Handchirurgie, Band 2

Hossein Towfigh Robert Hierner Martin Langer Reinhard Friedel (Hrsg.)

Handchirurgie Band 2

Hossein Towfigh Robert Hierner Martin Langer Reinhard Friedel (Hrsg.)

Handchirurgie Mit einem Geleitwort von H. Millesi

Mit über 3600 Abbildungen

1 23

Prof. Dr. med. Hossein Towfigh

PD Dr. med. Martin Langer

Abteilung für Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Wiederherstellungschirurgie St.-Barbara-Klinik Hamm Am Heessener Wald 1 59073 Hamm

Klinik- und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Westfälische Wilhelms-Universität Münster Waldeyerstraße 1 48149 Münster

Prof. Dr. med. Robert Hierner

Dr. med. Reinhard Friedel

Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie Referenzzentrum für periphere Nerven und Plexus brachialis Universitätsklinikum Essen der Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55 45147 Essen

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena

ISBN 978-3-642-11757-2

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Christiane Beisel, Heidelberg Lektorat: Dr. Christiane Grosser, Viernheim Zeichnungen: Reinhold Henkel, Heidelberg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Titelbild: Coverabbildung links: © Argomedical, Coverabbildung rechts: ©[M] Mathias Ernert, Heidelberg Satz und digitale Bearbeitung der Abbildungen: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN 12740888 Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Folgende Firmen haben dankenswerterweise mit ihrer Unterstützung das Zustandekommen dieses Werkes möglich gemacht: Argomedical COMPETENCE SINCE 1999

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Dr. Philipp Zollmann, Jena Praxisklinik Postcarré

VII

Widmung Die Zusammenstellung dieses Buches hat etwa zwei Jahre Zeit in Anspruch genommen. Während dieser Zeit haben wir oft für Menschen, die uns sehr nahe stehen, zu wenig Zeit gehabt. Trotzdem haben sie uns immer unterstützt und uns in unserer Arbeit bestärkt. Dieses Werk ist ihnen in Liebe und Dankbarkeit gewidmet: Hossein Towfigh: Meiner lieben Frau, Dr. phil. Nicola Towfigh. Robert Hierner: Meiner Frau, Dr. med. Elisa Lorena Hierner, der Liebe meines Lebens. Martin Langer: für die Lieben meines Lebens: Christiane, Carolin und Magnus Reinhard Friedel: Meinen Eltern, Ruth Friedel und in Gedenken an meinen Vater Fritz Franz Friedel (gest. 13.03.1963)

IX

Geleitwort Die Handchirurgie hat seit dem Ende der Fünfzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts im deutschen Sprachraum eine enorme Entwicklung erfahren. Dies ersieht man aus den wissenschaftlichen Veranstaltungen, die Handchirurgie betreffen. Am ersten Symposium der von Dieter Buck-Gramcko ins Leben gerufenen Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie, das 1959 in Hamburg stattgefunden hat, versammelte sich ein kleines Häuflein einschlägig interessierter Chirurgen. Jetzt gleichen die Treffen der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaft für Handchirurgie großen Kongressen mit hunderten Teilnehmern. Auch unser Wissen in Zusammenhang mit handchirurgischen Problemen hat sich vervielfacht und ist für den Einzelnen kaum mehr überschaubar. Man muss es daher den Herausgebern des vorliegenden Werkes als großes Verdienst anrechnen, die schwierige Aufgabe übernommen zu haben, das einschlägige Wissen zusammenzufassen und in deutscher Sprache zu veröffentlichen. Ich habe diesen Entschluss sehr begrüßt und mich geehrt gefühlt, als die Herausgeber mich aufforderten, ein Geleitwort zu verfassen. Natürlich habe ich mich gefragt, warum die Wahl zur Verfassung des Geleitwortes gerade auf mich gefallen ist. Der Grund liegt vielleicht darin, dass ich einer der letzten noch aktiv tätigen Chirurgen bin, der die ganze »Sturm und Drang« Periode der Handchirurgie mitgemacht hat. Ein Motiv mag auch sein, dass ich ein Autor und ein Mitherausgeber des ersten umfassenden Werkes über Handchirurgie in deutscher Sprache war, nachdem schon vorher bedeutende Bücher zu dem Thema erschienen waren.Vielleicht wollte man mit meiner Wahl an die Tradition der Gründerzeit anknüpfen. In Gesprächen mit der »jüngeren Generation« gewinnt man den Eindruck – dieser Eindruck wird auch durch das erste Kapitel des vorliegenden Werkes unterstrichen – dass schon immer Interesse an handchirurgischen Problemen vorhanden und die Entwicklung sowie der schließliche Durchbruch ein geradliniger Prozess war. Dem ist nicht so! Die spezielle Handchirurgie entwickelte sich aufgrund der Misserfolge, die die Anwendung allgemeinchirurgischer Erfahrungen an der Hand mit sich brachte und im Widerspuch zu Vertretern solcher Prinzipien. Ich erinnere an den Grundsatz: »Ubi pus ibi evacua«. Dieses an sich richtige Prinzip funktioniert an der Palmarseite der Hand nicht, weil es dort bei eitrigen Prozessen zur Bildung von Nekrosen kommt, die nicht oder nur sehr langsam eingeschmolzen werden, so dass die Inzision zur Evakuierung des Eiters nicht genügt, sondern die Nekrosen entfernt werden müssen. Die Ruhigstellung eines verletzen oder operierten Gliedes war eine allgemein anerkannte Erfahrung. Ihre kritiklose Anwendung zur Ruhigstellung der Hand am sogennanten »Handbrett« unter Streckung der Metacarpophalangeal- und Interphalangealgelenke führte jedoch zu katastrophalen Versteifungen. Das an sich logische Prinzip, möglichst den direkten Zugang zu wählen, hat nach Freilegung der Beugesehnen über eine Längsinzision zu schweren Narbenkontrakturen geführt. Das Überlassen eines Hautdefektes der Sekundärheilung nach Entwicklung von »schönen« Granulationen mag bei einer Wunde am Rücken akzeptabel sein, verursacht allerdings, wie wir alle wissen, an den Extremitäten oder im Gesicht schwere Verstümmelungen durch Narbenkontrakturen. In diesem Zusammenhang haben die Erkenntnisse der Plastischen Chirurgie hinsichtlich Vermeidung von Narbenkontrakturen und in Bezug auf Defektdeckung die Bestrebungen der Handchirurgie unterstützt. Die erfolgreiche Anwendung der neuen Erkenntnisse hat manchen Kollegen seine Laufbahn an Kliniken oder großen Krankenhäusern gekostet und sie gezwungen, in die freie Praxis auszuweichen, um ihre Erkenntnisse ungehindert anwenden zu können. In der Allgemeinchirurgie wurde der Sensibilität kaum Bedeutung beigemessen. Die Verpflanzung von Zehen als Daumen- oder Fingerersatz nach dem Nikoladoniprinzip hat, wie Patrik Clarkson zeigen konnte, keine Dauerergebnisse gebracht, weil die verpflanzten Zehen wegen der fehlenden Sensibilität früher oder später wieder amputiert werden mussten. Die ungenügende Sensibilitätsrückkehr an der Hand nach Nervenverletzungen war eines der am meisten diskutierten Probleme in der ersten Phase der Handchirurgie. Moberg war der Meinung, dass bei Erwachsenen eine brauchbare Sensibilität niemals zurückkehrt. Die Folge war die Entwicklung der sensiblen neuro-vaskulären Insellappen, um Fingerkuppen mit einer brauchbaren Sensibilität zu versehen, was allerdings den Nachteil hatte, dass der Patient die afferenten Impulse nach wie vor am Spenderfinger lokalisierte.

X

Geleitwort

Hier haben die Entwicklung der microvaskulären Chiurgie und die Fortschritte der peripheren Nervenchirurgie entscheidende Impulse für die Handchirugie gebracht. Ich erinnere mich noch sehr gut an die Sensation am Kongress der europäischen Sektion der ICSPRS 1969 in Brighton im Rahmen einer Sitzung über Daumenrekonstruktion, als John Cobbet über die erste freie, microvaskuläre Verpflanzung der Großzehe als Daumenersatz berichtete und ich mehrere Patienten vorstellen konnte, bei denen der Daumen durch Verpflanzung der Großzehe nach dem Nikoladoniprinzip ersetzt wurde, bei denen aber durch gleichzeitige Nerventransplantation nach der neuen Technik die Zwei-Punkte-Diskriminierung zurückkehrte. Der Aufstieg der Handchirurgie beruht zweifellos auf einem Zusammentreffen aller dieser Faktoren und auf der Erkenntnis, dass alle gesetzten Maßnahmen Bezug auf die besonderen Verhältnisse an der Hand nehmen müssen, eine Erkenntnis, die in erster Linie auf Sterling Bunnel zurückgeht und, trotz mehrfacher Hinweise z.B. durch Marc Iselin in Europa nur allmählich weitere Verbreitung fand. Symptomatisch dafür ist die Tatsache, dass in dem umfassenden Werk von Erich Lexer über die Wiederherstellungschirurgie wohl über rekonstruktive Eingriffe an Sehnen, Gelenken, Knochen usw. gesprochen wird, das Wort Handchirurgie aber praktisch nicht vorkommt. Die Herausgeber des vorliegenden Werkes haben sich bemüht, alle Aspekte, die in Beziehung zur Hand stehen, zu erfassen. Die beiden Bände enthalten 66 Kapitel. 53 Beiträge stammen aus deutschen Kliniken, 7 aus Österreich und 6 aus der Schweiz, so dass der ganze deutsche Sprachraum vertreten ist. 96 kompetente Autoren sind an der Abfassung der Kapitel beteiligt. Wie es der Entwicklung entspricht, stammen etwa je die Hälfte der Beiträge aus handchirurgischen Institutionen an Unfallkliniken bzw. aus solchen an plastisch-chirurgischen Einrichtungen. Die beiden Bände sind mit etwa 1800 Seiten geplant und werden eine große Zahl an Abbildungen enhalten. Ich bin überzeugt, dass das vorliegende Werk alle Voraussetzungen erfüllt, einer Generation von Handchirurgen als Rückhalt zu dienen und wünsche ihm weite Verbreitung.

Prof. Hanno Millesi Wien, im Sommer 2011

XI

Vorwort Fast 40 Jahre nach dem Erscheinen des legendären handchirurgischen Werkes von Wilhelm und Wachsmuth in der Reihe der Kirschner’schen Operationslehre, fast 30 Jahre nach Erscheinen des Lehrbuches von Nigst, BuckGramcko und Millesi und ein Jahrzehnt nach Erscheinen der handchirurgischen Bände der Tscherne’schen Unfallchirurgie, ist es uns zusammen mit dem Springer-Verlag gelungen, eine aktuelle ausführliche Monografie zur Handchirurgie unter Mitwirkung zahlreicher renommierter Autoren zu erarbeiten. Die Handchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten eine rasante Entwicklung genommen. Die Zusatzbezeichnung »Handchirurgie« kann heute nach der Facharztanerkennung in einem der chirurgischen Fachgebiete in einer 2–3-jährigen Ausbildung erlangt werden. Die wesentlichen Ausbildungsabschnitte sollten heute in dafür qualifizierten handchirurgischen Zentren und Netzwerken erfolgen, um den angehenden Handchirurgen sowohl auf die Behandlung einfacher und komplexer Erkrankungen und Verletzungen der Hand als auch auf den Einsatz mikrochirurgischer Techniken vorzubereiten. Die steigende Anzahl von Arzthaftungsfällen nach handchirurgischen Behandlungen weist auf das dringende Erfordernis und die Notwendigkeit einer soliden und umfassenden handchirurgischen Ausbildung hin. Aus diesem Grund wird von immer mehr handchirurgisch erfahrenen Kollegen die Einführung eines eigenständigen Facharztes für Handchirurgie gefordert, welcher den Umfang und die Bedeutung des handchirurgischen Fachgebietes angemessen repräsentieren würde. Die Tatsache, dass in der Hand viele funktionell wichtige Strukturen eng beieinander liegen, fordert eine genaue Kenntnis der Anatomie und Biomechanik. Sie erklärt auch, warum oft kleine Schädigungen große Auswirkungen auf die globale Handfunktion haben und warum häufig komplexe operative Eingriffe erforderlich sind. Zum besseren Verständnis erhält der Leser unter der Überschrift »Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie« zu Beginn eines jeden Kapitels die notwendige Basisinformation in komprimierter Form. Handchirurgie ist ein integratives Fach. Diagnostik und Therapie multistruktureller Gewebe im Bereich der Hand und der oberen Extremität stellen eine interdisziplinäre Aufgabe dar und bedürfen eines Therapieteams. Mitglieder des Therapieteams sind – neben dem Handchirurgen, dem Patienten und seinen Angehörigen – Pflegepersonal, der geschulte Handtherapeut, medizinisch-technisches Personal (Diätassistent, Orthopädiemeister etc.), ärztliches Personal anderer Disziplinen (Anästhesie, Radiologie, Neurologie, Innere Medizin etc.) sowie die Sozialdienste und Krankenkassen. Damit die Behandlung zum Erfolg führt, muss der Handchirurg bereit und ausreichend qualifiziert sein, die Leitung dieses vielschichtigen Teams zu übernehmen und die unterschiedlichen Blickwinkel der einzelnen Mitglieder auf den richtigen Behandlungspfad zu fokussieren. Bei guter Koordination und Zusammenarbeit der einzelnen Bereiche wird auch das Behandlungsergebnis besser ausfallen. Um in einem multidisziplinären Team erfolgreich arbeiten zu können, benötigt man eine »gemeinsame Sprache«, d. h. eine gemeinsame Klassifikation der vorliegenden Pathologie (»Worüber sprechen wir?«), ein gemeinsames Diagnose- und Dokumentationsschema (»Worauf müssen wir achten?«) und gemeinsame therapeutische Pfade für verschiedenen Situationen (»Wie sollen wir vorgehen?«). Diesen Anforderungen haben wir mit dem einheitlichen Aufbau aller Kapitel – und der Darstellung von Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Klassifikation – Rechnung getragen. Um aus den zahlreichen möglichen Therapieverfahren die für den individuellen Patienten optimale Behandlung auszuwählen, bedarf es der Kenntnis handchirurgischer Grundlagen, einer exakten Beschreibung der vorliegenden Pathologie der Erkrankung (Pathologie-bedingte Faktoren) und der Kenntnis Patienten-bedingter und Therapie-bedingter Kriterien. Hierbei gibt es nur noch ein Dogma: Viele Wege führen nach Rom. Die stetige Evaluation der Ergebnisse im Sinne eines Leistungsvergleichs und das akademische Streben nach Verbesserung sind die Antriebskraft für Neuerungen. Der differenzierte Einsatz konservativer und/oder operativer Therapiemöglichkeiten führt bei dem individuellen Patienten zum optimalen Ergebnis. Deshalb haben wir in jedem Kapitel ein besonderes Augenmerk auf die Indikationsstellung und Differenzialtherapie gelegt. Für die Therapie im Bereich der oberen Extremität und der Hand verwenden wir ein integratives Therapiekonzept, welches die Erstversorgung bei Trauma, die operative Rekonstruktion, adjuvante Maßnahmen und funktionsverbessernde Sekundäreingriffe umfasst. Die Qualität der Erstversorgung hat entscheidenden Einfluss auf den Verlauf von Behandlung und Heilungsprozess und das funktionelle und ästhetische Endergebnis. Immer gilt der Grundsatz »Life before Limb«. Die Möglichkeit sekundärer Eingriffe entbindet nicht von der Notwendigkeit, bei der Primäroperation die bestmögliche Versorgung durchzuführen, sollte aber immer bei komplexerer Patho-

XII

Vorwort

logie vor Beginn der Therapie eingeplant werden. Adjuvante Maßnahmen – und hier vor allem die Handtherapie – stellen einen integralen Bestandteil der Behandlung im Bereich der Hand dar. Nur durch eine rechtzeitig einsetzende und konsequent durchgeführte Begleitbehandlung durch geschulte Handtherapeuten kann ein optimales Therapieergebnis erreicht werden. Handtherapeutische Maßnahmen gehören zum Gesamtbehandlungsplan. Es war uns ein besonderes Anliegen, die Handtherapie erstmals in einem deutschsprachigen handchirurgischen Lehrbuch breiter darzustellen. Das Zusammenspiel von konservativen und operativen Therapiemöglichkeiten und die entsprechende Nachbehandlung sind in allen Kapiteln einheitlich dargestellt. Ein Novum stellt die Beschreibung von spezifischen Unterschieden in Diagnostik und Therapie während des Wachstums dar. Diesem Thema ist in jedem Kapitel am Ende des allgemeinen Teils ein eigener Abschnitt gewidmet. Die Darstellung der wichtigsten Operationstechniken ist in jedem Kapitel standardisiert im zweiten Abschnitt unter »Spezielle Techniken« dargestellt. Auf »Fehler, Gefahren und Komplikationen« wird jeweils im dritten Abschnitt eines Kapitels hingewiesen. Gerade im Zeitalter des Internets, in dem aktuelles Wissen umfangreich und breit gefächert, aber häufig wenig strukturiert für jedermann zugänglich ist, kann ein gut strukturiertes Lehrbuch die Grundlagen vermitteln und als solides Fundament dienen. Das Buch ist als Lehrbuch für den Anfänger und Nachschlagewerk für den Erfahrenen konzipiert. Zum tieferen Eintauchen in die jeweilige Thematik wird am Ende eines jeden Kapitels auf eine Vielzahl weiterführender Literaturquellen verwiesen. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text bei Personenbezeichnungen überwiegend nur die männliche Form verwendet, sie schließt aber selbstverständlich beide Geschlechter ein. Oft geht wertvolles Wissen durch einen Generationswechsel verloren. Durch die Auswahl der Autoren ist es uns gelungen, den Wissenstransfer zwischen den Generationen optimal zu gestalten. Die Herausgeber sind besonders dankbar, dass in diesem Buchprojekt eine Reihe herausragender Persönlichkeiten mitgewirkt und so den nachfolgenden Generationen ihr großes Wissen und ihren reichen Erfahrungsschatz weitergegeben haben. Es ist uns eine große Ehre, dass Herr Prof. Hanno Millesi, Pionier der Handchirurgie, das Geleitwort für unser Buch verfasst hat. Wir hoffen, mit diesem Buch einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung in der Handchirurgie zu leisten sowie wissenschaftliche und fachlich-sachliche Diskussionen anregen zu können.

Hamm, Essen, Münster, Jena, im Sommer 2011 Hossein Towfigh, Robert Hierner, Martin Langer, Reinhard Friedel

XIII

Danksagung Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entstehen dieses Buches verdient gemacht haben. ▬ Ein herzliches Dankeschön geht an Herrn Peter Bergmann und Frau Christiane Beisel, sowie an die übrigen Mitarbeiter des Springer-Verlages, die zur Entstehung dieses Werkes beigetragen haben. ▬ Ein entscheidendes Element des Buches sind die neuen Zeichnungen, die von Herrn Reinhard Henkel angefertigt wurden. Er hat die komplexe Materie mit großem Einfühlungsvermögen bearbeitet und den Abbildungen mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche einen besonderen fachlichen und künstlerischen Ausdruck gegeben. ▬ Für den großen Einsatz und die ausgezeichnete Zusammenarbeit bei dem Lektorat der Manuskripte möchten wir uns ganz besonders bei Frau Dr. Christiane Grosser bedanken. ▬ Für die gelungene und übersichtliche Gestaltung des Buches sowie die digitale Bearbeitung möchten wir uns bei Herrn Tobias Schaedla sehr herzlich bedanken. ▬ Den Autoren möchten wir für die professionelle Zusammenarbeit und die ausgezeichneten Beiträge danken, die den hohen Standard der Handchirurgie im deutschen Sprachraum widerspiegeln. ▬ Wir danken Herrn Prof. Hanno Millesi, einem der großen Pioniere der Handchirurgie, sehr herzlich für sein inhaltsreiches Geleitwort und seine freundliche Empfehlung des Werkes. ▬ Nicht zuletzt sei den Kollegen gedankt, die durch Rat und konstruktive Kritik zum Gelingen beigetragen und unser Werk wohlwollend begleitet haben.

Hamm, Essen, Münster, Jena, im Sommer 2011 Hossein Towfigh, Robert Hierner, Martin Langer, Reinhard Friedel

XV

Inhaltsverzeichnis Band 1 13

I Geschichte

Technik der Arthroskopie im Bereich der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Gerhard Böhringer

1

Geschichte der Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

14

Martin Langer, Andreas Gohritz, Horst Haferkamp

Peter Hahn, Frank Unglaub

II Propädeutik 2

Basisuntersuchung der Hand und Propädeutik . . .13

Therapie der »steifen Hand« . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

IV Handrehabilitation 15

Peter Laier, Jutta Haubold, Eric Weiss

Grundlagen der Handrehabilitation und Schienenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Christine Reff-Richter

3

Anästhesie und perioperative Schmerztherapie in der Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

16

Prinzipien der Wundbehandlung im Handbereich (»Die kleine Handverletzung«) . . . . . .53

Die handchirurgische Rehabilitation im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren – Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (BGSW) und komplexe stationäre Rehabilitation (KSR) . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Janos Hankiss

Detlef Schreier, Franz Jostkleigrewe

Klaus Görlinger, Daniel Dirkmann

4

III Prinzipien und Techniken 5

Prinzipien der Sehnenbehandlung: Strecksehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

V Therapie chronischer Schmerzen 17

Hossein Towfigh

Technik der Denervierung zur Schmerzausschaltung im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Albrecht Wilhelm

6

Prinzipien der Sehnenbehandlung: Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

18

Martin Langer, Carsten Surke, Britta Wieskötter

7

Prinzipien der Behandlung von Gefäßverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . . 139 Reinhold Stober

8

Therapie chronischer Schmerzen und des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Reiner Winkel, Adriana Blonder

19

Prinzipien der Behandlung von Nervenverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . 155

Therapie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS-I) aus handtherapeutischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Rainer Zumhasch, Michael Wagner

Robert Hierner, Alfred Berger

20 9

Prinzipien der Behandlung von Knochenverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . 179 Hossein Towfigh, Lars Gerres, Robert Hierner

10

Prinzipien der Behandlung von Gelenkverletzungen und -defekten . . . . . . . . . . . . 201 Hossein Towfigh, Robert Hierner (Mit einem Beitrag von Erwin Waldemar Kollig)

11

Prinzipien der Arthroplastik im Fingerbereich . . 219 Stephan F. Schindele, Beat R. Simmen

12

Endoprothetik des Handgelenks . . . . . . . . . . . . . . . 233 Sebastian Kluge, Daniel Herren

Die operative Behandlung der therapieresistenten Sudeck-Dystrophie (CRPS I) durch transaxilläre Dekompression des NervenGefäß-Stranges und obere extrapleurale thorakale Sympathikusresektion . . . . . . . . . . . . . . 437 Albrecht Wilhelm

XVI

Inhaltsverzeichnis

VI Angeborene Fehlbildungen und genetisch bedingte Erkrankungen im Handbereich 21

Angeborene Fehlbildungen der Hand . . . . . . . . . . 469

31

Michael Strassmair, Klaus Wilhelm, Reinhard Friedel und Torsten Dönicke (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und Barbara Schmidt)

32

Hildegunde Piza-Katzer, Andrea Wenger, (Mit einem Beitrag von Dunja Estermann)

22

Distale Radiusfraktur (Verletzung der distalen radioulnaren Funktionseinheit) . . . . . . . 769

Korrektur der in Fehlstellung verheilten distalen Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 Andreas Pachucki, Barbara Freudenschuss (Mit einem Beitrag von Robert Eberl und Annelie Weinberg)

Epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Martin Langer, Carsten Surke, Eva Lötters

33

VII Frakturen, Luxationen

Distales Radioulnargelenk (DRUG) und triangulärer fibrokartilaginärer Komplex (TFCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 Markus Gabl, Rohit Arora

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 23

Kapsel-Band-Läsionen und Luxationen im Fingerbereich (einschließlich Arthrodesen) . . . . 539 Hossein Towfigh

24

Frakturen im Fingerbereich (inklusive sekundäre Korrektur knöcherner Fehlstellungen) . . . . . . . . . 581 Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

25

Frakturen im Mittelhandbereich inklusive sekundärer Korrektur knöcherner Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Barbara Schmidt und Annelie Weinberg)

26

Frakturen und Luxationen im Handwurzelbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 Hossein Towfigh (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg)

27

Skaphoidfraktur und Skaphoidpseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Torsten Dönicke, Reinhard Friedel (Mit einem Beitrag von Annelie Weinberg und Barbara Schmidt)

28

Perilunäre Luxationen und Luxationsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 Martin Lutz, Rohit Arora, Markus Gabl

29

Kapsel-Band-Läsionen im Handgelenkbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 Hossein Towfigh

30

Idiopatische Mondbeinnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Markus Gabl, Rohit Arora

XVII

Inhaltsverzeichnis Band 2 VIII Haut und Weichteile 34

Morbus Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889

XI Verbrennung 46

Peter Brenner

35

Thermische, elektrische und chemische Verletzungen der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279 Walter Künzi, Merlin Guggenheim (Mit einem Beitrag von Lars-Peter Kamolz)

Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich . . 919 Robert Hierner, Zunli Shen

36

XII Vaskuläre Störungen

Hochdruckeinspritzverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 985 Berthold Bickert

37

Paravasate im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995

47

Horst Koch, Armin Gerger, Benjamin Gehl

Stephan Spendel, Maria Wiedner, Erwin Scharnagl

48

IX Rekonstruktive Handchirurgie Knochen-Weichteildefekte 38

Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013

49

50

Lymphödem der oberen Extremität . . . . . . . . . . . 1385 Rüdiger G.H. Baumeister

Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 1057

Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101

Durchblutungsstörungen im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361 Reinhold Stober, Franz-Eduard Brock

XIII Arthrose und Arthritis

Reinhard Friedel

40

Kompartmentsyndrome im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343 Karlheinz Kalb

Robert Hierner, Hossein Towfigh

39

Angeborene Gefäßanomalien im Bereich der oberen Extremität und Hand . . . . . . . . . . . . . 1325

51

Rhizarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401 Raymund E. Horch, Frank Unglaub

Robert Hierner, Konrad Wolf

52 41

42

Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . 1135

Veränderungen an der Hand bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis (Die »rheumatische« Hand) . . . . . . 1413

Milomir Ninkovic, Frank Herter, Tristan I. Gerstung, Robert Hierner

Stefan Rehart, Martina Henniger (Mit einem Beitrag von Cornelia Wortmann und Hartmut Michels)

Prothetik im Bereich der oberen Extremität . . . 1187 Lothar Milde, Arno Schmidt

XIV Neurologische Störungen 43

Schuss- und Explosionsverletzungen . . . . . . . . . 1209 Erwin Waldemar Kollig

53 44

Bissverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229

Posttraumatische Läsionen des Plexus brachialis beim Erwachsenen . . . . . . . . . . 1445

Michael Steen

Alfred Berger, Robert Hierner

54

X Infektion

Alfred Berger, Robert Hierner

55 45

Geburtstraumatische Läsionen des Plexus brachialis beim Neugeborenen . . . . . . . . 1489

Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245

Läsionen peripherer Nerven im Handbereich (ohne Plexus brachialis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1511

Hossein Towfigh, Lars Gerres

Hisham Fansa, Gregor M. Landwehrs

XVIII

56

Inhaltsverzeichnis

Nervenkompressionssyndrome im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1537 Margot Wüstner-Hofmann, Hans Assmus (Mit Beiträgen von Gregor Antoniadis, Albrecht Wilhelm, Christian Bischoff, Henrich Kele, Martin Bendszus, Mirko Pham)

57

XIX Ästhetik 65

Ästhetische Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1811 Rafael Jakubietz, Michael Jakubietz, Rainer Meffert, Jörg Grünert

Motorische Ersatzoperationen im Bereich der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1621 Jürgen Rudigier

58

Robert Hierner, Alfred Berger

59

60

Andreas Gohritz, István Turcsányi, Jan Fridén

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1827

Handchirurgie bei zerebraler Schädigung und Dysfunktion des oberen Motoneurons . . . 1695

Tumore im Bereich der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . 1723 Jörn Redeker, Peter M. Vogt

XVI Begutachtung Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1755 Jürgen Probst

XVII Hand und psychische Erkrankungen 63

Hand und psychische Erkrankungen . . . . . . . . . . 1785 Martin Langer, Eva Lötters, Britta Wieskötter, Carsten Surke

XVIII Quo Vadis (Die Zukunft) 64

Entwicklungsbiologische Grundlagen handchirurgisch relevanter Erkrankungen . . . . 1821 Peter Hyckel

XV Onkologie

62

66

Handchirurgie bei Rückenmarkverletzungen (Tetraplegie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1673

Andreas Gohritz, Jan Fridén, Peter M. Vogt

61

XX Entwicklungsbiologische Aspekte

Freie funktionelle Muskeltransplantation im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . 1651

Hand und Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1797 Jörg Grünert, Nicole Grünert-Plüss

XIX

Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen 2PDd 2PDs/s2PD A./Aa. AAOS AC-Gelenk ADL

2-Punkt-Diskrimination, dynamisch (Weber-Test) 2-Punkt-Diskrimination, statisch (Moberg-Test) Arteria (-ae) American Academy of Orthopedic Surgeons Akromioklavikulargelenk Aktivitäten des täglichen Lebens, »activities of daily living« ADM M. abductor digiti minimi ADP/ADD M. adductor pollicis AER Apical Ectodermal Ridge AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese APB M. abductor pollicis brevis APL M. abductor pollicis longus BGSW Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung BR M. brachioradialis BUK Bundesverband der Unfallkassen BZ Blutzucker C Os capitatum CC Complication or Comorbitity CIND Carpal Instability Non Dissociative CMC-Gelenk Karpometakarpalgelenk CPM Continuous Passive Motion CREST-Syndrom Spezielle Verlaufsform der progressiven systemischen Sklerose mit Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen, Ösophagealer Dysfunktion, Sklerodaktylie und Teleangiektasien im Gesicht CRPS Komplexes regionales Schmerzsyndrom CTS s. KTS D I/D 1 Digitus primus, Pollex D II/D 2 Digitus secundus, Index, D III/D 3 Digitus medius, tertius D IV/D 4 Digitus anularis, quartus D V/D 5 Digitus minimus, quintus d. p. Dorsopalmar DASH-Scores Disability of Arm, Shoulder, Hand DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung DIP-Gelenk Distales Interphalangealgelenk DISI Dorsal Intercalated Segment Instability DRG Diagnostic Releated Groups DRU Lig. radioulnaris dorsalis (»dorsal radioulnar ligament«) DRUG Distales Radioulnargelenk EAP Erweiterte ambulante Physiotherapie EB-Gelenk Ellbogengelenk ECRB M. extensor carpi radialis brevis ECRL M. extensor carpi radialis longus ECU M. extensor carpi ulnaris ED(C) M. extensor digitorum (communis) EDM M. extensor digiti minimi EFL Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Isernhagen EI Extensor indicis EI(P) M. extensor indicis (proprius) EMG Elektromyogramm EMS Elektrische Muskelstimulation EPB M. extensor pollicis brevis EPL M. extensor pollicis longus

ESWT FCR FCU FDM FDP FDS FES FKHA FPB FPL GH-Gelenk GUV H HG-Gelenk HISS HREA HVBG i. v. ICF IFSSH IMBA IOD IOP IP-Gelenk ISS ITN KSR KTS KUKS KUTS L Lig./Ligg. LRL LRL LT LTD Lum M./Mm. MC-Gelenk MCP MCR MCU MdE MEP MESS MHK MP-Gelenk MTP-Gelenk N./Nn. N1 N10 N2 N3 N4

Extrakorporale Stoßwellentherapie M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digiti minimi M. flexor digitorum profundus M. flexor digitorum superficialis Funktionelle elektrische Muskelstimulation Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand M. flexor pollicis brevis M. flexor pollicis longus Glenohumeralgelenk Gesetzliche Unfallversicherung Os hamatum Handgelenk Hand Injury Severity Score Handrückenebenenabstand Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften Intravenös International Classification of Functioning, Disability and Health International Federation of Societies for Surgery of the Hand Profilvergleichsverfahren zur Integration von Menschen mit Behinderungen in die Arbeitswelt M. interosseus dorsalis 1-4 M. interosseus palmaris 1-3 Interphalangealgelenk Injury Severity Score Intubationsnarkose Komplexe stationäre Rehabilitation Karpaltunnelsyndrom Kubitales Ulnariskompressionssyndrom Kubitaltunnelsyndroms Os lunatum Ligamentum (-a) Lig. radiolunatum longus Lig. radiolunatum longus Lunotriquetral Lunotriquetrale Dissoziation M. lumbricalis 1-4 Musculus (-i) Midkarpalgelenk Metakarpophalangealgelenk Mediokarpalradialer Zugang Mediokarpalulnarer Zugang Minderung der Erwerbsfähigkeit Motorisch evozierte Potenziale Mangled Extremity Severity Score nach Johansen et al. Mittelhandknochen Metakarpophalangealgelenk Metatarsophalangealgelenk Nervus (-i) Radialer N. digitalis proprius des Daumens Ulnarer N. digitalis proprius des kleinen Fingers Unarer N. digitalis proprius des Daumens Radialer N. digitalis proprius des Zeigefingers Ulnarer N. digitalis proprius des Zeigefingers

XX

Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen

N5 N6 N7 N8 N9 NLG NSAID OATS ODM OP OPS ORIF P P1 P2 P3 pAVK PB PCA PIP-Gelenk PISI PL PNF PQU PRKS PRUG PSA PSU PT PUKS R RC-Gelenk RLT ROM RR RSC RSL RSTL SC-Arthrodese SEP SHFM SL-Band SLAC-Wrist SL-Band-Ruptur SLD SLI SLP SNAC-Wrist SORL SRL STI-Test STT-Gelenk TA TATA TFCC TOS V./Vv. VATER-Assoziation VIP VISI

Radialer N. digitalis proprius des Mittelfingers Ulnarer N. digitalis proprius des Mittelfingers Radialer N. digitalis proprius des Ringfingers Ulnarer N. digitalis proprius des Ringfingers Radialer N. digitalis proprius des kleinen Fingers Nervenleitgeschwindigkeit Nichtsteroidale Antiphlogistika Osteochondral Autologous Transplantation M. opponens digiti minimi M. opponens pollicis Operations- und Prozedurenschlüssel Open Reduction Internal Fixation Os pisiforme Grundglied eines jeden Fingers Mittelglied eines Fingers Endglied eines jeden Fingers Periphere arterielle Verschlusskrankheit M. palmaris brevis Patient Controlled Analgesia, Proximales Interphalangealgelenk Palmar Intercalated Segment Instabilitiy M. palmaris longus Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation M. pronator quadratus Proximales Radialiskompressionssyndrom Proximales Radioulnargelenk Pathologische Spontanaktivität Processus styloideus ulnae M. Pronator teres Proximales Ulnariskompressionssyndrom Radius Radiokarpalgelenk Lig. radiolunotriquetrum, Range of Motion Blutdruck (nach Riva Rocci) Lig. radioscaphocapitatum Lig. radioscapholunatum (Ligament de Testut) Relaxed Skin Tension Lines Skaphokapitale Arthrodese Somatosensorisch evozierte Potenziale Spalthandsyndrom, Split Hand Foot Malformation Lig. scapholunare interosseum Scapholunate Advanced Collapse Ruptur des Lig. scapholunare interosseum Skapholunäre Dissoziation Lig. scapolunatum interossea Stress Loading Program Scaphoid Nonunion Advanced Collapse Spiral Oblique Retinacular Ligament Short Radiolunat Ligament Shape Texture Identification Test Skaphotrapeziotrapezoidealgelenk Tangentialaufnahme der dorsalen Radiuskontur Totale anterioren Tenoarthrolyse Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex Thoracic-Outlet-Syndrom Vena (-ae) Fehlbildungssyndrom (Vertebral Defects, Anal Atresia, Tracheoesophageal Fistula,Esophageal Atresia, Radial Defects and Renal Defects) Vertikale infraklavikuläre Plexusblockade Volar Intercalated Segment Instability

VKU WHO ZFR

Verkehrsunfall World Health Organization Zwischenfingerraum

XXI

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis Bezirkskrankenhaus Günzburg Neurochirurgische Klinik der Universität Ulm Ludwig-Heilmeyer-Straße 2 D-89312 Günzburg E-Mail: [email protected]

Prof. em. Dr. med. Alfred Berger Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Plastische, Hand und Wiederherstellungschirurgie Hohlbeinstraße 1 D-30916 Isernhagen E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Rohit Arora Univ.-Klinik für Unfallchirurgie Innsbruck Handchirurgie Anichstraße 35 A-6020 Innsbruck E-Mail: [email protected]

Dr. med. Berthold Bickert BG Unfallklinik Ludwigshafen Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Ludwig-Guttmann-Straße 13 D-67071 Ludwigshafen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Hans Assmus Privatpraxis für periphere Nervenchirurgie Ringstraße 3 D-69221 Dossenheim E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Christian Bischoff Neurologische Gemeinschaftspraxis Burgstraße 7 D-80331 München E-Mail: [email protected]

Prof. em. Dr. med. Rüdiger G.H. Baumeister Ludwig-Maximilians-Universität Campus-Grosshadern Chirurgische Klinik und Poliklinik Plastische-, Hand-, Mikrochirurgie Marchioninistraße 15 D-81377 München E-Mail: [email protected]

Dr. med. Adriana Blonder Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Abteilung für Handchirurgie und Wiederherstellende Plastische Chirurgie Friedberger Landstraße 430 D-60389 Frankfurt E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Martin Bendszus Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung für Neuroradiologie Im Neuenheimer Feld 400 D-69210 Heidelberg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Gerhard Böhringer Esculap Klinik Klinik für Unfallchirurgie Nordanlage 19 D-35390 Giessen E-Mail: [email protected]

XXII

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Peter Brenner Sylter Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Dr. Nicolas-Straße 3 D-25980 Westerland/Sylt E-Mail: [email protected]

Dunja Estermann Ergotherapie-Lans Oberes Feld 219/Top 3 A-6072 Lans E-Mail: [email protected]

Dr. med. Franz-Eduard Brock Universität Duisburg-Essen Universitätsklinikum Essen Klinik für Angiologie Hufelandstraße 55 D-45147 Essen E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Hisham Fansa Städtische Kliniken Bielefeld Klinik für Plastische, Wiederherstellungsund Ästhetische Chirurgie Handchirurgie Teutoburger Straße 50 D-33604 Bielefeld E-Mail: [email protected]

Dr. med Daniel Dirkmann Universität Duisburg-Essen Universitätsklinikum Essen Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Hufelandstraße 55 D-45147 Essen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Barbara Freudenschuss KH Amstetten Unfallchirurgie Krankenhausstraße 21 A-3300 Amstetten E-Mail: [email protected]

Dr. med. Torsten Dönicke Universitätsklinikum Jena Funktionsbereich Hand-, Plastische und Mikrochirurgie Erlanger Allee 101 D-07740 Jena E-Mail: [email protected]

Dr. med. Reinhard Friedel Universitätsklinikum Jena Funktionsbereich Hand-, Plastische und Mikrochirurgie Erlanger Allee 101 D-07740 Jena E-Mail: [email protected]

Priv. Doz. Dr. med. Robert Eberl Universitätsklinik Graz Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie Auenbruggerplatz 34 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Jan Friden Sahlgrenska Universitetsjukhuset Department für Handchirurgie Bruna Straket 9, SE-413 45 Göteborg E-Mail: [email protected]

XXIII Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Markus Gabl Universitätsklinik für Unfallchirurgie Innsbruck Handchirurgie Anichstraße 35 A-6020 Innsbruck E-Mail: [email protected]

Dr. med. Andreas Gohritz Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover E-Mail: [email protected]

Dr. med. Benjamin Gehl Universität Duisburg-Essen Universitätsklinikum Essen Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie Hufelandstraße 55 D-45147 Essen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Klaus Görlinger Universitätsklinikum Essen Universität Duisburg-Essen Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Hufelandstraße 55 D-45147 Essen E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Armin Gerger Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Onkologie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Jörg Grünert Kantonsspital St. Gallen Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie CH-9007 St. Gallen Rorschacherstrasse 95 E-Mail: [email protected]

Dr. med. Lars Gerres Klinikum Osnabrück Klinik für Orthopädie- Unfall und Handchirurgie Am Finkenhügel 1 D-49076 Osnabrück E-Mail: [email protected]

Nicole Grünert-Plüss Kantonsspital St. Gallen Ergotherapie, Handtherapie CH-9007 St. Gallen Rorschacherstrasse 95 E-Mail: [email protected]

Dr. med. Tristan I. Gerstung Städtisches Klinikum München Klinikum Bogenhausen Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Englschalkinger Straße 77 D-81925 München E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Merlin Guggenheim Universitätsspital Zürich Klinik für Wiederherstellungschirurgie Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich E-Mail: [email protected]

XXIV

Autorenverzeichnis

Dr. med. Horst Haferkamp Weinbergstr. 7 D-34117 Kassel

PD. Dr. med. Daniel Herren Schulthess Klinik Chefarzt Handchirurgie Abteilung für obere Extremitäten und Handchirurgie Lengghalde 2 CH-8008 Zürich E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Peter Hahn Vulpiusklinik Handchirurgie Vulpiusstrasse 29 D-74096 Bad Rappenau E-Mail: [email protected]

Dr. med. Frank Herter Städtisches Klinikum München Klinikum Bogenhausen Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Englschalkinger Straße 77 D-81925 München E-Mail: [email protected]

Dr. med. Janos Hankiss Klinikum Lippe-Lemgo Abteilung für Plastische und Handchirurgie Rintelner Straße 85 D-32657 Lemgo E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Robert Hierner Universität Duisburg-Essen Universitätsklinikum Essen Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie, Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie Hufelandstraße 55 D-45147 Essen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Jutta Haubold Städtisches Klinikum Karlsruhe Chirurgische Klinik Moltkestraße 90 D-76133 Karlsruhe E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Raymund E. Horch Universitätsklinikum Erlangen Plastische und Handchirurgische Klinik Krankenhausstraße 12 D-91054 Erlangen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Martina Henninger Markus-Krankenhaus Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Wilhelm-Epstein-Straße 2 D-60431 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Peter Hyckel Universitätsklinikum Jena Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie / Plastische Chirurgie Postfach D-07740 Jena E-Mail: [email protected]

XXV Autorenverzeichnis

Dr. med. Michael Jakubietz Universitätsklinikum Würzburg Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und Handchirurgie Oberdürrbacherstraße 6 D-97080 Würzburg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Henrich Kele Universitätsklinikum Gießen Neurologische Klinik Rudolph-Buchheim-Straße 8 D-35385 Gießen E-Mail: www.neurologie-neuer-wall.de

Dr. med. Raphael Jakubietz Universitätsklinikum Würzburg Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und Handchirurgie Oberdürrbacherstraße 6 D-97080 Würzburg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Sebastian Kluge Schulthess Klinik Abteilung für obere Extremitäten und Handchirurgie Lengghalde 2 CH-8008 Zürich E-Mail: [email protected]

Dr. med. Franz Jostkleigrewe BG-Unfallklinik Duisburg-Buchholz Klinik für Handchirurgie, Plastische Chirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte Großenbaumer Allee 240 D-47249 Duisburg E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Horst Koch Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Chirurgie Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Dr. med. Karlheinz Kalb Rhön-Klinikum AG Klinik für Handchirurgie D-97616 Bad Neustadt / Saale Salzburger Leite 1 E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Erwin Kollig Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Leitender Arzt der Unfallchirurgie und Orthopädie, WiederherstellungsHand- und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin Rübenacherstraße 170 D-56064 Koblenz E-Mail: [email protected]

Dr. med. Lars Peter Kamolz, M.Sc. Facharzt-Ordinationsgemeinschaft Bahngasse 7 A-2700 Wr. Neustadt E-Mail: [email protected]

Dr. med. Walter Künzi Universitätsspital Zürich Klinik für Wiederherstellungschirurgie Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich E-Mail: [email protected]

XXVI

Autorenverzeichnis

PD Dr. med. Martin Langer Handchirurgie und Mikrochirurgie Klinik und Poliklinik für Unfall-. Handund Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Münster Waldeyerstraße 1 D-48149 Münster E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Rainer Meffert Universitätsklinikum Würzburg Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und Handchirurgie Oberdürrbacherstraße 6 D-97080 Würzburg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Peter Laier Städtisches Klinikum Karlsruhe Chirurgische Klinik Moltkestraße 90 D-76133 Karlsruhe E-Mail: [email protected]

Dr. med. Hartmut Michels ehem. CA Dt. Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, GarmischPartenkirchen Am Königreich 1a D-82467 Garmisch-Partenkirchen E-Mail: [email protected]

Dr. med. Gregor M. Landwehrs Städtische Kliniken Bielefeld Klinik für Plastische, Wiederherstellungsund Ästhetische Chirurgie Handchirurgie Teutoburger Straße 50 D-33604 Bielefeld E-Mail: gregor.landwehrs@ klinikumbielefeld.de

Lothar Milde Auf dem Klimpe 2 D-37136 Mackenrode

Dr. med. Eva Lötters Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Unfall-. Handund Wiederherstellungschirurgie Waldeyerstraße 1 D-48149 Münster E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Milomir Nincovic Klinikum Bogenhausen Städtisches Klinikum München Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Englschalkinger Straße 77 D-81925 München E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Martin Lutz Universitätsklinik für Unfallchirurgie Innsbruck Handchirurgie Anichstrasse 35 A-6020 Innsbruck E-Mail: [email protected]

Dr. med. Andreas Pachucki KH Amstetten Unfallchirurgie Krankenhausstraße 21 A-3300 Amstetten E-Mail: [email protected]

XXVII Autorenverzeichnis

Dr. med. Mirko Pham Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung für Neuroradiologie Im Neuenheimer Feld 400 D-69210 Heidelberg E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Stefan Rehart Markus-Krankenhaus Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Wilhelm-Epstein-Straße 2 D-60431 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected]

Prof. em. Dr. med. Hildegunde Piza Universität Innsbruck Klinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Kalmanstraße 41 A-1130 Wien E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Jürgen Rudigier Ortenau Klinikum, OffenburgGengenbach Klinik für Unfall- und Handchirurgie Ebertplatz 12 D-77654 Offenburg E-Mail: [email protected]

Prof. em. Dr. med. Jürgen Probst Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau Alter Mühlhabinger Weg 3 D-82418 Murnau am Staffelsee E-Mail: Prof.Juergen.Probst.Murnau@ t-online.de

Prof. Dr. med. Erwin Scharnagel Universitätsklinik für Chirurgie Medizinische Universität Graz Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Dr. med. Jörn Redeker Katholisches Klinikum Duisburg St. Barbara Hospital Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie Barbarastraße 67 D-47167 Duisburg E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Stephan F. Schindele Schulthess Klinik Abteilung für obere Extremität und Handchirurgie Lengghalde 2 CH-8008 Zürich E-Mail: [email protected]

Christine Reff-Richter Praxis für Ergotherapie und Handrehabilitation Forstenrieder Alle 59 D-81476 München E-Mail: [email protected]

Arno Schmidt Otto Bock HealthCare GmbH Max-Näder-Straße 15 D-37115 Duderstadt E-Mail: [email protected]

XXVIII

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Barabara Schmidt Universitätsklinik Graz Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie Auenbruggerplatz 34 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

PD. Dr. med. Michael Steen Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Klinik für Plastische und Handchirurgie, Brandverletztenzentrum Merseburger Straße 165, D-06112 Halle (Saale) E-Mail: plastische-chirurgie@ bergmannstrost.com

Dr. med. Detlef Schreier BG-Unfallklinik Duisburg-Buchholz Klinik für Handchirurgie, Plastische Chirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte Großenbaumer Allee 240 D-47249 Duisburg E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Reinhold Stober Hirslanden Medical Center Zentrum für Handchirurgie Rain 34 CH-5001 Aarau E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Zunli Shen Jiao Tong Universität Shanghai Shanghai First Peoples Hospital Klinik für Plastische, Hand- und Ästhetische Chirurgie Wu Jin Straße 85 CN-Shanghai 200080 E-Mail: [email protected]

Dr. med. Michael Strassmair Klinikum Starnberg Zentrum für Handchirurgie Oßwaldstrasse 1 D-82319 Starnberg E-Mail: [email protected]

Dr. med. Beat R. Simmen Schulthess Klinik Abteilung für obere Extremität und Handchirurgie Lengghalde 2 CH-8008 Zürich E-Mail: [email protected]

Dr. med. Carsten Surke Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Unfall-, Handund Wiederherstellungschirurgie Waldeyerstraße 1 D-48149 Münster E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Stephan Spendel Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Chirurgie Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Hossein Towfigh St. Barbara-Klinik Hamm Department für Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Wiederherstellungschirurgie Am Heessener Wald 1 D-59073 Hamm E-Mail: [email protected]

XXIX Autorenverzeichnis

Dr. Istvan Turcsanyi Orthopaedic Department Jósa András County Teaching Hospital Szent István 68 H-4400 Nyíregyháza E-Mail: [email protected]

Dr. med. Eric Weiss Städtisches Klinikum Karlsruhe Chirurgische Klinik Moltkestraße 90 D-76133 Karlsruhe E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Frank Unglaub Vulpiusklinik Handchirurgie Vulpiusstraße 29 D-74096 Bad Rappenau E-Mail: [email protected]

Dr. med. Andrea Wenger Georgenberg 139 A-5431 Kuchl E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Peter M. Vogt Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover E-Mail: [email protected]

Dr. med. univ. Maria Wiedner Universitätsklinik für Chirurgie Medizinische Universität Graz Klinische Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz E-Mail: [email protected]

Michael Wagner Akademie für Handrehabilitation Süntelstraße 70 D-31848 Bad Münder E-Mail: [email protected]

Dr. med. Britta Wieskötter Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Unfall-. Handund Wiederherstellungschirurgie Waldeyerstraße 1 D-48149 Münster E-Mail: brittta.wieskö[email protected]

PD Dr. med. Annelie Weinberg Universitätsklinik Graz Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie Auenbruggerplatz 34 A-8036 Graz E-Mail: anneliemartina.weinberg@ meduni-graz.at

Prof. em. Dr. med. Albrecht Wilhelm Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Handchirurgie Schongauerstraße 2 D-63739 Aschaffenburg E-Mail: [email protected]

XXX

Autorenverzeichnis

Prof. em. Dr. med. Klaus Wilhelm Ludwig-Maximilians-Universität München König-Heinrich Straße 11 D-80686 München E-Mail: [email protected]

Dr. med. Reiner Winkel Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Chefarzt Abteilung für Handchirurgie und Wiederherstellende Plastische Chirurgie Friedberger Landstraße 430 D-60389 Frankfurt E-Mail: [email protected]

Priv.-Doz. Dr. med. Konrad Wolf Unfallchirurgische Klinik Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1 D- 80804 München E-Mail: [email protected]

Dr. med. Cornelia Wortmann Internistische Rheumatologie Agaplesion Frankfurter Diakoniekliniken Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Straße 4 60431 Frankfurt E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Margot Wüstner-Hofmann Klinik Rosengasse GmbH Abteilung für Plastische Chirurgie, Handund Mikrochirurgie Belegärztin an der Donauklinik Neu-Ulm Rosengasse 19 D-89073 Ulm E-Mail: [email protected]

Rainer Zumhasch Akademie für Handrehabilitation GmbH & Co KG Süntelstraße 70 D-31848 Bad Münder E-Mail: [email protected]

887 33.3 · Weiterführende Literatur

VIII Haut und Weichteile

34

Morbus Dupuytren Peter Brenner

– 889

35

Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich – 919 Robert Hierner, Zunli Shen

36

Hochdruckeinspritzverletzungen Berthold Bickert

37

Paravasate im Bereich der oberen Extremität – 995 Horst Koch, Armin Gerger, Benjamin Gehl

– 985

VIII 33

889 33.3 · Weiterführende Literatur

Morbus Dupuytren Peter Brenner

34.1

Allgemeines – 890

34.1.1 34.1.2 34.1.3 34.1.4 34.1.5 34.1.6 34.1.7 34.1.8 34.1.9

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 890 Epidemiologie – 894 Ätiologie – 896 Diagnostik – 898 Klassifikation – 900 Indikation und Differenzialtherapie – 900 Therapie – 900 Besonderheiten im Wachstumsalter – 901 Ergebnisse – 902

34.2

Spezielle Techniken

34.2.1 34.2.2 34.2.3 34.2.4 34.2.5 34.2.6

Perkutane Nadelfasziektomie – 904 Open-Palm-Technik nach McCash – 904 Partielle Fasziektomie – 904 Komplette Fasziektomie – 908 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach Messina Varia – 911

– 904

– 908

34.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 914

34.3.1 34.3.2 34.3.3 34.3.4 34.3.5 34.3.6

Hämatome – 914 Gefäß-Nerven-Verletzungen – 914 Wundrandnekrosen – 914 Transplantatverlust – 914 Lappennekrose – 914 CRPS (Reflexdystrophie, Algodystrophie)

Weiterführende Literatur

– 914

– 914

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

34

890

34.1

Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

Allgemeines

Der Morbus Dupuytren ist Teil einer systemischen Bindegewebserkrankung. Zell- und Bindegewebsproliferationen (Wucherungen) des präexistenten Bindegewebskontinuums bedingen manuelle Dysästhesien, evozieren schmerzlose Knotenbildungen der Hohlhand und verursachen im Spätstadium schließlich die auffällige, digitopalmare Beugekontraktur (⊡ Abb. 34.1). Dass es sich bei der Dupuytren-Erkrankung nicht nur um ein extremitätenchirurgisches Problem handelt, bezeugen neben den ektopen Fingerknöchelpolstern auch die Induratio penis plastica (Morbus Peyronie), der simultan auftretende, plantare Morbus Ledderhose, ebenso wie die dystope Extremform als ubiquitär vorkommende Polyfibromatose. Obendrein führt die aggressive Dupuytren-Diathese zu grotesken sowie rapiden Beugefehlstellungen oftmals an beiden Händen. Sie ist vergesellschaftet mit auffällig positiver Familienanamnese, eindeutiger Ethnologie, frühzeitigem Erkrankungsgipfel schon in jungen Jahren (deutlich vor der 5. Lebensdekade) mit Ausbreitung von zahlreichen, histologischen identischen Bindegewebsdepots jenseits der Hand sowie Androtropie. 34.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie

34

Ausgangspunkt der Erkrankung sind vorbestehende, dreidimensionale Palmar- und Digitalfaszien, die man insgesamt als digitopalmaren Bindegewebskörper oder -kontinuum bezeichnet. Interponiert ist zwischen beiden Fasziensystemen die sog. digitopalmare Übergangszone. Vereinfachend könnte man sie auch als eine Art »Knautschzone« beschreiben. Adhäsionen oder »Verlötungen« der dreidimensionalen Bindegewebsarchitektur implizieren je nach Blickpunkt eine Beugekontraktur oder vice versa eine Streckhemmung. Die zentrale Hohlhandfaszie (Fascia palmaris) ist eine dreieckförmige Bindegewebsplatte, die zwischen der Hypothenar- und Thenarmuskelfaszie (ulnare und radiale Aponeurose) jeweils seitwärts angeheftet ist und proximale Zuschüsse von der Tendo m. palmaris longus oder der Fascia antebrachii erhält. Nach distal ist sie an den Anteilen des Schwimmbandes aufgehängt und

⊡ Abb. 34.1 Fallbeispiel für die autosomale Vererbung des Morbus Dupuytren: 35-jähriger Vater und sein 8-jähriger Sohn. Beide leiden an einer expansiven Form der digitopalmaren Fibromatose, die vom Daumenstrahl bis zum Kleinfinger reicht. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

kommuniziert somit auch mit den Digitalfaszien (Fascia digitalis) (⊡ Abb. 34.2). An der Unterfläche der Fascia palmaris befinden sich die acht kielartigen Vertikal- oder Intermediärsepten. Sie unterteilen die Hohlhand. Getrennt werden jeweils die Beugesehnenpaare von den Mm. lumbricales mit daraufliegenden Gefäß-Nerven-Bündeln. In Metarkarpaliahöhe sind die Vertikalsepten vorhanden. Distal der »Kaplan-Zentrallinie« (ungefähr in Höhe des Lig. transversum profundum) sind sie nicht mehr nachweisbar (⊡ Abb. 34.3). Kennzeichen der digitopalmare Übergangszone (Fascia digitopalmaris) sind die Fasciculi transversales: 1. das Lig. metacarpeum superficiale, synonym auch Lig. natatorium oder transversales Subkutanband des Schwimmbandes (distales Kommissurenband) genannt; 2. das tiefer liegende transversale, intermetakarpale Band (Lig. transversum profundum), das sich zwischen den palmaren Platten der Metakarpophalangelangealgelenke und der Beugesehnenscheide ausspannt. Letzteres wird in den Nomina anatomica als Fasciculi transversi aponeurosis palmaris bezeichnet (⊡ Abb. 34.4). Das scherengitterartige Geflecht des Schwimmbandes, an dem u. a. auch die aus der Tiefe kommenden Vertikalsepten inserieren, verursacht bei fibrösem Befall eine Adduktionskontraktur der Zwischenfingerfalte. Die ursprünglich u-förmige Kommissur wird vförmig verformt, was zu einer Abspreizhemmung der Finger führt. Bedeckt werden die tiefer liegenden Fasciculi transversales aponeurosis palmaris durch die oberflächlicheren Fasciculi longitudinales zu den Fingern und dem minder ausgeprägten Längsband zum Daumenstrahl: Die vor der Beugesehne längs verlaufenden (prätendinösen) Palmarfaszienkondensate, welche fächerförmig aus der proximalen Anheftungszone der Aponeurose zu den fünf Fingerstrahlen bis zur digitopalmaren Übergangszone ziehen, heißen bei pathologischem Dupuytren-Befall Längsstränge. Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass weder die Longitudinalbänder noch ihre fibrosebefallenen Strangkorrelate als Verlängerung der Sehne des Palmaris longus anzusehen sind, da sie auch bei deren Abwesenheit (Aplasie) vorkommen. Vereinfachend dargestellt entsprechen die peripheren Zentralstränge einer Fortsetzung der prätendinösen Stränge.

891 34.1 · Allgemeines

a

b

⊡ Abb. 34.2 Palmaraponeurose. a Zoneneinteilung des palmaren Faszienkomplexes. b Der Palmarfaszienkomplex umfasst 5 anatomische Komponenten: Fascia thenaris, Fascia hypothenaris, Aponeurosis palmaris, digitopalmare Übergangszone (»Knautschzone«) und die Fingerfaszien. Die Palmarfaszie besteht aus 3 Anteilen: thenare, hypothenare und zentrale Aponeurose. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

34 a

⊡ Abb. 34.3 Vertikal und Intermediärsepten. a Querschnitt durch die distale Mittelhand in Höhe des Metacarpalköpfchens zur Darstellung der Vertikalsepten nach Legue u. Juvara. Von den Septen werden zwei unterschiedliche tunnelartige Kompartimente gebildet. Diese beinhalten einerseits die Beugesehnenscheide mit dem Beugesehnenpaar, andererseits je einen M. lumbricalis samt begleitendem Gefäß-Nerven-Bündel. b Durch die Vertikalsepten nach Legue u. Juvara bilden sich 7 Kompartimente. Querschnitte in unterschiedlicher Höhe durch die Hand zeigen die Anwesenheit der Verikalsepten nur bis in Monticuli-Höhe. Sie sind bereits unmittelbar distal der Kaplan-Zentrallinie nicht mehr vorhanden. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

b

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⊡ Abb. 34.4 Vereinfachtes dreidimensionales Modell des digitopalmaren Kontinuums. Dargestellt sind die räumlichen Beziehungen zwischen longitudinalen, transversalen und vertikalen Faszienzügen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

Zur Fascia digitalis zählen: 1. der Zentralstrang, 2. der Spiralstrang, 3. der Lateralstrang, 4. die Halteligamente des Streckapparates und 5. die Grayson- und Cleland-Ligamente. Der Zentralstrang ist das pathologische Korrelat der von der Hohlhand kommenden Fasciculi longitudinales in der Fingermitte. Formalpathogenetisch unterscheidet man eine kurze und lange Verlaufsform. Beide bedingen eine Grundgelenkbeugung mit Streckhemmung. Im Regelfall verändert der Zentralstrang nicht die Lage der neurovaskulären Bündel, die bilateral neben ihm liegen (⊡ Abb. 34.5). Der Spiralstrang ist eine zusammengesetzte Struktur, die aus dem prätendinösen Band der Palmaraponeurse entstammt. Er zieht von der mittseitlichen Linie des Metakarpophalangealgelenks und inseriert zumeist mit seinem oberflächlichen Anteil sowohl im filiformen Hautverankerungssystem des Retinaculum cutis und mit dem tiefen Anteil entweder in der Bindgewebescheide des Fingergrundgelenks oder aber in den Grayson-Ligamenten des lateralen Fingerfaszienkondensates distal des Mittelgelenks; vereinzelt auch proximal davon. Bereits die Namensgebung verdeutlicht, dass wesentliche Faseranteile dieses Strangs um die Gefäß-NervenBündel spiralförmig umschlingen und zwingt dieses mit sukzessiver Kontraktion eine schraubenförmige Verwindung. Rein pragmatisch und aus Sicht der chirurgischen Dissektion unterscheidet McFarlane (1984) drei Typen: Mit zunehmender Flexion wird das

neurovaskuläre Bündel durch den unterkreuzenden Spiralstrang von einer distalen Dislokation, zur Oberfläche, zur Grundgliedmitte und schließlich zur Grundgliedbasis verlagert (⊡ Abb. 34.6). Mittseitliche Stauchungszonen der längsgerichteten, tubulären Fingerfaszien werden als Lateralstrang angesehen. Sie führen ebenso wie die Spiralstränge zu einer Beugefehlstellung der Mittelgelenke. Dabei können ausgeprägte PIP-Flexionskontrakturen – ähnlich wie bei einer Knopflochdeformität am Mittelgelenk – zu einer kompensatorischen Überstreckstellung des Fingerendgelenks führen. Eine Grundgliedkontraktur verursacht dieser Strang nicht. Grundsätzlich unterscheidet man am bindegewebigen Chassis der Finger 1. die Halteligamente der Haut (Verankerungssystem) und 2. die Halteligamente des Streckapparates. Zu Letzteren zählen die Lamina triangularis, das sagittale Band, das Lig. reticulare transversum und schließlich das Lig. reticulare obliquum nach Landsmeer (1949, 1976). Das Landsmeer-Band verläuft längsseits der Kapsel vom Interphalangealgelenk und ist selten durch den Morbus Dupuytren befallen. Besteht aber eine retrovaskuläre Fibrose, kann es sowohl eine Flexionskontraktur des Mittelgelenks als auch eine Hyperextension im Endgelenk induzieren. Ein kombinierter Befall mit dem Grayson-Ligament kommt vor. Übersehene retrovaskuläre Stränge sind teils die Ursache von repetitiven Kleingelenkkontrakturen. Anteile der Fingerfaszienkondensate sind die palmar des Gefäß-Nerven-Bündels liegenden Grayson-Ligamente sowie die retrovaskulär befindlichen Cleland-Ligamente. In Höhe jedes Interphalangealgelenks spannt sich v-förmig und bilateral ein ClelandBand aus. Diese längsgerichteten Fasersysteme verhindern u. a.

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Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

die Dislokation des Gefäß-Nerven-Bündels unter Streckung und Beugung. Eine Fibrosebefall ist denkbar. Um die verwirrende Komplexität des dreidimensionalen digitopalmaren Bindegewebskörper didaktisch verständlich zu illustrieren, lamellierten Holland et al. (1997) das Kontinuum in drei Längslagen: Lage 1 (superfizielles Fasziensystem); Lage 2 (Intermediäres Fasersystem) und Lage 3 (tiefes Fasziensytem). ⊡ Abb. 34.7 fasst die Lageverhältnisse zusammen. ⊡ Abb. 34.8 fasst die typischen Fasziensystem des Radial- und Ulnartypen der Dupuytren-Kontraktur zusammen, auf deren klinischen Merkmale weiter hinten eingegangen wird. 34.1.2 Epidemiologie

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⊡ Abb. 34.5 Synopse der bedeutendsten pathologischen Dupuytren-Stränge, welche Kontrakturen an Fingergrund- und -mittelgelenken verursachen. Nicht abgebildet ist der perivakuläre Strang. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

⊡ Abb. 34.6 Anatomie des Spiralstranges. Von links nach rechts nimmt die Flexion des Fingermittelgelenks durch den Spiralstrang zu. Mit zunehmender Beugung wird das Gefäß-Nerven-Bündel von distal nach proximal disloziert. Schließlich ist das Gefäß-NervenBündel gefährlich nach zentral und zur Oberfläche verlagert. Bei der chirurgischen Dissektion steigt die Möglichkeit einer akzidentellen Verletzung des Gefäß-Nerven-Bündels. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

a

b

Der Morbus Dupuytren – als superfizielle Fibromatose – ist die häufigste Neubildung an der Hand. Von dieser Volkskrankheit sind rund 1,9 Mio. Deutsche betroffen. Daraus ergibt sich einerseits die volkswirtschaftliche Bedeutung der Erkrankung und andererseits eine individuelle Restriktion im Gebrauch der befallenen Hand: Neben dem beruflichen Handicap, mit Griffunsicherheit und erhöhtem Unfallrisiko, stellt die Dupuytren-Kontraktur gerade im kalten Norden eine erhebliche Beeinträchtigung der persönlichen Lebensführung dar. Dies umso mehr, wenn beispielsweise die Flexionskontraktur das Einstecken der Hand in die Hosentasche oder das Anziehen von Handschuhen im Winter vereitelt. Schwerpunktmäßig erkranken Nordeuropäer oder deren Nachfahren beispielsweise in Australien und Nordamerika. Im Mittelmeerraum ist das Krankheitsbild dagegen rar. Ganz selten sind Schwarzafrikaner und Asiaten von der digitoplamaren Flexionskontraktur betroffen: Mit fortschreitendem Lebensalter besteht ein kontinuierlicher Anstieg der Dupuytren-Prävalenz. Charakteristisch ist die Antrotropie, d. h. deutlich mehr Männer als Frauen zeigen eine digitopalmare Kontraktur. Männer erkranken überwiegend in der 4.–5. Lebensdekade, Frauen meistens 15 Jahre später. Wohl aufgrund dieser zeitlichen Latenz weisen Frauen auch eine moderate Form der Beugefehlstellung auf. Oft beginnt der Morbus Dupuytren einseitig. Dabei wird die dominante Seite keineswegs häufiger befallen. Allerdings lassen

c

895 34.1 · Allgemeines

⊡ Abb. 34.7 Die Lageverhältnisse der Longitudinal- und Transversalfasern in der digitopalmaren Übergangszone: Die oberflächlichen Längsfasern der Lage 1 inserieren im Retinaculum cutis. Die intermediären Fasern der Lage 2 verlaufen spiralförmig um das Gefäß-Nerven-Bündel. Beide längsgerichteten Faserzüge ziehen zunächst oberflächlich der Transversalfasern, um unterhalb des Lig. metacarpale transversum superficialie einzutauchen. Die tiefen Fasern der Lage 3 teilen sich in zwei Portionen: Charakteristisch für die Lage 3a ist ihr Verlauf hinter der Lage 2. Oberdrein zweigt sie gesetzmäßig oberhalb, aber distal der Transversalfasern ab. Tauchen die proximalen Faseranteile unterhalt der Transversalfasern ein, bilden sie die Lage 3b. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

a

b

c

⊡ Abb. 34.8 Fasziensystem des Radial- und Ulnartypen der Dupuytren-Kontraktur. a Proximales und distales Kommissurenligament lassen sich bereits im Normalzustand durch Abspreizung des Daumens im 1. Zwischenfingerraum zur Darstellung bringen. b Die wichtigsten radialen Fasziensysteme. Prätendinöses Band am Daumen mit y-förmiger Aufteilung; starker Anteil zum Zeigefinger, geringer Anteil zum Daumen, c spezielle Anatomie der Faszien- und Sehnenverhältnisse am subkapitalen Querschnitt der Kleinfingerseite. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

sich die Betroffenen frühzeitiger an ihrer funktionell gestörten, dominanten Hand häufiger operieren, was das statistische Übergewicht in operativ orientierten Statistiken erklärt. 34.1.3 Ätiologie

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Der verständliche Wunsch diese systemische Allgemeinerkrankung des Bindegewebes monokausal zu erklären, muss als gescheitert gelten. Unzählige Hypothesen zur Ätiologie der DupuytrenErkrankung sind veröffentlicht worden. Wir beschränken uns auf die meist kontrovers diskutierten Anschauungen, die einerseits Relevanz für die chirurgische Methodenwahl und andererseits eine Bedeutung für eine systemische Therapie besitzen. Das konkordante Vorkommen der Dupuytren-Kontraktur, das Jentsch (1937) bei eineiigen Zwillingen beobachtete, wertete er als eindeutigen Beweis für die Erblichkeit des Krankheitsbildes: Heute gehen wir von einem autosomal-dominanten Erbgang der digitopalmaren Fibromatose mit variabler Penetranz aus. Die volle Genexpression tritt bei Männern erst jenseits des 75. Lebensjahrs auf. Dagegen besteht für Frauen eine geringere Penetranz. Eine Ausnahme gilt allerdings für das weibliche Geschlecht mit Homozytogie durch beide Elternteile. Die Homozygotie bedingt zugleich einen aggressiveren Krankheitsverlauf. Wie Einzelfälle unter reinrassigen ethnischen Gruppen von Afrikanern, Afroamerikanern, Asiaten und sonst nicht prädisponierten Personenkreisen zeigen, aber auch das Auftreten des Morbus Dupuytren bei Kleinkindern belegt, gibt es offensichtlich ein sporadisches und spontanes Auftreten der Erkrankung ( Abschn. 34.1.8). Weiterhin gilt als gesichert, dass die oben genannte Genexpression insbesondere von Matrix-Metallpreinase (MMP2, MMP13, MMP14, MMP16, MMP19), ebenso wie »Thrombopontif motifs« (ADAMTS2, ADAMTS4, ADAMTS5, ADAMTS14 und ADAMTS16) parallel zur Rezidivrate der Flexionskontraktur verläuft. Gleichalt wie die Medizingeschichte der digitopalmaren Fibromatose ist der Versuch einen Zusammenhang zwischen Handtrauma und dem Morbus Dupuytren zu schaffen. Der Beweis von Hämosiderinablagerungen in histologischen Schnitten schien diese Annahme zu bestätigen, ebenso der klinisch höhere Ausprägungsgrad bei repetitiver »Erschütterung«. Doch wie verhält es sich bei nicht händisch Tätigen, die gleichwohl einen mechanischen Hohlhandstress durch stundenlanges Golfen oder enthusiastisches Tennisspiels vorzuweisen haben? In Mitteleuropa und Nordamerika negiert man daher die Traumagenese mehrheitlich, während der Morbus Dupuytren in einzelnen europäischen Ländern (Bulgarien, Dänemark, ehemalige Sowjetunion) gar als Berufserkrankung anerkannt wird. So kommt es, dass u. a. auch Khan et al. (2004) sogar einen inversen Einfluss der manuellen Arbeit mit der Ausbreitung des Morbus Dupuytren postulieren (n=502.493 Probanden, ungefähr 1% der Population von England und Wales). Etliche, überwiegend internistische Erkrankungen sind mit der Dupuytren-Erkrankung assoziiert, ätiologische Gemeinsamkeiten aber nicht schlüssig bewiesen worden. Exzessiver Alkoholkonsum ist unter Dupuytren-Kranken signifikant häufiger als unter nicht befallen Probanden (7,3 »units« versus 5,4 »units« wöchentlich). Alkohol verursacht dabei eine unvollständige Oxidation einzelner Fettsäuren. Akkumulierende kurzkettige Fettsäuren und der Anstieg des Octanoats sind für die konsekutive Leberhypoxie verantwortlich. Im Dupuytren-Gewebe findet man pathologische Konzentrationen von Methylesthern und freiem Cholesterol. Diese Marker der lipogenetischen Aktivität scheinen somit Ausdruck einer milden Hypoxie zu

sein, welche die Fibroblastenproliferation einerseits zur Leberzirrhose und andererseits zur digitopalmaren Fibromatose anregen kann. Mit 28% respektive 22% hatten sowohl Alkoholiker wie auch Abstinente mit gleicher Lebererkrankung eine höher Dupuytren-Prävalenz im Vergleich zur Kontrollegruppe, die sich aus altersgleichen Traumapatienten eines Manchester Krankenhauses rekrutierten. Ähnlich sieht man die Assoziation von Diabetes mellitus und Morbus Dupuytren, wo es aufgrund der diabetischen Mikroangiopathie zur lokalen Ischämie mit Freisetzung von freien Sauerstoffradikalen kommt, welche wiederum die Fibromatose stimulieren. Vor allem die Kombination aus Epilepsie und DupuytrenFlexionskontraktur ist häufig anzutreffen. Epileptiker haben eine 5-fach höhere Inzidenz der Beugekontraktur, während bei Epileptikerinnen das Risiko sogar um das 11-fache gesteigert ist. Hinsichtlich der Koinzidenz zwischen Epilepsie und der palmaren Fibromatose bestehen zwei wesentliche Hypothesen: 1. Sowohl die Epilepsie als auch die Dupuytren-Kontraktur besitzen eine genetische und damit vererbliche Grundlage. 2. Die Zunahme der digitopalmaren Fibromatose wird als Sekundäreffekt infolge Medikation (z. B. Antikonvulsiva oder Phenobarbital) verstanden. Der Morbus Dupuytren entsteht keinesfalls als eine de Novo-Proliferation (externe Hypothese), sondern entwickelt sich aus entlang des chassisartigen, digitopalmaren Bindegewebskörpers (interne Theorie). Der primäre Induktor des Morbus Dupuytren, der insbesondere die Freisetzung von FGF (»fibroblast growth factor«) aus endothelialen oder perivaskulären Zellen ermöglicht und als angiogenetische Antwort zur Proliferation von Fibroblasten und den pathognomische Myofibroblasten führt, schien bislang unbekannt. Ein möglicher Kausalfaktor sind Sauerstoffradikale. Letztere sind Atome oder Moleküle mit einem unpaaren Elektron auf ihrem äußeren Orbit (univalent reduziertes Sauerstoffatom oder -molekül). Der Drang ein weiteres Elektron einzufangen, macht Sauerstoffradikale zu chemisch hochreaktiven Substanzen im Gewebe. Vermehrte Sauerstoffradikale bilden sich bei Hyperoxämie (»respiratory distress syndrome«), ferner bei andauernder Gewebehypoxie (mikrovaskuläre Okklusion), bei Entzündungsvorgängen (Autoimmunerkrankungen), als Folge von Strahlentherapie (antineoplastischer Effekt der Radiolyse) und unter Einwirkung spezifische Toxine (Äthylalkohol, medikamenteninduzierte Lebertoxizität). Aufgrund einer überschießenden Radikalenbildung und/oder einer Schwächung der antioxidativer Schutzsysteme resultiert »oxidativer Stress«. Antioxidanzien – sog. Scavenger – wie etwa Vitamin A, C, E (Retinol, Ascorbinsäure und Tocopherol) vermögen ebenso wie Gutathion, Cystein, Lycopin (in Tomaten) und Zeaxanthin (im Mais) das zur Vervollständigung der Sauerstoffreduktion benötigte zusätzliche Elektron bereitzustellen und somit die Sauerstoffradikale zu eliminieren. Kommt es zu keiner »Pufferung« der Sauerstoffradikale, resultiert infolge einer Störung der andenosintriphosphatabhängigen Zellmembranfunktion der programmierte Zelltod (Apoptose). Unter Hypoxiebedingungen wandelt sich die Energiegewinnung von der ökonomischen oxydativen Phosphorrylierung zur unwirtschafltichen anaeroben Glykolyse. Lokale Ischämie verursacht einen ATP-Abbau bis zu den Purinbasen Hypoxanthin und Xanthin; zugleich wird Hypoxanthindehydrogenase zu Xanthinoxidatse verstoffwechselt. Schließlich werden die resultierenden freien Radikale freigesetzt. Neben der Ischämie ist es insbesondere der Alkohol, der diese Transformation begünstigt; ein Umstand, der für die Koinzidenz von Alkoholabusus und Morbus Dupuytren spricht.

897 34.1 · Allgemeines

Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die Hypoxanthindehydrogenase in der menschlichen Skelettmuskulatur und ebenfalls in den kapillären Endothelzellen in mehrfach höherer Konzentration als in allen Körperzellen vorliegt. Kommt freies Hypoxanthin mit molekularem Sauerstoff zusammen, so bilden sich einerseits Urat und andererseits freie Sauerstoffradikale. Entweder die entstehenden freien Radikale, deren Halbwertzeit nur einige Millisekunden beträgt, oder aber deren Zerfallsprodukte schädigen die Mikrogefäßlumina und vermögen zumindest theoretisch Perizyten oder Fibroblasten zur Umwandlung in die pathognomischen Myofibroblasten zu beeinflussen. Dieser Vorgang beschleunigt eine Verengung der Mikrogefäßlumina und perpetuiert daher die lokale Ischämie sowie die Generation von weiteren Radikalen. Auch Nikotinabusus fördert diese uniforme Pathologie. Überzeugend zeigten Murrel et al. (1987, 1990), dass das pathologische Fasziengewebe von Dupuytren-Kranken eine 6-fach höhere Konzentration an Hypoxanthin im Vergleich zum vermeintlich normalen Fasziengewebe enthält. Reagiert Letzteres mit

der Hypoxanthinoxidase, entstehen erneut freie Sauerstoffradikale. Den Effekt der durch die Blutleere bedingten Ischämie bei Gesunden veranschlagen sie mit unter 10% gegenüber einem globalen Anstieg um 600% beim Morbus Dupuytren. In den von Morbus Dupuytren befallenen Palmarfaszie nimmt die Konzentration an Hypoxanthin entsprechend der Zelldichte an Fibroblasten zu und ist zweimal größer in dem als »Knoten« klassifizierten Gewebe im Vergleich zum »Strang«. Das Verhältnis beträgt 0,32 μmol Hypoxanthin pro Gramm Nassgewicht versus 0,14 μmol Hypoxanthin/g Nassgewicht (p<0,005). Es waren Wilutzky et al (1998), die für den Morbus Dupuytren zeigen konnten, dass endogen freigesetzte Radikale eine Apoptose (programmierter Zelltod) der Myofibroblasten induzieren, vergesellschaftet mit konsekutiver DNS-Fragmentation, die zur lokalen Proliferation von Fibroblasten oder fibroblastenähnlichen Zellformationen führt. Diese Ergebnisse erhärten Vorbefunde von Murrell et al. (1992, 1994), wonach endogen freigesetzte Radikale die Fibroblastenproliferation simulieren (⊡ Abb. 34.9)

⊡ Abb. 34.9 Vereinfachender Erklärungsversuch zur Ätiopathogenese des Morbus Dupuytren anhand der Sauerstoffradikalentheorie. Kapilläre Lumeneinengung gepaart mit den Kofaktoren Alter, Vererbung, Umwelt, Geschlecht, Diabetes mellitus, Epilepsie und möglicherweise Zugbelastung begünstigen die fortschreitende Ischämie. Diese wird durch die Sauerstoffradikale, die beispielsweise durch Alkohol, Nikotin und eventuell auch durch die HIV-Erkrankung freigesetzt werden, perpetuiert. Die ökonomische Energiegewinnung durch aerobe Phosphorylierung weicht im Beisein von Sauerstoffradikalen der unwirtschaftlichen anaeroben Glykolyse, an deren Endpunkt Harnsäure gebildet wird. Dieses unwirtliche Milieu stimuliert die Fibroblastenproliferation. Währenddessen nimmt die Typ-I-Kollagen-Synthese ab. Gleichzeitig steigt die Bildung von Typ-III-Kollagen, was zur deutlichen Verschiebung der Verhältniszahl führt. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

Angemerkt sei, dass Fibroblasten selbst in Zellkulturen ihre eigenen Radikale generieren und freisetzen. Trelstad (1981) demonstrierte, dass Sauerstoffradikale auf nicht enzymatischem Wege Residuen von Prolin und Lysin hydroxylieren und somit einen Anstieg der Kollagenproduktion sowie der Angiogenese verursachen. Grundsätzlich besteht Bindegewebe zu 10% aus zellulären und zu 90% aus extrazellulären Bestandteilen. Um die Zusammenhänge innerhalb der extrazellulären Matrix – die sowohl Kollagene aus auch Glykosaminoglykane enthält – zu verdeutlichen, sei ein bildhafter Vergleich mit dem Stahlbetonbau erlaubt. Stahlbeton besteht üblicher Weise aus Stahlgeflecht und einem Sand-ZementGemisch, dem zusätzlich Kieselsteine beigemengt sind. In Analogie zu den Verhältnissen in der extrazellulären Matrix entsprechen die Kieselsteine den Bindegewebszellen, das Stahlgeflecht den Kollagenfibrillen und das Sand-Zement-Gemisch den Glykosaminoglykanen. Prinzipiell unterscheidet man die Zellen der extrazellulären Matrix hinsichtlich ihres Migrationsverhaltens. Zu den ortsständigen (fixen) Zellen zählen die juvenilen Fibroblasten und die adulten Fibrozyten, während u. a. Histiozyten, Plasmazellen, Mono- und Lymphozyten zur wandernden (mobilen) Zellreihe gehört. Die bedeutendste fixe Bindegewebszelle ist der Fibroblast, der mit seinen Ausläufern ein Gitter- oder Maschenwerk bildet, in dem sich die mobilen Bindegewebszellen bewegen. Als Vorläufer des Fibrozyten gilt der spindelförmige Fibroblast. Er ist eine der facettenreichsten Zellarten, die wir kennen. Plakativ betrachtet ist der Fibroblast die betriebsame, syntheseaktive Zellform, während die Fibrozyten als ruhende, synthesearme Bindegewebszellen gelten (⊡ Abb. 34.10). Seit Gabbiani u. Majno (1972) werden Myofibroblasten als morphologisches Charakteristikum des Morbus Dupuytren angesehen. Dabei impliziert die Namensgebung dieses spezialisierten Fibroblasten, d. h. dieses Myofibroblast, zahlreiche morphologische Kennzeichen glatter Muskelzellen (längs orientierte Mikrofilamente, »dense bodies«, auffällige Einbuchtungen und Fältelungen des Zellkern) besitzen. Typisierungsversuche von Skalli et al. (1989) und Schürch et al. (1990) nach vier zytoskeletalen Formen zeigen folgende Merkmale: 1. Phänotyp V: Ausschließlich Vimetin-postive Zellen scheinen vom Fibroblasten zu stammen. Vimetin ist dabei der Grundbaustein der Intermediärfilamente. 2. Phänotyp VAD: Bei dieser Klasse besitzen die Myofibroblasten positive Rezeptoren für Vimetin, α-Aktin und Desmin. α-Smooth-Muscle-Aktin und faktultativ Desmin sind Indikatoren glattmuskulärer Eigenschaften. Die Expression des α-Smooth-Muscle-Aktins korreliert mit der kontraktilen Kraft und ist somit je nach Erkrankungsstadium des Morbus Dupuytren verschieden. Vermehrt findet man Desmin in nicht muskulären, mesenchymalen Zellen , beispielsweise in Endothelzellen. 3. Phänotyp VA: Mit Nachweis von Vimetin, α-Aktin von glatter Muskulatur. 4. Phänotyp VD: Bei diesem sind die Myofibroblasten positiv für Vimetin und Desmin. Hinsichtlich der Herkunft des Fibroblasten gehen wir gegenwärtig davon aus, dass die Zelle einen nichtepithelialen Ursprung hat, nachdem sie gegenüber dem von-Willebrandt-Faktor negativ ist. Fibroblasten besitzen die Mimikrie von Makrophagen. Basisches

FGF(»fibroblast growth factor«), PDGF (»platlet derived growth factor«) und TGF β (»transforming growth factor subunit β«) stimuliert die Proliferation von Fibroblasten ebenso wie die Angiogenese. Fibroblasten produzieren Kollagen und Glykosaminoglykane (GAG) und beeinflussen die extrazelluläre Matrix (ECM), in der sie existieren (Auto- oder Parakrinie). Die Zellen beeindrucken durch ein Intermediärstadium zwischen erwachsenen und virustransformierten Fibroblasten. Grundsätzlich unterscheidet man bei den fibrösen Proteinen einerseits nach Strukturproteinen und andererseits nach adhäsiven Proteinen. Kollagen ist das bekannteste Strukturprotein. Eine Auffälligkeit bei der digitopalmaren Fibromatose ist die signifikante Zunahme der Kollagenkonzentration, besonders des Kollagens Typ III in der extrazellulären Matrix. Die extrazelluläre Matrix stabilisiert nicht nur die Kollagenfibrillen, sondern spielt eine aktive Rolle beim Zellkontakt und der Migration von Zellen. Werden Sauerstoffradikale in den Extrazelluarraum freigesetzt, bewirken sie u. a. eine Gewebeschädigung aufgrund der Peroxidation von Fett, es kommt zu Membranzerreißungen von Organellen und zur Degradation von Glykosaminoglykanen, insbesondere der Hyaluronsäure. Die Glykosaminoglykan-Disaccharide im Blut sind wertvolle Kenngrößen, um einen verstärkten Umbau von Bindegewebe beim Morbus Dupuytren nachzuweisen. Die Konzentration von Hyaluronsäure ist bei den Dupuytren-befallenen Patienten signifikant erhöht. Chondroitin und Chondroitin-4-sulfat werden ebenfalls erhöht im Plasma vorgefunden. Dermatan und Dermatansulfat werden nicht oder nur in geringer Konzentration im Blutplasma der Erkrankten nachgewiesen. Spezielle Glykosaminoglykane wie Hyaluronsäure sind potenziell geeignet, um die Progression der Erkrankung und die Rezidivwahrscheinlichkeit einschätzen zu können. Folglich handelt es sich beim Morbus Dupuytren um eine systemische Bindegewebserkrankung mit einem erhöhten »Turnover« der plasmatischen und fazialen Glykosaminoglykane. 34.1.4 Diagnostik Der Morbus Dupuytren ist eine Blickdiagnose, wobei die ulnare Beugefehlstellung der Finger als Geigerhand im Spätstadium imponiert. Die Flexionskontraktur beginnt aber mit trichterförmigen Reliefstörungen der distalen Palma manus. Gesetzmäßig sind diese u-förmigen Stauchungszonen nach distal offen. Man nennt dies das Hugh-Johnson-Zeichen (Johnson 1980). Anfänglich sind digitopalmar lediglich derbe Knoten tastbar, die man fälschlicherweise einer Bagatellverletzung beimisst. Es folgen longitudinale, sichtoder tastbare Stränge mit flächenhafter Induration. Strangbildungen der Schwimmbänder in den Zwischenfingerräumen bedingen einerseits eine v-förmige Deformierung der Kommissur, andererseits schränken sie die Handspanne ein. Im Spätstadium imponieren die betenden Hände (»prayer sign«). Klassischerweise erkranken in abnehmender Häufigkeit der Ring-, Mittel- und Kleinfinger. Sie stellen den häufigen Ulnartyp des Morbus Dupuytren dar. Aufgrund des unterschiedlichen Krankheitsverlauf, der anderen Rezidivquote und dem zu erzielenden Operationsergebnis gilt es, davon den selteneren radialen Typ des Morbus Dupuytren zu unterscheiden. Charakteristisch ist hierbei der zusätzliche Befall von Daumen und Zeigefinger und deren gemeinsamer Kommissur. Angaben zur Inzidenz des Radialtyps vom Morbus Dupuytren

899 34.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 34.10 Zustände der Palmaraponeurose. a Bindegewebe. Normalbefund: Die facettenreichste Bindegewebszelle ist der längsovale bis spindelförmige Fibroblast (links). Er besitzt zahlreiche, verplumpte Fortsätze. Kennzeichen seiner hohen Syntheserate sind das reichliche, endoplasmatische Reticulum, Mitochondrien und pinozytotische Bläschen. Die für die Kontraktion wichtigen Mikrofilamente verlaufen von intra- nach extrazellulär. Diese stehen in Beziehung einerseits zu den Kollagenfibrillen, andererseits verlaufen sie innerhalb der Kollagenfasern weiter. Wegen der geringen Syntheseleistung des maturen Fibrozyten ist dessen endoplasmatisches Reticulum nur spärlich ausgebildet. Als baumwurzelartige Strukturen sind die elastischen Fasern dargestellt. Die Zwischenräume diese Geflechtes werden durch Glykosaminoglykane ausgefüllt, welche aufgrund ihres Wasserbindungsvermögens einen gallertigen Zustand schaffen. b Palmarfaszie: hyperzellulärer Knoten. c Palmarfaszie: Strangstadium. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

variieren in der zugänglichen Literatur zwischen 3,3–39%. Gründe der bisherigen Unterbewertung des spezifischen Krankheitsbildes sind dem flüchtigen Übersehen oder der Unkenntnis hinsichtlich des Detailwissens zuzuordnen. 34.1.5 Klassifikation

34

Eine Klassifikation ist zur Standardisierung der Indikationsstellung, wie auch zur vereinfachten Bewertung der erzielten Operationsergebnisse zwingend notwendig. Im klinischen Alltag hat sich Tubianas Stadieneinteilung bewährt. Der Inaugurator teilt die Hand längs in 5 digitopalmare Segmente ein. Jedes Segment besteht aus einem Finger und seiner zugehörigen digitopalmaren Zone. Der 1. Zwischenfingerraum gehört kalkulatorisch dem Daumensegment an. Für jedes Segment werden die Läsionen der Hohlhand und der Finger einem bestimmten Stadium zugeordnet, das auch die Punktezahl des jeweiligen Längssegmentes widerspiegelt. Jedes Stadium entspricht der stufenweise einer Änderung oder einem Streckdefizit von 45° eines Fingers oder eines Segmentes. Die totale Deformität oder Gesamtkontraktur eines Fingers ist die Summe der Streckdefizite aller drei Fingergelenke (Grund-, Mittel-, und Endgelenk). Besteht zudem eine Überstreckstellung des Endgliedes ist ihr Ausmaß zur Gesamtsumme der Kontraktur zu addieren. Die Bewegungsbreite des einzelnen Fingers kann sowohl von 0° bis zu 200° bei schwerer Kontraktur mit bis zur Hohlhand reichenden Fehlstellung variieren. Für den Daumen mit nur zwei Gelenken (Grund- und Interphalangealgelenk) sind Deformitäten zwischen 0–160° möglich. Die Schweregrade oder Stadien der Beugekontraktur an den Fingern und ihrer Hohlhandsegemente teilt man in 6 Stadien, wie folgt ein:

▬ Stadium 0: Keine Streckhemmung; keine Läsion (keine Punkte).

▬ Stadium N: Der Suffix N (Nodus) steht für einen Knoten, allerdings ohne Kontraktur (lediglich 0,5 Punkte erzielbar).

▬ Stadium 1: Die Summe der Streckdefizite an sämtlichen Fingergelenken beträgt insgesamt bis zu 45°.

▬ Stadium 2: Mit der Gesamtkontraktur von 46–90°. ▬ Stadium 3: Die Streckhemmung reicht von 91–135°. ▬ Stadium 4: Mit einer Gesamtkontraktur über 135°. Nach Tubiana entspricht die Adduktionskontraktur der 1. Kommissur einem Verlust der Abspreizung (Abduktion) von jeweils 15° (Abb. 25a-d). Daraus ergibt sich: ▬ Stadium 0: weder Knoten, noch Abduktionsverlust. ▬ Stadium N: Knoten. ▬ Stadium 1: Abspreizwinkel zwischen 45 und 30°. ▬ Stadium 2: Abspreizwinkel zwischen 29 und 15°. ▬ Stadium 3: Abspreizwinkel zwischen 14 und 0°. Somit beträgt die Zwischensumme der Streckhemmung maximal 20 Punkte, die Zwischensumme für die eingeschränkte Abspreizfähigkeit höchstens 3 Punkte. Summarisch ist somit ein Höchstwert von 23 Tubiana-Punkten erreichbar. Suffixe wie »F« (Fusion), das eine Ankylose versinnbildlich oder »R« (echtes Rezidiv) können die vorgenannte Skalierung ergänzen. Allerdings gibt es kein universelles Graduierungssystem, das die vielfältigen Ausdrucksformen und Variationen des Morbus Dupyutren erfassen kann.

34.1.6 Indikation und Differenzialtherapie Die Operationsindikation berücksichtigt folgende Überlegungen: 1. Obwohl der Morbus Dupuytren eine tumorähnliche Läsion (Bindegewebswucherung) darstellt, ist seine Dignität gutartig. 2. Die digitopalmare Beugekontraktur kann unabhängig vom dem Krankheitsstadium temporär oder dauerhaft spontan und ohne jegliche chirurgische Intervention zum Stillstand kommen. 3. Beeinträchtigungen des Alltagslebens bestehend überwiegend erst ab dem Tubiana-Stadium III. Eine Operationsindikation resultiert mehrheitliche erst bei einem positiven Table-TopTest. 4. Sofern ein Frühstadium der Dupuytren-Kontraktur besteht, ergeben erst subjektive Beeinträchtigungen, wie etwa Griffunsicherheit oder nervale Irritationen, eine Relativindikation zur Operation. 5. Ernste, eingriffsimmanente Komplikationen sind dem künftigen, funkionellen Rückgewinn einer erfolgreichen Fasziektomie bereits vor der Indikationsstellung zur Operation eines Morbus Dupuytren gegenüberzustellen. Auch sollte das kalkulierte Operationsergebnis gegen den zu erwartenden spontanen Krankheitsverlauf jeweils gedanklich abgewogen werden. 6. Bekanntermaßen deuten die nachweisbaren Glykosaminoglykankonzentrationen im Blutplasma darauf hin, dass der Morbus Dupuytren nicht nur eine digitopalmare Flexionskontraktur darstellt, sondern eine systemische Bindegewebserkrankung. Folglich kann diese nicht ortsständig und mittels Skalpell therapiert werden. In Anerkennung dieser faktischen Lage erscheint es geboten, antatt von der Dupuytren-Kontraktur von einer »maladie de Dupuytren«, also von einer Dupuytren-Erkrankung oder dem Morbus Dupuytren, zu sprechen. 7. Phänotypisierungen, der Nachweis von genetischen Moasizismen ebenso wie die diversen positiven Familienanamnesen, die Ergebnisse der Zwillingsforschung und die DNS-Analysen bei migrierten Volksstämmen, legen den Schluss nahe, dass der Morbus Dupuytren eine idiopathische, genetische Erkrankung ist. Ihre Ätiopathogenese kann nicht anhand eines monokausalen Ursachen-Wirkungs-Prinzips erklärt werden. Somit ist diese fibromatöse Erkrankung auch nicht ausschließlich chirurgisch therapierbar. 34.1.7 Therapie Der folgende Abschnitt kompiliert grundverschiedene Indikationen von gängigen Operationsmethoden, einschließlich alternativer Verfahren sowie ergänzende operative Maßnahmen, die auf eine Verbesserung der Handfunktion zielen. Das einfachste Verfahren ist die Fasziotomie. Grundsätzlich unterscheiden wir dabei die subkutane Fasziotomie, die »blind« und nur tastend durchgeführt wird, von der lokoregionären Fasziotomie, die an einer Stelle jeweils die Haut, die Subkutis und den bogenartig vorspringenden Strang unter Sicht durch einen Schnitt durchtrennt. Sie zielt auf eine Funktionsverbesserung infolge der minimalinvasiven gewöhnlichen Strangdurchtrennung. Als Palliativverfahren ist sie vorwiegend bei alten Patienten im reduzierten Allgemeinzustand indiziert. Bei jüngeren Patienten ist sie immer dann anzuwenden, wenn infolge anderer Gründe ein expansiveres Fasziektomieverfahren ausscheidet.

901 34.1 · Allgemeines

Zudem kann die gewöhnliche Fasziotomie der erste Schritt zur zweizeitigen, inkompletten oder kompletten Aponeurektomie sein. Eine präliminare Fasziotomie kann auch die Vorbereitung für die kontinuierliche Extensionstechnik sein, die im speziellen Teil besprochen wird. Die »quasi-chirurgische«, zumeist mehrzeitige Nadelfasziektomie, welche praktisch einer modifizierten Fasziotomie mittels einer geschliffenen Kanüle entspricht, wird ebenfalls als Minimaleingriff unter Lokalanästhesie bei Rheumatikern oder Multimorbiden propagiert. Initialer Ausgangspunkt dieser Methode war hauptsächlich der frankophone Raum. McCash (1964) kehrte zu den Grundzügen der Fasziektomietechnik, wie sie 1832 Baron Dupuytren ursprünglich propagierte hatte zurück: 1. Transversalinzisionen in den häutigen Querfurchen, 2. Resektion ausschließlich der die Kontraktur verursachenden Stränge, 3. Schienenbehandlung für 4 Wochen postoperativ und 4. eine offen belassene Wunde, die durch Granulation heilt. Es war der Inaugurator der Open-Palm-Technik, der betonte, dass zwar seine Methode primär zu einem Release der metakarpophalangealen Kontraktur führt, die Fingerdissektion jedoch prinzipiell an den Mittelgelenken endet. Ein Release der proximalen Interphalangealgelenke erfordert nach McCash (1964) und Lubahn (1996) stets einen Zweiteingriff. Die Indikation zur Open-Palm-Technik sieht Allieu (1988) hauptsächlich bei multidigitalem Dupuytren-Befall des Stadiums III oder mehr und eine metakarpophalangealen Retraktion im Senium, wo bewusst auf ein Hauttransplantat oder Lappenplastiken verzichtet werden soll. Somit ergibt sich in großen Erfassungsstudien die Indikation zur Open-Palm-Technik in etwa 18% aller operierten Dupuytren-Fälle. Lediglich um die Zeitspanne der Per-secundam-Granulation bei der Open-Palm-Methode zu verkürzen, empfiehlt Skoff (2004) zusätzliche die transversalen Defektflächen durch Hauttransplantate zu bedecken. Die partielle Fasziektomie als Primäroperation wenden Millesi (1981), Berger et al. (1990) und Brenner (1994, 2002, 2002) bei weit fortgeschrittenem Krankheitsstadium des Morbus Dupuytren an. Die partielle Fasziektomie nannte Skoog (1974) auch die »selektive Aponeurektomie. Nach Buck-Gramcko et al. (1992) ist die partielle Fasziektomie gleichermaßen für jüngere und ältere Dupuytren-Patienten geeignet. Infolge Krankheitsprogression oder Rezidivneigung müssen sich vornehmlich jüngere Patienten einem Wiederholungseingriff unterziehen. Die initiale Begeisterung für die »radikale Fasziektomie«, wie sie Skoog (1948), Shaw et al. (1951) und McIndoe (1958) – als seinerzeit namhafteste Vertreter – in der fälschlichen Annahme propagierten, damit auch die Dupuytren-Erkrankung endgültig erradieren zu können, ist mittlerweile einer skeptischen Nüchternheit gewichen. Die komplette Fasziektomie befürwortet Millesi (1981) bei günstigen allgemeinen sowie lokalen Bedingungen und sofern die Kontraktur des am stärksten betroffenen Fingers weniger als 45° beträgt. Sakellarides (1972) ergänzt, dass zudem der weitläufige Fibrosebefall (»widespread disease«) die, wie sie der Autor wenig zutreffend nennt, »totale Fasziektomie« indiziert. Somit scheint die expensive Fasziektomie die Therapie der Wahl bei einem Radialtyp des Morbus Dupuytren zu sein (Brenner 2003).

34.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Obgleich seit der Erstbeschreibung der juvenilen Fibroamtose durch Dupuytren (1832) bekannt, ist das Krankheitsbild eine Rarität. Die Inzidenz der histologisch bewiesenen Fibromatose an der Hand und Fingern beträgt bei Kindern unter 0,5%. Einzelfälle von kongenitalem Morbus Dupuytren wurden bei Säuglingen, Babys im Krabbelalter, bei Kindern und Teenagern beschrieben. Die größte Serie von superfizieller Fibromatose bei Kindern unterhalb von 13 Jahren wurde durch Urban et al. (1996) veröffentlicht. Die Autoren berichten über zwei eigene Fälle und kompilieren sieben andere, histologisch verifizierte Fallbeispiele kongenitaler Beugekontraktur, die während der letzten 200 Jahre dokumentiert wurden. Der jüngste publizierte Fall eines Morbus Dupuytren betraf ein 10 Monate altes Mädchen, während der von uns operierte und berichtete Fall sich auf einen histologisch bewiesenen Morbus Dupuytren bei einem 6 Monate alten Säugling bezog. Bislang ist unklar, weshalb die digitopalmare Fibromatose das männliche Geschlecht mehr als das weibliche betrifft. Auch für den Morbus Dupuytren im Wachstumsalter gilt die Androtopie. Mit einer Spontanmutation ist bei 1:100.000 Neugeborenen aufgrund von chromosomalen Mosaizismen, Chromosomenanomalien –Y; respektive Trisomien +7 und +8 zu rechnen. Darüber hinaus zeigen epidemiologische Studien an »reinrassigen« Populationen (»of pure ethnic stock«) eindeutig, dass mit einem sporadischen und spontanen Auftreten des Morbus Dupuytren zu rechnen ist. Rosenfeld et al. (1983) bestätigen diese Hypothese. Sie beschreiben die Koinzidenz einer kindlichen Fibromatose in Abhängigkeit vom ethnischen Hintergrund bei Schwarzen. Die Dermatofasziektomie – also die Entfernung des pathologischen Fasziengewebes einschließlich der bedeckenden Haut – ist insbesondere in jungen Lebensjahren, bei Hautinfiltration, bei aggressiver Progression, der Dupuytren-Diathese oder multiplen Rezidiven indiziert. Dabei wirken die interponierten Vollhauttransplantate als »Feuerschneisen«. Die Dermatofasziektomie scheint mit einer geringeren Rezidivrate einherzugehen, allerdings kann die Methode nicht die Progression des Morbus Dupuytren in vorher nicht befallenen oder nicht operierten Arealen verhindern. Obgleich die Dermatofasziektomie mit Vollhauttransplantation gerade bei familiärer Diathese, kurzer Vorgeschichte und rascher Progression befürwortet wird, findet man unisono nur lokale Fasziektomien als Methode beim kindlichen Morbus Dupuytren (Ketchum et al. 1987. Hall et al. 1997). Somit ist auch die hohe Rezidivrate gerade bei juveniler Fibromatosis digitopalmaris erklärbar. Während Hueston (1994) und Brotherson et al. (1994; Nachbeobachtungszeitraum 80–120 Monate) kein Rezidiv nach einer Dermatofasziektomie beobachteten, geben Tonkin (1984) und Hall et al. (1997) eine Befallrate unterhalb der Vollhauttransplantate zwischen 4–8% an. Darüber hinaus beträgt die Progression unter der originären Haut gemäß Ketchum (1987; Nachbeobachtung 3,9 Jahre) 8% und gemäß Tonkin (1984; Nachbeobachtung 36 Monate) zwischen 33 und 42% nach Dermatofasziektomie bei (Erwachsenen)fällen. Bedauerlicherweise gibt es keine Übereinstimmung zwischen der Menge des exzidierten Dupuytren-Gewebes und dem Endergebnis nach diversen Fasziektomieformen – ausgenommen möglicherweise die Dermatofasziektomie. Extensive Faszienresektionen gehen nicht notwendigerweise mit einer geringer Rate von Rezidiven oder Progression einher. Darüber hinaus kann keine der vorgestellten Methoden eine tatsächliche Heilung der Grunderkrankung erzielen. Dies ist der Grund, weshalb es bedeutend ist, die anatomischen Gegebenheiten und die Physiologie der Hand zu respektieren. Dieser Grundsatz gilt insbesondere für den kongenitalen Morbus Dupuytren (⊡ Tab. 34.1).

34

902

Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

⊡ Tab. 34.1 Juveniler Morbus Dupuytren – Metaanalyse Autor

Jahre

Alter

Geschlecht

Technik

Komplikationen

Rezidiv

Goetze et al.

1955

14 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie rechter Ring- u. Kleinfinger (+ Exzision der Palmarfaszie)

Keine

?

Jakubik

1965

11 Jahre

Weibl.

Partielle Fasziektomie

Keine

Nach 36 Monaten

Rosenfeld et al.

1983

13 Jahre

Weibl.

Partielle Fasziektomie rechte Hohlhand u. Mittelfinger

?

?

Berger et al.

1985

2 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie linker Zeige- u. Mittelfinger

Keine

?

Urban et al.

1996

9 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie rechter Kleinfinger

Keine

Nach 20 Monaten

10 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie linke Hohlhand, Zeige- u. Mittelfinger

Keine

_

7 Jahre

Weibl.

Partielle Fasziektomie rechte Hohlhand u. Ringfinger

Keine

Kein

8 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie rechter Ring- u. Kleinfinger

Keine

Nach 36 Monaten

Brenner et al.

34

2001

Focher

2001

10 Monate

Männl.

Partielle Fasziektomie

Keine

Kein

Brenner u. Benatar

2006

6 Monate

Weibl.

Partielle Fasziektomie u. »check rein release« Mittelfinger u. linke Hohlhand. Zweiteingriff:Dermatofasziektomie u. Vollhauttransplantat

Keine

Nach 9 Monaten

Mandia et al.

2003

10 Jahre

Männl.

Nodulektomie Hohlhand 4. Strahl

Keine

Kein

Bebbington et al.

2005

6 Monate

Männl.

Segmentale Aponeurektomie Palma manus u. D4

Keine

Kein

Marsh et al.

2008

8 Jahre

Männl.

Partielle Fasziektomie D4 rechts

Keine

Kein

34.1.9 Ergebnisse Während das postoperative Ergebnis der Grundgelenkbeweglichkeit weniger von irgendwelchen Variablen wie beispielsweise Familienanamnese, dem Alter bei Krankheitsbeginn, vom präoperativen Gelenkstatus, der Operationsart, der Eingriffsdauer sowie von der Erfahrung des Operateurs abhängen, wiesen Legge et al. (1980) überzeugend nach, dass das postoperative Bewegungsausmaß der Interphalangealgelenke vorwiegend durch präexisistente anatomische Gegebenheiten, wie beispielsweise die Anzahl der beteiligten Gelenke, oder den präoperativen Kontraktionszustand bestimmt wird. Das postoperative Bewegungsausmaß des Kleinfingers wird allerdings und ausnahmsweise auch durch den primären Kontrakturzustand der Articulatio metacarpophalangea V – wegen des hier lokalisierten Vereinigungskerns nach Zancolli ( Kap. 23) – mitbestimmt. Das wiedererlangte Bewegungsausmaß des Kleinfingers ist zugleich der Gradmesser einer »erfolgreichen« Dupuytren-Operation. Zudem bewiesen Adam u. Loynes (1992), dass das Bewegungsausmaß der Metakarpophalangealgelenke sowohl prognostisch als auch statisch postoperativ eindeutig im Vergleich zur Beweglichkeit der Interphalangealgelenke gebessert ist. Dies trifft sowohl für die primäre als auch die sekundäre Fasziektomie zu. Einen zusammenhängenden Eindruck über die Handfunktion, abhängig von den diversen Fasziektomieformen und durch verschiendene Graduierungsmethoden erfasst, vermittelt ⊡ Tab. 34.2.

Semantisch verstehen wir unter einem Rezidiv, die DupuytrenManifestation in einer voroperierten Zone. Hinsichtlich der Diskussion um den Zeitpunkt, wann mit größtmöglicher Verlässlichkeit die tatsächliche Rezidivrate zu bestimmen sei, existieren divergierende Angaben: Beispielsweise gab Hueston (1963) an, dass 87% aller Rezidive nach Dupuytren-Operationen unter seinen Patienten während der ersten 2 Jahre nach dem Eingriff auftraten. Dagegen schrieb Millesi (1965, 1981) unter Bezug auf sein umfangreiches Krankenmaterial, dass immerhin 48% der von ihm gesehenen Dupuytren-Rezidive noch 3 Jahre nach der Erstoperation auftraten. Auch Tubiana u. Leclerq (1986) bestätigen, dass lediglich 34% der Krankheitsrückfälle innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre auftraten. Bei einer Nachbeobachtungszeit von ca. 5 Jahren notierten sie 50% Rezidive, nach insgesamt 10 Jahren sogar 65%. Doch verliefen 16% der Dupuytren-Rezidive klinisch asymptomatisch, weshalb sie nur selten einer weiteren Operation bedurften. Forgon et al. (1988) dokumentierten, dass durch die partielle Fasziektomie (n=95 Eingriffe) das präoperativ bestimmte Bewegungsausmaß zunächst um 41% gebessert werden konnte. Hinterher käme es jedoch aufgrund der mit 18% bezifferten Rezidive innerhalb der 5 postoperativen Jahre zu einer merklichen Einschränkung der Handfunktion. Im 2. und 3. Jahr beobachteten die Verfasser eine relative Stagnation dieser Rezidivneigung. Ingesamt zeigten die funktionellen Spätergebnisse einen noch bestehenden Zugewinn an Beweglichkeit von 22,6%, gegenüber dem Anfangszustand. Über ähnliche Erfahrungen mit dem Berliner Krankengut

903 34.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 34.2 Methodenabhängige Komplikationen. (Aus Brenner u. Rayan 2003) Autor

Methode (Fälle)

Hämatome (%)

Gefäß-NervenVerletzungen (%)

Infekt (%)

Nekrose

Algodystrophie

Badois (1993)

Nadelfasziokotmie (n=90/123 Hände)

7

2,0

2,0

16 (Hauteinrisse u. Fissuren)

?

Lermusiaux (1997)

Nadelfasziotomie (n=799/3.736 Strahlen)

0,8

5,2

7

7

1,8

Millesi (1965)

»begrenzte Resektion« = Segmentresektion

3,2

?

0

?

3,3 (»persistierendes Ödem«)

Moermanns(1965)

Segmentresektion

2,28

1,14

?

0,57

1,14

Millesi (1965)

Partielle Fasziektomie (n=129)

3,1

?

?

6,2

4,65 (»persistierendes Ödem«)

Narotte (1988)

Partielle Fasziektomie (n=58)

?

3,4

?

25,8

3,4

Brenner (2002)

Partielle Fasziektomie (n=383)

2,35

1,4

0,5

4,2

?

Geldmacher(1972)

Partielle Fasziektomie (n=1.565)

1,16

Nerven 2,82 Arterien 1,3

2,68

4,27

2,18

Millesi (1965)

Komplette Fasziektomie (n=91)

7,7

?

?

12,1

5,5 (»persis-tierendes Ödem«)

Sennwald (1990)

Komplette Fasziektomie (n=103)

2.91

Nerven 9,7 Gefäße 9,7

?

0,97

17,5

Brenner (2002)

Komplette Fasziektomie (n=126)

4,8

2,8

0,8

6,34

?

Schneider (1986)

Open-Palm-Technik (n=49)

0

?

0

0

12

Shaw (1996)

Open-Palm-Technik (n=25)

?

4

?

?

4

Noble (1992)

Open-Palm-Technik (n=75)

?

18,75 (»Hypästhesien«)

6,25

5

?

Hall (1997)

Dermatofasziektomie (n=67/90 Strahlen)

?

1,5

?

1,5 (Amputationen 1,5)

0

berichte u. a. auch Huber (1987). Narotte et al. (1988, 1989) konnten lediglich 20% (n=58) ihrer fasziektomierten und sonst standardisiert behandelten Patienten 10 Jahre postoperativ hinsichtlich der Rezidivrate untersuchen. Die Rückfallqute betrug global 71%. Ein »Wieder-in-Erscheinung-Treten« manifestierte sich dabei innerhalb der ersten 2 Jahre in 63%. Zwischen dem 2. und 5. Jahr nach dem Eingriff rezidivierten 32%. Nur weitere 5% der Krankheitsrückfälle diagnostizierte man nach Ablauf dieser Zeitspanne. Retrospektiv nennen die Autoren summarisch die nach ihrer Ansicht gefürchtetsten Rezidivfaktoren. In abnehmender Häufigkeit sind dies: 1. Lebensalter unterhalb von 50 Jahren. 2. Klinisch fortgeschrittenes Kontrakturstadium entsprechend Stadien III und IV. 3. Der Anteil von Diabetikern, nachweislicher Epilepsie, Alkoholabusus, ektopen Fibromatosen und familiäre Belastung variiert in der Rezidivgruppe zwischen 75 und 92%. 4. Die Rezidivrate scheint nach Einschätzung der Autoren von der Operationstechnik unabhängig zu sein.

Honner et al. (1971) berichten über ein Rezidivaufkommen von 41% bei einer australischen Population mit drei Viertel vollständiger und einem Viertel limitierter Fasziektomie. Die DupuytrenExpansion beziffern sie mit 20%. Millesi (1981) dokumentierte weiterhin, dass der Krankheitsverlauf nach einer totalen Fasziektomie bei 5-jähriger Nachbeobachtungszeit minder aggressiv verläuft, weshalb er diese eingeschränkt befürwortet. Die vermeintlich vermehrten Komplikationen infolge der ausgedehnten Präparation lassen sich bei routinierten Operateuren auf Quoten, die der partiellen Fasziektomie vergleichbar sind, senken. Besonders häufig sind Rezidive, sowie vereinzelt eine Dupuytren-Progression, im 1. Zwischenfingerraum anzutreffen. Ursache hierfür sind die insgesamt 3 fibrinösen Stränge – nämlich die prätendinöse und transversale Formation der Palmaraponeurose sowie der Schwimmbandstrang –, die häufig nicht wahrgenommen werden. Alliieu u. Tessier (1987) geben nach der Open-Palm-Technik und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr (Durchschnitt 36 Monate, Maximum 7 Jahre) bei 77 von 164 in OpenPalm-Technik operierten Händen eine Rezidivrate von 23/77

34

904

34

Kapitel 34 · Morbus Dupuytren

(29,7%) und eine Dupuytren-Progression in 15/77 (19,4%) innerhalb der nicht operierten Zone an. Aus einer Gesamtsumme von 868 Operationen mit Offenlassen der Hohlhandwunde konnten Foucher et al. (1992) 107 Patienten mit 140 solchen Eingriffen an Fingern und einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 5 Jahren nachuntersuchen: Ihre Rezidivrate betug 40,6%, wovon 23% einen Zweiteingriff benötigten, während die Expansion des Morbus Dupuytren im gleichen Krankengut 39% aller Fälle betraf. Bei Tonkin et al. (1984) beträgt die Rezidivrate nach Dermatofasziektomie bei 41/100 Operierten und einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten, 4% innerhalb der Vollhauttransplantate, während sie bei den gleichen Patienten außerhalb der Transplantate bei 33–42% liegt. Brotherson et al. (1994), die 34 einheitlich mittels Dermatofasziektomie durch den Senior-Chirurgen operierte britische Patienten als Gesamtgruppe komplett durchschnittlich 100 Monate (Bandbreite 80–120 Monate) postoperativ nachuntersuchten, fanden in keinem Fall einen Hinweis auf Rezidive unterhalb der Vollhauttransplantate. In keinem Fall betrug die digitopalmare Kontraktur mehr als 15°. Hingegen gibt Moermans (1996) nach der minimalinvasiven segmentalen Aponeurektomie bei 59% (n=141/240) mit 173/292 Händen, die er 2,9 Jahre später nachuntersuchte, eine Extensionsrate von 16% (n=27) bei 23% (n=39) Rezidive sowie einer Kombination aus beiden in weiteren 15% (n=26) an. Foucher et al. (1998) modifizierten geringfügig die übliche perkuntane Fasziektomie. Auf diese Weise behandelten sie insgesmat 171 Patienten, bei denen in 52 Fällen Komplikationen auftraten. Dies ist umso bemerkenswerter, da sich die »Operateure« bei der Nadelfasziektomie mehrheitlich auf die Hohlhand beschränkten. Die kurzfristige Befundbesserung betrug durchschnittlich 72,1% (präoperative Streckhemmung 46,7%, postoperativ 13% median). 34.2

Hohlhandfurchen platziert werden. Als einzeitige Modifikation, bei der auch die betroffenen Finger fasziektomiert werden, kann man zusätzlich serpentinenartige oder modifizierte Bruner-Zugänge wählen, damit der geforderte Primärverschluss der Längsinzisionen auch bei der Open-Palm-Technik gelingt. Nach der originären McCash-Methode (1964) wird eine partielle Fasziektomie ausgeführt. Sie beschränkt sich allerdings nur auf die Wegnahme des die Kontraktur verursachenden Fasziengewebes ohne einen zusätzlichen Sicherheitssaum einzuhalten. Die Fingerdissektion endet prinzipiell an den Mittelgelenken. Ein Release der Fingerendgelenke erfordert nach McCash (1964, 1986) und Lubahn (1966) einen Zweiteingriff. Man verschließt die Längsinzisionen von Fingern und teils sogar die palmaren Zweitinzisionen. Hingegen bleiben die Querfurchen in der Hand offen, sodass sich die gestauchte Hohlhandhaut während Wochen in der sekundär heilenden Wunde ausbreiten kann (⊡ Abb. 34.12). 34.2.3 Partielle Fasziektomie Die Resektionsgrenzen bei der tradierten partiellen Fasziektomie umfassen den fibrös veränderten Strang einschließlich des makroskopisch scheinbar unbeteiligten Fasziengewebes mit einem kleinen Sicherheitssaum. Während die Dissektionszeit bei der inkompletten Fasziektomie deutlich geringer als bei der kompletten Form

Spezielle Techniken

34.2.1 Perkutane Nadelfasziektomie Die ambulante, perkutane Nadelfasziektomie operiert man vorzugsweise auch in kurzzeitiger Blutleere, jedoch unter Lokalanästhesie. Die für die Betäubung benutzte 16-er Kanüle wird an der Kante des tastbaren Strangs angesetzt und sägenartig sowie unter Wiederholung so lange von palmar nach dorsal bewegt, bis eine passive Aufdehnung des Fingers (»redressement forcé«) gelingt (⊡ Abb. 34.11). Bevorzugt wird sie in der distalen Hohlhand, über dem Metakarpophalangealgelenken, der Grund- und seltener an der Mittelphalanx eingesetzt. Am Endglied wird die Nadelfasziektomie, die in Wirklichkeit eine selektive Form der Fasziotomie darstellt, niemals angewandt. Nach gewaltsamer Streckung des Fingers ist eine Naht der Einstichstelle entbehrlich. Ein sparsamer Handverband über dem Minimalzugang ist ausreichend. Es folgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung. 34.2.2 Open-Palm-Technik nach McCash Ursprünglich als zweizeitiges Verfahren eingeführt, benutzt die Offene-Hand-Technik grundsätzlich Querinzisionen sowohl in der Hohlhand wie auch an den Fingern, die jeweils in die Beuge- und

⊡ Abb. 34.11 Bei der palliativen sog. Nadelfasziektomie, die tatsächlich eine Fasziotomieform darstellt, benutzt man die zur Lokalanästhesie verwandte Injektionskanüle, um mit ihrem scharfen Schliff und durch sägezahnartige Bewegungen den Fingerstrang zu durchtrennen. Das Pfeilsymbol kennzeichnet einerseits die Bewegungsrichtung und andererseits die mögliche Nervenläsion. Detail: Der Nadelschliff »sägt« am Longitudinalstrang. Einzelne Fasern sind bereits durchtrennt. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

905 34.2 · Spezielle Techniken

ist, scheint ihre Rezidivrate, ebenso wie die Extenison annähernd gleich zu sein. Am kontrakten Finger wählen wir einen Längsschnitt in der Mitte, der das Endgelenk auslässt. Obwohl man ZPlastiken erst nach der Fasziektomie schneidet, werden sie bereits zu diesem Zeitpunkt geplant und eingezeichnet. Dabei müssen auch eventuelle unbeabsichtigte Hautperforationen (»Knopflö-

a

d

cher«) und Interferenzen mit der Lappendurchblutung bedacht werden. Nachdem die Streckfähigkeit überprüft ist, werden die gebeugten Finger intraoperativ mittels Traktionsfäden (Fingerkuppe oder Margo liber unguis) – alternativ mit Gummizügeln an der gebohrten Handplatte – gehalten. Bruner-Inzisionen haben allenfalls bei maßvoller Kontraktur ihre Berechtigung (⊡ Abb. 34.13).

b

e

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⊡ Abb. 34.12 Open-Palm-Technik nach McCash. a Open-Palm-Technik: Ursprünglich als zweizeitiges Verfahren eingeführt, benutzt die Offene-Hand-Technik grundsätzlich Querinzisionen sowohl der Hohlhand wie auch an den Fingern, die man jeweils in die Beuge- oder Hohlhandfurchen platziert. b Als einzeitige Modifikation, bei der auch die betroffenen Finger fasziektomiert werden, kann man zusätzlich serpentinenartige oder modifizierte Bruner-Inzisionen wählen, damit der geforderte Primärverschluss der Längsinzisionen auch bei der Open-Palm-Technik gelingt. c Nach der Original-McCash-Methode wird eine partielle Fasziektomie ausgeführt. Sie beschränkt sich auf die Wegnahme des die Kontraktur verursachenden Fasziengewebes, ohne einen zusätzlichen Sicherheitssaum einzuhalten. Die Fingerdissektion endet prinzipiell an den Mittelgelenken. Ein Release der proximalen Interphalangealgelenke erfordert nach McCash und Lubahn stets einen Zweiteingriff. Man verschließt jeweils die Längsinzisionen von Fingern und teilweise sogar die palmaren Zweitinzisionen. Gelingt kein spannungsfreier Verschluss der digitalen Querinzisionen sind Vollhauttransplantate bei ersatzstarkem Wundgrund obligat. Hingegen bleibt die Querfurche in der Hand offen, sodass sich die »gestauchte« Hohlhandhaut während Wochen in der sekundär heilenden Wunde ausbreiten kann. d Spenderareale für Vollhauttransplante. Prinzipiell wird die Entnahmestelle primär verschlossen. e Entscheidend für den funktionellen Erfolg bleibt die konsequent durchgeführte Rehabilitation mit nächtlicher Lagerungsschiene oder einer dynamischen Streckschiene. Dargestellt ist eine rahmenförmiger Streckapparat (z. B. aus Metall) mit einem distalen Elastikband sowie einem proximalen Trageriemen. Angepasster Streckapparat mit Abstützung des Rahmens über der Rascetta und den Metakarpophalangealgelenken mit quer verlaufendem, straffen Elastikband. f Nachts wird eine statische Lagerungsschiene in Extension der Finger getragen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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⊡ Abb. 34.13 Partielle Fasziektomie. a Dupuytren-Kontraktur von Ring- und Kleinfinger, die an die Handstellung eines Geigenspielers erinnert (Stadium IV). b Beugeseitiger Mittelschnitt am Kleinfinger. Obwohl die Z-Plastiken erst nach der Fasziektomie geplant werden, sind sie hier bereits angedeutet. Dabei müssen auch eventuelle »Knopflöcher« der Haut und Interferenzen mit der Lappendurchblutung bedacht werden. Nachdem die Streckfähigkeit überprüft ist, werden die gebeugten Finger intraoperativ mittels Traktionsfäden (Fingerkuppe oder Margo liber unguis) gehalten. Am Ringfinger ist das Prinzip der zickzackförmigen, rechtwinkeligen Bruner-Inzisionen erkennbar, welche nur bei moderaten Kontrakturformen berechtigt sind. c Mittels der Handplatte mit Löchern – durch die Gummizügel durchgezogen sind, welche rückwärtig durch die Kocher-Klemmen gehalten werden – erzielt man eine maximale Fingerstreckung. Einen noch längeren Zugang bis in die Hohlhand hinein erreicht man entweder durch eine axiale Schnittverlängerung oder durch eine bajonettartige Inzision, die jeweils die Furchenbildung berücksichtigt. d Digitaler Längsschnitt durch Haut und Subkutis bis zum fibromatösen Gewebe. Beachtenswert ist die Verlagerung des GefäßNerven-Bündels IX nach proximal-ulnar Es wird stets mit dem Skalpell präpariert. e Sorgsames bilaterales Unterminieren der Haut-Subkutis-Lappen jenseits der fibromatosebefallenen Palmaraponeurose oder der Fingerstränge. Erkennbare Subkutanvenen oder aufsteigende Perforatoren koaguliert man mit der bipolaren Pinzette. f Fibromatöser Zentral- und Spiralstrang, die eine ausgeprägte Beugefehlstellung des proximalen Interphalangealgelenks verursachen. g Faszienverhältnise im subkapitalen Querschnitt. h Spezielle Anatomie der Faszien- und Sehnenverhältnisse am subkapitalen Querschnitt der Kleinfingerseite. i Zusätzlich tenotomieren wir nahe des metakarpophalangealen Vereinigungskerns (»carrefour fibrieux«; »metcarpophalangeal assemblage nucleus«) nach Zancolli, damit eine günstige Streckfähigkeit des Kleinfingermittelgelenks entsteht. Die erreichte PIP-Streckfähigkeit ist stets das Beurteilungskriterium einer erfolgreichen Fasziotomie an der ulnaren Hand. j Modellhafte Auswirkung des Tenotomieeffektes des M. abductor digiti minimi auf die palmare Platte, das Grundglied sowie das PIP-Gelenk. Links Kontraktionszustand vor der Tenotomie, rechts nahezu vollständige Streckung nach der ulnaren, partiellen Sehnendurchtrennung. k Planen und Zeichnen der 60-Grad-Z-Plastiken mit gerundeten Lappenspitzen zur Prävention der Spitzennekrose. Die Z-Plastik wird bei uns in die Fingerbeugefurche platziert. Abwarten der reaktiven Hyperämie nach Eröffnung der Blutleere und peinlich genaue Blutstillung mittels bipolarer Diathermie. Überprüfen der Lappenvitalität und ggf. Resektion und Ersatz durch Vollhauttransplantate oder lokale Lappenplastiken. Ausleiten einer Redon-Drainage (10 Charrière). Fixieren derselben. Verzicht auf Subkutannaht. l Einzelknopfnaht mit 5/0 monofilem Nylon. An den Ecken intradermale Gillies-Technik (Dreipunktnaht), um Spitzennekrosen zu vermeiden. m Zustand nach beendeter Hautnaht. Der Ringfinger zeigt den Hautverschluss nach Bruner-Inzision. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Nachdem die Finger durch die Handplatte, Gummizügel oder Traktionsfäden maximal gestreckt wurden, inzidieren wir längs den Finger bis zum fibrösen Gewebe. Es wird stets mit dem Skalpell präpariert. Sorgsames und bilaterales Unterminieren der Haut-Subkutis-Lappen jenseits der fibromatosebefallenen Palmaraponeurose oder der Fingerstränge. Platzieren von Haltefäden oder Häkchen. Erkennbare Subkutanvenen oder aufsteigende Perforatoren koaguliert man mit der bipolaren Pinzette. Durch sachten Druck auf das 15er Skalpell eröffnet man, mit einem »Sicherheitsabstand« von 5 mm, die gesunde Palmaraponeurose. Soll der Hohlhandbogen oder das gemeinsame GefäßNerven-Bündel unter einer lobulären Fettschicht eingescheidet und verborgen liegen, spalten wir der Länge nach mit der Präparierschere, zunächst vom Gesunden kommend. Der distale zumeist dreieckförmige Faszienabschnitt wird mit einer Adson-Pinzette gegriffen und angespannt, damit die »hackende« Skalpellpräparation prograd mühelos voranschreitet. In der Hohlhand präpariert man beim Ulnartyp des Morbus Dupuytren jeweils von daumen- nach kleinfingerseitig. Das dargestellte kommune Gefäß-Nerven-Bündel halten wir zusammen mit dem M. lumbricalis durch eine stumpfen Doppelzinkerhaken nach radial. Sodann überblickt man das Verikalseptum zwischen Mittelund Ringfinger. Dieses wird am tiefsten Punkt mit dem Messer unter wohl dosiertem Druck durchtrennt. Strikt am Muskelbauch des auf der gegenüberliegenden Seite befindlichen M. lumbricalis präparierend kommt das kontralaterale Gefäß-Nerven-Bündel zur Darstellung. Das fibromatöse Gewebe oberhalb der Flexoren reseziert man, ohne die Beugesehnenscheide zu eröffnen. Auf der ulnaren Mittelfingerseite geht es entsprechend weiter. Am Kleinfinger kommt das 10. Gefäß-Nerven-Bündel separat zur Darstellung. Nach Planen und Schneiden der Z-Plastiken werden diese – subtile Hämostase vorausgesetzt – transponiert und eingenäht. Einzelheiten des Wundverschlusses sowohl mit Z- als auch V-YPlastiken sind weiter hinten detailliert zusammengefasst. 34.2.4 Komplette Fasziektomie Die komplette Fasziektomie beginnt mit der triradiären oder mercedessternartigen Hautinzision der Hohlhand unter Ausnutzung der beugeseitigen Hautlinien. Der proximale Hautschnitt verläuft in der Linea stomatica und trifft sich in der Mitte mit der »iatrogenen« Querfurche. Letztere verbindet Anteile der proximalen mit der distalen Hohlhandfurche. Ein 120-Grad-Winkel ist anzustreben. Dieser stellt die beste Prävention einer zentralen Nekose dar (⊡ Abb. 34.14a–c). Abpräparieren der dreiecksförmigen Lappen mit dem Skalpell, das nicht gezogen, sondern drückend geführt wird. Erhalt der Lappendurchblutung durch Bilden von breitbasigen Lappen, die von den Perforaten der Monticuli, der Thenar- und Hypothenarregion versorgt werden (⊡ Abb. 34.14b). Darstellen der gesamten – gesunden und fibromatösen – Palmaraponeurose. »Hackendes« Absetzen der Hohlhandfaszie vom Hypothenar, der dreiecksförmigen Fixation am Retinaculum flexorum (Palmarisinsertion) und dem Daumenballen. Besonders verletzungsgefährdet sind immer der Hohlhandbogen – der abhängig vom Geschlecht etwa 3,0–3,5 cm distal der Rascetta zu erwarten ist – sowie der motorische Medianusast in seinen anatomischen Variationen. Prograde Präparation oberhalb eine identifizierten Gefäß-Nerven-Bündels von proximal nach distal und von radial nach ulnar unter prophylaktischer Resektion der Vertikalsepten, wie bei der partiellen Fasziektomie beschrieben (⊡ Abb. 34.14c).

Sind über die Hohlhanddissektion noch zusätzliche digitale Fasziendissektionen notwendig, verbleiben optionale und kleine, die Monticuli verbindende Hautbrücken zwischen Fingern und der Palma manus. Auch hierzu werden möglich Längsinzisionen durch Z-Plastiken, wie gezeigt, unterbrochen. Nach Eröffnen der Blutsperre installiert man temporär warme Kochsalzkompressen in das Wundgebiet und unter manueller Kompression des Operateurs warten wir bis zum Ende der reaktiven Hyperämie. Nachdem die Gazekompressen entfernt sind, folgt die subtile Hämostase mit bipolarer Koagulationspinzette. Ausleiten einer 10 Charrière starken Redon-Drainage. Hautnaht in der Hohlhand mit 4/0er und an den Fingern mit 5/0er Nylon, Fettgazeverband, Kompressionsverband mit Stahlwolle – alternativ Krüllverband – und Gipslonguette (⊡ Abb. 34.14d-f). 34.2.5 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach

Messina Bei der kontinuierlichen Elongations- oder Distraktionstechnik nach Messina (1994) werden zwei Steinmann-Nägel mit selbstschneidendem Gewinde und einem Durchmesser von 2–3,5 mm ulnarseitig in die Ossa metacarpalia 4 und 5 mit Fassen aller vier Kortikalisflächen eingedreht und gleichzeitig ein transversaler Kirschner-Draht, der zu einem Extensionsbügel umgeformt wird, in das Mittelglied von Mittel-, Ring- oder Kleinfinger eingebohrt. An diese Stahlteile wird der T.E.C.-Rahmen (»Tecnica di Estensione Continua«); der gegenwärtig 190 g wiegt, angepasst. Diese Maßnahmen sollte man grundsätzlich – so der Autor – stationär ausführen. Es schließt sich ab dem 3. postoperativen Tag die ambulante Nachbetreuung an. Während der ersten 3–4 postoperativen Tage kann ein Extensionsgewinn von täglich 3–4 mm schmerzfrei erzielt werden. Im Verlauf der nachfolgenden 3 Wochen steigert man das Extensionsausmaß durch Erhöhung der Dehnungsfrequenz, sodass ein günstiger Flexionsgrad an den Grund- und Mittelgelenken als vorbereitende Maßnahme auf eine konventionelle Fasziektomie erreicht wird. Der Einsatz dieser Technik kann günstigstenfalls im Verzicht auf weichteilplastische Maßnahmen enden. Laut Inauguratoren der Methode konnten somit bei bislang 30 behandelten Patienten »gute Ergebnisse« erzielt werden. Behandlungsabbrüche sind nicht bekannt. Aufgelistete Infektionen oder Negativaspekte findet man nicht. Trotz der vermeintliche überragenden Eigenschafen führte bereits 1994 Hodgkinson ein minituriarisiertes Nachfolgemodell (Pipster) ein. Citron u. Messina (1998) reagierten mit der artähnlichen, respektive baugleichen Entwicklung des »Verona-Apparates«, der im Übrigen auch die identische Anwendung wie der Pipster besitzt. Die Autoren plädieren für die Primäranwendung bei Flexionskontrakturen der Fingermittelgelenke ihres ebenfalls miniaturisierten Verona-Extensionsapparates. Aufgrund der offensichtlichen Nachteile des Messina-Verfahrens, wie Fehlbohrungen mit Nerven- oder Sehnenverletzungen, Pin-Infekt, Inakzeptanz der Fixateur-externe-Montage seitens der Patienten, und zur Kostenreduktion führen Piza-Katzer et al. (2000) ein nichtinvasives, intermittierendes und pneumatisches Dehnungsverfahren der kontrakten Finger durch einen speziellen Ballon ein. Dazu wird eine Metallplatte der Hohlhandfläche entsprechend einem individuellen Abdruck angepasst. Diese reicht distal bis an die Fingergrundgelenke. Die Platte dient einerseits als stabiles Widerlager und anderseits zur sicheren Befestigung des Ballons. Eine der Mittelhandorthese ähnliche Vorrichtung fixiert den pneumatischen Dehnungsquengel durch einen Klettver-

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⊡ Abb. 34.14 Komplette Fasziektomie. a Komplette Fasziektomie: Y-förmige Hautinzision in der Palma manus unter Ausnutzung der natürlichen Furchenbildung. Die Dissektion überschreitet nicht die Ausdehnung der dreiecksförmigen Aponeurosis palmaris und endet aus Perfusisionsgründen an der Thenar- und Hypothenarmuskulatur sowie den Monticuli. Die 120-Grad-Stellung der gebildeten Haut-Subkutis-Lappen soll einer möglichen, zentralen Nekrosebildung entgegenwirken. b Scharfe Präparation der dreieckförmigen Lappen mit dem Skalpell. Auf den Erhalt einer breiten Lappenbasis und eines intakten subdermalen Plexus ist zu achten. c Darstellen der gesamten – gesunden und fibromatösen – Palmaraponeurose. »Hackendes« Absetzen der Hohlhandfaszie vom Hypothenar, der dreieckförmigen Fixaiton am Lig. flexorum (Palmarisinsertion) und dem Daumenballen. Besonders verletzungsgefährdet sind immer der Hohlhandbogen sowie der subfaszial gelegene, motorische Medianusast. Prograde Präparation oberhalb eines indentifizierten Gefäß-Nerven-Bündels von proximal nach distal und von radial nach ulnar unter Resektion der Vertikalsepten, wie vorher bei der partiellen Fasziektomie beschrieben. d Ausgeführte totale Fasziektomie der Hohlhand. Sind zusätzliche Fingerdissektionen notwendig, verbleiben auf jeden Fall kleine Haut-Subkutis-Brücken in Höhe der digitopalmaren Übergangszone. Die digitalen Längsinzisionen werden, wie bereits bei der partiellen Fasziektomie gezeigt, durch Z-Plastiken unterbrochen. Nach Abwarten der reaktiven Hyperämie und peniblen Hämostase wird noch das Wundgebiet drainiert. Hautnaht. e Fettgazeverband, Kompressionsverband mit Stahlwolle und Gipslonguette. Aufgrund der nur kurzfristigen Immobilisationszeit kann ausnahmsweise auf die Intrinsic-plus-Stellung zugunsten einer funktionellen Ruhigstellung ohne Nachteil für die Kollateralbänder und den Kapsel-Band-Apparat verzichtet werden. Sind keine Transplantate notwendig, werden Verband und Gips am 5. postoperativen Tag entfernt und die operierte Hand intensiv krankengymnastisch aktiv beübt. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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⊡ Abb. 34.15 Kontinuierliche Distraktionstechnik nach Messina. a Morbus Dupuytren von Mittel-, Ring- und Kleinfinger rechts. Letzterer zeigt eine 160-Grad-Flexionskontraktur. b Messinas T.E.C.-Apparat (Fa. Biotek, Turin/Italien) zur kontinuierlichen Extensionsbehandlung des Morbus Dupuytren. Durch die endständigen Backen der Längsstangen werden die zwei selbstschneidenden Steinmann-Nägel (2–3,5 mm Durchmesser) gehalten. Durch eine zweite Backe wird die Transversalstange befestigt, dies erlaubt eine beliebige Anpassung hinsichtlich der Länge. Durch die dritte Backe, die an der Transversalstange angebracht ist, kann man die Höhe, entsprechend dem Kontraktionsgrad modifizieren. Die gesamte Apparatur dient dazu, durch kontinuierliche Extension am Zugbügel, der am Mittelglied angebracht ist, den kontrakten Kleinfinger »aufzudehnen«. Der ursprüngliche T.E.C.-Apparat wiegt 190 g. c Pneumatische Ballonextension: Die stabile Mittelhandorthese dient einerseits der Befestigung des »Ballons« mit dem die Dehnungsbehandlung erfolgt und andererseits zur intermediären Feststellung des Fingergrundgliedes zum Erzeugen der notwendigen Gegenkraft. Initial beträgt der Luftdruck 0,35 bar im »Ballon«. Mit einer handelsüblichen Luftpumpe wird der Druck bis zur Schmerzgrenze erhöht. Der pneumatische Dehnungsquengel soll den Finger schmerzfrei über einen längeren Zeitraum zur vollständigen Streckung bringen. Der Pfeil illustriert den Extensionsvorgang. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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schluss. Im Ballon beträgt der Luftdruck 0,34 bar. Die langsame Drucksteigerung erweitert die augenblickliche Biegsamkeit. Nach Piza-Katzer (2000) erlaubt das Verfahren eine Aufdehnung, nach der die späteren Fasziektomie mit geringeren Komplikationen behaftet ist. Ein weiterer Vorzug dieser Methode ist die ungehinderte Wasch- und Pflegemöglichkeit der zu dehnenden Fingern und der Hand (⊡ Abb. 34.15). 34.2.6 Varia

Weichteilmantel Bedauerlicherweise ist nur bei einer geringen Anzahl von Dupuytren-Patienten der Primärverschluss möglich. Genügt der Wundgrund nicht den Anforderungen für ein Vollhauttransplantat, kommen vielgestaltige homo- und herterodigitale sowie in Einzelfälle freie Lappenplastiken zur Anwendung, wobei deren Selektion immer ein Crescendo darstellt. Die Lappenplastiken werden anderenorts in diesem Buch abgehandelt, sodass wir hier auf Wiederholungen verzichten können ( Kap. 35).

Restkontrakturen Während lang bestehende Grundgelenkkontrakturen sich günstig auflösen lassen, persistiert die Flexionsstellung vorwiegend an den proximalen Interphalangealgelenken. Restkontrakturen der Fingermittelgelenke von mehr als 30° Beugung behindern die Alltagsverrichtung. Kommt es aufgrund der anhaltenden Beugekontraktur beim Morbus Dupuytren zu sekundären Veränderungen des Streckapparates, können diese Kontrakturformen in allen drei Fingergelenken, entsprechend Hueston (1985), günstig durch Tenotomie in unterschiedlicher Höhe kupiert werden. Bei Hyperextension des distalen Interphalangealgelenks, trotz adäquater Fasziektomie, empfiehlt der Autor die Tenotomie des Landsmeer‘schen Lig. reticulare obliquum. Zur Korrektur der fibroseinduzierten buttonièreartigen Flexionskontraktur des proximalen Interphalangealgelenks sei eine Fowler-Tenotomie günstig, wobei der Tractus intermedius als »lebender Splint« dient. Um Residualkontrakturen insbesondere am Kleinfingermittelgelenk aufzulösen, sei die Tenotomie der Mm. lumbricales als auch des M. abductor digiti minimi wichtig. Ein frustrierendes Problem für den handchirurgisch Tätigen sind stets sowohl primär fibrosebedingte Streckhemmungen als auch sekundäre Dupuytren-induzierte Veränderungen der intrinsischen Muskulatur, ebenso wie die ausgeprägte Beugefehlstellungen der proximalen Interpahalangealgelenke durch die permanente Flexion beim Morbus Dupuytren (⊡ Abb. 34.16). Weinzweig et al. (1996) verglichen retrospektiv die Funktionsergebnisse nach schwerwiegender Flexionskontraktur des Mittelgelenks (>60°) und zwar jeweils mit und ohne Kapsulotomie. Trotz Kapsulotomie und Desinsertion der Zügelbänder zeigt sich statistisch keine Besserung verglichen mit der Gruppe ohne Artholyse. Die Komplikationsrate nach Kapsulotomie betrug 27% gegenüber 19% bei unversehrter Gelenkkapsel. Nachdem bekannt ist, dass die Arthrolyse mit temporärer Kirschner-Draht-Transfixation keineswegs langfristig günstigere Erfolge gegenüber der konventionellen Kapsulotomie ergibt, plädiert McGrouther (1999) deshalb dafür, die Indikation zur Arthrodese großzügig zu stellen. Summarisch geht man im Schrifttum mehrheitlich davon aus, dass eine Restkontraktur, nach ausgeschöpften Therapiemöglichkeiten, von bis zu 45° tolerable ist.

Umstellungsosteotomien Moberg (1973) hat, um die Flexionskontraktur am Kleinfingermittelgelenk zu reduzieren, eine subkapitale Resektion des Fingergrundgelenks empfohlen. Im nächsten Schritt wird die Trochlea phalangis proximalis um 90° nach palmar gekippt und in der neuen Position mit dem Grundglied neu osteosynthetisiert. Durch diese Umstellungsosteotomie kann eine exzessive Flexionskontraktur in eine funktionell günstige Stellung überführt werden. Eine Modifikation dieses Verfahrens stellt die von Tonkin et al. (1985) propagierte dorsale Keilosteotomie dar. Durch Wegnahme eines gleichschenkligen Dreiecks mit der Basis an der dorsalen Kortikalis verkleinert sich das initiale Streckdefizit beispielsweise von 90 auf 30°, wobei ein identisches, jedoch vorteilhafteres Bewegungsausmaß (»range of motion«, ROM) von ebenfalls 60° erhalten bleibt (⊡ Abb. 34.17).

Arthrodesen Die Arthodese endet in einer schmerzlosen, stabilen Fusion eines früheren Gelenks und platziert den ehemals kontrakten Finger in eine günstigere Funktionsstellung. Der Nachteil ist die bleibende Steife. Besteht eine nicht »auflösbare«, vorwiegende Mittelgelenkkontraktur in über 90-Grad-Stellung, ergibt sich nach ausgeschöpften vorgenannten Optionen die Indikation zur Arthrodese. Dazu wird mit einer bogenförmigen Inzision das Mittelgelenk umschnitten, der Tractus intermedius dargestellt und als ein distal gestieltes V hochgeschlagen. Nach Entknorpelung der Gelenkflächen werden Grund- und Mittelglied in einen günstigen Angulationswinkel gebracht. Diese Einstellung wird durch zwei parallel eingebohrte Kirschner-Drähte gehalten. Durch den transversalen gebohrten Knochenkanal an der Mittelgliedbasis führt man eine Drahtnaht hindurch, um so die Zuggurtungsarthrodese zu beenden. Der zurückgeschlagene v-förmige Sehnenlappen bedeckt günstigstenfalls das Implantat bei dieser »Cupand-Cone«-Arthrodese. Es folgt die Hautnaht. Andererseits kann ein longitudinaler Schnitt, der Haut, Subkutis, Sehnenanteile und die Gelenkkapsel durchtrennt, gewählt werden. Proximal des Gelenkknorpels wird der Kopfanteil des Grundgliedes in 90-GradStellung zur Fingerachse reseziert. Die Mittelgliedbasis durchtrennt man keilförmig, um den benötigten, funktionell günstigen Neigungswinkel zu erhalten. Die beiden glatten Resektionsflächen erlauben jegliche Rotation, um eine axial günstige Versteifung des Fingers zu ermöglichen. Die Arthrodese ist möglich entweder als Zuggurtungsarthrodese, wie oben beschrieben, oder auch durch einen diagonal eingeschossenen Kirschner-Draht, der durch zwei transversale Drahtenden ergänzt wird, die man an ihren Enden beiderseits verdreht, umso die zur Konsolidierung notwendigen Kompression auf die Resektionsflächen zu bringen ( Kap. 23).

Amputationen Amputationen betreffen vorwiegend den Kleinfinger und ausnahmsweise den Ringfinger. Wegen des Fibrosebefalls auch des Fingergrundgliedes sollte primär die Exartikulation im Grundgelenk erwogen werden. Dabei kann der Weichteilmantel des amputierten Fingers (»Filetlappen«, Cheiloplastik) zur Defektdeckung in der Hohlhand bei kontrakturinduziertem Substanzdefekt dienen (⊡ Abb. 34.18). Der Filetlappen ist Hauttransplantaten und Fernlappenplastiken überlegen, da er hinsichtlich des handtypischen Gewebsaufbaus und des Farbmatch übereinstimmt, die Haut belastbar ist und das Feingefühl unübertroffen bleibt.

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c ⊡ Abb. 34.16 Restkontrakturen. a Schema der persistierenden Sekundärkontraktur eines PIP-Gelenks. b Die Zügelbänder sind schwalbenschwanzförmige, bindegewebige »Ligamente«, die zwischen der palmaren Platte und deren Insertionsflächen an den ulnaren und radialen Knochenleisten (»assembly lines«) des Fingergrundgliedschaftes verlaufen. Nach Darstellen der bilateralen Aa. digitales palmares propriae wie auch der transversalen, unterhalb der Zügelbänder verlaufenden Arcus digitopalmaris (zur Versorgung des Vincula-Systems der Beugesehnen) desinseriert man basisnah an der palmaren Platte die »check reins« oder reseziert sie vollständig. c Im ersten Schritt wird diese Sekundärkontraktur durch die Resektion der Zügelbänder (»check reins«) und bei fortbestehender Retraktion durch das Ablösen der akzessorischen Seitenbänder beiderseits behandelt. d Durch passive Aufdehnung des proximalen Interphalangealgelenks, bei gebeugtem Metakarpophangealgelenk, löst sich die Sekundärkontraktur normalerweise auf. Bei fortdauernder, elastischer Resistenz oder eventuellem Schnappeffekt ist auch eine komplette Kerbung der geschrumpften Ligamenta collateralia accessoria sinnvoll. Gegebenenfalls können auch beide Bänder vollständig reseziert werden. Der transversal verlaufende digitalpalmare Arcus (»digitopalmarer Bogen«) darf weder unachtsamerweise durchtrennt noch zerrissen werden. Unmittelbar nach dem Eingriff beginnt die aktive Übungsbehandlung. Zusätzlich wird eine dynamische Streckschiene getragen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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⊡ Abb. 34.17 Umstellungsosteotomie. a Korrekturmöglichkeiten einer 90-Grad-Flexionskontraktur des proximalen Interphalangealgelenks modifiziert nach Moberg und Tonkin: Subkapitale, keilförmige Resektion und Osteosynthese in Überstreckstellung des Grundgliedköpfchens. Der dorsale Winkel verdeutlicht das Ausmaß der Keilresektion. Reduktion der ursprünglichen Flexionskontraktur auf 30° postoperativ. b Zur Fixation dient eine diagonaler Kirschner-Stift und eine Drahtnaht als Zuggurtung. Im Osteotomiespalt entwickelt sich eine zunehmende Kompression durch aktive, frühfunktionelle Beübung. Der ROM (»rang of motion«) bleibt mit annähernd 60° gleich. c Fertiggestellte Umstellungsosteotomie modifiziert nach Moberg. Reduktion der Flexionskontontraktur von 90 auf etwa 30°. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

a ⊡ Abb. 34.18 Amputation. a Wegen funktioneller Behinderung z. B. infolge mehrfacher Dupuytren-Rezidive, oder intraoperativ aufgrund der Ischämie ergibt sich die Indikation zur Kleinfingeramputation. b Nach Exartikulation im Kleinfingergrundgelenk wird der Haut-Weichteil-Mantel, in dem sich die beiden Gefäß-Nerven-Bündel befinden, als sog. Filetlappen (Cheiloplastik) dazu verwandt, den beugeseitigen Defekt zu schließen. (Aus Brenner u. Rayan 2003)

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Zur Vermeidung von Amputationsneurinomen kann der routinierte Mikrochirurg auch eine »on-top plasty« des an den bilateralen Gefäß-Nerven-Bündeln freipräparierten Endgliedes wählen, das auf den durch Segmentamputation resultierenden Grundgliedstumpf durch Osteosynthese oder Arthrodese gesetzt wird. Ein wesentlicher Vorzug der »on-top plasty« besteht darin, dass sie die eigentliche Stumpfbildung, trotz partieller Nachamputation, geschickt umgeht. 34.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Komplikationen können in jeder Phase des intra- oder perioperativen Verlaufs entstehen. Es ist indes das Talent des Chirurgen, solche Schwierigkeiten prompt zu erkennen. Das Vermögen seiner zielgerichteten Handlungsweise entscheidet darüber, ob trotz Komplikationen schon kurz- oder erst langfristig ein günstiges Behandlungsergebnis zu erwarten ist. 34.3.1 Hämatome

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Blutergüsse können aufgrund der intrapalmaren Druckerhöhung zur Nekrose der grenzwertig durchbluteten Lappens führen. Bei ausbleibender Evakuation entsteht eine ausgeprägte Bewegungsbehinderung. Manchmal besteht zudem eine verstärkte postoperative Ödembildung, die auch eine vermehrte Reflexdystophie erklärt.

34.3.4 Transplantatverlust Verluste von Hauttransplantaten beruhen auf einem falsch beurteilten Wundgrund, inkorrekter Transplantatwahl, falscher Transplantatgröße mit zeltdachartiger Abhebung am Empfängerort sowie eventueller Unterblutung und unzulänglicher Immobilisation der Gliedmaße. Beide letztgenannten Faktoren vereiteln das Einsprossen von Kapillaren in das Transplantat. Die Folge ist eine notwendige Konditionierung des Wundgebietes für ein zweites Transplantat, die Entscheidung zugunsten einer homo- oder heterodigitalen Lappenplasitk oder das Überlassen einer Sekundärgranulation an den Fingern, die zwangsläufig zur plattenartigen Narbenkontraktur führt und damit zur Minderfunktion. 34.3.5 Lappennekrose Lappennekrosen sind mehrheitlich das Ergebnis eines falschen Lappendesigns bei Missachtung des Längen-Breiten-Verhältnisses. Ein Verhältnis von mehr als 1:2 führt zur vaskulären Insuffizienz. Ferner entsteht eine Lappennekrose durch Zug an den Wundrändern, durch Serome oder Hämatome unterhalb des Lappens, aufgrund der resultierenden externen Kompression sowie als Endprodukt einer falschen Dissektionsebene. Knopflochartige, akzidentelle Hautperforationen können fallweise die Ursache einer Lappennekrose aufgrund einer unzureichenden Restperfusion sein. 34.3.6 CRPS (Reflexdystrophie, Algodystrophie)

34.3.2 Gefäß-Nerven-Verletzungen Die Auswirkung von durchschnittenen Fingernerven, sofern sie nicht unmittelbar durch epiperineurale Naht oder Nerventransplantat rekonstruiert werden, ist ein asensibles Areal. Währenddessen können Elongationen der Fingergefäße bei aufgehobener, langfristig bestehender und fortgeschrittener Flexionskontraktur eine temporäre oder auch dauerhafte Ischämie zur Folge haben. Ischämiegefährdet sind besonders Ein-Gefäß-Finger bei Rezidiveingriffen, bei denen eine mikrovaskuläre Gefäßrekonstruktion nicht gelingt. Amputation respektive Exartikulation sind notwendige Folgen. Daher sollten bereits präoperative angiologische Methoden zur Einschätzung des Gefährdungsrisikos eingesetzt werden. Die detaillierte Kenntnis der unterschiedlichen Strangformationen erlaubt eine gewisse Vorhersagewahrscheinlichkeit bezüglich der Verlagerung non neurovaskulären Bündeln und verringert somit deren unabsichtliche Durchtrennung. 34.3.3 Wundrandnekrosen Die Inzidienz der Wundrandnekrosen variiert zwischen 3,2–15%. Dabei besteht die geringste Nekroserate für die Longitudinalinzisione mit seriellen Z-Plastiken. 4,2% Nekrose und eine zusätzliche Randnekroserate von 10,6% bei Transversalinzisionen nach McIndoe standen den unvorteilhaftesten L-förmigen Inzisionen mit 5,5% ausgeprägter Nekrosen und weiteren 11,2% Randnekrosen gegenüber. Folgen des Gewebeuntergangs können ernst zu nehmende Infekte sein: freiliegende Gefäß-Nerven-Bündel, schlimmstenfalls eine denudierte Beugesehnenscheide, ferner ein eröffnetes Gelenk nach Arthrolyse und freiliegenden Implantate nach Arthrodese.

Präventiv sollten expansive Simultaneingriffe unterbleiben. Eine atraumatische Operationstechnik, die darauf bedacht ist, Devaskularisationen von Gewebsabschnitten zu vermeiden, soll die Inzidenz der sympathischen Reflexdystrophie senken. Hinsichtlich der stadiengerechten Therapie, die immer interdisziplinäre (Chirurg, Schmerzklinik, Physiotherapeut, ggf. Psychiater oder Psychotherapeut) verläuft, sei auf  Kap. 18 verwiesen.

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34

919 34.3 · Weiterführende Literatur

Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich Robert Hierner, Zunli Shen

35.1

Allgemeines – 920

35.1.1 35.1.2 35.1.3 35.1.4 35.1.5 35.1.6 35.1.7 35.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 920 Epidemiologie – 924 Ätiologie – 924 Diagnostik – 925 Klassifikation – 925 Indikationen und Differenzialtherapie – 925 Therapie – 961 Besonderheiten im Wachstumsalter – 971

35.2

Spezielle Techniken

– 971

35.2.1 35.2.2 35.2.3

Freie Hauttransplantation – 971 2- bzw. 4-Lappen-Z-Plastik zur Vertiefung der 1. Kommissur – 973 Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz zur Korrektur einer Adduktionskontraktur mit einer vernarbten Kommissurenplatte im Bereich der 1. Kommissur – 973 35.2.4 A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe (Hilgenfeld, Holevich, Foucher) – 973 35.2.5 Transpositionslappen nach Hueston – 974 35.2.6 Laterale Transpositionslappenreihe im Fingerbereich (Tanzer, Colson, Russel, Oberlin) – 976 35.2.7 Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastikreihe (Maruyama, Quaba, Bakhach) – 977 35.2.8 A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Pendeado bzw. Zancolli – 978 35.2.9 Ulnodorsale fasziokutane Perforatorlappenplastik nach Becker u. Gilbert – 979 35.2.10 Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock in epifaszialer Technik nach Wei – 979 35.2.11 Leistenlappen nach McGregor – 980 35.2.12 Freie mikrovaskuläre (erweiterete) laterale Oberarmlappenplastik nach Song – 982

35.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 983 Weiterführende Literatur

– 984

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

35

920

35.1

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Allgemeines

Für die erfolgreiche Therapie von Defektzuständen im Handbereich hat sich ein globales Defektmanagement bewährt, welches basiert auf: ▬ profundem Basiswissen ( Abschn. 35.1.1), ▬ einer multidisziplinären Behandlung mit einer gemeinsamen Sprache für Diagnostik und Dokumentation ( Abschn. 35.1.4,  Abschn. 35.1.5), ▬ einer standardisierten Patientenauswahl und ▬ einem sog. »integrativen Therapiekonzept« ( Abschn. 35.1.7).

(»back-cut«, mikrochirurgische Präparation des Gefäß-NervenBündels) gehoben werden können, mit dem Ziel einen immer größeren Defekt zu decken. Für den klinischen Gebrauch haben sich die im Folgenden aufgeführten Lappenreihen bewährt. Lappenreihen für den klinischen Gebrauch 1.

2.

35.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Vaskularisation: Konzept der Lappenreihe

35

Die Kenntnis der regionenspezifischen Vaskularisation unter Normalbedingungen und ihrer defektbedingten Beeinträchtigung beeinflusst die Auswahl des Therapieverfahrens entscheidend. Basierend auf einer profunden Kenntnis der Vaskularisation im Daumen- und Fingerbereich ist es möglich, eine Vielzahl von homodigitalen Lappenplastiken zu beschreiben. Zur besseren didaktischen Darstellung hat sich das »Konzept der Lappenreihen« bewährt. Unter einer Lappenreihe werden alle Lappenplastiken zusammengefasst, die vom selben Spendergebiet – palmare, dorsale oder laterale Fingerhaut – durch Ausweitung der Präparation

⊡ Abb. 35.1 Palmare Dehnungslappenreihe im Daumenbereich (Moberg, Foucher, O’Brien, Epping). a Schema: palmare neurovaskuläre bipedikuläre Dehnungslappenplastik nach Moberg: Durch eine weitere Z-Plastik im Bereich der distalen MPGelenkfalte kann zusätzlich Strecke gewonnen werden (Modifikation nach Foucher). b Mit dieser Schnittführung können palmare Defekte der Zone 2 im Endgliedbereich zuverlässig gedeckt werden. c Schema der palmaren neurovaskulären bipedikulären Insellappenplastik nach O‘Brien: Durch mikrochirurgische Präparation des beiden GefäßNerven-Stiele kann der Schwenkradius vergrößert werden. Zur Deckung des Spenderdefekts ist ein Hauttransplantat notwendig. d Mit dieser Schnittführung können palmare Defekte der Zone 2 im Endgliedbereich zuverlässig gedeckt werden, eine Flexion im IP-Gelenk ist nicht mehr notwendig. e Schema der palmaren neurovaskulären bipedikulären erweiterten Insellappenplastik nach Epping: Durch Vergrößerung des Hautlappen auf P1 und P2 kann der Schwenkradius abermals vergrößert werden. Zur Deckung des Spenderdefekts wird eine VY-Plastik durchgeführt. f Mit dieser Schnittführung können palmare Defekte der Zone 3 im Endgliedbereich zuverlässig gedeckt werden

Daumenbereich: – Palmare Dehnungslappenreihe (Moberg, Foucher, O‘Brien, Epping; ⊡ Abb. 35.1) – Palmare Transpositionslappenreihe (Hueston, O‘Brien) – Dorsale Transpositionslappenreihe (Hueston, Brunelli) Fingerbereich: – Bilaterale Dehnungslappenreihe (Tranquilli, Lealy, Atasoy, Snow) – Unilaterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler, Venkataswami, Mouchet) – Unilaterale Insellappenreihe (Littler, Loda) – Palmare Transpositionslappenreihe (Hueston) – Dorsale Transpositionslappenreihe (Hueston, Büchler) – Laterale Transpositionslappenreihe (Colson, Elliot, Oberlin) – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe (Hilgenfeld, Holevich, Foucher) ( Abschn. 35.2.4) – A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenreihe (Aruyama/ Quaba/Backhach;  Abschn. 35.2.6)

a

b

c

d

e

f

921 35.1 · Allgemeines

In der klinischen Praxis hat es sich bewährt, die maximal zu präparierende Lappenform anzuzeichnen (⊡ Abb. 35.1c,d) und dann die Präparation am individuellen Patienten an dem Ort zu beenden, an dem eine ausreichende und adäquate Defektdeckung der gehobenen Lappenplastik erreicht werden kann (⊡ Abb. 35.1e). Prinzipiell sollten große Lappen geschnitten werden, da sowohl ihre Durchblutung als auch ihre funktionellen Ergebnisse (Sensibilität) denen kleiner Lappenplastiken überlegen ist. Ein weiterer Vorteil des großen Lappendesigns besteht darin, dass bei Wundheilungsstörungen mehr Material zur Korrektur – im Sinne eines »Nachschiebens der Lappenplastik« – vorhanden ist.

Hautlinien im Bereich der Hand Durch die (elastischen) Verbindungen zwischen Haut und dem darunter liegenden Gewebe (z. B. Muskel) überträgt sich die Spannung in Ruhe und bei Bewegung auf die Haut. Dies führt zu den typischen Hautfalten. Die »relaxed skin tension lines« (RSTL) nach Borges stellen die dynamische Situation am Lebenden mit noch bestehendem Muskeltonus dar. Die Langer-Hautlinien zeigen den bevorzugten (statischen) Spannungsverlauf der Haut im Zustand der Totenstarre (Rigor mortis). Die Hautlinien haben für das plastisch-chirurgische Vorgehen mehrere Bedeutungen: Die größte Verschieblichkeit der Haut besteht immer senkrecht zum Verlauf der Hautlinien (»lines of maximal extensibility«, LME), weshalb sich die Wundkontraktion auch vorwiegend in diese Richtung auswirken kann. Schnittführungen im Hautniveau bei elektiven Eingriffen sollten deshalb paralell zu den LangerHautlinien bzw. RSTL erfolgen, da quer verlaufende Narben oft ästhetisch störend wirken. Praktisch sollte man die Rücksicht auf die Spannungslinien nur dort verlassen, wo erschwerte Übersicht einen anderen Hautschnitt vorschreibt oder die Lage der Narbe die spätere Funktion beeinträchtigen würde (⊡ Abb. 35.2).

»Rekonstruktive Einheiten« im Bereich der Hand Im Hinblick auf die Defektrekonstruktion hat es sich auch im Handbereich bewährt, sog. »rekonstruktive Einheiten« oder »funktionelle

a

b

Hauteinheiten« zu unterscheiden. Diese Einheiten berücksichtigen neben lokalen Faktoren, wie Funktion, mechanische Beanspruchung und Ästhetik, vor allem die Möglichkeiten der Defektdeckung. Im distalen Unterarmbereich, welcher den Handgelenkbereich mitbeinhaltet, werden eine dorsale, ulnare, palmare und radiale Subeinheit unterschieden. Im Handbereich können folgende »rekonstruktive Einheiten« benannt werden: 1. Handrücken, 2. Hohlhand, 3. 1. Zwischenfingerfalte, 4. 2.–4. Kommissur, 5. Daumen und 6. Finger. Für diese Einheiten können nach Tubiana weitere Subeinheiten beschrieben werden (⊡ Tab. 35.1, ⊡ Abb. 35.3).

Konzept der Niederresistenzzonen im Bereich der Hand Hinsichtlich der mechanischen Beanspruchung müssen sog. Niederresistenzzonen im Bereich der Hand besonders beachtet werden (⊡ Abb. 35.4). Als Niederresistenzzonen werden Regionen beschrieben, in denen der Knochen direkt unter der Haut liegt und nicht vom Muskel »abgepolstert« ist und die größeren mechanischen Belastungen ausgesetzt sind. Selbst bei »ersatzstarkem« Lager in diesen Regionen sollte hier keine alleinige Spalthauttransplantation zur definitiven Defektdeckung durchgeführt werden. Wegen der geringen Widerstandsfähigkeit der alleinigen Spalthautplastik und der hohen mechanischen Beanspruchung kommt es in vielen Fällen zur Ausbildung instabiler Narbenverhältnisse.

Hautqualitäten im Handbereich Im Hinblick auf die regionenspezifischen Anforderungen an die Weichteildeckung und die lokalen therapeutischen Möglichkeiten spielt auch die Lokalisation des Defektes eine entscheidende Rolle. Die Haut an der palmaren Seite der Hand unterscheidet sich von

c

⊡ Abb. 35.2 Spannungslinien der Haut im Bereich der Hand. a Palmare Ansicht, b dorsale Ansicht. c Das Ausmaß der Wundranddehiszenz einer Schnittwunde hängt von der Richtung des Wundverlaufs zu den Hautspaltlinien ab. Die in Richtung 1 und 2 parallel oder fast parallel zu den Spaltlinien gesetzten Schnittwunden sind einem geringeren Seitenzug ausgesetzt als die der Wunde 3 und 4. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)

35

922

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Tab. 35.1 Funktionelle und ästhetische Einheiten und Untereinheiten im Handbereich Handgelenk (distales Unterarmdrittel)

palmare Untereinheit dorsale Untereinheit radiale Untereinheit ulnare Untereinheit

Handrücken Hohlhand

Zentrale Untereinheit Radiale Untereinheit (Thenar) Ulnare Untereinheit (Hypothenar) Metacarpophalangealgelenk Untereinheit

1. Zwischenfingerfalte (Kommissur)

Distaler Kommissurenrand Dorsale Kommissurenplatte Palmare Kommissurenplatte

Daumen (D I)

Dorsaler MP-Gelenk-Bereich Grundglied (P1)

Palmare Untereinheit Dorsale Untereinheit

Dorsaler IP-Gelenk-Bereich Endglied (P2)

Palmare Untereinheit Dorsale Untereinheit

2.–4. Zwischenfingerfalte (Kommissur)

Distaler Kommissurenrand Dorsale Kommissurenplatte

35

Palmare Kommissurenplatte Finger

Dorsaler MP-Gelenk-Bereich Grundglied (P1)

Palmare Untereinheit Dorsale Untereinheit

Dorsaler PIP-Gelenk-Bereich Mittelglied (P2)

Palmare Untereinheit Dorsale Untereinheit

Dorsaler DIP-Gelenk-Bereich Endglied (P3)

Palmare Untereinheit Dorsale Untereinheit

a

b

c

d

⊡ Abb. 35.3 »Rekonstruktive bzw. funktionelle Einheiten« im Bereich der Hand. a Ventrale Ansicht, b dorsale Ansicht, c 1. Zwischenfingerfalte, d 2.–4. Zwischenfingerfalte

35

923 35.1 · Allgemeines

Spina scapulae Radix spinae

Extremitas acromialis claviculae

Clavicula Acromion Processus coracoideus Tuberculum maius

Acromion Tuberculum maius

Tuberculum minus Caput humeri

Margo vertebralis

Margo ulnaris Corpus humeri

Margo ulnaris

Margo radialis

Angulus caudalis

Corpus humeri Margo radialis

Epikondylus radialis

Epikondylus ulnaris

Epikondylus ulnaris Processus coronoideus

Capitulum radii

Epikondylus radialis Capitulum radii

Olecranon

Crista dorsalis ulnae Eminentia carpi radialis

Capitulum ulnae

Corpus radii, Margo radialis Processus styloideus radii Tuberositas ossis navicularis Tuberculum ossis trapezii Caput ossis metacarpi I

Corpus ulnae, Margo ulnaris Os pisiforme Eminentia carpi Hamulus ossis ulnaris hamati

Os metacarpi V

Caput ossis metacarpi V

Ossa sesamoidea

Basis Corpus Margo lateralis Caput

Phalanx proximalis Phalanx proximalis

Basis phalangis distalis a

Processus styloideus ulnae Os capitatum, Facies dorsalis Os hamatum, Facies ulnaris

Cupula digiti

Phalanx media

Basis Corpus Caput Basis Corpus Caput

Corpus radii, Facies dorsalis Processus styloideus radii Os trapezium, Facies dorsalis

Basis Corpus Caput Phalanx distalis Daktylion

b

⊡ Abb. 35.4 Niederresistenzzonen im Bereich der Hand. a Ventrale Ansicht, b dorsale Ansicht. (Aus Berger u. Hierner 2009)

jener der dorsalen Seite durch eine hohe mechanische Beanspruchungsfähigkeit und eine ausgezeichnete Sensibilität. > Im palmaren Bereich liegt die sog. Leistenhaut, im dorsalen Bereich die sog. Felderhaut (⊡ Abb. 35.5).

Lappenplastiken für die Deckung auf der Palmarseite müssen ausreichend Fettgewebe besitzen, um einerseits ein Gleiten der Beugesehen zu ermöglichen und andererseits in den Greifarealen (Thenar-, Hypothenar-, Metakarpophalangeal- und Fingerbe-

reich) genügend Abpolsterung zu bieten. An den Fingerkuppen wiederum sollten möglichst sensible Lappenplastiken eingesetzt werden, um deren Sinnesfunktion, das Tasten, aufrechtzuerhalten. Am Handrücken sind vor allem Zugspannungen vorhanden. Für eine normale Handfunktion (vollständige Fingerbewegung und kraftvoller Faustschluss) ist ein relativer Hautüberschuss am Handrücken und im Bereich der Zwischenfingerfalten notwendig. Die Handrückenseite, die soziale Seite der Hand, ist viel mehr exponiert und verlangt daher eher eine ästhetische Deckung.

924

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Hautleisten Hautfurchen ekkriner Schweißdrüsengang

ekkriner Schweißdrüsengang

Haarschaft

papillärer Gefäßplexus

Talgdrüse

Epidermis Epidermis

Dermis Dermis

a subdermaler Gefäßplexus dermaler Gefäßplexus Pacinikörperchen subcutanes Fettgewebe

⊡ Abb. 35.5 Hauttypen im Handbereich. a Palmare Leistenhaut, b dorsale Felderhaut. (Aus Berger u. Hierner 2009)

b Pacinikörperchen dermaler Gefäßplexus subdermaler Gefäßplexus Arector Pili

subkutanes Fettgewebe Haarfollikel

35 35.1.2 Epidemiologie Defekte im Handbereich sind häufige Defekte. Sog. kleine Handverletzungen können großen volkswirtschaftlichen Schaden anrichten, wenn sie nicht primär optimal versorgt werden. Hautdefekte, die nicht primär verschlossen werden können, isoliert oder in Kombination mit Knochen-, und/oder Sehnenund/oder Nervendefekten, stellen wegen ihrer unterschiedlichen Ätiologie und Ausprägungen ein komplexes diagnostisches und therapeutisches Problem dar.

momenten und bei jedem Kind unter 2 Jahren die Verletzung durch ein Äquivalent des Kinder- und Jugendamtes abklären lassen müssen, hat man festgestellt, dass bis zu 20% aller kindlichen Verbrennungen auf Kindesmisshandlungen beruhen. Die folgenden Punkte werden in der Literatur als Hinweise auf das Vorliegen einer Misshandlung genannt; findet man 2 oder mehr diese Indizien, so soll dies in 60% der Fälle auf eine Misshandlung hinweisen (nach Blakeney und Herndon). Hinweise auf das Vorliegen einer Misshandlung

35.1.3 Ätiologie

▬ Das verletzte Kind wird nicht von Verwandten zur Behandlung gebracht.

▬ Bei verletzten Erwachsenen besteht ein AbhängigkeitsverNach der Ätiologie unterscheiden wir akute und chronische Weichteildefekte: Akute Weichteilverletzungen sind zumeist Folge von Rasanztraumen (z. B. Motorradunfälle, Sturz aus großer Höhe), Decollement-Verletzungen, Verbrennungen und Schussverletzungen. Bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten stellen die kombinierte Weichteil-Knochen-Schädigung und Weichteilschädigung im Rahmen eines Polytraumas eine Sonderform dar. Die häufigste Ursache für chronische Weichteildefekte sind chronische Entzündungen (z. B. Osteomyelitiden), die meist als Spätkomplikationen auftreten, Strahlenschäden nach Radiotherapie, Endzustände nach postthrombotischem Syndrom, Narben nach multiplen Operationen sowie neurogene Erkrankungen.

Handverletzung als Kindesmisshandlung Verbrennungen als Misshandlung im Allgemeinen und speziell an der Hand sind seit etwa 25 Jahren in das Blickfeld der Öffentlichkeit geraten. Meist sind Kinder und ältere Menschen betroffen. In den USA, wo behandelnde Ärzte bereits bei geringsten Verdachts-

hältnis zwischen Patient und Versorger.

▬ Die Behandlung wird verzögert (>12 h) aufgesucht. ▬ Die Schuld an der Verletzung wird dem Verletztem zugewiesen.

▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus passt nicht zum Verletzungsmuster.

▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus passt nicht zum Verhalten des Patienten.

▬ Ähnliche Verletzungen sind anamnestisch bekannt. ▬ Zeichen von Unterernährung, Vernachlässigung, Alkoholoder Drogeneinfluss.

▬ Die Beschreibung des Verletzungsmechanismus verändert sich mit jeder Erzählung.

▬ Es bestehen Zeichen vorausgehender anderer Verletzungen. ▬ Bei Verbrühungen sind die Verbrennungen glatt abgegrenzt, Beugefalten sind ausgespart (als Zeichen des Eingetauchtwerdens in Abwehrstellung). ▬ Verbrennungen sind an dorsalen Körperarealen.

925 35.1 · Allgemeines

35.1.4 Diagnostik Bei der Untersuchung von Patienten mit Defektverletzungen im Bereich der Hand müssen zwei Situationen unterschieden werden: 1. die isolierte Defektverletzung und 2. die Defektverletzung im Rahmen eines Polytraumas. Für eine möglichst exakte Schadenserfassung dient uns ein »standardisiertes diagnostisches Vorgehen« ( Übersicht). Im Rahmen eines Polytraumas muss dieses »standardisierte disganostische Vorgehen« in ein umfassendes »Diagnostik- und Therapieschama bei Polytrauma integriert werden. Standardisiertes diagnostisches Vorgehen bei Defektverletzungen im Bereich der oberen Extremität (aus Berger u. Hierner 2008)

⊡ Tab. 35.2 Klassifikation des Gewebeschadens an der Hand Scheinbarer Defekt (Wundrandretraktion durch Gewebeelastizität und/oder Schwellung) Realer Defekt (echter Gewebeverlust) Typ A

Isolierter Hautdefekt (Defekte, die bis auf die Faszie reichen können)

Typ B

Kombinierter Weichteildefekt (Haut, Muskel, Sehnen, Nerven, Blutgefäße)

Typ C

Isolierter Knochendefekt

Typ D

Komplexe Weichteil- und Knochendefekte

(Typ E)

Komplexe Defekte mit Eröffnung einer Körperhöhle

Anamnese

▬ Akute Verletzungen ▬ Chronische Beschwerden Klinische Untersuchung

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Inspektion Palpation Perfusion Sensibilität Aktive und passive Gelenkbeweglichkeit Kraft Spezielle manuelle Untersuchungen, z. B. Karpusdiagnostik

Allgemeine apparative Untersuchungen

▬ Röntgen Spezielle Apparative Untersuchungen

▬ Radiologie – Konventionelle Tomografie – CT – Arthro-CT – MRT – Szintigrafie – Sonografie – Angiografie ▬ Neurologie – Elektromyografie – Nervenleitgeschwindigkeit – F-Welle ▬ Labor – Rheumafaktoren – ASL-Titer ▬ Arthroskopie

35.1.5 Klassifikation Bei einer klinisch apparenten Weichteilinsuffizienz muss primär überprüft werden, ob eine Gewebedehiszenz (»scheinbarer Gewebedefekt«) aufgrund der elastischen Eigenschaften des Weichteilgewebes oder eines Gewebeödems (z. B. Kompartmentsyndrom) oder ein wirklicker Gewebeverlust (»echter Gewebedefekt«) vorliegt. Um das Ausmaß eines echten Gewebedefektes erfassen zu können, unterscheiden wir in (⊡ Tab. 35.2):

1. Defekte die bis auf die Faszie reichen können (Typ-A-Defekt), 2. gemischte Haut-Muskel- und andere Weichteildefekte (Typ-BDefekt), 3. isolierte Knochendefekte (Typ-C-Defekte), 4. kombinierte Weichteil- und Knochendefekte (Typ-DDefekte). 5. Im Stammbereich werden noch bei Eröffnung einer Körperhöhle (Thorax, Abdomen) kombinierte Gewebedefekt mit Eröffnung einer Körperhöhle (Typ-E-Defekte) unertschieden. Zur weiteren Klassifizierung der kombinierten Knochen-Weichteil-Defekte (Typ D) verwenden wir im Hinblick auf die Wahl der Therapieart (konservativ versus operativ), die Verfahrenswahl der Osteosynthese (innere Fixierung – Nagel, Platte – versus äußere Fixierung – Fixateur externe) und das zu erwartende Ergebnis die Klassifikation nach Tscherne, Gustilo oder der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO) ( Kap. 9). Bei den Weichteildefekten (Typ A und B) bestehen zwei Sonderformen, die Verbrennungsverletzung und die chronischen Druckschädigungen. Für die Klassifikation der Verbrennungsverletzungen wird international die Unterscheidung in I- bis III-gradige, manchmal auch I- bis IV-gradige Verbrennungen ( Kap. 4) angewendet. Die Klassifikation des Dekubitus erfolgt nach der Klassifikation der EUAP in vier Schweregrade ▬ I: nicht wegdrückbare Rötung, ▬ II: Blasenbildung, ▬ III: kutane Läsion bis auf die Faszie, ▬ IV: Defektausdehnung unterhalb der Faszie. 35.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie Da eine detaillierte Darstellung der Defekte im Handbereich und ihrer möglichen Therapien den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde, werden nur die klinisch häufigsten Defektsituationen beschrieben. Für weitere Informationen sei auf die ausführliche Sekundärliteratur verwiesen.

Haut- (Typ A) und Weichteildefekte (Typ B) Handgelenk (distales Unterarmdrittel) Aufgrund der funktionellen Bedeutung dieser Region ist eine adäquate Weichteildeckung hier besonders wichtig. Nach Masquelet können folgende Regionen unterschieden werden:

35

926

▬ ▬ ▬ ▬

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

dorsale Handgelenkregion, palmare Handgelenkregion, radiale Handgelenkregion, ulnare Handgelenkregion.

> Da die distale Unterarmregion zu den Niederresistenzzonen zählt, ist die einfache Hauttransplantation meist nur zur temporären Deckung oder als Therapie der letzten Wahl einzusetzen.

Zur Deckung kleiner bis mittelgroßer Defekte können Rotationslappen aus dem Unterarmbereich verwendet werden. Für größere Defekte sind vor allem der A.-interossea-posterior-Lappen ( Abschn. 35.2.8), der ulnodorsale Perfoatorlappen nach Becker u. Gilbert ( Abschn. 35.2.9), der ulnare neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli, der radiale neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli, der radiale distale Perforatorlappen nach Goffin und die distal gestielte A. radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.10) indiziert ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks). Die distale gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik findet bei uns aufgrund der möglichen Schädigung des N. ulnaris keine Verwendung. Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks (distales Unterarmdrittel)

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Handgelenk (distales Unterarmdrittel) Dorsale Handgelenkregion

▬ Kleine bis mittelgroße (Breite <3 cm) Defekte – Ulnodorsaler Perforatorlappenplastik nach Becker

▬ Größere Defekte – – – – – – –

Interossea-posterior-Lappenplastik Ulnare neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli Radiale neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli Radiale distale Perforatorlappen nach Goffin Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Leistenlappen

Palmare Handgelenkregion

▬ Kleine bis mittelgroße Defekte – – – –

(Synoviallappen nach Wulle) (Hypothenar-Fett-Faszien-Lappen nach Cremer) (M.-abductor-pollicis-brevis-Lappen) Distale ulnodorsale Perforatolappenplastik nach Becker – M.-pronator-quadratus-Lappenplastik – A.-interossea-posterior-Lappenplastik ▬ Große Defekte – Ulnare neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli – Radiale neurokutan gestielte Lappen nach Bertelli – Radiale distale Perforatorlappen nach Goffin – Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik – Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken – Leistenlappen

Radiale/ulnare Handgelenkregion

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A.-interossea-posterior-Lappenplastik Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Leistenlappen

Polyregionale Defekte

▬ Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken – Lateraler Oberarmlappen – Paraskalpula-/Skapulalappen – Anterolateraler Oberschenkellappen – Myokutaner (funktioneller) Latissimus-dorsi-Lappen ▬ Gestielte Fernlappenplastiken – Leistenlappen – Abominallappen

Dorsale Handgelenkregion Ursachen für einen Gewebedefekt im Bereich der dorsalen Handgelenkregion sind Trauma, Defektzustände nach Kontrakturauflösung und postoperativen Gewebeuntergang nach ausgedehnten Synovialektomien und Defektzustände nach Paravasaten. Eine weitere wichtige Indikation stellt die Lagerverbesserung vor Strecksehnenrekonstruktion dar. Für kleine bis mittelgroße (Breite <3 cm) Defekte stellt die ulnodorsale Lappenplastik nach Becker u. Gilbert ( Abschn. 35.2.9) die Therapie der Wahl dar. Größere Defekte werden bevorzugt mit der A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Pendeado bzw. Zancolli ( Abschn. 35.2.8) gedeckt. Bei Defekten im dorsalen Handgelenkbereich muss aber darauf geachtet werden, dass der R. communicans der A. interossea posterior mit der A. interossea anterior erhalten ist. Deshalb ist präoperativ eine Doppleruntersuchung notwendig. Bei Kontraindikationen für den A.-interossea-posterior-Lappen oder größeren Defekten sollte als Nächstes an die Möglichkeit eines distalen radialen Perforatorlappens nach Goffin gedacht werden. Aufgrund des Spenderdefektes stellen die ulnare bzw. radiale neurokutan gestielten Lappen nach Bertelli nur die Therapie der 2. Wahl dar. Bei ausgedehnten (polyregionalen) Defekten ist die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.10) die einzig lokal verbleibende Deckungsmöglichkeit. Alternativ können für derartige Defekte freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (lateraler Oberarmlappen nach Song, Skapulalappen nach Dos Santos, Parascapulalappen nach Nassif, anterolateraler Obersschenkellappen nach Song) und gestielte Fernlappenplastiken (Leistenlappen) eingesetzt werden ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks). Da im Handrückenbereich eine sehr dünne Weichteilbedeckung benötig wird, können bei Patienten mit dicker Subkutanschicht dünne Faszienlappen gehoben werden, die dann mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat bedeckt werden. Dieses Vorgehen erbringt sehr gute ästhetische Ergebnisse. Es ist jedoch problematisch, wenn Sekundäreingriffe (Reoperationen, zweizeitige Strecksehnenrekonstruktion) notwendig sind. Palmare Handgelenkregion Defektzustände im Bereich der palmaren Handgelenkregion sind meist bedingt durch Auflösung von Kontrakturen und Trauma. Eine weitere immer häufigere Indikation besteht bei Rezidiven eines Karpaltunnelsyndroms, wenn gleichzeitig eine Deckung und eine gefäßversorgte Abpolsterung für den N. medianus nötig ist. Zur Abpolsterung und Revaskularisierung des N. medianus im distalen Unterarm und Handgelenkbereich sind vor allem die Synoviallappenplastik nach Wulle (⊡ Abb. 35.6), die HypothenarFettlappen-Plastik nach Cremer, die M.-abductor-pollicis-brevisLappenplastik, die M.-pronator-quadratus-Lappenplastik und die ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker bzw. Gilbert geeignet ( Kap. 8).

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⊡ Abb. 35.6 Synoviallappenplastik nach Wulle zur Abpolsertung des N. medianus nach mehrfachem Rezidiv eines Kompressionssyndroms des N. medianus im Karpalkanalbereich. a Intraoperativer Aspekt nach Präparation der ulnargestielten Synoviallappenplastik, b intraoperativer Aspekt nach Bedeckung des mikrochirurgisch neurolysierten N. medianus mit der Synoviallappenplastik

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Für kleine bis mittelgroße Defekte stellt die A.-interossea-posterior-Lappenplastik die Therapie der 1. Wahl dar, da hierdurch keine Hauptgefäßachse geopfert werden muss (⊡ Abb. 35.7). Aufgrund des Spenderdefektes stellen die ulnare bzw. radiale neurokutan gestielten Lappen nach Bertelli nur die Therapie der 2. Wahl dar.

⊡ Abb. 35.7 Deckung eines mittelgroßen palmaren Handgelenkdefektes nach Suizidversuch nach Rekonstruktion aller palmaren Strukturen inklusive Aa. ulnaris et radialis. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt intraoperativ: Schematische Darstellung von Anatomie und Vaskularisation der Lappenplastik, c klinischer Aspekt nach Einnähen der Lappenplastik, d klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: ästhetisches Ergebnis Spenderdefekt, e klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: ästhetisches Ergebnis Empfängergebiet, freie Streckung aller Finger, f klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: ästhetisches Ergebnis Empfängergebiet, kompletter Faustschluss

Für größere Defekte ist wiederum die A.-radialis-Lappenplastik indiziert. Wiederum ist an die Spendergebietmorbidität durch Entnahme der A. radialis zu denken. Alternativ können der Leistenlappen oder freie mikrovaskuläre Lappenplastiken eingesetzt werden ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks).

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

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⊡ Abb. 35.8 Deckung eines fasziokutanen Defektes des gesamten dorsalen Unterarms nach Heißpressenverletzung mithilfe eines freien Paraskapulalappens. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt nach Débridement, ulnodorsaler Lappenplastik nach Becker und initialer Deckung mit Integra, c klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ mit posttraumatischer Tendodese aller Strecksehnen, d klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik: Empfängergebiet, e klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik: Spendergebiet, f klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik: Handgelenkbeugung, g klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik: Handgelenkstreckung, h klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier Paraskapula-Lappenplastik: Fingerstreckung, i klinischer Aspekt 1 Jahr nach Deckung mit freier ParaskapulaLappenplastik: Faustschluss

929 35.1 · Allgemeines

Mediale und laterale Handgelenkregion Defekte im Bereich der medialen und lateralen Handgelenkregion werden bevorzugt mithilfe der A.-interossea-posterior-Lappenplastik gedeckt. Komplexe Verletzungen mit offenen Frakturen im Bereich des Handgelenks stellen eine Kontraindikation für diesen Lappen dar. Aufgrund des Spenderdefektes stellen die ulnarebzw. radiale- neurokutan gestielten Lappen nach Bertelli nur die Therapie der 2. Wahl dar. Bei Läsion der A. ulnaris besteht eine Kontraindikation zu Verwendung eines distal gestielten A.-radialis-Lappens. In diesen Fällen ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik oder eine Fernlappenplastik indiziert ( Differenzialtherapie im Bereich des Handgelenks). Polyregionale Defekte Ausgedehnte Verletzungen können auch mehrere Regionen betreffen. Diese großen Defekte können meist nicht mehr mit lokalen Lappenplastiken gedeckt werden, da diese selbst zu klein sind oder der resultierende Spenderdefekt zu einer zusätzlichen funktionellen und/oder ästhetischen Beeinträchtigung führen würde. Bei reinen fasziokutanen Defekten und fehlendem Knochendefekt haben sich die Skapula- oder Paraskapula-Lappenplastiken bewährt (⊡ Abb. 35.8). Bei Defekten, welche mit diesen Lappenplastiken nicht mehr gedeckt werden können (meist >9×20 cm) und bei zusätzlichem Knochendefekt stellt die (myokutane) Latissimus-dorsi-Lappenplastik immer noch die Therapie der Wahl dar. Zusätzlich zur reinen Defektdeckung kann durch mikrochirurgisch Nervenkoaptation mit einem geeigneten Spendernerv im Sinne eines freien funktionellen Muskeltransfers auch Bewegung wiederhergestellt oder augmentiert werden. > Wegen der großen Beeinträchtigung der Patienten durch Immobilisation und mehrfache Operationen und den sekundären Immobilisationsschaden im Bereich der gesamten oberen Extremität sollten gestielte Fernlappenplastiken aus dem Leisten-, kontralateralen Oberarm- und Bauchhautbereich nur als letzte Therapiemöglichkeit eingesetzt werden.

Handrücken Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich des Handrückens sind Wundschluss und/oder die Schaffung eines ersatzstarken Transplantatlagers bei ausgedehnten kombinierten Haut-, Sehnenund Knochendefekten. Aus funktioneller Sicht muss die Defektdeckung ein ausreichendes Gleitlager für die Strecksehnen schaffen. Wegen der großen Hautverschiebungen in longitudinaler und transversaler Richtung bei Hand- und Fingerbewegungen muss im Bereich der funktionellen Einheit von Hand- und Fingerrücken, die sich von der proximalen dorsalen Handgelenkfalte bis zu den PIP-Gelenken der Finger und dem MP-Gelenk des Daumens erstreckt, ein relativer Hautüberschuss bestehen. Schließlich soll die ästhetische Funktion des Handrückens als soziale Seite der Hand auch aus psychologischen Gründen wiederhergestellt werden. Zur Prävention von postoperativen Bewegungseinschränkungen und einer Minimierung von Narbenbildungen mit sekundären Kontrakturen sind einige wichtige Gesichtspunkte zu beachten. Immer sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten der Hand (⊡ Abb. 35.4) respektiert werden. In einigen Fällen kann es deshalb notwendig sein, auch gesunde, nicht verletzte dorsale Haut zu entfernen. Dies gilt vor allem im Fingerrückenbereich, will man die Lappengrenzen zu beiden Seiten in die Mediolaterallinie bringen. Aufgrund der klinischen Erfahrung hat sich für den Handrücken eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt.

Klassifikation der Defekte im Handrückenbereich

▬ Oberflächliche Defekte ohne Exposition von Strecksehnen ▬ Tiefe Defekte mit Exposition von Strecksehnen – – – –

Kleine zentrale Defekte Defekte proximal der MP-Gelenke Kleine Defekte im MP- und Kommissurenbereich Defekte einschließlich der MP-Gelenke, des Kommissurenbereichs und der Dorsalseite des Grundglieds – Kombinierte Haut-Knochen-Defekte im Handrückenbereich

Oberflächliche Defekte ohne Exposition von Strecksehnen Zur Vermeidung einer postoperativen Narbenkontraktur wird eine gezackte und ggf. die gesunde Haut mit einbeziehende Schnittführung gewählt. Das Hauttransplantat bzw. die Lappenplastik muss in der Stellung der Hand eingenäht werden, in welcher der zu deckende Defekt am weitesten gedehnt ist, was beim festen Faustschluss der Fall ist. Dabei ist darauf zu achten, dass das Transplantat bzw. die Lappenplastik beim Einnähen am Handrücken in Querrichtung weniger gespannt wird als in Längsrichtung. Um eine lange Immobilisationszeit sowie eine tiefe Narbenbildung mit Beeinträchtigung der Gleitschichten und der Strecksehnen zu vermeiden, ist eine primäre Wundheilung im dorsalen Handbereich wichtig ( Abschn. 35.2.1). Tiefe Defekte mit Exposition von Strecksehnen Die Wahl des Verfahrens zur Defektdeckung ist abhängig von Ausdehnung, Tiefe und Lokalisation des Defektes. Kleine zentrale Defekte Aufgrund der großen Mobilität und der guten Vaskularisation der Haut im Handrückenbereich stellen die lokalen defektangrenzenden Lappenplastiken die Therapie der 1. Wahl bei kleineren Hautdefekten im Handrückenbereich dar. Bei runden zentralen Defekten hat sich die Lappenplastik nach Pick bewährt. Bei rechteckigen zentralen Defekten sollte die Technik nach Limberg für Defekte deren beide kleineren Winkel 60° ausmachen eingesetzt werden. Bei rechteckigen Defekten, deren beide kleineren spitzen Winkel 60–90° einschließen ist die Technik nach Dufourmentel vorzuziehen. Lineare oder eliptoide Defekte, die nicht größer sind als ein Drittel des Handrückendurchmessers, können am einfachsten mithilfe einer Brücken- bzw. Visierlappenplastik in Kombination mit einer mitteldicken Spalthautdeckung des Spendergebietes verschlossen werden. Bei exzentrisch gelegenen Defekten, die die Hälfte des Handrückendurchmessers nicht überschreiten, bietet sich ein konventioneller Transpositionslappen mit dem Basis-Längen-Verhältnis von 1:2 zur Deckung an. Das Spendergebiet wird wiederum mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlossen (⊡ Abb. 35.9). Handrückendefekte proximal der Metakarpophalangealgelenke Liegt der Hautdefekt proximal der MP-Gelenke und kann er nicht komplett mit einer lokalen defektangrenzenden Lappenplastik allein verschlossen werden, so ist zu prüfen, ob er nicht mit einer nicht defektangrenzenden Lappenplastik aus dem Handrückenbereich verschlossen werden kann. Zentrale und ulnar gelegene Hautdefekte, die nicht mehr als ein Viertel des Handrückens betreffen, können mithilfe der A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt und der A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

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⊡ Abb. 35.9 Deckung eines kleinen Defektes im zentralen Handrückenbereich nach Wundheilungsstörung bei jahrelanger Kortisonmedikation mithilfe einer Translationslappenplastik nach Iselin. a Schema der Planung der Lappenplastik: Der häufigste Fehler besteht darin, den Drehpunkt der Lappenplastik an der Schnittstelle zwischen Lappen, gesunder Haut und Defekt festzusetzen. Tatsächlich muss der Abstand AB genauso groß wie die Breite des Defektes sein (EE‘). Wenn nun die Lappenspitze (D) nach E geschwenkt wird, muss der Abstand (Spannungslinie) von B zu D genauso groß sein wie BE. Durch die Transposition kommt es zu einer »Verkürzung der Lappenplastik« um etwa ein Drittel der Länge. b Klinischer Aspekt nach Débridement und Lappenumschneidung, c klinischer Aspekt nach Transposition des Lappens und Deckung des sekundären Spenderdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste, d Fixierung des Vollhauttransplantats mithilfe eines Überknüpfverbandes, e klinischer Aspekt 6 Monate nach Lappenplastik

35 -IV-Lappenplastik nach Earley und Milner als hautgestielte oder Insellappenplastiken zuverlässig verschlossen werden. Lineare oder elliptoide Defekte, die nicht größer sind als ein Drittel der Handrückenbreite, können am einfachsten mithilfe einer bipedikulären Translationslappenplastik (Visier- bzw. Brücken-Lappenplastik) in Kombination mit einer mitteldicken Spalthautdeckung des Spendergebietes versorgt werden. Bei exzentrisch gelegenen Defekten, die die Hälfte der Handrückenbreite nicht überschreiten, stellt die Translations-Lappenplastik nach Iselin in Kombination mit einer Spalthauttransplantation zur Deckung des Entnahmedefektes die Therapie der 1. Wahl dar. Ist eine Defektdeckung mit einer lokalen Lappenplastik aus dem Handbereich nicht möglich, so sollte als Nächstes an die Möglichkeit einer gestielten Lappenplastik aus dem Unterarmbereich gedacht werden, wobei es sich immer um fasziokutane Transplantate handelt. Bei dicker subkutaner Schicht sollte zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses und zur Minimierung des Entnahmedefektes (u. a. A.-radialis-Lappenplastik nach Yang) eine gestielte Fett-Faszien-Lappenplastik gehoben werden. Dem Vorteil des geringeren Spenderdefektes steht der Nachteil einer möglichen zweiten Operation zur Nachdeckung bei unvollständigem Anwachsen der Spalthaut und der schlechteren postoperativen Beurteilbarkeit der Lappendurchblutung gegenüber. Bei proximalen handgelenknahen Defekten sollte die ulnodorsale Lappenplastik nach Becker und Gilbert ( Abschn. 35.2.9) bevorzugt werden. Für Defekte, die sich vom Handrücken bis zu den MPGelenken erstrecken, stellt die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli ( Abschn. 35.2.8) bis auf wenige Ausnahmen bei Defekten bis zu 6×15 cm Größe die Therapie der 1. Wahl dar. Wegen der Gefahr einer Schädigung des R. communicans zwischen den Aa. interosseae anterior und posterior sollte bei Verletzungen im distalen Unterarmbereich die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nicht angewandt werden (⊡ Abb. 35.10).

Bei den genannten Ausnahmen sowie bei Defekten, die größer als 6×15 cm sind, kann nur auf die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock zurückgegriffen werden ( Abschn. 35.2.11). Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, so müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt werden. Wegen der Notwendigkeit einer frühzeitigen Mobilisierung, der leichteren Pflege und einer geringeren psychischen Belastung des Patienten sind mikrovaskuläre Lappenplastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Wegen der ähnlichen Hautqualität und -farbe und der Tatsache, dass kein Hauptgefäßstamm geopfert werden muss, stellt der laterale Oberarmlappen nach Song die Therapie der 1. Wahl dar. Bei dicker Subkutanschicht und bei sehr kleinem Oberarmumfang bei zierlichen Patienten sollte sie jedoch erst als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Hier ist die A.-radialis-Lappenplastik nach Yang die Therapie der 1. Wahl. Dem Vorteil des langen großlumigen Gefäßstieles des Radialislappens steht der Nachteil der Opferung einer Hauptgefäßstraße zur Hand – mit Notwendigkeit einer mikrovaskulären Rekonstruktion – sowie der große ästhetische Defekt im Unterarmbereich gegenüber. Bei ausgeprägter subkutaner Fettschicht an Stamm und Extremitäten sollte aus ästhetischer Indikation eine freie A.-radialis-Faszienlappenplastik mit mitteldicker Spalthautdeckung durchgeführt werden. Ist eine Radialis-Faszienlappenplastik nicht möglich, so sollte als Nächstes die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären A.-temporalisFaszienlappenplastik nach Smith geprüft werden. Ist auch diese nicht möglich oder erwünscht, so kann die freie mikrovaskuläre thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch und Helaly, kombiniert mit einer mitteldicken Spalthauttransplantation, in Erwägung gezogen werden. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich, so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Als Spenderstellen stehen die kontralaterale Außenseite des Oberarms sowie die ipsilaterale Leistenregion und Bauchhaut zur Verfügung.

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⊡ Abb. 35.10 Deckung eines posttraumatischen Handrückendefektes bei komplexer Knochen-Weichteil-Schädigung mithilfe eines A.-interossea-posteriorLappens. a Klinischer Aspekt präoperativ, b Röntgenbild präoperativ, c klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ, d Funktion 1 Jahr postoperativ: Handgelenkstreckung, e Funktion 1 Jahr postoperativ: Faustschluss, f Funktion 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung

Dem Vorteil des besseren ästhetischen Ergebnisses im Bereich des Empfängergebietes, der sich daraus ergibt, dass keine Ausdünnung notwendig ist, steht bei der »Cross-arm«-Lappenplastik nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier der Nachteil einer sichtbaren und wenig ästhetischen Spenderstelle am kontralateralen Oberarm sowie ein erhöhtes Risiko einer Lappennekrose gegenüber. Im Bereich von Leiste und Bauchhaut kann der Spenderdefekt gering oder zumindest gut versteckt gehalten werden, jedoch ist im Empfängergebiet immer eine zweite Operation zur Lappenausdünnung nach frühestens 6 Monaten notwendig. Wegen der besseren Möglichkeit der frühzeitigen postoperativen Mobilisierung der Hand sollte, wenn es die Ausdehnung des Defektes erlaubt, die Leistenlappenplastik nach McGregor der Bauchhautlappenplastik nach Zoltan vorgezogen werden. Neben den durch die Immobilisation von mindestens 3 Wochen bedingten Nachteilen kommt es bei beiden letztgenannten Lappenplastiken zu einer ausgeprägten Lappenprominenz aufgrund der dicken Subkutisschicht. Zur Vermeidung dieser Lappenprominenz kann bei beiden Lappenplastiken das »Lambeau-greffe-Prinzip« nach Colson u. Janvier oder das »Crane-flap-Prinzip« nach Millard eingesetzt werden.

Differenzialtherapie bei Handrückendefekten proximal der Metakarpophalangealgelenke

▬ Hautdefekte <1⁄4 des Handrückens

▬ ▬ ▬ ▬

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– A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt – A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastik nach Earley und Milner Hautdefekte <1⁄3 des Handrückens – Bipedikuläre Translationslappenplastik (Visier- bzw. Brückenlappenplastik) Hautdefekte <1⁄2 des Handrückens – Translationslappenplastik nach Iselin Proximale handgelenknahe und ulnare Defekte – Distale ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker und Gilbert Sonstige Defekte – Distal gestielte A.-interossea-posterior-(Faszien-)Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli – Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

– Freier lateraler Oberarmlappen nach Song – Freie mikrovaskuläre A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Yang – A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith – Thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch und Helaly – »Cross-arm«-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) – Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard) – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard)

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Handrückendefekte im Metakarpophalangeal- und Kommissurenbereich Bei distal gelegenen, kleinen Defekten im dorsalen MP-Gelenk- und Kommissurenbereich ist primär an die Möglichkeit einer dorsokommissuralen Lappenplastik nach Dautel zu denken. Die proximal oder distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt und die A.-metacarpalis-dorsalis-II bis -IV-Lappenplastiken nach Earley u. Milner sollten in dieser Region als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Als Therapie der 3. Wahl kommt eine laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell in Frage (⊡ Tab. 35.2). Kann eine Defektdeckung mit diesen Lappenplastiken nicht erreicht werden, erfolgt die Lappenwahl nach den gleichen Kriterien, wie sie für die Deckung von Handrückendefekten einschließlich der MP-Gelenke, des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite der Grundglieder gelten (s. unten).

Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt werden. Die Lappenauswahl erfolgt nach den gleichen Kriterien wie für die Deckung von Handrückendefekten proximal der MPGelenke (s. oben). Bei Handrückendefekten mit Beteiligung der angrenzenden Regionen dorsale Finger bzw. distaler Unterarm und Handgelenk kann der Defekt so groß sein, dass eine feie M.latissimus-dorsi-Lappenplastik notwendig wird (⊡ Abb. 35.11). Die Lappenplastik kann als myokutane Lappenplastik oder als Muskellappenplastik in Kombination mit einer mitteldicken Spalthauttransplantation gehoben werden. Bei dünner Rückenhaut ist der myokutanen Lappenplastik der Vorzug zu geben, da bei derartigen Defekten oft mehrmalige sekundäre Eingriffe zur Verbesserung des funktionellen und ästhetischen Ergebnisses notwendig sind. Hier bietet die Hautlappenkomponente gegenüber der Spalthaut deutliche Vorteile. Bei dicker Subkutanschicht ist eine mehrfache Lappenausdünnung notwendig. Vor- und Nachteile sind mit dem Patienten zu besprechen. Differenzialtherapie bei Handrückendefekten einschließlich der Metakarpophalangealgelenke, des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite der Grundglieder

▬ Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock ▬ (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau) ▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-(Faszien-)Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli

▬ Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock ▬ Freier lateraler Oberarmlappen nach Song ▬ Freie mikrovaskuläre A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Yang

▬ Freie mikrovaskuläre (myokutane) Latissimus-dorsi-Lappenplastik nach Olivari

Differenzialtherapie bei Handrückendefekten im Metakarpophalangeal- und Kommissurenbereich

▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel ▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ▬ A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastik nach Earley und Milner

▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell Handrückendefekte einschließlich der Metakarpophalangealgelenke, des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite der Grundglieder Bei Hautdefekten des Handrückens, die den Bereich der MPGelenke, der Kommissuren und der Dorsalseite der Grundglieder einschließen, ist primär die Möglichkeit einer Spalthauttransplantation zu prüfen. Ist eine Defektdeckung mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat nicht möglich, so sollte als Nächstes an die Möglichkeit der gestielten (Faszien-)Lappenplastik aus dem Unterarmbereich gedacht werden. Bei einer Defektausdehnung vom Handrücken bis zur dorsalen Fläche des Grundgliedes stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.11) die einzige lokale therapeutische Option dar. Aufgrund der Bedeutung der A. ulnaris für die Durchblutung der Hand bzw. der Gefahr einer Beeinträchtigung des N. ulnaris sollte die distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau – wenn überhaupt – nur als letzte Therapiemöglichkeit eingesetzt werden. Die mikrochirurgische Rekonstruktion der A. ulnaris ist dann als obligat anzusehen.

▬ A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith ▬ Thorako-dorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly ▬ »Cross-arm«-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier)

▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard)« ▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard)

Kombinierte Haut-Knochen-Defekte im Handrückenbereich Bei kombinierten Haut-Knochen-Defekten im Handrückenbereich ist als Erstes zu prüfen, ob der kombinierte Haut-Knochen-Defekt einzeitig oder zweizeitig gedeckt werden kann. Bei einer Entscheidung für eine zweizeitige Vorgangsweise erfolgt die Hautdefektdeckung nach den oben genannten Richtlinien. Nach Defektdeckung und Schaffung eines ersatzstarken Lagers kann der Knochendefekt mit einem nichtvaskularisierten kortikospongiösen Span vom Beckenkamm überbrückt werden. Nur in Ausnahmefällen ist der Einsatz eines vaskularisierten Knochentransplantates notwendig ( Kap. 9). Ist eine einzeitige Defektdeckung geplant, so muss der Einsatz einer gestielten oder freien mikrovaskulären osteokutanen Lappenplastik geprüft werden. Bei kleinen Hautdefekten sollte primär an die distal gestielte, osteofasziokutane Mehrkomponenten-A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu gedacht werden. Ist diese z. B. nach einer

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⊡ Abb. 35.11 Deckung eines Heißmangeldefektes von distalem Unterarm, Handrücken und proximalem Finger mithilfe einer freien myokutanen Latissimsus-dorsi-Lappenplastik. a Klinischer Aspekt nach komplettem Débridement, b klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ nach freiem myokutanem Latissimus-dorsi-Lappen und Strecksehnenrekonstruktion mit Fascia lata, c klinischer Aspekt der Lappenkompression und Narbentherapie mit Silikonpelotten, d klinischer Aspekt nach Lappenausdünnung ulnarseitig und Korrektur der iatrogenen partiellen Syndaktylie im Bereich der 4. Kommissur, e klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von palmar, f klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von radial, g klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von dorsal, h klinischer Aspekt 2 Jahre nach Lappenplastik: Ansicht von frontal, i Funktion 2 Jahre nach Rekonstruktion: Fingerstreckung, j Funktion 2 Jahre nach Rekonstruktion: Faustschluss

distalen Radiusfraktur nicht möglich oder wegen des ästhetischen Spenderdefektes nicht erwünscht, so kommt nur noch die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.11) in Frage, da bei Knochenentnahme im Rahmen einer distal gestielten A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli der Spenderdefekt wegen der Schädigung der M.-extensor-pollicislongus-Funktion als zu groß angesehen werden muss und darüber hinaus die Qualität des kortikalen Ulnaknochentransplantats und dessen Vaskularisation als nicht sehr hochwertig angesehen werden können. . Ist eine distal gestielte osteokutane Lappenplastik aus dem Unterarmbereich nicht möglich, muss als Nächstes die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären osteokutanen Lappenplastik geprüft werden. Bei Knochendefekten, die neben dem Hautdefekt nur

einen Metakarpalknochen betreffen, stellt die freie mikrovaskuläre, laterale osteokutane Oberarmlappenplastik nach Song die Therapie der 1. Wahl dar. Aufgrund des geringen ästhetischen Spenderdefektes sollte bei Patienten mit dünner Subkutanschicht die freie mikrovaskuläre, osteomyokutane Skapula-/ParaskapulaLappenplastik als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden. Wegen des großen Spenderdefektes kommt das freie mikrovaskuläre Osmetatarsale-II-Knochentransplantat nur als Therapie der 3. Wahl in Frage. Bei Hautdefekten mit zusätzlichen Defekten mehrerer Metakarpal- oder Karpalknochen empfiehlt sich bei ersatzschwachem und ersatzunfähigem Lager in erster Linie das segmentierte freie mikrovaskuläre Fibula-Diaphysen-Trasnsplantat nach Ueba ( Kap. 9.2.12) oder das freie mikrovaskuläre vordere BeckenkammKnochentransplantat nach Taylor ( Übersicht).

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Differenzialtherapie bei kombinierten Haut-KnochenDefekten im Handrückenbereich

▬ Zweizeitige Deckung des kombinierten Weichteil-KnochenDefektes (Typ D) – Primäre Hautdefektdeckung im Handrükenbereich – Sekundäre Knochendefektdeckung ( Transplantation eines nicht vaskularisierten kortikospongiösen Beckenkammspans) ▬ Einzeitige Deckung des kombinierten Weichteil-KnochenDefektes (Typ D) – Ersatz eines Metakarpalknochens (kleiner Knochendefekt) – Freie mikrovaskuläre osteokutane laterale Oberarmlappenplastik nach Song – Freie mikrovaskuläre osteokutane Skapula-/Paraskapulalappenplastik nach Teot – Freiens mikrovaskuläres Os-metatarsale-II-Knochentransplantat – Ersatz mehrerer Metakarpalknochen (großer Knochendefekt) – Freies mikrovaskuläres osteokutanes segmentiertes Fibula-Diaphysen-Transplantat nach Ueba – Freies mikrovaskulärese vorderes Beckenkammknochentransplantat nach Taylor

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Hohlhand Anforderungen an die Hautdeckung in der Hohlhand sind Wundschluss und/oder die Schaffung eines ersatzstarken Transplantatlagers bei ausgedehnten Knochen-Weichteil-Schäden. In beiden Fällen sollte die Sensibilität in den Greif- und Druckzonen, also im Bereich der Thenareminenz und der ulnaren Handkante, erhalten oder wiederhergestellt werden. Wegen der hohen mechanischen Beanspruchung im Bereich der Hohlhand muss die Hautdeckung sehr widerstandsfähig sein. Um die Gefahr der Narbenbildung mit sekundären Kontrakturen so weit als möglich zu minimieren, sind einige Gesichtspunkte zu beachten. Grundsätzlich sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten der Hand (⊡ Abb. 35.4) respektiert werden. Zur Vermeidung von sekundären Kontrakturen dürfen die Transplantatränder die Linien der durch die distale Palmarfläche, die Handgelenkfalte, die Linea vitalis und axialis gebildete »H«-Form nur in einem Winkel von 45° kreuzen. Gerade Nahtlinien neigen infolge der starken Verformung bei Bewegungen zu Hypertrophie und Schrumpfung. Angesichts der starken und vielseitigen Bewegung des Daumens ist im Thenarbereich die Gefahr der hypertrophischen Narbenbildung besonders groß. Die Nahtlinien müssen deshalb in einem spitzen Winkel angelegt werden. Im Bereich der Kommissuren darf die Schnittführung nicht parallel zum Interdigitalfaltenrand verlaufen, sondern schräg (Pfeilform), damit eine Narbenretraktion die Fingerspreizung so wenig wie möglich beeinflusst. In manchen Fällen sollte man nicht zögern, normale Haut zu opfern, um einen optimalen Wundrandverlauf für eine Gewebetransplantation in Form von Vollhauttransplantaten oder lokalen bzw. freien Lappenplastiken zu erreichen. Bei bestehendem Hautdefekt im Bereich der Hohlhand kommt es im Rahmen der sekundären Wundheilung zu einer ausgeprägten Narbenbildung mit Ausbildung von sekundären Beugekontrakturen im Finger-und Daumenbereich und dadurch deutlicher Einschränkung der Grobgriffunktion (»iatrogener Dupuytren«). Die sekundäre Wundheilung im Bereich der Hohlhand sollte nur bei Defekten parallel zu den Hohlhandfalten eingesetzt werden.

Bei einigen Defekten nach Resektion einer Dupuytren-Kontraktur wird dieses Verfahren als »open palm technique« nach McCash ( Kap. 34) beschrieben. Die Wahl des Verfahrens zur Defektdeckung ist abhängig von Ausdehnung, Tiefe und Lokalisation des Defektes. Aufgrund klinischer Erfahrung hat es sich für die Hohlhand eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt: Klassifikation der Defekte im Hohlhandbereich

▬ Oberflächliche Defekte oberhalb der Palmaraponeurose ▬ Tiefe Defekte unterhalb der Palmaraponeurose – Defekte <1 cm Durchmesser – Defekte >1 cm Durchmesser – Defekte von der Rascetta bis zur proximalen Hohlhandfurche – Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich – Komplette Hohlhanddefekte einschließlich des palmaren Kommissuren- und Grundgliedbereiches

Oberflächliche Defekte Bei oberflächlichen Defekten mit »ersatzstarkem« Transplantatlager, d. h. mit gut vaskularisiertem Wundgrund (oberflächlicher Defekt ohne Exposition von Sehnen, Nerven, Gefäßen oder deperiostiertem Knochen) stellt das Vollhauttransplantat die Methode der 1. Wahl zur Deckung eines partiellen oder kompletten Hohlhanddefektes dar. Wegen der hohen mechanischen Beanspruchung der Haut in der Hohlhand sind Spalthauttransplantate zur definitiven Deckung nicht geeignet. Sie können jedoch zur temporären Deckung von stark kontaminierten Wunden (»physiologischer Verband«) oder Defekten nach Exstirpation eines malignen Tumors zur besseren Beurteilung eines Lokalrezidives eingesetzt werden (⊡ Abb. 35.12). Tiefe Defekte Ist kein ausreichendes Transplantatlager vorhanden oder besteht ein tieferer Weichteildefekt, muss der Defekt mit lokalen Lappenplastiken oder Lappenplastiken aus angrenzenden oder entfernten Körperregionen gedeckt werden. Defekte <1 cm Durchmesser Aufgrund seiner mechanischen und sensiblen Eigenschaften stellt die defektangrenzende Haut das beste Spendergebiet für Lappenplastiken zur Defektdeckung im Bereich der Hohlhand dar. Wegen der geringen Verschieblichkeit der Haut können an der Handinnenfläche von Erwachsenen jedoch nur Defekte mit einem Durchmesser bis etwa 1 cm mit lokalen defektangrenzenden Lappenplastiken ersetzt werden. Zudem schränkt die an der Handinnenfläche zulässige Schnittführung die Möglichkeiten weiter ein. Bei strangförmigen Hautdefekten, wie sie vor allem bei der Dupuytren-Erkrankung vorkommen, stellen einfache, serielle und/ oder multiple Z-Plastiken die Therapie der 1. Wahl dar, wobei folgende Grundsätze beachtet werden sollten: ▬ Die Schenkel der Z-Plastik, die die Hauptfalten der Handinnenfläche kreuzen, enden, genauso wie an den Fingern, bei der Falte. ▬ Wegen der starken Spannung ist es nicht ratsam, eine ein Viertel der Handtellerbreite überschreitende Z-Plastik auszuführen. ▬ Von der Handtellermitte in Richtung zu den Rändern ist die Ausführung der Z-Plastik immer leichter.

935 35.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 35.12 Deckung eines Defektes nach Resektion eines malignen Melanoms im radialen Hohlhandbereich mithilfe eines Vollhauttransplantats. a Klinischer Aspekt nach Tumorresektion: Es besteht ein »ersatzstarkes Lager« mit Muskulatur im Defektgrund. b Klinischer Befund nach einnähen des Vollhauttransplantats. Durch die pfeilförmige Ausziehung des Vollhauttransplantats im Bereich der 1. Zwischenfingerfalte,wird zuverlässig eine postoperative narbenbedingte Bewegungseinschränkung im Bereich der 1. Kommissur vermieden. c Klinischer Befund nach Fixierung des Hauttransplantats mithilfe eines Überknüpfverbands, d klinischer Befund der Nachbehandlung mithilfe einer C-förmigen Nachtschiene für etwa 6 Monate, e ästhetisches und funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach Operation: Ansicht von palmar, f ästhetisches und funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach Operation: »Kommissurenblick«, g ästhetisches und funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach Operation: Ansicht von radial

Neben den konventionellen Z-Plastiken haben die Esser-EmmetLappen mit Subkutisstiel die speziellen Erfordernisse am besten erfüllt. In der zentralen Region sind jedoch auch diese nicht anwendbar. Kleinere Defekte in der zentralen Region können durch konventionelle Transpositionslappen mit Verschluss der Spenderstelle mithilfe eines Vollhautttransplantats (»Prinzip der Kombination von mehreren Techniken«) gedeckt werden. Defekte >1 cm Durchmesser z Defekte von der Rascetta bis zur proximalen Hohlhandfurche Die Wahl der Lappenplastik ist hauptsächlich abhängig von der Lokalisation und Größe des Hautdefektes. Bei Defekten im Bereich der Hypothenareminenz bietet die ulnodorsale sensible Handrücken-Transpositionslappenplastik nach Pieper eine einfache Möglichkeit der sensiblen Defektdeckung. Aufgrund der hohen mechanischen Beanspruchbarkeit und der guten Sensibilität erscheinen der große Spenderdefekt am Handrücken und der Sensibilitätsverlust der ulnaren dorsalen Fingerseite, vor allem bei Handarbeitern, gerechtfertigt. Wegen des großen ästhetischen Spenderdefektes sollte diese Lappenplastik bei Frauen nicht eingesetzt werden. Da keine sensible Deckung möglich ist, stellt die ulnodorsale Lappenplastik nach Becker und Gilbert bei ulnar begrenzten Hohlhanddefekten die Therapie der 2. Wahl bei Handarbeitern dar. Wegen des geringeren ästhetischen Spenderde-

fektes ist diese Lappenplastik bevorzugt auch bei Frauen einzusetzen ( Abschn. 35.2.9). Bei Defekten im Bereich des zentralen Hohlhanddreiecks mit Exposition von Gefäßen und Nerven sowie Beugesehnen sollte primär an die Transposition einer vollhautgedeckten M.-abductordigiti-minimi-Lappenplastik nach Huber bzw. Nicolaysen oder an die M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes und Nahai ( Abschn. 8.2.1) gedacht werden. Bei ausgeprägtem Narbengewebe, z. B. bei Zuständen nach mehrmaliger Revision des Karpalkanales, Exposition des N. medianus oder synovektomierten Beugesehnen muss der Hautdefekt im Karpaltunnelbereich mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Zur Abpolsterung und Revaskularisierung des N. medianus im Handgelenkbereich stellt die Synoviallappenplastik nach Wulle (⊡ Abb. 35.6) die Therapie der 1. Wahl dar. Ist diese Lappenplastik nach Mehrfacheingriffen nicht mehr zuverlässig möglich, dann sollte als Nächstes die Hypothenar-Fettlappenplastik nach Cremer ( Abschn. 8.2.1) gewählt werden. Wegen des funktionellen Spenderdefektes kann die M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes und Nahai ( Abschn. 8.2.1) kombiniert mit einer Vollhauttransplantation, nur als letzte Therapiemöglichkeit angesehen werden. Bei Defekten, die auch die palmare Handgelenkregion mitbetreffen ist die ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker bzw. Gilbert ( Abschn. 8.2.1) die Therapie der 1. Wahl. Als Therapie der 2. Wahl kann die M.-pronator-quadratus-Lappenplastik nach Dellon u. Mackinnon

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

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⊡ Abb. 35.13 Deckung eines ulnaren Defektes im Bereich der Hohlhand mithilfe eines radialen neurokutan gestielten Unterarmlappens nach Bertelli. a Klinischer Aspekt präoperativ, b Präparation des N. cutaneus antebrachii lateralis als Gefäßachse, c klinischer Aspekt nach Lappenhebung und Öffnen der Blutsperre, d klinischer Aspekt postoperativ

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(⊡ Abb. 35.7d), kombiniert mit einer Vollhauttransplantation, eingesetzt werden. Als weitere Therapiemöglichkeit ist die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli (⊡ Abb. 35.7a–e) zu empfehlen. Bei Läsion des distalen Perforators stellt die radiale neurokutan gestielte Unterarmlappenplastik nach Bertelli (⊡ Abb. 35.13) die nächste Therapieoption dar. Zur Deckung von Defekten bei ersatzschwachem oder ersatzunfähigem Transplantatlager im Bereich der Thenareminenz stellt die sensible Transpositionslappenplastik aus dem Bereich des Daumenballens oder der Daumenrückseite das bevorzugte Therapieverfahren dar. Durch das Einbringen von mechanisch belastbarer, gut sensibler Haut kann die radiale Greif- und Druckzone der Hand am besten wiederhergestellt werden. Wird der dorsale Spenderdefekt mit einem Vollhauttransplantat gedeckt, kann ein sehr gutes ästhetisches Ergebnis erzielt werden, weshalb sich dieses Verfahren auch bei Frauen empfiehlt. Bei Hohlhanddefekten mit einer Ausdehnung unter 6×15 cm, die mehrere der oben genannten Regionen im Bereich distal der Rascetta bis zur proximalen Hohlhandfurche betreffen, sollte aufgrund des geringeren Spenderdefektes der A.-interossea-posteriorLappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli gegenüber der distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock der Vorrang gegeben werden. Bei Defekten, die größer als 6×15 cm sind, stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock die einzige Möglichkeit einer distal gestielten Lappenplastik aus dem Unterarmbereich dar ( Abschn. 35.2.10). Da die distalen palmaren Perforatoren der A. ulnaris meist sehr stark ausgeprägt sind, sollte die Möglichkeit der ulnopalmaren distalen Perforatorlappenplastik nicht vergessen werden (⊡ Abb. 35.14). Wegen der großen Bedeutung der A. ulnaris für die Durchblutung der Hand und des N. ulnaris sollte die distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau nicht zur Deckung von Hohlhanddefekten herangezogen werden. Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich oder erwünscht, so müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt werden. Die Auswahl der Lappenplastik erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie für komplette Hohlhanddefekte einschließlich des palmaren Kommissuren- und Grundgliedbereiches ( Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich).

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c ⊡ Abb. 35.14 Ulnopalmare distale Perforatorlappenplastik zur Deckung eines zentralen palmaren Defektes. a Schematische Darstellung, b intraoperativer Aspekt: Z. n. Lappenhebung, c intraoperativer Aspekt: Z. n. Lappeneinnähung

937 35.1 · Allgemeines

z Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich Bei komplexen Handverletzungen ist immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase zu denken. Bei kleinen distalen Defekten im palmarer Metakarpophalangealbereich sollten primär Lappenplastiken aus dem Fingerbereich eingesetzt werden. Neben der laterodigitalen Lappenplastik können auch palmar gefäßgestielte laterale Lappenplastiken gewählt werden. Ein distal gefäßgestielter Lappen kann im Bereich der Eminentia hypothenaris gehoben werden. Wegen der großen Bedeutung der Eminentia hypothenaris für die Grobgriffunktion sollte dieses Spendergebiet bei Handarbeitern nicht genutzt werden. Wird ein sensibles Transplantat benötigt, stellen der Fähnchenlappen und der proximal neurovaskulär gestielte dorsale Digitallappen weitere therapeutische Möglichkeiten dar. Bei komplexen Handverletzungen ist zudem immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines nicht mehr zu rekonstruierenden Fingers – Cheiroplastik oder Filetfingerlappen – zu denken ( Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich). z Defekte von der distalen Handgelenkfurche bis zu den Interdigitalräumen Bei ausgedehnte Defekte im Bereich der Rascetta bis zu den Interdigitalräumen I–V stellt der distal gestielter Radialislappen die einzig mögliche lokale Lappenplastik aus dem Hand- und Unterarmbereich dar ( Abschn. 35.2.10). Besteht eine Kontraindikation für den distal gestielten Radialislappen, sollte die Möglichkeit eines distal gestielten Ulnarislappens, als letzte lokale Therapiemöglichkeit vom Unterarm, geprüft werden. Ist auch diese nicht möglich, kann der Defekt nur noch mit frei mikrovaskulären oder gestielten Fernlappenplastiken gedeckt werden. Wegen der Notwendigkeit der frühzeitigen Mobilisierung, der leichteren Pflege und geringeren psychischen Beeinträchtigung des Patienten sind die mikrovaskulären Lappenplastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Im Gegensatz zur Haut der Palmar manus zeigen alle vom Unterarm gestielten lokalen sowie frei mikrovaskulären und gestielten Fernlappenplastiken eine deutlich ausgeprägte Subkutanschicht ohne straffe Septierung. Dies führt bei der Belastung während des Grobgriffs zu einer ausgeprägten Hypermobilität des Hautmantels (»Schwimmen des Lappens« oder »Savonnage«). Vor allem bei Handarbeitern kann diese kutane Instabilität zu einer starken Beeinträchtigung führen. Durch eine sekundäre Lappenausdünnung, welche frühestens nach etwa 6 Monaten durchgeführt werden sollte, kann diese Beeinträchtigung vermindert werden. Die Hebung des lateralen Oberarmlappens beschädigt keine Hauptgefäßachse, jedoch sind nur relativ kleinkalibrige und kurze Lappengefäße vorhanden. Wegen des geringeren Spenderdefektes sollte der laterale Oberarmlappen bei guter Gefäßsituation im Empfängergebiet bevorzugt eingesetzt werden. Bei unsicherer Gefäßsituation im Handbereich wird bevorzugt der Radialislappen verwendet, da der Gefäßanschluss weitab von der verletzten Region erfolgen kann. Dem Vorteil des langen großlumigen Gefäßstieles steht der Nachteil der Opferung einer Hauptgefäßstraße zur Hand – mit eventueller Notwendigkeit der mikrovaskulären Rekonstruktion – entgegen. Bezüglich der sensiblen Reinnervierung zeigen beide Lappen keine größeren Unterschiede. Trotz nervaler Reanastomosierung im Empfängergebiet (R. palmaris N. medianus oder R. palmaris N. ulnaris) bildet sich bei beiden Lappenplastiken nur in Ausnahmefällen mehr als eine »protektive Sensibilität« im Lappenbereich aus.

Bei Hautdefekten im Bereich der Aponeurosis manus sollte vor allem bei Schwerarbeitern an den freien Plantaris-medialis-Lappen gedacht werden. Aufgrund der ähnlichen Haut-Faszien-Architektur wie an der Hand, kann die kutane Instabilität vermieden werden. Darüber hinaus bietet der Lappen eine bessere Möglichkeit der sensiblen Reinnervation. Es muss jedoch ein erheblicher Spenderdefekt in Kauf genommen werden. Eine therapeutische Alternative stellt die freie mikrovaskuläre Muskellappentransplantation in Kombinatioon mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat dar. Neben dem M. gracilis, hat sich der M. serratus anterior und der M. pectoralis minor bewährt. Die Dicke des freien Muskellappens stellt dabei nur eine vorübergehende Beeinträchtigung dar. Nach sekundärer Atrophie des denervierten Muskels wird eine akzeptable Kontur der Hohlhand erreicht. Durch die Rekonstruktion mithilfe eines Muskellappens besteht ein ausgezeichnetes Transplantationslager für weitere Knochen-, Nerven- und/oder Sehentransplantationen. Sind sowohl lokale als auch freie mikrovaskuläre Lappenplastiken nicht möglich, müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wenn immer möglich (Defektausdehnung) ist der axial gestielte Leistenlappen ( Abschn. 35.2.11) dem »Random-Pattern«Bauchhautlappen vorzuziehen. Neben den Nachteilen bedingt durch die Immobilisation von mindestens 3 Wochen kommt es bei beiden Lappenplastiken zu einer ausgeprägten kutanen Instabilität aufgrund eines dicken Subkutangewebes. Bei den gestielten Fernlappenplastiken stellt das Crane-flap-Prinzip von Millard eine Präventionsmöglichkeit des »Lappenschwimmens« dar ( Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich). Differenzialtherapie bei Defekten im Hohlhandbereich Defekte im Bereich der Hypothenareminenz

▬ Ulnodorsale sensible Handrückentranspositionslappenplastik nach Pieper

▬ Ulnodorsale Perforatorlappenplastik nach Becker und Gilbert

▬ Ulnopalmare Perforatorlappenplastik ▬ Radiale neurokutan gestielte Unterarmlappenplastik nach Bertelli

Defekte im Bereich des zentralen Hohlhanddreiecks

▬ M.-abductor-digiti-minimi-Lappenplastik nach Huber bzw. Nicolaysen, kombiniert mit Vollhauttransplantation

▬ M.-abductor-pollicis-brevis-Lappenplastik nach Mathes u. Nahai, kombiniert mit Vollhauttransplantation

Defekte im Bereich des Karpaltunnels

▬ Synoviallappenplastik nach Wulle ▬ Hypothenar-Fettlappenplastik nach Cremer ▬ M..abductor.pollicis.brevis-Lappenplastik nach Mathes u. Nahai

▬ Ulno-dorsale Lappenplastik nach Becker u. Gilbert ▬ M.-pronator-quadratus-Lappenplastik nach Dellon u. Mackinnon, kombiniert mit Vollhauttransplantation

▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli

Defekte im Bereich der Thenaremminenz

▬ Sensible Transpositionslappenplastik aus dem Bereich der Eminentia thenaris oder der Daumenrückseite

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

M. interosseus dors. 1

Defekte im palmaren Metakarpophalangealbereich

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Cheiroplastik Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell Dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain »Seagull-flap« Laterale Insellappenplastik nach Rose Distal gestielte Lappenplastik nach Koshima

Hohlhanddefekte, die mehrere der oben genannten Regionen im Bereich distal der Rascetta bis zur proximalen Hohlhandfurche betreffen

▬ Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

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Penteado bzw. Zancolli Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau) Freie mikrovaskuläre laterale Oberarmlappenplastik nach Song Freier mikrovaskulärer A.-radialis-Lappenplastik nach Yang (Freie mikrovaskuläre A.-plantaris-medialis-Lappenplastik) Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttransplantat Freie M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Takayanagi u. Tsukie, kombiniert mit einem Hauttransplantat Leistenlappenplastik nach McGregor (evtl. Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard) Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (evtl. Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard)

Palmare Defekte von der distalen Handgelenkfurche bis zu den Interdigitalräumen

▬ Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ▬ (Distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guiberteau) ▬ Freier mikrovaskulärer laterale Oberarmlappenplastik nach Song

▬ Freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang ▬ Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttransplantat

▬ Freie M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Takayanagi u. Tsukie, kombiniert mit einem Hauttransplantat

▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (evtl. Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard) ▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (evtl. Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier oder Crane-flap-Prinzip nach Millard)

1. Zwischenfingerfalte (Kommissur) Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich der Daumen-Zeigefinger-Kommissur (1. Zwischenfingerfalte) sind die Defektdeckung und Wiederherstellung einer normalen Form und Funktion. Die freie Beweglichkeit im Bereich der 1. Kommissur ist Voraussetzung für die Oppositionsbewegung des 1. Strahles. Eine Restriktion führt zu einer signifikanten Einschränkung der Kraft-, Schlüssel- und Spitzgriff-Funktion der gesamten Hand. Die normale Beweglichkeit des 1. Strahles beträgt für die radiale Abspreizung (Flexion–Adduktion/Extension–Abduktion) bzw. für die palmare Abspreizung in der Hohlhandebene (Antepulsion–Opposition/Retropulsion–Reposition) je etwa 70–90°. Bewegungseinschränkungen im Bereich der 1. Kommissur können durch Störun-

A. radialis M. adductor pollicis (durchtrennt) ulnarer Daumennerv ⊡ Abb. 35.15 »Crescendo der Kommissurolyse« im Bereich der 1. Kommissur. (Aus Berger u. Hierner 2009)

gen im Bereich der Haut, der palmaren und dorsalen Faszienzüge, intrinsischer und/oder extrinsischer Muskeln und Sehnen sowie der Gelenke alleine oder in Kombination bedingt sein. Eine sukzessive Entlastung der genannten Strukturen (sog. »Crescendo der Kommissurolyse«; ⊡ Abb. 35.15) kann für die Wiederherstellung der Bewegungsamplitude notwendig werden. Nach Zoltan besteht die 1. Kommissur aus zwei auf die Spitze gestellten und mit der Basis aneinander gelehnten dreieckigen Platten, die am Faltenrand zusammentreffen (⊡ Abb. 35.3a). Zur Prävention der postoperativen Bewegungseinschränkung und Minimierung der Narbenbildung mit sekundären Kontrakturen sind einige Gesichtspunkte zu beachten. Wenn möglich, sollten die Grenzen der funktionellen Einheit der Hand (⊡ Abb. 35.4a–d) respektiert werden. Im Bereich der Kommissur müssen die Schnittlinien eines Hauttransplantates oder die Lappengrenzen entlang den anatomischen Falten oder parallel zu ihnen verlaufen. Eine zum distalen Kommissurenrand parallele Schnittführung ist zu vermeiden, da hierdurch eine spannungsbedingte hypertrophe Narbenbildung provoziert wird. Nah- oder Fernlappentransplantate müssen bei maximaler Kommissurenspreizung eingenäht werden. Da in den meisten Fällen der Hautdefekt im Kommissurenbereich unterschätzt wird, sollte primär eine Überkorrektur angestrebt werden. Wegen der sekundären Narbenkontraktur ist eine sekundäre Wundheilung im Bereich der Kommissuren zu vermeiden. Die Wahl des Verfahrens zur Rekonstruktion der Kommissur ist abhängig von Lokalisation und Ausdehnung des Hautdefektes. Bei Verletzungen oder Vernarbungen der 1. Kommissur ist genau zu prüfen, ob sich der Defekt nur auf den Faltenrand erstreckt und wie weit die Kommissurenplatten der Falte geschrumpft sind oder fehlen, wie z. B. bei einer angeborenen Syndaktylie. Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die 1. Zwischenfingerfalte eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt: Klassifikation der Defekte im Bereich der 1. Zwischenfingerfalte

▬ Auf die Kommissur beschränkte Defekte – Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur – Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Kommissurenrandes und der dorsalen Kommissurenplatte ▼

939 35.1 · Allgemeines

– Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Kommissurenrandes und der palmaren Kommissurenplatte – Defekte beider Kommissurenplatten der Interdigitalfalte (Syndaktylie) ▬ Über die Kommissur hinausgehende Defekte – Mehrdimensionale Defekte des distalen Kommissurenrandes und der dorsalen Kommissurenplatte in Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen Daumengrundglieddefekten – mehrdimensionale Defekte des distalen Kommissurenrandes und der palmaren Kommissurenplatte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen Daumengrundglieddefekten

– Palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach Vasconez – Distal gestielte A.-interossea-posterior-Faszienlappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli – Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock – Laterale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song – Freie mikrovaskuläre A.-radialis-lappenplastik nach Yang – Doppelte Dreieckslappenplastik nach Bonola u. Fiocchi (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier) – Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier)

▬ Komplette Syndaktylie Auf die Kommissur beschränkte Defekte Differenzialtherapie bei auf die Kommissur beschränkten Defekten im Bereich der 1. Kommissur Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur

▬ Zwei-Lappen-Z-Plastik nach Horner ▬ Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf u. Broadbent Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der dorsalen Kommissurenplatte der 1. Kommissur

▬ Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ▬ Vollhauttransplantation (mitteldicke Spalthauttransplantation)

▬ A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ▬ Rotationslappenplastik nach Riordan Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der palmaren Kommissurenplatte der 1. Kommissur

▬ Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ▬ Vollhaut-Transplantation (mitteldicke Spalthaut-Transplantation)

▬ palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach Vasconez

– Cheiroplastik – Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan – Kontinuierliche Weichteildistraktion nach Messina bzw. Ilizarov – Dorsale Lappenplastik nach Bauer (+ Vollhauttransplantation) – Palmare Lappenplastik nach Blauth und Schneider-Sickert (+ Vollhauttransplantation) – Kombinierte palmare und dorsale Lappenplastik nach Cronin (+ Vollhauttransplantation) – Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli – Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock – Laterale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song – Freie mikrovaskuläre A.-radialis-lappenplastik nach Yang – Freier M.-gracilis-Lappen, kombiniert mit einem Hauttransplantat – Freier (funktioneller) M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Takayanagi und Tsukie, kombiniert mit einem Hauttransplantat – Freie (funktionelle) M.-pectoralis-minor-Lappenplastik , kombiniert mit einem Hauttransplantat – Doppelte Dreieckslappenplastik nach Bonola und Fiocchi (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier) – Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier)

Defekte beider Platten der 1. Kommissur ▬ Partielle Syndaktylie – – – – – – – – – – –

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Cheiroplastik (Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan) (Kontinuierliche Weichteilextension) Vollhauttransplantation (mitteldicke Spalthauttransplantation) Drei-Lappen-Transpositionsplastik nach Schneider (+ Vollhauttransplantat) Schmetterlingslappenplastik nach Shaw (+ Vollhauttransplantat) Dorsopalmare Transpositionslappenplastik nach Flatt (+ Vollhauttransplantat) A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt Rotationslappenplastik nach Riordan Dorsale Daumen-Transpositionslappenplastik nach Spinner Radiolaterale Zeigefinger-Transpositionslappenplastik nach Spinner

Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur Besteht nur ein linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur, so wird kein Hautersatz, sondern nur eine Hautverlängerung benötigt und die Z-Plastik stellt das Verfahren der Wahl dar. Da bei der Zwei-Lappen-Z-Plastik meist nur eine Vförmige Zwischenfingerfalte wiederhergestellt werden kann, sollte die Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf und Broadbent bevorzugt eingesetzt werden. Nur bei ausgeprägten Vernarbungen der tieferen Strukturen sollte wegen des erhöhten Risikos einer Lappennekrose der vier kleinen Hautlappen die Zwei-Lappen-Z-Plastik vorgezogen werden ( Abschn. 35.2.2,  Differenzialtherapie bei auf die Kommissur beschränkte Defekte im Bereich der 1. Kommissur). Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der dorsalen Kommissurenplatte der 1. Kommissur Ist zusätzlich zum distalen Kommissurenrand auch die dorsale Kommissurenplatte narbig verändert, besteht also ein mehrdi-

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

mensionaler Defekt, so ist ein Hautersatz notwendig. Bei isolierten Defektzuständen der Interdigitalfalte ohne Notwendigkeit des Hautersatzes im Handrückenbereich sollte primär an die Möglichkeit einer lokalen Lappenplastik aus der unmittelbaren Umgebung gedacht werden, eventuell kombiniert mit einem Hauttransplantat. Bei einem kleinen Hautdefekt stellt die Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Abschn. 35.2.3) die Therapie der 1. Wahl dar. Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutlicher Hautdefekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Wegen der Schrumpfungsneigung des Transplantats und der damit verbundenen Funktionseinbuße sollte die Indikation zur vaskularisierten Lappenplastik großzügig gestellt werden. Bei auf die 1. Kommissur begrenzten, dorsalen Hautdefekten kann in vielen Fällen durch Kombination einer lokalen Lappenplastik mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat ein funktionell und ästhetisch gutes Ergebnis erzielt werden. Bei Erwachsenen stellt die A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar ( Abschn. 35.2.4) Da bei Kleinkindern oft kein zusätzliches Hauttransplantat zum Verschluss des Spenderdefektes benötigt wird, sollte bei dieser Patientengruppe die Rotationslappenplastik nach Riordan bevorzugt werden, während sie bei Erwachsenen wegen der ausgedehnteren Präparation die Therapie der 2. Wahl darstellt.

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Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der palmaren Kommissurenplatte der 1. Kommissur Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte ohne Notwendigkeit des Hautersatzes im Handrückenbereich sollte primär an die Möglichkeit einer lokalen Lappenplastik aus der unmittelbaren Umgebung, eventuell kombiniert mit einem Hauttransplantat, gedacht werden. Bei nur kleinem Hautdefekt stellt die Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Abschn. 35.2.3) die Therapie der 1. Wahl dar. Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutlicher Hautdefekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Dies ist der Fall, wenn keine wichtigen Strukturen, wie Gefäße, Nerven, Sehnen oder Knochen, exponiert sind. In der Akutsituation kann zur Defektdeckung ein mitteldickes Spalthauttransplantat verwendet werden. Bei sekundären Hautdefektrekonstruktionen sollte wegen der geringeren Schrumpfungsneigung unbedingt ein Vollhauttransplantat benützt werden. Ist eine Defektdeckung mit einem freien Hauttransplantat nicht möglich, so kommt eine vaskularisierte Lappenplastik alleine oder in Kombination mit einem freien Hauttransplantat in Frage. Zur Deckung von ausschließlich palmaren Defekten hat sich die palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach Vasconez bewährt. Defekte beider Platten der 1. Kommissur Bei gleichzeitigen Defekten an beiden Platten der 1. Kommissur besteht meist das Bild einer einfachen kutanen Syndaktylie. Reicht der distale Rand der 1. Kommissur bis in Höhe des IP-Gelenks, spricht man von einer partiellen kutanen Syndaktylie. Erstreckt sich die Syndaktylie nach distal über das IP-Gelenk hinaus, so besteht eine komplette kutane Syndaktylie. Partielle Syndaktylie im Bereich der 1. Kommissur Bei angeborenen Fehlbildungen und polydigitalen Handverletzungen im Kommissurenbereich ist immer an die Möglichkeit der Defektdeckung durch Hautgewebe eines nicht mehr zu rekonstru-

ierenden Zeigefingers (Cheiroplastik) nach dem Gewebebankkonzept nach Chase zu denken. Die kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan oder die kontinuierliche Weichteilextension der 1. Kommissur nach Wenner u. Shalvoy oder nach Epping stellen Therapieverfahren dar, die nur in ausgesuchten, gut planbaren Fällen bei Patienten mit hoher Compliance eingesetzt werden sollten. In der Notfallsituation sind sie kontraindiziert. Aufgrund der langen Therapiedauer und der noch hohen Komplikationsrate werden diese Verfahren zurzeit nur zurückhaltend eingesetzt. Wie bei allen Hautdefekten an der Hand sollte primär untersucht werden, ob der Defekt nicht mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Wegen der Gefahr der sekundären Retraktion sollte eine einfache Hauttransplantation im Kommissurenbereich nur in Ausnahmefällen, wie z. B. bei ausgezeichneter Vaskularisation oder bei kritischem Patientenzustand, und dann mit einem möglichst dicken ovalen Hauttransplantat durchgeführt werden, wobei sowohl ein Vollhaut- als auch ein dickes Spalthauttransplantat in Frage kommt. In der Praxis führt dies zu einigen Nachteilen. Der Defektgrund ist häufig unregelmäßig ausgebildet, besonders wenn der M. adductor pollicis und der M. interosseus palmaris I reseziert wurden. Auch eine Schienenversorgung ist nicht risikolos, da Druck auf ein desensibilisiertes Gebiet zu Nekrosen führen kann. Der Einsatz von Kirschner-Drähten zwischen den Metakarpalia oder als externe Fixation verzögert den Beginn der Physiotherapie und kann zur Einsteifung in der neuen Position führen. Ist eine freie Hauttransplantation nicht möglich, so bestimmt bei Vorliegen einer partiellen kutanen Syndaktylie die Qualität der dorsalen Haut im Kommissurenbereich die Wahl der vaskularisierten Lappenplastik. Bei intakter Haut stellt die Drei-LappenTranspositionsplastik nach Schneider und Vaubel die Therapie der Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl hat sich die Schmetterlingslappenplastik nach Shaw, als Therapie der 3.WAHL die dorsopalmare Transpositionslappenplastik nach Flatt bewährt. Zur Vermeidung eines Syndaktylierezidivs durch sekundären Narbenzug (»web creeping«) sollte bei allen drei Lappenplastiken die Indikation zur zusätzlichen Vollhauttransplantation großzügig gestellt werden. Ist die Haut im Syndaktyliebereich pathologisch verändert, so sollte der Hautersatz durch lokale Lappenplastiken erfolgen. Die A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ( Abschn. 35.2.4) stellt bei Erwachsenen die Therapie der 1. Wahl dar. Da bei Kleinkindern oft kein zusätzliches Hauttransplantat zum Verschluss des Spenderdefektes benötigt wird, empfiehlt es sich, die Rotationslappenplastik nach Riordan als Therapie der 1. Wahl einzusetzen. Bei Erwachsenen dagegen kommt diese Lappenplastik wegen der ausgedehnteren Präparation nur sekundär in Frage. Wegen des großen ästhetischen Spenderdefektes stellt die dorsale Daumen-Transpositionslappenplastik nach Spinner die Therapie der 3. Wahl dar. Aufgrund der großen Bedeutung der lateralen Zeigefingerfläche für den Schlüsselgriff sollte die radiolaterale Zeigefinger-Transpositionslappenplastik nach Spinner nur dann erwogen werden, wenn keine anderen lokalen Lappenplastiken zur Verfügung stehen. Ist auch die Haut im gesamten Handrückenbereich pathologisch verändert, so kann eine lokale Defektdeckung im Kommissurenbereich nur noch durch die palmar gefäßgestielte Transpositionslappenplastik nach Vasconez erfolgen. Wegen des großen funktionellen Spenderdefektes sollte in dieser Situation vor allem bei Handarbeitern auf andere lokale Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich eingesetzt werden. Therapie der 1. Wahl für komplette Defekte im Bereich der 1. Kommissur ist die distal gestielte A.-interossea posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli (⊡ Abb. 35.16).

941 35.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 35.16 Deckung eines Hautdefektes im Bereich der 1. Kommissur nach Auflösung einer posttraumatischen Adduktionskontraktur mithilfe einer distal gestielten A.-interossea-Lappenplastik. a Präoperativer Röntgenbefund, b postoperativer Röntgenbefund nach Kommissurolyse und temporärer Fixierung mithilfe von 2 parallelen Kirschner-Drähten, c postoperativer klinischer Aspekt: Spendergebiet, d postoperativer klinischer Aspekt: Empfängergebiet, e Funktion 3 Monate postoperativ: Fingerstreckung, f Funktion 3 Monate postoperativ: Faustschluss

Bestehen Kontraindikationen zur A.-interossea-posterior-Lappenplastik stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock ( Abschn. 35.2.10) die Therapie der nächsten Wahl dar. Bei Zuständen nach ausgedehnten Verbrennungen und bestimmten posttraumatischen Situationen, besonders wenn sowohl lokale als auch distal gestielte Lappen vom Unterarm nicht in Frage kommen, müssen Hautlappenplastiken von entfernteren Körperregionen eingesetzt werden. Wegen der geringeren postoperativen Belastung für den Patienten sollte zunächst an freie mikrovaskuläre Lappenplastiken gedacht werden, da diese keine Immobilisierung der operierten Extremität erfordern und eine frühzeitige Übungstherapie erlauben. Wegen des geringeren Spenderdefektes sollte die laterale Oberarmlappenplastik nach Song der freien mikrovaskulären A.-radialis-Lappenplastik nach Yang vorgezogen werden. Bei sehr adipösen Patienten kann wiederum eine freie mikrovaskuläre Faszienlappenplastik eingebracht und mit einem Voll- oder zumindest einem dicken Spalthauttransplantat gedeckt werden. Bestehen Kontraindikationen für eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik, so müssen bei sehr großen Defekten Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wegen der weiten Öffnung der 1. Kommissur während der Immobilisierungszeit hat sich als Variante der Cross-arm-Lappenplastik die doppelte Dreieckslappenplastik nach Bonola und Fiocchi als Therapie der 1. Wahl erwiesen. Weitere therapeutische Optionen sind die Leistenlappenplastik nach McGregor und die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan.

Wenn möglich, sollten alle genannten Fernlappenplastiken in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier gehoben werden. Komplette Syndaktylie im Bereich der 1. Kommissur Für die Behandlung der seltenen kompletten Syndaktylieformen im Bereich der 1. Kommissur gelten mit geringen Ausnahmen die gleichen Richtlinien wie für die Therapie der kompletten Syndaktylien im Fingerbereich ( Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur). Über die Kommissur hinausgehende Defekte Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 1. Kommissur und der dorsalen Kommissurenplatte in Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen Grundglieddefekten des Daumens Setzt sich der komplexe Kommissurendefekt auch auf den Handrücken und auf das dorsale Daumengrundglied fort, so sollte primär geprüft werden, ob eine freie Vollhauttransplantation durchgeführt werden kann. Wenn dies nicht möglich ist, so muss die Defektdeckung mit einer vaskularisierten Lappenplastik erfolgen. Bei Handrückendefekten mit Beteiligung der 1. Kommissur sollte zuerst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich möglich sind. Bei Defekten, die kleiner als 6×15 cm sind, hat sich die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli als erfolgreich erwiesen. Ist die

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nicht möglich oder erwünscht, so stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock die nächstgeeignetste Therapiemöglichkeit dar. Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock nicht möglich, müssen freie oder gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wegen der Notwendigkeit der frühzeitigen Mobilisierung, der leichteren Pflege und einer geringeren psychischen Beeinträchtigung sind die mikrovaskulären Lappenplastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Aufgrund des geringeren funktionellen Spenderdefektes sollte primär an die laterale Oberarmlappenplastik nach Song gedacht werden. Bei ausgedehnten Hautdefekten und komplizierter Gefäßsituation sollte die freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder erwünscht, so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wenn möglich, ist die axial gestielte Leistenlappenplastik nach McGregor der Bauchhautlappenplastik nach Zoltan vorzuziehen. Wegen der oft sehr dicken subkutanen Fettschicht ist in fast allen Fällen zumindest im Kommissurenbereich eine sekundäre Lappenausdünnung notwendig.

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Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen Grundglieddefekten des Daumens Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 1. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und palmaren proximalen Fingerdefekten ist primär die Möglichkeit einer Vollhauttransplantation zu erwägen. Ist eine Defektdeckung mit einem Vollhauttransplantat nicht möglich, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt werden. Bei Hohlhanddefekten mit Kommissurenbeteiligung sollte zuerst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich möglich sind. Die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock stellt wegen des limitierten palmaren Schwenkradius der A.-interosseaLappenplastiken die einzige Transpositionsmöglichkeit aus dem Unterarmbereich dar. Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock nicht möglich, müssen freie oder gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wegen der Notwendigkeit der frühzeitigen Mobilisierung, der leichteren Pflege und einer geringeren psychischen Beeinträchtigung sind die mikrovaskulären Lappenplastiken den gestielten Fernlappenplastiken vorzuziehen. Aufgrund des geringeren funktionellen Spenderdefektes sollte primär an die laterale Oberarmlappenplastik nach Song gedacht werden. Bei ausgedehnten Hautdefekten und komplizierter Gefäßsituation sollte die freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Bei ausgedehnten Knochen-Weichteil-Defekten im Rahmen komplexer Handverletzungen mit Beteiligung der Strukturen der 1. Kommissur kann die neurovaskuläre, freie funktionelle, Transplantation einer vollhautgedeckten Muskellappenplastik im Kombination mit einem möglichst dicken Hauttransplantat indiziert sein. Als Spendermuskel haben sich bewährt, der M. gracilis, der M. serratus anterior, und der M. pectoralis minor. Durch die Rekonstruktion mithilfe einer Muskellappenplastik besteht ein ausgezeichnetes Transplantatlager für weitere Knochen-, Nerven- und/oder Sehnentransplantationen. Wird darüber hinaus der Muskel auch nerval angeschlossen, kann durch eine dynamische Muskellappenplastik die fehlende Beweglichkeit teilweise wiederhergestellt werden (⊡ Abb. 35.17).

⊡ Abb. 35.17 Freier funktioneller M.-serratus-anterior-Transfer zur Weichteildefektdeckung im Thenarbereich und gleichzeitiger Verbesserung der Oppositionsbewegung des Daumens. (Mod. nach Loda, aus Berger u. Hierner 2009)

Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder erwünscht, so müssen gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Wenn möglich, ist die axial gestielte Leistenlappenplastik nach McGregor der Bauchhautlappenplastik nach Zoltan vorzuziehen. Wegen der oft sehr dicken subkutanen Fettschicht ist in fast allen Fällen zumindest im Kommissurenbereich eine sekundäre Lappenausdünnung notwendig.

Daumen Bei der Deckung von Hautdefekten im Daumenbereich können Grundglied-(P1-)Defekte, Endglied-(P2-)Defekte und kombinierte Grund-(P1-) und Endglied-(P2-)Defekte unterschieden werden. Grundglieddefekte Palmare Grundglieddefekte Bei komplexen Handverletzungen oder geplanten Sekundäreingriffen sollte immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase gedacht werden. Bei den palmaren Hautdefekten im Grundgliedbereich ist primär zu prüfen, ob die Defektdeckung mit einer freien Hauttransplantation durchgeführt werden kann. Dies ist möglich, wenn die palmaren Gefäß-Nerven-Strukturen nicht verletzt und mit gut vaskularisiertem Gewebe bedeckt sind, und wenn die Beugesehnenscheide intakt ist. Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/ oder Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor, so muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Hautlappenplastik gedeckt werden. Als Therapie der 1. Wahl hat sich die »A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastiken-Familie« bewährt. Bei rein auf das

943 35.1 · Allgemeines

Grundglied begrenzten Defekten ist die neurovaskulär gestielte Variante nach Foucher (»lambeau Cerf-volan«) ein erprobtes Verfahren. Aufgrund der palmaren Gefäß-Nerven-Präparation in der Hohlhand ist bei Defekten, die auf das Grundglied beschränkt bleiben, die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler und Frey als Therapie der 2. Wahl zu empfehlen. Besteht zusätzlich ein Hautdefekt im Bereich des MP-Gelenks, so stellt die proximal hautgestielte Variante nach Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl empfiehlt sich für den gleichen Defekt die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli. Ist eine gestielte Lappenplastik aus dem Hand- oder Unterarmbereich nicht möglich, so muss eine Fernlappenplastik durchgeführt werden. Um die Beweglichkeit des Daumenstrahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst an die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären venösen Lappenplastik nach Yoshimura gedacht werden. Bei kleinen Defekten sollte diese wegen des geringen Spenderdefektes auch in Spezialzentren vorrangig vor der distal gestielten A.-radialisLappenplastik nach Stock durchgeführt werden. Bei gleichzeitig bestehendem, segmentalem arteriellem Defekt kann zusammen mit der Weichteildeckung auch eine Rekonstruktion des Gefäßdefektes erfolgen, vor allem wenn eine arterioarterielle Variante der venösen Hautlappenplastiken gewählt wird. Zur besseren venösen Drainage sollte jedoch auf jeden Fall zusätzlich mindestens eine venovenöse Anastomose hergestellt werden. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder gewünscht, so kann an eine Bauchhautlappenplastik nach Zoltan in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier gedacht werden. Differenzialtherapie bei dorsalen oder palmaren Grundglieddefekten des Daumens

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich Freie Hauttransplantation A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock Freie venöse Lappenplastik nach Yoshimura Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier) Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)

Dorsale Grundglieddefekte Wie bei den palmaren Hautdefekten im Grundgliedbereich ist auch bei den dorsalen Defekten am Grundglied primär zu prüfen, ob der Defekt mit einem freien mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum im Bereich der Strecksehne(n) intakt ist. Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder bei einer Fraktur muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Als Therapie der 1. Wahl haben sich die Lappenplastiken aus dem Versorgungsgebiet der A. metacarpalis dorsalis I nach Hilgenfeldt bewährt. Bei rein auf das Grundglied begrenzten Defekten sollte die A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt in der Cerf-volant-Variante nach Foucher u. Braun

(⊡ Abb. 35.18) primär eingesetzt werden. Wegen der palmaren Gefäß-Nerven-Präparation in der Hohlhand ist bei Defekten, die auf das Grundglied beschränkt bleiben, die dorsale MittelphalanxInsellappenplastik nach Büchler u. Frey als Therapie der 2. Wahl zu empfehlen. Besteht zusätzlich ein Hautdefekt im Bereich des MP-Gelenks, so stellt die proximal hautgestielte Variante nach Hilgenfeldt die Therapie der 1. Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl ist für den gleichen Defekt die distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli, als Therapie der 3. Wahl die distal gestielte A. interossea anterior-Lappenplastik nach Hu anzusehen. Ist eine gestielte Lappenplastik aus dem Hand- oder Unterarmbereich nicht möglich, so muss eine Fernlappenplastik durchgeführt werden. Um die Beweglichkeit des Daumenstrahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst an die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären venösen Lappenplastik nach Yoshimura gedacht werden. Aufgrund des geringen Spenderdefektes kann die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik in mikrochirurgischen Spezialzentren auch vor den Interosseae-Lappenplastiken vom Unterarm angewandt werden. Ist eine freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik nicht möglich oder gewollt, so sollte eine gestielte Cross-arm-Lappenplastik nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier an der medialen Oberarmseite durchgeführt werden. Die mediale Oberarmlappenplastik bietet – verglichen mit der gestielten Leistenlappenplastik nach McGregor und der gestielten Bauchhautlappenplastik nach Zoltan, den nächsten Therapiemöglichkeiten – eine dünne Hautlappenplastik, eine gut versteckte Spenderstelle und die beste Position für den Daumen mit weit geöffneter 1. Kommissur. Kombinierte palmare und dorsale Grundglieddefekte Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase gedacht werden. Bei diesen partiellen Ringfingertypverletzungen mit erhaltener Hautdeckung im Endgliedbereich ist zunächst zu prüfen, ob zumindest eine Seite mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden kann. Lässt sich nur eine Seite decken, muss die Gegenseite nach den oben beschriebenen Richtlinien für die palmare bzw. dorsale Grundgliedhautdeckung (s. oben) behandelt werden. Ist keine freie Hauttransplantation möglich, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik angewandt werden. Als erstes ist hier an die Möglichkeit einer Kombination aus einer A.-metacarpalisdorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt und einer dorsalen Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey zu denken. Die Kombination aus distal gestielter A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock und einer mitteldicken Spalthautdeckung kann eine komplette Defektdeckung mit einer lokalen Lappenplastik ermöglichen. Bestehen Kontraindikationen für diesen Weg, so muss auf eine Fernlappenplastik zurückgegriffen werden. Um die Mobilität im Bereich des 1. Strahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte eine freie mikrovaskuläre Gewebetransplantation bevorzugt werden. Die freie mikrovaskuläre A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith – kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat – stellt dabei die Therapie der 1. Wahl dar. Bei dünnem subkutanem Fettgewebe können auch die freie mikrovaskuläre laterale Oberarmlappenplastik nach Song oder die freie mikrovaskuläre A.-radialis-Lappenplastik nach Yang angewandt werden.

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

M. interosseus dorsalis I A. metacarpalis dorsalis I a

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⊡ Abb. 35.18 Deckung eines dorsalen Grundglieddefektes mithilfe einer neurovaskulär gestielten Metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik (»cerf volant«) nach Foucher. a Klinischer Befund präoperativ, b Schema: Anatomie und Lappenplanung (aus Berger u. Hierner 2008), c klinischer Befund nach Débridement und MP-I-Arthrodese sowie Lappenplanung, d klinischer Befund nach Lappenhebung, e klinischer Befund nach Lappentransposition und Deckung des Spenderdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste, f funktionelles Ergebnis 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung, g funktionelles Ergebnis 1 Jahr postoperativ: Kapandji 6/10 (kontralateral 8/10)

Ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion nicht möglich oder gewollt, so stellt die Cross-arm-Lappenplastik nach McCash die nächste Therapiemöglichkeit dar. Wegen der ungünstigen Position des Daumens und wegen des zusätzlichen beträchtlichen Spenderdefektes bei der Stielbildung sollten die Leistenlappenplastik nach McGregor und die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan nur als letzte Möglichkeit für eine Defektdeckung eingesetzt werden.

▬ A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith (+ Hauttransplantation)

▬ Laterale Oberarmlappenplastik nach Song ▬ Freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik nach Yang

▬ Cross-arm-Lappenplastik nach nach Colson u. Janvier) ▬ Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)

Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und dorsalen Grundglieddefekten des Daumens

▬ ▬ ▬ ▬

Cheiroplastik Freie Hauttransplantation A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey ▬ Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock ▼ (+ Hauttransplantation)

▬ Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)

Endglieddefekte  Kap. 38 Kombinierte Grundglied- und Endglieddefekte z Kombinierte palmare Grundglied- und Endglieddefekte Neben der Defektdeckung an sich muss bei diesen Defekten besonders auf die Wiederherstellung der Sensibilität im Bereich des ulnaren Daumenpulpaanteiles geachtet werden.

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⊡ Abb. 35.19 Deckung eines kombinierten palmaren Grundglied- und Endglieddefektes nach Infekt mithilfe einer A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik (»cerf volant«) nach Hilgenfeldt. a Klinischer Befund präoperativ, b klinischer Befund nach Débridement und Lappenplanung, c klinischer Befund nach Lappenhebung, d klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung (Ansicht von dorsal), e klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: kompletter Faustschluss (Ansicht von frontal), f klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: palmare Weichteildeckung im Grund- und Endgliedbereich (Ansicht von palmar), g klinischer Befund 1 Jahr postoperativ: palmare Weichteildeckung im Grund- und Endgliedbereich (Ansicht von radial)

Abhängig von Defekttiefe und Patientenalter können verschiedene Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Bei oberflächlichen Defekten ohne Exposition von Sehnen, Gefäßen, Nerven oder Knochen kann eine freie Hauttransplantation durchgeführt werden. In der Akutsituation empfiehlt sich der Einsatz eines mitteldicken Spalthauttransplantates, bei sekundärer Rekonstruktion – wenn möglich – ein Vollhauttransplantat, womit sich vor allem bei Kindern gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse erzielen lassen. Ist eine einfache Hauttransplantation nicht möglich, so muss für den Fingerkuppenanteil eine sensible Ersatzoperation ( Kap. 38) und für den restlichen Defekt eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt werden. Der Grundgliedbereich wird dabei nach den für diesen Bereich beschriebenen Richtlinien versorgt (s. oben). Die Therapie der 1. Wahl stellt die A.-metacarpalis-dorsalis-ILappenplastik nach Hilgenfeldt dar, da mit dieser Lappenplastik sowohl der Grundglieddefekt bedeckt, als auch der Endglieddefekt funktionell rekonstruiert werden kann (⊡ Abb. 35.20). z Kombinierte dorsale Grundglied- und Endglieddefekte Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase gedacht werden. Auch bei dorsalen Hautdefekten, die Grund- und Endglied gemeinsam betreffen, ist als Erstes zu prüfen, ob eine Deckung mit einem freien mitteldicken Spalthauttransplantat durchgeführt werden

kann. Nach Michon können im dorsalen Daumenbereich 5 funktionelle Einheiten der Hand unterschieden werden. Wegen der besonderen Beanspruchung bei Beugung sollte die Hautoberfläche oberhalb des MP- und IP-Gelenks bevorzugt mit einem Vollhauttransplantat ersetzt werden. Ist eine einfache Hauttransplantation nicht möglich oder wurde Letztere nur ungenügend aus dem Defektlager reinnerviert, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt werden. Bezüglich der Rekonstruktionsmöglichkeiten des Nagelkomplexes im dorsalen Endgliedbereich gelten die in  Kap. 38 beschriebenen Richtlinien. Der Grundgliedbereich wird dabei nach den für diesen Bereich beschriebenen Richtlinien versorgt (s. oben). Ist eine freie Hauttransplantation wegen Fehlens des Peritendineums oder wegen zusätzlicher Sehnen- und/oder Knochenverletzungen nicht durchzuführen, so stellt die proximal hautgestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt ( Abschn. 35.2.4) die Therapie der 1. Wahl dar. Ist ihr Einsatz nicht möglich, so sollte als Nächstes an die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock gedacht werden. Bei dicker Subkutanschicht im Unterarmbereich kann eine Faszienlappenplastik in Kombination mit einer mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat eingesetzt werden. Bestehen Kontraindikationen für die A.-radialis-Lappenplastik, so muss als Nächstes an eine Fernlappenplastik gedacht werden. Um die Beweglichkeit des Daumenstrahles möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik in Erwägung gezogen werden. Bei der Auswahl der Lappenplastik ist dabei vor allem auf die Lappendicke zu achten,

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

um neben einem guten funktionellen auch ein möglichst gutes ästhetisches Ergebnis erzielen zu können. Bei dünner subkutaner Fettschicht im Oberarmbereich sollte die freie mikrovaskuläre laterale Oberarmlappenplastik nach Song gewählt werden. Ist diese Entnahmestelle nicht geeignet, so stellt die A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith – kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat – die nächstbeste Therapiemöglichkeit dar. Schließlich kann auch die freie mikrovaskuläre kontralaterale A.radialis-Faszienlappenplastik nach Yang – kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat – eingesetzt werden. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder gewünscht, so stellt die gestielte Cross-arm-Lappenplastik nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier die Therapie der Wahl dar. Reicht der Hautdefekt proximal über das MP-I-Gelenk hinaus, so kann mit der Cross-arm-Lappenplastik keine ausreichende Weichteildeckung erreicht werden. In diesen Fällen ist die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan oder die Leistenlappenplastik nach McGregor ( Abschn. 35.2.11) indiziert. Beide letztgenannten Lappenplastiken sollten in der Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier angewandt werden.

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z Kombinierte palmare und dorsale Grundglied- und Endglieddefekte (»Ringfingertypverletzung«) Partielle oder komplette palmare und dorsale Grund- und Endglieddefekte sind meist entweder Folge einer Avulsionsverletzung vom Ringfingertyp oder eines Verbrennungs- bzw. Verbrühungstraumas. Neben der einfachen Defektdeckung sollte auch bei diesen Defekten vor allem die Wiederherstellung der Sensibilität im Kuppenbereich im Vordergrund stehen. In jedem Fall muss bei einer Avulsionsverletzung eine Replantation erwogen werden. Wegen der meist bestehenden lokalen Gefäßschädigung hat sich der Einsatz von Veneninterponaten bewährt. Bei Nervendefekten sollte sekundär nach 3–6 Monaten eine Nerventransplantation erfolgen. Ist eine Replantation nicht möglich, so müssen in einem nächsten Schritt die distalen Durchblutungsverhältnisse der Skelettanteile überprüft werden. Eine ausreichende Durchblutung des Endgliedes ist sichergestellt, wenn der Nachweis kapillär periostaler Blutungen geführt werden kann. Liegen gute Durchblutungsverhältnisse (ersatzstarkes Lager) vor, muss als Nächstes geprüft werden, ob zumindest dorsal ein freies mitteldickes Spalthauttransplantat benützt werden kann. Dies erscheint zielführend, wenn dorsal das Peritendineum intakt ist und palmar Gefäße, Nerven sowie die Beugesehne noch ausreichend bedeckt sind. In günstigen Fällen, vor allem bei Kindern, kann eine ausreichende Sensibilität durch Resensibilisierung des Hauttransplantates aus dem Empfängergebiet erreicht werden. Bei ungenügender Resensibilisierung im palmaren Endgliedbereich ist eine sensible Ersatzoperation ( Kap. 38) indiziert. Bei mitbestehenden Gefäß-, Nerven-, Sehnen- und/oder Knochenverletzungen (ersatzschwaches oder ersatzunfähiges Lager) muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Wegen der Größe des Defektes hat sich ein zweizeitiges Verfahren bewährt. Vor der sensiblen Ersatzoperation sollte primär eine überdimensionierte Weichteildeckung erfolgen. Zu diesem Zweck bietet sich eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock an. Bei der Planung dieses Lappens muss unbedingt die Dicke der subkutanen Fettschicht am Unterarm mit eingerechnet werden. Je dicker die subkutane Fettschicht ist, umso größer muss die zu entnehmende Hautfläche sein und ein umso schlechteres ästhetisches Ergebnis ist zu erwarten. Bei ausgeprägter subkutaner Fettschicht empfiehlt sich eine Faszienlappenvariante, kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat.

Ist eine distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nicht einsetzbar, so muss eine Fernlappenplastik durchgeführt werden. Wegen des gut versteckten Spenderdefektes an der medialen Oberarmseite sollte als Nächstes an eine Cross-arm-Lappenplastik nach McCash gedacht werden. Ist auch diese nicht möglich, so stellt die laterale Oberarmlappenplastik nach Song in der uni- oder bipedikulär hautgestielten Variante die nächste Therapiemöglichkeit dar. Wegen des großen ästhetischen Spenderdefektes sollte letztere Technik bei Frauen nicht eingesetzt werden. Hier steht als weitere Therapiemöglichkeit die Leistenlappenplastik nach McGregor zur Auswahl. Neben der Möglichkeit der frühzeitigen krankengymnastischen Übungsbehandlung erleichtert dieses Verfahren aufgrund eines gewissen Gewebeüberschusses jede sekundäre sensible Ersatzoperation. Bei dicker subkutaner Fettschicht im Leistenbereich sollte wegen des zu erwartenden schlechten funktionellen und ästhetischen Ergebnisses ein anderes Verfahren herangezogen werden. Bei mäßig dicker Fettschicht empfiehlt sich auch im Leistenbereich das Lambeau-greffe-Prinzip. Ist eine Leistenlappenplastik z. B. wegen vorhergegangener Operationen nicht möglich oder nicht erwünscht, so steht als Nächstes die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan zur Diskussion. Wegen des großen Spenderdefektes ist dieses Verfahren nur ausnahmsweise einzusetzen. In der Akutsituation kann bei personellen und/oder materiellen Engpässen nach Versorgung der geschädigten Strukturen im Sinne eines physiologischen Verbandes temporär eine Vakuumversiegelung nach Fleischmann durchgeführt werden. Die definitive Weichteildeckung sollte aber so bald wie möglich angeschlossen werden. Die sekundäre sensible Ersatzoperation erfolgt nach den Richtlinien der schräg nach palmar verlaufenden Defekte der Zone 4 ( Kap. 38). Ist die Endphalanx nicht mehr durchblutet, so sollte zur Erhaltung der maximalen Länge des Daumens sofort eine Weichteildeckung mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik zur Re- bzw. Neovaskularisierung des Knochens durchgeführt werden. Die Defektdeckung erfolgt nach den obengenannten Richtlinien. Bei Verlust der Endphalanx sollte darauf geachtet werden, dass die Beuge- und Strecksehnenansätze im Bereich des Grundgliedes erhalten bleiben, um eine möglichst große Restbeweglichkeit zu erhalten. Wird nur eine Weichteildeckung durchgeführt, so können neben den oben beschriebenen noch weitere Rekonstruktionstechniken eingesetzt werden. So kann etwa bei einer Akutversorgung des Daumenstumpfes mit einer Vakuumversiegelung nach Fleischmann als Nächstes die Crane-flap-Technik nach Millard angewandt werden, da in diesem Fall auf die IP-Gelenk-Funktion nicht mehr Rücksicht genommen werden muss. Alternativ kann auch noch auf die Reverse-dermisflap-Technik nach Hynes aus dem Bauchhautbereich zurückgegriffen werden. Zur Herstellung der Sensibilität im Fingerendbereich ist wiederum eine sensible Ersatzoperation wie bei schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 ( Kap. 38). Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und dorsalen Grund- und Endglieddefekten des Daumens (»Ringfingertypverletzungen«)

▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop (»Gewebebankprinzip«)

Ersatzstarkes Lager

▬ Freie Hauttransplantation – Palmar oder dorsal – Palmar und dorsal (evtl. mit sekundärer sensibler Ersatzoperation) ▼

947 35.1 · Allgemeines

2.–4. Zwischenfingerfalte (Kommissur) Ersatzschwaches oder ersatzunfähiges Lager ▬ Akutversorgung – Vakuumversiegelung nach Fleischmann

▬ Primäre Defektdeckung – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt – Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey – Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock – Freier mikrovaskulärer lateraler Oberarmlappen nach song – Cross-arm-Lappenplastik nach McCash – Laterale Oberarmlappenplastik nach Song – Leistenlappenplastik nach McGregor – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier, Reverse-dermis-flap-Technik nach Hynes, Crane-flap-Prinzip nach Millard)

▬ Sekundärrekonstruktion – Symmetrische, transversal verlaufende (komplette) Endglieddefekte – Modifizierter »wrap-around flap« nach Morrison bzw. Steichen – Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke u. Rose – Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – Cerf-volant-Insellappenplastik nach Foucher u. Braun – Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey – Dorsale sensible Cross-finger-Lappenplastik nach Gaul – Palmare Cross-finger-Lappenplastik nach Iselin – Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli – Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Dominante Pulpa – Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher – Nichtdominante Pulpa – Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho – Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli

Lig. accessorium Interosseussehne

Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich der Zwischenfingerräume der Finger, der 2.–4. Kommissur, sind Defektdeckung und Wiederherstellung einer in Form und Funktion normalen Kommissur. Die freie Beweglichkeit im Bereich der Zwischenfingerfalten bildet die Voraussetzung für die volle Grob- oder Kraftgrifffunktion. Eine Abduktionsbewegung der Finger ist aktiv um etwa 36° und passiv um 45–65° möglich. Eine Bewegungseinschränkung im Kommissurenbereich kann durch Störungen im Bereich von Haut, Faszienzügen, intrinsischer und/oder extrinsischer Muskeln und Sehnen sowie der Gelenke alleine oder in Kombination bedingt sein. Eine sukzessive Entlastung der genannten Strukturen (sog. Crescendo der Kommissurolyse) kann für die Wiederherstellung der Bewegungsamplitude notwendig werden (⊡ Abb. 35.20). Bei ausgeprägter Kontraktur sowie bei Syndaktylietrennungen können die neurovaskulären Strukturen die Korrektur limitieren. Um postoperative neurovaskuläre Störungen zu verhindern, muss jede größere Spannung dieser Strukturen vermieden werden. Die Zwischenfingerfalten der Finger beginnen distal der Grundgelenke und markieren die Grenzen der Finger gegen die Hohlhand und den Handrücken. Nach Upton zeigt die Fingerkommissur in der Ansicht von oben charakteristischerweise eine U- oder Rechteckform. In der seitlichen Ansicht hat die Zwischenfingerfalte eine Keilform, deren dorsale Fläche eine Inklination von etwa 45° aufweist und deren palmare Fläche normalerweise bis etwa zur Mitte des Grundgliedes reicht. Aufgrund dieser Inklination erscheint die Streckseite der Finger um etwa 2–3 cm länger als deren Beugeseite. In der Ansicht von den Fingerenden aus (sog. Kommissurenblick) zeigt die dorsale Oberfläche eine leichte Eindellung, während die palmare Fläche eben ist. An den meisten Händen reichen die in etwa auf gleicher Höhe liegenden Ränder des 2. und 3. Zwischenfingerraumes weiter nach distal als die der angrenzenden Räume. Die distale Kommissurenfalte des 4. Interdigitalraumes liegt weiter proximal, jene der 1. Kommissur projiziert sich auf die Hohlhandmitte. Nach Zoltan besteht die Fingerkommissur aus zwei auf die Spitze gestellten und mit der Basis aneinander gelehnten, fünfeckigen Platten, die am Faltenrand zusammentreffen (⊡ Abb. 35.3d). Die palmare Hautbedeckung der interdigitalen Zwischenräume stellt eine Fortsetzung der Leistenhaut der Palma manus dar. Dor-

Dorsalaponeurose

Lig. collaterale

palmare Platte M. lumbricalis

⊡ Abb. 35.20 »Crescendo der Kommissurolyse« im Bereich der 2.–4. Kommissur. (Aus Berger u. Hierner 2009)

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

sal ist sie wesentlich dünner, man sieht die Vereinigung der dorsalen Fingervenen mit den Vv. capitulares hindurchschimmern. Im Ganzen ist die Haut hier auch heller als an den anderen Regionen der Hand, weil die Falten bei entspannter Fingerhaltung bedeckt und damit einer geringeren Lichteinwirkung ausgesetzt sind. Zur Prävention der postoperativen Bewegungseinschränkung und Minimierung von Narbenbildungen mit sekundären Kontrakturen sind einige wichtige Gesichtspunkte zu beachten. Wenn möglich, sollten die Grenzen der funktionellen Einheiten der Hand (⊡ Abb. 35.3a–d) respektiert werden. Im Bereich der Kommissur müssen die Schnittlinien eines Hauttransplantates oder eines sonstigen Lappens entlang den anatomischen Grenzen der Falte oder parallel zu ihnen geführt werden. Eine dem distalen Kommissurenrand parallele Schnittführung ist zu vermeiden, da hierdurch eine spannungsbedingte hypertrophe Narbenbildung provoziert wird. Nah- oder Fernlappentransplantate müssen bei maximaler Kommissurenspreizung eingenäht werden. Da in den meisten Fällen der Hautdefekt im Fingerkommissurenbereich unterschätzt wird, sollte primär eine Überkorrektur angestrebt werden. Wegen der sekundären Narbenretraktion ist eine sekundäre Wundheilung im Bereich der Fingerkommissuren ungünstig. Die Wahl des Verfahrens zur Kommissurenrekonstruktion ist abhängig von Lokalisation und Ausdehnung des Hautdefektes. Bei allen Defektzuständen muss geprüft werden, welche Anteile der Kommissur betroffen sind. Dabei ist zu klären, ob die Kontraktur der Interdigitalfalte nur den Faltenrand (eindimensional) betrifft oder ob sie über diesen hinaus auf die palmare und/oder dorsale Platte (mehrdimensional) reicht. Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die 2.–4. Zwischenfingerfalte eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt: Klassifikation der Defekte im Bereich der 2.-4. Zwischenfingerfalte

▬ Auf die Kommissur beschränkte Defekte – Lineare Narbenzüge im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur – Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte – Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte – Defekte beider Platten der 2.–4. Kommissur, ▬ Über die Kommissur hinausgehende Defekte – Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen Fingerdefekten – Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefekten

Auf die Kommissur beschränkte Defekte Linearer Narbenzug im Bereich des distalen Randes der 2.-4. Kommissur Besteht nur eine lineare Narbe, so wird kein Hautersatz benötigt, die Z-Plastik stellt das Verfahren der Wahl dar. Da bei der ZweiLappen-Z-Plastik meist nur eine V-Form der Zwischenfingerfalte erreicht werden kann, wird die Vier-Lappen-Z-Plastik nach Woolf u. Broadbent ( Abschn. 35.2.2) bevorzugt eingesetzt. Nur bei ausgeprägten Vernarbungen der tieferen Strukturen sollte wegen des

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⊡ Abb. 35.21 V-M-Lappenplastik nach Alexander zur Unterbrechung eines linearen Narbenzugs im distalen Rander der 2. Kommissur. a Präoperativer Zustand und Lappenplanung, b postoperatives Ergebnis. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

erhöhten Risikos von Lappennekrosen der vier kleinen Hautlappen die Zwei-Lappen-Z-Plastik verwendet werden. Die V-M- Lappenplastik nach Alexander stellt eine weitere Therapiemöglichkeit dar (⊡ Abb. 35.21). Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der dorsalen Kommissurenplatte der 2.–4. Kommissur Ist neben dem distalen Kommissurenrand auch die dorsale Haut der Falte narbig verändert, so besteht ein mehrdimensionaler Defekt, bei dem ein Hautersatz notwendig ist. Im Rahmen von isolierten Defektzuständen der Interdigitalfalte ohne Notwendigkeit des Hautersatzes im Handrückenbereich sollte primär die Möglichkeit einer gestielten Hautlappenplastik aus der unmittelbaren Umgebung, eventuell kombiniert mit Hauttransplantaten, zur Deckung des Spenderdefektes erwogen werden. Bei kleinen Hautdefekten stellt die Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz ( Abschn. 35.2.3) die Therapie der Wahl dar. Zeigt sich nach Auflösung der Kontraktur ein deutlicher Hautdefekt, so muss zunächst geprüft werden, ob dieser mit einem freien Hauttransplantat gedeckt werden kann. Wegen der Schrumpfungsneigung des Transplantates und der damit verbundenen Funktionseinbuße sollte die Indikation zur vaskularisierten Lappenplastik großzügig gestellt werden. Bei auf die Kommissur begrenzten Hautdefekten kann die dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel oder alternativ die neurovaskuläre Insellappenplastik von der dorsalen Seite des Grundgliedes des benachbarten Fingers eingesetzt werden. Wegen der schwierigeren Lappenpräparation sollten die distal gestielten Varianten der Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IVLappenplastiken nach Maruyama sowie die distal gestielten Aa.metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Perforatorlappenplastiken nach Quaba u. Davison ( Abschn. 35.2.7) sehr spät eingesetzt werden. Gesellt sich – was im Allgemeinen nach Verbrennungen geschieht – zur ausgedehnten Vernarbung des Handrückens eine Schrumpfung der Interdigitalfalten hinzu, müssen die Falten gleichzeitig mit dem Ersatz der Handrückenhaut wiederhergestellt werden. In diesem Fall stellt die laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell (⊡ Abb. 35.22) die Therapie der 1. Wahl dar (s. unten).

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Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes und der palmaren Kommissurenplatte der 2.-4. Kommissur Zur Rekonstruktion von mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte stellt die laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell ( Abschn. 35.2.6) die Therapie der 1. Wahl dar. Weitere therapeutische Möglichkeiten sind die laterale Insellappenplastik nach Rose, die dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain oder deren Seagull-flap-Variante. Differenzialtherapie bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren oder der dorsalen Kommissurenplatte

▬ Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Kommissurenplatte – Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz – Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel – Neurovaskuläre Insellappenplastik von der dorsalen Seite des Grundgliedes – Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappenplastiken nach Maruyama – Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappenplastiken nach Quaba u. Davison – Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell ▬ Mehrdimensionale Defekte im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Kommissurenplatte – Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell – Laterale Insellappenplastik nach Rose – Dorsale Fähnchenlappenplastik nach Vilain – Seagull-flap

Defekte beider Platten der 2.–4. Kommissur (Syndaktylie) Bei gleichzeitigem Defekt an beiden Platten der Interdigitalfalte und des distalen Kommissurenrandes besteht das klinische Bild einer einfachen kutanen Syndaktylie. Reicht die distale Kommissurenfalte bis in Höhe des PIP-Gelenks, so spricht man von einer partiellen kutanen Syndaktylie. z Partielle Syndaktylie im Bereich der 2.–4. Kommissur Bei Vorliegen einer partiellen kutanen Syndaktylie bestimmt die Qualität der dorsalen Haut im Syndaktyliebereich die Wahl der vaskularisierten Lappenplastik. Vor allem bei angeborenen Fehlbildungen und polydigitalen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit der

⊡ Abb. 35.22 Korrektur einer partiellen Syndaktylie mit Vernarbung im dorsalen Kommissurenbereich mithilfe eienr Transpositions-Lappenplastik nach Bunnell u. Colson. a Partielle dorsale Syndatylie und Lappenplanung, b Zustand nach Auflösung der partiellen dorsalen Syndaktylie. Der entstandene Defekt wird mit einer laterodigitalen Lappenplastik vom benachbarten Finger gedeckt, c Verschluss des Hebedefecktung mithilfe eines Vollhauttransplantats. (Aus Wachsmusth u. Wilhelm 1972)

Defektdeckung im Kommissurenbereich durch Hautgewebe (Cheiroplastik) eines nicht mehr zu rekonstruierenden Fingers nach dem Gewebebankkonzept nach Chase gedacht werden. Die freie Hauttransplantation muss als Verfahren der 2. Wahl betrachtet werden. Bei intakter Haut stellt die Drei-Lappen-Transpositionsplastik nach Schneider u. Vaubel die Therapie der Wahl dar. Als Therapie der 2. Wahl hat sich die Schmetterlingslappenplastik nach Shaw bewährt. Zur Vermeidung eines Syndaktylierezidivs durch sekundären Narbenzug (»web creeping«) sollte bei beiden Lappenplastiken die Indikation zur zusätzlichen Vollhauttransplantation an den lateralen Fingerseiten großzügig gestellt werden. Ist die Haut im Syndaktyliebereich pathologisch verändert, so sollte der Hautersatz durch lokale Lappenplastiken erfolgen. Vor allem bei Verbrennungen stellt die laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell u. Colson die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 35.22). Bei intakter Haut im Bereich des Handrückens und/oder der MP-Gelenke sowie der dorsalen Fingergrundglieder können die dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel, die Seagull-flap-Variante der Fähnchenlappenplastik nach Vilain und die distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenreihe als Therapie der 2. Wahl eingesetzt werden. Der Einsatz von distal gefäßgestielten Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich, von freien mikrovaskulären Lappenplastiken oder direkten Fernlappenplastiken stellt wegen der vielfältigen Möglichkeiten lokaler Lappenplastiken zur Kommissurenrekonstruktion und der geringen Funktionseinbuße der Hand bei monofokaler partieller Syndaktylie im Fingerbereich im Gegensatz zum 1. Interdigitalraum eine absolute Ausnahmeindikation dar. Wegen der langen Immobilisationszeit und der hohen Komplikationsrate sollte die kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan und die kontinuierliche Weichteilextension zur Wiederherstellung einer Zwischenfingerfalte als letzte Therapiemöglichkeit angesehen werden ( Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur). z Komplette Syndaktylie im Bereich der 2.–4. Kommissur Erstreckt sich die Syndaktylie über das PIP-Gelenk hinaus, so besteht eine komplette kutane Syndaktylie ( Kap. 21). Zur Vermeidung von Narbenzügen im Bereich der Kommissur sowie zur Wiederherstellung der physiologischen dorsopalmaren Inklination empfiehlt es sich, wenn möglich, die Kommissur mit einer groß dimensionierten dorsalen Hautlappenplastik nach Bauer zu decken. Die Lappengrenzen sollten dabei distal die dorsalen proximalen Hautfalten im Bereich des PIP-Gelenks erreichen und nach lateral das mediale Drittel des dorsalen Fingerumfanges nicht überschreiten. Um der Zwischenfingerfalte ihr natürliches Aussehen

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Abb. 35.23 Korrektur einer angeborenen kutanen kompletten Syndaktylie beim Erwachsenen mithilfe einer dorsalen Hautlappenplastik nach Bauer in Kombination mit zwei lateralen Vollhauttransplantaten. a Präoperativer Befund: Ansicht von dorsal, b präoperativer Befund: Ansicht von palmar, c intraoperativer Befund, Ansicht von dorsal: Planung der dorsalen Lappenplastik, sowie der gegenläufigen Zickzackinzisionen im Bereich der benachbarten Finger, d intraoperativer Befund, Ansicht von palmar: Planung der palmaren Inzision sowie der gegenläufigen Zickzackinzision im Bereich der benachbarten Finger, e postoperativer Befund: Ansicht von dorsal, f postoperativer Befund: Ansicht von palmar

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geben zu können, müssen die dorsalen Inzisionen weiter nach proximal geführt werden als die palmaren. Zur Vermeidung eines sekundären narbenbedingten Syndaktylierezidivs muss der dorsale Lappen palmar 4–5 mm weiter proximal eingenäht werden. Die entstehenden lateralen Fingerdefekte werden mithilfe von Vollhauttransplantaten gedeckt (⊡ Abb. 35.23). Bei insuffizienter dorsaler Haut im proximalen Kommissurenbereich sollte immer versucht werden, den Defekt mit einer lokalen Lappenplastik zu verschließen. In diesen Fällen hat sich die palmare Lappenplastik nach Blauth u. Schneider-Sickert oder die kombinierte palmare und dorsale Lappenplastik nach Cronin bewährt ( Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur). Differenzialtherapie bei Defekten beider Platten der 2.–4. Kommissur (Syndaktylien)

▬ Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappenplastiken nach Maruyama

▬ Distal gestielte Aa.-metacarpales-dorsales-II- bis -IV-Lappenplastiken nach Quaba und Davison

▬ (Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan) ▬ (Progressive Weichteildistraktion) Komplette kutane Syndaktylien

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Partielle kutane Syndaktylien

▬ Cheiroplastik ▬ (Freie Hauttransplantation)

▬ ▬

Intakte Haut

▬ ▬

▬ Drei-Lappen-Transpositionsplastik nach Schneider und

Cheiroplastik Freie Hauttransplantation Kontinuierliche Hautexpansion nach Radovan Dorsale Lappenplastik nach Bauer + Hauttransplantation Palmare Lappenplastik nach Blauth u. Schneider-Sickert + Hauttransplantation Kombinierte palmare und dorsale Lappenplastik nach Cronin + Hauttransplantation Distal gestielte A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu Distal gestielte A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock Cross-arm-Lappenplastik nach McCash

Vaubel (+ Hauttransplantation)

▬ Schmetterlingslappenplastik nach Shaw (+ Hauttransplantation)

Vernarbte Haut

▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell ▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel ▬ Seagull-flap ▼

Über die Kommissur hinausgehende Defekte Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen Fingerdefekten Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der dorsalen Platte in Kombination mit ausgedehnten Handrücken- und proximalen dorsalen Fingerde-

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fekten sollte primär die Möglichkeit der Spalthauttransplantation geprüft werden. Bei der freien Hauttransplantation im Gebiet der Interdigitalfalten gilt das Grundprinzip, dass die Nahtlinien entlang den anatomischen Grenzen der Falte oder parallel zu ihnen verlaufen sollten. Erstreckt sich ein Hautdefekt auch auf die Finger, so geschieht der Ersatz einer Falte ebenfalls mit einem sich spitz verschmälernden Transplantat. Die Nahtlinien des die Dorsalfläche des Fingers sowie die Interdigitalfalte deckenden Transplantates sollten sich dabei in spitzem Winkel in der mediolateralen Linie des Fingers treffen. Ist ein Teil der Faltenhaut intakt, so wird unter deren Schonung eine zickzackförmige Nahtlinie durchgeführt. In solchen Fällen ist bei der Operation erhöhte Sorgfalt nötig, da bei einer Wundheilungsstörung der kleinen Läppchen die zickzackförmige Linie zu einem einzigen dicken, schrumpfenden Narbenstrang verschmelzen kann ( Abschn. 35.2.1). Ist eine Spalthauttransplantation aufgrund eines ersatzschwachen oder ersatzunfähigen Defektgebietes mit exponierter Strecksehne und deperiostiertem Knochen nicht möglich, so muss die Defektdeckung mit einer vaskularisierten Lappenplastik erfolgen. Bei Handrückendefekten mit Kommissurenbeteiligung sollte zuerst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich möglich sind. Bei Handrückendefekten mit Kommissurenbeteiligung sollte wegen des geringeren Spenderdefektes bevorzugt die A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli und die A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu erwogen werden. Die genannten Lappenplastiken können entweder als fasziokutane Lappenplastiken oder Faszienlappenplastiken mit mitteldicker Spalthautdeckung transponiert werden. Wegen der größeren distalen Reichweite und der damit verbundenen besseren Möglichkeit der Kommissurenrekonstruktion sollte die A.-interossea-anterior-Lappenplastik nach Hu der A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli vorgezogen werden. Bei zusätzlichen Läsionen im Bereich des dorsalen distalen Unterarmbereiches ist die Versorgung der A.interossea-Lappenplastiken nicht mehr sicher gewährleistet, sodass die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock das einzig mögliche Transponat darstellt. Aufgrund der großen Bedeutung der A. ulnaris für die Versorgung der Hand sollte die distal gestielte A.-ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau in diesen Fällen nicht eingesetzt werden. Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt werden. Bezüglich der Auswahl des Transplantates gelten die gleichen Richtlinien wie für die Deckung von Handrückendefekten einschließlich der MP-Gelenke, des Kommissurenbereiches und der Dorsalseite der Grundglieder (s. oben). Mehrdimensionale Defekte des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefekten Bei mehrdimensionalen Defekten im Bereich des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefekten ist primär die Möglichkeit der Vollhauttransplantation zu erwägen. Betrifft der Hohlhanddefekt auch den Kommissurenbereich, so müssen an dem Hauttransplantat zusätzliche Auszipfelungen geschnitten werden, um sie in die vorher eingelegten Inzisionen der Zwischenfingerfalten schwenken und hier das Auftreten von sekundären Kontrakturen verhindern zu können (⊡ Abb. 35.24). Ist die Defektdeckung mit einem Vollhauttransplantat nicht möglich, so muss eine vaskularisierte Lappenplastik durchgeführt

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⊡ Abb. 35.24 Hautinzision bei mehrdimensionalen Defekten des distalen Randes der 2.–4. Kommissur und der palmaren Platte in Kombination mit ausgedehnten Hohlhand- und proximalen palmaren Fingerdefekten. a Gezackte Schnittführung im Hohlandbereich, b gezackte Schnittführung im lateralen Fingerbereich, c »Kommissurenblick«’: Im Vollhauttransplantat müssen zusätzlich Auszipfelungen angelegt werden und in die Inzision der Zwischenfingerfalte geschwenkt werden. Die Grenzen der funktionellen Einheit der Zwischenfingerfalte müssen unbedingt respektiert werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

werden. Bei Hohlhanddefekten mit Kommissurenbeteiligung sollte zuerst geprüft werden, ob gefäßgestielte Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich einsetzbar sind. Die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock stellt wegen des limitierten palmaren Schwenkradius der Interossea-Lappenplastiken die einzige Transpositionsmöglichkeit aus dem Unterarmgebiet dar. Soll die Palmarfläche mehrerer Finger gleichzeitig mit einem Lappen gedeckt werden, darf die Wundfläche zwischen den Fingern nicht offenbleiben. Um dies zu vermeiden, wird eine iatrogene Syndaktylie (⊡ Abb. 35.30) angelegt. Die sekundäre Rekonstruktion der Interdigitalräume erfolgt nach den obengenannten Prinzipien der sukzessiven Auflösung einer partiellen oder kompletten Syndaktylie. Sind lokale Lappenplastiken vom Unterarm nicht möglich, so müssen freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken angewandt werden. Bezüglich der Auswahl des Transplantates zur palmaren Defektdeckung gelten die gleichen Richtlinien wie zur Deckung von kompletten Hohlhanddefekten einschließlich des palmaren Kommissuren- und Grundgliedbereiches (s. oben).

Finger Bei der Deckung von Hautdefekten im Fingerbereich können Grundglied-(P1-), Mittelglied-(P2-), Endglied-(P3-)Defekte und kombinierte Grund-(P1-), Mittel-(P2-) und Endglied-(P3-)Defekte unterschieden werden. Grundglieddefekte Palmare Grundglieddefekte Bei den palmaren Grundglieddefekten ist in der Akutsituation primär zu entscheiden, ob der Defekt mit einer orthotopen Replantation oder einem heterotopen Gewebetransfer nach dem Gewebebankkonzept nach Chase gedeckt werden kann.

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Ist dies nicht möglich, muss als Nächstes geprüft werden, ob der Defekt mit einer freien Hauttransplantation verschlossen werden kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren Gefäß-Nerven-Strukturen nicht verletzt sind und die Beugesehnenscheide intakt ist. Für die Defektdeckung in der Akutsituation wird ein mitteldickes Spalthauttransplantat gewählt. Wenn möglich, sollte bei Sekundärrekonstruktionen ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Liegt neben dem Hautdefekt auch ein Gefäß-Nerven-Defekt und/oder eine Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor, so muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funktionelle Einheit des palmaren Grundgliedes betreffen, sollte primär die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden. Bei partiellen Defekten bis etwa 50% der gesamten funktionellen Einheit sollte bei proximal gelegenen partiellen Defekten die laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell eingesetzt werden, bei distal gelegenen Defekten sollte bevorzugt an die laterale Insellappenplastik nach Rose gedacht werden ( Abschn. 35.2.6). Ausgedehnte, auf die funktionelle Einheit des palmaren Grundgliedes begrenzte Defekte sollten primär mithilfe der dorsalen Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin ( Kap. 38) versorgt werden. Vor allem bei mitbestehendem palmarem Arteriendefekt kommt bevorzugt die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik nach Yoshimura in ihrer arteriovenösen Variante mit zusätzlicher dorsaler venöser Abflussmöglichkeit in Betracht.

die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden. Bei partiellen Defekten bis etwa 50% der gesamten funktionellen Einheit sollte bei proximal gelegenen partiellen Defekten die laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell eingesetzt werden. Bei ausgedehnten, auf die funktionelle Einheit der dorsalen Haut des Grundgliedes beschränkten Defekten sollte primär an die Möglichkeit einer neurovaskulären Insellappenplastik von der dorsalen Seite des Grundgliedes des benachbarten Fingers im Sinne eines Fähnchenlappens nach Vilain oder an eine dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel gedacht werden. Wegen der zusätzlichen Immobilisierung eines Nachbarfingers sollte die desepidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach Pakiam nur als Therapie der 3. Wahl eingesetzt werden. Bei ausgedehnten, über die funktionelle Einheit der dorsalen Haut des Grundgliedes hinausgehenden Defekten stellt die distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -V-Lappenreihe ( Abschn. 35.2.7) die Therapie der 1. Wahl dar. Wegen des geringen Spenderdefektes kann die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik nach Yoshimura in mikrochirurgischen Spezialzentren noch vor der distal gestielten Lappenplastik aus dem Handbereich eingesetzt werden. Differenzialtherapie bei dorsalen Grundglieddefekten der Finger Alle dorsalen Grundglieddefekte

Differenzialtherapie bei palmaren Grundglieddefekten der Finger

▬ Alle palmaren Grundglieddefekte – Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich – Freie Hauttransplantation – Akutsituation: Spalthauttransplantation – Sekundärrekonstruktion: Vollhauttransplantation ▬ Partielle palmare Grundglieddefekte – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston – Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell – Laterale Insellappenplastik nach Rose ▬ Ausgedehnte palmare Grundglieddefekte – Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin – Venöse Lappenplastik nach Yoshimura

▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich ▬ Spalthauttransplantation Partielle dorsale Grundglieddefekte

▬ Dorsale Translationslappenplastik nach Hueston ▬ Laterodigitale Transpositionslappenplastik nach Bunnell ▬ Desepidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach Pakiam

Ausgedehnte dorsale Grundglieddefekte

▬ Neurovaskuläre Insellappenplastik von der dorsalen Seite des Grundgliedes des benachbarten Fingers

▬ Dorsokommissurale Lappenplastik nach Dautel ▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach Hilgenfeldt

▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II- bis -IV-Lappenreihe

Wegen der aufwendigen Präparation sollten die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler und Frey nur als Therapie der letzten Wahl erwogen werden. Die Therapie von Hautdefekten, die das palmare Grundglied und die Hohlhand betreffen, erfolgt nach den im Abschnitt »Hohlhand« aufgeführten Richtlinien. Dorsale Grundglieddefekte Wie bei den palmaren, so ist auch bei allen dorsalen Hautdefekten im Grundgliedbereich primär zu prüfen, ob der Defekt mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat versorgt werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum im Bereich der Strecksehnen intakt ist. Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funktionelle Einheit des dorsalen Grundgliedes betreffen, sollte primär

▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura Mittelglied-(P2-)Defekte Palmare Mittelglieddefekte Bei den palmaren Mittelglieddefekten ist primär zu prüfen, ob die Defektdeckung mit einer freien Hauttransplantation durchgeführt werden kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren Gefäß-NervenStrukturen nicht verletzt oder mit gut vaskularisiertem Gewebe bedeckt sind und die Beugesehnenscheide intakt ist. Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/ oder Beugesehnenverletzung und/oder eine Fraktur vor, muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Hautlappenplastik gedeckt werden. Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funktionelle Einheit des palmaren Mittelgliedes betreffen, sollte primär die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden.

953 35.1 · Allgemeines

Für größere partielle Defekte stellt die dorsale Cross-fingerLappenplastik nach Cronin die Therapie der Wahl dar. Wegen des geringen Spenderdefektes und der fehlenden heterodigitalen Immobilisierung sollte in Spezialzentren die freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastik nach Yoshimura bevorzugt eingesetzt werden. Sind beide palmaren Fingerarterien intakt, kann als Therapie der 4. Wahl die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin durchgeführt werden. Wegen der aufwendigen Präparation sollten die laterale Insellappenplastik nach Rose und die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey nur als Therapie der letzten Wahl erwogen werden. Direkte Fernlappenplastiken und freie mikrovaskuläre Lappenplastiken – ausgenommen venöse Lappenplastiken – stellen für den isolierten palmaren Mittelglieddefekt eines einzelnen Fingers die Ausnahme dar. Differenzialtherapie bei palmaren Mittelglieddefekten der Finger Alle palmaren Mittelglieddefekte

▬ ▬ ▬ ▬

Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich Freie Hauttransplantation Akutsituation: Spalthauttransplantation Sekundärrekonstruktion: Vollhauttransplantation

läre venöse Lappenplastik nach Yoshimura bedacht werden. Wegen des durch die Präparation bedingten großen Spenderdefektes des Gefäß-Nerven-Bündels in der Hohlhand sollte die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u- Frey nur als Therapie der letzten Wahl eingesetzt werden. Direkte Fernlappenplastiken und freie mikrovaskuläre Lappenplastiken – ausgenommen freie mikrovaskuläre venöse Lappenplastiken – stellen für den isolierten Mittelglieddefekt eines einzelnen Fingers die Ausnahme dar. Differenzialtherapie bei dorsalen Mittelglieddefekten der Finger Alle dorsalen Mittelglieddefekte

▬ Heterotoper Gewebetransfer aus dem Handbereich ▬ Spalthauttransplantation Partielle dorsale Mittelglieddefekte

▬ Dorsale Translationslappenplastik nach Hueston ▬ Distal subkutisgestielte Lappenplastik nach Del Bene ▬ Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin

Ausgedehnte dorsale Mittelglieddefekte

▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik nach

Partielle palmare Mittelglieddefekte

▬ Palmare Translationslappenplastik nach Hueston ▬ Laterale Insellappenplastik nach Rose Ausgedehnte palmare Mittelglieddefekte

▬ Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin ▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura ▬ Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach

Hilgenfeldt

▬ Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II-Lappenplastik nach Earley u. Milner

▬ Desepidermialisierte reverse Cross-finger-Lappenplastik nach Pakiam

▬ Venöse Lappenplastik nach Yoshimura ▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey

Oberlin

▬ Dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler u. Frey Dorsale Mittelglieddefekte Wie bei den palmaren Hautdefekten im Mittelgliedbereich ist auch bei den dorsalen primär zu prüfen, ob der Defekt mit einem freien mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum der Strecksehne intakt ist. Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Bei partiellen Defekten, die etwa ein Drittel der gesamten funktionelle Einheit des dorsalen Mittelgliedes betreffen, sollte primär die Möglichkeit einer palmaren Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 35.2.5) erwogen werden. Ist diese Lappenplastik nicht ausreichend oder möglich, so kommt als Nächstes die distal subkutisgestielte Lappenplastik nach Del Bene in Kombination mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat in Frage. Als Therapie der 3. Wahl kann die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin eingesetzt werden. Eine nächste Therapiemöglichkeit ist die desepidermialisierte reverse Crossfinger-Lappenplastik nach Pakiam. Bei Defekten im Bereich des Mittelgliedes mit Beteiligung des dorsalen PIP-Gelenk-Bereiches von Zeige- und Mittelfinger (ausgedehnte Defekte) sollte primär an die Möglichkeit einer distal gestielten A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe bzw. distal gestielten A.-metacarpalis-II- bis -IV-Lappenreihe gedacht werden ( Abschn. 35.2.7). Vor allem bei Defekten, die auch die funktionelle Einheit der PIP-Gelenke mitbetreffen, sollte die freie mikrovasku-

Endglieddefekte  Kap. 38 Kombinierte Grund-, Mittel- und Endglieddefekte z Kombinierte palmare Grund-, Mittel- und Endglieddefekte Neben der einfachen Defektdeckung muss bei dieser Gruppe die Sensibilität im Bereich der Fingerkuppe oder zumindest des dominanten Pulpaanteiles wiederhergestellt werden. Nur in seltenen Fällen rechtfertigt das funktionelle Ergebnis den therapeutischen Aufwand. Eine Weichteildeckung sollte nur bei ansonsten intaktem Finger oder bei polydigitaler Schädigung erfolgen. Abhängig von der Defekttiefe können verschiedene Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Bei allen Hautdefekten ist als Erstes zu prüfen, ob in der Akutsituation eine Deckung mithilfe einer orthotopen Replantation oder einer heterotopen Gewebetransplantation nach dem Gewebebankkonzept nach Chase erfolgen kann (⊡ Abb. 35.25). Wenn dies nicht möglich ist, muss als Nächstes geprüft werden, ob der Defekt mit einer freien Hauttransplantation verschlossen werden kann. Dies ist der Fall, wenn die palmaren Gefäß-Nerven-Strukturen nicht verletzt und noch mit gut vaskularisiertem Gewebe bedeckt sind und die Beugesehnenscheide intakt ist. Für die Defektdeckung in der Akutsituation wird ein mitteldickes Spalthauttransplantat gewählt. Wenn möglich, sollte bei Sekundärrekonstruktionen ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Gefäß-, Nerven- und/ oder Beugesehnenscheidenverletzung und/oder eine Fraktur vor, so muss der Hautdefekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik

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954

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Abb. 35.25 Deckung eines kombinierten palmeren Grund-, Mittel- und Endglieddefektes im Zeigefingerbereich mithilfe der palmaren Haut des Mittelfingers, der aufgrund seiner Schädigung nicht mehr funktionell rekonstruiert werden kann, im Sinne einer heterotopen Gewebetransplantation nach dem Gewebebankkonzept nach Chase. a Präoperativer Befund und Lappenplanung: Die palmare Haut des Mittelfingers wird als bipedikulär neurovaskulär gestielte Lappenplastik gehoben. b Postoperativer Befund: Eingenähte Lappenplastik im Zeigefingerbereich. Nachamputation des Mittelfingers unter Erhalt der Grundgliedbasis und Deckung des Stumpfes mithilfe eines dorsalen Hautlappens. (Aus Wachsmusth u. Wilhelm 1972)

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⊡ Abb. 35.26 Deckung eines kombinierten palmeren Grund-, Mittel- und Endglieddefektes im Zeigefingerbereich mithilfe einer distal gestielten A.-radialisLappenplastik nach Stock. a Klinischer Aspekt vor der 1. Lappenausdünnung, b klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht von palmar): Neben einer intensiven krankengymnastischen Begleittherapie wird auch eine standardisierte Narbentherapie mit Kompression und Silikonfolie durchgeführt; komplette Fingerstreckung. c Klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht von lateral): kompletter Faustschluss, d klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ (Ansicht von radiopalmar): Nur die sehr gute Mobilität der beiden ulnaren Fingerstrahlen rechtfertigt das aufwendige Vorgehen

gedeckt werden. Da die Rekonstruktion derartiger Hautdefekte einen großen therapeutischen Einsatz benötigt, sollte sichergestellt sein, dass das funktionelle und das ästhetische Ergebnis den Aufwand rechtfertigen. Bei zusätzlicher Schädigung, wie Gelenksteifigkeit, Sehnendefekten oder Sensibilitätsstörungen, sollte immer an die Möglichkeit der Fingerstrahlresektion mit eventueller Strahltransposition gedacht werden. Liegen keine zusätzlichen Schädigungen im Bereich des betroffenen Fingers vor, so stellt die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nach Stock die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 35.26). Bestehen Kontraindikationen für die A.-radialis-Lappenplastik, muss als nächste Therapiemöglichkeit eine Fernlappenplastik gewählt werden. Um die Beweglichkeit im Handbereich möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte zunächst die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären Lappenplastik bedacht werden. Dabei ist,

um neben einem guten funktionellen Ergebnis ein möglichst gutes ästhetisches Ergebnis zu erzielen, bei der Auswahl der Lappenplastik vor allem auf die Lappendicke zu achten. Bei dünner subkutaner Fettschicht im Oberarmbereich sollte die freie mikrovaskuläre laterale Oberarm-Faszienlappenplastik nach Song ( Abschn. 35.2.12) gewählt werden. Bei dicker subkutaner Oberarmfettschicht stellt die A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith, kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat, die nächste in Frage kommende Therapiemöglichkeit dar. Schließlich kann auch die freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Yang kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat, eingesetzt werden. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder erwünscht, so stellt die gestielte laterale Cross-arm-Lappenplastik nach McCash in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Jan-

955 35.1 · Allgemeines

vier die Therapie der Wahl dar. Reicht der Defekt proximal über die MP-Gelenke hinaus, so kann mit der lateralen Cross-arm-Lappenplastik keine ausreichende Weichteildeckung erreicht werden. In diesen Fällen ist die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan oder die Leistenlappenplastik nach McGregor indiziert. Beide letztgenannten Lappenplastiken sollten in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier angewandt werden. Die Rekonstruktion im Bereich der Fingerkuppe erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie für die Deckung der schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekte der Zone 4 ( Kap. 38), wobei wegen der bestehenden palmaren Schädigung die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin und wegen der Gefahr der Gelenkeinsteifung sowie der schlechten Sensibilität die Thenar-Lappenplastik nach Gatewood nicht eingesetzt werden sollten. Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittelund Endglieddefekten der Finger Zusätzliche Schädigung im Fingerbereich

▬ Strahlamputation (mit anschließender Strahltransposition) Keine zusätzliche Schädigung im Fingerbereich

▬ Primäre Grund-, Mittel- und Endgliedrekonstruktion – Mikrochirurgische Rekonstruktion (orthotop, heterotop) – Freie Hauttransplantation – Distal gestielte A.-radialis-(Faszien-)Lappenplastik nach Stock (+ Spalthaut) – Freie mikrovaskuläre laterale Oberarm-(Faszien-)Lappenplastik nach Song (+ Spalthaut) – A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith + Spalthaut – Freie mikrovaskuläre kontralaterale A. radialis-Faszienlappenplastik nach Yang + Spalthaut – Laterale Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeaugreffe-Technik nach Colson u. Janvier) – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan-(Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) – Leistenlappenplastik nach McGregor-(Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) ▬ Sekundäre Pulparekonstruktion – Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke u.Rose – Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – Mikrochirurgisch resensibilisierte Cross-finger-Lappenplastik nach Berger u. Meissl – Dorsale Cross-finger-Lappenplastik nach Cronin

z Kombinierte dorsale Grund-, Mittel- und Endglieddefekte Bei dorsalen Hautdefekten, die Grund-, Mittel- und Endglied gleichzeitig betreffen, ist wiederum als Erstes zu entscheiden, ob eine Deckung in der Akutsituation mithilfe einer orthotopen Replantation oder einer heterotopen Gewebetransplantation nach dem Gewebebankkonzept nach Chase erfolgen kann. Ist dies nicht möglich, so muss als Nächstes geprüft werden, ob der Defekt mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlossen werden kann. Dies ist der Fall, wenn das Peritendineum im Bereich des Strecksehnenansatzes intakt ist. Bei zusätzlicher Strecksehnenverletzung oder Fraktur muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Eine Nagelkomplexrekonstruktion im Fingerbereich stellt eine Ausnahme dar. Die dorsale Defektdeckung erfolgt nach den glei-

chen Richtlinien wie die palmare Defektdeckung in diesem Bereich ( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und Endglieddefekten der Finger). z Kombinierte palmare und dorsale Grund-, Mittel- und Endglieddefekte Partielle oder komplette, kombinierte palmare und dorsale Grund-, Mittel- und Endglieddefekte im Fingerbereich sind meist Folge einer Avulsionsverletzung vom Ringfingertyp oder eines Verbrennungs- bzw. Verbrühungstraumas. Neben der einfachen Defektdeckung sollte in dieser Gruppe wiederum die Sensibilität im Kuppenbereich hergestellt werden. Im Gegensatz zum Daumen sollte im Fingerbereich nur dann eine Rekonstruktion erwogen werden, wenn Aussicht auf eine befriedigende funktionelle und ästhetische Wiederherstellung besteht oder wenn der geschädigte Finger für die globale Handfunktion wichtig ist, wie z. B. bei polydigitaler Schädigung. In jedem Fall muss bei einer Avulsionsverletzung eine Replantation erwogen werden. Wegen der lokalen Gefäßschädigung hat sich der Einsatz von langen Veneninterponaten bewährt ( Kap. 39). Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte die Strahlresektion mit eventueller Transposition des 2. oder 5. Strahles erfolgen. Nur in Ausnahmesituationen erfolgt die Rekonstruktion des Hautmantels. Diese wird nach den Richtlinien zur Rekonstruktion palmarer und dorsaler Defekte im Grund-, Mittel- und Endgliedbereich ( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und Endglieddefekten der Finger) durchgeführt.

Polyregionale Defekte Als polydigitale Hautdefekte werden alle Defekte bezeichnet, die mindestens 2 Finger und ggf. Anteile der palmaren und/oder der dorsalen Handflächen betreffen. Bei der Therapie werden Defekte im Daumenbereich und Defekte im Fingerbereich getrennt betrachtet und behandelt. Hautdefekte im Daumenbereich werden nach den Richtlinien der Differenzialtherapie bei kombinierten Grundglied- und Endglieddefekten des Daumens (s. oben) behandelt. Aufgrund klinischer Erfahrung hat sich für die polyreginalen Hautdefekte im Handbereich eine Klassifikation in folgende Untergruppen bewährt: Klassifikation der polyregionalen Defekte im Handbereich

▬ Einfache palmare oder dorsale polydigitale Fingerdefekte ▬ Kombinierte palmare oder dorsale Hand- und Fingerdefekte ▬ Komplexe palmare und dorsale Hand- und Fingerdefekte Einfache palmare oder dorsale polydigitale Fingerdefekte Bei komplexen Handverletzungen sollte immer an die Möglichkeit der Defektdeckung mithilfe des Hautmantels eines oder mehrerer nicht mehr zu rekonstruierender Finger im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase gedacht werden. Die mikrochirurgische Rekonstruktion ist nur in Ausnahmefällen möglich. Bei Weichteildefekten, die Palmar- oder Dorsalflächen mehrerer Finger betreffen, muss zuerst geprüft werden, ob der Defekt mit einem Voll- oder Spalthauttransplantat funktionell befriedigend gedeckt werden kann. Sind keine besonders wichtigen Strukturen, wie Gefäße, Nerven und Sehnen, exponiert und besteht ein ersatzstarkes Lager, so reicht in der Akutsituation eine Spalthauttrans-

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

plantation sowohl für die Palmar- als auch für die Dorsalseite aus. Bei sekundären Defektdeckungen, z. B. nach Narbenexzision, sollte auf der mechanisch höher beanspruchten Palmarseite der Finger ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Ist eine freie Hauttransplantation nicht möglich, so ist eine Defektdeckung mithilfe von Nah- oder Fernlappenplastiken erforderlich. Dazu muss geprüft werden, ob eine Deckung ohne Bildung einer iatrogenen Syndaktylie möglich ist. Vor allem dorsale polydigitale Defekte im Grundgliedbereich können individuell für jeden Finger nach denselben Therapierichtlinien wie monodigitale Defekte ( Differenzialtherapie bei kombinierten Grund-, Mittel- und Endglieddefekten der Finger) versorgt werden. Ist die polydigitale Defektdeckung an den Fingern nur mit Bildung einer iatrogenen Syndaktylie zu erreichen, so sollte als Nächstes geprüft werden, ob dazu eine oder mehrere Lappenplastiken notwendig sind. Polydigitale palmare Defekte von Grundoder Mittelglied sind häufig durch mehrere dorsale Cross-finger-Lappenplastiken vom Nachbarfinger zu decken. Ist aber die polydigitale Defektdeckung nur durch eine größere Lappenplastik unter Bildung einer iatrogenen Syndaktylie möglich, so können nicht defektangrenzende Lappenplastiken aus dem Unterarmbereich bzw. freie mikrovaskuläre oder gestielte Fernlappenplastiken eingesetzt werden. Um eine Immobilisation nicht betroffener Extremitätenabschnitte zu vermeiden, sollte als Erstes die Möglichkeit einer distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock geprüft werden. Zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses hat sich insbesondere für die dorsalen Fingerflächen die distal gestielte A.radialis-Faszienlappenplastik in Kombination mit einer Spalthauttransplantation bewährt. Für die mechanisch stärker beanspruchten palmaren Fingerbereiche sollte ein fasziokutaner Lappentyp, eventuell mit sekundärer Lappenausdünnung, gewählt werden (⊡ Abb. 35.27). Wegen der Gefahr der Beeinträchtigung des N. ulnaris sollte die distal gestielte A. ulnaris-Lappenplastik nach Guimberteau nicht mehr angewandt werden. Ist die distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik nicht einsetzbar, so kann eine Defektdeckung nur durch gestielte Fernlappenplastiken oder freie mikrovaskuläre Lappenplastiken erfolgen. Zur Vermeidung einer längeren postoperativen Immobilisation mit sekundärer Gelenkeinsteifung und Notwendigkeit einer zweiten Operation ist einer freien mikrovaskulären Lappenplastik der Vorzug zu geben. Für die Dorsalseite hat sich eine freie mikrovaskuläre Faszienlappenplastik, kombiniert mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat, bewährt. Dazu bieten sich die A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith, die thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly und die freie mikrovaskuläre A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Yang an. Auf der Palmarseite sind fasziokutane Lappenplastiken, wie die laterale Oberarmlappenplastik nach Song ( Abschn. 35.2.12) und die freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik nach Yang, zu empfehlen. Ist eine freie mikrovaskuläre Lappenplastik nicht möglich oder sinnvoll, stellt die Cross-arm-Lappenplastik nach McCash in der Lambeau-greffe-Modifikation nach Colson u. Janvier die Therapie der Wahl dar. Um einer besonderen Exposition der Spenderstelle auszuweichen, hat sich die Bauchhautlappenplastik nach Zoltan bewährt. Hierzu sind zwei unterschiedliche Vorgehensweisen möglich: Im palmaren Fingerbereich vermeidet die Bauchhautlappenplastik in der Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier eine voluminöse Weichteildeckung. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit der Vakuumversiegelung nach Fleischmann haben die Muff-Plastik nach Marino und das Crane-flap-Prinzip nach Millard nur noch geschichtli-

chen Wert, da die Züchtung eines spalthautfähigen Wundgrundes bzw. eine wundbettverbessernde Eigenschaft durch die negative topische Drucktherapie in gleicher Weise, aber ohne zusätzlichen Spenderdefekt, erreicht wird. Differenzialtherapie bei einfachen palmaren oder dorsalen polydigitalen Hautdefekten und kombinierte palmare oder dorsale Handflächen- und Fingerdefekte

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(Cheiroplastik) (Mikrochirurgische Rekonstruktion [orthotop, heterotop]) Vakuumversiegelung Freie Hauttransplantation (Spalthaut, Vollhaut) Multiple Cross-finger-Lappenplastiken Distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Stock Freie mikrovaskuläre A.-temporalis-Faszienlappenplastik nach Smith (+ Hauttransplantation) Thorakodorsale Faszienlappenplastik nach Wintsch u. Helaly (+ Hauttransplantation) Freie mikrovaskuläre A.-radialis-Faszienlappenplastik nach Yang (+ Hauttransplantation) Laterale fasziokutane Oberarmlappenplastik nach Song Freie mikrovaskuläre kontralaterale A.-radialis-Lappenplastik nach Yang Freie mikrovaskuläre Lappenplastik aus dem SubscapularisGebiet (»Mega-flap« nach Hayden) Cross-arm-Lappenplastik nach McCash (Lambeau-greffeTechnik nach Colson u. Janvier) Leistenlappenplastik nach McGregor (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier) Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Lambeau-greffe-Technik nach Colson u. Janvier)

Kombinierte palmare oder dorsale Handflächen- und Fingerdefekte Für kombinierte palmare oder dorsale Handflächen- und Fingerdefekte gelten weitgehend die gleichen Richtlinien wie für die einfachen palmaren oder dorsalen polydigitalen Hautdefekte (s. oben). Da die versorgenden Gefäße der distal gestielten Metakarpallappenplastiken meist im Defektbereich liegen, sollten diese Lappenplastiken gemieden werden. Für die Rekonstruktion der Zwischenfingerfalten ist besondere Sorgfalt aufzuwenden. Der häufigste Fehler liegt dabei in der Fehleinschätzung der Größe der zu bedeckenden Hautfläche im Kommissurenbereich. Die Bestimmung der Lappenbreite muss bei gestreckten MP-Gelenken erfolgen, die Festlegung der ausreichenden Lappenlänge bei komplettem Faustschluss. Um eine Immobilisation nicht betroffener Extremitätenabschnitte zu vermeiden, sollte als Erstes die Möglichkeit einer distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock geprüft werden. Zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses hat sich insbesondere für die dorsalen Fingerflächen die distal gestielte A.-radialis-Faszienlappenplastik in Kombination mit einer Spalthauttransplantation bewährt. Für die mechanisch stärker beanspruchten palmaren Fingerbereiche sollte ein fasziokutaner Lappentyp, eventuell mit sekundärer Lappenausdünnung, gewählt werden (⊡ Abb. 35.27). Wegen der Größe des zu deckenden Defektes kann auch an eine Leistenlappenplastik nach McGregor, an eine mikrovaskuläre Mehrkomponenten-Lappenplastik aus dem A.-subscapularis-Gebiet (⊡ Abb. 35.11) gedacht werden.

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⊡ Abb. 35.27 Deckung eines ausgedehnten palmaren Defektes im Bereich der Hohlhand und des 2.–4. Fingers nach Decollement-Verletzung mithilfe einer distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik nach Stock in Kombination mit einer Spalthauttransplantation im Bereich der dorsalen Fingerdefekte. a Postoperativer Befund: Ansicht von dorsal, b postoperativer Befund: Ansicht von palmar, c Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Zeigefinger und Mittelfinger: intraoperativer Aspekt, d Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Zeigefinger und Mittelfinger: klinischer Aspekt nach 6 Monaten, Ansicht von palmar, e Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von palmar: Planung der Hautinzision, f Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von dorsal: Planung der Hautinzision, g Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von frontal: Planung der Hautinzision nach Buck-Gramcko, h Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht von fronal: Zustand nach Fingertrennung und Einnähung der Hautlappen, i Trennung der iatrogenen Syndaktylie zwischen Mittelfinger und Ringfinger, Ansicht des Ringfingers von lateral: Zustand nach Fingertrennung und Einnähung der Hautlappen. Die Restdefekte werden mit Vollhauttransplantaten gedeckt. j Postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von dorsal: komplette Fingerstreckung, k postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von palmar: komplette Fingerstreckung, l postoperatives Ergebnis 1 Jahr nach Syndaktylietrennung, Ansicht von palmar: komplette Fingerbeugung

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Kombinierte palmare und dorsale Handflächen- und Fingerdefekte Weitgehender oder kompletter Verlust der Haut im Handbereich ist meist durch Verbrennungen, Verbrühungen oder Avulsionsverletzungen verursacht, wobei das Skelettsystem und die Sehnen häufig erhalten bleiben. Dementsprechend sind die Möglichkeiten der Weichteildeckung stark limitiert, funktionelle und ästhetische Ergebnisse unbefriedigend. Da jedoch auch bei diesen Handverletzungen immer noch mehr Funktion erhalten werden kann, als jede heute erwerbbare Prothese bietet, ist eine Rekonstruktion auf jeden Fall anzustreben. Folgende Grundprinzipien haben sich bei der Versorgung der kompletten Degloving-Verletzung der Hand bewährt: 1. Adäquates Débridement am Unfalltag: Im Fingerbereich werden die denudierten Endglieder amputiert. Die Gelenkkapseln (v. a. MP-Gelenkkapsel der Finger) müssen als »sensible Ersatzorgane« erhalten bleiben. Temporärer Verband mithilfe künstlicher Hautersatzstoffe (z. B. Epigard, ⊡ Abb. 35.28b) oder besser einer Vakuumversiegelung nach Fleischmann. 2. Bestmögliche Versorgung des 1. Strahls ( Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und dorsalen Grund- und Endglieddefekten des Daumens »Ringfingertypverletzung«), wenn immer

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möglich unter Verwendung eines freien mikrochirurgischen Transplantats aus dem Großzehenbereich (⊡ Abb. 35.28). 3. Geplanter »second look« nach 24–48 h: Die Durchblutung im Fingerbereich bestimmt dabei das weitere rekonstruktive Vorgehen (s. unten): a) Liegt eine ausreichende Durchblutung der distalen Fingeranteile sowohl der Endphalangen als auch der Sehnen vor, so kann eine möglichst einfache Form des Hautersatzes gewählt werden. Besteht ein intaktes Peritendineum, so reicht in der Akutsituation sowohl für die Palmar- als auch für die Dorsalseite ein mitteldickes Spalthauttransplantat aus. b) Liegt keine ausreichende Durchblutung vor, bestehen zwei Möglichkeiten: 1. Erneutes Débridement »bis auf blutendes Gewebe« und erneut eine Vakuumversiegelung anbringen. Es kann 2–3 Wochen dauern, bis genügend spalthautfähiges Granulationsgewebe gezüchtet wurde, um eine mitteldickes Spalthauttransplantat erfolgreich zur Einheilung zu bringen. Bis zur kompletten Deckung können mehrere Nachoperationen notwendig sein. 2. Durchführung einer freien mikrovaskulären Lappenplastik oder gestielten Fernlappenplastik zur Deckung des Defektes im Fingerbereich. Zur Erhaltung der Fingerlänge sind mehrere gleichwertige Vorgehensweisen möglich. Da zur Lappenausdünnung mehrere Eingriffe unvermeidlich sind, müssen Aufwand und Risiko mit dem Patienten genau besprochen werden, vor allem auch im Hinblick auf das nicht selten funktionell und ästhetisch bescheidene Ergebnis. Bei komplettem Weichteilverlust im Handbereich ist die A.-subscapularis-Mega-Lappenplastik nach Hayden die Methode der Wahl. Damit können Hand- und Fingerrücken durch einen Faszienlappenanteil, die Hohlhand durch einen fasziokutanen Lappenanteil gedeckt werden. Bei palmaren Fingerdefekten kann nach den oben beschriebenen Richtlinien entweder eine zweite freie mikrovaskuläre Lappenplastik, bei der keine sekundären Gelenkkon-

trakturen im Bereich der verletzten Extremität durch postoperative Immobilisation zu erwarten sind, oder eine direkte Fernlappenplastik angewandt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann eine freie mirkovaskuläre Transplantation des Omentum majus als Carrier für ein Spalthauttransplantat erfolgen. Der Spenderdefekt durch die notwendige Laparotomie muss beachtet werden. Alternativ kann bereits in der Akutsituation die Hautdefektdeckung mit einer paarigen Bauchhautlappenplastik nach Miura u. Nakamura oder einer kombinierten Lappenplastik aus dem lateralen Oberschenkelbereich – für die Finger – und aus dem Leistenbereich – für den Daumen – erfolgen. Nach 10–14 Tagen kann mit dem Lappentraining begonnen werden, die Durchtrennung kann nach 4–5 Wochen erfolgen. Wird die Hand mit einer Bauchhautlappenplastik nach Zoltan gedeckt, so kann nach 10–14 Tagen die Lappenumschneidung beginnen. Nach den notwendigen lappenvorbereitenden Operationen kann etwa 6 Wochen später ein »random pattern flap« gehoben und der Handdefekt gedeckt werden. Bei dieser Vorgehensweise besteht allerdings die Gefahr von Einsteifungen aller Gelenke der betroffenen Extremität. Durch keine der genannten Vorgehensweisen wird die Sensibilität im Handbereich wiederhergestellt. 4. Zur Verbesserung der Weichteilsituation im palmaren und/ oder dorsalen Handbereich können weitere rekonstruktive Operationen entsprechend den Bedürfnissen des Patienten nach den oben beschriebenen Prinzipien geplant werden. 5. Um das ästhetische Ergebnis zu verbessern, kann eine ästhetische oder passive Handprothese rezeptiert werden (⊡ Abb. 35.28l). Differenzialtherapie bei kombinierten palmaren und dorsalen Handflächen- und Fingerdefekten im Fingerbereich

▬ Ausreichende Durchblutung – Vakuumversiegelung nach Fleischmann → Spalthauttransplantation – (→ Sekundärrekonstruktion entsprechend den Bedürfnissen des Patienten) ▬ Ungenügende Durchblutung – Freie mikrovaskuläre Mega-flap-Lappenplastik aus dem Subskapularisgebiet nach Hayden – Freie mikrovaskuläre Omentum-majus-Lappenplastik nach Kiricuta – Paarige Bauchhautlappenplastik nach Miura und Nakamura – Kombinierte Lappenplastik aus dem lateralen Oberschenkel- und Leistenbereich – Bauchhautlappenplastik nach Zoltan (Crane-flap-Technik nach Millard) – (→ Sekundärrekonstruktion entsprechend den Bedürfnissen des Patienten)

Kombinierter Weichteil-Knochen-Defekt (Typ D) Eine optimale Knochendefektedeckung kann nur dann erzielt werden, wenn sowohl Rekonstruktionszeitpunkt als auch Rekonstruktionsverfahren optimal sind.

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⊡ Abb. 35.28 Deckung einer kompletten Degloving-Verletzung der Hand. a Klinischer Aspekt nach Aufnahme in die Klinik, b Débridement und temporäre Deckung mit Epigard, c Wundschluss durch Transplantation dicker Spalthaut. Die Spalthauttransplantate werden unter Beachtung der Grenzen der funktionellen Einheiten eingenäht: Ansicht von palmar, d Wundschluss durch Transplantation dicker Spalthaut: Die Spalthauttransplantate werden unter Beachtung der Grenzen der funktionellen Einheiten eingenäht: Ansicht von dorsal, e klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ nach primärer Spalthautdeckung: Ansicht von palmar, f klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ nach primärer Spalthautdeckung, Ansicht von dorsal, g Planung einer modifizierten Wrap-around-Lappenplastik aus dem Bereich der 1. Zehe als sensible Ersatzoperation im Daumenbereich, h präoperative Testung der individuell besten Position mithilfe von »Fingerprothesen«, i klinischer Aspekt nach Zehentransplantation, j funktionelles Ergebnis 1 Jahr postoperativ: »Zangenöffnung«, k funktionelles Ergebnis 1 Jahr postoperativ: »Zangenschluss« (der Patient lehnt die ihm vorgeschlagene Vertiefung der 1. Kommissur durch Resektion des Metakarpale II ab), l klinischer Aspekt: Zur Verbesserung des ästhetischen Aspektes kann eine ästhetische Fingerprothese rezeptiert werden

Zeitpunkt der Rekonstruktion bei komplexem Knochen-Weichteil-Defekt Die Rekonstruktion des Knochendefektes darf nie der Sanierung eines mitbestehenden Weichteildefektes vorausgehen (⊡ Abb. 35.29). Eine gleichzeitige Rekonstruktion von Weichteil- und Knochendefekt (Konzept der Einzeitigkeit, »single-stage reconstruc-

tion«) ist möglich, wenn ein ersatzstarkes Lager vorhanden ist, wenn also weder eine chronische Ostemyelitis noch eine ausgedehnde Weichteilschädigung vorliegt. Vor allem bei kleinen traumatisch bedingten Weichteildefekten mit partiellem oder segmentalem Knochendefekt, der größer als 4–6 cm ist, sollte man die Möglichkeit eines freien mikrovaskulären Knochentransfers vom

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960

35

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Abb. 35.29 Differenzialtherapie bei kombinierten Weichteil-Knochen-Defekten im Unterarmbereich. (Aus Berger u. Hierner 2009)

vorderen Beckenkamm, von der Fibula, von der Skapula, oder aus dem Ober- und Unterarmbereich denken. Bei unklarer oder ausgedehnter Weichteilschädigung im Zusammenhand mit Frakturen oder sonstigen Kontinuitätsunterbrechungen von Knochen sowie chronischen Infektzuständen hat sich ein abgestuftes Verfahren (Konzept der Mehrzeitigkeit, »multiplestage reconstruction«) bewährt. Bei traumatisch bedingten Frakturen wird die Knochenverletzung noch am Unfalltag mit einem Fixateur externe stabilisiert. Art und Zeitpunkt der definitiven osteosynthetischen Versorgung hängen vom Ausmaß der Weichteilschädigung nach Abschluss der nach 4–14 Tagen zu erwartenden Demarkation, von der Infektsituation und von Art und Ausmaß des Knochenschadens ab. Durch Einbringen von gut vaskularisiertem Gewebe durch eine gestielte oder freie Lappenplastik wird ein ersatzunfähiges bzw. ersatzschwaches in ein ersatzstarkes Lager umgewandelt, wodurch sich eine Fraktur schneller konsolidiert und die Komplikationsrate herabgesetzt wird. Auch wird dadurch erst die Transplantation von nichtvaskularisierten Knochentransplantaten, meist in Form des kortikospongiösen Spans oder der Spongiosaplastik möglich, die Einheilungsergebnisse von vaskularisierten Knochentransplantaten erhöhen sich um 20–40%. Eine verbesserte Vaskularisation wirkt sich auch auf die Ergebnisse der Kallusdistraktion, einer Sonderforn des vaskularisierten Knochentransfers, positiv aus, da der Konsolidierungsindex nach Segmenttransport deutlich verringert werden kann (⊡ Abb. 35.29).

Methode der Rekonstruktion des mitbestehenden Knochendefektes Es ist zwischen nichtvaskularisierten Knochentransplantaten bzw. gestielten (mit Sonderform Kallusdistraktion) und freiem mikrovaskulären Knochentransfer zu wählen. Wichtig ist, die oben genannten Knochenrekonstruktionsverfahren nicht als kon-

kurrierende, sondern sich ergänzende Techniken zu verstehen. Welches Verfahren herangezogen werden soll, ist abhängig von der Ursache des Knochendefektes (Trauma, Tumor oder Osteomyelitis), von der Defektgröße, Defektlokalisation (metaphysär oder diaphysär) und vom Defekttyp (partiell oder segmental). Darüber hinaus wird die Wahl des Verfahrens entscheidend von der Erfahrung des Operateurs und den bestehenden technischen und personellen Möglichkeiten beeinflusst ( Abschn. 9.1.6). Knochendefekte, welche im Rahmen einer Osteomyelitis entstehen zeigen meist eine schlechtere Durchblutung des umliegenden Gewebes als posttraumatische Knochendefekte. Deshalb ist es in diesen Fällen ratsam, die Indikation für einen vaskularisierten Knochentransfer auch bei Defekten <3 cm großzügiger zu stellen. Für traumatisch bedingte Knochendefekte <3 cm stellt die Spongiosaplastik in Kombination mit einer adäquaten Osteosynthese die Therapie der Wahl dar und zeigt gleich gute Ergebnisse wie nach vaskularisierter Knochentransplantation. Für die Rekonstruktion von Knochendefekten >3 cm hat sich der vaskularisierte Knochentransfer in beiden Gruppen bewährt. Für diaphysäre Defekte stellt das vaskularisierte Fibulatransplantat die Therapie der 1. Wahl, dar, da die fehlende Knochenröhre durch eine Knochenröhre mit fast gleichem Durchmesser ersetzt werden kann. Darüber hinaus heilt das vaskularisierte Knochentransplantat wie eine Etagenfraktur ein. Mithilfe einer rigiden inneren Osteosynthese kann eine übungsstabile Situation erreicht werden ( Abschn. 9.2.3, ⊡ Abb. 35.30). Im Oberarmbereich kann bei diaphysären Defekten ein vaskularisiertes Fibulatransplantat wie eine Etagenfraktur fixiert werden. Im Unterarmbereich kann durch die Anwendung der »doublebarrel-technique« ein gleichzeitig bestehender Knochendefekt von Ulna und Radius mit nur einem Knochentransplantat zuverlässig rekonstruiert werden.

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⊡ Abb. 35.30 Rekonstruktion eines kombinierten Knochen-Weichteil-Defektes im distalen Unterarmbereich nach Resektion eines Osteosarkoms mithilfe eines freien mikrovaskulären osteokutanen Fibula-Diaphysentransplantast. a Röntgenologischer Aspekt präoperativ: lateraler und dorsopalmarer Strahlengang, b klinischer Aspekt intraoperativ: Hautschnitt unter Mittnahme der Narbe für die Inzisionsbiopsie, c klinischer Aspekt intraoperativ: Hautschnitt zur Entnahme eines freien mikrovaskulären osteokutanen Fibula-Diaphysentransplantats, d röntgenologischer Aspekt 6 Monate postoperativ, lateraler und dorsopalmarer Strahlengang: Trotz postoperativer adjuvanter Bestrahlung zeigt sich eine gute knöcherne Konsolidierung im Sinne einer Etagenfraktur, e klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: fast vollständige Fingerstreckung, f klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: fast vollständiger Faustschluss, g Röntgenologischer Aspekt des Spendergebietes postoperativ: (a.-p. Strahlengang), h klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: vollständige Zehen- und Fußhebung nach Entnahme eines freien mikrovaskulären osteokutanen Fibula-Diaphysentransplantats

Für metaphysäre Knochendefekte und Knochendefekte mit Gelenkbeteiligung <10 cm hat sich – vor allem wenn eine Arthrodese gleplant ist – das vaskularisierte Beckenkammtransplantat bewährt. Bei derartigen Knochendefekten >10 cm muss das vaskularisierte Fibulatransplantat verwendet werden, da aufgrund der Struktur des Beckenkamms eine ausreichend stabile Fixierung nicht mehr erreicht werden kann. Im Gegensatz zur unteren Extremität hat die Kallusdistraktion im Unterarmbereich bisher noch keine bedeutende Stellung, da eine erhöhte Bewegungseinschränkung im Vergleich zur vaskularisierten Knochentransplantation zu vermerken ist. Im Oberarmbereich ist ein Segmenttransport möglich, hier muss aber vor allem auf den N. radi-

alis geachtet werden. Die Kallusdirstraktion im Unterarmbereich ist bisher eine Ausnahmeindikation. Durch Brückenkallusbildung entlang der Membrana interossea (Reste) kann es zu funktioneller Beeinträchtigung der Pronations- bzw. Supinationsbewegung kommen. 35.1.7 Therapie Die erfolgreiche Defektdeckung im Handbereich erfordert ein Gesamtkonzept, welches neben profunden Basiskenntnissen der Anatomie und Pathophysiologie im Handbereich auch Folgendes berücksichtigt:

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962

35

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

▬ ein multidisziplinäres Therapieteam mit einer »gemeinsamen

Standardisierte Patientenauswahl

Sprache« hinsichtlich Klassifikation, Diagnostik und Dokumentation, sowie Behandlung der verschiedenen Pathologien (»clinical pathway«), ▬ eine standardisierte Patientenauswahl und ▬ ein »integratives Therapiekonzept«

Um aus der Vielzahl der möglichen Therapieverfahren das für den Patienten optimale herauszusuchen, bedarf es der Kenntnis plastisch-chirurgischer Grundlagen, einer exakten Beschreibung des vorliegenden Defektes (defektbedingte Faktoren) und der Kenntnis patientenbedingter und therapiebedingter Kriterien: (⊡ Tab. 35.3).

Multidisziplinäres Behandlungsteam in einem handchirurgischen bzw. handmedizinischen Zentrum

> Die Möglichkeit der Versorgung von (Weichteil-)Defekten ist

Prävention, Diagnostik und Therapie von Defekten im Bereich der Hand und oberen Extremität stellen eine interdisziplinäre Aufgabe dar und benötigen ein Therapieteam. Je komplexer die Befunde, desto mehr profitiert der Patient von der gemeinsamen Erfahrung der verschiedenen Fachgruppen. Mitglieder des Therapieteams sind neben dem Patienten und dessen Familie bzw. Angehörige, Pflegepersonal, medizintechnisches Personal (Physiotherapie, Diätassistent, Orthopädiemeister etc.) ärztliches Personal (Radiologie, Internist, Neurologe, Handchirurg Revalidation etc.) und die Sozialdienste sowie Krankenkassen. Je besser die einzelnen Mitglieder des Therapieteams zusammenarbeiten, desto besser ist das Ergebnis (⊡ Abb. 35.31). Der stetige Informationsaustausch innerhalb des Therapieteams durch Arztbriefe, Telefonate und/oder E-Mails ist von zentraler Bedeutung. Um in einem multidisziplinären Team erfolgreich arbeiten zu können, benötigt man eine »gemeinsame Sprache«, d. h. eine gemeinsame Klassifikation ( Abschn. 35.1.5) der vorliegenden Pathologie (»Worüber sprechen wir?«), ein gemeinsames Diagnostik- und Dokumentationsschema (Worauf müssen wir achten?«;  Abschn. 35.1.6) und gemeinsame therapeutische Pfade (»clinical pathways«) für verschiedenen Situationen (»Wie sollen wir vorgehen?«;  Abschn. 35.1.7).

abhängig vom Gesamtzustand des Patienten. »Life before limb« stellt die ultimative Maxime dar.

Bei der Festsetzung des therapeutischen Vorgehens hat es sich bewährt drei Fragen systematisch zu beantworten: 1. Handelt es sich bei dem Defekt um ein Monotrauma oder einen Defekt im Rahmen eines Polytraumas? 2. Handelt es sich um einen »scheinbaren« (Gewebeelastizität) oder »echten« Gewebedefekt? 3. Besteht zusätzlich zum Weichteilschaden auch noch ein Knochendefekt?

Defektbedingte Faktoren Die Basis für eine erfolgreiche Therapie liegt in der exakten Beschreibung des vorliegenden Defektes hinsichtlich Ätiologie, Ausmaß (Größe, Tiefe und Qualität des Gewebes), Lokalisation und die damit verbundenen funktionellen und ästhetische Ansprüche im Defektbereich), Vaskularisation, Innervation und Wundverhältnisse. Die Bewertung der Wundverhältnisse erfolgt aufgrund von anatomischen, physiologischen und mikrobiologischen Kriterien. Bei der Bewertung der anatomischen Kriterien, d. h. dem Ausmaß des Gewebedefektes, wird untersucht, ob neben dem Hautdefekt Gefäße und/oder Nerven, Sehnen oder Paratendineum,

Handchirurgie Anästhesie



Intensivmedizin



Schmerzklinik/ambulanz

Rehabilitation



Physiotherapie



Ergotrherapie



Technische Orthopädie

Radiologie Pflege Mikrobiologie

Sozialdienst

Apotheke

PATIENT HAUSARZT

Direction



Kaufmännische Leitung



Public relations

Patientengruppen Grundlagenforschung PC-Support

Fakultative Mitglieder



Onkologie



Psychiatrie



Pathologie



andere....

Klassifikation

⊡ Abb. 35.31 Multidisziplinäres Behandlungsteam »Obere Extremität und Hand«

(„Worüber sprechen wir?“)

gemeinsames Diagnostikund Dokumentationsschema („Worauf müssen wir achten?“)

Clinical pathways

(„Wie sollen wir vorgehen?“)

963 35.1 · Allgemeines

deperiostierte Knochenfragmente oder offene Gelenke exponiert sind. Mithilfe der physiologischen Kriterien wird versucht die Durchblutungssituation im Defektbereich zu beschreiben. Schließlich muss auch Dauer, Ausmaß und Art einer bakteriellen Kontamination bewertet werden. Für die Beschreibung der Dauer einer möglichen Kontamination hat sich die Einteilung in <72 Stunden und >72 Stunden nach Iselin bzw. Godina bewährt, da sich gezeigt hat, dass eine signifikante Zunahme der Infektrate im Defektbereich nach dieser Zeit auftritt.

Patientenbedingte Faktoren > Oberstes Ziel bei der Defektdeckung ist nicht der Defekt,

> Wundschluss bedeutet nur Defektverschluss nicht Defektdeckung.

Der Wundschluss sollte möglichst frühzeitig durchgeführt werden um weiteren Gewebeschaden durch Austrocknen und/oder Superinfektion zu vermeiden. > Defektdeckung bedeutet Wiederherstellung von Funktion und Form.

Die Art der Wiederherstellung von Form und Funktion sollte so gewählt sein, dass alle Kriterien der erfolgreichen Defektdeckung (⊡ Tab. 35.5) erfüllt werden können.

sondern der Patient.

Bei der Festsetzung des Therapieverfahrens und der damit verbundenen Nachbehandlung müssen die Möglichkeit zur Rekonstruktion (akuter Gesundheitszustand oder Operabilität) und die Eignung zur Rekonstruktion (allgemeiner Gesundheitszustand) überprüft werden (⊡ Tab. 35.4). Neben Vitalfunktionen und Verletzungsschwere sind (biologisches) Alter, Geschlecht, Beruf, Händigkeit, chronische Erkrankungen, Intelligenz, Akzeptanz, subjektive Wünsche sowie das soziale Umfeld zu bedenken. Bei unmotivierten Patienten mit geringer Compliance können aufwendige Verfahren mit anspruchsvoller postoperativer Nachbehandlung (Hautexpander, Weichteildistraktion) trotz einwandfreier Indikation und Operationstechnik zu einem sehr unbefriedigenden Ergebnis führen.

⊡ Tab. 35.4 Patientenbedingte Faktoren Trauma

Möglichkeit der Rekonstruktion = akuter Gesundheitszustand (Operabilität) VitalfunktionenVerletzungsschwere

Physiologisch

Eignung zur Rekonstruktion = allgemeiner Gesundheitszustand (Biologisches) Alter Geschlecht

Therapiebedingte Faktoren Unter der Bezeichnung therapiebedingter Faktoren werden eine Reihe von Überlegungen zusammengefasst, wie die unterschiedlichen Zeitpunkte der Defektdeckung, die unterschiedlichen Möglichkeiten der Hautdefektdeckung, die Abwägung zwischen Benefit im Empfängergebiet und Spendergebietsdefekt, die Erfahrungen des Operateurs und die zur Verfügung stehenden instrumentellen Möglichkeiten. Ziele der Rekonstruktion Von einer erfolgreichen Defektdeckung kann heute nur dann gesprochen werden, wenn neben dem primären Wundschluss gleichzeitig mehrere Kriterien erfüllt sind (⊡ Tab. 35.5).

Beruf Chronische Erkrankungen Intelligenz/Compliance Sozialer Hintergrund Alkohol (Nikotin) Subjektive Wünsche etc.

⊡ Tab. 35.3 Entscheidungskriterien für die Defektdeckung. (Aus Berger u. Hierner 2008) Defektbedingte Faktoren

Patientenbedingte Faktoren

Therapiebedingte Faktoren

Ätiologie

Akuter Gesundheitszustand

Rekonstruktionsziel

Lokalisation

Allgemeiner Gesundheitszustand

Timing

Typ

(biologisches) Alter

Rekonstruktionstechnik

Haut

Geschlecht

(Primärer) Wundschluss

Weichteil

Beruf

(Sekundäre) Wundheilung

Weichteil u. Knochen

Intelligenz/Compliance

Hauttransplantation

Wundbeschaffenheit

Sozialer Hintergrund

Lokale (gestielte) Lappen

Sonstige

Subjektive Wünsche

Amputation

Sonstige

Sequenz der Defektrekonstruktion Sonstige

35

964

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

⊡ Tab. 35.5 Kriterien der erfolgreichen Defektdeckung. (Aus Berger u. Hierner 2008) Kriterium

Behandlungsziel

Qualität

Temporärer Wundverschluss

Palliative Indikation Infektprophylaxe Flüssigkeitsverlust ↓

Minimalanforderungen

Dauerhafter Wundverschluss

Kurative Indikation

Basisanforderungen

Funktionelle Wiederherstellung

Wiederherstellung der Funktion, frühe Mobilisation

Standardanforderungen

Akzeptables ästhetisches Ergebnis

Körperliche Integrität

Möglichst frühzeitige Belastbarkeit im Hinblick auf eine möglichst kurze Immobilisation zur Vermeidung eines Immobilisationsschadens

Soziale Reintegration

Möglichst geringe physische und psychische Belastung des Patienten

Lebensqualität

Möglichst geringe Kosten

Kosteneffektivität

Kompletter Wundverschluss

Zeitpunkt von Defektverschluss bzw. Defektdeckung Schematisch können mehrere Zeitpunkte des Wundschlusses oder der Defektdeckung unterschieden werden (⊡ Tab. 35.6).

35

Akute Defektdeckung (<6 h) Indikationen zu Frühoperationen innerhalb der ersten 6 Stunden (»akute Versorgung«) sind: 1. Frakturen mit begleitender Gefäßverletzung, 2. subtotale und totale Amputationsverletzungen (Hannover Polytrauma-Score <3) oder 3. wenn eine akute Defektdeckung mithilfe von intakten Anteilen von nicht mehr zu rekonstruierenden Körperabschnitten nach dem GewebebankKonzept möglich ist. Primäre Defektdeckung (<24 h) Durch die sofortige Weichteildeckung wird ein weiterer Gewebeschaden durch Austrocknung und/oder Superinfektion vermieden. Darüber hinaus besteht keine zusätzliche Patientenbelastung durch mehrmaliges Operieren. Andererseits muss man sich immer vor Augen halten, dass am Unfalltag oder innerhalb der ersten 24 Stunden eine länger dauernde Operation aufgrund des Gesamtzustandes des Patienten nicht möglich oder ratsam ist. Darüber hinaus ist am Unfalltag der posttraumatisch sichtbare Gewebeschaden meist kleiner als der tatsächlich vorliegende – und nach Demarkation sichtbare – Gewebeschaden (⊡ Abb. 35.32). Die primäre Rekonstruktion ist indiziert bei Defekten mit glatten Wundrändern, oder wenn glatte Wundränder nach Débridement erreicht werden können. Verzögert akute Defektdeckung (»urgence différée«) Die »verzögert akute Weichteildeckung« oder »urgence différée« nach Iselin beschreibt die Defektversorgung innerhalb von 24–72 Stunden nach Trauma. Bis zu diesem Zeitpunkt besteht keine signifikant erhöhte Infektgefahr bzw. Ergebnisverschlechterung. Darüber hinaus kann der tatsächliche Gewebedefekt nach Demarkation zuverlässiger bestimmt werden. Indikationen für dieses Vorgehen sind initiale unklare Ausdehnung der Weichteilschädigung und kontaminierte großflächige Wunden. Nach ausgedehntem Débridement erfolgt der temporäre Wundschluss mithilfe einer Vakuumversiegelung nach Fleischmann, künstlichen

Maximalanforderungen

⊡ Tab. 35.6 Zeitpunkte der Defektdeckung Zeit

Definition

<6 Stunden

Akute Rekonstruktion

<24 Stunden

Primäre Rekonstruktion

<72 Stunden

Rekonstruktion mit aufgeschobener Dringlichkeit »urgence différée«

<5–10 Tage

»Extended urgence différée«

<3 Wochen

Früh sekundäre Rekonstruktion

>3 Wochen

Sekundäre Rekonstruktion

>3 Monate

Spätrekonstruktion

Hautersatzstoffen oder allogener bzw. xenogener Hauttransplantate. 1–5 Tage später kann eventuell nach weiterem Débridement die defintive Defektdeckung erfolgen. > Durch die Anwendung der Vakuumversiegelung nach Fleischmann kann dieses Intervall auf 5–7 Tage verlängert werden.

Sekundäre Defektdeckung Die »sekundäre oder späte Weichteildeckung« wird bei der Infektsanierung, Weichteilsanierung zur Vorbereitung für weitere Operationen und teilweise in der Tumorchirurgie angewendet. Die definitive Weichteildeckung bei chronischen Infekten erfolgt erst nach erfolgreicher Therapie des Entzündungsherdes – meist mehrmaliges Débridement. Tierexperimentelle und klinische Studien konnten zeigen, dass durch Einbringen von gut vaskularisiertem Gewebe Infektzustände erfolgreich behandelt werden können. Vor allem mit Muskellappenplastiken kann man die Durchblutung (Vaskularität) im Empfängergebiet verbessern. Durch den vermehrten Transport von sauerstoffreichem Blut und einer besseren körpereigenen Infektabwehr im Defektbereich wird aus einem »ersatzunfähigen« oder »ersatzschwachen« Lager ein »ersatzstarkes«. Dies ist vor allem im Hinblick auf weitere rekonstruktive Eingriffe am Knochen, und an Sehnen und Nerven bedeutsam.

965 35.1 · Allgemeines

Klinisch apparenter Defekt direkt posttraumatisch Tatsächlicher Defekt nach Demarkation

⊡ Abb. 35.32 Klinischer Aspekt am Unfalltag und nach Demarkation

Bei malignen Tumoren erfolgt die Defektdeckung erst nach Vorliegen des definitiven histologischen Befundes. Während dieser Zeit erfolgt ein temporärer Wundschluss (VAC-Einheit, künstliche Hautersatzstoffe oder allogene bzw. xeneogene Hauttransplantate). Zeitpunkt der Weichteildeckung bzw. -rekonstruktion beim Polytrauma Für die Defektdeckung im Rahmen eines Polytraumas müssen zusätzliche Gesichtspunkte beachtet werden: Indikationen zu Frühoperationen innerhalb der ersten 6 Stunden (»akute Versorgung«) sind: 1. Frakturen mit begleitender Gefäßverletzung, 2. subtotale und totale Amputationsverletzungen (Hannover Polytrauma-Score <3), 3. zweit- bis drittgradige offene und geschlossene Frakturen. Die »akute Versorgung« bezieht sich auf die knöcherne Stabilisierung, die definitive Weichteildeckung erfolgt, wie die übrigen Verletzungen in der Regel im Rahmen der funktionserhaltenden und wiederherstellenden Spätoperationen innerhalb der beiden ersten Wochen. Ist eine Akutversorgung aufgrund des Allgemeinzustandes des Patienten nicht möglich, erfolgt die Amputation (»life before limb«). Sequenz der Rekonstruktion > Wenn immer möglich sollten alle geschädigten Strukturen (Knochen, Sehnen bzw. Muskeln, Gefäße, Nerven, Haut) einzeitig definitiv versorgt werden (Konzept TTMP, »traitement tout en en temps avec mobilisation précoce«, nach Michon).

Bei komplexen Weichteildefekten ist oft ist eine einzeitige Wiederherstellung aller Weichteilstrukturen (»Konzept der Einzeitigkeit« oder »single stage reconstruction«) nicht möglich. Nach initialem Hautschluss erfolgt die mehrzeitige Rekonstruktion (Konzept der Mehrzeitigkeit, »multiple stage reconstruction«) frühestens nach 6–12 Wochen. Vor allem im Extremitätenbereich ist auf eine möglichst freie passive (und aktive) Gelenkbeweglichkeit vor rekonstruktiven Eingriffen zu achten. Die Wiederherstellung bei Knochendefektzuständen kann entweder gleichzeitig mit der Weichteilsanierung und nach Weichteilsanierung erfolgen. Für die Defektdeckung können folgende prinzipielle Ziele definiert werden: 1. Skelettstabilisierung zur Vermeidung weiterer Gewebeschädigungen, 2. Wundschluss zur Vermeidung weiterer Gewebeschäden, 3. Weichteildefektdeckung zur definitiven Wiederherstellung bzw. Vorbereitung weiterer rekonstruktiver Maßnahmen zur Knochen- und/oder Weichteildefektdeckung. Knochenverletzungen Stabile knöcherne Verhältnisse sind unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Weichteildeckung. Liegt eine Fraktur vor, muss sie stabilisiert werden um, die notwendige mechanische Stabilität zu erreichen und einen weiteren Weichteilschaden zu vermeiden. Die Methode der Frakturbehandlung wird dabei bestimmt durch Ausmaß, Lokalisation sowie die beabsichtigte Therapie des Weichteil- und Knochenschadens. Luxationen und stärkere Dislokationen sollten so schnell wie möglich (bereits am Unfallort) beseitigt werden und instabile Frakturen provisorisch geschient werden, um den Weichteilschaden und die Durchblutungsstörungen zu begrenzen. Falls keine Frühoperationen erforderlich sind oder aktuell wegen des Allgemeinzustandes des Patienten nicht durchgeführt werden können, müssen alle konservativen Stabilisierungsmaßnahmen so vorgenommen werden, als handle es sich um die definitive Versorgung. Bei fehlender oder geringer Weichteilschädigung und einfachen Frakturformen ohne Kontinuitätsdefekt kann die definitive Versorgung am Unfalltag durchgeführt werden. Bei unklarer oder ausgedehnter Weichteilschädigung bei Frakturen und Kontinuitätsdefekten, hat sich ein abgestuftes Verfahren der Osteosynthese bewährt. Am Unfalltag wird die Knochenverletzung mit einem Fixateur externe gestellt. Dieses Verfahren erlaubt eine angemessene Stabilität des Knochens und guten Zugang für die Diagnostik und Therapie eines mitbestehenden Weichteilschadens. Zeitpunkt und Art der definitiven osteosynthetischen Versorgung sind hauptsächlich abhängig von: 1. Ausmaß der Weichteilschädigung nach Demarkation, 2. Ausmaß des Knochenschadens, 3. Infektsituation und 4. Defektlokalisation (Oberarm vs. Unterarm vs. Hand). Sehnenverletzungen Bei einer mitbestehenden Sehnenverletzung sollte, wenn möglich, immer eine primäre Sehnennaht angestrebt werden. Liegt ein Substanzdefekt vor, muss kontrolliert werden, ob ein adäquates Sehnengleitlager besteht. Bei guter Hautdeckung kann eine primäre Sehnenrekonstruktion mit Sehnen- und/oder Faszientransplantaten durchgeführt werden. Liegt kein adäquates Sehnenlager vor, empfiehlt sich eine zweizeitige Sehnenrekonstruktion mit Einbringen eines Silikonstabes frühestens 3 Wochen nach Wundschluss.

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966

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Nervenverletzung Liegt neben dem Hautdefekt auch eine Nervenverletzung vor, muss geprüft werden, ob ein Nervendefekt besteht. Nervendefekte ohne Substanzdefekte sollten so früh wie möglich versorgt werden, da die frühe spannungsfreie Primärkoaptation die besten funktionellen Ergebnisse erbringt. > Jede primäre Koaptation durch Naht muss innerhalb der ersten 3–6 postoperativen Monate engmaschig kontrolliert werden. Bleibt die Nervenregeneration aus oder schreitet sie nicht voran, ist spätestens 6 Monate nach primärer Versorgung eine Revision mit (partieller) Resektion und Nerventransplantation notwendig.

Kann eine spannungsfreie Primärnaht nicht durchgeführt werden, ist eine Nerventransplantation erforderlich. Bei »ersatzstarkem« Lager kann zum Zeitpunkt der Primärversorgung dann eine Nerventransplantation erfolgen, wenn gutes Transplantatmaterial aus Amputatteilen im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase verwendet werden kann. In allen anderen Fällen erfolgt die frühsekundäre Nerventransplantation nach erfolgter Hautsanierung 3–6 Monate nach Verletzung. Bei gleichzeitigem Nerven- und Sehnendefekt ist der Sehnenrekonstruktion der Vorrang zu geben. Sehnendefekte werden meist so früh wie möglich dynamisch nachbehandelt. Die Nervenrekonstruktion muss für 10 Tage immobilisiert werden. Die Nervendefektrekonstruktion erfolgt in diesen Fällen früh-sekundär.

35

Möglichkeiten der Defektdeckung (»rekonstruktive Leiter«) Bei der Rekonstruktion von Verletzungen des Hautmantels müssen die temporäre Defektdeckung und der definitive Defektverschluss unterschieden werden: Ein temporärer Wundschluss nach Primärversorgung kann erreicht werden durch eine Vakuumversiegelung nach Fleischmann, künstliche Hautersatzstoffe oder allogene bzw. xeneogene Hauttransplantate. Diese Verbände können 3 bis maximal 7 Tage verbleiben. Werden sie unter sterilen Operationsbedingungen gewechselt, kann eine minimale Wundkontamination erreicht werden. Für die definitive Deckung eines Weichteildefektes stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung: 1. die sekundäre Wundheilung, 2. der primäre oder sekundäre direkte Wundschluss, 3. die einfache Hauttransplantation (Vollhaut, Spalthaut, Meshgraft), 4. die Lokal- und Fernlappenplastiken, sowie in Extremfällen 5. die Amputation. Diese Verfahren können nach ihrem technischen Schweregrad im Sinne einer »rekonstruktiven Leiter« ( Möglichkeiten der Weichteildefektdeckung) angeordnet werden. Möglichkeiten der Weichteildefektdeckung (»rekonstruktive Leiter«; aus Berger u. Hierner 2008)

▬ Sekundäre Wundheilung – Spontan – Unterstützt

▬ Primärer oder sekundärer direkter Wundverschluss – Einzeitig (Wundrandmobilisation) – Mehrzeitig (serieller Wundschluss; Sonderform: »dynamische Hautnaht«) ▼

▬ Hauttransplantation (Vollhaut, Spalthaut, Meshgraft) – Einfache (Sonderform: Auflegen von kultivierten Keratinozyten in Sheet-Form; allogner und heterologer Dermisersatz) – Kombiniert nach lagerverbessernden konservativen und/ oder operativen Maßnahmen

▬ Lappenplastiken (Haut, fasziokutan, Faszien, Muskel, Mehrkomponentenlappenplastik)

▬ Defektangrenzende lokale Lappenplastiken – Translationslappenplastiken (Sonderform: Auftauschlappenplastik) – Transpositionslappenplastik – Rotationslappenplastik – Dehnungslappenplastik (Sonderform: Hautexpansion, progressive Hautdistraktion) ▬ Nichtdefektangrenzende Lappenplastiken – Nahlappenplastiken (gestielte Lappenplastiken aus der weiteren Umgebung) – Direkte Nahlappenplastiken – Vaskularisation (»random pattern« vs. »axial pattern flaps«) – Verlagerungstechnik (Transplantation vs. Crane-flap-Technik) – Lappendicke (Hautlappen oder fasziokutane Lappen vs. Lambeau-greffe)

▬ Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken – – – – – –

Traditionelle mikrochirurgische Lappenplastiken Venöse mikrochirurgische Lappenplastiken Präformierte mikrochirurgische Lappenplastiken Lappenvorbereitung in situ (»pretransfer delay or expansion«) Lappenvorbereitung in situ (»pretransfer grafting«) Implantation eines artriovenösen Gefäßstiels (»vascular induction of flaps«)

▬ Amputation – (Sonderform: gesteilte oder freie mikrovaskuläree Lappenplastiken aus Amputatteilen zur Stumpfverbesserung)

Sekundäre Wundheilung Die (kontrollierte) sekundäre Wundheilung oder Spontanheilung ist das Ergebnis nicht zu trennender histomorphologischer, biochemischer und bakteriologischer Vorgänge, die zu einer Kontraktur der Wundränder und zu einer Epithelialisierung der Wundgranulation führen. > Die kontrollierte sekundäre Wundheilung ist eine aktive Therapie und verlangt ein phasengerechtes aktives therapeutisches Handeln.

Abhängig von der Defektgröße entsteht eine breitere Narbe oder eine Narbenplatte. Deshalb ist die sekundäre Wundheilung an der oberen Extremität im Bereich mit viel Bewegung nur als Therapie der letzten Wahl anzusehen. An mechanisch exponierten Stellen können hierdurch »instabile Narben« entstehen. Bei jahrzehntelangem Bestehen sind maligne Entartungen (vor allem spinozelluläres Karzinom) in 2–12% der Fälle beschrieben. Die (kontrollierte) sekundäre Wundheilung ist im Handbereich indiziert bei Fingerkuppendefekten ohne Knochenexposition (Zone I) und mit nur geringer Knochenexposition (Zone II) vor allem bei Kindern sowie bei (scheinbaren) Hautdefekten parallel zu den Hohlhandfurchen (»open-palm technique« nach McCash;  Abschn. 35.2.1). Eine Sonderform der lokalen unterstützenden konservativen Therapie stellt die Technik der Vakuumversiegelung nach Fleischmann bzw. der topischen Unterdrucktherapie dar. Durch die Ent-

967 35.1 · Allgemeines

wicklung leistungsfähiger und gut transportabler Pumpen hat die Technik der Vakuumversiegelung in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. > Die topische Unterdrucktherapie ist eine Maßnahme der Wundbettvorbereitung und sollte nur so kurz wie möglich im Handbereich eingesetzt werden, um sekundäre Gelenksteifen und Sehnenadhäsionen auf ein Minimum zu begrenzen.

Primärer oder sekundärer direkter Wundverschluss > Wenn immer möglich, sollte der spannungsfreie primäre Wundschluss durchgeführt werden.

Ein direkter Wundschluss kann erreicht werden entweder durch ein- oder mehrzeitige (serielle Wundverkleinerung) Wundrandmobilisierung oder einen kontinuierlichen Zug mithilfe einer sog. »dynamischen« Naht. Beim direkten Wundschluss muss zur Vermeidung vaskulär bedingter Wundheilungsstörungen (Akutkomplikation) und zur Vermeidung einer breiten sichtbaren Narbe (Spätkomplikation) die Spannung im Narbenbereich akut und für mindestens 3 Monate postoperativ gering gehalten werden. Die »dynamische Hautnaht« oder Hautdistraktionsverfahren stellen eine Sonderform des primären oder sekundär direkten Wundverschlusses dar und sind im Handbereich nur ausnahmsweise indiziert. Hauttransplantation Die Hauttransplantation muss als unterstützende Maßnahme der Epithelialisierung des Wundgrundes verstanden werden. Abhängig von der Transplantatdicke wird neben der Epithelschicht auch unterschiedlich viel Dermis verpflanzt, woraus sich die unterschiedlichen funktionellen (Belastbarkeit, Sensibilität) und ästhetischen Eigenschaften von Spalt- und Vollhauttransplantaten erklären ( Abschn. 35.2.2).

a

c

> Generell gilt, je dicker das Hauttransplantat, desto schwieriger ist seine Neovaskularisation durch das Empfängerlager, desto größer ist seine mechanische Belastbarkeit, desto besser ist seine Sensibilität und desto geringer ist seine sekundäre Schrumpfungsneigung.

Beim noch wachsenden Handskelett sollten, wenn möglich, immer Vollhauttransplantate eingesetzt werden. Ebenso sind Vollhauttransplantate die Therapie der 1. Wahl bei palmaren Handdefekten. Spalthauttransplantate sind indiziert bei dorsalen Handdefekten und als Therapie der 2. Wahl im Palmarbereich. Sonderformen der freien Hauttransplantation sind die Meshgraft-Transplantation, das »composite graft«, die Keratinozytensheat-Transplantation und die Transplantation von bioartifiziellen künstlichen Hautäquivalenten. Durch maschinelles Zuschneiden eines Spalthauttransplantates lässt sich dieses netzartig (Mesh-graft, 1:1,5 bis 1:6) aufdehnen. Mesh-graft-Transplantate sind indiziert, wenn viel Sekretfluss (geringe Restinfektion) zu erwarten ist oder zu wenig Haut zur Deckung zur Verfügung steht. > Durch ihre gitterartige Struktur heilen Mesh-graft-Transplantate schlechter an wie die normalen Spalthauttransplantate in »Sheat-Form«. Fuinktionell gesehen sind sie auch weniger belastbar als die ungemeshten Spalthauttransplantate. Wegen des schlechten ästhetischen Ergebnisses sind Meshgraft-Transplantate an der Hand nur ausnahmsweise indiziert.

Ist nur eine Epithelialisierung der Therapieziel, können alternativ auch kultivierte Keratinozyten in Sheat-Form aufgelegt werden (⊡ Abb. 35.33). Nur bei der Vollhauttransplantation erfolgt mit dem Epithelersatz auch ein Dermisersatz. Will man bei großflächigen tiefen Hautdefekten (z. B. Verbrennung 3. Grades, posttraumatische Defekte)

b

d

⊡ Abb. 35.33 Deckung des partiellen Epitheldefektes nach Öffnen einer Cocoon-Handdeformität bei einer 15-jährigen Patientin mit dystrophischer Epidermolysis bullosa. a Präoperativer klinischer Befund, b intraoperativer Befund nach Öffnen der Cocoon-Handdeformität, c intraoperativer Befund nach Auflage von kultivierten Keratinozyten, d klinischer Aspekt nach kompletter Epithelialisation

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968

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

auch die fehlende Dermis ersetzen, müssen vor der Spalthauttransplantation (meist als Mesh-graft- oder Gittertransplantate) entweder heterologe Leichenhaut oder künstliche Dermisersatzstoffe (Integra; Matriderm, Alloderm) eingebracht werden ( Kap. 46). Nah-(Lokal-) und Fernlappenplastiken Für den klinischen Gebrauch hat sich eine primäre Einteilung der Lappenplastiken nach Hierner in »defektangrenzend« und »nicht defektangrenzend« bewährt. Zur Bewertung der Sicherheit der gewählten Lappenplastik wird eine sich auf die Vaskularisation beziehende Subklassifikation (»random pattern« vs. »axial pattern«) benutzt, wobei kein Unterschied hinsichtlich verschiedener Gewebearten (Hautlappen, fasziokutaner Lappen, Faszienlappen, Muskellappen, Mehrkomponentenlappen) besteht.

35

z Defektangrenzende Lappenplastiken Defektangrenzende gestielte Lappenplastiken aus der unmittelbaren Umgebung behalten einen Teil ihrer Vaskularisation und Innervation über eine permanente Gewebebrücke, die als Stiel bezeichnet wird. Nach Art der Verlagerung werden dabei Translationslappenplastiken (Sonderform: Z-Plastik als Austauschplastik), Transpositionslappenplastiken, Rotationslappenplastiken und Dehnungslappenplastiken unterschieden. Sonderformen der »defektangrenzenden« Nahlappenplastiken sind die Hautexpansion und die kontinuierliche Hautdistraktion. Dem Vorteil der fehlenden Spendermorbidität sowie einer möglichst ähnlichen Hautfarbe und -textur stehen eine lange Therapiedauer (mindestens 3 Monate) sowie ein erhöhtes Infekt- und Komplikationsrisiko im Extremitätenbereich (20–50%) gegenüber. Es handelt sich immer um ein mehrzeitiges Verfahren mit mindestens zwei Operationen. Für eine möglichst komplikationsarme Hautexpansion muss eine ausreichende Patientencompliance und ärztliche Expertise mit Expandern vorliegen. Die Patienten sollten immer über einen Behandlungszeitraum von 6–12 Wochen (abhängig von der Größe des zu ersetzenden Areals) aufgeklärt werden. Hautexpansion und die kontinuierliche Hautdistraktion werden an der Hand nur ausnahmsweise eingesetzt. Die kontinuierliche Hautdistraktion kann bei der Vorbereitung für eine Trennung einer kompletten kutanen Syndaktylie im Fingerbereich eingesetzt werden. Durch die Präexpansion der Haut ist der Hautschluss im Fingerbereich ohne Vollhauttransplantate möglich, im Kommissurenbereich werden nur noch kleine Transplantate benötigt. z Nicht defektangrenzende Lappenplastiken Nicht defektangrenzende gestielte Lappenplastiken aus der weiteren Umgebung haben keinen direkten Kontakt zum Defekt und werden entweder aus der gleichen (Nahlappenplastik) oder einer entfernten (Fernlappenplastik) Körperregion (Extremität, Kopf/ Hals, Thorax, Rücken, Leiste) entnommen. Abhängig von der Gefäßversorgung unterscheidet man bei den Nahlappenplastiken die klassischen Nahlappenplastiken (»random pattern flaps«) und die Insellappenplastiken (»axial pattern flaps«). Die direkten temporär hautgestielten Fernlappenplastiken sind wie die klassischen Nahlappenplastiken auf eine Neovaskularisierung und Neoinnervierung aus dem Empfängergebiet angewiesen. Sie können eingeteilt werden nach Vaskularisation (»random pattern« vs.« axial pattern flaps«), Lappendesign (ausgedehnte Lappen, Rundstiellappen, kombinierte Lappen), Verlagerungstechnik (Transplantation vs. Crane-flapTechnik nach Millard) und Lappendicke (Hautlappen oder fasziokutaner Lappen vs. Lambeau-greffe nach Colson). Da die axial gestielte Insellappenplastik ihre eigene Blutver- und -entsorgung

mitbringt, ist sie nicht mehr auf eine Neovaskularisation aus dem Empfängerlager angewiesen. Ihre eigene Blutversorgung reicht sogar aus, um das Empfängerlager von sich aus zu vaskularisieren Je nachdem, ob die Gefäßversorgung erhalten bleibt oder durchtrennt und im Empfängergebiet mikrochirurgisch reanastomosiert wird, spricht man von einer gestielten oder freien mikrochirurgischen Lappenplastik. Durch mikrochirurgische Gefäßnaht kann ein Gewebeblock frei transplantiert werden. Bei der klassischen mikrochirurgischen Lappenplastik werden eine Arterie und eine abführende Vene genäht. Durch den Einsatz mikrochirurgischer Techniken wird eine deutliche Verbesserung der Vaskularisation im Empfängergebiet, der Vermeidung mehrmaliger Operationen sowie der Vermeidung eines Immobilisationsschadens im Spender- und/oder Empfängergebiet erreicht. Kontraindikationen für freie mikrovaskuläre Lappenplastiken bestehen bei ausgeprägten Gefäßveränderungen und schlechtem Allgemeinzustand des Patienten. Als Hauptnachteil der mikrochirurgischen Lappenplastiken ist der hohe technische Aufwand (mikrochirurgische Zentren) und das Risiko eines Lappenverlustes durch Gefäßverschluss (5–10%) zu nennen. Auf lange Sicht gesehen führen die mikrochirurgischen Lappenplastiken trotz initial höherer Kosten zu einer deutlichen Kosteneinsparung, da im Allgemeinen deutlich weniger Sekundäroperationen notwendig werden. Neben allgemeinen (biologisches Alter, Allgemeinzustand, chronische Erkrankungen etc.) und therapiebedingten Faktoren (Operationstechnik, Wiederherstellung der physiologischen Muskelspannung, Länge der Ischämiezeit <3 h, postoperative Nachbehandlung) ist wiederum die Qualität des Spendernervs (Anzahl und Durchmesser der motorischen Axone) von ausschlaggebender Bedeutung. Folgende Sonderformen der mikrochirurgischen Lappenplastiken können weiter unterschieden werden:

Sensible Lappenplastik. Durch zusätzliche mikrochirurgische Nervenkoaptation kann Sensibilität im Lappenbereich wiederhergestellt werden. Die Qualität der Sensibilität ist neben allgemeinen Faktoren (biologisches Alter, Allgemeinzustand, chronische Erkrankungen etc.) und therapiebedingten Faktoren (Operationstechnik und Qualität der Nachbehandlung) vor allem vom Spendernerv (Art und Anzahl der Axone) abhängig ( Kap. 40). Freie funktionelle Muskellappenplastik. Wird nach freier mikrovaskulärer Muskeltransplantation der Muskelnerv an einen geeigneten Empfängernerv angeschlossen, kann eine Muskelkontraktion erreicht werden ( Kap. 53). Venöse Lappenplastik. Eine weitere Sonderform der mikrochirurgischen Lappenplastiken stellen die sog. venösen Lappenplastiken dar.

Präformierte Lappenplastik. Durch einen oder mehrere vorbereitende Eingriffe können die sog. präformierten Lappenplastiken entsprechend den regionalen Anforderungen geschaffen bzw. besser angepasst werden. Nach Khouri unterscheidet man: 1. klassische Lappenvorbereitung in situ, 2. Lappenbildung in situ (»pretransfer grafting«), 3. Implantation eines Gefäßstieles in einen Gewebeblock (»vascular induction of flaps«) mit dem Ziel, diesen sekundär an diesem Stiel vaskularisiert mikrochirurgisch zu transplantieren. Amputation Ist eine funktionelle (und ästhetische) Rekonstruktion des Weichteilschadens nicht mehr möglich, stellt die Amputation eine für den Patienten sinnvolle Therapiemöglichkeit dar.

969 35.1 · Allgemeines

Oberstes Ziel muss der »adäquate Amputationsstumpf« sein, der definiert ist durch: ▬ Erhaltung einer funktionellen Restlänge, ▬ Funktionelle und gute Weichteilabpolsterung, ▬ Schmerzfreiheit bei guter Sensibilität. Neben der konventionellen Stumpfversorgung ist an die Möglichkeit der Stumpfverbesserung mit gestielten (Cheiroplastik) oder frei mikrovaskulär transplantierten Amputatteilen nach dem Gewebebankkonzept zu denken. Können keine Amputatteile zur Stumpfverbesserung verwendet werden, kann der Amputationsstumpf auch sekundär durch freie mikrovaskuläre Transplantate (z. B. Wrap-around-Lappenplastik nach Morrison bzw. Steichen) oder progressive Stumpfverlängerung verbessert werden. z Gewebebankkonzept Grundsätzlich können alle intakten Anteile eines funktionslosen Extremitätenabschnitts entsprechend den anatomischen Voraussetzungen als zusätzliches Spendergebiet herangezogen werden. Neben einfachen Transplantaten können auch Mehrkomponententransplantate (»composite flaps«) und sogar ganze Finger und Extremitätenabschnitte bis hin zur Aushülseplastik verpflanzt werden. Da theoretisch jeder Typ einer Lappenplastik möglich ist, ergeben sich vor allem in der Notfallsituation eine Reihe primärer Rekonstruktionsmöglichkeiten (z. B. primäre Nerventransplantation). Da kein Hebedefekt gesetzt wird, ist grundsätzlich jede Art von Gewebetransfer gerechtfertigt ( Kap. 39).

nienverlaufes) im Empfängergebiet muss eine Beeinträchtigung im Spendergebiet (Spendergebietsmorbidität) abgewogen werden (⊡ Abb. 35.34). Kommen verschiedene Entnahmestellen in Frage, wird man die optisch exponierten vermeiden und im Allgemeinen bedeckte Körperareale bevorzugen. Die Auswahl der Lappenplastik unterliegt daher bei der Frau etwas anderen Kriterien als beim Mann. Auch vorbestehende Narben können die Auswahl der Lappenplastik entscheidend beeinflussen. Bei großflächigen Verbrennungsnarben müssen ggf. nur mit wenigen Ausnahmen (Gesicht, Hand, Fußsohle), bei Bedarf, alle zugänglichen Entnahmestellen gewählt werden. Genauso muss die Beweglichkeit aller Gelenke an einer verletzten Extremität berücksichtigt werden. Ein eingesteiftes Gelenk kann die Auswahl der Entnahmestelle einschränken oder sogar eine Kontraindikation für eine gestielte Fernlappenplastik (z. B. Leistenlappen, Cross-arm-Lappenplastik) darstellen.

Das integrative Therapiekonzept Für die Therapie von Defektzuständen im Bereich der oberen Extremität und der Hand verwenden wir ein sog. »integratives Therapiekonzept«, welches Folgendes umfasst (⊡ Tab. 35.7): 1. präklinische und Erstversorgung bei Trauma, 2. Defektrekonstruktion, 3. adjuvante Maßnahmen und 4. funktionsverbessernde Sekundäreingriffe.

Rekonstruktive Balance

Sonstiges Für die Auswahl des Rekonstruktionsverfahrens ist auch der Zeitpunkt der Rekonstruktion wichtig. In der nächtlichen Notfallsituation werden gerade bei noch nicht absehbarem Defektausmaß sowie bei eingeschränkten personellen Voraussetzungen eher einfachere Verfahren bevorzugt. Für die sekundäre Weichteilrekonstruktion unter elektiven Bedingungen bestehen diese Einschränkungen dagegen nicht. Die Erfahrung des Operateurs und die vorhandenen technischen Möglichkeiten (Operationsmikroskop, Lupenbrille) sind weitere Eckpunkte der Verfahrenswahl. Benefit im Empfängergebiet vs. Spendergebietmorbidität (»rekonstruktive Balance«) Neben dem angestrebten funktionellen und ästhetischen Ergebnis (Beachtung der funktionellen Hauteinheiten und des Spaltli-

Morbidität im Spendergebiet

Benefit im Empfängergebiet

Form und Funktion ⊡ Abb. 35.34 Rekonstruktive Balance

⊡ Tab. 35.7 Das »integrative Therapiekonzept« Primäres Defektmanagement

Sekundäres Defektmanagement

Notfallversorgung (Unfallort) Primärversorgung (Klinik) Débridement (Wundbett verbessernde Eingriffe) Defektrekonstruktion

Nicht geplante Sekundäreingriffe (Komplikationsmanagement) Geplante Sekundäreingriffe (Sekundäre funktionsverbessernde Maßnahmen)

Adjuvante Maßnahmen (Prä- und postoperative) Physiotherapie und Rehabilitation Schmerztherapie Soziale Reintegration Narbentherapie Orthesen/Prothesen 0---------------------6h--/-/-24h-----------3d---------7d----21d-/-/-3m----6m--1y-2y-…{t}

35

970

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

> Eine enge Kooperation mit der Anästhesie ist von größter Wichtigkeit. Vorrangige Ziele der Anästhesie in der Handchirurgie sind: ▬ effektive (prä- und postoperative) Schmerztherapie, ▬ Möglichkeit, ungestört operieren zu können, ▬ Möglichkeit der frühen postoperativen Physiotherapie.

Primäres Defektmanagement Norfallversorgung (Versorgung am Unfallort) Die präklinische Erstversorgung hat entscheidenden Einfluss auf das weitere Defektmanagement. Immer gilt der Grundsatz »life before limb«. Nach Sicherung der Vitalfunktionen sollte die präklinische Defektversorgung erfolgen. Zur Blutstillung genügt immer ein Druckverband. Die Anlage einer Oberarmblutsperre ist obsolet und gefährlich. Im Defektbereich müssen alle Manipulationen wie Säuberung, Desinfektion oder Setzen von Klemmen vermieden werden. Der Patient sollte so schnell wie möglich in ein Handzentrum gebracht werden. Primärversorgung Die adäquate Primärtherapie ist die Basis für eine erfolgreiche Rekonstruktion. Sie lässt sich unterteilen in: ▬ Débridement bzw. Wundbett verbessernde Maßnahmen (Lager verbessernde Eingriffe, »wound bed preparation«) bzw. adäquate Tumorresektion und ▬ Defektrekonstruktion

35

Débridement/Wundbett verbessernde Maßnahmen Unter Wundbettkonditionierung versteht man das gesamte »Management« der Wunde, um die endogene Heilung zu erhöhen oder die Effektivität therapeutischer Methoden zu erleichtern. Für die akuten Wunden bedeutet dies meist ein adäquates Débridement, d. h. so viel wie möglich geschädigtes Gewebe zu entfernen und gleichzeitig so wenig wie nötig gesundes Gewebe schädigen. Die Tumorresektion kann als seine Sonderform des adäquaten Débridement gesehen werden. Wenn immer möglich muss eine komplette Tumorentfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand (R0-Resektion) erfolgen ( Kap. 61). Für chronische Wunden sind die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen: 1. feuchte Wundbehandlung, 2. Entfernung von Nekrosen und Wundbelägen (Débridement), 3. Herstellung einer bakteriellen Balance auf der Wundoberfläche (Keimreduktion/-elimination), 4. Management des anfallenden Exsudats; Defektrekonstruktion Die Qualität der primären Rekonstruktion entscheidet über das funktionelle und ästhetische Ergebnis. Die Möglichkeit sekundärer Eingriffe entbindet nicht von der Notwendigkeit bei der Primäroperation die bestmögliche Versorgung durchzuführen. Je schneller ein kompletter Wundschluss nach Tumorresektion erreicht ist, desto zeitnaher können adjuvante Maßnahmen (Radiotherapie, Chemotherapie) begonnen werden. Klinisch besteht ein Zeitfenstern von etwa 6 Wochen.

Sekundäres Defektmanagement Bei allen schweren kombinierten Knochen-Weichteil-Schäden ist zumindest eine sekundäre Operation notwendig um Funktion und/oder Ästhetik zu verbessern. Unter »funktionsverbessernden Eingriffen« versteht man alle möglichen operativen Eingriffe, die

nach Rekonstruktion notwendig werden können, um eine Ergebnisverbesserung für den Patienten zu erreichen. Elektive funktionsverbessernde Operationen werden erst nach kompletter Wundheilung und einer längeren Erholungszeit für den Patienten durchgeführt. Eine exakte Diagnostik der Funktionen nach Replantation ist entscheidend für den therapeutischen Erfolg. Folgende Fragen müssen beantwortet werden: 1. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation möglich? 2. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation sinnvoll? Ein rekonstruktiver Eingriff nach Replantation ist nur sinnvoll, wenn er den Bedürfnissen des Patienten gerecht wird und eine ausreichende Compliance des Patienten für den vorgeschlagenen Eingriff und die oft lange Rehabilitation besteht. Aufgrund des vorgeschädigten Operationsgebietes muss mit einer größeren Morbidität gerechnet werden ( Kap. 40).

Adjuvante Therapie Die Ruhigstellung muss auf adäquaten Schienen erfolgen. Nur von ganz wenig Ausnahmen abgesehen stellt die Intrinsic-plus-Stellung im Handbereich das Vorgehen der Wahl dar ( Kap. 2). Schienen dürfen nicht drücken, da neben lokalen Druckschäden auch »systemische« algodystrophische Reaktionen ausgelöst werden können ( Kap. 18). Bei Beschwerden muss die Schiene sofort verändert werden. Im Folgenden muss kontrolliert werden, ob die Beschwerden völlig verschwunden sind. Es gilt der Leitsatz: > Der Patient, der über seine Schiene klagt, hat immer Recht! Schlingen für die obere Extremität sind obsolet, da neben einer Schonhaltung mit Immobilisationsschaden oft auch eine Lymphstauung durch Einschnürung zu sehen ist. Wenn die obere Extremität ruhiggestellt werden muss, dann sollte dies in einem Dreiecktuch oder einem Gilchrist-Verband so kurz wie möglich erfolgen, um nicht einen zusätzliche Immobilisationsschaden im Schulterbereich zu provozieren. Die Handtherapie ( Kap. 15) stellt einen integralen Bestandteil der Behandlung bei Defektrekonstruktionen dar. Nur durch eine rechtzeitig einsetzende und konsequent durchgeführte physiotherapeutische Begleittherapie kann ein optimales Therapieergebnis erreicht werden. Physiotherapeutische Maßnahmen gehören zum Gesamtbehandlungsplan. Zur Ödemtherapie sollte die Hand auf Herzniveau hochgelagert werden. Bei Lappenplastiken sollte kein Eis zur Kühlung verwendet werden, da hierdurch die Mikrozirkulation signifikant verschlechtert wird. Die postoperative medikamentöse Schmerztherapie (mit nichtsteroidalen Antirheumatika;  Kap. 18) hat hohe Bedeutung bezüglich der Lebensqualität des Patienten, aber auch der Compliance der notwendigen postoperativen Begleittherapien. Nur der schmerzfreie bzw. schmerzarme Patient wird die handtherapeutischen Übungen konsequent durchführen. Etwa 3 Wochen postoperativ kann mit einer Kompressionstherapie zur besseren Ödemtherapie begonnen werden. Zum gleichen Zeitpunkt beginnt auch die standardisierte Narbentherapie (⊡ Abb. 35.26). Da bei Handarbeitern mit ausgedehnten Verletzungen der frühere Beruf nur in seltenen Fällen wieder aufgenommen werden kann, ist es wichtig mit dem Patienten ausführlich die Lage zu besprechen und möglichst früh einen Antrag auf Umschulung einzureichen. Nur durch eine konsequente Patientenführung zusammen mit dem Sozialdienst können wiedergewonnene Funktionen für den Patienten in seinem Alltagsleben nutzbar gemacht werden und ein soziales Abgleiten verhindert werden.

971 35.2 · Spezielle Techniken

35.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Für die Behandlung von Weichteildefekten im Bereich der Hand gelten bei Kindern prinzipiell die gleichen Richtlinien wie für Erwachsene. Auf folgende Besonderheiten soll hingewiesen werden:

Einfluss der Operationstechnik auf das Wachstum. Bei der Planung der Narbenverläufe muss nicht nur die aktuelle Situation, sondern es müssen auch die Verhältnisse während des Wachstums beachtet werden. Die Wachstumspotenz ist bei Lappenplastiken größer als bei Hauttransplantaten. Muss ein Hauttransplantat eingesetzt werden, sollte ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Funktionell störende Narbenzüge müssen frühzeitig korrigiert werden.

Einfluss der postoperativen Nachbehandlung. Aufgrund der höheren Regenerationspotenz bei Kindern, sollte auf die adäquate postoperative Behandlung besonderer Wert gelegt werden. Eine adäquate Versorgung mit Schienen und deren wachstumsbedingte regelmäßige Anpassung sollte nicht vergessen werden ( Abschn. 20.1.7). Überschießende Narbenbildung. Auf die Narbenbildung ist bei Kindern besonders zu achten. Kinder zwischen der Geburt und dem 3.–4. Lebensjahr haben im Allgemeinen eine geringere Neigung zur überschießenden Narbenbildung. Zwischen dem 5. Lebensjahr und dem Abschluss der Pubertät ist das Risiko einer überschießenden Narbenbildung deutlich größer als beim Erwachsenen. 35.2

Spezielle Techniken

Die detaillierte Beschreibung aller möglichen Verfahren zur Defektdeckung würde den Rahmen dieses Kapitels deutlich übersteigen. Deshalb werden nur die klinisch häufigsten Techniken der Defektdeckung beschrieben. Für weitere Informationen sei auf die ausführliche Sekundärliteratur verwiesen. 35.2.1 Freie Hauttransplantation Die Operation erfolgt in Rückenlage und Oberarmblutleere. Die Art der Anästhesie, Plexusanästhesie oder Intubationsnarkose, richtet sich nach Lokalisation der Spenderstelle und Größe des Hauttransplantates. Kleinere und mittlere Spalt- und Vollhauttransplantate können auch in Lokalanästhesie entnommen werden. Grundsätzlich wird das Transplantat erst nach Exploration und Vorbereitung des Wundbereichs gehoben. Bei Defekten, die auf den Handrücken begrenzt bleiben, wird zur Vermeidung von Narbenkontrakturen eine gezackte und ggf. die gesunde Haut mit einbeziehende Schnittführung gewählt (⊡ Abb. 35.35a). Betrifft der Handrückendefekt auch die Fingerkommissuren, so müssen für das Anlegen der Nahtlinien weitere Regeln beachtet werden (⊡ Abb. 35.35b). In der Umgebung der intakten Zwischenfingerfalte sind die Nahtlinien des freien Hauttransplantates am Handrücken entlang der proximalen Faltengrenzen zu legen; ⊡ Abb. 35.35a,c,d). Bei kompletter Fingerstreckung resultiert daraus eine zickzackförmige Linie, die bei Faustschluss wegen der Divergenz der Mittelhandknochen durch die Hautspannung in Querrichtung begradigt wird. Bei der Wahl eines zu kleinen Winkels kann sich die Narbe bei

Faustschluss gerade ausrichten. In die Spannungslinie fallende gerade Narben werden zwangsläufig hypertrophisch, schrumpfen und behindern die Formänderung der Querwölbung der Hand. Bei geschädigter Fingerfalte müssen die Nahtlinien entlang der anatomischen Grenze der Falte oder parallel zu ihr verlaufen. Ist ein Teil der Faltenhaut intakt, so wird unter Schonung derselben eine zickzackförmige Nahtlinie angelegt. In solchen Fällen ist bei der Operation besonders große Sorgfalt nötig, weil die zickzackförmige Linie bei einer Heilungsstörung der kleinen Läppchen zu einem einzigen dicken, schrumpfenden Narbenstrang verschmelzen kann. Erstreckt sich ein Hautdefekt auch auf die Finger, so sollte der Ersatz in der Falte ebenfalls mit einem sich spitz verschmälernden Transplantat erfolgen. Die Nahtlinien des die Dorsalfläche des Fingers sowie die Interdigitalfalte deckenden Transplantates treffen sich in einem spitzen Winkel in der mediolateralen Linie des Fingers oder dorsal davon (⊡ Abb. 35.35a). Betrifft der Hautdefekt zusätzlich auch die dorsale Seite der Finger, sollten die jeweils betroffenen funktionellen Einheiten komplett entfernt werden. Nach Beendigung des Débridement im Defektbereich wird das Hauttransplantat gehoben (⊡ Abb. 35.35c). Vollhauttransplantate werden bevorzugt aus der ipsilateralen Leiste, Spalthauttransplantate vom ipsilateralen medialen Oberschenkel (⊡ Abb. 35.35d). Die Spenderdefekte werden sofort komplett chirurgisch versorgt. Am vorbereiteten Defekt wird inzwischen jegliche Blutungsquelle koaguliert. Um eine komplette Fingerbeugung zu erreichen, ist es bei Defekten im Bereich des Handrückens darüber hinaus wichtig, einen relativen Hautüberschuss zu schaffen. Dies kann dadurch erreicht werden, dass das Transplantat bei flektierten Fingern und abduziertem sowie opponiertem Daumen eingenäht wird. Bei Mitbeteiligung der Kommissuren ist zusätzlich eine maximal mögliche Spreizung erforderlich. Da sich die Haut am Handrücken in Querrichtung physiologischerweise mehr dehnt als in Längsrichtung, ist darauf zu achten, dass das Transplantat beim Einnähen in Querrichtung weniger gespannt wird als in Längsrichtung, um so die später erforderliche Dehnung zu gewährleisten. Anschließend wird es mit einigen Fixierungsstichen in den Ecken des Defektes positioniert, diese Fäden werden aber zur Befestigung des Überknüpfverbandes lang belassen. Das Spalthauttransplantat wird nun endgültig eingepasst und eingenäht, wobei die Stiche immer vom Transplantat zur Haut geführt werden. Kommen mehrere Transplantate zur Anwendung, so werden die miteinander in Berührung stehenden Ränder mit fortlaufenden Nähten, die auch den Wundgrund aufnehmen, vereinigt (⊡ Abb. 35.35e). Das jetzt eingenähte Transplantat wird mit einer Lage Fettgaze bedeckt, auf das je nach Größe ein Tupfer, eine Kompresse oder ein Schwämmchen gelegt und mit den lang belassenen Fäden festgeknüpft wird. Der überknüpfte Verband drückt so das Transplantat sanft an den Wundgrund und verhindert das Ansammeln von Gewebsflüssigkeit und Blut, die das Transplantat vom Wundgrund abheben könnten. Überzähliges Hauttransplantatmaterial kann bei +4°C für etwa 14 Tage primär steril aufgehoben werden. Die Hand wird postoperativ bei maximal ausgespanntem Hauttransplantat für 7 Tage ruhiggestellt, womit die größtmögliche Kontaktfläche zwischen Transplantat und Empfängerlager erreicht sowie eine frühe Schrumpfung verhindert wird. Konsequente krankengymnastische Begleittherapie, sorgfältige Transplantatpflege (Fettsalbe und Ölemulsion) sowie ggf. eine Nachtschienenbehandlung oder die Anwendung eines Kompressionshandschuhs für 3–6 Monate sollten angeschlossen werden (⊡ Abb. 35.34f, g).

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972

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

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⊡ Abb. 35.35 Deckung eines mittelgroßen Handrückendefekts nach Resektion eines Spinalioms mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste. a Schema der Hautresektion im Handrückenbereich: Bei Defekten, die auf den Handrücken begrenzt bleiben, wird zur Vermeidung von Narbenkontrakturen eine gezackte und ggf. die gesunde Haut mit einbeziehende Schnittführung gewählt. 1. Erstreckt sich ein Hautdefekt auch auf die Finger, so sollte der Ersatz in der Falte ebenfalls mit einem sich spitz verschmälernden Transplantat erfolgen. b Klinischer Aspekt vor Tumorresektion, c klinischer Aspekt nach Tumorresektion, d Schema: Entnahmestellen von spalthaut- und Vollhauttransplantaten: links Ansicht von ventral, rechts Ansicht von dorsal. e Klinischer Aspekt nach Einnähen des Vollhauttransplantats in maximalen Faustschluss: Zur Vermeidung von Narbenkontrakturen wird eine gezackte und ggf. die gesunde Haut mit einbeziehende Schnittführung gewählt. Bei geschädigter Fingerfalte müssen die Nahtlinien entlang der anatomischen Grenze der Falte oder parallel zu ihr verlaufen. Ist ein Teil der Faltenhaut intakt, so wird unter Schonung derselben eine zickzackförmige Nahtlinie angelegt. In solchen Fällen ist bei der Operation besonders große Sorgfalt nötig, weil die zickzackförmige Linie bei einer Heilungsstörung der kleinen Läppchen zu einem einzigen dicken, schrumpfenden Narbenstrang verschmelzen kann. f Funktion und klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung, g Funktion und klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Faustschluss. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001 [a,b,e])

973 35.2 · Spezielle Techniken

35.2.2 2- bzw. 4-Lappen-Z-Plastik zur Vertiefung

der 1. Kommissur Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Die 4-Lappen-Z-Plastik sollte aus einer einfachen 2-Lappen-Z-Plastik heraus entwickelt werden, da sich vor allem bei höhergradigen Adduktionskontrakturen das Ausmaß der zu erwartenden Verlängerung oft nicht genau voraussehen lässt. Primär wird eine einfache 2-Lappen-Z-Plastik geplant, wobei die Schnittführung dorsal parallel zum Os metacarpale I verläuft, anschließend die distale Kommissurenfalte in einen palmaren und dorsalen Hautlappen teilt und schließlich palmar im Bereich der MP-Beugefalte zu liegen kommt (⊡ Abb. 35.36a). Nach Präparation der Hautlappen wird eine eventuell notwendige Kommissurolyse durchgeführt und der Daumen maximal abduziert. Zur Vermeidung von postoperativen Retraktionen, vor allem nach ausgedehnter Kommissurolyse im Bereich der 1. Kommissur, empfiehlt sich eine temporäre Fixierung des 1. und 2. Metakarpale in maximaler Abduktionsstellung mit Kirschner-Drähten nach Iselin u. Iselin für etwa 3 Wochen. Als nächstes werden beide Hautlappen gegeneinander ausgetauscht. Kommen sie zwar spannungsfrei nebeneinander zu liegen, bestehen aber keine optimalen Durchblutungsverhältnisse, so muss die Operation auf der Stufe der 2-Lappen-ZPlastik zu Ende geführt werden. Aus ästhetischen Gründen sollte die 4-Lappen-Z-Plastik immer dann durchgeführt werden, wenn die Durchblutungsverhältnisse dies zulassen. Dazu wird die für die Hautlappen bequeme, spannungsfreie Lage auf der Haut des jeweils gegenüberliegenden Hautlappens markiert. Zu den angemerkten Stellen werden entsprechend neue Inzisionen geführt (⊡ Abb. 35.36a). Nach Austausch der Hautlappen (ABCD–CADB)

a

wird der Defekt durch den zusätzlichen Längengewinn bequem gedeckt. Der Austausch der Lappen bewirkt eine etwa 164%ige Verlängerung. Nach Öffnen der Blutleere wird die Durchblutung der Hautlappen geprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Alle 4 Lappen werden spannungsfrei eingenäht (⊡ Abb. 35.36b). Intensive Hautpflege und eine Nachtschienenversorgung mit einem C-Splint für etwa 3–6 Monate sind notwendig. 35.2.3 Trident-Lappenplastik nach Glicenstein

bzw. Hirshowitz zur Korrektur einer Adduktionskontraktur mit einer vernarbten Kommissurenplatte im Bereich der 1. Kommissur Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Diese Form der lokalen Lappenplastik kombiniert zwei asymmetrische Z-Plastiken und eine V-Y-Plastik. Zunächst werden dorsal 3 Hautinzisionen senkrecht zum Narbenstrang beidseits lateral und in der Mitte geführt (A‘B‘C‘: zuerst A‘A, dann B‘B und C‘C) und der Narbenstrang längs inzidiert (A‘B‘C‘; ⊡ Abb. 35.37a). Von der Mitte des Narbenstranges ausgehend, werden dann palmar zwei in einem Winkel von 30–45° darauf zulaufende Inzisionen angelegt (1 und 3). Der Winkel des mittleren Hautlappens (2) ergibt sich aus dem Verlauf der Kontraktur (⊡ Abb. 35.37a). Bei der Inzision der Hautlappen müssen die Schnitte senkrecht zur Hautoberfläche geführt werden, damit ein dicker Lappen mit guter Durchblutung resultiert. Die Lappenspitzen sollen nicht scharf, sondern etwas gerundet verlaufen. Die Hautlappen werden von der Unterfläche gehoben und nach Kommissurolyse mit eventueller temporärer Kirschner-Draht-Fixierung gegeneinander ausgetauscht. Dabei wird der mittlere Hautlappen in V-Y-Technik vorgeschoben, während die beiden lateralen Hautlappen eine asymmetrische Z-Plastik bilden; ⊡ Abb. 35.37b). Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappendurchblutung überprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Die Hautlappen werden schließlich spannungsfrei eingenäht (⊡ Abb. 35.37b). Zur Vermeidung von Durchblutungsstörungen in der Lappenspitze empfiehlt sich ein Rückstich, wobei der Hautlappen intradermal bis subkutan gefasst wird. Die Hand wird postoperativ auf einer palmaren Unterarmschiene für 5–7 Tage ruhiggestellt. Anschließend erfolgt eine intensive Haut- und Narbenpflege sowie Nachtschienenbehandlung (C-Splint) für 3–6 Monate (⊡ Abb. 35.14d). 35.2.4

b ⊡ Abb. 35.36 2- bzw. 4-Lappen-Z-Plastik zur Vertiefung der 1. Kommissur nach heterotoper Replantation des Kleinfingers auf den Daumen. a Schema: Lappenplanung für 2-Lappen-Plastik (initial wird eine 2 Lappen-Z-Plastik geplant), b Schema: Lappenplanung für 4-Lappen-Plastik. (Aus SchmitNeuerburg et al. 2001)

A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe (Hilgenfeld, Holevich, Foucher)

Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Nach Hilgenfeldt wird die Lappengröße entsprechend den Bedürfnissen in der Defektregion auf der dorsoradialen Seite des Zeigefingers markiert. Der Hautlappen wird nach distal hin vom PIP-Gelenk des Zeigefingers begrenzt, die laterale Begrenzung an der radialen und ulnaren Seite stellt die Mediolaterallinie dar (⊡ Abb. 35.38a). Zur Deckung von distalen Daumendefekten kann durch Präparation eines schmalen tennisschlägerförmigen Hautstieles nach Holevich der obligate Hautüberschuss im Bereich der 1. Kommissur vermieden werden. Bei der Lappenplanung ist darauf zu achten, dass der Gefäß-Nerven-Stiel im Bereich des schmalen Hautstieles enthalten ist (⊡ Abb. 35.38b). Ist auch der schmale Hautstiel nicht notwendig, kann ein neurovaskulär gestielter Insellappen nach Foucher gehoben werden (⊡ Abb. 35.38c).

35

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

a

35

radial, distal und ulnar umschnitten. Durch eine nach proximal hin spitz verlaufende Schnittführung wird beim späteren Einnähen der Lappenplastik eine Kompression des Lappenstieles verhindert. Die Lappenplastik wird unter Mitnahme des subkutanen Fettgewebes im Fingerbereich unter Schonung des Peritendineums der Strecksehnen von distal nach proximal gehoben. Im Bereich des Os-metacarpale-II-Köpfchens muss der nach palmar abgehende Ast der A. metacarpalis dorsalis I beidseits unterbunden und im Metakarpalbereich die Faszie des M. interosseus dorsalis I mitgenommen werden. Sie wird immer radial der Winkelhalbierenden des 1. Intermetakarpalraumes umschnitten, um die A. metacarpalis dorsalis I sicher in den Lappenstiel einzuschließen. Zur Präparation des Lappenstieles wird unter Lupenbrillenvergrößerung ein breiter Faszienstreifen mit dem darüber liegenden Unterhautfettgewebe und den darin enthaltenen Gefäßen und Nerven bis zum Ursprung der A. metacarpalis dorsalis I präpariert. Nach Öffnen der Blutleere wird die Durchblutung des Hautlappens überprüft und eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Die sensible neurovaskuläre Insellappenplastik kann nun entweder subkutan oder nach Hautinzision im Bereich der 1. Kommissur unter Kontrolle der Lappenperfusion in den Daumenbereich transponiert werden. Eine Torquierung oder Komprimierung des Lappenstieles muss vermieden werden. Die Spenderstelle wird mit einem Vollhauttransplantat aus der Leiste gedeckt, welches mithilfe eines Überknüpferverbandes fixiert wird. Postoperativ wird die Hand in Daumenabduktion für 7 Tage auf einer palmaren Unterarmgipsschiene ruhiggestellt. Der Überknüpferverband wird nach 5 Tagen entfernt. Nach Entfernung der Fäden sollte mit intensiver krankengymnastischer Behandlung sowie mit Lappen- und Narbenpflege begonnen werden. Eventuell eingebrachte Kirschner-Drähte müssen nach 3 Wochen entfernt, eine Nachtschienenbehandlung muss für 3–6 Monate fortgeführt werden (⊡ Abb. 35.18, ⊡ Abb. 35.19). 35.2.5 Transpositionslappen nach Hueston

b

⊡ Abb. 35.37 Trident-Lappenplastik nach Glicenstein bzw. Hirshowitz zum Auflösen einer Kontraktur im Bereich der dorsalen Kommissurplatte und der Komissurenfalte. a Lappenplanung, b Zustand nach Auflösung der Kontraktur, Abspreizen des Daumens, Lappenpräparation und -austausch. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

Die Präparation beginnt mit einem geraden oder S-förmigen Schnitt über der radialen Seite des Os metacarpale II. Zur Verlagerung auf die palmare Seite des Daumens wird die 1. Kommissur quer, die ulnare Seite des Daumens in der Mediolaterallinie längs inzidiert. Danach werden der Ursprung der A. metacarpalis dorsalis I, die Nn. digitales dorsales, der R. superficialis des N. radialis sowie 1–2 oberflächliche Hautvenen distal der Sehne des M. extensor pollicis longus aufgesucht. Der Hautlappen wird

Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Der Verschluss des Defektes erfolgt durch eine Translationslappenplastik, die eine Dehnungs- und eine Rotationskomponente hat. Ein zusätzlicher Streckengewinn kann durch eine Gegeninzision (»back cut«) im Bereich des proximalen Scharnieranteils erzielt werden. Die Lappenplastik kann für dorsale und palmare Defekte ubiquitär eingesetzt werden. Bei größeren Defekten kann durch eine zweite, gegenläufige, d. h. distal des Defektes gelegene Lappenplastik, die nach proximal geschwenkt wird, ein Verschluss erreicht werden. Die Hebedefekte werden jeweils mit mitteldicken Spalthaut- oder Vollhauttransplantaten verschlossen. Die postoperative Ruhigstellung erfolgt auf einer Unterarmschiene in Funktionsstellung bis zum Abschluss der Hauttransplantateinheilung für 5–7 Tage. Eine krankengymnastische Nachbehandlung und intensive Lappen- und Hautpflege sollten angeschlossen werden. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden. Palmare Transpositionslappenplastik nach Hueston Die Grenzen des Hautlappens dürfen die Grenzen der funktionellen Einheiten der palmaren Seite des Fingers (⊡ Abb. 35.39a) nicht überschreiten. Lateral bildet die mediolaterale Linie die Begrenzung nach dorsal, proximal und distal stellen die Beugefalten die Begrenzung des Hautlappens dar (⊡ Abb. 35.39a). In dieser Planung hat die Lappenplastik eine definierte Gefäßversorgung

975 35.2 · Spezielle Techniken

M. interosseus dorsalis I A. metacarpalis dorsalis I

a

b

c

⊡ Abb. 35.38 Deckung eines transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 4 im Bereich des rechten Daumens mithilfe einer A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik in der Technik nach Foucher. a Schema: A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastikreihe nach Hilgenfeldt (aus Berger u. Hierner 2009), b Schema: A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastikreihe nach Holevich, c Schema: A.-metacarpalis-dorsalis-Lappenplastikreihe nach Foucher

Cieland-Band

Grayson-Band

c

a

b

über die A. digitalis palmaris propria auf der Seite der Lappenbasis (»axial pattern flap«). Die Wahl der Seite des Lappenstieles (radial bzw. ulnar) wird von der Lage des Defektes und von eventuellen Schäden an den Fingergefäßen bestimmt. Nach Umschneiden des Hautlappens beginnt die Präparation von lateral nach medial. Das Gefäß-Nerven-Bündel auf der gegenüberliegenden Seite der Lappenbasis wird vom Lappen abpräpariert und muss bei der Präparation möglichst in seinem subkutanen Fettgewebe belassen werden, um Schäden zu vermeiden. Der Gefäß-NervenStiel auf der Seite der Basis wird dagegen am Transplantat belassen (⊡ Abb. 35.39b,c). Nach vollständiger Mobilisierung wird der Hautlappen in den Defekt geschwenkt und dort ohne Spannung eingenäht. Der Hebedefekt wird mit einem Vollhauttransplantat verschlossen (⊡ Abb. 35.39d).

d

⊡ Abb. 35.39 Palmare Transpositionslappenplastik nach Hueston zur Deckung eines partiellen Mittelglieddefektes mit zusätzlicher Durchtrennung der tiefen Beugesehne. a Anatomie und Lappenplanung, b Zustand nach Lappenpräparation, Ansicht von palmar, c Zustand nach Lappenpräparation, Querschnitt: Das Gefäß-Nerven-Bündel auf der gegenüberliegenden Seite der Lappenbasis wird vom Lappen abpräpariert und muss bei der Präparation möglichst in seinem subkutanen Fettgewebe belassen werden, um Schäden zu vermeiden. Der Gefäß-NervenStiel auf der Seite der Basis wird dagegen am Transplantat belassen. d Postoperativer Aspekt: Der Spenderdefekt wird mit einem Vollhauttransplantat gedeckt

Dorsale Transpositionslappenplastik nach Hueston Der Hautlappen umfasst eine gesamte funktionelle Einheit und ist demzufolge nahezu rechteckig. Er wird mit dem subkutanen Fettgewebe vom Streckapparat gelöst, wobei das Peritendineum nicht verletzt werden darf. Dorsale Hautvenen werden ligiert bzw. koaguliert und mit dem Transplantat gehoben. Die dorsalen Äste des palmaren Gefäß-Nerven-Stiels werden auf der der Lappenbasis gegenüber liegenden Seite durchtrennt. Im Bereich der Lappenbasis müssen sie geschont werden. Der Verschluss des Defektes wird durch eine Translation im Sinne einer kombinierten, neurovaskulär gestielten Dehnungs- und Rotationslappenplastik erzielt. Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappenperfusion kontrolliert und eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Ein zusätzlicher Streckengewinn kann durch eine Gegeninzision (»back cut«) im Bereich des

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

proximalen Scharnieranteils erreicht werden. Der Hebedefekt wird mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlossen. 35.2.6 Laterale Transpositionslappenreihe

im Fingerbereich (Tanzer, Colson, Russel, Oberlin)

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Den Lappen gemeinsam ist das Spendergebiet der Haut im lateralen Grund- und proximalen Mittelgliedbereich. Die Lappenplastik nach Tanzer umfasst eine Random-pattern-Lappenplastik aus dem lateralen Grundgliedbereich. Colson erweitert das Spendergebiet auf die proximale Hälfte des Mittelgliedes und ergänzt eine Z-Plastik (»Colson-Dreieck«) zur Prävention einer störenden Narbe im palmaren Spendergebietsbereich. Unter Einschluss der A. digitalis propria beschreibt Russel eine orthograd gestielte Axial-patternLappenplastik aus dem Bereich des Grund- und Mittelgliedes. Oberlin beschreibt die distal gestielte Lappenvariante. Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Prinzipiell erfolgt die Präparation der Lappenplastik wie oben beschrieben, wobei einige Modifikationen notwendig werden können. Für Defekte auf der dorsalen Seite der Grundphalanx und des PIP-Gelenks liegt die Lappenbasis auf der Grundphalanx, die mediolaterale Linie bleibt die Achse der Lappenplastik. Für Hautdefekte nach Auflösung einer Beugekontraktur der Finger ohne Beteiligung der Kommissur verschiebt sich die Lappenbasis nach dorsal und distal. Die mediolaterale Linie bildet nicht mehr die Lappenachse, sondern den Lappenunterrand. Der Lappenstiel beginnt in Höhe der Inzision zur Auflösung der Beugekontraktur in der proximalen Beugefalte (⊡ Abb. 35.40a). Die Länge des Lappens ist von der Größe des Defektes abhängig und darf erst bei maximal gestrecktem Finger gemessen werden: In der Random-pattern Variante sollte die Länge nicht die proximale Hälfte der Mittelphalanx überschreiten (⊡ Abb. 35.40b). Falls eine gefäßgestielte laterodigitale Transpositionslappenplastik benötigt wird, kann die A. digitalis palmaris propria zusammen mit dem Hautlappen gehoben werden.

Durch geringen Zug an der Lappenspitze, die mit einem Haltefaden bzw. einem Hauthäkchen gehalten werden kann, wird das Cleland-Band angespannt, was wiederum das Auffinden der palmar verlaufenden Gefäß-Nerven-Bündel erleichtert. Das Cleland-Band wird auf seiner gesamten Länge gespalten. Durch vorsichtige Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels ist es möglich, einige kleine Arterien- und Nervenäste, die proximal von dem Bündel abgehen und in die Haut auf der lateralen Seite eintreten, zur zusätzlichen Lappenversorgung zu erhalten, ohne den Schwenkradius zu limitieren. Nach Beendigung der Lappenhebung müssen im Kommissurbereich alle fibrösen Stränge reseziert und das Lig. metacarpale transversum profundum eventuell gespalten werden, um diesen Raum maximal zu öffnen. Durch einfache Rotation kann der Lappen dann in den palmaren Defekt geschwenkt werden (⊡ Abb. 35.40b,c). Nur bei gering elastischem Gewebe kann am Schwenkpunkt eine Hautfalte (»dog ear«) entstehen, die entweder postoperativ spontan verstreicht (etwa 3 Monate) oder sekundär korrigiert werden muss. Zur Prävention dieser Hautfalte kann der Hautschnitt am Handrücken in Richtung des Spenderfingers verschoben werden. Um die postoperative Narbenbildung im Übergangsbereich zwischen ortsständiger Haut und Hauttransplantat zu minimieren, empfiehlt es sich, ein kleines Dreieck im Verlauf des palmaren Schnittrandes mit nach palmar zeigender Spitze anzulegen. Durch die Rotation dieses Dreiecks auf die laterale Seite entsteht eine Z-förmige Linie (Modifikation nach Colson; ⊡ Abb. 35.40b). Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappenperfusion kontrolliert, eine subtile Blutstillung durchgeführt und die Lappenplastik spannungsfrei in den Defekt eingenäht. Schließlich wird der Hebedefekt mit einem mitteldicken Spalt- oder einem Vollhauttransplantat verschlossen. Die postoperative Ruhigstellung erfolgt auf einer palmarseitig angelegten Unterarmschiene für 7 Tage. Krankengymnastische Behandlung und intensive Narbenpflege zur Prävention von Narbenkontrakturen sollten angeschlossen werden. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden (⊡ Abb. 35.40c,d).

ColsonDreieck

a

b

c

d

⊡ Abb. 35.40 Korrektur einer partiellen Syndaktylie im Bereich der 4. Kommissur nach frühkindlicher Verbrennung mithilfe eines laterodigitalen Transpositionslappens nach Colson. a Klinischer Aspekt: Lappenplanung (Kommissurenblick), b Schema: Lappenhebung und Anlage eines Colson-Dreiecks zur Prävention einer hypertrophen Narbe, c Ergebnis 1 Jahr nach Operation: Ansicht von dorsal, d Ergebnis 1 Jahr nach Operation: Ansicht von palmar. Die laterodigitale Lappenplastik ist reizlos eingeheilt, der hypertrophe Narbenzug konnte effektiv unterbrochen werden, das Vollhauttransplantat im Bereich der Mittelhandfurche ist ebenfall reizlos eingeheilt

977 35.2 · Spezielle Techniken

35.2.7 Distal gestielte A.-metacarpalis-

dorsalis-II- bis -IV-Lappenplastikreihe (Maruyama, Quaba, Bakhach) Durch die funktionell ausreichenden Anastomosen zum palmaren Gefäßsystem können in den Intermetakarpalräumen der Finger distal gestielte Insellappenplastiken an den Aa. metacarpales dorsales

gehoben werden, deren Ausdehnung jedoch im besten Fall proximal von der dorsalen Handgelenkfalte bis zur jeweiligen Kommissur reichen kann (⊡ Abb. 35.41a). In der Variante nach Maruyama wird die Lappenplastik durch mehrere kutane Äste der A. metacarpalis dorsalis versorgt (⊡ Abb. 35.41b). In der Variante nach Quaba erfolgt die Versorgung über einen kutanen Perforator, der in Höhe des Intermetakarpalraumes die A. metacarpalis dorsalis verlässt,

R. perforans

a

d

b

e

c

f

⊡ Abb. 35.41 Distal gestielte A.-metacarpalis-dorsalis-II-Perforatorlappenplastik nach Quaba u. Davidson zur Rekonstruktion eines kompletten dorsalen Grundglieddefektes im Bereich des Zeigefingers. a Schema: Aa. metacarpeles dorsales II–IV, b Schema: A.-metacarpalis-dorsalis-II-Lappenplastik nach Maruyama: Ansicht von dorsal, c Schema: A.-metacarpalis-dorsalis-II-Lappenplastik nach Maruyama: Querschnitt, d Perforatorlappenplastik nach Quaba u. Davidson: Ansicht von dorsal, e Perforatorlappenplastik nach Quaba u. Davidson: Schema Sagittalschnitt im Bereich des 2. Intermetakarpalraumes: Das dorsale und palmare Gefäßsystem sind über zahlreiche funktionelle Anastomosen miteinander verbunden. Die distal gestielte Lappenplastik wird meist auf den prä- oder postligamentären Anatomosen gestielt. In der Variante nach Bahkach erfolgt die retrograde Blutversorgung über die distalen Anastomosen im Bereich der lateralen Fingerseiten. f Klinischer Aspekt: Zustand nach Resektion der kompletten dorsalen Grundgliedeinheit aufgrund einer vaskulären Malformation und Lappenplanung, g klinischer Aspekt: Zustand nach Lappenpräparation, h klinischer Aspekt 1 Woche postoperativ, i klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ

g

h

i

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

das Hauptgefäß bleibt in situ (⊡ Abb. 35.41c). Bei Lappenplastiken werden entweder über die prä- oder postligamentäre Verbindung der A. metacarpalis dorsalis mit den palmaren Gefäßen retrograd versorgt. Wird ein ausreichedn breiter Fett-Faszien-Streifen im Kommissurbereich und im angrenzenden Bereich der Grundphalanx belassen, bleibt eine ausreichende retrograde Ver- und Entsorgung aufgrund der Anastomosen mit den palmaren Digitalgefäßen bestehen (Modifikation nach Bakhach; ⊡ Abb. 35.41d). Bei der Variante nach Maruyama wird die Lappenplastik auf die Mediane des jeweiligen Intermetakarpalraumes zentriert und sollte nicht breiter als 3,5 cm sein. Vom Hautlappen bis zum MPGelenk wird die Inzision bogenförmig verlängert (⊡ Abb. 35.41e). Die Präparation beginnt distal mit dem Aufsuchen des Gefäßstieles in Höhe des Lig. metacarpale transversum profundum. Anschließend werden der Hautlappen umschnitten und oberflächliche Hautvenen und Nerven ligiert. Die Faszie des jeweiligen M. interosseus dorsalis wird auf den Metakarpalia inzidiert und mit dem Hautlappen solidarisiert, um so die A. metacarpalis dorsalis sicher mitzuheben. An der Basis des Intermetakarpalraumes muss die proximale Anastomose zum palmaren Gefäßsystem und zum Rete carpale dorsale unterbunden werden. Die Präparation wird nach distal bis zum Perforansgefäß fortgesetzt. Fasziokutane Anastomosen zu den benachbarten Intermetakarpalräumen müssen subtil ligiert werden. Der Connexus intertendineus des jeweiligen Intermetakarpalraumes muss durchtrennt und nach Lappentransposition wieder rekonstruiert werden. Der Schwenkpunkt ist etwa zwischen den benachbarten Metakarpaleköpfchen lokalisiert. Man kann den Lappenstiel bis zur dorsalen Seite der Kommissur präparieren, wobei allerdings einige inkonstante Äste zum palmaren Gefäßsystem ligiert werden müssen (⊡ Abb. 35.41f). Nach Öffnung der Blutleere wird die Lappendurchblutung überprüft und eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Die distal gestielte Insellappenplastik wird nun entweder subkutan oder nach Hautinzision offen unter Kontrolle der Lappenperfusion in den Defektbereich transponiert. Bei einer Lappenbreite von weniger als 3 cm kann ein primärer Verschluss des Hebedefektes durchgeführt werden. Postoperativ wird die Hand bis zur Einheilung des Hauttransplantates für 5–7 Tage auf einer palmaren Unterarmschiene ruhiggestellt. Nach Entfernung der Fäden sollte mit krankengymnastischer Behandlung sowie Lappen- und Narbenpflege begonnen werden (⊡ Abb. 35.41g–i).

35.2.8 A.-interossea-posterior-Lappenplastik

nach Pendeado bzw. Zancolli Präoperativ ist ein Nachweis der distalen Anastomose der A. interossea posterior durch Dopplersonografie notwendig. Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Zunächst wird der Verlauf der A. interossea posterior bei um 90° gebeugtem Ellenbogengelenk markiert. Sie projiziert sich auf die Verbindungslinie zwischen Epicondylus lateralis humeri und distalem Radioulnargelenk, auf deren mittleres Drittel, also etwa 9 cm distal des lateralen Epicondylus, der Hautlappen zentriert wird. Die Länge des Hautlappens kann maximal zwei Drittel dieser Verbindungslinie betragen, wobei allerdings berücksichtigt werden muss, dass der Gefäßstiel mit zunehmender Hautlappenlänge kürzer wird. Die maximale Breite wird durch die lateralen Kanten von Radius und Ulna begrenzt (⊡ Abb. 35.42). Nach Einzeichnung der Lappengrenzen beginnt die Präparation im distalen Unterarmdrittel mit einer kleinen Inzision im Bereich des distalen Radioulnargelenks zur Identifizierung der distalen Anastomose der A. interossea posterior mit der A. interossea anterior. Das Septum intermusculare wird durch Identifikation der septalen Arterien aufgesucht, die durch die tiefe Faszie in die Haut ziehen. Die Sehnen des M. extensor digitorum und des M. extensor indicis werden nach radial weggehalten. Fehlt die Anastomose, muss die Präparation abgebrochen werden, ist sie vorhanden, wird nach Anschlingen dieser Arkade der Hautlappen auf seiner radialen Seite einschließlich der Unterarmfaszie umschnitten. Nach Solidarisierung von Haut und Faszie durch einige Nähte erfolgt die radiale Präparation bis zum Septum intermusculare, das dabei jedoch nicht durchtrennt werden darf, um zumindest das dickste proximale Gefäß mit seiner Einstrahlung in den distalen Hautanteil zu erhalten. Nach Abgang dieses dicken, konstanten Perforators kann die A. interossea posterior unterbunden werden. Dies erspart die tiefe Präparation, welche ein gewisses Risiko der Verletzung von Ästen des R. profundus N. radialis birgt. Die Lappenplastik wird nun ulnar über dem M. extensor carpi ulnaris einschließlich der Faszie umschnitten. Nach Solidarisierung von Haut und Faszie wird das Septum intermusculare von ulnar durch Weghalten des M. extensor carpi ulnaris und dessen Sehne dargestellt. Die A. interossea posterior

Arterienäste zum Rete carpale dorsale faszio-kutane Arterienäste

R. perforans

myo-periostale Arterienäste A. interossea posterior M. flexor pollicis longus ⊡ Abb. 35.42 A.-interossea-posterior-Lappenplastik nach Pendeado bzw. Zancolli. Schema: Anatomie und Lappenplanung

979 35.2 · Spezielle Techniken

wird proximal abgeklemmt. Unter der Lupenbrille wird das Septum intermusculare schließlich scharf von proximal nach distal zur distalen Gefäßanastomose, die den Schwenkpunkt bestimmt, von der Ulna gelöst. Bestehen ausreichend distale Anastomosen mit dem Rete carpale dorsale, kann der R. communicans zur Vergrößerung des Schwenkradius beidseitig ligiert werden. Der Schwenkpunkt kann auf diese Weise bis in den Bereich des Os capitatum verschoben werden. Nach Öffnen der Blutleere wird die Perfusion der Lappenplastik überprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Die Reperpusion der Lappenplastik kann manchmal 10–15 Minuten dauern, in diesen Fällen empfiehlt sich, warme Tücher aufzulegen. Eventuell kann auch Papaverin auf den spastischen Gefäßstiel getropft werden. Nach kompletter Reperfusion der Lappenplastik erfolgt die Transposition in den Defektbereich. Diese erfolgt nach subkutaner Tunnelung oder Hautinzision im Handbereich. Eine Stieltorsion muss dabei vermieden werden. Der Hebedefekt auf der dorsalen Seite des Unterarmes kann direkt verschlossen werden, wenn der Hautlappen nicht breiter als 4–6 cm gewählt wurde (⊡ Abb. 35.42). Andernfalls wird der Defekt mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlossen. Postoperativ wird das Handgelenk mit einer Unterarmschiene mit Handgelenkextension von 30° für 7 Tage immobilisiert. Danach sind eine intensive krankengymnastische Behandlung sowie Narben- bzw. Hauttransplantatpflege erforderlich (⊡ Abb. 35.7, ⊡ Abb. 35.16).

Os pisiforme R. carpalis dorsalis M. flexor carpi radialis

⊡ Abb. 35.43 Distale ulnodorsale Perforator-Faszienlappenplastik nach Becker. Schema: Anatomie und Lappenplanung. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Postoperativ ist eine Immobilisation des Handgelenks auf einer palmaren Unterarmschiene in 30° Streckung für 5–7 Tage nötig. Danach erfolgt eine intensive krankengymnastische Behandlung sowie eine konsequente Narbentherapie im Spendergebiet ( Abschn. 15.2.9). 35.2.10 Distal gestielte A.-radialis-Lappenplastik

nach Stock in epifaszialer Technik nach Wei 35.2.9 Ulnodorsale fasziokutane Perforator-

lappenplastik nach Becker u. Gilbert Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutsperre. Der Lappen kann als Fasziokutanlappen oder als Faszienlappenplastik gehoben werden. Er wird den Erfordernissen des Defektes entsprechend angezeichnet. Die Breite des Lappens sollte auf der palmaren Seite die Sehne des M. palmaris longus und auf der dorsalen Seite die Sehne des M. extensor digitorum communis nach radial nicht überschreiten. Die Länge soll nicht mehr als zwei Drittel der ulnaren Unterarmlänge betragen (⊡ Abb. 35.43). Palmar wird die Haut nun einschließlich der Faszie durchtrennt. Nach Solidarisierung von Haut und Faszie durch einige Nähte erfolgt die radiale Lappenpräparation in der Schicht zwischen der Unterarmfaszie und dem Peritendineum der Sehne bzw. dem Perimysium des Muskelbauches des M. flexor carpi ulnaris. Die Präparation endet mit der Darstellung und Anschlingung des R. cubitodorsalis. Anschließend wird der Lappen distal und dorsal umschnitten, Haut und Faszie werden wiederum solidarisiert und von proximal nach distal gehoben. Im distalen Lappenbereich muss der R. dorsalis des N. ulnaris geschont werden. Nach Beendigung der Präparation ist das fasziokutane Transponat über einen distalen Hautstiel und das versorgende Gefäßbündel mit dem Unterarm verbunden (⊡ Abb. 35.43). Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappenperfusion kontrolliert. Abhängig von der Defektlokalisation erfolgt eine Verlagerung um 100–270°. Der Schwenkpunkt liegt etwa 2 cm proximal des Os pisiforme (⊡ Abb. 35.43). Bis zu einer Lappenbreite von 4 cm kann der Spenderdefekt primär verschlossen werden (⊡ Abb. 35.43). Bei größerer Lappenbreite, vor allem bei Lappenausdehnung auf die dorsale Unterarmseite, wird der Spenderdefekt mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat verschlossen.

Präoperativ wird die Vollständigkeit der Hohlhandbögen durch den Allen-Test überprüft und der Verlauf der A. radialis mittels Dopplersonografie dargestellt. Bei unklaren Befunden empfiehlt sich die Anfertigung einer Arteriografie. Die Operation erfolgt in Rückenlage, bei distal gestielter Lappenplastik in Plexusanästhesie, bei freier mikrovaskulärer Transplantation in Vollnarkose und Oberarmblutleere. Der Hautlappen wird entsprechend den Erfordernissen des Defektes, der primär darzustellen ist, auf den Verlauf der A. radialis an der palmaren Seite des Unterarmes zentriert, wobei neben der benötigten Lappengröße die Lappendicke und die benötigte Gefäßstiellänge beachtet und funktionelle und ästhetische Überlegungen einbezogen werden müssen. Um postoperative Kontrakturen zu vermeiden, darf der Hautlappen die Gelenkfalten proximal und distal nicht überschreiten. Zur Verminderung des ästhetischen Spenderdefektes muss die Haut der radialen Unterarmseite unberührt bleiben. Darüber hinaus können die Haare in diesem Bereich das ästhetische Ergebnis im Empfängergebiet stören. Im Bereich des distalen Unterarmes ist der Haut-Faszien-Anteil dünn und nur wenig subkutanes Fett vorhanden. Die Faszie wird von distal nach proximal dicker. Eine ausreichende Länge des Gefäßstieles bei distaler Stielung kann durch Entnahme der Lappen im mittleren Unterarmdrittel erreicht werden (⊡ Abb. 35.44a). Nach Beendigung der Lappenplanung wird zunächst die A. radialis am proximalen Lappenrand und im Handgelenk aufgesucht und angeschlungen. Nun wird die Lappenplastik bis auf die Unterarmfaszie umschnitten. Im Gegensatz zu den früheren Beschreibungen wird die Faszie nicht mit in den Lappen eingeschlossen, sie bleibt in situ. Durch die suprafasziale Präparation nach Wei werden die Sehnen deutlich geschont und das Lager für die notwendige Hauttransplantation deutlich verbessert. Subkutane Hautvenen werden ligiert, ein oder zwei größere Venen sollten dargestellt und für eine mögliche venöse Augmentationsanastomose präpariert

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Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

werden. Die am proximalen Lappenrand eintretenden Nn. cutanei antebrachii medialis und lateralis werden ebenfalls dargestellt und geschont. Als nächstes wird ulnar die Haut eingeschnitten. Die Haut wird nun beidseits bis zum Septum intermusculare präpariert, das Paratendineum der Sehne des M. flexor carpi radialis bleibt unberührt. Nach Darstellung und Sicherung des R. superficialis des N. radialis wird auf der radialen Seite in gleicher Weise vorgegangen. Als nächstes werden die A. radialis und Vv. radiales proximal ligiert und das Septum intermusculare mit dem Lappenstiel unter Lupenvergrößerung von proximal nach distal vom Radius in der Tiefe scharf abgetrennt. Auf eine subtile Blutstillung der Gefäße zu den Mm. brachioradialis, flexor carpi radialis, flexor pollicis longus und flexor digitorum superficialis sowie der periostalen Äste muss geachtet werden. Die Blutsperre wird geöffnet und die Lappenreperfusion geprüft. Eine subtile Blutstillung wird durchgeführt (⊡ Abb. 35.44b,c). Die distal gestielte Lappenplastik wird nun um 120–180° nach distal geschwenkt (⊡ Abb. 35.44d). Liegt der Schwenkpunkt vor Eintritt in die Tabatière, können Defekte bis zum MP-Gelenk gedeckt werden. Für Defekte im Fingerbereich wird der Lappen nach subtiler Ligatur kleinerer Äste unter den Sehnen des M. extensor pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus vorsichtig hindurchgezogen (Décroisement nach Foucher et al.). Nach sorgsamer subkutaner Tunnelung wird der Lappen in den Defekt eingenäht. Alternativ kann im Bereich des Gefäßstieles ein vaskularisierter kutaner Streifen erhalten und zur Vermeidung einer Stielkompression nach einer Hautinzision eingenäht werden »Tennisschläger-Design nach Berger«). Zur Verbesserung des venösen Abflusses kann bei Bedarf eine venöse Anastomose zwischen einer oberflächlichen Lappenvene und einer dorsalen Hautvene in End-zu-End- oder End-zu-Seit-Technik erfolgen. Die Rekonstruktion der A. radialis durch ein invertiertes Veneninterponat vom Unterarm, meist der V. cephalica, wird von einigen Autoren diskutiert, ist aber unserer Erfahrung nach nicht notwendig. Bis zu einer Lappenbreite von 3–4 cm oder nach präoperativer Vordehnung mithilfe eines Expanders kann der Hebedefekt primär verschlossen werden, andernfalls ist ein Hauttransplantat erforderlich. In unseren Händen hat sich das Vollhauttransplantat aus der (ipsilateralen) Leiste (⊡ Abb. 35.44f) bewährt, welches mit einem Überknüpferverband fixiert wird (⊡ Abb. 35.44e). Zur Verbesserung des Transplantatlagers können proximal die Muskelbäuche der Mm. brachioradialis und flexor carpi radialis einander angenähert und distal Teile des Muskelbauches des M. flexor carpi ulnaris über die Beugesehnen verlagert werden. Postoperativ ist zum Schutz des Hauttransplantats eine Immobilisation für 7 Tage auf einer palmaren Unterarmgipsschiene notwendig. Danach ist eine intensive krankengymnastische Behandlung der gesamten Extremität sowie eine sorgfältige Hautpflege im Transplantatbereich durchzuführen. Durch eine intensive Narbenpflege mit Auflage einer Silikonfolie in Kombination mit einem Kompressionshandschuh kann die Spendermorbidität und das ästhetische Ergebnis im Empfängergebiet – mit einfachen Mitteln – deutlich verbessert werden (⊡ Abb. 35.44g–j). 35.2.11 Leistenlappen nach McGregor Die Leistenlappenplastik wird in Rückenlage und Vollnarkose gehoben. Je nachdem, wie weit die Lappenspitze nach lateral reicht, muss die ipsilaterale Beckenseite mit einer Unterlage etwas erhöht werden. Das Bein wird so beweglich abgedeckt, dass die Hüfte bei Verschluss des Hebedefektes gebeugt werden kann. Zur Lappen-

planung werden die Spina iliaca anterior superior, das Leistenband, die A. femoralis, der mediale Rand des M. sartorius und der Verlauf der A. circumflexa iliaca superficialis markiert. Der Hautlappen wird anschließend auf den Verlauf der A. circumflexa iliaca superficialis zentriert. Im Allgemeinen wird zur Defektdeckung das oberhalb des Lig. inguinale liegende Hautareal verwendet, da das untere zur Bildung des Rundstieles benötigt wird. Dieser Anteil muss ausreichend breit gewählt werden, um eine spätere Kompression des versorgenden Gefäßes zu vermeiden. Die Größe des benötigten Lappen errechnet sich aus der Defektoberfläche plus 2-mal die Lappendicke. Da der Leistenlappen manchmal sehr viel subkutanes Fett aufweist ist dies immer zu berücksichtigen. Nach Umschneidung des Hautlappens wird von lateral nach medial präpariert. Bis zur Spina iliaca anterior superior, bis zu der die A. circumflexa iliaca superficialis im subkutanen Fettgewebe liegt, erfolgt die Präparation relativ zügig. Da es sich um eine Lappenplastik vom Axial-pattern-Typ handelt, ist es nicht erforderlich, die darunter liegende Muskelfaszie mit zu heben. Die Präparation erfolgt also in der natürlichen Verschiebeschicht unmittelbar oberhalb der Muskelfaszie. Bei adipösen Patienten ist es nicht nötig, die gesamte Fettschicht zu entnehmen (⊡ Abb. 35.45). Die weitere Präparation wird von kranial bis zum Lig. inguinale durchgeführt. Dabei werden A. und V. epigastrica superficialis unterkreuzt und anschließend ligiert. Der distale Umfang der Lappenplastik wird nur bis zum Außenrand des M. sartorius freipräpariert. Zur Bildung des Rundstieles wird die Faszie des M. sartorius, ohne die A. circumflexa iliaca superficialis zu verletzen, inzidiert und bei der weiteren Präparation nach medial am Transplantat belassen. Am medialen Rand des M. sartorius geht ein Muskelast ab, der ligiert werden muss, erst dann kann der Lappen bis zur Lacuna vasorum freigelegt werden. Der N. cutaneus femoris lateralis, der meist zwischen M. sartorius und M. tensor fasciae latae an die Oberfläche tritt, gelegentlich aber auch medial des M. sartorius liegt, muss geschont werden. Um die A. circumflexa iliaca superficialis nicht zu verletzen, kann es in Einzelfällen allerdings notwendig werden, den Nerv zu durchtrennen. Der Patient sollte über diese mögliche Komplikation unbedingt vorher aufgeklärt werden. Nach vollständiger Hebung wird der Hautlappen zunächst in warme, feuchte Kompressen verpackt, anschließend wird eine Wundrandmobilisierung des Hebedefektes vorgenommen. Nach sorgfältiger Blutstillung und Einlage einer Redon-Drainage erfolgt der Wundverschluss, was durch eine Hüftbeugung von 30–40° erleichtert wird. Der Hebedefekt soll dicht verschlossen werden, um möglichst keine Eintrittspforte zur Keimbesiedlung zu bieten und ein Aufweichen der Haut zu vermeiden. Besonders kritisch ist die »Jammerecke« zwischen Rundstiel und Hebedefektnaht. Durch zwei kleine Hautdreiecke, die am Lappenstiel schon eingeplant und im Hebedefekt als Burow-Dreiecke verschlossen werden, lässt sich die Spannung im kritischen Bereich entscheidend verringern. Die Größe des für die Defektdeckung benötigten Lappenanteiles wird durch die Ausdehnung des Weichteilverlustes bestimmt. Der Rest des Hautlappens kann als Stiel zur Verbesserung der postoperativen Mobilisierung der Gelenke im Bereich der Hand und des fixierten Armes eingesetzt werden. Die Form des Stieles der Leistenlappenplastik ergibt sich aus der Dicke des subkutanen Fettgewebes. Eine spannungsfreie Rundstielbildung kann gefährlich und schwierig werden, wenn eine dicke subkutane Fettschicht vorhanden ist. Ist die Durchblutung der Lappenplastik wegen zu hoher Spannung am Rundstiel gefährdet, sollte auf der unverschließbaren Seite besser ein Spalthauttransplantat eingebracht werden. Als nächstes wird der Lappen in den Defekt eingenäht. Bevor die Narkose ausgeleitet wird, muss eine vollständige Fixierung der Hand

981 35.2 · Spezielle Techniken

a

b

e

c

d

f

⊡ Abb. 35.44 Distal gestielter Radialislappen zur Deckung eines Defektes im Hohlhand-, Interdigital- und proximalen palmaren Daumenbereich nach Débridement bei fulminantem Infekt. a Schema: Anatomie und Lappenplanung (aus Berger u. Hierner 2009), b klinischer Aspekt intraoperativ nach »second look«, c klinischer Aspekt nach Débridement und temporärer Fixierung der 1. Kommissur mithilfe von 2 KirschnerDrähten, d klinischer Aspekt nach Einnähung der Lappenplastik und Deckung des Spenderdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der ipsilateralen Leiste, e klinischer Aspekt nach Fixierung des Vollhauttransplantats mithilfe eines Überknüpfverbands, f klinischer Aspekt der ipsilateralen Leiste, 1 Jahr nach Entnahme eines Vollhauttransplantats. g Zur Verbesserung des funktionellen (Verminderung der Lappenschwellung) und ästhetischen (Narbenbildung) Ergebnisses wird als Teil der postoperativen Physiotherapie routinemäßig eine postoperative Narben- und Drucktherapie für 6 Monate durchgeführt, h klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Ansicht von palmar, i klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Fingerstreckung, j klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Faustschluss

g

h

i

j

35

982

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Deckung benötigt, kann am 21. postoperativen Tag zunächst auch nur die Arterie ligiert und durchtrennt werden. Eine Woche später erfolgt die vollständige Abtrennung und Einnähung des Lappens. Iatrogen angelegte Syndaktylien können in monatlichen Abständen aufgelöst werden. 35.2.12 Freie mikrovaskuläre (erweiterete) laterale

Oberarmlappenplastik nach Song

35

⊡ Abb. 35.45 Leistenlappen nach McGregor

mit elastischen Bandagen oder einem Gips erfolgen, wobei auf eine exakte Lappenstiellage geachtet werden muss. Zu starker Zug am Lappenstiel oder Abknickung kann die Durchblutung des Lappens stören. Zur Kontrolle muss der Lappenbereich unbedingt bis zur vollständigen Ausleitung der Narkose eingesehen werden können. Zur Prävention von Gelenkeinsteifungen und zur Verbesserung des venösen und lymphatischen Rückstromes beginnt die krankengymnastische Behandlung, soweit es der Lappenstiel erlaubt, ab dem 2.–3. postoperativen Tag mit passiver und aktiver Bewegung des fixierten Armes und der Hand. Die Hüftknickung zur Wundentlastung im Leistenbereich sollte bis zum 10. postoperativen Tag beibehalten werden. Ab dem 10. postoperativen Tag kann mit dem Lappentraining zur Autonomisierung des Lappens begonnen werden. Dabei wird der Lappenstiel mit einer weichen gummibezogenen Darmklemme oder einem »vessel loop« komprimiert. Eine schrittweise Verlängerung der Kompressionszeit (3-mal täglich 5 Minuten bis zu 2 Stunden) führt zu einer zunehmenden Versorgung des Lappens aus dem Handbereich. Der fortbestehende Kapillarpuls nach Abklemmen des Stieles ist als Zeichen der zunehmenden Vaskularisation aus dem Defekt anzusehen. Die Durchtrennung des Lappenstieles erfolgt nach 3 Wochen. An der Hand wird der Hautlappen erst 1 Woche nach Stieldurchtrennung endgültig in den Defekt eingepasst, um die große Gefahr einer Nekrose bei primärem Verschluss zu vermeiden. Verschließt der Hautlappen den Defekt nicht vollständig, sollte die Lappenplastik mehr als 3 Wochen hautgestielt bleiben. Wird auch der Lappenstiel selbst noch zur

Präoperativ kann die Lokalisation der fasziokutanen Äste durch Dopplersonografie genau bestimmt werden. Die Operation erfolgt in Rückenlage und Vollnarkose. Der Einsatz einer Oberarmblutsperre ist möglich, aber aufwendig. Soll die Präparation in Blutleere erfolgen, wird die Manschette über eine Stockinette angebracht, die dann nach proximal umgedreht und an der Schulterhaut fixiert mit Einzelknopfnähten wird. Nach Präparation und Débridement des Defektes wird der Lappen am Oberarm bei 90° gebeugtem Ellenbogengelenk geplant. Der Hautlappen kann von der Insertion des M. deltoideus bis etwa 3–6 cm distal des Epicondylus lateralis (»extended lateral upper arm flap«) reichen. Bei der Lappenplanung ist es wichtig zu berücksichtigen, dass die Dicke der subktanen Fettschicht von proximal nach distal hin abnimmt. Nach Markierung von Acromion, Insertion des M. deltoideus am Humerusschaft und Epicondylus lateralis wird an der Oberarmaußenseite eine Linie zwischen dem Acromion und dem Epicondylus lateralis angezeichnet. Diese Linie bildet die Lappenachse, um die der Hautlappen ellipsenförmig angezeichnet wird. Bis zu einer Lappenbreite von 6 cm, bei älteren Patienten bis 10 cm, kann ein direkter Wundverschluss sicher erreicht werden. Für größere Lappen kann präoperativ eine Hautexpansion durchgeführt werden (⊡ Abb. 35.46a). Die Präparation der Lappenplastik wird erleichtert, wenn eine sterile Blutleeremanschette so weit wie möglich proximal des Oberarmes angebracht wird. Zunächst wird der posteriore Anteil des Hautlappens umschnitten, die Faszie des M. triceps durch einige Stiche mit dem subkutanen Fettgewebe solidarisiert und die Präparation bis zu dem am Humerus fixierten Septum intermusculare laterale fortgesetzt. In gleicher Weise werden der vordere Anteil des Hautlappens umschnitten, die Mm. brachialis und brachioradialis mit ihren Faszien solidarisiert und bis zum Septum intermusculare laterale, an dem der Hautlappen noch fixiert ist, präpariert und so die fasziokutanen Hautäste freigelegt. Die Öffnung der Blutsperre ermöglicht anschließend die Präparation der A. profunda brachii zwischen M. deltoideus und M. triceps brachii nach proximal. Dazu werden die beiden Muskeln mit Haken zurückgedrängt, wodurch der Gefäßstiel und der N. radialis sichtbar werden. Vorsichtig wird die A. profunda brachii mit ihren Vv. comitantes vom N. radialis gelöst, ihre Aufzweigung in die Aa. collaterales radiales posterior und anterior dargestellt, die A. collateralis radialis anterior ligiert und die beiden Hautnerven aufgesucht. Abschließend wird das Septum intermusculare unter Schonung der N. radialis vom Humerus gelöst (⊡ Abb. 35.46b). Koagulationen von Gefäßen im Bereich des Nervenstammes müssen mit der bipolaren Diathermie durchgeführt werden. Die Länge des Gefäßstieles beträgt 7–8 cm. Im Anschluss an eine subtile Blutstillung und Einlage einer Redon-Drainage ohne Sog erfolgt der schichtweise Wundverschluss. Nur in Ausnahmefällen ist ein zusätzliches Hauttransplantat notwendig. Der Arm wird auf einem Thoraxabduktionskissen für 3–5 Tage ruhiggestellt. Bei sehr ausgedehnten Hautdefekten der Hand bis etwa 15×14 cm hat sich die Split-flap-Technik nach Katsaros bewährt.

983 35.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

Zunächst wird ein Hautlappen von 30 cm Länge und 7 cm Breite von der Insertion des M. deltoideus bis zum Unterarm entnommen. Etwa in der Mitte wird der Hautlappen zwischen zwei großen fasziokutanen Ästen der A. collateralis radialis posterior durchtrennt. Dadurch entstehen zwei voneinander getrennte Insellappen, die von der A. profunda brachii versorgt werden. Beide Hautlappen können im Defekt nebeneinander eingenäht werden, wodurch insgesamt ein 15×14 cm großer Hautdefekt gedeckt werden kann. Die weiteren intra- und postoperativen Schritte entsprechen den oben genannten. Eine konsequente postoperative Narbentherapie kann das Ergebnis im Spender- und Empfängergebiet deutlich verbessern. Eine sekundäre Lappenkorrektur im Sinne einer Ausdünnung sollte frühestens nach 6 Monaten durchgeführt werden. Mit der Auflösung einer iatrogenen Syndaktylie nach Deckung von polydigitalen Defekten im Metakarpophalangealbereich kann frühestens 3 Monate nach ihrer Anlage begonnen werden .

A. profunda brachii A. collateralis radialis posterior N. radialis N. cutaneus brachii posterior

35.3

N. cutaneus antebrachii posterior

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Bei der Beschreibung der Komplikationen nach Defektdeckung im Bereich der Hand unterscheidet man in akute und chronische Komplikationen.

A. collateralis radialis posterior A. collateralis radialis anterior

> Für die Bewertung der Komplikationen ist es wichtig, den Ausgangsbefund des Defektes als Bewertungsgrundlage mit einzubeziehen.

a

A. profunda brachii N. radialis

A. collateralis radialis anterior A. collateralis radialis posterior N. cutaneus brachii posterior

b ⊡ Abb. 35.46 Freie mikrovaskuläre (erweiterete) laterale Oberarmlappenplastik nach Song. a Schema: Anatomie und Lappenplanung, b Schema: Lappenhebung und Split-flap-Technik nach Katsaros

Zu den akuten Komplikationen zählt der partielle oder komplette Gewebeuntergang. Bei gestielten Lappenplastiken wird ein partieller oder kompletter Lappenverlust in 5–22% der Fälle angegeben. Bei freien Lappenplastiken ist mit einer Verlustrate von 2–7% zu rechnen. Von einer »inadäquaten Deckung« spricht man dann, wenn eines oder mehrere Therapieziele der Defektdeckung nicht erreicht werden. Der häufigste Fehler liegt in der Unterschätzung des Defektes. Die exakte Klassifikation des vorliegenden Gewebeschadens stellt die Basis jeder erfolgreichen Defektdeckung dar. Von zentraler Bedeutung ist das initiale »adäquate Débridement«. Ein ungenügendes Débridement führt zu einer zusätzliche Gewebeschädigung durch sekundäre Infektion. Im Operationsgebiet müssen klinisch verletzungsfreie Weichteil- und Knochenverhältnisse vorliegen. Oft ist es erst intraoperativ möglich, das wirkliche Ausmaß des Gewebeschadens zu bestimmen. Man muss sich immer vor Augen halten, dass der klinisch sichtbare Gewebeschaden bei Erstversorgung meist kleiner ist als der tatsächlich vorliegende nach Demarkation einige Tage danach (⊡ Abb. 35.32). Bei ausgedehnten Schädigungen muss eine Spaltung aller Muskellogen (Kompartimente) zur Vermeidung eines Kompartmentsyndromes erfolgen. Stark kontusionierte Muskeln müssen entfernt werden, da sie Ausgangspunkt von systemischen Komplikationen im Rahmen eines Ischämie-Reperfusions-Syndroms sein können. Bei der Exzision sollte im Bereich der oberen Extremität das »Prinzip der Elementarisation« nach Brunelli bedacht werden. Das Muskeldébridement sollte erst dann beendet werden, wenn gut blutende Schnittränder und/oder ein unverletztes Muskel-Gefäß-Bündel vorliegen. Kriterien für die intraoperative Vitalitätsbeurteilung des Knochens sind 1. Blutung aus den exponierten Frakturenden und 2. der Zustand des Periostes von Fraktursegmenten. Bei denudierten Segmenten kommt es posttraumatisch zu einer Fragmentnekrose, da weder die medulläre noch die muskuloperiostale Blutversorgung intakt ist. Eine Ausnahme bezüglich

35

984

Kapitel 35 · Deckung vom Weichteil- und kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Handbereich

Zone

4

3

2

1

scheinbare Defektlänge wirkliche Defektlänge

⊡ Abb. 35.47 Planung der exakten Defektgröße, i. e. Lappengröße unter Berücksichtugung der dreidimensionalen Gegebenheiten am Beispiel der Fingerkuppe. (Aus Berger u. Hierner 2009)

35

der Radikalität des Débridement stellen die peripheren Nerven dar. Bei einem kontusionierten Nerv mit erhaltener Kontinuität kann theoretisch eine Schädigung Grad I–IV nach Sunderland vorliegen. Da die Möglichkeit einer spontanen Funktionswiederkehr besteht, sollte hier primär zurückhaltend verfahren werden. Eine Sonderform des Wunddébridements stellt die primär geplante Extremitätenverkürzung im Rahmen des Konzeptes der primär geplant verkürzten Rekonstruktion mit sekundärer Extremitätenverlängerung dar. Determinanten der Extremitätenkürzung sind 1. Weichteildefekt, 2. Knochendefekt und 3. Nervendefekt. Hauptziele der primären Verkürzung bei Erstversorung sind der primäre Wundschluss und die optimal weichteilgedeckte Osteosynthese. Oft kann auch primär die Sensibiliät im distalen Extremitätenabschnitt teilweise durch primäre Koaptation wiederhergestellt werden. Ein weiterer häufiger Fehler besteht in der inadäquaten Planung der zu deckenden Defektgröße. Der zu deckende Defekt darf nicht nur zweidimensional betrachtet werden. Vor allem an Körperabschnitten mit stärkeren Rundungen (Kopf, lateraler Thorax, Fingerkuppe etc.) werden oftmals zu kleine Lappenplastiken gehoben, da der Defekt bei exakter dreidimensionaler Betrachtung deutlich größer ist. Bei Lappenplastiken muss zusätzlich die Lappendicke noch eingerechnet werden, will man nicht einen zu kleinen Lappen heben (⊡ Abb. 35.47).

Weiterführende Literatur Berger A, Hierner R (Hrsg) (2009) Plastische Chirurgie, Band IV: Extremitäten. Springer, Heidelberg Chase RA (1968) The damaged index digit: A source of components to restore the crippeled hand. J Bone Jt Surg 50A : 1152–1160 Dautel G (1992) Couvertrue cutanée. In: Merle M, Dautel G (Hrsg) La main traumatique, Bd 1 : L’urgence. Masson, Paris, S 74–178 Foucher G (1992) Le doigt banque. In: Foucher G (Hrsg) Le traitement primaire des traumatismes de la main. Monographie du Groupe d’Etudes de la Main, Bd 19. Expansion Scientifique Francaise, Paris, S 146–152 Godina M, Bajec J, Baraga A (1986) Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 78: 285–292 Goffin D, Brunelli F, Galbiatti A, Sammut D, Gilbert A (1992) A new flap based on the distal branches of the radial artery. Ann Chir Main 11: 217–225 Iselin M, Iselin F (1967) Traite de Chirurgie de la Main. Flammarion Médecine Science, Paris Lexer E (1924) Die freien Transplantationen. Enke, Stuttgart

Lister GD, Scheker L (1988) Emergency free flaps to the upper extremity. J Hand Surg 13A: 22–28 Mantkelow RT (1993) Functional free muscle transfer. In: Gree DP (Hrsg) Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone, New York, S 1159–1177 McGregor IA (1980) Fundamental techniques of plastic surgery and their surgical application, 7th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh Michon J, Foucher G, Merle M (1977) Traumatismes complexes de la main, traitement tout en un temps avec mobilisation precoce. Chirurgie 103: 956–964 Millard DR (1969) The crane flap principle for the transport of subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg 43: 451–462 Moberg E (1968) Dringliche Handchirurgie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart Partecke BD (1987) Der Weichteilschaden an der Hand. Hippokrates, Stuttgart Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H, Letsch R (Hrsg) (2001) Tscherne Unfallchirurgie, Band VIII/2: Hand. Springer, Berlin Stock W, Mühlbauer W, Biemer E (1981) Der neurovaskuläre Unterarm-InselLappen. Plast Chir 5: 158–165 Tscherne H, Oestern HJ (1982) Die Klassifikation des Weichteilschadens bei offenen und geschlossenen Frakturen. Unfallheilkunde 85: 111–115 Tsuge K (1992) Atlas der Handchirurgie. Hippokrates, Stuttgart Tubiana R (1980) Anatomie fonctionelle. in: Tubiana R (Hrsg) Traité de Chirurgie de la Main, Bd 1. Masson, Paris, S 52–141 Wachsmuth W, Wilhelm A (Hrsg) (1972) Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre, 10. Band, Teil 3: Operationen an der Hand. Springer, Berlin Weinberg AM, Tscherne H (2006) Unfallchirurgie im Kindesalter, Band 1. Springer, Berlin Wilhelm K, Putz R, Hierner R, Giunta R (1997) Lappenplastiken in der Handchirurgie – angewandte Anatomie, Operationstechniken, Differentialtherapie. Urban & Schwarzenberg, München Zoltan J (1984) Atlas der Hautersatzverfahren. Karger, Basel

985 35.3 · Weiterführende Literatur

Hochdruckeinspritzverletzungen Berthold Bickert

36.1

Allgemeines – 986

36.1.1 36.1.2 36.1.3 36.1.4 36.1.5 36.1.6 36.1.7 36.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 986 Epidemiologie – 988 Ätiologie – 988 Diagnostik – 990 Klassifikation – 990 Indikationen und Differenzialtherapie – 991 Therapie – 991 Besonderheiten im Wachstumsalter – 992

36.2

Spezielle Techniken

36.2.1

Primäres operatives Vorgehen bei Hochdruckeinspritzverletzungen

– 992

36.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 993 Weiterführende Literatur

– 993

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

– 992

36

986

Kapitel 36 · Hochdruckeinspritzverletzungen

36.1

Allgemeines

36.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Zwischen Unterarm und Hand bestehen zahlreiche »Verbindungsstraßen«, die entweder entlang der Sehnen(scheiden) der extrinsischen Handmuskulatur ( Kap. 5,  Kap. 6), durch Verbindungen der Faszienräume der Hand mit jenen des Unterarms ( Kap. 45,  Kap. 48) und/oder entlang von Gefäß-bzw. Nervenbahnen (⊡ Abb. 36.1) verlaufen. > Diese Verbindungsstraßen haben nicht nur klinische Bedeutung bei der Ausbreitung von Infektionen, sondern sind auch die primären Ausbreitungswege bei Hochdruckeinspritzverletzungen.

36

a ⊡ Abb. 36.1 Gefäß-Nerven-Straßen im Bereich der Hand. a Palmarseite der Hand: subfasziale (subaponeurotische) epitendinöse Schicht (»Verbindungsstraße«), b Palmarseite der Hand: subfasziale (subaponeurotische) subtendinöse Schicht (»Verbindungsstraße«), c Dorsalseite der Hand: subfasziale Schicht (»Verbindungsstraße«), d dorsopalmare Anastomosen (»Verbindungsstraße«): wichtig für die palmodorsale Ausbreitung. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959 [a–c])

987 36.1 · Allgemeines

b

c

36

988

Kapitel 36 · Hochdruckeinspritzverletzungen

arterieller Plexus der Fingerkuppenpulpa

dorsale Äste der Aa. digitales palmares propriae

kleine dorso-palmare Anastomosen im Grundphalanxbereich

quere subtendinöse Anastomosen (Edwards-Arkade) quere subkutane (prävaginale) Anastomosen A. digitalis palmaris propria

A. digitalis dorsalis

distale dorso-palmare Anastomose im Intermetakarpalraum III

Verbindungsast zwische A. metacarpalis palmaris III und A. digitalis palmaris communisIII A. digitalis palmaris communisIII Arcus palmaris superficialis

A. metacarpalis dorsalis III

A. metacarpalis palmaris III

proximale dorso-palmare Anastomose im Intermetakarpalraum III

Arcus palmaris profundus A. metacarpalis dorsalis III

Os metacarpale III Os capitatum

Rete carpale palmare

36

Rete carpale dorsale Os lunatum Radius

A. interossea posterior A. interossea anterior

⊡ Abb. 36.1d

36.1.2 Epidemiologie Neben Walzenquetschverletzungen stellen Hochdruckeinspritzverletzungen den zweiten Verletzungstyp an der Hand dar, dessen Schwere auf den ersten Blick oft grob unterschätzt wird. Für den weiteren Verlauf ist es entscheidend, aus der Anamnese des Unfallhergangs und der initialen Untersuchung möglichst schon am Unfallort dem Patienten den richtigen Begriff zuzuordnen: »Hochdruckeinspritzverletzung« (Synonyme sind »Hochdruckinjektionsverletzung« oder englisch »injection injury«). Hochdruckeinspritzverletzungen zeichnen sich dadurch aus, dass außer einer winzigen Eintrittsstelle oft kaum ein Schaden an der Hand oder am Unterarm erkennbar ist (⊡ Abb. 36.2a), die injizierte Substanz sich entlang der oben genannten Verbindungsstraßen zwischen Hand und Unterarm, aber weit von der Hand bis in den Unterarm ausgebreitet hat und hier einen erheblichen Dauerschaden (⊡ Abb. 36.2b) bis hin zum Funktionsverlust der Hand nach sich ziehen kann.

Hochdruckeinspritzverletzungen betreffen fast ausschließlich Männer. Es handelt sich in der überwiegenden Mehrzahl um Arbeitsunfälle. Zur Prävention werden Arbeiter an Hochdruckgeräten entsprechend geschult und Warnhinweise an den Geräten angebracht (⊡ Abb. 36.3). Die Präventionsmaßnahmen erscheinen allerdings in vielen Ländern noch verbesserungswürdig. 36.1.3 Ätiologie Hochdruckeinspritzverletzungen werden durch einen winzigen Strahl irgendeiner Substanz verursacht, der infolge des hohen Drucks die Haut nadelförmig durchsticht. Folge ist eine innere Druckschädigung der Weichteile mit kompartmentähnlichen Auswirkungen ( Kap. 48) sowie eine Ablagerung der eindringenden Substanz im Gewebe, sowohl lokal als auch regional. So kann sich die eindringende Substanz bei Verletzung eines Fingers oft bis in

989 36.1 · Allgemeines

a

b

!

!

WARNUNG

Verletzung durch Hochdruckinjektion (Herausspritzen von Hydrauliköl unter hohem Druck)! Verschleiß, Beschädigung der Dichtungen, Alterung und eine falsche Montage des Dichtungssatzes durch den Betreiber können zum Austreten von Öl unter hohem Druck führen. Vor dem Gebrauch eine Sichtkontrolle durchführen.

⊡ Abb. 36.3 Warnhinweis an einer Hochdruckhydraulik

die Hohlhand und manchmal sogar in den Unterarm ausbreiten. Die eingedrungene Substanz kann dabei durch ihre physikalischen Eigenschaften (Hitze oder Kälte) oder durch chemische Eigenschaften (ätzend) oder aufgrund ihrer Toxizität das lokale Gewebe oder sogar den ganzen Organismus schädigen. Außerdem löst jede eingedrungene Substanz im Verlauf von Stunden, Tagen und Wochen eine Fremdkörperreaktion aus, die als mehr oder weniger ausgeprägte Entzündung beginnt und schließlich Funktionsdefizite, Schmerzsyndrome oder späte Amputationen nach sich ziehen kann. Typische Geräte, die Hochdruckeinspritzverletzungen verursachen, sind die seit etwa 1960 eingesetzten Airless-Farbspritzpistolen. Im Gegensatz zu Druckluftspritzen, die mit 2–5 bar (10 bar = 1 MPa [MegaPascal]) arbeiten, erfolgt beim AirlessSpritzen die Zerstäubung des Beschichtungsmaterials an der Zerstäuberdüse ohne die Unterstützung von Druckluft. Der Spritzraum wird dadurch kaum vernebelt und der Spritzverlust ist gering. Der für dieses Verfahren benötigte hydraulische Druck liegt bei 180–250 bar. Verletzungen werden entweder direkt an der Düse verursacht oder aber auch durch Materialschäden an den Hochdruckschläuchen. Letztere sind auch die Verletzungsursache bei den vielfältig eingesetzten Hochdruckhydrauliken, z. B. bei LKW mit Heberampe zum PKW-Transport oder in der industriellen Fertigung. Hochdruckhydraulikschläuche werden bis 700 bar angegeben, Höchstdruckschläuche sogar bis 4.000 bar. Einen typischen Unfallhergang beschrieb ein LKW-Fahrer wie folgt: »Ich sah einen winzigen Tropfen auf einem Hydraulik-

⊡ Abb. 36.2 Hochdruckeinspritzverletzung am linken Zeigefingerklinischer. a Befund bei Aufnahme: Die winzige Eintrittsstelle der Hochdruckeinspritzverletzung ist kaum zu erkennen. b Bewegungsdefizit des linken Zeigefingers vor Tenoarthrolyse

schlauch. Als ich ihn mit dem Handschuh wegwischen wollte, um mir den Schlauch genauer anzusehen, spürte ich einen scharfen Schmerz im Finger wie einen Wespenstich.« Das Hydrauliköl fand sich bei der anschließenden Operation im Finger und in der Hohlhand bis in den Karpaltunnel. Des Weiteren sind Hochdruckreinigungsgeräte zu nennen, die im professionellen Einsatz mit Drücken bis 2.000 bar arbeiten. Diese verursachen nicht nur Verletzungen an der Hand, sondern immer wieder auch am Fuß und oder am Rumpf. Sie werden meist mit Leitungswasser, in der Schifffahrt aber auch mit Flusswasser betrieben. Erwähnenswert sind außerdem Impfpistolen, mit denen in der Veterinärmedizin gearbeitet wird und die Druckimpulse bis zu 850 bar abgeben. Was die Toxizität der Substanzen angeht, so wurden in der Vergangenheit Terpentine und PCB-haltige Hydrauliköle und PCB-Farbverdünnungen auch in Hochdruckgeräten eingesetzt. PCB (polychlorierte Biphenyle) zeigen zwar nur eine geringe akute Toxizität, aber schon in geringen Mengen eine erhebliche chronische Toxizität (Chlorakne, Haarausfall, Hyperpigmentierungen, fetale Fehlbildungen, maligne Tumore), die auch nach Hochdruckeinspritzverletzungen eine Rolle spielten. PCB sind in Deutschland seit 1989 verboten. Aktuelle Hydrauliköle, wie z. B. die Bremsflüssigkeit von Fahrzeugen, wirken lokal ätzend, haben aber nicht mehr die Toxizität früher verwendeter Substanzen. Bei Hochdruckeinspritzverletzungen können drei Mechanismen zu letztlich irreversiblen Gewebsschädigungen führen: 1. direkte Schädigung durch Druck, 2. chemische Schädigung durch das injiziert Agens und 3. sekundäre entzündliche Fremdkörperreaktionen.

Direkte Schädigung durch Druck. Von der Eintrittsstelle breitet sich der Druckschaden dem geringsten Widerstand folgend entlang den Gefäß-Nerven-Bündeln aus und führt zu einem Abheben der Haut von den Gefäßen. Gleichzeitig verhindern die zahlreichen Septen der Finger eine ausreichende Dehnung des Gewebes, sodass es zu einer erheblichen Druckerhöhung im Finger und damit zu Perfusionsstörungen kommt, als deren Ursache Gefäßspasmen und Mikrothromben diskutiert werden. Der Finger erscheint ischämisch (⊡ Abb. 36.4), sodass die Notwendigkeit kaum zu übersehen ist, zu handeln wie bei einer Replantation, also möglichst rasch. Im Bereich der Hohlhand ähnelt die Druckschädigung einem Kompartmentsyndrom. Dieser Aspekt der Verlet-

36

990

Kapitel 36 · Hochdruckeinspritzverletzungen

⊡ Abb. 36.4 Hochdruckeinspritzverletzung mit Wasser. a Fingerendgliedischämie 1 Stunde nach Hochdruckeinspritzverletzung mit Wasser, b Reperfusion des Fingers erst unter operativer Druckentlastung

a

zung, die Druckschädigung, ist durch rasche operative Druckentlastung des Fingers und Dekompression der Handkompartimente meist vollständig reversibel.

Chemische Schädigung durch das injizierte Agens. Früher

36

war diese Wirkung vor allem bei Farben zu beobachten. Heutzutage ist vor allem die ätzende Wirkung von Hydrauliköl zu nennen. Aber auch Nitroverdünnung und Rostlöser richten direkten chemischen Schaden an. Die toxische Wirkung früher verwendeter Substanzen wie Terpentin oder PCB (polychlorierte Biphenyle) spielt heute kaum noch eine Rolle. In seltenen Fällen muss auch die thermische Schädigung z. B. durch heißes Kunstharz beachtet werden. Keine chemische Schädigung ist durch Wasser zu befürchten. Und selbst kontaminiertes Wasser (z. B. Flusswasser) stellt unter Antibiotikagabe kein größeres Problem dar.

Sekundäre entzündliche Fremdkörperreaktion. Der dritte Schädigungsmechanismus liegt in der entzündlichen Fremdkörperreaktion z. B. auf Farbreste. Diese führen nach einer exsudativen Phase, die 1–2 Wochen anhält, zu einer zunehmenden Fibrosierung des Gewebes und damit zu Funktionseinschränkung, Kälteintoleranz, Schmerzen und Sensibilitätsstörungen. Bakterielle Superinfektionen wurden beschrieben, sodass bei Verdacht oder Nachweis eine Antibiotikagabe sinnvoll erscheint. Antibiotika lösen aber nicht das Problem, sondern dieses kann nur durch eine möglichst restlose Fremdmaterialentferung in den ersten Tagen nach Unfall und insbesondere auch durch eine frühzeitige konsequente Physiotherapie beherrscht werden. 36.1.4 Diagnostik > Die Anamnese ist für die Diagnostik der Hochdruckeinspritzverletzung von ausschlaggebender Bedeutung.

Bis auf den punktförmigen Einstich spielt sich die Hochdruckeinspritzverletzung ausschließlich in der Tiefe des Gewebes ab und ist daher einer gezielten präklinischen Therapie nicht zugänglich. Um so wichtiger ist es, aus der Erfragung des Unfallhergangs die Diagnose »Hochdruckeinspritzverletzung« zu stellen, den Unfallzeitpunkt zu erfragen und Informationen über die Art und Tem-

b

peratur der injizierten Substanz zu erhalten, möglichst in Form eines Datenblatts. Wie bei allen Verletzungen der Hand erfolgt dann sofort eine konsequente Schmerztherapie, nicht ohne zuvor noch Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme und Allergien erfragt und die periphere Sensorik (2PD statisch) und Motorik orientierend untersucht zu haben. Sollten sich die Schmerzen in Grenzen halten, muss der Patient manchmal nachdrücklich von der Notwendigkeit einer handchirurgischen, in der Regel operativen Therapie überzeugt werden. > Bei Verdacht auf eine Hochdruckinjektionsverletzung der Hand muss der Patient schnellstmöglich in eine handchirurgische Spezialabteilung gebracht werden. Jeder Zeitverlust kann die Prognose deutlich verschlechtern.

Die am Unfallort gewonnenen Informationen werden entgegengenommen und ggf. vervollständigt. Klinisch wird versucht, die Ausdehnung des Schadens zu palpieren, wobei es für die anschließende Operation hilfreich ist festzustellen, ob der Schaden nur beugeseitig oder beuge- und streckseitig vorliegt (selten nur streckseitig) und ob der Schaden auf die Hand begrenzt ist oder sogar schon in der klinischen Untersuchung bis zum Unterarm feststellbar ist. In der Röntgendiagnostik sollte vom handchirurgischen Prinzip, bei einer Fingerverletzung nur den Finger in 2 Ebenen zu röntgen und nicht die Hand, abgewichen werden. Bei Hochdruckeinspritzverletzungen der Hohlhand oder des Handgelenks ist es gerechtfertigt, lange Röntgenaufnahmen des Unterarms mit Hand in zwei Ebenen anzufordern, um die gesamte Ausdehnung des Schadens abschätzen zu können. Manche eingespritzten Substanzen sind röntgendicht (⊡ Abb. 36.5), häufiger aber orientiert man sich an begleitenden Lufteinschlüssen (⊡ Abb. 36.6). Eine Magnetresonanztomografie würde wahrscheinlich die Ausdehnung des Schadens zeigen, wird aber momentan kaum durchgeführt, da sie die Operation zeitlich verzögern würde. 36.1.5 Klassifikation Eine anerkannte und brauchbare Klassifikation von Hochdruckeinspritzverletzungen existiert nicht. Von therapeutischer Relevanz ist vor allem die Art des Injektats (⊡ Tab. 36.1):

991 36.1 · Allgemeines

von Spiritus oder Terpentin sind beispielsweise Hämolyse und Nierenversagen möglich, sodass hier eine entsprechende Intensivtherapie erforderlich werden kann. Auch allergische Reaktionen z. B. auf Impfstoffe sind möglich. In den allermeisten Fällen stehen die Behandlung der direkten Druckschädigung und die Vermeidung einer flächenhaften, zur Narbenkontraktur führenden Fremdkörperreaktion im Vordergrund.

Konservative (nichtoperative) Therapie

⊡ Abb. 36.5 Farbeinschluss in der Fingerbeere eines Jugendlichen

⊡ Abb. 36.6 Lufteinschlüsse zwischen den Muskeln der Hohlhand

Erfolgt primär keine operative Therapie ist eine engmaschige klinische Kontrolle eine Conditio sine qua non. Im weiteren Therapieverlauf dient die konservative Therapie der Prophylaxe und Behandlung von Kontrakturen durch intensive krankengymnastische Übungsbehandlung und Anpassung dynamischer Schienen. Die Behandlung muss bis zum Eintritt der Narbenreife, manchmal also über ein halbes Jahr, konsequent durchgeführt werden. Konservative Behandlungsmaßnahmen sind natürlich auch essenziell in der postoperativen Nachbehandlung.

Operative Therapie

⊡ Tab. 36.1 Klinische Klassifikation der Hochdrucheinspritzverletzungen aufgrund des injizierten Agens Charakteristika

Injiziertes Agens

Inerte resorbierbare Injektate

Leitungswasser, Luft und andere Gase

Inerte nicht resorbierbare Injektate

Farben, Kunststoffe, Paraffinöl

Toxische Injektate

Hydrauliköl, Lösungs- und Reinigungsmittel

Sonstige

Flusswasser, Impfstoffe, thermische Schädigungen

36.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie Standard in der Therapie von Hochdruckeinspritzverletzungen ist die sofortige, notfallmäßige operative Dekompression und Fremdkörperentfernung. Eine konservative (nichtoperative) Therapie ist nur dann gerechtfertigt, wenn es sich um ein inertes resorbierbares Injektat (vor allem Luft und Leitungswasser) handelt und wenn in der klinischen Untersuchung weder initial noch im Verlauf Zeichen einer Durchblutungsstörung oder eines Kompartmentsyndroms bzw. später eines Infektes auftreten. 36.1.7 Therapie > Als erstes muss die Gefahr einer generellen Intoxikation ausgeschlossen werden.

Hierzu ist die genaue Kenntnis der hochdruckinjizierten Substanz erforderlich, sodass im Zweifelsfall eine Giftzentrale kontaktiert und eine spezielle Therapie eingeleitet werden kann. Bei Injektion

In handchirurgischen Zentren gilt der drohende Verlust eines Fingers als »vitale OP-Indikation«. In diesem Sinne stellen Hochdruckeinspritzverletzungen eine »vitale Operationsindikation« dar und müssen mit der gleiche Dringlichkeit wie Replantationen durchgeführt werden. Die Operation sollte am besten in Plexusanästhesie erfolgen, wobei postoperativ die Analgesie über Plexuskatheter fortgesetzt wird. Alternativ kann eine Allgemeinanästhesie eingesetzt werden. > Eine Lokalbetäubung oder Infiltrationsanästhesie ist nicht indiziert, da druckbedingte Durchblutungsschäden verstärkt werden könnten.

Im postoperativen Verlauf sollten ähnlich dem Vorgehen bei einer Handphlegmone Second-look-Operationen alle 2 Tage eingeplant werden, bis der entzündliche Reizzustand erkennbar an ein Ende gekommen ist. Falls jetzt Lappenplastiken zur Weichteildeckung erforderlich sind, sollten diese umgehend durchgeführt werden, sodass möglichst innerhalb 1 Woche ein definitiver Wundverschluss erreicht ist (⊡ Abb. 36.7a–d). Die Notwendigkeit von Amputationen ist in der Regel im Verlauf der ersten 1–2 Wochen ab Unfall eindeutig erkennbar. Ab dem ersten postoperativen Tag sollte eine vorsichtige Physiotherapie zum Training des aktiven und passiven Faustschlusses und der Fingerstreckung begonnen werden, wobei wie üblich langsam und mit möglichst großem Bewegungsausschlag trainiert wird. Im weiteren Verlauf kommen dann Ergotherapie, Schienenbehandlung, Lymphdrainage und alle sonstigen Verfahren der spezialisierten Handtherapie hinzu, wie sie bei jeder schweren Handverletzung oder Handphlegmone eingesetzt werden, um ähnliche Spätfolgen wie die der Hochdruckeinspritzverletzungen zu verhindern: Bewegungsstörungen, Kälteintoleranz, chronische Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Kraftminderung. Falls sich ein dauerhaftes schweres Funktionsdefizit der verletzten Hand abzeichnet, sollte zusätzlich eine Funktionssteigerung der unverletzten Hand (»Einhändertraining«) angestrebt und der Patient mit allen geeigneten Mitteln auch in der beruflichen und psychosozialen Rehabilitation unterstützt werden.

36

992

Kapitel 36 · Hochdruckeinspritzverletzungen

a

b

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36 d

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f

⊡ Abb. 36.7 Hochdruckeinspritzverletzung mit Farbe. a Klinischer Befund bei Aufnahme, b radiologischer Befund bei Aufnahme, c Weichteildefekt der Zeigefingergrundgliedbeugeseite nach Nekrose, d Befund nach Weichteildeckung mit erweiterter DMCA-Lappenplastik am 22. Tag nach Unfall: Ansicht von dorsal (Fingerstreckung), e Befund nach Weichteildeckung mit erweiterter DMCA-Lappenplastik am 22. Tag nach Unfall: Ansicht von palmar (Fingerstreckung), f Befund nach Weichteildeckung mit erweiterter DMCA-Lappenplastik am 22. Tag nach Unfall: Ansicht von palmar (Fingerbeugung)

36.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Für die Diagnostik und Therapie von Hochdruckeinspritzverletzungen im Kindesalter gelten die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. 36.2

Spezielle Techniken

36.2.1 Primäres operatives Vorgehen bei

Hochdruckeinspritzverletzungen > Die Operation erfolgt in Oberarmblutsperre nach Anheben der Extremität (»Blutleere durch Elevation«) ohne Anwendung der Esmarch-Binde.

Als Zugang wird beugeseitig zunächst mit dem Hautstift eine zickzackförmige Inzision nach Bruner vom Finger bis in die Hohlhandmitte markiert, dann die Inzision längs in der Linea vitalis über dem Karpaltunnel bis zur Rascetta gezeichnet, ab hier 2 cm nach ulnar und dann leicht geschwungen wieder zur Mitte

der Unterarmbeugeseite gezogen. Die tatsächliche Hautinzision richtet sich nach der Ausdehnung des Injektats. In den meisten Fällen müssen die Kompartimente der Hohlhand einschließlich des Karpaltunnels und der Loge de Guyon gespalten werden. Sämtliches Fremdmaterial wird minutiös entfernt; Hydrauliköl wird so gründlich wie möglich mit trockenen Kompressen ausgetupft. Eine komplette Synovialektomie der befallenen Beugesehnenscheiden ist anzuraten ( Kap. 6). Das die Gefäß-Nerven-Bündel umgebende betroffene Gewebe wird in mikrochirurgischer Technik möglichst »en bloc« entfernt. Anschließend wird mit großen Mengen RingerLösung ohne Druck gespült. Ein locker adaptierender, lückenhafter Hautverschluss wird über mehreren Laschendrainagen angelegt, um ein Ausspülen von Resten des Fremdmaterials durch Sekretion zu ermöglichen. In besonders schweren Fällen kann auch eine offene Wundbehandlung erforderlich sein, die heutzutage mit VACHandschuh durchgeführt werden kann und oft eines sekundären Verschlusses mittels Lappenplastik bedarf. Streckseitige Inzisionen sind seltener notwendig, erfordern eine strenge Indikationsstellung und werden möglichst gerade und median angelegt. An Fingern sollten gleichzeitige beuge- und streckseitige Inzisionen Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, da

993 Weiterführende Literatur

sie die Hautdurchblutung gefährden. Am Handrücken muss bedacht werden, dass durch eine vielleicht nicht unbedingt erforderliche Inzision eine spätere DMCA-Lappenplastik (⊡ Abb. 36.7d–f; Metakarpalarterie) oder ein Interossea-posterior-Lappen unmöglich werden kann. 36.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

1. Aus der Schilderung des Unfallhergangs sollte umgehend die Diagnose der Hochdruckeinspritzverletzung gestellt werden. 2. Jede Hochdruckeinspritzverletzung an der Hand erfordert eine notfallmäßige, in der Regel operative handchirurgische Therapie. 3. Röntgenaufnahmen sollten die verletzte Region großflächig abbilden und zeigen meistens entweder das injizierte Fremdmaterial oder die begleitenden Lufteinschlüsse. 4. Die notfallmäßige handchirurgische Operation hat die Druckentlastung sämtlicher betroffener Kompartimente der Hand, meist einschließlich des Karpaltunnels und der Loge de Guyon, und die minutiöse Entfernung sämtlichen eingesprengten Fremdmaterials zur Aufgabe. 5. Second-look-Operationen zum weiteren Débridement sind oft angezeigt. Ein definitiver Wundverschluss sollte innerhalb 1 Woche, die Entscheidung über eine Amputation innerhalb 2 Wochen erreicht werden. 6. Ab dem 1. Tag nach Trauma sollte eine physio- und handtherapeutische Behandlung durchgeführt werden. Dies entspricht dem Vorgehen bei Handphlegmonen und kann sich auch nach Hochdruckeinspritzverletzungen über viele Monate hinziehen. 7. Kontraindiziert sind Eingriffe in Oberst-Anästhesie des Fingers, Wundspülung der Eintrittspforte und der Versuch, das Injektat zur Eintrittsstelle hin auszustreichen.

Weiterführende Literatur Christodoulou L, Melikyan EY, Woodbridge S, Burke FD (2001) Functional outcome of high-pressure injection injuries of the hand. J Trauma 50: 717–720 Curka PA, Chisholm CD (1989) High-pressure water injection injury to the hand. Am J Emerg Med 7: 165–167 Gelberman RH, Posch JL, Jurist JM (1975) High-pressure injection injuries of the hand. J Bone Joint Surg Am 57-A: 935–937 Gillespie CA, Rodeheaver GT, Smith S, Edgerton MT, Edlich RF (1974) Airless paint gun injuries: definition and management. Am J Surg 128: 383–391 Hart RG, Smith GD, Haq A (2006) Prevention of high-pressure injection injuries to the hand. Am J Emerg Med 24: 73–76 Hogan CJ, Ruland RT (2006) High-pressure injection injuries to the upper extremity: a review of the literature. J Orthop Trauma 20: 503–511 Kaufman HD (1968) The clinicopathological correlation of high-pressure injection injuries. Br J Surg 55: 214–218 Lanz T von, Wachsmuth W (1959) Praktische Anatomie, 1. Band, 3. Teil Arm, 2. Aufl. Springer, Berlin Peter F-J, Mall JW, Laumeyer A, Büttemeyer R (2001) Hochdruckeinspritzverletzung der Hand mit Spachtelmasse. Unfallchirurg 104: 655–658 Pinto MR, Turkula-Pinto LD, Cooney WP, Wood MB, Dobyns JH (1993) Highpressure injection injuries of the hand: review of 25 patients managed by open wound technique. J Hand Surg 18A: 125–130 Rappold G, Rosenmayr E (2001) Hochdruckeinspritzverletzungen der Hand – Pathogenese, Probleme und Therapie. Handchir Mikrochir Plast Chir 33: 332–341 Verhoeven N, Hierner R (2008) High-pressure injection injury of the hand: an often underestimated trauma: case report with study of the literature. Strat Traum Limb Recon 3: 27–33 Wieder A, Lapid O, Plakht Y, Sagi A (2006) Long-term follow-up of high-pressure injection injuries to the hand. Plast Reconstr Surg 117: 186–189

36

995 36.3 · Weiterführende Literatur

Paravasate im Bereich der oberen Extremität Horst Koch, Armin Gerger, Benjamin Gehl

37.1

Allgemeines – 996

37.1.1 37.1.2 37.1.3 37.1.4 37.1.5 37.1.6 37.1.7 37.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 997 Epidemiologie – 997 Ätiologie – 998 Diagnostik – 999 Klassifikation – 1000 Indikationen und Differenzialtherapie – 1001 Therapie – 1002 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1006

37.2

Spezielle Techniken

37.2.1 37.2.2 37.2.3

Technik der Liposuktion bei der akuten Therapie von Paravasaten – 1006 Fasziotomie bei akutem Kompartmentsyndrom – 1006 Technik des freien anterolateralen Oberschenkellappens zur plastisch-chirurgischen Rekonstruktion bei verspätet diagnostizierten Paravasaten – 1006

– 1006

37.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1007 Weiterführende Literatur

– 1010

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

37

996

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

37.1

Allgemeines

> Die Paravasation ist definiert als der unerwünschte Austritt intravaskulär zu applizierender Substanzen in das das jeweilige Gefäß umgebende Gewebe. In erster Linie handelt es sich dabei um das subkutane Fettgewebe.

Im Falle von Paravasation sind Zytostatika, die in der hämatoonkologischen Therapie eingesetzt werden, vasoaktive Substanzen und hyperosmolare Lösungen, die in der Intensivmedizin gebraucht werden, die häufigsten Verursacher von Gewebeschäden.

Der Evidenzgrad wissenschaftlicher Publikationen zum Thema der Therapie von Paravasaten ist gering. Dies ist einerseits mit der hohen Komplexität des Themas, andererseits und vor allem aber damit zu erklären, dass der wissenschaftlichen Aufarbeitung der Thematik enge Grenzen gesetzt sind. Eine systematische wissenschaftliche Aufarbeitung unter Verwendung prospektiver klinischer Studien ist praktisch nicht möglich. Daraus ergibt sich, dass das zu dieser Fragestellung existierende Wissen aus persönlichen Erfahrungen, anekdotischen Fallberichten und retrospektiv ausgewerteten Fallserien resultiert und folglich begrenzt ist. Dieses Kapitel beschränkt sich somit auf den Versuch, die aktuelle Literatur zu sichten und daraus mögliche Behandlungsrichtlinien abzuleiten.

37

a

b

⊡ Abb. 37.1 Übersicht über die Hautvenen, Hautnerven und die Oberflächenfaszie im Bereich der oberen Extremität. a Ansicht von palmar, b Ansicht von dorsal. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)

997 37.1 · Allgemeines

37.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Intravenöse Zugänge werden in allererster Linie an der oberen Extremität und hier wiederum am Handrücken, am Unterarm bzw. in der Ellenbeuge (Cubita) angelegt. Der wohl am häufigsten verwendete Zugangsweg für Dauergefäßzugänge wie voll implantierbare Portsysteme oder Hickmann-Katheter liegt im Bereich des Trigonum deltoideopectorale (Mohrenheim-Dreieck oder -Grube). Die Anatomie des Venensystems an Handrücken und Unterarm zeigt eine große Variabilität. Das Rete venosum dorsale manus wird von den Vv. metacarpeae dorsales gebildet (⊡ Abb. 37.1a). Meist erfolgt der venöse Abfluss vom Handrücken über die radiale Seite, wo sich häufig am Handgelenk eine kräftige V. cephalica bildet. Ulnarseitig ist oft eine meist deutlich schwächere V. basilica ausgebildet. Sowohl streck- als auch beugeseitig am Unterarm findet sich ein meist reiches Netz subkutaner Venen mit V. cephalica, V. basilica und V. mediana antebrachii als Hauptvenen. Die beiden erstgenannten Venen setzen sich auch radial bzw. ulnar auf den Oberarm fort. Häufig findet sich vom proximalen Unterarm durch die Cubita ziehend eine sehr kräftige V. mediana cubiti (⊡ Abb. 37.1). > Für den klinischen Verlauf und die Ausdehnung eventueller Nekrosen nach Paravasation sind sowohl die Dicke des subkutanen Fettgewebes als auch der Faszie als Abgrenzung zu tieferliegenden Strukturen von Bedeutung.

Das subkutane Fettgewebe ist in seiner Ausprägung erheblichen individuellen Schwankungen unterworfen. Generell nimmt seine Dicke von proximal nach distal ab. Besonders dünn ist es im Bereich des Handgelenks und des Handrückens. Die Faszie des Oberarmes geht im Ellenbogenbereich kontinuierlich in die Faszie des Unterarmes über. Ihre Stärke nimmt dabei zu. Im Unterarmbereich ist sie insbesondere an der Hinterkante der Ulna befestigt. Der Lacertus fibrosus des M. biceps brachii verstärkt die Unterarmfaszie in der Cubita. Die Unterarmfaszie liegt

den Muskelbäuchen im mittleren Unterarmdrittel dicht auf, weiter distal liegt sie über den Sehnen und ist von diesen meist durch eine dünne Schicht von lockerem Binde- und Fettgewebe getrennt. Am Übergang auf den Handrücken weist sie eine Verstärkung in Form des Retinaculum extensorum aus, nach distal hin läuft sie über den Streckaponeurosen der Finger aus. Das Trigonum deltoideopectorale, oft auch als MohrenheimGrube bezeichnet, ist ein muskelfreies Dreieck unterhalb der Klavikula, das medial durch den klavikularen Anteil des M. pectoralis major, lateral durch den M. deltoideus sowie oben durch die Klavikula begrenzt wird. Nach unten hin setzt es sich in den Sulcus deltoideopectoralis fort, durch den die V. cephalica aufwärts zieht. Oft ist sie dem M. deltoideus eng angelagert und zieht im Trigonum deltoideopectorale in die Tiefe zur V. axillaris (⊡ Abb. 37.2). Meist wird die V. cephalica als Zugang für voll implantierbare Portsysteme gewählt. Da es hier anatomische Variationen gibt, können derartige Systeme oft auch direkt in die V. axillaris eingeleitet werden. 37.1.2 Epidemiologie Tag für Tag werden weltweit mehr als 100.000 Chemotherapiedosen und 1.000.000 intravenöse (i.v.) Infusionen verabreicht. Trotz zahlreicher Vorsichtsmaßnahmen treten häufig Paravasate als Komplikation auf. Diese können sowohl bei peripheren Infusionen, als auch bei zentral venösen Zugängen auftreten. Aufgrund häufig fehlender Dokumentationen wird das Auftreten von Paravasaten bei zentral venösen Zugängen häufig verkannt. Die Angaben über die Häufigkeit von Paravasationen im Rahmen einer onkologischen Behandlung schwanken erheblich. Die Werte reichen hier von 0,1–6,5%. Von einer hohen Dunkelziffer ist auszugehen, diese besteht möglicherweise aus Angst vor medicolegalen Schritten. Für das Auftreten eines Paravasats wurden einige Risikofaktoren beschrieben ( Risikofaktoren für das Auftreten eines Paravasats).

⊡ Abb. 37.2 Trigonum deltopectorale und Fascia pectoris profunda. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)

37

998

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

Risikofaktoren für das Auftreten eines Paravasats (mod. nach Paravasate-Leitlinien 2007) Faktoren beim Patienten

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kleine Blutgefäße (d. h. Säuglinge und Kleinkinder) Fragile Venen (d. h. ältere Menschen, Krebspatienten) Harte, sklerosierte Venen Rollvenen Durchblutungsstörungen (z. B. Kanüle auf einer Mastektomieseite, Lymphödeme) ▬ Obstruierte V. cava (erhöhter Venendruck kann zu unbeabsichtigtem Austreten führen) ▬ Bereits vorhandene Erkrankungen oder Komplikationen (Diabetes, periphere Kreislaufbedingungen wie RaynaudSyndrom, Strahlenschäden) ▬ Adipositas

Bei den Chemotherapeutika unterscheidet man nach dem Typ der hervorgerufenen Schädigung drei Gruppen von Medikamenten (⊡ Tab. 37.1): ▬ gewebenekrotisierender Schädigungstyp (in der englischsprachigen Literatur als »vesicant« bezeichnet), ▬ gewebereizender Schädigungstyp (»irritant«), ▬ nicht gewebeschädigender Schädigungstyp (»non-vesicant«).

Gewebenekrotisierende Substanzen

▬ Bolus-Injektion ▬ Hoher Fließdruck

In dieser Gruppe werden Medikamente zusammengefasst, welche in der Lage sind makroskopisch Veränderungen wie Blasen und Abschälungen hervorzurufen. Bleibt eine zügige Behandlung aus, so kann es im Verlauf zu schwerwiegenden Nebenwirkungen der Paravasation, wie Gewebezerstörung und Nekrotisierung, kommen. Es tritt ein lokaler Gewebeuntergang auf, wobei Dysatrophien und Narbenbildungen auftreten. Lokale Schädigungen von Sehnen, Muskeln und Knochen können bis zum Verlust der betroffenen Extremität führen. Entsprechend dem Schädigungsmuster lassen sich diese Medikamente in zwei weitere Untergruppen aufteilen. Ausschlaggebend ist hier der Mechanismus, nach dem sie Schäden verursachen. Aufgrund der differenten Behandlungsstrategie ist diese Unterteilung hilfreich.

Instrumentarium

DNA-bindende Medikamente. Substanzen dieser Gruppe wer-

▬ Stahl-Butterflykanüle ▬ Kathetergröße und -art

den durch lokale Mechanismen in die Zelle eingeschleust. Sie dringen bis in den Zellkern vor, um DNA kovalent und nichtkovalent zu binden. Über funktionelle Gruppen können sie DNA-Stränge vernetzen und verhindern eine korrekte Zellteilung durch Hemmung der DNA-Replikation und Transkription. Weiterhin können sie die Apoptose der Zellen einleiten. Zerfällt die Zelle im Laufe der Apoptose, können genannte funktionelle Gruppen erneut freigesetzt werden, um weitere gesunde Zellen anzugreifen. DNAbindende Medikamente lassen sich in drei Kategorien aufgeteilt: ▬ Anthrazycline, ▬ alkylierend wirkende Substanzen und ▬ Sonstige.

Schwierigkeit, die Symptome frühzeitig zu erkennen

▬ Unfähigkeit, Stechen bzw. Unbehagen zu melden (z. B. sediert, verwirrt)

▬ Vermindertes Empfinden (z. B. als Folge einer Neuropathie, Diabetes, periphere Gefäßerkrankung)

Kanülierungs- und Infusionsverfahren

▬ Ungeschultes oder unerfahrenes Personal ▬ Mehrere Kanülierungsversuche ▬ Ungünstige Kanülierungsstelle (z. B. Handrücken statt Unterarm, in Knochennähe)

37

Wie in der Einleitung schon erwähnt, treten Gewebeschäden nach Paravasationen in erster Linie durch folgende Substanzen auf: ▬ in der antineoplastischen Therapie eingesetzte Chemotherapeutika, ▬ vasoaktive Substanzen sowie ▬ hyperosmolare Lösungen.

Behandlung

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Fähigkeit zur direkten DNA-Bindung Fähigkeit, sich reproduzierende Zellen abzutöten Fähigkeit, Gewebe- oder Gefäßerweiterung zu verursachen pH-Wert Osmolarität Eigenschaften des Verdünnungsmittels

Bemerkenswert erscheint in diesem Zusammenhang, dass sich die Wahrscheinlichkeit von Paravasationen im Patientengut einer Institution durch entsprechende Standards deutlich senken lässt. Ziel sollte es sein, das behandelnde Team auf die Prävention von Paravasaten hin zu schulen und standardisiert vorzugehen, sodass weiterreichende Komplikationen früh erkannt und chirurgische Eingriffe minimiert werden können.

Nicht DNA-bindende Medikamente. Diese Substanzen stören ohne Bindung der DNA die Stoffwechselvorgänge, die im Zusammenhang mit Zellwachstum und Zellteilung stehen. Neben einer Hemmung der Zellteilung können Sie die Apoptose der Zelle einleiten. Es lassen sich zwei Kategorien unterscheiden: ▬ Vinca-Alkaloide und ▬ Taxane.

37.1.3 Ätiologie

Der grundlegende Unterschied zwischen gewebenekrotisierenden Substanzen und solchen Substanzen, die per se nicht zu Gewebene-

Bei der Entstehung von Paravasaten spielen eine Reihe von Faktoren eine entscheidende Rolle: ▬ direkte Gewebetoxizität der Substanz, ▬ Osmolarität, ▬ Vasospastizität, ▬ Infusionsdruck, ▬ Gewebedruck, ▬ regionale anatomische Gegebenheiten ( Abschn. 37.1.1).

krosen führen, liegt darin, dass Erstere sich an die DNA der Gewebezellen binden und nach Zerstörung der Zellen freigesetzt werden, um sich erneut an DNA zu binden und wieder zum Zelluntergang zu führen. Aufgrund dieses Schädigungsmechanismus wird diesen Substanzen zugeschrieben, dass die durch sie hervorgerufenen Schädigung prolongiert verläuft und damit größere Ausdehnung erreicht. Die nicht DNA-bindenden Agenzien können zwar auch zu Nekrosen führen, die, wenn sie auftreten, jedoch begrenzt bleiben.

999 37.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 37.1 Klassifizierung antineoplastischer Substanzen nach ihrem Schädigungsmuster (mod. nach den Paravasate-Leitlinien 2007) Nekrotisierende Substanzen (Vesicans)

Gewebereizende Substanzen (Irritans)

Nicht gewebeschädigende Substanzen

Aclacinomycin Amsacrin Bisantrene Chlormethin Cisplatin ≥ 0,4 mg/ml Dactinomycin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Mechlorethamin Mitomycin C Mitoxantron Mustargen Paclitaxel Vinblastin Vincristin Vindesin Vinorelbin Oxaliplatin

Bendamustin Busulfan Carmustin Cisplatin < 0,4 mg/ml Dacarbazin Daunorubicin liposomal Docetaxel Doxorubicin liposomal Etoposid Fotemustin Gemcitabine Melphalan Teniposid Treosulfan Trimetrexate Streptozocin Bortezomib

Asparaginase Azacytidin Bleomycin Carboplatin Cladribine Clofarabin Cyclophosphamid Cytarabin Decitabin Estramustin Etoposidphosphat Fludarabin 5-Fluorouracil Folinsäure Ifosfamid Irinotecan Methotrexat Nelarabin Nimustin Pegaspargase Pemetrexed Pentostatin Raltitrexed Rituximab Thiopeta Topotecan Trastuzumab

Gewebereizende Substanzen Die gewebereizenden Substanzen führen zu lokalen Schmerzen und entzündlichen Reaktionen bis hin zur Phlebitis, jedoch nicht zu Nekrosen. Durch hohe Osmolarität, aber natürlich auch durch Abweichungen der verabreichten Substanz vom physiologischen pH-Wert, kann es zu Schädigungen des Endothels bzw. der Wand der Venen kommen. Dadurch wiederum erhöht sich die Gefahr einer Ruptur des betroffenen Gefäßes. Die Osmolarität und auch der pH-Wert einer nach einer Venenruptur ins Gewebe übergetretenen Lösung beeinflussen natürlich auch die Schwere eines eventuellen Gewebeschadens. Beim Übertritt von hyperosmolaren Lösungen ins Interstitium kommt es zu einer Flüssigkeitsverschiebung von interzellulär ins Interstitium. Dies kann zur Störung der Zellfunktion bis hin zum Zelluntergang führen. Zusätzlich kann es durch die Paravasation selbst und durch die Flüssigkeitsverschiebung zu einer lokalen Druckerhöhung bis hin zum Kompartmentsyndrom kommen. So kann beispielsweise 10%ige Glukoselösung, wie sie in der parenteralen Ernährung verwendet wird, bei Übertritt ins Gewebe zu Gewebenekrosen führen. Umgekehrt können hypoosmolare Lösungen zum Zelltod durch Flüssigkeitseinstrom in die Zellen und Zellruptur führen. Ausgedehnte ischämische Gewebenekrosen können durch Paravasation vasokonstriktorischer Substanzen wie etwa Dopamin, Dobutamin oder Epinephrin, die insbesondere in der Intensivmedizin verwendet werden, hervorgerufen werden. Ausgeprägte und lang anhaltende Kontraktionen der glatten Muskulatur der Kapillargefäße spielen hier eine ätiologische Rolle.

37.1.4 Diagnostik In aller Regel wird die Diagnose der Paravasation selbst durch die infundierende Abteilung gestellt. > Eine klinische Evaluierung von Paravasationen ist schwierig. So stellt z. B. die Hautbeteiligung keinen verlässlichen Faktor für die Schädigung des darunter liegenden subkutanen Fettund Muskelgewebes dar (»Eisbergphänomen«).

Nicht gewebeschädigende Substanzen

Die infundierende Abteilung kann durch Patientenberichte, die einfache Beobachtung der Injektionsstelle sowie durch sorgfältige Überwachung des i.v.-Instrumentariums in aller Regel die Verdachtsdiagnose eines Paravasats selbst stellen. Hinweise können Leitsymptome des Patienten, die visuelle Überprüfung der Injektionsstelle oder auch der Venenkatheter selbst geben. Ist die Verdachtsdiagnose eines Paravasat gestellt, so ist es wichtig, andere mögliche Gegebenheiten wie z. B. eine allergische Reaktion auszuschließen. Da ein Paravasat schwerwiegende Konsequenzen nach sich ziehen kann, ist die sofortige interdisziplinäre Zusammenarbeit, verbunden mit dem Einholen einer zweiten Meinung, unabdingbar. Die plastische Chirurgie nimmt in diesem Zusammenhang eine Schlüsselrolle ein, da neben dem konservativen Vorgehen eine mögliche chirurgische Versorgung zügig geplant und der Eingriff bei frühzeitiger Information und Zusammenarbeit tendenziell in geringem Ausmaß durchgeführt werden kann. Am Anfang der Diagnostik stehen Anamnese, Inspektion und Palpation. Die äußerlich sichtbaren Veränderungen stellen oft nur die Spitze des Eisberges dar. Die Palpation von Verhärtungen, die die Hautnekrose oder -ulzeration umgeben, kann helfen, die Ausdehnung des Schadens abzuschätzen.

Nicht gewebeschädigende Substanzen verursachen keine Ulzeration. Wenn sie extravasieren, verursachen sie nur selten eine akute Reaktion oder führen nur selten zu einer Nekrose.

Anamnese. Eine eingehende Patientenaufklärung zu Beginn der geplanten Maßnahmen kann helfen Leitsymptome im Verlauf der

37

1000

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

Therapie richtig zu deuten. Die wichtigsten, durch den Patienten selbst erkannten Symptome beziehen sich zumeist auf Empfindungen in der Umgebung der peripheren Injektionsstelle oder des Zentralvenenkatheters. Anfangssymptome treten unmittelbar nach Verletzung des Blutgefäßes auf. Patienten berichten zumeist über ein Unbehagen und Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle. Den Schmerzcharakter beschreiben Patienten in aller Regel als brennend, stechend. In den kommenden Stunden können diese Schmerzen von einem Erythem, einer Ödembildung und Schwellung begleitet werden. Eine Rötung oder auch Blässe der Injektionsstelle kann je nach Substanz variieren.

Inspektion. Im Verlauf der Infusion kann es Hinweise auf ein Paravasat geben. Der Zeitpunkt der im Folgenden aufgeführten Symptome variiert, sodass die Injektionsstelle während der Infusion und für einen Zeitraum danach untersucht werden muss. ▬ Frühe Symptome (<24 h): – Schwellung/ Ödem, – Rötung/ Erythem. ▬ Späte Symptome (>24 h): – Entzündung, – Verhärtung, – Blasenbildung.

37

Palpation. Eine Katheterüberprüfung kann die Verdachtsdiagnose eines Paravasats erhärten oder auch entkräften. Anzeichen in Bezug auf die Kanüle, die für ein Paravasat sprechen, sind: ▬ eine erhöhte Resistenz bei intravenös verabreichten Medikamenten, ▬ langsame oder schleppende Infusion, ▬ Wechsel im Infusionsfluss, ▬ mangelnder Blutrückfluss oder Verlust desselben in der Kanüle bei der Venenpunktion. Sollte die hintere Venenwand bei der Punktion verletzt worden sein, so ist auf eine folgende proximal gelegenere Venenwahl zu achten. Bei der Punktion fällt hier initial ein Blutrückfluss auf, welcher nach Verletzung der hinteren Venenwand sistiert.

Labor. Laborchemisch sind die Entzündungsparameter zu überwachen, wobei zu bedenken ist, dass diese durch die Grunderkrankung oder eine chemotherapeutische Behandlung beeinflusst sein können.

Apparative Untersuchungen. Bei der Abschätzung der Ausdehnung einer Gewebenekrose und damit bei der Planung eines Débridements und einer Rekonstruktion können die Sonografie und schließlich die Magnetresonanztomografie hilfreich sein. Differenzialdiagnostische Überlegungen. Da die Diagnose eines Paravasats häufig schwer zu stellen und differenzialdiagnostische Überlegungen weit reichen, sollte das Ziel eines jeden behandelnden Teams ein fundiertes klinisches Urteilsvermögen sein. Differenzialdiagnostische Überlegungen, die ein Paravasat mit einschließen, sollten u. a. folgende Gegebenheiten berücksichtigen: ▬ Flush-Reaktion, ▬ Gefäßreizung, ▬ Phlebitis, ▬ Überempfindlichkeitsreaktion. Art und Ausdehnung, Erythem und Ort, Präsenz oder Abwesenheit einer Schwellung sowie der Zeitpunkt des Beschwerdenbeginns können zwischen den genannten Gegebenheiten und einem Paravasat unterscheiden (⊡ Tab. 37.2). 37.1.5 Klassifikation Paravasate können sowohl nach der Art der Substanz als auch nach der Art des Injektionsreservoirs klassifiziert werden:

Art der Substanz  Abschn. 37.1.2 Art des Injektionsreservoirs Periphervenöser Zugang. Leitlinien wie auch Empfehlungen zur korrekten peripheren Venenauswahl finden sich in  Abschn. 37.1.7.

⊡ Tab. 37.2 Differenzialtherapeutische Überlegungen bei peripherem Paravasat Merkmal

Flare-Reaktion

Gefäßreizung

Plebitis

Paravasation

Weist Symptome auf

Juckende Flecken oder Nesselausschlag; Schmerzen und Brennen ungewöhnlich

Schmerzen und Spannung

Krämpfe in der Muskelwand des Blutgefäßes

Schmerzen und Brennen an der Injektionsstelle sind üblich; während der Infusion kann Stechen auftreten

Verfärbung

Erhabene rote Streifen, Flecken oder »nesselausschlagähnliches« Erythem entlang des Blutgefäßes; diffuses oder unregelmäßiges Muster

Erythem oder dunkle Verfärbung entlang des Blutgefäßes

Zeitablauf

Erscheint normalerweise plötzlich und baut sich nach 30–90 min ab

Erscheint normalerweise innerhalb von Minuten nach der Injektion; Verfärbung kann auch nur im späteren Verlauf auftreten

Schwellung

Unwahrscheinlich

Unwahrscheinlich

Blutrückfluss

Normalerweise, jedoch nicht immer unversehrt

Normalerweise, jedoch nicht immer unversehrt

Erythem im Bereich der Nadel oder im Umfeld der Venenpunktionsstelle

Erscheint normalerweise gleich nach der Injektion

Symptome beginnen gleich nach der Injektion, Symptome bleiben bestehen

Tritt häufig auf; bleibt mehrere Tage lang bestehen Häufig abwesend

Normalerweise abwesend oder schleppend

1001 37.1 · Allgemeines

Zentralvenöse Zugänge. Häufig verwendete Zugänge sind: ▬ V. jugularis interna: Jugularis-Katheter (iCath) ▬ V. subclavia: Subclavia-Katheter (sCath) ▬ V. jugularis externa (eCath) ▬ V. brachiocephalica (V. anonyma) ▬ V. femoralis (fCath) Seltener genutzte Venen: ▬ V. basilica ▬ V. cephalica ▬ V. brachialis

Broviac-, Hickman-, Leonard-Katheter. All diese Katheter haben extrakorporal gelegen Verbindungstücke, welche je nach Katheterart 1-, 2-oder 3-lumig sind. Diese sind mit einem zentralvenösen Katheter verbunden, welcher zumeist in der V. cava superior zum Liegen kommt.

37.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie Wie oben bereits dargestellt, basiert das Wissen über die Therapie von Paravasaten auf Publikationen niederen Evidenzgrades, sodass es nicht möglich ist, evidenzbasierte Standards für die Therapie von Paravasaten anzugeben. Die erste Entscheidung, die zu treffen ist, betrifft die Indikation zu einem Eingriff bzw. zum Zeitpunkt eines eventuellen Eingriffs. Prinzipiell unterscheidet man: ▬ chirurgische Eingriffe, die prophylaktisch nach Paravasaten durchgeführt werden, um eine Gewebeschädigung zu minimieren oder verhindern, und ▬ chirurgische Eingriffe als Therapie bei etablierter Schädigung erfolgen.

Chirurgische Eingriffe, die prophylaktisch nach Paravasaten durchgeführt werden, um eine Gewebeschädigung zu minimieren oder verhindern > Die persönlichen Erfahrungen der Autoren mit prophylakti-

Port-a-Caths, Bard-Ports. Diese Katheter haben eine Anschlusskammer, welche direkt unter die Haut des Patienten implantiert wird. Der zentralvenöse Katheter kommt ebenfalls zumeist in der V. cava superior zum Liegen. Eine spezielle Nadel mit seitlicher Kernbohrung kommt bei der Portkonnektion zum Einsatz, diese verhindert das Ausstanzen der Portmembran. Da nicht sichtbar durch die Haut punktiert und konnektiert wird, besteht hier ein erhöhtes Risiko für die Nebenwirkung des Paravasats. Diese Paravasate sind oft nicht dokumentiert, da die Symptome des Patienten falsch gedeutet wurden.

a

c

schen chirurgischen Maßnahmen nach Paravasaten beschränken sich auf eine geringe Fallzahl.

Wash-out-Technik. Prinzip dieser Technik ist die lokale Verdünnung des schädigenden Agens durch Instillation von isotoner Kochsalzlösung. Scuderi u. Onesti (1994) berichten über deutliche Besserung von Schmerz und Rötung innerhalb weniger Tage unter dieser Therapie, auch die Rate an Ulzerationen konnte innerhalb von 10–14 Tagen gemindert werden. Ein ähnlicher Ansatz wird von Giunta (2004) mit guten Ergebnissen beschrieben.

b

d

e

⊡ Abb. 37.3 Liposuktion eines Paravasats im Bereich des Handrückens und distalen dorsalen Unterarms 6 h nach Paravasatereignis. a Klinischer Aspekt intraoperativ: ausgeprägtes Handrückenödem und kutane Ischämiezeichen, b klinischer Aspekt intraoperativ: operativer Zugang, c klinischer Aspekt postoperativ: 50 ml Paravasat, d klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: kompletter Faustschluss, e klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: komplette Fingerstreckung

37

1002

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

Liposuktion. Mit der Liposuktion innerhalb von 48 Stunden nach Extravasation wird von Gault (1993) ein weiterer prophylaktischer Ansatz beschrieben, wobei mit dieser Methode in einem pädiatrischen Krankengut im Vergleich zu konservativ behandelten Patientinnen wesentlich bessere Ergebnisse erreicht werden konnten (⊡ Abb. 37.3). Die Liposuktion kann auch bei Paravasaten im Bereich von Portsystemen eingesetzt werden. Ob das Ziel, die Erhaltung des Portsystems erreicht werden kann, müssen zukünftige Studien noch belegen (⊡ Abb. 37.7).

Chirurgische Eingriffe, als Therapie bei etablierter Schädigung Die Therapie bei etablierter Schädigung hat plastisch-rekonstruktiven Richtlinien zu folgen: Nach dem Débridement erfolgt der Verschluss der Wunde. Der Zeitpunkt der nicht prophylaktischen chirurgischen Intervention richtet sich in allererster Linie nach klinischen Kriterien. Ein sofortiger Eingriff ist natürlich bei Infektion oder Kompartmentsyndrom geboten. Auch bei raschem Fortschreiten des klinischen Befundes sollte zügig chirurgisch eingegriffen werden. Daraus ergibt sich auch die Notwendigkeit zu engmaschigen Kontrollen durch ärztliches plastisch-rekonstruktives Fachpersonal. Es ist unbestritten, dass bei akuter Infektion oder Persistieren von Schmerzen, Rötung und Blasenbildung das chirurgische Débridement indiziert ist. Das diesbezügliche Zeitfenster jedoch ist in der Literatur umstritten. > Aus der Erfahrung der Autoren und auch aus der Literatur lässt sich für die meisten Fälle die Berechtigung zu einem abwartenden Verhalten unter engmaschiger fachkundiger Kontrolle ableiten.

37

Kassner (2000) schätzt den Anteil jener Patientinnen, die eine chirurgische Therapie nach Paravasation von Chemotherapeutika benötigen, auf etwa ein Drittel. Aus der retrospektiven Studie von Langstein et al. (2002) ergibt sich mit weniger als einem Viertel ein noch geringerer Patientinnenanteil, der einer chirurgischen Therapie zugeführt werden musste. In den Händen der Autoren spielt auch die Lokalisation der Paravasation eine wichtige Rolle bei der Indikationsstellung. > Je weiter distal eine Schädigung gelegen ist, desto geringer ist die Weichteildeckung funktionell wichtiger Strukturen wie etwa Sehnen oder Nerven und desto früher sollten ein Débridement und eine Defektdeckung erfolgen.

Da sich das Ausmaß der Schädigung auch intraoperativ oft schwer feststellen lässt, sollte das Débridement etwas über die makroskopisch sichtbaren Veränderungen hinausgehen. Oft sind vor dem definitiven Defektverschluss serielle Débridements notwendig. Auch ein technisch einwandfrei durchgeführter Defektverschluss nach Paravasation ist aufgrund der lokalen Gewebeschädigung und der oft beeinträchtigten Trophik keine Garantie für eine unkomplizierte Abheilung > Es ist nach Meinung der Autoren sinnvoll, mit dem Definitivverschluss abzuwarten, bis sich zumindest im Randbereich der Wunde eine Granulationstendenz zeigt. Ob die Technik der vakuumassistierten Wundkonditionierung hier Fortschritte bringen kann, muss zum heutigen Zeitpunkt offen bleiben.

Aufgrund der lokalen Gewebeschädigung sollte beim Defektverschluss die Indikation zur Lappenplastik mit ihrem im Vergleich zu Hauttransplantaten besseren Einheilverhalten großzügig gestellt werden (⊡ Abb. 37.4, ⊡ Abb. 37.8).

37.1.7 Therapie > Die beste Therapie des Paravasats ist dessen Vermeidung. Die wichtigste Maßnahme, um Nebenwirkungen einer Therapie und nachfolgende Konsequenzen zu minimieren ist die Prävention. Das behandelnde Team muss mit den lokalen standardisierten Techniken vertraut sein. Ausreichende Schulungen sollen Fehler verringern und eine Hilfestellung bieten, frühzeitig Symptome richtig zu deuten und die Verdachtsdiagnose eines Paravasats zu stellen. Es muss auf den Einsatz ausreichend geschulter Mitarbeiter, standardisierten Techniken, eine adäquate und einfühlsame Patientenaufklärung wie auch die Beschaffung und Auswahl gängiger Instrumentarien geachtet werden. > Eine frühe interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglicht eine zeitnahe Planung und Koordinieren der anstehenden Therapie. Das Einbinden des plastischen Chirurgen nach Erheben der Verdachtsdiagnose kann mögliche folgende chirurgische Maßnahmen klein halten. Die notfallmäßige Liposuktion kann radikale operative Eingriffe verringern.

Entsprechend der in  Abschn. 37.1.1 aufgeführten Anatomie sollten kleine, fragile Venen am Handrücken vermieden werden. Eine gute Möglichkeit der Venenpunktion bietet der Unterarm. Die Ellenbogengrube und Venen in der Nähe von Gelenken, Sehen oder Arterien sollten ebenfalls nicht gewählt werden (⊡ Tab. 37.3).

⊡ Tab. 37.3 Vorgehensweise bei der Venenauswahl (mod. nach Paravasat-Leitlinie 2007) Venen in beiden Armen und Händen begutachten Keine Venen in gefährdeten Gliedmaßen bzw. unteren Gliedmaßen verwenden Kriterien für die Venenauswahl

Angemessene Auswahl einer Venenpunktionsstelle

Ideale Vene bzw. beste Stelle: große, weiche, elastische Venen im Unterarm

Unterarm

Ideale Vene bzw. am wenigsten wünschenswerte Stelle: große, weiche, elastische Venen in der Hand oder der Ellenbogengrube

Hand

Zufriedenstellende Vene bzw. beste Stelle: kleine, dünne Venen im Unterarm

Unterarm

Zufriedenstellende Vene bzw. nicht wünschenswerte Stelle: kleine, dünne Venen in der Hand; Venen im Unterarm weder ertastbar noch sichtbar

Hand

Nicht zufriedenstellende Vene bzw. nicht wünschenswerte stelle: kleine, fragile Venen, die leicht reißen, in Unterarm/Hand

Zentralvenenkatheter in Betracht ziehen

Nicht zufriedenstellende Vene bzw. nicht wünschenswerte Stelle: Venen in Unterarm/Hand, die weder ertastbar noch sichtbar sind

Zentralvenenkatheter in Betracht ziehen

1003 37.1 · Allgemeines

a

e

b

f

c

d

g

⊡ Abb. 37.4 Chronischer Defekt präpektoral nach Paravasation bei einem Port-a-Cath-System mit Adriamycin bei einem 75-jährigen Patienten. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt nach Débridement: Wundgrund, c klinischer Aspekt nach Débridement: Resektat, d intraoperativer Aspekt: Planung der ipsilateral gestielten myokutanen Latissimus-dorsi-Lappenplastik, e intraoperativer Aspekt: Transposition der myokutanen Lappenplastik in den anterioren Defektbereich, f klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Ansicht von ventral, g klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ: Schulterfunktion

37

1004

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

Generell sollte die kleinstmögliche Kanüle für die größte Vene verwendet werden. Spezifische Empfehlungen hierfür sind: ▬ Verwendung einer kleinen Braunüle (1,2–1,5 cm lang), ▬ bei peripherem Zugang kurz, flexibel, aus Polyethylen oder Teflon, ▬ zur Befestigung einen Klarsichtverband verwenden, damit ständig inspiziert werden kann, ▬ den Infusionskatheter sichern, den Katheter jedoch niemals mit einem Verband bedecken (die Einstichstelle muss immer sichtbar sein).

37

Neben einer sorgfältigen Auswahl des Instrumentariums und der Vene sollten während der Infusion zahlreiche Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden, um das Auftreten eines Paravasats zu reduzieren. Empfehlungen der Hersteller sollten bekannt sein und bei jedem Medikament beachtet werden. Nach der korrekten Kathetereinlage, welche durch einen konstanten Blutrückfluss verifiziert werden kann, sollte der Katheter mit 0,9%iger NaCl-Lösung oder 5% Glukose gespült werden. Nach Anlage der Infusion muss die Kanüle in Ihrer Lage fixiert werden, sodass ein Verrutschen des Katheters während der Infusion verhindert wird. Geeignete Materialien hierfür sind z. B. iv Opsite 3000, VecaFix oder Tegaderm iv. Die Einstichstelle muss, wie vorangehend erläutert, während der Infusion kontrolliert werden. Bei nekrotisierenden Substanzen sollte insbesondere auf folgende Punkte geachtet werden: ▬ Für die Infusion nekrotisierender Medikamente sollte eine kürzlich eingeführte Kanüle verwendet werden. ▬ Es gilt die Regel nach mehrfachen Medikamenteninfusionen neu zu kanülieren. ▬ Sofern periphere Venen keine sichere Punktion zulassen, sollte die Einlage eines zentralvenösen Katheters in Erwägung gezogen werden. ▬ Butterfly-Nadeln stellen kein geeignetes Infusionsinstrumentarium dar.

⊡ Abb. 37.5 Clinical Pathway: Prinzip der Lokalisierung und Neutralisieren

P L B M J T J F S F O  / F V U S B M J T J F S F O

Konservative (nichtoperative) Therapie Ist die Diagnose eines Paravasats gestellt, so sind die ersten Maßnahmen unabhängig von der verabreichten Substanz. In aller Regel sollte primär versucht werden, die Menge des in das umgebende Gewebe extravasierten Medikaments zu begrenzen: Nach Stoppen der Infusion sollte versucht werden, das Paravasat über die noch liegende Kanüle zu aspirieren. Ist dies erfolgt, kann die Kanüle unter Aspiration entfernt werden. Die betroffene Extremität sollte hoch gelagert werden. Sofern notwendig sollte zügig mit einer symptomatischen Therapie begonnen werden. Zur Dokumentation sind digitale Aufnahmen wie auch lokale Markierungen (mit permanenten Filzstift) sinnvoll. Handelt es sich bei den verabreichten Medikamenten um nicht gewebeschädigende Substanzen, so kann eine symptomatische Therapie verbunden mit lokalen Maßnahmen, wie z. B. einer Kühlung, ausreichend sein, um die Folgen des Paravasats zu begrenzen. Wurden nekrotisierende, gewebeschädigende Substanzen verwendet, so sind weitere Schritte erforderlich. Ausschlaggebend für die Wahl der Therapie sind die Medikamentenklassen. Wir unterscheiden zwei Vorgehensweisen: ▬ das Prinzip der Lokalisierung und Neutralisierung und ▬ das Prinzip der Verteilung und Verdünnung.

Prinzip der Lokalisierung und Neutralisierung Durch lokale Kühlung können durch verschiedene Mechanismen weiterreichende Komplikationen verringert werden. Am Tiermodell konnte gezeigt werden, dass neben einer herabgesetzten Mikrozirkulation auch die Aufnahme des Medikaments (z. B. Doxorubicin) in die Zelle verzögert und verringert wird. Zusätzlich stehen für einige gewebezerstörende Medikamente Gegenmittel (Antidot) zur Verfügung. Diese können direkt in das Parvasat injiziert werden, um der Wirkung der infiltrierten Substanz entgegenzuwirken. Der Wirkmechanismus dieser Gegenmittel variiert. So kann Savene (Dexrazoxan) helfen, Anthrazycline zu neutralisieren, wohingegen Hyaluronidase die Verdünnung von Vinca-Alkaloiden im umgebenden Gewebe erleichtert.

LOKALISIEREN Ein bis zwei Tage lang 4-mal täglich 20 Minuten lang eine Kältepackung auf den betroffenen Bereich auflegen.

NEUTRALISIEREN Das Medikament mithilfe eines spezifischen Gegenmittels neutralisieren (sofern verfügbar). Das Gegenmittel muss gemäß den spezifischen Anweisungen des Herstellers verabreicht werden.

Kanüle entfernen (mit der das Gegenmittel verordnet oder verabreicht werden soll)

Die Extremität hochlagern.

Im Dokumentationsblatt für Paravasationen den Zwischenfall dokumentieren.

Gegebenenfalls die Beobachtung des Patienten in die Wege leiten.

1005 37.1 · Allgemeines

Nebenwirkungen wie Blasenbildungen, Ulzerationen und lokale Gewebezerstörungen können so gestoppt, eingedämmt oder auch verhindert werden. Vor dem Einsatz dieser Gegenmittel müssen mögliche weitere Nebenwirkungen diskutiert werden, da auch der Einsatz der genannten Medikamente zu einer Verschlechterung der Gesamtsituation des Patienten führen kann. Derzeit verfügbare Gegenmitteln zur Behandlung von Paravasaten können nach den Paravasat-Richtlinien 2007 wie folgt angegeben werden (⊡ Tab. 37.4, ⊡ Abb. 37.5): ▬ Savene (Dexrazoxan): Das einzige zugelassene Gegenmittel für Anthrazykline. Es hemmt die DANN-Topoisomerase II, das Ziel der Anthrazykline-Chemotherapie, indem es das Enzym blockiert, sodass die Anthrazykline es nicht weiter beeinträchtigen können und Zellschäden abgewendet werden. ▬ Dimethylsulfoxid (DMSO): Verhindert Ulzeration; kann aufgrund seiner Eigenschaft, freie Radikale zu suchen, wirken.

▬ Natriumthiosulfat: Verhindert die Alkylierung sowie nachfolgende Zerstörung im subkutanen Gewebe durch Bereitstellung eines Substrats für die Alkylierung. ▬ Hyaluronidase: Baut die Hyaluronsäure (»Zement«) in Bindegewebe bzw. weichem Gewebe ab, wodurch eine Verteilung des extravasierten Medikaments ermöglicht, also die lokale Konzentration des schädigenden Wirkstoffs gesenkt und die

Prinzip der Verteilung und Verdünnung Dieses Prinzip ist besonders geeignet bei Paravasaten durch VincaAlkaloide. Mittels lokal wärmender Maßnahmen sollte eine Vasodilatation angeregt und das Verteilen des Paravasats angestrebt werden. Hyaluronidase kann zur Verdünnung der Infusionslösung angewendet werden. Der Wirkmechanismus ist ein enzymatischer Abbau der Bindegewebekomponente, weiterhin verstärkt Hyaluronsäure die Absorption des Paravasats (⊡ Abb. 37.6).

⊡ Tab. 37.4 Antidot nach Paravasation (mod. nach Paravasat-Richtlinie 2007)

7 F S U F J M V O H  7 F S E à O O V O H

Extravasiertes Medikament

Empfohlenes Gegenmittel

Erkenntnisstufe

Ratschlag

Anthrazykline

Savene (Dexrazoxan)

Wirksamkeit bei biopsieverifizierter AnthrazyklinParavasation wurde in klinischen Studien bestätigt

3-Tage-Behandlung mit Savene: 1000 mg/m2 i.v. so bald wie möglich (nicht später als 6 h) nach der Paravasation an Tag 1, 1000 mg/m2 an Tag 2 und 500 mg/m2 an Tag 3

Anthrazykline

Topisches DMSO (99%)

In vielen Literaturquellen als mögliches Gegenmittel empfohlen. Aufgrund fehlender Erkenntnisse wird empfohlen, dies weiter zu untersuchen

So rasch wie möglich lokal anwenden. 7 Tage lang alle 8 h wiederholen

Mitomycin C

Topisches DMSO (99%)

In vielen Literaturquellen als mögliches Gegenmittel empfohlen. Aufgrund fehlender Erkenntnisse wird empfohlen, dies weiter zu untersuchen

So rasch wie möglich lokal anwenden. 7 Tage lang alle 8 h wiederholen

Mechlorethamin (Stickstofflost)

Natriumthiosulfat

Aufgrund fehlender Erkenntnisse wird dieses Gegenmittel nicht empfohlen

2 ml einer Lösung aus 4 ml Natriumthiosulfat + 6 ml sterilem Wasser zur subkutanen Injektion

Vinca-Alkaloide

Hyaluronidase

In vielen Literaturquellen als mögliches Gegenmittel empfohlen. Aufgrund fehlender Erkenntnisse wird empfohlen, dies weiter zu untersuchen

150–1500 IE subkutan im Paravasationsbereich

Taxane

Hyaluronidase

In vielen Literaturquellen als mögliches Gegenmittel empfohlen. Aufgrund fehlender Erkenntnisse wird empfohlen, dies weiter zu untersuchen

150–1500 IE subkutan im Paravasationsbereich

VERTEILUNG Ein bis zwei Tage lang viermal täglich 20 Minuten lang eine warme Kompresse auf den betroffenen Bereich legen.

Mehrere subkutane Injektionen mit 150-1500 IE Hyaluronidase verdünnt in 1 ml sterilem Wasser in den extravasierten Bereich injizieren, damit so die Infusionslösung verdünnt wird.

Im Dokumentationsblatt für Paravasationen den Zwischenfall dokumentieren.

Gegebenenfalls die Beobachtung des Patienten in die Wege leiten.

⊡ Abb. 37.6 Clinical Pathway: Prinzip von Verteilen und Verdünnen

37

1006

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

In Abhängigkeit von der Substanzgruppe können nach Mader (2006) verschiedene Clinical Pathways angegeben werden ( Clinical Pathways in Abhängigkeit von der Substanzgruppe). Clinical Pathways in Abhängigkeit von der Substanzgruppe

Operative Therapie Im Allgemeinen ist das Ziel eines chirurgischen Eingriffs, beschädigtes Gewebe sowie die nekrotisierende Infusionslösung zu entfernen, um der Ausweitung der Paravasation vorzubeugen, die Funktion wiederherzustellen und Schmerzen im betroffenen Bereich zu reduzieren. Wenn dieses Gewebe entfernt ist, muss die verbleibende Wunde geschlossen werden.

Bei Paravasaten mit nicht gewebeschädigenden Zytostatika (I) 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Injektion/Infusion sofort stoppen Paravasate-Set holen (Sterile) Handschuhe anziehen Infusionsleitung bzw. Spritze durch eine 5-ml-Einmalspritze ersetzen und langsam so viel wie möglich vom Paravasat aspirieren; Cave: Keinen Druck auf Paravasationsstelle ausüben i.v.-Zugang unter Aspirationsbedingungen entfernen Die betroffene Extremität hochlagern und ruhigstellen Paravasate-Dokumentationsbogen ausfüllen (Ausdehnung des Paravasats angeben!) Aufklärung und Instruktion des/der Patienten/in sowie der Angehörigen Regelmäßige Kontrollen (Nachsorge)

 Abschn. 34.1.8

37.2

Spezielle Techniken

37.2.1 Technik der Liposuktion bei der akuten

Therapie von Paravasaten

Injektion/Infusion sofort stoppen Paravasate-Set holen (Sterile) Handschuhe anziehen Infusionsleitung bzw. Spritze durch eine 5-ml-Einmalspritze ersetzen und langsam so viel wie möglich vom Paravasat aspirieren; Cave: keinen Druck auf Paravasationsstelle ausüben 5. i.v.-Zugang unter Aspirationsbedingungen entfernen 6. Bei Blasen: mit 1-ml-Spritze und s.c.-Kanüle aspirieren, für jeden Aspirationsversuch neues Besteck verwenden 7. Die betroffene Extremität hochlagern und ruhigstellen 8. Substanzspezifische Maßnahmen einleiten 9. Paravasate-Dokumentationsbogen ausfüllen (Ausdehnung des Paravasats angeben!) 10. Aufklärung und Instruktion des/der Patienten/in sowie der Angehörigen 11. Regelmäßige Kontrollen (Nachsorge)

Die Operation erfolgt in Rückenlage und Allgemeinanästhesie. Der Arm wird auf einem Armtisch ausgelagert. Als nächstes wird das Operationsgebiet markiert. Bei peripheren Paravasaten sollte der Anteil mit der meisten Schwellung markiert werden. Bei Paravasaten im Bereich eines Port-a-Cath erfolgt die genaue Lokalisierung des Ports, sowie die Markierung des Umfeldes (⊡ Abb. 37.4a). Für die genauere Festlegung des abzusaugenden Bereiches kann die Sonografie zusätzliche Informationen geben. Perioperativ erfolgt eine antibiotische Therapie, die postoperativ – in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten – fortgesetzt wird. Über eine kleine Stichinzision wird die Kanüle eingeführt. Es wird nach dem Prinzip der »trockenen Saugung« – also ohne zusätzliche Infiltration von Flüssigkeit – vorgegangen. Bei der Liposuktion im Bereich der oberen Extremität muss auf den Verlauf der Lymphgefäße Rücksicht genommen werden. Die Saugrichtung sollte paralell zur Extremitätenachse, nie senkrecht dazu verlaufen. Bei deutlicher Gewebeentspannung kann die Liposuktion beendet werden. Es empfiehlt sich ein mäßig kompressiver Verband mit zusätzlicher Wattepolsterung. Postoperativ wird die operierte Extremität auf einem Kissen »auf Herzhöhe« gelagert. Die handtherapeutische Begleittherapie kann bei Abklingen der Schmerzen beginnen (⊡ Abb. 37.7).

Bei Paravasaten mit gewebenekrotisierenden Zytostatika (III)

37.2.2 Fasziotomie bei akutem

1. 2. 3. 4.

37.2.3 Technik des freien anterolateralen

8. 9.

Bei Paravasaten mit gewebereizenden Zytostatika (II) 1. 2. 3. 4.

37

37.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Injektion/Infusion sofort stoppen Paravasate-Set holen (Sterile) Handschuhe anziehen Infusionsleitung bzw. Spritze durch eine 5-ml-Einmalspritze ersetzen und langsam so viel wie möglich vom Paravasat aspirieren; Cave: keinen Druck auf Paravasationsstelle ausüben I.v. Zugang unter Aspirationsbedingungen entfernen Bei Blasen: mit 1-ml-Spritze und s.c.-Kanüle aspirieren, für jeden Aspirationsversuch neues Besteck verwenden Die betroffene Extremität hochlagern und ruhigstellen Substanzspezifische Maßnahmen einleiten Auf adäquate Schmerztherapie ist zu achten Paravasate-Dokumentationsbogen ausfüllen (Ausdehnung des Paravasats angeben!) Aufklärung und Instruktion des/der Patienten/in sowie der Angehörigen Regelmäßige Kontrollen (Nachsorge) In jedem Fall so rasch wie möglich, längstens innerhalb von 24 Stunden einen (plastischen) Chirurgen konsultieren

Kompartmentsyndrom  Abschn. 48.2.1 Oberschenkellappens zur plastischchirurgischen Rekonstruktion bei verspätet diagnostizierten Paravasaten Die Operation erfolgt in Rückenlage und Allgemeinanästhesie: Der Arm wird auf einem Armtisch ausgelagert. Eine Defektdeckung darf nur bei ersatzstarkem Lager erfolgen. Auf die Qualität der Haut in der direkten Umgebung zum ehemaligen Paravasat muss geachtet werden. Im Zweifel ist das Débridement noch zu erweitern, bis »gesunde, gut blutende, weiche Haut« vorliegt. Die Standardlappenhebung im Oberschenkelbereich wird wie folgt vorgenommen: Ein etwa 6 cm großer Kreis um den Mittelpunkt einer Verbindungslinie zwischen dem vorderen Darmbeinstachel und dem lateralen Oberrand der Kniescheibe markiert jene Stelle, wo die meisten, ernährenden Hautperforatoren für den anterolateralen Oberschenkellappen (ALT) gefunden werden. Zum Auffinden der aufsteigenden Kleinstarterien ist die stiftförmige Sonde

1007 37.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

a

b

c

⊡ Abb. 37.7 Liposuktion eines Paravasats im Bereich eines präpektoral gelegenen Port-a-Cath-Systems nach Gabe von Adriamycin 12 h nach Paravasatereignis. a Intraoperativer Aspekt: Anzeichnung der Port-a-Cath-Lage und des Ausmaßes der Saugbehandlung, b postoperativer Aspekt, c postoperativer Aspekt: 75 ml Adriamycinlösung

eines Doppler-Gerätes nützlich. Damit lässt sich meist im inferiorlateralen Quadranten des zuvor beschriebenen Kreises das Verteilungsmaximum an Perforatoren entdecken. Dabei wird die Hautinsel des zu entwerfenden ALT-Lappens stets über dem am lautesten hörbaren Perforator zentriert. Die Lappenhebung beginnt mit einer medialen Inzision, um einer akzidentellen Verletzung von aufsteigenden Hautperforatoren vorzubeugen. Das Überleben und damit Gelingen des ALT-Lappens basiert auf endständigen Aufzweigungen der A. circumflexa femoris lateralis, die sich in die marginalen aufsteigenden, transversalen und absteigenden Rami aufteilt. Letztere sind die Hauptquelle der arteriellen Perforatoren, welchen den ALTLappen versorgen. Üblicherweise wird der Ramus descendens durch zwei ungleiche Vv. comitantes und den motorischen Nerv, der den M. vastus lateralis versorgt, begleitet. Obligatorisch darf der motorische Vastus-Ast bei der Lappenhebung nicht verletzt werden. Sofern man keine arteriellen Vasa perforans in der subfaszialen Ebene, also im Septum intermusculare zwischen den Mm. vastus lateralis und rectus femoris, beim Verfolgen des Ramus descendens findet, muss der laterale Ast der A. circumflexa femoris lateralis aufgesucht werden. Dieser endet im M. vastus lateralis und kann hier sicher identifiziert werden. In der Subkutis der perforatorversorgten Hautinsel wird nun ein kräftiges und aufsteigendes muskuläres Perforansgefäß gesucht, das sodann retrograd – nachdem die Faszie passiert wurde – durch den Muskelbauch hindurch bis zum ernährenden Ursprungsgefäß freigelegt wird, bis eine angemessene Stiellänge und ein ausreichendes Gefäßkaliber erreicht wurde (»Deroofing-Technik« =

Entdachung). Bevor man das laterale Ende der ALT-Hautspindel umschneidet, müssen eindeutig zumindest einer oder vorzugsweise multiple, pulsierende Perforatoren sicher identifiziert worden sein. Hebedefekte bis etwa 9 cm Breite werden primär verschlossen, während größere Spenderareale zusätzlich Spalthauttransplantationen aus den bereits oben genannten Gründen erfordern. Der mikrochirurgische Anschluss erfolgt in End-zu-Seit- oder End-zu-End-Technik für die Arterie und End-zu-End-Technik für die Vene. Postoperativ wird die Hand auf einer palmaren Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung ruhiggestellt. Die Kontrolle der Lappenperfusion sollte während der ersten 24–48 Stunden engmaschig erfolgen (⊡ Abb. 37.8). 37.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Das Auftreten eines Paravasats führt häufig zum unmittelbaren Abbruch der Chemotherapie. Neben einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, physischen und psychischen Folgen kommt es durch den Abbruch häufig zu einer Verzögerung der Verabreichung der Chemotherapie, sodass das Grundleiden häufig inadäquat oder zeitlich verschoben therapiert wird. Weitere Folgen sind ein verlängerter Krankenhausaufenthalt, weitere Konsultationen und eine verlängerte Nachsorge, die Notwendigkeit einer Physiotherapie, hohe Behandlungskosten und ein Einkommensverlust der Patienten sowie mögliche juristische Folgen.

37

1008

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

d

e

r

37

a

b

g

c

h

i

⊡ Abb. 37.8 Deckung eines ausgedehnten Defekts am Handrücken mit freiliegenden Sehnen nach Paravasation von Vincristin bei 58-jährigem Patienten mit einem freien anterolateralen Oberschenkellappen. a Schema: Lappenplanung, b Planung eines anterolateralen Oberschenkellappens, der Lappen ist umschnitten, c Präparation des Gefäßstieles, d Zustand nach seriellem Débridement und Vakuumversiegelung. Beachte Inzisionen am Unterarm nach Phlegmone. e Status unmittelbar postoperativ: Übersicht, f Status unmittelbar postoperativ: Nahaufnahme, g klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Übersicht, h klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Nahaufnahme, i klinischer Aspekt Spendergebiet 1 Jahr postoperativ

1009 37.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

Verzögerter Therapiebeginn. Je früher die adäquate Akutbehandlung einsetzt, desto geringer ist das Risiko für das Auftreten von Sekundärschäden. Neben der Aspiration bei noch liegendem Zugang scheinen die Wash-out-Technik und die Liposuktion, wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Paravasation durchgeführt werden, einen positiven Effekt auf die Unterdrückung von Sekundärschäden zu haben. Aufgrund der dünnen Datenlage kann hier aber noch keine abschließende Bewertung erfolgen. Verzögerte Vorstellung in der Chirurgie (plastische Chirurgie, Handchirurgie). Je früher eine adäquate chirurgische Beurteilung des Paravasatdefektes erfolgen kann, desto einfacher ist auch die Indikationsstellung für oder gegen eine Operation durch den Chirurgen. Derzeit erfolgt eine Vorstellung der Patienten durch die Onkologen häufig erst, wenn Sekundärkomplikationen, wie Infekt oder fortschreitende Lymphangitis, bereits aufgetreten sind. Im Rahmen eines onkoplastischen Therapiekonzeptes könnte hier eine deutliche Verbesserung für den Patienten erreicht werden.

der lokalen Gewebeschädigung und der oft beeinträchtigten Trophik des ortsständigen Gewebes um den Paravasationsdefekt keine Garantie für eine unkomplizierte Abheilung (⊡ Abb. 37.9). > Das adäquate Débridement ist der Schlüssel für den Therapieerfolg einer Defektdeckung.

Da sich das Ausmaß der Schädigung auch intraoperativ oft schwer feststellen lässt, sollte das Débridement etwas über die makroskopisch sichtbaren Veränderungen hinausgehen. Oft sind vor dem definitiven Defektverschluss serielle Débridements notwendig. Hier hat sich das Konzept der Mehrzeitigkeit bewährt. Ein temporärer Defektverschluss zwischen den verschiedenen Débridements kann mithilfe einer Vakuumversiegelung erfolgen. > Es ist nach Meinung der Autoren sinnvoll, mit dem Definitivverschluss abzuwarten, bis sich zumindest im Randbereich der Wunde eine Granulationstendenz zeigt. Ob die Technik der vakuumassistierten Wundkonditionierung hier Fortschritte bringen kann, muss zum heutigen Zeitpunkt offen bleiben.

Inadäquates Débridement. Auch ein technisch einwandfrei durchgeführter Defektverschluss nach Paravasation ist aufgrund

a

b

c

d

⊡ Abb. 37.9 Bedeutung des adäquaten Débridement für die erfolgreiche Defektdeckung nach Paravasation mit Eborubicin im Bereich der Fossa cubitalis bei einer 42-jährigen Patientin. a Klinischer Aspekt nach scheinbar ausreichendem Débridement mit sauberem Wundgrund, aber noch Induration und leichter Rötung im Wundrandbereich, b klinischer Aspekt nach Defektdeckung mit einem distal gestielten medialen Oberarmlappen nach Daniel: Ansicht von medial (Spendergebiet), c klinischer Aspekt nach Defektdeckung mit einem distal gestielten medialen Oberarmlappen nach Daniel: Ansicht von frontal (gut durchbluteter fasziokutaner Lappen, aber beginnende Zeichen der Minderduchblutung im Bereich der ortsständigen Haut distal des Lappens), d sekundäre Wundheilungsstörung im Bereich der Haut distal des Lappens mit notwendiger zusätzlicher sekundärer Spalthautdeckung

37

1010

Kapitel 37 · Paravasate im Bereich der oberen Extremität

Weiterführende Literatur

37

Children‘s Hospital Medical Center. II-113 Vesicant Chemotherapy Extravasation. 2003 Revision. Available at:www.cincinnatichildrens.org/ assets/0/78/176/4711/4717/c9065455-5d0f-4a19-87e7-52ff71592aed. pdf Co-operative Cancer Departments, Denmark. Paravenous cytostatica administration. December 2006 Doellmann D, Hadaway L, Bowe-Geddes LA, Franklin M, LeDonne J, PapkeO’Donnel L, Pettit J, Schulmeister L, Stranz M (2009) Infiltration and extravasation. Art Science Inf Nurs 32: 203–211 Ener RA, Meglathery SB, Styler M (2004) Extravasation of systemic hematooncological therapies. Ann Oncol 15: 858–862 Gault DT (1993) Extravasation injuries. Br J Plast Surg 46: 91–96 Giunta R (2004) Early subcutaneous wash-out in acute extravasation. Ann Oncol 15: 1146 Kassner E (2000) Evaluation and treatment of chemotherapy extravasation injuries. J Pediatr Oncol Nurs 17: 135–148 Langstein HN, Duman H, Seelig D, Butler CE, Evans GRD (2002) Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plast Surg 49: 369–374 Lanz T von, Wachsmuth W (1959) Praktische Anatomie, 1. Band, 3. Teil Arm, 2. Aufl. Springer, Berlin Lucchina S, Fusetti C (2009) Surgical vacuum-assisted closure for treatment of vinorelbine extravasation. Chin J Traumatol 4: 247–249 Mader I., Fürst-Weger P., Mader R., Nogler-Semenitz E., Wasserthreurer S (2006) Paravasation von Zytostatika: Ein Kompendium für Prävention und Therapie, 2. Aufl. Springer, Wien Medical University of South Carolina (MUSC).Work practice policy for personnel dealing with cytotoxic (antineoplastic) drugs. 2005 Revision. Available at: www.musc.edu/fanda/risk/oshp/safetymanual03/cytodrug. pdf Paravasate-Leitlinien (2007) Implementierungs-Toolkit. EONSClinicalGuidelinesSection6-de.pdf Rudolph R, Larson DL (1987) Etiology and treatment of chemotherapeutic agent extravasation injuries: a review. J Clin Oncol 5: 1116–1126 Schulmeister L (2007) Extravasation management. Sem Oncol Nurs 23:184– 190 Schummer W, Schummer C, Bayer O, Müller A, Bredle D, Karzai W (2005) Extravasation injury in the perioperative setting. Anesth Analg 100:722–727 Scuderi N, Onesti MG (1994) Antitumor agents: Extravasation, management, and surgical treatment. Ann Plast Surg 32: 39–44 Van Sloten HK (1987) Treatment of anthracycline extravasation – recommendations for practice. J Clin Oncol 5: 1705–1711 Wickham R, Engelking C, Sauerland C, Corbi D (2006) Vesicant extravasation part II: evidence based management and continuing controversies. Oncol Nurs Forum 33: 1143–1150

1011 37.3 · Weiterführende Literatur

IX

Rekonstruktive Handchirurgie Knochen-Weichteildefekte

38

Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett) – 1013 Robert Hierner, Hossein Towfigh

39

Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen – 1057 Reinhard Friedel

40

Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion Robert Hierner, Konrad Wolf

41

Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität – 1135 Milomir Ninkovic, Frank Herter, Tristan I. Gerstung, Robert Hierner

42

Prothetik im Bereich der oberen Extremität – 1187 Lothar Milde, Arno Schmidt

43

Schuss- und Explosionsverletzungen Erwin Waldemar Kollig

44

Bissverletzungen Michael Steen

– 1229

– 1209

– 1101

37 IX

1013 37.3 · Weiterführende Literatur

Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett) Robert Hierner, Hossein Towfigh

38.1

Allgemeines – 1014

38.1.1 38.1.2 38.1.3 38.1.4 38.1.5 38.1.6 38.1.7 38.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1014 Epidemiologie – 1017 Ätiologie – 1018 Diagnostik – 1019 Klassifikation – 1019 Indikationen und Differenzialtherapie – 1020 Therapie – 1037 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1038

38.2

Spezielle Techniken

38.2.1 38.2.2 38.2.3 38.2.4

Kontrollierte sekundäre Wundheilung bei Endglieddefekten der Zonen 1 und 2 – 1040 Nachamputation und Stumpfbildung im Endgliedbereich – 1040 Technik der Kuppenrefixierung (Composite Graft nach Douglas) – 1040 Palmare bilaterale neurovaskuläre Dehnungslappenreihe im Daumenbereich (Tranquilli-Leali–Moberg–O‘Brien–Epping) – 1043 Palmare bilaterale neurovaskuläre Dehnungslappenreihe im Fingerbereich (Tranquilli-Leali–Atasoy–Snow) – 1044 Palmare unilaterale neurovaskuläre Dehungslappenreihe im Fingerbereich (Geissendörfer/Kutler–Venkataswami–Foucher) – 1044 Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin – 1046 Versorgung des subungualen Hämatoms – 1048 Versorgung glattrandiger Schnittverletzungen im Nagelbereich – 1049 Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – 1050 Vollnagelbetttransplantation nach Saito – 1051 Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda – 1051 Freie Helixplastik nach Rose zur Rekonstruktion des dorsalen Nagelwalls – 1052 Emmert-Plastik zur Wiederherstellung des lateralen Nagelwalls – 1052 Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – 1053 Freie mikrovaskuläre osteokutane Nagelkomplexlappenplastik nach Koshima aus dem Bereich der Großzehe – 1053

38.2.5 38.2.6 38.2.7 38.2.8 38.2.9 38.2.10 38.2.11 38.2.12 38.2.13 38.2.14 38.2.15 38.2.16

38.3

– 1040

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1054 Weiterführende Literatur

– 1054

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

38

1014

38.1

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

Allgemeines

38.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Topografie des Endgliedes Aus funktionellen und ästhetischen Gründen unterscheidet man am Endglied (⊡ Abb. 38.1) den: ▬ palmaren Anteil – die Fingerbeere oder Pulpa – und den ▬ dorsalen Anteil – den Nagel- bzw. Nagelbettkomplex. > Der palmare und dorsale Anteil des Endgliedes bilden eine funktionelle Einheit, die für seine komplexen Aufgaben von großer Bedeutung ist.

Aufbau und Funktion der Fingerbeere (Pulpa)

38

Die Pulpa hat einen typischen Aufbau. Haut und Unterhaut sind für Druckbeanspruchung ausgelegt. Die Haut der Fingerbeere ist sehr elastisch. Zwischen zahlreichen Retinacula cutis, die radiär von der Endphalanx zur Haut ziehen, befindet sich ein mit Fett gefülltes System kleiner Druckkammern. Aufgrund des topografisch unterschiedlichen Aufbaus kann die Fingerbeere in einen proximalen und einen distalen Anteil unterteilt werden. Die proximale Pulpa dehnt sich zwischen den Endgliedbeugefurchen und dem proximalen Rand der Tuberositas phalangis distalis aus. Sie ist dicker und leichter verschiebbar als die distale und wird beiderseits durch das Lig. phalangeale proprium, durch Retinacula cutis, ein schräges Septum zwischen Beugesehnenscheide und Endgliedbeugefurche sowie ein Fasergitter als Abgrenzung zur distalen Pulpa gezügelt. Die distale Pulpa ist in kleine keilförmige, aus Bindegewebe und Fett aufgebaute Kompartimente unterteilt, die durch straffe Faserplatten begrenzt werden. Zusammen mit der Nagelplatte absorbieren sie den Druck beim festen Zugreifen mit der Fingerkuppe, ohne dass Gegenstände abrutschen können. (⊡ Abb. 38.1c). Aufgrund ihres papillären Aufbaus und ihrer reichen Nervenversorgung ist die Fingerbeere ideal für ihre Aufgaben, die taktile Perzeption und das Greifen geeignet, wobei die distale Pulpa mehr für das »Fingerspitzengefühl« eingerichtet ist, während die Anpassungsfähigkeit der proximalen Pulpa beim Greifen kleinerer Gegenstände nützlich ist.

Aufbau und Funktion von Nagel und Nagelbett (Nagelkomplex) Die dorsale Seite des Endgliedes eines jeden Fingers ist durch den Nagel geschützt, dem nicht nur eine kosmetische bzw. ästhetische und soziale Bedeutung zukommt, sondern der auch einen wesentlichen Beitrag zum Fein- und Spitzgriff leistet. Sein distales Drittel bildet das Widerlager für die elastische Fingerkuppe und ermöglicht das Ertasten feiner Strukturen und/oder Oberflächen und das Greifen von kleinen Gegenständen. Bei Verlust des Nagels ist die Tastempfindung der Fingerbeere herabgesetzt. Auch der Nagel selbst stellt ein wesentliches sensibles Organ dar, mit dessen Hilfe z. B. die Härte und Beschaffenheit der Oberfläche von Materialien geprüft werden kann. Ein deformierter, nicht mit dem Nagelbett verwachsener Nagel stört nicht nur kosmetisch, sondern kann auch eine funktionelle Behinderung darstellen, wenn er bei verschiedenen Handarbeiten hängenbleibt. Der Nagelkomplex besteht aus dem Nagel (Unguis) und dem Nagelbett (Hyponychium), welches aus germinativer und steriler Nagelmatrix aufgebaut ist. Das die Nagelplatte tragende und seitlich begleitende Gewebe wird als Paronychium bezeichnet (⊡ Abb. 38.1a, ⊡ Abb. 38.2).

Der vorragende Nagel selbst ist etwa 0,5 mm dick und setzt sich aus polygonalen Hornschuppen zusammen, in die Tonofibrillen in drei sich kreuzenden Lagen verbacken sind. An der Nagelplatte unterscheidet man den mit seiner Rückfläche freiliegenden Nagelkörper (Corpus unguis) und die in einer Hautfalte verborgene Nagelwurzel (Radix unguis). Der vordere Rand der Nagelplatte ist frei, seitliche und hintere Ränder stecken in einer Epithelfalte (Vallum unguis), deren Tiefe auch als Nagelfalz (Sulcus matricis unguis) oder als Nageltasche bezeichnet wird. Die seitlichen Anteile des Nagelfalzes (⊡ Abb. 38.1a) polstern die Nagelränder bei mechanischer Belastung ab. Ein unversehrter Übergang von Haut und Nagelplatte erfüllt auch eine infektionsprotektive Aufgabe. Eine Beeinträchtigung dieses dichten Abschlusses, z. B. durch exzessive Maniküre, führt zu einem Verlust der Infektabwehr, sodass eine lokale Infektion (Paronychie) entstehen kann. Der hintere Umfang der Nageltasche stellt eine etwa 0,5 cm lange Tasche dar, in die die Nagelwurzel eingeschoben ist. Die die Nagelwurzel dorsal bedeckende Gewebeschicht wird als Eponychium bezeichnet, ihr freier Rand schiebt sich als feines epitheliales Häutchen (Cuticula) auf den Nagelrücken hinaus. Sie verschließt entlang ihrer seichten proximalen Grenzfurche die reich kapillarisierte Außenwand der Nageltasche und baut damit einen Schutz gegen das Eindringen von Fremdkörpern auf. Am Übergang der Unterseite des freien distalen Nagelrandes (Margo liber) zum Hyponychium, wo sich der Nagelkörper vom Nagelbett löst, bildet die Hornschicht der Epidermis einen schmalen Saum aus, der eine Furche gegen die Fingerbeere bildet. Dieser als Sohlenhorn bezeichnete Anteil des Hyponychiums entspricht der Krallensohle der krallentragenden Tiere und ist beim Menschen vergleichsweise rückgebildet. In diesem Bereich endet die Adhärenz des Nagels zu seinem Nagelbett. Das Sohlenhorn spielt nicht nur eine wichtige mechanische Rolle, sondern stellt auch eine höchst bedeutsame immunologische Barriere gegen das Eindringen von Fremdkörpern und Erregern zwischen Nagelplatte und Nagelbett dar. Bezeichnenderweise findet sich hier die größte Lymphozytendichte der gesamten Hautoberfläche des Menschen. Das Nagelbett (Matrix unguis) kann in zwei Anteile unterteilt werden, einen germinativen, nagelbildenden Anteil, die germinative Matrix, und einen sterilen, nageltragenden Anteil, die sterile Matrix. Der proximale Teil der germinativen Matrix liegt in der Nageltasche verborgen, der distale Teil schimmert weißlich opak nahe dem proximalen Nagelwall durch den Nagel hindurch, grenzt sich mit einem konvexen Rand nach vorne hin ab und wird als Lunula bezeichnet. Ihre Farbe entsteht dadurch, dass das Epithel der Lunula sowohl mit der glatten, papillenfreien, schwach durchbluteten Cutis als auch mit der Nagelplatte lose zusammenhängt. Nach hinten reicht die Matrix bis zum Grund der Nageltasche und greift um den freien Rand der Nagelwurzel herum ein Stück weit auf das Eponychium. Hier werden die dorsalen Anteile des Nagels gebildet. Die intermediäre Schicht des Fingernagels, die mit etwa 90% die Hauptmasse ausmacht, entsteht durch Parakeratose im Bereich der palmaren Nageltasche zwischen Nagelbasis und Lunula. Die tägliche Nagelwachstumsrate von etwa 0,08–0,4 mm ist bei Mann und Frau unterschiedlich und hängt von inneren und äußeren Einflüssen ab, wie Allgemeinzustand, Jahreszeit, Tageszeit, hormonellen Einflüssen, Schwangerschaft. Unterschiede bestehen auch zwischen Daumen und Fingern sowie dominanter und nicht dominanter Hand. Beim Erwachsenen werden die Fingernägel in etwa 4–6 Monaten ersetzt. Die völlige Wiederherstellung von Kontur und Form eines entfernten Nagels benötigt etwa 1 Jahr. Verletzungen und lokale Ischämien verursachen quere Furchen im Nagel, was ggf. dazu benützt werden kann, auch nach Monaten noch den Verletzungszeitpunkt grob zu bestimmen.

1015 38.1 · Allgemeines

a

b

Nagelhaut

Nagelplatte

Nageltasche

Phalanx media

Nagelbett

Retinacula unguis

Sehne des M. extensor digitorum

Margo liber

c

palmare Platte Ringband A5

Epidermis der Fingerbeere Phalanx distalis Retinacula cutis

Sehne des M. flexor digitorum profundus

sterile Matrix, Hypochonium Nagelplatte Nagelbett

Papillarkörper mit Koriumleisten seitlicher Nagelwall

seitlicher Nagelfalz

Retinacula unguis

Phalanx distalis

Retinacula cutis

d

> Matrixdefekte führen zur Ausbildung eines gespaltenen Nagels oder zum völligen Ausbleiben eines Nagelwachstums, Defekte des Eponychiums zu matten Längsstreifen an der Nageloberfläche.

Im proximalen Teil der Nageltasche wird das Epithel der dorsalen und palmaren Nagelmatrix von einer derben Bindegewebsscheide umgeben. Ihre Fasern ziehen an den seitlichen Rändern fächerartig nach palmar und setzen wie ein Halfter an der Kapsel des Endgelenkes, am sog. Lig. phalangoglenoidale und am sog. Lig. phalangeale proprium sowie dem Periost der seitlichen Basis der

e

⊡ Abb. 38.1 Topografie des Endgliedes. a Ansicht von dorsal, b Ansicht von palmar, c Längsschnitt, d Querschnitt, e Schematische Abbildung des Endgliedes. Distal die Pulpa mit dem Druckkammersystem (gelb), proximal das lockere subkutane Fettgewebe (rosa). (Aus Tilmann 2004 [a,b], Langer 2011 [e])

Endphalanx an. Zudem besteht eine feste Faserverbindung nach proximal zum Strecksehnenansatz. So steckt die Nagelwurzel mit ihren Epithelbedeckungen eigentlich in einem nach distal offenen Spalt dieses Halfters. Ein Verbiegen des Nagels nach dorsal oder palmar durch Abknicken der härteren vorderen Nagelplatte gegen die weichere hintere wird somit verhindert. Distal der Lunula setzt sich das Nagelbett in die sterile Matrix fort, die den Nagel zu tragen hat und nur mehr in geringem Maße an der Nagelbildung beteiligt ist. Sie entspricht dem Stratum germinativum (Stratum basale und spinosum) der Epidermis und umfasst mit ihrem Papillarkörper etwa 100–300 Koriumleisten, die parallel längs ausge-

38

1016

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

richtet sind. Auf der reichlichen Durchblutung der Kapillaren dieser Bindegewebsleisten beruht die rosa Farbe des Nagels (⊡ Abb. 38.2). Das Nagelbett hat mehrere Aufgaben: Zum einen ist es zwischen Lunula und Sohlenhorn in geringem Ausmaß an der Neubildung der palmaren Zone der Intermediärschicht mitbeteiligt. Damit wird der durch Abrieb verursachte Verlust an dorsaler Nagelsubstanz kompensiert und eine Verdickung des Nagels nach distal hin erreicht. Ab der Lunula dienen die Leisten im Bereich der sterilen Matrix der Befestigung und Führung der Nagelplatte, die sich auf ihr langsam nach distal schiebt. Defekte im Bereich dieses Matrixanteiles, die zu Narbenbildung führen, haben den Verlust der Nagelbefestigung und damit der Stabilität zur Folge. Der dichten subungualen Vaskularisation, insbesondere den HoyerGrosser-Organen, wird eine Bedeutung für die Thermoregulation zugeschrieben. Der Nagel wird im Bereich der Nagelwurzel und an seiner Unterseite von einer epithelialen Scheide umhüllt, die von von Koelliker als Perionychium bezeichnet wurde und die das Eponychium, die sterile Matrix und das Hyponychium umfasst. Es ruht auf dem bindegewebigen Nagelbett (Lectulus oder Solum unguis), das Gefäße, Nerven und Sinnesrezeptoren enthält und das epitheliale Perionychium bis auf seine distale Begrenzung mit dem Periost der Endphalanx und dem sog. Lig. phalangeale distale profundum befestigt. Ein funktionell stabiler Fingernagel setzt ein intaktes Nagelbett von mindestens 5 mm Dicke distal der Lunula und eine ausreichende knöcherne Abstützung durch die darunter

liegende Endphalanx voraus. Vor allem bei fehlender knöcherner Abstützung kann eine sich kontrahierende Narbe im Bereich der Fingerkuppe das Nagelbett nach palmar ziehen und die Ausbildung eines Hakennagels provozieren.

Durchblutung des Endgliedes Die Fingerpulpa ist ausgesprochen gut durchblutet (Blutentnahme für Kapillarblut bei Diabetikern). Die Fingergefäße sind zu einem dichten Kapillarnetz angeordnet, dessen wechselnde Blutfüllung weitgehende, stets wieder ausgleichbare Formänderungen der Fingerbeere erlaubt. Die arterielle Versorgung des Endgliedes erfolgt aus den Endästen der Aa. digitales palmares propriae, die über zahlreiche Anastomosen ein feines Gefäßnetz auf der palmaren und dorsalen Seite der Endphalanx aufbauen. Im palmaren Bereich anastomosieren beide palmaren Digitalarterien und bilden distal des Ansatzes der Beugesehne einen Arcus, von dem aus 2–3 longitudinale Gefäße in die Fingerbeere ziehen. Nach Flint können drei besonders ausgeprägte ulnoradiale Anastomosen (Arkaden) unterschieden werden (⊡ Abb. 38.3). Die am weitesten proximal gelegene, oberflächliche Arkade liegt an der Basis der Endphalanx unmittelbar distal des Ansatzes der Strecksehne. Sie wird aus mehreren dorsalen Ästen der Aa digitales palmares propriae gespeist, die von diesen in Höhe der Mittel- und Endphalanx abgehen. Die proximale subunguale Arkade umgreift

Sehne des M.extensor digitorum bindegewebiges Halfter (Mörike) Eponychium Nagelplatte

38 Zügelband (check-rein-ligament)

⊡ Abb. 38.2 Bindegewebige Fixierung der Nagelmatrix

Lig. phalangeale proprium

Lig. collaterale accessorium palmare Platte Lig. collaterale Lig. phalangoglenoidale

subunguale arterielle Arkade

subunguale arterielle Arkade

oberflächliche arterielle Arkade

⊡ Abb. 38.3 Arterielle Versorgung des Endgliedes. a Ansicht von dorsal, b Ansicht von lateral

A. digitalis palmaris propria

A. digitalis palmaris propria

a

b

1017 38.1 · Allgemeines

die Dorsalseite der Endphalanx auf Höhe ihres schmalsten Umfangs. Die distale subunguale Arkade liegt an der distalen Begrenzung der Endphalanx und gibt Äste zur palmaren Seite der Fingerkuppe ab. Sowohl die proximale als auch die distale subunguale Arkade werden aus Endästen der Aa. digitales palmares propriae und dem Arcus digitalis palmaris distalis gespeist, die über die Rima unguium, den Raum zwischen dem Lig. phalangeale proprium und der Endphalanx, nach dorsal ziehen. Im Nagelbett bauen die Äste der drei beschriebenen Arkaden ein glomeruläres Gefäßsystem auf, das von Muskeln und nichtmarkhaltigen Nervenfasern umgeben ist (Hoyer-Grosser-Organe) und das eine Rolle in der Regulation von Blutdruck und Blutfluss der Extremität spielen soll. Der venöse Abfluss aus der Fingerbeere erfolgt über eine oder zwei palmare Venen (wichtig für Replantation im Endgliedbereich Zone 2–4), die sich im weiteren Verlauf entweder dem palmaren Gefäß-Nerven-Stiel anschließen oder in Höhe des hinteren Nagelwalls nach dorsal ziehen und in das dorsale System drainieren. Der venöse Abfluss aus dem Nagelkomplex erfolgt hauptsächlich über dorsale Venen, die proximal des Nagelwalls zu größeren Gefäßen konfluieren. Im Vergleich zu anderen Hautgebieten finden sich im Nagelbett vor allem im Bereich des Hyponychiums besonders viele lymphatische Gefäße.

Innervation des Endgliedes Die Haut des Endgliedes wird vollständig von den N. digitales propriae versorgt. Etwa auf Höhe des dorsalen Nagelwalls teilen sich

die beiden palmaren Nerven in ihre Endäste und bilden den sog. »Krähenfuß«. Eine mikrochirurgische Rekonstruktion jenseits dieser Struktur macht wenig Sinn. Der Nagelkomplex ist über dorsale Äste der Nn. digitales palmares proprii reich innerviert. Proximale Äste ziehen im Regelfall in Höhe der Lunula zum Nagelbett. In der Nähe des freien Nagelendes tritt ein distaler Ast in das Nagelbett ein (⊡ Abb. 38.4a). Die Fingerbeere ist ein Tastorgan. Die Nervenendigungen und Tastkörperchen sind hier so zahlreich, wie nur sonst an Lippe und Zunge. Die Reizschwelle feinst abgestufter Betastung, der epikritischen Sensibilität, liegt an den Fingerbeeren sehr niedrig (statische 2-Punkt-Diskriminationsfähigkeit 2–4 mm). Dazu kommt, dass auch das Papillarsystem in seiner Zusammensetzung zu wenigen, großen Leistenkurven auf den verfeinerten Raumsinn der Fingerbeere eingestellt ist. Ständiges zielbewusstes Beüben des Tastsinns ermöglich es dem Blinden, die erhabenen Buchstaben der sog. Blindenschrift zu lesen (⊡ Abb. 38.4, ⊡ Abb. 38.5). 38.1.2 Epidemiologie Die Verletzungen des Endgliedes sind eine der häufigsten Verletzungen im Handbereich. Sie werden häufig unterschätzt. Sogenannte »kleine Handverletzungen« können großen volkswirtschaftlichen Schaden anrichten, wenn sie nicht primär optimal versorgt werden.

b

a

c

⊡ Abb. 38.4 Innervation des Endgliedes. a Ansicht von palmar: D1 – Im Bereich des Daumens ist die typische distale Aufzweigung des Endastes des N. digitalis proprius, der sog. »Krähenfuß« dargestellt. D2 – Die Fingerbeere ist das Auge des Blinden: Ständiges zielbewusstes Beüben des Tastsinns ermöglicht es dem Blinden, die erhabenen Buchstaben der sog. Blindenschrift zu lesen. b Ansicht von lateral: Die Innervation des Endgliedes erfolgt ausschließlich über die dorsale Äste der Nn. digitales palmares propriae. c Verlauf der palmaren Digitalnerven. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959 [b], Langer 2011 [c])

38

1018

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

freie Nervenenden

⊡ Abb. 38.5 Anordnung und Funktion der sensiblen Organe im Bereich der Leistenhaut

papillärer Gefäßplexus

Merkel ZellNeurit-Komplex

Meissner-Korpuskel

Schweißdrüse Pacinikörperchen Ruffini-Korpuskel tiefer dermaler Plexus

38

Lokaler Rezeptor

Fasertyp

funktionale Spezifizität Anpassungseigenschaft

sensorische Beschaffenheit

Meissner-Korpuskel

A-Beta

OA Mechanorezeptor

Pacini-Korpuskel

A-Beta

Merkel ZellNeurit-Komplex

klinischer Test

Kommentar

Vibrationen (30–40 Hz)

30 Hz Einstellung Fork m2pd Vibrometer

2–9 Fasern pro Rezeptor

OA Mechanorezeptor

Vibrationen (250–300 Hz)

256 Hz Einstellung Fork wandernde Berührung

Einzelfaserinnervation

A-Beta

SAI Mechanorezeptor

Druck

statische Berührung 2pd Von Frey Hair

Kann mehr als eine Faser berühren. Jede Faser kann mehr als einen Rezeptor erreichen

Ruffini Endungen (selten)

A-Beta

SAI Mechanorezeptor

Zug/Druck Position

statische Berührung

Einzelfaser innerviert mehrere anhängende Endungen

freie Nervenendungen

A-Delta

SA Thermoception SA Nociceptor

Kälte kribbelnder Schmerz (Kitzeln)

freie Nervenendungen

C

SA Thermoception SA Nociceptor

Wärme brennender Schmerz (Juckreiz)

38.1.3 Ätiologie Nach der Ätiologie unterscheiden wir akute und chronische Endglieddefekte: Akute Endglieddefekte sind meist traumatisch bedingt. Traumatische Endglieddefekte beruhen i. Allg. auf reinen Quetschmechanismen (Hammerschlag), auf Kombinationsverletzungen mit einer Flexionskomponente (Zuschlagen einer Autotür) oder sind Riss-Quetsch-Verletzungen (Kreissägeunfälle). Glattrandige Schnittverletzungen sind wegen der hohen mechanischen Widerstandsfähigkeit des Nagels jedoch sehr selten. Verbrennungen im Endgliedbereich sind – vor allem bei Kindern – häufig. Weitere

Ursachen für akute Englieddefekte sind Entzündungen. Entzündungen im Bereich des Nagelkomplexes werden als Paronychie bezeichnet, Entzündungen des restlichen Endgliedes als Panaritium. Seltene Ursachen für Endglieddefekte sind Tumoren. Die häufigste Ursache für chronische Endglieddefekte sind nervale Erkrankungen (Lepra). Bei einigen systemischen Erkrankungen kommt es zu typischen Formveränderungen der Endglieder, die bestimmte Hinweise zum Erkennen dieser Erkrankungen geben können (verhältnismäßiger Überwuchs der Fingerphalangen bei Akromegalie, Trommelschlegelfinger bei Herzinsuffizienz). Ebenso lassen bestimmte Nagelveränderungen Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Mangelzustände und/oder Pathologie zu.

1019 38.1 · Allgemeines

38.1.4 Diagnostik Die Untersuchung von Patienten mit akuten posttraumatischen Endglieddefekten erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie in  Abschn. 35.1.4 beschrieben. Bei tumorbedingten Veränderungen erfolgt die Diagnostik nach den  Abschn. 58.1.4 beschriebenen Richtlinien. Bei isolierten Nagelveränderungen erfolgt die Diagnostik nach den dermatologischen Richtlinien. 38.1.5 Klassifikation Im Engliedbereich können nach Dautel 4 verschiedene Amputationshöhen im Endgliedbereich unterschieden werden. Für die exakte Beschreibung des Gewebedefektes sind darüber hinaus die Beschreibung der Sektionsverlaufes und der Zustand der umliegendes Gewebes (glattrandige Schnittverletzung, isolierte Quetschverletzung, ausgedehnte Quetschverletzung, Infektion etc.) notwendig: Zone 1 beschreibt die sehr distale Amputation. Es besteht keine Exposition der Endphalanx.

Die Amputationslinie der Zone 2 verläuft durch das Nagelbett distal der Lunula. Es verbleibt jedoch eine ausreichende Nagellänge um eine Krallennagelbildung zu vermeiden. Ab dieser Zone sind mikrochirurgische Rekonstruktionen möglich. Die Amputationslinie für Zone 3 verläuft im Bereich der Lunula. Die verbleibende Nagelbettlänge reicht nicht aus um ein korrektes Nagelwachstum zu ermöglichen und eine Krallenfehlstellung des Nagels zu verhindern. Falls ein rekonstruktiver Eingriff (Replantation, Zehentransfer) die Länge des Nagelbettes nicht wieder herstellen kann, muss die komplette Entfernung des Nagelbettes durchgeführt werden. Für eine mögliche Replantation stehen keine dorsalen Venen (meist aber eine palmare Vene) zur Verfügung. Die Amputationslinie für Zone 4 verläuft nahe des PIP- bzw. IP-Gelenks. Für eine mögliche Replantation stehen dorsal Venen zur Verfügung (⊡ Abb. 38.6a). Abhängig vom Verlauf der dorsopalmaren Defektlinie in der Transversalebene können transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Defekte, schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte sowie schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte unterschieden werden (⊡ Abb. 38.6b).

Kriterium

Klassifikation

Verlauf der Defektlinie in Abhängigkeit von der Topografie des Endgliedes

Für die Zuordnung von Fingerkuppendefekten in eine dieser vier Gruppen ist die Höhe des palmaren Defektrandes entscheidend

ZONE 1: Sehr distale Defektlinie ohne Exposition der Endphalanx ZONE 2: Die Defektlinie verläuft durch das Nagelbett distal der Lunula ZONE 3: Die Defektlinie verläuft im Bereich der Lunula ZONE 4: Die Defektlinie verläuft nahe des PIP bzw. IPGelenkes

a

4

3

2

1

Verlauf der Defektlinie in der Frontalebene (dorsopalmar)

Kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte

b Verlauf der Defektlinie in der Sagittalebene (mediolateral)

Bei schräg verlaufenden Defekten erfolgt die Zuordnung nach dem proximalen Schnittrand Symmetrische Endglieddefekte Asymmestrische Endglieddefekte

c ⊡ Abb. 38.6 Defekteinteilung im Endgliedbereich. a Zoneneinteilung nach Dautel und Berechnung der resultierenden Defektgröße, b Klassifikation der Defektart in Abhängigkeit vom Verlauf der dorsopalmaren Defektlinie (Frontalebene), c Klassifikation der Defektart in Abhängigkeit der vom Verlauf der mediolateralen Defektlinie (Sagittalebene)

38

1020

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

Darüber hinaus lassen sich in allen drei Untergruppen – abhängig vom Verlauf der Defektlinie in der Sagittalebene – symmetrische und asymmetrische Defekte abgrenzen (⊡ Abb. 38.6c). Für die Festlegung der benötigten Lappenlänge ist es entscheidend, nicht die fehlende Endgliedlänge (»scheinbare Defektlänge«), sondern die Länge der fehlenden Haut entlang der palmaren Fläche zu messen. Durch die Krümmung im Kuppenbereich ist der tatsächliche Hautdefekt meist bedeutend größer als zunächst angenommen (»wirkliche Defektlänge«). In einer zu kleinen Dimensionierung der Lappenplastik liegt der häufigste Fehler bei der Rekonstruktion von Kuppendefekten. Wird dies nicht beachtet, so kann es durch sekundäre Retraktion im Lappenbereich zu funktionell und ästhetisch unbefriedigenden Ergebnissen, insbesondere zu einer platten Kuppenform oder zur Ausbildung einer Krallennageldeformität kommen. 38.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Defekte im Bereich des Nagelkomplexes Primärversorgung von Defekten des Nagelorgans

38

Versorgung des subungualen Hämatoms  Abschn. 38.2.8 Versorgung glattrandiger Schnittverletzungen im Nagelbereich  Abschn. 38.2.9 Versorgung der Luxationen der Nagelplatte Eine Luxation der Nagelwurzel aus der hinteren Nageltasche resultiert meist aus kombinierten Quetsch-Flexions-Verletzungen. Bei allen Nagelluxationen ist ein Röntgenbild in zwei Ebenen zum Ausschluss einer Fraktur der Endphalanx, die in 50% Nagelluxationen begleitet, und/oder bei Kindern einer Epiphysenverletzung notwendig. Das therapeutische Vorgehen hängt vom Ausmaß der Begleitverletzungen – man denke dabei z. B. an eine Nagelkranzfraktur – und der Schädigung des Nagelbettes ab. In jedem Fall ist eine chirurgische Inspektion in Lokalanästhesie und Fingerblutleere notwendig: Bei fehlender oder geringer Schädigung des Nagelbettes wird die Nagelplatte reponiert und fixiert. Ist das Nagelbett sehr geschädigt, so wird empfohlen, den Nagel komplett zu entfernen und das Nagelbett anatomisch zu rekonstruieren und den Nagel wieder in die Nageltasche einzubringen. Bei kompletter Avulsion des Nagels zusammen mit Teilen des Nagelbettes empfiehlt es sich, diese Mehrkomponenten-Lappenplastik nach sparsamer Wundrandresektion an ihrem ursprünglichen Platz zu verankern ( Abschn. 38.2.12). Die weiteren therapeutischen Maßnahmen hängen von Lokalisation und Art einer eventuell mitbestehenden Fraktur im Bereich der Endphalanx ab. Bei erhaltenem Nagel und Nagelbett ohne Dislokation der Frakturenden im Endgliedbereich stellt die Reposition und Refixierung des Nagels eine angemessene Form der Frakturstabilisierung dar. Bei offener Endgliedfraktur mit Ruptur des Nagelbettes und Bruch der Nagelplatte ist eine Stabilisierung der Fraktur nicht mehr ausreichend gewährleistet und muss durch die reponierte und refixierte Nagelplatte erfolgen. Deshalb ist neben der Rekonstruktion des Nagelbettes – eventuell unter subperiostaler Nagelbettmobilisation zur besseren Adaptation – eine zusätzliche Reposition und Fixierung der Frakturenden mit einer Osteosynthese, z. B. durch einen zentralen Kirschner-Draht, notwendig (⊡ Abb. 38.7). Vor allem bei sehr distalem Frakturverlauf kann alternativ zum vorhergenannten Vorgehen eine Nagelsynthese nach Foucher ohne ausdrückliche Nagelbettrekonstruktion durchgeführt werden. Die Materialentfernung sollte bei beiden Verfahren nach 3 Wochen erfolgen.

⊡ Abb. 38.7 Fingernagelluxation mit Endgliedfraktur. Der Nagel ist über der gequetschten und frakturierten Endphalanx aus der dorsalen Nageltasche luxiert. a Der luxierte Nagel wird trepaniert und replantiert. Zur Replantation wird ein Faden durch die beiden proximalen Nagelecken und durch die dorsale Nageltasche zur Hautoberfläche geführt und über einen Knopf geknüpft, um eine Druckschädigung der Haut zu vermeiden. b Zur Schienung des rekonstruierten Nagelbettes wird die Endgliedfraktur mit Hilfe eines Kirschner-Drahtes gestellt. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

Versorgung von Defekten im Bereich des sterilen Nagelbettes (sterile Matrix) Eine funktionelle Defektrekonstruktion, d. h. eine Wiederherstellung der Adhäsion im Bereich der sterilen Matrix, kann nur durch autologes Nagelbettgewebe erreicht werden. In Abhängigkeit von der Durchblutung im Bereich der Nagelwurzel sowie von Defektgröße und -ausdehnung im Bereich des verletzten Fingers kommen mehrere Techniken in Betracht: Bei ausreichender Vaskularisation im Empfängerlager (ersatzstarkes Lager nach Lexer) ist die freie Transplantation von Nagelbettgewebe möglich. Bei kleinen Nagelbettdefekten kann ein dünnes, gering überdimensioniertes Nagelbetttransplantat vom verletzten Nagelbett selbst benützt werden. Bei größeren Nagelbettdefekten und/oder nicht ausreichender Fläche an nicht geschädigtem Nagelbettgewebe desselben Fingers kann ein entsprechendes Transplantat aus dem Bereich der Großzehe gewonnen werden ( Abschn. 38.2.10). Bei polydigitaler Schädigung kann das Nagelbett eines nicht mehr zu erhaltenden Fingers verwendet werden (Gewebebankkonzept nach Chase).

1021 38.1 · Allgemeines

Besteht eine ungünstige Lagersituation, so ist eine Verbesserung der Einwachsrate durch Verwendung kleiner Nageltransplantate in einem zweizeitigen Verfahren nach Abfräsen der Knochenoberfläche und Bildung von Granulationsgewebe zu erwarten. Nach Shepard führen Vollnageltransplantate nicht zu besseren funktionellen Ergebnissen und rechtfertigen daher den großen Spenderdefekt nicht. Eine Ausnahme bildet das freie Nagelbettvolltransplantat von einem nicht mehr zu gebrauchenden Finger nach dem Gewebebankkonzept nach Chase. Bei der Verpflanzung ist darauf zu achten, dass die Orientierung des Nagelbettes exakt eingehalten wird ( Abschn. 38.2.11). Bei ungenügender Vaskularisation (ersatzschwaches oder ersatzunfähiges Lager nach Lexer) im Bereich der Nagelwurzel des verletzten Fingers sind Nagelbetttranslationslappen indiziert ( Abschn. 38.2.10). Das Prinzip dieser Lappenplastiken besteht in der Deckung eines ersatzunfähigen Defektes mithilfe von gut vaskularisiertem lokalem Gewebe, das seinerseits einen ersatzstarken Spenderdefekt hinterlässt, der sicher mit einem dünnen freien Nageltransplantat gedeckt werden kann. Versorgung von Defekten im Bereich des germinativen Matrix Eine funktionell akzeptable Defektrekonstruktion im Bereich der germinativen Matrix kann nur durch autologes Nagelbettgewebe erreicht werden. Je nach Durchblutung im Bereich der Nagelwurzel sowie Defektgröße und -ausdehnung kommen sowohl eine Nagelbetttransplantation als auch lokale Nagelbettplastiken in Betracht: Bei kleinen begrenzten Matrixdefekten können lokal gestielte Nagelbettplastiken aus dem lateralen Nagelbereich eingesetzt werden. Größere Nagelbettdefekte können nur mit freien Nagelbetttransplantaten gedeckt werden. Zur Erhaltung der germinativen Funktion muss das Nagelbett in seiner gesamten Dicke gehoben werden ( Abschn. 38.2.11). Als Spendergebiete kommen ein nicht mehr zu rekonstruierender Finger nach dem Gewebebankkonzept nach Chase bzw. die 1. oder 2. Zehe in Frage. Bei der Entnahme von der Großzehe ist daran zu denken, dass hier das Nagelwachstum etwa 4-mal so langsam erfolgt wie im Handbereich. Eine Schädigung der germinativen Matrix geht oft mit einem Defekt im dorsalen Nagelwallbereich mit Exposition des Nagels und/oder der dorsalen Matrixanteile einher. Derartige mitbestehende Defekte müssen in derselben Operation versorgt werden.

Sekundäre Korrektur von Defekten des Nagelorgans Sekundäre Nagelveränderungen nach Traumata sind meist durch eine nicht angemessene Primärversorgung bedingt. Sekundäre Korrektur von Defekten des dorsalen Nagelwalls Defekte im Bereich des hinteren Nagelwalls führen ohne Therapie zu einer Eponychiuminsuffizienz mit Ausbildung einer matten und gerillten Nageloberfläche. Einfache Adhärenzen von Nagelplatte und oberen Anteilen der Nagelfalte werden gelöst, ein temporärer Platzhalter aus Silikon wird für 10–14 Tage bis zum Abschluss der Wundheilung zwischen Nageloberfläche und Nagelwall geschoben. Bei einem Rezidiv kann ein dünnes Hauttransplantat oder ein freies Spaltnagelbetttransplantat auf die Unterseite des Nagelwalls aufgebracht werden. Zur Rekonstruktion des Nagelwalls bei ansonsten intakter Haut auf der Dorsalseite des Endgliedes hat sich die TranslationsRotations-Lappenplastik nach Hueston bewährt ( Abschn. 38.2.5). Bei Vernarbungen in diesem Bereich kann der Nagelwall entweder durch lokale Lappenplastiken, durch eine freie Nagelwalltransplan-

a

b

⊡ Abb. 38.8 Rekonstruktion des dorsalen Nagelwalls mithilfe einer Transpositionslappenplastik nach Hueston. a Präoperativer Befund, b postoperativer Befund. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

tation aus dem Zehenbereich oder durch eine freie Helixplastik nach Rose ( Abschn. 38.2.13) funktionell und ästhetisch befriedigend rekonstruiert werden. Nach Brandverletzungen kann oft eine erstaunlich gute Wiederherstellung des Nagelfalzes erreicht werden, wenn die Hauttransplantate über diesen Bereich hinausragen, da durch die sekundäre Schrumpfung in vielen Fällen eine gefällige Form zustande kommt. Sekundäre Korrektur von Defekten des lateralen Nagelwalls Narben, die vom seitlichen Nagelfalz auf den Fingernagel übergreifen, können meist einfach gelöst werden. Der Nagelwall wird durch Einnähen des Hautrandes mithilfe von Matratzennähten wiederhergestellt. Bei Rezidiv kann eine Emmet-Plastik ( Abschn. 38.2.14) durchgeführt werden. Sekundäre Korrektur der Spaltnageldeformität Narben oder Knochenfragmente im Bereich der germinativen und/oder der sterilen Matrix können zu longitudinalen Rillen und einer Spaltnagelbildung führen. Zu deren Therapie kommen in Abhängigkeit von Ausdehnung und Lokalisation der Spaltbildung mehrere Verfahren in Frage: Bei Spaltnagelbildungen, die auf die sterile Matrix begrenzt sind, hat sich die Narbenexzision über einen limitierten Zugang bewährt. Ist die Spaltbildung durch ein vorstehendes Knochenstück der dorsalen Endphalanxkortikalis bedingt, so wird dieses ebenso über einen kleinen Zugang exzidiert und die Wunde allschichtig verschlossen. Kann nach Narbenexzision keine spannungsfreie Adaptation der Nagelbettränder erreicht werden, muss zusätzlich eine Nagelbetttransplantation durchgeführt werden. Nach Verschluss des Nagelbettes wird zwischen Nagelplatte und Nagelbett ein 0,1 mm dickes Silikonplättchen zur besseren Schienung des Nagelbettes eingelegt und mit zwei Stichen am freien Nagelrand fixiert. Diese Fäden werden nach 45 Tagen entfernt. Das Silikonplättchen wird durch den vorwachsenden Nagel ausgestoßen. Ist die Spaltnagelbildung durch eine Narbe bedingt, die sowohl die sterile als auch die germinative Matrix betrifft, so kann nach deren Exzision der Defekt mit einer dorsalen kompletten Nagelbetttranslationslappenplastik vom »Axial-pattern«-Typ nach Schernberg und Ameil ( Abschn. 38.2.15) verschlossen werden.

38

1022

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

Sekundäre Korrektur der Krallennageldeformität Die Therapie der Krallennageldeformität verfolgt als Ziele: 1. Reorientierung der Nagelwurzel in eine korrekte Lage, 2. Rekonstruktion der knöchernen Unterstützung durch Deckung des Knochendefektes von palmar, 3. palmare Weichteildefektdeckung.

Sicher kann die Nagelanlage beim Erwachsenen nur durch eine freie mikrovaskuläre osteokutane Nagellappenplastik rekonstruiert werden. Wegen der Spendermorbidität und der Komplexität des Eingriffes sollte ein derartiger Nageltransfer erst nach Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen in Erwägung gezogen werden ( Abschn. 38.2.16).

Die Rekonstruktion der knöchernen Abstützung durch On-topTransplantation eines nichtvaskularisierten Knochentransplantats ergibt zwar anfänglich zufriedenstellende Ergebnisse, es kommt jedoch wegen des akralen Knochenschwundes im Transplantatbereich in vielen Fällen zu einem Rezidiv. Zur Therapie des Krallennagels haben sich die palmare bilaterale neurovaskuläre Dehnungslappenplastik in der Antennentechnik nach Atasoy und Godfrey ( Abschn. 38.2.4) sowie die Proximalisierung der Nagelwurzel, kombiniert mit einer palmaren Lappenplastik zur Pulparekonstruktion nach Dufourmentel, bewährt. Beide Verfahren können gleichwertig und gemeinsam eingesetzt werden.

Kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Daumen

Sekundäre Korrektur bei partiellem Verlust des Nagelkomplexes (»der inadäquate Nagel«) Unter dem Begriff »inadäquater Nagel« wird ein fehlgebildeter, zu kurzer Fingernagel oder dessen Rest verstanden, der Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen verursacht. Ein derartiger inadäquater Nagel muss ohne Hinterlassung von Resten komplett entfernt werden. Vor allem bei Zuständen nach ausgedehnten Quetschverletzungen können dafür mehrere Operationen notwendig werden.

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Sekundäre Korrektur bei komplettem Verlust des Nagelkomplexes Bei kompletter dorsaler Avulsion des Nagelkomplexes oder Schädigung eines Großteiles der Nagelmatrix muss der Nagelkomplex komplett entfernt werden. Für die Rekonstruktion stehen mehrere Verfahren zur Verfügung: In der Akutsituation sollte immer an die Möglichkeit der Wiederherstellung des Nagelkomplexes mit einem Nagelkomplex eines nicht mehr zu rekonstruierenden Fingers nach dem Gewebebankkonzept gedacht werden. Wird keine Wiederherstellung des Nagelkomplexes gewünscht, kann der fehlende Nagel durch folgende Techniken ersetzt werden: Um die Nagelform ggf. zu imitieren, kann beim Erwachsenen der Defekt mit einem aufklebbaren Plastiknagel behandelt werden. Dieses Verfahren ist beim handwerklich Tätigen sehr zurückhaltend einzusetzen. Darüber hinaus kommt es häufig bei längerer Behandlung zu Hautirritationen durch den Klebstoff. Eine weitere Möglichkeit der Imitation des fehlenden Nagelkomplexes besteht in der Transplantation eines Vollhauttransplantats bei »ersatzstarkem« Lager (⊡ Abb. 38.9) oder eines gestielten Lappens bei »ersatzschwachem« oder »ersatzunfähigem« Lager (⊡ Abb. 38.10), welches/er die Form der Nagelplatte hat. Das funktionelle und kosmetische Ergebnis kann durch Rekonstruktion einer Nageltasche noch verbessert werden. Wird eine Wiederherstellung des Nagelkomplexes gewünscht, kann der fehlende Nagel durch folgende Techniken ersetzt werden: Freie nichtvaskularisierte Nageltransplantate werden an den Zehen gewonnen. Sie stellen bei Kindern die Therapie der Wahl zur Rekonstruktion eines kompletten Nageldefektes dar. Im Hinblick auf die insgesamt unzuverlässigen Ergebnisse beim Erwachsenen wurden mehrere Modifikationen beschrieben ( Abschn. 38.2.12).

> Mit Ausnahme der reinen Hautverletzungen im Bereich der Zone 1 besteht bei Endgliedverletzungen immer ein palmarer Defekt des Pulpa-Weichteil-Systems und ein dorsaler Defekt des Nagelkomplexes, also ein komplexer Defekt der Fingerkuppe, die beide analysiert und therapiert werden müssen.

Für die exakte Beschreibung des Gewebedefektes und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen sind neben der topografischen Beschreibung des Defektes (Amputationshöhe, Verlauf der Schnittlinie – transversal oder schräg, palmar, dorsal, lateral oder zirkumferentiell – und Defektausdehnung) regionale Faktoren (Begleitverletzungen am Daumen und an den anderen Fingern, mono- oder multidigitale Mutilation, zusätzliche Nervenläsionen) und allgemeine Faktoren (dominante Pulpa, betroffene Seite mit Hinblick auf die Händigkeit des Patienten, Alter, Geschlecht, Beruf, Freizeitverhalten, Alkohol- und Nikotinkonsum, systemische chronische Erkrankungen) entscheidend. Zone-1-Defekte Zone-1-Endglieddefekte beschreiben die sehr distalen Defekte ohne Knochen- und Beugesehnenexposition und Schädigung von Nagel und Nagelbett. Aus praktisch-therapeutischer Sicht ist innerhalb dieser Gruppe eine weitere Unterteilung in Bezug auf den Defektverlauf in Transversal- und Sagittalebene nicht notwendig. > Therapieziel ist die Rekonstruktion einer funktionell und ästhetisch normalen Daumenkuppe.

Die aktiv geführte sekundäre Wundheilung ( Kap. 4) stellt die Therapie der 1. Wahl dar. Zur Vereinfachung der Therapie haben sich neue Folienverbände bewährt. Bei glatter Kuppenamputation mit Erhalt des Amputats sollte vor allem bei jüngeren Patienten an die Möglichkeit der Fingerkuppenreplantation im Sinne eines »composite graft« gedacht werden ( Abschn. 38.2.3). Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 1 des Daumens

▬ Endglieddefekte der Zone 1 des Daumens ▬ Alle Endglieddefekte der Zone 1 – Kontrollierte sekundäre Wundheilung – Fingerkuppenreplantation (Composite Graft)

Lappenplastiken sind für Zone-1-Defekte nur in Ausnahmesituationen indiziert. Die Defektdeckung mit einem freien Hauttransplantat sollte nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Wegen der Gefahr der Ausbildung einer instabilen Narbe und einer mangelhaften Resensibilisierung nach Spalthauttransplantation sollte in diesen Fällen, wenn überhaupt, ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Im Falle einer Vollhauttransplantation sollte immer geprüft werden, ob die Haut der abgetrennten Fingerkuppe als (autochtones) Spendergebiet für ein Vollhauttransplantat ver-

1023 38.1 · Allgemeines

a

b

a

b

⊡ Abb. 38.9 Rekonstruktion des komplett fehlenden Nagelorgans im Bereich des Ringfingers nach Endgliedamputation und palmarer Rekonstruktion mit einem dorsalen CrossFinger-Lappen vom Mittelfinger mithilfe eines Vollhauttransplantats. a Klinischer Aspekt nach Vollhauttransplantation, b klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ

c

⊡ Abb. 38.10 Rekonstruktion des komplett fehlenden Nagelorgans nach Resektion eines malignen Melanoms im Bereich des dorsalen Daumenendgliedes mithilfe eines DMCA-I-Lappens. a Klinischer Aspekt vor Tumorresektion, b klinischer Aspekt nach Tumorresektion – der komplette Nagelkomplex wird einschließlich der dorsalen Kortikalis der Endphalanx resezier, c klinischer Aspekt 1 Jahr nach Rekonstruktion

wendet werden kann. Das Amputat wird dann entfettet und mit einem Überknüpferverband im Kuppenbereich fixiert. Die übrige Nachbehandlung entspricht der eines Vollhauttransplantats. Mit einer Einheilung ist in 40–70 % zu rechnen. Meist bleibt jedoch ein geringes sensibles Defizit. Zone-2-Defekte Unter Zone-2-Endglieddefekten werden Defekte mit Verlust von etwa einem Drittel der palmaren Haut eines Endgliedes mit Exposition des Knochens und Schädigung von Nagel und Nagelbett verstanden. Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Bei transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekten der Zone 2 verläuft die proximale Grenze

der Amputationslinie auf der dorsalen Seite des Fingers distal der Lunula, wobei aber mehr als die Hälfte von Nagel und Nagelbett erhalten ist. > Primäre Therapieziele sind: 1. die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe, 2. die ausreichende Rekonstruktion und Abstützung des Nagelbettes zur Prävention einer Krallennagelbildung, 3. die Erhaltung einer möglichst großen Daumenlänge, 4. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Daumenkuppe.

Bei glatter Amputation mit Erhalt des Amputats sollte vor allem bei jüngeren Patienten eine mikrochirurgische Rekonstruktion von

38

1024

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

Arterie und Nerven bedacht werden. Eine mikrochirurgische venöse Anastomose ist in diesem Bereich nicht möglich. Der venöse Abfluss erfolgt über den spongiösen Knochen oder das Nagelbett. Ist eine Replantation nicht durchführbar, so sollte in der Akutsituation bei polydigitalen Verletzungen die Möglichkeit eines heterotopen Gewebetransfers nach dem Gewebebankkonzept nach Chase in Erwägung gezogen werden. Ist eine Replantation nicht möglich stellt die lokale Lappenplastik beim Erwachsenen die Therapie der 1. Wahl dar. Auswahlkriterien sind die benötigte Strecke der Lappentransposition sowie der Verlauf der Amputationslinie in der Sagittalebene. > Zone-2-Defekte ohne größere Begleitverletzungen können bei Kindern gleichwertig mithilfe der sekundären Wundheilung behandelt werden ( Kap. 4).

Bei symmetrischen, transversal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 2 stellt die palmare Dehnungslappenreihe (Tranquilli– Lealy–Moberg–Epping;  Abschn. 38.2.4) die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 38.30). Als Therapie der 2. Wahl kommt eine palmare Translationslappenplastik nach Hueston in Frage. Bei asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekten der Zone 2 stellt die laterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler–Ventataswami–Mouchet) die Therapie der 1. Wahl dar. Als nächste Therapiemöglichkeit kommt die homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho (⊡ Abb. 38.11) in Frage. Hinsichtlich der Versorgung eines dorsalen Defektes im Bereich des Nagelkomplexes gelten die gleichen Richtlinien wie bei der Versorgung der Endglieddefekte im Bereich der Zone 3 ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 des Daumens;  Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 3 des Daumens).

38

Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte der Zone 2 werden nach den gleichen Richtlinien wie die transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte dieser Gruppe versorgt ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 des Daumens). Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Bezüglich der Versorgung von palmaren Defekten gelten bei den schräg nach dorsal verlaufenden Endglieddefekten die gleichen Richtlinien wie für die transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 2 und wie für kleine Defekte der Zone 1. Die Versorgung eines dorsalen Defektes im Bereich des Nagelkomplexes ist abhängig von der Größe des Defektes im Bereich des Nagelkomplexes. Bei einem Verlust <50% des Endgliedes und/oder des Nagelkomplexes ist eine Nagelbettrekonstruktion indiziert. In der Akutsituation sollte bei polydigitaler Schädigung immer an die Möglichkeit der Nagelkomplexrekonstruktion mit Gewebe von einem nicht mehr zu rekonstruierenden Finger nach dem Gewebebankkonzept nach Chase gedacht werden. Abhängig von der Gewebequalität im dorsalen Endgliedbereich erfolgt die Rekonstruktion mithilfe eines Spaltnageltransplantats nach Shepard, einer Spalthauttransplantation, einer gestielten Lappenplastik oder einer freien mikrovaskulären osteokutanen Nagelbettlappenplastik nach Koshima ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 des Daumens). Bei einem Verlust >50% des Endglieds und/oder des Nagelkomplexes ist die Versorgung der dorsalen Nagel- und Nagelbettdefekte abhängig von der Restlänge und dem Zustand des

Knochens. Bei guter Knochenqualität besteht die Indikation zur Nagelbettrekonstruktion (s. oben). Bei schlechter Knochenqualität besteht die Indikation zur Nagelbettausrottung. In Abhängigkeit von den individuellen Wünschen des Patienten bestehen mehrere Techniken zur Rekonstruktion des Nagelkomplexes ( Abschn. 38.1.6). Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 des Daumens

▬ Alle transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 2

▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop bei polydigitalen Verletzungen (»Gewebebankkonzept nach Chase«)

▬ Palmare Hautdefekte der Zone 2 ▬ Symmetrische, transversal verlaufende Endglieddefekte – Erwachsene: palmare Dehnungslappenreihe (Tranquilli– Lealy–Moberg–Epping) – Kinder: sekundäre Wundheilung – Translationslappenplastik nach Hueston ▬ Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Laterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler– Ventataswami–Mouchet) – Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho

▬ Dorsale Nagelkomplexdefekte der Zone 2 ▬ Verlust <50 % des Endgliedes und/oder des Nagelkomplexes (→ Nagelbettrekonstruktion) – Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – Vollnagelbetttransplantation nach Saito – Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda – Freie Spalthauttransplantation – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld– Holevich–Foucher) – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Freie mikrovaskuläre osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima ▬ Verlust >50% des Endgliedes und/oder des Nagelkomplexes – Erhaltene Endphalanx – Nagelbettrekonstruktion (s. oben)

▬ Zerstörte Endphalanx ▬ Nagelbettausrottung (→ eventuell Rekonstruktion des Nagelkomplexes)

Zone-3-Defekte Die Amputationslinie für die Zone 3 verläuft im Bereich des Endgliedes distal der Lunula. Der Hautverlust auf der Palmarseite beträgt etwa 50% der gesamten Haut dieses Bereiches des Endgliedes. Auf der Dorsalseite ist das Verlustausmaß des Nagelkomplexes abhängig vom Verlauf der Amputationslinie in der Transversalebene. > Primäre Therapieziele sind: 1. die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe, 2. die Erhaltung einer möglichst großen Daumenlänge, 3. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Daumenkuppe.

1025 38.1 · Allgemeines

Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekt Bei glatter Amputation mit transversalem Verlauf und Erhalt des Amputats sollte bei jüngeren Patienten eine mikrochirurgische Rekonstruktion von Arterie und Nerven versucht werden. Für eine mögliche Replantation stehen keine dorsalen Venen zur Verfügung. Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte in der Akutsituation bei polydigitalen Verletzungen die Möglichkeit einer heterotopen Gewebetransplantation nach dem Gewebebankkonzept nach Chase bedacht werden. In allen anderen Situationen ist der Kuppendefekt mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik zu decken, wobei das Therapieziel eine maximale funktionelle und sensible Längenerhaltung darstellt. Bei symmetrischen, transversal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 3 sollte primär eine palmare Dehnungsplastik nach Epping ( Abschn. 38.2.4) durchgeführt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann eine Lappenplastik aus der A. metacarpalis dorsalis I (Hilgenfeld–Holevich–Foucher;  Abschn. 38.2.4) eingesetzt werden. Aufgrund der notwendigen Immobilisation stellt die Lappenplastik aus der Cross-Finger-Reihe vom Mittelfinger die Therapie der 3. Wahl dar. Bei asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekten der Zone 3 sollte bei Defekten der ulnaren Pulpahälfte eine Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher geplant werden. Defekte der radialen Pulpahälfte lassen sich mit einer lateropalmaren Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert aus der lateralen Dehnungslappenreihe zuverlässig decken. Als Therapie der 2. Wahl kommt die homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho in Frage (⊡ Abb. 38.11). Bei transversal verlaufenden Endglieddefekten reicht die verbleibende Nagelbettlänge nicht aus, um ein korrektes Nagelwachstum zu ermöglichen und eine Krallennagelbildung zu verhindern. Soll der Nagelkomplex erhalten bleiben, muss zusätzlich eine Operation zur Prävention einer Krallennagelbildung durchgeführt oder der restliche Nagelkomplex komplett entfernt werden.

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Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekten erfolgt die Versorgung des palmaren Defektes wie bei den Endglieddefekten der Zone 3 mit transversalem Verlauf der Amputationslinie. Bei der Versorgung eines dorsalen Nagelkomplexdefektes können sich Unterschiede ergeben. Ist mehr als die Hälfte des Nagelkomplexes erhalten, so hängt das weitere Vorgehen vom Zustand des Restes der Endphalanx ab. Bei zerstörter Endphalanx fehlt die Abstützung für den Nagelkomplex, was zur Bildung eines Krallennagels führt. Da die distale freie, nichtvaskularisierte Knochentransplantation in Sinne einer »On-top-Plastik« eine sehr hohe sekundäre Resorptionsrate aufweist, ist für diesen Bereich nur eine vaskularisierte Knochentransplantation erfolgversprechend, weshalb besonders an die osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima gedacht werden kann ( Abschn. 38.2.16). Ist dies nicht möglich oder erwünscht, so besteht die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks ( Abschn. 38.2.2). Bei erhaltener Endphalanx besteht eine ausreichende Abstützung für den Nagelkomplex, eine Nagelbettrekonstruktion ist aus funktionellen und ästhetischen Gründen indiziert. Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach dorsal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 3 erfolgt die Versorgung des palmaren Defektes wie bei den Endglieddefekten der Zone 3 mit transversalem Verlauf der Amputationslinie. Die Versorgung der dorsalen Nagel- und Nagelbettdefekte ist abhängig von der Restlänge des Nagelkomplexes und vom Zustand des Knochens. Bei Verletzungen im Bereich der Lunula kann kein in Form und Funktion ausreichendes Nagelwachstum mehr erwartet werden, in diesem Fall muss der restliche Nagelkomplex komplett entfernt werden. Bei unverletzter Lunula ist das weitere therapeutische Vorgehen abhängig vom Zustand der knöchernen Endphalanx. Bei zerstörter Endphalanx fehlt die Abstützung für den Nagelkomplex, weshalb es

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⊡ Abb. 38.11 Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho bei asymmetrisch, schräg verlaufendem Daumenendglieddefekt der Zone 3. a Lappenplanung, b Lappentransposition, c postoperativer Aspekt: Der Spenderdefekt wird mit einen Vollhauttransplantat gedeckt. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

in der Folge zu einer Krallennagelbildung kommt. Ist eine vaskularisierte Knochentransplantation im Rahmen einer freien mikrovaskulären osteokutanen Nagelbettlappenplastik nach Koshima ( Abschn. 38.2.16) nicht möglich oder erwünscht, so besteht die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks ( Abschn. 38.2.2). Bei weitgehendem Erhalt von Knochen und Pulpa und bei erhaltener Matrix sollte eine Nagelbettrekonstruktion durchgeführt werden. Diese kann entweder während einer Akutversorgung mithilfe eines freien Nagelbetttransplantats von einem nicht mehr zu rekonstruierenden Finger ( Abschn. 38.2.12) oder sekundär unter Verwendung eines freien Spaltnagelbetttransplantats von der Großzehe nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) durchgeführt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann der sterile Nagelbettanteil auch mit einem dicken Spalthauttransplantat gedeckt werden (⊡ Abb. 38.9). Mit einer verminderten Nageladhärenz ist aber zu rechnen. Bei ersatzschwachem Lager oder zu großen Defekten stellt die A.-metacarpalis-dorsali-I-Lappenreihe (Hilgenfeld–Holevich–Foucher) die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 38.10). Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 3 des Daumens

▬ Alle transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 3

▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop bei polydigitalen Verletzungen (»Gewebebankkonzept nach Chase«)

▬ Palmare Hautdefekte der Zone 3 ▬ Composite Graft – Kontrollierte sekundäre Wundheilung

▬ Symmetrische, transversal verlaufende Endglieddefekte

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– Palmare Dehnungslappenreihe (Tranqilli–Lealy–Moberg– Epping) – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston ▬ Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Laterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler– Venkataswami–Mouchet – Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho

▬ Dorsale Nagelkomplexdefekte der Zone 3 ▬ Zerstörte Lunula – Nagelbettausrottung

▬ Erhaltene Lunula – Zerstörte Endphalanx – Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks und sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe – Freie mikrovaskuläre osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima – Erhaltene Endphalanx – Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – Vollnagelbetttransplantation nach Saito – Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda – Freie Spalthauttransplantation – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld– Holevich–Foucher) – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Freie mikrovaskuläre osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima

Zone-4-Defekte Bei derartigen Defekten verläuft die Amputationslinie proximal der Lunula nahe des IP-Gelenks, wobei mehr als zwei Drittel der palmaren Haut des Endgliedes fehlen. Aus funktioneller und ästhetischer Sicht besonders schwerwiegend ist dabei der komplette Verlust des Nagelkomplexes und der Fingerkuppe. > Primäre Therapieziele sind: 1. Erhaltung eines möglichst langen Daumenrestes, 2. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Daumenkuppe.

Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Bei glatter Amputation mit transversalem Verlauf und Erhalt des Amputats sollte vor allem bei jüngeren Patienten eine mikrochirurgische Rekonstruktion in Erwägung gezogen werden. Für eine mögliche Replantation stehen dorsale Venen zur Verfügung. Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte in der Akutsituation bei polydigitaler Verletzung die Möglichkeit eines heterodigitalen Gewebetransfers geprüft werden. Ist ein heterodigitaler Gewebetransfer nicht durchführbar, so ist die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks gegeben. Die Nagelmatrixreste müssen dabei radikal entfernt werden. In der Akutsituation muss im Daumenbereich, wenn immer möglich, eine weitere Knochenkürzung mit dem Ziel des adäquaten Stumpfverschlusses vermieden werden. Dies gelingt mit einer primären Transplantation eines Wrap-around-Lappens von der ipsilateralen Großzehe im Sinne einer »emergency free flap procedure« oder einer lokalen Lappenplastik. In Abhängigkeit von der benötigten Defektlänge kommen die Translationslappenplastik nach Hueston (kleiner Defekt), die homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli (mittelgroßer Defekt) und die A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld–Holevich–Foucher) (großer Defekt) (⊡ Abb. 38.12) zum Einsatz. Bei großen Defekten können alternativ in absteigender Reihenfolge die heterodigitale Insellappenplastik nach Littler (Cave: großer Spenderdefekt im Bereich des ulnaren Mittelfingers und aufgrund der Präparation durch die Hohlhand), die dorsale Mittelphalanxinsellappenplastik nach Büchler und Frey (Cave: großer Spenderdefekt aufgrund der Präparation durch die Hohlhand), die palmare Cross-Finger-Lappenplastik vom Mittelfinger nach Iselin (Cave: Spenderdefekt aufgrund der Immobilisation für 2–3 Wochen) und die dorsale sensible Cross-Finger-Lappenplastik nach Gaul -(Cave: Spenderdefekt aufgrund der Immobilisation für 2–3 Wochen) eingesetzt werden ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 4 des Daumens). Da bis zu einer Defekthöhe im IP-Gelenk-Bereich eine für die meisten Handaktivitäten funktionell ausreichende Daumenlänge besteht, muss geprüft werden, ob eine primäre oder sekundäre Rekonstruktion überhaupt durchgeführt werden soll. Für die sekundäre Rekonstruktion kommen dabei alle Methoden der relativen und absoluten Daumenstumpfverlängerung in Frage. Die mikrochirurgische Rekonstruktion der Endphalanx des Daumens mithilfe des modifizierten Wrap-around-Transfers nach Morrison bzw. Steichen sollte bei jungen Patienten, Frauen (ästhetische Indikation) und Patienten mit hohen Ansprüchen an die Feinfunktionen der Hand (z. B. Musiker) auf jeden Fall erwogen werden. Diese Technik stellt die einzige sekundäre Möglichkeit dar, einen mitbestehenden Nagelanlagedefekt zu rekonstruieren ( Kap. 39). Ist ein partieller Großzehentransfer nicht möglich oder erwünscht, so kann eine absolute Verlängerung des Daumenstump-

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⊡ Abb. 38.12 Deckung eines transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 4 im Bereich des rechten Daumens mithilfe einer A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik in der Technik nach Foucher. a Klinischer Aspekt vor Lappenplanung im Empfängergebiet, b klinischer Aspekt der amputierten Daumenkuppe: Aufgrund des Ausrissmechanismus war eine orthotope Replantation nicht mehr möglich. c Klinischer Aspekt: Lappenplanung, d klinischer Aspekt: Lappentransposition, e klinischer Aspekt 1 Jahr nach Operation: Ansicht von dorsal, f klinischer Aspekt 1 Jahr nach Operation: Ansicht von dorsal schräg, g klinischer Aspekt 1 Jahr nach Operation: Ansicht von palmar

fes durch Interposition eines kortikospongiösen Spans vom Beckenkamm im Os metacarpale I oder eine progressive Daumenstrahlverlängerung durch Kallusdistraktion durchgeführt werden ( Kap. 39). Eine relative Daumenstumpfverlängerung kann schließlich auch durch eine isolierte Vertiefung der 1. Kommissur mithilfe einer 2- bzw. 4-Lappen-Z-Plastik ( Kap. 34) erreicht werden. Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 4 des Daumens

▬ Alle transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte der Zone 4

▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop bei polydigitalen Verletzungen (»Gewebebankkonzept nach Chase«) – »Emergency free flap«: modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw.Steichen ▬ Stumpfversorgung unter Erhalt der Skelettlänge und des IPGelenks mithilfe einer lokalen Lappenplastik (→ sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe) – Kleiner Defekt: – Transpositionslappenplastik nach Hueston – Mittelgroßer Defekt: – Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli ▼

– Großer Defekt: – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld– Holevich–Foucher) – Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – Dorsale Mittelphalanxinsellappenplastik nach Büchler und Frey – Palmare Cross-Finger-Lappenplastik nach Iselin – Dorsale sensible Cross-Finger-Lappenplastik nach Gaul ▬ Sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen – Einzeitige oder progressive Daumenverlängerung, kombiniert mit Vertiefung der 1. Kommissur – Relative Daumenverlängerung durch alleinige Vertiefung der 1. Kommissur

▬ Palmare Hautdefekte ▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – orthotop – heterotop bei polydigitalen Verletzungen (»Gewebebankkonzept nach Chase«) ▬ Zerstörte Endphalanx – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher – Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks mithilfe einer lokalen Lappenplastik (→ sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe; s. oben) ▼

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

▬ Erhaltene Endphalanx – Symmetrische, transversal verlaufende (komplette) Endglieddefekte – Freie mikrovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke und Rose – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld– Holevich–Foucher) – Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – Dorsale Mittelphalanxinsellappenplastik nach Büchler und Frey – Palmare Cross-Finger-Lappenplastik nach Iselin – Dorsale sensible Cross-Finger-Lappenplastik nach Gaul – Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Dominante Pulpa – Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher – Nicht dominante Pulpa – Erwachsene: Vollhauttransplantation – Kinder: Nicht vaskularisierter sensibler Zehenpulpatransfer nach McCash – Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli – Homodigitale laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho

▬ Dorsale Nagelkomplexdefekte ▬ Zerstörte Lunula ▬ Nagelbettausrottung (→ eventuell Rekonstruktion des

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Nagelkomplexes) – Plastiknagel – Spalthauttransplantat – gestielte Lappenplastik – Homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld– Holevich–Foucher) – Freie mikrovaskuläre Lappenplastik – Osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen ▬ Erhaltene Lunula ▬ Zerstörte Endphalanx – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher – Nachamputation mit Stumpfversorgung unter Erhalt des IP-Gelenks und sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen (sensible Ersatzoperation) – Einzeitige oder progressive Daumenverlängerung, kombiniert mit Vertiefung der 1. Kommissur – Relative Daumenverlängerung durch alleinige Vertiefung der 1. Kommissur ▬ Erhaltene Endphalanx – Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – Vollnagelbetttransplantation nach Saito – Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda – Freie Spalthauttransplantation – A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe (Hilgenfeld–Holevich–Foucher) – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Freie mikrovaskuläre osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima

Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Bei glatter Amputation mit tangentialem Verlauf und Erhalt des Amputats sollte vor allem bei jüngeren Patienten eine mikrochirurgische Rekonstruktion in Erwägung gezogen werden (⊡ Abb. 38.13). Für eine mögliche Replantation steht oft nur eine palmare Vene zur Verfügung. Ist diese nicht vorhanden, muss die venöse Entsorgung in den ersten Tagen durch kontinuierliches Ansetzten von Blutegeln ( Abschn. 39.1.7) erreicht werden. Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte in der Akutsituation bei polydigitaler Verletzung die Möglichkeit eines heterodigitalen Gewebetransfers geprüft werden. Ist ein solcher nicht durchführbar, so muss die Indikation zur Defektdeckung mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik gestellt werden. Das weitere Vorgehen bei schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekten mit Erhalt von mehr als der Hälfte des Nagels hängt vom Zustand des Knochens ab: Bei zerstörter Endphalanx fehlt die Abstützung für den Nagelkomplex, weshalb es in der Folge zu einer Krallennagelbildung kommt. Wegen der distalen Lokalisation kann der bestehende Knochendefekt mit Hilfe einer Custom-made-Lappenplastik nach Foucher zuverlässig rekonstruiert werden. Ist dies nicht möglich oder erwünscht, so besteht die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung. Eine primäre oder sekundäre Rekonstruktion (s. oben) kann bei Bedarf durchgeführt werden. Da bei erhaltener Endphalanx eine ausreichende Abstützung des Nagelkomplexes besteht, ist eine Pulparekonstruktion aus funktionellen und ästhetischen Gründen indiziert; die Lappenauswahl wird vom Defektverlauf in der Frontalebene bestimmt: Bei symmetrischen, transversal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 oder kompletten Endglieddefekten ist die Indikation für eine sensible Ersatzoperation gegeben. Als Grundlage für die Auswahl der Spenderstelle müssen ggf. an derselben Hand mitbestehende Läsionen, Alter, allgemeiner Gesundheitszustand, funktionelle und ästhetische Anforderungen, Wünsche und Motivation des Patienten sowie die Möglichkeit einer postoperativen Nachbehandlung (Sensibilitätstraining) bedacht werden. Besteht nur eine niedrige Patientenmotivation und ist eine intensive postoperative Nachbehandlung nicht durchführbar, sollte ein freier neurovaskulärer Gewebetransfer wegen des zu erwartenden unbefriedigenden Ergebnisses nicht durchgeführt werden. Arbeitsunfälle mit Rentenanspruch sind unter diesem Gesichtspunkt besonders problembehaftet. Bei polydigitaler Schädigung sollte immer eine sofortige Pulparekonstruktion mit einer neurovaskulär gestielten oder einer freien neurovaskulären Cheiroplastik im Sinne einer heterotopen Transplantation in Erwägung gezogen werden, da damit die besten funktionellen und ästhetischen Ergebnisse erzielt werden können und kein zusätzlicher Spenderdefekt entsteht. Besteht diese Möglichkeit akut nicht oder wird eine sekundäre sensible Rekonstruktion durchgeführt, so sollte als Nächstes das (biologische) Patientenalter und die Patientenmotivation bedacht werden. Wegen der unbefriedigenden Reinnervierung bei älteren Patienten sollte bei dieser Patientengruppe die Indikation zum freien mikrovaskulären Pulpa-Knochen-Transfer äußerst zurückhaltend gestellt werden. Bei jungen, motivierten Patienten stellt im Hinblick auf eine bestmögliche Rekonstruktion der Sensibilität aus funktioneller Indikation die neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke und Rose die Therapie der 1. Wahl dar. Ist dies nicht möglich oder erwünscht, so ist als nächstes eine A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik in der Technik nach Holevich oder Foucher zu erwägen (⊡ Abb. 38.14). Die Patienten müssen präoperativ darauf hingewiesen werden, dass sie Berührung im Bereich der Daumenkuppe als eine Berührung im Bereich des dorsalen Zeigefingergrundgliedes spüren. Ein vollständiges

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⊡ Abb. 38.13 Replantation der Pulpa bei palmarem Zone-4-Defekt des Daumens. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt nach Débridement, c Schema: palmare Vaskularisation im Endgliedbereich, d klinischer Aspekt postoperativ, e klinischer Aspekt 1 Jahr nach Replantation. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Umlernen ist nur bei jungen Patienten zu erwarten. Bei den meisten Patienten entwickelt sich eine »gemischte« Perzeption, die mit dem täglichen Leben gut vereinbar ist. Zur Verbesserung des sensiblen Ergebnisses kann der radiale dorsale Nerve des Zeigefingers (N3d) mit dem palmaren ulnaren Nerv (N2) mikrochirurgisch koaptiert werden (»Debranchement–Rebranchement« nach Foucher). Aufgrund des größeren Spenderdefektes stellt die heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – wenn möglich mit mikrochirurgischer Koaptation des Digitalnervs mit dem Nervenstumpf im Empfängergebiet – nur die Therapie der 3. Wahl dar. Bei polydigitaler Schädigung muss geprüft werden, ob der zusätzliche Spenderdefekt im Handbereich nicht größeren Schaden als Nutzen verursacht. Als Therapie der 4. Wahl kann die dorsale Mittelphalanx-Insellappenplastik nach Büchler und Frey eingesetzt werden. Als weitere Therapiemöglichkeit bietet sich die dorsale sensible Cross-Finger-Lappenplastik aus dem Zeigefingergrundgliedbereich nach Gaul an. In Frage kommt schließlich auch noch die palmare Cross-Finger-Lappenplastik nach Iselin vom Mittelfinger. Bei diesem Verfahren wird zwar funktionell sehr resistente Haut eingebracht, die aber primär nicht sensibel ist. Bestehen Kontraindikationen für eine Cross-Finger-Lappenplastik, kann als letzte Therapiemöglichkeit die homodigitale dorsale Insellappenplastik nach Brunelli eingesetzt werden. Für die asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekte der Zone 4 oder Hemipulpadefekte bestehen prinzipiell die glei-

chen therapeutischen Richtlinien. Zusätzlich kann bei Hemipulpadefekten der funktionell wichtigen ulnaren (N2) Pulpahälfte des Daumens eine homodigitale Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher durchgeführt werden. Vor allem bei kleinen Kindern sollte an den nichtvaskularisierten sensiblen Zehenpulpatransfer nach McCash gedacht werden. Ist ein ersatzstarkes Lager vorhanden, so können Defekte an den nicht dominanten Fingerkuppenhälften auch durch freie Hauttransplantation gedeckt werden. Wegen der besseren Resensibilisierung ist das Vollhauttransplantat dem Spalthauttransplantat vorzuziehen. Bei Hemipulpadefekten mit erhaltener Haut im Pulpaspitzenbereich kann auch die laterodorsale Insellappenplastik nach Joshi bzw. Pho Anwendung finden. Schließlich kann für den nicht dominanten Pulpaanteil auch an die homodigitale dorsale Insellappenplastik nach Brunelli gedacht werden. Die Versorgung eines eventuell mitbestehenden dorsalen Nagelkomplexdefektes ist abhängig von der Wahl des Verfahrens zur Deckung des palmaren Defektes und vom Ausmaß des dorsalen Gewebeverlustes. Bei erhaltener Lunula kann bei ersatzstarkem Lager eine freie Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) zur Rekonstruktion der sterilen Nagelbettanteile durchgeführt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann der sterile Nagelbettanteil auch mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden, wobei aber mit einer verminderten Nageladhärenz zu

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

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⊡ Abb. 38.14 Rekonstruktion eines kompletten Pulpadefektes im Daumenbereich mithilfe einer Lappenplastik aus der A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenreihe in der Technik nach Holevich. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt intraoperativ: Lappenplanung, c Schema Debranchement–Rebranchement nach Foucher: Zur Verbesserung des sensibler Ergebnisses kann der radiale dorsale Nerv des Zeigefingers (N3d) mit dem palmaren ulnaren Nerv (N2) mikrochirurgisch koaptiert werden (aus Berger und Hierner 2008). d Klinischer Aspekt intraoperativ nach Lappeneinnähung und Deckung des Spenderdefektes mithilfe eines Vollhauttransplantats aus der Leiste, welches mit einem Überknüpfverband gesichert wird, e klinischer Aspekt im Pulpabereich am Ende der Operation, f klinischer Aspekt 1 Jahr nach Operation: Ansicht von dorsal (Spenderdefekt), g klinischer Aspekt 1 Jahr nach Operation: Ansicht von palmar (Daumenpulpa), h Funktion 1 Jahr nach Operation: Faustschluss

rechnen ist. Bei ersatzschwachem oder ersatzunfähigem Lager ist zunächst die Möglichkeit einer Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard ( Abschn. 38.2.15) zu prüfen. Ist diese nicht möglich, kann die Nagelkomplexrekonstruktion nur im Rahmen einer freien mikrovaskulären Transplantation erreicht werden. Zur Deckung eines dorsalen Defektes hat sich die freie mikrovaskuläre osteokutane Lappenplastik nach Koshima bewährt. Bei gleichzeitig bestehendem palmarem und dorsalem Defekt ist die Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher bzw. der modifizierte Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen indiziert. Bei zerstörter Lunula ist eine funktionelle und ästhetische Nagelkomplexrekonstruktion nicht mehr möglich. In diesen Fällen erfolgt primär eine komplette Nagelbettausrottung: Für die Wiederherstellung eines Nagelkomplexes besteht nur die Möglichkeit der Custom-made-Lappenplastik nach Foucher. Wird dies abgelehnt muss der Defekt gedeckt werden. Bei ersatzstarkem Lager kann dies mit einem mitteldicken Spalthaut- oder Vollhauttransplantat erfolgen. Bei ersatzschwachem und ersatzunfähigem Lager (ex-

ponierter deperiostierter Knochen) ist hierfür eine Lappenplastik notwendig. Bei großen Defekten stellt die A.-metacarpalis-dorsaliI-Lappenreihe (Hilgenfeld–Holevich–Foucher) die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 38.10a–c). Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach dorsal verlaufenden Endglieddefekten liegt neben dem palmaren Hautdefekt ein subtotaler Endphalanxdefekt und ein subtotaler bis totaler Nagelkomplexdefekt vor. Da bis zu einer Defekthöhe im IP-Gelenk-Bereich eine für Handarbeiter meist ausreichende Daumenlänge besteht, muss geprüft werden, ob eine primäre oder sekundäre Rekonstruktion überhaupt durchgeführt werden soll. Für eine Rekonstruktion kommen alle Methoden der relativen und absoluten Daumenstrahlverlängerung in Frage. Dorsal verlaufende Nagelkomplexdefekte, bei denen die palmare Haut erhalten geblieben ist, stellen eine Sonderform dieser Gruppe dar. Der Zustand der Endphalanx bestimmt das weitere Vorgehen.

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Bei zerstörter Endphalanx fehlt die Abstützung des Nagelkomplexes, was zu einer Krallennagelbildung führt. Daraus ergibt sich die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung. Bei erhaltener Endphalanx und ist insbesondere das Periost intakt, muss bei fehlender Nagelmatrix als Nächstes geprüft werden, ob der Defekt mit einer Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) oder einer Spalthauttransplantation versorgt werden kann. Bei exponierter Endphalanx muss der Defekt mit einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt werden. Hierzu kann eine homodigitale dorsale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Brunelli oder eine Cerf-volant-Insellappenplastik nach Foucher und Braun eingesetzt werden (⊡ Abb. 38.10a,b). Eine Nagelkomplexrekonstruktion kann bei dieser Sondergruppe durch eine osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima erreicht werden ( Abschn. 38.2.16).

Finger Anforderungen an die Hautdeckung im Bereich der Endglieder der Finger sind für den Pulpabereich hohe Beanspruchbarkeit wegen großer mechanischer Belastung, gute Sensibilität, Schmerzfreiheit und Erhaltung der Fingerlänge im Hinblick auf die Funktion der Hand als Ganzheit. Im dorsalen Bereich des Endgliedes sollte aus funktionellen Gründen, vor allem wegen der Bedeutung eines Widerlagers beim Tasten, sowie aus ästhetischen Erwägungen ein normales Nagelwachstum erhalten bleiben. Voraussetzungen für die Festlegung des differenzialtherapeutischen Vorgehens sind eine exakte topografische Beschreibung des Defektes sowie Informationen über regionale und allgemeine Faktoren. Bei der Defektbeschreibung müssen neben der Defekthöhe die Defektneigung bzw. der Amputationsverlauf sowie der Zustand des Gewebes im angrenzenden Defektgebiet gemeinsam bewertet werden. Die Beurteilung der Defekthöhe ist wichtig zur Beantwortung der Frage, ob Knochen exponiert ist bzw. ob eine Schädigung des Nagel-Nagelbett-Komplexes vorliegt. Darüber hinaus leiten sich daraus Möglichkeit und Art einer etwaigen Replantation ab. Die Amputationsebene wird durch ihre Neigungen zu den drei üblichen Raumebenen definiert. Ausgehend von der Frontalebene (Ebene der Handfläche) unterscheidet man neben dem transversalen geraden Defektverlauf nach palmar oder nach dorsal geneigte gerade Defektebenen. In allen drei Untergruppen können in Bezug zur Sagittalebene weiterhin symmetrisch oder asymmetrisch verlaufende Defekte unterschieden werden. Mit Ausnahme der isolierten Nageldefekte und der reinen Kuppendefekte (Zone 4) besteht bei diesen Fingerverletzungen immer ein palmarer Defekt des Pulpa-Weichteil-Systems und ein dorsaler Defekt im Bereich des Nagelkomplexes. Für die Festsetzung der benötigten Lappenlänge ist es von entscheidender Bedeutung, nicht die fehlende Endgliedlänge, sondern die Länge der fehlenden Haut entlang der palmaren Fläche zu messen, die aufgrund der Krümmung im Kuppenbereich meist größer als erwartet ist. Der häufigste Fehler bei der Rekonstruktion von Kuppendefekten liegt in der fehlerhaften Einschätzung der Defektgröße und als Folge dessen in der Auswahl einer nicht geeigneten Lappenplastik ( Abschn. 34.3). Zu den regionalen Faktoren gehört die Beurteilung der Qualität, insbesondere der Vaskularisation und Sensibilität des Gewebes im defektangrenzenden Bereich. Sie hängen von der Ätiologie des Defektes (posttraumatisch, Infektion, Tumor, Verbrennung, Sonstiges) ab und sind ebenfalls entscheidend für die Auswahl der lokalen Lappenplastiken. Bei den traumatisch bedingten Amputationsdefekten unterscheidet man glatte, guillotineartige Amputationen, solche mit zusätzlicher geringer Quetschung, mit zusätzlicher

ausgedehnter Quetschung sowie Ausriss- oder Avulsionsverletzungen. Neben den defektspezifischen Kriterien ist für die Planung der Therapie weiter zu berücksichtigen, ob es sich um einen uni- oder multidigitalen Defekt handelt und ob die dominante oder die nicht dominante Hand und ob die dominante oder nicht dominante Seite der Fingerbeere ( Kap. 2) betroffen ist. Schließlich müssen auch allgemeine Faktoren, wie Begleitverletzungen anderer Körperregionen, allgemeiner Gesundheitszustand, Alter, Geschlecht, Beruf, Religion, Volkszugehörigkeit, Intelligenz, Freizeitverhalten, Alkoholund Nikotinkonsum und möglicherweise gleichzeitig bestehende systemische, chronische Erkrankungen mit bedacht werden. Zur Bestimmung der Defekthöhe von horizontalen, d. h. 90° zur Fingerlängsachse verlaufenden Defekten im Bereich des Endgliedes sind mehrere Klassifikationen vorgeschlagen worden. Nach Dautel können unter Berücksichtigung mitbestehender Knochenund Nagelverletzungen 4 verschiedene Amputationshöhen im Endgliedbereich beschrieben werden. Wird dazu der proximale Defektrand für die Einteilung der Defekthöhe herangezogen, so lassen sich schräg nach palmar (Pulpadefekte) und schräg nach dorsal verlaufende Defekte (Nagel- und Nagelbettdefekte) unterscheiden. Zone-1-Defekte Unter Zone-1-Endglieddefekten versteht man die sehr distalen Defekte ohne Knochen- und Beugesehnenexposition und Schädigung von Nagel und Nagelbett. Aus praktisch-therapeutischer Sicht ist eine weitere Unterteilung in Bezug auf die Einstellung der Defektebene zur Transversal- und Sagittalebene innerhalb dieser Gruppe nicht notwendig. > Therapieziel ist die Rekonstruktion einer funktionell und ästhetisch normalen Fingerkuppe.

Die aktiv geführte sekundäre Wundheilung ( Kap. 4) stellt die Therapie der 1. Wahl dar. Bei glatter Kuppenamputation mit Erhalt des Amputats sollte vor allem bei jüngeren Patienten an die Möglichkeit der Fingerkuppenreplantation im Sinne eines Composite Graft gedacht werden ( Abschn. 38.2.3). Lappenplastiken sind für Zone-1-Defekte nur in Ausnahmesituationen indiziert. > Die in den meisten Büchern gezeichnete palmare V-Y-Dehnungslappenplastik nach Tranquilli-Leali bzw. die laterale Dehnungslappenplastik nach Geissendörfer bzw. Kutler sollten nicht mehr eingesetzt werden, da sie meist technisch ungenügend ausgeführt werden und vor allem im Vergleich mit den größeren Lappen in den jeweiligen Lappenfamilien ein deutlich höheres Wundheilungsstörungsrisiko und deutlich schlechtere sensible Eigenschaften zeigen.

Die Defektdeckung mit einem freien Hauttransplantat sollte nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Wegen der Gefahr der Ausbildung einer instabilen Narbe und einer mangelhaften Resensibilisierung nach Spalthauttransplantation sollte in diesen Fällen, wenn überhaupt, ein Vollhauttransplantat eingesetzt werden. Im Falle einer Vollhauttransplantation sollte immer geprüft werden, ob die Haut der abgetrennten Fingerkuppe als (autochtones) Spendergebiet für ein Vollhauttransplantat verwendet werden kann. Das Amputat wird dann entfettet und mit einem Überknüpferverband im Kuppenbereich fixiert. Die übrige Nachbehandlung entspricht der eines Vollhauttransplantats. Mit einer Einheilung ist in 40–70% zu rechnen. Meist bleibt jedoch ein geringes sensibles Defizit.

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 1 des Daumens

▬ Endglieddefekte der Zone 1 des Fingers ▬ Alle Endglieddefekte der Zone 1 – Kontrollierte sekundäre Wundheilung – Fingerkuppenreplantation (Composite Graft)

Zone-2-Defekte Unter Zone-2-Endglieddefekten versteht man Defekte des Endgliedes mit Verlust von etwa einem Drittel der palmaren Haut, Exposition von Knochen und Schädigung des Nagelkomplexes ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 der Finger). Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Bei transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekten der Zone 2 verläuft die proximale Grenze der Schnittlinie auf der dorsalen Seite des Fingers distal der Lunula, sodass mehr als die Hälfte von Nagel und Nagelbett erhalten ist. > Primäre Therapieziele sind: 1. die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe, 2. die ausreichende Rekonstruktion und Abstützung des Nagelbettes zur Prävention einer Krallennagelbildung, 3. die Erhaltung einer möglichst großen Fingerlänge, 4. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Fingerkuppe.

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Bei glatter Amputation mit Erhalt des Amputats kommt vor allem bei jüngeren Patienten in erster Linie eine mikrochirurgische Rekonstruktion von Arterie und Nerven in Frage. Eine venöse Anastomose ist in diesem Bereich nicht möglich, aber auch nicht notwendig. Der venöse Abfluss erfolgt über den spongiösen Knochen. > Da im Gegensatz zum Daumen die Länge der Finger von nicht so großer Bedeutung für die Funktion der Hand als Ganze ist, muss bei allen Defekten distal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne neben der Rekonstruktion mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik immer die Stumpfversorgung ( Abschn. 38.2.2) als Therapiemöglichkeit bedacht werden. Indikationen zur primären Stumpfversorgung bestehen bei Verlust von mehr als der Hälfte der Endphalanx und/ oder des Nagelkomplexes.

In allen anderen Fällen kann beim Erwachsenen im Hinblick auf das ästhetische Ergebnis ein Rekonstruktionsversuch mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik bedacht werden. Auswahlkriterien sind die Defektgeometrie sowie die benötigte Strecke der Lappentransposition. Darüber hinaus spielen allgemeiner Gesundheitszustand, Beruf, Freizeitverhalten und Wünsche des Patienten eine wichtige Rolle für die Auswahl der individuell optimalen Lappenplastik. > Zone-2-Defekte ohne größere Begleitverletzungen können bei Kindern gleichwertig mithilfe der sekundären Wundheilung behandelt werden ( Kap. 4).

Bei symmetrischen, transversal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 2 mit einem Verlust von <50% der Endphalanx stellt die Reihe der palmaren Dehnungslappenplastiken die Therapie der Wahl dar. Partielle Defekte, wie kleine transversale oder schräg

nach dorsal verlaufende Defekte im Bereich der Zone 2, können mit einer Lappenplastik aus der palmaren bilateralen neurovaskulären Dehnungslappenreihe im Fingerbereich nach TranquilliLeali–Atasoy–Snow ( Abschn. 38.2.5) funktionell und ästhetisch gut gedeckt werden. Zur Verminderung der Spannung im Transplantatbereich kann der Lappen bei Bedarf in eine neurovaskulär gestielte Insellappenplastik umgewandelt werden. Bei kompletten Defekten und Wunsch nach maximaler Erhaltung der Fingerlänge kommt bei Kindern primär eine palmare Dehnungslappenplastik nach Snow in Frage, die bei zusätzlichem Längenbedarf in eine bipedikulär neurovaskuläre Insellappenplastik umgewandelt werden kann. Wegen der Gefahr einer Beugekontraktur im PIPGelenk sollte diese Technik bei Erwachsenen nur zurückhaltend eingesetzt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann eine palmare Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 38.2.5) eingesetzt werden. Die Therapie der Wahl bei asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekten der Zone 2 sind die Lappenplastiken der palmaren unilateralen neurovaskulären Dehnungslappenreihe im Fingerbereich (Geissendörfer/Kutler–Venkataswami–Foucher) ( Abschn. 38.2.6). Partielle Defekte, also kleine transversale, asymmetrische oder schräg nach dorsal verlaufende Defekte im Bereich der Zone 2, können mit einer lateralen Dehnungslappenplastik nach Geissendörfer bzw. Kutler gedeckt werden. Bei kompletten Defekten sollte primär eine laterale Dehnungslappenplastik nach Venkataswami und Subramanian geplant werden, die bei Bedarf in eine lateropalmare Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert umgewandelt werden kann. Als nächste Therapiemöglichkeit kann für die nichtdominante Pulpa des Mittel- und Ringfingers die palmare Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 38.2.5) eingesetzt werden. Hinsichtlich der Versorgung des dorsalen Defektes im Bereich des Nagelkomplexes gelten die gleichen Richtlinien wie bei der Versorgung der Endglieddefekte der Zone 3. Bei Defekten >50% der Endphalanx und/oder des Nagelkomplexes, muss eine radikale Nagelbettausrottung im Rahmen der Stumpfbildung erfolgen. Sekundär kann eine freie mikrovaskuläre osteokutane Nageltransplantation nach Koshima ( Abschn. 38.2.16) durchgeführt werden. Bei Defekten <50% der Endphalanx und/oder des Nagelkomplexes besteht die Möglichkeit, diesen in Form und Funktion adäquat wiederherzustellen. Bei ausreichenden palmaren Weichteil- und Knochenverhältnissen sollte als erstes eine freie Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) in Betracht gezogen werden. Ist diese nicht möglich, so ist als nächstes an eine Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard ( Abschn. 38.2.15) zu denken. Ist auch diese nicht durchführbar, so bleibt als letztes die Möglichkeit einer freien mikrovaskulären osteokutanen Nagelbettlappenplastik nach Koshima ( Abschn. 38.2.16). Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Die schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekte der Zone 2 werden nach den gleichen Richtlinien wie die transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekte dieser Gruppe versorgt. Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Da in den meisten Fällen ein Verlust von mehr als 50% des Nagelkomplexes besteht, stellt die Stumpfversorgung ( Abschn. 38.2.2) die Therapie der Wahl dar. In Ausnahmefällen kann bei sehr tangentialem Defektverlauf mit partiellem Verlust des dorsalen Nagelkomplexes, aber über-

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wiegendem Erhalt der Endphalanx und der palmaren Pulpaanteile versucht werden, die Fingerlänge weitgehend zu erhalten. In Abhängigkeit von Defekttiefe und -ausmaß ist auch eine adäquate Rekonstruktion des Nagelkomplexes möglich. Bei oberflächlichen Defekten mit ersatzstarkem Lager und großteils erhaltener germinativer Matrix sollte primär an die Möglichkeit einer Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) gedacht werden. Besteht kein ersatzstarkes Transplantatlager, kommt als nächstes die Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard ( Abschn. 38.2.15) in Frage. Ist auch diese nicht möglich, so kann eine adäquate Nagelkomplexrekonstruktion nur mit einer freien mikrovaskulären osteokutanen Nagelbettlappenplastik nach Koshima ( Abschn. 38.2.16) erreicht werden. Soll keine Rekonstruktion des Nagelkomplexes erfolgen, aber die Fingerlänge erhalten bleiben, kann nach radikaler Ausrottung des verbliebenen Nagelbettrestes bei ersatzstarkem Lager ein mitteldickes Spalthauttransplantat eingesetzt werden. Liegt kein ersatzstarkes Transplantatlager vor, stellt die distal subkutisgestielte Translationslappenplastik nach Del Bene als »carrier« für ein Spalthauttransplantat die Therapie der Wahl zur Defektdeckung dar. Als Therapie der 2. Wahl ist die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin ( Abschn. 34.2.6) zu empfehlen. Wegen der Notwendigkeit der Immobilisierung und der zusätzlichen Schädigung eines Nachbarfingers sollte die dorsale Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin in ihrer deepidermialisierten reversen Variante nach Pakiam als »Carrier« für ein Spalthauttransplantat (⊡ Abb. 38.28) nur als Therapie der 3. Wahl eingesetzt werden ( Abschn. 38.2.7). Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 2 der Finger

▬ Alle Endglieddefekte der Zone 2 ▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Transversal verlaufende kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte

▬ Verlust >50% der Endphalanx und/oder des Nagelkomplexes – Stumpfversorgung – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen ▬ Verlust <50% der Endphalanx und/oder des Nagelkomplexes – Symmetrische, transversal verlaufende Endglieddefekte – Erwachsene: bilaterale palmare Dehnungslappenreihe (Tranquilli–Lealy–Atasoy–Snow) – Kinder: sekundäre Wundheilung – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston – Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Erwachsene: unilaterale Dehnungslappenreihe (Geissendörfer/Kutler–Venkataswami–Foucher) – Kinder: sekundäre Wundheilung – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston

▬ Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte (s. oben)

▬ Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte ▬ Verlust von Endphalanx und palmarer Pulpahaut – Stumpfversorgung

▬ Größtenteils erhaltene Endphalanx und palmare Pulpahaut – Längenerhalt mit Nagelkomplexrekonstruktion – Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ▼

– Vollnagelbetttransplantation nach Saito – Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima – Längenerhalt mit Nagelkomplexausrottung – Spalthauttransplantation – Lokale Lappenplastiken – Distal subkutisgestielte Lappenplastik nach Del Bene + Spalthauttransplantation – Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin – Desepidermialisierte reverse Cross-Finger-Lappenplastik nach Pakiam + Spalthauttransplantation

Zone-3-Defekte Die Amputationslinie für Zone-3-Endglieddefekte verläuft derart, dass etwa 50% der gesamten Haut im Endgliedbereich fehlen. Auf der Dorsalseite ist das Verlustausmaß des Nagelkomplexes abhängig vom Verlauf der Schnittlinie in der Transversalebene. Die Auswahl des therapeutischen Verfahrens richtet sich vor allem nach der Möglichkeit der Rekonstruktion eines adäquaten Nagelkomplexes. Erscheint dies nicht aussichtsreich, erfolgt die primäre Stumpfversorgung ( Abschn. 38.2.2) mit dem Ziel der Schaffung eines adäquaten Amputationsstumpfes. Kann ein adäquater Nagelkomplex rekonstruiert werden, so ist das primäre Therapieziel die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 3 der Finger). Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Bei glatter Amputation mit transversalem Verlauf und Erhalt des Amputats kann in Ausnahmesituationen bei jüngeren Patienten, insbesondere bei Frauen, Kindern, besonderen Berufen, Wunsch etc. eine mikrochirurgische Rekonstruktion von Arterien und Nerven erwogen werden. Für eine mögliche Replantation stehen keine dorsalen Venen zur Verfügung. Ist eine Replantation nicht möglich, so sollte eine Nachamputation mit Stumpfversorgung ( Abschn. 38.2.2) erfolgen. Bei transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Endglieddefekten reicht die verbliebene Nagelbettlänge nicht aus, um ein korrektes Nagelwachstum zu ermöglichen und eine Krallennagelbildung zu verhindern, weshalb das Nagelbett komplett entfernt werden muss. Nur in Extremfällen ist eine sekundäre Wiederherstellung der Fingerlänge mit adäquatem Nagelkomplex indiziert, wozu sich der modifizierte Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen ( Abschn. 39.2.4.1) am besten eignet. Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekten mit Erhalt von mehr als der Hälfte des Nagels ist das weitere Vorgehen vom Zustand des Knochens abhängig: Da bei zerstörter Endphalanx die Abstützung für den Nagelkomplex fehlt, was zu einer Krallennagelbildung führt, ist die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung gegeben. Nur in Ausnahmefällen ist eine sekundäre Wiederherstellung der Fingerlänge mit adäquatem Nagelkomplex durch einen freien mik-

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

rovaskulären modifizierten Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen ( Abschn. 39.2.4.1) indiziert. Bei erhaltener Endphalanx besteht eine ausreichende Abstützung für den Nagel-Nagelbett-Komplex, weshalb eine Pulparekonstruktion aus funktionellen und ästhetischen Gründen angebracht ist. Der Kuppendefekt wird mithilfe lokaler homodigitaler Lappenplastiken gedeckt, der Defektverlauf in der Frontalebene bestimmt dabei die Lappenwahl. Bei symmetrischen, transversal verlaufenden, palmaren Endglieddefekten der Zone 3 sollte primär eine palmare Dehnungslappenplastik nach Snow geplant werden, die bei zusätzlichem Längenbedarf in eine bipedikulär neurovaskuläre Insellappenplastik nach O’Brien ( Abschn. 38.2.5) umgewandelt werden kann. Als Therapie der 2. Wahl kann die palmare Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 38.2.5) eingesetzt werden. Schließlich ist bei glattrandigen Amputationsverletzungen ohne Quetschung an die homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin ( Abschn. 38.2.6) zu denken. Bei asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekten der Zone 3 sollte primär eine laterale Dehnungslappenplastik nach Venkataswami und Subramanian in Betracht gezogen werden, die bei Bedarf in eine lateropalmare Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert umgewandelt werden kann ( Abschn. 38.2.6). Alternativ kann für die nicht dominante Pulpa von Mittel- und Ringfinger die palmare Translationslappenplastik nach Hueston ( Abschn. 38.2.5) eingesetzt werden. Im Bereich der dominanten Pulpahälften am radialen Zeige-, Mittel- und Ringfinger sowie im ulnaren Kleinfingerbereich ist vor allem an der dominanten Hand eine Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher indiziert. Die Versorgung eines eventuell mitbestehenden dorsalen Nagelkomplexdefektes ist abhängig von der Wahl des Verfahrens zur Deckung des palmaren Defektes und vom Ausmaß des dorsalen Gewebeverlustes. Bei einem Verlust von <50% des Endgliedes und/oder des Nagelkomplexes kann bei ersatzstarkem Lager eine freie Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard ( Abschn. 38.2.10) durchgeführt werden. Als Therapie der 2. Wahl kann der sterile Nagelbettanteil auch mit einem mitteldicken Spalthauttransplantat gedeckt werden. Mit einer verminderten Nageladhärenz ist allerdings zu rechnen. Bei ersatzschwachem oder ersatzunfähigem Lager ist zunächst die Möglichkeit einer Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard ( Abschn. 38.2.15) zu prüfen. Ist diese nicht einsetzbar, kann die Nagelkomplexrekonstruktion nur im Rahmen einer freien mikrovaskulären Transplantation erreicht werden. Zur gleichzeitigen Deckung eines palmaren und dorsalen Endglieddefektes haben sich die Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher bewährt. Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach dorsal verlaufenden Defekten der Zone 3 besteht keine Möglichkeit der Rekonstruktion eines adäquaten Nagelkomplexes. Darüber hinaus liegt auch ein bedeutender Defekt der Endphalanx vor. Die Stumpfversorgung mit Ausrottung des restlichen Nagelkomplexes unter Erhalt des DIP-Gelenks stellt die Therapie der Wahl dar. Nur in Ausnahmefällen kann eine sekundäre Wiederherstellung der ursprünglichen Fingerlänge mit adäquatem Nagelkomplex mithilfe einer freien mikrovaskulären osteokutanen Nagelbettlappenplastik nach Koshima ( Abschn. 38.2.16) oder eines modifizierten Wrap-around-Transfers nach Morrison bzw. Steichen ( Abschn. 39.2.4) erzielt werden.

Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 3 der Finger

▬ Alle Endglieddefekte der Zone 3 ▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte – Stumpfversorgung unter Erhalt des DIP-Gelenks – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen

▬ Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte ▬ Zerstörte Endphalanx – Stumpfversorgung – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen

▬ Erhaltene Endphalanx – Palmare Defekte – Symmetrische, transversal verlaufende Endglieddefekte – Palmare Dehnungslappenplastik nach Snow – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston – Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin – Asymmetrische, schräg verlaufenden Endglieddefekte – Nicht dominante Pulpa – Laterale Dehnungslappenplastik nach Venkataswami und Subramanian – Lateropalmare Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert – Palmare Translationslappenplastik nach Hueston – Dominante Fingerkuppenanteile – Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher – Dorsale Defekte – Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – Spalthauttransplantation – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher

▬ Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte – Stumpfversorgung – Osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen

Zone-4-Defekte Die Defektlinie für Zone-4-Endglieddefekte verläuft proximal der Lunula nahe des DIP-Gelenks ( Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 4 der Finger). > Primäres Therapieziel ist die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Fingerkuppe.

Bei glatter Amputation mit transversalem Verlauf und Erhalt des Amputats kann in Ausnahmesituationen bei jüngeren Patienten, insbesondere bei Frauen, Kindern, besonderen Berufen, Wunsch etc. eine mikrochirurgische Rekonstruktion bedacht werden. Für eine mögliche Replantation stehen dorsale Venen zur Verfügung ( Kap. 38). Ist eine orthotope Replantation nicht möglich, sollte in der Akutsituation bei polydigitaler Schädigung an die Möglichkeit einer heterotopen Transplantation im Sinne des Gewebebankkonzeptes nach Chase gedacht werden.

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Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte Ist bei diesen Defekten eine Replantation nicht möglich, so sollte eine Nachamputation mit Stumpfversorgung erfolgen. Die radikale Entfernung der Nagelmatrixreste muss durchgeführt werden. Die mikrochirurgische Rekonstruktion von Endgliedern der Finger stellt eine extreme Ausnahmesituation dar. Hierzu eignet sich vor allem der partielle Transfer aus dem Bereich der 2. Zehe nach Yang ( Abschn. 39.2.5; ⊡ Abb. 38.15). Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach palmar verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 ist das therapeutische Vorgehen vom Zustand des verbliebenen Nagelkomplexes und der Endphalanx abhängig. Bei Verlust von >50% des Nagelkomplexes besteht die Indikation zur primären Stumpfbildung, wenn möglich unter Erhalt des DIP-Gelenks. Bei Verlust von <50% des Nagelkomplexes ist das weitere Vorgehen abhängig vom Zustand der Endphalanx. Bei zerstörter Endphalanx fehlt die Abstützung für den Nagelkomplex, weshalb es in der Folge zu einer Krallennagelbildung kommt. Die Indikation zur Nachamputation mit Stumpfversorgung ist gegeben. Da bei erhaltener Endphalanx eine ausreichende Abstützung für den Nagelkomplex besteht, ist eine Pulparekonstruktion aus funktionellen und ästhetischen Gründen indiziert. Der Kuppendefekt wird mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik gedeckt. Bei polydigitaler Schädigung sollte immer an die Möglichkeit der sofortigen Pulparekonstruktion mit einer neurovaskulär gestielten oder freien mikrovaskulären Cheiroplastik nach dem Gewebebankkonzept nach Chase im Sinne einer heterotopen Transplantation gedacht werden, da die besten funktionellen und ästhetischen Ergebnisse erzielt werden können und kein zusätzlicher Spenderdefekt entsteht. Besteht diese Möglichkeit akut nicht oder wird eine sekundäre Rekonstruktion durchgeführt, so entscheiden Defektverlauf in der Frontalebene, Lokalisation (Zeige-, Mittel-, Ring- oder Kleinfinger), mitbestehende Läsionen an derselben Hand, allgemeiner Gesundheitszustand, funktionelle und ästhetische Anforderungen, Patientenwünsche und -motivation sowie die Möglichkeit der postoperativen Nachbehandlung über die Auswahl der Lappenplastik. Bei symmetrischen, transversal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 oder kompletten Pulpadefekten im Fingerbereich kann vor allem bei jungen Patienten aus funktionellen und ästhetischen Gründen die Indikation zur neurovaskulären Pulpalappenplastik nach Buncke und Rose gestellt werden. Ist diese nicht möglich oder indiziert, so sollte für den Zeige- und Mittelfinger eine heterodigitale Insellappenplastik nach Littler durchgeführt werden. Wegen der schwierigen sensomotorischen Reintegration ist dieses Verfahren bei älteren Patienten relativ kontraindiziert. Als Therapie der 3. Wahl sollte eine mikrochirurgisch resensibilisierte CrossFinger-Lappenplastik nach Berger und Meissl ( Abschn. 38.2.7) bedacht werden. Ist auch diese nicht möglich, so kann als nächstes die Möglichkeit einer homodigitalen Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin ( Abschn. 38.2.6) geprüft werden. Ihre neurovaskuläre Variante erscheint wegen des großen Spenderdefektes höchstens im Zeigefingerbereich gerechtfertigt. Ist auch dieses Verfahren nicht möglich, so sollte schließlich an eine dorsale Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin ( Abschn. 38.2.7) gedacht werden. Für den Mittelfinger kann bei jungen Patienten auch eine Thenar-Lappenplastik nach Gatewood eingesetzt werden. Bei asymmetrischen, schräg verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 oder Hemipulpadefekten hängt die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens von der Defektlokalisation ab. Bei Hemipul-

padefekten der sog. dominanten Pulpahälften, wie radiale Zeige-, Mittel- und Ringfingerseite sowie ulnare Kleinfingerseite der dominanten Hand, ist eine Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher indiziert. Aufgrund des proximalen Gefäßverlaufs der radialen A. digitalis palmaris propria kann im radialen Zeigefingerbereich ein subtotaler Hemipulpadefekt mithilfe einer lateropalmaren Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert gedeckt werden. Hemipulpadefekte im Bereich der nicht dominanten Pulpahälften können bei Knochen- und Beugesehnenexposition mit einer (sensiblen) dorsalen Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin ( Abschn. 38.2.7) bei intakten Sehnen- und Knochenverhältnissen mit einem Vollhauttransplantat gedeckt werden. Die Versorgung des dorsalen Defektes bei schräg nach palmar verlaufenden Defekten der Zone 4 erfolgt nach den gleichen Richtlinien wie für die entsprechenden Defekte der Zone 3. Differenzialtherapie bei Endglieddefekten der Zone 4 der Finger

▬ Alle Endglieddefekte der Zone 4 ▬ Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Transversal verlaufende, kombinierte palmare und dorsale Endglieddefekte – Stumpfversorgung unter Erhalt des DIP-Gelenks – Partielles freies mikrovaskuläres Transplantat aus dem Bereich der 2. Zehe

▬ Schräg nach palmar verlaufende Endglieddefekte ▬ Verlust >50 % des Nagelkomplexes – Stumpfversorgung

▬ Verlust < 50 % des Nagelkomplexes ▬ Zerstörte Endphalanx – Stumpfversorgung

▬ Erhaltene Endphalanx

– Palmare Defekte – Symmetrische, transversal verlaufende (komplette) Endglieddefekte – Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke und Rose – Heterodigitale Insellappenplastik nach Littler – Mikrochirurgisch resensibilisierte Cross-Finger-Lappenplastik nach Berger und Meissl – Homodigitale Insellappenplastik mit retrogradem Fluss nach Oberlin – Dorsale Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin – Thenar-Lappenplastik nach Gatewood (Mittelfinger) – Asymmetrische, schräg verlaufende Endglieddefekte – Fingerkuppen-Austauschlappenplastik nach Foucher – Lateropalmare Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert – Dorsale Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin – Dorsale Defekte – Freie Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard – Spalthauttransplantation – Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher

▬ Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte

– Stumpfversorgung unter Erhalt des DIP-Gelenks – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher – Partielles freies mikrovaskuläres Transplantat aus dem Bereich der 2. Zehe

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

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⊡ Abb. 38.15 Sekundäre Endgliedrekonstruktion nach Amputationsverletzung des linken Zeigefingers bei einem 15-jährigen Mädchen mithilfe eines partiellen freien mikrovaskulären Transplantats aus dem Bereich der 2. Zehe. a Klinischer Aspekt präoperativ: Ansicht von dorsal, b klinischer Aspekt präoperativ: Ansicht von lateral, c klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Ansicht von dorsal, d klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Ansicht von lateral – komplette Fingerstreckung, e klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Ansicht von lateral – kompletter Faustschluss, f Resektion im Bereich des dorsalen Nagelwalls zur Vergrößerung der sichtbaren Oberfläche der Nagelplatte, g Resektion im Bereich der medianen palmaren Pulpa zur Verbesserung der Form, h klinischer Aspekt 2 Jahre postoperativ: Spender- und Empfängergebiet, i klinischer Aspekt 2 Jahre postoperativ: Ansicht von dorsal – kompletter Faustschluss, j klinischer Aspekt 2 Jahre postoperativ: Ansicht von dorsal, k klinischer Aspekt 2 Jahre postoperativ: Ansicht von lateral, l klinischer Aspekt 2 Jahre postoperativ: Ansicht von palmar

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Schräg nach dorsal verlaufende Endglieddefekte Bei schräg nach dorsal verlaufenden Endglieddefekten der Zone 4 besteht ein kompletter Verlust des Nagelkomplexes. Damit ist die Indikation zur primären Stumpfversorgung gegeben. Kann der Ansatz der Strecksehne an der Basis der Endphalanx erhalten bleiben, so sollte, wenn die Weichteilsituation dies zulässt, die Stumpfbildung unter Erhalt des DIP-Gelenks erfolgen. Fehlt auch der Strecksehnenansatz, so muss der Rest der Endphalanx im DIP-Gelenk abgesetzt werden. Nur in Ausnahmefällen ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion des Fingers indiziert. Hierfür sollten bevorzugt das partielle freie mikrovaskuläre Transplantat aus dem Bereich der 2. Zehe, die modifizierte oder die Custommade-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher eingesetzt werden. 38.1.7 Therapie Mit Ausnahme der reinen Hautverletzungen der Fingerkuppe besteht bei Endgliedverletzungen immer ein palmarer Defekt des Pulpa-Weichteil-Systems und ein dorsaler Defekt des Nagelkomplexes, die beide analysiert und therapiert werden müssen. > Primäre Therapieziele sind: 1. die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe, 2. die ausreichende Rekonstruktion und Abstützung des Nagelbettes zur Prävention einer Krallennagelbildung, 3. die Erhaltung einer möglichst großen Daumenlänge, 4. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Daumenkuppe.

Konservative (nichtoperative) Therapie Die kontrollierte sekundäre Wundheilung stellt die Therapie der Wahl bei Pulpadefekten im Bereich der Zone 1 und für Kinder auch im Bereich der Zone 2 dar. Die aktiv geführte sekundäre Wundheilung führt zu einer Kuppenregeneration mit Wiederkehr von Tastleisten und meist normaler Sensibilität, wenn sie im Sinne einer aktiven Therapie durchgeführt wird ( Abschn. 38.2.1). Konservative Therapie bei erworbenen Nageldefekten ist indiziert bei dermatologischen Erkrankungen (Fungi).

Operative Therapie Jede Therapie bei einem Defekt im Endgliedbereich beginnt mit einem adäquaten Débridement im Sinne einer Wundkonditionierung. Unter Wundbettkonditionierung versteht man das gesamte »Management« der Wunde, um die endogene Heilung zu erhöhen oder die Effektivität therapeutischer Methoden zu erleichtern. Für die akuten Wunden bedeutet dies meist ein adäquates Débridement, d. h. so viel wie möglich geschädigtes Gewebe zu entfernen und gleichzeitig so wenig wie nötig gesundes Gewebe schädigen. Die Tumorresektion kann als eine Sonderform des adäquaten Débridement gesehen werden. Wenn immer möglich, muss eine komplette Tumorentfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand (R0-Resektion) erfolgen ( Kap. 60). Für chronische Wunden sind die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen: 1. feuchte Wundbehandlung, 2. Entfernung von Nekrosen und Wundbelägen (Débridement), 3. Herstellung einer bakteriellen Balance auf der Wundoberfläche (Keimreduktion/-elimination), 4. Management des anfallenden Exsudats.

Ab Endglieddefekten der Zone 2 sollten die operativen Möglichkeiten immer bedacht werden: Bei glatter Amputation mit Erhalt des Amputats ist vor allem bei jüngeren Patienten eine mikrochirurgische Rekonstruktion im Sinne einer Replantation zu prüfen ( Kap. 38). Bei Zone-2-Defekten kann vor allem bei Kindern eine Refixierung der Fingerkuppe im Sinne eines Composite Graft nach Douglas erwogen werden ( Abschn. 38.2.3). Ist eine Replantation nicht durchführbar, so sollte in der Akutsituation bei polydigitalen Verletzungen die Möglichkeit eines heterotopen Gewebetransfers nach dem Gewebebankkonzept nach Chase ( Kap. 38) in Erwägung gezogen werden. Da im Gegensatz zum Daumen die Länge der Finger von nicht so großer Bedeutung für die Funktion der Hand als Ganze ist, muss bei allen Defekten distal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne neben der Rekonstruktion mithilfe einer vaskularisierten Lappenplastik immer die Stumpfversorgung ( Abschn. 38.2.2) als wertige Therapiemöglichkeit bedacht werden. Indikationen zur primären Stumpfversorgung bestehen bei Verlust von mehr als der Hälfte der Endphalanx und/oder des Nagelkomplexes. Ist weder eine Replantation noch ein heterotoper Gewebetransfer möglich, stellt die lokale Lappenplastik die nächste Therapiemöglichkeit dar. Auswahlkriterien sind die benötigte Strecke der Lappentransposition sowie der Verlauf der Amputationslinie in der Sagittalebene. Für die Festlegung der benötigten Lappenlänge ist es entscheidend, nicht die fehlende Endgliedlänge, sondern die Länge der fehlenden Haut entlang der palmaren Fläche zu messen. Durch die Krümmung im Kuppenbereich ist der tatsächliche Hautdefekt meist bedeutend größer als zunächst angenommen. In einer zu kleinen Dimensionierung der Lappenplastik liegt der häufigste Fehler bei der Rekonstruktion von Kuppendefekten. Wird dies nicht beachtet, so kann es durch sekundäre Retraktion im Lappenbereich zu funktionell und ästhetisch unbefriedigenden Ergebnissen, insbesondere zu einer platten Kuppenform oder zur Ausbildung einer Krallennageldeformität kommen. Sind die lokalen Therapiemöglichkeiten nicht ausreichend können Gewebetransplantationen vor allem aus dem Fußbereich indiziert sein. Bei diesen mikrochirurgischen Transplantationen ist eine adäquate Patientenselektion von ausschlaggebender Bedeutung. Einen in Länge, Form und Funktion normalen Nagel primär wiederherzustellen ist nur möglich, wenn alle Elemente des Nagelkomplexes ( Abschn. 38.1.1) möglichst anatomisch rekonstruiert werden können. Sekundäre Nagelveränderungen nach Traumata sind häufig durch eine nicht angemessene Primärversorgung bedingt. Das sterile Nagelbett bildet nach Verlust der Nagelplatte anstatt der Keratinschicht, Narbengewebe, auf dem der nachwachsende Nagel keine ausreichende Haftung mehr findet. Die Bildung von Narbengewebe kann nur durch die sofortige Reposition und Retention des extrahierten Nagels, bei polydigitaler Schädigung eines Nagels von einem anderen Finger, einer Silikonplatte, eines sterilen Kunstnagels oder einer Fettgaze verhindert werden. Wird der Nagel oder sein Äquivalent nicht in die Nageltasche geschoben, so kommt es durch Verklebungen der palmaren und der dorsalen Matrixanteile zur Entstehung von Nageldeformitäten, wie z. B. eines Spaltnagels, die sekundär nur schwer zu korrigieren sind. Die Versorgung von Defekten im Nagelbettbereich ist auch noch bis zu 7 Tage lang primär möglich und sollte trotz des ansteigenden Infektionsrisikos versucht werden. Bei kompletten Defekten der germinativen Matrix ist eine Nagelrekonstruktion mit lokalem Gewebe nicht mehr möglich. Partielle Nagelbildungsstörungen können nur durch partielle Exzision und exakte Wundrandadaptation verbessert werden. Bei normaler bzw. ausreichender Funktion der germinativen Nagelmatrix hän-

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

gen Form und zukünftiges Aussehen in erster Linie vom Zustand der sterilen Nagelmatrix ab. Unter funktionellen Gesichtspunkten stellt die Wiederherstellung der Adhärenz der Nagelplatte mit dem Nagelbett die vordringlichste Aufgabe dar. Ein funktionell stabiler Fingernagel setzt ein intaktes Nagelbett von mindestens 5 mm distal der Lunula mit longitudinal ausgerichteten Rillen und aufliegender Keratinschicht statt Narbengewebe sowie eine ausreichende knöcherne Abstützung durch die darunter liegende Endphalanx voraus. Eine sich kontrahierende Narbe im Bereich der Fingerkuppe zieht das Nagelbett – vor allem bei gleichzeitig fehlender knöcherner Abstützung – nach palmar, was zur Ausbildung eines Krallennagels führt. Knöcherne Unregelmäßigkeiten unterhalb des Nagelbettes, z. B. nach Frakturen, führen zu einer Verformung des Nagelbettes und zu Adhärenzstörungen des Nagels. Schließlich muss auch an die Rekonstruktion des Paronychiums, das aus medialem und lateralem Nagelfalz und hinterer Nageltasche besteht, gedacht werden. Vorausgesetzt, dass die dorsalen Matrixanteile im Eponychium intakt sind, kann eine anatomische Rekonstruktion des Nagelwalls zu einer Verbesserung der Form der Nageloberfläche führen. Nur bei anatomischer Wiederherstellung des Paronychiums im Bereich der seitlichen Nagelfalze kann ein ungestörtes Vorwachsen der Nagelplatte ohne Inkarzeration erfolgen.

Postoperative Nachsorge > Um die oben genannten Therapieziele zu erreichen, ist eine intensive handtherapeutische Nachbehandlung notwendig.

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Vordringlichstes Ziel ist die Wiederherstellung einer optimalen Sensibilität. Abhängig von der Wahl der Therapieverfahrend, dem individuellen Patienten und den Begleitverletzungen ist eine Sensibilisierungs- und Desensibilisierungstherapie notwendig. Sie ist ein integraler Bestandteil der Therapie und darf nicht – wie so oft – vergessen werden. Bei der Defektdeckung mithilfe einer Lappenplastik sollte neben dem funktionellen auch das ästhetische Ergebnis beachtet werden: »Form ist Funktion«. Eine standardisierte Narbentherapie ist auch

⊡ Abb. 38.16 Thenar-Lappenplastik nach Gatewood. a Aspekt nach Débridement des Zone-4Endglieddefektes und Lappenhebung, b Aspekt nach Lappeneinnähung: Die Beugestellung im Bereich der Fingergelenke des Mittelfingers muss für 14–21 Tage bestehen bleiben. Durch intensive postoperative Handtherapie ist die Gefahr der Ausbildung einer bleibenden Beugefehlstellung im PIP-Gelenk beim Kind sehr gering. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

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im Fingerbereich möglich und darüber hinaus sehr kostengünstig. Durch die Anwendung von kompressiven Fingerlingen mit Silikonbezug können Narbenvolumen und Narbenrötet signifikant verringert werden. Darüber hinaus ist die Kompression auch ein wichtiger Faktor, postoperative Steifigkeiten aufgrund von postoperativen Schwellungszuständen wirkungsvoll zu behandeln (⊡ Abb. 38.12). 38.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Wie beim Erwachsenen ist auch beim Kind die Fingerkuppe der wertvollste Teil des Fingers. Noch mehr als beim Erwachsenen werden Endglieddefekte, da die Fingerkuppen klein sind und deshalb der Defekt auch klein erscheint, oft unterschätzt und vernachlässigt. Es wird nicht beachtet, dass die taktile Gnosis später für viele Berufe besonders wichtig ist und dass der Verlust der Fingerkuppensensibilität eine deutliche Behinderung darstellt. Für die Therapie von Endglieddefekten im Kindesalter gelten die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. Folgende Besonderheioten sind zu beachten: > Im Gegensatz zum Erwachsenen ist die Erhaltung der Knochenlänge im Fingerbereich beim Kind unbedingt anzustreben, da sie sowohl im Alltag (Schreiben am Computer), aber auch in der Freizeit (z. B. Musizieren) für Können oder Nichtkönnen ausschlaggeben sein kann.

Aufgrund der kleineren Volumina und der höheren Regenerationspotenz sollte bei glattrandigen Amputationsverletzungen nach entsprechender Wundreinigung immer ein Versuch der Kuppenrefixierung im Sinne eines Composite Graft nach Douglas, d. h. ohne Ausdünnung, durchgeführt werden. In den meisten Fällen wird die Fingerkuppe ohne Sensibilitätsverlust wieder anheilen, was beim Erwachsenen nicht der Fall ist ( Abschn. 38.2.3) Wegen der größeren Gewebeelastizität und des geringeren Risikos von postoperativen Steifigkeiten und Gelenkkontrakturen werden bei Kindern einige Lappenplastiken, wie die Thenar-Lappen-

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1039 38.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 38.17 Unilaterale neurovaskulär gestielte heterodigitale Lappenplastik nach Littler. a Lappenplanung: Hemi-Brunner- oder Mediolateralinzision zur Hebung des neurovaskulär gestielten heterodigitalen Lappens vom Ringfinger, b Präparation des Gefäß-Nerven-Stiels mit dem darumliegenden Fettgewebe zur Schonung der Vv. comitantes. c Transposition auf den Daumen kann entweder durch einen Tunnel (Torsion des Gefäß-Nerven-Stiels beachten) oder aber nach fortführen der Inzision unter Sicht erfolgen. Die Deckung der Spenderstelle erfolgt mithilfe eines Vollhauttransplantats. d Einnähen der Lappenplastik mit einigen wenigen Einzelknopfnähten. Zur Verbesserung der Sensibilität kann der Lappennerv mit dem N2-Nerv am Daumen koaptiert werden. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

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⊡ Abb. 38.18 Fingernagelluxation beim Kind. a Schema: klinischer Aspekt bei Aufnahme. b Auf der obligaten seitlichen Röntgenaufnahme kann die SalterHarris-II-Fraktur erkannt werden. c Reposition der Fraktur, Rekonstruktion des Nagelbettes und Reposition des Nagels in die dorsale Nageltasche, d Retention der Fraktur mithilfe eine axialen Kirschner-Drahtes. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006 [a–c]; Schmit-Neuerburg et al. 2001 [d])

plastik nach Gatewood (⊡ Abb. 38.16) und die palmare Dehnungslappenplastik nach Snow häufiger eingesetzt als bei Erwachsenen. Wenn ein Hauttransplantat notwendig wird, muss – wenn immer möglich – ein Vollhauttransplantat gewählt werden, die dieses eine größere Elastizität bzw. eine kleine Schrumpfungsneigung aufweist und so im weiteren Wachstum die geringste Beeinträchtigung nach sich zieht. Darüber hinaus hat das Vollhauttransplantat eine bessere Resensibilisierung als das Spalthauttransplantat. Vor allem bei kleinen Kindern sollte an den nichtvaskularisierten sensiblen Zehenpulpatransfer nach McCash gedacht werden.

Aufgrund der größeren »kortikalen Plastizität« des Kindes sind die Ergebnisse von neurovaskulär gestielten heterodigitalen Lappenplastiken (unilaterale Insellappenreihe nach Littler-Loda, ⊡ Abb. 38.17; A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastikreihe nach Hilgenfeld–Holevich–Foucher) hinsichtlich des kortikalen Umlernens besser als beim Erwachsenen. Bei Kindern findet man häufig eine Fingernagelluxation verbunden mit einer Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil im Sinne einer Salter-Harris-II-Fraktur (⊡ Abb. 38.18a–c). Dabei kommt es zur Dislokation des peripheren Fragments zur Streckseite und

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

gleichzeitig luxiert der Nagel ebenfalls dorsalseitig aus seinem Nagelbett. Nur selten muss der dislozierte Knochen reponiert werden. Für die Retention kann ein feiner Kirschner-Draht für 3 Wochen notwendig sein (⊡ Abb. 38.18d). Der Nagel muss aber nach Wundreinigung und Fensterung zur Hämatomdrainage refixiert werden. Postoperativ ist eine Ruhigstellung für 3–4 Wochen notwendig. 38.2

Spezielle Techniken

38.2.1 Kontrollierte sekundäre Wundheilung bei

Endglieddefekten der Zonen 1 und 2 > Bei der sekundären Wundheilung handelt es sich um eine aktive Therapieform, deren Ablauf maßgeblich vom Arzt bestimmt wird.

38

Die Behandlung beginnt mit dem adäquaten Débridement des nekrotischen Gewebes und der Lavage des Defektes unter Anästhesie im Sinne einer wundbettverbessernden Maßnahme. Ohne einen primären Verschluss anzustreben, wird der gesäuberte Defekt soweit wie möglich locker adaptiert. Der verbleibende Hautdefekt wird anschließend mit einem Semiokklusivverband oder einer Fettgaze bedeckt, wodurch die Bedingungen für eine lokale Entzündung geschaffen werden. Ist genügend Granulationsgewebe entstanden, kann die normale Fettgaze auch durch eine steroidhaltige Fettgaze ersetzt werden, um so die Gewebevermehrung zu stoppen und die Epithelialisierung zu fördern. Der Wundverband wird 2- bis 3-mal wöchentlich gewechselt. Dabei sollte nekrotisches Gewebe jeweils entfernt und der Hautdefekt mit Leitungswasser geduscht bzw. im Kamillebad oder in verdünnter Braunovidon-Lösung gebadet werden. Bei überschießender Entzündungsreaktion empfiehlt es sich, die Fettgaze zusätzlich mit hypertoner Kochsalzlösung zu tränken und ein tägliches Fingerbad durchzuführen. Eine begleitende antibiotische Therapie ist aus den obengenannten Gründen i. Allg. nicht ratsam und kontraindiziert. 3–4 Wochen können bis zum vollständigen Verschluss des Defektes verstreichen. Dies muss dem Patienten klar kommuniziert werden, andernfalls ist mit einer hohen Rate an Therapieabbrüchen durch frustrierte Patienten zu rechnen. Vom ersten Tage an sollte der behandelte Finger beübt werden, um eine Einsteifung in den vorgeschalteten Gelenken und benachbarten Fingern zu vermeiden. Der Wundverband darf daher die Beweglichkeit in den IP-Gelenken möglichst wenig einschränken und sollte entsprechend dem Heilungsverlauf verkleinert werden. Bereits im Stadium der fortschreitenden Wundrandkontraktion kann mit einer Desensibilisierungstherapie begonnen werden ( Kap. 4). 38.2.2 Nachamputation und Stumpfbildung

im Endgliedbereich Die Operation erfolgt in Rückenlage. Eine Amputationshöhe distal der Grundphalanx ermöglicht eine Oberst-Leitungsanästhesie sowie eine lokale Fingerblutleere. Bei einer Amputationshöhe proximal der Grundphalanx empfiehlt sich Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Die genaue Höhe der Amputation sollte von Art und Ausdehnung des bestehenden Weichteil-Knochen-Schadens abhängig gemacht und unter Berücksichtigung funktioneller (Handarbeiter/Kopfarbeiter) und ästhetischer (Männer/Frauen) Gesichtspunkte, des Alters (Kinder/Erwachsene) und allgemeiner Faktoren (Allgemeinzustand, Nikotin-, Alkoholabusus etc.) festgelegt werden. Für die Amputation

selbst ist zu beachten, dass der zur Deckung des Knochenendes vorgesehene Weichteillappen in seiner Länge dem jeweiligen Stumpfdurchmesser entsprechen muss, dass er als Ganzes gut durchblutet und auch in seiner neuen Position lebensfähig sein und schließlich dass er möglichst viele sensible Endorgane enthalten sollte. Wenn es die Situation erlaubt, wird man einen palmaren Hautlappen bilden, dessen Narbe auf der Dorsalseite des Stumpfes zu liegen kommt. Je nach Lokalisation können auch lateral bzw. dorsal gestielte Hautlappen oder freie Hauttransplantate gewählt werden, um eine weitere funktionsmindernde Fingerkürzung zu vermeiden. Die Knochenenden im Bereich der Basen der Phalangen müssen mit der LuerZange rund geformt werden. Bei Amputationen im Bereich des distalen Interphalangealgelenks muss der Gelenkknorpel entfernt werden. Auch sind die Kondylen der Mittelphalanx an beiden Seiten abzutragen, damit der Stumpf nicht breit ausladend wird und die lokal vorhandene Haut zur Deckung ausreicht (⊡ Abb. 38.19b). Die Enden von Beuge- und Strecksehnen werden gefasst, aus der Wunde herausgezogen und gekürzt. Keineswegs darf man ihre Stümpfe jedoch zur Abpolsterung über der Knochenspitze adaptieren, weil dadurch das Zusammenspiel der Sehnen an den unverletzten Fingern im Sinne eines »Quadriga-Phänomens« erheblich gestört wird. Die Arterien werden ligiert, die Venen koaguliert und die palmaren Nerven gekürzt, um das sich unweigerlich bildende Neurom aus der Belastungszone und aus der Region der zu erwartenden Narbenbildung herauszubringen (⊡ Abb. 38.19c,d). Alternativ kann bei handwerklich arbeitenden Patienten der Nerv im Fingerbereich lang gelassen, die Kortikalis angebohrt und der Nerv intraossär verlagert werden. Der Hautverschluss über dem Stumpf muss spannungsfrei erfolgen, um eine überschießende Narbenbildung zu vermeiden, wie sie bei unter Spannung angelegten Nähten häufig auftritt, sodass der Stumpf schmerzhaft werden kann. Bereits primär ist auf eine kosmetisch günstige Stumpfdeckung zu achten (⊡ Abb. 38.19e). Zur Verbesserung der Kuppenform kann die Technik nach Furlow eingesetzt werden (⊡ Abb. 38.19f). Postoperativ wird der Finger auf einer 2-Finger-Schiene für 3–5 Tage ruhiggestellt. Eine frühzeitige Mobilisierung und Desensibilisierung sollte durchgeführt werden (⊡ Abb. 38.19g,h). 38.2.3 Technik der Kuppenrefixierung

(Composite Graft nach Douglas) Auch eine amputierte Fingerkuppe (⊡ Abb. 38.20a) kann bei nicht exponiertem Knochen im Prinzip wie ein Vollhauttransplantat behandelt werden. Für Erwachsene und Kinder ergeben sich wichtige operationstechnische Unterschiede: Beim Erwachsenen wird die Fingerkuppe zunächst gesäubert und dann durch Entfettung ausgedünnt (⊡ Abb. 38.20b). Sie wird wie ein Vollhauttransplantat mit Hautnähten über den Kuppendefekt ausgespannt (⊡ Abb. 38.20c). Zur besseren Fixierung wird ein Überknüpfverband für 5 Tage angelegt (⊡ Abb. 38.20d–f). Die Hand wird auf einer palmaren Unterarmgipsschiene mit Finger in Intrinsic-plus-Stellung für 7 Tage ruhiggestellt. Diese Transplantate besitzen eine optimale Hautqualität und erreichen eine sehr gute Resensibilisierung. Bei Kindern wird die Fingerkuppe zunächst gesäubert. Ohne Ausdünnung und ohne weitere Manipulation wird sie mit wenigen Nähten (5/0 oder 6/0) refixiert (⊡ Abb. 38.21a). Die Hand wird auf einer palmaren Unterarmgipsschiene mit Finger in Intrinsic-plusStellung für 7 Tage ruhiggestellt. Eine rheologische Therapie kann durchgeführt werden. In den meisten Fällen wird die Fingerkuppe ohne Sensibilitätsverlust wieder anheilen (⊡ Abb. 38.21b).

1041 38.2 · Spezielle Techniken

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⊡ Abb. 38.19 Stumpfversorgung im Endgliedbereich. a Schema: präoperativer Aspekt, b Schema: Präparation der Knochenstümpfe, c Schema: Zustand nach Débridement: Wenn möglich sollte die Basis der Endphalanx erhalten bleiben. Ein Vernähen von Beuge- und Strecksehne darf nicht durchgeführt werden, da ansonsten ein Quadriga-Phänomen entsteht und die globale Handfunktion beeinträchtigt wird. Eine Vernähung des Sehnenstumpfes der Flexor-digitorum-profundusSehnen muss ebenfalls unterbleiben. Auf die adäquate Rückkürzung der palmaren Fingernerven ist zu achten. d Klinischer Aspekt nach Débridement: Planung der distalen Stumpfbedeckung. Wenn immer möglich sollte ein palmarer Lappen gebildet werden. e Schema: postoperativer Aspekt, f klinischer Aspekt postoperativ: Zur Verbesserung der Kuppenform kann die Technik nach Furlow eingesetzt werden. g Klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Ansicht von dorsal, h klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ: Ansicht von palmar. (Aus Berger u. Hierner 2009 [a, c, e]; Wachsmuth u. Wilhelm 1972 [b])

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

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⊡ Abb. 38.20 Refixierung des ausgedünnten Fingerkuppenamputats im Sinne einer »autochtonen« Vollhauttransplantation. a Präoperativer Befund, b technisches Vorgehen bei Entfettung und Ausdünnung eines Vollhauttransplantats, c Vorlegen von Fäden zur Anlage eines eingeknüpften Verbandes, d Gleichmäßige Kompression des Hauttransplantats mit Hilfe von Fettgaze, Kompressen und Schaumstoff (Zustand vor Verschnürung), e gleichmässige Kompression des Hauttransplantats mithilfe von Fettgaze, Kompressen und Schaumstoff (Zustand nach Verschnürung). (Aus Berger u. Hierner 2009)

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⊡ Abb. 38.21 Refixierung des Fingerkuppenamputats im Sinne eines Composite Graft nach Douglas. a Klinischer Aspekt präoperativ: Amputationsstumpf, b klinischer Aspekt präoperativ: Amputat, c klinischer Aspekt nach Refixierung der Kuppe, d klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ

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1043 38.2 · Spezielle Techniken

38.2.4 Palmare bilaterale neurovaskuläre

Dehnungslappenreihe im Daumenbereich (Tranquilli-Leali–Moberg–O‘Brien–Epping) > Die in den meisten Büchern gezeichneten palmaren V-YDehnungslappenplastiken nach Tranquilli-Leali sollten nicht mehr eingesetzt werden, da sie meist technisch ungenügend ausgeführt werden und vor allem im Vergleich mit den größeren Lappen in den jeweiligen Lappenfamilien ein deutlich höheres Wundheilungsstörungsrisiko und deutlich schlechtere sensible Eigenschaften zeigen.

Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Der Hautlappen wird palmar durch eine beidseits mediolateral gelegene Längsinzision begrenzt, die vom Defekt bis zur Metakarpophalangealfalte reicht. Hier kann beidseits durch eine zusätzliche Z-Plastik eine weitere Dehnungsstrecke gewonnen

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werden (⊡ Abb. 38.22a). Der erweiterte, bilateral neurovaskulär gestielte palmare Dehnungslappen nach Epping stellt die Maximalvariante der Lappenfamilie dar. Die Anzeichnung des Lappens erfolgt von beiden Seiten der MP-Gelenk-Falte V-förmig auf den Thena. (⊡ Abb. 38.22b,c). Aufgrund des relativen Hautüberschusses im Thenarbereich kann der Hebedefekt primär verschlossen werden. Der Hautlappen wird nun umschnitten und mit den Aa. digitales palmares propriae und Nn. digitales palmares proprii von distal nach proximal von der fibrösen Sehnenscheide gelöst. Die stumpfe Präparation erfolgt nur so weit nach proximal hin, bis ausreichend Dehnungsstrecke gewonnen ist. Nach beidseitiger Durchtrennung der Cleland-Bänder von der lateralen Seite des Fingerskelettes kann der Hautlappen durch leichten Gewebezug und Beugung der vorgeschalteten Fingergelenke in den distalen Fingerbereich verlagert werden. Die distale Lappenhaut muss dabei das Nagelniveau geringfügig überschreiten, um eine sekundäre Krallennagelbildung durch Narbenschrumpfung zu vermeiden (⊡ Abb. 38.22f). Zur Verbesse-

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⊡ Abb. 38.22 Palmare Advancement-Lappen-Familie (Tranquilli-Lealy–Moberg–O’Brien–Epping). a Schema: Lappenplanung nach Moberg (mit Modifikation nach Foucher durch Ergänzung einer Z-Plastik medial und lateral), b Schema: Lappenplanung nach Epping, c klinischer Aspekt: Lappenplanung (die maximale Ausdehung der Lappenreihe wird angezeichnet), d klinischer Aspekt: Lappenheben (die Präparation wird individuelle auf den Befund des einzelnen Patienten abgestimmt und an dem Ort beendet, an dem eine ausreichende und adäquate Defektdeckung mit der gehobenen Lappenplastik erzielt werden kann. e Klinischer Aspekt: Postoperativer Zustand nach Lappeneinnähung mit leichter Beugung des IP-Gelenks. Der distale Lappenanteil muss das Nagelniveau am Ende der Operation überragen, um nach postoperativer Narbenkontraktur im Nagelniveau zu enden. f Funktionelles und ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Operation: IP-Gelenk-Extension, g funktionelles und ästhetisches Ergebnis 1 Jahr nach Operation: IP-Gelenk-Flexion. (Aus Berger und Hierner 2009 [a, b])

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

rung der Fingerkuppenrundung sowie der optimalen Ausnutzung des Restgewebes kann die Cup-Technik nach Furlow eingesetzt werden. Dies gelingt z. B. bei nach palmar hin schräg verlaufenden Fingerkuppendefekten, wo ohnehin ein nahezu U-förmiger distaler Lappenrand vorhanden ist. Nach Öffnen der Blutleere muss die Lappendurchblutung geprüft werden und eine subtile Blutstillung erfolgen. Anschließend erfolgt der Verschluss der lateral gelegenen Inzisionen, wobei überflüssiges Gewebe nach Bedarf entfernt wird. Die distale Fixierung sollte nur im lateralen Nagelwallbereich mit Nähten erfolgen. Zentral kann der Hautlappen mit einer intraossär platzierten Kanüle für etwa 2 Wochen fixiert werden. Bei der alternativen transungualen Fixierung durch Nähte besteht wiederum das Risiko der sekundären Krallennagelbildung. Eine intensive krankengymnastische Behandlung sollte nach etwa 14 Tagen begonnen werden. Eine Fixierung der Beugefehlstellung der Interphalangealgelenke kann nur durch die frühzeitige Anwendung einer Extensionsschiene vermieden werden. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden (⊡ Abb. 38.22f,g). 38.2.5 Palmare bilaterale neurovaskuläre

Dehnungslappenreihe im Fingerbereich (Tranquilli-Leali–Atasoy–Snow) > Die in den meisten Büchern gezeichneten palmaren V-YDehnungslappenplastiken nach Tranquilli-Leali sollten nicht mehr eingesetzt werden, da sie meist technisch ungenügend ausgeführt werden und vor allem im Vergleich mit den größeren Lappen in den jeweiligen Lappenfamilien ein deutlich höheres Wundheilungsstörungsrisiko und deutlich schlechtere sensible Eigenschaften zeigen.

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Die Operation erfolgt in Rückenlage, Lokalanästhesie und lokaler Blutsperre. Der palmare Hautlappen wird triangulär mit dem palmaren Defektrand als Dreiecksbasis geplant. Diese sollte etwas breiter als der dorsale Defektrand am Fingernagelbett sein, um eine ästhetisch zufriedenstellende Wiederherstellung der Fingerkuppenrundung zu erzielen. Wird die Basis des Lappens allerdings zu breit gewählt, besteht die Gefahr, dass die Fingerkuppe zu eckig wird. Die Spitze des dreieckigen Hautlappens liegt meist im Bereich der Beugefalte des DIP-Gelenks, kann aber auch weiter proximal zu liegen kommen. Die beiden Schenkel des Dreiecks werden nicht gerade, sondern leicht nach lateral geschwungen angelegt. Der erweiterte, bilateral neurovaskulär gestielte palmare Dehnungslappen nach Snow stellt die Maximalvariante der Lappenfamilie dar. Der Hautlappen wird durch eine beidseits mediolateral gelegene Inzision begrenzt. Sie reicht vom Defekt bis zur Grundgliedfalte. Die lateralen Hautinzisionen müssen die Cutis vollständig durchtrennen, dürfen aber das Subkutangewebe mit der neurovaskulären Versorgung der Fingerkuppe nicht verletzen. Mit der Schere werden nach einer eventuell nötigen Knochenbegradigung die Bindegewebesepten der Fingerbeere zum Periost und zur Beugesehnenscheide durchtrennt. Der Ansatz der tiefen Beugesehne darf dabei nicht von der Endphalanx gelöst werden. Die Lappenplastik wird mit einem Hauthaken distalwärts gezogen, mit der Spitze der Schere werden die entsprechenden Bindegewebesepten unter der Lupenbrille ausgetastet und einzeln durchtrennt. Ist genügend Lappenvorschub vorhanden, werden die palmaren Hautinzisionen durchgeführt. Hat man sich in der tatsächlichen Lappenlänge verschätzt, kann bei nicht ausreichender Dehnungsmöglichkeit der Lappenplastik nach distal hin, durch mikrochirurgische Präparation der beiden palmaren Ge-

fäß-Nerven-Bündel und durch anschließende vollständige Durchtrennung des subkutanen Gewebestieles, ein echter neurovaskulär gestielter Insellappen nach Atasoy geschaffen werden, der sich bis zu etwa 10 mm nach distal mobilisieren lässt. Muss ein größerer Defekt im Bereich der Fingerkuppen gedeckt werden, muss die erweiterte, bilateral neurovaskulär gestielte palmare Dehnungslappenplastik nach Snow gewählt werden. Um Durchblutungsstörungen der dorsalen Abschnitte von P2 und P3 zu vermeiden, müssen zumindest unilateral die nach dorsal ziehenden Kollateraläste der Aa. digitales palmares propriae vorsichtig freipräpariert und erhalten werden. Die Präparation erfolgt unter Lupenbrillenvergrößerung bis zur MPGelenk-Falte. Nach beidseitiger Durchtrennung der Cleland-Bänder von der lateralen Seite des Fingerskelettes kann der Hautlappen durch leichten Gewebezug und Beugung der vorgeschalteten Fingergelenke in den distalen Fingerbereich verlagert werden. Die distale Lappenhaut muss dabei das Nagelniveau geringfügig überschreiten, um eine sekundäre Krallennagelbildung durch Narbenschrumpfung zu vermeiden. Zur Verbesserung der Fingerkuppenrundung sowie der optimalen Ausnutzung des Restgewebes kann die Cup-Technik nach Furlow eingesetzt werden. Dies gelingt z. B. bei nach palmar hin schräg verlaufenden Fingerkuppendefekten, wo ohnehin ein nahezu U-förmiger distaler Lappenrand vorhanden ist. Nach Öffnen der Blutleere muss die Lappendurchblutung geprüft werden und eine subtile Blutstillung erfolgen. Anschließend erfolgt der Verschluss der lateral gelegenen Inzisionen, wobei überflüssiges Gewebe nach Bedarf entfernt wird. Der palmare Hautlappen wird mit 6/0-Nahtmaterial spannungsfrei beidseits am lateralen Nagelwall fixiert. Im zentralen Bereich sollte die Lappenfixierung mit einer intraossär eingebrachten Kanüle für 2–3 Wochen erfolgen. Durch eine Vernähung des Lappens im Nagelbereich kann es zu einer großen Zugspannung innerhalb des Lappens kommen, die primär zu Perfusions- und Sensibilitätsstörungen sowie sekundär zu einer Krallennagelbildung führen kann. Überstehendes Nagelbettgewebe ist bis auf die Länge der vorhandenen knöchernen Unterlage zu kürzen, um so die Bildung eines Krallennagels zu verhindern. Das Spendergebiet kann anschließend mithilfe der V-Y-Nahttechnik verschlossen oder auch nur locker adaptiert werden. Die rekonstruierte Fingerkuppe ist zwar schmäler als die ursprüngliche, ist aber gut gepolstert und verfügt über hervorragende Sensibilität. Am Ende der Operation wird die Durchblutung des Hautlappens überprüft. Bei insuffizienter Lappenperfusion müssen einzelne Hautfäden entfernt werden. Postoperativ wird der Finger auf einer 2-Finger-Schiene für 5–7 Tage ruhiggestellt. Rheologische Maßnahmen sind nur bei beeinträchtigter Lappendurchblutung indiziert. Eine intensive krankengymnastische Behandlung sollte nach etwa 14 Tagen begonnen werden. Eine Fixierung der Beugefehlstellung der Interphalangealgelenke kann nur durch die frühzeitige Anwendung einer Extensionsschiene vermieden werden. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden. 38.2.6 Palmare unilaterale neurovaskuläre

Dehungslappenreihe im Fingerbereich (Geissendörfer/Kutler–Venkataswami–Foucher) > Die in den meisten Büchern gezeichneten palmaren V-Y-Dehnungslappenplastik nach Geissendörfer/Kutler sollten nicht mehr eingesetzt werden, da sie meist technisch ungenügend ausgeführt werden und vor allem im Vergleich mit den größeren Lappen in den jeweiligen Lappenfamilien ein deutlich höheres Wundheilungsstörungsrisiko und deutlich schlechtere sensible Eingenschaften zeigen.

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Präoperativ sollte ein digitaler Allen-Test durchgeführt werden ( Kap. 7). Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Bei kleinen schrägen Fingerkuppendefekten genügt auch eine lokale Infiltrationsanästhesie mit einer Fingerblutleere (OP-Handschuh). Nach Débridement des Defektes wird ein triangulärer Lappen mit dem Defektrand als Basis und zwei unterschiedlich langen Schenkeln markiert (⊡ Abb. 38.23b). Die Spitze des Dreiecks wird etwas dorsal auf das Gefäß-Nerven-Bündel entlang der Mediolateralen zentriert. Die Länge des Hautlappens nach proximal richtet sich nach der Lage des Defektes. Für gewöhnlich ist die einein-

⊡ Abb. 38.23 Schematische Darstellung der unilateralen palmaren Dehnungslappenreihe nach Geissendörfer/Kutler–Venkataswami–Foucher. a Präoperativer Zustand und Lappenplanung, b Zustand nach Hebung der unilateral neurovaskulär gestielten Dehnungslappenplastik nach Venkataswami, c Postoperativer Zustand nach Lappeneinnähung, d Klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ, e Zustand nach Hebung der unilateral neurovaskulär gestielten Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert, f Postoperativer Zustand nach Einnähung des unilateral neurovaskulär gestielten Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert. Der Spenderdefekt wird mit einem Vollhauttransplantat gedeckt. (Aus Berger u. Hierner 2009 [a–c])

halbfache bis doppelte Dreiecksbasis ausreichend. Damit kann sich der Hautlappen bis zur Basis der Mittelphalanx ausdehnen. Geht der Defekt schräg auf die dorsale Seite, muss der Hautlappen mehr gedehnt werden, als wenn der Fingerkuppendefekt eher nach palmar geneigt ist. Bei der Umschneidung des Hautlappens sollte nur die Cutis durchtrennt werden. Der Hautlappen wird mit zwei Hauthäkchen distal leicht angehoben und von distal nach proximal mit der Schere von der Beugesehnenscheide gelöst. Dadurch bleibt das Gefäß-Nerven-Bündel geschützt im Subkutangewebe. Anschließend wird über die laterale Längsinzision der Gefäßstiel von dorsal präpariert und am Transplantat belassen. Unter Lupen-

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

vergrößerung werden Arterie und Nerv identifiziert und vorsichtig vom fixierenden Bindegewebe gelöst, um den Schwenkradius des Hautlappens zu vergrößern. Danach wird der schräg über die palmare Seite des Fingers laufende Dreiecksschenkel präpariert. Die den Hautlappen fixierenden Bindegewebesepten werden dabei vorsichtig gelöst. Gefäße und Nerven, die distal in den Hautlappen eintreten, werden geschont. Der sensible Hautlappen ist nun frei und kann in den Defekt verlagert werden (⊡ Abb. 38.23e). Wenn der Hautlappen weiter nach distal verlagert werden muss, können die feinen Blutgefäße von den feinen Nervenästen an der palmar schräg verlaufenden Inzision vollständig durchtrennt und der Hautlappen in eine laterale Insellappenplastik nach Mouchet und Gilbert umgewandelt werden. Fällt intraoperativ die Entscheidung für eine neurovaskulär gestielte homodigitale Lappenplastik, ist die Konfiguration vorgegeben. Bei primärer Planung können andere Lappenformen gewählt werden. Über eine streng mediolaterale oder Hemi-Bruner-Inzision kann das GefäßNerven-Bündel im proximalen Fingerbereich dargestellt und präpariert werden. Immer sollte der Gefäß-Nerven-Stiel möglichst in seinem subkutanen Lager belassen werden, da hier die sehr feinen Vv. comitantes enthalten sind, die den venösen Abfluss des Transplantats gewährleisten. Der Hautlappen wird mit dem gesamten subkutanen Fettgewebe gehoben. Lediglich das Peritendineum der Beugesehnen bleibt zurück (⊡ Abb. 38.23e). Durch geringe Beugung in den vorgeschalteten Gelenken und leichten Zug kann der Hautlappen um etwa 15 mm nach distal verlagert werden. Durch Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels, das im Metakarpalbereich einen nach lateral konvexen Bogen macht, und nach anschließender Medialisation kann im radialen Zeigefingerbereich eine Verlagerung von bis zu 22 mm erreicht werden (⊡ Abb. 38.23f). Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappendurchblutung überprüft, eine subtile Blutstillung durchgeführt und der Lappen spannungsfrei im Defekt fixiert. Im Fingerspitzenbereich sollte der Lappen nur im Nagelwallgebiet angenäht werden. Eine Fixierung im Nagel selbst sollte nicht durchgeführt werden, um eine sekundäre Krallennagelbildung zu vermeiden. Zur temporären Zugentlastung kann eine Injektionskanüle intraossär platziert werden. Der Hebedefekt wird in V-Y-Technik verschlossen (⊡ Abb. 38.23c). Postoperativ wird der Finger auf einer palmarseitig angelegten 2-Finger-Schiene ruhiggestellt. Eine krankengymnastische Behandlung kann nach dem 3. Tag beginnen. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden (⊡ Abb. 38.23d). 38.2.7 Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere oder in lokaler Leitungsanästhesie mit Fingerblutleere. Zunächst wird der Spenderfinger ausgewählt. Für Zeige- und Kleinfinger kommen nur die jeweils angrenzenden Finger in Frage. Bei Mittel- und Ringfinger wird derjenige der benachbarten Finger gewählt, der eine günstigere Immobilisierungsposition erlaubt. Als Spenderstelle ist die gesamte Fingerrückseite bis zum DIP-Gelenk geeignet. Abhängig davon, um welche zwei Finger es sich handelt und wie die Form der Hand ist, lassen sich 70–100% der palmaren Seite eines Fingers auf diese Weise ersetzen. Zur Sicherung der Lappenvitalität darf das Längen-Breiten-Verhältnis von 3:1 nicht überschritten werden. Zur Vermeidung funktioneller Beeinträchtigungen im Spendergebiet müssen bei der Lappenplanung unbedingt die funktionellen Einheiten der Fingerhaut ( Kap. 34)

beachtet werden. Prinzipiell kann die Cross-Finger-Lappenplastik lateral, proximal oder distal gestielt werden. Die Operation beginnt mit der Vorbereitung des palmarseitigen Hautdefektes (⊡ Abb. 38.24a,b). Zur Vermeidung einer hypertrophen Narbenbildung wird der Defekt entweder beidseits bis zur Mediolaterallinie vergrößert oder zickzackförmig im Sinne einer Hemi-Bruner-Inzision gestaltet. Nun wird am Nachbarfinger ein derart großer Hautlappen markiert, dass dieser dem Hautdefekt und der nicht defektdeckenden Strecke (»Lappenscharnier«) zwischen den Fingern entspricht. Die Schnittführung sollte möglichst die funktionellen Einheiten des Fingerrückens berücksichtigen, der Hautlappen sollte also z. B. zwischen PIP- und DIP-Gelenk gehoben werden (⊡ Abb. 38.24c). Mit größerem Hebedefekt kann zusätzlich die Haut dorsal des PIP-Gelenks entnommen werden. Nach lateral hin sollte der Hautlappen die Mediolaterallinie nicht überschreiten. Der Hautlappen wird nun auf der dorsalen Seite von Mittel- oder Endphalanx des Spenderfingers umschnitten und zum verletzten Finger hin präpariert. Dabei werden die oberflächlich gelegenen Hautvenen ligiert und durchtrennt. Die Präparation erfolgt in der lockeren Bindegewebsschicht über dem Peritendineum der Streckaponeurose bis zu der dem verletzten Finger zugewandten mediolateralen Linie hin. Eine Verlängerung des Hautstieles kann durch zusätzliche Durchtrennung des Cleland-Bandes erreicht werden, wodurch eine Kompression der Hautlappenbasis nach der Wendung vermieden werden kann. Die Hautbrücke muss so lang gewählt werden, dass nach Abschluss der Operation einige Millimeter Spielraum zwischen beiden benachbarten Fingern bleiben. Anschließend wird der gehobene Hautlappen an seinem Hautstiel um 180° gewendet und auf die palmare Seite des verletzten Fingers verlagert (⊡ Abb. 38.24d,e). Nach Öffnen der Blutleere wird die Lappendurchblutung kontrolliert, eine subtile Blutstillung durchgeführt und der Lappen spannungsfrei eingenäht. Es ist ratsam, die beiden Finger zusätzlich mit zwei festen Nähten jeweils neben dem Hautstiel gegeneinander zu fixieren, um so jegliche Spannung auf den Lappen zu vermeiden. Der Hebedefekt und der nicht defektdeckende Lappenanteil sollten aus kosmetischen Gründen möglichst mit einem Vollhauttransplantat, welches mithilfe eines Überknüpfverbandes an den Defektgrund fixiert wird, verschlossen werden (⊡ Abb. 38.24f–h). Bei der Anlage des Verbandes ist darauf zu achten, dass zwischen die beiden fixierten Finger Mullkompressen gelegt werden, um ein Aufweichen der Haut und damit die Gefahr einer Infektion zu vermeiden. Nach initialer Ruhigstellung auf einer palmaren 2-Finger-Gipsschiene wird mit krankengymnastischer Begleittherapie zur Vermeidung von Gelenkeinsteifungen ab dem 4.–6. postoperativen Tag begonnen (⊡ Abb. 38.24i). Nach 2–3 Wochen kann der Lappenstiel in Lokalanästhesie und Fingerblutleere durchtrennt werden. Die Wunde am Stiel wird an beiden Fingern im Bereich der Mediolaterallinie locker verschlossen. Postoperativ muss eine ausgedehnte krankengymnastische Behandlung erfolgen. Nach komplettem Wundschluss sollte mit einer standardisierten Narbentherapie begonnen werden (⊡ Abb. 38.24j–l). Zur sensiblen Wiederherstellung einer Fingerkuppe kann durch Präparation des R. dorsalis des N. digitalis palmaris proprius auf der dem verletzten Finger abgewandten Seite des Spenderfingers und anschließendem mikrochirurgischem Anschluss an den Stumpf des N. digitalis palmaris proprius im Defekt eine Reinnervation erreicht werden. Als Entnahmestelle eignet sich nur die dorsale Haut im Bereich der Mittelphalanx. Durch eine schräge Inzision proximal der proximalen Lappenecke wird zunächst der nach dorsal abgehende Nervenast der defektabgewandten Seite dargestellt. In der Technik nach Joshi kann der R. dorsalis

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⊡ Abb. 38.24 Deckung eines palmaren Zone-3-Defektes mithilfe einer dorsalen Cross-Finger-Lappenplastik nach Cronin vom Mittelfingermittelglied. a Klinischer Aspekt präoperativ: Ansicht von palmar, b klinischer Aspekt präoperativ: Ansicht von lateral, c klinischer Aspekt intraoperativ: Planung der Lappenplastik unter Beachtung der funktionellen Einheiten im dorsalen Fingerbereich, d klinischer Aspekt: Hebung der dorsalen Cross-Finger-Lappenplastik, e Schema: Hebung der dorsalen Cross-Finger-Lappenplastik, f Klinischer Aspekt: Deckung des Spenderdefektes mit einem Vollhauttransplantat, welches mithilfe eines Überknüpfverbandes fixiert und an den Defektgrund angedrückt wird, g klinischer Aspekt: Zustand am Ende der Operation, h Schema: Zustand am Ende der Operation, i klinischer Aspekt 5 Tage postoperativ, j klinischer Aspekt 1 Monat postoperativ: Ansicht von dorsal, k klinischer Aspekt 1 Monat postoperativ: Ansicht von palmar, l klinischer Aspekt 1 Monat postoperativ: Ansicht von lateral. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006 [e, h])

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

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⊡ Abb. 38.25 Deckung eines palmaren Zone-4-Endglieddefektes mithilfe einer mikrochirurgisch resensibilisierten Cross-Finger-Lappenplastik nach Berger und Meissl. a Präoperativer Zustand am Ringfinger, Lappenplanung und -hebung am Mittelfinger, b Einnähung des Lappens und mikrochirurgische Nervenkoaptation an der vom Spendergebiet abgewandten Seite. (Aus Berger u. Hierner 2009)

38

nach intrafaszikulärer Neurolyse entweder in der 1. oder in der 2 Operation transponiert werden. Der R. dorsalis wird bis zum mittleren Grundglied präpariert und proximal unter Bildung eines 15–20 mm langen Nervenstieles durchtrennt (⊡ Abb. 38.25a). Die weitere Lappenhebung entspricht der oben beschriebenen Technik. Das distale Ende des in den Kuppendefekt verlaufenden Fingernervs wird durch einen Mediolateralschnitt dargestellt und zur Nervennaht vorbereitet. Nach Verschluss des Hebedefektes mit einem Hauttransplantat wird die Cross-Finger-Lappenplastik im Defekt fixiert und der sensible Anschluss an den Digitalnerv in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Danach wird der Hautlappen vollständig spannungsfrei eingenäht (⊡ Abb. 38.25b). Zum Schutz der mikrochirurgischen Nervennaht müssen beide Finger für 10 Tage in Funktionsstellung ruhiggestellt werden. Die weitere Behandlung erfolgt nach den oben genannten Richtlinien. Da die nervale Anastomose auf der dem Lappenstiel entgegengesetzten Seite zu liegen kommt, kann sie bei der sekundären Lappendurchtrennung nicht geschädigt werden. Die desepidermialisierte Reverse-Cross-Finger-Lappenplastik nach Pakiam in Kombination mit einem Spalthauttransplantation eignet sich zur Deckung von dorsalen Defekten der Finger, insbesondere der Mittelphalanx. Sie unterscheidet sich von der konventionellen Cross-Finger-Lappenplastik dadurch, dass lediglich das subkutane Gewebe auf den Nachbarfinger verlagert wird. Dort dient das Transplantat zur Lagerverbesserung. Dies ermöglicht eine Hauttransplantation in der Defektregion (»Carrier-Funktion«). Bei der Lappenplanung sind die funktionellen Einheiten der dorsalen Fingerhaut zu beachten, da das subkutane Gewebe im Gelenkbereich für eine schichtweise Präparation meist zu dünn ist. Der

oberflächliche Hautschnitt erfolgt auf der defektzugewandten Seite. Die Lappenplastik sollte 3–4 mm größer sein als der Defekt. Unter Lupenbrillenvergrößerung wird zunächst ein reiner Dermislappen, von der Seite des verletzten Fingers beginnend, bis zur Mediolaterallinie der entgegengesetzten Fingerseite präpariert. Von dieser Seite ausgehend, wird anschließend nach proximaler und distaler Ligatur von Venen der Subkutislappen, die eigentliche Lappenplastik, von der defektabgewandten auf die defektzugewandte Seite hin präpariert. So entstehen ein Haut- und ein Subkutislappen, die zwei türflügelähnliche Scharniere auf den jeweils entgegengesetzten Seiten des Spenderfingers haben (⊡ Abb. 38.26a). Nach Lappenschwenkung in das Defektgebiet wird die Spenderstelle durch den Dermislappen verschlossen und im Empfängergebiet ein Vollhauttransplantat eingenäht; ⊡ Abb. 38.26b). Die Durchtrennung des Lappenstieles kann aufgrund der schnellen Revaskularisation im Empfängergebiet bereits nach 12 Tagen durchgeführt werden. Die weitere Nachbehandlung entspricht der oben genannten. 38.2.8 Versorgung des subungualen Hämatoms Je nach Größe der applizierten Kraft und der Einwirkungsfläche durch stumpfe oder spitze Gegenstände entsteht durch Quetschung des Nagelbettes ein subunguales Hämatom unterschiedlicher Ausdehnung und ggf. eine Fraktur der darunter liegenden Endphalanx. Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach der Ausdehnung des Hämatoms: Bei einem kleinen, umschriebenen, schmerzlosen subungualen Hämatom kann konservativ vorgegangen werden. Durch die

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a

⊡ Abb. 38.26 Desepidermialisierte ReverseCross-Finger-Lappenplastik nach Pakiam. a Zustand nach Débridement eines dorsalen Defektes am Mittelfinger und Präparation eines defektabgewandten Dermislappens sowie eines defektzugewandten Subkutislappens am Ringfingeram, b postoperativer Aspekt nach Einnähung des Cross-FingerLappens und Deckung mit einem Vollhauttransplantat sowie primärem Defektverschluss im Spendergebiet. (Aus Weinberg u. Tscherne 2006)

b

basale Nagelbildung aus dem Bereich der sterilen Matrix wird das Hämatom in den Nagel inkorporiert und wächst, ohne Narben zu hinterlassen, mit dem Nagel nach distal. Kleinere, schmerzende subunguale Hämatome werden durch ein Loch in der Nagelplatte, das mit einer erhitzten Büroklammer ohne Lokalanästhesie gemacht werden kann, evakuiert (⊡ Abb. 38.27). Bei einer Ausdehnung des Hämatoms von mehr als 25–50% der sichtbaren Nagelbettfläche muss von einer bedeutenden Schädigung des Nagelbettes ausgegangen und der Nagel in Fingerblutleere und Lokalanästhesie extrahiert werden. Nach anatomischer Rekonstruktion des Nagelbettes wird der gereinigte Nagel als externe Schienung wieder aufgesetzt und fixiert. Bei der Säuberung der Nagelunterfläche sollen zum Erhalt der Möglichkeit einer Reimplantation lediglich die noch anhaftenden Reste von Nagelbettgewebe atraumatisch entfernt werden. Auf keinen Fall ist die oberflächliche Riffelung des Nagelbettes durch Abschaben mit dem Skalpell zu entfernen, da dadurch das Anwachsen des Nagels wesentlich beeinträchtigt, wenn nicht unmöglich gemacht wird. Nach Anlage eines Loches in der Nagelplatte, das den freien Ablauf von Blut oder Gewebeflüssigkeit erlaubt, erfolgt die Reposition des Nagels mit anschließender Fixierung. Diese kann entweder über eine dorsale U-Naht und/oder über eine transversale Naht erfolgen. Durch den erhaltenen oder refixierten Nagel wird eine zusätzlich bestehende Endphalanxfraktur ausreichend stabilisiert. Eine Ruhigstellung des Fingers ist nur für kurze Zeit notwendig. Vordringlichstes Ziel ist eine intensive Desensibilisierungstherapie zur Vermeidung einer chronisch schmerzhaften Fingerkuppe (⊡ Abb. 38.28). 38.2.9 Versorgung glattrandiger

Schnittverletzungen im Nagelbereich Lokale glattrandige Schnittverletzungen bis in den Nagelbettbereich mit adhärentem Nagel an beiden Wundrändern erfordern keine Nagelextraktion mit Rekonstruktion des Nagelbettes und

⊡ Abb. 38.27 Entlastung eines kleinen schmerzenden subungualen Hämatoms mithilfe einer erhitzten Büroklammer

a

b

⊡ Abb. 38.28 Trepanation und Reinsertion der Nagelplatte in der Technik nach Iselin. a In den nach atraumatischer Ablösung gereinigten Fingernagel wird mit einem Skalpell 11 ein etwa 2 mm² großes Loch zum adäquaten Hämatomabfluss geschnitten. Der Nagel wird mit einem 5/0 nicht resorbierbaren Faden in transversaler Richtung fixiert und so leicht auf das Nagelbett gedrückt. b Die Trepanation verhindert die Ansammlung von Blut und Serum unterhalb der Nagelplatte. Innerhalb von 3 Wochen ist der Nagel in den meisten Fällen wieder auf der sterilen Matrix fest angeheilt. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

⊡ Abb. 38.29 Mikrochirurgische Rekonstruktion der sterilen Matrix mit Lupenbrillenvergrößerung und feinem (6/0–8/0) Nahtmaterial. a Präoperativer Zustand, b postoperatives Ergebnis: Der Defekt soll mit so wenig Nahtmaterial wie möglich »koaptiert« werden, um möglichst wenig Narbengewebe und somit Verlust der Nageladhärenz zu verursachen. c Zustand nach Reposition des trepanierten Nagels. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

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⊡ Abb. 38.30 Ausriss des Nagelbettes aus der Nagelwurzel durch starke Quetschung. a Präoperativer Zustand, b Refixation des Nagelbettes beidseits unter dem Nagelwall und unter der Nagelwurzel. Zur Fixierung im Bereich der Nagelwurzel wird ein radiärer Entlastungsschnitt durchgeführt. c Zustand nach Reposition des trepanierten Nagels. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

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anschließender Reposition und Retention des extrahierten Nagels. In diesen Fällen ist ein Steristrip-Verband ausreichend. Bei Schnittverletzungen mit fehlender Adhärenz des Nagels an die ganze Breite des Nagelbettes oder an die Wundränder ist eine anatomische Rekonstruktion des Nagelbettes indiziert. > Die Rekonstruktion des Nagelbettes erfolgt mit resorbierbarem Nahtmaterial (Vicryl 6/0–8/0) unter Lupenbrillenvergrößerung. Die meisten Fehler werden durch inadäquate Operationstechnik und zu grobes Nahtmaterial verursacht.

Besteht außerdem eine Fraktur der Endphalanx, so kann eine zusätzliche Nagelsynthese nach Foucher durchgeführt werden (⊡ Abb. 38.29) Die Rekonstruktion des medialen und lateralen Nagelfalzes sowie der hinteren Nageltasche muss ebenfalls mit größter Sorgfalt durchgeführt werden. Zur Versorgung von Läsionen im distalen und basalen Nageltaschenbereich hat sich die Bildung eines dorsalen Nagelwalllappens durch zwei senkrecht auf das Eponychium zulaufende Inzisionen bewährt. Nach Versorgung dieser Strukturen muss ein schichtweiser anatomischer Wundverschluss erfolgen (⊡ Abb. 38.30). 38.2.10 Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard Die Operation erfolgt in Rückenlage, Finger- bzw. Zehenblutleere und Lokalanästhesie. Bei Kindern sollte einer Vollnarkose der Vorrang gegeben werden. In Abhängigkeit von Defektgröße und -ausdehnung im Bereich des verletzten Fingers kommen mehrere Spendergebiete in Betracht: Bei kleinen Defekten kann ein dünnes Nagelbetttransplantat nach Versorgung des Nagelbettes vom verletzten Nagelbett selbst

gehoben werden (⊡ Abb. 38.31a). Bei größeren Nagelbettdefekten und/oder nicht ausreichender Fläche an nicht geschädigtem Nagelbettgewebe desselben Fingers lässt sich ein ausreichend großes Transplantat aus dem Bereich der Großzehe nach kompletter oder partieller Nagelextraktion gewinnen. Im Falle polydigitaler Schädigung kann man auch auf das Nagelbett eines nicht mehr zu erhaltenden Fingers als Spendergebiet zurückgreifen. Wegen der postoperativen Schrumpfungsneigung, die nicht so stark ausgeprägt ist wie nach einer Spalthauttransplantation, muss das Transplantat gering überdimensioniert angezeichnet werden. Die Transplantathebung erfolgt mit dem Skalpell bei tangentialer Schnittführung unter der Lupenbrille oder unter dem Operationsmikroskop. Die Klinge muss dabei immer durch das durchscheinende Nagelbettgewebe beobachtet werden, auf dessen Transparenzänderungen während der Entnahme sich die Kontrolle der Transplantatdicke ausschließlich stützen kann. Anschließend wird das Transplantat in das Empfängergebiet gebracht und mit möglichst wenig Einzelknopfnähten »koaptiert«; ⊡ Abb. 38.31b). Seine Stabilisierung erfolgt entweder durch Reposition und Refixierung des autochthonen Nagels selbst, des Nagels von einem anderen Finger bei polydigitaler Schädigung, einer Silikonplatte, von sterilen Kunstnägeln oder einer Fettgaze. Der Nagel oder sein Äquivalent muss tief in die Nageltasche geschoben werden, damit es nicht durch Verklebungen von palmaren und dorsalen Matrixanteilen zur Ausbildung von Nageldeformitäten (z. B. Spaltnagel) kommt, die sekundär nur schwer zu behandeln sind. Bei schlechten Lagerverhältnissen lässt sich die Einwachsrate kleiner Transplantate dadurch verbessern, dass im Rahmen eines zweizeitigen Verfahrens nach Abfräsen der Knochenoberfläche die Bildung von Granulationsgewebe gefördert wird. Nach Öffnen der Blutleere erfolgt eine subtile Blutstillung

1051 38.2 · Spezielle Techniken

a

b

⊡ Abb. 38.32 Vollnagelbetttransplantation nach Saito. a Transplantatentnahme von der Großzehe, b Transplantatfixierung im Fingerbereich a

b

⊡ Abb. 38.31 Spaltnagelbetttransplantation nach Shepard vom verletzen Finger. a Transplantatentnahme, b Transplantatfixierung

durch externe Kompression. Um eine weitere Matrixschädigung zu vermeiden, dürfen nur größere Gefäßstümpfe punktuell mit der bipolaren mikrochirurgischen Koagulationspinzette gestillt werden. Postoperativ wird die Hand auf einer Unterarmschiene für 5–7 Tage ruhiggestellt. Die Sicherungsstiche für den Nagel werden nach 2–3 Wochen entfernt. Ein Schutz des transplantierten Nagelbettes ist so lange notwendig, bis eine adäquate Länge durch den nachwachsenden Nagel erreicht ist. 38.2.11 Vollnagelbetttransplantation nach Saito Zur Erhaltung der germinativen Funktion muss die gesamte Dicke des Nagelbettes gehoben werden. Als Spendergebiete kommen ein nicht mehr zu rekonstruierender Finger oder die laterale Seite der 1. und die mediale Seite der 2. Zehe in Frage. Bei der Entnahme aus dem Fußzehenbereich ist daran zu denken, dass hier das Nagelwachstum etwa 4-mal so langsam erfolgt wie im Handbereich. Nach Extraktion des Nagels und nach Bildung eines dorsalen Lappens im Bereich der Nageltasche wird zuerst ein Transplantat in exakt gleicher Größe wie der Defekt angezeichnet. Anschließend kann das Nagelbetttransplantat über zwei Inzisionen entnommen werden (⊡ Abb. 38.32a). Nach subtiler Kürettage im Zehenbereich zur sicheren Entfernung verbliebener versprengter Matrixnester wird die Blutleere geöffnet und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Für den Defektverschluss wird wie bei einer Emmert-Plastik vorgegangen. Bei der Verpflanzung muss die Orientierung des Transplantats exakt eingehalten werden. Die Fixierung erfolgt entweder mithilfe von Einzelknopfnähten oder durch Nagelsynthese nach Foucher; ⊡ Abb. 38.32b). Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung in einem Kompressen- bzw. Watte-Zehenverband. Um den Fuß bis zum Abschluss der Wundheilung nicht zu belasten, sollten Unterarmgehhilfen benützt werden. Die Fäden werden nach 14 Tagen entfernt. 38.2.12 Komplette Mehrkomponenten-Nagel-

transplantation nach McCash bzw. Soeda Nach Sheehan und McCash kann der gesamte Nagelkomplex als Mehrkomponenten-Lappenplastik übertragen werden. Als Spendergebiet wird für den Daumen die Großzehe und für die Finger

⊡ Abb. 38.33 Komplette Mehrkomponenten-Nageltransplantation nach McCash bzw. Soeda vom Mittelfinger auf den Daumen nach dem Gewebebankkonzept nach Chase

die 2. Zehe verwendet. Um den Nagelkomplex wird ein dorsaler zirkulärer Schnitt lateral, distal und dorsal etwa 2–3 mm neben dem Nagelfalz des Zehennagels bzw. dorsal des proximalen Endes der Nageltasche gelegt. Zur Verkleinerung der zu neovaskularisierenden Gewebemasse sollte möglichst nur das Nagelbett ohne darunter liegendes Bindegewebe gehoben werden. Unter Schonung des Strecksehnenansatzes und der Gelenkkapsel wird das Mehrkomponententransplantat in der Schicht oberhalb vom Periost von proximal nach distal abpräpariert. Der Spenderdefekt im Fußbereich wird mit einem Vollhauttransplantat gedeckt, das mit einem übergeknüpften Verband fixiert wird. Der weitere postoperative Verlauf entspricht dem in  Abschn. 38.2.10 genannten. Wenn die Wundverhältnisse es zulassen, sollte der übergeknüpfte Verband frühestens nach 5–7 Tagen entfernt werden. Nach Vorbereitung des Empfängerlagers wird das Transplantat in den Fingerbereich eingebracht. In der Technik nach Sheehan bzw. McCash wird das Mehrkomponententransplantat mit Einzelknopfnähten fixiert und ein übergeknüpfter Verband angelegt (⊡ Abb. 38.33). In der Modifikation nach Soeda wird der proximale Nagelwall des Zehennageltransplantats nach subtiler Desepidermialisierung unter die dorsale Fingerhaut geschoben und dann – wie oben beschrieben – fixiert. Auf die Gefahr der Entstehung von Epithelzysten wird ausdrücklich hingewiesen. Da die Zehen ein kürzeres Nagelbett als die Finger aufweisen, kann eine zusätzliche Transplantation eines freien Spaltnagelbetttransplantats von einer weiteren Zehe durchgeführt

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Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

werden. Nach Öffnen der Blutleere erfolgt eine subtile Blutstillung und Ruhigstellung der Hand auf einer palmaren Unterarmschiene mit Fingereinschluss (MP-Gelenke >45°) für 10 Tage. Wenn die Wundverhältnisse es zulassen, sollte der übergeknüpfte Verband erst nach 5–10 Tagen entfernt werden. 38.2.13 Freie Helixplastik nach Rose zur

Rekonstruktion des dorsalen Nagelwalls Die Operation erfolgt in Rückenlage und Vollnarkose. Die Operation beginnt mit der Vorbereitung des Empfängergebietes (⊡ Abb. 38.34a). Das Narbengewebe im Bereich der germinativen und sterilen Matrix wird exzidiert und das Nagelbett mithilfe einer Nagelbetttranspositionsplastik nach Shepard koaptiert (⊡ Abb. 38.34b). Nach Vorbereitung des Empfängergebietes wird nun zur Rekonstruktion des dorsalen Nagelwalls ein etwas größeres Haut-Knorpel-Haut-Composite-Transplantat aus dem Bereich der Helix gehoben (⊡ Abb. 38.34c). Der Spenderdefekt kann primär verschlossen werden und ergibt ausgezeichnete ästhetische Ergebnisse. Der Haut-Knorpel-Haut-Composite-Graft wird nun in den Defekt eingenäht (⊡ Abb. 38.34d). Postoperativ wird die Hand auf einer Unterarmschiene für 5–7 Tage ruhiggestellt.

dem Exzisionsgebiet entfernt wird, da ansonsten ein »Rezidiv« entstehen wird. Nach Öffnen der Blutsperre erfolgt am besten eine Wundkompression mit einer Kompresse für einige Minuten. In Abhängigkeit von der Ausdehnung der Entzündung und den Gewohnheiten des Operateurs kann der Übergang von lateralen zu dorsalem Nagelwall mit einer Naht verschlossen werden. Die restliche Wunde im Bereich des lateralen Nagelwalls bleibt offen. Die Wundheilung erfolgt mithilfe der aktiv geführten sekundären Wundheilung. Der erste Verbandswechsel, der meist stark durchbluteten, verklebten Kompresse sollte am Tag nach der Operation durchgeführt werden. Der Verband solle vorsichtig abgebadet

38.2.14 Emmert-Plastik zur Wiederherstellung

des lateralen Nagelwalls a

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Zur Rekonstruktion des lateralen Nagelwalls hat sich die EmmertPlastik bewährt. Die gleiche Schnittführung sollte auch bei der Therapie von Paronychien im Bereich des lateralen Nagelwalls angewendet werden (⊡ Abb. 38.35). Die Operation erfolgt in Rückenlage und Lokalanästhesie. Der Arm ist auf einem Armtisch ausgelagert. Eine Fingerblutleere wird angelegt. Das Operationsprinzip besteht in der Entfernung eines Gewebekeils bestehend aus dem lateralen Nagelkomplex und dem lateralen Nagelwall. Es ist wichtig, den Exzisionskeil bis über den proximalen Rand der germinativen Matrix zu planen. Bei der Exzision ist darauf zu achten, dass das gesamte Matrixmaterial aus

a

b

b ⊡ Abb. 38.35 Emmert-Plastik zur Wiederherstellung des lateralen Nagelwalls. a Präoperativer Befund und Planung der keilförmigen Exzision von Anteilen des lateralen Nagelwalls und des lateralen Nagelkomplexes, b Situs nach Exzision des Gewebekeils. (Aus Strube u. Wasserscheid 1990)

c

d

⊡ Abb. 38.34 Freie Helixplastik nach Rose zur Rekonstruktion des dorsalen Nagelwalls. a Präoperativer Zustand, b Zustand nach Exzision des Narbenfeldes und Abmessung der Defektgröße, c Anzeichnung des Haut-Knorpel-Haut-Composite-Graft im Bereich der Helix, d Zustand nach Nagelbettrekonstruktion und Einnähen des Composite Graft im Bereich des dorsalen Nagelwalls

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werden. Weitere Verbandswechsel erfolgen in 2- bis 3-tägigem Intervall bis zur 2. Woche. Fäden sollten frühzeitig (7.–10. Tag) entfernt werden. Die Hand ist spätestens nach etwa 3 Wochen gebrauchsfähig. Der Nagelfalz regeneriert sich im Laufe von etwa 2–3 Monaten. 38.2.15 Nagelbetttranslationslappenplastik

nach Shepard Die Operation erfolgt in Rückenlage, Fingerblutleere und Lokalanästhesie. Bei den gestielten Nagelbetttranslationslappenplastiken handelt es sich um Lappenplastiken ohne definierte Gefäßversorgung (»random pattern flap«) mit direktem Kontakt zu dem zu deckenden Defekt. Wegen der außerordentlich guten Nagelbettdurchblutung kann das Längen-Breiten-Verhältnis größer als 2:1 gewählt werden. Die Nagelbettlappenplastiken können proximal, distal oder bipedikulär gestielt konzipiert werden. Das Prinzip dieser Lappenplastik besteht in der Deckung eines ersatzunfähigen Defektgebietes mithilfe von gut vaskularisiertem lokalem Gewebe unter Schaffung eines ersatzstarken Spenderdefektes, der seinerseits bei Bedarf zuverlässig mit einem Nagelbetttransplantat aus dem Großzehenbereich ( Abschn. 38.2.10; ⊡ Abb. 38.36a,b). Zur Deckung des Spenderdefektes wird für den sterilen Matrixbereich ein dünnes Nagelbetttransplantat, für den germinativen Matrixbereich ein Nagelbetttransplantat in voller Dicke entnommen. Die Hebung eines dicken Nagelbetttransplantats erfolgt am lateralen Großzehenrand. Das operative Vorgehen ähnelt jenem der Emmert-Plastik. Eine Schienung des rekonstruierten Nagelbettes ist immer notwendig, wozu sich der autochthone Nagel am besten eignet. Bei polydigitaler Schädigung kann alternativ dazu ein Nagel von einem anderen Finger, bei polydigitaler Verletzung eine Silikonplatte, ein steriler Kunstnagel oder Fettgaze verwendet werden. Um einem möglichen Sekretfluss freien Ablauf zu gewähren, muss ein ausreichend großes Loch im Nagel vorhanden sein. Nach Öffnen der Blutleere erfolgt eine subtile Blutstillung meist durch längeren externen Druck. Um eine weitere Matrixschädigung zu vermeiden, werden größere Gefäßstümpfe unter Verwendung ei-

nes Mikrochirurgieaufsatzes punktuell mit der bipolaren Koagulation verschlossen. Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung auf einer palmaren 2-Finger-Unterarmschiene für etwa 10 Tage. Die Schienung des rekonstruierten Nagelbettes muss so lange gewährleistet sein, bis eine ausreichende Nagellänge erreicht ist. Auf der Dorsalseite der Endphalanx kann parallel zur Achse des lateralen Nagelfalzes ein proximal gestielter Lappen gehoben werden, der über die laterale Nagelfalzarterie versorgt wird – die dorsale komplette Translationsnagellappenplastik vom »Axialpattern«-Typ nach Schernberg und Ameil. Nach Resektion des Narbengewebes vom distalen Nagelbett bis proximal des Nagelwalls wird der Lappen, der den lateralen Nagelbettrest, den Nagelwall und 2–3 mm der lateralen Fingerhaut beinhalten sollte, von der Rückfläche der Endphalanx auf der Seite mit dem schmäleren Nagelbettanteil angezeichnet. Um die Blutversorgung über die dorsalen Äste aus dem Mittelphalanxbereich nicht zu unterbrechen, darf die Lappenbasis den Gelenkspalt proximal nicht überschreiten. Nach subperiostaler Präparation wird der gesamte Lappen in den Defekt eingedreht, die Lappenränder werden mit resorbierbarem 6/0-Nahtmaterial möglichst genau adaptiert. Zur zusätzlichen Schienung werden die beiden Nagelanteile durch 2–3 Einzelknopfnähte aneinander fixiert. 38.2.16 Freie mikrovaskuläre osteokutane

Nagelkomplexlappenplastik nach Koshima aus dem Bereich der Großzehe Operationsvorbereitung operative Schritte der Präparation und postoperatives Management entsprechen jenen bei dem modifizierten Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen ( Abschn. 39.2.4). Bei der Lappenplanung ergeben sich jedoch einige Unterschiede. Prinzipiell sollte immer ein Stück der Endphalanx (kraniale Lamelle) mit dem Nagelkomplex gehoben werden. Dies verhindert akzidentelle Schädigungen und verhindert auch eine postoperative Krallennagelbildung aufgrund mangelnder Abstützung. Da der Nagel im Großzehenbereich meist breiter ist als im Daumen und Fingerbereich, muss die Nagelbreite angepasst

Spalt-NagelbettTransplantat

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b

⊡ Abb. 38.36 Nagelbetttranslationslappenplastik nach Shepard. a Präoperativer Zustand und Lappenplanung, b Zustand nach Transposition der Nagelbettplastik, Deckung des Hebedefektes mit einem freien Spaltnageltransplantat und Refixierung des Nagels. Die begleitende Fraktur der Endphalanx wurde mit einem axialen Kirschner-Draht gestellt

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1054

Kapitel 38 · Rekonstruktion von palmaren und dorsalen Endglieddefekten (inklusive Nagel und Nagelbett)

werden. Hierfür sind zwei Methoden beschrieben: In der Methode nach Morrison erfolgt eine Resektion des tibialen Anteils des Nagelkomplexes. Im Bereich der Endphalanx erfolgt zu beiden Seiten eine Knochenresektion. In der Methode nach Foucher erfolgt keine Resektion des tibialen Anteils des Nagelkomplexes. Die Endphalanx wird etwa zu 50% auf der tibialen Seite reseziert. Durch die vermehrte Wölbung erscheint der Nagel schlanker ( Abschn. 40.2.4). 38.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen  Abschn.35.3

Mit Ausnahme der reinen Hautverletzungen der Fingerkuppe besteht bei Endgliedverletzungen immer ein palmarer Defekt des Pulpa-Weichteil-Systems und ein dorsaler Defekt des Nagelkomplexes, die beide analysiert und therapiert werden müssen.

Bei der operativen Therapie liegt der häufigste Fehler in der inadäquaten Planung der zu deckenden Defektgröße. Der zu deckende Defekt darf nicht nur zweidimensional betrachtet werden. Bei Lappenplastiken muss zusätzlich die Lappendicke noch eingerechnet werden, will man nicht einen zu kleinen Lappen heben ( Abschn. 35.3) Einen in Länge, Form und Funktion normalen Nagel primär wiederherzustellen, ist nur möglich, wenn alle Elemente des Nagelkomplexes ( Abschn. 38.1.1) möglichst anatomisch rekonstruiert werden können. Sekundäre Nagelveränderungen nach Traumata sind häufig durch eine nicht angemessene Primärversorgung bedingt. Die größte Komplikation der Endgliedverletzung stellt das »chronisch schmerzhafte Endglied« dar. Die postoperative Nachbehandlung mit Sensibilisierung und Desensibilisierung ist ein integraler Bestandteil der Behandlung, darf nicht vergessen werden und muss von den Krankenkassen gefordert werden.

> Primäre Therapieziele sind: 1. die adäquate Polsterung des verletzten Knochens mit sensiblem Weichgewebe, 2. die Schaffung einer schmerzfreien, sensiblen Kuppe, 3. Rekonstruktion und Abstützung des Nagelkomplexes zur Prävention einer Krallennagelbildung, 4. die Erhaltung einer möglichst großen Fingerlänge (Daumen > Finger).

38

Von einer »inadäquaten Deckung« spricht man dann, wenn eines oder mehrere Therapieziele der Defektdeckung nicht erreicht werden. Obwohl Endglieddefekte nicht sehr spektakulär sind werden sie häufig unterschätzt und nur ungenügend behandelt, was volkswirtschaftlich große Kosten (Arbeitsunfähigkeit etc.) hervorruft. Fehler werden gemacht in der Diagnostik, Therapie und Nachbehandlung. Bei jeder höherwertigen Endgliedverletzung sollte ein Röntgenbild in d. p. und seitlichem Strahlengang durchgeführt werden. Neben intrartikulären Frakturen sollte man vor allem nach Knochenfragmenten, die in Richtung Nagelbett zeigen, suchen. Nagelkranzfrakturen bedürfen keiner aktiven Therapie, müssen aber bei der notwendigen physiotherapeutischen Begleittherapie bedacht werden. Der häufigste Fehler liegt in der Unterschätzung des Defektes. Die exakte Klassifikation des vorliegenden Gewebeschadens stellt die Basis jeder erfolgreichen Defektdeckung dar. Die Entscheidung für eine konservative oder operative Therapie ist mithilfe einer standardisierten Patientenselektion ( Kap. 35) zuverlässiger zu treffen. Von zentraler Bedeutung ist das initiale adäquate Débridement. Ein ungenügendes Débridement führt zu einer zusätzlichen Gewebeschädigung durch sekundäre Infektion. Im Operationsgebiet müssen klinisch verletzungsfreie Weichteil- und Knochenverhältnisse vorliegen. Oft ist es erst intraoperativ möglich, das wirkliche Ausmaß des Gewebeschadens zu bestimmen. Man muss sich immer vor Augen halten, dass der klinisch sichtbare Gewebeschaden bei Erstversorgung meist kleiner ist als der tatsächlich vorliegende nach Demarkation einige Tage danach. Ist eine Stumpfversorgung notwendig, muss ein Endgliedstumpf mit ausreichender Weichteildeckung und Sensibilität erreicht werden. Eine inadäquate Nachkürzung der palmaren Nerven und ein Verschluss unter Spannung führen postoperativ zum inadäquaten Stumpf. Bei der sekundären Wundheilung handelt es sich um eine aktive Therapieform, deren Ablauf maßgeblich vom Arzt bestimmt wird. Passives Abwarten führt zu ungünstigen Ergebnissen.

Weiterführende Literatur Atasoy E, Ioakimidis E, Kasadan M, Kutz JE, Kleinert HE (1970) Reconstruction of the amputated fingertip with triangular volar flap. J Bone Jt Surg 52A: 921–926 Atasoy E, Godfrey A, Kalisman M (1983) The »antenna« procedure for the »hook nail« deformity. J Hand Surg 8: 55–58 Beasley R.W (1981) General considerations in managing upper limb amputations. Orthop Clin North Am 12: 743–749 Berger A, Hierner R (Hrsg) (2009) Plastische Chirurgie, Band IV: Extremitäten. Springer, Heidelberg Carrel A (1910) Open treatment of wounds: a first article. J Am Med Ass 40: 2 Dautel G (1992) Chapitre 10: Amputation d’attente et amputation définitives, In: Merle M, Dautel G (Hrsg) La main traumatique, Tome 1, Masson, Paris, S 215–220 Douglas B (1959) Successful Replantation of completely avulsed portions of fingers as composite grafts. Plast Reconstr Surg 23: 213–225 Doyle JR, Botte MJ (2003) Surgical anatomy of the hand and upper extremity. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia Dumontier C (2000) L’ongle. Monographie de la societe francaise de chirurgie de la main. Elsevier, Amsterdam Emmert C (1884) Zur Operation des eingewachsenen Zehennagels. Zentralbl Chir 39: 641–642 Epping W (1992) Der modifizierte Verschiebelappen nach Dellon zur Rekonstruktion der Daumenkuppe. Operat Orthop Traumatol 4: 195–202 Evans DM (1992) Skin cover in the injured hand. Churchill Livingstone, Edinburgh Foucher G (1991) Fingertip and nailbed injuries. Churchill Livingstone Edinburgh Furlow LT Jr (1984) V-Y-»Cup« flap for volar oblique amputations of fingers. Hand Surg 9B: 253–257 Geissendörfer H (1943) Beitrag zur Fingerkuppenplastik. Zblt Chir 31: 1107–1108 Gouet O (1993) Pathologie du moignon d’amputation digital. In: Alnot JY (Hrsg) Chahier d’enseignement de la société francaise de chirurgie de la main. Expansion Scientifique Francaise, Paris, S 83–93 Kutler W (1947) New method for fingertip amputation. JAMA 133: 29–30 Langer MF, Surke C, Lötters E (2011) Infektion der Fingerbeere. Oper Orthop Traumatol 2011: 1–10, Springer, Berlin Lanz T von, Wachsmuth W (1959) Praktische Anatomie, 1. Band, 3. Teil Arm, 2. Aufl. Springer, Berlin Loda G (1999) Atlas of thumb and finger reconstruction. Thieme, Stuttgart, New York McCash CR (1955) Free transplantation of fingernails. Br J Plast Surg 8: 19–33 Moberg E (1968) Dringliche Handchirurgie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart Mouchet A, Gilbert A (1982) Couverture des amputations distales des doigts par lambeau neurovasculaire homodigital en ilot. Ann Chir Main 1: 180–182

1055 Weiterführende Literatur

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38

1057 38.3 · Weiterführende Literatur

Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen Reinhard Friedel

39.1

Allgemeines – 1058

39.1.1 39.1.2 39.1.3 39.1.4 39.1.5 39.1.6 39.1.7 39.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1059 Epidemiologie – 1063 Ätiologie – 1063 Diagnostik – 1063 Klassifikation – 1064 Indikationen und Differenzialtherapie – 1068 Therapie – 1073 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1081

39.2

Spezielle Techniken

39.2.1 39.2.2 39.2.3 39.2.4 39.2.5 39.2.6 39.2.7 39.2.8 39.2.9 39.2.10 39.2.11 39.2.12 39.2.13

Replantationen distal des Nagelwalls (distale Fingerreplantationen, Zone 1) – 1082 Replantationen distal des DIP-Gelenks (Zone 2) – 1083 Replantationen distal des MP-Gelenks (Zone 3) – 1084 Polydigitale Amputationsverletzungen und heterotope Replantation – 1085 Avulsionsamputation (Skelettierungs- oder Degloving-Amputationen) – 1086 Amputation in Zone 4 und 5 (Mittelhand und Handwurzel) – 1089 Amputation in Zone 6 (distal des Radiokarpalgelenks, Handreplantation) – 1091 Mehretagenamputationsverletzung – 1093 Bilaterale Amputationsverletzungen in Zone 6 – 1093 Technik der Stumpfbildung im Fingerbereich – 1093 Technik der Exartikulation im PIP-Gelenk – 1095 Technik der Exartikulation im MP-Gelenk – 1095 Gewebebankkonzept nach Chase (»spear part surgery) – 1095

– 1082

39.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1096

39.3.1

Vaskuläre Komplikationen – 1098

Weiterführende Literatur

– 1098

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

39

1058

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

39.1

Allgemeines

Das Behandlungsergebnis einer komplexen Handverletzung oder Amputationsverletzung wird neben dem Verletzungsmuster in nicht unwesentlichem Maße durch eine adäquate Erstbehandlung und korrekte Indikationsstellung bestimmt. Unter komplexer Handverletzung verstehen wir die gleichzeitige Zerstörung mehrerer anatomischer und funktioneller Strukturen mit der Gefahr erheblicher Dauerschäden. Unter Replantation versteht man die Rekonstruktion von komplett amputierten Körperteilen. Der Begriff Revaskularisation wird für die Rekonstruktion inkompletter Amputationen verwendet. In diesem Falle sind noch Gewebebrücken mit Venen, Nerven oder Sehnen erhalten. Alle Amputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität distal des Radiokarpalgelenks werden als Mikroamputationsverletzungen bezeichnet. Makroamputationsverletzungen sind Amputationen proximal des Radiokarpalgelenks. An der unteren Extremität bildet das obere Sprunggelenk die Grenze zwischen Mikro- und Makroamputationsverletzungen. Vergütung von Mikroreplantationen im G-DRG-System Im Jahr 2007 wurden laut statistischem Bundesamt in Deutschland insgesamt 320 Daumenreplantationen, 770 Fingerreplantationen und 44 Replantationen der Hand und Mittelhand durchgeführt. Die Mittelhandreplantation gilt bei der Abrechnung bereits als Makroreplantation. Mikroamputationen sind also relativ häufige Operationen in Replantationszentren. Fingerreplantationen sind

komplexe chirurgische Eingriffe und stellen hohe Anforderungen an die postoperative Rehabilitation. Deshalb werden die spezifischen DRG (»diagnostic related groups«) X07A bzw. X07B für die Replantation entsprechend hoch vergütet. Der Code für die Prozedur 8-560.6 (Replantation eines Fingers) ist nur anzuwenden, wenn folgende 5 Teileingriffe einer Replantation im Sinne des OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) nachgewiesen werden. ▬ 1 Osteosynthese bzw. Arthrodese, ▬ 2 Gefäßnähte, davon mindestens 1 Arterie, ▬ 1 Nervennaht und ▬ 1 Sehnennaht. Alternativ können auch 2 Arteriennähte ohne Venen (Endgliedreplantation) durchgeführt und als Replantation abgerechnet werden. Diese 5 durchgeführten Prozeduren sind also im Code enthalten. Eine Transplantation von Gefäßen (5-38, 5-39), Nerven (5.04, 5-05) oder Knochen (5-784) sowie die Deckung von Weichteildefekten (5-90) sind gesondert zu codieren. Wenn die Kriterien nicht vollständig erfüllt sind, ist eine OPSCodierung als Replantation (5-860.6 Replantation eines Fingers) nicht möglich. Die durchgeführten Einzeleingriffe sind separat zu codieren und führen zu einer anderen, deutlich geringer vergüteten DRG (z. B. X01B). Bei mindestens doppelter Angabe von 5-860.6 wird die DRG X07A (Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation mehr als einem Finger) ermittelt. ⊡ Tab. 39.1 zeigt noch

⊡ Tab. 39.1 Codierung und Erlößsituation bei Einfingerreplantation, Zweifingerreplantation und komplexer Fingerverletzung

39

DRG

X07.B

Replantation bei traumatischer Amputation eines Fingers

Diagnose

S68.1

Amputation eines sonstigen Fingers

Prozedur

5-860.6

Replantation eines Fingers

Verweildauer

7 Tage

Grundpreis:

Ca. 6.187,09 €

DRG

X01.B

Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, mit komplizierender Diagnose, komplexer Prozedur oder äußerst schweren CC (»complication or comorbidity«)

Hauptdiagnose

S65.5

Verletzung eines Blutgefäßes Finger

Nebendiagnosen

S62.61 S64.4 S61.0

Fraktur eines sonstigen Fingers Grundphalanx Nervenverletzung eines Finger Offene Wunde eines Finger

Prozeduren:

5-795.3C 5-044.4 5-984

Offene Reposition eines Fingers durch Draht oder Zuggurtung bzw. Cerclage an Phalangen der Hand Epineurale Naht eines Nervs der Hand, primär Mikrochirurgische Technik

Verweildauer:

11 Tage

Grundpreis:

Ca. 4.439,09 €

DRG:

X07.A

Replantation bei traumatischer Amputation mehr als eines Fingers

Hauptdiagnose

S68.2

Traumatische Amputation von 2 oder mehr Fingern

Nebendiagnose

S62.62

Fraktur eines sonstigen Fingers der mittleren Phalanx

Prozeduren

5-860.6 5-860.6 5-846.4 5-900.09 5-984

Replantation eines Fingers Replantation eines Fingers Arthrodesen an Gelenken der Hand Einfache Widerherstellung an Haut und Unterhaut der Hand Mikrochirurgische Technik

Verweildauer

10 Tage

Grundpreis

Ca. 14.203,83 €

1059 39.1 · Allgemeines

einmal die notwendige Codierung einer Einfingerreplantation, Zweifingerreplantation und komplexen Fingerverletzung. Für die Replantation eines Fingers ist die Kalkulationsbasis DRG X07B ausreichend für eine sachgerechte Vergütung. Bei komplexen Fingerverletzungen und Replantationen von mehr als 2 Fingern sowie Makroreplantationen kann unter derzeitigen DRG-Bedingungen keine Kostendeckung erzielt werden. Die postoperativ abrechenbare »Komplexbehandlung Hand« kann bei komplexen Handverletzungen und aufwändigen Fingerreplantationen die Vergütung noch etwas verbessern. Erst ab einer Behandlungsdauer von 14 Tagen (8-988.2) kommt man in die DRG der komplexen Nachbehandlung, welche extra vergütet wird. Durch die »Komplexbehandlung Hand« kann eine Erlössteigerung (fallabhängig) von 2.500–4.000 € erzielt werden. 39.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Konzept der »Funktionskette obere Extremität« Die obere Extremität kann als eine Funktionskette angesehen werden, deren Glieder jeweils einen spezifischen Beitrag zu ihren Hauptfunktionen, Erhaltung des Körpergleichgewichts, Stütz-, Halte- und Greiffunktion, nonverbale Kommunikation und taktile Gnosis, beisteuern. Allgemein nimmt die Gesamtfunktion von proximal nach distal zu ( Kap. 2). Ein Verlust der gesamten oberen Extremität proximal des Glenohumeralgelenks oder mit nur sehr kurzem Oberarmstumpf führt zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 80%. Die einfachste Greif- und Haltefunktion stellt die thorakohumerale Zange zwischen der lateralen Thoraxwand und der medialen Oberarmfläche dar. Die Zangenfunktion kann passiv oder aktiv sein. Bei der passiven Zangenfunktion erfolgt unter Ausnutzung der Schwerkraft die Öffnung durch ipsilaterale, der Zangenschluss durch kontralaterale Rumpfinklination. Für eine aktive Zangenöffnung ist eine freie Bewegung im skapulothorakalen Gleitspalt und eine Kontraktion der Mm. levator scapulae, rhomboidei, serratus anterior und trapezius (pars cranialis) notwendig, um ein aktiv (Kontraktion der Mm. teres major et subscapularis) oder passiv (Kapsulodese, Arthrodese) stabilisiertes Glenohumeralgelenk zu bewegen. Die aktive Abduktion im Glenohumeralgelenk wird primär durch den M. suprascapularis ausgeführt. Für eine aktive Adduktion im Schulterbereich benötigt man den M. pectoralis major (pars sternalis) und/oder den M. latissimus dorsi, wobei der lange Bizepskopf und der M. coracobrachialis als Hilfsmuskel fungieren. Die Amputation im Oberarm oder im Ellenbogengelenk führt zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 70%. Die isolierte Ellenbogenbeugung bei komplett gelähmter Unterarm- und Handmuskulatur führt zu einer signifikanten Funktionsverbesserung der gesamten Extremität, da es dem Patienten möglich wird, bimanuelle Tätigkeiten auszuführen. Durch Ablegen der gelähmten Hand auf einen Gegenstand im Sinne eines Pressmechanismus kann ein Objekt fixiert werden. Ist eine aktive Ellenbogenbeugung auf 90° möglich, kann eine Tablettfunktion ausgeführt werden. Bei einer aktiven Ellenbogenflexion von mehr als 90° ist eine Hakenfunktion möglich. So ist es durchaus sinnvoll, nach Replantation eines Unterarms in einem Zweiteingriff das zerstörte Ellenbogengelenk prothetisch zu ersetzen ( Kap. 40). Umgekehrt ist bei einer Etagenamputation des Ober- und Unterarms die Segmentreplantation des noch intakten Ellenbogengelenks eine für die spätere prothetische Versorgung sinnvolle Maßnahme (⊡ Abb. 39.24). Eine aktive Ellenbogenstreckung führt zu einer signifikanten Verbesserung der

Globalfunktion der Extremität, wenn eine aktive Schulterabduktion bzw. -flexion von mehr als 90° möglich ist. Eine Amputation im Unterarmbereich mit einer Stumpflänge von bis zu 7 cm führt zu einer MdE (Minderung der Erwerbstätigkeit) um 60%. Bei einer Unterarmstumpflänge über 7 cm beträgt die MdE 50%. Bei der Nutzung der Hand als mechanisches Werkzeug können »nicht greifende Aktionen« und »greifende Aktionen« unterschieden werden ( Kap. 2). Zu den »nicht greifenden Aktionen« zählt beispielsweise das Schieben oder Heben von Gegenständen. »Greifende Aktionen« können unterteilt werden in elementare, transiente und Präzisionsgreifformen. Die einfachste Ausprägung der »elementaren Greifformen« stellt der Hakengriff dar, der schon mit einem einzigen gebeugten Finger ausführbar ist. Der Daumen ist für diese Funktion nicht notwendig. Da ein Greifpartner fehlt, können Gegenstände weder in der Hand gehalten noch bewegt werden. Obwohl Sensibilität für die Greiffunktion eine wesentliche Verbesserung darstellt, ist sie keine zwingende Voraussetzung dafür. Neben der Handgelenk- und Fingerbeugung ist für jede höhere Greifform die passive (Tenodese) oder aktive Handgelenk- und Fingeröffnung notwendig. Je besser die Oppositionsfähigkeit des Daumens, desto präzisere Greifformen können durchgeführt werden. Um schließlich die Funktion der taktilen Gnosis zu erfüllen, ist eine möglichst normale Sensibilität im palmaren Fingerbereich notwendig. Eine Amputation der Hand führt zu einer MdE von 50%. Durch die erfolgreiche Replantation bzw. Revaskularisation kommt es zu einer Verminderung der MdE, wobei auch bei einem optimalen Ergebnis aufgrund der Einschränkung der Präzisionsgreifformen und der Sensibilität eine Mindest-MdE von 30% bestehen bleibt. > Ein Verlust der gesamten oberen Extremität proximal des Schultergelenks führt zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 80%., woran die prothetische Versorgung auch nichts ändert. Die erfolgreiche Replantation kann die MdE bis auf 60% vermindern. Der einseitig amputierte Patient ist in der Lage, fast 90% aller Tätigkeiten des täglichen Lebens zu verrichten. Im Gegensatz dazu führt die bilaterale Amputation zu einem komplett auf fremde Hilfe angewiesenen Patienten.

Bedeutung der einzelnen Handabschnitte für die Globalfunktion der Hand Bei der Nutzung der Hand als mechanisches Werkzeug können greifende Aktionen und nicht greifende Aktionen unterschieden werden ( Kap. 2). Zu den nicht greifenden Aktionen zählen beispielsweise das Schieben oder Heben von Gegenständen. Greifende Aktionen können weiter unterteilt werden in elementare, transiente und Präzisionsgreifformen. Die Bedeutung der einzelnen Finger für die Funktion der Hand als Ganze ist unterschiedlich einzustufen (⊡ Abb. 39.1). Am wichtigsten für die Handfunktion ist der Daumen. Hier ist selbst bei Amputationen distal des Interphalangealgelenks eine Indikation zur Rekonstruktion zu erwägen. > Bei der Rekonstruktion des Daumens gilt der Grundsatz »Länge vor Beweglichkeit«, da er der einzige radialseitige Gegenspieler für die Finger ist.

Eine entscheidende Beeinträchtigung der Daumenfunktion und damit der globalen Handfunktion ergibt sich bei Amputationen proximal des IP-Gelenks. Die einzelnen Abschnitte der Finger, wie auch die Finger untereinander haben in Bezug auf Amputationsverletzungen eine unterschiedliche Wertigkeit (⊡ Abb. 39.1).

39

1060

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

⊡ Abb. 39.1 Wertigkeit der einzelnen Abschnitte des Handskeletts bei Amputationen im Hinblick auf die »optimale Stumpfversorgung«. (Aus SchmitNeuerburg et al. 2001)

39 Die Basen der Phalangen stellen als Gelenkkörper funktionell besonders wichtige Strukturen dar und sollten daher, wenn möglich, immer erhalten bleiben. Die Basen der Endphalangen sind zudem Ansatz für Sehnen und tragen den Nagelbett-NagelKomplex. An den Basen der Mittelphalangen setzen die Sehnen der oberflächlichen Beuger an. Im Hinblick auf die verbleibende Beugekraft sollte die Amputationslinie daher nicht proximal des Ansatzes des FDS zu liegen kommen. Bei Amputationen proximal der Mittelgelenke kann der verbleibende Stumpf nur noch von den Binnenmuskeln der Hand und der langen Strecksehnen bewegt und bis 45° einigermaßen kräftig gebeugt werden. Die Basen der Grundphalangen haben überdiese wichtige Funktionen für den Erhalt der Kommissuren und verhindern damit Retraktion und Achsenabweichung der benachbarten Finger. Im Bereich des Metakarpus setzten wichtige Muskeln für die Handgelenkbewegung an. Bei der Resektion eines einzelnen Strahles sollte daher die Basis des Metakarpale möglichst belassen werden. Die Situation an den Fingern selbst muss im Einzelnen bewertet werden. Liegt die Amputationshöhe am Zeigefinger proximal des Endgliedes, so übertragen die meisten Patienten den Spitz- und Schlüsselgriff und das Auflesen kleinerer Gegenstände auf die intakte Mittelfingerspitze. Um eine problemlose Deckung mit verfügbaren Weichteilen zu erreichen, kann deshalb der Knochen so weit

wie nötig gekürzt werden. Der Mittelfinger ist bei einer Amputationsverletzung distal des Ansatzes der Sehne des FDS nur mehr für den Grobgriff einsetzbar. Bei Amputationen proximal dieses Sehnenansatzes nimmt der übrig gebliebene Stumpf jedoch nicht mehr an aktiven Beuge- und Streckbewegungen teil, sodass dessen Erhaltung verhindert, dass Gegenstände durch die Lücke fallen. Ring- und Kleinfinger werden in der Hauptsache für den Zangen- und Grobgriff benötigt, sodass ihre Länge möglichst erhalten bleiben sollte. Bei nicht handwerklich tätigen Patienten, vor allem bei Frauen, kann aus ästhetischer Indikation primär oder sekundär eine radiale oder ulnare Handverschmälerung durchgeführt werden. Bei Amputationen der zentralen Strahlen, also von Mittel- und Ringfinger in Höhe der Grundgelenke, entstehen funktionelle Probleme, sodass kleinere Gegenstände von Patienten nicht mehr sicher erfasst werden und durch die entstehende Lücke zwischen beiden Fingern aus der Hand fallen können. Deshalb sollte in diesen Fällen primär oder sekundär eine Strahlresektion mit plastischer Handverschmälerung und Strahltransposition erwogen werden. Im Bereich der randständigen Strahlen (D2, D5) sollte bei Handarbeitern zur Erhaltung einer möglichst großen Kraftentwicklung der betroffenen Hand das Metakarpaleköpfchen belassen werden. Da die Haut der Palmarseite der Hand eine bessere Sensibilität und größere mechanische Beanspruchbarkeit aufweist, sollte immer versucht werden, einen palmaren Hautlappen zu bilden und diesen nach dorsal zu schlagen. Besteht die Aussicht, das funktionelle Ergebnis der Operation zu verbessern, ist es durchaus gerechtfertigt, den Knochen weiter nach proximal zu kürzen, als es der Höhe des unverletzten Weichteilgewebes entspricht. Amputationsverletzungen im Fingerbereich müssen immer sehr individuell und abhängig vom Beruf und der aktuellen Lebenssituation des Patienten beurteilt werden. Der Wunsch vieler Patienten nach Wiederherstellung der körperlichen Unversehrtheit im Umfeld einer Dienstleistungs- und Mediengesellschaft hat dazu geführt, dass auch Fingerendglieder oder sogar Endgliedteile immer häufiger replantiert werden. Da nicht nur die Handästhetik davon profitiert, sondern aufgrund der guten Resensibilisierungschancen und des Fingernagelerhalts auch die Handfunktion, sollte die moderne Handchirurgie diese Herausforderung annehmen.

Replantatonsdienste und -zentren Die adäquate Versorgung von komplexen Handverletzungen und Amputationsverletzungen der oberen Extremität ist eine interdisziplinäre Aufgabe von Zentren mit entsprechenden personellen und organisatorischen Voraussetzungen. Heutzutage besteht die berechtigte Forderung, dass Replantationszentren auch Traumazentren sein sollten, da eine Vielzahl von Amputationsverletzungen mit Mehrfachverletzungen oder Polytraumen vergesellschaftet sind. Die von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) geforderte Zahl von 3 Fachärzten reicht meist nicht aus , um eine durchgehenden Bereitschaft auf Dauer zu ermöglichen, da in vielen deutschen Zentren die Ärzte den Dienst auf freiwilliger Basis zusätzlich zu anderen Diensten durchführen müssen. Aus unserer Sicht sind für den stabilen Erhalt eines Replantationszentrums mit großem Einzugsgebiet mindestens 5 Ärzte mit der Zusatzbezeichnung »Handchirurgie« oder in fortgeschrittener Weiterbehandlung erforderlich. Neben dem Vorhalten personeller Ressourcen ergeben sich organisatorische Probleme bezüglich des Zeitpunktes der Versorgung. Die Mehrzahl der Operationen (ca.60%) muss in der Zeit von 17.00 bis 6.00 Uhr und an den Wochenenden durchgeführt werden. Es wird somit zeitnahe OP-Kapazität für Langzeitoperationen außerhalb der Kernarbeitszeiten erforderlich, was von vielen Einrichtungen nicht immer realisiert werden kann.

1061 39.1 · Allgemeines

Nach komplexen Verletzungen und Replantationen an der oberen Extremität ist eine Reihe von Folgeeingriffen notwendig, die auch im erstversorgenden Zentrum durchgeführt werden sollten. Auf die enorme Bedeutung der Hand für die körperliche Integrität als komplexes Sinnesorgan muss in diesem Zusammenhang hingewiesen werden. Selbst der Verlust eines Fingerendgliedes kann eine dauerhafte psychische Beeinträchtigung zur Folge haben. Damit erfordert die Behandlung schwer handverletzter Patienten nicht nur vorzügliche operative Fertigkeiten, sondern auch Einfühlungsvermögen in die psychozozialen Aspekte der Verletzungsfolgen und eine oft lang dauernde Begleitung des Patienten bis zu dessen beruflicher und sozialer Integration ( Replantationsdienste und -zentren in Deutschland). Replantationsdienste und -zentren in Deutschland (Stand: 2010)

▬ Abteilung für Handchirurgie und wiederherstellende plasti-

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▬ Bereich Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

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Chirurgisches Zentrum Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Tel.: 0821/400-2475/-2472 Klinik für Handchirurgie Herz- und Gefäßklinik Bad Neustadt (Saale) Salzburger Leite 1 97616 Bad Neustadt (Saale) Tel.: 09771/66-0 Abteilung für Hand-, Replantations- und Mikrochirurgie Unfallkrankenhaus Berlin Warener Str. 7 12683 Berlin Tel.: 030/5681-2323 Universitätsklinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil Bürkle-de-la-CampPlatz 1 44789 Bochum Tel.: 0234/302-0 Zentrum für Hand- und Rekonstruktive Chirurgie Roland-Klinik Niedersachsendamm 72-74 28201 Bremen Tel.: 0421/8778-0 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Klinikum Dortmund Münsterstraße 240 44145 Dortmund Tel.: 0231/953-18009 Plastisch- und Handchirurgische Klinik Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße 12 91054 Erlangen Tel.: 09131/85-33296 Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie Zentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie, Mikrochirurgie, Replantation, Körperformung, Narbentherapie und Verbrennung Universitätsklinikum Essen der Universität Duisburg-Essen 45147 Essen Hufelandstrasse 155 Tel.: +49(0)201/723-1339

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sche Chirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Friedberger Landstr. 430 60389 Frankfurt/M Tel.: 069/475-2033 Abteilung für Handchirurgie der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Fulda Pacelliallee 4 36043 Fulda Tel.: 0661/84-6145 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Universitätsklinikum Giessen und Marburg Standort Giessen Rudolf-Buchheim-Straße 8 35392 Gießen Tel.: 0641/99-0 Klinik für Plastische und Handchirurgie Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale) Merseburger Str. 165 06112 Halle (Saale) Tel.: 0345/132-6271/-6488 Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel.: 0511/532-2052 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Jena Funktionsbereich Hand,- Plastische und Mikrochirurgie Erlanger Allee 101 07747 Jena Tel.: 03641/932-2050 Traumazentrum – Klinik für Plastische und Handchirurgie Klinikum St. Georg Delitzscher Str. 141 04129 Leipzig Tel.: 0341/909-3404 Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie Klinikum Lippe-Lemgo Rintelner Str. 85 32657 Lemgo Tel.: 05261/26-0 Handchirurgie St. Bonifatius Hospital Wilhelmstr. 13 49808 Lingen Tel.: 0591/910-0 Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie – Schwerbrandverletztenzentrum Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwig-Guttmann-Str. 13 67071 Ludwigshafen Tel.: 0621/6810-0 Sektion Plastische und Handchirurgie und Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Tel.: 0451/500-0

39

1062

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

▬ Klinik und Poliklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie

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Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22 81675 München Tel.: 089/4140-2105 Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Klinikum Bogenhausen Englschalkinger Str. 77 81925 München Tel.: 089/9270-0 Zentrum für Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Chirurgie Orthopädische Klinik München-Harlaching Harlachinger Str. 51 81547 München Tel.: 089/6211-0 Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Münster Waldeyerstr. 1 48149 Münster Tel.: 0251/83-56301 Plastische und Handchirurgie Ev. Krankenhaus Oldenburg Steinweg 13-17 26122 Oldenburg Tel.: 0441/236-356 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Marienhospital Osnabrück Bischofsstr. 1 49074 Osnabrück Tel.: 0541/326 – 0 Klinik für Plastische, Hand- und wiederherstellende Chirurgie Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Prüfeninger Str. 86 93049 Regensburg Tel.: 0941/369-3500 Zentrum für plastische Chirurgie – Klinik für Handchirurgie, Mikrochirurgie und rekonstruktive Brustchirurgie Marienhospital Stuttgart Boeheimstr. 37 70199 Stuttgart Tel.: 0711/6489-0 Klinik für Hand-, Plastische, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Schnarrenbergstr. 95 72076 Tübingen Tel.: 07071/606-0 Handchirurgie Behandlungszentrum Vogtareuth Krankenhausstr. 20 83569 Vogtareuth Tel.: 08038/90-0 Abteilung für Unfallchirurgie Klinikum der Universität Regensburg Franz-Josef-Strauss-Allee 11 93053 Regensburg Tel.: 0941/944-6947

▬ Universitätsklinik für Plastische, Ästhetische und Hand-

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chirurgie Universitätsklinikum Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Tel.: 0391/67-15599 Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie Klinikum Kassel Mönchebergstraße 41-43 34125 Kassel Tel.: 0561/3086451 Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Klinikum der Universität Würzburg Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Tel.: 0931/201-1 Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie Diakoniekrankenhaus Rotenburg (Wümme) Elise-Averdiek-Str. 17 27356 Rotenburg/Wümme Tel.: 04261/776870 Klinik für Plastische und Handchirurgie Klinikum Hildesheim Weinberg 1 31134 Hildesheim Tel.: 05121/89-4856 Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie Klinikum Bielefeld Teutoburger Str. 50 33604 Bielefeld Tel.: 0521/581-3951 Klinik für Plastische, Hand- und Verbrennungschirurgie Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Tel.: 0241/414-2446 Klinik für Plastische und Handchirurgie, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Helios Klinikum Wuppertal Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal Tel.: 0202/896-1512/1515 Plastische, Hand- und rekonstruktive Mikrochirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Professor-Küntscher-Str. 8 82418 Murnau Tel.: 08841/48-2359 Klinik für Plastische, Wiederherstellende und Handchirurgie Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1 90419 Nürnberg Tel.: 0911/27280 Abteilung für Handchirurgie Malteser Krankenhaus Bonn Von-Hompesch-Str. 1

1063 39.1 · Allgemeines

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53123 Bonn Tel.: 0228/6481 – 0 Zentrum für Handchirurgie Universitätsklinikum Greifswald Ferdinand-Sauerbruch-Straße 17475 Greifswald Tel.: 03834/86-22500 Replantationszentrum KMG Kliniken Kyritz Perleberger Str. 31 16866 Kyritz Tel.: 033971/640 Abteilung für Plastische und Handchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Strasse 55 79106 Freiburg Tel.: 0761/270-2401 Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Klinikum Saarbrücken Winterberg 1 66119 Saarbrücken Tel.: 0681/963-1919 Abteilung für Handchirurgie, Plastische Chirurgie und Brandverletzte Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg Großenbaumer Allee 250 47249 Duisburg Tel.: 0203/7688-1 Klinik für Plastische, Ästhetische und Handchirurgie Städtisches Klinikum Gütersloh Reckenberger Str. 19 33332 Gütersloh Tel.: 05241/83-00 Abteilung für Handchirurgie, Plastische Chirurgie und Mikrochirurgie Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Bergedorfer Str. 10 21033 Hamburg Tel.: 040/73062746 Klinik für Handchirurgie, Mikrochirurgie und Plastischeund Wiederherstellungschirurgie St. Barbara Klinik Hamm Am Heessener Wald 1 59075 Hamm

39.1.2 Epidemiologie Amputationsverletzungen der oberen Extremität ereignen sich am häufigsten bei Männern zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Es handelt sich also um aktive junge Patienten, welche durch die Verletzung sehr lange Arbeitsunfähigkeitszeiten bis hin zur Arbeitslosigkeit oder Berufsunfähigkeit hinnehmen müssen. Mikroamputationen zu Makroamputationen treten in einem Verhältnis von 14:1 auf. Die Amputationsverletzungen der oberen Extremität treten bei Männern 4- bis 5-mal häufiger auf als bei Frauen. In der Bundesrepublik Deutschland ereignen sich ca. 5.000 Amputationsverletzungen pro Jahr, wobei hier hauptsächlich die obere Extremität und

dabei insbesondere die Finger betroffen sind. Eine Seitenpräferenz besteht nicht. Bilaterale Makroamputationen kommen etwa in 10% der Makroamputationen vor. 39.1.3 Ätiologie Nahezu 90% aller Amputationen der oberen Extremität sind traumatisch bedingt (Arbeitsunfälle 53%, Verkehrsunfälle 18%, landwirtschaftliche Unfälle 15%, private Unfälle 10%). Diese Statistiken sind sehr gebietsabhängig und hängen u. a. von ortsansässigen Industriezweigen ab. So spielen z. B. im Thüringer Raum infolge zunehmender Verbreitung von Holzheizungen die Verletzungen durch holzbearbeitende Maschinen (Kreissägen, Kettensägen, Holzspaltmaschinen) eine dominante Rolle. Leider kommt es auch immer noch zur deutlichen Zunahme von schweren Ausrissverletzungen infolge unzureichender oder falsch verstandener Arbeitsschutzmaßnahmen. So sind in unserem Krankengut ca. 50% der Daumen- oder Fingerausrissverletzungen durch das Tragen von Arbeitshandschuhen bei der Bedienung von Maschinen mit rotierenden Werkzeugen bedingt (Bohrmaschinen, Drehmaschinen, Fräßmaschinen). 39.1.4 Diagnostik > Die präklinische Versorgung, alle diagnostischen Maßnahmen und der Transport in den Operationssaal müssen so schnell wie möglich erfolgen, um die Ischämiedauer des Amputats so gering wie möglich zu halten.

Die Diagnostik von komplexen Hand- und Amputationsverletzungen wird durch eine möglichst genaue Schadenserfassung bestimmt. Dabei sollte man sich beim Eintreffen des Patienten in der Klink auf keinen Fall nur auf die Aussagen des Notarztes verlassen. Es hat sich in der Praxis gezeigt, dass die telefonisch durchgegebenen Verletzungsschwere und das Verletzungsmuster bei genauer Prüfung nicht immer dem tatsächlichen Befund entsprechen. Somit ist es zwingend notwendig, etwaige Verbände unter sterilen Bedingungen im Schockraum zu entfernen und das Verletzungsmuster sowie die Amputate zu beurteilen. Diese Untersuchung sollte der Operateur persönlich vornehmen. Ein etwaig erhöhtes Infektrisiko durch diese Maßnahme haben wir nicht beobachtet. Die genaue primäre Inspektion des Verletzungsmusters sowie der Verletzungsschwere bietet 3 gravierende Vorteile: 1. Das strategisch operative Vorgehen kann mit dem kooperativen Patienten besprochen und auf dessen funktionelle Bedürfnisse abgestimmt werden. 2. Es können genauere Instruktionen an den OP-Saal für die Zeitspanne und das benötigte Instrumentarium gegeben werden. 3. Der Operateur kann sich fachlich und mental auf die Operation und den zu erwartenden Schwierigkeitsgrad einstellen. Bei der Untersuchung des Patienten mit Amputationsverletzungen müssen 2 prinzipiell unterschiedliche Situationen berücksichtigt werden: 1. die isolierte Verletzung der oberen Extremität und 2. die Verletzung der oberen Extremität im Rahmen einer Mehrfachverletzung.

39

1064

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Standardisiertes diagnostisches Vorgehen bei subtotalen oder totalen Amputationsverletzungen

▬ Präoperativ (evtl. Bestandteil des Polytraumamanagements) – Allgemeiner Gesundheitszustand – (Kontraindikationen für Mikrochirurgie) – Berufsanamnese – Klinische Untersuchung – Röntgen in 2 Ebenen

▬ Intraoperativ – Vitalitätsbeurteilung

▬ Postoperativ – Klinische Untersuchung – Röntgen in 2 Ebenen

39

Die präoperative Diagnostik muss die genaue klinische Untersuchung mit Beurteilung des Amputationsstumpfes und des Amputats, des Allgemeinzustandes des Patienten, sowie die Berufs- und Sozialanamnese beinhalten. Eine Röntgenuntersuchung der Verletzungsregion sowie der Amputate ist immer in 2 Ebenen durchzuführen, um den Schweregrad der knöchernen Verletzung und die knöcherne Amputationsebene zu beurteilen (Etagenfrakturen, Knochenverlust, Gelenkbeteiligung). So ist bei komplexen Amputationsverletzungen im Handbereich auch auf eventuelle Nebenverletzungen des Ellenbogengelenks oder Schultergelenks zu achten, da diese das funktionelle Ergebnis mit beeinflussen. Mikroamputationen der oberen Extremität treten allerdings meist isoliert auf, bei Makroamputationsverletzungen der oberen Extremität ist dies nur in etwa 60% der Fälle zutreffend. Beim mehrfachverletzten Patienten tritt die Amputationsverletzung in den Hintergrund und muss sich dem Polytraumamanagement unterordnen. Hier gilt nach wie vor der Grundsatz »Limb for Life« zur Orientierung bei der Entscheidung Stumpfdeckung oder Rekonstruktion. Beim mehrfachverletzten Patienten hat sich die Anwendung des »Mangled Extremity Severity Score« (MESS; ⊡ Tab. 39.2) nach Johanson et. al. nach unseren Erfahrungen auch für Amputationsverletzungen an der oberen Extremität bewährt. So lag in unserem Krankengut die MESS bei erfolgreichen Makroreplantationen an der oberen Extremität bei 6,7, bei erforderlicher Reamputation bei 7,3 (kein signifikanter Unterschied). Eine MESSPunktzahl von ≥7 zeigte in retro- und prospektiven Studien einen positiven Voraussagewert für eine Amputation im Bereich des Unterschenkels.

Begleitverletzungen Mikroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität treten hauptsächlich isoliert auf. Im Rahmen eines Polytraumas muss in weniger als 5% der Fälle mit einer Mikroamputationsverletzung im Handbereich gerechnet werden.

Psychiatrische Begleiterkrankungen Amputationsverletzungen können auch eine psychiatrische Ursache haben. Bei allen Amputationsverletzungen im Rahmen eines Suizidversuches ist postoperativ unbedingt ein psychiatrisches Konsil zu veranlassen, da eventuell eine psychiatrische Mitbehandlung notwendig ist. Patienten müssen immer unter Aufsicht sein, weshalb postoperativ eine Verlegung entweder auf die psychiatrische Station, die Intensivstation oder auf Normalstation mit geschulter Sitzwache erfolgt.

⊡ Tab. 39.2 »Mangled Extremity Severity Score« (MESS) nach Johansen et al. (1990) Parameter

Punkte

A: Knochen und Weichteilverletzungen Niedrige Energie (einfache Fraktur)

1

Mittlere Energie (offene oder multiple Frakturen)

2

Hohe Energie (Schusswunden, Quetschtraumen)

3

Hochrasanztraumen (Explosion, Verkehrsunfall)

4

B: Extremitätenischämie Ausreichende Perfusion (Puls abgeschwächt bzw. fehlend)

1

Pulslos, Parästhesien, verminderte Kapillarfüllung

2

Kühl, motorische Lähmung, asensibel

3

Doppelte Punktzahl für Ischämie

> 6h

C: Schock Syst. Blutdruck immer >90 mmHg

0

Temporäre Hypotension

1

Anhaltende Hypotension

2

D: Alter <30 Jahre

0

30–50 Jahre

1

>50 Jahre

2

Bei einer MESS ≥7 nach Debridement sollte eher eine Stumpfdeckung durchgeführt werden.

> Der Patient nach Suizid ist so lange als suizidal und somit höchst gefährdet anzusehen, bis das psychiatrische Konsil dies definitiv verneint.

39.1.5 Klassifikation Amputationsverletzungen im Handbereich kann man nach Verletzungsausmaß, Verletzungshöhe, Verletzungslokalisation (Art und Anzahl der verletzten Finger) und Verletzungsursache klassifizieren ( Klassifikation der Amputationsverletzungen im Handbereich). Klassifikation der Amputationsverletzungen im Handbereich

▬ Verletzungsausmaß – Totale Amputation – Subtotale Amputation – Typ I Knochen – Typ II Strecksehne – Typ III Beugesehen – Typ IV Hauptnervenstamm – Typ V Hautbrücke – Komplexe Knochen-Weichteil-Schädigung ▼

1065 39.1 · Allgemeines

▬ Verletzungshöhe – – – – – –

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Zone 6

▬ Verletzungsslokalisation – Monodigital – Daumen – Finger – Polydigital – Daumen und Finger – Finger

▬ Verletzungsursache – – – – –

Glattrandige Schnittverletzung Amputationsverletzung mit lokalisierter Quetschung Amputationsverletzung mit diffuser Quetschung Mehretagenverletzung Ausrissverletzung, Skelettierungs- oder Degloving-Amputation – Typ I – Ringförmige Kompression und reine Hautverletzung – Typ II – Dorsale Gefäß- und Hautverletzung – Typ III – Palmare Gefäß- und Hautverletzung – Typ IV – Dorsale und palmare Gefäß- und Hautverletzung – Typ V – Komplette Avulsion mit zusätzlicher Fraktur oder Disartikulation

Das Verletzungsausmaß beinhaltet 3 Kategorien, aus denen sich die entsprechende operative Therapie ergibt. Leider werden diese Kategorien in Publikationen oft vermischt oder falsch angegeben: 1. totale Amputation (Replantation), 2. subtotale Amputation (Revaskularisation), 3. komplexe Verletzung mit Knochen-, Nerven-, Gefäß- und Weichteilschäden (Rekonstruktion). Die totale Amputation ist eine komplette Abtrennung aller Strukturen. Die Therapie besteht in der Replantation oder Stumpfbildung. Bei der subtotalen Amputation sind die Hauptgefäßverbindungen unterbrochen, sodass eine signifikante Ischämie besteht und beim Spontanverlauf eine Nekrose des abhängigen Gebietes resultieren würde. Am Finger bedeutet dies die Durchtrennung der beiden palmaren und dorsalen Gefäße. Vom Weichteilmantel darf nicht mehr als 25% der Zirkumferenz erhalten sein. In Abhängigkeit von den noch erhaltenen Strukturen unterscheidet man nach Maurer et al. (1979) 5 Untergruppen: ▬ Typ I: Knochen, ▬ Typ II: Strecksehnen, ▬ Typ III: Beugesehnen, ▬ Typ IV: Haut – und Weichteilmantel, ▬ Typ V: Nerven. Für die komplexe Handverletzung (»mangling injury«) gibt es in der Literatur keine klare Definition. So reicht das Spektrum dieser Verletzung von der Hochdruckeinspritzung über Verkehsunfälle, Kreissägenverletzungen, Quetschverletzungen (⊡ Abb. 39.2), Sprengverletzungen, Schussverletzungen bis hin zur komplexen Amputationen durch verschiedenste Ursachen. Keine Verletzung

⊡ Tab. 39.3 Wichtungsfaktoren der einzelnen Finger Finger

Wichtungsfaktor

Daumen

6

Zeigefinger

2

Mittelfinger

3

Ringfinger

3

Kleinfinger

2

gleicht der anderen, und somit sind systematische Vergleiche mit anderen komplexen Handverletzungen nur schwer durchführbar. Im internationalen Konsens werden multistrukturelle Verletzungen mit Gefährdung des betroffenen Handabschnittes als komplex eingestuft. > Unter »komplexer Handverletzung« verstehen wir die gleichzeitige Zerstörung mehrerer funktioneller Strukturen (Gefäße, Nerven, Knochen, Sehnen, Gelenke) mit der Gefahr erheblicher Dauerschäden bezüglich der Funktion und Ästhetik.

Werden bei der Rekonstruktion dieser Verletzungen auch Hauptgefäßverbindungen wiederhergestellt, spricht man von einer Revaskularisation. Es gibt also beispielsweise im deutschsprachigen Raum keine allgemeingültige Klassifikation der komplexen Handverletzungen mit prognostischem Aussagewert. Von Cambell u. Kay (1996) wurde eine Klassifikation der Verletzungsschwere der Hand (HISS; »Hand Injury Severity Score«) analog der ISS (»Injury Severity Score«) bei polytraumatisierten Patienten angegeben. Hierbei wird für jeden Strahl eine Punktbewertung der Verletzungesschwere bezüglich des Weichteilschadens (»integument«), der knöchernen Verletzung (»skeletal«), der Sehnenfunktion (»motor«) und der nervalen Situation (»neural«) als ISMN-Wert erhoben. Dieser Punktwert wird für jeden Strahl mit einem Wichtungsfaktor multipliziert (⊡ Tab. 39.3). Nach der resultierenden Gesamtpunktzahl »kann die Verletzungsschwere in 4 Grade eingestuft werden: ▬ I – »minor«: <20 ▬ II – »moderate«: 21–50 ▬ III – »severe«: 51–100 ▬ IV – »major«: >100) Bei stark gequetschten und verschmutzten Wunden mit hohem Kontaminationsgrad wird der Punktwert für das Integument verdoppelt und dann erst mit dem Wichtungsfaktor multipliziert. Analog dazu wird bei offenen Frakturen und stark kontaminierten Knochen eine Verdopplung der Skeletal-Punktzahl vorgenommen (⊡ Tab. 39.4). Aufgrund der Lokalisation der Amputationsverletzung im Handbereich können nach der Klassifikation des Replantation Committee der International Society for Reconstructive Microsurgery 6 verschiedene Niveaus unterschieden werden (⊡ Abb. 39.3). Abhängig von Art und Anzahl der betroffenen Finger unterscheidet man in monodigitale (nur ein Finger betroffen) und polydigitale (mehrere Finger betroffen) Amputationsverletzungen. Bei den polydigitalen Amputationsverletzungen unterscheidet man weiter in polydigitale Amputationsverletzungen ohne Daumenbeteiligung und polydigitale Amputationsverletzungen mit Daumenbeteiligung.

39

1066

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

a

d

b

e

c

f

g

39

h

i

j

k

⊡ Abb. 39.2 Ausgedehntes Décollement der linken Hand nach Quetschverletzung durch ein Rad vom Gabelstapler mit Verlust der Strecksehnen des 2.–5. Fingers. a Radiologischer Aspekt präoperativ: Trümmerfrakturen Grundphalanx 3 und 5 links, Kirschner-Draht-Osteosynthese 5. Finger, 2,3-mm-Platte 3. Finger, b radiologischer Aspekt postoperativ, c klinischer Aspekt postoperativ nach temporärer Mesh-graft-Plastik, d radiologischer Aspekt nach knöcherner Ausheilung der Trümmerfrakturen, e klinischer Aspekt nach eingeheilter Spalthautplastik, f klinischer Aspekt: Planung des Fußrückenlappens mit Strecksehnen (2–5), g Funktion 1 Jahr nach Rekonstruktion: Fingerstreckung, h Funktion 1 Jahr nach Rekonstruktion: Faustschluss, i Funktion 1 Jahr nach Rekonstruktion: Fingerspreizung, j ästhetisches Ergebnis Empfängergebiet, k ästhetisches Ergebnis Spendergebiet

1067 39.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 39.4 »Hand Injury Severity Score« Punktzahl Hautorgan Hautverlust

Absolute Werte (Hand) Handrücken

<1 cm2

5

>1 cm

2

10

>5 cm

2

20

Handfläche: Handrücken ×2 Gewichtete Werte (Finger) Dorsalseite

<1 cm2

2

2

3

>1 cm Pulpa

Hautverletzung

<25%

3

>25%

5

<1

cm2

1

>1

cm2

2

(wenn mehr als 1 Strahl betroffen ist, werden beide Strahlen einbezogen) Nagelverletzung

1

Knochen Frakturen

Dislokation

Bandverletzung

Einfache Schaftfraktur

1

Mehrfragmentschaftfraktur

2

DIP-Gelenk-Fraktur

3

PIP-/IP-Gelenk-Fraktur (Daumen)

5

MCP-Gelenk-Fraktur

4

Offen

4

Geschlossen

2

Banddehnung

2

Bandruptur

3

Proximal vom PIP-Gelenk

1

Distal vom PIP-Gelenk

3

Zone 1

6

Zone 2

6

Zone 3

5

Motorik Strecksehne

FDP

FDS

5

Intrinsics

2

Nerven Absolute Werte

Gewichtete Werte

Rekurrierender Ast des N. medianus

30

Tiefer Ast des N. ulnaris

30

Fingernerv ×1

3

Fingernerv ×2

4

Für die Beschreibung des Amputationsmechanismus hat sich die Unterscheidung in folgende Kategorien bewährt: 1. glattrandige Schnittverletzung, 2. Amputationsverletzung mit lokalisierter Quetschung, 3. Amputationsverletzung mit diffuser Quetschung, 4. Mehretagenverletzung, 5. Ausrissverletzung und 6. Skelettierungs- oder Degloving-Verletzung. Die glattrandigen Schnittamputationen bieten den besten Ausgangsbefund für die Replantation. Die Traumatisierung des Gewebes ist gering und es bedarf deshalb meist nur einer geringeren Wundausschneidung bzw. Kürzung der Gefäßstümpfe. Bei den Amputationsverletzungen mit lokalisierter Quetschung ist eine genaue Kontrolle der Gefäßstümpfe notwendig, um eine entsprechend weite Wundausschneidung bis in absolut gesundes Gewebe durchzuführen. Der großzügige Einsatz von Veneninterponaten verhindert dann eine zu starke Kürzung des Extremitätenanteils. Entsprechend dem Unfallmechanismus durch stumpfere Gegenstände kommt es hierbei häufiger nur zu subtotalen Abtrennungen. Bei Amputationsverletzung mit diffuser Quetschung und bei Mehretagenverletzungen bedarf es einer noch genaueren Inspektion des Gewebes. Eine komplette Resektion aller geschädigten Strukturen ist wegen ihrer Ausdehnung meist nicht möglich. Entsprechend häufig sind die Komplikationen, wie Thrombosen durch Intimaschaden oder sekundäre Nekrosen durch später zugrunde gehendes Gewebe. Da meist der eigentliche Gewebeschaden primär nicht beurteilbar ist, ist es hier schwer, das funktionelle Ergebnis vorauszusagen. Entsprechend problematisch ist bei solchen stark traumatisierten Amputationen die Indikationsfrage. Die Gruppe der Ausrissamputationen bietet meist die ungünstigsten Voraussetzungen für eine Replantation. Die Problematik liegt hier in der unterschiedlichen Abtrennungshöhe der verschiedenen Strukturen. Die Beugesehnen sind meist weit aus den Unterarmmuskeln herausgerissen, während die Strecksehnen oft auf Höhe der Fraktur durchtrennt sind. Die Gefäß-NervenBündel werden bei diesen Verletzungen ungleichseitig weit herausgezogen, die Nerven häufig weiter proximal als die Gefäße. Die dorsalen Venen wiederum haben ihre Abtrennungslinie am Rand des Hautabrisses der ganz unterschiedlich liegen kann. Am häufigsten ereignen sich Ausrissamputationen im Daumenbereich. Skelettierungs- oder Degloving-Verletzungen sind gekennzeichnet durch das Erhaltensein des Skelett-Sehnen-Apparates. Abgestreift wird der Weichteilmantel, meist mit dem Endglied. Typische Unfallmechanismen sind Walzenverletzungen und Ringavulsionen. Aufgrund des Unfallmechanismus muss immer mit einer starken Traumatisierung des Amputats gerechnet werden. Für die Einteilung der Degloving-Verletzungen im Fingerbereich sind mehrere Klassifikationen beschrieben worden. So gibt es beispielsweise für die Ringavulsion eine Klassifikation von Urbaniak (1981), welche 1989 von Simon Kay modifiziert wurde (⊡ Tab. 39.5). Urbaniak teilte die Ringavulsion in 3 Klassen ein. Nissenbaum fügte eine Unterklasse II A hinzu. Urbaniak empfahl bis zur Klasse II A die Revaskularisation. Ringavulsionen der Klasse III sollten besser der Stumpfbildung zugeführt werden. Die erweiterte Klassifikation von Kay et al. erwies sich in einer retrospektiven Studie an 55 Ringavulsionen der alten Klassifikation bezüglich des Vorhersagewertes des zu erreichenden Ergebnisses als überlegen (⊡ Tab. 39.6).

39

1068

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

I II

III

I II IV III

V

VI

⊡ Abb. 39.3 Klassifikation der Mikroreplantationen nach der Amputationshöhe. (Aus Berger u. Hierner 2009)

39 ⊡ Tab. 39.5 Klassifikation der Ringavulsion nach Urbaniak Stadium

Kriterium

I

Adäquate Zirkulation

II

Inadäquate Zirkulation A

III

Inadäquate Zirkulation (nur Arterien verletzt) Komplette Amputation

⊡ Tab. 39.6 Klassifikation von Ringavulsionsverletzungen nach Kay Stadium

Kriterium

I

Adäquate Zirkulation (mit oder ohne knöcherne Beteiligung)

II

Inadäquate Zirkulation (arteriell und venös, ohne Skelettbeteiligung)

III

Inadäquate Zirkulation (arteriell und venös, mit Skelettbeteiligung)

IV

Komplette Amputation

39.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Totale und subtotale Amputationsverletzungen Die Indikation zur Rekonstruktion oder Stumpfbildung wird immer vom verantwortlichen Operationsteam im Zentrum gestellt. Dieses besteht aus dem Operateur, dem Assistenten und dem zuständigen Anästhesisten. Dabei glauben viele Patienten, dass das Wiederannähen des Amputats zu einer normalen schmerzfreien Funktion führen wird. Somit sind nahezu alle Patienten mit komplexen Amputationsverletzungen mit einer Replantation bzw. Revaskularisation einverstanden oder fordern diese sogar. Lange Krankenhausaufenthalte, multiple sekundäre funktionsverbessernde Operationen und der mögliche Verlust des Arbeitsplatzes werden sehr wohl vom erfahrenen Operateur, nicht aber vom akut verletzten Patienten überblickt. Deshalb sollte eine schonende, der Verletzung adäquate Aufklärung des Patienten durchgeführt und dokumentiert werden. Bei intubierten Patienten ist eine präoperative Aufklärung überhaupt nicht möglich. In der heutzutage dem Patienten suggerierten Wunschmedizin ist es leider so, dass absolute Kontraindikationen durch den dringlichen Wunsch des Patienten in Indikationen umgewandelt werden. Darüber hinaus ist der Anspruch der Bevölkerung an eine unfehlbare Medizin sehr hoch, sodass sehr häufig verletzungsimmanente Komplikationen als medizinische Fehlleistung

1069 39.1 · Allgemeines

1. Besteht Replantations- (Operationsfähigkeit) des Patienten? -Butdruck -Respiration -Ausscheidung ja 2. Besteht Replantationseignung des Patienten? - biologisches Alter -Allgemeinzustand -chronische Erkrankungen -Intelligenz ja 3. Erlaubt das Replantationsrisiko die Replantation? -Hannover Postrauma Score ja

nein

Stumpfversorgung

nein

Stumpfversorgung

nein Stumpfversorgung

4. Besteht Replantationswürdigkeit des Patienten? -Lokalisation (unilateral vs. bilateral) -Art und Anzahl der betroffenen Finger (monodigital vs. polydigital) -Alter (Kinder vs. Erwachsene) -Geschlecht (Frauen vs. Männer) -Beruf (Handarbeiter vs. Kopfarbeiter) ja

4a) Besteht Replantationswürdigkeit des Replantationsstumpfes? - Möglichkeit der Wiederherstellung der Sensibilität -Lokalisation und Ausmaß der amputation ja

4b) Besteht Replantationswürdigkeit des Replantats? -(kalte) Ischämiezeit<12h -Möglichkeit der Wiederherstellung der Sensibilität -Lokalisation und Ausmaß der Amputation ja

definitiv Stumpfversorgung nein nein temporär „Limb-Banking”

nein

Stumpfversorgung

normotope Replantation heterotype Replantation (»Gewebebank-Konzept«) ja 5. Besteht Replantationswürdigkeit des Patienten? -subjektive Wünsche und Bedürfnisse ders Patienten ja Replantation

bzw. vermeidbare Komplikationen juristische Relevanz erlangen. In der Pionierzeit der Replantationschirurgie wurde der Erfolg alleine an der Überlebensrate des Replantats gemessen. In der modernen Replantationschirurgie wird der Erfolg der Replantation neben der Vitalität auch am funktionellen Spätergebnis festgemacht. Von einer erfolgreichen Replantation bzw. Revaskularisation kann heute nur dann gesprochen werden, wenn neben der Vitalität des Replantats gleichzeitig noch mehrere Kriterien wie geringes Replantationsrisiko, gutes funktionelles Ergebnis (globale Extremitätenfunktion), keine oder nur geringe Schmerzen im Replantationsbereich, befriedigendes ästhetisches Ergebnis und eine ak-

nein Stumpfversorgung

⊡ Abb. 39.4 Entscheidungsbaum »Amputationsverletzungen im Handbereich« (Mikroreplantation). (Aus Berger u. Hierner 2009)

zeptable Dauer der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung erfüllt sind. Um die genannten Therapieziele zu erreichen hat es sich bewährt, ein standardisiertes Vorgehen, welches sich an möglichst objektiven Kriterien orientiert, zu benutzen (⊡ Abb. 39.4). Folgende Fragen müssen systematisch evaluiert werden: 1. Besteht primär Rekonstrukionsfähigkeit? 2. Ist der Patient für eine Replantation geeignet? 3. Erlaubt das Rekonstruktionsrisiko (Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Mono-, Oligo- oder Multiorganversagen und Exitus nach Rekonstruktion) eine Replantation?

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

4. Besteht Rekonstruktionswürdigkeit von Amputatstumpf und Amputat? 5. Besteht Rekonstruktionswilligkeit? 6. Welches Operationskonzept empfiehlt sich für die Operation? 7. Lässt sich eine Ergebnisverbesserung durch Sekundäreingriffe erzielen? Neben dem möglicherweise zu erreichenden Ergebnis der Replantation muss die Akutsituation analysiert werden. Dazu zählen verschiedene patientenbezogene und patientenunabhängige Faktoren. Zu den erstgenannten Faktoren zählen die Replantationsfähigkeit, Replantationswürdigkeit und die Replantationswilligkeit. Für diese Eingriffe sollte ein ausgeruhtes Replantationsteam mit entsprechenden Erfahrungen rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Zusätzlich ist ein ausreichend großer OP-Saal mit modernem Operationsmikroskop zu fordern. Das Team sollte auch in der Lage sein, alle erforderlichen Nachfolgeoperationen zeitgerecht durchführen zu können.

Kriterien der Replantationsfähigkeit

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Die Replantationsfähigkeit ist u. a. abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Primärdiagnostik im Schockraum und während der Replantation. Für die Bewertung der aktuellen Operationsfähigkeit sind die aktuellen Vitalparameter wie Blutdruck, Respiration und Ausscheidung ausschlaggebend. Oft ist eine Replantation aus vitalen Gründen nicht möglich. Liegen Mehrfachverletzungen mit vital bedrohlicher Situation vor, so gilt nach wie vor der Grundsatz »life before limb«. Bei fehlender Operationsfähigkeit (z. B. schweres Polytrauma: »Polytrauma Score« PTS 3–4, »Injury Severity Score« ISS>15) wird die Stumpfversorgung als Maßnahme der Blutstillung- und damit zur chirurgischen Schocktherapie als einfachster und am wenigsten invasiver Eingriff durchgeführt. Zur Erhaltung möglichst vieler verschiedener Funktionen der Hand und unter Berücksichtigung ästhetischer und sozialer Aspekte müssen folgende Anforderungen an eine optimale Stumpfversorgung ( Abschn. 39.2.11,  Abschn. 39.2.12,  Abschn. 39.2.13) gestellt werden: ▬ Erhaltung einer funktionellen Restlänge, ▬ funktionelle und gute Weichteildeckung, ▬ Schmerzfreiheit bei guter Sensibilität. Bei der Stumpfbildung im Bereich des Daumens sollte man eine mögliche spätere Kallusdistraktion berücksichtigen. Ein primär nicht verschließbarer Amputationsstumpf sollte innerhalb der ersten Tage mit gestielten lokoregionären Lappen gedeckt werden. Alternativ ist die kontrollierte Granulation durch semipermeable Verbände möglich. Neben der konventionellen Stumpfversorgung sollte bei der Primärversorgung an die Möglichkeit einer einzeitigen oder zweizeitigen Stumpfverbesserung mit Amputatteilen nach dem »Gewebebankkonzept« ( Kap. 34) gedacht werden. Können keine Amputatteile zur Stumpfverbesserung verwendet werden, kann der Amputationsstumpf auch sekundär durch gestielte oder frei mikrovaskuläre Gewebetransplantation oder mithilfe der progressiven Fingerstrahlverlängerung verbessert werden. Ist eine Replantation möglich, muss als nächstes die Replantationseignung überprüft werden.

Kriterien der Replantationseignung Eigen- und (selten) Fremdanamnese sind wichtige Informationsquellen für die Festsetzung des therapeutischen Vorgehens. Für eine Replantation nicht geeignet sind Patienten mit systemischen chronischen Erkrankungen (Diabetes mellitus, Tumoren im

Endstadium etc.), allgemeinen Gesundheitsproblemen (Cave: Replantationsrisiko) Gefäßerkrankungen (pAVK) und eingeschränkter Intelligenz (Patient muss in der Lage sein, die Nachbehandlung zu verstehen und aktiv mitzuarbeiten). Bei Mikroamputationen spielt das Alter nur im Hinblick auf das Replantationsrisiko eine Rolle. ▬ Bei fehlender Replantationseignung wird die primäre »optimale Stumpfversorgung« durchgeführt. ▬ Bei bestehender Replantationseignung muss als nächstes das Replantationsrisiko evaluiert werden.

Kriterien für die Abschätzung des Replantationsrisikos Das zu erwartende Replantationsrisiko ist abhängig vom Ausmaß der Gesamtverletzung des Patienten (Monotrauma bzw. Polytrauma) und der Gewebeschädigung im Amputationsbereich (primäre traumabedingte Gewebeschädigung, sekundäre kontaminationsbedingte Gewebeschädigung und tertiäre ischämiebedingte Gewebeschädigung). Das Infektionsrisiko steigt bei kontaminierten Verletzungen (Landwirtschaft), Etagenamputationen, Nikotinabusus und einer kalten Ischämiedauer von über 6 Stunden. > Amputationsverletzungen im Finger- bzw. Handbereich führen nur selten zu systemischen Komplikationen.

▬ Ein nicht zu rechtfertigendes Replantationsrisiko besteht bei einem polytraumatisierten Patienten mit einem »Hannover Polytrauma Score« von 3–4 und einem »Injury Severity Score« >15. ▬ Besteht kein erhöhtes Replantationsrisiko, entscheidet die Replantationswürdigkeit von Amputat und Amputationsstumpf über das weitere Vorgehen.

Kriterien für die Replantationswürdigkeit Die Replantationswürdigkeit ergibt sich aus dem zu erwartenden funktionellen Nutzen der Replantation. Bei Amputationsverletzungen im Handbereich muss die Replantationswürdigkeit von Amputat und Amputationsstumpf eines jeden verletzten Fingers getrennt bewertet werden. Abhängig von Amputationshöhe, Art und Anzahl der betroffenen Finger, Alter und Geschlecht des Patienten können absolute und relative Indikationen zur Replantation beschrieben werden (⊡ Abb. 39.5). Bei Amputationsverletzungen des Daumens sollte wegen der besonderen Bedeutung des 1. Strahles für die Handfunktion immer ein Replantationsversuch unabhängig von der Verletzungshöhe durchgeführt werden. Für Amputationsverletzungen einzelner Finger ergeben sich abhängig vom Beruf (Musiker), Alter (Kinder) und Intellekt des Patienten Indikationen zur Replantation oder Revaskularisation. Bei polydigitalen Amputationsverletzungen sind die für die Handfunktion wesentlichen Finger in optimaler Position zu replantieren. Dabei kann neben einer normotopen auch die heterotope Replantation für den Patienten sinnvoll sein, insbesondere dann, wenn nicht alle Amputate vorhanden oder replantationswürdig sind. Bilaterale Fingeramputationen sind sehr seltene Verletzungen. Hier sollte immer die normotope Replantation angestrebt werden. Die kontralaterale oder »Cross-overReplantation« kann zur Bildung wenigstens einer funktionellen Hand zum Einsatz kommen. In seltenen Fällen ist die temporäre heterotope Replantation von Handanteilen in anatomisch entfernte Regionen (Leiste, Unterarm) indiziert. Amputationsverletzungen im Endgliedbereich sind mikrochirurgisch sehr anspruchsvoll und zeigen eine höhere Verlustrate (20–70%). Hauptgrund ist die oftmals nicht zu realisierende venöse Reanastomosierung mit der Folge einer venösen Blutstauung.

1071 39.1 · Allgemeines

⊡ Abb. 39.5 Indikationen zur Replantation an der oberen Extremität. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Die erfolgreiche Endgliedreplantation zeigt jedoch gegenüber der Stumpfbildung oder sekundären Deckung mit gestielten regionären Lappen ein deutlich besseres funktionelles und ästhetisches Ergebnis. Eine Alternative zur Endgliedreplantation ist die kontrollierte Granulation mit semipermeablen Verbänden (Hydrocolloid;  Kap. 4). Bei dieser Methode wird der Defekt rasch mit Granulationsgewebe aufgefüllt und reepthelialisiert. In aller Regel ist auch ein gutes Resultat bezüglich der Sensibilität zu erwarten. Bei Kleinkindern besteht die Möglichkeit der Endgliedreplantation in Zone 1/2 auch ohne Gefäßanschluss im Sinne eines »composite graft«. > Bei Kindern ist der Versuch der Replantation bei Amputationsverletzungen in jeder Höhe lohnenswert.

Fingeramputationen mit Zerstörung des PIP-Gelenks stellen eine relative Indikation zur Replantation dar, weil eine unausweichliche Arthrodese des PIP-Gelenks die globale Handfunktion mehr beeinträchtigt als eine Stumpfbildung. Auch die Amputation des Zeigefingers im PIP-Gelenk sollte abhängig vom Beruf und Hobby des Patienten bewertet werden. So ist ein 50-jähriger Schlosser mit einer Stumpfbildung im PIP-Gelenk des 2. Fingers der nicht dominanten Hand viel schneller wieder voll arbeitsfähig als nach einer

Replantation mit eingesteiftem PIP-Gelenk. Ganz anders sieht die Situation beim Musiker aus. Hier besteht ähnlich wie bei Kindern in jeder Amputationshöhe eine Replantationswürdigkeit. Amputat Kriterien für die Replantationswürdigkeit eines Amputats sind: 1. Ischämiezeit <12 Stunden, 2. Möglichkeit der Wiederherstellung der Sensibilität sowie bzgl. 3. Lokalisation und Ausmaß der Amputation: a) Fehlen einer ausgedehnten Kontamination, b) kein zusätzlicher ausgedehnter Gewebedefekt (Quetschverletzung, langstreckige Avulsionen, Hitze-, Druck- und Barotrauma) und c) keine Mehretagenschädigung (relative Kontraindikation). ▬ Bei fehlender Replantationswürdigkeit des Amputats erfolgt die primäre Stumpfversorgung, wobei an die Möglichkeit der primären Stumpfverbesserung mit Amputatteilen – im Sinne des Gewebebankkonzepts nach Chase – gedacht werden sollte. ▬ Liegt eine Replantationswürdigkeit des Amputats vor, entscheidet nun der Zustand des Amputationsstumpfes über das weitere Vorgehen.

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Amputationsstumpf Kriterien für die Replantationswürdigkeit eines Amputationsstumpfes sind 1. Möglichkeit der Wiederherstellung der Sensibilität und bzgl. 2. Lokalisation und Ausmaß der Amputation: a) kein zusätzlicher ausgedehnter Gewebedefekt, b) keine ausgedehnte Kontamination (relative Indikation) und c) keine Mehretagenschädigung (relative Kontraindikation). ▬ Bei fehlender Replantationswürdigkeit des Amputationsstumpfes muss überprüft werden, ob es sich hierbei um einen definitiven oder temporären Zustand handelt: – Bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten und definitiv fehlender Replantationswürdigkeit des Amputationsstumpfes besteht die Indikation zur Stumpfversorgung. – Bei Operationsfähigkeit des Patienten und passager fehlender Replantationswürdigkeit im Stumpfbereich (Stromverletzung, lokaler Infekt, Quetschverletzung) besteht die Möglichkeit zum primären Stumpfdébridement und heterotoper Revaskularisation. Nach Erreichen der Replantationsfähigkeit des Amputationsstumpfes kann in einer zweiten Operation die Transplantation des abgetrennten Anteils (»limbbanking«) oder noch brauchbarer Anteile (»flap-banking«) durchgeführt werden. ▬ Ist die Replantation mit geringem zusätzlichem Risiko für den Patienten möglich und funktionell indiziert, muss schließlich die Replantationswilligkeit des Patienten abgeklärt werden.

Kriterien für die Replantationswilligkeit

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Die Replantationswilligkeit legt die subjektiven Wünsche und Bedürfnisse des Patienten fest. Intakte körperliche Integrität, berufliche Notwendigkeiten, Freizeitbelange, soziale Hintergründe und die Möglichkeit der Rehabilitation und sozialen Reintegration bestimmen den Wunsch oder die Ablehnung einer Replantation. Die Replantationswilligkeit besteht nahezu bei allen Patienten mit derartigen Verletzungen. Es ist die Aufgabe des erfahrenen Handchirurgen, vorhandene relative oder absolute Kontraindikationen mit dem Patienten zu erörtern. Das Aufklärungsgespräch muss entsprechend der Schwere der Verletzung kurz und deutlich geführt werden. Dabei sollte man beachten, dass die Patienten unter dem Erlebnis der schweren Handverletzung nicht immer logischen und medizinisch begründeten Argumenten zugänglich sind. Besteht keine Replantationswilligkeit wird eine Stumpfversorgung durchgeführt. Bei Replantationswilligkeit muss unverzüglich mit der Replantation begonnen werden.

Komplexe Handverletzungen > Komplexe Handverletzungen sollten, wenn immer möglich, in dafür geeigneten Zentren (s. oben) mit entsprechenden personellen und materiellen Voraussetzungen behandelt werden. In dieser Einrichtung müssen auch alle notwendigen sekundären Eingriffe durchführbar sein.

Bei einigen Verletzungstypen, wie Hochdruckeinspritzungen ( Kap. 35), offenen und geschlossenen Quetschverletzungen und Hochrasanztraumen mit komplexen Luxationsfrakturen wird das Ausmaß des tatsächlichen Schadens bei der ersten klinischen Erstuntersuchung leicht unterschätzt. Abhängig vom Verletzungsmechanismus besteht eine unterschiedlich hohe Kontamination der Weichteile. So besteht bei landwirtschaftlichen Unfällen infolge der primären Kontamination mit verschiedensten Keimen ein sehr hohes Infektionsrisiko. Verstärkt wird dieses Risiko durch ar-

terielle Verletzungen auf unterschiedlichen Ebenen. Deshalb wird beispielsweise die Stumpfdeckung bei landwirtschaftlichen komplexen Amputationen besser sekundär durchgeführt. Erst nach sorgfältiger Anamneseerhebung, klinischer und bildgebender Diagnostik und ausgiebiger Reinigung mit Débridement zeigt sich dem Operateur das tatsächliche Ausmaß der multistrukturellen Verletzung. Besonders schwierig ist die Beurteilung bei ausgedehnten geschlossenen Quetschverletzungen. Eine weitere Gefahr besteht insbesondere bei Verkehrsunfällen darin, dass teilweise lebensbedrohliche Begleitverletzungen anderer Körperregionen (Milzruptur, Leberruptur, Aortendissektion, Densfraktur) übersehen werden. Deshalb ist eine umfassende Untersuchung des Patienten mit nachfolgender Polytraumaspirale unumgänglich. Bei den meisten komplexen Handverletzungen handelt es sich jedoch um Monoverletzungen. Die notwendige Behandlungsdauer erstreckt sich oft über Monate und Jahre und das funktionelle Ergebnis ist entsprechend der Verletzungsschwere trotz optimaler Therapie häufig unbefriedigend. Das Behandlungsziel bei der komplexen Handverletzung besteht in der Erhaltung und Wiederherstellung möglichst vieler Funktionen und natürlich auch der Ästhetik der Hand. Weiterhin sollten für notwendige sekundäre rekonstruktive Maßnahmen günstige Ausgangsbedingungen geschaffen werden. Die Entscheidungsmöglichkeiten des Patienten sind durch das Trauma des Verletzungsgeschehens deutlich eingeschränkt. Er reagiert noch mit Wut und Unverständnis über sein eigenes Missgeschick. Hinzu kommt die Tatsache, dass der Verletzte auf Entscheidungen ihm völlig fremder Personen angewiesen ist. Aus den genannten Gründen ist eine umfangreiche Aufklärung unter gleichberechtigter Teilnahme des Patienten weder möglich noch sinnvoll. Nach unseren Erfahrungen ist bei nicht intubierten Patienten eine kurze zielorientierte Aufklärung durch den Operateur selbst durchzuführen. Dabei wird der erste vertrauliche Kontakt zum Patienten hergestellt, der sich während der gesamten Behandlung und Rehabilitation immer weiter festigt. Erstaunlicherweise sind die am Unfallort durch den Notarzt beschriebenen Verletzungen der Hand oft mangelhaft. Deshalb macht sich eine genaue Untersuchung der Verletzungen durch den Operateur erforderlich, um entsprechende Instruktionen an den Operationssaal (Lagerung, Instrumente, erwartete Eingriffe, erwartete OP-Zeit) zu geben. Nach telefonischer Ankündigung einer komplexen Handverletzung sollten bereits mit dem OP-Manager der nächste auslaufende OP-Saal festgelegt werden. Ist ein zeitgerechter OP-Beginn durch laufende Notfalleingriffe nicht realisierbar, muss abgewogen werden, ob die die Umleitung des Patienten in ein anderes Zentrum nicht besser ist, als stundenlange Wartezeiten und damit eine Erhöhung der Ischämiezeit und des Infektrisikos in Kauf zu nehmen. Folgende Schritte sind bei der Behandlung von komplexen Handverletzungen zu beachten: 1. Sorgfältige Untersuchung des gesamten Patienten durch den Operateur; 2. Anamnese mit Erfassung relevanter zusätzlicher Erkrankungen und Medikamenteneinnahme (Diabetes, Antikoagulanzien, PAVK); 3. Notfalldiagnostik (Röntgen, CT, kleines Blutbild; Gerinnung; BZ; Elektrolyte); 4. kurze zielorientierte Aufklärung; 5. Ausschluss von zusätzlichen vital bedrohlichen Verletzungen – Indikationsstellung zur Stumpfbildung oder Rekonstruktion, – Erstellung eines Behandlungsplanes, – Ausreichende Bestellung von Blutkonserven;

1073 39.1 · Allgemeines

6. rascher Beginn mit der Operation, – Radikales Débridement nicht erhaltbarer Strukturen, – Anpassung des Behandlungsplanes an die tatsächliche Situation, – Übungsstabile Osteosynthese, – Revaskularisation, – Sehnenrekonstruktion, – Nervenrekonstruktion (ggf. sekundär), – Weichteilverschluss ( Kap. 35); 7. postoperatives Monitoring durch klinische Kontrolle, – ausgiebige Aufklärung des Patienten über weitere funktionsverbessernde Eingriffe, – sekundäre Weichteildeckung innerhalb von 5–7 Tagen; 8. Rehabilitation in geeigneten handchirurgisch versierten Rehabilitationszentren; 9. Wiedereingliederung ins Berufleben oder dauernde Invalidität. > Wenn immer möglich wird ein einzeitiges Vorgehen mit Versorgung aller verletzter Strukturen durchgeführt.

39.1.7 Therapie Für Diagnostik und Therapie von Amputationsverletzungen verwenden wir ein »integratives Therapiekonzept«, welches neben der primär anzustrebenden kompletten Replantation, eine intensive physiotherapeutische Therapie und eventuelle Sekundäreingriffe umfasst ( Integratives Therapiekonzept bei Replantationen im Bereich der oberen Extremität). > Die Qualität der primären Replantation entscheidet über das funktionelle und ästhetische Ergebnis. Die Möglichkeit sekundärer Eingriffe entbindet nicht von der Notwendigkeit bei der Primäroperation die bestmögliche Versorgung durchzuführen. ▬ Die Nachbehandlung nimmt eine Schlüsselrolle bei der Behandlung des handverletzten Patienten ein. Die Physiotherapie ist integraler Bestandteil der Therapie. Nur durch genügend lange und intensiv durchgeführte Physiotherapie kann ein optimales Ergebnis erzielt und auf lange Sicht gehalten werden. Eine Kürzung der Physiotherapie durch die Krankenkassen ist aus medizinischer Sicht nicht vertretbar. ▬ Das durch die Replantation erzielte Ergebnis lässt sich oftmals durch Sekundäreingriffe deutlich verbessern.

Unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche primäre oder sekundäre Wiederherstellung der Funktion sind stabile knöcherne Verhältnisse und freie passive Gelenkbeweglichkeit.

▬ Physiotherapie (ambulant und stationär) – Krankengymnastik – Ergotherapie

▬ Sekundäreingriff ▬ Elektiv 1.

Konzept der eingeschränkten Primärversorgung – »Second look« – Sonstige Eingriffe 2. Konzept der heterotropen Revaskularisation mit sekundärer normotroper Replanation (»limb banking«) – Sekundäre normotrope Replantation – Sonstige Eingriffe ▬ Elektiv 1. Eingriffe bei Komplikationen 2. Eingriffe zur funktionellen und/oder ästhetischen Ergebnisverbesserung im Rahmen des integrativen Therapiekonzeptes – Rekonstruktive Eingriffe – Weichteildeckung – Knochenrekonstruktion – Nervenrekonstruktion – Muskel- und Sehnenrekonstruktion – Palliative Eingriffe – Adjuvante Eingriffe 3. Sekundäre Reamputation

Nur durch eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit kann ein optimales Therapieergebnis erreicht werden. Mitglieder des Therapieteams sind neben dem Replanteur der Hausarzt (»Drehscheibe«), Handtherapeut (Krankengymnastik, Ergotherapie etc.), Notarzt (Bedeutung der adäquaten präklinischen Versorgung und des schnellen Transports), Radiologie, Neurologe und in besonderen Fällen die anästhesiologische Schmerzambulanz (bei Deafferenzierungsschmerzen oder Kausalgien), Sozialdienste bzw. Arbeitsamt bzw. Berufsgenossenschaft (berufliche Rehabilitation bzw. Wiedereingliederung), Orthopädietechniker (Hülsen- und Schienenapparate), Psychotherapeuten und Patienten-Selbsthilfegruppen. Der stetige Informationsaustausch (Telefonate, Arztbriefe) innerhalb des Teams ist von außerordentlicher Wichtigkeit (⊡ Abb. 39.6). Ein optimales Behandlungsergebnis kann nur dann erreicht werden, wenn alle Mitglieder des Therapieteams lückenlos zusammenarbeiten. Besonders muss auf die Bedeutung der präund postoperativen Physiotherapie hingewiesen werden.

Leitlinien für die präklinische und Erstversorgung Die präklinische Erstversorgung beeinflusst die Voraussetzungen entscheidend. > »Life before Limb!«

Integratives Therapiekonzept bei Replantationen im Bereich der oberen Extremität

▬ Primärversorgung bei Replantation 1. 2. 3. 4. 5. ▼ 6.

Wundreinigung, Desinfektion Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels und Débridement Osteosynthetische Versorgung Mikrochirurgische Versorgung Versorgung von Muskel- und Sehnenverletzungen Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

Nach Sicherung der Vitalfunktionen sollte das Amputat geborgen und nach dem »Prinzip der trockenen Kühlung« ( Kap. 40) adäquat gelagert werden. Zur Blutstillung im Bereich des Amputationsstumpfes genügt immer ein Druckverband. Die Anlage einer Oberarmblutsperre ist obsolet und gefährlich. Sowohl am Amputationsstumpf als auch am Amputat müssen alle Manipulationen wie Säuberung, Desinfektion oder Setzen von Klemmen vermieden werden. Patient und Amputat müssen so schnell wie möglich in eine entsprechend eingerichtete Klinik mit Replantationsdienst (fakultative Möglichkeit der Durchführung von Replantationen) oder

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

⊡ Abb. 39.6 Replantationsteam. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Replantationszentrum (Möglichkeit der Durchführung von Replantationen 24/24 Stunden) gebracht werden ( Abschn. 39.1.1.3). > Wegen der Bedeutung einer möglichst kurzen Ischämiedauer für die Replantationswürdigkeit und das Replantationsrisiko ist bei Patienten mit einer Amputationsverletzung immer ein möglichst schneller Transport – in den meisten Fällen per Hubschrauber – in ein Spezialzentrum zu fordern.

Indikationsstellung  Abschn. 39.1.6 Operative Schritte der Replantation > Grundsätzlich sollte im Handbereich immer eine komplette einzeitige Replantation durchgeführt werden, da sekundäre Eingriffe das Infektionsrisiko erhöhen und das funktionelle Ergebnis beeinträchtigen können. Eine zweizeitige Replantation im Handbereich sollte nur dann durchgeführt werden, wenn bei zunehmend instabilem Patient die Operation abgebrochen werden muss.

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Die Replantation umfasst: 1. Wundreinigung, Desinfektion und Débridement, 2. osteosynthetische Versorgung, 3. Versorgung der Beugesehnenverletzungen, 4. mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn, 5. mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität, 6. Versorgung der Strecksehnenverletzungen, 7. mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn, 8. Wundschluss und postoperative Ruhigstellung.

> Die Präparation der Strukturen am Amputat kann bereits während der Narkosevorbereitung des Patienten beginnen. Vor allem bei Mehrfachamputationen kann somit signifikant Zeit eingespart werden.

Nach Markierung aller wichtigen Strukturen muss das Amputat wieder trocken gekühlt werden. Fingerreplantationen, Mehrfingerreplantationen und Replantationen in den Zonen 4–6 sollten besser in Intubationsnarkose operiert werden. Die Einzelgabe eines Cephalosproins – 30 min vor Anlage (1. Wahl) oder direkt nach Öffnen der Blutsperre (Vorgehen bei vergessener Antibiotikagabe) – ist aufgrund der hohen Verschmutzung zu empfehlen, aber nicht obligat. Eine mehrtägige (10 Tage) postoperative Antibiotikagabe ist in unserem Zentrum die Regel. Der Patient sollte auf einer Wärmematte gelagert werden (adäquate Körpertemperatur zur Gefäßspasmusprophylaxe). Routinemäßig sollte auch eine Bleimatte zum Schutz vor intraoperativer Röntgenstrahlung unterlegt werden. > Bei Replantationen im Hohlhandbereich sollte auch routinemäßig ein Fuß und Unterschenkel steril abgedeckt werden, um eine mögliche Venenentnahme durchführen zu können. Die Hand wird auf einem Handtisch ausgelagert.

Vordringlichste Aufgabe der präoperativen Wundreinigung ist die Entfernung von Fremdkörpern wie Sägespäne, Grashalme usw.

Die verletzte Extremität sollte zumindest bis oberhalb des Ellenbogens (mögliche Venenentnahme, oder Spalthautentnahme) gewaschen und steril abgedeckt werden. Eine Oberarmmanschette sollte grundsätzlich angelegt werden. Ob die Darstellung der Strukturen, Osteosynthese und Versorgung der Sehnennähte in Blutsperre erfolgt, ist abhängig von den Gewohnheiten des Replanteurs. Der Vorteil der Präparation ohne Blutsperre liegt darin, dass die Funktion der Gefäße besser beurteilt werden kann. Erst nach eindeutiger Markierung aller Strukturen erfolgt das Débridement. Alle sichtbar geschädigten Gebiete sollten unabhängig vom Gelenktyp débridiert werden.

> Die Desinfektion sollte mit farblosem Desinfektat erfolgen,

> Ein adäquates Débridement ist der Schlüssel für eine

Abhängig von der Amputationshöhe (Zone 1–6) ergeben sich operationstechnisch wichtige Besonderheiten ( Abschn. 39.2).

Wundreinigung, Desinfektion und Débridement

um eine uneingeschränkte Beurteilung der Replantatperfusion zu ermöglichen.

Die exakte Darstellung aller Strukturen, die später vereinigt werden, ist der Schlüssel für eine zügige und erfolgreiche Replantation. Nie sollte eine Replantation begonnen werden, bevor nicht alle Strukturen eindeutig identifiziert und markiert wurden. Die Darstellung der Strukturen erfolgt unter Lupenvergrößerung oder dem Operationsmikroskop.

komplikationsarme, erfolgreiche Replantation.

Erst intraoperativ ist es möglich, das wirkliche Ausmaß der Gewebeschädigung exakt zu bestimmen. Man muss sich immer vor Augen halten, dass der klinisch apparente Weichteil-Knochen-Schaden meist kleiner als die tatsächliche Schädigung ist. Makroskopisch geschädigtes Gewebe muss radikal entfernt werden. Durch eine Knochenkürzung werden gute Vorbedingungen für eine Ostesynthese geschaffen und spannungsfreie Gefäßnähte und Nervenko-

1075 39.1 · Allgemeines

aptationen ermöglicht. Sie sollte so sparsam wie möglich erfolgen. Gefäß- bzw. Nervendefekte allein sind kein Grund für ein weiteres Kürzen des Knochens, da sie durch Veneninterponate bzw. Nerventransplantate überbrückt werden können. Ein Débridement kann auch derart ausgiebig sein, dass eine funktionelle Replantation nicht mehr möglich ist. Hier ist intraoperativ die Indikation zur primären Stumpfversorgung zu stellen. In jedem Fall muss bei Einzelfingerreplantationen geprüft werden, ob Amputatteile für stumpfverbessernde Maßnahmen im Sinne des Gewebebankkonzepts nach Chase verwendet werden können. Bei Mehrfingeramputationen muss immer geprüft werden, ob das Replantat oder Teile davon für eine heterotope Rekonstruktion verwendet werden können.

Osteosynthetische Versorgung Anforderungen an die optimale Osteosynthese bei Replantation (⊡ Abb. 39.7) sind: ▬ schnelle und sichere Durchführbarkeit, ▬ keine zusätzliche Gewebeschädigung durch Einbringen des Osteosynthesematerials, ▬ Übungsstabilität, ▬ Freilassen der Nachbargelenke, ▬ leichte Entfernbarkeit. Für die Osteosynthese im Handbereich stehen heute eine Vielzahl von Verfahren zur Verfügung (⊡ Abb. 39.7). > Der alleinige Gebrauch von Kirschner-Drähten ist nicht mehr »state of the art«.

Versorgung der Beugesehnenverletzungen Mit Ausnahme der glattrandigen Schnittverletzung werden die oberflächlichen Beugesehnen bei ausgedehnten Verletzungen reseziert. Die zu nähenden Sehnenenden werden vorgezogen und durch zwei Kanülen, die durch die Sehnenenden gestochen werden, fixiert. Die modifizierte Kessler-Naht oder die Naht nach Tsuge mod. nach Winkel haben sich bewährt. Als Nahtmaterial verwenden wir nicht resorbierbaren geflochtenen Kunststofffaden für die Kernnaht und 6/0 monofilen Kunststofffaden für die zirkuläre Glättungsnaht ( Kap. 6).

Versorgung der Strecksehnenverletzungen Die Wiederherstellung des Strecksehnenapparates erfolgt mit 4/0 nicht resorbierbarem monofilem Faden – meist als U-Nähte ( Kap. 5).

Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn Nur ein gut blutender Gefäßstumpf darf für eine Anastomose verwendet werden. Besonders wichtig ist die Kürzung der Gefäßenden so weit, bis unter mikroskopischer Vergrößerung keine Veränderungen der Intima mehr zu sehen sind. Spannungsfreiheit im Anastomosenbereich ist eine absolute Voraussetzung. Präparation der Gefäßstümpfe und Naht erfolgen nach mikrochirurgischen Prinzipien ( Kap. 7). Bei Gefäßdefekten ist die Indikation für ein Gefäßinterponat großzügig zu stellen. Hierbei können entweder eine intakte Arterie aus einem nicht mehr zu rekonstruierenden Amputatanteil (1. Wahl, wenn möglich) oder ein invertiertes Veneninterponat vom Unterarm verwendet werden. Wir verwenden 10/0 monofiles Nahtmaterial. Neben einer einwandfreien Nahttechnik beeinflussen der Blutdruck (Mitteldruck) des Patienten und die Koaguabilität des Blutes den Erfolg

⊡ Abb. 39.7 Möglichkeiten der Osteosynthese bei Replantationen im Handbereich. (Aus Berger u. Hierner 2009)

der Anastomose. Bei Freigabe der Anastomose sollte der Blutdruck 110/70 mmHg nicht unterschreiten (Kommunikation mit der Anästhesie!!!). Zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes können Dextrane intravenös gegeben werden. Nach guter Durchgängigkeit (Patency-Test) der arteriellen Naht muss innerhalb von wenigen Augenblicken ein kräftiger venöser Reflux einsetzen. Bei Quetschamputationen und nach sehr langer Ischämiezeit kann die Blutung verzögert einsetzen. Durch Auflage von warmen Tüchern (nur bei positivem Patency-Test) kann die periphere Perfusion verbessert werden. Zur Optimierung der postoperativen Trophik (Perfusion bei Kälte, Nervenregeneration) sollten so viele Arterien wie möglich genäht werden.

Mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität Die Sensibilität hat für die Funktionalität der Replantats entscheidende Bedeutung. Nur intakte Nervenstümpfe (Mikroskop) dürfen koaptiert werden. Spannungsfreiheit im Koaptationsbereich ist eine absolute Voraussetzung. Präparation der Nervenstümpfe und Koaptation erfolgen nach mikrochirurgischen Prinzipien ( Kap. 8). Wir verwenden 10/0 monofiles Nahtmaterial. > Bei Nervendefektzuständen ist nur dann eine primäre Nerventransplantation indiziert, wenn unverletzte Nerventransplantate aus nicht mehr replantierbaren Anteilen (»Gewebebankkonzept«) zur Verfügung stehen. Ist dies nicht der Fall, erfolgt die Nerventransplantation frühsekundär nach 3–6 Monaten.

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Bei Nervendefekten <1,5 cm kann in der Akutsituation ein Veneninterponat (»nerve tube principle«) versucht werden. Der Einsatz von Kunststoffröhrchen in der Akutsituation erscheint riskant.

Mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn Durch die vorausgegangene Arterienanastomose können nun leicht Venen mit kräftigstem Reflux ausgesucht werden. Wegen der ungepolsterten Lage der dorsalen Venen muss die Anastomose absolut spannungsfrei erfolgen. Immer sollten 2–3 Venen genäht werden. Alle nicht angeschlossenen Venenstümpfe sollten unterbunden werden, um eine Nachblutung zu verhindern und den Druck in den wiederhergestellten Venen zu erhöhen (Prophylaxe gegen venöse Thrombose). Die Präparation der Gefäßstümpfe und Naht erfolgen nach mikrochirurgischen Prinzipien. Wir verwenden 10/0 monofiles Nahtmaterial. Bei Gefäßdefekten ist die Indikation für ein Veneninterponat vom Unterarm großzügig zu stellen. Besteht zusätzlich ein Hautdefekt, sollte ein venöser Lappen mit venovenösem Blutstrom eingesetzt werden (⊡ Abb. 39.8).

Postoperativ wird ein lockerer, saugfähiger Verband angelegt. Eine schützende Gipsschiene kann mit Watte angewickelt werden. Der replantierte Teil muss so weit frei bleiben, dass er jederzeit eine gute Kontrolle der Durchblutung anhand von Farbe, Temperatur und Rekapillarisierung zulässt. Die Extremität wird auf einem Kissen »auf Herzhöhe« leicht erhöht gelagert (⊡ Abb. 39.9).

Postoperative Überwachung > Im Gegensatz zu den Makroreplantationen ist eine postoperative Überwachung auf der Intensivstation nicht notwendig.

Die klinische Untersuchung sowie die Röntgenuntersuchung der rekonstruierten Hand in 2 Ebenen dienen zur routinemäßigen Ergebnisbeurteilung. Die Replantatdurchblutung wird klinisch engmaschig – alle 3 Stunden während der ersten 3 Tage – kontrolliert.

> Können während der Replantation keine adäquaten Venen präpariert werden, hat es sich bewährt, einen »second look« nach 12 Stunden durchzuführen. Durch den erhöhten venösen Druck stellen sich die Venenstümpfe im Replantatbereich dar und können nun präpariert werden. Auf den Blutverlust durch Spontanblutung ist unbedingt zu achten, eine frühzeitige Bluttransfusion ist anzuraten.

Wundschluss und postoperative Ruhigstellung Der Hautschluss muss so locker wie möglich durchgeführt werden, um jeglichen Druck auf die Gefäßanastomosen zu vermeiden. Die Indikation zur Spalthautdeckung oder lokalen Lappenplastiken ist großzügig zu stellen. > Am Ende der Operation sollte die verletzte Hand möglichst

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komplett von Blutkrusten gereinigt werden um postoperativ die Gewebedurchblutung besser beurteilen zu können und die Infektionsgefahr (koaguliertes Blut als Nährbogen für Bakterien) zu verringern.

⊡ Abb. 39.8 Venöse Lappenplastik zur Wiederherstellung der venösen Gefäßbahn und gleichzeitiger Deckung eines Hautdefektes. a Schema: Defekt der venösen Strombahn, b Schema: Spendergebiete für venöse Lappenplastiken, c Schema: venöse Lappenplastik mit venovenösem Blutstrom, d Schema: postoperativ. (Aus Berger u. Hierner 2009)

a

⊡ Abb. 39.9 Immobilisation der Hand nach Replantationen in einem Replantationsverband

b

c

d

1077 39.1 · Allgemeines

Kriterien sind Farbe (rosig, blass, bläulich), Temperatur (normal oder niedriger als der vergleichbare Finger der Gegenseite), Turgor (gestaut, prall gefüllt, leer), Kapillarfüllung bei Nagel- und Hautdruck (verstärkt, normal, nicht mehr vorhanden). Zusätzlich kann ein apparatives Monitoring durchgeführt werden. In Abhängigkeit von Quick, PTT, AT-III-Spiegel und der Thrombozytenzahl können dem Patienten während der ersten 5 Tage 500 ml Rheomakrodex 40 (R) i. v. verabreicht werden. Die rekonstruierte Hand wird auf Körperniveau gelagert. Bei geringen venösen Stauungszeichen kann die Extremität leicht hochgelagert werden. Bei zunehmender Zyanose muss die Indikation zur operativen Revision unverzüglich gestellt werden. Gefäßkomplikationen nach Replantation treten meistens als Vasospasmus oder Thrombose auf. Sie müssen sofort nach Diagnose therapiert werden. Mögliche Ursachen für einen Vasospasmus sind Hypotension, niedrige Raumtemperatur, mechanische Einwirkungen und Gefäßverletzungen. Die Therapie ist primär konservativ. Die Hauptursache für eine Thrombose ist ein verletzter Gefäßabschnitt im Anastomosenbereich oder eine postoperativ auftretende Infektion. Die Therapie ist chirurgisch. Das Gefäß wird präpariert und nach makroskopischen Verletzungszeichen untersucht. Zeigt das Gefäß keine makroskopisch sichtbaren Verletzungsmarken, wird die Anastomose untersucht und ggf. revidiert. Nach einer Thrombektomie benötigt man fast immer Veneninterponate, da die ehemalige Nahtstelle reseziert werden muss. Bestehen Prellmarken (inadäquates Débridement) wird das Gefäß bis ins Gesunde reseziert und der Defekt mit einem Veneninterponat überbrückt. Bei infektbedingter Thrombose muss der Infekt saniert werden. Da eine Gefäßanastomose und/oder ein Veneninterponat im infizierten Gebiet höchst thrombosegefährdet sind, muss ein längeres Umgehungsinterponat eingebracht werden. > Der Verbandswechsel wird täglich durch den Replanteur selbst oder einem mit Replantation Erfahrenen durchgeführt. Durchblutetes Verbandsmaterial muss vorsichtig aufgeweicht werden, da es nach Austrocknung wie ein schnürender Panzer wirkt.

durch den Blutegel selbst aufgenommene Blutvolumen mit 2–3 ml relativ gering. In Abhängigkeit vom Stauungsbefund (Hautcolorit, Blutfarbe) und von der Größe des Replantats lassen sich Anzahl und Frequenz der Blutegelapplikation gut dosieren, wobei in der Regel 2–6 Applikationen pro Tag erforderlich sind und auch bei größeren Fingerreplantaten maximal 2 Egel pro Ansatz genügen (⊡ Abb. 39.10b). Die Chance, ein Fingerreplantat ohne Venenrekonstruktion allein durch Blutegelanwendung zu erhalten, ist unter der Voraussetzung einer suffizienten arteriellen Versorgung letztlich abhängig von der Replantatgröße. Liegt die Weichteilamputationsgrenze an den Fingern distal des PIP-Gelenks und am Daumen distal des Grundphalanxköpfchens, ist nach eigenen Beobachtungen mit einer Replantatüberlebenswahrscheinlichkeit von ca. 70% zu rechnen. Allerdings muss man für die venöse Neovaskularisation die Zeitdauer von 7–10 Tagen veranschlagen. Kontrovers wird die Gefahr einer lokalen oder systemischen Infektion nach Blutegelanwendung diskutiert. Bei 58 in unserem Krankengut dokumentierten Patientenverläufen mit Blutegelapplikation nach Fingerreplantationen ergab sich nur in einem Fall der Verdacht auf eine durch Blutegelkeime ausgelöste lokale Knochenund Weichteilinfektion. Obwohl davon auszugehen ist, dass beim stressfreien Ansetzen des Blutegels der physiologische Darmkeim Aeromonas hydrophila nicht mit über den Speichel in die Bissstelle übertragen wird, haben wir bei eigenen mikrobiologischen Untersuchungen der Blutegeloberfläche weitere Keimspezies (Pseudomonas spp., Koagulase-negative Staphylokokken, vergrünende Streptokokken, Acinobacter u. a.) gefunden. Für Aeromonas hydrophila und vor allem für die anderen Keime fanden sich regelmäßig erweiterte Resistenzspektren, die durch Cephalosporine der 1. und 2. Generation nur unzureichend abgedeckt werden, sodass mit dem Einsatz von Blutegeln die systemische Antibiotikaprophylaxe auf breit wirksame Antibiotika wie Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Moxifloxacin) umgestellt werden sollte. > Die mögliche Wund- und Replantatkontamination mit

Einsatz medizinischer Blutegel bei Mikroreplantationen

Problemkeimen erfordert eine strenge Indikationsstellung für den Einsatz von Blutegeln. Die Anwendung von Blutegeln ist beim immunsupprimierten Patienten kontraindiziert.

Die Indikation für den Einsatz von Blutegeln (Hirudo medicinalis) nach Mikroreplantationen ist die kritische venöse Stauung. Neben einer ungenügenden Anzahl von Venenanastomosen oder deren sekundärem Verschluss tritt diese Situation regelmäßig insbesondere bei Endglied- oder Teilendgliedreplantaten ein, bei denen auf eine Venenrekonstruktion verzichtet werden musste (»artery-onlytechnique«; (⊡ Abb. 39.10a). Da selbst unter hochdosierter Antikoagulation Blutungen aus primär offen belassenen Wundbereichen durch lokale Vasokonstriktion und Eintrocknen der Wundgrenzzone nach 4–8 Stunden sistieren, sind zur Gewährleistung eines venösen Blutabstromes Hautstichelungen und -inzisionen, ggf. auch mit Heparininfiltration, am Replantat erforderlich. Während auch mit diesen Maßnahmen keine dauerhafte Blutung aufrechterhalten werden kann, bieten Blutegel hier den Vorteil einer sehr geringen, auf die punktförmige Bissstelle begrenzte Gewebetraumatisierung bei gleichzeitiger langdauernder lokaler Blutgerinnungshemmung durch die im Blutspeichel enthaltenen antikoagulatorischen Wirkstoffe. Die synergistischen Effekte von Hirudin (Thrombininhibitor), Calin (Vasodilatator) und Apyrase (Thrombozytenaggregationsinhibitor) sowie ca. 20 weiteren Substanzen blockieren die verschiedenen Mechanismen der Blutgerinnung. Dies führt nach dem Ablassen des Blutegels bis zu 10 Stunden zu einer kontrollierten Nachblutung aus der Bissstelle, im Vergleich dazu ist das

Tägliche Befundkontrollen und regelmäßige Blutbildkontrollen sind obligat, wobei eine klinisch wirksame oder gar transfusionsbedingte Anämie bei normalem Ausgangs-Hb-Wert allein durch den blutegelinduzierten Blutverlust unwahrscheinlich ist. In Vorbereitung des Blutegelansatzes sollte eine intakte Hautzone am Replantat mit einem feuchten Tupfer (Wasser, Ringerlactat) gereinigt und mit einer Kanüle punktiert werden. Letzteres dient der Beurteilung der Blutfarbe und dem »Anlocken« der Egel. Um ein stressbedingtes Exprimieren von keimhaltigem Darminhalt in die Bissstelle zu verhindern, dürfen Blutegel nicht mit der Pinzette gequetscht werden. Das Anfassen und Dirigieren der Tiere geschieht vielmehr mithilfe einer lauwarm befeuchteten Mullkompresse (⊡ Abb. 39.10c). Um das Nachbluten nicht zu behindern, wird der betroffene Finger nur mit Mullkompressen abgedeckt, aber nicht verbunden. Tägliche desinfizierende Handbäder zur Keimreduktion sowie regelmäßige Wundabstriche, insbesondere bei Anzeichen einer beginnenden Infektion (fischig-fauliger Geruch), werden empfohlen. Blutegel können nur einmal verwendet werden. Die Entsorgung erfolgt nach Abtöten im Äthertopf in einem verschlossenen Behältnis mit dem medizinischen Abfall. In Replantationszentren sollten ständig mindestens 20 Blutegel vorrätig sein, die Aufbewahrung in einem abgedunkelten Wassergefäß bei Raumtemperatur ist über mehrere Monate möglich. Die Kosten pro Blutegel sind mit 4,50 €

Während der ersten 3 postoperativen Tage empfiehlt sich Bettruhe.

39

1078

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

a

b

c

⊡ Abb. 39.10 Anwendung medizinischer Blutegel nach Fingerreplantationen. a Blutegel bei Fingerendgliedreplantation ohne Venenanastomose, b Blutegel zur Behandlung einer sekundären venösen Insuffizienz am 5. postoperativen Tag nach Weichteilmantelreplantation bei Ringavulsion, c Prinzip des schonenden »stressarmen« Anbringens der Blutegel

zu veranschlagen, die Beschaffung erfolgt über die Klinikapotheke (PZN 179 70 79), wobei detaillierte Hinweise zur Aufbewahrung und Anwendung der Blutegel auch dem mitgelieferten Beipackzettel zu entnehmen sind.

Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen Der Erfolg einer Replantation bzw. Revaskularisation im Handbereich ist abhängig von: 1. einer technisch gut durchgeführten Primäroperation (eventuell gefolgt von funktionsverbessernden Sekundäreingriffen), 2. einer früheinsetzenden krankengymnastischen und ergotherapeutischen Begleittherapie sowie 3. einer frühzeitigen sozialen und beruflichen Wiedereingliederung.

Die postoperative medikamentöse Schmerztherapie (mit nichtsteroidalen Antirheumatika;  Kap. 3) hat hohe Bedeutung bezüglich der Lebensqualität des Patienten aber auch der Compliance der notwendigen postoperativen Begleittherapien. Nur der schmerzfreie bzw. schmerzarme Patient wird die handtherapeutischen Übungen konsequent durchführen. Etwa 3 Wochen postoperativ kann mit einer Kompressionstherapie zur besseren Ödemtherapie begonnen werden. Zum gleichen Zeitpunkt beginnt auch die standardisierte Narbentherapie ( Kap. 34). Da bei Handarbeitern der frühere Beruf nur in seltenen Fällen wieder aufgenommen werden kann, ist es wichtig, mit dem Patienten ausführlich die Lage zu besprechen und möglichst früh einen Antrag auf Umschulung einzureichen.

> Nur durch eine intensive krankengymnastische und ergothe-

39

rapeutische Begleittherapie kann das durch die Rekonstruktion geschaffene Potenzial optimal ausgenutzt werden. Besonders wichtig sind auch Übungen für den kontralateralen Arm, damit die Patienten ihr Selbstständigkeitsgefühl zurückgewinnen.

In Abhängigkeit von den Weichteilverhältnissen und der Stabilität der Osteosynthese sollen passive Bewegungsübungen im Operationsgebiet nach frühestens 10 Tagen (Nervennaht) begonnen werden. Zum Schutz der Sehnennähte und Osteosynthese sollen nur kleine Bewegungsamplituden ausgeführt werden. Nach der knöchernen Konsolidierung (4–6 Wochen) kann eine Physiotherapie ohne Einschränkung durchgeführt werden. Eine früh einsetzende und konsequent durchgeführte Schienenbehandlung hat das Ziel sekundäre Kontrakturen zu vermeiden und die durch die Krankengymnastik gewonnenen Bewegungsräume zu bewahren. > Die besten Ergebnisse können dann durch eine mehrwöchige stationäre Anschlussheilbehandlung erzielt werden ( Kap. 16).

Adjuvante Maßnahmen Schlingen für die obere Extremität sind obsolet, da neben einer Schonhaltung mit Immobilisationsschaden oft auch eine Lymphstauung durch Einschnürung zu sehen ist. Wenn die obere Extremität ruhiggestellt werden muss, dann sollte dies in einem Dreiecktuch oder einem Gilchrist-Verband so kurz wie möglich erfolgen, um nicht einen zusätzlichen Immobilisationsschaden im Schulterbereich zu provozieren.

Nur durch eine konsequente Patientenführung zusammen mit dem Sozialdienst können wiedergewonnene Funktionen für den Patienten in seinem Alltagsleben nutzbar gemacht werden und ein soziales Abgleiten verhindert werden.

Die prothetische Versorgung nach Amputationsverletzungen im Handbereich hat hauptsächlich ästhetische Indikationen ( Kap. 41).

Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe Unter »funktionsverbessernden Eingriffen« versteht man alle möglichen operativen Eingriffe, die nach Replantation bzw. Revaskularisation notwendig werden können, um eine Ergebnisverbesserung für den Patienten zu erreichen. Geplante, d. h. bereits zum Zeitpunkt der Primärversorgung festgelegte funktionsverbessernde Eingriffe, werden notwendig, wenn man nach dem Konzept der zweizeitigen normotopen Replantation oder der geplanten heterotopen Revaskularisation mit sekundärer normotoper Replantation (»limb-banking«) vorgeht. Im Gegensatz zur unteren Extremität ist ein Längenausgleich bei primär verkürzender Replantation routinemäßig nicht notwendig. Elektive funktionsverbessernde Operationen werden erst nach kompletter Wundheilung und einer längeren Erholungszeit für den Patienten durchgeführt. Eine exakte Diagnostik der Funktionen nach Replantation ist entscheidend für den therapeutischen Erfolg. Folgende Fragen müssen beantwortet werden: 1. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation möglich? 2. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation sinnvoll?

1079 39.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 39.7 Funktionelle Ergebnisse nach komplexer Knochen-Weichteil-Verletzung und Amputationsverletzungen beim Erwachsenen Millesi

Einzelfinger Daumen

8000

Finger

7030

Mehrfinger

3940

Tamai Sehr gut

gut

befriedigend

unzufrieden

66%

24%

10%

0%

9,8%

52,2%

24,6%

13,1%

Ein rekonstruktiver Eingriff nach Replantation ist nur sinnvoll, wenn er den Bedürfnissen des Patienten gerecht wird und eine ausreichende Compliance des Patienten für den vorgeschlagenen Eingriff und die oft lange Rehabilitation bestehen. > Aufgrund des vorgeschädigten Operationsgebietes muss mit einer größeren Morbidität gerechnet werden. Abhängig von der Amputationshöhe und dem Amputationsmechanismus sind bei etwa 50% der Patienten 1–3 funktionsverbessernde Sekundäroperationen notwendig.

Sekundäreingriffe nach Replantation im Handbereich sind technisch oft schwierige Operationen, da sie meist in der Nähe der Gefäßanastomosen im Narbengebiet ausgeführt werden müssen. Wegen der Unübersichtlichkeit oder atypischen Gefäßverbindungen besteht hier immer die Möglichkeit der Gefäß- und/oder Nervenverletzung. Deshalb sollten alle Strukturen primär bei der Replantation rekonstruiert werden, um die Zahl der Sekundäreingriffe auf ein Mindestmaß zu reduzieren. > Es ist daher sinnvoll, dass solche Nachoperationen vom Replanteur selbst durchgeführt werden.

Elektive funktionsverbessernde Eingriffe betreffen Sehnen, Knochen und Gelenke, Nerven und die Haut. Operationen an Sehnen stellen die häufigsten Eingriffe dar. Wegen der langen Ruhigstellung einzelner Gelenke durch die Osteosynthese und die Sehnennaht kommt es zu ausgedehnten Verwachsungen in Sehnennahtbereich, die durch Nachbehandlung in vielen Fällen nicht mehr gelöst werden können. Die operative Tenolyse in Kombination mit einer intensiven postoperativen Begleittherapie ist notwendig. Auf eine erhöhte Gefahr der sekundären Sehnenruptur ist zu achten. Durch Nahtdehiszenzen kommt es vor allem im Beugesehnenbereich zu langen Defektstrecken, die dann nur durch eine zweizeitige Beugesehnenrekonstruktion therapiert werden können. Besteht gleichzeitig ein Nervendefekt, sollte die Nerventransplantation simultan mit der Implantation des Silikonstabes erfolgen. Postoperativ darf die Physiotherapie dann frühestens erst ab dem 5. postoperativen Tag beginnen. Beim zweiten Schritt der Beugesehnenrekonstruktion kann die Kontinuität des rekonstruierten Nervs bei Bedarf kontrolliert werden. Wegen der möglichst frühzeitigen Mobilisierung zur Vermeidung von Sehnenadhäsionen und/oder Gelenksteifen kommt es zur Ausbildung von Pseudarthrosen. Auch hier sind sekundäre Eingriffe nicht vermeidbar, obwohl gelegentlich ausgedehntere Wackelbewegungen in solchen nicht durchbauten Bruchspalten funktionell günstig sind. Dies gilt besonders dann, wenn die Nachbargelenke zerstört sind. Durch längere Ruhigstellung in Kombination mit dem Trauma können Gelenksteifen auftreten. Prinzipiell sollte versucht werden diese durch Physiotherapie zu verbessern, da die Ergebnisse der offenen Arthrolysen nicht sehr gut sind.

Durch ausgedehnte Narbenfelder kann eine funktionelle Beeinträchtigung entstehen. Weichteilverbessernde Eingriffe können deshalb notwendig werden.

Ergebnisse Die Bewertung der Ergebnisse nach Amputationsverletzungen im Handbereich kann man nach dem Frühergebnis oder dem Vitalitätserhalt und dem funktionellen Spätergebnis klassifizieren. Die Einheilungsrate nach Replantation / Revaskularisation ist abhängig vom Amputationsmechanismus, der Amputationshöhe sowie vom Alter und Zustand des Patienten. Die Ischämiezeit spielt bei Mikroreplantationen im Fingerbereich eine eher untergeordnete Rolle. Glattrandige Amputationsverletzungen zeigen eine höhere Überlebensrate als Amputationen mit Quetschungen und Avulsionen. Einzelfingerreplantationen haben prinzipiell eine bessere Prognose bezüglich der Überlebensrate als Mehrfingeramputationen. Patienten mit komplexen Knochen-Weichteil-Verletzungen zeigen oft schlechtere funktionelle Ergebnisse als glattrandige totale Amputationen. Das funktionelle Ergebnis kann nach Tamai (1982) und Millesi (1985) und durch eine subjektive Bewertung durch den Patienten klassifiziert werden (⊡ Tab. 39.7). Durch Veränderungen in der Gesundheitspolitik werden Aufwand und Nutzen der Replantationschirurgie im Vergleich zur einfachen Stumpfversorgung immer häufiger hinterfragt. > Durch die erfolgreiche Replantation kommt es zu einer Verringerung der MdE und somit zu einer langfristigen Kosteneinsparung.

Ein Vergleich der beiden Therapiemöglichkeiten hinsichtlich der Kosten für die Erstversorgung, Sekundäroperationen, Arbeitsunfähigkeit, beruflichen Wiedereingliederung, Minderung der Erwerbsfähigkeit, durchschnittlichen Behandlungsdauer, durchschnittlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Operationsrisiko, Beeinträchtigung der Handfunktion, des ästhetischen Ergebnisses und der Integrität des Körperschemas wird in ⊡ Tab. 39.8 dargestellt. Zur Berechnung der Kosten werden die finanziellen Aufwendungen der Replantation und der primären Stumpfversorgung nach 1. Amputation einzelner Finger, 2. Daumenamputation und 3. Mehrfingeramputation mit Daumenbeteiligung errechnet und miteinander verglichen. Als Kalkulationsgrößen dienen die medizinischen Kosten, aufgeteilt in 1. Kosten der Primärversorgung, Kosten für Sekundäreingriffe und Kosten für ambulante (und stationäre) Nachbehandlung, 2. Kosten durch die Arbeitsunfähigkeit, 3. Kosten für die berufliche Wiedereingliederung (inklusive Umschulungsmaßnahmen) und 4. Kosten, welche aus der Minderung der Erwerbsfähigkeit entstehen.

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1080

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Die finanziellen Kosten wurden exemplarisch für einen 25-jährigen und einen 50-jährigen Handarbeiter mit einem Gehalt von 1.250 Euro bzw. 1.500 Euro errechnet. Aus rein finanzieller Betrachtungsweise ist eine Replantation bei einzelner Fingeramputation für einen 50-jährigen Handarbeiter nicht gerechtfertigt. Bei einem 25-jährigen Handarbeiter kosten Replantation und primäre Stumpfversorgung in etwa gleich. Die Entscheidung für oder gegen eine Replantation muss auf-

grund anderer Kriterien gefällt werden. Sowohl bei der einzelnen Daumenamputation als auch bei der Mehrfingeramputation mit Daumenbeteiligung ist eine Replantation aus rein finanzieller Betrachtungsweise für beide Kollektive rentabel. Der Vorteil der deutlich geringeren medizinischen Kosten bei der primären Stumpfversorgung geht durch die signifikant höheren Kosten aufgrund der erhöhten Minderung der Erwerbsfähigkeit im Vergleich zur Replantation auf längere Sicht verloren (⊡ Abb. 39.11).

⊡ Tab. 39.8 Vergleich der Vor- und Nachteile der Replantation und der primären Stumpfversorgung. (Aus Berger u. Hierner 2009) Kriterien

Replantation

Stumpfversorgung

Kosten der Erstversorgung

Hoch

Gering

Operationsdauer

2–3 Stunden/Finger

Bis 1 Stunde

Dauer des stationären Aufenthalts

10–14 Tage

0–1 Tag

Durchschnittliche Anzahl der Sekundäroperationen

1–3

0–1

Kosten für Arbeitsunfähigkeit

Hoch

Gering

Kosten für berufliche Wiedereingliederung

Hoch

Niedrig

Kosten für MdE

Verringert

Hoch

Durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit

3–6 Monate

1 Monat

Durchschnittliche Behandlungsdauer

Bis 12 Monate

1 Monat

Beeinträchtigung der Handfunktion

Verringert

Ja

Ästhetisches Ergebnis

Verbessert

Schlecht bzw. nicht sichtbar

Integrität des Körperschemas

Ja

Nein

Tausend 600

39 500

400

300

200

100

0 25

⊡ Abb. 39.11 Kostenentwicklung nach Replantation und primärer Stumpfversorgung im Handbereich. (Aus Berger u. Hierner 2009)

25 LF-Replant 25 LF-Stumpf 50 LF-Replant 50 LF-Stumpf

50 25 D-Replant 25 D-Stumpf 50 D-Replant 50 D-Stumpf

66 Jahre 25 Mult-Replant 25 Mult-Stumpf 50 Mult-Replant 50 Mult-Stumpf

1081 39.1 · Allgemeines

> Aus rein finanzieller Betrachtungsweise ist eine Replantation im Handbereich mit Ausnahme der isolierten Fingeramputation beim älteren Patienten gerechtfertigt. Obwohl die Kosten heute einen wichtigen Faktor für die Wahl des Therapieverfahrens darstellen, müssen darüber hinaus auch noch andere Kriterien und vor allem der zu erwartende Benefit der Replantation in den Entscheidungsprozess mit einbezogen werden. Betrachtet man alle Entscheidungskriterien, so ergeben sich eindeutige Indikationen und Kontraindikationen zur Replantation im Handbereich.

39.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Amputationsverletzungen im Kindes- und Jugendalter (<16 Jahre) sind häufig durch unbeaufsichtigtes Bedienen von Werkzeugen und Maschinen (Kreissägen, Rasenmäher, Hackmaschine, Betonmischer) und seltener durch Verkehrs- und landwirtschaftliche Unfälle bedingt. In unserem Krankengut lag der Anteil der komplexen Handverletzungen und Amputationsverletzungen im Kindes- und Jugendalter unter 10%. Auch bei Mehrfachamputationen

a

c

sollen immer alle Teile replantiert werden. Falls bei sehr distalen Amputationen in Zone 1 und 2 keine geeigneten Gefäße zur Anastomosierung vorliegen, so kann man auf die bereits 1982 beschriebene Gefäßumpolung unter Anwendung von Veneninterponaten zurückgreifen. Es wurden in der Literatur Fälle beschrieben, bei denen im proximalen Bereich der Zone 1 Arterien, Venen und Nerven dargestellt und anastomosiert werden konnten. Normalerweise vereinigen sich die beiden palmaren Fingerarterien in Zone 2 zu einem Arterienbogen. Distal davon sind nur noch kaliberschwache Arterien mit einem Durchmesser von <0,2 mm vorhanden, welche nicht anastomosefähig sind. Eine sinnvolle Alternative für Amputationen in Zone 1 ist die Behandlung mit Hydrocolloidverbänden (gesteuerte Granulation). Bei subtotalen Amputationen in Zone 1 kann das Amputat auch als Composite Graft replantiert werden, wobei die Replantate leider oft sekundär partiell oder total nekrotisch werden. Als Osteosynthesen kommen nahezu ausschließlich dünne oszillierend gebohrte Kirschner-Drähte in Betracht, welche die Wachstumsfugen nur gering tangieren. Für Mikroreplantationen (⊡ Abb. 39.12) im Kindesalter gelten prinzipiell die gleichen Grundsätze wie bei den Erwachsenen. Folgende Unterschiede sind anzumerken:

b

d

⊡ Abb. 39.12 10- jähriger Junge mit Kreissägenamputation des rechten Daumens. a radiologischer Aspekt bei Aufnahme, b klinischer Aspekt bei Aufnahme, c postoperativer radiologischer Aspekt: Kirschner-Draht-Osteosynthese, Veneninterponat A. radialis – rad. Daumenarterie, N1/2, FPL, EPL, d Funktion nach 2 Monaten

39

1082

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

⊡ Tab. 39.9 Funktionelle Ergebnisse nach komplexer Knochen-Weichteil-Verletzung und Amputationsverletzungen bei Kindern Verletzungsausmaß

39

Millesi-Score Durchschnitt

Range

Komplette Amputation

8836

8460–9216

Subtotale Amputation

7726

5490–9156

Komplexe KnochenWeichteil-Verletzung

8663

6560–9920

Aufgrund der höheren Regenerationspotenz des Gewebes und möglicher Spontankorrekturen von Fehlstellungen während des Wachstums ist die Indikation zur Replantation im Kindesalter weiter zu stellen. Die psychologische Beeinträchtigung (Angst vor weiterem Arztbesuchen) des Kindes durch die Therapie muss immer bedacht werden. Die Kooperation mit einem Kinderpsychologen hat sich bewährt. Die Replantation ist aufgrund der anatomischen Verhältnisse technisch schwierig und erfordert exzellente mikrochirurgische Fähigkeiten vom Operateur. Während der postoperativen Phase ist die Betreuung durch einen Elternteil (oder eine dem Kind vertraute Erziehungsperson) grundsätzlich notwendig. Die postoperative Behandlung (z. B. Verbandswechsel) ist schwieriger. Verbandswechsel sind oft schwierig und müssen unter Analgesie durchgeführt werden. Dynamische Schienen etwa bei Beugesehnenverletzungen sind erst bei verständigen Kindern ab 6–8 Jahren indiziert. Die Beweglichkeit des replantierten Fingers wird nach Rückgang der Schmerzen in spielerischer Form durch erfahrene Ergotherapeuten trainiert. Das Management möglicher Komplikationen ist aufwendiger als bei Erwachsenen. Mit einem normalen Skelettwachstum ist zu rechnen, wenn die Wachstumsfugen nicht beschädigt wurden. Wachstumsstörungen treten in Abhängigkeit von der Beteiligung der Epiphysenfugen und der Ischämiezeit auf. So konnte von Carey et al. (1990) tierexperimentell nachgewiesen werden, dass eine Ischämiezeit von über 6 Stunden zu einer Wachstumsverminderung der Epiphyse führt, eine Ischämiezeit unter 6 Stunden im Gegenteil sogar ein vermehrtes Wachstum mit einer Überlänge der betroffenen Phalangen bewirken kann. Dieser Einfluss konnte in klinischen Studien nicht bestätigt werden. Prinzipiell zeigen replantierte Finger im Vergleich mit der unverletzten Gegenseite ein Knochenwachstum von ca. 90%. Dabei zeigen totale und subtotale Amputationen keine Unterschiede im Wachstumsverhalten distal der Amputationsebene. Bei Mitbeteiligung der Epiphysenfuge kann das Knochenwachstum auf ca. 80% reduziert werden. Nur in seltenen Fällen tritt ein vorzeitiger Epiphysenverschluss auf. Ein Fehlwachstum im Sinne von Achsfehlstellungen kann durch kontrakte, einseitige Weichteilnarben bedingt sein. Die Ergebnisse der erfolgreichen Replantation bei Kindern sind besser als die der Erwachsenen (⊡ Tab. 39.7, ⊡ Tab. 39.9) 39.2

Spezielle Techniken

Bei den Mikroreplantationen ergeben sich abhängig von der Amputationshöhe (1 I–6) und dem Verletzungsmechanismus verschiedene Techniken.

39.2.1 Replantationen distal des Nagelwalls

(distale Fingerreplantationen, Zone 1) Die Fingerkuppen sind die am meisten exponierten Partien der Hand und somit machen ihre Verletzungen den größten Anteil der Handverletzungen aus. Wichtige Behandlungsziele sind die Erhaltung und Wiederherstellung der Sensibilität, Erhaltung einer möglichst großen Länge sowie die Vermeidung von Gelenkkontrakturen. Auch das Erzielen eines kosmetisch befriedigenden Resultates und der schmerzfreie Griff sind wichtige Ziele bei der Versorgung von Amputationsverletzungen in Zone 1. Die Stumpfbildung ( Abschn. 39.2.11,  Abschn. 39.2.12,  Abschn. 39.2.13) ist aufgrund der möglichen Stumpfneurome, welche man bei Kindern selten beobachtet, nicht immer die beste Lösung. Beim Erwachsenen kommt der Rehabilitationszeit und damit der Arbeitsunfähigkeitszeit eine erhebliche Bedeutung zu. Wegen dieser speziellen Bedingungen an der Fingerkuppe wurde von Rosenthal (1983) eine Zoneneinteilung bei Fingerkuppenverletzungen angegeben, die nicht mit jener von Biemer (1980) oder von Tamai (1982) verwechselt werden darf. ▬ Zone 1: distal knöchernes Endglied, ▬ Zone 2: Lunula-knöchernes Endglied, ▬ Zone 3: DIP-Gelenk-Lunula. Amputationsverletzungen in Zone I können prinzipiell durch folgende Techniken rekonstruiert werden: ▬ Composite Graft (subtotale Amputation, Zone 1), ▬ Spontan- oder Sekundärheilung (Zone 1), ▬ Replantation mit Arteriennaht (Zone 2), ▬ neurovaskuläre Lappen (Vorschublappen am Daumen), ▬ Stumpfbildung, ▬ Vollhautplastik vom Daumenballen. Im Falle einer Fingerkuppenamputation der Zonen 1 und 2 erfolgt die Replantation im Sinne eines Composite Graft ohne mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen- und/oder venösen Strombahn. Composite Grafts mit Knochenanteil sind für eine spontane Revaskularisierung zu groß und zeigen sehr geringe Anheilungsraten (als letzte Therapiemöglichkeit bei Kindern manchmal indiziert). Grundsätzlich können zwei Techniken unterschieden werden. In der Technik nach Douglas wird das Amputat ausgedünnt und im Sinne eines Vollhauttransplantats refixiert ( Kap. 37). Alternativ kann bei kleinen Amputaten mit glattem Schnittrand, vor allem bei Kindern, auf die Ausdünnung verzichtet werden. Das Amputat wird ohne Ausdünnung mit nur einigen Einzelknopfnähten möglichst anatomisch refixiert. Die Revaskularisation erfolgt durch Rekanalisierung des bestehenden Gefäßsystems durch sog. »arterial kissing«. Ruhigstellung und postoperative Nachsorge entsprechen jener der Replantation (stationärer Aufenthalt, rheologische Maßnahmen). Durch den Erhalt von ortsständigem Gewebe lassen sich mit dieser Technik, bei einer Erfolgsrate von 20–80%, funktionell und ästhetisch bessere Ergebnisse erzielen als mit der zuvor genannten. In den letzten Jahren hat sich die ursprünglich in der Kinderchirurgie angewandte Spontan- und Sekundärheilung auch beim Erwachsenen sehr bewährt ( Kap. 4). Wir verwenden hierzu Hydrocolloidverbände, die alle 4–7 Tage erneuert werden. Mit dieser Technik gibt es eine sehr gute Reformation der Fingerkuppe mit sekundärer Reepithelisation und ausgezeichneter Wiederkehr der Sensibilität. V-Y-Plastiken sollten aufgrund der schlechteren Ergebnisse gegenüber der kontrollierten Granulation mit Spontan- und Sekundärheilung nicht mehr verwendet werden. Kann im Amputat mikrochirurgisch eine Arterie dargestellt werden, so sollte diese unbedingt angeschlossen werden. Die Naht

1083 39.2 · Spezielle Techniken

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b

c

⊡ Abb. 39.13 Pulpareplantation nach kompletter Avulsionsamputation. a Klinischer Aspekt präoperativ, b Schema: palmare Vaskularisation im Endgliedbereich (aus Berger u. Hierner 2009), c klinischer Aspekt postoperativ: Ansicht von dorsal, d klinischer Aspekt postoperativ: Ansicht von lateral

d

erfolgt mit 11/0 Nahtmaterial. Die Wiederherstellung der venösen Strombahn ist in Zone 1 meist nicht möglich. Der venöse Rückfluss kann durch Stichelung und/oder besser durch Ansetzen von Blutegeln 3- bis 4-mal täglich für 3–7 Tage gesichert werden ( Abschn. 39.1.7). Ein »Ausbluten« des Patienten muss durch regelmäßige Blutbildkontrollen verhindert werden. Die Endgliedfraktur wird mit einem dünnen 1,0 mm Kirschner-Draht oder einer Kanüle stabilisiert. Eine rheologische Therapie wird sowohl bei arterieller Rekonstruktion als auch beim Composite Graft für 10 Tage durchgeführt. Bei einer Endgliedamputation im eigentlichen Sinn (transversal verlaufende Amputationslinie) wird zur Stabilisierung der Endgliedfraktur oder zur temporären Arthrodese ein axialer Kirschner-Draht (1,0 mm) eingebracht. Eine Wiederherstellung der Sehnen ist nicht notwendig. Die Wiederherstellung der arteriellen Strombahn erfolgt entweder im Bereich der Endäste der Aa. digitales proprii, des Arcus palmaris distalis oder dessen Endäste. Als Nahtmaterial wird 11/0 monofiler Kunstfaden (Ethilon) verwendet. Die Wiederherstellung der venösen Strombahn erfolgt durch mikrochirurgische Naht einer dorsalen oder palmaren (medianen) Vene (⊡ Abb. 39.13). Replantationssequenz bei Zone-1-Replantationen 1. 2. 3.

Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Osteosynthetische Versorgung Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn 4. Wundschluss und postoperative Ruhigstellung ▬ Postoperativer Ersatz des venösen Abstromes ▬ Blutegel

Die Wiederherstellung einer sensiblen Fingerkuppe besitzt höchste Priorität. Die Überlebensrate von Replantationen in Zone 1 liegt bei 50–86%.

39.2.2 Replantationen distal des DIP-Gelenks

(Zone 2) Die Rekonstruktion in Zone 2 beginnt mit einer Arthrodese des Endgelenks in Funktionsstellung. Dabei können 2 parallele 1,0 mm Kirschner-Drähte zuerst von der Gelenkfläche nach distal und dann wieder nach proximal (retrograde Kirschner-Draht-Osteosynthese) eingebracht werden. Die retrograde Osteosynthese hat den Vorteil, dass man die Kirschner-Drähte optimal platzieren kann und Fehlbohrungen vermieden werden. Alternativ ist die Kombination von Kirschner-Draht und Cerclage möglich. Bei intakter Endgliedbasis wird mit der Osteosynthese eine Transfixation des Endgelenks durchgeführt. Auf eine Streck- und Beugesehnennaht kann bei der Endgliedarthrodese prinzipiell verzichtet werden. Eine zumindest punktuelle Refixation des distalen Streckzügelanteils am Endglied ist empfehlenswert, um einer sekundären Schwanenhalsdeformität am PIP-Gelenk vorzubeugen. Palmare Arterien und Nerven sind in der Regel von ausreichendem Kaliber. Die Venen sind extrem dünnwandig und von kleinem Durchmesser. Dennoch sollte, wenn immer möglich, eine palmare oder dorsale Vene rekonstruiert werden. Ist dies nicht möglich, so kann auch hier wie in Zone 1 verfahren werden. Die Überlebensrate von Replantationen in Zone 2 wird in der Literatur mit 50–90% angegeben (⊡ Abb. 39.14). Replantationssequenz bei Zone-2-Replantationen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Endgliedarthrodese in Funktionsstellung Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn Mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität Mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

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39

i

h

j

⊡ Abb. 39.14 Operatives Vorgehen bei der Versorgung von Replantationen der Zone 2. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputationsstumpf, b klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputat, c radiologischer Aspekt bei Aufnahme: Amputat, d Schema: Refixierung des Amputats und Präparation der palmaren Arterien, e Schema: Möglichkeiten der Wiederherstellung der arteriellen Strombahn im Bereich des Arcus palamris distalis, f Schema: Z. n. Replantation palmare Ansicht, g Schema: Z. n. Replantation dorsale Ansicht, h radiologischer Aspekt nach Replantation, i klinischer Aspekt postoperativ: Ansicht von dorsal, j klinischer Aspekt postoperativ: Ansicht von lateropalmar. (Aus Berger u. Hierner 2009 [d–g])

39.2.3 Replantationen distal des MP-Gelenks

(Zone 3) Bei Fingerreplantationen in Zone 3 erfolgt abhängig vom Frakturverlauf zuerst eine übungsstabile Osteosynthese. Bei Querfrakturen erfolgt nach sparsamer Knochenkürzung eine Plattenosteosynthese je nach Weichteilsituation von palmar oder dorsal. Die Plattendimension sollte der Amputationshöhe und den individuellen Gegebenheiten angepasst werden. Winkelstabile Platten haben den Vorteil höherer Stabilität und können mit monokortikalen Schrau-

ben besetzt werden. Alternativ lassen sich Querfrakturen auch mit Kirschner-Drähten in Inside-outside-Technik versorgen. Bei langen Schrägfrakturen sind 2–3 Zugschrauben für eine übungsstabile Osteosynthese ausreichend. Kurze Schrägfrakturen benötigen eine zusätzliche Neutralisationsplatte. Langstreckige Trümmerfrakturen und Defektfrakturen werden nach wie vor am besten durch axiale oder gekreuzte dünne Kirschner-Drähte versorgt. Nach stabiler Osteosynthese erfolgt die Rekonstruktion der Beuge- und Strecksehnen, wobei immer beide Beugesehnen (Einzelfingeramputation) versorgt werden sollten. Unter optimalen Sichtverhältnissen erfolgt

1085 39.2 · Spezielle Techniken

a

b ⊡ Abb. 39.15 Operatives Vorgehen bei der Versorgung von Replantationen des Daumens in Zone III. a Klinischer Aspekt präoperativ, b Schema: Replantation im Bereich der Zone 3 beim Daumen mit Variante des langen venösen Gefäßinterponates, c klinischer Aspekt postoperativ, d klinischer Aspekt 1 Jahr nach Replantation. (Aus Berger u. Hierner 2009)

dann die Wiederherstellung der palmaren Arterien, gefolgt von der Wiederherstellung der Nerven und dorsale Venen. Ein freier venöser Rückstrom wird besonders bei Fingerreplantationen durch eine Supinationsposition der Hand gewährleistet (⊡ Abb. 39.15). Replantationssequenz bei Zone-3-Replantationen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Osteosynthetische Versorgung Versorgung der Beugesehnenverletzungen Versorgung der Strecksehnenverletzungen Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn Mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität Mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

Die Einheilungsrate bei Einzelfingerreplantationen in Zone 3 beträgt bis zu 90%.

c

⊡ Abb. 39.16 Replantation von Zeige- und Mittelfinger in Zone 3. a Klinischer Aspekt bei Ausnahme, b Funktion 1 Jahr postoperativ: Faustschluss, c Funktion 1 Jahr postoperativ: Fingerstreckung

tationsverletzungen eine besondere Strategie erforderlich. Dabei sind Operationspausen und das Abwechseln von Operateur und Assistent immanente Bestandteile einer erfolgreichen Mehrfingerreplantation. > Unserer Erfahrung nach hat sich die sog. »Structure-byStructure-Technik« bewährt, alternativ ist auch die Digitby-Digit-Technik« möglich.

Das bedeutet, dass man jeden Finger komplett replantiert und sich dann dem nächsten zu replantierenden Finger zuwendet. Bei mehrfachen Fingeramputationen sollten prinzipiell alle rekonstruktionsfähigen Amputate replantiert werden. Können nicht alle amputierten Finger replantiert werden, besteht nach der Bedeutung des einzelnen Fingers für die globale Handfunktion folgende Replantationssequenz (⊡ Abb. 39.16): Replantationssequenz bei polydigitaler Amputationsverletzung nach Wichtigkeit des Fingers für die globale Handfunktion 1. 2. 3. 4. 5.

Daumen (Oppositionsfähigkeit) Mittelfinger (Spitzgriff ) Kleinfinger (Grobgriff und evtl. Feingriff ) Ringfinger (Kraftgriff ) Zeigefinger (Drei-Finger-Spitzgriff )

39.2.4 Polydigitale Amputationsverletzungen

und heterotope Replantation Multiple Fingerreplantationen gehören zu den technisch und zeitlich aufwendigsten mikrochirurgischen Operationen, die den verantwortlichen Replanteur an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit bringen können. Hinzu kommt die Tatsache, dass solche Eingriffe häufig in den Nachtstunden durchgeführt werden müssen und selbst in großen Zentren nur ein Team zur Verfügung steht. Deshalb ist bei diesen, wenn auch seltenen komplexen Ampu-

Sind nicht alle Finger replantierbar, so sollten die für die Handfunktion wichtigsten Finger (Daumen, Mittelfinger, Ringfinger) orthotop oder heterotop replantiert werden. Für die Schaffung einer optimalen Restfunktion wird jeweils das geeignetste zur Verfügung stehende Amputat verwendet. So bietet sich bei gleichzeitiger Amputation des Daumens und eines Fingers bei fehlenden oder nicht replantationswürdigem Daumenamputat die Replantation des Fingeramputats auf den Daumenstumpf an (⊡ Abb. 40.1). In der

39

1086

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Literatur wurden bilaterale 10-Finger- und 9-Finger-Amputationen beschrieben und auch erfolgreich durch mehrere Teams mit Operationszeiten von 19–31 Stunden replantiert. Die Überlebensrate wird mit 70–92% angegeben. 39.2.5 Avulsionsamputation (Skelettierungs- oder

Degloving-Amputationen) Avulsionsverletzungen der Finger und des Daumens machten in unserem Krankengut etwa 5% aller Amputationsverletzungen aus. 70% der Avulsionsverletzungen im Fingerbereich sind durch Arbeitsunfälle bedingt. Verursacht werden die meisten Daumen- und Fingeravulsionen durch das Tragen von Schutzhandschuhen bei der Arbeit mit rotierenden Werkzeugen (Bohrmaschine, Kreissäge, Fräßmaschine, Schleifscheiben). Weitere, seltenere Ursachen für Avulsionen des Daumens und der Finger sind die Ringavulsionen, wie sie sich beim Übersteigen von Zäunen oder Toren ereignen und der Fingerausriss durch Pferdezügel. Bei Avulsionsverletzungen sind prinzipiell folgende therapeutische Optionen möglich: ▬ Replantation, ▬ primäre Stumpfbildung, ▬ sekundäre Stumpfbildung, ▬ Strahlresektion. Ausschlaggebend für die Indikationsstellung zur Rekonstruktion sind der Zustand des Amputats, die Klassifikation nach Kay (⊡ Tab. 39.5), das Alter und der Anspruch des Patienten sowie mögliche Begleitverletzungen. Bei der Indikationsstellung muss man aber auch mit dem Patienten besprechen, dass ein langwieriger Heilverlauf, häufige Komplikationen und eine aufwendige Nachbehandlung zu erwarten sind. > Die endgültige Einschätzung der Operationsmöglichkeit bei Avulsionsverletzungen sollte immer intraoperativ erfolgen, da das tatsächliche Schadensausmaß nur unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskopes ausreichend beurteilbar ist.

39

Avulsionsamputation am Daumen Leider ist der Daumen als wichtigster Finger sehr häufig betroffen. In unserem Krankengut waren von 1985–2000 von 127 Daumenamputationen 27 Ausrissverletzungen (21%) zu versorgen. In etwa 30% der Avulsionsverletzungen ist mit Begleitverletzungen zu rechnen, die man nicht übersehen sollte (⊡ Abb. 39.17). Die Überlebensrate von Daumenavulsionsverletzungen wird in der Literatur mit 26–100% angegeben. In unserem Krankengut lag sie bei 48% (⊡ Tab. 39.10). Grundsätzlich sollte man bei Daumenavulsionsverletzungen eine primäre Rekonstruktion aller Strukturen anstreben. Nach unseren Erfahrungen sind bei der arteriellen Rekonstruktion in 43% End-zu-End-Anastomosen möglich. In 57% der Fälle müssen Veneninterponate zur Rekonstruktion der arteriellen Strombahn verwendet werden. Auch die Umlagerung und der Anschluss einer palmaren Arterie des Nachbarfingers sind in der Literatur beschrieben. Bei der arteriellen Rekonstruktion muss darauf geachtet werden, dass die zu anastomosierenden Arterien sicher im Gesunden débridiert werden. Die Länge der Veneninterponate hat keinen entscheidenden prognostischen Einfluss. Die venöse Rekonstruktion erfolgte in 80% mit End-zu-End-Naht und in 20% durch Venentransposition von Venen des 2. Fingers. Für die Rekonstruktion der dorsalen Venen können neben Veneninterponaten auch freie venöse Durchflusslappen vom Unterarm und Fußrücken eingesetzt

⊡ Tab. 39.10 Studien über Ausrissverletzungen am Daumen Autor

Jahr

Anzahl

Überlebensrate (%)

Biemer

1978

4

100

Schlenker

1980

12

42

Lobay u. Moysa

1981

23

54

Hamilton

1984

29

45

Cheng

1985

15

93

Bieber

1987

39

26

Ward

1991

13

46

Bowen

1991

23

83

Arakaki u. Tsai

1993

24

58

Azis

1998

27

48

Friedel

2001

27

48

Gülgönen et al.

2007

46

84,7

werden. Die venösen Durchflusslappen bieten sich bei kombinierten Weichteil- und Venendefekten an. Eine Rekonstruktion der palmaren Fingernerven ist bei Avulsionsverletzungen oft nur sekundär möglich. Ist nach sparsamem Nervendébridement und Verkürzung des Fingers eine spannungsfreie End-zu-End-Naht der palmaren Nerven nicht möglich, so ist diese Technik der sekundären Nerveninterposition vorzuziehen. Aufgrund des ausgedehnten Weichteilschadens nach Ausrissverletzungen, der weit distal reichenden Schädigung und der Vernarbungen ist eine sekundäre Nervenrekonstruktion deutlich erschwert. Distal ausgerissene Nerven mit proximaler Kontinuität nach Klasse-IV-Ausrissen (Ringavulsionen) werden in den revaskularisierten Weichteilmantel zurückverlagert und können so distal in die Fingerbeere aussprossen. Alternativ können auch primäre Nerventranspositionen von Nachbarfingern durchgeführt werden. Bezüglich der sensiblen Funktion nach sekundären Nervenrekonstruktionen werden in der Literatur mäßige bis schlechte Ergebnisse angegeben. Von 13 erfolgreich replantierten Ausrissverletzungen des Daumens beobachteten wir nur 2 Patienten mit einer 2-Punkt-Diskrimination statisch <10 mm. Über eine primäre Refixation der im muskulotendinösen Übergang des Unterarms ausgerissenen Daumenbeugesehne gibt es kontroverse Ansichten. Alternativ kann ein primärer Sehnentransfer zum Ersatz der FPL- (Flexor pollocis longus) und EPL-Sehne (Extensor pollicis longus) des Daumens durchgeführt werden (FDS 4–FPL; EIP–EPL). Eine gute Beweglichkeit des Sattelgelenks nach Daumenavulsionsverletzungen kann die Einschränkung im IP-Gelenk ausreichend kompensieren. > Am Daumen ist nach Replantation der Stabilität gegenüber der Beweglichkeit der Vorrang einzuräumen. Schwere Quetschverletzungen oder Etagenausrissamputationen gelten als Kontraindikation zur Replantation.

Avulsionsamputation der Finger Ringavulsionen der Finger sind auch an großen Replantationszentren seltene Verletzungen. Es handelt sich meist um sehr junge Patienten, welche in Unkenntnis der Risiken mit ein oder mehreren Ringen am Finger Hindernisse oder Zäune überklettern. Ringavul-

1087 39.2 · Spezielle Techniken

a

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g

h

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⊡ Abb. 39.17 Ausrissverletzung des rechten Daumens bei einer 47 Jahre alten Frau bei Bohrarbeiten mit Schutzhandschuhen. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputationsstumpf – Ausrissamputation im IP-Gelenk mit Skelettierung der Grundphalanx, b klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputat mit Ausriss der EPL- und FPL-Sehne am Sehnen-Muskel-Übergang, c radiologischer Aspekt bei Aufnahme: Luxationen CMC-Gelenke II und III, d Schema: Aufgrund des Unfallmechanismus besteht ein langstreckiger Intimaschaden im Bereich der Arterien. Die Indikation zum Einsatz eines invertierten Veneninterponats ist großzügig zu stellen. Die Basis der Endphalanx wird entknorpelt und für eine IP-Gelenarthrodese vorbereitet (aus Berger u. Hierner 2009). e Klinischer Aspekt 4 Tage nach Replantation venöse Thrombose mit drohendem Verlust des Replantats, f klinischer Aspekt: orthograde Lyse über A. radialis mit Urokinase 500.000 E/24 h 3 Tage, g intraoperativer Aspekt: sekundäre Nervenrekonstruktion mit Nerventransplantaten 3 Monate nach Replantation zur Rekonstruktion von N2, h Funktion 9 Monate nach Replantation: 2-Punkt-Diskrimination statisch, N2: 8 mm, i Funktion 9 Monate nach Replantation: Spitzgriff

39

1088

a

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39

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

b

c

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⊡ Abb. 39.18 Ringavulsionverletzung am 4. Finger ( Kay IV) nach Abspringen von einem Baumhaus. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme. b Schema: Aufgrund des Unfallmechanismus besteht ein langstreckiger Intimaschaden im Bereich der Arterien. Die Indikation zum Einsatz eines invertierten Veneninterponats ist großzügig zu stellen. Die Basis der Endphalanx wird entknorpelt und für eine DIP-Gelenk-Arthrodese vorbereitet. c Schema: Der proximale arterielle Anschluss erfolgt in Hohlhandhöhe. Besteht zusätzlich eine längerstreckige Schädigung der dorsalen Venen, kann ein gestielter dorsaler venöser Lappen vom Nachbarfinger verwendet werden. d Postoperativer radiologischer Aspekt, e Funktion 2 Jahre nach Replantation: Fingerstreckung, f Funktion 2 Jahre nach Replantation: Faustschluss: Ansicht von lateral, g Funktion 2 Jahre nach Replantation: Faustschluss: Ansicht von palmar, h Funktion 2 Jahre nach Replantation: Grobgriff. (Berger u. Hierner 2009 [b, c])

sionsverletzungen vom Typ IV nach Kay (⊡ Tab. 39.6) gehören zu den am schwierigsten zu behandelnden Amputationsverletzungen (⊡ Abb. 39.18). Leider nehmen gerade die kompletten Ringavulsionen einen Anteil von 50–70% aller Verletzungen ein. In unserem Krankengut waren von 22 Ringavulsionen in den letzten 10 Jahren 16 (72%) komplette Amputationsverletzungen. Gerade der Ringfinger hat eine besonderen Einfluss auf den Kraftgriff und natürlich auch eine symbolische Bedeutung für den Patienten. Die Indikation zur Replantation besteht bei allen Verletzungstypen. Die bereits beschriebene Klassifikation nach Kay mit prognostischer Relevanz

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h

hat sich in der klinischen Praxis bewährt. Die Amputationshöhe proximal oder distal des Ansatzes der FDS-Sehne hat entgegen der Klassifikation von Adani lediglich einen Einfluss auf die PIP-Gelenk-Beweglichkeit, nicht aber auf den Erfolg der Replantation. Die Mitbeteiligung des Skeletts führt zu einer signifikanten Verschlechterung der Beweglichkeit, zur Verlängerung der Rehabilitationszeit und zur Verminderung der Einheilungsrate. Bei den Typ-IV-Verletzungen sind nahezu immer Veneninterponate für die arterielle Rekonstruktion erforderlich. Alternativ kann auch ein palmarer »vessel shift« zur arteriellen Rekonstruktion eigesetzt werden, wenn eine End-zu-End-Naht anatomisch nicht möglich ist. Die dorsalen

1089 39.2 · Spezielle Techniken

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⊡ Abb. 39.19 Mittelhandamputation durch eine Holzspaltmaschine mit Etagenamputation des Zeigefingers. Primäre Versorgung aller Strukturen (OP-Zeit: 12 h). a Klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputationsstumpf, b klinischer Aspekt bei Aufnahme: Amputat, c radiologischer Aspekt präoperativ: Amputationsstumpf, d radiologischer Aspekt präoperativ: Amputat, e intraoperatives Bild: Plattenosteosynthese MC III,IV,V; 2 Arterien, 4 Venen, 4 Nerven), f postoperativer radiologischer Aspekt, g Funktion 8 Monate nach Replantation: Fingerstreckung, h Funktion 8 Monate nach Replantation: Faustschluss, Ansicht von ulnar, i Funktion 8 Monate nach Replantation: Faustschluss, Ansicht von radial

Venen werden meist in Höhe der Hautabtrennung rupturiert gefunden und lassen sich oft End-zu-End anastomosieren. Entscheidend für die Prognose bezüglich des Vitalitätserhaltes sind der Weichteilschaden und die Distanz zwischen Amputationshöhe der Haut und dem distalen Anschluss des Veneninterponates. Zur Osteosynthese werden ausschließlich Kirschner-Drähte empfohlen. Zur Prophylaxe von Ringavulsionen kann sowohl die Aufklärung von Jugendlichen über diese mögliche Gefahr, als auch die Verwendung nicht geschlossener Ringe beitragen. Im Bereich des Amputationsstumpfes erfolgt ein Débridement und die Gelenkfläche der Mittelphalanx wird entknorpelt und für eine Arthrodese angeschrägt. Die Schnitterweiterung in die Hohlhand erfolgt so weit, bis ein makroskopisch gesunder gut blutender Gefäßstumpf vorliegt. Am Amputat wird über einen mediolateralen Zugang in Höhe des Endgelenks diejenige A. digitalis propria aufgesucht, welche am kürzesten ist. Über den gleichen Zugang wird die Basis der Endphalanx für die Arthrodese vorbereitet. Die Kombination eines axial eingebrachten Kirschner-Drahtes (1,0–1,2 mm) mit einer Draht-Cerclage (0,6 mm) hat sich bestens bewährt. Die Rekonstruktion von Beuge- und Strecksehne ist bei versteiftem Gelenk nicht notwendig. Der arterielle Anschluss erfolgt immer über ein langes invertiertes Veneninterponat von Unterarm. Beachtet werden muss, dass durch den Ausriss der Arterien die Intima häufig über lange Strecken schlauchartig separiert und losgelöst ist. Dieser Gefäßabschnitt muss reseziert werden. Der distale Anschluss erfolgt in Höhe oder knapp distal des Endgelenks. Die Wiederherstellung der nervalen Kontinuität muss individuell erfolgen. Häufig sind

Nerveninterponate erforderlich, welche frühsekundär eingebracht werden. Gelegentlich ist nur noch ein proximaler Stumpf vorhanden, welcher genutzt wird um die funktionell wichtige Hemipulpa zu reinnervieren. Die dorsalen Venen haben ihre Abtrennungslinie meist am Rand des Hautabrisses. In einigen Fällen ist nach Débridement eine direkte Anastomosierung möglich. Bei zusätzlichem dorsalem Weichteildefekt sollte eine venöse Lappenplastik mit venovenösem Blutfluss eingebracht werden. > Replantationssequenz bei Skelettierungsamputationen 1. Wundreinigung, Desinfektion und Débridement 2. Arthrodese 3. Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn (mit Veneninterponat) 4. Mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität (fakultativ) 5. Mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn 6. Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

39.2.6 Amputation in Zone 4 und 5

(Mittelhand und Handwurzel) Replantationen im Mittelhandbereich erfordern ein Debridement von zerstörter und nicht revitalisierbarer intrinsischer Muskulatur. Wann immer möglich, sollte als erster Schritt eine stabile Plattenosteosynthese durchgeführt werden (⊡ Abb. 39.19).

39

1090

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

Replantationssequenz bei Zone-4-, 5- und -6-Replantationen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Osteosynthetische Versorgung Versorgung der Beugesehnenverletzungen Mikrochirurgische Wiederherstellung der arteriellen Strombahn Mikrochirurgische Wiederherstellung der Nervenkontinuität Versorgung der Strecksehnenverletzungen Mikrochirurgische Wiederherstellung der venösen Strombahn Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

Der Karpaltunnel wird routinemäßig gespalten, um eine sekundäre Druckerhöhung im Karpalkanal mit allen negativen Folgen für die

39

a

⊡ Abb. 39.20 Möglichkeiten der Wiederherstellung der arteriellen Strombahn. a Mobilisierung des Arcus palmaris, b kurzes Veneninterponat, c langes Veneninterponat aus dem Fußrückenbereich, d Spenderstelle. (Aus Berger u. Hierner 2009)

c

zu rekonstruierenden Nerven zu vermeiden. Auf quer eingebrachte Kirschner-Drähte sollte man verzichten, da diese den physiologischen Handbogen aufheben und zu zusätzlichen Nervenverletzungen führen können. Die primäre Naht der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen ist immer anzustreben. Oberflächliche Beugesehnen können aber auch bei Sehnendefekten als primäre Interponate für die tiefen Beugesehnen oder Strecksehnen verwendet werden. Die Rekonstruktion der vom oberflächlichen Hohlhandbogen abzweigenden Aa. digitales communis macht in der Regel keine Probleme. Die primäre Rekonstruktion der Nerven ist anzustreben, da jeglicher sekundäre Eingriff durch erhebliche Narbenbildung erschwert wird. Bei Amputationsverletzungen in Zone 5 (proximal des Hohlhandbogens) und distal des Karpometakarpalgelenks müssen Handgelenkstrecker und -beuger reinseriert werden. Bei Zerstörung des Hohlhandbogens im Mittelhandbereich kann der oberflächliche Venenbogen vom Fuß eingesetzt werden (⊡ Abb. 39.20).

b

d

1091 39.2 · Spezielle Techniken

Nervendefekte können primär oder frühsekundär versorgt werden. Zur Deckung von Hautdefekten können Hautersatzstoffe, Spalthauttransplantate, Vollhauttransplantate aus der Leiste und gestielte und freie mikrovaskuläre Lappenplastiken verwendet werden. Der kurzzeitige (<1 Woche) Einsatz von VAC (Vacuseal) mit kontinuierlicher Befeuchtung ist zum Schutz freiliegender Strukturen durchaus sinnvoll. Bewährt haben sich venöse Lappenplastiken für kleine Defekte, die A.-interossea-posterior-Lappenplastik für mittelgroße und die Leistenlappenplastik und freie mikrovaskuläre Lappenplastiken für große Defekte. Lappenplastiken werden meist im Rahmen der »urgence différée« innerhalb der ersten 24–72 Stunden durchgeführt (⊡ Abb. 39.19). 39.2.7 Amputation in Zone 6 (distal des

Radiokarpalgelenks, Handreplantation) Amputationsverletzungen der Hand sind im zivilen Leben erfreulicherweise seltene Vorkommnisse. Im Bürgerkrieg in Sierra Leone wurden jährlich etwa 500 Zivilpersonen durch beidseitige Handamputationen verstümmelt. Im Verlauf des 1. und 2. Golfkrieges wurden etwa 20 Mio. Landminen verlegt. Trotz einer seit September 1993 begonnenen Minenräumung durch eine argentinische Minenräumkompanie war immer noch ein überwiegender Anteil von sog. »bomblets« und nicht gezündeter Munition in der demilitarisierten Zone (DMS) insbesondere auf irakischer Seite verblieben. Dabei werden auch heute noch schwere Polytraumen

mit Amputationsverletzungen insbesondere unter der Zivilbevölkerung verursacht. Die traumatische Amputation einer oder gar beider Hände bedeutet für den Patienten einen enormen Einschnitt der Lebensqualität, Verlust des Arbeitsplatzes und oft auch sozialen Abstieg. Deshalb ist, wenn immer möglich, eine primäre Replantation anzustreben. Bei Amputationen in Zone 6 sollte zuerst zur Darstellung aller Strukturen eine Schnitterweiterung nach proximal und distal mit Spaltung des Karpaltunnels durchgeführt werden. Eine Spaltung der Intermetakarapalräume ist primär nicht notwendig. Wichtig ist jedoch eine Dekompression der palmaren Unterarmlogen, um ein postoperatives Kompartmentsyndrom zu vermeiden. Wenn möglich, sollte die Beweglichkeit des Handgelenks erhalten bleiben. Dabei bietet sich die Resektion der proximalen Reihe an, die gleichzeitig eine Verkürzung und damit bessere primäre Versorgung der Gefäße und Nerven ermöglicht. Alternativ ist die Handgelenkarthrodese mit Kirschner-Drähten oder Plattenosteosynthese durchführbar. Nach Versorgung der Strecksehnen, dorsalen Venen sowie oberflächlichen und tiefen Beugesehnen erfolgt die Wiederherstellung der Aa. ulnaris et radialis. Für arterielle Defektstrecken können nicht anastomosefähige Veneninterponate verwendet werden. Die primäre spannungsfreie Koaptation der Nn. medianus et ulnaris ist immer anzustreben. Bei Nervendefekten erfolgt eine sekundäre Nerventransplantation nach 3–6 Monaten. ⊡ Abb. 39.21 und ⊡ Abb. 39.24 verdeutlichen noch einmal die Bedeutung der primären kompletten Rekonstruktion aller Strukturen für das funktionelle Spätergebnis bei vergleichbaren Amputationsverletzungen der Hand.

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⊡ Abb. 39.21 Replantation der rechten Hand nach Abtrennung durch eine Tellerformmaschine (Porzellanwerk). a Klinischer Aspekt präoperativ: Amputat, b klinischer Aspekt präoperativ: Amputationsstumpf, c radiologischer Aspekt postoperativ: Osteosynthese mit Kirschner-Drähten und Cerclage am Radius, Revaskularisation A. radialis und ulnaris , Naht des N. medianus und N. ulnaris, Sehnenrekonstruktion war wegen Defekten primär nicht möglich. Postoperativ zweimalig arterielle Thrombosen, sekundäre Rekonstruktion der Beuge- und Strecksehnen. Zur Prävention einer Kontraktur im Bereich der 1. Kommissur werden zwei quere Kirschner-Drähte nach Iselin eingebracht. d Funktion 8 Monate nach Replantation: Faustschluss, e Funktion 8 Monate nach Replantation: Fingerstreckung, f Funktion 8 Monate nach Replantation: Grobgriff

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

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⊡ Abb. 39.22 Amputation der rechten Hand (dominante Hand) durch ein Rührwerk. a Klinischer Aspekt präoperativ: Amputat, b postoperativer Aspekt: Lagerung der Hand auf einer palmaren Unterarmschiene mit Finger in Intrinsic-plus-Stellung und Daumen in Abduktion bzw. Retropulsion zur Prävention einer posttraumatischen Kontraktur im Bereich der 1. Kommissur: Ansicht von radial, c postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal, d postoperativer radiologischer Aspekt: vollständig durchbaute Handgelenkarthrodese, e Funktion 2 Jahre nach Replantation: Faustschluss, f Funktion 2 Jahre nach Replantation: Fingerstreckung, g Funktion 2 Jahre nach Replantation: Spitzgriff (der Patient schreibt mit der rechten Hand), h Funktion 2 Jahre nach Replantation: Grobgriff

1093 39.2 · Spezielle Techniken

39.2.8 Mehretagenamputationsverletzung Auch bei der Mehretagenamputationsverletzung sollte, wenn eine Replantation mit geringem Risiko möglich ist und vom Patienten gewünscht wird, eine Replantation durchgeführt werden. In der Literatur sind nur wenige Angaben über derartige Verletzungen zu finden. > Jeder Funktionsgewinn durch Replantation eines funktionstüchtigen Handanteils ist für den Patienten ein deutlicher Gewinn, da zumindest eine Grobgreiffunktion wiedergewonnen werden kann und der Patient somit zumindest eine Hilfshand für höhere bimanuelle Tätigkeiten hat.

Operationstechnisch ist so vorzugehen, als ob es sich um zwei voneinander getrennte Replantationen handelt. Die operativen Schritte entsprechen den zuvor für die unterschiedlichen Amputationsniveaus beschriebenen. Zuerst wird der körpernahe Amputatteil replantiert. Bei guter Perfusion dieses Anteils erfolgt die Replantation des körperfernen Amputats. Es ist darauf zu achten, dass durch Manipulationen an dem zuvor replantierten proximalen Amputat die Durchblutung beeinträchtigt werden kann. Bei Mehretagenverletzungen ist zu überlegen, ob die Replantation eines funktionstüchtigen Handteiles oder Segmentes einen Funktionsgewinn für den Patienten als Beihand bringen kann. Zuerst wird der körpernahe Anteil mit allen Strukturen replantiert. Er dient quasi als Durchflusslappen für den körperfernen Anteil. Bei guter Perfusion des proximalen Segmentes kann das distale Segment replantiert werden. So ist bei einer Etagenamputation der Hand in Zone 6 und einer zusätzlichen 2-Etagen-Makroamputation durch eine Fleischwolfverletzung zumindest eine Segmentreplantation des intakten Ellenbogengelenks zur besseren späteren prothetischen Versorgung indiziert. Umgekehrt kann eine in Zone 6 amputierte Hand mit begrenztem Weichteilschaden an einen Unterarmoder Oberarmstumpf mit funktionellem Nutzen für den Patienten replantiert werden ( Abschn. 58.2.3). 39.2.9 Bilaterale Amputationsverletzungen in

Zone 6 Bei bilateralen Amputationsverletzungen sollte immer eine normotope Replantation versucht werden. Ist dies nicht möglich, so kann eine heterotope oder »Cross-over-Replantation« durchgeführt werden. 39.2.10 Technik der Stumpfbildung im Fingerbereich Zur Erhaltung möglichst vieler verschiedener Funktionen der Hand und unter Berücksichtigung ästhetischer und sozialer Aspekte müssen folgende Anforderungen an eine adäquate Stumpfversorgung gleichzeitig erfüllt werden, nämlich die Erhaltung einer möglichst langen Restlänge, eine funktionelle gute Weichteildeckung und Schmerzfreiheit bei guter Sensibilität. Die Bedeutung der einzelnen Finger für die Funktion der Hand als Ganze ist unterschiedlich einzustufen. So ist am Daumen auch noch das distalste Teilstück aus funktionellen Erwägungen heraus kostbar. Eine entscheidende Beeinträchtigung der Daumenfunktion und damit auch der Funktion der Hand als Ganze ergibt sich bei Amputationen proximal des IP-Gelenks. Die einzelnen Abschnitte der Finger, wie auch die Finger untereinander, haben in Bezug auf Amputationsverletzungen eine

unterschiedliche Wertigkeit. Die Basen der Phalangen stellen als Gelenkkörper funktionell besonders wichtige Strukturen dar und sollten daher, wenn möglich, immer erhalten bleiben. Die Basen der Endphalangen sind zudem Ansatz für die Sehnen der tiefen Beuger und Strecker und tragen den Nagelbett-Nagel-Komplex. An den Basen der Mittelphalangen setzen die Sehnen der oberflächlichen Beuger an. Im Hinblick auf die verbleibende Beugekraft sollte die Amputationslinie daher nicht proximal des Ansatzes der oberflächlichen Beugesehnen zu liegen kommen. Bei Amputationen proximal der Mittelgelenke kann der verbleibende Stumpf nur noch von den Binnenmuskeln der Hand und den langen Streckmuskeln bewegt und bis etwa 45° einigermaßen kräftig gebeugt werden. Die Basen der Grundphalangen haben überdies eine wichtige Funktion für den Erhalt der Kommissuren und verhindern damit Retraktion und Achsenabweichung der benachbarten Finger. Im Bereich der Metakarpalia setzen wichtige Muskeln für die Handgelenkbewegung an. Bei der Resektion eines einzelnen Strahles sollte daher die Basis des Metakarpale möglichst in situ belassen werden. Die Situation an den Fingern selbst muss im Einzelnen bewertet werden. Liegt die Amputationshöhe am Zeigefinger proximal des Endgliedes, so übertragen die meisten Patienten den Spitzund Schlüsselgriff und das Auflesen kleinerer Gegenstände auf die intakte Mittelfingerspitze. Um eine problemlose Deckung mit verfügbaren Weichteilen zu erreichen, kann deshalb der Knochen so weit wie nötig gekürzt werden. Der Mittelfinger ist bei einer Amputation distal des Ansatzes der Sehne des M. flexor digitorum superficialis nur mehr für den Grobgriff einsetzbar. Bei Amputationen proximal dieses Sehnenansatzes nimmt der übriggebliebene Stumpf jedoch nicht mehr an aktiven Beuge- und Streckbewegungen teil, sodass dessen Erhaltung mehr der Kosmetik als der Funktion dient. Ring- und Kleinfinger werden in der Hauptsache für den Zangen- und Grobgriff benötigt, sodass auch ihre Länge möglichst erhalten bleiben sollte. Bei nicht handwerklich tätigen Patienten, vor allem auch bei Frauen, kann aus ästhetischer Indikation primär oder sekundär eine radiale oder ulnare Handverschmälerung durchgeführt werden. Bei Amputationen der zentralen Strahlen, also von Mittel- und Ringfinger in Höhe der Grundgelenke, entstehen funktionelle Probleme, sodass kleinere Gegenstände vom Patienten nicht mehr sicher erfasst werden und durch die entstehende Lücke zwischen den beiden Fingern aus der Hand fallen können. Deshalb sollte in diesen Fällen primär oder sekundär eine Strahlresektion mit plastischer Handverschmälerung und Strahltransposition erwogen werden. Im Bereich der randständigen Strahlen (Zeigefinger und kleiner Finger) sollte bei Handarbeitern zur Erhaltung einer möglichst großen Kraftentwicklung der betroffenen Hand das Metakarpaleköpfchen belassen werden. Da die Haut der Palmarseite die bessere Sensibilität und größere mechanische Beanspruchbarkeit aufweist, sollte immer versucht werden, einen palmaren Hautlappen zu bilden und diesen dann nach dorsal zu schlagen (⊡ Abb. 39.26). Besteht die Aussicht, das funktionelle Ergebnis der Operation zu verbessern, ist es durchaus gerechtfertigt, den Knochen weiter nach proximal zu kürzen, als es der Höhe des unverletzten umgebenden Weichgewebes entspricht ( Abschn. 37.2.1) Die Operation erfolgt in Rückenlage. Eine Amputationshöhe distal der Grundphalanx ermöglicht eine Oberst-Leitungsanästhesie sowie eine lokale Fingerblutleere. Bei einer Amputationshöhe proximal der Grundphalanx empfehlen sich Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Die genaue Höhe der Amputation sollte von Art und Ausdehnung des bestehenden Weichteil-Knochen-Schadens abhängig

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

gemacht und unter Berücksichtigung funktioneller (Handarbeiter/ Kopfarbeiter) und ästhetischer (Männer/Frauen) Gesichtspunkte, des Alters (Kinder/Erwachsene) und allgemeiner Faktoren (Allgemeinzustand, Nikotin-, Alkoholabusus etc.) festgelegt werden. Für die Amputation selbst ist zu beachten, dass der zur Deckung des Knochenendes vorgesehene Weichteillappen in seiner Länge dem jeweiligen Stumpfdurchmesser entsprechen muss, dass er als Ganzes gut durchblutet und auch in seiner neuen Position lebensfähig sein und schließlich dass er möglichst viele sensible Endorgane enthalten sollte. Wenn es die Situation erlaubt, wird man einen palmaren Hautlappen bilden, dessen Narbe auf der Dorsalseite des Stumpfes zu liegen kommt. Je nach Lokalisation können auch lateral bzw. dorsal gestielte Hautlappen oder freie Hauttransplantate gewählt werden, um eine weitere funktionsmindernde Fingerkürzung zu vermeiden. Die Knochenenden im Bereich der Basen der Phalangen müssen mit der Luer-Zange rund geformt werden. Bei Amputationen im Bereich der Interphalangealgelenke muss der geschädigte Gelenkknorpel entfernt werden. Bei noch intaktem Gelenkknorpel kann dieser bei ausreichender Weichteildeckung belassen werden, um eine stabilere Stumpfsituation zu erhalten. Auch sind die Kondylen an beiden Seiten abzutragen, damit der Stumpf nicht breit ausladend wird und die lokal vorhandene Haut zur Deckung ausreicht. Die Enden von Beuge- und Strecksehnen werden gefasst, aus der Wunde herausgezogen und gekürzt. Keineswegs darf man ihre Stümpfe jedoch zur Abpolsterung über der Knochenspitze adaptieren, weil dadurch das Zusammenspiel der Sehnen an den unverletzten Fingern im Sinne eines Quadriga-Phänomens erheblich gestört wird.

Die Arterien werden ligiert, die Venen koaguliert und die palmaren Nerven gekürzt und zusätzlich ligiert, um eine schmerzhafte Neurombildung zu vermeiden. Alternativ kann bei handwerklich arbeitenden Patienten der Nerv im Fingerbereich lang gelassen, die Kortikalis angebohrt und der Nerv intraossär verlagert werden. Der Hautverschluss über dem Stumpf muss spannungsfrei erfolgen, um eine überschießende Narbenbildung zu vermeiden, wie sie bei unter Spannung angelegten Nähten häufig auftritt, sodass der Stumpf schmerzhaft werden kann. Bereits primär ist auf eine kosmetisch günstige Stumpfdeckung zu achten. Postoperativ wird der Finger auf einer Zwei-Finger-Schiene für 3–5 Tage ruhiggestellt. Eine frühzeitige Mobilisierung und Desensibilisierung sollte durchgeführt werden. Ein inadäquater Amputationsstumpf kann durch ungenügende Weichteildeckung bzw. schmerzhafte Neurome in der Belastungszone bedingt sein. Zur Korrektur wird der Hautschnitt so gewählt, dass nach Resektion des Narbengewebes ein palmarer Hautlappen gebildet werden kann, wobei eine fischmaulförmige Inzision vorzuziehen ist. Bei zu langen Knochenanteilen oder beim Vorliegen von scharfen Vorsprüngen wird zunächst der Knochen nachgekürzt. Sollte bereits ein Neurom vorliegen, so muss dieses in eine unvernarbte und mechanisch nicht belastete Region transponiert werden. Dies erfolgt entweder durch Kürzung, intraossäre Verlagerung oder beidseitige Neuromresektion und Stumpfkoaptation. Zur Vermeidung einer erneuten Narbenbildung ist auf einen spannungsfreien Verschluss zu achten. Eine Nachresektion mit Stumpfbildung sollte erst dann durchgeführt werden, wenn feststeht, dass eine schmerzfreie Weichteil-

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⊡ Abb. 39.23 Posttraumatische Amputation des Zeigefingers bei einer jungen Frau. a Klinischer Aspekt 1 Jahr nach Stumpfbildung: Ansicht von dorsal, b klinischer Aspekt 1 Jahr nach Stumpfbildung: Ansicht von lateral (Fingerstreckung), c klinischer Aspekt 1 Jahr nach Stumpfbildung: Ansicht von lateral (Fingerbeugung), d klinischer Aspekt nach Versorgung mit ästhetischer Prothese: Ansicht von dorsal, e klinischer Aspekt nach Versorgung mit ästhetischer Prothese: Ansicht von lateral (Fingerstreckung), f klinischer Aspekt nach Versorgung mit ästhetischer Prothese: Ansicht von lateral (Fingerbeugung)

a

b

c

d

e

f

1095 39.2 · Spezielle Techniken

deckung mit guter Sensibilität und Belastbarkeit nicht oder nur mit großem Aufwand bzw. langem Krankenstand zu erreichen ist. Besteht die Möglichkeit, durch Opferung von Knochen- und damit Fingerlänge eine sensible und funktionell gut belastbare Fingerkuppe in kurzer Zeit zu rekonstruieren, sollte bei Zustimmung des Patienten die Indikation zur Nachresektion und Stumpfversorgung erwogen werden. Eine Stumpfversorgung ist insbesondere dann indiziert, wenn die Amputation nur einen oder maximal zwei Finger betrifft und keine zusätzlichen Schäden der anderen Finger bestehen oder weniger als die Hälfte des Nagelbett-Nagel-Komplexes ohne Aussicht auf funktionelle oder ästhetische Nagelrekonstruktion erhalten ist . > Eine Knochenkürzung mit dem Ziel eines primären Verschlusses ist am Daumen generell kontraindiziert und an den Fingern dann, wenn mehr als die Hälfte des Nagelkomplexes erhalten ist, bei polydigitalen Verletzungen sowie bei Kindern und aus ästhetischen Gründen bei Frauen .

Die postoperative Nachbehandlung eines Amputationsstumpfes ist wichtig. Es sollte eine physiotherapeutische Behandlung mit dem Ziel der Desensibilisierung des Stumpfes nicht vergessen werden. Auf besonderen Wunsch kann eine ästhetische Prothese nach intensiver Kompressionstherapie, frühestens nach 3–6 Monaten angepasst werden (⊡ Abb. 39.23). 39.2.11 Technik der Exartikulation im PIP-Gelenk Bei der Exartikulation im PIP-Gelenk wird das Gelenk stark beugt. Man eröffnet dann das Gelenk durch einen glatten Querschnitt, wobei man die anatomische Situation berücksichtigen muss. Der Anfänger macht leicht den Fehler über dem Maximum der Beugung einzuschneiden, ohne zu bedenken, dass der Gelenkspalt sich distal der Beugung unterhalb des Köpfchens befindet. Durch

Beugen und Strecken lässt sich bei der Palpation der Gelenkspalt gut tasten. Hat das Messer den Gelenkspalt breit eröffnet und die Seitenbänder durchtrennt, wird es im rechten Winkel nach distal verkantet und in engem Kontakt mit der Rückseite des Knochens nach distal schräg an die Oberfläche der Beugeseite geführt, sodass ein palmarer Lappen entsteht. Nach Versorgung der Gefäße und Rückkürzung der beiden Nerven erfolgt eine subtile Blutstillung. Der palmare Lappen wird nach dorsal geklappt und spannungsfrei vernäht (⊡ Abb. 39.24). 39.2.12 Technik der Exartikulation im MP-Gelenk Bei der Exartikulation im MP-Gelenk beginnt man mit dem Schnitt über dem jeweiligen Metakarpalknochen und führt ihn in der Form eines Rakettschnittes von dorsal proximal nach palmar distal um das Gelenk herum. Die Auslösung im Gelenk erfolgt dann, indem durch zunehmend starke Beugung das Gelenk zu klaffen bringt (⊡ Abb. 39.25a). Bei schweren Verletzungen kann die Exartikulation mehrerer Metakarpalgelenke notwendig werden. Es ist zweckmäßig bei der Exartikulation nebeneinander liegender Finger, nicht einzelne Lappen, sondern einen gemeinsamen palmaren Lappen zu bilden. Die Metakarpalköpfchen sollten nur dann mit entfernt werden, wenn die Hand nicht zur beruflichen Schwerarbeit gebraucht wird und kosmetische eine Notwendigkeit besteht (⊡ Abb. 39.25b,c) Bei transmetarkarpaler Amputation muss immer darauf geachtet werden, dass der Amputationsstumpf durch einen genügend großen (palmaren) Hautlappen gedeckt wird (⊡ Abb. 39.26)

39.2.13 Gewebebankkonzept nach Chase

(spear part surgery)  Kap. 43

a

c ⊡ Abb. 39.24 Technik der Exartikulation eines Fingers. a Eröffnung des Mittelgelenks in Beugestellung, b Bildung eines ausreichenden dorsalen Lappens. c Das Messer hat den Gelenkspalt breit eröffnet und wird nun im rechten Winkel nach distal verkantet und im engen Kontakt mit der Rückseite des Knochens nach distal schräg an die Oberfläche der Beugeseite geführt, sodass ein großer palmarer Lappen entsteht. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959 [a]; Wachsmuth u. Wilhelm 1972 [b, c])

b

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

a

b

c

⊡ Abb. 39.25 Technik der Exartikulation der Finger II–V. a Schnittführung bei monodigitaler Exartikulation, b Schnittführung bei polydigitaler Exartikulation: Bildung eines gemeinsamen palmaren Lappens, c nach Rückkürzung der Beuge- und Strecksehnen und Einlage einer Easy-Flow-Drainage, schichtweiser Verschluss. Eine Koppelung von Beuge- und Strecksehnen darf nicht durchgeführt werden, um ein sog. Quadriga-Phänomen zu vermeiden. (Aus Wachsmuth und Wilhelm 1972)

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⊡ Abb. 39.27 Unsachgemäße Lagerung des Amputats »on the rocks« führt zu einem Gefrierschaden, der eine erfolgreiche Replantation verhindert

⊡ Abb. 39.26 Schnittführung bei Amputation im Metakarpal- und Karpalbereich. 1 Absetzung im Karpus mit Erhalt des Daumens, 2 Absetzung im CMCGelenk, 3 Absetzung im MP-Gelenk. (Aus Wachsmuth und Wilhelm 1972)

39.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Die Versorgung von komplexen Hand- und Amputationsverletzungen erfordert die Rekonstruktion verschiedenster Strukturen mit unterschiedlichen Anforderungen innerhalb einer Operation. Ohne Zweifel gehört die arterielle und venöse Revaskularisation im Hand- und Fingerbereich zu den schwierigsten technische Schritten der Versorgung. Mit zunehmender Anzahl der verletz-

ten Finger resultieren sehr lange Operationszeiten mit Ermüdung des Operateurs, wodurch die Anastomosentechnik beeinträchtigt werden kann. Das Arbeiten mit feinsten Instrumenten und dem Operationsmikroskop erfordert ein gezieltes tierexperimentelles Training. Weiterhin ist es erforderlich, diese einmal erlernte Technik regelmäßig am Versuchstier zu üben. Wurde diese Forderung in den Gründerjahren der Replantationschirurgie allgemein anerkannt und auch befolgt, so ist dies unter der heutigen begrenzten personellen Situation in Replantationszentren kaum noch durchführbar. Gerade aber der Trainingsverlust führt zu intraoperativen Fehlern mit möglichem Verlust der Vitalität des Replantats. Bereits der Transport kann zu Komplikationen führen. Durch nicht sachgemäße Kühlung des Amputats kann es zu einem Gefrierschaden kommen, der eine Replantation unmöglich macht (⊡ Abb. 39.27).

1097 39.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

a ⊡ Abb. 39.28 Venöse Thrombose nach Daumenreplantation

> Während Frühkomplikationen die Vitalität des Replantats bedrohen, führen Spätkomplikationen zu einer Verschlechterung des funktionellen Ergebnisses.

Da die Spätkomplikationen in anderen Kapiteln ( Kap. 5,  Kap. 6,  Kap. 7,  Kap. 39) ausführlich beschrieben werden, soll hier nur zu den vaskulären Problemen nach Replantationen Stellung genommen werden. Zu den Frühkomplikationen (1.–3. Woche) nach Replantation bzw. Revaskularisation zählen venöse und arterielle Thrombosen, arteriovenöse Fisteln, periphere Thrombosen , Nachblutungen und Infektionen. Die häufigsten Spätkomplikationen sind Verwachsungen und Rupturen der Beugesehnen sowie das Ausbleiben der Reinnervation. Frühkomplikationen nach Replantation bzw. Revaskularisation 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Venöse Thrombosen (⊡ Abb. 39.28) Arterielle Thrombosen (⊡ Abb. 39.29) Periphere Thrombosen mit partieller Nekrosebildung Totalnekrose des Replantats Infektionen Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

Spätkomplikationen nach Replantation bzw. Revaskularisation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Verwachsungen und Rupturen der Beuge- und Strecksehnen Ausbleiben der Reinnervation Pseudarthrosen und Knochenresorption, Fisteln Fehlstellungen Ankylosen Instabile Gelenke kontrakte und funktionsbehindernde Narben

Nach Gewebetransfer und Revaskularisationen kommt es oft zu Gefäßspasmen, die trotz regelrechter Nahttechnik zum Verschluss der Anastomose führen können. Die nach einem Trauma lokal am

b ⊡ Abb. 39.29 Arterielle Thrombose nach Replantation des Zeigefingers. a Klinischer Aspekt, b Thrombus in radialen Arterie, nach Segmentresektion glatter Verlauf

stärksten konstriktorisch wirkenden Substanzen sind Noradrenalin, Serotonin und Prostaglandin E2. Erst später führen Effektoren wie Histamin, Bradykinin und Prostaglandin E1 (Prostavasin) zur Dilatation der Gefäßwand. Von Prostavasin sind verschiedene Wirkungseigenshaften bekannt, die das Ergebnis der Revaskularisation positiv beeinflussen können. Neben der Aufhebung der Arteriolenkonstriktion wird die Thrombozytenaggregation gehemmt und eine erhöhte Gerinnungsneigung vermindert. Die ersten Anwendungen von Prostaglandinen nach mikrovaskulären Operationen von Gefäßverschlüssen stammen aus dem asiatischen Raum. Fukui (1992) und Yamano (1993) beschreiben die erfolgreiche systemische Anwendung von PGE1 bei Patienten mit mikrochirurgischen Gefäßrekonstruktionen in Kombination mit Urokinase, Heparin und niedermolekularen Dextran. Die alleinige Anwendung von PGE1 nach Replantationen wird von Kavakaki (1993) beschrieben. Erwachsene (ca. 70 kg) erhalten für die Dauer von 5 Tagen 2-mal 40 μg i. v. in 250 ml Hydroxyethylstärke (HAES), bei Kindern ist die Dosierung 1-mal 20–40 mg i. v. in 100 ml NaCl. > Venöse und arterielle Thrombosen zählen zu den häufigsten Frühkomplikationen nach Replantationen.

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Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

39.3.1 Vaskuläre Komplikationen Die Ursachen thromboembolischer Komplikationen nach Replantationen und Gewebetransfer sind vielfältiger Natur. Neben Mängeln in der Anastomosentechnik kommen vorbestehende oder traumatische Gefäßwandschäden im Anastomosenbereich und abseits der Anastomosenregion in Betracht. Auch Wundinfektionen können zu septischen Thrombosen führen. Zirkulationsstörungen im Sinne eines Kompartmentsyndroms bei Postischämieschaden, Kompression der Gefäße durch Hämatome oder Wundverschluss unter Spannung bedingen rheologische Veränderungen, die nach der »Virchow-Trias« Thrombosen induzieren können. Wenn es sich um kleinste Gefäße handelt, ist ein Verschluss der Endstrombahn schnell erreicht und die kompensatorisch thrombolytischen Mechanismen sind rasch überfordert. Auch eine mechanische Kompression von außen (zirkulärer Verband) kommt als Ursache für einen venösen Verschluss in Betracht. Dem Verschluss auf arterieller Seite folgt eine venöse Stase mit einer Latenz von ca. 6 Minuten. Im umgekehrten Falle ist lediglich die Latenzzeit länger und liegt bei ca. 20 Minuten. Schon nach 1 Stunde kompletter venöser Okklusion beträgt die Amplitude der Pulswelle auf arterieller Seite nur noch 50% des Ausgangswertes. Gabriel et al. (2001) konnten tierexperimentell nachweisen, dass bereits eine 10-minütige venöse Stase bei unverändertem arteriellem Zustrom zu einer signifikanten Erhöhung der Zahl von Muskelnekrosen führt. Neben der Prävention kommt der frühzeitigen Erkennung und erfolgreichen Therapie vaskulärer Krisen nach Replantation eine entscheidende Bedeutung zu. > Der häufige venöse Verschluss kündigt sich klinisch durch eine livide Verfärbung des Replantats an. Sehr frühzeitig zeigt sich ein tastbarer Puls an der Fingerbeere.

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Bei den venösen Verschlüssen ist die frühe venöse Thrombose von späteren septischen venösen Verschlüssen zu unterscheiden. Die Therapie der frühen venösen Stase wird nach Gerinnungsanalyse bei uns wie folgt durchgeführt: ▬ Heparin: 25.000 IE/24 h (initial und nachfolgend nach PTTWert bei 50–60), ▬ Hirudo medicinalis: 3- bis 4-mal/Tag, ▬ Plexusanalgesie mit Sympatikolyse, ▬ Hochlagerung, ▬ Pulsoxymeter, ▬ kurzfristige klinische Kontrolle, ▬ striktes Vermeiden von Kälteeinwirkung. Bei der späten venösen septischen Thrombose kommt alternativ die arterielle Thrombolyse mit dem »recombinant tissue plasminogen activator« (rt–PA) in Betracht. Diese erfolgt über eine arterielle Punktion über die A. radialis. Bei nachfolgendem arteriellem Verschluss besteht die absolute Indikation zur operativen Revision. Der primär arterielle Verschluss kündigt sich durch folgende Zeichen an: ▬ blasse Verfärbung der Haut, ▬ keine Rezirkulation bei Druck auf Nagelbett, ▬ keine Blutung auf Nadelstich. Im Gegensatz zum primär venösen Verschluss besteht bei arterieller Okklusion immer die Indikation zur sofortigen operativen Revision der arteriellen Anastomosen, da sonst die Vitalität des Replantats gefährdet ist. Danach schließt sich die gleiche medikamentöse Therapie wie beim venösen Versagen an.

In einem Zeitraum von 16 Jahren haben wir bei 187 Replantationen und 272 Revaskularisationen 66 vaskuläre Komplikationen beobachtet. 50 der 60 Komplikationen ereigneten sich innerhalb der ersten 4 Tage. Anzahl der Komplikationen bei 336 Eingriffen

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Arterielle Thrombose – 28 Arterielle Blutung – 3 Arterielles Kinking (Veneninterponat) – 2 Frühe venöse Thrombose – 18 Septische venöse Thrombose – 3 Zu enger Verband – 1 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) – 1

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39

1100

39

Kapitel 39 · Die komplexe Handverletzung und Mikroamputationsverletzungen

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1101 39.3 · Weiterführende Literatur

Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion Robert Hierner, Konrad Wolf

40.1

Allgemeines – 1102

40.1.1 40.1.2 40.1.3 40.1.4 40.1.5 40.1.6 40.1.7 40.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1102 Epidemiologie – 1102 Ätiologie – 1102 Diagnostik – 1102 Klassifikation – 1102 Indikationen und Differenzialtherapie – 1102 Therapie – 1111 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1112

40.2

Spezielle Techniken

40.2.1 40.2.2 40.2.3 40.2.4 40.2.5 40.2.6

Relative Fingerverlängerung durch Vertiefung der Kommissuren Strahltransfer (inkl. Phalangisation) – 1112 Strahlverlängerung durch Distraktion – 1117 Freie mikrovaskuläre Zehentransplantation – 1120 Vaskularisierte Gelenktransplantate – 1125 Operation nach Kruckenberg – 1128

40.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1131

– 1112

Weiterführende Literatur

– 1131

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

– 1112

40

1102

40.1

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Allgemeines

40.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

und Physiologie Primäre und sekundäre rekonstruktive Eingriffe an der Hand erfordern eine Einbeziehung sämtlicher funktioneller, ästhetischer und sozialer Aspekte; denn nur so lassen sich für den betroffenen Patienten optimale Ergebnisse erzielen ( Kap. 2). 40.1.2 Epidemiologie Störungen der Greiffunktion sind häufig und von großer volkswirtschaftlicher Bedeutung. Sie sind z. B. neben dem grippalen Infekt eine der häufigsten Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit. 40.1.3 Ätiologie Störungen der Greiffunktion können angeboren oder erworben sein. Sie können auftreten bei erhaltener Fingerlänge (neurogen, arthrogen, ossär etc.), nach Längenverlust (Hypoplasie, Amputationsverletzungen) oder im Rahmen sog. komplexer Verletzungen und Funktioinsstörungen mit Längenverlust (⊡ Tab. 40.1). Störungen bei erhaltener Fingerlänge können kutan, tendogen, nerval (ZNS/PNS), arthrogen, ossär alleine oder in Kombination bedingt sein. Als Sonderformen sind die spastischen Lähmungen ( Kap. 58) und die Einschränkung der Greiffunktion im Rahmen eines CRPS I (Reflexdystrophie, Algodystrophie, Morbus Sudeck;  Kap. 18) zu nennen. 40.1.4 Diagnostik Für die Diagnostik verwenden wir ein standardisiertes Diagnoseund Dokumentationsschma ( Abschn. 34.1.4). 40.1.5 Klassifikation

40

Aufgrund der klinischen Erfahrungen hat sich im Hinblick auf die Therapiewahl bei der sekundären Versorgung von Daumen- und/ oder Fingerdefekten eine Klassifikation in die Untergruppen inadäquater Daumen, inadäquate Finger sowie inadäquater Daumen und inadäquate Finger bewährt (⊡ Tab. 40.1). 40.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Sekundäre Rekonstruktion bei »inadäquatem Daumen« Funktionsverlust bei normaler Länge Wiederherstellung der Oppositionsfähigkeit des Daumens Für die Globalfunktion der Hand hat die Oppositionsfunktion des Daumens hat eine zentrale Bedeutung. Die Oppositionsbewegung des Daumens ist eine zusammengesetzte Bewegung mit mehreren Hauptkomponenten, der Abduktion oder Retropulsion, der Pronation und der Flexion. Für die differenzierte Herstellung dieser Funktionen sind mehrere Operationstechniken möglich, wobei der Zustand der Weichteildeckung einen entscheidenden Einfluss auf die Auswahl des Verfahrens hat. Bei guter Weichteildeckung können mehrere Sehnentransfers durchgeführt werden. Die Transposition der oberfläch-

⊡ Tab. 40.1 Klassifikation der Störungen der Greiffunktionen der Hand Ätiologie

Funktionelle Auswirkung

Funktionsstörungen bei erhaltener Fingerlänge – Kutan – Tendogen – Nerval – Arthrogen – Ossär – Kombination

– Inadäquater Daumen – Inadäquate Finger – Inadäquater Daumen und inadäquate Finger

Funktionsstörungen durch Längenverlust – Angeboren (Hypoplasie) – Erworben (Amputation) Komplexe Funktionsstörungen

lichen Beugesehne des 4. Fingers stellt die Therapie der 1. Wahl dar. Alternativ kann auch die Transposition der Sehne des M. extensor indicis proprii erfolgen. Bei Kindern hat sich die Transposition des M. abductor digiti minimi bewährt. Soll vor allem die Abduktion des Daumens – bei schweren Formen von Karpaltunnelsyndrom – verbessert werden, stellt der Transfer des Ansatzes des M. palmaris longus nach Camitz in den Thenarbereich eine ausgezeichnete Möglichkeit dar. Bei ausgedehntem Verlust der Thenarmuskulatur ist als Ergänzung die freie funktionelle M.-pectoralis-minor- oder M.serratus-anterior-Lappenplastik möglich ( Kap. 35). Damit ist eine gute Weichteilrekonstruktion mit der Möglichkeit eines dynamischen Muskeltransfers möglich. Außerdem lässt sich ein ausgezeichnetes Lager für weitere rekonstruktive Eingriffe erzielen ( Kap. 57). Sensible Ersatzoperation der Pulpa Für die taktile Gnosis der Hand ist die Sensibilität im Kuppenbereich des Daumens (N1- und N2-Pulpa) von großer Bedeutung. Wann immer möglich, sollte in der Akutsituation eine orthotope oder, wenn diese nicht möglich ist und eine polydigitale Schädigung vorliegt, eine heterotope Kuppenreplantation erfolgen. Im Rahmen der Sekundärrekonstruktion stehen folgende Möglichkeiten der sensiblen Ersatzoperationen zur Verfügung. Die mikrochirurgische Transplantation aus dem Bereich der Großzehenpulpa stellt die Therapie der 1. Wahl dar. Ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion nicht möglich oder gewünscht können gestielte neurovaskuläre Lappenplastiken aus dem Handbereich eingesetzt werden. Hier ist aber immer die zusätzliche Beeinträchtigung der schon geschädigten Hand zu bedenken. Neben der dorsalen Mittelphalanx-Insellappenplastik und der A.-metacarpalis-dorsalis-I-Lappenplastik kann auch die heterodigitale Insellappenplastik nach Littler u. Loda eingesetzt werden. Wegen der Schwierigkeit bei der kortikalen Zuordnung der Sensibilität an der Daumenkuppe, wie sie vor allem bei älteren Patienten auftritt, empfiehlt sich als Ergänzung der mikrochirurgische Anschluss des Digitalnervs in der Technik des Débranchement–Rebranchement nach Foucher ( Kap. 35). Eingriffe bei arthrogen bedingten Funktionsstörungen (s. unten)

Funktionsverlust durch Amputationsverletzung Mit zunehmendem Längenverlust des Daumens nimmt die Qualität der Daumenfunktion und damit die Globalfunktion der Hand ab. Der therapiebedingte Funktionszuwachs ist abhängig von dem gewählten Rekonstruktionsverfahren. Zur Bewertung der funktionellen Beeinträchtigung bei Amputationsverletzungen des Dau-

1103 40.1 · Allgemeines

mens und deren Rekonstruktionsmöglichkeiten hat es sich bewährt, von vier unterschiedlichen Situationen auszugehen; ▬ Amputationen im IP-Gelenk oder distal davon, ▬ Amputationen im Grundgliedbereich bei intaktem MP-Gelenk, ▬ Amputationen proximal des MP-Gelenks, ▬ Amputationen im CMC-I-Gelenk oder proximal davon. Neben der Amputationshöhe richtet sich die Auswahl des Behandlungsverfahrens nach zusätzlichen defektbedingten, therapiebedingten und patientenbedingten Faktoren. Zahlreiche Rekonstruktionsverfahren eignen sich alleine oder in Kombination zur Wiederherstellung des Daumens ( Differenzialtherapie bei Amputationen des Daumens). Differenzialtherapie bei Amputationen des Daumens

▬ Alle Daumenamputationen – Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Daumenamputation im IP-Gelenk oder distal davon – Vertiefung der 1. Kommissur – Progressive Fingerstrahldistraktion (Kallusdistraktion nach Matev bzw. Ilizarov, Verlängerungs-Interpositions-Technik) – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen – Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke

▬ Daumenamputation im Grundgliedbereich bei intaktem MP-Gelenk

– Stumpf-Transposition (On-top-Lappenplastik) nach Kelleher – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen – Twisted-two-Toes-Technik nach Foucher – Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke – Kontinuierliche Fingerstrahldistraktion (Kallusdistraktion nach Matev bzw. Ilizarov, Verlängerungs-InterpositionsTechnik) – Distal gestielte osteofasziokutane A.-radialis-Lappenplastik nach Yang – Distal gestielte osteofasziokutane A.-interossea-anteriorMehrkomponentenlappenplastik nach Hu – Distal gestielte osteofasziokutane A.-interossea-anteriorMehrkomponentenlappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli

▬ Daumen-Amputation proximal des MP-Gelenks – – – – – – –

Stumpf-Transposition (On-top-Lappenplastik) nach Kelleher Twisted-two-toes-Technik nach Foucher Transplantation der 2. Zehe nach Young Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke Pollizisation nach Gosset Distal gestielte osteofasziokutane A.-radialis-Lappenplastik Distal gestielte osteofasziokutane A.-interossea-anteriorMehrkomponentenlappenplastik – Distal gestielte osteokutane A.-interossea-posterior-Mehrkomponentenlappenplastik

▬ Daumenamputation im CMC-I-Gelenk oder proximal davon

– Pollizisation nach Gosset (ggf. mit Thenarmuskelrekonstruktion und Hautlappenplastik) – Transplantation der 2. Zehe nach Young (ggf. mit Osteosynthese in Oppositionsstellung und zusätzlicher Weichteilrekonstruktion, Opponensplastik bei Restbeweglichkeit im STT-Gelenk)

Amputationen im IP-Gelenk oder distal davon (Zone 1 und 2) Liegt die Amputation im IP-Gelenk oder distal davon, so behält der Daumenstumpf bei intakten Fingern zumeist eine adäquate Funktion, sodass i. Allg. keine Rekonstruktion erforderlich ist. Bei zusätzlicher Schädigung im Fingerbereich muss geprüft werden, ob der Griff mit Zeige- oder Mittelfinger möglich ist. Fehlen beide Finger, kann eine absolute Daumenverlängerung notwendig werden, um einen ausreichenden Griff mit Ring- und Kleinfinger zu gewährleisten. Soll eine relative oder tatsächliche Daumenverlängerung durchgeführt werden, so stehen mehrere Verfahren zur Auswahl: eine Replantation, eine heterotope Transplantation, eine Vertiefung der 1. Interdigitalfalte ( Abschn. 40.2.2), eine progressive Fingerstrahlverlängerung des Daumens durch Kallusdistraktion ( Abschn. 40.2.4) und der modifizierte Wrap-around-Transfer nach Morrison ( Abschn. 40.2.5). Keines dieser Behandlungsverfahren schafft aber zusätzliche Beweglichkeit. In der Akutsituation sollte die Replantation versucht werden. Bei polydigitaler Verletzung ohne Möglichkeit der orthotopen Replantation ist auf jeden Fall eine heterotope Transplantation eines Fingerendgliedes eines nicht mehr zu rekonstruierenden Fingers in Erwägung zu ziehen. Eine relative Verlängerung des Daumens kann durch Vertiefung der 1. Kommissur erreicht werden. Dieses Verfahren führt bei einfacher Operationstechnik und niedriger Komplikationsrate zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Bei Amputationen in Höhe des Endgliedes erbringt die Vertiefung der Zwischenfingerfalte dagegen nur einen kosmetischen Effekt. Größere funktionelle Verbesserungen werden nur dann erzielt, wenn gleichzeitig eine Kontraktur der 1. Kommissur aufgelöst werden kann. Der mitbestehende Nageldefekt wird dabei nicht behandelt. Die Vertiefung der 1. Kommissur wird darüber hinaus oft als Ergänzung zu anderen Behandlungsverfahren, wie z.B. der Kallusdistraktion, eingesetzt. Diese ist bei Amputationsverletzungen bis zum Grundglied mit erhaltenem MP-Gelenk eine sehr bewährte Behandlungsmethode, da sie ein verhältnismäßig einfaches Verfahren ohne größeren Hebedefekt darstellt und ein gutes Ergebnis hinsichtlich Sensibilität und Greiffunktion erzielt. Auch bei dieser Methode bleibt ein bestehender Nageldefekt unbehandelt, auch wird die Beweglichkeit nicht verbessert. Außerdem kommt es zu einer allgemeinen Fibrosierung des Gewebes, einem Umfangsverlust und ggf. zu Beugekontrakturen. Außerdem ist zu bedenken, dass eine Kooperation des Patienten für einen Zeitraum von 3 Monaten und für mehrere Operationen erforderlich ist. Es gibt zwei verschiedene Techniken der Daumenstrahlverlängerung, die progressive Kallusdistraktion nach Matev bzw. Ilizarov ( Abschn. 40.2.4) und die Distraktions-Interpositions-Technik nach Matev ( Abschn. 40.2.4). Sind nicht mehr als 2 cm Verlängerung erforderlich, ist die progressive Kallusdistraktion nach Matev bzw. Ilizarov in den meisten Fällen erfolgversprechend, weitgehend unabhängig vom Alter des Patienten, zumindest bis etwa in das 6. Lebensjahrzehnt. Ist die Kallusbildung nicht ausreichend oder eine größere Verlängerung erforderlich, bringt die DistraktionsInterpositions-Technik bessere Ergebnisse. Im Gegensatz zu einzeitigen Behandlungsverfahren sind Komplikationen im Bereich der umgebenden Weichteile seltener, da das Empfängergebiet durch die Hypervaskularität nach Distraktion erheblich verbessert wird. Obwohl grundsätzlich auch eine Verlängerung der Grundphalanx möglich ist, sollte sie wegen der höheren Komplikationsrate und der ohnedies nur in geringem Umfang möglichen Verlängerung nur ausnahmsweise durchgeführt werden. Da durch die Distraktionstechnik kein Wachstumspotenzial geschaffen wird, muss die Kallusdistraktion bei Kindern wiederholt angewandt werden.

40

1104

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Mit der Großzehentransplantation nach Cobbett bzw. Buncke und dem modifizierten Wrap-around-Transfer nach Morrison ( Abschn. 40.2.4) können in einer Operation Form und Funktion des fehlenden Daumenanteiles am besten rekonstruiert werden. Nur diese beiden Behandlungsverfahren erlauben eine Wiederherstellung eines fehlenden Fingernagels, jedoch muss neben einer langen Operationsdauer und einer aufwendigen postoperativen Nachbehandlung, wie einem Sensibilitätstraining, ein kompletter bzw. partieller Großzehenverlust – beim modifizierten Wraparound-Transfer auch eine zusätzliche Entnahmestelle am Beckenkamm – in Kauf genommen werden. Wegen des großen Hebedefektes sollte die Großzehentransplantation nur nach eingehender Aufklärung und nur bei Handarbeitern durchgeführt werden, die extreme mechanische Anforderungen an die zu rekonstruierende Hand stellen. Bei allen anderen Patienten mit hohen funktionellen oder ästhetischen Ansprüchen an die Hand, wie z. B. bei Musikern, stellt der modifizierte Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen das Verfahren der Wahl dar. Neben den allgemeinen Kontraindikationen für mikrochirurgische Eingriffe sind beide Verfahren wegen der geringen bzw. fehlenden Wachstumspotenz der Transplantate bei Kindern kontraindiziert.

40

Amputationen im Grundphalanxbereich mit intaktem MP-Gelenk (Zone 3) Ist der Daumen bei erhaltenem MP-Gelenk in Höhe des Grundgliedes amputiert, so ist seine Länge nicht mehr ausreichend. Die Wiederherstellung der IP-Gelenk-Funktion ist in diesem Fall wünschenswert, aber nicht unbedingt erforderlich, da für eine akzeptable Funktion des 1. Strahles die Beweglichkeit im CMC-I- und MP-Gelenk ausreicht. In der Akutsituation sollte, wenn es möglich, sinnvoll, risikoarm und auch erwünscht ist, eine orthotope Replantation durchgeführt werden. Ansonsten muss bei polydigitaler Schädigung auf jeden Fall eine heterotope Transplantation oder eine Stumpftransposition eines Fingeramputats nach dem Gewebebankkonzept nach Chase ( Abschn. 40.2.1) erwogen werden. Ist dies in der Akutsituation nicht möglich, so stehen die gleichen Verfahren wie für eine sekundäre Rekonstruktion zur Verfügung. Wird keine Vergrößerung der Beweglichkeit am distalen Daumenstrahl benötigt, so stellt der modifizierte Wrap-around-Transfer nach Morrison die Therapie der 1. Wahl dar. Soll zusätzliche Beweglichkeit proximal davon geschaffen werden und ist ein weiteres Wachstum des Transplantats notwendig, so stellt die Twistedtwo-Toes-Technik nach Foucher die Therapie der Wahl dar. Wegen des großen Hebedefektes sollte eine Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion nicht möglich oder nicht erwünscht, so sollte als Nächstes an die progressive Strahlverlängerung nach Matev gedacht werden. Sind beide Verfahren nicht möglich, so können osteoplastische Daumenrekonstruktionsverfahren zur Anwendung kommen. Diese haben den Vorteil einer einzeitigen Rekonstruktion bei allerdings mäßiger Sensibilität und bescheidenen funktionellen sowie unbefriedigenden ästhetischen Ergebnissen. Darüber hinaus bleibt auch die Rekonstruktion des Nagels unberücksichtigt. Bei Kindern sind sie wegen des fehlenden Wachstumspotenzials kontraindiziert. Zur Rekonstruktion eines 1. Strahles mit einem osteokutanen Mehrkomponententransplantat in Verbindung mit einer Lappenplastik zur Wiederherstellung der Daumenkuppensensibilität sind mehrere Verfahren beschrieben worden, die eine Vielzahl von Kombinationen erlauben. Gebräuchlich ist die distal gestielte osteokutane A.-radialis-Lappenplastik nach Yang, kombiniert mit einer heterodigitalen Lappenplastik nach Littler. Wegen der

Schwierigkeit bei der kortikalen Zuordnung der Sensibilität an der Daumenkuppe, wie sie in 50% der Fälle auftritt, empfiehlt sich als Ergänzung der mikrochirurgische Anschluss des Digitalnervs in der Technik des Debranchement–Rebranchement nach Foucher. Bestehen Kontraindikationen für die A.-radialis-Lappenplastik nach Yang, so können die distal gestielten, osteokutanen Varianten der A.-interossea-anterior-Mehrkomponentenlappenplastik nach Hu und der A.-interossea-posterior-Mehrkomponentenlappenplastik nach Penteado bzw. Zancolli angewandt werden. Um den Hebedefekt an der Hand möglichst gering zu halten, empfiehlt sich besonders bei jungen Patienten zur Wiederherstellung der Daumenkuppensensibilität eine neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke und Rose. Amputationen proximal des MP-Gelenks (Zone 4 und 5) Liegt die Amputation proximal des MP-Gelenks, so ist zur Erzielung einer adäquaten Daumenfunktion die Wiederherstellung eines Gelenks erforderlich, vor allem dann, wenn zusätzlich Verletzungen oder Bewegungseinschränkungen im CMC-I-Gelenk vorliegen. Diese Ansprüche an das Transplantat können nur durch Replantation oder heterotope Transplantation eines Fingeranteiles in der Akutsituation (⊡ Abb. 40.1), eine freie mikrovaskuläre Zehentransplantation oder eine Pollizisation nach Gosset erfüllt werden. Liegt keine zusätzliche Verletzung im Bereich der Finger vor, so hat sich die Transplantation einer Zehe bewährt. Bei monodigitaler Schädigung stellt die Twisted-two-toes-Technik nach Foucher den besten Kompromiss zwischen Hebedefekt und dem zu erwartenden funktionellen und ästhetischen Ergebnis dar (⊡ Abb. 40.2). Wird eine Schädigung im Großzehenbereich abgelehnt, so kommt als weitere Therapieoption eine Transplantation der 2. Zehe nach Yang ( Abschn. 40.2.4) in Frage. Der Wundverschluss kann schwierig werden, wenn das Os metatarsale zur Rekonstruktion der erforderlichen Daumenlänge benötigt wird. In diesem Fall hat sich eine zweizeitige Vorgangsweise bewährt. Im ersten Schritt erfolgt eine reichliche Weichteildeckung im Daumenbereich. Nach Einheilung kann dann die Zehentransplantation durchgeführt werden. Die überschüssigen Weichteilanteile werden eingesetzt, um die Seitenflächen des Zehentransplantats zu decken, vor allem aber, um die 1. Kommissur zu rekonstruieren. Ein einzeitiges Vorgehen unter Mitnahme eines Hautlappens aus der A.-dorsalis-pedis-Lappenplastik sollte wegen des großen Hebedefektes im Fußbereich nur in Ausnahmefällen gewählt werden. Liegt bei einem Handarbeiter die Amputationslinie nur knapp proximal des MP-Gelenks und besteht zudem eine polydigitale Schädigung, so kann ausnahmsweise eine Großzehentransplantation nach Cobbett bzw. Buncke erwogen werden. Bei zusätzlicher Verletzung im Fingerbereich, insbesondere des Zeigefingers, sollte immer geprüft werden, ob nicht ein ansonsten nutzloser Fingerstumpf für eine Pollizisation geeignet ist. Die Pollizisation nach Gosset stellt die einzige Therapiemöglichkeit bei bestehender Kontraindikation für den mikrovaskulären Gewebetransfer dar. Sind weniger als drei Finger vorhanden, ist sie kontraindiziert. Sind die bisher genannten Verfahren nicht möglich, so kann eine osteoplastische Daumenrekonstruktion durchgeführt werden. Amputationen im oder proximal des CMC-Gelenks (Zone 6) Betrifft die Amputation das CMC-I-Gelenk und ist die Thenarmuskulatur zerstört und keinerlei Beweglichkeit mehr erhalten, so existiert auch keine wirkliche Oppositionsfunktion mehr. In diesem Fall ermöglichen lediglich die Pollizisation nach Gosset ( Abschn. 40.2.2) oder eine Transplantation der 2. Zehe nach Yang ( Abschn. 40.2.3) die Wiederherstellung einer ausreichenden Daumenlänge. Aufgrund der besseren funktionellen Ergebnisse sollte

1105 40.1 · Allgemeines

a

b

⊡ Abb. 40.1 Heterotope Replantation von D II auf D I nach polydigitaler Amputationsverletzung bei fehlender Möglichkeit der Replantation des Daumenamputats. a präoperativer Aspekt, b postoperativer Aspekt (Aus Berger u. Hierner 2009)

der Extensions- bzw. Flexionsbewegung der Unterarmmuskulatur zumindest einen rudimentären Grobgriff erreichen zu können. Eine noch vorhandene gewisse Beweglichkeit im STT-Gelenk kann durch eine Opponensplastik, z. B. durch Transposition der oberflächlichen Beugesehne des Ringfingers, verbessert werden. Bei ausgedehntem Verlust der Thenarmuskulatur ist als Ergänzung die dynamische M.-serratus-anterior-Lappenplastik nach Logan ( Kap. 34) möglich. Damit ist eine gute Weichteilrekonstruktion mit der Möglichkeit des dynamischen Transfers zur Wiederherstellung der Oppositionsfunktion zu erreichen, außerdem lässt sich ein ausgezeichnetes Lager für weitere rekonstruktive Eingriffe erzielen.

Sekundäre Rekonstruktion bei »inadäquaten Fingern« Funktionsverlust bei normaler Länge Motorische Ersatzoperationen  Kap. 56 Sensible Ersatzoperation der Pulpa Nach ihrer funktionellen Wertigkeit lassen sich die Fingerkuppenareale im Fingerbereich hierarchisch einteilen in die radiale Hemipulpa D II, die radiale Hemipulpa D III, die ulnare Hemipulpa D V und die radiale Hemipulpa D IV. Aufgrund ihrer Bedeutung für den Spitzgriff sollte vor allem die radiale Pulpa von D II, wenn immer möglich und sinnvoll, rekonstruiert werden ( Kap. 2). ⊡ Abb. 40.2 Twisted-two-Toes-Transfer nach Foucher. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

bei mehr als drei erhaltenen Fingern die Pollizisation nach Gosset als Therapie der 1. Wahl angesehen werden. Zur notwendigen Wiederherstellung der Funktion des CMC-I-Gelenks hat sich die Technik des hyperextendierten Metakarpale-II-Köpfchens nach BuckGramcko bewährt. Wegen des ausgedehnten Weichteilverlustes bei dieser Amputationshöhe ist aber eine zusätzliche Lappenplastik fast immer erforderlich. Bei diesem Rekonstruktionsverfahren muss das Transplantat in Oppositionsstellung fixiert werden, um mithilfe

Eingriffe bei arthrogen bedingten Funktionsstörungen Die Gelenkzerstörung stellt aufgrund der funktionellen Beeinträchtigung durch Schmerzen, Bewegungs- und/oder Kraftverlust und Wachstumsbeeintächtigung bei Kindern eine signifikante Beeinträchtigung dar. Anforderungen an jede gelenkrekonstruktive Technik sind deshalb: 1. Schmerzreduktion bis -freiheit, 2. ein funktionell ausreichendes Bewegungsausmaß, 3. ausreichende Stabilität bei Bewegung und Belastung und 4. bei Kindern normales Wachstumspotenzial.

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Kein Verfahren kann jedoch alle Anforderungen gleichzeitig befriedigend erfüllen. Allein die vaskularisierte Gelenktransplantation ermöglicht eine Anpassung während des Wachstums. Therapeutische Möglichkeiten bei Gelenkzerstörung sind Gelenkdenervierung, Perichondriumtransplantate, Matrix-Chondrozytentransplantate (»tissue engineering«), Interpositionsarthroplastiken, Transplantationen partieller und kompletter Gelenke, Gelenkprothesen und die Arthrodese und im Fingerbereich die Finger(strahl)amputation. Eine Gelenkdenervierung ist beschrieben für das Glenohumeralgelenk, Ellenbogengelenk, Handgelenk und PIP-Gelenke. Allein die Handgelenk- und Fingerdenervierung hat heute klinische Bedeutung. Perichondriumtransplantate werden heute nur noch selten eingesetzt und dann nur in kleinen Gelenken an Hand und Fuß. Im Bereich der großen Gelenke werden heute hauptsächlich Matrix-Chondrozytentransplantate (»tissue engineering«) eingesetzt. Über mittelfristige Ergebnisse liegen divergierende Meinungen vor, Langzeitergebnisse (>10 Jahre) stehen noch aus. Interpositionsarthroplastiken werden noch im Handgelenk- und Fingerbereich, vor allem in der Therapie der chronischen Polyarthritis eingesetzt. Aufgrund der erhöhten Instabilität im Gelenkbereich bei Matrix-Chondrozytentransplantate (»tissue engineering«) nach Interpositionsarthroplastik wird diese Technik heute nur bei wenig aktiven Patienten (chronische Polyarthritis) und nur in kleinen Gelenken eingesetzt. Die vaskularisierte Gelenktransplantation aus dem Hand- oder Fußbereich ist nur zur Hand möglich und lässt sich hier nur aus der Kenntnis über Indikationen bzw. Kontraindikationen und Ergebnisse aller therapeutischen Möglichkeiten bei MP- und PIP-Gelenk-Defekten im Fingerbereich einsetzen. Wegen der akzeptablen Beeinträchtigung der globalen Handfunktion nach DIP-Gelenkarthrodese, der guten funktionellen Ergebnisse und der Tatsache, dass keine weitere anatomische Region durch die Entnahme eines Gelenktransplantats funktionell geschwächt wird, stellt die homodigitale DIP-auf-PIP-Transposition beim Erwachsenen eine gute Indikation bei monodigitaler PIP-Gelenk-Zerstörung dar. Kontraindikationen für die vaskularisierte homodigitale DIP-Gelenk-Transplantation bestehen bei negativem digitalem Allen-Test und größeren Knochendefektzuständen im PIP-GelenkBereich. Nach vaskularisierter homodigitaler DIP-auf-PIP-GelenkTransposition wird eine aktive Bewegungsamplitude von 57° bei einem mittleren Streckdefizit von 18° erreicht. Wegen der identischen anatomischen Verhältnisse stellen vaskularisierte Fingergelenktransplantate den idealen Ersatz bei Fingergelenkdefekten dar. Ein heterodigitaler vaskularisierter (gestielter oder mikrochirurgisch reanastomosierter) Gelenktransfer ist aufgrund des großen Spenderdefektes nur dann gerechtfertigt, wenn der Spenderfinger amputiert ist oder werden soll. Durch die Anwendung des Gewebebankkonzeptes, d. h. Verwendung von funktionell nicht mehr wichtigen Fingeranteilen zur funktionellen Rekonstruktion anderer geschädigter Finger, entsteht kein zusätzlicher Spenderdefekt und noch funktionierende Gewebeanteile können optimal eingesetzt werden. Vor allem in der Akutversorgung bei komplexen polydigitalen Handverletzungen sollte vermehrt an die Möglichkeit der heterodigitalen Transplantation von Amputatteilen oder ganzer Fingern zur Verbesserung der globalen Handfunktion ohne zusätzliche Spendermorbidität gedacht werden ( Kap. 9). In Abhängigkeit von der Amputationshöhe können bei Kindern und Erwachsenen DIP-, PIP- und MP-Gelenke alleine oder in Kombination als Spendergebiet verwendet werden. Nach Foucher et al. kann bei heterodigitaler Gelenktransplantation im Rahmen einer polydigitalen Handverletzung nach vaskularisierter MP-Gelenk-Transplantation ein mittleres aktives Bewegungsaus-

maß von 45° und nach vaskularisierter PIP-Gelenk-Transplantation von 42° erreicht werden. Die Ergebnisse der eigenen Serie zeigen ein mittlere aktives Bewegungsausmaß von 36° nach gefäßgestielter PIP-Gelenk-Transposition und 35° nach gefäßgestielter MP-Gelenk-Transposition. Vaskularisierte Gelenktransplantate aus dem Bereich der 2. Zehe sind indiziert bei bestehender Indikation zur vaskularisierten Gelenktransplantation und fehlender Möglichkeit der heterodigitalen und/oder homodigitalen vaskularisierten Gelenktransplantation. Bei Kindern ist die vaskularisierte Gelenktransplantation zum einen indiziert bei kongenitalen Gelenkdefekten ohne zusätzliche Weichteilanomalien (vor allem Beugesehnendefekte) und zum anderen für alle traumatisch bedingten Gelenkdefekte im Bereich der MP-Gelenke aller Finger und des Daumens sowie der PIPGelenke, wenn im Hinblick auf zusätzliche Weichteilschädigungen die Möglichkeit der Rekonstruktion eines »funktionellen Finger« besteht. Bei Defekten im Bereich der MP-Gelenke sollen nur MTPGelenk-Transplantate eingesetzt werden, da deren Wachstumspotenz aufgrund der beiden Epiphysenfugen größer ist als jenes der PIP-Gelenke mit nur einer Epiphysenfuge. Defekte im Bereich der PIP-Gelenke werden mit PIP-Gelenk-Transplantaten versorgt. Beim Erwachsenen ist die vaskularisierte Gelenktransplantation im Bereich des CMC- und MP-Gelenks des Daumens nur ausnahmsweise bei bestehender Kontraindikationen zur Arthrodese dieser Gelenke indiziert. Im Bereich der Finger-MP-Gelenke sollten vaskularisierte Gelenktransplantate aus dem Fußbereich nur bei bestehender Kontraindikation zum prothetischen Gelenkersatz erwogen werden. Ein vaskularisierter Gelenkersatz sollte besonders erwogen werden bei: 1. jungem, motiviertem Patienten mit handwerklicher Tätigkeit, 2. Zustand nach Gelenkinfektion mit erhaltenem Kapsel-BandApparat, 3. zusätzlicher Schädigung des Kapsel-Band-Apparates, 4. zusätzlichem Knochendefekt, 5. nach Zustand nach fehlgeschlagenem prothetischem Gelenkersatz mit ausgedehntem Knochendefekt. Wegen der besseren funktionellen Ergebnisse im Handbereich und der komplikationsreichen Rekonstruktionsversuche im Bereich der 2. Zehe sollten für die MP-Rekonstruktion MTP-Gelenke verwendet werden. Bei gleichzeitig bestehendem Weichteildefekt sollte ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Bei Hautdefekten bis 2 cm Breite kann zusätzlich zu dem Gelenk ein kleiner Hautlappen im Sinne eines osteokutanen Dorsalis-pedis-Lappens gehoben werden. Indikationen für den vaskularisierten Gelenkersatz im Bereich der PIP-Gelenke ergeben sich aus den Kontraindikationen zur Arthrodese oder prothetischem Gelenkersatz in diesem Bereich. Die vaskularisierte Gelenktransplantation sollte besonders erwogen werden bei polydigitaler Schädigung, wobei hier vermehrt an das Gewebebankkonzept gedacht werden sollte. Kontraindikationen für die vaskularisierte Gelenktransplantation stellen die allgemeinen Kontraindikationen für die Anwendung mikrochirurgischer Techniken dar. Partielle oder komplette Gelenkprothesen sind für alle Gelenke der oberen Extremität (ausgenommen DIP-Gelenke) beschrieben. Je aktiver der Patient, desto höher ist die Belastung der Prothese und desto schneller kommt es zu einem Verschleiß bis hin zur aseptischen Auslockerung. Ein weiteres Problem der Transplantation von alloplastischem Material i. Allg. stellt der Infekt dar. Die Arthrodese ist auch heute noch eine gute Therapiemöglichkeit. Sie führt zu stabilen mechanischen Verhältnissen auf Kosten der Beweglichkeit. Darüber hinaus führt sie zu einer signifikanten Schmerzlinderung, nicht aber zu völliger Schmerzfreiheit.

1107 40.1 · Allgemeines

Funktionsverlust durch Amputationsverletzung Die Wahl des Therapieverfahrens zur Rekonstruktion von kombinierten Weichteil-Knochen-Defekten im Fingerbereich ist hauptsächlich abhängig von der 1. Amputationshöhe im Fingerbereich und 2. Anzahl der verletzten Finger. Mit Blick auf das differenzialtherapeutische Vorgehen können 4 unterschiedliche Amputationshöhen unterschieden werden: ▬ Fingeramputationen im oder distal des DIP-Gelenks (Zone 4 in der Klassifikation der Endglieddefekte bzw. Zone 1 und 2 nach der Klassifikation der FESSH für Amputationsverletzungen im Handbereich) ▬ Fingeramputationen distal des Ansatzes der Flexor-superficialis-Sehne (Zone 3) ▬ Fingeramputationen distal des MP-Gelenks (Zone 3) ▬ Fingeramputation proximal des MP-Gelenks (Zone 4 und 5). Eine Reihe unterschiedlicher Therapiekonzepte und Operationstechniken stehen für jedes der vier Niveaus zur Verfügung ( Differenzialtherapie bei Amputationen einzelner Finger). Neben dem Zustand des direkt betroffenen Fingers hat auch der Zustand der benachbarten Finger Einfluss auf die Wahl des therapeutischen Vorgehens. Prinzipiell gilt, dass je mehr Finger betroffen sind, desto eher wird ein aufwendigeres Rekonstruktionsverfahren eingesetzt. Weitere Kriterien mit entscheidendem Einfluss auf die Wahl des therapeutischen Verfahrens sind patientenbedingte Faktoren (Alter, Allgemeinzustand, Intelligenz und Compliance, funktionelle und ästhetische Ansprüche des Patienten und die Möglichkeit der postoperativen Nachsorge) sowie therapiebedingte Faktoren. Differenzialtherapie bei Amputationen einzelner Finger

▬ Alle Fingeramputationen – Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Fingeramputation im DIP-Gelenk oder distal davon  Endglieddefekte der Zone 4

▬ Fingeramputation distal des Ansatzes der Sehne des

Beschränkt sich die Amputation auf einen Finger, so kann die absolute Fingerlänge nur durch eine Transplantation der 2. Zehe nach Yang, ein Custom-made-Transplantat der Großzehe nach Foucher, einen modifizierten Wrap-around-Transfer nach Morrison oder durch eine progressive Fingerstrahlverlängerung rekonstruiert werden. Aufgrund der funktionellen Beeinträchtigung der Gesamtfunktion der Hand durch eine monodigitale Fingerstrahlverlängerung sollte dieses Verfahren nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen. Eine Transplantation der 2. Zehe nach Young kann aus rein ästhetischen Gründen zur Rekonstruktion eines monodigitalen Fingerdefektes distal des PIP-Gelenks indiziert sein. Zur Verbesserung der Nagelform sollte der Nagelwall durch distale Resektion proximalisiert werden. Bei polydigitalen Amputationen ( Differenzialtherapie bei Amputationen mehrerer Finger) kann eine Fingerstrahlverlängerung aus ästhetischer Indikation durch zwei verschiedene Verfahren erreicht werden. Eine relative, limitierte Fingerstrahlverlängerung kann durch eine Vertiefung der Fingerzwischenfalten erreicht werden. Aus kosmetischen Gründen sollte dies aber nicht weiter als bis zum Lig. metacarpale transversum profundum erfolgen. Wird lediglich eine derartige Vertiefung der Kommissur angestrebt, so muss eine eventuell vorhandene Kontraktur mitbehandelt werden. Besteht keine oder nur eine geringfügige Kontraktur, so kann grundsätzlich jedes Verfahren, das einen dorsalen Hautlappen bildet, angewandt werden. Oftmals ist eine Vertiefung der Kommissur nur eine ergänzende Maßnahme zu einer anderen fingerverlängernden Operation, wie z. B. der Kallusdistraktion, mit deren Hilfe allerdings eine absolute Verlängerung erreicht werden kann. Eine Strahlverlängerung, die neben der Fingerlänge auch die Funktion der IP-Gelenke wiederherstellt, ist durch die Transplantation der 2. Zehe nach Yang ( Abschn. 40.2.4) möglich. Dieses Verfahren sollte jedoch nur in Ausnahmefällen – vor allem bei jungen und motivierten Patienten – angewandt werden. Weitere Vorteile der Transplantation der 2. Zehe nach Young sind die gleichzeitige Rekonstruktion des fehlenden Nagels sowie bei Kindern eine Verlängerung, die mit dem Skelettwachstum Schritt hält, da die Wachstumsfugen mit transferiert werden. Die allgemeinen Kontraindikationen für die Durchführung mikrochirurgischer Eingriffe sind zu beachten.

M. flexor digitorum superficialis – Transplantation der 2. Zehe nach Young – Custom-made-Lappenplastiken der Großzehe nach Foucher – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison bzw. Steichen – Progressive Fingerstrahlverlängerung

▬ Fingeramputation distal des MP-Gelenks – Strahlresektion (evtl. Strahltransposition)

▬ Fingeramputation proximal des MP-Gelenks – Strahlresektion (evtl. Strahltransposition)

Amputationen im oder distal des DIP-Gelenks (Zone 4 der Klassifikation der Endglieddefekte,  Kap. 37)

Differenzialtherapie bei Amputationen mehrerer Finger

▬ Alle Fingeramputationen – Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Fingeramputationen im DIP-Gelenk (Zone 1 und 2) oder distal davon – Vertiefung der Kommissur

▬ Fingeramputationen distal des Ansatzes der Sehne des M. flexor digitorum superficialis (distale Zone 3) – Stumpfverlängerung durch Kallusdistraktion der Grundphalanx – Vertiefung der Kommissur – Transplantation der 2. Zehe nach Yang

▬ Fingeramputationen distal des MP-Gelenks (proximale Amputationen distal des Ansatzes der Flexor digitorum superficialis Sehne (distale Zone 3) Bei Amputationsverletzungen distal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne besteht in der Regel nur eine geringe Beeinträchtigung der Funktion der Hand als Ganze, was nur in Ausnahmefällen eine Rekonstruktion aus funktionellen Gründen erfordert.

Zone 3) – Transplantation der 2. Zehe nach Young – En-bloc-Transplantation der 2. und 3. Zehe nach O’Brien bzw. Biemer – Progressive Fingerstrahlverlängerung ▼

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

– Distal gestielte osteofasziokutane A.-radialis-Lappenplastik – Distal gestielte osteofasziokutane A.-interossea-anteriorMehrkomponentenlappenplastik – Distal gestielte osteokutane A.-interossea-posterior-Mehrkomponentenlappenplastik

▬ Fingeramputationen proximal des MP-Gelenks – Transplantation der 2. Zehe nach Young – En-bloc-Transplantation der 2. und 3. Zehe nach O’Brien bzw. Biemer – Progressive Fingerstrahlverlängerung – Strahltransposition – Rotationsosteotomie des Metakarpale V mit Resektion des Metakarpale II nach Tsuge

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Amputationen distal des MP-Gelenks (proximale Zone 3) Liegt die Amputation des betroffenen Fingers bei erhaltenem Metakarpaleköpfchen proximal der Insertion der oberflächlichen Beugesehne, so wird der Finger nicht mehr in die Feingrifffunktionen der Hand mit einbezogen. Je mehr Finger erhalten sind, umso besser sind nicht manipulierende Greifformen möglich. Da die MP-Gelenke wesentlich mithilfe der intrinsischen Muskulatur bewegt werden und die Funktionalität jedes rekonstruktiven Eingriffes deutlich erhöhen, sollte unbedingt versucht werden, sie zu erhalten. Bei monodigitalen Fingerverlusten muss zuerst geklärt werden, ob eine Veränderung überhaupt angestrebt wird. Wird eine Operation aus ästhetischen Gründen gewünscht, sollte die Möglichkeit einer Versorgung mit einer ästhetischen Fingerprothese erwogen werden. Wird dies abgelehnt, kommt als weitere Therapieoption eine plastische Handverschmälerung mit Strahlresektion und – wenn Mittel- und Ringfinger betroffen sind – eventueller Strahltransposition in Frage. Durch die Verschmälerung sind allerdings ein Grobkraftverlust und eine Minderung der Griffsicherheit zu erwarten. Die Greiffunktion der Hand bleibt bei polydigitalem Fingerverlust umso besser gewährleistet, je mehr Finger erhalten bzw. wiederhergestellt werden können. Sind alle 4 Finger betroffen, so ist das Therapieziel die Rekonstruktion einer sog. »Basishand nach Entin«. Sie besteht mindestens aus einem beweglichen Strahl auf der radialen Seite, einer Zwischenfingerfalte und einem Widerlager oder einem zweiten Strahl auf der ulnaren Seite der Hand. Eine deutliche Funktionsverbesserung kann erreicht werden, wenn darüber hinaus ein dritter, möglichst mobiler und sensibler Strahl rekonstruiert werden kann, der einen 3-FingerGriff erlaubt. Da die freie mikrovaskuläre Transplantation der 2. Zehe nach Yang die einzige Möglichkeit darstellt, einen mobilen und sensiblen Fingerstrahl mit Wachstumspotenz zu rekonstruieren, stellt dieses Verfahren die Therapie der 1. Wahl dar. Dabei wird die Stellung der transplantierten Zehe vom Zustand der verbleibenden Hand bestimmt. Ist die zweite Hand des Patienten unverletzt bzw. nicht betroffen, so kann die rekonstruierte Hand hauptsächlich für Grobgrifffunktionen eingesetzt werden. Die transplantierte Zehe sollte daher in der Position fixiert werden, die den sichersten Halt für den Grobgriff ermöglicht, was i. Allg. für die Position des 4. oder des 5. Strahles zutrifft. Müssen an beiden Händen Rekonstruktionen durchgeführt werden, so ist auf der dominanten Seite zuerst die Wiederherstellung des Feingriffes durch Positionierung der transplantierten Zehe auf den 2. oder 3. Strahl anzustreben. Auf der nichtdominanten Seite dagegen sollte eine möglichst weite

Handspanne hergestellt werden, um die Grobgrifffunktionen zu ermöglichen. Der mikrochirurgische Transfer von zwei 2. Zehen zu ein- und derselben Hand kann entweder einzeitig oder nach 3–6 Monaten in einer zweiten Operation erfolgen. Wird eine Zehentransplantation abgelehnt oder ist sie kontraindiziert, so ist eine Fingerstrahlverlängerung angezeigt. Bei ausreichend zur Verfügung stehendem Weichteilgewebe sollte die Stumpfverlängerung im Metakarpalbereich mithilfe der progressiven Kallusdistraktion nach Matev bzw. Ilizarov erfolgen. Ist dies nicht möglich, so kann eine einzeitige osteoplastische Rekonstruktion eines ulnaren Strahles mithilfe einer lokalen osteokutanen Lappenplastik vom Unterarm oder einer freien Knochentransplantation mit anschließender Weichteildeckung durchgeführt werden. Für die Rekonstruktion eines dritten Fingerstrahles gelten die gleichen Überlegungen. Amputationen proximal des MP-Gelenks (Zone 4 und 5) Bei Amputationen von Fingern proximal des MP-Gelenks kann der betroffene Strahl weder für den Feingriff noch für den Grobgriff benutzt werden. Bestehen bei einem monodigitalen Verlust keine Beschwerden für den Patienten, so erübrigen sich weitere Maßnahmen. Sind Beschwerden vorhanden, so kann unter funktionellen und ästhetischen Aspekten eine Strahlresektion mit Handverschmälerung und eine Zeigefingerstrahltransposition nach Graham bzw. Carroll erwogen werden. Bei polydigitalen Amputationsverletzungen kann jede Rekonstruktionstechnik, welche eine Basishandfunktion wiederherstellt, alleine oder in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt werden. Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählen die einfache oder doppelte mikrochirurgische Transplantation der 2. Zehe, die En-bloc-Transplantation der 2. und 3. Zehe, die Fingerstumpfverlängerung durch Kallusdistraktion, die lokale Strahltransposition (eventuell auch als Phalangisation) alleine oder in Verbindung mit einer Vertiefung der Zwischenfingerfalten und die osteoplastische Fingerstrahlrekonstruktion. Wenn keine Rekonstruktion vom Patienten gewünscht wird, kann zumindest die Ästhetik durch eine passive oder ästhetische Handprothese nach Pillet deutlich verbessert werden. Eine ästhetische Prothese kann auch nach Rekonstruktion indiziert sein. Die wiederhergestellten Strahlen können in die Prothese integriert werden. Bei Verlust mehrerer Finger in dieser Höhe kann jede rekonstruktive Maßnahme, die eine Basishandfunktion wiederherstellt, alleine oder in Kombination mit anderen Verfahren angewandt werden. Zu den Behandlungsmöglichkeiten zählen die einfache oder zweifache Transplantation der 2. Zehe nach Yang ( Abschn. 40.2.4), die En-bloc-Transplantation der 2. und 3. Zehe nach O’Brien bzw. Biemer, die Fingerstumpfverlängerung durch Kallusdistraktion in Höhe der Ossa metacarpalia sowie lokale Strahltranspositionen alleine oder in Verbindung mit Vertiefung der Kommissuren in Höhe der Metakarpalia. Das Vorgehen bei der Auswahl des Behandlungsverfahrens entspricht dem vorher genannten. Wegen des überaus großen Hebedefektes im Fußbereich sollte die Enbloc-Transplantation nach O’Brien bzw. Biemer heute nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt werden, z. B. dann, wenn der Fuß aus anderen Gründen ohnehin amputiert werden muss. Ist weder eine aufwendige, freie mikrovaskuläre Zehentransplantation noch eine progressive oder einzeitige Stumpfverlängerung möglich, so kann eine Basishand auch durch eine Rotationsosteotomie im Bereich des Os metacarpale V und durch Resektion des Os metacarpale II nach Tsuge erreicht werden. Voraussetzung

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für ein zumindest mäßiges funktionelles Ergebnis ist eine einwandfreie Daumenfunktion (Kapandji-Index 9/10).

Sekundäre Rekonstruktion bei »inadäquatem Daumen« und »inadäquaten Fingern« Funktionsverlust bei normaler Länge  Abschn. 40.1.6 Funktionsverlust durch Amputationsverletzung Die gleichzeitige Amputation des Daumens und eines oder mehrerer Finger führt zu schweren funktionellen Einschränkungen der Hand, insbesondere der feinen Greiffunktionen. In der Akutsituation muss unbedingt eine Replantation durchgeführt werden, soweit sie möglich, sinnvoll und risikoarm erscheint und überhaupt gewünscht wird. Als Rangfolge der Rekonstruktion muss beachtet werden: Daumen, Mittelfinger, Kleinfinger, Ringfinger und Zeigefinger. Heterotope Transplantationen kommen immer in Frage. Bei der Wiederherstellung nach kombinierten Daumen- und Fingeramputationen können als Ausgangssituationen unterschieden werden: der inadäquate Daumen mit mindestens einem komplett erhaltenen Finger, der inadäquate Daumen mit einem teilweise erhaltenen Finger, die Amputation der Hand in Höhe der Metakarpalia und die Amputation der Hand in Höhe der Handwurzel ( Differenzialtherapie bei Amputationen von Daumen und Fingern). Differenzialtherapie bei Amputationen von Daumen und Fingern

▬ Alle Amputationen – Mikrochirurgische Rekonstruktion – Orthotop – Heterotop

▬ Inadäquater Daumen mit mindestens einem komplett erhaltenen Finger – – – –

Stumpftransposition (On-top-Lappenplastik) nach Kelleher Pollizisation eines verletzten Fingers nach Gosset Transplantation der 2. Zehe nach Young Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke

▬ Inadäquater Daumen mit einem teilweise erhaltenen Finger – – – –

Stumpftransposition (On-top-Lappenplastik) nach Kelleher Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke Transplantation der 2. Zehe nach Young Kallusdistraktion in Höhe der Ossa metacarpalia mit Vertiefung der Kommissuren – Vertiefung der Kommissuren

▬ Amputation der Hand in Höhe der Metakarpalia – – – –

Stumpftransposition (On-top-Lappenplastik) nach Kelleher Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke Transplantation der 2. Zehe nach Young Kallusdistraktion in Höhe der Ossa metacarpalia mit Vertiefung der Kommissuren – Vertiefung der Kommissuren – Ästhetische Finger- oder Handprothesen nach Pillet

▬ Amputation der Hand in Höhe der Handwurzel – Transplantation einer Zehe zum distalen Unterarm nach Furnas bzw. Vilkki – Funktionelle Orthese – Krukenberg-Operation (mit ästhetischer Unterarm-HandProthese) – Ästhetische Handprothese nach Pillet

»Inadäquater Daumen« mit mindestens einem Finger Das Ziel der Rekonstruktion ist die sog »Basishand nach Entin« mit einem mobilen Strahl auf der radialen Seite, einem Zwischenraum und einer ulnaren Abstützungsmöglichkeit. Bei der Behandlung dieser Verletzungstypen liegt der Schwerpunkt auf einer optimalen Rekonstruktion des Daumens. Je nach Höhe der Amputation gelten die gleichen Grundsätze wie bei der Behandlung des inadäquaten Daumens. Erfolgt die Amputation proximal des MP-Gelenks, so kommen lediglich die Pollizisation nach Gosset oder die Transplantation der 2. Zehe nach Yang in Frage. Der freie mikrovaskuläre Transfer der 2. Zehe sollte vor allem bei jungen motivierten Patienten oder bei Patienten mit hohen funktionellen Ansprüchen an die Hand angewandt werden. Er stellt die einzige sinnvolle Therapiemöglichkeit dar, wenn weniger als zwei Finger intakt geblieben sind. Ein möglicher zusätzlicher Weichteilverlust kann vor oder gleichzeitig mit dem Zehentransfer behandelt werden. Sind mehr als zwei Finger erhalten und wird eine Zehentransplantation abgelehnt oder ist sie kontraindiziert, so kommt die Pollizisation eines Fingers oder eines Fingerstumpfes zur Anwendung. Zur weiteren Verbesserung der Gesamtfunktion der Hand können zusätzliche Maßnahmen, wie die Resektion eines Os metacarpale, eine Rotationsosteotomie oder ein Sehnentransfer, erforderlich sein. »Inadäquater Daumen« mit einem teilweise erhaltenen Finger Beim Vorliegen eines »inadäquaten Daumens« zusammen mit einem nur teilweise erhaltenen Finger sind die Behandlungsmöglichkeiten zur Wiederherstellung der Basishand sehr eingeschränkt. Wenn möglich, sollte die (Zeigefinger-)Stumpftransposition (»On-top-Lappenplastik«) nach Kelleher wegen des Vorteiles sowohl der Verlängerung des Daumens als auch der Vertiefung der neuen 1. Kommissur durchgeführt werden. Dies ist gerade bei kurzen Fingerstümpfen funktionell entscheidend, da sie zu einer Vergrößerung der Handspanne führt. Funktionelle Verbesserungen können durch eine Strahlverlängerung in Höhe des Os metacarpale zusammen mit der Vertiefung der 1. Kommissur, mit Rotationsosteotomien der Metakarpalia, einer einfachen oder zweifachen Transplantation der 2. Zehe oder – als letzte Wahl – mit ästhetischen Fingerprothesen erzielt werden. Bei jungen und motivierten Patienten empfiehlt sich aus funktionellen Gründen eine Lappenplastik einer Zehe als Therapie der 1. Wahl. Zur Rekonstruktion der Daumenfunktion kann entweder eine Transplantation der Großzehe nach Cobbett bzw. Buncke oder eine Transplantation der 2. Zehe nach Yang durchgeführt werden. Die Großzehe bietet eine größere Grifffläche und sollte bei ausreichender Daumenstumpflänge bevorzugt eingesetzt werden. Wird diese Therapieoption vom Patienten abgelehnt, so kann eine sinnvolle Daumenrekonstruktion durch die Transplantation einer 2. Zehe erreicht werden. Um die Zweifingergrifffunktion in eine Dreifingergrifffunktion zu überführen, kann auf eine freie mikrovaskuläre Transplantation der 2. Zehe der gegenüberliegenden Seite zur Fingerrekonstruktion zurückgegriffen werden. Sind aufwendige operative Verfahren nicht möglich oder werden sie abgelehnt, bleibt zur Verbesserung des Erscheinungsbildes nur der Einsatz einer partiellen oder kompletten ästhetischen Handprothese übrig. Ästhetische Fingerprothesen sollten wegen der geringen Compliance der Patienten i. Allg. nur auf besonderen Wunsch verordnet werden. Diese Prothesen bieten neben der ästhetischen Verbesserung eine gewisse funktionelle Verbesserung, indem sie als Widerlager des rekonstruierten Daumens dienen können. Wesentliche Nachteile sind das Fehlen jeglicher Sensibilität und Beweglichkeit, die zusätzliche Ausschaltung der Stumpfsensibilität durch die aufgesteckte Prothese sowie – auch bei ausreichender Hautpflege – sekundäre Irritationen der Haut.

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1110

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Amputationen der Hand im Metakarpalbereich (Zone 4) Bei einer Amputation der Hand in Höhe der Metakarpalia mit Verlust aller Finger und des Daumens gelten die gleichen Grundsätze wie für die zuvor genannte Gruppe. Je kürzer die Daumen- und Fingerstümpfe sind, umso schlechter ist die Funktion der Hand und desto aufwendigere Behandlungsverfahren sind erforderlich.

der »extended physiological proprioreception control« (EPP) jeder indirekt betätigten Prothese überlegen: Die Rückmeldung aus dem Stumpf respektive der Greifzange erfolgt in »biologischer Echtzeit«. Aus ästhetischen Gründen wird die Kruckenberg-Plastik trotz ihrer unbestrittenen funktionellen Vorzüge von vielen – besonders weiblichen – Amputierten sowie in vielen Teilen der Gesellschaft – mit deutlicher Zunahme von Nord nach Süd – abgelehnt und wurde in den mediterranen Kulturen mit dem Stigma einer »Krebsschere« oder »lobster claw« als völlig inakzeptabel aus dem Therapieoptionen völlig gestrichen. Dies sollte heute kein Ablehnungsgrund mehr sein; da nach Neff jeder wie auch immer geformte Kruckenberg-Arm prothetisch versorgt werden kann – vorzugsweise mit einer ästhetischen oder einer myoelektrischen Unterarmprothese. Der Schaft muss jedoch das selbstständige mühelose An- und Ablegen auch für den »Ohnhänder« erlauben.

Amputationen der Hand im Karpalbereich (Zone 5) Bei der Behandlung von Amputationen der Hand in Höhe der Handwurzel ist entscheidend, ob das Radiokarpalgelenk erhalten ist. Ist dies der Fall, so kann die Extension und Flexion dieses Gelenks zusammen mit einem palmaren Widerlager zumindest eine einfache Greiffunktion ermöglichen. Eine deutliche Verbesserung kann erreicht werden, wenn anstatt der passiven palmaren Prothese eine Transplantation der 2. Zehe nach Yang mit Fixierung der Zehe am Radius durchgeführt wird (Operation nach Furnas bzw. Vilkii; ⊡ Abb. 40.3). Bei Verlust der radiokarpalen Gelenkfunktion kann auch schon durch Transplantation der 2. ehe auf die laterale Radiusgelenkfläche eine primitive Greiffunktion ermöglicht werden. Wegen des unterschiedlichen Wachstumspotenzials der Epiphysenfugen des distalen Radiusendes und der 2.Zehe sollte diese Technik bei Kindern nicht eingesetzt werden. Das Verfahren nach Kruckenberg ( Abschn. 40.2.6) ist durch den direkten Zugriff und die sensorische Rückmeldung im Sinne

> Die Kruckenberg-Operation ist indiziert bei bilateral Amputierten, vor allem wenn zusätzlich eine Blindheit besteht.

Sie sollte bei unilateraler Amputation nur ausnahmsweise und auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten erwogen werden, da bei voll funktionsfähiger Gegenseite der amputierte Arm meist nur als Gegenhalt und eher selten zum Greifen und Halten eingesetzt wird, weshalb die prothetische Versorgung meistens ausreichend ist (⊡ Abb. 40.4).

FCR FPL

ECRB

ECRL

APL

40

⊡ Abb. 40.3 Operation nach Furnas bzw. Vilkii. Fixierung der freien mikrovaskulren 2. Zehe am Radius

a

b

FDS IV

c

FDP III

d

⊡ Abb. 40.4 Kruckenberg-Arm (klinischer Fall von J. Probst). a Klinischer Aspekt: aktive Öffnung, b Klinischer Aspekt: aktiver Schluss, c klinischer Aspekt: aktive Greif- und Haltefunktion, d klinischer Aspekt: Versorgung des Kruckenberg-Armes mit einer durch die Branchen beweglichen Kunsthand

1111 40.1 · Allgemeines

Werden die zuvor genannten Verfahren abgelehnt oder können sie nicht durchgeführt werden, so kann auf ausdrücklichen Patientenwunsch eine ästhetische Handprothese rezeptiert werden ( Kap. 42). 40.1.7 Therapie  Abschn. 40.1.6

Konservative (nichtoperative) Therapie Ist eine Operation nicht möglich oder gewünscht, kann durch prothetische Hilfsmittel versucht werden, die Greiffunktion zu verbessern.

Operative Therapie Auch für die Rekonstruktion eines Daumens oder Fingers gelten die allgemeinen Kriterien der erfolgreichen Defektdeckung bzw. Rekonstruktion. Darüber hinaus werden nach GU folgende spezifische Kriterien gefordert: Spezifische Anforderungen an die Rekonstruktion eines Daumens bzw. Zeigefingers 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ausreichende Länge Adäquate Position Adäquate Blutversorgung Adäquate Sensibilität Akzeptabler ästhetischer Aspekt Kosten-Nutzen-Abwägung deutlich zu Gunsten des Nutzens

Der rekonstruierte Daumen sollte mindestens eine Länge von 5–6 cm haben, er ist somit etwas kürzer als der normale Daumen. Grundsätzlich sollte die Länge des Neodaumens aufgrund der Gesamtsituation der verletzten Hand festgelegt werden. Als klinischer Anhaltspunkt gilt, dass die Daumenpulpla unterhalb der PIPGelenk-Falte des Zeigefingers zu liegen kommen sollte. Bei einem polydigitalen Defekt kann die Daumenlänge kürzer sein. Der rekonstruierte Finger sollte etwa 7–8 cm lang sein. Als klinischer Anhaltspunkt gilt die Länge der Grund- und Mittelphalanx der gesunden Seite. Der Daumen sollte in Oppositionsstellung zu den Fingern positioniert werden. Bei einem partiellen Daumendefekt mit noch bestehendem Metakarpale I ist dies einfach zu erreichen. Bei polydigitalen Defekten mit Daumenbeteiligung der Zone 3 jedoch bestehen bei fehlender Thenarmuskulatur größere Schwierigkeiten. Als klinischer Anhaltspunkt hat es sich in diesem Fall bewährt den Neodaumen an den Metakarpalrest oder das Pseudo-CMC-Gelenk zu fixieren, wobei das MP- und Interphalangealgelenk in Extension stabilisiert werden. Als klinischer Trick hat sich die temporäre transunguale Fixierung des Daumens mit dem Mittelfinger in Oppositionsstellung bewährt (⊡ Abb. 40.11l). Die Position der rekonstruierten Finger sollte adäquat im Verhältnis zu den nichtverletzten Fingern und in Opposition zum Daumen stehen. Eine Beugung von etwa 30° im MP- und Interphalangealgelenkbereich hat sich als vorteilhaft erwiesen. Eine adäquate Durchblutung ist Voraussetzung für das Überleben des rekonstruierten Daumens oder Fingers, aber auch für seine Funktionalität. Eine wichtige Ursache für Kälteintoleranz ist eine inadäquate Versorgung. Die Perfusion eines mithilfe eines Zehentransfers rekonstruierten Daumens oder Fingers kommt der physiologischen Vaskularisation der Finger am nähesten. Lokale axial gestielte Lappenplastiken oder Insellappenplastiken sorgen eben-

falls für eine Verbesserung der Durchblutung im Empfängergebiet (»giving flap«). Die schlechteste Durchblutung wird durch »random pattern« gestielte Lappenplastiken erreicht, da nach Durchtrennung des Hautstiels, die Durchblutung vom Empfängergebiet aus abhängt (»demanding flap«). Ein Finger ohne adäquate Sensibilität hat ein signifikant erhöhtes Verletzungsrisiko. Darüber hinaus kommt es auch zu einer deutlichen Funktionseinschränkung, vor allem beim Spritzgriff und allen Präzisionsgreifformen. Ohne Sensibilität können keine kraftvollen und koordinierten Bewegungen erfolgen. Im Hinblick auf die Wiederherstellung der Sensibilität zeigt der Zehentransfer die besten und der Random-Pattern-Lappentransfer die schlechtesten Ergebnisse. Eine kraftvolle Extension und Flexion ist wichtig für die Fingerbewegung. Ein steifer Finger kann zu einer signifikanten Beeinträchtigung der globalen Handfunktion führen. Eine Amputation kann in einigen Fällen eine deutliche Verbesserung der globalen Handfunktion bedingen. Im Daumenbereich ist eine extrinsische Extension-Flexion wichtig aber nicht unabdingbare Voraussetzung für eine Funktion, solange der Daumen in Oppositionsstellung zu den beweglichen Fingern steht. Darüber hinaus kann auch mithilfe der intrinsischen Daumenmuskulatur eine Extensions-FlexionsBewegung durchgeführt werden. Der rekonstruierte Daumen oder Finger soll neben einer guten Funktion auch eine akzeptable Ästhetik zeigen. > »Ästhetik ist Funktion«. Nur ein ästhetisch akzeptabel rekonstruierter Finger wird vom Patienten im Alltag eingesetzt. Bei funktioneller aber hässlicher Rekonstruktion setzt der Patient den rekonstruierten Finger nicht ein, die Funktion des rekonstruierten Fingers und sogar der betroffenen Hand ist beeinträchtigt oder verloren. Unabhängig von der Art der Rekonstruktion müssen Arzt und Patient den Spenderdefekt gegen das zu erwartende Ergebnis im Empfängergebiet genau abwägen. Für eine Fingerrekonstruktion soll eine Erfolgsrate von 90% möglich sein, anderenfalls ist der Spenderdefekt höher anzusetzen als der Benefit im Empfängergebiet. In Abhängigkeit von den defektbedingten, therapiebedingten und patientenbedingten Kriterien stehen grundsätzlich alle rekonstruktiven Therapien zu Verfügung. Die adäquate Patientenselektion ist eine Voraussetzung für ein optimales Ergebnis. Bei denjenigen Patienten, bei denen der allgemeine Gesundheitszustand oder die lokalen Wundverhältnisse nicht ideal sind, sollte eine zweite Evaluation durchgeführt werden. Auf keinen Fall sollte sofort die Operation aufgegeben oder überhastet durchgeführt werden. Es liegt in der Verantwortung des Operateurs das für den jeweiligen Patienten optimale Rekonstruktionsverfahren auszusuchen und adäquat auf alle möglichen Probleme, die aus dieser Wahl resultieren könnten, umgehen zu können. In der klinischen Praxis haben sich folgende 3 Prinzipien nach GU bewährt:

Nummer-1-Prinzip: »Jeder Fall sollte wie der erste Fall betrachtet werden«. Eine sorgfältige Operationsplanung, atraumatische chirurgische Technik und genaue postoperative Überwachung sind die Grundpfeiler einer erfolgreichen Therapie. Es sollte nicht der Erfolg der vorausgegangenen Operation als selbstverständlich angesehen werden. Aus Fehlern vorausgegangener Operationen müssen Lehren gezogen werden.

Additionsprinzip: »Nach sehr gut kommt schlecht«. Es liegt in der Verantwortung des Operateurs die Risiken und den Nutzen der Operation für den jeweiligen Patienten abzuwägen. Jeder

40

1112

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

zusätzliche operative Schritt und jede zusätzliche Operation soll zu einem positiven Ergebnis führen. Durch eine unbedachte Erweiterung des operativen Eingriffes oder eine unnütze zusätzliche Operation kann das bisher erreichte gute Ergebnis verschlechtert oder sogar komplett zunichte gemacht werden.

Daumens verbessert und durch die Vertiefung der Kommissur das Umgreifen größerer Gegenstände erleichtert wird ( Kap. 34).

Variationsprinzip: »Kein chirurgischer Fall ist identisch«.

In einigen Fällen kann die globale Handfunktion durch Transposition eines gesamten Fingerstrahls oder dessen Reste (Phalangisation, On-top-Plastik) deutlich verbessert werden. Zwei Hauptindikationen können beschrieben werden: 1. Wiederherstellung der Daumenfunktion durch Transposition (von Teilen) eines Fingers (Pollizisation), 2. Finger(teil)strahltransposition zur Verbesserung der Funktion im Fingerbereich (Strahltransposition).

Keine Operation sollte als Wiederholung der vorhergehenden betrachtet werden. Unterschiede können bei jedem Fall auftreten. Nur wenn man auf neue Varianten achtet, kann man sie erkennen. So können neue Voraussetzungen Operationstechniken verändern und verbessern. 40.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter

40.2.2 Strahltransfer (inkl. Phalangisation)

Pollizisation Für die Wiederherstellung der Greiffunktion im Bereich der Hand im Kindesalter gelten im wesentlichen die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. Auf folgende Besonderheiten muss hingewiesen werden:

Zentraler Neglekt. Bei der Wiederherstellung der Greiffunktion bei Kindern muss primär geprüft werden, ob der fehlende Handteil schon kortikal angelegt war. Bei Kindern unter 18 Monaten besteht trotz technisch einwandfreier Rekonstruktion eines Fingers oder Daumens die Gefahr, dass der rekonstruierte Teil nicht in die Bewegung mit einbezogen wird. Bei Kindern über 2–3 Jahre hat sich die jeweilige Funktion kortikal bereits so gefestigt, dass nach erfolgreicher Rekonstruktion in Kombination mit einer adäquaten postoperativen handtherapeutischen Begleittherapie die bereits erlernten Bewegungsbilder wieder eingesetzt werden. Intrinsisches Wachstumspotenzial. Bei noch nicht abgeschlossenem Wachstum müssen Techniken eingesetzt werden, die eine inhärente Wachstumspotenz haben. Die Strahlverlängerung durch Kallusdistraktion rückt somit in das zweite Glied. Operationstechnik. Aufgrund der kleineren Strukturen ist die Operation selbst technisch anspruchsvoller.

40

Postoperative Nachsorge und Handtherapie. Auch und gerade bei Kindern kann durch eine adäquate postoperative handtherapeutische Begleittherapie die Funktionalität des rekonstruierten Handabschnitts signifikant verbessert werden ( Kap. 15). Postoperatives funktionelles und ästhetisches Ergebnis. Bei adäquater chirurgischer Technik und postoperativer Nachbehandlung sind die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse bei Kindern besser als bei Erwachsenen.

> Unter Pollizisation versteht man die Transposition eines Fingers oder Anteile eines solchen im Sinne einer »On-topPlastik« (Fingerstumpf) oder Phalangisation (Mittelhandknochen) an seinem neurovaskulärem Stiel zur Rekonstruktion (bei traumatischem Verlust) oder Bildung (bei angeborenen Fehlbildungen) eines Daumens.

Prinzipiell können alle vier Finger zur Pollizisation herangezogen werden. Liegt neben dem Daumen noch ein geschädigter Finger vor, wird dieser bevorzugt für den Daumenersatz herangezogen (⊡ Abb. 40.1). > Der heute am häufigsten verwendete Finger zur Daumenrekonstruktion ist der Zeigefinger.

Bei zusätzlicher Schädigung mehrerer Finger ist eine Arteriografie (DSA) indiziert, deren Befund entscheidend für die Wahl des zu transponierenden Fingers oder sogar einer anderen Rekonstruktionstechnik sein kann. Nur bei der Zeigefingerpollizisation kann eine dorsale Vene (und eventuell ein Nerv) erhalten werden. Bei allen anderen Fingern erfolgt der venöse Abfluss – suffizient – über die palmaren Begleitvenen. Ein zusätzlicher dorsaler Abfluss kann durch mikrochirurgische Venennaht ermöglicht werden. In Abhängigkeit von der Höhe des Daumenverlustes werden partieller und vollständiger Daumenverlust unterschieden. Bei partiellem Verlust des Daumens (meist posttraumatisch) ist der erste Mittelhandknochen noch vollständig oder weitgehend erhalten, wodurch auch das Sattelgelenk und in den meisten Fällen die Daumenmuskeln noch vorhanden sind. Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Unabhängig von der Defekthöhe kann nach BuckGramcko das operative Vorgehen in 4 Phasen eingeteilt werden: Operative Schritte der Pollizisation nach Buck-Gramcko

40.2

Spezielle Techniken

40.2.1 Relative Fingerverlängerung durch

1. 2. 3. 4.

Schnittführung Transposition des Fingers an seinem neurovaskulären Stiel Neuordnung des Skeletts Muskuläre Stabilisierung

Vertiefung der Kommissuren Durch die Vertiefung der Zwischenfingerfalten kommt es primär – durch eine relative Verlängerung von Daumen und Fingern – zu einer ästhetischen Verbesserung, da die Proportionen im Handbereich verbessert werden. Darüber hinaus kommt es im Bereich der 1. Kommissur auch zu einer funktionellen Verbesserung, da die Abspreizfähigkeit des

Der Zeigefinger(stumpf) wird an seiner Basis oval umschnitten, sodass dorsal ein spitzer Hautzipfel entsteht. In der 1. Kommissur wird ein palmar gestielter dreieckiger Hautlappen gebildet; der Schnitt endet radial über der Spitze des Metakarpale I, in dessen Bereich ggf. eine Narbe ausgeschnitten werden muss. Nun erfolgt die Darstellung aller tieferen Strukturen. Am Gefäß-Nerven-Bün-

1113 40.2 · Spezielle Techniken

del 2/3 wird in mikrochirurgischer Technik in der Mittelhand der gemeinsame Nerv in seine Anteile für die radiale Mittelfinger- und die ulnare Zeigefingerseite aufgespalten, während die zur Radialseite 3 abgehende Arterie unterbunden werden muss. Jetzt erfolgt die Präparation der Muskeln im Zeigefinger- und Daumenbereich. Nach Darstellung der langen Strecksehnen im Zeigefinger und Daumenbereich, werden die Zeigefingerstrecksehnen in Abhängigkeit von der Länge der Daumenstrecksehnen durchtrennt. Die Mm. interossei dorsalis und palmaris I werden abgelöst und so durchtrennt, dass ihre distalen Anteile zur späteren muskulären Stabilisierung erhalten bleiben, der proximale Muskelbauch aber wegfällt. Nach Beendigung der Präparation im Fingerbereich werden die Thenarmuskeln (APB, FBP, ADB) dargestellt und markiert. Der neue Daumen soll so lange sein, dass er bis in Höhe des PIPGelenks des nächsten Fingers reicht. Bei voller Länge des Fingers ist jetzt eine Knochenkürzung im Metakarpal- und Grundphalanxbereich erforderlich. Wird dagegen ein teilamputierter Zeigefinger zum Daumenersatz benutzt, so ist eine Kürzung – in Abhängigkeit von der vorhandenen Fingerlänge – nur im Mittelhandknochen notwendig. Der zu transponierende Finger verbleibt somit nur an den beiden palmaren Gefäß-Nerven-Bündeln, den beiden Beugesehnen und den dorsal erhaltenen Venen (und eventuell dem Nerv). Die Beugesehnenscheide sollte immer von der palmaren Platte abgelöst werden, damit die Beugesehne an den neuen Daumen in Höhe der Grundgliedbasis tritt. Die Transposition des Fingers muss unter gleichzeitiger Drehung um die Längsachse von etwa 90–100° vorgenommen werden. Je weniger der Daumen in seinem Sattelgelenk in Sinne der palmaren Abduktion und Opposition beweglich ist, desto mehr muss der transponierte Finger nach palmar abgewinkelt und im Sinne der Pronation gedreht werden. Für die Osteosynthese können unterschiedliche Verfahren (stufenförmige Anfrischung beider Knochenstümpfe mit Schraubenfixation, Drahtfixation und/oder Kirschner-Draht-Fixierung und Plattenosteosynthese) erfolgreich eingesetzt werden. Für die Rekonstruktion der Extension wird die Sehne des EDC mit der Sehne des EPL koaptiert. Die Adduktionsfähigkeit wird durch Naht der Sehne des M. interosseus palmaris I in den M. adductor pollicis wiederhergestellt. Bei der Zeigefingertransposition kann zusätzlich der distale Sehnenstumpf des EIP zur Verbesserung der Adduktionsfähigkeit verwendet werden. Die distale Sehne des M. interosseus dorsalis I sowie die des M. lumbricalis I (radialer Seitenzügel der Streckaponeurose) wird mit dem Muskelbauch des M. abductor pollicis brevis und M. opponens verbunden. Bei Zerstörung des M. interosseus dorsalis I kann die oberflächliche Zeigefingerbeugesehne zur gleichzeitigen Opponensplastik verwendet werden. Die Beugesehnen des Fingers verbleiben ungekürzt, da sie in dem meisten Fällen sekundär ausreichend schrumpfen. Eine nervaler Anschluss der Nn. digitales proprii der Finger an die des

Daumens im Sinne eines Debranchement–Rebrachement zur Verbesserung des »Organgefühls« ist nicht notwendig (⊡ Tab. 40.2). Nach Öffnen der Blutleere und Kontrolle der Durchblutung erfolgt eine subtile Blutstillung. Anschließend wird die Haut locker verschlossen, wobei bei der Zeigefingerpollizisation der vorher gehobene Hautlappen jetzt die neue Zwischenfingerfalte deckt und durch seine Begrenzung einen kontrakturvermeidenden Wundverlauf ergibt. Bei Transposition eines teilamputierten Zeigefingers kann eine zusätzliche Hautdeckung (dorsaler Verschiebelappen, freies Hauttransplantat) notwendig werden, sollte aber nicht in den Greifbereich gelegt werden (⊡ Abb. 40.5). Postoperativ ist eine Ruhigstellung für 3 Wochen durch eine Unterarmgipsschiene mit Einschluss des neuen Daumens erforderlich zum Schutz der Muskel- und Sehnennähte erforderlich. Danach wird mit aktiver krankengymnastischer Übungsbehandlung begonnen.

Komplette Zeigefingerpollizisation nach Buck-Gramcko Bei vollständigem Daumenverlust (meist angeborene Fehlbildung) fehlt die Basis des Mittelhandknochens und somit die Funktion des CMC-I-Gelenks. Alle 3 Glieder des Daumens und die sie bewegenden kleinen Muskeln müssen ersetzt werden. In Abhängigkeit von der Ätiologie des Daumenverlustes unterscheidet man angeborene und erworbene (Trauma, Tumor) Formen. Bei den angeborenen Daumendefekten können proximal zusätzliche Veränderungen an Muskeln, Sehnen, Nerven und Knochen vorliegen, die das operative Vorgehen entscheidend beeinflussen können. Bei den posttraumatischen Formen ist mit ausgeprägten narbigen Veränderungen im Amputationsstumpfbereich zu rechnen, weshalb dessen Exstirpation und Deckung bei der Operationsplanung berücksichtigt werden müssen ( Kap. 20).

Transposition des Metakarpale II (Phalangisation) Beim Verlust von Daumen und Zeigefinger im Grundgelenkbereich oder Köpfchen der Mittelhandknochen, bei dem sich fast immer eine mehr oder weniger starke Schädigung der übrigen Finger findet, kann – sofern keine Indikation für einen mikrovaskulären Zehentransfer besteht – ein deutlicher Funktionsgewinn durch Verlängerung des Metakarpale I durch Transposition des Metakarpale II mit seiner darüber liegenden Haut erreicht werden. Die Operationstechnik weicht insofern von derjenigen bei Übertragung eines intakten Fingers oder von Fingeranteilen ab, als zwar die Aufteilung der Gefäß-Nerven-Bündel in gleicher Weise erfolgt, um der dem Metakarpalköpfchen aufliegenden Hautinsel normale Sensibilität und Durchblutung zu verleihen, die Muskeln und Sehnen aber mangels vorhandener Gelenke nicht weiter benötigt werden und reseziert werden können. Zur Hautdeckung ist in jedem Fall ein freies Hauttransplantat, ggf. auch ein Verschiebelappen

⊡ Tab. 40.2 Muskuläre Stabilisierung und Möglichkeiten der motorischen Ersatzoperationen der Zeigefingerpollizisation Funktion

Partieller Daumenverlust

Kompletter Daumenverlust

Mögliche Sehnentransfers

Flexion (FPL) Extension (EPL)

FDP II EDC II

FDP II EIP

FPL, FDS IV BR, ECRL, ECU, FDS IV

Abduktion (APL)

APL

EDC II

BR, ERCL, ECU, FDS IV

Opposition (M. opponens, FPB)

M. interosseus dorsalis I

M. interosseus dorsalis I

FDS II, FDS IV, ADM

Adduktion

M. interosseus palmaris I, EIP

M. interosseus palamaris I, EIP

FDS II

40

1114

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

a

b

40

c

d

⊡ Abb. 40.5 Pollizisation des Zeigefingers zur Rekonstruktion einer Daumenamputation im proximalen Metakarpalbereich (partiellem Daumenverlust). a Präoperativer Zustand und Planung des Hautschnitts, b Zustand nach Präparation aller Strukturen und Osteotomie im Metakarpale-II-Bereich, c Zustand nach Transposition des Zeigefingers in den Daumenbereich, muskuläre Stabilisation, d Zustand am Ende der Operation. (Aus Berger u. Hierner 2009 [a–c], Blauth u. Schneider-Sickert 1972 [d])

1115 40.2 · Spezielle Techniken

a

b

c

d

notwendig, um die neu gebildete vertiefte und verbreiterte 1. Kommissur zwischen dem verlängerten 1. Strahl und dem Mittelfingerstrahl decken zu können. Der Grobgriff kann durch eine derartige Operation wesentlich verbessert werden, da auch bei begrenzter Länge der Daumenstrahl lang genug geworden ist, um den übrigen 3 Fingern ein guter Gegenhalt zu sein (⊡ Abb. 40.6).

Fingerstrahltransposition Die Indikation zur Fingerstrahltransposition wird aus funktionellen wie auch aus ästhetischen Gründen gestellt. Besonders angezeigt ist sie beim Vorhandensein einer Lücke, durch die kleinere

⊡ Abb. 40.6 Daumenersatz durch Phalangisation des Metakarpale II nach Hilgenfeldt. a Präoperativer Befund und Planung der Hautinzision, b Herauslösung des Metakarpale II unter Schonung von Gefäßen und Nerven und Durchtrennung des Lig. intermetacarpalia, c postoperativer Aspekt: Ansicht von palmar, d postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)

Gegenstände hindurchfallen können, wie sie bei Fingerverlust im Bereich des Grundgelenks des Mittelfingers (bei der Zeigefingerstrahltransposition) oder Ringfingers (bei der Kleinfingerstrahltransposition) entstehen. Dabei entwickelt sich mit der Zeit eine Deviation der Nachbarfinger zur Lücke hin, was die ohnehin schon bestehende funktionelle Beeinträchtigung weiter verschärft. Außerdem ist das ästhetische Erscheinungsbild für den Patienten störend. Mit dem Ziel einer funktionellen wie auch ästhetischen Verbesserung nach angeborenen und erworbenen polydigitalen Defektzuständen sind Stumpftranspositionen im Sinne einer Ontop-Plastik auch im Fingerbereich indiziert. Aufgrund des Kraft-

40

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

a

b

M. interosseus palmaris 2

M. interosseus dorsalis 4

M. interosseus dorsalis 4

M. interosseus dorsalis 4 Beugesehnen

M. interosseus dorsalis 3

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ED IV

M. interosseus dorsalis 3

ADM

c

d ECU

wegfallender Knochenkeil

Knochenspan ADM

⊡ Abb. 40.7 Plastische Handverschmälerung mit Resektion des insuffizienten Strahles und Transposition des kompletten Strahles. a Radiale Handverschmälerung: präoperativer Zustand und Lappenplanung (Ansicht von dorsal), b radiale Handverschmälerung: postoperativer Zustand, c ulnare Handverschmälerung: präoperativer Zustand und Lappenplanung (Ansicht von dorsal), d ulnare Handverschmälerung: postoperativer Zustand. (Aus Berger u. Hierner2009 [a, b])

1117 40.2 · Spezielle Techniken

verlustes von etwa 20% und der Minderung der Griffstabilität ist eine Handverschmälerung durch Strahltransposition bei Schwerarbeitern kritisch zu sehen (⊡ Abb. 40.7). 40.2.3 Strahlverlängerung durch Distraktion Die Technik der Kallusdistraktion kann bis zu den Anfängen dieses Jahrhunderts zurückverfolgt werden. Hauptsächlich zur Frakturtherapie und nur selten bewusst zur Extremitätenverlängerung eingesetzt, verlor die Kallusdistraktion an Bedeutung und wurde weitgehend verlassen. Durch die Popularisierung der Arbeiten von Ilizarov und an der Hand speziell von Matev in den westlichen Ländern kam es gegen Ende der 80er Jahre zu einer sprunghaften Verbreitung dieser Technik. Das therapeutische Vorgehen bei der Kallusdistraktionstechnik kann in mehrere Abschnitte unterteilt werden: Therapeutisches Vorgehen bei der Kallusdistraktion 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Weichteilsanierung Distraktorimplantation Prädistraktionsphase Distraktionsphase Konsolidierungsphase Rehabilitationsphase Funktionsverbessernde Eingriffe

Ein gutes Operationsergebnis ist abhängig von der Weichteilqualität vor der Distraktion. Narbenzüge und Kontrakturen vor allem im Bereich der 1. Kommissur, müssen entfernt und der Defekt durch gestielte oder freie Lappenplastiken gedeckt werden. Im Gegensatz zu den meisten erworbenen Handfehlbildungen besteht bei angeborenen Handfehlbildungen häufig ein Weichteilüberschuss. Die Distraktorimplantation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere. Nach dem Hautschnitt wird in Abhängigkeit vom Röntgenbefund und, noch wichtiger, von der intraoperativ vorgefundenen Situation die Osteotomiestelle derart festgelegt, dass zu beiden Seiten mindesten 2 SteinmannNägel (1,6 mm) eingebracht werden. Bei Kleinkindern ist darauf zu achten, dass die Epiphysenfugen nicht beschädigt werden. Das Einbringen der Nägel unter direkter Sicht verringert das Risiko einer iatrogenen Verletzung von Nerven, Gefäßen und Sehnen. Neben der Hauptinzision werden 2 oder 4 Stichinzisionen für die Steinmann-Nägel gesetzt. Dies verhindert, dass Letztere durch die Hautwunde austreten, was potenzielle Komplikationen verringert und zudem zu einem besseren kosmetischen Ergebnis führt. Die Steinmann-Nägel müssen soweit eingedreht werden, dass sie zuverlässig die dorsalen und palmaren Kortikalisanteile fassen. Die Fixationsbacken des Distraktorsystems können dabei als Bohrerführung dienen. Eine intraoperative Röntgenkontrolle dient der Dokumentation der Einbringtiefe und verringert das Risiko einer iatrogenen Epiphysenfugenschädigung. Als Nächstes wird nun das Periost longitudinal inzidiert. Bei der Kallusdistraktionstechnik ist darauf zu achten, dass die kleinstmögliche Periosteröffnung gewählt wird. Dadurch kann das Frakturhämatom besser lokalisiert und eine Interposition von Weichteilgewebe vermieden werden. Nach vorsichtiger subperiostaler Präparation wird eine Querosteotomie durchgeführt. Ist ein ausreichend langes Knochenstück vorhanden und/oder wird nur ein geringer Längengewinn ange-

strebt, kann auch eine treppenförmige Osteotomie gewählt werden (Stufenosteotomie-Distraktionstechnik). Durch die größere Frakturfläche kommt es zu einer stärkeren Kallusbildung. Die mit dieser Variante maximal zu erzielende Knochenverlängerung ist abhängig von der Ausgangslänge des zu distrahierenden Knochens. Die Pineintrittsstellen sollten in kortikalem Knochen verankert sein und die treppenförmige Osteotomiestelle nicht kreuzen. Nun wird der Distraktionsfixateur angebracht und unter direkter Sicht in den Frakturspalt in seiner Ausgangsstellung arretiert. Die Kontrolle der Funktionalität des Materials sowie die Kontrolle, dass sich der Distraktor in Ausgangsstellung befindet, vermeiden potenzielle Komplikationen. Jetzt wird das Periost möglichst »dicht« vernäht. Nach abschließender Kontrolle der Sehne erfolgt der Hautschluss. Bei Fingerverlängerung im Phalangenbereich kann eine temporäre axiale Kirschner-Draht-Arthrodese des PIP-Gelenks zur Vermeidung von sekundären Beugekontrakturen notwendig werden (⊡ Abb. 40.8a). Nach Öffnen der Blutleere wird die Handperfusion kontrolliert und eine dicker Kompressen- bzw. Watte-Handverband angelegt. Alle Fingerkuppen müssen zur Perfusionskontrolle sichtbar sein. Die Hand wird auf einer palmaren Unterarmschiene bis zum Abschluss der Wundheilung ruhiggestellt. Die Kallusdistraktionstechnik basiert auf der progressiven Verlängerung von Kallusgewebe im Bruchspalt. Der Frakturspalt grenzt eine Höhle ab, welche sich mit Blut füllt, und die man als abgeschlossene »Distraktionskammer« bezeichnen kann. Das sich darin ansammelnde Frakturhämatom, von Eyre-Brooks als »outpooring embryonic tissue« beschrieben, bildet sich im weiteren Verlauf der primären Osteogenese zu Kallus um; es entsteht eine zunächst elastische Gewebebrücke zwischen beiden Frakturstümpfen. Nach Untersuchungen von Ilizarov ist nach 5–7 Tagen (Prädistraktionsphase) ausreichend viel elastisches Kallusgewebe für eine erfolgreiche Kallusdistraktion vorhanden. Bei früherem Distraktionsbeginn besteht das Risiko einer ungenügenden Knochenbildung, bei späterem Distraktionsbeginn kann eine partielle knöcherne Überbauung eine Verlängerung verhindern. Bei einer Distraktionsgeschwindigkeit von 1 mm pro Tag ist mit einer guten Kallusbildung und einer geringen Beeinträchtigung von Zirkulation und Sensibilität zu rechnen. Die tägliche Distraktion erfolgt fraktioniert (2-mal 0,5 mm), um möglichen Diskomfort (selten Schmerzen) und potenzielle Komplikationen zu vermeiden. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt 3 (Erwachsene) bis 7 (Kinder) Tage und ist abhängig vom intraoperativen Befund, dem postoperativen Verlauf (Mitarbeit von Eltern und Kind). Nach genauester Instruktion des Patienten bzw. der Eltern über die Durchführung der Distraktion und Erkennung möglicher Komplikationen kann die Therapie auf ambulanter Basis weitergeführt werden. Die tägliche Distraktion kann vom Patienten selbst, den Eltern oder dem Hausarzt durchgeführt werden. Die Distraktion muss im Fall von Hautischämien, Parästhesien und plötzlich eintretenden Schmerzen kurzzeitig verlangsamt oder unterbrochen (maximal 2–3 Tage) werden. Hautnekrose, Exposition von Knochen an der Oberfläche und Zeichen einer tiefen Infektion sind Indikationen zur sofortigen chirurgischen Revision. Während der gesamten Tragedauer des Distraktionsfixateurs muss die operierte Hand mit einer Schiene zum Schutz des Osteosynthesematerials versorgt werden. Die Schiene muss bei Kindern so angebracht sein, dass Manipulationen durch das Kind oder Spielkameraden nicht möglich sind. Zur Kontrolle der Handbeweglichkeit und für die täglich notwendige Pflege der Steinmann-Nägel durch die Patienten selbst, Eltern oder den Hausarzt kann die Schiene abgenommen werden. Die maximale Distraktionslänge ist abhängig

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⊡ Abb. 40.8 Möglichkeiten der progressiven Kallusdistraktion im Handbereich. 1. Strahl: Fingerstrahlverlängerung, 2. Strahl: Segmenttransport im Bereich des Metakarpale II, 3. Strahl: primär verkürzende Rekonstruktion bei kombinierten Knochen-Weichteil-Defekt mit sekundärer Fingerstrahlverlängerung. a Zustand nach Osteotomie und Distraktorimplantation, b Zustand nach Distraktion und temporäerer innerer Fixierung mit gekreuzten Kirschner-Drähten. 1. Strahl: Verfahrenswechsel Distraktions-Interpositions-Technik mit Implantation eines kortikospongiösen Spans bei ungenügender Kallusbildung, 2. Strahl : zusätzliche Knochentransplantation zur Konsolidierung der distalen Andockstelle (sog. Docking-Operation). (Aus Berger u. Hierner 2009)

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von der Ausgangslänge und den funktionellen Bedürfnissen des distrahierten Fingerstrahls, sollte aber 50 mm nicht überschreiten. Die Verlängerung der Metakarpalknochen und auch der Phalangen um 60–80% ihrer Ausgangslänge wird von der Hand und den Patienten gut vertragen Die größte Knochenverlängerung im Handbereich ohne vaskuläre oder sensible Störungen kann im Bereich des 1. Mittelhandknochens mit etwa 100% der Ausgangslänge erreicht werden. Ist die gewünschte Länge bei der Kallusdistraktionstechnik erreicht, endet die Distraktionsphase und die Konsolidierungsphase beginnt. Während dieser Periode kommt es zu einer zunehmenden »Reifung« des initial elastischen Kallusgewebes durch Kalzifizierung. Die mechanische Beanspruchbarkeit nimmt zu. Neben der systematischen Suche nach potenziellen Komplikationen dient eine Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen der Kontrolle des Nagelkontaktes im Knochen (mechanische Lockerung, Infektion), der Quantität und Qualität des Kallusregenerats und der Achsenverhältnisse. Mit dem Auftreten der ersten Kallusschatten ist frühestens 2 Wochen nach Beginn der Distraktion (3. postoperative Woche) zu rechnen. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass im weiteren Verlauf das aktuelle Röntgenbild den tatsächlichen Zustand vor etwa 2 Wochen wiedergibt. 6–8 Wochen nach Distraktionsbeginn kann eine in Zugrichtung ausgerichtete Trabekelstruktur erwartet werden. Falls das Kallusregenerat während dieser Zeit eine konstante Form beibehalten hat, ist mit einer ungestörten Kalzifikation zu rechnen. Für die Festsetzung der Dauer der Konsolidierungsphase gibt es

derzeit keine allgemein anerkannten objektiven Richtlinien. Als subjektive Faustregel gilt derzeit, dass die Konsolidierungszeit doppelt so lange wie die Distraktionsperiode dauern soll. > Konsolidierungsdauer = 2 × Distraktionsdauer Für kleine Distraktionsdistanzen wird für Kinder auch die einfache Distraktionsdauer als Maß für die Konsolidierungsphase angegeben. Während dieser Zeit muss entweder der Distraktionsfixateur belassen bleiben oder durch eine andere Osteosyntheseform ersetzt werden (⊡ Abb. 40.8b). Da der Muskelzug erst etwa 2 Monate nach Beendigung der Distraktionsphase abnimmt, kann die Materialentfernung (Distraktor oder Kirschner-Drähte) frühestens zu diesem Zeitpunkt erfolgen. > Tritt keine Kallusbildung ein oder ist am Ende der Konsolidierungsperiode nur ein dünner unregelmäßiger Kallusschlauch vorhanden, besteht die Indikation zum Verfahrenswechsels auf die Distraktions-Interpositions-Technik nach Matev mit sekundärer Interposition eines autologen Knochentransplantats. Sollte sich intraoperativ Kallusgewebe zeigen, wird es mit einem feinen Stößel vorsichtig nach palmar komprimiert und das Knochentransplantat mit seiner spongiösen Fläche angelagert.

Bereits nach Rückgang der Schmerzen und Abschwellung erfolgt die passive Mobilisation aller Gelenke proximal der Distraktion meist durch den Patienten selbst. Eine krankengymnastische Be-

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⊡ Abb. 40.9 Verlängerung des Daumenstumpfes im proximalen Grundgliedbereich mithilfe eines internen Distraktionssystems (Fall von R. Friedel, Jena). a Präoperatives Röntgenbild (d. p. Strahlengang), b postoperatives Röntgenbild in d. p. und lateralem Strahlengang, c klinischer Aspekt während der Distraktion (zur Vermeidung einer Kontraktur im Bereich der 1. Kommissur wird ein C-Splint angelegt), d klinischer Aspekt nach Distraktion im Seitenvergleich, e klinischer Aspekt: Spitzgriff, f röntgenologischer Aspekt nach Arthrodese im MP-I-Gelenk, g klinischer Aspekt nach Vertiefung der 1. Kommissur mit Hilfe einer 2-Lappen Z-Plastik nach Horner (Klinischer Fall von R. Friedel)

gleittherapie erscheint bei Kleinkindern wenig sinnvoll, wohl ist aber eine genaue Instruktion der Eltern notwendig. Ab der Einschulung nimmt die Bedeutung der krankengymnastischen Begleittherapie zu und ist vor allem bei spätoperierten oder adulten Patienten extrem wichtig. In Abhängigkeit von Art (kongenital, erworben) und Ausmaß der Handschädigung und den vorausgegangenen Operationen sowie dem erzielten funktionellen (und ästhetischen) Ergebnis nach Distraktion, können sekundär weitere funktionsverbessernde Eingriffe wie Rotationsosteotomien, Sehnentranspositionen notwendig werden. Diese sollten frühestens 6–12 Monate nach Abschluss der Konsolidierungsphase durchgeführt werden. Zur Vermeidung vieler Komplikationen der externen Distraktorsysteme können vor allem im Daumen- und Mittelhandbereich interne Distraktorsysteme eingesetzt werden (⊡ Abb. 40.9). Der größte Vorteil besteht darin, dass der Distraktor nach Abschluss der Distraktion als Plattenosteosynthese bis zur Ausheilung belassen werden kann. Die Erfahrungen damit sind sehr gut.

Verlängerungs-Interpositions-Technik > Die Verlängerungs-Interpositions-Technik entstand aus Unwissenheit um die Bedeutung einer adäquaten Prädistraktionsphase. Da bei den allermeisten Patienten eine ausreichende Kallusbildung bei adäquat langer Prädistraktionsphase zu sehen ist, sollte diese Technik heute nur noch als »salvage-procedure« eingesetzt werden, wenn kein oder nicht ausreichend autochtoner Knochen gebildet wurde.

Nach Implantation des Distraktors wird mit der Distraktion 24–72 Stunden später begonnen (kurze Prädistraktionsphase). Ist die gewünschte Distraktionslänge erreicht, wird in einer zweiten Operation eine Knochentransplantation durchgeführt. Am Ende der Operation wird eine palmare Unterarmschiene mit 30° Flexion im Metakarpophalangealgelenk angelegt. Diese wird postoperativ maximal für 3–4 Wochen belassen. Bei intraoperativ stabiler Osteosynthese kann eine schnelle Mobilisierung angestrebt werden. Der Kirschner-Draht wird nach 4 bis maximal 6 Wochen entfernt.

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Hinsichtlich der Nachbehandlung gelten die oben gemachten Ausführungen.

Progressive Kallusdistraktion zur Knochensegmentverschiebung Der Segmenttransport sollte an der Hand nur dann angewendet werden, wenn durch den Distraktor die Bewegungsfähigkeit nicht eingeschränkt wird. Darüber hinaus ist im Fingerbereich darauf zu achten, dass die Weichteile (vor allem Sehnen) nicht durch die Steinmann-Nägel zusätzlich geschädigt werden. Da diese beiden Forderungen an der Hand und vor allem im Fingerbereich nur sehr selten erfüllt werden können, hat sich dieses Verfahren noch nicht allgemein durchgesetzt. Operatives Vorgehen und postoperative Nachsorge bei der Kallusdistraktion zur Segmentverschiebung entsprechen größtenteils jenem der Kallusdistraktion zur Extremitätenverlängerung. Unterschiede ergeben sich nur in der Art des Distraktors (defektübergreifender Fixateur externe mit mobilem drittem Element zur Knochensegmentverschiebung; ⊡ Abb. 40.8a) und den fakultativ notwendigen Sekundäroperationen (sekundäre Knochentransplantation im distalen Anschlussbereich). Um einen ungestörten Knochensegmenttransport im Metakarpal- und Grundphalanxbereich zu gewährleisten, muss die Defektlänge konstant gehalten werden. Im Metakarpal- und Fingerbereich wird dies durch einen defektüberbrückenden Fixateur externe mit mobilem Distraktionsschlitten erreicht, welcher auch eine krankengymnastische Übungsbehandlung bereits während der Distraktionsphase ermöglichen muss (⊡ Abb. 40.8a). Hat das verschobene Knochensegment den distalen Frakturstumpf erreicht und kommt es trotz anhaltender Kompression an der distalen Dockungsstelle nicht zu einer knöchernen Vereinigung, kann eine sekundäre Stumpfanfrischung und Knochentransplantation notwendig werden (»Docking-Operation«; ⊡ Abb. 40.8b). 40.2.4 Freie mikrovaskuläre Zehentransplantation

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Am 13.2.1966 wurde am Huashan Hospital in Shanghai/China die erste freie mikrovaskuläre Transplantation der 2. Zehe zur Rekonstruktion des Daumens durchgeführt. Durch intensive Studien der Anatomie im Fußbereich und internationalen Erfahrungsaustausch (»Replantation Mission to China«) konnten in der Folgezeit eine Reihe von freien mikrovaskulären kompletten bzw. partiellen Zehentransplantaten für die Rekonstruktion von Handdefekten beschrieben werden ( Die am häufigsten eingesetzten kompletten und partielle Zehentransplantate für die Rekonstruktion von Handdefekten).

Die am häufigsten eingesetzten kompletten und partielle Zehentransplantaten für die Rekonstruktion von Handdefekten

▬ Transplantate aus dem Bereich der 1. Zehe (Großzehe) – Großzehentransplantat nach Corbett – Trimmed-toe-Transfer nach Wei – Modifizierter Wrap-around-Transfer nach Morrison – Neurovaskuläre Pulpalappenplastik nach Buncke – Osteokutane Nagelbettlappenplastik nach Koshima – Lappenplastik der 1. Zehenkommissur nach Gilbert – Custom-made-Lappenplastiken nach Foucher

▬ Transplantate aus dem Bereich der 2. Zehe ▼ – Transplantation der 2. Zehe nach Yang

– Metatarsophalangeal-(MTP-)II-Zehengelenk-Transplantation nach Kuo bzw. Mathes – Metatarsophalangeal-(MTP-)II-Zehengelenk-Transplantation nach Foucher – Kombinierte MTP- und PIP-Zehengelenk-Transplantation nach Foucher – PIP-Gelenk-Transplantation der 2. Zehe nach Tsai bzw. Ellis

▬ Transplantate aus dem Bereich der 1. und 2. Zehe – PIP-II-Zehengelenk-Transplantation kombiniert mit dem Wrap-around-Transfer der Großzehe (»two-twistedtoes«) nach Foucher

▬ Zehentransplantate aus dem Bereich der 2. und 3. Zehe – En-bloc-Zehentransplantat der 2. und 3. Zehe – Kombinierte MTP-Gelenk-Transplantation der 2. und 3. Zehe nach Kuo – Kombinierte MTP- und PIP-II-Zehengelenk-Transplantation nach Foucher

▬ Sonstige

Modifizierter Wrap-around-Lappenplastik nach Morrison bzw. Steichen Für jeden kompletten oder partiellen, frei vaskularisierten Zehentransfer ist eine Reihe von Voruntersuchungen sowohl des Empfänger- als auch des Spendergebietes notwendig. Im Empfängergebiet muss zunächst das Amputationsniveau exakt festgestellt werden. Bei gleichzeitig bestehendem Weichteildefekt, insbesondere der 1. Kommissur, sollte dieser in einem mehrzeitigen Vorgehen oder gleichzeitig mit dem Zehentransfer durch die Mitnahme eines Hautlappens entsprechend der A.-dorsalis-pedis-Lappenplastik gedeckt werden. Ein präoperativer Allen-Test zur Kontrolle der Durchblutungsverhältnisse im Handbereich ( Kap. 2) gehört zur Standarduntersuchung. Bei ausgedehnten (Quetsch-)Verletzungen kann auch die Durchführung einer Angiografie im Empfängergebiet notwendig werden. Zur Klärung des Versorgungstyps der zu entnehmenden Zehe sind eine präoperative Palpation und Doppler-Sonografie, ggf. auch eine Angiografie erforderlich. Geprüft wird außerdem die Durchblutung des Fußes über die A. tibialis posterior nach Wegfall der A. dorsalis pedis. Dazu wird die A. dorsalis pedis mit dem Doppler-Gerät aufgesucht und die A. tibialis posterior am Malleolus medialis komprimiert. Erlischt das Doppler-Signal, so wird die A. dorsalis pedis offenbar retrograd aus dem plantaren Gefäßsystem gefüllt, was eine Lappenplastik nicht ratsam erscheinen lässt. Da der Gefäßanschluss an der Hand meist in der Tabatière erfolgt, ist ein relativ langer Gefäßstiel erforderlich. Bereits präoperativ sollten die dargestellten Arterien- und Venenverläufe am Fuß markiert werden. Röntgenaufnahmen des Fußes in zwei Ebenen sind zusätzlich erforderlich, um einerseits knöcherne Veränderungen zu erfassen und andererseits die Osteotomie besser planen zu können. Auch Tonmodelle können die Planung der Schnittführung und der Länge des künftigen Daumens für einen adäquaten Spitzgriff erleichtern. Dadurch bekommt der Patient auch einen besseren Eindruck vom möglichen funktionellen und ästhetischen Ergebnis. Die Operation erfolgt in Rückenlage, Intubationsnarkose, Oberarmblutleere (Kinder 200 mmHg, Erwachsene 300 mmHg) und Oberschenkelblutsperre (Kinder 300 mmHg, Erwachsene 500 mmHg).

Empfängergebiet. Das Empfängergebiet an der Hand wird von einem zweiten Operationsteam entweder vor Präparation der Großzehe oder zugleich mit dieser vorbereitet. Dies ist vor allem

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auch für die Bestimmung der erforderlichen Länge der funktionellen und neurovaskulären Anschlüsse, also von Sehnen und Knochen einerseits und Arterien, Venen und Nerven andererseits von entscheidender Bedeutung. Im Empfängergebiet werden die anatomischen Strukturen in der gleichen Reihenfolge wie an der Entnahmestelle dargestellt: dorsal Vene, Nerven, Strecksehnen und Arterie; plantar Beugesehnen und Nerven. Zusätzlich muss die 1. Kommissur der Hand in adäquater Weise erhalten oder hergestellt werden, um einen brauchbaren Grob- und Feingriff nach der Großzehen-Transplantation zu erreichen. Dazu wird die Inzision am künftigen Daumen daher koronar bis zur radialen Seite des Daumens geführt, so dass die Haut in Richtung Ulna verlagert werden kann (⊡ Abb. 40.11). Damit liegt sie in der Extensions-Flexions-Ebene des künftigen Daumens. Die Haut wird nun beidseits unterminiert und nach lateral weggezogen. Die entstehenden Defekte werden später mit dem palmaren und dorsalen dreieckigen Hautlappen des Zehentransplantats verschlossen. Bei guter dorsaler Weichteilqualität kann auch eine subkutane überdimensionierte Tunnelung bis zur Tabatière bzw. eine Verlängerung der Hautinzision bis dorthin erfolgen. Anschließend werden die distalen Äste des R. superficialis des N. radialis zum Anschluss der dorsalen Zehennerven vorbereitet. Im nächsten Schritt wird die Sehne des M. extensor pollicis dargestellt und auf ihre Gleitfähigkeit geprüft. Falls dies nicht ausreichend der Fall ist, sollte die Sehne des M. extensor indicis zum Sehnentransfer für eine motorische Ersatzoperation vorbereitet werden. Auch die Sehnen der Mm. extensor pollicis brevis, abductor pollicis brevis und adductor pollicis brevis werden – falls vorhanden – zur Sehnennaht vorbereitet. Der bevorzugte arterielle Anschluss erfolgt in End-zu-Seit-Technik zwischen der A. dorsalis pedis oder der A. metatarsalis dorsalis I und der A. radialis, es kann aber auch die A. princeps pollicis für einen End-zu-End-Anschluss verwendet werden, obwohl sie durch ihre ulno-palmare Lage nicht so gut zugänglich und durch ihre geringere Größe außerdem weniger geeignet ist. Schließlich werden ein bis zwei großlumige dorsale Venen dargestellt und angeschlungen. Zur Präparation der palmaren Strukturen wird die Hautinzision bis in die Thenarbeugefurche fortgeführt und zuerst die palmaren Digitalnerven aufgesucht. Bei einer Ausrißverletzung wird die Präparation bis in den Karpalkanal fortgeführt. Sind keine Nervenstümpfe vorhanden, so kann für eine sensible Ersatzoperation ein ulnarer Fingernerv vom Mittel- bzw. Ringfinger oder der dorsale Fingernerv des R. superficialis des N. radialis verwendet werden. Die Sehne des M. flexor pollicis wird auf ihre ausreichende Länge und eine genügend große Exkursionsfähigkeit geprüft. Bei fehlender Sehne oder bei deren insuffizienter Gleitfähigkeit wird die Teilsehne des M. flexor digitorum superficialis zum Ringfinger gehoben und in den Daumenbereich transponiert. Schließlich wird der Knochenstumpf von Narbengewebe befreit und die Höhe der späteren Osteosynthese festgelegt (⊡ Abb. 40.11).

Spendergebiet. Die ipsilaterale Großzehe eignet sich wegen der besonders ulnar wichtigen Sensibilität am künftigen Daumen und der günstigeren Lage der Gefäßanschlüsse der A. dorsalis pedis an die A. radialis in der Tabatière zur Transplantation besser als die der Gegenseite. Als Grundlage für die Planung von Form und Größe des notwendigen Großzehentransplantats werden Umfang, Länge und Breite des gegenseitigen intakten Daumens und seines Nagels gemessen. Dem erforderlichen Umfang entsprechend wird auf der lateralen (fibularen) Seite der Großzehe eine Längsinzision durchgeführt. Auf der medialen (tibialen) Seite der Großzehe bleibt dagegen eine Hautbrücke stehen, die an ihrer Basis etwa 1,0–1,5 cm breit sein und sich auf die Zehenkuppe ausdehnen

sollte. Da der Nagel der Großzehe größer als der Daumennagel ist, reicht die mediale Begrenzung des Transplantats allerdings nur bis etwa zum mittleren Drittel des Großzehennagels. Wegen des geringeren Hebedefektes und der besseren Heilungstendenz sollte die 1. Kommissur des Fußes möglichst erhalten werden (⊡ Abb. 40.10c,d). Bei der Präparation auf der plantaren Seite werden die A. digitalis plantaris propria und der N. digitalis plantaris proprius des zurückbleibenden medialen Hautlappens erhalten. Das laterale Gefäß-Nerven-Bündel zur Großzehe wird dagegen mit dem Transplantat gehoben. Dazu müssen die Äste der Arterie zur 2. Zehe durchtrennt und der Nerv vor seiner Durchtrennung so weit als nötig durch interfaszikuläre Neurolyse nach proximal präpariert werden. Anschließend wird der plantare Teil des Hautlappens unter Einschluss des Gefäß-Nerven-Bündels zur 1. Kommissur hin gelöst (⊡ Abb. 40.10d). Ist die Durchblutung des Transplantats durch das dorsale Gefäßsystem, die A. dorsalis pedis und die A. metatarsalis dorsalis I effizient, so wird das plantare laterale Gefäß so weit wie möglich proximal ligiert. Sind die dorsalen Arterien, z. B. bei einem Gefäßdurchmesser unter 1 mm, dazu nicht ausreichend in der Lage, so muss die A. metatarsalis plantaris I präpariert werden. Versorgt der proximale Perforansast der A. dorsalis pedis, die A. plantaris profunda, das plantare Gefäßsystem, so können die Äste aus dem Arcus plantaris beidseits unterbunden und ligiert werden. Bei schwieriger Präparation der A. metatarsalis plantaris I im Bereich des lateralen Sesambeins der Großzehe und im Falle einer fehlenden A. dorsalis pedis muss die A. metatarsalis plantaris I so weit wie möglich nach proximal präpariert werden. Zur Verlängerung des Gefäßstieles ist dann ein invertiertes Veneninterponat notwendig. Während der Präparation des Lig. metatarsale transversum profundum im Bereich der 1. Kommissur muss auf den distalen Perforansast der A. metatarsalis dorsalis I geachtet werden, da er eine wichtige Verbindung zwischen dorsalem und plantarem Gefäßsystem darstellt. Erst nach seiner Sicherung sollten die Äste zur 2. Zehe ligiert werden. Die Hebung des Transplantats wird erst weitergeführt, wenn die zum Transplantat führenden Arterien, Venen und Nerven gesichert sind. Der mediale Anteil des Nagelbettes wird entfernt. Von Foucher et al. und Morrison wurden auch andere Vorgangsweisen beschrieben. Durch eine longitudinale laterale Resektion der mitgehobenen Zehenphalanx wird die Krümmung des Nagels verstärkt und erscheint subjektiv schmäler. Der mediale Hautlappen wird zuerst von der Kuppe des Endgliedes bis etwa zur Mitte der Grundphalanx und anschließend dorsal des Grundgliedes in der Schicht oberhalb des Peritendineums der Strecksehne bis zum IP-Gelenk gelöst. Dabei dürfen die Gefäße zum Transplantat nicht verletzt werden. Nun werden Beuge- und Strecksehnen durchtrennt und das Transplantat im IP-Gelenk exartikuliert, womit die modifizierte Wrap-around-Lappenplastik nur noch an der A. dorsalis pedis und einem Ast der V. saphena magna gestielt ist. Die beiden Kondylen der Endphalanx werden mit der Luer-Zange entfernt, um einen schmäleren, daumenähnlichen Umfang des Transplantats zu erreichen. Nach Öffnen der Blutsperre wird die Lappendurchblutung geprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Das Transplantat bleibt so lange noch am Fuß, bis es eine gute Perfusion zeigt und das Empfängergebiet bereit zur Transplantation ist. Während der Wartezeit werden Fuß und Transplantat mit warmen feuchten Tüchern umhüllt. Während der Reperfusionszeit kann ein monokortikaler kortikospongiöser Beckenkammspan gehoben werden. Nach Abschluss der Vorbereitungen wird der Gefäßstiel durchtrennt und das Transplantat zur Hand gebracht. Während des Zurechttrimmens des Zehentransplantats auf dem Operationstisch

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

sollte das Spendergebiet so schnell wie möglich von einem weiteren erfahrenen Operateur verschlossen werden (⊡ Abb. 40.10e). Beim Verschluss des Hebedefektes wird zunächst die Grundphalanx bis maximal 50% der Länge deutlich gekürzt, um einen primären Wundverschluss ohne funktionelle Einschränkung oder sekundäre Hyperkeratose zu erreichen. Der dorsale Hautdefekt wird mit einem Spalthauttransplantat verschlossen (⊡ Abb. 40.10e,f). Ist keine Kürzung des Knochenskelettes erwünscht, kann zum Hebedefektverschluss auf der plantaren Seite eine dorsale, medial gestielte Cross-Zehen-Lappenplastik von der 2. Zehe benutzt werden. Bei Bildung einer Cross-Zehen-Lappenplastik wird die Hautbrücke nach 3–8 Wochen durchtrennt. Im Empfängergebiet wird das Transplantat entsprechend den Bedürfnissen des Defektes zunächst getrimmt, wobei zuerst die proximale Gelenkfläche der Endphalanx entknorpelt wird. Der kortikospongiöse Span vom Beckenkamm wird ebenfalls den lokalen Erfordernissen angepasst. Er sollte wegen der zu erwartenden Knochenresorption etwas breiter als das Daumenskelett gewählt und in Länge und Form der Gegenseite angepasst werden. Dann wird die Endphalanx der modifizierten Wrap-around-Lappenplastik an das Beckenkammtransplantat in leichter Pronation und neutraler Extensions-Flexions-Stellung mit Kirschner-Drähten fixiert. Der proximale Anteil des Hautlappens wird um den Knochenspan geschlungen (»wrap around«). Durch das Entfernen des Gelenkknorpels der Grundphalanx erhält das Transplantat die richtige Breite für einen Daumen. Der plantare Anteil des Lappens wird nach mediodorsal zum Verschluss der künftigen Daumenkuppe und des medialen Randes des Nagels transponiert (⊡ Abb. 40.10g). Das individuell angepasste Transplantat (»custom made«) wird nun an der Hand fixiert. Um ein ästhetisches Erscheinungsbild erreichen zu können, sollte bedacht werden, dass die Daumenkuppe im Normalfall bis etwa 5 mm an das Mittelgelenk des Zeigefingers heranreicht, der rekonstruierte Daumen sollte also etwas kürzer sein. Der zentrale Kirschner-Draht wird durch den Rest der Grundphalanx und durch das MP-Gelenk vorgeschoben. Mithilfe zusätzlicher Cerclage-Drähte kann eine übungsstabile Osteosynthese erzielt werden. Im Anschluss daran wird das Gefäßbündel nach großzügiger Untertunnelung zur Tabatière verlagert und die Arterie in End-zu-Seit-Technik an die A. radialis und die Vene in End-zu-End-Technik an einen Ast der V. cephalica angeschlossen. Schließlich werden die palmaren und dorsalen Nerven koaptiert. Nach subtiler Blutstillung und Einlage einer Drainage ohne Sog erfolgt der lockere Wundverschluss. An der Verbindung der Lappenplastik zum Daumenstumpf kann eine Z-Plastik zur Vermeidung einer Kontraktur angelegt werden. Der Hautverschluss muss besonders in der Nagelregion mit größter Vorsicht durchgeführt werden. Zur Förderung einer ausreichenden Durchblutung des Transplantats ist es oft notwendig, einige Nähte zu öffnen. Die Indikation einer Spalthauttransplantation zum spannungsfreien Wundverschluss sollte großzügig gestellt werden. Postoperativ wird die Hand auf einer palmaren Unterarmgipsschiene oder mit einem Replantationsverband für 10 Tage immobilisiert. Alle postoperativen Möglichkeiten, die Perfusion in der Großzehentransplantation zu verbessern, insbesondere systemische rheologische Maßnahmen, sollten in Betracht gezogen werden, da Transplantate vom Fuß gerne zu Vasospasmen neigen. Bettruhe muss zumindest für 5 Tage eingehalten werden, um eine gute Ausheilung des Hebedefektes zu erreichen. Ab dem 10. postoperativen Tag wird vorsichtig mit passiver krankengymnastischer Behandlung begonnen. Eine Versorgung mit dynamischen Tagund statischen Nachtschienen zur Prävention einer Beuge- oder Streckunfähigkeit ist ebenso erforderlich. In der Regel ist eine aus-

reichende knöcherne Konsolidierung nach 4–6 Wochen erreicht. Mit aktiver krankengymnastischer und ergotherapeutischer Behandlung kann nach radiologischer Kontrolle nun begonnen und der rekonstruierte Daumen zunehmend in die Bewegungsabläufe des Alltages einbezogen werden. Nach der Wiedereinsprossung der Nerven sollte auch ein Sensibilitätstraining gestartet werden (⊡ Abb. 40.10h–j).

»Trimmed-Toe«-Technik nach Wei Entsprechend der Wrap-around-Lappenplastik werden zunächst die Maße des Daumens an der Gegenseite genommen, anschließend wird nach den örtlichen Erfordernissen ein Areal an der homolateralen Großzehe markiert. Wie bei der Wrap-aroundTechnik wird der mediale Hautlappen vom Periost gelöst, sodass das Gefäß-Nerven-Bündel in diesem für den Hebedefektverschluss bestimmten Lappen erhalten bleibt. Anschließend wird der mediale Kollateralbandkomplex des IP-Gelenks von distal nach proximal in toto subperiostal abgelöst. Der proximal gestielte Lappen wird bis zur Grundphalanx präpariert, das Zehenskelett um 4–6 mm verschmälert und der Kollateralbandkomplex an der verschmälerten Grund- und Endphalanx fixiert. Ähnlich wie bei der Wraparound-Lappenplastik wird die Haut um das knöcherne Skelett geschlungen und die mediale Seite des Nagels den ästhetischen Erfordernissen an der Hand angepasst. Der mediale Nagelfalz wird erhalten und nach Verschmälerung des Nagels wieder fixiert.

Transplantation der 2. Zehe nach Yang Bezüglich der präoperativen Untersuchungen und Vorbereitungen gelten die gleichen Prinzipien wie bei der Großzehenlappenplastik nach Morrison bzw. Steichen. Die Operation erfolgt in Rückenlage und Intubationsnarkose. Am Oberarm wird eine Blutleere angelegt (Kinder 200 mmHg, Erwachsene 300 mmHg). Die Operation im Fußbereich erfolgt in Oberschenkelblutsperre (Kinder 300 mmHg, Erwachsene 500 mmHg).

Empfängergebiet. Der Eingriff beginnt mit der Vorbereitung des Empfängergebietes, das im Daumen- und proximalen Fingerbereich nach den gleichen Prinzipien präpariert wird wie bei der Wrap-around-Lappenplastik nach Morrison bzw. Steichen. Im distalen Fingerbereich, also distal des PIP-Gelenks, erfolgt nur eine begrenzte Präparation. Arterielle und venöse Anastomosen werden mit kleinkalibrigen Gefäßen, die nervale Koaptation so weit distal wie möglich und Beuge- und Strecksehnenrekonstruktion wie bei einer glattrandigen Amputationsverletzung durchgeführt (⊡ Abb. 40.11a–d). Spendergebiet. Wegen des günstigeren Gefäßanschlusses und der besseren Positionierbarkeit vor allem bei Kontrakturen der 1. Kommissur wird zur Daumenrekonstruktion die kontralaterale 2. Zehe entnommen. Dazu wird zwischen der A. dorsalis pedis und der V. saphena magna vom Sprunggelenk eine geschwungene Inzision bis zum Köpfchen des Os metatarsale II geführt und von dort aus gabelförmig in die 1. und 2. Kommissur sowie auf die plantare Seite des Zehengrundgelenks verlängert. Zum Verschluss eventuell vorhandener Hautdefekte im Empfängergebiet können Anteile der A.-dorsalis-pedis-Lappenplastik mit dem Transplantat gehoben werden (⊡ Abb. 40.11e–g). Nach der Umschneidung werden die dorsalen Venen der 2. Zehe, der Arcus venosus dorsalis pedis und die V. saphena magna im Metatarsalraum aufgesucht. Das oberflächliche venöse System wird vorbereitet, indem die Äste von den benachbarten Zehen und

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⊡ Abb. 40.10 Rekonstruktion eines transversal verlaufenden, kombinierten palmaren und dorsalen Zone-4-Endglieddefekts des linken Daumens mithilfe einer freien mikrochirurgischen modifizierten Wrap-around-Lappenplastik von der linken Großzehe. a Lappenplanung nach Morrison, a1 Planung der Lappenplastik und der Resektion im Bereich von tibialem Nagelkomplex und Endphalanx, a2 postoperatives Ergebnis. b Lappenplanung nach Foucher, b1 Planung der Lappenplastik ohne Resektion im Bereich des Nagelkomplex, aber mit Resektion von etwa 50% der Endphalanxbreite, b2 postoperatives Ergebnis: Durch die vermehrte Wölbung erscheint der Nagel schlanker. c Klinischer Aspekt präoperativ: ipsilateraler Fuß, d Schema: Lappenhebung im Großzehenbereich, e klinisches Bild: modifizierter Wrap-around-Flap vor Transplantation in den Daumenbereich, f klinischer Aspekt präoperativ: ipsilaterale Hand, g Schema: Lappeneinnähung im Daumenbereich (aus Schmit-Neuerburg et al. 2001), h klinischer Aspekt 1 Jahr nach Transplantation: Ansicht von dorsal, i klinischer Aspekt 1 Jahr nach Transplantation: Ansicht von palmar, j ästhetisches Ergebnis im Empfängergebiet und Spendergebiet

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

der R. communicans zum plantaren Gefäßsystem ligiert werden. Anschließend wird die Sehne des M. extensor hallucis brevis auf der lateralen Seite der langen Strecksehne der Großzehe aufgesucht und durchtrennt. Nach Zurückschlagen des Muskelbauches stellen sich die A. dorsalis pedis und der N. fibularis profundus dar. Das Gefäß wird nun von proximal nach distal präpariert und die A. metatarsalis dorsalis I dargestellt. Liegen insbesondere im distalen Anteil des 1. Intermetatarsalraumes perforierende Venen zum plantaren Gefäßsystem vor, so lässt dies auf eine ausreichende arterielle Versorgung der 2. Zehe durch die A. metatarsalis dorsalis I schließen (Zeichen nach Foucher). Liegt diese Anastomose dagegen im proximalen Bereich des Intermetatarsalraumes, so scheint eine ausreichende arterielle Versorgung durch das dorsale Gefäßsystem nicht gewährleistet zu sein. Nach Darstellung der A. dorsalis pedis und einer im günstigen Fall oberflächlich gelegenen A. metatarsalis dorsalis I mit einem Kaliber von über 1 mm wird die A. plantaris profunda nach ihrem Abgang von der A. metatarsalis dorsalis I vorsichtig ligiert. Reicht das dorsale Gefäßsystem nicht zur Blutversorgung der 2. Zehe aus, ist also die A. metatarsalis dorsalis dünner als 1 mm oder entspringt sie aus der A. plantaris, so wird die Präparation im Bereich der 1. Kommissur zwischen den Köpfchen von Os metatarsale I und II fortgeführt. Hier liegt die A. metatarsalis dorsalis I in der Regel oberflächlich zum Lig. metatarsale transversum profundum (⊡ Abb. 40.11h). Der Schlüssel zu einer guten Übersicht und sicheren, weil einfachen Präparation ist die frühe Osteotomie des Os metatarsale II. Durch Anheben des durchtrennten distalen Schaftes in Richtung des Grundgelenks stellen sich die Mm. interossei plantares dar, und die A. metatarsalis plantaris II wird zwischen den Muskelbäuchen sichtbar. Weiter proximal liegt die aus der A. dorsalis pedis entspringende A. metatarsalis plantaris I (⊡ Abb. 40.11i). Der schwierigste Präparationsschritt ist die Lösung der A. metatarsalis plantaris I vom lateralen Sesambein der Großzehe, was durch vorsichtiges Abheben der Arterie nach lateral mit einem »vessel loop« erleichtert wird. Das plantare Gefäßsystem gibt zahlreiche Äste zu den Mm. interossei und zur Kapsel des MTP-Gelenks ab, in dessen Bereich sich häufig mehrere arterielle Verbindungen finden, wie z. B. ein R. perforans distalis zur A. metatarsalis dorsalis und zu den benachbarten Zehen. Nach Darstellung des lateralen Gefäß-Nerven-Bündels zur Großzehe kann das entsprechende Bündel zur 2. Zehe aufgesucht werden. Zur Verlängerung des plantaren Nervs kann dabei unter Vergrößerung eine interfaszikuläre Neurolyse des N. digitalis plantaris communis erfolgen. Nun wird die A. digitalis plantaris propria zur Großzehe ligiert und der Stamm nach proximal freigelegt, um besonders bei plantarem Versorgungstyp die Länge des Gefäßstieles zu vergrößern. Dies wird durch eine Durchtrennung des Lig. metatarsale transversum profundum erleichtert. Anschließend erfolgt die Präparation im 2. Intermetatarsalraum, wobei möglichst alle dorsalen Venen zur 2. Zehe erhalten bleiben sollten. Anschließend wird auch hier das Lig. metatarsale transversum profundum durchschnitten. Die arteriellen Äste zur 3. Zehe werden nun aufgesucht, ligiert und ebenfalls durchtrennt. Entsprechend dem Vorgehen im 1. Intermetatarsalraum wird der N. plantaris communis nach proximal interfaszikulär aufgetrennt. Die oberflächliche und die tiefe Beugesehne der 2. Zehe werden proximal der Beugesehnenscheide über die plantare Inzision aufgesucht. Um – falls erforderlich – die Länge der Sehnen zum Transplantat zu vergrößern, können die Sehnen weiter proximal im Bereich der Fußsohle durchtrennt werden, wozu allerdings eine zusätzliche Inzision notwendig ist. Wegen der intertendinösen Verbindungen kann sich die Entnahme der Beugesehnen schwierig gestalten, ein Sehnenstripper aber nützlich sein. Es sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass die nervalen Anschlüsse sowie die Beugesehnen zum Transplantat nicht zu kurz geraten, da zur

Rekonstruktion des Daumens eine ausreichende Länge erforderlich ist. Ist die Osteotomie nicht schon bereits zur Erleichterung der plantaren Präparation erfolgt (⊡ Abb. 40.11i), wird sie jetzt in der erforderlichen Länge ausgeführt. Ist die Rekonstruktion von Teilen der zugehörigen Mittelhandknochen des Daumens oder eines der Finger geplant, so wird auch das Metakarpale mit der oszillierende Säge osteotomiert. Andernfalls wird die 2. Zehe im MTP-Gelenk exartikuliert. Generell sollte vom Os metacarpale mehr als benötigt entnommen werden, da dies eine bessere Verankerung und/oder eine bessere Fingerrekonstruktion ermöglicht. Bei einer geeigneten dicken A. metatarsalis dorsalis I werden die plantaren Gefäße nach proximal präpariert und dort ligiert. Das Transplantat ist in dem Fall nur noch dorsal an der A. dorsalis pedis, der V. saphena magna und der langen Strecksehne gestielt, die übermäßigen Zug auf die Gefäße vermeiden hilft. Ist keine geeignete A. metatarsalis dorsalis I vorhanden, so wird das Transplantat an der A. metatarsalis plantaris I gestielt. Wenn ausreichende Anastomosen zur A. dorsalis pedis über eine A. plantaris profunda vorliegen, so kann auch diese benützt werden. Andernfalls wird die A. metatarsalis plantaris I so weit wie möglich nach proximal präpariert und dort ligiert. Meist ist dann zum Anschluss an der Hand ein Veneninterponat erforderlich. Nach Abschluss der Präparation wird die Blutsperre geöffnet, der Fuß in warme Tücher geschlagen und etwas tiefer gelagert. Die Wiederherstellung der Durchblutung des Transplantats kann bis zu 30 Minuten benötigen (⊡ Abb. 40.11j). Zum Verschluss des Hebedefektes wird das Metatarsale II basisnah mit einer oszillierenden Säge osteotomiert. Zur Naht des intermetatarsalen Bandes verwenden wir nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 2/0. Nach Einlage einer Redon-Darinage erfolgt der direkte, spannungsfreie, schichtweise Wundverschluss (⊡ Abb. 40.11k). Postoperativ wird der Fuß in einer dorsalen Unterschenkelgipsschiene ruhiggestellt. Sobald das Empfängergebiet vorbereitet ist, wird der Gefäßstiel in der erforderlichen Länge durchtrennt und das Transplantat an die Hand verlagert. Die Bestimmung der günstigsten Position für die Integration der 2. Zehe an der Hand ist eine Herausforderung an den Operateur. Ziel ist es, die Zehe in einer Stellung zu fixieren, die sowohl eine gute Opposition zu den Fingern, z. B. für den Spitzgriff, als auch eine ausreichende Streckung erlaubt, sodass einerseits der Spitzgriff und andererseits die Erfassung auch größerer Objekte und ein Grobgriff möglich sind. Unter Berücksichtigung der jeweiligen anatomischen Gegebenheiten der vorhandenen Finger sowie des Restgewebes am Daumen muss für jede derartige Zehentransplantation die individuell optimale Position gesucht und der Bewegungsumfang für Abduktion/Adduktion, Flexion/Extension und Opposition/Reposition im Einzelnen bestimmt werden. Die axiale Rotationsstellung ist korrekt, wenn die zu den Fingern opponierte Daumenkuppe in Kontakt mit den entsprechenden Fingerkuppen steht. Der Winkel zwischen der Daumen- und der Hohlhandebene soll in Neutralstellung etwa 80° und in Oppositionsstellung etwa 45° betragen. Durch Zug an der Sehne des M. extensor pollicis longus vor der Osteosynthese lässt sich der Bewegungsumfang der Zehe für die Extension bestimmen. Gelegentlich liegt bei transplantierten Zehen ein Streckdefizit von 20–30° in jedem Interphalangealgelenk vor. In diesen Fällen ist die Fixierung der Zehe in leichter Hyperextensionsstellung sinnvoll, um ihre Flexion auszugleichen. Wenn möglich, sollte der rekonstruierte Daumen wiederum die anatomisch korrekte Länge erreichen (⊡ Abb. 40.11l). Sobald die gewünschte Position festgelegt ist, werden der Stumpf des Daumenskelettes und der des Zehentransplantats zur Erzielung glatter Enden quer osteotomiert. Bei Kindern muss die proximale Epiphyse der Grundphalanx erhalten bleiben. Daher wird lediglich

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der Knorpelüberzug der proximalen Gelenkfläche entfernt und die Osteosynthese mit longitudinal eingebrachten Kirschner-Drähten erreicht. Nach Entfernen der Basis der Grundphalanx der Zehe quer zu ihrer Achse wird das proximale Ende des Transplantats in der gewünschten Position an den Knochenstumpf des amputierten Daumens gehalten und eine entsprechende Osteotomie ausgeführt. Die Osteosynthese wird mit zwei interossären Drahtnähten und einem schräg eingebrachten Kirschner-Draht stabilisiert. Ein zusätzlicher Kirschner-Draht fixiert das Transplantat in maximaler Extension. Um ein postoperatives Streckdefizit zu vermeiden, wird dieser Draht für etwa 4 Wochen belassen. Die Sehne des M. extensor pollicis longus wird mit der Sehne des M. extensor hallucis longus durch eine Sehnennaht in Pulvertaft-Technik fixiert. Die kurze Strecksehne des Zehentransplantats kann – falls erforderlich – als Insertion für die Wiederherstellung der intrinsischen Funktion (z. B. FDS IV) benutzt werden. Alternativ kann diese Insertion auch zur Fixierung einer funktionellen M.-serratus-anterior-Lappenplastik zur Rekonstruktion des Thenars eingesetzt werden. Ebenfalls in Pulvertaft-Technik werden die oberflächliche und tiefe Beugesehne des künftigen Daumens genäht, da dies eine optimale Bestimmung der Sehnenspannung, die etwa der physiologischen Spannung einer intakten M.-flexor-pollicis-longus-Sehne entsprechen sollte, erlaubt. Die Sehne sollte eher unter einer geringeren Spannung stehen, um ein Streckdefizit nicht zusätzlich zu unterstützen (⊡ Abb. 40.11m). In einem nächsten Schritt werden die palmaren Digitalnerven mit 10/0-Nahtmaterial ohne Spannung koaptiert und die palmare Haut verschlossen. Nachfolgend werden die dorsalen Nerven zum Zehentransplantat mit den Ästen des R. superficialis des N. radialis koaptiert und die A. dorsalis pedis in End-zu-Seit-Technik an die A. radialis anastomosiert sowie die V. saphena magna oder eine andere großlumige Begleitvene der A. dorsalis pedis in End-zuEnd-Technik mit einem Ast der V. cephalica. Ist die Vene kleiner als die Arterie, dann sollten zwei venöse Anastomosen angelegt werden. Um eine Kompression oder ein Abklemmen der Gefäße zu vermeiden, wird noch vor Beendigung der palmaren Präparation die dorsale Seite der Hand verschlossen. Dabei kann ggf. auch der Einsatz eines zusätzlichen nichtvaskularisierten Hauttransplantats nötig werden. Der frühzeitige Verschluss des dorsalen Hautmantels hat darüber hinaus den Vorteil, dass eine kompressionsbedingte Durchblutungsstörung der Zehe noch im Operationssaal bemerkt werden kann (⊡ Abb. 40.11n). Nach subtiler Blutstillung und Einlage einer Drainage ohne Sog erfolgt der Wundverschluss. Auf beiden Seiten des rekonstruierten Daumens sollten großzügige Hauttransplantate eingesetzt werden, um einen spannungsfreien Verschluss zu erreichen (⊡ Abb. 40.11o). Postoperativ wird die Hand auf einer palmaren Unterarmgipsschiene oder in einem Replantationsverband für 10 Tage immobilisiert. Die weitere Nachbehandlung erfolgt nach den Prinzipien der Wrap-around-Lappenplastik nach Morrison bzw. Steichen. 40.2.5 Vaskularisierte Gelenktransplantate

Technik der vaskularisierten homodigital gefäßgestielte DIP-auf-PIP-Gelenk-Transposition nach Foucher Zur Prüfung der Durchgängigkeit der beiden Aa. digitales palmares propriae sollte präoperativ ein digitaler Allen-Test durchgeführt werden. Die Operation erfolgt in Rückenlage, Plexusanästhesie und Oberarmblutleere.

Der Zugang zum Endgelenk erfolgt über eine mediolaterale Inzision. Auf der dorsalen Seite des Endgelenks wird ein elliptischer Hautlappen markiert, der postoperativ zur Kontrolle der Perfusion des Transponats dient. Dorsal des PIP-Gelenks wird eine zweite quere Inzision durchgeführt, die die Transposition in den Defekt ermöglicht (⊡ Abb. 40.12a). Nach Anlage der mediolateralen Inzision wird zunächst die A. digitalis palmaris propria aufgesucht und nach proximal hin vom begleitenden Digitalnerven gelöst. Dieser Präparationsschritt ist überaus schwierig und sollte unter Lupenbrillenvergrößerung durchgeführt werden. Dabei sollte möglichst viel Fett- und Bindegewebe um die Arterie erhalten bleiben, um den venösen Abfluss über die feinen Vv. comitantes nicht zu gefährden. Zu dessen Sicherung ist in der Regel auch die Erhaltung bzw. Darstellung der dorsalen Venen erforderlich. Um die feinen Gelenkäste der A. digitalis palmaris propria nicht zu gefährden, wird die Präparation der Arterie etwas proximal des Endgelenks beendet. Distal des Endgelenks wird die Arterie dann etwa in Höhe der geplanten distalen Osteotomiestelle ligiert. Anschließend wird auf die dorsale Seite des Fingers gewechselt und der auf der Dorsalseite des Endgelenks gelegene Hautlappen umschnitten. Dabei werden eine oder mehrere Venen aufgesucht und nach proximal hin dargestellt. Auch bei der Präparation der Venen sollte möglichst viel Fett- und Bindegewebe um die Gefäße erhalten bleiben, um das Verletzungsrisiko bei der Transposition zu reduzieren. In einem nächsten Schritt werden die beiden lateralen Zügel der Streckaponeurose einige Millimeter distal des PIP-GelenkSpaltes durchtrennt und vorsichtig nach distal dargestellt. So bleibt die Insertion der Streckaponeurose an der Endphalanx erhalten. In jedem Fall muss die Nagelwurzel unverletzt bleiben. Nun werden beide Osteotomien zur Entnahme des Endgelenks von dorsal ausgeführt. Die proximale Osteotomiestelle liegt etwas proximal des DIPGelenks. Nach Foucher beträgt die optimale Länge des Transponats etwa 6–8 mm, was gerade die Gelenkkapsel, die palmare Platte und die Insertion der Streckaponeurose mit dem Transponat umfasst (⊡ Abb. 40.12a). Wenn bei der Entnahme des Endgelenks auch die tiefe Beugesehne von der Endphalanx abgelöst wird, muss sie vor einer endgültigen Arthrodese an der Endphalanx reinseriert werden. Die anschließende Entnahme des funktionslosen Mittelgelenks bedingt eine geringe Kürzung der Fingerlänge, was allerdings funktionell meist bedeutungslos ist. Bei der Transposition des Endgelenks in den Defekt darf der Gefäßstiel nicht komprimiert oder verdreht werden (⊡ Abb. 40.12b). Die palmare Platte des transponierten Endgelenks wird dann mit resorbierbarem Nahtmaterial an der Sehnenscheide der Beugesehnen fixiert. Falls erforderlich, kann die palmare Platte des entfernten Mittelgelenks erhalten werden. Die Osteosynthese des Transponats in kompletter Streckstellung wird durch einen longitudinal eingebrachten Kirschner-Draht erreicht, der auch die Arthrodese des Endgelenks fixiert. Der Hebedefekt wird durch eine verkürzende Arthrodese mit einem zusätzlichen, schräg eingebrachten Kirschner-Draht fixiert. Nun werden die beiden Strecksehnenzügel des Transponats an der Streckaponeurose befestigt und der Hautlappen des vaskularisierten Transponats, der postoperativ die Durchblutung des Gelenks kontrollierbar macht, eingenäht. Nach Öffnen der Blutleere wird die Durchblutung der Hautinsel und des Gelenks geprüft und eine subtile Blutstillung durchgeführt. Die Ruhigstellung erfolgt auf einer Zwei-Finger-Gipsschiene für 4–6 Wochen. Der axiale Kirschner-Draht wird nach 3–4 Wochen entfernt, der schräg eingebrachte Kirschner-Draht der DIPArthrodese kann nach 6 Wochen entnommen werden. In jedem Fall ist postoperativ eine langfristige krankengymnastische Behandlung notwendig. Nur so wird eine befriedigende Beweglichkeit im Transponat erzielt.

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Sehne des M. extensor pollicis longus

V. cephalica A.radialis Stumpf des metacarpalen Fingerknochens Fingernerven Sehne des M.flexor pollicis longus

a

b

c

d

2,5 1,5

Fußsohle benachbarte Zehe f Hautlappen

Fußrücken

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⊡ Abb. 40.11a–h Freie mikrovaskuläre Transplantation der kontralateralen 2. Zehe zur Rekonstruktion einer Daumenamputation proximal des MP-Gelenks; Blutversorgung der 2. Zehe. a Präoperativer Zustand und Planung der Hautschnitte: Ansicht von palmar, b präoperativer Zustand und Planung der Hautschnitte: Ansicht von dorsal. c Zustand nach Präparation aller Strukturen im Empfängergebiet: Ansicht von palmar: Der Metakarpalstumpf ist angefrischt und die Beugesehne sowie die bei palmaren Fingernerven sind dargestellt. d Zustand nach Präparation aller Strukturen im Empfängergebiet: Ansicht von dorsal: Neben der EPL-Sehnen sind die A. radialis, dorsale Handvenen und die beiden dorsalen Daumennerven dargestellt. e Hautinzision für die Präparation der 2. Zehe: Ansicht von dorsal, f Hautinzision für die Präparation der 2. Zehe: Ansicht von lateral, g Hautinzision für die Präparation der 2. Zehe: Ansicht von plantar, h Blutversorgung der 2. Zehe.

e

g A. dorsalis pedis

A. dorsalis metatarsalis I laterale dorsale Zehenarterie der Großzehe A. digitalis dorsalis

tiefer plantarer Ast Arcus plantaris A. metatarsalis plantaris

h palmare Zehenarterie

Verbindungsast zwischen den dorsalen und plantaren digitalen Zehenarterien laterale plantare Zehenarterie der Großzehe

1127 40.2 · Spezielle Techniken

V. saphena magna Sehne des M. extensor longus

A. dorsalis pedis

tiefe Beugersehne

Sehne des kurzen Streckers

tiefer plantarer Ast (ligiert) A. metatarsalis dorsalis I Fingernerven

V. metatarsalis dorsalis

l

Hauttransplantat

i

Hautlappen

j

m

k

n

o

⊡ Abb. 40.11i–o Freie mikrovaskuläre Transplantation der kontralateralen 2. Zehe zur Rekonstruktion einer Daumenamputation proximal des MP-Gelenks; Blutversorgung der 2. Zehe. i Präparation der 2. Zehe von dorsal: Eine frühe Osteotomie des Metatarsale II erleichtert die Gefäßpräparation deutlich. j Freipräparierte 2. Zehe, k Versorgung der Entnahmestelle im Fußbereich. l Intraoperatives Bild: Für die optimale Stellung Zehentransplantats, werden die Nägel des Zehentransplantats und des zentralen gegenüber stehenden Fingers mit einer Naht temporär verbunden. m Zustand nach Osteosynthese und muskulotendinöser Balanzierung: Für die Osteosynthese stehen mehrere Verfahren zur Verfügung. Abhängig von der Amputationshöhe kommen entweder dorsale Osteosyntheseplatten oder eine Lister-Montage (Cerclage plus querer Kirschner-Draht) zur Auswahl. n Mikrochirurgischer Anschluss: Die A. dorsalis pedis wird entweder End-zu-End mit einem Seitenast der A. radialis oder End-zu-Seit direkt mit der A. radialis verbunden. Die dorsale Vene wird End-zu-End mit einer dorsalen Handrückenvene verbunden. Die beiden palmaren und dorsalen Digitalnerven werden mit den korrespondierenden proximalen Stümpfen koaptiert, o postoperativer Aspekt im Handbereich. (Aus Berger u. Hierner 2009 [a–g, j, k]; Schmit-Neuerburg et al. 2001 [m, n])

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

Technik der freien mikrovaskulären MTP-GelenkTransplantation aus dem Bereich der 2. Zehe nach Kuo ( Kap. 10.2.4) Technik der freien mikrovaskulären PIP-GelenkTransplantation aus dem Bereich der 2. Zehe nach Foucher ( Kap. 10.2.5) 40.2.6 Operation nach Kruckenberg

a

b

⊡ Abb. 40.12 Homodigitale DIP-auf-PIP-Gelenk-Transposition zur Rekonstruktion eines PIP-Gelenk-Defektes beim Erwachsenen. a Anatomie und Lappenplanung, b Lappenpräparation

Die Operation erfolgt in Rückenlage und Oberarmblutleere. Der Unterarmstumpf wird zunächst in Supination gehalten, damit beide Unterarmknochen parallel stehen. Bei der Planung der Hautlappen ist darauf zu achten, dass gut sensible Haut im Branchenbereich und vor allem im Bereich der beiden Branchenspitzen vorliegt. Von besonderer Bedeutung ist auch die Hautdeckung im Kommissurenbereich, die durch einen palmaren und dorsalen gegenläufigen Dreieckslappen erreicht wird. Die Verzweigungsstelle für den Dreieckslappen liegt palmar am Ansatz des M. pronator teres und dorsal auf derselben Höhe. Der Längsschnitt über der Ulna verläuft auf der Beugeseite, derjenige über dem Radius auf der Streckseite. In der Schnittführung nach Marquardt (1978) wird im Spitzenbereich ein »fähnchenartiger Lappen« geschnitten. Die Operation beginnt palmar und wird dorsal fortgesetzt. Bei der Durchtrennung der Haut sollten so viele oberflächliche Venen

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a

b

c

⊡ Abb. 40.13 Freie mikrovaskuläre Metatarsophalangeal-(MTP-)II-Zehengelenk-Transplantation zur Rekonstruktion eines funktionslosen Zeigefingergrundgelenks. a Anatomie und Lappenplanung, b Drehung des vaskularisierten Gelenktransplantats um 180° und Platzierung des Hautlappens, c postoperativer Aspekt im Handbereich

1129 40.2 · Spezielle Techniken

a

c

b

d

⊡ Abb. 40.14a–d Kruckenberg-Arm, Verfahren nach K. H. Bauer: a Planung der Hautinzision: Längsschnitt auf der Beugeseite 6 cm distal vom Ellbogengelenkspalt. Der Schnitt wird über die Stumpfspitze auf die Streckseite geführt und verläuft hier auf der ulnaren Seite. b Exstirpation der Muskeln an der Beugeseite: Entfernt werden der M. palmaris longus, M. flexor carpi radialis, M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis, M. flexor digitorum profundus und M. flexor pollicis longus. c Auf der dorsalen Seite wird die Membrana interossea bis zum Ansatz des M. pronator teres gespalten. Die A. interossea anterior sollte geschont werden. d An der Streckseite werden folgende Muskeln entfernt: Mm. abductor pollicis longus, extensor pollicis longus und brevis, extensor indicis proprius, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris et radialis. Die A. interossea posterior sollte geschont werden.

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Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

e

f

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i

g

h

⊡ Abb. 40.14e–i Kruckenberg-Arm, Verfahren nach K. H. Bauer: e Die Membrana interossea wird durchtrennt, die Zangenarme lassen sich auf eine Breite von 10 cm öffnen. f Situs nach Aufteilung der Muskulatur und Bildung der Muskelmäntel an Speiche und Elle zur Herstellung der Branchen der Kruckenberg-Plastik nach Kreuz. In der Modifikation nach Bauer können die mit * bezeichneten Muskeln geopfert werden. g Knochenresektion proximal des Ansatzes des M. pronator quadratus. h Verschluss der Haut: Im distalen Unterarmbereich wird das Narbengewebe im Hautbereich reseziert und der distale Hautlappen wird über die Knochenenden rotiert, sodass nicht geschädigte Haut im Bereich der Greifflächen liegt. Der anteriore Hautlappen wird um die Ulna gewickelt. i Verschluss der Haut: Der posteriore Hautlappen wird um den Radius gewickelt. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972 [b–f ])

1131 Weiterführende Literatur

wie nur möglich geschont werden. Ebenfalls ist auf die Äste der Nn. cutaneii antebracheii lateralis und medialis palmar zu achten und dorsal auf den N. cutaneus antebrachii posterior. Als Nächstes erfolgt die Trennung der Muskelgruppen. Wiederum beginnt die Präparation palmar und setzt sich dann nach dorsal fort. Zum Radius gehören die radiale Fläche des M. flexor digitorum superficialis und der M. flexor carpi radialis. Die Präparation wird nun auf der Streckseite fortgesetzt Zum Radius gehören die radiale Hälfte des M. extensor digitorum communis und der ECRL und ECRB. Auf der radialen Hälfte verbleiben auch die Mm. brachioradialis, palmaris longus, pronator teres, die ganze zum Daumen führende Muskulatur und mit ihnen die N. radialis und medianus. Zur Ulna gehören die ulnare Hälfte des M. extensor digitorum communis und der M. flexor carpi ulnaris mit dem N. ulnaris. Die Mm. pronator quadratus und flexor digitorum profundus sind zu entfernen: Ist die Muskelmasse zu stark, können auch die Mm. abductor pollicis longus, flexor pollicis longus und extensor pollicis brevis entfernt werden. Nach Baumgartner (2007) erfolgt die sukzessive Trennung der Muskeln am besten von distal nach proximal hin, indem die beiden Knochen durch den Assistenten ständig gespreizt werden und so das Gewebe unter Spannung gebracht wird. Schließlich muss die Membrana interossea – entlang der Ulna – durchtrennt werden, sodass das interossäre Gefäß-Nerven-Bündel auf der radialen Seite zu liegen kommt. Beim Spreizen ist darauf zu achten, dass der M. supinator nicht geschädigt wird. Er muss identifiziert werden, bevor die Zange unter Sicht auf 25–30° geöffnet wird. Auf die GefäßNerven-Versorgung des M. pronator teres ist besonders zu achten, da dieser der kräftigste Zangenschließmuskel ist und außerdem eine Subluxation des Radiusköpfchens verhindert. Die Kommissur zwischen Radius und Ulna ist auf der Höhe des distalen Ansatzes des M. pronator teres zu planen. Bei kurzen Stümpfen kann eine schonende Rückverlagerung der Mm. pronator teres und eventuell auch des M. supinator notwendig werden, um eine ausreichende Kommissurtiefe zu erzielen. Die großen Nervenstümpfe müssen – mit einer Ligatur – versorgt, adäquat gekürzt und in die Tiefe verlagert werden. Als Nächstes werden die Muskelstümpfe mit dem Periost oder transossär am Knochen fixiert. Vor allem der M. brachioradialis – der stärkste Öffner – muss möglichst distal fest verankert werden. Nach Öffnen der Blutleere erfolgen eine subtile Blutstillung und die Einlage zweier Redon-Drainagen und der schichtweise Hautverschluss. Die funktionellen Zangenabschnitte – Kommissur, Zangenspitzen sowie innere Zangenflächen – müssen mit gut sensiblen Hautlappen bedeckt werden. Eine übermäßige Spannung im Hautbereich muss vermieden werden, die Indikation zur Spalthautdeckung in den nicht funktionellen Zangenabschnitten ist großzügig zu stellen. Nach Anlage eines Kompressen-Watteverbandes, der die Zangen in 15–20° Spreizstellung halten soll, wird der Arm auf einer Adduktionsschiene hochgelagert. Bei komplikationslosem Verlauf kann mit der Handtherapie bereits nach 3–5 Tagen begonnen werden. Nach komplettem Wundschluss ist die nächtliche Versorgung mit einem Spreizkeil für 3–6 Monate notwendig. Eine intensive handtherapeutische Begleittherapie beginnt nach vollständiger Wundheilung und beinhaltet das Erlernen der Zangenfunktion, die Kräftigung der Zangenfunktion und die ergotherapeutische Versorgung mit Hilfsmitteln. Eine psychische Begleittherapie ist anzuraten (⊡ Abb. 40.14). 40.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Eine inadäquate Patientenselektion, inadäquate operative Technik und ungenügende postoperative Physiotherapie und Nachsorge sind die häufigsten Fehler bei Wiederherstellung der Greiffunktion.

Durch ein standardisiertes Vorgehen bei der Patientenauswahl aufgrund möglichst objektiver Kriterien kann ein optimales Ergebnis erreicht werden. Die technisch einwandfrei durchgeführte Wiederherstellungsoperation lohnt sich für den Patienten aus funktioneller (Reduktion der MdE) und ästhetischer Sicht. Durch den Einsatz von funktionsverbessernden Sekundäroperationen im Rahmen eines »integrativen Therapiekonzeptes« kann in vielen Fällen eine weitere signifikante Ergebnisverbesserung erreicht werden. Nur durch eine intensive prä- und postoperative physiotherapeutische Begleittherapie mit krankengymnastischer Übungsbehandlung, Schienenversorgung und Ergotherapie kann die durch die Wiederherstellungsoperation geschaffenen Basis durch den Patienten auch gewinnbringend eingesetzt werden. Die schwerwiegendste Komplikation nach vaskularisierter Zehengelenktransplantation stellt der Transplantatverlust dar, welcher mit etwa 7% angegeben wird. Bei therapieresistentem Gefäßverschluss besteht aber immer noch die Möglichkeit das Gelenktransplantat mit einer lokalen oder freien Lappenplastik zu bedecken und als nichtvaskularisiertes Gelenktransplantat zur Einheilung zu bringen. Nach Tsai und Bobb beträgt die Rate an »funktionellen Therapieversagern« aufgrund von Schmerzen, Steifheit und/oder eingeschränkter Bewegungsamplitude etwa 21%. Die Infektionsrate wird mit etwa 7% angegeben. Eine postoperative Gelenksteifigkeit wird in 14% der Fälle beschrieben. Genaue Zahlen über die Häufigkeit von Verklebungen im Strecksehnen und/oder gesamten Gelenkbereich konnten nicht gefunden werden. Aufgrund eigener Erfahrungen muss vor allem bei PIP-Gelenk-Ersatz bei etwa 50% der Patienten eine Strecksehnentendolyse durchgeführt werden. Obwohl auf vielen Röntgenbildern und klinischen Funktionsaufnahmen postoperative Achsenfehlstellungen zu sehen sind, existieren keine genauen Zahlen über deren Art und Ausmaß. Mit einer hohen Dunkelziffer muss gerechnet werden. In der eigenen Serie zeigten 4 von 12 Patienten röntgenologisch eine Fehlstellung, wobei keine zusätzliche operationswürdige Beeinträchtigung der globalen Handfunktion vorlag.

Weiterführende Literatur Baruch AD, Hecht O (1983) Treatment of monodactyly by the distractionlengthening principle: A case report. J Hand Surg 8: 604–606 Baumgartner R, Botta P (2007) Amputation und Prothesenversorgung. Thieme, Stuttgart Beasley RA (1981) General considerations in managing upper limb amputations. Orthop Clin N Am 12: 743–749 Berger A, Hierner R (Hrsg) (2009) Plastische Chirurgie, Band IV: Extremitäten. Springer, Heidelberg Blauth W, Schneider-Sickert F (1976) Handfehlbildungen – Atlas ihrer operativen Behandlung. Springer, Berlin Buck-Gramcko D (1954) Hat sich die Kruckenberg-Operation bewährt und ist sie im Hinblick auf die modernen Handprothesen noch indiziert. Z Orthop 85: 460–484 Buck-Gramcko D (1981) Angeborene Fehlbildungen der Hand. In: Nigst H, Buck-Gramcko D, Millesi H (Hrsg) Handchirurgie, Band I, Allgemeines, Wahloperationen. Thieme, Stuttgart Buck-Gramcko D (1991) Complications and bad results in pollicization of the index finger (in congenital cases). Ann Hand Surg 10: 506–512 Buncke HJ, Daniller AI, Schulz WP, Chase RA (1967) The fate of autogenous whole joints transplanted by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 39: 333–401 Buncke HJ, Valauri FA (1991) Vascularized toe-joint transplantation. In: Buncke HJ (Hrsg) Microsurgery: Transplantation-Replantation. Lea & Febiger, Philadelphia, S 102–110 Chase RA (1967) Expanded clinical and research use of composite tissue transfers on isolated vascular pedicles. Ann J Surg 114: 222–229

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40

Kapitel 40 · Sekundäre Wiederherstellung der Greiffunktion

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1133 Weiterführende Literatur

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40

1135 40.3 · Weiterführende Literatur

Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität Milomir Ninkovic, Frank Herter, Tristan I. Gerstung, Robert Hierner

41.1

Allgemeines – 1136

41.1.1 41.1.2 41.1.3 41.1.4 41.1.5 41.1.6 41.1.7 41.1.8 41.1.9 41.1.10

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1136 Epidemiologie – 1136 Ätiologie – 1136 Diagnostik – 1136 Klassifikation – 1138 Indikationen und Differenzialtherapie – 1139 Therapie – 1144 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1156 Ergebnisse – 1158 Sozioökonomische Gesichtspunkte – 1163

41.2

Spezielle Techniken

41.2.1 41.2.2 41.2.3 41.2.4 41.2.5 41.2.6 41.2.7 41.2.8 41.2.9 41.2.10 41.2.11 41.2.12 41.2.13 41.2.14

Technik der Replantation im distalen Unterarmbereich – 1164 Technik der Replantation im proximalen Unterarmbereich – 1165 Technik der Replantation im Ellenbogenbereich – 1166 Technik der Replantation im Schulter- und Oberarmbereich – 1166 Technik der Versorgung der Mehretagenamputationsverletzung – 1166 Technik der Versorgung der bilateralen Amputationsverletzung – 1167 Technik der Exartikulation im Handgelenkbereich – 1167 Technik der primären Stumpfbildung im Unterarmbereich – 1167 Technik der primären Stumpfbildung im Ellenbogenbereich – 1171 Technik der primären Stumpfbildung im Oberarmbereich – 1172 Technik der primären Stumpfbildung durch Exartikulation im Glenohumeralbereich – 1176 Technik der interskapulothorakalen Amputation (»forequater amputation«) – 1177 Technik der allogenen Extremitätentransplantation im Unterarmbereich – 1177 Technik der allogenen Extremitätentransplantation im Oberarmbereich – 1181

– 1164

41.3

Fehler Gefahren und Komplikationen – 1181

41.3.1 41.3.2 41.3.3 41.3.4

Replantation – 1182 Primäre Stumpfversorgung mit frühzeitiger prothetischer Versorgung Sekundäre prothetische Versorgung – 1183 Allogene Extremitätentransplantation – 1183

Weiterführende Literatur

– 1184

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

– 1183

41

1136

41.1

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

Allgemeines

Alle Amputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität distal des Radiokarpalgelenks werden als Mikroamputationsverletzungen bezeichnet. Als Makroamputationen im Bereich der oberen Extremität bezeichnet man Amputationsverletzungen proximal des Radiokarpalgelenks. 41.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und

Physiologie Konzept der »Funktionskette obere Extremität«

41

Die obere Extremität kann als eine Funktionskette angesehen werden, deren Glieder jeweils einen spezifischen Beitrag für ihre Hauptfunktionen, Erhaltung des Körpergleichgewicht, Stütz-, Halte- und Greiffunktion, nonverbale Kommunikation und taktile Gnosis, beisteuern. Allgemein nimmt die Gesamtfunktion von proximal nach distal zu (⊡ Tab. 41.1). Ein Verlust der gesamten oberen Extremität proximal des Glenohumeralgelenks oder mit nur sehr kurzem Oberarmstumpf führt zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 80%. Die einfachste Greif- und Haltefunktion stellt die thorakohumerale Zange zwischen der lateralen Thoraxwand und der medialen Oberarmfläche dar. Die Zangenfunktion kann passiv oder aktiv sein. Bei der passiven Zangenfunktion erfolgt unter Ausnutzung der Schwerkraft die Öffnung durch ipsilaterale, der Zangenschluss durch kontralaterale Inklination. Für eine aktive Zangenöffnung ist eine freie Bewegung im skapulothorakalen Gleitspalt und eine Kontraktion der Mm. levator scapulae, rhomboidei, serratus anterior und trapezius (pars cranialis) notwendig, um ein aktiv (Kontraktion der Mm. teres major et subscapularis) oder passiv (Kapsulodese, Arthrodese) stabilisiertes Glenohumeralgelenk zu bewegen. Die aktive Abduktion im Glenohumeralgelenk wird primär durch den M. suprascapularis ausgeführt. Für eine aktive Adduktion im Schulterbereich benötigt man den M. pectoralis major (pars sternalis) und/oder den M. latissimus dorsi, wobei der lange Bizepskopf und der M. coracobrachialis als Hilfsmuskel fungieren. Die Amputation im Oberarm oder im Ellenbogengelenk führt zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 70%. Die isolierte Ellenbogenbeugung bei komplett gelähmter Unterarm- und Handmuskulatur führt zu einer signifikanten Funktionsverbesserung der gesamten Extremität, da es dem Patienten möglich wird, bimanuelle Tätigkeiten auszuführen. Durch Ablegen der gelähmten Hand auf eine Gegenstand im Sinne eines Pressmechanismus kann ein Objekt fixiert werden. Ist eine aktive Ellenbogenbeugung auf 90° möglich kann eine Tablettfunktion ausgeführt werden. Bei einer aktiven Ellenbogenflexion von mehr als 90° ist eine Hakenfunktion möglich. Eine aktive Ellenbogenstreckung führt zu einer signifikanten Verbesserung der Globalfunktion der Extremität, wenn eine aktive Schulterabduktion/-flexion von mehr als 90° möglich ist. Eine Amputation im Unterarmbereich mit einer Stumpflänge von bis zu 7 cm führt zu einer MdE von 60%. Bei einer Unterarmstumpflänge über 7 cm beträgt die MdE 50%. Bei der Nutzung der Hand als mechanisches Werkzeug können »nichtgreifende Aktionen« und »greifende Aktionen« unterschieden werden ( Übersicht). Zu den »nichtgreifenden Aktionen« zählen beispielsweise das Schieben oder Heben von Gegenständen. »Greifende Aktionen« können unterteilt werden in elementare, transiente und Präzisionsgreifformen. Die ein-

fachste Ausprägung der »elementaren Greifformen« stellt der Hakengriff dar, der schon mit einem einzigen gebeugten Finger ausführbar ist. Der Daumen ist für diese Funktion nicht notwendig. Da ein Greifpartner fehlt, können Gegenstände weder in der Hand gehalten noch bewegt werden. Obwohl Sensibilität für die Greiffunktion eine wesentliche Verbesserung darstellt, ist sie keine zwingende Voraussetzung dafür. Neben der Handgelenk- und Fingerbeugung ist für jede höhere Greifform die passive (Tenodese) der aktive Handgelenk- und Fingeröffnung notwendig. Je besser die Oppositionsfähigkeit des Daumens, desto präzisere Greifformen können durchgeführt werden. Um schließlich die Funktion der taktilen Gnosis zu erfüllen, ist eine möglichst normale Sensibilität im palmaren Fingerbereich notwendig (⊡ Tab. 41.1 und  Übersicht). Eine Amputation der Hand führt zu einer MdE von 50%. Durch die erfolgreiche Replantation bzw. Revaskularisation kommt es zu einer Verminderung der MdE, wobei auch bei einem optimalen Ergebnis aufgrund der Einschränkung der Präzisionsgreifformen und der Sensibilität eine Mindest-MdE von 30% bestehen bleibt. > Der einseitig amputierte Patient ist in der Lage etwa 90% aller Tätigkeiten des täglichen Lebens zu verrichten. Im Gegensatz dazu ist der bilateral amputierte Patient völlig auf die Hilfe der Umwelt angewiesen.

41.1.2 Epidemiologie Amputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität zeigen einen Altersgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Mikroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extramität sind die häufigsten Amputationsverletzungen. Im Vergleich zu Mikroamputationen treten Makroamputationen an der oberen Extremität im Verhältnis von 1:14 auf. Makroamputationsverletzungen sind etwa 4-mal häufiger bei Männern als bei Frauen. Eine Seitenpräferenz besteht nicht. Bilaterale Makroamputationen kommen etwa in 10% der Fälle vor. 41.1.3 Ätiologie Mehr als 90% aller Amputationen im Bereich der oberen Extremität sind traumatisch bedingt (Arbeitsunfälle 53%, Verkehrsunfälle 18%, landwirtschaftliche Unfälle 15%, Unfälle mit Kettensägen 10%). Eine seltenere Ursache für eine geplante segmentale Resektion mit anschließender Replantation stellen Tumoren oder zirkuläre Verbrennungen dar. 41.1.4 Diagnostik Bei der Untersuchung von Patienten mit Amputationsverletzungen im Handbereich müssen zwei Situationen unterschieden werden: 1. die isolierte Handverletzung und 2. die Handverletzung im Rahmen eines Polytraumas. Für eine möglichst exakte Schadenserfassung dient uns ein »standardisiertes diagnostisches Vorgehen«.

1137 41.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 41.1 Darstellung der möglichen Einzelfunktionen der oberen Extremität nach Amputation, Amputation und frühzeitiger prothetischer Versorgung und Replantation in Abhängigkeit von der Amputationshöhe. (Aus Schmidt-Neuerburg et al. 2001) Amputationshöhe (Einzelfunktion MdE)

Wahrscheinliche Funktion Stumpfversorgung

Prothetische Versorgung Aktiv

Passiv

Replantion

Schulter Thorakohumerale Zange

–

–

–

+

Abduktion/Adduktion

–

–

–

(+)

Außenrotation/Innenrotation

–

–

+

(+)

Ellenbogenbeugung

–

–

–

+

Handgelenk-/Fingerbeugung

–

–

–

(+)

Protektive Sensibiliät in Teilen der Hand

–

–

–

(+)

80%

80%

80%

60%

Ellenbogenbeugung (bimanuelle Handfunktionen)

–

–

+

+

– »Pressefunktion«

–

+

+

+

– Flexion =90°, »Tablettfunktion«

–

+

+

+

– Flexion >90°, »Hakenfunktion«

–+

+

+

+

Handgelenk-/Fingerbeugung

–

–

(+)

(+)

Protektive Sensibiliät in Teilen der Hand

–

–

–

(+)

MdEa

70%

70%

70%

60–70%

Handgelenk-/Fingerbeugung

–

–

–

(+)

– Hakengriff

–

–

(+)

+

– Schlüsselgriff

–

–

(+)

+

Handgelenk-/Fingerstreckung

–

–

–

(+)

Dynamische Zweipunktdiskrimination in Teilen der Hand

–

–

–

+

MdEa

60%

60%

60%

50–60%

Aktive Daumenopposition (Präzisionsgreifformen)

–

–

–

(+)

– Grobgriff

–

–

(+)

(+)

– Sphärischer Griff

–

–

–

(+)

Aktive Ulnaris-innervierte intrinsische Handmuskelfunktion

–

–

–

(+)

– Spitzgriff Zweifinger- (»chuck grip«) Dreifinger-

–

–

–

(+)

Statische 2PD in Teilen der Hand

–

–

–

+

MdEa

50%

50%

50%

30–50%

a

MdE

Oberarm/Ellenbogen

Proximales und mittleres Unterarmdrittel

Distales Unterarmdrittel

a Abhängig

von der bestehenden Sensibilität

41

1138

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

Standartisiertes diagnostisches Vorgehen bei subtotalen oder totalen Amputationsverletzungen

▬ ▬ ▬ ▬

Blutbild, Elektrolyt- und Gerinnungsstatus Blutgruppe und Kreuzblut für Erythozytenkonzentrate EKG Röntgenaufnahme in 2 Ebenen von Amputat und Amputatstumpf ▬ Orientierende körperliche Untersuchung ▬ Fremd- und Eigenanamnese sowie Sozialanamnese

Bestehen keine akut lebensbedrohlichen Begleitverletzungen und besteht allgemeine Operabilität, sollte – angesichts des geringen Zeitfensters bei Makroamputationsverletzungen bedingt durch die ischämische Muskelnekrose – die weitere präoperative Routinediagnostik zügig durchgeführt werden. Standardmäßigwerden Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen vom Stumpf als auch vom Amputat angefertigt, ein Aufnahmelabor abgenommen und Eigenblutkonserven gekreuzt. Entscheidend für das weitere therapeutische Vorgehen ist die Erhebung der Fremd-, Eigen- und Sozialanamnese. Diese gibt Aufschluss über den Verletzungsmechanismus, den Zeitpunkt der Amputation und die Erstmaßnahmen vor Ort. Es sollten folgende zwei Fragen explizit gestellt werden: 1. Wurde ein Tourniquet angelegt? 2. Wurde das Amputat adäquat gekühlt?

41

Bei Anlage eines Tourniquets ist dieses umgehend zu entfernen, um eine ischämische Schädigung des Stumpfgewebes zu vermeiden. Weiterhin muss eruiert werden, ob und wie das Amputat gekühlt wurde. Bei einer unsachgemäßen Kühlung durch Lagerung im Eisschrank, zwischen Kühlaggregaten oder direkt auf Eis entsteht ein irreversibler Schaden des Amputatgewebes. Neben einer orientierenden klinischen Untersuchung sollte der Operateur sich kurz Zeit nehmen, mit dem Patienten über die Replantation und die lange Rehabilitationsphase zu sprechen. Weiterhin sollte geprüft werden, ob der Patient an einer schweren psychischen Grunderkrankung leidet und ob die Verletzung möglicherweise in suizidaler Absicht selbst zugefügt worden ist. Im Rahmen eines Polytraumas muss dieses »standartisierte disganostische Vorgehen« in ein umfassendes »Diagnostik- und Therapieschama bei Polytrauma« integriert werden. Im Vordergrund stehen zuerst die Sicherung der Atemwege und die Aufrechterhaltung des Kreislaufes. Mittels CT-Traumaspirale und Ganzkörperuntersuchung werden bei jeglichem anamnestischen oder klinischen Hinweis lebensbedrohliche Verletzungen ausgeschlossen. Es gilt der Ausspruch »life before limb«. > Der Patient mit einer Makroamputationsverletzung ist prinzipiell wie ein polytraumatisierter Patient zu behandeln. Die präklinische Versorgung, alle diagnostischen Maßnahmen und der Transport in den Operationssaal müssen so schnell wie möglich erfolgen, um die kalte Ischämiedauer des Amputats so gering wie möglich zu halten.

Begleitverletzungen Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität treten in etwa 60% isoliert auf.

Psychiatrische Begleiterkrankungen Amputationsverletzungen können auch eine psychiatrische Ursache haben. Bei allen Amputationsverletzungen im Rahmen eines

Suizidversuchs ist postoperativ unbedingt ein psychiatrisches Konsil zu veranlassen und eventuell eine psychiatrische Mitbehandlung notwendig. Patienten müssen immer unter Aufsicht sein, weshalb postoperativ eine Verlegung entweder auf die psychiatrische Station, die Intensivstation oder auf Normalstation mit geschulter Sitzwache erfolgt. > Der Patient nach Suizid ist so lange als suizidal und somit als höchst gefährdet anzusehen, bis das psychiatrische Konsil dies definitiv verneint.

41.1.5 Klassifikation Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität werden eingeteilt nach Ausmaß, Lokalisation und Ursache (⊡ Tab. 41.2, ⊡ Abb. 41.1). Nach Ausmaß der Gewebeschädigung unterscheidet man totale oder komplette Amputationen, subtotale Amputationen und komplexe Knochen-Weichteil-Schädigungen. Die Rekonstruktion von totalen Amputationsverletzungen wird als Replantation bezeichnet. Unter einer subtotalen Amputation ist nach der Definition die Durchtrennung der wichtigsten anatomischen Strukturen, besonders der Hauptgefäßverbindungen zu verstehen. Eine Durchblutung darf nicht mehr nachweisbar sein. Vom Weichteilmantel darf nicht mehr als maximal ein Viertel der Zirkumferenz erhalten sein. Entscheidendes Kriterium ist, dass ohne Anastomosierung eine Nekrose des distalen Abschnittes (Amputat) eintreten würde. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch werden diese Verletzungen als »incomplete severance« bezeichnet. Bestehen noch Zeichen einer (ausreichenden) Restdurchblutung und wesentliche anatomische Verbindungen (>25% der Zirkumferenz), so spricht man von einer (schweren) kombinierten Knochen-Weichteil-Verletzung. Kombinierte Knochen-Weichteil-Verletzungen können nach verschiedenen Klassifikationen (z. B. AO-Klassifikation) eingeteilt werden. Aufgrund der Schwierigkeit der Einschätzung der Restdurchblutung, werden subtotale Amputationsverletzungen und komplexe Knochen-WeichteilVerletzungen im angloamerikanischen und französischen Sprachgebrauch unter den Begriffen »mangeled extremity« bzw. »l‘urgence V.O.P. (vaissau-os-peau)« zusammengefasst. Werden bei der Rekonstruktion dieser Verletzungen auch Hauptgefäßverbindungen mit dem Ziel der Verbesserung der peripheren Extremitätenabschnitte wiederhergestellt, spricht man von einer Revaskularisation. Nach der Höhe der Läsion unterscheidet man Amputationsverletzungen im Bereich der Schulter, des Oberarms einschließlich des Ellenbogengelenks, des proximalen und mittleren Unterarmdrittels und des distalen Unterarmdrittels einschließlich des radiokarpalen Handgelenksanteils. Schließlich können noch Mischformen (»Zweietagenverletzung«) unterschieden werden (⊡ Abb. 41.1). Für die Beschreibung des Amputationsmechanismus hat sich die Unterscheidung in folgende Kategorien bewährt: 1. glattrandige Schnittverletzungen, 2. Amputationsverletzungen mit lokalisierter Quetschung, 3. Amputationsverletzungen mit diffuser Quetschung, 4. Zwei- oder Mehretagenverletzungen und 5. Ausrissverletzungen. Für jede dieser Kategorien sind Besonderheiten beim chirurgischen Vorgehen zu beachten. Glattrandige Schnittverletzungen erlauben ein schnelles Auffinden und eine meist einfache Wiederherstellung der korrespondierenden Strukturen. Bei Amputationen mit Quetschung ist ein ausgeprägtes Débridement mit zusätzlicher

1139 41.1 · Allgemeines

⊡ Tab. 41.2 Klassifikation der Makroamputationen im Bereich der oberen Extremität Verletzungsausmaß Verbindung

Durchblutung

Therapie

Totale (komplette) Amputation

–

–

Replantation

Subtotale Amputation Typ I: Knochen Typ II: Strecksehne Typ III: Beugesehne Typ IV: Hauptnervenstamm Typ V: Hautbrücke

<25% der Zirkumferenz

–

Replantation

Komplexer Knochen-Weichteil-Schaden (»mangeled extremity«, »urgence V.O.P. [vaissaux-os-peau]«)

>25% der Zirkumferenz

-

Revaskularisation

+

Rekonstruktion

Lokalisation – Schulter – Oberarm – Ellenbogengelenk – Proximales und mittleres Unterarmdrittel – Distales Unterarmdrittel einschließlich Radiokarpalgelenk – Mischformen (»Zweietagenverletzung«) Amputationsmechanismus – Glattrandige Schnittverletzung – Amputationsverletzung mit lokalisierter Quetschung – Amputationsverletzung mit diffuser Quetschung – Mehretagenverletzung – Ausrissverletzung – Skeletierungs – oder Degloving-Amputationen – Sonstiges

XII

XIII

XIV

XI

Knochenkürzung im Amputationsbereich notwendig. Darüber hinaus sollten routinemäßig alle Kompartimente gespalten werden. Avulsionsverletzungen benötigen oft lange Gefäß- und/oder Nerventransplantate. Die Zweietagenamputation ist sehr zeitaufwendig und operationstechnisch anspruchsvoll bei oft nicht vorhersehbaren Ergebnissen. Die subtotalen Amputationsverletzungen, sowie die kombinierten Knochen-Weichteil-Schädigungen werden ebenfalls mit den genannten Kriterien beschrieben. Zusätzlich müssen jedoch noch Art und Zustand derjenigen Strukturen beschrieben werden, welche noch in Kontinuität sind.

X IX

41.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Replantation VIII

VII

⊡ Abb. 41.1 Klassifikation der Makroreplantationen nach der Amputationshöhe. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Von einer erfolgreichen Replantation bzw. Revaskularisation kann heute nur dann gesprochen werden, wenn neben der Vitalität des Replantats gleichzeitig noch mehrere Kriterien wie geringes Replantationsrisiko, gutes funktionelles Ergebnis (globale Extremitätenfunktion), keine oder nur geringe Schmerzen im Replantationsbereich, befriedigendes ästhetisches Ergebnis und eine akzeptable Dauer der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung erfüllt sind. Um die genannten Therapieziele zu erreichen hat es sich bewährt ein standardisiertes Vorgehen, welches sich an möglichst objektiven Kriterien orientiert, zu benutzen (⊡ Abb. 41.2). Folgende Fragen müssen systematisch evaluiert werden: 1. Besteht primär Rekonstrukionsfähigkeit? 2. Ist der Patient für eine Replantation geeignet? 3. Erlaubt das Rekonstruktionsrisiko (Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Mono-, Oligo- oder Multiorganversagen und Exitus nach Rekonstruktion) eine Replantation?

41

1140

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

4. Besteht Rekonstruktionswürdigkeit von Amputatstumpf und Amputat? 5. Besteht Rekonstruktionswilligkeit? 6. Welches Operationskonzept empfiehlt sich für die Operation? 7. Lässt sich eine Ergebnisverbesserung durch Sekundäreingriffe erzielen? > Bei einer Makroreplantation im Bereich der oberen Extremität muss der erfahrenste Replanteur bereits bei Klinikaufnahme am Entscheidungsprozess teilnehmen.

Kriterien der Replantationsfähigkeit Die Replantationsfähigkeit bewertet den Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Primärdiagnostik und während der Operation. Objektive Parameter für die Bewertung der aktuellen Operationsfähigkeit sind unter anderem Blutdruck, Respiration und Ausscheidung. Bei fehlender Operationsfähigkeit wird die Stumpfversorgung als Maßnahme zur Blutstillung und damit zur chirurgischen Schocktherapie als einfachster und am wenigsten invasiver Eingriff durchgeführt. Ziel ist die »optimale Stumpfversorgung« (⊡ Abb. 41.3). Eine adäquate Knochenlänge und Weichteildeckung sowie eine gute Sensibilität sind Voraussetzungen für eine möglichst komplikationslose Prothesenversorgung. Neben der konventionellen Stumpfversorgung sollte bereits bei der Erstoperation an die Möglichkeit einer einzeitigen oder zweizeitigen (»flap banking«) Stumpfverbesserung mit Amputatteilen gedacht werden (⊡ Abb. 41.3). Können keine Amputatteile zur Stumpfverbesserung verwendet werden, kann der Amputationsstumpf auch sekundär durch freie (mikrovaskuläre) Transplantate oder mithilfe der progressiven Extremitäten- bzw. Stumpfverlängerung verbessert werden ( Abschn. 37.1.7). Bei primär bestehender Operationsfähigkeit muss als nächstes die Replantationseignung überprüft werden.

Kriterien der Replantationseignung

41

Eigen- oder (meist) Fremdanamnese sind extrem wichtige Informationsquellen für die Festsetzung des therapeutischen Vorgehens. Für eine Replantation nicht geeignet sind Patienten mit systemischen chronischen Erkrankungen (Diabetes mellitus, Tumoren etc.), allgemeinen Gesundheitsproblemen (Herzinsuffizienz, AVK etc.) und stark eingeschränkter Intelligenz (Patient muss mental in der Lage sein, die langwierige Nachbehandlung zu verstehen und aktiv mitzuarbeiten). Makroreplantationen im Schulter- und Oberarmbereich bei Patienten über 50 Jahre sollten nur bei optimalen Voraussetzungen (biologisch jünger, keine Zusatzverletzungen, guter allgemeiner Gesundheitszustand, glattrandige Amputationsverletzungen, kalte Ischämiezeit <2 Stunden, intelligenter Patient) durchgeführt werden, da mit zunehmenden Alter das Replantationsrisiko steigt und die Wahrscheinlichkeit, ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen, sinkt. Schlechtere funktionelle Ergebnisse sind zurückzuführen auf eine höhere Inzidenz von Gelenksteifen, Sehnenadhäsionen, eine schlechtere Nervenregeneration, geringere kortikale Plastizität und eine höhere Rate an starker Kälteintoleranz. Bei fehlender Rekonstruktionseignung wird die primäre »optimale Stumpfversorgung« (⊡ Abb. 41.3) durchgeführt. Bei bestehender Rekonstruktionseignung muss als nächstes das Replantationsrisiko evaluiert werden.

Kriterien für die Abschätzung des Replantationsrisiko Der Allgemeinzustand des Patienten muss nicht nur eine längere Operationsdauer tolerieren, sondern auch noch eine mögliche systemische Beeinflussung des Organismus postoperativ durch das

Replantat. Ausgedehnte Knochen-Weichteil-Schädigungen führen neben lokalen auch zu systemischen Auswirkungen, welche man auch als »Traumakrankheit« bezeichnen kann. Ein nicht zu rechtfertigendes Replantationsrisiko besteht bei einem monotraumatisierten Patienten bei einer warmen Ischämiezeit über 6 Stunden, einer ausgedehnten Quetschverletzung ohne Möglichkeit der Verringerung der potenziell toxischen Muskelmasse durch »Elementarisation« (s. unten) oder segmentaler Resektion, einer ausgedehnten stammnahen Quetsch- und Avulsionsverletzung und einer ausgedehnten Kontamination des Amputats. Neben den genannten Kriterien schränkt beim polytraumatisierten Patienten der Schweregrad des Gesamtverletzungsbildes (»Hannover Polytrauma Score« PTS >2) die Replantationsindikation weiter ein. In diesen Fällen stellt wiederum die »optimale Stumpfversorgung«, eventuell gefolgt von stumpfverbessernden Maßnahmen, die Therapie der Wahl dar (⊡ Abb. 41.3). Bei bestehender Operabilität und akzeptablem Replantationsrisiko entscheidet oft der intraoperative Verlauf über das Ausmaß und die Länge des rekonstruktiven Eingriffes. Alle nur möglichen Methoden müssen angewendet werden, zumindest Teile der verletzten Extremität zu erhalten. Der Zustand des Amputats sowie des Amputatstumpfes entscheiden über das weitere Vorgehen.

Kriterien für die Replantationswürdigkeit Die Rekonstruktionswürdigkeit evaluiert die Wahrscheinlichkeit der Rekonstruktion einer »funktionellen Extremität«. Es müssen dabei die Replantationswürdigkeit von Amputat und Amputatstumpf nacheinander bewertet werden. > Bei der bilateralen Amputationsverletzung müssen vier Regionen bewertet werden.

Amputat Kriterien für die Replantationswürdigkeit des Amputats sind gegeben, wenn 1. die warme Ischämiezeit nicht mehr als 4–6 Stunden beträgt, 2. keine diffuse Quetschverletzung oder kombinierte ausgedehnte Quetsch- und Avulsionsverletzung die Ursache ist, 3. keine ausgedehnte Kontamination (z. B. toxische Verunreinigung) oder zusätzliche Verbrennung (z. B. Bügelpressenverletzung) bestehen. Zusätzlich sollte 4. die Möglichkeit der primären oder sekundären Rekonstruktion zumindest der sensiblen Funktion des N. medianus bestehen. Bei fehlender Rekonstruktionswürdigkeit des Amputats ist das therapeutische Ziel die »optimale Stumpfversorgung« (⊡ Abb. 41.3). Bei bestehender Replantationswürdigkeit des Amputats entscheidet nun der Zustand des Amputatstumpfes über das weitere Vorgehen (⊡ Abb. 41.4). Amputatstumpf Unsere Kriterien für die »Rekonstruktionswürdigkeit« des Amputatstumpfes sind 1. Amputationen distal des Glenohumeralgelenks, 2. keine diffuse Quetschverletzung oder kombinierte ausgedehnte Quetsch- und Avulsionsverletzung, 3. biologisches Patientenalter unter 50 Jahre. Bei ausgedehnter Kontamination (z. B. toxische Verunreinigung) muss überprüft werden, ob diese durch ein radikales Débridement beseitigt werden kann, ohne die Funktionalität der Extremität zu beeinträchtigen.

1141 41.1 · Allgemeines

⊡ Abb. 41.2 Entscheidungsbaum »Makroamputations(artige) Verletzungen an der oberen Extremität. (Aus Berger u. Hierner 2009)

41

1142

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

inadäquater Amputationsstumpf sekundäre Operationen

sekundäre progressive Stumpfverlängerung

freie mikrovaskuläre Gewebetransplantation

von Amputat „Gewebe-Bank“

primäre einzeitige Transplantation

optimaler Stumpf

41

⊡ Abb. 41.3 Möglichkeiten der einzeitigen und zweizeitigen Versorgung von traumatisch bedingten Amputationsstümpfen. (Aus Berger u. Hierner 2009)

andere Spendergebiete

mehrzeitige Transplantation „Flap-Banking“

Länge Abpolsterung Sensibilität

Eine fehlende Replantationswürdigkeit kann definitiv oder temporär sein. Bei lebensbedrohlichem Allgemeinzustand des Patienten (fehlende Operationsfähigkeit, »Life for Limb«) und definitiv fehlender Replantationswürdigkeit des Amputatstumpfes besteht die Indikation zur definitiven Stumpfversorgung (⊡ Abb. 41.5). Bei Operationsfähigkeit des Patienten und temporär fehlender Replantationswürdigkeit (Kontamination, Stomverletzung, V. a. multiplen Wurzelausrissschaden) besteht die Indikation zum primären Stumpfdébridement und heterotoper Revaskularisation. Ein Gefäßanschluss des Replantats kann in der Axilla, Bauchdecke, Leiste und am Unterarm in kurzer Zeit erfolgen (⊡ Abb. 49.1). Nach Erreichen der Replantationsfähigkeit des Amputatstumpfes bzw. nach Ausschluss einer zusätzlichen Schädigung des Plexus brachialis, kann in einer zweiten Sitzung die normotope Replantation (»limb

banking«) oder noch brauchbarer Teile (»flap banking«) durchgeführt werden (⊡ Abb. 41.5). Besteht Rekonstruktionswürdigkeit des Amputatstumpfes und des Amputats ist eine Replantation operationstechnisch möglich und funktionell sinnvoll. Nun gilt es die Replantationswilligkeit zu klären.

Kriterien für die Replantationswilligkeit Bei der Indikation zur Revaskularisation/Replantation im Bereich der oberen Extremität sind neben den objektiven medizinischen Gegebenheiten wie zu erwartendes funktionelles Ergebnis, voraussichtliche Operationsdauer, Dauer des stationären Aufenthaltes, Anzahl der notwendigen Kontrolluntersuchungen, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Aufwand an Begleittherapie und Anzahl der

41

1143 41.1 · Allgemeines

Primäre heterotope P Revaskularisation R mit m sekundärer Cross R over Replantation

a

„Limb-banking” „Flap-banking” Erhaltenes Amputat „Tissue bank transfer”

Zerstörtes Amputat

Einzeitige Cross over Replantation b ⊡ Abb. 41.5 Möglichkeiten der primär heterotopen Revaskularisierung mit sekundärer Replantation (»limb banking«). (Aus Berger u. Hierner 2009)

c

notwendigen Sekundäreingriffe auch die subjektiven Wünsche und Bedürfnisse des Patient wichtig. Intakte körperliche Integrität, berufliche Notwendigkeiten, Freizeitbelange, soziale Hintergründe und die Möglichkeiten der Rehabilitation und sozialen Reintegration bestimmen für den Patienten den Wunsch oder die Ablehnung einer Replantation. Als Vergleichsgrößen gelten die analogen Daten bei Zustand nach primärer Stumpfbildung und früher prothetischer Versorgung. Bei fehlender Replantationswilligkeit seitens des Patienten und/oder Arztes, wird die primäre Stumpfversorgung am Unfalltag durchgeführt. Primäre oder sekundäre stumpfverbessernde Maßnahmen können folgen (⊡ Abb. 41.3). Bei Replantationswilligkeit muss die Replantation bzw. Revaskularisation schnellstmöglich begonnen werden.

Stumpfversorgung

d ⊡ Abb. 41.4 Ausrissverletzung durch eine Zentrifuge. a Ungünstige Voraussetzung, b nach Replantation verbleibt ein Weichteildefekt, c Deckung des Defektes mit einem freien anterolateralen Oberschenkellappen, d Ergebnis 1 Jahr postoperativ

Die Amputation im Extremitätenbereich sollte als eine »Operation mit rekonstruktivem Charakter« verstanden werden, bei der es gilt, unter Kenntnis der für die jeweilige Amputationshöhe zutreffenden Besonderheiten, einen funktionell und kosmetisch »optimalen Stumpf« zu bilden, der auch allen Aspekten der modernen prothetischen Versorgungsmöglichkeiten gerecht wird. Der »optimale Stumpf« ist gekennzeichnet durch: 1. ausreichende Länge, 2. gute Beweglichkeit, 3. adäquate Weichteilbedeckung (Form und Funktion), 4. gute Durchblutung und 5. Schmerzfreiheit.

1144

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

Bedingt durch die ungleich komplexere Funktion und Gebrauchsvielfalt der oberen Extremität sind hier die Möglichkeiten weitaus schlechter, einen ausgedehnten oder gar vollständigen Verlust von Unterarm und/oder Oberarm funktionell und kosmetisch kompensieren zu können. Dadurch scheint die Traumatisation, die Funktionsbehinderung und Stigmatisierung der davon betroffenen Patienten noch erheblich größer zu sein als nach Amputation an der unteren Extremität.

Sekundäre prothetische Versorgung  Kap. 42 Sekundäre allogene Extremitätentransplantation Die Hauptindikation zur Transplantation von Händen und Gliedmaßen ist in der Verbesserung der Lebensqualität zu sehen. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass es durch die lebenslange Einnahme der immunsuppressiven Therapie zu einer Verringerung der natürlichen Lebensspanne kommen kann. Alternativ zu einer Transplantation ist das lebenslange Tragen einer Prothese. Diese werden allerdings aufgrund ihrer Komplexität von Patienten nur in den wenigsten Fällen konsequent getragen. Eine beidseitige Amputation schränkt den Patienten bei allen Verrichtungen des täglichen Lebens massiv ein. Die Entscheidung zu Gunsten einer Transplantation und dem potenziellen Gewinn von neuer Lebensqualität sollte letztlich allein beim Betroffenen liegen, welcher bei mentaler und physischer Eignung selbsttätig Nutzen und Risiko einer allogenen Extremitätentransplantation gegeneinander abwägen muss. Landespezifische gesetzliche Bestimmungen sind jeweils zu berücksichtigen. Eine allogene Extremitätentransplantation erfordert eine komplexe und multidiziplinäre Therapie. Daher muss die Auswahl des Empfängers sich an strengen Auswahlkrieterien orientieren. Hierzu eignen sich die Innsbrucker Kriterien: »Innsbrucker Kriterien«: Indikationen und Kontraindikationen zur sekundären allogenen Extremitätentransplantation (landespezifische gesetzliche Bestimmungen sind jeweils zu berücksichtigen)

▬ Indikationen

41

– Ausgeprägter Wunsch des Patienten – Alter >18 und <55 Jahre – Traumatische bilaterale Amputation beider Hände oder Unterarme – Normale Funktion aller lebenswichtigen Organe – Psychologische Gesundheit und Stabilität – Intaktes soziales Umfeld – Kognitive Erfassung und Verständnis über die geplante Transplantation und die möglichen Konsequenzen ▬ Kontraindikationen – Malignom in den letzten 10 Jahren – Infektion (temporär) – Blindheit – Insulinabhängiger Diabetes mellitus (IDDM)

Bei ausgeprägtem Wunsch des Patienten sind volljährige Kandidaten zwischem dem 18. und 55. Lebensjahr zu berücksichtigen, welche eine beidseitige Amputation im Bereich beider Hände oder Unterarme erlitten haben. Derzeit existieren noch keine Indikationen bezüglich einer Oberarmtransplantation. Die Patienten sollten nicht an chronischen Erkrankungen wie einer Herz- oder Niereninsuffizienz sowie einem insulinabhängigen Diabetes leiden.

Auch Blindheit ist aufgrund der notwendigen Reedukation eine Kontraindikation. Eine hohe Motivitation des Patienten sowie das kognitive Verständnis über den geplanten Eingriff und die möglichen Folgen sind essenziell für den Langzeiterfolg der Operation. Daher kommt der Aufklärung über eine Transplantation eine entscheidende Rolle zu. Besonders zu erwähnen ist, dass der Patient im ersten Jahr eine sehr intensive Rehabilitation durchlaufen muss. Um diese schwierige Phase zu bewältigen, muss der Patient neben einer psychisch stabilen Verfassung in ein intaktes soziales Umfeld integriert sein. Weitere Ausschlusskriterien sind eine maligne Tumorerkrankung in den letzten 10 Jahren sowie eine temporäre oder chronische Infektion. 41.1.7 Therapie Für Diagnostik und Therapie von Amputationsverletzungen verwenden wir ein sog. »integratives Therapiekonzept«, welches neben der primär anzustrebenden kompletten Replantation, eine intensive physiotherapeutische Therapie und eventuelle Sekundäreingriffe umfasst ( Integratives Therapiekonzept bei Replantationen im Bereich der oberen Extremität).

▬ Die Qualität der primären Replantation entscheidet über das funktionelle und ästhetische Ergebnis. Die Möglichkeit sekundärer Eingriffe entbindet nicht von der Notwendigkeit bei der Primäroperation die bestmögliche Versorgung durchzuführen. ▬ Die Nachbehandlung nimmt eine Schlüsselrolle bei der Behandlung des handverletzten Patienten ein. Die Physiotherapie ist integraler Bestandteil der Therapie. Nur durch ausreichend oft und genügend lange und intensiv durchgeführte Physiotherapie kann ein optimales Ergebnis erzielt und auf lange Sicht gehalten werden. Eine Kürzung der Physiotherapie durch die Krankenkassen ist aus medizinischer Sicht nicht vertretbar. ▬ Das durch die Replantation erzielte Ergebnis lässt sich oftmals durch Sekundäreingriffe deutlich verbessern.

Unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche primäre oder sekundäre Wiederherstellung der Funktion sind stabile knöcherne Verhältnisse, ein »ersatzstarkes« Transplantatlager und freie passive Gelenkbeweglichkeit. Integratives Therapiekonzept bei Replantationen im Bereich der oberen Extremität Primärversorgung bei der Replantation 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Wundreinigung, Desinfektion Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels und Débridement Osteosynthetische Versorgung Mikrochirurgische Versorgung Versorgung von Muskel- und Sehnenverletzung Wundschluss und postoperative Ruhigstellung

Physiotherapie (ambulant und stationär)

▬ Krankengymnastik ▬ Ergotherapie ▼

1145 41.1 · Allgemeines

Sekundäreingriffe

▬ Geplante Sekundäreingriffe 1.

Konzept der eingeschränkten Primärversorgung 1. Routinemäßiger »second look« 2. Sonstige Eingriffe 2. Konzept der heterotopern Revaskularisation mit sekundärer normotoper Replantation (»limb banking«) 1. Sekundäre normotope Replantation 2. Sonstige Eingriffe ▬ Elektive Sekundäreingriffe 1. Eingriffe bei Komplikationen 2. Eingriffe zur funktionellen und/oder ästhetischen Ergebnisverbesserung im Rahmen des sog. »integrativen Therapiekonzeptes« Rekonstruktive Eingriffe – Weichteildeckung – Knochenrekonstruktion – Nervenrekonstruktion – Muskel- und Sehnenrekonstruktion Palliative Eingriffe Adjuvante Eingriffe 3. Sekundäre Reamputation

Nur durch eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit kann ein optimales Therapieergebnis erreicht werden. Mitglieder des Therapieteams sind neben dem Replanteur der Hausarzt (»Drehscheibe«), der Physiotherapeut (Krankengymnastik, Ergotherapie etc.), der Notarzt (Bedeutung der adäquaten präklinischen Versorgung und des schnellen Transports), der Radiologie, der Neurologe und in besonderen Fällen die anästhetiologische Schmerzambulanz (bei Deafferenzierungsschmerzen oder Kausalgien), Sozialdienste/Arbeitsamt/Berufsgenossenschaft (berufliche Rehabilitation bzw. Wiedereingliederung), Orthopädietechniker (Hülsen- und Schienenapparate), Psychotherapeuten und Patienten-Selbsthilfegruppen. Der stetige Informationsaustausch (Telefonate, Arztbriefe) innerhalb des Teams ist von außerordentlicher Wichtigkeit (⊡ Abb. 41.6). Ein optimales Behandlungsergebnis kann nur dann erreicht werden, wenn alle Mitglieder des Therapieteams lückenlos zusammenarbeiten. Besonders muss auf die Bedeutung der präund postoperativen Physiotherapie hingewiesen werden. Die präklinische Erstversorgung beeinflusst die Voraussetzungen entscheidend. Immer gilt der Grundsatz »Life before Limb«.

Zur Blutstillung im Bereich des Amputationsstumpfes genügt immer ein Druckverband. Die Anlage einer Oberarmblutsperre ist obsolet und gefährlich. Sowohl am Amputatstumpf als auch am Amputat müssen alle Manipulationen wie Säuberung, Desinfektion oder Setzen von Klemmen vermieden werden. Patient und Amputat müssen so schnell wie möglich in eine entsprechend eingerichtete Klinik mit Replantationsdienst (fakultative Möglichkeit der Durchführung von Replantationen) oder Replantationszentrum (Möglichkeit der Durchführung von Replantationen 24/24 Stunden) gebracht werden ( Kap. 39). > Wegen der Bedeutung einer möglichst kurzen Ischämiedauer für die Replantationswürdigkeit und das Replantationsrisiko ist bei Patienten mit einer Amputationsverletzung immer ein möglichst schneller Transport – in den meisten Fällen per Hubschrauber – in ein Spezialzentrum zu fordern.

Replantation Subtotale und totale Makroamputationsverletzungen an der oberen Extremität stellen für den Betroffenen eine erhebliche funktionelle, ästhetische und psychische Beeinträchtigung dar. Therapeutische Optionen sind die Replantation bzw. Revaskularisation und die primäre Amputation mit frühzeitiger prothetischer Versorgung.

> »Life before Limb«! Nach Sicherung der Vitalfunktionen sollte in beiden Fällen das Amputat geborgen und nach dem »Prinzip der trockenen Kühlung« (⊡ Abb. 41.7) adäquat gelagert werden.

REPLANTATIONS-TEAM Replanteur

Pflegedienst

Anästhesie

PATIENT

Radiologie/ Innere Neurologie Pysiotherapie

⊡ Abb. 41.6 Replantationsteam

Hausarzt

(Psychotherapie)

Sozialdienst/Krankenkasse/ Berufsgenossenschaften ⊡ Abb. 41.7 »Prinzip der trockenen Kühlung« zur optimalen Versorgung von Amputationsverletzungen. (Aus Berger u. Hierner 2009)

41

1146

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

> Um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen

kosmetische Rekonstruktionen bleiben der Routine-Second-LookOperation (24–72 Stunden) oder späteren Eingriffen überlassen, welche nun unter elektiven Bedingungen mit stabilem Kreislauf und intakter Blutgerinnung durchgeführt werden können.

muss die Replantation von einem erfahrenen Replanteur durchgeführt werden, der bereits bei der Erstoperation alle möglichen operativen Schritte durchführt, bzw. bereits zum Zeitpunkt der Erstoperation Sekundäreingriffe antizipiert. Die einfache Osteosynthese in Kombination mit der Revaskularisation ohne weitere funktionelle Wiederherstellung (Nerven, Sehnen, primäre Sehnenverlagerungen, Hautlappenplastiken etc.) führt zu einer »warmen autologen Prothese« und ist nicht zeitgemäß.

Operative Schritte der Replantation

Wenn immer möglich sollten zum Zeitpunkt der Erstoperation alle möglichen rekonstruktiven Eingriffe (einzeitige Replantation) durchgeführt werden, da sekundäre Eingriffe das Infektionsrisiko erhöhen und das funktionelle Ergebnis beeinträchtigen können (⊡ Abb. 41.8). Bei eingeschränkter Operationsfähigkeit zum Zeitpunkt der Primärdiagnostik oder zunehmend instabilem Patienten während der Replantation kann eine zweizeitige normatope Replantation notwendig werden (⊡ Abb. 41.8). Bei der Primäroperation wird das Weichteil- und/oder Knochendébridement sowie die Osteosynthese auf das der Situation angepasste Maß beschränkt. Eine großzügige Knochenkürzung löst erste Probleme der Weichteildeckung und erleichtert die Gefäßanastomosen. Funktionelle und

Operative Schritte der Primärversorgung sind 1. Wundreinigung, Desinfektion und aggressives Débridement, 2. osteosynthetische Versorgung, 3. Versorgung von Muskel- und Sehnenverletzungen, 4. mikrochirurgische Versorgung und 5. Wundschluss und Prophylaxe von postoperativen Fehlstellungen. Wundreinigung, Desinfektion und Débridement Der Patient sollte auf einer Wärmematte gelagert werden (adäquate Körpertemperatur zur Gefäßspasmusprophylaxe). Routinemäßig sollte auch eine Bleimatte zum Schutz vor intraoperativer Röntgenstrahlung unterlegt werden. Bei allen Makroreplantationen sollte auch routinemäßig ein Unterschenkel und Fuß steril abgedeckt werden, um eine mögliche Venenentnahme durchführen zu können. Die Extremität wird auf einem Handtisch ausgelagert. Die verletzte Extremität muss bis über die Axilla gewaschen und steril abgedeckt werden.

zweizeitige Replantation- eingeschränkte Operabilität

Primär normotop

Primär heterotop (limb-banking) akut nicht replantationsfähiger Amputationsstumpf

41 Eingeschränkte Primäroperation – Überleben des Amputates

Heterotope Transplantation – Überleben des Amputats

Routine-Second-Look Operation – funktionelle und ästhetische Rekonstruktion

Normotope Replantation – funktionelle und ästhetische Rekonstruktion

⊡ Abb. 41.8 Möglichkeiten der einzeitigen und zweizeitigen Replantation. (Aus Berger u. Hierner 2009)

1147 41.1 · Allgemeines

▬ Alle Makroreplantationen werden in Intubationsnarkose durchgeführt. ▬ Die Gabe eines Cephalosporins – 30 min vor Anlage (1. Wahl) oder direkt nach Öffnen der Blutsperre (Vorgehen bei vergessener Antibiotikagabe) – ist aufgrund der hohen Verschmutzung zu empfehlen. Eine mehrtägige postoperative Antibiotikagabe ist ebenfalls zu empfehlen. ▬ Vordringlichste Aufgabe der präoperativen Wundreinigung ist die Entfernung von Fremdkörpern wie Sägespäne, Grashalme usw. ▬ Bei der Desinfektion ist darauf zu achten, dass keine Flüssigkeit in die Gefäße gelangt, da dies zu Endothelschädigungen führen würde. > Die Desinfektion sollte mit farblosem Desinfektat erfolgen, um eine uneingeschränkte Beurteilung der Replantatperfusion zu ermöglichen.

Die exakte Darstellung aller Strukturen, die später vereinigt werden, ist der Schlüssel für eine zügige und erfolgreiche Replantation. Nie sollte eine Replantation begonnen werden, bevor nicht alle Strukturen eindeutig identifiziert und markiert wurden. Die Darstellung der Strukturen erfolgt unter Lupenvergrößerung oder dem Operationsmikroskop. > Bei subtotalen Amputationen mit nur noch erhaltener Hautbrücke (Subtyp V) wird diese durchtrennt, um einen gleichzeitigen Einsatz von zwei Operationsteams zu ermöglichen. Größere nicht verletzte Nerven und Gefäße (Subtyp IV) müssen in Kontinuität erhalten bleiben.

Eine sterile Oberarmmanschette sollte grundsätzlich angelegt werden. Ob die Darstellung der Strukturen, Osteosynthese und Versorgung der Sehnennähte in Blutsperre erfolgt ist abhängig von den Angewohnheiten des Replanteurs. Zur Verringerung des »declamping phenomenon« kann der distale Extremitätenanteil mit Speziallösungen oder Blutkonserven gespült werden. Bei einer Ischämiezeit über 4 Stunden empfiehlt es sich das Amputat analog zur Transplantation mit einer Speziallösung (University-of-Wisconsin-Lösung) zu spülen. Wird keine Spülung

durchgeführt, sollte das initial zurückfließende Blut verworfen werden (Cave: Blutverlust). Bei amputationsartigen Verletzungen kann die Ischämiezeit durch Anlage eines temporären Shunts (Gore-tex) zwischen proximalem und distalem Extremitätenbereich wirkungsvoll verkürzt werden. Darüber hinaus können alle nicht durchbluteten Gewebeanteile identifiziert und das Débridement optimiert werden. Auf einen möglichen größeren Blutverlust ist zu achten. Der temporäre Shunt hat sich vor allem bei Amputationsverletzungen mit diffuser Quetschung und Avulsionsamputationen bewährt (⊡ Abb. 41.9). Bei einer totalen Amputationsverletzung müssen Débridement und Präparation des Amputats unverzüglich – d. h. noch während der Diagnostikphase – beginnen, um die Ischämiezeit möglichst kurz zu halten. Nach Markierung aller wichtigen Strukturen muss das Amputat wieder trocken gekühlt werden. Bei subtotalen Amputationsverletzungen muss der distale Extremitätenanteil ebenfalls trocken gekühlt werden. > Zur Prophylaxe eines Kompartmentsyndroms erfolgt die routinemäßige Spaltung aller Kompartimente proximal und distal der Gewebeschädigung.

Im Oberarmbereich genügt ein medialer Zugang zur Spaltung des ventralen und dorsalen Kompartments. Im Ellenbogenbereich sollte darauf geachtet werden, dass der Lacerus fibrosus komplett durchtrennt wird. Im Unterarmbereich wird routinemäßig nur die Palmarseite entlastet. Hierdurch erfolgt in den meisten Fällen auch eine ausreichende Druckentlastung im Dorsalbereich. Nur ausnahmsweise ist es notwendig auch zusätzlich dorsal zu inzidieren. Im Handbereich müssen neben dem Karpalkanal und der Guyon-Loge, dorsal die intermetakarpalen Kompartimente (Prophylaxe der myogen bedingten Krallenhand) gespalten werden ( Kap. 48). > Ein adäquates Débridement ist der Schlüssel für eine komplikationsarme erfolgreiche Replantation bzw. Revaskularisation.

Erst intraoperativ ist es möglich, das wirkliche Ausmaß des Weichteilschadens vor allem der Muskeln, Sehnen und Nerven, genauer

Shunt

N. medianus ⊡ Abb. 41.9 Temporärer Shunt zur Verringerung der Ischämiezeit. (Aus Berger u. Hierner 2009)

A. radialis

41

1148

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

zu bestimmen. Man muss sich immer vor Augen halten, dass der klinisch apparente Weichteil- und Knochenschaden meist kleiner ist als die tatsächliche Schädigung. Makroskopisch geschädigtes Gewebe (Muskel, Knochen, Haut) muss radikal entfernt werden, da es funktionell minderwertig ist und den Patienten potenziell gefährdet (»Life before Limb«). Es ist ratsam lieber zu viel primär zu resezieren, da die klinische Erfahrung gezeigt hat, dass das primäre Débridement meist zu sparsam durchgeführt wird. Ein Débridement kann auch derart ausgiebig sein, dass eine funktionelle Extremität nicht mehr wiederhergestellt werden kann. Hier ist intraoperativ die Indikation zur Stumpfversorgung zu stellen. In jedem Fall muss geprüft werden, ob Amputatteile für stumpfverbessernde Maßnahmen verwendet werden können (⊡ Abb. 41.3). Kriterien für die Vitalitätsbeurteilung der Haut sind: 1. Blutungen an Anschnittstellen, 2. fehlende Verfärbung und 3. Blasenbildung. Kriterien für die Vitalitätsbeurteilung des Muskels sind: 1. Blutungen an Anschnittstellen, 2. kräftige rote Farbe, 3. eine mäßige prallelastische Konsistenz und 4. Kontraktionen bei Stimulation. > Zur Verminderung der Reperfusionseffekte kann eine gezielte Reduktion der Muskelmasse durch Exzision funktionell weniger wichtigerer Muskeln (»Elementarisation nach Brunelli«) erfolgen. In der Reihenfolge der funktionellen Bedeutung für die obere Extremität werden hierbei wenn nötig entfernt: ▬ M. flexor carpi ulnaris, ▬ M. brachioradialis, ▬ M. flexor digitorum superficialis, ▬ M. extensor carpi radialis et extensor carpi ulnaris, ▬ M. extensor indicis proprius.

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Im Gegensatz zu Haut, Muskel und Knochen erfolgt bei Nerven ein zurückhaltendes primäres Débridement. Bei einem kontusionierten Nerven, dessen Kontinuität erhalten ist, kann theoretisch eine Schädigung Grad I–IV nach Sunderland vorliegen. Da die Möglichkeit einer spontanen Funktionswiederkehr besteht, sollte hier primär zurückhaltend verfahren werden. Manchmal hilft die direkte Nervenstimulierung (Cave: Muskelrelaxanzien), um dessen Funktionsfähigkeit zu belegen. Kriterien für die intraoperative Vitalitätsbeurteilung des Knochens sind: 1. Blutung aus exponierten Frakturenden und 2. Zustand des Periostes von Fraktursegmenten. Bei denudierten Segmenten kommt es zu einer posttraumatischen Fragmentnekrose, da weder die medulläre noch die muskuloperiostale Butversorgung intakt ist. Aufgrund der klinischen Erfahrung hat es sich gezeigt, dass durch eine adäquate Knochenkürzung der postoperative Heilungsverlauf signifikant verkürzt und das funktionelle Ergebnis deutlich verbessert werden kann. Wenn möglich sollte an den Frakturstellen das Periost erhalten bleiben, um eine schneller knöcherne Durchbauung und eine geringere Sehnenadhärenz zu erreichen. Determinanten der Knochenkürzung sind das Ausmaß des zu erwartenden 1. Weichteilschadens, 2. Nervendefektes und 3. Knochendefektes.

> Hauptziel der primären Verkürzung bei Erstoperation sind eine möglichst vollständige Entfernung geschädigten Gewebes zur postoperativen Komplikationsprophylaxe und zur Erzielung besserer funktioneller Ergebnisse, der primäre Wundschluss, die optimal weichteilgedeckte Osteosynthese und eine maximal wiederhergestellte Sensibilität im Handbereich.

Bei transartikulärem Amputationsverlauf mit gut erhaltenen Knorpelverhältnissen sollte die Gelenkrekonstruktion versucht werden, um zumindest eine Teilfunktion zu erhalten. Eine Knochenkürzung muss in diesen Fällen proximal oder distal des rekonstruierten Gelenks durchgeführt werden. Osteosynthetische Versorgung Im Hinblick auf eine rasche Mobilisierung oder zumindest einen möglichst frühen Beginn der passiven krankengymnastischen Übungsbehandlung sollte die Osteosyntheses zumindest übungsstabil sein. Bei blanden Wundverhältnissen nach primärer Extremitätenkürzung kann eine Stabilisierung im Diaphysenbereich mithilfe einer Plattenosteosynthese erfolgen. Die zusätzliche Beeinträchtigung der Vaskularisation im Plattenbereich muss beachtet werden. Bei unsicheren Weichteilverhältnissen bleibt der Fixateur externe die Osteosynthesemethode der Wahl. Nach Verbesserung der Weichteilsituation, sollte in Hinblick auf die Bedeutung der frühen Remobilisierung im Bereich der oberen Extremität, sekundär auf eine stabilere Form der Osteosynthese umgestiegen werden. Mikrochirurgische Versorgung Um die Ischämiezeit möglichst kurz zu halten und die weitere Entwicklung einer Myonekrose zu verhindern, muss schnellstmöglich der arterielle Einstrom in das Amputat wiederhergestellt werden. Besteht eine Ischämiezeit von mehr als 3–4 Stunden sollte vor der osteosynthetischen Versorgung ein arterieller Shunt als temporäre Anastomose zwischen Körper und Amputat angelegt werden. Bei einer Ischämiezeit unter 3–4 Stunden kann nach der osteosynthetischen Versorgung direkt mit der Revaskularisierung der arteriellen Hauptgefäße begonnen werden. Der initial auftretende venöse Blutverlust sollte toleriert werden, da hierdurch die Wahrscheinlichkeit eines mitunter lebensbedrohlichen Reperfusionssyndroms gemindert werden kann. Der kalkulierte Blutverlust sollte daher bereits vor Eröffnung der arteriellen Strombahn erfolgen. Nach Ausschwemmung der toxischen Metabolite kann die venöse Anastomosierung erfolgen. Dieser große Blutverlust muss bereits vor Eröffnung der Strombahn wirkungsvoll kompensiert werden. > Zur Sicherung des Überlebens des Replantats werden initial mindestens eine Arterie und zwei Venen rekonstruiert. Ist der klinische Eindruck ausreichen, d. h. rosiges Hautkolorit im gesamten Amputatbereich und keine venösen Stauungszeichen, werden anschließend die Muskel- und Sehnenstümpfe rekonstruiert. Zur Verbesserung der Perfusionssituation sollten, wenn immer möglich, im Unterarmbereich beide Arterien und 4–6 (tiefe und oberflächliche) Venen rekonstruiert werden.

Die Kontinuität der Gefäß-Nerven-Straße muss wiederhergestellt werden (Nahtmaterial: 6/0–9/0). Die Sequenz der Rekonstruktion von arterieller und venöser Strombahn wird unterschiedlich angegeben. Bei Gefäßdefekten ist es ratsam, die Indikation für ein Veneninterponat großzügig zu stellen. Als Spenderregion der Wahl zählt

1149 41.1 · Allgemeines

der kontralaterale Unterschenkel (V. saphena parva). Ein Veneninterponat kann von einem dritten Operationsteam gehoben werden. Neben der Kennzeichnung der Flussrichtung ist bei Veneninterponaten zu bedenken, dass durch den größeren Druck das Interponat sowohl an Durchmesser als auch an Länge (etwa 10%) zunimmt. > Um ein »Kincking« zu vermeiden, muss das Interponat gering kürzer als der zu ersetzende Defekt sein. Für eine adäquate intraoperative Längenbestimmung hat es sich bewährt, zuerst die proximale Anastomose zu nähen, den Blutfluss bei angeklemmtem distalem Ende freizugeben und nach Dehnung des Interponats die adäquate Interponatlänge zu überprüfen.

Pro Arterien sollten mindestens 2 Venen genäht werden. Es ist wichtig, nicht nur die oberflächlichen Venen zu nähen, da bei fehlendem tiefem Abfluss eine zusätzliche Muskelnekrose entstehen kann. Möglichst viele Venen sollten anastomosiert werden, um das postoperative Ödem mit subsequenter Fibrosierung zu minimieren. Wenn immer möglich sollte eine spannungsfreie Koaptation der großen Nervenstämme (Nahtmaterial: 10/0) bei der Erstoperation erfolgen, wobei die intraneurale Topografie bedacht werden sollte. Bei vorliegenden Nervendefekten ist eine primäre Nerventransplantation nur dann indiziert, wenn einwandfreie Nerventransplantate im Rahmen des Gewebebankkonzeptes von nicht mehr zu replantierenden Extremitätenanteilen gewonnen werden können. In allen anderen Fällen hat sich die frühsekundäre Nerventransplantation nach etwa 3 Monaten bewährt. Bei frühsekundärer Versorgung sollte an die Möglichkeit der histochemischen Unterscheidung von motorischen und sensiblen Nervenfasern (Acethylcholinesterasereaktion nach Karnowsky-Gruber) gedacht werden. Obwohl theoretisch die Anastomosierung von Lymphgefäßen möglich ist, verlässt man sich im Zeitdruck der Erstoperation auf die spontane Lymphangiogenese, die etwa nach 8 Tagen einsetzt. Versorgung von Muskel- und Sehnenverletzungen > Vor allem im Oberarm- und Unterarmbereich sollte, wenn es die Ischämiezeit zulässt, die Versorgung der Muskel- und Sehnenverletzungen im Anschluss an die Osteosynthese durchgeführt werden, da bei optimaler Übersicht bessere funktionelle Ergebnisse erzielt werden können. Liegt die kalte Ischämiedauer über 3–4 Stunden, muss jedoch zuerst die Gefäßstrombahn wiederhergestellt werden.

Korrespondierende oder funktionsähnliche Muskel- und Sehnenstümpfe müssen koaptiert werden. Um ein gutes Ergebnis zu erzielen, muss auf eine ausreichende Vorspannnung dieser Strukturen geachtet werden. Im Handbereich ist dies erreicht, wenn die Finger in der typischen Ruheposition mit zunehmender Fingerbeugung nach ulnarseitig zu liegen kommen (⊡ Abb. 41.10). Operationstechnisch können drei Methoden der MuskelSehnen-Naht unterschieden werden (⊡ Abb. 41.11). Muskelnähte sollten immer durch Muskelsepten gelegt werden, um die initiale mechanische Belastbarkeit zu erhöhen. Wundschluss und postoperative Ruhigstellung Nach Einlage mehrerer Easy-Flow-Drainagen (ohne Sog!!!) sollte ein lockerer Wundschluss durchgeführt werden. Ein bestehender Hautdefekt kann in Abhängigkeit von seiner Unterlage primär mit Spalthaut oder vorzugsweise mit temporären Hautersatzstoffen gedeckt werden. Eine andere Möglichkeit bietet die Span-

⊡ Abb. 41.10 Spontane Fingerstellung bei adäquater Sehnenspannung bei Handgelenksflexion und Handgelenksextension. (Aus Berger u. Hierner 2009)

nungsentlastung mithilfe von multiplen Hautinzisionen. Bei ersatzschwachem oder ersatzunfähigem Wundgrund muss in einer Second-Look-Operation ein gestielter oder freier Gewebetransfer durchgeführt werden. Ein dicker lockerer Watteverband mit gekrüllten Kompressen, sowie eine Oberarmgipsschiene beenden die Operation.

Postoperative Nachbehandlung Postoperative Überwachung > Wegen der systemischen Wirkung nach Revaskularisierung größerer Extremitätenabschnitte aufgrund eines IschämieReperfusions-Syndroms sowie Crush-Syndromen muss der Patient postoperativ intensivmedizinisch überwacht werden.

Die klinische Untersuchung, sowie eine Röntgenuntersuchung der rekonstruierten oberen Extremität in zwei Ebenen dienen zur routinemäßigen Ergebnisbeurteilung. Die Amputatdurchblutung wird klinisch oder mithilfe eines Doppler-Gerätes ebenfalls engmaschig kontrolliert. Bei unklaren vaskulären Komplikationen kann eine postoperative digitale Subtraktionsangiografie und/oder Phlebografie notwendig werden. Lungen- und Nierenfunktion müssen engmaschig überprüft werden. Die rekonstruierte Extremität sollte »auf Körperniveau« gelagert sein. Bei geringen venösen Stauungszeichen kann die Extremität leicht hochgelagert werden. Bei zunehmender Zyanose und Umfangszunahme muss die Indikation zur operativen Revision unverzüglich gestellt werden. Gefäßkomplikationen nach Replantation treten meistens als Vasospasmus oder Thrombose auf. Sie müssen sofort nach Diagnose therapiert werden. Mögliche Ursachen für einen Vasospasmus sind Hypotension, niedrige Raumtemperatur, mechanische Einwirkungen und Gefäßverletzungen und ein protrahiert verlaufendes »no-reflowphenomenon«. In seltenen Fällen kann es notwendig werden, einen Teil der Adventitia in der Nähe der Anastomose zu entfernen. Die Hauptursache für eine Thrombose ist ein verletzter Gefäßabschnitt im Anastomosenbereich oder dem venösen Abflussgebiet und eine postoperativ auftretende Infektion. Die Therapie ist chirurgisch. Das Gefäß wird präpariert und nach makroskopischen Verletzungszeichen untersucht. Zeigt das Gefäß keine makroskopisch sichtbaren Verletzungsmarken, wird die Anastomose untersucht und gegebenenfalls revidiert. Bestehen Prellmarken wird das Gefäß bis ins Gesunde reseziert und der Defekt mit einem Interponat

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

überbrückt. Bei infektbedingter Thrombose muss der Infekt saniert werden. Da eine Gefäßanastomose und ein Veneninterponat im infizierten Gebiet höchst thrombosegefährdet sind, muss ein längeres Umgehungsinterponat eingebracht werden.

a

b

Mögliche Ursachen einer akuten venösen oder arteriellen vaskulären Insuffizienz (Die vaskulären Insuffizienzen können einzeln oder kombiniert auftreten) ▬ Mögliche Ursache einer arterielle Insuffizienz – Thrombose/Embolie – Kinking – Vasospasmus – Abriss oder Insuffizienz des Pedikels – Therapie mit Katecholaminen – Extremität zu hoch gelagert – Anämie, Hypovolämie oder Hypotonie – Sekundär nach venöser Insuffizienz – Komprimierende Weichteilstrukturen (Schwellung) oder Verband ▬ Mögliche Ursachen einer venösen Insuffizienz – Thrombose – Kinking – Abriss oder Insuffizienz des Pedikels – Hämatom – Extremität zu tief gelagert – Konstringierender Verband – Komprimierende Weichteilstrukturen

Zwischen dem 4. und dem 7. postoperativen Tag zeigt es sich, ob der Organismus mit den toxischen Abbauprodukten fertig wird oder ob es zu einer schweren Allgemeinbeeinträchtigung kommt. Als empfindlichstes Organ reagiert die Niere, erst im Weiteren die übrigen Organsysteme. Besonderer Wert wird deshalb auf hohe Stundenurinmengen zur Ausschwemmung toxischer Myoglobinmetabloiten gelegt. Dabei betragen die Infusionsmengen etwa 4.000–5.000 ml/d. Bei dieser hohen Flüssigkeitszufuhr muss vor allem auf die Lungenfunktion geachtet werden. Ein therapeutisch nicht beherrschbares Nieren- oder Lungenversagen sowie ein beginnendes Zweiorganversagen stellen die Indikation zur frühen Reamputation ( Übersicht) dar. > Die meisten akuten Remputationen sind bedingt durch Fehler bei der Indikationsstellung zur Replantation bzw. Revaskularisation. Vor allem eine zu lange Ischämiezeit und eine Unterschätzung der tatsächlichen Gewebeschädigung sind zu nennen. Weitere Indikationen für eine akute Reamputation sind ein unüberwindliches Gefäßproblem und eine septische Streuung einer lokalen Infektion im Replantat.

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Indikationen zur frühen Reamputation von Makroreplantaten an der oberen Extremität

▬ Absolute Indikationen c

⊡ Abb. 41.11 Methoden der muskulotendinösen Rekonstruktion. a Tendotendinöse Naht, b tendomuskuläre Naht, c muskulomuskuläre Naht. (Aus Berger u. Hierner 2009)

– »No-reflow-phenomen« – Zwei-Organ-Versagen – Tiefe Infektion mit beginnender Sepsis ▬ Relative Indikationen – Nierenversagen – Lungenversagen (ARDS) – Persistierende Crush-Syndrome (Hyperkaliämie. Methämoglobinämie, steigende CK) – Gerinnungsprobleme (DIC)

1151 41.1 · Allgemeines

Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen Der Erfolg einer Replantation bzw. Revaskularisation im Bereich der oberen Extremität ist abhängig von: 1. einer technisch gut durchgeführten Primäroperation (eventuell gefolgt von funktionsverbessernden Sekundäreingriffen), 2. einer früh einsetzenden krankengymnastischen und ergotherapeutischen Begleittherapie sowie 3. einer frühzeitigen sozialen und beruflichen Wiedereingliederung. Eine antikoagulative Therapie des Patienten sollte regulär durch niedermolekulare Heparingabe erfolgen. Bei kompliziertem Verlauf und erhöhter Thromboseneigung empfiehlt sich zudem eine Thromobozytenaggregationshemmung sowie eine PTT-wirksame Heparinisierung. Die initial angeordnete antibiotische Therapie ist testgerecht fortzuführen. Der Patient sollte postoperativ eine adäquate Analgotherapie über einen Plexuskatheter verabreicht bekommen und postoperative Röntgenkontrollen durchgeführt werden. Um den Einfluss externer Stressfaktoren zu minimieren, empfiehlt sich, das Zimmer des Patienten vor lauten Geräuschquellen abzuschirmen, den Bettnachbarn sorgfältig auszuwählen und das Zimmer angenehm zu temperieren. Der Patient sollte nach erfolgter Replantation unter keinen Umständen Zigaretten rauchen. Ggf. muss ein Nikotinpflaster verordnet werden. > Nur durch eine intensive krankengymnastische und ergotherapeutische Begleittherapie kann das durch die Rekonstruktion geschaffene Potenzial optimal ausgenutzt werden. Besonders wichtig sind auch Übungen für den kontralateralen Arm, damit die Patienten ihr Selbstständigkeitsgefühl zurückgewinnen.

In Abhängigkeit von den Weichteilverhältnissen und der Stabilität der Osteosynthese dürfen passive Bewegungsübungen im Operationsgebiet frühestens nach 10 Tagen (Nervennaht) begonnen werden. Zum Schutz der Sehnennähte und Osteosynthese sollen nur kleine Bewegungsamplituden ausgeführt werden. Nach der knöchernen Konsolidierung (4–6 Wochen) ist eine Physiotherapie ohne Einschränkung möglich. Eine früh einsetzende und konsequent durchgeführte Schienenbehandlung hat das Ziel, sekundäre Kontrakturen zu vermeiden und die durch die Krankengymnastik gewonnenen Bewegungsräume zu bewahren. > Die besten Ergebnisse können dann durch eine mehrwöchige stationäre Anschlussheilbehandlung erzielt werden ( Kap. 16).

Da bei Handarbeitern der frühere Beruf nur in seltenen Fällen wieder aufgenommen werden kann, ist es wichtig, mit dem Patienten ausführlich die Lage zu besprechen und möglichst früh einen Antrag auf Umschulung einzureichen. > Nur durch eine konsequente Patientenführung zusammen mit dem Sozialdienst können wiedergewonnene Funktionen für den Patienten in seinem Alltagsleben nutzbar gemacht und ein soziales Abgleiten verhindert werden.

Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe Unter »funktionsverbessernden Eingriffen« versteht man alle möglichen operativen Eingriffe, die nach Replantation bzw. Revaskularisation notwendig werden können, um eine Ergebnisverbesserung für den Patienten zu erreichen. Geplante, d. h. bereits zum Zeitpunkt der Primärversorgung festgelegte funktionsverbessernde Eingriffe werden notwendig,

wenn man nach dem Konzept der zweizeitigen normotopen Replantation oder der geplant heterotopen Revaskularisation mit sekundärer normotoper Replantation (»limb banking«) vorgeht. Im Gegensatz zur unteren Extremität ist ein Längenausgleich bei primär verkürzter Replantation routinemäßig nicht notwendig. Elektive funktionsverbessernde Operationen werden erst nach kompletter Wundheilung und einer längeren Erholungszeit für den Patienten durchgeführt. Eine exakte Diagnostik der Funktionen nach Replantation ist entscheidend für den therapeutischen Erfolg. Folgende Fragen müssen beantwortet werden: 1. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation möglich? 2. Ist eine sekundäre rekonstruktive Operation sinnvoll? Ein rekonstruktiver Eingriff nach Replantation ist nur sinnvoll, wenn er den Bedürfnissen des Patienten gerecht wird und eine ausreichende Compliance des Patienten für den vorgeschlagenen Eingriff und die oft lange Rehabilitation besteht. > Aufgrund des vorgeschädigten Operationsgebietes muss mit einer größeren Morbidität gerechnet werden.

Elektive funktionsverbessernde Eingriffe umfassen Weichteildeckung, Knochenrekonstruktion, Nervenrekonstruktion und Muskel- und Sehnenrekonstruktion. Das differenzialtherapeutische Vorgehen entspricht jenem bei der Rekonstruktion von kombinierten Knochen-Weichteil-Defekten im Bereich der oberen Extremität (⊡ Abb. 41.12). Die häufigste Ursache für Sekundäroperationen, narbige Verwachsungen der Sehnen, kann durch eine Tendolyse gelöst werden. Häufig liegt auch eine arthrogene Bewegungseinschränkung vor, sodass zusätzlich auch eine Arthrolyse notwendig ist. Eine bereits am ersten postoperativen Tag beginnende Übungsbehandlung ist wichtig für den Operationserfolg. Die Tenotomie kommt vorzugsweise bei extremen Kontrakturen der intrinsischen Handmuskulatur zur Anwendung. Tenodesen und Arthrodesen im Handgelenkbereich können die Greiffunktion deutlich verbessern. Bei muskulärer Endorganinsuffizienz kann auch ein Sehnentransfer oder sogar ein mikrovaskulärer Muskeltransfer notwendig werden. In Abhängigkeit vom bestehenden Gewebeschaden können bereits bei der Primäroperation Muskel- und Sehnentransfers zur Verbesserung von Teilfunktionen (Latissimus-dorsi-Transfer bei Ellenbogenflexorenverlust; Operation nach Merle-d‘Aubigné bei Radialisläsion usw.) antizipiert werden. Wir haben keine Erfahrung mit arthroplastischem Gelenkersatz im Schulter-, Ellenbogen- und Handgelenksbereich nach Replantation. Bei Amputationen im distalen Unterarmbereich kann sekundär eine primäre Greiffunktion durch einen Zehentransfer wiederhergestellt werden ( Kap. 40).

Stumpfversorgung Operative Schnitte der Stumpfversorgung Ist die Entscheidung zur Amputation gefällt worden, gilt es die »richtige« Amputationshöhe festzulegen. Diese wird hauptsächlich durch die Qualität der den Stumpf bedeckenden Haut, der Muskulatur und deren Durchblutung, des Knochens sowie auch die Befunde an Sehnen und Knorpel bestimmt (⊡ Abb. 41.13). Haut Der Hautmantel ist zunächst für die Qualität des Stumpfes und für dessen Belastbarkeit maßgebend. Im Idealfall handelt es sich um straffe, aber spannungsfreie, zum Untergrund verschiebliche und berührungsempfindliche Haut. Die Form der Amputationsverletzung (Quetschung, Décollement, Verschmutzung etc.) oder aber die Art der Erkrankung (Infektion, Kollagenose etc.) kann

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

⊡ Abb. 41.12 Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe. a, b Amputationsverletzung des linken Unterarms mit diffuser Quetschung, Z. n. Débridement und einer adäquaten Knochenkürzung, c sekundärer Eingriff mit Weichteilrekonstruktion am Unterarm durch freien Parascapulalappen, d Z. n. Lappenplastik, e–g funktionelles Ergebnis 1 Jahr nach Replantation und sekundärer Rekonstruktion mittels Parascapulalappen

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durchaus andere Bedingungen vorgeben. In diesen Fällen ist eine primäre Hautdeckung des Stumpfes nicht möglich. Solange Knochen und bradytrophes Gewebe nicht freiliegen, darf der Stumpf keinesfalls gekürzt werden; durch rekonstruktive Maßnahmen wie lokale Verschiebelappen, Haut- und Spalthauttransplantationen nach Konditionierung des Wundgrundes, aber auch durch Granulation und Epitheliarisierung lassen sich Defektareale verschließen. Die narbigen Hautareale nach Spalthauttransplantation bleiben im Stumpfbereich meist problematisch; diese Problembereiche können durch sekundäre Narbenkorrekturen saniert werden (⊡ Abb. 41.14).

fehlt der Muskulatur im Stumpfbereich dann das Erfolgsorgan. Um der Verschmächtigung der Muskulatur entgegenzuwirken und die funktionelle Belastung des Stumpfes zu ermöglichen, sollten die Agonisten und Antagonisten vernäht, oder aber am Oberarm in Form einer Myodese am Humerusschaft fixiert werden. Durch die Bedeckung des knöchernen Stumpfes mit vitaler und funktionell versorgter Muskulatur erfolgt die Polsterung, die einen Stumpf überhaupt erst belastbar macht. Dies gilt sowohl für die rein mechanische Komponente, für die Gebrauchsfähigkeit nach prothetischer Versorgung (myoelektrische Prothesen) als auch für den Schutz der gekürzten Nerven (⊡ Abb. 41.14).

Muskel Entscheidend für die Funktion und Prognose des Stumpfes ist die Muskulatur. Nekrotische und nicht perfundierte Areale müssen sorgfältig reseziert werden. Bei Verletzungen, Infektionen und zirkulationsbedingten Amputationen wird durch die Vitalität der Muskulatur die Amputationshöhe definiert. Die Resektion der Muskulatur sollte ohne Separierung der einzelnen Muskelgruppen erfolge,n um die funktionellen Einheiten (z. B. Beuger und Strecker, Supinatioren und Pronatoren) erhalten zu können. Bei Tumorerkrankungen muss dagegen das jeweilig betroffene Kompartiment in seiner Gesamtheit amputiert werden. Als Folge der Amputation

Gefäße Während bei traumatischen Amputationen durch Gefäßrekonstruktionen eine Reperfusion erreicht und das Ausmaß der Amputation vermindert oder im optimalsten Fall sogar die Amputation verhindert werden kann, kennzeichnet der Abbruch der Mikrozirkulation bei den anderen Amputationsursachen die Amputationshöhe. Bei Verschluss arterieller Gefäße kann auf der Höhe des Gefäßabbruchs und sogar distal davon noch eine ausreichende Durchblutung des Gewebes vorhanden sein, sodass die Absetzungshöhe sich nach der tatsächlichen Vitalität der Muskulatur zu richten hat. Dagegen sind thrombotische Verschlüsse venöser

1153 41.1 · Allgemeines

Schultergürtel (forequarter) Schultergelenk Oberarm (transtranshumeral) ultrakurz

Oberarm (transtranshumeral) kurz

Oberarm (transtranshumeral) mittel

Oberarm (transtranshumeral) lang

Ellenbogen transkondylär

Ellenbogen Exartikulation

Unterarm (transradial) ultrakurz

Unterarm (transradial) kurz

⊡ Abb. 41.14 Längenverhältnisse der verschiedenen Gewebe eines Amputationsstumpfes. (Aus Berger u. Hierner 2009) Handgelenk karpometakarpale Gelenklinie Fingergrundgelenke

Unterarm (transradial) mittel Unterarm (transradial) lang transkarpal (Handwurzel) transmetakarpal (Mittelhandknochen) Finger

⊡ Abb. 41.13 Amputationshöhen im Bereich der oberen Extremität. (Aus Berger u. Hierner 2009)

Gefäße als unbedingtes Kriterium zur Amputation des unmittelbar umgebenden Gewebes anzusehen. Die korrekte Amputationshöhe ist erst dann erreicht, wenn wieder venöser Abfluss erkennbar ist. Zur Absetzung müssen die arteriellen und venösen Gefäße separiert und einzeln mit Durchstechungsligaturen versorgt werden um Nachblutungen zu vermeiden und die Bildung arteriovenöser Fisteln zu verhindern (⊡ Abb. 41.14). Nerven Die Durchtrennung der Nerven erfordert besonders große Sorgfalt. Durch Phantom- und Stumpfschmerzen kann auch der sonst perfekte Stumpf nicht belastbar und damit gebrauchsunfähig werden. Bei rund 10% aller Patienten kommt es nach Amputationen zu chronischen Schmerzzuständen, ohne dass bisher eine wesentliche Reduzierung dieser Rate erreicht werden konnte. Deswegen wurden für die Versorgung des Nervenstumpfes so unterschiedliche Verfahren empfohlen wie das Einspritzen von Lokalanästhetika oder Alkohol die Versiegelung mit Silikonkappen und die Fibrinklebung. Da ein amputierter Nerv an seiner Absetzungsstelle aber immer reaktiv unter Bildung eines Neuroms zu verheilen

sucht, muss der Nervenstumpf spannungsfrei zwischen gut vaskularisiertem Gewebe, am besten Muskulatur, eingebettet werden. Das Ende der abgesetzten Nerven darf nie in der potenziellen Belastungszone des gebildeten Stumpfes zu liegen kommen. Eine routinemäßige und frühzeitige Mitbehandlung des Patienten in einer spezialisierten Schmerzambulanz führt zu einer signifikanten Ergebnisverbesserung (⊡ Abb. 41.14). Knorpel und Knochen Die Weichteildeckung des Stumpfes mit gut vaskularisiertem Gewebe hat die höchste Priorität. Die Tragfähigkeit des Amputationsstumpfes hängt von der Länge und Qualität des knöchernen Stumpfes ab. Gerade bei traumatisch bedingten Amputationen muss bedacht werden, dass die Ausgangssituation nicht mit der Amputationshöhe übereinstimmen muss. Durch Osteosynthesen von Frakturen, die im Amputationsbereich oder proximal davon liegen, kann eine Verlängerung des Amputationsstumpfes erreicht werden. Dies hat bereits bei wenigen Zentimetern an Arm und Unterarm positive Auswirkungen auf die Gebrauchsfähigkeit des resultierenden Stumpfes. Aber auch nach primärer Stumpfversorgung besteht prinzipiell die Möglichkeit der sekundären Stumpfverlängerung. Bei Amputationen, die im Gelenkbereich erfolgen, gibt es keine zwingende Notwendigkeit den Gelenkknorpel zu entfernen. Lediglich bei Überstehen der Gelenkanteile, wie an den Epikondylen des distalen Oberarms, ist die Entfernung des Gelenkknorpels und anteiligen Knochengewebes zur Stumpfkonfektion angezeigt (⊡ Abb. 41.14). Bänder, Sehnen, Faszien Wenn diese bradytrophen Gewebeanteile stumpfe Oberflächen und gelb-bräunliche Verfärbungen aufweisen, müssen die betroffenen Anteile reseziert werden. An den proximalen Stümpfen mit guter Deckung durch Muskelgewebe empfiehlt es sich die Sehnen und Faszien entsprechend den muskulären Agonisten und Antagonis-

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

ten über dem Stumpf zu vereinigen. Bei distalen Amputationen wie an den Fingern muss dies unterbleiben, hier werden die Sehnen lediglich gekürzt (⊡ Abb. 41.14).

Postoperative Nachbehandlung Postoperative Überwachung Eine operationsspezifische postoperative Überwachung ist nach Stumpfbildung nicht notwendig. Der Patient wird entsprechend seines Allgemeinzustandes entweder auf eine Intensivstation (Polytrauma), Intermediate Care oder Normalstation verlegt. Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen Die 1. Phase der postoperativen Behandlung beginnt mit der Anlegung des Verbandes am frischen Amputationsstumpf und endet mit der äußeren Wundheilung. Die 2. Phase umfasst nach abgeschlossener Wundheilung: ▬ physiotherapeutisch zu fördernde Stabilisierung des Stumpfes, ▬ Stumpfvorbereitung auf die frühprothetische Versorgung, ▬ Bau und Anpassung der Prothese, ▬ Gebrauchsschulung mit der Prothese, ▬ Rehabilitation und Übergang zur vollen Gebrauchsbelastung, schließlich die Vorbereitung auf die Rückkehr in die berufliche Tätigkeit ( Kap. 42). Auch danach bleibt der Amputierte in fachärztlicher Betreuung, um eventuellen Komplikationen, nachteiligen Entwicklungen des Stumpfes, allgemeinen negativen Rückwirkungen auf den übrigen Körper sowie Störungen der prothetischen Versorgung und deren Handhabung rechtzeitig begegnen zu können.

Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe

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Nicht bei allen Primärversorgungen kann das Therapieziel »der optimale Stumpf« (eine adäquate Knochenlänge und Weichteildeckung sowie eine gute Sensibilität sind Voraussetzungen für eine möglichst komplikationslose Prothesenversorgung) erreicht werden. Neben der konventionellen Stumpfversorgung sollte bereits bei der Erstoperation an die Möglichkeit einer einzeitigen oder zweizeitigen (»flap banking«) Stumpfverbesserung mit Amputatteilen gedacht werden. Können keine Amputatteile zur Stumpfverbesserung verwendet werden, kann der Amputationsstumpf auch sekundär durch freie (mikrovaskuläre) Transplantate oder mithilfe der progressiven Extremitäten- bzw. Stumpfverlängerung verbessert werden (⊡ Abb. 41.3). Bei Amputationen im distalen Unterarmbereich kann sekundär eine primäre Greiffunktion durch einen Zehentransfer wiederhergestellt werden.

die transplantierte Hand nach 2 Wochen amputiert werden. Im September 1998 wurde in Lyon in Frankreich die erste Handtransplantation in der Ära der modernen Immunosuppression durchgeführt. Damit wurden die Allotransplantationen in die klinischen Praxis weltweit eingeführt. Das erstrangige Ziel der Handtransplantation ist das Überleben des Transplantats mit einem optimalen funktionellen und ästhetischen Ergebnis. Das Ziel wurde in den meisten publizierten Fällen erreicht. Dennoch sind die Nebenwirkungen und Langzeitfolgen einer Dauertherapie derzeit ein bestimmender Faktor bei der Indikationsstellung für Handtransplantationen. Da die Handtransplantation nur der Verbesserung der Lebensqualität dient, muss die Indikation für die Handtransplantation weiterhin sehr kritisch betrachtet werden. Bei beidseitiger Handtransplantation sollte die Operation in vier Teams, die synchron arbeiten, vorgenommen werden. Zwei Teams werden die Entnahme des Spenderarmes und die anderen zwei die Stumpfpräparation für die Aufnahme des Allotransplantates bei dem Patienten durchführen.

Auswahl des Empfängers Die Auswahl des Empfängers orientiert sich an den Innsbrucker Ein- und Ausschlusskriterien. Bei positiver Evaluation erfolgen routinemäßige klinische Untersuchungen und Blutabnahmen. Erkrankungen der knöchernen Strukturen müssen durch Röntgenuntersuchung unbedingt präoperativ ausgeschlossen werden. Bei Verdacht auf Osteomyelitis ist eventuell eine weiterführende Diagnostik mittels Knochenszintigrafie oder Knochenbiopsie indiziert. Bei Bestehen einer Infektion muss diese konsequent therapiert werden. Zudem muss eine Hepatitis- oder HIV-Infektion sowie eine Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus-positive Serologie ausgeschlossen werden. > Jegliche Infektion im Bereich des Empfängergebietes muss unbedingt ausgeschlossen werden.

Auswahl des Spenders

Sekundäre Prothetische Versorgung  Kap. 42

Grundlegende Voraussetzung für eine allogene Transplantation ist die Gewebeverträglichkeit sowie die Blutgruppenkompatibilität. Weiterhin muss der Spender tumor- und infektfrei sein und sollte das gleiche Geschlecht und ein ähnliches Alter aufweisen. Das Spenderorgan muss vor der Transplantation genauestens untersucht und Röntgenaufnahmen angefertigt werden: ▬ Bestehen chronische Erkankungen des Knochenskeletts? ▬ Stimmt der Knochenbau weitgehend mit dem des Empfängers überein? ▬ Lassen sich Hautfarbe und Textur von Spender und Empfänger miteinander vergleichen?

Allogene Extremitätentransplantation (»composite tissue allotransplantation«, CTA)

Bei positiver Evaluation sollte das Einverständnis zur Organspende von den Angehörigen des Spenders eingeholt werden.

Die Transplantation von Körperteilen wie der Hand oder des Gesichts entspricht einer Übertragung von genetisch nicht identischen Geweben der gleichen Spezies. Deswegen spricht man von einer Allotransplantation, die eine immunosuppressive Therapie verlangt, um eine Zerstörung des Transplantates durch das Immunsystem des Empfängers zu verhindern. Eine solche Therapie muss lebenslang, bzw. so lange der Patient das Transplantat hat, eingenommen werden. Die erste Handtransplantation wurde bereits 1964 in Ecuador unternommen. Da der Patient keine immunosuppressive Therapie bekam, musste aufgrund einer progredienten Abstoßungsreaktion

Entnahme des Spenderorgans Grundlegende Voraussetzung zur Entnahme von Organen ist die umgehende Einsatzbereitschaft des Replantationsteams. Im Vorfeld der Entnahme sollte bereits feststehen, welche Organe zuerst entnommen werden sollen. Neben der notwendigen chirurgischen Ausrüstung sollte immer auch eine geeignete Handprothese zur Verfügung stehen. Die Operation erfolgt in Blutleere. Im Bereich des Ellbogens wird nach Inzision die A. brachialis samt Begleitvenen aufgesucht und ligiert. Die Nervenstrukturen werden aufgesucht und markiert. Die Muskeln werden unter Koagulation durchtrennt

1155 41.1 · Allgemeines

und anschließend in geeigenter Höhe die Knochen osteotomiert. Nun kann sich das Operationsteam aufteilen, sodass die Stumpfversorgung samt prothetischer Versorgung und die weitere Amputatvorbereitung simultan durchgeführt werden können. Wenn die Präparation aller Strukturen abgeschlossen und eine exakte Blutstillung erreicht wurde, wird die A. brachialis kanüliert und so lange mit der »University-of-Wisconsin«-Lösung gespült, bis eine vollständige Blutleere des Amputats erreicht wird. Abschließend wird das Amputat in feuchte Gazen gewickelt und gekühlt gelagert, wobei jeder direkte Kontakt mit Eis zu vermeiden ist. Während der Organentnahme sollte vom Spender Material vom Thymus und der Milz für spätere immunologische Analysen gewonnen werden.

arterie anastomosiert und anschließend eine kurze Blutungsphase toleriert werden. Durch den Rückfluss werden die funktionellen superfiziellen Venen gut gefüllt und entsprechend anastomosiert.

Sehnen- und Muskelrekonstruktion. Durchführung tendotendinöser bzw. tendomuskulärer oder intermuskulärer Nähte. Um Adhäsionen zwischen den Sehnen zu vermeiden, sollten diese auf unterschiedlicher Höhe vernäht werden. Dies wird durch Zuschneidung der Sehnen erreicht. Hierbei muss auf die richtige Balance der Beuge- und Strecksehnen geachtet werden. Definitive Revaskularisation. Zum jetzigen Zeitpunkt müssen

Die Operation erfolgt in Vollnarkose. Nach Anlage einer Oberarmblutsperre wird diese initial benötigt, um das superfizielle Venensystem darzustellen. Nach Markierung erfolgt die weitere Operation in üblicher Blutleere.

die Anastomosen auf Spannung oder Überlänge überprüft werden. Im Bereich des Unterarmes wird nun die zweite Hauptarterie und mindestens eine V. comitantes anastomosiert. Die andere Hauptarterie, welche meist zu lang ist, wird gekürzt, und ebenfalls mindestens eine V. comitantes anastomosiert. Ingesamt sollten somit nun 4–6 Venen einen adäquaten Rückfluss erlauben.

Vorbereitung der Weichteile. Über die Hautinzisionen wird

Koaptation der peripheren Nerven. Die drei Hauptnerven

ein Zugangsweg zu den neurovaskulären Strukturen und dem Knochen geschaffen. Hierbei darf nicht direkt über den Gefäßbzw. Nervenbündeln inzidiert werden. Die Schnittführung sollte sich an der bestehenden Vernarbung des Stumpfes orientieren und entsprechend mehrere Z-Plastik geplant werden, sodass ein spannungsfreier Verschluss sowie eine bessere Narbenbildung im Bereich der Nahtstelle durch Transposition erzielt werden kann. Da bei einer Transplantation immer das Risiko einer sekundären Amputation besteht, muss bei der Lappenplanung auf ausreichend Gewebe für eine erneute Stumpfversorgung geachtet werden.

werden proximal des Neuroms aufgesucht und scharf abgesetzt. Bei einer Avulsionsverletzung sollte weit nach proximal disseziert werden. Die Nerven werden anschließend faszikulär oder epineural spannungsfrei koaptiert.

Vorbereitung der Empfängerstelle

Vorbereitung und Markierung der Gefäße und Nerven. Die markierten superfiziellen Venen werden nun disseziert. Bei insuffizienten venösen Anschlussgefäßen im Stumpfbereich muss weiter nach proximal präpariert und die Strecke eventuell später durch venöse Interponate überbrückt werden. Anschließend werden die tiefen Gefäße am Ober- oder Unterarm samt Vv. comitantes präpariert. Die Nervenstümpfe der drei Hauptnerven werden identifiziert und angefrischt. Vorbereitung und Markierung der Sehnen und Muskeln. Die Sehnen bzw. Muskel sollten ebenfalls identifiziert und markiert werden. Es empfiehlt sich bei einer Transplantation die Sehnen auf unterschiedlichem Niveau zu kürzen, sodass Sehnennahtareale nicht direkt aneinander zu liegen kommen. Hierdurch können Adhäsionen und narbige Verwachsungen der Sehnen verhindert werden.

Vorbereitung der Osteosynthese. In der jeweiligen Höhe muss das osteosynthetische Verfahren festgelegt werden. Bei Anbringung einer Lochplatte sollte diese bereits mit Schrauben fixiert werden.

Technik der Transplantation Die Operationssequenz der Extremitätentransplantation gleicht weitgehend derjenigen bei einer Extremitätenreplantation.

Osteosynthetische Versorgung. Die Osteosynthese sollte nach Möglichkeit mit einem internen Fixationsverfahren durchgeführt und Gelenke nach Möglichkeit nicht immobilisiert werden.

Primäre Revaskularisation. Im Bereich des Unterarmes sollte zuerst nur eine Arterie und im Bereich des Oberarmes die Haupt-

Wundschluss und Verbandanlage. Nach exakter Blutstillung muss das Gewebe durch lokale Z-Plastik adaptiert werden. Die Verbandanlage ist mit größter Sorgfalt durchzuführen. Hierbei wird Fettgaze immer nur in longitudinaler und nie in zirkumferenzieller Manier um die Wunde gelegt. Aufgefaltete Kompressen werden locker zusammengefaltet und die Wunde ausstaffiert. Auf diese Schicht wird weicher Schaumstoff bis zu den Fingerspritzen anmodelliert und eine Seite offen gelassen. Dieser wird mit einer Binde in Position gehalten. Abschließend wird ein Gipsverband angelegt, welcher das Handgelenk einschließen muss. Nun muss abschließend die Perfusion des Transplantats evaluiert und bei jeglicher Beeinträchtigung der Verband gelockert oder neu angelegt werden.

Postoperative Nachbehandlung Der Erfolg einer Fremdhandtransplantation ist abhängig von der späteren Funktion und der Verhinderung einer Abstoßungsreaktion. Postoperative Überwachung und Komplikationen Die postoperative Überwachung des Transplantats unterscheidet sich nicht von der Überwachung nach Replantation. Die speziellen Komplikationen, welche sich in Folge einer Abstoßungsreaktion und/oder durch die immunsuppressive Medikation ereignen können, werden separat abgehandelt. Eine akute Abstoßungsreaktion manifestiert sich nach einer Extremitätentransplantation zuerst an der Haut. Anfänglich kommt es zum Auftreten von asymptomatischen erythematösen Plaques. Bei inadäquater Therapie oder Therapieversagen kommt es zu einer stetigen Progression der kutanen Läsionen mit Ausbildung von lichenoiden oder psoriasiformen Plaques. Eine Mitbeteiligung der Nägel ist möglich. Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen Im Gegensatz zu Replantationen müssen Patienten mit einer Transplantation noch wesentlich intensiver und langfristiger begleitet und therapiert werden, da es nach dem traumatischen Verlust einer Extremität zu einer kortikalen Reorganisation im Bereich des motorischen und somatosensorischen Kortex des Patienten

41

1156

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

mit konsekutiver Unterrepräsentation der verlorenen Extremität kommt. Nach einer Transplantation muss die fremde Gliedmaße durch Reedukation wieder in das Körperschema integriert werden. Daher beginnt der Rehabilitationsprozess bereits am ersten Tag nach der Transplantation. Die Rehabilitationsmaßnahmen werden mit sehr hoher Frequenz und Intensität durchgeführt. Die Therapiedauer wird an die individuellen Bedürfnisse und Funktionsfortschritte des Patienten angepasst und mindestens 1 Jahr fortgesetzt. Das Rehabilitationsprotokoll besteht aus einem EPM-Programm (»early protective joint motion«) kombiniert mit kognitiven therapeutischen Übungen nach Perfetti, Elektrotherapie, Biofeedback und ATL (Aktivitäten des täglichen Lebens). Weiterhin ist eine psychologische Betreuung des transplantierten Patienten obligat, welcher durch die tägliche Identifikation mit der transplantierten Hand einer gewissen psychischen Belastung ausgesetzt ist. > Die Physiotherapie ist ein integraler Bestandteil der Therapie. Immunsupressive Therapie Hände und Extremitäten bestehen aus verschiedenen Gewebetypen, welche eine unterschiedliche Immunogenität besitzen. Neben den Knochen, Muskeln, Nerven, Blutgefäßen, Sehnen und Fettgewebe hat vor allem die Haut eine hohes immunogenes Potenzial. Das derzeit verwendete Therapieregime wird auch bei Nierentransplantationen verwendet. Allgemein unterscheidet man zwischen einer Induktionstherapie und einer Erhaltungstherapie. Bei einer Abstoßungsreaktion wird eine Rejektionstherapie, meist in Form einer Kortikosteroid-Stoßtherapie, durchgeführt. Diese Therapie kann als lokale Behandlung (Cremen) und/oder intensivierte systemische Immunosuppression vorgenommen werden.

Sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe nach allogener Extremitätentransplantation werden analog zu den Eingriffen nach Extremitätenreplantation durchgeführt. 41.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter

Replantation Für Makroreplantationen im Kindesalter (⊡ Abb. 41.15) gelten prinzipiell die gleichen Grundsätze wie bei den Erwachsenen. Folgende Unterschiede sind anzumerken: ▬ Aufgrund der höheren Regenerationspotenz des Gewebes und möglicher Spontankorrekturen von Fehlstellungen während des Wachstums ist die Indikation zur Replantation im Kindesalter weiter zu stellen. Dennoch gilt der Grundsatz »nil nocere«. Die psychologische Beeinträchtigung (Angst vor weiteren Artztbesuchen) des Kindes durch die Therapie muss immer bedacht werden. Die Kooperation mit einem Kinderpsychologen hat sich bewährt. ▬ Die Replantation ist aufgrund der anatomischen Verhältnisse technisch schwieriger. ▬ Während der postoperativen Phase ist die Betreuung durch einen Elternteil (oder eine dem Kind vertraute Erziehungsperson) grundsätzlich notwendig. ▬ Die postoperative Behandlung (z. B. Verbandswechsel) ist schwieriger. ▬ Das Management möglicher Komplikationen ist schwieriger. Mit einem normalen Skelettwachstum ist zu rechnen, wenn die Wachstumsfugen nicht beschädigt wurden.

Induktionstherapie. Eine Induktionstherapie wird vor, während

Stumpfversorgung

und in den ersten Tagen nach der Transplantation durchgeführt. Hierzu werden in der Regel mono- oder polyklonale Antikörper verwendet.

Während des Wachstums sind bei der Stumpfversorgung einige Besonderheiten zu beachten:

Erhaltungstherapie. Die Basistherapie muss in der Regel lebens-

41

Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe

lang verabreicht werden. Bei der klassischen 3-fach-Kombinationstherapie werden verwendet: ▬ ein Calcineurin-Inhibitor (Cyclosporin, Tacrolismus, Sandimmun, Prograf) ▬ Mycophenolat Mofetil (MMF): ein Inhibitor der De-novoPurinsynthese (wirkt vor allem zytostatisch auf Lymphozyten), ▬ Glukokortikoide (Prednisolon)

Abstoßungsreaktion und Rejektionstherapie. Generell können Abstoßungsreaktionen akut oder chronisch auftreten. Aufgrund ihres hohen immunogenen Potenzials ist die Haut besonders gefährdet und wird daher makroskopisch und mikroskopisch nach Biopsieentnahme auf Veränderungen untersucht. Im Gegensatz zur Organtransplantation können somit Abstoßungsreaktionen im Bereich der Extremität wesentlich leichter und schneller erkannt werden. Die höchste Gefahr für eine Abstoßungsreaktion besteht in den ersten 3 Monaten ab der 2. postoperativen Woche Das Risiko für eine akute Abstoßungsreaktion ist nach der ersten postoperativen Woche in den kommenden 3 Monaten am höchsten. Die Therapie besteht in der Regel in der hochdosierten Gabe von Kortikosteroiden oder bei Therapieresistenz in der Gabe von mono- oder polyklonalen Antikörpern, wobei zielgerichtete monoklonale Antikörper vorzuziehen sind.

Überwachstum beim Jugendlichen. Grundsätzlich sind wegen des noch zu erwartenden Längenwachstums die Epiphysenfugen vor zusätzlichen Schäden zu bewahren und bei der Amputationsindikation als erhaltungsbedürftig zu berücksichtigen. Die Exartikulation ist hierfür das natürliche Model. Ursachen für das Überwachstum ist die periostale, oppositionelle Knochenbildung am Knochenende. Problemfälle des Überwachstum sind am Oberarm dessen zu schnelles Wachstum und am Unterarm die Wachstumsbeschleunigung der Elle gegenüber der Speiche. Missverhältnisse von Knochenstumpf und Weichteilmantel. Diese sind vor allem am Oberarm zu beobachten. Hier kann es leicht zu knöchernen Durchspießungen des Hautmantels kommen. Da eine Weichteilreserve gewöhnlich nicht mehr zur Verfügung steht, kann hier das abnorme Wachstum durch eine Stumpfkappenplastik oder eine Winkelosteotomie nach Marquart gestoppt werden.

Sekundäre prothetische Versorgung  Kap. 42 Sekundäre allogene Extremitätentransplantation > Eine Transplantation im Bereich der oberen Extremität bei einem Kind wurde bisher noch nicht durchgeführt und stellt derzeit eine Kontraindikation dar.

Die Transplantation bei einem Kind ist grundsätzlich ethisch problematisch, da ein Kind nicht in der Lage ist, die Folgen eines

1157 41.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 41.15 Kindliche Makroreplantation nach suprakondylärer Avulsionsamputation in einer Wäschschleudertrommel bei einem 4-jährigen Jungen. a Schematische Darstellung der Amputationshöhe (aus Berger u. Hierner 2009), b postoperativer röntgenologischer Aspekt, c klinischer Aspekt 2 Tage nach Replantation: temporäre Deckung der Kompartmentspaltung mithilfe von Fremdhaut, d klinischer Aspekt 2 Tage nach Replantation: nach Entfernung der Fremdhaut – es zeigt sich ein gut durchbluteter Wundgrund, e röntgenologischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation, f klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: Wachstumsansicht – eine leichte Verkürzung der linken oberen Extremität im Vergleich zur rechten ist auch klinisch auffällig, g klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: Schulterfunktion, h klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: Ellbogenfunktion, i klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: Fingerstreckung, j klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: Faustschluss, k klinischer Aspekt 4 Jahre nach Replantation: intrinsische Handfunktion

41

1158

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

solchen Eingriffes abzusehen. Zudem ist das Verfahren der Transplantation trotz der zunehmenden Etablierung den experimentellen chirurgischen Verfahren zuzurechnen, da derzeit noch keine gesicherten Langzeitergebnisse vorliegen. Daher sollte und kann eine Entscheidung zu Gunsten einer Transplantation ebenfalls nicht von den Eltern oder Erziehungsberechtigten des Kindes getroffen werden. 41.1.9 Ergebnisse Zur Bewertung der Therapieergebnisse bei subtotaler und totaler Makroamputation an der oberen Extremität nach Replantation bzw. Revaskularisation und primärer Stumpfversorgung mit frühzeitiger prothetischer Versorgung dienen neben der Einheilungsrate nach Replantation, das funktionelle Ergebnis klassifiziert nach Chen (⊡ Tab. 41.3) und die subjektive Ergebnisbewertung durch den Patienten.

Funktionelles Ergebnis Das funktionelle Ergebnis nach Replantation bzw. Revaskularisation ist abhängig von therapiebedingten, patientenbedingten und defektbedingten Faktoren. Neben einer zügigen präklinischen Versorgung und Diagnostik im Schockraum (möglichst kurze Ischämiezeit) hat vor allem die Erfahrung des Replantationsteam einen entscheidenden Einfluss auf das Ergebnis. Ein zu sparsames Débridement führt beim weniger Erfahrenen oft zur Erhaltung von durchbluteten, aber funktionslosen »warmen Prothesen«. Oft vergessen wird auch die eminent wichtige Bedeutung der postoperativen Nachbehandlung. Nur durch einen intensiven Rehabilitationsprozess (Physiotherapie, Ergotherapie) kann ein optimales Ergebnis erreicht werden. Von größter Bedeutung ist der persönliche Kontakt zwischen Rehabilitationsteam und Replanteur (Arztbrief nachrichtlich an Rehabilitationsteam). Patientenbedingte Einflussgrößen sind vor allem das (biologische) Alter, der allgemeine Gesundheitszustand (Diabetes, Nikotin etc.) sowie die persönliche Motivation, Intelligenz und Compliance.

Replantation Einheilungsrate Die Einheilungsrate nach Rekonstruktion (Replantation bzw. Revaskularisation) ist abhängig vom Ausmaß der Amputation, der Amputationshöhe, dem Amputationsmechanismus und der Art und Dauer der Ischämiezeit. Die Gesamtüberlebensrate von Makroamputaten bei totaler Amputation wird mit 76–100% und bei subtotaler Amputation mit 89,7–100% angegeben. Abhängig von der Art der Amputationsverletzung beträgt die Überlebensrate bei glattrandiger Schnittverletzung 81,9–94%, bei lokalisierter Quetschverletzung 79,3–90,3%, bei Amputationsverletzungen mit diffuser Quetschung 87%, bei Ausrissverletzungen 68,0–70,2% und bei Explosionsverletzungen 79,9%. Die Einheilungsrate ist zudem von der Art und Dauer der Ischämiezeit abhängig. Bei einer kalten Ischämiezeit über 6 Stunden bzw. einer warmen Ischämiezeit über 4 Stunden wird in der Regel von einer Replantation abgeraten, da durch die ischämische Muskelnekrose die lokale und systemische Komplikationsrate erheblich zunimmt. Es wurden allerdings erfolgreiche Replantationen nach prolongierter Ischämiezeit durchgeführt, so eine Handreplantation nach 54 Stunden sowie Oberarmreplantationen nach 10–14 Stunden kalter Ischämiezeit.

Einflussgrößen auf das funktionelle Ergebnis nach Makroreplantation im Bereich der oberen Extremität

▬ Therapiebedingte Einflussgrößen – Präklinische Versorgung – Erfahrung des Therapieteams ▬ Patientenbedingte Einflussgrößen – (Biologisches) Alter – Allgemeiner Gesundheitszustand – Persönliche Motivation – Intelligenz – Compliance ▬ Defektbedingte Einflussgrößen – Amputationshöhe – Amputationsmechanismus – Amputationsausmaß

Defektbedingte Faktoren sind hauptsächlich die Amputationshöhe, der Amputationsmechanismus und in geringerem Maße das Amputationsausmaß (⊡ Tab. 41.4).

41 ⊡ Tab. 41.3 Klassifikation der Globalfunktion der replantierten oberen Extremität nach Chen Grad

Arbeitsfähigkeit

Gelenkbeweglichkeit

Sensibilität

I

Bisherige Arbeit

Fast normale Gelenkbeweglichkeit Fast normale greifende und nichtgreifende Aktionen

Fast normal

II

Leichte Arbeit

> 40° der normalen Gelenkbeweglichkeit Leicht beeinträchtigte greifende und nichtgreifende Aktionen

Fast normal

Funktionelle Extremität III

Nützlich im täglichen Leben

< 40° der normalen Gelenkbeweglichkeit Stark beeinträchtigte greifende und nichtgreifende Aktionen

Verringerung der Sensibilität im Handbereich, keine trophischen Ulzerationen und/oder Verletzungen

IV

---

Ausgeprägte Gelenkkontrakturen

Fehlende Sensibilität im Handbereich, trophische Ulzerationen und/oder Verletzungen

Nicht-funktionelle Extremität

41

1159 41.1 · Allgemeines

Schulterbereich. Patienten mit subtotaler und totaler Amputation im Schulterbereich sind funktionell vergleichbar mit Verletzten, die eine Läsion des Plexus brachialis erlitten haben. Zusätzlich zur nervalen Schädigung kommt bei den Amputierten auch noch eine Schädigung des muskulären Endorgans hinzu, was die Prognose der zu erzielenden Restfunktion abermals deutlich verschlechtert. Realistische Therapieziele sind die Wiederherstellung einer aktiven thorakohumeralen Zangenfunktion (⊡ Tab. 41.1) sowie einer aktiven Ellenbogenbeugung. Erst die aktive Ellenbogenbeugung ermöglicht die bimanuelle Handfunktion und sollte deshalb primär oder mithilfe sekundärer Ersatzoperationen wiederhergestellt werden. Abhängig von der Verletzungsart kann bei den meisten Patienten mit der Ausbildung einer protektiven Sensibilität in Teilen der Hand gerechnet werden (⊡ Tab. 41.1). Nach Angaben in der Literatur kann eine »funktionelle Extremität« bei dieser Amputationslokalisation in bis zu 27,5% der Fälle erreicht werden (⊡ Tab. 41.4). Im Gegensatz zum Erwachsenen können bei Kindern auch bei Quetschamputationen nützliche Ergebnisse erzielt werden, da eine deutlich bessere nervale Restfunktion resultiert. Mit einem vermeintlich normalen Wachstum kann gerechnet werden, wenn die Ischämiedauer nicht zu lang war (⊡ Tab. 41.1, ⊡ Tab. 41.4).

senen kann ein funktionell nützliches Ergebnis erwartet werden (⊡ Tab. 41.1, ⊡ Tab. 41.4, ⊡ Abb. 41.15).

Ellenbogenbereich. Im Ellenbogenbereich wird das funktionelle Ergebnis hauptsächlich bestimmt durch das Ausmaß der Gelenkbeteiligung, der Muskelschädigung und der Güte der Nervenrekonstruktion ab. Die Therapieziele für den Unterarm-Hand-Bereich entsprechen jenen bei Replantation im proximalen Unterarmdrittel (⊡ Tab. 41.1, ⊡ Tab. 41.4, ⊡ Abb. 41.16) Proximaler Unterarm. Für den proximalen Unterarmbereich hängt das funktionelle Ergebnis hauptsächlich vom Erhaltungszustand der Muskulatur (proximales Drittel) und der Güte der Nervenrekonstruktion (primäre Naht, Nerventransplantat) ab. Bei der Vielzahl der heute möglichen rekonstruktiven Maßnahmen (Sehnentransfer, mikrovaskuläre Muskelverpflanzung) ist die Replantation in diesem Bereich als gewinnbringend anzusehen. Realistische Therapieziele sind Handgelenk- und Fingerbeugung, sowie protektive Sensibilität im Handbereich. Eine aktive Streckfunktion im Handgelenk- und Fingerbereich und eine statische Zwei-PunktDiskriminationsfähigkeit in Teilen der Hand können ebenfalls bei einigen Patienten erreicht werden (⊡ Tab. 41.1). Eine »funktionelle Extremität« kann laut vorliegender Literatur in etwa 41% wiederhergestellt werden (⊡ Tab. 41.1, ⊡ Tab. 41.4, ⊡ Abb. 41.17).

Oberarm. Beim Erwachsenen zeigen Patienten mit inkompletter oder kompletter Oberarmamputation nach Rekonstruktion eine etwas bessere funktionelle Prognose. Eine aktive Ellenbogenbeugung mit protektiver Sensibilität in Teilen der Hand stellt ein realistisches Therapieziel dar (⊡ Tab. 41.1). Eine aktive Handfunktion entsprechend oder besser als jene einer aktiven Prothese kann bei einigen Patienten erreicht werden, ist jedoch unsicher vorherzusagen. Die vom N. radialis versorgten Muskeln zeigen die schlechteste Regeneration, während die vom N. medianus versorgten tiefen Fingerflexoren die beste Regeneration bieten. Nach Literaturangaben kann eine »funktionelle Extremität« in bis zu 34% der Fälle rekonstruiert werden (s. oben). Bei Kindern und jungen Erwach-

Distaler Unterarm. Therapieziele der Rekonstruktion im distalen Unteram- und Handgelenkbereich sind aktive Beugung und Streckung im Handgelenk- und Fingerbereich, Wiederherstellung der Oppositionsfähigkeit des Daumens, sowie statische ZweiPunkte-Diskriminationsfähigkeit zumindest in Teilen der Hand (⊡ Tab. 41.1). Bei wiedererlangter Grobgrifffunktion der Hand ist mit einem Kraftverlust von 20–55% verglichen mit der nicht verletzten Gegenseite zu rechnen. Bei den meisten Patienten kommt es zu keiner Regeneration der intrinsischen Handmuskulatur, wes-

⊡ Tab. 41.4 Funktionelle Ergebnisse nach Makroreplantation in Abhängigkeit von der Amputationshöhe klassifiziert nach Chen Autor

Lokalisation Schulter

Oberarm

Distales Unterarmdrittel

Proximales/mittleres Unterarmdrittel

n

I

II

III

IV

n

I

II

III

IV

n

I

II

III

IV

n

I

II

III

IV

Chen et al. 1981 (n=97)

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1

2

26

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2

17

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20

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6

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5

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17

10

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Ipsen et al. 1990 (n=23)

8

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-

4

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7

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4

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2

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-

-

1

6

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3

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-

Meyer 1985 (n=8)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8

5

2

1

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Tamai 1982 (n=5)

-

-

-

-

-

5

-

1

3

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Eigene Ergebnisse (n=25)

-

-

-

-

-

8

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2

4

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10

1

2

2

5

7

2

2

2

1

Insgesamt

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3

-

5

3

46

10

5

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3

32

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69

31

24

13

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(%)

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6

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Funktionelle Extremität

27,5%

32%

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 41.16 Transartikuläre subtotale Amputation im Ellenbogenbereich. a Schema Amputationsniveau (aus Berger u. Hierner 2009), b röntgenologischer Aspekt präoperativ, c röntgenologischer Aspekt postoperativ, d intraoperativer Aspekt, e postoperativer Aspekt nach Implantation einer Ellbogenprothese, f Funktion 1 Jahr nach Replantation: Ellenbogenstreckung, g Funktion 1 Jahr nach Replantation: Ellenbogenbeugung, h Funktion 1 Jahr nach Replantation: Fingerstreckung, i Funktion 1 Jahr nach Replantation: Faustschluss (Klinischer Fall von R. Friedel)

1161 41.1 · Allgemeines

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⊡ Abb. 41.17 Totale Amputation im proximalen Unterarmbereich bei einem 14-jährigen Jungen (Fundus PHW MH Hannover). a Schema Amputationsniveau, b präoperativer klinischer Aspekt: Amputat, c postoperativer klinischer Befund: Ansicht von palmar, d postoperativer klinischer Befund: ansicht von dorsal, e postoperatives Röntgenergebnis: d.p. Strahlengang, f postoperatives Röntgenbild: lateraler Strahlengang, g Funktion 2 Jahre nach Replantation: Supination, h Funktion 2 Jahre nach Replantation: Pronation, i Funktion 2 Jahre nach Replantation: Handgelenkbeugung, j Funktion 2 Jahre nach Replantation: Handgelenkstreckung, k Funktion 2 Jahre nach Replantation: Fingerstreckung, l Funktion 2 Jahre nach Replantation: Faustschluss

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 41.18 Subtotale Amputation im distalen Unterarmbereich bei einem 19-jährigen Patienten (Fundus PHW MH Hannover). a Schema Amputationsniveau, b klinischer Aspekt präoperativ, c klinischer Aspekt intraoperativ, d klinischer Aspekt postoperativ, e Röntgenbild postoperativ (d.p. und lateraler Strahlengang), f Funktion 2 Jahre nach Replantation: Supination, g Funktion 2 Jahre nach Replantation: Pronation, h Funktion 2 Jahre nach Replantation: Handgelenksextension, i Funktion 2 Jahre nach Replantation: Handgelenkbeugung, j Funktion 2 Jahre nach Replantation: Fingerstreckung, k Funktion 2 Jahre nach Replantation: Faustschluss, l Funktion 2 Jahre nach Replantation: Daumenopposition, m Funktion 2 Jahre nach Replantation: Funktion der intrinsischen Muskulatur, n Funktion 2 Jahre nach Replantation: Zugübung, o Funktion 2 Jahre nach Replantation: Druckübung

n

o

1163 41.1 · Allgemeines

halb es zu Schwierigkeiten bei feinmechanischen Arbeiten kommen kann. Bei dieser Amputationshöhe erreichen etwa 20% der Patienten eine statische Zwei-Punkte-Diskriminationsfähigkeit von weniger als 8 mm. Bei etwa der Hälfte der Patienten können nach Replantationen im Unterarmbereich gute funktionelle Ergebnisse mit Sensibilität im Medianus- und Ulnarisgebiet (statische ZweiPunkte-Diskrimination 8–12 mm) und befriedigender Bewegungsfunktion erzielt werden. Laut Literaturmitteilungen kann nach Rekonstruktion in diesem Bereich in bis zu 82% eine »funktionelle Extremität« erwartet werden (⊡ Tab. 41.1, ⊡ Tab. 41.4, ⊡ Abb. 41.18). Bezüglich der funktionellen Ergebnisse bezogen auf die Art der Verletzung liegen keine konkreten Daten vor. Hinsichtlich der funktionellen Ergebnisse muss ein noch deutlicher Abfall der Ergebnisse mit zunehmender Traumatisierung (Quetschung, Avulsion) erwartet werden. Angaben über funktionelle Ergebnisse nach Mehretagenamputationen sind rar. Widersprüchliche Angaben liegen über den Einfluss des Amputationsausmaßes (inkomplett versus komplett) vor. Die subjektive Ergebnisbewertung nach Replantation bzw. Revaskularisation zeigt einen hohen Verbundenheitsgrad des Patienten mit seiner rekonstruierten Extremität. An der oberen Extremität ist im Gegensatz zur unteren die sekundäre Nachamputation die absolute Ausnahme.

Stumpfversorgung (mit frühzeitiger prothetischer Versorgung) Prothesen nach traumatischer Amputation im Bereich der oberen Extremität werden von Erwachsenen oft nicht konsequent getragen und akzeptiert. Durch das Fehlen eines Körperteils und das Tragen einer Prothese fühlen sich die Patienten häufig stark in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt. > Prothesen an der oberen Extremität nach traumatischer Amputation werden von Erwachsenen in nur 20–50% der Fälle getragen.

Nach prothetischer Versorung im Bereich der Schulter können maximal zwei Funktionen (Ellenbogenbeugung, Zusatzfunktion nach Verriegelung der Ellenbogenfunktion) nacheinander durchgeführt werden. Die prothetische Versorgung im Oberarmbereich führt zu keiner Funktionsverbesserung verglichen mit der Versorgung im Schulterbereich, jedoch ist eine bessere Prothesenfixierung möglich. Bei intakter Ellenbogenfunktion resultiert eine signifikante Funktionsverbesserung nach prothetischer Versorgung. Zumindest zwei Funktionen können unabhängig voneinander ausgeführt werden. Durch den Einsatz von myoelektrische Prothesen können Beugung und Streckung sowohl im Handgelenk- als auch Fingerbereich ersetzt werden. Die prothetische Versorgung im distalen Unterarmbereich führt zu keiner signifikanten Funktionsverbesserung verglichen mit dem proximalen Unterarmbereich, gleichwohl ist eine bessere Prothesenfixierung möglich (⊡ Tab. 41.1). > Nach Amputation und prothetischer Versorgung fühlen sich viele Patienten durch das »Fehlen eines Körperteiles« und das »Tragen einer Prothese« psychisch beeinträchtigt.

Allogene Extremitätentransplantation Annahmerate Die Technik der allogenen Extremitätentransplantation unterscheidet sich nur unwesentlich von der operativen Vorgehensweise bei einer Makroreplantation. Bei der Handtransplantation besteht die Möglichkeit die fehlenden und insuffizienten Strukturen am Amputationsstumpf des Patienten mit allogenem Gewebe zu ersetzen.

Im Vergleich zu Replantationen, bei denen sich nach Débridement keine ausreichende Länge von muskulotendinösen Strukturen und besonders von Weichteilen findet, hat man bei Transplantationen einen Überschuss an allen Geweben. Dennoch wurde die erste bahnbrechende Handtransplantation erst im Jahre 1998, also 36 Jahre nach der ersten erfolgreichen Replantation, durchgeführt. Die Transplantationsmediziner fürchteten die starke Immunogenität der Haut, welche eine lebenslange hochdosierte Immuntherapie mit schweren Nebenwirkungen nach sich ziehen würde. Dank großer Fortschritte im Bereich der Immunosuppression können akute Abstoßungsreaktionen effektiv verhindert werden. Allerdings musste die weltweit erste erfolgreich transplantierte Fremdhand nach 29 Monaten wieder amputiert werden, da es in Folge einer Incompliance des Patienten bezüglich der immunsuppressiven Therapie zu einer nicht beherrschbaren Abstoßungsreaktion kam. Bei engmaschiger Kontrolle und Compliance des Patienten können akute Abstoßungsreaktionen allerdings zuverlässig erkannt und behandelt werden.

Funktionelles Ergebnis Durch den traumatischen Verlust einer Extremität kommt es zu einer kortikalen Reorganisation im Bereich des motorischen und somatosensorischen Kortex des Patienten mit konsekutiver Unterrepräsentation der verlorenen Extremität. Nach einer Transplantation muss die fremde Gliedmaße durch Reedukation wieder in das Körperschema integriert werden. Daher muss umgehend nach der Operation mit einem intensiven und strukturierten Rehabilitationsprozess begonnen werden. Oberstes Ziel ist die Wiedererlangung der Motorik und der Sensibilität im Bereich der transplantierten Hand sowie das Überleben des Transplantates. Derzeit fehlen noch Langzeitergebnisse bezüglich der funktionellen Ergebnisse nach Extremitätentransplantation. Die ersten Nachuntersuchungen nach Unterarmtransplantation sind allerdings vielversprechend mit einer guten Regeneration der Motorik und Sensibilität, sodass Aktivitäten des täglichen Lebens wieder von den Patienten selbsttätig durchgeführt werden können. Im Gegensatz zur Unterarmreplantation, bei welcher die extrinsische Muskulatur der Hand direkt durch Aktivierung der intakten proximalen Muskulatur des Empfängers angesteuert werden kann, ist nach einer Oberarmtransplantation in den ersten Monaten keine Benutzung der Unterarmmuskulatur möglich. Daher ist die Funktion der Hand vollständig von der nervalen Reinnervation der Spenderextremität abhängig. Langzeitergebnisse sind abzuwarten. 41.1.10 Sozioökonomische Gesichtspunkte Durch Veränderungen in der Gesundheitspolitik werden Aufwand und Nutzen der Replantationschirurgie im Vergleich zur einfachen Stumpfversorgung immer häufiger hinterfragt. > Durch die erfolgreiche Replantation kommt es zu einer Verringerung der MdE und somit zu einer langfristigen Kosteneinsparung.

Das funktionelle Ergebnis nach aufwendiger und für den Patienten nicht risikofreier Rekonstruktion muss mindestens gleichwertig sein mit dem Resultat nach Stumpfversorgung und prothetischer Versorgung. Bei deutlich kürzerer Operationsdauer durch primäre Stumpfversorgung oder Nachamputation (etwa 1–2 Stunden) verglichen mit der Replantation bzw. Revaskularisation (3–24 Stunden, Durchschnitt 9,5 Stunden, Ipsen et al. 1990; 3–15 Stunden, Durchschnitt 7,5 Stunden, eigene Serie) und deutlich geringerem Opera-

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1164

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

tionsrisiko kann der Patient nach einem relativ kurzen stationären Aufenthalt (etwa 20 Tage versus 42 Tage, eigene Serie) früh prothetisch versorgt werden. Die Vorteile der schnellen prothetischen Versorgung bestehen in der Frühmobilisation des Patienten mit den günstigen Auswirkungen auf den gesamten Organismus und der schnelleren Überwindung der unmittelbaren Operationsfolgen. Bei insgesamt geringerer Anzahl an notwendigen Sekundäreingriffen (etwa 1–3 versus 2,8–5,6:4–19, Eingriffe Durchschnitt: 4,8 Eingriffe, eigene Serie) besteht in dieser Patientengruppe eine geringere Morbidität und Mortalität. Aufgrund der Verkürzung der stationären Aufenthaltsdauer durch Sekundäreingriffe (Replantation bzw. Revaskularisation: 2–168 Tage, Durchschnitt: 51 Tage, 28–56 Tage, Durchschnitt: 42,3 Tage, eigene Serie), Reduktion der notwendigen ambulanten Kontrolluntersuchungen (Replantation bzw. Revaskularisation: 0–46, Durchschnitt: 13; 4–34, Durchschnitt: 11,7, eigene Serie ) und Verringerung des Aufwandes an Begleittherapie (Replantation bzw. Revaskularisation: 0–60 Monate, Durchschnitt: 12 Monate; kommt es zu einer signifikanten Kosteneinsparung für den stationären und ambulanten Krankenhausbereich. Darüber hinaus kann die soziale Wiedereingliederung früher beginnen. Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeitsdauer nach Amputation von 4–6 Monaten ist deutlich kürzer als jene nach Rekonstruktion mit durchschnittlich 11 Monaten (1–48 Monate; 4–72 Monate, Durchschnitt: 14 Monate, eigene Serie) (⊡ Tab. 41.5). Die Aufzählung der Vorteile der prothetischen Versorgung lässt den Eindruck »problemloser Ersatzfunktionen« unter Hochleistungsbedingungen entstehen. Sorgfältige Nachuntersuchungen zeigen jedoch ein anderes Bild: Zunächst kann bei der notfallmäßigen Stumpfversorgung nicht immer ein »optimaler Stumpf« erreicht werden. Abhängig von der traumatischen Amputationshöhe und der Ausdehnung des Weichteil-Knochen-Schadens sind bei dieser Patientengruppe mehrheitlich Sekundäroperationen zur Stumpfverbesserung notwendig. Chronische Schmerzzustände nach Amputation treten darüber hinaus in 5–10% der Fälle auf. Kälteintoleranz, Hautirritationen sowie Ulzerationen, Schwellneigung, rezidivierende Erysipele, Reduktion der Leistungsfähigkeit und verminderte Akzeptanz durch Behinderung lassen die psychische und soziale Rehabilitation des Patienten teils zum Problem werden. Ein Vergleich der möglichen motorischen Funktionen nach prothetischer Versorgung und Rekonstruktion zeigt, dass mit Ausnahme des Schulterniveaus eine

41

durchschnittlich deutlich bessere motorische Funktion nach Replantation bzw. Revaskularisation erwartet werden kann (⊡ Tab. 41.1). Wegen der aufwendigen Steuerung der Einzelfunktionen bei Amputation im Schulter- und Oberarmbereich tragen von diesen Patienten nur wenige ihre Prothese. Als weiterer Nachteil der Amputation ist die psychische Beeinträchtigung durch das »Fehlen eines Körperteiles« und das »Tragen einer Prothese« zu nennen. Dieses Argument ist interkulturell unterschiedlich stark zu bewerten. Der gravierendste Unterschied zwischen Prothese und rekonstruierter Extremität besteht in der Möglichkeit der partiellen Wiederherstellung der Sensibilität im Handbereich. Die, wenn auch deformierte Extremität wird als »eigen erfühlt« und subjektiv weniger störend als ein Amputationsstumpf oder eine Prothese empfunden. > Durch eine erfolgreiche Replantation kommt es zu einer signifikanten Vermehrung der Einzelfunktionen für den Patienten in seinem täglichen Leben (⊡ Tab. 41.1). Durch die erfolgreiche Replantation kommt es zu einer Verringerung der MdE und somit zu einer langfristigen Kosteneinsparung. Mit Ausnahme der Replantationen im distalen Unterarmbereich sind alle Patienten, die einen handwerklichen Beruf haben als funktionell einhändig einzustufen.

41.2

Spezielle Techniken

41.2.1 Technik der Replantation im distalen

Unterarmbereich Bei subtotalen Amputationsverletzungen im distalen Unterarmund Handgelenkbereich führt eine Skelettkürzung von mehr als 4 cm zu einer signifikanten Imbalance zwischen Beuge- und Strecksehnen und damit zu einer eheblichen Beeinträchtigung der globalen Handfunktion.

Dissektion und Identifizierung der neurovaskulären Strukturen, Débridement und Kompartmentspaltung. Die Operation erfolgt in Blutleere. Zuerst müssen alle verfügbaren neurovaskulären Strukturen aufgesucht und markiert werden. Abhängig von der Amputationshöhe und des Verletzungsmechanismus sind hierbei

⊡ Tab. 41.5 Vergleich der Vor- und Nachteile der Replantation und der primären Stumpfversorgung mit früher prothetischer Versorgung. (Aus SchmitNeuerburg et al. 2001) Kriterium

Replanation bzw. Revaskularisation

Primäre Stumpfversorgung + frühzeitige prothetische Versorgung

Operationsdauer

9,5 h

1–2 h

Dauer des stationären Aufenthalts

51 Tage

21 Tage

Durchschnittliche Anzahl der Sekundäroperationen

2,8–5,6

0–1

Durchschnittliche Anzahl der ambulanten Wiedervorstellungen

13

4–7

Dauer der Arbeitsunfähigkeit

11 Monate

4–6 Monat

Dauer der Physiotherapie

12 Monate

4–6 Monate

Medizinische Kosten

Hoch

Gering

Kosten für berufliche Wiedereingliederung

Hoch

Hoch

MdE

Reduziert

Hoch

Kosten für orthetische und/oder prothetische Hilfen

(Ja)

Hoch

1165 41.2 · Spezielle Techniken

eventuell weitreichende Inzisionen im Unterarmbereich notwendig. Prophylaktisch sind im Unterarmbereich das ventrale Kompartment und ggf. das dorsale Kompartment sowie im Handbereich der Karpaltunnel, die Guyon-Loge und die intermetakarpalen Kompartimente zu spalten. Nach radikalem Débridement sollten die Inzisionen – wenn der Weichteilschaden eine genaue Planung der Hautlappen ermöglicht – immer im Sinne mehrerer Z-Plastiken geplant werden, um einen spannungsfreien Verschluss der zirkumferenziellen Amputationsnaht zu erreichen. Im Bereich des Amputats können hierbei entweder radioulnare oder mittig dorsopalmare Inzisionen erfolgen, welche wiederum durch gegenläufige dorsopalmare bzw. radioulnare Inzisionen im Bereich des Stumpfes ergänzt werden.

Arterie (z. B. die A. ulnaris) End-zu-End anastomosiert und eine kurze Blutungsphase toleriert. Anschließend werden die kaliberstärksten Venen (V. cephalica bzw. V. basilica) anastomosiert. Dann erfolgt die Anastomosierung der Vv. comitantes. Insgesamt sollten ca. 4–6 Venen rekonstruiert werden, um eine adäquaten Rückfluss zu erlauben. Jetzt sollte spätestens die A. radialis anastomosiert werden.

Rekonstruktion der muskulotendinösen Strukturen (Sehnen- und Muskelrekonstruktion). Sehnen werden nach Anfrischung End-zu-End adaptiert bzw. je nach Amputationshöhe werden tendomuskuläre bzw. intermuskuläre Durchtrennungen rekonstruiert. Hierbei muss die Balance zwischen Flexoren und Extensoren nach Möglichkeit wiederhergestellt werden.

Osteosynthese im Handgelenkbereich. Das Vorgehen hängt immer davon ab, welche Karpalknochen bzw. Gelenkflächen zerstört sind. Mögliche Verfahren sind die verschiedenen Teilarthrodesen (z. B. mediokarpale Teilarthrodese oder radioskapholunäre Fusion) oder eine Arthrodese des Handgelenks. Das am sichersten und am schnellsten durchführbare Verfahren sollte gewählt werden. Verwendete Materialien sind Kirschner-Drähte, Platten oder der Fixateur externe (⊡ Abb. 41.19).

Osteosynthese im Unterarmbereich. Im Diaphysenbereich empfiehlt sich die Plattenosteosynthese. Bei gelenknahen Frakturen können distale Fragmente mithilfe von Kirschner-Drähten oder einem Fixateur externe versorgt werden. Im proximalen Unterarmbereich kann auf eine Strecke von bis zu 5 cm Knochen reseziert werden, ohne dass es zu einer nennenswerten funktionellen Beeinträchtigung kommt. Im distalen Unterarmbereich hat hingegen eine Skelettkürzung um mehr als 4 cm eine Insuffizienz zwischen Beuge- und Streckmuskulatur zur Folge. Es ist erforderlich die Balance zwischen Extensoren und Flexoren durch entsprechende Verkürzung der Sehnen zu erreichen, um ein optimales funktionelles Ergebnis die Motorik betreffend zu erzielen. Dabei wird die Kaskadenstellung vom Zeige- bis zum Kleinfinger in Betracht gezogen. Weiterhin ist zu beachten, dass jegliche Knochenlängenunterschiede zwischen Radius und Ulna vermieden werden müssen, um einer Alteration im distalen Radioulnargelenk vorzubeugen. Die Membrana interossea sollte ebenfalls wiederhergestellt werden.

Anastomisierung der Gefäße. Die Hauptgefäße mit A. ulnaris und radialis werden unter dem Mikroskop präpariert und zuerst eine

a

b

Nervenkoaptation. Nun müssen alle drei Hauptnerven: der N. medianus, der N. ulnaris und der N. adialis bzw. R. superficialis ni. radialis koaptiert werden. Die Nervennaht sollte interfaszikulär mit einem Monofilamentfaden (z. B. Stärke 10/0) erfolgen und spannungsfrei sein. Wundschluss bzw. Wundbedeckung. Nach exakter Blutstillung erfolgt der Wundverschluss optimalerweise durch eine große Z-Plastik. Bei massivem Wundödem oder unzureichendem Weichteilmantel kann alternativ auch eine offene Verbandbehandlung, EpigardAnlage, Spalthauttransplantation oder ein freier Gewebetransfer zur Deckung vorgenommen werden. Bei Anzeichen einer venösen Stauung muss umgehend die Verbandanlage überprüft werden. 41.2.2 Technik der Replantation im proximalen

Unterarmbereich Im Unterambereich kommt es ebenfalls durch eine Kürzung von bis zu 5 cm zu keiner nennenswerten funktionellen Beeinträchtigung. Bei Unterarmamputationsverletzungen müssen Knochenlängenunterschiede zwischen Radius und Ulna vermieden werden, um eine Alteration im distalen Radioulnargelenk (DRUG) zu vermeiden. In jedem Fall empfiehlt sich die Wiederherstellung der Membrana interossea. Im Diaphysenbereich sollte wenn immer möglich eine Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Bei gelenknahen Frakturen können distale Fragmente mithilfe von Drahtcerclagen fixiert werden.

c

d

⊡ Abb. 41.19 Resektion der proximalen Karpalreihe nach Amputation im distalen Unterarmbereich. a Klinischer Aspekt präoperativ (Fundus PHW MH Hannover): Amputat, b postoperatives Röntgenbild: Resektion der proximalen Karpalreihe und Fixierung des Replantats mit Kirschner-Drähten, c postoperativer Aspekt: Ansicht von dorsal, d postoperativer Aspekt: Ansicht von palmar

41

1166

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

41.2.3 Technik der Replantation im Ellenbogenbereich

41.2.4 Technik der Replantation im Schulter- und

Oberarmbereich > Die Beweglichkeit im Ellbogengelenk sollte nach Möglichkeit unbedingt erhalten bleiben.

Dissektion und Identifizierung der neurovaskulären Strukturen, Débridement und Kompartmentspaltung. Die Operation erfolgt in Blutleere. Nach Aufsuchung aller verfügbaren neurovaskulären Strukturen werden diese markiert und die Kompartimente im Bereich des Unterarmes und der Hand gespalten ( Kap. 48). Wenn immer möglich sollte die Gelenkfunktion erhalten werden. Das Débridement allen minderperfundierten und geschädigten Gewebes ist in üblicher Radikalität vorzunehmen.

Osteosynthese. Die Gelenkrekonstruktion erfolgt mit Platten und Drähten. Eine temporäre Ruhigstellung mit Fixateur externe ist in aller Regel indiziert. Besteht keine Möglichkeit der Gelenkrekonstruktion im Ellbogenbereich, kann entweder eine (sekundäre) Arthroplastik oder eine Arthrodese durchgeführt werden. > Bei der Arthrodese sind 2 Stellungen zu unterscheiden: Für den Gebrauch nah am Körper sollte der Ellbogen in 90° Beugung und leichter Supination, für den körperfernen Gebrauch in 70–90° Beugung und leichter Pronation verblockt werden (⊡ Abb. 41.20). Bei guter Weichteildeckung sollte eine Plattenosteosynthese als Arthrodeseverfahren gewählt werden.

Anastomisierung der Gefäße. Das Hauptgefäß, die A. brachialis, wird unter dem Mikroskop präpariert, End-zu-End anastomosiert und eine kurze Blutungsphase toleriert. Anschließend werden die superfiziellen und tiefen Venen anastomosiert. Insgesamt 3 adäquat rekonstruierte und kaliberstarke Venen erlauben in der Regel einen guten venösen Rückfluss.

Muskel bzw. Sehnenadaptation. Sehnen werden nach Anfrischung End-zu-End adaptiert bzw. es werden je nach Amputationshöhe tendomuskuläre bzw. intermuskuläre Durchtrennungen rekonstruiert. Die Sehne des M. triceps muss bei Durchtrennung am Olekranon sowie die Sehne des M. bicpes brachii an der Ulna refixiert werden. Nervenkoaptation und Wundschluss bzw. Wundbedeckung ( Abschn. 42.2.1)

41

Im Oberarmbereich kann eine Verkürzung von 9–15 cm ohne Funktionseinbuße durchgeführt werden. Auf das kosmetische Ergebnis ist bei Frauen und einigen Volksgruppen vermehrt zu achten. > Plexusausriss bzw. Plexusschaden!

Dissektion und Identifizierung der neurovaskulären Strukturen, Débridement und Kompartmentspaltung. Die Operation erfolgt in Blutleere. Nach Aufsuchung aller verfügbaren neurovaskulären Strukturen werden diese markiert und die Kompartimente im Bereich des Oberarmes medialseitig und im Unterarm- und Handbereich gespalten ( Kap. 48). Avitales Gewebe wird radikal débridiert.

Osteosynthese. Der Humerus wird in der Regel mittels Plattenosteosynthese stabilisiert. Im Oberarmbereich kann eine Verkürzung von 9-15 cm ohne Funktionseinbuße durchgeführt werden. Das kosmetische Ergebnis muss hierbei allerdings mit berücksichtigt werden. Bei gelenknahen Oberarmamputationen müssen 2 Platten eingebracht werden, um eine ausreichende Stabilität zu erzielen. Alternativ können hier intramedulläre Implantate eingesetzt werden.

Anastomisierung der Gefäße, Muskel- bzw. Sehnenadaptation. Auf die Rekonstruktion der Ellenbogenbeuger ist unbedingt zu achten. Bei gleichzeitig bestehendem ventralem Haut-MuskelDefekt kann eine gestielte funktionelle myokutane Latissimusdorsi-Lappenplastik in der Technik nach Zancolli/Mitre ( Kap. 53) primär oder besser im Rahmen der »urgence différée« 24–72 Stunden später durchgeführt werden. Für die funktionelle Wiederherstellung gelten die gleichen Therapieprinzipien und Therapiemöglichkeiten wie für Patienten mit einer kompletten Läsion des Plexus brachialis ( Kap. 53).

Nervenkoaptation. Die drei Hauptnerven mit Nn. medianus, ulnaris und radialis sollten rekonstruiert werden. Bei einem Plexusschaden gelten für die funktionelle Wiederherstellung die gleichen Therapieprinzipien und Therapiemöglichkeiten wie für Patienten mit einer kompletten Läsion des Plexus brachialis.

Wundschluss bzw. Wundbedeckung. Bei gleichzeitig bestehendem ventralem Hautmuskeldefekt kann eine gestielte, funktionelle, myokutane Latissimus-dorsi-Lappenplastik primär durchgeführt werden. 41.2.5 Technik der Versorgung der

Mehretagenamputationsverletzung Auch bei der Mehretagenamputationsverletzung sollte, wenn eine Replantation mit geringem Risiko möglich ist und vom Patienten gewünscht wird, eine Replantation durchgeführt werden. In der Literatur sind nur wenige Angaben über derartige Verletzungen zu finden. > Jeder Funktionsgewinn durch Replantation eines funktions⊡ Abb. 41.20 Arthrodese im Ellenbogenbereich nach transartikulärer Amputationsverletzung in 70° Beugung und leichter Pronationsstellung (Fundus PHW MH Hannover)

tüchtigen Handanteils ist für den Patienten ein deutlicher Gewinn, da zumindest eine Grobgreiffunktion wiedergewonnen werden kann und der Patient somit zumindest eine Hilfshand für höhere bimanuelle Tätigkeiten hat.

1167 41.2 · Spezielle Techniken

Operationstechnisch ist so vorzugehen, als ob es sich um zwei voneinander getrennte Replantationen handelt. Die operativen Schritte entsprechen den zuvor für die unterschiedlichen Amputationsniveaus beschriebenen. Zuerst wird der körpernahe Amputatteil replantiert. Bei guter Perfusion dieses Anteils erfolgt die Replantation des körperfernen Amputats. Es ist darauf zu achten, dass durch Manipulationen an dem zuvor replantierten proximalen Amputat die Durchblutung beeinträchtigt werden kann. > Bei Makroamputationsverletzungen ist vor allem auf die Möglichkeiten der sekundären funktionsverbessernden Maßnahmen hinzuweisen ( Abschn. 58.2.3).

41.2.6 Technik der Versorgung der bilateralen

Amputationsverletzung Folgende Besonderheiten sind bei der bilateraler Amputationsverletzung zu beachten. Wenn immer möglich sollte eine bilaterale normotope Replantation durchgeführt werden. Fehlt die Möglichkeit einer ispilateralen normotopen Replantation, sollte unbedingt an die Möglichkeit einer kontralateralen oder Cross-over-Replantation gedacht werden. Lassen sowohl Amputat als auch Amputationsstumpf eine kontralaterale (Cross-over-) Replantation zu, sollte diese unbedingt – wenn möglich nach eingehendem Gespräch mit dem Patienten – durchgeführt werden, da dadurch wenigstens eine »funktionelle Extremität« rekonstruiert werden kann. Vom psychologischen Standpunkt aus erscheint es für den Patienten günstiger wenigstens eine Extremität, wenn auch mit der falschen Hand zu erhalten (⊡ Abb. 41.21). 41.2.7 Technik der Exartikulation im

Handgelenkbereich > Wenn immer möglich sollte im Bereich des Unterarmes – im Gegensatz zum Unterschenkel – der Amputationsstumpf so lange wie möglich belassen werden. Der Vorteil einer Exartikulation gegenüber einer weiter proximal gelegenen Unterarmamputation liegt in der Erhaltung des distalen Radioulnargelenks mit voller Erhaltung der Pro- und Supinationsfähigkeit.

Durch die Silikontechnik kann eine funktionell einwandfreie Verbindung zwischen Amputationsstumpf und Prothese erreicht werden. Im Wachstumsalter ist es darüber hinaus wichtig die distalen Epiphysenfugen zu erhalten.

Exartikulation und primäre Stumpfbildung im Bereich des Handgelenks. Die Exartikulation ist in Oberarmblutleere durchzuführen. Bei ausreichenden Weichteilverhältnissen sollte ein langer palmarer sowie ein kurzer dorsaler Lappen gewählt werden, um eine ausreichende Deckung im Bereich des distalen Radioulnargelenks zu erreichen. Bei fehlender Weichteildeckung muss an dieser Stelle entschieden werden, ob ein mikrochirurgischer Transfer zur Weichteildeckung oder eine weiter proximal gelegene Unterarmamputation indiziert ist. Die Blutgefäße müssen angefangen bei den Hautptgefäßen mit Aa. ulnaris et radialis ligiert werden. Die Aa. interossea anterior et posterior können ggf. kauterisiert werden. Um Schmerzen durch ungünstige Lage von Neuromen zu vermeiden, sollten die Nervenhauptstämme möglichst tief im Weichteilgewebe versenkt werden. Das Verfahren der Wahl ist hierbei die Traktion nach distal und die Absetzung der Nerven durch einfachen Scherenschlag. Alternativ kann auch weiter pro-

ximal eine longitudinale Inzision zwischen dem M. pronator teres und dem M. brachioradialis durchgeführt und hier die Nerven abgesetzt werden. Bei Patienten, welche für eine sekundäre allogene Handtransplantation in Frage kommen, sollten die Nerven so weit distal wie möglich erhalten werden (⊡ Abb. 41.22). > Bei jeder Stumpfversorgung im Handgelenk- und Unterarmbereich muss an die Möglichkeit einer sekundären allogenen Transplantation gedacht werden.

Die wichtigsten zu durchtrennenden Nervenstrukturen sind hierbei der Ramus superficialis ni. radialis, der R. dorsalis ni. ulnaris und der N. medianus. Weiterhin sollte der häufig prominente N. cutaneus antebrachii lateralis und bei Identifikation der N. cutaneus antebrachii medialis abgesetzt werden. Die Sehnen werden ebenfalls auf Zug durchtrennt, sodass sie nach distal retrahieren können. Nun kann die Exartikulation durch zirkumferenzielle Dissektion und Durchtrennung der radiokarpalen Kapsel- und Bandstrukturen erfolgen. Hierbei muss das Gelenk samt knorpeliger Anteile und Discus triangularis geschont werden, um jeglichen Schaden im Bereich des distalen Radiokulnargelenks zu vermeiden. Die Processus styloidei sollten nicht komplett abgetragen, sondern lediglich abgerundet werden, da diese meist vorteilhaft in der Prothesenanpassung verwendet werden kann. Im Wachstumsalter müssen die distalen Epiphysenfugen erhalten werden. Nach spannungsfreiem Verschluss der beiden Lappen und guter Abpolsterung der knöchernen Strukturen kommt die Narbe dorsal zum Liegen. 41.2.8 Technik der primären Stumpfbildung im

Unterarmbereich Ist eine Exartikulation im Handgelenk nicht möglich, ist die Amputation im Unterarmbereich indiziert. Hier können vier unterschiedliche Amputationshöhen unterschieden werden: lang, mittellang, kurz und ultrakurz (⊡ Abb. 41.23). Mit jeder Kürzung verliert der Stumpf Kraft, Hebelarmwirkung, Oberfläche und Muskelvolumen, die für die Haftung der Prothese wichtig sind. Ferner büßt er mit jeder Kürzung Pro- und Supinationskapazität ein. Je länger der Stumpf, desto besser die Restfunktion mit und ohne Prothese und desto größer die Möglichkeiten der prothetischen Versorgung. Kurzer und ultrakurzer Unterarmstumpf sind für die prothetische Versorgung wichtig und daher in der gegebenen Läge zu erhalten (⊡ Abb. 41.24, ⊡ Tab. 41.6). Die Operationstechnik ist am Unterarm unabhängig von der Stumpflänge in allen Höhen nahezu gleich. Deswegen werden die Versorgungen langer, mittlerer und kurzer Unterarmstümpfe gemeinsam abgehandelt; auf Besonderheiten wird hingewiesen. Die Operation erfolgt in Rückenlage, der betroffene Arm wird auf dem Armtisch ausgelagert. Ab dieser Höhe empfiehlt sich bei Ausschluss von Kontraindikationen die Verwendung einer Blutsperre. Bei der Wahl der Inzisionslinien ist die Formgebung des Unterarmes zu beachten: Distal sind kaum muskuläre Anteile zur Lappenbildung vorhanden, Radius und Ulna weisen einen hohen Querschnitt auf. Im mittleren und proximalen Drittel befindet sich die größte Muskelmasse, die beiden Unterarmknochen haben einen geringeren Querschnitt. Die Muskelverteilung (palmar/dorsal) lässt nicht immer die prinzipiell zu bevorzugende Bildung eines palmar längeren Hautlapppens zu. Die Inzisionslinien sind bevorzugt asymmetrisch (palmar länger als dorsal), aber gleichmäßig bogenförmig über die Dorsal- und Palmarseite geführt. Der Scheitel der Inzision liegt radial und ulnar. Nach dem Débridement wird nach Möglichkeit ein anteriorer und ein posteriorer Lappen gleicher Länge nach

41

1168

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

b

c

a

d

41

e

f

⊡ Abb. 41.21 a–n Heterotope Cross-over-Replantation nach bilateraler Handamputation (PHW MHHannover). a Schema: Patientenlage bei Verletzung. b,c Klinischer Aspekt präoperativ. b Amputat rechts, c Amputat links. d,e Klinischer Aspekt intraoperativ. d Für die Replantation vorbereitete unversehrte rechte Hand, e für die Replantation vorbereiteter linker Amputationsstumpf. f Schema: mikrochirurgische Gefäß- und Nervenanschlüsse

1169 41.2 · Spezielle Techniken

g

j

m

h

i

k

l

n

⊡ Abb. 41.21 a–n Heterotope Cross-over-Replantation nach bilateraler Handamputation (PHW MHHannover). g,h Klinischer Aspekt postoperativ. g Ansicht von palmar, h Ansicht von dorsal. i Röntgen postoperativ. j–n Funktion ein Jahr nach Replantation. j Fingerstreckung, k Faustschluss, l Grobgriff, m Feingriff, n Stumpfversorgung im Bereich des rechten Oberarms, Cross-over-Replantation im Bereich der linken Hand

41

1170

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

bogenförmiger Inzision disseziert und die oberflächlichen Venen und Hautnerven ligiert bzw. abgesetzt (⊡ Abb. 41.24). Das Weichteilgewebe wird nach proximal zurückgeschlagen um den Knochen zu exponieren. Die Durchtrennung der Knochen und des Periosts erfolgt möglichst gleichzeitig und auf gleicher Höhe. Während des Vorganges sollte das Sägeblatt mit Kochsalz berieselt und das Knochenmehl durch Spülung gründlich entfernt werden. Die Membrana interossea ist bis zum knöchernen Stumpf zu erhalten. Die vier Unterarmgefäße (Aa. radialis, ulnaris, interossea anterior und posterior) müssen jetzt spätestens aufgesucht und ligiert bzw. kauterisiert werden. Die drei Hauptstämme der Nerven sollten unter Traktion durchtrennt werden, sodass die retrahierten Stümpfe ausreichend

mit Weichteilgewebe bedeckt sind. Alternativ kann auch hier ein proximaler longitudinaler Schnitt zwischen den Mm. brachioradialis und pronator teres durchgeführt und die Nerven auf diesem Niveau durchtrennt werden, um eine schmerzhafte distale Neurombildung zu vermeiden. Die Sehnen der Flexoren und Extensoren werden durchtrennt und nach Möglichkeit im Sinne einer Myodese transossär verankert, um einer Inaktivitätsatrophie entgegenzuwirken. Die abschließende Form des weit distalen Unterarmstumpfes ist birnenförmig und wird mit abnehmender Länge immer konischer. Kann der Stumpf aufgrund eines ausgedehnten Weichteilschadens nicht primär verschlossen werden, so muss entweder eine weitere Knochenkürzung, ein temporärer Wundverschluss – entweder offen, mit Epigard oder mit einer Vakuumversiegelung – oder ein direkter mikrochirurgischer Lappentransfer, welcher nach Möglichkeit vom Amputat gewonnen werden sollte, erfolgen.

Primäre Stumpfbildung im Bereich des proximalen Unterarmes. Das Vorgehen bei der Stumpfbildung im proximalen Una

b

41

⊡ Abb. 41.22 Technik der Exartikulation im Handgelenk. a Planung der Hautinzision (aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972), b postoperativer Aspekt nach Abrundung der Proc. styloideii radii et ulnaris

⊡ Abb. 41.23 Amputationshöhen im Unterarmbereich. Mit jeder Kürzung verliert der Stumpf an Kraft, Hebelarmwirkung, Oberfläche und Muskelvolumen, die für die Haftung und Führung der Prothese wichtig sind. Ferner büßt er mit jeder Kürzung an Pronations- und Supinationskapazität ein. Der lange Stumpf ist birnenförmig, der mittlere ist zylindrisch, der kurze konisch. Kurzer und ultrakurzer Unterarmstumpf sind gleichwohl für jede prothetische Versorgung wichtig und daher in der gegebenen Länge zu erhalten. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

⊡ Tab. 41.6 Stumpfqualitäten an Hand und Unterarm. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001) Funktion

Exartikulation im Handgelenk

Amputation in Mitte Unterarm

Distale Wachstumsfugen

Bleiben erhalten

Gehen verloren

Hebelarm

100%

50%

Pro-/Supination

100%

30%

Form

Birnenförmig

Zylindrisch oder konisch

Auf Unterarm beschränkt

Ellbogen übergreifend

Prothesenschaft

Prothesenversorgung

Schwierig

Einfach

Umwandlung in KruckenbergPlastik

Möglich

Nicht mehr möglich Eine Kruckenberg-Plastik ist auch bei Substanzverlust noch möglich, die Effektivität jedoch vermindert; auch bei einem »kurzen« Kruckenberg-Arm bleibt der Vorteil der Sensibilität erhalten

1171 41.2 · Spezielle Techniken

terarmbereich ist in seinem Ablauf der distalen Unterarmstumpfversorgung ähnlich. Daher soll nur auf die Besonderheiten eingegangen werden. > Die Funktion des Ellbogengelenks mit Beugung und Streckung sollte maximal erhalten oder rekonstruiert werden.

Im proximalen Unterarm ist eine wesentlich größere Muskelmasse vorhanden und daher muss die Lappendeckung abhängig von

a

der muskulären Verteilung erfolgen. Die Inzisionslinien verlaufen hier ebenfalls bogenförmig streck- und beugeseitig. Bei fehlendem Weichteilgewebe sollte jede Kürzung des Knochens vermieden werden, um die Funktionalität im Ellbogengelenk zu erhalten, und die Deckung mit einem freien Lappen angestrebt werden. Der Erhalt der Länge bietet zudem Vorteile bei der anschließenden prothetischen Versorgung. Um die volle Beuge- und Streckfähigkeit des Ellbogengelenks zu erhalten, sollten nach Möglichkeit die Mm. brachialis, biceps, triceps, pronator teres und anconeus in ihrer Gänze erhalten bleiben. Zudem verbleibt durch den M. pronator teres eine eingeschränkte Pronationsfähigkeit und durch den M. biceps brachii und den M. supinator eine eingeschränkte Supinationsfähigkeit im Unterarm erhalten. Alternativ zur Myodese mit transossärer Fixation können die Muskeln auch durch eine Antagonistennaht vereinigt werden. Bei einer ultrakurzen Amputation ist unter Umständen eine Verlagerung des Bizepsansatzes indiziert. 41.2.9 Technik der primären Stumpfbildung

im Ellenbogenbereich > Im Ellenbogenbereich sollte alles unternommen werden, dieb

c

d

e ⊡ Abb. 41.24 Operative Schritte der Unterarmamputation. a Planung des Hautschnittes (Zirkelschnitt), b Zirkelschnitt mit Lappenbildung, c Bildung und Zurückschlagen von zwei Haut-Muskel-Lappen, d Durchtrennung der Membrana interossea, die Weichteile werden mit einem Gasezügel zurückgehalten, e Durchsägen von Radius und Ulna

ses Gelenk zu erhalten. Ein in Rechtwinkelstellung versteifter Ellenbogen ist mehr wert als die Exartikulation, weil der Amputierte nach wie vor beide Ellenbogen symmetrisch auf der Tischplatte aufstützen kann.

Kann das Ellenbogengelenk nicht erhalten werden, bietet sich als nächste Höhe die Exartikulation im Ellenbogen oder die transkondyläre Amputation an. Dank der Anatomie des Humerusendes ermöglichen diese beiden Amputationsformen die sichere und rotationsstabile Verankerung der Prothese am Stumpf allein. Die Beweglichkeit der Schulter wird daher durch keinen Prothesenschaft beeinträchtigt, es besteht eine bessere Kosmetik und Komfort. Das markante Profil des Humerusendes und das weitgehende Fehlen von Muskulatur zur Stumpfdeckung erfordern, ähnlich wie am Handgelenk, ein Abrunden vorspringender Knochen, also der Kondylen und der Trochlea. Dabei sollten, wenn möglich, die an den Epikondylen entspringenden Muskeln für die Stumpfdeckung erhalten bleiben. Bei Kindern gilt es außerdem, die Wachstumsfugen zu erhalten (⊡ Abb. 41.25a). Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten und in Blutsperre. Je nach zugrunde liegender Weichteilsituation wird entweder ein dorsaler oder ventraler Zugangsweg gewählt. In der Regel ist der ventrale Zugang vorzuziehen, da die A. brachialis samt Begleitvenen rasch identifiziert und ligiert werden kann. Die Höhe der klassischen Inzisionslinie verläuft dabei etwa einen Querfinger unterhalb der Epikondylen U-förmig nach distal zur Bildung eines volaren Lappens. Die Nn. cutaneii brachialis medialis et antebrachialis medialis sowie der N. medianus und N. ulnaris werden unter Traktion abgesetzt. Nach Durchtrennung der Mm. biceps brachii und brachialis wird das Gelenk eröffnet und der N. cutaneus antebrachii lateralis abgesetzt. Nach Durchtrennung des M. brachioradialis können auch der N. radialis und anschließend die Extensorenmuskulatur durchtrennt werden. Die ventralen Kapselstrukturen werden inzidiert, die Seitenbänder desinseriert und das Gelenk nach Hyperextension luxiert. Der dorsale Lappen wird auf gleicher Höhe wie der ventrale Lappen unterhalb des Olekranon durchtrennt. Nach Lösung der dorsalen Kapsel wird der Trizepsansatz nahe am Olekranon abgesetzt und der Unterarm exartikuliert. Das markante Profil des Humerusendes und das weitgehende Fehlen von Muskulatur zur Stumpfdeckung erfordern – ähnlich wie am Handgelenk – das Abrunden der

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1172

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

e transkondyläre n Amputation Exartikulation im Ellenbogen

a1

a2

c

d

b ⊡ Abb. 41.25 Operative Schritte der Stumpfbildung im Ellenbogenbereich. a Schematische Darstellung der knöchernen Amputationslinie bei a1 Exartikulation im Ellenbogenbereich, a2 transkondylärer Amputation im Ellenbogenbereich, b Hautschnitte zur Exartikulation im Ellenbogengelenk, c Exartikulation: Ein großer dorsaler Hautlappen ist nach proximal gezogen, die Gelenkkapsel ist nach radial eröffnet, der Schnitt führt weiter um das Olekranon herum. d Exartikulation: Die Gelenkkapsel und die Muskulatur sind radial, dorsal und ulnar durchschnitten, mit einem Amputationsmesser werden vom Gelenk her die Weichteile der Beugeseite durchtrennt

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vorspringenden Kondylen sowie der Trochlea (⊡ Abb. 41.25). Dabei sollten nach Möglichkeit die an den Epikondylen enstpringenden Muskeln für die Stumpfdeckung erhalten werden. Bei Kindern ist auf den Erhalt der Wachstumsfugen zu achten. Die Muskeln des Oberarmes werden durch Antagonistennähte vereinigt. Je nach Weichteilsituation ist es eventuell auch ratsam transkondylär zu resezieren. Alternativ kann die Deckung mit einem freien Lappen angezeigt sein, welcher möglichst aus Teilen des Amputats gewonnen werden sollte. Beim Wundverschluss sollte der dorsale muskelstarke Lappen in die Belastungszone eingenäht werden. 41.2.10 Technik der primären Stumpfbildung im

Oberarmbereich Ist eine Exartikulation im Ellbogengelenk nicht möglich, ist die (transhumerale) Amputation im Oberarmbereich indiziert. Hier können vier unterschiedliche Amputationshöhen unterschieden werden; transkondyläre, suprakondyläre, diaphysäre und subkapi-

tale (⊡ Abb. 41.26). Mit dem Verlust des Ellenbogens erhöht sich der Grad der Behinderung mit jeder weiteren Kürzung ganz erheblich. In gleichem Maß sinkt die Akzeptanz für Prothesen im Allgemeinen und für die aktiv bewegliche Prothese im Besonderen. Nach Verlust beider Ellenbogen bleiben amputierte zeitlebens auf fremde Hilfe angewiesen, vor allem wenn die beiden Stumpfspitzen einander nicht mehr berühren können. Je kürzer der Stumpf umso stärker wird das Muskelgleichgewicht gestört. Er weicht ab in Abduktion (M. deltoideus) und Flexion (M. coracobrachialis, kurzer Kopf M. bizeps). Ist eine transkondyläre Amputation nicht möglich, erfolgt als nächstes die (möglichst lange) transhumerale Amputation. Aufgrund der reichlich vorhandenen Muskulatur im Verhältnis zum Knochen, kommt es leicht zu einem instabilen oder »schwimmenden« Stumpf, was die präzise Führung der Prothese erschwert. Deshalb sollte die Weichteildeckung am Stumpfende nicht zu reichlich bemessen sein. Abhängig von der Knochenlänge können suprakondyläre, diaphysäre und subkapitale Unterformen unterschieden werden. Wenn immer möglich, sollte die lange oder suprakondyläre Absetzungslinie gewählt werden. Ist diese nicht möglich, wird als

1173 41.2 · Spezielle Techniken

0–1cm 70–90° 4–6cm

mögliche Amputationshöhe 90–85°

⊡ Abb. 41.27 Winkelosteotomie nach Marquart

⊡ Abb. 41.26 Amputationshöhen im Oberarmbereich

Nächstes die diaphysäre Absetzungslinie gewählt. Die Amputation durch die Diaphyse des Humerus erfordert eine zuverlässige und auch drehstabile Verankerung. Ein Übergreifen des Prothesenschaftes auf das Schultergelenk mit entsprechender Einschränkung seiner Beweglichkeit, besonders wenn dazu eine Bandage durch die Achselhöhle der Gegenseite anzulegen ist, ist notwendig. Zur Verbesserung der roationsstabilen Verankerung der Prothese kann durch eine Winkelosteotomie des distalen Humerus nach Marquardt erfolgen. Bei mindestens mittellangen und längeren Humerusstümpfen besteht die Möglichkeit, die distalen 2–3 cm des Knochens durch eine Osteotomie um 90° abzuwinkeln. Dadurch erhält der Humerus die Form eines Hakens oder Schlüssels, an dem der Prothesenschaft rotationssabil verankert werden kann (⊡ Abb. 41.27). Eine Besonderheit ergibt sich im Wachstumsalter. Nach Amputation im Wachstumsalter spitzt sich der Humerus zu, es kann im weiteren Wachstum zu einer Perforation des Hautmantels kommen. Hier hat sich die Stumpfkappenplastik nach Marquart (⊡ Abb. 41.28) bewährt. > Sobald das Wachstum abgeschlossen ist, ist es nicht mehr

⊡ Abb. 41.28 Stumpfkappenplastik nach Marquart

notwendig, das Stumpfende abzudeckeln.

Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten. Die Operationstechnik ist uniform und unterscheidet sich nur in Bezug auf die anatomischen Veränderungen im Verlauf des Oberarms von subkapital bis zum Ellenbogen. Aufgrund der strengen Zweiteilung der muskulären Kompartimente des Oberarmes müssen symmetrische anteriore und dorsale Hautlappen gebildet werden. Der Winkel der Inzisionslinien zueinander beträgt 50–70°; ungefähr auf Höhe des Scheitels der anterioren und dorsalen Inzision liegt die Amputationslinie des Knochens. Nach Durchtrennung von Haut und Unterhaut-

gewebe sollte die Separierung der Muskulatur unbedingt vermieden werden. Im Gegensatz zu den oben beschriebenen Amputationen der Schulter und des Schultergürtels, bei denen eine sorgfältige Präparation notwendig ist, muss die Bildung des ventralen und dorsalen Muskelstumpfes am Oberarm im Verbund, d. h. mit einem Schnitt erfolgen. Dazu wird das Amputationsmesser von medial nach lateral in Kontakt zum Humerus eingebracht; durch digitale Kontrolle muss gewährleistet sein, dass das Messer ventral des brachialen Gefäßbündels eingebracht wird. Nach Aufladen aller Beuger und Ausrichten

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1174

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

a

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b

c

⊡ Abb. 41.29 Operative Schritte der transhumeralen Oberarmamputation. a Technik des Durchstichverfahrens: Das Amputationsmesser wird zunächst auf der Beugeseute vor dem Humerus durch die Weichteile gestochen und ein vertikaler großer Haut-Muskel-Lappen gebildet. Sodann wird das Messer an der ursprünglichen Durchstichstelle dorsal des Knochens durch die Weichteile geführt, das Messer gekantet und die Durchtrennung der Streckseite in einer Ebene vorgenommen. Es folgt die Osteotomie des Humerus. b Versorgung der Gefäß-Nerven-Strukturen. c Nach subtiler Blutstillung erfolgt eine lockere Adaptation der Muskelschicht und ein Wundschluss. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)

1175 41.2 · Spezielle Techniken

der Klinge parallel zum Hautschnitt wird der Schnitt rasch und ohne Pause vollzogen. In gleicher Weise wird nach Versorgung der Gefäß-Nerven-Bündel und Durchtrennung des Humerus der dorsale Lappen gebildet. Im Anschluss an die Kürzung der Nerven und Konfektionierung der Knochenkanten wird die Myodese mit transossärer Verankerung vorgenommen. Das Schultergelenk muss dabei in Funktionsstellung sein. Die Antagonisten dürfen nicht aus ihrem Verbund herausgelöst werden (⊡ Abb. 41.29).

Subkapitale Amputation. Das nächste Amputationsniveau stellt die subkapitale Amputation (proximale 3–4 cm von Diaphyse und Collum chirurgicum). Diese Stumpflänge ist nicht mehr ausreichend für einen Oberarmprothesenschaft. Die Fläche ist zu klein, der Hebelarm zu kurz. Dennoch wäre es ein Fehler, gleich auf die Exartikulation des Glenohumeralgelenks überzugehen.

bewährt. Bei längeren Stümpfen hätte die Arthrodese alleine zur Folge, dass die Achselhöhle funktionell verkleinert wird und nicht mehr genügen Platz bleibt für den Prothesenschaft. In diesen Fällen hat sich die subkapitale Varisationsosteotomie nach Kuhn und Laumann (⊡ Abb. 41.30) bewährt. Die Operation erfolgt in halb sitzender (Beach-chair-)Lagerung. Dadurch können lagerungsbedingte Verziehungen der Schulterkulisse am besten vermieden werden. Damit ist die Gefahr ungünstig gesetzter Hautinzisionen geringer. Die Schnittführung orientiert sich am Sulcus deltoideopectoralis und zieht an dessen vorderem und distalem Ende in die Axilla. Die Inzision sollte außerhalb des behaarten Hautareals verlaufen und mindestens 2 Querfinger distal der Kontur des M. deltoideus dieser folgen. Analog zur Exartikulation erfolgt das Absetzen des M. pectoralis und die Versorgung der Gefäße und Nerven mit unbedingter Scho-

> Lässt sich vom Humerus auch nur der Kopf erhalten, bedeckt vom M. deltoidue, bleibt die Symmetrie der Silhouette des Schultergürtels weit besser erhalten als nach Exartikulation oder gar Amputation des Schultergürtels. Noch sind keine Polster an Stumpf und Kleidung erfolderlich, um die Symmetrie des Rumpfes zu verbessern.

Die prothetischen Möglichkeiten allerdings sind gleich schlecht wie nach Exartikulation im Glenohumeralgelenk und damit noch bescheidener als die einer Oberarmprothese. Wegen des gestörten Muskelgleichgewichts weicht der Humerusstumpf nach einer subkapitalen Amputation in Abduktion und Flexion ab. Bei ungenügender Weichteildeckung wird das Stumpfende druckempfindlich und behindert die prothetische Versorgung. In diesen Fällen haben sich zwei Therapieverfahren bewährt: Bereits bei der Amputation sollte immer versucht werden, durch eine myoplastische Deckung des Knochenstumpfes durch Refixierung des M. pectoralis major und Vernähung mit dem M. deltoideus, das Muskelungleichgewicht im Stumpfbereich auf ein Minimum zu reduzieren. Bei manifester Fehlstellung des subkapitalen Humerusstumpfes hat sich die Gelnohumeralarthrodese

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c

⊡ Abb. 41.30 Varisationsosteotomie nach Kuhn und Laumann

⊡ Abb. 41.31 Operative Schritte der subkapitalen Oberarmamputation. a Planung der Hautinzision, b Abpolsterung des Knochenstumpfes mithilfe der umliegenden Muskulatur, c klinischer Aspekt nach Hautschluss

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

nung des N. axillaris. Nach Abtrennung der ventralen Muskulatur wird der Humerus durchtrennt. Bedeutsam ist dabei wie bei allen Osteotomien, dass der Knochen nicht deperiostiert und unter atraumatischen Bedingungen durchtrennt wird. Durch Aufspannen des dorsalen Weichteilmantels wird unter Schonung des M. deltoideus der dorsale Hautlappen gebildet. Um fehlerhafte Inzisionen zu vermeiden und einen perfekten Weichteilmantel zu erhalten, sollte der Stumpf dazu in Funktionsstellung gebracht werden. Auch die myoplastische Deckung des knöchernen Stumpfes muss in Funktionsstellung erfolgen. Unter besonderer Beachtung dieser Forderung ist die antagonistische Verknüpfung von M. triceps mit Mm. biceps et coracobrachialis mit der halbsitzenden Lagerung der Patienten besonders gut zu bewerkstelligen (⊡ Abb. 41.31).

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⊡ Abb. 41.32 Technik der primären Stumpfbildung durch Exartikulation im Glenohumeralbereich

41.2.11 Technik der primären Stumpfbildung durch

Exartikulation im Glenohumeralbereich Die Exartikulation im Gelenohumeralgelenk führ zu einer beträchtlichen Asymmetrie des Rumpfes mit Hochstand des Schulterblattes als Folge fehlender Muskelzüge und auch des Gewichtes des Armes. Die reine Exartikulation ergibt nach Wundheilung und Atrophie der Muskulatur eine unschöne druckempfindliche Prominenz des Akromions. Von der Muskulatur im Schultergelenk und Schulterblatt sollte daher so viel wie möglich erhalten bleiben, um die Gelenkpfanne damit auszufüllen. Vorzugsweise wird die Operation in Rückenlagerung der Patienten mit erhöhtem Oberkörper (Beach-chair-Position) vorge-

1177 41.2 · Spezielle Techniken

nommen. Die Inzisionslinie beginnt am Processus coracoideus und zieht möglichst lateral des Sulcus deltoideopectoralis in die Achselhöhle; der Schnitt verläuft tief durch die Achselhöhle, um die behaarten Hautanteile möglichst mitzunehmen. Er folgt dann dem Rand des M. deltoideus und trifft am Korakoid wieder auf den Beginn der Inzision. Die Absetzung der Muskulatur beginnt durch Desinsertion am M. pectoralis maior; bei allen weiteren Schritten muss das Augenmerk darauf gerichtet bleiben, später eine gute Füllung der Gelenkpfanne mit spannungsfreier Adaptation der Muskeln erreichen zu können. Zur Versorgung der Axillargefäße empfiehlt es sich, zunächst die Mm. coracobrachialis und bizeps brevis abzusetzen; die Gefäße und Nerven werden mit Ausnahme des N. axillaris anschließend am lateralen Rand des M. pectoralis minor aufgesucht, nach medial präpariert und nach Separation abgesetzt; somit kommen die Stümpfe unter der Kulisse des Muskels zu liegen. Ohne den N. axillaris zu gefährden wird der M. deltoideus möglichst nahe am Humerusschaft durchtrennt. Durch Rotationsmanöver im Schultergelenk kann nun die Kapsel inzidiert und das Schultergelenk zunächst von ventral aus seinem muskulären Verband gelöst werden. Bei der Präparation des M. latissimus dorsi ist der Erhalt des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels zu beachten. Durch Ablösen der Rotatorenmanschette, der Bizepsund Trizepsmuskulatur (Cave: N. axillaris) wird die Exartikulation beendet. Sinnvoll ist nun eine Verkürzungsosteotomie des lateralen Akromions, um abschließend den U-förmigen Hautlappen spannungsfrei einnähen zu können. Die Anteile der ventralen und dorsalen Muskulatur werden spannungsfrei über der Gelenkpfanne vernäht, der M. deltoideus kann dann die adaptierten Muskelstümpfe kappenförmig und spannungsfrei bedecken. Er wird distal an der unteren Kapsel und sparsam an die Mm. latissimus dorsi und pectoralis maior fixiert (⊡ Abb. 41.32). 41.2.12 Technik der interskapulothorakalen

Amputation (»forequater amputation«) Die Absetzung des ganzen Armes samt Schultergürtel (interskapulothorakale Amputation, forequater amputation) ist ein äußerst verstümmelnder Eingriff. Zudem lassen sich Funktion und Kosmetik durch Prothesen nur sehr mangelhaft wiederherstellen. Es ist daher mit allen Mitteln zu versuchen, diesen Eingriff zu ersparen. Der Patient wird in Halbseitenlagerung (Rücken) gebracht. Der Zugang erfolgt von dorsal. Die befundabhängige Schnittführung berücksichtigt die Retraktionsfähigkeit der Haut am Schultergürtel. Sie orientiert sich am Sternoklavikulargelenk; die Inzision zieht zum Akromioklavikulargelenk von dem aus ein Schenkel über die Schulterkappe zum lateralen distalen Skapularand zieht. Der andere Schenkel läuft auf die vordere Axillarlinie zu und durch die Axilla hindurch um sich mit der ersten Inzisionslinie zu verbinden. Nach Präparation des ventralen und dorsalen Hautlappens werden von ventral die Mm. trapezius, pectoralis und latissimus abgesetzt; dabei sollte so viel muskuläres Gewebe wie möglich erhalten werden. Durch Osteotomie der Klavikula wird der Arm samt Schulterblatt nach lateral gehalten, das Bündel aus Subklaviagefäßen und Plexus separiert und amputiert. Die Amputation wird durch Ablösen der medialen Skapula samt Muskulatur (Mm. serratus, rhomboideus, levator) vom Rumpf vollendet (⊡ Abb. 41.33). Eine besondere Variante bei tumorbedingter Indikation zur interskapulothorakalen Amputation stellt die Operation nach Tikhoff-Linberg mit ihren Modifikationen dar. Bei diesem Eingriff werden der Schultergürtel und der proximale Humerus unter Erhalt der armversorgenden Strukturen kompartmentgerecht am-

putiert; der Ersatz des proximalen Anteils des Humerus wird durch Fixation einer Prothese mit Knochenzement im distalen Humerus erreicht. Deren Fixation am Thorax erfolgt am belassenen Klavikulastummel. Damit lassen sich in vielen Fällen, ohne dass Kompromisse gegenüber der Radikalität eingegangen werden müssen, die mit der interskapulothorakalen Amputation verbundenen maximalen Entstellungen vermeiden. Darüber hinaus bewahrt der erhaltene Arm dem Patienten eine weitgehende Funktion des Unterarmes und der Hand; sogar Pendelbewegungen in der Schulter sind möglich (⊡ Abb. 41.34). 41.2.13 Technik der allogenen

Extremitätentransplantation im Unterarmbereich Hautinzisionen im Bereich des Empfängerstumpfes und der Fremdhand. Abhängig von der Amputationshöhe des Empfängers müssen weitreichende Inzisionen im Unterarmbereich vorgenommen werden, um die neurovaskulären Strukturen für die Dissektion zu exponieren. Hierbei werden die Inzisionen nicht direkt über den Gefäß- und Nervenstraßen angelegt, da durch das konsekutive Weichteilödem unter Umständen kein Primärverschluss erreicht werden kann. Um dies zu vermeiden und um die zirkumferenzielle Narbe zu verbreitern, müssen die Inzisionen im Sinne mehrerer großer Z-Plastiken geplant werden. Bei der Transplantation orientiert sich allerdings die Entscheidung, welche Technik angewendet wird, immer an dem bestehenden Narbenprofil und kann im Gegensatz zur Replantation optimal geplant werden. Eine Möglichkeit besteht dabei darin, mittig oberhalb der palmaren und dorsalen Kompartimente Inzisionen zu setzen und damit einen guten Zugang zu Knochen und Gefäß- bzw. Nervenstraßen zu erzielen bei gleichzeitig optimalen Durchblutungsverhältnissen der Hautlappen. Hierbei wird ein Lappen radial und der andere Lappen ulnar gestielt. Als zweite Option können radioulnare Hautinzisionen durchgeführt werden, wodurch ein dorsaler und ein palmarer Lappen gehoben werden können (⊡ Abb. 41.35). Entsprechend der durchgeführten Inzisionen im Allotransplantat müssen korrespondierend die Inzisionen im Empfängerstumpf geplant werden. Im Falle einer radioulnaren Schnittführung im Bereich des Empfängerstumpfes müssen dementsprechend die Inzisionen im Bereich der transplantierten Hand mittig palmar und dorsal gewählt werden, sodass eine Transposition mittels Z-Plastik durchgeführt werden kann. Durch diese Operationstechnik wird nicht nur eine zirkumferenzielle Narbenbildung verhindert, sondern gleichzeitig dem Auftreten von ausgeprägten Lappenödemen in der gesamten postoperativen Akutphase entgegengewirkt.

Dissektion und Identifizierung der neurovaskulären Strukturen. Die Dissektion und Identifizierung aller verfügbaren neurovaskulären Strukturen und Muskel-Sehnen-Stümpfe im Bereich des Empfängerstumpfes und der Fremdhand beginnt im Bereich des Subkutangewebes und wird kontinuerlich bis zu den Knochen fortgesetzt. Die exakte Markierung aller Gefäß- und Nervenstrukturen muss dabei unbedingt zu Beginn der Operation erfolgen und erweist sich zudem im weiteren Operationsverlauf als äußerst zeitund nervensparend, da sich die markierten Strukturen auch in einem blutgetränkten Operationsfeld schnell auffinden lassen. Die Markierung mittels Klemmchen sollte allerdings vermieden werden, da sie im weiteren operativen Verlauf und durch Manipulation leicht verrutschen können. Zudem verursachen sie einen intimalen Schaden und könnten im Laufe der Operation vergessen werden.

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 41.33 Technik der interskapulothorakalen Amputation (»forequater amputation«). a 1. Akt: T-förmiger Hautschnitt horizontal über Akromion und Klavikula, vertikal am Innenrand des M. deltoideus. b 2. Akt: Die Klavikula ist knapp am Sternoklavikulargelenk durchtrennt. Mm. subscapularis, pectoralis major et minor sind durchschnitten, der Gefäß-Nerven-Strang ist dargestellt. c 3. Akt: Der Gefäß-Nerven-Strang wird durchtrennt, der Arm ist nach außen rotiert, Mm. Latissimus dorsi und teres major sind durchtrennt

c

1179 41.2 · Spezielle Techniken

d

M. trapezius M. levator scapulae Mm. rhomboidei

M. serratus anterior

f

g

⊡ Abb. 41.33 Technik der interskapulothorakalen Amputation (»forequater amputation«). d 4. Akt: Unter weiterer Außenrotation werden die Mm. levator scapulae, omohyoideus und serratus anterior durchschnitten. Der angespannte M. trapezius wird vom vertebralen Skapularand abgelöst. e 5. Akt: Rekonstruktion der Muskellappenschicht mit Adaptation der Mm. rhoimboidei an den M. serratus anterior und M. latissimus dorsi an den M. pectoralis major. f Klinischer Aspekt nach primärer Stumpfversorgung: Ansicht von ventral, g klinischer Aspekt nach primärer Stumpfversorgung: Ansicht von lateral. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972 [a–d])

e M. latissimus dorsi

M. pectoralis major

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Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 41.34 Operation nach Tikhoff-Linberg. a Schematische Darstellung der Operation, b klinischer Aspekt 15 Jahre postoperativ, c radiologischer Aspekt 15 Jahre postoperativ: Das primäre eingebrachte allogene Knochentransplantat zum Humerusersatz ist gebrochen und aufgebraucht. d Intraoperativer Aspekt des aufgebrauchten allogenen Knochentransplantats, e intraoperativer Aspekt: gehobenes ipsilaterales vaskularisiertes Fibula-Diaphysen-Transplantat, f Rekonstruktion eines Humeruskopfäquivalents durch Segmentierung des proximalen Fibulaendes (»Double-Barell-Technik«), g Rekonstruktion eines Gelenkkapseläquivalents mithilfe eines nichtresorbierbaren Netzes. Ersatz des fehlendes laterokranialen Weichteilmantels mithilfe einer ipsilateral gestielten myokutanen Latissimus-Dorsi-Lappenplastik, h Aspekt am Ende der Operation, i radiologischer Aspekt postoperativ, j radiologischer Aspekt 1 Jahr postoperativ, k klinischer Aspekt 1 Jahr posttoperativ: Ansicht von frontal, l klinischer Aspekt 1 Jahr posttoperativ: Ansicht von lateral

1181 41.3 · Fehler Gefahren und Komplikationen

⊡ Abb. 41.35 Technik der allogenen Extremitätentransplantation im Unterarmbereich. Im Bereich der transplantierten Hand sind radioulnäre und korrespondierende palmare Inzisionen zu erkennen. Durch Verwendung der palmaren Lappens im Stumpfbereich und des radialen Lappens im Bereich der transplantierten Hand kann die zirkumferenzielle Narbe mittels Z-Plastik verlängert und ein lockerer Wundverschluss erreicht werden. Weiterhin sind die nach proximal oder distal zueinander verschobenen Nahtlinien im Bereich der Beugesehnen zu erkennen, wodurch das Auftreten narbiger Verwachsungen zwischen den Sehnen verhindert werden kann. Die Neuromata der Nn. medianus und ulnaris wurden bereits vollständig disseziert. (Aus Lanzetta u. Dubernard 2007)

Verletzungen an den Muskel- und Sehnenstrukturen sowie der vorhandenen Vernarbungen müssen alle verfügbaren Muskeln und Sehnen funktionsgerecht adaptiert werden. Hierbei sollte wiederum auf eine ausreichende Vorspannung und Balance der Flexoren und Extensoren geachtet werden. Um Adhäsionen der Sehnen zu vermeiden, sollten diese auf verschiedener Höhe mit einer Distanz von distal nach proximal von mindesten 1,5–2 cm vernäht werden. Dies kann bei der Transplantation durch Zuschneiden der Sehnen in die gewünscht Länge erfolgen. Bei Fehlen von Extensoren oder Flexoren sollten Standardtechniken für den funktionellen Muskeltransfer angewendet werden. Nach Erreichen der optimalen Balance müssen die Anastomosen noch einmal auf möglichen Zug oder Kinking überprüft werden. Weiterhin muss die zweite noch nicht reanastomosierte Hauptarterie anastomosiert werden. Außerdem sollten mindestens 2 Vv. comitantes anastomosiert werden. Nun kann die Überlänge der ersten Hauptarterie reseziert und diese unter adäquater Spannung reanastomosiert werden. Insgesamt müssen 1 oder 2 tiefe Venen anastomosiert werden. Weitere superfizielle Venen sollten ebenfalls anastomosiert werden, da eine größere Anzahl großkalibriger Venen den Erfolg der Transplantation wesentlich erhöht. Somit müssen bei 2 reparierten Hauptgefäßen – wie bei der Replantation – insgesamt 4–6 Venen rekonstruiert werden, um einen adäquaten Rückfluss zu erlauben. Im Anschluss werden alle 3 Hauptnerven, der N. medianus, der N. ulnaris und der N. radialis bzw. R. superficialis ni. radialis, koaptiert. Die gesunden Nervenstrukturen werden proximal der Neurome aufgesucht und das jeweilige Neurom komplett disseziert. Hierbei muss speziell bei Avulsionsverletzungen weit nach proximal disseziert werden. Die Nervennaht sollte mit einem 10/0 Monofilamentfaden erfolgen und spannungsfrei sein. Hierbei kann die Nervennaht entweder epineural oder faszikulär ausgeführt werden. Faszikuläre Strukturen sollten allerdings durch wenigstens eine Naht koaptiert werden. Nach exakter Blutstillung müssen die vorgeschnittenen Hautlappen mittels Z- Plastik spannungsfrei eingenäht und die Perfusion hierbei strengstens beachtet werden. Die Verbandanlage erfolgt hierbei wie in  Abschn. 41.1.7 bereits beschrieben. Bei jeglichem Verdacht auf eine venöse Abflussstörung muss die Naht eröffnet bzw. die Verbandanlage überprüft werden. 41.2.14 Technik der allogenen Extremitäten-

Technik der Transplantation und Sequenz. Die Operationssequenz variiert geringfügig abhängig von der Amputationshöhe und der zugrunde liegenden Verletzung. Nachdem alle Strukturen präpariert und eine gute Hämostase erreicht wurde, muss die Hand mit »University-of-Wisconsin«-Lösung gespült werden. Der Zugang erfolgt über die A. brachialis. Zur Knochenosteosynthese gelten die bereits in  Abschn. 41.1.7 genannte Schritte. Hiernach folgt die Anastomosierung der Gefäße. Die Hauptgefäße mit A. ulnaris und radialis werden unter dem Mikroskop präpariert und zuerst eine Arterie (z. B. die A. ulnaris) Endzu-End anastomosiert und eine kurze Blutungsphase toleriert. Anschließend wird die V. cephalica anastomosiert. Hierdurch werden die funktionellen superfiziellen Venen gut dargestellt. Um den Blutverlust zu minimieren sollte zudem die V. basilica anastomosiert werden. Durch den venösen Rückfluss der transplantierten Hand und der konsekutiven Azidose empfiehlt sich die Gabe von Bikarbonatpufferlösung vor der Öffnung der Venen. Im weiteren Verlauf kann die Sehnen-Muskel-Rekonstruktion ohne Verlängerung der Ischämiezeit begonnen werden. Die Spendersehnen lassen sich hierbei leicht identifizieren. Entsprechend den

transplantation im Oberarmbereich Hier orientiert sich derzeit das technische Vorgehen an der bereits geschilderten Technik zur Oberarmreplantation. 41.3

Fehler Gefahren und Komplikationen

Eine inadäquate Patientenselektion und operative Primärversorgung sowie ungenügende postoperative Physiotherapie und Nachsorge sind die häufigsten Fehler bei Replantationen im Bereich der oberen Extremität. Durch ein standardisiertes Vorgehen bei der Patientenauswahl aufgrund möglichst objektiver Kriterien kann ein optimales Ergebnis erreicht werden. Die technisch einwandfrei durchgeführte Revaskularisation bzw. Replantation lohnt sich für den Patienten aus funktioneller (Reduktion der MdE) und ästhetischer Sicht. Durch den Einsatz von funktionsverbessernden Sekundäroperationen im Rahmen eines »integrativen Therapiekonzeptes« kann in vielen Fällen eine weitere signifikante Ergebnisverbesserung erreicht werden.

41

1182

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

41.3.1

Replantation

Komplikationen nach Replantation können in lokale, das Replantat betreffende und systemische Komplikationen eingeteilt werden (⊡ Tab. 41.7). Zu den lokalen Komplikationen zählt man den akut auftretenden (arteriellen und venösen) Gefäßverschluss, ferner die subakut auftretende lokale Infektion, sowie algodystrophische Syndrome als mögliche Spätkomplikation. Die schwerwiegendste lokale Komplikation stellt der akute arteriovenöse Gefäßverschluss dar. Vaskuläre Komplikationen aufgrund technischer Fehler treten meist innerhalb der ersten 6 postoperativen Tage auf. Spätere »Gefäßkomplikationen« sind verdächtig auf einen Infekt. Die vaskulär bedingte Verlustrate wird mit 5–29% angegeben. Die Häufigkeit von erfolgreich revidierten vaskulären Komplikationen liegt bei 6%. Die Rate von schwerwiegenden lokalen Infekten variiert zwischen 1,5–29%. Gründe für eine Reamputation zu einem späteren Zeitpunkt, meist nach Abschluss der Rehabilitationsphase, sind persistierende funktionelle Beeinträchtigung, Selbstverstümmelung bei fehlender Sensibilität, chronische Entzündungszustände (Osteitis: 4%) und therapieresistente Schmerzen im Bereich des Replantats. In einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten müssen Vor- und Nachteile einer prothetischen Versorgung gegenüber dem gegenwärtigen Zustand evaluiert werden. Erwähnenswert ist, dass Schmerzen im Bereich des Plexus brachialis nur selten durch eine Amputation beseitigt werden können und dass darüber hinaus amputationsbedingte Phantomschmerzen auftreten können. Wie bei der primären Amputation ist auch bei der späten Reamputation der »optimale Stumpf« das therapeutische Ziel. Die Rate der sekundären (späten) Reamputationen ist im Vergleich

zur unteren Extremität niedrig und wird mit 0,7–8% angegeben. Bei etwa 12% aller Patienten ist mit einer Frakturheilungsstörung zu rechnen. Die Häufigkeit von posttraumatischen Fehlstellungen nach subtotaler und totaler Makroreplantation im Bereich der oberen Extremität beträgt etwa 5%. Posttraumatische radioulnare Synostosierung mit Limitierung von Pronation und Supination sind beschrieben. Mit dem Auftreten von Schmerzzuständen im Rahmen eines »pain dysfunction syndrome« als chronisch lokale Komplikationsmöglichkeit nach Großreplantation muss zwischen 3–83,3% der Fälle gerechnet werden. Eine ängstliche Grundhaltung des Patienten führt regelhaft zu einer größeren Beeinträchtigung durch Schmerzen. Postoperative Schwellungszustände des replantierten bzw. revaskularisierten Anteils sind bekannt. Je besser allerdings der venöse Abfluss rekonstruiert wird, desto seltener und weniger ausgeprägt tritt diese lokale Spätkomplikation auf. Eine Kälteintoleranz im rekonstruierten Extremitätenanteil wird in 50–100% der Patienten beschrieben. Kälte scheint bei Kindern nicht zu einer größeren Beeinträchtigung zu führen. Dysästhesien resultierten in 7–56%. Eine als stark eingestufte Kälteintoleranz mit gleichzeitigen Dysästhesien beklagen jedoch nur 8–12% der Patienten. Zu den akuten systemischen Komplikationen zählt man die Crush-Syndrome und das Ischämie-Reperfusions-Syndrom, welche zu Mono-, Oligo- und Multiorganversagen führen können. Die Symptome sind umso deutlicher, je mehr Knochen- und vor allem Muskelgewebe geschädigt ist. Schädigungen im distalen Unterarmbereich führen deshalb seltener zu systemischen Komplikationen als weiter proximal gelegene. Das Risiko eines postoperativen Mono-, Oligo- oder Multiorganversagens (Nieren, Lunge) nach Replantation wird mit 8,3–60% angegeben. Hauptgrund für diese großen Unterschiede dürften neben den unterschiedlich großen

⊡ Tab. 41.7 Möglichkeiten der lokalen und systemischen Komplikationen nach Replantation im Bereich der oberen Extremität. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001 Lokal Amputationsrate

Systemisch 0,7–8%

Mortalität

0–11%

13–29%

1. Crush-Syndrome – Hyperkaliämie (Herzversagen) – Myoglobinämie (Nierenversagen) – Fettembolie (Lungenversagen)

–a

2. Ischämie-Reperfusions-Syndrom (Radikalgeneration) – Mono-, Oligo, Multiorganversagen

8,3%

3. Sepsis

8,3%

Akut

41

1. Gefäßkomplikationen – Primäre (mechanische) Gefäßschädigung Hyperkoaguabilität (= Thrombose) – Sekundäre Gefäßschädigung Radikalgeneration (»no-flow-phenomenon«)

Subakut 2. Wundheilungsstörungen und lokale Infektionen

14–29%

Spätphase 3. Posttraumatische Fehlstellungen

5%

4. Reflex-Dystrophie-Syndrome

3–83%

5. Kälteintoleranz – Leichte Form – Starke Beeinträchtigung

50–100% 8–12%

6. Schwellneigung

–a

7. Späte Reamputation

2,5–8%

a Keine

Angaben gefunden

1183 41.3 · Fehler Gefahren und Komplikationen

Patientenkollektiven vor allem Unterschiede in der intensivmedizinischen Nachbehandlung bei den späteren Serien sein. Realistisch ist das Risiko eines Multiorganversagens nach Großreplantation mit etwa 10–16% anzugeben. Die Letalität nach Makroreplantation an der oberen Extremität wird in neueren Untersuchungen mit 0–11% angegeben. 41.3.2 Primäre Stumpfversorgung mit frühzeitiger

prothetischer Versorgung Nach Probst (2003) können die Komplikationen nach Stumpfversorgung in Frühkomplikationen und Spätkomplikationen eingeteilt werden: Komplikationen nach Stumpfversorgung

▬ Frühkomplikationen – Wundheilungsstörungen – Wundinfektion – Thrombose – Deafferenzierungsschmerzen (»Phantomschmerzen«) ▬ Spätkomplikationen – Hautläsionen – Amputationsneurom – Kronensequester – Chronische Fisteln (Fistelkarzinom) – Kontrakturen – Stumpffrakturen

Systemische und lokale Komplikationen nach primärer Stumpfversorgung bzw. Nachamputation und frühzeitiger prothetischer Versorgung sind selten. Wundheilungsstörungen sind hauptsächlich auf inadäquate Operationstechnik zurückzuführen. Hauptursachen sind das inadäquate Débridement von geschädigtem Gewebe und der Wundschluss unter Spannung. Eine Wundinfektion kann sich auf eine Wundheilungsstörung aufpfropfen. Die Thromboseprophylaxe ist auch beim Amputierten notwendig. An erster Stelle steht die sofortige Mobilisation. Phantomschmerzen nach Amputation treten in 5–10% der Fälle auf. Durch eine frühzeitig einsetzende adäquate multidisziplinäre (Physiotherapie, Neurologie, Anästhesie, Psychologie, Neurochirurgie) Schmerztherapie kann eine deutlich geringere Rate erreicht werden. Verletzungen der Haut an einem Amputationsstumpf, insbesondere durch örtliche Druckeinwirkung, stellen ein Problem für die Prothetik dar. Auch können chronisch infizierte Talgzysten und Haarfollikel Hautläsionen bewirken. Diese Krankheitsherde sind zu exzidieren. Hauttransplantate an Amputationsstümpfen sind nicht voll belastbar. Kommt es im Laufe der Zeit zur Schrumpfung des Stumpfes, können die beschädigten Transplantatbezirke exzidiert und durch benachbarte Haut ersetzt werden. Kronensequester entstehen am Ende eines Amputationsstumpfes bei fehlender oder nicht ausreichender Knochendurchblutung. Hautursache ist hier die Hitzeentwicklung beim Absägen des Knochens. Aufgrund der venösen Stauung in diesem Bereich verursacht der Kronensequester häufig Stumpfschmerzen. Die Therapie besteht in der Sequestrektomie bzw. der Nachamputation. Kontrakturen können an der oberen Extremität verschiedene Ursachen haben: Neben den kutan bedingten Kontrakturen (vor allem Verbrennungen) kommt es durch Muskelzug zu bestimmten Haltungen des Amputations-

stumpfes. Schaftfrakturen können auch an der oberen Extremität auftreten. Immer ist zu bedenken, dass der Amputationsstumpf in aller Regel bereits sowohl anatomisch als auch physiologisch-funktionell einen atrophischen Zustand angenommen hat. Schon jede kürzer dauernde Unterbrechung der Gebrauchsfähigkeit der amputierten Gliedmaße würde einer weiteren, später nicht mehr einholbaren Atrophie Vorschub leisten. Die Versorgung der Stumpffrakturen entspricht den allgemeinen Regeln der Osteosynthese. Betroffen sind sowohl Schulter als auch Ellenbogengelenk, nach partieller Handamputation auch die dislozierten Frakturen des Unterarmschaftes, die die Pronation bzw. Supination behindern. Da die verbleibenden Armgelenke stets die wegen der Amputation ausgefallenen Beweglichkeiten kompensieren müssen, stellt jede Einsteifung einen bleibenden Funktionsverlust dar. Da der Amputationsstumpf nicht statisch belastet wird und der Weichteilmantel auch eine größere Geschmeidigkeit als an der unteren Extremität besitzt, sind die Bedenken gegen Narben am Armstumpf von geringerer Bedeutung. Bei jeder Osteosynthese an Armstümpfen muss darauf geachtet werden, dass erschwerte Durchblutungsverhältnisse vorliegen, auch wenn diese nicht klinisch erkennbar sind. Dementsprechend ist stets von einer höheren Infektionsgefährdung auszugehen und die Behandlung der Weichteile darauf auszurichten. 41.3.3 Sekundäre prothetische Versorgung  Kap. 42 Wegen der aufwendigen Steuerung der Einzelfunktionen bei Amputationen im Oberarm und Schulterbereich tragen von diesen Patienten nur wenige ihre Prothese. 41.3.4 Allogene Extremitätentransplantation Die Gefahren und Komplikationen nach allogener Extremitätentransplantation sind in der Akutphase mit denen von replantierten Patienten vergleichbar, mit dem Unterschied, dass die Operation nicht im Rahmen einer Notversorgung, sondern nach ausführlicher Planung unter optimalen Bedingungen ausgeführt wird. Das Risiko besteht also vielmehr darin, dass das Transplantat jederzeit irreversibel abgestoßen werden kann und der Patient lebenslang hochdosiert Immunsuppressiva mit schweren potenziellen Nebenwirkungen einnehmen muss. Die Risiken durch Medikamenteneinnahme sind dabei vergleichbar mit dem Risiko anderer Organtransplantationen wie der Nierentransplantation durch Verwendung ähnlicher medikamentöser Regime ( Abschn. 41.1.7). Diese sind wie folgt: ▬ erhöhte Inzidienz von Malignomen, ▬ »post-transplantat diabetes mellitus« (PTDM), ▬ Nebenwirkungen durch Glukokortikoide (Katarakt, Osteoporose, Hypertension), ▬ opportunistische Infektionen, ▬ Neurotoxizität, ▬ Nephrotoxizität, ▬ gastrointestinale Nebenwirkungen. Das Risiko, ein Malignom zu entwickeln, beträgt ca. 3% innerhalb der ersten 3 Jahre nach Transplantation und ist damit gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht. Zudem entwickeln Patienten nach der Transplantation häufig einen insulinabhängigen »post-transplantat diabetes mellitus« (PTDM). Neben den Nebenwirkungen durch die Glukokortikoideinnahme treten durch die

41

1184

Kapitel 41 · Makroamputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität

kontinuierliche Immunsuppression vermehrt opportunistische Infektionen bei den Patienten auf. Häufig beobachtete neuro-, nephrotoxische und gastrointestinale Nebenwirkungen sind meist Folge der spezifischen immunsuppressiven Therapie.

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41

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41

1187 41.3 · Weiterführende Literatur

Prothetik im Bereich der oberen Extremität Lothar Milde, Arno Schmidt

42.1

Allgemeines – 1188

42.1.1 42.1.2 42.1.3 42.1.4 42.1.5 42.1.6 42.1.7 42.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1188 Epidemiologie – 1189 Ätiologie – 1189 Diagnostik – 1189 Klassifikation – 1189 Indikationen und Differenzialtherapie – 1192 Therapie – 1193 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1198

42.2

Spezielle Techniken

42.2.1 42.2.2 42.2.3 42.2.4 42.2.5 42.2.6 42.2.7

Ästhetisch-funktionelle Finger- und Teilhandprothesen – 1198 Transkarpal- und Handexartikulationsprothesen – 1199 Unterarmprothesen (transradial) – 1200 Ellbogenexartikulationprothesen – 1202 Oberarmprothesen (transhumeral) – 1202 Schulterexartikulationsprothesen – 1204 Gedankengesteuerte Armprothesen – 1205

– 1198

42.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

42.3.1 42.3.2

Patientenrelevanter Versorgungsverlauf – 1205 Umgang mit der Armprothese – 1208

Weiterführende Literatur

– 1205

– 1208

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

42

1188

42.1

Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

Allgemeines

Eine Amputation an der oberen Extremität ist ein schicksalhafter Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des betroffenen Menschen und bedeutet einen irreversiblen Verlust. Wichtigstes Behandlungsziel ist eine möglichst weitgehende familiäre, soziale und berufliche Wiedereingliederung. Alle Maßnahmen von der postoperativen Physiotherapie über die Prothesenversorgung bis hin zur Rehabilitation werden günstigerweise im interdisziplinären Team abgestimmt, nicht zuletzt um die Möglichkeiten moderner Prothetik realistisch einzuschätzen. > Amputation, Prothesenversorgung und Rehabilitation sind untrennbar miteinander verbunden sind und als funktionelle Einheit zu verstehen. Auch Anfang des 21. Jahrhunderts bleibt die scheinbar einfache Forderung nach natürlicher Funktion und unauffälligem Erscheinungsbild einer Armprothese ein schwer zu erfüllender Wunsch.

42.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie

42

Wesentliche Aussagen zu Anatomie und Physiologie sind in  Abschn. 41.1.1 aufgeführt. Hier sollen einige Aspekte aus orthopädietechnischer Sicht in Bezug auf die Prothesenversorgung dargestellt werden. Die Stütz- und Bewegungsorgane erfüllen als größtes Organsystem des menschlichen Körpers vielfältige Funktionen, von denen die mechanische Aufgabe primär für die Prothetik interessiert. Ihre Funktion als Sinnesorgan, z. B. propriozeptiv Gelenkwinkel, einwirkende Kräfte oder Bewegungsgeschwindigkeit zu detektieren, lässt sich prothetisch ebenso wenig ersetzen wie der Tastsinn oder das Temperaturempfinden. Schultergürtel, Arm und Hand bilden eine funktionelle Einheit als offene Gliederkette mit einem einzigartigen Präzisionswerkzeug. Die menschliche Hand ist für feinfühliges Greifen mit sensibler Wahrnehmung ebenso geeignet wie für robuste Kraftentwicklung und zur Vermittlung von Empfindungen. Will man die Problematik der Amputation einer Hand und des prothetischen Ersatzes voll erfassen, muss man sich intensiv mit dem natürlichen Vorbild auseinandersetzen. Das geniale unbewusste Beherrschen der mehr als 30 Freiheitsgraden während der Handlung »Greifen« kann prothetisch nicht annähernd ersetzt werden, das darf bei aller faszinierenden Prothesentechnik nicht vergessen werden (Blumentritt). Die biomechanischen Auswirkungen bei Amputationen an der oberen Extremität betreffen den Gesamtorganismus, z. B. das Schwingen der Arme beim Gehen und sportlichen Laufen. > Je höher das Amputationsniveau und damit der Substanzverlust, umso gravierender die Störung des Gleichgewichtes.

Vergleichende Untersuchungen zeigen eine Störung der Belastungssymmetrie mit sekundären Auswirkungen auf Wirbelsäule und Rumpf. Klinisch fallen Schulterhochstand und Rumpfasymmetrie auf sowie eine kompensatorische Zunahme der kontralateralen Muskulatur. Das frühzeitige Tragen einer funktionellen Armprothese als gewissen Gewichtsausgleich und zum bilateralen Handling ist vorteilhaft für die weitere Entwicklung.

Amputationshöhen aus Versorgungssicht Mit einem Zitat von Baumgartner (2007) soll die Bedeutung der schicksalhaften Entscheidung durch den Arzt unterstrichen werden:

» Die Indikation zur Amputation und dann die Wahl der Amputationshöhe gehört zu den schwierigsten Aufgaben der Chirurgie. Die volle Verantwortung trägt einzig und allein der behandelnde Arzt. « Das Bestreben eine Amputation zu vermeiden bzw. eine Replantation durchzuführen hat oberste Priorität, und es gilt der Grundsatz, möglichst peripher zu amputieren. Je länger der Amputationsstumpf ist, desto größer ist sein Hebelarm und umso günstiger ist auch die muskuläre Situation zum Gebrauch einer Prothese. Der Erhalt der Sensibilität ist eine wichtige Forderung im Handbereich. Anatomische Knochenvorsprünge, z. B. bei Handgelenkexartikulation, können für die rotationsstabile Haftung der Prothesenschäfte aus neuen Materialien genutzt werden. Die früher vorgebrachte Argumentation, dass moderne Prothesenkomponenten aufgrund der Stumpflänge nicht einzusetzen sind, trifft heute kaum noch zu. So gibt es beispielsweise auch eine myoelektrische Transkarpalhand, die für Handwurzelstümpfe geeignet ist. Bei transradialen Amputationen ist die Länge des Unterarmstumpfes von distal bis ultrakurz entscheidend für das Prothesenschaftdesign und die serienmäßigen Bauteile. Das gilt analog auch für die transhumeralen Amputationen, wobei die Bewegungen des Schultergelenks in Abhängigkeit von der Stumpflänge so wenig wie möglich eingeschränkt werden sollten. Der Kondylenstumpf einer Ellbogenexartikulation ist für die Prothesensuspension gut geeignet. Dagegen stellen Absetzungen im Schulterbereich – von subkapitaler Amputation (Oberarm ultrakurz) über Schulterexartikulation bis zur Schultergürtelamputation (»forequarter amputation«) – immer eine versorgungstechnische Herausforderung dar. Aus orthopädietechnischer Sicht ist die Aussage von Baumgartner (2007) voll zu unterstützen:

» Es geht um den Einsatz aller Mittel im weitesten Sinne, die Amputationshöhe so peripher wie nur möglich festzusetzen und trotzdem einen schmerzfreien und funktionsfähigen Stumpf zu erreichen. « Die Stumpfbeschaffenheit aufgrund von Weichteildeckung, Haut- und Narbensituation, Muskelstatus mit Beweglichkeit und Schmerzfreiheit (ohne Neurome) bildet bei allen Amputationshöhen die Basis für eine erfolgreiche Prothesenversorgung.

Historische Entwicklung Als älteste Armprothese gilt eine ägyptische Mumienhand aus der Zeit 300 Jahre v. Chr. Die wohl bekannteste bewegliche Prothesenhand ist die eiserne Hand des Götz von Berlichingen aus dem 16. Jahrhundert. Seit dieser Zeit ist die Entwicklung diverser Kunsthände geprägt von der allgemeinen technischen Entwicklung und der zur Verfügung stehenden Materialien. Erwähnenswert ist die im 1. Weltkrieg von Sauerbruch entwickelte Kineplastik zur willkürlichen Bewegung einer Prothesenhand über Muskelzug. Ein operativ angelegter Muskelkanal z. B. durch den M. biceps nimmt einen Stift auf, an dem Züge befestigt sind. Durch Kontraktion des Muskels ist ein fein dosiertes Greifen mit guter Rückmeldung möglich. Diese Technik wird von einigen Autoren noch heute angewandt. Im Gegensatz zu dieser anspruchsvollen Technik war der normale Versorgungsalltag in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts von passiven Arbeitsarmen und Schmuckprothesen geprägt. Die bedeutsame Forderung nach guter Befestigung der Prothese am Körper des Amputierten als Basis für Funktion und damit verbundener Akzeptanz konnte in vielen Fällen kaum erfüllt werden.

1189 42.1 · Allgemeines

Durch die in den 1950er Jahren eingeführte Gießharztechnik für aktive Greifarme war es erstmals möglich formstabile, leichte und hygienische Prothesenschäfte und Bauteile zu fertigen. Die von Kuhn entwickelten ellbogenumfassenden Kontaktschäfte für kraftzugbetätigte Armprothesen sind prinzipiell heute noch gültig. Bei den Schaftmaterialien haben sich thermoplastisch tiefgezogene Kunststoffe und Silikonliner durchgesetzt, mit denen eine exakte Prothesenhaftung bei möglichst geringer Bewegungseinschränkung erreicht wird. Die Ende der 1960er Jahre eingeführten myoelektrischen Armprothesen nutzen die Muskelaktionspotenziale der Stumpfmuskulatur zur Ansteuerung der Prothesenbewegungen. Die elektromechanischen Komponenten wie Prothesenhand und Ellbogenkonstruktion werden durch die elektrische Energie eines Akkus bewegt. Die heutigen mikroprozessorgesteuerten Systeme sind das Mittel der Wahl bei den aktiven Armprothesen mit großem Zukunftspotenzial. Eine sog. gedankengesteuerte Armprothese schlägt die Brücke zwischen Gegenwart und Zukunft. Der schulterexartikulierte Patient nutzt gezielt die Nerven, die ursprünglich für die Bewegung des Armes zuständig waren und steuert die Prothesenaktionen intuitiv. Voraussetzung ist die chirurgische Umleitung der Armnerven auf die Brustmuskulatur. Die bisherigen Ergebnisse der Prothesenversorgung nach selektivem Nerventransfer (»targeted muscle reinnervation«) durch Forschergruppen aus Chicago, Wien und von Otto Bock sind vielversprechend. 42.1.2 Epidemiologie  Abschn. 41.1.2 42.1.3 Ätiologie Die Amputationen an der oberen Extremität unterscheiden sich in der Häufigkeit und Differenzierung von den Amputationsursachen an der unteren Extremität. Die für Beinamputationen häufig verantwortlichen Durchblutungsstörungen kommen an der oberen Extremität selten vor, dafür stehen traumatisch bedingte Amputationen an erster Stelle ( Abschn. 41.1.3). Aus versorgungstechnischer Sicht sind die vorliegenden Begleitverletzungen z. B. bei Polytraumapatienten entscheidend für den Zeitpunkt der Prothesenanfertigung. Ebenso beeinflussen Störungen an der kontralateralen Seite, Plexusverletzungen oder großflächige Verbrennungsnarben des Stumpfes die Auswahl des Prothesensystems. Das oberste Ziel bei Tumoren ist deren radikale Entfernung nach dem Prinzip »Life before Limb« ohne ein Optimum an Stumpflänge und -qualität zu vernachlässigen. > Bilateraler Armverlust aufgrund von Starkstromunfällen, häufig in jugendlichem Alter, bedeutet für das Rehabilitationsteam durch den schweren körperlichen Befund und die damit verbundene psychische Situation eine schwierige Aufgabe.

Die Situation nach sekundärer Amputation z. B. nach schweren Infekten und misslungenem Erhaltungsversuch erfordern Geschlossenheit vom Reha-Team mit genau abgestimmten Aussagen, ohne Bewertungen der Vorgeschichte und zu optimistischer Prognose. Bei psychopathologischen Ursachen ist eine ähnliche Vorgehensweise zu empfehlen und vom Orthopädietechniker Behutsamkeit bei Fragen zur Vorgeschichte angezeigt. Die Besonderheiten von angeborenen Fehlbildungen für die Armprothesenversorgung sollen hier nur kurz angesprochen werden, da sie sich von traumatischen Amputationen grundsätzlich

unterscheiden. Die Fehlbildung ist frei von Operationsnarben, Knochen- und Nervenstümpfen, sodass auch keine Stumpf- oder Phantomschmerzen auftreten. Die betroffenen Kinder haben ein intaktes Körpergefühl, denn die Extremität war ja nie vollständig entwickelt. 42.1.4 Diagnostik Für eine möglichst umfassende Einschätzung der Gesamtsituation als Basis der geplanten Prothesenversorgung greift der Orthopädietechniker auf die ärztlichen Befunde einschließlich Röntgenbilder usw. zurück. Abhängig vom Ausmaß vorhandener Begleitverletzungen, dem Allgemeinzustand des Patienten, der Wundheilungssituation und den physiotherapeutischen Maßnahmen wird günstigerweise im interdisziplinären Reha-Team der Zeitpunkt für das erste Beratungsgespräch über eine Prothesenversorgung festgelegt. > Nach der unmittelbaren postoperativen Behandlung wie Schmerzminderung, richtige Lagerung, baldige Mobilisierung, fachgerechte Stumpfkompression ist es wichtig, dem Patienten Perspektiven aufzuzeigen. Gerade bei polytraumatisierten Patienten steht die individuelle Gesamtsituation im Vordergrund, und nach der Wundheilung beginnt die frühe Rehabilitationsphase.

Die Versorgungsvorbereitung reicht von der Stumpfkonditionierung über allgemeine Kräftigungsübungen bis hin zur Ergotherapie mit Einhandtraining und evtl. prothetischer Frühversorgung. Mit einer Interims- oder Testprothese kann der Therapieablauf günstig beeinflusst und die Indikation zur endgültigen Prothesenversorgung erleichtert werden. Eine Diagnosestellung im medizinischen Sinne ist eine Teamaufgabe unter Leitung des verantwortlichen Arztes mit Festlegen der weiteren Vorgehensweise. Wichtig erscheint die frühzeitige Motivation des Betroffenen und sein Einbeziehen in den Entscheidungsprozess für die individuelle Prothesenversorgung. Die Amputationshöhe und die Stumpfleistungsfähigkeit sind entscheidende Kriterien und verständlicherweise ist die Anpassung eines Kosmetikfingers einfacher als die Versorgung mit einer Oberarmprothese. Die systematische Vorgehensweise durch den Orthopädietechniker ist in  Abschn. 42.1.7 beschrieben. 42.1.5 Klassifikation Die Unterteilung von Prothesen für die obere Extremität sollte sich primär an der Praxis orientieren und Neuentwicklungen berücksichtigen. Wir haben daher die seit Jahrzehnten existierende Klassifizierung durch differenzierte technische Merkmale aktualisiert, sodass in der Entscheidungsebene die drei Prothesensysteme kosmetische, zugbetätigte und myoelektrisch gesteuerte Armprothesen (Kurzform »myoelektrische«) zu finden sind (⊡ Abb. 42.1) Die erste Unterteilung in passive und aktive Armprothesen kann zu Fehlbewertungen führen, wenn passiv als negativ und aktiv als positiv bewertet wird. Aktiv bezieht sich auf die willkürlich ausgelösten Bewegungen der Prothesenkomponenten. Andererseits nutzt der Amputierte seinen passiven Arbeitsarm durchaus sehr aktiv oder eine kosmetische Silikonfingerprothese erfüllt als Gegenhalt wichtige Funktionen. Die Differenzierung der Prothesensysteme nach Erscheinungsbild, Konstruktion mit Energiequelle und Steuerung ist für die Versorgungsentscheidung aussagekräftig. Die vorliegende Amputati-

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onshöhe mit Stumpfbeschaffenheit und das individuelle Patientenprofil bestimmen primär, ob eine Fremd- oder Eigenkraftprothese möglich oder ein kosmetischer Ersatz angezeigt ist. > Für die Versorgungspraxis hat sich Einteilung in aktive Armprothese, d. h. zugbetätigte und myoelektrische, und passive, d, h. kosmetische (ästhetische) oder Habitusprothese, bewährt.

Kosmetische Armprothesen > Kosmetische Armprothesen gehören zu den passiven Prothesen. Sie ersetzen den fehlenden Gliedmaßenabschnitt durch einen möglichst naturgetreuen Formausgleich. Oberstes Ziel ist die Wiederherstellung des äußeren Erscheinungsbildes und in Abhängigkeit von der Amputationshöhe ein Mindestmaß an Funktion.

So benutzen manche Patienten die Prothese als Gegenhalt zur kontralateralen Seite oder zum Tragen leichterer Gegenstände. Der früher übliche Begriff »Schmuckarm« sollte nicht mehr verwendet werden, wogegen die Bezeichnung »Habitusprothese« die ästhetischen Eigenschaften und die passive Funktion anspricht. Grundsätzlich sind kosmetische Armprothesen für alle Amputationshöhen geeignet, insbesondere wenn bei proximalen Absetzungen aktive Prothesen abgelehnt werden (⊡ Abb. 42.2). Bei Verlust einzelner Finger oder Fingerglieder bis zu transradialen Amputationen kommen Prothesen in Schalenbauweise – häufig aus Silikon – zum Einsatz. Bei höheren Amputationen von transhumeral bis Schultergürtel haben endoskeletale Modularprothesen mit Schaumstoffverkleidung Vorteile.

Zugbetätigte Armprothesen > Zugbetätigte Armprothesen sind Eigenkraftprothesen mit individueller Kraftquelle, deren Funktionen durch Bewegungen des Stumpfes bzw. des Schultergürtels über eine Kraftzugbandage ausgeführt werden.

Durch Anspannen einzelner Bandagenelemente betätigt der Amputierte Hand- und Ellbogenfunktion, das verdeutlicht die frühere Bezeichnung »aktiver Greifarm«. Für den Versorgungserfolg sind eine exakte Anpassung der Kraftzugbandage und eine konsequente Armschulung entscheidend. Geschickte Prothesenträger erreichen ein gewisses Maß an sensorischer Rückmeldung. Zugbetätigte Armprothesen sind bei Amputationen proximal des Handgelenks geeignet (⊡ Abb. 42.3). Mit zunehmendem Substanzverlust wird die Bedienung der Prothese schwieriger und wir empfehlen bei Amputationen im Schulterbereich für aktive Versorgungen eine myoelektrische Hybridprothese.

Myoelektrisch gesteuerte Armprothesen > Myoelektrisch gesteuerte Armprothesen (übliche Bezeichnung »myoelektrische Armprothesen«) sind Fremdkraftprothesen, deren elektromechanische Komponenten durch elektrische Energie bewegt werden. Ihre Steuerung erfolgt über Muskelaktionspotenziale, die bei Kontraktion der Stumpfmuskeln im Mikrovoltbereich zu messen sind.

Diese EMG-Signale werden von Oberflächenelektroden abgenommen, verstärkt und als Schaltimpulse an einen Elektromotor weitergeleitet. Öffnen, Schließen und Rotationen der Prothesenhand und die Funktionen des Ellbogengelenks lassen sich so durch den

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⊡ Abb. 42.1 Klassifikation der Prothesen für die obere Extremität nach technischen Merkmalen. Die grundsätzliche Unterscheidung in passive und aktive Armprothesen betrifft vor allem das Aussehen und die Funktion. Die Differenzierung in kosmetische (Ästhetik), zugbetätigte (Eigenkraft) und myoelektrische (Fremdkraft) Armprothesen hat sich in der Versorgungspraxis bewährt

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⊡ Abb. 42.2 Grafische Darstellung der kosmetischen Armprothesen für unterschiedliche Amputationshöhe von distal nach proximal. a Teilhandersatz in Schalenbauweise, b Unterarmprothese in Schalenbauweise, c Oberarmprothese in endoskeletaler Modularbauweise, d Schulterexartikulationsprothese in endoskeletaler Modularbauweise mit Schaumstoffverkleidung für naturgetreue Ästhetik

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⊡ Abb. 42.3 Grafische Darstellung von zugbetätigten Eigenkraftprothesen. a Unterarmprothese (transradial) mit Kraftzughook, b Oberarmprothese (transhumeral) mit Systemzughand, c Dreizugbandage an einer Oberarmprothese zur Betätigung von Ellbogenflexion und -sperrung sowie von Greifgerät

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 42.4 Grafische Darstellung von myoelektrischen Prothesen für Amputationen von distal nach proximal. Bei allen Prothesen wird die Elektrohand über EMG-Signale angesteuert, bei b und c mit zusätzlicher Rotation. Die Konstruktionen c und d enthalten den mikroprozessorgesteuerten DynamicArm und d ein mechanisches Schultergelenk. a Die Transkarpalprothese erfordert eine Hand mit geringer Bauhöhe, b Unterarmprothese (transradial), c Oberarmprothese (transhumeral), d Schulterexartikulationsprothese

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Amputierten sehr gezielt und ohne Kraftanstrengung ansteuern. Als Energiequelle dient ein Akkumulator, den der Amputierte selbst aufladen kann. Myoelektrische Armprothesen können bei allen Amputationshöhen eingesetzt werden, vom transkarpalen Handverlust bis zu Amputationen im Schulterbereich (⊡ Abb. 42.4). Bei schwierigen EMG-Signalen können zur Ansteuerung auch Schalter eingesetzt werden, in manchen Fällen in Kombination mit Elektroden. Im Bereich der Unterarmprothetik stellen die myoelektrischen Prothesen den aktuellen Versorgungsstandard dar und ermöglichen insbesondere bei bilateralen Amputationen weitgehende Rehabilitation. Bei proximalen Amputationen haben sich myoelektrische Hybridprothesen bewährt, bei denen die Hand myoelektrisch angesteuert und die Ellbogenfunktion über eine Kraftzugbandage betätigt wird. > Myoelektrische Armprothesen werden über Muskelaktionspotenziale gesteuert und stellen bei den aktiven Armprothesen den aktuellen Stand der Technik mit entsprechendem Innovationspotenzial dar.

42.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie Der Arzt hat in der Hilfsmittelversorgung eine wichtige Betreuungs- und Steuerungsfunktion, die über die Verordnung bzw. Rezeptierung hinausgeht. Die Indikationsstellung für eine Armprothese erfolgt am sinnvollsten im interdisziplinären Team, das bei der Entscheidungsfindung – welche Prothese für den jeweiligen Patienten – alle Gesichtspunkte positiv kritisch bewertet. Neben den objektivierbaren Faktoren, wie Amputationshöhe, Stumpflänge, Weichteil- und Narbenverhältnisse, Muskelstatus mit EMG-Signalen, Begleitverletzungen und Allgemeinzustand, spielen die individuellen Bedürfnisse des Patienten, sein Lebensumfeld und seine Erwartungen eine entscheidende Rolle. > Mehr noch als bei anderen Hilfsmitteln stehen die Motivation des Betroffenen, seine persönliche Geschicklichkeit und seine individuellen Vorstellungen im Vordergrund – eine wichtige Voraussetzung für die Compliance.

Eine ästhetische Unterarmversorgung mit passiver Beihandfunktion kann für den einen Patienten eine gelungene Versorgung be-

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deuten, während bei gleichen Stumpfverhältnissen und ähnlichen »Patientenparametern« eine myoelektrische Prothese angezeigt ist. Zur systematischen Befunderhebung haben sich bei Beinprothesen Profilerhebungsbögen aus dem Hilfsmittelverzeichnis bewährt. Verbindliche Leitlinien für die Verordnung von Armprothesen fehlen bzw. könnten wohl nur als Grobraster dienen. Für die schicksalhafte Entscheidungsfindung haben sich frühzeitige Probeversorgungen und moderne Messgeräte bewährt. Eine realistische Einschätzung über die Bedienung von Prothesenhänden oder Ellbogenfunktion gelingt auch erfahrenen Fachleuten besser, wenn der Betroffene myoelektrische Steuerungen realitätsnah am Computer ausprobieren kann. Mögliche Komponenten lassen sich so funktionell vergleichen und dokumentieren, nicht zuletzt als Argument für die Kostenträger. > Mithilfe von Testgeräten lassen sich die in Frage kommenden Komponenten realitätsnah simulieren und in einer Probeprothese testen. Der Amputierte ist aktiv in die Indikationsstellung einbezogen.

Trotz aller angestrebten Objektivierung bleibt es ein Spagat für das Reha-Team, die einerseits vorhandenen technischen Möglichkeiten sinnvoll auszuschöpfen und andererseits überzogene Erwartungen des Amputierten und seiner Familie positiv zu lenken. Es ist empfehlenswert die persönlichen Erlebnisse und individuellen Erfahrungen mit dem aktuellen Wissensstand abzugleichen. Der Hinweis auf ältere Statistiken zur Akzeptanz von Armprothesen hilft ebenso wenig weiter wie die zunehmende Verschärfung der Kostensituation, auch in Bezug auf Fallpauschalen. Eine ästhetische Unterarmprothese mit minimaler Funktion erscheint zwar technisch wenig anspruchsvoll, erfüllt jedoch eine wichtige Aufgabe für die Rehabilitation und die gesellschaftliche Teilhabe. Wenn bewährte Definitionen wie »Kosmetikhandschuh« bzw. »naturgetreuer Bezug einer Prothesenhand« zu Diskussionen über Kostenerstattung führen, zeugt das von wenig Patientenorientierung. 42.1.7 Therapie

Konservative Therapie Physiotherapie und Ergotherapie > Von den vielfältigen Therapiemaßnahmen nach einer Amputation nimmt der koordinierte Einsatz von Physio- und Ergotherapie für die Vorbereitung zur Prothesenversorgung eine wichtige Position ein.

Der Ablauf der Amputation und der Allgemeinzustand des Patienten bestimmen die postoperative Vorgehensweise wie korrekte Lagerung des Stumpfes, Schmerzlinderung und Beginn von Atemund Kreislaufübungen. Eine frühzeitige Mobilisierung dient der Thrombose- und Kontrakturprophylaxe, und das sachgerechte Stumpfwickeln soll die Heilung verbessern und den Stumpf formen. Alternativ zur Stumpfbandagierung kann nach der Wundheilung ein individueller Kompressionsstrumpf oder ein Silikonliner eingesetzt werden (⊡ Abb. 42.5). Maßnahmen zur Abhärtung des Stumpfes durch Noppenball oder Bürstenmassage fördern die Durchblutung der Haut. Narbenbehandlung und Kräftigungsübungen verbessern Kraft und Beweglichkeit des Stumpfes. Die Anfertigung einer Interims- oder Übungsprothese zur Frühversorgung hängt vom Behandlungsplan ab und ist mit dem Orthopädietechniker zu koordinieren. Die Unabhängigkeit und Motivation des Amputierten wird durch Selbsthilfe- und Einhandtraining gefördert.

ADL-Übungen (»activities of daily life«) betreffen u. a. Kleidung, Hygiene, Essen und Trinken wie auch Schreiben, Freizeit oder Hobby und dienen der Beweglichkeit des Amputierten. Sie helfen durch Einsatz des Stumpfes und der damit verbundenen Abhärtung und Geschicklichkeit auch der Prothesenversorgung.

Training mit Prothesen Die Vorgehensweise zur Anfertigung einer Armprothese wird weiter unten beschrieben. Zum Versorgungserfolg gehört zwingend eine prothesenorientierte Ergotherapie. Auch die hochwertigste Armprothese kann ihre Funktion nur dann erfüllen, wenn sie vom Amputierten fachgerecht genutzt wird. Die häufig aufgeführten Akzeptanzprobleme hängen mit der Motivation zum frühzeitigen und konsequenten Üben zusammen. Das 1970 erschienene Standardwerk »Armschulung« wurde für die aktiven Greifarme erarbeitet. Es zeigt die systematische Vorgehensweise und dient heute noch als Grundlage. Doch nicht nur bei aktiven Armprothesen und insbesondere bei hohen Amputationen muss der funktionelle Einsatz geübt werden, auch bei kosmetischen Prothesen ist eine Anleitung mit Übungsprogramm sinnvoll. Die von Baumgartner (2007) aufgeführten Lernziele betreffen u. a. ▬ An- und Ausziehen der Prothese, ▬ Gewöhnung und Akzeptanz, ▬ Funktionstraining und differenzierte Greifübungen, ▬ Reaktions- und Geschicklichkeitstraining, ▬ Selbsthilfetraining und ▬ Hilfsmittelerprobung. Abhängig von Amputationshöhe und Prothesensystem haben Übungen unterschiedliche Prioritäten, so lässt sich eine Unterarmprothese relativ einfach vom Patienten selbst anziehen. Bei doppelseitiger Amputation ist das weitaus schwieriger und für die Unabhängigkeit von großer Bedeutung. Das Funktionstraining orientiert sich u. a. am Interesse des Prothesenträgers und nutzt Alltagssituationen wie Zubereiten von Mahlzeiten oder Anziehen von Kleidungsstücken. Nach Anweisung der Ergotherapeutin wird der zweckmäßige Einsatz der Armprothesen bei beidhändigen Arbeiten geübt und die Körperhaltung korrigiert (⊡ Abb. 42.6). Selbstständiges Essen und Trinken sowie Autofahren ist für die meisten Betroffenen ein erreichbares Therapieziel. > Physio- und Ergotherapie sollen integraler Bestandteil im Versorgungsablauf sein und sie erfüllen wichtige Mittlerfunktionen für die Akzeptanz der Prothese.

Insgesamt sind Physio- und Ergotherapeuten während der gesamten Rehabilitation kontinuierliche Ansprechpartner, die durch den direkten persönlichen Kontakt eine wichtige soziale Funktion erfüllen. Sie beobachten und betreuen den Amputierten und bemerken z. B. depressive Stimmungen, Stumpf- oder Phantomschmerzen. In der rehabilitativen Nachsorge beraten sie auch über technische Hilfsmittel, die zum Teil denen gleichen, die bei Hemiplegie und Plexusparese eingesetzt werden. Die Palette reicht von kleinen Schreibhilfen bei Teilhandamputationen bis zu KFZ-Umrüstungen für Ohnhänder.

Anfertigung einer Prothese Bei allen Amputationshöhen und Prothesensystemen hat die individuelle Anfertigung und exakte Anpassung entscheidende Bedeutung für die Akzeptanz und damit für den Versorgungserfolg. Im Vordergrund steht die Adaption am Körper des Patienten durch

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⊡ Abb. 42.5 Ergotherapie zur Stumpfkonditionierung. a Bandagierung eines Oberarmstumpfes zur Kompression von distal nach proximal, b Silikonliner zur Kompression und Stumpfformung, c Stumpfgymnastik mit Kräftigung des Schultergürtels, d Stumpfabhärtung durch mechanische Reize wie Noppenball und Bürstenmassage, e Üben der Stumpfkraft durch Theraband, f Üben gegen Widerstand der Therapeutin

eine passgenaue Stumpfbettung. Der Prothesenschaft aus unterschiedlichen Materialien ist das verbindende Element zwischen dem Körper und der Prothese und stellt die »Schnittstelle Mensch – Maschine« dar. Die Besonderheiten des verbleibenden Gliedmaßenabschnittes müssen vom Orthopädietechniker als Gegebenheit berücksichtigt und optimal genutzt werden. Vorhandene Knochenvorsprünge, empfindliche Narben oder Neurome sind besonders zu beachten und druckfrei einzupassen. In einem Vollkontaktschaft wird die gesamte Fläche des Stumpfes

für die Haftung und Führung der Prothese genutzt, ohne die Beweglichkeit der vorhandenen Gelenke unnötig einzuschränken. > Die individuelle Einbettung des Amputationsstumpfes in einen Prothesenschaft gehört zu den handwerklich anspruchsvollsten Aufgaben des Orthopädietechnikers. Er muss aufgrund seiner Erfahrungen auch für extreme Stumpfsituationen mit verschiedenen Materialien eine schmerzfreie Prothesenhaftung anstreben.

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⊡ Abb. 42.6 Ergotherapie mit Oberarmprothese. a Selbstständiges Anziehen der Prothese unter Anleitung, b Geschicklichkeitsübungen im Alltag z. B. Getränk eingießen, c bimanuelles Arbeiten mit Korrektur der Körperhaltung, d praxisgerechte bimanuelle Übung beim Brötchenschmieren, e praxisgerechte bimanuelle Übung für feinmotorisches Greifen, f selbstständiges Lenken eines PKW mit Armprothese

Basis für die Prothesenfertigung sind die ermittelten Körpermaße und ein funktioneller Gipsabdruck des Stumpfes, der im FingerHand- Bereich auch mit Alginat erfolgen kann. Für myoelektrische Prothesen werden die Muskelaktionspotenziale mit einem Testgerät ermittelt und die optimale Position der Elektroden festgelegt (⊡ Abb. 42.7). Aus einem exakten Gipsnegativ entsteht ein modelliertes Gipspositiv, das als Arbeitsmodell für die weitere Fertigung genutzt

wird. Für den Innenschaft mit direktem Hautkontakt kommen tiefgezogene Thermoplaste oder Silikon zum Einsatz. Der Außenschaft wird aus Gießharzlaminat gefertigt. Bei der ersten Anprobe werden die Passform des Innenschaftes überprüft bzw. in einem Testschaft die Funktion der Myoelektroden kontrolliert und die Bauteilkombination festgelegt. Die Anpassung der Bandage mit Funktionsprüfung kommt bei der zugbetätigten Prothese als wichtiges Element hinzu.

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e ⊡ Abb. 42.7 Anfertigung einer myoelektrischen Armprothese. a Ermittlung der Muskelaktionspotentiale mit MyoBoy Testgerät bei transradialer Amputation, b Abformung eines kurzen Unterarmstumpfes mit elastischer Gipsbinde, c Anprobe des Gipsnegativs mit Kontrolle der Elektrodenplatzierung, d thermoplastisches Tiefziehen eines Innenschaftes über das Stumpfmodell, e Anprobe des Innenschaftes mit Unterarmformteil, f Überprüfen von Elektrodenfunktion und Bauteilproportionen mit Testprothese

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> Bei Erstversorgungen sind die Anproben und Funktionsüberprüfung in verschiedenen Arbeitsschritten und Sitzungen sehr zeitaufwändig. Der Aufwand steigt bei den aktiven Prothesen mit zunehmender Amputationshöhe, da mehrere Gelenkebenen und Funktionsabstimmungen zu berücksichtigen sind. Dies gilt insbesondere für doppelseitige Amputationen.

Zur Fertigstellung der Prothese erfolgt die äußere Formgebung und endgültige Montage. Bei den Modularprothesen verkleidet ein individueller Schaumstoffüberzug die technischen Bauteile Die Einweisung des Patienten in den Umgang mit der Prothese sowie Hinweise zur Pflege und Serviceintervallen schließen die Aufgaben des Orthopädietechnikers ab. Die Armschulung in der Ergotherapie sollte ein fester Bestandteil der Rehabilitation sein (s. oben)

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Beispiele für Prothesenkomponenten Der Orthopädietechniker nutzt für die Prothesenversorgung industriell gefertigte Komponenten, sog. Passteile, die er mit dem individuellen Prothesenschaft verbindet. Mit zunehmender Amputationshöhe und anspruchsvoller Funktion steigt auch der Anteil der Passteile, so ist z. B. für eine passive Teilhandversorgung nur eine Innenhand mit Kosmetikhandschuh notwendig. Für eine myoelektrische Unterarmprothese wird ein komplettes Set von SystemElektrohand mit Steuerung über Elektrode mit Verbindungskabel, Motoreinheit für Handrotation bis hin zum Akku mit Ladegerät erforderlich. (⊡ Abb. 42.8) Die Prothesenhand steht bei allen Amputationshöhen im Vordergrund und ist für das natürliche Aussehen mit einem hautähnlichen Handschuh verkleidet. Das trifft auch für die myoelektrische Systemhand zu, deren formgebende Innenhand die Handmechanik mit Motor-Getriebe-Einheit und Steuerung aufnimmt. Der Prothesenträger kann über einen speziellen Handgelenkverschluss die Elektrohand gegen einen Elektrogreifer – für präzises Zugreifen im Spitzgriff oder für robuste Arbeiten –- austauschen. Die Transkarpalhand überzeugt durch eine besonders niedrige Bauhöhe, sodass erstmals die myoelektrische Versorgung vom Handwurzelstumpf möglich ist. Die modernen Elektrohände für myoelektrische Armprothesen nutzen ab Anfang der 1990er Jahre die Mikrocontroller-Technologie für differenzierte Steuerungen. Der Patient kann unkompliziert Griffkraft und Geschwindigkeit proportional steuern. Bei der Sensor-Hand Speed verhindert ein integrierter Sensor das Herausgleiten von ergriffenen Gegenständen. Die 2010 vorgestellte Michelangelo Hand eröffnet neue Versorgungsperspektiven, vorerst für transradiale Amputationen. Für Amputationen proximal des Ellbogengelenkspalts kommen bei den passiven Prothesen meist Modular-Armpassteile zum Einsatz, während für die aktiven Prothesensysteme verschiedene Ellbogenpassteile in Schalenbauweise eingesetzt werden. Sie gleichen sich in ihrer äußeren Form und sind konstruktiv jeweils auf Zugbetätigung oder myoelektrische Ansteuerung ausgelegt. Der mikroprozessorgesteuerte DynamicArm nimmt wegen seiner funktionellen Eigenschaften eine Sonderstellung ein.

Softwareunterstützte Armprothesenversorgung Mit einem speziellen Softwarepaket unterstützt die Industrie den versorgenden Orthopädietechniker bei der Anfertigung. Von der Planung mit Beratung über die Schaftgestaltung bis zur Prothesenkonstruktion ist der Versorgungsablauf vorstrukturiert und die Software entlastet bei den umfangreichen Dokumentationen, die nicht zuletzt vom Kostenträger gefordert werden.

b ⊡ Abb. 42.8 System-Elektrohand und -Greifer. a Myohand Vari Plus Speed mit formgebender Innenhand und kosmetischem Handschuh, b Austausch des System-Elektrogreifers gegen die System-Elektrohand durch den Prothesenträger. Ein spezielles Handgelenk stellt die mechanische und elektrische Verbindung her und ermöglicht Pro- und Supination

Beim Patientenmanagement geht es um das systematische Erfassen und Archivieren persönlicher Daten und Parameter für Schaftgestaltung und Komponentenauswahl, z. B. Testen der EMGSignale. In einer Videoanimation sieht der Patient wie sich am Bildschirm z. B. die Elektrohand durch seine Muskelanspannung realitätsnah bewegt. Aufgrund von Fotoaufnahmen des Unterarmstumpfes modelliert der Orthopädietechniker im PC das individuelle Schaftdesign für einen Testschaft oder eine vormontierte Probeprothese. Die Software schlägt auf Basis der Patientendaten mögliche Konstruktionen vor. Amputationshöhe, Stumpflänge und Muskelpotenziale bestimmen geeignete Passteilkombinationen und mögliche Steuerungen. Fachliche Kompetenz und handwerkliches Geschick des Orthopädietechnikers kann die Software PAULA (Prosthetist‘s Assistant for Upper Limb Architecture) nicht ersetzen, jedoch bei dem zunehmenden administrativen Aufwand sehr hilfreich sein. In den kommenden Jahren wird mit den innovativen Systemkomponenten und deren sensorbasierten Regelungen der Einsatz von Softwareprogrammen unumgänglich sein.

Operative Therapie  Abschn. 41.1.7

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

42.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Die Amputationsnachsorge mit Prothesenversorgung im Kindesalter bedeutet eine große Verantwortung für alle Beteiligten und erfordert eine harmonische Zusammenarbeit von Arzt, Physio- und Ergotherapie und Orthopädietechnik sowie ein Vertrauensverhältnis zu Eltern und Kind. Handverlust bei Kindern ist fast immer verletzungsbedingt und traumatisiert Körper und Seele. Bei den betroffenen Eltern können häufig unrealistische Erwartungen an die Prothese gestellt werden, daher ist neben dem fachlichen Knowhow ein psychologisches Einfühlungsvermögen des Behandlungsteams gefragt. Gerade bei Kindern ist eine altersgerechte Funktion in Verbindung mit natürlichem Aussehen erfolgsentscheidend, und die Fortschritte in der Armprothetik sprechen für eine frühzeitige Prothesenversorgung. Um die Körpersymmetrie wiederherzustellen ist auch bei Kleinkindern eine aktive Armprothese angezeigt. > Entsprechend der sensomotorischen Entwicklung ist eine myoelektrische Prothese mit Elektrohand schon im 3. Lebensjahr möglich. Für die Entscheidungsfindung ist unbedingt eine Probeversorgung zu empfehlen, da mit einer Testprothese die adäquate Konstruktion praxisnah zu bestimmen ist.

Noch wichtiger als bei Erwachsenen ist die versorgungsbegleitende Ergotherapie mit der spielerischen Einbeziehung der Prothese in den Bewegungsablauf. Schafttechnik, Materialauswahl und Anfertigung sind weitgehend identisch mit der oben beschriebenen Vorgehensweise, jedoch erfordern die kleinen Dimensionen des Amputationsstumpfes eine noch differenziertere Vorgehensweise. Der Prothesenschaft

muss aufgrund des Wachstums regelmäßig kontrolliert und häufig erneuert werden, dabei können die serienmäßigen Komponenten weiterverwendet werden. Als Greiforgan hat sich die Elektrohand 2000 für Kinder mit einfachen Steuerungsoptionen durch EMG-Signale durchgesetzt. Sie steht ab Größe 5 in 4 Größen zur Verfügung und ermöglicht eine lückenlose Myoversorgung ab Kleinkindalter mit Übergang auf die System-Elektrohand Größe 7 für Jugendliche ab etwa 12 Jahren. (⊡ Abb. 42.9) > Grundsätzlich ist zu empfehlen, die wenigen Versorgungen von armamputierten Kindern Fachleuten zu überlassen, die aufgrund ihrer Erfahrungen mit angeborenen Fehlbildungen das Knowhow für schwierige Einzelversorgung haben.

Ebenso ist während des Wachstums die Überwachung des Stumpfes, der Haltungs- und Bewegungsorgane und der kindlichen Gesamtsituation eine ärztliche Pflicht. Chirurgische Maßnahmen zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Stumpfqualität, z. B. die von Marquardt angegebene Stumpfkappenplastik zur Vermeidung von Knochendurchspießung soll hier nur kurz erwähnt werden. 42.2

Spezielle Techniken

Die Amputationshöhe ist ausschlaggebend für die Konstruktion und das Design einer kosmetischen, zugbetätigten oder myoelektrischen Armprothese. Die individuellen Versorgungsmöglichkeiten sind nachfolgend von distal nach proximal beschrieben und werden anhand ausgewählter Patientenbeispiele verdeutlicht. Die Abbildungstexte enthalten wichtige Informationen. 42.2.1 Ästhetisch-funktionelle Finger- und

Teilhandprothesen Die menschliche Hand erfüllt neben den vielfältigen Funktionen als Präzisionswerkzeug auch wichtige Aufgaben in der sozialen Kommunikation. Entsprechend stigmatisierend empfinden viele Patienten auch relativ kleine Amputationen im Finger- und Handbereich und erwarten von dem prothetischen Ersatz eine weitgehende Unauffälligkeit durch natürliches Aussehen. Durch eine Prothese darf die Sensibilität und die verbleibende Funktion der betroffenen Hand nicht zu sehr eingeschränkt, sondern möglichst als Gegenhalt verbessert werden. Aufgrund der idealen Materialeigenschaften für Prothesenhaftung, Tragekomfort, Hygiene usw. hat sich in den letzten Jahren zunehmend HTV-Silikon (»hochtemperaturvernetztes« Silikon) durchgesetzt.

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> Sowohl der Nutzen für die Patienten als auch der Aufwand bei der Herstellung dieser relativ kleinen Hilfsmittel sollten nicht unterschätzt werden.

Voraussetzung ist eine exakte Maß-Abformtechnik und ein materialorientiertes Fertigungsknowhow, das von der Industrie angeboten wird.

Fingerprothesen aus Silikon ⊡ Abb. 42.9 Myoelektrische Armprothesen für Kinder: Myoelektrische Unterarmprothese mit ellbogenumgreifender Schafttechnik

Bei Verlust einzelner Finger oder Fingerglieder können Aufsteckfinger gefertigt werden, die durch Formschluss und Materialadhäsion am Körper haften. Für die Befestigung und das Anziehen

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muss die Länge des Fingerstumpfes mindestens 2 cm betragen, zusätzliche Stumpflänge verbessert die Führung und Griffkraft. Reicht die Stumpflänge für die Fixierung nicht aus, können benachbarte Finger einbezogen werden (⊡ Abb. 42.10). > Neben der ästhetischen Wirkung der Silikonfingerprothesen mit individuell gestalteten Fingernägeln ist der funktionelle Wert beim Greifen ein wichtiges Argument. Das gilt insbesondere für Daumen und Zeigefinger zum Erreichen des Pinzettengriffes.

Teilhandprothesen aus Silikon

⊡ Abb. 42.10 Ästhetisch, funktionelle Daumenprothese aus Silikon

Bei Amputationen im Bereich der Fingergrundgelenke oder der Metakarpalia erfolgt die Prothesenfixierung über die Umschließung der Mittelhand. Eine genaue Funktionsanalyse und ein Formabdruck beider Hände mit Alginat oder Silikon sind die Basis für die Anfertigung einer Probeprothese. Sie wird bei Erstversorgungen bis zur Stumpfkonsolidierung getragen (einige Wochen) und lässt sich entsprechend der Weichteilveränderung nachpassen. Die Anfertigung der definitiven Prothese erfolgt aus HTV-Silikon meist in Servicefertigung (⊡ Abb. 42.11). 42.2.2 Transkarpal- und Handexartikulations-

prothesen > Kosmetische Armprothesen im Handwurzel- und Handgelenkbereich zeichnen sich durch geringes Gewicht und unkomplizierte Handhabung aus. Sie ermöglichen jedoch nur eine eingeschränkte passive Funktion.

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Bei den aktiven Konstruktionen kommen in Europa zugbetätigte Eigenkraftprothesen kaum zum Einsatz, denn die myoelektrischen Armprothesen überzeugen durch Funktion, Tragekomfort und Ästhetik. Die Transkarpalhand mit besonders geringer Bauhöhe kann auch bei Handwurzelstümpfen eingesetzt werden ohne Überlänge der Prothese. Der in diesem Bereich vorliegende Kondylenstumpf ermöglicht eine rotationsstabile Prothesenhaftung, ohne die aktive Pro- und Supination einzuschränken. Der Prothesenschaft endet distal des Ellbogens und berücksichtigt die spezielle Stumpfform durch einen Silikonliner.

Kosmetische Transkarpalprothesen Die Schaftgestaltung muss die spezielle Stumpfanatomie berücksichtigen, z. B. das Durchgleiten der Handgelenkkondylen beim Anziehen. Ein Silikonliner gleicht die Hinterschneidungen aus.

Myoelektrische Transkarpalprothesen Die Schafttechnik gleicht der zuvor beschriebenen, jedoch nimmt der Gießharz-Außenschaft die Myoelektroden auf und verkleidet die technischen Bauteile. Bis vor wenigen Jahren war der Einsatz von myoelektrischen Prothesen erst ab Handexartikulation möglich, das hat sich durch die Transkarpalhand geändert (⊡ Abb. 42.12).

Myoelektrische Handexartikulationsprothesen b ⊡ Abb. 42.11 Teilhandprothesen aus Silikon. a Befunderfassung und Stumpfuntersuchung für Teilhandprothese, b fertige Teilhandprothese aus HTV-Silikon (linke Hand)

Für Indikationsstellung, Anfertigung, Materialauswahl usw. gelten die gleichen Kriterien wie im Handwurzelbereich, unterschiedlich ist die Handkonstruktion. Bei doppelter Amputation ist das selbstständige Anziehen der Prothese ein erfolgskritischer Faktor und muss bei der Schafttechnik berücksichtigt werden.

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

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d ⊡ Abb. 42.12 Myoelektrische Transkarpalprothese, a Handwurzelstumpf mit individuellem Silikonliner, b die aufgesetzten Keile dienen zur Verankerung im Gießharzschaft, c angelegte Prothese, die Silikonkeile greifen in die Aussparungen des Schaftes, d die fertige Transkarpalprothese zeigt die angepassten Proportionen durch die geringe Bauhöhe der Myohand, e myoelektrische Transkarpalhand mit Eingussplatte zur Schaftbefestigung mit Innenhand

42 e

42.2.3 Unterarmprothesen (transradial) > Bei transradialer Amputation können sowohl kosmetische, zugbetätigte oder myoelektrische Armprothesen eingesetzt werden. Dabei haben sich die myoelektrischen Prothesen als Versorgungsstandard durchgesetzt.

Die Schafttechnik ist abhängig von der Stumpflänge, meist mit kondylenumgreifender Einbettung. Bis zu mittellangen Stümpfen ist auch ein ellbogenfreier Schaft mit Silikonliner möglich.

Kosmetische Unterarmprothesen Diese werden eingesetzt, wenn der Patient bewusst auf aktive funktionelle Eigenschaften verzichtet und geringes Gewicht, gute Ästhetik sowie einfache Handhabung bevorzugt. Die Kosmetikhand, zum Teil mit Silikonüberzug, ermöglicht eine passive Beihandfunktion zur kontralateralen Seite, z. B. Halten von Gegenständen (⊡ Abb. 42.13)

Zugbetätigte Unterarmprothesen Zugbetätigte Unterarmprothesen werden eingesetzt, wenn die Voraussetzungen für eine myoelektrische Prothese nicht gegeben

1201 42.2 · Spezielle Techniken

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⊡ Abb. 42.13 Kosmetische Unterarmprothesen. a Ultrakurzer Unterarmstumpf mit Silikonprothese, b Die Prothese ermöglicht individuelle Gestaltung durch Schmuck oder Lackieren der Fingernägel. c Funktioneller Gegenhalt zur kontralateralen Seite

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sind, z. B. fehlendes Myosignal, extreme Umfeldbedingungen oder Wunsch nach Unabhängigkeit von einer Energiequelle und robuster Technik bei geringem Gewicht. Allerdings erfordert die Kraftzugbandage ein Mindestmaß an Kraft und Geschicklichkeit und sie

⊡ Abb. 42.14 Zugbetätigte Unterarmversorgung. a Unterarmprothese mit Kraftzughook und -bandage, b Präziser Spitzgriff des Kraftzughooks, c Austauschen des Kraftzughooks gegen eine System-Zughand, d Greifposition mit System-Zughand

schränkt die Beweglichkeit des Schultergürtels ein. Als Greiforgan hat sich der Kraftzughook für robuste Arbeiten und präzisen Spitzgriff bewährt. Er lässt sich durch eine Systemhand austauschen (⊡ Abb. 42.14).

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

Myoelektrische Unterarmprothesen > Die myoelektrischen Unterarmprothesen mit dem MyobockSystem haben sich seit über drei Jahrzehnten bewährt und stellen in der aktuellen Version den Standard für transradiale Amputationen dar.

Die differenzierten Möglichkeiten der Steuerungselektronik, bei Elektrohänden mit Handgelenken und bei den Energieträgern stehen für zeitgemäße Versorgungen als serienmäßige SystemKomponenten zur Verfügung. Die Auswahl ist abhängig von der Stumpflänge und den nutzbaren EMG-Signalen sowie von den »einsetzbaren Ressourcen«. Je nach Länge des Unterarmstumpfes von lang bis ultrakurz werden Schafttechnik und Komponenten ausgewählt. Bei distalen Absetzungen kann in Verbindung mit einem Silikonliner auf eine Ellbogenumfassung verzichtet werden. Mit abnehmender Stumpflänge muss die Kondylenumfassung ausgeprägter sein. Die Myoelektroden werden bei normalen EMG-Signalen auf den Extensoren für Handöffnung und auf den Flexoren für Handschluss platziert. Steuerungsvarianten ermöglichen auch eine Rotation der Hand oder die Greiffunktion mit nur einer Elektrode (⊡ Abb. 42.15). Gerade bei bilateralen Amputationen ist der Versorgungserfolg für berufliche Rehabilitation und Lebensqualität sehr überzeugend.

transkondyläre Absetzungen. Auf eine Haltebandage kann verzichtet werden, außer bei einer zugbetätigten Prothese, bei der eine Kraftzugbandage die Greif- und Ellbogenfunktion ansteuert.

Kosmetische Ellbogenexartikulationsprothesen Dieser passive Prothesentyp erfüllt insbesondere ästhetische Aufgaben zur Wiederherstellung des äußeren Erscheinungsbildes. Wie bei der zuvor beschriebenen Unterarmprothese stehen geringes Gewicht und die unkomplizierte Handhabung im Vordergrund. Der Patient verzichtet bewusst auf aktive Prothesenfunktionen und nutzt seine passive Prothese als Gegenhalt. Für die Stumpfeinbettung stehen verschiedene Schafttechniken zur Verfügung, vergleichbar mit der Technik für Handgelenkexartikulation z. B. mit Silikonliner. Zur Verbindung zwischen Oberarmschaft und Prothesenunterarm dienen Ellbogengelenkschienen (⊡ Abb. 42.16).

Myoelektrische Ellbogenexartikulationsprothesen Für diese Amputationshöhe kommt als aktive Prothese eine myoelektrische Versorgung in Frage. Die Elektrohand wird dabei von EMG-Signalen der Mm. biceps und triceps gesteuert und die Ellbogengelenkschiene passiv bedient. Ein individueller Silikonliner ermöglicht das einfache Anziehen des Prothesenschaftes, der im Vergleich zur Kosmetikprothese weiter nach proximal reicht.

42.2.4 Ellbogenexartikulationprothesen

42.2.5 Oberarmprothesen (transhumeral)

Eine Exartikulation im Ellbogengelenk wird dann durchgeführt, wenn ein ultrakurzer Unterarmstumpf nicht mehr möglich ist. Bei dieser eher seltenen Amputationshöhe ist der Kondylenstumpf für die Haftung und Führung der Prothese geeignet, das gilt auch für

Wie bei allen bisher dargestellten Amputationshöhen ist auch bei transhumeralen Amputationen die Stumpflänge der entscheidende Faktor für die Prothesenkonstruktion. Je länger der Oberarmstumpf und je günstiger die Muskelverhältnisse sind, umso

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⊡ Abb. 42.15 Myoelektrische Unterarmprothesen. a Der Schnitt durch den Gießharz-Außenschaft zeigt den Thermoplast-Innenschaft mit Einziehrohr, die Akkuaufnahme und den Elektrodreheinsatz. b Mittellange Unterarmstümpfe nach verletzungsbedingter Amputation, c doppelseitige Myoversorgung: Handexartikulation (rechte Seite) Unterarmamputation (linke Seite), d vorteilhafte Positionierung der System-Elektrohände durch Pro- und Supination beim Essen

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1203 42.2 · Spezielle Techniken

besser ist die Prothesenhaftung, wenn möglich auch ohne Bandage. Gelenknahe Absetzungen werden entsprechend der Stumpfanatomie versorgt: distaler Stumpf ähnliche Schafttechnik wie bei Ellbogenex, ultrakurzer Stumpf wird mit Schulterkappe versorgt wie bei Schulterex. Bei der Schafttechnik kommen häufig individuelle Silikonliner zum Einsatz, das gilt für kosmetische, zugbetätigte und myoelektrische Prothesen. Große funktionelle Unterschiede gibt es bei den Ellbogenpassteilen bis hin zum mikroprozessorgesteuerten DynamicArm.

Kosmetische Oberarmprothesen > Für diese passive, ästhetische Prothesenkonstruktion kommen häufig Modular-Armpassteile als Rohrskelett zum Einsatz.

Sie sind proximal mit dem Prothesenschaft und distal mit einer passiven Hand verbunden. Zur Wiederherstellung des äußeren Erscheinungsbildes sind sie mit einem Schaumstoffüberzug verkleidet, den der Orthopädietechniker in eine individuelle Form schleift. Ein natürliches Aussehen erreicht man mit individuellen Silikonüberzügen.

Zugbetätigte Oberarmprothesen a

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> Bei dieser Eigenkraftprothese werden die Greiffunktion der

⊡ Abb. 42.16 Kosmetische Ellbogenexartikulationsprothese. a Ellbogenexartikulationsstumpf: Aufrollen des Silikonliner, b angelegte Prothese mit mittellangem Oberarmschaft, der kosmetische Handschuh verkleidet auch Gelenkspalt und Ellbogengelenke

Hand sowie Beugung und Sperrung des Ellbogenpassteils über eine Dreizugbandage betätigt.

Die genaue Anpassung der Bandage, eine gewisse Geschicklichkeit des Amputierten und seine Motivation sind erfolgskritische Fakto-

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⊡ Abb. 42.17 Zugbetätigte Oberarmprothesen. a Festlegen der Aufbaulinie am Gipsnegativ, b Anprobe des Thermoplast-Innenschaftes, c im praktischen Einsatz

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

Myoelektrische Oberarmprothesen > Dieser Versorgungssektor hat in den letzten Jahren wichtige funktionelle Verbesserungen erfahren, die Stumpfeinbettungen mit Silikonlinern und elektronische Ellbogenpassteile betreffen. Der mikroprozessorgesteuerte und elektromotorisch angetriebene DynamicArm eröffnet mit seinem autoadaptiven Antriebskonzept neue Versorgungsmöglichkeiten.

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Alle Bewegungen werden über myoelektrische Signale oder Schalterelemente angesteuert und elektronisch geregelt. Bei der Materialauswahl und Schafttechnik gelten die gleichen Kriterien wie bei den bisher beschriebenen Konstruktionen. Wichtige Voraussetzung ist die genaue Platzierung der Myoelektroden im Prothesenschaft. Beginnend mit dem Myotest stehen die Übungen der EMG-Signale durch gezieltes Anspannen der Stumpfmuskeln im Vordergrund. Mithilfe der DynamicArm Software erlernt der Patient das genaue Ansteuern der Funktionen, die er am Bildschirm verfolgen kann. Für die Anpassung der Prothesen und die stufenweise Funktionskontrolle ist unbedingt eine Testschaftprothese zu empfehlen. Gerade bei bilateraler Amputation sind die funktionellen Vorteile des DynamicArm kaum zu überbieten (⊡ Abb. 42.18). Bei den bereits erwähnten myoelektrischen Hybridprothesen werden die Handfunktionen über EMG-Signale angesteuert und das Ellbogengelenk durch Bandagenzug betätigt. 42.2.6 Schulterexartikulationsprothesen

b

Die prothetischen Versorgungen im Bereich der Schulter betreffen a) subkapitale Amputationen, bei denen der Humeruskopf erhalten bleibt, b) Schulterexartikulationen und c) Amputationen des Schultergürtels als interskapulothorakale Amputation (»forequarter amputation«). Diese radikalen Eingriffe mit großem Substanzverlust führen zu einer ausgeprägten Asymmetrie des Oberkörpers und sind schwieriger zu versorgen als transhumerale Amputationen. > Für die Haftung der Prothese fehlen wichtige Abstützungspunkte und Haftungsflächen, sodass eine Stumpfbettung als schulterumfassende Kontaktkappe mit Haltebandage erforderlich ist. Bei Schultergürtelamputation müssen Teile des Thorax bis zur Taille mit einbezogen und der fehlende Substanzverlust ausgeglichen werden.

42 c ⊡ Abb. 42.18 Myoelektrische Oberarmprothesen. a Myo-Test mit Üben der Greiffunktion, b Anziehen der Oberarmprothese, c Geschicklichkeitsübungen mit System-Elektrogreifer

Dadurch wird die Schulterkontur wiederhergestellt und das Tragen normaler Kleidung möglich. Neben dem natürlichen Aussehen spielt das geringe Prothesengewicht und die einfache Handhabung für den Tragekomfort und damit für die Compliance eine Rolle. So werden meist passive, ästhetische Prothesen eingesetzt. Allerdings haben die funktionellen Versorgungen mit Myoelektrik insbesondere bei jungen Patienten Vorteile für Körperstatik und Bewegungsablauf ( Abschn. 42.1.1).

Kosmetische Schulterexartikulationsprothesen ren. Das Einbeziehen der kontralateralen Achsel für die Bandagensteuerung mindert den Tragekomfort und kann Complianceprobleme bringen. Wenn die Voraussetzungen für eine myoelektrische Versorgung fehlen (s. Unterarmprothese) ist als aktive Prothese die zugbetätigte zu empfehlen (⊡ Abb. 42.17).

In die stumpfeinbettende Schulterkappe ist der Befestigungsanker des mechanischen Schultergelenks integriert, das die Verbindung zum Modular-Armpassteil mit Prothesenhand herstellt. Für die äußere Form und ein natürliches Aussehen verkleidet ein individuell geformter Schaumstoffüberzug die mechanischen Komponenten.

1205 42.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

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⊡ Abb. 42.19 Kosmetische Schulterexartukulationsprothese. a Anprobe der stumpfbettenden Schulterkappe mit Anschluss für Schultergelenk und Schaumkosmetik, b Anprobe der Prothese im Rohbau mit Kontrolle von Länge und Position der Modularbauteile, c fertige Modularprothese mit Schaumstoffverkleidung mit Kosmetikabschluss

Den äußeren Abschluss bilden ein Überzugtrikot und ein Handschuh in Hautstruktur (⊡ Abb. 42.19).

Myoelektrische Schulterexartikulationsprothesen > Entscheidend für den Versorgungserfolg mit dieser aufwendigen Armprothesenkonstruktion sind die Mitarbeit und Motivation des Patienten und das Können des Orthopädietechnikers.

Aufgrund seiner Erfahrung wählt er entsprechend der EMG-Signale die myoelektrisch gesteuerten Komponenten aus und kombiniert z. B. Myoelektroden mit Zugschaltern. Für den Bewegungsablauf ist der Einbau eines Schultergelenks und eines mitschwingenden Ellbogenpassteils z. B. DynamicArm günstig, das haben biomechanische Untersuchungen gezeigt (⊡ Abb. 42.20). 42.2.7 Gedankengesteuerte Armprothesen Für schulterexartikulierte Patienten gibt es in der Zukunft eine grundlegend neue Versorgungsoption mit einer intuitiven Steuerung. Diese sog. gedankengesteuerte Armprothese ermöglicht dem Amputierten nach der TMR-Methode (»targeted muscle reinnervations method«) durch die gleichzeitige Ansteuerung mehrerer Gelenke oder Funktionen einen natürlichen Bewegungsablauf. Der Weg zur TMR-Prothese beginnt mit der chirurgischen Umleitung der Nerven, die ursprünglich Hand und Unterarm innervierten. Voraussetzungen sind deren funktionsfähige Nervenstümpfe und ein intakter Brustmuskel, in den der selektive Nerventransfer erfolgt. Während des Heilungsprozesses wachsen die Armnerven und schaffen eine Neuverbindung mit den chirurgisch segmentierten Brustmuskeln. So können Signale, die ursprünglich für die Bewegungen von Arm und Hand zuständig waren, für die differenzierte Prothesensteuerung genutzt werden.

Über spezielle Muskelerkennungsverfahren lässt sich nach ca. 12 Monaten zu jeder Bewegung eines Phantomarmes ein spezifisches EMG-Muster identifizieren, aus dem Steuersignale für die Prothese in Echtzeit errechnet werden. Die Targeted Muscle Reinnervation verbessert die Rehabilitation von Neuamputierten im Schulterbereich signifikant und erste Versorgungen mit TMR-Prothesen sind vielversprechend. Bis zur serienreife und dem routinemäßigen Einsatz sind noch Voraussetzungen zu erfüllen (⊡ Abb. 42.21). Nach den guten Erfahrungen im Schulterbereich gibt es erste Nerventransferoperationen auch bei transhumeralen Amputationen. 42.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Während des Versorgungsablaufes steht die Vermeidung von technischen Fehlern bei der Anfertigung einer Armprothese im Vordergrund. Die Technik muss soweit wie möglich auf die individuelle Situation abgestimmt sein und darf keine körperlichen Einschränkungen bewirken. Compliance und langfristiger Rehabilitationserfolg hängen darüber hinaus von dem individuellen Umgang des Amputierten mit seiner Prothese ab. Zur Vermeidung von Unzulänglichkeiten und zur Gefahrenabwehr ist eine umfassende Information des Prothesenträgers durch den Orthopädietechniker erforderlich. 42.3.1 Patientenrelevanter Versorgungsverlauf Bei einer Erstversorgung muss die Prothesenanfertigung in das Therapiekonzept integriert werden. Von der Wundheilung und der Stumpfsituation hängt der Beginn der Schaftanfertigung ab. Bei Früh- oder Interimsprothesen müssen Stumpf und Schaft ständig kontrolliert werden. Durch das transparente Schaftmate-

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

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⊡ Abb. 42.20 Myoelektrische Schulterexartikulationsprothese. a Klinischer Aspekt nach Schulterexartikulation: Ansicht von dorsal, b Schulterkappe mit integrierten Formausgleich und Bandage: Ansicht von ventral, c Schulterkappe mit integrierten Formausgleich und Bandage: Ansicht von dorsal; der Zug für das Steuerungssystem ist zu erkennen, d Schultergürtelprothese mit myoelektrischer Handfunktion und elektrischer Ellbogensperre, e Haltungsanalyse mit dem L.A.S.A.R. Posture durch Darstellen der Lastlinie. Das Prothesengewicht kompensiert die Abweichung aus dem Lot (links), f biomechanische Ganganalyse zur Überprüfung des Bewegungsablaufes; über reflektierende Marker erfassen 3-D-Kameras die kinematischen Daten

1207 42.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

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c ⊡ Abb. 42.21 Gedankengesteuerte Schulterex-Prothese durch Targeted Muscle Reinervation (TMR). a Prinzip der TMR-Prothese, b offizielle Vorstellung der TMR-Prothese anlässlich des 40-jährigen Jubiläums von Otto Bock Österreich, c Schulterex-TMR-Prothese am Patienten

rial sind Hautveränderungen, Druckstellen und Risikozonen im Narbenbereich gut zu erkennen. Der Amputierte muss instruiert werden, auftretende Veränderungen oder Schmerzen sofort zu melden.

▬ Verwendung geprüfter Schaftmaterialien in Bezug auf Formstabilität, Hygiene und Hautverträglichkeit

▬ Evtl. Anfertigung einer Probeprothese mit Testschaft auch zur Auswahl alternativer Komponenten

▬ Passformkontrolle des Innenschaftes, möglichst als VollBei der definitiven Prothesenversorgung lassen sich Fehler vermeiden, wenn u. a. folgende Kriterien beachtet werden: ▬ Schmerzfreier Stumpf ohne wesentliche Schwellungen (Kompressionsverband oder Liner) ▬ Beweglichkeit, Kraftentwicklung und gezielte Kontraktion der Stumpfmuskulatur z. B. für EMG-Signale ▬ Maß- und Abformtechnik nicht am späten Nachmittag, sondern an ausgeruhten Patienten (gilt später auch für Anproben) ▬ Genaue Erfassung aller Stumpfparameter und der EMGSignale nach ausreichender Übung mit dem Myotest-Gerät ▬ Sorgfältige Gipsnegativabnahme mit individueller Stumpf▼ modellierung und anschließender Anprobe des Negativs

kontaktschaft mit verminderten Druck z. B. an Knochenvorsprüngen ▬ Überprüfung der Myoelektroden mit Feinjustierung ▬ Anpassen der Bandage mit Greifübungen

Abhängig von Amputationshöhe, Stumpfsituation und Prothesensystem ist die Anprobe mit Funktionsoptimierung ein fließender Vorgang. Immer gehören die möglichst naturgetreue Ästhetik in Form und Farbe dazu. Eine umfassende Einweisung in den Umgang mit der Prothese möglichst mit Ergotherapie ist ein erfolgskritischer Faktor ( Abschn. 42.1.7). Ebenso muss im Sinne des Medizinproduktgesetzes über technische Einzelheiten informiert werden.

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Kapitel 42 · Prothetik im Bereich der oberen Extremität

42.3.2 Umgang mit der Armprothese Jeder Amputierte muss sich zuerst an seine Prothese gewöhnen und sich mit ihr vertraut machen. Um die funktionellen Vorteile nutzen zu können, muss er diszipliniert üben und zuerst empfundene Unbequemlichkeiten in Kauf nehmen. Diese scheinbaren Selbstverständlichkeiten dürfen trotz aller technischen Fortschritte nicht vergessen werden. Sie sind der Schlüssel zum Erfolg und müssen vom gesamten Team vermittelt werden.

Der Amputierte muss u. a. folgende Punkte beachten: ▬ Gesunde Lebensführung, auch um große Gewichtsschwankungen zu vermeiden ▬ Körperhygiene und Stumpfpflege ▬ Regelmäßige Reinigung der Prothese z. B. tägliches Waschen des Liners ▬ Sachgemäßer Umgang mit der Prothese in Bezug auf Verschmutzung und mechanische Beschädigung ▬ Vorgegebene Inspektion und Servicekontrollen beachten

42

Der Prothesenanwender erhält von seinem Versorgungsbetrieb eine Bedienungsanleitung über den Umgang mit seiner Prothese. Über die einzelnen Komponenten sind weiterführende Informationen der Industrie beigefügt. Sie betreffen z. B. die Reinigung der kosmetischen Handüberzüge oder Silikonliner. Für den Bereich myoelektrische Konstruktionen gelten die Sicherheitshinweise laut GS-Zeichen für Elektrogeräte. Warnungen vor Störungen durch Hochfrequenz und Magnetfeldern usw. sind ähnlich wie bei Herzschrittmachern. Als Beispiel für Gefahrenabwehr beim Autofahren ist hier ein Auszug aus einer Bedienungsanleitung für Otto-Bock-Systemhände: »Unfallgefahr bei Einsatz in KFZ. Ob und wie weit der Träger einer Prothese zum Führen eines Fahrzeugs in der Lage ist, kann pauschal nicht beantwortet werde. Dies hängt von der Art der Versorgung (Amputationshöhe, einseitig oder beidseitig, Stumpfverhältnisse, Bauart der Prothese) und den individuellen Fähigkeiten des Trägers der Armprothese ab. Unbedingt zu beachten sind die nationalen gesetzlichen Vorschriften zum Führen eines Kraftfahrzeuges, und der Prothesenträger sollte aus versicherungsrechtlichen Gründen seine Fahrtüchtigkeit von einer autorisierten Stelle überprüfen und bestätigen lassen. Generell empfiehlt Otto Bock, das Fahrzeug von einem Fachbetrieb auf die jeweiligen Bedürfnisse umrüsten zu lassen (z. B. Lenkgabel, Automatikschaltung).«

Weiterführende Literatur Baumgartner R, Botta P (1997) Amputation und Prothesenversorgung der oberen Extremität. Thieme, Stuttgart Baumgartner R, Botta P (2007) Amputation und Prothesenversorgung. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart Baumgartner R, Greitemann B (2007) Grundkurs Technische Orthopädie. 2. Aufl. Thieme, Stuttgart Blumentritt S, Milde L (2009) Exoprothetik. In Wintermantel E, Ha SW (Hrsg) Medizintechnik, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg Dietl H, Gröpel W (2001) Versorgung nach Teilhandamputation mit myoelektrischen Komponenten. Orthopäd Tech 52: 21–23 Dietl H (2008) Der Weg zur gedankengesteuerten Prothese. Orthopäd Tech 59: 340–344 Egger H (2010) Die gedankengesteuerte Armprothese und die fühlende Handprothese. Orthopäd Tech 61: 156-161

Greitemann B (1997) Armamputation und Haltungssymetrie. Enke, Stuttgart Greitemann B, Bork H, Brückner L (2002) Rehabilitation Amputierter. Gentner, Stuttgart Hijjawi JB, Kuiken TA, Lipschutz RD, Miller LA, Stubblefield KA, Dumanian GA (2006) Improved myoelectric prosthesis control accomplished using multiple nerve transfers. Plast Reconstr Surg 118: 1573–1578 Kuhn GG (1968) Kunstarmbau in Gießharztechnik. Thieme, Stuttgart Kuiken TA, Dumanian GA, Lipschutz RD, Miller LA, Stubblefield KA (2004) The use of targeted muscle reinnervation for improved myoelectric prosthesis control in a bilateral shoulder disarticulation amputee. Prothet Orthot Int 28: 245–253 Kummer B (2005) Biomechanik. Deutscher Ärzteverlag, Köln Löffler L (1984) Der Ersatz für die obere Extremität. Enke, Stuttgart Näder M (1990) The Artificial Substitution of Missing Hands with myoelectrical prostheses. Clin Orthopaed 9, Vol 258 Näder HG (Hrsg) (20101 Otto Bock Prothesenkompendium ‘Prothesen für die obere Extremität’. Otto Bock Health Care Neff G (1992) Allgemeine Amputationslehre In: Jäger M, Wieth CJ (Hrsg) Praxis Orthopädie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart Trebes G, Wolff U, Röttgen H., Groth J (1970) Die Armschulung. In: Blohmke F (Hrsg) Technische Orthopädie. Thieme, Stuttgart

1209 42.3 · Weiterführende Literatur

Schuss- und Explosionsverletzungen Erwin Waldemar Kollig

43.1

Allgemeines – 1210

43.1.1 43.1.2 43.1.3 43.1.4 43.1.5 43.1.6 43.1.7 43.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1210 Epidemiologie – 1212 Ätiologie – 1214 Diagnostik – 1214 Klassifikation – 1215 Indikationen und Differenzialtherapie – 1215 Therapie – 1216 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1219

43.2

Spezielle Techniken

43.2.1 43.2.2 43.2.3 43.2.4 43.2.5 43.2.6 43.2.7 43.2.8

Technik der Anlage des Fixateur externe im Fingerbereich – 1219 Technik der Anlage des Fixateur externe im Mittelhandbereich der Finger – 1219 Technik der Anlage des Fixateur externe zum Segmenttransport im Mittelhandbereich der Finger – 1222 Technik der Anlage des Fixateur externe im Mittelhandbereich des Daumens – 1222 Technik der Anlage des Distraktionsfixateur externe im Mittelhandbereich des Daumens Technik der Weichteildistraktion im Fingerbereich – 1223 Technik der Anlage des Fixateur externe im Handgelenkbereich – 1223 Gewebebankkonzept nach Chase (»spear part surgery«, »le doit banque«) – 1225

– 1219

43.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1225 Weiterführende Literatur

– 1227

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

– 1222

43

1210

43.1

Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

Allgemeines

Die komplexe Anatomie der Hand mit ihren unterschiedlichen Gewebestrukturen in enger topografischer Relation und der Notwendigkeit einer ungestörten Funktion lassen ein penetrierendes Trauma per se zu einer nachhaltigen Gefahr für dieses einzigartige Gebilde werden. Umso mehr gilt dies für eine Schussverletzung. Häufig handelt es sich hierbei um Komplextraumata, die das wiederherstellungschirurgische Repertoire der Handchirurgie in Gänze fordern. Insbesondere nach Gewaltanwendung an der Hand resultieren weitreichende nachteilige Effekte auf den physischen wie psychischen Gesundheitsstatus. Nachfolgend sollen Besonderheiten dieser Traumaentität bei Entstehung, Diagnostik und Therapie dargestellt und anhand von Beispielen erläutert werden. Dazu ergänzend werden die Explosionsverletzungen der Hand mit dargestellt. Es finden sich hier zwar Ähnlichkeiten zu den Druckluftverletzungen, dabei bestehen allerdings für die Behandlung wie Prognose relevante Besonderheiten dieser Verletzungsart, die eine eigene Darstellung nahelegen. 43.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und

Physiologie Geschoss- und Wundballistik > Grundkenntnisse zur Projektil- und Wundballistik verschaffen dem Behandler wichtige Vorteile hinsichtlich Beurteilung, Therapiefindung und Prognose.

Um Entstehung, Ausbreitung und Komplikationen einer Schusswunde in gebotenem Maß verstehen zu können, sind Grundkenntnisse zu dieser Thematik hilfreich. Dies gilt auch für die Hand, daher werden an dieser Stelle Basisinformationen dazu vorgestellt. Der weiter Interessierte sei auf die zahlreichen hierzu existierenden Publikationen und Standardwerke hingewiesen. > »Treat the wound, not the weapon.« Erkenntnisse aus der theoretischen Ballistik wie aus praktischen Beschussversuchen an artifiziellen Körpern aus Gelatine, Plastilin, Seifen o. Ä. sind nicht analog auf die Hand übertragbar. Für die meisten wundballistischen Effekte sind Masse und Durchmesser dieses Ziels zu gering, die Transitstrecke zu kurz. Dies gilt insbesondere für die Einwirkung der unsachlich mythologisierten Hochgeschwindigkeitsprojektile.

Die Wundentstehung beim Geschosstreffer ist stets eine multifaktorielle, sie hängt ab von: ▬ Typ bzw. Konstruktion des Projektils, ▬ Distanz bzw. Auftreffgeschwindigkeit, ▬ Taumelneigung bzw. Stabilität der Flugbahn, ▬ Kaliber und Geschossgewicht, ▬ Energieabgabe im Ziel, ▬ Beschaffenheit des Treffergewebes und ▬ Abbremsverhalten bzw. Energieabgabe im Gewebe. > Vereinfachend ausgedrückt ist nicht die Geschossgeschwindigkeit der wichtigste Parameter der Zerstörungspotenz einer Schussverletzung. Die Umsetzung der Energie vor Ort spielt die wesentliche Rolle bei Art und Umfang der Schäden.

Ein niedriger Energietransfer impliziert eine umschriebene Läsion, die möglicherweise keiner aufwendigen Therapie bedarf. Eine Hochenergieverletzung hinterlässt komplexe Gewebezerstörungen, das Ausmaß der Verletzungskombination lässt sich dabei vom äußeren Aspekt nicht hinreichend abschätzen. Diese Verletzungsentität fordert die Handchirurgie in all ihren Facetten. Die hier gezeigten Projektilarten stellen einen partiellen Querschnitt aus der kaum mehr überschaubaren Vielfalt an modernen Geschossen dar. Die Auswahl wurde repräsentativ vorgenommen, um grundsätzliche Unterschiede herauszustellen: Die Konzeption des Deformationsgeschosses (hier: Teilmantel, ⊡ Abb. 43.1a) beruht auf dem (kontrollierten) Aufpilzverhalten. Damit wird eine Querschnittvergrößerung erzielt und eine höhere Abgabe kinetischer Energie an das Gewebe. Konsequenterweise zeigt ein Ausschuss hier einen größeren Durchmesser als der des eingesetzten Kalibers. Vom Prinzip her handelt es sich um ein Dumdumgeschoss. Das Vollmantelgeschoss (⊡ Abb. 43.1b) zeigt – in Abhängigkeit von seiner Manteldicke wie von der Rigidität des Treffergewebes – keine oder eine nur geringe Deformierungstendenz. Es gibt im Vergleich die geringste Energie bei der Gewebepasssage ab. Bei geringer Geschwindigkeit (ca. 280–380m/s) fällt der Ausschuss sogar regelmäßig geringer aus als das eingesetzte Kaliber (Elastizität der Haut). Daraus allein können keine grundsätzlichen Rückschlüsse auf die Wirkung im Inneren gezogen werden. Das Vollbleigeschoss (⊡ Abb. 43.1c) wird fast ausnahmslos im Niedriggeschwindigkeitsbereich geladen, es weist eine Deformierbarkeit und damit Energieabgabe auf, die in direktem Zusammenhang mit der Rigidität des Treffergewebes steht. Quetschspuren am Projektil, wie hier abgebildet, sind in der Regel durch einen Knochentreffer verursacht. Vollbleigeschosse können je nach Kaliber

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⊡ Abb. 43.1 Verschiedene Geschossarten nach Gewebepassage. a Teilmantel (Revolver Kal. .357 Magnum), b Vollmantel (Pistole Kal. 9 mm Para), c Vollblei (Revolver Kal. .38 Spezial), d Zerleger (Gewehr Kal. .300 Win Mag)

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1211 43.1 · Allgemeines

und Energie im Treffergebiet verbleiben, es findet sich dann kein Ausschuss (Steckschuss). Beim Zerlegungsgeschoss (⊡ Abb. 43.1d) ist der Innenaufbau so konstruiert, dass beim Auftreffen in der Regel der vordere Anteil fragmentiert. Die radial vom Schusskanal weggesprengten Splitter potenzieren den Gewebeschaden und die Energieabgabe. Modifikationen dieser Geschosstypen werden auch von Spezialkräften der Polizei (z. B. Sondereinsatzkommandos) eingesetzt (z. B. Polizeiexpansionspatrone [PEP], Schrägflächengeschoss [SF]). Ziel ihrer Verwendung ist das Herbeiführen einer sofortigen Handlungsunfähigkeit bei entsprechender Not- resp. Gefahrenlage. Die Stabilität einer Geschossflugbahn aus einer modernen Waffe nimmt über den Faktor Distanz eher zu. Im Umkehrschluss sind Projektile direkt nach Verlassen des Laufes noch nicht stabilisiert und neigen beim ersten Widerstand zur unkontrollierten Kinetik. Je rasanter das Kaliber, umso ausgeprägter ist dieses Phänomen. Dies erklärt, warum bei identischen Waffen und Kalibern durch unterschiedliche Distanzen weit unterschiedliche Wundqualitäten verursacht werden können. Moderne, eher kleinkalibrige Hochgeschwindigkeitsgeschosse (HV, »high velocity«) sind bei dünnem Mantel per se weniger solide, insbesondere beim Auftreffen auf »hartes« Gewebe wie z. B. Knochen oder Organe von hoher Gewebedichte (z. B. Leber, Niere). Diesen Eigenschaften verdanken die kleinen Hochrasanzkaliber ihren bis in das Reich der Fabel reichenden Ruf der Zerstörungskraft. Die verbreitete Annahme, dass die modernen Hochgeschwindigkeitskaliber grundsätzlich schwerste Gewebezerstörungen verursachen, ist durch diametrale Erfahrungsberichte von Kombattanten wie Militärchirurgen ex post als widerlegt zu betrachten. So zeigt z. B. ⊡ Abb. 43.2 eine Durchschussverletzung am Handgelenk. Es handelt sich um einen Nahschuss mit einem Hochrasanzkaliber mit Vollmantelprojektil. Theoretisch hätte diese Konstellation eine desaströse Wundsituation erwarten lassen, faktisch wurde eine sehr umschriebene Gewebeläsion generiert mit einem vergleichsweise einfachen Behandlungsregime. Gesondert zu erwähnen ist die Schrotschussverletzung. Auf kurze Distanz bleibt die Schrotgarbe noch dicht beieinander, sodass schwerste Zerstörungen verursacht werden, die den Erhalt der Hand in Frage stellen können. Auch auf eine Entfernung von 15–20 m hinterlässt die Schrotgarbe ein schwer zu behandelndes Verletzungsmuster: Meist ist die gesamte Hand betroffen, die multi-

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plen Einzelverletzungen und die im Gewebe verbleibenden Schrotkörner lassen gewohnte Behandlungspfade nicht zu. Es resultieren dann langwierige und im Resultat frustrierende Therapieverläufe. Eine weitere Besonderheit stellt der absolute oder aufgesetzte Nahschuss dar. Die Laufmündung wird dabei direkt auf das Gewebe gedrückt, die für die Geschossbeschleunigung freigesetzten Pulvergase werden via Waffenlauf explosionsartig mit in den Schusskanal gepresst. Es kommt zu einem Gas-Jet in das Gewebe. Der dadurch hervorgerufene Gewebeschaden fällt um ein Vielfaches größer aus, als das ballistische Potenzial der Patrone es erwarten ließe (⊡ Abb. 43.3). Im Grunde genommen handelt es sich hier um die Kombination von einer Schuss- mit einer Explosionsverletzung.

Besonderheiten der Explosionsverletzung Diese Verletzungsart (»blast injury«) verursacht an der Hand stets ein mutilierendes Trauma. Es sollte grundsätzlich von einer Komplexverletzung ausgegangen werden. Hierzulande trifft man sie regelhaft nach unsachgemäßer Handhabung von Feuerwerkskörpern oder unkontrollierter Umsetzung selbst gebastelter Pyrotechnik an.

Bei den Effekten eines Explosionstraumas sind 4 Kategorien zu differenzieren: ▬ Primäre – mechanischer Effekt der Überdruckwelle, traumatische (Teil-)Amputation, direkte Gewebelazeration ▬ Sekundäre – penetrierende Schrapnelle bzw. Fragmente inkl. Steinchen etc. ▬ Tertiäre – stumpfe Verletzungen durch Umhergeschleudertwerden ▬ Quartäre – Verbrennungen, Crush-Syndrom, Vergiftung, Infektion, psychische Störungen

Die bei einer Explosion freigesetzten Kräfte übertreffen z. B. die einer Druckluftverletzung an der Hand um ein Vielfaches. Wie ⊡ Abb. 43.4 veranschaulicht, reißt die Druckwelle das Integument auf (bis zu 6.000 m/s Anfangsgeschwindigkeit), sie bewirkt eine Zerreißung bis hin zur Amputation. Charakteristisch sind irreguläre Verletzungsmorphologien am Gewebe. Die Druckwelle verliert zwar ihre Gewalt exponentiell mit der Entfernung, entscheidend ist der denudierende Effekt des »Blast«- Windes entlang der wider-

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⊡ Abb. 43.2 Durchschuss mit HV-Patrone. a Klinischer Aspekt: Einschuss, b klinischer Aspekt: Ausschuss, c Röntgenbild: d. p. Strahlengang (Fraktur des Os triquetrum), d Röntgenbild: lateraler Strahlengang

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Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

⊡ Abb. 43.3 Sogenannter aufgesetzter Nahschuss mit einem Revolver Kal. 44 Magnum. a Einschuss palmar mit den typischen Schmauchspuren, b Ausschuss dorsal mit ausgedehnter Lazeration (akzidentelle Schusswunde)

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⊡ Abb. 43.4 Explosionswirkung an Hand und Unterarm

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standsfähigeren anatomischen Strukturen. Dadurch werden z. B. Knochen und Sehnen längerstreckig und zirkulär ihrer nutritiven und protektiven Strukturen beraubt. Da Arterien insbesondere bei jüngeren Personen widerstandsfähig sind, kann das Folgephänomen eintreten, dass trotz intakter Makrozirkulation im weiteren Verlauf nicht vorhersehbare ausgedehnte Gewebeuntergänge zu verzeichnen sind (⊡ Abb. 43.5) Weiterhin werden entweder Fragmente des Sprengsatzes selbst (»Schrapnelle«) oder aus der unmittelbaren Umgebung eingetragen (Steinchen, Erdreich, Holzsplitter etc.), zusätzlich wirken Knochenfragmente als Sekundärgeschosse. Diesem Eintrag von Fremdmaterial und Keimen leistet der denudierende Effekt Vorschub. > Es resultiert das Szenario einer obligat kontaminierten, irregulären Gewebeläsion mit primär nicht absehbarer Ausdehnung. Es sind ideale Voraussetzungen für jedwede Komplikationen bis hin zum lebensbedrohlichen Infekt (»Wundbrand«) gegeben.

Stellt eine Schussverletzung mit großem Energieumsatz den Handchirurgen u. U. vor grenzwertige Situationen hinsichtlich Erhalt resp. Wiederherstellung der Gliedmaße, so wird er sich nach einem

Explosionstrauma häufig an der Grenze des Machbaren überhaupt wiederfinden. Die geschilderten Phänomene sind bei Therapie wie Prognose mit einzukalkulieren. 43.1.2 Epidemiologie Die Schussverletzung der Hand stellt in Mitteleuropa eine seltene Verletzungsentität dar, wie das penetrierende Trauma in den Verletzungsstatistiken hier generell eine geringe Inzidenz aufweist. In der Konsequenz resultiert die fehlende, gewachsene Expertise der behandelnden Instanzen im Vergleich zu Gesellschaften mit ungleich höherer Umsetzung von Waffengewalt wie beispielsweise in den USA oder Südafrika. Daneben zeigen die aktuellen Zahlen aus bewaffneten Konflikten, dass durch den verbesserten ballistischen Körperschutz der Kombattanten primär lebensbedrohliche oder tödliche Schussund Splitterverletzungen jetzt überlebbar werden. Hierdurch resultiert relativ wie absolut eine höhere Anzahl an penetrierenden Gliedmaßentraumata, wobei hier die obere Extremität überwiegt.

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⊡ Abb. 43.5 Explosionsverletzung der Hand beim Minenräumen, 12 Stunden nach Trauma. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme: Ansicht von dorsal, b klinischer Aspekt bei Aufnahme: Ansicht von palmar, c Röntgenbild bei Aufnahme: schräge Aufnahme, d Röntgenbild bei Aufnahme: d. p. Strahlengang, e klinischer Aspekt mit typischem, sekundärem Ausweiten der Nekrosezone und des Infektes nach Explosion (Afghanistan), f intraoperativer Aspekt: Nachamputation D3, D4 unter Verwendung der noch intakten palmaren Haut – im Sinne eine Cheiroplastik – zur Weichteildefektdeckung im dorsalen Mittelhandbereich nach dem Gewebebankkonzept nach Chase (»spare part surgery«), g intraoperativer Aspekt: Defektsituation palmar und ulnar mit freiliegendem Karpus, h intraoperativer Aspekt: Defektdeckung mithilfe eines ipsilateralen Leistenlappens, i klinischer Aspekt 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

Bei der Trefferverteilung machen die Gliedmaßen mit 60–70% der Verletzungen das Gros der verletzten Körperregionen aus, dabei werden Schussverletzungen der Hände deutlich weniger gehäuft beobachtet (bis zu 7%). Im zivilen Umfeld zählen sie zu den Raritäten. Zu berücksichtigen sind Mehrfachverletzungen zusätzlich zu denen der Hand, insbesondere wenn (halb-)automatische Waffen verwendet wurden. 43.1.3 Ätiologie Im hiesigen Umfeld handelt es sich regelmäßig um akzidentelle Traumata beim Reinigen einer versehentlich noch geladenen Waffe oder durch sonstiges unsachgemäßes Hantieren. Weniger oft wird die Hand beim Abwehrversuch eines Angriffs mit einer Schusswaffe getroffen. Explosionsverletzungen der Hände gehören – im mitteleuropäischen Raum meist verursacht durch selbst gebastelte Böller oder sonstige Feuerwerkskörper – vor allem zur Jahreswende zum handchirurgischen Repertoire von vielen Notaufnahmen. Es finden sich hier Ähnlichkeiten zu den Druckluftverletzungen, dabei bestehen für die Behandlung wie Prognose relevante Besonderheiten dieser Verletzungsart, die eine eigene Darstellung nahelegen. 43.1.4 Diagnostik Grundsätzlich unterscheidet sich der Untersuchungsgang der durch Schuss oder Explosion verletzten Hand nicht vom Vorgehen nach sonstigen penetrierenden Traumata ( Kap. 2). Die nachfolgend aufgelisteten Schritte können teils syn- teils metachron vorgenommen werden: ▬ Inspektion, ▬ Palpation, ▬ Funktionsüberprüfung aktiv und passiv, ▬ bildgebende Diagostik: Röntgen, CT (kontrastiert), (CT-)Angiografie, ▬ ergänzende Diagnostik: z. B. Doppler-Sonografie ▬ Fotodokumentation, ▬ spezifische und allgemeine anamnestische Angaben (Eigenoder Fremdanamnese), ▬ Angaben zum Hergang bzw. zu den verwendeten Waffen.

Je komplexer das Trauma, umso höher der Anspruch an den Untersucher. Bei Überprüfung der sensomotorischen Funktionen ist man in weiten Teilen auf die Kooperation des Verletzten angewiesen. Beim bewusstseinseingeschränkten Patienten sind initiale Informationsdefizite hierbei nicht vermeidbar. Zusätzliche, u. U. lebensbedrohliche penetrierende Verletzungen anderer Körperregionen zwingen möglicherweise dazu, zunächst nur die Vitalität des betroffenen Gliedmaßenabschnitts klinisch zu evaluieren, um erst eine Gesamtstabilisierung quoad vitam im Sinne einer »damage control« vorzunehmen. Bei der bildgebenden Diagnostik verschaffen konventionelle Röntgenaufnahmen einen ersten Überblick über das Stützsystem, destabilisierende Schäden hieran sowie über Lage und Art evtl. eingedrungener Fremdkörper. Insbesondere in kritischer Situation sind Röntgenaufnahmen schnell anzufertigen und Grundlage für das weitere Vorgehen. Ist die Durchblutungssituation unklar, können mit dem Taschen-Doppler die Hohlhandbögen und –sofern hinreichend durchblutet – auch die Digitalarterien dargestellt werden. Bei kritischer bzw. absoluter Ischämie erleichtert eine digitale Subtraktionsangiografie (DAS) das Herangehen an eine notwendige operative Revaskularisierung. Bei komplexen Verletzungen z. B. im Karpusbereich, ermöglicht die CT mit ihrer zwei- und dreidimensionalen Darstellungsmöglichkeit eine sichere räumliche Zuordnung und Planung rekonstruktiver Schritte. Die MRT besitzt in der Primärdiagnostik des penetrierenden Traumas der Hand keinen Stellenwert. Eine hochauflösende Technik vorausgesetzt leistet die MRT bei der Planung sekundärer Rekonstruktionen wertvolle Dienste. Die Möglichkeit einer MR-Angiografie als kombiniertes Diagnostikum ist hier ebenfalls anzuführen. Der Bedarf an weiterer Zusatzdiagnostik wird insbesondere hinsichtlich aufwendiger Rekonstruktionen nach komplexen Traumata an der Hand offenkundig. Als Beispiel seien neurologischerseits die elektrophysiologischen Untersuchungen genannt zur Darstellung der sensomotorischen Funktion resp. deren Verlaufskontrolle. Das konventionelle Röntgen bleibt auch Standarddiagnostikum für die Verlaufskontrolle nach Eingriffen am Stützsystem (⊡ Abb. 43.6).

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⊡ Abb. 43.6 Schussfraktur Metakarpale IV durch HV-Patrone. a Röntgenbild nach querer Bohrdrahtstabilisierung: schräger Strahlengang, b Röntgenbild nach querer Bohrdrahtstabilisierung: d. p. Strahlengang, c Röntgenbild nach Konsolidierung und Materialentfernung: schräger Strahlengang

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43.1.5 Klassifikation  Abschn. 43.1.1 43.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie > Das zeitgleiche Vorliegen von schwersten Verletzungen der unterschiedlichen Funktionseinheiten an der Hand erfordert einen therapeutischen Algorithmus hinsichtlich des zeitlichen und inhaltlichen Abarbeitens der Interventionen. Wenn lediglich Einzelstrukturen von der Verletzung betroffen sind, gestalten sich Planung und Umsetzung der Behandlung einfacher.

Das zeitgleiche Vorliegen von schwersten Verletzungen der unterschiedlichen Funktionseinheiten an der Hand erfordert einen therapeutischen Algorithmus hinsichtlich des zeitlichen und inhaltlichen Abarbeitens der Interventionen. Wenn lediglich Einzelstrukturen von der Verletzung betroffen sind, gestalten sich Planung und Umsetzung der Behandlung einfacher. Die schwere Verletzung ist gekennzeichnet durch komplexe Gewebetraumatisierungen. Deren Behandlung gestaltet sich schwieriger, lang andauernd und anspruchsvoller in jeder Hinsicht. Das Weichgewebemanagement stellt auch hier einen für Erhalt von Form und Funktion entscheidenden Parameter dar. Erst eine suffizient und belastbar wiederhergestellte Weichgewebeummantelung erlaubt sekundäre Rekonstruktionsmaßnahmen der tiefer liegenden Funktionseinheiten. Auf die engen Zeitkorridore der plastischen Maßnahmen über Leitstrukturen wurde bereits hingewiesen. Grobe Nähte zum Erzwingen des direkten Wundverschlusses sind nicht adäquat, gerade die länger persistierenden Schwellungen nach Komplexverletzung fordern einen völlig spannungsfreien Wundverschluss. Dieser kann bei der hier behandelten Traumaentität regelhaft nur durch ortsständige oder freie Lappenplastiken erreicht werden ( Kap. 35). Spalthautplastiken werden hier wegen der funktionellen Nachteile zurückhaltender eingesetzt, häufig als Interimslösung. Mit der Einführung von Kollagenmembranen unter Spalthauttransplantaten konnte sich aber vor allem bei streckseitigen

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Defekten in jüngerer Zeit eine zusätzliche Möglichkeit einer einfachen plastischen Deckung etablieren, die den funktionellen Erfordernissen der Elastizität und Verschieblichkeit entgegenkommt ( Kap. 46). Ist ein (rechtzeitiger) Transfer des Verletzten nicht möglich, kommen auch einfache Techniken der plastischen Deckung zum Einsatz (⊡ Abb. 43.5). > Bei den oft notwendigen Amputationen sollte immer an die Möglichkeit der Verwendung von nicht verletztem Gewebe zur Gewebedeckung im Sinne des Gewebebankkonzepts nach Chase gedacht werden ( Abschn. 43.2.8)

Kleinere Defekte können durch ortsständige Rotationslappen verschlossen resp. augmentiert werden (⊡ Abb. 43.7c), bei ausgedehnteren Verlusten vor allem palmarseits hat sich der retrograde Radialislappen bewährt. Beugeseitig ist bei einer Lappenplanung die Ausdehnung noch vorhandener Restsensibilität mit zu berücksichtigen. Die Möglichkeiten der sensiblen Ersatzoperationen sind zu berücksichtigen.

Knochenverletzungen. Die Wiederherstellung der knöchernen Strukturen ist weitere Voraussetzung für Form und Funktion. Offene Osteosynthesen bedürfen der ausreichenden Weichgewebedeckung. Damit rückt die Anwendung von Platten regelhaft in den Bereich der Sekundärintervention, Entsprechendes gilt für Knochentransplantate. > Der Fixateur externe stellt bei den Schussbrüchen die Therapie der 1. Wahl zur primären Knochenfixierung dar (⊡ Abb. 43.7).

Definitive Osteosynthesen sind erst dann angezeigt, wenn bei wieder belastbarem Weichgewebe sicher kein Infekt vorliegt. Die Infektsanierung ist Conditio sine qua non vor allen weiteren, Rekonstruktionsschritten am Stütz- und Bewegungssystem. Je aufwendiger eine Transplantation sich abzeichnet, desto sicherer muss die Weichgewebeummantelung sein, um ein suffizientes Wirtslager zu bieten (⊡ Abb. 43.7). Wenn biologisch und technisch möglich, ist die definitive Versorgung auf die Option der funktionellen Nachbehandlung abzustimmen.

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⊡ Abb. 43.7 Schussverletzung im Bereich des PIP-Gelenks des Mittelfingers der linken Hand. a postoperatives Röntgenbild nach knöchernem Débridement im Sinne einer »En-bloc-Resektion« und temporärer Fixierung mithilfe eines Fixateur externe: d. p. Strahlengang, b lateraler Strahlengang, c klinischer Aspekt: Deckung des Weichteildefekts mithilfe eines Lappens nach Maruyama, d Ausheilungsergebnis nach autologer kortikospongiöser Spanplastik und Osteosynthese mit Titan-Miniplatte im Sinne einer Korrekturarthrodese bei fehlendem PIP-Gelenk: d. p. Strahlengang, e schräger Strahlengang

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Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

Gelenkverletzungen. Aussichten auf eine strukturelle Wiederherstellung können nur dann gewahrt werden, wenn das eröffnete Gelenk im genannten engen Zeitfenster mit vitalem Gewebe gedeckt wird. Es ist zu berücksichtigen, dass Beuge- und Strecksehnenstrukturen regelmäßig mit betroffen sind bis hin zu relevanten Verlusten. Selbst wenn hier der Gelenkerhalt primär gelingt, sind Funktionseinschränkungen bis zur Ankylose bereits durch allfällige Vernarbungen zu verzeichnen. Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, ist eine frühfunktionelle Rehabilitation erforderlich. Die Ausdehnung der Knochen- und Weichgewebetraumatisierung steht dem wiederum zumindest temporär diametral entgegen. Bei der Wiederherstellung geborstener Gelenkoberflächen ist Nutzen versus Risiko immer individuell neu und situationsadaptiert abzuwägen. Gelenkübergreifende Fixateurmontagen mit konsekutiver Funktionseinschränkung werden daher frühest möglich entfernt, sobald die knöcherne Konsolidierung dies zulässt. Entsprechendes gilt für Transfixationen von Gelenken mit Bohrdrähten. Liegt ein irreparabler Gelenkbefund vor, ist der Gelenkersatz zu erörtern. Ob beim meist jüngeren Verletzten an Daumen, Finger oder Handgelenk ein endoprothetischer Ersatz sinnvoll eingesetzt werden kann, ist jeweils unter Synopse aller Parameter kritisch abzuwägen. Entsprechendes gilt für eine komplette autologe Gelenktransplantation z. B. aus dem Zehenbereich. Es ist stets zu hinterfragen, ob der Verletzte bei den allfälligen, in der Regel ausgedehnten Verklebungen und Vernarbungen überhaupt vom Neogelenk profitieren kann. Eine Arthrodese in Funktionsstellung stellt hier nicht die schlechteste Alternative dar.

Sehnenverletzungen. Je weiter distal die Schuss- oder Split-

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terverletzung liegt (Finger), desto weniger der zahlreichen, für den Gesamtbewegungsablauf notwendigen Funktionseinheiten sind betroffen. Problematisch sind Handtellerschüsse, die regelhaft kombinierte resp. komplexe Läsionen der hier dicht beieinander liegenden Strukturen generieren. Umschriebene Sehnendefekte sind weniger problematisch, solange sie mit gut durchblutetem Gewebe gedeckt werden können. Primäre Defekte der intrinsischen Muskulatur sind ebenso wenig chirurgisch zu kompensieren wie ausgedehnte Vernarbungen in diesem Bereich mit ihrer Tendenz zur Verkürzung. Sofern vom Gesamtaspekt her überhaupt sinnvoll wie durchführbar, wird die Rekonstruktion bei Sehnendefekten sekundär durchgeführt, hierbei im Sinne des zwei- oder dreizeitigen Vorgehens. Hierbei haben sich – bei Vorliegen eines suffizienten Weichgewebelagers – Silikonstäbchen als Platzhalter wie Matrizen für neu entstehendes Paratenon bewährt, um anschließend autologe Sehnentransplantate einzusetzen (z. B. Palmaris longus). Bei der beugeseitigen Sehnenersatzplastik ist je nach Lokalisation die Wiederherstellung der Ringbänder zu berücksichtigen. Erlauben die lokalen Verhältnisse die Wiederherstellung nur einer Beugesehne, ist die Profundussehne zu bevorzugen, selbst bei Funktionsverlust des DIP-Gelenks. Streckseitige Sehnenverletzungen sind nicht zu unterschätzen, insbesondere wenn Defekte im »central sleeve« vorliegen. Die komplizierte funktionelle Anatomie des Streckapparates stellt im Verletzungsfall mit Substanzdefekt hohe Ansprüche an den Operateur. Die ausführliche Beschreibung der speziellen Indikationen und Techniken hierzu ist den entsprechenden Kapiteln dieses Werkes zu entnehmen. Bei ausgedehnteren, kombinierten Defekten vor allem im Mittelhandbereich sind auch die Möglichkeiten der motorischen Er-

⊡ Abb. 43.8 Sekundäre Revision des N. medianus bei veraltetem Durchschuss (HV-Projektil); die neurale Narbe ist bereits reseziert, es folgt die mikrochirurgische polyfaszikuläre Adaptation

satzoperationen in die differenzialtherapeutische Erörterung mit einzubeziehen ( Kap. 57).

Nervenverletzungen. Die Wiederherstellungschirurgie von Nervenläsionen an der Hand findet in der Hauptsache sekundär statt. Die hierfür notwendigen Voraussetzungen sind in der Primärphase nicht gegeben, die Bedingungen risikobehaftet. Die im Rahmen der Erstversorgung bestätigte Nervenläsion wird optional mit Clips markiert, um bei der sekundären Revision bei abgeheilten Weichgewebeverhältnissen in der Umgebung die Darstellung resp. Neurolyse zu erleichtern (⊡ Abb. 43.8). Im Defektfall sollen primäre Nerventransplantationen den sekundären überlegen sein, die Besonderheiten der hier behandelten Verletzungsentität wurden dabei nicht vollumfänglich berücksichtigt. Die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Transplantation resp. Defektüberbrückung z. B. mit Kabeltransplantaten zeigen sich nach Beherrschen der Primärkomplikationen ungleich günstiger. Vorrang haben an der Hand zunächst die motorischen Äste der Nn. medianus und ulnaris. Als Transplantate haben sich die Nn. cutaneus antebrachii medialis sowie suralis bewährt, da ihr Wegfall nur umschriebene, sensible Ausfälle hinterlässt. Technik und Nachbehandlung orientieren sich an den Vorgaben der elektiven Nervenchirurgie ( Kap. 8) In den Bereich der sekundären Nervenchirurgie fällt auch die Option der Denervierung. Diese ist ins Auge zu fassen, wenn schmerzhafte Verletzungsfolgen an der Hand eintreten, die von keiner sonstigen Intervention mehr zielführend zu beeinflussen sind ( Kap. 17). 43.1.7 Therapie > In jedem Fall gelten Schuss- wie Explosionsverletzung obligat als kontaminiert.

Zum einen gibt es kein »steriles« Projektil, zum anderen kommt es stets über Einschuss, Gas-Jet oder Fragmente zur Kontamination der Wundkavitation. Das Keimspektrum variiert hierbei stark und korreliert direkt mit den Umfeldbedingungen. Wenn z. B. mit Erdreich verschmutzte Kleidungsfetzen durch das Projektil mit in den Wundkanal gelangen, können auch Anaerobier mit inokuliert werden. Irreversibel geschädigtes Gewebe bietet mit der resultierenden Nekrose den idealen Nährboden für eine Infektmanifestation.

1217 43.1 · Allgemeines

Eine zunächst ungerichtete, aber kalkulierte Kombinationsantibiose gehört hier bereits in das Repertoire der Primärversorgung. Liegt eine Explosionsverletzung vor, sollte der Behandler stets reflektieren, dass er sich bei nicht sicher abschätzbarem tatsächlichem Schaden und Ausdehnung der Nekrosezonen sowie einer durchgreifenden Kontamination durch zunächst unbekannte Keime auf einem schmalen Grat bewegt. Es droht jederzeit die Exazerbation zur lebensbedrohlichen Infektkatastrophe. Das Prinzip »Life before Limb« hat auch hier seine Berechtigung. Vorbestehende Systemerkrankungen mit Einfluss auf Durchblutung und Wundheilung engen den Ermessensspielraum weiter ein.

einem Anti-Anaerobiermittel (z. B. Metronidazol) empfohlen werden. Über Dauer der Gabe resp. Einsatz anderer Antibiotika entscheiden der weitere Verlauf und die mikrobiologische Diagnostik.

Notfall- und Primärbehandlung (KISS – »Keep It Safe and Simple«)

Adäquates (serielles) Débridement

Ziel ist hier der Erhalt der Gliedmaße und das Wiedererlangen der bestmöglichen Funktion. Da es sich regelhaft um komplexe Traumata handelt mit gleichzeitiger Beteiligung und Behandlungsnotwendigkeit unterschiedlicher Gewebetypen, sind seitens des Handchirurgen neben der exakten Diagnose- und Indikationsstellung folgende Fertigkeiten vorzuhalten: ▬ Gefäßchirurgie, ▬ Neurochirurgie, ▬ Plastische Chirurgie, ▬ Sehnenchirurgie und ▬ Knochenchirurgie. Eine adäquate materielle Ausstattung ist Grundvoraussetzung, wenn alle Möglichkeiten der modernen Wiederherstellungschirurgie an der Hand umgesetzt werden sollen. Fehlt es an diesen Bedingungen, sollte in Mitteleuropa nach einer Notfallversorgung die zeitnahe Verlegung in ein entsprechendes Zentrum angestrebt werden. Grundsätzlich ist für die Schuss- wie die Explosionsverletzung der Hand das rasche Handeln angezeigt, der Patient profitiert von der frühen Intervention.

Folgender Algorithmus wir daher für die handchirurgische Erstbehandlung vorgeschlagen: ▬ Wundsäuberung mit Dekontamination ▬ Vaskuläre Sicherung ▬ Strukturelle Sicherung bei instabilen Frakturen ▬ Weichgewebesicherung der Leitstrukturen ▬ Temporäre Weichteildeckung mit Synthograft versus sofortiges plastisch-chirurgisches Verfahren

Praktisch umgesetzt bedeutet dies: ▬ zurückhaltendes Débridement, ▬ Spülung (Cave: Hochdruckdüsen!), ▬ Deckung vitaler Strukturen, ▬ Ruhigstellung, ▬ offene Wundbehandlung, ggf. Vakuumversiegelung, ▬ Antibiose, ▬ Drainagen (vorzugsweise Silikon).

Antibiose Die Antibiose gehört obligat zur Initialbehandlung nach Schussund Explosionstrauma. Bis zum Vorliegen einer mikrobiologischen Diagnostik und eines Resistogrammes ist eine zunächst ungerichtete Therapie gerechtfertigt. Bei der speziellen Traumaentität kann die Kombination eines Cephalosporins der 2. Generation mit

Wundsäuberung Die mechanische Reinigung der Wunde beinhaltet auch die sorgfältige Spülung. Von dem Einsatz der Hochdrucklavage ist angesichts der ohnehin bestehenden Gewebezerreißungen insbesondere nach Hochenergietrauma abzuraten. Wird ein antiseptischer Zusatz verwendet, ist dessen spezifische Gewebetoxizität zu berücksichtigen. Anschließend sollte gründlich inert nachgespült werden.

Beim Débridement der Weichgewebe ist Zurückhaltung gerechtfertigt, da bei der ersten Revision regelhaft nicht hinreichend sicher beurteilt werden kann, ob eine irreversible Läsion vorliegt. Bei geplanten Revisionen können sich demarkierende Nekrosen seriell abgetragen werden. Es empfiehlt sich die Entnahme von Gewebeproben aus dem Debris zur mikrobiologischen Diagnostik. Eingedrungene Fremdkörper (Projektile, Fragmente hiervon, Steinchen, Schrapnelle etc.) werden im Rahmen der Wundtoilette entfernt, besonders bei para- oder intraartikulärer Lage. Sofern sie den Organerhalt nicht direkt bedrohen, können die Fremdkörper zeitversetzt entfernt werden. Liegt eine Schussverletzung mit Bleischroten vor, sind intraartikuläre Schrotkörner raschest möglich zu beseitigen, da die Synovialflüssigkeit Blei arrodiert und eine systemische Freisetzung droht. In Leitstrukturen eingedrungen Fremdkörper sind ebenfalls frühzeitig zu entfernen, bevor sie strukturell oder funktionell irreversible Schäden generiert haben. Eine zusätzliche Traumatisierung des Weichgewebes limitiert die Suche und Extraktion. Umschriebene, sensible Ausfälle sind nach Schuss- und Explosionsverletzungen nahezu die Regel. Im Rahmen der Primärversorgung wird hierfür keine Exploration betrieben. Häufig liegt eine kontusionsbedingte Neurapraxie zu Grunde, die unbehelligt eine günstige Prognose aufweist. Ausgedehnte Sensibilitätsverluste kombiniert mit motorischen Defiziten werden dagegen zumindest exploriert. Zeitaufwendige mikrochirurgische Nervenreparaturen sind bei Primärversorgung des Komplextraumas nicht sinnvoll, insbesondere wenn das Ausmaß der Gewebeuntergänge und die Auswirkungen der Kontamination noch nicht abzusehen sind. Nerven Dem Nervenschaden kommt bei der Primärversorgung der Schussund Explosionsverletzung die niedrigste Priorität zu. Einfache und spannungsfrei erstellbare Nähte z. B. an den Digitalnerven sind dann möglich, wenn sie danach mit vitalem Gewebe gedeckt werden können und den Ablauf der Primärversorgung nicht verzögern. Liegen primäre Substanzdefekte >5 mm an funktionell wichtigen Strukturen vor, wie z. B. an Nerven oder Sehnen, sollte bei den hier vorliegenden Verletzungsentitäten eine zweizeitige Wiederherstellung ins Auge gefasst werden. Sehnen Primäre Sehnenreparaturen sind nur dann zu empfehlen, wenn sie schnell, einfach und mit gut durchblutetem, ortsständigem Gewebe erfolgen können und wenn danach die Sehne sicher und spannungsfrei mit ebenso gut durchblutetem Weichgewebe gedeckt ist. Zudem sollte eine frühfunktionelle Nachbehandlung sichergestellt sein (z. B. nach Kleinert und Washington). Sind Sehnen verloren gegangen und eine Wiederherstellung grundsätzlich in Aussicht, ist

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Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

das funktionelle Parken des proximalen Sehnenstumpfes auf einem Synergisten zu erwägen, um Retraktion und fettiges Degenerieren des Muskels zu vermeiden. Das Einsetzen von Silikonstäben für die Sehnenrekonstruktion kann hier allerdings erst vorgenommen werden, wenn die Weichgewebeläsionen zuverlässig verheilt sind, insbesondere das Integument mit Erreichen eines geeigneten Wirtslagers. Knochen Knochenverletzungen dagegen sind konsequent zu débridieren, insbesondere nach Explosionstrauma. Vom Prinzip her handelt es um offene Frakturen 2. bis 3. Grades. Fragmente ohne jeglichen Weichgewebeanschluss laufen bei der obligaten Kontamination Gefahr, sich zu infektunterhaltenden Sequestern zu entwickeln. Sie sind zu entfernen. Antibiotikumhaltige Polymethylmetacrylat(PMMA-)Miniketten haben sich bei Knochendefekten als antimikrobiell wirkende Platzhalter bewährt (⊡ Abb. 43.7a,b). In der Primärversorgung sind Frakturen an der Hand so zu reponieren und zu retinieren, dass hierdurch keine additive Gewebetraumatisierung eintritt. Lang andauernde Repositionsmanöver im Sinne der anatomischen Wiederherstellung des Alignements bei obligater Kontamination sind kontraproduktiv und riskant. Offene Plattenosteosynthesen beispielsweise empfehlen sich nicht im Rahmen der Erstversorgung. Einfache Techniken wie Bohrdrahtung, Transfixation und Fixateur externe sind in dieser Situation vorteilhaft (⊡ Abb. 43.7a–d). Das Einsatzspektrum des Fixateur externe an der Hand reicht von der kunstlosen überbrückenden Stabilisierung bei schweren Weichgewebeverletzungen bis zur definitiven Ausbehandlung. Im Rahmen der Wiederherstellungschirurgie kann er zur Knochenverlängerung eingesetzt werden. Gerade in der Handchirurgie steht damit neben dem Bohrdraht ein universell einsetzbares Werkzeug zur Verfügung. Der Fixateur externe gehört daher obligat in das handchirurgische Portfolio der Osteosynthesemittel. Einsatzmöglichkeitendes Fixateur externe

▬ Temporäre Osteosynthese komplexer Verletzungsmuster ▬ Temporäre Osteosynthese bis zur Weichgewebewiederher▬ ▬ ▬ ▬ ▬

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▬ ▬ ▬ ▬ ▬

stellung Temporäre dreidimensionale Retention Überbrückende Stabilisierung bei komplexen Frakturen Überbrückende Stabilisierung bei eingerichteten Luxationen Definitive Osteosynthese bei komplexen Gelenkfrakturen Definitive Osteosynthese bei schwierigen Weichgewebeverhältnissen Additive Stabilisierung bei kritischen Osteosynthesen Achskorrekturen Verlängerungen (Kallotasis) Quengelungen bei Kontrakturen Bewegungsfixateur

Vor dem Anbringen eines Fixateur externe an der Hand sollte das grundsätzliche Behandlungsregime konzeptionell feststehen (Strategie). Die Montage soll die relevanten Leitstrukturen berücksichtigen, additive Noxen hieran sind durch den Fixateur zu vermeiden (z. B. keine Schrauben direkt durch Streck- oder Beugesehnenfächer). Zugangswege für weitere, absehbare Revisionseingriffe sollten nicht versperrt werden. Je nach adressiertem Knochenabschnitt sind unterschiedliche Schraubendurchmesser zu wählen (Radius – Mittelhand – Finger). Bei Gelenke oder Gliedmaßenabschnitte

übergreifenden Montagen sind kombinierte Konstruktionen unterschiedlicher Dimensionierung erforderlich. Ist eine Ausbehandlung im Fixateur vorgesehen, sollte die Konstruktion die Möglichkeiten einer funktionellen Nachbehandlung berücksichtigen (Physiotherapie, Ergotherapie). Gelenke Ein direkter Gelenktreffer an der Hand führt aufgrund der Größenverhältnisse von Projektil zum Treffergewebe und des lokalen Energietransfers häufig zur irreversiblen Zerstörung des Gelenks oder eines relevanten Abschnitts. Im Rahmen der Primärversorgung sind ausgedehnte, mit einer zusätzlichen Freilegung verbundene, minutiöse Gelenksosteosynthesen nicht zielführend. Die Reflektionen zu knöchernen Schäden sind bei Gelenktreffern noch kritischer umzusetzen. Auch hier gilt die Präferenz einfacher Techniken mit dem Ziel der Retention in einer für die weitere Behandlung und Prognose günstigen Stellung.

Rekonstruktion Bei allen Erhaltungsversuchen ist früh zu kalkulieren, welcher funktionelle Wert im besten Fall erwartet werden kann. Eine vollständig funktionslose Resthand ist unter manchen soziokulturellen Bedingungen immer noch besser als eine fehlende aufgrund der hieraus erwachsenden Stigmatisierung. Andererseits wird es vorkommen, dass ein stark sensibilitätsgestörter Finger mit ausgedehnten, die Funktion schwer beeinträchtigenden Vernarbungen oder Deformierungen im weiteren Verlauf vom Verletzten nicht mehr toleriert wird und letztlich die Amputation erfolgt. In der Konsequenz bedeutet dies, dass jede Einzelverletzung höchst individuell bei der Beurteilung aller Parameter hinsichtlich Therapie und Prognose anzugehen ist. Die Vaskularisierung entscheidet über den primären Erhalt einer derart mutilierten Gliedmaße. Die vergleichsweise luxuriöse Gefäßversorgung der Hand verschafft hier selbst bei erheblicher Weichgewebetraumatisierung einen verlässlichen Spielraum. Ist dieser allerdings aufgrund einer vollständigen Ischämie aufgebraucht, bedarf es der sofortigen, gefäßchirurgischen Wiederherstellung zumindest eines Hohlhandbogens und seiner Verbindung zu den Digitalgefäßen. Es liegt eine Notfallindikation vor. Bei Verlusten >10 mm sind autologe Veneninterponate bereits bei der Primärversorgung das Verfahren der Wahl. Notfallshunts, z. B. aus Drainagen gefertigt, sind Ausnahmesituationen vorbehalten. Für isolierte Traumata an den Fingern gelten die Regeln der Replantationschirurgie. Auf die Wiederherstellung des ausreichenden venösen Abstroms ist ebenso viel Wert zu legen, da bei ausgedehnten Weichgewebeverletzungen die sekundäre Thrombose immanent den Heilerfolg bedroht. Nach einer erfolgreichen Revaskularisierung ist peinlichst auf das Auftreten eines Reperfusionskompartments zu achten. In diesem Fall muss konsequent fasziokutan dekomprimiert werden. > Selbst wenn scheinbar kleinkalibrige Ein- oder Ausschusswunden vorliegen: Sie werden niemals per Primärnaht verschlossen, bei obligater Keiminokulation ist initial eine offene Wundbehandlung obligat.

Um ein vorzeitiges Verkleben kleiner Wunden an der Oberfläche zu verhüten und einen zuverlässigen Sekretabfluss aus der Tiefe zu gewährleisten, sind Drainagen sinnvoll, optional aus Silikonmaterial. Die Vakuumversiegelung über Polyurethanschwämmen hat sich inzwischen auch an der Hand erfolgreich etabliert, insbesondere bei ausgedehnten wie irregulären Verletzungsmorphologien nach Schuss oder Explosion.

1219 43.2 · Spezielle Techniken

Alternativ kann ein ausreichend dimensionierter antimikrobieller Feuchtverband angelegt werden. Dieses Vorgehen empfiehlt sich insbesondere dann, wenn nur eine handchirurgische Notversorgung erfolgen kann und ein (zeitnaher) Transfer in eine geeignete Institution ansteht, wo die definitive chirurgische Behandlung erfolgt. Freiliegende, sog. Leitstrukturen wie Gefäße, Nerven, Sehnen und Knochen bzw. Gelenke bedürfen der Deckung mit hinreichend vitalem Gewebe. Der Zeitansatz hierfür ist auf 24 Stunden limitiert, danach drohen Gewebeuntergänge.

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Postoperative Nachsorge Die Ruhigstellung gehört obligat zum Behandlungsregime. Dies gelingt entweder mittels palmarer oder dorsaler Schiene in Funktionsstellung (»intrinsic plus«) bei gut gepolstertem, saugfähigem Verband oder durch den Fixateur externe, dessen großzügiger Einsatz sich gerade bei Komplextraumata mit der Notwendigkeit der seriellen Revision empfiehlt (⊡ Abb. 43.5). Im Bereich der Hand wird er regelhaft in gelenküberbrückender Montage eingesetzt. Bei Knochendefekten hat er sich bewährt (⊡ Abb. 43.6, ⊡ Abb. 43.7). Ist die Durchblutung sichergestellt, profitiert die Wundsituation von der konsequenten Hochlagerung postoperativ, z. B. auf einem Kissen oder in einer am Bett montierten Böhler-Schaukel. Es ist peinlich darauf zu achten, dass durch die Verbandanordnung keine Zirkulationsstörung generiert wird. An weiteren Medikamenten ist die Thromboseprophylaxe z. B. mit niedermolekularen Heparinen zu erwähnen, um sekundäre Thrombosen zu verhüten.

b

c

⊡ Abb. 43.9 Technik der Anlage des Fixateur externe im Fingerbereich. a Besondere Aspekte der Drahtplazierung im Fingerbereich, b Anlage der proximalen Backe, c Anlage der distalen Backe (nach Vorlage von Orthofix)

Sekundäres Defektmanagement  Kap. 35 Adjuvante Therapie  Kap. 35 43.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter  Kap. 35

43.2

Spezielle Techniken

43.2.1 Technik der Anlage des Fixateur externe

im Fingerbereich Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Für die Anlage des Fixateur im Fingerbereich bestehen für die einzelnen Strahlen unterschiedliche Applikationswinkel: Im Bereich von D1 erfolgt die Anlage des Fixateurs von radial in der seitlichen Ebene (⊡ Abb. 43.9a). Im Bereich von D2 wird der Fixateur parallel zur Horizontalen angebracht (⊡ Abb. 43.9a). Am Mittelfinger erfolgt die Anlage von radial, der Winkel sollte 45° dorsal zur Frontalebene betragen. Im Bereich des Ringfingers erfolgt die Anlage von ulnar. Der Winkel der Drähte beträgt 45° dorsal zur Frontalebene. An D5 wird der Fixateur von ulnar in der Frontalebene angelegt. Das Einbringen der Steinmann-Nägel (2 mm) und die Reposition sind für alle Fingerknochen gleich. Zunächst wird die Fraktur so anatomisch wie möglich reponiert. An der Basis des Grundgliedes werden 2-mm-Gewindedrähte verwendet, weiter distal kommen 1,6-mm-Drähte zum Einsatz. Die Fixateurbacken werden als Zielgerät benutzt. Der erste

Draht wird eingebracht. Eine Standard- oder L-Backe (abhängig von der Gesamtlänge des Knochens) wird über den Draht geschoben und umgedreht 5–10 mm von der Haut entfernt platziert. Der zweite Gewindedraht wird konvergierend dorsal vom ersten Draht liegend gebohrt (⊡ Abb. 43.9b). Es folgt das Einsetzen des Minifixateurkörpers in die erste Backe, die Ausrichtung des Fixateur und das Einbringen des zweiten Drahtpaares. Es muss sichergestellt sein, dass die Backen genügend Bewegungsspielraum für das Repositionsmanöver haben. Die Verwendung der Repositionszangen erleichtert die Reposition (⊡ Abb. 43.9c, ⊡ Abb. 43.10, ⊡ Abb. 43.11). 43.2.2 Technik der Anlage des Fixateur externe im

Mittelhandbereich der Finger Soll eine Mittelhandfraktur mit Fixateur externe temporär oder definitiv gestellt werden, hat sich der Einsatz eines Minifixateurs mit dreidimensionaler Justieroption bewährt. Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Für die Anlage des Fixateur im Mittelhandbereich bestehen für die einzelnen Strahlen unterschiedliche Applikationswinkel: Im Bereich des Metakarpale II werden die Gewindedrähte von radial in einem Winkel von 30° dorsal zum Handrücken eingebracht (⊡ Abb. 43.12a). Im Bereich der Metakarpalia III und V erfolgt die Anlage von der ulnaren Seite, wobei die Drähte in einem Winkel von 45° dorsal zum Handrücken eingebracht werden (⊡ Abb. 43.12a). Das Einbringen, der Steinmann-Nägel (2 mm) und die Reposition sind für alle Mittelhandknochen gleich.

43

1220

Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

⊡ Abb. 43.10 Behandlung einer offenen Grundgliedfraktur am Kleinfinger mit Minifixateur. a Röntgenbild nach klinischer Aufnahme, b Röntgenbild nach Anlage des Fixateur externe, c klinischer Befund nach Anlage des Fixateur externe, d radiologischer Befund nach Materialentfernung

⊡ Abb. 43.11 Behandlung einer offenen PIPLuxation mit Minifixateur. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme, b klinischer Aspekt nach Anlage des Fixateur externe, c röntgenologischer Aspekt nach Anlage des Fixateur externe

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43 Nach Reposition der Fraktur beginnt man mit dem kürzeren Fragment. Der erste Steinmann-Nagel wird in der Frontalebene gebohrt. Er soll die Gegenkortikalis etwa 1 mm perforieren. Die Kontrolle der exakten Lage erfolgt mit dem Bildwandler (⊡ Abb. 43.12b). Eine Standardbacke wird über den Gewindedraht geschoben (Nockenbolzenschraube in Neutralstellung, beide Punkte liegen sich gegenüber; der Innensechskant der Backe zeigt zum Operateur). Die Backe wird im Abstand von 0,5–10 mm zur Haut positioniert und der Draht so gekürzt, dass der etwa 5 mm überstehen. Alle weiteren Gewindedrähte werden auf die gleiche Länge gekürzt (⊡ Abb. 43.12c).

Der zweite Gewindedraht wird entweder horizontal und damit parallel oder vertikal und damit konvergierend zu dem ersten Gewindedraht eingebohrt. Dies hängt von der Fragmentlänge ab. Mit dem Bildwandler wird die Position geprüft. Die Schiene des Minifixateurkörpers wird nun in die Backe geschoben (⊡ Abb. 43.12d). Die Schraube des Doppelkugellagers wird handfest angezogen und die Fixateurlängsachse parallel zur Längsachse des Metakarpalknochens ausgerichtet (⊡ Abb. 43.12e). Die zweite Fixateurbacke wird aufgeschoben und die zweite Gewindedrahtgruppe eingebracht (⊡ Abb. 43.12f). Die Nockenbolzenschrauben beider Fixateurbacken und die Feststellschraube einer Backe werden angezogen (⊡ Abb. 43.12g).

1221 43.2 · Spezielle Techniken

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⊡ Abb. 43.12 Technik der Anlage des Fixateur externe im Mittelhandbereich der Finger. a Besondere Aspekte der Drahtplatzierung im Fingerbereich, b Platzierung des ersten Gewindedrahtes distal der Fraktur, c Montage einer Standardbacke, d Platzierung des zweiten Gewindedrahtes (die Backe wird als Zielgerät benutzt), Ergänzung der Schiene des Minifixateur, e Ergänzung des Doppelkugelgelenks und Ausrichtung der Fixateurlängsachse parallel zur Längsache des Mittelhandknochens, f Ergänzung der zweiten Backe. Einbringung der proximalen Gewindedrahtgruppe, wobei die Backe als Zielgerät verwendet wird. g Anziehen der Nochenbolzenschrauben beider Fixateurbacken und der Feststellschraube einer Backe, h Reposition der Fraktur durch Zug und Gegenzug mithilfe der beiden Repositionszangen, nach abschließenderder Bildwandlerkontrolle Anziehen aller Schrauben (nach Vorlage von Orthofix)

43

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Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

Zur Reposition sollten die Repositionszangen verwendet werden. Die Fraktur wird nun mittels Zug und Gegenzug reponiert, die Repositionszangen erleichtern dieses Manöver und vermindern die Strahlenexposition der Hände des Operateurs. Nach erfolgter Reposition wird die Frakturstellung abschließend mit dem Bildwandler kontrolliert und das Ergebnis in zwei Ebenen gespeichert bzw. ausgedruckt. Abschließend erfolgt das Festziehen der Imbusschrauben und das endfeste Anziehen der Nockenbolzenschrauben (⊡ Abb. 43.12h). Die Pineintrittstellen und der Fixateur werden von Blut gesäubert. In Abhängigkeit von der Stabilität der Frakturversorgung erfolgt entweder ein Kompressen-Watteverband oder eine palmare Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung. 43.2.3 Technik der Anlage des Fixateur externe

zum Segmenttransport im Mittelhandbereich der Finger Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Hierbei wird die Gewindestange mit drei Backen besetzt. Zwei Backen werden im größeren Segment platziert und die Osteotomie zwischen den beiden Backen durchgeführt. Vor der Platzierung der Gewindestange muss sichergestellt werden, dass die Gewindedrähte aller Backen den Knochen sicher fassen können. Die Nummerierung der Backen in der Abbildung gibt die Reihenfolge ihrer Platzierung wieder. Besteht am Ende der Distraktion noch eine Verkürzung kann diese durch Distraktion zwischen den Backen 1 und 3 ausgeglichen werden (⊡ Abb. 43.13). 43.2.4 Technik der Anlage des Fixateur externe

im Mittelhandbereich des Daumens

43

Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Die beiden proximalen 2-mm-Drähte werden (über einen halboffenen Zugang) von radial in das Os trapezium eingebracht. Eine Verletzung der A. radialis muss vermieden werden ( Kap. 25). Die Anordnung ist vertikal, die Drähte konvergieren im Os trapezium. Der Abstand zur Haut beträgt 5–10 mm. Bei dieser Applikation wird der Fixateur umgedreht, d. h., er steht auf dem Kopf. Es folgen das Einsetzen des Minifixateurkörpers in die erste Backe, die Ausrichtung des Fixateurs und das horizontale Einbringen des zweiten Drahtpaares in die Diaphyse des Metakarpale I. Es muss sichergestellt sein, dass die Backen genügend Bewegungsspielraum für das Repositionsmanöver haben. Die Verwendung der Repositionszangen erleichtert die Reposition durch Ligamentotaxis. 43.2.5 Technik der Anlage des Distraktionsfixateur

externe im Mittelhandbereich des Daumens Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Die Gewindestangen mit Distanzhalter werden mit geraden oder L-Backen in der Frontalebene platziert und mit 2-mm-Gewindedrähten besetzt. Drei Gewindedrähte pro Backe zur Stabilitätser-

⊡ Abb. 43.13 Technik der Anlage des Fixateur externe zum Segmenttransport im Mittelhandbereich der Finger. Cave: Zwischen Distraktionsmutter und der Transportbacke muss ein Distanzhalter eingebracht werden (nach Vorlage von Orthofix)

a

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⊡ Abb. 43.14 Technik der Anlage des Fixateur externe im Mittelhandbereich des Daumens. a Anlage der proximalen Backe, b Anlage der distalen Backe und Reposition der Fraktur (nach Vorlage von Orthofix)

höhung sind zu empfehlen. Eine Distraktionsmutter mit Distanzhalter wird vor der Platzierung der zweiten Backe aufgeschraubt, danach erfolgt die Osteotomie (⊡ Abb. 43.15a,b). Postoperativ wird die Hand auf einer palmaren Unterarmschiene mit einer Handgelenkstreckung von etwa 20° für 7–10 Tage ruhiggestellt. Während dieser Prädistraktionsphase soll sich ausreichend Kallusgewebe bilden, um eine erfolgreiche Distraktion durchführen zu können. Bei einem Distraktionsbeginn vor dem 7. postoperativen Tag besteht das Risiko einer ungenügenden Regeneratbildung, bei späterem Distraktionsbeginn kann eine partielle knöcherne Durchbauung eine Verlängerung verhindern. Die progressive Verlängerung erfolgt (fraktioniert 2-mal 0,25 mm) mit einer Distraktionsgeschwindigkeit von 0,5 mm pro Tag (entspricht einer Vierteldrehung der Schraube 2-mal pro Tag). Die Verlängerung kann entweder durch den Patienten selbst oder den Hausarzt durchgeführt werden. Im Falle von starken Schmerzen, Hautischämie oder Entzündungszeichen muss die Distraktion verlangsamt werden und der Patient sich umgehend vorstellen. Bei komplikationslosem Verlauf ist eine wöchentliche Kontrolluntersuchung ausreichend. Während der gesamten Distraktionsphase wird der Patient angeleitet, krankengymnastische Übungen zur Erhaltung der Fingerbeweglichkeit durchzuführen. Die sich anschließende Konsolidierungsphase dauert etwa doppelt so lange wie die Distraktionsphase. Das Ende der Konsolidierungsphase ist erreicht, wenn röntgenologisch gerichtete

1223 43.2 · Spezielle Techniken

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b

⊡ Abb. 43.16 Längsdistraktion des MP-Gelenks auf knapp das Dreifache. a Sperren des Fixateurgelenks, b Freigabe zu Bewegungsübungen nach 4–6 Tagen (nach Vorlage von Orthofix) c

Trabekelstrukturen im Distraktionsbereich zu diagnostizieren sind (⊡ Abb. 43.15c).

oder Leitungsanästhesie erfolgen) das MCP- und das PIP-Gelenk überbrückt werden. Wenn das knöcherne Endglied ausreichend stark angelegt ist, kann mit der Schraubenpositionierung in der Endgliedbasis das DIP-Gelenk zusätzlich überbrückt werden. Die Vorschubgeschwindigkeit beträgt 1 mm pro Tag ( Kap. 34). Bei sonstigen Gelenkkontrakturen der Phalangen besteht die Möglichkeit der sukzessiven Dehnung der kontrakten Seitenbänder und der Kapsel verbunden mit einer funktionellen Nachbehandlung durch einen Mini-Bewegungsfixateur, der eine Kombination von beweglichem Gelenk und Distraktionsmodul aufweist (⊡ Abb. 43.16).

43.2.6 Technik der Weichteildistraktion im

43.2.7 Technik der Anlage des Fixateur externe im

⊡ Abb. 43.15 Technik der Anlage des Distraktionsfixateur externe im Mittelhandbereich des Daumens. a Lage der Gewindedrähte bei proximaler Osteotomie, b Lage der Gewindedrähte bei Osteotomie im mittleren Schaftbereich, c Zustand am Ende der Distraktion und Konsolidierung (nach Vorlage von Orthofix)

Fingerbereich Bei fortgeschrittenem M. Dupuytren kann der Mini-Transportfixateur dazu genutzt werden, vor der eigentlichen operativen Strangexstirpation die Kontraktur aufzuquengeln. Damit wird das operative Vorgehen einerseits erleichtert, andererseits kann eine bereits sekundär arthrogene Gelenkkontraktur konterkariert werden. Zu beachten ist, dass bei Anlage des Fixateurs (kann in Lokal-

Handgelenkbereich Hier kommt der Fixateur externe in der Regel aus Ausweichmethode zum Einsatz, wenn z. B. aufgrund von Weichgewebeschäden eine offene, definitive Osteosynthese (noch) nicht durchgeführt werden kann. Dies gilt insbesondere für Situationen, in denen eine Revaskularisierung dringlich ansteht und zunächst nur eine kunstlose überbrückende Stabilisierung gefordert ist.

43

1224

Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

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⊡ Abb. 43.17 Technik der Anlage des Fixateur externe im Handgelenksbereich. a Präparation der Bohrlöcher im Bereich des Metakarpale II und distalen Radius, b Anlage des Fixateur von radial-dorsal in einem Winkel von 45° zur Frontalebene, c konvergierender Gewindedrahtverlauf im Metakarpale-II-Bereich und paralleler Gewindedrahtverlauf im Bereich des distalen Radius. Die beiden äußeren Gewindedrähte werden zuerst gebohrt, der Verbindungsstab mit den 4 vormonierten Backen provisorisch fixiert und die beiden inneren Gewindedrähte ergänzt. d Klinischer Aspekt nach Anlage des Fixateur extern, e radiologischer Aspekt nach Anlage des Fixateur externe. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001 [a–c])

43

Die Standardmontage vom Unterarm auf die Hand wird radiodorsal angelegt, wenn ellenseitig die Stabilität erhalten ist (⊡ Abb. 43.17). Als zweckmäßig wie einfach hat sich die Anordnung Radiusschaft – Metakarpale II bewährt resp. Ulnaschaft – Metakarpale V. Umgekehrt gilt dasselbe. Die Operation erfolgt in Rückenlage, die betroffene Extremität wird auf einem Handtisch gelagert. Die Montage und Kontrolle des Fixateur externe erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Nach Reposition der Fraktur beginnt man mit der Freilegung der vorgesehenen Bohrstellen am Skelett. Die Haut wird stichinzidiert, das darunter liegende Weichgewebe mit gespreiztem Moskitoklemmchen beiseite gehalten, bis die Knochenschraube ihre endgültige Position gefunden hat. Am Metakarpale II ist auf den variabel verlaufenden dorsalen Ast des N. radialis zu achten. Der Zeigefinger wird im MP-Gelenk flektiert. Damit wird die Streckaponeurose, welche beim Bohren tangiert werden könnte, aus der Gefahrenzone nach distal verlagert, Vorbohrung 2,0 mm mit Gewindeschutz (⊡ Abb. 43.17a). Einhalten der

Winkel. Am Metakarpale II und Radius erfolgt die Anlage des Fixateur in einem Eintrittswinkel von 45° zur Frontalebene von dorsal-radial (⊡ Abb. 43.17b). Am Metakarpale II werden konvergierende, im distalen Radius parallele Bohrungen durchgeführt. Durch die konvergierende Anordnung der Schanz-Schrauben verlängert sich der Durchgangsweg am Knochen und die Fixation wird stabiler. Diese Anordnung schafft eine Reduktion der axialen Druck- und Zugkräfte einerseits, andererseits kommt es jedoch zu einer Erhöhung der Biegekräfte. Am distalen Radius dorsal kann leicht der Ramus superficialis des N. radialis verletzt werden! Für eine möglichst achsengerechte Versorgung hat es sich bewährt, den distalen Nagel im Metakarpale II und den proximalen Nagel im Radius als Erstes zu bohren. Danach erfolgt die Montage einer Verbindungsstange von 4,0 mm, an welcher 4 Backen eingeschoben sind. Als Nächstes wird der Fixateur provisorisch an zwei Steinmann-Nägeln fixiert. Der proximale Steinmann-Nagel am Metakarpale II und der distale Steinmann-Nagel am Radius werden nun ergänzt, wobei die Backen als Zielgerät

1225 43.3 · Fehler, Gefahren und Komplikationen

a

b

⊡ Abb. 43.18 Rahmenmontage bei traumatischer Karpektomie nach 3° offener Luxationsfraktur. a Klinischer Aspekt, b radiologischer Aspekt

benutzt werden (⊡ Abb. 43.17c). Nach Kontrolle der Nagellage und des Repositionsergebnisses mit dem Bildwandler erfolgt das Festziehen aller Schrauben. Zur Verbesserung der Stabilität wird ein zweiter Verbindungsstab auf den Gewindedrähten parallel zum ersten montiert. Die Pineintrittsstellen und der Fixateur werden von Blut gesäubert. In Abhängigkeit von der Stabilität der Frakturversorgung erfolgt entweder eine Kompressen-Watteverband oder eine palmare Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung. Einer hochinstabilen radiokarpalen Situation kann mit einem Rahmenfixateur begegnet werden (⊡ Abb. 43.18). 43.2.8 Gewebebankkonzept nach Chase

(»spear part surgery«, »le doit banque«) Grundsätzlich können alle intakten Anteile eines funktionslosen Extremitätenabschnitts entsprechend den anatomischen Voraussetzungen als zusätzliches Spendergebiet herangezogen werden. Neben einfachen Transplantaten können auch Mehrkomponententransplantate (»composite flaps«) und sogar ganze Finger und Extremitätenabschnitte bis hin zur Aushülseplastik verpflanzt werden. Da theoretisch jeder Typ einer Lappenplastik möglich ist, ergeben sich vor allem in der Notfallsituation eine Reihe primärer Rekonstruktionsmöglichkeiten (z. B. primäre Nerventransplantation). Da kein Hebedefekt gesetzt wird, ist grundsätzlich jede Art von Gewebetransfer gerechtfertigt (⊡ Abb. 43.19, ⊡ Abb. 43.5). 43.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

> Die Schuss- wie Explosionsverletzung der Hand stellen nicht nur einen Subtyp des perforierenden Traumas dar. Es handelt sich um eine Mesalliance von schwersten Weichgewebelazerationen und obligater Kontamination. Es gelten besondere Bedingungen für Entstehung, Behandlung und Komplikationen. Ohne grundlegende Kenntnisse hierzu sind keine optimalen Ergebnisse zu erzielen.

Im Nachfolgenden sollen in einer Übersicht typische Fallstricke vorgestellt werden. Die profunde Kenntnis der speziellen topografischen wie funktionellen Anatomie der Hand ist Grundvoraussetzung für jede Versorgung der hier vorliegenden Verletzungsentität.

Beurteilung. Kleine Ein- und Austrittswunden besagen nichts über das tatsächliche Verletzungsausmaß in der Tiefe. Die Indikation zur chirurgischen Exploration ist grundsätzlich weit zu stellen. Die Evaluation des Tetanusschutzes gehört obligat zur Erstbeurteilung. Blutstillung. Kein blindes Setzen von Klemmen. Additive strukturelle Läsionen sind angesichts der engen topografischen Anatomie der Hand vorprogrammiert. In den meisten Fällen reicht der einfache Druckverband für die Blutstillung aus. Versagt die lokale Kompression, kann vorübergehend ein Tourniquet bzw. eine Blutsperre bis zur gezielten Blutungskontrolle angelegt werden. Die Uhrzeit der Anlage ist zu dokumentieren, z. B. mit einem nicht abwischbaren Filzschreiber auf der Haut des verletzten Arms. Operation. Die Bedingungen hierfür sollen denen größerer Eingriffe der elektiven Handchirurgie entsprechen hinsichtlich aller geforderten Parameter. Hierunter fallen: ▬ handchirurgische Expertise, ▬ adäquate materielle bzw. instrumentelle Ausstattung, ▬ adäquate Anästhesie (keine Explorationen tiefer als Subkutis in Lokalanästhesie), ▬ Blutsperre bzw. -leere (»keine Uhrmacherei im Tintenfass«), ▬ Weiterbehandlung, sekundäre Wiederherstellungsmaßnahmen. Sind die Vorgaben nicht zu gewährleisten, sollte der Verletzte unter mitteleuropäischen Bedingungen nach einer Notfallversorgung (»damage control«) in eine handchirurgische Abteilung weiterverlegt werden. Im Rahmen der Erstversorgung sollte débridiertes Material zur bakteriologischen Diagnostik abgegeben werden. Es empfiehlt sich initial eine ungezielte antibiotische Abdeckung mit einer Kombination z. B. eines Cephalosporins der 2. Generation mit einem Anaerobiermittel (z. B. Metronidazol). Die Substanzen sollten in den ersten 5–7 Tagen intravenös verabreicht werden, erforderlichenfalls ist gemäß Resistogramm nachzujustieren.

Dekompression. Es ist stets mit dem Auftreten eines Kompartmentsyndroms zu rechnen. Dies kann verursacht werden durch den Gas-Jet in das Gewebe bei aufgesetztem Schuss und Explosion oder die posttraumatische Weichgewebeschwellung. Liegt eine thermomechanische Kombinationsverletzung vor mit höhergradiger zirkulärer Verbrennung, droht die Abschnürung durch die

43

1226

Kapitel 43 · Schuss- und Explosionsverletzungen

Einfacher Gewebedefekt

Mehrkomponenten-Gewebedefekt

Haut a. Vollhaut/Spalthaut b. Gestieltes Transponat c. Neurovaskuläre Insellappenplastik

Gelenk n. Nicht vaskularisiertes Transplantat o. Gestieltes Transponat p. Freies mikrovaskuläres Transplantat

Gefäße d. Interponat e. Transponat

Extremitäten(anteile) q. Gestielte Transposition r. Freie Transplantation

Nerven f. Nicht vaskularisiertes Transplantat g. Freies mikrovaskuläres Transplantat Sehnen h. Nicht vaskularisiertes Sehnentransplantat i. Gestieltes Sehnentransponat j. Freies mikrovaskuläres Sehnentransplantat

⊡ Abb. 43.19 Möglichkeiten der Transplantatentnahme nach dem »Gewebebankkonzept«.

43

Knochen k. Nicht vaskularisiertes Knochentransplantat l. Gestieltes Transponat m. Freies mikrovaskuläres Transplantat

verbrannte Haut. Der bewusstseinsklare Verletzte kann oft wichtige klinische Hinweise liefern. Letztere fehlen beim Bewusstseinseingetrübten oder Bewusstlosen. Die hier behandelte Verletzungsentität gilt prinzipiell als suspekt im Hinblick auf ein Kompartmentsyndrom. Dies gilt es zu dekomprimieren: je früher, desto geringer die zu erwartenden Schäden. Die Dermatofasziotomie gehört zu den Damage-Control-Maßnahmen und muss beherrscht werden ( Kap. 48).

Hand wurden speziell konfektionierte Vac-Handschuhe entwickelt (⊡ Abb. 43.20). Erst bei sicherer Infektfreiheit kann der (sekundäre) Wundverschluss erfolgen. Wegen der regelhaft verbleibenden Defekte gehören lokale, gestielte und freie Lappenplastiken in das Portfolio. Auf die Besonderheit des engen Zeitfensters für nicht gedeckte Leitstrukturen wird noch einmal hingewiesen.

Wiederherstellung von Form und Funktion. Sobald die WunWundverschluss. Unter Berücksichtigung der obligaten Kontamination und der Ungewissheit verbliebener Restnekrosen sind die Parameter für einen primären Wundverschluss sehr kritisch abzuwägen. Es gilt hier zunächst der Grundsatz: Nur die offene Wunde ist eine gute Wunde. Es bieten sich mehrere Techniken der Wundbehandlung an, von einfachen Feuchtverbänden (ggf. antiseptisch getränkt) über die temporäre Deckung mit einem Synthograft bis hin zur Vakuumversiegelung. Für die Anwendung an der

de keine Nekrosen mit Infektpotenzial mehr aufweist, setzen die operativen Maßnahmen aus dem weiten Feld der wiederherstellenden Handchirurgie ein, früh begleitet von der unterstützenden Physio- und Ergotherapie. Diese müssen nicht zwingend metachron erfolgen, allerdings sind die bewährten Techniken der frühfunktionellen Nachbehandlung, wie z. B. der nach Kleinert, hier häufig nicht zeitnah umsetzbar wegen der strukturellen Schäden und ausstehenden Eingriffe. Die bereits initiale Einbindung der

1227 Weiterführende Literatur

⊡ Abb. 43.20 Vakuumversiegelung mithilfe des Handschuhverbandes von KCI

Physio- und Ergotherapie ist von großem Wert. Die Spiegeltherapie nach Amputationen sei beispielhaft erwähnt.

Begleitende Psychotherapie. Die psychische Verarbeitung einer (verstümmelnden) Handverletzung kann den Betroffenen rasch überfordern. Soziokulturelle Besonderheiten können sich erschwerend aufaddieren. Daher ist die frühe konsiliarische Hinzuziehung eines Psychologen oder Psychiaters unbedingt zu empfehlen. Initial ist der Zugang leichter, Erfolge eher zu erwarten als bei sekundären Interventionen bei bereits etablierter psychischer Fehlverarbeitung.

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43

1229 43.3 · Weiterführende Literatur

Bissverletzungen Michael Steen

44.1

Allgemeines – 1230

44.1.1 44.1.2 44.1.3 44.1.4 44.1.5 44.1.6 44.1.7 44.1.8

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1230 Epidemiologie – 1234 Ätiologie – 1234 Diagnostik – 1235 Klassifikation – 1235 Indikationen und Differenzialtherapie – 1235 Therapie – 1236 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1239

44.2

Spezielle Techniken

44.2.1 44.2.2 44.2.3 44.2.4 44.2.5 44.2.6 44.2.7

Technik der Ausschneidung der Bissverletzung – 1239 Technik der operativen Therapie der Paronychie – 1240 Technik der operativen Therapie von Abszessen in der Fingerbeere – 1240 Technik der operativen Therapie der Tenosynovitis der Beugesehne – 1240 Technik der operativen Revision des Thenar- und Hypothenarraums – 1240 Technik der Therapie der eitrigen Arthritis – 1240 Technik der infektbedingten Amputation – 1241

44.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen – 1241

– 1239

Weiterführende Literatur

– 1241

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

44

1230

Kapitel 44 · Bissverletzungen

44.1

Allgemeines

Aufbau der Haut der Hohlhand und der Fingerbeugeseite

Aufgrund des straffen palmaren und des relativ lockeren dorsalen Aufbaus ist es wichtig, daran zu denken, dass Erkrankungen, die zunächst Handskelett, Hohlhand und Finger betreffen, durch Lymphbahnen und Venen zum Handrücken fortgeleitet werden, zuerst hier eine hochgradige Schwellung verursachen und dann zu einem sog. kollateralen Ödem des Handrückens führen können (⊡ Abb. 44.2).

> Durch die spezielle von Septen gekennzeichnete Anatomie

Sehnenscheiden

44.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und

Physiologie

der Hand und das breite Keimspektrum hat die Bissverletzung typische Verlaufsmuster, die der Behandler kennen und voraussehen muss. Er muss aus der Art der Verletzung Risiko und potenzielle Entwicklung einer Infektion abschätzen und frühzeitig und gezielt gegensteuern.

Von den Papillarkörpern der Haut ziehen kurze, feste Bindegewebesepten senkrecht in die Tiefe. Sie sind an den Fingern mit dem Periost und den Beugesehnenscheiden, in der Hohlhand mit der Palmaraponeurose verbunden. Sie bewirken eine Fixierung der Haut, welche sich bei tangentialer Belastung nicht verschiebt. Zwischen den Bindegewebszügen liegen Fettzellen in einer Art gekammerter Polster, welche die Druckaufnahme und -verteilung steuern. Diese vertikale Anordnung fester Leitstrukturen bewirkt eine Ausbreitung einer beginnenden Infektion in die Tiefe, bis mit dem Periost oder der Sehnenscheide eine längs verlaufende Struktur erreicht wird. Damit verlaufen diese Infektionen primär lokal ohne wesentliche seitliche Ausbreitung. Auch das entstehende Ödem dehnt sich primär in die Tiefe aus und wird auf der Dorsalseite des Fingers oder am Handrücken sichtbar. Die fehlende Ausdehnungsmöglichkeit auf der Palmarseite führt meist zu starken Schmerzen. Die Dicke der Haut auf der Palmarseite verhindert bei punktförmigen Verletzungen eine Perforation eines beginnenden Abszesses nach außen. Dies wird durch eine dicke Hornschicht, welche unter längerer Belastung entsteht, noch verstärkt (»Schwielenabszess«; ⊡ Abb. 44.1).

Die Sehnenscheiden bilden langgestreckte Bahnen, in denen sich Infektionen schnell ausbreiten können. Während die Beugesehnenscheiden der Finger 2–4 am Ringband A1 enden, reichen die Beugesehnenscheiden des Daumens und des Kleinfingers bis zum Handgelenk und kommunizieren über den Sehnenscheidensack

a

b

Schwielenabszess Palmaraponeurose

Kammern des Unterhautbindegewebes Sehnenscheide

44 c

tiefe Hohlhandphlegmone Handrückenödem ⊡ Abb. 44.1 Ausbreitungswege eines Abszesses in der Hohlhand. (Aus Berger u. Hierner 2009)

⊡ Abb. 44.2 Kollaterales (reaktives) Ödem des Handrückens bei Infektionen der Beugeseite. Die Hohlhand zeigt eine leichte Schwellung und ist druckempfindlich, während die weitaus stärkere Schwellung auf dem Handrücken zu beobachten ist. Dies darf nicht fehlgedeutet werden und zu Inzisionen auf dem Handrücken führen. a Ödem, verursacht durch einen Schwielenabszess, b Ödem, verursacht durch eine Sehnenscheidenphlegmone, c Residuen einer Fehleinschätzung des kollateralen (reaktiven) Handrückenödems bei Infektion der Beugeseite. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959 [a,b])

1231 44.1 · Allgemeines

im Bereich des Karpalkanals bei vielen Menschen miteinander. Ihr Befall führt deshalb zur sog. »V-Phlegmone«. Bei Befall einer Sehnenscheide kann in frühen Phasen die Infektion durch den lokalisierten Druckschmerz und sein Ende an den anatomischen Grenzen der Sehnenscheiden diagnostiziert werden. Der Einsatz einer Knopfsonde ist bei der Untersuchung zweckmäßig. Bei Fortschreiten der Infektion bricht diese dann in benachbarte Faszienräume durch Ausbreitung entlang der Sehne ein ( Kap. 45). Die Strecksehnen haben nur im Bereich des Retinaculum extensorum am Handgelenk Sehnenscheiden, sodass die Ausbreitung von Infektionen auf der Streckseite entlang der Sehnen ( Kap. 45) weniger fulminant verläuft (⊡ Abb. 44.3)

Faszienräume Neben den Sehnenscheiden sind die Faszienräume der Hand (⊡ Abb. 44.4) und des Unterarms für die Ausbreitung von Infektionen wichtig ( Kap. 45). Der Thenarraum schließt den Adduktor pollicis ein und dehnt sich bis zum 3. Mittelhandknochen aus. Er ist bei Verletzungen der Faszie in der ersten Interdigitalfalte betroffen. Besonders bei unscheinbar erscheinenden Tierbissen und Stichverletzungen muss dieser Raum sorgfältig revidiert werden. Seine Infektion macht sich häufig neben Schmerzen und Funktionsstörung der Daumenbewegung zuerst durch ein dorsales Ödem bemerkbar (⊡ Abb. 44.4). Der Hypothenarraum (⊡ Abb. 44.4a) ist selten betroffen. Sofern die Faszie penetriert ist, kommt es zu einer lokalen Abszessbildung mit starker Schmerzhaftigkeit ( Kap. 45). Der Mittelhandraum (⊡ Abb. 44.4a) dehnt sich dorsal der Mm. lumbricales und der Beugesehnen in der Hohlhand. Er liegt in enger Nachbarschaft mit den proximalen Enden der Sehnenscheiden der Fingerbeuger 2–4 und mit dem palmaren Sehnenscheidensack am Handgelenk. Infektionen in diesem Raum entstehen durch direkte Stichverletzung, ansonsten meist durch fortschreitende Infektion der Beugesehnenscheiden. Wesentliches Symptom ist die schwer gestörte Handfunktion mit Schwerpunkt an den Fingern 3 und 4 und ein deutliches Handrückenödem ( Kap. 45).

a

b

Der Parona-Raum (Spatium antebrachialis palmaris distalis) schließt sich am Unterarm an den palmaren Sehnenscheidensack des Handgelenks an. In ihm können sich fortschreitende Infekte der Beugesehnenscheiden fulminant im Unterarm ausbreiten ( Kap. 45).

Dorsale Gelenkkapseln Die Gelenkkapseln der Fingergelenke werden zu einem wesentlichen Anteil dorsal von der Streckaponeurose gebildet. Die Synovia bildet nur eine dünne zusätzliche Schicht. Verletzungen der Streckaponeurose über den Gelenken oder nahe daran sind deshalb häufig mit teilweise nur punktförmigen Eröffnungen des Gelenks verbunden. Dabei ist die Position zum Zeitpunkt der Verletzung zu beachten – z. B. Faustschlag mit geballter Faust und Zahnimpression über dem Grundgelenk. Bei gestreckter Hand liegt die Hautverletzung dann weiter proximal als die Streckaponeurosen- und Gelenkeröffnung und wird deshalb bei unzureichender chirurgischer Revision leicht übersehen (⊡ Abb. 44.5).

Verletzungsmuster nach einer Bissverletzung Tierbisse sind häufig mit einer erheblichen Kraftentwicklung verbunden. Bei Messungen in vivo konnten Werte von 147–946 N mit den Schneidezähnen und 524–3417 N mit dem 2. Molar am Hundekiefer gefunden werden. Bei Schweinen erbrachte die Messung in vivo am 1. Prämolar 200–560 N. > Im Vordergrund steht erst einmal die lokale, mehr oder weniger ausgedehnte Verletzung. Für die Verletzungsmuster spielt die Tierart mit ihren spezifischen Beißformen eine wesentliche Rolle.

Hunde Hunde haben ein Gebiss, mit dem nach dem Zubeißen Stücke aus der Beute herausgerissen werden (»Reißzähne«, ⊡ Abb. 44.6). Sie reißen am Gewebe und verursachen dadurch Riss-QuetschWunden mit zerfetzten Wundrändern, Taschenbildungen, weitergehenden Decollements und Defektwunden.

c

⊡ Abb. 44.3 Ausbreitung von Entzündungen im Strecksehnenbereich nach Katzenbissverletzung. a Klinischer Aspekt bei Klinikaufnahme: Die beiden Einbissstellen sind markiert. b Intraoperativer Befund nach Eröffnung der Haut, c intraoperativer Aspekt nach Beendigung des Débridements

44

1232

Kapitel 44 · Bissverletzungen

N. digitalis palmaris proprius Vagina tendinum Sehnen des M. flexor digitorum superficialis Sehne des M. flexor digitorum profundus Phalanx proximalis Sehne des M. flexor digitorum superficialis

Mm. lumbricales

Aponeurosis palmaris Sehne des M. flexor digitorum profundus Ossa metacarpalia Mm. interossei Canalis carpi Thenar

Ligg. metacarpalia palmaria Hypothenar

Retinaculum flexorum

Os pisiforme

Sehne des M. palmaris longus Sehne des M.flexor carpi radialis

N. ulnaris A. ulnaris

N. medianus

Fascia antebrachii Canalis carpi

b

a

⊡ Abb. 44.4 Faszienräume der Hand. a Schematische Darstellung der Fazienräume der Hand, b klinisches Bild einer Infektion im Bereich des Thenarraumes

44

a

c

b

d

⊡ Abb. 44.5 Klinische Bedeutung der dorsalen Gelenkkapseln. a Moment der Faustschlagverletzung: Durchtrennung von Haut, Strecksehne und Gelenkkapsel mit Gelenkeröffnung, b Befund bei der Untersuchung in Streckstellung (schematisch), c Befund bei der Untersuchung in Streckstellung (klinisch), d intraoperativer Befund

1233 44.1 · Allgemeines

Katzen Katzen haben lange spitze Eckzähne (⊡ Abb. 44.7), mit denen sie tiefe perforierende Verletzungen setzen. Die Kraft der Zahnspitze reicht aus, um die Kortikalis eines gesunden Knochens an der Hand zu durchschlagen (⊡ Abb. 44.8). Die Wunden sind dabei meist klein und unscheinbar. Katzen verursachen auch häufig oberflächliche Kratzwunden, wobei nicht immer klar ist, ob diese von den Krallen oder Zähnen ohne komplette Hautdurchdringung herrühren. Große Haustiere und Wildtiere Große vom Menschen gehaltene Tiere und Wildtiere unserer Breiten ähneln in den Verletzungsmustern Hund oder Katze und bieten insoweit vergleichbare Probleme. > Bei größeren Tieren (z. B. Pferde, Rinder) ist durch die Kraft der Kiefer und die Größe des Mauls mit ausgedehnten Quetschungen und Knochenbrüchen zu rechnen.

Menschen Bei Menschenbissen müssen echte Bissverletzungen von indirekten Verletzungen durch Faustschläge gegen die Zähne (sog. »Fightbite-clenched-fist«-Verletzungen) unterschieden werden.

⊡ Abb. 44.6 Gebiss eines Schäferhundes mit Reißzähnen

Direkte (echte) Bissverletzungen. Bissverletzungen durch den Menschen sind mit jenen des Hundes vergleichbar.

Indirekte Bissverletzungen. Indirekte Verletzungen durch Faustschlag gegen die Zähne führen zu einer Verletzung mit gebeugten Grundgelenken, bei der die Zahnkante der Schneidezähne die Haut und die Streckaponeurose durchschlägt und das Grundgelenk eröffnet (⊡ Abb. 44.5). Durch die anschließende Streckung der Grundgelenke verschieben sich dann die einzelnen Ebenen (Haut, Streckaponeurose, synoviale Gelenkkapsel) zueinander und verschleiern dadurch das Verletzungsmuster. Bei diesen Verletzungen muss durch entsprechend ausgedehnte Revision bewusst danach gesucht werden. Darüber hinaus liegen hier oftmals knöcherne Begleitverletzungen vor, klassischerweise z. B. subkapitale Frakturen des 5. Mittelhandknochens. Exoten Bei Exoten, welche in Wohnungen gehalten werden, kann es neben der Bissverletzung zur Einbringung von Giften kommen. Dies be-

⊡ Abb. 44.7 Gebiss einer Katze

a

b

c

⊡ Abb. 44.8 Biss einer Katze mit punktförmiger Perforation der Kortikalis des Fingermittelgliedes und Einstanzen des Knochendeckels in den Markraum. a Klinischer Aspekt bei Klinikaufnahme, b radiologischer Befund bei Klinikaufnahme: Die in der Vergrößerung sichtbare Impression eines kleinen Kortikalissegments durch die Zahnspitze wurde auf den Röntgenaufnahmen der Hand in zwei Ebenen primär übersehen. c Klinische Infektion in der 4. Woche mit Osteolyse

44

1234

Kapitel 44 · Bissverletzungen

⊡ Tab. 44.1 Keimspektrum bei Bissverletzungen und kalkulierte Antibiose Erwartetes Keimspektrum

Kalkulierte Antibiose

Menschenbiss

Staphylokokken Eikenella corrodens Streptokokken Klebsiellen Enterobacter Bacteroides Spirochäten

Amoxicillin/Clavulansäure Cephalosporine der 2. Generation Bei Penicillinallergie: Chinolon + Clindamycin ggf. zusätzlich Metronidazol bei V. a. Anaerobier

Hundebiss

Pasteurella canis Staphylokokken Streptokokken Pasteurella multocida Anaerobe Mischinfektionen

Amxocillin/Clavulansäure Cephalosporine Chinolon + Clindamycin ggf. bei V.a. Pasteurella zusätzlich Penicillin

Katzenbiss

Pasteurella multocida Staphylokokken Streptokokken Anaerobe Mischinfektionen

Amxocillin/Clavulansäure Cephalosporine Chinolon + Clindamycin ggf. bei V. a. Pasteurella zusätzlich Penicillin

trifft besonders Schlangen und einige Spinnenarten. Hier sind die frühzeitige Gabe eines Gegengifts und die Behandlung der Giftfolgen erforderlich. Daneben sind häufig ausdehnte Faszienspaltungen zur Verhinderung von Kompartmentsyndromen ( Kap. 48) notwendig.

Keimspektrum > Die Inokulation von keimbesiedeltem Speichel erhöht bei Bissverletzungen das Risiko für Wundinfektionen deutlich. Etwa 85% der Bisswunden enthalten pathogene Keime, jedoch kommt es nur in einem geringeren Teil tatsächlich zu einer klinisch manifesten Infektion.

Bei Hunde- und Katzenbissen finden sich in hoher Frequenz Pasteurella canis und Pasteurella multocida. Daneben finden wir regelmäßig Staphylococcus aureus und beta-hämolysierende Streptokokken Gruppe A. Eikenella corrodens wird bei menschlichen Bissverletzungen beobachtet. Zusätzlich muss auch an die Möglichkeit einer Übertragung von Hepatitis B und C sowie HIV gedacht werden. Daneben kommen zahlreiche weitere seltenere Keime vor (⊡ Tab. 44.1). Außerdem können u. a. Tetanus, Tollwut, Tularämie oder Leptospirose hervorgerufen werden. Bissverletzungen durch Nagetiere rufen nur selten Zoonosen hervor. 44.1.2 Epidemiologie

44 Die Prävalenz der Bissverletzungen ist schwierig zu erheben, da viele Bissverletzte keine oder erst verspätet ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. In Europa treten jährlich ca. 175–740 Bissverletzungen pro 100.000 Einwohner auf. Etwa 1% aller Behandlungen in der chirurgischen Notaufnahme entfallen auf Bissverletzungen. Bis zu drei Viertel aller Betroffenen sind Kinder. Die meisten Bissverletzungen finden sich im Hand- und Handgelenksbereich (⊡ Tab. 44.2), die hier lokalisierten Verletzungen machen bis zur Hälfte aller Bissverletzungen aus. Bisse durch Hunde und Katzen stellen die häufigste Ursache dar. Etwa 90% der Bissverletzungen werden durch Hunde verursacht.

⊡ Tab. 44.2 Lokalisation der Bissverletzungen im Handbereich im Hopital Bouciaut von 1992–1995 (nach Ebelin 1998) Lokalisation

Prozent

Handgelenk

17,2

Zeigefinger

15,5

Handrücken

14,6

Daumen

13.0

Finger 3–5

12

Handfläche

10,3

Komplexe Verletzungen

8,6

MCP-Gelenke

7,7

44.1.3 Ätiologie Der sog. »Menschenbiss« ist in den seltensten Fällen eine wirkliche Bissverletzung, sondern entsteht meist durch einen Faustschlag, bei dem es durch das Auftreffen der Faust auf die Zahnreihe zur Verletzung im Bereich der Grundgelenke kommt. Dennoch rangiert er wegen der gleichartigen Grundlagen mit unter den Bissverletzungen. Von den Bissverletzungen sind Kratzverletzungen durch Krallen abzugrenzen. Sie werden nach gleichen Kriterien untersucht und behandelt, hier aber nicht detaillierter behandelt. Seltener kommen Bissverletzungen durch andere Tiere vor. Ratten, Mäuse, Zoo- oder Wildtiere sowie in Wohnungen gehaltene Exoten, Schlangen, Spinnen und Insekten kommen dabei u. a. in Frage. In der Notfallversorgung muss deshalb neben der Versorgung der häufigen Verletzungen auch immer dafür gesorgt sein, dass Bisse durch seltenere oder bei uns normalerweise nicht anzutreffende Tierarten ebenfalls sachgerecht versorgt werden können.

1235 44.1 · Allgemeines

Begünstigende Faktoren Bei Verletzungen von Angehörigen exponierter Berufsgruppen, z. B. tierärztlichem Personal, Landwirten oder Tierpflegern in zoologischen Gärten muss mit einer erhöhten Infektionsrate gerechnet werden. Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, immunologische Defizite, Alkoholismus, Unter- und Fehlernährung führen durch verminderte Resistenz gegen die Erreger zu einer erhöhten Infektionsrate. Auch Durchblutungsminderungen durch Gefäßerkrankungen erhöhen das Risiko. 44.1.4 Diagnostik Neben der Frage nach Tierart, Dauer zwischen Bissverletzung und Arztbesuch sowie einer möglichen bereits begonnenen Therapie (Salben, Verbände, Immobilisation, Antibiotikagabe etc.) ist die Frage nach einem bestehenden Tetanusschutz und einem möglichen Tollwutverdacht obligat. Bei der klinischen Untersuchung müssen zwei Situationen unterschieden werden: ▬ die frische Bissverletzung ohne Infektzeichen und ▬ die veraltete Bissverletzung mit bereits bestehenden Infektzeichen.

und Entstehung der Verletzung gibt zusätzliche Verdachtsmomente. Häufig gelingt an den Fingern 2–4 in der Frühphase mit einer Knopfsonde der Nachweis von Druckschmerz bis zum Ringband A1 und die fehlende Druckschmerzhaftigkeit proximal davon. Bei Vorstellung des Patienten im Infektstadium kann eine Sonografie zur Abgrenzung von Abszedierungen und der Ausbreitung entlang der Sehnen herangezogen werden. Ein negatives Ergebnis sollte bei klinischem Verdacht jedoch nicht von der operativen Revision abhalten. Auch bei chronischen Verläufen und unklaren Befunden ist die Sonografie hilfreich, ebenso wie weitergehende Untersuchungen (z. B. MRT, Szintigrafie oder serologische Untersuchungen). Im frühen Stadium einer Infektion nach Bissverletzung sind sie entbehrlich. 44.1.5 Klassifikation Bissverletzungen können aufgrund zahlreicher Kriterien klassifiziert werden. Die häufigsten sind: Spezies (Hunde, Katzen, Menschen etc.), Eindringtiefe (Korium intakt oder durchbohrt) und die Tatsache, ob zusätzlich Gifte appliziert werden oder nicht ( Abschn. 44.1.3). 44.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie

Frische Bissverletzung ohne Infektzeichen Bei der frischen Bissverletzung ohne Infektzeichen sind primär die Lokalisation der Bissstelle und die möglichen Verletzungen der darunter liegenden Strukturen zu beurteilen. Entscheidend ist, ob das Korium intakt oder perforiert ist. Eine Röntgenuntersuchung der Hand bzw. des betroffenen Bereichs in zwei Ebenen sollte bei die Haut perforierenden Verletzungen immer durchgeführt werden. Neben der Erkennung von Verletzungen am Skelett können auch Fremdkörper geortet werden (z. B. beim Biss abgebrochene Zahnanteile). Sie können Auslöser für eine Infektion sein. Nicht jeder eingebrachte Fremdkörper ist sichtbar (z. B. eingestanzte Kleidungsanteile). Es kann aber auch um eine Abgrenzung gegen vorbestehende Veränderungen gehen, welche später versicherungsrechtlich relevant sein können. Ein Wundabstrich und eine intraoperative Materialgewinnung zur bakteriologischen Untersuchung sollten bei Bissverletzungen immer durchgeführt werden.

Veraltete Bissverletzung mit bereits bestehenden Infektzeichen Bei der veralteten Bissverletzung mit bereits bestehenden Infektzeichen muss die klinische Untersuchung die oben genannten anatomischen Strukturen, welche bei der Infektausbreitung bestimmend sind, berücksichtigen ( Abschn. 44.1.1). Zusätzlich zu Lage und Aussehen der Eintrittswunde spielen deshalb in erster Linie die potenziellen Ausbreitungswege eine Rolle. Jede Verletzung über oder nahe an den Fingergelenken muss den Verdacht auf eine erfolgte Gelenkeröffnung und ein drohendes bzw. eingetretenes Gelenkempyem nahelegen. Schmerzhaftigkeit des Gelenks stützt die Diagnose, es können jedoch auch klinisch sehr unauffällige Befunde mit einem Gelenkempyem verbunden sein. Radiologisch müssen in diesem Stadium noch keine sicheren Zeichen der Gelenkaffektion auffallen. Diese können dann oft erst nach 3–5 Wochen im Stadium der Gelenkzerstörung sichtbar werden (⊡ Abb. 44.6). Gestörte Bewegung, Spannungsschmerz und Druckschmerzhaftigkeit des Sehnenscheidensacks weisen auf Infekte des Beugesehnenscheidensacks (»Beugesehnenpanaritium«) hin. Die Lage

Ausgedehntere Bissverletzungen, aber auch haftungsrechtliche Fragen bei Fremdverschulden eines Tierhalters führen die Patienten meist umgehend zum Arzt. In größerer Zahl werden kleinere Kratzer und Bisse jedoch anfänglich bagatellisiert und heilen dann entweder ohne ärztliche Behandlung folgenlos ab, oder sie führen erst bei einsetzender Infektion zum Arztbesuch. Das macht eine Einschätzung, wie infektgefährdet diese kleineren Verletzungen insgesamt sind, schwierig. Für die Praxis hat sich uns folgendes Vorgehen bewährt. Der Verletzte selber sollte bei allen erkennbar die Haut perforierenden Verletzungen umgehend den Arzt aufsuchen und die Wunde chirurgisch versorgen lassen. Ansonsten sollte er die Kratzer reinigen und möglichst auch desinfizieren, sie dann beobachten und bei Anzeichen einer Infektion den Arzt aufsuchen. Bei der ärztlichen Erstbehandlung einer frischen Verletzung ohne Infektzeichen erfordern dann oberflächliche Biss- und Kratzwunden eine subtile Inspektion und Untersuchung auf eventuelle Hautperforationen. Hier müssen alle Kratzer mit einer dünnen Knopfsonde abgetastet werden, ob eine Perforation der Dermis vorliegt. Nur wenn an keiner Stelle die Verletzung zu einer Dermisperforation geführt hat, erfolgt die Behandlung mit lokaler Desinfektion und anschließender konservativer Wundbehandlung. Wir bevorzugen derzeit für die Wunddesinfektion Lavasept-Lösung und decken mit einer lokal antiseptisch wirkenden Salbe (z. B. PVP-Jod) ab. Für systemische Antibiotika gibt es keine gesicherte Grundlage ( Abschn. 44.1.7). Sie sind nicht erforderlich, werden aber in der Praxis von vielen Behandlern gegeben. Sobald die Dermis perforiert ist, ist von einer Kontamination der Subkutis durch virulente Keime an den Zähnen des Tieres auszugehen. Hier geht man bei konservativer Behandlung ein unnötig hohes Risiko einer Infektion ein. Die bindegewebigen Septen auf der Beugeseite der Hand leiten Infekte in die Tiefe. Nahe beieinander liegende Strukturen wie Sehnen und Gelenke sind häufig mitbeteiligt, ohne dass dies primär auffallen muss. Die perforierten Wundanteile sollten deshalb chirurgisch exzidiert werden, in die Tiefe exakt kontrolliert und gesäubert werden ( Abschn. 44.2.1).

44

1236

Kapitel 44 · Bissverletzungen

Gerade bei punktförmiger Perforation einer Gelenkkapsel durch den spitzen Zahn einer Katze beobachten wir immer wieder schleichend verlaufende Gelenkinfekte, welche erst nach 3–5 Wochen manifest werden, wenn die Gelenkzerstörung radiologisch sichtbar wird. Ein Beispiel für die Problematik einer »minimalen« Katzenbissverletzung gibt ⊡ Abb. 44.4. Nach exakter chirurgischer Versorgung kann ein primärer Wundverschluss ohne nachweisbar erhöhtes Infektionsrisiko vorgenommen werden. Schwere Verletzungen der Hand mit ausgedehnteren Gewebezerreißungen erfordern eine subtile operative Versorgung mit radikalem Débridement. Alle Bisskanäle sind bis in die Tiefe zu verfolgen, Perforationen von Faszien, Sehnenscheiden oder Gelenkkapseln müssen gesucht und bei Entdeckung exzidiert, eröffnet und in der Tiefe weiter gesäubert werden. Taschen und gequetschtes Fettgewebe sind komplett zu débridieren. Dazu sind adäquate Erweiterungsschnitte nach handchirurgischen Prinzipien erforderlich. Die Entscheidung, ob ein Gewebeanteil beim Débridement entfernt werden sollte, braucht viel Erfahrung. Im Zweifel gilt als Leitsatz: »Wenn man darüber nachdenkt und zweifelt, sollte man das Gewebe entfernen«. So stellt man sicher, dass nicht letztlich doch nekrotisch werdende Gewebeanteile Infektionen Vorschub leisten. Dann wird am Ende durch das erweiterte Débridement noch mehr Gewebe zerstört und muss entfernt werden. Soweit weitere Strukturen wie Sehnen, Nerven, größere Gefäße, Gelenke oder Knochen verletzt sind, sollten diese nach ausgedehntem Débridement primär versorgt werden. Wenn die Weichteile ohne wesentliche Spannung und ohne Hohlräume verschlossen werden können, kann dies nach dem Débridement ohne gesteigertes Infektionsrisiko – im Sinne einer Wundrandadaptation mit ausreichender Drainage – geschehen. Soweit notwendig schließt sich eine zügige Weichteildeckung mit Transplantaten und Lappenplastiken an. Eine kurze, 1–3 Tage dauernde Wartezeit unter einer temporären Abdeckung (Vacuseal oder feucht gehaltene Kunsthaut,z. B. Syspurderm o. Ä.) mit einer Second-Look-Operation kann im Einzelfall sinnvoll sein und liegt in der Entscheidung des Operateurs. Eine routinemäßige Second-Look-Operation halte ich ebenso wie ein prinzipielles Einlegen von Laschen aus meiner Erfahrung nicht für notwendig. 44.1.7 Therapie

Konservative (nichtoperative) Therapie > Die konservative Behandlung muss in den ersten Tagen eine engmaschige Kontrolle und gute Information des Patienten zum rechtzeitigen Erkennen von Infektzeichen sicherstellen.

Antibiotika sind nur bei Lymphangitis oder phlegmonösen Entzündungen ohne vorliegende Hautperforation sinnvoll. Der Einsatz

von Antibiotika allein verhindert Infekte nicht ( Abschn. 44.1.7). Für die Art der lokalen Verbände gibt es eine weite Palette. Hier ist dem Behandler sein vertrautes Regime zu empfehlen. Bei Zweifeln, ob doch eine beginnende lokal abszedierende Infektion vorliegt, sollte man die Kontrollintervalle im Stundenbereich halten und sich bei Progredienz ebenso wie bei fehlender Besserung zur operativen Revision entschließen.

Maßnahmen bei Gifteinbringung Bei Gifteinbringung sind die Maßnahmen unverzüglich auf eine mögliche lokale Elimination des Giftes vor der Resorption und Antiserumgabe sowie die systemische Behandlung der Giftwirkungen zu erweitern. Hier stehen die Giftnotrufe bei Bedarf zur Verfügung.

Tetanusimpfung Der Tetanusimpfschutz ist immer zu prüfen und ggf. zu impfen oder aufzufrischen.

Tollwutimpfung Weiterhin ist zu klären, ob das Tier bekannt ist und eine Impfung des Tieres gegen Tollwut erfolgt war. Andernfalls ist eine Tollwutimpfung einzuleiten Besteht ein Tollwutverdacht, wird eine gründliche Reinigung mit Wasser und Seife sowie eine anschließende Desinfektion mit jodhaltigen oder alkoholischen Desinfektionsmitteln empfohlen. Obwohl Tollwutfälle in Deutschland extrem selten geworden sind, ist bei unbekanntem Impfstatus des Tieres eine strenge Einhaltung des vom Robert Koch Institut empfohlenen postexpositionellen Immunisierungsschemas dringend zu beachten. Hierbei sollte so viel wie möglich des Tollwut-Immunglobulins in und um die Wunde instilliert und der Rest intramuskulär verabreicht werden (⊡ Tab. 44.3).

Antibiotikagabe Die Gabe von Antibiotika bei Bissverletzungen erscheint auf den ersten Blick plausibel, ja zwingend und durchzieht in diesem Sinne auch die Literatur. Zahlreiche Autoren empfehlen in den handchirurgischen Lehrbüchern und retrospektiven Aufarbeitungen eine prophylaktische perioperative oder längerfristige Antibiotikagabe. Bei genauerer Analyse ist die Masse dieser Arbeiten retrospektiv, die Entscheidung basiert auf Annahmen, es fehlen den meisten Arbeiten wissenschaftlich fundierte methodische Ansätze. Die wenigen prospektiv randomisierten Studien lassen dies kritischer sehen. Dire et al. (1992, 1994) fanden in einer prospektiv randomisierten Studie bei als »low risk« eingestuften Hundebisswunden keinen Vorteil der Antibiotikatherapie. Zu dem gleichen Ergebnis kamen Elenbaas et al. (1982) in einer prospektiven randomisierten placebokontrollierten Studie an 46 Patienten und Rosen

44 ⊡ Tab. 44.3 Postexpositionelles Impfschema bei Tollwut nach den Empfehlungen der STIKO von 2008 Grad der Exposition

Art der Exposition durch tollwutverdächtiges oder tollwütiges Tier

Immunprophylaxe

I

Füttern/Berühren von Tieren, Belecken der intakten Haut

Keine

II

Knabbern an der unbedeckten Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer, Belecken der nicht intakten Haut

Impfung

III

Jegliche Bissverletzungen oder Kratzwunde, Kontakt der Schleimhäute mit Speichel

Impfung und einmalig simultan mit der 1. Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kgKG)

1237 44.1 · Allgemeines

(1984) mit dem gleichen Studiendesign an 66 Wunden bei 33 Patienten. Diese Fallzahlen waren allerdings zu klein, um ein Umdenken für die Versorgungswirklichkeit einzuleiten. Smith et al. (2003) fanden bei einer Umfrage unter englischen Notfallambulanzen eine weite Streuung der Vorgehensweise bezüglich Wundspülung und Antibiotikagabe. Eine Zusammenstellung von 8 randomisierten kontrollierten Studien fand ebenfalls keinen positiven Einfluss einer prophylaktischen Antibiotikagabe bei Bissen durch Hunde und Katzen. Dagegen wurde für Bisse durch Menschen und für durch Bisse hervorgerufene Infektionen an der Hand ein leichter Vorteil durch Antibiotika gesehen. Zum gleichen Ergebnis kamen Jones und Stanbridge (1985) in einer prospektiven randomisierten doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 113 Patienten. Aus handchirurgischer Sicht ist dabei kritisch anzumerken, dass solche Fälle keine handchirurgisch spezialisierte operative Versorgung erhielten, was die schlechteren Ergebnisse bei Bissverletzungen an der Hand relativieren kann. Eigene Erfahrungen bei 50 prospektiv untersuchten Handinfekten und infizierten Bissverletzungen mit und ohne Antibiotikagabe nach chirurgischer Versorgung zeigte, dass solche Wunden effektiv débridiert und primär verschlossen werden können. Für das Auftreten erneuter Infekte (3 in der Antibiotikagruppe, 2 in der Gruppe ohne Antibiose) spielen chirurgische Versäumnisse des Operateurs die entscheidende Rolle. Antibiotika halten den Reinfekt dann nicht auf, die Ergebnisse sind durch postoperative Antibiose insgesamt nicht zu verbessern. Entgegen dem überwiegenden klinischen Verhalten ist nach wie vor nicht gesichert, dass nach adäquater chirurgischer Versorgung tiefer Infekte an der Hand die Gabe von Antibiotika zusätzlichen Nutzen bringt, wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Die eigenen Erfahrungen mit subtilem Débridement sprechen dafür, dass Antibiotika in den meisten Fällen – immer eine entsprechende chirurgische Vorgehensweise vorausgesetzt – verzichtbar sind. Begründet sind Antibiotika bei phlegmonösen Entzündungen, Lymphangitis, Erkrankungen mit reduzierter Infektabwehr oder immunsupprimierender Therapie. In solchen Fällen sollten Betalactam-Antibiotika und Betalactamase-Inhibitoren angewendet werden. Staphylokokken und Streptokokken können mit Cephalosporinen der 1. oder 2. Generation erreicht werden. Die zunehmende Resistenz von Staphylokokken gegenüber gängigen Antibiotika muss berücksichtigt werden. Infektionen mit anaeroben und gasproduzierenden Erregern sind selten und in erster Linie bei resistenz- oder immungeschwächten Patienten zu sehen. Das Einbringen lokaler Antibiotikaketten (Septopal o. Ä.) ist nach dem geschilderten ausgiebigen chirurgischen Débridement und suffizientem Weichteilverschluss (ggf. mit Lappenplastik) in Weichteilen möglich und wird ebenfalls häufig geübt. Wir halten sie aus den vorstehend genannten Gründen bei adäquater Einhaltung der beschriebenen Kriterien für nicht mehr erforderlich. Zweckmäßig sind sie dagegen als Platzhalter bei Knochendefekten bis zur späteren definitiven Knochentransplantation oder Gelenkrekonstruktion. Die Installation von Antibiotika (Gentamicin) in Sehnenscheidensäcke oder Gelenke findet klinische Anwendung. Aussagekräftige Studien dazu fehlen.

Operative Therapie Wir legen Wert auf ein ausgiebiges (»adäquates«) Débridement und einen primären, höchstens kurzzeitig über eine Second-LookOperation verzögerten Wundverschluss. Falls notwendig, werden

plastisch-chirurgische Verfahren zum spannungsfreien und hohlraumfreien Verschluss des Weichteilmantels eingesetzt. Antibiotika werden nur restriktiv nach oben genannten Kriterien eingesetzt. Bei unzureichender Infektbeherrschung steht die operative Revision im Vordergrund.

Operative Therapie Perforieren die Wunden die Haut, so werden diese in Blutsperre und adäquater Anästhesie (Narkose oder Plexusanästhesie, auch Leitungsanästhesie entfernt von der Wunde, jedoch keine lokale Infiltration) chirurgisch revidiert. Der Bisskanal wird komplett exzidiert, eine Perforation durch Muskelfaszie, Sehnenscheiden oder in Gelenke gesucht bzw. ausgeschlossen und alles sichtbar beschädigte Gewebe, insbesondere das durch Quetschung beschädigte Fettgewebe, entfernt. Dazu sind häufig Schnitterweiterungen nötig. Die Schnittführungen sollten grundsätzlich den Standardvorgaben an der Hand folgen. So ist gewährleistet, dass bei ausgedehnteren Befunden eine angemessene Freilegung erfolgen kann und auch bei eventuellen Revisionen und sekundären Eingriffen durch die Schnittführung dann keine zusätzliche Einschränkung entsteht. Die Revision muss immer bis ins gesunde Gewebe geführt werden. Wenn dabei Hautpartien nicht mehr ausreichend durchblutet sind, so sind diese zu entfernen und eine plastische Defektdeckung einzuplanen (⊡ Abb. 44.9). Bei der Verfahrenswahl zum Wundverschluss sollte immer berücksichtigt werden, dass eine ungestörte Heilung eine gute Durchblutung und das Vermeiden von Hohlräumen im Gewebe (welche sich sonst mit Hämatom und Serom füllen) voraussetzt. Auch sollte bei der Wahl der Weichteildeckung bedacht werden, dass ggf. spätere Operationen in dem betroffenen Bereich notwendig sind (z. B. Tenolysen). Hauttransplantate erschweren dies später beträchtlich, sodass auch dann die Wahl auf eine Lappenplastik fallen sollte, wenn sie noch nicht zwingend erforderlich scheint. Mechanische Wundspülungen können das chirurgische Vorgehen ergänzen, aber nicht ersetzen. Für die Anwendung von JetLavage nach Bissverletzungen an der Hand gibt es keine Studien. Die Gefahr, Keime in das gesunde Gewebe zu pressen, ist nicht auszuschließen. Wir verwenden keine Jet-Lavage bei Infektionen an der Hand. Die Wunde wird dann primär verschlossen und die Hand für 2–3 Tage auf einer palmaren Schiene in Intrinsic-plus-Stellung ruhiggestellt ( Kap. 2). Soweit überhaupt Drainagen oder Laschen eingelegt werden, entfernen wir diese frühzeitig nach 12–24 Stunden. Danach auftretende Infektzeichen weisen darauf hin, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit das intraoperative Débridement nicht ausreichend war, und zwingen zur erneuten operativen Revision. Antibiotika verbessern nach der chirurgischen Intervention das Ergebnis nicht, ausgenommen bei resistenzgeschwächten Patienten, sodass wir darauf verzichten. Treten keine Infektzeichen auf, so wird die Bewegung freigegeben und eine funktionelle Nachbehandlung angeschlossen. Damit kann eine frühe Restitution der Funktion der Hand erreicht werden. Eine temporäre Abdeckung der Wunde bis zum Second Look für 1–3 Tage ist möglich, die Wunde muss in dieser Zeit feucht gehalten und unbedingt gegen Austrocknung geschützt werden. Auf keinen Fall sollte an der Hand mit längerer Sekundärheilung und Bildung von Granulationsgewebe gearbeitet werden. Dies gilt auch für den Einsatz der Vakuumversiegelung an der Hand. Hier führt die Granulationsbildung zur vermehrten Bildung von Narbengewebe und damit zu Bewegungsbehinderungen und Blockierung von Gleitschichten. Auch erfordert eine solche Sekundärheilung

44

1238

Kapitel 44 · Bissverletzungen

a

b

c

d

⊡ Abb. 44.9 Frische Hundebissverletzung im Bereich der Mittelhand mit Riss-Quetsch-Wunden mit zerfetzten Wundrändern, Taschenbildungen und Decollement. a Klinischer Aspekt zu Beginn der Operation, b klinischer Aspekt nach Beendigung des Débridement, c klinischer Aspekt nach Präparation einer distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik, d klinischer Aspekt nach Transposition und Einnähung der distal gestielten A.-radialis-Lappenplastik

meist eine längere Ruhigstellung, was das funktionelle Resultat durchweg schlechter ausfallen lässt.

Operative Therapie bei Infektzeichen

44

Wenn der Verletzte erst mit Infektzeichen nach dem Biss in Behandlung kommt, ist die Behandlung immer operativ, wobei sich das Ausmaß der Freilegung an dem erkennbaren Ausmaß der Schädigung orientiert, zusätzlich aber auch an den anatomischen Gegebenheiten potenzieller Ausbreitungswege, welche soweit zu revidieren sind, dass die Operation sicher genug in gesundem Gewebe beendet wird. Der Wundverschluss ist auch hier sofort oder mit kurzer Verzögerung möglich. Sofort nach Sicherung der Heilung sollte eine funktionelle Nachbehandlung angeschlossen werden. Soweit nicht Kriterien für eine Antibiotikabehandlung aus allgemeinen Gründen gegeben sind, so ist diese nach einer solchen chirurgischen Revision nicht erforderlich. Der Verletzte muss engmaschig nachkontrolliert werden. Kommt es zum Rezidivinfekt, so muss chirurgisch revidiert werden. Lappenplastiken können für diese Defektdeckungen erforderlich werden. Ihre Beherrschung ist bei der Behandlung dieser Ver-

letzungen notwendig. Ein Beispiel für eine solche Lappendeckung nach Débridement zeigt ⊡ Abb. 44.10. Falsch ist der Versuch an Hand und Unterarm, mit begrenzten Inzisionen ohne komplettes Débridement oder mit Durchziehen von Laschen und Drainagen einen Infekt beherrschen zu wollen (⊡ Abb. 44.11). Hier wird der Infektausbreitung durch die anatomische Struktur dieser Region nur Vorschub geleistet. Amputationen von Fingern, Fingeranteilen oder größeren Abschnitten der oberen Extremität können bei schweren Infekten erforderlich werden. Infektionen wie Gasbrand oder nekrotisierende Fasziitis können wegen ihres foudroyanten Verlaufs eine Amputation bedingen. Auch nicht sanierbare Durchblutungsstörungen oder bei Behandlungsbeginn weit fortgeschrittene Infektionen können so ausgedehnte Gewebeverluste bewirken, dass eine funktionelle Erhaltung der Hand oder von Handanteilen nicht mehr möglich ist (⊡ Abb. 44.12). Schließlich muss aber auch immer wieder abgewogen werden, ob der Kampf um einen einzelnen Finger bei auftretenden Komplikationen oder protrahiertem Verlauf Sinn macht gegenüber drohenden mittelbaren Funktionsstörungen der gesamten Hand.

1239 44.2 · Spezielle Techniken

a

b

c

⊡ Abb. 44.10 Infizierter Katzenbiss. a Klinischer Aspekt nach Débridement: Man erkennt die Perforation des Knochens durch den Katzenzahn. b Defektdeckung mithilfe einer distal gestielten A.-interossea-posterior-Lappenplastik, c klinischer Aspekt 3 Monate nach Defektdeckung

a ⊡ Abb. 44.12 Infektion nach Katzenbiss mit Beteiligung der Handwurzel, Mittelhand und starker Behandlungsverzögerung. Nach Débridement ergab sich hier eine Amputationsindikation

44.1.8 Besonderheiten im Wachstumsalter Für die Diagnostik und Therapie von Bissverletzungen im Bereich der Hand im Kindesalter gelten im wesentlichen die gleichen Prinzipien wie beim Erwachsenen. 44.2

Spezielle Techniken

44.2.1 Technik der Ausschneidung der

Bissverletzung b ⊡ Abb. 44.11 Fehlerhafte Versorgung einer Infektion nach Hundebiss mit Einziehen von etlichen Laschen. a Klinischer Aspekt bei Aufnahme: Ansicht von palmar und dorsal, b klinischer Aspekt nach ausgiebigem Débridement und Spalthautdeckung 1 Jahr nach Versorgung

Der Bisskanal wird komplett exzidiert, eine Perforation durch Muskelfaszie, Sehnenscheiden oder in Gelenke gesucht bzw. ausgeschlossen und alles sichtbar beschädigte Gewebe, insbesondere das durch Quetschung beschädigte Fettgewebe, entfernt (⊡ Abb. 44.13a). Dazu sind häufig Schnitterweiterungen nötig (⊡ Abb. 44.13b,c). Die Schnittführungen sollten grundsätzlich den Standardvorgaben an

44

1240

Kapitel 44 · Bissverletzungen

a

b

c

⊡ Abb. 44.13 Technik der Wundausschneidung »en bloc« nach Friedrich bei einer Bissverletzung. a Schematische Darstellung. b Erweiterungsschnitte dorsal: Zwecks Ausschluss oder Versorgung subkutaner Begleitverletzungen müssen bei längsgestellten Wunden über dem Handrücken und Fingerstreckseiten s-förmige, bei quergestellten Wunden zickzackförmige Erweiterungsschnitte angelegt werden. c Erweiterungsschnitte palmar: Die ungünstige Verlaufsrichtung einer Bisswunde lässt sich durch eine Z-Plastik umlagern. Bei notwendigen Erweiterungen von Bisswunden müssen die angesetzten Schnitte in den erlaubten Richtungen liegen, längs an der Mediolaterallinie der Finger, quer in den Beugefalten und schräg zwischen den Beugefalten. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

der Hand folgen. So ist gewährleistet, dass bei ausgedehnteren Befunden eine angemessene Freilegung erfolgen kann und auch bei eventuellen Revisionen und sekundären Eingriffen durch die Schnittführung dann keine zusätzliche Einschränkung entsteht. Die Revision muss immer bis ins gesunde Gewebe geführt werden. Wenn dabei Hautpartien nicht mehr ausreichend durchblutet sind, so sind diese zu entfernen und eine plastische Defektdeckung einzuplanen (⊡ Abb. 44.9a–d, ⊡ Abb. 44.10a–c). Bei der Verfahrenswahl zum Wundverschluss sollte immer berücksichtigt werden, dass eine ungestörte Heilung eine gute Durchblutung und das Vermeiden von Hohlräumen im Gewebe (welche sich sonst mit Hämatom und Serom füllen) voraussetzt. Auch sollte bei der Wahl der Weichteildeckung bedacht werden, dass ggf. spätere Operationen in dem betroffenen Bereich notwendig sind (z. B. Tenolysen). Hauttransplantate erschweren dies später beträchtlich, sodass auch dann die Wahl auf eine Lappenplastik fallen sollte, wenn sie noch nicht zwingend erforderlich scheint. 44.2.2 Technik der operativen Therapie der

de Infektbeherrschung im Thenarraum. Der Zugang kann von streckseitig oder beugeseitig gewählt werden ( Abschn. 45.2.7). Das dorsale Ödem (⊡ Abb. 44.5b) darf aber nicht täuschen, wenn die Eintrittsöffnung palmar liegt. Infekte im Hypothenarraum sind äußerst selten. Die Infektausräumung erfolgt von einer Inzision über dem palmaren Rand des Hypothenars. Von dort wird die Loge nach ulnar hin eröffnet und alles nekrotische und durch die Infektion veränderte Gewebe ausgeräumt. Am Ende des Débridements muss vitale, sauber aussehende Muskulatur verbleiben. Die Inzision wird dann primär verschlossen. Eine Drainage des Thenar- und Hypothenarraums nach der operativen Versorgung für 24–48 Stunden ist zweckmäßig. Ein Ruhigstellung für 2–3 Tage ist ausreichend, dann kann bei klinischem Abklingen des Infekts mit Physiotherapie begonnen werden. Das Wiederauftreten von Infektzeichen sollte nicht mit Ruhigstellung und Antibiose allein therapiert werden, sondern operativ revidiert werden, da bei konservativer Behandlung funktionelle Störungen der Hand in weit größerem Umfang zu erwarten sind.

Paronychie  Kap. 45 44.2.6 Technik der Therapie der eitrigen Arthritis 44.2.3 Technik der operativen Therapie von

Abszessen in der Fingerbeere  Kap. 45

44

44.2.4 Technik der operativen Therapie der

Tenosynovitis der Beugesehne  Kap. 45 44.2.5 Technik der operativen Revision des

Thenar- und Hypothenarraums Die Revision des Thenarraumes muss bis an den 3. Mittelhandknochen als Ursprung des Caput transversum des M. adductor pollicis herangeführt werden. Das Unterlassen einer Revision in dieser Ausdehnung und das Belassen fibrinöser infizierter Beläge in der Tiefe der Loge ist die wesentliche Ursache für unzureichen-

Bei Verdacht einer Beteiligung von Gelenken aufgrund von Schmerzhaftigkeit, Funktionsstörung oder Lage der Verletzung muss eine Revision erfolgen. Während das Handgelenk vorab zur Klärung punktiert werden kann, bringt die Punktion der Fingergelenke aufgrund der geringen aspirierbaren Flüssigkeitsmengen keine sichere Klärung. Es sollte dann die operative Revision erfolgen. Bevor eine Eröffnung der Gelenkkapsel vorgenommen wird, sollte ein Infekt des umliegenden Gewebes débridiert und die Wunde ausgiebig gespült sein. Entleert sich bei der Öffnung des Gelenks trübe Flüssigkeit, ohne dass schon weitergehende Veränderungen an Knorpel und Synovia sichtbar sind, so wird das Gelenk gespült, anschließend die Gelenkkapsel und die Wunde geschlossen. Eine temporäre Ruhigstellung

1241 Weiterführende Literatur

zur Infektbeherrschung mit einer Schiene ist sinnvoll. Sobald die Infektion beherrscht erscheint, wird mit aktiven geführten Bewegungsübungen begonnen, um einer Einsteifung möglichst zu begegnen. Bei Eiterentleerung ist die Zerstörung des Gelenks oft schon fortgeschritten. Die Revision folgt in ihrer Ausdehnung dann dem Ausmaß der gefundenen Schäden. Solange der Knorpel nicht zerstört ist, hat eine funktionelle Erhaltung des Gelenks Aussichten auf Erfolg. Es sollte dann eine Synovektomie und Spülung erfolgen. Andernfalls ist eine Resektion notwendig. Wir deponieren in solchen Fällen bei kleinen Gelenken eine PMMA-Kugel als Platzhalter, bei größeren Gelenken füllen wir mit PMMA-Kette auf. Die ursprüngliche Länge sollte soweit wie möglich erhalten bleiben und die Vorspannung der Sehnen nicht gemindert werden. In diesen Fällen hat sich die Ruhigstellung mit Fixateur bis zur Infektausheilung bewährt. Nach Infektausheilung kommen dann weitere rekonstruktive Operationen zum Einsatz, wie z. B. Arthroplastiken, Arthrodesen oder auch alloplastischer Gelenkersatz ( Abschn. 45.2.9). 44.2.7 Technik der infektbedingten Amputation Wenn die Entscheidung zu einer Amputation fällt, so geschieht dies meist in einer fortgeschrittenen Infektsituation. Es ist dann neben den üblichen Techniken der Amputationen an der Hand auch an die Möglichkeit der Grenzflächenamputation ohne Nahtverschluss zu denken, bei der durch die Kürzung von Knochen und Weichteilmantel in unterschiedlicher Höhe die Bedeckung ohne Nahtverschluss und damit minimalem Stress auf die Weichteile erfolgt. 44.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen

Eine Bissverletzung an der Hand oder am Unterarm stellt eine komplikationsträchtige Verletzung dar. Sie bedarf deshalb besonderer Aufmerksamkeit in der Versorgung. Dabei muss besonders den »kleinen« Verletzungen Aufmerksamkeit geschenkt werden, da diese häufig unterschätzt werden und dann erhebliche negative Folgen haben können.

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44

1243 44.3 · Weiterführende Literatur

X

Infektion

45

Infektionen – 1245 Hossein Towfigh, Lars Gerres

44 X

1245 44.3 · Weiterführende Literatur

Infektionen Hossein Towfigh, Lars Gerres

45.1

Allgemeines – 1246

45.1.1 45.1.2 45.1.3 45.1.4 45.1.5 45.1.6 45.1.7 45.1.8 45.1.9

Chirurgisch relevante Anatomie und Physiologie – 1246 Epidemiologie – 1248 Ätiologie – 1248 Diagnostik – 1251 Klassifikation – 1252 Indikationen und Differenzialtherapie – 1253 Therapie – 1253 Besonderheiten im Wachstumsalter – 1259 Antibiotische Therapie – 1259

45.2

Spezielle Techniken

– 1260

45.2.1 45.2.2 45.2.3 45.2.4 45.2.5

Technik der Behandlung der Paronychie – 1260 Technik der Behandlung des Panaritium subunguale – 1260 Technik der Behandlung des Panaritium subcutaneum (»Kragenknopfabszess«) – 1261 Technik der Behandlung des Panaritium cutaneum – 1261 Technik der Behandlung des Panaritium tendineum (Infektion der Beugesehnenscheide, Beugesehnenscheidenphlegmone) – 1263 45.2.6 Technik der Behandlung der Infektion im Bereich des oberflächlichen und tiefen Hohlandraumes – 1265 45.2.7 Technik der Behandlung des Thenar- und Hypothenarabzesses – 1267 45.2.8 Technik der Behandlung der V-Phlegmone und des infizierten Parona-Raumes – 1267 45.2.9 Technik der Behandlung der Gelenkinfektion (Panaritium articulare) – 1270 45.2.10 Technik der Behandlung der Knocheninfektion (Panaritium ossale) – 1272 45.2.11 Technik der Behandlung mit Folie – 1274

45.3

Fehler, Gefahren und Komplikationen Weiterführende Literatur

– 1274

– 1276

H. Towfigh et al (Hrsg.), Handchirurgie, DOI 10.1007/978-3-642-11758-9_12, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

45

1246

45.1

Kapitel 45 · Infektionen

Allgemeines

Die Infektion an der Hand ist ein häufiges Krankheitsbild in chirurgischen Notaufnahmen. Die Diagnostik und die Therapie stellen nach wie vor sehr hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte. Infektionen an der Hand erfordert immer eine Notfallbehandlung und ggf. einen chirurgischen Noteingriff. Das Management der Behandlung ist essenziell für die Infektsanierung einerseits und die Vermeidung der Ausbreitung andererseits. Es bedarf der Erfahrung eines geschulten Handchirurgen und ist kein Terrain für Anfänger, weder bei der Diagnostik noch bei der Therapie. > Das wesentliche Prinzip der Behandlung bakterieller Handinfektionen besteht in einer frühzeitigen und radikalen chirurgischen Infektsanierung. Unterstützt wird diese durch eine erregerbestimmende antibiotische Therapie, eine intermittierende Ruhigstellung und Mobilisation.

Dabei sollte möglichst durch ein ausreichendes, frühzeitiges und radikales chirurgisches Débridement die Infektion beherrscht werden. Gelegentlich sind jedoch mehrfache Operationen notwendig. Die Antibiotikagabe primär nach der ersten Operation muss entsprechend dem mikrobiologischen Befund und Antibiogramm angepasst werden. Äußere und innere Faktoren begünstigen das Auftreten einer Handinfektion. Zu den äußeren Einflüssen zählen mangelhafte Handhygiene, Arbeiten in nassem Milieu ohne ausreichenden Handschutz (Stukkateur, Fleischer). Innere Ursachen sind Stoffwechsel- und durchblutungsgestörtes Gewebe (z. B. Diabetes mellitus), angeborene oder erworbene Immunschwäche, instabile Osteosynthesen, unzureichendes Débridement, Lavage oder Drainage bei der Versorgung aller Arten von Handverletzungen. 45.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie und

Physiologie Neben Art und Virulenz des Erregers bestimmt die Anatomie der Hand wesentlich den Infektverlauf und die Operationsmethode. Aufgrund der besonderen Anatomie der Hand, nämlich der Sehnen, Sehnenscheiden, septierten Faszienräumen, Fettgewebe und Aponeurose, ist die Hand gegenüber infektiösen Erregern besonders gefährdet.

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Palmare Hand: Haut und Finger Außerhalb der Beugefalten, der Hohlhandlinien und des Thenars, wo Fremdkörper und Erreger leicht eindringen können, ist die palmare Haut dick, widerstandsfähig und mit der Palmaraponeurose bzw. an den Fingern mit dem Periost und den osteofibrösen Kanälen fest verbunden. Durch die vertikale Anordnung der Bindegewebesepten breiten sich Erreger und Ödem nicht oberflächlich aus, sondern folgen dem Weg des geringsten Widerstandes in die Tiefe mit Überschreiten der Palmaraponeurose, am Finger zur Sehnenscheide und zum Knochen. Das Ödem folgt dem dorsal ausgerichteten Lymphabfluss der Hand und führt zur Schwellung des Handrückens. Dorsale Hand: Haut und Finger Die Haut der Streckseite der Mittelhand und Finger ist dünner als die der Beugeseite und leichter verletzlich. Es bestehen keine Septen und Kammern, wie auf der Beugeseite, sodass sich auf der Streckseite ein Ödem ausbreiten kann und Erreger von der

Beugeseite zur Streckseite leicht vordringen können. Durch die Behaarung der Streckseite können hier Furunkel und Karbunkel entstehen und zu einer oberflächlichen Infektausbreitung führen. Im Bereich der Nagelwälle begünstigen die Epitheleinfaltungen eine Infektausbreitung um den Nagel herum zur Nagelmatrix und von dort zum unmittelbar darunter liegenden Endgliedknochen. Palmare Hand: Sehnenscheiden- und Faszienräume Die Beugesehnenscheiden umhüllen schlauchartig die Beugesehnen des Daumens und der Finger. Am Daumenstrahl setzt sich die Sehnenscheide bis in den Karpaltunnel in Höhe des Handgelenks fort und bildet dort die radiale Bursa. In der Regel reicht die Sehnenscheide des Kleinfingers bis in den Karpaltunnel und umschließt als ulnare Bursa die Sehnen des 2., 3. und 4. Fingers. Die Sehnenscheiden dieser Finger reichen proximal nur bis zur distalen Hohlhand. Es bestehen aber zahlreiche Varianten mit Verbindung der Sehnenscheiden dieser Finger zur ulnaren Bursa, sodass sich eine V-Phlegmone nicht nur vom Kleinfinger zum Daumenstrahl entwickeln, sondern auch von einem der übrigen Finger ausgehen kann (⊡ Abb. 45.1). Neben dem subkutanen Raum zwischen Haut und Palmaraponeurose und dem subaponeurotischen Raum bestehen in der palmaren Mittelhand folgende Spalträume durch Faszienzüge von der oberflächlichen Faszie zur tiefen Hohlhand (⊡ Abb. 45.2): ▬ radial des Mittelhandseptums der radiale tiefe Mittelhohlhand- oder Adduktorraum, ▬ ulnar der ulnare tiefe Mittelhohlhand- oder Mittelhandraum. Der radiale tiefe Mittelhohlhandraum wird oft auch als Thenarraum oder Thenarbursa bezeichnet, obwohl er palmar der Adduktorfaszie liegt und nicht innerhalb der Muskelfaszien des Thenars. Wegen der bestehenden Verbindungen der Beugesehnenscheiden der Finger und der Muskelscheiden der Lumbricales können sich Infektionen von den Fingern folgendermaßen ausbreiten: vom 2. Finger in den Thenarraum, vom 3., 4. und 5. Finger zum tiefen Hohlhandraum und von dort in den Hypothenar. Eine primäre Infektion der einzelnen Mittelhandräume kann sich aber auch in umgekehrter Richtung nach distal in die entsprechenden Finger ausbreiten und wegen des lockeren Gewebes der Schwimmhäute dabei zur Streckseite durchbrechen. Weiterhin besteht proximal eine Verbindung des Adduktorraumes unter die Faszie des Thenars, sodass eine subfasziale Abszedierung der Thenarmuskulatur vom Adduktorraum aus möglich ist. Der Parona-Raum liegt im distalen Vorderarm zwischen den tiefen Beugern und der Faszie des M. pronator quadratus. Bei fehlender anatomischer Abgrenzung dieses Raumes nach distal sind Infektausbreitungen von distal aufsteigend in diesen Raum möglich. Umgekehrt können primär im Parona-Raum entstandene Infekte über die offene Verbindung in die Mittelhandräume und über die radialen und ulnaren karpalen Sehnenscheiden in die Fingerstrahlen vordringen. Dorsale Sehnenscheiden- und Faszienräume Die streckseitigen Sehnenscheiden liegen in Höhe des Retinaculum extensorum und haben keine Fortsetzung zum Daumen oder den Fingern, sodass sie keine wesentliche Bedeutung für die Ausbreitung pyogener Entzündungen haben. Die beiden dorsalen Faszienräume sind der subkutane Raum zwischen Haut und oberflächlicher Faszie und der subaponeurotische Raum zwischen oberflächlicher und tiefer Faszie, durch den die Strecksehnen verlaufen. Infekte in diesen Räumen können sich demzufolge flächig ausbreiten und werden nicht wie auf der Beugeseite kanalartig fortgeleitet. Da die tiefe Faszie aber von multiplen Blutgefäßen

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⊡ Abb. 45.1 Sehnenscheiden und Sehnenführung der Hohlhand und Finger. Die dargestellten palmaren Vaginae synoviales sind die am häufigsten vorkommende Variante und zeigen den Ausbreitungsweg eines Infekts vom Daumen zum Kleinfinger mit Ausbildung einer V-Phlegmone. Da auch andere Verbindungen der Sehnenscheide untereinander vorliegen können, ist auch entsprechend die Ausbildung einer V-Phlegmone vom Daumen auf einen Fingerstrahl oder von einem Finger auf einen anderen möglich. Stets besteht jedoch eine enge räumliche Beziehung der palmaren Sehnenscheiden zu den Hohlhandräumen. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1959)

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Kapitel 45 · Infektionen

⊡ Abb. 45.2 Querschnitt durch die Hohlhandmitte: Die dargestellte anatomische Beziehung des ulnaren und des radialen Hohlhandraumes (= Thenarraum) ist für die Infektfortleitung entscheidend. Die Lage des Thenarraumes palmar zum Adductor pollicis mit der ulnaren Begrenzung durch das Mittelhandseptum kann von Infekten der Sehnenscheide des 2. Fingers erreicht werden. Der ulnare Hohlhandraum mit seiner Lage ulnar des Septums und zwischen Interossei und den Beugern kann rasch von Infekten des 3., 4. und 5. Fingers erreicht werden. Ein umgekehrter Infektausbreitungsweg ist ebenfalls möglich. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

perforiert ist, kann auch ein streckseitiger, flächig ausgedehnter Infekt zur Beugeseite durch die tiefe Faszie oder über das lockere Bindegewebe der Schwimmhäute vordringen und so die palmaren Sehnenscheiden- und Faszienräume erreichen (⊡ Abb. 45.3). 45.1.2 Epidemiologie Die Hand ist hochexponiert für Infektionen der oberen Extremität. Etwa 8% aller handchirurgischen Operationen müssen wegen Infektionen durchgeführt werden. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Genese werden sie in 3 Gruppen unterteilt: 1. Infektionen ohne nachweisbare Hautläsion: Furunkel oder Karbunkel im Bereich der behaarten Hautflächen der Hand können zu Infekten der Hand führen. Zu dieser Gruppe werden auch alle Infekte gerechnet, die in durchblutungs-, stoffwechsel- oder trophisch gestörten Geweben der Hand entstehen oder sich aus nekrotisch zerfallenen Tumorinfiltraten (maligne Lymphome) entwickeln. 2. Infektionen durch kontaminierte Hautverletzung (Gelegenheitswunde): Solche Hauteröffnungen können punktförmige und kleinste Verletzungen (Stichverletzung, Nagelpflege) sein oder posttraumatisch im Rahmen von offenen Frakturen bis hin zur schweren Kombinationsverletzung einer Hand reichen. Die Erreger können dabei durch die verletzte Haut eindringen oder werden bei der Verletzung in die Tiefe verschleppt. 3. Infektionen durch hämatogene Verschleppung: Erreger erreichen Weichteile oder Knochen der Hand auf dem Blutweg.

45 45.1.3 Ätiologie Bei Eindringen eines pathogenen Erregers treten durch die Abwehrmechanismen im betroffenen Gewebe die seit Galen bekannten fünf Kardinalsymptome als lokale Entzündungszeichen auf. Alle Erreger, die im Rahmen der Abwehr durch die phagozytierenden Leukozyten zur Entzündungsreaktion führen, bewirken eine pyogene Handinfektion.

Alle anderen Handinfektionen werden unabhängig davon, ob eine unspezifische oder spezifische Entzündungsreaktion ausgelöst wird, als besondere Handinfektionen zusammengefasst oder als primär nicht pyogene Infekte bezeichnet, da es durch Phagozytose untergegangenen Gewebes oder durch hinzugetretene Mischinfektion erst später zur Eiterbildung kommt. Die primär nicht pyogenen spezifischen Entzündungen führen immer zu einem für den jeweiligen Erreger eigenen histomorphologischen Bild des infizierten Gewebes. Auch die lokalen Gewebereaktionen sind bei den spezifischen Entzündungen für den jeweiligen Erreger typisch, sodass aus dem makroskopischen Bild des infizierten Gewebes gelegentlich auf den Erreger geschlossen werden kann. Im klinischen Alltag werden zumeist pyogene abszedierende Handinfektionen gesehen, weil in 58,6 bis über 80% der Fälle bakterielle Infektionen mit Staphylokokken, vornehmlich mit Staphylococcus aureus, vorliegen, gefolgt von Streptokokkeninfektionen (12–66%), bei denen aufgrund ihrer spezifischen Virulenz phlegmonöse Infekte entstehen. In einer Studie von 418 Patienten mit Infektionen an der Hand wurde festgestellt, dass die Patienten sich im Durchschnitt innerhalb von 10 Tagen nach Infektionsbeginn zur operativen Behandlung vorgestellt haben. In 45% der Fälle wurde eine subkutane Infektion, gefolgt von 27% Sehneninfektionen, 18% Gelenkinfektionen und 5% Knocheninfektionen festgestellt. Die häufigste Infektion war durch Staphylokokkus aureus verursacht. In drei Viertel der Fälle waren die Körpertemperatur und das CRP bei diesen Patienten normal. Allerdings waren in 50% der Fälle die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) erhöht und zeigte eine bessere Testung gegenüber dem CRP. In der Studie von Anwar Mu (2008) wurde bei 76 Infektionsbehandlungen nur in 9% der Fälle konservativ angegangen. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 51 Tage. Chang (2003) berichtet über 26 Behandlungstage nach Menschenbissverletzungen, die stationär behandelt werden müssen. In 40–84% der Fälle bestehen Mischinfektionen aufgrund ungezielter Antibiotikatherapie oder nach unzureichender chirurgischer Vorbehandlung. Bei Bissverletzungen liegen fast immer Mischinfektionen vor. Beim infizierten Menschenbiss dominiert als typischer Erreger Eikenella corrodens, beim Hunde- oder Katzenbiss Pasteurella multocida

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a

b

⊡ Abb. 45.3 Ausbreitung von Entzündungen im dorsalen Strecksehnenbereich. a Ansicht von dorsal, b Querschnitt. (Aus Schmit-Neuerburg et al. 2001)

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Kapitel 45 · Infektionen

neben Staphylokokken, Streptokokken, Klebsiellen, E. coli und anderen. Seltener als die bakteriellen Infektionen kommen Handerkrankungen durch Infektion oder Invasion mit Viren, Pilzen, Einzellern oder Würmern vor. In vielen Fällen sind diese primär abakteriellen Infekte im weiteren Verlauf superinfiziert mit Bakterien, sodass diese primär nicht pyogenen Infekte auch zu Abszedierungen oder zu Phlegmonen führen können. Vielfach kann bei bekannter Art der Verletzung, nach dem klinischem Bild der Entzündung und dem Krankheitsverlauf die Auswahl des Antibiotikums eingeengt werden. Für eine gezielte Antibiotikatherapie muss das mikrobiologische Ergebnis schnellstmöglich vorliegen. Dies wird erreicht durch Abstrichentnahme sofort bei Aufnahme des Patienten und direkte Übermittlung der Keimart und des voraussichtlich wirksamen Antibiotikums durch Rücksprache mit dem Mikrobiologen. Begleitverletzungen Grundsätzlich kann der Infektion einer Hand eine Verletzung vorausgegangen sein, die selbst nicht zum Infekt geführt hat. Der Handinfekt kann Folge einer knöchernen oder Weichteilverletzung der Hand sein und es können Verletzungen während der Therapie einer Handinfektion erlitten werden. Mögliche Kausalitäten werden durch genaue Befunderhebung und Dokumentation des Verlaufs nachgewiesen. Weichteilverletzungen Außer Bagatellverletzungen müssen alle Begleitverletzungen im Rahmen der konservativen und operativen Behandlung der pyogenen Infekte mitbehandelt werden, unabhängig davon, ob sie zum Infekt geführt haben oder zufällig bereits bestanden und noch nicht abgeheilt waren. Oberflächliche Verletzungen Bagatelltraumen und Mikrotraumen werden vom Patienten oft nicht bemerkt und sind bei Auftreten eines Infekts meist auch nicht mehr erinnerlich, weil sie primär keine wesentlichen Beschwerden oder erkennbaren Verletzungsfolgen verursacht haben und spontan verheilt sind. Eine oberflächliche Stichverletzung einer Fingerbeere z. B. kann nach freiem Intervall und während des Abheilens zur phlegmonösen Entzündung in der Subkutis oder der Sehnenscheide führen. Oberflächliche Hautschürfungen und Kontusionen Diese werden nach den allgemeinen Wundbehandlungskriterien während der operativen Behandlung der Handinfektion mitbehandelt und müssen bei den Verbandwechseln kontrolliert werden. Ausreichender Tetanusschutz muss überprüft werden.

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Geschlossene Weichteilverletzungen in der Tiefe Tiefe Verletzungen der Weichteile sind Kontusionen, Einblutungen und gedeckte Sehnen- und Bandrupturen. Tiefe Weichteilkontusionen, die keine Kompartmentsymptomatik zeigen, sind durch die im Rahmen der Infektbehandlung durchgeführte Immobilisation behandelt. Da durch das infektbedingte und das postoperative Ödem später eine Kompartmentsymptomatik eintreten kann, muss der Verletzte auf die Möglichkeit und die Art der Symptomatik hingewiesen werden, damit ggf. sofort eine Dekompression durchgeführt werden kann. Bestehen bereits zu Beginn der Behandlung kompressionsbedingte Schmerzen, Perfusionsstörungen oder neurologische Defizite, muss stets vor der Operation des Infektgebietes eine Dekompression durchgeführt werden.

Diffuse Einblutungen und Hämatome Diffuse Einblutungen, die sicher außerhalb des Infekts und sicher außerhalb möglicher Ausbreitungswege des Infekts liegen, bedürfen keiner weiteren Behandlung außer der Beobachtung und Immobilisation. Klinisch oder sonografisch nachgewiesene Hämatome dagegen müssen stets ausgeräumt, deren Höhle gespült und drainiert werden, da eine solche Hämatomhöhle in kurzer Zeit abszediert, wenn Erreger trotz operativer Therapie diese erreichen. Da eine atypische Infektausbreitung eintreten kann, müssen auch Hämatome ausgeräumt werden, die in primär nichtinfizierten Bereichen liegen. Offene Verletzungen, Begleitverletzungen der Weichteile Glatte Hautdurchtrennungen werden nach sorgfältiger Revision durch Wundausspülung, Drainage und locker adaptierende Hautnähte behandelt. Weichteileröffnungen mit kontusionierten Wundrändern und kontusioniertem Subkutangewebe Nach sorgfältiger Inspektion zum Ausschluss weiterer Verletzungen ist das Débridement sämtlichen kontusionierten Gewebes und Wundspülung vor dem operativen Angehen des Infekts vorzunehmen. Eine direkte Wundrandadaptation darf nur durchgeführt werden, wenn sie absolut spannungsfrei möglich ist und auch keine Wundrandischämie durch posttraumatisches oder postoperatives Ödem entstehen kann. Dann wird die Wunde offen belassen und mit temporärem Hautersatz bis zur späteren plastischen Deckung versorgt. Offene, infizierte Verletzungen mit Durchtrennung von Streckund Beugesehnen oder Nervendurchtrennung dürfen an einer infizierten Hand nicht primär definitiv versorgt werden. Nach Exzision kontusionierter und nekrotischer Gewebe, Spülung und Drainage erfolgt wiederum eine lockere Wundrandadaptation vor Versorgung des Handinfekts. Liegen solche Verletzungen im Bereich des Infekts, müssen Zugang und Schnittführung so gewählt werden, dass keine spitzwinkeligen Hautlappen entstehen, die nekrotisch werden können. Vom typischen Zugangsweg für die operative Infektbehandlung muss auch abgewichen werden, wenn dadurch ischämiegefährdete, schmale Weichteilbrücken entstehen. Menschen-, Tierbissverletzungen  Kap. 44 Fremdkörpereinsprengungen (Injektionen, Hochdruck) Bei jeder Verletzung mit Durchtrennung des Koriums sind Fremdkörpereinsprengungen jeglicher Art möglich und müssen bei Wundrevision und posttraumatischem Infekt sicher ausgeschlossen oder bei Nachweis entfernt werden. Röntgenaufnahmen, auch in Weichteiltechnik, sind zum sicheren Ausschluss von eingesprengten Fremdkörpern unzureichend, da sich die meisten nicht darstellen lassen. Dies trifft auch für die sonografische Untersuchung zu. Beide Verfahren sind nur bei positivem Befund hilfreich. Hinweisend sind die Kenntnis des genauen Unfallmechanismus und die dann mögliche Abschätzung, in welche Richtung und in welche Tiefe Fremdkörper eingedrungen sein können. Abgekapselte ältere infizierte Fremdkörper müssen mit dem gesamten infizierten umgebenden Narbengewebe entfernt werden. Beim Infekt der Hand müssen Fremdkörperhöhle und der Einsprengungskanal débridiert, gespült und drainiert werden. Bei iatrogen gesetzten Läsionen (infiziertes Hämatom nach Injektion oder Paravasat) an der Hand, selbst beigebrachten Injektionen und Paravasaten bei Drogenabhängigen und Hochdruckinjektionsverletzungen ist die Kenntnis des Medikamentes oder der

1251 45.1 · Allgemeines

chemischen Substanz wichtig, da u. U. eine Neutralisation (z. B. Flussäure-Glucoronat) indiziert ist. In allen Fällen gilt die subtile Revision des gesamten Kanals und Exzision erkennbar mit Fremdkörper beladenen Gewebes zur Dekontamination bzw. Substanzverminderung so bald wie möglich 45.1.4 Diagnostik Auch bei umschriebenen entzündlichen Erkrankungen der Hände ist die Erhebung einer genauen Allgemein-, Berufs- und Sozialanamese erforderlich.

Allgemeinanamnese Sie dient der Erfassung bestehender Systemerkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, chronische Darmerkrankungen oder Lymphom, die das Therapiekonzept beeinflussen können; eine bestehende Medikation muss fortgesetzt werden. Diese Erkrankungen können auch die Indikation zur stationären Behandlung beeinflussen.

Berufsanamnese Sie ist wichtig zur Erfassung eines evtl. vorliegenden Arbeitsunfalles mit folgendem Handinfekt.

Sozialanamnese Nur bei gesicherter hausärztlicher Weiterbehandlung und häuslicher Pflege und Betreuung, Einsicht und Mitarbeit des Patienten darf ambulant behandelt werden.

Spezielle Anamnese und Befunderhebung 1. Vorerkrankungen an der entzündeten Hand und der oberen Extremität: Durchblutungsstörungen und liegende Implantate beeinflussen das Behandlungskonzept. 2. Anhalt für eine Verletzung, als deren Folge die Infektion der Hand aufgetreten ist. Außer bei spontan abgeheilten Mikroverletzungen ist dann eine Mitbehandlung erforderlich. 3. Erfassen des Zeitpunktes des Auftretens der ersten Infektionszeichen, einer möglichen Vorbehandlung und des bisherigen Verlaufs der Infektion. 4. Befund, Lokalisation und Ausdehnung der Infektion. Wünschenswert ist eine Fotodokumentation des Ausgangsbefundes, wichtig ist dies insbesondere bei langem Verlauf oder bei Vorbehandlung, weil sie möglicherweise forensisch bedeutsam wird. Die Lokalisation des Zentrums der Infektion ist sehr wichtig. Das Zentrum der Infektion entspricht dem Punkt der größten Schmerzhaftigkeit und nicht der größten Schwellung. Dieses Zentrum der Infektion ist aber nicht gleichzusetzen mit dem Entstehungsort einer Infektion an der Hand, sondern kann aufgrund der oben aufgezeigten anatomischen Besonderheiten kanalisiert oder auf anderem Weg zu diesem Entzündungszentrum hingeleitet sein. Bei der klinischen Befunderhebung sind daher auch alle Wege, auf denen das Entzündungszentrum erreicht werden konnte, auf Verletzungs- und Entzündungszeichen zu untersuchen. So kann ein zum Hauptsymptom und Hauptbefund führender Abszess des Thenar- oder Adduktorraumes infolge einer fortgeleiteten Entzündung von der Streckseite der Hand oder von peripher über die Sehnenscheide des 2. Strahles entstanden sein. Umgekehrt kann ein primär dort entstandener und hauptsymptomatischer Befund des Thenarraumes auch über die typischen kanalisierten und nichtkanalisierten Wege fortgeleitet werden. Deshalb ist es erforderlich, dass bei der pyogenen Infektion alle

Wege, die zu diesem Hauptbefund geführt haben, untersucht werden und auch sämtliche Bereiche der Hand, in die eine Fortleitung des Infekts erfolgen kann. Im Kapitel der anatomischen Besonderheiten der Hand ist dargelegt, dass anatomische Varianten häufig vorkommen. Diese führen dazu, dass eine dem Regelfall nicht entsprechende Fortleitung der pyogenen Entzündung möglich ist. Daher ist es unabdingbar, dass auch diese Möglichkeiten der atypischen Entstehung oder Fortleitung berücksichtigt werden. Bei der klinischen Untersuchung muss Folgendes erfasst werden: 1. das Zentrum der Infektion, 2. alle Wege, die zur Ausbildung des Entzündungszentrums führen konnten, 3. alle kanalisierten und nichtkanalisierten Wege, die eine Hinleitung der Entzündung zum Zentrum ermöglichten, 4. Untersuchung auch der atypischen Wege, die zu dem Entzündungszentrum führen konnten oder auf denen sie fortgeleitet werden können. Daraus folgt, dass die klinische Befundung einer Handinfektion stets eine globale Untersuchung der gesamten Hand erfordert. Darüber hinaus ist die klinische Untersuchung des gesamten Armes notwendig, da nur so die gefährliche fortgeleitete Entzündung des Parona-Raumes erfasst wird und die lymphogene Fortleitung als Lymphangitis oder Lymphadenitis mit und/oder ohne Lymphknotenschwellung erkannt wird. Die klinische Gesamtuntersuchung und Befundung einer infizierten Hand ist auch deswegen erforderlich, weil z. B. neben einer Paronychie an einem Finger, die wegen Schmerzhaftigkeit Anlass zur Arztkonsultation war, auch an einem Nachbarfinger eine solche bestehen kann, die ebenfalls behandlungsbedürftig ist. Außerdem kann z. B. nach Sturz in eine Hecke oder durch eine Katzenbissverletzung nur eine der multiplen Verletzungen zum Infekt führen, während eine der anderen zu einem späteren Zeitpunkt zum Infekt führt. Solche weiteren Verletzungen oder Ausgangspunkte für Handinfekte müssen daher durch eine Gesamtuntersuchung und Befundung der ganzen Hand erfasst werden.

Radiologische Diagnostik Eine konventionelle Röntgenuntersuchung der verletzten Hand muss ausnahmslos durchgeführt werden. Sie dient zum Nachweis oder Ausschluss von: 1. Fremdkörpereinsprengungen, 2. knöchernen Verletzungen, 3. Osteolysen, 4. Kalzinosen, die das klinische Bild einer Fingerinfektion vortäuschen, aber meist lediglich die Immobilisation erfordern, falls sie nicht zu perforieren drohen. Für die weiteren Verfahren der bildgebenden Diagnostik – Sonografie, Computer- und Kernspintomogramm – besteht keine oder nur eine relative Indikation. Die genaue klinische Befundung und Untersuchung sind diesen Verfahren bezüglich der Erfassung der Ausbreitung der Infektionswege überlegen. Durch sonografische Untersuchung kann allenfalls ein nicht röntgenschattengebender Fremdkörper nachgewiesen, aber nicht eindeutig ausgeschlossen werden. MRT- und CT-Untersuchung sind nur indiziert, wenn konventionell röntgenologisch der Verdacht einer knöchernen Infektion erhoben wurde und weitere Informationen zur Planung des Therapiekonzeptes notwendig sind.

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Kapitel 45 · Infektionen

Laborchemische Diagnostik Unabhängig von der Indikationsstellung für eine konservative oder operative Therapie sollte eine allgemein orientierende laborchemische Untersuchung mit Differenzialblutbild, Serumelektrolyten, Blutzucker, Senkung sowie CRP und PCT durchgeführt werden. Die Indikation für diese Untersuchungen besteht auch beim umschriebenen, konservativ zu behandelnden Infekt der Hand, um disponierende Faktoren für das Auftreten der lokalen Infektion zu erfassen. Außerdem dienen die Laborparameter BSG und CRP und PCT zur Verlaufskontrolle und zum Erkennen einer Befundverschlechterung unter konservativer oder nach operativer Therapie. Dabei ist das PCT spezifisch für bakterielle Infektionen und für den Verlauf entscheidender als die übrigen Infektparameter.

Mikrobiologie Für die Diagnostik einer Handinfektion ist eine Abstrichentnahme nur sinnvoll, wenn die Infektion zur Spontanperforation geführt hat oder eine infizierte offene Verletzung vorliegt. Abstrichentnahmen über dem Zentrum der Infektion bei intakter Haut sind zwecklos, da sie nur die übliche und normale Keimbesiedlung nachweisen können. Andererseits kann bei Handinfektionen mit septischem Krankheitsbild oder Hinweis auf Septikämie die Abnahme von Blutkulturen sinnvoll sein, um bei einem solchen schweren Krankheitsbild schnellstmöglich eine gezielte Antibiotikatherapie einleiten zu können. Bei der Operation ist eine Abstrichentnahme für aerobe und anaerobe Keimuntersuchung obligat. 45.1.5 Klassifikation Die Infektionen werden unterteilt in ▬ pyogene Infekte und ▬ primär nichtpyogene Infekte.

Bei den pyogenen Infekten im Bereich der Finger werden unterschieden: ▬ Paronychien, i. e. Entzündung im Bereich des Nagelwalles (⊡ Abb. 45.4a), und ▬ Panaritien, i. e. Infektion der übrigen Fingergewebe (⊡ Abb. 45.4) Es werden folgende Panaritien unterschieden:

▬ Panaritium subunguale als Entzündung des Nagelbettes (⊡ Abb. 45.4b). Die weitere Unterteilung der Panaritien wird nach dem vom Infekt betroffenen Gewebe und nicht nach der genauen Lokalisation am Finger differenziert: ▬ Panaritium cutaneum: intradermal gelegene Eiterblase (⊡ Abb. 45.4c). ▬ Panaritium subcutaneum: Entzündungsherd im subkutanen Gewebe, dort primär entstanden oder durch Fortleitung dort aufgetreten. Eine Sonderform des Panaritium subcutaneum ist der Kragenknopfabszess mit einer schmalen Verbindung zwischen einer kutanen und subkutanen Eiteransammlung (⊡ Abb. 45.4d). ▬ Panaritium tendinosum: Diese Bezeichnung ist unpräzise, weil es sich eigentlich um eine Entzündung der Sehnenscheide handelt. Präziser sind die Bezeichnungen Sehnenscheidenphlegmone oder besser -empyem, da es sich bei der Sehnenscheide um einen präformierten Raum handelt (⊡ Abb. 45.4e). ▬ Panaritium ossale: Die Entzündung hat die Knochenstrukturen erfasst, es liegen eine Osteitis (⊡ Abb. 45.4g) oder Osteomyelitis vor (⊡ Abb. 45.4h) mit oder ohne Sequester. ▬ Panaritium articulare: Der Infekt hat ein Fingergelenk erreicht oder ist dort entstanden. Auch hier ist die Bezeichnung Gelenkempyem zutreffender (⊡ Abb. 45.4f).

a

b

e

f

c

d

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⊡ Abb. 45.4 Eiterungen in den verschiedenen Schichten des Fingers. a Paronychien, b–h Panaritien. (Aus Wachsmuth u. Wilhelm 1972)

g

h

1253 45.1 · Allgemeines

Eine Einteilung nach Schweregrad der Entzündung an den Fingern existiert nicht. Eine fortgeschrittene Einschmelzung der Weichteile eines oder mehrerer Fingerglieder mit entzündungsbedingter oder durch septische Thrombosen verursachter Nekrose kann als bedrohlichste Folge einer Fingerentzündung als Panaritium gangränosum bezeichnet werden. Im Bereich der Mittelhand sind die Begriffe Hohlhand- und Handrückenphlegmone gebräuchlich. Auch hier sollte besser der entzündete Raum bezeichnet werden, z. B. Abszess des Thenarraumes. Oft zeigt aber erst der intraoperative Befund das Ausmaß und die Art der Entzündung, sodass eine präzise Diagnose erst dann möglich ist. 45.1.6 Indikationen und Differenzialtherapie > Infektionen der Finger und der Hände sind in aller Regel eine klare Indikation zur operativen Behandlung.

Eine konservative Behandlung oder ein Abwarten unter konservativer Behandlung ist nur in folgenden Fällen angezeigt: ▬ sicher kutan begrenzter Infekt, ▬ lokal begrenzte, spontan ausreichend weit drainierte Infekte, ▬ seltene, virusbedingte Infekte (z. B. Seehundkrankheit), wenn die Diagnose anamnestisch sicher ist und keine Mischinfektion vorliegt, ▬ Pyoderma gangränosum, ▬ Herpes-simplex-Virusinfektion. Bei einem begründeten konservativen Behandlungsversuch, der sich über nicht länger als maximal 12–24 Stunden erstrecken sollte, hat es sich bewährt, dass derselbe Untersucher den Verlauf kontrolliert, damit bei ausbleibender Besserung oder gar minimaler Befundverschlechterung unverzüglich die Indikation zur Operation gestellt werden kann. Die verspätet oder inkonsequent durchgeführte chirurgische Behandlung ist mit einer hohen Revisionsrate, ungünstigen funktionellen Ergebnissen und signifikant höherer Amputationsrate und Defekten belastet. Die Operationsindikation ist unabhängig vom Lebensalter zu stellen. Kontraindikation zur notfallmäßigen operativen Behandlung besteht nur bei vitaler Gefährdung des Patienten durch die Narkose. Bei hochseptischen Fällen ist immer auch eine Amputation in Erwägung zu ziehen, bevor das Leben des Patienten durch allgemeine Sepsis gefährdet wird. 45.1.7 Therapie Die Infektionen an der Hand sind schwerwiegende Krankheitsbilder mit unabsehbaren Folgen, sodass diese von erfahrenen Handchirurgen behandelt werden sollten.

Konservative Therapie Die konservative Therapie muss immer begründet und dokumentiert werden. Eine konservative Behandlung kann auch einmal bei einem oberflächlichen Infekt im Bereich der Finger in Erwägung gezogen werden, wobei ein klopfender Schmerz, fortgeleitete Entzündung, ausgebreitete Infektion, Druckschmerz über Sehnenscheide und Sehnenfächern, abweichende Laborwerte von der Norm und Temperatur immer eine Indikation zur Operation stellen.

Nach Anamneseerhebung, Erfassung von Risikofaktoren, Dokumentation des Lokalbefundes und Blutabnahme (Blutbild, Senkung, CRP, PCT, Gerinnung, Serumelektrolyte, Nierenwerte) wird eine Röntgenuntersuchung möglichst in Vergrößerungstechnik in 2 Ebenen ggf. auch 3 Ebenen des infizierten Handbereiches durchgeführt. Wenn die Röntgendiagnostik einen unauffälligen Knochenbefund ergibt und die Indikation zur konservativen Behandlung gestellt wird, bekommt der Patient in einer ausreichend großen Wanne ein Handbad mit lauwarmer Ringer-Lösung, dem Kamillosan oder ein desinfizierendes Mittel (Polyhexamid) zugefügt sind. Eine Behandlungszeit im Bad von 10–15 Minuten ist ausreichend. Bei spontan perforiertem Infektherd wird vor dem Bad ein Abstrich entnommen. Ein Handbad soll die offene Wunde reinigen. Nach dem Bad wird die Hand mit einem sterilen Tuch abgetrocknet und ein Handverband nach folgender Technik angelegt: ▬ ausgebreitete, einmal längs gefaltete Kompressen werden von palmar angelegt und über der Streckseite gekreuzt, sodass keine zirkulären Touren entstehen, ▬ die der Haut aufliegenden Kompressen sind mit Polyhexamidlösung oder verdünntem Kodan getränkt und werden gut ausgedrückt aufgelegt, damit durch die Nässe keine Hautmazerationen entstehen, ▬ über die äußeren trockenen Kompressen werden Hand und Unterarm mit Rollwatte locker eingewickelt. Zur Ruhigstellung eigne