. KPMG: a.a.O., Anlage2, S. 7. 4 Vgl. KPMG: a.a.O., Anlage2, S. 7.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

215

9

Kosten der Leistungen an Dritte,

9 9

Kosten der Personalverpflegung, Kosten aus Vermietung und Verpachtung,

9

Kosten Rlr die Besetzung des Notarztwagens,

9

Kosten der erg~inzenden Leistungsbereiche (z.B. Kurzzeitpflege, A1tenheim, ambulante Pflege),

9

Kosten der wissenschaftlichen Forschung und Lehre,

9

Kosten der Ausbildungsst~itten und Kosten bzw. Mehrkosten der Ausbildungsvergtitungen.

Die Ausgliedertmg kann z.B. anhand von Originalbelegen aus der Finanzbuchhaltung erfolgen oder auch fiber eine prozentuale Schgtzung. In begrttndeten Ausnahmeffillen, z.B. wegen fehlender Kosten- und Leistungsinformationen, kann auch ein Erl6sabzugsverfahren vorgenommen werden. So kann z.B. die Ausgliederung ambulanter Leistungen anhand der Erl6se aus ambulanter T~itigkeit erfolgen] Die daffir eingerichtete Abgrenzungskostenstelle enth~lt als Sammelkostenstelle nach abgeschlossener Kostenstellenverrechnung die auszugliedernden, nicht DRG-relevanten Aufwendungen. Erg~inzend werden die Einzelkosten identifiziert, die den Behandlungsf'~illen direkt zugeordnet worden sind. Kosten ausgew~lter medizinischer Bedarfsgater sollten in den Krankenh~usem patientenbezogen erfal3t werden (z.B. Kosten f'fir Implantate, Gef~il3prothesen, Blutprodukte, Antibiotika). Soweit ffir diese klassischen Einzelkosten keine patientenbezogene Einzelkostenzurechnung mOglich ist, kOnnen f'~ gleichartige Patientengruppen auch hausindividuelle Standards gebildet werden, fiber die die Kosten auf die Patienten verteilt werden k6nnen. Die Kostenstellen, die g e m ~ der KrankenhausBuchf'tihrtmgsverordnung sowohl mit Einzel- als auch mit Gemeinkosten belastet werden, sind um diese Einzelkosten zu entlasten und enthalten dann nur noch DRG-relevante Gemeinkosten. Das Kalkulationsschema differenziert zwischen direkten Kostenstellen, die Leistungen direkt am Patienten erbringen (z.B. Pflegefachbereiche, medizinische Institutionen, OP-Bereich, etc., siehe hierzu nachfolgend unter Kostenstellengruppen) und indirekten Kostenstellen, die ihre Leistungen ohne Patientenbezug an direkte Kostenstellen abgeben. Die indirekten Kostenstellen werden welter unterschieden in Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur und Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur. 2 Zu den indirekten Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur zNalen

z.B.: Gemeinsame Kostenstellen der Fachabteilungen (Normal- und Intensivpflege), Gemeinsame Kostenstellen des OP-Bereichs, Zentralsterilisation,

Vgl. KPMG: a.a.O., S. 65. 2 Vgl. KPMG: a.a.O., Anlage 3, S. 8f.

216

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung 9

Bettenzentrale,

9

Apotheke,

9

Medizintechnik,

9

Qualitgtsmanagement,

9

Pflegedienstleimng,

9

Medizinischer Schreibdienst.

Indirekte Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur sind z.B.: 9

Geb~ude, Grundstt~cke, Aul3enanlagen,

9

Verwaltung,

9

Werkst~ttten,

9

Speisenversorgung, K~che,

9

W~ischeversorgung,

9

Zentrale Reinigungsdienste,

9

Energie-, Wasser-, Brennstoffversorgung.

FOX eine Feinsteuerung des Kosten- und Leistungsgeschehens verf't~gen grof~e Krankenhguser oft t~ber eine sehr differenzierte Kostenstellenstruktur. Zur Vereinfachung k6nnen im Rahmen der DRG-Kalkulation daher Kostenstellen verdichtet werden. So k6nnen z.B. indirekte Kostenstellen zusammengefagt werden, wenn fOx die Verteilung der Kosten identische Verrechnungsschlt~ssel dienen.1 Im n~ichsten Arbeitsschritt werden die Personalkosten, die Sammelkostenstellen zugeordnet sind, entsprechend des zeitlichen Einsatzes der Mitarbeiter auf die einzelnen direkten Kostenstellen verteilt. H~iufig werden z.B. die Kosten far den ~.rztlichen Dienst auf die allgemeine Abteilungskostenstelle gebucht. Anhand der T~tigkeitsanteile des ,~rztlichen Dienstes im OP, auf der Station, in der Ambulanz und in den Funktionsbereichen sind die Kosten (inkl. der Kosten fOx Bereitschafts- und Rufdienst) auf die jeweiligen direkten Kostenstellen aufzuteilen. Liegen Ergebnisse einer Zeiterfassung nicht vor, k6nnen andere statistische Grundlagen zur Verteilung der Personalkosten herangezogen werden. Nur in Ausnahmef'~llen sollten die Einsatzzeiten der Mitarbeiter geschgtzt werden. 2 Im Zuge der Kostenstellenverrechnung werden die Kosten der indirekten Kostenstellen auf die direkten und gegebenenfalls auf die abzugrenzende Kostenstelle fibergeleitet, sofern dies nicht bereits im Zuge der Personalkostenverrechnung geschehen ist. FOx die Kostenverrechnung werden drei Verfahrensaltemativen angeboten: 3 9

Innerbetriebliche Leistungsverrechnung (IBLV), in die s~mtliche Kostenstellen des Krankenhauses einbezogen sind. Dies sollte der

Vgl. KPMG: a.a.O., S. 84. 2 Vgl. KPMG: a.a.O., S. 78. 3 Vgl.KPMG: a.a.O., S. 6.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

217

Regelfall sein. Far die IBLV kommen nach KPMG grunds~itzlich die drei folgenden Methoden in Frage: 1 - Gleiehungsverfahren, - Stufenverfahren und - Anbauverfahren. Die Umlage der indirekten Kostenstellen auf die direkten erfolgt mit Hilfe yon verursachungsgerechten Verrechnungsschltisseln.2 9

Vereinfachtes Umlageverfahren (VUV), bei dem die Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur in einer sogenannten Basiskostenstelle zusammengefaf3t und fiber die Pflegetage auf die einzelnen Behandlungsf'0,11e verteilt werden. Nur die Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur werden auf der Grundlage verursachungsgerechter Schliissel auf die direkten Kostenstellen verteilt.

9

Misehverfahren als eine Kombination aus den beiden obigen Verfahren. Liegen verursachungsgerechte Schltissel far einzelne indirekte Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur vor, so wird ftir diese die IBLV vorgenommen.

Nach Durchffihrung der Kostenstellenverrechnung werden die Kostenarten der direkten Kostenstellen zu definierten Kostenartengruppen (KoArtGrp) zusammengefagt, um den Aufwand der Kalkulation zu begrenzen:3 *

KoArtGrp 1

Personalkosten Arztlicher Dienst,

*

KoArtGrp 2

Personalkosten Pflegedienst,

9

KoArtGrp3

Personalkosten Funktionsdienst und medizinischtechnischer Dienst

*

KoArtGrp 4a Sachkosten ftir Arzneimittel,

9

KoArtGrp 4b Sachkosten far Arzneimittel (Einzelkosten / Istverbrauch),

9

KoArtGrp 5

9

KoArtGrp 6a Sachkosten des medizinischen Bedarfs (ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate),

9

KoArtGrp 6b Sachkosten des medizinischen Bedarfs (Einzelkosten / Istverbrauch; ohne Arzneimittel, Implantate und Transplantate),

9

KoArtGrp 7

Personal- und Sachkosten der medizinischen Infrastruktur,

9

KoArtGrp 8

Personal- und Sachkosten der nicht medizinischen Infrastruktur.

Sachkosten f'tir Implantate und Transplantate,

i Vgl. KPMG: a.a.O., S. 87f. Siehe auch Kap. 4.3.5.2.3 Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung. 2 SieheKap. 4.3.5.2.2. Kostenverteilungmit Hilfe von Kostenumlageschltisseln. 3 Vgl. KPMG: a.a.O., Anlage4.1, S. 10.

218

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten-und Leistungsrechnung

SchlieNich erfolgt im letzten Arbeitsschritt in den direkten Kostenstellen die fallbezogene Kostenzuordnung tiber Kalkulationss~tze, die auf der Grundlage von verursachungsgerechten Bezugsgr613en gebildet werden. Dazu werden fiir die je Kostenstelle vorhandenen Kostenartengruppen Kalkulationss~itze je Leistungseinheit gebildet. Die Leistungsstatistiken sind deshalb ebenfalls um die nicht DRG-relevanten Leistungen zu bereinigen. Die Qualit~tt der in den Kostenstellen verfagbm'en Leistungsdaten entscheidet letztlich, wie aussagekr~iftig das Kalkulationsergebnis ist. l Die Einzelkosten werden in separaten Kostenmodulen dem fallbezogenen Datensatz zugeordnet. Nach Abschlug der fallbezogenen Kostenzuordnung sind die Kosten im fallbezogenen Datensatz in der Systematik der direkten Kostenstellen des Krankenhauses hinterlegt. Auf dieser Stufe werden die direkten Kostenstellen ~hnlich wie oben die Kostenarten - zu Kostenstellengruppen (KoStGrp) zusammengefaBt, die wie folgt definiert sind: 2 -

*

KoStGrp 1

Normalstation,

9

KoStGrp 2

Intensivstation,

9

KoStGrp 3

Dialyseabteilung,

9

KoStGrp 4

OP-Bereich,

9

KoStGrp 5

An~isthesie,

9

KoStGrp 6

Kreil3saal,

9

KoStGrp 7

Kardiologische Diagnostik / Therapie,

9

KoStGrp 8

Endoskopische Diagnostik / Therapie,

9

KoStGrp 9

Radiologie (inkl. R6ntgendiagnostik, Computertomographie, Magnet-Resonanz-Tomographie, etc.)

9

KoStGrp 10

Laboratorien,

9

KoStGrp 11

Ubrige diagnostische und therapeutische Bereiche (z.B. Physikalische Therapie, Notfallambulanz, sowelt dort DRG-relevante Leistungen erbracht werden),

9

KoStGrp 12

Basiskostenstelle, (wird nur gebildet, wenn das vereinfachte Umlageoder das Mischverfahren gewfihlt wurde).

Das Ergebnis dieser Kostenkalkulation wird in einem fallbezogenen Datensatz in einer einheitlichen, modularen Struktur dargestellt. Die einzelnen Kostenmodule sind sowohl durch einen Kostenarten- als auch einen Kostenstellenbezug definiert. Verbindet man Kostenarten- und Kostenstellengruppen entsteht die in Abbildung 52 dargestellt Matrixstruktur. Insgesamt sind 99 Kostenmodule definiert. Modul 12.8 ist nur bei Anwendung des vereinfachten Umlageverfahrens oder des Mischverfahrens relevant.

Vgl. Janiszewski, J., Pfaff Mi: Das DRG-Kalkulationsmodell,in: f&w, 3/2001, S. 224. 2 Vgl.KPMG: a.a.O., S. 24f.

Kapitel 4 - Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

219

A b b i l d u n g 52: M o d u l a r e K o s t e n s t r u k t u r im fallbezogenen Datensatz

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Normalstation

2 Intensivsta-

1,2 i 1.3

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1,4b

1.6a

1.6b

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3 DialyseabteiIu n g

3.1

3,2

3,3

3,4a

3.4b,

4.3

4,4a 4.4b

3,6a

3.6b

3.7

3,8

4.5

4,6a

4,6b

4,7

4.8

-

5.6a

5.655.7

6,8

6.6a

6,6b

6.7

6.8

!i~i:': 40P-Bereich

4.1

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5 Anasthesie

5.1

-

5.3

5.4a

5.4b

6 Kreigsaal

6.1

-

6,3

6.4a

6,4b

scheDiag. /Therapie

7.1 I

-

7.3

7,4a

7.4b

7.5

7,6a

7.6b

7.7

7.8

sche Diag, /Therapie

8.1

-

8.3

8.4a

8.4b

8.5

8,6a

8.6b

8.7

8.8

93

9.4a

9.4b

9,5

9,6a 9,6b

9.7

9,8

I

i

9 Radiol0gie

9~1_.1

10 Lab0ratorien

1~_

u. therap. Bereiche 12 Basiskostenstelle

.

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11,111t.2 -

"10.3 10.4a t0.4b

10,6a 10.6b 10.7

10,8

11.3

1t.6a 11.6b 11,7

11.8

11.4a 11.4b 11,5

12,8

Queile: In Aniehnung an: KPMG: Kalkulation yon Fallkosten, Handbuch zur Anwendung in Krankenh~usern, Version 2.0, 31. Januar 2002, www,gdrg.de, S. 18. Das Kalkulationsschema lfil3t bei der Bildung der Kalkulationssfitze f'~ die fallbezogene Zuordnung der Gemeinkosten teilweise mehrere Altemativen f(ir die Wahl der Bezugsgr613en zu. Die Kalkulationss~itze sind je nach den kostenstellenbezogenen DRG-relevanten Leisttmgs- und Kosteninformationen des Betrachtungszeitraums verursachungsgerecht zu bilden.

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Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

4.4.4.2

221

Implementierung einer Kostentr~igerrechnung im Krankenhaus

W~thrend in der Vergangenheit das Produktspektrum der Krankenh~user im wesentlichen durch das Produkt ,,Pflegetag" beschrieben wurde, liegt mit der DRG-Einf'tthrung ein detaillierter Produktkatalog vor, der das Leistungsspektrum aller Krankenh~tuser nach einheitlichen Kriterien abbildet] Damit sind die Anforderungen an das Krankenhausmanagement gewachsen. Innerhalb der gegnderten Rahmenbedingungen sehen sich die Krankenhausmanager neuen untemehmerischen Fragestellungen gegentiber, die in Industriebetrieben bereits seit langem von Bedeutung sind, z.B.: 9

Welche Produkte erzielen einen Deckungsbeitrag?

9

Wie sollte das Produktportfolio optimal gestaltet werden? 2

9

Welche Bereiche arbeiten unwirtschaftlich?

9

Wie werden die (knappen) Ressourcen am effizientesten genutzt?

Dennoch wird noch immer in einigen Krankenh~iusem die Notwendigkeit der zeitnahen Beschfiftigung mit dem Thema ,,Kostentrfigerrechnung" nicht erkannt und ist eine eher abwartende Haltung zu beobachten. Hgufig beschrfinken sich die Aktivitfiten auf die Sicherstellung der Abrechnung, die Verbesserung der Kodierung und die Durchfiihrung der Entgeltverhandlungen. Aber bereits die Bundesvereinbarung vom 27.06.2000 strebt mittelfristig die Vollerhebung der Kostendaten aller bundesdeutschen Krankenh~iuser an. 3 Unabh~ingig davon empfiehlt es sich ft~rjedes ICd'ankenhaus, die Voraussetzungen ftir die Fallkostenkalkulation zu schaffen. Um die Kosten zutreffend den Patienten zurechnen zu kOnnen, sind eine Reihe von Vorarbeiten und Entscheidungen zu treffen. Je nach Ausgangssimation des Krankenhauses kann dieser ProzeB unter Umstfinden relativ lange dauern und erhebliche organisatorische Anstrengungen und aufwendige Anpassungsprozesse erfordern, insbesondere auch in den Leistungsbereichen des Krankenhauses. Die Implementierung einer funktionierenden Kostentr~gerrechnung ist auch nach Erfahrungen in Australien fast immer ein mehrj~riger ProzeB. 4 Wenn z.B. im Jahre 2006 die Grundlagen far eine Kostentr~gerrechnung gelegt werden, werden erstmals far das Jahr 2007 Gesamtjahresdaten vorliegen. Diese k6nnen nach der Jahresabschlugp~fi.mg far 2007 also in der ersten Jahresh~ilfte 2008 zu einer brauchbaren Fallkostenkalkulation herangezogen werden. Solche Krankenh~user sind dann bereits sechs Jahre im Hintertreffen gegenaber den an der Erstkalkulation in 2002 beteiligten Krankenh~usere. Sie werden Wettbewerbsnachteile in Kauf nehmen m/issen gegent~ber den Krankenh~tusem, die ihre strategischen Entscheidungen schon auf eine verl~iBliche Datenbasis stellen k6nnen. 5

2 3 a 5

Vgl. Janiszewski, J., Larbig, M.: Das Krankenhaus muss seine Produktkostenkennen, in: f&w, 3/2002, S. 246. Vgl. Greiling, M., Jacker, C.: Strategisches Management im Krankenhaus, Stuttgart 2003, S. 77ff. Vgl.Larbig, M., Hennke, M.: Noch Lacken im Datenbestand, in: ku, 9/2003, S. 795. Vgl.Larbig, M., Hennke, M.: a.a.O., S. 796. Vgl.Larbig, M., Hennke, M.: a.a.O., S. 798.

222

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

Eine der wichtigsten Fragen ist die krankenhausindividuelle Zielsetzung bei der Einfahrung einer fallbezogenen Kostentrggerrechnung und welche Konsequenzen die Ftihrtmgsebene bereit ist, aus den Ergebnissen der Kostentr~igerrechnung zu ziehen. Letztendlich geht es um die Frage, welche und wie viele DRGs werden zuktinftig (nicht) kostendeckend erbracht werden k6nnen. 1 Das setzt die Kenntnis der DRG-Erl6se und der krankenhausindividuellen DRG-Kosten voraus. Die Kostentr~igerrechntmg dient dabei 9

der Ermittlung der Kosten und Erl6se je Fall bzw. je DRG (Kostentr~igersttickrechnung),

9

der Ermittlung der periodenbezogenen Kosten und Erl6se je DRG (Kostentr~igerzeitrechnung),

9

als Grundlage far die strategische Leismngsplanung,

9

als Grundlage fOr exteme Krankenhausvergleiche (Benchmark-Projekte) sowie

9

der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems.

4.4.4.3

Projektorganisation

In den Krankenhausem sollten Projektgruppen gebildet werden, denn die Kostentr~igerrechntmg ist fOr das Krankenhaus sehr wichtig und sehr aufwendig. 2 Je h(iher das Projekt in der Krankenhaushierarchie angeordnet ist, um so erfolgversprechender werden die Ergebnisse sein. Far die Durchfahrung der eigentlichen Kalkulation sind nach ersten deutschen Erfahrungen ca. 80 bis 100 Personentage erforderlich. Am aufwendigsten ist die Bereitstellung der benOtigten fallbezogenen Leismngsdaten, insbesondere wegen der entsprechenden Uberzeugungsarbeit bei den betroffenen Mitarbeitern, da zus~tzliche Dokumentationserfordemisse erfahrungsg e m ~ zun~ichst auf Ablehnung stofSen.3 D.h., die Projektgruppe darf nicht nur aus Mitarbeitern des Controlling und der EDV-Abteihmg bestehen, sondern sollte sowohl Medizincontroller, Arzte sowie Pflegekrgfte einbeziehen. Far die Dauer des Projektes sollte die Projektgruppe von weiten Teilen des Tagesgeschgftes entlastet werden. 4

i Vgl. MOller, W., Borges, P., Schmitz, H.: DRG-Kalkulationund Kostentr~igerrechnung, in: f&w, 3/2002, S. 240. 2 Vgl.MOller, VK, Borges, P., Schmitz, Hi: a.a.O., S. 240. 3 Vgl.Larbig, M., Hennke, M.: a.a.O., S. 796. 4 Vgl.M6ller, W., Borges, P., Schmitz, Hi: a.a.O., S. 241.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

223

Die Vorgehensweise des Gesamtprojektes zur Kalkulation der Fallkosten sollte aus den folgenden drei Phasen bestehen: 1

1. Phase: Analyse der Ist-Situation Zu Beginn des Projektes ist zun~ichst in einem ersten Scbxitt die Ist-Situation im Krankenhaus zu analysieren. In Bezug auf die Leistungsdaten und ebenso in Bezug auf die Einzelkosten (Verbrauchsmaterialien) sind hier vor allem die folgenden Fragen zu kl~iren:2 9

Welche Leismngen / Verbrauchsmaterialien werden wo erfagt? (IstAufnahme)

9

Welches sind die Kriterien far eine notwendige Leistungserfassung / Erfasstmg der Verbrauchsmaterialien?

9

Welche Leisttmgen / Verbrauchsmaterialien sind zus~itzlich patientenbezogen zu erfassen? (Bezugsgr613en) Wie gelangen die Leistungen / Verbrauchsmaterialien kostenm~fSig bewertbar in das Krankenhaus-Informationssystem, d.h., die Daten mtissen EDV-gesttitzt der Kostenrechnung zur Verf'tigung stehen? Wie werden die Leistungen bewertet? 13ber welche VerrechnungsgrOBen ist die fallbezogene Kostenzuordnung mOglich? (Kalkulationss~itze)

9

In welchen Punkten weicht die Kostenarten- trod Kostenstellenrechnung vonder im Handbuch vorgegebenen Struktur ab?

2. Phase: Erstellung einer Soll-Konzeption Auf Grundlage der Analyseergebnisse der Phase 1 sollte die Projektgruppe die noch nicht vorhandenen Voraussetzungen zur Durchf'tihrung des Kalkulationsprojektes schaffen und ftir die einzelnen Kalkulationsbereiche im Rahmen des Kalkulationsschemas den krankenhausindividuellen Gegebenheiten entsprechende L6sungen erarbeiten.

3. Phase: Projektplan und Projektdurehfiihrung Bevor sich das Krankenhaus an die operative Umsetztmg des Projektes begibt, sollte ein Projektplan erstellt werden. Dieser sollte neben Angaben zu den wesentlichen Schritten auch zeitliche Vorgaben enthalten.

Vgl. KPMG: a.a.O., S. 169. a Vgl.Brefllein, S.: Relativgewichteals Spiegetbild,in: ku, 5/2003, S. 362f.

224

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten-und Leistungsrechnung

4.4.4.4

Alternative L6sungen

Grunds~itzlich gibt es zwei Ans~itze, ~ urn die Kosten eines Produktes zu ermit~eln, die in der folgenden l]bersicht for das DRG-System dargestellt sin&

Abbildnng 54: Bottom-up- und Top-dewn-Verfahren der Kostenka|kulation

ServiceWeights und Anzahl F~lle pro DRG

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Kostenstellenauswertung (nur DRGI relevante L___ Kosten)

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Fallbezogene Leistungsdaten und Datensatz gem~r~ w 301 SGB V

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Quelle: In Anlehnung an: Janiszewski, J., Larbig, M.: Das Krankenhaus muss seine Produktionskosten kennen, in: f&w, 3/2002, S. 247.

Beim Bottom-up-Verfahren diem der einzelne Behandltmgsfall als Kostentr/iger, wfihrend bei dem Top-down-Verfahren die Kosten der einzetnen DRG als Kostentrfiger zugeordnet werden. Die auf der Fallebene ermittelten Ergebnisse des Bottom-up-Verfahrens k6nnen nach erfolgter Fallgruppierung auf der DRG-Ebene verdichtet werden. Umgekehrt lassen sich aus den Ergebnissen des Top-down-Verfahrens auf der DRG-Ebene durch einfache DivisionskalkulationDurchschnittswerte pro Behandlungsfall ermitteln.

Vgl. Janiszewski, J., Larbig, M.: Das Krankenhausmuss seine Produktionskostenkenhen, in: f&w, 3/2002, S. 247.

Kapitel 4 - Teilgebieteder Kosten- und Leistungsrechnung

225

(1) Bottom-up-Verfahren In dem oben beschriebenem KPMG-Kalkulationsschema I i s t der einzelne Behandlungsfall, der unter den VergiRungsumfang des G-DRG-Systems ffillt, der jeweilige Kostentrfiger (Bottom-up-Verfahren). In die Kalkulation werden dementsprechend alle Patientendatens~itze des in Frage kommenden Betrachtungszeitraums einbezogen. Das KPMG-Kalkulationshandbuch stellt somit hohe Anforderungen, aber nicht in allen Krankenhfiusern stehen die Kosten- und Leistungsdaten im erforderlichen Umfang zur Verffigung. Auch fehlen zum Teil die EDV-technischen Voraussetzungen, urn die Leistungs- und Kostendaten auf Fallebene zusammenzuffihren. In Australien hingegen wird den Krankenhfiusern ein einheitliehes Kalkulationstool zur Verftigung gestellt.

(2) Top-down-Verfahren Es sollte geprtift werden, ob geeignete Verfahren diese Lticken tiberbrficken k~Snnen. So werden z.B. in Australien den Krankenh~iusem flit eine groBe Anzahl yon Leistungen Standard-Aquivalenzziffern2 (sogenannte ServiceWeights) angeboten. Dabei handelt es sich um (Sub-)Kostengewichte fOx verschiedene Leistungsbereiche, die for diese Bereiche die relative Kostenverteilung darstellen. 3 Durch den Einsatz dieser Servicegewichte wird das Fehlen von fallbezogenen Leistungsdaten ausgeglichen und eine ann~hemd verursachungsgerechte Verrechnung der krankenhausindividuellen Kosten auf die einzelnen DRGs erm~glicht. 4 Bei diesem Top-down-Ansatz werden also die Kosten auf Produkt-, d.h. auf DRG-Ebene ermittelt. Im bundeseinheitlichen KPMG-Kalkulationshandbuch sind derzeit jedoch keine derartigen alternativen L~sungen vorgesehen.

Siehe Kap. 4.4.4. l BundeseinheitlichesKalkulationsschema. 2 SieheKap. 4.4.2.5 Ausgew~hlteallgemeineKalkulationsverfahrenin der 0bersicht. 3 Basisdieser (Sub-)Gewichtesind Daten von anderen Krankenh~usem, die 0ber eine entsprechend detaillierteDatenbasisverNgen. 4 Vgl. Hennke, M., Stapf N., Bunzemeier, H., Lenz, R., Oates, B., Tonn, M.: Von der Kostentragerrechnungzum Krankenhausvergleich,in: das Krankenhaus, 5/2002, S. 372.

226

5

Kapitel 5 - AusgewahlteKostenrechnungsverfahren

Ausgewiihlte Kostenreehnungsverfahren

Hier werden weitere Kostenrechnungsverfahren kurz dargestellt, die f'tir den Einsatz im Krankenhaus von Bedeutung sind.

5.1

Proze6kostenrechnung

Die Vorgehensweise in der herk6mmlichen Kostenrechnung l'tihrt zwar in der Regel zu befriedigenden Ergebnissen, birgt allerdings auch die Gefahr in sich, dab die Gemeinkosten zu global verrechnet werden. Insbesondere in hochtechnologisierten Untemehmen dominieren immer stoker planende, steuemde, tiberwachende und kontrollierende T~itigkeiten in den sogenannten indirekten Leistungsbereichen. Diese Aktivitatsverschiebung hat erhebliche Auswirkungen auf die betriebliche Kostenstruktur zur Folge. Das bedeutet in einzelnen, dab die zunehmende Automatisiertmg und Flexibilisierung in den Untemehmen zu einem Anwachsen des Gemeinkostenblocks und einem Absinken des Anteils der Einzelkosten an den Gesamtkosten Rthren.1 In Dienstleistungsbetriebenmit einem hohen Personalkostenanteil, zu denen auch die Krankenh~iuser z ~ l e n , sind auch die Gemeinkosten entsprechend hoch. Kostenstellenbezogene Verrechnungen und Umlagen sind damit oft zu ungenau. Augrund dieser Oberlegungen wurde Mitte der achtziger Jahre die ProzeBkostenrechnung entwickelt. Als grunds~itzliches Merkmal muB herausgestellt werden, dab die ProzeBkostenrechnung ihrem Wesen nach in der Regel eine Vollkostenrechnung ist. 20bwohl nur selten explizit erw~ihnt, gehen daneben neuere Ans~itze davon aus, dab auch eine ProzeBkostenrechnung auf Teilkostenbasis m6glich ist. Diese sollte gerade beztiglich der M~ingel existierender Vollkostenverfahren als sinnvolle Altemative betrachtet werden) Die ProzeBkostenrechnung weicht vom traditionellen Kostenrechnungssystem ab, indem sie ihr Augenmerk auf die unterschiedliche Beanspruchung von einzelnen Bereichen und Leistungen richtet. 4 Um die Kostenentstehung transparenter zu machen, verrechnet man die Kostenstellen tiber Prozesse. 5 D.h., es handelt sich keineswegs urn ein v611ig neues Kostenrechnungssystem, da sich auch die ProzeBkostenrechnung der herk6mmlichen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostentrggerrechnung bedient. Davon unabh~ngig ist bei der Einf'tilarung eine Analyse und gegebenenfalls eine Umstrukturie1 Vgl. Reichmann, T.: Controllingmit Kennzahlentrod Managementberichten:Grtmdlagen einer systemgesttRztenControlling-Konzeption,4., aberarbeiteteund erweiterte Auflage, Mttnchen1995, S. 429. 2 Vgl. Horvath, P., Mayer, R.: Prozegkostenrechnung- Der neue Weg zu mehr Kostentransparenz und wirkungsvollerenUntemehmensstrategien,in: Controlling,Heft 4, 3uli 1989, S. 216. 3 Vgl.Reichmann, T.: a.a.O., S. 430. 4 Vgl.Ehrmann, H.: Kostenrechnung,Mtinchen1992, S. 128. 5 Vgl. Greiling, M.: ProzeBkostenrechnungim Krankenhaus- Instrumenteund Umsetzung zur Kalkulationvon DRGs, in: das Krankenhaus,6/2002, S. 467.

Kapitel 5 - AusgewghlteKostenrechnungsverfahren

227

rung von Kostenarten und Kostenstellen angebracht.1 FOx den Krankenhausbereich gelten jedoch auch bier die Vorgaben der Krankenhaus-Buchf'tihrungsverordnung. Die Anwendung der Prozegkostenrechnung basiert auf bestimmten Voraussetzungen. Nur wenn die nachfolgend aufgeftihrten Pr~imissen zutreffen, ist eine zweckentsprechende Implementierung des Verfahrens m6glich: 9

Die Prozegkostenrechnung ist nur anwendbar im Zusammenhang mit sich wiederholenden Vorg~ngen und T~itigkeiten.

9

Es wird unterstellt, dag zwischen den gemeinkostentreibenden Faktoren und den verursachten Kosten ein proportionaler Zusammenhang besteht.

9

Die gemeinkostentreibenden Faktoren sind yon den spezifischen Gegebenheiten abhangig. Sic mt~ssen deshalb ftir jedes Unternehmen individuell ermittelt werden. 2

Das wichtigste Element for die praktische Anwendung der Prozegkostenrechnung ist der Prozegkostensatz. In den folgenden Aus~hrungen soll schrittweise gezeigt werden, wie die Prozegkostens~itze im Rahmen der Einffthnmg eines Prozel3kostenrechnungssystems ermittelt werden.

(1) T~itigkeitsanalyse zur Identifizierung von Prozessen und Bildung einer Prozeflhierarchie Mit Hilfe von T~tigkeitsanalysen wird ft~rjede Abteilung des Untemehmens separat ennittelt, welche Tgtigkeiten innerhalb des Untersuchungszeitraums durchgeRthrt werden, und wie grog der ben6tigte Zeitbedarf in Prozent der Gesamtkapazitgt ist. Jeder so ermittelte Teilprozeg wird anschliegend auf zweierlei Weise zugeordnet, trod zwar zum einen der durchfahrenden Kostenstelle und zum anderen einem Hauptprozeg, der auch abteilungsfibergreifend sein kann. Innerhalb der durchf'tthrenden Kostenstelle erfolgt eine Untersuchung der Teilprozesse im Hinblick darauf, ob sie sich in Bezug auf das von ihr zu erbringende Leistungsvolumen mengenvariabel (z.B. Einholen yon Angeboten in einer Einkaufsabteilung) verhalten, oder ob sie unabh~ingig davon mengenfix und generell anfallen (z.B. Leitung einer Abteilung).

(2) Festlegung der Bezugsgr~gen und der PlanprozeBmengen In der T~itigkeitsanalyse wird neben der Ermittlung der Teilprozesse festgelegt, welche kostentreibenden Faktoren (,,cost drivers") als BezugsgrOgen far die auf die entsprechenden leisttmgsmengeninduzierten Prozesse entfallenden Kostenbetr~ige geeignet sind. Dabei ist es m6glich, d ~ sich fox ein und dieselbe Abteilung mehrere ,,cost drivers" ergeben. Um diesen Umstand zu berticksichtigen, wird entweder far jeden ,,cost driver" eine eigene Kostenstelle definiert, oder aber man verwendet parallel mehrere Bezugsgr6Ben fOx eine Kostenstelle. In diesem Fall wird unterstellt, dag es sich um

i Vgl. Horvath, P., Mayer, R.: a.a.O., S. 216. z Vgl. Pfohl, H.-C., StOlzle, W.: Anwendungsbedingungen,Verfahren und Beurteilungder ProzeBkostenrechnung in industriellen Unternehrnen, in: Zeitschrift far Betriebswirtschaft, Heft 11, 1991, S. 1288.

228

Kapitel 5 - Ausgew~hlte Kostenrechnungsverfahren

eine Kostenstelle mit heterogener Kostenverursachung handelt] ,,Die Bezugsgr6Ben sind so auszuw~hlen, dab die dazugeh6rige Prozegmenge schnell, wirtsehaftlich und genau erfaBt werden kann. ''2 FOx die leistungsmengenneutralen Prozesse entf'~illt die Ermittlung von Bezugsgr6Ben. Die PlanprozeBmenge definiert sich durch die erwartete H~iufigkeit eines bestimmten, sich wiederholenden Vorgangs innerhalb eines festgelegten Zeitraums.

(3) Ermittlung der Plankosten je Prozefl und Bildung von Prozeflkostens[itzen In diesem Schritt werden schlieglich die Plankosten je Prozeg, also die gesamten auf eine Planprozel3menge entfallenden Kosten ermittelt.3 Grundlage far die Zuordnung kann eine kostenartenweise analytische Planung sein. Um den damit verbundenen Arbeitsaufwand so gering wie m6glich zu halten, erfolgt zumeist eine Ableitung aus Vorjahres- und / oder Budgetwerten. 4 Der Prozegkostensatz gibt die durehschnittlichen Kosten der einmaligen Durehftlhrung eines bestimmten Teilprozesses an. Er wird als Quotient von Planprozegkosten und PlanprozeBmengen ermittelt. Wie bereits angedeutet, kann neben den Teilprozessen auch ein abteilungstibergreifender HauptprozeB definiert werden. Den ProzeBkostensatz des Hauptprozesses erh~ilt man durch Addition der Kostensatze der Teilprozesse.

Es l ~ t sieh feststellen, dab das System der ProzeBkostenrechnung der heutigen Kostenstruktur vieler Unternehmen besser gerecht wird als herk6mmliche Kostenrechnungssysteme. Als Vorteile der Prozegkostenrechnung gegent~ber konventionellen Systemen werden vor allem 9

eine verursaehungsgerechtere Kalkulation,

9

eine effizientere Planung und Kontrolle der Gemeinkosten sowie

9

eine erh/3hte Kostentransparenz in den indirekten Bereichen (Gemeinkostenbereich) genannt. 5 Die Prozegkostenreehnung sollte nicht als Alternative, sondern als Erg~inzung bestehender Systeme betraehtet werden. Es k6nnen jedoch nieht alle indirekten Bereiche durch die ProzeBkostenreehnung erfabt werden. So k6nnen z.B. Bereiche, in denen der Anteil sich wiederholender Aktivitaten sehr gering ist, nicht durch Prozesse beschrieben werden. Aus wirtsehaftlieher Sicht ist es daher sinnvoll, nur solehe Gemeinkostenbereiche in die ProzeBkostenreehnung einzubeziehen, deren KostenVgl. Pfohl, ~-C., StOlzle, W.: a.a.O., S. 1290. 2 Horvath, P., Renner, A.: Prozegkostenreclmung- Konzept, Realisationsschritteund erste Erfahrungen, in: FB/IE, 3/1990, S. 103. 3 Vgl. Pfohl, H.-C., StOlzle, W.: a.a.O., S. 1290f. 4 Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: KLR 1993, a.a.O., S. 243. 5 Vgl.Pfohl, H.-C., StOlzle, W.: a.a.O., S. 1291.

Kapitel 5 - Ausgew~ihlteKostenrechnungsverfahren

229

volumen sehr hoch ist und die gleichzeitig durch eine mangelnde Transparenz der kostenbestimmenden Faktoren gekennzeichnet sind.1 Zwar hat die ProzeBkostenrechnung ihren Ursprung in der industriellen Kostenrechnung, dennoch hat sie bis heute auch far andere Wirtschaftszweige als Weiterentwicklung der traditionellen Kostenrechnung an Bedeutung gewonnen. Durch die kostenm~ige Bewertung und Verrechnung von Prozessen bzw. T/itigkeiten macht sich die ProzeBkostenrechnung insbesondere fox Unternehmen interessant, in denen praktisch gar keine Einzelkosten im herk6mmlichen Sinne anfallen. Dies ist vornehmlich im Dienstleistungsbereich der Fall,2 so dab die ProzeBkostenrechnung auch for den Dienstleistungsbereich Krankenhaus als Gestaltungsgrundlage der Kostenrechnung vermehrt in Frage kommt. Insbesondere im Zusammenhang mit einem DRG-basierten Entgeltsystem, t~ber das komplexe Behandlungsabl~ufe vergtitet werden, gilt es, die Transparenz des medizinischen Leistungsspektrums deutlich zu erh~hen. Als effektives Mittel hierfiir kann besonders eine ProzeBkostenrechnung angesehen werden, da diese am ehesten dazu in der Lage ist, den komplexen ProzeB einer IO'ankenhausbehandlung abzubilden. W/ihrend in den herk6mmlichen Kostenrechnungsverfahren Einzelleistungen bewertet, bearbeitet und dokumentiert werden, werden in der Prozel3kostenrechnung ganze Abfolgen von Einzelleistungen, die zusammen einen definierten Prozel3 ergeben, bewertet. Je nach Krankenhausstruktur werden wesentliche Teile von Diagnostik und Therapie routinem/iBig und standardisiert erbracht. Vielfach sind daraus medizinische Leitlinien oder Klinische Pfade entwiekelt worden, die weitgehend bindend fOx die Arzte eines Hauses sind und als Prozesse in die ProzeBkostenrechnung tiberaommen werden k6nnen. 3 Weitere Vorteile der ProzeSkostenrechnung for den Krankenhausbereich sind unter anderem: 4 9

Wirtschaftlichkeitskontrolle innerbetrieblicher Prozesse,

9

Schnittstellenoptimierung durch st/irkere ProzeBorientierung,

9

M6glichkeit zur Analyse der Kapazit~tsauslastung und des Ressourcenverbrauchs,

9

Verursachungsgerechtere Verrechnung interner Prozesse,

9

Optimierung des Indikationsspektrums im Umfeld eines DRG-basierten Vergt~tungssystems,

9

Verbesserung der Behandlungsqualit~it durch medizinische Leitlinien, und

9

Entscheidungshilfe zur strategischen Ausrichtung.

Vgl. G6tzinger, M., Michael, H.: KLR 1993, a.a.O., S. 246. 2 Vgl.Pfohl, H.-C., StOlzle, W.: a.a.O., S. 1299. 3 Vgl. Birkner, W., Kothe-Zimmermann, H.: Die modifizierte ProzeBkostenrechnung, in: f&w, 2/2000, S. 185. Siehe auch Ziegenbein, R.: KlinischesProzel3management,in: von Eiff, W. (Hrsg.): LeistungsorientierteFtihrung und Organisation im Gesundheitswesen, Band 3, Gtitersloh2001, S. 264. 4 Vgl.KOninger, H.: a.a.O., S. 22. Siehe auch Bader, J., Thiess, M.: a.a.O., S. 171f.

230

Kapite! 5 - AusgewahlteKostenrechnungsverfahren

5.2

TargetCosting (Zielkostenrechnung)

Mit Target Costing wird ein streng marktorientiertes Kostenmanagement umschrieben, dessen Grundgedanke auf die marktbezogene Koordination von Preis, Gewinn und Kosten abzielt. Es steht nicht mehr - wie im herk6mmlichen Sinne - die Frage im Vordergrund was ein Produkt kosten wird, sondem vielmehr was ein Produkt kosten darf] Das traditionelle Kostenrechnungsdenken geht vereinfacht davon aus, dab die Selbstkosten sich aus demjenigen Werteverbrauch ergeben, der notwendig ist, ein bestimmtes Produkt verkaufsfertig herzustellen. Die Selbstkosten werden dann mit dem erzielbaren Preis verglichen, tun festzustellen, ob es sich lohnt, das Produkt in das Produktionsprogramm aufzunehmen bzw. es dort zu belassen. Exakt den umgekehrten Weg schl~igt gem~B oben angef'tihrter Fragestellung das Target Costing ein. Ausgehend von einem gegebenen Preis werden nach Abzug eines geplanten Gewinns die vom Markt erlaubten Kosten (Zielkosten 2) ermittelt. Sind diese niedriger als die anfallenden Kosten, mug nach entsprechenden Kostenreduktionsm6glichkeiten gesucht werden. Diese k6nnen ganz allgemein 9

bei dem Produkt an sich und

9

in den einzelnen Funktionsbereichen

gefunden werden. Um fundierte Informationen tiber M6glichkeiten der Kostenreduktion zu erhalten, wird das Kostenmanagement in zwei Phasen unterteilt: 1. Die erste Phase zielt darauf ab, daB schon w~hrend der Entwicklung eines Produktes sowie bei produktionstechnischen MaBnahmen ftir den Produktionsprozeg nach Verbesserungen gesucht wird. 2. In der zweiten Phase geht es darum, die Ergebnisse der ersten Phase im ProduktionsprozaB zu realisieren. Als MaBnahmen der damit verbundenen Kostenanalysen und Kostenkontrollen werden insbesondere Abweichungsanalysen verwendet. 3 Aus dieser Vorgehensweise lfif3t sich schliegen, dab hinsichtlich organisatorischer Verfinderungen beim Target Costing in jedem Fall ein stgrkerer Einflug des Produktmanagements auf die Ablaufe sowie eine Verlagerung der Controlling-Aktivitgten auf die frtihen Phasen der Produktgestaltung erforderlich wird. 4 Obertragen auf die Verhgltnisse im Krankenhausbereich liegen die M6glichkeiten des Einsatzes der Target Costing insbesondere dort, wo die Preise festgeschrieben werden, also bei den DRGs.

Vgl. Seidenschwarz, W.: Target Costing - Ein japanischer Ansatz for das Kostenmanagement, in: Controlling,Juli / August 1991, [ira folgenden zitiert als: Seidenschwarz, W.: Target Costing 1991], S. 198f. z Zur genauen Definition des Begriffs ,,Zielkosten"siehe Horvath, P., Seidenschwarz, W.: Zielkostenmanagement,in: Controlling,Mai / Juni 1992, S. 150. 3 Vgl.Seidenschwarz, W.: Target Costing 1991, a.a.O., S. 201. 4 Vgl.Seidenschwarz, ~ : Target Costing, Mtinchen 1993, S. 277.

Kapitel 5 - AusgewghlteKostenrechnungsverfahren

231

Ausgehend von den gegebenen Preisen mug im einzelnen untersucht werden, ob die ,,erlaubten" Kosten kleiner oder gr613er sind als die anfallenden Kosten. Sind sie kleiner, 9

mtissen die MOglichkeiten der Kostenreduktion in den einzelnen Bereichen untersucht werden, bzw.

9

mtissen gegebenenfalls Uberlegungen angestellt werden, aufgrund einer unabweisbaren Situation Vergfitmagszuschl~ige mit den Sozialversicherungstragem auszuhandeln. Das wird nicht einfach, sondem im DRG-System fast unmOglich sein.

Eine Doppelstrategie, d.h. eine Mischung aus beiden Vorgehensweisen wgre bei Vorliegen der Voraussetzungen empfehlenswert. Im Extremfall, d.h., wenn z.B. die Istkosten fOx eine DRG tiber den daftir erzielbaren ErlOsen liegen, sollte im Rahmen des Versorgungsauftrags gegebenenfalls auf die Weitert'tthrung des zu kostenintensiven Bereichs verzichtet und das Leistungsspektrum reduziert werden. Target Costing bietet also insbesondere auch im Krankenhausbereich eine M6glichkeit, sich gezielt auf ein solches Leisttmgsangebot zu konzentrieren, bei dem die Kostenabdeckung gesichert ist. Generell mug zum Target Costing gesagt werden, dab ein Vergleich mit traditionellen Systemen der Kostenrechnung nicht immer ohne weiteres m/Sglich ist. Wie deutlich wurde, liegt der Ansatzpunkt der Betrachtung nicht wie bei herk6mmlichen Systemen - i m Unternehmen selbst, sondern bei den vom Markt vorgegebenen Daten. Selbstverstgndlich stellt Target Costing eine Erganzung der bisherigen Kostenrechnungssysteme dar und 1N3t sich durchaus mit ihnen kombinieren. -

i Vgl. Seidenschwarz, W..:Target Costing 1991, a.a.O., S. 201f.

232

Ausblick

Ausblick Seit Einffihrung der DRGs haben sich die Anforderungen an ein effizientes Kostenmanagement weiter erhOht. Die inzwischen landesweit vorgesehenen Basisfallwerte sind zur Richtschnur zukanftigen Hmadelns geworden. Noch ist im Rahmen der Konvergenzphase sowie der damit gekoppelten Kappungsgrenzen bei ungt~nstiger Kostensituation der Anpassungsdruck zur Kostenoptimierung gemildert. Der herannahende Zeitpunkt der vollst~indigen ,,Scharfschaltung" steht jedoch fest. Die Kostenrechnung spielt daher eine inamer wichtigere Rolle, dem Krankenhausmanagement besonders im DRG-Bereich, aber auch im Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung, Daten und Anhaltspunkte far k0nftiges Handeln in dem immer komplizierter werdenden Gesundheitsmarkt zu lie fern. Wie sich die Krankenhauslandschaft in Zukunft entwickeln wird, hfingt im starken Mal3e davon ab, ob und wie es gelingt, auch unter den neuen Bedingungen bewegungsf~hig zu bleiben. Die Krankenhausleitung und die Organe der Krankenhaustrfiger stehen insofern in einem Wettlauf mit der Zeit, organisatorische Strukturen, Kostenund Erl6svolumina zielorientiert so zu steuern, dag man den Herausforderungen gewappnet entgegensehen kann. Die Autoren hoffen, mit dieser Ver6ffentlichung einen Beitrag zur Bew~fltigung der anstehenden Aufgaben geleistet zu haben.

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249

Stichwortverzeichnis A A B C - A n a l y s e ...............................................................................................................82, 201 A b g r e n z u n g s v e r o r d n u n g ..........................................................................................7, 10, 156 Abrechnungsgrunds~itze .................................................................................24, 40, 1 0 1 , 1 0 9 A b s c h r e i b u n g .........................................................................66, 7 1 , 1 4 1 , 1 4 6 , 155, 188, 214 A b w e i c h u n g .........................................................................89, 1 5 3 , 1 6 4 , 177, 191,210, 230 Erl0sabweichung ....................................................................Siehe Ausgleichsregelungen A d j a c e n t - D R G .............................................................................................Siehe Basis-DRG ambulantes Operieren ................................................................. 10, 17, 73, 80, 124, 1 9 8 , 2 1 4 Anasthesie ....................................................................................................65, 176, 199, 218 Anbau-/Blockverfahren ..............................................................................................182, 217 ,~nderungsverordnung ......................................................................................................9, 77 Angleichungsbetrag......................................................................................................35, 107 Anlagennachweis ...................................................................................................................8 A P - D R G ...............................................................................................................................20 Aquivalenzziffer .................................................................................................133, 194, 225 A R - D R G ........................................................................................................................24, 92 Artikelgesetz ....................................................................................................................7, 14 Arzt im Praktikum ..................................................................................................48, 79, 111 Arztlicher Dienst ............................................................................................84, 87, 201, 217 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) ................................... 38, 46, 55, 136 A u f w a n d .................................................................................................63, 66, 102, 1 4 1 , 2 1 4 Ausbildungsstfitte .......................................................................18, 30, 46, 54, 110, 168, 215 A u s g a b e ................................................................................................................9, 34, 63, 67 Ausgleichsregelungen ................................................................ 13, 34, 51, 90, 1 1 1 , 1 2 1 , 1 3 0 Australian Refined Diagnosis Related Group ................................................. Siehe A R - D R G A u s z a h l u n g ...........................................................................................................................63

B baserate .....................................................................................................Siehe Basisfallwert Basis-DRG ...........................................................................................................24, 100, 193 Basisfallwert .................................................................25, 32, 37, 43, 52, 106, 118, 130, 136 B A T ................................................................................................................................13, 75 BAT-Berichtigung .........................................................................................................37, 79 Begleitperson ...................................................................................................18, 27, 43, 110 Behandlungsleitlinie ...................................................................120, 154, 169, 194, 208, 229 Beitragssatzsicherungsgesetz ...............................................................................................79 Beitragssatzstabilitat ................................................................................................10, 37, 76 B e l e g u n g s t a g ......................................................................................................100, 104, 124 B e n c h m a r k .........................................................................................................120, 132, 222 Besondere Einrichtung .........................................................................................................41 Bestandsrechnung ................................................................................................Siehe Bilanz Betriebsabrechnungsbogen ................................................................................142, 169, 187 Betriebsmittel .........................................................................................................1 , 1 4 1 , 1 5 6 Betriebsmittelkreditzinsen ..............................................................................69, 75, 162, 214 Betriebsprozel3 .........................................................................................................2, 60, 170 Betriebswirtschaftslehre .................................................................................................1 , 1 3 6 Bewertung ......................................................................................................6, 147, 154, 229

250

Stichwortverzeichnis

Bewertungsrelation ............................................................................

18, 38, 80, 98, 133,194

Bezugsgr~Be ....................................................................................... 165, 180, 197, 219, 227 Bilanz ........................................................................................................................... 6, 7, 57 Bottom-up-Verfahren ......................................................................................................... 224 Bruttoprinzip ...................................................................................................................... 135 Buchffihrung .........................................................................................................

6, 8, 58, 138

Buchhaltung ................................................................................. 57, 141,146, 156, 172, 212 Budget .................................................................................................................... 13, 86, 107 Abteilungsbudget ............................................................................................. 89, 164, 188 Erl~sbudget ........................................................................................................ 32, 38, 105 flexibles ..................................................................................................................... 75, 88 Globalbudget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 medizinisch leistungsgerechtes....................................................................

30, 75, 79, 131

prospektives ...............................................................................................

38, 72, 118, 163

Restbudget ...............................................................................................................

88, 188

vereinbartes ............................................................................................................. Budgetdeckelung ......................................................................................................

88, 187 13, 75, 91

budgemeutral .................................................................................................... 19, 31, 33,106 Budgetverhandlung ............................................ 13, 43, 79, 92, 121, 134, 164, 187, 205, 221 Bundesausschu[3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Bundespflegesatzverordnung .......................................................................

7, 8, 33, 185,200

C Casemix ...................................................................................................................... Casemix-Index ...................................................................................................

105, 130 105, 115, 130

Clinical Pathways .......................................................................... S i e h e Behandlungsleitlinie Comorbidity or Complication ...................................................................................... 19, 100 Controlling .........................................................................................................

203,222, 230

cost drivers .........................................................................................................................

227

D DatenUbermittlung..........................................................................................................

39, 55

Decktmgsbeitrag ................................................................................................................. 221 Deutsche Krankenhausgesellschaft ............................................................ 14, 49, 77, 84, 123 Diagnose ..................................................................................... 11, 18, 84, 99, 119, 197, 206 Diagnosestatistik .......................................................................................... 6 1 , 1 3 5 , 2 0 0 , 206 Diagnosis Related Group ....................................... 18, 31, 40, 72, 92, 93, 101,137, 190, 206 Dialyse ......................................................................................................... 84, 109, 121,218 Dienstleistung...................................................................................................

1, 63, 138, 142

Dienstleistungsbetrieb ....................................................................................................

1,226

DIMDI ..................................................................................................................................

11

Disease-Management-Programm ............................................................................. DKG-NT ............................................................................................................ Dokumentation ...............................................................

11, 47, 79 176, 199, 211

24, 56, 102, 119, 130,200, 210, 222

DRG-Erl0svolumen ...................................................................................................... DRG-Fallpauschale ................................................................

Siehe

DRG-Institut ............................................................................................... DRG-System ............................................................

35, 107

Diagnosis Related Group 26, 40, 52, 93, 190

19, 41, 95, 119, 132, 169, 190, 212, 222

DRG-Systemzuschlag ...................................................................................... duale Finanzierung ................................................................

Siehe

25, 55, 89, 110

Krankenhausfinanzierung

Durchschnittsprinzip ..........................................................................................................

196

Stichwortverzeichnis

251

E EDV .....................................................................................................

93, 102, 119, 184, 222

Effektivgewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einheitlicher BewertungsmaSstab ...................................................................................... Einnahme .................................................................................................................

102 125 15, 63, 73

Einzahlung ........................................................................................................................... 63 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65, 218 Entgelt, krankenhausindividuelles ................................................................. 34, 52, 109, 134 Entgeltsystem ...................................................

8, 18, 31, 74, 80, 92, 102, 119, 185, 197, 229

Erfolgsrechnung ..................................................................................................... 57, 60, 189 Ergebnisreehnung ........................................................... Siehe Gewinn- und Verlustrechnung Erl~sabzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ErlOsausgleich .............................................................................

15, 26, 87, 89, 215 Ausgleiehsregelungen

Siehe

Erl~se ..................................................................................... 64, 89, 138, 166, 189, 222, 231 Mehr-/MindererlSse ....................................................................... 34, 36, 51, 90, 111,130 Ersatzvornahme ........................................................................................................

32, 40, 93

Ertrag ............................................................................................................................

63,146

evidenzbasierte Leitlinien ....................................................................................................

48

F Fallgruppen ..............................................................................................

18, 24, 93, 198, 204

Fallpauschale ............................................................................................

80, 83, 91,137, 190

Fallpausehalen~nderungsgesetz .....................................................................

9, 10, 27, 46, 49

Fallpausehalengesetz ........................................................................................................

8, 28

Fallpauschalen-Katalog ................................................................ 14, 31, 40, 84, 94, 102, 204 Fallpausehalenverordnung/-vereinbarung ...................................................................... 40, 94 Fehlbelegung ................................................................................................................ 32, 126 Fehler-DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 FIFO-Verfahren .................................................................... Siehe Verbrauchsfolgeverfahren F~rdermittel ............................................................................................................

72, 75, 155

Forsehung und Lehre .................................................................................... 68, 168, 187, 215 Fort- und Weiterbildung ............................................................................................... 75, 166 Fr~humsteiger ................................................................................................................

31,94

F~hrung ..........................................................................................................

1,120, 134, 222

Funktionsbereich ................................................................................................ Funktionsdienst ..............................................................................................

166, 178, 230 84, 87, 201, 217

G Gebfihrenordnung ft~r ~rzte .................................................................

80, 127, 176, 199, 211

Gesamtbetrag ........................................................................................... 13, 33, 38, 111,130 Gesamtkostenverfahren ...................................................................................................... 189 Gesundheitsstrukturgesetz .................................................. 7, 67, 74, 122, 131,137, 163, 185 Gewinn .........................................................................................................

64, 137, 188, 230

Gewinn- und Verlustrechnung .................................................................................

8, 57, 214

GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 ...................................................................... GKV-Modernisierungsgesetz .........................................................................................

9, 16, 125 47, 79

GKV-Neuordnungsgesetz ................................................................................................ Gleichungsver fahren ..................................................................................................

9, 14 184, 217

Grenzverweildauer .....................................................................................................

102, 111

Grouper .................................................................................................................... Grouping ..........................................................................................................

55, 93, 95 18, 93, 98, 119

252

Stichwortverzeichnis

grundlohnorientiert ....... ~........................................................................................... 13, 51, 76 Grunds~itze ordnungsmafSiger B u c h ~ h r u n g ...........................................................................6 GOter ..................................................................................2, 10, 68, 138, 141,151, 1 6 2 , 2 1 5 GtRerentstehung .............................................................................................................57, 68 GUterverzehr ...............................................................................................57, 60, 66, 68, 142

H Handelsrecht .....................................................................................................6, 57, 147, 156 HIFO-Verfahren ....................................................................Siehe Verbrauchs folgeverfahren

I ICD-Schltissel ..................................................................................................11, 42, 9 3 , 2 0 6 InEK ..........................................................................................................Siehe DRG-lnstitut Infrastruktur ...............................................................................................................130, 215 Instandhaltung ............................................................................................14, 71, 84, 87, 200 Instandhaltungspauschale .........................................................................................14, 30, 73 integrierte Versorgung ...................................................................................................17, 48 Intensivmedizin ....................................................................................85, 166, 178, 2 1 1 , 2 1 8 Inventar ..................................................................................................................................6 Inventur ..............................................................................................................................152 Investition .................................................................................................5, 75, 137, 155, 188 Rationalisierungsinvestition ............................................................................................79 lterationsverfahren .............................................................................................................184

J JahresabschluB .........................................................................................................6, 57, 213

K Kalkulafion .................................................................60, 68, 82, 89, 142, 176, 189, 212, 228 A.quivalenzziffemkalkulation ........................................................................................194 Divisionskalkulation ..............................................................................163, 186, 1 9 3 , 2 2 4 G-DRG-Kalkulation ..........................................................25, 94, 133, 146, 163, 190, 212 Nach-/Istkalkulation ..............................................................................................137, 191 Vor-/Plankalkulation .....................................................................................................191 Zuschlagskalkulation .....................................................................................................195 Kalkulationssatz .................................................................................................170, 184, 219 Kalkulationsschema .............................................................................94, 133, 195, 212, 223 KapitalfluB- und lnvestitionsrechnung .................................................................................62 Katalogeffekt ........................................................................................................................96 Kodierrichtlinien ......................................................................................24, 42, 93, 102, 133 Kommunalrecht ................................................................................................................6, 57 Kompressionseffekt ..............................................................................................................95 Kontengruppe .......................................................................................................58, 146, 167 Kontenklasse ................................................................................................................58, 146 Kontenplan ...................................................................................................................58, 146 Kontenrahmen ..........................................................................................8, 58, 133, 146, 149 Konto ....................................................................................................................57, 146, 214 Konvergenzphase .......................................................................24, 32, 35, 49, 1 1 1 , 1 3 1 , 1 3 6 Kosten ............................................................................................60, 66, 138, 163, 189, 230 Anderskosten ...................................................................................................................66 Anschaffungskosten ..............................................................................................146, 156

Stichwortverzeichnis

253

Basiskosten ..............................................................................................87, 169, 186, 217 Betriebskosten .........................................................................................................5, 8, 71 direkte ............................................................................................................142, 167, 171 DRG-relevante .........................................................................................67, 124, 136, 212 Durchschnittskosten ..........................................................................31, 89, 134, 1 9 3 , 2 2 8 Einzelkosten .......................................................... 139, 142, 1 6 3 , 1 7 1 , 1 8 3 , 195,215, 223 fixe ...................................................................................................91, 143, 192, 196, 203 Gemeinkosten .................................................. 84, 139, 142, 1 6 3 , 1 7 1 , 1 8 3 , 1 9 5 , 2 0 1 , 2 2 6 Gesamtkosten ..........................................................................9 1 , 1 4 1 , 1 4 8 , 169, 176, 189 Grundkosten ............................................................................................................64, 141 Herstellkosten ........................................................................................................191,195 Herstellungskosten ................................................................................................146, 156 indirekte .........................................................................................................................142 Instandhaltungskosten .......................................................................................68, 75, 185 lnvestitionskosten ................................................................................10, 67, 7 1 , 1 5 5 , 2 1 4 Istkosten ..................................................................................25, 131,164, 184, 192, 212 kalkulatorische ...................................................................................60, 66, 146, 163, 188 Materialkosten .......................................................................................142, 154, 1 7 1 , 1 9 5 nicht DRG-relevante ......................................................................................................214 nicht pflegesatzf~hige ......................................................................87, 124, 135, 155, 186 Normalkosten ................................................................................................176, 192, 204 pagatorische .....................................................................................................................67 Personalkosten .....................................................................33, 48, 84, 142, 149, 185, 216 pflegesatzffihige ...............................................................9, 67, 69, 75, 129, 162, 186, 214 Plankosten .............................................................................................131, 164, 192, 228 primfire ..........................................................................................................142, 175, 179 Proze6kosten .................................................................................................................226 Sachkosten .........................................................................35, 84, 112, 150, 172,200, 217 s e k u n d ~ e ...............................................................................................142, 175, 177, 180 Selbstkosten .........................................................................8, 75, 129, 1 6 3 , 1 9 1 , 1 9 5 , 2 3 0 Sollkosten ..............................................................................................................131, 184 S ~ c k k o s t e n ...........................................................................................................189, 193 Teilkosten ................................................................................................85, 191,199, 226 variable ....................................................................................................9 1 , 1 4 3 , 1 9 2 , 203 Vollkosten .......................................................................................84, 1 7 1 , 1 9 1 , 1 9 9 , 226 Wagniskosten ..................................................................................................66, 142, 157 Wiederbeschaffungskosten ......................................................................................66, 156 Zielkosten ......................................................................................................................230 Zusatzkosten ....................................................................................................................66 Kosten- und Leistungsnachweis ...........................................................................67, 176, 202 Kosten- und Leistungsrechnung .......................................................................8, 60, 129, 138 Kostenart ........................................................67, 68, 132, 138, 148, 1 7 1 , 1 8 5 , 194, 214, 227 Kostenartengruppe ...............................................................................88, 187, 190, 194, 217 Kostenartenrechnung ....................................................................................60, 138, 1 4 1 , 2 1 4 Kostenartenverfahren .........................................................................................................183 Kostenausgliederung ......................................................................................26, 89, 168, 215 Kostenerfassung .........................................................................................139, 147, 196, 211 Kostenrechnung .........................................................................9, 60, 66, 138, 163,188, 226 Kostenstelle ........................................................................ 1 3 1 , 1 3 8 , 152, 163,179, 214, 227 Kostenstellenausgleichsverfahren ......................................................................................183 Kostenstellengruppe ...................................................................................................190, 218 Kostenstellenrahmen ......................................................................................8, 138, 166, 185

254

Stichwortverzeichnis

Kostenstellenrechnung ......................................................................... 60, 138, 163, Kostenstellenumlageverfahren ........................................................................................... Kostenstruktur ............................................................................................ 148, 180, Kostentrtiger ....................................................................... 139, 152, 163, 171,184, Kostentragerrechnung .................................................................. 60, 121, 139, 165, Kostentr~igerver fahren ........................................................................................................ Kostenverteilung ................................................................................ 139, 163,172, Kostenzuordnungsprinzip ................................................................................................... Krankenhausbehandlung

185,214 179 218,228 196, 204 188, 203 183 216, 225 139

ambulante ................................................................ 2, 10, 24, 47, 124, 135, 167, 187, 215 nachstation~e .......................................................... 2, 10, 73, 80, t 11,122, 135, 188, 214 teilstation~.re ............................................................................ 2, 10, 41, 80, 110, 121,135 vollstationfire ......................................................... 2, 10, 18, 28, 68, 82, 92, 122, 125, 135 vorstationfire .................................................................... 2, 10, 73, 80, 122, 135, 188, 214 Krankenhaus-Buchflihrungsverordnung .................. 7, 57, 129, 146, 156, 166, 187, 202, 227 Krankenhausentgeltgesetz .......................................................................... I 0, 28, 33, 72, 122 Krankenhausfinanzierung ..................................................................................................... 71 duale Finanzierung .................................................................................................. 5, 8, 71 monistische Finanzierung .................................................................................... 5, 14, 188 Krankenhausfinanzierungsgesetz ......................................................................... 7, 8, 30, 155 Krankenhaus-Informationssystem .............................................................. 1 l 9, t 84, 211,223 Krankenhausleistung, allgemeine ............................................................... 4, 64, 75, 126, 196 Krankenhausstatistik-Verordnung ........................................................................................ 61 Krankenpflegegesetz ............................................................................................................ 31 Kurzzeitpflege ........................................................................................................ 73, 82, 215

L Laboratoriumsdiagnostik .............................................. 65, 120, 142, 165, 176, 199, 210, 218 Lagebericht ........................................................................................................................... 57 Leistung .................................................................................................. 3, 9, 60, 64, 137, 163 ~trztliche und pflegerische .............................................. 2, 64, 86, 102, 131,185, 198, 208 Basisleistung .................................................................................................... 84, 167, 210 beleg~rztliche ................................................................................................................... 87 der Wirtschafts-, Verwaltungs- und Versorgungsbereiche .............................. 65, 198, 202 Einzelleistung ...................................................................... 4, 65, 131, t93,200, 204, 229 fllr Dritte .................................................................................................. 73, 135, 199, 215 irmerbetriebliche ............................................................................ 142, 170, 178, 187, 196 Marktleistung ..................................................................................................... 1, 170, 197 operative .......................................................................................................... 85, 102,200 Prim~rleistung ................................................................................................... 4, 130, 197 Sekund~leistung ............................................................................... 4, 130, 176, 197, 210 Leistungs-und Kalkulationsaufstellung ................... 38, 67, 86, 129, 135, 146, 175, 185,198 Leistungsbewertung ..................................................................................... 61,176, 199, 223 Leistungserfassung ......................................................... 11, 61,130, 176, 191,203,210, 223 Leistungserstellung .................................................................... 1, 60, 64, 131,138, 175, I98 Leistungsprozel3 ..................................................................................... 3, 138, 147, 175,229 Leistungsstatistik .................................................................................. 61, 176, 186, 198,218 Leistungsverrechnung .......................................................... 61,150, 169, 175, 178, 198, 216 LIFO-Verfahren .................................................................... Siehe Verbrauchsfolgeverfahren Liquidit~t ...................................................................................................................... 63, 162 LOFO-Verfahren ................................................................... Siehe Verbrauchsfolgeverfahren

Stichwortverzeichnis

255

M Major Diagnostic Category .................................................................................. Mapping ............................................................................................................................... Medizincontrolling ..................................................................................................... Medizinische Institutionen ...................................................

99, 105, 119 94 119, 222

65, 166, 175, 187, 198, 208, 218

Medizinischer Bedarf ........................................................... 84, 144, 172, 185,200, 211, 217 Medizinischer Dienst der Krankenkassen ...................................................................... 30, 32 Medizinisch-technischer Dienst .............................................................

84, 87, 186, 201, 217

Mengenkomponente ................................................................................... 147, 152, 184, 201 Mindestmengen .................................................................................................................... 29 Multimorbiditat ....................................................................................................

20, 205,207

N Nettoprinzip ....................................................................................................................... 135 neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ............................................ 28, 36, 52, 110 Notfallversorgung ....................................................................................................

18, 27, 51

Nutzungsdauer .......................................................................................................

10, 68, 156

O Offiaungsklausel .....................................................................................................

36, 52, 109

OperationenschliJssel........................................................................................

11, 42, 93,200

Operationsstatistik ......................................................................................................

200, 205

Optionsmodell ................................................................................................................ Organisation ...................................................................................................

32, 40 1, 119, 168,222

P Partition ..............................................................................................................................

100

Patient Clinical Complexity Level .....................................................................................

100

Patient Management Category ................................................................................... 198, 207 Patientenklassifikationssystem............................................................................... 19, 92, 204 Pflegeaufwand .............................................................................................. 11, 143, 172, 210 Pflegedienst ...................................................................................... 11, 84, 87, 143,201,217 Pflegefallwert ....................................................................................................................... 12 Pflegegrundwert ...................................................................................................................

12

Pflegekategorien ...................................................................................................

12, 143, 210

Pflegeminuten .............................................................................................................. Pflege-Personalregelung ..........................................................................................

12, 210 7, 11,210

Pflegesfitze Abteilungspfleges~itze .........................................................

72, 80, 86, 134, 169, 175, 185

Basispflegesatz ............................................................................

72, 80, 87, 134, 169, 186

Ermittlung der ..................................................................................................

67, 124, 185

fiir Belegabteilungen ....................................................................................................... geminderte ....................................................................................................................... tagesgleiche .............................................................................................

87 85

86, 133, 163,193

teilstation~ire ............................................................................................................ 86, 122 Pflegetag ................................................................................................ 4, 186, 197, 203,221 Physikalische Therapie .........................................................................

65, 176, 199, 210, 218

Plankostenrechnung ...................................................................................................

132, 164

Planung ............................................................................ 14, 62, 79, 130, 140, 190, 222, 228 Portfolio ............................................................................................................................. 221 Prfi-DRGs .............................................................................................................................

99

256

Stichwortverzeichnis

Preise .......................................................................... 136, 148, 154, 176, 190, 197, 204, 230 Produktionsfaktor ..................................................................................... 1, 60, 130, 145, 175 Prozel~kostenrechnung ............................................................................................... 121,226 Punktwert ............................................................................................... 80, 84, 176, 199, 212

Q Qualitat ..................................................................................... 18, 28, 47, 125, 131,204, 218 Qualit~ltsbericht ............................................................................................................ 29, 136 Qualitfitsmanagement ........................................................................................... 16, 119, 216 Qualit~tssicherung .............................................................................. 11, 16, 28, 75, 110, 125

R Rechnungslegung ................................................................................................. Rechnungswesen ..........................................................................

5, 24, 57, 64

1, 56, 62, 89, 129, 203, 211

externes ........................................................................................................................

5, 57

internes ........................................................................................................................

5, 60

Relativgewicht ............................................................................................... Ressourcenverbrauch .....................................................................

18, 25, 102, 212

19, 93,193,204, 208, 229

S Schiedsstelle ............................................................................................. Schweregrad .....................................................................................

15, 53, 92, 112, 130 20, 24, 93,100, 193,207

Selbstkostendeckungsgarantie............................................................................ Selbstverwaltung ................................................................

8, 67, 75, 137

9, 14, 29, 40, 69, 84, 88, 121,212

Service-Weights ................................................................................................................. Solidaritfitsst~kungsgesetz ........................................................................................ Sonderentgelt .....................................................................................

225 9, 15, 77

80, 84, 89, 91,137, 190

Sozialgesetzbuch F0xfftes Buch ............................................................................

7, 10, 17, 76

Stabilisierungsgesetz ........................................................................................................ stationsersetzender Eingriff.

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Statistik.........................................................................................................

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9, 13 .

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17, 125

6, 57, 147, 156, 162

Steuerung ......................................................................................... .

.

61,176, 198, 218

Steuerrecht ............................................................................................... Strahlendiagnostik

.

1, 18, 129, 135, 140, 216 .

.

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65, 176, 199, 210, 218

strukturierter Dialog ............................................................................................................. Stufenleiter-/Treppenverfahren ..................................................................................

95 182, 217

T Tagesklinik/Nachtklinik.....................................................................................................

121

Target Costing ....................................................................................................................

230

Technischer Dienst ....................................................................................................... Teiikostenrechnung ......................................................................................

88, 185 85,192, 199, 226

Top-down-Verfahren ..........................................................................................................

224

Tragf~ihigkeitsprinzip .........................................................................................................

197

Transplantation .........................................................................................

13, 51, 75, 109, 112

U Umlage .................................................................................................

27, 175, 177, 217, 226

Umsatzkostenverfahren ...................................................................................................... Unterkunft ..............................................................................................

189

27, 64, 102, 121,127

Upcoding ......................................................................................................................

34, 111

Stichwortverzeichnis

257

V Veranderungsrate ................................................................................... 15, 31, 37, 5 l, 76, 88 Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen ............................................................. 33, 49, 111 Verbrauchsfolgeverfahren .................................................................................................. 155 Vergleich .......................................................................... 33, 62, 87, 133, 163, 176, 190, 222 Vergtitungssystem .................................................................................... Siehe Entgeltsystem Verlegung ..................................................................................................... 32, 104, 120, 211 Versorgungsauftrag .................................................................. 30, 38, 79, 130, 137, 190, 231 Versorgungszentrum ............................................................................................................

47

Verursachungsprinzip ................................................................................................ 196, 228 Verweildauer .................................................................................... 18, 40, 93, 102, 130, 210 Verweildauerktirzung ..................................................................................

28, 82, 85, 120

Vollkostenrechnung ..................................................................... 84, 171,192, 199, 212, 226 Vorhaltung ............................................................................................................. 27, 36, 137

W Wahlleistung ....................................................................................

65, 73, 87, 126, 188, 196

Werteverzehr ................................................................................................

63, 146, 156, 230

Wertezugang ........................................................................................................................ Wertkomponente ................................................................................................ Wettbewerb ..................................................................................................................

63 ! 48, 184, 201 82, 221

Wiederaufnahme .......................................................................................................... 41,105 Wirtschaftlichkeit ........................................................................... 48, 60, 1 3 1 , 1 6 3 , 2 2 1 , 2 2 9

Z Siehe Target Costing 35, 53 66, 71,141,150, 162, 188, 214

Zielkostenrechnung ................................................................................

Zielwert .......................................................................................................................... Zinsen ..................................................................................... Zusatzentgelt ....................................................................................

31, 34, 50, 109, 112, 136