FBL Functional Kinetics praktisch angewandt: Band I: Becken und Beine untersuchen und behandeln

B. Suppé M. Bongartz S. Bacha FBL Functional Kinetics praktisch angewandt Band I: Becken und Beine untersuchen und behandeln

B. Suppé M. Bongartz S. Bacha

FBL Functional Kinetics praktisch angewandt Band I: Becken und Beine untersuchen und behandeln

Mit 127 Abbildungen

1 23

Barbara Suppé

Mit freundlicher Unterstützung der

Akademie für Gesundheitsberufe Heidelberg gGbmH

Georg und Susanne Klein-Vogelbach-Stiftung

Schule für Physiotherapie am Universitätsklinikum

7006 Chur, Schweiz

Schlierbacher Landstraße 200a 69118 Heidelberg

Matthias Bongartz Angelweg 45 69121 Heidelberg

Salah Bacha Koberger Platz 6 90408 Nürnberg

Ê Sagen Sie uns Ihre Meinung zum Buch: www. Springer.de/978-3-642-02244-9 ISBN-13 978-3-642-02244-9 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Heidemarie Wolter, Heidelberg Zeichnungen: Christiane Goerigk, Ludwigshafen Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 12080199 Gedruckt auf säurefreiem Papier

22/2122 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Schon vor vielen Jahren wurde von unseren Schülern und Kursteilnehmern der Wunsch an uns herangetragen, ein Buch zu schreiben, mit dem man besser verstehen kann, wie man FBL am Patienten anwendet. Zwar waren viele fasziniert von den Therapeutischen Übungen, und auch die Behandlungstechniken wurden immer selbstverständlicher angewendet, was aber fehlte, war das Verständnis für die Anwendung des Konzepts in der Therapie. Bei der Konzeption der von uns »klinische Reihe« genannten Bücher und vor allem beim Schreiben dieses ersten Bandes haben wir uns oft die Frage gestellt, was Physiotherapeuten dabei unterstützen könnte, funktionell im Sinne der FBL Functional Kinetics zu denken und zu handeln. Wir waren uns einig, dass uns die Bewegungsanalyse anhand der von Klein-Vogelbach definierten Beobachtungskriterien zu einem tieferen Verständnis von Bewegung verhilft. Ob der Patient eine bestimmte Sportart ausübt, wie Klettern oder Golf spielen, ob er ein Instrument spielt oder nach einer Verletzung seinen Alltag wieder leben will – das Referenzbild ist für den geübten FBL-Therapeuten bereits verinnerlicht, da er die Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten kennt. Dadurch hat er eine Idealvorstellung von jeder beliebigen Aktivität, wobei eine sichere Beherrschung der Grundlagen der Bewegungs- und Haltungsanalyse hilfreich ist. Die ICF diente uns als Grundlage zur Strukturierung dieser Kerngedanken, und in ausgiebigen Diskussionen kristallisierte sich ein wesentliches Merkmal bei der Untersuchung und Behandlung heraus: Während die strukturellen Probleme und Funktionsstörungen der Organe Hintergrundinformationen zu den Problemen des Patienten beitragen, ist der Ausgangspunkt der Diagnostik in der FBL Functional Kinetics die »Lebenswirklichkeit« des Patienten. Aktivität und Partizipation sind demnach nicht nur Ziel der Behandlung sondern auch gleichzeitig Ursprung der physiotherapeutischen Diagnostik in der FBL. Das Buch ist folgendermaßen aufgebaut: Zuerst erklären wir den klinischen Denkprozess in der FBL und verdeutlichen die Vorgehensweise anhand eines Beispiels. Im zweiten Kapitel werden die für diesen Band relevanten Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten nochmals kurz erläutert. Die folgenden Kapitel widmen sich dem Ist-Soll-Vergleich zwischen dem individuellen Bewegungsverhalten des Patienten, das durch die alltagsrelevanten Anforderungen geprägt ist, und der von Klein-Vogelbach definierten Idealmotorik. Neu sind die standardisierten Aktivitätstests, mit Hilfe derer der Therapeut die Körperabschnitte während ihrer Aufgaben im normalen Bewegungsverhalten in Bezug auf Bewegungsqualität und Bewegungskontrolle beurteilt. Diese Tests sind gleichzeitig als Übung zu verstehen. Typische Funktionsstörungen und die therapeutische Intervention werden in einem weiteren Kapitel anhand zahlreicher Fotos dargestellt. Leitgedanke bei der Planung der Therapie ist die Frage, wie es dem Patienten gelingen kann, sein Bewegungsverhalten dem Idealbild anzunähern. Anhand eines Fallbeispiels können die Leser noch einmal »in unsere Köpfe blicken«, um die grundlegenden Gedanken von der Untersuchung bis zur Behandlung wieder zu erkennen. Unserer besonderer Dank gilt Beate Carrière, die uns das Fallbeispiel zur Verfügung gestellt hat.

VI

Vorwort

Wir hoffen, dass es uns mit dieser Buchreihe gelingt, ein tieferes Verständnis für den Umgang mit FBL Functional Kinetics bei der Behandlung von Patienten zu wecken.

Barbara Suppé Heidelberg, 17. Juni 2011

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Der klinische Denkprozess in der FBL . . . . . . . 1

1.1 1.2

Ausgangspunkt: Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bewegungsdiagnose – Bilden der Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Planung der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Fallbeispiel: Patientin mit Kniebeschwerden beim Handballspielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Idealvorstellung dieser Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Aufgaben der beteiligten Körperabschnitte . . . . . 5 Normales Bewegungsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Analyse des Bewegungsverhaltens der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Interpretation des Bewegungsverhaltens . . . . . . . 6 Bewegungsdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Planung der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.4.7

2

Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.1 2.2

Aufgaben des Körperabschnitts Becken . . . . . . . .10 Aufgaben des Körperabschnitts Beine . . . . . . . . .10

3

Bewegungsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

3.1

Weiterlaufende Bewegungen und deren Widerlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Ausweichbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Widerlagerung der weiterlaufenden Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Gleichgewichtsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Muskelfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Aktivitätszustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Muskelarbeit unter Einfluss der Schwerkraft . . . .22 Lage zum Drehpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Arbeitsweise ein- oder mehrgelenkiger Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

3.1.1 3.1.2 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4

4

Hypothetische Norm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

4.1 4.2 4.3

Konstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Statik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Beweglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

5

Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

5.1 5.1.1

Passives System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Körperabschnitt Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.4

Körperabschnitt Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Aktives System und dessen Dysfunktion . . . . . . .38 Aufbau der quergestreiften Skelettmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Myofasziale Systeme und ihre Dysfunktion . . . . .41 Das Kontrollsystem und seine Dysfunktion . . . . .48 Wahrnehmung und Emotionen . . . . . . . . . . . . . . . .49

6

Untersuchung des Bewegungsverhaltens . .53

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3

Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten . . . .54 Parkierfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Potenzielle Beweglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Spielfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Stützfunktion und Druckaktivität . . . . . . . . . . . . . .58 Abdruckaktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Hängeaktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Brückenaktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Weiterlaufende Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Bewegungsübergang Stand – tiefe Hocke . . . . . .60 Bewegungsübergang Kniestand – Seitsitz . . . . . .60 Bewegungsübergang Vierfüßlerstand – Fersensitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Bewegungsqualität und -kontrolle . . . . . . . . . . . . .61 Aufstehen – hinsetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Treppe gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Springen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Gegenstand vom Boden aufheben . . . . . . . . . . . . .61 Abstützen auf einem Tisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Funktionstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Spreizsitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Schneidersitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Langsitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Ausfallschritt nach vorn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4

7

Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . .65

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.2 7.2.1 7.2.2

Grundlegende Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . .66 Konstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Statische Abweichungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Hyper- und Hypomobilitäten . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Neuromuskuläre Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Interpretation typischer Funktionsstörungen . .72 Körperabschnitt Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Körperabschnitt Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

VIII

Inhaltsverzeichnis

7.3 7.3.1 7.3.2 7.4 7.4.1 7.4.2

Bewegungsdiagnose und Behandlungsplan . . .80 Arbeitshypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Therapieplanung und Begründung der Auswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Therapeutische Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Behandlung bei typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Becken . . . . . . .83 Behandlung bei typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Beine . . . . . . . . .87

8

Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

8.1 8.2 8.3 8.4

Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Idealvorstellung der Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Normales Bewegungsverhalten beim Gehen und Treppe steigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Treppe steigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Analyse des Bewegungsverhaltens der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Untersuchung von Struktur und Funktion . . . . . .93 Untersuchung des Bewegungsverhaltens . . . . .94 Interpretation des Bewegungsverhaltens . . . . . .95 Planung der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Abschlussbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

8.4.1 8.4.2 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

IX

Über die Autoren Barbara Suppé hat Ihre Ausbildung zur Physiotherapeutin

1986 beendet und arbeitet seitdem schwerpunktmäßig im Bereich Bewegungssystem. Anfang der 90er Jahre hat sie gemeinsam mit Matthias Bongartz die Ausbildung zur Instruktorin FBL bei Susanne Klein-Vogelbach in Basel absolviert und gibt seitdem regelmäßig Fortbildungskurse in FBL Functional Kinetics. Mehrere Jahre war sie für die Instruktorenausbildung zuständig und hat sich einen Namen als Autorin und Herausgeberin der FBL-Bücher gemacht. Ihr DiplomStudium Physiotherapie hat sie mit einer Arbeit zum Thema »Einfluss der Haltung auf die Stimme« abgeschlossen. Seit 1995 leitet sie die Physiotherapieschule am Universitätsklinikum Heidelberg. Matthias Bongartz ist seit 1986 Physiotherapeut und hat

mehrere Jahre Berufserfahrung im Bereich Bewegungssystem. Er hat das Therapeutische Klettern auf der Grundlage der FBL Functional Kinetics entwickelt und bietet im In- und Ausland auch zu diesen Themen Fortbildungen an. Er arbeitet seit 1992 als Schulleiter bzw. Lehrer an verschiedenen Schulen im Rhein-Neckar-Kreis und ist seit 2009 Diplom-Physiotherapeut (FH). In dieser Funktion hat er den Bacchelor-Studiengang Physiotherapie an der BA Nordhessen konzipiert und etabliert. Heute ist er neben seiner Tätigkeit als Physiotherapielehrer Passagement Consultant und arbeitet als Coach und Unternehmensentwickler im Bereich Gesundheitsförderung. Salah Bacha ist Physiotherapeut und verfügt über langjährige Berufserfahrung im Bereich Bewegungssystem. Zusätzlich hat er u.a. eine Ausbildung zum Instruktor FBL bei Susanne Klein-Vogelbach in Basel absolviert. Von ihm stammt das integrative Therapiekonzept »Movement System Control – Funktionelle Muskelketten«. Er unterrichtet Seminare in FBL Functional Kinetics, Funktionelle Muskelketten und Funktionsorientierte Myofasziale Therapie. Er hat mehrere Aufsätze über Themen wie Muskeldysbalance, myofasziales System sowie Untersuchung der Haltung veröffentlicht.

1

Der klinische Denkprozess in der FBL

1.1

Ausgangspunkt: Aktivität

– 3

1.2

Bewegungsdiagnose – Bilden der Arbeitshypothese – 4

1.3

Planung der Behandlung – 5

1.4

Fallbeispiel: Patientin mit Kniebeschwerden beim Handballspielen – 5

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

1

2

Kapitel 1 · Der klinische Denkprozess in der FBL

Susanne Klein-Vogelbach hat sich, als sie das Konzept »Funktionelle Bewegungslehre« entwickelt hat, nie an Krankheitsbildern orientiert. Bereits in den 1960er Jahren hat Susanne Klein-Vogelbach den Menschen als Ganzes betrachtet und ihn in seiner Komplexität auch immer im Kontext mit seiner Umwelt gesehen. Die von ihr beschriebenen Anpassungen an Kondition und Konstitution orientierten sich immer an den Ressourcen des Patienten. Ihr Leitbild war das normale Bewegungsverhalten eines gesunden Menschen. Umso mehr stellt sich jetzt die Frage: »Warum eine klinische Reihe?« Der Grund liegt darin, Therapeuten ein besseres Verständnis für die Anwendung des FBL-Konzepts im klinischen Alltag zu ermöglichen. Das geht weit über den Einsatz von Behandlungstechniken oder therapeutischen Übungen mit und ohne Ball hinaus. In diesem Buch wird der klinische Denkprozess in der FBL anhand konkreter Problemstellungen erläutert.

Dabei ist ein grundsätzliche Wissen über die Analyse von Haltung und Bewegung, wie im Grundlagenbuch beschrieben, hilfreich – aber nicht zwingende Voraussetzung, um dieses Buch zu verstehen. Das biopsychosoziale Modell ist das gegenwärtig bedeutendste Modell, um den Menschen in Gesundheit und Krankheit erklärbar- und verstehbar zu machen. Krankheit und Gesundheit sind im biopsychosozialen Modell nicht als ein Zustand definiert, sondern als ein dynamisches Geschehen. Gesundheit muss daher täglich neu »geschaffen« werden. Dabei ist es nicht in erster Linie bedeutsam, auf welcher Ebene oder an welcher Struktur eine Störung entsteht, sondern welchen Schaden diese auf der jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter- oder übergeordneten Systemen bewirken kann. Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedete International Classification of Functioning, Disability and Health

(ICF) stellt die Grundlage für die physiotherapeutische

 Abb. 1.1 Das bio-psycho-soziale Modell der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health)

3 1.1 · Ausgangspunkt: Aktivität

Untersuchung dar (www.who.int/classifications/icf/). Zwischen den Ebenen, der Schädigungen (Funktion und Struktur), den damit verknüpften Fähigkeitsstörungen (Aktivität) und den daraus resultierenden Beeinträchtigungen in der Lebensgestaltung (Partizipation) besteht eine Wechselwirkung, die wiederum konkrete Auswirkungen auf das Selbstbild, Selbstvertrauen und das Selbstkonzept des Patienten haben ( Abb. 1.1). Während die strukturellen Probleme und Funktionsstörungen der Organe die nötigen Hintergrundinformationen zu den Störungen liefern, ist der Ausgangspunkt der Diagnostik in der FBL die Alltagskompetenz des Patienten. Die Aktivität ist demnach nicht nur Ziel der physiotherapeutischen Behandlung, sondern auch gleichzeitig Ursprung der physiotherapeutischen Diagnostik.

1.1

Ausgangspunkt: Aktivität

Bei der Untersuchung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL, engl. ADL, »activities of daily living«) muss der Therapeut beachten, dass die Voraussetzung für sicheres Bewegen eine dynamische Haltungskontrolle bei Veränderung von Körperlagen ist. Ohne diese dynamische Stabilität fehlt die Sicherheit beim Gehen und bei anderen Veränderungen der Körperlage (sich drehen, aus dem Bett aufstehen etc.). Diese wichtigen Funktionen setzen eine kontrollierte Haltung und freie Beweglichkeit von Kopf und Rumpf voraus. Dies gilt auch für die erfolgreiche Ausübung von anderen motorischen (auch feinmotorischen) Tätigkeiten (z. B. bei allen Armbewegungen, die für die ADL wichtig sind.). Eine Aktivität wie z. B. Gehen, Wäsche aufhängen oder Klavierspielen setzt sich aus dem Zusammenspiel

 Tab. 1.1 Die 5 Körperabschnitte und ihre Aufgaben im Bewegungsverhalten Körperabschnitt (KA)

Knöcherne Bestandteile

Aufgabe im Bewegungsverhalten

KA Kopf

Schädel Unterkiefer Zungenbein Halswirbelsäule

− Potentiell beweglich − Orientierung im Raum − hohe Reaktionsfähigkeit bei Gleichgewichtsreaktionen

KA Arme

Klavikula Skapula Oberarm Unterarm Hand und Finger

− − − − − − −

KA Brustkorb

Sternum Rippen Brustwirbelsäule

− Dynamisch stabil bei Atembewegungen und bei allen Bewegungen angrenzender Körperabschnitte − optimaler Unterbau für die Körperabschnitte Kopf und Arme − Fähigkeit der Kraftübertragung − Dosierung von weiterlaufenden Bewegungen

KA Becken

Becken Sakrum Lendenwirbelsäule

− − − − −

Potentiell beweglich Dynamisch stabil bei Beinbewegungen Verankerung am Standbein Fähigkeit der Kraftübertragung Dosierung der weiterlaufenden Bewegung

KA Beine

Oberschenkel Unterschenkel Fuß und Zehen

− − − − −

Fähigkeit der Gewichtsübernahme antizipatorische Stabilität selektive Beweglichkeit kontrollierte Mobilität in der Stützfunktion gute Reaktionsfähigkeit bei Gleichgewichtsreaktionen

Herstellen des Kontakts mit der Umwelt/Gegenständen Spielfunktion/Stützfunktion Feinmotorische Fähigkeiten hohe Kontrolle der großen Freiheitsgrade der Gelenke Zielgerichtetes Bewegen Reagieren bei Gleichgewichtsreaktionen Übernahme von Körpergewichten im geschlossenen System

1

1

4

Kapitel 1 · Der klinische Denkprozess in der FBL

vieler einzelner Funktionen mehrerer (oder auch aller) Körperabschnitte zusammen. Die eingeschränkte Aktivität leitet den Physiotherapeuten sowohl in seiner Untersuchung als auch in der Behandlung. Es ist seine Aufgabe, Veränderungen im Bewegungsverhalten des Patienten zu bewirken, um ihn zunehmend eigenständig und unabhängig von Therapie zu machen (Suppé 2009). Das setzt voraus, dass das Bewegungsverhalten bei jeder beliebigen Aktivität analysiert werden kann. Dazu benötigt der Therapeut ein Referenzbild der jeweiligen Aktivität und Kenntnisse über die Funktion einzelner Körperabschnitte ( Tab. 1.1). Der klinische Denkprozess ( Abb. 1.2) der FBL Functional Kinetics (Spirgi-Gantert, Suppé 2009) hat daher als Ausgangspunkt die Idealvorstellung einer Aktivität. Der Therapeut muss demnach in der Lage sein, von jeder beliebigen Aktivität, die der Mensch machen kann, eine Vorstellung zu entwickeln. Gleich, ob es um das Schieben eines Einkaufswagens, das Sportklettern, ein Instrument spielen, Tennisspielen, Wäsche aufhängen oder etwas vollkommen anderes geht – er nutzt theoretisches Wissen über die Aufgaben des Körperabschnitts im Bewegungsverhalten. Zur Analyse nutzt der Therapeut wiederkehrende Elemente im Bewegungsverhalten. Dazu gehören folgende Beobachtungskriterien:

weiterlaufende Bewegungen und deren Widerlagerungen

und die Gesetzmäßigkeiten der Gleichgewichtsreaktionen, die sich aus dem Umgang des Körpers mit der Schwerkraft ergeben.

Funktion/ Struktur Aktivität

Um nun das individuelle Bewegungsverhalten bei einer bestimmten Aktivität in Bezug auf motorische Kontrolle, Belastung von Strukturen und Muskelarbeit zu interpretieren benutzt der Therapeut als Referenz die hypothetische Norm der Statik, Konstitution, Beweglichkeit und Muskelaktivitäten. Die individuelle Aktivität des Patienten ist abhängig von personen- und umweltbezogenen Kontextfaktoren.

1.2

Bewegungsdiagnose – Bilden der Arbeitshypothese

Durch die Untersuchung hat der Therapeut Erkenntnisse über die Fähigkeiten des Patienten bekommen. Aus den Zusammenhängen zwischen diesen Fähigkeiten, unseren Idealvorstellung einer Aktivität, den Untersuchungsergebnissen und den Beschwerden des Patienten erstellt der Therapeut seine Arbeitshypothese. Diese beschreibt Störungen und Fähigkeiten in Bezug auf die individuellen Aktivitäten des Patienten und kann als Bewegungsdiagnose beschrieben werden. Bei jedem Krankheitsprozess müssen jedoch auch psycho-soziale Faktoren als potenzielle Einflussgrößen betrachtet werden. Der Therapeut muss an bestimmten Punkten der Ätiopathogenese oder des Heilungsprozesses nach dem Einfluss der psycho-sozialen Faktoren fragen (sind sie eventuell vernachlässigbar oder aber prozesssteuernd?). Aus diesem Gesamtbild ergibt sich das The-

Aufgabe der KA im Bewegungsverhalten Ideal

Interpretation

Bewegungsdiagnose

Behandlungsplan

Kontext Partizipation Beobachtungskriterien Hypothetische Norm (WB, (Statik, Widerlagerungen, Konstitution, GGR) Beweglichkeit, Kraft)  Abb. 1.2 Der klinische Denkprozess der FBL Functional Kinetics

Anpassungen an Konstitution

5 1.4 · Fallbeispiel: Patientin mit Kniebeschwerden beim Handballspielen

rapieziel, welches das Endresultat des Lernprozesses beschreibt.

1.3

Planung der Behandlung

Auf Grund der gefundenen Defizite und Ressourcen planen Therapeut und Patient gemeinsam, welche Anforderungen in Bezug auf sein Bewegungsverhalten möglich sind und welche Relevanz diese für den Alltag des Patienten haben. Dieses gemeinschaftliche Vorgehen zeugt von einer Haltung gegenseitigen Respekts und von Akzeptanz. Der Patient ist in den Therapieprozess integriert und seine Selbstkompetenz wird gefördert. Anhand des folgenden Beispiels soll das klinische Denken veranschaulicht werden. Es bleiben einige Einflussfaktoren unberücksichtigt, z B. wird keine ausführliche Schmerzanamnese erhoben. In den weiteren Kapiteln und vor allem bei den Fallbeispielen wird das Prinzip des klinischen Denkens detaillierter ausgeführt werden ( Kap.8).

1.4

Fallbeispiel: Patientin mit Kniebeschwerden beim Handballspielen

Die Patientin ist eine 26jährige Verkäuferin, die im Einzelhandel tätig ist. Sie spielt in der Regionalliga seit ihrer Kindheit Handball. Vor einem halben Jahr traten erstmals Beschwerden im Knie auf, die beim Springen zunehmen. Sie nimmt derzeit nicht an Spielen teil, sondern trainiert nur leicht. Ziel der Patientin: Sie möchte wieder aktiv Handball spielen können.

1.4.2

Aufgaben der beteiligten Körperabschnitte

Zu den Aufgaben des Körperabschnitts Beine gehört die Stützfunktion. Für eine optimale Funktion müssen die Flexions-Extensions-Achsen von Hüftgelenk, Kniegelenk, oberen Sprunggelenk und Großzehengrundgelenk bei Belastung parallel zueinander und die funktionellen Fußlängsachsen rechtwinklig dazu stehen. Die Beine tragen den Körper. Das Körpergewicht wird über die Füße auf die Unterlage übertragen. Die Längs- und Querwölbung des Fußes, sowie die große Mobilität der tarsalen Gelenke, dienen der Anpassung an unebene Unterlagen und bieten dem Körper somit eine sichere Unterstützungsfläche. Das Kniegelenk benötigt einerseits eine große Beweglichkeit in die Flexion, um den Anforderungen beim Sport zu genügen. Genauso bedeutsam ist aber auch eine gute Stabilität mittels Rotationssynergie, um die tragenden Gelenke effizient zu belasten. Die Aufgabe des KA Becken beim Springen ist die dynamische Stabilisation. Das bedeutet für den KA, dass das Becken trotz einwirkender beschleunigender Kräfte, trotz unterschiedlicher Neigung im Raum und/ oder trotz Bewegungen angrenzender Körperabschnitte am Standbein verankert werden kann.

1.4.3

Normales Bewegungsverhalten

Beim Landen nach dem Sprung kommt es zu folgenden Reaktionen: Weiterlaufenden Bewegungen

Drehpunktverschiebung dorsalextensorisch im 1.4.1

Idealvorstellung dieser Aktivität

Die beim Handballspielen geforderte und bei der Patientin gestörte Aktivität betrifft vor allem den Körperabschnitt (KA) Beine. Die Hauptaufgabe dieses KA ist das Gehen und die Stützfunktion unter unterschiedlicher Belastung. Die Rotationssynergie ist gewährleistet, wenn die Beuge-Streck-Achsen von Hüft-, Knieund oberem Sprunggelenk frontotransversal stehen und die funktionelle Fußlängsachse nach vorne zeigt.

oberen Sprunggelenk und flexorisch im Knie- und Hüftgelenk.

Nach kranial weiterlaufend neigt sich die stabilisierte Körperlängsachse nach vorn. Gleichgewichtsreaktionen. Die Trennebene verläuft

durch die Unterstützungsfläche, die durch die Füße gebildet wird. Um das Gewicht des Beckens optimal als Gegengewicht einsetzen zu können, muss die Lendenwirbelsäule bei der Vorneigung der Körperlängsachse dynamisch stabilisiert bleiben.

1

1

6

Kapitel 1 · Der klinische Denkprozess in der FBL

Muskelaktivitäten. Der Körper ist antizipatorisch auf

die Landung nach dem Sprung vorbereitet. Der KA Beine ist in Stützfunktion. Die Plantarflexoren, Knieund Hüftextensoren müssen exzentrisch nachgeben und bremsen die Bewegung der Gewichte nach unten. Dabei muss die Rotationssynergie aktiviert sein und die Körperlängsachse muss extensorisch dynamisch stabilisiert werden. Dabei kontrolliert die lokale Muskulatur die Neutralstellung der Wirbelsäule.

1.4.4

Analyse des Bewegungsverhaltens der Patientin

sen weitere Untersuchungen folgen. Der Therapeut untersucht, ob die Konstitution oder Bewegungseinschränkungen der Beingelenke Einfluss auf das o. g. Bewegungsverhalten haben, und ob die Haltung im Stehen bereits auf Beinachsenfehlstellungen hinweist. Bei verschiedenen Bewegungsabläufen wird die Flexibilität der kinematischen Kette untersucht. Funktionstests dienen der Untersuchung von Bewegungsqualität und Bewegungskontrolle.

Untersuchung Struktur/Funktion Konstitution: + Oberschenkellänge Beweglichkeit: unauffällig Statik:

Die Patientin landet nach dem Sprung in Eversion der unteren Sprunggelenke, Medialrotation der Kniegelenke, Innenrotation und Adduktion der Oberschenkel in den Hüftgelenken, Flexion in der Lendenwirbelsäule ( Abb. 1.3). Aufgrund dieser Bewegungsanalyse müs-

- Längswölbung bei + Eversion des Rückfußes ++ Medialrotation der Femurkondylen ++ Extension des Oberschenkels im Kniegelenk bei Vorneigung der Oberschenkel- und Beckenlängsachse + LWS Lordose

Untersuchung Bewegungsverhalten Muskelaktivitäten: In der Stützfunktion und bei Abdruckaktivität ist die Rotationssynergie nicht gewährleistet. Weiterlaufende Bewegungen: Beim Bewegungsübergang vom Stand in die tiefe Hocke erfasst die weiterlaufende Bewegung das Hüftgelenk zu spät. Die Bewegung findet zu früh flexorisch in der Lendenwirbelsäule statt. Das Einnehmen des Seitsitzes ist nur mit Schmerzen im Kniegelenk möglich. Tests Aktivitätstests: Beim Springen erreicht die Patientin 3 von 5 möglichen Punkten, da die vertikale rotatorische Stabilisation der Beinachsen nicht möglich ist und sie beim Landen Schmerzen zeigt ( Kap.6). Funktionstests: Die Funktionstests sind unauffällig ( Kap.6).

1.4.5

 Abb. 1.3 Landen nach dem Sprung mit destabilisierten Beinachsen

Interpretation des Bewegungsverhaltens

Die motorische Kontrolle wird anhand des idealen äußeren Erscheinungsbilds und an der situationsangepassten Aktivierung der Muskulatur beurteilt. Die Dysfunktion des Kontrollsystems zeigt sich bei dieser

7 1.4 · Fallbeispiel: Patientin mit Kniebeschwerden beim Handballspielen

Patientin u. a. an einer nicht ökonomisch weiterlaufenden Bewegung. Die schlechte Bewegungsqualität kann als verminderte neuromuskuläre Kontrolle interpretiert werden.



1.4.6

Bewegungsdiagnose

Bei der Landung nach dem Sprung werden die Gelenke nicht zentrisch belastet. Medial entsteht sowohl im Fuß als auch im Knie vermehrte Zugbelastung, so dass die laterale Seite vermehrt komprimiert wird. Gleichzeitig werden die Muskeln der Fußgewölbe überdehnt. Es entstehen muskuläre Dysbalancen, die sich in einer Dominanz der Adduktoren, Innenrotatoren und Extensoren der Hüftgelenke, sowie der Flexoren der Kniegelenke zeigen, während die Abduktoren und Außenrotatoren der Hüftgelenke, der Vastus medialis des M. quadrizeps femoris der Kniegelenke und die lokalen Stabilisatoren des Fußes inhibiert werden. Bei dieser Patientin besteht demnach eine Insuffizienz der Rotationssynergie. Wenn der Lastarm durch die verminderte Flexion im Hüftgelenk zunimmt, bedeutet das eine Zunahme der Anforderungen an die Stabilisationsfähigkeit der Beinachsen. In der Folge nehmen die Ausweichbewegungen zu. Die verminderte Flexion im Hüftgelenk beim Test des Bewegungsverhaltens deutet auf eine mangelnde exzentrische Nachlassfähigkeit der Extensoren und die fehlende dynamische Stabilisation auf eine Inhibition des lokalen Systems hin.

1.4.7

Planung der Behandlung

Auf Grund der gefundenen Defizite und Ressourcen planen Therapeut und Patientin gemeinsam, welche Anforderungen in Bezug auf ihr Bewegungsverhalten möglich sind und welche Relevanz diese für den Alltag der Patientin haben. Die Planung bezieht sich auf die Aktivitäten der Patientin. Eine Behandlung der Strukturen und Funktionen dient der Vorbereitung auf diese Aktivitäten. Mögliche Behandlungsziele und Maßnahmen:

»Mobilisierende Massage der Hüftgelenkflexoren« und die therapeutische Übung »das Rosinchen«,



um die Nachlassfähigkeit der Extensoren zu verbessern. »Der Gewölbebauer«, um das Längsgewölbe herzustellen und die dynamische Stabilisation des Fußes zu fazilitieren. »Der Flamingo« / »Am Ort Steher« / »Am Ort Geher«, um eine optimale Beinachsenbelastung zu üben Test als Übung: »Die Sprungfeder«, um unter kontrollierbaren Bedingungen die Rotationssynergie des Beines wieder herzustellen und zu üben. »Der Delphin«, mit dem Ziel die Belastung des Standbeins reaktiv und automatisch herzustellen und die weiterlaufenden Bewegungen durch die beschleunigende Bewegung mittels Rotationssynergie zu begrenzen.

1

2

Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten

2.1

Aufgaben des Körperabschnitts Becken – 10

2.2

Aufgaben des Körperabschnitts Beine

– 10

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

2

10

Kapitel 2 · Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten

Jeder funktionelle Körperabschnitt hat mehrere Bewegungsniveaus, deren Bewegungsverhalten als funktionelle Einheit charakterisiert werden kann. Diese Aufgaben bestimmen die Struktur des jeweiligen Körperabschnitts – und durch ihre vorgegebene Struktur eignen sie sich wiederum für bestimmte Aufgaben. Während der Körperabschnitt Becken als Bereich der Verdauung und Fortpflanzung betrachtet werden kann, obliegen dem Körperabschnitt Beine der Stand und die Fortbewegung. Funktionell kann man den Körperabschnitt Becken der unteren Extremität zuordnen, da er die voneinander abhängigen antagonistischen Beinbewegungen auf die Wirbelsäule überträgt. Aus diesem Grund werden in diesem Band die beiden Körperabschnitte zusammen dargestellt.

2.1

Aufgaben des Körperabschnitts Becken

Der Körperabschnitt Becken liegt zwischen den Körperabschnitten Brustkorb und Beine und muss zwischen den beiden, mit sehr unterschiedlichen funktionellen Aufgaben, die Balance halten. Die hauptsächlich der Fortbewegung dienenden alternierenden Aktivitäten der Beine müssen im Körperabschnitt Becken »gebändigt« und koordiniert auf die Wirbelsäule übertragen werden. So kann das stabilisierende Zentrum des Körperabschnitts Brustkorb dem Körperabschnitt Kopf und Armen das nötige dynamische Widerlager bieten. Die muskulären Aktivitäten erfordern in den Hüft- und Lendenwirbelsäulengelenken eine ständige minimale Anpassung, die als potenzielle Beweglichkeit beschrieben wird. Das bedeutet, dass sich der Körperabschnitt Becken in einem Zustand der Balance befindet. Bei vielen Alltagsbewegungen wie z. B. Bücken, Springen, oder im Einbeinstand muss das Becken dynamisch stabilisiert werden. Das Becken muss, trotz einwirkender beschleunigender Kräfte, unterschiedlicher Neigung im Raum oder Bewegungen angrenzender Körperabschnitte am Standbein verankert werden können. In den Gelenken der Lendenwirbelsäule erfolgen dabei keine oder nur minimale Stellungsänderungen. Zu den Aufgaben des Körperabschnitts Becken gehört, dass er:

potenziell beweglich ist; bei Beinbewegungen stabil bleiben kann; am Standbein verankert werden kann; die Fähigkeit der Kraftübertragung hat (kinetische Bewegungen);

weiterlaufende Bewegungen dosieren kann (kinematische Bewegungen). Diese Dosierung bezieht sich sowohl auf Qualität, als auch auf Quantität.



2.2

Aufgaben des Körperabschnitts Beine

Die Hauptaufgabe der Beine ist das Gehen und die Variabilität in der Stützfunktion unter unterschiedlicher Belastung. Bedeutsam ist dabei eine gute Stabilität mittels Rotationssynergie, um die tragenden Gelenke effektiv zu belasten. Diese Rotationssynergie sorgt dafür, dass die Gelenke in der Dynamik immer zentriert bleiben. Dadurch werden Spitzenbelastungen im Gelenk vermieden – der Druck wird gleichmäßiger verteilt. Dies kann z. B. bei Gleichgewichtsreaktionen, wie Veränderung der Unterstützungsfläche und Einsetzen von Gegengewichten, beobachtet werden, aber auch bei den Equilibriumsreaktionen (Veränderung des Drucks innerhalb der Unterstützungsfläche der Füße). Die Beine tragen den Körper. Sie bilden im Stand die Unterstützungsfläche. Sie dienen der Fortbewegung. Das Körpergewicht wird über die Füße auf die Unterlage übertragen. Die Längs- und Querwölbung des Fußes, sowie die große Mobilität der tarsalen Gelenke, dienen der Anpassung an unebene Unterlagen und bieten dem Körper somit eine sichere Unterstützungsfläche. Die große Mobilität der Beine ermöglicht es, bodennahe Aktivitäten auszuführen. In der Spielfunktion müssen die Beine sowohl eine hohe selektive Mobilität als auch eine hohe Reaktionsbereitschaft zeigen. Die selektive Mobilität ist erforderlich, wenn das Bein in der Spielfunktion am Becken verankert wird, um den Anforderungen des alltäglichen Lebens wie Treppe steigen, Hose, Schuhe und Strümpfe anziehen oder Hindernisse zu übersteigen, zu genügen. Die hohe Reaktionsbereitschaft zeigt sich, wenn die Beine dazu dienen, die Unterstützungsfläche in unterschiedlichen Bewegungsabläufen zu verändern (Schritte zur Seite machen, laufen, springen, Hinder-

11 2.2 · Aufgaben des Körperabschnitts Beine

nisse umgehen etc.). Die antizipatorische Vorbereitung auf jede Gewichtsübernahme ist essenziell (z. B. am Ende der Spielbeinphase). Gelegentlich wird das Spielbein auch als Gegengewicht eingesetzt, z. B. beim Bücken und Heben von leichteren Gewichten oder beim Greifen von Gegenständen, die etwas weiter vom Körper entfernt sind. Zu den Aufgaben des Körperabschnitts Beine gehört, dass er:

die Fähigkeit der Gewichtsübernahme hat;

bei plötzlichen Belastungen die Stabilität antizipatorisch und reaktiv gewährleisten kann;

am Becken verankert werden kann;

sich selektiv bewegen kann;

besonders in der Stützfunktion eine differenzierte kontrollierte Mobilität aufweist;

auf Gewichtsverschiebungen mit Gleichgewichtsreaktionen reagieren kann.

2

3

Bewegungsanalyse

3.1

Weiterlaufende Bewegungen und deren Widerlagerung – 14

3.2

Gleichgewichtsreaktionen – 17

3.3

Muskelfunktion

– 18

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

3

14

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

Die Bewegungsbeobachtung ist ein diagnostisch wichtiges Verfahren der Physiotherapie. Der geübte Umgang damit erleichtert die Instruktion von Bewegung und damit die Beratung der Patienten. Unterstützend durch die Kenntnisse aus der Physik, der Biomechanik und der funktionellen Anatomie werden Beobachtungs- und Palpationsergebnisse interpretiert und für die Untersuchung und Therapie genutzt. Haltung und Bewegung gelten als wichtigste Funktionen des Bewegungssystems. Sie lassen sich physiotherapeutisch beeinflussen, um so auf die damit zusammenhängenden Symptome zu wirken. Die FBL Functional Kinetics (Spirgi-Gantert, Suppé 2009) lehrt Physiotherapeuten, das Bewegungssystem und das Bewegungsverhalten von außen zu betrachten und zu beurteilen. Diese Außenansicht beinhaltet ein Analysekonzept mit definierten Beobachtungskriterien, die sich auf alle Gelenke des Körpers, auf statische Positionen und auf kinematische Ketten anwenden lassen, um Informationen über Harmonie, Koordination, Rhythmus und Ausmaß einer Bewegung zu bekommen. Die in der FBL Functional Kinetics angewandten Beobachtungsverfahren sind praxisrelevant und schließen die Fähigkeit ein, räumliche und zeitliche Qualitäten der Bewegung intuitiv zu erfassen, sowie statische und dynamische Bedingungen zu analysieren. Anhand definierter Beobachtungskriterien können Aussagen über die Bewegungsqualität und die motorische Steuerung gemacht werden. Diese werden sichtbar an einer harmonischen und koordinierten Bewegung, dem Rhythmus und dem Ausmaß der Bewegung. Dadurch werden die Bewegungsanalyse und das Lehren von Bewegung systematisiert. Aufgrund der unmittelbaren Bewegungsbeobachtung und der anschließende Auswertung wird schließlich die jeweilige Therapieform gewählt, die sich an den Alltagsaktivitäten des gesunden Menschen orientiert. Zur Analyse von Haltung und Bewegung nutzt der Therapeut die folgenden grundlegenden Beobachtungskriterien:

Gleichgewichtsreaktionen,

weiterlaufende Bewegungen und ihre Widerlagerung,

Aktivitätszustände der Muskulatur.

3.1

Weiterlaufende Bewegungen und deren Widerlagerung

Im Bewegungsverhalten des Erwachsenen sind weiterlaufende Bewegungen meist Teilstücke eines Bewegungsablaufs. Die Primärbewegung bestimmt die Bewegungskomponenten der Gelenke. Bei der Beobachtung von Bewegung wird das Verhalten der einzelnen Gelenkpartner zueinander beschrieben. Die Anzahl, der in einer Bewegung beteiligten Gelenke, hängt vom Ziel und Ausmaß der geplanten Bewegung ab, wobei der Bewegungswunsch und die Bewegungsrichtung die Bewegungskomponenten der involvierten Gelenke bestimmen. Jedes Gelenk, das Bewegungstoleranzen in die geplante Bewegungsrichtung aufweist, kann vom Bewegungsimpuls erfasst werden. Damit entsteht eine weiterlaufende Bewegung. Diese weiterlaufende Bewegung folgt immer dem Weg des geringsten Widerstandes. Wo zu viel Widerstand ist und damit die potentielle Beweglichkeit des Körperabschnitts herabgesetzt ist, setzen weiterlaufende Bewegungen zu früh ein. Die Qualität einer weiterlaufenden Bewegung erkennt man am idealen äußeren Erscheinungsbild und an der situationsangepassten Aktivierung der Muskulatur. Eine gute Funktion des Kontrollsystems zeigt sich daher an einer ökonomisch weiterlaufenden Bewegung. Eine schlechte Bewegungsqualität kann als verminderte neuromuskuläre Kontrolle interpretiert werden. Zu einer ökonomisch weiterlaufenden Bewegung gehört jedoch auch die proximale Stabilisierung. »Die für die zielgerichtete Bewegung notwendige proximale Stabilisation wird über Bewegungs- und Haltungsprogramme subkortikal gesteuert. Das heißt, dass der unbewusste Teil des Gehirns die Bewegung vorbereitet, bevor wir uns des Gedankens an die Bewegung bewusst sind.« (Bader Johansson 2000) . Während zielorientierter Handlungen werden proximale Muskeln präaktiv rekrutiert (Horst 2003 , Spirgi-Gantert, Suppé 2009). Das Timing von Bewegung und die Widerlagerung der weiterlaufenden Bewegungen erfordern eine optimale posturale Kontrolle. Dabei muss sich die Aufmerksamkeit des Patienten auf das Ziel der Aufgabe richten und nicht auf einzelne Komponenten der Bewegung (externer Aufmerksamkeitsfokus) (Mulder 2009). Ähnlich dem skapulo-thorakalen-Rhythmus, bei dem die Skapula den Aktionsradius der Hand vergrö-

15 3.1 · Weiterlaufende Bewegungen und deren Widerlagerung

a

b

 Abb. 3.1a, b Normale weiterlaufende Bewegung beim Anheben des Beins. a Flexorisch in der Lendenwirbelsäule, b Lateralflexorisch in der Lendenwirbelsäule

ßert, lassen sich typische weiterlaufende Bewegungen für die Körperabschnitte Becken/Beine identifizieren. So kommt es bereits ab 20-30° Flexion eines Beins (z. B. beim Treppen steigen oder Schuhe und Strümpfe anziehen) zu einer normalen weiterlaufenden Bewegung des Beckens, flexorisch in der Lendenwirbelsäule, die die Brustwirbelsäule nicht erfasst, sondern dort aktiv extensorisch widerlagert wird ( Abb. 3.1a, b). Eine weitere typische weiterlaufende Bewegung entsteht, wenn im Stand die Kniegelenke nach außen gedreht werden. Der Rückfuß wird mit der Tibia nach außen gedreht und es entsteht eine Inversion. Wenn die Großzehengrundgelenke am Boden bleiben, vergrößern sich die Längswölbungen der Füße – eine

erwünschte und gute Möglichkeit, diese zu aktivieren ( Abb. 3.2a, b). Heben die Großzehengrundgelenke ab, werden vermehrt die Außenränder der Füße belastet und es kommt weiterlaufend zu einer Supination.

3.1.1

Ausweichbewegungen

Bei Störungen bzw. Schmerzen im Bewegungsverhalten beobachtet man in den benachbarten Gelenken häufig unerwünscht weiterlaufende Bewegungen. Dabei stimmt entweder der zeitliche Ablauf der Übertragung von einem auf das nächste Gelenk nicht, oder der Bewegungsimpuls wird in eine andere Richtung

3

3

16

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

geleitet. In der Folge wird die Bewegung weniger differenziert. Es kommt zu Ausweichbewegungen, die im Alltag hilfreich sein können, um ein gewünschtes Bewegungsziel noch zu erreichen – der Patient empfindet sie meistens nicht als störend. Oft werden die Ausweichbewegungen nach einer gewissen Zeit als normale Bewegung empfunden, sie sind zum Ausweichmechanismus geworden. Ausweichbewegungen führen im Laufe der Zeit zu einer inadäquaten Belastung von Strukturen. Deshalb gehört es zu den Aufgaben des Therapeuten, die Ausweichmechanismen zu erkennen und zu interpretieren. Er muss erkennen, ob eine strukturelle oder eine funktionelle Störung vorliegt und entscheiden, ob und wie sie verhindert werden sollen.

a

 Beispiel Der Therapeut beobachtet folgendes Bewegungsverhalten: Beim Treppensteigen beginnt die weiterlaufende Bewegung zu früh. Das Bein wird Flexorisch und Lateralflexorisch in der Lendenwirbelsäule angehoben – die Flexion im Hüftgelenk findet zu spät statt. Diese repetitiven Bewegungen führen zu Hypermobilitäten und inadäquaten Belastung der Strukturen von Iliosakralgelenken und der Lendenwirbelsäule. Durch die Untersuchung kann der Therapeut herausfinden, ob z. B. die verminderte Nachlassfähigkeit der ischiokruralen Muskulatur für den Ausweichmechanismus verantwortlich gemacht werden kann oder ob die Hüftgelenke selbst betroffen sind.

b

 Abb. 3.2a, b Normale weiterlaufende Bewegung der Femurkondylen. a Bei Medialrotation kommt es zum Absinken des Fußlängsgewölbes, b Bei Lateralrotation verstärkt sich die Fußlängswölbung

17 3.2 · Gleichgewichtsreaktionen

3.1.2

Widerlagerung der weiterlaufenden Bewegung

Um eine weiterlaufende Bewegung in einem bestimmten Drehpunkt zu stoppen oder zu bremsen, stehen dem Körper zwei Möglichkeiten zur Verfügung.

Das Begrenzen einer weiterlaufenden Bewegung durch Gegenaktivität bedeutet das Stoppen des Bewegungsimpulses durch stabilisierende Muskelaktivitäten oder das kontrollierte Bremsen der Bewegung. Damit die Gegenaktivität rechtzeitig einsetzt, muss der Patient instruiert werden, welcher Abstand zwischen 2 wahrnehmbaren Punkten am Körper sich nicht verändern darf, oder an welchen Kontaktstellen von Körper und Umwelt der Druck gleich bleiben soll.

Eine Gegenbewegung ist eine weitere Möglichkeit, weiterlaufende Bewegungen zu begrenzen. Die Richtung der Gegenbewegung ist derjenigen der Primärbewegung entgegengesetzt. Sie kann in einem beliebigen Gelenk gestartet werden.

3.2

Wichtig

I

I

Gleichgewicht herrscht dann, wenn sich die Summe aller Kräfte, die auf einen Körper einwirken, neutralisieren. Jeder Körper strebt eine stabile Gleichgewichtslage an. Bestimmt wird Gleichgewicht durch die Unterstützungsfläche, die Bewegungsrichtung und den Körperschwerpunkt.

Der Mensch reagiert auf die Verschiebung des Körperschwerpunkts, indem er den beschleunigenden Gewichten ein Gegengewicht entgegensetzt oder seine Unterstützungsfläche verändert. Beim Gehen wird die Unterstützungsfläche immer so verändert, dass der Körperschwerpunkt über ihr liegt. Die Trennebene erleichtert die Analyse von Gewichtsverschiebungen. Sie verläuft durch den Körper und durch die Unterstützungsfläche zum Erdmittelpunkt und wird durch die Bewegungsrichtung bestimmt. Solange diese Schwerelinie durch die Unterstützungsfläche des Körpers geht, wird von Standfestigkeit gesprochen. Folgende Gleichgewichtsreaktionen werden unterschieden:

Gleichgewichtsreaktionen

Veränderung der Unterstützungsfläche

Die Auseinandersetzung mit der Schwerkraft ist ein grundlegendes Merkmal auf der Erde. Jeder Bewegungsablauf kann als eine Aneinanderreihung von Gleichgewichtsreaktionen verstanden werden. Standortkonstante Bewegungsabläufe zeigen ihre Konstanz in ihrer Beziehung zur Unterstützungsfläche. Sobald die primäre Gewichtsverschiebung eine horizontale Komponente aufweist, löst sie beobachtbare Gleichgewichtsreaktionen aus. Entweder werden Gegengewichte eingesetzt, oder es tritt eine Gegenaktivität auf. Wenn sich in der Folge der Gewichtsverschiebung die Unterstützungsfläche verändern muss, handelt es sich um einen Standort verändernden Bewegungsablauf. Bestimmt durch das Schwerefeld der Erde kommt es bei jeder Bewegung zu Gleichgewichtsreaktionen (Equilibriumsreaktionen), denn Bewegen bedeutet immer ein Verschieben von körpereigenen Gewichten im Raum. Sobald die Gewichtsverschiebung eine horizontale Richtung enthält, löst sie automatische, leicht beobachtbare Gleichgewichtsreaktionen aus.

Verläuft die Primärbewegung vorwiegend horizontal und geradlinig und werden keine Gegengewichte eingesetzt, kommt es zu einer Veränderung der Unterstützungsfläche in Richtung der Primärbewegung. Das Gehen ist z. B. eine permanente Anpassung der Unterstützungsfläche an den nach vorn strebenden Körperschwerpunkt. Die Schritte können als eine wiederkehrende Anpassung der Unterstützungsfläche in Richtung der Primärbewegung interpretiert werden. Der Schrittmechanismus erfolgt dabei reaktiv ( Abb. 3.3a–c). Der Körperschwerpunkt verlagert sich nach vorn. Die Unterstützungsfläche vergrößert sich nach vorn.

Einsetzen von Gegengewichten

Primärbewegungen, die eine horizontale Richtungskomponente aufweisen, führen sofort zu einer Veränderung der Gleichgewichtslage. Darf die Unterstützungsfläche nicht verändert werden, schafft der Körper einen Ausgleich und setzt Gegengewichte ein ( Abb. 3.4a–c)

3

3

18

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

Die beiden Gleichgewichtsreaktionen treten oft in Kombination auf. Wenn weder die Unterstützungsfläche verändert wird, noch ein Gegengewicht eingesetzt werden kann oder darf, können Gewichtsverschiebungen auch durch stabilisierende Muskelaktivitäten begrenzt werden. Dabei verändert sich der Druck innerhalb der Unterstützungsfläche.

3.3

Muskelfunktion

Die Muskulatur hat unterschiedliche Aufgaben im Bewegungsverhalten. Die Arbeitsweise verändert sich je nach Lage der Muskulatur in Beziehung zum Drehpunkt je nachdem, ob die Arbeitsweise von ein- oder

a

b

mehrgelenkiger Muskulatur geleistet wird und in Abhängigkeit von der Stärke der Hubbelastung. In der FBL Functional Kinetics wird die Muskulatur nach den beobachtbaren Merkmalen beurteilt, die der Körper im Umgang mit der Schwerkraft und durch die Verbindung des Körpers mit der Umwelt aufweist (Klein-Vogelbach 1976). Der Unterschied dieser Betrachtungsweise zur Betrachtung der physiologischen Kontraktionseigenschaften (dynamisch konzentrisch, exzentrisch, isometrisch) liegt darin, dass Klein-Vogelbach durch ihre Klassifikation die Muskelarbeit »beobachtbar« gemacht hat. Das ermöglicht dem Therapeuten/Beobachter, jederzeit und bei jedem beliebigen Bewegungsablauf die Fähigkeit der Muskulatur in Bezug auf Bewegungs-

c

 Abb. 3.3a–c Verändern der Unterstützungsfläche. a Der Körperschwerpunkt ist genau über der Unterstützungsfläche. b Die »Zielsehnsucht« veranlasst Gewichtsverschiebungen der Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf nach vorn. Der Körperschwerpunkt verschiebt sich an den vorderen Rand der Unterstützungsfläche – als Gleichgewichtsreaktion wird das Spielbein nach vorn gebracht. c Der Körperschwerpunkt liegt vor der Unterstützungsfläche. Das rechte Bein ist so positioniert, dass der Körperschwerpunkt nach dem Fersenkontakt wieder innerhalb der Unterstützungsfläche liegt.

19 3.3 · Muskelfunktion

kontrolle zu beurteilen. Der Therapeut interpretiert daher die Muskelaktivität anhand der Bewegungsanalyse. Leitgedanke bei der Analyse des Muskelsystems in der FBL Functional Kinetics sind immer Muskelgruppen in ihrer Funktion. Der einzelne Muskel ist bei dieser Betrachtung bedeutungslos. Die Aktivierung der einzelnen Muskelsysteme ist demnach Teil einer koordinierten Synergie aller an der spezifischen Bewegung benötigten Muskelgruppen. Deshalb findet im Konzept der FBL Functional Kinetics der Zugang zur Diagnostik und Behandlung von neuromuskulären Dysfunktionen primär über die Analyse von Haltung und Bewegung (Aktivität) statt und weniger über die Funktionsweise einzelner Muskeln.

a

Klein-Vogelbach beschreibt die muskulären Aktivitäten, die sich aufgrund des Kontakts mit der Umwelt und/oder der Lage des Körpers im Raum oder durch die Gleichgewichtssituation ergeben, als zwingend voneinander abhängig und sich aufeinander beziehend (Spirgi-Gantert, Suppé 2007). Die Untersuchung der Muskelfunktion auf der Grundlage der Klassifikation nach Klein-Vogelbach ist in  Tab. 3.1 dargestellt. Sie erfolgt danach, wie sich der Körper unter Einfluss der Schwerkraft bewegt, und wie sich der Kontakt des Körpers mit der Umwelt gestaltet. Effiziente Bewegung ist abhängig von der adäquaten Antwort auf die Hubbelastung. Sie verlangt eine koordinierte Muskelaktivierung, so dass zu jeder Zeit Stabilität gewährleistet ist, während spezifische Bewe-

b

 Abb. 3.4a, b Einsetzen von Gegengewichten. a Um den Körper beim Bücken zu »verkürzen«, wird Gewicht nach hinten gebracht. Der Körper reagiert darauf mit einer Neigung der Körperlängsachse als Gegengewicht nach vorn. b Beim Greifen nach einem Gegenstand wird das Bein als Gegengewicht eingesetzt

3

3

20

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

 Tab. 3.1 Klassifikation der Muskelfunktion nach Klein-Vogelbach Muskelfunktion Einfluss der Schwerkraft

Kontakt mit der Umwelt

Muskelarbeit

Bewegungskontrolle

Aktivitätszustand

Bewegungskontrolle

Beweger

Beweger

Spielfunktion

Extremität als freier Hebel (oben liegende Aktivität)

Heber

Hubvolles Bewegen Kontrolle der Körper abschnitte Bewegungsrichtung »oben«

Stützfunktion

Rotationsverschraubung beim Stützen

Bremser

Hubvolles Bewegen Kontrolle der Körper abschnitte Bewegungsrichtung »unten«

Potenzielle Beweglichkeit

Leichte Ansprechbarkeit der Muskulatur bei zentrisch über dem Drehpunkt eingeordneten Gewichten

Fallverhinderer

Haltungskontrolle der Körperabschnitte ohne Bewegung

Brückenaktivität

Stabilisation bei mehreren Kontaktstellen (untenliegende Aktivität)

Parkierfunktion

Entspannungsfähigkeit

Hängeaktivität

Kontraktion bei Distraktion

Abdruckaktivität

Kontrolle beim Abdrücken von der Unterstützungsfläche

Druckaktivität

Stabilisation bei Gewichtsübernahme

Abstützaktivität

Verhinderung von Rutschtendenzen

Dynamische Stabilisation

Fähigkeit Gelenke zu stabilisieren trotz einwirkender Kräfte

gungen kontrolliert zugelassen und andere widerlagert werden. Dabei geht es um das Timing der Muskelrekrutierung während der Muskelaktivität. Die Haltungsund Bewegungskontrolle zeigt sich u. a. an einer ökonomisch weiterlaufenden Bewegung. Eine schlechte Bewegungsqualität kann als verminderte neuromuskuläre Kontrolle interpretiert werden. In der Bewegungsanalyse erkennt der Therapeut, ob die Bewegungskontrolle effektiv unter Einfluss der Schwerkraft und im Umgang mit den Kontaktstellen mit der Umwelt erfolgt. Daraus kann er wiederum die Abweichungen von der Idealvorstellung einer Aktivität ableiten, da es vielfältige Anforderungen an das Bewegungssystem gibt, die dadurch bestimmt werden, wie sich der Körper mit der Umwelt verbindet und wie er auf die Schwerkraft reagiert. Diese Klassifikation ermöglicht, die Variabilität der Muskelfunktion zu erkennen und sie in der Therapieplanung und Intervention zu berücksichtigen.

Auf der Grundlage dieser Klassifikation werden funktionelle Untersuchungen entwickelt um die Bewegungseffizienz zu beurteilen ( Kap. 7).

3.3.1

Aktivitätszustände

Bei der Beobachtung von Haltungen oder Stellungen des Körpers im Raum benötigt der Therapeut Fachwissen über die Aktivitäten, die sich aus dem Kontakt des Körpers mit der Umwelt ergeben. Die FBL beschreibt typisch auftretende Aktivitäten mit bildhaften Begriffen. Sie sollen dem Therapeuten die Beobachtung und Analyse der Lokalisation der Muskelaktivitäten erleichtern. Gegen die Schwerkraft gerichtete Aktivität herrscht immer dort, wo Gelenke Bewegungstoleranzen nach unten aufweisen oder wenn an den Kontaktstellen Rutschtendenzen bestehen.

21 3.3 · Muskelfunktion

Hat ein Körper keinen Kontakt zur Umwelt und hängt oder ragt frei in den Raum, befindet er sich in Spielfunktion. Dafür sind vor allem die Extremitäten prädestiniert. Oft werden weiterlaufende Bewegungen von Körperabschnitten in Spielfunktion ausgelöst. In ihr zeigt sich der individuelle Ausdruck des Menschen. Bei der Spielfunktion geht es um die zielgerichtete Bewegung mit einer proximalen dynamischen Stabilisation. Dabei ist die Muskelaktivität oben liegend. Wenn ein Körperabschnitt gut unterlagert ist, ist am wenigsten Muskelaktivität zwischen den einzelnen Körperteilen oder Körperabschnitten erforderlich. Der Körper hat dann eine große Kontaktfläche, jeder Abschnitt drückt nur mit seinem eigenen Gewicht auf die Unterlage. Die Körperteile sind auf der Unterlage geparkt, d. h. in Parkierfunktion. Diese Erkenntnis ist für den Therapeuten der Schlüssel für das Finden optimaler Entlastungsstellungen. In der Parkierfunktion drückt sich die Fähigkeit der Muskulatur aus, sich zu entspannen. Die Fähigkeit des Patienten, Druckveränderungen wahrzunehmen, ist für den Therapeuten ein wertvolles Instrument in der Instruktion von Haltung und Bewegungsabläufen. Er kann damit sehr differenzierte Bewegungen und Gewichtsverlagerungen veranlassen. Druckveränderungen können immer als Gewichtsumverteilung betrachtet werden. Der Therapeut nutzt dieses Wissen, um bestimmte Strukturen gezielt zu ent- bzw. zu belasten. Man unterscheidet bei den Druckveränderungen Druck- bzw. Abdruckaktivität. In der Druckaktivität zeigt sich eine Erhöhung der Intensität der Stützfunktion, die durch die rotatorische Verschraubung gekennzeichnet ist. Die Abdruckaktivität ist eine beschleunigte Erhöhung des Drucks an der Unterstützungsfläche. Der Körperabschnitt befindet sich anschließend in Spielfunktion. Sobald Gewichte zentrisch über dem Drehpunkt angeordnet sind, müssen die Gelenke nicht in einer bestimmten Richtung stabilisiert werden. Die Muskulatur muss vielmehr leicht ansprechbar sein, um auf die geringste Gewichtsverschiebung reagieren zu können. Wir sprechen dann von potenzieller Beweglichkeit. Hat der Körper an mehreren Stellen Kontakt mit einer Unterlage, kommt es zur Bildung von Brücken zwischen den einzelnen Kontaktstellen. Weisen die Gelenke in diesen Brücken Bewegungstoleranzen nach unten auf, muss gegen die Falltendenzen stabilisiert

werden. Die Muskelaktivität liegt dabei auf der unteren Seite des Brückenbogens – er muss verspannt werden. Diese Art der Muskelaktivität wird Brückenaktivität genannt. Das Trainieren in geschlossener Kette kann dem gleichgesetzt werden. In Stützfunktion stehen die Gelenke rotatorisch stabilisiert übereinander und drücken mit mehr als ihrem Eigengewicht auf die Unterlage. Für die Beine bedeutet das, dass sie als Basis für den ganzen Körper eine stabile Unterlage bieten müssen. Ein Beinachsentraining schließt somit immer eine Optimierung aller gegensinnigen muskulären Verschraubungen ein ( Abb. 3.5). Im Idealfall bedeutet das bei normaler Antetorsion ( Kap. 5.1.1. »Tibiatorsion und Antetorsion«):

Außenrotatorische/abduktorische Stabilisation des Hüftgelenks – in der Folge drehen sich die Femurkondylen bis sie frontotransversal stehen.

 Abb. 3.5 optimale Stützfunktion des linken Beins

3

3

22

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

Weiterlaufend wird die Tibia und der Fuß nach la-

teral gedreht – in der Folge bewegt sich der Kalkaneus in Inversion und verstärkt von proximal die Längswölbung des Fußes.

Die anatomische Fußlängsachse divergiert um 11° und damit zeigt die funktionelle Fußlängsachse nach vorn. Wenn es an den Kontaktstellen des Körpers mit der Umwelt zu Rutschtendenzen kommt, muss die Muskulatur einerseits gegen dieses Rutschen und auch gegen die Falltendenz nach unten arbeiten. Man spricht in diesem Fall von Abstützaktivität. Bei der Hängeaktivität entsteht eine Traktion auf den Gelenken. Die Muskulatur reagiert mit einem klimmzugartigen Bewegungsmuster, um den Zug auf die Gelenke zu verhindern. Unter dynamischer Stabilisation versteht man das kontrollierte Zulassen von bestimmten Bewegungen, während andere Komponenten verhindert werden. werden. Für den Fuß bedeutet das beim Gehen eine ständige dynamische Stabilisation des Längsgewölbes während der Abrollbewegung.

3.3.2

Muskelarbeit unter Einfluss der Schwerkraft

Der ökonomische Umgang mit den eigenen Körpergewichten unter Einfluss der Schwerkraft kennzeichnet das normale Bewegungsverhalten jedes Menschen und ist ein Kernelement des klinischen Denkens in der FBL Functional Kinetics. Dabei bilden die physiologischen Begriffe »dynamisch konzentrisch/exzentrisch und statisch« nur das theoretische Wissen um Kontraktionseigenschaften der Muskulatur. Klinisch bedeutsamer ist, ob ein Muskel Gewichte heben kann, sie dosiert mit der Schwerkraft absenken kann, ob die Gewichte auf horizontalen Ebenen bewegt werden, oder ob diese Gewichte am Fallen gehindert werden können. Die räumliche Lage des Körperabschnitts beeinflusst demnach die Arbeitsweise der Muskulatur. Die Qualität der Bewegung wird anhand des äußeren Erscheinungsbilds beurteilt und ist ein Zeichen von optimaler motorischer Kontrolle. Nach funktionellen Gesichtspunkten kann ein Muskel demnach unterschiedlich in Aktion treten. Die

Intensität der Muskelarbeit ist abhängig von der Lage der Bewegungsachsen, von der Länge des Hebels oder von der Größe des einwirkenden Gewichts.

3.3.3

Lage zum Drehpunkt

In Abhängigkeit von seiner Lagebeziehung zum Drehpunkt kann ein Muskel bewegend oder komprimierend auf die Gelenkfläche einwirken, je nachdem, wie weit der Muskel von der Bewegungsachse entfernt ist ( Abb. 3.6a, b). Wenn die Muskeln ihren Ursprung und Ansatz an den Gelenkpartnern weit weg vom Drehpunkt haben und die Hebelarme einen Winkel von 90° bilden, ist die bewegende Komponente besonders groß. Die Bedeutung der komprimierenden Gelenkkomponente ist unbestritten. Sie stabilisiert das Gelenk. Durch die Kontraktion mehrerer Muskeln werden die Gelenkflächen gleichmäßig gegeneinander gedrückt. Das betrifft alle Gelenke des Körpers. Je mehr Freiheitsgrade ein Gelenk hat, umso komplexer müssen die komprimierenden und stabilisierenden Kontraktionen der beteiligten Muskeln sein.  Beispiel Die Rotatoren des Hüftgelenkes verlaufen annähernd parallel zum Schenkelhals und können damit eine optimale komprimierende Kraft ausüben. Diese kurzen rotatorischen Muskeln stabilisieren das Hüftgelenk gegen das innenrotatorische und adduktorische Drehmoment, das durch die Schwerkraft entsteht.

3.3.4

Arbeitsweise ein- oder mehrgelenkiger Muskeln

Die Arbeitsweise mehrgelenkiger Muskeln zeigt das ökonomische Prinzip natürlicher Bewegung. Wenn man berücksichtigt, dass ein Muskel in der Mittelstellung zwischen maximaler Dehnung und Verkürzung die größte Hub- und Bremskraft besitzt, weil sich bewegende Komponente und Dehnfaktor günstig ergänzen, lässt sich das prinzipielle Verhalten der mehrgelenkigen Muskeln verstehen. Mehrgelenkige Muskeln werden bei zunehmender distaler Verkürzung proximal durch kompensatorische

23 3.3 · Muskelfunktion

Dehnung entsprechend verlängert. So kann die optimale Gesamtlänge konstant bleiben. Sie haben ihre Hauptfunktion an den distalen Gelenken und können am besten arbeiten, wenn sie sich distal (dynamisch konzentrisch) verkürzen und gleichzeitig proximal gedehnt werden.

Passive Insuffizienz Eine passive Insuffizienz eines eingelenkigen Muskels liegt vor, wenn er sich nicht bis an die Arretierungen des Gelenks dehnen lässt. Sie kann physiologisch sein, wenn der Muskel mehrere Gelenke überbrückt und ist damit eine erwünschte ökonomische Bremse. Wenn die Bremswirkung zu früh eintritt, stört sie Bewegungsabläufe und die Statik oft erheblich, z. B. bei Verkürzungen der ischiokruralen Muskulatur. Die passive Insuffizienz eines eingelenkigen Muskels ist immer pathologisch. Sie verändert die Statik und verursacht unökonomische Belastungen der passiven Strukturen und Tonusveränderungen der stabilisierenden Muskulatur. Es gibt keine Normwerte für die Dehnfähigkeit der Muskulatur, da sich z. B. bei Dysfunktionen die Länge der Muskulatur verändern kann. Bevor der Therapeut die Muskulatur dehnt, muss er sich die Frage stellen, was die veränderte Muskelspannung verursacht. Es gibt unterschiedliche Formen von muskulären Bewegungseinschränkungen. Man unterscheidet (funktionelle) reflektorische Verkürzungen und strukturelle Verkürzungen.

Bei der reflektorischen Muskelverkürzung palpiert man hypertone Muskulatur, die meist durch Schmerzen, Schutz oder Abwehrspannung entsteht.

Strukturelle Muskelverkürzungen sind nicht schmerzhaft. Es kommt zu bindegewebigen Veränderungen mit Bildung von pathologischen, nicht wasserlöslichen Cross-Links und zum Abbau von Sarkomeren.

a

b  Abb. 3.6a, b Lage der Muskulatur zum Drehpunkt. a M. gastrocnemius mit eher bewegender Komponente, b Rotatoren des

Hüftgelenks mit eher komprimierender Kraft

Die Trennung ist jedoch künstlich. Die Übergänge sind fließend und die Unterscheidung in der Praxis ist oft nicht möglich. Die unterschiedlichen Formen der muskulären Bewegungseinschränkung erfordern einen unterschiedlichen Behandlungsansatz: Das Behandlungsziel bei einer reflektorischen Bewegungseinschränkung ist die Schmerzlinderung und Sympathikustonussenkung. Maßnahmen dazu sind:

3

3

24

Kapitel 3 · Bewegungsanalyse

Bewegen im schmerzfreien Bereich (Mechanore-

zeptoren hemmen die Nozizeptoren)

Behandlungen an der BWS (Verlauf des vegetativen Grenzstrangs)

Stimulation von Haut (Druck, Berührung, Vibrationen), Muskeln (Druck, Berührung, Vibrationen, leichte Dehnreize), Kapsel (Traktion und Kompression = Spannungsänderung der Gelenkkapsel)

Wasserlösliche Cross-Links sind beeinflussbar durch Steigerung der Durchblutung im Gewebe in Kombination mit Bewegung. Behandlungsmaßnahmen bei strukturellen Bewegungseinschränkungen sind:

Abbau der nicht wasserlöslichen pathologischen Cross-Links

Krafttraining, um eine Zunahme der reihengeschalteten Sarkomere zu erreichen

Lösen von Verklebungen des Kapsel-Band-Apparates

Stoffwechselanregung und Entlastung des Gelenks

regelmäßige endgradige Dehnung über längere Zeit (schmerzfrei, damit es nicht zu Abwehrspannungen kommt)

Aktive Insuffizienz Von aktiver Insuffizienz spricht man, wenn der Muskel seine Kraft nicht voll entfalten kann. Die aktive Insuffizienz eines eingelenkigen Muskels liegt vor, wenn er nicht in der Lage ist, das endgradige Bewegungsausmaß zu fixieren. Er ist daher in Relation zu seiner Aufgabe zu lang. Eine traumatisch bedingte aktive Insuffizienz findet man z. B. nach Frakturen langer Röhrenknochen, Schenkelhalsfrakturen, Hüftgelenksendoprothesen, Exstirpation der Patella sowie bei Teilabrissen von Muskeln, Muskel- und Sehnennähten. Die aktive Muskulatur eines eingelenkigen Muskels ist immer pathologisch. Bei mehrgelenkigen Muskeln ist eine Verkürzung über alle Drehpunkte wegen der physiologischen passiven Insuffizienz seiner Antagonisten nicht mehr möglich. Die Dysfunktion zeigt sich durch zu früh einsetzenden weiterlaufenden Bewegungen, damit der Muskel seine Länge behalten kann. Pathologische aktive Insuffizienz eines mehrgelenkigen Muskels kann aufbauend so behandelt werden, dass zu Beginn die Dehnung des Muskels am proximalen Drehpunkt ausgenutzt wird, um den Muskel am

distalen Drehpunkt endgradig zu verkürzen. Mit der Zeit vermindert man die proximale Dehnung. Das Ziel ist die endgradige aktive Fixierung über das Gelenk bei gleichzeitiger geringer proximaler Dehnung.

4

Hypothetische Norm

4.1

Konstitution

4.2

Statik

4.3

Beweglichkeit

– 26

– 26 – 28

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

4

26

Kapitel 4 · Hypothetische Norm

Um den Körperabschnitt (KA) Becken in seiner Funktion zu beurteilen, müssen zuerst die hypothetische Norm der Konstitution, Statik und Beweglichkeit bekannt sein. Die hypothetische Norm beschreibt einen Idealzustand von Haltung und Bewegung. Um Abweichungen erkennen zu können, benötigt der Therapeut eine Vorstellung des Idealzustands. Anhand dieser Matrix analysiert er die Abweichungen und ihre Folgen für das Bewegungssystem. Wichtig

I

I

Der Idealzustand ist die Referenz für alle Abweichungen.

4.1

Konstitution

Unter Konstitution wird der Einfluss beurteilt, den Längen, Breiten, Tiefen und die Gewichtsverteilung auf das Bewegungsverhalten des Patienten ausüben. Auf eine Unterscheidung der Geschlechter kann wegen der hypothetischen Normproportionen verzichtet werden (Klein-Vogelbach 1990; Kollmann 1901) z

KA Becken

Die Länge des Körperabschnitts Becken

(Symphyse / Bauchnabel) beträgt 1/5 der Oberlänge.

Der Abstand der Hüftgelenke entspricht der Länge des Körperabschnitts Becken.

Die Beckenbreite (Abstand rechter/linker Trochanterpunkt) entspricht annähernd dem frontotransversalen Brustkorbdurchmesser und ist schmaler als der Schultergelenkabstand.

Der sagittotransversale Durchmesser auf Nabelhöhe sollte nicht größer als der sagittotransversale Brustkorbdurchmesser sein. z

– Mediales Verhältnis: 1:1,5 – Abstand Tuber calcanei/Malleolus medialis zum – Abstand Malleolus medialis zum Großzehengrundgelenk – Laterales Verhältnis: 1:2 – Abstand Tuber calcanei/Malleolus lateralis zum – Abstand Malleolus lateralis zum Kleinzehengrundgelenk.

KA Beine

Die Unterlänge entspricht der Länge des Körper-

abschnitts Beine (Hüftgelenke / Boden)

Unterlänge und Oberlänge sind gleich lang (Boden / Hüftgelenk = Hüftgelenk / Scheitelpunkt)

Ober- und Unterschenkel sind gleich lang

Innerhalb der Fußlänge werden folgende Proportionen unterschieden:

4.2

Statik

Um die funktionelle Bedeutung des Begriffs »Haltung« zu verstehen, kann die Frage gestellt werden, »was von wem gehalten werden muss«. Was geschieht, wenn die passiven Strukturen, durch die die Körperteile verbunden sind und die Muskeln, die diese Körperteile am Fallen hindern, ihren Aufgaben nicht nachkommen können? KA Becken. Bei aufrechter Haltung ist das Becken so

ausgerichtet, dass die vertikal stehenden Beinachsen ihm einen optimalen Unterbau bieten. Die Wirbelsäule ist so in den Beckengürtel eingebaut, dass sich charakteristische Winkel ergeben. Mehrere dieser Winkel und Linien sind jedoch nicht von außen beobachtbar. Außerdem können sie bei veränderter Statik nicht zur Untersuchung herangezogen werden, da die Referenzlinie oft die Horizontale ist. Sie sind eher für die radiologische Beurteilung des Körperabschnitts Becken bedeutsam. Zu diesen Winkeln und Linien gehören: (Hochschild 2007, Schünke et al. 2007)

Sakralwinkel oder Kreuzbeinbasiswinkel: Das ist der Winkel zwischen der Sakrumbasis und einer horizontalen Linie. Er wird in der Literatur unterschiedlich groß beschrieben. Die Werte reichen von 30° (Schünke et al. 2007) bis 45° (Hochschild 2007).

Beckenneigungswinkel: Das ist der Winkel zwischen der Beckeneingangsebene (Verbindungslinie von Promontorium zum oberen Rand der Symphyse) und der Horizontalen. Er beträgt zwischen 50 – 60°.

27 4.2 · Statik

Um die Nullstellung des Beckens im Stand zu beurteilen, kann sich der Therapeut nicht auf die knöchernen anatomischen Winkel beziehen, da sich diese seiner Beobachtung weitestgehend entziehen. Der Beckenneigungswinkel ist z. B. von der Form der Wirbelsäule und vom Geschlecht abhängig. Funktionell bedeutsam ist, ob das Becken in Hüft- und Lendenwirbelgelenken potenziell beweglich ist. Das ist gegeben, wenn im Zweibeinstand flexorische und extensorische Bewegungstoleranzen in den Gelenken von Hüfte und Lendenwirbelsäule vorhanden sind und die Gewichte der darüber liegenden Körperabschnitte übereinander zentrisch eingeordnet bleiben. Darüber hinaus geben folgende Linien und Achsen Informationen über die Beckenstellung im Raum und damit auch über die Gelenkstellungen im Hüftgelenk. Wichtig

I

I

Beobachtbare/palpierbare Linien und Achsen: Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Symphyse liegen in der gleichen vertikal stehenden Frontalebene. Bei vertikal stehenden Oberschenkellängsachsen stehen dann die Hüftgelenke in Nullstellung.

Folgende Verbindungslinien stehen annähernd horizontal:

Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Spina iliaca posterior superior (SIPS)

Verbindungslinie der SIAS

Verbindungslinie der SIPS

Verbindungslinie der Hüftgelenke z

KA Beine

Der Körperabschnitt Beine muss im Stand einen stabilen und selektiv mobilen Unterbau für die Wirbelsäule herstellen. Dies gelingt, wenn die Fußwölbungen hergestellt sind, Ober- und Unterschenkel genau übereinander stehen und das Körpergewicht über dem Os naviculare ausgerichtet ist. Füße. Zur Beurteilung der Statik der Füße betrachtet

man den Boden in Bezug zum Fuß. Unter klinischen Gesichtspunkten unterscheidet man: Rückfuß (Kalkaneus und Talus), Mittelfuß (Os cuboideum, Os naviculare, Ossa cuneiformia und Ossa metatarsi) und Vorfuß (Grund-, Mittel- und Endphalangen).

Bei einer funktionellen Betrachtung muss die tragende Funktion der Füße beurteilt werden:

Beide Füße sind gleichmäßig belastet.

Die funktionellen Fußlängsachsen (lateraler



Kalkaneus zum Grußzehengrundgelenk) zeigen nach vorn. Der Kalkaneus steht vertikal in Verlängerung des Unterschenkels (Pes rectus). Das mediale Gewölbe ist höher als das laterale. In Neutral-Null-Stellung bildet die Fußsohle mit dem Unterschenkel einen 90°-Winkel. Die Metatarsalköpfchen 1-5 sind sichtbar.

Kniegelenke. Zur Beurteilung der Statik der Kniege-

lenke betrachtet man den Unterschenkel in Bezug zum Oberschenkel:

Die Beinlängsachsen stehen vertikal. Der Trochanterpunkt, die Mitte des Kniegelenks und das Os naviculare stehen genau übereinander in der gleichen Frontalebene.

Die Längsachse der Fibula steht vertikal.

Die Femurkondylen sind ca. 12° nach medial rotiert (siehe Antetorsion).

Die Hüftgelenke, Kniegelenke und Mitte der oberen Sprunggelenke stehen übereinander in der gleichen Sagittalebene. Bei optimaler Beinachsenbelastung in Stützfunktion und rotatorischer Verschraubung, werden die Femurkondylen soweit außenrotatorisch im Hüftgelenk nach lateral gedreht, dass die Flexions-ExtensionsAchsen frontotransversal stehen. Weiterlaufend nach kaudal kommt es zur Inversion im unteren Sprunggelenk und damit zur pronatorischen Verschraubung des Vorfußes. Hüftgelenke. Zur Beurteilung der Statik der Hüftgelenke betrachtet man die Oberschenkel in Bezug zum Becken.

Knie- und Hüftgelenke stehen übereinander

Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Symphyse liegen in der gleichen vertikal stehenden Frontalebene

Folgende Verbindungslinien stehen horizontal, jeweils in der gleichen Frontalebene und erhalten bei vertikal stehenden Beinachsen die Nullstellung:

4

4

28

Kapitel 4 · Hypothetische Norm

Spina iliaca anterior superior (SIAS) und Spina

Unteres Sprunggelenk. Die Bewegungsachse verläuft

iliaca posterior superior (SIPS)

Verbindungslinie der SIAS

Verbindungslinie der SIPS

Verbindungslinie der Hüftgelenke

von lateral/dorsal/kaudal nach medial/ventral/kranial. Bewegungsumfang: Inversion 20° / Eversion 10°.

4.3 z

Beweglichkeit KA Becken

Die größte Beweglichkeit des Körperabschnitts Becken zeigt sich an der Lendenwirbelsäule, durch die der Körperabschnitt die Beinbewegungen moderat zum Körperabschnitt Brustkorb weiterleitet. Das Ausmaß der Bewegungen in den Iliosakralgelenken ist sehr gering und variiert individuell. Man unterscheidet Rotations- und Translationsbewegungen. Bei den Rotations- oder Nutationsbewegungen dreht sich das Sakrum um eine Achse nach vorn oder hinten und vergrößert bzw. verkleinert damit den Beckenausgang. Nach Schünke et al. (2007) beträgt das durchschnittliche Bewegungsausmaß in der Lendenwirbelsäule:

Flexion: 50°

Extension: 35°

Lateralflexion: 20°

Rotation: 5° z

KA Beine

Die Beweglichkeit der Fuß-, Knie- und Hüftgelenke müssen zum einen ein ökonomisches Sitzen, Stehen, Bücken, Gehen und eine effiziente Übertragung der Kräfte ermöglichen. Außerdem muss sie ausreichen, um Schuhe und Strümpfe aus-/anzuziehen und die Fußpflege zu gewährleisten Chopart- und Lisfranc-Gelenk. Die Bewegungsachse

verläuft von der Mitte des Kalkaneus durch den 2. Strahl. Bewegungsumfang: Pronation 20° / Supination 40°. Die aktiven Bewegungen von Vor- und Rückfuß sind miteinander gekoppelt und ergeben in ihrer Gesamtheit einen Bewegungsumfang von 30° für Eversion und Pronation und 60° für Inversion und Supination.

Oberes Sprunggelenk. Die Bewegungsachse verläuft annähernd transversal durch die Malleolengabel. Bewegungsumfang: Dorsalextension 30° / Plantarflexion 50°(Schünke et al. 2007). Kniegelenk. Die Bewegungsachse ist für Flexions- und

Extensionsbewegungen nicht konstant sondern verlagert sich bei Bewegung. Bewegungsumfang Flexion 160° / Extension 15°. Rotationsbewegungen finden nur bei flektiertem Kniegelenk statt. Die Bewegungsachse verläuft durch das Tuberculum mediale der Eminentia intercondylaris. Bewegungsumfang Außenrotation 50° / Innenrotation 35°. Hüftgelenk. Die Bewegungsachsen für alle Bewegun-

gen treffen sich rechtwinklig im Zentrum des Femurkopfes. Bewegungsumfang Flexions- und Extension 150° / 15°; Abduktion 40° / Adduktion 30°; Außenrotation 30° / Innenrotation 40°. Bei flektiertem Hüftgelenk lassen die Bänder eine größere Beweglichkeit zu. Der Bewegungsumfang beträgt dann Außenrotation 50° / Innenrotation 40°.

5

Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

5.1

Passives System

– 30

5.2

Aktives System und dessen Dysfunktion – 38

5.3

Das Kontrollsystem und seine Dysfunktion – 48

5.4

Wahrnehmung und Emotionen – 49

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

5

30

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

Das zentrale Nervensystem bildet mit dem muskuloskeletalen System eine unzertrennliche Einheit. Eine effiziente Haltung und Bewegung ist ohne eine ständige Kontrolle und Anpassung derselben nicht möglich. Dazu existieren in unserem Nervensystem sowohl angeborene, unbewusst ablaufende, als auch erworbene, teils automatisierte Bewegungsprogramme. Bei der Geburt sind Bewegungen wie Atmen, Schlucken, Saugen sowie einfache flexorische und extensorische Bewegungen der Extremitäten bereits automatisiert. Während der Reifung vergrößert sich das Bewegungsrepertoire, indem Bewegungen zum Teil auf automatischem Wege erlernt und perfektioniert werden, wodurch sie im Laufe der Zeit immer ökonomischer, leichter und differenzierter ausgeführt werden. Das ist das Ergebnis eines motorischen Lernprozesses. Da dieser Lernprozess in einer individuellen biopsychosozialen Konstellation stattfindet, stellen die erlernten Bewegungen wie Gehen, Haltung, Schreiben und somit das gesamte Bewegungsverhalten die einmaligen und daher unverwechselbaren Merkmale des Individuums dar. Die Bewegungsprogramme sind dynamisch. Das bedeutet, dass kontinuierlich Informationen aus der Peripherie einströmen, die aufgenommen und für die Aktualisierung verarbeitet werden. Das ausführende Organ dieser Anpassung ist die Muskulatur mit ihren Faszienverbindungen. Die dynamische Eigenschaft dieser Programme weist auf ihre Plastizität hin. Manche von ihnen, insbesondere spezifische sportliche Bewegungen oder auch feinmotorische Fähigkeiten

wie Musizieren, müssen ständig durch Wiederholung aktualisiert werden, sonst verlieren sie ihre Effizienz. Die normale Funktion des Bewegungsverhaltens basiert auf vier Systemen ( Abb. 5.1):

Dem passiven System, zu dem alle passiven Strukturen und deren Signalaufnehmer gehören;

dem aktiven System, das die Funktionsweise des myofaszialen Systems erklärt;

dem Kontrollsystem für die koordinierte Muskelaktivierung und der Wahrnehmung, die dem Einfluss von Emotionen und Motivation auf das Bewegungsverhalten unterliegt.

5.1

Passives System

Zum passiven System gehören alle passiven Strukturen und deren Signalaufnehmer. Wir stellen uns dazu folgende Fragen:

Wie verhalten sich die Strukturen in der Funktion, d. h. bei ihren beschriebenen Aufgaben?

Weshalb ist die hypothetische Norm von Haltung und Bewegung optimal für die Belastung der Strukturen?

Welche Dysfunktionen (von Muskeln, Bändern und Knochen) werden durch abweichende Gelenkstellungen verursacht? (Kommt es dadurch zu Formveränderungen?)

Was bedeutet das für die Physiotherapie (Dosierung) Nullstellung der WS

PASSIVES SYSTEM/ FORMSCHLUSS: Knochen, Gelenke, Ligamente

NEURALES SYSTEM/ BEWEGUNGSKONTROLLE: Timing und Strategie der Rekrutierung

NZ

Widerstand

FLEXION

FUNKTION EXTENSION NZ AFFEKTIVES SYSTEM: Emotion, Wahrnehmung

AKTIVES SYSTEM/ KRAFTSCHLUSS: Muskulatur, Faszie

 Abb. 5.1 Integratives Modell der Funktion modifiziert nach

Panjabi 1992 und Lee 1999

Widerstand  Abb. 5.2 Bewegungsdiagramm für die FLEX-EXT (der Wirbelsäule) mit der Visualisierung der Neutralen Zone (NZ) angelehnt an Panjabi (1992)

31 5.1 · Passives System

Panjabi (1992) unterteilt das Bewegungsausmaß eines Gelenks in eine neutrale Zone (NZ) und eine elastische Zone (EZ). Die neutrale Zone ist der Bereich einer Bewegung, in dem ausgehend von der neutralen Position die Bewegung gegen minimalen internen Widerstand durchgeführt wird. In seiner ursprünglichen Definition bezieht Panjabi (1992) die Beschreibung der neutralen Zone nur auf anguläre (physiologische) Bewegungen. Nach Panjabi (1992 Spinal Disord. 1992 Dec. 5(4): 390-8.) hat das stabilisierende System die Aufgabe, die neutrale Zone eines Gelenks innerhalb ihrer physiologischen Grenzen zu halten, so dass es zu keinem entsprechenden klinischen Bild kommt ( Abb. 5.2).

5.1.1

Körperabschnitt Beine

Der KA Beine hat die Aufgabe das Körpergewicht zu tragen. Diese Stützfunktion verändert sich je nach Aufgabe oder gewünschter Aktivität. Sie adaptiert sich an

die Lage des Körperschwerpunkts über der Unterstützungsfläche. Die Muskulatur der Füße sorgt dabei für die Erhaltung des Gleichgewichts.

die Vorbereitung auf die Gewichtsübernahme der Beine bei Veränderung der Unterstützungsfläche oder beim Springen (Antizipation). Beim Gehen ermöglichen die Beine die ständige rhythmische Verlagerung der Unterstützungsfläche nach vorne. Für diesen koordinierten, rhythmischen Prozess brauchen die Beine dynamische Stabilität und Kraft. Die beiden Partner sind abhängiger voneinander als z. B. die Arme. Da sie mit dem festen Beckenring verbunden sind, beziehen sie den Körperabschnitt Becken in ihre Bewegungsabläufe mit ein. Die Beine bilden den mobilen Unterbau für die Wirbelsäule und eine gute Beinachsenbelastung ist unerlässlich für eine gute Statik. Im Band III wird näher auf die Beinachsen beim Gehen eingegangen.

Fußgelenke In Gelenken, Bändern und der Fußsohle befinden sich viele Rezeptoren, die sowohl Informationen über die Bodenbeschaffenheit als auch über Gelenkstellungen wahrnehmen und das Gleichgewicht regulieren. Die

Fußsohle selbst ist so konstruiert, dass sich einwirkende Kräfte auf eine ausgedehnte Kontaktfläche verteilen können. Durch die fünf Kompartimente des Fußes und die Knochenkonstruktion, die kein starres Gewölbe darstellt, sondern federelastisch ist, dienen die Füße der Stoßdämpfung bei vertikaler Belastung. Im Stand wird das Körpergewicht über den Talus auf Vor- und Rückfuß übertragen. Daraus resultierende Druckspannungen sind radiologisch an der parallelen Ausrichtung der Spongiosatrabekel zu erkennen (funktionelle Anatomie – passives System. Die Längs- und Querwölbung des Fußes sowie die große Mobilität der tarsalen Gelenke dienen der Anpassung an unebene Unterlagen und bieten dem Körper somit eine sichere Unterstützungsfläche. Aus der Brückenkonstruktion des Fußes ergibt sich, dass die Kraftübertragung immer alle Bauelemente einbezieht. Knochen, Bänder und Muskeln werden gemeinsam beansprucht, unabhängig davon, ob der Fuß über die gesamte Fläche der Fußsohle, über die Ferse oder über den Zehenballen belastet wird. Dieses Konstruktionsprinzip macht verständlich, dass bei nachlassender Leistungsfähigkeit einzelner Elemente die Gesamtkonstruktion gefährdet ist. Der Körperschwerpunkt befindet sich im Stand immer möglichst über der Mitte der Unterstützungsfläche. Damit diese Equilibriumsreaktion gelingt, benötigt man eine gute Wahrnehmung des Fußes auf dem Boden, gut bewegliche Füße und reaktionsfähige kleine, schnelle Muskeln ( Kap. 5.2.2.2, »Das globale System«). Die Verschraubung des Fußes unter Belastung im Stand erfolgt in drei Dimensionen. Sobald in einer Ebene eine Abweichung erfolgt, hat es Auswirkungen auf alle anderen.

In der Frontalebene bewegt sich der Kalkaneus in Inversion. Das Großzehengrundgelenk ist das Punctum fixum. Somit verschraubt sich der Rückfuß pronatorisch gegen den Vorfuß.

Die Metatarsalköpfchen 2 und 3 sind angehoben und bilden das Quergewölbe.

In der Sagittalebene ist das os naviculare angehoben und die Fußwölbung kurz.

In der Transversalebene sind die Knochen des Metatarsale I und des Talus in eine gemeinsame Längsachse eingeordnet.

5

32

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

5 a

or hallucis longus Talus Os naviculare Os cuneiforme mediale

xor digitorum longus Malleolus medialis

Tuberculum mediale Plantaraponeurose

Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband)

Sustentaculum tali

18°

 Abb. 5.3a,b Verschraubung des

Fußes unter Belastung im Stand. a in vivo, b knöcherne Darstellung

Lig. plantare longum

b

Die Verschraubung erfolgt als weiterlaufende Bewegung durch die Lateralrotation des Kniegelenks. Sie wird durch die Plantaraponeurose, Ligamente sowie durch die Mm. flexor hallucis longus und flexor digitorum longus gesichert. ( Abb. 5.3a,b)

Der Einfluss der Schwerkraft gefährdet den Fuß in Eversion und Supination abzusinken. Das Fußgewölbe muss gegen diesen Belastungsmechanismus aufgerichtet werden, und der Rückfuß wird dazu im unteren Sprunggelenk stabilisiert. Wenn das Gewölbe

33 5.1 · Passives System

a

Beinlot

a

b

dorsale Kalkaneusachse

 Abb. 5.4a,b Darstellung des Rückfußes. a In vivo, b In Eversion

zusammensinkt, kommt es zu einer Fehlbelastung der passiven Strukturen:

Vorfußabduktion durch den proximalen Gelenkpartner,

Absinken des Os naviculare,

Valgisierung des Kalkaneus / Eversion ( Abb. 5.4a,b)

Divergenz der Längsachsen von Metatarsale I und des Talus ( Abb. 5.5a,b).

Medialisierung des Kniegelenks, Adduktion und Innenrotation des Hüftgelenks und Destabilisierung des Beckens in Lendenwirbelsäule und Hüftgelenken. Die potenzielle Beweglichkeit ist gestört. ( Abb. 5.6)

b  Abb. 5.5a,b Längsachsen von Metatarsale I und Talus. a Normalstellung, b Divergenz

5

34

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

5

 Abb. 5.6 Medialisierung der Kniegelenke

Die Verspannung des Quergewölbes im Vorfuß geschieht durch das Ligamentum Metatarseum transversum profundum und durch das Caput transversum des M. adductor hallucis. Für die Verspannung im Fußwurzelbereich ist der M. peroneus longus die wichtigste Struktur, da die Ansatzsehne vom lateralen Fußrand quer unter der Fußsohle zum medialen Os cuneiforme und der Basis des 1. Mittelfußknochens zieht. Die Ansatzsehnen des M. tibialis posterior ziehen wie ein Fächer zu den Keilbeinen und können durch ihren Verlauf sowohl das Quer- als auch das Längsgewölbe verspannen. Durch die Abflachung des Quergewölbes gibt es eine Drehpunktverschiebung des Großzehengrundgelenks nach medial. Dabei dreht sich das os metatarsale um seine Längsachse (lateralrotatorisch) nach außen – es entsteht ein Hallux valgus ( Abb. 5.7).

 Abb. 5.7 Entstehung eines Hallux valgus durch Abflachung des Quergewölbes und nachfolgender Medialisierung des Großzehengrundgelenks

Kniegelenke Aufgrund der geringen Kongruenz der Gelenkpartner müssen Stabilität und Bewegungen im Kniegelenk durch einen starken Bandapparat und die Menisken gesichert werden.

Die beiden Kreuzbänder sichern den gelenkigen Kontakt von Femur und Tibia und stabilisieren das Kniegelenk in jeder Gelenkstellung, v.a. in der Sagittalebene.

Die Kollateralbänder stabilisieren das Kniegelenk in der Frontalebene. Da das Lig. Kollaterale tibiale sowohl mit der Gelenkkapsel als auch mit dem

35 5.1 · Passives System

medialen Meniskus fest verwachsen ist, ist dieser weniger beweglich und häufiger von Verletzungen betroffen als der laterale.

Die Menisken vergrößern die Gelenkflächen und tragen somit zur Verteilung des Gelenkdruckes bei. Sie kompensieren die inkongruenten Gelenkflächen.

ihrer Lagebeziehung zur Rotationsachse kann die Stabilisation nicht von den Kniegelenkflexoren und -extensoren übernommen werden. Diese muskuläre Führung/Sicherung wird vom lokalen System geleistet (M. popliteus und Pars obliquus des M. vastus medialis). Durch die oben genannten Mechanismen wird die Rotationssynergie in Stützfunktion des Beines gewährleistet.

Das Kniegelenk hat einen sehr großen Bewegungsumfang. Das bedeutet aber auch, dass es in jeder beliebigen Stellung in der neutralen Zone gesichert werden muss. Eine tragende Rolle haben dabei die Mechanorezeptoren der Kreuzbänder und der Kapsel. Die Menisken sind innerviert und ihr äußeres Drittel ist mit Blutgefäßen versorgt. Die Nerven verlaufen teils mit der Gefäßversorgung zusammen, teils sind sie als freie Nervenenden zu finden. Beim Stehen mit flektierten Kniegelenken werden die Propriozeptoren im Quadrizeps und der Patellarsehne durch die einwirkende Schwerkraft angesprochen. Im aufrechten Stand bekommen die Propriozeptoren des Kniegelenks keinen eindeutigen Reiz. Aus diesem Grund ist die Anforderung an die Koordinationsfähigkeit im Stand sehr hoch. Diese Aktivität wird potenzielle Beweglichkeit genannt. Bei Abweichungen der Beinachsen in der Frontalebene kommt es zur erhöhten Belastung der passiven Strukturen. Die Schwerkraft zwingt das Kniegelenk tendenziell nach medial in Valgusstellung und Medialrotation der Femurkondylen. Die korrigierende Muskulatur liegt im Hüftgelenk (Abduktoren und Außenrotatoren – u. a. der M. glutaeus medius und M. sartorius, der auch gleichzeitig die Valgisierung verhindern kann) und in der Fußmuskulatur (Pronatoren und Inversoren). Die Rotationsfähigkeit im Kniegelenk stellt besondere Anforderungen an die Konstruktion der Gelenkpartner. Eine axiale Rotation im Kniegelenk erfordert eine zentrale Drehsäule und einen flachen Drehteller. Da bei einem so konstruierten Gelenk die Stabilität nicht mehr knöchern hergestellt werden kann, müssen Bänder und Muskeln, die in die Kapsel einstrahlen, diese Funktion erfüllen. Durch die Aktivität der Muskulatur werden verschiedene Kapselanteile gespannt und verstärkt und die Menisken bei der Bewegung mitgeführt. Die Flexions- und Extensionsbewegungen im Kniegelenk sind immer mit Rotationen gekoppelt. Aufgrund

Hüftgelenke Das Hüfgelenk ist als Kugelgelenk knöchern geführt und besitzt einen sehr starken Formschluss. Bei dem starken Bandapparat sind die Ligamente Iliofemorale, Pubofemorale und Ischiofemorale hervorzuheben. Der CCD-Winkel beträgt normalerweise 125° ( Abb. 5.8). Ein größerer Winkel dezentriert den Hüftkopf nach lateral und verkleinert damit die Belastungsfläche. Ein kleinerer CCD-Winkel zentriert den Hüftkopf nach medial aber erhöht die Scherkräfte auf den Schenkelhals. Das Hüftgelenk spielt eine zentrale Rolle im Bewegungsverhalten. Aus diesem Grund zeigen sich bei Hypomobilitäten deutliche Ausweichmechanismen. Bewegungseinschränkungen im Hüftgelenk zeigen sich in kompensatorischer Überbeanspruchung der angrenzenden Gelenke. Die weiterlaufenden Bewegungen erfassen vermehrt nach kranial die Iliosakralgelenke und die Lendenwirbelsäule sowie nach kaudal das Kniegelenk.

130° Schenkelhalsachse

Schenkelschaftachse

 Abb. 5.8 CCD-Winkel.

5

5

36

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

Tibiatorsion und Antetorsion Neugeborene haben eine große Antetorsion von ca. 35°, während die Tibia noch keine Torsion zeigt. Die Entwicklung der Antetorsion und der Tibiatorsion geschieht gleichzeitig durch eine Auswärtsdrehung beider Knochen. Während jedoch die Antetorsion im Idealfall bei 12° stoppt, dreht sich der Fuß durch die Tibiatorsion (23°) noch weiter nach außen. Der sichtbare Ausdruck der normalen Antetorsion beim Erwachsenen ist die um 12° nach medial gedrehte Flexions-/Extensionsachse des Kniegelenks im Stand. Damit steht der Schenkelhalswinkel in der mittleren Frontalebene und das Hüftgelenk ist zentriert – eine optimale Überdachung des Hüftkopfs ist damit gewährleistet. Der sichtbare Ausdruck der normalen Tibiatorsion ist die um 11° (nach außen) divergierende anatomische Fußlängsachse. Die funktionelle Fußlängsachse (vom Großzehengrundgelenk zum lateralen Kalkaneus), über die der Fuß beim Gehen abrollt, zeigt nach vorn. Da der Körper immer das Bestreben hat, die Gelenke zu zentrieren, reagiert das Becken auf jede Veränderung des Schenkelhalswinkels mit Stellungsänderungen. So beobachtet man bei einer + Antetorsion häufig eine + Flexion des Beckens in den Hüftgelenken. Eine große Antetorsion führt häufig zu starken Belastungen der Kniegelenke, da die Flexions-/Extensionsachsen zu stark nach medial zeigen. In der Standbeinphase kommt es dann zu Überlastung der passiven Strukturen wie Menisken und Bändern. Wichtig

I

I

Die Behandlung bei knöchernen Achsabweichungen kann nur ein Kompromiss sein: Um die Kniegelenke zu entlasten, müssen die Außenrotationstoleranzen der Hüftgelenke vergrößert werden, obwohl dann die Hüftgelenke nicht mehr zentriert sind.

5.1.2

Körperabschnitt Becken

Der KA Becken ist einerseits »potenziell beweglich« und gleichzeitig »dynamisch stabilisiert«.

Iliosakralgelenke und Symphyse Die Beine sind über das Becken und das Sakrum mit der Lendenwirbelsäule verbunden. Umgekehrt wird

das Körpergewicht via Sakrum auf die Beine übertragen. Voraussetzung dafür ist die Stabilität des Beckenrings ( Abb. 5.9). Durch die straffe Gelenkkapsel und den kräftigen Bandapparat sind die Bewegungsmöglichkeiten in den Iliosakralgelenken und der Symphyse erheblich eingeschränkt wobei das Bewegungsausmaß individuell und je nach Geschlecht stark variiert. Man unterscheidet Rotations- und Translationsbewegungen. Bei Rotationsbewegungen dreht sich das Sakrum um eine Achse nach vorn (Nutation) oder hinten (Gegennutation). Diese Bewegungen sind nicht beobachtbar sondern verhalten sich ähnlich wie eine Dehnungsfuge bei einem Bauwerk. Dieses Nachgeben ist sinnvoll, weil ein starrer Beckenring nicht belastbar wäre. Die Bewegungen in den Iliosakralgelenken beeinflussen u.a. die Weite des Beckenrings und haben somit z. B. praktische Bedeutung beim Geburtsvorgang. Nicht nur in diesen Extremsituationen ist ein dynamischer Beckenring nötig. Alle Bewegungen der angrenzenden Körperabschnitte werden über das Iliosakralgelenk direkt weitergeleitet.Das Diaphragma pelvis ( Abb. 5.10) hat Einfluss auf die Stellung von Os sacrum, Os coccygeum und Os pubis. Diese Stellungsveränderungen können wiederum zu Tonusveränderungen des Diaphragma pelvis beitragen. Der Bandapparat hilft der Beckenbodenmuskulatur, das Sakrum im Beckenring zu verankern. Damit wird ein Abrutschen des Sakrums nach kaudal verhindert.

Lendenwirbelsäule In der hypothetischen Norm im Stand werden die Bandscheiben zentriert belastet. Die Facettengelenke stehen in der neutralen Zone. Die Intensität der Aktivität der Muskulatur ist niedrig. Das ist jedoch nur möglich, wenn darüber liegende Gewichte (Brustkorb, Kopf und Schultergürtel) ebenfalls zentral angeordnet sind. Die muskuläre Verbindung der einzelnen Wirbel muss segmental (nicht global) erfolgen, da das System nur so bei einwirkenden Kräften stabilisiert werden kann. Auch wenn die Lendenwirbelsäule nur selten am Tag zentrisch belastet wird, muss eine neutrale Position eingenommen werden können. Wenn das nicht möglich ist, können Bewegungseinschränkungen angrenzender Gelenke oder muskuläre Insuffizienzen dafür verantwortlich sein.

37 5.1 · Passives System

Promontorium

Lig. longitudinale anterius

Lig. iliolumbale

Ligg. sacroiliaca anteriora Spina iliaca anterior superior

Os sacrum

Lig. inguinale Lig. sacrotuberale Spina iliaca anterior inferior

Lig. sacrospinale Spina ischiadica

Os coccygis

Symphysis pubica

Tuberculum pubicum

Membrana obturatoria

a

Proc. spinosus (L IV) Crista Illiaca

Lig. iliolumbale

Os ilium facies glutea

Ligg. sacroilliaca interossea

Foramen ischiadicum majus

Ligg. sacroiliaca posteriora Lig. sacrospinale Spina ischiadica

Foramen ischiadicum minus Membrana obturatoria b  Abb. 5.9a,b Beckenring mit Bandapparat. a von ventral, b von dorsal

Os coccygis Lig. sacrotuberale Tuber ischiadicum

5

5

38

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

Diaphragma pelvis:

Peritoneum

Uterus

Vagina

Fascia diaphragmatis pelvis superior

Peritonealhöhle

M. levator ani

subperitonealer Raum

Fascia diaphragmatis pelvis inferior

subfascialer Raum (Fossa ischioanalis)

Diaphragma urogenitale:

Spatium profundum perinei (tiefer Dammraum)

Fascia diaphragmalis urogenitalis superior M. transversus perinei profundus Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior

Etagen des Beckenraumes:

Spatium super perenei (ober Dammraum)

Vulva

M. ischiocavernosus

M. bulbospongiosus

subkutaner Dammraum

Schwellkörpermuskeln  Abb. 5.10 Diaphragma pelvis

Die relativ großen Bewegungstoleranzen der Lendenwirbelsäule sind beim Gehen nicht beobachtbar. Es erfolgen jedoch bei jedem Schritt minimale Stellungsänderungen in den Gelenken in alle Bewegungsrichtungen. Sobald diese beobachtbar sind, handelt es sich um Ausweichbewegungen.

5.2

Aktives System und dessen Dysfunktion

Fast die Hälfte der Körpermasse besteht aus Muskulatur. Sie ist nicht nur das größte ausführende Organ, sondern durch ihre ständige Interaktion mit dem Nervensystem ist sie auch das größte Sinnesorgan. Die Skelettmuskulatur besteht aus kontraktilen und bindegewebigen Anteilen. Alle Schichten sind dreidimensional untereinander vernetzt. Diese anatomische Tatsache bewirkt, dass eine lokale Kontraktion der Muskelfasern die Spannung nicht nur auf den dazugehöri-

gen Muskelsehnen-Übergang und den Knochen überträgt, sondern sich auch dreidimensional ausbreitet. Das Bindegewebe besteht vorwiegend aus kollagenen Fasern und ist eng mit der Muskulatur verbunden. Es sorgt für deren strukturelle Integrität und für Stabilität. Es ermöglicht eine Verschiebbarkeit der Muskelfasern und der Muskelfaszikeln untereinander sowie zwischen den einzelnen Muskeln und der Muskeln gegenüber ihrer Umgebung. Die einzelne Muskelfaser wird von Bindegewebe umhüllt, dem Endomysium. Mehrere Muskelfasern (10 bis 20) bilden ein Faserbündel (Faszikel), dieses wird vom Perimysium umhüllt. Der Muskel, bestehend aus mehreren Muskelfaszikeln, wird seinerseits von einem Bindegewebe, dem Epimysium, umschlossen. Alle diese Schichten sind dreidimensional untereinander vernetzt. Diese anatomische Tatsache bewirkt, dass eine lokale Kontraktion der Muskelfasern die Spannung nicht nur auf den dazugehörigen Muskelsehnen-Übergang und den Knochen überträgt, sondern sie auch dreidimensional ausbreitet.

39 5.2 · Aktives System und dessen Dysfunktion

 Beispiel Eine Kontraktion des M. glutaeus maximus beispielsweise überträgt die Spannung auf den Tractus iliotibialis und diese leitet sie nach ventral zum Quadrizeps und dorsal zu der ischiokruralen Muskulatur weiter. Das sollte man bei Untersuchung und Therapie berücksichtigen.

Die einzelnen Muskeln sind von einer eigenen äußeren Faszie umhüllt. Diese steht in Verbindung mit einer anderen Faszie, die ihrerseits mehrere Muskeln umhüllt. Diese geht in die Extremitäten-Faszie über. Somit ist der Rumpf dorsal u.a. über die Fascia thoracolumbalis sowohl mit den Armen als auch mit den Beinen verbunden ( Abb. 5.11a, b)

5.2.1 Tp

Ld

TLF

Gm a

Die Muskelfaszikel bestehen jeweils aus ca. 10 bis 20 einzelnen Muskelfasern, die kleinste strukturelle Einheit. Deren Länge und Durchmesser ist variabel. Die längste Muskelfaser des Körpers ist ca. 30 cm lang (M. sartorius). Neben den Aktin- und Myosin-Filamenten beinhaltet jede Muskelfaser die sogenannten tertiären Filamente, u.a. Titinfilamente. Jeweils sechs Titinfilamente sind einem Myosinfilament zugeordnet. Sie liegen parallel zu ihm und sind mit dessen freiem Ende verbunden. Sie verleihen der Muskelfaser eine strukturelle Festigkeit. Sie schützten das Muskelgewebe vor Überdehnung, indem sie die Überlappung der kontraktilen Elemente kontrollieren. Jede Muskelfaser hat eine eigene motorische Endplatte. Mehrere Muskelfasern innerhalb eines Muskelfaszikels sind einem Motoneuron zugeordnet, genannt motorische Einheit. Die Anzahl der Muskelfasern innerhalb einer motorischen Einheit variiert sehr stark. Muskeln mit einer feinmotorischen Fähigkeit, beispielsweise die intrinsischen Muskeln der Hand, besitzen kleine motorische Einheiten. Große Muskeln, die eher auf Kraft angelegt sind, wie der Gastrocnemius, besitzen eine große motorische Einheit. z

b  Abb. 5.11a,b Faszienverbindung dorsal am Rumpf. a Fascia thoracolumbalis, b Verbindung der dorsalen Faszie mit den Extremitäten

Aufbau der quergestreiften Skelettmuskulatur

Klassifikation der Fasertypen

Im Bewegungsapparat werden bei den extrafusalen quergestreiften Muskelfasern funktionell zwei Typen unterschieden: Fasertyp I, auch Slow-twitch-fibres genannt, und der Fasertyp II, die Fast-twitch fibres. Beide Fasertypen kommen in allen Muskeln vor, jedoch in unterschiedlicher Relation. Das Verhältnis ist zum größten Teil genetisch veranlagt. Die Zusammensetzung kann daher von Mensch zu Mensch variieren.

5

5

40

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

Diese Tatsache erklärt die »Begabung« einzelner Individuen für eine bestimmte Sportart. Eine exakte Zuordnung der Fasertyp-Anteile bei allen Muskeln ist bis jetzt noch nicht definitiv geklärt. Fasertyp I. Diese Fasern dienen der langsamen Kon-

traktion (20-30 Hz) und können die Spannung über einen langen Zeitraum aufrechterhalten. Auf Grund dieser Eigenschaft sind sie geeignet für Aktivitäten, die vorwiegend Ausdauer verlangen. Sie sind dadurch charakterisiert, dass sie eine langsame Kontraktion und wenig Kraft entwickeln. Für die Ausdauer benötigt die Muskelzelle Sauerstoff in ausreichender Menge. Die Fasern vom Typ I enthalten dafür eine Vielzahl an Mitochondrien, welche für eine optimale Diffusionsbedingung sorgen und dadurch die Nutzung von Sauerstoff maximieren. Die vermehrte Bindung von Myoglobin gibt dem Fasertyp I seine typische rote Farbe. Bei Menschen mit vorwiegend sitzender Tätigkeit bestehen fast 50% des Muskelgewebes aus Fasertyp I. Auf der anderen Seite können Athleten wie die Marathonläufer oftmals bis zu 90% davon haben. Systeme mit vorwiegend Fasertyp I reagieren eher mit Inhibition und Atrophie bei Dysfunktion (Janda, 1978; Richardson, 1999). Sie zeigen eine verzögerte Reaktion bei der Antizipation (Hodges, 1999). Im Körperabschnitt Becken bedeutet das für die Segmente der Lendenwirbelsäule eine mangelhafte Stabilisation der neutralen Zone sowohl bei intrinsischem Störfaktoren wie Husten und/oder bei zusätzlichen extrinsischen Störfaktoren wie einer räumlichen Veränderung des Rumpfes oder Beinbewegungen. Zusätzliches Merkmal ist eine gestörte Propriozeption. Bei Patienten mit Rückenbeschwerden findet man regelmäßig eine mangelhafte Wahrnehmung sowie eine Unfähigkeit die neutrale Stellung der LWS zu reproduzieren (O’Sullivan, 2001). Fasertyp II. Diese Fasern besitzen die Eigenschaft, Akti-

onspotentiale sehr schnell zu übermitteln. Sie entwickeln eine hohe Kraft und kontrahieren sich schnell

(50-100 Hz). Die Fasern besitzen ein hohes Aktivitätsniveau der Myosin-ATPase. ATP wird auf Grund dieser hohen Frequenz vermehrt benötigt. Die Mitochondrien sind allein nicht in der Lage, die Versorgung zu gewährleisten, daher greifen diese Fasern auf anaerobe

Glukolyse zurück. Ein untrainierter Mensch kann zwischen 50% und 60% FT-Fasern haben. Im Vergleich dazu kann ein Sprinter bis zu 90% vom Fasertyp II besitzen. Man unterscheidet außerdem:

Fasertyp IIa: Sie nutzen sowohl die Oxydation als auch die anaerobe Glukolyse als Energiequelle. Sie sind ausdauernder, bleiben aber relativ schnell ermüdbar Sie besitzen Teileigenschaften von den beiden Fasertypen. Sie kommen bei mittlerer Kraftentfaltung und längeren Kontraktionen zum Einsatz.

Fasertyp IIb: Ihre Energie beziehen sie ausschließlich über den anaeroben Weg. Sind daher extrem schnell, ermüden aber auch am schnellsten. Im Gegenzug können sie kurz große Kraft entfalten. Sie kommen bei Aktivitäten zum Einsatz, bei denen der Körper die ganze Kraft auf einmal und in sehr kurzer Zeit benötigt (explosive Kraft). Ihre Kontraktionszeit beträgt lediglich 7,5 Millisekunden. Im normalen Bewegungsalltag und bei durchschnittlichem Aktivitätsniveau werden vorwiegend die Fasern vom Typ I beansprucht, gefolgt von Fasertyp IIa. Wenn diese nicht ausreichen, wird schließlich Fasertyp IIb rekrutiert, um maximale Kraft zu produzieren. z

Klinische Relevanz

Muskeln haben eine hohe Plastizität und je nach Funktion oder Gebrauch verändern sich deren Umfang und auch der Fasertypus. Längere Inaktivität oder fehlender Druck auf die Gelenke z. B. nach längerer Bettlägerigkeit, führt bereits nach einer Woche zu einer beginnenden Atrophie. Diese Atrophie trifft aber nicht alle Fasertypen gleichermaßen, sondern vermehrt den Fasertyp I. Die Muskeln vom Typ II neigen schneller zur Verkürzung – sie verlieren ihre elastische Eigenschaft. Stabilisierende eingelenkige Muskulatur, wie beispielsweise die Glutealmuskulatur, besteht mehrheitlich aus Fasertyp I. Solche Muskelgruppen werden im Bewegungsverhalten vorwiegend in ihrer Funktion als Fallverhinderer gebraucht. Die Schwerkraft ist demnach ein notwendiger Reiz zur Stimulierung und Erhaltung der normalen Funktion. Es ist naheliegend, dass Aktivitäten in Stützfunktion dafür am besten geeignet sind. Die Behandlungstechnik »hub-

41 5.2 · Aktives System und dessen Dysfunktion

freien Mobilisation«, ausgeführt in mäßigem Tempo unter Kompression, aktiviert die Fasertypen I ebenso wie therapeutische Übungen in Stützfunktion wie z. B. »Beinachsen-Training«, »Am Ort Geher« und »Seiltänzer«. Muskelfasern adaptieren sich jedoch auch an ihre Funktion und verändern dadurch ihre Eigenschaft. Ein verstärktes regelmäßiges Training in Abdruckaktivität mit Beschleunigung und hohem Tempo (Plyometrie) begünstigt eine Umwandlung der tonischen Fasern (Typ I) in phasische Fasern (Typ II). Die globalen Muskeln vom Fasertyp II neigen schneller zur Verkürzung und verlieren dadurch ihre elastische Eigenschaft. Sie werden außerdem erst bei größerem Hub und bei hohem Bewegungstempo rekrutiert. Die Funktion der Muskelfasern vom Typ II ist es, die Extremitätenbewegungen in der Spielfunktion, d. h. im offenen System, räumlich zu kontrollieren. Da sie bei Dysfunktion primär zu Festigkeit neigen, sollten therapeutische Übungen eingesetzt werden, die beide Komponenten (großer Hub und Kontrolle der Extremitätenbewegung in Spielfunktion) verbinden, wie z. B. »Wer dreht gewinnt«, »der träumende Verkehrspolizist« oder »die Schere«. Im normalen Bewegungsverhalten werden alle Muskelsysteme synergistisch rekrutiert. die Entscheidung, welches (Muskelfaser-)System jeweils dominiert, orientiert sich an der benötigten Funktion. Therapeutische Übungen wie »Der Flamingo« oder »Die Standwaage« sind Beispiele für eine Aktivierung sowohl der Muskeln vom Fasertyp I (in Stützfunktion für das Standbein) als auch der Muskeln des Fasertyp II im exzentrischen Modus (exzentrische Arbeit der Standbeinextensoren). Bei zunehmendem Alter verändert sich der Muskelfasertyp. Es gibt mehr Muskeln vom Fasertyp I. In

der Folge wird der Mensch motorisch langsamer. Es ist daher zu empfehlen, gerade diese Menschen möglichst schnelle Bewegungen zu lehren. Wichtig

I

I

Die Untersuchung auf der Grundlage der Funktion in Bezug auf die Schwerkraft und in der Interaktion mit der Umwelt spiegelt die Funktion der Fasertyen I und II im normalen Bewegungsverhalten wieder.

5.2.2

Myofasziale Systeme und ihre Dysfunktion

Muskulatur wird immer dann aktiviert, sobald Veränderungen der Gleichgewichtslage des Gelenks oder der Körperabschnitte registriert werden. Diese Veränderungen können durch Stellungsänderungen im Raum, Änderungen der Belastung oder durch Bewegungen verursacht werden. Die sichernde Muskelaktivität wird in der FBL »dynamische Stabilisation« genannt. Damit die Muskulatur ein Gelenk stabilisieren kann, muss sie (Lee 1999, Jull et al. 1996, Klein-Vogelbach 1984):

die Fähigkeit haben, eine tonische Kontraktion über längere Zeit zu halten;

die Fähigkeit haben, in einer koordinierten Art und Weise zu arbeiten, so dass die resultierende Kraft ihrer Anspannung an einem optimalen Punkt zu einer adäquaten Kompression der artikulären Strukturen führt, wodurch die translatorischen Bewegungen innerhalb der neutralen Zone kontrolliert werden;

die Fähigkeit haben, die Gelenkflächen optimal zueinander anzuordnen;

die koordinativen Fähigkeiten haben, auf von innen und außen einwirkende Kräfte so zu reagieren, dass die obigen Punkte in jeder Phase einer Bewegung gewährleistet bleiben. Klein-Vogelbach beschreibt die muskulären Aktivitäten, die sich aufgrund des Kontakts mit der Umwelt und/oder der Lage des Körpers im Raum oder durch die Gleichgewichtssituation ergeben, als zwingend voneinander abhängig und sich aufeinander beziehend. Wichtig

I

I

Bei der Beurteilung von Haltung und Bewegung steht die Bewegungsqualität im Vordergrund. Wir benutzen bewusst den Begriff »Myofaszien«, um zu betonen, dass in der Funktion Muskulatur und Faszie eine Einheit bilden.

Stabilität und Kraftübertragung im Bewegungsverhalten findet sowohl auf lokaler Ebene intersegmental innerhalb eines Körperabschnittes als auch auf globaler Ebene zwischen zwei oder mehreren Körperab-

5

5

42

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

schnitten statt. Auf die unterschiedlichen Funktionen der Muskulatur im Bewegungsverhalten haben bereits viele Autoren hingewiesen (Rood 1962, Janda 1979, Bergmark 1989, Richardson 1999 und Commerford Mottram 2001). Ausgehend von der topographische Lage des Muskels zum Drehpunkt (biomechanische Kraftmomente) unterscheidet Bergmark (1989) ein lokales und ein globales System. Die Funktion des lokalen Systems beschränkt sich auf segmentale Stabilität. Das globale System ist eher verantwortlich für die Stabilisation zwischen den Körperabschnitten (z. B. Becken-Brustkorb; Bein-Becken). Richardson et al. (1999) sowie Commerford & Mottram (2001) haben die Bergmark-

Klassifikation übernommen und weiter ausgearbeitet ( Tab. 5.1). Sie beziehen zusätzlich die Schwerkraft sowie die räumlichen Bewegungen mit ein und sprechen von Mobilisatoren und Stabilisatoren. Im gesunden Bewegungsverhalten werden die Muskelfasern innerhalb der zugehörigen Systeme selektiv rekrutiert. Diese Selektion basiert auf ihren physiologischen und biomechanischen Eigenschaften. Das zentrale Nervensystem dirigiert die Aktivierung der myofaszialen Systeme. Es steuert die Parameter wie den zeitlichen Einsatz, die Kraft, die Schnelligkeit, die Richtung und die Bewegungskomponenten. Im Bewegungsverhalten findet eine automatisierte Selektion der Reihenfolge und Kraftdosierung in der Rekrutie-

 Tab. 5.1 Klassifikation der Myofaszialen Systeme (Richardson et al. (1999), Commerford, Mottram (2001) modifiziert nach Bergmark (1989) Stabilisatoren

Mobilisatoren

Lokale Stabilisatoren

Globale Stabilisatoren

deutlich mehr Fasertyp- I

Fasertyp- I + II (aber > I als II)

deutlich mehr Fasertyp- II

lokal oberflächlich, monoartikular

global,

lokale segmentale Kontrolle, Kapselspanner

Stabilisation gegen die Schwerkraft

globale Stabilisation

Kontrolle der neutralen Stellung der Gelenke

Rekrutierung eher bei Kompression der Gelenke (Stützfunktion)

Rekrutierung eher bei Kompression der Gelenke (Stützfunktion)

Rekrutierung eher bei hubfreien Bewegungen

Kontrolle der Bewegungssegmente eher in innerer Bahn

Rekrutierung bei hubvollen Bewegungen

Lokalisation lokal, tief, nahe am Bewegungssegment mit Kapselverbindung

polyartikulär

Funktion

Propriozeption

Kontrolle bei großen und bei schnellen Bewegungen globale Stabilisatoren Aktivierung bevorzugt im offenen System (Spielfunktion) Kontrolle der Bewegungssegmente in äußerer Bahn, sowie im exzentrischen Modus

Antwort auf Dysfunktion Inhibition und Atrophie propriozeptives Defizit verzögerte Aktivierung

Atrophie verzögerte Aktivierung

verfrühte Aktivierung Hyperaktivität Verkürzung

43 5.2 · Aktives System und dessen Dysfunktion

rung der Muskelfasern sowie eine Auswahl der Bewegungskomponenten statt. Wichtig

I

I

Das zentrale Nervensystem steuert Bewegungen und nicht einzelne Muskeln.

Die Funktionsweise des myofaszialen Systems erklärt sich nicht durch die Arbeitsweise einzelner Muskeln, sondern nur durch deren Zusammenspiel. Die Aktivierung der einzelnen Muskelsysteme ist demnach Teil einer koordinierten Synergie aller an der spezifischen Bewegung beteiligten Muskelgruppen. Einige der nachfolgend dargestellten Informationen über Anatomie und Physiologie der Muskulatur können dabei helfen, Bewegungsdysfunktionen zu verstehen, zu interpretieren und sie für die Behandlung nutzbar zu machen. Der Körper führt Bewegungen aus, indem er Kräfte von den Muskeln auf die Knochen überträgt und damit Drehmomente auf die Gelenke erzeugt. Wenn die Muskelfasern ihre Kräfte nur über die Sehnen auf die Knochen übertragen müssten, wie häufig implizit angenommen wird, dann wäre es verhältnismäßig einfach, die Mechanik zu verstehen. Muskeln treten jedoch nicht als unabhängige Bewegungsauslöser auf, sondern geben Kräfte auch an die faszialen Verbindungen weiter. Diese Tatsache macht die Analyse der Kraftübertragung zwischen Muskel und Sehne viel komplexer. Antagonisten, Agonisten und Synergisten mit deren Faszien sind als eine integrierte Einheit zu betrachten. Sie sind in myofaszialen Systemen organisiert. Dieses Wissen sollte bei der Bewegungsanalyse und der Therapie berücksichtigt werden. In der Funktionellen Bewegungslehre spielt dieses Denkmodell eine Rolle bei der Diagnostik der Muskelfunktion, daher wird der Schwerpunkt eher auf myofasziale Systeme (Muskelsynergien) als auf die einzelnen Muskeln gelegt ( Kap. 6.1,  Abb. 5.12). Faszienketten übertragen Bewegungen auf den ganzen Körper, sind aber zugleich Sitz von Verspannungen, die ihre Funktionsweise beeinträchtigen können. Sog. Pufferzonen sorgen dafür, dass sich solche Störungen nicht automatisch entlang der gesamten Faszienkette ausbreiten ( Paoletti 2001). Diese sind zwar über die gesamte Länge verteilt, doch manche werden häufiger beansprucht, weil sie an so genann-

ten Kreuzungspunkten liegen. Diese Kreuzungspunkte sind Beckengürtel, Zwerchfell, Schultergürtel, Os hyoideum und zerviko-okzipitaler Übergang. Stabilität und Kraftübertragung im Bewegungsverhalten findet sowohl auf lokaler Ebene intersegmental innerhalb eines Körperabschnittes statt, als auch auf globaler Ebene zwischen zwei oder mehreren Körperabschnitten. Folgende Muskeln mit ihren faszialen Verbindungen bilden das stabilisierende System: M. transversus abdominis, M. multifidus (mediale Anteile), Diaphragma und die Beckenbodenmuskulatur ( Abb. 5.13). Jede Dysfunktion des aktiven Systems äußert sich in einer Störung der Muskelfunktion. Insofern ist sie für die physiotherapeutische Arbeit sowohl in der Diagnostik als auch für die Auswahl der therapeutischen Intervention von hoher Relevanz. Unökonomische Bewegungen führen im Laufe der Zeit zu Fehlbelastungen, und diese verursachen wiederum auf reflektori-

 Abb. 5.12 Das dorsal diagonale System

5

44

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

Bei Bewegungen des Gelenks verändern sie ihre    
 


  







5   

Länge unwesentlich.

Es gibt für sie in der Regel keine klassischen Muskeltests.

Sie werden in Bewegungspattern sehr früh reaktiv aktiviert, um die Gelenksstellung zu kontrollieren.

Sie sind tonische Muskeln, die während aller Gelenkbewegungen aktiviert werden. Mechanismen der Stabilisation sind die Erhöhung des intraabdominalen Drucks (McGill 1987), eine Spannungserhöhung der Faszia thoracolumbalis (Vleeming et al. 1995) sowie die Erhöhung der intersegmentalen Festigkeit (Hodges 2003). Die Rotationssynergie des Beines

  

 Abb. 5.13 Stabilisierendes System

schem Wege eine gestörte Muskelfunktion bzw. eine muskuläre Dysbalance. Definition

Die Funktion der Rotationssynergie ist die Stabilisation durch eine muskuläre rotatorische Verschraubung der unteren Extremität während der verschieden Aktivitäten des Stützens. Dieses System besteht aus der Außenrotatoren des Hüftgelenkes mit Dominanz des M. glutaeus medius (dorsale Fasern), des Vastus medialis (mit Dominanz des Obliquus) sowie Pronatoren und Inversoren des Fußes ( Abb. 5.14)

Parameter der Dysfunktion sind vor allem die Unfähigkeit, die neutrale Stellung der Wirbelsäule beim Bücken, bei Bewegungen der Arme, beim Atmen, Singen oder Sprechen und vor allem beim Heben von Gewichten zu halten.

Das lokale System Die Funktion des lokalen Systems der Körperabschnitte Becken und Beine ist die Stabilisation der Gelenke des Beckengürtels, der LWS und der unteren Extremität. Diese geschieht immer antizipatorisch (vorbereitend) für eine geplante Bewegung und reaktiv als Antwort auf eine Gefährdung der Gleichgewichtslage durch externe Impulse. Jull et al. (1996) unterteilen die Muskeln in primär stabilisierende Muskeln und solche, denen eher eine bewegende Aufgabe zugeschrieben wird. Primär stabilisierende Muskeln haben typische Merkmale:

Sie liegen tief und sind kurz.

Sie haben anatomisch enge Beziehungen zu den passiven Gelenkstrukturen.

Sie produzieren keine signifikante Bewegung.

Definition Die kardinalen Parameter einer Dysfunktion dieses Systems sind ein medialer Kollaps des Kniegelenkes ( Abb. 5.15a–c), ein Qualitätsverlust in der Verankerung des Beckens am Bein ( Abb. 5.16a, b) und weiterlaufend nach kranial ein Verlust der neutralen Stellung der Lendenwirbelsäule, nach kaudal eine Aufgabe der Wölbung des Fußes ( Abb. 5.17a, b)

Das globale System Es handelt sich um myofasziale Verbindungen zwischen den Körperabschnitten Arm-Brustkorb-BeckenBein. z

Die schräge dorsale Kette des globalen Systems (Vleeming et al. 1995)

Die Funktion des Systems ist es, bei schwerer Hubleistung die Körperabschnitte zu stabilisieren. Dies geschieht durch Spannung der Fascia thoracolumbalis. Diese überträgt die Kräfte zwischen Arme, Rumpf und Beine. Zu dieser Kette gehören der Latissimus dorsi, die Fascia thoracolumbalis und der M. glutaeus maximus.

45 5.2 · Aktives System und dessen Dysfunktion

Definition Parameter der Dysfunktion sind vor allem eine Unfähigkeit, die neutrale Stellung der Wirbelsäule beim Bücken und vor allem beim Heben von Gewichten zu halten ( Abb. 5.18). z

Die schräge ventrale Kette des globalen Systems (Vleeming et al.1995)

Die Funktion dieses Systems ist es, die Stellungskontrolle der Wirbelsäule bei Bewegungen der unteren Extremität als freier Hebel (Spielfunktion) zu kontrollieren (zu widerlagern). Mittels dieses Systems findet eine ventrale Kraftübertragung zwischen Bein und Becken statt. Dazu gehören folgende Muskeln mit ihren Faszienverbindungen: Obliquus externus abdominis, abdominale Faszie, kontralateraler obliquus internus und Adduktoren des Hüftgelenks. Definition Der Parameter für die Dysfunktion ist eine mangelhafte Stabilisation des Rumpfes (LWS), sichtbar z. B. an einer Vorwölbung des Bauches ( Abb. 5.19a, b).

 Abb. 5.14 Rotationssynergie des Beines

a

b

c

 Abb. 5.15a-c Dysfunktion der Rotationssynergie des Beines sichtbar an einem medialen Kollaps des Kniegelenks. a Im Einbeinstand, b Beim Aufstehen, c Beim Ausfallschritt

5

46

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

5

 Abb. 5.16a,b Qualitätsverlust bei der Verankerung des Beckens am Bein und nach kranial weiterlaufend ein Verlust der neutralen Stellung der Lendenwirbelsäule. a Ansicht von vorn, b Ansicht von hinten

a

b

b

a

 Abb. 5.17a,b Dysfunktion der Rotationsenergie. a Verlust der neutralen Stellung der Lendenwirbelsäule, b Aufgabe der Längswölbung des Fußes

47 5.2 · Aktives System und dessen Dysfunktion

z

Die longitudinale dorsale Kette des globalen Systems (Vleeming et al. 1995)

Die Funktion dieses Systems ist die Stabilisation des Beckens und Beines bei verschiedenen Neigungen der KLA. Diese Kette besteht aus dem Erector spinae, der tiefen Schicht der Fascia thoracolumbalis, dem Ligamentum sacrotuberale, der tiefen glutealen Muskulatur, dem Biceps femoris und den Peroneii. Definition Parameter der Dysfunktion sind eine mangelhafte Stabilität während der Kraftübertragung in der Funktion des Stützens speziell in der Standbeinphase. Die verminderte Elastizität der longitudinalen dorsalen Kette wird jedoch auch sichtbar an einer unerwünschten weiterlaufenden Bewegung, wenn im Sitzen ein Unterschenkel angehoben wird. Die Lendenwirbelsäule bleibt nicht stabilisiert, sondern verformt sich flexorisch, während in der Brustwirbelsäule eine Extension zu beobachten ist ( Abb. 5.20a, b).

 Abb. 5.18 Beim Bücken kann die neutrale Stellung der Wirbelsäule nicht gehalten werden

a

b

 Abb. 5.19a,b Mangelhafte Stabilisation des Rumpfes: a Sichtbar an einer Vorwölbung des Bauches, b Bei Aufrichtung wird die

Lendenwirbelsäule stabilisiert und die Vorwölbung des Bauches vermindert sich

5

48

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

5

a

b

 Abb. 5.20a,b Elastizität der longitudinalen dorsalen Kette. a Normale Funktion, b Dysfunktion, sichtbar an der Flexion des Beckens

in der Lendenwirbelsäule

5.3

Das Kontrollsystem und seine Dysfunktion

Eine gute Funktion des Kontrollsystems zeigt sich u.a. an einer ökonomischen weiterlaufenden Bewegung. Bezogen auf die Körperabschnitte Becken-Bein bedeutet Stabilität ein koordinatives Zusammenspiel zwischen den lokalen und globalen myofaszialen Systemen, so dass das Becken potenziell beweglich bleibt und keine Rigidität oder Hypermobilität aufweist. Mittels dynamischer Stabilität werden intrinsische und extrinsische Kräfte aufgenommen und teils nach kaudal sowie kranial effizient weitergeleitet. Wichtig

I

I

Motorische Kontrolle bedeutet, dass die Muskulatur und ihre Faszien Bewegungen antizipatorisch, reaktiv und kontrolliert zulassen.

Je nach Ziel werden eine oder mehrere Bewegungskomponenten stabilisiert und die anderen frei ge-

geben. Die motorische Kontrolle wird anhand von 2 Faktoren beurteilt: erstens dem idealen äußeren Erscheinungsbild (z. B. Einstellung der Beinachsen beim Treppen steigen) und zweitens der situationsangepassten Aktivierung der Muskulatur (z. B. Gehen in unebenem Gelände). Effiziente Bewegung verlangt eine koordinierte Muskelaktivierung, so dass zu jeder Zeit, während spezifische Bewegungen kontrolliert zugelassen und andere widerlagert werden, Stabilität gewährleistet ist. Dabei geht es um das Timing der Muskelrekrutierung während der Muskelaktivität. Definition Eine gute Funktion des Kontrollsystems zeigt sich unter anderem an einer ökonomisch weiterlaufenden Bewegung. Eine schlechte Bewegungsqualität kann als verminderte neuromuskuläre Kontrolle interpretiert werden.

Ein gezielter Bewegungsablauf muss über die Harmonisierung und Koordinierung der Faszien erfolgen. Das setzt eine Kanalisierung der Energie und

49 5.4 · Wahrnehmung und Emotionen

ein gutes Zusammenspiel der Muskeln voraus, damit die Bewegungskräfte effizient eingesetzt werden können.« (Vleeming et al. 1995). Bezogen auf die Körperabschnitte Becken und Beine bedeutet es, dass das Becken z. B. beim Gehen potenziell beweglich bleibt und keine Rigidität oder Hypermobilität während der einerseits hohen Aktivität in der Standbeinphase und andererseits der selektiven Mobilität in der Spielbeinphase auftritt. Mittels dynamischer Stabilisation werden intrinsische und extrinsische Kräfte aufgenommen und teils nach kaudal sowie kranial effizient weitergeleitet. Die vielfältige reflexogene Verschaltung der Muskulatur bewirkt bei nozizeptiven Reizen, bei Überlastungen und Kumulation von Mikrotraumen eine Veränderung der zentralen neuralen Modulation und damit eine Dysfunktion des Kontrollsystems. Diese Veränderung manifestiert sich häufig in meist voraussehbaren Veränderungen der Bewegungsqualität. Klein-Vogelbach (1990) und Janda (1979) sehen die Entstehung und Manifestierung dieser unökonomischen Bewegungen als Zeichen einer zentralen Fehlsteuerung. Nach Janda (1980) äußert sich die zentrale Fehlsteuerung in Form einer muskulären Dysbalance zwischen zwei strukturell und funktionell unterschiedlichen Muskelgruppen. Die posturalen Muskelgruppen neigen zu Überaktivität und die phasischen zur Inhibition. Diese Klassifikation ist konzeptionell eine wichtige Hilfe für die Diagnostik und Therapie bei neuromuskulären Dysfunktionen. Bergmark (1989) schlug eine Klassifikation basierend auf der biomechanischen Betrachtungsweise vor. Je nach Hebelwirkung auf das Bewegungssegment unterscheidet er lokale Muskelgruppen mit der Hauptfunktion »Stabilisation« vor globalen mit eher »bewegender Funktion« ( Kap. 5.2.2, Abschn. »Das globale System«). Die Joint Stability Research Group University of Queensland, Australien (u.a. Richardson und Jull, 2000) hat diese Ideen zu einem integrierten Konzept verarbeitet und weiterentwickelt (Spirgi-Gantert und Suppé 2007). Das Ziel der aktiven therapeutischen Intervention ist es demnach, therapeutische Übungen zu empfehlen, deren Schwerpunkt auf der Reihenfolge der Muskelinnervation liegt. Klein-Vogelbach betont in diesem Zusammenhang die Ästhetik und die Leichtigkeit der Bewegung.

Definition Die Dysfunktion äußert sich in Form von muskulären Dysbalancen zwischen zwei strukturell und funktionell unterschiedlichen Muskelgruppen. Die posturalen Muskelgruppen neigen zu Überaktivität und die phasischen zur Inhibition. Diese Klassifikation ist konzeptionell eine wichtige Hilfe für die Diagnostik und Therapie bei neuromuskulären Dysfunktionen.

z

Antizipation und Feedback

Beim Gehen werden z. B. kurz vor dem Fersenkontakt die lokalen Systeme der Gelenke der Körperabschnitte Becken und Beine aktiviert um das Bein auf die Gewichtsübernahme vorzubereiten (pre-setting). Beobachtbar ist die gute Gewichtsübernahme an einer optimalen Einstellung der Beinachsen in die Fortbewegungsrichtung. Die fehlende Antizipation zeigt sich z. B. beim Treppensteigen in einer Medialisierung der Femurkondylen in der Vorbereitung der Gewichtsübernahme ( Abb. 5.21a, b). Bewegungskontrolle wird als eine Aktivierung von Bewegungen (Bewegungssynergien) und nicht einzelner Muskeln verstanden Wichtig

I

I

Das tiefe lokale System ist reflexogen mit Gelenkkapseln gekoppelt und erhält dadurch viele propriozeptive Informationen. Die Atrophie des lokalen Systems verursacht ein Defizit im Feedbacksystem durch Abnahme der Propriozeption.

5.4

Wahrnehmung und Emotionen

Der emotionale Status kann in der Funktionsweise des neuromuskuloskelettalen Systems eine dominante Rolle spielen. Wichtig

I

I

»Emotionen färben die Bewegung und sind daher ein nicht wegzudenkendes Gewicht auf dem Weg zur Selektion der angebotenen Information.« (Mulder 2009).

5

5

50

Kapitel 5 · Faktoren, die die normale Funktion beeinflussen

So sind Schmerzen meist mit negativen Erfahrungen und Emotionen gekoppelt, die wiederum zu mehr Stress führen. Solche automatischen Reaktionen beeinflussen den Muskeltonus. Angstverhalten führt im Laufe der Zeit zu einer Umprogrammierung der myofaszialen Systeme. (vgl. Hodges, Richardson 1997).

Es werden vermehrt globale Muskelsysteme aktiviert. Damit fehlt jedoch die für die Stabilisation notwendige Aktivierung der lokalen Muskelsysteme. Vorwiegend bei chronischen Erkrankungen und/ oder nach traumatischen Erlebnissen verändert sich auf typische Weise das Bewegungsverhalten der betroffenen Personen. Der Körper aktiviert myofasziale Systeme, die auf eine Schutz- und Abwehrfunktion ausgerichtet sind. Die dominanten Komponenten dieser Systeme sind die Adduktion-Innenrotation-Flexi-

a

on. Es ist bewiesen, dass Stress in signifikanter Weise bestimmte Muskeln überaktiviert. Dazu gehören u.a. die Adduktoren-Innenrotatoren des Hüftgelenkes und die Zehenflexoren. Schmerzen sind mit negativen Erfahrungen gekoppelt und diese führen zu mehr Stress, zur Verstärkung der »Stress-Muskulatur«. Sie sind im Sinne der Evolution erlernte Schutz- und Fluchtreaktionen. Sie sichern das biologische Weiterleben. Solche automatischen Reaktionen beeinflussen den Muskeltonus (Holstege et al., 1996). Hat ein Patient die Erfahrung gemacht, dass bestimmte Bewegungen bei ihrer Ausführung Schmerzen auslösen, entwickelt der Körper antizipatorische Vermeidungsstrategien (Ausweichbewegungen). Diese können den Schmerz überdauern und werden selbst zur Schmerzquelle. Funktionell betrachtet, verliert das

b

 Abb. 5.21a, b Fehlende Antizipation beim Treppensteigen. Die Femurkondylen medialisieren und die Vorbereitung der Gewichtsübernahme ist gestört. a Medialisierung der Femurkondylen, b medialer Kollaps bei der Gewichtsübernahme

51 5.4 · Wahrnehmung und Emotionen

Becken seine selektive Mobilität und wird zu einem negativen Faktor in dem Puzzle der Schmerzentstehung. Kenntnis über den emotionalen Status ist unabdingbar für eine erfolgreiche Therapie. Behandlungsmaßnahmen, wie beispielsweise die hubfreie Mobilisation,

die Schulung ökonomischer Bewegungen mittels Patientensprache, in der die Wahrnehmung des Lernenden im Fokus steht, sind beispielhafte Möglichkeiten einer problemorientierten Intervention. (Mulder 2009, Lewit 2004).

5

6

Untersuchung des Bewegungsverhaltens

6.1

Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten – 54

6.2

Weiterlaufende Bewegung

6.3

Bewegungsqualität und -kontrolle – 61

6.4

Funktionstest

– 60

– 62

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

6

54

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

Das Bewegungsverhalten (motorische Stereotypie) wird geprägt durch zwei interagierende Einflussfaktoren: 1. Die Auseinandersetzung des Körpers mit der Schwerkraft erfordert posturale Kontrolle. 2. Zielgerichtete Bewegung erfordert angepasste und koordinierte Aktivitäten. Das Bewegungsverhalten basiert demnach teils auf reaktiv bedingten motorischen Programmen zur Erhaltung des Gleichgewichts, teils auf zielorientierten, aufgabegebundenen Bewegungen. Zur Steuerung von Haltung und Bewegung organisiert das zentrale Nervensystem Muskelgruppen bzw. Synergien (und nicht einzelne Muskeln).  Beispiel Möchte man die Hand zum Mund führen, aktiviert das zentrale Nervensystem reaktiv (reflexogen) die Muskulatur zur Haltungskontrolle. Daraufhin werden Muskelsynergien rekrutiert, die eine effiziente Durchführung der Handlung ermöglichen. Dabei denkt das Gehirn nicht »kontrahiere den Bizeps«, sondern »bewege die Hand zum Mund«. Gleichzeitig findet eine begrenzte weiterlaufende Bewegung statt.

Da das ZNS Bewegungen und nicht einzelne Muskeln steuert, wird in der funktionellen Bewegungsuntersuchung das motorische Erscheinungsbild und die Qualität des Bewegungsverhaltens anhand der Aufgaben der Körperabschnitte im Bewegungsverhalten beurteilt.

Wir beurteilen die Fähigkeit der Körperabschnitte, sich selektiv zu bewegen und zu stabilisieren (potenzielle Beweglichkeit)

Wir evaluieren die Qualität der Bewegungsstereotypie bei der Interaktion mit der Schwerkraft und Umwelt anhand einer definierten hypothetischen Norm.

Die Untersuchungen durch funktionelle Tests dienen gleichzeitig auch als Übung.

6.1

Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten

In den nachfolgenden Abschnitten wird die hypothetische Norm der Muskelaktivitäten nach KleinVogelbach zugrunde gelegt, da sie die o.g. Parameter Schwerkraft und Umwelt beinhaltet. Unabhängig von den eintreffenden Kräften und Impulsen muss die Muskulatur die Fähigkeit haben, die Gelenke in der Dynamik zu kontrollieren. Diese Form der dynamischen Stabilisation hat nichts mit Kraft zu tun. Vielmehr versteht man darunter die Bewegungskontrolle. Bei jeglicher Haltung und Bewegung ist die dynamische Stabilisation sichtbar an der Bewegungsökonomie, d. h. dem idealen äußeren Erscheinungsbild für den gewünschten Bewegungsablauf. Der Therapeut nutzt seine Kenntnisse über die hypothetische Norm der Statik und der Aufgabe der Körperabschnitte, um den Zustand der dynamischen Stabilisation zu beurteilen. Dynamische Stabilisation sollte demnach immer vorhanden sein.

6.1.1

Parkierfunktion

Merkmal einer adäquaten kortikalen Muskelsteuerung ist die Fähigkeit zu entspannen und loszulassen. Die Untersuchung der Parkierfunktion erfolgt in Rückenlage. Liegen die Körperabschnitte mit ihrem Eigengewicht auf der Unterlage, soll die Intensität der Muskelaktivität auf ein Minimum reduziert sein. Folgende Beurteilungskriterien werden dabei angewandt:

Der Kopf liegt in Nullstellung in Bezug auf Flexion/Extension in den oberen Kopfgelenken.

Das Becken liegt in Nullstellung in Bezug auf Flexion/Extension in den Hüft- und LWS-Gelenken.

Die Beine liegen in leichter Außenrotation.

Es ist kein hoher Tonus ventral am Hals sichtbar/palpierbar.

Es zeigen sich normale Atembewegungen.

55 6.1 · Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten

6.1.2

Potenzielle Beweglichkeit

Potenziell beweglich ist ein Körperabschnitt, wenn er selektiv bewegen kann. Das gelingt nur, wenn die Gelenke bei der Bewegung dynamisch zentriert bleiben und eine koordinierte Steuerung der Muskulatur erfolgt. Die Untersuchung erfolgt im Stand und im Sitzen. Stehen die Körperabschnitte in die gemeinsame Körperlängsachse eingeordnet, zeigt das Becken eine leichte Bewegungsbereitschaft in alle Richtungen ( Abb. 6.1a,b). Wenn die potenzielle Beweglichkeit im Stand nicht möglich ist, bietet sich die Schrittstellung an, um die

a

Bewegungstoleranzen im Hüftgelenk zu ermöglichen ( Abb. 6.2a,b). Wenn auch diese Ausgangsstellung noch Schwierigkeiten bereitet, erfolgt die Untersuchung im Sitzen, in Rücken- und Seitenlage. Dabei wird die selektive Fähigkeit des Beckens untersucht, sich in den Gelenken der Lendenwirbelsäule und Hüftgelenke in alle Richtungen zu bewegen. Die potenzielle Beweglichkeit des Beckens kann auch unter erschwerten Bedingungen, z. B. im 1-BeinStand, weiter untersucht werden. Dabei wird überprüft, ob das Becken selektiv eine Komponente stabilisieren und eine andere Komponente bewegen kann.

b

 Abb. 6.1a,b Leichte Bewegungsbereitschaft des Beckens in Flexion und Extension als Zeichen Potenzieller Beweglichkeit. Die Körperabschnitte Brustkorb und Kopf bleiben dabei in eine gemeinsame Längsachse eingeordnet. a Bewegung in Flexion, b Bewegung in Extension

6

56

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

6

a

b

 Abb. 6.2a,b Bewegungen des Beckens in Flexion und Extension in Schrittstellung als Anpassung, um die potenzielle Beweglichkeit des Beckens zu überprüfen. a Bewegung in Flexion, b Bewegung in Extension

57 6.1 · Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten

6.1.3

Spielfunktion

Das Bein muss die Fähigkeit haben, am Becken angehängt zu werden, sich dreidimensional im Knie- und Hüftgelenk zu bewegen und auf Gewichtsverschiebun-

a

b

gen zu reagieren. Das gelingt nur, wenn das Standbein in optimaler Stützfunktion ist. Eine mangelnde Nachlassfähigkeit der Hüftflexoren zeigt sich u.a. in einer nicht adäquaten weiterlaufenden Bewegung ( Abb. 6.3a–c).

c

 Abb. 6.3a–c Spielfunktion des rechten Beins. a Es kann am Becken angehängt werden und zeigt selektive Mobilität, b Die weiter-

laufenden Bewegungen werden moderat auf die Lendenwirbelsäule übertragen, c Mangelnde Nachlassfähigkeit der Hüftflexoren – die weiterlaufende Bewegung findet extensorisch in der Lendenwirbelsäule statt

6

6

58

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

6.1.4

Stützfunktion und Druckaktivität

Ein Merkmal der Effizienz im geschlossenen System ist eine Aktivierung der Rotationssynergie. Diese ermöglicht eine zentrische Belastung der Gelenkflächen auch bei unterschiedlicher Gewichtsbelastung. Die Rotationssynergie ist gewährleistet, wenn die BeugeStreck-Achsen von Hüft-, Knie- und oberem Sprunggelenk frontotransversal stehen und die funktionelle Fußlängsachse nach vorne zeigt (siehe  Kap. 3.3.1). Die Untersuchung erfolgt im Stand. Die Druckaktivität wird z. B. verändert durch seitliche Gewichtsverschiebungen im Stand ( Abb. 6.4).

6.1.5

Abdruckaktivität

Das Überwinden von Hindernissen durch Abdrücken (Springen) ist eine häufig vorkommende Bewegungsvariante. Diese Fähigkeit fordert eine spezifische Aktivierung der Muskelsysteme. Es gilt, Beschleunigungskräfte zu kontrollieren. Beurteilt wird die Fähigkeit, sich vom Boden abzudrücken und kontrolliert zu landen. Zusätzlich zu der Aktivierung der Rotationssynergie werden bei der Landephase die Flexion der Hüft- und Kniegelenke sowie Dorsalextension des oberen Sprunggelenks beurteilt. Zur Steigerung der Belastung werden Variationen wie Ausfallschritt und Springen mit Richtungswechsel untersucht. Die Rotationssynergie ist gewährleistet, wenn die Beuge-Streck-Achsen von Hüft-, Knie- und oberem Sprunggelenk frontotransversal stehen und die funktionelle Fußlängsachse in die gleiche Richtung wie die Kniegelenke zeigt. Die Flexion geschieht gleichermaßen in Hüft- und Kniegelenken ( Abb. 6.5a,b).

6.1.6

Hängeaktivität

Zur motorischen Kontrolle gehört, dass bei Distraktion die Muskulatur zur Vermeidung von Überlastungen gegen die Zugrichtung reaktiv und schnell aktiviert wird. Da das Bein am Becken verankert werden muss, kann dieser Test als Provokation benutzt werden ( Abb. 6.6a,b).

6.1.7

 Abb. 6.4 Stützfunktion und Druckaktivität des Körperabschnitts Beine

Brückenaktivität

Diese Art der Kontaktaufnahme mit der Umwelt erfordert eine dominant untenliegende Muskelaktivierung. Dabei müssen die Körperabschnitte, die zwischen den Kontaktstellen liegen, ohne Arretierung der Gelenke stabilisiert werden können. Zur Untersuchung eignen sich die Ausgangsstellungen Vierfüßlerstand, Abstützen an der Wand oder die therapeutische Übung »Der Brückenbauch« ( Abb. 6.7)

59 6.1 · Hypothetische Norm der Muskelaktivitäten

a

a

b  Abb. 6.6a,b Hängeaktivität des Beines. a Gute Verankerung des Beins am Becken, b Schlechte Verankerung des Beins am Becken

b  Abb. 6.5a,b Abdruckaktivität. a Ausgangsstellung, b erfolgter Abdruck

 Abb. 6.7 Brückenaktivität

6

6

60

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

6.2

Weiterlaufende Bewegung

Der Therapeut untersucht die Flexibilität der kinematischen Kette bei bestimmten typischen Bewegungsübergängen am Beispiel der Körperabschnitte Becken und Beine, da dabei die weiterlaufenden Bewegungen gut zu beurteilen sind. Die Ökonomie dieser weiterlaufenden Bewegungen zeigt sich in einer Beteiligung aller Drehpunkte und einem guten Timing des Bewegungsablaufs. Bei Abweichungen von der hypothetischen Norm dieses Bewegungsverhaltens müssen die einzelnen Komponenten weiter untersucht werden (Beweglichkeit der Gelenke, Dehnfähigkeit von Muskulatur, Neurodynamik etc.)

6.2.1

Die Untersuchung muss im Seitenvergleich erfolgen, um Asymmetrien zu erkennen. Iliosakralgelenke, Lendenwirbelsäule, Hüft- und Kniegelenke werden bei diesem Bewegungsablauf unterschiedlich beansprucht. Eine Dysfunktion innerhalb der kinematischen Kette zeigt sich in einer unerwünschten weiterlaufenden Bewegung und/oder in Schmerzen. Wir erwarten, dass alle beteiligten Gelenke (je nach ihren Freiheitsgraden) gleichzeitig flexorisch, ab-, adduktorisch, rotatorisch und lateralflexorisch erfasst werden. In der Endstellung Sitz hat das Gesäß der jeweiligen Seite Bodenkontakt. Diese Bewegung sollte natürlich schmerzfrei und ohne Ausweichbewegungen erfolgen. Klinisch zeigen sich bei diesem Test Dysfunktionen der Hüft-, Kniegelenke und der Iliosakralgelenke besonders deutlich.

Bewegungsübergang Stand – tiefe Hocke 6.2.3

Hier geht es darum, das Gesäß so weit wie möglich zu den Fersen zu bringen. Dabei sind die Gelenke der Lendenwirbelsäule, Hüft- und Kniegelenke und die Fußgelenke an der weiterlaufenden Bewegung beteiligt. Wir beurteilen die Symmetrie, z. B. an der Stellung der Kniegelenke oder der Position des Beckens (Die Spinae horizontal und Abstand der Tuber zu den Fersen). Wir beurteilen ebenfalls, ob sich alle Gelenke an der Bewegung beteiligen. Dabei erwarten wir, dass die Bewegung gleichzeitig flexorisch in Knie– und Hüftgelenken und dorsalextensorisch in den oberen Sprunggelenken erfolgt und die Lendenwirbelsäule sich erst später flexorisch verformt. Diese Bewegung sollte natürlich schmerzfrei und ohne Ausweichbewegungen erfolgen. Klinisch zeigen sich bei diesem Test Dysfunktionen der Hüft-, Kniegelenke und der ISG besonders deutlich.

6.2.2

Bewegungsübergang Kniestand – Seitsitz

Der Bewegungsübergang aus dem Kniestand in den Seitsitz ist ein Provokationstest. 
Cave Bei bekannten Störungen/Verletzungen der beteiligten Gelenke ist bei m Bewegungsübergang Kniestand – Seitsitz Vorsicht geboten

Bewegungsübergang Vierfüßlerstand – Fersensitz

Chronische Rückenschmerzen führen häufig zu einer

veränderten Repräsentation des Körperschemas im sensorischen Kortex. Klinisch wird diese Veränderung an einer mangelhaften taktilen und kinästhetischen Wahrnehmung sichtbar, die dazu führt, dass die betroffenen relevanten Körperabschnitte nicht kontrolliert werden können. Auf der strukturellen Ebene ist eine Atrophie der tiefen lokalen Muskeln zu verzeichnen und man findet eine erhöhte Federfestigkeit der polyartikulären Muskulatur, insbesondere der ischiokruralen Muskulatur. Die Folge ist eine mangelhafte motorische Kontrolle. Dem Prinzip folgend, dass jede Übung ein Test und jeder Test eine Übung sein kann, wird die therapeutische Übung »der klassische Vierfüßlerstand« nicht nur zur Aktivierung des stabilisierenden Systems der Wirbelsäule benutzt. Sie dient darüber hinaus der Untersuchung, ob die neutrale Stellung der Wirbelsäule erhalten bleibt. Zur Untersuchung nimmt der Patient den klassischen Vierfüßlerstand ein. Dabei soll der Patient seinen Körperschwerpunkt nach vorn und hinten verlagern und dabei die neutrale Stellung der Wirbelsäule (insbesondere die der Lendenwirbelsäule) erhalten. Wir erwarten, dass die Bewegungen in den Schulter-, Hüftund Kniegelenken stattfinden. Bei mangelhafter Bewegungskontrolle kommt es zu flexorischen Ausweichbewegungen in der Lenden-

61 6.3 · Bewegungsqualität und -kontrolle

wirbelsäule, wenn sich das Steißbein nach hinten bewegt, bzw. zu extensorischen Ausweichbewegungen bei Bewegungen des Scheitelpunkts nach vorn.

6.3

Bewegungsqualität und -kontrolle

Bei den nachfolgenden Funktionstests untersucht der Therapeut die Bewegungsqualität und die Bewegungskontrolle. Die Untersuchungsanordnung (Test) ist gleichzeitig als Übung zu verstehen. Gelegentlich dienen die therapeutischen Übungen, die Klein-Vogelbach entwickelt hat, als Test. Wir testen den Körperabschnitt während seiner Aufgaben im normalen Bewegungsverhalten (siehe  Kap. 2) und entwickeln dazu eine Testbatterie, die diese Aufgaben in standardisierten Tests beurteilen. Der Patient kann für die Tests gesamt maximal 25 Punkte mit der nachfolgenden Testbatterie erreichen.

6.3.1

Aufstehen – hinsetzen

Standardisierte Bedingung für diesen Test ist, dass die Hüft- und Kniegelenke beim Sitzen 90° flektiert sind:

Die Primärbewegung erfolgt flexorisch in den Hüftgelenken (siehe therapeutische Übung »das Klötzchenspiel«).

Die rotatorische Stabilisation der Beinachsen bleibt erhalten.

Die Wirbelsäule bleibt stabil (Körperlängsachse bleibt erhalten).

Nach der Vorneigung der Körperlängsachse bewegt sich der Körper nur noch nach oben

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden.

Die Primärbewegung erfolgt flexorisch in Spiel



beinhüft- und Kniegelenken. Die rotatorische Stabilisation des Standbeins bleibt erhalten. Die Verbindungslinie der Spinae bleibt horizontal. Die rotatorische Stabilisation wird bei der Gewichtsübernahme hergestellt. Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden.

Im Idealfall erreicht der Patient 5 Punkte (1 Punkt für jedes Kriterium). 6.3.3

Springen

Anpassung der therapeutischen Übung »der Federball«: die Hände können sich auf der Bank in Höhe des Beckens (ohne Vorneigung) abstützen.

Die Primärbewegung erfolgt dorsalextensorisch in den oberen Sprunggelenken sowie flexorisch in Hüft- und Kniegelenken.

Die vertikale rotatorische Stabilisation der Beinachsen bleibt erhalten.

Die Körperlängsachse bleibt erhalten.

Die Fersen bekommen keinen Bodenkontakt.

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden. Im Idealfall erreicht der Patient 5 Punkte (1 Punkt für jedes Kriterium). 6.3.4

Gegenstand vom Boden aufheben

Man nutzt dazu die therapeutische Übung »der Flamingo«.

Die Arme und die Körperlängsachse stehen horizontal.

Im Idealfall erreicht der Patient 5 Punkte (1 Punkt für jedes Kriterium).

6.3.2

Treppe gehen

Die vertikale rotatorische Stabilisation der Bein-

achsen bleibt erhalten.

Die Körperlängsachse bleibt erhalten.

Das Gleichgewicht kann gehalten werden.

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt

werden. Standardisierte Bedingung für diesen Test ist eine genormte Stufenhöhe von ca. 17 cm. Der Patient darf sich nicht am Geländer festhalten.

Im Idealfall erreicht der Patient 5 Punkte (1 Punkt für jedes Kriterium).

6

6

62

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

6.3.5

Abstützen auf einem Tisch

Man nutzt dazu eine Anpassung der therapeutischen Übung »der Brückenbauch«. Standardisierte Bedingung für diesen Test ist ein Neigungswinkel der Körperlängsachse/Beinlängsachse von 45°. Die Hände stützen ohne Rutschtendenzen. Bewegungsauftrag: eine Hand löst sich von der Unterlage, dabei bleibt der Körper am Ort.

Die Körperlängsachse bleibt erhalten.

Es finden keine seitlichen Gewichtsverschiebungen statt.

Das Hüftgelenk bleibt in Nullstellung.

Es findet keine Rotation statt.

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden. Im Idealfall erreicht der Patient 5 Punkte (1 Punkt für jedes Kriterium).

6.4

Funktionstest

6.4.1

Spreizsitz

Der Patient benötigt so viel Abduktionstoleranzen in den Hüftgelenken, dass er mit rechts und links herunterhängenden Beinen auf einer Behandlungsbank sitzen kann. Eine Anpassung wäre der Spreizsitz auf einem Stuhl, bei dem die Lehne nach vorn zeigt. Flexions- und Extensionsbewegungen des Beckens in Hüft- und Lendenwirbelsäulengelenken müssen dabei noch möglich sein. Dysfunktionen sind häufig mit einem hohen Tonus der Adduktoren verbunden. Dieser erhöhte Spannungszustand vermindert die potenzielle Beweglichkeit des Beckens in den Hüft- und Lendenwirbelsäulengelenken. Ein typischer Ausweichmechanismus bei erhöhen Spannungszustand der Adduktoren ist die Extension des Beckens in den Hüftgelenken ( Abb. 6.8). Die Muskelansätze nähern sich an und die Adduktoren verlieren dadurch Spannung.

6.4.2

Schneidersitz

Mit dem folgenden Provokationstest werden die Abduktions- und Außenrotationsfähigkeit der Hüftgelenke und die Dehnfähigkeit der dorsalen und ventralen Strukturen getestet. Die Bewegungen in den Hüftgelenken sollen bei allen drei Positionen symmetrisch möglich sein.

Um den Schneidersitz einnehmen zu können, müssen große Außenrotations- und Abduktionsbewegungen in den Hüftgelenken möglich sein. Trotz dieser Ausgangsstellung muss sich das Becken noch flexorisch und extensorisch in den Hüft- und Lendenwirbelsäulengelenken bewegen können ( Abb. 6.9).

 Abb. 6.8 Spreizsitz: Extension des Beckens in den Hüftgelenken bei verminderter Abduktionsfähigkeit der Hüftgelenke.

 Abb. 6.9 Schneidersitz: Extension des Beckens in den Hüftgelenken als Ausdruck einer Störung der Hüftgelenksbeweglichkeit.

63 6.4 · Funktionstest

Die Unfähigkeit, den Schneidersitz (aber den Spreizsitz) einnehmen zu können, kann ein Hinweis auf einen großer Antetorsionswinkel sein. Bei + Antetorsion sind die rotatorischen Bewegungstoleranzen von insgesamt ca. 70° zugunsten der Innenrotation verteilt. Außenrotation – und somit auch Schneiderund Spreizsitz sind nicht (gut) möglich. Die Knie können nicht seitlich abgelegt werden und das Becken kippt nach dorsal, extensorisch in den Hüftgelenken und flexorisch in der Lendenwirbelsäule. Der Schneidersitz bedeutet eine Provokation für die Iliosakralgelenke, die bei dieser Position schmerzhaft sein können.

6.4.3

6.4.4

Ausfallschritt nach vorn

Dabei wird die Nachlassfähigkeit der ventralen Strukturen getestet. Bei diesem komplexen Bewegungsablauf werden Pattern getestet, die relevant sind für die normale Funktion der Körperabschnitte Becken und Beine. Folgende Fähigkeiten werden getestet:

die Stabilität der Beinachsen

die Stabilität der Lendenwirbelsäule

die Mobilität der Hüft- Knie- und oberen Sprunggelenke

die Nachlassfähigkeit der Hüftflexoren des hinteren Beins

die Nachlassfähigkeit des M. Soleus des vorderen Beins.

Langsitz

Mit dem Langsitz wird vorwiegend die Nachlassfähigkeit der dorsalen Strukturen getestet (Myofaszien und Neuralstrukturen,  Abb. 6.10). In der hypothetischen Norm steht das Sakrum vertikal während die Beine auf der Unterlage liegen. Eine Störung der Nachlassfähigkeit der dorsalen Myofaszien zeigt sich in einer Extension des Beckens in den Hüftgelenken. Da dadurch die Neuralstrukturen noch stärker unter Dehnung kommen, werden sich bei einer Dysfunktion dieses Systems die Kniegelenke stärker flektieren.

 Abb. 6.10 Langsitz: Extension des Beckens in den Hüftgelenken als Ausdruck einer Störung der Nachlassfähigkeit der dorsalen Myofaszien

Wir erwarten, dass die Körperlängsachse erhalten bleibt und das Becken in seiner neutralen Position steht. Die Gelenke des vorderen Beins sind in der Sagittalebene des Hüftgelenks eingeordnet und das Hüftgelenk des hinteren Beins hat sich extensorisch bewegt.

 Abb. 6.11 Ausweichbewegungen beim Ausfallschritt: die Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf können nicht in der gemeinsamen Körperlängsachse stabilisiert werden

6

6

64

Kapitel 6 · Untersuchung des Bewegungsverhaltens

Die  Abb. 6.11 zeigt eine typische Abweichung bei dem Test. Aufgrund mangelhafter Stabilisation können die Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf nicht in die Körperlängsachse eingeordnet werden ( Abb. 6.11).

7

Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

7.1

Grundlegende Gesichtspunkte – 66

7.2

Interpretation typischer Funktionsstörungen

7.3

Bewegungsdiagnose und Behandlungsplan – 80

7.4

Therapeutische Intervention

– 72

– 83

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

7

66

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

In diesem Kapitel wird der Einfluss beschrieben, den die Abweichungen vom Idealbild haben, sowie deren Folgen in Form von Belastung der Strukturen und Ver-

Bezug auf die Ergonomie eine wichtige physiotherapeutische Aufgabe. Die Konstitution eines Patienten erfordert eine

änderung der motorischen Kontrolle.

individuelle Anpassung therapeutischer Übungen an die gegebenen Längen, Breiten und Tiefen. Der

Um zu einem Behandlungsziel zu gelangen, müssen zuerst die Idealvorstellungen einer Aktivität mit dem beobachteten Bewegungsverhalten des Patienten verglichen werden. In den folgenden Kapiteln werden die Abweichungen differenziert analysiert und interpretiert.

7.1

Grundlegende Gesichtspunkte

Da die Konstitution, Statik, Beweglichkeit und die Fähigkeiten der Muskulatur eines Patienten dazu beitragen, das Bewegungsverhalten des Patienten dem Ideal anzunähern, gibt es Grundsätzliches zu berücksichtigen.

7.1.1

Konstitution

Abweichungen der Konstitution verändern das Bewegungsverhalten in vorhersehbarer Weise. Die für diesen

Patienten spezifische Veränderung der Konstitution kann aber auch Beschwerden verstärken oder aufrecht erhalten. So können z. B. vermehrte Gewichte oberhalb einer Instabilität die Beschwerden verstärken. Im Segment kommt es zu vermehrten translatorischen Bewegungen und damit zu erhöhter Belastung der umliegenden Strukturen und reaktiver Schutzspannung der Muskulatur. Die individuelle Variabilität innerhalb der Körperproportionen und deren Interaktion mit den Aktivitäten und der Partizipation können die Muskelaktivität und die Dosierung der weiterlaufenden Bewegung prägen und verändern. Die Konstitution eines Menschen hat somit Einfluss auf sein Bewegungsverhalten. Sie kann nicht verändert werden. Die Ursachen von Schmerzen lassen sich durch konstitutionelle Abweichungen nicht erklären. Erst im Zusammenhang mit einer schlechten Statik und Beweglichkeitsdefiziten machen sie sich bemerkbar. Wenn das Bewegungsverhalten nicht angepasst werden kann, müssen die äußeren Rahmenbedingungen verändert werden. Außerdem führen Abweichungen der Konstitution zu Problemen mit der Umwelt, die auf Normgrößen (z,B. Arbeitsplatz) konfektioniert ist. Deshalb ist die Beurteilung des individuellen Arbeitsplatzes in

Therapeut muss erkennen, warum eine Übung für den einen Menschen einfach und für einen anderen schwierig auszuführen ist.

Anpassung des Bewegungsverhaltens

Sich in Schrittstellung bücken, um die Unterstützungsfläche zu vergrößern.

Sich beim Bücken mit den Armen abstützen, um das Gewicht des Oberkörpers abzugeben.

Den Fuß hoch stellen, um die potenzielle Beweglichkeit des Beckens herzustellen. Anpassung der Rahmenbedingungen

Sich mit Absätzen bücken, um den Schwerpunkt nach vorn zu bringen.

Tisch- oder Stuhlhöhe verändern um individuelle Längen auszugleichen und um ein ökonomisches Bewegungsverhalten zu ermöglichen. 7.1.2

Statische Abweichungen

Haltungsabweichungen verändern die Belastung des aktiven und passiven Systems. Abweichungen der Statik unterhalb eines schmerzenden Bereichs sind als »schlechter Unterbau« zu verstehen.

Schubbelastungen treffen die passiven Strukturen des Bewegungssystems, wenn die Gelenke nicht mehr gut zentriert zueinander stehen. Bänder und Kapseln werden unphysiologisch belastet und es kommt zur Nozizeption.

Reaktive Hyperaktivität ist die normale Reaktion (Fallverhinderung) gesunder Muskulatur auf eine schlechte Haltung. Die Muskulatur reagiert im Sinne der (unbewussten) posturalen Kontrolle auf die Neuanordnung der Gewichte unter dem Einfluss der Schwerkraft.

Abweichende Gelenkstellungen führen zur Aufgabe der Zentrierung der Gelenke, dauerhaften Anspannung bestimmter Muskeln, verminderten propriozeptiven Reizen für bestimmte Muskeln und zur vermehrten Belastung der passiven Strukturen (Nerven, Ligamente, Bänder,  Abb. 7.1a,b).

67 7.1 · Grundlegende Gesichtspunkte

Knie hinten

a

b

++

 Abb. 7.1a,b Schubbelastungen und reaktive Hyperaktivität bei abweichenden Gelenkstellungen. a Schubbelastungen im Hüftgelenk und in der Lendenwirbelsäule, b Schubbelastungen im Kniegelenk

Haltungsschulung Bei statischen Abweichungen muss der Patient demnach lernen, seine Haltung zu korrigieren und zu kontrollieren. Der Therapeut leitet ihn an, die Fehlstellung und auch ihre Korrektur wahrnehmen zu können, indem er z. B. den unterschiedlichen Spannungszustand der Muskulatur palpiert oder Abstandsveränderungen am eigenen Körper beobachtet (v.a. die Abstände zwischen Symphyse und Bauchnabel, Bauchnabel und Prozessus xyphoideus und Incisura jugularis und Kinnspitze). Es bietet sich an, die ideale Haltung zu fazilitieren und den Patienten

langsam in seine Gewohnheitshaltung zurücksinken zu lassen. Wenn diese Korrektur mehrmals erfolgt ist, gelingt es dem Patienten leichter, die Position von allein einzunehmen. Um die Einordnung der 3 Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf in die Körperlängsachse zu erlernen, bietet sich die therapeutische Übung »das Klötzchenspiel« an ( Abb. 7.2a–c). Teilsteifigkeiten und muskuläre Dysfunktionen, die die Einnahme der Neutralstellung behindern, müssen jedoch zuerst behandelt werden.

7

68

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

7

a

b

c

 Abb. 7.2a–c »Das Klötzchenspiel« mit dem Lernziel, die Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf in die gemeinsame Körperlängsachse einzuordnen. a Ausgangsstellung, b Vorneigung, c Rückneigung

Entlastungsstellungen Der Therapeut kann durch entsprechende Lagerungen oder das Anleiten von bestimmten Positionen die Intensität der muskulären Aktivitäten zwischen einzelnen Körperabschnitten oder Teilen davon gezielt reduzieren. Um die Lendenwirbelsäule im Sitzen zu entlasten, kann sich der Patient an dem Tisch oder einem umgedrehten Stuhl anlehnen. Dabei werden die Gewichte von Armen und Brustkorb abgegeben und das Becken bleibt potenziell beweglich. Die Hüftgelenke werden z. B. im hohen Sitz entlastet, da sich das Becken wieder frei in den Hüftgelenken bewegen kann ( Kap. 6.1.1).

7.1.3

Hyper- und Hypomobilitäten

Hyper- und Hypomobilitäten und Instabilitäten bedingen sich gegenseitig und können Ursache oder Folge von Haltungsabweichungen sein. Einseitige Belastungen kommen ebenfalls als Verursacher von veränderter Beweglichkeit in Frage. Der für den Körper-

abschnitt typische Aktivitätszustand verändert sich, was zu muskulären Dysbalancen führt. Diese zeigen sich in übermäßiger Aktivierung bestimmter Muskeln, während andere inhibiert werden. Das Verbessern der Beweglichkeit hypomobiler Abschnitte entlastet hypermobile Bereiche. Die Stabilisationsfähigkeit der hypermobilen Abschnitte muss gleichzeitig erfolgen. Da Ausweichmechanismen nach einiger Zeit zum normalen Bewegungsrepertoire des Patienten gehören, ist das Umlernen des Bewegungsverhaltens ein wichtiges therapeutisches Ziel.

Mobilisation Das Ziel von Mobilisationstechniken der FBL Functional Kinetics ist es, den Patienten zu lehren, einzelne Bewegungsniveaus selektiv, bewusst und kontrolliert ohne Ausweichmechanismen zu bewegen. Dieser Lernprozess braucht Zeit und muss vom Therapeuten planmäßig gefördert werden. Von Anfang an ist die Instruktion der geplanten Bewegung ein Teil der Behandlung, um das Umlernen des Bewegungsverhaltens zu unterstützen.

69 7.1 · Grundlegende Gesichtspunkte

Wichtig

I

I

Die widerlagernde Mobilisation der Gelenke beruht auf dem Prinzip der Begrenzung einer weiterlaufenden Bewegung durch Gegenbewegung in einem Drehpunkt.

Das Gewicht der bewegten Körperteile wird übernommen, um unerwünschte Aktivitäten gegen die Schwerkraft zu vermeiden. Die Grifftechnik ist nicht prinzipiell festgelegt. In benachbarten Gelenken müssen entsprechende Bewegungstoleranzen vorhanden sein. In der Endstellung werden statische, dynamisch exzentrische und/oder konzentrische Widerstände gegeben, um das erreichte Bewegungsausmaß zu stabilisieren. Später kann der Patient die widerlagernde Bewegung selbständig zuerst hubfrei, dann mit zunehmender Hubbelastung ausführen, um sie in seinen Bewegungsalltag zu integrieren. Bestimmte Ausgangsstellungen und Handgriffe haben sich bewährt. Wegen der individuellen Körperproportionen von Patient und Therapeut müssen jedoch Anpassungen vorgenommen werden. Wichtig

I

a

I

Bei der mobilisierenden Massage werden die Muskeln und umliegenden Gewebeschichten eines Gelenks bearbeitet, um die Bewegungsqualität und die Gewebeverschieblichkeit zu verbessern.

b

Die Muskulatur wird nicht in einer bestimmten Stellung der Gelenke bearbeitet, sondern durch manipulierte Gelenkstellungsänderungen abwechselnd gedehnt, gelockert und gleichzeitig bearbeitet. Ob die Muskulatur in Annäherung oder Dehnposition bearbeitet wird, ergibt sich aus den unterschiedlichen Aufgaben der Muskulatur im Bewegungsverhalten ( Kap.6.1).

Stabilisation Damit die Muskulatur ein Gelenk stabilisieren kann, muss sie tonische Kontraktionen über längere Zeit halten und so koordiniert arbeiten, dass sie die translatorischen Bewegungen innerhalb der neutralen Zone kontrollieren kann. Damit bleiben die Gelenkflächen während der Bewegung optimal zueinander angeordnet.

c  Abb. 7.3a–c Die Unruh zur Spannung der dorsalen und ventralen Kette (Anpassung auf einem Block). a Ausgangsstellung, b Endstellung. Rotation des Beckens nach links, c Endstellung. Rotation des Beckens nach rechts

7

7

70

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

Der Therapeut nutzt die muskulären Aktivitäten, die sich zwingend durch die räumliche Lage der Körperabschnitte und ihrer Verbindung mit der Umwelt ergeben. Bei schwerer Hubleistung müssen die Körperabschnitte zusätzlich stabilisiert werden. Stabilisation bedeutet für den Körperabschnitt Becken, dass er die neutrale Stellung beim Bücken, Bewegungen angrenzender Körperabschnitte und vor allem beim Heben von Gewichten halten kann. Die Spannung der dorsalen (Latissimus dorsi, Faszia thoracolumbalis und Glutaeus maximus) und ventralen Kette (Obliquus externus abdominis, abdominale Faszie, Adduktoren des Hüftgelenks) kann durch die Auswahl therapeutischer Übungen, wie beispielsweise die Unruh, betont werden (z. B. Die Unruh,  Abb. 7.3a–c).

7.1.4

a

Neuromuskuläre Kontrolle

Bei muskulären Dysbalancen verändern sich die typischen Aktivitätszustände der Körperabschnitte – sie weichen vom Ideal ab und werden damit weniger ökonomisch. Außerdem verändert sich die Qualität der Muskelrekrutierung. So werden beispielsweise bestimmte Muskeln inhibiert und damit verspätet aktiviert und anderseits sind manche Muskeln in ihrer Nachlassfähigkeit gestört. Um die neuromuskuläre Kontrolle zu fördern, muss die Nachlassfähigkeit, die Kontraktionsfähigkeit und die Haltefähigkeit der Muskulatur verbessert werden. Dies geschieht durch

die Auswahl von therapeutischen Übungen, die die Aktivität des Körperabschnitts im Alltag üben. Dies geschieht auch durch die Auswahl entsprechender Behandlungstechniken der FBL Functional Kinetics.

Verbessern der Kontraktionsfähigkeit Eine häufige Folge von statischer Abweichung ist die Störung der Kontraktionsfähigkeit von Muskulatur. Die Muskulatur adaptiert sich an die Funktion und der Muskel verändert sich so, dass er in dieser Länge auch seine maximale Kraft entfalten kann. Diese aktive Insuffizienz im normalen Bewegungsverhalten führt beispielsweise dazu, dass ein Patient beim Anheben des Beins nicht genügend Kraft in dieser Länge entwickeln kann. In der Folge wird das Bein nicht gut am Becken verankert. Um die (vom Muskel gewünschte) Länge wieder herzustellen, zeigt sich ein typischer Ausweich-

b  Abb. 7.4a,b Verbessern der Kontraktionsfähigkeit der Hüftflexoren. a In der Endstellung »klassischer Frosch« werden die Hüftflexoren in maximaler Annäherung aktiviert, b Anpassung: Durch die Unterlagerung der Füße müssen die Hüftflexoren aus einer bereits angenäherten Stellung arbeiten

mechanismus: das Becken wird nach hinten gekippt, d. h. flexorisch in der Lendenwirbelsäule. Um die Kontraktionsfähigkeit der Flexoren zu verbessern, muss daher in maximaler Annäherung der Muskulatur trainiert werden. Zum Üben wird eine Ausgangsstellung gewählt, in der die Muskulatur unter Hubbelastung gerade noch gut arbeiten kann ( Abb. 7.4a,b).

Verbessern der Nachlassfähigkeit Eine gestörte Nachlassfähigkeit der Muskulatur ist ebenso wie ihre gestörte Kontraktionsfähigkeit eine Folge der

71 7.1 · Grundlegende Gesichtspunkte

a

b  Abb. 7.5 Mobilisierende Massage der Hüftflexoren zur Verbesserung ihrer exzentrischen Nachlassfähigkeit

 Abb. 7.6a,b Verbesserung der Nachlassfähigkeit der Hüftflexoren mit der Übung »das Rosinchen«. a Ausgangsstellung, b Endstellung

Adaption an die Haltung ( Kap. 7.1.4.1). Zur Verbesserung der Exzentrik werden sowohl Behandlungstechniken als auch therapeutische Übungen genutzt. Die Technik der mobilisierenden Massage muss entsprechend angepasst werden. Die Muskulatur wird, um dieses Ziel zu erreichen, während der Verlängerung bearbeitet ( Abb. 7.5). Den gleichen Effekt hat z. B. eine Anpassung der Übung »das Rosinchen«, bei der diese Nachlassfähigkeit aktiv geübt wird, indem der Patient die Druckaktivität des Standbeinfußes verstärkt. Dadurch kommt es weiterlaufend zur Extension des Beins im Hüftgelenk. Diese Bewegung erfolgt durch extensorische Aktivität – die Flexoren werden inhibiert. Eine gleichzeitig durchgeführte weiterlaufenden Bewegung (z. B. über

vermehrte Flexion des Beins im Hüftgelenk oder über aktive Dehnung der ischiokruralen Muskulatur) verstärkt diesen Effekt ( Abb. 7.6a,b).

Verbessern der Haltefähigkeit Die Muskulatur muss neben den bereits beschriebenen Fähigkeiten auch Gewichte halten können. Diese Stabilisationsfähigkeit wird auch Fallverhinderung genannt. Veränderungen am Körperabschnitt Becken/Beine zeigen sich z. B. in einem medialen Kollaps beim Einbeinstand. Die fallverhindernde rotatorische und abduktorische Aktivität ist vermindert. Um die Haltefähigkeit zu verbessern, gibt der Therapeut Widerstände als Lernhilfe, um die Außenrotatoren und Abduktoren gezielt zu aktivieren. Thera-

7

72

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

7.2.1

Körperabschnitt Becken

Anhand der definierten Aufgaben des Körperabschnitts Becken im Bewegungsverhalten können folgende typische Funktionsstörungen definiert werden.

Verlust der potenziellen Beweglichkeit

Verminderte Dynamische Stabilisation und verminderte Stabilität der Lendenwirbelsäule

Gestörte Dosierung der weiterlaufenden Bewegungen und verminderte Fähigkeit der Kraftübertragung

Fehlende Stabilisation des Beckens bei Bewegungen des Spielbeins Diese Funktionsstörungen können unterschiedliche Ursachen haben, wie z. B. veränderte Statik, Dysfunktionen der Muskulatur und/oder Bewegungseinschränkungen. Nachfolgend werden die verschiedenen Funktionsstörungen differenziert beschrieben und Interpretiert. Die Intervention zielt darauf ab, das Bewegungsverhalten dem Ideal anzunähern. Zu berücksichtigen sind dabei immer die individuellen Körperproportionen eines Patienten, die sein Bewegungsverhalten in vorhersehbarer Weise beeinflussen

7

( Kap. 4.1).  Abb. 7.7 »Am Ort Steher«

peutische Übungen, bei denen die Fallverhinderung geübt wird, sind z. B. der » am Ort Steher« in jeder Gangposition ( Abb. 7.7).

7.2

Interpretation typischer Funktionsstörungen

In diesem Kapitel werden die typischen Funktionsstörungen der Körperabschnitte Becken und Beine und mögliche Ursachen für diese Dysfunktionen dargestellt. Wichtig

I

I

Haltungsabweichungen oder Bewegungseinschränkungen können objektiv beurteilt werden – die Interpretation der Funktionsstörungen sind Arbeitshypothesen, anhand derer der Therapeut seine Bewegungsdiagnose stellen kann.

Verlust der potenziellen Beweglichkeit Die häufigsten Gründe für den Verlust der Potenziellen Beweglichkeit des Beckens sind statische Abweichungen und daraus resultierende Folgen für die Muskulatur. Neuromuskuläre Dysfunktionen, wenn nicht als Folge eines Traumas, entstehen durch eine nicht adaptive Antwort der betroffenen Strukturen unter der Einwirkung verschiedener Reize. Die dauernd wirkende Schwerkraft, die Interaktion des Körpers mit der Umwelt, sowie zusätzliche Parameter, wie Anforderungen des Alltags, des Berufs und emotionaler Stress verlangen sowohl eine strukturelle als auch eine geistige Dynamik. Eine veränderte Statik kann dazu führen, dass die ischiokrurale Muskulatur fallverhindernd extensorisch in den Hüftgelenken arbeiten muss ( Abb. 7.8). Durch ihren Ansatz am Tuber ischiadicum halten sie das Ilium zurück, während das Sakrum durch das Gewicht des Oberkörpers weiter in Nutation sinkt. Der ventrale Bandapparat gerät dadurch unter größere Belastung. Durch die Flexion des Beckens im

73 7.2 · Interpretation typischer Funktionsstörungen

 Abb. 7.8 Fallverhindernde Aktivität der Ischiokruralen Muskulatur durch die Flexion des Beckens in den Hüftgelenken

 Abb. 7.9 Fehlender Aktivitätsreiz für die Ischiokruralen und die Glutealmuskulatur durch die veränderte Statik

Hüftgelenk werden Gewichte nach vorn gebracht. Daraus ergeben sich veränderte fallverhindernde Muskelaktivitäten, die die potenzielle Beweglichkeit des Beckens in Hüft- und Lendenwirbelgelenken verhindern. Da einseitige Muskelarbeit geleistet werden muss, ist die Feinregulation der Bewegungen im Stehen und Sitzen gestört. Eine veränderte Statik kann auch dazu führen, dass die ischiokrurale Muskulatur und die Glutealmuskulatur proximal angenähert sind. Aufgrund der fehlenden Haltungs- oder Aktivitätsreize kommt es in der Folge zur Inhibition, auf Dauer zu Atrophie und Verlust der Elastizität ( Abb. 7.9). Auf diese Statik reagiert der Körper im Sinne einer Gleichgewichtsreaktion und bringt als Gegengewicht den Brustkorb nach hinten. Daraus ergeben sich Schubbelastungen in der Lendenwirbelsäule und veränderte fallverhindernde Muskelaktivitäten.

Da einseitige Muskelarbeit geleistet werden muss, ist die Feinregulation der Bewegungen im Stehen und Sitzen gestört. Ventral angehängte Armgewichte verstärken das Problem zusätzlich. Die unteren Gelenkfacetten der Lendenwirbelsäule stehen in Konvergenz und erfahren – wie auch die Bandscheiben – eine einseitige Druckbelastung. In der Lendenwirbelsäule entstehen somit Schubbelastungen auf den passiven Strukturen, weil das Gewicht vom Bauch nach vorn/ unten zieht. Die unteren Bauchmuskeln werden überdehnt. Wenn als Reaktion auf die Stellung des Beckens der Brustkorb weiter hinten steht, wird diese Belastung verstärkt.

7

74

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

a

c

7

b

 Abb. 7.10a–d Verminderte Stabilisation der Lendenwirbelsäule beim Anhängen von Gewichten. a Bei Hängeaktivität des gesamten Körpers, b Bei angehängten Beingewichten in Rückenlage, c Bei Rückneigung der Körperlängsachse (Klötzchenspiel), d Bei angehängtem Beingewicht im Einbeinstand

Verminderte Dynamische Stabilisation und verminderte Stabilität der Lendenwirbelsäule Bei jedem Impuls, der auf den Körper einwirkt, muss die Körperlängsachse stabilisiert werden können. Das geschieht durch die selektive Innervation /-Rekrutierung der lokalen Stabilisatoren (Beckenbodenmuskulatur, Multifidii, Transversus, Diaphragma, Teile vom M. psoas). Bei einer muskulären Dysbalance kann man die Körperlängsachse bei Neigung im Raum nicht

d

mehr stabilisieren (z. B. beim Klötzchenspiel). Durch die Dysbalancen verändert sich die Haltung – die neutrale Stellung geht verloren. Die Körperabschnitte können nicht in die Körperlängsachse eingeordnet werden und/oder dort gehalten werden. Auch bei einwirkenden Kräften, z. B. Bewegung von Armen und Beinen oder angehängten Gewichten, ist die Lendenwirbelsäule nicht in der Lage, die neutrale Stellung zu halten ( Abb. 7.10a–d).

75 7.2 · Interpretation typischer Funktionsstörungen

 Abb. 7.11 Fehlende aktive Widerlagerung der Körperabschnitte Becken und Brustkorb bei Armbewegungen

 Abb. 7.12 Bewegungsverhalten beim Bücken bei fehlender Nachlassfähigkeit der Hüftgelenksextensoren

Die Ursachen für eine verminderte Stabilität der Lendenwirbelsäule sind häufig Hypermobilitäten der Lendenwirbelsäule selbst oder Bewegungsdefizite im Hüftgelenk. Eine veränderte Beweglichkeit des Beckens in der Lendenwirbelsäule und den Hüftgelenken führt natürlich auch zu Haltungsabweichung, deren Folgen bereits im Kapitel 7.1.2 beschrieben sind. Zudem kommt es zu einer gestörten Dosierung der weiterlaufenden Bewegung. Bei Hypermobilität der Lendenwirbelsäule kann die Wirbelsäule bei Bewegungen angrenzender Körperabschnitte nicht gut stabilisiert werden. Die aktive Widerlagerung von Bewegungen angrenzender Körperabschnitte ist gestört ( Abb. 7.11).

Wenn die Bewegungstoleranzen nicht ausreichen, um die Neutralstellung des Beckens in Hüft- und Lendenwirbelsäulengelenken einzunehmen, fehlt die physiologische Lordose. Eine verminderte Beweglichkeit des Hüftgelenks in Flexion führt in der Folge dazu, dass beim Bücken die Körperlängsachse nicht stabilisiert wird. Die Ursache könnte darin liegen, dass eine mangelnde Nachlassfähigkeit der Hüftgelenksextensoren besteht ( Abb. 7.12). Bei Bewegungseinschränkungen in Hüftgelenksextension stehen die unteren Gelenkfacetten der Lendenwirbelsäule in Konvergenz und erfahren – wie auch die Bandscheiben – eine einseitige Druckbelastung. In der Lendenwirbelsäule entstehen Schubbelastungen auf

7

76

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

7

 Abb. 7.13 Statik von der Seite und Folgen für die Muskulatur

den passiven Strukturen, weil das Gewicht vom Bauch nach vorn/unten zieht. Die unteren Bauchmuskeln werden überdehnt. Wenn als Reaktion auf die Stellung des Beckens der Brustkorb weiter hinten steht, wird diese Belastung verstärkt. Zudem wird das Diaphragma pelvis insuffizient, weil die lokalen Stabilisatoren durch die Fehlstellung und die daraus resultierende Nozizeption der Gelenke inhibiert werden. Durch die Gelenkstellung fehlt der Reiz für die Muskulatur ( Abb. 7.13).

Gestörte Dosierung der weiterlaufenden Bewegung und veränderte Fähigkeit der Kraftübertragung Weiterlaufende Bewegungen können nur erfolgen, wenn alle beteiligten Gelenke genügend Bewegungstoleranzen aufweisen.

Bei Bewegungsdefiziten (in Flexion) verändert sich u.a. das Bewegungsverhalten beim Bücken. Die Flexion wird dann eher in der Lendenwirbelsäule statt in den Hüftgelenken stattfinden. Beim Anheben des Beins (z. B. beim Anziehen von Schuhen und Strümpfen oder Treppe steigen) wird das Becken frühzeitig weiterlaufend erfasst. Die Lendenwirbelsäule und die Iliosakralgelenke werden vermehrt beansprucht in der Folge können dort Hypermobilitäten in Flexion entstehen. Eine verminderte Beweglichkeit in Hüftflexion verringert zudem beim Aufstehen von einem Stuhl die beschleunigenden Gewichte. Kompensiert wird sie durch Temposteigerung und/oder Veränderung der Beinstellung. Wenn die Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk einseitig ist, beobachtet man bei Vorneigung gleichzeitig eine Rotation in der Wirbelsäule. Beim Fahrradfahren sieht man einen deutlichen Ausweichmechanismus in Form von Lateralflexion in der Lendenwirbelsäule. Eine Extensionseinschränkung in nur einem Hüftgelenk verändert das Bewegungsverhalten der Beine und zeigt sich beim Gehen in einem deutlichen Hinkmechanismus – der Trochanterpunkt bewegt sich entgegen der Fortbewegungsrichtung nach hinten. Als Ursache könnte die mangelnde exzentrische Nachlassfähigkeit der Flexoren am Ende der Standbeinphase sein. Die Kompensationsbewegungen erfolgen in der Lendenwirbelsäule – am Ende der Standbeinphase findet eine vermehrte Extension des Beckens in der Lendenwirbelsäule statt.

Mangelnde Verankerung des Beckens am Standbein Bei einer Unfähigkeit, das Becken am Standbeinhüftgelenk zu verankern, fehlt die Aktivierungssynergie der Hüftgelenksabduktoren und der Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule. Zusätzlich zu den lokalen Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule müssen die schräge Bauchmuskulatur und der M. quadratus lumborum die Neutralstellung des Beckens in der Lendenwirbelsäule gewährleisten. Die Verankerung des Beckens am Standbein übernehmen die Abduktoren des Hüftgelenks. Als Ausweichmechanismus kann das Absinken oder Anheben des Beckens auf der Spielbeinseite erfolgen. Eine Translation des Brustkorbs zur Standbeinseite dient der Entlastung der Abduktoren ( Abb. 7.14).

77 7.2 · Interpretation typischer Funktionsstörungen

Die möglichen Bewegungstoleranzen verhindern





 Abb. 7.14 Mangelnde Verankerung des Beckens am Standbein

7.2.2

Körperabschnitt Beine

Anhand der definierten Aufgaben des Körperabschnitts Beine im Bewegungsverhalten können folgende typische Funktionsstörungen definiert werden:

mangelnde Stützfunktion des Beines bei unterschiedlichen Belastungen

mangelnde Bewegungsfähigkeit

mangelnde Reaktionsfähigkeit bei Gleichgewichtsreaktionen und schlechte Antizipationsfähigkeit in der Vorbereitung des Bodenkontakts z

Checkliste

Wenn folgende Untersuchungsergebnisse vorliegen, sind die o.g. Funktionen des KA Beine gestört:

Die Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenke erreichen die Nullstellung nicht.

Die Bewegungstoleranzen genügen nicht für den Überholvorgang beim Gehen.

ein ökonomisches Sitzen, Bücken und eine effiziente Übertragung der Kräfte. Die Bewegungstoleranzen sind für das Anziehen von Schuhen und Strümpfen nicht ausreichend. Die Längswölbung kann nicht hergestellt und unter Belastung gehalten werden. Die Beuge-Streck-Achsen von Großzehengrundgelenken, Kniegelenken und Hüftgelenken lassen sich nicht parallel einstellen. Damit ist ein Abrollen über die funktionelle Fußlängsachse nicht möglich. Die Beinachsen können nicht vertikal übereinander stehen. Somit ist eine axiale Belastung der Gelenke in der Stützfunktion nicht möglich. Die effiziente Belastung der tragenden Gelenke durch Rotationsverschraubung ist nicht gewährleistet.

Mangelnde Stützfunktion Die rotatorische Verschraubung ist die »Seele« der Stützfunktion. Die Stabilisation der Beine erfolgt durch eine muskuläre rotatorische Verschraubung während der verschiedenen Aktivitäten des Stützens. Die mangelnde Stützfunktion des Beins zeigt sich an der Unfähigkeit, die Beinachsen optimal einzustellen. Man erkennt sie z. B. an einer Medialrotation der Femurkondylen, die häufig mit einer Eversionsstellung im unteren Sprunggelenk und einem abgesunkenen Längsgewölbe einhergeht. Die Fehlstellung verstärkt sich häufig unter Belastung ( Abb. 7.15a–c). Diese Fehlstellung begünstigt eine Inhibition derjenigen Muskeln, die die Fehlstellung korrigieren könnten. Dazu gehören die Außenrotatatoren und Abduktoren des Hüftgelenks sowie die Extensoren und Innenrotatoren des Kniegelenks (Vastus medialis). Der Femur steht in Bezug zur Patella zu weit medial. Retropatellar entsteht lateral eine erhöhte Belastung. Zudem ist der Tensor fasciae latae angenähert und neigt auf Dauer zu Verkürzung. Die Medialrotation der Femurkondylen führt zu einer lateralen Druckzunahme und medialen Zugbelastung. Weiterlaufend nach kaudal sinkt das Os naviculare ab und das Fußgewölbe senkt sich ab. Die Bänder werden überbeansprucht. Zudem sind die Muskeln, die das Fußgewölbe stabilisieren, insuffizient und können bei der Aufrichtung nicht helfen. Aufgrund des Absinkens des Längsgewölbes werden folgende Muskeln überlastet: Mm. flexor hallucis lon-

7

78

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

b

7

a

c

 Abb. 7.15a–c Ausdruck mangelnder Stützfunktion des Beines: a Medialrotation der Femurkondylen, b Eversion des Rückfußes, c Abgesunkenes Längsgewölbe

gus, M. digitorum longus und der M. tibialis posterior, der stark verlängert ist und demnach schlechte Arbeitsbedingungen hat, um sich zu verkürzen. Der Therapeut muss untersuchen, ob eine Fehlstellung der knöchernen Beinachsen vorliegt. Die Medialrotation der Femurkondylen ist der sichtbare Ausdruck einer großen Antetorsion. Bei frontotransversaler Einstellung der Flexions-Extensions-Achse des Kniegelenks gibt der Körper dem Wunsch nach Zentrierung nach, indem er das Becken in den Hüftgelenken flektiert. Diese Flexion kann nur durch das Ilium erfolgen, was zu einer Dysfunktion des Iliosakralgelenks führen kann (Ilium anterior). Der Iliopsoas ist ständig angenähert und verliert auf Dauer seine exzentrische Nachlassfähigkeit. In RL kann das Bein nicht auf der Unterlage abgelegt werden – es verliert die Fähigkeit der Parkierfunktion ( Abb. 7.16).

Mangelnde Bewegungsfähigkeit Bewegungseinschränkungen des Beins verändern die Qualität der weiterlaufenden Bewegungen. Man erkennt sie z. B. daran, dass in der Lendenwirbelsäule die mangelnde Beweglichkeit von Knie und Hüfte kompensiert wird. Man erkennt deutliche Ausweichbewegungen v.a. beim Bücken, Anziehen von Schuhen und Strümpfen etc. Beim Gehen beobachtet man Hinkmechanismen. Wichtig

I

I

Die weiterlaufende Bewegung folgt dem Prinzip des geringsten Widerstandes. Beim Bücken fokussiert sich die Bewegung auf die Lendenwirbelsäule, wenn z. B. die dorsalen Strukturen der Hüfte fester sind, als die der Lendenwirbelsäule.

79 7.2 · Interpretation typischer Funktionsstörungen

a

b

 Abb. 7.17 Kompensation der Bewegungseinschränkung im linken Kniegelenk. Die Wirbelsäule verformt sich lateralflexorisch und rotatorisch

c  Abb. 7.16a–c Fehlende Parkierfunktion des Körperabschnitts Becken: a Das Becken liegt flexorisch in den Hüftgelenken (+LWSLordose), b Bei Flexion des Beckens in der Lendenwirbelsäule heben sich beide Knie von der Unterlage ab, c Die Beine liegen in Innenrotation

Bei Bewegungseinschränkung in Flexion im Kniegelenk kann sich das Bein beim Treppe steigen nicht ausreichend verkürzen. Es kommt zu einer Ausweichbewegung lateralflexorisch in der Lendenwirbelsäule. Beim »Treppe runter gehen« ist die bremsende Arbeit des Quadrizeps gestört. Er kann die Gewichte nicht kontrolliert nach unten absenken. Kompensiert wird das mit einer Lateralflexion in der Lendenwirbelsäule Das wiederum führt zur Überlastung der an der weiterlaufenden Bewegung beteiligten Gelenke (Iliosakralgelenke, Gelenke der Lendenwirbelsäule Hüftgelenk des Standbeins) ( Abb. 7.17).

7

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80

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

Mangelnde Reaktionsfähigkeit bei Gleichgewichtsreaktionen und schlechte Antizipationsfähigkeit in der Vorbereitung des Bodenkontakts Die normale Gleichgewichtsreaktion des Körperabschnitts Beine ist die ständige Veränderung der Unterstützungsfläche in jede beliebige Richtung. Die Muskulatur ist vor der Gewichtsübernahme pro-aktiv, d. h. vorbereitet auf die jeweilige Stabilisationsaufgabe. Diese Prä-Aktivierung auf globaler Ebene dient dazu, die beteiligten Körpersegmente optimal einzustellen. Auf lokaler Ebene sorgt sie für die intersegmentale Kontrolle zum Schutz der Gelenke und der umliegenden Strukturen. Dazu gehört ebenfalls die ideale/optimale Anordnung der beteiligten Körpersegmente. Die fehlende Antizipation wird erst durch Ausweichbewegungen (verminderte Stabilisationsfähigkeit) bei der Gewichtsübernahme sichtbar ( Kap. 5.2.1,  Abb. 7.18). Bei standortkonstanten Bewegungsabläufen mit horizontalen Gewichtsverschiebungen kommt es zum Einsetzen von Gegengewichten. Das Bein muss in jede

beliebige Richtung als Gegengewicht eingesetzt werden können.

Bewegungsdiagnose und Behandlungsplan

7.3

Nachdem der Therapeut die relevanten Untersuchungen durchgeführt hat, formuliert er die physiotherapeutische Diagnose. Sie unterscheidet sich wesentlich von der ärztlichen Diagnose und benennt keine Pathologie, sondern beschreibt vielmehr die Mechanismen, die dazu beitragen, die Funktionsstörungen aufrecht zu erhalten oder zu verursachen.

7.3.1

Arbeitshypothese

Die physiotherapeutische Diagnose kann auch als »Bewegungsdiagnose« umschrieben werden, da sie die wahrscheinlich symptomauslösende Funktionsstörung angibt und ihre Auswirkungen auf den Organismus und das Leben des Patienten beschreibt. Die Aussage gilt als Arbeitshypothese und muss durch eine Probebehandlung überprüft werden. Der Vergleich der Beschwerden vor und nach dieser Behandlungsmaßnahme vervollständigt die Probebehandlung, die mit zur Untersuchung gehört. Wichtig

I

I

In der Arbeitshypothese wird der Einfluss erklärt, den die Abweichungen von der Idealvorstellung der Aktivität auf die Beschwerden des Patienten haben.

7.3.2

 Abb. 7.18 Fehlende Antizipation – erst sichtbar bei der Gewichtsübernahme an der verminderten Stabilisationsfähigkeit der Beinachsen (medialer Kollaps beim Aufstehen)

Therapieplanung und Begründung der Auswahl

Die Therapieplanung ist ein Ausdruck höchst komplexer Denkprozesse. Die vereinbarten Ziele und die gewählten Interventionen müssen im Sinne des Clinical Reasoning verglichen und überprüft werden. Entsprechend der Ziele wird ein Gerüst entworfen, innerhalb dessen sich der Behandlungsprozess entwickeln soll und an dem der Patient aktiv beteiligt werden muss.

81 7.3 · Bewegungsdiagnose und Behandlungsplan

Im Dialog entwickeln Therapeut und Patient das Lernziel der Behandlung. Der Therapeut wählt aus der Vielfalt der Techniken und Therapeutischen Übungen diejenigen aus, die die Idealvorstellung der Aktivität üben und berücksichtigt dabei die Kontextfaktoren des Patienten (www.who.int/classifications/icf/). Physiotherapeuten steht eine nahezu endlose Palette therapeutischer Mittel zur Verfügung. Die Maßnahmen werden durchgeführt und modifiziert, um die (mit Zustimmung des Patienten) festgelegten Ziele zu erreichen. Die optimale Intervention gibt es jedoch nicht. Vielmehr können mehrere Möglichkeiten zum gleichen Ziel führen. Als optimal erweist sich oft die kontinuierlich reflektierte Improvisation. Physiotherapeuten sollten in der Lage sein, aus mehreren Methoden ein maßgeschneidertes Behandlungsprogramm zusammenzustellen, das jeweils die Verbesserung des Aktivitäten- und Partizipationsniveaus des Patienten vor Augen hat. Leitgedanken für die Intervention stellen sich aus Sicht der FBL Functional Kinetics wie folgt dar:

Der Therapeut ist sich stets der Auseinanderset-

Die Veränderung der statischen Abweichungen, der Kondition des Patienten und seiner Kontextfaktoren bedingen eine ständige Anpassung der Übungen. Bei allen Übungen wird die ökonomische Aktivität angestrebt. Im Umgang mit dem Patienten ist man immer auf der Suche nach dem gerade noch Möglichen. Dort setzt das hilfreiche Üben ein. Mit Hilfe von therapeutischen Übungen lernt der Patient, seine natürlich vorhandenen, individuellen Bewegungsmöglichkeiten selbst zu nutzen, um zu einem ökonomischen Bewegungsverhalten zurückzufinden.

zung des Bewegungssystems mit der Schwerkraft

Die Behandlungstechniken der FBL Functional Kinetics sind elementare Bestandteile der Therapie. Es

bewusst. Die im Vergleich zur Körperlänge kleine Standfläche verlangt vom Körper bei jeder Veränderung der Gelenkstellung eine Anpassung, eine Reaktion, um im Gleichgewicht zu bleiben. Das bedingt einen ständigen Umgang mit den Gewichten seiner Körperteile.

Er schließt aus der Richtung der Bewegung und aus der Lage der Bewegungsachsen auf die geforderten Aktivitäten.

Er ist sich stets bewusst, dass das Bewegungsverhalten von Gleichgewichtsreaktionen geprägt

ist. Dieses automatische Reagieren erfolgt zur richtigen Zeit, koordiniert und mit einer ökonomischen, adäquaten Aktivität der Muskulatur. Wichtig

I

I

Die in der FBL angewandten Beobachtungsverfahren liefern Daten über die Harmonie einer Bewegung, die Koordination, den Rhythmus, das Bewegungsausmaß usw. Sie sind äußerst praxisrelevant und schließen die Fähigkeit des Therapeuten ein, räumliche und zeitliche Qualitäten der Bewegung intuitiv zu erfassen.

Wichtig

I

I

Bei zu viel Kraftaufwand werden die Bewegungen steif und undifferenziert. Dabei werden vor allem Muskelsysteme aktiviert, die die Ausweichbewegungen/Dysfunktion unterhalten. Zu wenig Kraftaufwand verzögert die Gleichgewichtsreaktionen und überlastet die passiven Strukturen des Bewegungssystems

werden keine Strukturen isoliert behandelt – im Vordergrund steht die Verbesserung der Funktion. Voraussetzung für ein erfolgreiches Üben ist die Wahl einer geeigneten Übung. »Die Konfrontation mit den eigenen Bewegungsschwierigkeiten im Rahmen der Therapie verlangt vom Patienten, dass er durch Selbsterfahrung lernt, das Optimum im Bereich seiner eigenen Möglichkeiten zu erkennen und zu erlangen.« (Klein-Vogelbach 1978). In der FBL gibt es keine »Übungsprogramme« für bestimmte Krankheitsbilder. Wichtig

I

I

Die Auswahl der therapeutischen Intervention orientiert sich an den für den Patienten relevanten Aktivitäten und an den mit ihm vereinbarten Lernzielen. Es handelt sich dabei immer um komplexe Bewegungen, die sehr viel Koordination und Reaktionen vom ganzen Bewegungssystem verlangen.

Die Auswahl der Übungen basiert auf den Fähigkeiten und Ressourcen des Patienten. »Man kann nur üben,

7

7

82

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

was man kann« (Klein-Vogelbach 1978) Bei ständiger Belastung passiver und aktiver Strukturen müssen dem Patienten Entlastungsstellungen gezeigt werden. Er erlernt damit Selbstmanagementstrategien, um eine sofortige Schmerzreduktion zu erzielen und damit einer Chronifizierung vorzubeugen. Ballübungen haben einen hohen motivierenden Effekt. Sie machen dem Patienten Spaß, da sie ein spielerisches Moment beinhalten (limbisches System). Sie trainieren in hohem Maße die Propriozeption, die Gleichgewichtsreaktionen, die muskuläre Koordina-

tion und die Wahrnehmung für den Körper. Durch die Unterstützung von Körperabschnitten oder Teilen davon können die Bewegungen hubarm bzw. bei reduzierter Belastung ausgeführt werden. Ballübungen fördern die selektive dynamische Stabilisierung. Da die Bewegungen einen ständigen Wechsel erfahren ist eine vermehrte Bewegungskontrolle der Muskulatur erforderlich. In  Tabelle 7.1 und im  Abschnitt 7.4 sollen der Prozess der Interpretation des Bewegungsverhaltens und die Behandlungsplanung verdeutlicht werden:

 Tab. 7.1 Reihenfolge der Vorgehensweise – Beurteilung/Interpretation Aktivität:

Beispiel einer Interpretation des Bewegungsverhaltens beim Gehen/Joggen

Ausweichbewegung bei dieser Aktivität:

Extension in der LWS statt im HG.

Aufgaben des Körperabschnitts Becken beim Gehen/Joggen:

− Stabilisationsfähigkeit bei Beinbewegungen

Interpretation:

Das Bewegungsverhalten verändert sich. Es mangelt am exzentrischen Nachgeben der Hüftflexoren am Ende der Standbeinphase mit Kompensationsbewegungen in der Lendenwirbelsäule. Dort findet am Ende der Standbeinphase eine vermehrte Extension des Beckens in der Lendenwirbelsäule statt.

− Adäquate Dosierung der weiterlaufenden Bewegung

Da die Bewegung nicht im Hüftgelenk stattfinden kann, werden die Kräfte (Bodenreaktionskraft und Schwerkraft) nicht mehr optimal verteilt und auf Iliosakralgelenke und die Wirbelsäule fokussiert. Überlegungen zur therapeutischen Intervention:

Finde Übungen und Behandlungstechniken, die das exzentrische Nachgeben der Hüftflexoren üben/unterstützen und dabei die Lendenwirbelsäule entlastet (ohne WB). In Frage kommen z. B. Mobilisierende Massage der Hüftgelenksflexoren mit dem Ziel, ihre Nachlassfähigkeit zu verbessern, d. h. die Muskulatur wird ergänzend zur klassischen Technik während der Verlängerung bearbeitet. Beinbewegungen des diagonalen klassischen Froschs: bei Neutralstellung der Wirbelsäule das Hüftgelenk selektiv in Extension bewegen, d. h. nur den Rückweg üben – einmal mit Fersenkontakt, dann ohne... immer so anpassen, dass die Bauchmuskeln die Wirbelsäule stabilisieren können,z. B. mit Hilfe des Therabands, um die Extensoren zu aktivieren und damit die Flexoren automatisch zu entlasten, evtl. bis zum Überhang »Das Rosinchen« in Endstellung über Druckaktivität und Dehnung der Ischiokruralen Muskulatur.

Bisher wurden die einzelnen Elemente, aus denen sich die relevante Aktivität zusammensetzt, mehr oder weniger selektiv geübt. Erst die Variabilität der Fähigkeiten erlaubt einen sicheren Umgang des Körpers bei unterschiedlichsten Anforderungen. Es schließt sich die Umsetzung in den Lebensalltag unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren des Patienten an. Variabilität

Variabilitäten: Springen, hüpfen, laufen, rückwärts gehen, balancieren, von einer Stufe springen, plötzlicher Richtungswechsel, Ausfallschritte, klettern ...

83 7.4 · Therapeutische Intervention

7.4

Therapeutische Intervention

Wie wird es dem Patienten nun gelingen, seine Haltung dem Idealbild anzunähern? Dem Therapeuten ist bewusst, dass sich »normales Bewegungsverhalten« der Steuerung durch das Bewusstsein entzieht. Er muss demnach bei seinen Anleitungen wahrnehmbare Inhalte instruieren (wie beispielsweise Druck auf der Unterlage, Richtungen und Abstandsänderungen am eigenen Körper). Er gestaltet den Lernprozess für den Patienten so, dass dieser aktiv ist. D. h., dass er nur das »Nötigste«, d. h. die Primärbewegung und die Bedingungen instruiert, damit der Patienten eigene Strategien auf seinem Lernweg entwickeln kann. Zur Unterstützung des Bewegungslernens kombiniert er perzeptive, verbale und manipulative Elemente in der Anwendung der Techniken und therapeutischen Übungen. Die zentrale Aufgabe von Physiotherapie und das Ergebnis dieser didaktischen Bewegungsschulung ist die Veränderung des Bewegungsverhaltens und damit die Unabhängigkeit des Patienten von Therapie. z

Anleiten des Patienten – Lehren statt behandeln

Das Bewegungslernen steht im Vordergrund der Behandlung. Im Idealfall soll das Therapieziel als Reaktion auf eine Bewegung und die dadurch entstehenden Gleichgewichtsreaktionen entstehen. Die FBL Functional Kinetics geht davon aus, dass reaktives Üben

den motorischen Lernprozess verkürzt

die antizipatorische Aktivität fördert

das Gehirn trainiert – nicht den Muskel

ökonomische Aktivitäten auslöst

die motorische Kontrolle verbessert. Das jeweilige Stadium des Patienten beim Erlernen einer Bewegung muss ebenfalls berücksichtigt werden. Zu Beginn eines Lernprozesses muss der Patient seine gesamte Aufmerksamkeit der zu lösenden Aufgabe widmen. Um diesen Prozess nicht zu stören, dürfen ihm nur wenige Informationen gegeben werden (Instruktion, manipulative Hilfen, keine Ablenkung). Ein Lernfortschritt zeigt sich darin, dass sich der Patient weniger stark auf die Aufgabe konzentrieren muss. Die so frei gewordene Aufmerksamkeit kann therapeutisch genutzt werden, um zusätzliche Aufgaben einzubrin-

gen. Das Therapieziel ist erreicht, wenn der Patient das neu oder wieder erlernte Bewegungsverhalten auch im Alltag nutzen und einsetzen kann.

7.4.1

Behandlung bei typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Becken

Die Gründe für die typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Becken liegen daher in der veränderten Statik und den daraus resultierenden muskulären Dysbalancen. Das primäre Ziel der physiotherapeutischen Intervention muss demnach eine Korrektur der Haltung sein. Falls die dazu benötigten Bewegungstoleranzen fehlen, ist eine Mobilisation der betroffenen Gelenke notwendig.

Intervention bei fehlender potenzieller Beweglichkeit Der Körperabschnitt Becken balanciert auf den Hüftköpfen und die Gewichte von Brustkorb, Kopf und Armen sind darüber zentrisch angeordnet. Dadurch ist er potentiell beweglich. Ein Verlust der potenziellen Beweglichkeit entsteht durch Fehlstellungen z. B. der Beine, Formveränderungen der Lendenwirbelsäule und durch die nicht eingeordneten Gewichte von Brustkorb und Kopf in die Körperlängsachse. Je nach Haltungsabweichung kommt es zu Schubbelastungen auf den passiven Strukturen der Lendenwirbelsäule und zur reaktiven Hyperaktivität der fallverhindernd arbeitenden Muskulatur. Das führt häufig zu ischämischen Schmerzen und zum Verlust der Reaktionsfähigkeit der Muskulatur. Um die potenzielle Beweglichkeit des Körperabschnitts Becken wieder herzustellen, können folgende Lernziele formuliert werden:

Die Bewegungsfähigkeit der beteiligten Gelenke durch widerlagernde Mobilisation und mobilisierende Massage verbessern.

Aufgrund fehlender Haltungs- oder Aktivitätsreize kommt es in der Folge zur Inhibition, auf Dauer zur Atrophie und zum Verlust der Elastizität (Dehnbarkeit). Dadurch verändert sich das Bewegungsverhalten. Muskulatur, die durch die Fehlhaltung Dysfunktionen zeigt, benötigt demnach adäquate Dehnungs- und Aktivitätsreize ( Abb. 7.19a,b).

7

84

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

 Abb. 7.19a,b Aktivierungsreize für die Glutealmuskulatur bei Inhibition: a »Die Unruh« mit Betonung der Stützfunktion des Arms um Latissimus und die Glutealmuskulatur in einer Synergie zu aktivieren, b »Der Flamingo«: Aktivierung der Glutealmuskulatur in der Exzentrik

a

7

b

85 7.4 · Therapeutische Intervention

Intervention bei verminderter dynamischer Stabilisation und verminderter Stabilität der Lendenwirbelsäule Bei jedem Impuls, der auf den Körper einwirkt, muss die Körperlängsachse stabilisiert werden können. Das geschieht durch die selektive Innervation /-Rekrutierung der lokalen Stabilisatoren (Beckenbodenmuskulatur, Multifidii, Transversus, Diaphragma, Teile vom M. psoas). Bei einer muskulären Dysbalance kann man die Körperlängsachse bei Neigung im Raum nicht mehr stabilisieren. Durch die Dysbalancen verändert sich die Haltung – die neutrale Stellung geht verloren. Die Körperabschnitte können nicht in die

Körperlängsachse eingeordnet werden und/oder dort gehalten werden. Auch bei einwirkenden Kräften, z. B. Bewegung von Armen und Beinen oder angehängten Gewichten ist die Lendenwirbelsäule nicht in der Lage, die neutrale Stellung zu halten. Das lokale System muss für eine effiziente Belastung der tragenden Gelenke (Iliosakralgelenke und Lendenwirbelsäule) sorgen. Wenn das nicht gewähr-

leistet wird, geht die Neutralstellung beim Bewegen unter Belastung (Bücken, Heben und Tragen) verloren. Bei jeglicher Bewegung, auch beim Husten oder Niesen, muss die Lendenwirbelsäule gegen einwirkende Kräfte stabilisiert werden können. Wenn das nicht gelingt, kann es zu intersegmentalen Translationsbewegungen und damit zu Schmerzen kommen. Die Stabilität muss auch gewährleistet sein, wenn das Becken am Standbein, oder das Spielbein am Becken verankert werden. Dadurch werden weiterlaufende Bewegungen der KA Beine und Brustkorb auf das Becken begrenzt. Auch im Einbeinstand bietet das Becken den optimalen Unterbau für darüberliegende Gewichte. Der Körperabschnitt muss demnach in die Körperlängsachse eingeordnet werden können. Eine fehlende Stabilisationsfähigkeit zeigt sich im Absinken des Beckens zur Spielbeinseite im 1-Bein-Stand. Die Abduktoren des Standbeinhüftgelenks können nicht genügend Kraft aufbringen, um das Becken am Standbein zu verankern. Dadurch wird die Belastungszone auf dem Hüftkopf nach kranial und medial verschoben. Die Gelenkfläche wird nicht mehr optimal belastet. Die Funktion des lokalen Systems des Körperabschnitts Becken ist die Stabilisation der Gelenke

des Beckengürtels und der Lendenwirbelsäule.Das geschieht immer antizipatorisch für eine geplante Bewegung und reaktiv als Antwort auf eine Gefährdung der Gleichgewichtslage durch externe Impulse. Um die dynamische Stabilität der Lendenwirbelsäule wieder herzustellen, können z. B. folgende Lernziele formuliert werden:

Der Patient soll lernen, die 3 Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf in eine gemeinsame Körperlängsachse einzuordnen und dort zu halten ( Abb. 7.20a)

Bei der Übung »der Albatros« wird die Körperlängsachse – als Antwort auf die Gewichtsverschiebung des Beckens nach hinten – reaktiv nach vorn geneigt ( Abb. 7.20b)

Um der Bauch- und Rückenmuskulatur adäquate Aktivierungsreize zu bieten, eignet sich der Vierfüßlerstand, bei dem alternierend die gegenüberliegenden Extremitäten den Druck in die Unterlage verstärken. Als Anpassung an eine geringe Stabilisationsfähigkeit des Rumpfs kann die Körperlängsachse durch einen Pezziball unterstützt werden ( Abb. 7.20c)

Übungen im 1-Bein-Stand verbessern die Rotationssynergie des Standbeins ( Abb. 7.20d).

7

86

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

a

7

b

c  Abb. 7.20a–d Übungen zur Verbesserung der dynamischen Stabilisation des Körperabschnitts Becken: a »Die Waage« (Therapeutische Übungen), b »Der Albatros« (THÜ), c »Vierfüßlerstand«: Anpassung an geringe Stabilisationsfähigkeiten durch die Unterlagerung des Rumpfes mit einem Pezziball, d Übungen im Einbeinstand

d

87 7.4 · Therapeutische Intervention

Intervention bei gestörter Dosierung der weiterlaufenden Bewegung und veränderter Fähigkeit der Kraftübertragung Weiterlaufende Bewegungen können nur erfolgen, wenn alle beteiligten Gelenke genügend Bewegungstoleranzen aufweisen. Aus diesem Grund ist die Wiederherstellung der Mobilität die Voraussetzung für ökonomisches Bewegungsverhalten. Eine gute Funktion des Kontrollsystems ( Kap. 5.3) zeigt sich u.a. an einer ökonomischen weiterlaufenden Bewegung – d. h. ein koordinatives Zusammenspiel zwischen den lokalen und globalen myofaszialen Systemen.

peutische Übungen und manipulative Widerständen durch den Therapeuten die Aktivierungssynergie der Hüftgelenkabduktoren und der Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule verbessert werden ( Abb. 7.21). Zusätzlich müssen Übungen die lokalen Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule, die schräge Bauchmuskulatur und den M. quadratus lumborum aktivieren, um die Neutralstellung des Beckens in der Lendenwirbelsäule zu gewährleisten.

7.4.2

Effiziente Bewegung verlangt eine koordinierte Muskelaktivierung, so dass zu jeder Zeit Stabilität

gewährleistet ist, während einerseits spezifische Bewegungen kontrolliert zugelassen und andererseits Bewegungen widerlagert werden. Dabei geht es um das Timing der Muskelrekrutierung während der Muskelaktivität. Das Ziel der aktiven therapeutischen Intervention ist es demnach, therapeutische Übungen zu empfehlen, die eine hohe Aktivität in der Standbeinphase fordern und andererseits selektive Mobilität in der Spielbeinphase ermöglichen. Bei den therapeutischen Übungen soll gleichzeitig der Schwerpunkt auf der Reihenfolge der Muskelinnervation liegen.

Intervention bei mangelnder Verankerung des Beckens am Standbein Bei einer Unfähigkeit, das Becken am Standbeinhüftgelenk zu verankern, muss durch geeignete Thera-

Die Gründe für die typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Beine liegen in Bewegungseinschränkungen, die sich v.a. im Alltagsverhalten (Anziehen, Bücken etc.) bemerkbar machen, fehlender Rotationssynergie in der Stützfunktion und mangelnder Reaktionsfähigkeit bei Gleichgewichtsreaktionen.

Intervention bei Bewegungseinschränkungen Bewegungseinschränkungen des Beins verändern die Qualität der weiterlaufenden Bewegungen. Man erkennt sie z. B. daran, dass in der Lendenwirbelsäule die mangelnde Beweglichkeit von Knie und Hüfte kompensiert wird. Man erkennt deutliche Ausweichbewegungen v.a. beim Bücken, Anziehen von Schuhen und Strümpfen etc. Beim Gehen beobachtet man Hinkmechanismen. z

 Abb. 7.21 Aktivierung der Synergie von Hüftgelenkabduktoren, -rotatoren und Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule

Behandlung bei typischen Funktionsstörungen des Körperabschnitts Beine

Bewegungseinschränkung in Flexion im Kniegelenk – Treppe steigen

Standbeinproblematik: Das Bein kann sich beim Treppe abwärts gehen nicht ausreichend verkürzen und die bremsende Arbeit des Quadrizeps ist gestört. Es kann die Gewichte nicht kontrolliert nach unten absenken und kompensiert es mit einer Lateralflexion in der Lendenwirbelsäule. Die an der weiterlaufenden Bewegung beteiligten Gelenke neigen zur Überlastung (Iliosakralgelenke, LWS-Gelenke und Standbeinhüftgelenk durch verstärkte Adduktion). Spielbeinproblematik: Beim Treppe nach oben steigen kommt es zu einer zu früh einsetzenden weiterlaufenden Bewegung (Lateralflexion der Lendenwirbelsäule,  Abb. 7.22).

7

88

Kapitel 7 · Interpretation und Intervention bei typischen Funktionsstörungen

Intervention bei mangelnder Stützfunktion Eine mangelnde Stützfunktion geht einher mit einem medialen Kollaps der Kniegelenke. Zu den Aufgaben des Therapeuten gehört es, Übungen auszuwählen, die die Muskulatur aktiviert, die die Fehlstellung korrigieren kann. Das geschieht z. B. mit der Übung »der Flamingo«. Durch manipulative Widerstände am Standbein werden die Außenrotatoren und Abduktoren des Hüftgelenks sowie der Quadrizeps (v.a. der vastus medialis) aktiviert. Um das Absinken des Fußgewölbes (und damit weiterlaufend den medialen Kollaps) zu verhindern, kann das Längsgewölbe bei Übungen im Stand durch ein Polster unterstützt werden. Zur Verkürzung neigende Muskulatur, wie z. B. der Tensor fasciae latae sollte durch detonisierende Techniken, wie z. B. der mobilisierenden Massage, behandelt werden, um die Belastung für das Kniegelenk zu reduzieren.

7

Intervention bei mangelnder Reaktionsfähigkeit Die mangelnde Reaktionsfähigkeit des Körperabschnitts Beine zeigt sich v.a. an der fehlenden Aktivierung der Muskulatur vor der Gewichtsübernahme. Die therapeutische Übung »am Ort Steher« eignet sich in besonderem Maße, diese Präaktivierung zu üben. Der Bewegungsablauf ist standortkonstant und erfordert keine hohe Koordinationsleistung – aber ständige Kniekontrolle ( Abb. 7.23a,b).

 Abb. 7.22 Ausweichmechanismus beim Treppe steigen: Bewe-

gungseinschränkung im linken Kniegelenk führt zu einer unerwünschten Lateralflexion in der Lendenwirbelsäule

89 7.4 · Therapeutische Intervention

a

b

 Abb. 7.23a,b »Am Ort Steher«. a Präaktivierung der Standbeinmuskulatur vor dem Fersenkontakt, b Fersenkontakt

7

8

Ein Fallbeispiel

8.1

Diagnose

– 92

8.2

Anamnese – 92

8.3

Idealvorstellung der Aktivität – 92

8.4

Normales Bewegungsverhalten beim Gehen und Treppe steigen – 93

8.5

Analyse des Bewegungsverhaltens der Patientin – 93

8.6

Untersuchung von Struktur und Funktion – 93

8.7

Untersuchung des Bewegungsverhaltens

8.8

Interpretation des Bewegungsverhaltens – 95

8.9

Planung der Behandlung – 95

8.10

Abschlussbeurteilung – 99

– 94

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

8

92

Kapitel 8 · Ein Fallbeispiel

Anhand des folgenden Beispiels soll das klinische Denken veranschaulicht werden. Die Therapeutin lässt sich bei der Untersuchung und Intervention durch die Einschränkung der Aktivität und Partizipation ihrer Patientin leiten. z

Untersuchung am 1.8.07

Die Patientin ist eine 73jährige Rentnerin, die gern wandert , Konzerte und Vorträge besucht. Sie treibt regelmäßig Gymnastik und geht schwimmen.

8.1

Diagnose

Zustand nach peritrochanterer Schenkelhalsfraktur rechts am 9. Mai 2007, OP Gamma Nagelung 10. Mai 2007. Nebendiagnose: Rückenprobleme, Bandscheibenvorfall lumbal L4-5 mit Ischiasbeschwerden rechts seit Januar. 2007, etwas Taubheitsgefühl rechtes Sprunggelenk.

8.2

Anamnese

Seit Januar 2007 leidet die Patientin an Rückenbeschwerden, mit ausstrahlenden Schmerzen ins rechte Bein und gelegentlichen sensorischen Störungen im rechten Fuß. Die Patientin blieb aktiv und konnte ohne große Probleme gehen und nahm an Gymnastikstunden teil. Am 9. Mai 2007 stürzte sie bei der Gymnastikstunde und brach sich den linken Schenkelhals. Am folgenden Tag wurde sie operiert. Nach dem Krankenhausaufenthalt wurden ihr insgesamt 25 ambulante Behandlungen incl. Bewegungsbad in einer Rehabilitationseinrichtung verordnet. Trotz der intensiven Therapie geht sie noch immer an 2 Gehstützen (3 Monate nach der OP), ist sehr unsicher und hat große Angst zu fallen. Am 30. 7. 2007 kam die Patienten zum ersten Mal

mit dem Taxi zur nur 500 m von ihrer Wohnung entfernten Praxis gefahren. Sie berichtet, dass sie bereits eine Schiffsreise wegen ihrer Gehunfähigkeit absagen musste. Sie befürchtet nun, dass auch eine zweite Reise nach Helgoland abgesagt werden muss. Diese möchte sie in 3 Wochen mit ihrer Schwester unternehmen, die für mehrere Monate aus Südafrika zu Besuch ist.

Ihr rechtes Bein fühlt sich schwerer an,ist unbeweglicher und etwas taub am rechten Sprunggelenk. Sie hat Schmerzen in der rechten Hüfte, im Oberschenkel und unterhalb des rechten Knies (ca. 6-7 VAS-Skala) und kann nur 3-5 Minuten ohne Schmerzen stehen. Gehen ist maximal 20 Minuten mit 2 Unterarmstützen möglich. Sie traut sich kaum nach draußen zu gehen und benützt auch im Haus die Gehhilfen. Die Patientin hat Mühe, sich im Bett umzudrehen und ihre Hosen im Sitzen oder Stehen (mit Festhalten) anzuziehen. Sie darf noch nicht Auto fahren und hat Angst, öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen. Beim Treppensteigen benötigt sie einen Handlauf und eine Unterarmstütze. Die Patientin übt täglich die Übun-

gen in Rückenlage, die ihr in der Rehabilitation als Hausaufgabe gezeigt wurden.

8.3

Idealvorstellung der Aktivität

Die vor allem beim Gehen geforderte und bei der Patientin gestörte Aktivität betrifft den Körperabschnitt Beine. Bedeutsam für die Sicherheit ist dabei eine gute Stabilität mittels Rotationssynergie bei Gleichgewichtsreaktionen (wie Veränderung der Unterstüt-

zungsfläche und Einsetzen von Gegengewichten) aber auch bei den Equilibriumsreaktionen (Veränderung

des Drucks innerhalb der Unterstützungsfläche der Füße). Eine hohe Reaktionsbereitschaft wird nötig, wenn die Beine dazu dienen, die Unterstützungsfläche in unterschiedlichen Bewegungsabläufen zu verändern (Schritte zur Seite machen, Hindernisse umgehen etc.). Die antizipatorische Vorbereitung auf jede Gewichtsübernahme ist essenziell (z.B. am Ende der Spielbeinphase). Um den Anforderungen des alltäglichen Lebens wie Treppe steigen, Hose, Schuhe und Strümpfe anziehen oder Hindernisse zu übersteigen, zu genügen, benötigt der Körperabschnitt Beine eine hohe selektive Mobilität in der Spielfunktion und die Fähigkeit zur dynamischen Stabilisation im 1-BeinStand, wenn sich das Becken am Standbein veran-

kern muss.

93 8.6 · Untersuchung von Struktur und Funktion

8.4

Normales Bewegungsverhalten beim Gehen und Treppe steigen

8.4.1

Gehen

Das Gehen startet spontan, ohne Überlegung und ist zielgerichtet. Die Beine reagieren durch das Verän-

dern der Unterstützungsfläche nach vorn und transportieren den Körper mit gleichmäßigen und gleich langen Schritten (ca. 108 – 120 Schritte pro Minute) nach vorn. Die Spurbreite ist so groß, dass das überholende Spielbein sich ohne Behinderung am Standbein vorbei bewegen kann. Das Standbein ist antizipatorisch auf den Bodenkontakt vorbereitet. Der Körperabschnitt Brustkorb ist dynamisch stabilisiert, die Körperlängsachse bleibt vertikal, der Kopf kann sich frei im Raum orientieren und die Arme pendeln alternierend reaktiv mit. Die Beuge-Streck-Achsen von Hüft-, Knie- und Großzehengrundgelenk stehen parallel und rechtwinklig zur Fortbewegungsrichtung.

8.4.2

Treppe steigen

Beim Treppe hoch gehen bleibt die Körperlängsachse erhalten und ist leicht nach vorn geneigt. Die Beuge-

Streck-Achsen der Gelenke bleiben frontotransversal. Der 1-Bein-Stand ist sicher. Beim Treppab gehen bekommt der Vorfuß zuerst Kontakt mit der unteren Treppenstufe. Das Bein ist in Stützfunktion. Plantarflexoren, Knie- und Hüftgelenkextensoren müssen exzentrisch nachgeben und bremsen die Bewegung der Gewichte nach unten. Dabei muss die Rotationssynergie aktiviert sein.

8.5

Analyse des Bewegungsverhaltens der Patientin

Beim Gehen beobachtet man eine kürzere Belastung sowie eine verzögerte Fersenablösung rechts bei insgesamt kurzer Schrittlänge. In der Standbeinphase kommt es zu einem medialen Kollaps im rechten Kniegelenk (Flexion, Adduktion und Innenrotation im Hüftgelenk). Sie zeigt einen positiven Duchenne nach rechts.

Beim Treppensteigen zieht sie sich am Geländer hoch bzw. stützt sich beim hinuntergehen darauf. In der Wirbelsäule kommt es zu unerwünschten weiterlaufenden Bewegungen. Beim Treppe hinuntergehen löst sich die Ferse rechts zu früh und es findet eine vermehrte Knieflexion statt.

8.6

z

Untersuchung von Struktur und Funktion Konstitution

+ Oberlänge Beweglichkeit

HG: IR/AR

rechts 15° – 0 – 20° links 40° – 0 – 40° Sprunggelenke: Dorsalextension: Erreicht die Nullstellung bds. Lendenwirbelsäule - Flexion / + Extension (schmerzhaft) Lateralflexion beidseits eingeschränkt, rechts mehr als links z

Statik von der Seite

- Längswölbung der Füße

+ Plantarflexion

+ Extension der Kniegelenke durch Drehpunkt-

verschiebung

+ Flexion des Beckens im Hüftgelenk, rechts mehr

als links

+ LWS-Lordose Statik von vorn/hinten

+ Belastung links

+ Divergenz der Fußlängsachsen

+ Außenrotation des rechten Beins

+ Translation des Brustkorb nach links z

Untersuchung der Statik im Stand

+ Belastung links + Divergenz rechts + Lateralrotation der Femurcondylen + Lateralflexion des Brustkorbs und Kopfs nach links

Schultertiefstand links ( Abb. 8.1)



8

94

Kapitel 8 · Ein Fallbeispiel

z

1-Bein-Stand

Der 1-Bein-Stand rechts gelingt nur mit Festhalten und Abstützen auf der Bank. Der 1-Bein-Stand links ist sehr unsicher – man beobachtet überschießende Gleichgewichtsreaktionen ( Abb. 8.2a,b).

8.7

z

Untersuchung des Bewegungsverhaltens Muskelaktivitäten

Das Spielbein kann nicht am Becken angehängt

und dort selektive bewegt werden. Die weiterlaufende Bewegung findet extensorisch in der Lendenwirbelsäule statt.

Das Becken kann sich nicht selektiv in den Hüftund Lendenwirbelsäulengelenken bewegen. Dadurch geht die potenzielle Beweglichkeit verloren.

Beim Bücken geht die dynamische Stabilisation der Wirbelsäule verloren.

In der Stützfunktion ist die Rotationssynergie der Beine nicht gewährleistet. z

Weiterlaufende Bewegungen

Beim Bücken erfasst die weiterlaufende Bewegung die Füße nicht, da keine Dorsalextension möglich ist. In der Folge werden die Beinachsen zunehmend destabilisiert. Die Bewegungen im Hüftgelenk erfolgen zu spät. Es kommt zur Flexion in der Lendenwirbelsäule und die Körperlängsachse bleibt nicht erhalten.

8

z

Tests

Aufstehen – hinsetzen

Die Primärbewegung erfolgt flexorisch in den

 Abb. 8.1 Untersuchung der Statik im Stand

a

Hüftgelenken (siehe therapeutische Übung »das Klötzchenspiel«).

Die rotatorische Stabilisation der Beinachsen bleibt erhalten.

b

 Abb. 8.2a,b Untersuchung der Statik im 1-Bein-Stand. a rechts, b links

95 8.9 · Planung der Behandlung

Die Wirbelsäule bleibt stabil (Körperlängsachse

bleibt erhalten).

Nach der Vorneigung der Körperlängsachse bewegt sich der Körper nur noch nach oben.

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden. Die Patientin erreicht 0 Punkte, da das Aufstehen und hinsetzen in keinem der o.g. Kriterien gut erfolgt. Nach einer Anpassung der Sitzhöhe (Pat. hat 120° Hüftflexion) werden die letzten beiden Kriterien erfüllt (2 Punkte).

higkeit der Extensoren behindert ein ökonomisches Bücken und Treppen steigen. Da den Sprunggelenken beim Gehen und Treppensteigen die benötigten dorsalextensorischen Bewegungstoleranzen fehlen, kommt es zu typischen Ausweichbewegungen, die v.a. die Kniegelenke vermehrt belasten. Die Flexion des Beckens in den Hüftgelenken und die Vorwölbung des Bauchs sind ein Hinweis auf die Inhibition des lokalen System. Damit ist gleichzeitig die dynamische Stabilisationsfähigkeit der Beine erschwert.

Treppe gehen. Da sich bei den standardisierten Bedin-

gungen für diesen Test die Patientin nicht am Geländer festhalten darf, erreicht sie 0 Punkte. Wenn ihr das erlaubt wird, werden die Kriterien 1 und 5 erreicht (2 Punkte).

Die Primärbewegung erfolgt flexorisch in Spielbeinhüft- und Kniegelenken.

Die rotatorische Stabilisation des Standbeins bleibt erhalten.

Die Verbindungslinie der Spinae bleibt horizontal.

Die rotatorische Stabilisation wird bei der Gewichtsübernahme hergestellt.

Die Bewegung kann schmerzfrei durchgeführt werden. z

Funktionstests

Spreizsitz und Langsitz unauffällig.

8.8

Interpretation des Bewegungsverhaltens

Es bestätigt sich, dass die Voraussetzungen für eine optimale Stützfunktion der Beine nicht gegeben ist. Die Rotationssynergie ist gestört und durch die Unfähigkeit, das Becken am Standbein zu verankern, fehlt der Patientin die Aktivierungssynergie der Hüftgelenkabduktoren und der Stabilisatoren der Lendenwirbelsäule. Ein wesentliches Problem ist die beeinträchtigte Sensorik v.a. im rechten Sprunggelenk. Dadurch sind die Gleichgewichtsreaktionen überschießend. Durch die fehlende potentielle Beweglichkeit des Beckens ist die Feinregulation der Bewegungen des Beckens im Stehen gestört. Die gestörte Nachlassfä-

8.9

Planung der Behandlung

Da das Ziel der Patientin ist, mit Ihrer Schwester eine Reise zu unternehmen, bezieht sich die Therapie auf folgende Aktivitäten .

Verbesserung der Stützfunktion der Beine bei allmählicher Reduktion taktiler Hilfen und der Gehstützen, z.B. Gehstütze nur rechts, um das rechte Bein voll zu belasten oder deutlich höher gestellten Gehstützen auf unebenem Boden)

am Ort Geher und Trip-Trap

der Eckensteher

reaktive Schrittauslösung


Crosstrainer und Fahrradergometer


Um der Patientin zunehmend Vertrauen in ihre eigenen Fähigkeiten und Kompetenzen zu geben, wurde die Behandlung im Freien durchgeführt. In der nachfolgenden Bildserie sind exemplarisch verschiedene Übungen dargestellt, die die Patientin zuerst unter Anleitung, später auch alleine regelmäßig durchgeführt hat ( Abb. 8.3-8.13).

8

96

Kapitel 8 · Ein Fallbeispiel

 Abb. 8.3 Exzentrisches Wadenmuskeltraining und Stabilisation der Körperlängsachse

8

 Abb. 8.4 Zehenspitzenstand mit Abstützen ohne visuelle Kontrolle

 Abb. 8.5 Entlastungstellung für Hüftgelenke und Wirbelsäule

97 8.9 · Planung der Behandlung

 Abb. 8.6 Verankerung des Beckens am Standbein

 Abb. 8.7 Die Bank als taktile Hilfe für die rotatorische Stabilisierung

 Abb. 8.8 Vorbereitung für ökonomisches Bücken

8

98

Kapitel 8 · Ein Fallbeispiel

 Abb. 8.9 Der Eckensteher mit verminderter Stabilisationsfähigkeit des Beckens am Standbein

8

 Abb. 8.10 Eigenkorrektur der Verankerung des Beckens am Standbein

 Abb. 8.11 Üben mit dem Crosstrainer zur Verbesserung der Bewegungsabläufe beim Gehen und zum allgemeinen Ausdauertraining

99 8.10 · Abschlussbeurteilung

 Abb. 8.12 Freies Gehen mit Stock

 Abb. 8.13 Freies Gehen ohne Stock nach fünf Wochen

8.10

Abschlussbeurteilung

Für die Patientin war es rückblickend entscheidend, dass sie ermutigt wurde, die geplante Reise mit der Schwester nicht abzusagen. Umso wichtiger war es, ihr »Hausaufgaben« zu geben, die sie beim Stehen, Gehen und Sitzen ausführen konnte. Funktionelle Aktivitäten waren vorrangig und der Park vor der Tür eignete sich dazu bestens. Die Patientin litt gelegentlich an Schwindel bis sie verstand, dass der nach unten gerichtete Blick das Schwindelgefühl verstärkte (Teppichboden, Laub etc. boten keine vertikalen Orientierungslinien für das Auge). Im Park konnte die Patientin lernen,

einer Frau mit Kinderwagen oder einem Hund auszuweichen, eine Pfütze zu umgehen, über einen Ast zu steigen u.v.m. Die Patientin bekam auch die »Hausaufgabe«, mit dem Bus in die Stadt zu fahren. Dazu musste sie den Fahrer bitten, nahe am Bordstein zu halten, zu helfen einen Sitzplatz zu bekommen etc. Mit jeder Alltagssituation, die die Patientin meisterte, gewann sie mehr von ihrem Selbstvertrauen zurück und ihr eigenes Bild vom Gehen wurde allmählich wieder hergestellt. In einem Telefongespräch mit der Patientin im Dezember berichtete sie, dass sie plant, in 3 Monaten eine Reise nach Südafrika zu unternehmen.

8

9

Literaturverzeichnis

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

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102

Kapitel 9 · Literaturverzeichnis

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Stichwortverzeichnis

B. Suppé et al., FBL Functional Kinetics praktisch angewandt, DOI 10.1007/978-3-642-02245-6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

104

Stichwortverzeichnis

A

Druckaktivität 21, 58 Dysbalance 68, 70, 74, 83

K

Dysfunktion 38, 43, 45, 48, 49, 60, Abdruckaktivität 21, 58

62, 63, 67, 72, 78

Klötzchenspiel 67, 68

Abstützaktivität 22

Konstitution 66

Aktivität 3, 4, 5, 19, 70, 92

Kontraktionsfähigkeit 70

– Idealvorstellung 81 Aktivitätszustand 14, 20, 68

E

Am Ort Steher 72, 88, 89

Kontrolle – motorische 48, 66 – neuromuskuläre 14, 48

Antetorsion 78

Elastische Zone 31

– posturale 14, 54

Antizipation 80

Emotionen 49

Körperabschnitt 3, 4, 9, 44

Antizipationsfähigkeit 80

Entlastungsstellungen 21, 82

– Aufgaben 54

Ausweichbewegungen 16

– Becken 15, 26, 48 – – potenzielle Beweglichkeit 83

B

F

– normales Bewegungsverhalten 61 – potenzielle Beweglichkeit 55

Fast-twitch fibres 39 Ballübungen 82

Faszie 39

Becken, potenzielle Beweglichkeit 48,

Flamingo 88

62

– Beine 5, 15, 48

Funktionsstörungen 72, 77

Behandlungstechniken 81

– räumliche Lage 70

L

Beobachtungskriterien 4, 14 Beweglichkeit, potenzielle 21, 35, 73 – Verlust 72

G

Lendenwirbelsäule – Stabilität 74

Bewegungen, weiterlaufende 5, 6, 14, 15, 20, 21, 48, 60, 76, 78, 87 Bewegungsanalyse 20 Bewegungsdiagnose 72, 80

Gegengewichte 80 Gleichgewichtsreaktionen 5, 14, 17, 80, 82

M

Bewegungsdysfunktionen 43 Bewegungsuntersuchung 54 Bewegungsverhalten 54, 66, 68, 69, 70, 72, 77, 83, 93, 94

Massage, mobilisierende 69, 71

H

Brückenaktivität 58

C

Mobilisation 68, 83 – widerlagernde 69 Modell, biopsychosoziales 2

Hallux valgus 34

Muskeln, lokale 60

Haltefähigkeit 71

Muskelsynergien 54

Hängeaktivität 22, 58

Muskelverkürzungen – reflektorische 23 – strukturelle 23

Clinical Reasoning 80

I N

D

Ideal 66, 72 Insuffizienz – aktive 24

Nachlassfähigkeit 70, 71, 75, 76, 78

Denken, klinisches 5, 22, 92

– passive 23

– dorsale Strukturen 63

Diagnose, physiotherapeutische 80

Intervention 81

– ventrale Strukturen 63

105 Stichwortverzeichnis

Neutrale Stellung 44, 60, 70, 74, 85 Neutrale Zone 31, 40, 69

W

Norm, hypothetische 26, 54 Wahrnehmung 49 Widerlagerung 17

P Parkierfunktion 21, 54, 78

S Slow-twitch-fibres 39 Spielfunktion 21, 45 Stabilisation 69, 70 – dynamische 22, 41, 49, 54, 74, 85 Stabilisatoren, lokale 74, 85 Stabilität, dynamische 31, 48 Statik 83 Stress 50 Stützfunktion 21, 31, 35, 57, 58, 77 Synergie 43 System – aktives 43, 66 – globales 44, 49 – globales myofasziales 48 – lokales 44, 48, 49 – myofasziales 43, 50 – passives 66 – stabilisierendes 60

U Üben, reaktives 83 Unterstützungsfläche, Veränderung 80

V Verbindungen, myofasziale 44