Auf einen Blick 1
Allgemeine Infektionslehre
2
Allgemeine Bakteriologie
3
Allgemeine Virologie
113
4
Allgemeine Mykologie
137
5
Allgemeine Parasitologie
151
6
Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
171
7
Infektionskrankheiten der Gastroenteralregion
185
8
Infektionen Atemwege, Lunge, Herz−Kreislauf, Sepsis
229
9
Infektionen von Haut, Weichteilen und Skelett
277
10
Infektionen Urogenitalbereich, Geschlechtskrankheiten
305
11
Schwangerschaftsrelevante Infektionen
329
12
Infektionen von ZNS, Auge und Ohr
339
13
Bakterielle Zoonosen
361
14
Durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten
385
15
Sonstige Viruserkrankungen
403
16
Mykosen
421
17
Parasitosen
435
18
Anhang
472
1 23
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
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Kurzlehrbuch
Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie
Uwe Groß
1. Auflage 238 Abbildungen 129 Tabellen
Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Prof. Dr. med. Uwe Groß Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätskliniken Göttingen Kreuzbergring 57 37075 Göttingen
Zeichnungen: Helmut Holtermann, Dannenberg
Klinische Fälle als Kapiteleinstiege: Lehrbuchredaktion Georg Thieme Verlag Layout: Künkel und Lopka, Heidelberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publika− tion in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d−nb.de abrufbar.
F 2006 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D−70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen gesetzt auf 3B2 Druck: Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG, Calbe ISBN 3−13−141651−3 (ISBN−13: 9783131416513)
123456
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, ins− besondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikati− onsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über− nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikatio− nen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwende− ten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrecht− lich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
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V
Vorwort Es gibt kaum ein klinisches Fach, in dem Infektio−
nach dem Infektionsschutzgesetz genannt. La−
nen keine Rolle spielen. Trotz der Entwicklung neu−
borblätter verschaffen zusätzlich einen schnellen
er Antiinfektiva, besserer Impfstoffe und einer Me−
Überblick über die wesentlichen Eigenschaften der
dizin, die immer hochleistungsfähiger wird, sind
Erreger.
Infektionskrankheiten
eingedämmt.
Dabei wird dem Beispiel des Gegenstandskatalogs
Ganz im Gegenteil: immer neue Resistenzen lassen
gefolgt und die Lernthemen werden entsprechend
uns eher unwohl in die Zukunft sehen. Vor allem die im Krankenhaus erworbenen nosokomialen In− fektionen nehmen weiter zu und führen zu hoher
der ICD−10−GM−Kodierung behandelt. Die entspre− chende ICD−10−GM−Nummerierung wird in den re− levanten Kapitelüberschriften jeweils in eckiger
Krankenhausmorbidität und −mortalität. In Zeiten
Klammer genannt, wobei die Reihenfolge hier je−
des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheits−
doch aus didaktischen Gründen optimiert wurde.
wesen und DRG−Budgetierung sind schnelle und
Die neue ärztliche Approbationsordnung zielt auf
adäquate Entscheidungswege nicht nur für das
das klinisch−relevante Wissen. Demzufolge werden
Wohl des Patienten immer wichtiger. Um diesem
in diesem Buch die Grundlagen und die Systematik
Anspruch gerecht zu werden, müssen jede Ärztin und jeder Arzt grundlegende Kenntnisse über die
der Krankheitserreger bewusst kürzer gehalten als die Darstellung der angewandten Mikrobiologie
wichtigsten und häufigsten Infektionserreger und die Pathogenese der von ihnen hervorgerufenen
und ihrer Relevanz für klinisch−infektiologische Fragestellungen.
Krankheiten besitzen. Nur so kann es gelingen,
Querverweise zwischen den Kapiteln sollen das
Anamnese und Diagnostik in richtiger Weise als
Auffinden jeweils hilfreicher Zusatzinformationen
Werkzeuge für eine Ziel führende Therapie von In−
erleichtern. Zahlreiche Tabellen dienen der schnel−
fektionskrankheiten einzusetzen. Dieses Buch ver−
len Übersichtlichkeit, z.B. zur Systematik der Bak−
sucht dabei zu helfen, in einem innovativen Ansatz den Bogen zwischen dem naturwissenschaftlichen
terien und Viren. Der Inhalt der klinisch−infektiolo− gischen Kapitel wird jeweils zu Beginn in einer
Grundlagenwissen der Mikrobiologie und der kli−
Graphik zusammengefasst, um das Auffinden der
nisch angewandten Infektiologie zu spannen.
organbezogenen Krankheitskomplexe und ihrer Er− reger zu erleichtern. Neben Angaben zu Referenz−
Die neue ärztliche Approbationsordnung vom 27.
zentren und Konsiliarlaboren enthält das Buch
Juni 2002 hat Lehrende und Lernende vor neue
schließlich im Anhang noch Hinweise auf hilfreiche
Herausforderungen gestellt. Der Fächerkanon wur−
Internetseiten, die weitere und vor allem stets ak−
de aufgebrochen, interdisziplinäres Denken und Lernen ist mehr denn je gefordert. Dieses neuartige
tuelle Informationen zu mikrobiologisch−infektiolo− gischen Fragestellungen bieten.
Lehrbuch stellt sich den Herausforderungen und
Es bleibt zu hoffen, dass dieses Buch nicht nur für
versucht das für die Scheine F10 (Hygiene, Mikro−
die Zeit bis zum Staatsexamen, sondern auch da−
biologie, Virologie) und Q4 (Infektiologie, Immuno−
nach noch als ein kompaktes Nachschlagewerk ge−
logie) relevante Wissen in kompakter Form darzu− stellen und zu verknüpfen. Sein Inhalt orientiert
nutzt wird.
sich schwerpunktmäßig am neuen Gegenstandska−
Wie fast jedes neue Lehrbuch hat auch dieses eine
talog, der nur noch die häufigsten Infektionskrank− heiten berücksichtigt und jetzt auch den vielfach
Urquelle: Ein von H. Schütt−Gerowitt vor vielen Jahren erstelltes Mikrobiologie−Skript für den stu−
geforderten Mut zur Lücke aufgebracht hat. Daher
dentischen Unterricht war die erste Keimzelle, wo−
werden auch getreu dem Motto Was häufig ist,
für ich mich ganz herzlich bedanken möchte. Aus
muss stets parat sein (und wird eher abgefragt) in
der Ursprungszelle sind weitere hervorgegangen,
diesem Buch die Häufigkeiten der einzelnen Infek−
Differenzierungsprozesse haben sich angeschlos−
tionskrankheiten und die offiziellen Meldezahlen
sen, an denen auch Frau Simone Claß, Frau Sigrun
keineswegs
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VI Ehlers−Rückert und Frau Dr. Christina Schöneborn vom Georg Thieme Verlag dankenswerterweise ei− nen nicht unerheblichen Anteil hatten. Nun ist hof−
Danksagung Für die Hilfe bei der Erstellung des Malaria−Kapi−
fentlich ein Buch entstanden, das sich stetig weiter−
tels möchte ich cand. med. J. Friesen (Göttingen)
entwickeln wird. Weiterentwicklungen basieren auf
meinen Dank aussprechen. Ein besonderes Danke−
Signaltransduktionskaskaden, die von äußeren Rei−
schön gebe ich an J. Wienands (Göttingen) für die
zen und Stimuli in Gang gesetzt werden. Seien Sie
kritisch−konstruktive Durchsicht des Kapitels über
dieses externe Signal und schicken Sie Anregungen, Verbesserungen und kritische Stellungnahmen an:
Infektionsimmunologie. Insbesondere die Darstel− lung von klinischen Manifestationen lebt von Ab−
[email protected]
bildungen. Viele Kolleginnen und Kollegen haben
Göttingen, im August 2006
Uwe Groß
für dieses Buch unkompliziert und schnell Bildma− terial zur Verfügung gestellt. Dafür möchte ich mich ganz herzlich bedanken bei A. Cichon, H. Eif− fert, J. Friesen, E. Grabbe, A. Günthert, G. Hasenfuß, C.G.K. Lüder, R. Nau, C. Neumann, J. Petersen, T. Raupach, U. Reichard, R. Rüchel, M. Schulze, W. Steiner, M. Weig (alle Göttingen), K. Fleischer, D. Hahn, C. Hüttinger, H. Klinker, H.P.R. Seeliger, A. Stich, W. Ziebuhr (alle Würzburg), H. Blenk (Nürn− berg), W. Boes (Duderstadt), C. Buser und T. Mer− tens (Ulm), A. Ferbert (Kassel), H. Gelderblom (Ber− lin), K.−G. Gerdts (Cuxhaven), W. Gerlich (Gießen), M. Grade (Rotenburg/W.), A. Heim (Hannover), H.− D. Klenk und L. Kolesnikowa (Marburg), D. Krüger (Berlin), S. Modrow (Regensburg), K. Schröppel (Er− langen), H. Sudeck (Hamburg), sowie dem NRZ MMR und der DTG e.V.
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VII
Inhalt 1
Allgemeine Infektionslehre
3
1.1 1.1.1
Grundlagen Von der Krankheit zur Ätiologie – Henle−Koch−Postulate Allgemeine Epidemiologie Eigenschaften und Lebensweise von Krankheitserregern (Einteilung der Krankheitserreger) Kolonisation und Infektion – Endogene und exogene Infektion Die Übertragungswege
3
1.1.2 1.1.3
1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7
2
3 4
4 5 7
Infektionsimmunologie – Abwehr von Krankheitserregern 7 Woran erkennt das Immunsystem Krankheitserreger? 7 Die Bausteine der Immunabwehr 8 Das Zusammenspiel von angeborener und erworbener Immunabwehr 14 Verlauf einer Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität Die Umgehung oder Verhinderung der unspezifischen Immunität Pathogenität und Virulenz Adhäsion, Invasion und intrazelluläre Etablierung Lokale oder systemische Ausbreitung der Krankheitserreger Die Mechanismen der Wirtsschädigung Die Umgehung oder Verhinderung der spezifischen Immunität Austritt aus dem Körper und Übertragung zu einem neuen Wirt
Allgemeine Bakteriologie
19 19 19 20 20 21 21 21
2.3.3
Die genetische Variabilität bei Bakterien
30
2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7
Systematik der Bakterien Grampositive Kokken Gramnegative Kokken Grampositive Stäbchen Gramnegative Stäbchen Schraubenbakterien (Spirochäten) Zellwandlose Bakterien Obligat intrazelluläre Bakterien
32 33 47 48 54 68 70 71
2.5
Die bakterielle Normalflora des Menschen Anatomische Zuordnung der Normalflora
2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3
Grundlagen bakterieller Diagnostik Die präanalytische Phase Die analytische Phase Die postanalytische Phase
2.7
Die Grundlagen der antibakteriellen Therapie Begriffsdefinition Einteilung nach der Wirkungsweise Die Einteilung nach dem Wirkungs− mechanismus bzw. Angriffspunkt Die Betalaktamantibiotika b−Laktamase−Inhibitoren (BLI) Aminoglykoside Tetrazykline Glycylcycline MLS−Antibiotika (Makrolide, Lincosamide und Streptogramine) Glykopeptide Chloramphenicol Chinolone (Fluorchinolone, Gyrasehemmer) Sulfonamide und Sulfonamid− Kombinationen Polypeptid− und Lipopeptidantibiotika Fosfomycin Rifampicin Fusidinsäure Mupirocin Linezolid
2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.7.10 2.7.11 2.7.12
25 2.7.13
2.1
Aufbau der Bakterienzelle
25
2.2
Bakterieller Stoffwechsel
28
2.7.14
2.3
Grundlagen der bakteriellen Genetik Die DNA−Replikation Die bakterielle Genexpression am Beispiel des lac−Operons
29 29
2.7.15 2.7.16 2.7.17 2.7.18 2.7.19
2.3.1 2.3.2
29
73 73 76 77 79 91 92 92 92 92 94 97 97 97 98 98 99 100 101 101 102 102 102 102 102 103
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VIII
Inhalt 2.7.20 Nitroimidazole 2.7.21 Die Kombinationstherapie mit Antibiotika 2.7.22 Pharmakokinetik der Antiinfektiva 2.7.23 Typische Nebenwirkungen der Antiinfektiva 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4
Resistenzverhalten und −entwicklung Die Resistenztypen Betalaktam−Resistenzen Erreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika Die Methoden der Resistenzbestimmung
103
4
Allgemeine Mykologie
139
103 104
4.1 4.1.1 4.1.2
Lebensweise und Morphologie Allgemeines Die Klassifizierung der Pilze
139 139 139
104
4.2
Die Diagnostik von Mykosen
141
105 106 107
4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3
142 142 142
107
4.3.4
4.3.5
Die antimykotische Therapie Die Desinfektionsmittel Die Lokalantimykotika Die systemisch anwendbaren Antimykotika Die Wirkungsmechanismen, Anwendung und Nebenwirkungen der Antimykotika Das Antimykotigramm
4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4
Die Systematik der Pilze Die Dermatophyten Die Sprosspilze (Hefen) Die Schimmelpilze Die dimorphen Pilze
145 145 145 146 149
5
Allgemeine Parasitologie
153
5.1
Allgemeines
153
5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4
Die Protozoen Die Flagellaten Die Rhizopoda Die Sporozoa Die Ciliaten
154 154 156 157 159
5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4
Die Helminthen Die Cestoden (Bandwürmer) Die Nematoden (Fadenwürmer) Die Trematoden (Egel) Allgemeines zu Diagnostik von Wurmerkrankungen Allgemeines zur Therapie von Wurmerkrankungen
159 161 162 164
Die Arthropoden Zecken und Milben Läuse Flöhe Wanzen
167 168 169 169 170
111
3
Allgemeine Virologie
115
3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4
Die Grundlagen Der Aufbau der Viren Der Lebenszyklus der Viren Das Schicksal der infizierten Zellen Der Verlauf von Virusinfektionen
115 115 116 118 118
3.2
Die Diagnostik viraler Erkrankungen Die Materialabnahme Die Grundlagen viraler Diagnostik
3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6
Die antiviralen Chemotherapeutika und Prophylaxe Die antivirale Therapie Resistenzentwicklung bei der antiviralen Therapie Prophylaxe und Hygienemaßnahmen Die Systematik der Viren Die Doppelstrang−DNA−Viren mit Lipidhülle Die Doppelstrang−DNA−Viren ohne Lipidhülle Einzelstrang−DNA−Virus ohne Lipidhülle Die RNA−Viren mit Lipidhülle Die RNA−Viren ohne Lipidhülle Doppelstrang−RNA−Virus ohne Lipidhülle
119 119 120 121 121 123 124 124 126
5.3.5 128 129 129 134 136
5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4
142
142 144
165 167
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Inhalt
6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5
Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
7.2.13 Kryptosporidiose und andere Kokzidiosen 7.2.14 Virusbedingte Darminfektionen 7.2.15 Ablauf der Untersuchung bei Verdacht auf pathogene Darmkeime 7.2.16 Meldepflicht
215 217
7.3 7.3.1
Krankheiten des Peritoneums Peritonitis
217 217
175
7.4 7.4.1 7.4.2
Infektionen der Leber Virushepatitis Leberabszess
218 218 226
177 178
7.5
178
7.5.1 7.5.2
Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas Cholelithiasis und Cholezystitis Pankreatitis
226 226 227
173
Nosokomiale Infektionen Prädisponierende Faktoren Die Ursachen nosokomialer Infektionen Die gesetzliche Grundlage der Erfassung nosokomialer Infektionen Ausgewählte bakterielle Erreger nosokomialer Infektionen Die Gefahrenquellen für medizinisches Personal Die Präventionsmaßnahmen Ausbruchsituationen und −management
173 173
Die Infektionsprophylaxe Kontrolle und Überwachung von Infektionserkrankungen Die Expositionsprophylaxe Die Dispositionsprophylaxe Sterilisation und Desinfektion Lebensmittel− und Wasserhygiene
179
173 175
179 179 180 180 181
7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1 7.2.2
Infektionskrankheiten der Gastroenteralregion Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums Ösophagitis und Ösophagusulkus Infektionen des Magens und des Duodenums
Infektiöse Darmkrankheiten Virulenzfaktoren Cholera und andere Erkrankungen durch Vibrionen 7.2.3 Infektionen durch Salmonellen 7.2.4 Shigellose (bakterielle Ruhr) 7.2.5 Darminfektion durch Escherichia coli 7.2.6 Enteritis durch Campylobacter 7.2.7 Enteritis durch Yersinien 7.2.8 Enterokolitis durch Clostridium difficile 7.2.9 Bakteriell bedingte Lebensmittelvergiftungen 7.2.10 Amöbiasis 7.2.11 Balantidiose 7.2.12 Giardiasis
187 187 187 188 189 189 190 194 198 199 201 202 204 205 207 209 210
211 213
8
Infektionen von Atemwegen, Lunge und Herz−Kreislauf− System, Sepsis 231
8.1
Akute Infektionen der oberen Atemwege Rhinopharyngitis und grippaler Infekt Sinusitis Pharyngitis und Tonsillitis Laryngitis, Epiglottitis und Tracheitis (Tracheobronchitis) Keuchhusten (Pertussis)
8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.2 8.2.1 8.2.2
IX
231 231 232 233 240 241
8.2.3
Grippe und Pneumonie 244 Influenzaviren 244 Schweres akutes respiratorisches Syn− drom 247 Pneumonie 248
8.3 8.3.1 8.3.2
Akute und chronische Bronchitis Akute Bronchitis Chronische Bronchitis
8.4 8.4.1 8.4.2
Weitere Erkrankungen der unteren Atemwege 258 Lungenabszess 258 Pleuraempyem 259
8.5
Tuberkulose
259
8.6 8.6.1
Myokarditis und Perikarditis Coxsackieviren
267 268
256 256 257
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X
Inhalt 8.7
Endokarditis
268
8.8 8.8.1
Sepsis Pathophysiologie der Fieberentstehung Keimspektrum und Klinik Diagnostik Therapie Phlebitis, Thrombophlebitis und Kathetersepsis Meningokokkeninfektion
271
8.8.2 8.8.3 8.8.4 8.8.5 8.8.6
9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.6 9.1.7 9.1.8 9.2
9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.3
9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.3.6 9.3.7 9.3.8
Infektionen von Haut, Weichteilen und Skelett Infektionen der Haut und der Unterhaut Staphylococcal scalded skin syndrome Impetigo Hautabszess, Furunkel und Karbunkel Erysipel Phlegmone Erythrasma Windeldermatitis Akne vulgaris
272 273 273 273 274 274
9.4.1 9.4.2 9.4.3
Infektionen von Weichteilen, Knorpel und Knochen Spondylitis bzw. Spondylodiszitis Myositis Osteomyelitis
300 300 300 300
9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3
Infektiöse Arthropathien Eitrige Arthritis Lyme−Arthritis Reaktive und postinfektiöse Arthritis
301 301 303 303
10
Infektionen des Urogenital− bereichs einschließlich Geschlechtskrankheiten
307
279 10.1 279 280 280 281 281 282 283 283 284
Tiefere Hautinfektionen mit Beteiligung des Weichgewebes und der Muskulatur 284 Dekubitalgeschwür 284 Aktinomykose 285 Gasbrand 287 Virusinfektionen, die durch Haut− und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind Infektionen durch Herpes−simplex− Viren Varizellen (Windpocken) und Herpes ster Pocken Affenpocken Masern Röteln Viruswarzen Sonstige Virusinfektionen mit Haut− Schleimhaut−Beteiligung
9.4
289 289 zo− 291 293 294 294 296 297
10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6
Infektionen des Nieren− und Harnsystems Zystitis und Pyelonephritis BK−Virusinfektion nach Nierentransplantation Hantavirusinfektion Urethritis Entzündliche Krankheiten der Becken− und Genitalorgane Fournier−Gangrän Epididymitis und Orchitis Prostatitis Adnexitis Entzündliche Krankheiten des Uterus und der Cervix uteri Vulvovaginitis
10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6
Sexuell übertragbare Krankheiten Syphilis Gonokokkeninfektion Chlamydienkrankheiten Ulcus molle Trichomoniasis Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren 10.3.7 Condylomata acuminata 10.3.8 HIV−Infektion
11
Schwangerschaftsrelevante Infektionen
312 312 312 313 313 313 314 314 315 315 315 315 320 323 324 324 326 326 326
329
11.1 298
Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind 11.1.1 Rötelnembryopathie
307 307
329 330
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Inhalt 11.1.2 Angeborene Zytomegalie 11.1.3 Angeborene Infektion durch Herpesviren 11.1.4 Angeborene Virushepatitis 11.1.5 Angeborene HIV−Infektion 11.1.6 Bakterielle Sepsis beim Neugeborenen 11.1.7 Angeborene Toxoplasmose
12
Infektionen von ZNS, Auge und Ohr
332 332 333 334 334 336
341 341
12.2 Infektionen des Auges 12.2.1 Uveitis und Chorioretinitis bzw. chorioretinale Affektionen 12.2.2 Keratitis 12.2.3 Konjunktivitis
352
12.3 Infektionen des Ohrs 12.3.1 Otitis externa 12.3.2 Otitis media und Mastoiditis
357 357 358
13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2
344 346 347 349 351 351
352 354 355
Bakterielle Zoonosen, bakterielle Krankheiten mit generalisierter Manifestation und Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bak− 363 terien Bakterielle Zoonosen Pest Anthrax (Milzbrand) Brucellose Leptospirose
Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bakterien 13.3.1 Krankheiten durch Chlamydien 13.3.2 Krankheiten durch Chlamydophila 13.3.3 Rickettsiosen
371 372 374 376
13.3
378 378 380 381
341
12.1 Infektionen des ZNS 12.1.1 Meningitis und Enzephalitis 12.1.2 Intrakranielle und intraspinale Abszesse 12.1.3 Akute Poliomyelitis 12.1.4 Atypische Virusinfektionen des Zentralnervensystems 12.1.5 Tollwut (Rabies) 12.1.6 Durch Moskitos übertragene Virusenzephalitis 12.1.7 Durch Zecken übertragene Virusenzephalitis
13
13.2.2 Infektionen durch sonstige Mykobakterien 13.2.3 Listeriose 13.2.4 Tetanus 13.2.5 Borreliose, Lyme−Krankheit
XI
363 363 365 367 368
Sonstige bakterielle Krankheiten mit generalisierten Manifestationen 369 13.2.1 Lepra 369
14
Durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten und virale 387 hämorrhagische Fieber
14.1 14.1.1 14.1.2 14.1.3
Allgemeines Pathogenese des VHF Klinik des VHF Aspekte des Meldevorgangs und des öffentlichen Gesundheitsschutzes 14.1.4 Diagnostik des VHF 14.1.5 Therapie des VHF
387 387 389
14.2 Erkrankungen 14.2.1 (Hämorrhagisches) Dengue−Fieber 14.2.2 Sonstige durch Moskitos übertragene Viruskrankheiten 14.2.3 Sonstige durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten 14.2.4 Sonstige Arbovirusinfektionen 14.2.5 Gelbfieber 14.2.6 Hämorrhagisches Fieber durch Arenaviren 14.2.7 Sonstige hämorrhagische Viruskrank− heiten
392 392
15
390 390 391
394 395 395 395 397 398
Sonstige Viruserkrankungen
405
HIV−Krankheit und AIDS Epidemiologie Viruszyklus und Pathogenese Klinik Diagnostik Prinzipien der Therapie Überblick über Therapeutika gegen HIV 15.1.7 Prophylaxe
405 405 405 407 408 409
15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.1.6
409 410
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XII
Inhalt 15.1.8 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV−Krankheit 410 15.2 Zytomegalie 15.2.1 Klinik 15.2.2 Diagnostik und Therapie
415 415 416
15.3 Mumps 15.3.1 Klinik 15.3.2 Diagnostik und Therapie
416 416 417
15.4 Infektiöse Mononukleose 15.4.1 Klinik 15.4.2 Diagnostik und Therapie
417 418 418
16
Mykosen
423
16.1 16.1.1 16.1.2 16.1.3
Dermatophytose (Tinea) Klinik Diagnostik Therapie
423 423 424 425
16.2 Sonstige oberflächliche Mykosen 16.2.1 Pityriasis versicolor
425 426
16.3 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4
Kandidose (Candidose) Pathogenese Klinik Diagnostik Therapie
426 426 427 429 430
16.4 16.4.1 16.4.2 16.4.3
Aspergillose Klinik Diagnostik Therapie und Prävention
430 430 431 432
16.5 16.5.1 16.5.2 16.5.3
Kryptokokkose Klinik Diagnostik Therapie
433 433 434 434
17
Parasitosen
437
17.1 17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.1.4 17.1.5 17.1.6 17.1.7
Protozoenkrankheiten Malaria Leishmaniose Afrikanische Trypanosomiasis Chagas−Krankheit Toxoplasmose Pneumozystose Sonstige Protozoenkrankheiten
437 437 445 447 448 448 452 453
17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.2.5
Helminthosen Schistosomiasis (Bilharziose) Echinokokkose Taeniasis und Zystizerkose Askaridose Enterobiasis
454 454 457 460 463 465
17.3 Ektoparasitosen 17.3.1 Pedikulose (Läusebefall) und Phthiriasis (Filzläusebefall) 17.3.2 Skabies
466 466 469
18
Anhang
473
Links
474
Quellenverzeichnis
478
Sachverzeichnis
479
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Kapitel
1
Allgemeine Infektionslehre 1.1
Grundlagen 3
1.2
Infektionsimmunologie – Abwehr von Krankheitserregern 7
1.3
Verlauf einer Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität 19
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2
Klinischer Fall
cke Die Enterokokken−Lu
Brettharter Bauch Die Chirurgen entschließen sich in der Tat für eine minimal−invasive Appendektomie. Als perioperative Antibiose erhält der Junge ein Cephalosporin. Wider Erwarten geht es Volker aber nach dem Eingriff nicht besser. Am zweiten postoperativen Tag steigt sein Fieber auf 39,2 8C. Seine Bauchdecke wird bretthart. Die Bauchschmerzen, die ihn jetzt plagen, kann er kaum ertragen. Der Chirurg, der ihn untersucht, ist sehr beunruhigt. Ich höre bei dem Jungen keine Darmgeräusche“, berichtet er seinem Oberarzt bei der Visite. Die Mediziner stellen die Diagnose Paraly− tischer Ileus bei Peritonitis mit Verdacht auf Darm−
Laparoskopie: unauffälliger Appendix vermiformis
perforation“ und entscheiden sich für eine sofortige
Bauchschmerzen und Erbrechen
Lavage−Behandlung der operierten Region. Während des Eingriffs entnehmen sie Abstriche aus dem ent−
Endlich Ferien!“, tönt in Volkers Ohr die Stimme sei−
zündeten Gebiet. Außerdem ändern sie die antibioti−
ner kleinen Schwester, als der vollbeladene Familien− Van an Besanon vorbei in Richtung Atlantik eilt.
sche Behandlung des Patienten in ein Cephalosporin der dritten Generation und Metronidazol um. Auf
Mir ist überhaupt nicht nach Ferien zumute“, ant−
diese Weise wollen sie Volker im Sinne einer Breit−
wortet der 16−Jährige abweisend. Die Familie wun−
band−Antibiose gegen die meisten Peritonitis−Keime
dert sich: Eigentlich hatte sich Volker auf die Atlan− tik−Reise sehr gefreut. Er wollte dort seine Freundin
abdecken.
treffen und gemeinsam mit ihr surfen gehen. Hast
Die Lücke in der Behandlung
du etwa Liebeskummer?“, fragt Volkers Mutter und dreht sich vom Vordersitz zur Rückbank des Wagens
Zwölf Stunden nach dem Antibiose−Wechsel steigt
hinüber, wo Volker und seine Schwester sitzen.
das Fieber weiterhin. Auch die Entzündungswerte im Blut gehen nicht zurück. Inzwischen werden Volkers
Nein, nur Bauchschmerzen“, antwortet Volker mit
Vitalparameter stündlich kontrolliert. In den Abstri−
leidender Miene.
chen aus der Lavage−Behandlung findet man im Labor
Was wie harmloser Ferien−Verdruss aussieht, wird bald ernst. In den nächsten drei Stunden muss Volker
vor allem grampositive Kettenkokken. Da sich der
mehrmals erbrechen. Sein Bauchweh nimmt rasant
ten die Chirurgen den Mikrobiologen der Klinik um
zu. Als der Junge immer bleicher wird und sich inzwi− ins nächstgelegene Krankenhaus zu fahren. Obwohl
ein Konsil. Dieser stellt nach genauem Studium der Akten fest, dass die verordnete Antibiose eine Lücke aufweist: Die grampositiven Enterokokken sind so−
niemand von ihnen französisch spricht, verläuft die
wohl gegen Cephalosporine der dritten Generation
Aufnahme im Krankenhaus reibungslos. Volker wird
als auch gegen Metronidazol resistent. Daraufhin
sofort vom diensthabenden Chirurgen untersucht. Dieser findet bei dem Schüler einen heftigen Druck−
erhält der Patient ein Acylaminopenicillin und einen
schmerz im rechten Unterbauch und dort auch eine
Substanzen schließt die Enterokokkenlücke“. Nach
Abwehrspannung. Außerdem misst die Schwester
einer Woche geht es Volker deutlich besser. Doch
eine erhöhte Körpertemperatur. Bald liegen auch die
entlassen wird er erst nach zwei Wochen, als sein Zu− stand stabil ist. Den Surfurlaub mit seiner Freundin
schen vor Schmerzen krümmt, beschließt die Familie,
Blutparameter vor: Die Leukozyten sind deutlich erhöht. Als der aufnehmende Chirurg mit dem Ober−
Zustand des Jungen kontinuierlich verschlechtert, bit−
b−Lactamaseinhibitor i. v. Die Kombination der beiden
muss er leider auf nächstes Jahr verschieben.
arzt telefoniert, hört ihn Volker mehrmals appendi− cite“ sagen. Da ein Freund von ihm kürzlich an einer Blinddarmentzündung operiert wurde, ahnt der Schüler, dass auch ihm ein Eingriff bevorsteht.
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1 Allgemeine Infektionslehre
1
Allgemeine Infektionslehre
1.1 Grundlagen Key Point Henle und Koch definierten in ihren Postula− ten erstmalig, welche Kriterien Krankheitser− reger erfüllen müssen. Heute weiß man, dass Bakterien, Pilze, Parasiten, Viren und Prionen diese Kriterien erfüllen und Infektionen aus− lösen können. Endogene Infektionen werden dabei von Erregern verursacht, die auch beim Gesunden den Körper besiedeln. Exogene In− fektionen entstehen durch Erreger, die von außen auf den Körper einwirken. Dabei können die Krankheitserreger über verschie− dene Übertragungswege in den Organismus gelangen. Besteht eine Infektion, sind in der Regel die 5 Zeichen einer Entzündung nach− weisbar.
3
Tabelle 1.1
Meilensteine der Mikrobiologie Jahr
Ereignis
1626
Entdeckung der Bakterien durch Antoni v. Leeuwen− hoek
1796
Impfung mit Kuhpocken−Viren durch Edward Jenner
1876
Entdeckung des Milzbrand−Erregers durch Robert Koch
1882
Entdeckung des Tuberkulose−Erregers durch Robert Koch
1898
Definition von Viren als Krankheitserreger durch Friedrich Löffler und Paul Frosch
1909
Einführung der Chemotherapie (Salvarsan gegen Lues) durch Paul Ehrlich
1928
Entdeckung des Penicillins durch Alexander Fleming
1946
Einsatz von Antibiotika in der Tiermast
1967
Beginn der Pockenimpfung
1980
WHO erklärt die weltweite Elimination der Pocken
1988
vancomycinresistente Enterokokken (VRE) in Europa
1990
massive Zunahme nosokomialer Infektionen durch resistente Erreger
2001
Milzbrandbakterien als bioterroristisches Bedro− hungsmittel
2002
Aktivitäten zur Vorbereitung erneuter Pocken− impfungen
Infektionskrankheiten sind so alt, wie die Entwick− lungsgeschichte von Pflanze, Mensch und Tier. Was die Infektionen des Menschen betrifft, so wurde
Grundlagen
bereits zu Zeiten Galens (129–199) die Lehre der Miasmen verkündet. Sie ging davon aus, dass Aus− Erkrankungen verantwortlich sind. In der Tat waren
1.1.1 Von der Krankheit zur Ätiologie – Henle−Koch−Postulate
Menschen, die in der Nähe von Sümpfen lebten,
Robert Koch (1843–1910) gab 1882 die Entdeckung
vermehrt von hohem Fieber betroffen, an dem sie
der Tuberkelbakterien bekannt und erkannte in
oft auch starben. Die entsprechende Erkrankung wurde deshalb als mala aria“ (ital., schlechte Luft)
den folgenden Jahren den Zusammenhang zwi− schen Knochen−, Lungen− und Hauttuberkulose.
bezeichnet. Als Alternative zu den Miasmen ent−
Erstmals wurden die Henle−Koch−Postulate erfüllt,
wickelte sich die Lehre der Kontagien, die die Be−
die ursprünglich auf Friedrich Henle (1809–1885),
rührung von Kranken oder deren Atemluft als Ur−
einen Göttinger Anatom, zurückzuführen sind und
sache von Erkrankungen verantwortlich machte. Es
von seinem Schüler Robert Koch weiter entwickelt
war ein langer Weg, bis Letztere auf allgemeine Ak−
und schließlich formuliert wurden. Die Henle−
zeptanz stieß. Heute wissen wir, dass die Malaria durch den Stich der in den Feuchtgebieten brüten− den und mit Plasmodien infizierten Anopheles−
Koch−Postulate lauten: Der Krankheitserreger muss sich regelmäßig in den Körpersäften, Geweben oder Ausscheidun−
dünstungen von Sümpfen oder Kadavern für viele
mücken übertragen wird, Infektionskrankheiten al−
gen des Infizierten finden lassen.
so von kontagiösen Erregern verursacht werden.
Der Erreger muss sich aus dem erkrankten Kör−
Tab. 1.1 zeigt einen Überblick über die geschichtli−
per isolieren und in Reinkultur anzüchten las−
chen Meilensteine der Mikrobiologie.
sen. Mit einer Reinkultur des Erregers muss sich das gleiche Krankheitsbild im Tierversuch wieder er− zeugen lassen.
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4
Grundlagen
1 Allgemeine Infektionslehre
Der Erreger muss aus diesem Tier isoliert wer− den können. Heute lassen sich diese Postulate natürlich nicht
Tabelle 1.2
Einteilung der Krankheitserreger
für alle Erreger aufrechterhalten, da sie eventuell
ungefähre Größe
nicht anzüchtbar sind oder keine geeigneten Tier− modelle zur Verfügung stehen.
zeitlich) gehäuft auftritt, wird als Endemie bezeich− net; z. B. ist die Malaria in Kenia endemisch. Im Ge− gensatz dazu spricht man von einer Pandemie, wenn eine Infektion zeitlich (aber nicht örtlich) ge−
Organisation
Bakterien
1m m
Teilung
Prokaryo(n)t
Pilze
10 mm
Mitose (evtl. Meiose)
Eukaryo(n)t
Parasiten
$ 10 mm
Mitose und Meiose
Eukaryo(n)t
Viren
100 nm
intrazelluläre Replikation/ Multiplikation
subzellulär
Prionen
, 100 nm
?
Protein
1.1.2 Allgemeine Epidemiologie Eine Infektionskrankheit, die örtlich (aber nicht
Vermehrungs− art
häuft auftritt, wie z. B. die weltweite HIV−Pande− mie. Wenn eine Erkrankung örtlich und zeitlich ge− häuft beobachtet wird, so handelt es sich um eine Epidemie, z. B. Influenza−Epidemie im Winter in London.
rien, Pilze und Parasiten besitzen eine Zellstruktur und werden der belebten mikrobiellen Welt zuge− ordnet, während Viren und Prionen über kein ei− genständiges Leben verfügen. Diese Gruppen der
MERKE
Krankheitserreger unterscheiden sich einerseits
Endemie: örtlich gehäuftes Auftreten Pandemie: zeitlich gehäuftes Auftreten Epidemie: örtlich und zeitlich gehäuftes Auftre− ten einer Infektionskrankheit
durch ihre Größe und andererseits durch ihre Ver− mehrungsstrategie voneinander (Tab. 1.2). In der Gruppe der so genannten autarken mikro− biellen Lebensformen werden die Bakterien den Prokaryonten und die Pilze und Parasiten den Eu− karyonten zugeordnet: Prokaryonten sind charakterisiert durch:
Für die Bedeutung von Infektionskrankheiten wer−
Freiliegende, zirkuläre DNA (Chromosom, Kern−
den darüber hinaus Begriffe aus der allgemeinen
äquivalent), die nicht von einer Kernmembran
Epidemiologie verwendet, die auch für andere Er−
umschlossen ist,
krankungen Verwendung finden:
70S−Ribosomen,
Morbidität: Zahl der Erkrankten pro Bevölke− rungskollektiv. Inzidenz: Neuerkrankungen pro Zeiteinheit.
keine membranösen Organellen, wie z. B. Mito− chondrien! Eukaryonten sind charakterisiert durch:
Prävalenz: Anzahl der Erkrankten zu einem be−
DNA−Histo+nkomplexe,
stimmten Zeitpunkt.
Kernmembran umgeben sind,
die
Manifestationsindex: Zahl der klinisch erkrank−
80S−Ribosomen,
ten Fälle pro Anzahl der infizierten Personen.
Vorhandensein
von
membranhaltiger
einer
Organellen
Mortalität: Zahl der an einer Krankheit Verstor− benen bezogen auf ein Bevölkerungskollektiv. Letalität: Zahl der an einer Krankheit Verstorbe−
(z. B. Mitochondrien, Golgi−Apparat). Die medizinisch relevanten Bakterien haben sich vor 3,5–4 Milliarden Jahren vom letzten gemeinsa−
nen bezogen auf die Erkrankten.
men Vorläufer allen Lebens abgespalten und wer− den unter dem Begriff Eubakterien zusammenge−
1.1.3 Eigenschaften und Lebensweise von Krankheitserregern (Einteilung der Krank− heitserreger)
fasst; alle anderen Bakterien sind Archaebakterien.
Infektiöse Krankheitserreger gehören zu den Vetre−
gern
tern von fünf großen Organismen−Gruppen: Bakte−
(Abb. 1.1): Da das gemeinsame genetische Erbe zwi−
Die entwicklungsgeschichtliche Distanz bzw. Nähe zwischen Mensch und potenziellen Krankheitserre− hat
auch
therapeutische
Konsequenzen
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1 Allgemeine Infektionslehre
Grundlagen
schen Menschen und Eubakterien relativ gering ist,
(RNA−Viren, DNA−Viren) und aufgrund ihrer Struk−
stehen für die Entwicklung von selektiven Antiin− fektiva gegen Eubakterien zahlreiche für diese
tur zu Familien zusammengefasst werden.
Gruppe spezifische Zielstrukturen zur Verfügung.
folgt heute bevorzugt durch den Vergleich des ge−
So ist z. B. durch Antibiotika eine selektive Inhibie−
netischen Materials und/oder durch die Ermittlung
rung vor allem von Bakterien möglich, weil sich die
einer großen Zahl von morphologischen und bio−
Enzyme für Transkription, Translation und Replika−
chemischen Eigenschaften, die mit den Methoden
tion von Pro− und Eukaryonten unterscheiden. Im Gegensatz dazu gibt es mehr genetische Über−
der numerischen Taxonomie ausgewertet werden. In der medizinischen Diagnostik werden die meis−
schneidungen zwischen Menschen und Helminthen
ten Erreger aber immer noch überwiegend anhand
(Würmer). Hier ist es schwieriger für den Wurm spezifische Angriffspunkte im Rahmen einer antiin−
ihrer mikroskopisch erkennbaren morphologischen Eigenschaften und den in der Kultur zu prüfenden
fektiven Therapie zu finden.
physiologischen Merkmalen identifiziert. Moderne
5
Die Klassifizierung (Taxonomie) der Bakterien er−
molekularbiologische Methoden gewinnen aber
Praxistipp
auch hierfür immer mehr an Bedeutung.
Machen Sie sich klar, dass eine spezifische Therapie immer schwieriger wird, je näher der infektiöse Organismus mit dem Men− schen verwandt ist.
1.1.4 Kolonisation und Infektion – Endogene und exogene Infektion Haut und Schleimhäute des Menschen sind je nach anatomischer Region mit unterschiedlichen Mikro− organismen besiedelt bzw. kolonisiert (s. u.), die in
Die Einteilung der Infektionserreger erfolgt nach
der Regel keine oder nur wenige Virulenzfaktoren
dem in allen biologischen Wissenschaften üblichen
exprimieren und deshalb keine (= apathogen) oder
System der Klassen, Ordnungen, Familien, Gattun− gen und Arten. Ausgenommen hiervon sind die Vi−
nur eine geringe Pathogenität (= fakultativ patho− gen) besitzen.
ren, die primär nach der Art ihrer Nukleinsäuren
Abb. 1.1
Der Baum des Lebens“, basierend auf rRNA−Sequenzdaten.
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6
Grundlagen
1 Allgemeine Infektionslehre sen,
MERKE
Kolonisation: Besiedlung ohne klinische Symp− tome Infektion: Invasion mit nachfolgender Abwehrre− aktion und/oder Schädigung
wird
der
Kenntnis
der
jeweiligen
Inkubationszeiten bei der Diagnosestellung ein großer Stellenwert beigemessen. Beispiele für exogene Infektionen: Pneumonie durch aerogene Infektion mit In− fluenzaviren Diarrhö durch orale Infektion mit Salmonellen
Beim Immungesunden stellen die intakte Haut und Schleimhaut zusammen mit ihren Abwehrmecha−
Zeichen einer Entzündung: Die endogene und exogene Infektion kann von einer Kolonisation
nismen (z. B. Komplement, Lysozym, dendritische
prinzipiell dadurch unterschieden werden, dass bei
Zellen, sekretorisches IgA) eine natürliche Barriere gegen das Eindringen von potenziellen Krankheits−
Infektionen in der Regel Zeichen einer Entzündung nachweisbar sind. Die fünf Kardinalzeichen einer
erregern dar. Ist die Integrität der Haut oder
Entzündung:
Schleimhaut gestört (z. B. durch einen venösen
lokaler oder systemischer Temperaturanstieg (=
Dauerkatheter oder durch Mikrotraumen) oder ist
Calor),
die Funktionalität der Abwehrmechanismen ge− stört, können Mikroorganismen der eigenen Flora
vermehrte lokale Durchblutung (= Rubor), Einwanderung von Makrophagen, Leukozyten
in den Körper eindringen und sich lokal oder syste−
und anderen Entzündungszellen an den Ort der
misch ausbreiten.
Infektion mit daraus resultierender Schwellung
Endogene Infektionen: Die Infektion durch Mikroor− ganismen der körpereigenen Flora wird als endo−
(= Tumor), Schmerz (= Dolor) und eventuell
gene Infektion bezeichnet. Beispiele für endogene
eine eingeschränkte Funktion (= Functio laesa).
Infektionen: Die Einnahme von nierengängigen Antibiotika kann zur Vaginalmykose führen, weil die mit dem
Urin
ausgeschiedenen
antibakteriellen
Wirkstoffe das Gleichgewicht der Flora im Uro− genitalbereich zu Gunsten von auf der Schleim− haut vorkommenden Sprosspilzen verschieben können. Bei einer perforierenden Appendizitis kann eine Peritonitis durch die im Darmlumen vorkom− menden Bakterien entstehen.
Praxistipp: Prägen Sie sich die 5 Zeichen einer Entzün− dung ein: – Calor – Rubor – Tumor – Dolor – Functio laesa
Exogene Infektion: Die exogene Infektion findet
Diese fünf Kardinalzeichen der Inflammation fin− den sich aber nicht nur bei Infektionen, sondern
stets durch Erreger statt, die von außen (= exogen)
auch bei Malignomen, so dass Letztere eine wichti−
auf den Körper einwirken. Dabei handelt es sich
ge Differenzialdiagnose bei unklaren Entzündungs−
meistens um fakultativ oder obligat pathogene
parametern darstellen.
Erreger, die eine ganze Reihe von Virulenzfaktoren exprimieren und dadurch eine lokale Infektion an der Eintrittspforte oder eine systemische Infektion hervorrufen. Bei einer exogenen Infektion lässt sich die Inkubationszeit meistens gut bestimmen, da der
ACHTUNG
Entzündungszeichen treten auch bei Malignomen auf!
Kontakt mit dem infektiösen Agens leichter zu ermitteln ist. Als Inkubationszeit wird die Zeit−
Neben Fieber und einer Leukozytose sind ein CRP−
spanne von der Infektion bis zum Entstehen erster
Anstieg und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwin−
klinischer Symptome bezeichnet. Da Krankheitser−
digkeit (BSG) weitere Entzündungsparameter, die
reger sich durch ihre jeweils spezifische Inkuba−
auf eine bakterielle Infektion, respektive Malignom,
tionszeit zum Teil voneinander unterscheiden las−
hinweisen.
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1 Allgemeine Infektionslehre
Infektionsimmunologie
1.1.5 Die Übertragungswege
Brucellose, Leptospirose, Hanta−Fieber, Tollwut,
Die meisten Erreger dringen durch die natürlichen Körperöffnungen des Menschen in den Körper ein
Lassa−Fieber und Toxoplasmose. Eine Übertragung von Zoonosen durch Vektoren
und führen dann in den anatomisch betroffenen
erfolgt z. B. bei Pest und Gelbfieber. Bei der Pest
Organen bzw. Körperregionen zur klinisch manifes− ten Infektionskrankheit. Wir unterscheiden folgen−
ist die Ratte das tierische Reservoir, das den in−
7
fektionstragenden Vektor (Floh) beherbergt.
de Übertragungswege: Übertragung über die Atemwege oder durch den Speichel führt zu Nasen−Rachen−Infektionen
1.2 Infektionsimmunologie – Abwehr von Krankheitserregern
und Pneumonien. Diese Infektionen sind nur durch Atemschutzmasken wirksam zu verhin− dern. Fäkal−orale Übertragung führt zu Gastroenteriti− den. Entsprechende Infektionskrankheiten kön− nen durch öffentliche Gesundheitskampagnen kontrolliert werden. Übertragung durch Kontakt mit kontaminierten Gegenstände, Erde etc. führt zu vielfältigen In− fektionskrankheiten, wie z. B. nosokomiale Infek− tionen im Krankenhaus, Tetanus u. a. Erstere sollten durch krankenhaushygienische Maßnah− men unterbunden werden. Übertragung durch Geschlechtsverkehr führt zu Geschlechtskrankheiten. Nur durch Identifizie−
Key Point Im Rahmen der Evolution des Menschen hat der Kontakt mit Mikroorganismen zur Ent− wicklung eines kompliziert anmutenden Ab− wehrsystems geführt. Es muss in der Lage sein, effektiv zwischen körperfremd und −ei− gen unterscheiden zu können und mit gan− zen Armeen fremder Eindringlinge fertig zu werden. Man unterscheidet angeborene un− spezifische Abwehrmechanismen vom erwor− benen spezifischen Immunsystem. Beide Sys− teme sind in ihren Funktionen eng miteinan− der vernetzt und bestehen aus zellulären und humoralen (löslichen) Komponenten.
rung und Therapie des/der Geschlechtspart− ner(s) kontrollierbar, was aber aufgrund von so− In diesem Lehrbuch kann das komplexe Feld der
zialen Komponenten oft unmöglich ist. z. B.
Immunologie nur in begrenztem Umfang abgehan−
über die Blutbahn, führt meist zu systemischen Infektionen, wie z. B. HIV oder Kathetersepsis.
delt werden. Für weiterführende Informationen ziehen Sie bitte Lehrbücher der Biochemie/Immu−
Parenterale
(akzidentelle)
Übertragung,
Bei den folgenden Übertragungswegen sind entwe−
nologie hinzu.
der Vektoren (z. B. Arthropoden, Schnecken, die dig oder/und es handelt sich um Zoonosen mit tie−
1.2.1 Woran erkennt das Immunsystem Krankheitserreger?
rischem Reservoir:
Eine effektive Immunabwehr muss gezielt zwi−
den Erreger übergangsweise beherbergen) notwen−
Vektoren:
schen körpereigenen Strukturen und mikrobiellen
O Der Erreger lebt in einem Zwischenwirt und gelangt z. B. bei Bilharziose bzw. Schistoso−
oder anderen fremden Aggressoren unterscheiden
miasis durch die intakte Haut in den Endwirt
schädlichen Zellen zu bekämpfen. Das Ausbleiben einer Immunantwort gegen körpereigene Bestand− teile wird als immunologische Toleranz bezeichnet.
Mensch. O Der Erreger wird durch einen stechenden oder
können, um selektiv nur die für den Menschen
beißenden Arthropoden durch die Haut über−
Diese muss erst erworben werden (s. S.18).
tragen und führt zu lokalen oder systemi−
Mikroorganismen bestehen aus den unterschied−
schen Infektionen, z. B. bei Borreliose, Leish−
lichsten biochemischen Molekülen. Sie können un−
maniose, FSME, Malaria u. a. Zoonosen: Die Übertragung erfolgt durch Kon−
ter bestimmten Bedingungen als Antigene wirken
takt mit Vertebraten oder Sekreten von Verte− braten (tierisches Reservoir) und führt z. B. zu
pers auslösen. Solche Antigene werden dann auch
und immunologische Abwehrreaktionen des Kör− als Immunogene bezeichnet.
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Infektionsimmunologie
1 Allgemeine Infektionslehre
MERKE
MERKE
(Glyko−)Protein−, Kohlenhydrat− oder Lipidstruktu− ren können antigene Eigenschaften aufweisen.
TOLL−like−Rezeptoren (TLR) erkennen bestimmte Bestandteile mikrobieller Erreger. Die Identifizie− rung erfolgt anhand des so genannten patho− gen−associated molecular pattern“ (PAMP).
Die Erkennungsmechanismen der angeborenen Immunabwehr Im Laufe der Entwicklung der Lebensformen hat sich auf der Stufe der Eukaryonten zunächst ein
Die Erkennungsmechanismen der erworbenen Immunabwehr
unspezifisch reagierendes Immunsystem entwi−
Die spezifische Immunabwehr wurde erst auf der
ckelt, die angeborene bzw. natürliche Immunab− wehr. Sie erkennt einen mikrobiellen Erreger quasi
Stufe der ersten Wirbeltiere erworben und wird
sofort als fremd, ohne vorher Kontakt mit ihm ge−
giert spezifisch und baut ein immunologisches
habt zu haben und stellt eine schnelle Sofortant−
Gedächtnis (Memory) auf, das als schnelle Verteidi−
wort auf fremde Eindringlinge dar. Dafür ist es je−
gungsstrategie gegen einen Zweitangriff durch be−
doch erforderlich, dass spezifische Strukturen als fremd“ erkannt werden. In der Tat hat sich dabei
reits bekannte Erreger dient. Bei der erworbenen Abwehr werden u. a. Antikörper und T−Zellen gebil−
entwicklungsgeschichtlich eine Mustererkennung
det, die spezifisch mit bestimmten Regionen des
durchgesetzt, die als pathogen−associated molecu−
Antigens reagieren. Diese vom Antikörper bzw.
lar pattern“ (PAMP) bezeichnet wird. Dabei handelt es sich um konservierte Strukturen, die zwar beim
T−Zellrezeptor erkannten Regionen werden als Epi−
mikrobiellen
beim
10 Aminosäuren. Man unterscheidet zwischen li−
menschlichen oder tierischen Wirt vorkommen
nearen bzw. sequenziellen Epitopen (Primärstruk−
(außer in den Membranen intrazellulärer Orangel− len). Zu PAMPs gehören beispielsweise
tur des Proteins = hintereinander liegende Amino− säuren) und konformationellen bzw. strukturellen
Eindringling,
nicht
aber
auch als erworbene Immunität bezeichnet. Es rea−
tope bezeichnet und bestehen oft aus weniger als
Zellwand− bzw. Zellmembranbestandteile von
Epitopen. Letztere kommen dadurch zustande, dass
Bakterien oder Pilzen,
aufgrund der Tertiärstruktur bzw. Fältelung des
Hitzestressproteine (HSP) sowie
Proteins Aminosäuren in eine räumliche Nähe zu−
virale Nukleinsäuren (ss− oder dsRNA) oder CpG− DNA.
einander gelangen, obwohl sie in der Primärstruk− tur nicht sequenziell nebeneinander liegen.
PAMPs werden von den so genannten TOLL−like− Rezeptoren“ (TLR) erkannt, die erstmalig bei der Taufliege Drosophila als wichtiger Bestandteil eines Kontrollsystems von Schimmelpilzinfektionen ent− deckt wurden und eine zentrale Rolle für die natür− liche Immunabwehr bei Mensch und Tier spielen. TLRs werden von antigenpräsentierenden Zellen
MERKE
Die erworbene Immunabwehr basiert auf der spe− zifischen Erkennung von Antigenen anhand be− stimmter Epitope. Antikörper und Zellen des Immunsystems binden an die Antigene und lösen so eine Immunantwort aus.
(z. B. Makrophagen, dendritische Zellen) exprimiert. Die bisher bekannten TLRs reagieren selektiv mit verschiedenen PAMPs und bewirken dann als Sig− nalübermittler durch Aktivierung bestimmter Gene
Die Abwehr fremder bzw. potenziell schädlicher Le−
eine verstärkte Produktion definierter Zytokine
bensformen setzt sich aus physikalischen, zellulären
(s. u.). Hierdurch wird die Aktivierung der spezifi−
und löslichen Faktoren bzw. Mechanismen zusam−
schen Immunabwehr eingeleitet und reguliert.
men (Tab. 1.3). Diese werden im Folgenden erläutert.
1.2.2 Die Bausteine der Immunabwehr
Physikalische Abwehrmechanismen Mechanische Barrieren: Eine der Hauptfunktion von Haut und Schleimhaut besteht in der Verhinderung
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1 Allgemeine Infektionslehre
Infektionsimmunologie
Tabelle 1.3
reger werden mit Hilfe der Darmperistaltik mög−
Wichtige Abwehrsysteme des menschlichen Körpers
lichst rasch nach außen transportiert; in diesem Sinne ist sicher auch eine Durchfallsymptomatik bei
physikalische mechanische Barrieren: Abwehrme− Haut und Schleimhaut chanismen Abtransport: Flimmerepithelien des oberen Respirations− traktes Peristaltik des Darms Harnblasenentleerung Verdrängung: Kontrolle potenziell pathogener Keime durch die Normalflora pH−Veränderung der Vagina durch Lactoba− zillen zelluläre Abwehr− faktoren
humorale Abwehr− faktoren
obligat pathogenen Darmerregern u. a. als Abwehr− strategie des Körpers anzusehen. Gleichermaßen bewirkt der Harnfluss im Sinne eines Spüleffekts einen Schutz vor einer retrograden Aszension uro− pathogener Keime über die Urethra. Verdrängung: Die auf der Haut und der Schleimhaut anzutreffende Normalflora ist als Schutz anzuneh− men, da sie die Kolonisierung mit potenziell patho− genen Keimen z. B. durch folgende Mechanismen
angeborene Immunität: Granulozyten Monozyten R Makrophagen NK−Zellen erworbene Immunität: T−Zellen B−Zellen
unter Kontrolle hält (Kolonisierungsresistenz):
angeborene Immunität: Lysozym im Speichel und in der Tränenflüs− sigkeit Salzsäure und Proteasen des Magens kurzkettige Fettsäuren im Schweiß Komplementsystem erworbene Immunität: Antikörper
probiotische Funktion wahr, weil sie für die Pro−
Kompetition um Nahrungsstoffe, Bildung mikrobizider Komponenten (Bacterio− cine). Die Normalflora des Kolons nimmt außerdem eine duktion von Vitamin K und des Vitamin−B−Komple− xes, sowie für die Bildung kurzkettiger Fettsäuren von eminenter Bedeutung ist. Für die Entwicklung des mukosaassoziierten lymphatischen Immunsys− tems (mucosa−associated lymphatic tissue; MALT)
des Eindringens potenziell pathogener Keime in
ist ebenfalls die normale Darmflora notwendig. Schließlich sei auf die Veränderung der Vaginal−
tiefere Gewebeschichten. Die Wirkung dieser me−
flora im fortpflanzungsfähigen Alter verwiesen: In
chanischen Barriere wird unterstützt durch die
dieser Lebensphase besteht die Vaginalflora über−
nachfolgenden
Abwehrmechanis−
wiegend aus Laktobazillen (Döderlein−Flora), die
men, sowie durch die im Schweiß und im Schleim− hautsekret enthaltenen antimikrobiell wirksamen
das unter Östrogeneinfluss in der Scheide gebildete
Substanzen.
saures Milieu (pH 4,0–4,5) schaffen. Dies stellt ei−
physikalischen
MERKE
Haut und Schleimhaut verhindern das Eindringen pathogener Keime in tiefere Gewebeschichten.
9
Glykogen zu Milchsäure abbauen und dadurch ein nen Schutz zur Abwehr aszendierender Infektionen während einer eventuellen Schwangerschaft dar.
Die zellulären Abwehrfaktoren Die für die Immunabwehr bedeutsamen Zellen ent− stehen
aus
hämatopoetischen
pluripotenten
Abtransport: Der menschliche Körper verfügt über
Stammzellen des Knochenmarks. Hierbei wird zwi−
mehrere Strategien, um potenziell pathogenen Erre− gern trotz ihres Eindringens in Körperöffnungen (vor allem durch Mund, Nase und Harnröhre) eine
schen den myeloischen und den lymphatischen Stammzellen unterschieden.
Invasion ins Gewebe zu erschweren. Dazu zählt z. B. die synchrone Bewegung des Flimmerepithels im Nasopharynx und oberen Respirationstrakt, die eingedrungene Fremdkörper, wie z. B. Schmutzpar− tikel oder Mikroorganismen nach außen transpor− tiert, um die Lungenalveolen zu schützen. In den Gastrointestinaltrakt vorgedrungene Krankheitser−
Zellen der angeborenen Immunabwehr Aus den myeloischen Stammzellen entstehen u. a. Granulozyten und Monozyten. Sie können den Er− reger durch Phagozytose direkt zerstören oder durch die Produktion von Zytokinen oder Immun− modulatoren die Immunreaktion des Menschen be− einflussen.
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10
Infektionsimmunologie
1 Allgemeine Infektionslehre
Monozyten: Sie machen 2–8 % der kernhaltigen Blutzellen aus und zirkulieren hier für ungefähr 24 Stunden. Danach wandern sie in das Gewebe ein, um je nach Antigenkontakt in dendritische Zellen oder in gewebsspezifische residente Makrophagen (anti− genpräsentierende Zellen, s. u.) zu differenzieren, wie z. B. Langerhans−Zellen der Haut, Histiozyten des Bindegewebes,
Abb. 1.2
Alveolarmakrophagen der Lunge,
Sauerstoffabhängige mikrobizide Abwehrsysteme
Kupferzellen der Leber, Mesangiumzellen der Niere oder
ten aktivieren. Ihren Namen haben NK−Zellen von
Mikrogliazellen des Gehirns.
ihrer Fähigkeit, infizierte Zellen direkt oder indirekt
Granulozyten: Der Anteil der segmentkernigen
abzutöten.
Granulozyten im Blut liegt zwischen 60 und 70 %,
gd−T−Zellen: Die auf der Schleimhaut vorkommen− den gd−T−Zellen stellen insofern eine Besonderheit
wobei neutrophile Granulozyten den Großteil aus− machen. Nach Aktivierung durch Zytokine können
dar, als dass sie im Gegensatz zu anderen T−
sie aus den Blutgefäßen in das infizierte Gewebe
Lymphozyten zur frühen unspezifischen, natürli−
einwandern. Ihre Funktion als professionelle Phago−
chen Immunabwehr gerechnet werden und fremde Antigene unabhängig von einer MHC−vermittelten
zyten der ersten Abwehrlinie üben sie dabei mit Hilfe der von ihnen gebildeten mikrobiziden Sub− stanzen aus. Dazu gehören:
Antigenpräsentation (s. u.) mit ihrem gd−Rezeptor erkennen.
Reaktive Sauerstoffradikale (reaktive oxygene In− termediärprodukte = ROI), die stimulationsabhängig aus den Granula aus− schüttbaren Enzyme Lysozym und Proteasen, Defensine und Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine, Leukotriene und Interleukin−8) und Sauerstoffabhängige
mikrobizide
Abwehrsys−
MERKE
Zu den Zellen der angeborenen Immunabwehr gehören: Monozyten Granulozyten NK−Zellen gd−T−Zellen
teme, wie z. B. Stickstoffoxidsynthetase (NOS), die NADPH−Oxidase, die Myeloperoxidase (MPO) und die Haber−Weiss−Reaktion (Abb. 1.2); die da−
Zellen der erworbenen Immunabwehr
bei entstehenden Verbindungen (Superoxid =
Neben myeloischen Stammzellen entstehen aus
O2–, Hydroxylradikal = OHO, Hypochlorid = OCl–
den pluripotenten Stammzellen des Knochenmarks
und Stickstoffmonoxid = NOO) haben ein mikro−
auch lymphoide Stammzellen. Ihre weitere Diffe−
bizides Potenzial und sind z. T. in weitere chemi−
renzierung in T− und B−Zellen verläuft antigenunab−
sche Reaktionen eingebunden (s. Lehrbücher der
hängig in den primären lymphatischen Organen.
Biochemie). NK−Zellen: Ebenso wie Monozyten und Granulozy− ten gehören auch NK−Zellen (natürliche Killerzellen)
Der Kontakt der Lymphozyten mit Antigenen in den sekundären lymphatischen Organen führt dann dort zur weiteren Differenzierung und Spezialisie−
zur unspezifischen, angeborenen Immunabwehr.
rung.
Nach Aktivierung der von Makrophagen produzier−
T−Zellen: Die Bildung und Reifung von T−Zellen ist
ten Zytokine Tumornekrosefaktor− (TNF−)a, IL−12,
abhängig vom Kontakt des T−Zellrezeptors (TCR) mit
Interferon−(IFN−)a und −b entwickeln sich die NK−
MHC−Molekülen (s. u.) und findet im Thymus, als
Zellen in der Frühphase der Infektion zu den
eines der beiden primären lymphatischen Organe,
wichtigsten IFN− produzierenden Immunzellen, die
statt. Anschließend erfolgt die antigenspezifische
dadurch wiederum Makrophagen und T−Lymphozy−
Aktivierung in den sekundären lymphatischen Or−
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1 Allgemeine Infektionslehre ganen (Lymphknoten, Milz und lymphatisches Ge− webe von Haut und Schleimhaut). Nun können die T−Zellen durch die Produktion von Zytokinen das Regelwerk zwischen Lymphozyten und Phagozyten beeinflussen (CD4+/T−Helferzellen, TH) oder Erreger bzw. infizierte Zellen direkt abtöten (CD8+/zytotoxi− sche T−Zellen, CTL).
Infektionsimmunologie
11
MERKE
T−Zell−Rezeptor (TCR): heterodimere b− oder Struktur, kann keine freien Antigene erkennen B−Zell−Rezeptor (BCR): ist wie ein Antikörper auf− gebaut und kann freie Antigene erkennen
Humorale Abwehrfaktoren
B−Zellen: Die antigenunabhängige Bildung und Re− ifung von B−Zellen geschieht im anderen primären
In den Körperflüssigkeiten des Menschen befinden
lymphatischen Organ, dem Knochenmark. Ihre anti−
sich die humoralen (löslichen) Abwehrfaktoren.
genspezifische Aktivierung findet ebenfalls in den genannten sekundären lymphatischen Organen statt
Auch hierbei ist zwischen unspezifischen, angebo− renen Faktoren und spezifischen, erworbenen Fak−
und führt zur Produktion von neutralisierenden oder
toren zu differenzieren:
opsonierenden Antikörpern, die spezifisch mit be−
Zur unspezifischen Immunabwehr tragen z. B.
stimmten Antigenen reagieren und dadurch eine
Lysozym, die Salzsäure des Magens, sowie das
spezifische humorale Immunabwehr bewirken.
Komplementsystem bei. Immunglobuline bzw. Antikörper stellen die hu−
MERKE
T−Zellen differenzieren sich im Thymus aus. B−Zellen differenzieren sich im Knochenmark (bone marrow) aus.
moralen Bestandteile der spezifischen Immu− nabwehr dar.
Die humoralen Faktoren der unspezifischen Immu− nabwehr Lysozym: Dieses Enzym befindet sich im Speichel
T− und B−Zellrezeptoren: Für die Spezifität der erworbenen, zellulären Immunität sind die anti−
und in der Tränenflüssigkeit, sowie in Granulozyten. Es ist eine bakterizid wirkende Muraminidase, die
genbindenden Rezeptoren der Lymphozyten von
das Murein der bakteriellen Zellwand (s. S. 25) in
zentraler Bedeutung.
Disaccharide spaltet.
Die T−Zellrezeptoren (TCR) bestehen aus hetero−
Salzsäure und Proteasen des Magens: Sie bewirken
dimeren Membranproteinen und können in ab
eine unspezifische Abtötung der meisten oral auf−
oder gd unterschieden werden. Der für die spe−
genommenen Bakterien. Ausnahmen sind jedoch
zifische Immunität wichtige ab−TCR ist mit dem
z. B. säurefeste Mykobakterien und das Magenbak−
signalverarbeitenden CD3−Komplex auf der Zell− oberfläche assoziiert und kann keine freien An−
terium Helicobacter pylori (s. S. 66). Letzteres be− wirkt durch das von ihm produzierte Enzym Urease
tigene erkennen. Er reagiert nur mit solchen An−
eine Neutralisierung des pHs in der unmittelbaren
tigenen, die von antigenpräsentierenden Zellen
Umgebung und bei neutralem pH−Wert ist die
(APC) über MHC−Moleküle präsentiert werden
Schutzfunktion des Magensaftes nicht mehr gewähr−
(s. u.).
leistet.
Die spezifischen B−Zellrezeptoren (BCR) be−
Komplementsystem: Es besteht aus mehr als 20
stehen aus monomeren, membranständigen IgM−Molekülen und sind damit ähnlich wie An− tikörper (s. u.) aufgebaut. B−Zellrezeptoren kön−
Serumproteinen, die ungefähr 5 % des Plasmaei− weißes ausmachen. Es kann auf zwei Wegen zur Infektionsabwehr beitragen:
nen freie Antigene erkennen.
Einerseits werden Mikroorganismen durch Zell−
Die Variabilität der T− und B−Zellrezeptoren kommt
Lyse direkt zerstört,
durch Rekombination der in verschiedenen Formen
andererseits kann durch Opsonierung die Pha−
vorkommenden V−, D−, und J−Segmente des ent−
gozytose der Mikroorganismen induziert wer−
sprechenden Genbereichs zustande (s. S.13).
den. Das Komplementsystem kann auf drei verschiede− nen Wegen aktiviert werden (Abb. 1.3):
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Infektionsimmunologie
1 Allgemeine Infektionslehre Abb. 1.3 Vereinfachte Darstellung des Komplementsystems (MBL = Mannosebindungslectin, P = Properdin)
1. Der klassische Komplementweg wird durch die Bindung von Antigen−Antikörper−Immunkomplexen
die Oberfläche von Mikroorganismen markieren (Opsonisierung), so dass diese an Rezeptoren
(IgG1−, IgG3− oder IgM−Antikörper) an die Komple−
von Phagozyten binden und
ment−Komponente C1 initiiert. Das aktivierte C1
die Bildung einer C5−Konvertase bewirken. Die
führt zur Spaltung bzw. Aktivierung weiterer Kom−
Spaltung von C5 führt dann zur chemotaktisch
plementfaktoren, so dass ein C4 b/C2 b−Komplex
wirksamen Komponente C5 a (Anlockung von
entsteht. Dieser wird auch als klassische C3−Kon− vertase bezeichnet.
Granulozyten und Monozyten) und zu C5 b, wel− ches sich schließlich mit den Komponenten C6–
2. Im Rahmen des Lectinwegs wird durch mikro−
C9 zum Membrane−attack−complex“ (MAC) zu−
bielle Antigene direkt unter Vermittlung eines Mannosebindungslectins – und daher antikörper−
sammenlagert. Dieser Komplex ist eine lytisch wirksame Membranpore, die gramnegative Bak−
unabhängig – ebenfalls die Bildung der C3−Konver−
terien und eukaryontische Zellen zu lysieren
tase initiiert.
vermag.
3. Im alternativen Weg binden spontan aktivierte C3 b−Faktoren u. a. an mikrobielle Oberflächen und initiieren dadurch unabhängig von Antikörpern die Komplementaktivierung. Durch weitere Aktivie− rungs− bzw. Spaltvorgänge entsteht dabei ein Kom− plex aus C3 b, Faktor Bb und Properdin, der auch
MERKE
C3 stellt für sämtliche Wege der Komplementakti− vierung eine essenzielle und daher zentrale Schaltstelle dar. Spaltprodukte der C3−Konverta− sen sind C3 a und C3 b.
als alternative Verstärker−C3−Konvertase bezeichnet wird. Schließlich werden in allen drei Wegen der Kom− plementaktivierung zahlreiche C3 b−Moleküle gebil− det, die durch Bindung an B−Lymphozyten die Anti− körperproduktion stimulieren,
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1 Allgemeine Infektionslehre Die humoralen Faktoren der spezifischen Immunab− wehr: Antikörper
Infektionsimmunologie
ten werden (Abb. 1.4b). Die Einteilung der Antikör−
Die Grundstruktur der Antikörper besteht aus zwei
per wird von den schweren H−Kettentypen be− stimmt (Tab. 1.4).
jeweils identischen leichten (L) und zwei schweren
Die Variabilität der Antikörperspezifität liegt in der
Ketten (H). Diese vier Ketten sind Y−förmig zusam−
Rekombination der für die Antikörperbildung ver−
mengesetzt und weisen zwei Endbereiche mit un−
antwortlichen Gensegmente (V−, D− und J−Seg−
terschiedlicher Funktion auf (Abb. 1.4a):
mente) begründet: So stehen im menschlichen Ge−
der N−terminale Bereich (NH3+) ist hypervariabel und bewirkt durch Erkennung spezifischer Epi− tope die Antigenbindung (Antigenbindendes
nom für den variablen Bereich der H−Ketten bis zu 200 V−Segmente (variable“), 30 D−Segmente (di− versity“) und 6 J−Segmente (joining“) zur Verfü−
der C−terminale Bereich (COO–) ist konstant und
gung, die durch Rekombination eine Neuordnung dieser Gensegmente bewirken und dadurch alleine
aktiviert
Fragment = Fab) Komplementsystem
für die H−Ketten bis zu 36 000 verschiedene Varia−
(fragment cristallizable“ = Fc, besser: Comple−
tionen liefern. Da zusätzlich auch eine Variabilität
ment aktivierendes Fragment) oder Phagozyten,
für die L−Ketten besteht und außerdem mit somati−
die an das Fc−Fragment binden können.
schen Mutationen zu rechnen ist, können theore− tisch bis zu 1012 verschiedene Antikörper gebildet
entweder
das
Im Gegensatz zu allen anderen Antikörpern sind IgM−Antikörper Pentamere, d. h. sie setzen sich aus
13
werden.
fünf Immunglobulin−Grundstrukturen zusammen, die unter anderem durch J−Ketten zusammengehal−
MERKE
Durch Rekombination der verschiedenen V−, D− und J−Segmente und durch somatische Mutatio− nen können bis zu 1012 verschiedene Antikörper gebildet werden. Antikörper werden von den B−Lymphozyten syn− thetisiert und anschließend sezerniert. Wenn ein B−Zell−Rezeptor (BCR) an sein passendes mikrobiel− les Antigen bindet, wird der B−Lymphozyt stimu− liert und differenziert zu einer Plasmazelle. Die Plasmazelle proliferiert und die Tochter−Plasmazel− len sezernieren Immunglobuline (Antikörper), die das gleiche Antigen binden können wie der BZR der ursprünglich stimulierten Zellen. MERKE
1. B−Lymphozyt bindet Antigen (Stimulation) 2. B−Lymphozyt differenziert und proliferiert zu Plasmazellen 3. Plasmazellen sezernieren antigenspezifische Antikörper Dabei muss die Effizienz der spezifischen humora− Abb. 1.4 Grundstruktur von Immunglobulinen (a) und pen− tameren IgM−Immunglobulinen (b). Durch Papain−Verdau können die Immunglobuline in das N−terminale Fab− und das C−terminale Fc−Fragment aufgeteilt werden. Bei dem Verdau durch Pepsin bleibt die Hinge−Region intakt, so dass nur das Fc−Fragment aufgelöst wird.
len Immunität herausragend sein, da sich die Plas− mazellen im Gegensatz zu Bakterien nur sehr lang− sam vermehren: Während sich eine Plasmazelle nach 12 Stunden gerade einmal verdoppelt hat,
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Infektionsimmunologie
1 Allgemeine Infektionslehre
sind im gleichen Zeitraum aus einem E.− coli−Bakte−
schließend in das Lumen sezerniert (sekretorisches
rium ganze Heerscharen neuer Bakterien entstan− den (ca. 6 3 1010 Bakterien!). Ihr langsames
IgA = sIgA). sIgA−Antikörper können dann im Lu− men des Respirations− und des Gastrointestinal−
Wachstum gleichen Plasmazellen jedoch durch ihre
trakts, sowie im Speichel und in der Muttermilch
hohe Antikörperproduktivität aus – sie sind Anti−
potenzielle Erreger bereits an der Eintrittspforte
körperfabriken. Plasmazellen können im aktivierten
abfangen.
Zustand ca. 1000 Antikörper pro Sekunde herstel−
IgE−Antikörper werden besonders nach Infektion
len und damit effektiv die Armeen der fremden Eindringlinge besiegen.
mit (gewebs−)invasiven Helminthen gebildet und binden mit Hilfe spezifischer Rezeptoren an Mast− zellen
und
basophile
Granulozyten.
Dadurch
Praxistipp
kommt es nach Antigenkontakt direkt zur Freiset−
Machen Sie sich klar, dass Plasmazellen sich zwar nicht so häufig teilen wie Bakterien, dafür aber umso effektiver in ihrer Antikör− per−Produktion sind.
zung biogen aktiver Histamine und Kinine. Außer− dem spielen IgE−Antikörper als wichtige immunpa− thologische Faktoren bei Allergien eine Rolle.
1.2.3 Das Zusammenspiel von angeborener und erworbener Immunabwehr Nach Antigenstimulation bilden Plasmazellen zu−
Während die angeborene Immunabwehr sofort und
nächst im Rahmen der frühen Immunantwort pen−
unspezifisch gegen fremde Eindringlinge vorgehen
tamere IgM−Antikörper. Durch die Wirkung von Zy− tokinen wird im weiteren Verlauf der Infektion ein
kann, benötigt die erworbene Immunität ungefähr eine Woche für die Entwicklung ihrer vollen Ab−
Wechsel (Switch) der Immunglobulinklasse einge−
wehrfähigkeit, ist dafür aber auch sehr spezifisch.
leitet (Tab. 1.4 ). Dabei ist IL−12 verantwortlich für
Sie baut außerdem ein Gedächtnis (Memory) gegen
die Induktion einer so genannten TH1−Immunant− wort mit Produktion von IgG1−Antikörpern (s. S. n).
den einmal erkannten Erreger auf, so dass sie dann bei erneutem Erregerkontakt sehr schnell reagieren
Ist kein IL−12 anwesend, bewirkt dies eine TH2−Im−
kann. Dabei existiert ein enges Zusammenspiel
munantwort (s. S. n) mit der Bildung von IgG2−,
zwischen dem angeborenen und dem erworbenen
IgG4−, IgA− und IgE−Antikörpern.
Immunsystem.
IgA−Immunglobuline werden von im Bindegewebe befindlichen Plasmazellen produziert. Um von den
Die Antigenpräsentation
Epithelzellen der Schleimhäute aufgenommen zu
Die Zellen des angeborenen Immunsystems (v. a.
werden, müssen jeweils zwei IgA−Immunglobuline mit Hilfe einer J−Kette miteinander zu dimeren An−
Makrophagen, dendritische Zellen und Mikroglia) werden als antigenpräsentierende Zellen (APC) be−
tikörpern verknüpft werden. Nach Bindung mit ei−
zeichnet, weil sie dem erworbenen, spezifischen
ner sekretorischen Komponente werden sie an−
Immusystem dabei helfen, Erreger zu erkennen.
Tabelle 1.4
Eigenschaften der Antikörperklassen (Isotypen) IgM
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
IgA (1/2)
IgD
IgE
m
g1
g2
g3
g4
a1/2
d
e
Halbwertszeit in Tagen 5–10
21
21
7
21
6
3
2
Grundfunktion der Immunität
frühe Im− munant− wort
späte Immunantwort und Immungedächtnis
mukosale Immunität
?
Allergie und antipa− rasitär
Komplement− Aktivierung
+++
++
+
+++
–
–
–
–
plazentagängig
–
+
+
+
+
–
–
+
H−Kette
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Infektionsimmunologie
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Abb. 1.5 Endogene und exogene Anti− genpräsentation über MHC−Klasse−I− und MHC−Klasse−II−Moleküle (aus Kayser, Ta− schenlehrbuch Medizinische Mikrobiolo− gie)
Bei der Antigenpräsentation muss zwischen dem
Neuronen können MHC−Klasse−I−Moleküle expri−
endogenen (intrazelluläre Antigene) und dem exo−
mieren.
genen Weg (extrazelluläre Antigene) unterschieden werden (Abb. 1.5).
Der exogene Weg der Antigenpräsentation Im Gegensatz dazu werden MHC−Klasse−II−Moleküle
Der endogene Weg der Antigenpräsentation
nur von APCs exprimiert. Sie spielen vor allem für
Antigene intrazellulärer Erreger (z. B. Viren, Chla−
extrazelluläre Erreger bzw. Antigene eine Rolle.
mydien, Toxoplasmen) werden in einem Komplex
Phagozytierte extrazelluläre Antigene werden im
von Proteasen (Proteasom) zu etwa 9 Aminosäure langen Peptiden gespalten. Diese Peptide werden
Phagosom durch Fusion mit Lysosomen zunächst in Peptide gespalten. Es kommt dann zur Ver−
dann in das endoplasmatische Retikulum transpor−
schmelzung des Phagolysosoms mit MHC−Klasse−II−
tiert und dort an Major Histocompatibility Com− plex“−(MHC−) Klasse−I−Moleküle (MHC−I) gebunden.
haltigen Endosomen. Die Bindungsstelle des MHC− Klasse−II−Moleküls wird mit einem Peptidfragment
Anschließend werden die Peptide an der Zellober−
(10–12 Aminosäuren) des Erregers beladen und zur
fläche von den MHC−I−Molekülen präsentiert, wo
Zellmembran transportiert, wo es zusammen mit
sie zusammen mit dem kostimulatorischen Protein
dem kostimulatorischen Protein B7 von CD4+−T−Zel−
+
B7 von CD8 −T−Zellen erkannt werden können
len erkannt wird (s. u.). Auch B−Zellen, die ein Anti−
(s. u.).
gen gebunden haben, internalisieren dieses und
Der Mensch besitzt drei polymorphe Genregionen für MHC−Klasse−I und zwar HLA−(Humanes Leuko− zytenantigen−)A, −B und −C. Praktisch alle kernhal−
präsentieren es anschließend auf MHC−II−Molekü− len.
tigen Körperzellen mit Ausnahme von intakten
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Infektionsimmunologie
1 Allgemeine Infektionslehre
MERKE
das kostimulatorische Protein B7, das durch den
Machen Sie sich die unterschiedlichen Funktionen von MHC−I− und MHC−II−Molekülen deutlich: MHC−I−Moleküle präsentieren intrazelluläre Proteinfragmente auf der Oberfläche aller Zel− len MHC−II−Moleküle präsentieren Proteinfrag− mente aus dem Extrazellulärraum auf der Oberfläche von phagozytierenden APCs
kostimulatorischen CD28−Rezeptor der T−Zelle erkannt wird und das erst nach TLR−induzierter Genaktivierung exprimiert wird (Abb. 1.6). MERKE
Diese beiden Signale müssen gemeinsam von ei− ner antigenpräsentierenden Zelle ausgesendet werden, damit die T−Zelle durch simultane Inter− aktionen aktiviert wird.
T− und B−Zellen werden von APCs aktiviert Bei der Aktivierung von T− und B−Zellen muss zwi−
Bei alleiniger Anwesenheit des TCR−Signals kommt
schen so genannten ruhenden Zellen, die noch nie
es zur Anergie, d. h. es folgt keine Immunreaktion
Kontakt zu einem Antigen hatten (naive Zellen)
auf fremde Antigene, bei alleiniger Anwesenheit des CD28−Signals passiert gar nichts.
und den so genannten Memory−Zellen unterschie− den werden.
Die Aktivierung von Memory−T−Zellen
Die Aktivierung naiver T−Zellen
Für die Aktivierung von Memory−T−Zellen ist nur
Für die Aktivierung naiver T−Zellen stellt die APC
ein einziges Signal, das TCR−Signal, notwendig, so
zwei Signale zur Verfügung:
dass eine schnelle Immunantwort erfolgen kann.
das MHC−präsentierte Erregerpeptid, das durch
Dabei besteht natürlich die Gefahr, dass bei Epitop−
den TCR erkannt wird und
Ähnlichkeit von Erreger− und Wirtsproteinen Auto−
Abb. 1.6
Vernetzung von angeborenem und erworbenem Immunsystem
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1 Allgemeine Infektionslehre
Infektionsimmunologie
immunprozesse in Gang gesetzt werden. In der Tat
Die Entstehung von T−Helferzellen aus CD4+−T−Zellen
haben einige virale Peptide (z. B. von HBV) Ähnlich− keit mit körpereigenen Peptiden, so dass bei vorbe−
Werden Antigene auf MHC−II−Molekülen präsentiert,
stehendem Viruskontakt eine neuerliche Infektion
T−Helferzellen (TH0). Diese TH0−Zellen differenzie−
zur überschießenden und falschen Immunreaktion
ren sich in Anwesenheit bestimmter Zytokine (IL−2,
führen kann. Ein derartiger Mechanismus steht z. B.
IL−4 und IFN−g) weiter. Ist zusätzlich auch IL−12
bei der Hepatitis−B im Zentrum der Pathogenese
vorhanden,
(s. S. 221).
kommt es zur Bildung von TH2−Zellen (Abb. 1.6).
MERKE
Naive T−Zellen ohne vorherigen Antigen−Kontakt benötigen zwei Signale zur Aktivierung. Bei Me− mory−T−Zellen reicht hingegen allein die Aktivie− rung über den TCR.
Die Entstehung zytotoxischer T−Zellen (CTL) aus CD8+−T−Zellen Die Art der das Erregerpeptid präsentierenden
17
entwickeln sich CD4+−T−Zellen in antigenspezifische
entstehen
TH1−Zellen,
ansonsten
Beide Zellpopulationen produzieren IL−3 und GM− CSF. Darüber hinaus unterscheiden sie sich signifi− kant in der Zusammensetzung ihrer Effektorcock− tails.
Praxistipp Weil sie nach Antigenerkennung andere Zellen des Immunsystems für weitere Ab− wehrreaktionen aktivieren, nennt man diese Zellen T−Helfer−Zellen.
MHC−Moleküle bestimmt die weitere Entwicklung der spezifischen Immunantwort. So führt die Anti−
TH1−Zellen induzieren zelluläre Abwehrmechanismen
genpräsentation auf MHC−I−Molekülen zur Aktivie− rung von CD8+−T−Zellen, die sich dadurch in anti−
TH1−Zellen sind u. a. durch ihre Produktion von IFN−g, IL−2 und LT (TNF−b) von zentraler Bedeutung
genspezifische zytotoxische T−Lymphozyten (CTL) differenzieren (Abb. 1.6). CTL haben eine zytotoxi−
die Induktion der zellulären Immunität, die vor al−
sche Wirkung sowohl gegenüber Erregern, als auch
lem gegen intrazelluläre Erreger gerichtet ist.
gegenüber infizierten Zellen: Durch das von ihnen
für die Makrophagenaktivierung (Abb. 1.6) und für
TH2−Zellen aktivieren B−Zellen
produzierte Perforin werden im ersten Schritt Po−
Demgegenüber sind TH2−Zellen wichtige Indukto−
ren in die Membran der infizierten Zelle eingebaut,
ren der humoralen Immunität, da sie u. a. durch
so dass durch diese Poren im zweiten Schritt die zytolytisch und mikrobizid wirkenden Granzyme
Produktion von IL−4, IL−5 und IL−6 zur Aktivierung von B−Zellen führen. Das zusätzlich von den TH2−
und Granulysine in das Zytoplasma eingeschleust werden und dort einerseits intrazelluläre Erreger
Zellen gebildete IL−10 hemmt die TH1−Immunant−
abtöten, andererseits den programmierten Tod (Apoptose) der Wirtszelle induzieren. Darüber hi−
Zusätzlich zu den TH2−Zytokinen sind für die B− Zellaktivierung zwei weitere Signale unbedingt er−
naus können CTL eine Wirtszellapoptose auch
forderlich:
durch FasL/Fas−Interaktion induzieren (Abb. 1.6).
1. Nachdem das Antigen von der B−Zelle durch den
Schließlich führen CTL durch IFN−g−Produktion zur
BCR gebunden wurde, wird es internalisiert und
Aktivierung von Zellen mit Phagozytosefunktion.
über MHC−II−Moleküle auf der Oberfläche der B−
MERKE
Ein von MHC−I präsentiertes Antigen führt zur Ak− tivierung von CD8+−Zellen, die dadurch in spezifi− sche zytotoxische T−Zellen umgewandelt werden.
wort und stärkt somit den TH2−Weg (Abb. 1.6).
Zelle präsentiert. Nun muss der TCR einer passen− den TH2−Zelle an das von MHC−II auf der B−Zelle präsentierte Antigenfragment binden. 2. Außerdem ist die Interaktion zwischen dem CD40−Liganden der TH2−Zelle mit dem Glykopeptid CD40 auf der B−Zelle erforderlich.
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18
Infektionsimmunologie Diese
1 Allgemeine Infektionslehre
TH2−Zell−vermittelte
Aktivierung
führt
schließlich zur Differenzierung der B−Zelle in eine Plasmazelle (s. o.).
und IgA−Antikörpern mit hoher Antigenaffinität führt. Bei der Zweitimmunisierung mit dem gleichen Impfstoff ist die IgG−Antwort im Gegensatz zur
MERKE
IgM−Antwort sehr stark und schnell, weil mit
TH2−Zellen tragen folgendermaßen zur B−Zell−Ak− tivierung bei: 1. Zytokinausschüttung (vor allem IL−4, IL−5, IL−6), 2. Wechselwirkung zwischen TCR der TH2−Zelle und MHC−II−präsentiertem Antigen auf der B−Zelle, 3. Wechselwirkung zwischen CD40−Ligand auf TH2−Zelle und CD40 auf B−Zelle.
der Zweitimmunisierung gerade solche B−Lym− phozyten aktiviert werden, die bereits bei der Erstimmunisierung einen Isotypenswitch durch− laufen haben. MERKE
Memory−B−Zellen benötigen nur ein Signal zur Ak− tivierung.
Diese Differenzierung dauert bei einer Erstinfektion
Die immunologische Toleranz
ungefähr fünf Tage. Die von den Plasmazellen an−
Die Immunabwehr reagiert in der Regel nicht ge−
schließend produzierten spezifischen Antikörper
gen körpereigene Strukturen. Diese als immunolo−
stellen wiederum eine Verbindung zur angebore−
gische Toleranz bezeichnete Eigenschaft des Im−
nen Immunität her: Durch Antikörper−Opsonierung der Erreger wird
munsystems bezieht sich vor allem auf die spezifische Immunität und wird deshalb als erwor−
einerseits eine Komplementaktivierung eingelei−
bene Toleranz angesehen. Wir unterscheiden zwi−
tet,
schen zentraler und peripherer Toleranz.
andererseits wird die Phagozytose durch Makro− phagen unterstützt. Dabei binden die Fc−Frag− mente der Antikörper an den Fc−Rezeptor von Makrophagen und initiieren dadurch die Phago− zytose. Das von den TH2−Zellen gebildete IL−4 ist außer− dem ein wichtiges Signal für den so genannten Iso− typenswitch von der IgM− zur IgE−Produktion (vor allem bei Gewebshelminthosen = Wurmerkrankun− gen des Gewebes); das von den TH2−Zellen gebil− dete IL−5 fördert die IgA−Produktion.
Die zentrale Toleranz Die Entwicklung der zentralen Toleranz der B−Zel− len findet im Knochenmark statt. Hier wird jedes Antigen (MHC−unabhängig!) prinzipiell als autore− aktiv interpretiert und die entsprechende unreife B−Zelle wird deletiert (= klare ja/nein−Entschei− dung). MERKE
Nur B−Zellen, die im Knochenmark keinen Anti− genkontakt haben, dürfen sich weiterentwickeln.
B−Zellen werden zu B−Gedächtniszellen (Memory−B− Zellen) Einige der B−Zellen entwickeln sich zu Gedächtnis−
Bei T−Zellen ist der Thymus Ort der zentralen Tole−
zellen, die im Falle einer erneuten Infektion eine
ranzentwicklung. Hier wird jede T−Zelle auf ihre
schnelle Antikörperantwort gewährleisten, weil sie nur das erste Signal (Bindung des BCR an MHC−II gebundenes Antigen) für ihre Aktivierung benöti−
Fähigkeit überprüft, mit MHC−Molekülen zu inter− agieren. Bei zu schwacher Interaktion zwischen TCR und
gen. Dieses biologische Prinzip macht man sich
MHC wird die T−Zelle als nutzlos“ angesehen
auch bei Impfungen bzw. Immunisierungen zunut−
und durch apoptotische Vorgänge deletiert.
ze:
Bei zu starker Interaktion zwischen TCR und
Die erste Applikation eines Impfstoffs (Erstim−
MHC kann die T−Zelle gefährlich“ für den Kör−
munisierung) führt zunächst zu einer antigen−
per sein und muss deswegen ebenfalls mit Hilfe
spezifischen IgM−Antwort, die nach dem Isoty−
von apoptotischen Vorgängen deletiert werden
penswitch zur Bildung von spezifischen IgG−
(= negative Selektion).
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1 Allgemeine Infektionslehre
Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität
Nur bei optimaler Interaktion zwischen TCR und
– Gewebedestruktion, – Toxine (Intoxikation, infektiöse Intoxikation), – Induktion einer immunpathologischen Wirtsreaktion, 4. Umgehung oder Verhinderung der spezifi− schen Immunität, 5. Austritt aus dem Körper und Übertragung zu einem neuen Wirt.
MHC wird die T−Zelle als nützlich“ akzeptiert (= positive Selektion). Die zentrale Toleranz der T−Zel− len ist demnach abhängig von der Affinität zu MHC, so dass eine graduell gestufte Entscheidung hinsichtlich des Schicksals der T−Zelle vorgenom− men wird. MERKE
Nur T−Zellen, die eine optimale Bindungsstärke an MHC−Moleküle haben, werden im Thymus nicht durch Apoptose zerstört.
19
1.3.1 Die Umgehung oder Verhinderung der unspezifischen Immunität Das Immunsystem hat sich im Laufe der Evolution
Die periphere Toleranz
als Abwehrsystem gegen körperfremde Substanzen
In den sekundären lymphatischen Organen brau− chen die T−Zellen, wie oben bereits geschildert, zwei Signale um von einer APC aktiviert zu wer−
(z. B. Infektionserreger, Tumorzellen) gebildet. Be− sonders die unspezifische Immunität stellt eine sehr schnelle Abwehrreaktion des Körpers vor al−
den:
lem gegen pathogene bzw. fakultativ pathogene
ein TCR−Signal in Form des MHC−restringierten
Mikroorganismen dar.
Antigens und
Damit Pathogene eine Infektionskrankheit auslösen
ein CD28−Signal in Form des kostimulatorischen
können, müssen sie zunächst die natürliche Im−
Proteins B7.
munabwehr umgehen. Dafür haben sie eine Reihe
Fehlt die Expression von B7 (z. B. weil wegen Ab−
unterschiedlicher Strategien entwickelt. Als Bei−
wesenheit eines Erregers keine TLR−vermittelte Genexpression erfolgt), so wird die T−Zelle nicht
spiel sei die Polysaccharidkapsel verschiedener Bakterien (z. B. bei Pneumokokken oder Haemophi−
aktiviert und man spricht von peripherer Toleranz.
lus influenzae) genannt, die durch Verhinderung
Diese periphere Toleranz ist notwendig, um z. B.
der Komplementopsonierung eine Resistenz gegen
eine immunpathologische Reaktion gegen körperei−
die Phagozytose bewirkt. Eine weitere Strategie ist
gene Komponenten zu verhindern.
die direkte Infektion von Zellen der natürlichen Im−
Auch B−Zellen können in der Peripherie durch An−
munabwehr, z. B. die Infektion von Makrophagen
oder Abwesenheit kostimulatorischer Signale einer
durch Toxoplasmen.
peripheren Toleranz unterworfen werden.
1.3 Verlauf einer Infektion, Virulenz− faktoren und Pathogenität
Praxistipp Viele Krankheitserreger, die in diesem Lehr− buch besprochen werden, haben raffinierte Mechanismen entwickelt, um den Abwehr− systemen zu entgehen.
Key Point Für die erfolgreiche Etablierung einer Infek− tion ist eine abgestimmte Auseinanderset− zung zwischen Pathogen und Wirt erforder− lich, die sich in folgenden Schritten zusam− menfassen lässt: 1. Umgehung oder Verhinderung der unspe− zifischen Immunität, 2. Adhäsion, evtl. Invasion und intrazelluläre Etablierung, 3. Lokale oder systemische Ausbreitung evtl. mit Wirtsschädigung durch:
1.3.2 Pathogenität und Virulenz Pathogenität bedeutet die Fähigkeit einer mikro− biellen Art (Spezies), in einem definierten Wirt Krankheit zu erzeugen (z. B. humanpathogene Erre− ger).
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Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität
1 Allgemeine Infektionslehre
MERKE
1.3.3 Adhäsion, Invasion und intrazelluläre Etablierung
Es gibt apathogene, fakultativ pathogene und ob− ligat pathogene Arten von Mikroorganismen.
Als wichtigste Virulenzfaktoren lassen sich Adhä−
Der Begriff Virulenz beinhaltet den Ausprägungs−
unterscheiden. Adhäsine: Sie sind für die Initiierung der Infektion
grad der krankheitserzeugenden Eigenschaften bei
essenziell. Mit Hilfe der Adhäsine können sich die
einem definierten Stamm einer pathogenen Art.
Erreger an spezifische Rezeptoren auf der Wirtszell−
Das bedeutet:
oberfläche heften. Kommen diese Rezeptoren nur in
sine, Invasine, Aggressine, Moduline und Impedine
Virulente Stämme gibt es nur bei einer pathoge−
bestimmten Organen bzw. Geweben vor, bedingt die
nen Art, d. h. der Virulenzbegriff ist dem Patho− genitätsbegriff untergeordnet.
Interaktion zwischen Erreger−Adhäsin und Zellre− zeptor einen erregerspezifischen Gewebstropismus,
Ein Stamm ist nur virulent, wenn auch be−
d. h. nur bestimmte Organe werden in diesem Fall infiziert.
stimmte Virulenzfaktoren vorhanden sind. MERKE
Das Ausmaß der Virulenz bei einem definierten Stamm einer pathogenen Art kann variieren von avirulent bis hochvirulent. Die Virulenz kann z. B. gemessen werden durch die LD50 = Erregerdosis, bei der die Hälfte der Versuchstiere stirbt.
Invasine: Fakultativ und obligat intrazelluläre Erre− ger exprimieren zusätzlich Invasine, die die Auf− nahme des Erregers in die Zelle unterstützen. Grundsätzlich kann die Aufnahme des Erregers in eine Zelle sowohl ein aktiver Prozess des Mikroor− ganismus sein, sie kann aber auch durch die Wirtszelle erfolgen (z. B. induzierte Endozytose unter Beteiligung des zellulären Zytoskeletts). Aggressine, Moduline und Impedine: Den intrazel−
Mikroorganismen, die sich als Mitesser (Kommen− salen) auf oder in unserem Körper aufhalten, expri−
lulären Abwehrmechanismen können sich die Erre−
mieren keine oder nur wenige Virulenzfaktoren. Es
die Fusion zwischen Phagosom und Lysosomen
handelt sich daher meistens um apathogene oder
inhibieren (Fusionsinkompetenz, z. B. bei Toxo−
fakultativ pathogene Organismen. Im Gegensatz
plasmen),
dazu stehen die obligat pathogenen Erreger. Sie ex− primieren eine Vielzahl von Virulenzfaktoren, die
die Phagosomenmembran lysieren (z. B. bei Lis− terien) oder
gemeinsam die Pathogenität des Erregers bestim−
sich frei im Zytoplasma der Wirtszelle vermeh−
men. Häufig liegen die Gene dieser Faktoren in nachbarschaftlicher Nähe zueinander. Daher wird
Dabei sorgen Aggressine für eine Schädigung der
eine derartige Clusterung von Virulenzgenen auch
Zelle, Moduline sind in der Lage, die Bildung von
als Pathogenitätsinsel (PAI) bezeichnet. Diese na−
Zytokinen zu induzieren und Impedine hemmen
turgemäß hauptsächlich im Genom von Pathoge−
die Immunantwort des Wirts.
ger dadurch entziehen, dass sie z. B.
ren (z. B. bei bestimmten Mikrosporidien).
nen vorkommenden PAIs stellen relativ große Re− gionen von mehr als 10 kb dar. Sie beinhalten
1.3.4 Lokale oder systemische Ausbreitung der Krankheitserreger
außerdem Mobilitätsgene und flankierende DNA− Sequenz−Wiederholungen, die eine Insertion in fremde Genome erleichtern. So wird ein horizonta−
Die lokale oder systemische Ausbreitung des Erre−
ler Gentransfer zwischen Bakterien ermöglicht. Oft
abhängig. Staphylococcus aureus kann z. B. einer−
fallen die PAIs durch einen veränderten Guanin−
seits einen lokal begrenzten Abszess hervorrufen,
und Cytosin−Gehalt, sowie einen veränderten Ko−
andererseits kann dieses Bakterium in das Blutge−
dongebrauch auf.
fäßsystem invadieren und dann zur lebensgefährli− chen Sepsis führen.
gers ist von Faktoren des Pathogens und des Wirts
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1 Allgemeine Infektionslehre
Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität
1.3.5 Die Mechanismen der Wirtsschädigung
So kann z. B. einerseits die Epitopähnlichkeit
Die Krankheitssymptome bei Infektionskrankheiten lassen sich auf folgende grundlegende Mechanis−
zwischen Antigenen von Krankheitserregern und körpereigenen Komponenten (Kreuzreaktivität)
men zurückführen:
zu einer fehlgeleiteten Immunreaktion führen
Gewebedestruktion: Die intrazelluläre Vermehrung von Pathogenen mit anschließender Zellzerstörung
(z. B. Pan− oder Myokarditis nach Streptokokken−
(z. B. Viren, Chlamydien) kann eine Gewebszerstö−
Anderseits können hochimmunogene Kompo−
rung zur Folge haben. Toxinwirkung: Hierbei muss unterschieden werden
nenten von Krankheitserregern eine überschie− ßende Immunreaktion auslösen, die wiederum
zwischen:
eine unkontrollierte Entzündungsreaktion her−
infektion).
Intoxikation: Aufnahme präformierter sezernier− ter Toxine = Exotoxine. Die meisten so genann−
vorruft (z. B. granulomatöse Wucherungen mit fibrös−zirrhotischen Gewebsveränderungen
ten Lebensmittelvergiftungen sind typische Into− xikationen (z. B. Staphylococcus−aureus−
durch Wurmeier von Schistosomen).
Enterotoxin, Bacillus−cereus−Enterotoxin, Botuli−
MERKE
nustoxin, Aflatoxin von Aspergillus flavus).
Die Schädigung des Wirts kann erfolgen durch: Gewebedestruktion, Toxinwirkung und Immunpathologische Wirtsreaktionen.
Infektiöse Intoxikation: Die Bildung von Exotoxi− nen findet erst nach der Infektion innerhalb des Körpers statt. Beispiele hierfür sind Scharlach und Diphtherie. Zytotoxine sind extra− oder intrazellulär wirksa− me Exotoxine und führen zu einer irreversiblen Schädigung der Zielzelle mit resultierendem Zelltod entweder durch enzymatische Schädi−
1.3.6 Die Umgehung oder Verhinderung der spezifischen Immunität
gung der Wirtszellmembran durch Lipasen (z. B.
Als Beispiele für Strategien der Immunevasion im Sinne der Verhinderung bzw. Umgehung der spezi−
Clostridium−perfringens−Lecithinase), durch phy−
fischen Immunität seien genannt:
der Wirtszellintegrität
Antigenvariabilität: Innerhalb einer Infektion wird
durch Porenbildung (z. B. a−Toxin von Staphylo−
z. B. das Membranprotein PfEMP1 des Malariaerre−
coccus aureus, Streptolysin O von Streptococcus pyogenes) oder durch ADP−Ribosylierung und In−
gers Plasmodium falciparum ständig verändert. Anti−
aktivierung des Zielmoleküls (z. B. Blockade der
Varianten gebildet wurden, werden somit gegen
zellulären Proteinbiosynthese durch Diphtherie− toxin, s. S. 237).
neue Varianten wirkungslos. Bildung von IgA−Proteasen: Viele schleimhautasso−
Enterotoxine sind im Darmtrakt intrazellulär
ziierte Bakterien (z. B. Gonokokken oder Haemophi−
wirkende Exotoxine und führen im Gegensatz
lus influenzae) produzieren Proteasen, die spezi−
zu den Zytotoxinen zu einer meist reversiblen
fisches IgA abbauen.
Änderung der zellulären Signalwege und/oder der Wirtszellphysiologie (z. B. Choleratoxin,
Inhibierung der MHC−vermittelten Antigenpräsenta−
s. S.190). charids von gramnegativen Bakterien, die als Py−
Infektionserreger können die Expression von MHC− Antigenen verändern bzw. inhibieren. So wird die Antigenpräsentation vermindert und eine Stimulie−
rogen Fieber induzieren können.
rung von T−Zellen bleibt aus.
sikalische
Schädigung
Endotoxine sind Bestandteile des Lipopolysac−
21
körper, die gegen ursprünglich vorhandene PfEMP1−
tion: Leishmanien, Toxoplasmen, CMV und andere
Induktion einer immunpathologischen Wirtsreak− tion: Hierbei spielt oft nicht die Infektion selbst
1.3.7 Austritt aus dem Körper und Übertra− gung zu einem neuen Wirt
eine zentrale Rolle, sondern es kommt durch eine pathologische Wirtsreaktion zur Entwicklung von
Im Sinne der Arterhaltung muss jeder Krankheits−
Krankheitszeichen.
erreger bestrebt sein, nach der Infektion einen neu−
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Infektion, Virulenzfaktoren und Pathogenität
1 Allgemeine Infektionslehre
en Wirt zu infizieren. Zu den häufigsten Strategien
die Induktion von Durchfall bei Infektionen des
zählen z. B.
Gastrointestinaltrakts (Übertragung mit dem Stuhl, fäkal−orale Transmission).
die Induktion von Husten bei Infektionen des oberen und unteren Respirationstrakts (Übertra− gung durch Aerosole) oder
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Kapitel
2
Allgemeine Bakteriologie 2.1
Aufbau der Bakterienzelle 25
2.2
Bakterieller Stoffwechsel 28
2.3
Grundlagen der bakteriellen Genetik 29
2.4
Systematik der Bakterien 32
2.5
Die bakterielle Normalflora des Menschen 73
2.6
Grundlagen bakterieller Diagnostik 76
2.7
Die Grundlagen der antibakteriellen Therapie 92
2.8
Resistanzverhalten und −entwicklung 105
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Klinischer Fall
Infektionsquelle: Konservendose
heit auf einen Diabetes mellitus. Der sofort durch− geführte
Blutzuckertest
ergibt
jedoch
keinen
auffälligen Befund. Auch die Oberärztin ist zunächst ratlos. Sie zieht einen Neurologen hinzu, da Pawel auch über Doppelbilder klagt. Dieser diagnostiziert eine Augenmuskelparese, kann sich auf die plötzliche Erkrankung des 56−Jährigen jedoch auch keinen Reim machen. Der Assistenzarzt erhebt daraufhin nochmals mit Maciejs Hilfe eine ausführliche Anamnese. Dabei fällt Pawel das Sprechen immer schwerer. Er hat Schluckbeschwerden und seine Sprache wird immer verwaschener. Dennoch kann er berichten, dass er sich gestern noch gesund gefühlt, am Vorabend mit seiner Familie Fleisch aus der Konserve gegessen ha− be und früh zu Bett gegangen sei. Ursachen der Botulismus sind meist verdorbene Lebensmittel aus Konservendosen
Es gibt runde Bakterien und längliche, grampositive und gramnegative, aerobe und anaerobe. Im folgen− den Kapitel werden Sie einigen Bakterien begegnen, die Sie schon kennen, und viele neue Erreger kennen lernen. Sie werden auch lesen wie Bakterien Krankhei− ten hervorrufen. Manche sind dabei recht raffiniert. So das grampositive Stäbchenbakterium Clostridium botu− linum. Es produziert den stärksten bakteriellen Gift− stoff, den wir kennen: das Botulinumtoxin.
Gefahr aus der Konserve Wie bitte?“, Maciej versteht seinen Kollegen Pawel immer schlechter. Hast Du was getrunken?“, fragt er und blickt besorgt hinüber zum Steuer des LKWs. Nö“, nuschelt Pawel, wenn ich fahre, trinke ich nie. Aber die Luft ist heute so trocken.“ In der Nähe von Chemnitz halten die beiden auf einem Rastplatz an. Etwa die Hälfte der Strecke von Warschau nach Frankfurt am Main liegt hinter ihnen. Pawel hat gro− ßen Durst. Er bittet Maciej, weiterzufahren, da er Probleme habe, die Straße zu erkennen. Maciej wun− dert sich. Das Wetter ist zwar miserabel, aber die Sichtverhältnisse sind gut. In der nächsten Stunde verschlechtert sich Pawels Zustand. Maciej kann ihn kaum noch verstehen. Bei der nächsten größeren Stadt fährt er von der Autobahn ab und folgt den Hinweisschildern mit dem roten Kreuz.
Doppelbilder und Schluckbeschwerden Da Maciej gut deutsch spricht, kann er dem aufneh− menden Assistenzarzt des Uniklinikums von Pawels verwaschener Sprache und den Sehstörungen berich− ten. Der Arzt tippt zunächst wegen der Mundtrocken−
Therapie per Hubschrauber Beim Wort Konserve“ horcht die Oberärztin auf und fragt nach. Nein, beim Essen des Fleisches sei ihm nichts Besonderes aufgefallen, übersetzt Maciej ver− wundert. Dennoch stellen die Ärzte nun eine un− gewöhnliche Verdachtsdiagnose: Botulismus. Der Pa− tient wird sofort auf die Intensivstation verlegt, mit einem passageren Schrittmacher versehen und an eine kontrollierte Beatmung angeschlossen. Gleichzeitig wird in den örtlichen Apotheken Botulinum−Antitoxin angefordert und eine Serumprobe des Patienten für die mikrobiologische Diagnostik abgenommen. Da nicht genügend Antitoxin von sämtlichen Apotheken am Ort zur Verfügung gestellt werden kann, wird wei− teres Antitoxin aus einer benachbarten Großstadt per Hubschrauber eingeflogen. Gleichzeitig wird das örtli− che Gesundheitsamt informiert, das über das Bundes− gesundheitsministerium Kontakt zu den Aufsichts− behörden in Warschau aufnimmt. Auch Pawels Ehe− frau, die über ähnliche Symptome klagt, wird sofort in eine Klinik aufgenommen und behandelt.
Diagnose durch Wespentaille Dass die Verdachtsdiagnose richtig war, zeigt der Tierversuch im Institut für Medizinische Mikrobiolo− gie. Dort wird zwei Mäusen ein Extrakt des Patien− tenserums injiziert. Einen Tag später stirbt eine der Mäuse mit der charakteristischen Wespentaille“, während die andere, die zuvor Antitoxin erhalten hatte, den Test überlebt. Auch Pawel und seine Frau überleben die Intoxikation. Und bei seiner nächsten LKW−Fahrt von Warschau nach Frankfurt bringt Pawel als Dankeschön im Uniklinikum einen Korb mit polni− schen Spezialitäten vorbei. Konservendosen sind al− lerdings nicht darin.
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2 Allgemeine Bakteriologie
2
Allgemeine Bakteriologie
Schleimkapsel:
Aufbau der Bakterienzelle
Viele
Bakterien
bilden
25
eine
Schleimkapsel aus, die die Phagozytose durch Makrophagen verhindert. Eine solche Schleim−
2.1 Aufbau der Bakterienzelle
kapsel stellt einen wichtigen Virulenzfaktor dar.
Key Point Bakterienzellen haben einen grundsätzlich anderen Aufbau als eukaryontische Zellen. Sie haben keine Zellorganellen, besitzen an− dere Ribosomen als Eukaryonten und haben eine Zellwand. Bakterien unterscheiden sich jedoch untereinander stark. Einige Eigen− schaften lassen sich bereits im Lichtmikro− skop erkennen. Eine weitere Charakterisie− rung gelingt z. B. anhand bestimmter Färbe− methoden.
Praxistipp Die lichtmikroskopisch erkennbaren Unter− schiede zwischen Bakterien dienen häufig auch in der klinischen Mikrobiologie der Charakterisierung und Identifizierung von bakteriellen Krankheitserregern. Weitere Strukturbestandteile der Bakterienzelle sind im Lichtmikroskop nicht erkennbar: die Zellwand, die zytoplasmatische Membran,
Bakterien können im Durchmesser 0,2–1,0 m groß
das Zytoplasma,
sein und eine Länge von 1–15 m erreichen. Ab ei−
die 70S−Ribosomen (im Gegensatz zu den 80S−
ner 400−fachen Vergrößerung sind sie im Lichtmik− roskop sichtbar und lassen sich durch folgende
Ribosomen bei Eukaryonten) und die frei im Zytoplasma liegende DNA, die auch
lichtmikroskopisch
Chromosomenäquivalent genannt wird. Neben
erkennbare
Kriterien
unter−
dem Chromosomenäquivalent können häufig
scheiden: Form: Es gibt O kugelförmige (Kokken),
noch kleine extrachromosomale DNA−Ringe vor− handen sein, die als Plasmide bezeichnet wer−
O spiralförmige und
den und für wichtige Eigenschaften kodieren
O stäbchenförmige Bakterien. Begeißelung:
Bakterien
können
können (z. B. Antibiotikaresistenzen oder Viru− keine,
eine
(montoriche Begeißelung) oder mehrere Geißeln
lenzfaktoren). Im Durchschnitt enthält das bak− terielle Genom ca. 106 Basenpaare.
tragen. Sind mehrere Geißeln an einer Stelle ge− bündelt, wird von lophotricher Begeißelung ge−
Der Aufbau der Zellwand
sprochen. Ein allseits begeißeltes Bakterium weist eine peritriche Begeißelung auf. Begeißelte
Bakterien können unterschiedliche Arten von Zell− wänden aufweisen (Abb. 2.1). Kugel− und stäbchen−
Bakterien sind beweglich, unbegeißelte Bakteri−
förmigen Bakterien haben eine starre Zellwand.
en sind unbeweglich (z. B. Shigellen, Klebsiellen
Unter den schraubenförmigen (spiralförmigen) Bak−
und Haemophilus).
terien besitzen die Spirochäten eine flexible, die
Sporenbildung: Clostridien und Bazillen bilden
übrigen Bakterien ebenfalls eine starre Zellwand.
unter bestimmten Bedingungen Sporen (Dauer−
Die Zellwand ist sowohl für die Antibiotikaemp−
formen). Sie beinhalten das gesamte Bakterien− Genom, der Stoffwechsel ist jedoch extrem re− duziert. Solche Dauerformen weisen im Ver−
findlichkeit als auch für die Beschreibung der Bak− terien (Gramverhalten, s. u.) von Bedeutung. Transpeptidasen spielen für den Aufbau der bakte−
gleich zu den vegetativen Bakterien eine be−
riellen Zellwand eine zentrale Rolle. Sie nehmen
trächtliche Resistenz gegenüber chemischen und
die Vorstufen der Zellwand aus der Zytoplasma−
physikalischen Einwirkungen auf und können
membran auf, um sie dann in die Zellwand einzu−
viele Jahrzehnte lang lebensfähig bleiben (z. B.
bauen. Da die Transpeptidasen zugleich als Anhef−
Sporen des Milzbranderregers Bacillus anthra−
tungsstelle für Penicilline und andere b−Laktaman−
cis).
tibiotika dienen, werden sie auch als Penicillinbin− deproteine (PBP) bezeichnet.
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Aufbau der Bakterienzelle
2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.1 Aufbau der Zellwand. a) grampositive Bakterien; b) gramnegative Bakterien. PBP = Penicillinbindeprotein (nach Hof/Dörries, Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie)
Grundgerüst der Zellwand ist das Peptidoglykan (=
Porengröße haben deshalb einen entscheiden−
Murein), eine Verbindung aus zwei verschiedenen
den Einfluss auf die Permeabilität von Anti−
Zuckern, die über Aminosäuren quervernetzt sind. Abb. 2.1 zeigt den Zellwandaufbau von grampositi−
biotika (Cephalosporine = 500–600 Dalton, Chinolone = 350 Dalton, Aminoglykoside =
ven und gramnegativen Bakterien:
500 Dalton, s. a. dort).
Grampositive Bakterien besitzen eine dicke Zell−
O Schließlich sind in die äußere Membran auch
wand, weil mehrere Mureinschichten überei−
der Fortbewegungsapparat (Flagellenmotor“
nander liegen. In der Zellwand verankert sind Proteine, Zellwand−Teichonsäure und ein Zell−
mit Flagelle/Geißel) und Pili (synonym: Fimb− rien) verankert. Fimbrien haben vor allem die
wand−spezifisches Polysaccharid. Außerdem fin−
Aufgabe, eine Rezeptor−spezifische Anheftung
det man verankert in der Zellmembran die Membran−Lipoteichonsäure.
von Bakterien an bestimmte Zellen zu vermit− teln.
Gramnegative Bakterien haben nur eine Murein− schicht, der eine äußere Membran, in der u. a. Lipopolysaccharide verankert sind, aufgelagert ist. O Ein Bestandteil der Lipopolysaccharide ist Li− pid−A, das bei Zerfall der Bakterien frei wird. Es wirkt als Endotoxin und stellt eine fieber− induzierende Komponente (= Pyrogen) dar. O Daneben besitzt die äußere Membran auch Proteine mit Rezeptorfunktion (z. B. für Zu− cker− oder Eisenkomplexe) oder Transport− funktion (Porine). O Porine sind porenbildende Membranproteine,
Die Gramfärbung Die unterschiedlichen Strukturmerkmale der Zell− wand haben Einfluss darauf, wie gut sie sich mit einem Jod−Anilin−Farbstoffkomplex anfärben lassen. Die Gramfärbung wurde 1884 von dem dänischen Pathologen Christian Gram (1853–1938) entwickelt. Sie wird bis heute als Standardmethode zur schnel− len mikroskopischen Differenzierung von Bakterien eingesetzt (Abb. 2.2). EXKURS
rbung Vorgehen bei der Gramfa
die Moleküle bis zu einer Größe von ca. 600
1. Bakteriensuspension auf einem Objekttra ger aus−
Dalton passieren lassen. Veränderungen in der
streichen und lufttrocknen;
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2 Allgemeine Bakteriologie
Aufbau der Bakterienzelle
27
2. Das luftgetrocknete Pra parat durch eine Flamme
Praxistipp
ziehen (= Hitzefixierung); 3. 3 min Fa rbung mit filtriertem Karbolgentianaviolett
Die Gramfärbung folgt dem 3−2−1−Prinzip: 3 Minuten Violettfärbung 2 Minuten Lugol−Lösung 1 Minute Rotfärbung
(oder Kristallviolett); 4. Farbstoff abgießen und gut abtropfen lassen, ohne dass das Pra parat trocken wird; 5. Lugol−Lo sung (Jod−Jodkalium) auftropfen und 2 min lang einwirken lassen; 6. Flu ssigkeit abgießen;
Nun können die Präparate unter dem Mikroskop betrachtet werden: Nach Anfärbung verhindert die
7. Entfa rben mit 96 %igem Alkohol, bis keine Farbwol−
dicke Mureinschicht bei grampositiven Bakterien,
ken mehr abgehen;
dass der Farbstoffkomplex durch organische Lö− sungsmittel (Alkohol, Aceton) wieder aus der Zelle
8. Mit Wasser abspu len; 9. 1 min Fa rbung mit Fuchsin oder Eosin (rote
entfernt wird. Durch die wesentlich dünnere Zell−
Gegenfarbstoffe, die auch gramnegative Bakterien
wand der gramnegativen Bakterien kann der Farb−
anfa rben);
stoffkomplex bei diesen fast ungehindert entwei−
10. Mit Wasser abspu len und trocknen lassen.
chen. MERKE
Grampositive Bakterien erscheinen nach der Gramfärbung blau. Gramnegative Bakterien erscheinen nach der Gramfärbung rot. Abb. 2.2 Ablauf der Gramfärbung. Grampositive Bakterien werden blau (links) angefärbt, gramnegative rot (rechts), (nach Hof/Dörries, Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie). Abb. 2.3 Hydroperoxidradikale werden bei aeroben Organismen durch be− stimmte Enzyme unschädlich gemacht.
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Bakterieller Stoffwechsel
2 Allgemeine Bakteriologie
Zusätzlich kann man erkennen, ob es sich um Kok−
oxidativ mit Sauerstoff als terminalem Elektro−
ken, Stäbchen oder spiralförmige Bakterien han− delt.
nenakzeptor oder als so genannte anaerobe At−
Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ergibt sich
akzeptoren (z. B. Nitrat oder Sulfat).
mung“ mit anderen anorganischen Elektronen−
schließlich auch durch die Lagerung der Bakterien: Haufenkokken: Staphylokokken,
MERKE
Kokken in Ketten aufgereiht: Streptokokken,
Kohlenhydrat−Katabolismus: anaerob = Fermentation aerob = Oxidation
Zweierpaare: Diplokokken. Innerhalb einer Gattung sind Bakterienform und Anfärbeverhalten einheitlich.
2.2 Bakterieller Stoffwechsel
Die Abhängigkeit von Sauerstoff Anhand des Wachstumsverhaltens in Abhängigkeit von Sauerstoff lassen sich strikte Aerobier von
Key Point
strikten Anaerobiern unterscheiden. Strikte Anaero−
Die humanmedizinisch bedeutsamen Bakte− rien sind heterotroph, d. h., sie benötigen eine organische Kohlenstoffquelle (meist in Form von Mono−, Di− oder Polysacchariden) und eine anorganische oder organische Stick− stoffquelle (meist Proteine oder Aminosäu− ren). Die Energiegewinnung kann dabei ae− rob oder anaerob erfolgen. Einige Bakterien sind fakultativ anaerob, sie können also so− wohl mit als auch ohne Sauerstoff überleben.
bier sterben in Gegenwart von Sauerstoff durch die toxische Wirkung von Hydroperoxid−Radikalen. Ih− nen fehlt das Enzym Superoxid−Dismutase, das bei Aerobiern solche Hydroperoxid−Radikale unschäd− lich machen kann (s. Abb. 2.3). Fakultativ anaerobe Bakterien können sich sowohl in Anwesenheit als auch in Abwesenheit von Sauer− stoff vermehren. Als mikroaerophil bezeichnet man solche Bakteri− enarten, die bei reduzierter Sauerstoffspannung und meist erhöhter Kohlendioxidspannung ein
Um die physiologischen Merkmale von Bakterien
Wachstumsoptimum aufweisen.
zu bestimmen, ist in der Regel ihre kulturelle An−
Carboxiphile Bakterien wachsen unter normaler
züchtung notwendig. Im Labor können verschie− dene Kulturbedingungen ausgetestet werden, bei
Sauerstoffspannung, aber nur bei erhöhter Kohlen− dioxidspannung.
denen z. B. Faktoren wie Nährmedium, Sauerstoff− angebot und Temperatur variiert werden. Die Wachstumsraten unter den gegebenen Bedingun− gen geben dann Aufschluss über die physiologi− schen Charakteristika der Kultur. Im Energiestoffwechsel bewirkt ATP den Energie− transfer zwischen Katabolismus (Energiegewin− nung, Abbau von Substanzen) und Anabolismus (Biosynthese). Die Energiegewinnung erfolgt bei den medizinisch bedeutsamen Bakterien durch Gärung“ oder At− mung. Die Gärung findet sich bei Bakterien mit fer− mentativem Stoffwechsel, wobei organische Ver− bindungen im Nährsubstrat als terminale Elekt− ronenakzeptoren dienen. Die Atmung so genannter nicht−fermentativer Bakterien (z. B. Pseudomonas) erfolgt entweder
Abb. 2.4 Regulation des lac−Operons als Beispiel für sub− stratinduzierte Genexpression. a) inaktiver Zustand in Ab−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Genetik
Die Abhängigkeit von der Temperatur
dient dann als Matrize für die bakterielle DNA−Po−
Die optimale Vermehrungstemperatur einer Bakte− rienspezies liegt in der Regel innerhalb eines engen
lymerase. Die DNA−Polymerase synthetisiert einen jeweils zur Matrize komplementären neuen DNA−
Temperaturbereichs und stellt ein stabiles taxono−
Strang. Da jeder der beiden resultierenden DNA−
misches Kriterium dar. Im Hinblick auf die opti−
Doppelstränge jeweils aus einem alten und einem
male Vermehrungstemperatur sind die medizinisch
neuen DNA−Strang besteht, wird die DNA−Replikati−
relevanten Bakterien mesophil, d. h., sie wachsen
on auch als semikonservativ bezeichnet.
29
optimal zwischen 188 und 45 8C. MERKE
2.3 Grundlagen der bakteriellen Genetik
Die DNA−Replikation bei Bakterien erfolgt semi− konservativ durch eine DNA−Polymerase und be− ginnt am Origin of replication.
Key Point Bakterien sind in der Lage, ihre ringförmige DNA mit allen Genen ausgehend von nur ei− nem einzigen Replikationsursprung zu repli− zieren. Die Genexpression findet auch bei Bakterien reguliert statt. Dazu gibt es Ope− rons, die z. B. in Abhängigkeit von bestimm− ten Umweltfaktoren dem An− und Ausschal− ten bestimmter Gene dienen. Mehrere zum Teil für Bakterien spezifische Mechanismen tragen außerdem durch Veränderungen der genetischen Variabilität zur Anpassung an die Umwelt bei.
2.3.2 Die bakterielle Genexpression am Beispiel des lac−Operons Grundlegende Arbeiten zum Verständnis der Gen− expression wurden von Jacob und Monod ca. 1961 am lac−Operon beschrieben. Ein Operon ist eine zu− sammenhängende DNA−Sequenz, die oft für mehre− re zusammengehörende Proteine kodiert und durch Regulatoren aktiviert oder reprimiert wird. Das lac− Operon kodiert die Enzyme b−Galaktosidase, Lac− tose−Permease und Galaktosid−Acetyltransferase. Diese Genprodukte sind notwendig, um Lactose ab− zubauen. Escherichia coli bevorzugt Glucose als Energiequel−
2.3.1 Die DNA−Replikation Die Replikation der bakteriellen DNA beginnt am so genannten Origin of replication“, an dem sich der DNA−Doppelstrang des Chromosomen−Äquiva− lents oder des Plasmids öffnet. Jeder Einzelstrang
le. Bei Glucoseangebot wird das lac−Operon ausge− schaltet“. Bei Glucosemangel und Lactoseangebot wird das lac−Operon eingeschaltet“. Drei DNA−bin− dende Proteine sind an der Regulation beteiligt.
wesenheit von Lactose; b) durch Lac− tose induziertes Operon: die mRNA für die Lactose abbauenden Enzyme wird transkribiert (nach Poeggel, Kurzlehr− buch Biologie). Abb. 2.5 Transduktion durch Bakterio− phagen. Infektion des Bakteriums mit ly− tischem bzw. lysogenem Phagen (nach Poeggel, Kurzlehrbuch Biologie).
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Bakterielle Genetik 2 Allgemeine Bakteriologie Die RNA−Polymerase bindet an der Promotor−Se−
2.3.3 Die genetische Variabilität bei Bakterien
quenz, die im Bereich –35 bis –10 eine charakte− ristische Basen−Sequenz enthält.
Im Rahmen der Arterhaltung müssen Bakterien
Der Repressor bindet an der Operator−Sequenz,
anpassen. Dafür kommen verschiedene Strategien
die stromabwärts teilweise mit der Promotorse−
infrage.
sich schnell veränderten Umgebungsbedingungen
quenz überlappt. Der Aktivator bindet stromaufwärts vor der Pro− motor−Sequenz und verbessert die Bindung der RNA−Polymerase. Das Gen für den Repressor wird im Normalzustand schwach exprimiert; etwa 3–10 Repressormoleküle sind pro Zelle vorhanden. Ein Repressormolekül bindet am Operator des lac−Operons. Bei Zufuhr von Lactose bindet diese an den Repressor. Durch diese spezifische Reaktion mit Lactose (Induktor) wird der Repressor vom Operator abgelöst (Dere− pression). Die RNA−Polymerase kann jetzt mRNA produzieren (Abb. 2.4). MERKE
Lactose dient als Induktor für die Genexpression. In Anwesenheit von Lactose löst sich der Repres− sor vom Operator und die mRNA des lac−Operons wird produziert (induzierte Derepression). Bei fehlender Glucose und reichlichem Lactose−An− gebot kann die Transkription des lac−Operons zu− sätzlich noch durch einen Aktivator erhöht wer− den: Glucosemangel führt zur Erhöhung von cAMP. Dieses bindet an das CAP−Protein (catabolic activa− tor protein), das nun an eine DNA−Sequenz vor dem Promotor binden kann. Die Bindung des cAMP−CAP−Komplexes an der DNA fördert die Bin− dung der RNA−Polymerase an den Promotor. Da− durch wird die Transkription zusätzlich erhöht. Das Prinzip der Derepression ist auch von Bedeutung bei der Regulation von bestimmten Antibiotikare− sistenz−Mechanismen (s. S.105). MERKE
cAMP, das bei Glucosemangel vermehrt gebildet wird, bindet an CAP. Dieser Komplex lagert sich an die DNA an und fördert so die Promotorbin− dung der RNA−Polymerase. Derartige Genregulationsmechanismen finden sich häufig bei Bakterien.
Die intrazellulären Mechanismen der Genvaria− bilität Mutation und Selektion Mutationen kommen in einer Größenordnung von 10–6 bis 10–10 vor und werden oft durch mutagene Einflüsse von außen induziert. Typische mutagene Faktoren sind radioaktive oder UV−Strahlen sowie chemische Agenzien. Genmutationen beruhen da− bei meistens auf einer zufälligen Änderung einzel− ner Nukleotide (Punktmutation), auf Deletionen oder Insertionen von DNA−Abschnitten oder auf ei− ner Änderung des Leserasters der DNA−Sequenz (frameshift“). Einige dieser Mutationen wirken sich positiv auf das Überleben der Bakterien aus. Derart mutierte Bakterien haben so bei weiterer Anwesenheit des externen mutagenen Faktors einen Vorteil gegen− über der ursprünglichen Bakterienpopulation und werden deshalb unter den dann vorliegenden Be− dingungen herausselektioniert.
Rekombination und Transposition Umstrukturierungen, Austausche, Deletionen oder Insertionen größerer DNA−Abschnitte werden der DNA−Rekombination zugerechnet. Wenn sich Gen− fragmente zweier Bakterien in ihren flankierenden Sequenzen ähneln, ist ein Genaustausch zwischen Spender− und Empfänger−DNA leicht möglich (ho− mologe Rekombination). Aber auch eine fehlende Homologie schließt den Genaustausch nicht aus. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass für den Transfer von Pathoge− nitätsinseln offensichtlich die Anwesenheit von Mobilitätsgenen und flankierenden Repeat−Sequen− zen erforderlich ist. Ähnlich verhält es sich mit der Transposition.
Die
beteiligten
Genomfragmente
werden als Transposons (springende Gene“) be− zeichnet, die oft für Antibiotikaresistenz−Gene ko− dieren und daher eine wichtige Ursache für die Ausbreitung von Resistenzen darstellen. Sie sind in der Lage, mithilfe ihrer flankierenden so genannten inversen repetitiven Elemente (identische, aber ge−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Genetik
genläufige Nukleotidsequenzen = inverted re−
Darüber hinaus können kompetente Bakterien auch
peats“, IR) ungerichtet in verschiedene Regionen der Empfänger−DNA zu inserieren; die IR werden
frei vorliegende DNA durch ihre Zellwand aufneh− men. Dieser Mechanismus wird als Transfektion
deshalb auch als Insertionssequenzen (IS−Elemente)
bezeichnet und findet vielfältige Anwendung einer−
bezeichnet.
seits in gentechnologischen Experimenten und an−
31
dererseits im Rahmen von DNA−Vakzinierungen.
Die interzellulären Mechanismen der Genvariabilität Konjugation und Transfektion Einige Bakterien besitzen zusätzlich zu ihrem Chro− mosomenäquivalent extrachromosomale DNA, die zirkulär als Plasmid vorliegt. Als Donor (Spender) können diese Bakterien nach Kontakt mit plasmid− losen Bakterien eine tunnelähnliche Verbindung (= Sexpilus) bilden. Durch diese kann ein Einzelstrang der Plasmid−DNA innerhalb weniger Minuten in das Rezipienten−(Empfänger−)Bakterium transfe− riert werden. Anschließend wird die Plasmid−DNA in beiden Bakterienzellen repliziert und liegt wie− der doppelsträngig und extrachromosomal vor. Die− ser als Konjugation bezeichnete DNA−Austausch ist nur jeweils zwischen bestimmten Bakterien (Kom− patibilitätsgruppen) möglich. Er bildet die Basis für die horizontale Weitergabe von Virulenzfaktoren (Pathogenitätsinseln) oder die horizontale Ausbrei− tung von Antibiotikaresistenzen.
Abb. 2.6
MERKE
Machen Sie sich den Unterschied zwischen Konju− gation und Transfektion klar: Konjugation: gezielte Weitergabe von Plas− mid−DNA an ein Empfänger−Bakterium, Transfektion: Aufnahme freier DNA aus der Umgebung durch die Zellwand.
Die Transduktion Viren, die Bakterien infizieren, werden als Bakterio− phagen bezeichnet. Sie sind durch eine sehr hohe Bakterienspezifität charakterisiert, die durch spe− zielle Rezeptoren auf der Bakterienoberfläche ver− mittelt wird. Früher hat man diese Phagenspezifität für die Typisierung von Bakterienstämmen und für die Verfolgung von Infektionsketten benutzt. Die Aufnahme der Phagen−DNA wird als Transduktion bezeichnet und kann zwei Konsequenzen für das transduzierte Bakterium haben (Abb. 2.5):
Übersicht über die humanmedizinisch bedeutsamsten Bakterien
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Die Transduktion mit einem lytischen Phagen
sich in erster Linie durch Teilung vermehren. Es
führt zur intrabakteriellen Synthese neuer Pha− genpartikel mit anschließender Lyse des Bakteri−
müssen deshalb andere Kriterien zur Definition der Bakterienspezies herangezogen werden.
ums. Die Transduktion mit einem lysogenen Phagen
MERKE
führt zur Integration der Phagen−DNA in die
Im Wesentlichen ist für die Definition der Bakteri− enspezies das statistische Kriterium der Überein− stimmung in möglichst vielen stabilen morphologischen, kulturellen, biochemischen und genetischen (einschl. Nukleinsäuresequenz) Ei− genschaften maßgebend. Ist durch diese Charak− terisierung eine Spezies definiert worden, kann man Variationen je nach untersuchter Eigenschaft als Biovare (biologische Gemeinsamkeiten), Sero− vare (serologische Gemeinsamkeiten), Phagovare (Empfänglichkeit für gleiche oder ähnliche Bakte− riophagen), Pathovare (pathogenetische Gemein− samkeiten) etc. bezeichnen.
Bakterien−DNA. Im integrierten Zustand wird das Phagengenom als Prophage (temperenter Phage) bezeichnet. Durch exogene Faktoren oder spontan kann der Prophage wieder zur vegetati− ven Form werden, neue Phagen produzieren und schließlich die Wirtszelle zum Platzen bringen. Nicht selten werden von der aufgenommenen Pha− gen−DNA Virulenzfaktoren (meistens Toxine) expri− miert, die dadurch ein avirulentes Bakterium zum Pathogen werden lassen. Als Beispiel sei einerseits Corynebacterium diphtheriae genannt, das erst nach Transduktion in der Lage ist, Diphtherietoxin zu produzieren, und andererseits Streptococcus pyoge− nes, der durch Phagentransduktion das Scharlachto− xin bilden kann (s. S. 234).
Stärkere Abweichungen werden meist als atypische Stämme geführt und können Ursprung für die Defi−
2.4 Systematik der Bakterien
nition einer neuen Spezies sein. Es ist verständlich, dass bei den letztlich doch recht unscharfen Krite− rien der Speziesdefinition ständig Neugruppierun−
Key Point
gen und Umbenennungen erfolgen.
Die Bakteriensystematik verfolgt einerseits das Ziel, einen Bestimmungsschlüssel für Iso− late aus menschlichem Untersuchungsmateri− al zu liefern. Andererseits versucht die Bakte− riensystematik in Analogie zu den eukaryon− tischen Abstammungssystemen eine Ordnung verschiedener Spezies nach biologi− schen und phylogenetischen Gesichtspunkten durchzuführen, wobei Häufungen bestimm− ter Eigenschaften eine Gruppierung zulassen.
Die wichtigste Gruppierung von Bakterien auf− grund von Häufungen bestimmter Eigenschaften ist die Bildung von Genera (Gattungen). Die Zuord− nung verschiedener Genera zu Familien ist demge− genüber wesentlich unschärfer. Sie gelingt bislang nur für bestimmte Genera, nicht für alle. Die Ein− ordnung in Gattungen bringt diagnostische Vor− teile, weil die mikrobiologische Methodik verhält− nismäßig rasch die Zuordnung eines Isolates zu einer Gattung (Genus) erkennen lässt, während die Speziesidentifizierung oder gar die Charakterisie−
Prokaryonten können in drei Gruppen eingeteilt
rung von Varianten in der Regel einen sehr viel hö−
werden: frei lebende Bakterien, die auf künstlichen Nähr− böden anzüchtbar sind,
heren Zeitaufwand erfordert. Von der allgemein gültigen Systematik mit ihrer Einteilung in Klassen, Ordnungen, Familien, Gat−
Bakterien ohne Zellwand und
tungen und Arten sind für den klinischen Sprach−
Bakterien, die sich obligat nur innerhalb von Zel−
gebrauch praktisch nur Gattungs− und Artnamen
len vermehren.
wichtig; trotzdem soll anhand von Escherichia coli
Bei Eukaryonten bilden definitionsgemäß Organis−
und Staphylococcus aureus die Hierarchie der No−
men, die sich unter natürlichen Bedingungen paa−
menklatur dargestellt werden (Tab. 2.1).
ren können, eine Spezies. Bei den Prokaryonten ist
Die folgende Auflistung der humanmedizinisch be−
das Kriterium der Paarung nicht möglich, weil sie
deutsamsten Bakterien, die auch Grundlage für die
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2 Allgemeine Bakteriologie
Tabelle 2.1
Systematik der Bakterien
33
Tabelle 2.2
Beispiele der Bakterien−Nomenklatur
Laborblatt Staphylokokken
Familie
Enterobacteriaceae Micrococcaceae
GRAM
positive Haufenkokken
Gattung (Genus)
Escherichia
Staphylococcus
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
Art (Spezies)
E. coli
S. aureus
Kapsel
Varietät z. B. Serovar z. B. Pathovar
O157 EHEC
Schleimproduktion bei Koagulase−negativen Staphylokokken (keine wirkliche Kapsel) R Biofilm
Kultur
Hämolyse = Koagulase−positive Staphylococ− cus aureus keine Hämolyse = Koagulase−negative Sta− phylokokken, KNS
Katalase
positiv
Oxidase
negativ
nachfolgende Beschreibung der Systematik der Bakterien ist, berücksichtigt die Morphologie (Kok− ken/Stäbchen), das Gramverhalten sowie die Art des Stoffwechsels (fakultativ anaerob, aerob, mikro− aerophil, anaerob). Die in Abb. 2.6 in fett hervorgehobenen Gattungen
Beweglichkeit unbeweglich Bemerkungen anspruchslose Keime, hohe Salzresistenz (6,5 % NaCl) Diagnostik
Kultur, ggf. Serologie
verursachen eine Vielzahl unterschiedlicher Erkran− kungen. In diesem Kapitel werden die verschiede− nen humanpathogenen Bakterien sortiert nach Gat− tungen systematisch vorgestellt. Die von den einzelnen Spezies verursachten Krankheitsbilder werden ausführlich in den infektiologisch ausge− richteten Kapiteln dieses Lehrbuchs behandelt.
2.4.1 Grampositive Kokken Staphylokokken Staphylokokken sind grampositive Haufenkokken (Abb. 2.7), die erstmals 1884 von Robert Koch be−
schrieben wurden. MERKE
Staphylokokken werden in Koagulase−positive (S. aureus) und −negative Spezies (z. B. S. epidermi− dis, S. saprophyticus) unterteilt.
möglich (nosokomiale Infektion); dabei handelt es sich dann jedoch um eine exogene Infektion. Schon hier sei auf den Methicillin−resistenten S. aureus (MRSA, s. S.107) aufmerksam gemacht, der sich u. a. aufgrund seiner Antibiotikaresistenz weltweit in mehreren klonalen Linien stark ausbreitet (= epide− miologische Virulenz) und insbesondere im stationä− ren Bereich zu nosokomialen Infektionen führt. Weil die Staphylokokken Ursache für zahlreiche Er− krankungen sind, werden ihre Virulenzfaktoren und die Therapie ausnahmsweise in diesem Kapitel besprochen und nicht im infektiologischen Buchteil bei den jeweiligen Erkrankungen. Virulenzfaktoren y Im Gegensatz zu den meisten anderen Staphylokokken−Arten exprimiert S. aureus eine Reihe von Virulenzfaktoren (Tab. 2.3), die ent− weder in der Zellwand lokalisiert sind oder in die Umgebung sezerniert werden:
Koagulase−positive Staphylokokken (S. aureus)
Zelluläre Virulenzfaktoren:
Die Nasenvorhöfe von ca. 30 % aller gesunden Men− schen sind mit S. aureus besiedelt. Besonders emp− fänglich für eine – meist endogene – Infektion sind
Protein A vermittelt einen antiphagozytären Ef− fekt, indem es den Fc−Teil von Immunglobulinen belegt und dadurch die Bindung dieser an den
Wundbereiche, Ekzeme, Ulcus cruris und Dekubital−
Fc−Rezeptor der Makrophagen verhindert. Da−
ulzera. Dabei besitzt S. aureus eine hohe Umweltresi−
durch findet keine Phagozytose opsonierter Er−
stenz und ist unempfindlich gegen Austrocknung.
reger statt.
Der Erreger kann 60 8C mindestens 30 Minuten über−
Der Clumpingfaktor erfüllt eine ähnliche Aufgabe
leben und übersteht die Magenpassage. Aus diesem
wie die Koagulase (s. u.): Er bewirkt die Bindung
Grund ist eine leichte Ausbreitung im Krankenhaus
von S. aureus an Fibrinogen, das sich besonders in
auch über die Hände des Krankenhauspersonals
verletztem Gewebe, auf Implantaten und Kathe−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.7
Systematik der Bakterien
35
Grampräparat von Eiter mit Staphylococcus aureus
tern befindet. Die dadurch induzierte Aktivierung
Bildung des Staphthrombins kommt, das letzt−
von Fibrinmonomeren führt letztendlich – zu−
endlich die Bildung von Fibrin aus Fibrinogen
sammen mit der Koagulase – zur Bildung des
induziert. Zusammen mit dem Clumpingfaktor kann so ein Fibrinschutzwall gebildet werden. Er
Fibrinschutzwalls, der einen Abszess umgibt. Sezernierte Virulenzfaktoren:
ist für Antikörper und Komponenten der zellulä−
Die Plasmakoagulase (PK) ist einer der wichtigs−
ren
ten Virulenzfaktoren von S. aureus und wird des−
und scheint für die erste ungestörte Vermehrung
Immunabwehr
nahezu
undurchdringlich
halb auch im Labor diagnostisch für die Diffe− renzierung der Staphylokokken eingesetzt: PK +
des Erregers an der Eintrittspforte notwendig zu sein. Meistens stellen Mikrotraumen in der Haut
Prothrombin R Staphthrombin. Die Plasmakoa−
die Eintrittspforte für Staphylokokken dar, daher
gulase bindet an Prothrombin, wodurch es zur
finden sich Staphylokokken−Abszesse meistens in der Haut (s. auch S. 281). Für die Ausbreitung des Erregers im menschli− chen Organismus muss es jedoch auch eine Möglichkeit geben, die Abszesswand wieder durchgängig zu machen. Für diese Aufgabe kann S. aureus das Enzym Staphylokinase bilden, das Fibrinlysin−Aktivität besitzt und dadurch den Fibrinschutzwall zerstört. Die weitere Ausbrei− tung im infizierten Organismus wird durch Hya− luronidase und DNAse ermöglicht. Darüber hinaus bildet S. aureus eine ganze Reihe von Toxinen:
Abb. 2.8
Kultur von Staphylococcus aureus
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Tabelle 2.3
Virulenzfaktoren von Staphylococcus aureus Virulenzfaktoren in der Zellwand Protein A
Verhinderung der Phagozytose
Clumpingfaktor
Aktivierung von Fibrinmonomeren R Bildung eines Fibrinschutzwalls
Sezernierte Virulenzfaktoren Plasmakoagulase
Bildung von Fibrin aus Fibrinogen R Bildung eines Fibrinschutzwalls
Staphylokinase (Fibrino− Zerstörung des Fibrinschutzwalls R Ausbreitung im Organismus lysin) Hyaluronidase
Auflösung interzellulärer Kittsubstanzen R Gewebeinvasivitität
DNAse
R Gewebeinvasivitität
Hämolysine (a*, b, g, d) Zerstörung von Erythrozyten und Phagozyten R Gewebsschädigung, Dermonekrose Exfoliatintoxine A, B
Epidermolyse = Spaltbildung zwischen Stratum spinosum und Stratum granulosum R Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS)
Toxin−1 (TSST−1)
Superantigen R Aktivierung von Makrophagen, Produktion von Zytokinen (TNF−a), toxisches Schock− syndrom
Enterotoxine A, B, C1−3, Superantigene R Lebensmittelvergiftung, Schock D, E * starke Immunogenität R Bildung von diagnostisch wichtigen Antikörpern: Antistaphylolysin
O Dazu gehören u. a. vier verschiedene Hämoly−
O Als weitere lebensbedrohliche Staphylokok−
sine, die Erythrozyten und Phagozyten zerstö−
kenerkrankung ist das durch das Toxin−1
ren können und u. a. für die Entstehung einer
(TSST−1) bedingte toxische Schocksyndrom zu
Dermonekrose verantwortlich gemacht wer−
nennen. Dieses Toxin kommt bei ca. 1 % aller S.−
den. Die hämolytische Aktivität auf Blutagar
aureus−Stämme vor und bewirkt als Superanti−
wird als erstes differenzialdiagnostisches Un−
gen die MHC−unabhangige Aktivierung von T−
terscheidungsmerkmal zwischen S. aureus und
Zellen, die anschließend die unkontrollierte Zy−
Koagulase−negativen Staphylokokken (KNS) bewertet. Das a−Hämolysin wird auch als Sta− phylolysin bezeichnet und ist immunogen (R
tokinfreisetzung (vor allem von TNF−a) aus Makrophagen induzieren und damit eine Schocksymptomatik hervorrufen.
diagnostische Verwendung in der Serologie). O Exfoliatintoxine kommen nur bei ca. 5 % aller S.−
EXKURS
aureus−Stämme vor und bewirken eine Epider−
Superantigene
molyse zwischen Stratum spinosum und Stra−
Superantigene, wie z. B. Toxin−1 (TSST−1), führen zu
tum granulosum. Die aus der Exfoliatintoxin−
einer gefährlichen Aktivierung von T−Zellen ohne eine
Wirkung resultierende Epidermolyse wird als Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS,
vorausgehende Antigenpräsentation über MHC−Mole−
s. S. 280) oder Staphylokokken−bedingtes Lyell− Syndrom bezeichnet und ist klinisch nicht leicht vom Arzneimittelexanthem zu unter− scheiden. Gegebenenfalls ist eine histologische
küle. Superantigene sind in der Lage, MHC−Moleküle (ohne Antigen) mit dem T−Zell−Rezeptor zu vernet− zen. Dies führt zur polyklonalen T−Zell−Aktivierung, was wiederum zur Aktivierung von Makrophagen und zur unkontrollierten Zytokinfreisetzung führt.
Untersuchung der betreffenden Hautareale zur Differenzierung notwendig. Das SSSS imponiert durch blasenartige Abhebung ganzer Haut− areale und stellt eine lebensbedrohliche Kom− plikation einer Staphylokokkeninfektion dar.
O Enterotoxine sind ebenfalls Superantigene und werden von ca. 5 % aller S.−aureus− Stämme gebildet. Durch unsaubere Handhy−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
giene können sie bei der Zubereitung eines
gesetzt werden. Doch die Bakterien haben gelernt
Lebensmittels (vor allem Milch−, Ei− und Schweinefleischprodukte, z. B. Hackfleisch)
und einen weiteren Resistenzmechanismus entwi−
während der bakteriellen Vermehrung bereits
linbindeproteins sind mittlerweile ca. 15 % aller S.−
im Lebensmittel produziert werden (= präfor−
aureus−Stämme in Deutschland resistent gegen
miertes Toxin) und aufgrund ihrer Hitzestabi−
Methicillin (MRSA). In diesen Fällen sollte in
lität leicht eine Lebensmittelvergiftung her−
Abhängigkeit vom Antibiogramm vorgegangen wer−
vorrufen. Klinik y Die durch S. aureus hervorgerufenen Erkran−
den: Oft wirken hierbei Clindamycin, Rifampicin, Fosfomycin, Fusidinsäure sowie das neuere Line−
kungen können grob in invasive und toxinbedingte
zolid. Um die Entwicklung Vancomycin−resistenter
Krankheiten eingeteilt werden. Bei folgenden inva− siven Erkrankungen findet man S. aureus:
Enterokokken zu verhindern, sollten Vancomycin oder Teicoplanin nur als Reserve eingesetzt werden.
Abszess/Furunkel (bis 100 %, s. S. 300),
Eine eventuelle Schocksymptomatik sollte sympto−
Wundinfektionen (70–80 %),
matisch u. a. durch Kortikosteroide therapiert wer−
Osteomyelitis (50–60 %, s. S. 300),
den. Aufgrund seiner starken Fähigkeit die bakteri−
Gefäßprotheseninfektionen (15–40 %), Impetigo contagiosa (20 %),
elle Proteinsynthese und damit die weitere Produktion bakterieller Toxine zu hemmen, kann
Pneumonie (10 %),
Clindamycin zur Durchbrechung der Schocksymp−
Sepsis/Endokarditis (30 %).
tomatik eingesetzt werden. Darüber hinaus hat
MERKE
37
ckelt: Durch Expression eines veränderten Penicil−
Clindamycin aufgrund seiner sehr guten Gewebspe− netrationsfähigkeit generell einen wichtigen Stel−
S. aureus ist der klassische Eiter− und Abszesserre− ger, er findet sich in nahezu jedem Abszess.
lenwert bei Staphylokokken−bedingten Haut− und
Darüber hinaus spielt S. aureus aufgrund seines na−
Im Gegensatz zu S. aureus exprimieren die Koagu−
türlichen Vorkommens auf intakter Haut eine
lase−negativen Staphylokokken keinen der bisher
wichtige Rolle bei Wundinfektionen. Meist durch
genannten Virulenzfaktoren und sind aus diesem
systemische Ausbreitung bedingt, stellt er schließ− lich vor Mycobacterium tuberculosis den wichtigs−
Grund in der Regel als wenig pathogen einzustufen. Es handelt sich um Kommensalen von Haut und
ten Erreger einer Osteomyelitis in Europa dar (in
Schleimhaut, deren wichtigster Vertreter S. epidermi−
Ländern des Südens häufig Salmonella Typhi!). Au− ßerdem können S. aureus toxische Reaktionen aus−
dis ist. Darüber hinaus seien noch S. haemolyticus, S. captitis, S. hominis und S. saprophyticus erwähnt.
lösen wie
Klinik y S. saprophyticus wird nicht selten als Erreger
Weichteilinfektionen.
Koagulase−negative Staphylokokken (KNS)
das Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS),
einer Harnwegsinfektion vor allem bei sexuell
das toxische Schocksyndrom (TSS) und
aktiven jungen Frauen gefunden, weswegen diese
die Lebensmittelvergiftung.
Erkrankung auch als Honeymoon−Zystitis bezeichnet
Therapie y Eine reine Antibiotikatherapie eines durch
wird (s. S. 308).
S. aureus bedingten Abszesses ist meistens wenig erfolgreich, sondern muss durch Abszessspaltung bzw. operative Sanierung ergänzt werden. In vielen
EXKURS
Plastikadhärenz von S. epidermidis
Fällen kann eine Therapie mit ß−Laktamantibiotika
Obwohl S. epidermidis die genannten Virulenzfaktoren
(Penicilline, Cephalosporine) – ggf. in Kombination
fehlen, spielt er doch unter bestimmten Bedingungen eine
mit Aminoglykosiden – erfolgreich sein. Mehr als 80 % aller Stämme bilden jedoch b−Laktamasen
wichtige Rolle als Krankheitserreger: Die so genannte Plastikadhärenz ermöglicht es ihm, in Form von
(bzw. Penicillinasen), so dass seit vielen Jahren
Mikrokolonien einen Biofilm durch Schleimproduktion zu
vermehrt das b−Laktamase−stabile Methicillin bzw.
bilden und darin an Plastikmaterialien (z. B. venöse
jetzt Oxacillin, Dicloxacillin oder Flucloxacillin ein−
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie Diagnostik von Staphylokokken Der kulturelle Nachweis von Staphylokokken stellt in der Regel kein Problem dar (Abb. 2.8). Im Gegen− satz zu Streptokokken sind alle Staphylokokken Ka− talase−positiv. Das Vorhandensein einer Hämolyse auf Blutagar und die typische goldgelbe Koloniefar− be sind ein erster – jedoch nicht beweisender – Hinweis für das Vorliegen von S. aureus.
Praxistipp
Abb. 2.9 Koagulasetest zur Differenzierung von Staphylokok− ken. Nach Einreiben von Staphylokokken in Citratplasma kommt es bei S. epidermidis zur milchigen Verteilung (links), während S. aureus zur Verklumpung (rechts) führt.
Um S. aureus sicher von Koagulase−negati− ven Staphylokokken unterscheiden zu können, ist der Nachweis der Koagulase im Röhrchentest oder der Nachweis des Clum− pingfaktors in der Objektträgeragglutina− tion (Abb. 2.9) notwendig. In beiden Fällen wird eine Kolonie der verdächtigen
Katheter, künstliche Herzklappen) zu adhärieren. Da diese Mikrokolonien durch die Biofilmbildung vor dem
Bakterien in Citratplasma gegeben und das Vorhan−
Zugriff durch Antibiotika und vor der körpereigenen
eine Art Gelatinierung im Röhrchen (Plasmakoagu−
Abwehr geschützt sind, bleibt bei der Kathetersepsis
lase positiv) oder Verklumpung auf dem Objektträ−
therapeutisch oft nur die Entfernung des kolonisierten Plastikmaterials übrig.
ger (Clumpingfaktor) sichtbar gemacht. Infektionen, die entweder kulturell wegen vorbe−
densein des entsprechenden Virulenzfaktors durch
stehender Antibiose nur schwer oder gar nicht nachweisbar sind oder bei denen eine Materialab− Therapie y Aufgrund der meistens stark ausgepräg−
nahme am Ort der Infektion schwierig ist (z. B.
ten Resistenzsituation bei Koagulase−negativen Sta− phylokokken sollten diese, wie auch die S. sapro−
Osteomyelitis) können u. U. serologisch durch den Nachweis von Antikörpern gegen Staphylolysin (a−
phyticus bedingte Honeymoon−Cystitis, nach Anti−
Hämolysin) nachgewiesen werden.
biogramm therapiert werden.
Abb. 2.10
Grampräparat von Streptokokken.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
39
Tabelle 2.4
Laborblatt Streptokokken und Enterokokken GRAM
positive Kettenkokken (Pneumokokken = Diplokokken)
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
Kapsel
nur GBS und Pneumokokken
Kultur
unterschiedliche Hämolyse (a, b, g)
Katalase
negativ
Oxidase
negativ
Beweglichkeit
unbeweglich
Bemerkungen
anspruchsvolle Keime (378C, 5 % CO2), au− ßer Enterokokken (breites Temperaturspek− trum, hohe Salzresistenz [6,5 % NaCl])
Diagnostik
Latexagglutination nach Lancefield (außer Pneumokokken) Schnellnachweis aus Liquor und Blut durch Agglutination (bei GBS, Pneumokokken) bei GAS−Folgeerkrankungen: Serologie
grünend, z. B. Pneumokokken, Viridans−Streptokokken; b = hämolysierend, z. B. S. pyogenes (GAS), S. agalacticae (GBS); g = nicht− hämolysierend, z. B. Enterokokken.
Streptokokken und Enterokokken Streptokokken wurden erstmals 1874 von Paul Ehr−
Bei der b−Hämolyse kommt es zum vollständi−
lich und Theodor Billroth beschrieben. Es handelt
gen Abbau des Hämoglobins zu Bilirubin, so
sich dabei um grampositive Kettenkokken, die im mikroskopischen Bild gramlabil erscheinen können
dass ein durchscheinender Hof um die Kolonien herum entsteht.
(Abb. 2.10).
Der Begriff g−Hämolyse ist eigentlich irrefüh−
Sie werden entsprechend ihrem Hämolyseverhalten
rend, da er das Fehlen jeglicher Hämolyse be−
auf Hammelblutagar in a−, b− und g−hämolysieren− de Arten eingeteilt (Hugo Schottmüller, 1903). Die a−hämolysierenden Arten können das im
zeichnet. Die Streptokokken werden auch entsprechend ihrer C−Substanz (s. u.) in alphabetisch bezeichnete
Agar befindliche Hämoglobin nur partiell zu ei−
Gruppen eingeteilt (Lancefield−Schema). In Tab. 2.5
nem biliverdinähnlichen Produkt abbauen, was zur vergrünenden Hämolyse führt (Abb. 2.11).
sind die humanmedizinisch wichtigsten Arten auf− geführt. Da die Streptokokken für die Entstehung zahlrei− cher Erkrankungen verantwortlich sind, werden auch für diese Erreger die Virulenzfaktoren ge− meinsam hier im Systematikkapitel abgehandelt.
b−hämolysierende Streptokokken Virulenzfaktoren y
Vor
allem
b−hämolysierende
Streptokokken bilden eine Reihe von Virulenzfakto− ren, die entweder in der Zellwand lokalisiert sind oder in die Umgebung sezerniert werden (Tab. 2.6). Ein Teil dieser Faktoren ist antigen wirksam und induziert eine starke Immunantwort im infizierten Patienten. Die dabei gebildeten Antikörper dienen daher als serologisches Diagnostikum – vor allem Abb. 2.11
Hämolyseverhalten von Streptokokken: a = ver−
bei Folgeerkrankungen.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Tabelle 2.5
Einteilung der Streptokokken Erreger
Erkrankungen
Streptococcus pyogenes = b−hämolysierende Streptokokken der Angina lacunaris, Scharlach (S. 233) serologischen Gruppe A (Gruppe−A−Streptokokken, GAS) Sinusitis, Otitis media (S. 358) Impetigo contagiosa, Erysipel, Phlegmone (S. 280) Fasciitis necroticans, Fournier−Gangrän (S. 313) Streptococcal toxic shock syndrom (STSS) Puerperalsepsis (S. ) Folgeerkrankungen: akute Glomerulonephritis und akutes rheumatisches Fieber (S. 235) Streptococcus agalactiae = b−hämolysierende B−Streptokokken (GBS)
Infektion des Neugeborenen Sepsis, Meningitis Harnwegsinfekt, Wundinfekt
Streptococcus bovis = Gruppe−D−Streptokokken (GDS)
Endokarditis (nach Kolonkarzinom fahnden!)
Enterokokken = a−,b− oder g−hämolysierende Streptokokken der serologischen Gruppe D (GDS)
Harnwegsinfekt, (Uro−)Sepsis Endokarditis Peritonitis, Cholezystitis Wundinfekt
Eine Einteilung mithilfe des Lancefield−Schemas ist nicht möglich für die folgenden Streptokokken: Streptococcus pneumoniae = a−hämolysierende Streptokokken (Lobär−)Pneumonie Sepsis, Meningitis Sinusitis, Otitis media Konjunktivitis, Ulcus serpens corneae Viridans−Streptokokken = a−hämolysierende Streptokokken
Karies Endokarditis lenta
Tabelle 2.6
Virulenzfaktoren von b−hämolysierenden Streptokokken Virulenzfaktoren in der Zellwand C−Substanz
Gruppen−Polysaccharid, speziesspezifisch, antigenwirksam
M−Protein
antiphagozytär, bei A−(C−,G−)Streptokokken, Kreuzreaktion mit Herzmuskelgewebe
F−Protein
Adhäsin (Anheftung an Rachenepithel)
Kapselpolysaccharide
antiphagozytär, bei B−Streptokokken und Pneumokokken
Sezernierte Virulenzfaktoren Hämolysine
Streptolysin O* und Streptolysin S Rzelltoxisch
Hyaluronidase*
Gewebeinvasivität
DNAse*
Gewebeinvasivität
Streptokinase (Fibrinolysin)
Gewebeinvasivität
erythrogene Toxine (Spe−A, −B, −C)**
Superantigene, Scharlachexanthem
* starke Immunogenität R Bildung von diagnostisch wichtigen Antikörpern: ASL−O, AHy, ADN ** Spe = streptococcal pyrogenic exotoxin
Zelluläre Virulenzfaktoren:
Substanz ist ein Polysaccharid (kein Protein!),
Der zellwandständigen C−Substanz kommt eine
gegen das sich Antikörper richten können. Re−
überragende Rolle vor allem für die Diagnostik
becca Lancefield (1895–1981) konnte zeigen,
b−hämolysierender Streptokokken zu: Die C−
dass solche gegen die C−Substanz gerichteten
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
41
Antikörper geeignet sind, die Streptokokken mit− hilfe der Latexagglutination (Abb. 2.12 u. s. S. 88)
Praxistipp
in so genannte Lancefieldgruppen (A–T) einzu−
Bei S. pyogenes sind zurzeit der Kapseltyp III und V in Deutschland am häufigsten, bei Pneumokokken der Serotyp 14.
teilen.
AUSNAHMEN
Die C−Substanz der serologischen Gruppe D ist kein Polysaccharid, sondern eine nicht−zell− wandgebundene Teichonsäure. Pneumokokken lassen sich nicht nach Lance− field einordnen. Vom M−Protein existieren mehr als 90 Typen, die eine weitere Unterteilung von A−Streptokok− ken ermöglichen. Dieses Protein wirkt durch Hemmung der alternativen Komplementaktivie− rung der Phagozytose entgegen. Außerdem zeigt
EXKURS
Kapselnachweis Die Kapsel von Bakterien ist grundsätzlich als wichti− ger Virulenzfaktor anzusehen, da sie die Phagozytose – einen wichtigen Aspekt der natürlichen Immunab− wehr – verhindert. Der Nachweis einer Kapsel gelingt leicht, indem man eine Öse mit Bakterien mit einer Tintenlösung vermischt und anschließend unter dem Mikroskop betrachtet: Da die Tintenpartikel die Kapsel nicht anfärben, kommt es zu einer Hofbildung um die Bakterien herum (Abb. 2.13).
es eine Kreuzreaktivität mit Epitopen des Herz− muskelgewebes, so dass es bei einigen Patienten ca. 18 Tage nach akuter Infektion mit Gruppe−A−, seltener mit Gruppe−C− oder −G−Streptokokken zur Pankarditis (Endo−, Myo− und Perikarditis) kommen kann. Das F−Protein vermittelt als wichtiges Adhäsin die Anheftung an das Rachenepithel, was die häufige Assoziation von b−hämolysierenden Streptokokken mit Infektionen im HNO−Bereich erklärt. Sowohl b−hämolysierende Streptokokken der se− rologischen Gruppe B (S. agalactiae) als auch die a−hämolysierenden Pneumokokken (S. pneumo−
Abb. 2.13 färbung
Nachweis bakterieller Kapseln durch die Tusche−
niae) können von einer Polysaccharidkapsel um− geben sein.
Sezernierte Virulenzfaktoren: Zusätzlich zu den zel− lulären Virulenzfaktoren exprimieren b−hämolysie− rende Streptokokken eine Reihe von sezernierten Virulenzfaktoren. Wie bei allen hämolysierenden Bakterien sind die Hämolysine auch bei b−hämolysierenden Streptokokken für die Pathogenese der Erkran− kung von Bedeutung: Wir unterscheiden Strep− tolysin O und Streptolysin S, die beide zelltoxi− sche Eigenschaften durch Zellmembranen aufweisen.
Zerstörung
von
Die Invasivität in das Gewebe wird durch die Enzyme Hyaluronidase, DNAsen (z. B. Strepto− Abb. 2.12 Positive Reaktion für Streptococcus agalactiae (B−Streptokokken) in der Latexagglutination
dornase) und die Streptokinase vermittelt.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
EXKURS
EXKURS
Streptokinase
Komplikationen und Folgeerkrankungen
Die Streptokinase ist ein Fibrinolysin. Es wandelt
bei S.−pyogenes−Infektion
Plasminogen in Plasmin um und aktiviert so die
Eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation
Fibrinolyse. In rekombinanter Form wird Streptokinase
stellt die Fasciitis necroticans dar, bei der es innerhalb
therapeutisch bei thrombotischen Erkrankungen (z. B. Beinvenenthrombose) eingesetzt.
der Begrenzung von Muskelfaszien zur rasanten Nek− rose des Weichteilgewebes kommen kann. Sie ist häufig mit dem Streptococcal toxic shock syndrom (STSS) assoziiert. Innerhalb dieses Komplexes muss die Four−
Praxistipp Streptolysin O, Hyaluronidase und Desoxyri− bonukleasen (DNAsen) weisen eine starke Immunogenität auf, so dass sich bei Patien− ten mit GAS−Infektion hohe Antikörpertiter (Anti−Streptolysin−O = ASL−O, Anti−Hyaluro− nidase = AHy und Anti−DNAse = ADN) nach− weisen lassen, die vor allem für die Diag− nose von Folgeerkrankungen (rheumati− sches Fieber, Glomerulonephritis) genutzt werden.
nier−Gangrän (Gangrän der Urogenitalregion, s. S. 313) als Sonderform genannt werden. Größere Wichtigkeit als die infektiösen Komplikationen haben die nicht−eitrigen Folgekrankheiten, die nur nach A−Streptokokkeninfektionen vorkommen. Hierbei handelt es sich um das akute rheumatische Fieber, die akute Glomerulonephritis und die selten auftretende Chorea minor (Hypotonie der Muskulatur mit Hyperki− nesen).
Klinik von Infektionen mit Streptococcus agalactiae (GBS) y Diese b−hämolysierenden Streptokokken
S. pyogenes kann drei phagenkodierte erythrogene
werden auch als Gruppe−B−Streptokokken (GBS)
Toxine (SPE−A, −B, −C) bilden, die als Superantigene wirken und zum Scharlachexanthem und −enan−
bezeichnet und haben neben dem Menschen auch
them sowie zum toxischen Schocksyndrom (TSS)
Euterinfektionen von Kühen auch von B−Streptokok− ken verursacht werden.
führen. Eine dauerhafte Immunität bildet sich da−
ein tierisches Reservoir: So können beispielsweise
Klinik von Infektionen mit Streptococcus pyogenes
Die urovaginale Besiedlung/Infektion schwangerer Frauen kann zur Infektion des Neugeborenen füh−
(GAS) y Streptokokkeninfektionen des Rachenringes
ren. Man unterscheidet zwischen Early−onset− und
gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten.
Late−onset−Infektionen (s. S. 334). Infektionen mit
bei jedoch nur gegen das jeweilige Toxin aus.
B−Streptokokken kommen ansonsten vor allem bei MERKE
Patienten mit Diabetes mellitus vor, bei denen sie
Der typische Erreger der Angina lacunaris und des Scharlachs ist S. pyogenes, dessen einziger natürli− cher Wirt der Mensch ist. Aber auch andere Strep− tokokken (z. B. der serologischen Gruppen C und G) rufen zuweilen Pharyngitiden hervor.
zwar ebenfalls zur Sepsis und Meningitis führen können, häufiger sind jedoch Harnwegs− und Wundinfekte. Klinik von Infektionen mit anderen Streptokokken y C−, F− und G−Streptokokken können vor allem im Mund− und Zahnbereich eitrige Prozesse auslösen. Peptostreptokokken sind obligat anaerob und ge−
S. pyogenes ist außerdem für ca. 60 % aller Pyoder−
hören zur normalen Schleimhaut− und Darmflora.
mien, v. a. Impetigo contagiosa, verantwortlich.
Werden sie in andere Regionen verschleppt, kann es
Wichtige klinische Bilder stellen das Erysipel und
zu entsprechenden Infektionen (z. B. Wundinfektio−
die Phlegmone dar. Im Zusammenhang mit A− Streptokokken sei auch auf die Puerperalsepsis
nen) kommen. Diagnostik y Der Erregernachweis gelingt aus dem
bzw. das Puerperalfieber (Kindbettfieber) hinge−
vermuteten Infektionsherd, wie z. B. Rachen− (GAS)
wiesen.
oder Vaginalabstrichen sowie Abstrichen von Neu− geborenen, Blutkulturen, Liquor, Urin u. a. (GBS).
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
Der kulturelle Nachweis von Streptokokken sollte
Streptolysin O. Der Antikörpertiter ist besonders
stets auf bluthaltigen Nährböden erfolgen, um zu− nächst das Hämolyseverhalten zu bestimmen. Bei
hoch bei den nicht−eitrigen Folgeerkrankungen,
b−hämolysierenden Streptokokken wird anschlie−
merulonephritis. Ein Titeranstieg um mehr als 2
ßend die Spezies (= serologische Gruppe) mithilfe
Stufen gilt als signifikant. Stehen nur Einzelse−
spezifischer Antiseren gegen die C−Substanz bzw.
ren zur Verfügung, werden ASL−Titer 200 IE (bei
Antikörper−beladenen Latexpartikeln (Lancefield−
Kindern 150 IE) als positiv bewertet.
Schema) oder durch biochemische Differenzierung bestimmt.
Die Sensitivität der ASL−Reaktion beträgt 80 %. Sie ist jedoch nicht spezifisch für S. pyogenes, da
Neben dem mikroskopischen Gram−Präparat steht
Streptolysin−O auch von C− und G−Streptokokken
als Schnellmethode für die wichtigsten Meningitis− Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemo−
gebildet wird. Prinzip der Reaktion: Streptolysin ist in der Lage,
philus, B−Streptokokken, E. coli) ein Antigennach−
komplementunabhängig Erythrozyten zu lysie−
weis mit Antikörper−beladenen Latexpartikeln zur
ren. Im Test wird eine Verdünnungsreihe des Pa−
Verfügung. Ist Antigen im Liquor (und ggf. anderen
tientenserums hergestellt und mit einer kon−
Körperflüssigkeiten, wie z. B. Blut) vorhanden, kommt es zu einer gut sichtbaren Agglutinationsre−
stanten Menge Streptolysin inkubiert. Wenn Antikörper gegen Streptolysin im Patientenser−
aktion mit den Latexpartikeln. Der Test hat jedoch
um vorhanden sind, inaktivieren bzw. neutrali−
im negativen Falle keinen ausschließenden Wert!
sieren sie das Streptolysin. Anschließend werden
Zusätzliche diagnostische Hinweise bei Verdacht auf Infektionen mit A−Streptokokken (S. pyogenes)
Kaninchenerythrozyten zugegeben und nach weiterer Inkubation festgestellt, bis zu welcher
gibt die Bestimmung des Antikörpertiters im Pa−
Verdünnungsstufe das Patientenserum die Hä−
tientenserum gegen Exoenzyme der Streptokokken,
molyse der Erythrozyten hemmt. Der ASL−Titer
die beim Erysipel und den nicht−eitrigen Folge− krankheiten unabdingbar für die Diagnose ist. Als
wird aufgrund einer Standardisierung der Me− thode in internationalen Einheiten (Rezipro−
diagnostisch verwertbar haben sich vor allem Anti−
kwert des Titers) angegeben.
körperbestimmungen gegen Streptolysin O (Anti−
Da ein Teil der Streptokokkeninfektionen (vor al−
streptolysin−O−Reaktion) und Desoxyribonuklease B
lem Hautinfektionen) ASL−negativ bleibt, ist die
(Anti−DNAse−B−Test) erwiesen. Bei beiden Tests handelt es sich um Neutralisationsreaktionen. Jeder
alleinige ASL−Testung unzureichend. Es wird die gleichzeitige Bestimmung von Anti−Streptokok−
Mensch hat im Laufe seines Lebens vielfachen Kon−
ken−DNAse empfohlen.
takt mit Streptokokken und wird dadurch gezwun− gen, sich mit dem Erreger auseinander zu setzen.
Anti−DNAse−B−Test (ADN−B−Test): Der ADN−B−Ti− ter ist besonders dann erhöht, wenn eine Infek−
Man findet also auch beim Gesunden Antikörper
tion der Haut (Erysipel, Phlegmone, Pyodermie)
gegen Streptokokken (Basistiter“).
mit hämolysierenden Streptokokken der Gruppe
43
dem akuten rheumatischen Fieber und der Glo−
A durchgemacht wurde und/oder wenn eine akute Glomerulonephritis infolge einer solchen
Praxistipp
Infektion vorliegt. Der Grenzwert beträgt beim
Nur hohe Titer bzw. ein Titeranstieg weisen auf eine aktive oder kürzlich durchge− machte Streptokokkeninfektion hin.
Erwachsenen 200 IE, bei Kindern 150 IE. Prinzip der Reaktion: Das Enzym DNAse spaltet DNA. Sind Antikörper gegen dieses Enzym vor− handen, wird es inaktiviert. Um diese Reaktion
Durch folgende Reaktionen können Antikörper ge−
sichtbar zu machen, werden Patientenserumver−
gen Streptokokken nachgewiesen werden:
dünnungen mit der DNAse inkubiert. Anschlie−
Antistreptolysin−O−Reaktion (ASL−Reaktion): Die
ßend wird Toluidinblau−gekoppelte DNA als
meisten
hämolysierende
Substrat zugegeben. Wenn die DNA enzymatisch
Streptokokken der serologischen Gruppe A ver−
gespalten wird, fällt der Farbstoff flockig aus
ursachen die Bildung von Antikörpern gegen
und der Überstand entfärbt sich. Wenn jedoch
Infektionen
durch
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Antikörper die DNAse inaktiviert haben, kann sie ihr Substrat (DNA) nicht mehr umsetzen und die Lösung bleibt blau. Therapie y Zur Therapie von Infektionen mit S. pyo− genes (A−Streptokokken) oder S. agalactiae (B−Strep− tokokken) sind Penicilline vom Wirkungstyp des
MERKE
Unbekapselte Pneumokokkenstämme sind aviru− lent. Nur bekapselte Pneumokokken können sich der Phagozytose durch Makrophagen widersetzen und in das Gewebe eindringen.
Penicillin G immer noch Mittel der Wahl, da gegen diese bisher keine nennenswerte Resistenzentwick− lung beobachtet wurde. Als Alternative zu den
Neben der Kapsel werden weitere Virulenzfakto−
Penicillinen kommen Cephalosporine oder – z. B.
die eigentlich schützenden Immunglobuline der
bei Penicillinallergie – Makrolide oder Clindamycin (bei GAS) infrage, wenn sie sich bei der Testung des
Schleimhaut zerstört. Die Adhärenz an das Zielgewebe wird u. a. durch
Bakterienstammes als wirksam erwiesen haben.
eine Neuraminidase vermittelt.
ren exprimiert, wie z. B. eine IgA1−Protease, die
Das Pneumolysin zerstört Phagozyten und Zi−
Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) Pneumokokken sind a−hämolysierende Streptokok−
lien−tragende Epithelzellen im oberen Respira− tionstrakt.
ken und kommen bei Mensch und Tier vor. Sie im−
Zusammen ermöglichen die Virulenzfaktoren die
ponieren im Grampräparat als grampositive lan−
Umgehung der Immunabwehr und das Eindringen ins Gewebe. Klinik y Pneumokokken können sehr unterschied−
zettförmige Diplokokken (Abb. 2.14).
liche Krankheitsbilder hervorrufen wie z. B.: Konjunktivitis, Ulcus serpens corneae, Sinusitis, Otitis media, Lobärpneumonie (s. S. 248), Sepsis und Meningitis (s. S. 248). MERKE
Pneumokokken sind mit mehr als 30 % für die meisten der ambulant erworbenen Pneumonien verantwortlich. Abb. 2.14 ken
Grampräparat einer Blutkultur mit Pneumokok−
Obwohl die Lobärpneumonie häufig mit Pneumo− kokken assoziiert ist, lässt sich nur aufgrund des
Virulenzfaktoren y Die Kapsel stellt einen wichtigen Virulenzfaktor
klinisch−röntgenologischen Bildes keine Erreger−
dar; ihr Vorhandensein ist leicht durch ein Tu−
tes Sputum ein Hinweis auf eine Pneumokokken− Pneumonie sein.
schepräparat (s. o.) oder die Neufeld−Kapselquel−
diagnose stellen. Jedoch kann ein bräunlich tingier−
lungsreaktion (Quellung der Kapsel bei Zugabe spezifischer Antikörper) überprüfbar. Aufgrund
EXKURS
ihrer Kapsel lassen sich Pneumokokken in mehr als 90 Typen einteilen. Pneumokokken können
r Pneumokokkensepsis Risikopatienten fu Besonders Patienten mit fehlender Milz bzw. mangeln− der Milzfunktion, Immunsupprimierte sowie Patienten
u. U. auch beim Gesunden im Nasen−Rachen− Raum nachgewiesen werden, sie haben dann je− doch meistens keine Kapsel.
mit chronischen Atemwegserkrankungen und Patien− ten, die alter als 60 Jahre alt sind, werden als
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Systematik der Bakterien
Risikopatienten fu r die Entwicklung einer Pneumokok−
Ein wichtiger Hinweis für das kulturelle Vorliegen
kensepsis angesehen. Sie sollten durch aktive Impfung geschu tzt werden: Die Vakzine ist gegen das Kapsel−
von Pneumokokken ist besonders dann gegeben,
45
wenn die Kolonien eine zentrale Delle aufweisen
polysaccharid der meisten Pneumokokken−Serotypen
(Abb. 2.15).
(23−valente Vakzine, die auch den in Deutschland
Die Delle kommt dadurch zustande, dass die Bakte−
ha ufigsten Serotyp 14 einschließt) gerichtet und muss
rien sich selbst durch Autolyse zerstören können
z. B. bei geplanter Milzentfernung vor der Operation
und dadurch das Zentrum ihrer Kolonie einfällt –
gegeben werden. Auch chronischer Alkoholabusus stellt einen Risikofaktor dar, da es hierbei zur
ähnlich wie eine Grabstätte beim Bruch des Sarg− deckels einfällt.
verminderten Phagozytoseaktivita t kommt.
Diagnostik y Der Erregernachweis gelingt aus dem vermuteten Infektionsherd, wie z. B. respirato− rischen Materialien, sowie Blut und Liquor.
Praxistipp Die Diagnose ist definitiv gestellt, wenn die Pneumokokken aus dem Blut des Patienten angezüchtet werden, denn es kommt bei der Pneumokokken−Pneumonie häufig zu einer Bakteriämie (Blutkulturen werden dem Patienten wegen des hohen Fiebers ohnehin abgenommen).
Praxistipp Die Autolyse von Bakterien, wie z. B. Pneu− mokokken, hat auch eine praktische Konse− quenz: Patientenmaterialien sollten stets so schnell wie möglich in das mikrobiologische Labor transportiert und dort verarbeitet werden! Im Labor lassen sich Pneumokokken mithilfe des Optochin−Tests leicht nachweisen (Abb. 2.16). Dabei wird ein Optochin−haltiges Plättchen auf eine ver− dächtige Kultur gelegt. Da Pneumokokken empfind− lich gegenüber Optochin sind, bleibt ein bakteriel− les Wachstum in der Umgebung des Optochin−
Auch der Nachweis aus der Bronchiallavage hat ei−
Plättchens aus und es entsteht ein Hemmhof.
nen hohen diagnostischen Wert, während bei Spu−
Die Gallelöslichkeit ist eine weitere Möglichkeit,
tumproben die Bakterienanzahl mit in die Beurtei−
Pneumokokken schnell nachzuweisen: das Aufträu−
lung eingehen muss. Pneumokokken wachsen auf Blutagar mit Vergrü−
feln von Galleflüssigkeit auf Pneumokokken führt zu deren Lyse innerhalb von ca. 30 min bei 37 8C.
nung und zeigen eine glatte, oft schleimige Ober−
Therapie y Für die Therapie der Pneumokokken−
fläche, die durch ihren Hauptvirulenzfaktor, die Schleimkapsel, zustande kommt.
Pneumonie steht an erster Stelle Penicillin G zur
Abb. 2.15 Pneumokokkenkolonien mit typischer zentraler Delle (nach Hof/Dörries, Duale Reihe Medizinische Mikrobio− logie)
Abb. 2.16 Optochin−Test zum Nachweis von Pneumokok− ken: Hemmung des Wachstums durch Optochin.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Verfügung. Allerdings hat weltweit die Entwicklung Penicillin−resistenter Stämme begonnen (in Deutschland zeigen ca. 5 % aller Pneumokokken eine verminderte Empfindlichkeit für Penicillin), so dass dann auf Cephalosporine ausgewichen werden muss. Als Reserveantibiotikum kann ggf. auch Rifampicin oder ein neues Fluorchinolon eingesetzt werden. Gegen die im ambulanten Bereich häufig eingesetzten Makrolidantibiotika (z. B. Erythromy− cin) sind bereits mehr als 25 % aller in Deutschland isolierten Pneumokokken resistent. Die Resistenz− entwicklung der Pneumokokken in Europa gibt Anlass zu großer Sorge, da z. B. in Frankreich und in Spanien 40–50 % aller Pneumokokken Resisten−
Abb. 2.17
Kultur von Enterokokken mit a−Hämolyse
zen gegen Penicillin aufweisen; die Resistenzrate gegen Makrolide beträgt dort sogar schon über 50 %.
Am häufigsten sind jedoch Enterokokken, die keine
Viridans−Streptokokken“
Hämolyse (g−Hämolyse) zeigen. Unabhängig vom
Die in der Mundhöhle als Kommensalen vorkom−
Hämolyseverhalten exprimieren alle Enterokokken
menden vergrünenden Streptokokken werden als Viridans−Gruppe zusammengefasst. Sie bestehen
eine nicht−zellwandgebundene Teichonsäure, die als C−Substanz fungiert und eine Einordnung der
einerseits aus Arten, die mit der Kariesentstehung
Enterokokken in die serologische Gruppe D nach
in Zusammenhang gebracht werden (vor allem
Lancefield ermöglicht.
S. mutans und seltener S. sanguis) und andererseits
Enterokokken kommen natürlicherweise als Kom−
aus S. salivarius, S. mitis und der S.−milleri−Gruppe
mensalen im Intestinaltrakt (vor allem Kolon) des
(S. anginosus, S. constellatus und S. intermedius u. a.).
Menschen und von vielen Tieren vor und exprimie−
Die Viridans−Streptokokken“ exprimieren keine
ren nur wenige Virulenzfaktoren, wie z. B. eine Ag−
der bisher genannten Virulenzfaktoren, so dass die durch sie verursachten Krankheitsbilder eher einen langsamen Verlauf haben. So kann die iatrogene
gregationssubstanz, die ihnen die Adhäsion am Zielgewebe ermöglicht.
Einschleppung der Viridans−Streptokokken“ in die
MERKE
Blutbahn zur Endokarditis lenta (s. S. 269) führen.
Enterokokken können immer dann zu Infektionen führen, wenn sie aus dem Kolon in andere Regio− nen verschleppt werden.
Praxistipp Bei Eingriffen, die mit der Gefahr einer Viri− dans−Streptokokken−Einschleppung einher− gehen (z. B. Zahnextraktionen), wird daher eine Antibiotikaprophylaxe gegeben. Die durch Viridans−Streptokokken“ bedingte Endo− karditis wird mit einer Kombination aus Penicillin G und Gentamicin behandelt.
Enterokokken (Enterococcus faecalis und E. faecium) Enterokokken stellen die Chamäleone der Bakterien dar, denn sie können sowohl eine a− als auch eine b− oder g−Hämolyse aufweisen (Abb. 2.17).
Klinik y So kann es aufgrund der anatomischen Nähe von Anus und Harnröhre z. B. zunächst zur Kontamination
des
Urogenitalbereiches
und
schließlich zum Harnwegsinfekt kommen. Spielen Enterokokken im ambulanten Bereich nur eine untergeordnete Rolle, stellen sie im stationären Bereich zurzeit mehr als 20 % aller Erreger von Harnwegsinfektionen dar. Dabei wird E. faecalis bisher ca. 5–10−mal häufiger nachgewiesen als E. faecium. Bei stationären Patienten werden En− terokokken durch die im Krankenhaus verbreitete Gabe von Cephalosporinen heraus selektioniert, da
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2 Allgemeine Bakteriologie sie eine natürlichen Resistenz gegen diese b−
Tabelle 2.7
Laktamantibiotika aufweisen. Weitere Erkrankungen, die häufig auf eine Entero−
Laborblatt Neisserien
kokken−Infektion zurückgehen, sind:
GRAM
Urosepsis, Endokarditis, Peritonitis, Cholecystitis und Dekubitalulzera. Diagnostik y Insbesondere die Bewertung des Ente− rokokkennachweises (Kommensale oder Erreger?) in Materialien, die mit Haut− oder Schleimhautflora kontaminiert sein können, ist nicht immer einfach. Im Labor erfolgt der Nachweis von Enterokokken
Systematik der Bakterien
negative Diplokokken
O2−Toleranz
aerob
Kapsel
Meningokokken: meistens; Gonokokken: –
Kultur
anspruchsvolle Nährböden erforderlich
Katalase
positiv
Oxidase
positiv
Beweglichkeit
nein
Bemerkungen
anspruchsvolle Keime (378C, 5 % CO2), schneller Transport erforderlich
Diagnostik
– Mikroskopie – Kultur – Meiningokokken: zusätzlich Schnell− nachweis aus Liquor und Blut durch Ag− glutination
durch ihre Salzresistenz, mithilfe der Latexaggluti− nation (Gruppe D) und durch ihre biochemische Charakterisierung.
47
Therapie y Enterokokken sind stets resistent gegen Cephalosporine! Infektionen mit E. faecalis können
Moraxella catarrhalis kann Infektionen der Nasen−
gut mit Ampicillin, Amoxicillin oder Mezlozillin – ggf. plus Gentamicin (bei Endokarditis) – therapiert
nebenhöhlen (Sinusitis) verursachen; außerdem kann er zur Otitis media und zur Bronchitis führen.
werden. E. faecium ist oft resistenter und bedarf u. U.
Im mikroskopischen Präparat imponiert die Gat−
der Therapie mit Glykopeptiden, wie z. B. Vancomy−
tung Neisserien als semmelförmig gelagerte, gram−
cin oder Teicoplanin.
negative Diplokokken. Die apathogenen Neisserien− Arten sind als Kommensalen vor allem auf den
Streptococcus bovis Diese Streptokokken gehören ebenfalls zur serolo− gischen Gruppe D und kommen natürlicherweise als Kommensalen im Darm vor. Ein Kolonkarzinom scheint den bakteriellen Einbruch in die Blutbahn zu begünstigen.
Schleimhäuten des Nasen−Rachen−Bereichs zu fin− den. Die pathogenen Arten Neisseria meningitidis (Me− ningokokken) und N. gonorrhoeae (Gonokokken) befallen aufgrund ihrer spezifischen Adhäsine un− terschiedliche anatomische Regionen des menschli− chen Körpers.
Praxistipp Beim Nachweis von S. bovis im Blut – z. B. bei Patienten mit Endokarditis – sollte stets nach einem Malignom im Kolon gefahndet werden, da eine signifikante Korrelation zwischen einer Bakteriämie mit S. bovis und dem Kolonkarzinom besteht.
2.4.2 Gramnegative Kokken Neisseriaceae Die Familie der Neisseriaceae besteht aus den Gat− tungen Neisseria und Moraxella (beides Kokken) sowie Acinetobacter und Kingella (beides Kurzstäb− chen).
Meningokokken (N. meningitidis) Der Mensch ist der einzige Wirt von N. meningitidis (Meningokokken). Im mikroskopischen Präparat, z. B. Liquorsediment, sind Meningokokken im Ge− gensatz zu Gonokokken sowohl intra− als auch extrazellulär gelagert. Pathogene Meningokokken besitzen eine Polysaccharidkapsel, deren Antigen− struktur eine Einteilung in mehr als 10 Serotypen erlaubt. In unseren Breiten ist Serogruppe B häufig, während weltweit vor allem die Kapseltypen A und C (weniger B, Y und W−135) vorherrschen. Meningokokken rufen eine Allgemeininfektion her− vor, die sich nach einer sehr kurzen Inkubationszeit von nur wenigen Tagen stets als Bakteriämie mit daraus resultierender Meningitis manifestiert. Als
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Komplikation der Infektion treten Schäden am Ge−
Tabelle 2.8
fäßendothel mit petechialen Hautblutungen sowie ein Endotoxinschock mit Verbrauchskoagulopathie
Laborblatt Bazillen
und einer Nekrose der Nebennierenrinden auf (Wa−
GRAM
terhouse−Friderichsen−Syndrom, s. S. 276). Bei Verdacht auf Meningitis wird ein direkter Erre− gernachweis aus Liquor und Blutkultur geführt. Da− für stehen im Labor die Mikroskopie, ein Antigen− nachweis mithilfe der Agglutinationsreaktion sowie die kulturelle Anzucht mit biochemischer Differen− zierung zur Verfügung.
Gonokokken (N. gonorrhoeae)
positive Stäbchen mit Sporen
O2−Toleranz
aerob/fakultativ anaerob
Kapsel
ja
Kultur
Blutagar, Selektivagar
Katalase
positiv
Oxidase
positiv
Beweglichkeit
unbeweglich
Bemerkungen
–
Diagnostik
S3−Labor bei B. anthracis! Mikroskopie Kultur PCR zur Artdifferenzierung! Serologie kommt beim Milzbrand i. d. R. zu spät!
Auch für N. gonorrhoeae ist der Mensch der einzige Wirt. N. gonorrhoeae verursacht die Gonorrhoe (Tripper, s. S. 320), eine der häufigsten Geschlechts− krankheiten in Deutschland. Gonokokken wurden 1879 erstmals von Albert Neisser beschrieben. Im mikroskopischen Direktpräparat, z. B. aus dem Ure− thralabstrich, kommen sie im Gegensatz zu Menin− gokokken nur intrazellulär vor.
die ubiquitär in der Umwelt vorkommen und für den Menschen gar nicht oder nur fakultativ patho− gen sind.
Die mikroskopische Verdachtsdiagnose der akuten
Bacillus anthracis
Gonorrhoe sollte auch bei klassischer klinischer
Bacillus
Manifestation möglichst immer durch kulturelle
(s. S. 365) und die einzige obligat humanpathogene
Anzucht auf Spezialmedien mit anschließender
Bazillen−Art. Der Milzbrand des Menschen ist eine
Identifizierung mittels biochemischer Reaktionen
Anthropozoonose, weil es nur durch den Kontakt
bestätigt werden. Bei extraurogenitaler Infektion
mit sporentragenden Tieren oder tierischen Pro−
(v. a. Arthritis) ist der Antikörpernachweis aus Se− rum diagnostisch oft wegweisend.
dukten zur Infektion kommen kann. Mikroskopisch zeigt sich das typische Bild eines Bambusstabs: Innerhalb einer Kapsel liegen mehre−
2.4.3 Grampositive Stäbchen Bazillen
re in Ketten gelagerte Stäbchen mit zentralen Spo−
Die Gattung Bacillus besteht aus plumpen grampo− sitiven Stäbchen, die aerob wachsen und unter schlechten Umweltbedingungen Sporen bilden kön− nen. Die Sporen selbst sind durch GRAM nicht an− färbbar. Zu der Gattung zählen zahlreiche Spezies,
Erreger
des
Milzbrands
Praxistipp
Die aeroben Bazillen sind gemeinsam mit den an− aeroben Clostridien die einzigen sporenbildenen Bakterien (s. S. 25) von humanpathogener Rele− vanz.
ten gelten zugleich als gefährliche Killer“ inner− halb der Bakterienwelt.
ist
ren.
MERKE
Diese Bakterien sind nicht nur aufgrund ihrer Fä− higkeit zur Sporenbildung faszinierend, einige Ar−
anthracis
Das mikroskopische Bild kann zwar einen ersten Hinweis geben, eine Verwechslung mit apathogenen Bacillus−Arten ist aber möglich. Daher ist stets eine weitere Diffe− renzierung nötig! Die Diagnose beruht auf dem direkten Erreger− nachweis durch Kultur (S3−Labor erforderlich) oder PCR.
Bacillus cereus und Bacillus stearothermophilus Bacillus cereus kommt ubiquitär in der Umwelt vor. Aufgrund der Bildung von Enterotoxinen können kontaminierte Nahrungsmittel (v. a. Reis) jedoch
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
49
Corynebacterium diphtheriae
Tabelle 2.9
Der Mensch ist der einzige Wirt von C. diphtheriae. Laborblatt Corynebakterien
Der Erreger wird meist durch Tröpfcheninfektion
GRAM
positive, pleomorphe Stäbchen
übertragen. C. diphtheriae vermehren sich in der
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
Kapsel
–
Kultur
anspruchsvolle Nährböden erforderlich
Katalase
positiv
Oxidase
negativ
Beweglichkeit
unbeweglich
Bemerkungen
anspruchsvolle Keime (378C, 5 % CO2)
Diagnostik
Mikroskopie (Neisser−Färbung) Kultur Toxinnachweis bei Corynebacterium diphthe− riae mit ELEK−Test, PCR
zur Lebensmittelvergiftung führen (s. S. 414). Das liegt vor allem an der Hitzeresistenz der Sporen, die selbst durch kurzes Erhitzen auf 100oC bei der Lebensmittelzubereitung nicht abgetötet werden. Das bereits im Nahrungsmittel präformierte Exoto− xin führt innerhalb weniger Stunden zu Erbrechen und Diarrhoe. In den meisten Fällen ist die Erkran− kung selbstlimitierend, so dass in der Regel keine Diagnostik durchgeführt wird. Bacillus stearothermophilus wird als Bioindikator zur Überprüfung von Autoklaven und Heißluftsteri− lisatoren eingesetzt.
Corynebakterien Corynebakterien sind pleomorphe, grampositive Stäbchen, die keine Sporen bilden. Bei genauer mikroskopischer Betrachtung können u. U. keulen− artige Auftreibungen (Coryne = Keule) an den Po− lenden erkannt werden. Die meisten beim Men− schen isolierten Arten gehören zur normalen Haut− und Schleimhautflora.
Regel an der Eintrittspforte (meistens Rachen, sel− tener Hautwunden) und produzieren Diphtherieto− xin, das von einem temperenten Bakteriophagen kodiert wird. Das Toxin wirkt zunächst lokal, später ggf. aber auch generalisiert. MERKE
Diese Art ist nur dann humanpathogen, wenn sie einen das Diphtherietoxin kodierenden temperen− ten Bakteriophagen enthält (s. S. 237). Die Diagnose erfolgt durch direkten Erregernach− weis aus unter den Pseudomembranen abgenom− menen Rachen−, Nasen− oder Trachealabstrichen, Wundsekret oder Operationsmaterial. Sicher für den Nachweis von C. diphtheriae ist nur der kultu− relle Nachweis. Die Mikroskopie von verdächtigen Kolonien erfolgt durch eine Spezialfärbung nach Neisser. Zur endgültigen bakteriologischen Diag− nose der Diphtherie gehört zwingend der Nachweis der Toxinbildung des jeweiligen Stammes. Er wird als Präzipitationsreaktion nach Elek−Ouchterlony durchgeführt (s. S. 239). Alternativ kann das pha− genkodierte Toxingen durch die PCR nachgewiesen werden.
Listerien Listerien sind grampositive, sporenlose, begeißelte Umweltkeime, die im Erdboden, Wasser, auf Pflan− zen und in Tieren vorkommen können. Die Gattung Listeria besteht aus mehreren Spezies, von denen v. a. Listeria monocytogenes sicher pathogen ist.
Corynebacterium jeikeium wird als fakultativ pa−
Listeria monocytogenes
thogen angesehen (Bakteriämie bzw. Sepsis,
Diese Art kann Tiere und Menschen gleichermaßen gefährden, weswegen bei der Listeriose von einer
s. S. 271). Darüber hinaus sei auf C. minutissimum, Erreger des Erythrasmas (s. S. 283) verwiesen.
Anthropozoonose gesprochen wird. L. monocytoge− nes ist bekannt als Kontaminant von Milchproduk−
Als wichtige humanpathogene Art soll im Fol−
ten (Käse, Rohmilch) und Rohkostprodukten (Sa−
genden nur auf C. diphtheriae, dem Erreger der
lat).
Diphtherie (s. S. 237), eingegangen werden.
Die Infektion des immungesunden Erwachsenen verläuft wie ein grippaler Infekt und wird meistens gar nicht bemerkt. Vor allem bei Abwehrschwäche kann sich jedoch eine lebensgefährliche Menin−
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie terien ist ihre Säurefestigkeit, d. h., sie geben auf−
Tabelle 2.10
genommene
Farbe
unter
Einwirkung
von
Laborblatt Listerien
Salzsäure−Alkohol nicht wieder ab (Ziehl−Neelsen−
GRAM
positive Stäbchen
Färbung) und werden durch Säure (Magensäure!)
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
Kapsel
–
Kultur
anspruchsvolle Nährböden erforderlich
Katalase
positiv
Oxidase
negativ
Beweglichkeit
beweglich bei 208C (nicht bei 378C)
Bemerkungen
–
Diagnostik
Mikroskopie Kultur auf Selektivnährböden Kälteanreicherung Serologie i. d. R. nicht aussagekräftig
kaum abgetötet. Diese Eigenschaft beruht insbe− sondere auf dem Vorhandensein von wachsartigen Substanzen in der Zellwand: Typischer Bestandteil sind langkettige Mykolsäureverbindungen (C80). Bei Mycobacterium tuberculosis und M. bovis handelt es sich um Trehalosedimykolat, das die zopfartige Zu− sammenlagerung der Stäbchen bewirkt und des− halb auch Cord−Faktor genannt wird. Die klinisch bedeutungsvollen Mykobakterien ha− ben eine Generationszeit von 12–18 Stunden (zum Vergleich E. coli = 20 Minuten). Unter den ubiquitä−
goenzephalitis entwickeln. Die Infektion während
ren atypischen Mykobakterien (MOTT) gibt es aber auch schnell wachsende Arten.
der Schwangerschaft (s. S. 335) kann zur Neugebo−
Im menschlichen Wirt nutzen Mykobakterien vor
renenlisteriose führen, die sich als Frühtyp (Early
allem phagozytotische Zellen (Makrophagen) als
Onset, pränatale Infektion) oder als Spättyp (Late Onset, perinatale Infektion) manifestiert. Die mik−
Wirtszellen und induzieren eine spezifische Wirts− reaktion.
robiologische Diagnostik erfolgt durch Kultur. Die
Die durch Mykobakterien hervorgerufenen Infekti−
Serologie ist nicht aussagekräftig.
onskrankheiten werden in drei große Gruppen un−
Mykobakterien
terteilt: Tuberkulose: M. tuberculosis, M. bovis, M. africa−
Mykobakterien gehören zwar prinzipiell zu den
num und M. microti,
grampositiven Stäbchen, ihre Anfärbbarkeit nach
atypische Mykobakteriose: Mycobacteria other
GRAM ist jedoch aufgrund des hohen Lipidanteils
than tuberculosis, MOTT,
der Zellwand nur schwach ausgeprägt. Das gemein− same Merkmal dieser aeroben, unbeweglichen Bak−
Lepra: M. leprae.
Mycobacterium tuberculosis Die Tuberkulose (s. S. 259) des Menschen ist eine
Tabelle 2.11
spezifische Erkrankung, die durch die typischen“ Mykobakterienarten des M.−tuberculosis−Komplexes,
Laborblatt Mykobakterien GRAM
positive Stäbchen (aber: schlechte GRAM− Anfärbbarkeit!)
O2−Toleranz
aerob
Kapsel
–
Kultur
besondere Nährmedien erforderlich extrem lange Replikationszeit: Mycobacteri− um tuberculosis: 12–18 Stunden; Mycobacterium leprae: 13 Tage
Katalase
variabel
Oxidase
diagnostisch ohne Bedeutung
M. tuberculosis (natürlicher Wirt = Mensch), M. bo− vis (natürlicher Wirt = Rind), M. africanum (natürli− cher Wirt = Mensch) und M. microti (natürlicher Wirt = Wühlmaus) hervorgerufen wird. Bei der Tuberkulose muss zwischen Primär− und Sekundärtuberkulose unterschieden werden. Da die Infektion meist durch Inhalation der Erreger zu− stande kommt, ist in mehr als 80 % der Fälle die Lunge betroffen, doch können prinzipiell alle Or−
Beweglichkeit
unbeweglich
gane infiziert werden. Die Diagnose der Tuberkulose wird vor allem aus
Bemerkungen
lipidreiche Zellwand R Säurefestigkeit
Morgensputum, ggf. auch aus Magensaft, Urin und,
Diagnostik
Mikroskopie (Ziehl−Neelsen−Färbung) Kultur (nicht bei Mycobacterium leprae) molekularbiologische Verfahren
je nach klinischer Situation, aus anderen Materia− lien geführt. Die Labordiagnose beruht vor allem
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Systematik der Bakterien
auf Mikroskopie (Ziehl−Neelsen−Färbung), Kultur,
Mycobacterium leprae
molekularbiologischen Verfahren (Gensonden und PCR) sowie Tuberkulintest (Hauttest).
Mycobacterium
Ausführliche Informationen zur Tuberkulose−Diag−
dens vorkommenden Krankheit.
nostik finden Sie auf S. 262.
Im Gegensatz zu M. tuberculosis hat M. leprae ein
Atypische Mykobakterien (Mycobacteria other than tuberculosis, MOTT) Die Bezeichnung MOTT“ steht als Abkürzung für Mycobacteria other than tuberculosis. Mehr als 80 verschiedene
Arten
ubiquitärer
Mykobakterien
kommen in der Umwelt vor. Sie werden oft auch als atypische Mykobakterien bezeichnet, da sie bei Krankheitsbildern gefunden werden, die der Tuber− kulose
ähneln,
jedoch
atypisch“
verlaufen
(s. S. 371). Sie vermehren sich schneller als Myko− bakterien
des
M.−tuberculosis−Komplexes
und
zeichnen sich in der Regel durch eine stärkere Anti− biotikaresistenz aus. Die wichtigsten Vertreter sind: M. avium−intracellulare (häufig disseminierter Befall bei AIDS), M. marinum (Hautulzeration nach Infektion im Schwimmbad oder Aquarium), sowie M. ulcerans (Erreger des tropischen Buruli−Ul− cus).
leprae
ist
Erreger
der
Lepra
(s. S. 369), einer vor allem in den Ländern des Sü−
Temperaturoptimum von weniger als 37oC (Zielor− gan ist die Haut) und vermehrt sich extrem lang− sam vor allem in Phagozyten und den Schwann− Zellen der Nervenscheiden. Nach Infektion durch direkten Kontakt dauert es wahrscheinlich mehrere Jahre, bevor die ersten Symptome auftreten. Diese sind abhängig von der Immunabwehr des Patienten und lassen sich in eine gutartige tuberkuloide Form (vor allem Haut− symptome und Befall peripherer Nerven) und der malignen lepromatösen Form (systemischer Befall) unterscheiden. Da der Erreger auf normalen Nährböden nicht an− züchtbar ist, beruht die Diagnostik auf dem klini− schen Befund, der Mikroskopie (Ziehl−Neelsen−Fär− bung)
von
Hautstanzen
(Skin−Snips)
und
Nasenschleimhaut sowie auf einem Hauttest (Le− prominreaktion, s. S. 370).
MOTT sind vor allem als Erreger opportunistischer
Praxistipp
Infektionen (außer M. marinum) bekannt, da ihr
M. leprae kann bisher nicht auf künstlichen Nährböden angezüchtet werden.
Auftreten sehr häufig eine Abwehrschwäche vor− aussetzt. Ihre Aufnahme erfolgt meistens mit der Nahrung oder mit dem Wasser; andere ubiquitäre
Aktinomyzeten
Mykobakterien werden auch aerogen aufgenom−
Der Begriff Aktinomyzeten steht für ein Bakterien− reich mit mehreren Gattungen und ist eigentlich ir−
men.
51
reführend, da es sich nicht um Strahlenpilze“, son−
Praxistipp MOTT gelten als eine Indikatorkrankheit für AIDS bei HIV−positiven Patienten (s. S. 414). Bei diesen kommt es häufig zum dissemi− nierten Befall. Am häufigsten kommt bei AIDS−Patienten M. avium−intracellulare vor. Die Diagnostik beruht auf den gleichen Methoden
Tabelle 2.12
Laborblatt Aktinomyzeten GRAM
positive verzweigte Stäbchen
O2−Toleranz
anaerob bis mikroaerophil (Norkardien = aerob)
Kapsel
–
wie beim M.−tuberculosis−Komplex, wobei MOTT
Kultur
längere Bebrütung erforderlich
sich in der Regel durch schnelleres Wachstum aus−
Katalase
– (A. israelii)
zeichnen.
Oxidase
negativ
Beweglichkeit
für Diagnostik nicht relevant
Bemerkungen
–
Diagnostik
Kultur, Mikroskopie
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
dern um meist anaerobe (bzw. mikroaerophile),
eindringen und als Leitkeim die Aktinomykose
grampositive, verzweigte Fadenbakterien handelt. Nokardien sind aerobe grampositive, verzweigte
(s. S. 285) hervorrufen.
Fadenbakterien.
Als Untersuchungsmaterial für den direkten Erre− gernachweis eignen sich Eiter, Fistelsekret oder ex− zidiertes Granulationsgewebe. Bereits makrosko−
EXKURS
pisch können im Eiter u. U. so genannte Drusen
Aktinomyzeten vs. Pilze hnlichkeit der Aktinomyzeten mit echten Pilzen Die A beschra nkt sich auf das myzeliale Wachtumsverhal−
vorhanden sein. Dabei handelt es sich um gelbliche
ten sowie die Bildung von Dispersionssporen (Ar−
Aktinomyzeten unter anaeroben oder mikroaero−
throsporen, Konidien), wozu viele Arten befa higt sind.
philen Bedingungen benötigt 7–14 Tage bis zum Ergebnis.
Im Gegensatz zu den Sporen von Bazillen und Clostridien (= sporenbildende Bakterien), bei denen die Spore eine Dauerform darstellt, dienen Disper− sionssporen der Vermehrung bzw. der Verteilung in
oder rötlich−braune, harte Körnchen, die sich schwer zerreiben lassen. Die kulturelle Anzucht der
Propionibakterien Tabelle 2.13
der Umwelt. Alle anderen grundlegenden Eigenschaf− ten wie prokaryonter Zellaufbau, mukopeptidhaltige Zellwand, Gro ße von etwa 1 mm, Bakteriophagen− und Antibiotika−Empfindlichkeit, einfache Geißelstruktur und molekularbiologische DNA−Sequenzvergleiche be− weisen die bakterielle Natur der Aktinomyzeten.
Laborblatt Propionibakterien GRAM
positive Stäbchen
O2−Toleranz
anaerob
Kapsel
–
Kultur
längere Bebrütung erforderlich
Katalase
positiv
In der modifizierten Ziehl−Neelsen−Färbung impo− nieren sie als partiell säurefest.
Oxidase
negativ
Beweglichkeit
unbeweglich
Innerhalb des Bakterienreiches gibt es ca. 50 Gat−
Bemerkungen
–
tungen von Aktinomyzeten, von denen die meisten
Diagnostik
– Kultur – Mikroskopie
im Erdboden vorkommen. Nur wenige Arten sind humanmedizinisch bedeutsam, teils als Krankheits− erreger von Mensch und Tier (z. B. aus den Gattun− gen Actinomyces, Nocardia, Streptomyces), teils als Allergene (z. B. Gattung Thermoactinomyces), aber auch als Produzenten wichtiger Antibiotika (z. B. Gattungen Streptomyces, Micromonospora). Die wichtigste Art aus der anaeroben Gattung Acti− nomyces ist Actinomyces israelii. Aus der aeroben Gattung Nocardia sind vor allem die Arten Nocar− dia asteroides und N. brasiliensis als Erreger von Pneumonien und Septikämien sowie von Wundin− fektionen – oft nach (Nieren−)Transplantationen – von klinischer Bedeutung.
Propionibakterien sind koryneforme, pleomorphe, anaerobe Stäbchenbakterien. In der menschlichen Haut kommen zwar mehrere Arten vor, doch hat Propionibacterium acnes neben seiner Bedeutung als Kommensale wahrscheinlich auch einen Stellenwert bei der Pathogenese der Akne (s. S. 284). Der Ereger kann kulturell und mithilfe biochemi− scher Reaktionen diagnostiziert werden.
Clostridien Die beiden Gattungen Clostridium und Bacillus sind
Actinomyces israelii
grampositive Stäbchen, die in der Lage sind, bei
A. israelii kommt physiologischerweise als Kom− mensale in der Mundhöhle von Gesunden vor. Bei
ungünstigen Umweltbedingungen Sporen zu bil− den. Im Gegensatz zu den Bazillen handelt es sich
Mikrotraumen der Mundschleimhaut kann dieser
bei den Clostridien jedoch um obligat anaerobe
fakultativ pathogene Erreger jedoch in das Gewebe
Bakterien.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
Tabelle 2.14
Unabhängig vom Gasbrand kann C. perfringens
Laborblatt Clostridien
auch zu Lebensmittelvergiftungen führen: Eini− ge Stämme bilden ein Enterotoxin, so dass bei
GRAM
positive Stäbchen mit Sporen
O2−Toleranz
anaerob
Kapsel
ja (C. perfringens)
Kultur
bei allen durch Clostridien hervorgerufenen Erkrankungen für die akute Therapieentschei− dung nicht relevant Eigelb−Agar zur Bestimmung der Lecithinase−/ Lipase−Aktivität
Katalase
negativ
Oxidase
negativ
Beweglichkeit C. C. C. C.
hoher Keimlast (mindestens 106 Erreger/g) im entsprechenden Lebensmittel Toxinmengen ent− stehen, die nach oraler Aufnahme jedoch zu ei− ner eher harmlosen selbstlimitierenden Enteritis mit schmerzhaftem, aber fieberfreien Durchfall führen. Bei Verdacht auf Gasbrand sollte infiziertes Materi− al durch Aspiration oder Gewebeproben aus der Tiefe der Wunde entnommen werden.
perfringens: meist unbeweglich tetani: beweglich botulinum: beweglich difficile: beweglich
Bemerkungen bakterielle Killer Diagnostik
53
evtl. Mikroskopie evtl. Toxinnachweis (Tierversuch) Serologie für Diagnostik ohne Relevanz
Praxistipp Jeder Verdacht auf Gasbrand ist als eilige CITO−(Schnell!−)Anforderung anzusehen! Der typische mikroskopische Befund ergibt eine Mischinfektion und den Nachweis grampositiver,
Die meisten der etwa 100 Clostridien−Arten kom− men ubiquitär in der Umwelt – vor allem im Erd− boden – vor. Die fakultativ pathogenen Arten Clostridium perfringens und C. difficile können dar− über hinaus als Kommensalen zur normalen men− schlichen Darmflora gerechnet werden. Neben die− sen beiden sind die obligat pathogenen Arten C. tetani und C. botulinum als Ursachen lebensbedroh−
plumper Stäbchen meist ohne Sporen (evtl. wenige subterminale Sporen). Für die definitive Diagnose ist die Kultur mit anschließender biochemischer Differenzierung erforderlich. Dabei weist C. perfrin− gens auf Blutagar (anaerobe Bebrütung) als typi− sches Merkmal eine Doppelzonenhämolyse auf.
Clostridium tetani
licher menschlicher Erkrankungen zu bewerten
Der Erreger des Tetanus (s. S. 374), C. tetani, ist ein plumpes, grampositives Stäbchen und kommt als
(Tetanus, s. S. 374 und Botulismus, s. S. 205).
Spore (Dauerform) im Erdboden vor. Es bildet bei seiner Vermehrung im Gewebe ein hochwirksames,
Clostridium perfringens Clostridium perfringens kommt natürlicherweise im Erdboden vor und gehört auch zur normalen Darm− flora des Menschen. Im mikroskopischen Bild im− poniert C. perfringens meist als großes, plumpes, grampositives Stäbchen. Dieses Bakterium ist teils unbeweglich, teils mittels peritricher Begeißelung beweglich. Clostridium perfringens kann einerseits den Gas− brand, andererseits eine Lebensmittelvergiftung hervorrufen. Der Gasbrand kann endogen (Darmperforation) oder exogen (Aufnahme des Erregers durch Mik− rotraumen der Haut) entstehen und ist durch ei− nen
rapiden
(s. S. 287).
Muskelzerfall
gekennzeichnet
neurotropes Exotoxin (Tetanospasmin), das von der Infektionsstelle aus in den Körper abgegeben wird. Es zählt zu den potentesten biologischen Toxinen und bewirkt durch Blockierung der Freisetzung hemmender Transmittersubstanzen (GABA) an der motorischen Endplatte eine Spastik der motori− schen Muskulatur. Die klinische Symptomatik ma− nifestiert sich oft als Erstes an der Gesichtsmusku− latur (grinsender Gesichtausdruck). Später führt die spastische Lähmung der Interkostalmuskulatur und des Zwerchfells zum Tod durch Ersticken (peri− phere Lähmung). Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch den Toxinnachweis
im
Mäuseversuch
gesichert
(s. S. 375). Der mikroskopische Befund (plumpe grampositive Stäbchen mit runden terminalen Spo−
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
ren = Trommelschlegelform) kann die klinische
2.4.4 Gramnegative Stäbchen
Verdachtsdiagnose zwar unterstützen, ähnlich wie beim Gasbrand ist aber für die Diagnose vor allem
Gramnegative Stäbchen stellen die größte human−
die typische klinische Symptomatik ausschlagge−
die trotz ähnlicher mikroskopischer Morphologie
bend.
von immenser Heterogenität im Hinblick auf ihre klinische Bedeutung gekennzeichnet ist.
Clostridium botulinum Der Erreger des Botulismus (s. S. 205), C. botulinum, ist ein plumpes, grampositives, begeißeltes Stäb− chen, das subterminal eine Spore aufweisen kann und so an die Form eines Tennisschlägers erinnert. Beim Botulismus handelt es sich um eine reine In− toxikation mit dem Botulinumtoxin, die meist nach Genuss mangelhaft konservierter Speisen (insbe− sondere Konservendosen oder Einmachgläser) oder Schinken auftritt (Lebensmitteltoxikation). Das hit− zelabile Botulinumtoxin ist das stärkste bakterielle Toxin und hemmt die Impulsübertragung an der motorischen Endplatte durch Hemmung der Frei− setzung von Acetylcholin. Dadurch wird eine schlaffe Lähmung hervorgerufen, die sich meistens als erstes an den Augenmuskeln bemerkbar macht. Letztendlich kann es zum Tod durch periphere Atemlähmung kommen.
medizinisch relevante Gruppe der Bakterien dar,
Enterobacteriaceae Enterobacteriaceaen
sind
fakultativ
anaerobe,
gramnegative Stäbchen, die sich durch die Expres− sion des ECA (Enterobacteriaceae−common−Anti− gen) von anderen gramnegativen Stäbchenbakte− rien unterscheiden. Klinik y Das allen gramnegativen Bakterien gemein− same LPS bzw. Endotoxin wirkt als Pyrogen und kann bei Bakteriämie zum gefährlichen septischen Endotoxinschock im Rahmen einer Sepsis führen (s. S. 275). Die Klassifikation der Enterobacteriaceaen ist nicht zuletzt aufgrund von immer wieder gern vorge− nommenen Namensänderungen irritierend. Didak− tisch sinnvoll ist daher die grobe Unterscheidung der Enterobacteriaceaen in die folgenden beiden
Bereits bei klinischer Verdachtsdiagnose muss die Therapie begonnen werden!!! Vorher wird jedoch
Tabelle 2.15
noch Serum des Patienten für den Toxinnachweis im Mäuseversuch abgenommen. Da es sich um eine Intoxikation handelt, ist eine kulturelle Anzucht des Erregers meistens nicht möglich.
Laborblatt Enterobacteriaceae GRAM
negative Stäbchen
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
Clostridium difficile
Kapsel
Dieser im Darm von bis zu 5 % aller Erwachsenen als normaler Kommensale vorkommende Keim ist
Klebsiella: ja die meisten anderen: nein
Kultur
selektive Kultivierung auf Gallensalz−hal− tigen Nährböden möglich (McConkey−, Endo−, SS−Agar)
grampositives Stäbchenbakterium.
Oxidase
negativ
Nach Gabe von Antibiotika (vor allem Clindamycin)
Beweglichkeit
Salmonellen: ja Yersinia pestis: nein Enteritische Yersinien: ja Shigellen: nein Escherichia coli: ja Citrobacter: ja Enterobacter: ja Klebsiella: nein Proteus: ja Serratia: ja
Bemerkungen
obligat darmpathogen sind Salmonel− len, Shigellen, Y. enterocolitica und Y. pseudotuberculosis
Diagnostik
Kultur mit biochemischer Differenzie− rung ggf. Agglutination ggf. Serologie
ein
anaerobes,
bewegliches,
sporenbildendes,
kann es durch C. difficile zur pseudomembranösen Kolitis bzw. zur Antibiotika−assoziierten Diarrhoe kommen (s. S. 204). Bei entsprechender Symptomatik und Anamnese sollte ein endoskopischer Befund erzwungen und der Nachweis des C.−difficile−Toxins aus Stuhlpro− ben durchgeführt werden! Ein kultureller Nach− weis von Clostridium difficile allein ist nicht unbe− dingt aussagekräftig, da dieses Bakterium als Kommensale auch bei bis zu 5 % aller gesunden Er− wachsenen im Stuhl nachgewiesen werden kann.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
Gruppen, die nur die wichtigsten Gattungen be−
Serotypisierung zur Anwendung. Durch sie gelingt
rücksichtigt:
dann in der Regel eine Zuordnung der Erreger zu
obligat (darm−)pathogene Erreger: Salmonellen,
Spezies oder in Serovare: Durch Agglutinationsre−
Yersinien, Shigellen,
aktionen mit definierten Antiseren werden auf der
fakultativ pathogene Erreger: Escherichia, Citro−
Oberfläche der Enterobacteriaceaen Antigenstruk−
bacter, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Morga−
turen nachgewiesen, von denen es jeweils zahlrei−
nella, Serratia u. a.
che verschiedene Varianten gibt. So ergibt sich ein
Da die meisten der fakultativ pathogenen Erreger zugleich zur normalen Darmflora gehören, können
Antigenmuster: O−Antigene: Oberflächenantigene = LPS−Polysac−
sie aufgrund der anatomischen Nähe von Anal−
charidketten (thermostabil),
und Urogenitalbereich durch Schmierkontaminati− on zu Harnwegsinfektionen führen. Darüber hinaus
H−Antigene: Flagellin der Geißeln (thermolabil),
haben sie eine große Bedeutung als Erreger noso−
ran (Kapsel, auch Vi−Antigen),
komialer Infektionen.
F−Antigene: Fimbrien−Proteine.
Diagnostik y Für die Diagnostik der Enterobacteria− ceaen ist die Mikroskopie nicht wegweisend. Ente− robacteriaceaen weisen eine natürliche Resistenz gegen Gallensalze auf, so dass sie in oder auf entsprechenden Nährmedien (z. B. McConkey−Agar, Endo−Agar) selektiv angezüchtet werden können. Das ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn es sich um Patientenmaterial mit unterschiedlichsten Bakterienarten handelt (z. B. Stuhl). Die genannten Nährmedien enthalten gleichzeitig Lactose und einen pH−Indikator: Bei Abbau der Lactose durch das bakterielle Enzym b−Galactosidase (s. S. 83) kommt es zu einer Ansäuerung des Nährmediums, die aufgrund des pH−Indikators durch Farbumschlag sichtbar gemacht wird. MERKE
Die Unterscheidung in Lactose−positive (= Lactose abbauende) und Lactose−negative Bakterien ist deshalb von Bedeutung, weil Erstere in der Regel der normalen Darmflora zugeordnet werden können und als coliforme Bakterien zusammenge− fasst werden, während es sich bei den Letzteren um obligat darmpathogene Erreger (Salmonellen, Yersinien oder Shigellen) handeln könnte.
55
K−Antigene: Kohlenhydrate der äußeren Memb−
Salmonella Salmonellen sind bewegliche gramnegative Stäb− chen, die in der Regel Lactose nicht abbauen kön− nen. Die Gattung Salmonella umfasst nur eine Spe− zies (Salmonella enterica) mit sieben Subspezies. Die Charakterisierung ihrer Oberflächen−(O−) und Geißel−(H−)Antigene ermöglicht eine weitere Unter− teilung in Serovare, die früher als Spezies bezeich− net wurden. Obgleich ihnen nach der heutigen Ein− teilung ein Speziesrang nicht zukommt, hat man aus praktischen Gründen die früher gebräuchlichen Namen beibehalten, man schreibt allerdings hier− bei den zweiten Namen groß (z. B. S. Typhimurium. Es soll hier darauf hingewiesen werden, dass die korrekte Bezeichnung eigentlich S. enterica Serovar Typhimurium wäre). Die Antigenmuster aller Salmonellen sind im Kauff− mann−White−Schema aufgeführt: Dabei werden das O− und das H−Antigen berücksichtigt; Letzteres kommt in zwei Phasen vor. Die Kombination aus O, H1 und H2 ergibt dann den Namen der Salmonel− len. Die früher für epidemiologische Untersuchun− gen eingesetzte Lysotypie durch Bakteriophagen wird heute nicht mehr genutzt. Einteilung der Salmonellen y Salmonellen führen beim Menschen zu zwei verschiedenen Krankheits−
Die weitere Differenzierung der Enterobacteria−
bildern und werden dementsprechend eingeteilt:
ceaen beruht auf der Testung ihrer biochemischen Leistungsmerkmale, wofür kommerziell erhältliche Testsysteme eingesetzt werden, die 20 und mehr
S. enterica Serovare Typhi bzw. Paratyphi, A, B
Reaktionen gleichzeitig erfassen können. Ist eine
S. enterica Serovare Enteritidis und Typhimurium
Differenzierung bis zur Speziesebene durch diese
(u. a.) verursachen eine akute Gastroenteritis
Bunte Reihe“ (s. S. 84) nicht möglich, kommt die
(s. S.196), die lokal auf den Darm begrenzt ist.
oder C rufen systemische Infektionen (= Typhus und Paratyphus, s. S.195) hervor.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Typhus abdominalis und Paratyphus y Der Mensch
durch Yersinia pestis. Die von Y. pestis hervorger−
ist der einzige Wirt der typhösen Salmonellen. Die Erreger können vor allem durch kontaminiertes
ufene Pest kann sich in drei Formen manifestieren: Beulenpest, Lungenpest und Hautpest (s. S. 364).
Trinkwasser übertragen werden. In der ersten und
Diagnose der enteralen Yersiniose y Der Erreger−
zweiten Krankheitswoche müssen Blutkulturen zum
nachweis gelingt meist nur im Frühstadium der
Erregernachweis untersucht werden. Ab der zweiten
Erkrankung aus dem Stuhl oder aus Biopsiematerial.
Krankheitswoche können die Bakterien kulturell aus
Die Anzucht der Erreger erfolgt auf Selektivmedien
Stuhl nachgewiesen werden. Die endgültige Identi− fizierung erfolgt durch biochemische Differenzie−
bei 22–28oC oder als Kälteanreicherung (Yersinien können sich noch bei Kühlschranktemperatur gut
rung und Serotypisierung. In Nicht−Endemiegebie−
vermehren). Für die Diagnose der postinfektiösen,
ten kann zusätzlich die Serologie (Widalreaktion) eingesetzt werden.
reaktiven Arthritis ist der Nachweis von Antikörpern im Serum des Patienten geeignet.
Enteritische Salmonellosen: Wirte von Enteritis−Sal−
Diagnose der Pest y Die Erkrankung wird durch den
monellen sind Mensch und Tier. Für die Entstehung
Erregernachweis (Kultur, Gensonden) aus den rele−
der Salmonellose des Menschen sind mindestens
vanten Patientenmaterialien diagnostiziert (S3−La−
105 Bakterien erforderlich. Während S. Typhimuri− um vor allem durch Rindfleisch übertragen wird,
bor erforderlich, Max von Pettenkofer−Institut, München). Für epidemiologische Fragestellungen
spielen für S. Enteritidis vor allem Geflügel und Eier
stehen serologische Verfahren zur Verfügung.
eine Rolle. Bei der akuten Gastroenteritis kommt als Untersuchungsmaterial in der Regel nur Stuhl (evtl. Erbrochenes, Lebensmittel) in Betracht. Die Diagnose wird durch Kultur einschließlich bioche− mischer und serologischer Differenzierung (Kauff− mann−White−Schema) gestellt.
Shigella Bakterien der Gattung Shigella sind ebenso Lactose− negativ wie die beiden anderen obligat darmpatho− genen Gattungen Salmonella und Yersinia. Shigellen kommen nur beim Menschen vor und können z. B. durch kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel oral übertragen werden. Dabei ist für die Entstehung kli−
Praxistipp Eine Antikörperbildung ist bei der akuten Gastroenteritis in der Regel nicht feststell− bar (Serologie ist nicht sinnvoll!), kann aber bei septischen Verlaufsformen oder eventu− ell später eintretenden Komplikationen (z. B. reaktive Arthritis) nachweisbar sein.
Yersinia Yersinien kommen natürlicherweise bei verschie− denen Tieren vor (Anthropozoonose): Während Yer− sinia pestis sein Reservoir in Ratten und Nagtieren hat, finden sich die darmpathogenen Yersinien vor allem im Schwein. Klinik y Analog zu den Salmonellen−Infektionen kann man auch die Erkrankungen durch die Gattung Yersinia einerseits in die lokal begrenzte Darminfek− tion (enterale Yersiniose, s. S. 202) evtl. mit Folgeerk− rankung (z. B. Arthritis) unterteilen, die vor allem durch Yersinia enterocolitica und Yersinia pseudotu− berculosis bedingt ist, und andererseits in die
nischer Symptome bereits eine sehr geringe Dosis von nur 10–200 Erregern ausreichend. Die für eine Erkrankung erforderliche geringe Keimzahl erklärt auch, dass Fliegen und andere Arthropoden als me− chanische Vektoren dienen können. Shigellen sind mit Escherichia coli eng verwandt und sogar nahezu identisch mit EIEC (Enteroinvasi− ve E. coli). Es werden die vier Spezies Shigella son− nei, S. flexneri, S. boydii und S. dysenteriae unter− schieden, die aufgrund ihrer O−Antigene mehrere Serovare unterteilt werden können.
in
Die durch Shigellen verursachten Erkrankungen werden auch als bakteriell bedingte Ruhrerkran− kungen bezeichnet (s. S.198), die durch schleimig− blutige Durchfälle mit schmerzhaften Krämpfen ge− kennzeichnet sind. Die Anzucht der Shigellen erfolgt auf Selektivnähr− böden (Endo−, McConkey−, SS− oder Leifson−Agar). Aufgrund ihrer nur geringen Immunogenität sind serologische Untersuchungen zum Nachweis einer Shigellose nicht sinnvoll.
systemische Infektion Pest (s. S. 363), hervorgerufen
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Systematik der Bakterien
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den und für die spezifische Bindung an das Uro−
Praxistipp Shigellen sterben in Stuhlproben schnell ab; es ist deshalb besser, Schleimfetzen, Rektal− abstriche oder Biopsiematerial zu untersu− chen.
Escherichia coli Obwohl es noch drei weitere Spezies innerhalb der Gattung Escherichia gibt, spielt für die Humanme− dizin fast nur E. coli eine Rolle. Es handelt sich da− bei um einen äußerst vielseitigen Vertreter der En− terobacteriaceaen, der sowohl wichtiger Erreger
genitalepithel verantwortlich sind. Klinik y Man muss generell zwischen intestinalen (stets exogene Infektionen) und extraintestinalen (meistens endogene) Infektionen unterscheiden. MERKE
In der Regel werden alle intestinalen Subtypen von E. coli fäkal−oral übertragen, wobei sowohl eine direkte Übertragung als auch eine Transmis− sion durch kontaminiertes Trinkwasser oder durch Lebensmittel möglich sind.
vitalbedrohlicher Erkrankungen sein kann, der aber Darm von Mensch und Säugetieren vorkommt.
Tab. 2.16 zeigt die Subtypen von E. coli und die mit ihnen assoziierten Erkrankungen.
Letzteres ist der Grund dafür, dass der Nachweis
Darüber hinaus ist E. coli unabhängig vom Subtyp
von E. coli in Trinkwasser oder Lebensmitteln stets
eine wichtige Ursache für nosokomiale Infektionen
auch als normaler Kommensale regelmäßig im
als Hinweis auf eine fäkale Kontamination angese−
und kann zur Cholezystitis, zur (Uro−)Sepsis, bei
hen wird (E. coli fungiert als Fäkalindikator: 100 ml Trinkwasser müssen frei von E. coli sein).
Darmperforation zur Peritonitis und – vor allem in der unteren Körperhälfte – zu Wundinfektionen
Einteilung y Innerhalb der Spezies E. coli werden
führen.
weitere Subtypen unterschieden, die sich durch die
Diagnostik y
raus resultierender Krankheitsbilder unterscheiden.
Die Diagnostik intestinaler E.−coli−Infektionen gestaltet sich schwierig, da E. coli als normaler
Sie werden deshalb auch als Pathovare bezeichnet:
Kommensale ja ohnehin bei jedem Menschen
Bildung unterschiedlicher Virulenzfaktoren und da−
EPEC (= Enteropathogene E. coli oder Dyspepsie− Coli) bewirken eine Aktinkondensation der Darmepithelzellen mit daraus resultierender Ab− flachung und Zerstörung der Mikrovilli, so dass die Gesamtoberfläche des Darmepithels verrin− gert wird. ETEC (= Enterotoxische E. coli) produzieren ein hitzestabiles und zwei hitzelabile Enterotoxine (ST und LTI/II), die z. T. nahezu dem Choleratoxin entsprechen. EIEC (= Enteroinvasive E. coli) invadieren in die Darmepithelzellen und breiten sich durch di− rekte Invasion in benachbarte Zellen im Gewebe aus.
im Darm vorkommt und die Subtypisierung in
Tabelle 2.16
Subtypen von E. coli mit assoziierten Erkrankungen Subtyp
Erkrankungen
EPEC = Enteropathogene E. coli = Dyspepsie−Coli
Erreger der Säuglingsdiarrhoe (Eselsbrücke: P wie Paby = Baby“)
ETEC = Enterotoxische E. coli Erreger der Reisediarrhoe (Eselsbrücke: T = Tropen“) EIEC = Enteroinvasive E. coli:
Erreger einer ruhrähnlichen Colitis mit blutigen Durchfäl− len (Eselsbrücke: invasiv“ wie Shigellen, die ja die bak− terielle Ruhr verursachen)
EHEC = Enterohämorrhagi− sche E. coli
Erreger einer hämorrhagi− schen Colitis mit eventuell nachfolgendem hämolytisch− urämischem Syndrom = HUS (Eselsbrücke: H = HUS = hämo“)
EHEC (= Enterohämorrhagische E. coli) produzie− ren ein phagenkodiertes, dem Shigatoxin ähnli− ches Zytotoxin (Shiga−like Toxin), das zur Hem− mung der Proteinsynthese eukaryonter Zellen führt (besonders im kapillaren Endothel). UPEC (= Uropathogene E. coli) exprimieren auf ihrer Oberfläche P−Fimbrien, die auch als Pyelo− nephritis−assoziierte Pili (PAP) bezeichnet wer−
UPEC = Uropathogene E. coli Erreger von Harnwegsinfek− ten und einer Neugeborenen− meningitis
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
der Regel nicht routinemäßig durchgeführt wird.
bacteriaceaen kommt Enterobacter eine wichtige
Daher beruht die Diagnose intestinaler E.−coli−In− fektionen meistens primär auf den klinischen
Rolle als Erreger nosokomialer Infektionen des
Symptomen, insbesondere dann, wenn andere
Klebsiella: Als wichtiger Virulenzfaktor von Kleb−
Respirations− und des Harntrakts zu.
Ursachen bzw. Erreger oder Toxine ausgeschlos−
siellen wurde die Kapsel identifiziert, die ein
sen sind. Eine Ausnahme stellen hier jedoch die
schleimiges, muköses Wachstum in der Kultur
durch EPEC ausgelöste Säuglingsdiarrhoe (s. S. )
bewirkt. Die durch Klebsiella pneumoniae hervorge−
und die durch EHEC hervorgerufene hämorrhagi− sche Kolitis (s. S. 201) dar, weil es in beiden Fäl−
rufene Friedländer−Pneumonie (s. S. 251) stellt eine früher häufige Pneumonie mit Infektion beider
len zu schweren Komplikationen kommen kann.
Oberlappen dar. Heute sind vor allem K. pneumoniae
Die Diagnostik erfolgt dann durch Feststellung
und K. oxytoca gefürchtete Erreger nosokomialer
des Serotyps angezüchteter E.−coli−Stämme (Be−
Infektionen. Dazu zählen vor allem Pneumonien,
stimmung der O−Antigene mittels Agglutinati−
andere respiratorische Infektionen sowie Harnweg−
onsreaktion) und/oder durch den Toxinnachweis
sinfektionen, Septikämien und Wundinfektionen.
in Stuhlproben von Patienten mit Verdacht auf
Pantoea agglomerans gehört zwar nicht zu den
HUS bzw. blutigen Stühlen, besonders von Kin− dern unter 6 Jahren.
Klebsiellen, ist aber als naher Verwandter ebenfalls Erreger nosokomialer Infektionen.
Der Nachweis extraintestinaler E.−coli−Infektio−
Proteus und Morganella: Neben Proteus mirabilis
nen stellt dagegen in der Regel kein Problem
und P. vulgaris sei Morganella morganii als besonders
dar und erfolgt aus den jeweils relevanten Pa− tientenmaterialien (z. B. Urin bei Harnwegsinfek−
wichtige Art genannt. Diese beiden eng verwandten
tion, Liquor bei Meningitis, Blutkultur bei Sepsis
mialen Harnwegsinfektionen bekannt, bei denen die
oder Wundexsudat oder −abstrich bei Wundin−
Bildung von Nierensteinen als Komplikation eintritt.
fektion) durch Kultur mit anschließender bio− chemischer Differenzierung.
Die Bakterien produzieren nämlich eine sehr wirk− same Urease, die den im Urin befindlichen Harnstoff
Andere Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobac− ter, Klebsiella, Proteus, Serratia) Während Serratia vor allem in der Umwelt vor− kommt, können die anderen der in diesem Kapitel genannten Enterobacteriaceaen als normale Kom− mensalen zur Darmflora gerechnet werden. Die Dif− ferenzierung der Enterobacteriaceaen gelingt nach kultureller Anzucht durch Bestimmung ihres bio− chemischen Profils in der so genannten Bunten Reihe“ (s. S. 84). Citrobacter: Das
namensgebende
biochemische
Merkmal von Citrobacter ist seine Fähigkeit, Citrat als einzige Kohlenstoffquelle abbauen zu können. Von den mehr als 10 Spezies sei Citrobacter freundii als humanmedizinisch wichtigster Vertreter ge− nannt. Citrobacter wird im Vergleich zu anderen Enterobacteriaceaen relativ selten als Erreger noso− komialer Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfek− tion, Wundinfektion) nachgewiesen. Enterobacter: Der wichtigste Vertreter dieser eher inhomogenen Gattung ist Enterobacter cloacae. Wie die meisten anderen fakultativ pathogenen Entero−
Gattungen sind vor allem als Erreger von nosoko−
spaltet, so dass das daraus entstehende Ammoniak eine pH−Erhöhung des Urins – und damit die Bildung von Harnsteinen – bewirkt. Darüber hinaus können sie aber auch andere klassische nosokomiale Infektionen auslösen (vor allem Pneumonie, Wun− dinfektion oder Sepsis). Der kulturelle Nachweis ist leicht, wobei diese En− terobacteriaceaen auf vielen Nährböden durch ein so
genanntes
Schwärmphänomen
auffallen
(Abb. 2.18).
Dieses kommt durch die starke peritriche Begeiße− lung und die dadurch mögliche und stark ausge− prägte Beweglichkeit zustande. Serratia: Im Gegensatz zu den anderen Enterobac− teriaceaen sind Serratien meistens nicht Bestandteil der normalen Darmflora. Von den mehr als fünf humanpathogenen Arten seien vor allem Serratia marcescens und S. liquefaciens erwähnt, die Ursache gefürchteter nosokomialer Infektionen sein können, weil Serratien sich durch eine natürliche Resistenz gegen viele üblicherweise im Krankenhaus einge− setzte Cephalosporine ausweisen. Zu den wichtig− sten durch Serratien ausgelösten nosokomialen
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
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O1 und O139, V. cholerae Non O1/Non 139 sowie V. fluvialis und V. parahaemolyticus. V. cholerae O1 beinhaltet zwei biochemisch unter− scheidbare Biovare: V. cholerae O1 Biovar cholerae und den Erreger der derzeitigen 7. Cholera−Pande− mie, V. cholerae Biovar eltor. Beide Biovare lassen sich in die drei Serovare Oga− wa, Inaba und Hikojima unterteilen. Neben V. cho− lerae O1 ist auch V. cholerae O139 Erreger der ech− ten Cholera
(s. S.190).
Beide produzieren
das
Choleratoxin, das zu einer schweren toxischen En− teritis mit exzessivem Wasser− und Elektrolytver− lust führt. Abb. 2.18
Schwärmendes Wachstum von Proteus in Kultur
Infektionen zählen vor allem Infektionen von Re− spirations− und Harntrakt sowie Wundinfektionen und Sepsis. Der kulturelle Nachweis ist einfach, wobei Serratien häufig schon durch ihre natürliche rote Koloniefarbe auffallen, die durch Bildung eines entsprechenden Pigments (Prodigiosin) zustande kommt.
V. cholerae Non O1/Non O139 können ein dem Cho− leratoxin ähnliches Exotoxin produzieren und somit Cholera−ähnliche Symptome hervorrufen. Andere Vibrionen wie z. B. V. fluvialis und V. para− haemolyticus rufen ebenfalls Durchfallerkrankun− gen hervor. Diagnostik y Diagnostisch fällt bereits der fischig riechende wässrige Reiswasserstuhl auf; bei nativer Mikroskopie sind stark bewegliche, fischzugartig angeordnete Bakterien zu sehen. Die Beweglichkeit kann durch spezifische Antiseren gehemmt werden
Vibrio Vibrionen sind gramnegative, gerade oder ge− krümmte, polar monotrich begeißelte Stäbchenbak− terien, die Oxidase− und Katalase−positiv sind und Kohlenhydrate fermentativ abbauen. Einteilung und Klinik y Vibrionen werden entspre− chend ihren O−Antigenen in mehr als 70 Serotypen unterteilt: Die wichtigsten Vibrionen sind V. cholerae
(Immobilisationstest). Nach selektiver Anreicherung in alkalischem Peptonwasser (hoher pH) und Aus− impfung auf festen Selektivmedien erfolgt die Bestimmung mithilfe biochemischer Verfahren und der Serotypisierung.
Aeromonas Die den Vibrionen nahe stehende Gattung Aero− monas setzt sich ebenfalls aus typischen Wasser−
Tabelle 2.17
keimen“ zusammen, die oft in Oberflächenwasser Laborblatt Vibrionen
nachweisbar sind.
GRAM
negative Stäbchen
Sie rufen normalerweise ebenfalls Durchfallerkran−
O2−Toleranz
fakultativ anaerob
kungen hervor. In diesem Zusammenhang sei er−
Kapsel
–
Kultur
Alkalitoleranz R Anreicherung in alkali− schem Peptonwasser
wähnt, dass Überlebende der Tsunami−Katastrophe von 2004/5 im südoastasiatischen Bereich signifi− kant häufig an Aspirationspneumonien durch Aero−
Katalase
positiv
monas erkrankt waren.
Oxidase
positiv
Die Diagnose wird durch Kultur mit biochemischer
Beweglichkeit
ja
Differenzierung gestellt.
Bemerkungen
–
Diagnostik
Kultur mit biochemischer Differenzie− rung Serotypisierung
Haemophilus Bakterien der Gattung Haemophilus sind pleomor− phe zarte, gramnegative Stäbchen.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie Haemophilus influenzae
Tabelle 2.18
Der Erreger kommt nur beim Menschen vor und Laborblatt Haemophilus
kann sehr unterschiedliche Krankheitsbilder auslö−
GRAM
pleomorphe, negative Stäbchen
sen. Der Name rührt von der irrtümlichen Annah−
O2−Toleranz
aerob, fakultativ anaerob
Kapsel
ja
Kultur
H. influenzae: Blutagar mit Amme oder Kochblutagar
Katalase
positiv
Oxidase
positiv
Beweglichkeit
nein
Bemerkungen
Notwendigkeit von Wachstumsfaktoren: H. influenzae: X und V (Hämin und NAD) H. parainfluenzae: nur V (NAD) H. ducreyi: nur X (Hämin) Aktive Impfung: HinB
Diagnostik
Kultur Mikroskopie Antigenschnelltest (Agglutination) für H. in− fluenza
Praxistipp Im klinischen Material können Haemophi− lus−Arten aufgrund ihrer Pleomorphie (kok− koide Formen und Stäbchen) irrtümlich als Mischinfektion gedeutet werden (Abb. 2.19).
me aus dem Jahr 1892 her, dass es sich bei H. in− fluenzae um den Erreger der Grippe (Influenza) handelt. Als
Wachstumsfaktoren
benötigt H.
influenzae
Hämin (= X−Faktor) und NAD oder NADP (= V−Fak− tor, s. u.).
Praxistipp Die Häufigkeit von H. influenzae im klini− schen Alltag wird wahrscheinlich in den nächsten Jahren weiter hochsignifikant ab− nehmen, da seit einiger Zeit ein sehr effek− tiver Impfstoff zur Verfügung steht. Klinik y Vor allem H. influenzae Kapseltyp B (HinB) führt häufig als Erreger einer Superinfektion nach einem banalen Virusinfekt zu Infektionen im Nasen− Rachen−Raum (Pharyngitis, Epiglottitis, Sinusitis, Otitis media) sowie zu einer Pneumonie. Beim Raucher kommt die H.−influenzae−Infektion gehäuft als Exazerbation bei chronischer Bronchitis
Es handelt sich um haemophile Bakterien, da sie
vor. Seltener sind septische Arthritiden, Osteomye−
für ihre Vermehrung Wachstumsfaktoren benöti−
litis und Perikarditis. Dringt der Erreger in das
gen, die im Blut vorkommen. Klinisch relevant sind die Arten H. influenzae, die in der Mundhöhle als
Schleimhautepithel des Nasopharynx ein oder ge−
Kommensalen vorkommenden Arten H. parainfluen−
tem, so droht nach der Septikämie eine Meningitis.
zae, H. aphrophilus und H. paraphrophilus sowie der Erreger des Ulcus molle (s. S. 324), H. ducreyi.
winnt er anderweitig Zugang zum Blutgefäßsys−
MERKE
Die Meningitis ist die häufigste H.−influenzae− Erkrankung! Schließlich soll noch auf die bakterielle Konjunkti− vitis aufmerksam gemacht werden, die auf einer exogenen Infektion vor allem durch H. influenzae oder Pneumokokken beruht. Diagnostik y Für die Diagnostik verwendbare Pa− tientenmaterialien erhält man aus Rachenabstrich, Pus aus Nebenhöhlen oder Mittelohr, Sputum, Bronchiallavage, Blutkultur, Liquor oder Konjunkti− valabstrich.
Abb. 2.19
Grampräparat von Haemophilus influenzae
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
61
Praxistipp Die Patientenmaterialien müssen schnell in das mikrobiologische Labor transportiert werden, da der Erreger auf die Anwesenheit spezifischer Wachstumsfaktoren angewie− sen ist. Die mikroskopische Untersuchung von primär ste− rilen Materialien erlaubt aufgrund des Nachweises zarter, pleomorpher Stäbchen (z. T. kokkoid) bereits eine erste Verdachtsdiagnose. Für die Antigen− schnelldiagnostik aus Liquor steht ein (Latex−)Ag− glutinationstest zur Verfügung, dessen Ergebnis aber durch die Kultur bestätigt werden sollte. EXKURS
Abb. 2.21 Faktorentest zur Differenzierung von Haemophi− lus−Arten. In diesem Beispiel handelt es sich um H. influen− zae. Nur um das Blättchen mit beiden Faktoren (X und V) erkennt man ein Bakterienwachstum.
beschickt wurden. Durch die Diffusion der Faktoren
nomen Das Ammenpha
in den Agar lässt sich das Hämin/NAD−abhängige
Fu r den kulturellen Nachweis ist zu beachten, dass H. influenzae fu min und NAD oder r sein Wachstum Ha NADP beno tigt; beide Faktoren stehen auf Kochblut−
Wachstum von H. influenzae sicher feststellen (Abb. 2.21).
agar aufgrund der thermisch induzierten Erythrozy−
chemisch durch die Bunte Reihe“ untermauert
tenlyse zur Verfu gung. In einfachem Blutagar steht H. influenzae zwar freies Ha min zur Verfu gung, er kann
werden.
aber nur in der Na he solcher Bakterien wachsen, die ihm auch NAD liefern. Dieses so genannte Am− menphänomen“ ist besonders bei Kokultivierung mit S. aureus gut sichtbar (Abb. 2.20).
Gegebenenfalls kann das Ergebnis zusätzlich bio−
Haemophilus ducreyi Dieses Bakterium zeigt ähnliche mikrobiologische Eigenschaften wie H. influenzae, unterscheidet sich aber von diesem durch unterschiedliche Stoffwech− selleistungen. Es benötig als Wachstumsfaktor le− diglich Hämin.
Beim Faktorentest werden Blättchen auf Agarplat− ten gebracht, die separat mit den H.−influenzae−spe−
Vor allem in den Ländern des Südens und bei Pro− miskuität kommt die durch diesen Erreger verur−
zifischen Wachstumsfaktoren (X− und V−Faktoren)
sachte Geschlechtskrankheit Ulcus molle (weicher Schanker, s. S. 324) vor: Die meist im Genitalbe− reich lokalisierten schmerzhaften Ulzera sind sehr weich; die regionalen Lymphknoten sind geschwol− len und ebenfalls von weicher Konsistenz. Die Keimanzucht gelingt nur auf Spezialmedien.
Pseudomonaden Pseudomonaden stellen eine Familie aus mehreren Gattungen dar, wobei Pseudomonas, Burkholderia und Stenotrophomonas von besonderer klinischer Relevanz sind. Es handelt sich um ubiquitär, vor al− lem in Feuchtbiotopen vorkommende, gramnegati− ve Stäbchenbakterien. Aufgrund ihres strikt aero− Abb. 2.20 Ammentest zum Nachweis von H. influenzae. Nur in der Umgebung des S.−aureus−Impfstrichs kann H. influenzae in Form kleiner glasiger Kolonien wachsen.
ben Wachstums kommt es bei Kontamination von Flüssigkeiten zur oberflächlichen Kahnhautbildung.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Tabelle 2.19
Laborblatt Pseudomonaden GRAM
negative Stäbchen
O2−Toleranz
bisher: strikt aerob neu: durch Denitrifikation ist auch ein anaerobes Wachstum möglich
Kapsel
–
Kultur
Kahnhaut auf Flüssignährmedien Pigmentbildung auf bestimmten Fest− nährmedien
Oxidase
positiv
Beweglichkeit
ja
Bemerkungen
–
Diagnostik
Nonfermenter
Pseudomonaden gehören zu den Nonfermentern, weil sie Glucose nicht fermentativ, sondern nur oxidativ verwerten können. Die medizinisch wichtigste Art der Gattung Pseu− domonas ist Pseudomonas aeruginosa.
Abb. 2.22 Pseudomonas−Infektion bei großflächiger Ver− brennungswunde
sind vor allem die durch P. aeruginosa verursachte Pneumonie, Harnwegsinfektion mit nachfolgender
Praxistipp Im klinischen Alltag stellen besonders Beat− mungsgeräte und Inhalatoren auf Intensiv− stationen eine Quelle für Infektionen durch diesen Erreger dar. Darüber hinaus können kontaminierte Augentropfen, Luftbefeuch− ter, Waschbecken und Wasser in Blumenva− sen Ausgangspunkt für eine Infektion sein. Aus diesem Grund sind z. B. Blumen in Räu− men mit abwehrgeschwächten Patienten tabu. Pseudomonaden sind wichtige Erreger nosokomia− ler Infektionen. Die der Gattung Stenotrophomonas zugehörige Art Stenotrophomonas maltophilia weist im Vergleich zu P. aeruginosa noch häufiger Multi− resistenzen auf und ist deshalb in dieser Hinsicht besonders gefürchtet.
Pyelonephritis und Sepsis zu nennen. Das aerobe Wachstum des Erregers ist wahrscheinlich ein wichtiger Grund dafür, dass eine Wundinfektion mit P. aeruginosa eine typische Komplikation bei großflächigen Verbrennungen (Abb. 22) oder post− operativ darstellt. Muköse Pseudomonaden (d. h. schleimig−wachsen− de Pseudomonaden), insbesondere P. aeruginosa und die der Gattung Burkholderia zugehörige Art Burkholderia cepacia finden sich als Erreger einer Pneumonie bei Patienten mit zystischer Fibrose (Mukoviszidose). Schließlich muss noch auf die En− dokarditis bei intravenösem Drogenabusus hinge− wiesen werden: Sie kommt dadurch zustande, dass Pseudomonaden im Lumen von nicht entsorgten bluthaltigen Fixernadeln optimale Bedingungen vorfinden. Beim Spritzentausch von einem Drogen− abhängigen auf den nächsten gelangen sie so in die Blutbahn und führen zur Septikämie mit anschlie−
Klinik y Da das Auftreten von P. aeruginosa mit einer
ßender Endokarditis. Diagnostik y Die aerobe, kulturelle Anzucht von
feuchten Umgebung assoziiert ist, steht die nosoko−
Pseudomonaden stellt kein Problem dar. Auf der
miale Infektion, die bei mehrwöchigem Aufenthalt
Oberfläche von flüssigen Nährmedien bildet P.
auf der Intensivstation droht, im Vordergrund. Hier
aeruginosa eine Kahnhaut. Ein hochgradiger Ver−
Pseudomonas aeruginosa
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
63
Tabelle 2.20
Laborblatt Legionellen GRAM
Abb. 2.23 bildung
Kultur von Pseudomonas aeruginosa mit Pigment−
negative Stäbchen
O2−Toleranz
aerob
Kapsel
–
Kultur
Spezialnährböden
Katalase
positiv
Oxidase
variabel
Beweglichkeit
ja
Bemerkungen
Prävention = Wasser auf .608C erhitzen oder sterilfiltrieren
Diagnostik
Antigennachweis aus Urin, Kultur, direkte Fluoreszenz, PCR, Serologie
dacht auf Pseudomonaden ergibt sich auch bereits durch den intensiven Lindenblütenduft und einen metallenen Glanz auf festen Nährmedien. Wegwei− send ist auch die Pigmentbildung (Pyozyanin und
Legionella pneumophila
Fluorescein), die unter geeigneten Bedingungen auf festen Nährmedien zu sehen ist (Abb. 2.23).
Heute sind 14 Serogruppen von L. pneumophila be− kannt, von denen Serogruppe 1 ungefähr für die
Auf Blutagar wächst P. aeruginosa hämolysierend.
Hälfte aller Legionellosen verantwortlich ist. Auch diese gramnegativen Stäbchen sind Umweltbakte−
MERKE
Für die endgültige Identifizierung sind die positive Oxidasereaktion und die Bestimmung der bioche− mischen Stoffwechselleistungen erforderlich. Vor kurzem konnte gezeigt werden, dass Pseudomo− naden mithilfe der Denitrifikation auch unter an− aeroben Bedingungen wachsen können!
rien, die vor allem im Wasser innerhalb von freile− benden Amöben leben. Klinik y Abwehrgeschwächte Menschen können sich durch Inhalation von Wassertröpfchen, beispiels− weise aus kontaminierten Warmwasserleitungen beim Duschen, infizieren. Neben der gefährlichen Legionellen−Pneumonie (s. S. 252) können Legionel− len auch das so genannte Pontiac−Fieber verursa−
Therapie y Pseudomonaden sind in der Regel durch
chen, das in der Regel gutartig verläuft. Nach einer sehr kurzen Inkubationszeit von 5 Stunden bis
eine ausgeprägte Multiresistenz gekennzeichnet, so
maximal 2 Tagen kommt es zu hohem Fieber ohne
dass stets die Anfertigung eines Antibiogramms
pathologischen Röntgenbefund der Lunge. Diese
notwendig ist. Eventuell wirksam sind Cephalospor−
Erkrankung verläuft nach kurzer Zeit meistens
ine 3 b/4 (Ceftazidim), Piperacillin/BLI, Carbape−
selbstlimitierend.
neme, Aminoglykoside (vor allem Tobramycin) und
Diagnostik y Bei der Legionellen−Peneumonie ge−
Fluorchinolone.
Legionella
winnt man respiratorische Materialien, beim Pon− tiac−Fieber Blutkulturen der Patienten. Die anschlie− ßende Diagnostik besteht aus kultureller Anzucht
Legionellen sind gramnegative Stäbchenbakterien,
auf Spezialnährböden, der direkten Immunfluores−
die strikt aerob wachsen. Neben der klinisch rele−
zenz oder der PCR. Der Antigennachweis im Urin
vanten Art Legionella pneumophila gibt es mehr als
(ELISA) weist Legionellen des Serotyps O1 nach. Die
40 weitere Legionellen−Arten, bei denen es sich fast
Serologie ist erst in einem späteren Stadium der
ausschließlich um harmlose Umweltkeime handelt.
Erkrankung sinnvoll und hat eher bestätigenden Charakter.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
Bordetella
Francisella Die einzige humanpathogene Art ist Francisella tu−
Tabelle 2.21
larensis, die mikroskopisch als zartes gramnegati− ves Stäbchen erscheint. Dieser obligat aerobe Erre−
Laborblatt Bordetella kokkoide, negative Stäbchen
ger kommt vor allem in Amerika und Russland (selten in Europa) in Nagetieren vor.
O2−Toleranz
aerob
Klinik y Er kann durch direkten Tierkontakt, über
Kapsel
ja
Vektoren oder durch kontaminierte Nahrungsmittel
Kultur
Spezialnährböden
auf den Menschen übertragen werden und die
Katalase
B. pertussis = (+)
Hasenpest (Tularämie) verursachen. An der Ein−
Oxidase
B. pertussis = +
trittspforte (vor allem Haut und Schleimhaut)
Beweglichkeit
B. pertussis = nein
entwickelt sich nach einer Inkubationszeit von
Bemerkungen
aktive Impfung
Diagnostik
Kultur, Mikroskopie, PCR, Serologie
ungefähr 5 Tagen eine Läsion, die zusammen mit der Beteiligung des regionalen Lymphknotens als
GRAM
Primärkomplex bezeichnet wird. Nach hämatogener Dissemination mit intermittierendem Fieber können alle Organe sekundär infiziert werden. Der Organbe−
Bordetellen sind strikt aerobe, gramnegative, oft kokkoide Stäbchen. Die einzige klinisch bedeu− tungsvolle Art ist Bordetella pertussis, der Erreger des Keuchhustens (Pertussis, s. S. 241). Die Arten B. parapertussis und B. bronchiseptica verursachen zwar auch Infektionen des tiefen Respirationstrakts, kommen aber sehr viel seltener vor.
fall ist durch kleine, verkäsende Granulome cha− rakterisiert. Die klinische Symptomatik wird vom jeweils betroffenen Organ bestimmt; häufig wird eine Pneumonie beobachtet. Diagnostik und Therapie y Die Diagnostik erfolgt durch kulturellen Erregernachweis, ist schwierig und langwierig (mindestens 10−tägige Bebrütung der Kulturen), so dass meistens ab der 2. Kran−
Bordetella pertussis
kheitswoche die serologische Bestimmung spezi−
Bordetella pertussis wird durch Tröpfcheninfektion
fischer Antikörper zur Diagnosestellung führt. Ther−
übertragen.
apie der Wahl ist die Kombination aus Streptomycin
Klinik y Der Keuchhusten verläuft in drei Stadien:
plus Doxycyclin.
uncharakteristisches Stadium catarrhalis, charakteristisches Stadium convulsivum und Stadium decrementi. Das für den Keuchhusten (Pertussis) typische Sta−
Brucella Brucellen sind pleomorphe, gramnegative, unbe− wegliche Stäbchen, die strikt aerob wachsen und
dium convulsivum ist gekennzeichnet durch stak− katoartige Hustenanfälle mit ziehender Inspiration und Hochwürgen bzw. Erbrechen zähflüssigen, gla− sigen Sekretes. Diagnostik y Der Erregernachweis wird aus einem Transnasalabstrich (nicht Rachenabstrich!) mög− lichst im Stadium catarrhale oder im frühen Stadium convulsivum versucht. Dafür stehen die kulturelle
Tabelle 2.22
Laborblatt Brucellen GRAM
negative Stäbchen
O2−Toleranz
aerob
Kapsel
–
Anzucht auf Spezialnährböden, die direkte mikros−
Kultur
Blutagar
kopische Immunfluoreszenz oder die PCR zur Verfü−
Katalase
positiv
gung. Oft führt erst die Serologie zur definitiven
Oxidase
variabel
Diagnose.
Beweglichkeit
nein
Bemerkungen
Zoonose, Leberbeteiligung (Granulome)
Diagnostik
Kultur, Serologie
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
jeweils ein spezifisches tierisches Reservoir haben
thogene Bedeutung haben. Zu den in Europa wich−
(Zoonose). Die zwei wichtigsten auch den Men− schen betreffenden Arten sind B. abortus (Rinder)
tigsten gehören insbesondere Bartonella quintana: Erreger des heute extrem
und B. melitensis (Ziegen und Schafe).
seltenen Fünftagefiebers und der bazillären An−
Klinik y Sie rufen den Morbus Bang bzw. das
giomatose, s. S. 411 und
Maltafieber hervor (s. S. 367). In der Regel wird die
B. henselae: Erreger der Katzenkratzkrankheit
Krankheit aber als Brucellose bezeichnet, da die
und
ebenfalls
der
bazillären
Angiomatose,
Symptome nahezu identisch sind. Brucellen gelan− gen bei Kontakt mit infizierten oder erkrankten
s. S. 411. Besonders B. quintana, aber auch B. henselae kön−
Tieren in den menschlichen Körper und rufen eine
nen darüber hinaus Ursache einer Endokarditis
biphasische Erkrankung hervor, die durch folgende
sein.
Phasen charakterisiert ist: Undulierendes Fieber mit Leberbeteiligung (Gra− nulombildung). Oft sind auch Milz und Lymph− knoten beteiligt. Arthritis, evtl. mit Spondylitis und der Gefahr der Chronifizierung. Diagnostik y Der direkte Erregernachweis wird aus den jeweils relevanten Patientenmaterialien durch Anzucht auf nährwerthaltigen Medien versucht, wobei die Kulturen u. U. für mehr als zwei Wochen bebrütet werden müssen. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Serologie zuverlässig.
65
Bartonella henselae Dieses Bakterium, das erst seit ca. 1990 bekannt ist und bis 1993 als Rochalimea henselae bezeichnet wurde, gehört zu den new emerging pathogens“. Insbesondere junge Katzen gelten als Reservoir und können den Erreger u. U. über Monate symp− tomlos im Blut mit sich tragen (Persistenz inner− halb der Erythrozyten). In Deutschland sind mehr als 10 % aller Katzen seropositiv. Klinik y Die durch B. henselae ausgelösten Erkrankun− gen des Menschen sind von seinem Immunstatus abhängig. Während es bei immunkompetenten Individuen vor allem zur Katzenkratzkrankheit und
Bartonellen Bartonellen sind gramnegative, fakultativ intrazel− lulär wachsende Stäbchenbakterien, deren Anzucht auf unbelebten Nährböden unter mikroaerophilen Bedingungen gelingt. Sie gehören zur so genannten Alpha−Subdivision der Proteobakterien, von denen die Brucellen die größte verwandtschaftliche Bezie− hung zeigen. Die Gattung Bartonella umfasst über 15 Spezies, von denen mehr als 5 eine humanpa−
zur Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis kommen kann, stellt die bazilläre Angiomatose das wichtigste klinische Korrelat der B.−henselae−Infek− tion des Immunsupprimierten dar. Bakteriämien und Endokarditiden sowie Manifestationen an an− deren Organen (ZNS, Knochen, Lunge) kommen selten vor. Die Katzenkratzkrankheit (cat scratch disease“) ist eine Krankheit vor allem von immunkompe− tenten Kindern und Jugendlichen. Nach einer
Tabelle 2.23
Kratz− oder Bissverletzung durch eine Katze ent− steht nach einer Inkubationszeit von 3–5 Tagen
Laborblatt Bartonellen GRAM
negative Stäbchen
O2−Toleranz
mikroaerophil
Kapsel
–
Kultur
lange Replikationszeit auf unbelebten Nährböden
Beweglichkeit
ja
Bemerkungen
fakultativ intrazelluläres Wachstum
Diagnostik
Serologie, PCR, Kultur, besser Anzucht in Zellkultur
an der Eintrittspforte eine kleine Papel, die in− nerhalb von 2 Wochen abheilt. Nach einem In− tervall von 7–50 Tagen kommt es im regionalen Lymphabflussgebiet zur meist schmerzlosen, weichen
Lymphknotenschwellung.
Insgesamt
kann die Krankheit als gutartig und selbstlimi− tierend bewertet werden. Die bazilläre Angiomatose ist eine vaskuloproli− ferative Krankheit, die dem Kaposi−Sarkom ähn− lich sieht und fast nur bei stark Immunsuppri− mierten (z. B. AIDS) vorkommt. Sie manifestiert
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
sich als kutane Form mit lividen, stecknadel−
Tabelle 2.24
kopfgroßen Papeln, aus denen sich Knoten und Tumore entwickeln. Die parenchymatöse Form
Laborblatt Campylobacter und Helicobacter
betrifft den Gastrointestinaltrakt, die Milz und
GRAM
negative Stäbchen
O2−Toleranz
mikroaerophil
Kapsel
–
Leber sowie Herz, Lunge und Knochenmark. Ent− sprechend vielfältig sind die Symptome (Hautlä− sionen, Lymphadenopathien und Abdominalbe− schwerden mit Fieber). Das histologische Korrelat der Erkrankung besteht im Wesentli− chen in kapillären Gefäßproliferationen.
Kultur
Spezialmedien erforderlich
Katalase
positiv
Oxidase
positiv
Diagnostik y Die Diagnose der Katzenkratzkrankheit
Beweglichkeit
ja
wird in erster Linie durch Serologie (Immunfluo−
Bemerkungen
–
reszenztest) gestellt. Alternativ kommt die PCR aus
Diagnostik
Campylobacter: Kultur mit biochemischer Differenzierung; Serologie bei Folgekrank− heiten (Arthritis, GBS) Helicobacter: Magenbiopsie mit Ureasetest, Kultur, PCR; Serologie oder Atemtest für Verlaufsmonitoring
Gewebebiopsien in Frage. Die Anzucht des Erregers gelingt zwar auf angereicherten Nährböden, erfor− dert aber unter mikroaerophilen Bedingungen (5 % CO2) bei Direktanzucht aus klinischen Materialien mindestens 2 Wochen, bevor erste Kolonien sichtbar sind. Die Zellkultur ist zwar sensitiver, aber ebenfalls langwierig. Therapie y Die Katzenkratzkrankheit muss nur selten
Die Übertragung auf den Menschen kann durch kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser so− wie durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch
antibiotisch behandelt werden und wird dann mit
erfolgen. C. jejuni verursacht nach oraler Aufnahme
dem neueren Makrolid Azithromycin für 5 Tage
von nur 500 Bakterien innerhalb von 2–7 Tagen
behandelt. Azithromycin oder Clarithromycin für 2– 4 Wochen sind auch Mittel der Wahl bei der
mit kolikartigen Schmerzen und hohem Fieber. Als
bazillären Angiomatose; beim stark Immunsuppri− mierten muss die Therapie auf mindestens 2 Monate ausgedehnt werden. Alternativ zu den neueren Makroliden kommen Erythromycin, Doxycyclin und Chinolone in Betracht. Bei schweren Verläufen hat sich die Kombination aus Doxycyclin und Rifampicin als wirksam erwiesen.
Campylobacter und Helicobacter Campylobacter Die Bakterien der Gattung Campylobacter stehen den Vibrionen nahe. Es handelt sich um gramnega− tive, S−förmige, spiralig−gekrümmte Stäbchen, die nur unter strikt mikroaerophilen Bedingungen wachsen. Die für den Menschen wichtigsten Arten sind die Enteritis−Erreger C. jejuni und C. coli. Au− ßerdem sei noch C. fetus erwähnt, ein Erreger ver− schiedener fieberhafter Krankheitsbilder (Sepsis, Karditis, Athritis, septischer Abort, Meningitis). Campylobacter kommt vor allem bei Geflügel, aber auch bei Schafen, Kühen, Schweinen, Hunden und Katzen vor.
eine schwere wässrige bis blutige Gastroenteritis Folgekrankheiten können eine reaktive Arthritis und ein Guillain−Barr−Syndrom entstehen. Die Dia− gnostik erfolgt kulturell und ggf. – bei Folgekrank− heiten – serologisch.
Helicobacter Ebenso wie Campylobacter stehen auch die Bakte− rien der Gattung Helicobacter den Vibrionen nahe. Auch sie sind gramnegative, S−förmige, manchmal spiralige Stäbchen, die nur unter strikt mikroaero− philen Bedingungen wachsen. Einziger Wirt ist der Mensch. Die Kolonisation der Magenschleimhaut mit H. py− lori kann zur chronischen Typ−B−Gastritis (im Ma− genantrum lokalisiert) führen, auf deren Boden sich ein Ulcus duodeni et ventriculi oder sogar ein Ade− nokarzinom des Magens entwickeln kann (s. S.188). Die Helicobacter−Kolonisierung sollte initial stets gastroskopisch und bioptisch gesichert werden, wobei aus den Magenbiopsien neben der kulturel− len Anzucht oder dem PCR−Nachweis des Erregers auch ein Urease−Schnelltest möglich ist. Für das
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Systematik der Bakterien
Therapiemonitoring stehen ein Atemtest sowie se−
Klinik y Voraussetzung für eine Infektion ist eine
rologische Verfahren zur Verfügung.
Disintegrität der Haut− oder Schleimhautbarriere, z. B. durch Mikrotraumata oder Wunden (Haut),
Bacteroidaceae
bzw. durch Perforation (Darmschleimhaut). Die
67
Folge können demzufolge eine Wundinfektion mit Tabelle 2.25
stinkender, nekrotisierender Abszessbildung sowie eine Appendizitis oder Peritonitis mit Bildung eines
Laborblatt Bacteroidaceae GRAM
negative Stäbchen
Retroperitonealabszesses sein, die bei Einbruch in die Blutbahn zur Sepsis mit anschließendem Hirn−
O2−Toleranz
strikt anaerob
abszess führen können. Fast allen diesen Erkrankun−
Kapsel
nur einige Arten
gen liegt eine Mischinfektion zugrunde, an der
Kultur
anaerob, mindestens 3 Tage bebrüten
neben Bakterien der Bacteroidaceae−Familie auch
Katalase
negativ
fakultativ anaerobe bzw. aerobe Erreger (z. B. Sta−
Oxidase
negativ
phylokokken) beteiligt sind (s. auch Aktinomykose,
Beweglichkeit
nur wenige Arten
S. 285). Geht die Bacteroidaceae−Infektion vom Ur−
Bemerkungen
Die Familie wird in folgende Gattungen unterteilt: – Bacteroides – Prevotella – Porphyromonas – Fusobacterium
ogenitaltrakt aus, kann ein Tuben−, Ovarial− oder Douglasabszess die Folge sein. In der Schwan−
Diagnostik
anaerobe Kultur mit biochemischer Diffe− renzierung, Gaschromatographie
gerschaft können diese Anaerobier bei vorzeitigem Blasensprung Erreger einer gefährlichen Puerperal− sepsis sein. Diagnostik y Die Diagnose von Infektionen mit Bakteriodaceae erfolgt durch direkten kulturellen Erregernachweis.
Die Familie Bacteroidaceae besteht aus gramnegati− ven, pleomorphen Stäbchenbakterien, die obligat anaerob wachsen, weil sich beim Abbau von Sauer−
Praxistipp
stoff die für sie toxischen Hydroperoxid−Radikale
Es ist darauf zu achten, dass das Patienten− material unter anaeroben Bedingungen zum Labor transportiert wird und die Bakterien dort ebenfalls ohne Sauerstoffzufuhr für mindestens drei Tage (langsames Wachs− tum) kultiviert werden. Erst anschließend ist eine biochemische Differenzierung möglich.
aufgrund des Fehlens des Enzyms Superiod−Dismu− tase anreichern. Die Familie der Bacteroidaceae besteht aus den Gattungen Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas und Fusobacterium, deren Arten vorwiegend als normale Kommensalen zur Haut− und vor allem Schleimhautflora des Menschen gehören. Für die Pathogenese der Bacteroidaceace−Infektion
Zusätzlich kann der gaschromatographische Nach−
ist von Bedeutung, dass Bakterien dieser Familie
weis organischer Säuren (Endprodukt bestimmter
zusammen mit anderen Anaerobiern die weitaus
Stoffwechselleistungen) zur Differenzierung dieser
häufigsten Kommensalen der Darmflora darstellen.
Anaerobier durchgeführt werden.
MERKE
Bakterien der Bacteroidaceae−Familie machen mehr als 90 % der Stuhlflora aus und sind Ursache für den typischen Fäkalgeruch durch die Produkti− on bakterieller Abbauprodukte. Infektionen mit diesen Bakterien sind daher in der Regel endoge− ner Natur (außer bei den sehr seltenen Bisswun− den).
Therapie y Bei einem Abszess sollte eine chirurgische Spaltung angestrebt werden, um Sauerstoff zuzu− führen und die Keimlast durch Drainage zu verrin− gern. Therapeutisch sind Metronidazol, Clindamycin sowie Penicillin (meist kombiniert mit einem b− Laktamase−Inhibitor),
bestimmte
Cephalosporine
(Cefoxitin) und Carbapeneme (Imipenem) wirksam. Aminoglykoside zeigen keine Wirksamkeit. Die Kenntnis dieses Wirkungsprofils erübrigt meistens eine Resistenztestung.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie
2.4.5 Schraubenbakterien (Spirochäten) Tabelle 2.26
Laborblatt Spirochäten GRAM
negative Schraubenbakterien (Spirillen)
Kapsel
–
Kultur
T. pallidum: nicht möglich T. vincentii: nicht möglich B. burgdorferi: mikroaerophil L. interrogans: aerob
Beweglichkeit
ja
Bemerkungen
–
Diagnostik
vor allem Serologie, ggf. PCR und (Dunkelfeld−)Mikroskopie, ggf. Kultur (Borrelien und Leptospiren)
Die Schraubenbakterien werden auch in der Ord− nung Spirochaetales bzw. Spirochäten zusammen−
Abb. 2.24 Mikroskopisches Präparat von Treponema palli− dum (Pfeile)
der Schleimhaut der Mundhöhle des gesunden Menschen vor. Nur wenige dieser Spezies können in vitro angezüchtet werden. Von klinischer Bedeu−
gefasst. Es sind zarte, gewundene, gramnegative
tung sind vor allem Treponema pallidum, T. vincen−
Stäbchen, die spezielle Anforderungen an den
tii (Koerreger der Angina Plaut−Vincenti) und T. ca− rateum (Erreger der Pinta).
Nährstoffbedarf haben oder sich sogar gar nicht auf unbelebten Nährböden anzüchten lassen. Sie bewe−
T. pallidum lässt sich weiter unterteilen in die Sub−
gen sich durch Rotation um ihre eigene Achse (Kor−
spezies T. pallidum ssp. pallidum (Erreger der Sy−
kenzieher−Prinzip) und werden in zwei Familien
philis), T. pallidum ssp. endemicum (Erreger des Be− jel bzw. der endemische Syphilis) und T. pallidum
eingeteilt: Spirochaetaceae mit den klinisch wichtigen Gat− tungen Treponema und Borrelia,
ssp. pertenue (Erreger der Frambösie). Hier sollen
Leptospiraceae, die nur aus der Gattung Lepto−
dum ssp. pallidum und T. vincentii besprochen wer−
spira besteht.
den
MERKE
Die von Schraubenbakterien hervorgerufenen Krankheiten verlaufen in der Regel bi− oder tripha− sisch nach einem fast identischen Schema: Stadium I = lokale Infektion, Stadium II = Dissemination, Stadium III = Persistenz.
nur die in Deutschland relevanten Spezies T. palli−
Treponema pallidum Klinik y T. pallidum ist der einzige Erreger der Syphilis (Synonym = Lues, S. 315), weswegen es sich um eine spezifische Infektionskrankheit“ handelt. Die Über− tragung des Erregers erfolgt durch Geschlechtsver− kehr. Die Krankheit verläuft in drei Stadien, die durch folgende Schlüsselsymptome charakterisiert sind:
Treponemen
Stadium I (lokale Infektion): Primärkomplex = hartes schmerzloses Ulkus an der Eintrittspforte
Treponemen sind zarte, gramnegative Spirillenbak−
mit Beteiligung der regionalen Lymphknoten.
terien, die aufgrund ihres geringen Durchmessers und schlechter Anfärbbarkeit nach GRAM im nor−
Stadium II (Dissemination): Dissemination des
malen Lichtmikroskop jedoch kaum zu sehen sind (Abb. 2.24).
Enanthem sowie generalisierter Lymphknoten− schwellung. Eventuell sind Condylomata lata im
Aus diesem Grund werden andere Färbe− bzw. mik−
Genital− oder Analbereich nachweisbar.
roskopische Nachweisverfahren eingesetzt. Einige
Stadium III (Persistenz): Entwicklung einer Neu−
Treponema−Spezies kommen als Kommensalen auf
rolues mit progressiver Paralyse und Tabes dor−
Erregers mit generalisiertem Exanthem und
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2 Allgemeine Bakteriologie
Systematik der Bakterien
salis sowie Gummata und Gefäßschäden – vor
Die Erreger des Rückfallfiebers werden im Rahmen
allem des Aortenbogens. Die konnatale Syphilis ist das Ergebnis der diapla−
dieses Kurzlehrbuchs jedoch nicht weiter behan− delt, weil sie in Europa keine besondere Rolle spie−
zentaren Übertragung des Erregers (vor allem im
len.
letzten Trimenon) und führt zum Fruchttod oder manifestiert sich als Früh− oder als Spätform. Letz− tere ist erst im späteren Lebensalter manifest und zeigt Symptome wie Tonnenzähne, Keratitis und Innenohrschwerhörigkeit (= Hutchinsonsche Trias) sowie eine Säbelscheidentibia und Sattelnase. Diagnostik y Sie beruht auf der Dunkelfeldmikrosko− pie und serologischen Verfahren mit spezifischen (TPHA, FTA−ABS, IgM−Nachweis) und unspezifischen Testverfahren (VDRL−Test).
69
Borrelia burgdorferi Als B. burgdorferi sensu lato bzw. B.−burgdorferi− Komplex werden die folgenden 3 Arten mit insge− samt 7 Serovaren bezeichnet: B. burgdorferi sensu stricto = OspA−Serovar 1, B. afzelii = OspA−Serovar 2, B. garinii = OspA−Serovar 3–7. Seltener kommen B. valaisiana, B. lusitaniae und B. spielmani als Erreger der Borreliose vor. Diese Arten werden von Schildzecken (vor allem Ixodes ricinus) vom tierischen Reservoir (besonders Rehe und Na−
Treponema vincentii
getiere) auf den Menschen übertragen.
Klinik y Diese Spezies kann u. U. zusammen mit
Klinik y Sie rufen die Borreliose (s. S. 376), auch als
Fusobacterium nucleatum die so genannte Angina
Lyme−Borreliose bezeichnet, hervor. Die Borreliose
Plaut−Vincenti hervorrufen, die deshalb auch als Fusotreponematose (s. S. 236) bezeichnet wird.
verläuft – ähnlich wie die Syphilis – in drei Stadien, die durch folgende Schlüsselsymptome charakter−
Beide Bakterienarten gehören zur normalen Mund−
isiert sind:
flora, so dass es sich bei dieser Erkrankung stets um
Stadium I: Erythema migrans,
eine endogene, nicht−ansteckende Krankheit han−
Stadium II: Meningoradikulitis Bannwarth oder
delt.
aseptische Meningitis, oft mit Facialisparese,
Diagnostik y Da die Treponemen nicht angezüchtet
Karditis,
werden können, beruht die Diagnose auf der
Stadium III: Lyme−Arthritis, Acrodermatitis chro−
Mikroskopie eines Rachenabstrichs (Fuchsinfär− bung).
nica atrophicans. Diagnostik y Die Diagnose wird in der Regel durch die Serologie gesichert. Die PCR eignet sich für den
Borrelien
direkten Erregernachweis.
Borrelien sind mikroaerophile, zarte, gramnegative Schraubenbakterien, die sich durch Rotation und
Leptospiren
den Besitz von Flagellen bewegen. Sie lassen sich
Leptospiren sind obligate Aerobier und gehören
nach Giemsa anfärben oder können – wie die Tre−
aufgrund ihrer gramnegativen, spiraligen Gestalt
ponemen – im Dunkelfeldmikroskop dargestellt werden.
auch zu den Spirochäten. Im Gegensatz zu Trepo− nemen und Borrelien sind sie an den Enden gegen−
Wir unterscheiden zwischen drei durch Borrelien
sätzlich abgebogen (Abb. 2.25). Als einzige human−
verursachte Erkrankungen des Menschen. Die wichtigste ist die Borreliose, die durch die
medizinisch bedeutsame interrogans bekannt.
Arten Borrelia burgdorferi (sensu stricto), B. gari− nii und B. afzelii hervorgerufen wird und in der nördlichen Erdhäfte vorkommt (s. S. 376). Darüber hinaus seien noch das epidemische (Läuse−)Rückfallfieber (Erreger ist B. recurrentis) und das endemische (Zecken−)Rückfallfieber (Erreger sind B. duttonii, B. hermsii u. a.) zu nennen.
Art
ist
Leptospira
Leptospira interrogans Die Art L. interrogans besteht aus mehr als 150 Se− rovaren, von denen die Serovare icterohaemorrha− giae und pomona am häufigsten sind. Klinik y Die Leptospirose (s. S. 368) ist eine (Anthro− po−)Zoonose: Ihr natürliches Reservoir sind Nage− und Haustiere, die den Erreger mit dem Urin ausscheiden. Der Mensch kann sich durch Kontakt
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70
Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie Mykoplasmen Tabelle 2.27
Laborblatt Mykoplasmen GRAM
Abb. 2.25
O2−Toleranz
mikroaerophil, anaerob
Kapsel
–
Kultur
Spezialnährböden
Bemerkungen
–
Diagnostik
M. pneumoniae: vor allem Serologie ggf. PCR ggf. Kultur
Leptospiren
mit dem Urin über Mikrotraumen in seiner Haut/ Schleimhaut infizieren. Die ikterische Leptospirose (Morbus Weil) ist eine biphasische Krankheit: Stadium I: plötzlicher Fieberanstieg auf bis 40oC, Kopfschmerzen und Myalgien. Stadium II: Hepatitis und Nephritis sowie Haut− effloreszenzen als Zeichen einer generalisierten
zellwandlose Bakterien mit variabler Form
MERKE
Mykoplasmen sind Bakterien, die keine vollständi− ge Zellwand besitzen, weil ihnen die Murein− schicht fehlt. Ihre Zellmembran enthält Cholesterol, das sonst eigentlich nur in eukaryon− tischen Zellen vorkommt.
Vaskulitis, eventuell können auch eine Meningi−
Das Fehlen einer richtigen Zellwand bewirkt, dass
tis und eine Pneumonie entstehen.
Mykoplasmen leicht verformbar sind und deshalb
Als anikterische Leptospirose wird eine milder ver− laufende Infektion ohne Leberschädigung bezeich−
auch bakteriendichte“ Filter passieren und bei− spielsweise Zellkulturen kontaminieren können.
net. Leptospiren werden auch beim Menschen mit dem Urin ausgeschieden.
Zellwandwirksame Antibiotika (b−Laktamantibioti−
Diagnostik y Sie beruht vor allem auf der Serologie;
Wirt. Außerhalb des menschlichen Körpers gehen
der kulturelle Nachweis der Leptospiren aus Blut
sie aufgrund ihrer Empfindlichkeit gegen Umwelt−
oder Liquor (1. Krankheitswoche) oder Urin (ab 2.
einflüsse schnell zugrunde.
Krankheitswoche) ist langwierig und schwierig.
Innerhalb der Familie der Mykoplasmen sind die
2.4.6 Zellwandlose Bakterien
Gattungen Mycoplasma und Ureaplasma human− medizinisch bedeutsam. Im menschlichen Körper
ka) sind ohne Wirkung. Der Mensch ist der einzige
Medizinisch bedeutsame Bakterien ohne Zellwand werden in einer einzigen Familie, den Mycoplasma−
kommen einige Arten als Bestandteil der Normal−
taceae, zusammengefasst. Mykoplasmen sind die
buccale in der Mundhöhle oder M. hominis im
kleinsten, außerhalb von Zellen vermehrungsfähi−
Darm). Für klinische Manifestationen beim Men−
gen Bakterien. Aufgrund ihres kleinen Genoms die−
schen sind einerseits M. hominis und Ureaplasma
nen sie als Modell für das Verständnis um die min− destens erforderliche Genausstattung autonomer
ureolyticum als Erreger einer Infektion des Urogeni−
Mikroorganismen. Dabei sind Mykoplasmen streng genommen nicht autonom, sondern sie parasitie− ren, weil sie bestimmte Komponenten (z. B. Choles− terol) nicht selbst bilden können, sondern vom Wirt benötigen.
flora auf den Schleimhäuten vor (z. B. Mycoplasma
taltrakts, andererseits M. pneumoniae als Erreger einer interstitiellen Pneumonie von Bedeutung.
Mycoplasma pneumoniae Diese zellwandlose Bakterienspezies kann durch Tröpfcheninfektion vor allem bei Kindern und Ju− gendlichen eine fiebrige, interstitielle Pneumonie mit trockenem, unproduktivem Reizhusten hervor−
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2 Allgemeine Bakteriologie rufen. Dabei sind Auskultations− und Perkussions− befund meistens relativ unauffällig (= atypische Pneumonie). Folge der Mykoplasmen−Pneumonie
Systematik der Bakterien
71
Chlamydiaceae Tabelle 2.28
kann eine reaktive Arthritis sein. Die Diagnose wird meistens serologisch geführt, alternativ kann auch
Laborblatt Chlamydiaceae
die PCR aus respiratorischen Materialien wegwei−
GRAM
negative, obligat intrazelluläre Bakterien
send sein.
Kapsel
–
Kultur
nur Zellkultur möglich
Diagnostik
PCR Mikroskopie Serologie ggf. Zellkultur
Ureaplasma ureolyticum Ureaplasmen können beim Gesunden als Bestand− teil der Normalflora im Urogenitalbereich vorkom− men. Welche Bedeutung sie als Erreger einer Ure− thritis und einer Prostatitis haben, ist nicht abschließend geklärt. Klinisch bedeutsam ist jedoch die intrauterine In−
Bakterien der Familie Chlamydiaceae sind eigent−
fektion mit U. ureolyticum, die zu Abort und
lich gramnegativ, doch fehlt ihrer Zellwand die
Frühgeburt führen kann. Bei perinataler Infektion
Peptidoglykanschicht. Es sind so genannte Energie−
kann U. ureolyticum zu Pneumonie, Sepsis und Me−
parasiten, weil sie ATP aus der Wirtszelle benöti−
ningitis des Neugeborenen führen.
gen, um sich vermehren zu können. Chlamydiaceae
Da M. hominis zur normalen Darmflora gehört, kann auch dieser Keim aufgrund der anatomischen
kommen in zwei Formen vor: Elementarkörperchen sind metabolisch nahezu
Nähe zu Anal− und Urogenitalregion zu einer Harn−
inaktive Dauerformen. Sie sind umweltstabil
wegsinfektion führen.
und daher für die Übertragung auf den Men−
Der Nachweis von Ureaplasmen und M. hominis
schen und die Invasion in empfängliche Wirts−
wird kulturell geführt, wobei Spezialnährmedien
zellen verantwortlich.
erforderlich sind.
Retikular− oder Initialkörperchen vermehren sich als metabolisch aktive Form innerhalb so ge−
2.4.7 Obligat intrazelluläre Bakterien Die obligat intrazellulären Bakterien wurden früher irrtümlich den Viren zugerechnet, weil sie nicht
nannter Einschlusskörperchen in der Wirtszelle. Nach intrazellulärer Vermehrung kommt es schließlich wieder zur massenhaften Umwandlung
auf synthetischen Nährmedien angezüchtet werden
in Elementarkörperchen, so dass nach Freisetzung
konnten. Molekularbiologische Sequenzvergleiche
bzw. Zellruptur neue Zellen infiziert werden kön−
sowie der Umstand, dass alle der nachfolgenden
nen.
Erreger DNA und RNA besitzen, belegen bereits seit
Die Familie Chlamydiaceae wird in die beiden Gat−
längerer Zeit eindeutig ihre Zuordnung zu den Bak−
tungen Chlamydia mit der medizinisch wichtigen
terien. Die nachfolgenden Bakterien sind zwar auf− grund ihres Zellwandaufbaus prinzipiell gramnega−
Spezies C. trachomatis und in die Gattung Chlamy− dophila mit den klinisch relevanten Arten C. psitta−
tiv, ihre geringe Größe und intrazelluläre Lagerung
ci und C. pneumoniae unterteilt.
lassen den mikroskopischen Nachweis im Gram− präparat jedoch schwierig gestalten. Der klinische Verdacht auf einen der intrazellulären Erreger muss daher dem Labor mitgeteilt werden, damit entspre− chende diagnostische Verfahren (z. B. PCR, Spezial− färbungen oder Anzucht in Zellkulturen) zu ihrem Nachweis eingesetzt werden können. In der Medizin werden Chlamydien und Rickettsien
Chlamydia trachomatis Einziger natürlicher Wirt von C. trachomatis ist der Mensch. Die Übertragung des Erregers von Mensch zu Mensch ist vom Serovar abhängig. C. trachoma− tis lässt sich in mehrere Serovare unterteilen, die jeweils charakteristische klinische Manifestationen auslösen (Tab. 2.29).
als die beiden wichtigsten Familien der obligat intrazellulären Bakterien angesehen.
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Systematik der Bakterien
2 Allgemeine Bakteriologie Rickettsiaceae
Tabelle 2.29 Serovare von Chlamydia trachomatis mit entsprechenden klinischen Manifestationen
Tabelle 2.30
Serovare
Klinische Manifestation
Laborblatt Ricketsiaceae
A, B, C
Trachom (Keratokonjunktivitis)
GRAM
negative, obligat intrazelluläre Bakterien
D–K
urogenitale Infektionen, Arthritis, (Ein− schluss−)Konjunktivitis, Neugeborenen− Pneumonie
Kapsel
–
Kultur
nur Zellkultur möglich
L1–L3
Lymphogranuloma venereum (Geschlechts− krankheit)
Diagnostik
Serologie, Mikroskopie (Giemsa, Immunfluores− zenz), ggf. Zellkultur
Chlamydophila psittaci Diese Art kommt weltweit vor und wurde bis vor kurzem noch der Gattung Chlamydia zugeordnet;
Die Familie Rickettsiacea besteht aus den human−
sie setzt sich aus mehreren Biovaren zusammen. Natürlicher Wirt von C. psittaci sind Vögel, weswe−
medizinisch wichtigen Gattungen Rickettsia, Orien−
gen für die von diesem Bakterium verursachte aty−
tung Rickettsia, Orientia und Ehrlichia handelt es
pische Pneumonie mit Fieber neben dem Begriff Psittakose auch die Begriffe Ornithose oder Papa−
sich um obligat intrazelluläre, gramnegative Stäbchen, die durch Arthropoden auf den Men−
geienkrankheit benutzt werden (s. S. 254).
schen übertragen werden. Die Gattung Coxiella
Chlamydophila pneumoniae
kommt im Menschen zwar auch nur intrazellulär vor, kann aber außerhalb des menschlichen Kör−
Bakterien dieser Art wurden früher nach den Initia− len der Patienten, in denen sie erstmalig nachge− wiesen wurden, als TWAR bezeichnet. Später wur− den sie in die Gattung Chlamydia eingeordnet, um
tia, Coxiella und Ehrlichia. Bei Bakterien der Gat−
pers für längere Zeit auch extrazellulär überleben. Diagnostik: Die Diagnose wird meistens serologisch gestellt.
seit kurzem zusammen mit C. psittaci und anderen
Rickettsia prowazekii
Arten die neue Gattung Chlamydophila zu bilden.
Als Erreger des klassischen Fleckfiebers und stell−
Der Mensch ist der einzig bekannte natürliche Wirt
vertretend für die Fleckfieber−Gruppe soll R. prowa−
dieser Art, von der es nur einen Serotypen gibt.
zekii beschrieben werden. Diese Rickettsien−Art
C. pneumoniae ist Ursache einer atypischen Pneu−
wird durch Kleiderläuse übertragen. Das Fleckfie−
monie, die vor allem Jugendliche betrifft.
ber ist durch die Kombination aus Fieber und dem
Diagnostik der Chlamydiaceae
charakteristischen makulopapulösen Exanthem ge− kennzeichnet.
Die Diagnose wird in Abhängigkeit vom Erreger durch direkten Erregernachweis mithilfe der Im−
Rickettsia rickettsii
munfluoreszenzmikroskopie (C. trachomatis) oder der PCR (alle Arten) geführt. Die Anzucht in Zell−
Stellvertretend für die Zeckenbissfieber−Gruppe soll
kultur ist aufwendig und langwierig und wird da−
R. rickettsii dargestellt werden: Dieser Erreger wird durch Zecken von Nagetieren und Hunden auf den
her nicht routinemäßig durchgeführt.
Menschen übertragen. Die klinischen Symptome sind ähnlich wie die des klassischen Fleckfiebers, außer dass beim Zeckenbiss−Fieber an der Stich−
Praxistipp
stelle eine prominente stark gerötete Läsion nach−
Ergebnisse serologischer Verfahren sind nur z. T. für die Diagnose einer Chlamydien− Infektion geeignet und aufgrund von Kreuz− reaktivitäten ggf. kritisch zu hinterfragen.
weisbar ist.
Orientia tsutsugamutshi Das nur in Asien vorkommende Tutsugamutshi−Fie− ber wird auch als das Japanische Fleckfieber be− zeichnet und durch O. tsutsugamutshi verursacht.
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2 Allgemeine Bakteriologie Der Erreger wird durch Milbenlarven von Nagetie− ren auf den Menschen übertragen. Die Klinik ist ähnlich wie die des Fleckfiebers.
Coxiella burnetii Vor allem Weidetiere wie Rinder, Schafe und Zie− gen stellen das natürliche Reservoir für Coxiellen dar. Der Mensch infiziert sich durch Inhalation er− regerhaltigen Staubes (z. B. eingetrockneter Rinder− dung) und entwickelt dann eine atypische, intersti− tielle Pneumonie ohne Hauteffloreszenzen.
Normalflora des Menschen
Staphylococcus aureus (bei manchen Menschen), apathogene Corynebakterien, aerob: apathogene Mykobakterien (besonders in Kör− perregionen mit vermehrter Schweiß− und Talg− sekretion), anaerob: Propionibakterien, Clostridien (auch C. perfringens), besonders in den Zehenzwischenräumen,
Ehrlichia
Bacteroides spp. Die transiente Hautflora besteht aus den in der
Auch die gramnegativen Ehrlichien (z. B. Ehrlichia
freien Natur vorkommenden Saprophyten (Bakteri−
chaffeensis) vermehren sich obligat intrazellulär in
en, die sich von abgestorbenem organischen Mate−
bestimmten hämatopoetischen Zellen und werden
rial ernähren).
durch Arthropoden (Zecken) auf den Menschen übertragen. Klinisch manifestiert sich die Krankheit ähnlich wie eine Mononukleose mit chronischer Müdigkeit und grippeähnlichen Symptomen (Kopf− schmerzen, Myalgien, Fieber).
73
Propionibacterium acnes Propionibacterium acnes wird bevorzugt in Haarfol− likeln und in Öffnungen der Talgdrüsen vor allem im Gesichts− und Thoraxbereich gefunden. Durch Lipolyse aus Hautlipiden kann P. acnes freie Fett− säuren produzieren, die wiederum antibakteriell
2.5 Die bakterielle Normalflora des Menschen Key Point Der durchschnittliche Mensch (70 kg) besteht aus ca. 1013 Zellen, beherbergt aber 1014 Bakterien (die zusammen jedoch nur 100 g wiegen). Regelmäßig anzutreffende Arten werden als residente Flora bezeichnet, nur vorübergehend auftretende Arten als tran− siente Flora. Viele der Mikroorganismen, die den menschlichen Körper besiedeln, leben mit diesem in Symbiose. Das heißt, dass bei− de voneinander profitieren. Nur ein kleiner Teil der Mikroorganismen spielt überhaupt eine Rolle als Krankheitserreger.
2.5.1 Anatomische Zuordnung der Normalflora Die Hautflora
wirken und dadurch einen limitierenden Faktor für die Kolonisierung der Haut darstellen. Aus diesem Grund trägt P. acnes beim Gesunden zum Gleichge− wicht der Normalbesiedlung bei. Durch Hormone (Androgene), nahrungsmittelbe− dingte, nervöse und eventuell erbliche Einflüsse kann es zu Störungen der Talgproduktion und da− mit zur veränderten Besiedlung mit P. acnes kom− men. Dies wird mit der Pathogenese der Akne in Verbindung gebracht (s. S. 284). MERKE
Propionibacterium acnes schützt die Haut des Ge− sunden vor Überbesiedelung. Bei gestörter Talg− produktion kann P. acnes für die Entstehung von Akne verantwortlich sein.
Der Verdauungstrakt Die Mundflora
Die Haut beherbergt als residente Flora ca. 1000
In der Mundhöhle beträgt die Gesamtkeimzahl im Speichel ca. 108 Keime pro ml.
Keime/cm2. Dazu gehören:
Die residente Mundflora des Erwachsenen besteht
fakultativ anaerob:
aus:
koagulasenegative Staphylokokken und Mikro− kokken,
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Normalflora des Menschen
2 Allgemeine Bakteriologie
fakultativ anaerob:
So beweist z. B. die Anwesenheit von Pneumokok−
kokken,
ken im Rachen noch keine Pneumokokken−Infekti− on. Da nur pathogene Pneumokokken−Stämme eine
koagulasenegativen Staphylokokken,
Kapsel besitzen, im Rachen aber häufig nicht be−
apathogenen Corynebakterien,
kapselte Stämme zu finden sind, gehört zur Diag−
vergrünenden so genannten Viridans−Strepto−
aerob: apathogenen Neisserien, anaerob: Leptotrichia buccalis,
nose ggf. neben dem Keimnachweis auch der Nach− weis von Virulenzfaktoren (Kapsel, Toxine etc.). Die Flora des Oesophagus ist meistens genauso zu− sammengesetzt wie die Flora der Mundhöhle. Der
Aktinomyzeten,
Magen des Gesunden sollte normalerweise steril
Fusobakterien,
sein.
Bacteroides spp., gramnegativen Kokken (Veillonellen), Borrelien und Treponemen, Peptokokken, mikroaerophilen Streptokokken, Laktobazillen. Gewöhnlich in geringer Zahl findet sich die tran− siente Flora, zu der Haemophilus spp., Enterobacteriaceae, Mikrokokken, b−hämolysierende Streptokokken (insbesondere bei Kinder und jüngeren Erwachsenen) und Sprosspilze (insbesondere bei älteren Menschen) gehören. Die meisten Keime findet man auf den Zahnbelä− gen (Plaques enthalten 106 Keime/mg) und im Gin− givalulcus. Neben Bakterien und Pilzen kommen zuweilen auch Protozoen (apathogene Amöben− und Trichomonaden−Arten) im Mund vor. Die Mundflora des Kleinkindes besteht vor allem aus den so genannten (fakultativ) aeroben Arten, während die Anaerobier erst nach der Zahnbildung einwandern. Sie finden im Zahnbelag, besonders bei geringer Zahnpflege, gute Lebensbedingungen und sind wahrscheinlich zusammen mit aeroben Zuckerspaltern an der Genese der Karies beteiligt. Aufgrund der Vielfalt des Keimspektrums im Ra− chenraum ist es oft schwierig, eine Korrelation zwischen nachgewiesenem Keim und klinischer Diagnose zu stellen. MERKE
Nicht jeder nachgewiesene Keim ist ein Erreger; aber jeder Keim im Rachenraum kann zum Erre− ger werden.
Die Darmflora Der Dünndarm des Erwachsenen ist im proximalen Bereich häufig steril, da die Magensäure den größ− ten Teil der verschluckten Keime zerstört. Im Duo− denal− und Gallensaft finden sich in mehr oder we− niger großer Zahl Sprosspilze und häufig auch Bakterien der Gattung Acinetobacter. Im Dünndarm nimmt die Besiedlung nach kaudal immer mehr zu und verschiebt sich von grampositiven Kokken zu gramnegativen Stäbchen. Es findet sich außerdem eine massive Zunahme der Anaerobier und es sind vermehrt
Enterobacteriacaeen
nachweisbar.
Schließlich entspricht die Flora im distalen Bereich des Dünndarms der Besiedelung des Colons. Im Dickdarm des Erwachsenen können 1012 Keime/g Stuhl gefunden werden, wobei der Anteil der Mik− robenmasse am Stuhlgesamtgewicht 25–33 % be− trägt. Die überwiegende Anzahl der Bakterien im Colon gehört zu den Anaerobiern. Zur residenten Darmflora gehören: anaerob: Bacteroidaceae: 40–45 %, Bifidobakterien, Laktobazillen: 40–45 %, Clostridien (z. B. C. perfringens): 1 %, fakultativ anaerob: Escherichia coli: 1–5 %, Enterokokken: 1–5 %, Klebsiella− und/oder Enterobacter−Arten: 1 %. Zur transienten Darmflora gehören: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacillus spp. und Sprosspilze (z. B. Candida sp.). Beim mit Muttermilch ernährten Säugling kommen die charakteristische Farbe sowie Geruch und Kon− sistenz des Stuhls durch das Überwiegen von Bifi−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Normalflora des Menschen
dobacterium bifidum zustande. Nur in geringer Zahl
Darmdekontamination als Prophylaxe
kommen Enterobakterien, Kokken und Anaerobier vor. Bei der Umstellung auf andere Kost verdrängen
In den meisten Fällen wird die Normalbesiedelung
vor allem die Anaerobier diese Bakterien und über−
wenig beeinflusst. Bei Hochrisikopatienten, wie
nehmen eine Statthalterfunktion, die gleichzeitig
z. B. Immunsupprimierten, kann es jedoch sinnvoll
als Schutz der Schleimhautbarriere zu verstehen ist
sein, zur Infektionsprophylaxe das Keimreservoir
(colonization resistance“).
im Darm selektiv (aerobe Keime und Pilze) oder to−
75
des Körpers durch therapeutische Maßnahmen nur
tal zu eliminieren. Eine derartige Darmdekontami− nation kann durch orale Gabe nicht resorbierbarer Antibiotika wie z. B. Neomycin, Polymyxin B, Am−
Praxistipp Die Zusammensetzung der Flora des menschlichen Körpers hängt auch vom Alter ab. Dieses Phänomen wird Ihnen beim weiblichen Urogenitaltrakt erneut begeg− nen.
photericin B u. a. erzielt werden.
Der Respirationstrakt Die Zusammensetzung der Nasenflora Die residente Flora der Nase setzt sich vor allem aus aeroben bzw. fakultativ anaeroben Bakterien
Gleichzeitig ändern sich durch den Wechsel der Darmflora beim Erwachsenen Aussehen und Ge−
zusammen. Dazu gehören: fakultativ anaerob:
ruch des Stuhls. Den Bacteroides−Arten kommt da−
koagulasenegative Staphylokokken,
bei eine besondere Rolle zu, denn sie produzieren beispielsweise Enzyme, die für den enterohepati−
Staphylococcus aureus (bei vielen Menschen),
schen Kreislauf von bestimmten Hormonen und
vergrünende Streptokokken,
Medikamenten notwendig sind.
Pneumokokken (vor allem Kapseltyp X),
Klinische Bedeutung der Normalbesiedelung des Darmes Die physiologische Darmbesiedlung stellt ein emp− findliches System dar, das durch verschiedene Fak− toren beeinflusst werden kann: Bei Störung des lokalen Milieus (z. B. Änderung der Nahrungsgewohnheiten) kann es zur Dys− biose mit Durchfall kommen. Antibiotikatherapie, besonders mit Clindamycin, kann zur Selektion von Clostridium difficile füh− ren
(siehe
Antibiotika−assoziierte
Diarrhoe,
Pseudomembranöse Colitis, S. 204). Beim Intensivpatienten mit Stressulkusprophy− laxe besteht die Gefahr der Aszension von Erre− gern aus dem Darm in die Luftwege, weil die Barrierefunktion des Magenmilieus fehlt. Hier− bei kann es zur Pneumonie z. B. mit Klebsiella pneumoniae kommen. Bei Darmperforation besteht die Gefahr der le− bensbedrohlichen Peritonitis und Sepsis durch die Keime der Darmflora. Wundinfektionen der unteren Körperhälfe (z. B.
apathogene Corynebakterien,
Haemophilus−Arten, aerob: apathogene Neisserien, Neisseria meningitidis (bei ca. 5 % der Gesun− den). Da die Nase der erste Filter der Atemluft ist, kön− nen dort als Bestandteil der transienten Flora die verschiedensten Mikroorganismen aus der freien Natur vorkommen. MERKE
Die Nasennebenhöhlen sind normalerweise keim− frei.
Trachea, tiefere Atemwege Die Flora der Trachea ist zahlenmäßig gering. Es ist nicht abschließend geklärt, ob nachgewiesene ver− grünende Streptokokken, Neisserien und Haemo− philus−Arten zur Standortflora gehören oder als er− stes Anzeichen krankhafter Veränderung zu werten sind. Beim Gesunden sind die tieferen Atemwege und die Alveolen in der Regel keimfrei.
Dekubitalulkus) sind meistens auf Keime aus der Darmflora zurückzuführen.
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie Der Urogenitaltrakt
MERKE
Die präpubertäre/postmenopausale Vaginalflora
Wie die Flora der Haut schützt auch die Vaginal− flora der geschlechtsreifen Frau vor Infektionen.
Neugeborene Mädchen haben in den ersten Le− benswochen eine Vaginalflora, wie wir sie auch bei der geschlechtsreifen Frau vorfinden. Nach Ver−
Die Flora des äußeren männlichen Genitale
brauch der mütterlichen Östrogene wird die Vagina
Am äußeren männlichen Genitale können folgende
bei alkalischem Milieu für ca. 10 Jahre keimarm. Es
Bakterien angetroffen werden: koagulasenegative Staphylokokken,
kommen vergrünende Streptokokken, Enterokok− ken, apathogene Corynebakterien und Enterobacte−
apathogene Corynebakterien,
riaceae vor. Diese Flora ähnelt der Haut− und Co− lonflora und findet sich auch bei Frauen nach der
Enterokokken,
Menopause.
Mykobakterien (M. smegmatis, Cave: Verwechs−
Enterobacteriaceae in geringer Zahl, lung mit Tuberkelbakterien),
Die Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau
Treponemen (T. refringens, Cave: Verwechslung
Überwiegend sind in dieser Lebensphase Laktoba−
mit T. pallidum).
zillen (Döderlein−Stäbchen) zu finden (Abb. 2.26). Nur in geringer Zahl kommen außerdem koagula−
Die Augen
senegative Staphylokokken, vergrünende Strepto−
Die Tränenflüssigkeit hat eine bakterizide Wirkung,
kokken, Enterokokken, Peptococcaceae und Bacte−
so dass die Augenbindehaut in der Regel sehr
roides−Arten vor. Ferner können auch b− hämolysierende Streptokokken, Enterobakterien, Sprosspilze und Trichomonaden in geringer Zahl
keimarm ist. Nur vereinzelt kommen koagulasene− gative Staphylokokken und apathogene Corynebak− terien vor.
vorhanden sein, ohne klinische Erscheinungen zu verursachen. Die pathogene Bedeutung von Gard−
Sterile Bestandteile des menschlichen Körpers
nerella vaginalis ist noch umstritten.
Beim gesunden Individuum sind Blut, Liquor, Urin
Die typische Döderlein−Flora“ findet sich nur bei
und Gewebeflüssigkeit steril.
Frauen im geschlechtsreifen Alter, weil diese Bakte− rien das unter Östrogeneinfluss in der Scheide ge− bildete Glykogen verwerten und es zu Milchsäure abbauen. Sie sind deshalb für das saure Milieu des
2.6 Grundlagen bakterieller Diagnostik
Scheidensekretes (pH 4,0–4,5) verantwortlich und
Key Point
bilden dadurch eine Schutzfunktion zur Abwehr
Es kann gar nicht oft genug betont werden, dass eine gute Anamneseerhebung bereits zu mehr als 70 % zur Diagnosestellung beitragen kann! Die Medizinische Mikrobiologie kommt zum Einsatz, wenn Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund sowie ggf. Bildgebung und Laborparameter den Verdacht auf eine infektiöse Genese lenken.
aszendierender Infektionen während einer eventu− ellen Schwangerschaft.
In diesem Kapitel werden die Grundlagen der bak− teriellen Diagnostik besprochen. Beachten Sie je− doch, dass alles, was hierbei in der präanalytischen Phase zu beachten ist, auch für nicht−bakterielle Krankheitserreger gilt! Abb. 2.26
Döderlein−Flora im Vaginalabstrich
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
Informationen zur Diagnostik von nicht−bakteriel−
ser nicht bekannt oder nur durch invasive Maßnah−
len Infektionskrankheiten finden Sie in den ent− sprechenden Kapiteln.
men zugänglich, muss auf Untersuchungsmaterial zurückgegriffen werden, in das die Erreger vom In−
77
fektionsherd aus durch hämatogene, lymphogene
2.6.1 Die präanalytische Phase
oder kanalikuläre Aussaat bzw. nach Durchwande−
Für die genaue Diagnose infektiöser Erkrankungen
rung gelangt sind. Dabei sind oft nur indirekte
sind in der Regel medizinisch−mikrobiologische
Rückschlüsse möglich, z. B. wenn durch Kontamina−
Untersuchungen notwendig. Klinik und Epidemio− logie der Erkrankung sowie die Bestimmung allge−
tion mit Mikroorganismen der Normalflora eine Verfälschung des Untersuchungsergebnisses erfolgt
meiner Infektionsparameter wie
ist oder wenn der mögliche Erreger sogar aus dem
Blutsenkungsgeschwindigkeit,
Spektrum der Normalflora stammt.
Fieber,
Grundsätzlich sind flüssige Materialien (Blut, Li−
Blutbild,
quor, Pleura−, Perikard−, Synovialergüsse, Aszites)
Leukozytenzahl,
sowie Eiter und Wundsekrete besser für die Keim−
C−reaktives Protein u. a.
anzucht geeignet als Abstriche, u. a. weil die Pro−
geben erste Hinweise auf das Vorliegen einer be− stimmten Infektion und veranlassen eine mikrobio−
benmenge bei Letzteren oft nur gering ausfällt. Die Materialien sollten aus geschlossenen Prozes−
logische Untersuchung. Differenzialdiagnostisch ist
sen nach gründlicher Hautdekontamination (alko−
jedoch zu bedenken, dass gerade diese Parameter
holisches Desinfektionsmittel, Einwirkzeit fünf Mi−
auch bei Tumorerkrankungen von Bedeutung sind.
nuten) durch Punktion gewonnen werden. Dies gilt
Bei Verdacht auf infektiologische Erkrankungen
auch für die Abnahme von Venenblut für serologi−
sollte stets auch an eine Reiseanamnese gedacht
sche Untersuchungen, da eine bakterielle Kontami−
werden, wenn keine heimischen Erreger für die kli−
nation zum Abbau von Antikörpern in der Patien−
nischen Symptome in Betracht kommen. Die optimale Gewinnung des Untersuchungsmate−
tenprobe führen könnte. Bei intraoperativ gewonnenen Proben (Gewebe, Or−
rials, der sorgfältige Transport zum Labor sowie
gane) ist eine Kontamination wegen der meist un−
die Auswahl geeigneter Typisierungsverfahren sind
wiederbringlichen Natur dieser Materialien ganz
entscheidend für das Untersuchungsergebnis.
besonders zu vermeiden. Sektionsmaterial sollte so bald wie möglich nach Todeseintritt gewonnen werden, da es innerhalb von wenigen Stunden zur
Die Materialgewinnung Praxistipp
Durchwanderung der normalen Flora aus dem Ver− dauungstrakt des Toten kommt. Die Proben dürfen für die bakteriologische Untersuchung natürlich
Bei der Gewinnung des Untersuchungsma− terials muss eine sekundäre Kontamination mit ubiquitär vorhandenen Mikroben ver− mieden werden. Darin unterscheidet sich das grundsätzliche Vorgehen nicht von an− deren aseptisch durchzuführenden medizini− schen Maßnahmen.
nicht in Formalin gegeben werden (die mikrobiolo−
Der Entnahmezeitpunkt sollte vor dem Beginn der
wie für Genital− und Rektalabstriche und natürlich
antiinfektiven Chemotherapie liegen. Ist dies in
für Stuhlproben. Bei diesen lässt sich die reichhalti−
Ausnahmefällen nicht möglich, sollte zumindest
ge Flora des Verdauungstraktes nur zum Teil durch
kein Antibiotikawechsel innerhalb der vergangenen
Anzucht
72 Stunden stattgefunden haben.
Vom Stuhl ist bei geformten Exkrementen eine
Die Probe soll, soweit möglich, direkt vom Ort des
bohnengroße Probe, bei dünnflüssigem Stuhl ca.
infektiösen Geschehens gewonnen werden. Ist die−
1 ml einzusenden. Bezüglich der Einsendung von
gische Untersuchung ist keine pathologisch−histolo− gische Untersuchung!). Mit Ausnahme der physiologischerweise sterilen Nasennebenhöhlen ist bei Materialien aus dem HNO− und Augenbereich eine Kontamination mit Bakterien der Normalflora zu erwarten. Dasselbe gilt auch für Magen−, Duodenal− und Gallensaft so−
auf
Selektivnährmedien
unterdrücken.
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie Urinproben
siehe
Kapitel
Harnwegsinfektionen
spielen hierfür eine entscheidende Rolle. Für emp− findliche Erreger müssen daher Transportmedien
(S. 309).
verwendet werden, die entweder eine Keimver− MERKE
mehrung schon während des Transports ermögli−
Allgemeine Regeln für die Entnahme von Untersu− chungsmaterial (Präanalytik): Die Entnahme sollte vor jeder Antibiotikathe− rapie erfolgen (in Ausnahmefällen: kein Anti− biotikawechsel in den vergangenen 72 Stunden!), das Material sollte am Ort der Infektion ent− nommen werden, Eiter, Sekrete, Punktate, Biopsien sind besser als Abstriche, die Kontamination durch Standortflora soll vermieden werden.
chen (z. B. Blutkulturflaschen) oder selektiv die
Für die serologische Diagnose ist zum Nachweis ei− nes Titeranstiegs bzw. −abfalls die Einsendung zweier Blutproben notwendig, die möglichst im Ab−
aerobierinfektionen (z. B. mit Bacteroidaceae−Arten)
Überwucherung durch Bakterien der Normalflora verhindern sollen (z. B. Transgrow−Medium). Ande− re Transportmedien stabilisieren potenziell schädi− gende Einflüsse (pH−Verschiebung, Sauerstoffzu− tritt), ohne Nährstoffe anzubieten. Empfindliche Keime sind insbesondere Erreger einer Meningitis (Meningokokken, Pneumokokken, H. influenzae) oder einer Pneumonie (Pneumokokken, H. influen− zae, Chlamydien u. a.), so dass gerade Liquor und respiratorische Materialien schnellstens in das La− bor transportiert werden sollten! Besondere Maßnahmen sind bei Verdacht auf An− erforderlich, da Anaerobier unter Sauerstoffeinfluss
stand von 2–3 Wochen abgenommen wurden
absterben. Außer der Einhaltung einer kurzen Transportzeit müssen spezielle Transportmedien
(Akut− und Rekonvaleszenzprobe). Dabei werden
verwendet werden, aus denen durch reduzierende
5–10 ml Blut in einem Serumröhrchen (ohne Zu−
Substanzen oder durch Evakuieren der Sauerstoff
sätze) verschickt.
entfernt wurde. Für die Transporttemperatur gilt die Regel, dass
Liquor soll nativ eingesendet werden.
Materialien, in denen vor allem anspruchslose Erre−
Der Transport
ger zu erwarten sind, die sich u. U. schon auf dem
Der Transport der Proben ins Labor muss in steri−
Weg ins Labor vermehren, gekühlt (4–88C) trans−
len, fest verschließbaren Gefäßen auf dem schnells− ten Wege erfolgen. Die Transportgefäße werden in
portiert werden sollen (z. B. Sputum und Urin), während Materialien, in denen empfindliche Erre−
der Regel vom Untersuchungslabor zur Verfügung
ger vorkommen, bei ca. 208C transportiert werden
gestellt:
sollten (z. B. Blut und Liquor).
Röhrchen mit 8–10 ml Fassungsvermögen für flüssige Materialien, Röhrchen mit Wattestieltupfer für Abstriche, Röhrchen mit Löffel am Stopfen für Stuhlproben. Ein sehr wichtiger Punkt ist die Transportzeit. Während die aerob wachsenden Bakterien eine be− grenzte Transportzeit auch unter ungünstigen Um− weltbedingungen überleben und sogar der Aus− trocknung
bis
zu
einem
gewissen
Grad
widerstehen können (z. B. Staphylokokken), sind
Praxistipp Für eine gute mikrobiologische Diagnostik ist der scheinbar aufwendigere Transport der Proben durch Boten vorzunehmen, denn lange Transportzeiten können das Un− tersuchungsergebnis verfälschen und somit zu Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen führen.
andere Erreger so sehr an den Warmblüterorganis− mus adaptiert, dass sie extrakorporal ohne geeig− netes Nährmedium rasch absterben. Auch die kör−
Wenn jedoch der Postversand nicht zu umgehen
pereigenen
(Granulozyten,
tet werden (bruchsichere Verpackung der Röhr−
Makrophagen, Antikörper, Komplementsystem u. a.)
chen, Versandtasche aus reißfestem Material mit
Abwehrmechanismen
ist, müssen die entsprechenden Vorschriften beach−
der Aufschrift Medizinisches Untersuchungsgut“).
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
Bei gemeingefährlichen Seuchen (z. B. Cholera) ist
direkten Verfahren des Erregernachweises. Dazu
der Transport durch Boten absolut vorgeschrieben. Ist die Zeitspanne zwischen Materialentnahme und
gehört
79
der mikroskopische (bei Viren = elektronenmik−
Beginn der Untersuchung nicht abzuschätzen, kön−
roskopische) Nachweis,
nen auch Eiterproben o. Ä. in eine Blutkulturfla−
kulturelle Verfahren bei leicht anzüchtbaren Er−
sche eingebracht werden.
regern (bei Viren = Zellkultur) sowie
Jeder Einsendung ist unbedingt ein Begleitschrei−
molekulargenetische Methoden wie der Einsatz
ben beizufügen, das die Personalien des Patienten, Angaben zu dem gewonnenen Material, der Art der
von DNA−Sonden oder die Amplifizierung der Erreger−Nukleinsäure durch die Polymerasen−
gewünschten Untersuchung, zur Anamnese (Rei−
Kettenreaktion (polymerase chain reaction, PCR).
se!), Verdachtsdiagnose und ggf. zur bisher durch− geführten Therapie enthält. Gerade die Angabe ei−
Nur in seltenen Fällen (z. B. Botulismus) wird heute noch für die Diagnostik ein Tierversuch herangezo−
ner Verdachtsdiagnose ist von Bedeutung, da für
gen.
den Erregernachweis u. U. Spezialuntersuchungen
Indirekter Erregernachweis: Bei schlecht erreichba−
erforderlich sind, die nicht zum normalen Routine−
ren oder nicht kultivierbaren Erregern (z. B. Trepone−
programm gehören (z. B. bei V.a. atypische Pneu− monie). Nur unter Einhaltung aller genannten
men), sowie bei Erkrankungen mit nicht zu kurzer Inkubationszeit (. 7 Tage) ist auch der indirekte
Punkte ist eine optimale mikrobiologische Diagno−
Infektionsnachweis durch die serologische Bestim−
stik möglich. Bei Unsicherheit sollte unbedingt vor−
mung von Erreger−spezifischen Antikörpern hilf−
her Kontakt mit dem Untersuchungslabor aufge− nommen werden.
reich. Eine Ablösung konventioneller Methoden durch Biochip−Technologie wird zum Teil die Mikro− biologie der Zukunft prägen. Auswahl diagnostischer Methoden: Sie wird nach
Praxistipp Der Transport sollte schnell erfolgen! Dem Labor müssen Patientendaten, Anam− nese, Entnahmeort und −zeit, Verdachts− diagnose und eine bestehende Antibiotika− therapie mitgeteilt werden.
folgenden Gesichtspunkten vorgenommen: Das Methodenspektrum sollte die wichtigsten Infektionen erfassen. Das bestimmten Organerkrankungen zugeord− nete Erregerspektrum wird möglichst vollstän− dig durch das Methodenspektrum abgedeckt. Bei Immunsuppression muss an opportunisti−
2.6.2 Die analytische Phase Allgemeines
sche Erreger gedacht werden.
In manchen Fällen liegt ein erregerspezifisches
In Krankenhäusern kommt es aufgrund des brei− ten Antibiotika−Einsatzes oft zur Selektion Anti−
Krankheitsbild vor und man spricht von einer spe−
biotika−resistenter Mikrobenpopulationen (Lang−
zifischen Infektion (z. B. eine akute Gonorrhoe).
lieger, Ärzte, Pflegepersonal, unbelebtes Milieu).
Hier wäre die mikrobiologische Untersuchung ei−
Obwohl die mikrobiologische Untersuchung oft
gentlich überflüssig, wenn es nicht doch einige Dif−
wegweisend für die Diagnosestellung ist, darf bei
ferenzialdiagnosen gäbe (u. a. Chlamydia trachoma−
Lebensgefahr für die Therapie keine Zeit verloren
tis) und nicht außerdem eine Antibiotikaresistenz berücksichtigt werden müsste. In den meisten Fäl− len mikrobiologischer Diagnostik liegt allerdings
gehen.
eine Erkrankung vor, bei der lediglich der Verdacht
Praxistipp
auf eine Infektion besteht oder bei der zwar von
Nach Maßgabe des statistisch gesehen typi− schen Erregerspektrums beginnt man sofort mit einer so genannten kalkulierten Thera− pie, die das zu erwartende Erregerspektrum weitgehend abdeckt. Ist der Erreger dann isoliert und liegt ein Antibiogramm vor,
einer Infektion ausgegangen werden kann, aber mehrere verschiedene Erregerspezies als Ursache in Betracht kommen. Direkter Erregernachweis: Die Methoden der medi− zinischen Mikrobiologie bestehen einerseits aus
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie variiert man gegebenenfalls die Therapie (gezielte Antibiose).
Genetik: z. B. PCR mit Ermittlung der DNA−Basensequenz, Hybridisierung etc.
Unter Umständen sind später weitere Umstellun− gen erforderlich, wenn sich kein Therapieerfolg ein− stellt.
Direkte Untersuchung des Einsendematerials Die direkte Untersuchung des Patientenmaterials kann u. U. eine sehr schnelle Diagnostik ermögli−
Die prinzipiellen Verfahren der bakteriellen Diagnostik
chen und eignet sich daher eventuell auch als CI− TO−Diagnostik, um im Rahmen der DRG−Budgetie−
Die bakteriologische Diagnostik setzt steriles Verar−
rung
beiten der Proben voraus. Das universelle Arbeits−
erlösrelevantes therapeutisches Handeln zu ermög−
instrument ist dabei die (Platin−)Drahtöse, mit der
lichen. Folgende Methoden stehen dabei zur Verfü−
Untersuchungsmaterial oder Kulturmaterial aufge−
gung:
nommen, überimpft oder verrieben werden kann
von
Krankenhäusern
ein
schnelles
Morphologie:
und die durch Ausglühen in einer Flamme vor und
Lichtmikroskopie (100 er Ölimmersionsobjektiv,
nach jedem Arbeitsgang sterilisiert wird. Die Identifizierung von Bakterien beruht auf den
10 x Okular): 1. Nativpräparat (ungefärbt): Erkennen von Größe
folgenden vier Bausteinen, wobei häufig die ersten
und Form der Mikroorganismen,
beiden für eine exakte Erregerbestimmung bereits
2. hängender Tropfen“: Erkennen der Beweglich−
ausreichen.
keit (lebende Bakterien!),
Mikroskopische Morphologie der Bakterien:
3. Gefärbte Präparate (Abb. 2.27, Abb. 2.28):
Größe,
a) Einfachfärbungen mit alkalischen Farbstoffen,
Färbeverhalten bzw. Zellwandaufbau: gramposi−
z. B. mit Methylenblau,
tiv, −negativ, Form: Kokken, Stäbchen, Spirillen,
b) Differenzialfärbungen, z. B. Gram−, Ziehl−Neel− sen−, Neisser− oder Immunfluoreszenzfärbung,
Zellverbände: Haufen, Ketten, Diplokokken,
4. Kapseldarstellung im Tuschepräparat.
Zusätzliche Merkmale: Kapsel, Sporen, Flagellen.
Antigenanalyse,
Physiologie bzw. Stoffwechselverhalten
Toxinnachweis (z. B. Tetanustoxin, Botulinumto−
der Bakterien:
xin, Endotoxine), Enzymnachweis,
Anaerober oder aerober Stoffwechsel, Enzyme der Atmungskette: Oxidase, Katalase,
Molekularbiologischer Direktnachweis:
Abbau von Kohlenhydraten (pH−Indikatorme− dien),
O DNA−Hybridisierung, O PCR zum Nachweis mikrobieller DNA/RNA
Enzyme des Proteinstoffwechsels: Kollagenase,
einschließlich Sequenzierung.
Enzyme des Aminosäurenstoffwechsels: Urease, andere Enzyme: Hämolysine, DNAse, Lipase, Stoffwechselprodukte (Gaschromatographie), Nährstoffbedarf (NAD, Hämin). Antigenstruktur der Zellwand: Flagellen, LPS (z. B. Kauffmann−White−Einteilung von Salmonellen), Polysaccharide (z. B. Lancefield−Einteilung von Streptokokken), Fettsäuren (Gaschromatographie).
Abb. 2.27 Grampräparat von Staphylokokken (grampositive Haufenkokken)
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
81
Quelle für Hämin oder andere komplexe organische Stoffe. Da die meisten Bakterien unter optimalen Bedin− gungen eine Generationszeit von ca. 15 Minuten bis wenigen Stunden haben, reichen Bebrütungs− zeiten von 18 bis 24 Stunden aus, damit aus dem unsichtbaren Inokulum makroskopisch sichtbare Kolonien entstehen. Manche Bakterien (z. B. Myko− bakterien) haben jedoch eine Generationszeit von vielen Stunden bis Tagen, so dass zu ihrer Anzüch−
Abb. 2.28 Grampräparat von E. coli (grammnegative Stäbchen)
tung Bebrütungszeiten von Tagen bis Wochen not− wendig sind. Für den Nachweis dieser Erreger wer− den
deshalb
zunehmend
molekularbiologische
Methoden eingesetzt. Die Typisierung bzw. Identifizierung gelingt mithil−
Die Anzüchtung und Typisierung von bakteriel− len Erregern
fe verschiedener Verfahren. Morphologische Beurteilung von Einzelzellen
Die Kultivierung von Bakterien wird in der Regel in
und Kolonien:
flüssigen oder auf festen Nährmedien vorgenom−
O Größe, Form, Rand, Oberfläche, Farbstoffbil−
men. Sie hat gegenüber den anderen Methoden meistens den Vorteil, dass sie die Erhebung eines
dung, Geruch, O Veränderung des Nährbodens durch diffun−
Antibiogramms (s. S. 85) ermöglicht. Neben der Er−
dierbare Stoffe wie Hämolysine.
regeridentifizierung kann also auch eine Aussage
Biochemische
über die jeweils (in vitro) effektive Behandlungs− möglichkeit getroffen werden.
schaften, Enzymausstattung (Nachweis z. B. über Differenzierungsmedien).
Für die Kultivierung werden u. a. Selektiv− und An−
Antigenanalyse: Reaktion mit polyklonalen und
reicherungsnährböden
eingesetzt.
Bei
Ersteren
Methoden:
Stoffwechseleigen−
monoklonalen Antikörpern.
steht es im Vordergrund, nur den gewünschten Er−
Molekularbiologie: Sequenzierung von PCR−Pro−
reger heranzuzüchten. Anreicherungsnährböden dienen der optimalen Vermehrung des gesuchten
dukten und Abgleich in großen Datenbanken. Antibiotika−Sensibilität: Typische natürlich vor−
Bakteriums aus keimarmen Materialien.
kommende Resistenzen.
Die Anzucht von Bakterien erfolgt überwiegend auf unbelebten Nährmedien, wobei ihre Ansprüche an
Lysotypie: Typisierung mithilfe von Bakteriopha− gen (heute selten).
die Nährstoffe, die Zusammensetzung der Atmo− sphäre und die Wachstumstemperatur berücksich− tigt werden müssen. Die meisten medizinisch bedeutsamen Bakterien haben ihr Temperaturopti− mum, entsprechend der menschlichen Körpertem− peratur, bei 37 8C. Listerien und Yersinien allerdings vermehren sich auch noch bei Kühlschranktempe− raturen (4–7 8C). Die Nährmedien enthalten neben Kohlenstoff− und Stickstoffquelle meist noch Wuchsstoffe und Vita− mine (z. B. in Form von Hefeextrakt), Kohlenhydra− te zur Deckung des Energiebedarfs, Kochsalz zur Erhöhung des osmotischen Wertes sowie anorgani− sche Puffer zur pH−Stabilisierung. Manche Bakte−
Die flüssigen Medien zur Primärkultur Flüssige Medien haben den großen Vorteil, dass wegen der günstigeren Diffusionsbedingungen die Nährstoffe leichter von den Bakterien aufgenom− men werden und damit ein schnelleres Wachstum erfolgen bzw. von geringeren Keimzahlen ausge− gangen werden kann. Natürlich kann man in einem flüssigen Medium primär nicht erkennen, ob eine Reinkultur oder eine Mischkultur vorliegt. So be− schränkt sich der Anwendungsbereich flüssiger Me− dien in der Diagnostik weitgehend auf die Anrei− cherung von Bakterien aus keimarmem Material und bei Zusatz wachstumsfördernder bzw. wachs−
rien benötigen außerdem (Schaf−)Blutzusatz als
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie tumshemmender Substanzen auf die Verwendung
terienzellen
als Selektivmedium.
abgestorbenen Zellen. Die Exponentialphase geht dann in eine stationäre Phase über, in der
zunehmend
zugunsten
der
MERKE
sich Zelltod und Zellteilung die Waage halten.
In Flüssigmedien kann nicht zwischen Rein− und Mischkultur unterschieden werden.
Erfolgt keine Beseitigung der Stoffwechselabfall− produkte und werden keine neuen Nährsubstra− te zugeführt (= statische Kultur), so schließt sich
Die einfache Nährbouillon enthält Fleischwasser oder Fleischextrakt, Pepton (Zwischenprodukt des Proteinabbaus), 0,5 % NaCl und Puffersalze. Nach
die logarithmische Absterbephase an, nach der meist nur wenige überlebende Bakterien in ei− ner Ruhephase persistieren.
Herstellung muss die Bouillon durch Autoklavieren sterilisiert werden, bevor ihr Vitamine, Kohlenhyd−
Setzt man der Nährbouillon eine gelierende Sub−
rate, Serum und je nach Einsatzbereich andere Sub−
stanz zu (0,5–2 % Agar – ein saures Sulfat−haltiges
stanzen zugesetzt werden. Zur Anreicherung anae− rob wachsender Bakterien werden wegen ihrer
Polysaccharid aus Meeresalgen), so erhält man
reduzierenden
Organstückchen
festes Nährmedium. Versetzt man dieses vor dem
(z. B. Leber) in die Bouillon gegeben und diese nach
Erstarren (bei ca. 45–508C) mit 5 % sterilem Blut
Beimpfung verschlossen.
(in der Regel Schafblut), so erhält man Blutagar,
Das Vermehrungsverhalten der Bakterien in künst− lichen Flüssig−Nährmedien wird durch eine charak−
auf dem sich anspruchsvollere Bakterien anzüchten lassen. Dieser Blutagar eignet sich auch, um die Ex−
teristische
pression von bestimmten Virulenzfaktoren zu über−
Wirkung
sterile
Wachstumskurve
beschrieben
(Abb. 2.29):
Die festen Medien zur Primärkultur
nach Ausgießen in Petrischalen und Erstarren ein
prüfen. Bildet nämlich der Erreger so genannte Hä−
Nach Einsaat in ein steriles Medium erfolgt in der so genannten Latenzzeit (englisch: lag
molysine, macht sich dies durch eine Hämolyse im
phase) zunächst eine Adaptation und Größenzu−
Auf festem Nährmedium bilden Bakterien bei aus−
nahme der einzelnen Bakterienzelle ohne Zell−
reichender Verdünnung Einzelkolonien, die durch
teilung. In der folgenden logarithmischen Wachstums− phase (log phase) nimmt die Zahl der Bakterien−
morphologische Begutachtung bereits früh die Dif− ferenzierung von Rein− und Mischkulturen ermögli− chen. Die Verdünnung erzielt man entweder durch
zellen durch Teilung exponenziell zu.
Herstellen einer Verdünnungsreihe (z. B. in steriler
Nährstoffverbrauch und entstehende Stoffwech−
physiologischer Kochsalzlösung) oder durch den
selprodukte verschieben das Verhältnis zwi−
fraktionierten Dreiösen−Ausstrich (Abb. 2.30).
Blutagar bemerkbar.
schen absterbenden und neu entstandenen Bak−
Abb. 2.29 Wachstum einer Bakterienkultur unter statischen Bedingungen (ohne Wechsel des Nährmediums)
Abb. 2.30 Fraktionierter Dreiösen−Ausstrich zur Gewinnung von Einzelkolonien. Vor der Beimpfung und zwischen den ein− zelnen Impfschritten (1, 2, 3) muss die Impföse ausgeglüht werden. Die Kolonien sind rosa dargestellt.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
Die Selektiv− und Indikatornährböden zur Differenzie− rung
Gelatineabbau (Nachweis des Enzyms Gelati−
Mit Selektiv− und Indikatornährböden überprüft
Nitratreduktion (Nachweis von Nitratreduktase)
man die Wachstumsfähigkeit eines zu identifizie−
oder
renden Erregers auf diesen Nährböden. So erhält
H2S−Bildung.
man eine erste Orientierung darüber, um welche Bakteriengattung es sich handeln könnte. Gallensalze in Endo−Agar und SS−Agar unter− drücken z. B. das Wachstum von grampositiven Bakterien und gramnegativen Kokken. Lactose−spaltende gramnegative Stäbchen setzen durch eine Aldehydreaktion das rote Fuchsin aus dem im Endo−Agar enthaltenen farblosen Indi− kator frei. Lactose−positive“ Bakterienarten be− wirken so eine Rotfärbung des Endo−Agars, wäh− rend Lactose−negative“ Bakterien hell wachsen. SS−Agar enthält eine höhere Konzentration an Gallensalzen und anderen Hemmstoffen, so dass i.d.R. nur Proteus und die klassischen darmpa− thogenen Bakterien (Salmonellen, Shigellen, Yer− sinien) wachsen können. Weitere Differenzierungsmethoden beruhen auf dem Nachweis des enzymatischen Abbaus von Kohlenhydraten und anderen Stoffen wie z. B. Harnstoff. Die dabei auftretende pH−Verschiebung wird durch Indikatoren angezeigt. Auch andere Stoffwechselleistungen werden zur Differenzierung herangezogen, wie z. B. Indolbildung aus Tryptophan,
83
nase),
Der Nährboden nach Kligler In manchen Nährmedien können mehrere Reaktio− nen gleichzeitig nachgewiesen werden, z. B. Säue− rung durch Dextrose− und Lactosespaltung sowie Gas− und H2S−Bildung im Nährboden nach Kligler (s. Abb. 2.31): Der Kligler−Agar enthält außer Bouil− lonbestandteilen Lactose und Glucose im Verhältnis 10:1, ferner Phenolrot und ein Gemisch von Natri− umthiosulfat und Eisen−II−Sulfat als Indikatoren für Säure− bzw. H2S−Bildung. Bildet das zu identifizierende Bakterium H2S, so kommt es zur Schwärzung durch Bildung von Eisensulfid. Wird Lactose gespalten, so schlägt der Phenol− rotindikator infolge starker Säurebildung von Rot nach Gelb um. Wird nur Glucose gespalten, Lactose jedoch nicht (z. B. bei Salmonella und Shigella), muss zwischen den aeroben Verhältnissen an der Oberfläche der Kultur und den weitgehend an− aeroben Verhältnissen in der Tiefe des Kligler− Röhrchens unterschieden werden. An der Ober− fläche wird Glucose zu CO2 und H2O veratmet. Außerdem wird NH3 durch oxydative Desami−
Abb. 2.31 Kligler−Agar ermöglicht den Nachweis mehrerer bakterieller Stoff− wechselreaktionen. Abb. 2.32 Bunte Reihen“ zur bioche− mischen Differenzierung von Bakterien Abb. 2.33 Nachweis einer positiven Oxidase−Reaktion (Pfeil)
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.34 Arbeitsschema zur Identifikation gramnegativer Bakterien
nierung aus Aminosäuren gebildet. CO2 und NH3
MERKE
verbinden
Staphylokokken sind Katalase−positiv, Streptokokken sind Katalase−negativ.
sich
zu
dem
sehr
alkalischen
(NH4)2CO3; das Phenolrot im Agar färbt sich rot. Bei Abwesenheit von Sauerstoff in der Tiefe wird Glucose über Ameisensäure zu CO2 und H2 ab−
Der Oxidase−Test
gebaut. Eine oxydative Desaminierung kann
Der Oxidase−Test weist das Vorhandensein des At−
nicht stattfinden. Die Säurebildung lässt den In−
mungskettenenzyms Cytochromoxidase bei Bakte− rien nach, die Sauerstoff als endgültigen Elektro−
dikator gelb umschlagen. Das Gasgemisch (CO2 + H2) treibt Blasen. S. Typhi bildet kein Gas. Ihm
nenakzeptor im Energiestoffwechsel verwenden.
fehlt das Enzym Formico−Hydrogen−Lyase. Bei
Künstliche Substrate anstelle von natürlichen Elekt−
ihm ist Ameisensäure jener Faktor, der den
ronen−Akzeptoren bewirken bei diesem Verfahren
Nährbodenindikator in der Tiefe gelb färbt.
die Reduktion des Cytochromoxidase−Systems. Die
Mehrere solcher Reaktionsröhrchen werden als
positive Oxidasereaktion ist durch die Violettfär−
bunte Reihe“ bezeichnet; in kommerziellen Diffe−
bung eines Indikators im Nährboden charakteri−
renzierungssystemen sind dadurch mehr als 20
siert (s. Abb. 2.33).
Stoffwechselleistungen gleichzeitig bestimmbar (s. Abb. 2.32).
Die Katalase−Reaktion Katalase spaltet das für Bakterien toxische Wasser− stoffperoxid in Wasser und Sauerstoff (2 H2O2 R 2 H2O + O2). Gibt man Wasserstoffperoxid zu Kata− lase−positiven Bakterien, kommt es zur Blasenbil− dung, da durch die Katalase−Reaktion gasförmiger Sauerstoff (O2) gebildet wird. Diese Katalase−Reaktion wird z. B. zur Differenzie− rung grampositiver Kokken eingesetzt:
Abb. 2.35
Arbeitsschema zur Identifitkation grampositiver
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
Bakterien−Identifizierung durch die Analyse von Wachstumseigenarten
Zur Identifizierung von Bakterien kann auch die
Die oben aufgeführten Reaktionen gehören zu den
gaschromatographische Analyse von Stoffwechsel−
Basiskriterien, die am Beginn jeder Speziesidentifi−
produkten (z. B. organische Säuren) oder die chro−
zierung stehen. Zusätzlich können Wachstumsei−
matographische Trennung von Zellwandbausteinen
genarten für die Identifizierung von Bedeutung
eingesetzt werden. Für den Schnellnachweis einiger
sein, wie z. B.
Bakterien in Körperflüssigkeiten (z. B. im Liquor)
Weitere Methoden zur Bakterienidentifizierung
Pigment− und Farbstoffbildung,
stehen Latexreagenzien (spezifische an Kunst−
Geruchsentwicklung, Temperaturoptimum,
stoffpartikel fixierte Antikörper) zur Verfügung.
Wachstum auf Mangelnährböden (z. B. Verwer− tung von Ammoniumcitrat als einziger Kohlen− stoffquelle), Salz− und pH−Toleranz. Die Charakterisierung medizinisch bedeutsamer Bakterienarten oder die Beurteilung ihrer Virulenz erfordert eventuell auch den Nachweis von Exoen− zymen oder Exotoxinen (s. S. 21). Zu den Exoenzy− men gehört z. B. die Plasmakoagulase bei Staphylo− kokken,
zu
den
Exotoxinen
z. B.
das
Das Antibiogramm Neben der Bakterienidentifizierung gehört i.d.R. die Bestimmung des Resistenzverhaltens im Rahmen eines Antibiogramms zum bakteriologischen Unter− suchungsbefund. Ein Antibiogramm (s. S.111) wird vor allem mithilfe eines semiquantitativen Agardif− fusionstests oder durch die quantitative Bestim− mung der minimalen Hemmstoffkonzentration (MHK) erstellt. In der Regel vergehen bis zum Vor− liegen der Speziesdiagnose und des Antibiogramms
Diphtherietoxin.
mindestens zwei Tage. Zukünftig könnten auch vermehrt molekularbiolo−
Arbeitsschemata für die Bakterienidentifizierung
gische Methoden eingesetzt werden, um Krank−
Nach mikroskopischer Vorbestimmung kann die
heitserreger und ihre Resistenzlage zu identifizie−
konventionelle
ren.
bakteriologische
85
Untersuchung
durchgeführt werden. Abb. 2.34 – 2.36 zeigen die un− terschiedlichen Vorgehensweisen im Grobschema.
Die molekularbiologischen Methoden zur Erre− ger−Identifizierung Molekularbiologische Methoden werden bisher vor allem für den Nachweis schwer oder nicht kulti−
Kokken
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.36
Arbeitsschema zur Identifikation grampositiver Stäbchen
Abb. 2.37 Zusammenhang zwischen Antigen− und Antikörperkonzentration bei Agglutination (a) und Präzipitation (b). I) An− tikörper−Exzess−Zone; II) Äquivalenz−Zone; III) Antigen−Exzess−Zone. Abb. 2.38 Prinzip des Hämagglutina− tionstests. Sind spezifische Antikörper im Patientenserum vorhanden, so set− zen sich die Antikörper−vernetzten Ery− throzyten wie eine Matte am Boden der jeweiligen Näpfe ab (= positive Ag− glutination, s. Testerum a). Eine fehl− ende Antikörper−Vernetzung führt zum Absacken der Erythrozyten in die Mitte des jeweiligen U−förmigen Napfes (= negative Agglutination, s. Testserum b). Abb. 2.39
Prinzip der Komplement−
vierbarer Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten ein−
Erregers ist. Durch Hybridisierung der DNA−Sonde
gesetzt. Es wird zwischen der Sondentechnik und
mit der Erreger−DNA können Zielsequenzen detek−
der Genamplifikation unterschieden.
tiert werden und somit zur Identifizierung des
Sondentechnik: Eine DNA−Sonde ist eine durch Farbstoffe oder radioaktive Isotope markierte DNA−
Erregers beitragen. Genamplifikation: Bei der Polymerase−Ketten−Reak−
Einzelstrangsequenz, die komplementär zur gesuch−
tion (PCR = polymerase chain reaction) wird ein
ten Nukleinsäure−Sequenz eines zu bestimmenden
spezifischer Genombezirk eines Mikroorganismus
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
ausgewählt, mit zwei Oligonukleotidsequenzen (Pri−
bezeichnet, bei der eine Antigen−Antikörperreakti−
mern) versehen und mithilfe des Enzyms DNA− Polymerase vervielfältigt (amplifiziert). Nach der
on nachweisbar ist.
Amplifikation kann man die Spezifität zusätzlich
fahren ist beim indirekten Nachweis eine vorherige
z. B. mittels Sonden−Hybridisierung nachweisen.
Eingrenzung potenzieller Erreger nötig, um eine
Durch die Vervielfältigungsschritte wird es möglich,
gezielte Fahndung nach erregerspezifischen Anti−
die gesuchte Sequenz zu identifizieren, selbst wenn
körpern oder einer erregerspezifischen T−Zellreakti−
sie ursprünglich im Patientenmaterial nur ein einziges Mal vorhanden ist. Wegen dieser hohen
vität durchführen zu können.
87
Im Gegensatz zu den direkten und kulturellen Ver−
Empfindlichkeit ist die Methode mit Fehlermöglich− keiten behaftet (falsch positive Reaktionen).
Die serologisch−diagnostischen Testverfahren Unter der Voraussetzung, dass seit der Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten eine hinreichend lange Zeit verstrichen ist, können auch indirekte Verfahren des Erregernachweises für die
Praxistipp Bei serologisch−diagnostischen Testverfah− ren wird meistens nach Antikörpern gefahn− det. Prinzipiell können aber auch mithilfe bekannter Antikörper unbekannte Erreger− Antigene gesucht werden.
Diagnostik herangezogen werden. Hierbei werden
Die im Folgenden aufgeführten Nachweismethoden
spezifische Reaktionsprodukte des infizierten Orga−
funktionieren alle nach dem gleichen Prinzip: Es
nismus nachgewiesen durch Antikörpernachweis (Immunglobulinklassen, Ti−
wird eine Wechselwirkung zwischen Antigen und Antikörper nachgewiesen. Lediglich die Sichtbar−
teranstieg u. a.) oder Nachweis spezifischer T−Lymphozyten (Hautre− aktion; In−vitro−Messverfahren). Serologische Verfahren beruhen einerseits auf dem qualitativen Nachweis isotypspezifischer Antikör− per: IgG− und IgM−Antikörper werden bei der Primär− infektion regelhaft am Ende der ersten Erkran− kungswoche gebildet. IgM−Antikörper bleiben meistens für 4 Wochen, teilweise bis 12 Wochen und mehr nach Erkran− kungsbeginn nachweisbar. IgG−Antikörper findet man noch nach vielen Jah− ren, teilweise sogar lebenslang nach einer Infek− tion. IgA−Antikörper gelten ebenfalls als frühe Im− munantwort und spielen vor allem eine Rolle bei Schleimhaut−assoziierten Infektionen. Andererseits beruht der Nachweis einer akuten In− fektion auf der signifikanten Änderung von Anti− körperkonzentrationen. Eine akute Infektion liegt vor, wenn zwischen dem Erst− und dem mindes− tens 10 Tage später abgenommenen Zweitserum (= Serumkontrolle) signifikante Unterschiede (minde− stens vierfacher Titeranstieg) bestehen. Als Titer wird dabei die Verdünnung des Patientenserums
machung (Detektion) dieser Bindung variiert.
Die Immunpräzipitation Bei Antigen−Antikörper−Reaktionen kommt es meis− tens zu Vernetzungen vieler Moleküle, weil Anti− körper mindestens zwei Antigenbindungsstellen besitzen und daher auch an mindestens zwei Anti− gene gleichzeitig binden können. Die Netzbildung ist dann am stärksten, wenn das Verhältnis von An− tigen und Antikörper optimal zueinander ist. Man spricht dann vom Äquilibrium (Äquivalenz−Zone in der Heidelberger Kurve, Abb. 2.37). Eine Reaktion zwischen löslichen Antigenen und Antikörpern wird als Präzipitation (Ausfällung) be− zeichnet. Sucht man ein bestimmtes Antigen z. B. im Patientenserum, gibt man entsprechende Anti− körper hinzu. Möchte man bestimmte Antikörper im Probenmaterial identifizieren, verwendet man entsprechende Antigene. Zur Sichtbarmachung bedient man sich meistens einer Gelmatrix, in der die beiden Bindungspartner aufeinander zu diffundieren können. An der Stelle des optimalen Verhältnisses zwischen Antigen− und Antikörperkonzentration (Äquilibrium) kommt es dann zur sichtbaren Präzipitationslinie, d. h., fes− te Antigen−Antikörper−Komplexe fallen im Gel aus. Eine Variante der Immunpräzipitation ist die Im−
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie
bindungsreaktion (KBR)
munelektrophorese, bei der die Bewegungsrichtung
Erythrozytenoberfläche fixiert (Abb. 2.38a). Die Hä−
von Antigenen und Antikörpern durch Anlage eines
magglutination wird in Mikrotiterplatten mit U−
elektrischen Feldes
förmigen Näpfen durchgeführt. Als Erstes wird das
gezielt beeinflusst werden
kann.
Patientenserum in reziproker Verdünnung in die Näpfe pipettiert, anschließend werden die Erythro−
Die Agglutination Der Agglutination liegt zwar das gleiche Prinzip
zyten hinzugegeben (Abb. 2.38b).
Die Komplementbindungsreaktion (KBR)
zugrunde, sie unterscheidet sich aber von der Prä− zipitation dadurch, dass einer der beiden Bin−
Die KBR war früher ein sehr weit verbreitetes sero−
dungspartner eine unlösliche Partikelstruktur be−
logisches Testverfahren, das heute jedoch vielfach
sitzt (z. B. ganzes Bakterium) oder an einen
vom ELISA abgelöst wurde. Die KBR weist erregers−
korpuskulären nicht löslichen Träger (z. B. Latexpar− tikel oder Erythrozyten = Latex− oder Hämaggluti−
pezifische Antikörper nach, die Komplement bin− den können (IgM, IgG1, IgG3). Da die Titer komple−
nation) gebunden ist. Dadurch kann die in einer
mentbindender Antikörper in der Regel rasch
flüssigen Phase durchgeführte Agglutination zwi−
abfallen, kann bereits ein einmalig sehr hoher KBR−
schen
makroskopisch
Titer aussagekräftig im Sinne einer akuten Infekti−
leicht sichtbar gemacht werden. Bei der Hämagglutination werden Erythrozyten als
on sein. In der KBR werden folgende Reagenzien eingesetzt:
Antigen
und
Antikörper
Antigenträger eingesetzt. Dabei dienen entweder
Komplement vom Meerschweinchen,
die natürlichen Erythrozytenmembran−Komponen− ten als Antigen (z. B. bei der Blutgruppendiagnos−
Indikatorsystem: O Erythrozyten vom Hammel,
tik)
oder
es
werden
Erregerantigene
an
die
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2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.40 Prinzip der direkten (a) und indirekten (b) Im− munfluoreszenz
O Kaninchenantikörper gegen Hammelerythro− zyten (= Ambozeptor),
Bakterielle Diagnostik
89
Abb. 2.41 Prinzip des Immunoblots: Auftrennung des Antigengemischs in der SDS−PAkt, Übertragen auf Nitrozellu− losemembran, Inkubation mit Patientenserum und Nachweis
Falls kein Komplement in der vorhergehenden Re− aktion verbraucht wurde (keine spezifischen An−
Testsystem:
tikörper im Patientenserum), steht es für die Lyse
O Patientenserum und
der mit Antikörpern beladenen Erythrozyten zur
O definiertes Antigen von mutmaßlichem Erre−
Verfügung. Es kommt zur Hämolyse, die KBR ist
ger.
negativ.
Bei der KBR misst man die Kompetition zwischen einem Testsystem (Patientenserum plus definiertes Antigen) und einem Indikatorsystem um zugegebe−
Wurde im Testsystem Komplement verbraucht (spezifische Antikörper im Patientenserum, die das Komplement gebunden haben), bleibt die Hämo−
nes Komplement. Bei dieser Methode wird die Hä−
lyse aus, die KBR ist negativ (Abb. 2.39).
molyse von Antikörper−beladenen Hammelerythro− zyten detektiert. Die Hämolyse wird ausgelöst,
MERKE
wenn sich Komplement an die Erythrozyten−Anti−
Die KBR ist negativ, wenn die Hammelerythrozy− ten lysiert werden. Die KBR ist positiv, wenn das Indikatorsystem keine Hämolyse zeigt.
körper−Komplexe
des
Indikatorsystems
bindet.
Wurde das Komplement vorher durch das Testsys− tem verbraucht, bleibt die Hämolyse aus. Bei der KBR geht man folgendermaßen vor: Zunächst inaktiviert man das patienteneigene
Der Immunfluoreszenztest (IFT)
Komplement durch Erhitzen der Serumprobe auf 568C für 30 min.
Immunfluoreszenzverfahren können sowohl zum Nachweis von Antikörpern als auch zum Nachweis
Anschließend gibt man das Testantigen zur Se−
von Antigenen eingesetzt werden.
rumprobe hinzu und es bilden sich im positiven
Bei der direkten Immunfluoreszenz (Abb. 2.40a)
Fall Antigen−Antikörper−Komplexe.
werden zu suchende Antigene in Abstrichen, Biop−
Diese Antigen−Antikörper−Komplexe binden das dem Ansatz in definierter Menge zugesetzte
sien o. Ä. durch Fluorochrom−markierte und gegen das nachzuweisende Antigen gerichtete Antikörper
Meerschweinchen−Komplement.
nachgewiesen. Die Bindung wird dann im Fluores−
Nun wird geprüft, ob das zugesetzte Fremdkom−
zenzmikroskop nachgewiesen.
plement von den gebildeten Antigen−Antikörper− Komplexen verbraucht wurde. Dazu gibt man
MERKE
das Indikatorsystem zu dem Ansatz (Hammel−
Antigene im Patientenmaterial werden mit fluo− reszierenden Antikörpern nachgewiesen.
erythrozyten, die mit Antikörpern gegen Ham− melerythrozyten beladen sind).
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Bakterielle Diagnostik 2 Allgemeine Bakteriologie
Abb. 2.42 Induzierte Derepression am Beispiel des AmpC− b−Laktamase−Operons. durch Enzymreaktion (hier positiv bei den Patienten 1 und 3)
Abb. 2.43 Erstellung eines Antibiogramms mithilfe des Agardiffusionstests
Der Nachweis von Antikörpern im Patientenserum
Der ELISA (enzyme−linked immunosorbent assay) wird auch als Enzymimmunoassay (EIA) bezeich−
Der ELISA erfolgt meistens mit der indirekten Immunfluores− zenz (Abb. 2.40b). Hierbei werden bekannte Antige−
net. Dabei werden bekannte Antigengemische (z. B.
ne (z. B. Borrelien) an Objektträger gekoppelt und
Ganzzelllysat eines Erregers) an eine Kunststoff−
mit Patientenserum inkubiert. Sind spezifische An− tikörper im Patientenserum anwesend, binden
oberfläche (Mikrotiterplatte) immobilisiert und mit
diese an das bekannte Antigen. Die gebundenen
körper im Patientenserum vor, so binden diese an
Antikörper können dann mit Fluorochrom−markier−
das Antigen. Analog dem IFT wird die Bindung durch Zweitantikörper (z. B. Anti−human−IgG, −IgM oder −IgA) nachgewiesen. Diese sind beim ELISA je−
ten Zweitantikörpern (z. B. Anti−human−IgG, −IgM oder −IgA) nachgewiesen werden. Dieses Verfahren ermöglicht so zugleich eine Bestimmung der Im− munglobulinklasse der Patientenantikörper.
Patientenserum inkubiert. Liegen spezifische Anti−
doch mit bestimmten Enzymen markiert und kön− nen dadurch ein bestimmtes zugegebenes Substrat umsetzen. Dabei kommt es meisten zu einer pH−
MERKE
Verschiebung, die mithilfe von Farbindikatoren op−
Antikörper im Patientenserum lässt man an spezi− fische Antigene binden. Findet eine Wechselwir− kung statt, so lassen sich die gebundenen Antikörper durch fluoreszierende Zweitantikörper nachweisen.
tisch sichtbar gemacht werden kann. Der ELISA eignet sich sowohl für den Nachweis von Antikörpern als auch für den Nachweis von Antige− nen und ist außerdem aufgrund seiner Automati− sierbarkeit oft leicht durchführbar.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterielle Diagnostik
91
MERKE
Der ELISA ist positiv, wenn es nach Antikörper− bindung durch Substratzugabe zu einer positiven enzymatischen Farbreaktion kommt.
Der Immuno− oder Westernblot Der Immuno− oder Westernblot hat gegenüber dem ELISA den Vorteil, dass er Antikörper nachwei− sen kann, die gegen bestimmte mikrobielle Pro− teine gerichtet sind. Dadurch wird die Spezifität dieses Verfahrens oft signifikant erhöht. In einem ersten Schritt wird das bekannte Anti− gengemisch (z. B. Ganzzelllysat des Erregers) elektrophoretisch in einem Polyacrylamidgel in einzelne Proteinuntereinheiten aufgetrennt. Anschließend werden die aufgetrennten Proteine auf eine Nitrozellulosemembran übertragen (ge− blottet = eigentlicher Westernblot) und dort im− mobilisiert. Nun wird das Patientenserum dazugegeben und die ggf. vorhandenen Antikörper aus dem Serum können an die aufgetrennten Proteine binden. Der Nachweis der spezifischen Antikörper erfolgt dann über Enzym−markierte Zweitantikörper und entspricht somit im Wesentlichen dem Immunfluo− reszenz− oder ELISA−Verfahren (Abb. 2.41).
2.6.3 Die postanalytische Phase Die postanalytische Phase setzt sich aus der Über− mittlung und der Interpretation des Befundes zu− sammen. Heute setzt sich neben der schriftlichen Befundübersendung in vielen Krankenhäusern zu− nehmend die Onlineübermittlung durch, die einen zeitnahen Therapiebeginn ermöglicht. Eilige (Zwi− schen−)Befunde sollten vorab telefonisch dem Kli− niker mitgeteilt werden. Für die Therapieentscheidung sind Alter, Vorerkran− kungen,
aktueller
Gesundheitszustand,
evtl.
Schwangerschaft, bekannte Antibiotika−Unverträg− lichkeiten bzw. −Allergien, Pharmakodynamik und −kinetik inkl. Ausscheidungsverhalten des Antibio− tikums zu berücksichtigen und ggf. mit dem Klini− ker zu diskutieren. Für die Interpretation der diagnostischen Tester− gebnisse muss man wissen, wie zuverlässig die ver− schiedenen Testverfahren sind. Zur Beurteilung von diagnostischen Methoden zieht man folgende Para− meter heran:
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Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie
Sensitivität: Empfindlichkeit eines Tests, kranke
griseus) entdeckt wurden und die in vitro und in
Fälle als krank zu erkennen,
vivo eine antimikrobielle Wirksamkeit entfalten.
Spezifität: Fähigkeit eines Tests, gesunde Fälle
Ihr Molekulargewicht beträgt 150 bis 5000 Dalton.
als gesund zu erkennen,
Antimikrobiell wirksame Chemotherapeutika sind
Positiver prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit,
primär synthetisierte Substanzen mit analoger Wir−
krank zu sein bei positivem Testergebnis,
kung.
Negativer prädiktiver Wert: Wahrscheinlichkeit,
Mit der Aufklärung der chemischen Struktur vieler
gesund zu sein bei negativem Testergebnis.
Antibiotika und der daraus entstehenden Möglich− keit, die chemischen Grundkörper der Antibiotika
2.7 Die Grundlagen der antibakteriellen Therapie
künstlich zu verändern oder sie vollsynthetisch herzustellen, wurde diese strenge Begriffstrennung hinfällig. Selektive Toxizität ist ein wichtiges Grundprinzip
Key Point
von Antiinfektiva und besteht in der selektiven
Zur Therapie von bakteriellen Infektionen werden zahlreiche Wirkstoffe eingesetzt, die spezifisch gegen bakterielle Krankheitserre− ger gerichtet sind. Einige dieser Substanzen wirken bakteriostatisch, d. h., die Erreger werden nur in ihrem Wachstum gehemmt. Andere Stoffe wirken bakterizid und töten die Erreger ab. Antiinfektive Wirkstoffe ha− ben unterschiedliche Angriffspunkte wie die bakterielle Zellwand, die Zytoplasmamemb− ran, den Proteinbiosynthese−Apparat, die bakterielle DNA− und RNA−Synthese sowie die Folsäuresynthese.
Wachstumshemmung oder Abtötung von Mikroor− ganismen, ohne dass der infizierte Makroorganis− mus Mensch nennenswert geschädigt wird.
2.7.2 Einteilung nach der Wirkungsweise Die Wirkungsweise der Antibiotika kann bakterio− statisch oder bakterizid sein: Bakteriostatisch wirken Substanzen, die die Ver− mehrung der Keime hemmen. Bakterizide Mittel töten dagegen die Keime irre− versibel ab.
Praxistipp In diesem Kapitel wird vor allem die antibakterielle Chemotherapie abgehandelt. Für Therapeutika ge− gen Mykobakterien, Viren, Pilze und Parasiten wird auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.
Primär bakteriostatisch wirken z. B. Tetra− zykline, Makrolide und Chloramphenicol. Primär bakterizid wirken dagegen Penicil− line, Cephalosporine, Aminoglykoside und Vancomycin.
2.7.1 Begriffsdefinition werden heute unter dem Oberbegriff Antiinfektiva
2.7.3 Die Einteilung nach dem Wirkungsme− chanismus bzw. Angriffspunkt
zusammengefasst. Sie gehen zurück
Bezüglich ihres Wirkungsmechanismus bzw. ihres
Antibiotika und antimikrobielle Chemotherapeutika
auf die Entwicklung des Salvarsans durch Paul Ehrlich (1910) zur Behandlung der Lues, auf die Entdeckung des Penicillin−Effektes durch
Angriffsortes in der Bakterienzelle weisen die Anti− biotika große Unterschiede auf (Tab. 2.31).
Sir Alexander Fleming (1928) sowie
Die Hemmung der Zellwandsynthese
die Entdeckung der Sulfonamide durch Gerhard
Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme so−
Domagk (1934).
wie Vancomycin, Teicoplanin, Oritavancin, Dalba−
Antibiotika im engeren Sinne sind Substanzen, die
vancin und Fosfomycin hemmen die Zellwandsyn−
als Stoffwechselprodukte (sekundäre Metabolite)
these: Dabei reagieren Penicilline, Cephalosporine
von Pilzen (z. B. Penicillin aus Penicillium notatum)
und Carbapeneme mit Penicillin−bindenden Protei−
oder Bakterien (z. B. Streptomycin aus Streptomyces
nen (PBP) der Zellwand. Ein wichtiges PBP ist die
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2 Allgemeine Bakteriologie
Tabelle 2.31
Antibakterielle Therapie
93
Die Schädigung der Zytoplasmamembran Die Veränderung der Permeabilität der Zytoplasma−
Einteilung der Antibiotika nach ihrem Wirkmechanismus Hemmung der Zellwandsynthese: Betalaktamantibiotika: – Penicilline – Cephalosporine – Carbapeneme Glykopeptide (z. B. Vancomycin, Teicoplanin) Fosfomycin Cycloserin Bacitracin
membran ist ein weiteres antiinfektives Prinzip, auf dem die Polymyxine selektiv bei Bakterien, aber auch die Polyen−Antimykotika Amphotericin B und Nystatin bei Pilzen beruhen. Diese Substanzen beeinflussen durch ihre Wirkung aktive und passi− ve Transportvorgänge, was zum Ausstrom von Plas− mabestandteilen führt. Daher wirken diese Sub− stanzen auch auf ruhende Keime bakterizid.
Beeinflussung der Membranpermeabilität: Polymyxine (Colistine) Amphotericin B Nystatin Daptomycin (Aminoglykoside)
Ein völlig neues Wirkungsprinzip liegt dem Dapto−
Hemmung der Proteinbiosynthese: Aminoglykoside Lincosamine Tetrazykline und Glycylzykline Makrolide und Ketolide Chloramphenicol Fusidinsäure Streptogramine Linezolid
und dadurch ebenfalls einen bakteriziden Effekt
Hemmung der DNA−Replikation: Chinolone Störung der DNA−Struktur: Nitroimidazole Hemmung der RNA−Synthese: Rifampicin Ethambutol Griseofulvin Hemmung der Folsäuresynthese: Sulfonamide Trimethoprim Paraaminosalicylsäure
mycin zugrunde. Es handelt sich um ein Lipopep− tid, das durch Einbau in die Zytoplasmamembran Kanäle für den Ausstrom von Kaliumionen schafft hat. MERKE
Eine Schädigung der Zytoplasmamembran führt zu Austritt von Plasmabestandteilen aus der Zelle und wirkt auf wachsende und ruhende Keime bakterizid.
Die Hemmung der Proteinbiosynthese Antibiotika können an verschiedenen Stellen der bakteriellen Proteinbiosynthese angreifen: Tetrazykline und Glycylzykline hemmen die Aminoacyl−t−RNA−Anlagerung an die 30S−Unter− einheit der Ribosomen. Clindamycin – wie auch die Makrolide und Keto− lide – reagiert mit der 50S−Untereinheit der Ri−
Transpeptidase, die die Quervernetzung von Ami− nosäuren im Peptidoglykan der Zellwand kataly− siert. Wird sie gehemmt, kann bei wachsenden Bakterien kein neues Zellwandmaterial mehr gebil− det werden. Daher sind die entsprechenden Anti− biotika nur gegen proliferierende Keime wirksam. Ihre Wirkung ist jedoch nicht nur bakteriostatisch, sondern auch bakterizid, da Bakterien mit geschä− digter Zellwand ihre osmotische Stabilität verlieren und somit zugrunde gehen. MERKE
Eine Hemmung der Zellwandsynthese beeinflusst nur wachsende und proliferierende Bakterien, die Wirkung ist bakterizid.
bosomen und hemmt so die Translation. Chloramphenicol reagiert mit dem Bindungsort der mRNA in der 50S−Untereinheit der bakteriel− len Ribosomen. Das neu entwickelte Linezolid inhibiert die Bil− dung des 70S−Initionskomplexes am Ribosomen. Sämtliche dieser Antibiotika wirken bakteriosta− tisch. Die Aminoglykoside greifen durch Bindung an die 30S−Untereinheit der Ribosomen in die Proteinbio− synthese der Bakterien ein; durch ihre zusätzliche (sekundäre) Wirkung auf die Membranpermeabili− tät entfalten sie aber auch eine bakterizide Wir− kung. Die Streptogramin−Kombination aus Quinupristin und Dalfopristin wirkt ebenfalls bakterizid, weil
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Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie
unterschiedliche Zielstrukturen angegriffen wer−
Aminosäuren im Peptidoglykan der Zellwand ver−
den, die in einer dauerhaften Konformationsände− rung der 50S−Untereinheiten der Ribosomen resul−
antibiotika zur Störung der Quervernetzung und
tieren:
Dalfopristin
bindet
an
das
antwortlich sind, führt die Bindung von b−Laktam−
Peptidyl−
damit zum Abbruch der Zellwandsynthese. Die
Transferase−Zentrum des bakteriellen Ribosoms
Spezifität der b−Laktamantibiotika für bestimmte
und Quinupristin reagiert zusätzlich mit der 50S−
PBPs ist unterschiedlich und hat demzufolge für
Untereinheit der Ribosomen.
das Überleben des Bakteriums oder für seine Mor− phogenese unterschiedliche Auswirkungen.
Die Störung von DNA−Synthese und −Struktur Die Chinolone bewirken eine Inhibition der bakte−
MERKE
riellen DNA−Synthese. Sie hemmen die bakterielle
Alle Betalaktamantibiotika greifen in die bakteri− elle Zellwandsynthese ein.
Topoisomerase (= Gyrase), die während der DNA− Synthese bei der Entwindung des DNA−Doppel− strangs hilft. Die Wirkung der Chinolone ist bakte− rizid, weil durch Hemmung der DNA−Synthese auch wichtige Funktionen der Proteinsynthese ge− stört werden. Nitroimidazole wirken nur gegen Anaerobier und bewirken Ablesefehler der DNA durch Anlagerung von Intermediärprodukten an Thymidin−Nukleoti− de. Dadurch können bleibende Mutationen entste− hen.
Die Hemmung der RNA−Synthese Das bakterizid wirkende Rifampicin kann Komplexe mit der bakteriellen RNA−Polymerase bilden, was zu einer Hemmung der RNA−Synthese (Transkripti− on) führt. Ähnlich greifen auch das Antimykotikum Griseofulvin und das bakteriostatisch wirkende An− tituberkulotikum Ethambutol in die Transkription ein.
Der wichtigste Resistenzmechanismus besteht da− rin, dass b−Laktamantibiotika durch bakterielle En− zyme, die b−Laktamasen, zerstört werden können.
Penicilline Grundsubstanz der Penicilline ist die 6−Aminopeni− cillansäure. Durch unterschiedliche Substitution am Grundgerüst wurde eine ganze Reihe von Penicil− linderivaten entwickelt, die sich bei prinzipiell glei− chem Wirkungsmechanismus (Hemmung der Zell− wandsynthese) in ihrem Wirkungsspektrum, ihrer Resistenz gegenüber b−Laktamasen, ihrer Wir− kungsintensität und ihrer Applikationsart unter− scheiden. MERKE
Penicilline können auch gegen einige Anaerobier− Infektionen eingesetzt werden.
Die Hemmung der Folsäuresynthese Sulfonamide und Trimethoprim hemmen die Fol−
Schmalspektrumpenicilline: wirken gegen grampo−
säuresynthese und wirken bakteriostatisch. Dabei
sitive Bakterien, gramnegative Kokken und Spiro−
greifen sie an unterschiedlichen Stellen in den Syn−
chaeten, sie sind nicht Penicillinase−fest:
theseweg ein:
Penicillin G (= Benzylpenicillin): nicht säuresta−
Sulfonamide sind kompetitive Antagonisten der
bil,
Paraaminobenzoesäure. Trimethoprim stoppt die Reduktion der Folsäure zu Dihydro− bzw. Tetrahydrofolsäure.
Penicillin V (= Phenoxymethylpenicillin): Oralpe− nicillin (säurestabil), Clemizol−Penicillin: Depot−Penicillin. Carboxypenicilline.
2.7.4 Die Betalaktamantibiotika
Klassische Penicillinase−feste Penicilline: wirken ge−
Betalaktamantibiotika sind chemisch durch einen
gen Penicillinase−bildende Staphylokokken (Staphy−
b−Laktamring charakterisiert. Sie binden an so ge−
lokokken−Penicilline): Methicillin war das ursprüng−
nannte Penicillinbindeproteine (PBP) in der bakteri−
lich eingeführte Penicillinase−feste Penicillin, das
ellen Zellwand. Da Transpeptidasen wichtige PBP
später durch die nachfolgenden Substanzen der
darstellen (s. o.) und für die Quervernetzung von
Gruppe der Isoxyzolylpenicilline ersetzt wurde, die
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2 Allgemeine Bakteriologie
Antibakterielle Therapie
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häufig auf, sind aber nicht immer mit einer
Tabelle 2.32
Penicillinallergie gleichzusetzen. Penicilline mit breitem Wirkungsspektrum Aminopeni− cilline – Ampicillin – Amoxicillin – Bacampicillin
Erweiterung des Wirkungsspektrums auf En− terobacteriaceae und andere gramnegative Stäbchen wie z. B. Haemophilus, sie sind je− doch nicht wirksam gegen Pseudomonas ae− ruginosa; gut wirksam gegen Enterokokken und Listerien; säurestabil (für orale Applika− tion besonders geeignet sind Amoxicillin und Bacampicillin)
Acylamino− penicilline – Piperacillin
zusätzlich Pseudomonas−Wirksamkeit, ge− gen Enterobacteriaceae besser wirksam als Aminopenicilline
Acylureido− penicilline – Mezlocillin
gute Wirksamkeit gegen Enterobacteria− ceae, schwächer wirksam gegen Pseudo− monas, 10–15−fache Anreicherung in der Galle
– Azlocillin
spezielle Pseudomonas−Wirksamkeit, schwächer wirksam gegen Enterobacteria− ceae
Cephalosporine Grundsubstanz der Cephalosporine ist die 7−Amino− cephalosporansäure. Durch Veränderungen an die− sem Grundgerüst werden immer wieder neue Deri− vate entwickelt. Bei gleichem Wirkmechanismus unterscheiden sich die einzelnen Cephalosporin− Abkömmlinge in ihrem Wirkungsspektrum, ihrer Resistenz gegen bakterielle b−Laktamasen (die prinzipiell höher ist als die der Penicilline), ihrer Eiweißbindung und in der Applikationsweise (oral – parenteral). MERKE
Charakteristisch ist eine Cephalosporin−Lücke ge− gen Enterokokken und Listerien!
aufgrund ihrer Säurefestigkeit oral gegeben werden können:
Die Cephalosporine werden entweder in 7 Gruppen
Oxacillin
oder in 4 so genannte Generationen“ eingeteilt.
Dicloxacillin Flucloxacillin Penicilline mit breitem Wirkungsspektrum: werden in Tab. 2.32 aufgeführt. Sie sind nicht Penicillinase− fest. Nebenwirkungen y Sie bestehen – wie bei allen Antibiotika – in der Wirkung auf die körpereigene Flora und damit der Veränderung des ökologischen Gleichgewichtes. Toxische Nebenwirkungen kom− men nur bei extrem hohen Serumspiegeln und/oder Kleinstkindern vor und äußern sich in neuroto−
Die klassischen Cephalosporine der ersten Genera− tion haben eine gute Wirkung gegen grampositive und eine etwas schwächere gegen gramnegative Er− reger. In den Folgegenerationen der Cephalospo− rine wurde die stetig zunehmende Wirksamkeit ge− gen gramnegative Bakterien mit einer jeweils abnehmenden Effizienz gegen grampositive Bakte− rien erkauft“.
Cephalosporine der ersten Generation oder 1“ (Bei− spiele)
xischen Reaktionen (epileptiforme Krampfanfälle, Muskelzuckungen, Bewusstseinstrübung, Halluzina− tionen). Dabei muss es sich jedoch nicht immer um
Cephalothin: Basis“−Cephalosporin, als Präparat
eine direkte Penicillinwirkung handeln, sondern
Cefalexin−Gruppe: Vertreter dieser Gruppe sind
kann auch Folge der hohen Natrium− bzw. Kalium−
klassische Oralcephalosporine. auch heute noch gut
belastung sein, weil Penicilline überwiegend als
wirksam gegen die meisten Staphylococcus−aureus−
Natrium− bzw. Kaliumsalze vorliegen. Seltene, aber
Stämme:
sehr wichtige Nebenwirkungen der Penicilline sind allergische
Reaktionen verschiedenen
Schwere−
grades (Urtikaria bis anaphylaktischer Schock). Dabei handelt es sich um eine Gruppenallergie, die sich auf alle Penicilline erstreckt. Eine Allergisierung tritt besonders leicht ein, wenn Penicilline auf Haut oder Schleimhäute aufgebracht werden, sie sollten deshalb nicht lokal appliziert werden. Makulopapu−
heute nicht mehr im Handel; Testsubstanz für die Oral−Cephalosporine.
Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor u. a.
Cephalosporine der zweiten Generation oder 2“ (Beispiele) Cefazolin−Gruppe: Es handelt sich um Basis“−Ce− phalosporine.
löse Exantheme nach Ampicillingabe treten relativ
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Antibakterielle Therapie Cefazolin:
gute
2 Allgemeine Bakteriologie
Staphylokokken−Wirksamkeit,
Die Nebenwirkungen der Cephalosporine
sonst aber generell schwächere Wirkung gegen grampositive, bessere gegen gramnegative Bak−
Die Nebenwirkungen der Cephalosporine entspre−
terien; parenteral.
Penicillinen kommt bei ca. 10 % der Patienten vor.
chen denen der Penicilline; eine Kreuzallergie mit
Cefuroxim−Gruppe: Sie besteht aus Intermediär−
Bei den Cephalosporinen der zweiten, dritten und
Cephalosporinen.
vierten
Generation
können
Granulozytopenie,
Cefuroxim und Cefamandol: teilweise bessere
Thrombozytopenie oder Blutungsneigung auftreten
Wirksamkeit gegen Enterobacteriaceae; parente− rale Applikation.
(R Kontrolle der Gerinnungsfaktoren, ggf. prophy−
Cefotiam: gute Wirkung gegen grampositive
laktische Vitamin−K−Gabe in Erwägung ziehen). Eine potenzielle Nephrotoxizität ist in Betracht zu
Bakterien, ausreichende Wirkung gegen gramne−
ziehen. Durch breiten Einsatz von Cephalosporinen
gative Erreger; parenterale Applikation,
in Krankenhäusern werden Enterokokken (natürli−
Cefoxitin−Gruppe: Die Vertreter dieser Gruppe sind
che Cephalosporin−Resistenz) oft herausselektio−
hochgradig b−Laktamase− stabil.
niert.
Cefoxitin: zusätzlich (unsichere)
Anaerobier−
wirksamkeit, parenterale Applikation.
Cephalosporine der dritten Generation oder 3 a“ (Beispiele) Cefotaxim−Gruppe: Es handelt sich um Breitspekt− rum−Cephalosporine. Cefotaxim, Cefmenoxim und Ceftizoxim: beson− dere Wirksamkeit gegen resistente Klebsiella−, Serratia− und Proteus−Stämme, parenterale Ap− plikation, Ceftriaxon: ebenso; besonders lange Halbwerts− zeit, parenterale Applikation. Cefixim−Gruppe: Diese Gruppe hat ebenfalls Breit− spektrum−Wirksamkeit, wird jedoch oral appliziert. Cefixim: Wirksamkeit ähnlich wie Cefalexin mit zusätzlicher Wirksamkeit gegen gramnegative Stäbchen einschließlich H. influenzae.
Andere b−Laktamantibiotika Es gibt zwei weitere Gruppen von b−Laktamanti− biotika. Monobactame: Da diese Gruppe nur vom Aztreo− nam vertreten wird, ist eine Kreuzallergie mit anderen b−Laktamantibiotika eher unwahrschein− lich. Eine Anwendung ist auch in der Schwan− gerschaft möglich. Aztreonam ist wirksam gegen Enterobacteriaceae und regional unterschiedlich gegen Pseudomonas. Es wirkt nicht gegen grampo− sitive Bakterien und Anaerobier. Nebenwirkungen bestehen in gastrointestinalen Störungen, Exanthe− men, Hypotension oder Blutbildveränderungen. Carbapeneme: Sie sollten möglichst nur als Reser− veantibiotika eingesetzt werden. Zurzeit stehen drei Carbapeneme zur Verfügung: Imipenem (N−Formyl− Thienamycin), Meropenem und Ertapenem. Das
Cephalosporine der vierten Generation oder 3 b“ (Beispiele)
Wirkungsspektrum der Carbapeneme ist sehr breit: Enterobacteriaceae, Pseudomonas (jedoch schnelle
Alle Cephalosporine der vierten Generation können nur parenteral appliziert werden.
Resistenzentwicklung!), andere Nonfermenter (je− doch nie wirksam gegen Stenotrophomonas), Sta−
Ceftazidim−Gruppe: Die Vertreter zeichnen sich
phylokokken, Streptokokken sowie auch gegen
durch ihre Pseudomonas−Wirksamkeit aus.
gramnegative und grampositive Anaerobier.
Ceftazidim: Wirksamkeit ähnlich wie Cefota− xim−Gruppe mit meist zusätzlicher Effizienz ge− gen Pseudomonas,
MERKE
Carbapeneme sind Reserveantibiotika!
Cefepim: wie Ceftazidim, jedoch verbesserte Staphylokokken−Wirksamkeit.
Gastrointestinale Störungen sind wichtige Neben−
Cefsulodin ist ein spezielles Pseudomonas−wirksa−
wirkungen, wobei insbesondere bei Imipenem−Ga− be mit Übelkeit zu rechnen ist. Darüber hinaus
mes Cephalosporin.
kann es zu Thrombophlebitis, Eosinophilie, Exan−
Übrige Cephalosporine
themen, Agranulozytose, Thrombozytopenie, ZNS−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Antibakterielle Therapie
Reaktionen (vor allem bei Imipenem−Gabe R Sen−
ral angewendet werden oder oral zur Darmdekon−
kung der Krampfschwelle) und Rotfärbung des Urins bei Kindern kommen.
tamination bzw. zur lokalen Anwendung eingesetzt
97
werden. Nebenwirkungen y Die Aminoglykoside sind nephro−
2.7.5 b−Laktamase−Inhibitoren (BLI)
toxisch und ototoxisch. Sie entstehen vor allem bei
Diese Substanzen verdrängen kompetitiv die vom
länger anhaltenden überhöhten Talspiegeln. Von
Bakterium gebildeten b−Laktamasen und verhin−
verschiedenen Autoren wird daher jetzt die einmal
dern so ihre Wirkung. Zurzeit sind Clavulansäure, Sulbactam und Tazobactam verfügbar.
tägliche Gabe empfohlen, wodurch die Bakterizidie gesteigert wird und hohe Talspiegel vermieden
Clavulansäure und Tazobactam sind nur in fester
werden.
Kombination mit b−Laktamantibiotika erhältlich: Amoxicillin plus Clavulansäure, das Carboxypenicillin Ticarcillin plus Clavulan−
Praxistipp
säure und
Die besondere Gefahr der Aminoglykosid− Therapie besteht in der Kumulation, die vor allem natürlich bei niereninsuffizienten Pa− tienten zu befürchten ist. Aminoglykoside sollten deshalb grundsätzlich unter Kontrol− le des Serumspiegels gegeben werden.
Piperacillin plus Tazobactam. Sulbactam gibt es außer als Kombinationspräparat (Ampicillin plus Sulbactam) auch als Monosubstanz zur freien Kombination mit b−Laktamantibiotika, z. B. mit Mezlocillin, Piperacillin, Cefotaxim, Cefo− perazon.
Folgenden Aminoglykoside werden verwendet:
Praxistipp
Gentamicin: Standard−Aminoglykosid,
Es muss aber stets beachtet werden, dass der Einsatz von b−Laktamase−Inhibitoren natürlich nur dann sinnvoll ist, wenn die Resistenz der Erreger auf der Bildung von b−Laktamasen beruht.
Tobramycin:
besonders
gute
Pseudomonas−
Wirksamkeit, Netilmycin: bessere Staphylokokken−Wirksam− keit, Amikacin: bessere Wirksamkeit gegen Gentami− cin−resistente Klebsiella−, Enterobacter−, Serra−
2.7.6 Aminoglykoside
tia−, Proteus− und Pseudomonas−Stämme,
Chemisch handelt es sich um Aminozucker, in de−
Streptomycin: heute vor allem als Reserve−Anti−
ren Aufbau das Streptamin bzw. Desoxystreptamin
tuberkulotikum eingesetzt und evtl. bei Entero−
eine wichtige Rolle spielt. Die wichtigsten Amino−
kokken mit high level“−Gentamicin−Resistenz, Kanamycin: nur zur lokalen Anwendung am Au−
glykoside sind Neomycin, Gentamicin, Tobramycin, Kanamycin, Amikacin und Streptomycin. Sie haben
ge,
ein breites Wirkungsspektrum gegen grampositive
Neomycin u. Paromomycin: nur zur topischen
und gramnegative Bakterien. Streptomycin wirkt
Anwendung, z. B. Darmdekontamination.
auch gegen Mykobakterien. Ihre Wirkungsweise ist bakterizid, weil sie die Proteinsynthese hemmen
2.7.7 Tetrazykline
bzw. zur Bildung falscher, unfunktioneller Proteine führen.
Grundsubstanz ist das Tetrazyklin, ein Naphthacen− Ringsystem. Tetrazykline werden natürlich gewon− nen bzw. halbsynthetisch hergestellt. Sie wirken
MERKE
bakteriostatisch durch Bindung an die 30S−Unter−
Aminoglykoside sind nicht wirksam gegen Anae− robier. Alle Aminoglykoside werden bei oraler Gabe prak− tisch nicht resorbiert, sie können also nur parente−
einheit der Ribosomen. Dadurch wird der Zugang der Aminoacyl−tRNA an den RNA−Ribosomen−Kom− plex verhindert, so dass letztendlich eine Hem− mung der Proteinbiosynthese resultiert. Die Tetrazykline sind klassische Breitbandantibio− tika“, da sie gegen grampositive und gramnegative
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Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie
Bakterien sowie gegen Mykoplasmen, Chlamydien und Rickettsien wirksam sind. Der klinische An− wendungsbereich der Tetrazykline ist heute – u. a. wegen der Nebenwirkung – stark beschränkt. Ihre
ACHTUNG
Tigecyclin wirkt nicht gegen Proteus−Arten und Pseudomonaden.
Einsatzmöglichkeit im individuellen Fall muss an− hand des Antibiogramms geprüft werden, da auch
Tigecyclin kann zur Therapie von komplizierten
bei an sich empfindlichen Bakterienarten resistente
Haut− und Weichteilinfektionen sowie schweren in−
Stämme vorkommen; Mykoplasmen und Chlamy− dien können jedoch in der Regel als empfindlich
traabdominellen Infektionen und gegen Problem−
angesehen werden. Im Prinzip haben alle Substan−
steht nur als intravenöse Applikationsform zur Ver−
zen der Gruppe dasselbe Wirkungsspektrum. Es stehen Derivate für die orale, die parenterale und
fügung. Nebenwirkungen y Es seien Übelkeit und Erbrechen
die lokale Anwendung zur Verfügung:
genannt.
Chlortetracyclin: oral und lokal, Oxytetracyclin, Doxycyclin und Minocyclin: oral und parenteral. Nebenwirkungen y sind vor allem gastrointestinale
keime auf Intensivstationen eingesetzt werden. Es
2.7.9 MLS−Antibiotika (Makrolide, Lincosami− de und Streptogramine) Makrolide, Lincosamide und Streptogramine gehö−
Störungen. Bei Kindern kommt es zur Ablagerung
ren zwar zu chemisch völlig unterschiedlichen Sub−
der Substanz in wachsende Knochen und Zähne, was zur Gelbfärbung und Fluoreszenz der Zähne führt.
stanzgruppen, werden aber oft aufgrund ihrer ähn− lichen Wirkungsweise als MLS−Antibiotika
Tetrazykline dürfen deshalb bei Kindern und in der
zusammengefasst. Sie binden an unterschiedliche,
Schwangerschaft
werden.
jedoch benachbarte Stellen auf der 50S−Unterein−
Schließlich sei auf die Möglichkeit der Photosensi−
heit des bakteriellen Ribosoms und verhindern
bilisierung hingewiesen.
durch Hemmung der bakteriellen Peptidyltransfe−
nicht
angewendet
rase die Verlängerung der Aminosäurenkette. Der
2.7.8 Glycylcycline
Effekt besteht also in einer Störung der Proteinbio−
Tigecyclin ist ein Glycylcyclin und stellt eine von
synthese. Aufgrund des ähnlichen Wirkprinzips be− stehen teilweise Kreuzresistenzen zwischen den
den Tetrazyklinen abgeleitete neue Antibiotika− Substanzklasse dar. Es bindet mit sehr hoher Affi− nität an die 30S−Untereinheit der bakteriellen Ribo− somen und hat durch die Hemmung der Protein−
MLS−Antibiotika.
Makrolide
biosynthese einen starken bakteriostatischen Effekt. Es unterliegt dabei nicht den gegen Tetra−
Die älteste Substanz aus der Gruppe der Makrolide
cyclin wirksamen Resistenzmechanismen. Tigecyc−
Salze (Stearat, Succinat, Estolat u. a.) im Handel ist.
lin wirkt gegen grampositive und −negative Keime, Anaerobier sowie gegen atypische Erreger. Zu die−
Bezüglich der verschiedenen Salze bestehen nur geringe Unterschiede in der Pharmakokinetik.
sem empfindlichen Keimspektrum gehören
Neuere Substanzen sind Clarithromycin, Roxithro−
ist das Erythromycin, das in Form verschiedener
Staphylococcus aureus (inkl. MRSA),
mycin und Azithromycin. Auch das z. B. gegen Toxo−
Streptokokken, Vancomycin−resistente Enterokokken, Enterobacteriaceae inkl. ESBL−Bildner,
plasmen eingesetzte Spiramycin gehört zu den Ma−
Bacteroides−Arten,
es umfasst grampositive Bakterien, gramnegative
Clostridium perfringens,
Kokken, Haemophilus, Bordetella, Campylobacter und Legionellen sowie Ureaplasmen und Mycoplas− ma pneumoniae (jedoch nicht wirksam gegen My−
Mykoplasmen und Chlamydien.
kroliden. Das Wirkungsspektrum aller Substanzen ist gleich;
coplasma hominis). Clarithromycin wirkt außerdem gegen ubiquitäre Mykobakterien, insbesondere ge− gen M. avium−intracellulare.
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2 Allgemeine Bakteriologie
Antibakterielle Therapie
Makrolide werden gern als Ausweichpräparate bei
Quinupristin/Dalfopristin
Penicillinallergie benutzt und in der Kinderheilkun− de relativ häufig verwendet.
Diese Substanzen sind semisynthetische Derivate
Nebenwirkungen y sind gastrointestinale Störungen
pristin). Zusammen wirken sie durch Bindung an
oder allergische Reaktionen. Nach oraler Gabe von Erythromycin−Estolat kann es zum cholestatischen
unterschiedliche Strukturen an bakteriellen Riboso− men synergistisch und hemmen so sehr effektiv
Ikterus kommen.
die Proteinbiosynthese. Aus diesem Grund werden
99
des Streptogramins A (Dalfopristin) und B (Quinu−
sie auch als fixe 30:70−Kombination zur parentera−
Ketolide
len Therapie bestimmter Infektionskrankheiten ein−
Ketolide, wie z. B. das Telithromycin, sind semisyn−
gesetzt. Dabei erfassen sie vor allem grampositive
thetische Antibiotika mit Ähnlichkeit zu den Mak−
Erreger wie z. B. Staphylokokken (einschließlich
roliden. Daher hemmen sie ebenso die bakterielle
MRSA und GISA = Glykopeptid−intermediär resis−
Proteinsynthese durch Bindung an die 50S−Unte− reinheit der Ribosomen. Ketolide wirken auch ge−
tente S. aureus), Enterococcus faecium (einschließ− lich Vancomycin−resistente Stämme) und Pneumo−
gen Makrolid−resistente Bakterien mit einer indu−
kokken
zierbaren MLSB−Resistenz (Resistenz gegen Makrolide, Lincosamide und Streptogramin B) so−
Makrolid−resistente Stämme). Bei den gramnegati−
wie gegen Bakterien, deren Resistenz auf einem Ef−
xellen, H. influenzae und Neisserien. Außerdem
fluxmechanismus beruht.
sind atypische Erreger (Legionellen, Mykoplasmen
Telithromycin wirkt gut gegen Pneumokokken und
und Chlamydien) empfindlich.
S. pyogenes sowie Staphylokokken, die eine indu− zierbare MLSB−Resistenz aufweisen. Von Bedeutung
Zu beachten ist, dass Enterococcus faecalis eine na− türliche Resistenz gegen diese Kombination auf−
ist auch die gegenüber Erythromycin oder Clari−
weist, weil der Erreger eine effektive Effluxpumpe
thromycin bessere Wirksamkeit gegen H. influen− zae. Darüber hinaus werden auch Moraxellen sowie
exprimiert und Dalfopristin so keine ausreichenden
atypische Erreger (Legionellen, Mykoplasmen und
zen bestehen prinzipiell zwischen Streptogramin B
Chlamydien) erfasst. Da Ketolide darüber hinaus
und Makroliden, wenn die betroffenen Bakterien
eine gute Gewebspenetration mit Anreicherung in
eine Methylase bilden (erm−Gen), die die von bei−
der Bronchialschleimhaut zeigen, sind sie beson− ders zur Therapie der ambulant erworbenen Pneu−
den Antibiotika genutzte Bindungsstelle am Ribo− somen verändert. Die Indikation für Quinupristin/
monie geeignet.
Dalfopristin liegt vor allem in der Therapie kompli−
Nebenwirkungen y betreffen insbesondere den Gast− rointestinaltrakt.
zierter Haut− und Weichteilinfektionen sowie noso−
(einschließlich
Penicillin−
und/oder
ven Bakterien besteht eine Wirkung gegen Mora−
Wirkspiegel im Bakterium erreicht. Kreuzresisten−
komialer Infektionen mit grampositiven Bakterien. Nebenwirkungen y sind gastrointestinale Störungen,
Lincosamide
Myalgien und Arthralgien sowie lokale Reizungen an
Auch die Lincosamine greifen in die Proteinsynt−
der Infusionsstelle.
hese der Bakterien ein (s. o.). Die einzige therapeu− tisch verwendete Substanz ist das Clindamycin. Es wirkt gegen Staphylokokken und andere gramposi− tive Bakterien sowie gegen Anaerobier, insbesonde− re Bacteroides−Arten.
2.7.10 Glykopeptide Vancomycin und Teicoplanin Es handelt sich um großmolekulare Antibiotika, die nur gegen grampositive Bakterien wirken.
Nebenwirkungen y sind gastrointestinale Störungen, Kreislaufsensationen und allergische Reaktionen. Außerdem besteht – wie bei anderen Antibiotika auch – die Gefahr der selektiven Anreicherung von Clostridium difficile und somit die Entstehung einer pseudomembranösen Enterokolitis.
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100
Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie Dalbavancin
Praxistipp
Dalbavancin ist ein Lipoglykopeptid, das dem Teico−
Sie sollten nur bei schweren Infektionen wie Endokarditis oder Sepsis durch grampo− sitive Erreger (multiresistente Staphylokok− ken und Enterokokken, ggf. Corynebakte− rien) als Reservemittel eingesetzt werden.
planin ähnlich ist und vor allem bei komplizierten Haut− und Weichteilinfektionen eingesetzt werden soll. Es ist wirksam gegen grampositive Erreger einschließlich MRSA und Enterokokken mit einer vanB− oder vanC−kodierten Vancomycin−Resistenz. Bei der besonders häufigen VanA−vermittelten Van−
Nahezu alle gramnegativen Bakterien sowie Chla−
comycin−Resistenz ist jedoch auch Dalbavancin wir−
mydien und Mykoplasmen weisen eine natürliche
kungslos!
Resistenz gegen diese Wirkstoffe auf. Vancomycin und Teicoplanin werden bei oraler Ga−
Glykopeptide
Liquorgängigkeit von 10–20 % des Serumspiegels,
Ramoplanin ist ein Glycolipodepsipeptid mit Wirk− samkeit gegen grampositive Bakterien einschließ−
Teicoplanin hingegen geht gar nicht in den Liquor−
lich MRSA und VRE. Es hemmt die Zellwandsyn−
raum über. Die Glykopeptid−Antibiotika sind nicht dialysierbar und brauchen daher bei Dialysepatien−
these und kann nur oral zur lokalen Therapie
ten nur einmal wöchentlich gegeben zu werden.
sem Grund wird Ramoplanin derzeit als mögliche
Die Indikation für die Gabe der Glykopeptide ist
Alternative zum Mupirocin zur Sanierung von
sehr kritisch zu stellen, da zunehmend Vancomy− cin−resistente Enterokokken (VRE) beobachtet wur−
MRSA−kolonisierten Patienten diskutiert.
be nicht resorbiert. Vancomycin hat eine geringe
intestinaler Infektionen eingesetzt werden. Aus die−
den und seit 2002 auch resistente bzw. einge−
2.7.11 Chloramphenicol
schränkt empfindliche Staphylokokken in Japan
Es handelt sich hierbei um ein klassisches Breit−
und den USA vorgekommen sind. Auch die bisher übliche orale Vancomycin−Therapie der pseudo−
spektrum−Antibiotikum, das heute nur noch bei be−
membranösen Colitis wird heute nicht mehr emp−
bakteriostatisch durch Eingriff in die Proteinbio−
fohlen; es soll stattdessen Metronidazol eingesetzt
synthese.
werden.
Indikationen für Chloramphenicol sind wegen sei−
Nebenwirkungen y Bei parenteraler Gabe können Thrombophlebitis oder allergische Reaktionen sowie
ner guten Liquorgängigkeit (auch bei nicht entzün− deten Meningen) Meningitis und Infektionen in der
bei hoher Dosierung Nephrotoxizität und/oder Oto−
Neurochirurgie.
toxizität auftreten.
Bei Salmonellen−Infektionen, die in den Tropen er−
sonderen Indikationen eingesetzt wird. Es wirkt
worben wurden (vor allem Typhus), ist Chloram−
Oritavancin
phenicol wegen erworbener Resistenzen oft un−
Eine neue Weiterentwicklung ist das Oritavancin,
wirksam.
das schwerpunktmäßig für die Bekämpfung von
Als Nebenwirkung kann eine Knochenmarkschädi−
Vancomycin−resistenten Enterokokken (VRE) ent−
gung auftreten, wobei zwischen einer toxischen, dosisabhängigen, reversiblen und einer allergi−
wickelt wurde und auch Aktivität gegen andere grampositive Erreger hat. Im Gegensatz zu Vanco− mycin inhibiert Oritavancin einen früheren Schritt der Zellwandsynthese (Transglycosylierung) und ist
schen, dosisunabhängigen, irreversiblen Myelopa−
deshalb gegen Vancomycin−resistente grampositive
vermeidbar, wenn Tagesmaximaldosen und Höchst−
Erreger wirksam. Es besitzt eine lange Halbwerts−
menge (25–30 g) nicht überschritten werden. Die
zeit von ungefähr 144 Stunden und muss daher
dosisunabhängige
theoretisch nur einmal pro Woche eingenommen
nicht vorhersehbar, sie tritt allerdings sehr selten auf.
werden.
thie zu unterscheiden ist. Die dosisabhängige Wir− kung auf das Knochenmark ist praktisch immer
Knochenmarkdepression
ist
Als Indikation für eine Oritavancin−Therapie wer− den Haut− und Weichteilinfektionen angegeben.
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2 Allgemeine Bakteriologie
ACHTUNG
Bei Früh− und Neugeborenen darf Chlorampheni− col nicht gegeben werden, da es durch Kumulati− on zum Grey−Syndrom (kardiovaskulärer Kollaps) kommen kann.
2.7.12 Chinolone (Fluorchinolone, Gyrase− hemmer)
Einteilung der Chinolone Gruppe
Wirkstoffe
2. Generation Ofloxacin, Ciprofloxacin
systemisch (parenteral oder oral) anwendbar mit Wirk− samkeit gegen Enterobacte− riaceae und eventuell gegen Pseudomonaden; für Meningokokken−Prophyla− xe
3. Generation Levofloxacin
Spektrum gegenüber der 2. Generation um grampositive (besonders Pneumokokken) und atypische Erreger (Chla− mydien, Mykoplasmen) erwei− tert
4. Generation Moxifloxacin
Spektrum gegenüber der 3. Generation um Anaerobier erweitert
älteren Substanzen der Gruppe (z. B. Nalidixinsäu− re) erreichen keine wesentlichen Serumspiegel, aber gute Spiegel in den ableitenden Harnwegen. wegsinfektionen zugelassen. Dies gilt auch für Nor− floxacin, dessen Pharmakokinetik und Wirksamkeit aber wesentlich besser sind. Ofloxacin und Ciprofloxacin sind weiterentwickelte
Indikation
1. Generation Nalidixinsäure, oral anwendbar für Harn− Norfloxacin wegsinfektionen mit gram− negativen Erregern
Topoisomerase (Gyrase), die zum Uncoiling“ und Recoiling“ der DNA vor und nach der Zellteilung
Sie sind deshalb nur für die Behandlung von Harn−
Chinolone mit breitem Spektrum: Sie wirken gegen
2.7.13 Sulfonamide und Sulfonamid−Kombina− tionen
Enterobacteriaceae, Pseudomonaden und z. T. Sta−
Die alleinige Anwendung der Sulfonamide ist heute
phylokokken, sind jedoch nicht wirksam gegen
auf Spezialindikationen beschränkt, Kombinations−
Pneumokokken. Levofloxacin hat auch eine Wir− kung gegen Pneumokokken. Moxifloxacin hat dar−
präparate aus Sulfonamiden werden jedoch häufig verwendet. Cotrimoxazol ist ein Kombinationsprä−
über hinaus das schon ohnehin breite Wirkspekt− rum um den anaeroben Bereich erweitern können.
parat aus Trimethoprim und Sulfamethoxazol. Es
Ofloxacin und Ciprofloxacin können oral oder par− enteral gegeben werden. Die neueren Chinolone
den, die Unterschiede sind gering. Trimethoprim und Sulfonamide greifen an unter−
werden gut resorbiert und penetrieren besser ins
schiedlichen Punkten in die Folsäuresynthese ein
Gewebe als die meisten anderen Chemotherapeuti−
und wirken jeweils für sich allein bakteriostatisch.
ka.
Aus ihrer Kombination resultiert aber durch die se− quenzielle Blockade in demselben Syntheseweg
gibt auch Kombinationen mit anderen Sulfonami−
MERKE
eine synergistische Wirkung, so dass die Wirkungs−
Alle Chinolone sind für Schwangere und Kinder nicht zugelassen.
weise der Kombinationspräparate (z. B. von Cotri−
Nebenwirkungen y Es können gastrointestinale und zentralnervöse Störungen, Photosensibilisierung, al−
moxazol) gegen Sulfonamid−empfindliche Erreger bakterizid ist. Cotrimoxazol wird nach oraler Gabe gut resorbiert und daher in der Regel oral appliziert; es kann aber
auftreten sowie bei einigen Chinolonen eine Ver−
auch als Kurzinfusion gegeben werden. Es wirkt so− wohl gegen grampositive und gramnegative Bakte−
stärkung der Wirkung von Theophyllin und Koffein
rien (jedoch nicht gegen Pseudomonas) und gegen
und eine Transaminasenerhöhung. Ein besonderer
Pneumocystis jiroveci. Sein Hauptanwendungsgebiet
Anwendungsbereich ist die prophylaktische Gabe
sind Harnwegsinfektionen, akuter Schub einer
von Ciprofloxacin bei Kontaktpersonen von Patien−
chronischen Bronchitis sowie die Pneumocystis−jiro−
ten mit Meningokokken−Meningitis.
veci−Pneumonie und ihre Prophylaxe.
lergische Reaktionen und Blutbildveränderungen
101
Tabelle 2.33
Chinolone (Tab. 2.33) hemmen die bakterielle DNA−
benötigt wird. Sie wirken dadurch bakterizid. Die
Antibakterielle Therapie
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Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie
Nebenwirkungen y Der hämatotoxischen Wirkung
kommt als Reservetherapeutikum bei Infektionen
kommt die größte Bedeutung zu (Blutbildkontrolle unter der Therapie!). Außerdem können gastroin−
mit multiresistenten Staphylokokken sowie bei be−
testinale Störungen und allergische Reaktionen
in Frage.
stimmten Formen meningoenzephaler Infektionen
auftreten. In der Frühschwangerschaft und bei Früh− und Neugeborenen soll Cotrimoxazol nicht gegeben
2.7.16 Rifampicin
werden. Bei Patienten mit schweren Leberschäden
Dieses makrozyklische Antibiotikum wirkt durch
und schwerer Niereninsuffizienz ist Vorsicht gebo− ten.
Hemmung der bakteriellen RNA−Polymerase bakte− rizid. Es hat seinen Einsatzbereich vor allem in der Tuberkulose−Therapie, ist aber auch sehr gut gegen
2.7.14 Polypeptid− und Lipopeptidantibiotika Zur Gruppe der Polypeptidantibiotika gehören Po−
grampositive Bakterien und gramnegative Kokken wirksam. Eine nur mäßige bis schlechte Wirksam−
lymyxin B und Colistin sowie die nur lokal anwend−
keit besteht gegen gramnegative Stäbchen.
baren Substanzen Bacitracin und Tyrothricin. Poly− myxin B und Colistin werden bei oraler Gabe nicht
MERKE
resorbiert und daher zur topischen Behandlung im Darmlumen (selektive Darmdekontamination) und
Wegen seiner großen Bedeutung für die Tuberku− lose−Therapie sollte Rifampicin weitgehend die− sem Einsatzbereich vorbehalten werden.
evtl. bei Mukoviszidosepatienten zur Inhalation eingesetzt. Die Polypeptidantibiotika verändern die Permeabilität der Zytoplasmamembran und wirken nur gegen gramnegative Bakterien. Proteus und Serratia besitzen jedoch eine Gattungsresistenz. Wegen ihrer hohen Toxizität werden diese Sub− stanzen für die systemische Gabe heute praktisch nicht mehr verwendet. Eine neue Substanz ist das Lipopetid Daptomycin, das von Streptomyces−Arten synthetisiert wird und in die Zytoplasmamembran grampositiver Bakteri− en eingebaut wird. Dadurch entsteht eine Memb− randepolymerisation durch Kanäle, die einen Efflux von Kaliumionen zur Folge haben und dadurch bakterizid gegen grampositive Bakterien, ein− schließlich MRSA (Methicillin−resistente Staphylo− coccus aureus, s. S.107) wirken. Daptomycin ist vor allem zur parenteralen Therapie von komplizierten Weichteilinfekten geeignet. Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelschmerzen, ein Anstieg der Leberwerte sowie lokale Reizungen an der Injektionsstelle sind die häufigsten Nebenwir− kungen.
2.7.15 Fosfomycin
Allenfalls kommt es in besonderen Fällen als Alter− nativ−Therapeutikum bei Staphylokokken−, Brucel− len− und Anaerobier−Infektionen in Frage. Ein besonderer Anwendungsbereich ist die prophylak− tische Gabe bei Kontaktpersonen von Patienten mit Meningokokken−Meningitis.
2.7.17 Fusidinsäure Dieses Antibiotikum ist nur gegen grampositive Bakterien wirksam. Durch Hemmung der Protein− synthese wirkt es bakteriostatisch. Fusidinsäure kann evtl. bei Infektionen durch multiresistente Staphylokokken eingesetzt werden.
2.7.18 Mupirocin Mupirocin wird von Pseudomonas fluorescens gebil− det und hat keine Verwandtschaft mit anderen An− tibiotika. Durch Hemmung der Proteinsynthese wirkt es bakteriostatisch, jedoch nur gegen Staphy− lokokken und Streptokokken. Es wird in der Regel nur als Nasensalbe zur Elimination von MRSA bei Keimträgern angewendet.
Hierbei handelt es sich um ein Antibiotikum mit sehr kleinem Molekulargewicht, das sich keiner der bisher bekannten Substanzklassen zuordnen lässt. Fosfomycin hat eine gute Gewebegängigkeit und penetriert die Blut−Liquor−Schranke. Durch Hem−
ACHTUNG
Mupirocin darf nicht in der Schwangerschaft und bei Kindern im 1. Lebensjahr gegeben werden.
mung der Zellwandsynthese wirkt es bakterizid. Es
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2 Allgemeine Bakteriologie 2.7.19 Linezolid
Antibakterielle Therapie
ACHTUNG
Linezolid ist das erste Antibiotikum, das zu den Oxazolidinonen gehört, eine völlig neue Substanz− gruppe, die die Proteinbiosynthese am Ribosom durch Inhibierung der Bildung des 70S−Initiations− komplexes hemmt. Aus diesem Grund ist keine
Wegen tierexperimentell nachgewiesener muta− gener und kanzerogener Wirkung unterliegt die längere Gabe einer strengen Indikationsstellung.
erwarten. Es wirkt vor allem gegen grampositive
2.7.21 Die Kombinationstherapie mit Antibiotika
Keime (einschließlich MRSA und VRE) und kann
Bei schweren Infektionen – insbesondere im Kran−
oral und parenteral appliziert werden. Vereinzelt
kenhaus – reicht eine Monotherapie häufig nicht
wurde bisher eine Resistenzentwicklung besonders
aus. Jedoch kann in vitro nicht mit Sicherheit vo− rausgesagt werden, wie sich die einzelnen Präpara−
Kreuzresistenz mit anderen Antibiotika−Klassen zu
bei Enterokokken beobachtet. Linezolid kann vor allem zur Therapie komplizier− ter Haut− und Weichteilinfektionen sowie bei
te in vivo gegenseitig beeinflussen werden. Es gibt
Pneumonien eingesetzt werden. Seine Liquorgän−
oder Synergismen.
gigkeit ist sehr gut, so dass es sich theoretisch auch
Grundsätzlich sollten bakterizid wirkende Antibio−
zur Therapie von Infektionen des ZNS eignen wür−
tika nicht mit bakteriostatisch wirkenden Mitteln
de. In Deutschland ist Linezolid dafür jedoch nicht zugelassen.
kombiniert werden. Jedoch hat diese Regel keine absolute Gültigkeit mehr. Je nach Lage des Falls sind heute auch solche Kombinationen gebräuch−
2.7.20 Nitroimidazole
lich.
Diese Antiinfektiva, zu denen u. a. Metronidazol
Ein definitiver Synergismus besteht nur bei Kombi−
und Tinidazol gehören, wurden ursprünglich als
nation eines b−Laktamantibiotikums mit einem
Mittel gegen Protozoeninfektionen (Trichomoniasis,
Aminoglykosid, weshalb diese Kombination bei le−
Amöbiose) entwickelt. Es stellte sich später heraus,
bensbedrohlichen Infektionen mit empfindlichen
dass sie außerdem eine bakterizide Wirkung gegen
Erregern bisher oft gewählt wurde. Wegen der oto−
Anaerobier (insbesondere Bacteroides−Arten) besit−
toxischen Nebenwirkungen der Aminoglykoside wird die Indikation für ihren Einsatz heute aber
zen. Sie entfalten nur dann eine Wirksamkeit,
nur Anhaltspunkte für mögliche Antagonismen
wenn sie von den bei Anaerobiern vorkommenden Nitroreduktasen reduziert werden. Die dabei ent−
sehr viel kritischer gestellt.
stehenden Intermediärprodukte binden an Thymi−
bakteriellen Aktivität kann eine Kombinationsthe−
din−Nukleotide der Erreger−DNA, so dass es zu Ab−
rapie auch zur Verstärkung der toxischen Wirkung
lesefehlern
führen, wenn die Einzelsubstanzen eine gleichge−
bei
103
der
Transkription
kommt.
Neben der gegenseitigen Beeinflussung der anti−
Nitroimidazole sind gegen aerobe bzw. fakultativ
richtete Toxizität besitzen.
anaerobe Bakterien unwirksam. Bei aerob−anaero−
Beispiele für häufig verwendete Kombinationen: Breitspektrumpenicilline oder Cephalosporine
ben Mischinfektionen können sie deshalb nur in Kombination mit anderen Antibiotika eingesetzt werden.
plus Aminoglykosid bei schweren Infektionen mit gramnegativen Erregern, Penicillin G plus Aminoglykosid bei Endokarditis
MERKE
Nitroimidazole wirken nur gegen Anaerobier (und Protozoen).
durch vergrünende Streptokokken, Ampicillin oder Mezlocillin plus Aminoglykosid bei Endokarditis oder Sepsis durch Enterokok−
Nebenwirkungen y sind vor allem gastrointestinale
ken, Mezlocillin plus Aminoglykosid plus Metroni− dazol bei Perforationsperitonitis.
Störungen. In der Frühschwangerschaft sollten Nit−
Aktuell wird der breite“ Einsatz von Aminoglyko−
roimidazole nicht gegeben werden.
siden jedoch sehr kritisch gesehen.
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104
Antibakterielle Therapie
2 Allgemeine Bakteriologie
2.7.22 Pharmakokinetik der Antiinfektiva
wendung von Breitspektrumantibiotika oft eine va−
Die Pharmakokinetik berücksichtigt alle Faktoren,
ginale Candidose beobachtet.
mit Ausnahme der Toxizität, die das Verhalten ei−
Die längere Anwendung von Antibiotika kann zur
ner Substanz im Körper bestimmen:
Selektion resistenter Bakterienarten bzw. resisten−
Die Säurestabilität entscheidet über orale oder parenterale Anwendung: Ist eine Substanz säu−
ter Mutanten führen.
restabil, kann sie auch oral verabreicht werden.
sind und unterschiedliche Organsysteme betreffen
Schnelligkeit und Intensität der Resorption aus dem Magen−Darm−Trakt,
können, sind allergische Reaktionen dosisunabhän− gig und treten in Form von Urtikaria, Photoderma−
die Verteilung zwischen Blutbahn und Gewebe
tosen, allergischen Hämopathien oder als anaphy−
spielt eine Rolle bei der Dosierung,
laktischer Schock auf.
Während toxische Nebenwirkungen dosisabhängig
die Fähigkeit der Antibiotika, in die Körperzellen
Enterale Nebenwirkungen der Antibiotika
zu gelangen, beeinflusst die Wahl des Mittels zur Bekämpfung intrazellulärer Erreger, z. B. bei
Durchfälle: Sie gehören zu den häufigsten Neben−
Chlamydien,
wirkungen einer Antibiotikatherapie. Sie sind darauf
die Eiweißbindung beeinflusst die antimikro− bielle Wirksamkeit und die Diffusion ins Inter−
zurückzuführen, dass bei fast jeder Antibiotika− Therapie auch die bakterielle Normalflora des Darms
stitium,
(s. S. 74) geschädigt wird. Meist gehen sie bald nach
der Metabolismus, z. B. Glukuronidierung und
Absetzen des Präparates zurück, aber bei ca. 20 %
Azetylierung, hat Auswirkungen auf die Menge
der Patienten kommt es zu Veränderungen der
an zur Verfügung stehendem aktivem Wirkstoff und damit die Dosierung,
Colonmukosa, d. h. zu einer Antibiotika−assoziierten
die Ausscheidung beeinflusst u. U. die Indikation
sich als pseudomembranöse Enterokolitis, die mit
(z. B. bei Harnwegsinfekten) und erfolgt aktiv oder inaktiv, abhängig von der Metabolisierung
schweren wässrigen oder blutigen Durchfällen ein− hergeht.
(s. o.).
AAC: Die AAC kommt vor allem bei bzw. nach Gabe
Colitis (AAC). Als schwerste Form manifestiert sie
Das Resultat dieser Faktoren sowie die Dosierung
von Clindamycin vor, kann aber auch bei bzw. nach
und individuelle Bedingungen des Infektionspro−
der Gabe von Cephalosporinen und Aminopenicilli−
zesses ergeben die therapeutisch relevante Kon− zentration des Chemotherapeutikums am Infekti−
nen und anderen Antibiotika auftreten. Die Erkran− kung kommt durch Entero− und Zytotoxine von
onsort.
exakt
Clostridium difficile zustande. Dieses Bakterium kann
gemessen noch geschätzt werden kann, dienen als Parameter für die zu erwartende Wirksamkeit die
in der normalen Darmflora in geringer Zahl vorhan− den sein und nach Antibiotika−induzierter Zerstö−
Serumkonzentrationen in der Mitte des Applikati−
rung der übrigen Flora den Darm überwuchern.
onsintervalls oder bei Lokalisation der Infektion in
Dabei kommt es gleichzeitig zur verstärkten Expres−
einem Hohlorgan die Konzentration in der entspre−
sion der bakteriellen Toxine. Zur Diagnosestellung
chenden Hohlraumflüssigkeit (z. B. Liquor, Galle, Urin); Gewebespiegel können dagegen nur teilwei−
gehören die Endoskopie und der Nachweis der
se ermittelt werden.
am besten mit Metronidazol. Vancomycin und Teicoplanin verursachen keine AAC. Die orale Gabe dieser Substanzen sollte je−
Da
diese
im
Einzelfall
weder
2.7.23 Typische Nebenwirkungen der Antiinfektiva Wirkungsimmanente, toxische und allergische Nebenwirkungen
Toxine in Stuhlproben. Die Behandlung erfolgt heute
doch trotzdem nur in Ausnahmefällen erfolgen, um einer Verbreitung von Vancomycin−resistenten En− terokokken (VRE) vorzubeugen.
Störungen des ökologischen Gleichgewichts werden als Zeichen der allgemeinen wirkungsimmanenten Nebenwirkungen gefunden. So wird z. B. bei An−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Resistenzverhalten und −entwicklung
105
O die Resistenz gegen Makrolide durch Verhin−
FALLBEISPIEL
Eine 24−jährige Verwaltungsangestellte sucht ihren
derung der Bindung des Antibiotikums an die
Gynäkologen wegen Juckreiz in der Urovaginalgegend
50S−Untereinheit des Ribosoms (erm−Gene).
auf. Anamnestisch gibt sie an, wegen einer Erkältung
Veränderte Permeabilität: Durch Veränderung
ca. eine Woche lang ein Breitbandantibiotikum ein−
der Permeabilität der Zellmembran (Porine)
genommen zu haben. Die gynäkologische Untersu− chung ergibt weißlichen Fluor, der nach Hefe“ riecht.
können Antibiotika nicht mehr in die Bakterien−
Die mikrobiologische Untersuchung des Fluors bestä− tigt den Verdacht und ergibt massenhaft Candida
genommen auch die Biofilmbildung zu zählen, da die Biofilmmatrix eine Verschlechterung des
albicans. Nach Gabe eines Antimykotikums lassen die
Antibiotikazugangs zu den einzelnen Bakterien
Beschwerden bald nach.
bewirkt. Bypass: ein durch die Antibiotikumwirkung
2.8 Resistenzverhalten und −entwicklung
zelle eindringen. Zu diesem Bereich ist streng
blockierter Stoffwechselweg kann durch ein Er− satz−Enzym umgangen werden (z. B. Folsäurean− tagonisten). Inaktivierung: das Antibiotikum wird enzyma− tisch modifiziert oder gespalten; dies ist die
Key Point Resistenzentwicklung führt dazu, dass Erre− ger unempfindlich gegenüber bestimmten Antibiotika werden. Man unterscheidet natürliche von erworbener Resistenz. Außer− dem können Resistenzen auch zwischen Bak− terien übertragen werden. Auf der ganzen Welt haben sich Bakterien−Stämme entwi− ckelt, die bestimmte Resistenzen gegen ein oder mehrere Antibiotika aufweisen. Hier müssen besondere hygienische und thera− peutische Gesichtspunkte beachtet werden. Bakterielle Resistenz gegen Chemotherapeutika ist ein relativer Begriff. Er wird anhand der in vitro er−
häufigste Ursache der Resistenz gegen b−Lak− tamantibiotika. Die genetische Information für die Bildung von b−Laktamasen kann im Bakteri− engenom oder auf einem Plasmid kodiert sein und ihre enzymatische Aktivität kann sich nur gegen Penicilline, nur gegen Cephalosporine oder gegen beide gleichzeitig richten. Die enzy− matische Azetylierung von Chloramphenicol oder Aminoglykosiden oder die Spaltung von Makroliden durch Esterasen bewirkt ebenfalls deren Inaktivierung. Effluxpumpen: Resistente Bakterien verfügen über Membranproteine, die aufgenommene An− tibiotika aktiv aus der Zelle transportieren. Dies
mittelten minimalen Hemmkonzentration (MHK, s. S.111) und der in vivo erreichbaren Gewebe− bzw.
führt oft zu multiplen Resistenzen, da das Trans− portenzym u. U. verschiedene Antibiotika einer
Serumkonzentration gemessen. Folgende Mecha−
Stoffklasse exportieren kann. Die Tetrazyklin−,
nismen können zu einer Resistenzentwicklung bei
Makrolid− und z. T. auch die Chinolonresistenz
Bakterien führen:
beruhen z. B. auf diesem Prinzip.
Veränderte Zielstrukturen: Der Angriffspunkt (Wirkort, Target) des Antibiotikums wird durch Mutation verändert. Dazu zählen beispielsweise
Praxistipp
O die Resistenz gegen b−Laktamantibiotika durch Veränderung der PBP (= Penicillinbin−
Resistenzentwicklungen können durch fol− gende Grundregeln vermieden werden: – Auswahl eines spezifischen Antibiotikums, das dem Patienten und dem Infektionsort gerecht wird. – Wenn eine Kombinationstherapie erfor− derlich ist, dann sollten synergistische Kom− binationen eingesetzt werden (z. B. b−Lak− tamantibiotikum plus Aminoglykosid).
dungsproteine (Resistenz gegen Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme), O die Resistenz gegen Fluorchinolone durch chromosomale Mutationen oder
im Gyrase−Gen
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106
Resistenzverhalten und −entwicklung
2 Allgemeine Bakteriologie
– Eine übermäßig lange Therapie soll ver− mieden werden. – Die Therapie muss an die lokalen Resis− tenzverhältnisse angepasst werden. – Neue, hochpotente Substanzen sollen nur bei lebensbedrohlichen Fällen oder bei be− sonderen Indikationen (Antibiogramm) ein− gesetzt werden.
Die Resistenzentwicklung durch Mutation kann auf zwei Wegen erfolgen: Bei manchen Antibiotika entsteht die Vollresis− tenz in einem Mutationsschritt (Einstufenresi− stenz = Streptomycintyp), bei anderen sind offenbar mehrere gleichgerich− tete Mutationen erforderlich (Mehrstufenresis− tenz = Penicillintyp).
2.8.1 Die Resistenztypen
Infektiöse (übertragbare) Resistenz
Man unterscheidet drei verschiedene Resistenzty−
Resistenz gegen Chemotherapeutika kann zwischen Bakterien (auch über Speziesgrenzen hinweg) über−
pen.
tragen werden. Dabei wird das genetische Material,
Die natürliche Spezies− oder Gattungsresistenz
das für Resistenzgene bzw. −mechanismen kodiert
Sie stellt eine primäre Wirkungslücke einer anti− mikrobiellen Substanz dar, deren Ursache eine ge− netisch determinierte Eigenschaft der Mikroben ist.
von einem Bakterien zum nächsten weitergegeben.
Beispiele hierfür sind:
sein.
Die Resistenzgene können dabei chromosomalen oder extrachromosomalen Ursprungs (Plasmid)
die Cephalosporin−Resistenz von Enterokokken
Eine Übertragung von Resistenzgenen ist auf fol−
und Listerien,
genden Wegen möglich:
die Ampicillin−Resistenz von Pseudomonas aeru−
Transformation: Nackte DNA wird von einer ly−
ginosa,
sierten Donorzelle in eine (kompetente“) Ak−
die Aminoglykosid−Resistenz von Bacteroides.
zeptorzelle überführt (selten).
Durch Mutation erworbene Resistenz
Transduktion: Genomteile werden durch Bakte− riophagen übertragen.
Spontanmutationen in der DNA eines Bakteriums,
Konjugation: die Konjugation ist als sexueller“
die unabhängig von der Gabe eines Antibiotikums
Vorgang zu deuten, durch den bei unmittelba−
auftreten, führen in der Regel zur Resistenz gegen
rem Kontakt zwischen einer männlichen“ (Do−
eine einzige Substanz. Die Mutationsfrequenzen sind für verschiedene Bakterien und für die ver−
nor−)Zelle und einer weiblichen“ (Akzeptor−) Zelle Plasmid−DNA über einen Sexpilus übertra−
schiedenen Antibiotika unterschiedlich. Sie liegen
gen wird. Wenn unterschiedliche Resistenzgene
in der Größenordnung von 10–6 bis 10–8. Resistente Mutanten können eine klinische Relevanz erlangen,
auf den Plasmiden lokalisiert sind (häufig inner− halb von Transposons), können durch Konjugati−
wenn am Ort der Infektion hohe Bakterienzahlen
on Mehrfachresistenzen in eine Bakterienpopu−
vorliegen, die nicht schnell eliminiert werden kön−
lation gelangen. Derartige Resistenz−Plasmide
nen, d. h. also vor allem bei chronischen Infektio−
werden R−Plasmide (oder auch R−Faktoren) ge−
nen. Durch das Antibiotikum werden dann die re−
nannt.
sistenten Mutanten selektioniert. Durch ärztliches
Aufgrund dieser Mechanismen wird das Wirkungs−
Handeln besteht also immer die Gefahr, dass resis− tente Populationen erzeugt werden und sich aus− breiten. Man unterscheidet zusätzlich
spektrum von Antiinfektiva z. T. signifikant einge− schränkt. Außerdem ist der aktuelle Wirkungsgrad der Antiinfektiva von den Therapiegewohnheiten,
primäre Resistenz: Die Mutation zur Resistenz
von der epidemiologischen Situation sowie von
erfolgte bereits vor dem Kontakt mit dem Anti−
krankenhaushygienischen Maßnahmen abhängig.
biotikum, und
Generelle Empfehlungen zur Antibiotikatherapie
sekundäre Resistenz: Die Mutation zur Resistenz
anhand statistischer Untersuchungen sind deshalb
erfolgte erst während des Kontaktes mit dem
nur in besonderen Fällen möglich und haben nur
Antibiotikum.
begrenzten Wert.
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2 Allgemeine Bakteriologie 2.8.2 Betalaktam−Resistenzen nismen: Hydrolyse
des
107
MERKE
Diese Resistenzen beruhen auf folgenden Mecha− Enzymatische
Resistenzverhalten und −entwicklung
b−Laktamrings
durch Betalaktamasen, Mutationen im PBP− bzw. Transpeptidase−Gen, die dazu führen, dass der b−Laktamring der An− tibiotika nur noch schwach an die PBPs binden kann.
Da PBP2 in seiner Funktion als Transpeptidase zugleich Anheftungsstelle für alle b−Laktamanti− biotika und Carbapeneme ist und durch seine Veränderung in PBP2 a eine geringere Affinität zu diesen Antibiotika besteht, sind MRSA zugleich re− sistent gegen alle Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme.
Veränderung der Porine bei gramnegativen Bak− terien, wodurch Betalaktam−Antibiotika eventu− ell die äußere Membran nicht passieren können.
Obwohl MRSA keine veränderten Virulenzfaktoren aufweisen, führen sie im Vergleich zu Methicillin− sensiblen S. aureus (MSSA) doch zu einer erhöhten
2.8.3 Erreger mit Resistenzen gegen bestimmte Antibiotika [U80, U82]
Morbidität und Mortalität (Mortalität bei abwehr−
Der Nachweis der in diesem Abschnitt genannten
8 %).
Erreger muss in einer fortlaufenden Liste gemäß
ha−MRSA: Bisher haben MRSA−Stämme sich vor
IfSG vom Krankenhaushygieniker dokumentiert
allem im Krankenhausbereich (ha−MRSA; ha = hospital acquired) klonal ausgebreitet und aufgrund ihrer häufigen Multiresistenz auch gegen andere
geschwächten Patienten: MRSA = 21 %, MSSA =
werden. Aufgrund der verminderten Therapiemög− lichkeiten sind situationsbedingt besondere Hy− giene− und Isolierungsmaßnahmen anzustreben.
Antibiotikaklassen große Probleme bereitet (epide− miologische Virulenz“).
Methicillin−resistente Staphylococcus aureus (MRSA) [U80.0]
MERKE
Bestimmte Staphylococcus aureus−Stämme haben in Deutschland Resistenzen entwickelt, die zu großen therapeutischen Schwierigkeiten bei entsprechen− den Infektionen führen. Weniger als 20 % aller S. aureus−Isolate bilden keine b−Laktamase und sind also empfindlich gegen Penicillin. 60 % der S. aureus−Stämme sind b−Laktamase− Bildner, sind aber noch empfindlich gegen das b−Laktamase−stabile Methicillin (bzw. Oxacillin, Dicloxacillin oder Flucloxacillin). Diese Stämme nennt man Methicillin−sensible S. aureus (MSSA). Ein zunehmendes Problem stellen jetzt aber Me− thicillin−resistente S. aureus (MRSA) dar, die hier− zulande bereits 20–25 % aller S. aureus−Stämme ausmachen.
Um die Ausbreitung von MRSA zu verhindern, soll− ten folgende Hygienemaßnahmen eingehalten werden: Patientenaufklärung/Personalaufklärung, Isolierung kolonisierter und infizierter Perso− nen, hygienische Händedesinfektion (vor und nach Patientenkontakt), Schutzkleidung: Kittel, Mund−, Nasenschutz, Handschuhe, adäquate Desinfektion von Patientenzimmer und Instrumenten, Verlegungsbericht mit Hinweis auf MRSA. Die Besiedlung mit MRSA geht meistens von den Nasenvorhöfen aus. Ein Patient, der mit MRSA nur
tisch bedingten (mecA−Gen) Überexpression eines
besiedelt (d. h. nicht erkrankt) ist, sollte ggf. mit Mupirocin−Nasensalbe saniert werden.
R
Ramoplanin wird derzeit als Alternative zum Mupi−
Der Resistenzmechanismus beruht auf einer gene− veränderten PBP2 a).
Penicillinbindeproteins
(PBP2
rocin diskutiert. Alternativ kommt auch Chlorhexi− din/Neomycin für die Sanierung in Frage. Bei Haut− befall werden tägliche antiseptische Bäder mit PVD−Jodseife, Chlorhexidin, Triclosan o. a. empfoh− len.
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Resistenzverhalten und −entwicklung
2 Allgemeine Bakteriologie
Nur bei Vorhandensein klinischer Symptome sollte
zulande die Rate von Pneumokokken mit nur noch
eine systemische Therapie unternommen werden. Dafür sind u. a. geeignet:
mäßiger Penicillin− bzw. Makrolidempfindlichkeit von 1,8 % bzw. 5,8 % im Jahr 1992 auf 6,7 % bzw.
Linezolid,
mehr als 25 % im Jahr 2003 angestiegen.
Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin),
Penicillinresistenz: Sie beruht nicht auf einer b−
Glykopeptide (Vancomycin oder Teicoplanin)
Laktamase−Aktivität, sondern wird durch die Ver−
und
änderung von Penicillin−Bindeproteinen (PBP) ver−
andere Reserveantibiotika.
ursacht. Dabei hängt der Grad der Penicillinresistenz davon ab, wie viele verschiedene PBPs verändert
Praxistipp
sind. Im Gegensatz zu den MRSA muss bei PRP nicht
b−Laktamantibiotika – auch in Kombination mit b−Laktamase−Inhibitoren – sind bei MRSA grundsätzlich wirkungslos (veränder− tes PBP!).
unbedingt mit einer Kreuzresistenz zwischen allen b−Laktamantibiotika gerechnet werden. Daher sind therapeutisch u. U. Amoxicillin, Cefotaxim oder Ceftriaxon wirksam. Imipenem oder Vancomycin können als Reserveantibiotikum eingesetzt werden.
cMRSA: In neuerer Zeit werden zusätzlich zu den ha− MRSA auch MRSA beobachtet, die außerhalb des Krankenhauses erworben werden (community
Makrolidresistenz: Sie kann auf zwei Mechanismen beruhen: Die Pneumokokken exprimieren eine vom erm−
MRSA = cMRSA). Sie exprimieren das porenbildende
Gen (erythromycin ribosome methylation) ko−
Toxin Panton−Valentine−Leukozidin (PVL), das Gra− nulozyten und Monozyten lysiert und zu Gewebs−
dierte Methylase, die durch Methylierung der Bindungsstellen an den Ribosomen die Bin−
nekrosen führt. Aus diesem Grund werden cMRSA
dungsaffinität der Makrolide vermindert.
vor allem als Erreger komplizierter bzw. nekrotisie−
Oder die Bakterien exprimieren ein vom mef−
render Haut− und Weichteilinfektionen gefunden. Im Gegensatz zu haMRSA werden bei cMRSA neben der PBP2 a−vermittelten Resistenz gegen b−Laktamanti−
Gen kodiertes Effluxsystem. Der erstgenannte Resistenzmechanismus
biotika und Carbapeneme nur selten Multiresisten−
oder induzierbaren Resistenz gegen Clindamycin
zen gegen andere Substanzklassen beobachtet.
und Streptogramin B, da diese die gleichen riboso−
führt
meistens zusätzlich auch zu einer konstitutiven
malen Bindungsstellen benutzen wie die Makrolide
Penicillin− und Makrolid−resistente Pneumokok− ken [U80.1]
(MLSB−Resistenz).
Der
Effluxmechanismus
Penicillin− und Makrolid−resistente Pneumokokken
tenz (M−Resistenz).
breiten sich weltweit aus. So beträgt die Rate Peni− cillin−resistenter Pneumokokken (PRP) in Frank−
Vancomycin−resistente Enterokokken (VRE)
be−
schränkt sich dagegen nur auf die Makrolidresis−
reich und Spanien 40–50 % und in Asien sogar
[U80.2, U80.3]
mehr als 50 %. Bei der Makrolidresistenz (MRP)
In der Massentierhaltung wurden Antibiotika u. a.
sind die Resistenzdaten noch bedrohlicher (Frank−
als Mastbeschleuniger eingesetzt. Eines davon ist
reich 50–60 %, Asien ca. 80 %).
das Glykopeptid Avoparcin, das strukturelle Ähn−
ACHTUNG
Bei aus dem Ausland einreisenden Patienten mit Verdacht auf eine Pneumokokken−Infektion sollte wegen möglicher Resistenzen daher kein Penicil− lin oder Makrolid gegeben werden!
lichkeiten zum Vancomycin aufweist und seit 1974 in Europa in der Tiermast von Bedeutung war. EXKURS
Vancomycin in der Tiermast und die Folgen Um das Ausmaß richtig einzuordnen, sei auf das Jahr 1994 verwiesen: Damals wurden in Da nemark 24 kg
Im Vergleich dazu ist die Resistenzsituation in
Vancomycin in der Humanmedizin, aber 24 000 kg
Deutschland zwar entspannter, doch ist auch hier−
Avoparcin in der Tiermast als Leistungsfo rderer einge−
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2 Allgemeine Bakteriologie
Resistenzverhalten und −entwicklung
ber die Nahrungskette gelangten so auch setzt! U
gene übertragen werden können, während vanC
Avoparcin− und Glykopeptid−resistente Enterokokken in den Menschen. In der Folge wurden signifikant
eine intrinsische Resistenz vermittelt. Die meisten
ha ufiger VRE bei Patienten nachgewiesen. Der direkte
tenz sind mit mehr als 80 % E. faecium. Der Resis−
Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Avoparcin
tenztyp vanA ist am häufigsten und zeigt eine so
in der Tiermast und dem Vorkommen von VRE im
genannte High−Level“−Vancomycin−Resistenz bei
Menschen wurde erst mit dem Verbot von Avoparcin
Low−Level“−Teicoplanin−Resistenz,
(Da nemark 1995, Deutschland 1996, EU 1997) deu− tlich: Es kam zu einer signifikanten Abnahme des VRE−
VanB−Typ nur gegen Vancomycin resistent ist.
Enterokokken mit erworbener Vancomycin−Resis−
während
der
Nachweises auf jetzt unter 5 %. Aus diesem Beispiel
MERKE
soll deutlich werden, dass der unkritische Einsatz von
Aufgrund der Mobilisierbarkeit der vanA− und vanB−Gene besteht die Gefahr der Übertragung auf MRSA (s. S. 107). In der Tat wurde in den USA bereits im Jahr 2002 erstmals in einem klinischen MRSA−Isolat eine Vancomycin−Resistenz nachge− wiesen, die durch das vanA−Gen von Enterokok− ken übertragen worden war. Aus dem Gesagten wird deutlich, dass Vancomycin heute nicht mehr breit eingesetzt werden sollte!
Antibiotika im Sinne eines Selektionsdrucks die Aus− breitung von Resistenzen fo rdert.
Vancomycin gehört zu den Glykopeptidantibiotika. Es hemmt die Zellwandsynthese grampositiver Bakterien dadurch, dass es am terminalen D−Ala− nyl−D−Alanylrest der Zellwandvorstufen bindet. Vancomycin−resistente Enterokokken (VRE) nutzen einen anderen Stoffwechselweg (Bypass), der zur Bildung von D−Alanyl−D−Lactatresten führt. Alterna− tiv kann D−Alanin auch abgespalten werden. Das Resultat der beiden veränderten Zellwandstruktu− ren ist eine schwächere Bindungsaffinität von Van−
ESBL−Bildner (erweitertes Spektrum der Beta− laktamase−Bildung) [U80.4] Mehr als ein Drittel aller klinischrelevanten Bakte− rien produzieren b−Laktamasen, die nach Bush
comycin, so dass die Bakterien resistent werden.
(Tab. 2.34) oder nach Ambler in Typen bzw. Klassen
Bei VRE wird zwischen den drei wichtigsten Resis−
eingeteilt werden.
tenztypen A, B und C (vanA, −B, −C) unterschieden,
Zurzeit werden bei 25 % aller Enterobacteriaceae b− Laktamasen mit stark erweitertem Spektrum (ESBL)
wobei vanA und vanB als mobilisierbare Resistenz−
109
Tabelle 2.34
Einteilung der b−Laktamasen nach Bush Typ
Charakteristika
Typ−1−Enzyme
induzierbare chromosomal kodierte Cephalospori− gramnegative Bakterien: Enterobacter, Citrobacter nasen (nicht gehemmt durch Betalaktamase−Inhibi− freundii, Serratia, Proteus vulgaris, Providencia, toren [BLI], wie z. B. Clavulansäure) Pseudomonas aeruginosa, einige andere Nonfer− menter (z. B. Acinetobacter)
Vorkommen
Typ−2−(a–e−)Enzyme
chromosomal kodierte Penicillinasen und Cephalo− gramnegative und −positive Bakterien sporinasen, die konstitutiv (immer) produziert wer− den und durch Clavulansäure gehemmt werden können
Typ−3−Enzyme
konstitutiv exprimierte plasmidkodierte Metallo− (Zn−)Enzyme, die sowohl Cephalosporine als auch Penicilline hydrolysieren und nicht durch Clavulan− säure gehemmt werden
gramnegative (sehr selten auch grampositive) Bak− terien: E. coli, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Serratia, H. influenzae, Pseudo− monas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae
Typ−4−Enzyme
konstitutiv chromosomal kodierte Penicillinasen, die nicht durch Clavulansäure gehemmt werden
hauptsächlich grampositive Bakterien
Typ−Oxa−1–3−Enzyme
werden konstitutiv plasmid−kodiert produziert und vor allem manche Enterobacteriaceae und Pseudo− können alle Betalaktam−Antibiotika (einschließlich monas aeruginosa der so genannten Betalaktamase−stabilen) abbau− en
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Resistenzverhalten und −entwicklung
2 Allgemeine Bakteriologie
beobachtet. Sie spalten auch Cephalosporine der 3.
durch BLI gehemmt werden. Ihre Expression wird
Generation, nahezu alle nicht durch b−Laktamase− Inhibitor (BLI) geschützten Penicilline und Cephalo−
durch Cefoxitin (Cephalosporin 2) und Carbape− neme durch induzierte Derepression vermittelt
sporine sowie Monobaktame (Aztreonam). Da die
(Abb. 2.42).
entsprechenden Gene oft auf einem Plasmid lokali−
Nach ähnlichen Prinzipien wie bei der Regulation
siert sind, ist diese Resistenz leicht und stabil über−
des lac−Operons (s. S. 29) wird auch die Transkripti−
tragbar und unterliegt einem Selektionsdruck.
on von Antibiotikaresistenz−Genen und Toxin−Ge−
Dementsprechend sind lange Klinikaufenthalte, Ka− theter, künstliche Beatmung sowie Vortherapie mit
nen bei Bakterien reguliert. Die Expression der b− Laktamase−Gene des Typs 1 nach Bush kann durch
Antibiotika wichtige Risikofaktoren.
bestimmte Betalaktam−Antibiotika (z. B. Cefoxitin)
ACHTUNG
Multiresistenzen gegen Aminoglykoside und Cip− rofloxacin sind gerade bei ESBL−Bildnern nicht sel− ten. Bei Infektionen mit ESBL−Bildnern sollten keine Cephalosporine der Gruppe 3 a gegeben werden. Stattdessen können ESBL−Bildner meis− tens mit Acylaminopenicillinen/BLI, Cephalosporin 3 b/4 (Cefepim) sowie Carbapenemen bekämpft werden.
Erreger mit Bildung von AmpC−b−Laktamasen und anderen Resistenzmechanismen [U80.5, U80.6]
Bisher beschränkt sich der Nachweis von Bakterien mit AmpC−b−Laktamasen (= b−Laktamasen−Typ−1 nach Bush) auf weniger als 1 % aller klinisch iso− lierten Enterobacteriaceae. Im Vergleich zu ESBL ist die Ausbreitungstendenz von AmpC−b−Laktamasen nur gering, weil sie immer chromosomal kodiert
induziert werden. Wie die Lactose beim lac−Operon wirkt hier der Betalaktamring als Induktor. Die Re− sistenz ist also latent vorhanden und tritt erst nach Induktion phänotypisch zutage. AmpC−b−Laktamasen findet man vor allem in Ente− robacter cloacae, E. coli, Citrobacter freundii, Morga− nella morganii, Serratia marcescens sowie Pseudo− monas aeruginosa. Die b−Laktamase−Induktion bei Enterobacter cloacae wird in Abhängigkeit vom b−Laktamantibiotikum unterschiedlich stark beeinflusst: So sind Cefoxitin, Ceftazidim und Imipenem starke, Cefotaxim ein mittlerer und Piperacillin ein geringer Induktor der b−Laktamase−Aktivität. MERKE
Bakterien mit AmpC−b−Laktamase−Bildung sind meistens empfindlich gegenüber Cephalosporinen 3 b/4 (Cefpirom oder Cefepim) sowie gegen Car− bapeneme.
sind. AmpC−b−Laktamasen können außerdem nicht
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2 Allgemeine Bakteriologie
Resistenzverhalten und −entwicklung
111
Einige Isolate von P. aeruginosa und anderen Non−
Praxistipp
fermentern weisen nicht selten eine Multiresistenz gegen b−Laktamantibiotika, Carbapeneme und Chi−
Für die Therapie der multiresistenten Tuber− kulose muss – bei eingeschränkter Prog− nose – ein Zeitraum von bis zu 2 Jahren ein− kalkuliert werden. Dabei wird mit einer Dreierkombination begonnen, bei der min− destens zwei der Medikamente bei dem be− treffenden Patienten vorher noch nicht ein− gesetzt waren.
nolone auf. In diesen Fällen handelt es sich meis− tens um dereprimierte Mutanten (AmpC−b−Lakta− masen), die eine gleichzeitige Porinveränderung (OprD−Porin) und Mutationen im Gyrase−Gen auf− weisen.
Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituber− kulotika [U82] Nach WHO−Definition wird ein Tuberkulose−Erreger
Zu den Zweitrang− oder Reservemedikamenten, die
dann als multiresistent bezeichnet, wenn die bei−
dabei in Betracht kommen, zählen z. B. Levofloxa−
den wichtigsten Erstrangmedikamente Isoniazid
cin, Ciprofloxacin, Rifabutin, Clarithromycin und
und Rifampicin keine Wirksamkeit mehr zeigen.
Capreomycin (Letzteres nur bei Streptomycin−Resis−
Ursache für die Entwicklung von Resistenzen gegen Antituberkulotika sind vor allem
tenz).
schlechte Compliance und
2.8.4 Die Methoden der Resistenzbestim− mung
der Verkauf von qualitativ schlechten Tuberkulo− semedikamenten mit verminderter Bioverfüg−
Die Resistenzbestimmung (Empfindlichkeitsprü− fung) dient der Feststellung der In−vitro−Wirkung
barkeit.
eines Chemotherapeutikums auf einen bestimmten
fehlende Tuberkulosekontrollprogramme,
Die Antibiotikaresistenzen bei Mycobacterium tu−
Erregerstamm.
berculosis beruhen fast ausnahmslos auf Punktmu− tationen der entsprechenden chromosomalen Ziel−
Reihenverdünnungstest: Reihenverdünnungsteste erlauben die sicherste Feststellung der minimalen
gene. Sie kodieren für Enzyme, die vorwiegend für
Hemmkonzentration (MHK) und der minimalen
die Zellwandsynthese oder Proteinbiosynthese von
bakteriziden Konzentration (MBK) von Antibiotika.
Bedeutung sind (Tab. 2.35).
Dafür werden die Antiinfektiva entweder in flüssi−
Die weltweite Ausbreitung der multiresistenten Tu−
gen (Bouillondilutionstest) oder auf festen (Agardi−
berkulose nimmt rasant zu.
lutionstest) Nährmedien in meist geometrischer
Betroffen sind u. a. die Einwohner der meisten Län−
Verdünnungsreihe so gelöst, dass die erreichbaren
der der Gemeinschaft unabhängiger Staaten (GUS), einschließlich Kasachstan, sowie der baltischen
Blut−, Gewebe−, Harn− oder Gallespiegel mit erfasst werden. Anschließend werden die mit unterschied−
Staaten.
lichen Antiinfektiva−Konzentrationen präparierten Nährmedien mit den entsprechenden Bakterien beimpft und es wird beurteilt, bei welchen Konzent− rationen noch ein Bakterienwachstum stattfindet.
Tabelle 2.35
Resistenz liegt vor, wenn die MHK einer Bakterien−
Ziele von Antituberkulotika
population in vitro höher ist als die erreichbare Konzentration der Substanz am Infektionsort. In praxi muss man sich jedoch meist auf die Relation
Antibioti− kum
Gen
Protein
Wirkung
Isoniazid
inhA
Enoyl−Acyl−Carrier Protein−Reduktase
Mykolsäure− synthese R Zell− wandaufbau
lenspiegel beschränken, da die Konzentrationsver−
Transkription R Proteinsynthese
zuschätzen oder zu messen sind.
von MHK und Serumspiegel bzw. Harn− oder Gal−
Rifampicin
rpoB
b−Untereinheit der RNA−Polymerase
Streptomy− cin
rpsL
ribosomales Protein Translation R S12 Proteinsynthese
hältnisse am Infektionsort im Einzelfall kaum ab−
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Resistenzverhalten und −entwicklung
2 Allgemeine Bakteriologie
MERKE
Als MHK gilt die niedrigste Antiinfektiva−Konzent− ration, bei der im beimpften Nährmedium nach 24−stündiger Bebrütung kein sichtbares Wachs− tum auftritt. Die MBK kann nur im Bouillondilutionstest be− stimmt werden: Material der nicht bewachsenen, antibiotikahaltigen Bouillon wird auf wirkstofffrei− en Medien subkultiviert. MERKE
Als MBK gilt die niedrigste Konzentration, bei der nach Subkultivierung kein Wachstum auftritt – bei der also eine Abtötung der Bakterien erfolgt ist. Agardiffusionstest (Hemmhoftest): Ein Agarnährbo− den wird gleichmäßig und dicht mit einem Bakte− rienstamm beimpft. Anschließend werden Filterpa− pierblättchen aufgelegt, die mit den verschiedenen Antibiotika getränkt sind. Während der Inkubations− phase diffundieren die Substanzen von den Blättch− en in den Nährboden. Im Bereich der Diffusionszo− nen entstehen nach der Bebrütung Aussparungen (Hemmhöfe) im Kolonierasen, wenn die Konzentra− tion der Substanz die MHK des getesteten Stammes erreicht oder überschreitet (Abb. 2.43). Bei Standardisierung der Technik (kreisrunde Blätt− chen, Konstanz von Blättchenbeschickung, Inoku− lum, Nährbodenschichtdicke, Bebrütungszeit) lässt
sich aus der Größe des Hemmhofdurchmessers an− hand einer Eichkurve die MHK bestimmen. Jedoch werden die Ergebnisse des Blättchentests nicht als MHK−Werte mitgeteilt. Stattdessen wird unter Zu− grundelegung der so genannten break points, die sich an den erreichbaren Serumspiegeln orientie− ren, eine semiquantitative Einstufung in die Kate− gorien empfindlich“, mäßig empfindlich“ oder resistent“ vorgenommen. Andere Testverfahren: Neben den beschriebenen bewährten Verfahren gibt es heute auch automati− sierte Methoden, die u. a. einen Wachstumsalgo− rithmus durch markiertes Kohlendioxid erarbeiten. Ferner sind auch spezielle Blättchensysteme (sog. e−Test) im Handel, die eine direkte Ablesung der MHK erlauben.
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Kapitel
3
Allgemeine Virologie 3.1
Grundlagen 115
3.2
Die Diagnostik viraler Erkrankungen 119
3.3
Die antiviralen Chemotherapeutika und Prophylaxe 121
3.4
Die Systematik der Viren 124
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Klinischer Fall
Verdacht auf Vogelgrippe
Ja, ja, Frauen erwischt es immer schlimmer. Dafür jammern Männer mehr“, scherzt Dr. Walz, die Oberärztin der Infektiologie, mit Jan, als sie die sorgfältige Anamnese aus der Notaufnahme der Uni− versitätsklinik durchliest. Während sie die Lungen der beiden Patienten auskultiert, ist sie sich schon beina− he sicher, dass Monika und Jan an verschiedenen Er− krankungen leiden: Bei ihm hört sie Rasselgeräusche im Sinne einer Lobärpneumonie, bei ihr ein vesikulä− res Atemgeräusch, einen Normalbefund. Wenn hier jemand an Vogelgrippe erkrankt ist, dann ist es höchstens einer von Ihnen. Auf keinen Fall aber bei− de. Sie haben völlig unterschiedliche Symptome“, sagt Dr. Walz zu Monika. Aber wir waren doch in Indonesien. Dort sind kürzlich wieder zwei Jugendli− che an Vogelgrippe erkrankt!“ klagt die Jurastuden− tin. Genau deshalb werden wir jetzt eine sorgfältige Diagnostik durchführen, um die aviäre Influenza nicht zu übersehen“, antwortet Dr. Walz und nimmt gleich
Ro ntgenbild der Lunge eines Patienten mit Loba rpneumonie (Pfeil)
Rachenabstriche und Sputum−Proben von Jan und Monika ab.
Vogelgrippe aus Indonesien?
Diagnoseweisend: Inkubationszeit
Monika ist wütend. Es ist alles deine Schuld! Du mit deinen exotischen Ideen! Eine Reise nach Indonesien! Das haben wir davon – beide Vogelgrippe!“ ruft sie
Als sich die Oberärztin auf den Weg zur anstehenden Besprechung macht, geht sie den Krankheitsverlauf
ihrem Freund Jan über den Flur nach, während dieser
Sechs Tage nach der Ankunft in Deutschland bra−
hustend zum Treppenhaus flüchtet. Das kann doch
chen die Symptome aus. Aber die beiden waren nach
nicht sein, die Vogelgrippe“, sagt er leise vor sich
Abflug von Jakarta noch drei Tage lang in Dubai. Das
hin und nimmt zwei Treppenstufen auf einmal.
bedeutet, dass die Erkrankung erst neun Tage nach
Selbstverständlich war der Urlaub in Indonesien seine
dem Indonesien−Aufenthalt ausgebrochen ist.“ Dr.
Idee. Genauso wie die Idee, auf dem Rückflug von Ja−
Walz geht plötzlich ein Licht auf. Mitten auf der Trep− pe macht sie kehrt und geht noch einmal zu Monika
karta einen Zwischenstopp in Dubai einzulegen. Aber schließlich hatten sie eine Menge Spaß miteinander.
des Studentenpaars noch einmal in Gedanken durch:
und Jan. Ich habe gute Nachrichten für Sie. Das Vo−
Und eine Pause hatten sie nach dem ersten Staats−
gelgrippe−Virus hat gewöhnlich eine Inkubationszeit
examen in Jura mehr als nötig. Dass sie jetzt beide
von bis zu sieben Tagen. Bei Ihnen sind aber seit
eine Vogelgrippe haben sollen, das kann er einfach
dem Indonesien−Aufenthalt neun Tage vergangen.
nicht glauben.
Das macht eine Ansteckung mit aviärer Influenza in
Verschiedene Symptome
Indonesien sehr unwahrscheinlich“, informiert sie die Patienten. Beide sind nach dieser Mitteilung erleich− tert. Jetzt gilt es nur noch, den endgültigen Befund
Sowohl Jan als auch Monika bekamen genau sechs Tage nach der Ankunft in Deutschland plötzlich Hus−
aus der Mikrobiologie abzuwarten. Als die Ergebnisse
ten und Fieber. Bei Monika stieg die Temperatur in−
der Rachenabstriche und des Sputums eintreffen,
nerhalb von wenigen Stunden auf 40 8C. Jetzt klagt
können beide Patienten endgültig aufatmen. Bei Mo−
sie über Muskel− und Gelenkschmerzen und hat einen
nika fand man im Rachenabstrich das normale“ In−
trockenen Husten. Bei Jan verlief der Erkrankungsbe−
fluenza−Virus A/H3N2. Bei Jan ließen sich im Sputum
ginn anders: Er hat bei sich zu Hause eine Tempera−
Pneumokokken nachweisen. Und nächstes Jahr Brasi−
tur von 38,5 8C gemessen und fühlt sich insgesamt
lien?“, wirft Monika Jan zu, als beide schon beinah wieder gesund die Klinik−Cafeteria ansteuern.
weniger angeschlagen als seine Freundin.
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3 Allgemeine Virologie
3
Allgemeine Virologie
3.1 Die Grundlagen
Grundlagen
115
roskop nur Partikel ab einer Größe von 300 nm darstellen kann, ist es für die Sichtbarma− chung von Viren nicht geeignet. Viren ver− mehren sich obligat intrazellulär und sind da− bei abhängig vom Stoffwechsel der Wirtszel− le.
Key Point Viren sind keine echten Lebewesen, sondern replikationsfähige Nukleoproteinkomplexe, die einen Durchmesser zwischen 18 nm (Par− voviren) und 300 nm (Pockenviren) aufwei− sen (zum Vergleich: Bakterien haben eine Größe von 500 nm–10 mm). Da ein Lichtmik−
Abb. 3.1
3.1.1 Der Aufbau der Viren Viren vermehren sich nicht durch Zweiteilung, son− dern durch Zusammenlagerung (Assembly) von Einzelbestandteilen; hierzu gehören: Genom: Es besteht aus Nukleinsäure, die entwe− der als RNA (linear oder segmentiert) oder als
Grundstruktur von Viruspartikeln
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116
Grundlagen
3 Allgemeine Virologie
DNA (linear oder zirkulär) vorliegt. Die RNA
dern die Viren von der primären Eintrittspforte
oder DNA kann einzelsträngig (ss) oder dop− pelsträngig (ds) sein. Die Polarität der Nuklein−
knoten als zweite Station. Hier replizieren sie sich
säure wird als positiv bezeichnet, wenn die RNA
weiter und erreichen dann auf hämatogenem We−
als mRNA direkt translatiert werden kann, bzw.
ge das retikulo−endotheliale System. Dort vermeh−
als negativ, wenn sie komplementär zur Boten−
ren sich die Viren nochmals. Es folgt oft eine zwei−
über die Lymphbahnen zu den regionären Lymph−
RNA ist.
te massivere Ausbreitung über die Blutbahn, so
Kapsid: Es handelt sich um einen Mantel aus Proteinen, der das Genom verpackt. Das Kapsid
dass letztendlich das Zielorgan mit einer hohen Vi− ruslast erreicht wird, bevor das Virus wieder aus−
kann eine ikosaedrische (kubischer Aufbau aus
geschieden wird.
Dreiecksflächen) oder helikale Struktur haben (Abb. 3.1).
MERKE
Lipidhülle: Sie stammt von der Plasmamembran
Viren haben einen langen Weg und viele Replika− tionszyklen hinter sich, bevor sie ihr Zielorgan er− reichen: Eintrittspforte .. Lymphbahn .. Lymphknoten ... Blut ... retikulo−endotheliales System .... Blut .... Zielorgan
oder von intrazellulären Membranen (Golgi−Ap− parat, endoplasmatisches Retikulum) der Wirts− zelle ab, kommt aber nicht bei allen Viren vor. Die Infektiosität behüllter Viren wird durch or− ganische Lösungsmittel oder Detergenzien stark reduziert, weil diese die virale Hülle entfernen, die sonst für die Asorption an die Wirtszelle be− nötigt wird. Spikes: Virale Rezeptor−bindende Proteine kom− men auf bzw. in der Oberfläche von behüllten und unbehüllten Viren vor und sind für die Ad− häsion an Wirtszellen notwendig. Zudem werden bei manchen Viren Enzyme mit eingebaut, z. B. DNA− oder RNA−Polymerasen.
3.1.2 Der Lebenszyklus der Viren Die natürliche Virusvermehrung (Replikation) fin− det meist zunächst an der Eintrittspforte (Tab. 3.1) in den Organismus statt, bei Tröpfcheninfektion z. B. im Epithel des Nasopharynx. Meistens wan− Tabelle 3.1
Eintrittspforten wichtiger Viren Eintrittspforte
Viren
Aerogen (Tröpfcheninfektion) Influenza, Varizella, Masern, Mumps, Röteln
Manche Virus−Infektionen durchlaufen nicht alle diese Phasen oder nehmen alternative Ausbrei− tungsrouten. So kann bei Rhinoviren z. B. die Infek− tion auf die Eintrittspforte des Nasopharynx be− schränkt bleiben oder Herpes−simplex−Viren (HHV1/2) breiten sich entlang der Nervenbahnen aus. MERKE
Man unterscheidet die folgenden Phasen der Re− plikation: Adsorption, Penetration, Uncoating, Replikation, Zusammenbau und Freisetzung (Abb. 3.2). Die Adsorption eines bestimmten Virus ist ab− hängig von der Anwesenheit spezifischer Rezep− toren auf der Oberfläche der Wirtszelle; diese
fäkal−oral
Enteroviren (Polio, Hepatitis− A) Noro−, Rota−, Adenoviren
Geschlechtsverkehr
Herpes, HIV
le für die Virusinfektion (Zelltropismus).
konjunktival (Schmier− infektion)
Adenoviren, Herpes
Bei unbehüllten Viren erfolgt die anschließende
direkter Kontakt
Papilloma (Warzen)
membrantransport (z. B. Polioviren) oder durch
Plazenta
Röteln, HIV, Parvo B19, Vari− zellen, Zytomegalie
eine Rezeptor−vermittelte Endozytose (z. B. Ade−
bestimmen daher die Empfänglichkeit einer Zel−
Penetration entweder durch direkten Trans−
noviren). Im Vergleich dazu kommt es bei be−
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Grundlagen
117
Abb. 3.2 Vermehrungszyklus von nack− ten oder behüllten Viren. Der virale Repli− kationszyklus ist in der schematischen Abbildung beispielhaft für ein behülltes (7b) oder unbehülltes (7a) DNA−Virus dargestellt: Es sei darauf hingewiesen, dass große Unterschiede zwischen den verschiedenen Virusfamilien hinsichtlich der Strategien bei der Vermehrung der genomischen viralen Nukleinsäure und der intrazellulären Lokalisation der Nukle− insäurereplikation bzw. des Zusammen− baus des Nukleokapsids existieren. Abb. 3.3 Eisberg−Konzept der viralen In− fektion. Auswirkung eines Virusinfekts auf der Ebene der Zelle bzw. des Wirtes. Abb. 3.4 (a) Zellkultur von nicht infi− zierten RK13−Zellen; (b) Zytopathischer Effekt 7 Tage nach Infektion mit Rubel− lavirus. Durch Zugabe von Antikörper− haltigem Patientenserum ließe sich die Ausbildung des zytopathischen Effekts in der infizierten Zellkultur verhindern (mit freundlicher Genehmigung des Na−
hüllten Viren entweder zu einer direkten pH− unabhängigen Fusion der Virushülle mit der Plasmamembran der Wirtszelle oder zu einer Rezeptor−vermittelten Endozytose mit pH−ab− hängiger Fusion von Virushülle und Wirtszell− Plasmamembran. Für die Fusion sind so ge− nannte Fusionsproteine in der Virushülle erfor− derlich. Die Freisetzung der viralen Nukleinsäure aus dem Kapsid wird als Uncoating bezeichnet. Im Anschluss daran wird die virale Nukleinsäure vermehrt (Replikation). Bei Retroviren erfolgt die Replikation der (+)RNA zunächst über die Bildung einer DNA−Zwischenstufe, für die das virale Enzym Reverse Transkriptase notwendig ist. Mithilfe der Synthesemaschinerie der Wirtszelle werden u. a. Virusproteine durch Transkription und Translation produziert. Die Replikation der Virus−Nukleinsäure und die Synthese der Virus−
MERKE
Ein fertig zusammengesetztes, extrazelluläres und infektiöses Viruspartikel nennt man Virion.
Der Replikationszyklus dauert bei den verschiede− nen humanpathogenen Viren unterschiedlich lang, was u. a. auch unterschiedlich lange Inkubations− zeiten erklärt. So beträgt die Replikationszeit z. B. bei Hepatitis−A−Virus 6 bis 8 Stunden, während sie bei Papillomviren etwa 48 Stunden beträgt. Im Rahmen einer Infektion werden in der Regel meh− rere Replikationszyklen nacheinander durchlaufen, ehe sich eine Erkrankung klinisch manifestiert. Der Zeitraum zwischen der Freisetzung der viralen Nukleinsäure bei der Infektion der Zelle (Uncoa− ting) und der Neubildung morphologisch erkenn− barer Viruspartikel wird als Eklipse bezeichnet.
proteine sowie der anschließende Zusammen− bau der Viruskomponenten (Assembly) finden virusabhängig entweder im Zytoplasma oder im Nukleus der Wirtszelle statt. Die Freisetzung fertiger Virione erfolgt bei un− behüllten Viren durch Wirtszelllyse oder Exozy− tose und bei behüllten Viren durch Knospung (Budding), unter der eine vesikelartige Abschnü− rung des Virions unter Beibehaltung der Integri− tät der Wirtszellmembran verstanden wird.
Praxistipp Im Labor sind diese Vorgänge auf molekula− rer Ebene natürlich nicht zu erkennen. Hier wird der Zeitraum zwischen dem Beimpfen einer empfänglichen Zellkultur und dem Nachweis neugebildeter Virionen durch An− zucht als Minimale Latenzperiode bezeich− net.
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Grundlagen
3 Allgemeine Virologie
Viren können in verschiedenen Zustandsformen in
Nach einer Virusinfektion kann der Weg für eine
der Zelle vorliegen. Man unterscheidet die aktive Replikation von der Latenz.
zusätzliche Infektion mit Bakterien erleichtert sein. So entstehen bakterielle Superinfektionen.
MERKE
3.1.4 Der Verlauf von Virusinfektionen
Latenz bedeutet, dass das virale Genom in das Wirtschromosom integriert wird oder als extra− chromosomales Episom wie ein Plasmid in der Zelle vorliegt. Dabei findet nur eine minimale Transkription des Virusgenoms statt.
Die Virusinfektion kann im Menschen unterschied−
Ob ein Virus aktiv in den eigenen Vermehrungs− zyklus eintritt oder in die Latenz geht, hängt vom Virus selbst sowie von den Umweltbedingungen ab.
3.1.3 Das Schicksal der infizierten Zellen Nahezu jede Virusart weist Varianten auf, die sich in ihrer Virulenz voneinander unterscheiden. Die krank machende Wirkung kann dabei entweder di− rekt auf die Wirkung des Virus auf die infizierte Zelle zurückgeführt werden, oder aber die Immun− abwehr führt zum Zelluntergang und Gewebsscha− den. Was also mit den Zellen nach einer Virusinfektion geschieht, ist vom jeweiligen Virus abhängig: Zytolytische oder zytopathische Viren führen nach aktiver Replikation zur lytischen Infektion mit Zelluntergang durch Apoptose oder Nekrose. Eine
Schädigung durch immunpathologische
Wirtsreaktionen kann bei Infektion mit nicht−ly− tischen oder nicht−zytopathogenen Viren eintre− ten. Sie kommt vor allem bei Hepatitis−A, −B
lich verlaufen: Inapparente Infektion: Es kommt zu Viruslatenz oder −vermehrung ohne Krankheitserscheinun− gen. Klinisch−manifeste Infektion: Krankheitserschei− nungen werden sichtbar. Es muss zwischen pe− rakuter, akuter, subakuter und chronischer In− fektion unterschieden werden. Persistierende bzw. latente Infektion: Das Virus bleibt lebenslang im Wirt und kann sich ständig (z. B. HIV) oder periodisch vermehren (z. B. HHV1/2). Hierbei ist von Bedeutung, dass eine Repression von Viren vorliegen kann, die in das Wirtszellgenom integriert sind. Die Infektion ist dann latent und kann durch Inaktivierung des Repressors in eine lytische Infektion mit Virus− produktion und damit zusammenhängendem Zelluntergang übergehen. Die Persistenz kann aber auch u. U. zunächst klinisch stumm verlau− fen, wenn Zellteilung und Virusreplikation ne− beneinander stattfinden. Infektion mit onkogenem Potenzial: Die Trans− formation der Wirtszelle zur Tumorzelle kann folgendermaßen induziert werden: O durch Integration von viralen Onkogenen (z. B. vom Retrovirus HTLV−1) in das Wirtszell− genom,
oder −C vor.
O durch Insertion des Provirus in die Nähe eines
Die Zelle wird während der aktiven Infektion in ihrer Funktion modifiziert. Hierbei kann es zur
O durch Wechselwirkung von viralen Proteinen
Zellproliferation (Warzenbildung) oder zur Zell− transformation mit Immortalisierung und malig− ner Entartung (Tumorbildung) kommen. Die Zelle wird überhaupt nicht beeinträchtigt (oft bei Latenz). Eine latente Virusinfektion kommt z. B. regelmäßig bei Viren der Herpes− Gruppe vor, die episomal im Zellkern persistie− ren. Manche Menschen sind so ihr Leben lang symptomlose Träger von Herpes−Viren.
zellulären Protoonkogens, (z. B. von HPV, EBV oder Adenoviren) mit Tu− morsuppressorproteinen der Wirtszelle (p53, pRB). Nach einer Virusinfektion können immunpatho− logische Folgekrankheiten entstehen (z. B. bei chronischer Hepatitis−B). Eine Slow−Virus−Infektion zeichnet sich durch eine sehr lange Inkubationszeit und chronisch− progredientem Verlauf der Erkrankung aus (z. B. SSPE, s. S. 296).
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3 Allgemeine Virologie
Diagnostik
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tionalen Referenzzentrums MMR, Ro− bert−Koch−Institut, Berlin).
MERKE
Gerade Virusinfektionen verlaufen im Vergleich zu bakteriellen Infektionen häufig subklinisch. Die beobachteten klinisch−manifesten Erkrankungen stellen daher nur die Spitze eines infektiologi− schen Eisbergs dar (Abb. 3.3).
3.2 Die Diagnostik viraler Erkrankungen
Das resultierende Serum wird dann für die Unter− suchung eingesetzt. EDTA−Blut oder Heparin−Blut kann sofort zentrifugiert werden. Der Überstand, das Plasma, ist z. B. für den ELISA, den Immunfluo− reszenztest und den Hämagglutinations−Hemmtest geeignet, nicht aber für den Neutralisationstest oder die Komplement−Bindungs−Reaktion. Durch eine Antikörper−Untersuchung aus Liquor oder Kammerwasser des Auges zusammen mit ei− ner parallel entnommenen Serumprobe kann man eine lokale Synthese von Erreger−spezifischen Anti−
Key Point Die meisten Virusinfektionen werden heutzu− tage serologisch oder durch Nukleinsäure− nachweis diagnostiziert.
körpern im ZNS oder im Auge aufdecken. Für den direkten Erregernachweis sollten die Un− tersuchungsmaterialien möglichst früh nach Einset− zen der Symptome entnommen werden. Je nach klinischer Situation werden Blut, Liquor, Bläschen−
3.2.1 Die Materialabnahme
inhalt, Gewebe u. a. eingesetzt.
Für den serologischen Antikörpernachweis wird Vollblut gewonnen.
EXKURS
r die Virusanzucht Transportmedien fu
Praxistipp Das Blut darf bei Abnahme und Lagerung nicht hämolytisch werden. Vollblut sollte nach Abnahme mindestens eine Stunde aus− gerinnen und erst danach (meistens im La− bor) bei 3000 UpM für 10 min zentrifugiert werden.
Material fu hrend des Trans− r die Virusanzucht darf wa ports nicht austrocknen. Daher u berfu hrt man die Untersuchungsmaterialien in ein Transportmedium, in dem die Viren unbeschadet u nnen. Als berleben ko Grundlage eines solchen Transportmediums kann z. B. das Zellkulturmedium Eagle’s MEM dienen. Es wird mit Phenolrot als pH−Indikator unter Zusatz von 0,5 %igem Rinderalbumin, 100 IE/ml Penicillin, 1 mg/ml Strepto− mycin, 500 mg/ml Neomycin und 50 E/ml Nystatin verwendet.
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Diagnostik
3 Allgemeine Virologie
Die Proben für die Virusanzucht sollten das Labor
die zum größten Teil auch bei anderen mikrobiolo−
möglichst rasch erreichen, gekühlt transportiert werden und vorher dem Labor angekündigt wer−
gischen
Fragestellungen
eingesetzt
werden
(s. S. 87).
den.
Eine Ausnahme macht der Neutralisationstest
Auch Proben für die PCR sollten das Labor mög−
(NT), der vor allem zum Nachweis von Infektio−
lichst unverzüglich erreichen. Für Viruslastbestim−
nen durch Enteroviren (z. B. ECHO, Coxsackie)
mungen bei HIV und HCV sind weniger als 2 h op−
eingesetzt wird: Bei diesem Test wird Patien−
timal.
tenserum zu einer Zellkultur gegeben, die mit dem gesuchten Virus infiziert ist. Enthält das Patientenserum
Praxistipp: Der rasche Transport ist allgemein wichti− ger als die Kühlung.
virusspezifische
Antikörper,
hemmen diese das Fortschreiten der Infektion in der Zellkultur. Ein positiver Antikörpernachweis wird also z. B. dadurch angezeigt, dass sich in der Zellkultur kein zytopathischer Effekt ausbil−
3.2.2 Die Grundlagen viraler Diagnostik
det (Abb. 3.4).
Das Krankheitsbild bei virologischen Erkrankungen ist oft uncharakteristisch mit grippeähnlichen Symptomen. Daher kommen differenzialdiagno− stisch häufig verschiedene Viren, aber auch andere Mikroorganismen in Betracht. MERKE
Bakterielle Infektionen lassen sich häufig von vira− len Infektionen abgrenzen: Typischerweise ist bei Virusinfektionen im Blutbild eine Lymphozytose und keine Erhöhung des C−reaktiven Proteins zu beobachten; bei Bakterien wiederum ist eine Leu− kozytose typisch. a
Die Diagnose von Virusinfektionen beruht einer− seits auf dem Virusnachweis (oft durch Virusisolie− rung, PCR oder Elektronenmikroskopie) oder dem Nachweis virusspezifischer Antikörper des Wirtsor− ganismus.
Praxistipp: Wie bei allen Infektionskrankheiten ist der direkte Erregernachweis kurz nach Erkran− kungsbeginn erfolgversprechender, während ungefähr 3 Wochen nach Infektion der spezifische Antikörpernachweis zur Diagnose führen kann.
b
Die Untersuchungsverfahren Für den Nachweis spezifischer Antikörper stehen verschiedene serologische Verfahren zur Verfügung,
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3 Allgemeine Virologie
Antivirale Chemotherapeutika und Prophylaxe
Beim Hämagglutinations−Hemmtest (HHT) nutzt
Wegen des hohen Zeit− und Arbeitsaufwands ist
man die Fähigkeit bestimmter Viren (z. B. Rötel− nvirus) aus, Erythrozyten zu agglutinieren. Die
die Bedeutung der Elektronenmikroskopie und der Erregeranzucht in der Zellkultur heute für den
virusspezifischen Antikörper werden dann da−
Routinealltag gering. Diese Verfahren bleiben spe−
durch nachgewiesen, dass sie die Hämagglutina−
ziellen Fragestellungen vorbehalten.
121
tion hinzugegebener Testviren hemmen. Der Virusnachweis ist außerdem möglich durch die Anzucht des Erregers in der Zellkultur, den Nachweis von viralen Antigenen, z. B. mit− hilfe
der
direkten
Immunfluoreszenz
(IFT,
s. S. 89), im Antigen−ELISA (z. B. Hepatitis−B−sur− face−Antigen, HBsAg, in Serum oder Rota− und Adenoviren in Stuhl) Elektronenmikroskopie, den Nachweis von viralen Nukleinsäuren, z. B. mit der Polymerase−Kettenreaktion.
Die Auswahl der Untersuchungsverfahren Eine Virusisolierung kann z. B. bei Verdacht auf En− tero−, Influenza−, HIV− und Cytomegalie−Viren ver− sucht werden. Sie ist eine Voraussetzung für die Differenzierung von Virusstämmen oder für die
3.3 Die antiviralen Chemo− therapeutika und Prophylaxe Key Point Die Entwicklung antiviraler Medikamente hat in den vergangenen Jahren nahezu revolu− tionäre Neuerungen erbracht. Die wichtigs− ten Indikationen für eine antivirale Therapie sind: – Influenza, – Infektionen mit Herpesviren, – HIV−Infektion, – Hepatitis−B und −C. Die antivirale Chemotherapie setzt an den verschiedenen Phasen des viralen Lebens− zyklus an.
phänotypische Bestimmung von Virostatika−Resis− tenzen. Antigen−Nachweise mit der direkten Immunfluo−
3.3.1 Die antivirale Therapie Die Therapie der Influenza
reszenz werden z. B. für das Cytomegalie−Virus,
Bei der Therapie der Influenza (s. S. 244) setzt man
Herpes−simplex−Virus,
auf zwei verschiedene Angriffspunkte (Tab. 3.2):
Varizella/Zoster−Virus
und
bei respiratorischen Viren (Influenza−, Parainfluen− za−, Adeno− und Respiratory−syncytial−Viren) einge− setzt.
Eine Inhibierung der Penetration und des Un− coatings von Influenza−A−Virus kann durch M2− Hemmer (Amantadin und Rimantadin) bewirkt
Die Polymerase−Kettenreaktion eignet sich prinzi−
werden.
piell für den Nachweis aller wichtigen Viren. Sie wird heute insbesondere angewendet für den
Neuraminidase−Hemmer
quantitativen (Viruslast−)Nachweis von Hepatitis−
wie
Zanamivir oder
Oseltamivir inhibieren hingegen die Freisetzung von Influenza−Viren aus der infizierten Zelle.
B− und Hepatitis−C−Viren, HIV und CMV. Daneben wird die PCR für den qualitativen Nachweis von HSV, VZV, EBV, HHV6 und HHV8 sowie für viele weitere Viren herangezogen.
Praxistipp Es sollte beachtet werden, dass der Nach− weis persistierender Viren u. U. keinen Krankheitswert hat und deshalb bei der Auswahl der Untersuchungsmaterialien und der Interpretation positiver PCR−Befunde eine gute Zusammenarbeit mit dem Mikro− biologen bzw. Virologen zielführend ist.
Tabelle 3.2
Therapeutika gegen Influenza−Viren Angriffsziel
Viraler Lebenszyklus
Wirkstoff
M2−Ionenkanal
Uncoating
Amantadin, Rimantadin
Neuraminidase
Virusfreisetzung aus infi− Zanamivir, zierter Zelle Oseltamivir
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122
Antivirale Chemotherapeutika und Prophylaxe
3 Allgemeine Virologie
Die Therapie von Herpes−Infektionen
Monophosphat wird dann von zellulären Enzymen
Wichtige Angriffsziele sind auch virale Enzyme wie
weiter zum Nukleosidtriphosphat, dem eigentli− chen Wirkstoff, prozessiert.
Polymerasen, weil sie in Wirtszellen nicht bzw. nur in verwandter Form vorkommen. Diese Therapie− strategie wird vor allem bei Infektionen mit Viren aus der Familie der Herpesviridae eingesetzt. Dabei werden Nukleosid− oder Nukleotidanaloga einge− setzt, die verhindern, dass die virale DNA−Polyme− rase korrekt arbeiten kann (Tab. 3.3).
MERKE
Die zelleigene Thymidinkinase akzeptiert Acyclo− vir nicht als Substrat, daher kann der eigentliche Wirkstoff nur in den Virus−infizierten Zellen gene− riert werden.
Acyclovir: Als Beispiel für einen Hemmstoff der viralen DNA−Polymerase ist Acyclovir zu nennen. Es handelt sich hierbei um ein Nukleosid−Analogon, das von der DNA−Polymerase bestimmter Herpesvi− ren in die wachsende DNA−Kette eingebaut wird. Die chemische Struktur des Acyclovirs unterscheidet sich von den natürlichen Nukleosiden dadurch, dass eine Hydroxyl−Gruppe an Position 3 der Desoxyri− bose fehlt. Dadurch kann keine Verknüpfung mehr zum nächsten Nukleosid hergestellt werden, so dass es zum DNA−Kettenabbruch kommt. Acyclovir wirkt vor allem auf die virale DNA−Poly− merase, seine Affinität zu zellulären DNA−Polyme− rasen ist sehr viel geringer. Außerdem besitzen nur die betreffenden Herpesviren 1, 2 und 3 eine Thy− midinkinase, die das Acyclovir (Prodrug“) in das Monophosphat (Nukleotid) umwandeln kann. Das
Foscarnet (= Phosphonoameisensäure): Hierbei han− delt es sich um ein Analogon zu Pyrophosphat, das beim Einbau von Nukleosid−Triphosphaten in die DNA anfällt. Es bindet an die Pyrophosphatbin− dungsstelle der Polymerasen und inhibiert damit DNA−Polymerasen und reverse Transkriptasen und wird z. B. zur Therapie gegen Humanes Herpesvirus 5 (CMV) eingesetzt.
Die Therapie von HIV−Infektionen Die größte Entwicklung in der antiviralen Therapie hat sich auf dem Gebiet von HIV ergeben (Tab. 3.4). Als Angriffsziele dienen hier die proteolytische Spaltung von viralen Precur− sor−Proteinen durch Proteasen, die virale reverse Transkriptase sowie die virale Integration in die Zellmembran von CD4+− Zellen.
Tabelle 3.3
Protease−Inhibitoren: Das virale gag−pol−Polyprotein
Nukleosid− und Nukleotidanaloga zur Hemmung der viralen DNA−Polymerase bei Herpes−Infektionen
wird normalerweise durch eine virale Protease
Virus
Wirkstoff
Humanes Herpesvirus 1 und 2 (HSV−1/2)
Acyclovir (Acycloguanosin)
Inhibitoren wie z. B. Lopinavir gehemmt, entstehen nicht−infektiöse Viruspartikel.
Humanes Herpesvirus 1 (HSV−1)
Brivudin (Bromovinyldeoxyuridin)
Humanes Herpesvirus 3 (VZV)
Acyclovir (Acycloguanosin)
Famciclovir/Penciclovir (Hydroxymethylbutylguanin)
Famciclovir/Penciclovir (Hydroxymethylbutylguanin) Brivudin (Bromovinyldeoxyuridin)
Humanes Herpesvirus 4 (EBV)
Famciclovir/Penciclovir (Hydroxymethylbutylguanin)
Humanes Herpesvirus 5 (CMV)
Ganciclovir (Dihydroxymethyl− guanin) Cidofovir (Cytosin−Nukleotidanalogon)
gespalten. Wird dieser Vorgang durch Protease−
Nukleosidische
Reverse−Transkriptase−Inhibitoren
(NRTI): Nukleosidanaloga bzw. nukleosidische re− verse−Transkriptase−Inhibitoren sind Inhibitoren der viralen reversen Transkriptase, die normalerweise die virale RNA in DNA umschreibt. Die NRTI werden kompetetiv anstelle der zellulären Nukleoside in die neu zu bildende DNA eingebaut. Dabei treten Behinderungen der Doppelstrangbindungen auf, die schließlich zum DNA−Strangabbruch führen. Wichtige NRTI sind z. B. Zidovudin und Lamivudin. Nicht−Nukleosidische Reverse−Transkriptase−Inhibi− toren (NNRTI): Nevirapin, Efavirenz und Delavirdin binden direkt in der Nähe der Substratbindungs− stelle für Nukleoside an das virale Enzym reverse
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3 Allgemeine Virologie
Antivirale Chemotherapeutika und Prophylaxe
123
Tabelle 3.4
Therapeutika gegen HIV Angriffsziel
Prinzip
Wirkstoff
virale Protease
Proteasehemmer
Lopinavir/Ritonavir, Saquinavir/Ritonavir, Atazanavir, Tipranavir, Amprenavir, Fosamprenavir, Indinavir, Nelfinavir
virale reverse Transkrip− nukleosidische reverse−Transkriptase− Zidovudin (Azidothymidin/AZT) = Thymidin−Analogon tase Inhibitoren (NRTI) Stavudin (d4T) = Thymidin−Analogon Lamivudin (3TC) = Cytidin−Analogon DDC Zalcitabin (ddC) = Cytidin−Analogon Didanosin (ddI) = Inosin−Analogon Abacavir = Guanosin−Analogon
virale Integration
nicht−nukleosidische reverse−Tran− skriptase−Inhibitoren (NNRTI)
Nevirapin, Efavirenz, Delavirdin
Pyrophosphatanalogon
Foscarnet
Fusionshemmer
T20, Enfuvirtide
Transkriptase und behindern dadurch die reverse
Die antivirale Kombinationstherapie
Transkription.
Bei einigen chronischen Virusinfekten ist die Wahr−
Pyrophosphatanalogon: Auch bei HIV−Infektionen
scheinlichkeit dafür, dass die Infektion klinisch ma−
kann Foscarnet im Rahmen der Therapie eingesetzt
nifest wird, erst oberhalb einer bestimmten Virus−
werden.
konzentration bzw. Viruslast von Bedeutung. Insbesondere bei chronischen Virusinfektionen
Fusionshemmer: T20 und Enfuvirtide binden an das virale Transmembranprotein gp41 und hemmen
werden Kombinationen von Wirkstoffen mit unter−
dadurch die virale Integration des Virus in die Zell− membran von CD4+−T−Zellen (Entry−Inhibitor).
schiedlichen Angriffspunkten eingesetzt. Hierbei
Die Therapie von Hepatits−B− und −C−Virusinfek− tionen
last. Kombinationen von antiviralen Medikamenten
Da die durch HBV und HCV verursachte Hepatitis auf der Induktion immunpathologischer Mechanis−
hemmstoffe und Protease−Hemmstoffe) oder bei der Hepatitis−B und −C zur Anwendung (Interferon−
men durch die Viren besteht, werden für die Thera−
a und Nukleosid−Analoga wie Lamivudin oder Ri−
pie sowohl antivirale Therapeutika als auch Im− munmodulatoren eingesetzt.
bavirin). Die antivirale Therapie wird hierbei mei−
kann der Virus zwar meistens nicht eliminiert wer− den, das Ziel liegt aber in einer Senkung der Virus− kommen z. B. bei der HIV−Infektion (Polymerase−
stens kontinuierlich fortgesetzt (z. B. bei HIV) oder für eine bestimmte Dauer zur nachhaltigen Sen− kung der Viruslast (z. B. HBV und HCV) angewandt.
Tabelle 3.5
Therapeutika gegen Hepatitis−B und −C
3.3.2 Resistenzentwicklung bei der antiviralen Therapie
Virus
Angriffsziel
Wirkstoff
Wie auch bei der Verwendung von Antibiotika
HBV
DNA−Polymerase
Adefovir (Adenosin− Nukleotidanalogon)
reverse Transkriptase
Lamivudin (3TC)
von resistenten Varianten gerechnet werden. Eine
Immunmodulation
Interferon−a
derartige Resistenz kann u. U. in der Zellkultur ge−
RNA−Metabolismus
Ribavirin (Purinanalogon)
Immunmodulation
Interferon−a
prüft werden (z. B. bei HIV und CMV). Alternativ können Mutationen, die zur Resistenz führen, durch Sequenzierung der relevanten viralen Nukle−
HCV
muss bei der antiviralen Therapie insbesondere von chronischen Infektionen mit dem Auftreten
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124
Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
insäureabschnitte ermittelt werden (z. B. HBV, HCV,
Die zu den Enteroviren gehörenden Coxsackieviren
HIV und CMV).
können bei Säuglingen eine gefürchtete Myokardi− tis verursachen.
3.3.3 Prophylaxe und Hygienemaßnahmen Trotz der rasanten Erfolge bei der Entwicklung
Die Gefahren auf Dialyse− und Intensivstationen
neuer antiviraler Therapeutika steht die Prophylaxe
Auf Dialyse− und Intensivstationen bestehen An−
bei Virusinfektionen weiterhin im Vordergrund und
steckungsgefahren mit parenteral übertragbaren
sollte daher stets konsequent und adäquat durch− geführt werden.
Viren, wie z. B. HIV, HBV und HCV. Bei Transplantationen können verschiedenste Viren mit dem Organ übertragen werden. Durch Blutun−
MERKE
tersuchungen des Spenders lassen sich vor allem
Viruserkrankungen können u. U. sowohl durch eine Expositionsprophylaxe als auch durch eine Dispositionsprophylaxe verhindert werden: Expositionsprophylaxe = Vermeidung des Vi− ruskontaktes Dispositionsprophylaxe = Vermeidung der Er− krankung
Infektionen durch HIV, Hepatitis−B− und Hepatitis− C−Viren weitgehend verhindern. Als Probleme blei− ben oft aber Cytomegalie, EBV (Transfusionsmono− nukleose) und HHV6/7/8. Ferner können Viren in der Phase einer akuten In− fektion über das Blut sowie zusammen mit Orga− nen übertragen werden, wie Masern−, Hepatitis−A− oder – sehr selten – Tollwut−Viren.
Es sollte selbstverständlich sein, dass im Kranken− haus möglichst Einmalartikel verwendet werden.
FALLBEISPIEL
Medizinische Geräte, wie z. B. Endoskope, Zahnboh−
Nach einer Pauschalreise in Ägypten leidet ein 43−
rer oder Nasenspekula sind nach Gebrauch sachge−
jähriger Handelsvertreter unter Fieber bis 39,58C,
mäß zu desinfizieren.
Durchfall und Schmerzen im rechten Oberbauch. Der
Nosokomiale Virusinfektionen sind auf Frühgebore−
konsultierte Hausarzt veranlasst eine Stuhluntersu−
nen−, Säuglings− und Kinderstationen sowie bei
chung und nimmt Blut für die Bestimmung von Leberenzymen ab, weil die Skleren gelblich verändert
Transplantatempfängern und auf onkologischen Stationen besonders gefürchtet. Vor allem Perso− nen, die Virusinfekte inapparent durchmachen,
erscheinen. Im Stuhl finden sich keine darmpathoge− nen Bakterien oder Parasiten; die Transaminasen sind
übertragen die Infektion.
erhöht. Bei der Zweitvorstellung wenige Tage später hat sich der Sklerenikterus deutlich verschlechtert. Erst
Die Gefahren auf Säuglingsstationen
jetzt gibt der Patient an, während seines Urlaubs viele
Auf Säuglingsstationen besteht eine Gefährdung
Austern und anderes Seafood“ gegessen zu haben.
durch Humane Herpesviren 1 und 2 (Herpes sim−
Daraufhin nimmt der Arzt eine Hepatitisserologie ab
plex), wobei ein reaktivierter Gesichts− oder Lip− penherpes von Kontaktpersonen eine Ansteckungs−
und verordnet dem Patienten Bettruhe, körperliche
quelle darstellt.
Schonung und Schonkost. Das serologische Ergebnis bestätigt den Verdacht auf Hepatitis A.
An Varizellen erkrankte Kinder sollen wegen der hohen Kontagiosität streng isoliert oder besser ent− lassen werden.
3.4 Die Systematik der Viren
Rotaviren und Respiratory Syncytial−Viren können sich insbesondere in Säuglings− und Kinderstatio−
Key Point
nen epidemieartig ausbreiten und zu Durchfällen (Rotaviren) oder lebensgefährlichen überblähten Lungen (Respiratory−Syncytial−Virus) führen.
Viren werden in Abhängigkeit ihrer Nuklein− säure, dem Aufbau des Kapsids und des Vor− handenseins einer Hülle in vier große Grup− pen eingeteilt und hier systematisch bespro− chen:
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3 Allgemeine Virologie – behüllte DNA−Viren, – nackte DNA−Viren, – behüllte RNA−Viren, – nackte RNA−Viren.
Systematik der Viren
125
Tabelle 3.7
Übersicht über die Herpesviren Bezeich− nung
Synonym (Abkürzung)
3.4.1 Die Doppelstrang−DNA−Viren mit Lipidhülle Hepadnaviridae
HHV 1
Herpes−simplex−Virus 1 (HSV 1) Alpha
HHV 2
Herpes−simplex−Virus 2 (HSV 2) Alpha
HHV 3
Varizella−Zoster−Virus (VZV)
Alpha
Hepatitis B−Virus (HBV)
HHV 4
Epstein−Barr−Virus (EBV)
Gamma
Das HBV kommt nur beim Menschen vor und zeigt
HHV 5
Humanes Cytomegalievirus (HCMV)
Beta
weltweit die höchste Prävalenz unter allen Hepati− tisviren. Der Mensch infiziert sich vor allem paren−
HHV 6
teral durch Sexual− oder Blutkontakt, sowie durch
HHV 7
Mutter/Kind−Kontakte. Ungefähr 85 % aller HBV−In−
HHV 8
fektionen verlaufen klinisch inapparent. Die klini− schen Symptome der HBV−Infektion beruhen vor allem auf immunpathologischen Mechanismen (s. S. 221). Bei der Hepatitis−B stehen Schmerzen im rechten Oberbauch, sowie als Zeichen des Leberschadens eine Dunkelfärbung des Urins (Bilirubinurie), heller Stuhl, eine Transaminasenerhöhung und eine Biliru−
Subfamilie (Herpesvirinae)
Beta Beta Kaposi−Sarkom−assoziiertes Herpesvirus (KSHV)
Alpha
MERKE
Allen Herpesviren gemeinsam ist, dass sie nach akuter Infektion lebenslang im Zellkern der Wirts− zelle in episomaler Form persistieren und bei Ab− wehrschwäche reaktivieren können.
binämie im Vordergrund. An den Skleren ist meis− tens ein Ikterus erkennbar. Später kann sich eine Leberzirrhose entwickeln, die im schlimmsten Fall
Die Subfamilien der Herpsvirinae unterscheiden
in ein hepatozelluläres Karzinom übergeht. Die
Alpha−Herpesviren sind nach schneller Replika−
Diagnostik der Hepatitis−B beruht auf dem serolo−
tion zelllytisch aktiv und persistieren dann le−
gischen Nachweis viraler Antigene und der gegen
benslang in Ganglienzellen (neurotrope Herpes−
sie gerichteten Antikörper sowie dem DNA−Nach−
viren).
weis mithilfe der PCR.
Beta−Herpesviren replizieren langsam, führen zu starker Vergrößerung der infizierten Zellen (Cy−
Hepatitis−Delta−Virus (HDV) Das Hepatitis−Delta−Virus (HDV) ist ein inkomplet− tes RNA−Virus, das sich nur in Gegenwart des HBV vermehren kann, weil Letzteres die Hüllmembran (HBs−Antigene) für HDV liefert. HDV wird wie HBV parenteral übertragen und kommt endemisch vor allem in Rumänien sowie Teilen von Afrika und Südamerika vor. Die
HDV−Infektion
(s. S. 224)
kann
serologisch
durch Bestimmung spezifischer Antikörper sowie
sich folgendermaßen:
tomegalie) und persistieren in Granulozyten und Lymphozyten (lymphotrope Herpesviren). Gamma−Herpesviren persistieren in B−Lympho− zyten (lymphotrope Herpesviren) und haben ein onkogenes Potenzial.
Humanes Herpesvirus 1 und 2 (Herpes simplex Virus, HSV) HHV 1 und 2 kommen weltweit nur beim Men− schen vor. Die Infektion (s. S. 289) erfolgt durch di−
mithilfe der RT−PCR (PCR nach reverser Transkrip− tion) nachgewiesen werden.
rekten Kontakt (Kuss, Geschlechtsverkehr) oder
Herpesviridae
der Nervenbahnen in die regionalen Ganglien ein
Es werden acht humane Herpesviren (HHV) unter−
und verbleibt dort episomal im latenten Stadium.
durch Tröpfchen− bzw. Schmierinfektion. Nach aku− ter Infektion wandert das Virus retrograd entlang
schieden, die jeweils spezifische Krankheiten verur− sachen (Tab. 3.7).
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Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
Tabelle 3.6
Systematik der Virusfamilien in alphabetischer Ordnung mit den jeweils wichtigsten Vertretern Mit Hülle DNA
Ohne Hülle
Hepadnaviridae (I)
HBV
Adenoviridae (I)
Adenovirus
Herpesviridae (I)
HHV1 = HSV1
Papillomaviridae (I)
HPV
HHV2 = HSV2
Polyomaviridae (I)
JCV
HHV3 = VZV HHV4 = EBV
BKV Parvoviridae* (I)
Parvovirus B19
HHV5 = CMV HHV6 HHV7 HHV8 = KSHV
RNA
Poxviridae (K)
Variola−Virus
Arenaviridae (I)
Guanarito−Virus
Astroviridae (I)
Astrovirus
Junin−Virus
Hepeviridae (I)
HEV
Lassa−Virus
Caliciviridae (I)
Norovirus
Machupovirus
Picornaviridae (I)
Coxsackievirus
Flaviviridae (I)
Denguevirus
Echovirus
FSME−Virus
Poliovirus
Gelbfieber−Virus
HAV
HCV Japan−B−Enceph.−Virus
Rhinovirus Reoviridae** (I)
Rotavirus
Kyasanur−Forest−Virus Omsk−HFV West−Nil−Virus Retroviridae (I) Togaviridae (I)
HIV Rötelnvirus Sindbisvirus
Bunyaviridae (H)
Dobravavirus Hantaanvirus Krim−Kongo−HFV Oropouche−Virus Pappataci−Fieber−Virus Puumalavirus Rift−Valley−Fieber−Virus
Coronaviridae (H) Filoviridae (H)
Coronavirus Ebolavirus Marburgvirus
Orthomyxoviridae (H) Paramyxovirus (H)
Influenzavirus Parainfluenza−Virus Masernvirus Mumpsvirus RSV
Rhabdoviridae (H)
Tollwut−Virus
Die Kapsidstruktur der Viren ist wie folgt angegeben: I = Ikosaedrisch, K = Komplex, H = Helikal.
*
= ssDNA,
**
= dsRNA
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3 Allgemeine Virologie
MERKE
Mehr als 90 % aller Erwachsenen sind latent mit HHV 1 und 10–30 % mit HHV 2 infiziert. Durch ex− terne Reize kann eine endogene Reaktivierung mit Rezidiv ausgelöst werden.
Systematik der Viren
127
mit onkogenem Potenzial. Hierzulande beträgt die Seroprävalenz des Erwachsenen mehr als 90 %. Nach Tröpfcheninfektion kann es zum Pfeifferschen Drüsenfieber (Infektiöse Mononukleose, s. S. 417) kommen, die vor allem aus einer Pharyngitis, einer Hepatosplenomegalie sowie durch atypische mono− nukleäre T−Lymphoblasten im Blutbild auffällt. Das
Dabei werden neue Viruspartikel gebildet, die aus den Ganglien entlang der Axone wieder in die
Virus persistiert nach der Primärinfektion lebens− lang in B−Lymphozyten. Das Virus hat ein onkoge−
Haut− bzw. Schleimhautperipherie wandern. Die
nes Potenzial und kann die Wirtszellen immortali−
Haut−/Schleimhautmanifestationen zeigen sich als Bläschen, die bei HHV 1 vor allem im Mundbereich
sieren und transformieren. So sind ein Teil der Hodgkin−Lymphome,
und bei HHV 2 im Genitalbereich auftreten. Da−
das in Afrika bei Kindern vorkommende Burkitt−
rüber hinaus können u. a. eine Keratokonjunktivitis
Lymphom und
und bei Immunsuppression eine gefürchtete gene− ralisierte Infektion auftreten.
das südostasiatische Nasopharynxkarzinom
Die perinatale Übertragung von HHV 2 kann zur
mit einer EBV−Infektion assoziiert. Die EBV−Infektion wird serologisch durch Bestim−
Herpesenzephalitis Neugeborener führen (s. S. 332).
mung spezifischer Antikörper sowie durch PCR−Ver−
Die Infektion wird meistens durch Virusanzucht oder PCR−Nachweis aus Bläscheninhalt oder Liquor
fahren diagnostiziert.
diagnostiziert.
Humanes Herpesvirus 5 (Humanes Cytomegalievirus, HCMV bzw. CMV)
Humanes Herpesvirus 3 (Varizella−Zoster−Virus, VZV)
Das CMV kommt weltweit nur beim Menschen vor
VZV ist ebenfalls ein weltweit vorkommendes neu− rotropes Virus, das durch Tröpfchen−, Schmier−
und wird durch Speichel und andere Körperflüssig−
oder aerogene Infektion übertragen wird. Die le−
übertragen. Ungefähr 90 % aller Infektionen verlau−
benslange Persistenz findet in den dorsalen, senso− rischen Spinalganglien statt. Die Seroprävalenz im
fen asymptomatisch. Ansonsten ist das Krankheits−
keiten z. B. beim Küssen oder Geschlechtsverkehr
Das klinische Bild der Primärinfektion imponiert
bild der Primärinfektion mononukleoseähnlich. Da− bei weisen die infizierten Zellen charakteristische zytomegale Veränderungen (Eulenaugen) auf.
jungen Erwachsenenalter beträgt mehr als 90 %. als Windpocken (Varizellen, s. S. 291), bei denen
HCMV persistiert lebenslang in Granulozyten und
ein makulopapulöses generalisiertes Exanthem im Vordergrund steht. Hierbei kommen alle Efflores−
Lymphozyten sowie in der Speicheldrüse. CMV ist
zenzstadien (Bläschen, Pusteln, Papeln, Krusten)
fürchtet (s. S. 332) und kann andererseits bei Im−
nebeneinander vor (Buntes Exanthem“). Bei stär−
munsuppression im Rahmen einer Reaktivierung
kerer Immunschwäche kann eine endogene Reakti− vierung entlang der Nervenbahnen stattfinden, die
zu einer interstitiellen Pneumonie oder zu einer Chorioretinitis führen.
als so genannte Gürtelrose streng auf das von der
Die Diagnostik erfolgt serologisch durch Bestim−
infizierten Nervenbahn betroffene Dermatom be−
mung spezifischer Antikörper, durch den Immun− fluoreszenznachweis des pp65−Antigens in Leuko−
grenzt ist. Neben der serologischen Antikörperbestimmung wird für die Diagnostik die Virusanzucht oder PCR
einerseits als Erreger einer pränatalen Infektion ge−
zyten sowie durch die PCR und die Virusisolierung für den Direktnachweis.
aus Bläscheninhalt, Liquor oder Gewebe durchge− führt.
Humanes Herpesvirus 6 HHV 6 infiziert vor allem Säuglinge und Kleinkin−
Humanes Herpesvirus 4 (Epstein−Barr−Virus, EBV)
der, so dass mit 2 Jahren ca. 95 % aller Kinder sero−
EBV kommt weltweit beim Menschen vor und ge−
positiv sind. Nach Übertragung durch Tröpfchen
hört zu den lymphotropen Gammaherpesvirinae
oder Speichel entwickelt sich bei einem kleinen Prozentsatz der Infizierten das Exanthema subitum
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Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
(Drei−Tage−Fieber, s. S. 298). Die Viruspersistenz er−
Adenoviridae
folgt in CD4+ T−Lymphozyten.
Adenovirus
Die Diagnose wird durch PCR aus Rachenspülwas−
Es gibt mehr als 50 humanpathogene Adenovirus−
ser oder Speichel oder serologisch durch Antikör−
Serotypen, die durch Tröpfcheninfektion, Kontakt
perbestimmung gestellt.
mit kontaminiertem Wasser oder fäkal−oral über− tragen werden.
Humanes Herpesvirus 7 HHV 7 verursacht ein Krankheitsbild, das der infek− tiösen Mononukleose sehr ähnelt. Dieses Virus wird in Speichelproben von 75 % aller Erwachsenen gefunden. Es ist jedoch nicht immer ein klinisches
Adenoviren können vor allem bei Säuglingen und Kindern respiratorische und gastrointestinale Er− krankungen verursachen. Bestimmte Serotypen ru− fen darüber hinaus eine hochkontagiöse Kerato−
Bild vorhanden.
konjunktivitis bei hervor (s. S. 356).
Patienten
aller
Altersstufen
Humanes Herpesvirus 8 (Kaposi−Sarkom−assoziiertes Herpesvirus, KSHV)
Für die Diagnose stehen immunzytologische Me− thoden und die PCR zum direkten Erregernachweis
HHV 8 wird durch Speichel oder Geschlechtsver−
zur Verfügung.
kehr übertragen und persistiert in Epithel−, Endo− thel− und Spindelzellen von Haut und Schleimhaut.
Papillomaviridae
Bei immunsupprimierten Patienten (vor allem
Humanes Papillomavirus (HPV)
AIDS−Patienten) induziert HHV 8 die Angiogenese,
Es kann zwischen mehr als 80 Genotypen des HPV
so dass es zum Kaposi−Sarkom in Form von malig−
unterschieden werden, die durch direkten Haut−
nen Gefäßtumoren vor allem in der Haut kommt (s. S. 412).
kontakt übertragen werden und ein unterschiedli− ches Potenzial zur Induktion gut− und bösartiger
Die Diagnose erfolgt mithilfe der PCR in den Zellen
Gewebstumore haben. So verursachen die HPV−Ge−
des Kaposi−Sarkoms oder durch serologische Ver− fahren.
notypen 1–4 gutartige Hautwarzen (Verruca vulga− ris), die vor allem bei Kindern und Jugendlichen vorkommen (s. S. 297). Condylomata accuminata
Poxviridae
(Feig− oder Genitalwarzen) werden von den HPV−
Variolavirus
Genotypen 6 und 11 ausgelöst (s. S. 297). Die HPV−
Die Erde ist 1980 von der WHO für pockenfrei er− klärt worden. Erreger der Pocken war Orthopoxvirus
Genotypen 16 und 18 sind verantwortlich für die Entwicklung des malignen Zervixkarzinoms und
variola (Variolavirus), das größte humanpathogene
des Peniskarzinoms.
Virus. Nach Übertragung durch Tröpfcheninfektion entwickelten 95 % der Infizierten (hoher Manifes−
Die Diagnose wird meistens zytohistologisch ge− stellt.
tationsindex!) die Pocken mit dem typischen Haut− ausschlag, bei dem die Effloreszenzen jeweils syn−
Polyomaviridae
chron auftreten (s. S. 293).
JC−Virus
Der Virusnachweis wurde aus Bläscheninhalt durch
Das weltweit vorkommende JC−Virus wird wahr− scheinlich oral bereits im Kindesalter übertragen
Elektronenmikroskopie oder Virusanzucht geführt; heute stünde die PCR für den Erregernachweis zur Verfügung.
und persistiert dann lebenslang latent in der Niere,
3.4.2 Die Doppelstrang−DNA−Viren ohne Lipidhülle
AIDS oder Leukämie, kommt es unter einer Reakti−
Im Allgemeinen sind nackte Viren im Gegensatz zu
siven multifokalen Leukenzephalitis (s. S. 349).
behüllten Viren umweltresistenter.
Die Diagnostik gelingt durch PCR aus Liquor.
dem ZNS und wahrscheinlich auch in Leukozyten. Nur bei starker Immunsuppression, vor allem bei vierung zum infausten Krankheitsbild der progres−
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3 Allgemeine Virologie
Systematik der Viren
BK−Virus
des westafrikanischen Lassa−Fiebers und des süd−
Das BK−Virus kommt weltweit vor und weist große
amerikanischen hämorrhagischen Fiebers.
Ähnlichkeiten zum JC−Virus auf. Die Infektion fin−
Natürliches Reservoir sind Nagetiere, die Übertra−
det vor allem im 2.–5. Lebensjahr wahrscheinlich
gung erfolgt durch Nagerexkrete.
auf aerogenem Wege statt und führt zur klinisch inapparenten Viruspersistenz in Urothelialzellen. Bei aggressiver immunsuppressiver Therapie nach Nierentransplantation entsteht die Polyoma−assozi− ierte Nephropathie (PVN, s. S. 312), die zum Nieren− verlust führen kann. Diagnostisch werden die PCR aus Blut (!) und die Immunhistologie aus Nierengewebe durchgeführt.
3.4.3 Einzelstrang−DNA−Virus ohne Lipidhülle Parvoviridae Parvovirus B19 Das Parvovirus B19 besitzt nur eine einzelsträngige DNA und ist mit einem Durchmesser von weniger als 30 nm sehr klein. Die Seroprävalenz beim Er− wachsenen beträgt zwischen 40–60 %. Parvovirus
129
Lassa−Virus Als Reservoir für das Lassa−Virus dient die Vielzit− zenratte (Mastomys natalensis). Der Mensch infi− ziert sich durch Aufnahme virushaltigen Staubes, durch kontaminierte Lebensmittel oder durch Kon− takt mit infizierten Menschen. Das Lassafieber (s. S. 397) ist durch eine fiebrige Pharyngitis und ei− nen retrosternalen Schmerz gekennzeichnet. Der hämorrhagische Verlauf geht mit multifokalen Le− bernekrosen, einer interstitiellen Pneumonie mit Lungenblutung, Enzephalitis und Multiorganversa− gen mit hoher Letalität einher. Diagnostisch wird aus Blut ein Erregernachweis durch RT−PCR, sowie ein Antigen− und Antikörper− nachweis durchgeführt.
B19 ist der Erreger des Erythema infectiosum (5. Krankheit, s. S. 299), das ein typisches Exanthem mit täglich wechselnden girlandenartigen Figuren (Ringelröteln) zeigt. Außerdem verursacht es aplas−
Praxistipp Aufgrund der sehr hohen Kontagiosität müssen die Patienten strikt isoliert werden.
tische Krisen bei hereditären Anämien und kann bei pränataler Infektion zum Hydrops fetalis führen
Guanarito−, Junin− und Machupo−Virus
(s. S. 330).
Es handelt sich hierbei um Erreger des südamerika−
Die Diagnostik erfolgt durch Antikörperbestim−
nischen hämorrhagischen Fiebers, deren natürli−
mung oder PCR aus Blutproben.
ches Reservoir Nagetiere sind. Der Mensch infiziert sich durch virushaltigen Nagetierurin, durch Biss
3.4.4 Die RNA−Viren mit Lipidhülle Arenaviridae
infizierter Tiere oder durch Aufnahme kontaminier−
Die Familie der Arenaviridae (Tab. 3.8) besteht aus den beiden Gattungen Arenavirus (mit dem Lassa−
von ausgedehnten Haut− und Organblutungen – insbesondere der Nieren – dominiert (s. S. 387). Die
Virus) und Tacaribevirus (mit dem Guanarito−, Ju−
Diagnostik entspricht der des Lassa−Fiebers.
ter Lebensmittel. Die klinische Symptomatik wird
nin− und Machupo−Virus). Arenaviren sind Erreger
Tabelle 3.8
Übersicht über die Arenaviridae Gattung
Virus
Krankheit
Verbreitung
Arenavirus
Lassa−Virus
Lassa−Fieber
Westafrika
Tacaribevirus
Guanarito−Virus
Venezuelanisches HF
Südamerika (jeweils relativ kleine Endemiegebiete)
Junin−Virus
Argentinisches HF
Machupo−Virus
Bolivianisches HF
HF = hämorrhagisches Fieber
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130
Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
Flaviviridae
Beim Dengue−hämorrhagischen Fieber kommen zu−
Die Familie der Flaviviridae besteht aus den Gat− tungen Hepacivirus (mit dem Hepatitis−C−Virus),
sätzlich hämorrhagische Manifestationen in Haut (Petechien) und inneren Organen vor. Letztere Ver−
Flavivirus mit mehreren sehr unterschiedlichen Vi−
laufsform ist eine häufige Kinderkrankheit in Indo−
rusarten (Tab. 3.9) sowie der nicht humanmedizi− nisch relevanten Gattung Pestivirus (Erreger der
nesien, die mit einer hohen Letalität einhergeht.
Schweinepest).
mung spezifischer Antikörper sowie die RT−PCR zur
Natürliche Wirte für die Viren der Gattung Flavivi−
Verfügung.
rus sind Mensch und Affe. Die Übertragung erfolgt durch Mücken und Zecken.
Für die Diagnose stehen die serologische Bestim−
Frühsommermeningoenzephalitis−Virus (FSME−Virus) Dieses Virus kommt nur in Europa vor und wird
Hepatitis−C−Virus (HCV) Das weltweit vorkommende HCV wird vor allem
von Schildzecken (Ixodes ricinus) vom tierischen Reservoir (Nagetiere, Igel etc.) auf den Menschen
parenteral mit kontaminiertem Blut auf den Men−
übertragen. Bei nur wenigen Menschen (1–3 % aller
schen übertragen. Es verursacht die Hepatitis−C, die
Zeckenstiche in Endemiegebieten) kommt es zur
im akuten Stadium klinisch nicht von einer Hepati−
Meningoenzephalitis (s. S. 351), die aufgrund der
tis−A oder −B zu unterscheiden ist (s. S. ). In 70 % der Fälle kommt es zu persistierenden Infektionen
Zeckenaktivität ihren Höhepunkt im Frühsommer
mit chronischen Verläufen, die nach vielen Jahren
Die Erkrankung wird serologisch durch Antikörper−
in eine Leberzirrhose und ein hepatozelluläres Kar− zinom übergehen können.
nachweis oder mithilfe der RT−PCR durch direkten Virusnachweis aus Liquor diagnostiziert.
Die Diagnostik erfolgt durch Antikörpernachweis und durch Virusnachweis mithilfe der RT−PCR.
hat.
Gelbfieber−Virus Das Gelbfieber−Virus kommt in Afrika, Mittel− und
Dengue−Virus Das Dengue−Virus kommt vor allem in den Ländern
Südamerika vor, wo es mit verschiedenen Stech− mückenarten der Gattung Aedes bzw. Stegomyia
des Südens vor und wird durch Aedes−Stechmücken
oder Haemagoggos zwischen Menschen und Affen
(neuerdings umbenannt in Stegomyia−Stechmü−
übertragen wird.
cken) auf den Menschen übertragen. Es verursacht
Das Virus verursacht das Gelbfieber (s. S. 395). Cha−
das Dengue−Fieber, das durch ein charakteristisches Knochenbruchfieber (starke Gelenk− und Muskel−
rakteristisch für diese Erkrankung ist der Virusbe−
schmerzen mit hohem Fieber) auffällt (s. S. 392).
rus und epigastrische Schmerzen manifestiert.
fall der Leber, der sich vor allem durch einen Ikte−
Tabelle 3.9
Übersicht über die Flaviviridae Gattung
Virus
Krankheit
Verbreitung
Hepacivirus
Hepatitis−C−Virus
Hepatitis−C
weltweit
Flavivirus
Dengue−Virus
Dengue−Fieber
SO−Asien (Indonesien), Ozeanien, Karibik, Südamerika
FSME−Virus
FSME
Europa
Gelbfieber−Virus
Gelbfieber
Afrika (Nigeria/Liberia), Südame− rika (Peru)
Japanisches B−Enzephalitis−Virus
Japanische B−Enzephalitis
Japan, China, SO−Asien, Indien
Kyasanur−Forest−Virus
Kyasanur−Forest−Krankheit
Indien
Omsk−HF−Virus
Omsk HF
Westsibirien
West−Nil−Virus
West−Nil−Fieber
Afrika, Osteuropa, Nordamerika
HF = hämorrhagisches Fieber
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3 Allgemeine Virologie
Systematik der Viren
Aufgrund von Gerinnungsstörungen kommt es zu
endlich zum Krankheitsbild AIDS (Acquired−Immu−
Haut− und Organblutungen mit Nierenversagen. Die größte diagnostische Bedeutung haben serolo−
no−Deficiency−Syndrom, s. S. 405) führt. Als Folge
gische Verfahren des Antikörpernachweises.
vielfältige opportunistische Infektionen mit ver−
Japanisches B−Enzephalitis−Virus Dieses Virus kommt endemisch in Japan, China, In− dien und Südostasien vor und wird durch weibli− che Stechmücken der Gattungen Culex und Aedes vom natürlichen Reservoir (u. a. Vögel, Reptilien, Fledermäuse, Schweine) auf den Menschen über− tragen. Es kann eine schwer verlaufende fiebrige Enzephalitis (s. S. 351) verursachen, die mit einer Letalität von 20–50 % einhergeht. Die Erkrankung wird serologisch oder mithilfe der PCR aus Liquor diagnostiziert. Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Für Reisen in Endemiegebiete kann eine Impfung
der massiven Immunschwäche entwickeln sich schiedenen Erregern, die letztendlich zum Tode führen können. Die Diagnostik einer HIV−Infektion basiert auf sero− logischen Methoden des Antikörpernachweises. Darüber hinaus stehen für den direkten Virusnach− weis ein p24−Antigen−ELISA oder/und die (RT−)PCR zur Verfügung.
Togaviridae Die Familie der Togaviridae besteht aus den Gat− tungen Alphavirus (mit verschiedenen tropenmedi− zinisch relevanten Virusarten) und Rubivirus (mit dem Rötelnvirus, Tab. 3.10).
mit einer Totvakzine durchgeführt werden.
Alphavirus
Kyasanur−Forest−Virus und Omsk−HF−Virus
Die Alphaviren gehören zu den Arboviren (arthro− pode borne), weil sie durch Stechmücken verschie−
Diese in Indien oder Westsibirien vorkommenden Viren werden von Zecken auf den Menschen über− tragen und verursachen ein hämorrhagisches Fie− ber (s. S. 398); die Infektion mit dem Kyasanur−Fo− rest−Virus kann evtl. auch mit einer Enzephalitis einhergehen.
West−Nil−Virus Das durch dieses Virus verursachte West−Nil−Fieber kommt in Afrika, Osteuropa und USA vor und wird durch Culex−Stechmücken vom natürlichen Reser− voir (Vögel) auf den Menschen übertragen. Bei ei− nigen Menschen kann sich eine fieberhafte Menin− gitis oder Enzephalitis entwickeln (s. S. 394). In Speziallaboren wird eine Diagnostik mithilfe der PCR, Anzucht oder Serologie durchgeführt.
Retroviridae Humanes−Immundefizienzvirus (HIV) Das weltweit beim Menschen vorkommende HI−Vi− rus wird parenteral oder durch Geschlechtsverkehr übertragen und infiziert dann CD4+−Zellen. Dort übersetzt es mithilfe einer viralen reversen Tran− skriptase seine virale RNA in doppelsträngige DNA, die dann in das Genom der Wirtszelle als Provirus eingebaut wird. Nach jahrelanger Latenz kommt es schließlich zu einer sequenziell sich verschlim− mernden Schwächung der Immunabwehr, die letzt−
131
denster Arten auf den Menschen übertragen wer− den.
Die
Erkrankungen
(s. S. 388)
verlaufen
entweder mit einer grippeähnlichen Symptomatik mit Arthritiden, makulopapulösen Exanthemen und Lymphadenopathien oder gehen in eine enzephali− tische Symptomatik über (bei EEE, VEE, WEE). Die Diagnose wird durch Erregernachweis (PCR, Anzucht) in Speziallaboren gestellt.
Rubivirus Das weltweit vorkommende Rötelnvirus wird durch Tröpfchen− oder Schmierinfektion auf den Men− schen übertragen. Es verursacht bei ungefähr der Hälfte der Patienten die Röteln mit einem charak− teristischen
Hautausschlag
und
begleitender
Lymphadenitis (s. S. 296). Bei Infektion während der Schwangerschaft ist eine diaplazentare Über− tragung mit schweren Folgen für das Kind möglich (s. S. 330). Die Diagnose einer Infektion erfolgt serologisch durch Antikörper−Nachweis.
Bunyaviridae Die Familie der Bunyaviridae ist mit mehr als 200 Spezies eine der artenreichsten Virusfamilien, von denen aber nur einige Arten humanpathogen sind (Tab. 3.11). Da ihr Reservoir im Tierreich zu finden
ist, handelt es sich bei den Erkrankungen des Men−
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132
Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
Tabelle 3.10
Übersicht über die Togaviridae Gattung
Virus
Krankheit
Alphavirus (natürlicher Wirt = Tier/Mensch, die Übertragung erfolgt durch Stechmücken)
Chikungunya−Virus
Chikungunya−Krankheit
Afrika, SO−Asien
Eastern−Equine−Enzephalitis− Virus
Östliche Pferde−Enzephalitis (EEE)
Osten der USA und Südame− rika
O’Nyong−nyong−Virus
O’Nyong−nyong−Krankheit
Afrika
Ross−River−Virus
Ross−River−Krankheit
Australien und Ozeanien
Semliki−Forest−Fieber−Virus
Semliki−Forest−Fieber
Afrika
Sindbis−Virus
Sindbis−Krankheit
Skandinavien, Australien, In− dien und Afrika
Rubivirus
Verbreitung
Venezuela−Equine−Enzephalitis− Venezolanische Pferde−Enze− Virus phalitis (VEE)
Mittel− und Südamerika
Western−Equine−Enzephalitis− Virus
Westliche Pferde−Enzephalitis (WEE)
Westen und Südwesten der USA
Rötelnvirus (Rubellavirus)
Röteln
weltweit
Tabelle 3.11
Übersicht über die Bunyaviridae Gattung
Virus
Krankheit
Verbreitung
Phlebovirus
Rift−Valley−Fieber−Virus
Rifttal−Fieber
Ost−, Zentral− und südliches Afrika, Madagaskar
Pappataci−Fieber−HF−Virus
Pappataci−Fieber
Europa, Nordafrika, Asien, Südamerika
Oropouche−Virus
Oropouche−Viruskrankheit
Amazonien
Orthobunyavirus Nairovirus
Krim−Kongo−HF−Virus
Krim−Kongo HF
Asien, Afrika, Osteuropa
Hantavirus
Hantaan−Virus
HFRS (Koreanisches HF)
China, Korea, Russland
Dobrava−Virus
HFRS/Nephropathia epidemica
Europa
Puumala−Virus
Nephropathia epidemica
Europa
Sin−Nombe−Virus
Hanta−Pulmonales Syndrom (HPS)
USA
HF = hämorrhagisches Fieber; HFRS = HF mit renalem Syndrom
schen durch Bunyaviridae stets um Anthropozoo−
Rift−Valley−Fieber−Virus und Pappataci−Fieber−Virus
nosen. Die humanpathogenen Gattungen sind ei−
Diese Viren verursachen gleichnamige Erkrankun−
nerseits Phlebovirus, Orthobunyavirus, Nairovirus, die durch Mücken oder Zecken übertragen werden,
gen und werden durch Phlebotomus−Sandmücken
sowie andererseits die Gattung Hantavirus, deren
gen.
Vertreter durch Nagerexkrete auf den Menschen übergehen. Das geographische Vorkommen der
Typisch für die Erkrankungen sind grippeähnliche
von ihrem Tierreservoir auf den Menschen übertra−
Tierreservoire und Vektoren bestimmt das Ende−
Verläufe mit Fieber bis 40 oC (s. S. 395); vor allem beim Rifftalfieber kann es in seltenen Fällen zu
miegebiet der jeweiligen Bunyaviren (Tab. 3.11).
Hämorrhagien oder Enzephalitiden kommen.
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3 Allgemeine Virologie In Speziallaboren steht eine Antikörper−Diagnostik
Systematik der Viren
133
Filoviridae Ebola− und Marburg−Virus
zur Verfügung.
Ebola− und Marburg−Virus gehören zur Gattung Fi−
Oropouche−Virus Dieses Virus wird von Stechmücken auf den Men− schen übertragen und verursacht eine grippeähnli− che Symptomatik (s. S. 395). Die Diagnostik erfolgt durch Antikörpernachweis.
lovirus und kommen in Zentral− und Westafrika vor. Ihre natürlichen Wirte sind Affen und die Übertragung der Viren erfolgt durch den Kontakt mit infizierten Tieren und parenteral. Beide Viren verursachen schwerste Formen des hämorrhagi−
Krim−Kongo−HF−Virus
schen Fiebers mit Leberversagen und Enzephalitis,
Das hämorrhagische Krim−Kongo−Fieber (s. S. 398)
die mit sehr hoher Letalität einhergehen (Ebola−
wird von dem gleichnamigen Virus verursacht, das
Krankheit, Marburg−Krankheit s. S. 398). Die Diagnostik erfolgt in Hochsicherheitslaboren
durch Zecken vom Tierreservoir (Vögel und Nage− tiere) auf den Menschen übertragen wird. Die Krankheit ist durch eine plötzlich auftretende
durch Virusanzucht bzw. −nachweis mit PCR und Elektronenmikroskopie sowie durch Antikörperbe−
schwerste Blutungsneigung in Haut und Organe
stimmungen.
charakterisiert und weist eine hohe Letalität auf. Für die Diagnostik stehen Antikörper− und PCR−
Orthomyxoviridae
Nachweise in Speziallaboren zur Verfügung.
Influenza−Virus Influenza−Viren zeichnen sich durch ein segmen−
Hantavirus Die Gattung Hantavirus besteht aus mehreren Vi− rusarten, die natürlicherweise in verschiedenen Mausarten vorkommen, von diesen u. a. mit dem Urin ausgeschieden werden und dadurch den Men− schen infizieren. Infektionen durch die in Europa und Asien vorkommenden Hantaviren verursachen vorwiegend eine renale Symptomatik mit akuter interstitieller Nephritis und u. U. mit Hämorrha− gien, während in Nordamerika pulmonale Mani− festationen im Vordergrund stehen. Die Diagnose erfolgt durch Antikörpernachweis oder Virusnachweis mithilfe der RT−PCR.
tiertes RNA−Genom aus. Es werden drei humanpa− thogene Gattungen von Influenzaviren unterschie− den: Influenza−A−Viren nutzen Wasservögel als primäres Wirtsreservoir und können Säugetiere (vor allem Schweine) und den Menschen infizieren. Übertra− gungsmöglichkeiten sind die Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch, Kontakt mit kontaminier− ten Gegenständen sowie Trinkwasser oder die Schmierinfektion. EXKURS
t der Influenza−A−Viren Die Antigenvariabilita Influenza−A−Viren zeichnen sich im Gegensatz zu den anderen Influenzaviren durch eine ausgepra gte Anti−
Coronaviridae Coronavirus Humane Coronaviren werden durch Aerosole über− tragen und sind in der Regel relativ harmlose Erre−
genvariabilität aus. Nach Durchmischung von RNA−
ger von Schnupfen und Infektionen des oberen Re−
die zu Grippepandemien fu nnen. Bestimmte hren ko Subtypen der Influenza−A−Viren sind auch Ursache der
spirationstraktes, sowie von Gastroenteritiden. Im Jahr 2002 wurde jedoch das SARS−Coronavirus als Ursache
einer
Pneumonie
lebensgefährlichen
(schweres,
akutes,
interstitiellen
so genannten aviären Influenza (Geflu gelpest oder Vogelgrippe, s. S. 246).
respiratorisches
Atemwegssyndrom, SARS, s. S. 247) identifiziert. Die Infektion wird serologisch durch Bestimmung spezifischer Antikörper diagnostiziert. Bei Verdacht auf SARS steht außerdem eine RT−PCR aus respira− torischen Materialien oder Stuhl in Speziallaboren zur Verfügung.
Segmenten (Reassortment) entstehen neue Subtypen,
Influenza−B−Viren haben nur den Menschen als Wirtsreservoir,
während
Influenza−C−Viren
den
Menschen sowie Schweine infizieren können. Influenza−A− und −B−Viren verursachen die rich− tige Grippe (Influenza, s. S. 244). Sie beginnt schlagartig mit hohem Fieber und geht dann in
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Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
eine hämorrhagische oder interstitielle Pneumo−
makulopapulöses Exanthem mit teilweise konfluie−
nie über.
renden Flecken und einer Lymphadenitis auffällt.
Influenza−C−Viren sind Ursache einer leichten
Die Diagnose einer Masernvirusinfektion erfolgt
Form der Grippe.
durch den Nachweis spezifischer Antikörper.
Zur Diagnosestellung stehen der direkte Virusnach− weis durch PCR, Virusisolierung, Elektronenmikro− skopie und Antigennachweis sowie die Antikörper− bestimmung zur Verfügung.
Mumpsvirus Der
durch
dieses
Virus
verursachte
Mumps
(s. S. 416) wird auch als Parotitis epidemica oder umgangssprachlich als Ziegenpeter bezeichnet und ist durch eine fieberhafte, schmerzhafte zunächst
Paramyxoviridae Die Familie der Paramyxoviridae besteht aus den vier weltweit vorkommenden Gattungen Paramy− xovirus, Pneumovirus, Morbillivirus und Rubulavi− rus (Tab. 3.12). Die zu diesen Gattungen gehörenden Virusarten kommen nur beim Menschen vor und werden durch Tröpfcheninfektion übertragen.
ein− dann meistens beidseitige Schwellung der Glandula parotis charakterisiert. Die Erkrankung wird durch Bestimmung spezifi− scher Antikörper oder durch RT−PCR bzw. Virusan− zucht aus Rachenabstrichen, Speichel, Liquor, Blut, Urin oder Biopsien diagnostiziert.
Tabelle 3.12
Rhabdoviridae
Klassifikation der Paramyxoviridae
Das Tollwutvirus kommt weltweit vor und verur− sacht die Tollwut (s. S. 349). Sie betrifft vor allem
Tollwutvirus (Rabies− oder Lyssavirus) Gattung
Art
Paramyxovirus
Parainfluenzavirus (Serotypen 1 und 3)
Pneumovirus
Respiratory−Syncytial−Virus (RSV)
Morbillivirus
Masernvirus
Rubulavirus
Mumpsvirus
fleischfressende Warmblüter, wie Füchse und ande− re Wildtiere, inklusive Fledermäuse, aber auch Hunde, Katzen und Weidetiere. Der Mensch infi− ziert sich durch Kontakt mit Speichel von tollwüti− gen Tieren, meistens durch Biss. Typisch für diese Anthropozoonose ist eine akute, progressive Enze−
Parainfluenzavirus Die beiden Serotypen 1 und 3 verursachen eine grippeähnliche Symptomatik mit Fieber und Bron−
phalitis mit Angstzuständen und Muskelspasmen, die in eine Paralyse und schließlich den Tod über− gehen.
chiolitis oder eine akute stenosierende Laryngotra−
Die Diagnose erfolgt durch Antigennachweis aus
cheitis (s. S. 257).
Speichel, Rachen− oder Kornealabstrich mithilfe der
Für die Diagnostik stehen der Antikörpernachweis
PCR oder eines direkten Fluoreszenztests. Post mor−
sowie der Direktnachweis durch Virusisolierung,
tem gelingt der Nachweis von zytoplasmatischen
RT−PCR oder Immunfluoreszenz zur Verfügung.
Einschlüssen (Negri−Körperchen) im Gehirn.
Respiratory−Syncytial−Virus (RSV) RSV verursacht vor allem bei Säuglingen und Klein− kindern in der kalten Jahreszeit eine Bronchiolitis, die zu einer Exspirationshemmung mit lebensge− fährlicher Überblähung der Lunge führen kann (s. S. 257). Die Diagnose erfolgt durch Virusanzucht, RT−PCR oder direkter Immunfluoreszenz.
3.4.5 Die RNA−Viren ohne Lipidhülle RNA−Viren ohne Lipidhülle sind umweltresistent, werden fäkal−oral übertragen und verursachen zum größten Teil Gastroenteritiden.
Astroviridae Astrovirus
Masernvirus
Es gibt 7 Serotypen der Astroviren, die zu Fieber mit Übelkeit, Brechdurchfall und Abdominal−
Dieses lymphotrope Virus ist Erreger der Masern
schmerzen führen können (s. S. 214). Diese akute
(s. S. 294), die durch ein typisches Enanthem der Wangenschleimhaut mit Koplikflecken sowie ein
Gastroenteritis
ist
selbstlimitierend
und
kann
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3 Allgemeine Virologie
Systematik der Viren
durch Antigennachweis oder mithilfe der RT−PCR
Augeninfektionen. Darüber hinaus kann es nach ei−
aus Stuhl diagnostiziert werden.
ner Infektion mit Coxsackievirus A zur Herpangina
135
(s. S. 299) und nach Infektion mit Coxsackievirus B
Hepeviridae
zur Myokarditis (s. S. 267) kommen. Da die Viren
Hepatitis−E−Virus (HEV)
mit dem Stuhl ausgeschieden werden, sind auch
Die vom gleichnamigen Virus verursachte Hepatitis
Gastroenteritiden möglich.
E (s. S. 225) kommt vor allem in Afrika und Vorder−
Für die Diagnostik stehen zwar Verfahren des Di−
asien vor und ist klinisch nicht von einer Hepatitis A (s. u.) zu unterscheiden.
rektnachweises aus Rachenabstrichen und Stuhl zur Verfügung, aufgrund der Benignität der Erkran−
Die Erkrankung wird serologisch durch Antikörper−
kungen (außer Myokarditis durch Coxsackieviren)
nachweis oder mithilfe der RT−PCR diagnostiziert.
wird darauf aber meistens verzichtet.
Poliovirus
Caliciviridae Norovirus (früher: Norwalk−like Virus) Noroviren stellen hierzulande noch vor Salmonel− len die häufigste Ursache der akuten Gastroenteri− tis dar (s. S. 213). Sie kommen weltweit nur beim Menschen vor und verursachen eine akut begin− nende Gastroenteritis mit Erbrechen, Diarrhöen, abdominalen Schmerzen und Myalgien bei nur ge− ringem Fieber. Die Diagnose wird mithilfe der RT−PCR (oder durch Elektronenmikroskopie) gestellt.
Polioviren waren bis vor ca. 20 Jahren weltweit ver− breitet; heute werden nur noch neue Erkrankungs− fälle in Afrika und Südasien gemeldet. Da die Viren sich in den motorischen Neuronen in der grauen Substanz des Rückenmarks und im Hirnkortex ver− mehren, ist die typische klinische Symptomatik der Poliomyelitis durch schlaffe Lähmungen mit der Gefahr der peripheren Atemlähmung charakteri− siert (s. S. ). In einigen Fällen kann es auch zur iso− lierten Enzephalitis kommen. Die Diagnose wird durch den Erregernachweis mit− hilfe der PCR aus Rachenspülwasser, Stuhl und Blut
Picornaviridae Der Name Picorna setzt sich aus pico“ (klein) und
sowie durch Antikörpernachweis gestellt.
RNA“ zusammen. Diese kleinen RNA−Viren lassen
Hepatitis−A−Virus (HAV)
sich in die fäkal−oral übertragbaren Gattungen En−
HAV kommt weltweit vor und verursacht die
terovirus und Hepatovirus sowie in die durch Tröpfcheninfektion übertragbare Gattung Rhinovi−
tisch nie chronifiziert (s. S. 219).
rus unterteilen (Tab. 3.13).
Die Diagnose beruht vor allem auf dem serologi−
gleichnamige gutartige, akute Hepatitis, die prak−
schen Nachweis spezifischer Antikörper sowie auf dem Virusnachweis durch RT−PCR oder einem Anti−
Tabelle 3.13 Klassifikation der wichtigsten humanpathogenen Picornaviridae
gentest aus Stuhl.
Gattung
Art
EXKURS
Enterovirus
Coxsackievirus A und B ECHO−Virus Enterovirus
Maul−und−Klauenseuche−Virus Ferner geho rt das Maul−und−Klauenseuche−Virus zur Familie der Picornaviridae, das beim Menschen eine
Poliovirus
seltene Berufserkrankung nach Kontakt mit infizierten
Hepatovirus
Hepatitis A−Virus (HAV)
Tieren darstellt und durch schmerzhafte Bla schen
Rhinovirus
Rhinovirus
sowie evtl. eine Gastroenteritis auffa llt.
Coxsackievirus, ECHO−Virus und Enterovirus
Rhinovirus
Diese Viren der Gattung Enterovirus verursachen vor allem eine grippeähnliche Symptomatik mit
Die humanen Rhinoviren kommen in mehr als 110 Serotypen vor und sind die klassischen Erreger des
Fieber und Atemwegssymptomen (s. S. 257) sowie
Schnupfens (s. S. 232). Im Gegensatz zu den Entero−
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Systematik der Viren
3 Allgemeine Virologie
und Hepatoviren werden Rhinoviren durch Tröpf− chen− oder Schmierinfektion übertragen. Der Schnupfen dauert meistens nur eine Woche, kann
3.4.6 Doppelstrang−RNA−Virus ohne Lipidhülle Reoviridae Rotavirus
aber durch bakterielle Superinfektionen kompli−
Rotaviren besitzen eine segmentierte dsRNA und
ziert werden. Eine Diagnostik mithilfe der RT−PCR ist nur bei
können deshalb durch einen RNA−Segmentaus− tausch (Reassortment) zahlreiche Serotypen bilden.
schwierigen Sonderfällen indiziert.
Neben dem Menschen stellen auch Kälber und Schweine ein Virusreservoir dar. Nach fäkal−oraler Übertragung kommt es beim Menschen, vor allem innerhalb der ersten drei Lebensjahre zu einer aku− ten Gastroenteritis (s. S. 214), die in den Ländern des Südens aufgrund einer Dehydrierung zur ho− hen Kindersterblichkeit beiträgt. Die Diagnostik erfolgt mithilfe von Antigentests aus Stuhl.
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Kapitel
4
Allgemeine Mykologie 4.1
Lebensweise und Morphologie 139
4.2
Die Diagnostik von Mykosen 141
4.3
Die antimykotische Therapie 143
4.4
Die Systematik der Pilze 145
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138
Klinischer Fall
Zoophile Keime
Der Fleck auf der Brust Inzwischen sind acht Wochen vergangen. Ingo und Elke verbringen immer mehr Zeit miteinander und gerne würde sich der 57−Jährige auch körperlich der geliebten Frau etwas mehr annähern. Würde er, wenn da nicht dieser hässliche Fleck auf seiner Brust wäre. Er ist vor etwa einem Monat als kleiner rötli− cher Punkt aufgetreten, hat jetzt einen umschriebe− nen roten Rand und schuppt. Keine Salbe hilft, im Gegenteil: er wächst und wächst mit jedem Tag. Ingo beschließt einen Dermatologen aufzusuchen.
Tinea superficialis (hier am Arm)
Bei Hautausschlägen muss der Arzt nicht nur an systemische Infektionen oder allergische Exantheme,
Differenzialdiagnose: Borreliose, allergisches Kontaktekzem oder Pilz Der Hautarzt denkt beim wandernden rötlichen Rand zunächst an ein Erythema migrans bei Borreliose. Doch dazu passt die Schuppung nicht. Auch das sehr
diagnose Dermatomykose“ ist deshalb so wichtig,
langsame Wachstum des Ausschlags über einen Mo− nat wäre für das Erythema nach Zeckenstich unty−
weil sie die spezifische antimykotische Therapie zur
pisch. Als der Patient von einem starken Juckreiz der
Folge hat. Nicht selten werden Dermatomykosen ba−
geröteten Stelle berichtet, denkt der Dermatologe
nalisiert oder übersehen. Dabei empfinden die Patien− ten sie meistens als sehr störend. Außerdem können
kurz an das allergische Kontaktekzem, etwa als Reak−
sie mit großen psychischen Belastungen einhergehen.
Anhänger. Aber auch in diesem Fall würde sich das
sondern auch an Hautpilze denken. Die Differenzial−
tion auf einen nickelhaltigen Hemdknopf oder einen Ekzem eher schnell entwickeln. Außerdem hat Ingo
Die verhängnisvolle Überraschung Zum ersten Mal seit seiner Scheidung fühlte sich Ingo
in letzter Zeit keine Änderungen in der Kleidung oder dem Schmuck vorgenommen. Um festzustellen, ob
K. gut. Die sympathische Laborassistentin Elke, die er
sich hinter der Veränderung ein Pilz verbirgt, kratzt
im Berliner Jazzcaf kennen gelernt hatte, scheint
der Arzt oberflächliche Hautreste der schuppenden
sich für ihn zu interessieren. Bei einem Spaziergang erzählte ihm Elke von ihrer Tierliebe. Sie habe zu
Stelle ab und lässt sie in eine sterile Petrischale fallen.
Hause einen Hund, zwei Katzen und ein Kaninchen.
Hautschuppen mit 30 % KOH lysiert hat und die Reste
Ihr fehle nur noch ein Meerschweinchen.
der Lösung mikroskopisch untersucht hat, ist die Dia−
Als unternehmungslustiger und einfallsreicher Mann bereitet Ingo ihr eine Überraschung. Beim nächsten
gnostik fast vollständig: Im Mikroskop sind doppel− brechende Fäden zu sehen: Dermatophyten.
Treffen hält er plötzlich ein Meerschweinchen in der
Haben Sie vielleicht in letzter Zeit mit Haustieren zu
Hand. Elke ist begeistert und nimmt das kleine Tier
tun gehabt?“, fragt der Hautarzt seinen Patienten, als
sofort in die Hände. Nach wenigen Sekunden weiß sie auch schon einen Namen für ihren neuen Mitbe−
dieser wieder in die Praxis kommt, um das Ergebnis
wohner: Tina. Ingo und Elke spielen noch eine Weile
der Frage überrascht: Ja, ich habe meiner Freundin
mit dem Meerschweinchen, dann gehen sie gemein−
ein Meerschweinchen gekauft.“ Der Hautarzt erklärt,
sam spazieren. Auf dem einsamen Waldweg in der
dass Hautpilz−Infektionen manchmal von Tieren auf Menschen übertragen werden. Er rät Ingo K., das Fell
Nähe ihres Hauses küssen sie sich zum ersten Mal.
Nachdem die MTA im Labor die Körperzellen in den
der Untersuchung zu erfragen. Der 57−Jährige ist von
des Meerschweinchens mit Handschuhen nach Ent− zündungen abzusuchen und gegebenenfalls zum Tier− arzt zu gehen. Außerdem beginnt der Dermatologe mit der antimykotischen Behandlung.
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4 Allgemeine Mykologie
4
Allgemeine Mykologie
4.1 Lebensweise und Morphologie 4.1.1 Allgemeines Key Point Pilze (Mycetes, Fungi) wurden früher als chlo− rophylllose Thallophyten dem Pflanzenreich zugeordnet, gelten aber jetzt als eines von fünf Teilreichen des Belebten. Sie sind euka− ryonte Organismen, deren Grundbauplan ei− nen Zellkern mit mehr als einem Chromo− som, Kernmembran, endoplasmatisches Reti− kulum, Mitochondrien und Ribosomen aufweist. Die Zytoplasmamembran enthält als wichtigste Lipidstruktur Ergosterol; die Zellwand besteht u. a. aus Chitin, Glukan und Mannan.
Lebensweise und Morphologie
139
Tabelle 4.1
Einteilung der Pilze nach dem DHSB−System Pilzgruppe
Wichtigste Gattungen
Dermatophyten
Epidermophyton, Trichophyton, Microsporon
Hefepilze
Candida, Cryptococcus, Tricho− sporon
Schimmelpilze
Aspergillus, Penicillium, Schwärzepilze
Biphasische Pilze
Histoplasma, Coccidioides
andere
Zygomyzeten, Pneumocystis, Mikrosporidia
Grund gelten die meisten mikrobiell bedeutsamen Pilze als opportunistische Erreger. Ein Teil von ihnen (z. B. Sprosspilze der Gattung Candida) kommt als Kommensalen auf der Haut oder Schleimhaut des Menschen vor und kann
Aufgrund dieser Besonderheiten sind die Zytoplas−
so unter bestimmten Bedingungen zur endoge− nen Infektion führen.
mamembran und die Zellwand wichtige Ziele für
Andere, wie z. B. Schimmelpilze der Gattung
antimykotische Therapeutika.
Aspergillus kommen ubiquitär in der Umwelt
Das Erscheinungsbild der Pilze ist außerordentlich vielgestaltig und schließt die einzellige Bäckerhefe
und als Sporen (Konidien) in der Luft vor und können durch Tröpfcheninfektion vor allem
genauso ein wie die hochdifferenzierten, mehrzelli−
beim immungeschwächten Menschen eine exo−
gen Hutpilze. Von den etwa 300 000 bekannten Pilzarten kann
gene Infektion verursachen.
jedoch nur ein kleiner Teil unter bestimmten Be−
europäischen Systemmykosen (z. B. Coccidioides)
dingungen Krankheiten hervorrufen.
oder die Erreger von Dermatophytosen (z. B. Tri−
Wieder andere, wie z. B. die Erreger der außer−
chophyton), gelten als klassische Pathogene, die MERKE
Für die Medizin besitzen Pilze Bedeutung als invasiver Krankheitserreger, Produzenten von Sekundärmetaboliten, die antibakterielle (z. B. Penicillin; Penicillium nota− tum) oder immunmodulatorische Eigenschaf− ten aufweisen (z. B. Cyclosporin, Tolipocladium inflatum), Toxinbildner (z. B. Aflatoxin, Aspergillus flavus) und Allergene.
auch beim Immunkompetenten zur Pilzinfektion führen können. Die humanmedizinisch bedeutsamen Pilze lassen sich nach dem so genannten DHSB−System in vier Gruppen einteilen (Tab. 4.1).
4.1.2 Die Klassifizierung der Pilze Pilze sind autarke Organismen und deshalb sowohl im Wirt als auch in der Umwelt überlebensfähig. Da sie früher dem Pflanzenreich zugeordnet wur− den, folgt ihre Systematik den Regeln der Botanik. Als eukaryonte Mikroorganismen sollten sie neben der asexuellen Vermehrung grundsätzlich auch
Die meisten humanmedizinisch bedeutsamen Pilze
über einen sexuellen Lebenszyklus verfügen. Aus
besitzen keine Virulenzfaktoren im klassischen
diesem Grund richtet sich auch die Systematik
Sinn, so dass es erst bei lokaler oder systemischer
nach dem Bau ihrer Sexualorgane und sexuellen
Immunschwäche zur Infektion kommt. Aus diesem
Fruchtformen.
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140
Lebensweise und Morphologie
4 Allgemeine Mykologie mycetes (Fungi imperfecti) eingeordnet werden. Problematischerweise werden laufend perfekte For− men entdeckt, die einen anderen Namen erhalten als die imperfekte Form. So sind z. B. Trichophyton mentagrophytes und Arthroderma benhamiae nicht zwei unterschiedliche Pilzarten, sondern das im− perfekte und perfekte Stadium der gleichen Pilzart.
Praxistipp
Abb. 4.1 Die vier Grundelemente zur Zuordnung von Pil− zen. a Hyphe: Pilzfaden = vielzelliger Verband langge− streckter Pilzzellen, die durch porenhaltige Septen miteinander verbunden sind; b Myzel: Hyphengeflecht bzw. Geflecht verzweigter Pilzfäden, das durch unge− schlechtliche Vermehrung entstanden ist; c Blastospore: Synonym: Blastokonidien, Sprosszellen, Hefe; bei einzelli− gen Pilzen durch Sprossung der Mutterzelle entstandene vegetative Tochterzellen; d Pseudomyzel: Ketten von Sprosszellen, die hyphenartig gestreckt sind. Die voll− ständigen Septen des Pseudomyzels sind Grenzflächen zwischen Mutter− und Tochterzellen. Die Hyphenwand des Pseudomyzels ist im Bereich des Septums eingezogen.
Da mit den in der medizinischen Mykologie üblichen Methoden perfekte Stadien in der Regel nicht nachgewiesen werden, ist in diesem Bereich die Nomenklatur der imper− fekten Formen bevorzugt zu verwenden. Die weitergehende Klassifizierung nach Gattungen und Arten basiert auf der Morphologie der Pilzkul− turen (Struktur und Farbe), der Bestimmung von Stoffwechselleistungen (Fermentation, Assimilati− on) und insbesondere auf mikromorphologischen Merkmalen, wobei die folgenden vier Grundele−
Pilze, bei denen die sexuelle Vermehrungsform be− kannt ist, werden als Fungi perfecti bezeichnet. Bei zahlreichen human− und tierpathogenen Pilzen ist jedoch ein sexuelles (perfektes) Stadium nicht be− kannt, so dass sie in die künstliche Klasse Deutero−
mente für die erste Zuordnung von Pilzen von we− sentlicher Bedeutung sind (Abb. 4.1). Die morphologische Beurteilung erlaubt oft bereits eine erste Zuordnung: So kommen z. B. Hyphe und Myzel vor allem bei Schimmelpilzen vor, Blastospo−
Tabelle 4.2
Weitere Merkmale für die Differenzierung von Pilzen Merkmal
Beschreibung
Vegetationsmyzel
im Nährsubstrat haftendes Myzel ohne Fruchtkörper
Luftmyzel
Fruchtkörper tragendes Myzel
Spore, vegetative
ohne vorhergehende Kernverschmelzung und Reduktionsteilung entstandenes Vermehrungsorgan
Spore, sexuelle
nach Kernverschmelzung und Reduktionsteilung entstandenes Vermehrungsorgan
Ascospore
sexuelle Sporen, die in einem Ascus (Schlauch) heranreifen
Sporangiosporen
im Innern eines Sporenbehälters (Sporangium) gebildete vegetative Endosporen
Sporangiophor
Sporangien−tragende Hyphe
Konidien
frei an den Hyphen gebildete vegetative Ektosporen
Mikrokonidien
einzellige, rundliche Sporen, die bei Schimmelpilzen und Dermatophyten vorkommen
Makrokonidien
mehrzellige, gewöhnlich septierte Sporen, die nur bei Dermatophyten vorkommen
Konidiophor
Konidien−tragende Hyphe, die evtl. einen kurzen Stiel (Sterigma) aufweist
Chlamydospore
Mantelspore, Hyphenabschnitt mit verdickter doppelt brechender Zellwand (vegetativ) = wichtiges Merkmal von Candida albicans und C. dubliniensis
Arthrospore
quader− oder walzenförmiges vegetatives Hyphenfragment
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4 Allgemeine Mykologie
Diagnostik von Mykosen
141
re und Pseudomyzel findet man vor allem bei Sprosspilzen. Darüber hinaus existieren weitere Merkmale, die für die morphologische Differenzierung von Pilzen eingesetzt werden (Tab. 4.2).
4.2 Die Diagnostik von Mykosen Key Point Wie auch bei anderen Infektionen werden bei Mykosen mikroskopische, kulturelle, mo− lekularbiologische und immunologische Ver− fahren eingesetzt. Der Untersuchungsgang und die diagnostische Wertigkeit der Unter− suchungsmethoden richten sich nach der Lo− kalisation der Mykose bzw. danach, ob He− fen, Schimmelpilze oder biphasische Pilze als Ursache für die Erkrankung erwartet werden.
Abb. 4.2 Mikroskopischer Nachweis eines Pilzmyzels mithil− fe von optischen Aufhellern (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. R. Rüchel, Göttingen).
Der mikroskopische Nachweis von Pilzelementen ist oft nicht einfach und gelingt u. U. erst nach Pro− benaufbereitung (Auflösung von Haut, Haaren und Nägeln durch 30–40 %ige Natronlauge) und durch Spezialanfärbung (z. B. Grocott−Gomori−Silberfär− bung oder Nachweis mit optischen Aufhellern,
Wegen des ubiquitären, saprophytischen Vorkom− mens opportunistischer Pilze, wie z. B. Candida
Abb. 4.2). Eine Pilzidentifizierung ist damit aber in der Regel nicht möglich.
oder Schimmelpilze, ist eine Kontamination der Untersuchungsmaterialien häufig.
Die direkte mikroskopische Untersuchung des Pa− tientenmaterials erlaubt aber immerhin die allge− meine Diagnose Verdacht auf Mykose“. Zur Spezi−
Praxistipp:
fizierung der Erreger sind kulturelle oder ggf.
In physiologischerweise mikrobiell−kontami− nierten Untersuchungsmaterialien (Stuhl, Sputum) ist der Pilznachweis oft Ausdruck einer Kolonisation und hat keinen Krank− heitswert. Erst der wiederholte kulturelle Pilznachweis und/oder der quantitative Nachweis hoher Pilzkonzentrationen kann eine Abgrenzung zwischen Kontamination, Kolonisation und Infektion ermöglichen.
molekularbiologische (Tab. 4.3).
Verfahren
notwendig
Anzucht y Für die meist problemlose Anzucht stehen neben den üblichen Nährböden auch Selektivme− dien, wie z. B. der Sabouraud−Agar, zur Verfügung.
Tabelle 4.3 Untersuchungsmöglichkeiten bei verschiedenen Pilzinfektionen
Material
Dermatomykosen
(Schleim−)Haut−Mykosen durch Hefen und Schimmel− pilze
Systemmykosen durch Hefen, Schimmelpilze und biphasi− sche Pilze
Hautschuppen, Haare, Nägel
Hautschuppen, Haare, Nägel oder Stuhl, Urin, Sputum
Blut, Liquor, Punktate, Biop− sien, Sputum, Urinsediment
Mikroskopie
+
+
+
Kultur (ggf. PCR)
+
+
+
Antikörper−Nachweis
–
(+)
+
Antigen−Nachweis
–
+
+
Hauttest
–
–
+ (biphas. Pilze)
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142
Antimykotische Therapie
4 Allgemeine Mykologie Phenol und Phenolderivate,
Praxistipp
Salicylsäure und Benzoesäure oder ihre Derivate,
Kulturelle Untersuchungen bei biphasischen Erregern von Systemmykosen dürfen wegen der Infektionsgefahr nur in speziell einge− richteten Laboratorien durchgeführt wer− den.
aliphatische Carbonsäuren oder
Als Lokalantimykotika werden nicht resorbierbare
PCR y Der Stellenwert der PCR zum direkten Pilz−
Substanzen eingesetzt, die wegen toxischer Allge− meinreaktion nicht parenteral verabreicht werden
nachweis aus Patientenmaterial ist bisher nicht
können, aber für die lokale Therapie oberflächli−
abschließend geklärt. Zusammen mit der Sequen− zierung ist die PCR aber teilweise zur Erregeridenti−
cher Mykosen der Haut, der Schleimhäute (z. B. Gastrointestinal− oder Genitaltrakt) und zur Inhala−
fizierung nach kultureller Anzucht geeignet.
tionsbehandlung bei Bronchial− und Lungenmyko−
Antikörpernachweis y Er unterliegt bei den meisten
sen geeignet sind:
quarternäre Ammoniumbasen.
4.3.2 Die Lokalantimykotika
Pilzinfektionen der Einschränkung, dass aufgrund
Nystatin, Polyen−Makrolid: v. a. Candida,
des ubiquitären Vorkommens von Pilzen in der Umwelt auch gesunde Personen oft Antikörper
Pimaricin, Polyen−Makrolid: Dermatophyten, He− fen, Schimmelpilze,
aufweisen.
Tolnaftat, Thiocarbamat: v. a. Dermatophyten und Schimmelpilze,
Praxistipp Einzeltiter sind deshalb diagnostisch von geringerer Aussagekraft als der Nachweis einer Titerbewegung.
lokal Amphotericin B und Imidazol−Derivate.
4.3.3 Die systemisch anwendbaren Antimykotika Die zunehmende Zahl von Patienten mit System−
Bei den obligat pathogenen Erregern außereuropäi−
mykosen hat in den letzten Jahren zur Entwicklung
scher Systemmykosen (s. u.) haben der Antikörper−
einiger neuer Antimykotika (vor allem Triazole und
nachweis und die positive Hautreaktion jedoch
Echinocandine) geführt, deren in−vitro−Wirkungs−
einen hohen diagnostischen Stellenwert. Testver− fahren zum Nachweis von Pilzantigenen im Serum
spektrum in Tab. 4.4 dargestellt ist. Dabei sei aber darauf hingewiesen, dass bei Anwendung im
stehen zurzeit erst für einige der Pilzspezies zur
menschlichen Organismus natürlich eine unter−
Verfügung.
schiedliche Effizienz möglich ist.
4.3 Die antimykotische Therapie
4.3.4 Die Wirkungsmechanismen, Anwen− dung und Nebenwirkungen der Antimykotika
Key Point Bei der antimykotischen Therapie unterschei− det man in Abhängigkeit von Applikation und Wirkungsweise Desinfektionsmittel, Lokalan− timykotika und systemisch anwendbare Anti− mykotika.
Polyene Die Wirkstoffe Amphotericin B, Nystatin und Nata− mycin gehören chemisch zur Gruppe der Polyene. Sie bewirken über Komplexbildung mit Ergosterol eine Permeabilitätsänderung der Pilzzellmembran und wirken dadurch fungizid. Resistenzen gegen
4.3.1 Die Desinfektionsmittel
die Polyen−Antimykotika kommen fast gar nicht
Für die lokale Therapie von Dermatomykosen kön− nen u. U. Externa eingesetzt werden. Diese Präpara−
vor, weshalb ein Antimykotigramm meistens nicht
te enthalten z. B. als Einzelkomponenten oder in
to− und myelotoxisch und kann eine Thrombophle−
Kombination:
bitis verursachen.
erforderlich ist. Amphotericin B ist nephro−, hepa−
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4 Allgemeine Mykologie
Antimykotische Therapie
143
Tabelle 4.4
Charakterisierung der Pilzgruppen des D−H−S−B−Systems und die in−vitro−Wirksamkeit von Antimykotika Pilzgruppe
Gewebstropismus
Typische Wuchsformen
Gut wirksame Antimykotika (.75 % der Stämme sind empfindlich)
Haut
Spross− zellen
A
Dermatophyten: – Epidermophyton – Trichophyton – Microsporon
+
Hefen: – Candida albicans – Candida glabrata – Candida krusei – C. tropicalis – Cryptococcus – Trichosporon
+
Schimmelpilze: – A. fumigatus – A. flavus – A. terreus – A. niger – Fusarium
(+)
Biphasische Pilze: – Histoplasma – Coccidioides Andere Pilze: – Zygomyzeten – Pneumocystis – Mikrosporidien
Innere Organe
Myzel
5
C
F
I
V
x
x
x x x
x
x
x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x
x x
P
T
X
x x x
x x x
+
+
+
(+) x x x x x
+
x x x x
+ x x x x
+
x (x) x x x (x)
+
x x x x
+ x x
+ +
+ Sonder− formen
x x x x x
x
x
Sonder− formen
x
A = Amphotericin B, 5 = 5−Fluorcytosin, C = Caspofungin Triazole: F = Fluconazol, I = Itraconazol, V = Voriconazol, P = Posaconazol T = Terbinafin (Griseofulvin hat identisches Wirkspektrum), X = Ciclopirox, topisch (x) = mäßige Wirksamkeit von 5−Fluorcytosin
Praxistipp
Amphotericin B gegeben. Bei nachgewiesener in−
CAVE: Durch die Gabe von Amphotericin B kann es zur Hypokaliämie kommen.
vitro−Empfindlichkeit eines Pilzstammes für Flucy− tosin kann die Amphotericin−B−Dosis geringer ge− halten werden. Die Nebenwirkungen von Flucytosin
Die Therapie muss einschleichend begonnen wer−
bestehen in gastrointestinalen Störungen und Mye−
den. Bei der Gabe von Amphotericin B per infusio−
lotoxizität, evtl. werden auch hepatotoxische Ne−
nem ist außerdem die Lichtempfindlichkeit der
benwirkungen beobachtet.
Substanz zu beachten. Bei Anwendung von liposo− malem Amphotericin B besteht eine geringere Toxi− zität, so dass eine höhere Dosierung möglich ist.
Azole Azole hemmen die Ergosterolsynthese der Pilzzelle durch Inhibierung des für die Synthese notwendi−
Flucytosin
gen Zytochrom−P450−Isoenzyms. Der Effekt ist zu−
Das Nukleosidanalogon Flucytosin (5−Fluorcytosin)
nächst fungistatisch, da der weitere Aufbau der zy−
hemmt die Nukleinsäuresynthese, vor allem von
toplasmatischen Membran gestört wird. Die Azole
Spross− und Schimmelpilzen. Da primäre und se−
werden in die Imidazole (Miconazol, Ketokonazol
kundäre Resistenzen vorkommen, muss jedoch die
und Clotrimazol) und in die Triazole (Fluconazol,
Empfindlichkeit jedes Pilzstammes getestet wer−
Itraconazol, Vorikonazol und Posaconazol) unter−
den. Flucytosin wird meistens in Kombination mit
teilt. Das Wirkungsspektrum der Azole ist sehr un−
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144
Antimykotische Therapie
4 Allgemeine Mykologie
terschiedlich (s. Tab. 4.4). Resistenzen gegen Azole
Bei Haut− und Schleimhautmykosen durch Hefen
kommen prinzipiell vor, die Erstellung eines Anti− mykotigramms ist aber mangels Standardisierung
und Schimmelpilze ist unter dem Aspekt der gerin−
nicht für alle Substanzen möglich. Aus diesem
Empfindlichkeitsbestimmung nicht unbedingt er−
Grund orientiert man sich vielfach am klinischen
forderlich.
Erfolg. Als Nebenwirkung der systemisch anwend−
Bei Systemmykosen ist eine Empfindlichkeitsbe−
baren Präparate tritt vor allem eine gastrointesti−
stimmung der Erreger ratsam:
gen Nebenwirkungen einer lokalen Therapie die
nale Störung auf, bei Gabe von Fluconazol kann es beispielsweise zur Erhöhung der Leberwerte und
gegen Amphotericin B, weil bei genereller Emp− findlichkeit der Pilze der Grad der Empfindlich−
zu Blutbildveränderungen kommen.
keit Hinweise auf die erforderliche Dosierung geben kann (hochempfindlicher Stamm R redu− zierte Dosis R geringere Nebenwirkungen);
Praxistipp
gegen 5−Fluorcytosin, weil der Anteil primär re−
Mögliche Interaktionen zwischen den Azo− len und anderen Medikamenten, die eben− falls über das Zytochrom−P450−System ver− stoffwechselt werden, sind zu beachten.
sistenter Candida−Stämme in den letzten Jahren zugenommen hat und unter der Therapie Se− kundärresistenz auftritt; für die meisten Azole stehen z.Z. keine standar− disierten Testverfahren zur Verfügung.
Echinocandine Echinocandine hemmen die Glucansynthese in der Zellwand von Spross− und Schimmelpilzen sowie von Pneumocystis. Da Glucan nur bei Pilzen vor− kommt, ist die Nebenwirkungsrate der Echinocan− dine verhältnismäßig gering. Bisher ist mit Caspo− fungin nur ein Antimykotikum dieser Substanzklas− se zugelassen.
Praxistipp: Das Antimykotigramm kann als Ver− dünnungsreihentest mit antagonistenfreiem Agarmedium, als Agardiffusionstest oder als so genannter E−Test durchgeführt werden, wobei Letzterer eine Annäherung an MHK− Werte erreichen kann.
Griseofulvin Griseofulvin greift in den Guaninstoffwechsel der Pilzzelle ein. Es war lange Zeit das beste Mittel ge−
FALLBEISPIEL
Ein 27−jähriger Klinikangestellter begibt sich zu seinem
gen Dermatophyten, wird aber heute wegen seiner
Betriebsarzt, weil er unter Schmerzen über der Brust
Nebenwirkungen kaum noch verwendet.
klagt. Diese verschlimmern sich unmittelbar nach der
Terbinafin Statt Griseofulvin gibt man bei Dermatophyten jetzt das Allyamin Terbinafin, das oral und lokal ge− geben werden kann.
4.3.5 Das Antimykotigramm
Nahrungsaufnahme. Anamnestisch ist bekannt, dass er seit vielen Jahren unter Allergien leidet und deswegen immer wieder Kortikosteroide verordnet bekommt. Die Inspektion des Rachens ist unauffällig. Daraufhin wird eine Gastroskopie durchgeführt, bei der sich weißliche Beläge auf der Ösophagusschleimhaut dar− stellen lassen. Deswegen wird die Diagnose Sooröso−
Bei Dermatophyten ist zur Auswahl der antimyko− tischen Therapie eine Empfindlichkeitsbestimmung
phagitis gestellt. Gleichzeitig werden Schleimhaut−
in der Regel nicht erforderlich, da bereits aus der
Diagnostik entnommen und dem Patienten eine
Erregerdiagnose auf wirksame Lokalantimykotika
Therapie mit Fluconazol angeraten.
geschlossen werden kann und mit Terbinafin ein potentes Medikament zur topischen und oralen Be−
Trotz Therapie bessert sich die Symptomatik nicht; es kommt sogar zur weiteren Ausdehnung der Beläge, so
handlung von Dermatophythosen zur Verfügung
dass diese bei der Wiedervorstellung bereits bei der
steht.
Racheninspektion auffallen. Die Pilzdifferenzierung
biopsien
für
die
weiterführende
histologische
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4 Allgemeine Mykologie
Systematik der Pilze
ergibt jetzt Candida glabrata mit einer Resistenz
von verschiedenen Dermatophytenarten gleicher−
gegen Fluconazol. Nach Umstellung der Therapie auf Amphotericin B bessert sich die Symptomatik. Aller−
maßen verursacht werden können. An der Körper−
dings ergibt die in der Zwischenzeit abgenommene
als rote, schuppende Effloreszenzen, die allmählich
serologische Diagnostik, dass der Patient HIV−positiv
vom Zentrum zur Peripherie fortschreiten. Die In−
ist,
Soorösophagitis
fektion von Nägeln ist durch Aufsplitterung der Na−
wahrscheinlich nicht allein auf die Therapie mit
gelfläche gekennzeichnet; infizierte Haare werden
Kortikosteroiden zurückzuführen ist.
brüchig. Für die Diagnose einer Dermatophytose wird von
so
dass
die
Ursache
der
4.4 Die Systematik der Pilze Key Point Die Einteilung der Pilze folgt dem in der ge− samten Biologie üblichen Prinzip von Klassen, Ordnungen, Familien, Gattungen und Arten. Für praktisch−klinische Zwecke hat sich je− doch die Einteilung in Dermatophyten, Hefen (Sprosspilze) und Schimmelpilze bewährt (DHS−System). Daneben gibt es noch beson− dere Pilze (Pneumocystis und Mikrospori− dien) sowie einige obligat pathogene Pilzar− ten, die im außereuropäischen Ausland vor− kommen und als dimorphe oder biphasische Pilze bezeichnet werden, da sie sowohl Sprosszellen als auch Hyphen bilden können.
145
oberfläche imponieren sie bei Hautmanifestation
befallenen Haaren oder vom aktiven Rand der Ef− floreszenzen entnommenes Patientenmaterial (Nä− gel, Hautschuppen) mikroskopiert und eine Kultur angelegt.
4.4.2 Die Sprosspilze (Hefen) Zu den Sprosspilzen gehören einerseits die apatho− genen Saccharomyces−Arten, die als Bäcker−, Bier− oder Weinhefen dienen und andererseits die fakul− tativ pathogenen Arten der Gattungen Candida, die die Gattung Torulopsis mit beinhaltet, sowie Tricho− sporon und Cryptococcus. Sprosspilze vermehren sich durch Sprossung, bei der eine kleine vegetative Tochterzelle aus der Mutterzelle herauswächst. Die Zellen sind 5–8 mm groß (zum Vergleich S. aureus = 1 mm) und erscheinen in der Gramfärbung gram− positiv trotz des völlig anderen Zellwandaufbaus der Pilze. Sie lassen sich leicht auf allen Nährme−
4.4.1 Die Dermatophyten
dien anzüchten, ihre Isolierung aus stark bakterien−
Diese Faden− bzw. Hyphenpilze bestehen aus den weltweit vorkommenden Gattungen Trichophyton,
haltigem Material wird jedoch durch Verwendung von Selektivmedien erleichtert.
Epidermophyton und Microsporum. Sie befallen
Candida
Haut, Nägel und/oder Haare und können je nach Reservoir direkt von Mensch zu Mensch bzw. von
Es gibt mehr als 200 Candida−Arten, von denen
Tieren oder vom Erdboden auf den Menschen über−
Candida albicans mit Abstand die weltweit häufigs−
tragen werden.
te Art ist. Die anderen Arten werden als Non−albi−
Die drei Gattungen der Dermatophyten können
cans−Arten bezeichnet. Dazu gehören insbesondere
aufgrund ihrer mikroskopischen Morphologie und
C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. kru−
kultureller Eigenschaften voneinander unterschie−
sei, C. parapsilosis und C. dubliniensis. Im Gegensatz
den werden. Darüber hinaus zeigen sie ein unter− schiedliches Befallsmuster: Epidermophyton floccosum befällt Haut und Nä−
zu C. albicans können sie – mit Ausnahme von C. dubliniensis – unter Mangelbedingungen keine Dauerformen (Chlamydosporen) bilden. Die meis−
gel,
ten Pilze der Gattung Candida können in Hefeform
Trichophyton spp. befällt Haut, Nägel und Haare
als normale Kommensalen die Haut und Schleim−
und kommt auch bei Haustieren vor,
häute des Menschen besiedeln. Bei Störungen des
Microsporum spp. befällt Haut und Haare und
ökologischen Milieus oder bei Immunschwäche
kommt ebenfalls bei Tieren vor.
können sie sich jedoch in eine Hyphenform um−
Die durch Dermatophyten verursachten Krankhei−
wandeln (außer C. glabrata) und oberflächlich oder
ten werden als Tinea bezeichnet (s. S. 430), weil sie
tief in das Gewebe eindringen.
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146
Systematik der Pilze
4 Allgemeine Mykologie
Die Kandidose (s. S 426) ist eine opportunistische
Die Sprosspilze der Gattung Trichosporon rufen ne−
Infektion mit Sprosspilzen, die als lokale, ober− flächlich lokalisierte Infektion oder als lebensbe−
ben Systemmykosen bei stark immunsupprimier−
drohliche Systemmykose auftreten kann. Die muko−
kung kommt unabhängig vom Immunstatus vor
kutane Kandidose manifestiert sich mit weißlichen
und besteht aus einem Haarbefall in Form von wei−
Belägen auf Schleimhäuten (Soor, s. S. 427) oder als
ßen Knötchen. Das Myzel von Trichosporon kann in
Rötung mit der Gefahr von Mazerationen auf der
Arthrosporen zerfallen, was die Trichosporon−Arten
Haut. Bei stärkerer Beeinträchtigung der Abwehrla− ge kann es zur Systemmykose mit Fungämie und
von den Candida−Arten unterscheidet. Malassezia furfur ist Erreger der Pityriasis versico−
Organbefall kommen.
lor, einer oberflächlichen Hautmykose (s. S. 426).
ten Patienten die Piedra alba hervor. Diese Erkran−
Die Diagnostik ist nicht immer leicht, da zwischen Besiedlung und Infektion unterschieden werden muss. Die mikroskopische Untersuchung kann
Praxistipp
durch Anwendung von optischen Aufhellern oder
Von den apathogenen Saccharomyces−Arten wird S. cerevisiae als Bäcker− oder Bierhefe verwendet. Saccharomyces kann in Stuhl− proben oder Mundabstrichen vorkommen und muss gegen die fakultativ pathogenen Sprosspilze abgegrenzt werden.
einer Silberfärbung (Grocott) erleichtert werden. Nach kultureller Anzucht erfolgt die Differenzie− rung morphologisch (z. B. Chlamydosporen?) und biochemisch. Außerdem wird für die Diagnose von Systemmykosen der Nachweis von Mannanantigen aus Serumproben durchgeführt. Der Stellenwert der PCR zum Direktnachweis ist noch nicht ab−
4.4.3 Die Schimmelpilze
schließend geklärt.
Von der großen Zahl der ubiquitär verbreiteten Schimmelpilze sind Aspergillus−Arten sowie einige
Cryptococcus Beim Menschen spielen vor allem Cryptococcus
Gattungen aus der Ordnung Mucorales medizinisch relevant.
neoformans (weltweit) und C. gattii (vor allem in
Grundstruktur der Schimmelpilze sind die Hyphen,
den Tropen) als Erreger der Kryptokokkose eine
deren Gesamtheit im Verbund als Myzel bezeichnet
Rolle (s. S. 433).
wird. Im Unterschied zu den Sprosspilzen bilden
Diese Sprosspilze vermehren sich wahrscheinlich auf Gräsern und anderen Pflanzen, um dann mit
die Schimmelpilze vom Substratmyzel ausgehend ein Luftmyzel aus. Dieses bedingt das charakteristi−
der Nahrung in den Darm von Vögeln (v. a. Tauben)
sche wolkenartige Aussehen des Schimmels“. Am
zu gelangen. Der Mensch infiziert sich durch Einat− men von kontaminierten (Kot−)Stäuben. Die Infek−
Luftmyzel werden die asexuellen (vegetativen) Fortpflanzungssporen in jeweils speziesspezifischer
tion betrifft zunächst die Lunge, um anschließend
Weise ausgebildet:
beim massiv Immunsupprimierten (vor allem bei
Bei Aspergillus werden sie als Kondidien be−
AIDS) zur subakut verlaufenden Meningoenzephali−
zeichnet und von speziellen Zellen, die sich an
tis zu führen (s. S. 413).
einer endständigen Blase des Luftmyzels befin−
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Er−
den, nach außen abgeschnürt.
regernachweis, Antigennachweis und kulturelle An− zucht aus Liquor gestellt.
Bei den Mucorales entstehen sie in einem Be− hälter“ (Köpfchen) und heißen Sporangiosporen. Schimmelpilze wachsen gut auf allen Nährböden.
Weitere Sprosspilze
Sie können morphologisch anhand ihrer Fortpflan−
Rhodotorula−Arten wachsen durch Bildung karoti−
zungsorgane identifiziert werden. Die Identifizie−
noider Pigmente in Form von rötlichen Kolonien
rung ist sehr wichtig, da Schimmelpilze naturge−
auf Sabouraud−Agar. Sie sind besonders in feuchten
mäß häufig als Kontaminanten auftreten, die gegen
Bereichen der Umwelt verbreitet und führen selten
die fakultativ pathogenen Arten abgegrenzt werden
zu Fungämien bei abwehrgeschwächten Patienten
müssen.
mit liegenden Venenkathetern.
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4 Allgemeine Mykologie
Systematik der Pilze
147
Tabelle 4.5
Systematik der Schimmelpilze Aspergillus spp. (A. fumigatus, A. flavus, A. niger) Klinik:
Aspergillose der Lungen, des Gehörganges, innerer Organe, Aspergillom, disseminierte Aspergillose bei Agranulozytose (s. S. 430)
Vorkommen:
weltweit, häufig als Saprophyten auf Lebensmitteln
Kultur:
flaumige, rauchgraue bis dunkelgrüne, blassgelbe oder dunkelbraune bis schwarze Kolonien
Mikroskopie:
septiertes Myzel, Konidiophor mit bläschenförmiger Anschwellung (Vesiculum), Mikrokonidienketten an kurzem Stiel (Sterigma), Gießkannenschimmel“
Penicillium spp. Klinik:
selten: Penicillose der Lungen und innerer Organe; P. maneffei: systemische Infektion bei HIV−Patienten
Vorkommen:
weltweit, häufig als Saprophyten auf Lebensmitteln
Kultur:
samtartige bis flaumige Kolonien unterschiedlicher Färbung
Mikroskopie:
septiertes Myzel, Konidiophor ohne Endauftreibung, aber mit Verzweigungen (Metulae), Mikrokonidien− ketten an Sterigmen, Pinselschimmel“
Mucor spp. Klinik:
Mucormykose des Gehirnes, der Augen und der Lungen
Vorkommen:
weltweit, ubiquitär
Kultur:
watteartige, graue Kolonien
Mikroskopie:
unseptiertes Myzel, lange verzweigte Sporangiophoren mit Endauftreibung (Columella), Sporangium mit Endosporen, Köpfchenschimmel“; die ähnliche Gattung Rhizopus unterscheidet sich durch wurzelförmige Ausläufer des Myzels.
Aspergillus
Mucor, Rhizomucor, Absidia und Rhizopus. Sie treten
Schimmelpilze der Gattung Aspergillus kommen als
selten als Besiedler von Verbrennungswunden auf.
Saprophyten ubiquitär in der Umwelt vor. Unter den ca. 200 Arten gibt es klinisch relevante Arten,
Bei abwehrgeschwächten Patienten können sie das Krankheitsbild der rhinozerebralen Mukormykose
die den Menschen per inhalationem infizieren. Da−
hervorrufen, bei dem die Pilze von den Nasenne−
zu zählen u. a. Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. niger und A. versicolor.
benhöhlen aus ins Gehirn eindringen. Außerdem
Aspergillus kann beim Immunkompetenten zur In− fektion (Aspergillom der Lunge, s. S. 430), Intoxika−
Blutgefäßen. Sie können zu Gefäßthromben führen
tion (Aufnahme des hepatotoxischen Aflatoxins mit
Herzkammern) einwachsen. Auch ein Lungenbefall
dem Lebensmittel, z.B: verschimmelte Erdnüsse, s. S. 431) und Allergie (exogen allergische Alveolitis,
ist möglich. Die Prognose ist in der Regel infaust, da nur Patienten mit schwerem Grundleiden befal−
Farmerlunge, s. S. 431) führen. Beim granulozytope−
len werden.
haben die Mucorales eine besondere Affinität zu und/oder durch die Gefäßwand ins Gewebe (z. B.
nischen oder anderweitig immunsupprimierten Pa− tienten kommt nicht selten die invasive Aspergillo−
Weitere Schimmelpilze
se (pulmonale oder generalisierte Manifestationen) als lebensbedrohliche Infektion vor (s. S. 431). Auf
Penicillium− und Acremonium− (= Cephalosporium−) Arten sind typische Laborkontaminanten und nur
die Diagnostik wird ausführlich auf S. 431 einge−
äußerst selten Erreger menschlicher Mykosen; sie
gangen.
haben aber als Antibiotika−Produzenten große Be− deutung.
Mucorales
Fusarium− und Scedosporium−Arten kommen bei
Schimmelpilze der Ordnung Mucorales gehören zu
immunsupprimierten Patienten als seltene Erreger
den Zygomyzeten und beinhalten die Gattungen
vor.
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148
Systematik der Pilze
4 Allgemeine Mykologie
Tabelle 4.6
Systematik der Biphasischen (Dimorphen) Pilze Coccidioides immitis Klinik:
Coccidioidomykose (vorwiegend Befall der Lunge, s. S. 256) Myzelphase hochinfektiös R Laborinfektionen!
Vorkommen:
Aride Zonen der USA, Mittel− und Südamerika, Nagetierbauten
Merkmale:
Myzelphase: Septiertes Myzel mit Arthrosporen Hefephase: runde Zellen, die sich in Sporangien (Sphärulen) mit Endosporen umwandeln (Gewebeform)
Histoplasma capsulatum Klinik:
Histoplasmose (vorwiegend Befall der Lunge)
Vorkommen:
Mittlerer Westen der USA, Mittelamerika, tropisches Afrika; Vogelmist, Fledermauskot
Merkmale:
Myzelphase: Septiertes Myzel mit morgensternförmigen Chlamydosporen Hefephase: Sprosszellen, im Gewebe intrazellulär in Makrophagen
Blastomyces dermatitidis Klinik:
Nordamerikanische Blastomykose (vorwiegend Befall der Lunge s. S. 256)
Vorkommen:
Osten und Mittelwesten der USA und Kanadas
Merkmale:
Myzelphase: Septiertes Myzel mit birnenförmigen Mikrokonidien Hefephase: Zellen mit meist nur einer Tochterzelle, die lange mit der Mutterzelle durch eine große Pore verbunden bleibt
Paracoccidioides brasiliensis Klinik:
Südamerikanische Blastomykose (vorwiegend subkutane Infektion, Ulzera, s. S. 256)
Vorkommen:
Südamerika (Brasilien)
Merkmale:
Myzelphase: Septiertes Myzel mit runden oder ovalen Konidien, Chlamydosporen Hefephase: Zellen mit multiplen Sprossen, so dass rosettenartige Formationen entstehen
Sporothrix schenckii Klinik:
Sporotrichose (kutane und subkutane Infektionen, Lymphangitis)
Vorkommen:
Weltweit, Infektionen durch Hautverletzungen an Dornen, Holzsplittern etc.
Merkmale:
Myzelphase: Septierte, zarte, verzweigte Hyphen mit büschelartig angeordneten Mikrokonidien Hefephase: Zigarrenförmige bis runde Sprosszellen
Die Diagnostik der Schimmelpilzinfektionen
PCR sowie den Antigen− und Antikörpernachweis
In manchen Fällen können bereits mikroskopisch
zu nutzen. Mit der PCR liegen allerdings noch nicht
Pilzhyphen nachgewiesen werden. Dies kann je−
genügend Erfahrungen vor.
doch nur als Hinweis dienen, eine Aussage zur Art der Pilze ist nicht möglich. Die kulturelle Anzucht ist einfach, da sie auf allen Nährböden wachsen, jedoch ist u. U. eine Bebrü− tungszeit von 4–5 Tagen erforderlich. Kulturen der Mucorales bilden weiße oder graue wollige Rasen aus, die Aspergillus−Arten haben grünes, schwarzes oder bräunliches Luftmyzel. Im mikroskopischen Präparat der Kulturen werden dann die typischen Sporenbildungsorgane beurteilt. Es kann schwierig sein, die ätiologische Relevanz
ACHTUNG
In Bezug auf den Antikörpernachweis ist in Be− tracht zu ziehen, dass bei immunsupprimierten Patienten keine hinreichende Antikörperbildung stattfindet. Deshalb kann die Aspergillus−Serologie praktisch nur beim Aspergillom und bei der aller− gischen Aspergillose bewertet werden. Für die Mucorales−Infektionen beim Immunsupprimierten steht außer der kulturellen Anzucht keine weitere Methode zur Verfügung.
nachgewiesener Schimmelpilze zu erkennen. Des− halb versucht man, als weitere Möglichkeiten die
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4 Allgemeine Mykologie
Systematik der Pilze
4.4.4 Die dimorphen Pilze
kosen vorkommen, kann eine Infektion nur dort er−
Während systemische Infektionen durch die ubi−
worben werden (Reiseanamnese!). Differenzialdia−
quitär verbreiteten Hefe− und Schimmelpilze als
gnostisch
opportunistische
Abwehr−
Tuberkulose und Tumoren des lymphoretikulären
schwäche entstehen, sind die dimorphen Pilze ob− ligat pathogen. Sie sind durch die Ausbildung un−
Systems abzugrenzen. Die Pilze sind Bodenbewoh−
terschiedlicher Wuchsformen in Abhängigkeit von
durch Einatmen von sporenhaltigem Material oder
der
gekennzeichnet
über Hautverletzungen. Wenn keine Spontanheilung eintritt, sollte Itraco−
Bei 25–30 8C werden Myzelien mit Konidien ge−
nazol oder Voriconazol, bei der Coccidioidomykose
bildet (Myzelphase),
auch Posaconazol gegeben werden, bei schwerem Verlauf sollten Amphotericin B bzw. dessen Lipid−
Infektionen
Wachstumstemperatur
nur
bei
(Tab. 4.6).
bei 37 8C kommt es zur Bildung von Sprosszel− len (Hefephase). Da sie nur in bestimmten Endemiegebieten in
sind
die
Erkrankungen
149
gegen
ner; die Infektion erfolgt auf aerogenem Wege
präparationen eingesetzt werden.
Amerika und Afrika (außereuropäische Systemmy−
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Kapitel
5
Allgemeine Parasitologie 5.1
Allgemeines 153
5.2
Die Protozoen 154
5.3
Die Helminthen 159
5.4
Die Arthropoden 167
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152
Klinischer Fall
Wechselfieber
Höchste Zeit für den Arztbesuch Endlich wieder da!“, freut sich seine Frau, als sie ihre schweren Koffer im Wohnungsflur abstellt. Der Abendflug hat sie ganz schön angestrengt. Mit dir hatte ich in der Türkei irgendwie mehr Spaß als mit meinem besserwisserischen Onkel!“, ruft sie ins Wohnzimmer hinein. Nach ihrem gemeinsamen Ba− deurlaub in der Nähe von Antalya mit Ausflügen in das östliche Hinterland blieb sie noch für zwei Wo− chen in der Türkei, um ihre Familie zu besuchen. Herr H. reiste früher nach Deutschland zurück, weil die Schulferien zu Ende gingen. Mein Gott, wie siehst du denn aus!?“, fragt Frau H. erschrocken, als sie ihren Mann bleich und schweiß−
Malaria. Plasmodium vivax, Ringform.
Mattigkeit und Abgeschlagenheit
gebadet im Bett liegen sieht. Lass mich raten: Du warst nicht beim Arzt. Ich wusste es. Morgen gehen wir zu Dr. May. Keine Widerrede.“
Sie sehen heute nicht gut aus“, bemerkt die Zwölfklässlerin im Vorbeigehen, als der Mathematik− lehrer Hermann H. seine Akten auf dem Pult zusam−
Dicker Tropfen und Blutausstrich Ach, Sie waren in der Nähe von Antalya“, sagt Dr.
menschiebt. Dem sonst energischen 42−Jährigen
May nachdenklich, als er dem Mathelehrer Blut ab−
kommt heute der Weg zum Lehrerzimmer wie eine
nimmt. Wegen der periodischen Fieberanfälle des Pa−
Odyssee vor. Seine Beine fühlen sich watteweich an. Die Grüße der Schüler nimmt er nur entfernt wahr.
tienten schickt er die Blutprobe als Notfalllabor weg.
Als er in die Schulaula tritt, schafft er es kaum, den Widerstand der Schwingtür zu überwinden.
Die Ergebnisse bringen den Allgemeinarzt diagno− stisch weiter: Er findet im Blut eine geringgradig aus−
Schon seit sieben Tagen fühlt er sich immer wieder
geprägte Leukopenie und eine Thrombopenie. Außer− dem ist der Wert der Laktatdehydrogenase auf das
schwach. Die Lehrerkollegen rieten ihm schon mehr−
Doppelte ihres Grenzwertes erhöht. Das ist ein Hin−
mals dazu, zu Hause zu bleiben. Trotzdem kommt
weis auf einen Zellzerfall. Möglicherweise haben Sie
der engagierte Lehrer jeden Tag in die Schule. Die
sich bei Ihrem Urlaub eine Infektionskrankheit geholt.
Ausrede, die er parat hat, ist immer die gleiche: Ich muss die Zwölfklässler unbedingt auf die Matheklau−
Ich schicke Sie lieber in die infektiologische Ambulanz der Uniklinik“, erklärt der Hausarzt.
sur vorbereiten“
Tägliches Fieber
Kranke Erythrozyten Als der Assistenzarzt in der Ambulanz einen Blutaus−
Was die Kollegen nicht wissen: Abends geht es dem
strich aus dem Blut von Herrn H. anfertigen lässt,
42−Jährigen noch viel schlechter. Seit einer Woche
macht sich der Mathelehrer Vorwürfe: Warum bin
hat er an einigen Abenden Fieberattacken von bis zu
ich bloß nicht früher zum Arzt gegangen? Am Ende
40 8C mit Schüttelfrost. Auf keinen Fall möchte er aber zum Arzt gehen, denn er fürchtet die Krank−
ist es etwas Ernstes.“ Seine Befürchtung bestätigt
schreibung. Und außerdem geht es ihm ja zwischen
Parasitämie von einem Prozent gefunden. Der 42−
den Fieberattacken ganz gut. Es ist bestimmt nur
Jährige muss sich während des Türkei−Urlaubs mit den Malaria−Erregern angesteckt haben.
ein kleines Virus“, beruhigt er sich.
sich: Im Blutausstrich wird Plasmodium vivax mit einer
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5 Allgemeine Parasitologie
5
Allgemeine Parasitologie
Allgemeines
153
Zystenbildung Rückzug in immunologisch inerte Wirtsgewebe
5.1 Allgemeines
(z. B. ZNS) Escape−Mechanismen: O Befall von Makrophagen,
Key Point Parasiten sind für ihr Überleben von anderen Organismen, ihren Wirten, abhängig. Die zum Teil sehr komplexen Lebenszyklen von Parasiten spiegeln ihre ausgeprägte Fähigkeit zur Adaptation an sehr unterschiedliche Um− welt− bzw. Wirtsbedingungen wider. So ist der Parasit häufig gezwungen, sich bioche− misch und morphologisch dem neuen Wirt anzupassen.
O Verminderung der Antigenpräsentation, O Antigen−Varianz, O molekulare Maskierung. Bei der molekularen Maskierung umgibt sich der Parasit mit wirtseigenen Antigenen, so dass er vom Immunsystem nicht als fremd erkannt wird. Lebenszyklen y Man unterscheidet zwischen dem Endwirt (definitiver Wirt), in dem der Parasit sich geschlechtlich vermehrt und dem Zwischenwirt, in dem entweder nur eine asexu−
Wenn zwei Organismen aufeinander stoßen, gibt es verschiedene Möglichkeiten des Miteinanders: Symbiose = Zusammenleben beider Organismen
elle Vermehrung (z. B. Protozoen) oder gar keine Vermehrung (z. B. Larven von Helminthen) statt− findet.
zum gegenseitigen Nutzen, Kommensalismus = Zusammenleben beider Or−
Sowohl Zwischen− als auch Endwirt können da−
ganismen ohne gegenseitigen Nutzen,
rasiten von einem Wirt zum nächsten zu übertra−
Parasitismus = Der Parasit lebt auf Kosten des
gen. Für die Übertragung des Parasiten von einem
anderen, des Wirts.
auf den anderen Wirt gibt es auch andere Strate−
Die Abhängigkeit des Parasiten von seinem Wirt ist das Ergebnis einer langen Koevolution zwischen den beiden Partnern Wirt und Parasit. Viele Parasi− ten haben eine so enge Beziehung zu ihrem Wirt entwickelt, dass nicht nur der Wirt das Leben des Parasiten bestimmt, sondern auch der Parasit den Wirt manipuliert. So wird einerseits die Entwick− lung des Immunsystems als eine Antwort des Wir− tes auf die Invasion von Parasiten verstanden, an− dererseits
haben
Parasiten
Evasionsstrategien
entwickelt, um den Abwehrmechanismen des Wir− tes zu begegnen oder sogar die Immunabwehr des Wirtes zu ihrem eigenen Vorteil zu manipulieren.
rüber hinaus als Transportwirt dienen, um den Pa−
gien, wobei die häufigste eine Umwandlung des Parasiten in umweltresistente Parasitenstadien (Zysten, Eier) oder auch Larven beinhaltet. MERKE
Typische Lebenszyklen und Übertragungsstrate− gien von Parasiten: Endwirt 1 umweltresistente Zysten, Eier und Larven Endwirt 2 Endwirt Zwischenwirt Endwirt R Zwischenwirt 1 R Zwischenwirt 2 (Transportwirt) R Endwirt
Bei phylogenetisch alten Wirt−Parasit−Beziehungen
Parasitosen y Die häufigsten Infektionskrankheiten
besteht ein stabiles Verhältnis zwischen den bei−
in den Tropen werden durch Parasiten hervorge−
den Partnern mit einer daraus resultierenden ge−
rufen. Solche Erkrankungen nennt man Parasitosen.
ringen klinischen Schadwirkung. Bei phylogene−
So ist zum Beispiel fast eine Milliarde aller
tisch jungen Parasitosen kann es hingegen u. U. zur
Menschen chronisch mit Hakenwürmern infiziert.
starken Schädigung des Wirtes kommen. Ähnlich wie bestimmte Viren vermögen auch eini− ge Parasiten lebenslang im Wirt zu persistieren. Sie
Außerdem werden jedes Jahr nach Schätzungen der WHO 300–500 Millionen Menschen mit dem Mala− ria−Erreger infiziert (s. S. 437). Mehr als eine Million
nutzen dazu folgende Mechanismen:
Menschen versterben jährlich an dieser Infektion. Medizinisch bedeutsame Parasitosen sind jedoch nicht nur auf die Tropen beschränkt: Es wird z. B.
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154
Protozoen
5 Allgemeine Parasitologie
Tabelle 5.1
Einteilung der Parasiten Protozoen (Urtiere, Einzeller) Flagellaten (Geißel− tierchen)
Rhizopoden Sporozoen (Wurzel− (Sporen− füßler) tierchen)
Lamblien Entamoeba Trichomonas Leishmanien Trypanoso− ma
Helminthen (Würmer) Ciliaten (Wimpern− tierchen)
Toxoplasma Balantidium Plasmodium Kryptospori− dien Isospora Babesien
Arthropoda (Gliederfüßler)
Cestoden (Band− würmer)
Nematoden Trematoden Arachnoidea Tracheata (Faden− (Saug− (Spinnen− (Tracheen− würmer) würmer) tiere) tiere)
Taenia Echinococ− cus
Ascaris Enterobius Trichinellen
Schistosoma Milben Zecken
Läuse Flöhe Wanzen Fliegen Mücken
Bevölkerung mit dem Protozoon Toxoplasma gondii
Giardia intestinalis (Synomym: Lamblia intestina− lis oder Giardia lamblia)
latent infiziert ist.
Giardia intestinalis ist ein Dünndarmflagellat des
Einteilung y Parasiten werden den Eukaryonten zugeordnet, weil ihr Zellkern von einer Membran
Menschen und einiger Säugetierarten. Lamblien be− sitzen – wie die nachfolgend beschriebenen Tricho−
umgeben ist und mehrere Chromosomen enthält.
monaden – keine Mitochondrien und sind daher
Außerdem weisen Parasiten membranhaltige Orga− nellen, wie z. B. den Golgi−Apparat auf.
Anaerobier. Sie kommen in zwei Formen vor, dem
Sie werden in die folgenden Gruppen eingeteilt
gung wichtigen und umweltresistenten Zystensta− dium.
geschätzt, dass ungefähr die Hälfte der deutschen
(Tab. 5.1):
replikativen Trophozoiten und dem für die Übertra−
Protozoen (Einzeller),
Trophozoiten haben eine birnenfömige Gestalt
Helminthen (Würmer, Vermes) und
und besitzen zwei prominente Zellkerne und 8 Flagellen;
Arthropoden (Gliederfüßler). Aufgrund ihrer Lokalisation unterscheidet man
Zysten weisen vier Kerne auf.
zwischen auf dem Menschen parasitierenden Ekto− parasiten (z. B. Läuse) und den im Menschen leben− den Endoparasiten (z. B. Helminthen).
5.2 Die Protozoen Tabelle 5.2
Key Point Protozoen gehören zu den entwicklungsge− schichtlich am frühesten entwickelten Parasi− ten; sie werden abhängig von ihren Bewe− gungsorganen unterteilt in – Flagellaten (z. B. Leishmania), – Rhizopoda (z. B. Amoeba), – Sporozoen (z. B. Toxoplasma und Plasmo− dium) und – Ciliaten (z. B. Balantidia).
5.2.1 Die Flagellaten Flagellaten bewegen sich mit Hilfe ihrer Flagellen (Geißeln) fort. Die klinisch wichtigsten Arten sind in Tab. 5.2 dargestellt.
Einteilung der klinisch wichtigsten Flagellaten Weltweit vorkommende Arten Erreger
Erkrankung
Lamblia intestinalis
Diarrhö
Trichomonas vaginalis
Geschlechtskrankheit
Nur in den Ländern des Südens“ vorkommende Arten Erreger
Erkrankung
Leishmania tropica Leishmania major Leishmania mexicana
Hautleishmaniose
Leishmania donovani
viszerale Leishmaniose
Leishmania braziliensis
mukokutane Leishmaniose
Trypanosoma cruzi
Chagas−Krankheit
Trypanosoma brucei
Schlafkrankheit
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5 Allgemeine Parasitologie
MERKE
Lebenszyklus von Gardia intestinalis: Zysten R Endwirt Mensch R Trophozoiten R Zysten
Protozoen
155
Zwischenwirten Mensch, Hund und Nagetier ver− mehren sich Leishmanien als geißelloses Amas− tigoten−Stadium obligat intrazellulär innerhalb von dendritischen Zellen, Makrophagen und Monozyten. Es gibt mehr als zehn verschiedene Leishmanien−Ar− ten, die morphologisch zwar nicht voneinander un−
Der Mensch infiziert sich oral durch kontaminier−
terschieden werden können, z. T. aber sehr unter−
tes Trinkwasser oder Lebensmittel mit Zysten, wo− bei die meisten Infektionen asymptomatisch blei−
schiedliche Krankheitsbilder verursachen.
ben. Ansonsten kann es zu wässrigen Durchfällen, z. T. mit Malabsorptionserscheinungen (Steatorrhö = Fettstühle) kommen (s. S. 210). Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis der Zysten aus Stuhl oder der Trophozoi− ten aus Duodenalaspirat gestellt.
MERKE
Lebenszyklus der Leishmanien: Amastigote R Endwirt Sandmücke: R Promasti− gote R Zwischenwirt Hund, Nagetier und Mensch: R Amastigote
Trichomonaden
Beim Menschen werden in Abhängigkeit von der
Der Mensch ist der einzige Wirt dieser mehrfach begeißelten Flagellaten, die nur im anaeroben Tro− phozoitenstadium vorkommen. Morphologisch cha−
Leishmanien−Art verschiedene reise− und tropen− medizinische Krankheitsbilder im Mittelmeerraum,
rakteristisch sind die an einem Pol lokalisierten
Asien, Afrika und Südamerika verursacht. Die Hautleishmaniose (s. S. 445) wird von L. ma−
vier freien Flagellen und eine so genannte Schlepp−
jor, L. tropica und L. mexicana verursacht und
geißel, die gleichzeitig als Randstruktur eine für
manifestiert sich als Papel und Hautulkus, die
den Parasiten typische, undulierende Membran be− grenzt. Im menschlichen Körper kommen apatho−
lokal auf den Mückenstichbereich begrenzt blei− ben.
gene Trichomonaden als Bestandteil der normalen
Bei der viszeralen Leishmaniose durch L. dono−
Flora von Mundhöhle (Trichomonas tenax) und der Darmschleimhaut (T. hominis) vor. Eine Bedeutung
vani steht die Hepatosplenomegalie im Vorder−
als Krankheitserreger hat nur T. vaginalis. Letzterer
grund (s. S. 446). Die mukokutane Leishmaniose (s. S. 446) beruht
wird durch Geschlechtsverkehr übertragen.
auf einer Infektion mit L. braziliensis und resul− tiert in Haut− und Schleimhautulzerationen im
MERKE
Lebenszyklus der Trichomonaden: Trophozoit R Endwirt Mensch R Trophozoit
Nasopharynxbereich. Die Leishmaniose wird durch direkten mikroskopi− schen Erregernachweis oder PCR aus dem Randbe− reich des Hautulkus oder von Knochenmark−, Milz−
Nach einer Inkubationszeit von 2–24 Tagen mani−
oder Leberpunktaten gestellt. Bei viszeralen Verläu− fen werden auch serologische Verfahren für die
festiert sich diese Geschlechtskrankheit hauptsäch−
Diagnostik eingesetzt.
lich bei der Frau als Kolpitis oder Vaginitis, seltener als Urethritis (s. S. 324). Die Krankheit wird durch direkten mikroskopischen Erregernachweis diag−
Trypanosomen gehören – zusammen mit Leishma−
nostiziert.
nien – zur Familie der Trypanosomatidae. Es muss
Leishmanien Leishmanien werden von ihrem tierischen Reservoir
zwischen den in Afrika vorkommenden Trypanoso− ma brucei und den in Südamerika vorkommenden Trypanosoma cruzi unterschieden werden. Der Le−
(Hunde, Nagetiere) durch den Stich ihres nachtakti−
benszyklus ist insofern ähnlich, als dass der Arth−
ven Endwirts (Sandmücke = Phlebotomus, seltener
ropoden−Vektor zugleich Endwirt ist und die Try−
Lutzomyia) auf den Menschen übertragen. In den
panosomen vom tierischen Reservoir auf den
Trypanosomen
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Protozoen
5 Allgemeine Parasitologie
Menschen (Zwischenwirt) überträgt. Im Menschen
Tabelle 5.3
vermehrt sich T. brucei vorwiegend extrazellulär im Blut und Liquor, während T. cruzi die intrazelluläre
Einteilung der Rhizopoden
Lebensweise in Zellen der glatten Muskulatur be− vorzugt.
apathogene Endoparasiten
MERKE
Lebenszyklus von T. brucei: Trypomastigote R Endwirt Tsetse−Fliege: R Pro− zyklische R Epimastigote R Metazyklische R Zwischenwirt Rind, Antilope und Mensch: R Try− pomastigote Lebenszyklus von T. cruzi: Trypomastigote R Endwirt Raubwanze: R Epi− mastigote R Trypomastigote R Zwischenwirt Hund, Katze, Nagetier und Mensch: R Trypoma− stigote R Amastigote R Epimastigote R Trypo− mastigote Die durch T. brucei verursachte Afrikanische Try− panosomiasis bzw. Schlafkrankheit (s. S. 447) ist im akuten febril−glandulären Stadium durch Fie− ber und Lymphknotenschwellungen vor allem im hinteren Halsbereich und
Gruppe
Kernmorphologie
Endolimax− Gruppe: – E. nana Jodamoeba: – J. buetschlii
großes, zentrales Karyosom
Entamoeba− Gruppe: – E. gingivalis – E. hartmanni – E. coli – E. dispar
kleines zentrales Karyosom
pathogene Endoparasiten
Entamoeba− Gruppe: – E. histolytica
frei lebende Amöben
Naegleria Acanthamoeba
großes, zentrales Karyosom
im Darm, aber auch in der Mundhöhle – vorkom− men. MERKE
Es gibt nur eine darmpathogene Amöbenart: Entamoeba histolytica.
im späteren meningoenzephalitischen Stadium durch eine zunehmende Eintrübung und Koma
Die wichtigsten, den Menschen betreffenden Arten
gekennzeichnet. T. cruzi ruft die Chagas−Krankheit (s. S. 448) hervor,
sind in Tab. 5.3 dargestellt: Die Darmamöben sind Anaerobier und lassen sich
in deren Verlauf eine Myokarditis und eine Vergrößerung verschiedener Bereiche des Gastroin−
aufgrund der Morphologie ihres Kerns (Amöben−
testinaltrakts im Vordergrund stehen (Enteromega−
generell apathogene Endolimax−Gruppe (großes,
lie). Die Diagnose erfolgt durch den mikroskopischen
zentrales Karyosom = Kernkörperchen) und die Entamoeba−Gruppe unterteilen. Letztere kann u. a.
Erregernachweis aus relevanten klinischen Mate−
durch ihre Größe und ihren Kern (Radspeicherkern
rialien (z. B. Blut, Liquor, Muskelbiopsie).
mit kleinem zentralen Karyosom) und die Anzahl der Kerne im Zystenstadium untereinander diffe−
5.2.2 Die Rhizopoda
renziert werden (Tab. 5.4).
Als Rhizopoda (Wurzelfüßler“) werden Protozoen bezeichnet, die sich durch so genannte Pseudopo−
Darmamöben werden als umweltstabile Zysten mit
dien fortbewegen. Dabei handelt es sich um Aus−
aufgenommen und wandeln sich im Darm in das
stülpungen des Zytoplasmas, die an Sollbruchstel−
Trophozoitenstadium um, um nach einiger Zeit
len der parasitären Plasmamembran ausgestülpt
wieder Zysten zu bilden, die dann letztendlich mit dem Stuhl ausgeschieden werden.
werden und den Restkörper nach sich ziehen. Von diesen Parasiten, die allgemein als Amöben be−
diagnostik ist Kerndiagnostik“) sehr schnell in die
kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln oral
zeichnet werden, gibt es zahlreiche apathogene Ar−
Entamoeba histolytica
ten, die entweder freilebend in der Umwelt oder
Als einzige Darmamöbenart ist Entamoeba histoly−
als Endoparasiten innerhalb eines Wirtes – meist
tica humanpathogen. Erst vor wenigen Jahren
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5 Allgemeine Parasitologie
Protozoen
157
tationen, wie z. B. einen Leberabszess oder einen
Tabelle 5.4
Hirnabszess verursachen. Die Diagnostik wird aus Stuhlproben durch direk−
Unterscheidung der Entamoeba−Gruppe Zyste
Tropho− zoit
E. hartmanni (= kleine Zyste)
3–10 mm
E. histolytica/E. dispar (= mittelgroße Zyste)
10–16 mm 10–20 mm (1–)4 (nicht invasiv) 20–60 mm (invasiv)
E. coli (= große Zyste)
3–10 mm
Kerne im Zysten− stadium (1–)4
15–25 mm 10–50 mm (2–)8
ten mikroskopischen Erregernachweis gestellt. Zu− sätzlich können ein Antigennachweis (ELISA) oder die PCR aus Stuhl durchgeführt werden. Bei extra− intestinaler Manifestation sind serologische Metho− den zum Antikörpernachweis indiziert.
5.2.3 Die Sporozoa Sporozoen weisen keine klassischen Bewegungsor− ganellen aus. Ihr Zytoskelett ist jedoch mit Oberflä− chenproteinen verbunden, über die eine zitterartige Bewegung ermöglicht wird. Die humanmedizinisch
konnte gezeigt werden, dass die aufgrund morpho−
wichtigen Sporozoen verursachen sehr heterogene
logischer Kriterien als Entamoeba histolytica klassifi− zierten Amöben im eigentlichen (strengen) Sinne
Infektionen, die einerseits lokal auf den Darm be− grenzt bleiben (z. B. Kryptosporidien), andererseits
zwei unterschiedliche Spezies umfassen: Entamoeba
aber auch systemisch verlaufen (z. B. Toxoplasmose
dispar und Entamoeba histolytica.
und Malaria).
Im Gegensatz zu E. dispar bilden E. histolytica wichtige Virulenzfaktoren (bestimmte Amoebapo− re, Cystein−Proteasen), mit deren Hilfe sie in das Gewebe eindringen können. Der Mensch infiziert sich durch orale Aufnahme von Zysten, die sich im
Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii gehört zur Klasse der Sporozoa (Ordnung Coccidia, Kokzidien) und ist aufgrund
Kolon in nichtinvasive und invasive Trophozoiten
seiner sehr geringen Wirtsspezifität einer der häu− figsten, weltweit verbreiteten Parasiten. Sein natür−
umwandeln. Aus nichtinvasiven Trophozoiten ent−
licher Lebenszyklus spielt sich zwischen dem End−
stehen schließlich wieder Zysten, die mit dem
wirt (Katzen) und den Zwischenwirten (Nagetiere,
Stuhl ausgeschieden werden. Kommt es nach Infek−
Vögel, Schlachttiere) ab: Die Katze scheidet nach
tion zur Bildung von invasiven Trophozoiten, so
geschlechtlicher Entwicklung von T. gondii im Darm Oozysten aus, die nach Reifung (Sporulation)
dringen diese in das Gewebe ein. Eine weitere Ver− wandlung in Zysten tritt in diesem Fall nicht ein, so dass die Erreger nicht ausgeschieden werden.
vom Zwischenwirt oral aufgenommen werden und sich in ihm weiter zu Tachyzoiten (replikatives Pa− rasitenstadium) und schließlich zu Bradyzoiten
MERKE
entwickeln. Bei Letzteren handelt es sich um das
Lebenszyklus von Entamoeba histolytica: Zysten R Endwirt Mensch: R nichtinvasive Tro− phozoiten R Zysten Zysten R Endwirt Mensch: R invasive Trophozoi− ten R STOPP
Ruhestadium von T. gondii, das lebenslang inner−
Nach Aufnahme von Zysten kann E. histolytica zur Amöbenruhr (s. S. 207) oder Amöbiasis führen. Diese manifestiert sich als Rektokolitis mit blutig−
halb von Zysten im Gewebe persistiert (vor allem im Gehirn und in der Muskulatur). Frisst eine Kat− ze eine zystenhaltige Maus oder Vogel ist der Le− benszyklus geschlossen. Der Mensch gehört eben− falls zu den Zwischenwirten und kann sich oral durch sporulierte Oozysten oder unzureichend er− hitztes, zystenhaltiges Fleisch von Schlachttieren (z. B. Schweinen) infizieren.
schleimigen Durchfällen und Krämpfen. Vom Darm aus können die Amöben direkt oder hämatogen an− dere Organe befallen und extraintestinale Manifes−
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Protozoen
5 Allgemeine Parasitologie
MERKE
MERKE
Lebenszyklus von Toxoplasma gondii: Zysten (Bradyzoiten) R Endwirt Katze: R Oo− zysten R Sporozoiten R Zwischenwirt Maus, Mensch u.v. a.m.: R Tachyzoiten Zysten R Endwirt Katze: Oozysten oder Zwischenwirte: Tachyzoiten
Plasmodien kommen in verschiedenen Stadien vor: Gametozyten: Geschlechtsform R Mikro− und Makrogametozyten Sporozoiten: Übertragungsform (Transmis− sion) Merozoiten: intrazellulärer Einzelparasit Trophozoiten: erythrozytäre Ringform Schizont: Teilungsform
Mehr als 95 % aller Toxoplasmose−Infektionen des immunkompetenten
Menschen
verlaufen
ohne
Symptome; es kommt allerdings zur unbemerkten, lebenslangen Persistenz von Toxoplasma−Zysten vor
Die geschlechtliche Vermehrung (Gamogonie) der
allem im Gehirn der Infizierten (latente Infektion).
Plasmodien findet in der weiblichen Anopheles−
Bei Patienten mit Symptomen kommen vor allem
Mücke statt, die deswegen als Endwirt fungiert. Die
eine nuchale Lymphadenopathie und – sehr selten – eine Retinochorioiditis (Entzündung der Aderhaut
daraus resultierenden Sporozoiten werden durch den Mückenstich in die Blutbahn des Menschen in−
des Auges) mit der Gefahr der Erblindung vor
jiziert, der für die humanpathogenen Plasmodien−
(s. S. 448). Bei Erstinfektion während der Schwan−
Arten der einzige Zwischenwirt ist. In ihm erfolgt
gerschaft kann es in bis zu 50 % der Fälle zur dia−
die ungeschlechtliche Vermehrung (Schizogonie) der Parasiten in zwei Phasen: Die präerythrozytäre
plazentaren Übertragung des Parasiten auf den Fe− tus
mit
daraus
resultierender
konnataler
(Leber−) und die erythrozytäre (Blut−) Phase: Dazu
Toxoplasmose (s. S. 336) kommen.
gelangen die mit dem Mückenstich in die Blutbahn
Bei stark immunsupprimierten Patienten (z. B. bei AIDS oder Transplantatempfängern) manifestiert
injizierten Plasmodien als Sporozoiten hämatogen zunächst in die Leber. In den Hepatozyten findet
sich die Toxoplasmose meistens als reaktivierte, ze−
die erste ungeschlechtliche Vermehrung statt, so
rebrale Toxoplasmose oder – bei Erstinfektion – als
dass Merozoiten entstehen. Nach Ruptur der Hepa−
schwere systemische Infektion (pulmonale Toxo−
tozyten werden die Plasmodien in die Blutbahn
plasmose). Die Labordiagnose beruht vorwiegend auf serologi−
ausgeschwemmt und befallen die Erythrozyten. In ihnen findet die zweite ungeschlechtliche Vermeh−
schen Methoden, da der Erreger vor allem diagnos−
rung statt, wobei sich die Parasiten über die Ring−
tisch schwer zugängliche Organe (z. B. Muskulatur oder Gehirn) befällt. In Abhängigkeit von der klini−
form (Trophozoit) zum Schizonten (Teilungsform) entwickeln. Nach der weiteren Differenzierung in
schen Situation ist auch der direkte Erregernach−
Merozoiten rupturieren die Erythrozyten, so dass
weis aus Liquor, Fruchtwasser, Blut oder Biopsie−
nun neue Erythrozyten infiziert werden können
material möglich. Hierbei wird heute vor allem die
und der Blutzyklus erneut beginnt. Einige Merozoi−
PCR (selten Tierversuch, Anzucht in Zellkultur oder
ten differenzieren sich zu Gametozyten, die von
Mikroskopie) eingesetzt.
der Mücke aufgesaugt werden. In der Mücke ent−
Plasmodien Plasmodien sind die Erreger der Malaria (s. S. 437),
steht der Ookinet nach Vereinigung aus männli− chen (Mikro−) und weiblichen (Makro−) Gameten. Nach Durchlaufen weiterer Entwicklungsstadien
einer in den Ländern des Südens vorkommenden,
entsteht die Sporozyste, aus der die Sporozoiten in
systemischen lebensgefährlichen Krankheit. Auf−
die Speicheldrüse der Mücke gelangen.
grund ihres im anterioren Teil vorhandenen Invasi− onsapparates gehören sie – wie Toxoplasma – zu den Apicomplexa.
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5 Allgemeine Parasitologie
Helminthen
MERKE
MERKE
Lebenszyklus der Plasmodien: Gametozyt R Endwirt Anopheles: Ookinet R Spo− rozoit R Zwischenwirt Mensch: R Merozoit RTrophozoit R Schizont R Merozoit oder Game− tozyt
Lebenszyklus von Cryptosporidium parvum: Oozysten R End− und Zwischenwirt Rind, Mensch u.v. a.m.: R Sporozoiten R Schizonten R Mero− zoiten R Gametozyten R Oozysten
Es gibt vier humanpathogene Plasmodienarten, die
Die Kryptosporidiose (s. S. 211) manifestiert sich vor allem bei AIDS−Patienten als massive, wässrige
unterschiedliche Formen der Malaria verursachen
Diarrhö.
können: Erreger der Malaria tropica = Plasmodium falci−
kommt es lediglich zu einer kurzzeitigen selbstli− mitierenden Diarrhö oder die Infektion bleibt
Beim
Immunkompetenten
159
hingegen
parum
symptomlos. Die Diagnose basiert auf dem direk−
Erreger der Malaria tertiana = P. vivax und P.
ten, mikroskopischen Erregernachweis der säurefe−
ovale
sten Oozysten (4–6
Erreger der Malaria quartana = P. malariae
ten Ziehl−Neelsen−Färbung.
mm) mit Hilfe einer modifizier−
Bei der Malaria stehen zwar Fieber mit Schüttel− frost sowie Anämie normalerweise im Zentrum der klinischen Manifestationen, die Malaria kann aber höchst unterschiedlich verlaufen.
5.2.4 Die Ciliaten Ciliaten besitzen im Trophozoitenstadium zahlrei− che Zilien auf ihrer Oberfläche, mit denen sie sich fortbewegen. Wohl der bekannteste Vertreter die−
Praxistipp
ser auch als Wimpertierchen bezeichneten Proto−
Die Malaria gilt als Chamäleon der Infek− tiologie“, so dass bei allen (!) unklaren Krankheitszeichen nach Tropenaufenthalt stets an die Malaria gedacht werden muss!
zoen ist das Pantoffeltierchen. Der einzige human− medizinisch bedeutsame Erreger ist Balantidium coli.
Balantidium coli Der Verdacht auf Malaria kann nur durch den mik−
Dieser Parasit ist als Trophozoit mit einem Durch−
roskopischen Erregernachweis im Blut gesichert werden. Dazu werden ein dicker Tropfen und ein
messer von bis zu 300 mm im Vergleich zu den an− deren Protozoen sehr groß und kommt regelmäßig
Blutausstrich angefertigt. Die Serologie ist nicht
beim Schwein als harmloser Darmbewohner vor.
zum Nachweis einer akuten Malaria geeignet!
Dieses erkrankt nicht, kann B. coli aber als Zyste ausscheiden. Die Infektion des Menschen erfolgt
Cryptosporidium parvum
durch orale Aufnahme von Zysten.
Es gibt mehr als 5 Arten von Kryptosporiden, von
Die klinischen Erscheinungen der Balantidienruhr
denen aber vor allem Cryptosporidium parvum für
(s. S. 209) entsprechen denen der Amöbenruhr (In−
den Menschen fakultativ pathogen ist. Diese zu
vasion in die Kolonschleimhaut R blutig−schleimi−
den Kokzidien gehörende Protozoon−Art kommt vor
ge Diarrhöen).
allem in Kälbern vor und kann vom Menschen über mit Oozysten kontaminiertes Trinkwasser oral auf− genommen werden. Im Jejunum und Ileum werden
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis in einer frischen Stuhlprobe gestellt.
dann
Sporozoiten
freigesetzt,
die
sich
unge−
5.3 Die Helminthen
schlechtlich und geschlechtlich weiterentwickeln und schließlich wieder als Oozysten mit dem Stuhl
Key Point
ausgeschieden werden.
Helminthen sind multizelluläre, hochdifferen− zierte Lebewesen, die entwicklungsge− schichtlich sekundär in ihre Wirtsorganismen (Mensch oder Tier) eingewandert sind. Hel−
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Helminthen 5 Allgemeine Parasitologie Larven entwickeln. Bei Arten ohne Zwischenwirt
minthen werden in Bandwürmer (Cestoden), Rund− oder Fadenwürmer (Nematoden) und Saugwürmer bzw. Egel (Trematoden) einge− teilt. Im erwachsenen Zustand sind die meis− ten Helminthen als Darmparasiten Anaero− bier, ihre Larven sind jedoch Aerobier. Daraus resultiert häufig ein Wirtswechsel oder ein Organwechsel im selben Wirt.
erfolgt die Entwicklung der Eier bzw. der Larven in der freien Natur.
Praxistipp Für den Befall mit Helminthen werden statt des Ausdrucks Infektion“ in der Regel die Be− griffe Invasion“ oder Infestation“ gebraucht.
Das Lebewesen, das den erwachsenen, geschlechts− Eine Übersicht über die medizinisch wichtigen Hel− minthen gibt Tab. 5.5.
reifen Wurm beherbergt, wird Endwirt oder kurz Wirt genannt, während sich im Zwischenwirt die
Tabelle 5.5
Übersicht der medizinisch wichtigen Wurmarten (Helminthen) Ordnung Cestoden (Bandwürmer)
Nematoden (Fadenwürmer)
Trematoden (Saugwürmer)
Gattung
Arten
Diphyllobothrium
D. latum
Dipylidium
D. canium
Fischbandwurm Gurkenkernbandwurm
Hymenolepsis
H. nana
Zwergbandwurm
Taenia
T. solium T. saginata
Schweinebandwurm Rinderbandwurm
Echinococcus
E. granulosus
Hundebandwurm
E. multilocularis
Fuchsbandwurm
Trichuris
T. trichiura
Peitschenwurm
Trichinella
T. spiralis
Trichine
Ancylostoma
A. duodenale*
Hakenwurm
Necator
N. americanus*
Hakenwurm
Strongyloides
S. stercoralis
Zwergfadenwurm
Enterobius
E. vermicularis
Madenwurm
Ascaris
A. lumbricoides
Spulwurm
Wucheria
W. bancrofti*
Filarien
Loa
L. loa*
Filarien
Onchocerca
O. volvulus*
Filarien
Dracunculus
D. medinensis*
Medinawurm
Dicrocoelium
D. dendriticum
kleiner Leberegel
Fasciola
F. hepatica
großer Leberegel
Fasciolopsis
F. buski *
großer Darmegel
Opisthorchis
O. felineus *
Katzenleberegel
Clonorchis
C. sinensis *
chinesischer Leberegel
Paragonimus
P. westermani*
Lungenegel
Schistosoma
S. haematobium*
Pärchenegel
S. mansoni* S. japonicum* Fett hervorgehobene Gattungen und Arten sind im GK für die ÄAO enthalten *ausschließlich oder überwiegend Parasiten tropischer oder ostasiatischer Länder
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5 Allgemeine Parasitologie
Helminthen
5.3.1 Die Cestoden (Bandwürmer)
Die meisten Infestationen verlaufen ohne Symp−
Da Bandwürmer keinen klassischen Verdauungs− trakt besitzen, sondern Nährstoffe über ihre Ober−
tome. Ansonsten kann es zu uncharakteristischen Abdominalbeschwerden und Abmagerung kommen
fläche (Tegument) aufnehmen, leben sie als wenig
(s. S. 460). Die Diagnose erfolgt durch den Nach−
agile, schlaffe Endoparasiten im Darm ihrer End− wirte. Es handelt sich um bandförmige Würmer,
weis von Proglottiden und/oder Eiern im Stuhl.
deren Körper aus Kopf (Skolex) und Gliedern (Pro−
Taenia solium (Schweinebandwurm)
glottiden) besteht. Der Kopf sitzt am dünnen Vor− derende und dient mit Hilfe von Saugnäpfen (und
Der Schweinebandwurm kommt vor allem in Zent− ral− und Südamerika vor. Der Lebenszyklus ist na−
eventuell Hakenkranz) der Befestigung des Wur−
hezu identisch mit dem von T. saginata, nur dass
mes an der Darmwand des Wirtes. Proglottiden
das Schwein als Zwischenwirt fungiert. Der adulte Wurm von T. solium wird nur“ 2–4 m lang. Unter
werden kontinuierlich von einer Wachstumszone im Halsbereich des adulten Wurms produziert. Cestoden sind Zwitter, die sich selbst befruchten.
Umständen kann auch der Mensch sich mit den Ei−
Die Eier werden in den reifen Proglottiden oder un−
Zwischenwirt fungieren kann, wenn in ihm Finnen
ter Auflösung der Proglottiden ausgeschieden und
heranwachsen (Zystizerkose).
161
ern von T. solium infizieren, so dass er ebenfalls als
gelangen so zur Reifung in die freie Natur. Wenn sie vom spezifischen Zwischenwirt aufgenommen
MERKE
werden, entwickelt sich in ihm die hier als Finne
Lebenszyklus von Taenia solium: Finne R Endwirt Mensch: R adulter Wurm R Eier R Zwischenwirt Schwein, (Mensch):R Finne
bezeichnete Larvenform. MERKE
Unter den klinisch wichtigsten Cestoden sind be− sonders der Rinder− (Taenia saginata), Schweine− (T. solium), Hunde− (Echinococcus granulosus) und Fuchsbandwurm (E. multilocularis) zu nennen. Die Bezeichnungen sind jedoch irreführend, da bei den Taenia−Arten der Mensch und nur bei den Echinococcus−Arten die Tiere Endwirte sind.
Der klinische Verlauf entspricht dem des Befalls mit dem Rinderbandwurm. Zusätzlich kann es bei der Aufnahme von Eiern jedoch auch zur Zystizer− kose (= Heranreifen von Finnen im Menschen) mit Befall von Gehirn, Augen und Muskulatur kommen (s. S. 462). Bei der Diagnostik ist es wichtig, zwischen einem Befall mit T. saginata und T. solium zu unterschei−
Taenia saginata (Rinderbandwurm)
den, um ggf. die Entwicklung einer Zystizerkose zu
Der Rinderbandwurm ist weltweit verbreitet und kommt als adulter Wurm mit einer Länge von 5–
verhindern. Eine Differenzierung ist nur durch die
10 m im Jejunum des Menschen vor. Die ausge−
des Wurms durch die mikroskopische Untersu−
schiedenen Proglottiden oder Eier können vom Zwischenwirt (Rind) aufgenommen werden und
chung des Bandwurmkopfes (Skolex) möglich (s. S. 462). Die Eier der beiden Taenia−Arten sehen
entwickeln sich dort in der Muskulatur zu Finnen
identisch aus. Da es sich bei der Zystizerkose um
(Larvenstadium) Beim Verzehr von rohem Rind−
eine extraintestinale Manifestation handelt, erfolgt
fleisch (evtl. auch Kalbfleisch) gelangen diese wie−
die mikrobiologische Diagnose serologisch durch
der in den Menschen, wo mit der Entwicklung in adulte Würmer der Lebenszyklus abgeschlossen ist.
Antikörpernachweis.
Morphologie der Proglottiden und ggf. bei Abgang
Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) MERKE
Lebenszyklus von Taenia saginata: Finne R Endwirt Mensch: R adulter Wurm R Eier R Zwischenwirt Rind: R Finne
Echinococcus granulosus ist Erreger der zystischen Echinokokkose (s. S. 457) und kommt weltweit vor; innerhalb Europas vor allem im Mittelmeergebiet und in Südosteuropa. Endwirt ist der Hund, der sich durch finnenhaltiges Schlachtfleisch (Innerei−
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Helminthen 5 Allgemeine Parasitologie en, Leber) infiziert. Aus den Finnen entstehen im Jejunum des Hundes adulte Würmer, die – wie bei Taenia – Zwitter sind und Eier produzieren. Zwi− schenwirte sind Paarhufer (Schaf, Rind, Schwein) und evtl. der Mensch: Nach oraler Eiaufnahme bil− den sich Finnen in Form einer blasenförmigen Hy−
MERKE
Lebenszyklus von Echinococcus multilocularis: Finne R Endwirt Fuchs (Hund, Katze): R Adulter Wurm R Ei R Zwischenwirt Maus und Mensch: R Finne
datide in der Leber. Der Kreislauf ist geschlossen, wenn die Finnen wieder von ihrem Endwirt aufge− nommen werden (frische Innereien als Mahlzeit).
Die alveoläre Echinokokkose betrifft fast aus−
Der Mensch ist Fehlwirt, weil er ja in der Regel
rierend ausbreiten. Zusätzlich kann es bei 10 % der
nicht von seinem Hund gefressen wird und somit eine weitere Entwicklung von E. granulosus in ihm
Patienten zu Fernabsiedlungen in andere Organe (Metastasen“) kommen, so dass die Krankheit
nicht möglich ist (Sackgasse Mensch“).
eher bösartig verläuft.
schließlich die Leber, in der die Finnen sich infilt−
Die Diagnostik entspricht nahezu der der zysti− MERKE
Lebenszyklus von Echinococcus granulosus: Finne R Endwirt Hund: R Adulter Wurm R Ei R Zwischenwirt Paarhufer und Mensch: R Finne
schen Echinokokkose.
5.3.2 Die Nematoden (Fadenwürmer) Nematoden sind getrenntgeschlechtliche Helmin− then, deren Entwicklung ausgehend vom Ei vier Larvenstadien (L1–L4) durchläuft, um sich letzt−
Die klinischen Erscheinungen der zystischen Echi−
endlich in männliche und weibliche Adultwürmer
nokokkose manifestieren sich meistens als dumpfe
zu differenzieren. Nährstoffe nehmen sie mit Hilfe
Schmerzen im rechten Oberbauch (Befall der Leber
ihres Verdauungstraktes auf. Aufgrund ihrer Mus−
in 60 % der Fälle). Bei Lungenechinokokkose prä− sentieren die Patienten sich mit den Zeichen einer
kulatur sind sie agil und beweglich. Von den kli−
Pneumonie. Die zystische Echinokokkose ist nicht
standskatalogrelevanten
so gefährlich wie die alveoläre Form der Krankheit
(Spulwurm) und Enterobius (Madenwurm) be− schrieben werden. Aufgrund seiner generellen Be−
(Infektion mit E. multilocularis), weil die Hydatide von E. granulosus von einer Schutzwand umgeben ist.
nisch wichtigsten Arten sollen hier nur die gegen− Nematoden
Ascaris
deutung und seines besonderen Lebenszyklus wird außerdem auf Trichinella eingegangen.
Der klinische, sonographische oder CT−Befund ist wegweisend für die Diagnose, die durch serologi−
Ascaris lumbricoides (Spulwurm)
sche Verfahren bestätigt wird.
Der Spulwurm des Menschen kommt weltweit als
Echinococcus multilocularis (Fuchsbandwurm) Echinococcus multilocularis verursacht die alveoläre Echinokokkose (s. S. 459) und ist in der nördlichen Hemisphäre verbreitet; in Europa sind besonders
häufigster Wurm vor. Der Mensch infiziert sich durch Aufnahme von Lebensmitteln, die mit Wurmeiern kontaminiert sind (z. B. bei Fäkaldün− gung). Im menschlichen Jejunum entwickeln sich aus den Eiern Larven, die in die Blutbahn eindrin−
Deutschland, die Alpenländer und Ostfrankreich so−
gen und hämatogen in die Lungen gelangen. Dort
wie die Türkei betroffen. Der Fuchs (selten auch
verlassen die Larven den Blutkreislauf und wan−
Hund oder Katze) als Endwirt infiziert sich durch
dern die Trachea entlang zum Schlund, um ver−
Fressen von finnenhaltigen Mäusen. Nach Entwick−
schluckt zu werden.
lung der Finnen in adulte Würmer scheidet der Fuchs in seinen Fäkalien die Eier aus, die vom Zwi− schenwirt (Mäuse und Mensch) oral aufgenommen
Nach erneuter Ankunft im Jejunum setzt sich die Entwicklung der Larven fort. Die resultierenden adulten Würmer sind getrenntgeschlechtlich. Ein
werden und sich dann vor allem in der Leber zu
befruchtetes Weibchen legt schließlich wieder Eier,
Finnen differenzieren.
die mit dem Stuhl ausgeschieden werden und zu−
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5 Allgemeine Parasitologie
Helminthen
nächst am Boden reifen müssen, um wieder infek−
jektträger im mikroskopischen Bild als wenig licht−
tiös zu werden.
brechende, asymmetrisch abgeflachte Strukturen.
MERKE
Trichinella spiralis (Trichinen)
Lebenszyklus von Ascaris lumbricoides: Ei R Bodenreifung Larve L2 R Endwirt Mensch: R Larve R Lunge: R Larve L4 R Jejunum: R Adulter Wurm R Ei
Trichinen bzw. Trichinellen sind zweigeschlechtli−
Während der Lungenwanderung der Spulwurmlar− ve kann sich eine Pneumonie mit einem eosinophi− len Lungeninfiltrat entwickeln (Löffler−Syndrom, s. S. 463). Die intestinalen Symptome der Askariose können sich in Leibschmerzen und Übelkeit äu− ßern. Bei starkem Wurmbefall ist ein Ileus möglich. Die Diagnose wird in der Regel durch den mikro− skopischen Einachweis im Stuhl, eventuell auch schon makroskopisch durch abgehende adulte Würmer gestellt.
Enterobius vermicularis (Oxyuren) Enterobius vermicularis ist ein sehr kleiner, ge− trenntgeschlechtlicher Nematode (2–13 mm), der nur beim Menschen – vor allem bei Kindern – vor− kommt. Nach oraler Aufnahme infektiöser Eier ent− wickeln sich im Kolon über verschiedene Larven− stadien die adulten Würmer. Das Männchen stirbt nach der Begattung, das Weibchen wandert zur Ei− ablage nachts in die Analregion und verursacht dort einen heftigen Juckreiz. Durch das Kratzen ge− langen die Eier auf die Hände bzw. unter die Fin− gernägel und über das Daumenlutschen“ wieder in den Mund (Autoinfektion).
163
che, 1–4 mm lange Nematoden, bei denen sich Lar− ve und geschlechtsreifer Wurm in demselben Wirt, aber in verschiedenen Organen entwickeln (Organ− wechsel: Darm R Muskulatur). Trichinen kommen weltweit ubiquitär vor; ihre Verbreitung ist vom Klima unabhängig, da sie zu keinem Zeitpunkt ih− rer Entwicklung außerhalb eines Wirtes leben. Be− vorzugt befallen werden fleischfressende Tiere (Wild− und Hausschwein, Fuchs, Bär u. a.), die sich durch die Fleischmahlzeit quasi gegenseitig anste− cken. Hauptansteckungsquelle für den Menschen ist un− genügend erhitztes Schweinefleisch (Mett“, Schin− ken, Wurst), sowie Wildschwein. In Deutschland sind Trichinen wegen der strengen Fleischbeschau (= spiralenförmige Trichinenlarven im Fleisch, Abb. 5.1)
selten geworden; jedoch treten nach
Schwarzschlachtungen immer mal wieder kleine Epidemien auf. Nachdem larvenhaltiges
Fleisch
aufgenommen
wurde, wird die Larve im Magen des Wirtes freige− setzt und reift im Dünndarm zum geschlechtsreifen adulten Wurm heran. In dieser Phase kommt es zum Stadium der Darmtrichinose. Nach der Begat− tung stirbt das Männchen; das Weibchen lebt noch 4–6 Wochen, bohrt sich in die Dünndarmwand ein und legt dort täglich etwa tausend lebende Larven
MERKE
Lebenszyklus von Enterobius vermicularis: Ei R Reifung im Ei: Larve L1R L2 R Endwirt Mensch: R Kolon: Larve L2R L4 R Adulter Wurm R Ei Die Enterobiose bzw. Oxyuriasis ist eine harmlose Krankheit, die meistens nur durch den starken Juckreiz in der Analregion auffällt (s. S. 465). Die Diagnose wird morgens durch einen an der Analre− gion abgenommenen Klebefilmstreifen mit den daran haftenden Eiern gestellt. Diese erscheinen nach Fixierung des Klebestreifens auf einem Ob−
Abb. 5.1 Entdeckung von Trichinellen bei der Fleischbe− schau (spiralige Wurmlarve)
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164
Helminthen 5 Allgemeine Parasitologie ab (wegen fehlender Außenphase ist die Produk−
Diagnostik y Ein Verdacht auf Trichinose besteht bei
tion von Eiern nicht notwendig). Diese gelangen über den Lymphe−Blut−Weg ins rechte Herz, dann
akutem rheumatischem Krankheitsbild mit Eosino−
über die Lunge und das linke Herz in den arteriel−
Kreatininkinase, sowie einer Kreatinurie. Eingekap−
len Blutstrom und damit in alle Organe. Bevorzugt
selte, verkalkte Trichinen können röntgenologisch
siedeln sie sich bereits eine Woche nach Infektion
nachgewiesen werden. Die mikrobiologische Diag−
in gut durchbluteter quergestreifter Muskulatur an
nose erfolgt serologisch (z. B. ELISA). Da die Serolo−
(Zwerchfell, Interkostalmuskeln, Zungen− und Au− genmuskeln, evtl. Herz). Hier kommt es zur wech−
gie durch Kreuzreaktionen mit anderen Nematoden eine unzureichende Spezifität besitzt, ist nur der
selseitigen Kommunikation zwischen Wurmlarve
Nachweis von Trichinen in Muskelbiopsiematerial
und Muskelzellen, die nach etwa einem Monat in einem Abkapselungsprozess mit Ernährungsgaran−
als sichere Diagnose einzustufen. Therapie y Für die Therapie werden Mebendazol,
tie durch die Muskelzelle (Umdifferenzierung der
Albendazol oder Thiabendazol, eventuell kombiniert
Muskelzelle in die so genannte Ammenzelle“) en−
mit Kortikosteroiden eingesetzt. Die Wirkung ist
det. So kann die Muskeltrichine bis zu 30 Jahre le−
sicher bei Darmtrichinose; es ist jedoch nicht sicher,
bensfähig bleiben (Stadium der Muskeltrichinose).
ob auch eingekapselte Larven erreicht werden! Trichinenhaltiges Fleisch ist hochinfektiös. Eine
philie, Erhöhung von Laktatdehydrogenase und
MERKE
Abtötung der Trichinen gelingt nur durch Erhitzung
Bei Trichinen gibt es keine Außenphase und keine Eier!
(80oC) oder Tiefkühlung (–25oC für mindestens 10– 20 Tage). Gepökeltes und gekühltes Fleisch und sogar Trockenfleisch bleiben hingegen infektiös. Die
Der natürliche Lebenszyklus wird geschlossen, wenn der vorhergehende Wirt gefressen wird und die in seiner Muskulatur befindlichen Larven so in den neuen Wirt gelangen. Die Trichinose bzw. Tri− chinellose ist also die Krankheit des Fressens und Gefressenwerdens“, der Mensch ist Fehlwirt. MERKE
Lebenszyklus von Trichinella spiralis: Muskellarve R Fleischfressende Tiere und Mensch: R Darm: Adulter Wurm R Larve R Muskellarve
klinisch manifeste Trichinose ist gemäß IfSG mel− depflichtig. Im Jahr 2005 wurden keine, in 2004 ge− rade einmal 5 Fälle gemeldet.
5.3.3 Die Trematoden (Egel) Trematoden werden auch als Egel oder Saugwür− mer bezeichnet. Der bekannteste Vertreter ist si− cherlich der Blutegel (Hirudo medicinales), der in der Medizin als Heilmittel“ eingesetzt wird. Bei Trematoden handelt es sich um Helminthen, die dorsoventral abgeplattet sind und zwei Saugnäpfe für die Anheftung an das Wirtsgewebe aufweisen: einen Mundsaugnapf und einen Vent− ralsaugnapf. Ein Verdauungstrakt ist zwar rudimen−
Klinik y Klinische Erscheinungen treten nach einer
tär vorhanden, endet aber blind ohne Analöffnung.
Inkubationszeit von ca. einem Monat im Stadium der Darmtrichinose nur bei massivem Befall in Form
Die Nährstoffaufnahme erfolgt deshalb – wie bei
von enteritischen Erscheinungen auf. Die Symptome der Muskeltrichinose können bereits ab einer Woche nach Infektion erstmalig auftreten und hängen vom
Es sind zahlreiche auch humanmedizinisch rele− vante Trematoden bekannt, die meistens aufgrund ihres Wirtsspektrums mit dem Lebensraum Wasser
Sitz der Larven ab. Bei starkem Befall entsteht ein
in Verbindung stehen. Dazu gehören die Gattungen
den Cestoden – über das äußere Tegument.
hochfieberhaftes Krankheitsbild (41oC) mit rheuma−
Fasciola (Großer Leberegel), Opisthorchis (Katzenle−
tischen Erscheinungen, Muskelschmerzen sowie
beregel), Clonorchis (Chinesischer Leberegel) und
Gesichtsödemen und Eosinophilie. Gefürchtet ist
Paragonimus (Lungenegel). Wie den deutschen Be−
die Beteiligung des Myokards oder des Gehirns (Meningoenzephalitis). Die Letalität kann in diesen
zeichnungen dieser Egel zu entnehmen ist, führt
Fällen bis zu 30 % betragen.
Leber oder Lunge.
die Infestation des Menschen zu einem Befall von
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5 Allgemeine Parasitologie
Helminthen
Schistosomen sind, im Gegensatz zu den übrigen
den Eiern die Larven (Mirazidien), die aktiv ihre
Trematoden des Menschen, getrenntgeschlechtliche Trematoden, die paarweise in ihrem Wirt leben.
Zwischenwirte (Wasserschnecken) aufsuchen und sich in ihnen weiter in Zerkarien differenzieren.
Sie werden daher auch als Pärchenegel bezeichnet
Der Lebenszyklus ist geschlossen, wenn Zerkarien
und werden hier als einzige Trematodengattung
im Süßwasser auf einen Menschen treffen und sich
beschrieben,
durch die gesunde Haut einbohren. Über die Haut−
weil
sie weltweit
die tödlichste
Wurmerkrankung verursachen.
165
venen gelangen sie in den Körperkreislauf und wachsen dort zu adulten Würmern heran.
Schistosomen (Pärchenegel) Schistosomen sind Erreger der Schistosomiasis
MERKE
bzw. Bilharziose (s. S. 454). Klinisch bedeutsam
Lebenszyklus von Schistosomen Zerkarie R Endwirt Mensch: Adulter Wurm R Ei R Süsswasser: Mirazidium R Zwischenwirt Was− serschnecke: R Zerkarie
sind fünf Schistosomen−Arten: Schistosoma manso− ni, S. intercalatum, S. japonicum und S. mekongi sind Erreger der Darmbilharziose. Die Blasenbilharziose wird durch S. haematobium verursacht. Die einzel− nen Arten können relativ leicht durch die Lage des charakteristischen Höckers bzw. Stachels am Ei un− terschieden werden. Schistosomen−Männchen paarweise
in
der
und
Blutbahn
−Weibchen ihres
leben
Endwirtes
(Mensch) zusammen. Die Eier werden in den Blut− gefäßen abgelegt, durchdringen die Gefäßwand und werden mit dem Stuhl oder Urin ausgeschie− den. Gelangen sie in Süßwasser, so schlüpfen aus
Beim Eindringen der Zerkarien in die Haut kann sich eine Zerkariendermatitis entwickeln. Bei der Darmbilharziose stehen vor allem Veränderungen der Darmschleimhaut (Pseudopolypen) oder der Le− ber (mit Folgen wie bei einer Leberzirrhose) im Vordergrund. Die Blasenbilharziose imponiert durch eine Hämaturie als Zeichen eines Gewebsumbaus der Blasenschleimhaut. Die Diagnose wird in erster Linie durch den Nach− weis der Eier im Stuhl oder im Urin oder/und mit
Tabelle 5.6
Hilfe von serologischen Verfahren gestellt.
Unterschiede der drei wichtigsten Schistosomenarten Schistosoma haematobium
5.3.4 Allgemeines zu Diagnostik von Wurmerkrankungen
Vorkommen
Afrika, Westasien
Die Diagnose eines Wurmbefalls des Darmes wird
Endwirt
Mensch
in der Regel durch die mikroskopische Untersu−
Lokalisation der Venen der Harnblase Adultwürmer Eier
Endstachel, Ausscheidung im Urin
Schistosoma mansoni Vorkommen
Afrika, Arabien, Südamerika und Westin− dien
Endwirt
Mensch
Lokalisation der Mesenterialvenen Adultwürmer Eier
seitlicher Stachel, Ausscheidung im Stuhl
Schistosoma japonicum Vorkommen
Japan, China und malaiischer Archipel
Endwirt
Mensch, Hund, Katze, Schwein und andere Tiere
chung des Stuhls und der morphologischen Beur− teilung der darin befindlichen Wurmeier gestellt (Abb. 5.2). Hierbei werden neben der Beurteilung
von Nativpräparaten Anreicherungs−/Konzentrati− onsverfahren angewandt. EXKURS
MIFC−Verfahren Das am meisten verwendete Verfahren, mittels dessen auch Protozoen−Zysten nachgewiesen werden, ist das MIFC−Verfahren
(Merthiolat−Jod−Formaldehyd−Kon−
zentration). Dazu werden 5 ml Lo sung I (200 ml Merthiolat−Lo sung 1 %ig in Aqua dest., 25 ml Formalin,
Lokalisation der Darm− oder Lebervenen Adultwürmer
5 ml Glyzerin, 250 ml Aqua dest.) und 1 ml Lo sung II
Eier
Jod darin lo sen und auf 100 ml mit Aqua dest.
Seitenhöcker, Ausscheidung im Stuhl
(7.5 g Kaliumjodid in 18 ml Aqua dest. lo sen, dann 5 g
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Helminthen 5 Allgemeine Parasitologie
Abb. 5.2 Wichtige im Stuhl nachweisbare Helminthen(−Eier) in identischem Maßstab. Strongyloides stercoralis kommt nur als Larve im menschlichen Stuhl vor.
auffu llen) unmittelbar vor Gebrauch gemischt. Darin wird eine bohnengroße Menge Stuhl verru hrt und die Suspension durch Gaze filtriert. Nach Zugabe von 7 ml ther wird kra geku ftig geschu hltem A ttelt und nach 2
Nachweismethoden in Blut und Gewebe sowie auf die Möglichkeit einer serologischen Diagnostik wurde jeweils im Text hingewiesen. Bei der Parasitendiagnostik, insbesondere bei Hel− minthosen, ist die Präpatenzzeit zu berücksichti−
Minuten Stehen wird die Probe 1 Minute bei ca. 2500 berstand wird abgegossen UpM zentrifugiert. Der U
gen. Das ist der Zeitraum zwischen der Infektion
und das Sediment zuna chst mit dem 10 er−Objektiv
und dem Auftreten von Vermehrungsprodukten des
und zur genaueren Beurteilung einer eingestellten Struktur mit dem 40 er−Objektiv mikroskopiert.
Parasiten (z. B. Wurmeiern im Stuhl).
Bei den Bandwürmern erfolgt die direkte Betrach− tung der Proglottiden mit einer Lupe. Auf spezielle
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5 Allgemeine Parasitologie
Tabelle 5.7
Arthropoden
Tabelle 5.8
Mindestpräpatenzzeiten der wichtigsten Helminthen
Übersicht der wichtigsten Anthelminthika
Helminthen
Substanz
Wirkungsspektrum
Diethylcarbamazin
Ascaris Filarien
Mebendazol
Ascaris Trichuris Enterobius Echinococcus Trichinella Ancylostoma/Necator Strongyloides
Albendazol
Trichinen Echinococcus Hymenolepis
Niclosamid
Taenia saginata/solium Diphyllobothrium Hymenolepsis Dipylidium
Praziquantel
Fasciola Dicrocoelium Schistosoma Clonorchis Opisthorchis Paragonimus Taenia saginata/solium Zystizerkose Diphyllobothrium Dipylidium
Pyrantelembonat
Ascaris Trichuris Enterobius Ancylostoma/Necator
Pyriviniumembonat
Enterobius
Spulwurm (Ascaris)
Präpatenz− zeit 10 Wochen
Peitschenwurm (Trichuris)
5 Wochen
Hakenwürmer (Ancylostoma, Necator)
5 Wochen
Madenwurm (Oxyuris); nicht Stuhl, sondern Klebestreifenmethode
5 Wochen
Rinder− und Schweinebandwurm (T. saginata, 10 Wochen * T. solium) Zwergbandwurm (Hymenolepis)
167
2 Wochen
Fischbandwurm (Diphyllobothrium)
3 Wochen
Chinesischer Leberegel, Katzenleberegel (Clonorchis, Opisthorchis)
2 Wochen
Großer Leberegel (Fasciola)
8 Wochen
Großer Darmegel (Fasciolopsis)
4 Wochen
Kleiner Leberegel (Dicrocoelium)
6 Wochen
Schistosoma mansoni
5 Wochen
Schistosoma japonicum
3 Wochen
Ei−Nachweis im Urin: Schistosoma haemato− bium
10 Wochen
Ei−Nachweis im Sputum: Lungenegel (Paragonimus)
8 Wochen
Larven−Nachweis im Stuhl: Zwergfadenwurm (Strongyloides)
3 Wochen
Larven−Nachweis im Blut: Wuchereria, Loa loa
3–6 Monate
Larven−Nachweis in der Haut: Onchocerca
10 Monate
Larven−Nachweis im Gewebe: Trichinen (Trichinella)
16 Tage
* in der Regel Abgang von Proglottiden
nicht bekannt ist. Aufgrund der großen Ähnlichkeit zwischen menschlichem und Helminthengenom sind Nebenwirkungen nicht selten. In Tab. 5.8 sind nur die in Deutschland erhältlichen
Praxistipp Die Präpatenzzeit ist oft länger als die Inku− bationszeit! In diesen Fällen ist der Nach− weis von Wurmeiern oder −larven zum Zeit− punkt der klinischen Erscheinungen noch nicht möglich. Hieran ist besonders bei Tou− risten zu denken, die sich nach der Rückkehr aus tropischen Ländern auf Parasi− ten untersuchen lassen.
5.3.5 Allgemeines zur Therapie von Wurmerkrankungen Für Wurmerkrankungen werden verschiedene An− thelminthika eingesetzt, deren Wirkungsweise oft
Präparate aufgeführt.
5.4 Die Arthropoden Key Point Die meisten klinisch−relevanten Arthropoden (Gliederfüßler) leben als Ektoparasiten ständig oder zeitweise auf ihrem Wirt. Es wird zwischen Arachnoidea (Spinnentiere) und Tracheata (Insekten) differenziert; diese lassen sich leicht durch die Anzahl der Bein− paare beim adulten Tier (Arachnoidea = 4, Tracheata = 3) unterscheiden. Die Diagnose erfolgt oft bereits durch morphologische Art−
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Arthropoden
5 Allgemeine Parasitologie
bestimmung mit Hilfe einer Lupe. Bei Milben ist aufgrund der geringen Größe fast immer die mikroskopische Beurteilung notwendig.
5.4.1 Zecken und Milben Zecken und Milben gehören zu den Spinnentieren und besitzen somit im geschlechtsreifen Zustand vier Beinpaare. Die Entwicklung verläuft vom Ei über ein Larvenstadium mit drei Beinpaaren und das Nymphenstadium mit vier Beinpaaren zum er− wachsenen Tier. Eine grobe Unterscheidung zwi− schen Zecken und Milben ist anhand ihrer Größe möglich: Zecken sind in der Regel größer als 1 mm, Milben sind kleiner als 1 mm. Die Lebensdauer der erwachsenen Tiere kann meh− rere Jahre betragen. Unter den parasitierenden Ze−
MERKE
Zecken spielen als Überträger folgender Krank− heitserreger eine große Rolle: FSME−Viren (Arboviren): Fühsommer−Menin− goenzephalitis (s. S. 351) Borrelia burgdorferi: Borreliose (s. S. 376) Coxiella burnetii: Q−Fieber (s. S. 382) Rickettsia conorii: Zeckenbissfieber Rickettsia rickettsii: Erreger des Rocky moun− tain spotted fever (s. S. 382) EXKURS
Zeckenentfernung Die Entfernung der Zecken sollte mechanisch mit einer speziellen Zeckenpinzette, einer mit einem Bindfaden
cken kann zwischen stationären (Ixodiden = Haft−
geformten Schlinge oder mit den Fingern erfolgen: Dazu wird die Zecke langsam in Richtung auf ihr
zecken) und temporären Ektoparasiten (Argasiden
Hinterteil herausgezogen, wobei leichte Drehbewe−
= Lauf− oder Wanderzecken) unterschieden werden. Bei den medizinisch bedeutsamen Milben sind ei−
gungen das Lo sen der Beisswerkzeuge erleichtern. Die len u.a Benutzung von Klebstoff, O . zum Lo sen der
nerseits nicht parasitierende, aber allergieauslösen−
Zecke ist nicht zu empfehlen, weil dies zu einer
de Arten zu nennen, andererseits gibt es auch en−
vermehrten Abgabe des mo glicherweise infektio sen Speichels fu hren kann.
do− und ektoparasitierende Arten.
Haftzecken Zu dieser Gruppe gehört in unseren Breiten vor al−
Milben
lem der Holzbock (Ixodes ricinus). Dabei handelt es sich um einen stationären Ektoparasiten, der wäh−
Praxistipp
rend der Blutaufnahme mindestens einige Tage fest
Da die sehr kleinen nicht parasitierenden Nahrungsmittel− und Hausstaubmilben Asthma und allergische Hauterscheinungen auslösen können, sollten sie als ätiologi− sches Agens bei unklaren allergischen Reak− tionen in die Differenzialdiagnostik einge− schlossen werden.
in der Haut seines Wirtes verbohrt“ ist. Sowohl Larven als auch Nymphen und erwachsene Zecken bohren sich mit dem Kopf in die Haut des Wirtes ein, um sich mit Blut voll zu saugen. Dadurch schwillt der Hinterleib des Tieres so stark an, dass die Größe einer Rizinusbohne (Namensgebung) er− reicht werden kann. Erwachsene Männchen saugen kein Blut; sie befruchten das Weibchen auf dem
Die endoparasitierende Milbe Sarcoptes scabiei ist
Wirt, welches dann nach ca. 10 Tagen zur Eiablage
Ursache der Skabies bzw. Krätze (s. S. 469). Dabei gräbt die weibliche Krätzemilbe Gänge in die menschliche Haut, in die nach Befruchtung die Eier
auf den Boden zurückkehrt. Der Zeckenbefall ruft lokale Reizerscheinungen her− vor. Darüber hinaus kann es zur bakteriellen Super−
abgelegt werden. Aufgrund eines starken Juckreizes
infektion kommen, insbesondere wenn die Entfer−
kommt es zu Kratzspurverletzungen, die schließ−
nung der Zecke nicht sachgemäß erfolgt.
lich bakteriell superinfiziert werden. Zusätzlich kann ein allergisches Exanthem am ganzen Körper auftreten. Unter den ektoparasitierenden Milben gibt es auch blutsaugende Arten. Dabei muss zwischen Arten
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5 Allgemeine Parasitologie
Arthropoden
unterschieden werden, bei denen nur die erwach−
superinfizieren. Kleiderläuse spielen darüber hi−
senen Tiere Blut saugen und solchen, bei denen nur die Larven Blut saugen.
naus eine wichtige Rolle als Überträger von Krank− heitserregern:
MERKE
MERKE
Milben, bei denen die adulten Tiere Blut saugen: Dermanyssus gallinae (Vogelmilbe): Auslöser von stark juckenden, allergischen Exanthe− men). Dermanyssus spp.: In den USA Überträger von Enzephalitisviren.
Durch Läuse übertragbare Krankheitserreger: Rickettsia prowazeki: Epidemisches Fleckfieber (s. S. 382) Bartonella quintana: Fünftage Fieber = Wolhy− nisches Fieber (s. S. 65) Borrelia recurrentis: Läuse−Rückfallfieber = eu− ropäisches Rückfallfieber
Milben, bei denen die Larven Blut saugen: Trombicula autumnalis: Der Biss dieser Larven führt zu sehr unangenehmen Hautreizungen. Trombicula acamushi: In Japan Überträger von Orientia tsutsugamushi (Erreger des Tsutsuga− mushifiebers, Milbenrückfallfieber).
5.4.3 Flöhe Auch Flöhe sind flügellose, stechend−saugende In− sekten, die aufgrund ihrer starken Hinterbeine zu enormen Sprungleistungen befähigt sind; im Leis−
Läuse sind flügellose Insekten und haben daher
tungsvergleich zum Floh müsste der Mensch über den Kölner Dom springen können (!). Flöhe sind temporäre Ektoparasiten. Sie leben normalerweise
nur 3 Beinpaare. Sie besitzen einen Stech−Saug−
außerhalb des Menschen z. B. in Fußbodenritzen
Rüssel zur Blutaufnahme. Das Weibchen legt Eier
und suchen nur zum Blutsaugen den Wirt auf. Da−
(Nissen), aus denen die Larven (Nymphen) schlüp− fen um sich schließlich in erwachsene Läuse zu dif−
her ist eine ausgeprägte Wirtsspezifität nicht erfor−
ferenzieren. Eine Verpuppung findet nicht statt, so
Arten wird die Ausbildung von Chitinkämmen an
dass die Vermehrungsweise der Läuse als ametabol
Kopf und Thorax sowie die Anordnung von Chitin−
bezeichnet wird.
borsten am Kopf herangezogen. Flöhe entwickeln sich unter Verpuppung (= Ruhe−
5.4.2 Läuse
MERKE
Beim Menschen parasitieren drei Läusearten: Pediculus humanus capitis (Kopflaus, s. S. 467), Pediculus humanus humanus seu vestimentorum (Früher P. humanus corporis; Kleiderlaus, s. S. 468) und Phthirus pubis (Filz− oder Schamlaus, s. S. 468). Die Namensgebung weist auf den jeweiligen Be− fallsort hin.
169
derlich. Für die Unterscheidung der verschiedenen
stadium, holometabole Entwicklung). Dazu legen weibliche Flöhe täglich bis zu 25 Eier, aus denen nach 2–12 Tagen madenartige Larven schlüpfen, die sich nach weiteren 2–3 Wochen in einer Art Kokon verpuppen. Aus der Puppe schlüpft auf ei− nen Vibrationsreiz hin (= Ankündigung eines Wirts) die Imago, das fertige Insekt. Dadurch kann es dann zu einem Massenschlüpfen von monate− lang im Ruhestadium verharrenden Puppen kom− men, wenn ein Tierlager (oder Nest) neubesiedelt wird. Adulte Flöhe haben eine Lebensdauer von ei−
Die Kopflaus wird meistens durch direkten Körper− kontakt übertragen, während die Transmission der
nigen Monaten bis zu fünf Jahren. Sie sind lateral
Kleiderlaus auf den Gebrauch kontaminierter Ge− genstände zurückzuführen ist. Für die Übertragung
schnell durch das Tierfell bewegen zu können und
extrem abgeflacht (Adaptation, um
sich sehr
so dem Biss der Tierschnauze zu entgehen).
der Filzlaus spielt der Geschlechtsverkehr die wich− tigste Rolle. Der Lausbefall führt zu einem Juckreiz. Die dadurch entstehenden Kratzwunden können sich bakteriell
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Arthropoden
5 Allgemeine Parasitologie
MERKE
Medizinisch wichtig sind: Xenopsylla cheopi (tropischer Rattenfloh R Über− träger der Pest, s. S. 363), Pulex irritans (Menschenfloh), Ctenocephalides canis und felis (Hunde− und Kat− zenfloh) sowieTunga penetrans (Sandfloh).
Hunde− und Katzenfloh Diese Tierflöhe besitzen deutliche Chitinkämme (Abb. 5.3), sind aber untereinander schwer zu unter−
scheiden.
Abb. 5.4 Flohstiche am Unterschenkel (aus Moll: Duale Rei− he Dermatologie)
lokal Quaddeln und sogar generalisiert ein allergi− sches Exanthem entstehen. Zur Flohbekämpfung sollten Ritzen versiegelt und Tierstätten regelmäßig gesäubert werden. Kausal kann Lindan als Spray in der Wohnung und als Emulsion oder Gel am Körper eingesetzt werden.
5.4.4 Wanzen Ihre Entwicklung verläuft wie die der Läuse ameta− bol. Es handelt sich um stechend−saugende flügel− lose oder geflügelte, temporäre Ektoparasiten.
Bettwanze (Cimex lectularius) Die Bettwanze ist ein stark dorsoventral abgeplat− tetes, flügelloses, 5–8 mm großes Insekt, das welt− weit verbreitet ist. Ein massiv verwanzter Raum fällt häufig schon durch den Geruch auf, weil die Bettwanze über den Besitz von Stinkdrüsen ver− fügt. Bettwanzen leben in der Umgebung des Men− schen und suchen ihn nachts zum Blutsaugen auf. Ihre Lebensdauer beträgt bis zu 12 Monate. Der Abb. 5.3
Hundefloh mit typischem Halskamm (Q)
Wanzenstich erfolgt oft in Reihe (wie bei den Flö− hen) und führt zu lokalen oder generalisierten to− xisch−allergischen Erscheinungen; als Krankheits−
Als Überträger von Krankheitserregern spielen sie keine Rolle. Sie saugen auch beim Menschen Blut,
überträger spielen Hauswanzen keine Rolle. Ihr
was zu punktförmigen, von einem Hof umgebenen Blutungen führt, die oft in einer Reihe lokalisiert
u. a. verschmutzen. Die Entwanzung einer Woh− nung ist sehr schwierig; sie sollte daher durch ei−
sind (Abb. 5.4) und Juckreiz auslösen; u. U. können
nen Kammerjäger erfolgen.
schwarzer, klebriger Kot kann Tapeten, Mobiliar
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Kapitel
6
Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe 6.1
Nosokomiale Infektionen 173
6.2
Die Infektionsprophylaxe 179
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Klinischer Fall
Isolierpflichtiger Keim
100 pro Minute tachykard. Umgehend informiert sie den Stationsarzt Dr. Matthews. Dieser denkt nach: Mit einer Tachykardie und einem Fieber von über 38 8C präsentiert die ältere Frau das Systemic In− flammatory Response Syndrome“, SIRS. Sofort nimmt er Blutproben für ein Routine−Blutbild, das C−reaktive− Protein und Blutkulturen ab. Er befürchtet die Gefahr einer Sepsis. Im Anschluss verschreibt er der Kranken eine Cephalosporin−Antibiose intravenös.
Haufenkokken in der Blutkultur In den nächsten anderthalb Tagen besteht das hohe Fieber fort. Sowohl die Leukozyten der Patientin als Zum Nachweis der Keimbesiedlung wird ein Nasenabstrich durchgefu hrt.
auch das C−reaktive−Protein ergeben stark erhöhte Werte. Aus der Blutkultur lassen sich grampositive
Vorbeugung nosokomialer Keime
Haufenkokken isolieren. Nach Rücksprache mit dem Oberarzt verordnet Dr. Matthews der Patientin Oxa−
Schnellen Schrittes marschiert Frau S., die Hygienebe−
cillin i. v. Dieses Antibiotikum ist gegen die meisten
auftragte der Klinik, von Station zu Station. Ihre heu− tige Aufgabe ist unbeliebt, aber notwendig. Sie führt
Staphylokokken wirksam. Bei der Chefarzt−Visite am
eine Kontrolle der Keimbesiedlung der Hände von
nächsten Tag ist das Fieber der Patientin aber un− verändert hoch. Hoffentlich sind die Staphylokokken
Ärzten und Pflegepersonal durch, um die Wirksam−
nicht Oxacillin− bzw. Methicillin−resistent.“ sagt Dr.
keit der Händedesinfektion zu überprüfen. Minutiös
Matthews. Warten wir den endgültigen Befund der
und genau lässt sie jeden Mitarbeiter auf dem
Blutkulturen ab“, beruhigt ihn der Chefarzt.
Nährboden von Petrischalen Handabdrücke hinterlas− sen. Dass ihre Pingeligkeit und Hartnäckigkeit bei
Isolierung wegen MRSA
den Kontrollen ab und zu belächelt wird, ist ihr klar. Doch Frau S. weiß um die Wichtigkeit ihrer Arbeit:
Oh nein“, murmelt Dr. Matthews vor sich hin, als er
Durch die Untersuchungen lassen sich Träger von Kei− men identifizieren, die für stationäre Patienten
steht MRSA“, was für Methicillin−resistenter Staphy− lococcus aureus“ steht. Jetzt hat er viel zu tun. Er
gefährlich werden könnten. Während sie Petrischalen
veranlasst die Isolierung der 71−Jährigen Frau und
auf dem Schwesternschreibtisch stapelt, wechseln Pfleger Christian und Schwester Sonja eindeutige
stellt die antibiotische Behandlung nach Antibio− gramm um. Nun gilt es, die Infektionsquelle zu iden−
Blicke: Schon wieder Keimkontrolle. Das nervt.“
tifizieren: Es werden Nasen−Rachenabstriche der Pa−
Nachdem die Hygienebeauftragte den Raum verlas− sen hat, sagt Sonja zu Christian: Stell dir vor sie fin−
tientin,
den bei uns MRSA! Dann heißt es erst mal: Stations−
Kranken in Kontakt gekommen sind.
arbeit adieu!“. Lachend verlässt sie das Schwesternzimmer, um die Vitalparameter der bett−
Ironie des Schicksals
den Laborbefund in der Hand hält. Auf dem Zettel
ihrer
Bettnachbarin
und
aller
Ärzte,
Schwestern und Pfleger abgenommen, die mit der
zwei Wochen wegen einer dekompensierten Nieren−
Sonja ist untröstlich: Kannst du dich noch erinnern als ich über die Hygiene−Kontrolle und MRSA gelacht
insuffizienz stationär aufgenommen wurde.
habe?“, sagt sie zu Christian. Sie haben bei mir den−
lägerigen 71−jährigen Patientin zu messen, die vor
selben MRSA gefunden wie im Nasen−Rachenabstrich
SIRS
der Patientin. Ich hatte ihn sowohl auf den Händen
Schwester Sonja hält kurz inne, als sie auf das Fieber−
als auch in der Nase. Jetzt werde ich wohl eine Weile
thermometer blickt. Die Patientin, die wegen ihrer
stationsfern in der Dokumentation arbeiten, bis die
Niereninsuffizienz dialysepflichtig ist, hat 39,5 8C Fie− ber. Außerdem ist sie mit einer Herzfrequenz von
Therapie mit der Mupirocin−Salbe anschlägt“
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6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
6
Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
6.1 Nosokomiale Infektionen [T80–T88]
Key Point Als nosokomial werden Infektionen bezeich− net, die im Krankenhaus oder ambulant durch ärztliche oder pflegerische Maßnah− men erworben wurden. Die Angaben zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen schwan− ken zwischen 5,7 und 6,3 %. Oft zeichnen sich die übertragenen Krankheitserreger durch eine überproportionale Antibiotikaresistenz aus, weil sie in der Krankenhausumgebung einem erhöhten Selektionsdruck ausgesetzt sind. Da die betroffenen Patienten nicht sel− ten unter Langzeittherapie stehen, ist ihre Immunabwehr darüber hinaus oft geschwächt. Der US−amerikanische Mikrobio− loge Stan Falkow hat daher dazu gesagt: No− sokomiale Infektionen sind Krankheiten des Fortschritts“.
Nosokomiale Infektionen
173
MERKE
Generell stellen Harnwegsinfektionen die häufig− sten nosokomialen Infektionen dar. Im Bereich der Intensivmedizin hat die so genannte EPIC−Stu− die, die mehr als 10 000 Patienten einschloss, je− doch ergeben, dass die Pneumonie mit fast 47 % eindeutig den größten Anteil an allen nosokomia− len Infektionen hat. EXKURS
disponierende und expositionelle r pra Beispiele fu Risikofaktoren Als wichtige prädisponierende Risikofaktoren fu r die Entwicklung der nosokomialen Pneumonie ko nnen ein hohes Alter des Patienten, sowie ein reduzierter ko rperlicher Allgemeinzustand, chronische Atemweg− serkrankungen und eine vorausgegangene Operation angesehen werden. Ein expositioneller Risikofaktor stellt hier die maschinelle Beatmung dar. Als expositioneller Risikofaktor fu r die nosokomiale Harnwegsinfektion wird der liegende transurethrale Dauerkatheter angesehen. Die Harnwegsinfektion kommt aufgrund der ku ufiger bei rzeren Urethra ha Frauen als bei Ma nnern vor. Weitere prädisponie−
Es muss zwischen endogenen und exogenen noso− komialen Infektionen unterschieden werden. Die endogene nosokomiale Infektion kommt
rende Faktoren sind ein ho heres Lebensalter, sowie ein reduzierter ko rperlicher Allgemeinzustand.
meistens durch die körpereigene Standortflora
Ein Gefa ßkatheter stellt ein expositionelles Risiko fu r eine nosokomiale Septikämie dar, vor allem wenn der
von Haut und Schleimhaut bei therapeutisch in−
betroffene Patient ein ho heres Alter bei reduziertem
duzierter Immunsuppression (z. B. nach Trans−
ko rperlichem Allgemeinzustand aufweist und unter immunsuppressiver Therapie steht.
plantationen) zustande. Sie lässt sich daher nur Die exogene nosokomiale Infektion ist nicht sel−
Das Risiko fu r eine postoperative Wundinfektion steigt mit der Dauer der Operationszeit und dem
ten auf mangelnde Händehygiene des am Pa− tienten tätigen Personals oder auf kontaminierte
Patientenfaktoren sind hohes Alter, Diabetes mellitus
medizinische Gegenstände bzw. Geräte zurück−
und Adipositas.
schwer vermeiden.
Kontaminationsgrad der Wunde an. Pra disponierende
zuführen.
6.1.2 Die Ursachen nosokomialer Infektionen
6.1.1 Prädisponierende Faktoren
Als Ursache nosokomialer Infektionen können un−
Für die Entstehung einer nosokomialen Infektion
terschiedlichste
sind prädisponierende Faktoren des Patienten und
Maßnahmen angesehen werden, von denen hier
die jeweilige expositionelle Risikosituation zu be− achten.
nur die wichtigsten aufgelistet werden.
ärztliche
und/oder
pflegerische
Infusion, Transfusion, Injektion oder Impfung Solche Maßnahmen können bei unzureichender Hautdesinfektion oder bei Verwendung von konta−
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Nosokomiale Infektionen
6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
minierten Blutprodukten oder Infusionslösungen
nahmen auszuschließen (z. B. keine Blutspende bei
zu folgenden Komplikationen führen:
Aufenthalt in einem Malaria−Endemiegebiet in den vergangenen 6 Monaten).
(Thrombo−)Phlebitis [T80.1], lokale oder systemische Infektionen [T80.2], Septikämie oder Sepsis [T80.2, T88.0].
Komplikationen nach einem Eingriff [T81.4]
Als Ursache für derartige Infektionen stehen vor al−
Nach operativen Eingriffen werden u. a. folgende
lem Kommensalen der Hautflora im Vordergrund,
Infektionskrankheiten beobachtet:
allen voran koagulasenegative Staphylokokken (KNS, s. S. 37). Diese Erreger können länger liegen−
intraabdominaler Abszess, Nahtabszess,
de venöse Katheter als Leitschiene nutzen und eine
subphrenischer Abszess,
katheterassoziierte Infektion verursachen. Bakterielle Kontaminationen von Blutprodukten
Wundsepsis.
sind in der Regel eine Rarität, weil die meisten
Therapeutisch eingesetzte Fremdkörper
Bakteriämien zu klinisch erkennbaren Symptomen
Weitere nosokomiale Infektionen können durch
führen, die bei ärztlichen Untersuchungen im Rah−
therapeutisch eingesetzte Fremdkörper ausgelöst
men der Blutspende auffallen würden. Dennoch gibt es einige Bakterien, die auch bei langandau−
werden. Dazu zählen zum Beispiel: Infektion durch eine Herzklappenprothese
ernder Bakteriämie oft keine Symptome induzie−
[T82.6] (s. auch Endokarditis, S. 268),
ren. Hierzu gehören Treponemen, Borrelien, Yersi−
Infektion durch Prothesen, Implantate oder
nien und Brucellen. In Ländern mit unzureichenden Screening−Verfahren muss an die
Transplantate im Urogenitaltrakt [T83.8], Infektion durch eine Gelenkendoprothese oder
Übertragung von verschiedenen Viren, vor allem
durch eine interne Osteosynthesevorrichtung
HBV, HCV und HIV, durch Blut bzw. Blutprodukte
[T84.5−T84.7],
gedacht werden.
Infektion durch sonstige interne Prothesen, Im− plantate oder Transplantate [T85.7].
MERKE
Viele der diagnostisch und therapeutisch eingesetz−
Spender von Blutkonserven bzw. Blutprodukten werden in Deutschland mikrobiologisch bzw. serologisch auf folgende Erreger hin untersucht: Treponema pallidum, HBV, HCV, HIV.
ten Katheter und Implantate bestehen aus Kunst− stoffen, wobei am häufigsten Polyethylene, Polyvi− nylchloride und Polyurethane benutzt werden. Mit dem zunehmenden Einsatz dieser künstlichen Ma− terialien ist auch die Anzahl der fremdkörperasso−
Die Lagertemperatur von Blutprodukten ist für die
ziierten Infektionen gestiegen. Diese werden mei− stens von Erregern verursacht, die zur normalen
mögliche sekundäre Vermehrung von kontaminie−
Haut− und Schleimhautflora gehören. Koagulasene−
renden Bakterien von Bedeutung.
gative Staphylokokken (KNS) sind die wichtigsten
So werden beispielsweise Thrombozytenkon−
Erreger von fremdkörperassoziierten Infektionen,
zentrate bei Temperaturen von 20–22 8C gela−
vor allem S. epidermidis.
gert, so dass sich in ihnen u. U. Hautkeime, wie
S. epidermidis nutzen ihre Plastikadhärenz, um
z. B. Staphylokokken, vergrünende Streptokok− ken, Propionibakterien, aber auch Serratien und Bazillen vermehren können.
über liegende Kunststoffkatheter in die Blutbahn zu gelangen. Die Plastikadhärenz wird durch die Oberflächenproteine SSP−1 und −2, sowie durch
Erythrozytenkonzentrate werden bei 4 8C gela−
das Glukosaminglykan PIA vermittelt. Allmäh−
gert, so dass hier nur kältetolerante Keime, wie
lich entsteht eine am Kunststoff ausgebildete
z. B. Yersinien, eine Gefahr der sekundären
Staphylokokkenkolonie, die von einer Matrix aus
Keimvermehrung darstellen.
bakteriellen und körpereigenen Komponenten
Bei aus den Tropen stammenden Blutspendern ist
umgeben ist und einen so genannten Biofilm
die mögliche Übertragung von Plasmodien und Try−
darstellt (Abb. 6.1). Dieser kann eine Stärke von
panosomen durch entsprechende Vorsichtsmaß−
bis zu 160 m erreichen und verhindert dadurch
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6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe Toxoplasmose
und
Nosokomiale Infektionen
175
Creutzfeldt−Jakob−Krankheit
(z. B. durch Dura mater).
6.1.3 Die gesetzliche Grundlage der Erfassung nosokomialer Infektionen Die kontinuierliche Aufzeichnung nosokomialer In− fektionen mit einem definierten Resistenzmuster ist nach § 23 IfSG vorgeschrieben und wird in einer fortlaufenden Liste vorgenommen (Abb. 6.2). Diese Art der Dokumentation stellt ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung in der Kranken− versorgung dar und erlaubt auch die Erfassung von Antibiotika−Verbrauch und Risikobereichen. Die Verantwortung für die Realisierung der Dokumen− tation obliegt dem Ärztlichen Direktor, der diese
Abb. 6.1 Staphylokokken−Biofilm auf einem Teflon−Katheter (mit freundlicher Genehmigung von Dr. C. Hüttinger und PD Dr. W. Ziebuhr, Würzburg)
Aufgabe in der Regel dem Krankenhaushygieniker überträgt. Dieser kann bei adäquater Bewertung der Liste rechtzeitig Ausbrüche erkennen und um− gehend die ggf. erforderlichen Hygienemaßnahmen
u. U. die Wirksamkeit von Antibiotika. Die The−
einleiten, sowie zusammen mit dem Mikrobiologen ggf. die eingesetzten Antibiotikaregimes überprü−
rapie einer derartigen Infektion besteht meis−
fen.
tens in der Entfernung des kolonisierten Kathe− ters. Problematisch wird die Infektion jedoch, wenn der betreffende Patient intrakorporale
6.1.4 Ausgewählte bakterielle Erreger nosokomialer Infektionen
Kunststoffimplantate, wie z. B. künstliche Herz−
Vor allem im stationären Bereich führt der breite
klappen, besitzt. In diesem Fall können die über
Einsatz von Antibiotika zum erhöhten Selektions−
den liegenden Katheter eingeschleppten KNS hä−
druck und damit zur Ausbreitung resistenter Erre−
matogen an die künstliche Herzklappe gelangen und dort eine biofilmassoziierte Endokarditis
ger.
hervorrufen.
Koagulasenegative Staphylokokken (KNS)
Als weitere relativ häufige Erreger einer kunst− stoffassoziierten Infektion sind Staphylococcus
Fast ein Drittel aller nosokomialen Septikämien werden durch KNS (s. S. 37) verursacht. Sie errei−
aureus, Coryne− und Propionibakterien, Strepto−
chen die Blutbahn entweder durch unzureichende
kokken und Enterokokken, Pseudomonas aerugi−
Hautdesinfektion bei Gefäßpunktionen oder durch
nosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteria−
liegende venöse Katheter.
ceae, sowie Candida−Hefen zu nennen. Die
Mehr als die Hälfte der KNS sind gegen Methicillin
klinischen Symptome sind sowohl von der Loka−
(bzw. Oxacillin, Dicloxacillin oder Flucloxacillin) re−
lisation, als auch vom Erreger abhängig. Für die Diagnostik stehen vor allem Blutkulturen und die mikrobiologische Untersuchung der entfern−
sistent. Der Resistenzmechanismus beruht – eben− so wie bei MRSA (s. u.) – auf einer Veränderung der Penicillinbindeproteine, so dass sämtliche b−Lak−
ten Kunststoffmaterialien im Vordergrund. Die
tamantibiotika nicht mehr wirksam sind.
Therapie richtet sich nach dem jeweiligen Erre− ger und Antibiogramm. Eine
Vielzahl
von
Infektionskrankheiten
kann
durch ein Transplantat übertragen werden. Dazu zählen neben den durch Blut oder Blutprodukte übertragbaren Krankheiten u. a. die Zytomegalie,
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Nosokomiale Infektionen
Abb. 6.2
6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Melde− und Erfassungspflicht nach IfSG am Beispiel von MRSA
Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)
Tabelle 6.1
Das b−Laktamase−stabile Methicillin wurde 1959
Sanierung und Therapie von MRSA
entwickelt. Bereits zwei Jahre später wurden die
Sanierungsmaßnahmen:
ersten methicillinresistenten S. aureus (MRSA, s. S. 107) beschrieben. Hierzulande beträgt der An−
Nase
Mupirocin (2–3 3 pro Tag für 5–7 Tage), Chlor− hexidin, Chlorhexidin/Neomycin, ggf. Rifampicin (Kombination!, z. B. Ciprofloxacin)
cillin, Dicloxacillin oder Flucloxacillin) resistent ist,
Rachen
Mupirocin nasal (ggf. systemische Therapie)
auf Intensivstationen zur Zeit ca. 30 %. Die im
Haut
tägliche antiseptische Bäder“ (PVP−Jodseife, Chlorhexidin, Triclosan, ScinSanScrupt) bei gutem Hautzustand
teil von S. aureus, der gegen Methicillin (bzw. Oxa−
Krankenhaus erworbenen MRSA (ha−MRSA) weisen meistens Multiresistenzen auch gegen nicht−b−Lak− tamantibiotika auf.
Systemische Therapie (nicht zur Sanierung oder Prophylaxe)
Hauptübertragungsweg für die Verbreitung von MRSA sind die Hände des medizinischen Personals. Die aerogene Übertragung, sowie Resistenzentwick−
Rifampicin (kombinieren!)
lung gegen Methicillin unter Therapie stellen dage−
Oxazolidinone (Linezolid = Zyvoxidh)
gen untergeordnete Probleme dar.
Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) als Reserve
Fluorochinolone, Fusidinsäure, Fosfomycin Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin= Synercidh)
MERKE
b−Laktamantibiotika in Kombination mit b−Lak− tamase−Inhibitoren sind sinnlos!
Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) Dem Einsatz von Glykopeptiden in der Tiermast (mittlerweile in der EU stark eingeschränkt) und
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6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Nosokomiale Infektionen
dem breiten Einsatz von Vancomycin (z. B. bisher
werden; Erstere versagen jedoch bei gleichzeitiger
gegen MRSA) ist die Entwicklung von vancomycin− resistenten Enterokokken (VRE, s. S. 108) anzulas−
Porinveränderung (oft bei Pseudomonaden!).
177
Pseudomonas aeruginosa
ten.
Pseudomonaden sind für 30 % aller nosokomialen Infektionen von Intensivpatienten verantwortlich
Praxistipp
und nosokomiale Infektionen mit P. aeruginosa
Da die entsprechenden Resistenzgene u. U. auf einem Plasmid lokalisiert sind, besteht die Gefahr der konjugativen Resistenzgen− übertragung auf MRSA, die dadurch nur noch sehr eingeschränkt therapierbar wären.
weisen mit 40 % eine höhere Mortalität auf als sol− che mit anderen Erregern (14 %). Therapeutisch können ggf. Cephalosporine 3 b/4 (z. B. Ceftazidim), Piperacillin mit b−Laktamase−Inhibitor (jeweils kombiniert mit Tobramycin), sowie Carbapeneme oder Fluorchinolone eingesetzt werden. In letzter
E. coli und Klebsiellen mit ESBL−Bildung
Zeit werden zunehmend Pseudomonaden isoliert,
Der unkritische Einsatz von b−Laktamantibiotika
die ampC−Betalaktamasen bilden, Porin−Verände−
hat zur Bildung und Verbreitung von Enterobacte− riaceae mit Extended−Spectrum−b−Laktamasen
rungen aufweisen (R Carbapenem−Resistenz) oder auch gegen Monobactame (Aztreonam) resistent
(ESBL) geführt. Hiervon sind vor allem E. coli und
sind. Außerdem sind Pseudomonaden häufig auch
Klebsiellen betroffen. Es handelt sich dabei um b−
gegen Desinfektionsmittel resistent, was ihre Aus−
Laktamasen, die auf Plasmiden kodiert werden und
breitung im Krankenhausbereich fördert.
daher leicht übertragbar sind. Sie weisen aufgrund auf, so dass auch 3. Generations−Cephalosporine in−
6.1.5 Die Gefahrenquellen für medizinisches Personal
aktiviert werden. Oft besteht auch eine Resistenz gegen Aminoglykoside und Chinolone.
Das medizinische Personal ist vor allem durch un− beabsichtigte Nadelstichverletzungen infektionsge−
Für die Therapie von ESBL bildenden Enterobacte−
fährdet. Als transfusionsmedizinisch wichtige Erre−
riaceaen stehen folgende Optionen zur Verfügung:
ger gelten dabei HBV, HCV und HIV.
von Punktmutationen eine Substraterweiterung
b−Laktamantibiotika in Kombination mit b−Lak− tamase−Inhibitoren
(z. B.
Piperacillin/Tazobac−
EXKURS
tam),
Unterschiedliche Infektionsrisiken bei Nadelstich−
Cefepim, Cefoxitin,
verletzungen
Carbapeneme (Meropenem; Imipenem).
Das Infektionsrisiko einer Nadelstichverletzung bei
Gramnegative Bakterien mit ampC−Betalakta− mase−Bildung Vor allem Enterobacter cloacae, Escherichia coli,
viruspositiven Patienten betra gt fu r das medizinische Personal bei einem HBV−positiven Patienten weniger als 30 %, bei einem HCV−positiven Patienten weniger als 3 % und bei einem HIV−Positiven ca. 0,3 %.
Citrobacter freundii, Serratia marcescens und Pseu− domonas aeruginosa können so genannte ampC−b− Laktamasen bilden, die meistens chromosomal ko− diert und daher wenig verbreitet sind (s. S. 110). MERKE
Im Gegensatz zu ESBL sind ampC−b−Laktamasen nicht durch b−Laktamase−Inhibitoren hemmbar. Therapeutisch können in diesem Fall oft nur noch Carbapeneme oder Cefpirom/Cefepim eingesetzt
Bei einer Nadelstichverletzung sollte die Wunde ausgeblutet und desinfiziert werden; außerdem sollte Blut für die Bestimmung des präexpositionel− len Immunstatus asserviert werden. MERKE
Nach erwiesener Exposition mit HBV sollte un− verzüglich eine aktive Impfung durchgeführt und gegebenenfalls mit einer passiven Impfung kom− biniert werden.
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Nosokomiale Infektionen
6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Nach Exposition mit HCV ist über drei Monate eine Überwachung, z. B. durch RT−PCR aus Blut, angezeigt. Sobald die Infektion nachgewiesen ist, sollte eine Behand−lung einsetzen. Diese ist bei frühem Beginn erfolgreicher als später. So kann u. U. eine 24−wöchige Interferon−Therapie inner− halb von 6 Monaten nach Exposition den chroni− schen Verlauf der Erkrankung verhindern. Nach Exposition mit HIV sollte eine Postexpositi− onsprophylaxe mit einer Dreifachkombination (s. S. 409) begonnen werden.
6.1.6 Die Präventionsmaßnahmen
Klassische Ausbruchssituationen sind z. B. die Häufung von Gastroenteritiden durch Noro− viren, die Häufung von Wundinfektionen mit MRSA nach Operation durch einen bestimmten Chirur− gen, die Häufung von tödlich verlaufenden Aspergil− losen auf einer hämatologisch−onkologischen Station in einem kürzlich sanierten Altbau. Auf− grund der bei Altbauten oft bestehenden Feuch− tigkeit sind gerade hier schimmelige“ Bereiche zu erwarten, so dass bei der Sanierung Aspergil− luskonidien freigesetzt werden.
Ein Teil der nosokomialen Infektionen bzw. der für
Bereits im Vorfeld eines Ausbruchs sollte ein Aus−
das medizinische Personal relevanten Infektionen
bruchsmanagement−Team
kann durch geeignete Präventionsmaßnahmen ver− hindert werden. Dazu zählen u. a.:
Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft, Mikro− biologe, hygienebeauftragte Ärzte, Stationspersonal
(Ärztlicher
Direktor,
Technische Maßnahmen:
der betreffenden Station, u. a.) gegründet und das
O Unterbrechung der Infektionskette (Isolierung,
Ausbruchsmanagement festgelegt werden. Dabei
Desinfektion, Sterilisation), O Asepsis, O sachgerechte Aufbereitung von Medizinpro− dukten,
ist auf die Quellensuche (Auslöseereignis), Sanie− rung bzw. Therapie der Indexpatienten, Identifika− tion und Unterbrechung von Übertragungswegen, sowie weitere Kontrollmaßnahmen einzugehen.
O adäquater Einsatz von Antiinfektiva. Organisatorische Maßnahmen:
Durch ein derartiges Ausbruchsmanagement kann die weitere Ausbreitung der Erreger verhindert
O Hygienekommission,
werden.
O Surveillance, O Schulung und Weiterbildung des Personals, O Optimierte Behandlungs− und Pflegetechniken bzw. −pfade. Bauliche Maßnahmen: O z. B. Isolierungszimmer mit Schleusen.
6.1.7 Ausbruchsituationen und −management MERKE
Als Ausbruch wird das Auftreten von mehr Krank− heitsfällen als zeitlich oder räumlich zu erwarten wäre, definiert. Häufig ist bereits bei dem Auftre− ten von zwei oder mehr Patienten ein epidemi− scher Zusammenhang zu erwarten. Einen wichtigen Hinweis auf epidemiologische Zusam− menhänge liefert z. B. der Nachweis von Erregern, die ein spezielles Resistenzmuster aufweisen.
Praxistipp Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infek− tionen, bei denen ein epidemischer Zusam− menhang wahrscheinlich ist bzw. vermutet wird, muss nach § 6 IfSG dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden, damit dieses in die entsprechenden Kontrollmaß− nahmen einbezogen werden kann. FALLBEISPIEL
Im Rahmen der Routinediagnostik werden bei einer stationären, dialysepflichtigen, hochfieberhaften 71− jährigen Patientin grampositive Haufenkokken in der abgenommenen
Blutkultur
gefunden.
Sie
wird
zunächst kalkuliert mit Oxacillin therapiert. Die wei− tere Diagnostik ergibt jedoch, dass es sich um eine Sepsis mit methicillinresistenten Staphylococcus au− reus (MRSA) handelt. Daraufhin wird die Antibiose umgestellt. Um die potenzielle Infektionsquelle zu
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6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Infektionsprophylaxe
identifizieren, werden Nasen−Rachenabstriche bei der
vor, die auf Verlangen dem Gesundheitsamt vorge−
Patientin, ihrer Bettnachbarin und dem entsprechen− den ärztlichen und pflegerischen Personal abgenom−
legt werden muss (s. S. 175).
men. Zugleich wird die Patientin bis zum Vorliegen des
MERKE
Ergebnisses isoliert. Die mikrobiologische Untersu−
Darüber hinaus ist eine doppelte Meldepflicht ausgewählter Erreger bzw. Krankheiten vorgese− hen, um bundesweit die epidemiologische Dyna− mik kontagiöser Erkrankungen zu erfassen. Diese sieht nach § 6 die Meldung des behandelnden Arz− tes bei entsprechender klinischer Diagnose (ggf. auch bei Verdacht oder Tod), sowie nach § 7 die Meldung des Mikrobiologen bei direktem oder in− direktem Erregernachweis vor.
chung der Abstriche ergeben eine nasale MRSA− Besiedlung bei der betreffenden Patientin und einer Person des Pflegedienstes. Beide werden daraufhin mit einer Mupirocin−haltigen Nasensalbe behandelt und die Pflegekraft wird patientenfern in der Dokumenta− tion eingesetzt.
6.2 Die Infektionsprophylaxe Key Point Infektionsepidemiologische Kenntnisse ermöglichen bei vielen Infektionskrankheiten präventionsmedizinische Maßnahmen, zu de− nen u. a. die Expositions− und Dispositions− prophylaxe sowie Sterilisationen, Desinfek− tionen und andere hygienische Vorgehens− weisen gehören. Um Ausbrüche rechtzeitig erkennen zu können, besteht des Weiteren eine Meldepflicht im Rahmen des Infektions− schutzgesetztes.
179
6.2.2 Die Expositionsprophylaxe MERKE
Die Expositionsprophylaxe soll den Kontakt zu ei− nem Erreger verhindern. Die am häufigsten praktizierte Expositionsprophy− laxe besteht in der Isolierung des infektiösen Pa− tienten. Weitere expositionsprophylaktische Maß− nahmen sind z. B. Desinfektion und Sterilisation, Benutzung eines Moskitonetzes, Anwendung von Insektiziden oder die Tötung infizierter Tiere.
6.2.1 Kontrolle und Überwachung von Infektionserkrankungen
EXKURS
Das frühere Bundesseuchengesetz und das Gesetz
ne Quaranta
zur Bekämpfung von Geschlechtskrankheiten wur−
Im Gegensatz zur Isolierung (eines Erkrankten) im
den 2001 durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG) abgelöst. Seine Umsetzung ist Aufgabe der Bundes−
Sinne der Expositionsprophylaxe bezieht sich die
länder; die Einhaltung des IfSG obliegt den Leitern der jeweiligen Einrichtungen (meistens Ärztlicher
Quarantäne auf die Isolierung einer gesunden Person, die mit einem Erkrankten in Kontakt gekommen ist.
Krankenhäuser hat durch die Aufstellung von Hy−
Diese Kontaktperson wird fu r die Dauer der Inkuba− tionszeit der betreffenden Krankheit unter Quaranta ne gestellt, um ggf. bei Entwicklung klinischer Symptome
gieneplänen dafür Sorge zu tragen, dass die Aus−
schnellstens arztlich eingreifen zu ko nnen. Als inter−
breitung nosokomialer Infektionen verhindert wird. Für die praktische Umsetzung der Hygienepläne wird in der Regel ein Krankenhaushygieniker be−
national anerkannte Quaranta ne−Erkrankungen gelten
Direktor). Die jeweilige Hygienekommission der
die Cholera, die Pest und das Gelbfieber.
stellt, der in seiner Aufgabe durch Hygienefach− kräfte und hygienebeauftragte Ärzte unterstützt wird. Das IfSG (§ 23) sieht die kontinuierliche Aufzeich− nung nosokomialer Infektionen mit einem definier− ten Resistenzmuster in einer fortlaufenden Liste
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Infektionsprophylaxe
6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
6.2.3 Die Dispositionsprophylaxe
Die passive Impfung
MERKE
MERKE
Als Dispositionsprophylaxe werden alle Maßnah− men verstanden, die zwar den Kontakt zum infek− tiösen Agens zulassen, aber den Ausbruch der entsprechenden Krankheit verhindern sollen.
Die passive Impfung bzw. Immunisierung besteht in der Gabe von Hyperimmunseren (Immunglobu− line), die idealerweise humanen Ursprungs (z. B. von Rekonvaleszenten oder Geimpften) sein soll− ten.
Dazu zählen die aktive und passive Impfung, sowie die Antibiotikaprophylaxe (Chemoprophylaxe). In
Der Vorteil der passiven Immunisierung besteht im
unseren Breiten werden Impfempfehlungen von
sofortigen Schutz; als Nachteil wird die aufgrund
den entsprechenden Kommissionen (in Deutsch−
der Halbwertszeit von Antikörpern nur für einige
land z. B. STIKO = Ständige Impfkommission am
Wochen bis wenige Monate anhaltende Protektivi−
RKI, www.rki.de) empfohlen; eine generelle Impf−
tät angesehen.
pflicht existiert nicht, kann aber in Ausnahmefällen (z. B. Pocken im Rahmen eines bioterroristischen Attentats) angeordnet werden.
Die Antibiotikaprophylaxe Die prophylaktische Gabe von Antiinfektiva ist vor allem in solchen Fällen allgemein akzeptiert, bei
Die aktive Impfung
denen ein Impfstoff nicht zur Verfügung steht und bei denen das Risiko für eine Infektionskrankheit
MERKE
relativ hoch ist. Dazu zählen u. a. die einmalige pe−
Die aktive Impfung bzw. Immunisierung besteht in der Verabreichung des abgeschwächten (at− tenuierten) Erregers (Lebendimpfstoff), in der Gabe eines Totimpfstoffes oder in dem Einsatz von Erregerbestandteilen.
rioperative Antibiotikagabe vor ausgewählten Ope−
Derartige Impfstoffe (Vakzine) regen das Immun− system aktiv zur Bildung einer protektiven Immu−
rationen, die Malariaprophylaxe oder die Rifampi− cin− bzw. Chinolonprophylaxe nach Kontakt mit einem an einer Meningokokkenmeningitis erkrank− ten Patienten.
6.2.4 Sterilisation und Desinfektion
nität an, die meistens – nach Gabe von ein oder
MERKE
zwei weiteren Impfdosen (Boosterung) – lange an−
tionsimpfungen (z. B. postexpositionelle Impfungen oder Reiseimpfungen) unterschieden. Mathemati−
Es muss zwischen den folgenden Begriffen unter− schieden werden: Sterilisation: Abtötung oder Entfernung aller Mikroorganismen bzw. Viren Desinfektion: Entfernung von Krankheitserre− gern Asepsis: Verhinderung der Kontamination
sche Modelle haben ergeben, dass theoretisch min− destens 70 % der Bevölkerung geimpft sein müss−
Eine hygienische Händedesinfektion erfolgt nach
ten, damit sich eine Infektionskrankheit in der
Kontakt mit potenziell kontaminierten Gegenstän−
Population nicht weiter ausbreitet.
den oder Personen. Die Hände werden zuerst mit
hält. Der Nachteil der aktiven Impfung besteht da− rin, dass ein Immunschutz nicht sofort erreicht wird. Bei der aktiven Impfung wird vor allem zwi− schen Regelimpfungen (Impfkalender) und Indika−
Alkohol (60–80 %, s. u.) für mindestens 30–60 Sek. desinfiziert und danach mit Seife gewaschen. Die chirurgische Händedesinfektion soll zur Reduk− tion der Keimzahl führen: Nach gründlichem Wa− schen mit Seife werden die Hände anschließend
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Infektionsprophylaxe
für mindestens 3 Min. mit Alkohol (60–80 %, s. u.)
Die chemischen Methoden
desinfiziert. Für die Sterilisation und Desinfektion werden un−
Die meisten chemischen Mittel (Tab. 6.2) bewirken
terschiedliche physikalische und chemische Metho−
Eiweißreste auf Flächen oder Instrumenten können
den bzw. Wirkstoffe eingesetzt. Die Wirkung ver−
die Wirksubstanz binden und ihren Effekt abschwächen (Eiweißfehler). Für die Auswahl der
läuft zeit−, erreger− und konzentrationsabhängig.
181
eine irreversible Denaturierung von Proteinen.
jeweiligen Substanzen inklusive Konzentrationsan−
Die physikalischen Methoden
gaben und Einwirkungszeiten steht eine vom RKI
Hitze
oder von VAH (Verband für angewandte Hygiene
Eine Hitzebehandlung von Mikroorganismen führt
e.V., www.vah−online.de) herausgegebene Liste zur
aufgrund einer irreversiblen Denaturierung von
Verfügung.
Proteinen zur Abtötung. Die wichtigsten Verfahren
Der Erfolg der Sterilisationsmaßnahme kann durch
sind die Autoklavierung, Trockensterilisation und Pasteurisierung.
Farbindikatoren zur Bestätigung der erzielten Tem− peratur oder durch Sporenpäckchen überprüft wer−
Autoklavierung: Sterilisation mit feuchter Hitze bzw.
den. Letztere enthalten thermostabile Sporen von
mit unter Überdruck stehendem gesättigten Was− serdampf:
Bacillus subtilis oder B. stearothermophilus, die nach
15 Min. bei 121 8C (202 kPa) oder
sein müssten und daher in einem nachfolgenden Kulturansatz nicht wachsen dürften (Vitalitätstest).
5 Min. bei 134 8C (302 kPa) Trockensterilisation:
Sterilisation
einem adäquaten Sterilisierungsvorgang abgetötet
mit
trockener
30 Min. bei 180 8C oder
6.2.5 Lebensmittel− und Wasserhygiene Die Lebensmittelhygiene
3,5 Std. bei 160 8C
Während eines jeden Schritts der Lebensmittelher−
Hitze
Pasteurisierung: Ultrakurzerhitzung von flüssigen Lebensmitteln, vor allem Milch wenige Sekunden auf 80–85 8C erhitzen
Strahlen Nichtionisierende Strahlen, wie z. B. UV−Licht (200– 280 nm), beeinträchtigen die Replikation der DNA. Sie werden vor allem dazu eingesetzt, die Keimzahl der Raumluft zu reduzieren. Die Wirkung ionisierender Strahlen, wie z. B. Gam− mastrahlen oder Korpuskulärstrahlen, ist komplex. Dabei kommt es zur Bildung reaktiver Gruppen, die weitere Reaktionen in Gang setzen, so dass letztendlich DNA und Proteine geschädigt werden. Ionisierende Strahlen werden eingesetzt, um Kunst− stoffe, Verbands− oder Nahtmaterial, sowie be− stimmte Pharmaka zu sterilisieren.
stellung, aber auch während der Lagerung bis zum Verzehr des Lebensmittels durch den Konsumenten kann es zu einer Kontamination mit potenziellen Krankheitserregern kommen. Es muss zwischen drei Situationen unterschieden werden: Lebensmittelverderb: Hier handelt es sich um die Kontamination durch Mikroorganismen, die durch Bildung biogener Amine den Geschmack und das Aussehen eines Lebensmittels beein− trächtigen. Meistens handelt es sich um relativ harmlose Erreger (z. B. Bazillen), die nur selten zu Infektionen führen. Lebensmittelintoxikation: Sie ist durch bakteri− elle Toxine charakterisiert, die im kontaminier− ten Lebensmittel produziert werden und nach Verzehr innerhalb kurzer Zeit zu klinischen
Filtration
Symptomen (relativ harmloser Brechdurchfall
Durch Auswahl von feinporigen Filtern können vor
oder lebensbedrohlicher Botulismus) führen. Die
allem Pilze, Parasiten und Bakterien aus Flüssigkei−
häufigsten bakteriellen Toxine dieser Art sind
ten (z. B. Infusionslösungen, Zellkulturmedien) ent−
hitzestabile Enterotoxine von Staphylococcus au−
fernt werden. Ultrafeinfilter sind darüber hinaus
reus oder Bacillus cereus, sowie das hitzelabile Botulinumtoxin.
auch für die Entfernung größerer Viren geeignet.
Lebensmittelinfektionen: Sie kommen durch Aufnahme kontaminierter Nahrungsmittel, oft
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182
Infektionsprophylaxe
6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Tabelle 6.2
Chemische Methoden zur Desinfektion und Sterilisation Chemisches Mittel
Einsatzmöglichkeit
Alkohole: Ethanol (80 %) oder – geeignet für chirurgische und hygienische Händedesinfektion Propanol (60 %) oder Isopropanol – keine Wirkung gegen Bakteriensporen und unbehüllte Viren (70 %) Aldehyde: Formaldehyd oder Glutaraldehyd oder Glyoxal
– – – –
geeignet zur Desinfektion von Instrumenten und Geräten, sowie für Flächen und Wäsche Gassterilisation Cave: Reizung von Haut und Schleimhaut! bei hoher Konzentration auch wirksam gegen Bakteriensporen
Ethylenoxid
– geeignet zur Behandlung von thermolabilem Material in der Großindustrie (z. B. Sterilisa− tion von Einmalartikel)
Halogene: Chlor oder Jod
– – – –
Oxidationsmittel: Ozon, Wasserstoffperoxid, Kaliumper− manganat, Peressigsäure
– geeignet zur Desinfektion von Schleimhaut, Haut und Wunden
geeignet zur Desinfektion von Trink− und Badewasser (Chlor) geeignet zur Desinfektion von Haut und kleinen Wunden (Jod) wirksam gegen alle Mikroorganismen und Viren Chloramine werden zur Scheuer− und Wäschedesinfektion, sowie zur Desinfektion von Aus− scheidungen eingesetzt
Tenside: anionische, kationische, – Desinfektion von Oberflächen – keine Wirkung gegen M.−tuberculosis−Gruppe, Bakteriensporen und unbehüllte Viren amphotere oder nichtionische Detergenzien Phenolderivate
– Bestandteil von Flächendesinfektionsmitteln und zur Desinfektion von Ausscheidungen – CAVE: toxisch für den Menschen – nicht wirksam gegen Mykobakterien, Bakteriensporen und HBV
tierischen Ursprungs, zustande. Beispiele hierfür
EXKURS
sind die Gastroenteritis durch Salmonellen oder
Das HACCP−Konzept
Campylobacter jejuni. Die Sicherheit von Lebensmitteln ist in verschiede−
Sieben Aktivita ten fu hren zur Umsetzung des HACCP− Konzeptes:
nen Verordnungen geregelt. So muss z. B. gemäß
1. Identifizierung und Analyse der allgemeinen Gefah−
Hackfleischverordnung das Hackfleisch generell am
ren sowie Festlegung der Maßnahmen zu ihrer
Produktionstag verkauft werden. Lebensmittelver−
Beherrschung,
arbeitende
Betriebe
einschließlich
Restaurants
2. Identifizierung der kritischen Punkte (CCP, z. B.
müssen ihre Vorgehensweise dem europäischen
Temperatur, Zeit, pH), 3. Bestimmung der kritischen Grenzwerte fu r die einzelnen kritischen Punkte,
HACCP−Konzept unterwerfen. Hierbei ist vorge− schrieben, dass das Unternehmen selbst kritische Kontrollpunkte festlegt, an denen Proben entnom−
4. Festlegung von regelmäßigen Überwachungs− und
men und untersucht werden.
Kontrollmaßnahmen (z. B. wie oft etwas untersucht
Die derartige Hazard Analysis of Critical Control
werden soll),
Points (HACCP) unterliegt der Dokumentations−
5. Festlegung der im Bedarfsfall zu treffenden
pflicht; die angefertigten Dokumente müssen auf Verlangen den zuständigen Aufsichtsbehörden vor−
Maßnahmen (z. B. wenn bei den Kontrollen Fehler
gelegt werden.
begangen wurden), 6. Festlegung von Überprüfungs− und Revisionsver− fahren, 7. Dokumentation sa mtlicher Verfahren und Messer− gebnisse bzw. andere relevante Werte oder Maßnah− men.
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6 Krankenhaushygiene und Infektionsprophylaxe
Infektionsprophylaxe
Die Wasserhygiene
bzw.
Das Trinkwasser
Schlamm abgetrennt werden können,
Im Gegensatz zu dem alltäglich für Reinigungs−
Desinfektion: Anwendung von Chlor, UV−Be−
und andere Zwecke benutzten Brauchwasser muss
strahlung oder Ozon,
anorganischen
Trübstoffen,
die
183
als
Anwendung von Ionenaustauschverfahren.
Trinkwasser nach der Trinkwasserverordnung u. a. einen mikrobiologischen Mindestqualitätsstandard
Als Mineralwasser wird ein Grundwasser bezeich−
aufweisen.
net, das mehr als 1 g geogene Stoffe pro Kilogramm enthält. Tafelwasser enthält Zutaten wie z. B. Koh− lenstoffdioxid oder Carbonat.
MERKE
Der Mindestqualitätsstandard für Trinkwasser er− laubt eine Höchstkeimzahl von nicht mehr als 100 KBE/ml (KBE= keimbildende Einheiten), wobei je− doch in 100 ml keine Escherichia coli, koliforme Bakterien (= laktosepositiv), Enterokokken oder Clostridium perfringens vorhanden sein dürfen. Insbesondere E. coli, aber auch andere koliforme
Das Badewasser MERKE
Badewasser von Schwimmbädern soll eine Ge− samtbakterienzahl von nicht mehr als 100 KBE/ml aufweisen, wobei in 100 ml keine Escherichia coli, koliforme Bakterien oder Pseudomonas aeruginosa enthalten sein dürfen (DIN 19634).
gramnegative Stäbchen und Enterokokken werden als Fäkalindikatoren angesehen. Pseudomonaden und Legionellen können als Ursache nosokomialer Infektionen u. U. vor allem in Wassertotleitungen bzw. blind endenden Rohren vermehrt nachgewie−
In natürlichen Badegewässern beträgt der Grenz− wert von E. coli 2000 KBE/100 ml und an kolifor− men Keimen 10 000 KBE/100 ml.
Das Abwasser
sen werden. Darüber hinaus dürfen die in Trinkwasser festge− legten Grenzwerte für Nitrat (50 mg/l) und Nitrit
Abwasser wird in der Regel in Kläranlagen so weit
(0,1 mg/l), sowie für Fluorid (1,5 mg/l), Cadmium
Seen, Meere) diese nicht mit pathogenen Erregern
(0,005 mg/l), polyzyklische aromatische Kohlenwas−
belastet. Die Abwasserbehandlung in einer Kläran− lage erfolgt sequenziell in 4 Stufen (Tab. 6.3).
serstoffe (0,0001 mg/l), organische Chlorverbindun− gen
(0,01 mg/l)
und
gereinigt, dass es bei Abgabe in Vorfluter (= Flüsse,
Pflanzenschutzmittel
(0,0005 mg/l) nicht überschritten werden. Die An−
Tabelle 6.3
wesenheit von erhöhten Nitrat−Konzentrationen wird als Indiz für eine übermäßige Düngungsbei− mengung angesehen. Zu viel Nitrat kann u. U. durch Methämoglobinbildung die Sauerstoffsätti− gung im betroffenen Individuum einschränken und durch Umwandlung in Nitrosamin ein kanzeroge− nes Potenzial entfalten. Darüber hinaus muss Trinkwasser geruchlos, gut im Geschmack, klar und farblos sein. Trinkwasser wird meistens aus Grund− oder Ober− flächenwasser aufbereitet. Hierfür können folgende Methoden eingesetzt werden: Filtration: Abtrennung von festen Stoffen durch
Die 4 Reinigungsstufen einer Kläranlage Klärstufe
2. Biologische Reinigung
1. Belebungsbecken: Aerober bakterieller Abbau von Schmutzstoffen 2. Nachklärung: Rückhaltung der Schmutz− stoffe und Bakterien
3. Chemische Reinigung
Entfernung von algenförderndem Phosphat durch Fällung mit Hilfe der Flockungsreakti− on (s. o.)
4. Flockungs− filtration
Rückhaltung u. a. von pathogenen Mikroor− ganismen
Sand− oder Aktivkohlefilter, Flockung: Durch Zugabe von Aluminium− oder Eisensalzen entstehen Flocken aus organischen
Verfahren
1. Mechanische 1. Rechen: Rückhaltung grober Verunreini− Reinigung gungen 2. Sandfang: Rückhaltung von Kies und Sand 3. Ölfang: Rückhaltung von Fett und Öl 4. Sedimentation: Rückhaltung von Schmutzpartikeln
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184
Infektiologie und Krankheitsbilder
Infektiologie und Krankheitsbilder
werden aus bestimmten Gründen organunabhängig abgehandelt (farbige Felder). Es wird darauf hinge−
Nachdem im ersten Teil dieses Buches die Grundla−
wiesen, dass die in diesem Lehrbuch vorgenom−
gen zum Verständnis der Mikrobiologie, Hygiene und Immunologie gelegt wurden, soll nun der
mene Reihenfolge aus didaktischen Gründen in ei−
Schwerpunkt auf die infektiologischen Zusammen−
abweicht. Die ICD−10−Kodierung, auf die der Ge−
hänge gelenkt werden. Wie der nachfolgenden Bildübersicht zu entnehmen ist, werden die mei−
genstandskatalog aufbaut, ist in der Abbildung und
sten der GK−relevanten Erkrankungen organorien−
nigen Fällen von der des Gegenstandskatalogs
in allen nachfolgenden Kapiteln jeweils in eckigen Klammern angegeben.
tiert besprochen (weiße Felder). Einige Erreger
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Kapitel
7
Infektionskrankheiten der Gastroenteralregion 7.1
Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duoodenums 187
7.2
Infektiöse Darmkrankheiten 189
7.3
Krankheiten des Peritoneums 217
7.4
Infektionen der Leber 218
7.5
Krankheiten der Gallenblase, der Gallen− wege und des Pankreas 226
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186
Klinischer Fall
Stäbchen im Kartoffelsalat
zumute. Sie hat Bauchschmerzen und Durchfall. Auch sonst fühlt sie sich nicht wohl. Mir ist schlecht“ sagt sie und verschwindet Richtung Toilette. Als sie zurückkommt klingelt ihr Handy. Was? Max ist in der Klinik? Brechdurchfall? Ja, mir geht es leider auch nicht gut“, spricht sie in den Hörer. Erwin kommt das alles irgendwie spanisch vor, sowohl Mira als auch der Bräutigam sind nach der Hochzeitsfeier an denselben Symptomen erkrankt. Etwa eine Le− bensmittelvergiftung?
Notaufnahme auf Hochtouren Die Assistenzärztin Daniela M. ist im Stress: Ich kann Ursache des Übels: der Kartoffelsalat
es nicht glauben. Das ist heute der sechste Patient mit Brechdurchfall und Fieber!“, berichtet sie ihrem
Rohe Eigelbe ohne Kühlung Was für eine Hitze!“ Frau Müller wischt sich den
Oberarzt. Die junge Medizinerin hat in der Notauf− nahme nur fünf Betten zur Verfügung. Sie kommt
Schweiß vom Gesicht. An dem heißen Julitag hat sie
mit dem Verlegen der Patienten auf die Normalstati−
sich einiges vorgenommen. Sie will für die abendliche
on kaum nach. Es stellt sich heraus, dass alle Patien−
Hochzeitsfeier ihrer Nachbarn den Kartoffelsalat zu−
ten mit fieberhaftem Brechdurchfall am vorigen Tag Gäste derselben Hochzeit waren. Wenn da nicht
bereiten. Holst du mir die großen Glasschüsseln hoch?“, ruft sie ihrem Mann zu, als dieser in den Kel− ler geht, um sich ein kühles Bier zum Mittagessen zu
eine Salmonellose dahinter steckt“, vermutet sie.
holen. Die Nachbarn erwarten 60 Hochzeitsgäste. Nach sorgfältiger Rechnung schneidet Frau Müller 18
Hochzeitsgäste stationär auf. Ihre sorgfältig erhobene Anamnese ergibt, dass alle diese Patienten am Vor−
Kilo warme frisch geschälte Kartoffeln in den Salat
abend den Kartoffelsalat vom Hochzeitsbuffet geges−
hinein und rührt anschließend zehn rohe Eigelbe hin−
sen haben. Sie lässt von allen Kranken Stuhlproben
zu. Und das bei dieser Hitze!“, stöhnt sie, als sie den
entnehmen und kontrolliert die Elektrolyte. Die The−
Kühlschrank öffnet, um die Salatschüsseln hineinzu−
rapie ist symptomatisch: Die Ärztin senkt das Fieber und substituiert Flüssigkeit.
stellen. Erst jetzt sieht sie, dass alle Kühlfächer voller Sektflaschen sind. Für den Kartoffelsalat ist nun wirk−
Insgesamt nimmt Daniela M. an diesem Tag acht
lich kein Platz mehr. Na ja, die vier Stunden bis zur
Salmonellen in allen acht Stuhlproben
Feier wird der es ja wohl aushalten“, sagt sich die er−
Innerhalb von drei Tagen bestätigt sich die Ver−
fahrene Hausfrau und macht sich daran, ihre Garde−
dachtsdiagnose der Ärztin: In Stuhlproben von allen
robe für die Hochzeitsfeier vorzubereiten. Den Kar− toffelsalat lässt sie auf dem Küchentisch stehen.
acht
Patienten
findet
man
das
gramnegative
Stäbchen Salmonella Enteriditis. Außerdem stellt sich heraus, dass außer den acht stationär aufgenommen
Brechdurchfall nach Hochzeitsbuffet
Personen noch 27 weitere Hochzeitsgäste an Brech−
Die Feier war genial!“, freut sich der Cousin des
durchfall erkrankt sind. Zum Glück sind die anderen 27 nicht auch noch in die Notaufnahme gekommen“, stellt Daniela M. erleichtert fest.
Bräutigams Erwin. Doch seiner Schwester Mira, die gestern noch energisch beim Hochzeitswalzer mit− tanzte, ist an diesem Morgen gar nicht zum Lachen
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7 Gastroenteralregion
7
Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums
Infektionskrankheiten der Gastroenteralregion
187
heit oder schweren Grundleiden wie Alkoholismus, Diabetes mellitus, Malignomen oder immunsup− pressiven Erkrankungen.
Als Gastroenteralregion wird der Gastrointestinal−
Die Ösophagitis wird vor allem von den Hefepilzen
trakt einschließlich Leber, Gallenblase und Gallen−
Candida albicans und seltener auch von Candida
wege sowie Pankreas bezeichnet. Das Peritoneum
glabrata oder Candida tropicalis, sowie von den vi−
wird aus didaktischen Gründen ebenfalls in diesem Kapitel abgehandelt.
ralen Erregern HSV (HHV1, s. S. 126) oder CMV
7.1 Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums
raxschmerzen, die meistens Anlass für eine endo−
(HHV5, s. S. 127) verursacht. Leitsymptome sind Schluckbeschwerden und Tho− skopische Untersuchung sind. Makroskopisch fällt die Candida−Ösophagitis durch
Key Point
zusammenhängende, abstreifbare Pseudomembra−
Beim Immunkompetenten ist der Ösophagus nur ausnahmsweise Ziel einer Infektion. Häufigste Ursache einer Ösophagitis ist eine Candida−Infektion. Der Magen ist üblicherweise steril, kann aber Ort einer Helicobacter−pylori−Infektion sein.
nen auf geröteter Schleimhaut auf. Die mikrobiolo−
7.1.1 Ösophagitis und Ösophagusulkus [K 20 und K 22.1]
Infektionen des Ösophagus sind selten und stehen meist im Zusammenhang mit mechanischen Passa− gebehinderungen (Stenose) oder signifikanter Än− derung des lokalen Milieus, z. B. bei Refluxkrank−
Abb. 7.1
gische Diagnose erfolgt aus Bürstenabstrichen oder – bei Ulzerationen – aus Biopsien durch mikrosko− pische und kulturelle Verfahren. Therapie der Wahl ist Fluconazol. Flache, ausgestanzte Ulzera sind hinweisend auf eine HSV−Ösophagitis, die durch HSV−spezifische Immunfluoreszenzverfahren ebenfalls aus Bürsten− abstrichen oder Biopsien bestätigt wird. Therapeu− tisch kommt Aciclovir zum Einsatz. Größere Ulzera finden sich oft bei einer CMV−Infek− tion, die histologisch durch typische Eulenaugen−
Erkrankungen des Gastroenteralbereichs und häufige Erreger
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188
Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums 7 Gastroenteralregion zellen auffällt (s. S. 415) und meist durch PCR dia−
Ulcus ventriculi: Sofortschmerz nach Nahrungs−
gnostiziert wird. Ganciclovir ist Therapie der Wahl. Sehr selten betrifft eine Systemerkrankung wie z. B.
aufnahme oder nahrungsunabhängige Schmer− zen
Tuberkulose [K 23.0] oder Lues den Ösophagus.
Ulcus duodeni: Spät−, Nacht−, Nüchternschmer−
Die Infektion mit Trypanosoma cruzi kann zur Cha−
zen, Besserung nach Nahrungsaufnahme.
gas−Krankheit führen, ein Megaösophagus [K 23.1] kann die Folge sein (s. S. 448).
7.1.2 Infektionen des Magens und des Duodenums Gastritis und Duodenitis [K 29] Entzündungen von Magen und Duodenum können akut oder chronisch verlaufen. Bei der Gastritis un− terscheidet man drei Formen: Typ A: Autoimmungastritis Typ B: bakteriell bedingte Gastritis (H. pylori) Typ C: chemisch−toxisch bedingte Gastritis (durch NSAR und/oder Gallereflux). Überwiegend wird Helicobacter pylori als Erreger der Gastritis nachgewiesen. Als Spätfolge kann sich eine chronisch atrophische Gastritis entwickeln, die u. U. in ein Adenokarzinom des Magens mündet. MERKE
Erosion: Defekt der Magenmukosa, der die Muscularis mucosae nicht durchdringt. Ulkus: Umschriebener Substanzdefekt, der die Muscularis mucosae durchdringt.
Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni [K 25 – K 26] Die chronische Entzündung der Magen− oder Duo− denalschleimhaut als Folge einer Helicobacter−pylo− ri−Infektion kann zur Ulkuskrankheit führen. Ca. 10 % der europäischen Bevölkerung entwickelt mindestens einmal im Leben ein H.−pylori−beding− tes Ulkus. MERKE
Ca. 80 % der Besiedlungen mit H. pylori verlaufen ohne klinische Symptome. Bei 70 % der Patienten mit Ulcus ventriculi wird H. pylori nachgewiesen, beim Ulcus duodeni sind es sogar 95 %.
Helicobacter pylori Bakterien der Gattung Helicobacter sind eng ver− wandt mit Campylobacter und stehen den Vibrio− nen nahe (s. S. 66). Einziger Wirt ist der Mensch. Die Prävalenz der Magenschleimhautbesiedlung mit dem wichtigsten Vertreter der Gattung, H. pylo− ri, ist in den Ländern des Südens im Gegensatz zu den industrialisierten Ländern bereits im Kindesal− ter sehr hoch. In den industrialisierten Ländern korreliert die Prävalenz mit dem Lebensalter, so sind z. B. 40 % der 40−Jährigen kolonisiert. Pathogenität und Virulenzfaktoren y Neben der Beweglichkeit des Erregers, die für die Durchdrin− gung der oberflächlichen Schleimschicht des Ma− gens notwendig ist, stellt die bakterielle Urease einen wichtigen Virulenzfaktor dar. Mit Hilfe dieses Enzyms bildet H. pylori aus Harnstoff Ammoniak, so dass ihm das Überleben in der sauren Umgebung des Magens ermöglicht wird. Darüber hinaus wurde ein so genanntes vakuolisierendes Zytotoxin (VacA) identifiziert, das Epithelzellen zerstört und als Antigen in serologischen Testverfahren eingesetzt wird. Diagnostik y Die Helicobacter−Kolonisierung sollte initial stets gastroskopisch gesichert werden, um ein eventuell bestehendes Adenokarzinom des Ma− gens durch Biopsie auszuschließen. Der Nachweis von Helicobacter kann dann gleichzeitig aus dem Biopsiematerial erfolgen, wobei neben der kulturel− len Anzucht oder dem PCR−Nachweis auch die Fähigkeit von H. pylori zur schnellen Harnstoffspal− tung aufgrund seines Enzyms Urease genutzt wird (Urease: Schnelltest, Abb. 7.2). Falsch positive Ergebnisse des Urease−Schnelltests sind jedoch möglich, z. B. bei Urease produzieren− den Bakterien, die bei Anazidität im Magen nach− weisbar sein können. Da Antibiotika−Resistenzen mit zunehmender Häu− figkeit beobachtet werden, sollte nach Möglichkeit
Im Gegensatz zur eher milde verlaufenden Gastritis
ein Antibiogramm erstellt werden. Hierfür ist die
verursachen Magen− oder Duodenalulzera meistens
Anzucht auf Spezialmedien notwendig.
charakteristische epigastrische Beschwerden:
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
189
Clarithromycin plus Omeprazol. Alternativ kann, vor allem bei Resistenzentwicklungen, Amoxicillin anstelle von Metronidazol oder Clarithromycin ge− geben werden. Alternativ zur Antibiotikagabe kann auch Wismut eingesetzt werden, das ebenfalls eine antibakterielle Wirkung gegen H. pylori hat.
7.2 Infektiöse Darmkrankheiten Key Point
Abb. 7.2 Urease−Schnelltest zum Nachweis von H. pylori in Biopsiematerial. Bei positivem Befund färbt sich der das Biopsat enthaltende Agar auf Grund einer pH−Änderung von gelb nach rot.
Infektiöse Darmkrankheiten gehören zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt (Tab. 7.1). Ihre wirkliche Zahl ist jedoch schwer anzuge− ben, da sie häufig innerhalb von wenigen Ta− gen ohne Therapie ausheilen. Hauptsymptom ist der Durchfall, der je nach Erreger überwie− gend wässrig oder überwiegend blutig− schleimig sein kann. Fieber muss nicht unbe− dingt auftreten. Bakterielle Erreger sind in Deutschland und anderen mitteleuropäischen Ländern in fal− lender Häufigkeit vor allem Campylobacter, Salmonellen, Escherichia coli, Yersinien und Shigellen.
Tabelle 7.1
MERKE
Da der Erreger außerhalb des menschlichen Körpers schnell abstirbt, müssen die Magenbiop− sien innerhalb von 4 Stunden im Labor sein.
In Deutschland gemeldete infektiöse Darmkrankheiten in 2005 und 2004 Erreger
2005
2004
Norovirus−Gastroenteritis
62 619
64 973
Campylobacter−Gastroenteritis
62 114
55 796
Für das Therapie−Monitoring ist als wenig invasive
Rotavirus−Erkrankung
54 240
37 789
Möglichkeit einerseits der Atemtest (Messung von
Salmonellose
52 245
56 976
markiertem CO2 in der Atemluft nach oraler Auf−
E.−coli−Enteritis
5 881
5 585
C−Harnstoff), andererseits
Yersiniose
5 624
6 184
der Nachweis spezifischer IgG−Antikörper im Serum
Giardiasis
4 517
4 626
nahme von
13
C− oder
14
(z. B. durch Immunoblot, oder ELISA) geeignet. Neuerdings ist auch ein Antigennachweis aus Stuhlproben möglich.
Kryptosporidiose
1 309
936
Hepatitis A
1 217
1 938
Shigellose
1 168
1 151
136
189
0
3
Typhus und Paratyphus
Therapie Erkrankungen, die durch Helicobacter pylori hervor−
Cholera
gerufen werden, können durch eine Kombinations− therapie, bestehend aus zwei Antibiotika plus ei−
7.2.1 Virulenzfaktoren
nem
Um Durchfall auszulösen, müssen Bakterien be−
Protonenpumpeninhibitor,
für
mindestens
sieben Tage behandelt werden: Metronidazol plus
stimmte Virulenzfaktoren (vgl. S. 19) besitzen:
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190
Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
Tabelle 7.2
Daneben ist für die Entstehung einer Diarrhö die
Einteilung der Durchfallerreger
Virulenz des Erregers entscheidend. Sie spiegelt sich vor allem an den zur Erkrankung erforderli−
Klinik und Erreger Toxinbildner
kein Fieber, keine Leukozyten im Stuhl
O Zytotoxin
blutige Durchfälle ohne Erbrechen (Clastridium difficile, EHEC)
O Enterotoxin
wässrige Durchfälle und Erbrechen (Vibrio cholerae, ETEC) Hitzelabile Enterotoxine (LT) stimulieren die Adenylatzyklase (R cAMP q). Rezeptor für LT ist das Gangliosid GM1. Hitzestabile Enterotoxine (ST) stimulie− ren die Guanylzyklase (R cGMP q).
chen Infektionsdosen bei gesunden Erwachsenen wider: Shigellen: 10–102 Keime Campylobacter: . 102 Keime Enteritis−Salmonellen: 105 Keime ETEC: 108 Keime Vibrio cholerae: 108 Keime Clostridium perfringens: 1010 Keime.
invasive Erreger
Fieber, Leukozyten im Stuhl
7.2.2 Cholera und andere Erkrankungen durch Vibrionen (vgl. S. 59)
O Eindringen nur in Epithelzellen
blutige Durchfälle mit Schmerzen (Shigellen, EIEC)
Cholera
O tiefes Eindringen wässrige Durchfälle (Salmonellen, Yersinien, Campylobacter)
[A 00]
Epidemiologie und Einteilung Die Cholera ist eine akute Infektionskrankheit des Magen−Darm−Kanals, die sich als oft schwere, toxi−
Adhärenzfaktoren (z. B. Fimbrien): Sie ermögli− chen ein Anheften an die Darmwand. Die Bin− dung erfolgt meistens an spezifische Rezeptoren (Glykoproteine oder −lipide) an der Oberfläche der Epithelzellen. Toxine: Diese werden von vielen Bakterien se− zerniert. Zwei Toxintypen müssen unterschieden werden O Zytotoxine zerstören ihre Zielzellen irreversi− bel. Da auch Endothelzellen der Blutgefäße be− troffen sind, kommt es zu blutigen Durchfällen. O Enterotoxine beeinflussen reversibel den Me− tabolismus der Zielzelle, so dass es zur Hyper− sekretion von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen und damit zu wässrigen Durch− fällen kommt. Invasine: Sie bewirken die Invasion von einigen Bakterien in die Darmwand, so dass diese letzt− endlich intrazellulär vorliegen. Viele invasive Bak− terien können gleichzeitig Toxine produzieren.
sche Enteritis mit exzessiven Wasser− und Elektro− lytverlusten manifestiert. Diese seuchenartig ver− laufende
Erkrankung
hat
sich
seit
dem
19. Jahrhundert vom indischen Subkontinent ausge− hend mehrfach pandemisch ausgebreitet. Die der− zeitige Pandemie ist im Gegensatz zu früheren durch Biovar eltor bedingt.
Praxistipp Da sich die epidemiologische Situation sehr schnell verändert, ist es notwendig, vor Rei− sen aktuelle Informationen einzuholen (tro− penmedizinische Beratungsstellen, außer− dem Informationen im Internet: www.fit− for−travel.de). Vibrionen werden entsprechend ihrer O−Antigene in mehr als 70 Serotypen unterteilt. Die wichtigs− ten Vertreter sind V. cholerae O1 und O139, V. chole− rae Non O1/139 sowie V. fluvialis und V. parahaemo− lyticus.
Praxistipp
Vibrio cholerae O1 beinhaltet zwei biochemisch
Erreger mit ähnlichen Pathogenitätsmecha− nismen erzeugen ähnliche Krankheitsbilder, so dass durch Erfahrung anhand der klini− schen Symptomatik die in Frage kommen− den Erreger eingegrenzt werden können (Tab. 7.2).
unterscheidbare Biovare: Biovar cholerae: von Robert Koch 1884 erstmals kultiviert und als Kommabazillus“ bezeichnet; der klassische Choleraerreger (heute weniger bedeutsam)
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
Biovar eltor: Erreger der derzeitigen 7. Cholera−
Toxin = Exotoxin), das eine A1A2(B)5−Struktur hat.
Pandemie. Letzterer ist zwar weniger virulent als Biovar cho−
Es bindet über den B−Teil an das GM1−Gangliosid
lerae, dafür aber resistenter gegen Umwelteinflüs−
alkalischen Bedingungen ist vorzugsweise der pro−
se.
ximale Dünndarm betroffen.
Pathogenität und Virulenzfaktoren Der Durchfall wird vor allem durch das Cholerato− xin hervorgerufen, das von Vibrio cholerae O1 und Vibrio cholerae O139 gebildet werden kann. Es han− delt sich dabei um ein sezerniertes Enterotoxin (= im Darm wirkendes, vom Bakterium sezerniertes
191
der Membran von Darmepithelzellen. Aufgrund der
Der toxische A−Teil wird abgespalten und in die Zelle geschleust: dort katalysiert er eine ADP−Ribo− sylierung des Gsa−Proteins durch Inaktivierung der GTPase, wodurch die Adenylatzyklase der Wirtszel− le langzeitig aktiviert wird (Abb. 7.3). Durch die da− raus resultierende permanente Erhöhung von cAMP
Abb. 7.3 Wirkungsweise des Cholera− Toxins. a ein Signalmolekül bindet an den Membranrezeptor; b die Unte− reinheiten des Gs−Proteins dissoziie− ren, GDP wird am Gsa−Protein zu GTP phosphoryliert; c Gsa−GTP bildet in Verbindung mit der Adenylatzyklase den aktiven Enzymkomplex, der ATP in cAMP umwandelt; d das Signalmo− lekül dissoziiert vom Membranrezep− tor ab, der Ruhezustand wird wiederhergestellt. Der letzte Schritt wird durch Choleratoxin verhindert: der A−Teil des Choleratoxins kataly− siert eine ADP−Ribosylierung des Gsa− Proteins durch Inaktivierung der GTPase, die Adenylatzyklase der Wirtszelle bleibt aktiviert.
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
in den Darmepithelzellen kommt es zur verstärk−
(Waschfrauenhände), aber auch an den eingefalle−
ten Sekretion von Chlorid/Bicarbonat und der ver− minderten Resorption von NaCl. Wässriger Durch−
nen Augäpfeln (Abb. 7.4) zu erkennen ist.
fall ist die Folge.
Praxistipp
Klinik Eine Gefahr für die Ausbreitung der Cholera be− steht nur in Ländern mit großer Bevölkerungs− dichte, warmem Klima, mangelhafter Trinkwasser− versorgung
und
fehlender
Kanalisation
und
Abwasseraufbereitung. In Nord− und Westeuropa ist deshalb – auch wenn hin und wieder impor− tierte Fälle auftreten – eine Ausbreitung nicht zu befürchten. In den Endemiegebieten erfolgt die orale Aufnahme der Erreger durch verunreinigtes Trinkwasser (oft fäkal verseuchtes Oberflächenwas− ser) und Nahrungsmittel. Der einzige Wirt ist der Mensch. Aber wenn z. B. Abwässer unaufbereitet ins Meer geleitet werden, können auch Meerestiere (z. B. Muscheln) die Erre− ger aufnehmen und roh verzehrt zur Infektions− quelle werden. Nach einer Inkubationszeit von einigen Stunden bis zu 5 Tagen und der Aufnahme relativ hoher Keim− zahlen treten die typischen, immer wässriger wer− denden massiven Durchfälle (10–20 Liter/Tag = Reiswasserstuhl) auf, die eventuell einen fischarti− gen Geruch aufweisen und meistens nicht von Schmerzen begleitet sind. Zusammen mit dem schwallartigen Erbrechen ent− wickelt der Patient sehr schnell eine lebensbedroh− liche Exsikkose, die zunächst leicht an den Händen
Zusammen mit dem massiven wässrigen Durchfall ist das nur geringe oder gänzlich fehlende Fieber für den erfahrenen Infektio− logen unter tropischen Bedingungen bereits ein wichtiges Indiz für das Vorliegen der Cholera. Da der Patient gleichzeitig massiv Elektrolyte ver− liert, kann es schließlich zum Tod durch Kreislauf− versagen kommen. Die dramatische Symptomatik hält in der Regel für 3 bis 4 Tage an. MERKE
Zu beachten ist, dass 90–95 % aller Infizierten gar keine Symptome aufweisen. Dies ist besonders problematisch, da der Erreger 1 bis 2 Wochen un− bemerkt ausgeschieden wird.
Diagnostik Bei Verdacht auf Cholera muss der Stuhl schnell ins Labor transportiert werden, da die Vibrionen leicht absterben. Ein fischig riechender, massiv wässriger Reiswasserstuhl sollte vom Erfahrenen zunächst nativ mikroskopiert werden: Stark bewegliche, fischzugartig angeordnete Bakterien sind ein erster Hinweis für das Vorliegen der Cholera−Erreger. Die Verdachtsdiagnose kann durch den Immobilisa− tionstest erhärtet werden. Dabei nutzt man die ty− pische starke Beweglichkeit der Vibrionen aus: Zu einer wenige Stunden bebrüteten Peptonwasserkul− tur wird spezifisches Antiserum gegeben und das Sistieren der Beweglichkeit im Dunkelfeldmikro− skop verfolgt. Im Grampräparat imponieren Vibrionen als gram− negative kommaartig gebogene Stäbchenbakterien (Abb. 7.5). Die Anzucht erfolgt durch selektive Anreicherung
in alkalischem Peptonwasser: Vibrionen zeichnen sind durch eine Alkalitoleranz aus, d. h. sie wach− sen noch bei pH 9,0, während alle anderen Darm− bakterien bei diesem pH absterben. Zusätzlich wird Abb. 7.4
Tief eingesunkene Augenhöhlen bei Cholera
eine Ausimpfung auf feste Selektivmedien (z. B.
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
193
In einer Ausbruchsituation stellt die Wasserhy− giene die wesentliche Bekämpfungsmaßnahme dar. Zur Prophylaxe wird vor Reisen in Choleragebiete eine Impfung empfohlen, obgleich sie nur einen unvollständigen und nur ca. 6 Monate anhaltenden Impfschutz bewirkt. Es existiert ein Schluckimpf− stoff mit lebenden abgeschwächten Erregern, der in Deutschland zwar noch nicht zugelassen, aber erhältlich ist. Außerdem gibt es einen intrakutan zu applizierenden Impfstoff mit abgetöteten Erre− gern, der aber oft schlecht vertragen wird. Beide Abb. 7.5 Im Grampräparat imponieren Vibrionen als gram− negative kommaartig gebogene Stäbchenbakterien
Impfstoffe vermitteln nur gegen O1−Vibrionen Schutz, jedoch nicht gegen O139. Seit kurzem steht ein oraler Kombinationsimpfstoff zur Verfügung,
TCBS−Agar) vorgenommen. Ein erhöhter Salzgehalt
der einen Schutz gegen ETEC und Cholera ver−
(10 % NaCl) im Medium fördert das Wachstum der
spricht. Cholera gehört zu den internationalen Quarantäne−
halophilen Bakterien. Nach Anzucht der Erreger er− folgt die biochemische Identifizierung (positive Oxidase−Reaktion, bunte Reihe) und die Serotypi−
krankheiten (Beobachtung und Isolation von Perso−
sierung:
Demzufolge sind natürlich auch Verdacht, Erkran− kung, Tod und Erregernachweis gemäß IfSG melde−
Cholera−auslösende
O1−
bzw.
O139−
Stämme agglutinieren mit den gegen O1− bzw. O139 gerichteten Antikörpern. Vibrio−cholerae−Non−O1− und −Non−O139−Bakterien
nen, die Kontakt mit V.−cholerae−Patienten hatten).
pflichtig (s. S. 217).
sind zwar biochemisch identisch mit Vibrio chole−
Andere Vibrionen
rae O1, agglutinieren jedoch nicht mit den gegen
Die übrigen Vibrionen (V. cholerae Non O1/Non
das O1− bzw. O139−Antigen gerichteten Antikör−
O139, V. parahaemolyticus, V. fluvialis u. a.) sind ubi−
pern. Sie wurden früher deshalb auch als NAG− Vibrionen = non agglutinable germs“ bezeichnet.
quitär vor allem in Oberflächengewässern verbrei−
Therapie und Prävention Die Therapie besteht in erster Linie in der Wasser− und Elektrolytsubstitution und der Azidosebehand− lung. Für die Berechnung der ausgeschiedenen Flüssigkeit können spezielle Betten mit einem an der entsprechenden Stelle lokalisierten Auffangloch eingesetzt werden. Für die antibiotische Therapie sind Tetrazykline, evtl. auch Cotrimoxazol oder Chinolone, Mittel der Wahl. Sie verkürzen und vermindern die Erreger− ausscheidung und hemmen möglicherweise auch die Toxinproduktion. MERKE
tet und z. T. obligat halophil. Das gilt auch für V. parahaemolyticus, der in Japan eine Rolle als Durchfallerreger spielt. Diese Vibrionenart wird über kontaminierte Nahrungsmittel (roher Fisch, Sushi“) aufgenommen. Dabei ist jedoch eine hohe Infektionsdosis erforderlich, so dass sich die Bakte− rien vor der Nahrungsaufnahme im Lebensmittel vermehrt haben müssen. Vibrio−cholerae−Non−O1/Non−O139−Bakterien können ein dem Choleratoxin ähnliches Exotoxin produzie− ren und somit Cholera−ähnliche Symptome hervor− rufen. Die übrigen Vibrionen sowie auch Bakterien aus der den Vibrionen nahe stehenden Gattung Ae− romonas rufen ebenfalls Durchfallserkrankungen hervor.
Die Cholera ist eine lebensgefährliche Erkrankung, die unbehandelt eine Letalität von ca. 50 % auf− weisen kann!
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
7.2.3 Infektionen durch Salmonellen (vgl. S. 55) [A 01, A 02]
Kombination aus O, H1 und H2 dann den Namen
Salmonellen sind bewegliche gramnegative Stäb−
der Salmonellen, der bei den meisten ein Ortsname der Erstisolierung ist. Nur bei den ältesten“ Sal−
chen.
monellen hat man die Namen (z. B. S. Typhimurium,
Nach der heute gültigen Taxonomie umfasst die Gattung Salmonella nur eine Spezies (S. enterica),
S. Enteritidis) beibehalten und natürlich bei S. Typhi
die aufgrund biochemischer Merkmale in 7 Sub−
halten.
und S. Paratyphi, da sie den Krankheitsnamen bein−
spezies unterteilt wird. Die Charakterisierung ihrer Oberflächen− (O−) und Geißel− (H−) Antigene er−
H−Phasenvariation bei Salmonellen
möglicht eine weitere Unterteilung der Subspezies
Salmonellen können alternativ zwei serologisch
in Serovare, welche früher speziesspezifisch waren.
unterscheidbare Flagellen ausbilden (H1− und H2− Phase). Das H2−Operon besteht aus einem invertier−
MERKE
baren Promotor, dem Strukturgen für das Flagellin
Man schreibt ausnahmsweise bei Salmonellen den zweiten Namen auch groß (z. B. Salmonella Typhi− murium).
H2 und dem Gen für einen Repressor, der an dem
Die Antigenmuster aller Salmonellen sind im Kauff− mann−White−Schema aufgeführt. Aufgrund ihrer O− Antigene werden sie in Gruppen A, B, C, D usw. eingeteilt. Die H−Antigenmuster kommen in zwei Phasen (H1 und H2) vor. Letztendlich ergibt die
Operator des H1−Operons bindet. Der invertierbare Promotor ist flankiert von inverted repeats“, ge− genläufigen komplementären Sequenzen, und ist assoziiert mit einem Gen für ein Rekombinations− enzym (Invertase, Abb. 7.6). Während der Replikati− on der genomischen DNA bildet der invertierbare Promotor während der DNA−Einzelstrangbildung in seltenen Fällen (ca. 10−5) einen loop“ und tauscht
Abb. 7.7 H−Phasen−Variation bei Sal− monellen: Zeigt Promotor−H2 in die umgekehrte Richtung, dann werden weder Flagellin−H2 noch Repressor H1 gebildet und es erscheinen Salmo− nellen des Phänotyps H1
Abb. 7.6 Der invertierbare Promotor: Er ist flankiert von inverted repeats“, gegenläufigen komplementären Se− quenzen, und assoziiert mit einem Gen für die Invertase
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
die inverted repeats“ aus. Dadurch erhält der Pro−
befallen Knochenmark, Milz, Leber und andere Or−
motor die entgegengesetzte Richtung, die Tran− skription des Gens kann nicht mehr erfolgen.
gane. Diese Vorgänge dauern noch in der ersten
Beim Einschalten“ von Promotor−H2 wird Flagel−
nächst uncharakteristische Symptome wie Bronchi−
lin−H2 und Repressor−H1 gebildet, was zur Repressi−
tis oder Angina zeigen. Dann aber steigt das Fieber
on des H1−Operons führt (Abb. 7.7).
treppenförmig an und bleibt für 1 bis 2 Wochen
195
Krankheitswoche an. Dabei kann der Patient zu−
als Kontinua bei 40–41oC bestehen. Es wird als
Klinische Einteilung Salmonellen führen beim Menschen zu zwei ver−
Kontinua bezeichnet, weil die tageszeitliche Tempe− raturschwankung nur maximal 1oC beträgt.
schiedenen Krankheitsbildern, die aus epidemiolo−
Kopfschmerzen und Somnolenz (typhos = Nebel,
gischen, pathogenetischen, diagnostischen und the− rapeutischen Gründen klar voneinander getrennt
Dunst), Roseolen, eine relative Bradykardie, Leuko− penie, Eosinopenie, relative Lymphozytose und
werden müssen:
Splenomegalie
Zyklische systemische Infektionen, die als Ty−
(Milzschwellung)
sind
weitere
Symptome.
phus und Paratyphus bezeichnet und von S. Ty− phi bzw. S. Paratyphi verursacht werden. lokale Infektionen (akute Gastroenteritis) durch enterische Salmonellen.
Typhus abdominalis und Paratyphus
[A 01]
Diese Erkrankungen spielen in den südlichen Län−
Praxistipp Roseolen, die nur bei weniger als 30 % der Patienten vorkommen, sind für den Typhus pathognomonische, infektiöse, rote Flecken auf der Bauchhaut (Abb. 7.8).
dern nach wie vor eine wichtige Rolle, während sie in Deutschland heute selten sind. Bei den in
Die Bradykardie wird als relativ bezeichnet, weil
Deutschland diagnostizierten Fällen handelt es sich vorwiegend um Rückkehrer aus tropischen/subtro−
der Patient trotz des hohen Fiebers eine normale Pulsfrequenz aufweist. Durchfall tritt zunächst
pischen Ländern.
nicht auf, sondern eher Obstipation.
Zum Vergleich: Inzidenz in Deutschland ca. 0,08/
In der zweiten Krankheitswoche gelangen die Bak−
100 000; in Südostasien ca. 1000/100 000.
terien wieder in den Darm und vermehren sich vor
Epidemiologie und Pathogenität Während S. Typhi und S. Paratyphi B weltweit ver− breitet sind, kommen S. Paratyphi A nur in tropi− schen und subtropischen Ländern und S. Paratyphi C nur im östlichen Mittelmeerraum, Afrika, Asien
allem in den Peyer−Plaques unter Ausbildung von Geschwüren mit der Gefahr der Darmperforation (Typhoid Perforation“). Jetzt erst treten auch breiige Durchfälle auf. Später können sich die Ty− phuserreger im Knochen (häufiger Erreger einer
und Südamerika vor. Der Mensch ist der einzige Wirt, wobei als Infekti− onsquelle vor allem klinisch gesunde Keimträger bzw. Dauerausscheider dienen. Die Erreger können durch direkten Kontakt oder über Gegenstände, vor allem aber durch kontaminiertes Trinkwasser oder – ausnahmsweise – durch kontaminierte Lebens− mittel übertragen werden (fäkal−oraler Weg, epide− mische Ausbreitung!). Die Infektionsdosis liegt bei ca. 1000 Erregern.
Klinik Die Inkubationszeit beträgt 1 bis 3 Wochen. In die− ser Zeit dringen die Erreger vor allem vom Darm aus über den Lymphweg in die Blutbahn ein und
Abb. 7.8 Roseolen (Pfeile) bei Typhus (mit freundlicher Ge− nehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
Osteomyelitis in den Tropen!) oder in der Galle (R
nicht mehr wirksam (Resistenzraten z. B. in Ghana
Dauerausscheider) einnisten.
.95 %!).
Diagnostik MERKE
Bei unklarem Fieber nach Tropenaufenthalt muss neben der Malaria (s. S. 437) und dem Dengue− Fieber (s. S. 392) unbedingt auch an Typhus oder Paratyphus gedacht werden!
Für die Therapie des Erwachsenen werden heute Chinolone (Ciprofloxacin) eingesetzt. Alternativthe− rapeutika – insbesondere bei Kindern – sind vor al− lem Cephalosporine, ggf. auch Aminopenicilline oder Cotrimoxazol. Eine Testung des jeweiligen Stammes ist jedoch erforderlich, da Resistenzen vorkommen. Eine Sanierung von Dauerausscheidern ist mit Hilfe
Bei Verdacht müssen in der ersten und zweiten
von Chinolonen (z. B. Ciprofloxacin) oder durch operative Entfernung der besiedelten Gallenblase
Krankheitswoche Blutkulturen zum Erregernach−
möglich.
weis untersucht werden.
Für die Impfung gegen Typhus, die als Reiseimp−
Im Laufe der Erkrankung werden typhöse Salmo− nellen dann auch mit dem Urin und der Galle aus− geschieden.
fung empfohlen wird, steht einerseits ein oral zu
Ab der zweiten Krankheitswoche können die Bak−
besteht auch die Möglichkeit der parenteralen Imp−
terien aus Stuhl kulturell nachgewiesen werden.
fung mit Kapselantigen (Vi), deren Wirkung zwei
Bei der weiteren biochemischen Untersuchung un− terscheidet sich S. Typhi in einigen Reaktionen von
bis drei Jahre anhalten soll (gegenüber nur einem Jahr bei dem oral zu verabreichenden Impfstoff).
den übrigen Salmonellen. Die endgültige Identifi−
Der Vi−Impfstoff wird neuerdings auch als Kombi−
zierung erfolgt durch Serotypisierung, wobei S. Ty−
nationsimpfstoff zusammen mit HAV−Vakzinierung
phi außer O− und H−Antigenen noch ein Kapselanti− gen (Vi−Antigen) besitzt.
angeboten.
verabreichender Impfstoff aus lebenden, abge− schwächten Erregern zur Verfügung. Andererseits
Praxistipp: Praxistipp Da es sich bei Typhus und Paratyphus um systemische Infektionen handelt, kommt es auch zur Antikörperbildung. Diese lässt sich in Nicht−Endemiegebieten diagnostisch nut− zen, wenn zu Beginn der Erkrankung und nach ca. 2 Wochen Serum gewonnen wird.
Die Impfung gegen Typhus ist nicht wirk− sam gegen Paratyphus.
Salmonellen−Gastroenteritis
[A 02]
Im Gegensatz zu Typhus und Paratyphus haben Er− krankungen durch Enteritis−Salmonellen hierzulan− de vor allem ab Mitte der 80 er Jahre stark zuge− nommen (1985 ca. 30000 Fälle, 2005 ca. 52000
Die Titerbestimmung erfolgt mit Hilfe einer Anti−
Fälle). Enteritische Salmonellen sind damit zusam−
gen−Antikörper−Agglutinationsreaktion, der Widal−
men mit Campylobacter die häufigsten Erreger ei−
reaktion (aufgrund der hohen Durchseuchung in
ner bakteriellen Gastroenteritis in Deutschland.
tropischen Endemiegebieten ist die Widalreaktion dort jedoch nicht aussagekräftig für die Akutdiag− nostik).
Epidemiologisch ist interessant, dass bis ca. 1985 S. Typhimurium am häufigsten nachgewiesen wur− de, in 2003 aber S. Enteritidis für 66,9 % und S. Ty−
Therapie und Prävention Vor allem aufgrund der drohenden Darmperfora− tion liegt die Letalität des Typhus unbehandelt bei
phimurium für 19,3 % aller Infektionen mit S. enteri− ca in Deutschland verantwortlich war.
Epidemiologie und Pathogenität
15 %. Das in tropischen Endemiegebieten vielfach
Enteritis−Salmonellen sind ubiquitär im Tierreich
eingesetzte Chloramphenicol ist dort meistens
weit verbreitet. Die Infektion der Tiere, vor allem von Geflügel und Rindern, erfolgt über die Futter−
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
mittel. Da beim gesunden, erwachsenen Menschen
Enteritis−Salmonellen können im Anschluss an die
nur eine hohe Infektionsdosis (mindestens 105
akute Erkrankung in Knochen oder Gallenblase per−
Bakterien) zur Erkrankung führt, ist eine Vermeh−
sistieren (jedoch sehr viel seltener als bei S. Typhi).
rung der Salmonellen in Nahrungsmitteln notwen− dig. Während S. Typhimurium vor allem durch Rindfleisch übertragen wird, spielen für S. Enteriti− dis vor allem Produkte eine Rolle, die mit rohen Eiern hergestellt werden (Eis, Mayonnaise oder Cremes). Aber auch durch Geflügel (v. a. Hähn− chen), Hackfleisch und andere Nahrungsmittel (Teigwaren, Schokolade) kann S. Enteritidis übertra− gen werden.
197
Diagnostik Bei der akuten Gastroenteritis kommt als Untersu− chungsmaterial in der Regel nur Stuhl (evtl. Erbro− chenes, Lebensmittel) in Betracht. Um die Salmo− nellen unter der Vielzahl der Darmbakterien herauszufinden, müssen Selektivmedien (z. B. En− do−, McConkey−, SS− oder Leifson−Agar) eingesetzt werden. Auf dem Endo− oder McConkey−Agar sind laktosenegative (helle) Kolonien verdächtig, andere Nährböden (SS−Agar) nutzen die Fähigkeit der Sal−
Praxistipp S. Enteritidis hat eine hohe Temperaturtole− ranz (Wachstum bei 6–478C), so dass es bei Kühlschranktemperaturen mehr als eine Woche überlebt! Darüber hinaus können Eier transovariell bereits mit Salmonellen infiziert sein oder die Salmonellen können später durch die Schale einwandern. Da sie sich dann sekundär in den Eiern ab .6 8C vermeh− ren, ist eine Kühllagerung der Eier auch im Super− markt unbedingt zu fordern.
Klinik Die Inkubationszeit beträgt im Durchschnitt weni− ge Stunden bis drei Tage. Bedingt durch die Einwanderung der Salmonellen in die tiefen Darm−
monellen zur H2S−Bildung aus, wobei durch chemi− sche Reaktionen schwarze Kolonien entstehen (Abb. 7.9).
MERKE
Die verdächtigen Kolonien werden biochemisch und serologisch weiter untersucht und nach Fest− stellung ihres vollständigen Antigenmusters an− hand des Kauffmann−White−Schemas benannt (s. S. 55). Eine Antikörperbildung ist bei der Gastroenteritis in der Regel nicht feststellbar, kann aber bei septi− schen Verlaufsformen oder bei eventuell später eintretenden Komplikationen (z. B. reaktive Arthri− tis) nachweisbar sein.
wandschichten unter Schonung der oberflächli−
Therapie und Prävention
chen, gefäßreichen Darmepithelschicht und evtl. auch bedingt durch die Enterotoxinproduktion set−
Bei sonst gesunden Erwachsenen und größeren Kindern wird bei der Enteritis−Salmonellose i.d.R.
zen dann akut wässrige, meist nicht blutige
keine antibiotische Therapie durchgeführt, da diese
Durchfälle und Erbrechen ein. Das in der Regel auf− tretende Fieber kann auf 39–408C ansteigen. Wasser− und Elektrolytverlust sowie die Endotoxin− resorption bewirken eine Herz− und Kreislauf− schwäche, die zum Tod älterer Patienten führen kann. Abwehrgeschwächte Patienten entwickeln häufig septische Verlaufsformen; bei Säuglingen kann es darüber hinaus auch zur Meningitis kom− men. Als Komplikation kann eine reaktive Arthritis auf− treten (s. S. 303).
Abb. 7.9
Wachstum von Salmonellen auf SS−Agar
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
die akuten Symptome nicht beeinflusst und die
7.2.4 Shigellose (bakterielle Ruhr) (vgl.S. 56)
Ausscheidungszeit sogar verlängert wird. Es reicht aus, sich auf symptomatische Maßnahmen (vor al−
Im Gegensatz zu den enteritischen Salmonellen
lem Wasser− und Elektrolytersatz) zu beschränken.
und Yersinien gibt es bei den Shigellen kein tieri−
[A 03]
sches Reservoir, d. h. sie kommen nur beim Men− schen vor und können z. B. durch kontaminiertes
Praxistipp
Wasser oder Lebensmittel oral übertragen werden.
In der Regel erfolgt bei sonst gesunden Er− wachsenen und größeren Kindern keine an− tibiotische Therapie.
Für die Entstehung klinischer Symptome ist eine
Bei der septischen Verlaufsform, die vor allem bei
sehr geringe Dosis von nur 10–200 Erregern aus− reichend, weil die Erreger relativ säurestabil sind und daher die Magenpassage gut überstehen. Auf− grund der für eine Erkrankung erforderlichen ge−
stets antibiotisch therapiert werden: beim Erwach−
ringen Keimzahl können Fliegen und andere Ar− thropoden als mechanische Vektoren dienen, wenn
senen mit Chinolonen, bei Kindern mit Cotrimoxa−
an ihrer Oberfläche die entsprechende Keimmenge
zol, Cefotaxim oder Aminopenicilline. Eine Testung der Antibiotikaempfindlichkeit ist in diesen Fällen
haftet.
Immunsupprimierten vorkommt (z. B. AIDS), muss
erforderlich.
Epidemiologie Obwohl die Shigellose weltweit vorkommt, werden
Meldepflicht Dauerausscheider und Keimträger
die meisten Erkrankungen in Deutschland bei Rei−
Als Dauerausscheider werden Menschen bezeich−
serückkehrern besonders aus Ägypten, Tunesien,
net, die länger als 10 Wochen nach der Erkrankung
Türkei und Indien diagnostiziert.
noch die Bakterien ausscheiden. Sie werden regel−
Shigellen sind mit Escherichia coli eng verwandt
mäßig vom Gesundheitsamt überwacht.
(s. S. 57). Es werden vier Spezies unterschieden, die
Bei Typhus/Paratyphus werden die Patienten häufi− ger (5–10 %) zu Dauerausscheidern, bei der Salmo−
aufgrund ihrer O−Antigene in mehrere Serovare un− terteilt werden können. Dabei ist Shigella sonnei
nellen−Enteritis nur in ca. 0,1 % der Fälle.
mit ca. 70 % in Deutschland die weitaus häufigste
Keimträger (Ausscheider) sind gesunde Menschen, bei denen durch Zufall (z. B. bei der Untersuchung vor der Arbeitsaufnahme im Lebensmittelgewerbe)
S. dysenteriae (ca. 2 %). Die durch Shigellen verur− sachten Erkrankungen werden auch als bakteriell
Salmonellen nachgewiesen werden.
bedingte Ruhrerkrankungen bezeichnet. Sie sind in
Art vor S. flexneri (ca. 20 %), S. boydii (ca. 8 %) und
Deutschland im Vergleich zu den enteritischen Sal−
Praxistipp Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG, www.rki.de) ist der klinische Verdacht oder die Erkrankung vom behandelnden Arzt an das zuständige Gesundheitsamt zu melden, wenn eine Person in einem lebensmittelver− arbeitenden Betrieb beschäftigt ist oder wenn zwei oder mehr gleichartige Erkran− kungen auftreten, für die ein epidemiologi− scher Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Dies gilt auch für die anderen Enteritis−Erreger (s. S. 217).
monellen selten (Tab. 7.1).
Pathogenität und Virulenzfaktoren Shigellen sind ebenso wie Salmonellen invasive Er− reger, die das Zytoskelett der Wirtszelle derart ma− nipulieren, dass ihre Invasion und anschließende transzelluläre Ausbreitung im gefäßreichen, ober− flächlichen Darmepithel durch Aktinkondensierung (ähnlich wie bei Listerien, s. S. 49) induziert wird. Für die klinische Symptomatik der besonders schwer verlaufenden Infektion mit S. dysenteriae ist vor allem das Shigatoxin verantwortlich: Es han− delt sich dabei um einen Virulenzfaktor mit zyto− und enterotoxischer Aktivität, der eisenabhängig exprimiert wird.
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Infektiöse Darmkrankheiten
Gelangen Shigellen auf unsere Schleimhäute oder
genstände, WC und andere Utensilien der Erkrank−
in die Blutbahn, so kommt es u. U. mit Laktoferrin oder dem Transferrin zur Konkurrenz um frei ver−
ten desinfiziert und die Wäsche entweder bei mehr als 60 oC gewaschen oder alternativ für mindestens
fügbare Eisenionen. Der für das Bakterium resultie−
12 Stunden in Desinfektionslösung gegeben wer−
rende Eisenmangel führt zur Expression des Toxin−
den.
gens.
Wie für alle Gastroenteritiden gilt auch hier, dass
199
gemäß IfSG der Verdacht und die Erkrankung an
Klinik Nach oraler Aufnahme invadieren die Erreger zu− nächst in das gefäßreiche oberflächliche Darmepi− thel des terminalen Ileums und besonders des Ko− lons und führen nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen zu häufigen, erst wässrigen, dann schlei− mig−blutigen
Durchfällen
mit
schmerzhaften
Krämpfen. Im Dickdarm können sich Geschwüre oder nekrotische Veränderungen ausbilden. Die Er− reger gehen i.d.R. nicht ins Blut über. Wenn nach 1 bis 2 Wochen die Symptome abklingen, kann sich eine chronische Verlaufsform mit gastrointestinalen Irritationen entwickeln.
das Gesundheitsamt gemeldet werden muss, wenn der Patient in der lebensmittelverarbeitenden In− dustrie beschäftigt ist oder wenn mindestens zwei Erkrankungen im zeitlichen und geographischen Zusammenhang stehen. Darüber hinaus muss das Labor bei der Shigellose den direkten oder indirek− ten Erregernachweis melden.
7.2.5 Darminfektion durch Escherichia coli [A 04]
Bestimmte Subtypen von E. coli haben als Durch− fallerreger große Bedeutung. Sie werden stets als
Diagnostik
exogene Erreger direkt, über Nahrungsmittel oder über Wasser fäkal−oral übertragen und in Abhän−
Shigellen sterben in Stuhlproben leicht ab, da sie
gigkeit ihrer Pathogenitätsmechanismen (Abb. 7.10)
hier durch Bakteriophagen lysiert werden können.
in Pathovare unterteilt (vgl. S. ).
Es ist deshalb besser, Schleimfetzen, Rektalabstri− che oder Biopsiematerial zu untersuchen und die
Enteropathogene Escherichia coli (EPEC)02_062
Transportzeit in das Labor sehr kurz zu halten!
EPEC (= Enteropathogene E. coli oder früher Dys−
Shigellen sind unbewegliche, kapsellose, gramnega−
pepsie−Coli) zerstören durch ihre Anheftung den
tive Stäbchen aus der Familie der Enterobacteria−
Bürstensaum vor allem im unteren Dünndarm. Sie
ceae, die sich biochemisch und serologisch (O−Anti− gene) gegen andere Enterobacteriaceae und
werden als Erreger schwerer, früher oft epidemisch auftretender Enteritiden bei Säuglingen gefunden.
untereinander abgrenzen lassen. Die Anzucht der
Für ältere Kinder und Erwachsene sind sie apatho−
Shigellen ist unproblematisch, erfolgt aber auf Se− lektivnährböden (Endo−, McConkey−, SS− oder Leif−
gen. Für die Diagnostik ist der Erregernachweis notwen−
son−Agar). Aufgrund ihrer nur geringen Immunoge−
dig, da sich das Krankheitsbild klinisch nicht von
nität
Enteritiden durch andere Erreger unterscheiden
sind
serologische
Untersuchungen
zum
Nachweis einer Shigellose nicht sinnvoll.
Therapie und Prävention Die bakterielle Ruhr wird in der Regel immer anti− biotisch behandelt. Da die Erreger oft sehr resistent sind, muss eine Testung durchgeführt werden. Wenn als wirksam getestet, kommen Chinolone, Ampicillin, Cotrimoxazol oder Tetrazykline in Frage. Da für eine Erkrankung nur sehr geringe Keimzah− len ausreichen, spielen für die Verhinderung der Ausbreitung der Erkrankung neben der Antibiose die Händehygiene und Fliegenbekämpfung eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund sollten auch Ge−
lässt. Zur Feststellung des Serotyps angezüchteter E. coli−Stämme werden die O−Antigene (z. B. O 55 und O 111) mittels Agglutinationsreaktion be− stimmt. Da die Coli−Dyspepsie ein schweres Krankheitsbild darstellt, ist eine antibiotische Therapie bei nach− gewiesener in−vitro−Empfindlichkeit z. B. mit Ampi− cillin oder Cotrimoxazol angezeigt.
Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) ETEC (= Enterotoxische E. coli) sind für die so ge− nannte Reisediarrhö verantwortlich. Gebräuchliche
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200
Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion Abb. 7.10 Pathogenitätsmechanismen der verschiedenen E. coli−Typen: a enterotoxi− sche E. coli (ETEC), b enterohämorrhagi− sche E. coli (EHEC), c enteropathogene E. coli (EPEC), d enteroinvasive E. coli (EIEC)
Namen für diese Erkrankung sind auch Inkas
wenn andere Ursachen bzw. Erreger oder Toxine
Quickstep“ oder Montezumas Rache“.
ausgeschlossen sind. Die Therapie erfolgt meistens symptomatisch (Flüs−
MERKE
sigkeits− und Elektrolytausgleich), in schweren Fäl−
T = Tropen bei ETEC
len kommen insbesondere Chinolone infrage. Seit kurzem steht ein oraler Kombinationsimpfstoff zur
ETEC heften sich mit ihren Fimbrien fest an die Darmepithelien an und produzieren dann ein hit−
Verfügung, der einen Schutz gegen ETEC und Cho− lera verspricht.
zestabiles und zwei hitzelabile Enterotoxine (ST und LTI/II): die Struktur von LTI entspricht der des
Enteroinvasive E. coli (EIEC)
Choleratoxins, so dass es gemeinsam mit den bei− den anderen Toxinen die Physiologie der Darmepi−
EIEC (= Enteroinvasive E. coli) invadieren in die
thelzellen in ähnlicher Weise wie Choleravibrionen
wie Shigellen oder Listerien: Molekularbiologische
manipuliert (s. S. 191). Die Reisediarrhö verläuft da−
Untersuchungen haben gezeigt, dass EIEC und Shi− gellen sogar fast identisch sind. EIEC lösen ruhrähnliche, blutige Diarrhöen aus.
her ähnlich wie bei der Cholera als wässriger Durchfall ohne Fieber.
Darmepithelzellen und verhalten sich dann ähnlich
Die Diagnostik gestaltet sich schwierig, da andere E. coli−Stämme als normale Kommensalen ja ohne−
Für die Diagnostik gilt, ebenso wie bei ETEC, dass
hin bei jedem Menschen im Darm vorkommen und die Subtypisierung in der Regel nicht routinemäßig
insbesondere dann, wenn andere Ursachen bzw. Er−
durchgeführt wird. Daher beruht die Diagnose
sind.
intestinaler E. coli−Infektionen meistens primär auf
Die Therapie erfolgt meist symptomatisch (Flüssig−
den klinischen Symptomen, insbesondere dann,
keits− und Elektrolytausgleich), in schweren Fällen
sie primär auf den klinischen Symptomen beruht, reger – in diesem Fall Shigellen – ausgeschlossen
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7 Gastroenteralregion kommen auch hier insbesondere Chinolone zum Einsatz.
Enterohämorrhagische E. coli (EHEC) Diese Bakterien wurden in der letzten Zeit gehäuft
Infektiöse Darmkrankheiten
201
MERKE
Aus diesem Grund ist HUS die häufigste Ursache des akuten Nierenversagens im Kindesalter (Esels− brücke: H = HUS = hämo“).
vor allem bei Kindern mit blutigen Durchfällen nachgewiesen. EHEC (= Enterohämorrhagische E.
Eine gezielte EHEC−Diagnostik sollte bei folgenden
coli) produzieren ein phagenkodiertes, dem Shiga− toxin ähnliches Zytotoxin (Shiga−Toxin). Da dieses
Patienten durchgeführt werden: Durchfall mit hämolytischer Anämie
Toxin auch zytotoxisch gegen die im Labor häufig
Nierenversagen und/oder
verwendeten Verozellen (Affennierenzellen) wirkt, wird es auch als Verotoxin“ bezeichnet. Dieses
Kontakt zu EHEC−positiven Personen. Das gilt ganz besonders für Kinder, die jünger als 6
Exotoxin führt zur Hemmung der Proteinsynthese
Jahre alt sind. Die Labordiagnose beruht auf dem
eukaryonter Zellen, besonders im kapillaren Endo−
kulturellen Nachweis entsprechender Serotypen
thel. Außerdem kann es zu Epithelschäden im Ko−
(Agglutination: am häufigsten liegt Serotyp O157
lon, ggf. mit Darmperforation, kommen. Erst An− fang der 80 er Jahre wurde die Verotoxinbildung
vor) und/oder dem Nachweis des Toxins bzw. des
bei bestimmten E.−coli−Serotypen (besonders O157)
Toxin−ELISA, Kolonie−Immunoblot oder die PCR zur Verfügung.
nachgewiesen und mit bestimmten Krankheitsbil− dern in Zusammenhang gebracht. EHEC wird vor allem in Rindern, Schafen und Zie− gen gefunden und kann durch kontaminierte Le− bensmittel, vor allem Rohmilchprodukte, auf den Menschen übertragen werden. Eine direkte fäkal− orale Übertragung von Mensch zu Mensch ist ebenfalls möglich. Ein epidemiologisches Problem sind infizierte Personen ohne klinische Symptoma−
Toxingens in Stuhlproben. Hierfür stehen u. a. ein
Praxistipp Antibiose stimuliert die Toxinproduktion und verschlechtert daher die Symptomatik. Aus diesem Grund werden in der Regel bei EHEC−Infektionen keine Antibiotika gege− ben, sondern symptomatisch, ggf. durch forcierte Diurese oder Dialyse, therapiert.
tik, weil sie den Erreger für 5–20 Tage ausscheiden können. Bei allen anderen Patienten können nach einer In−
Als Prävention kommen vor allem lebensmittelhy− gienische Maßnahmen und der Verzicht auf Roh−
kubationszeit von 1–3 (selten 8) Tagen blutige
milchprodukte und rohes Fleisch in Betracht.
Durchfälle mit Übelkeit und Abdominalschmerzen entstehen; Fieber ist eher selten. Bei 10–20 % der
Bei HUS besteht eine doppelte Meldepflicht gemäß IfSG: Verdacht, Erkrankung und Tod muss der Kli−
Patienten kommt es zu einer schweren Verlaufs−
niker, den direkten oder indirekten EHEC−Nachweis
form, die sich als hämorrhagische Kolitis mit Fieber
das Labor melden (s. S. ).
manifestiert. 5–10 % der Infizierten ein hämolytisch−urämisches
7.2.6 Enteritis durch Campylobacter (vgl. S. 66) [A 04.5]
Syndrom (HUS), das durch die Trias hämolytische Anämie Nierenversagen und
Die Bakterien der Gattung Campylobacter stehen den Vibrionen nahe. Campylobacter sind gramne− gative, S−förmige, spiralig gekrümmte Stäbchen, die
Unabhängig vom vorherigen Verlauf entwickeln
thrombotisch−thrombozytopenische Purpura
nur unter strikt mikroaerophilen Bedingungen
charakterisiert ist. 10 % der Fälle verlaufen tödlich.
wachsen. Die für den Menschen wichtigsten Arten
Das HUS tritt vor allem bei Kindern auf, weil im
sind C. jejuni und sehr viel seltener C. coli.
jungen Lebensalter die Nierenepithelzellen die ent−
Campylobacter kommt vor allem bei Geflügel
sprechenden Rezeptoren vermehrt exprimieren.
(Pute, Hühner, Enten, Gänse), aber auch bei Scha− fen, Kühen, Schweinen, Hunden und Katzen vor. Die Übertragung auf den Menschen kann z. B.
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
durch nicht genügend gegartes Geflügelfleisch,
heiten wie die reaktive Arthritis und das GBS wer−
nicht pasteurisierte Milch oder durch kontaminier− tes Trinkwasser erfolgen; auch eine Übertragung
den serologisch diagnostiziert (z. B. Immunoblot).
von Mensch zu Mensch ist möglich.
Therapie und Prävention Eine antibiotische Therapie ist in leichten Fällen
Pathogenität und Virulenzfaktoren
nicht indiziert; bei hohem Fieber und schwerem
Die Pathogenität von C. jejuni ist relativ hoch (In−
Verlauf sind Makrolide (z. B. Erythromycin) Mittel
fektionsdosis = 500 Erreger). Dabei spielt seine Be−
der Wahl; alternativ kommen Ampicillin, Amino−
weglichkeit eine große Rolle, durch die der Erreger
glykoside, Tetrazyklin und Chinolone in Betracht.
die über dem Darmepithel liegende Schleimschicht
Bei Letzteren sei auf die Möglichkeit der Resistenz−
durchdringen kann. Campylobacter dringt anschlie−
entwicklung hingewiesen.
ßend in die tieferen Schichten der Darmmukosa ein, produziert ein Zyto− und mehrere Enterotoxine
Für die Verhinderung der Infektion sind allgemeine Maßnahmen der Hände− und Lebensmittelhygiene
und vermehrt sich intrazellulär.
einzuhalten. Eine Betriebshygiene bei der Geflügel− schlachtung und Milchgewinnung ist unerlässlich.
Klinik Nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen kommt es bei einer Infektion mit C. jejuni, C. coli, C. lari
Prinzipiell sollte nur ausreichend erhitztes (Geflü− gel−) Fleisch gegessen werden.
und einigen anderen Campylobacter−Arten zu− nächst zu Prodromi, die sich initial als starke Kopf−
Praxistipp
und Gelenkschmerzen manifestieren. Danach ent− wickelt sich dann sehr schnell hohes Fieber (bis blutig−schleimigen
Das ausreichende Erhitzen ist gerade vor dem Hintergrund der sehr hohen Nachweis− rate von C. jejuni (50–60 %!) in Geflügelpro− ben von Bedeutung.
Stühlen sowie periumbilikalen und kolikartigen Schmerzen gesellt. In der Folge kann eine reaktive
Der Verdacht und die Erkrankung einer Gastroente−
aseptische Arthritis auftreten.
ritis sind gemäß IfSG vom Kliniker dem Gesund−
Außerdem ist C. jejuni an der Pathogenese des Guil−
heitsamt zu melden, wenn der Patient in einem le−
lain−Barr−Syndroms (GBS) beteiligt. Hierbei han−
bensmittelverarbeitenden
delt es sich um eine Polyradikuloneuropathie durch multifokale Entzündungen der Markscheiden peri−
wenn mindestens zwei im epidemiologischen Zu− sammenhang stehende Erkrankungen auftreten.
pherer Nerven und Spinalganglien mit daraus re−
Das Labor muss den direkten oder indirekten Erre−
sultierender schlaffer Lähmung.
gernachweis melden.
408C), zu der sich eine Enteritis mit zunächst wässrigen,
dann
eventuell
Betrieb
arbeitet
oder
MERKE
7.2.7 Enteritis durch Yersinien (vgl. S. 363)
C. jejuni ist an der Pathogenese des Guillain− Barr−Syndroms (GBS) beteiligt.
Yersinien kommen bei verschiedenen Tieren vor,
[A 04.6]
die Bei vielen Menschen verläuft die Infektion zwar oft auch ohne Symptome, der Erreger kann aber für 2–4 Wochen ausgeschieden werden.
Diagnostik Für die Anzucht von C. jejuni aus Stuhlproben sind Spezialmedien notwendig, die bei 37 8C und 42 8C bebrütet werden. Die Kolonien sehen wie Flüssigkeitströpfchen aus und sind oxidase− und katalase−positiv. Folgekrank−
darmpathogenen
Formen
besonders
bei
Schweinen (Anthropozoonose). Die Infektion des Menschen erfolgt durch Verzehr ungenügend er− hitzter tierischer Lebensmittel.
Pathogenität und Virulenzfaktoren Für die Pathogenität der Yersinien ist das Vorhan− densein von drei Virulenzplasmiden notwendig. Das klassische Virulenzplasmid kodiert innerhalb einer bestimmten Region die Gene für so genannte Yops (Yersinia outer protein). Da die Yops wichtige Virulenzfaktoren darstellen (z. B. Interaktion mit
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
203
Signaltransduktionskaskaden der Wirtszelle, Auf− bau des bakteriellen Typ−III−Sekretionssystems oder Effekt als Zytotoxine), wird eine solche Region auch als Pathogenitätsinsel bezeichnet. Darüber hinaus kann noch ein größeres Plasmid vorkommen, wel− ches für ein Kapselprotein kodiert und damit anti− phagozytisch wirkt. Ein drittes, kleineres Plasmid weist Gene für Pesticin (ein Bacteriocin) und für eine Koagulase auf. Für die Vermehrung des Pester− regers im Floh und seine Übertragung auf den Menschen spielt der Virulenzfaktor Koagulase eine zentrale Rolle (vgl. Pest s. S. 363).
Klinik Die enterale Yersiniose kommt als einzige infek− tiöse Durchfallerkrankung in den kälteren Ländern häufiger vor als in den warmen, vor allem im Herbst und Winter. Yersinia enterocolitica wird besonders bei Säug− lingen und Kindern gefunden, bei denen der Er− reger nach einer Inkubationszeit von 2–3 Tagen eine akute meist wässrige Enteritis oder Entero− kolitis mit Fieber verursacht. Yersinia pseudotuberculosis kommt eher bei Ju− gendlichen und Erwachsenen vor und ist Ursa− che einer akuten terminalen Ileitis mit mesente− rialer
Lymphadenitis
und
evtl.
mit
den
Symptomen einer Appendizitis. Das akute Krankheitsbild besteht meistens für
Abb. 7.11 Erythema nodosum an den Unterschenkelstreck− seiten (aus Moll: Duale Reihe Dermatologie)
3–10 Tage und heilt dann spontan ab. Als Folgeer−
Die Anzucht der Erreger erfolgt auf Selektivmedien
krankungen tritt bei ca. 25 % der Patienten nach
bei 22–28 8C oder/und als Kälteanreicherung bei
1–2 Wochen eine reaktive Arthritis mit oder ohne
4 8C. Yersinien können sich im Gegensatz zu den
Erythema nodosum (Abb. 7.11) sowie ein Reitersyn−
meisten anderen Bakterien noch bei Kühlschrank−
drom und eine Uveitis auf. Die reaktive Arthritis ist
temperatur gut vermehren. In späteren Krankheits−
assoziiert mit dem HLA−Typ B27 (s. S. 303) und
stadien, besonders bei der postinfektiösen Arthritis,
dauert unbehandelt oft 1–6 Monate und länger an.
ist der Nachweis von Antikörpern im Serum des Patienten mittels ELISA und Immunoblot hilfreich.
Diagnostik Der Erregernachweis gelingt meist nur im Frühsta− dium der Erkrankung und zwar aus Stuhl bei Y. en− terocolitica und eher aus Biopsiematerial (z. B. Me− senteriallymphknoten) bei Y. pseudotuberculosis.
Hierbei ist die Persistenz von IgA−Antikörpern ins− besondere gegen YopD von diagnostischem Nutzen.
Therapie Eine antibiotische Therapie ist außer bei septischem Verlauf meist nicht nötig. Mittel der Wahl wären Te−
MERKE
Der Erregernachweis gelingt bei Y. enterocolitica eher aus Stuhl, bei Y. pseudotuberculosis eher aus Biopsiematerial.
trazykline, Cotrimoxazol oder Fluorchinolone.
Praxistipp Eine antibiotische Therapie ist bei Infektion mit Yersinien meist nicht nötig.
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
7.2.8 Enterokolitis durch Clostridium difficile (vgl. S. 54) [A 04.7] Clostridium difficile ist ein grampositives, sporenbil− dendes Stäbchenbakterium und gehört bei bis zu 5 % aller gesunden Individuen zur normalen Darm− flora. Nach Gabe von Antibiotika kann es zur pseu− domembranösen Kolitis bzw. antibiotika−assoziier− ten
Diarrhö durch die Störung der Darmflora
kommen. Diese Komplikation wird vor allem bei bzw. nach Gabe von Clindamycin beobachtet, kann aber auch bei bzw. nach der Gabe von Cephalospo− rinen und anderen Antibiotika (Ausnahmen: Vanco− mycin, Teicoplanin) auftreten. MERKE
Durch die Antibiose wird das Gleichgewicht der Darmflora gestört, so dass C. difficile sich übermä− ßig vermehren kann.
Abb. 7.12 Pseudomembranöse Kolitis der Darmschleimhaut durch antibiotika−induzierte Selektion von C. difficile (aus Messmann: Lehratlas der Koloskopie)
Diagnostik Pathogenität und Virulenzfaktoren Für die Entwicklung der pseudomembranösen Koli− tis werden zwei Toxine verantwortlich gemacht, die jedoch nicht von allen C.−difficile−Stämmen ge− bildet werden:
Zusätzlich zum endoskopischen Befund muss der Nachweis des C.−difficile−Toxins aus Stuhlproben geführt werden! Ein kultureller Nachweis von C. diffi− cile alleine ist nicht unbedingt aussagekräftig.
Therapie und Prävention
Enterotoxin A ist vor allem für den Flüssigkeits−
Die pseudomembranöse Kolitis stellt insbesondere
verlust verantwortlich R wässrige Diarrhö
beim alten oder abwehrgeschwächten Patienten
Zytotoxin B schädigt irreversibel die Zellen des
eine vital bedrohliche Erkrankung mit einer Letali− tät von bis zu 40 % dar. Die Therapie erfolgt heute
Kolons. Bei einem Ungleichgewicht der Darmflora zuguns−
am besten oral mit Metronidazol und dem Abset−
ten von C. difficile setzt die Toxinproduktion ein,
zen der bisherigen Antibiose. Vancomycin oder Tei−
wobei unklar ist, welche genauen Mechanismen für das An− und Abschalten der entsprechenden To−
coplanin oral sollte nur in Ausnahmefällen gegeben
xingene verantwortlich sind.
Klinik Die klinischen Symptome werden vor allem von kolikartigen Bauchschmerzen mit wässrigen (Ente− rotoxinwirkung) oder blutigen (Zytotoxinwirkung) Diarrhöen bestimmt. In schweren Fällen kann es
werden, um einer Verbreitung von Vancomycin−re− sistenten Enterokokken (VRE) vorzubeugen. Ein völlig neuartiges Therapie−Konzept hat sich mit der Entwicklung von Tolevamer eröffnet: Es bindet und inaktiviert das Enterotoxin A und kann daher als nichtantibiotische Alternative zukünftig einen breiten Einsatz bei dieser Erkrankung finden.
zum Abgang von Pseudomembranen (Schleimhaut− fetzen) kommen (Abb. 7.12). Koloskopisch kann eine ödematös geschwollene Kolonschleimhaut mit gelblichen Belägen vorliegen. Da stets die Gefahr einer tödlich verlaufenden Darmperforation besteht, ist eine mikrobiologische Schnelldiagnostik gerechtfertigt.
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7 Gastroenteralregion 7.2.9 Bakteriell bedingte Lebensmittelvergif− tungen [A 05]
Infektiöse Darmkrankheiten
205
Pathogenität und Virulenzfaktoren Das hitzelabile Botulinumtoxin wird von Clostri− dium botulinum gebildet und dabei von einem Bak−
Praxistipp
teriophagen kodiert. Es kommt in sieben unter−
Die in diesem Kapitel dargestellten Erkran− kungen sind in der Regel reine Intoxikatio− nen, die durch orale Aufnahme des bereits im Lebensmittel präformierten Toxins ver− ursacht werden. Aus diesem Grund gelingt der Erregernachweis aus Patientenmaterial in den meisten Fällen bei diesen Erkrankun− gen nicht.
schiedlichen Typen (A–G) vor, von denen Typ A, B und E die wichtigste humanpathogene Bedeutung haben. MERKE
Botulinumtoxin A ist das stärkste bakterielle Toxin: 10−6 mg töten eine Maus; 1 g kann minde− stens eine Million Menschen töten (R Bioterroris− mus).
Lebensmittelvergiftung durch Staphylococcus aureus (vgl. S. 33) [A 05.0]
Das Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das die Im−
Die häufigste bakterielle Lebensmittelvergiftung
pulsübertragung an der motorischen Endplatte
wird durch S. aureus verursacht, wenn sich Entero−
durch Hemmung der Freisetzung von Acetylcholin
toxin−bildende Stämme in Lebensmitteln vermeh−
hemmt und dadurch eine schlaffe Lähmung hervor−
ren. Die klinischen Erscheinungen sind Übelkeit,
ruft. Letztendlich kann es zum Tod durch periphere
Erbrechen, Leibschmerzen, Durchfall und eventuell
Atemlähmung kommen.
Kreislaufstörungen. Sie treten wenige Stunden nach Genuss des Nahrungsmittels auf und sind allein auf die Wirkung der Enterotoxine zurückzuführen.
Klinik Die Zeit zwischen dem Genuss der Speise und dem Auftreten der Krankheitssymptome beträgt 12
MERKE
Es handelt sich um eine reine Lebensmittelintoxi− kation. Die Enterotoxine sind hitzestabil; sie werden durch 30−minütiges Kochen nicht inaktiviert. Die Therapie dieser meist selbstlimitierend verlaufenden Erkran− kung erfolgt nur symptomatisch.
Botulismus (vgl.S. 54)
[A 05.1]
Beim Botulismus handelt es sich um eine generali− sierte Intoxikation mit dem Botulinumtoxin, die nach Genuss mangelhaft konservierter Speisen (insbesondere Konservendosen oder Einmachgläser mit Fleischwaren und Hülsenfrüchten) oder Schin− ken auftritt (Lebensmittelintoxikation). Nicht im− mer sind eine geschmackliche Veränderung des Le− bensmittels und/oder eine Deformierung des Deckels von Konservendosen oder Einweggläsern nachweisbar.
Stunden bis 8 Tage. Die klinischen Prodromalsymp− tome sind Übelkeit, Schwindel, Erbrechen, dann treten Lähmungserscheinungen, besonders der Au− genmuskeln (typisches
Symptom:
Doppelbilder
und Lichtscheu) auf. Hinzu kommen eine schlaffe Lähmung der Schlund− und Zungenmuskulatur (Schluckbe− schwerden), sowie Hemmung der Speichelsekretion (trockener Mund“). Schließlich tritt der Tod durch periphere Atemlähmung (schlaffe Lähmung der In− terkostalmuskulatur) ein. Seltener sind Botulismus−Fälle, die von Wunden ausgehen (Wundbotulismus). Gefürchtet ist der Säuglingsbotulismus, der u. a. durch Verfütterung von sporenhaltigem Honig entstehen kann: die Sporen keimen erst im Säuglingsdarm aus und bil− den dann erst im menschlichen Körper das Botuli− numtoxin (infektiöse Intoxikation). Jedes Risiko birgt auch eine Chance: Botulinumto− xin wird in sehr geringen Konzentrationen thera− peutisch als Muskelrelaxans und zur Hemmung der Hyperhidrosis durch Hemmung der Schweiß− drüsenfunktion eingesetzt. Außerdem wird es kos−
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Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
metisch zur Korrektur von Falten genutzt (Botox− Partys“).
Diagnostik MERKE
Bereits bei klinischer Verdachtsdiagnose muss die Therapie beginnen!
Praxistipp Der kulturelle Nachweis der Bakterien aus Patientenmaterial gelingt in der Regel nicht, weil es sich beim Botulismus um eine Intoxikation und nicht um eine Infektion handelt. Der Nachweis der Bakterien im verdorbenen Nah−
Vorher wird jedoch noch Serum des Patienten für
rungsmittel hat auch aus forensischen Gründen Be−
den Toxinnachweis abgenommen. Der Toxinnach− weis (evtl. auch aus Erbrochenem und/oder im
deutung. Hier stellt die kulturelle Anzucht unter anaeroben Bedingungen normalerweise kein Prob−
Nahrungsmittel) sichert nachträglich die klinische
lem dar.
Verdachtsdiagnose. Im mikrobiologischen Labor er−
Clostridium botulinum imponiert im mikroskopi−
folgt der Toxinnachweis im Mäuseversuch (einer
schen Präparat als plumpes grampositives, begei−
der noch wenigen notwendigen diagnostischen Tierversuche in der Mikrobiologie): Dabei wird der
ßeltes Stäbchen, das subterminal eine Spore auf− weisen kann und so an die Form eines
Maus ca. 0,5 ml Serum intraperitoneal appliziert.
Tennisschlägers erinnert. Die endgültige Identifizie−
Einer Kontrollmaus wird ein Gemisch aus Patien−
rung des Erregers erfolgt nach Anzucht mittels bio−
tenserum plus Botulinum−Antitoxin injiziert. Unge−
chemischer Reaktionen.
schützte Tiere bilden aufgrund der schlaffen Parese der Bauchmuskulatur die typische Wespentaille“ innerhalb von Stunden bis Tagen aus. Geschützte Kontrolltiere überleben ohne Ausbildung einer Wespentaille (Abb. 7.13).
Therapie und Prävention Der Botulismus ist eine potenziell lebensbedrohli− che Erkrankung mit einer Letalität von 25–70 %! Nur bei frühzeitigem Therapiebeginn, d. h. wenn das Toxin noch nicht die motorischen Endplatten besetzt hat, ist ein polyvalentes Antiserum wirk− sam (passive Immunisierung). Weitere spezifische Therapiemöglichkeiten be− stehen nicht. Falls die Nahrungsaufnahme noch nicht zu lange zurückliegt, kann eine Magenspü− lung die Aufnahme weiterer Toxinmengen reduzie− ren. Meistens ist es erforderlich, den Patienten auf der Intensivstation symptomatisch zu behandeln. Dazu gehören u. a. die assistierte Beatmung und ein passagerer Herzschrittmacher. Einzige prophylaktische Maßnahme ist das Vermei− den aller suspekten Speisen (Deformierung des
Abb. 7.13 Nachweis von Botulinumtoxin durch Mausver− such: Beiden Tieren wurde intraperitoneal botulinumtoxinhal− tiges Patientenserum appliziert. Die linke Maus wurde durch zusätzliche Gabe eines Antitoxins geschützt, die rechte Maus ist ungeschützt und hat die typische Wespentaille durch die schlaffe Lähmung der Bauchmuskulatur entwickelt.
Deckels von Konservendosen oder Einweggläsern oder geschmackliche Auffälligkeiten). Das Botuli− numtoxin ist hitzelabil und wird durch 15−minüti− ges Kochen zerstört. Trotzdem sollten verdächtige Speisen auch nach Erhitzen nicht verzehrt werden! Nach IfSG muss bereits der Verdacht auf Botulis− mus dem Gesundheitsamt gemeldet werden.
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7 Gastroenteralregion Andere bakterielle Lebensmittelvergiftungen
[A
Infektiöse Darmkrankheiten
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Entamoeba dispar und Entamoeba histolytica (sensu stricto).
05.2 – A 05.9]
Anaerobe Sporenbildner, z. B. bestimmte Typen von
Diese sind morphologisch nicht voneinander zu
Clostridium perfringens, führen nach Aufnahme infi−
unterscheiden und werden deshalb meistens als
zierter Nahrungsmittel durch im Darm gebildete Ente− rotoxine zu Durchfall und Übelkeit. Besonders schwer
E.−histolytica/E.−dispar−Komplex bezeichnet.
verläuft die Erkrankung durch Clostridium perfrin− gens Typ F (Enteritis necroticans).
Hinweis
Angehörige der Endosporen−bildenden aeroben Fa−
Weltweit wird die Zahl der Amöbenträger auf mehr als 400 Millionen geschätzt, von denen mehr als 70 000 an ihrer Erkrankung sterben. Besonders ist die Bevölkerung der Länder des Südens (sog. Entwicklungslän− der) betroffen.
milie Bacillaceae sind in zahlreichen Arten ubiqui− tär verbreitet und kommen z. B. als Zersetzungs− bakterien in humusreicher Erde, aber auch in Staub, Wasser, Luft und im Darminhalt von Mensch und Tieren vor. Ihre Sporen stellen Dauerformen dar und sind hoch resistent gegen Umwelteinflüsse. Sie können z. B. auch in 70 %igem Alkohol überdau−
Virulenzfaktoren und Pathogenese
ern (deshalb sollte Alkohol zur Desinfektion steril−
Im Gegensatz zu E. dispar bildet E. histolytica wich−
filtriert werden, Jodtinktur ist dagegen autoste−
tige Virulenzfaktoren (eine bestimmte Amoebapore
ril“).
aerobe
und Cystein−Proteasen), mit deren Hilfe sie in das
Sporenbildner sind zum Beispiel Bacillus cereus und B. subtilis, die bei hoher Keimzahl in Speisen Ursache unspezifischer Lebensmittelvergiftungen
Gewebe eindringen kann (R histo−lytica“). E. histolytica existiert in verschiedenen Formen: die
sein können. Unter der Einwirkung ihrer Enzyme
ren Aufnahme in der Regel die Infektion erfolgt,
entstehen im Nahrungsmittel aus Proteinen bioge− ne Amine, die zu der klinischen Symptomatik
können in der Umwelt Wochen bis Monate infek− tiös bleiben. Sie werden überwiegend mit Nah−
Medizinisch
bedeutungsvolle
meist vierkernigen Zysten (10–16 mm), durch de−
führen. B. cereus kommt gelegentlich auch als
rungsmitteln oder Wasser aufgenommen. Fliegen
Wundinfektionserreger vor (z. B. nach Heugabelver−
und andere Arthropoden (Kakerlaken) können als
letzung des Auges). B. subtilis wird wegen seiner
mechanische Vektoren agieren und Zysten von
guten Empfindlichkeit für Antibiotika als Testkeim zur Prüfung von Untersuchungsmaterial hinsicht−
menschlichen Fäkalien auf Lebensmittel transpor− tieren.
lich des Vorhandenseins von antimikrobiell wirksa−
Im Dünndarm des Befallenen entwickelt sich aus
men Substanzen eingesetzt. B. stearothermophilus und B. subtilis sind Testkeime zur biologischen
den Zysten eine vegetative Form, die zunächst als nicht invasiver Trophozoit (im deutschsprachigen
Kontrolle von Sterilisationsgeräten.
Raum auch als Minutaform“ bezeichnet) nur im
Als Nahrungsmittelzersetzer wirken auch verschie−
Darmlumen lebt und sich im Dickdarm wieder in
dene gramnegative Stäbchen, z. B. Proteus. Bei
die Zystenform umwandelt. Aus noch unbekannten
Säuglingen kann Pseudomonas aeruginosa eine Ente− ritis verursachen.
Gründen kann sich der nicht−invasive Trophozoit jedoch in einen invasiven Trophozoiten umwan−
Als einzige Darmamöbenart ist Entamoeba histoly−
deln. Dieser ist größer (Magnaform“), phagozytiert Erythrozyten und zerstört durch porenbildende En− zyme (s. o.) das Gewebe im Kolon, so dass es zu ei−
tica humanpathogen. Obwohl diese weltweit vor−
ner Colitis kommt.
kommenden Amöben prinzipiell auch bei einigen
Histologisch imponieren die Erosionen als so ge−
Tieren gefunden werden, scheint der Mensch
nannte Flaschenhalsgeschwüre, weil sie sich in der
Hauptwirt zu sein. Erst vor wenigen Jahren konnte gezeigt werden, dass die als Entamoeba histolytica
Tiefe der Darmwand ausbreiten (Abb. 7.14).
7.2.10 Amöbiasis
[A 06]
klassifizierten Amöben zwei unterschiedliche Spe− zies umfassen:
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208
Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion Klinik Nach Aufnahme von Zysten kann E. histolytica nach einer Inkubationszeit von Wochen bis Monaten zur Amöbenruhr führen. Diese manifestiert sich als Rektokolitis
mit
blutig−schleimigen
Durchfällen
(Stuhl wie Himbeergelee“), Bauchschmerzen und Krämpfen.
Praxistipp Bei 3–5 % der Patienten mit vermeintlicher Reisediarrhö“ sind Amöben die Ursache. Vom Darm aus können die Amöben bei ca. einem Drittel der Patienten entweder direkt – im Rahmen einer Durchwanderung der Darmwand – oder hä− matogen andere Organe befallen. Besonders häufig manifestiert sich die extraintesti− nale Amöbiasis als Leberabszess, selten als Menin− Abb. 7.14
Flaschenhalsgeschwür (Pfeil) in der Darmwand
gitis oder Hirnabszess. Der Amöben−Leberabszess stellt ein schweres, bedrohliches Krankheitsbild dar
MERKE
Die Begriffe Minuta− und Magnaform“ haben sich international nicht durchgesetzt. Daher sollte bes− ser einheitlich von Trophozoit gesprochen wer− den.
mit hohem Fieber und zunächst dumpfen, dann heftigen Schmerzen im rechten Oberbauch. Die Bildgebung zeigt u. U. mehrere Abszesse ohne dass eine Abszesswand klar erkennbar ist (Abb. 7.15). Die gewebszerstörende Invasivität kann auch eine le− bensbedrohliche Darmperforation mit anschließen− der Streuung der Amöben in die Bauchhöhle zur Folge haben.
Abb. 7.15 Amöben− leberabszesse im CT (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. D. Hahn, Würzburg)
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
Diagnostik
Bei extraintestinaler Manifestation sind bei mehr
Ist ein Mensch von Amöben befallen, weist aber
als 90 % der Patienten keine Amöben mehr im
keine klinischen Symptome auf, lassen sich mikro−
Stuhl nachweisbar. Diagnostisch werden daher ei−
skopisch fast immer nur die Zysten im Stuhl nach−
nerseits in der Klinik bildgebende Verfahren und
weisen. In diesem Fall liegt wahrscheinlich eine In−
andererseits im Labor serologische Methoden zum
fektion mit E. dispar vor.
Antikörpernachweis herangezogen.
Treten jedoch blutig−schleimige Durchfälle auf, be− steht hochgradiger Verdacht auf E. histolytica. In diesem Fall ist mikroskopisch im noch warmen Stuhl nach der invasiven Trophozoitenform zu su− chen. MERKE
Die invasive Trophozoitenform ist an den in ihr enthaltenen phagozytierten Erythrozyten (pa− thognomonisch!) und dem Herausschieben von Pseudopodien zu erkennen.
209
Therapie Amöben sind wie auch Trichomonaden und Lamb− lien anaerobe Protozoen. Daher ist die Gabe von Metronidazol, Tinidazol und anderen Nitroimidazo− len, evtl. in Kombination mit Resochin, Therapie der Wahl. Bei asymptomatischen Patienten mit Nachweis von Zysten sowie im Anschluss an die Behandlung eines Amöben−Leberabszesses sollte Paromomycin oder Diloxanidfuroat gegeben wer− den. Letzteres ist hierzulande nur über internatio− nale Apotheken zu beziehen.
Für den Nachweis der vegetativen Form wird der
7.2.11 Balantidiose
Stuhl demzufolge nativ mikroskopiert, während die Zysten auch nach Fixierung und MIF−Anrei−
Erreger der Balantidiose ist Balantidium coli, ein Ci−
cherung (Sedimentation mit anschließender Mer−
300 mm) und als Zyste (40–60 mm) vorkommt. Na−
thiolat−Jod−Formalin−Färbung) nachgewiesen wer−
türliches Reservoir sind Schweine, die meistens
den (Abb. 7.16).
nicht erkranken und den Erreger fäkal ausscheiden.
Da jedoch die Sensitivität des mikroskopischen
Der Mensch infiziert sich durch orale Aufnahme
Nachweises gering ist, wird zusätzlich für die Stuhl−
von Zysten.
diagnostik auch ein Antigennachweis mittels ELISA (Verwendung von spezifischen monoklonalen Anti− körpern) und die PCR eingesetzt. Beide Verfahren
Die Erkrankung ist selten und verläuft ähnlich wie die Amöbenruhr, d. h. es kann zu Ulzerationen im Kolon mit blutig−schleimigen Diarrhöen kommen.
haben den zusätzlichen Vorteil, dass sie spezifisch
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen
für E. histolytica sind und somit die bedeutungslose
Nachweis der lebhaft beweglichen Balantidien in
Infektion mit E. dispar abgrenzen können.
einer frischen Stuhlprobe gestellt (Abb. 7.17). Thera−
Abb. 7.16 Gewebstrophozoit (Magnaform) von Entamoeba histolytica. Pathognomonisch sind intrazelluläre Erythrozyten.
Abb. 7.17 (Pfeil)
[A 07.0]
liat (Wimpertierchen), der als Trophozoit (bis zu
Mikroskopische Darstellung von Balantidium coli
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210
Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
peutisch sind Metronidazol und andere Nitroimida−
mener Nahrung und dem Dünndarmepithel sehr
zole, sowie Tetrazykline und Paromomycin wirk− sam.
stark eingeschränkt wird. Dies führt schließlich zur Entwicklung einer Zottenatrophie und zu Malab− sorptionserscheinungen.
7.2.12 Giardiasis (Lambliasis)
[A 07.1]
Trophozoiten
entgehen
dabei der Immunabwehr durch Variantenbildung
Giardia intestinalis (syn. Lamblia intestinalis, Giardia
ihrer Oberflächenproteine.
lamblia) kommt im Menschen und in einigen Säu−
Nach Umwandlung in Zysten werden die Lamblien
getierarten vor. Lamblien besitzen – wie Trichomo− naden – keine Mitochondrien und sind daher Anae−
mit dem Stuhl ausgeschieden und können durch kontaminiertes Trinkwasser oder Lebensmittel ei−
robier. Wie die meisten anderen Darmprotozoen
nen neuen Wirt infizieren (Infektionsdosis , 1000
kommen sie in zwei Formen vor:
Parasiten). Die Infektion tritt daher häufiger unter schlechten hygienischen Bedingungen auf.
dem replikativen Trophozoitenstadium und dem für die Übertragung wichtigen und um− weltresistenten Zystenstadium, das über Wo−
Epidemiologie und Klinik
chen bis Monate in der Umwelt lebensfähig
In Europa und Nordamerika sollen bei ca. 2–5 %
bleiben kann. Trophozoiten (10–20 mm) imponieren als birnen−
und in den Ländern des Südens sogar bei bis zu 50 % der Bevölkerung Lamblien im Stuhl nachweis−
förmige Zellen mit zwei prominenten Zellkernen
bar sein. Weltweit treten wahrscheinlich ca. 200
und einem in der Längsachse liegenden Paket aus 8
Millionen Erkrankungen auf.
Flagellen, das an mehreren Stellen aus dem Zellleib austritt. Dadurch haben die vegetativen Formen insgesamt
die
Gestalt
eines
Gespenstes“
(Abb. 7.18).
Für Zysten (ca. 10 x 15 mm) sind innerhalb einer prominenten Außenwand liegend vier Kerne und
MERKE
In Deutschland (und auch weltweit) ist die Giar− diasis die nach IfSG−Meldedaten mit ca. 4500 Er− krankungen/Jahr häufigste parasitologisch bedingte Darminfektion.
ein in der Längsachse positioniertes Flagellenpaket charakteristisch. Trophozoiten haften mit einem speziellen Organell, der Adhärenzscheibe, sehr fest an die Mikrovilli der Epithelzellen des Duodenums. Nach Vermehrung kleiden sie so die Oberfläche des Duodenums pflastersteinartig aus (wie eine Kopfsteinpflaster“− Straße), so dass der Kontakt zwischen aufgenom−
Viele Infektionen mit diesen Flagellaten verlaufen asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, so manifestieren sie sich nach einer Inkubationszeit von 3–21 Tagen in Form von akuten, milden, wässrigen Durchfällen mit Flatulenz, z. T. mit Mal− absorptionserscheinungen (Steatorrhö = Fettstühle) und von Krämpfen im rechten Oberbauch begleitet. Die Symptome dauern 2–4 Wochen an. Der Über− gang in chronische Diarrhöen mit Übelkeit, Erbre− chen und Fieber ist in ca. einem Drittel der Fälle möglich.
Diagnostik und Therapie Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis der Zysten oder seltener Trophozoiten im frischen Stuhl gestellt. Dabei fallen in ungefärb− ten Stuhlpräparaten Trophozoiten durch ihre typi− sche Pendelbewegung“ auf. Die Sensitivität des Erregernachweises kann zwar durch MIF−Anreicherung gesteigert werden, auf− Abb. 7.18
Trophozoiten (Pfeile) von Lamblien
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
grund der Fixierung des Materials sind dann aller−
innerhalb einer parasitophoren Vakuole (vom Para−
dings keine Pendelbewegungen mehr nachweisbar. Im Vergleich zum Stuhl kann die Sensitivität des
siten in der Wirtszelle gebildete Vakuole) und bil−
Erregernachweises
ausgeschieden werden.
signifikant
erhöht
werden,
den schließlich wieder Oozysten, die mit dem Stuhl
wenn Duodenalsaft untersucht wird. In diesem
Die Oozysten können u. U. die für die Trinkwasser−
Körpermaterial herrschen in der Regel die vegetati−
aufbereitung eingesetzten Chlor− und Ozonkon−
ven Formen (Trophozoiten) vor. Alternativ zur Mik−
zentrationen überstehen und dadurch monatelang
roskopie kann die Diagnose auch durch PCR, Anti− gennachweis oder Anzucht in Spezialmedien
im Trinkwasser überleben. So wurde in Deutsch− land beispielsweise bei 36 % aller untersuchten
gestellt werden. Therapeutisch kommen Metroni−
Trinkwasserproben der Nachweis von Kryptospori−
dazol, Tinidazol und andere Nitroimidazole, Alben−
dien geführt. Die auch in industrialisierten Ländern hohe Sero−
dazol und Nitazoxanid zum Einsatz.
211
prävalenzrate in der gesunden Bevölkerung (in
7.2.13 Kryptosporidiose und andere Kokzidiosen (vgl. S. 159)
Deutschland ca. 40 %) erklärt sich auch daraus, dass
Bei den Erregern dieser Krankheiten handelt es sich um Protozoen der Kokzidien−Gruppe, zu denen
Oozysten im Gegensatz zur Gattung Isospora für die Infektiosität nicht notwendig und die für eine
Cryptosporidium parvum, Isospora− und Sarcocystis−
Infektion erforderliche Erregerdosis mit ca. 100 Oo−
Arten gehören.
zysten sehr niedrig ist.
Kryptosporidiose
[A 07.2]
Epidemiologie Die Kryptosporidiose wird von Cryptosporidium parvum verursacht und ist eine weltweit vorkom− mende Anthropozoonose: Infizierte Tiere, vor al− lem Kälber (Prävalenz . 20 %), sind das natürliche Reservoir dieser Kokzidien und scheiden den Para− siten fäkal aus. Über den Wasserkreislauf gelangen diese dann letztendlich in das Trinkwasser. Kryptosporidien werden demnach in erster Linie durch kontaminiertes Trinkwasser verbreitet. Eine
eine Reifung (Sporulation) der ausgeschiedenen
MERKE
Beim Immunkompetenten führen niedrige Infekti− onsdosen fast nie zu klinischen Manifestationen. Es kam allerdings in den letzten Jahren bei immun− kompetenten Menschen sporadisch zu größeren Epidemien (z. B. 1993 in Milwaukee/USA: . 400 000 Infizierte), die ihren Ursprung in stark kontaminier− ten Trinkwasserquellen mit hohen Erregerkonzen− trationen hatten.
Klinik
direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (auch durch anogenitalen Geschlechtsverkehr!) ist eben−
Bei hoher Infektionsdosis können vor allem bei
so möglich. Der Verzehr von ungenügend erhitztem
Kleinkindern, aber auch beim immunkompetenten
Rind− oder Schweinefleisch steht bei der Übertra−
Erwachsenen nach einer Inkubationszeit von 3–12
gung dagegen nicht im Vordergrund.
(28) Tagen wässrige Durchfälle (bis 17 Liter pro
Nach oraler Aufnahme der Oozysten werden die in
Tag, keine Blutbeimengung, keine Leukozyten) ent−
ihnen enthaltenen Sporozoiten im Jejunum und
stehen, die 2–10 (26) Tage andauern, dann aber
Ileum freigesetzt. Dort findet anschließend die un− geschlechtliche (Schizogonie) und geschlechtliche Vermehrung (Gamogonie) der Erreger statt.
meistens spontan ausheilen. Neben dem Durchfall
MERKE
Ungeschlechtliche Vermehrung = Schizogonie Geschlechtliche Vermehrung = Gamogonie
imponieren Erbrechen, leichtes Fieber, abdominale Krämpfe, Appetitlosigkeit und Müdigkeit. Die Präpatenzzeit (Zeit von Infektion bis Nachweis des Parasiten im Stuhl) beträgt 7 Tage. Oozysten werden beim Immunkompetenten an− schließend 2–3 Wochen ausgeschieden. Cryptosporidium parvum hat in den vergangenen
Dabei vermehren sich Kryptosporidien im Dünn− darmepithel intrazellulär wie für Sporozoen üblich
Jahren in der Humanmedizin vor allem als Erreger schwerster, wässriger Diarrhöen bei AIDS−Patienten
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212
Infektiöse Darmkrankheiten
7 Gastroenteralregion
Bedeutung erlangt. Bei diesen Patienten kann die Diarrhö einen chronischen, lebensbedrohlichen Ver− lauf mit massiver Gewichtsabnahme nehmen. 10 % der infizierten AIDS−Patienten weisen außerdem eine sklerosierende Cholangitis, Pankreatitis und Hepatitis auf. Selten kann es auch zu einem Befall
HINWEIS
Im Speziallabor steht außerdem die PCR zur Ver− fügung, deren Spezifität aber angesichts der ho− hen Prävalenz von Kryptosporidien in Trinkwasser zu hinterfragen ist.
der Lunge kommen.
Therapie und Prävention
Diagnostik Die Diagnose basiert daher vor allem auf dem di− rekten,
mikroskopischen
Erregernachweis
aus
Stuhlproben. Kryptosporidien werden mittels der Kinyoun−Färbung, einer modifizierten Ziehl−Neel− sen−Färbung, dargestellt, in der sie als säurefeste (= rote), sphärische Oozysten mit einer Größe von 4–6 mm imponieren (Abb. 7.19). Eine Verwechslung mit den morphologisch ähnlichen Cyclospora ist möglich, letztere sind jedoch größer (8–10 mm). Die modifizierte Ziehl−Neelsen−Färbung wird fol− gendermaßen durchgeführt: Eine kleine Stuhlprobe wird auf einen Objektträger in Kochsalz getropft, verrieben und luftgetrocknet. Anschließend wird das Präparat 1–2 Minuten mit Methanol fixiert und mit unverdünntem Karbol−Fuchsin ohne Erhit− zen für 15–20 Minuten gefärbt. Eine einminütige Entfärbung mit 3 % HCl in absolutem Äthanol schließt sich an. Nach kurzer Spülung mit Wasser wird es schließlich für 30 Sekunden mit 0,25 % Ma− lachitgrün gegengefärbt, mit Wasser abgespült und luftgetrocknet. Alternativ kommt der direkte Immunfluoreszenz− test oder ein Antigen−ELISA zum Einsatz.
Eine kausal wirksame Therapie gibt es nicht. Die Gabe von Paromomycin (2 g/Tag) für mindestens 5 Tage hat in Einzelfällen Erfolg gezeigt. Darüber hi− naus werden Spiramycin, Azithromycin und das So− matostatin−Analogon Octreotid als neuere Thera− pieansätze versucht. Für eine Abtötung von C. parvum−Oozysten ist min− destens der Einsatz von 10 %igem Formalin oder eine Erhitzung .65 8C für mindestens 30 min not− wendig.
Kokzidiose
[A 07.3, A 07.8]
Außer Kryptosporidien können auch weitere Kokzi− dien zu gastrointestinalen Beschwerden führen. Isospora belli: Die Übertragung erfolgt durch perorale Aufnahme von mit sporulierten Oozy− sten kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser. I. belli kommt nur im Menschen vor und ver− mehrt sich geschlechtlich in den epithelialen Zellen am Übergang von Duodenum zu Jejunum, so dass am Ende nichtsporulierte Oozysten mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Sarcocystis suihominis und Sarcocystis bovihomi− nis: Die Übertragung erfolgt durch den Verzehr von ungenügend erhitztem und infiziertem Schweine− oder Rindfleisch. Sarcocystis ver− mehrt sich nach oraler Aufnahme im Darm, wird aber als bereits sporuliertes Oozystenstadium mit dem Stuhl ausgeschieden. Unter anderem durch Fäkaldüngung von Weideflächen können Sarcocystis−Parasiten in den Nahrungskreislauf ihrer Zwischenwirte Schwein und Rind gelan− gen, wo sie letztendlich in der Muskulatur (Fleisch) persistieren.
Klinik Bei Immunkompetenten kommt es nach einer In− Abb. 7.19 Zahlreiche Kryptosporidien im Stuhl eines AIDS− Patienten. Kryptosporidien werden in der modifizierten Ziehl−Neelsen−Färbung rot angefärbt.
kubationszeit von 4–8 Stunden (Sarcocystis) bzw. 2–3 Tagen (Isospora) meist zu selbstlimitierenden Enteritiden. Während die durch Isospora hervorge−
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
rufenen Durchfälle mehrere Tage andauern können
Therapie
und von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden, führt die Sarcocystis−Infektion zu kurzzeitigen,
Der Nachweis von Isospora und Sarcocystis im
aber heftigen von Koliken begleiteten Durchfällen,
fehlender klinischer Symptomatik möglich: ca.
die meistens innerhalb eines Tages wieder abklin−
2–5 % aller gesunden Personen sind Ausscheider.
gen.
Da Isosporose und Sarkozystose häufig selbstlimi−
Chronische Diarrhöen mit Koliken, Fieber und Ge−
tierend sind, erübrigt sich meistens eine medika−
wichtsabnahme werden vor allem bei AIDS−Patien− ten beobachtet.
mentöse Therapie. Ggf. ist jedoch bei hohem Was−
Diagnostik Für die Diagnostik der Isosporose (Isosporidiose) und der Sarkozystose (Sarkosporidiose) ist zu be− achten, dass aufgrund der im Vergleich zur Inkuba− tionszeit langen Präpatenzzeit (ca. 7 Tage) u. U. trotz klinischer Symptomatik noch keine Oozysten im Stuhl nachweisbar sind. Die Diagnose stützt sich nämlich auf den direkten Erregernachweis aus Stuhl und ggf. auf den histologischen Nachweis in Dünndarmbiopsien. Zunächst wird eine native Stuhlaufschwemmung in physiologischer
Kochsalzlösung
mikroskopisch
untersucht. Ggf. sollte der Stuhl für 2–3 Tage in 2 %iger Kaliumdichromatlösung aufbewahrt wer− den, um nach Reifung (Sporulation!) der Oozysten eine genauere Bestimmung zu erleichtern. Aufgrund der häufig geringen Parasitenzahl ist meistens eine Anreicherung durch Flotation (Zink− sulfat oder Saccharose) erforderlich. Oozysten von Isospora belli haben eine Größe von 25–33 x 10–20 mm und sind an einem Ende häufig leicht zugespitzt. Nach Reifung der zunächst nicht sporulierten Oozysten entstehen innerhalb der Oo− zystenmembran zwei Sporozysten mit je vier Spo− rozoiten.
213
Stuhl oder in der Biopsie ist prinzipiell auch bei
ser− und Elektrolytverlust eine entsprechende Substitution angezeigt. Bei protrahiertem oder chronischem Verlauf ist die Gabe von Cotrimoxazol, Roxithromycin, Pyrimethamin oder Primaquin indi− ziert. Bei AIDS−Patienten mit chronischen Durchfällen muss außer der Kokzidiose auch an die Möglichkeit der Mikrosporidiose gedacht werden. Erreger sind Mikrosporidien verschiedener Arten (vor allem En− terozytozoon bieneusi und Encephalitozoon intesti− nalis). Aktuelle molekularbiologische Untersuchun− gen
weisen
darauf
hin,
dass
es
sich
bei
Mikrosporidien nicht um Protozoen, sondern um Pilze handelt. Die Diagnose erfolgt durch direkten mikroskopischen Erregernachweis nach Trichrom− färbung oder durch PCR aus jeweils relevanten kli− nischen Materialien. Therapeutisch haben Alben− dazol und Fumagillin in Einzelfällen Erfolg gezeigt.
7.2.14 Virusbedingte Darminfektionen
[A 08]
Noroviren und Rotaviren gehören zu den häufigs− ten nach IfSG meldepflichtigen Erregern einer Ga− stroenteritis. Sie sind – wie Adeno− und Astroviren – unbehüllt und deshalb sehr umweltresistent.
Noroviren Noroviren (früher: Norwalk−like Viren) gehören als RNA−Viren zur Familie der Caliciviridae und stellen
Praxistipp
noch vor Campylobacter die häufigste Ursache der
Da die Oozysten sehr transparent sind, kann ihr Nachweis in nativem Stuhl schwierig sein.
akuten Gastroenteritis dar.
Bei einer Infektion mit Sarcocystis sind Oozysten
MERKE
Noroviren sind die häufigste Ursache der akuten Gastroenteritis.
(20–25 x 12–15 mm) und Sporozysten (14 x 8 mm) im Stuhl nachweisbar. Serologische Untersuchungen bieten derzeit keine diagnostische Hilfestellung.
Sie kommen weltweit nur beim Menschen vor, wo− bei die Erkrankung gehäuft in der kalten Jahreszeit in Gemeinschaftseinrichtungen (inklusive Kreuz− fahrtschiffen) beobachtet wird.
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214
Infektiöse Darmkrankheiten Noroviren
werden
7 Gastroenteralregion
fäkal−oral
von
Mensch
zu
scheidet die Viren aber über einen Zeitraum von
Mensch oder durch kontaminierte Lebensmittel, Wasser oder Gegenstände übertragen. Bereits 10–
8–14 Tagen aus!
100 Viruspartikel reichen aus, um zu erkranken.
Stuhl sind für die mikrobiologische Diagnostik gut
Nach einer Inkubationszeit von 12–48 Stunden ent−
geeignet und weisen insbesondere am 3.–4. Krank−
wickelt sich eine akut beginnende Gastroenteritis
heitstag eine hohe Sensitivität auf. Die Therapie
mit Erbrechen, Diarrhöen, abdominalen Schmerzen
beschränkt sich wie bei den Noroviren auf einen
und Myalgien bei nur geringem Fieber. Die Symp− tome bestehen für 12–72 Stunden und hören dann
Volumen− und Elektrolytausgleich. Auf strikte Hy− gienemaßnahmen ist zu achten.
Die zur Verfügung stehenden Antigentests aus
von selbst auf. Problematisch ist die Infektion, weil auch asympto−
Adenoviren
matische Verläufe vorkommen und weil der Patient
Insbesondere die Serotypen 31, 40 und 41 dieser
eine Ansteckungsgefahr für bis zu 48 Stunden nach
DNA−Viren sind mit Gastroenteritiden bei Säuglin−
Sistieren der Symptome darstellt.
gen und Kleinkindern assoziiert.
Da Antigennachweisverfahren eine nur geringe
Bei Immunsuppression, insbesondere im Kindesal−
Sensitivität aufweisen, wird die Diagnose vor allem mit Hilfe der RT−PCR (oder durch Elektronenmikro−
ter, können Adenoviren zu Organmanifestationen (z. B. Zystitis), aber auch zu lebensbedrohlichen
skopie) gestellt.
disseminierten Verläufen führen, die wahrschein−
Die Therapie beschränkt sich auf einen Volumen−
lich Ergebnis einer Reaktivierung sind.
und Elektrolytausgleich. Aufgrund der hohen Kon− tagiosität sind strikte Hygienemaßnahmen einzu−
Für die Diagnose steht ein Antigennachweis aus Stuhl zur Verfügung. Eine kausale Therapie existiert
halten. Bei Norovirus−Infektion entwickelt sich eine
nicht, so dass die symptomatische Behandlung im
Immunität nur für maximal ein Jahr.
Vordergrund steht.
Rotaviren
Astroviren
Rotaviren besitzen eine segmentierte dsRNA und
Astroviren (Abb. 7.20) sind ebenfalls unbehüllt und
gehören zur Familie der Reoviridae. Aufgrund der
besitzen eine ss(+)RNA. Wie bei Rotaviren führen
Segmentierung des Genoms ist bei Doppelinfektion
sie nach einer Inkubationszeit von 1–3 Tagen zu
ein Reassortment – ähnlich wie bei Influenzaviren – möglich (s. S. 133). Aus diesem Grund existieren
Fieber mit Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen und Ab− dominalschmerzen. Die Symptome bestehen jedoch
auch zahlreiche Serotypen. Neben dem Menschen
nur für 2–3 Tage.
sind auch Kälber und Schweine ein Reservoir. Vor allem innerhalb der ersten drei Lebensjahre ru−
Infektionsepidemiologisch ist von Bedeutung, dass die Viren einen Tag vor bis einen Tag nach der kli−
fen Rotaviren eine Gastroenteritis hervor, die in
nisch manifesten Erkrankung noch weiterhin mit
den Ländern des Südens aufgrund einer Dehydrie−
dem Stuhl ausgeschieden werden (R Ansteckungs−
rung zur hohen Kindersterblichkeit beiträgt: In die−
gefahr).
sen Ländern sind Rotaviren verantwortlich für
Die Diagnostik erfolgt durch den Antigennachweis
knapp 1 Million Todesfälle pro Jahr!
oder mit Hilfe der RT−PCR (reverse Transkriptase−
Rotaviren werden genau wie Noroviren vor allem in der kalten Jahreszeit (enger Kontakt!) fäkal−oral von Mensch zu Mensch oder durch kontaminierte
PCR) aus Stuhl. Therapie− und Hygienemaßnahmen entsprechen dem Vorgehen bei den anderen viralen Erregern einer Gastroenteritis.
Lebensmittel, Wasser oder Gegenstände übertra− gen. Auch hierbei reichen bereits 100 Viruspartikel
Weitere virusbedingte enterale Infektionen
aus, um zu erkranken.
Bei vielen anderen Viren ist die enterale Infektion
Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage, die klini−
nur Durchgangsstation zu Zielorganen, deren Befall
schen Symptome sind ähnlich wie die der Norovi−
klinisch weit relevanter ist. Hierbei sei besonders
rus−Infektion: Diarrhö, Erbrechen und Fieber ste−
auf das Hepatitis−A− (Picornaviridae) und das Hepa−
hen für 4–7 Tage im Vordergrund. Der Mensch
titis−E−Virus (Calciviridae) hingewiesen.
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7 Gastroenteralregion
Infektiöse Darmkrankheiten
215
tis im Säuglings− und Kleinkindesalter, der Nach− weis von Amöben und Lamblien bei Tropenrück− kehrern, sowie der Nachweis von Cryptosporidien bei AIDS, außerdem die Untersuchung auf Würmer bzw. Wurmeier.
Praxistipp Die unkomplizierte, d. h. wässrige fieber− freie Diarrhö (, 3 Tage), wird i.d.R. keiner mikrobiologischen Diagnostik zugeführt, weil es sich hierbei oft um eine selbstlimi− tierende Reisediarrhö mit ETEC handelt. Nur wenn diese trotz symptomatischer Therapie über drei Tage persistiert und bei allen komplizier− ten Durchfällen (blutiger Durchfall oder/und Fieber oder/und Kinder oder/und Patient aus Lebensmit− telbranche) sollte der Stuhl zunächst mikroskopiert werden, um anhand der Leukozytenbeurteilung eine erste Abschätzung der möglichen Ursache vor− zunehmen. Bei Nachweis von Leukozyten im Stuhl sollte Abb. 7.20 Astroviren (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Gelderblom, RKI Berlin)
eine Kultur auf Bakterien angelegt und ggf. ein C.−difficile−Zytotoxintest durchgeführt werden. Bei Abwesenheit von Leukozyten im Stuhl sind vor allem Viren oder Parasiten für die Sympto−
Enteroviren (Polio−, Coxsackie−, ECHO−Viren) kön−
matik verantwortlich, so dass das weitere Vorge−
nen nach Infektion des Gastrointestinaltrakts über mesenteriale Lymphknoten in den Blutstrom gelan−
hen diese Erreger einbeziehen muss. In Abb. 7.21 wird der Ablauf der Untersuchung dar−
gen und so das ZNS, das Myokard und die Skelett−
gestellt.
muskulatur infizieren und dadurch eine Meningitis, Enzephalomyelitis und Myokarditis hervorrufen.
Direkte Untersuchung von Stuhlmaterial Eine direkte mikroskopische Untersuchung des
7.2.15 Ablauf der Untersuchung bei Verdacht auf pathogene Darmkeime
Stuhls wird nur zum Nachweis von Parasiten bzw.
In einem bakteriologischen Laboratorium werden
zyten durchgeführt.
Untersuchungen auf pathogene Darmkeime vor al−
Die mikroskopische Beurteilung von Bakterien hat
lem aus arbeitshygienischen Gründen meistens in einem spezialisierten Labor (z. B. Stuhllabor, Ty− phuslabor) durchgeführt. Gezielt gefahndet wird
keinen Sinn, da in der Regel im Stuhl reichlich Bak− terien der normalen Flora vorhanden sind.
Wurmeiern, sowie ggf. zur Bestimmung von Leuko−
nach Infektionen mit Bakterien der Gattungen Sal− monella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Staphy−
Praxistipp
lococcus, Clostridium und Vibrio, daneben im Früh−
Ausnahme: Bei akuter Cholera sind die Vib− rionen im Direktausstrich leicht erkennbar.
kindesalter
nach
Bakterien
der
Gattung
Escherichia. Zu den Aufgaben des Stuhllabors gehört ferner der Nachweis von Rotaviren und Adenoviren bei Enteri−
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Infektiöse Darmkrankheiten
Abb. 7.21
7 Gastroenteralregion
Diagnostisches Vorgehen bei akutem Durchfall
Kulturelle Züchtung pathogener Darmbakterien
hemmen. Der McConkey−Agar enthält Gallesalze
Blut
in einer Konzentration von 0,15 % und unter−
Bei Verdacht auf eine Infektion mit Salmonella Ty− phi, Salmonella Paratyphi A oder B, Yersinia pseudo−
drückt das Wachstum der grampositiven Flora.
tuberculosis oder Campylobacter jejuni sollten spe−
(SS−Agar),
zielle Blutkulturen angelegt und durch regelmäßige Subkulturen auf Wachstum hin überprüft werden.
Natriumzitrat enthält und auch das Wachstum der meisten koliformen Keime hemmt.
Salmonellen werden nach dem Kauffmann−White−
Zusatz von Typisierungsreagenzien: Sie lassen
Schema durch agglutinierende Seren typisiert. Besonders in der ersten Krankheitswoche ist der
nach eingetretenem Wachstum die Anwesenheit
Nachweis von S. Typhi im Blut zu über 80 % positiv, während Stuhlmaterial zu dieser Zeit nur in etwa
kennen, z. B. Laktose als pH−Indikator zum
20 % der Fälle positive Ergebnisse liefert.
Stuhl Um einen raschen Erregernachweis trotz des Vorhandenseins einer reichhaltigen natürlichen Stuhlflora binnen 24 Stunden zu führen, wird das Stuhlmaterial direkt auf Selektivnährböden ausge− strichen. Diese enthalten im Allgemeinen zwei Ar− ten von Zusätzen: Hemmstoffe für störende Keime der normalen Flora (z. B. Escherichia coli, Proteusarten): Man verwendet Farbstoffe wie Brillantgrün, Detergen− zien wie Natriumdodecylsulfat oder auch Anti− biotika, die möglichst viele Keime – mit Ausnah− me der darmpathogenen Erreger – im Wachstum
Noch selektiver ist der Salmonella−Shigella−Agar welcher
0,85 %
Gallesalze
und
bestimmter Keimgruppen näherungsweise er− Nachweis der Unfähigkeit von Yersinia−, Salmo− nella− und Shigellaspezies Laktose abzubauen. Die Direktmethode liefert zwar rasch ein vorläufi− ges Ergebnis, jedoch ist ihre Empfindlichkeit in der Regel relativ gering. Um diese zu erhöhen, werden Anreicherungsnährmedien als spezielle Bouillon− nährmedien eingesetzt. Sie enthalten vor allem spezielle Nährstoffe, die das Wachstum bestimm− ter, pathogener Bakterien im Stuhl begünstigen. In flüssigen Medien vermehren sich außerdem Bak− terien im Allgemeinen sehr viel besser als auf fes− ten Nährböden. Aus derartigen Nährböden wird dann nach 24 Stunden und 48 Stunden eine Sub− kultur auf McConkey− oder Endoagar angelegt. Nach weiteren 24 Stunden kann dann ggf. eine
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7 Gastroenteralregion
Krankheiten des Peritoneums
weitere Differenzierung durch biochemische Unter−
mischen Ländern aufgrund der hohen Seropräva−
suchungen oder durch Agglutination mit spezifi− schen Antiseren durchgeführt werden.
lenz jedoch meistens nicht hilfreich.
217
Antikörperbestimmungen sind diagnostisch hilf− reich vor allem bei Postinfektionserkrankungen mit Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica
Praxistipp
(z. B. reaktive Arthritis) sowie Campylobacter jejuni/
Manche Keime, wie z. B. Shigella flexneri, büßen ihre Vermehrungsfähigkeit rasch ein, wenn die Proben nicht bald nach der Ent− nahme verimpft werden.
coli (z. B. Guillain−Barr−Syndrom).
7.2.16 Meldepflicht Der Verdacht auf oder Erkrankung an einer ente− ralen Infektion muss gemäß IfSG vom behandeln−
Die endgültige Identifizierung vor allem von Sal−
den Arzt und der Erregernachweis vom Labor an
monella− oder Shigellaspezies erfolgt
das
1. durch Bestimmung der O− und H−Antigene
lokale
Gesundheitsamt
gemeldet
werden
(www.rki.de, Abb. 7.22).
nach dem Schema von Kauffmann/White 2. Absicherung durch Bunte Reihe“ 3. Ermittlung von Infektketten ggf. mit mikro− biologischen Verfahren.
Antikörpernachweis im Serum Die Serologie spielt für die Diagnostik einer akuten
7.3 Krankheiten des Peritoneums Key Point Die Peritonitis wird meist durch Erreger der normalen Darmflora verursacht und weist trotz Therapie eine hohe Letalität auf.
Darminfektion nur eine sehr untergeordnete Rolle. In der dritten bis vierten Krankheitswoche steigt
7.3.1 Peritonitis
der Titer spezifischer Antikörper gegen O− und H− Antigene bei Infektionen mit S.−Typhi− und S.−Para−
Als Peritonitis wird die Entzündung der Bauchhöh− le bezeichnet. Sie wird meistens durch Erreger der
typhi−Spezies an. Die Typhusserologie ist in ende−
normalen Darmflora verursacht.
Abb. 7.22
[K65]
Melde− und Erfassungspflicht nach IfSG
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218
Infektionen der Leber
7 Gastroenteralregion
Bei der primären Peritonitis gelangen die Erreger
Die alleinige Therapie mit einem Cephalosporin ist
hämatogen oder lymphogen in die Bauchhöhle, vor allem bei bestehender Leberzirrhose oder bei me−
aufgrund der Enterokokkenlücke oft nicht ausrei− chend.
tastasierenden Malignomen.
Bei CAPD−assoziierter Peritonitis sollte ggf. ein can−
Vor allem Enterobacteriaceae, Enterokokken und
didawirksames Antimykotikum (z. B. Fluconazol) in
Anaerobier bilden das Erregerspektrum. Selten
die kalkulierte Therapie einbezogen werden. Nach
werden die spezifischen“ Erreger Chlamydia tra−
dem Erregernachweis kann die Therapie entspre−
chomatis, Gonokokken, Treponema pallidum oder Mycobacterium tuberculosis als Ursache gefunden.
chend dem Antibiogramm umgestellt werden. Die Therapie der sekundären Peritonitis muss stets
Bei Kindern kommen vor allem Pneumokokken,
zusätzlich durch operative Maßnahmen mit intra−
ß−hämolysierende Streptokokken, Staphylokokken
operativer Lavage ergänzt werden.
und Enterobacteriaceae vor. Die sekundäre Peritonitis entsteht dagegen durch
7.4 Infektionen der Leber
einen direkten Erregerübertritt aus dem Lumen des Gastrointestinaltrakts bei gestörter Integrität der
Key Point
Darmwand, z. B. durch Darmperforation. In der Re− gel handelt es sich um eine Mischinfektion mit der
Hierzulande sind Hepatitiden in der Mehrzahl auf nichtinfektiöse Ursachen, wie z. B. Alko− holkrankheit (30–50 %), Medikamente, Gift− stoffe und Autoimmunerkrankungen zurück− zuführen. Bei den infektiösen Ursachen sind die klassischen Hepatitisviren am wichtigs− ten.
normalen Darmflora.
Praxistipp Patienten mit chronischer ambulanter Peri− tonealdialyse (CAPD) stellen eine besondere Risikogruppe für die Entwicklung einer Peri− tonitis dar. Erreger sind hier vor allem koa− gulasenegative Staphylokokken, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa und Candida. Bei akuter Pankreatitis tritt ein akutes Abdomen mit heftigen Bauchschmerzen, Meteorismus, Übel−
7.4.1 Virushepatitis
[B15, B19]
Unter den infektiösen Ursachen haben die klassi− schen Hepatitisviren sicher die bedeutendste Rolle; sie kommen nur beim Menschen vor. Neben den klassischen Hepatitisviren können aber auch Bakte− rien (v. a. Leptospiren, Brucellen, Listerien), Parasi− ten (Plasmodien, Entamoeba histolytica, Echinokok−
keit und Erbrechen auf. Eventuell können Darmge−
ken und Schistosomen) sowie andere Viren (v. a.
räusche fehlen. Durch Flüssigkeitsverlust in die Bauchhöhle kommt es im Verlauf zur Exsikkose
EBV, CMV) Ursache für eine Hepatitis sein. Ca. 5 %
mit Tachykardie, Hypotonie ggf. Fieber und septi−
der akuten Hepatitiden und etwa 10 % der chroni− schen Fälle bleiben ätiologisch ungeklärt.
schem Schock.
Da der klinische Verlauf unabhängig vom infektiö−
Für den mikrobiologischen Erregernachweis wird Aszitesflüssigkeit mikroskopisch und kulturell un−
sen Agens meistens sehr ähnlich verläuft, soll er zusammenfassend für alle Virushepatitiden be−
tersucht. Bei Verdacht auf spezifische Erreger ist
schrieben werden.
eine gezielte Anforderung und ggf. Serologie (z. B. bei Lues) erforderlich. Die kalkulierte Antibiotikatherapie der primären
Klinik
Peritonitis sollte Enterokokken und Anaerobier ein−
Das 2–7 Tage dauernde Prodromalstadium der He−
schließen und deshalb zunächst mit einem Acyl− Piperacillin/Tazobactam), einem Carbapenem oder
patitis ist wenig charakteristisch und beginnt in der Regel mit grippalen Symptomen wie leichtem Fieber, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Gelenk− und
einem neueren Chinolon durchgeführt werden.
Muskelschmerzen. Gastrointestinale Beschwerden
aminopenicillin plus Betalaktamase−Inhibitor (z. B.
Symptome der akuten Virushepatitis
wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit
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7 Gastroenteralregion
Infektionen der Leber
und Schmerzen im rechten Oberbauch ergänzen
keit auf. Die Lebervergrößerung führt zu Druckbe−
den klinischen Befund. Bei Hepatitis A und B wird u. U. ein flüchtiges Exanthem bemerkt.
schwerden im rechten Oberbauch. Eventuell ist der Urin dunkel verfärbt und es bestehen Ikterus und
Im Anschluss entwickelt sich das Stadium der he−
Leberhautzeichen (u. a. Spider naevi). In 30 % der
patischen Organmanifestation, das 4–8 Wochen
Fälle liegt eine begleitende Splenomegalie vor.
andauern kann. Als Zeichen des Leberschadens
Therapieziel bei chronischer Hepatitis ist einerseits
kommt es zur Dunkelfärbung des Urins (Bilirubin−
die Senkung der Viruslast oder – falls möglich –
urie) und Entfärbung des Stuhls, sowie einer deut− lichen Erhöhung von Transaminasen (GOT/AST,
die Viruseliminierung bzw. Inhibierung der Virus− aktivität durch Nukleosidanaloga und andererseits
GPT/ALT) und Bilirubin im Blut. Aufgrund der Erhö−
die Stimulierung der Immunabwehr durch Interfe−
hung der Gallensäuren verspürt der Patient einen unerträglichen Juckreiz (Kratzspuren!). Leber, Milz
ron−a. Durch diese kombinierte Vorgehensweise verringert sich die Schwere der Erkrankung deut−
und oft auch die Lymphknoten sind vergrößert. An
lich und das Fortschreiten der Erkrankung verlang−
den Skleren ist meistens ein Ikterus erkennbar, mit
samt sich.
219
dessen Beginn es dem Patienten oft besser geht (Abb. 7.23).
MERKE
Schließlich bessert sich der Krankheitszustand als
Es gelingt bis heute nur selten, die Infektion durch die Therapie zur Ausheilung zu bringen, obwohl auch Spontanheilungen vorkommen.
Zeichen des beginnenden Rekonvaleszenzstadiums. Allerdings kann die Leistungsfähigkeit noch über Wochen bis Monate eingeschränkt bleiben.
Symptome der chronischen Virushepatitis
Diagnostik und Therapie
Infektionen mit HBV und HCV können zur chroni−
Als Ursache von Virushepatitiden sind in erster Li−
schen Virushepatitis führen. In Abhängigkeit des
nie die Hepatitis−Viren A, B, C, D und E zu nennen,
Ausmaßes der entzündlichen Aktivität kann die kli−
die sehr unterschiedlichen Virusfamilien angehören
nische Situation höchst unterschiedlich sein. Bei
(Tab. 7.3).
geringer entzündlicher Aktivität ist die Leber nicht
Virushepatitis A
[B15]
vergrößert und es werden meist keine Beschwer− den geäußert. Bei den chronischen Verläufen werden chronisch
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 1217 R 1,5/100 000;
persistierende von chronisch aggressiven Verlaufs−
Die Seroprävalenz von spezifischen Antikörpern ge−
formen unterschieden.
gen Hepatitis−A−Viren (HAV) beträgt in Deutsch−
Bei mäßiger bzw. schwerer entzündlicher Aktivität fällt der Patient durch eine starke Leistungsminde−
land mehr als 45 %, d. h. fast die Hälfte der erwach− senen deutschen Bevölkerung hat schon einmal
rung und Müdigkeit verbunden mit Appetitlosig−
Kontakt mit Hepatitis−A−Viren gehabt. Die meisten
2004: 1938 R 2,3/100 000)
Fälle sind auf unsaubere hygienische Zustände im Rahmen von Fernreisen zurückzuführen. HAV gehört zu den kleinen RNA−Viren (Pico−rna−vi− ridae R abgeleitet von pico = sehr klein und RNA). Das Virus kommt weltweit vor und wird fäkal−oral durch
kontaminierte
Lebensmittel
(Muscheln!)
oder Wasser (Eiswürfel!) übertragen. Im Dünndarm dringt HAV in das Gewebe ein, um hämatogen über die Pfortader die Leber als Zielor− gan zu erreichen. Zunächst kommt es dann zur intrahepatischen
Virusvermehrung,
ohne
dass
Symptome auftreten. Abb. 7.23 Sklerenikterus (aus Füeßl, Middeke.: Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung)
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220
Infektionen der Leber
7 Gastroenteralregion
Tabelle 7.3
Übersicht Hepatitisviren HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
HGV
Nukleinsäure
ss(+)RNA
ds/ssDNA
ss(+)RNA
ss(−)RNA
ss(+)RNA
ss(+)RNA
Hülle
o
+
+
+ (von HBV)
o
+
Chronizität
o
5%
50–70 %
90 %
o
?
Karzinom
nein
ja
ja
ja
nein
nein
Übertragung
fäkal−oral
parenteral
parenteral
parenteral
fäkal−oral
parenteral
Kausaltherapie
nein
ja
ja
ja: HBV
nein
–
Die Viren werden ab der 2.–3. Woche nach Infek− tion mit der Galle und dem Stuhl für bis zu 6 Wo−
lebenslange Immunität. Allerdings kann es – insbe− sondere bei vorbestehender Leberschädigung – bei
chen ausgeschieden. Inapparente Verläufe kommen
über 40−jährigen Patienten in ca. 2 % der Fälle zu
vor allem bei Kleinkindern (.90 %) vor; ungefähr
einem tödlichen Verlauf kommen.
10–25 % der HAV−Infektionen des Erwachsenen bleiben klinisch stumm.
MERKE
Die Hepatitis A bzw. Hepatitis epidemica beruht
Die Hepatitis A ist eine meist gutartige Leberin− fektion, die vollständig ausheilt. Nach durchge− machter HAV−Infektion entwickelt sich eine lebenslange Immunität.
weniger auf einer viralen Leberschädigung als viel− mehr auf einem immunpathogenetischen Prozess, bei dem zytotoxische T−Lymphozyten und NK−Zel− len hepatotoxisch wirksam werden. So kommt es, dass der Patient erst 1–2 Wochen nach Beginn der
Diagnostik und Therapie
Virusausscheidung, d. h. nach einer Inkubationszeit
Die Hepatitis A kann bereits zu Beginn der klini−
von ungefähr 3–5 Wochen, Symptome der akuten
schen Symptome serologisch durch Bestimmung
Virushepatitis entwickelt. Schließlich sind nach 3–
spezifischer IgM− und IgG−Antikörper diagnostiziert
4 Wochen neutralisierende Antikörper in der Lage, die Viren zu eliminieren.
werden (Abb. 7.24). Darüber hinaus stehen eine RT− PCR, sowie ein Antigentest zum Virusnachweis im
Die Hepatitis A ist daher meistens eine gutartige
Stuhl zur Verfügung (Tab. 7.4).
Leberinfektion, die ausheilt ohne in ein chronisches Stadium (keine Virusträger) überzugehen. Nach
Für die aktive Impfung stehen sowohl ein Totimpf−
durchgemachter HAV−Infektion entwickelt sich eine
HAV und HBV zur Verfügung. Die Impfung ist u. a.
stoff als auch ein Kombinationsimpfstoff gegen
Abb. 7.24 Verlauf der akuten HAV−Infektion
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7 Gastroenteralregion
Infektionen der Leber
221
schen Bereich oder durch Mutter/Kind−Kontakte
Tabelle 7.4
statt. Befunde im Verlauf einer HAV−Infektion
späte Inkubationsphase
HAV im Stuhl
anti−HAV− IgG
anti−HAV− IgM
+ (infektiös!)
–
–
akute Infektion
+/–
+
+
frühere Infektion
–
+
–
indiziert bei Reisen in Endemiegebiete, sowie für infektionsgefährdetes medizinisches Personal und Personal von bestimmten Gemeinschaftseinrich− tungen (z. B. Kindergarten), Kanalisations− oder Klärwerksarbeiter, Personen mit chronischer Leber− erkrankung oder Personen mit potenziellem Kon− takt zu Infizierten. Die Therapie kann nur symptomatisch erfolgen.
Virushepatitis B
[B16, B18, B19]
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 1235 R 1,5/100 000; 2004: 1276 R1,5/100 000) Das HBV ist ein DNA−Virus und gehört zur Familie Hepadnaviridae (Hepa und DNA). Sein Genom ist insofern auffällig, als dass seine DNA nicht in voller Länge doppelsträngig ist. MERKE
HBV zeigt weltweit die höchste Prävalenz unter allen Hepatitisviren.
Praxistipp: 3 er Regel: Infektionsrisiko bei Nadelstich− verletzungen HBV R ,30 % HCV R ,3 % HIV R 0,3 % Nach der Infektion disseminiert HBV auf hämatoge− nem Weg in das Zielorgan Leber. Die Pathogenese beruht ebenso wie bei der HAV−Infektion auf im− munpathologischen Mechanismen. Dabei wird den zytotoxischen CD8−T−Zellen die größte Bedeutung bei der Zytolyse infizierter Hepatozyten beigemes− sen. Die HBV−Infektion verläuft wahrscheinlich auf− grund von immunologischen Faktoren sehr varia− bel: ca. 85 % aller HBV−Infektionen sollen klinisch inapparent verlaufen. Allein in Deutschland wird mit einer Prävalenz von 500 000 asymptomatisch infizierten Personen gerechnet, von denen einige eine chronische Hepatitis mit dem unten angege− benen Verlauf entwickeln. Die klinisch manifeste akute Hepatitis B zeigt sich nach einer Inkubationszeit von 1–6 Monaten und unterscheidet sich von der Symptomatik nicht von der akuten Hepatitis A (s. S. ). Sie heilt in mehr als 90 % aller Fälle nach einer ungefähr einen Monat
Man schätzt, dass sich weltweit 2 Milliarden Perso−
andauernden ikterischen Phase folgenlos aus. Bei weniger als 1 % der Betroffenen verläuft die In−
nen infiziert haben, von denen bis zu ca. 20 % eine
fektion fulminant.
Viruspersistenz aufweisen, d. h. ca. 370 Millionen
Besonders bei jüngeren Patienten besteht das Risi−
Menschen sind zurzeit chronische Virusträger. Die
ko, dass sich eine chronische Hepatitis (5–10 % aller
Hepatitis B führt weltweit zu ca. 1,2 Millionen To−
Infizierten) entwickelt. Ihr weiterer Verlauf kann
desfällen im Jahr. In Deutschland sind 7 % der Bevölkerung seroposi−
gutartig sein (asymptomatischer Virusträger) oder
ungefähr 1200 Neuinfektionen gemeldet.
es kommt zu einer chronisch persistierenden Hepa− titis. Im schlimmsten Fall manifestiert sich bei ungefähr einem Drittel der Patienten mit chro−
Das Virus ist beim Infizierten vor allem im Blut,
nisch−aggressiver Hepatitis nach 5–10 Jahren eine
aber auch in Speichel, Zervikalsekret, Sperma, an−
Leberzirrhose. Sie ist durch Veränderungen der Le−
deren Sekreten sowie Muttermilch enthalten.
berarchitektur charakterisiert: Es kommt zu einem
Die Infektion findet daher vor allem auf parentera−
bindegewebigen Umbau der Leber mit fortschrei−
lem Wege durch Sexual− oder Blutkontakt, sowie durch intravenösen Drogenabusus mit Nadelsha−
tendem
tiv, 0,5 % sind chronisch infiziert. Jährlich werden
Funktionsverlust (Leberverhärtung und
−schrumpfung).
ring, durch Nadelstichverletzungen im medizini−
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222
Infektionen der Leber
7 Gastroenteralregion Schließlich kann nach weiteren 20–30 Jahren ein primäres hepatozelluläres Karzinom (HCC) entste− hen. Gefürchtet ist auch eine perinatale HBV−Infektion (vgl. S. 333), weil diese mit 80–90 % besonders häufig zur Chronifizierung führt (Abb. 7.25).
Diagnostik Im Jahr 1970 entdeckte David S. Dane im Blut Infi− zierter 42 nm große Partikel (Abb. 7.26). Diese nach ihm benannten Dane−Partikel stellen das komplette Virus dar. Darüber hinaus sind im Blut Infizierter noch Filamente und bis zu 25 nm große Sphären (kugelige Formen) zu finden, die jeweils aus dem HBs−Antigen zusammengesetzt sind und keine DNA beinhalten. Aus diesem Grund handelt es sich bei den beiden letzteren Strukturen um nicht−infektiöse Partikel, die jedoch Ausdruck einer Überproduktion viraler Hüllproteine sind. Das HBs−Antigen ist das Surface− (Oberflächen−) Protein des HBV und wurde früher auch als Australia−Antigen bezeichnet. Es wird auf− grund seiner hohen Immunogenität auch als akti− Abb. 7.25 Verlauf einer akuten Hepatitis B: a Ausheilung, b Übergang in Chronizität
ver Impfstoff eingesetzt. Weitere Komponenten des HBV sind das HBc (Core−Antigen) und ein als HBe bezeichnetes Nichtstrukturprotein. Abb. 7.26 HBV−Komponenten, die im Verlauf eine Infektion im Blut zu fin− den sind. Virus: S = HBs−Antigen; inne− res Nukleokapsid (HBc), virales Genom, Polymerase mit reverser Tran− skriptase (RT) und Primer−Protein (pr) (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. W. Gerlich, Gießen).
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7 Gastroenteralregion
Infektionen der Leber
223
Tabelle 7.5
Diagnostik bei HBV−Infektion Antigen−Nachweis
Antikörper−Nachweis
DNA−Nach− weis
HBs−Ag
HBe−Ag
anti−HBc
anti−HBc−IgM anti−HBe
anti−HBs
HBV−DNA
Inkubationsphase
+
+
+
–
–
–
+
akute Hepatitis B
+
+
+
+
–
–
, 109
abgelaufener Infekt
–
–
+
–
+
+
–
Virusträger
+
–/+
+
–
+/–
–
105
chronisch mild
+
+/–
+
–/+
+/–
–
105−107
chronisch aggressiv
+
+/–
+
+/–
–/+
–
107−109
nach Impfung
–
–
–
–
–
+
–
Praxistipp: Die Diagnostik der Hepatitis B beruht auf dem serologischen Nachweis bestimmter vi− raler Antigene und der gegen sie gerichte− ten Antikörper. Dadurch ist oft eine weitge− hend sichere Zuordnung in eines der vielen Krankheitsstadien möglich.
MERKE
Es kann gar nicht oft genug auf die Bedeutung der Vermeidung des direkten Kontakts potenziell infektiöser Patientenmaterialien (z. B. bluthaltige Kanülen) zum Schutz vor einer Infektion hinge− wiesen werden! Die aktive Impfung wird mit einem Totimpfstoff
Darüber hinaus wird die PCR zum Nachweis der Vi−
durchgeführt, der aus rekombinant hergestelltem
ruslast im Blut eingesetzt (Tab. 7.5).
HBs−Antigen besteht. Es handelt sich um eine Re− gelimpfung, die bereits im Kleinkindesalter (2., 3.,
Therapie und Prävention Die Therapie der chronischen Hepatitis B erfolgt mit pegyliertem Interferon−a. Dabei ist das Interfe− ron an Polyethylenglykol gebunden, wodurch eine längere Halbwertszeit und konstantere Serumspie− gel erreicht werden. Als Primärtherapie oder bei Versagen der Interferon−Therapie werden die Nuk− leosidanaloga Lamivudin oder Adefovir eingesetzt. Im Endzustand einer chronischen Infektion bleibt ebenso wie bei der fulminanten akuten Infektion oft nur die Lebertransplantation, um das Leben des Patienten zu retten. Weil HBV nicht nur in der Le− ber persistiert, braucht ein Hepatitis B−Träger nach
4., 11.–14. Monat) durchgeführt wird. Darüber hinaus sollten durch aktive Impfung Risi− kogruppen (z. B. medizinisches Personal, Dialysepa− tienten oder Reisende in Endemiegebiete) vor einer Hepatitis B geschützt werden. Nach Exposition, z. B. durch Nadelstichverletzung, sollte Blut für die Bestimmung des Hepatitis−B−Im− munstatus asserviert werden. Bei ungeimpften Per− sonen ist nach erwiesener Exposition mit Hepatitis B unverzüglich eine aktive Impfung durchzuführen und gegebenenfalls mit einer passiven Impfung zu kombinieren.
Lebertransplantation praktisch lebenslang eine Pro− phylaxe, damit die Infektion des transplantierten Organs verhindert wird. Von besonderer Wichtigkeit ist die Expositions− und Dispositionsprophylaxe.
Praxistipp: Nach Exposition mit HBV R anti−HBs bestimmen! Ein Problem bei der Hepatitis B stellen die selten vorkommenden HBs−Escape−Mutanten und HBe−Mi− nusvarianten dar, die vor allem unter Interferon−
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224
Infektionen der Leber
7 Gastroenteralregion phylaxe gegen die HDV−Infektion hat sich die Imp−
Tabelle 7.6
fung gegen HBV erwiesen. Empfehlungen nach HBV−Exposition aktueller anti−HBs− aktive Impfung Wert (HBV−Totimpf− stoff)
passive Impfung (Immunglobulin)
.100 IE/l
nein
nein
Virushepatitis C
[B17.1]
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 8308 R 10,1/100 000; 2004: 9072 R 11,0/100 000) Von allen Virushepatitiden zeigen HCV−Infektionen
. 10 bis , 100 IE/l ja
nein
, 10 IE/l
ja
ja
in Deutschland die höchste Inzidenz. Die Virushe− patitis C wird durch das Hepatitis−C−Virus (HCV)
nicht innerhalb ja 48 h zu bestimmen
ja
verursacht (bis Ende der 80 er Jahre als Non−A− non−B−Hepatitis bezeichnet). Es handelt sich dabei um ein 38–50 nm großes, behülltes RNA−Virus, das zur Gattung Hepacivirus aus der Familie der Flavi−
therapie selektioniert werden. Sie gelten auch als
viridae gehört. HCV kommt in 6 Genotypen mit
Risikofaktor für die Entstehung der fulminanten
zahlreichen Subtypen vor.
Verlaufsform der Hepatitis B. Einerseits kann we− gen des prinzipiellen Vorliegens einer HBe−Minus−
Die HCV−Infektion findet vor allem auf dem Blut− wege statt, wobei sie früher Hauptursache für
variante bei der Diagnostik nicht in allen Fällen
Posttransfusionshepatitiden war. Durch Screening−
eine Infektiosität allein vom Nachweis von HBe−An−
Verfahren aller Blutprodukte ist diese Gefahr in un−
tigen abhängig gemacht werden und andererseits
seren Breiten heute weitgehend eingedämmt. Da− für stellt jetzt besonders der i. v. Drogenabusus
schützt die aktive Impfung mit rekombinantem HBs−Antigen nicht vor einer Infektion durch eine HBs−Escape−Mutante.
Delta−Virus (Super−) Infektion eines HBV− Trägers [B17.0]
(mehr als 65 % aller Infizierten) ein Risiko für die Übertragung von HCV dar. Weitere 3–5 % der Infek− tionen beruhen auf einer nosokomialen Übertra− gung (z. B. Nadelstichverletzung im medizinischen Bereich).
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 15 R , 0,1/100 000;
Eine Übertragung beim Geschlechtsverkehr wird
2004: 8 R , 0,1/100 000)
bei mehr als 15 % der Infizierten angenommen, die−
Das Hepatitis−Delta−Virus (HDV) ist ein inkomplet− tes RNA−Virus (Einzelstrang), das sich nur in Ge−
ser Übertragungsweg wird aber bisher als nicht ge− sichert angesehen. Die perinatale Übertragung des
genwart des HBV vermehren kann, weil Letzteres
Virus von der schwangeren Mutter auf das Kind
die Hüllmembran (HBs−Antigene) für HDV liefert. HDV wird wie HBV parenteral übertragen und
findet bei weniger als 5 % der HCV−infizierten Schwangeren statt.
kommt endemisch vor allem in Rumänien, sowie
Ungefähr die Hälfte der Infektionen verläuft ohne
Teilen von Afrika und Südamerika vor. Es gibt zwei
Symptome. In den anderen Fällen kommt es nach
Möglichkeiten der HDV−Infektion:
einer Inkubationszeit von durchschnittlich 6–8 Wo−
Die HDV−Superinfektion eines HBV−Trägers ver− läuft zunächst meistens symptomarm, führt
chen in vielen Fällen zu einer Symptomatik, die als
aber in 90 % der Fälle zur Chronifizierung mit
nommen wird.
vermeintlich grippaler Infekt ohne Ikterus wahrge−
dann schwerem Verlauf. Im Gegensatz dazu kommt es bei einer HBV/
MERKE
HDV−Koinfektion oft zunächst zu einem schwe−
Nur weniger als 10 % der Infizierten entwickeln ei− nen Ikterus!
ren, protrahierten Verlauf der HBV−Infektion, die aber nur bei 2 % der Betroffenen chronifiziert. Die HDV−Infektion kann serologisch durch Bestim− mung spezifischer Antikörper, sowie mit Hilfe der RT−PCR nachgewiesen werden. Als wirksamste Pro−
Genau das ist gefährlich: die HCV−Infektion führt bei 85–100 % der Betroffenen zur Viruspersistenz und geht in .70 % der Fälle in eine chronisch ent−
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7 Gastroenteralregion
Infektionen der Leber
225
MERKE
Je früher die Therapie beginnt umso besser. So kann u. U. eine 24−wöchige Interferon−Therapie in− nerhalb von 6 Monaten nach Exposition den chro− nischen Verlauf der Erkrankung verhindern.
Virushepatitis E
[B 17.2]
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 54 , 0,1/100 000; 2004: 53 , 0,1/100 000) Die Hepatitis E ist die zweithäufigste Hepatitis in Afrika und Vorderasien, speziell im Sudan, Tschad und Irak. Dort kommt es immer wieder zu Ausbrü− Abb. 7.27 Akute HCV−Infektion mit Übergang in die chroni− sche Verlaufsform (ALT = Alanin−Aminotransferase; GPT = Glutamat−Pyruvat−Transaminase)
chen
mit
mehreren
Tausend
Erkrankten.
In
Deutschland werden jährlich 30 bis 60 Fälle gemel− det, die in der Regel bei Fernreisen in die entspre− chenden Endemiegebiete erworben werden.
zündliche Hepatitis über. Diese führt bei ca. 20 % der Patienten innerhalb von 20 Jahren zur Leberzir− rhose mit dem Risiko der späteren Entwicklung ei− nes hepatozellulären Karzinoms.
Ursache für die Erkrankung ist das Hepatitis−E−Vi− rus (HEV). Dabei handelt es sich um ein unbehüll− tes RNA−Virus aus der Familie der Hepeviridae. Es wird unter schlechten hygienischen Bedingun− gen fäkal−oral durch kontaminierte Lebensmittel
Diagnostik und Therapie
oder Wasser (Eiswürfel!) übertragen.
Die Diagnose erfolgt durch Nachweis virusspezifi−
Nach einer Inkubationszeit von ungefähr 30 Tagen
scher Antikörper sowie durch Virusnachweis mit
entwickelt sich eine Symptomatik, die klinisch
Hilfe der RT−PCR (Abb. 7.27).
nicht von der einer Hepatitis A zu unterscheiden
Die Therapie besteht aus der Kombination von pe−
ist, wobei nur 25 % der Patienten einen Ikterus auf− weisen. Eine Chronifizierung tritt nie ein.
gyliertem Interferon und Ribavirin über eine Dau− er von 24 (HCV−Genotyp 2 oder 3) bis 48 Wochen (Genotyp 1). Für den Therapieerfolg ist der beim Patienten vorliegende HCV−Genotyp entscheidend: Bei 50–60 % der mit dem Genotyp 1 Infizierten kann mit dieser Kombinationstherapie eine dauer− hafte Elimination des Virus erreicht werden. Beim Genotyp 2 oder 3 beträgt die Heilungsrate sogar bis zu 80 %. Eine Impfprophylaxe ist bisher nicht möglich, so dass auf die Verhinderung von Blut−zu−Blut−Kon− takten verwiesen werden muss. Nach Exposition, z. B. durch Nadelstichverletzung, sollte Blut für die Bestimmung des Hepatitis−C−Im− munstatus asserviert werden. Nach Exposition mit Hepatitis C ist über drei Monate eine Überwa− chung, z. B. durch RT−PCR aus Blut angezeigt. So− bald die Infektion nachgewiesen ist, sollte eine Be− handlung einsetzen.
Praxistipp: Besonders während einer Schwangerschaft im letzten Trimenon ist die Infektion gefährlich: hier kommen schwere Verläufe mit einer Letalität von bis zu 20 % vor. Die Erkrankung kann durch Nachweis spezifischer Antikörper und/oder mit Hilfe der RT−PCR von ei− ner Hepatitis A unterschieden werden. Präventionsmaßnahmen sollten vor allem darin be− stehen, nur sauberes Trinkwasser zu verwenden und keine potenziell kontaminierten Lebensmittel zu essen.
GBV−C/HGV Das GB Virus−C (GBV−C, auch als Hepatitis G−Virus bekannt) wurde 1967 in menschlichen Serum−Pro− ben nachgewiesen und zunächst irrtümlicherweise mit Hepatitiden in Verbindung gebracht. Heute
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226
Krankheiten der Gallenblase
7 Gastroenteralregion
wird davon ausgegangen, dass GBV−C keine human− pathogene Bedeutung hat und nicht zu einer He− patitis führt. Es findet auch keine Replikation von GBV−C in Hepatozyten statt. Das GBV−C ist ein be− hülltes RNA−Virus, das zur Familie der Flaviviridae gehört und wahrscheinlich durch Blut−Blut−Kontakt übertragen wird. Es vermehrt sich in Lymphozyten einschließlich CD4+−T−Zellen. In Deutschland besitzen 15–20 % der Bevölkerung Antikörper gegen GBV−C, bei 1–2 % kann sogar RNA im Blut nachgewiesen werden. GBV−C kommt häu− fig in Zusammenhang mit einer Hepatitis C vor ohne jedoch einen Einfluss auf die Hepatitis C zu nehmen: ca. 80 % der GBV−C−Infizierten haben eine Hepatitis C, umgekehrt ist bei 10 % der Hepatitis−C− Patienten GBV−C nachweisbar. MERKE
7.5 Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas Key Point: Das für Entzündungen der Gallenblase ver− antwortliche Erregerspektrum stammt aus dem Darm und besteht vor allem aus Entero− bacteriaceae und Enterokokken. Infektionsbedingte Pankreatitiden sind eher selten.
7.5.1 Cholelithiasis und Cholezystitis [K80 – K81]
Gallensteine (Cholelithiasis) sind bei mindestens jedem zehnten Individuum jenseits des 40. Lebens− jahres nachweisbar. Sie bewirken einen Stau der Gallenflüssigkeit, der Infektionen der Gallenblase (Cholezystitis) und der Gallengänge (Cholangitis)
Bei HIV−Infizierten führt die Koinfektion mit GBV−C zu einer Hemmung der HIV−Replikation und damit zu einem signifikanten Überlebensvorteil.
begünstigt.
Praxistipp: Die Infektion kann durch die Anwesenheit spezifi− scher Antikörper oder durch RT−PCR nachgewiesen werden.
7.4.2 Leberabszess
Das für die Infektion verantwortliche Keimspekt− rum stammt aus dem Darm und besteht vor allem
[K75]
Ein Leberabszess entsteht meist auf dem Boden ei− ner Cholangitis, seltener durch hämatogene Ein− streuung von Erregern. Häufig werden Streptokok− ken (S. milleri), E. coli oder Anaerobier isoliert. Bei Reiserückkehrern ist auch an Amöben zu denken (s. S. 207). Die klinische Symptomatik wird von Oberbauch− schmerzen mit Fieber und ggf. Ikterus dominiert. Therapeutisch sollte eine perkutane Abszessdraina− ge versucht werden und in Abhängigkeit von dem daraus erfolgten Erregernachweis gezielt antibio− tisch behandelt werden (bei Amöbenleberabszess z. B. Metronidazol).
Wo Stase, da Infektion!
aus Enterobacteriaceae und Enterokokken. Weniger häufig kommen darüber hinaus Infektionen mit P. aeruginosa, Streptokokken, Salmonellen, Candida und anderen Pathogenen vor. Die akute Cholezystitis und Cholangitis äußert sich vor allem in akuten rechtsseitigen Oberbauch− schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Fieber. Labor− medizinisch fallen eine Erhöhung von Bilirubin, GOT/AST und alkalischer Phosphatase auf. Meist bilden sich die Beschwerden innerhalb von 4 Tagen spontan zurück. Andernfalls ist eine chirurgische Intervention angezeigt. Eine gefürchtete Komplikation stellen das Gallen− blasenempyem oder die Perforation mit anschlie− ßender Peritonitis oder Sepsis dar. Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatiko− graphie (ERCP) wird einerseits zur Entfernung von Gallensteinen eingesetzt, andererseits kann da− durch Material für den mikrobiologischen Erreger− nachweis gewonnen werden. Für die kalkulierte Antibiotikatherapie haben sich Mezlocillin und Piperacillin in Kombination mit ei−
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7 Gastroenteralregion
Krankheiten der Gallenblase
nem Betalaktamase−Inhibitor oder Carbapeneme
Darm. Ursache sind vor allem Enteroviren und Pa−
bewährt. Cephalosporine weisen eine Enterokok− kenlücke auf, so dass ihr therapeutischer Effekt be−
ramyxoviren, sowie Salmonellen und Campylobac− ter. Gefürchtet ist die Einwanderung des Nemato−
grenzt ist.
den
Ascaris
lumbricoides
in
den
227
Ductus
pancreaticus (s. S. 463).
7.5.2 Pankreatitis
[K 85]
Die Klinik wird meist vom jeweiligen Erreger dik−
Die infektionsbedingte Pankreatitis ist eher selten
tiert und weist nicht auf eine akute Pankreatitis
und beruht auf einer Organbeteiligung im Rahmen einer systemischen viralen Infektion oder entsteht
hin. Diese wird üblicherweise erst durch eine Erhö− hung von Lipase und Amylase diagnostiziert. Die
durch Aszension pathogener Bakterien aus dem
Therapie richtet sich nach dem Erregernachweis.
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Kapitel
8
Infektionen von Atem− wegen, Lunge und Herz− Kreislauf−System, Sepsis 8.1
Akute Infektionen der oberen Atemwege 231
8.2
Grippe und Pneumonie 244
8.3
Akute und chronische Bronchitis 256
8.4
Weitere Erkrankungen der unteren Atemwege 258
8.5
Tuberkulose 259
8.6
Myokarditis und Perikarditis 267
8.7
Endokarditis 268
8.8
Sepsis 271
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Die iatrogene Keimquelle
aus den Augen zu verlieren, greift er nach der Kanüle und der 20ml−Spritze und sticht in die Haut. Langsam zieht er die Spritze mit Blut auf und befüllt dann mit− tels einer sterilen Nadel die beiden Blutkultur−Fla− schen: Eine für anaerobe und eine für aerobe Keime.
Suche nach der Infektionsquelle Bei dem 29−jährigen Intensivpatienten ist die sterile Blutentnahme besonders wichtig: Vor einer Woche wurde der junge Büroangestellte wegen multipler Frakturen nach Motorradunfall operiert. Seitdem liegt er auf der chirurgischen Intensivstation. Er ist intu− biert, hat einen Blasenkatheter und einen zentral− venösen Zugang in der linken Vena subclavia. Am vierten Tag nach der Operation stieg seine Körper− temperatur auf 38 8C. In der letzten Blutkultur fand man bei dem Patienten koagulasenegative Staphylo− kokken. Vermutlich hat man die Haut des Patienten bei der Blutentnahme nicht richtig desinfiziert“, erklärt Dr. Krämer dem Famulus. Neugierig fragt Dirk nach: Kommen denn der Tubus oder der Blasenka− Gezogener Katheter (a), Abschneiden der Spitze in 4–6 cm La nge (b)
theter als Infektionsquellen in Betracht?“ Dr. Krämer lacht: Du hast in der Vorlesung aufgepasst. Genau.
Keime der physiologischen Flora von Haut und
Nur, im Urin ist nichts zu finden. Auch das Tracheal− sekret ist in Ordnung. Der Röntgen−Thorax war heute
Schleimhäuten verursachen normalerweise keine In−
unauffällig. Eine Pneumonie hat der Mann also eher
fektionen. Für Patienten, die wegen schweren Erkran−
nicht.“
kungen intubiert werden müssen oder großlumige venöse Zugänge brauchen, können aber genau diese
Kathetersepsis
Erreger gefährlich werden. Physiologisch vorkom−
Am übernächsten Tag studiert Dirk die Laborbefunde des Patienten. Er wundert sich: Bei dem 29−jährigen
mende Bakterien reichern sich gerne auf Katheter− spitzen oder Tuben an. Wenn sie ins Blut ausge− schwemmt
werden,
können
sie
eine
Sepsis
hervorrufen.
Büroangestellten fand man erneut koagulasenegative Staphylokokken in der Blutkultur. Hat er etwa doch unsteril Blut abgenommen? Aus Neugier schaut sich der Famulus die Laborparameter des Patienten an.
Die sterile Blutentnahme
Die Leukozyten im Blut sind deutlich erhöht. In der
Es ist Dirks zweiter Tag auf der chirurgischen Inten−
Pflegekurve wurde mehrmals eine Herzfrequenz von
sivstation. Der Famulus soll seine ersten Blutkulturen
über 100/Minute dokumentiert. Möchtest du beim
abnehmen. Als er Kanülen, Desinfektionsmittel und die Blutkultur−Flaschen vorbereitet, geht er den steri− len Blutentnahme−Vorgang noch einmal in Gedanken
ZVK−Wechsel zuschauen?“, hört Dirk Dr. Krämer hin− ter sich sagen. Die Staphylokokken im Blut des Pa− tienten kommen vielleicht vom zentralen Venenka−
durch. Erst vor einer Woche hat er das Hygiene−Semi−
theter. Er liegt schon seit über einer Woche“,
nar besucht, in dem ein Film über das korrekte Blut−
erläutert der Arzt dem Famulus. Beim Entfernen des
abnehmen gezeigt wurde.
Katheters beobachten die Mediziner eine leichte
Am Patientenbett angekommen führt er konzentriert
Rötung um die Einstichstelle. Und in der Tat, die
einen Schritt nach dem anderen durch: Nach Anlage
Körpertemperatur des 29−Jährigen sinkt wenige Stun−
der Staubinde tastet er die Armvene, desinfiziert sich die Hände und zieht sich Handschuhe an. Dann desin−
den nach Katheterentfernung auf Normalwerte. Das
fiziert er die Hautstelle, indem er das antiseptische Mittel längere Zeit einwirken lässt. Ohne die Vene
mikrobiologische Ergebnis der eingesandten Kathe− terspitze ergibt eine Keimbesiedelung mit koagulase− negativen Staphylokokken.
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege
8
Infektionen von Atemwegen, Lunge und Herz−Kreislauf−System, Sepsis
231
gilt, oder sie gehören zur residenten Flora der obe− ren Luftwege (s. S. 75) und werden erst bei lokaler oder allgemeiner Resistenzminderung invasiv. Erkrankungen durch diese Erreger entstehen also
8.1 Akute Infektionen der oberen Atemwege
endogen, die Erkrankung ist somit kaum übertrag− bar und tritt nur in Einzelfällen auf, während die exogen erworbenen Erreger ansteckend sind und
Key Point Infektionen der Atemwege und der Lunge werden in der Regel durch Tröpfcheninfek− tion bzw. Aerosole übertragen. Vor allem in den oberen Atemwegen (Nasopharynx) fin− det oft initial zunächst eine virale Infektion statt, die die Epithelzellen schädigt und den Weg für eine bakterielle Superinfektion bahnt. Infektionen der Lunge und der Atemwege können durch eine Vielzahl von Erregern verursacht wer− den, die exogen über die Luft, seltener durch direk− ten körperlichen Kontakt oder durch Aufnahme kontaminierter Nahrungsmittel erworben werden. Manche fakultativ pathogenen Mikroorganismen
Gruppenerkrankungen oder Epidemien hervorrufen können. MERKE
Die Erreger besitzen nicht die gleiche Affinität zu allen Abschnitten des Respirationstraktes, sodass eine gewisse Korrelation zwischen der Lokalisa− tion des Prozesses und dem zu erwartendem Erre− ger besteht. Die Kenntnis solcher Affinitäten ist wichtig für die Einleitung einer Therapie, wenn das Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung nicht abgewartet werden kann.
8.1.1 Rhinopharyngitis Infekt [J06]
[J00]
und grippaler
besiedeln zunächst nur die Schleimhäute, was noch
Akute Infektionen der Nasenschleimhaut führen meist zum Schnupfensyndrom (Erkältungsschnup−
nicht als Infektion oder gar als Infektionskrankheit
fen“), das durch vermehrte Sekretion (Rhinorrhö),
Abb. 8.1
Erregerspektrum von Atemwegen, Lunge und Herz
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232
Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz
Schleimhautschwellung mit Behinderung der Na−
durchgeführt werden. Therapeutisch steht seit kur−
senatmung und Niesreiz gekennzeichnet ist. Beson− derheiten wie schleimig−eitrig oder blutig−seröse
zem Pleconaril zur Verfügung, das die Adsorption
Sekretion, Schleimhautulzera oder tumoröse Wu− cherungen können zusätzlich Hinweise auf die Ätiologie der Rhinitis geben. Bei chronischen Erkrankungen stehen Beschwerden durch die atrophierte oder Schleimhaut im Vordergrund.
hyperplastische
Rhinitis, Schnupfen Primäre Ursache des Schnupfens (syn. common cold) sind Viren. Rhinoviren mit mehr als 110 Sero− typen verursachen bis zu 50 % aller common colds“ und kommen das ganze Jahr über vor. Wei− tere 15 % werden, hauptsächlich im Winter, durch Coronaviren verursacht. Infrage kommen auch Pa− rainfluenza− und Adenoviren sowie bei Kleinkin− dern das Respiratorische Synzytial Virus (RSV). Die Übertragung erfolgt überwiegend durch Tröpfcheninfektion. Meistens beginnt der Schnup− fen mit Brennen und Trockenheitsgefühl im Naso− pharynxbereich; manchmal kommen Kopfschmer− zen und subfebrile Temperaturen vor, außerdem wird reichlich wässriges Nasensekret produziert. Durch Störung der Nasenatmung hört sich die Stimme nasal an. Das stetige Ausschnupfen führt zur lokalen Reizung des Naseneingangs. Meist kommt es nach 1–2 Wochen zur Spontanheilung.
der Viren hemmt.
Akute, unspezifische bakterielle Rhinitis Im Verlauf einer Virusinfektion der Nasenschleim− haut tritt oft eine bakterielle Superinfektion auf, die klinisch am Übergang des serös−schleimigen Sekretes der Virus−Rhinitis in ein rahmig−eitriges Sekret erkennbar ist. Erreger sind vor allem Strep− tococcus pneumoniae (Pneumokokken), S. pyogenes, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus, seltener Enterobacteriaceae oder Pseudomonas. In der Regel handelt es sich um endogene Infektio− nen, eine aerogene Übertragung ist aber möglich und kann vor allem Kleinkinder gefährden. Da der ursächliche Erreger nur durch die mikrobio− logische Untersuchung erkannt werden kann, soll− ten bei allen schweren, schlecht heilenden oder zur Ausbreitung neigenden Infektionen Nasenabstriche kulturell untersucht werden. Die antibiotische Therapie richtet sich nach dem nachgewiesenen Erreger: bei Pneumokokken Ben− zylpenicillin (außer bei Verdacht auf Penicillinresis− tenz, die besonders bei Auslandsanamnese vorlie− gen kann R in diesem Fall sollte kalkuliert Cephalosporin gegeben werden), bei Haemophilus mit nachgewiesener Empfindlichkeit Aminopenicil− line oder Makrolide, bei Penicillin−G−empfindlichen Staphylokokken Penicillin G, sonst Penicillinase−
Rhinoviren
feste Penicilline (Oxacillin, Dicloxacillin oder Flu−
Die zur Familie Picornaviridae gehörenden Rhinovi−
cloxacillin) oder andere Antibiotika nach Antibio−
ren sind nackte und daher umweltresistente RNA−
gramm.
Viren, die weltweit vorkommen und durch Tröpf− cheninfektion übertragen werden. Besonders häufig
8.1.2 Sinusitis
sind Kinder von der Infektion betroffen, später nimmt die Infektionsrate kontinuierlich ab.
Bei der Sinusitis kommt es zur Entzündung der Schleimhaut einer oder mehrerer Nebenhöhlen. Be−
Die Vermehrung der Viren bleibt lokal auf die Ein−
fallen werden in abnehmender Häufigkeit die Kie−
trittspforte, das Nasopharynx−Epithel, beschränkt. Eine hämatogene Streuung findet nicht statt.
ferhöhlen, die Siebbeinzellen, die Stirnhöhlen und die Keilbeinhöhle. Folgende Erreger sind häufig:
[J01]
Nach einer Inkubationszeit von 1–4 Tagen entw−
akute Sinusitis:
ickeln sich eine Hyperämie der Schleimhaut und
O 70 % S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae,
ein Ödem des subepithelialen Bindegewebes. Ty− pisch ist die massive Produktion von wässrigem Nasensekret (tropfende Nase“). Häufig gesellen
S. aureus O 12 % Anaerobier, Enterobacteriacae
sich Heiserkeit, Halsschmerzen und Husten hinzu. Falls erforderlich, kann eine Diagnostik mithilfe der RT−PCR oder durch Virusanzucht in Zellkultur
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege chronische Sinusitis:
noch nicht genügend Antikörper gegen die Kapseln
O 10 % S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus
von H. influenzae und Pneumokokken gebildet haben.
O 55 % Anaerobier, Enterobacteriacae
führt häufig als Erreger einer Superinfektion nach
Besonders H. influenzae mit dem Kapseltyp B (HinB)
Nebenhöhlenentzündungen entwickeln sich meist
einem banalen Virusinfekt zur Pharyngitis oder zur
in Folge anatomischer oder entzündlicher Verände−
Epiglottitis. Hierbei handelt es sich in der Regel um
rungen der Nase. Darüber hinaus müssen aber
eine endogene Infektion.
auch iatrogene Infektionen, die durch unsterile In− strumente oder Spülflüssigkeiten oder durch Ein−
Auf dem gleichen pathogenetischen Prinzip beruht auch die Entstehung einer akuten Sinusitis, die in 70 %
schleppung von Erregern bei der Punktion zustan−
der Fälle von H. influenzae oder Pneumokokken
de kommen, berücksichtigt werden. Auch eine dentogene Fortleitung ist möglich.
verursacht wird (zum Vergleich: bei der chronischen Sinusitis kommen diese beiden Erreger nur in 10 % der
Der ursächliche Erreger kann nur durch die mikro−
Fälle vor R Verschiebung des Keimspektrums zuguns−
biologische Untersuchung von Punktat oder Spül−
ten von Anaerobiern und Enterobacteriaceaen bei der
flüssigkeit geklärt werden.
chronischen Sinusitis). Meistens ist der Sinus maxillaris
Wenn – wie üblich – sterile physiologische Koch− salzlösung zur Spülung verwendet wird, ist wegen
betroffen. Zusätzlich kann H. influenzae auch für eine Otitis media und eine Pneumonie (s. S. 248) verant−
möglicher Inaktivierungswirkung dieser Flüssigkeit
wortlich sein, die ebenfalls das Ergebnis einer bakte−
auf die Erreger für raschen Transport der Probe zu
riellen Superinfektion nach banalem Virusinfekt des
sorgen. Die Behandlung der Sinusitis besteht primär in der
oberen Respirationstrakts sein können.
Gabe von abschwellenden Nasentropfen und ggf. in der Spülung der infizierten Nebenhöhle.
Praxistipp: Erst sekundär und vor allem in hartnäckigen Fällen sollten Antibiotika (nach Anzucht und Testung des Erregers, z. B. Aminopenicilline) eingesetzt werden. EXKURS
233
8.1.3 Pharyngitis und Tonsillitis
[J02–J03]
Aufgrund der Lokalisation der Entzündung lassen sich Pharyngitis und Tonsillitis voneinander ab− grenzen. Es bestehen aber fließende Übergänge zwischen diesen Krankheitsbildern, so dass ihre ge− meinsame Besprechung sinnvoll ist.
Streptokokkenpharyngitis und Scharlach
[A38,
A40]
Streptokokkeninfektionen des Rachenringes gehö−
Bakterielle Superinfektionen
ren zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Sie können zu gefährlichen Komplikationen und Folge−
Grundlage für die meisten bakteriellen Infektionen im
krankheiten führen, insbesondere dann, wenn sie
Nasen−Rachen−Bereich ist eine vorbestehende Schädi− gung der Integrität der Schleimhaut, die meistens durch eine virale Infektion (Rhino−, Coxsackie−, ECHO−,
nicht diagnostiziert und nicht ausreichend thera−
Parainfluenza− und Influenzaviren) ausgelöst wird. Bei
fektion und geht vom akut Erkrankten aus. Es müs−
einer darauf aufbauenden Infektion spricht man von
sen aber auch gesunde Keimträger als Infektions−
einer Superinfektion“.
quelle in Betracht gezogen werden. Erkrankungen
Eine bakterielle Superinfektion entsteht vor allem
sind vor allem im Schulkindalter häufig.
piert werden. Die Übertragung erfolgt meist durch Tröpfchenin−
durch H. influenzae, aber auch durch Gruppe−A− Streptokokken und Pneumokokken, weil diese Bakte− rien spezifisch an die entsprechenden Viren binden. Vor allem Kinder im Alter von 6 Monaten bis 4 Jahren sind betroffen, weil sie einerseits keine mütterlichen Antikörper mehr aufweisen und andererseits selbst
MERKE
Pharyngitis, Tonsillitis, Rhinitis: 15–30 % Grup− pe−A−Streptokokken (Streptococcus pyogenes) Sinusitis, Otitis media: 3 % Gruppe−A−Strepto− kokken (Streptococcus pyogenes)
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234
Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz
Abb. 8.2 Angina lacunaris mit typischen Eiterstippchen (Pfeil) auf den Tonsillen (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. W. Steiner, Göttingen)
Der typische Erreger von Angina lacunaris und Scharlach ist Streptococcus pyogenes, dessen einzi− ger natürlicher Wirt der Mensch ist. Angina lacunaris (syn. Tonsillitis): Die Angina lacu− naris entwickelt sich nach einer Inkubationszeit von 2–4 Tagen und ist durch ein Enanthem, Hals− schmerzen, hohes Fieber und Eiterstippchen char− akterisiert, die sich meistens an den Tonsillen befinden und leicht mit einem Abstrichtupfer weggewischt werden können (Abb. 8.2).
a
S. pyogenes (GAS = Gruppe−A−Streptokokken) ist eine b−hämolysierende Streptokokkenart und be− sitzt ein breites Spektrum zellständiger und extra− zellulärer Virulenzfaktoren, die als Antigene wirken und im menschlichen Körper die Bildung spezifi− scher Antikörper hervorrufen. Solche Antikörper, die mit menschlichen Geweben kreuzreagieren oder nach Zusammenlagerung mit ihrem Antigen als Immunkomplexe im Körper zirkulieren können, spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von Streptokokkenerkrankungen bzw. ihrer Folgeer− krankungen (s. S. 39). Scharlach: Als Folge einer Streptokokken−Tonsillitis kann es zum Scharlach kommen. Es gibt insgesamt drei phagenkodierte erythrogene Toxine (SPE−A, −B, −C), die als Superantigene wirken und nur von
b Abb. 8.3 Kleinfleckiges Exanthem (a aus Hof, Dörries: Duale Reihe Mikrobiologie) und periorale Blässe (b aus Jung, Moll: Duale Reihe Dermatologie) bei Scharlach
einigen S. pyogenes−Stämmen produziert werden (s. S. 42). Diese erythrogenen Toxine sind für das Scharlachexanthem (Abb. 8.3) mit nachfolgender
MERKE
Hautschuppung v. a. an Handtellern und Fußsohlen
Es handelt sich demzufolge um eine infektiöse In− toxikation.
sowie für das Scharlachenanthem verantwortlich und können auch zum Toxic−shock−Syndrom (TSS) führen.
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege Weitere charakteristische Krankheitszeichen des
Das akute rheumatische Fieber (ARF) kommt in der
Scharlachs sind die Himbeerzunge mit hypertro− phierten Papillen und die periorale Blässe, d. h. das
Regel nur nach einer Racheninfektion (nach ca. 18
Fehlen eines Exanthems im Mundbereich.
Arthritis, Pankarditis (Endo−, Myo− und Perikarditis)
235
Tagen) vor und ist charakterisiert durch die Trias und Chorea minor. Bei Letzterer handelt es sich um eine Hypotonie der Muskulatur mit Hyperkinesen,
Praxistipp
die sich als schnelle und unwillkürliche Kontraktio−
Eine dauerhafte Immunität bildet sich nur gegen das jeweilige SPE−Toxin aus, so dass man theoretisch bis zu dreimal an Scharlach erkranken kann.
nen einzelner Muskeln manifestieren. Die Patienten fallen durch eine motorische Unruhe mit Schnei− den von Grimassen“ und eventuell durch Grunz− laute auf. Als pathogenetisch bedeutsame Teilaspekte werden
Andere Streptokokken, z. B. der serologischen Grup−
sowohl direkte toxische Wirkungen durch die Erre−
pen C und G, rufen zuweilen ebenfalls Pharyngiti−
ger selbst oder durch ihre Produkte (Toxine) als
den hervor. Dagegen spielen b−hämolysierende
auch ein molekulares Mimikry (zelluläre und hu−
Streptokokken der serologischen Gruppe B (= S. agalactiae) im Respirationstrakt praktisch keine
morale Kreuzreaktion zwischen M−Protein der Streptokokken und Myokard) für die Entwicklung
Rolle. Sie sind aber einer der wichtigsten Erreger
der Pankarditis diskutiert.
von
Neugeborenen−Sepsis
und/oder
Meningitis
(s. S. 334). Lokale Komplikationen bei Tonsillitis und Pharyngi− tis sind der parapharyngeale und der peritonsilläre Abszess. Bei weiterer Ausbreitung der Infektion kann es zu dem schweren Krankheitsbild der septi− schen Jugularvenenthrombose und zur Sepsis mit Purpura fulminans und Verbrauchskoagulopathie kommen.
Diagnostik, Therapie und Prävention Diagnostik y Der kulturelle Nachweis von A−Strepto− kokken aus Rachenabstrichen erfolgt auf bluthalti− gen Nährmedien. Die Spezies (= serologische Gruppe nach Lancefield) wird mit spezifischen Antikörpern bzw.
Antikörper−beladenen
Latexpartikeln
oder
durch biochemische Differenzierung bestimmt. Zusätzliche diagnostische Hinweise gibt die Be−
Als Folge einer A−Streptokokken−Infektion können
stimmung des Antikörpertiters im Patientenserum gegen Exoenzyme der A−Streptokokken, die bei den nichteitrigen Folgekrankheiten unabdingbar für die
nichteitrige
Folgekrankheiten [I00–I02] akutes
Diagnose ist. Als diagnostisch verwertbar haben
rheumatisches Fieber, akute Glomerulonephritis,
sich Antikörperbestimmungen gegen Streptolysin
Chorea minor (selten).
O (ASL−O) und Desoxyribonuklease B (ADN) erwie−
Bei ca. 3 % aller A−Streptokokken−Infektionen ent−
sen (s. S. 42).
Folgekrankheiten
auftreten:
wickelt sich eine akute Glomerulonephritis (AGN): Dabei handelt es sich um das Ergebnis einer Anti− gen−Antikörper−Reaktion (Ablagerung von Komple− xen aus Antigenen von S. pyogenes und gegen sie gerichtete Antikörper an der glomerulären Basal− membran), die zur Immunkomplex−Nephritis führt. Die
dadurch
entstehende
Entzündungsreaktion
führt zur gesteigerten Kapillarpermeabilität mit Proteinurie und Erythrozyturie. Eine chronische Niereninsuffizienz kann u. U. die Folge sein. Die AGN kann ca. 10 Tage nach Tonsillopharyngitis/ Scharlach oder – häufiger – ca. 21 Tage nach einer Pyodermie/Erysipel auftreten (s. S. 42).
MERKE
Da jeder Mensch im Laufe seines Lebens zur Aus− einandersetzung mit Streptokokken gezwungen ist, findet man auch bei gesunden Menschen An− tikörper gegen diese Antigene (Basistiter“), so dass nur hohe Titer bzw. ein Titeranstieg auf eine floride oder kürzlich durchgemachte Streptokok− keninfektion hinweisen. Therapie y Bei S.−pyogenes−Infektionen ist Penicillin vom Wirkungstyp des Penicillin G immer noch Mittel der Wahl, da gegen diese bisher keine nennenswerte
Resistenzentwicklung
beobachtet
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Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz
wurde. Unabhängig vom klinischen Erfolg einer
befund, aber gering gestörtem Allgemeinbefinden
Penicillintherapie ist die Behandlung in ausreichen− der Dosierung mindestens 10 Tage fortzusetzen, um
gekennzeichnet. Auffällig ist ein starker Foetor ex ore (unangenehmer Mundgeruch).
dem Auftreten einer Folgekrankheit sicher vorzu−
Es
beugen.
Meist heilt die Krankheit innerhalb von 1–2 Wo−
Als Alternative kommen Cephalosporine oder Mak−
chen aus, sie kann sich aber auch als ulzeröse Sto−
rolide bzw. Clindamycin infrage, wenn sie sich bei
matitis ausbreiten. Bei abwehrschwachen Patien−
der Testung des Bakterienstammes als wirksam er− wiesen haben. Eine Makrolid−Therapie kann wegen
ten, insbesondere in den Tropen, kann eine destruierende Entzündung der Schleimhaut und
der guten intrazellulären Penetration dieser Phar−
der angrenzenden Gewebe ausgelöst werden, die
maka von Nutzen sein, wenn sich eine Angina mit
als Noma bezeichnet wird.
erkranken überwiegend
junge
Erwachsene.
b−Laktamantibiotika nicht ausheilen lässt.
Praxistipp Praxistipp Ein infiziertes Kind sollte frühestens 24 h nach Therapiebeginn wieder Kontakt mit anderen Kindern haben. Prävention y Eine Prävention von A−Streptokokken− Infektionen durch Impfung ist nicht möglich. Die
Die Angina Plaut−Vincenti ist eine der weni− gen bakteriellen Infektionskrankheiten, die nicht kulturell, sondern allein mikroskopisch aus dem nach Gram oder mit Fuchsin gefärbten Originalpräparat diagnostiziert wird (Abb. 8.4).
Entstehung des akuten rheumatischen Fiebers lässt
Im Grampräparat sieht man gramnegative, relativ
sich jedoch mit großer Sicherheit durch die 10−
lange, an den Enden zugespitzte Stäbchen (Fuso−
tägige orale Penicillintherapie verhindern. Zur Dauerprophylaxe bei besonders gefährdeten Perso−
bakterien) und sehr zarte gramnegative Schrauben− bakterien (T. vincentii).
nen (z. B. vorgeschädigte Herzklappe) hat sich die
Die klinische Differenzialdiagnose umfasst vor al−
tägliche orale Penicillineinnahme oder eine monat−
lem die Diphtherie, aber auch einen syphilitischen
liche Injektion eines Depotpräparates (z. B. Ben−
Primäraffekt (s. S. 315) oder ein Neoplasma.
zathin−Penicillin) bewährt. Das Auftreten einer akuten Glomerulonephritis lässt sich nicht mit
Die Therapie erfolgt durch hoch dosierte Penicillin− Gabe, alternativ können Tetrazykline oder Clinda−
gleicher Sicherheit chemoprophylaktisch abwenden.
mycin eingesetzt werden.
Der vorbeugende Wert einer Tonsillektomie ist um− stritten, da Streptokokken−Pharyngitiden auch nach Entfernung der Tonsillen auftreten können.
Angina Plaut−Vincenti (Fusotreponematose [A69.1]
Die Angina Plaut−Vincenti wird auch als Fusotrepo− nematose bezeichnet. Sie gilt als spezifische Infek− tionskrankheit, da sie endogen durch die Koinfek− tion mit Treponema vincentii und Fusobacterium nucleatum (Kommensalen der normalen Mundflo− ra) hervorgerufen wird. Daher spielen wahrschein− lich Einschränkungen der Immunabwehr oder/und ein Ungleichgewicht innerhalb der Normalflora eine Rolle bei der Pathogenese. Die Erkrankung ist durch eine meist einseitige, nekrotisierende Tonsillitis mit dramatischem Lokal−
Abb. 8.4 Angina Plaut−Vincenti: Koinfektion mit Spirochä− ten (*) und Fusobakterien (R)
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege Diphtherie (echter Krupp
[A36]
Wegen der relativ guten Umweltresistenz von
die durch das Bakterium Corynebacterium diphthe−
C. diphtheriae kann auch von Gegenständen abge− wirbelter Staub zur Infektion führen.
riae hervorgerufen wird.
Die Erreger vermehren sich in der Regel an der Ein−
Die Diphtherie ist eine akute Infektionskrankheit,
Pathogenität und Virulenzfaktoren Die Diphtherie ist eine lokale Infektion, die zu ei− ner generalisierten Intoxikation führen kann. MERKE
Phagenfreie Stämme bilden kein Toxin und sind somit atoxisch, d. h. ungefährlich. Nur C. diphthe− riae−Stämme, die das Diphtherietoxin bilden, sind virulent!
237
trittspforte (meistens Rachen, seltener Hautwun− den) und produzieren Toxin, das zunächst lokal, später ggf. aber auch generalisiert wirkt. Daher ist die Diphtherie meistens eine primär an den Tonsil− len lokalisierte Schleimhautinfektion, die durch to− xische Fernwirkung zur schweren Allgemeinerkran− kung führen kann. Das Toxin wirkt lokal nekrotisierend und gefäßdila− tierend, wodurch es zur Ödembildung, zu Blutun− gen und zur Fibrinausscheidung kommt. Durch Zelltod und Fibrinausscheidung bedingt bilden sich
Die minimal letale Dosis beträgt 0,1 mg/kg Körper− gewicht. Das Diphtherietoxin ist ein Exotoxin mit
die charakteristischen pseudomembranösen Beläge auf der infizierten Schleimhaut aus (Abb. 8.5).
AB−Struktur. Die B−Unterheit bindet an entspre−
Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich
chende Zielzellen. Nach Translokation durch die
2–6 Tagen entwickelt sich in Abhängigkeit von der
Zytoplasmamembran entfaltet die A−Untereinheit
Eintrittspforte die Nasen−, Rachen−, Kehlkopf− oder Wunddiphtherie. Sie ist durch die bereits geschil−
ihre toxische Aktivität durch ADP−Ribosylierung des Elongationsfaktors−2 (EF−2):
derten festen Membranen, eine Gaumensegelpa−
Inhibition der Proteinsynthese in Eukaryonten:
rese, Fieber, lokale Lymphknotenschwellung und
Diphtherietoxin NAD + EF−2 EADP−Ribosyl−EF−2
schweres Krankheitsgefühl charakterisiert. Gefürch− tete Komplikationen sind die nach 8–10 Tagen ein−
+ Nikotinamid + H+
tretende Früh− oder die erst nach 4–8 Wochen auf−
Der EF−2 spielt eine wesentliche Rolle in der Pro−
tretende Spätmyokarditis und Nervenlähmungen.
teinbiosynthese, weil er normalerweise die Verlän−
Vor allem in den Ländern des Südens ist außerdem
gerung der Aminosäurenketten an den Ribosomen bewirkt. Durch die ADP−Ribosylierung wird EF−2 in
die Wunddiphtherie von klinischer Bedeutung.
seiner Funktion gehemmt: Als Folge wird die Pro−
Früher war die durch die pseudomembranösen Be−
teinbiosynthese der Wirtszelle gehemmt und die Zelle stirbt. Die klinischen Symptome sind abhän−
läge bedingte Laryngitis diphtherica eine gefürch− tete Komplikation, die ohne frühzeitige Tracheoto−
gig von der durch das Diphterietoxin zerstörten
mie zum Erstickungstod führte. Sie ist u. a. durch
Diese fällt durch weißliche Wundränder auf.
Wirtszelle bzw. des zerstörten Gewebes.
Klinik Die Übertragung des Erregers erfolgt meist durch Tröpfcheninfektion, wobei Erkrankte, Inkubations− ausscheider oder Keimträger als Infektionsquelle dienen können. MERKE
Keimträger spielen sicher die größere Rolle, denn die durch die Impfung erzeugte Immunität ist an− titoxisch und schützt somit zwar vor der Erkran− kung, verhindert aber nicht das Keimträgertum! Abb. 8.5 Diphterie: pseudomembranöse Beläge (Pfeil), (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
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238
Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz
den so genannten Caesarenhals (durch die starke
Das Material muss wegen der Gefahr der Überwu−
Lymphknotenbeteiligung) und süßlichen Mundge− ruch charakterisiert.
cherung durch andere Bakterien schnell oder ge− kühlt zum Untersuchungslabor gebracht werden. Der Verdacht wird durch den Erregernachweis be−
EXKURS
stätigt. Vereinfachend sieht die mikrobiologische
Diphtherieimpfung
Diagnostik folgendes Vorgehen vor:
Nachdem in Osteuropa und der früheren Sowjetunion
1. Kultur
wegen des politischen Umbruchs in den 90 er−Jahren
2. Mikroskopie von Kultur 3. Differenzierung und Toxinnachweis.
die Diphtherieimpfung nicht mehr adäquat durch− geführt werden konnte, traten dort bis 1995 jährlich ca. 50 000 Diphtheriefälle mit einer Letalität von ca. 3 % auf. Sie zeigten überwiegend keine Larynxbeteili− gung, sondern durch toxische Fernwirkungen des Diphtherietoxins bedingte Manifestationen. Seit 1996 sind die Erkrankungszahlen zurückgegangen, da Im− pfungen wieder verstärkt durchgeführt wurden. Ein− zelfälle kommen auch in Deutschland vor.
1. Kultur y Der sichere Nachweis von C. diphtheriae gelingt kulturell. Dafür werden Universalmedien (Blutagar, Löffler−Medium aus koaguliertem Serum) sowie selektive Differenzierungsnährböden (z. B. Clauberg−III−Agar, Tinsdale−Agar) eingesetzt. 2. Mikroskopie y Nach 12–20−stündiger Bebrütung können von verdächtigen Kolonien auf den Univer− salmedien mikroskopische Präparate angefertigt werden: C. diphtheriae weist im mikroskopischen
Diagnostik Das Hauptproblem besteht darin, dass das Krank− heitsbild bei uns nicht mehr bekannt ist. Es ist also sehr wichtig, ggf. an die Diphtherie überhaupt zu denken und dann zunächst den Impfstatus des Pa− tienten zu erfragen. Für die Überprüfung des Impfstatus stehen serolo− gische Methoden (ELISA) zur Verfügung. Wenn der Impfstatus wegen Zeitmangels nicht zu ermitteln ist oder wenn definitiv keine ausreichende Immu− nisierung vorliegt, muss die Indikation zur passiven Immunisierung allein aufgrund des klinischen Bil− des gestellt werden.
Präparat eine keulenförmige Gestalt und eine typische Lagerung in Y− und V−Form auf. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen von Diph− theriebakterien, wird eine Spezialfärbung nach Neisser durchgeführt (2 min Eisessig/Methylen− blau/Kristallviolett gefolgt von 1 min Chrysoidin). Durch die Neisser−Färbung lassen sich in den Stäb− chen
metachromatische
Körnchen
darstellen
(Abb. 8.6). Bei diesen Polkörperchen handelt es sich
um für Diphtheriebakterien charakteristische meta− chromatische Granula bzw. Voluntinkörnchen, die aus Kalzium− und Polyphosphatablagerungen be− stehen. MERKE
Praxistipp Der Verdacht auf Diphtherie ist dann gege− ben, wenn die Schleimhaut von fest sitzen− den Pseudomembranen belegt ist und es nach Abheben der Membranen darunter zur Blutung kommt. Der Verdacht wird durch den Erregernachweis be− stätigt: Dazu ist es unbedingt erforderlich, dass vor
Trotz der typischen Morphologie von C. diphthe− riae im Neisser−Präparat sollte der direkte mikro− skopische Nachweis vom Rachenabstrich nicht durchgeführt werden, da einerseits auf der Ra− chenschleimhaut harmlose diphtheroide“ Bakte− rien mit Polkörperchen vorkommen können, andererseits bei niedriger Erregerkonzentration die Wahrscheinlichkeit ihrer mikroskopischen Auf− findung sehr gering ist.
Beginn der Therapie Untersuchungsmaterial ge− wonnen wird, und zwar unter den Pseudomembra− nen abgenommene Rachen−, Nasen− oder Tracheal− abstriche, Wundsekret oder Operationsmaterial. Dazu wird nach Lokalanästhesie die Pseudomemb− ran mit einer Pinzette abgehoben.
3. Differenzierung und Toxinnachweis y Erhärtet sich der Verdacht, werden Subkulturen angelegt, um eine biochemische Differenzierung mit Hilfe von Saccha− rose, Glucose und Stärke vorzunehmen: C. diphthe−
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege
Abb. 8.6
239
Nachweis von Corynebacterium diphtheriae mit der Gram− (links) und der Neisser−Färbung (rechts)
riae spaltet stets Glucose, manchmal Stärke und
Therapie und Prävention
niemals Saccharose. Zur endgültigen bakteriologischen Diagnose der
Therapie y Im Vordergrund der kausalen Therapie
Diphtherie gehört zwingend der Nachweis der To−
steht die frühzeitige und ausreichend dosierte Gabe von Antitoxin (500–4000 I.E. pro kg Körpergewicht),
xinbildung des jeweiligen Stammes. Er wird als
das vom Pferd stammt. Um anaphylaktischen Re−
Präzipitationsreaktion
Elek−Ouchterlony
aktionen vorzubeugen, sollte vorher eine Intraku−
durchgeführt (Abb. 8.7): Dazu werden die verdächti−
tan− oder Konjunktivaltestung zum Ausschluss einer
gen Kolonien zusammen mit einem Antitoxin−halti−
Allergie durchgeführt werden. Fällt die Reaktion
gen Filterpapierstreifen auf eine Agarplatte gege−
positiv aus, verwendet man gepooltes, insgesamt
ben, um bei Toxinbildnern ggf. nach einer Inkubationszeit von bis zu 3 Tagen eine Präzipita−
aber viel weniger wirksames Humangammaglobu−
nach
tionslinie zu erkennen. Alternativ kann das pha−
lin. Außerdem muss eine Antibiotikatherapie mit Peni−
genkodierte Toxingen durch die PCR nachgewiesen
cillin, Erythromycin oder evtl. Tetrazyklinen durch−
werden.
geführt werden, um die weitere Toxinproduktion zu unterbinden und die Ausscheidungszeit der Bak−
MERKE
Für die endgültige Erregeridentifizierung ein− schließlich Toxinnachweis benötigt das bakterio− logische Labor mindestens 3–4 Tage.
terien zu verkürzen.
Praxistipp Bei Verlegung der Atemwege muss ggf. eine Tracheotomie durchgeführt werden.
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240
Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz Abb. 8.7 Präzipitations− reaktion nach Ouchterlony Abb. 8.8 Stadien des Keuchhustens
Prävention y Die Diphtherie lässt sich durch eine Impfung verhindern! Die aktive Immunisierung
Eine wichtige Differenzialdiagnose der Diphtherie
zum Aufbau einer antitoxischen Immunität erfolgt
oder der Streptokokkenpharyngitis ist die Mono−
mit Diphtherie−Formoltoxoid. Die Grundimmuni− sierung findet bereits im Kindesalter (2–3–4–11 bis
nukleose. Die Erkrankung geht einher mit Fieber, einer Tonsillitis mit weißen Belägen, Schwellung
14 Lebensmonate) mit einer höheren Antigendosis
der Halslymphknoten und dem Gefühl der Abge−
(D) statt, Auffrischungsimpfungen sollten alle 10 Jahre durchgeführt werden.
schlagenheit. Da EBV nicht nur eine Racheninfekti−
Für Kinder ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren, Ju−
fektion ist, wird die infektiöse Mononukleose auf
gendliche und Erwachsene ist ein Impfstoff mit ge−
S. 417 detailliert beschrieben.
Infektiöse Mononukleose (Pfeiffer−Drüsenfieber)
on verursacht, sondern eine systemische Virusin−
ringerer Toxoidkonzentration (d) zu verwenden, da men.
8.1.4 Laryngitis, Epiglottitis und Tracheitis (Tracheobronchitis) [J04–J05]
Nur wenn eine Herdimmunität erreicht ist, d. h.,
Laryngitis und Epiglottitis y Heiserkeit und Abge−
wenn mindestens 75 % der Bevölkerung geimpft sind, wird ein Epidemieschutz für die Bevölkerung
schlagenheit können Hinweis für eine Laryngitis
aufgebaut.
sich meistens deszendierend im Rahmen einer
Bei allen Kontaktpersonen eines Erkrankten sollte
Pharyngitis oder – seltener – aszendierend bei einer
ebenfalls erst einmal der Impfstatus durch ELISA
Tracheobronchitis. Sie können zu einer Behinderung
ermittelt werden. Nicht immune Kontaktpersonen können durch die
der Atmung führen und dann akut lebensbedrohlich sein.
prophylaktische Gabe von Penicillin oder Erythro−
Die Erkrankung tritt bei Kindern in zwei Formen
mycin geschützt werden. Der Nachweis toxinbildender Erreger ist gemäß
auf:
mit dem Lebensalter die Impfreaktionen zuneh−
oder Epiglottitis sein. Die Erkrankungen entwickeln
subglottische
stenosierende
Laryngotracheitis
IfSG meldepflichtig (im Jahr 2005 wurde in
(Pseudokrupp) im Verlauf banaler Viruserkan−
Deutschland ein Fall gemeldet).
kungen
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege Epiglottitis acutissima, wobei es sich um eine
infektion übertragen werden. Sekundär wird die
schwere Erkrankung durch Infektion mit Haemo− philus influenzae Kapseltyp b handelt. Bekapselte
vorgeschädigte Schleimhaut häufig bakteriell super−
Arten sind invasiv und können deshalb neben
ken, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae bzw. b−
einer Epiglottitis auch eine Meningitis oder eine
hämolysierende Streptokokken gefunden werden.
septische Arthritis verursachen. Unbekapselte
Säuglinge, Kleinkinder und alte Menschen sind
Arten besiedeln hingegen nur die Schleimhaut
besonders anfällig für schwer verlaufende Bronchial−
und können zu einer nichtinvasiven bronchopul− monalen Infektion führen. Haemophilus influenzae
infektionen. Typische Symptome sind Husten mit Auswurf sowie leichtes Fieber und Brustschmerzen.
241
infiziert, wobei in fallender Häufigkeit Pneumokok−
benötigt die Wachstumsfaktoren Haemin (Faktor X) und NAD (Faktor V). Da Letzterer von Staphy−
MERKE
lococcus aureus produziert wird, wächst H. in−
Die Diagnose wird zunächst klinisch gestellt. Die mikrobiologisch−virologische Absicherung ist schwierig und unzuverlässig, da der Virusnach− weis nur in den ersten drei Krankheitstagen ge− lingt.
fluenzae auf Blutagar in der Umgebung von S. au− reus (Satelliten− oder Ammenphänomen). Selten sind andere Erreger für Infektionen von Kehlkopf und Epiglottis verantwortlich. Zahlenmä− ßig herrschen die harmlosen katarrhalischen Er− krankungsformen durch RS−, Parainfluenza−, Coro− na− oder Adeno−Viren vor. Für die Diagnose steht die klinische Erkennung der Kehlkopf− oder Epiglottisentzündung im Vorder− grund. Die individuelle Ätiologie kann aber nur durch die Erregerisolierung und −identifizierung aus Kehlkopfabstrichen festgestellt werden.
Die Erkennung der bakteriellen Superinfektion ist kaum einfacher, da die o. g. bakteriellen Erreger in der Mund− und Rachenflora vorkommen können und somit ihr Nachweis nicht zwingend ihre Erre− gerfunktion beweist. Auch bei bronchoskopisch gewonnenem Untersu− chungsmaterial besteht diese Schwierigkeit. Das Untersuchungsmaterial muss rasch transportiert
Praxistipp Bei der Epiglottitis acutissima ist ein Ra− chenabstrich zum Nachweis nicht geeignet; stattdessen wird H. influenzae meist in der Blutkultur nachgewiesen. Die Therapie erfolgt bei der subglottischen steno− sierenden Laryngotracheitis zunächst nur sympto− matisch (antiphlogistisch−antipyretisch), bei der Epiglottitis acutissima wird nach Abnahme des Ma− terials für die Diagnostik die Therapie mit Cefota− xim begonnen. Als Alternativen kommen je nach Antibiogramm Ampicillin, Tetracyclin und Erythromycin in Be− tracht. Bei stärkerer Einengung des Luftweges ist die Tracheotomie oder die Intubation u. U. nicht zu umgehen. Seit der Einführung der Haemophilus− Impfung tritt die Epiglottitis acutissima wesentlich seltener auf. Akute Tracheitis und Bronchitis (Tracheobronchitis) y Primäre Ursache sind fast immer Adeno−, Parain−
werden, um Überwucherung der Erreger zu ver− meiden. Material zur Virusisolierung erfordert spe− zielle Transportmedien. Die Therapie erfolgt zunächst nur symptomatisch (Stillung des Hustenreizes, Brusteinreibungen etc.). Eine Antibiotikagabe ist nur angezeigt, wenn die Krankheit nach 10–14 Tagen nicht abklingt bzw. wenn ein hochfieberhafter Verlauf und weitere kli− nische Parameter auf das Entstehen einer Pneumo− nie hinweisen (s. S. ). Kann mit genügender Sicher− heit ein bakterieller Superinfektionserreger durch die
bakteriologische
Untersuchung
ausgemacht
werden, ist er nach Antibiogramm zu behandeln. Sonst muss im Sinne der kalkulierten Chemothera− pie mit Aminopenicillinen, Cephalosporinen, Tetra− zyklinen, Cotrimoxazol oder neueren Fluorchinolo− nen die Ausheilung versucht werden.
8.1.5 Keuchhusten (Pertussis) Der Keuchhusten (syn. Pertussis, vgl. S. 64) ist eine durch Bordetella pertussis hervorgerufene Infekti−
fluenza−, Corona− oder RS−Viren, die durchTröpfchen−
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Akute Infektionen der oberen Atemwege
8 Atemwege und Herz
onskrankheit,
Hus−
Zerstörung der Zilien, so dass die Flimmerepithe−
tenanfällen einhergeht. WHO−Schätzungen gehen von weltweit 40 Millio−
lien den überproduzierten Schleim nicht mehr ab− transportieren können. Aus diesem Grund sammelt
nen Erkrankungen und 350 000 Todesfällen aus,
sich der Schleim intratracheal an, um dann reflek−
wobei der Keuchhusten vor allem eine Gefahr für
torisch durch massive Hustenanfälle regelrecht aus
kleine Kinder darstellt (, 1 Jahr). In afrikanischen
der Trachea herausgeschleudert zu werden. Wahr−
Ländern ist der Keuchhusten neben den Masern
scheinlich ist die Induktion derartiger Hustenan−
und der Malaria wichtige Ursache der hohen Kin− dersterblichkeit.
fälle eine Strategie von B. pertussis, um über Aero− sole von einem Menschen mit hoher Sicherheit auf
die
mit
charakteristischen
einen anderen Menschen übertragen zu werden: MERKE
Nichtimmune Personen erkranken unabhängig vom Lebensalter bei Erregerkontakt mit 60– 80 %iger Wahrscheinlichkeit.
Die Trachea ist das Ziel für Bordetella pertussis, des− wichtigstes
Adhäsin,
das
schnell ab.
Klinik Der Keuchhusten ist auf einen spezifischen Erreger
Pathogenität und Virulenzfaktoren sen
Der einzige Wirt von B. pertussis ist nämlich der Mensch; in der Umwelt stirbt der Erreger sehr
Filamentöse
Hämagglutinin, FHA“ spezifisch an Glykoproteine der Flimmerepithelien der Trachea bindet. FHA ver− mag auch andere Bakterien, wie z. B. Haemophilus influenzae, Pneumokokken und Staphylococcus au− reus zu binden, was die häufige Superinfektion durch diese Bakterien im Anschluss an den Keuch− husten erklärt. Weitere bakterielle Adhäsine von B. pertussis sind Fimbrien und Pertactin. Für die kli− nische Symptomatik des Keuchhustens (Pertussis) sind mehrere Exotoxine verantwortlich: Das Pertussistoxin (PTX) besteht aus einer aktiven A−Untereinheit und mehreren B−Untereinheiten mit Bindungseigenschaften. Nach Andockung an die Flimmerepithelzelle wird die A−Untereinheit durch die Zellmembran transloziert und hemmt durch ADP−Ribosylierung die Funktion eines sonst auf die Adenylatzyklase der Wirtszelle inhibierend−wirken−
zurückzuführen und daher eine spezifische bakteri− elle Infektionskrankheit. Infektionsquelle ist in der Regel der erkrankte Mensch, gesunde Keimträger sind eher selten. Die Erregerübertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion. Nach einer Inkubations− zeit von 10–14 Tagen verläuft die Erkrankung in drei Stadien (Abb. 8.8). Stadium catarrhale: Es dauert 1–2 Wochen und ist durch uncharakteristische respiratorische Symp− tome gekennzeichnet. In dieser Phase sind die Flimmerepithelien noch intakt und der Erreger ist aufgrund seiner massiven Vermehrung in der Tra− chea leicht nachweisbar. Allerdings wird wegen der uncharakteristischen Symptomatik in dieser Phase nicht an Keuchhusten gedacht. Differenzialdiagnos− tisch könnten die Symptome u. a. auch an eine banale Bronchitis oder Erkältungskrankheit sowie an die Tuberkulose, Mukoviszidose und Fremdkör− peraspiration denken lassen.
den Gi−Proteins. Dadurch kommt es zur Aktivierung der zelleigenen Adenylatzyklase, die die Produktion von cAMP aus AMP stimuliert. Die intrazelluläre cAMP−Produktion wird zusätzlich durch eine bakte− rielle Adenylatzyklase (CYA) signifikant gesteigert. Als Folge des intrazellulären cAMP−Anstiegs kommt es zur Sekretion von Flüssigkeit aus der Flimmer− epithelzelle und – wahrscheinlich durch Diffusi− onsvorgänge bedingt – auch zur Überproduktion von Schleim aus den benachbarten Schleimbecher− zellen. Das tracheale Zytotoxin ist die Hauptursache des Hustens bei dieser Erkrankung. Es bewirkt eine
Abb. 8.9
Subkonjunktivale Hämorrhagien mit Gewebsein−
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8 Atemwege und Herz Akute Infektionen der oberen Atemwege
243
Praxistipp Pausenloses Husten spricht in der Regel ge− gen Pertussis! Stadium convulsivum: In dieser 2–6 (8) Wochen andauernden Phase sind die Flimmerepithelien bereits größtenteils zerstört, so dass die charakte− ristischen stakkatoartigen Hustenanfälle mit ziehen− der Inspiration und Hochwürgen bzw. Erbrechen zähflüssigen, glasigen Sekretes im Vordergrund stehen. In schweren Fällen tritt der Tod im akuten Anfall ein. Der Patient ist u. U. zyanotisch; im Blutbild fällt eine Lymphozytose auf. Bakterielle Superinfektio−
blutungen bei Pertussis
nen mit H. influenzae, Pneumokokken oder S. au− reus können zur Otitis media oder zur Pneumonie führen. Da es sich oft um kleine Kinder mit begin− nendem Zahndurchbruch handelt, ist ein Zungen− bandgeschwür nahezu pathognomonisch für den Keuchhusten: Es kommt durch das beim Husten entstehende Reiben des Zungenbandes an den noch scharfen kleinen Frontzähnchen im Unterkiefer zu− stande. Kopfschmerzen als Zeichen einer Enzephalopathie werden beobachtet. Problematisch sind die Folgen des pulmonalen Überdrucks: So kann eine Alveo− larruptur mit einem interstitiellen und subkutanen Emphysem entstehen. Subkonjunktivale Hämorrhagien (rotes Kaninchen− auge“) mit Gewebseinblutungen und Nasenbluten sind nicht selten (Abb. 8.9). Bei Bindegewebsschwä− che können Hernien auftreten.
Diagnostik Die Diagnose erfolgt meistens klinisch. Da jedoch in einigen Fällen auch andere Bordetellen, Adenovi− ren und sogar Chlamydien eine dem Stadium con− vulsivum ähnliche Symptomatik auslösen können, sollte grundsätzlich eine mikrobiologische Diagnos− tik angestrebt werden. MERKE
Hauptprobleme: Der Erregernachweis ist im cha− rakteristischen Stadium convulsivum nur noch schwer möglich und im vorhergehenden uncha− rakteristischen Stadium catarrhale wird meist nicht an den Keuchhusten gedacht. Der Erregernachweis wird aus einem Transnasalab− strich (nicht Rachenabstrich!) möglichst im Sta−
Praxistipp
dium catarrhale oder im frühen Stadium convulsi−
In diesem Stadium wird aufgrund der Symptomatik zwar an Keuchhusten gedacht, die Erregerzahl in der Trachea ist jedoch schon stark vermindert, so dass der direkte Erregernachweis u. U. falsch−negativ ausfällt.
vum versucht. Sowohl für den Transport als auch für die Kultur ist ein Spezialmedium (Holzkohle− Blutagar) erforderlich. Da B. pertussis langsam wächst, müssen die Kulturen mindestens 3–5 Tage bei 37 oC bebrütet werden. Die Identifizierung ge− lingt entweder durch Agglutination oder Immun− fluoreszenz mit spezifischen Antiseren oder durch
Stadium decrementi: Dieses Stadium kann mehrere
biochemische
Wochen andauern. Der Patient ist jetzt sehr anfällig
schnelle Alternative stellt der Nachweis durch die
Differenzierung.
Eine
gute
und
gegenüber äußeren Reizen, die neuerliche Husten−
direkte mikroskopische Immunfluoreszenz (Materi−
anfälle auslösen können (psychische Komponente?).
al auf einem Objektträger ausstreichen und luftge− trocknet ins Labor schicken) oder durch die PCR
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz
dar. Da im für den Keuchhusten typischen Stadium convulsivum meist schon mehrere Wochen seit In− fektion verstrichen sind, führt letztlich oft erst die Serologie zur definitiven Diagnose (Nachweis von IgA− und IgM−Antikörpern, Serokonversion). MERKE
Der Erregernachweis erfolgt mittels Transnasalab− strich (nicht Rachenabstrich!)
Therapie und Prävention Therapie y Die Therapie besteht neben symptoma− tischen Maßnahmen in der Gabe von Makroliden (Erythromycin oder besser Clarithromycin bzw. Roxithromycin) für zwei Wochen. Bei Makrolid− Unverträglichkeit kommt Cotrimoxazol infrage. Im Stadium catarrhale gegeben führt die Therapie zur klinischen Besserung; im Stadium convulsivum hingegen kann zwar eine Eradikation des Erregers und damit eine Verminderung der Infektiosität des Patienten erreicht werden, eine klinische Besserung ist oft aufgrund der schon bestehenden Zilienzer− störung nicht mehr möglich. Generell sollte der Pa− tient vor äußeren Reizen abgeschirmt werden (keine Aufregung, keine Raucher in der Umge− bung). Prävention y Die aktive Immunisierung gegen Keuch− husten gehört zu den bei uns empfohlenen Impfun− gen. Sie wird meist in der Kombination mit der Diphtherie− und Tetanusimpfung schon im ersten Lebensjahr durchgeführt. Der azelluläre Impfstoff besteht aus den rekombinant hergestellten Antige− nen FHA, PTX und Pertactin. Trotz Impfung oder durchgemachter Erkrankung wird zwar eine jahr− zehntelange Immunität erreicht, diese besteht aber wahrscheinlich nicht lebenslang. Ein Impferfolg kann serologisch nachgewiesen werden. MERKE
Wegen der Ansteckungsgefahr sollten sich Patien− ten im Stadium catarrhale und in den ersten vier Wochen des Stadiums convulsivum nicht in Ge− meinschaftseinrichtungen aufhalten.
8.2 Grippe und Pneumonie
[J10–J18]
Key Point Der Begriff Grippe“ wird im Volksmund oft fälschlicherweise als Synonym für eine banale Erkältungskrankheit benutzt. Im infektiologi− schen Sinn ist die Grippe jedoch eine Pneu− monie, die durch Influenzaviren verursacht wird und deshalb auch als Influenza bezeich− net wird. Es wird geschätzt, dass in unseren Breitengraden jährlich 10–20 % der Gesamt− bevölkerung an Influenza erkranken.
8.2.1 Influenzaviren (vgl. S. 133) Die einzelsträngige RNA des Influenzavirus ist in 7 oder 8 Segmente unterteilt, die für die epidemiolo− gisch hochbedeutsame Antigenvariation von großer Bedeutung sind. In der Virushülle sind nämlich Glykoproteine eingelagert, die als Spikes über die Virusoberfläche hinausragen: Hämagglutinin (H) Neuraminidase (N). Darüber hinaus kommt das Transmembranprotein M2 in der Virushülle vor. Es formt einen Ionenka− nal, der für den viralen Uncoatingprozess notwen− dig ist. Die kodierenden Gene für H und N befinden sich jeweils auf unterschiedlichen RNA−Segmenten. Um Bindungseigenschaften entfalten zu können, muss das Hämagglutinin zuvor von Proteasen ge− spalten werden. Dies kann auch durch eine von Staphylococcus
aureus
gebildeten
Serinprotease
oder körpereigene Proteasen geschehen. Aus die− sem Grund kann eine vorbestehende Staphylokok− keninfektion die Entwicklung einer Influenza be− günstigen. Das Hämagglutinin bindet sowohl an Erythrozyten als auch an die Epithelzellen des Re− spirationstrakts und bewirkt den Viruseintritt. Die Neuraminidase ist für den Virusaustritt aus der Zielzelle notwendig. MERKE
Primäre Zielzellen der Influenzaviren sind die zi− lientragenden Epithelzellen des Respirations− trakts. Einzelne Mutationen bewirken antigenwirksame Veränderungen innerhalb dieser beiden Glykopro−
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
teine: Antigendrift bei Influenza−A− und −B−Viren.
Influenza−C−Viren: RNA mit 7 Segmenten, Infek−
Der Antigendrift ist Grundlage für Influenzaepide− mien. RNA−Segmentaustausche zwischen Influenza−
tion von Menschen und Schweinen möglich.
A−Viren des Menschen und von Vögeln (aviäre In−
Pandemien
fluenzaviren) führen sogar zu neuen Subtypen: An−
Pandemien werden fast nur von Influenza−A−Viren
tigenshift (nur bei Influenza−A−Viren). Diese Verän−
verursacht, da diese ihre antigenen Oberflächen−
derungen sind selten, können aber Ursprung von
moleküle H und N im Sinne einer Antigenvariation
Pandemien sein. Es gibt drei humanpathogene Gattungen von In−
ständig verändern können und dadurch bei einer erneuten Infektion nicht mehr vom humoralen Im−
fluenzaviren:
munsystem erkannt werden. Bisher sind Pande−
Influenza−A−Viren: RNA mit 8 Segmenten; primä− res Wirtsreservoir sind Wasservögel. Ausge−
mien alle 10–40 Jahre aufgetreten und haben sich dabei jedes Mal weltweit explosionsartig ausge−
prägte Antigenvariabilität. Die dadurch zustande
breitet (s. u.). Auslöser ist fast immer ein neuer
kommenden Untertypen befallen dabei jeweils
Subtyp des Influenza−A−Virus, der stets auf einer
nur bestimmte Wirte. Darüber hinaus können
Durchmischung von humanen und aviären Genseg−
sie aber von anderen als Vektor dienenden Wir− ten übertragen werden, ohne dass diese erkran−
menten der viralen RNA beruht (Reassortment R Antigenshift). Dabei findet die Durchmischung der
ken. Influenzaviren infizieren den Menschen,
RNA−Segmente meistens im Schwein statt, weil
verschiedene Säugetierarten wie z. B. Schweine
dieses Wirtstier von humanen und aviären Influen−
sowie zahlreiche Vogelarten.
zaviren gleichermaßen infiziert werden kann. Da in Südostasien häufig Menschen, Schweine und Vögel
MERKE
auf engstem Raum zusammenleben, haben Pande−
Da der Respirationstrakt von Schweinen eine be− sondere Empfänglichkeit für menschliche und aviäre Influenzaviren hat, kommt es vor allem hier zu Mischinfektionen als Grundlage des Reassort− ments (Antigenshift, Abb. 8.10).
mien meistens ihren Ursprung dort. In den vergan−
245
genen 100 Jahren hat es 3 große Pandemien gege− ben, die jeweils nach ihrem Ursprung benannt wurden. Dabei war der Erreger der Spanischen Grippe“ im Gegensatz zu den anderen Pandemien nicht durch Antigenshift, sondern durch Antigen−
Influenza−B−Viren: RNA mit 8 Segmenten. Der Mensch ist das einzige Wirtsreservoir.
drift entstanden. 1918–1920: A/H1N1 (Antigendrift) R Spanische Grippe“, 20–50 Mio. Tote 1957–1958: A/H2N2 (Antigenshift) R Asiati− sche Grippe“, ca. 1 Mio. Tote 1968–1969: A/H3N2 (Antigenshift) R Hong− konggrippe“, ca. 1 Mio. Tote. Um vorbeugend agieren zu können, wurde im Jahr 1948 ein weltweites Überwachungssystem instal− liert, das die in den jeweils nationalen Referenzla− boratorien isolierten Virusstämme ständig dahinge− hend überprüft, ob neue Subtypen entstanden bzw. zu erwarten sind. Darauf aufbauend werden von der WHO die Empfehlungen für die Impfstoffzu− sammensetzung der kommenden Saison gegeben.
Klinik (Inzidenz nach IfSG: 2005: 12734 R 15,4/100 000; Abb. 8.10 Antigenshift von Influenzaviren als Basis für Pan− demien: Die Kombination verschiedener H− und N−Antigene führt zu unterschiedlich pathogenen Influenza−A−Subtypen.
2004: 3486 R 4,2/100 000)
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz
Die hohe Kontagiosität der Influenza ist auf die
Vor allem bei über 60−jährigen Patienten ist die Er−
zahlreichen Übertragungsmöglichkeiten zurückzu− führen: Die Übertragung findet zwar vor allem
krankung mit einer hohen Letalität verbunden.
durch Tröpfcheninfektion statt, daneben besteht
Diagnostik und Therapie
aber auch ein Transmissionsrisiko über kontami−
Für die Diagnostik stehen einerseits der direkte Vi−
nierte
rusnachweis durch PCR, Virusisolierung, Elektro−
Gegenstände,
Trinkwasser
oder
durch
Schmierinfektion.
nenmikroskopie und als Schnelltest ein Antigen−
Das klassische Bild dauert meistens ca. 1 Woche und wird vor allem durch Influenza−A− und In−
nachweis zur Verfügung, andererseits ist die Bestimmung spezifischer Antikörper möglich.
fluenza−B−Viren verursacht. Nach einer Inkubati−
Für die kausale Therapie werden Neuraminidase−
onszeit von wenigen Stunden bis 5 Tagen kommt es schlagartig zunächst zu unspezifischen Sympto−
hemmer (Oseltamivir = Tamiflu; Zanamivir = Re− lenza, Letzteres nur zur Aerosolapplikation) und
men, wie hohem Fieber bis 40 8C mit Kopf− und
M2−Hemmer (Amantadin und Rimantadin) einge−
Gliederschmerzen, Schnupfen sowie einem tro−
setzt (s. S. 121). Während Neuraminidase−Hemmer
ckenen Husten, eventuell mit Dyspnoe.
die Virusfreisetzung aus der infizierten Wirtszelle inhibieren, führen M2−Hemmer zur Hemmung des Virus−Uncoatings, indem sie den dafür notwendi−
Praxistipp
gen viralen M2−Ionenkanal blockieren.
Der Patient ist bereits 3–4 Tage nach Infek− tion selbst als Ausscheider für seine Mit− menschen infektiös.
Für die aktive Impfung stehen Tot− bzw. Spaltimpf− stoffe zur Verfügung, die einen Schutz gegen die je− weils aktuellen Epidemiestämme (H1N1, H3N2, B) vermitteln. Die Impfung sollte im Herbst durchge−
Das Vollbild der Influenza wird durch eine primär
führt werden und ist indiziert für
hämorrhagische oder interstitielle oder sekundär bakteriell superinfizierte Pneumonie geprägt.
Personen mit Komplikationsrisiko: .60 Jahre, chronische Kreislauf− und Atemwegserkrankun−
Gerade die bakterielle Superinfektion ist kein selte−
gen, Stoffwechselerkrankungen oder Immunde−
nes Ereignis, da Staphylokokken, Pneumokokken
fekte
und Haemophilus influenzae an die Glykoproteine
Ärzte und Pflegepersonal.
der Influenzaviren binden können.
Die Dauer des Schutzes ist kurz und reicht oft nur
Bei gleichzeitiger Einnahme von Salizylaten kann
eine Saison. Die durch die Impfung induzierte Im−
es im Anschluss an eine Infektion mit dem Influen−
munität verhindert nicht immer die Infektion, son−
za−B−Virus im Kindesalter zum Auftreten eines Reye−Syndroms mit Leberschädigung und Enzepha−
dern nur die Erkrankung. Etwa 10 % der geimpften Personen erkranken allerdings trotz Vakzination,
lopathie kommen.
z. B. bei Auftreten neuer Virusvarianten. Bei Epidemien und Pandemien sollten auch Neura−
MERKE
minidasehemmer und M2−Hemmer ergänzend zur
Die Behandlung kindlicher Influenza−B−Infekte mit Salizylaten wird als Ursache für das Auftreten des Reye−Syndroms angesehen. Daher sollte die Be− handlung von fieberhaften Erkrankungen mit ASS bei Kindern und Jugendlichen nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen.
Impfung eingesetzt werden. Der direkte Nachweis von Influenzaviren ist gemäß IfSG meldepflichtig.
Aviäre Influenza (Vogelgrippe, Geflügelpest) Von der aviären Influenza (Vogelgrippe, Geflügel− pest) werden Hühner, Puten, Wachteln, Gänse, En−
Die Infektion mit Influenza−C−Virus führt meistens zu einer milden Form der Grippe. Im Jahr 2005 betrug die Inzidenz der Influenza al− lein in Deutschland mehr als 15/100 000 Personen.
ten und wild lebende Wasservögel befallen. Seit 1981 ist hier ein aggressiver Subtyp der Influenza− A−Viren gefürchtet, weil er epidemieartig auftritt und meistens zum Tod der infizierten Vögel führt.
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
Der aktuell vorherrschende Subtyp A/H5N1 ist be−
nen nachgewiesen, so dass die Speziesgrenze be−
sonders aggressiv (High Pathogenic Avian Influen− za, HPAI) und führt zum schnellen Tod befallener
reits überschritten ist.
Vögel. Ausnahmen sind wild lebende Enten und
EXKURS:
andere Wasservögel, da diese zu seinem natürli−
Gefährdung des Menschen durch die Vogelgrippe
chen Reservoir gehören und das Virus sie für seine
Bis Dezember 2005 ist zwar nur in ungefähr 130 Fällen
Vermehrung benötigt.
und vor allem in Asien die Übertragung des Influenza−
Obwohl sich prinzipiell alle Vogelarten infizieren können, scheinen klinische Symptome vor allem
subtyps A/H5N1 von infizierten Vögeln auf den
bei Hühnern, Puten und Wachteln vorzukommen:
mit einer Letalität von mehr als 50 % überdurchschnitt−
Fieber, Atembeschwerden und Durchfall. Auch Zug−,
lich häufig tödlich. Neben den charakteristischen
See− und Küstenvögel können sich infizieren, ent− wickeln aber seltener schwere Symptome. Aus die−
Symptomen einer Influenza hat sich die Infektion mit dem viralen Subtyp A/H5N1 bei den bisher beschrie−
sem Grund wird vor allem den Zugvögeln eine Rol−
benen Fällen des Menschen mit einer starken Leuko−
le bei der gefürchteten weltweiten Ausbreitung der
penie
Vogelgrippe beigemessen. Bei Ausbruch der Vogelgrippe werden Vögel im
Übertragung von Mensch zu Mensch ist bisher nicht
Menschen beobachtet worden, diese verlaufen aber
und
Thrombozytopenie
manifestiert.
Eine
Ausbruchsgebiet notgeschlachtet, um eine weitere
mit letzter Sicherheit nachgewiesen worden. Mens− chliche Infektionen können durch Vermeidung des
Verbreitung zu verhindern. In China wurde bereits
Kontakts zu möglicherweise infiziertem Geflügel ver−
ein Impfstoff gegen A/H5N1 für die Anwendung bei Geflügel zugelassen. Es besteht jedoch die Gefahr,
hindert werden. Eine Doppelinfektion des Menschen mit A/H5N1 und
dass dieser Impfstoff lediglich die Manifestation
dem aktuell vorherrschenden humanen Influenzavi−
klinischer Symptome verhindert, nicht aber zur Eli−
russubtyp könnte prinzipiell Ausgangspunkt der Ent−
mination des Virus im infizierten Tier führt. Da− durch kann es zum unerkannten Vektor der Vogel−
wicklung eines neuen Subtyps sein. Eine Influenza−
grippe werden.
Impfstoff könnte eine derartige Durchmischung mit
Im Sommer 2005 wurde ein Importstopp der Euro−
zwei viralen Subtypen (Reassortantenbildung) verhin−
päischen Union für Geflügel aus den betroffenen
dern, schützt aber nicht vor einer Infektion mit dem Vogelgrippevirus. Bei bereits erfolgter A/H5N1−Infek−
asiatischen Ländern verhängt. Mit der einsetzenden Aktivität der Zugvögel wurde darüber hinaus im
247
schutzimpfung mit dem aktuellen menschlichen
tion des Menschen sind im Frühstadium der Erkran−
Herbst 2005 in Deutschland ein Verbot der Frei−
kung – ebenso wie bei der regulären Influenza – die
landhaltung von Geflügel ausgesprochen. Säugetiere, einschließlich Menschen, sind prinzipi−
antiviralen Neuraminidasehemmer Oseltamivir (Tami−
ell weniger empfänglich für das Virus, können aber
nem) wirksam. Gegen die M2−Hemmer Amantadin und
gelegentlich infiziert werden.
Rimantadin ist der Subtyp A/H5N1 hingegen resistent.
flu) und Zanamivir (Relenza, Applikation per inhalatio−
Global sich ausbreitende Infektionen gehen haupt− sächlich von Südchina aus. Hier leben Bauernfami− lien oftmals noch zusammen in einem Raum mit Geflügel (z. B. Enten) und Schweinen. Da das Schwein als Reservoir für Vogelgrippe− und menschliche Influenzaviren fungieren kann, könnte
8.2.2 Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS) [U04] Im November 2002 wurde in Südostasien eine bis
ein völlig neuer Subtyp entstehen, der eine neue
dahin unbekannte Form von aggressiver Pneumo− nie beobachtet, die sich innerhalb eines halben
aggressive Pandemie humaner Influenza – ein−
Jahres weltweit ausbreitete und insgesamt über
schließlich Mensch−zu−Mensch−Übertragung – aus−
8000 Patienten betraf, von denen fast 10 % verstar−
lösen kann. Damit wäre die Grundlage für eine
ben. In einer bis dahin beispiellosen weltweiten
neue Pandemie gelegt. Tatsächlich wurde der Sub−
Kooperation wurden Coronaviren als Ursache für
typ A/H5N1 in Indonesien auch bereits in Schwei−
das als SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom) bezeichnete Krankheitsbild identifiziert.
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz
Das SARS−Coronavirus (SARS−CoV) ist ein behülltes
Tabelle 8.1
ss(+)RNA−Virus, das aerogen übertragen wird. Die Hülle besitzt Glykoproteine in regelmäßiger Anord−
Pneumonie
nung, die dem Virus elektronenmikroskopisch eine
Einteilung
Corona−(Strahlenkranz−)ähnliche Morphologie ver− leihen. Vermutlich sind Nagetiere das natürliche Reservoir, so dass es sich hierbei um eine Zoonose handelt. Klinik y Nach einer Inkubationszeit von 2–7 Tagen entwickeln sich im Prodromalstadium Fieber, Kopf−
nach klinisch− pathologischen Aspekten
alveoläre Pneumonie: O Lobärpneumonie: Infektion der Alveo− len eines Lungenlappens O Bronchopneumonie: multilobuläre al− veoläre Infektion interstitielle Pneumonie: Infektion des Lungeninterstitiums
nach dem Umfeld während des Er− krankungsbeginns
O ambulant erworbene Pneumonie O nosokomiale Pneumonie
und Muskelschmerzen. Nach 3–7 Tagen entsteht in der respiratorischen Phase eine interstitielle Pneu− monie mit trockenem, unproduktivem Husten sowie Dyspnoe und Hypoxämie. Alle anderen humanen Coronaviren verursachen meistens banale Infekte
Formen/Ursachen
nach der Ätiologie O Infektionen O physikalische Noxen O chemische Noxen O Kreislaufstörungen
des oberen Respirationstraktes oder Gastroenteriti− den. Diagnostik y Die Infektion wird serologisch durch Bestimmung spezifischer Antikörper diagnostiziert.
Praxistipp
Bei Verdacht auf SARS sollte eine RT−PCR aus respiratorischen Materialien oder Stuhl in Spezialla−
Meistens werden die Einteilungen kombi− niert, um aufgrund des jeweils typischen Keimspektrums u. U. sehr schnell kalkuliert eine Therapie zu initiieren.
boren (z. B. Virologie Marburg oder BNI Hamburg) unter hoher Sicherheitsstufe durchgeführt werden. Therapie y Eine kausale Therapie gegen SARS ist bisher nicht möglich, die Gabe von IFN−a hat sich als
Die alveoläre Pneumonie wird meist durch Bakteri−
hilfreich erwiesen. Am wichtigsten sind jedoch die
en verursacht. Sie liegt in der Regel dann vor, wenn
Expositionsprophylaxe mit Mundschutz und Qua−
mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt
rantäne der Betroffenen.
sind:
8.2.3 Pneumonie
Fieber . 38,5 8C Leukozytose Husten mit purulentem Trachealsekret
Key Point Pneumonien gehören zu den sehr häufigen Erkrankungen. In unseren Breiten kommen jährlich mehr als 5 Fälle/1000 Personen vor, d. h. alleine in Deutschland ist jährlich mit 400 000 Pneumonien zu rechnen. Zurzeit sterben hierzulande mehr als 15 000 Patien− ten jährlich an einer Pneumonie (ohne In− fluenza!).
Bildgebung: neu aufgetretenes und konstantes oder zunehmendes Infiltrat Die klinische Untersuchung ergibt auskultatorisch feuchte Rasselgeräusche und bei der Perkussion eine Klopfschalldämpfung über dem betroffenen infiltrierten Lungenareal. Fehlen bei der körperli− chen Untersuchung diese Befunde, wird von einer atypischen Pneumonie gesprochen. Sie wird häufig auch gleichgesetzt mit der interstitiellen Pneumo− nie.
Allgemeines
Die interstitielle (atypische) Pneumonie hat oft ei−
Bei der Pneumonie handelt es sich um eine akute
nen langsamen Verlauf, meist besteht nur eine ge−
oder chronische Entzündung der Lunge, die den Al−
ringe Temperaturerhöhung. Trockener Reizhusten
veolarraum und/oder das Interstitium betrifft. Ein−
mit spärlichem bis fehlendem Auskultationsbefund
teilungsprinzipien sind in Tab. 8.1 aufgeführt.
ist typisch (Tab. 8.2).
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
249
Tabelle 8.3
Praxistipp Bei der interstitiellen Pneumonie ist oft die Diskrepanz zwischen positivem Röntgenbe− fund und geringem Auskultationsbefund auffallend.
Spektrum der wichtigsten Erreger einer Pneumonie mit Angabe der jeweils relativen Häufigkeit1
ambulant
alveoläre Pneumonie
interstitielle Pneumonie
Pneumokokken +++
Mykoplasmen ++
Haemophilus influenzae ++ Legionellen2 ++
Tabelle 8.2 Wichtige Unterscheidungsmerkmale zwischen alveolärer (typischer) und interstitieller (atypischer) Pneumonie alveoläre Pneumonie
interstitielle Pneumonie
Beginn
akut
langsam
Husten
produktiv (eitriges Sputum)
trockener Reizhus− ten (kein Sputum)
Fieber
. 38,5 8C
, 38,5 8C
Untersuchungsbe− fund
Rasselgeräusche + Klopfschalldämp− fung +
keine Rasselgeräu− sche keine Klopf− schalldämpfung
Bildgebung (Röntgen)
Infiltrate
interstitielle Zeich− nungsvermehrung
Labor
Leukozytose CRP q, BSG q
Neutropenie mit relativer Lymphozytose CRP, BSG im Normbereich
Moraxellen +
Coxiellen +
Staphylococcus aureus +
RS−Viren +
E. coli +
Enteroviren +
Klebsiella pneumoniae (+) nosokomial3 Enterobacteriaceae +++
Chlamydien (+) Legionellen2 ++
Staphylococcus aureus +++ Pilze ++ Pseudomonas aeruginosa +++ KN Staphylokokken ++ 1
in Anlehnung an CAPNETZ− und EPIC−Studie, Influenza und Tuberkulose sind hier nicht berücksichtigt 2 Legionellen können u. U. sowohl eine alveoläre als auch eine interstitielle Pneumonie hervorrufen. 3 oft Mehrfachinfektionen KN = Koagulase−negativ
Virusinfektion voraus. In ca. einem Viertel aller Fälle gelingt kein Erregernachweis.
Das Spektrum der wichtigsten Erreger einer Pneu− monie mit Angabe der relativen Häufigkeit ist in Tab. 8.3 aufgeführt.
Bei Neugeborenen muss vor allem mit C. trachoma− tis und B−Streptokokken im Rahmen einer perinata− len Infektion gerechnet werden. Ursache einer Pneumonie bei jüngeren Kindern ist oft eine Infek− tion mit RS−Viren, bei älteren Kindern spielen auch
Vorgehen bei ambulanter Pneumonie: Solange noch kein Erregernachweis vor− liegt, kann bei einem Patienten mit ambu− lant erworbener Pneumonie und ohne Aus− landsanamnese aufgrund der Erregerhäufig− keiten zunächst mit einem Penicillin begonnen werden. Wenn sich darunter kein baldiger Erfolg einstellt, kommen Makrolide oder Tetrazykline infrage.
Mykoplasmen und H. influenzae eine wichtige Rol− le. Bei einer Aspirationspneumonie ist u. a. mit An−
Pneumokokken−Pneumonie (vgl. S. 44)
aerobiern zu rechnen.
Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) sind für
Ambulant erworbene Pneumonien
über 30 % der ambulant erworbenen Lungenent− zündungen verantwortlich. Da dieser Erreger auch
Die Häufigkeitsverteilung der Erreger ambulant er− worbener Pneumonien ist einem ständigen Wandel
bei gesunden Menschen in geringer Zahl in der Ra−
unterworfen. Zurzeit kommen bei uns Pneumokok−
tisch immer um eine endogene Infektion.
chenflora vorkommen kann, handelt es sich prak−
ken mit über 30 %, M. pneumoniae mit 10 %, Legio− nellen mit 6 % H. influenzae mit 5 % sowie in gerin− gerer Häufigkeit weitere Bakterien und Viren vor. Den bakteriell bedingten Pneumonien geht oft eine
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz rung der Penicillin−bindenden Proteine, so dass
MERKE
Obwohl die Lobärpneumonie häufig mit Pneumo− kokken assoziiert ist, lässt sich allein aufgrund des klinisch−röntgenologischen Bildes keine Erreger− diagnose stellen (Abb. 8.11).
sich die Vollresistenz über die Stufe der mäßigen Empfindlichkeit langsam entwickelt. Die Penicillin−resistenten Stämme weisen häufig auch noch Resistenzen gegen andere Antibiotika auf (z. B. Makrolide: in Deutschland sind . 25 % der Pneumokokken resistent gegen Erythromycin).
Bräunlich tingiertes Sputum kann ein Hinweis auf eine Pneumokokken−Pneumonie sein. Die Diagnose ist definitiv gestellt, wenn die Pneumokokken aus
Praxistipp
dem Blut des Patienten angezüchtet werden, denn es kommt bei der Pneumokokken−Pneumonie häu−
Eine Testung jedes Stammes ist daher abso− lut notwendig, um die Entwicklung von Re− sistenzen auch bei uns weiter zu beobach− ten. Als Reserveantibiotikum kann ggf. auch Rifampicin oder Vancomycin eingesetzt werden.
fig zu einer Bakteriämie (Blutkulturen werden dem Patienten wegen des hohen Fiebers ohnehin abge− nommen). Auch der Nachweis aus der Bronchialla− vage hat einen hohen diagnostischen Wert, wäh− rend bei Sputumproben die Bakterienanzahl mit in die Beurteilung eingehen muss.
Seit 1998 wird die Impfung gegen Pneumokokken für alle Personen über 60 Jahre empfohlen. Hierfür
MERKE
Hauptvirulenzfaktor der Pneumokokken ist die Schleimkapsel. Unbekapselte Pneumokok− kenstämme sind avirulent.
steht eine 23−valente Vakzine zur Verfügung, die auch den in Deutschland häufigsten Serotyp 14 einschließt. Seit kurzem wird von der STIKO außerdem eine ge−
Die Therapie erfolgt mit Penicillin G. Allerdings
nerelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglin− ge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebens−
gibt es inzwischen weltweit Penicillin−resistente
jahr mit einem Konjugatimpfstoff empfohlen.
Stämme, dann wird auf Cephalosporine ausgewi−
Zusätzlich ist bei Patienten mit Milzexstirpation
chen. Die Resistenz beruht nicht auf Penicillinase−
eine aktive Immunisierung gegen Pneumokokken
Bildung, sondern auf der schrittweisen Verände−
notwendig, da diese Patienten vermehrt an schwe−
Abb. 8.11
Patient mit Lobärpneumonie (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. E. Grabbe, Göttingen)
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
ren Pneumokokken−Infektionen erkranken. Die Vak−
festzustellen. Bei Stämmen mit Penicillinase−Bil−
zine ist gegen das Kapselpolysaccharid der meisten Pneumokokken−Serotypen (jedoch nicht alle) ge−
dung kommen Aminopenicilline plus Penicillinase−
richtet und muss bei geplanter Milzentfernung vor
während bei Resistenz aufgrund der Veränderung
der Operation gegeben werden.
der Penicillin−Bindeproteine (PBP) nach Testergeb−
Ebenfalls impfen sollte man abwehrgeschwächte
nis auf andere Antibiotika, z. B. Makrolide oder
Personen und Patienten mit chronischen Erkran−
neue Chinolone, zurückgegriffen werden muss.
kungen des Herzen, der Lunge und der Nieren so− wie mit Sichelzellanämie. Auch chronischer Alko−
Seit einigen Jahren steht für Kinder ab vollendetem 2. Lebensmonat sowie für Risikopatienten (Ab−
holabusus
die
wehrschwäche, chronische Bronchitis) eine aktive
Gemäß IfSG müssen Penicillin−resistente Pneumo−
Impfung (Konjugatimpfstoff aus Kapselpolysaccha− rid Typ B) zur Verfügung.
ist
ein
Risikofaktor,
da
hier
Phagozytoseaktivität vermindert ist. kokken als Erreger einer nosokomialen Infektion vom Hygienezuständigen in einer fortlaufenden Liste dokumentiert werden.
251
Inhibitor oder Cephalosporine (Ceftriaxon) infrage,
Klebsiellen−Pneumonie (vgl. S. 58) [J15] Die durch Klebsiella pneumoniae hervorgerufene al− veoläre Pneumonie hatte früher den Namen Fried−
Haemophilus−Pneumonie (vgl. S. 60)
länder−Pneumonie. Wie bei Pneumokokken und
Ein Bakterium, welches häufig als Erreger einer Su−
Haemophilus ist ein wichtiger Virulenzfaktor dieser
perinfektion nach einem banalen Virusinfekt zur
Erreger die Schleimkapsel. Sie kann so stark ausge−
alveolären Pneumonie führt, ist Haemophilus in− fluenzae. Vor allem bei Rauchern kommt die H. in−
bildet sein, dass sich beim Abnehmen der Kolonien von der Agarplatte ein Schleimfaden hochziehen
fluenzae−Infektion gehäuft als Exazerbation bei
lässt. Während dieser Erreger früher auch im am−
chronischer Bronchitis vor.
bulanten Bereich häufiger vorkam, ist er heute vor
Nachdem H. influenzae über Aerosole eingeatmet
allem im Krankenhaus verbreitet (nosokomiale
wird, haftet er sich mit Hilfe von Fimbrien an die
Pneumonie). Bei der Therapie ist die natürliche
Schleimhautepithelien des oberen Respirations−
Resistenz gegen Aminopenicillin zu beachten.
trakts und persistiert als transienter Bestandteil der Rachenflora für längere Zeit bei 30–50 % aller gesunden Individuen. Diese Persister sind meistens unbekapselte Bakterien. Wichtigster Virulenzfaktor von invasiven und damit pathogenen H. influenzae
Mykoplasmen−Pneumonie (vgl. S. 70) [J15] Mycoplasma pneumoniae ist Verursacher einer in− terstitiellen Pneumonie. Der Mensch der einzige Wirt.
ist eine Kapsel, die den Erreger vor der Phagozy− tose schützt und serologisch in die Typen A–F ein− geteilt werden kann. Der Kapseltyp B ist am ge− fährlichsten. H. influenzae kann der humoralen Immunität entgehen, indem er eine IgA1−Protease bildet, die das Schleimhaut−assoziierte IgA spalten kann. Eine Bakteriämie ist eher selten, so dass man für die Diagnostik auf den Nachweis aus der Bronchial− lavage oder aus dem Sputum angewiesen ist. Für den kulturellen Nachweis ist zu beachten, dass H. influenzae für sein Wachstum Hämin (Faktor X) und NAD oder NADP (Faktor V) benötigt; eine aus− führliche Beschreibung befindet sich auf S. 61. Mittel der Wahl sind in Deutschland Aminopenicil− line. Besonders in den südeuropäischen Ländern ist jedoch eine
zunehmende
Resistenzentwicklung
Praxistipp Durch das Fehlen einer funktionierenden Zellwand sind Mykoplasmen resistent ge− gen zellwandwirksame Antibiotika (z. B. Re− sistenz gegen alle b−Laktamantibiotika). Au− ßerdem sind sie sehr empfindlich gegen− über Umwelteinflüssen. Pathogenese y
Die
Übertragung
findet
durch
Tröpfcheninfektion statt. Es handelt sich stets um eine exogene Infektion, da M. pneumoniae im Gegensatz zu anderen Mykoplasmen nicht zur Normalflora gehört. Die Bakterien sind Oberflächen− parasiten: Sie benötigen externe Wuchsstoffe, wie z. B. Cholesterin, Fettsäuren und Nukleotide, die sie nach Anheftung an das Flimmerepithel des Respi−
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz
rationstrakts durch Fusion mit der Wirtszellmemb− ran akquirieren. Dabei parasitieren sie vom Wirts− zellstoffwechsel. Schließlich kommt es zur Hem− mung der Zilienmotilität und zur Zellzerstörung. Klinik y Die Mykoplasmen−Pneumonie hat mit ca. 10 % einen wichtigen Anteil an allen ambulant erworbenen atypischen Pneumonien. Die Infektion manifestiert sich nach einer Inkubationszeit von 12– 20 Tagen zunächst als Pharyngitis oder Tracheo− bronchitis. Bei den weitaus meisten Patienten kommt es danach zur spontanen Abheilung. Nur bei weniger als einem Viertel aller Betroffenen geht die Infektion in eine fiebrige, interstitielle Pneumo− nie mit trockenem, unproduktivem, hartnäckigem Reizhusten über. Diese ist u. a. dadurch gekenn− zeichnet, dass Auskultations− und Perkussionsbe− fund meistens wenig aussagekräftig sind (daher
Abb. 8.12 plasmen
Typische spiegeleiähnliche Kolonien von Myko−
atypische“ Pneumonie). Radiologisch ist vor allem die interstitielle Zeich− nungsvermehrung (meistens basal) bereits ein er− ster Hinweis auf einen der möglichen Erreger einer interstitiellen Pneumonie. Hier spielen im ambu− lanten Bereich neben den Mykoplasmen vor allem Chlamydophila, Coxiellen und Viren eine Rolle. Mykoplasmen findet man dabei gehäuft bei 5–15− jährigen Patienten, insbesondere als Ursache einer Ausbruchsituation bei engem Zusammenleben im frühen Herbst. Obwohl der Verlauf der atypischen Pneumonie meistens nicht schwer ist, können als Komplikation nach einer Mykoplasmen−Pneumonie eine reaktive Arthritis und – seltener – eine Menin− gitis, Karditis und Erythema exsudativum multi− forme entstehen.
Zunehmende Bedeutung gewinnt die Multiplex− PCR aus respiratorischen Materialien, die die für die interstitielle Pneumonie relevantesten bakteri− ellen Erreger simultan erfasst. Die Mikroskopie spielt wegen der Kleinheit und der problemati− schen Anfärbbarkeit der Erreger keine Rolle. Therapie y Zur antibiotischen Therapie werden am besten Tetrazykline oder ggf. Chinolone, besonders bei Kindern auch Makrolide eingesetzt. MERKE
b−Laktamantibiotika sind grundsätzlich gegen My− koplasmen nicht wirksam (Fehlen einer funktio− nellen Zellwand).
Diagnostik y Die Routinediagnostik erfolgt serolo− gisch, wobei nur ein deutlicher Titeranstieg bewei−
Legionellen−Pneumonie (vgl. S. 63) [A48]
send für die akute Infektion ist.
Im Juli 1976 trat bei 221 von etwa 4400 Teilneh−
Außer spezifischen Antikörpern treten bei einem
mern eines Kongresses des amerikanischen Vetera−
Teil der Patienten zusätzlich im Verlauf der Erkran−
nenverbandes in Philadelphia eine akute, hoch feb−
kung Kälteagglutinine (Autoantikörper gegen Ery− throzyten) auf. Der kulturelle Nachweis des Erregers aus Sputum
rile Pneumonie auf (Legionärskrankheit). Von den 221 Erkrankten verstarben 34, das entspricht 15 %. Als Erreger wurde ein damals neues gramnegatives,
oder Rachensekret auf Spezialmedien ist zwar
strikt aerobes Stäbchen, Legionella pneumophila,
möglich, erfordert jedoch eine Bebrütungszeit von
isoliert. Heute sind 14 Serogruppen von L. pneumo−
mindestens 1 (–2) Wochen. Die Kulturen sind
phila bekannt, von denen Serogruppe 1 ungefähr
durch ein spiegeleiartiges Aussehen charakterisiert
für 60 % aller Legionellosen verantwortlich ist. Da
(Abb. 8.12). Dabei kann auch u. U. ein Wachstums−
ihr Wachstumsoptimum bei 25–42 8C liegt und sie
hemmtest mit Immunseren eingesetzt werden.
erst ab Temperaturen von mehr als 60 8C abgetötet werden, haben Legionellen ihr Reservoir vor allem
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
253
in Warmwasserleitungen, aber auch in Kühltürmen und Klimaanlagen. Sie überleben wahrscheinlich vor allem in freilebenden Amöben und werden als Aerosol vom Menschen aufgenommen. Die Patho− genität ist relativ gering, sodass von Seiten des Pa− tienten
bestimmte
stehen
müssen:
Prädispositionsfaktoren
Dazu
zählt
vor
allem
be− eine
herabgesetzte zelluläre Immunität, wie sie bei al− ten Menschen und bei Patienten mit konsumieren− den Erkrankungen (Malignome), Lungenerkrankun− gen, Immunsuppression durch Kortikosteroide oder nach Transplantation, aber auch Dialysepatienten sowie Diabetikern und Alkoholikern vorzufinden ist. Pathogenese und Klinik y Nach Tröpfchenübertra− gung werden die Legionellen durch eine so genannte coiled“ Phagozytose von Alveolarmakrophagen aufgenommen und vermehren sich anschließend innerhalb von intrazellulären Autophagosomen, die nicht mit Lysosomen fusionieren. Die bakterielle Vermehrung verläuft so rasant, dass bereits nach 8–18 Stunden die Wirtszelle zerstört wird.
Abb. 8.13 Legionellen−Pneumonie (mit freundlicher Geneh− migung von PD Dr. K. Schröppel, Stuttgart)
Vor allem bei älteren Menschen führen Legionellen nach einer Inkubationszeit von 2–10 Tagen zur Pneumonie mit oft schwerem Verlauf. Sie beginnt
Serotyps O1 nach; er sollte daher stets bei V. a.
meistens wie eine Erkältungskrankheit und entwik−
Legionellen−Pneumonie durchgeführt werden. Mit−
kelt sich dann zur hochfiebrigen, atypischen Pneu−
tels des Antikörpernachweises kann die Erkrankung
monie, deren radiologisches Korrelat sich in multi−
im späteren Stadium diagnostiziert werden.
widerspiegelt
Therapie und Prävention y Die Letalität der unbe−
(Abb. 8.13). Die Pneumonie wird u. a. deshalb als
handelten Legionellose liegt bei 20 %. Aufgrund der
atypisch bezeichnet, weil der Patient einen tro−
diagnostischen Schwierigkeiten und des schweren
ckenen, unproduktiven Husten aufweist. Die Pa− tienten machen oft einen verwirrten Eindruck.
klinischen Verlaufs muss die Therapie mit Makroli− den (Erythromycin für 3 Wochen), evtl. in Kombina−
lobulären
Lungeninfiltraten
tion mit Rifampicin, bereits bei klinischem Verdacht MERKE
begonnen werden. Alternativ können Chinolone
Legionellen (vor allem L. pneumophila) kommen heute bei ca. 8 % der ambulant erworbenen Pneu− monien vor.
oder Tetrazyklin versucht werden. Legionellen sind resistent gegen Cephalosporine.
Praxistipp Diagnostik y Die kulturelle Anzucht von Legionellen aus respiratorischen Materialien ist auf Spezialme− dien (BCYE−Agar) zwar möglich, aber schwierig. Als weitere diagnostische Methoden stehen die direkte
Bei einer Pneumonie, die auf die Gabe der Standard“−Antibiotika nicht nach zwei Ta− gen anspricht, sollte immer an Legionellen gedacht werden.
Immunfluoreszenz und die PCR zur Verfügung, deren Aussagewert jedoch noch unsicher ist. Der
In Einrichtungen mit Risikopatienten sollte Wasser
Antigennachweis im Urin (ELISA) hat die höchste
auf .60 8C erhitzt oder durch Sterilfilter behandelt
Sensitivität und weist Legionellen des häufigen
werden.
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Grippe und Pneumonie
8 Atemwege und Herz
Der Nachweis von Legionellen ist nach IfSG melde−
Für die Diagnostik werden serologische Methoden
pflichtig (Anzahl der gemeldeten Fälle 2005: 554 R Inzidenz = 0,7/100 000; 2004: 475 R Inzidenz =
benutzt oder der Erregernachweis mittels PCR oder
0,6/100 000).
ELISA versucht. Bei Pneumonie kann respiratori−
Chlamydophila−(Chlamydien−)Pneumonie (vgl. S. 72) [J16]
Chlamydophila (früher = Chlamydia) psittaci ist Auslöser der Papageienkrankheit“ (Ornithose, Psit− takose), einer interstitiellen Pneumonie. Es handelt sich um eine Anthropozoonose, die von Papageien− vögeln, Tauben, Nutzgeflügel und Seevögeln aero− gen über eingetrockneten Vogelkot auf den Men− schen übertragen werden kann. Die Erkrankung ist nicht von Mensch zu Mensch übertragbar. Seit ein paar Jahren ist außerdem Chlamydophila
Antigennachweis durch Immunfluoreszenz bzw. sches Material untersucht werden. Ansonsten wer− den Abstriche (Bindehaut, Urethra) mit speziellen Tupfern entnommen. Da Chlamydien obligat intrazelluläre Bakterien sind, lassen sie sich nicht auf künstlichen Nährbö− den anzüchten, sondern ggf. nur in Gewebekultu− ren. Für die Therapie der Chlamydien−Pneumonien sind Tetrazykline Mittel der ersten Wahl, eine Alternati− ve sind die neueren Chinolone; Kinder erhalten Makrolide.
tragbare Chlamydophila−Art bekannt, die eine am−
Andere durch Bakterien oder Pilze verursachte Pneu− monien
bulant erworbene, interstitielle Pneumonie verur−
Das Q−Fieber ist eine Anthropozoonose, die sich
sachen kann (Abb. 8.14). Neuerdings wird diese Chlamydophila−Art mit der Ätiologie der Arterio−
überwiegend als Pneumonie manifestiert. Erreger ist Coxiella burnetii, er kommt bei Haustieren (Rind,
sklerose und damit auch der koronaren Herzer−
Schaf, Ziege) vor. Die Infektion erfolgt aerogen
krankung in Verbindung gebracht.
durch
Chlamydia trachomatis kann in Abhängigkeit von
Dung). Coxiellen gehören zu den intrazellulären
der Serogruppe (Serogruppe D−K) eine Urethritis,
Rickettsien und lassen sich somit auf künstlichen
Zervizitis oder Salpingitis hervorrufen (s. S. 382).
Nährböden nicht anzüchten.
pneumoniae als eine von Mensch zu Mensch über−
Einatmen
erregerhaltigen
Staubes
(z. B.
Während des Geburtsvorganges kann sich das Neu− geborene infizieren und dann eine Pneumonie ent− wickeln. Sie ist charakterisiert durch schleimigen Auswurf in der 3.–4. Lebenswoche und verläuft oft
MERKE
Das Q−Fieber ist die einzige zurzeit in Mitteleuro− pa verbreitete Rickettsiose.
afebril. Die zervikale Untersuchung auf C. tracho− matis wurde vor wenigen Jahren in die Richtlinien für die Schwangerschaftsvorsorge aufgenommen.
Die Diagnose wird vor allem serologisch gestellt; die Therapie erfolgt wie bei den Chlamydien pri− mär mit Tetrazyklinen. Weiter Informationen zum Q−Fieber s. S. 382. Selten können auch andere Bakterien, wie z. B. E. coli und hämolysierende Streptokokken im am− bulanten Bereich eine Pneumonie auslösen. Bei AIDS−Patienten muss an eine interstitielle Pneumo− nie durch den Pilz Pneumocystis jiroveci gedacht werden (s. S. 413). Einige aggressive Erreger, die auch oder überwie− gend über andere Eintrittspforten den menschli− chen Organismus befallen, können bei aerogener Aufnahme zu lebensgefährlichen Lungenentzün− dungen führen. Dazu gehören vor allem der Milz−
Abb. 8.14 Interstitielle Pneumonie (CT) (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. E. Grabbe, Göttingen)
branderreger Bacillus anthracis (s. S. 48), der Pester− reger Yersinia pestis (s. S. 56), der in diesem Falle
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8 Atemwege und Herz
Grippe und Pneumonie
die fast immer tödliche Lungenpest hervorruft, und
aeruginosa (.25 %), Acinetobacter (7 %) sowie Ste−
Francisella tularensis (s. S. 64), Erreger der Tularämie (Hasenpest). Außerdem können im Rahmen einer
notrophomonas maltophilia (3 %, Tendenz q) ver−
Brucellose und einer Syphilis Pneumonien auftre−
Circa 10 % der nosokomialen Pneumonien werden
ten.
durch Legionellen hervorgerufen. Bei immunsup−
Virale Pneumonien Virusinfektionen der Atemwege sind häufig und wandeln sich meist erst bei bakterieller Superinfek− tion zur Pneumonie. In manchen Fällen entsteht aber auch eine reine Viruspneumonie ohne bakteri− elle Komponente. Erreger sind Parainfluenza−, RS−, Adeno− oder Corona−Viren sowie evtl. Masern− oder Mumps−Viren als Komplikation bei diesen Erkran− kungen. Das diagnostische und therapeutische Vor− gehen entspricht dem der Bronchitis.
Nosokomiale Pneumonien Pathogenese y Nosokomiale Infektionen sind im Krankenhaus erworbene Infektionen, die zur Zeit der Krankenhausaufnahme bei dem Patienten nicht vorhanden waren und auch nicht in der Inkubation waren. In Deutschland werden jährlich 120 000 nosokomiale Pneumonien beobachtet, die mit einer Inzidenz von 1–3 % pro Beatmungstag vorkommen. Nosokomiale Pneumonien machen mit mehr als 45 % den überwiegenden Anteil aller nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen aus. Die Letalität der nosokomialen Pneumonien beträgt 30 %, bei Patienten mit High risk pathogens“ (s. u.) sogar bis zu 65 %. Nosokomiale Pneumonien treten zwar auch bei nicht beatmeten Patienten auf, kommen aber bei beatmeten Patienten wesentlich häufiger vor. Risikofaktoren sind Intubation (vor allem Reintuba− tion nach Extubation), PEEP−Beatmung, Gabe von H2−Blockern oder Antazida zur Ulkus−Prophylaxe sowie enterale Ernährung per Nasen−Magen−Sonde und Aspiration. Erreger und Klinik y Die Early onset“−Pneumonie tritt 48 h–5 Tage nach der Krankenhausaufnahme auf. Erreger sind in ca. 5–10 % der Fälle Pneumo−
255
antwortlich.
primierten Patienten kommen Pneumocystis jiroveci (Transplantationspatienten) oder Aspergillus (Kno− chenmarktransplantation, Patienten in der Aplasie) vor. Diagnose y Sie beruht auf den oben genannten klinischen und röntgenologischen Befunden sowie dem Erregernachweis. Als Untersuchungsmaterial benutzt man das Trachealsekret bzw. durch endo− tracheale Absaugung und/oder bronchoskopisch gewonnenes Material, insbesondere die bronchoal− veoläre Lavage oder die Materialentnahme mittels der geschützten Bürste“. In besonderen Fällen müssen invasivere Maßnahmen angewandt werden. Therapie y Möglichst gezielt nach Antibiogramm. Solange der ursächliche Erreger noch nicht gefunden ist, muss sie im Sinne der kalkulierten Chemothe− rapie begonnen werden. Darunter versteht man eine Antibiose, die sich nach dem klinisch und regional zu erwartenden Erregerspektrum richtet. Hierfür ist die Kenntnis des auf der Station vor− kommenden Erregerspektrums wichtig. Immer sind Pseudomonas und S. aureus mit in das Therapie− schema einzubeziehen. So könnte z. B. die Therapie mit Piperacillin plus Tazobactam in Kombination mit einem Aminoglykosid oder mit einem Chinolon plus ein Staphylokokken−Penicillin begonnen wer− den. Wenn jedoch auf einer Station häufiger Kleb− siella oder Enterobacter vorkommt, kämen primär auch Cephalosporine der dritten Generation in Fra− ge. MERKE
Bei den nosokomialen Erregern ist durch die Se− lektion resistenter Stämme immer mit einer ho− hen Resistenzrate zu rechnen.
kokken, in ca. 5 % Haemophilus influenzae sowie Diese Erreger kommen bei der später beginnenden Late onset“−Pneumonie kaum noch vor. Dann sind
Da die Erreger von Patient zu Patient übertragen werden können (cross infection“), sind hygieni− sche Maßnahmen zur Prävention besonders wich−
in ca. 35 % der Fälle Enterobacteriaceae (vor allem
tig: Händewaschen, Isolierung von Patienten mit
Klebsiella− und Enterobacter−Arten), S. aureus in
resistenten Erregern. Eine wichtige präventive
auch Moraxella catarrhalis.
30 % und die High risk pathogens“ Pseudomonas
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Akute und chronische Bronchitis
8 Atemwege und Herz
Maßnahme ist zudem die Vermeidung einer Aspi−
8.3 Akute und chronische Bronchitis
ration.
Pneumonien durch systemische Pilzinfektionen Auch Pilzinfektionen können Auslöser von Pneu− monien sein. In Europa kommen vor allem 3 Pilze als Ursache systemischer Infektionen vor: Candida (s. S. 426) Aspergillus (s. S. 430) Cryptococcus (s. S. 433). Die Erreger werden ausführlich im Kapitel Myko− sen besprochen. Außerhalb Europas muss außerdem mit folgenden Erregern gerechnet werden: Coccidioides immitis: Erreger der Kokzidioidomy− kose, die als Pneumonie mit Pleuritis in Erscheinung tritt und meist spontan ausheilt. Selten Disseminie− rung
mit
granulomatösen
Veränderungen
in
verschiedenen Organen, was bei Befall der Neben− nieren meist zum Tode des Patienten führt (vgl. S. 148). Histoplasma capsulatum: Auslöser der Histoplas− mose, die sich überwiegend in Form einer der Tuberkulose ähnlichen Erkrankung der Lunge mani− festiert und meist spontan ausheilt. Bei abwehr− geschwächten Patienten kommt es zur Disseminier− ung mit ulzerösen Veränderungen im Mund sowie Befall von Milz, Leber und Knochenmark (vgl. S. 148). Blastomyces dermatitidis: Erreger der nordamerika− nischen Blastomykose; chronische granulomatöse Infektion, die herdförmig die Lunge, aber auch Haut und Knochen befällt. Paracoccidioides brasiliensis: Verusacher der Para− kokzidioidomykose (syn. südamerikanische Blasto−
Key Point Die akuten Infektionen der unteren Atemwe− ge, zu denen auch die akute Bronchitis gehört, sind die häufigsten Erkrankungen überhaupt. Eine Häufung der Bronchitiden und anderer Erkältungskrankheiten findet man vor allem im Frühjahr und im Herbst. Das Hauptsymptom ist der teils quälende Husten. Als Bronchitis wird die Entzündung der Bronchien bezeichnet. Aufgrund klinisch bedeutsamer Unter− schiede erfolgt eine Einteilung in akute Bronchitis und chronische Bronchitis.
8.3.1 Akute Bronchitis
[J20–J21]
Die akute Bronchitis wird meist durch Viren ausge− löst, die sich in den nasopharyngealen Epithelzel− len vermehren. Hier spielen vor allem Rhino−, In− fluenza− und Parainfluenzaviren eine bedeutende Rolle, aber auch RS−, Coxsackie− und ECHO−Viren (s. Tab. 8.4). Die Übertragung erfolgt üblicherweise durch Tröpfcheninfektion, teilweise auch fäkal−oral. Übliche Symptome sind Hustenreiz, retrosternale Schmerzen beim Husten, zäher, spärlicher Auswurf (eitrig bei bakterieller Superinfektion) sowie allge− meine Infektionszeichen (Kopf− und Gliederschmer− zen, Temperaturerhöhung). Die Diagnose wird primär klinisch gestellt, für den Erregernachweis stehen Kultur (zum Nachweis bak− terieller Erreger), Virusanzucht, PCR und Antigen− nachweis zur Verfügung. Die Therapie erfolgt bei
mykose). Die Erkrankung tritt oft erst Jahre nach Inhalation der Sporen auf und äußert sich in Form von Geschwüren in der Mundhöhle, Stomatitis und Zahnausfall. Bei der Ausbreitung im Körper werden Milz, Leber, Knochenmark und Lunge befallen. Dann ist die Prognose infaust.
Tabelle 8.4
Virale Verursacher der Bronchitis Familie
Gattung
Art
Picornaviridae
Enterovirus
Coxsackievirus A und B ECHO−Virus
Paramyxoviridae
Rhinovirus
Rhinovirus
Paramyxovirus
Parainfluenzavirus
Pneumovirus
RS−Virus
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8 Atemwege und Herz Akute und chronische Bronchitis viraler Ursache symptomatisch, bei bakterieller
behindert. Die resultierende Überblähung der Lun−
Bronchitis werden Antibiotika verabreicht.
ge kann lebensbedrohlich sein. Bei Immunsuppri−
257
mierten wird auch eine interstitielle Pneumonie
Bronchitis durch Coxsackieviren (vgl. S. 135)
mit hoher Letalität beobachtet. Die Infektion wird
[J20.3]
durch Virusanzucht, RT−PCR oder direkte Immun−
Coxsackieviren verursachen meistens im Sommer
fluoreszenz nachgewiesen. Bei lebensbedrohlicher
eine grippeähnliche Symptomatik mit Fieber und
Klinik kann ein humanisierter monoklonaler Anti−
Atemwegssymptomen. Es handelt sich um nackte RNA−Viren, von denen mehrere Serotypen existie−
körper gegeben oder Ribavirin als Aerosol einge− setzt werden.
ren, die jedoch keine Kreuzimmunität verleihen. Nach fäkal−oraler Infektion vermehren sie sich zu−
Bronchitis durch Rhinoviren (vgl. S. 135)
nächst in den Epithelzellen des Nasopharynx und
Die humanen Rhinoviren sind die klassischen Erre−
anschließend im Gewebe des Darms, von wo sie
ger des Schnupfens. Der typische Schnupfen mit
wieder ausgeschieden werden. Für die Diagnostik
wässrigem Sekret kann von einer Bronchitis abge−
steht zwar die Virusisolierung oder RT−PCR aus Ra−
löst werden. Die Infektion dauert ca. 1 Woche, kann
chenabstrichen und Stuhl zur Verfügung, aufgrund der Benignität der Erkrankung wird darauf aber in
aber durch bakterielle Superinfektionen kompli− ziert werden. Eine Diagnostik mit Hilfe der RT−PCR
der Regel verzichtet. Eine Kausaltherapie ist nicht
ist nur bei schwierigen Sonderfällen indiziert. Eine
möglich.
Kausaltherapie existiert nicht.
[J20.6]
Bronchitis durch Parainfluenzaviren (vgl. S. 134)
Bronchitis durch ECHO−Viren (vgl. S. 241)
[J20.4]
ECHO−Viren
Parainfluenzaviren sind behüllte RNA−Viren. Sie ru−
Symptomatik mit Fieber und Atemwegssympto−
fen eine grippeähnliche Symptomatik hervor, die von hohem Fieber begleitet wird. Gefürchtet ist
men. Die Diagnostik kann zwar durch Virusisolie− rung oder RT−PCR erfolgen, diese wird aber mei−
eine Laryngotracheobronchitis mit inspiratorischem
stens
Stridor (Differenzialdiagnose: Pertussis, s. S. 241).
Kausaltherapie ist nicht möglich.
nicht
verursachen
in
eine
Anspruch
[J20.7]
grippeähnliche
genommen.
Eine
Für die Diagnostik stehen serologische Verfahren sowie der Direktnachweis durch Virusisolierung,
8.3.2 Chronische Bronchitis
[J41]
RT−PCR oder Immunfluoreszenz zur Verfügung. MERKE
Eine Kausaltherapie ist nicht möglich.
Bronchitis durch RS−Viren (vgl. S. 134)
[J20.5]
Das Respiratory−Syncytial−Virus (RSV) verursacht vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern in der kalten Jahreszeit eine Bronchiolitis. Aufgrund seiner
Laut WHO ist eine chronische Bronchitis dann an− zunehmen, wenn bei einem Patienten in zwei auf− einander folgenden Jahren während mindestens 3 aufeinander folgenden Monaten pro Jahr Husten und Auswurf bestanden.
hohen Kontagiosität sind nosokomiale Infektionen gefürchtet. Das Virus wird durch Tröpfcheninfektion und kon− taminierte Gegenstände übertragen und vermehrt sich in den nasopharyngealen Epithelzellen. Dabei kommt es zur Fusion mit nichtinfizierten Zellen (Riesenzell− bzw. Synzytienbildung). Durch weitere Ausbreitung werden das Flimmerepithel des Respi− rationstrakts und schließlich die Bronchiolen infi− ziert. Die Riesenzellbildung geht mit einer Zerstö− rung der Flimmerepithelien und einer begleitenden Inflammation einher, die schließlich die Exspiration
Symptome einer chronischen Bronchitis lassen sich unabhängig vom Geschlecht bei 30 % der Menschen jenseits des 50. Lebensjahres nachweisen. Bei der chronisch obstruktiven Bronchitis tritt zusätzlich eine Bronchialobstruktion auf (COPD = chronic ob− structive pulmonary disease). Die chronische Bronchitis ist ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen, bei dem neben dem Nikotin− abusus die infektiöse Komponente eine wesentliche Rolle spielt.
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Weitere Erkrankungen der unteren Atemwege Neben den bei der akuten Bronchitis genannten Er− regern werden insbesondere bei Exazerbationen Enterobakterien (E. coli, Enterobacter− und Proteus−
8 Atemwege und Herz
8.4 Weitere Erkrankungen der unteren Atemwege
Arten), Pseudomonas aeruginosa und andere Mikro−
8.4.1 Lungenabszess
organismen gefunden. Bei Bronchiektasen können
Beim Lungenabszess kommt es zur eitrigen Ein−
außerdem Anaerobier eine Rolle spielen.
schmelzung von Lungengewebe, die oft mit einer
Es handelt sich praktisch immer um endogene In−
Kavernenbildung einhergeht. Ursache für den Abs− zess sind entweder eine vorausgehende (Aspirati−
fektionen, die durch Deszension der Erreger aus dem oberen Atemtrakt entstehen.
[J85]
ons−)Pneumonie oder ein Lungeninfarkt aufgrund
Klinisch bestehen – überwiegend morgens – Hus−
einer Embolie. Wichtigster Risikofaktor für die Ent−
ten und Auswurf, in späteren Stadien treten Belas−
stehung einer Aspirationspneumonie und damit ei−
tungsdyspnoe und Leistungsabfall auf. Bei der Aus−
nes Lungenabszesses sind Bewusstseinsstörungen
kultation fallen meist trockene, bei größeren
(z. B. Alkohol− und Drogenabusus, neurologische Störungen, Hirninfarkte).
Sekretmengen auch feuchte Rasselgeräusche (RG), bei Obstruktion zudem ein verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen auf.
Gefürchtet ist prinzipiell die Entstehung eines Hirnabszesses durch hämatogene Verschleppung der Erreger aus dem Lungenherd.
MERKE
Sobald der Lungenabszess Anschluss an das Bron−
Für die bakteriologische Diagnose ist Sputum nicht gut geeignet.
chialsystem hat, findet sich nekrotisches, fötides
In schweren, progredienten Fällen ohne sichtbaren Therapieerfolg und insbesondere zur Sicherung ei− ner Anaerobierinfektion sind eingreifende Techni− ken zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial, z. B. bronchoskopische Materialgewinnung oder transtracheale Aspiration nicht zu umgehen. Die Basistherapie besteht vor allem im Vermeiden der auslösenden Noxen (Nikotinkarenz!) sowie der symptomatischen Therapie mit Inhalationen sowie ggf. einer medikamentösen antiobstruktiven Thera− pie. Bei Infektexazerbation erfolgt die antibiotische Therapie, die der der akuten Tracheobronchitis ent− spricht (s. S. 241). MERKE
Durch Antibiotika wird in der Regel keine dauer− hafte Sanierung erreicht.
Material im Sputum.
Praxistipp Bei fehlendem Abhusten nekrotischen Ma− terials kann die Diagnose schwierig sein, denn der Verlauf ist oft schleichend und der Patient klagt u. U. nur über Fieber, Schwäche und Thoraxschmerzen. Wegweisend ist häufig erst der Röntgenbefund, bei dem die Abszesshöhle meistens durch eine Spiegel− bildung charakterisiert ist. Meistens liegt eine Mischinfektion vor, bei der fast immer auch Anaerobier beteiligt sind. Darüber hi− naus kommen Viridans−Streptokokken sowie die typischen Pneumonieerreger (selten Pneumokok− ken) vor. Bei neutropenischen oder anderweitig im− munsupprimierten Patienten ist auch an Aspergil− len und an Mykobakterien zu denken. Der direkte Erregernachweis sollte nicht aus Spu− tum geführt werden, da auf diese Weise der Nach− weis einer ursächlichen Beteiligung von Viridans− Streptokokken kaum möglich ist. Stattdessen sollte bronchoskopisch gewonnenes respiratorisches Ma− terial verwendet werden. Gegebenfalls ist auch eine Lungenbiopsie notwendig, um an die Abszess− höhle zu gelangen.
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8 Atemwege und Herz Die Therapie besteht in der Beseitigung der Ursa− che sowie der Antibiose. Sie wird mindestens drei Wochen durchgeführt und sollte stets auch Anaero− bierwirksamkeit aufweisen: Aminopenicillin plus b−Laktamase−Inhibitor Piperacillin plus b−Laktamase−Inhibitor Cephalosporin der 3. oder 4. Generation plus Clindamycin neues Fluorchinolon (z. B. Moxifloxacin) bei
MRSA−Verdacht:
z. B.
Vancomycin
plus
Rifampicin oder Linezolid. Gegebenfalls sind außerdem die Abszessdrainage sowie die chirurgische Sanierung erforderlich.
8.4.2 Pleuraempyem
[J86]
Ein Empyem ist eine Eiteransammlung in einer präformierten Höhle, in diesem Fall in der Pleura− höhle. Ursache ist meistens eine eitrige Pneumonie, ein Lungenabszess, eine Infektion eines nekrotisie− renden Lungenkarzinoms oder eine fortgeleitete Oberbauchinfektionen. Vor allem bei Pneumonien durch Pneumokokken oder S. aureus kann ein Pleuraempyem entstehen, das durch Mischinfektion mit Anaerobiern (Bacte− roides, Peptostreptokokken) komplizierend wird. Gefürchtet ist zudem bei Patienten mit einer Neu− tropenie die Aspergillose mit Einbruch von Asper− gillen in den Pleuraspalt. Seltener werden Klebsiel− len oder Viridans−Streptokokken nachgewiesen. Klinisch stehen hohes Fieber und Mattigkeit im Vordergrund. Die Perkussion ergibt eine Klopf− schalldämpfung über dem betroffenen Areal. Die Diagnose wird durch direkten Erregernachweis aus dem Eiterpunktat gestellt. In Ergänzung zur Entlastung des Empyems durch Saugdrainage wird sofort eine kalkulierte Antibiotikatherapie unter Einschluss von Anaerobiern vorgenommen: z. B. Piperacillin/Tazobactam plus Aminoglykosid oder neuere Fluorchinolone. Bei neutropenischen Patienten muss auch an die entsprechende antimykotische Therapie gedacht werden. Nach Vorliegen des kulturellen Befundes und Antibiogramms bzw. Antimyzetogramms wird die Therapie ggf. angepasst.
8.5 Tuberkulose
Tuberkulose
259
[A15–A19]
Key Point Nach einem vorübergehenden Rückgang der Tuberkulosefälle erlebt diese Erkrankung heutzutage – nicht zuletzt aufgrund der zu− nehmenden Resistenzentwicklung und der weltweiten Migration – wieder eine Renais− sance: Die WHO geht davon aus, dass die Tu− berkulose die häufigste bakterielle Infekti− onskrankheit ist, die zum Tode führt. Mindes− tens ein Viertel der Weltbevölkerung ist infiziert. Die Tuberkulose wird auch als Schwindsucht und weiße Pest“ bezeichnet. Sie war bereits zu Zeiten von Aristoteles als Phthisis“ bekannt. Robert Koch berichtete erstmals 1882 in Berlin über den Erreger der Tuberkulose (vgl. S. 50). Die weitaus meisten Tuberkulosefälle treten bei Menschen in den Ländern des Südens auf. Bei Vor− liegen einer HIV−Infektion verläuft die Tuberkulose bei diesen Patienten in der Regel klinisch apparent und breitet sich besonders schnell aus. Die WHO hat ein Programm initiiert, das eine kos− tenlose Tuberkulosetherapie in den betreffenden Ländern vorsieht. In Europa stellt sich zurzeit besonders im Osten eine bedrohliche Situation dar (www.EuroTB.org). Dabei ist trotz gesetzlich vorgeschriebener Mel− dung die Dunkelziffer hoch: ein Tuberkulosefall verursacht wahrscheinlich 2–10 neue Infektionen.
Pathogenese Der Erreger der Tuberkulose gehört zu den Myko− bakterien: säurefeste Stäbchen, die durch Säure (Magensäure!) kaum abgetötet werden. Die Tuber− kulose des Menschen ist eine spezifische Erkran− kung, die durch die typischen“ Mykobakterienar− ten des Mycobacterium−tuberculosis−Komplexes hervorgerufen wird: Mycobacterium tuberculosis (natürlicher Wirt Mensch), aber auch M. bovis (na− türlicher Wirt Rind), M. africanum (natürlicher Wirt Mensch) und M. microti (natürlicher Wirt Wühl− maus). Nach Inhalation der Erreger kommt es in der ersten Krankheitsphase vor allem in den gut belüfteten
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Tuberkulose
8 Atemwege und Herz Abb. 8.15 Pathogenese der Tuberkulose Abb. 8.16 Miliar−Tb (CT) (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. E. Grabbe, Göttingen)
Lungenspitzen (aerobe Bakterien!) zum extra− und
bleibt (intrazelluläre Erregerpersistenz innerhalb
intrazellulärem Bakterienwachstum, besonders in
der Lunge).
Alveolarmakrophagen (Abb. 8.15).
Typisch für die Erkrankung sind die Tuberkel bzw.
Das klinische Korrelat dieses Primäraffekts wird deshalb als Simon−Spitzenherd bezeichnet. Zusätz−
tuberkulösen Granulome, die aus mehreren bakte− rienhaltigen Makrophagen (Langerhans−Riesen−
lich werden die hilären Lymphknoten befallen. Pri−
zellen) bestehen und von einem Mantel aus Epi−
märaffekt und Befall der regionalen Lymphknoten
theloidzellen,
bilden den Ghon−Primärkomplex.
umgeben sind. In diesem Primärtuberkel entsteht
Anschließend kann es – insbesondere bei immun− supprimierten Patienten – zum Einbruch in die
zentral eine verkäsende Nekrose mit Aufhebung al− ler Strukturen.
Blutgefäße mit hämatogener Streuung kommen
Bei 90 % aller Patienten kommt es schließlich zur
(Miliartuberkulose). Der Erreger kann dann in allen Organen zu multiplen Mikroabszessen führen, wo−
Vernarbung bzw. Verkalkung des Tuberkels. Die verbleibenden 10 % der Patienten können bei
bei nur eine geringe Granulombildung beobachtet
Abnahme der zellulären Immunität eine Reaktivie−
wird. Gefürchtet ist der Befall von Meningen, Leber
rung erleiden und der Krankheitsprozess entwi−
und Knochenmark.
ckelt sich zur endogenen Sekundärtuberkulose. Da−
Aufgrund des Zellwandaufbaus zeigen Mykobakte−
bei erleiden 5 % der Patienten eine Reaktivierung
rien eine relativ geringe Immunogenität, so dass
bereits innerhalb von zwei Jahren nach der Primär−
sich beim immunkompetenten Patienten erst nach 3–4 Wochen eine T−Zellimmunität entwickelt, die zur Abnahme des intrazellulären Wachstums der
tuberkulose (s. Abb. 8.15). Meist handelt es sich bei dieser Sekundärtuberkulose um eine endogene Re− infektion, selten ist auch eine exogene Reinfektion
Bakterien führt. Die humorale Immunität spielt bei
möglich.
der Tuberkulose keine vorherrschende Rolle.
Aufgrund der Induktion einer besonderen immu−
Makrophagen
und
Lymphozyten
In den meisten Fällen erfolgt allerdings trotz zellu−
nologischen Reaktion durch M.−tuberculosis−Kom−
lärer Reaktion intrazellulär keine Abtötung der Er−
plex führt die Sekundärtuberkulose meist zu kli−
reger, weil eine Fusion zwischen bakterienhaltigen
nischen
Phagosomen und enzymhaltigen Lysosomen aus−
verkäsenden Nekrose und zur Bildung einer Ka−
Symptomen:
Dabei
kommt
es
zur
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8 Atemwege und Herz
Tuberkulose
261
verne (Höhle), in der die Bakterien sich stark ver− mehren können. MERKE
Bricht die Kaverne in die ableitenden Atemwege durch, so wird von offener“ Tuberkulose gespro− chen, weil der Erreger nun über das Bronchialsy− stem streuen kann und damit der Patient infektiös für seine Umgebung wird.
Klinik M. tuberculosis wird in der Regel durch Tröpfchen− infektion von Mensch zu Mensch übertragen. Infek− tionsquelle sind Patienten mit einer unbehandelten offenen“ Tuberkulose. Der Empfänger muss eine
Abb. 8.17 Kachektischer Patient mit Tuberkulose (mit freundlicher Genehmigung von J. Friesen, Göttingen)
bestimmte Konstitution aufweisen. Risikofaktoren sind u. a. hohes Alter, chronische Erkrankungen, Al− koholismus und Immunschwäche (z. B. AIDS). Circa 90 % der primären Fälle verlaufen subklinisch. Die meisten klinisch−manifesten Erkrankungen be− ruhen daher auf einer Reaktivierung (Sekundär− bzw. Postprimär−Tuberkulose). Besonders gefährdet sind alle immunsupprimierten Patienten (AIDS−Pa− tienten, Patienten unter immunsupprimierender sowie unter Kortikosteroidtherapie). Die meisten klinisch−apparenten Verläufe manifes− tieren sich an der Lunge, ansonsten können prinzi− piell alle anderen Organe befallen werden: Niere,
Abb. 8.18
Sputum mit Mycobacterium tuberculosis (rot)
Knochen, Leber, Meningen, Darm, Haut. Die Symptomatik ist zunächst eher von Allge− meinsymptomen
beherrscht:
Gewichtsabnahme,
5 Jahren durch hämatogene Streuung relativ häufig
Nachtschweiß und ein Leistungsknick sollten erster Anlass sein, an die Tuberkulose zu denken. Darüber
zu Meningitis oder Knochenbefall.
hinaus fallen die betroffenen Patienten durch sub−
tionen der Tuberkulose häufiger als bei anderen
febrile Temperaturen und Appetitlosigkeit auf. Erst später gesellen sich bei der Lungentuberkulose
Patienten, auch die Meningen können befallen wer− den.
Husten, atemabhängige Schmerzen und Hämopty−
Eine weitere Komplikationen bei AIDS− und ander−
sen hinzu. Die Nierentuberkulose fällt zunächst
weitig stark immunsupprimierten Patienten ist die
durch eine Hämaturie auf.
käsige Pneumonie, die radiologisch wie eine Lo−
Unter Umständen sind bei allen Formen der Tuber−
bärpneumonie aussieht, sowie eine infaust verlau− fende Sepsis (Typhobazillose Landouzy).
kulose ein Erythema nodosum und eine Pleuritis
Bei AIDS−Patienten sind extrapulmonale Manifesta−
exsudativa nachweisbar. Die Klinik ist beim Erwachsenen meistens anders als im Kindesalter: Während bei nicht immunsup−
Manifestationen in anderen Organen können ent−
primierten Erwachsenen die chronische Lungentu−
de kommen (Miliartuberkulose).
berkulose vorherrscht, kommt es bei Kindern unter
Durch M. bovis, den Erreger der Rindertuberkulose,
weder durch Durchwanderung (Pleura, Perikard) oder ebenfalls durch hämatogene Streuung zustan−
wird meist primär eine Darmtuberkulose hervorge−
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Tuberkulose
8 Atemwege und Herz
rufen, seltener wird zuerst die Lunge durch Staub−
Gewebeproben, Lymphknoten o. Ä. dürfen auf kei−
inhalation befallen. M. bovis wird praktisch nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Erkrankungen
nen Fall in Formalin eingelegt werden! Das Mate−
treten bei Metzgern, Tierärzten oder Landwirten
zucht; es muss nativ eingesandt werden. Punktate
als Berufskrankheit auf und wurden früher über
dürfen auch nicht in eine Blutkulturflasche gege−
Nahrungsmittel (Rohmilch) erworben. Seit der in−
ben werden, da das darin enthaltene Medium für
tensiven Bekämpfung der Rindertuberkulose ist
das Wachstum von Mykobakterien nicht ausreicht.
rial ist dann natürlich unbrauchbar für die An−
diese Erkrankung bei uns sehr selten geworden.
Diagnostik
Praxistipp
Die klinisch wichtigen Mykobakterien haben eine Generationszeit von 12–18 Stunden (zum Vergleich
Generell wenig geeignet als Untersuchungs− material sind Abstriche, da wegen der meist zu geringen Keimzahl der Nachweis von Mykobakterien aus Abstrichen selten ge− lingt!
E. coli = 20 Minuten), sodass bei den konventionel− len Kulturverfahren frühestens nach 2–3 Wochen mit Wachstum zu rechnen ist. MERKE
Die Untersuchung von Stuhl dient heute vor allem
Alle Mykobakterien wachsen in der Regel nicht auf den üblichen Nährböden. Wegen dieser be− sonderen Eigenschaft ist bei Verdacht auf Erkran− kungen durch Mykobakterien die spezielle Untersuchung explizit anzufordern.
dem Nachweis von MOTT bei AIDS−Patienten (s. S. 414). Bei noch ungesicherter Diagnose sind – falls mög− lich – 3 Proben an 3 unterschiedlichen Tagen zu entnehmen. Als Behandlungskontrolle bei gesicher− ter Diagnose sind Untersuchungen in 2–4−wöchi−
Bei Verdacht auf Lungentuberkulose sind minde− tens 3 x 5 ml tief abgehustetes Morgensputum das beste und am leichtesten zu gewinnende Untersu− chungsmaterial. Ist dies nicht zu erhalten, kann z. B. bei Kleinkindern oder alten Menschen Magen−
gen Abständen zu empfehlen. Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf Tu− berkulose ist in Tab. 8.5 kurz zusammengefasst.
Mikroskopischer Nachweis
saft eingesandt werden. Ausnahmsweise kommt
Wegen der langen Dauer des kulturellen Nachwei− ses kommt der mikroskopischen Untersuchung
auch ein Kehlkopfabstrich (nicht Rachenabstrich!)
große Bedeutung zu.
oder bronchoskopisch bzw. durch Bronchiallavage
Sie ist bei entsprechendem Verdacht bei allen Un−
gewonnenes Material infrage. Bei Verdacht auf urogenitale (Nieren−)Tuberkulose
tersuchungsmaterialien angezeigt. Ausnahme ist
werden mindestens 100 ml Morgenurin untersucht,
vorhandener Tuberkelbakterien ein mikroskopi−
bei Verdacht auf Genitaltuberkulose der Frau muss Menstrualblut eingesandt werden, welches mit
scher Nachweis praktisch nicht zu führen; anderer− seits können apathogene säurefeste Stäbchen,
Urin: Hier ist wegen der geringen Anzahl eventuell
Kappenpessaren am 1. und 3. Tag der Menses ge− wonnen und in der doppelten Menge Aqua dest.
Tabelle 8.5
aufgelöst wird. Bei Verdacht auf Genitaltuberkulose des Mannes wird das Ejakulat untersucht. Bei verdächtigen Pleura− und Gelenkergüssen ist Punktionsmaterial zu gewinnen und bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis wird der Liquor (min− destens 5–10 ml) untersucht. Bei Verdacht auf an−
Vorgehen bei Verdacht auf Tuberkulose Ablauf
Perikard u. a.) ist die Untersuchung von Gewebe−
O mikroskopischer Nachweis (ggf. direkter Nachweis durch Sondentechnik) O kultureller Nachweis O bei positiver Kultur R Differenzierung der Mykobakterien u. evtl. Resistenztest O PCR
proben oder Punktaten angezeigt.
Der gelegentlich noch erwähnte Meerschweinchenversuch ist heute meistens obsolet und nur bestimmten Fragestellungen vorbehalten.
dere Lokalisationen (Lymphknoten, Knochen, Haut,
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8 Atemwege und Herz
Tuberkulose
263
Smegmabakterien“, vorhanden sein, deren Nach− weis zu Fehldiagnosen führen könnte. Für den mikroskopischen Nachweis werden flüssige Materialien aus sterilen Köperbereichen nur zentri− fugiert. Sputum u. a. Materialien werden erst nach Vorbehandlung
mit
N−Acetyl−L−Cystein−NaOH
zentrifugiert, welches zähes“ Material verflüssigt und die Begleitflora zum Teil abtötet. Die Zentrifu− gation dient der Anreicherung, denn nur bei einem Keimgehalt ab ca. 104−5 Bakterien/ml ist ein mikro− skopischer Nachweis möglich. Nach der Zentrifuga− tion wird das Sediment auf neue Objektträger aus− gestrichen und nach Ziehl−Neelsen oder Kinyoun gefärbt bzw. mit fluoreszierenden Farbstoffen wie Auramin oder Acridinorange behandelt. EXKURS
Ziehl−Neelsen−Färbung
Abb. 8.19 Kultur von M. tuberculosis auf Löwenstein−Jensen− Agar (mit freundlicher Genehmigung von A. Cichon, Göttin− gen)
kung von Chemotherapeutika verändern kann: So zeigen Tuberkelbakterien nach langfristiger INH− Behandlung keine gleichmäßige Färbung mehr, sie sind nur noch segmental angefärbt.
zum Nachweis säurefester Stäbchen: – 1. Das luftgetrocknete Präparat muss hitzefixiert sein – 2. Karbolfuchsin auftropfen und auf der Färbebank bis zur Dampfbildung ca. 8 Min. lang erhitzen,
MERKE
Ein negativer mikroskopischer Befund schließt eine Tuberkulose aufgrund der geringen Sensiti− vität der Mikrokopie nicht aus!
jedoch nicht kochen lassen. Verdunstetes Karbol− fuchsin durch Nachtropfen ersetzen. Abkühlen lassen, Farbe abgießen – 3. Entfärben mit Salzsäure−Alkohol, bis keine Farbe mehr abgeht – 4. Mit Wasser nachspülen
Kultureller Nachweis Die Mykobakterien benötigen für ihr Wachstum komplex zusammengesetzte Nährböden, auf denen sie strikt aerob bebrütet werden müssen. Vor dem Beimpfen der Nährböden müssen die Proben mit
– 5. Nachfärben mit Methylenblau (höchstens 1 min)
N−Acetyl−L−Cystein−NaOH vorbehandelt und an−
– 6. Mit Wasser abspülen und trocknen lassen R
schließend bei 3000 g zentrifugiert werden. Diese
Mikroskopieren.
Vorbehandlung dient drei Zwecken:
In der Ziehl−Neelsen−Färbung wird Salzsäure zum
Anreicherung der Mykobakterien
Nachweis säurefester Bakterien“ eingesetzt. Dabei
Reduzierung oder völlige Abtötung der Begleit−
erscheinen alle säurefesten Stäbchen rot, Zellen und andere Bakterien blau (Abb. 8.18).
flora Verflüssigung des Materials. Nur normalerweise steriles Material, wie z. B. Li−
MERKE
Allein aufgrund des mikroskopischen Bildes kann kein Verdacht auf eine bestimmte Mykobakterien− art ausgesprochen werden. Als positives Untersu− chungsergebnis wird daher nur Nachweis säurefester Stäbchen“ mitgeteilt.
quor, kann auch ohne Vorbehandlung verimpft werden. Mit jeder zu untersuchenden Probe müs− sen mehrere unterschiedliche Nährböden beimpft werden, worunter auch ein flüssiger Nährboden sein sollte. Für die Kultur verwendet man meist Ei− haltige Festnährböden, z. B. nach Löwenstein−Jen− sen, Stonebrink oder Gottsacker, die zur Unterdrü− ckung der Begleitflora Farbstoffe (z. B. Malachit−
Das ist wichtig, weil sich die mikroskopische Mor−
grün) oder/und Antibiotika enthalten (Abb. 8.19).
phologie der säurefesten Stäbchen durch Einwir−
Ein häufig verwendeter synthetischer, flüssiger
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Tuberkulose
8 Atemwege und Herz
Tabelle 8.7
Einteilung der Mykobakterien nach Runyon Gruppe
Mykobakterien
I photochromogene (Pigmentbil− M. kansasii dung nur nach Lichteinwirkung), M. marinum langsam wachsende Mykobakterien M. simiae
Abb. 8.20 Vegetation an der Mitralklappe bei Endokarditis – transösophageales Echokardiogramm (mit freundlicher Ge− nehmigung des Echokardiographie−Labors der Abteilung Kar− diologie und Pneumologie, Göttingen)
Nährboden ist der nach Middlebrook. Die Sensiti−
II skotochromogene (Pigmentbil− dung auch im Dunkeln), langsam wachsende Mykobakterien
M. M. M. M.
szulgai xenopi scrofulaceum gordonae
III nicht chromogene (keine Pig− mentbildung),langsam wachsene Mykobakterien
Mycobacterium−tubercu− losis−Komplex M. avium−intracellulare M. molmoense M. haemophilum
M. fortuitum IV nicht chromogene, schnell M. chelonae wachsende Mykobakterien (sichtbare Kolonien in einer Woche)
vität des kulturellen Keimnachweises beträgt 102−3 Erreger/ml. Auf festen Nährböden benötigt M. tuberculosis etwa 2–4 Wochen, M. bovis etwa 3–6 Wochen, bis Kolo−
Differenzierung und Resistenztest
nien sichtbar werden; für die atypischen“ Myko− bakterien (MOTT, s. S. 51) variiert die Inkubations−
Nachdem kulturelles Wachstum festgestellt wurde, kann mit Hilfe von Gensonden, der PCR oder einer Sequenzierung sofort die Identifizierung vorgenom−
zeit je nach Spezies zwischen wenigen Tagen und
men werden.
6–8 Wochen. Mycobacterium tuberculosis zeigt ein
Wenn so keine Identifizierung möglich ist, müssen
eugones Wachstum mit blumenkohlartigen, farblo−
andere Kriterien herangezogen werden wie z. B. die
sen Kolonien, während M. bovis dysgon in glatten,
Wachstumstemperaturen, biochemische Reaktionen
farblosen Kolonien wächst. In flüssigen Medien gelingt der Nachweis des
sowie die Wachstumszeit und Pigmentbildung
Wachstums in der Regel wesentlich schneller, für M. tuberculosis meist innerhalb von 1–2 Wochen. Hier−
Zur Unterscheidung der Bakterien des M.−tubercu− losis−Komplexes dient der Niacin−Test, der bei
zu stehen heute verschiedene kommerzielle Sy−
M. tuberculosis positiv, bei M. bovis negativ ausfällt.
(Tab. 8.7).
steme zur Verfügung: z. B. Systeme, bei denen die
Ergibt die Differenzierung M.−tuberculosis−Kom−
Wachstumsdetektion mittels Fluoreszenz erfolgt.
plex“, so erfolgt eine Testung der Antibiotika−Emp−
Bei Feststellung von Wachstum wird in jedem Fall
findlichkeit, die in der Regel in Flüssigmedien
zunächst ein mikroskopisches Präparat angefertigt. Ist kein Wachstum nachweisbar, müssen die Kultu−
durchgeführt wird. Beim Ergebnis MOTT bzw. aty−
ren mindestens 6 Wochen bebrütet werden, bevor
werden, ob eine Differenzierung und ggf. ein Resi− stenztest erfolgen sollen.
ein negativer Befund herausgegeben werden darf (Tab. 8.6).
pische Mykobakterien“ muss im Einzelfall erwogen
Nicht kulturelle Nachweisverfahren Als nicht kulturelles Nachweisverfahren kommt die
Tabelle 8.6
Empfindlichkeit der Tuberkulosediagnostik
PCR zum Einsatz. Ihre Sensitivität beträgt zurzeit ca. 50–100 Erreger/ml. Da sie auch abgetötete Bak− terien nachweist, ist sie auch nur geeignet für die
Test
Keime/ml
Erstuntersuchung bei noch unklarer Diagnose,
Kohlenstoff−Umsatz (BACTEC)
10–100
nicht aber zur Kontrolle einer Therapie. Falsch−ne−
PCR
50–100
gative Ergebnisse (besonders aus Sputum) kommen
Kultur (LJ = Löwenstein−Jensen−Agar)
100–1000
Mikroskopie
10 000–100 000
vor, bedingt durch Inhibitoren der Polymerase oder auch durch die oft sehr inhomogene Verteilung der
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8 Atemwege und Herz
Tuberkulose
Bakterien im Untersuchungsmaterial (für die PCR
bakterizid: Antituberkulotika 1. Ordnung oder
werden nur sehr kleine Probenvolumina einge− setzt). Seit kurzem steht darüber hinaus der Di−
Erstrangmedikamente wg. hohem Quotienten aus Wirksamkeit und Toxizität
rektnachweis durch molekulare Sonden zur Verfü−
bakteriostatisch: Antituberkulotika 2. Ordnung
gung.
oder Zweitrangmedikamente.
Tuberkulintest
Antituberkulöse Medikamente 1. Ordnung
Tuberkulintests [z. B. Tine−Test (Stempel−Test) oder
INH = Isoniacid: Wegen seiner stark bakteriziden
Mendel−Mantoux−Test (Intrakutantest)] sind indi−
Wirkung und seiner guten Verträglichkeit ist es das
ziert für Umgebungsuntersuchungen und bei klini−
führende Mittel. Es wirkt auf intra− und extrazellu−
scher Verdachtsdiagnose. Nach durchgemachter
läre Mykobakterien durch Hemmung der Mykol−
Tuberkuloseinfektion bildet sich eine Überempfind− lichkeitsreaktion vom verzögerten Typ aus (Typ IV).
säuresynthese und der Nukleinsäuresynthese. Die Pharmakokinetik zeichnet sich durch eine rasche
Für den Tuberkulintest wird in Deutschland das
intestinale Resorption mit hoher Konzentration in
GT−Tuberkulin verwendet, ein gereinigtes Tuberkel−
Serum, Gewebe und Liquor aus.
protein. 0,1 ml Tuberkulin werden intrakutan an
Nebenwirkungen y Neurotoxizität mit Parästhesien
der Innenarmunterseite injiziert. Positiv wird eine
und Neuritiden.
265
Induration von 6 mm Durchmesser bewertet, abge− lesen wird nach 72 h. Der Tuberkulinhauttest ist aufgrund der hohen Ra− te falsch−negativer Befunde bei HIV−infizierten Pa− tienten insbesondere bei fortgeschrittenem Im− mundefekt diagnostisch nur sehr eingeschränkt verwertbar. Bei BCG−Impfung und Infektion mit an− deren Mykobakterien kann er auch falsch−positiv ausfallen.
Therapie und Prävention Die Letalität der Tuberkulose in Deutschland be− trägt ca. 8 %. Bei Behandlung mit nur einem Antitu− berkulotikum kommt es bei hohen Keimzahlen im Gewebe sehr häufig zur Resistenzentwicklung in− nerhalb weniger Wochen.
Praxistipp Diese Nebenwirkung kann durch Gabe von Vitamin B6 verhindert werden, da in den Zellen des menschlichen Körpers ein Anta− gonismus von INH oder Isonikotinsäure ge− gen Pyridoxin (= Vitamin B6) anzunehmen ist. Selten werden auch insbesondere bei älteren Pa− tienten psychische Störungen, Magen−Darm−Be− schwerden, das Auftreten antinukleärer Antikörper sowie eine leichte Lebertoxizität beobachtet. SM = Streptomycin: Aminoglykosid aus Streptomyces griseus, das nur auf extrazelluläre Mykobakterien wirkt. SM greift u. a. in die Proteinsynthese am Ribosom ein, stört so die Translation und fördert die
Praxistipp
Bildung von Nonsense−Peptiden“.
Aufgrund der raschen Resistenzentwicklung ist eine Monotherapie bei Tuberkulose als Kunstfehler zu betrachten (Ausnahme: Tu− berkulose der Haut mit geringer Keimkon− zentration).
Wegen seiner guten Liquorgängigkeit wird SM bei tuberkulöser Meningitis verwendet. Nebenwirkungen y nephro− und ototoxisch (Schädi− gung des VIII. Hirnnerven).
Die Therapie wird daher und um möglichst unter−
Praxistipp
schiedliche Angriffspunkte innerhalb der Bakterien
Schwindel und Hörstörungen sind Alarm− symptome, die zum sofortigen Absetzen des Präparates zwingen.
zu treffen immer mit einer Dreier− oder Viererkom− bination begonnen. Auch bei den antituberkulösen Medikamenten unterscheidet man bakterizid und bakteriostatisch wirksame Substanzen:
Eine Störung der Nierenfunktion wird zwar nur sel− ten beobachtet, SM sollte dennoch bei Patienten
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Tuberkulose
8 Atemwege und Herz
mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion vor−
Nebenwirkungen y reversible Schädigung des N.
sichtig eingesetzt werden. RMP = Rifampicin: Breitspektrumantibiotikum aus
opticus mit Einschränkung von Sehvermögen, Ge−
Streptomyces mediterranei wirkt bakteriostatisch auf
Kontrollen des Augenhintergrundes und des Farb−
extra− und intrazelluläre Mykobakterien, indem es
sehvermögens erforderlich.
die Transkription hemmt. RMP weist eine sichere
Weitere Substanzen: Cycloserin (CS), Prothionamid
Wirkung gegen persistierende, ruhende Keime auf.
(PTH) oder Ethionamid (ETH) sowie Capreomycin
Eine primäre Resistenz gegen RMP ist viel seltener als gegen INH oder SM.
(CM) sind weitere Antituberkulotika 2. Ordnung, die nur eingesetzt werden, wenn aus verschiede−
sichtsfeld und Farbsehen. Daher sind regelmäßige
Nebenwirkungen y Hepatotoxizität R engmaschige
nen Ursachen eines der anderen Mittel nicht gege−
Kontrolle der Leberfunktion (Anstieg der Transami−
ben werden kann. Als Reservemittel kommen au−
nasen?). Nach RMP−Gabe wurde auch über Throm−
ßerdem noch Vancomycin und Ofloxacin infrage.
bozytopenien berichtet. Da RMP ein starker Enzyminduktor ist, kommen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vor: Die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva kann herab− gesetzt oder aufgehoben werden. Auch die Halb− wertszeit von Kortikosteroiden, Cumarin−Derivaten und oralen Antidiabetika kann vermindert sein.
Therapiekonzept Die Therapie einer Tuberkulose orientiert sich am Zustand des Patienten, der Lokalisation der Tuber− kulose und den individuellen Gegebenheiten. Die Dauer der Chemotherapie muss mindestens 6 Mo− nate betragen, wobei sich an die Initialphase von
Antituberkulöse Medikamente 2. Ordnung
2(–3) Monaten die Stabilisierungsphase von 4(–7) Monaten anschließen muss. Falls ein 6−Monate−Re−
PZA = Pyrazinamid: PZA wirkt stärker gegen intra−
gime unter Einbeziehung von PZA in der Initial−
als gegen extrazellulär persistierende Keime, ist
phase nicht möglich ist sowie bei allen extrapul−
jedoch unwirksam gegen M. bovis. Im Gegensatz
monalen
zum In−vitro−Wirkungstyp (bakteriostatisch) wirkt
Monate−Regime angewandt werden. Die im Nor−
es in vivo wegen des sauren Milieus im Inneren der
malfall verwendeten Kombinationen sind in Tab. 8.8
verkäsenden Granulome bakterizid.
aufgeführt.
Nebenwirkungen y Hepatotoxizität, Hyperurikämie, Arthralgien. Eventuell ist eine Induktion von Photo− dermatosen möglich.
Tb−Manifestationen,
soll
ein
9−(12−)
Tabelle 8.8
Therapie der Tuberkulose
MERKE
PZA soll nur in der Initialphase der Therapie und nur bei völlig intakter Leber eingesetzt werden. Wegen der Hemmung der tubulären Harnsäure− sekretion ist es außerdem bei Gicht kontraindi− ziert.
Initialphase
Stabilisierungsphase
6−Monate− Regime
2 (–3) Monate INH, RMP, PZA, EMB oder SM täglich
= 4 (–7) Monate INH, RMP täglich oder 2–3− mal pro Woche
9−(12−) Monate− Regime
2(–3) Monate INH, RMP, EMB oder SM täglich
7(–10) Monate INH, RMP täglich oder 2–3− mal pro Woche
EMB = Ethambutol: EMB wirkt sehr gut in Kombina−
Resistenzen
tion mit INH und RMP. Besondere Bedeutung hat es bei Verdacht auf INH−Resistenz oder bei Unverträg−
Die Therapie der Tuberkulose wird durch eine Zu− nahme der Resistenzen insbesondere bei Patienten
lichkeit von anderen Antituberkulotika. Es wirkt auf intra− und extrazelluläre Mykobakterien durch
aus Osteuropa erschwert. So sind jetzt schon ca.
Hemmung der Nukleinsäuresynthese und führt zur
und den baltischen Staaten therapierefraktär (zum
Störung des bakteriellen Phosphathaushaltes. Es
Vergleich: In Westeuropa beträgt die Rate der the−
wird hauptsächlich durch die Nieren ausgeschieden;
rapierefraktären Tuberkulosen 1–5 %).
eine eingeschränkte Nierenfunktion ist daher eine
Es muss prinzipiell zwischen der primären und der sekundären Resistenz unterschieden werden:
relative Kontraindikation.
10–15 % aller Tuberkulosen vor allem in Kasachstan
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8 Atemwege und Herz Myokarditis und Perikarditis primäre (synonym natürliche) Resistenz: Infek−
Zur Prävention sind Hygienemaßnahmen unerläss−
tion mit resistenten Mykobakterien. sekundäre Resistenz: Selektion resistenter My−
lich. Ein Patient mit offener Lungentuberkulose muss strikt isoliert werden. Bei nachgewiesener
kobakterien
Behandlung.
Rifampicin−Empfindlichkeit des Erregers kann die
Diese kann entweder durch unzureichende Kon−
Isolierung bei guter Compliance meistens nach
zentrationen der Antituberkulotika (z. B. man−
dreiwöchiger Rifampicin−Therapie gelockert wer−
gelnde Compliance des Patienten) oder durch
den.
falsche Auswahl der Antituberkulotika bedingt sein.
Nach Exposition mit M. tuberculosis wird eine Se− kundärprophylaxe mit INH über 3 (–6) Monate für
durch
insuffiziente
Multidrug−Resistance (MDR): Resistenz gegen INH
folgende Individuen empfohlen:
und RMP. In diesem Fall werden teilweise bis zu acht verschiedene Wirkstoffe miteinander kombiniert
Kinder unter 5 Jahren
und die Therapiedauer auf bis zu 24 Monate
Hauttests
ausgedehnt.
267
Erwachsene unter 35 Jahren bei Konversion des Immunsupprimierte (z. B. HIV positiv).
Um die zunehmende Resistenzsituation einzudäm−
Meldepflicht y Erkrankung und Tod sind gemäß IfSG
men, empfiehlt die WHO für die Länder des Südens das so genannte DOT = Directly Observed Treat−
vom feststellenden Arzt oder/und Pathologen inner− halb von 24 Stunden dem Gesundheitsamt zu
ment, d. h. die Einnahme der Antituberkulotika un−
melden. Das gilt auch bei fehlendem Erregernach−
ter Aufsicht über mindestens sechs Monate. In
weis und/oder bei der Behandlungsverweigerung
Deutschland wird das DOT vor allem bei Zweifel
des Patienten. Darüber hinaus hat das Labor jeden
an der Compliance des Patienten angewandt. Für
Nachweis von M.−tuberculosis−Komplex zu melden.
diesen Zweck wurde in Parsberg/Bayern ein spe−
(Inzidenz nach IfSG: 2005: 6057 R 7,3/100 000;
zielles Krankenhaus eingerichtet.
2004: 6549 R 7,9/100 000)
Prävention
8.6 Myokarditis und Perikarditis
[I30]
Die Tuberkuloseschutzimpfung ist eine Aktivimp− fung mit einem lebenden, attenuierten (abge−
Key Point
schwächten) Stamm von M. bovis: BCG−Impfstoff,
Der klinische Verlauf der vor allem im jungen Erwachsenenalter vorkommenden Myokardi− tis variiert stark und kann alle Formen vom asymptomatischen Verlauf bis zum fulminan− ten Verlauf annehmen. Es ist wichtig, an die Erkrankung zu denken: Anamnestisch stehen die Symptome meist im Zusammenhang mit einem (vorausgehenden) Infekt.
Bacille−Calmette−Gurin Kopenhagen“. Die Dauer des Impfschutzes soll 5 bis 15 Jahre be− tragen, wobei als Impferfolg nicht die Vermeidung einer Infektion, sondern nur das Fehlen einer tu− berkulösen Meningitis und einer Miliartuberkulose angesehen wird. Nachteile sind der unzuverlässige Schutz und Impf− komplikationen, die von einer Gewebsreaktion an der Einstichstelle und Lymphknotenabszessen bis
Die Myokarditis ist eine entzündliche Erkrankung
hin zu Osteomyelitiden, Septikämien und BCG−Me−
des Herzmuskels, oft vergesellschaftet mit einer
ningitis reichen. Außerdem wird nach der Impfung der Tuberkulintest positiv und steht dann nicht mehr als Diagnostikum zur Verfügung.
Entzündung des Perikards (Perimyokarditis). Wich− tigster Erreger der Myokarditis sind Coxsackieviren B1–B5, seltener Coxsackieviren A4 und A16, sowie ECHO−Viren 9 und 22. Darüber hinaus kann es in−
MERKE
Aufgrund des unzureichenden Schutzes und der Komplikationen wird die BCG−Impfung heute in Deutschland von der STIKO nicht mehr empfoh− len.
folge anderer viraler Infektionen, wie z. B. einer In− fluenza oder einer infektiösen Mononukleose, zur Myokardbeteiligung kommen.
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268
Endokarditis
8 Atemwege und Herz tienten mit fulminantem Verlauf kann es zur Links−
Tabelle 8.9
herzinsuffizienz mit Angina−pectoris−Symptomatik Erreger der Perimyokarditis
kommen, die eventuell zum kardiogenen Schock
Perimyo− karditis
Erreger
führt.
häufig
Coxsackieviren B1–5 (seltener A4, A16)
aus dem erkrankten Organ als Beweis für die
selten
ECHO−Viren 9, 22, Influenzaviren, EBV u. a. Streptokokken, Staphylokokken, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, N. meningitidis, M.−tuber− culosis−Komplex, Toxoplasmen, Corynebac− terium diphtheriae (Toxinwirkung)
Infektion gefordert werden. Daher erfolgt die Diag−
Bakterielle Myokarditiden sind sehr viel seltener und stehen meistens im Zusammenhang mit einer Endokarditis (s. u.). Obwohl die Ursache der isolierten Perikarditis in 30–80 % unklar bleibt, wird auch hier in den meis− ten Fällen eine virale Genese vermutet.
8.6.1 Coxsackieviren (vgl. S. 135) Coxsackieviren sind hüllenlose und daher umwelt− resistente RNA−Viren. Sie verwenden die Protein− synthesemaschinerie der Myokardzellen zur Repli− kation, die dann selbst nicht mehr für den eigenen Zellstoffwechsel genutzt werden kann (host shut off“). Die Erstinfektion erfolgt meistens bereits im Kindesalter, Reinfektionen sind jedoch lebenslang möglich. Nach erfolgter fäkal−oraler oder Tröpf− cheninfektion vermehren die Viren sich zunächst asymptomatisch im Nasopharynx und gelangen dann lymphogen und hämatogen zu ihren Zielorga− nen (Myokard, Respirationstrakt, Muskulatur, ZNS). Erst vor einigen Jahren wurde gezeigt, dass Coxsa− ckieviren auch im Myokard persistieren können. Die Ausscheidung erfolgt über respiratorisches Se− kret oder mit dem Stuhl. Klinik y Die meist jungen Patienten fallen durch plötzlich auftretende Schwäche, Müdigkeit, Tachy− kardie mit Rhythmusstörungen und Belastungsdys− pnoe auf. Bei Perikardbeteiligung kommen Präkor− dialschmerzen sowie in 30–60 % der Fälle ein auskultatorisch hörbares Perikardreiben hinzu. Häu− fig findet sich eine erhöhte BSG, auch CRP, CK/CK−MB sowie Troponin T können erhöht sein. Fieber besteht nicht immer. In einigen Fällen fällt die Myokarditis lediglich durch EKG−Veränderun−
Diagnostik y Diagnostisch muss der Virusnachweis
nostik der Coxsackievirus−bedingten Myokarditis durch RNA−Nachweis aus der Endomyokardbiopsie (RT−PCR, Hybridisierung). Der serologische Antikör− pernachweis (Serokonversion!) kann u. U. zusätz− liche Informationen liefern. Darüber hinaus sind bei Verdacht auf andere mögliche Erreger (s. Tab. 8.9) kulturelle bzw. serologische Nachweisverfahren an− zustreben. Therapie y Die symptomatische Therapie (körper− liche Schonung, medikamentöse Therapie der Herz− insuffizienz) steht im Vordergrund. Eine kausale Therapie der durch Coxsackieviren verursachten Perimyokarditis ist nicht möglich. Bei anderen Erregern kann ggf. eine spezifische antiinfektive Therapie eingeleitet werden.
8.7 Endokarditis Key Point Die Endokarditis tritt üblicherweise als infek− tiöse (bakterielle) Endokarditis auf und ist meist Folge einer transitorischen Bakteriämie (Inzidenz 2–7 Fälle je 100 000 Einwohner). Leitsymptome sind Fieber, Herzgeräusche und BSG−Erhöhung. Ursächliche Erreger sind in der Mehrzahl der Fälle Streptokokken und Staphylokokken. Bei der Endokarditis handelt sich um eine septi− sche Erkrankung, deren Herd im Bereich des Endo− kards bzw. der Herzklappen liegt. Voraussetzung für die Absiedlung von Bakterien, die bei den nor− malen transitorischen Bakteriämien im Blut krei− sen, ist ein bereits bestehender – meist rheumati− scher – Vorschaden des Klappenapparates oder künstliche Herzklappen. Es werden zwei Formen unterschieden: Akute Endokarditis: Erkrankung durch Erreger hoher Pathogenität, auch gesunde Herzklappen
gen (ST−Anomalien, negative T−Wellen) auf. Bei Pa−
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8 Atemwege und Herz
Endokarditis
269
Tabelle 8.10
Häufigkeit der transitorischen Bakteriämie auslösendes Ereignis
positive Blutkultur (in Prozent)
Zahnextraktion Peridontalchirurgie Zähneputzen Tonsillektomie Transurethrale Prostataresektion
18–85 % 33–88 % 0–26 % 28–38 % 12–46 %
können befallen und zerstört werden. Oft fulmi− nanter Verlauf. Subakute Endokarditis (Endocarditis lenta): Er−
Abb. 8.21
Pathogenese des Fiebers
krankung durch Erreger niedriger Pathogenität, manifestiert sich meist an vorgeschädigten oder künstlichen Herzklappen, subakuter, schleichen− der Verlauf. Oberfläche der Mitralklappe kommt. Bei Patienten MERKE
Fast immer befällt die Endokarditis einen vorge− schädigten Klappenapparat oder künstliche Herz− klappen. Klinik y Fieber tritt fast immer auf, außerdem
mit Verweilkathetern und bei Fixern ist gehäuft das rechte Herz betroffen.
Praxistipp Eine normale BSG schließt eine Endokarditis so gut wie aus.
Allgemeinsymtpome wie Abgeschlagenheit, Appe− titlosigkeit und Schwäche. Neu aufgetretene Herz−
Der Verlauf der Erkrankung wird von der ursächli−
geräusche sind sehr verdächtig, ebenfalls verdächtig
chen Erregerart bzw. ihrer Virulenz und von der
ist es, wenn sich bei einem bereits bekannten Vitium
Abwehrlage des Patienten bestimmt. Die subakut verlaufende Endokarditis lenta kommt vor allem
die Geräuschqualität verändert. Eine Anämie kann sich ebenso einstellen wie eine Nierenbeteiligung (Löhlein−Herdnephritis), bakteri− elle Mikroembolien können zur embolischen Herd− enzephalitis führen. Kutane Symptome sind häufig:
bei vorgeschädigten Klappen mit Ulzerationen und Thrombenbildung vor. Hierbei findet man im Blut des Patienten überwiegend Erreger mit niedriger Pathogenität, wie z. B. vergrünende Streptokokken,
Osler−Knötchen sind schmerzhafte Knötchen an
und zwar vor allem die Dextran−bildenden Viri−
Fingern und Zehen aufgrund einer Immunkomplex−
dans−Streptokokken S. sanguis, S. bovis, S. mutans.
Vaskulitis, auch Petechien treten ebenfalls häufig
Diese sind auch bei Spätinfektionen von Herzklap−
auf. Im Labor fallen typische Entzündungszeichen auf
penprothesen zu finden, jedoch kommen hierbei
(BSG q und CRP q). In der transösophagealen Echokardiographie lassen sich meist Auflagerungen
häufiger aufgrund ihrer Plastikadhärenz koagulase− negative Staphylokokken (KNS) sowie Bakterien der HACEK−Gruppe vor. Diese gehören normalerweise
(Vegetationen) auf den Herzklappen feststellen (Abb. 8.20). Am häufigsten ist mit 74 % die Mitral−
zu den Kommensalen der Mundhöhle und können
klappe betroffen, da es bei einer Mitralinsuffizienz
Blutbahn eingeschwemmt werden.
z. B. nach einem zahnmedizinischen Eingriff in die
im linken Herzen in der Systole bei hohem Aus−
Haemophilus parainfluenzae und H. aphrophilus
stoßdruck zur Wirbelbildung und damit zu Mikro− traumen und Thrombenbildung auf der atrialen
Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis
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270
Endokarditis
8 Atemwege und Herz
Eikenella corrodens
Praxistipp
Kingella kingae.
Das Labor muss auf die Verdachtsdiagnose Endokarditis“ hingewiesen werden, damit die Kulturen wegen evtl. langsam wachsen− der Erreger länger bebrütet werden (. 3 Wochen)!
Enterokokken und der ebenfalls zu den D−Strepto− kokken gehörende Streptococcus bovis spielen vor allem eine Rolle als Endokarditiserreger bei älteren Männern, die einen urologischen Eingriff hinter sich gebracht haben. MERKE
In 10–20 % der Fälle gelingt jedoch der Erreger−
Es gibt praktisch keine Erregerart einschließlich der Pilze, die nicht schon als Ursache akuter oder subakuter Endokarditiden gefunden wurde.
nachweis nicht; man spricht dann von der abakte− riämischen Form. Bei V.a. Infektion mit Brucellen, Bartonellen, Chlamydien oder Coxiellen sind sero− logische Verfahren des Antikörpernachweises ange−
Bei der akuten Form werden meist pathogenere Bakterienarten wie z. B. Staphylococcus aureus oder gramnegative Stäbchen gefunden. Hierbei sind die Klappen meistens nicht vorgeschädigt (Tab. 8.11). Diagnostik y Die Diagnosesicherung erfolgt durch wiederholte Abnahme von Blutkulturen, wobei zu berücksichtigen ist, dass bei der Endokarditis die Erreger kontinuierlich in die Blutbahn gelangen. Die Abnahme sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Dabei sollten mindestens drei venöse aerob/anae− robe Blutkulturpaare innerhalb von 24 Stunden (unabhängig vom Fieberanstieg) abgenommen wer− den, um die Sensitivität des Erregernachweises zu erhöhen.
zeigt. Bei vorbestehender Antibiose und negativem Erregernachweis kann u. U. ein Absetzen der Anti− biose für mindestens 3 Tage mit anschließender Neuabnahme von Blutkulturen zum Erfolg führen. Therapie y Die Therapie (Tab. 8.12) muss über min− destens 2–6 Wochen durchgeführt werden. Unter Umständen ist eine chirurgische Intervention erfor− derlich. Zur Therapie der durch vergrünende Strep− tokokken hervorgerufenen Endokarditis lenta gibt man je nach Schwere des Falles für 4–6 Wochen Benzylpenicillin täglich plus ein Aminoglykosid (Gentamicin) in den ersten zwei Wochen. Bei Penicillinallergie sowie bei allen grampositiven Erregern, die eine hohe Resistenz aufweisen (z. B. manche Enterokokkenstämme, koagulasenegative Staphylokokken
und
Corynebacterium
jekeium),
Tabelle 8.11
Erregerhäufigkeiten bei der Endokarditis (Angaben in Prozent) natürliche Herzklappe Neu− geborene
2M–15 J
künstliche Herzklappe nach operativem Eingriff 16–60 J
. 60 J
früh (,60 T)
mittel (2–12 M)
spät (.12 M)
Viridans−Streptokokken
15–10
40–50
45–60
30–45
1
7–10
30–33
S. aureus
40–50
22–27
30–40
25–30
20–24
10–15
15–20
KNS
8–12
4–7
4–8
3–5
30–35
30–35
10–12
Enterokokken
,1
3–6
5–8
14–17
5–10
10–15
8–12
Enterobacteriaceae
8–12
4–6
4–10
5
10–15
2–4
4–7
Pilze
8–12
1–3
1–3
1–2
5–10
10–15
1
HACEK / negativ
2–6
0–15
3–10
5
3–7
3–7
3–8
Corynebakterien
,1
,1
,1
,1
5–7
2–5
2–3
Mehrfachinfektion
3–5
,1
1–2
1–3
2–4
4–7
3–7
T = Tag, M = Monat, J = Jahr
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8 Atemwege und Herz Sepsis
271
Tabelle 8.12
Therapie der Endokarditis natürliche Herzklappen
künstliche Herzklappen
Viridans−Streptokokken, S. bovis (Penicil− lin−empfindlich)
Penicillin G 4 Wo. oder Ceftriaxon 4 Wo.
Penicillin G 6 Wo. + Gentamicin 2 Wo. (Vancomycin 4 Wo.)
Streptokokken, Enterokokken, Abiotro− pha (Penicillin−resistent)
Ampicillin + Gentamicin 4–6 Wo.
Ampicillin + Gentamicin 6 Wo. (Vancomycin + Gentamycin 4–6 Wo.)
Staphylokokken Methicillin−empfindlich
Flucloxacillin/Oxacillin 4–6 Wo. (oder Cefazolin oder Vancomycin) (jeweils + Gentamycin 3–5 Tage)
Flucloxacillien/Oxacillin + Rifampicin 6–8 Wo. + Gentamicin 2 Wo.
Staphylokokken Methicillin−resistent
Vancomycin 4–6 Wo. (+ Gentamycin 3–5 Tage)
Vancomycin + Rifampicin 6–8 Wo. + Gen− tamicin 2 Wo.
HACEK
Cefotaxim oder Ceftriaxon 4 Wo.
Cefotaxim oder Ceftriaxon 6 Wo.
Bei Allergie gegen b−Laktamantibiotika Vancomycin
muss ggf. Vancomycin oder Teicoplanin gegeben
8.8 Sepsis
[A41]
werden. Endokarditiden, die durch andere Erreger verursacht werden, müssen mit den jeweils adäqua− ten Antiinfektiva therapiert werden. Prophylaxe y Patienten mit Anamnese eines rheu− matischen Fiebers, einer bakteriellen Endokarditis, mit bekannten Herzfehlern oder nach Herzoperatio− nen sind Risikopatienten! Sie müssen vor bestimm− ten Eingriffen eine Endokarditisprophylaxe durch− führen (Tab. 8.13).
Key Point Der Sepsisbegriff hat in den letzten Jahren eine Veränderung erfahren: Während die klassische Sepsisdefinition durch Schottmül− ler einen Ausgangsherd (unspezifische pyo− gene Infektion, Wundinfektion, Harnwegsin− fektion) forderte, von dem ständig oder in−
Tabelle 8.13 Endokarditisprophylaxe für Erwachsene bei ärztlichen Eingriffen (Dt. Gesellschaft für Kardiologie/Paul−Ehrlich−Gesell− schaft)
A A
Risiko
Penicillinverträglichkeit
Penicillinunverträglichkeit
+
Amoxicillin 2 g (, 70 kg) bis 3 g (.70 kg) p.o. 1 h vor Eingriff
Vancomycin 1 g i. v. als Infusion über 1 h, Beginn 1 h vor Eingriff*
++
plus 1 g p.o. 6 h nach Eingriff
wie oben
Risiko
oral
parenteral
B
+
Clindamycin 600 mg p.o. 1 h vor Eingriff
Vancomycin 1 g i. v. als Infusion über 1 h, Beginn 1 h vor Eingriff
B
++
plus 300 mg p.o. 6 h nach Eingriff
wie oben*
* Bei hospitalisierten Patienten evtl. zusätzlich Gentamicin 1,5 mg/kg KG i. v. + = erhöhtes Endokarditisrisiko: Herz(klappen)fehler (auch Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz), hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie ++ = besonders hohes Endokarditisrisiko: z. B. nach Herzklappenersatz, früher abgelaufene bakterielle Endokarditis, zyanoti− sche Herzfehler A: Eingriffe im Bereich des Oropharynx (auch zahnärztliche Eingriffe!), Respirations−, Gastrointestinal−(auch Ösophagusvarizen− sklerosierung) und Urogenitaltrakt, bei Hochrisikopatienten auch Endoskopien mit/ohne Biopsie sowie TEE B: Eingriffe an infizierten Herden der Haut− und Hautanhangsgebilde Herzpässe für betroffene Patienten können bei der Paul−Ehrlich−Gesellschaft für Chemotherapie, Lindwurmstr. 4, 80337 München angefordert werden
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272
Sepsis
8 Atemwege und Herz
termittierend Bakterien in die Blutbahn abge− geben werden, steht heute die inflammatori− sche Reaktion im Vordergrund der Betrach− tung.
8.8.1 Pathophysiologie der Fieberentstehung Auslöser für den septischen Prozess sind Zellwand− bestandteile von Bakterien: bei gramnegativen Bakterien das Endotoxin (=
In unseren Breiten kommt die Sepsis mit einer In−
Lipid A) bei grampositiven Bakterien das Peptidoglykan
zidenz von 0,5–1 % aller Krankenhauspatienten
sowie auch so genannte Superantigene“, (z. B.
vor; auf Intensivstationen muss sogar mit einer Inzidenz von 20 % gerechnet werden. Die neue
Enterotoxine von Staphylococcus aureus).
Bezeichnung lautet SIRS = Systemic Inflammatory
MERKE
Response Syndrome (systemisches Inflammations−
Die Freisetzung dieser bakteriellen Komponenten, insbesondere des Endotoxins, kann durch die anti− biotische Therapie gefördert werden.
syndrom). Danach wird unter Sepsis“ eine Inflam− mation infektiöser Ätiologie verstanden, die durch mindestens zwei der folgenden Kriterien gekenn− zeichnet ist: Körpertemperatur . 38 8C oder , 36 8C (häufig Schüttelfrost) Herzfrequenz . 90/min (Tachykardie) Tachypnoe: Atemfrequenz . 20/min oder pa− CO2, 32 mmHg Leukozytose
(.12 000/ml)
oder
Leukopenie
(,4000/ml) oder Linksverschiebung (d. h. .10 % unreife Leukozytenformen im Differenzialblut− bild). Der Krankheitsherd tritt bei dieser Definition in den Hintergrund. Der Nachweis von Bakterien im Blut des Patienten ist aber nach wie vor ein wichti− ges Kriterium für das Vorliegen eines septischen Prozesses. Von der Sepsis muss die Bakteriämie unterschieden werden, bei der lediglich Bakterien im Blut nach− weisbar sind, ohne dass klinische Erscheinungen bestehen. Eintrittspforten bzw. Ausgangsherde sind in abneh− mender Reihenfolge: .40 % Lunge ca. 20 % Abdominalregion ca. 10 % Urogenitaltrakt (Urosepsis, vor allem durch E. coli).
Darüber hinaus können Gallensäuren und auch Medikamente (u. a. Antibiotika) als exogene Pyro− gene wirken. Die bakteriellen Faktoren oder die an− deren exogenen Pyrogene wirken auf Makropha− gen/Monozyten und neutrophile Granulozyten ein, welche daraufhin primäre Mediatoren, z. B. Inter− leukin 1, 6, 8 und 12 und Tumornekrosefaktor, ab− geben. Diese bewirken die Freisetzung sekundärer Mediatoren wie z. B. Plättchen−aktivierender Faktor, Thromboxan u. a., die die oben beschriebenen Sep− sissymptome auslösen. Wenn die Therapie nicht greift,
kommt
es
schließlich
zum
septischen
Schock, zur disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) und zum Multiorganversagen. Dadurch hat die Sepsis auch heute noch eine hohe Letalität von mehr als 20 %. MERKE
Fieber ist eine Sollwertverstellung des hypothala− mischen Regelzentrums auf eine höhere Tempera− tur (.38 8C): Mikrobielle Pyrogene (z. B. Endotoxin, Peptidogly− kan, Superantigene) R Makrophagen/Monozyten/ Granulozyten R endogene Pyrogene (z. B. IL−1, −6, −8, −12, TNF−a) R Hypothalamus R PGE2 R Soll− wertverstellung R Fieber.
Praxistipp Bei Intensivpatienten ist auch an intravasale Fremdkörper aus Kunststoffmaterialien (Ka− theter!) zu denken, die vor allem Koagu− lase−negativen Staphylokokken als Eintritts− pforte dienen können (s. S. 37).
Es kommt eine ganze Reihe von Faktoren für die Induktion von Fieber in Frage. Dazu gehören neben Bakteriämien oder Fungämien auch Neoplasien, intraabdominale Abszesse, Bindegewebserkrankun− gen, granulomatöse Erkrankungen (Sarkoidose u. a.) und metabolische Störungen (z. B. Gicht, Thyreoto−
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8 Atemwege und Herz Sepsis
273
werden wiederholt Blutkulturen abgenommen: täg− lich 2–3 Proben über 1–3 Tage möglichst im Fie− beranstieg bzw. während des Schüttelfrosts. Da die Konzentration der Keime meist gering ist, müssen sie in geeigneten Medien angezüchtet werden. Man verwendet heute in der Regel käufliche Kulturfla− schen, die unter leichtem Unterdruck stehen und Nährbouillon und als Zusatz zur Gerinnungshem− mung fast immer Natriumpolyanetholsulfonat ent− halten. Man entnimmt mit einer sterilen Spritze Abb. 8.22
Petechien bei Waterhouse−Friderichsen−Syndrom
oder einem Besteck, das über einen Schlauch mit der Kulturflasche verbunden ist, 2 x ca. 5–10 ml Ve− nenblut und injiziert bzw. saugt es in zwei Kultur−
xikose). Bei Auslandsanamnese sind u. a. eine Mala−
flaschen.
ria oder ein Typhus auszuschließen.
8.8.2 Keimspektrum und Klinik Keimspektrum y Vor allem Bakterien sind für die Entstehung einer Sepsis verantwortlich. Bei neutro− penischen oder anderweitig immunsupprimierten Patienten sind Fungämien, vor allem mit Candida− Pilzen, nicht selten.
Praxistipp: Abnahme nicht aus liegenden Venenkathe− tern wegen der Gefahr der von den Ansatz− stutzen ausgehenden bakteriellen Kontami− nationen! Die Bebrütung des Blutkulturflaschenpaares erfolgt unter aeroben und anaeroben Bedingungen für bis zu 10 Tage. Während dieser Zeit werden ggf.
Tabelle 8.14
systemabhängig Keimspektrum bei Sepsis
mikroskopische
und
kulturelle
Zwischenuntersuchungen durchgeführt und bei
Erreger
Häufigkeit (in Prozent)
Keimnachweis die jeweils relevanten Differenzie−
Grampositive Kokken (S. epidermidis .. S. aureus)
50–70 %
rungsschritte vorgenommen.
Gramnegative Stäbchen (E. coli u. a. Enterobacteriaceae, Pseudomonas)
20–40 %
Grampositive Stäbchen (Propioni−, Corynebacterium)
5%
Pilze/Hefen
3–5 %
lokalen Resistenzmuster berücksichtigt.
Anaerobier
2–3 %
Bei bekanntem Ausgangsherd ist vor allem seine
Gramnegative Kokken
,1 %
vollständige Sanierung anzustreben, die häufig in
8.8.4 Therapie Bis zum Vorliegen des Erregernachweises sollte eine kalkulierte Therapie begonnen werden, die das zu erwartende Keimspektrum umfasst und die
chirurgischen Maßnahmen besteht. Die antibioti− Klinik y Im Vordergrund der klinischen Symptome stehen Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Blutdruck−
sche Therapie soll stets in hoher Dosierung über nicht zu kurze Zeit hinweg durchgeführt werden. Die Wahl des Antibiotikums hängt von der nachge−
abfall und eventuell die Entwicklung einer Schock−
wiesenen Erregerart und deren Antibiogramm ab.
symptomatik.
Nach Möglichkeit sollen bakterizid wirkende Mittel verwendet werden.
8.8.3 Diagnostik
Staphylokokkensepsis:
Bei klinischen Hinweisen auf eine Sepsis sollte
Flucloxacillin. Bei Vorliegen eines Testergebnisses
man versuchen, die verursachenden Bakterien bzw.
mit Empfindlichkeit für Benzylpenicillin sollte Ben−
Pilze aus dem Blut zu isolieren. Zur Diagnostik
zylpenicillin gegeben werden. Als Kombinations−
Isoxazolylpenicilline,
z. B.
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274
Sepsis
8 Atemwege und Herz
partner kommt v. a. bei Endokarditis ein Aminogly− kosid infrage (meist Gentamicin). Bei Oxacillin− resistenten Stämmen (= MRSA) oder bei Penicillin− allergie kann ggf. Vancomycin oder Linezolid gege− ben werden. Enterokokkensepsis: Ampicillin oder Mezlocillin ggf.
MERKE
Neben S. aureus und Enterobacteriaceae ist der häufigste Erreger S. epidermidis. Er kann mit Hilfe einer extrazellulären Schleimmatrix (keine Kapsel) am Kunststoff adhärieren.
in Kombination mit einem Aminoglykosid. Bei Penicillinallergie oder Ampicillin−Resistenz kommt z. B. Vancomycin infrage. Allerdings kommen beson−
Bei einer Phlebitis handelt es sich um eine Gefäß−
ders in den USA schon häufig hoch−resistente
des peripheren venösen Katheters lokalisiert ist
Enterokokkenstämme vor, die auch auf Vancomycin nicht mehr ansprechen (VRE). Die Therapie ist dann
und durch eine schmerzhafte Rötung und Schwel− lung auffällt. Meistens besteht auch Fieber. Die
sehr problematisch; u. U. wirkt in diesen Fällen
Thrombophlebitis entwickelt sich auf dem Boden
Teicoplanin.
der Phlebitis: Durch die Entzündungsreaktion des
E. coli−Sepsis: Ursache ist meistens eine Cholangitis
Gefäßendothels kommt es lokal zur Initiierung der
oder eine Pyelonephritis. Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach
Blutgerinnungskaskade mit Thrombusentstehung.
dem Resistenzverhalten. Für die Initialtherapie
steigerten Sepsisrisiko einher (Endokarditisgefahr!).
kommen z. B. Cefotaxim plus Gentamicin oder die
Die Therapie bei S.−epidermidis−bedingter Phlebitis und Kathetersepsis besteht meistens darin, das be−
neuen Fluorchinolone in Frage. Pseudomonassepsis: Pseudomonas−wirksames b− Laktamantibiotikum, z. B. Piperacillin/BLI oder Cef−
entzündung, die meistens an der Einstichregion
Die Thrombophlebitis geht mit einem 20−fach ge−
fallene Kunststoffteil (ggf. inkl. Herzklappe) auszu− tauschen.
tazidim oder Carbapeneme. Neugeborenensepsis: meistens durch b−hämolysie− rende Streptokokken der Gruppe B (vgl. S. 334);
Tabelle 8.15
Therapie mit Penicillin G, Ampicillin oder Mezlocil−
Kathetersepsis
lin.
Begünstigende Faktoren
Bei septischen Prozessen ohne Erregernachweis
O PVC ist häufiger besiedelt als Polyäthylen, Polyurethan oder Teflon O Plastikspitzen sind häufiger betroffen als Metallspitzen O V.−jugularis−Katheter ist häufiger kontaminiert als Subcla− via− oder periphere Katheter O lange Katheter sind häufiger befallen als kurze O ZVK sind häufiger kontaminiert als periphere VK (hier steigt das Infektionsrisiko allerdings nach 48 h rapide an) O lange Liegedauer! O mangelnde Sorgfalt beim Legen und Pflegen des Kathe− ters
sollten ggf. die Reserveantibiotika (!) Imipenem oder Meropenem therapeutisch eingesetzt werden. Spezielle Therapieschemata gibt es für Patienten, die sich aufgrund einer Chemotherapie wegen ma− ligner Erkrankung in der Aplasie befinden.
8.8.5 Phlebitis, Thrombophlebitis und Kathe− tersepsis [I80] Venenkatheter
(VK),
Blasenkatheter,
Drainagen,
Herzklappen, Trachealtuben u. a. bestehen aus Kunststoffen. Diese können Eintrittspforte oder Streuherde für Bakterien und Pilze sein. VK−Infek− tionen sind teilweise bei mehr als 15 % der statio− nären Patienten zu finden. Klinische Konsequenzen können eine Phlebitis, Thrombophlebitis oder eine Kathetersepsis sein (Tab. 8.15).
8.8.6 Meningokokkeninfektion (vgl. S. 47) [A39]
Neisseria meningitidis (Meningokokken) ist Erreger einer Allgemeininfektion, die sich stets als Meningi− tis mit Bakteriämie manifestiert. Sie sind für ca. 20 % aller Meningitiden verantwortlich und lassen sich aufgrund der Antigenstruktur der Polysaccha− ridkapsel in mehr als 10 Serotypen einteilen. In Deutschland kommt in 75 % die Serogruppe B vor (Eselsbrücke: Deutsche Bahn; DB), während welt−
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8 Atemwege und Herz Sepsis weit vor allem die Kapseltypen A und C (weniger B, Y und W−135) vorherrschen.
275
MERKE
Ein noch unbekannter Faktor wird darüber hinaus für einen zytotoxischen Effekt gegen Flimmerepi− thelzellen verantwortlich gemacht.
Praxistipp Die Region südlich der Sahara gilt als wich− tiges Endemiegebiet (subsaharischer Menin− gitisgürtel) der Serogruppen A und C R In− dikation für Reiseimpfung!
Klinik Neisseria meningitidis zeichnet sich durch eine sehr hohe Kontagiosität aus und wird durch Tröpfchen− infektion übertragen. Man unterscheidet zwischen
Vor allem die Anwesenheit der Kapsel entscheidet
sporadischen (vor allem Typ B) und epidemischen Formen (Heime, Kasernen R vor allem Typ A und
darüber, ob es sich um virulente Meningokokken
C). Bei ca. 5–10 % der Bevölkerung persistiert der
handelt. Für den Verlauf einer Infektion entschei−
Erreger symptomlos im Nasen−Rachen−Raum.
dend sind sowohl zelluläre als auch sezernierte
Damit es zur Bakteriämie durch Meningokokken
Faktoren. Zelluläre Faktoren y
sen folgende beiden Bedingungen erfüllt sein:
Pathogenität und Virulenzfaktoren
und daraus resultierender Meningitis kommt, müs−
Wie alle gramnegativen Bakterien besitzen Me− ningokokken in ihrer Zellwand Liposaccharid− strukturen, die im Gegensatz zu gramnegativen Bakterien (LPS) bei den Kokken aus Lipooligo−
Der Nasopharynx ist mit virulenten, d. h. bekap− selten Meningokokken besiedelt. Der Patient besitzt keine gegen den entspre− chenden Kapseltyp spezifischen Antikörper. Ein
sacchariden (LOS) bestehen. Genau wie LPS hat
Risiko stellen daher auch der Komplement−
LOS eine pyrogene Wirkung auf den menschli−
oder/und Immunglobulinmangel, z. B. nach Plas−
chen Organismus, so dass eine systemische Me− ningokokkeninfektion in der Regel mit hohem
Die Meningitis beginnt schlagartig nach einer In−
Fieber einhergeht.
kubationszeit von meistens nur 1–3 Tagen (eben
Für die Adhäsion an die Epithelzellen des Naso−
noch kerngesund, jetzt tot!“) und ist durch Fieber, Reizbarkeit, Nackensteife und Kopfschmerzen ge−
pharynx verantwortlich sind eine Reihe von Pili
maspende, dar.
und Oberflächenadhäsine, wie z. B. Pilin, PilC, Opa und Opc von denen die drei erstgenannten
kennzeichnet.
Strukturen sich durch eine Antigenvariation aus−
ders oft nach einer unzureichend oder zu spät the−
zeichnen, so dass es während einer Infektion als Immunevasionsstrategie stets zur Bildung unter−
rapierten
schiedlich
Meningokokken−
können sich in Demenz und Psychosen manifestie−
Entscheidend für die Invasivität und damit für
ren. Bei ca. 30 % der Patienten tritt zusätzlich eine dis−
die Virulenz der Meningokokken ist jedoch die
seminierte intravasale Koagulation mit LOS−Schock
Anwesenheit der Polysaccharidkapsel. Sie ver−
auf: Das bakterielle Endotoxin schädigt in diesen
hindert u. a. die Phagozytose, nachdem der Erre− ger an das Nasopharynxepithel gebunden hat. Sezernierte Faktoren y Wie einige andere Erreger, die
Fällen das Gefäßendothel, sodass die Erythrozyten
ausgestatteter
stämme kommt.
Aufgrund intrakranieller Verklebungen, die beson− Meningokokken−Meningitis
beobachtet
werden, kann es zu Spätschäden kommen. Diese
in den Extravasalraum gelangen und petechiale Blutungen in die Haut hervorrufen (Abb. 8.22).
Schleimhaut−assoziierte Kolonisationen bzw. Infek− tionen hervorrufen, exprimieren Meningokokken
Praxistipp
eine IgA1−Protease, die entsprechende auf den
Diese Petechien lassen sich durch einen Glasspatel nicht wegdrücken.
Schleimhäuten lokalisierte Immunglobuline zer− stört. Zusammen mit der Antigenvariation der Oberflächenadhäsine verfügen Meningokokken so
Bei Versagen der Nebennieren durch Nekrose der
über ein effizientes System der Immunevasion.
Nebennierenrinde resultiert das Waterhouse−Fride−
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276
Sepsis
8 Atemwege und Herz
Abb. 8.23 Grampräparat von Meningokokkenliquor: intra− und extrazelluläre Lagerung der Bakterien
richsen−Syndrom. Es kann darüber hinaus zu Ne− krosen der Akren kommen.
Therapie und Prävention Ohne Therapie hat die Meningokokken−Meningitis
MERKE
eine Letalität von .50 %! Durch rechtzeitige adä−
Verdächtig auf Meningokokken−Meningitis: keine Vorerkrankung Petechien (Kapillarblutungen, enthalten Me− ningokokken) fulminanter Verlauf Waterhouse−Friderichsen−Syndrom (Nekrose der Nebennierenrinde).
Diagnostik Ein Rachenabstrich hat keinen Sinn für die Akut− diagnose der Meningokokkenmeningitis oder −sep− sis! Stattdessen sollte Liquor und Blut untersucht werden. Das Material muss aufgrund der hohen Umweltempfindlichkeit des Erregers schnellstens ungekühlt in das Labor gebracht werden. Die Labo−
quate Therapie kann sie auf ,1 % reduziert werden. Therapie der Wahl bei Meningokokkennachweis ist Penicillin G, da bisher Penicillinasen nur sehr selten von Meningokokken gebildet werden. MERKE
Da eine schnell einsetzende Therapie lebensret− tend sein kann und darüber hinaus insbesondere bei Meningokokkenmeningitis die Entstehung intrakranieller Verklebungen zu verhindern hilft, sollte bei fehlendem Keimnachweis und in Ab− hängigkeit von der Anamnese (abrupter Beginn!) eine kalkulierte Therapie mit einem Cephalospo− rin der 3. Generation begonnen werden.
ratoriumsdiagnostik besteht aus einer Liquorsofort− diagnostik
(Mikroskopie
und
Antigennachweis
Für Kontaktpersonen muss eine Chemoprophylaxe
durch Agglutationsschnellteste) und der Kultur.
mit Rifampicin über 2–3 Tage (Kinder) oder Cipro−
Mikroskopisch handelt es sich bei Meningokokken
floxacin als Einmaldosis (Erwachsene) durchgeführt
um semmelförmig angeordnete, gramnegative Dip− lokokken, die im Patientenmaterial intra− und extrazellular vorliegen (Abb. 8.23). Meningokokken
werden. Eine Impfung gegen das Kapsel−Polysaccharid exis−
sind anspruchsvolle Keime, die Kochblutagar oder
tiert nur für die Serogruppen A und C, nicht aber gegen die in Deutschland besonders oft vorkom−
Spezialmedien benötigen. Bei Nachweis verdächti−
mende Serogruppe B, weil Letztere nur über eine
ger und Oxidase−positiver (!) Kolonien wird mit
sehr geringe Immunogenität verfügt. Trotzdem
Hilfe der biochemischen Differenzierung (Bunte
empfiehlt die STIKO die Impfung gegen Meningo−
Reihe) die Neisserien−Spezies bestimmt (s. S. 84).
kokken der Serogruppe C für alle Kinder im 2. Le− bensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Gemäß IfSG sind die Erkrankung und der Erreger− nachweis aus normalerweise sterilen Materialien (Blut, Liquor u. a.) meldepflichtig. Anzahl der ge− meldeten Fälle 2005: 626 R0,8/100 000; 2004: 600 R0,7/100 000.
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Kapitel
9
Infektionen von Haut, Weichteilen und Skelett 9.1
Infektionen der Haut und der Unter− haut 279
9.2
Tiefere Hautinfektionen mit Beteiligung des Weichgewebes und der Muskula− tur 284
9.3
Virusinfektionen, die durch Haut− und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind 289
9.4
Infektionen von Weichteilen, Knorpel und Knochen 300
9.5
Infektiöse Arthropathien 301
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278
Klinischer Fall
Streptococcus pyogenes
Blutkulturen weisen den Weg In der Notaufnahme der Uniklinik fragt Dr. Ute K.: Ha− ben Sie sich in letzter Zeit eine Beinverletzung zugezo− gen?“ Gregor denkt scharf nach: Nein. Ich hatte nur Risse zwischen den Fußzehen. Sie heilten vor etwa einer Woche ab“, erinnert er sich. Die Assistenzärztin nimmt Blut und Blutkulturen ab. Verdacht auf Phlegmone“, schreibt sie auf den Aufnahmebogen. Gregors Blutwerte zeigen eindeutige Entzündungszeichen: Die Leukozyten und das C−reaktive Protein sind deutlich erhöht. Weiter− hin besteht mit 39,5 8C hohes Fieber. Die Ärztin ordnet eine intravenöse Therapie mit einem Cephalosporin so− wie Flüssigkeitssubstitution und fiebersenkende Medika−
Rhagaden im Zehenzwischenraum
Als der Chirurg Theodor Billroth 1894 in das Mikroskop− okular blickte, um den Wundeiter eines Patienten zu un− tersuchen, sah er erstmals kugelrunde bis eiförmige Bak− terien, die in geschlängelten Reihen dicht nebeneinander angeordnet waren. Bei dem Bild fühlte sich Billroth an eine Halskette erinnert. Er gab den neu entdeckten Bak− terien den Namen Streptokokken“, was aus dem grie− chischen kommt und gewundene Körner“ heißt. Die Gruppe der Streptokokken gibt ein buntes Bild ab: Sie kommen physiologisch als Bestandteile der Hautflora vor, können aber auch pathogen sein, etwa wie Streptococcus pyogenes, der zum Beispiel den Scharlach oder die Phleg− mone hervorrufen kann.
Fieber und Schüttelfrost Als Gregor M. seine 4−jährige Tochter vom Kindergarten abholt, fühlt er sich krank wie noch nie. Beim Aussteigen aus dem Auto wird ihm schwindlig, in der Oberbauchge− gend verspürt er ein flaues Gefühl. Es scheint ihm, als würde sein Herz rasen. Er schwitzt. Sie sehen aber bleich aus, bekommt er von der Kindergärtnerin zu
mente an und verlegt den Patienten auf Normalstation. Der Zustand von Gregor verschlechtert sich zunehmend. 24 Stunden nach Aufnahme sieht man auf der inzwi− schen tiefrot gewordenen Haut des Unterschenkels offe− ne Stellen. Manche von ihnen sind schwarz. Die Herz− so− wie Atemfrequenz des Patienten bleiben instabil. Hin und wieder antwortet Gregor im Rahmen einer Bewusst− seinstörung nicht adäquat auf Fragen. Sowohl die Leuko− zyten als auch das CRP schießen in die Höhe. Das Ergeb− nis der Blutkulturen lautet: grampositive Kokken“.
Wechsel der Antibiose Aufgrund der Verdachtsdiagnose septischer Schock bei nekrotisierender Fasciitis“ stellt der zu Rate gezogene In− fektiologe die Antibiose auf Penicillin und Clindamycin um. Mittlerweile wurde auch der Keim in der Blutkultur genau charakterisiert: Es ist Streptococcus pyogenes, M−Typ 1, der mit dem erythrogenen Toxin Superantigen SpeA ausgestattet ist. Der Wechsel der Antibiose und die er− folgte operative Sanierung scheint die richtige Therapie zu sein: Nach zwei Tagen fallen die Entzündungsparame− ter. Dem Patienten geht es zunehmend besser.
Janina das Jäckchen anzuziehen. Ja, mir geht es heute
Ansteckungsquelle: Rhagaden zwischen den Zehen
nicht gut“, antwortet er. Schon am Morgen erwachte
Als Gregor vier Wochen nach Aufnahme die Klinik
Gregor mit Kopfschmerzen, bei der Arbeit war ihm ab−
verlässt, ist sein Bein vollständig abgeheilt. Er fühlt sich
wechselnd heiß und kalt, und allgemein fühlte er sich
wieder so gut, dass er gleich am Wochenende mit sei−
sehr schwach. Als sich Gregor am Abend zum Schlafen−
nen Töchtern einen Ausflug ans Meer machen möchte.
gehen umzieht, fällt ihm eine große Rötung am rechten
Die Ärzte der Uniklinik wollen allerdings unbedingt er−
Unterschenkel auf. Am nächsten Morgen ist alles noch
fahren, woher Gregors Infektion stammte. Dr. Ute K.
schlimmer. Der Unterschenkel ist rot, überwärmt und
bohrt noch einmal nach: Waren Ihre Kinder vielleicht in
geschwollen. Er schmerzt unerträglich. Gregor fühlt sich
letzter Zeit krank?“ Gregor nickt: Ja, drei Wochen bevor
noch schwächer als am vorherigen Tag. Kurz entschlos−
ich in die Klinik kam hatten sie beide Scharlach.“ Ver−
sen fährt der 34−Jährige anstatt zur Arbeit mit dem Taxi
mutlich hat sich Gregor M. über die Rhagaden zwischen
zum Hausarzt. In der Praxis wird ein Blutdruck von 100/
den Fußzehen bei seinen Kindern mit Streptokokken an−
50 mmHg, eine Herzfrequenz von 102/min und die Tem−
gesteckt.
hören, als er unbeholfen versucht, seiner kleinen Tochter
peratur von 39,3 8C gemessen. Der Hausarzt überweist ihn ins Krankenhaus.
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9 Haut, Weichteile und Skelett
9
Infektionen der Haut und der Unterhaut
279
Infektionen von Haut, Weichteilen und Skelett
9.1 Infektionen der Haut und der Unterhaut [L00–L08] Key Point Zur normalen transienten Hautflora gehören vor allem Staphylococcus aureus und Strepto− coccus pyogenes, die deshalb auch die häufig− sten bakteriellen Erreger einer Hautinfektion sind. Die viral bedingten Exantheme sind oft Ausdruck typischer Kinderkrankheiten, wie z. B. Masern, Röteln, Varizellen, Exanthema subitum und Ringelröteln. Abb. 9.2
Aufbau der Haut
Die Haut lässt sich grob in Epidermis, Dermis (Co− rium) und Unterhaut (subkutanes Gewebe) eintei− len (Abb. 9.2). Als Exanthem wird ein generalisierter Hautaus−
Es wird zwischen der eigentlichen Infektion der Haut und der Beteiligung der Haut im Rahmen sys−
schlag bezeichnet, dessen Einzeleffloreszenzen ma−
temischer Infektionen unterschieden.
kulös (fleckförmig), papulös (knotig), vesikulös
Die häufigsten bakteriellen Erreger einer Hautinfek−
(bläschenförmig) oder ulzerös (geschwürig) sein können. Effloreszenzen an den Schleimhäuten wer−
tion sind S. aureus, S. pyogenes, Borrelien (Erythema migrans) und Treponemen (Lues). Darüber hinaus
den als Enanthem bezeichnet.
sind Dermatomykosen durch Candida und Derma−
Abb. 9.1
Infektionen von Haut, Weichteilen und Skelett
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280
Infektionen der Haut und der Unterhaut
9 Haut, Weichteile und Skelett
tophyten möglich, bei den Parasiten spielen vor al−
und kommt vor allem bei kleineren Kindern und
lem Leishmanien und Arthropoden, wie z. B. die Krätzemilbe (Scabies) eine Rolle. Die viral beding−
Säuglingen (Pemphigus neonatorum) vor. Sie be− ruht auf einer meist extrakutanen Infektion mit ei−
ten Exantheme sind oft Ausdruck typischer Kinder−
nem Exfoliatintoxin−produzierenden S. aureus. Die−
krankheiten.
ses Toxin gelangt hämatogen zur Haut und bewirkt
Man unterscheidet je nach Befallsort verschiedene
hier eine Epidermolyse mit Spaltbildung zwischen
primäre bakterielle Infektionen der Haut:
dem Stratum spinosum und dem Stratum granulo−
Impetigo: Befall der Epidermis Follikulitis: Infektion des oberflächlichen Haar−
sum (DD zum toxischen Lyell−Syndrom, z. B. bei Arzneimittelallergie: subepidermale Hautablösung
balges
mit Nekrose der gesamten Epidermis).
Furunkel: Abszessbildung des Haarbalgs bis in die Subkutis
Zunächst entwickeln die betroffenen Kinder begin−
Karbunkel: Einbeziehung benachbarter Haarbäl−
innerhalb von 1–2 Tagen in Blasen übergehen.
ge
Diese rupturieren, sodass die Haut sich in großen
Erysipel: Befall dermaler Lymphgefäße
Arealen ablöst. Oft tritt die Erkrankung im An−
Phlegmone: Einbeziehung von subkutanem Fett− gewebe
schluss an eine bullöse Impetigo, eine Otitis media oder Pharyngitis auf.
nend im Gesicht unscharf begrenzte Erytheme, die
Auch durch die Einwirkung mikrobiell−toxischer Faktoren können Hauterkrankungen ausgelöst wer−
MERKE
den:
Die Schleimhäute sind – im Gegensatz zum Lyell− Syndrom – nicht betroffen.
Staphylococcal scaled skin syndrome (SSSS): Ex− foliatintoxine von Staphylococcus aureus (s. S. 36) Scharlach: erythrogene Toxine von Streptococcus pyogenes (s. S. 233) Waterhouse−Friderichsen−Syndrom:
Lipooligo−
saccharide von Meningokokken (s. S. 276). EXKURS
Die mikrobiologische Diagnostik beruht auf dem kulturellen Erregernachweis. Therapeutisch stellt Flucloxacillin das Antibiotikum der ersten Wahl dar. Darüber hinaus sind eine Vo− lumen− und Elektrolytsubstitution angezeigt.
Exanthematöse Kinderkrankheiten
9.1.2 Impetigo
Im 17. Jahrhundert begannen Ärzte damit, exanthe−
Die Impetigo (syn. Eiterflechte) ist eine typische
matöse Kinderkrankheiten voneinander abzugrenzen
Pyodermie, d. h. eine durch Eitererreger bedingte
und einfach durchzunummerieren, weil zu diesem
Hauterkrankung (Streptokokken und/oder Staphy−
Zeitpunkt eine mikrobielle Ursache ja noch nicht
lokokken). Charakteristisch ist eine Infektion der
bekannt war. Diese Bezeichnungen werden z. T. auch
obersten Epidermisschichten, die zu einem meist
heute noch benutzt: – 1. Krankheit = Masern (s. S. 294) – 2. Krankheit = Scharlach (s. S. 233)
großflächigen, leicht juckenden Hautausschlag führt. Dieser ist zunächst bläschenförmig und pus−
– 3. Krankheit = Röteln (s. S. 296)
sten auf.
– (4. Krankheit = Röteln−Unterform)
Die Erkrankung ist sehr ansteckend und tritt vor−
– 5. Krankheit = Ringelröteln (s. S. 299)
wiegend im Kindesalter auf.
– 6. Krankheit = Exanthema subitum (s. S. 298).
Prädisponierende Faktoren sind schlechte Hygiene−
9.1.1 Staphylococcal scalded skin syndrome (vgl. S. 36)
[L00]
Das Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS, syn. staphylogenes Lyell−Syndrom) ist eine schwe−
[L01]
tulös und weist dann zahlreiche honigfarbene Kru−
bedingungen und oft ein vorbestehendes atopi− sches Ekzem. Die dadurch bedingten Mikrotrauma− ta der Haut stellen eine ideale Eintrittspforte für die transient auf der Haut vorhandenen Keime S. pyogenes sowie S. aureus dar.
re, lebensbedrohliche, blasige Erkrankung der Haut
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Infektionen der Haut und der Unterhaut
281
Man unterscheidet eine großblasige von einer kleinblasigen Form. Haupterreger der großblasigen, bullösen Impetigo ist S. aureus; die eher kleinblasi−
Praxistipp
Das Kratzen durch den Patienten führt zu einer
Gefürchtete Komplikation bei einer Infek− tion im Nasolabialbereich ist die Ausbrei− tung der Infektion in die Vena angularis mit nachfolgender septischer Thrombose des Sinus cavernus.
schnellen Ausbreitung der Erreger und erklärt die Großflächigkeit der betroffenen Hautpartien.
Ein Abszess ist eine Eiteransammlung in einer
ge Impetigo contagiosa wird zwar meistens von S. pyogenes verursacht, ist aber oft mit S. aureus su− perinfiziert.
Als Komplikation kann eine postinfektiöse Glome−
nicht präformierten Höhle (Abb. 9.3). Die Abszess−
rulonephritis auftreten.
wand wird vor allem durch bakterielle Produkte
Diagnostisch wird der direkte Erregernachweis
von Staphylococcus aureus (Plasmakoagulase und
durch Kultur angestrebt. Dazu wird Eiter oder ein
Clumpingfaktor) aufgebaut, der auch der häufigste
entsprechender Abstrich einer eitrigen Hautstelle
Abszesserreger ist. Dies trifft insbesondere bei Abs−
entnommen.
zessen der Haut zu, wo S. aureus ja Mitglied der
Bei der Impetigo contagiosa ist serologisch meis− tens die Streptokokken−spezifische ADNase erhöht.
transienten Flora ist und so leicht durch kleinste Mikrotraumen oder durch Einwanderung entlang
In Abhängigkeit von Erreger und Antibiogramm
des Haarschafts in die Tiefe der Haut vordringen
sind meistens Penicillin, Flucloxacillin oder Makro−
kann. Vor allem bei Wundabszessen müssen als
lide wirksam. Topisch kann bei der großblasigen Form außerdem Fusidinsäure− oder Gentamicin−
potenzielle Erreger neben S. aureus grundsätzlich
Salbe angewandt werden.
werden, die als residente Hautflora von außen in
auch Anaerobier (z. B. Bacteroides) einkalkuliert die Wunde gelangen können.
9.1.3 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel [L02]
Nach kulturellem Erregernachweis aus Eitermateri− al besteht die Therapie des Abszesses oder Furun−
Die häufig vorkommende Follikulitis ist eine Infek−
kels in der Stichinzision zur Eiterentleerung, falls
tion des oberen Bereichs eines Haarfollikels, die
eine spontane Drainage nicht erfolgt. Ausgedehnte−
durch eine hellgelbe Pustel mit einem zentralen
re Befunde sowie das Karbunkel machen eine kom−
Haar charakterisiert ist und fast immer durch S. au− reus bedingt ist.
binierte chirurgische Vorgehensweise plus systemi− scher Antibiose mit Flucloxacillin, Makroliden oder
Auch beim Furunkel und Karbunkel steht S. aureus
Clindamycin erforderlich.
als Erreger im Vordergrund. Als Furunkel wird die abszedierende und nekrotisierende Entzündung
9.1.4 Erysipel
des gesamten Haarfollikels einschließlich des um−
Das Erysipel (syn. Wundrose) ist eine intradermale
gebenden Gewebes bezeichnet. Aufgrund der Ne−
Infektion der oberen Dermis mit scharfer Begren−
[A46]
krotisierung kommt es zum irreversiblen Haarver− lust.
Meistens
sind
auch
die
regionalen
Lymphknoten am Entzündungsprozess beteiligt. Beim Karbunkel sind mehrere Haarfollikel betrof− fen, und zusätzlich ist auch das subkutane Fettge− webe in den Entzündungsprozess eingeschlossen. Ausgedehnte Infektionen sind meistens von Fieber begleitet.
Abb. 9.3
Spontan rupturierender Abszess mit Eiter
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Infektionen der Haut und der Unterhaut
9 Haut, Weichteile und Skelett
Abb. 9.4 Erysipel: flächenhaftes, leuchtend rotes Erythem (mit freundlicher Genehmigung von Dr. W. Boes, Duder− stadt)
Abb. 9.5 Phlegmone: livide, teigige, unscharf begrenzte Hautschwellung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. W. Boes, Duderstadt)
zung (Abb. 9.4). Fast immer ist Streptococcus pyoge−
FALLBEISPIEL
nes der Erreger, selten auch b−hämolysierende
Bei einer 78−jährigen, pflegebedürftigen Frau fällt dem
Streptokokken der Gruppe C oder G, sowie Staphylo−
ambulanten Pflegedienst eine gerötete Stelle des
coccus aureus.
rechten Unterschenkels auf. Der herbeigerufene Hau−
Als Eintrittspforte dienen oft kleine Mikrotraumen,
sarzt veranlasst wegen des reduzierten Allgemeinzu−
Rhagaden oder ekzematös veränderte Hautpartien.
stands (Gewichtsverlust, Dyspnoe, Müdigkeit) und hohem Fieber (39,38C) eine Krankenhauseinweisung.
Innerhalb kurzer Zeit bildet sich dann ein flächen− haftes, leuchtend rotes Erythem aus. Das Erysipel kann sich sehr schnell peripher über das Lymph− gefäßsystem weiter ausbreiten und typische zun−
Bei Aufnahme imponiert der Lokalbefund der Haut als
genförmige
regionalen
Sakralregion ist darüber hinaus ein beginnender
Lymphknoten können ebenfalls beteiligt sein. Die
Dekubitus nachweisbar. Laborchemisch fällt eine Anä− mie (Hämoglobin 9,7 g/dl, Hämatokrit 27 %) sowie
Ausläufer
bilden.
Die
Haut ist überwärmt und aufgrund der starken Ent− zündungsreaktion geschwollen, sodass die Hautpo−
scharf begrenzte, überwärmte und rote Effloreszenz; ein Druckschmerz ist nicht nachweisbar. In der
ren hervortreten.
erhöhte Entzündungsparameter (CRP 17,0 mg/dl, Leu− kozyten 20,9/nl) auf. Eine Kultur von einem oberfläch−
Der Patient hat in der Regel hohes Fieber, das eventuell von Schüttelfrost begleitet wird. Gefürch−
lich abgenommenen Hautabstrich im Bereich der geröteten Stelle ergibt lediglich den Nachweis der
tete Komplikation ist die postinfektiöse Glomerulo−
Hautflora (S. epidermidis und Corynebacterium spp.).
nephritis, bei 5 % der Patienten wird außerdem eine Bakteriämie beobachtet.
Der Verdacht auf ein Erysipel wird erst serologisch
Da es sich um eine intradermale Infektion ohne Be−
gem ASL (200 IE) bestätigt. Nach Therapie mit
teiligung der Epidermis handelt, ist der Versuch des kulturellen Erregernachweises durch oberfläch−
Penicillin G kommt es innerhalb weniger Tage zur deutlichen Besserung. Der beginnende Dekubitus wird
liche Hautabstriche nicht zielführend. Stattdessen ist die Erhöhung der Anti−Streptokok−
durch adäquate Lagerungstechniken behandelt.
durch eine erhöhte ADNase (1 200 IE) bei grenzwerti−
ken−DNAse (ADNase−Titer) im Serum diagnostisch gut verwertbar. Penicillin oder Makrolide (bei Peni− cillinallergie) werden zur Therapie eingesetzt.
9.1.5 Phlegmone
[L03]
Die Phlegmone (syn. Zellulitis) ist eine schwere, MERKE
abszedierende Infektion mit diffuser Ausbreitungs−
Da die Epidermis nicht infiziert ist, sind oberfläch− liche Hautabstriche nicht hilfreich.
tendenz, wobei die Infektion nicht auf die Dermis begrenzt bleibt, sondern auf das subkutane Gewe− be übergeht (Abb. 9.5). Klinisch ist eine livide, teigi−
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Infektionen der Haut und der Unterhaut
283
ge, unscharf begrenzte Hautschwellung auffallend, oft mit Beteiligung der regionalen Lymphknoten. Die Phlegmone ist meist Folge einer Infektion mit Streptococcus pyogenes. Darüber hinaus können u. a. S. aureus, S. pneumoniae und Enterobacteriaceae Auslöser sein. Bei der durch S. pyogenes verursach− ten Phlegmone ist die serologische Diagnostik durch ADNase−Titerbestimmung der Kultur überle− gen. Penicillin ist Therapie der Wahl, ansonsten richtet sich die Therapie nach dem vermeintlichen Erreger.
9.1.6 Erythrasma
[L08.1]
Das Erythrasma ist eine oberflächliche Dermatitis, die bei starker lokaler Feuchtigkeit von dem Haut− kommensalen Corynebacterium minutissimum ver− ursacht wird. Diese Infektion imponiert als ein scharf begrenztes Erythem mit diskreter Schup− pung, eventuell besteht ein leichter Juckreiz. Speziell in den Hautfalten wird die Haut aufge− weicht und wund gerieben, und es kommt zur Ver− mehrung von C. minutisssimum im Stratum cor− neum. Hier sind die Herde dann auch besonders
Abb. 9.6
Candida−Mykose
9.1.7 Windeldermatitis
häufig zu finden. Übergewicht, starke Schweißpro− duktion und enge Kleidung begünstigen die Infek−
Die Windeldermatitis entsteht, wenn bei Kleinkin−
tion.
dern nach Einnässung die Windel zu selten ge−
Die Porphyrinproduktion von C. minutissimum wird
wechselt wird und die Haut am Gesäß, den Genita−
diagnostisch genutzt, da die Bestrahlung des Ery−
lien und am Oberschenkel durch den Wärmestau
thems mit UV−A−Licht (Wood−Licht) zur roten Fluo− reszenz führt. Die Anwendung von Cremes ohne
und Alkalischädigung (Urin) mazeriert wird. Die Folge ist meistens eine Infektion, an der vor allem
Wirkstoffe kann durch ihren austrocknenden Effekt
Candida, aber u. U. auch S. aureus oder S. pyogenes
bereits eine therapeutische Hilfe darstellen.
beteiligt sind. Dadurch erscheinen Erosionen auf
[L22]
geröteter Haut (Abb. 9.6). Bereits ein regelmäßiger
Abb. 9.7
Pathogenese der Akne
Abb. 9.8 Akne mit zahlreichen Komedonen (aus Sterry, Paus: Checkliste Dermatologie)
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Tiefere Hautinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
Tabelle 9.1
Einteilung Dekubitus Stadium
Klinik
1. Grades
nicht wegdrückbare Rötung bei intakter Haut
2. Grades
Teilverlust der Haut; Epidermis bis hin zu Antei− len des Koriums sind geschädigt.
3. Grades
Verlust aller Hautschichten einschließlich Schädi− gung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf, aber nicht unter, die darunterliegen− de Faszie reichen kann.
4. Grades
Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Struktu− ren wie Sehnen oder Gelenkkapseln.
zuwendender Vitamin−A−Säure plus systemischer Minocyclin−Gabe.
9.2 Tiefere Hautinfektionen mit Beteiligung des Weichgewebes und der Muskulatur Key Point
Abb. 9.9
Besonders bettlägrige Menschen sind von tie− feren Hautinfektionen mit Beteiligung des Weichteilgewebes betroffen.
Ulcus cruris bei einer AIDS−Patientin
9.2.1 Dekubitalgeschwür Windelwechsel kann die Symptome signifikant re− duzieren.
[L89]
Dekubitalulzera sind Druckgeschwüre, die im Rah− men einer lokalen Durchblutungsstörung aufgrund eines lang andauernden Drucks entstehen, z. B. bei
9.1.8 Akne vulgaris
(vgl. S. 73)
Die Akne vulgaris ist eine multifaktorielle Erkran−
längerem Liegen auf einer Stelle. Aus diesem Grund sind davon vor allem alte oder pflegebedürftige
kung jener Hautareale, die viele Talgdrüsen aufwei−
Menschen betroffen. Realistische Schätzungen ge−
sen. Sie ist durch Bildung von Komedonen (Mites−
hen davon aus, dass jeder zehnte Bewohner eines
sern) gekennzeichnet, zusätzlich treten Papeln,
Pflegeheims entsprechende Wundgeschwüre auf−
[L70]
Pusteln und Knoten auf.
weist. Die Einteilung ist in Tab. 9.1 aufgeführt.
Die Komedonen kommen einerseits durch ver−
Durch regelmäßiges Wechseln der Liegeposition so−
mehrte Talgproduktion durch Androgenwirkung in der Pubertät und andererseits durch die Lipase−Ak− tivität der zur normalen Hautflora gehörenden Pro−
wie Abpolsterung besonders gefährdeter Stellen kann die Entstehung eines Ulkus oft sehr effektiv verhindert werden. Bevorzugte Lokalisation sind
pionibacterium acnes zustande (Abb. 9.7). Die aus
Körperstellen, an denen die Haut dicht über dem
dem Talg freigesetzten Fettsäuren induzieren eine
Knochen liegt (Ferse, Dornfortsätze der Wirbelsäu−
perifollikuläre
le, Kreuzbein).
Entzündungsreaktion
u. a.
durch
Komplementaktivierung, was zur Abflussbehinde−
Häufig kommt es zur Infektion eines Dekubitalge−
rung des Talgs und damit zur Bildung der Komedo−
schwürs. Wie bei allen Wundinfektionen muss da−
nen führt (Abb. 9.8). Die Therapie ist komplex und
bei grundsätzlich mit Staphylococcus aureus und
besteht u. a. aus der Kombination von topisch an−
Anaerobiern (Bacteroides) gerechnet werden. Bei
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Tiefere Hautinfektionen
285
In über 90 % der Fälle handelt es sich um Actino− myces israelii, außerdem sind A. naeslundii, A. visco− sus und A. odontolyticus relevant. Sie gehören zur residenten oder transienten Flora des menschlichen Körpers. 98 % aller Aktinomykosen manifestieren sich im Zervikofazialbereich, was auf die besonders dichte Anaerobierbesiedlung der Mundhöhle und die An− fälligkeit dieser Region für Verletzungen zurückzu− führen ist. Andere Lokalisationen sind möglich. Die zervikofaziale Aktinomykose tritt besonders bei jüngeren Erwachsenen auf (Abb. 9.10); Männer er− kranken dreimal häufiger als Frauen. Abb. 9.10 Aktinomykose: brettharte, wenig schmerzhafte, livide verfärbte Induration (Pfeil) im Zervikofazialbereich
Pathogenese
Diabetikern ist häufig Streptococcus agalactiae die
Kennzeichen der Erkrankung ist, dass die Aktino− myzeten nie in Reinkultur aus dem Entzündungs−
Ursache für eine Infektion. Ein Geschwür in Anal−
prozess isoliert werden, sondern dass es sich stets
nähe wird meistens durch Bakterien der Darmflora
um eine Mischinfektion handelt. Dabei kommt den
(Enterokokken, Enterobacteriaceae und Anaerobier) infiziert. Bei Patienten, bei denen ein eventuell an−
Aktinomyzeten offenbar die Rolle eines Leitkei− mes“ zu, der für die typische Symptomatik, den
gelegter Wundverband zu selten gewechselt wird
Verlauf und die Prognose der Erkrankung verant−
und dadurch lokal Feuchtigkeit besteht, kommt
wortlich ist. Die Begleitflora kann aus weiteren An−
Pseudomonas aeruginosa in Betracht (Abb. 9.9). Der Erregernachweis wird kulturell gestellt. Die
aerobiern wie z. B. dem typischen Begleiter A. acti− nomycetemcomitans, Peptococcaceae, Bacteroides−
Therapie sollte in erster Linie in der Sanierung des
Arten, Fusobakterien u. a. oder auch aus fakultativ
Dekubitalulkus durch Wunddebridement und der
anaerob wachsenden Bakterien (Staphylokokken,
Verhinderung neuer Druckgeschwüre durch adä−
Streptokokken, Enterobacteriaceae u. a.) bestehen.
quate Lagerung des Patienten (z. B. Luftkissenbet− ten) bestehen. In Abhängigkeit vom Erregerspekt−
Vermutlich bahnt die Begleitflora die Infektion, in− dem sie ein reduziertes Milieu schafft, das den an−
rum und der Ausdehnung des Infektionsbefundes
aeroben Aktinomyzeten erst die Etablierung im Ge−
ist in der Regel zusätzlich eine systemische Anti− biose angezeigt.
webe ermöglicht. Dabei verstärkt die Begleitflora durch ihre Enzyme und Toxine die relativ geringe Invasionskraft der Aktinomyzeten. Von den eher anekdotisch anmutenden Fällen einer
9.2.2 Aktinomykose
[A42]
(vgl. S. 51)
exogenen Infektion durch Menschenbiss abgesehen,
Actinomyceten sind grampositive, nicht sporenbil−
entsteht die Aktinomykose daher fast immer endo−
dende, mikroaerophile bis anaerobe Stäbchenbak−
gen. Zum Eindringen ins Gewebe benötigen die Ak−
terien und Auslöser der Aktinomykose, einer spezi−
tinomyzeten ein negatives Redoxpotenzial, das in normal durchbluteten Bereichen nicht vorliegt. Es kann aber an eingedrungenen Fremdkörpern (z. B.
fischen Anaerobierinfektion. MERKE
Getreidegrannen,
Spezifische unterscheiden sich von unspezifischen Infektionen dadurch, dass hier regelmäßig ganz bestimmte Mikroorganismen nachweisbar sind und sich bei diesen Erkrankungen auch ein histo− logisch typisches Bild finden lässt.
oder bei Gewebsquetschung/−zertrümmerung (Un−
Fischgräten,
Knochensplitter)
fallfolge) durch die gestörte Blutzirkulation entste− hen und wird durch die Begleitflora mitbedingt.
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286
Tiefere Hautinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
Abb. 9.11 Eiter mit Drusen: gelbliche oder rötlich−braune, harte Körnchen, die sich schwer zerreiben lassen. Sie be− stehen aus Myzelkolonien der Aktinomyzeten und ihrer Be− gleitbakterien und sind von einem Leukozytenwall umgeben.
Klinik Das klinische Vollbild der Aktinomykose ist durch brettharte, wenig schmerzhafte, livide verfärbte In− durationen vor allem im Zervikofazialbereich cha− rakterisiert. Komplizierend kommen in der Regel
Abb. 9.12 Grampräparat von Actinomyces israelii: Nester von grampositiven, gewellten und verzweigten Stäbchen
die Ausbildung eines vielkammerigen, eitergefüll− ten Höhlensystems, das sich über multiple Fisteln oft nach außen selbst drainiert, zentrale Vernar− bung bei peripher fortschreitender Infiltration und
Eine Verdachtsdiagnose kann bereits geäußert wer−
eine ausgesprochene Rezidivneigung hinzu. Bei Einbruch der Erreger in das Blutsystem drohen
den, wenn im Eiter makroskopisch schon sichtbar,
lebensgefährliche hämatogene Metastasierungen
(Abb. 9.11).
ca.
1–2 mm
große
Drusen
vorhanden
sind
vor allem in das ZNS, in dem optimale Bedingun− gen für anaerobe Keime herrschen: Die Folge kann
Praxistipp
ein Hirnabszess sein.
Diagnostik Als Untersuchungsmaterial dienen Eiter, Fistelsek− ret oder exzidiertes Granulationsgewebe. Eine Kon− tamination mit der Schleimhautflora muss unbe− dingt vermieden werden. Um eine Schädigung durch Oxidationsvorgänge
zu
Drusen kommen nur in ca. 30 % der Fälle vor, und es gibt außerdem auch bei ande− ren Erkrankungen Körnchen im Eiter, die zu Verwechslungen führen können. Man muss deshalb die drusenverdächtigen Partikel mikroskopisch weiter untersuchen.
vermeiden, sind
möglichst große Probenvolumina zu gewinnen
Die Drusen werden weiter untersucht, indem man
und/oder ein Sauerstoff−reduzierendes Transport−
sie auf einem Objektträger mit einem Tropfen
medium zu verwenden.
1 %iger Methylenblau−Lösung versetzt und mit ei− nem Deckglas andrückt. Dann sieht man bei
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Tiefere Hautinfektionen
287
Therapie Nur selten gelingt die Ausheilung allein durch ope− rative Eröffnung und Ausräumung der Abszesse, es kommt in der Regel zu Rezidiven. Grundlage der Therapie ist die Gabe von Antibiotika, die aber meist durch chirurgische Maßnahmen unterstützt werden muss. Die Auswahl des Präparates richtet sich nicht nur nach der Empfindlichkeit der Aktino− myzeten, sondern muss auch die Begleitbakterien berücksichtigen. Penicillin ist nicht Mittel der Wahl, da zwar die Aktinomyzeten, nicht aber die Begleitkeime wie z. B. Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans oder Bacteroides−Arten er− fasst würden. Zuverlässiger wirken Aminopenicil− Abb. 9.13 Grampräparat von Clostridium perfringens: Typisch ist die Mischinfektion mit plumpen grampositiven Stäbchen, die im Gewebe oft keine Sporen aufweisen (In die− ser Abbildung ist ausnahmsweise eine Monoinfektion zu se− hen).
nation mit Clavulansäure oder Sulbactam, da damit
schwacher Vergrößerung ein blumenkohlartiges
Mezlocillin, Cefoxitin oder Tetrazykline in Kombi−
Gebilde mit radiärer Fadenstruktur, das sich im
nation mit Clindamycin oder Metronidazol infrage.
line (Ampicillin, Amoxicillin) am besten in Kombi− dann auch die Begleitkeime (auch Bacteroides fragi− lis) erfasst werden. Als Alternative kommen auch
Zentrum nicht anfärbt. Zerreibt man die Druse zwischen zwei Objektträgern und färbt dann nach Gram, sieht man Nester von grampositiven, gewell−
Praxistipp
ten und verzweigten Stäbchen (Abb. 9.12). In der modifizierten Ziehl−Neelsen−Färbung zeigen
Penicillin hilft nur gegen Actinomyzeten, nicht aber gegen die Begleitkeime und ist daher nicht Mittel der Wahl.
Aktinomyzeten eine partielle Säurefestigkeit. Au− ßerdem erkennt man eine Vielzahl anderer Bakteri− en als Ausdruck der obligaten Mischinfektion.
9.2.3 Gasbrand
Die
durchsichtige Spezialnährböden und erfolgt unter
Die beiden wichtigsten nekrotisierenden Haut− und Weichgewebe−Infektionen sind die durch Strepto−
anaeroben Bedingungen. Die Kulturen können täg−
coccus pyogenes verursachte Fasciitis necroticans
lich auf das Vorhandensein typischer myzelialer Mikrokolonien durchgemustert werden, ohne das
(Fournier Gangrän als Sonderform, s. S. 313) und der Gasbrand, dessen häufigster Erreger Clostridium
anaerobe Milieu zu stören. Erst nach einer Bebrü−
perfringens ist. Dieses anaerobe, grampositive Stäb−
tungszeit von 7–14 Tagen sind die Kolonien mak−
chenbakterium kommt natürlicherweise im Erdbo−
roskopisch sichtbar, dann allerdings oft ohne myze−
den vor und gehört auch zur normalen Darmflora
liale Morphologie.
des Menschen.
Zur vollständigen Diagnostik gehört die Identifizie−
Der Glasbrand kann exogen oder endogen entste−
rung, da auch apathogene Aktinomyzetenarten auf den Schleimhäuten vorkommen und gegen die pa− thogenen Arten abgegrenzt werden müssen. Die
hen: endogener Gasbrand: Gefährdet sind Patienten mit perforierendem Kolon−Karzinom, nach
Identifizierung erfolgt biochemisch oder mithilfe
Bauchoperationen, septischen Aborten sowie
Fluorochrom−markierter
Diabetiker mit Durchblutungsstörungen der Fü−
kulturelle
Anzucht
erfordert
spezifischer
hochwertige,
Antikörper.
[A48]
(vgl. S. 53)
Serologische Methoden haben nur eine geringe Be−
ße.
deutung.
exogener Gasbrand: Risiken sind tiefe, erdver− schmutzte Wunden, Zertrümmerungswunden, Quetschungen,
Nekrosen,
Gefäßverletzungen,
Muskelwunden und Schussverletzungen.
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Tiefere Hautinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
Weitere Erreger des Gasbrandes sind C. histolyti−
Das ist umso wichtiger, als auch andere Bakterien,
cum, C. novyi, C. haemolyticum, C. oedematiens und C. septicum.
wie z. B. Escherichia coli, als Wundverschmutzer Gas produzieren können.
Pathogenese
Diagnostik
Innerhalb des Darms wird C. perfringens wahr−
Jeder Verdacht auf Gasbrand ist als eilige CITO−
scheinlich durch die normale Darmflora unter Kon−
(schnell oder sofort) Anforderung anzusehen! Bei
trolle gehalten. Gelangt der Erreger jedoch in eine für ihn unübliche anatomische Region, kann es zur
Verdacht auf Gasbrand sollte Material durch Aspi− ration oder Gewebeproben aus der Tiefe der Wun−
Expression wichtiger Virulenzfaktoren kommen.
de entnommen werden, da die Isolierung von
Hier ist vor allem das bakterielle Alpha−Toxin, eine
Clostridien aus Oberflächenabstrichen nicht bewei−
Lezithinase, für den sehr aggressiv verlaufenden
send ist. Der typische mikroskopische Befund er−
Muskelzerfall entscheidend.
gibt eine Mischinfektion und den Nachweis gram−
Das Gleiche gilt auch bei einer Wundinfektion
positiver, plumper Stäbchen meist ohne Sporen
durch exogene Exposition. Bei Wundinfektionen
(evtl. wenige subterminale Sporen) (Abb. 9.13).
handelt es sich ohnehin meistens um Mischinfek− tionen, bei denen Staphylococcus aureus eine we− sentliche Rolle spielt: Die fakultativ anaeroben Sta− phylokokken verbrauchen nämlich den Sauerstoff in der Wunde, so dass sich sekundär C. perfringens unter dann anaeroben Wundverhältnissen vermeh− ren kann. Zusätzliche Faktoren wie z. B. Mangel− durchblutung durch Schock, Abbindung etc. tragen zur weiteren Unterbindung der Sauerstoffversor− gung im derartig infizierten Gewebe bei.
Klinik Die Inkubationszeit ist kurz (5–48 Stunden!) und setzt mit plötzlicher Dramatik und starken Schmer− zen ein. Der starke Spannungsschmerz kommt u. a. durch die Gasbildung (CO2) im Gewebe zustande und imponiert als Knister− oder Krepitus−Geräusch (Knirschen von Schnee“). Der klinische Verdacht auf Gasbrand wird dann er− härtet, wenn ein schnell voranschreitender Muskel−
MERKE
Durch den mikroskopischen Befund kann der klini− sche Verdacht zwar weiter erhärtet werden, je− doch ist der Therapiebeginn nur vom klinischen Bild abhängig zu machen. Keinesfalls darf mit der Therapie gewartet werden, bis das mikrobiologi− sche Kulturergebnis vorliegt. Der Kulturbefund hat daher nur einen nachträgli− chen, bestätigenden Charakter. Bei Anzucht von C. perfringens in Flüssigmedium zeigt sich die typische Gasbildung bereits innerhalb weniger Stunden. Der Erreger bildet in Kulturen und im Infektionsprozess meistens keine Sporen (sehr selten subterminale Sporen), ist als einziger Gasbranderreger unbeweglich und weist auf Blut− agar (anaerobe Bebrütung) als typisches Merkmal eine Doppelzonenhämolyse auf, weil er zwei Hä−
zerfall besteht und die Muskulatur trocken und morsch“ erscheint (wie gekochter Schinken“). Der Patient ist meist bei vollem Bewusstsein. MERKE
Auch bei adäquater Therapie sterben 40–60 % der Patienten, und das oft innerhalb weniger Stunden. Daher erfordert bereits der Verdacht auf Gas− brand umgehende Entscheidungen des verant− wortlichen Arztes und ein gutes Zusammenspiel mit dem Mikrobiologen!
Abb. 9.14 a Herpes labialis: zahlreiche Bläschen, die sich innerhalb weniger Tage in kleine Ulzerationen umwandeln und unter Krustenbildung abheilen (aus Sterry, Paus: Checkliste Dermatologie) b Herpes genitalis (mit freundli− cher Genehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen)
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Virusinfektionen
molysine gleichzeitig exprimiert. Für die differen−
sind. Die HSV−2−Infektion findet vorwiegend durch
zierende Kultur wird ein Eigelbagar eingesetzt, auf dem der Gasbranderreger eine positive Lezithinase−
Geschlechtsverkehr statt und weist mit 10–30 % la−
und negative Lipase−Reaktion ergibt. Die endgültige
Durchseuchung auf.
289
tent infizierter Erwachsener ebenfalls eine hohe
Differenzierung erfolgt oft mit Hilfe der Bunten Reihe“.
Pathogenese
Eine serologische Untersuchung macht aufgrund
Nach der Primärinfektion befällt das neurotrope
der rasch voranschreitenden Infektion natürlich überhaupt keinen Sinn.
Virus zunächst mukoepitheliale Zellen. Hier kommt es zu einer starken Virusvermehrung und zur In− fektion von peripheren Nervenzellen. Bevor das Im−
Therapie und Prävention Am wichtigsten sind schnellste chirurgische Maß−
munsystem die Infektion unter Kontrolle gebracht hat, wandern die Viren retrograd entlang der auto−
und
nomen und sensiblen peripheren Nerven in die re−
Öffnung des Infektionsgebietes, um mehr Sauer−
gionalen Ganglien (Trigeminusganglion oder Lum−
stoff zuzuführen. Wenn erforderlich, darf auch vor
bosakralganglien) ein und verbleiben dort im
einer Amputation nicht zurückgeschreckt werden. Unterstützend werden Penicillin G in hoher Dosie−
latenten Stadium. In diesem Stadium findet eine episomale Genomreplikation bei minimaler Genex−
rung (40 Millionen Einheiten pro Tag) plus Metroni−
pression statt, ohne dass neue Viruspartikel gebil−
dazol plus ein Tetrazyklin oder Clindamycin (3 x
det werden: die Viren persistieren in nichtinfektiö−
600 mg pro Tag) gegeben. Ob eine hyperbare Sauer− stofftherapie und die Gabe von Antitoxin effektiv
ser Form innerhalb neuronaler Zellen. Da diese normalerweise keine oder nur sehr wenige MHC−
sind, ist bisher unklar.
Moleküle auf ihrer Oberfläche exprimieren, wird
nahmen
mit
großzügiger
Wundtoilette
die Infektion vom Immunsystem nicht als solche
9.3 Virusinfektionen, die durch Haut− und Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind [B00–B09]
erkannt, so dass HHV 1/2 lebenslang im Organis− mus persistieren. MERKE
Key Point Viele der wichtigsten viralen Erkrankungen manifestieren sich (auch) durch Haut− und Schleimhauteffloreszenzen. In diesem Kapitel soll neben den viralen Erregern typischer Kin− derkrankheiten (Varizellen, Masern, Röteln, Exanthema subitum und Ringelröteln) u. a. auch auf HSV und Pockenviren eingegangen werden.
9.3.1 Infektionen durch Herpes−simplex−Viren [B00] (vgl. S. 126)
HHV 1 und 2 persistieren lebenslang im Organis− mus. Durch eine Vielzahl unterschiedlicher Reize, z. B. Sonnenlicht, Prüfungsstress, Nervenreizung, Fieber, Hormonveränderungen, kann eine Transaktivierung viraler Replikationsgene induziert und eine endo− gene Reaktivierung mit Rezidiv ausgelöst werden. Es werden neue Viruspartikel gebildet, die aus den Ganglien entlang der Axone wieder in die Haut− bzw. Schleimhautperipherie wandern und – falls die Reaktivierung z. B. asymptomatisch verläuft
Herpes−simplex−Viren (HSV 1 und HSV 2) werden
(Rekurrenz) – von dort aus ggf. Kontaktpersonen
heute taxonomisch eigenständig als Humane Her−
infizieren.
pesviren 1 und 2 (HHV 1 und HHV 2) bezeichnet.
Eine klinisch manifeste Reaktivierung wird bei ca. 60 % der HHV−2−, aber nur bei weniger als 20 % der HHV−1−infizierten Personen beobachtet.
Der Mensch ist das einzige Reservoir und infiziert sich mit HHV 1 sehr leicht durch direkten Kontakt (z. B. Kuss) oder durch Tröpfchen− bzw. Schmierin− fektion, so dass bis zum 5. Lebensjahr ca. 50 % und im Erwachsenenalter mehr als 90 % latent infiziert
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Virusinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
a Abb. 9.15 Varizellen−Hautausschlag: Alle Effloreszenzstadien mit Bläschen, Pusteln, Papeln, Krusten kommen nebeneinan− der vor (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
Klinik Nach einer Inkubationszeit von 3–7 Tagen entwi− ckeln sich bei nur ca. 10 % der primär infizierten Personen an der Eintrittspforte Läsionen in Form von virushaltigen Bläschen, die sich innerhalb we−
b
niger Tage in kleine Ulzerationen umwandeln und dann mit schneller Krustenbildung abheilen.
Herpesenzephalitis beim Kind oder Erwachse−
Die HHV−1−Infektion manifestiert sich dabei meis− tens bereits im Kindesalter als Gingivostomatitis
nen: Charakteristisch ist der Befall des Tempo− rallappens. Oft Dauerschäden und hohe Letalität
bzw. Stomatitis aphthosa im Mundbereich (Ab−
(.50 %).
b. 9.14a) und geht mit Fieber, Schluckbeschwerden
Herpes genitalis bzw. Herpes anogenitalis
und einer Schwellung der regionalen Lymphknoten
generalisierte Infektion bei Immunsuppression.
einher. Die Primärinfektion mit HHV 2 führt zu den typi−
Bei der HHV−2−Infektion kommt vor allem der Her−
schen Läsionen im Genitalbereich mit Beteilung der
tale, diaplazentare Übertragung von HHV 1 oder
regionalen Lymphknoten (Abb. 9.14b). In Abhängig− keit von den praktizierten Sexualtechniken können
HHV 2 führt zur Herpes−simplex−Embryofetopathie des Kindes. Während beide Virusarten bei einer
aber auch Läsionen im Anal− und/oder Oralbereich
perinatalen Übertragung einen Herpes neonatorum
nachweisbar sein.
des Neugeborenen verursachen können, wird die
Alle anderen klinischen Manifestationsformen sind
Herpesenzephalitis Neugeborener nur als Folge ei−
das Resultat der bereits beschriebenen endogenen
ner HHV−2−Infektion angesehen (s. S. 332).
pes genitalis als endogenes Rezidiv vor. Die präna−
Reaktivierung (Rekrudeszenz): Herpes simplex labialis (Lippenherpes) Herpes simplex facialis Ekzema herpeticum: Meist durch Autoinokkula− tion bedingte Infektion eines ekzematisch vor−
MERKE
Rekurrenz: asymptomatisch ablaufendes Rezi− div Rekrudeszenz: symptomatisches Rezidiv.
geschädigten Hautareals mit HHV 1; letaler Ver− lauf bei bakterieller Superinfektion möglich.
Diagnostik und Therapie
Keratokonjunktivitis: Befall der Kornea, der auch
Serologische Methoden sind aufgrund der hohen
als Keratitis dendritica (mit Ulzerationen) oder
Seroprävalenz in der Bevölkerung nur bei jungen
bei tiefergehendem Befall als Keratitis discifor−
Patienten und/oder zum Nachweis der Primärinfek− tion durch IgM−Antikörperbestimmung geeignet.
mis (ohne Ulzerationen) bezeichnet wird.
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Virusinfektionen
Die Serologie stößt jedoch bei immunsupprimier−
in den dorsalen, sensorischen Spinalganglien, um
ten Patienten auf eine nachvollziehbare Grenze. In diesem Fall, aber auch bei allen anderen Patienten
vor allem bei Schwäche der Immunabwehr zu reak−
kann die Virusisolierung aus Bläscheninhalt, Abstri−
Bei endogener Reaktivierung sind die auf der Haut
chen, Rachenspülwasser, bronchoalveoläre Lavage,
meist einseitig sichtbaren Läsionen eng an die ana−
Liquor u. a. versucht werden.
tomischen Grenzen eines Dermatoms geknüpft und
Diese spezifische und sehr empfindliche Nachweis−
werden aufgrund der Bevorzugung von mittleren
methode ist aufwendig und dauert 2–4 Tage. Routi− nemäßig wird daher alternativ der Virusnachweis
Thorakalsegmenten auch als Gürtelrose bzw. Zoster bezeichnet.
291
tivieren.
durch PCR (bei Enzephalitis aus Liquor!) durchge− führt.
Der
elektronenmikroskopische
Nachweis
Klinik
wird aufgrund seiner geringen Spezifität kaum
Fast alle Infektionen manifestieren sich nach einer
noch durchgeführt, da alle Herpesviren die gleiche
Inkubationszeit von ungefähr 2 Wochen als Wind−
Morphologie haben.
pocken, die neben grippeähnlichen Symptomen
Für die Behandlung wird Aciclovir (Acycloguanosin)
mit Fieber und Gliederschmerzen vor allem durch
eingesetzt. Es bewirkt durch Einbau in die virale DNA replizierender, nicht latenter Viren einen DNA−
ein Enanthem und ein stark juckendes generalisier− tes makulopapulöses Exanthem von ca. einer Wo−
Kettenabbruch. Resistenzentwicklungen sind mög−
che Dauer imponieren (Abb. 9.15). Neben dem
lich. Als weitere Virostatika sind Adefovir, Cidofo−
Rumpf sind auch der Kopf und die Gliedmaßen be−
vir, Famciclovir und Brivudin zu nennen.
troffen, während die Palmar− und Plantarflächen frei bleiben. Alle Effloreszenzstadien mit Bläschen,
9.3.2 Varizellen (Windpocken) [B01] und Herpes zoster [B02] (vgl. S. 127)
Pusteln, Papeln, Krusten kommen nebeneinander vor (buntes Exanthem“).
Die Windpocken und der Zoster beruhen auf einer Infektion durch das Humane Herpesvirus 3 (HHV 3), das auch als Varizella−Zoster−Virus (VZV) bekannt ist. Es ist neurotrop und morphologisch nahezu identisch mit HHV 1 und HHV 2, weist aber mit etwa 200 nm einen etwas größeren Durchmesser auf. MERKE
Die Windpocken sind durch eine außerordentlich hohe Kontagiosität charakterisiert: Bereits im jun− gen Erwachsenenalter sind mehr als 90 % der Be− völkerung seropositiv.
Pathogenese Nach Übertragung durch Tröpfchen−, Schmier− oder aerogene Infektion vermehrt sich das Virus in mu− koepithelialen Zellen und streut dann lymphogen in die regionalen Lymphknoten und das retikuloen− dotheliale Gewebe. Anschließend kommt es zur ersten hämatogenen Dissemination in Leber und Milz. Die anschließende zweite virämische Phase manifestiert sich klinisch als Windpocken. Danach verharrt HHV 3 lebenslang in einem Latenzstadium
Abb. 9.16 Herpes zoster (Gürtelrose) a thorakal (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. H. Klinker, Würzburg) und b Zoster ophthalmicus (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
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Virusinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
Praxistipp Differenzialdiagnostisch ist das Nebeneinan− derbestehen der verschiedenen Effloreszen− zen hilfreich, da diese prinzipiell den Pocken sehr ähneln. Bei Letzteren befinden sich die sichtbaren Effloreszenzen jedoch stets im gleichen Stadium (Synchronisation). Die HHV−3−Primärinfektion kann vor allem bei Kin− dern zu bakteriellen Superinfektionen der zerkratz−
a
ten Hauteffloreszenzen führen. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kommt es sehr selten zu Kompli− kationen, die sich als Pneumonie, Thrombozytope− nie, Otitis, Nephritis, Arthritis, Zerebellitis oder Me− ningoenzephalitis äußern. Verschiedene Faktoren (Alter, Traumata, Immun− schwäche) können eine endogene Reaktivierung entlang der Nervenbahnen bewirken, die ohne Virämie verläuft und zu Effloreszenzen führt, die sich morphologisch nicht von den Windpocken un− terscheiden, jedoch streng auf das von der infizier− ten Nervenbahn betroffene Dermatom begrenzt sind (Abb. 9.16a). Die begleitenden Schmerzen sind massiv und erfordern eine adäquate Analgesie. Nicht selten sind neurologische Komplikationen: Fazialisparese, segmentale Myelitiden, para− und
b Abb. 9.17 Patient mit Pocken (aus dem Fundus von H. P. R. Seeliger)
postinfektiöse Meningoenzephalitis oder Guillan− Barr−Syndrom sowie postzosterische Neuralgien. Eine Beteiligung motorischer Nerven kann zu Läh− mungen führen. Beim HHV−3−Befall des Trigeminus kann es zur Augenbeteiligung (Zoster ophthalmi− cus) kommen (Abb. 9.16b).
Valciclovir zur Verfügung. Diese Medikamente kommen vor allem beim schmerzhaften Zoster
Gefürchtet ist die Generalisation bei immunsuppri−
zum Einsatz.
mierten Patienten, die mit einer Letalität von ca.
Die Impfung gegen Varizellen wird mit einem Le−
40 % einhergeht.
bendimpfstoff in der Regel im Alter von 11–14 Mo− naten durchgeführt. Darüber hinaus sollten un−
Diagnostik und Therapie
geimpfte
Routinemäßig wird die Infektion durch serologi− sche Antikörperbestimmung (IgM und IgG) aus Se− rum oder Liquor diagnostiziert. Kreuzreaktionen
Varizellen−Anamnese, seronegative Frauen mit Kin− derwunsch, seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver Therapie (z. B. Transplantation,
mit HHV−1 und HHV−2 können gelegentlich vor−
Leukämie) sowie andere Risikopersonen geimpft
kommen. Der direkte Virusnachweis kann mit Hilfe
werden.
der PCR oder der Virusisolierung aus Bläschenin−
Eine postexpositionelle Prophylaxe mit Varizella−
halt, Liquor oder Gewebe geführt werden.
Zoster−Immunglobulin (VZIG) ist indiziert u. a. für
9−
bis
17−jährige
Jugendliche
ohne
Für die antivirale Therapie der aktiven Infektion
Neugeborene, bei denen die Mutter 7 Tage vor
steht für Kinder Aciclovir und für Erwachsene ne−
bis 2 Tage nach der Geburt an Windpocken er−
ben dem Aciclovir auch Brivudin, Famciclovir und
krankte
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Virusinfektionen
293
ungeimpfte, seronegative Schwangere nach Vari− zellenkontakt innerhalb von 48 (–96) Stunden bei möglicher Exposition für ungeimpfte Perso− nen mit negativer Varizellen−Anamnese oder für Immunsupprimierte.
9.3.3 Pocken
[B03]
Im Jahr 1980 hat die WHO die Welt für pockenfrei erklärt (seitdem konnte weltweit allerdings auch keine weitere Infektionskrankheit ausgerottet wer− den). Restbestände von Pockenviren lagern in Si− cherheitslaboren beim CDC (Atlanta, USA) und beim Forschungsinstitut VECTOR (Koltsovo, Russ− land). Die Pocken des Menschen (syn. Variola vera oder major, Blattern) werden von Orthopoxvirus variola (Variolavirus) aus der Familie der Poxviridae verur− sacht (DNA−Virus). Es ist mit einer Größe von 230 x 400 nm das größte bekannte Virus. Das Virus ist insofern einzigartig, als es außerhalb des Zellkerns im Zytoplasma der befallenen Wirtszelle repliziert. Klinik y Pocken kommen nur beim Menschen vor und werden direkt durch Tröpcheninfektion oder durch Einatmen von Staub von kontaminierten Gegenstän− den (z. B. Kleidung eines Pockenkranken) übertra−
Abb. 9.18 Masern: a Koplik−Flecken: kleine, weißliche, kalkspritzerähnliche, fest haftende Beläge an der Wangen− schleimhaut umgeben von einem roten Hof, b Masern−Ex−
gen. Nach einer Inkubationszeit von 12–14 Wochen
Diagnostik y Der Virusnachweis wird aus Bläschen−
treten rasch starkes Fieber, Schüttelfrost und Ra−
inhalt durch Elektronenmikroskopie geführt und
chenbeschwerden (Enanthem) auf. Der typische
ermöglicht eine morphologische Abgrenzung zu
Hautausschlag der Pocken folgt als Eruptionssta− dium am 6. –10. Tag nach Krankheitsbeginn. Es
den Varizellen. Alternativ wird auch eine Anzucht in Zellkulturen durchgeführt. Heute steht die PCR
bilden sich am gesamten Körper zunächst (1)
für den Erregernachweis zur Verfügung.
Macula, die in (2) Papeln, dann in (3) Bläschen, anschließend in (4) unangenehm riechende Pusteln
Prävention y Es gibt keine kausale Therapie. Bei einem früheren Ausbruch haben sich Quarantäne−
und nach 1–3 Wochen letztlich in (5) Krusten
maßnahmen und die aktive Impfung bewährt.
übergehen. Die Effloreszenzen ähneln zwar sehr
Dieser Lebendimpfstoff (Vacciniavirus) wurde aus
denen der Windpocken, bei den Pocken zeigt sich
abgeschwächten Varianten des Kuhpockenvirus en−
jedoch ein monomorphes Bild, d. h., es kommt
twickelt. Trotz Attenuierung kann das Vacciniavirus
immer nur ein Stadium der Pockeneffloreszenzen
jedoch hämatogen streuen und als gefährlichste
gleichzeitig vor (Abb. 9.17). Bei leichteren Verläufen heilen die Effloreszenzen unter deutlich sichtbarer Narbenbildung ab. Der Patient ist 2 Tage vor Beginn
Komplikation der Impfung eine postvakzinale En− zephalitis verursachen. Bereits bei begründetem Verdacht muss der Patient
des Hautausschlags bis zum Abfall der Krusten
isoliert und gemäß IfSG dem regionalen Gesund−
infektiös. Oft kommt es aber zu schweren Verläufen
heitsamt und dem Robert−Koch−Institut gemeldet
der Pocken, die mit Hirnschäden, Lähmungen,
werden.
Erblindung und Taubheit einhergehen können. Un− behandelt führt die Erkrankung in ca. 30 % der Fälle zum Tod.
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Virusinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
EXKURS
Nach einer Inkubationszeit von ca. 12 Tagen ent−
Bioterrorismus
wickelt sich unter dem Bild fieberhafter grippeähn− licher Symptome das typische, den echten Pocken
Die nach dem 11. September 2001 aufgeflammten Diskussionen zu möglichen Bedrohungen durch bio−
sehr ähnliche vesikuläre Exanthem. Die Letalität
terroristischen Einsatz von Pockenviren haben dazu
liegt bei ca. 10 %.
geführt, dass viele Länder neue Chargen von Pock− enimpfstoffen eingelagert und Pockenalarmpläne en−
In Europa ist die Wahrscheinlichkeit von importier−
tworfen haben. Das gilt auch für Deutschland. Für den Pockenalarmplan ist von Bedeutung, dass die
wenn der Patient sich innerhalb der vergangenen 3 Wochen in Regenwaldgebieten Zentral− oder West−
Impfung ihre Schutzwirkung auch noch entfalten kann,
afrikas aufgehalten hat und ein akutes Krankheits−
wenn sie bis etwa 5 Tage nach der Infektion
bild mit Fieber und pockenähnlichem vesikulärem
vorgenommen wird. In Deutschland stehen mittler−
Exanthem bietet.
weile wieder genügend Impfstoffe für die gesamte Bevölkerung zur Verfügung. Pockenalarmplan gemäß Zivilschutzausnahmeverord−
Elektronenmikroskopie
nung vom 18.6 2003:
len. Alternativ sind auch eine Anzucht in Zellkultu− ren und der Nachweis durch PCR möglich.
Phase 1 Weltweit kein Pockenkrankheitsfall R Impf−
ten Affenpocken sehr gering. Verdacht besteht,
Der Virusnachweis wird aus Bläscheninhalt durch geführt
und
ermöglicht
eine morphologische Abgrenzung zu den Varizel−
empfehlung für Personen, die für Erkennung und
Bereits bei begründetem Verdacht muss der Patient
Behandlung von Verdachtsfällen ausgewählt wurden
isoliert und gemäß IfSG dem regionalen Gesund−
Phase 2 Pockenfall in einem entfernten Land
heitsamt und dem Robert−Koch−Institut gemeldet werden.
außerhalb Deutschlands R Impfung wichtiger Funk− tionsträger Phase 3 Pockenfall in Nachbarland oder Deutschland
9.3.5 Masern
R Abriegelungsimpfungen, evtl. Massenimpfungen
Masern werden vom weltweit vorkommenden, RNA−haltigen Masernvirus verursacht, das nur den
innerhalb von 4–5 Tagen.
[B05]
Menschen befällt. Die Masern sind hochkontagiös, sodass bereits im Kindesalter die meisten Infektio−
9.3.4 Affenpocken
[B04]
nen stattfinden. Ein besonderes Problem stellen die
Auch Tierpockenviren können den Menschen infi−
Masern in den Ländern des Südens dar, weil sie
zieren, lösen allerdings meistens nur milde Symp−
dort mit einer hohen Letalität einhergehen. Ver−
tome aus. Ausnahme ist das Affenpocken−Virus.
mutlich sind Masern weltweit für ungefähr die
Während der Pockenschutzimpfung bis ca. 1970 waren Geimpfte aufgrund der Kreuzimmunität
Hälfte aller theoretisch durch Impfung vermeidba− ren Todesfälle verantwortlich.
zwischen den meisten Pockenviren auch gegen Af−
Die WHO hat sich zum Ziel gesetzt, die Masern –
fenpocken geschützt. Seit 1970 wurden jedoch ver−
neben der Poliomyelitis – weltweit auszurotten.
mehrt Erkrankungsfälle in den tropischen Regen− waldgebieten Zentral− und Westafrikas gemeldet,
Der
die wahrscheinlich auf den nachlassenden Impf−
chung im Kindesalter immer wieder Ausbrüche
schutz zurückgeführt werden können. Daher wird impfstoffen (MVA) in den Endemiegebieten erwo−
vorkommen. So ist beispielsweise zu erklären, dass in Deutschland in den Jahren 2003 und 2005 we− gen Ausbrüchen insgesamt jeweils über 750 Fälle
gen.
gemeldet wurden, sich diese Zahl im Jahr 2004
Als natürliches Reservoir werden Rotschenkelhörn−
aber nur“ auf 121 belief.
chen angesehen; Affen infizieren sich wohl eher zufällig. Die Primärinfektion des Menschen geht
Nach Infektion des Nasopharyngealraums erreicht
von infizierten Tieren aus. Tröpfcheninfektionen
gionalen Lymphknoten, wo die erste Virusreplikati−
von Mensch zu Mensch sind jedoch prinzipiell
onsphase stattfindet und eine Lymphopenie mit
auch möglich.
Einschränkung der Immunabwehr induziert. Durch
jetzt wieder der Einsatz von attenuierten Pocken−
Mensch
infiziert
sich
vor
allem
durch
Tröpfcheninfektion, wobei trotz hoher Durchseu−
das lymphotrope Masernvirus sehr schnell die re−
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9 Haut, Weichteile und Skelett
295
Virusinfektionen
hämatogene Streuung gelangt das Virus in die Haut
um Epithelnekrosen, die durch die Virusvermeh−
und wieder in den Pharyngealbereich.
rung zustande kommen. Erst nach dem Enanthem (ab dem 14. Tag) entwickelt sich im Exanthemsta−
Klinik
dium von retroaurikulär ausbreitend das typische
Nach der Inkubationszeit von 8–12 Tagen entwi−
makulopapulöse Exanthem, dessen Flecken teilwei−
ckelt sich bei mehr als 95 % der Infizierten das Pro−
se konfluieren und meistens schon innerhalb von
dromalstadium, das durch grippeähnliche Symp−
24
tome mit hohem Fieber bis 41 8C, Katarrh in Form einer Rhinitis mit trockenem Husten sowie einer
(Abb. 9.18b). Das Exanthem bildet sich im Allgemei−
nen nach 4–5 Tagen zurück.
Konjunktivitis charakterisiert ist.
In ca. 20 % der Fälle kommt es zu Komplikationen:
Stunden
den
ganzen
Körper
betreffen
Otitis media mit eventuell dauerhafter Schädigung des Hörvermögens oder/und Pneumonie. Letztere
Praxistipp
zeigt sich als primäre, interstitielle Masernpneu−
In diesem Stadium weist die Symptomatik nicht auf die Infektion mit Masern hin, der Patient ist aber bereits für seine Mitmen− schen eine Infektionsgefahr.
monie, seltener als Riesenzellpneumonie mit viel− kernigen Riesenzellen (pathognomonisch für Ma− sern). Die Vorschädigung der Lunge kann u. U. eine bakterielle Pneumonie als Superinfektion nach sich ziehen. Auch eine generalisierte Lymphadenopa−
Erst ab dem 12. Krankheitstag kommt es zum typi−
thie, thrombozytopenische Purpura, Myokarditis
schen
und Keratitis können auftreten. Letztere ist in den
Wangenschleimhaut mit Koplik−Flecken (Abb. 9.18a). Dabei handelt es sich
a
Enanthem
der
anthem (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
b
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Virusinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
Ländern des Südens eine der häufigsten Ursachen
tion bei einer späteren Schwangerschaft auch wei−
für Blindheit bei Kindern. Gefürchtet ist die Beteiligung des ZNS in Form ei−
testgehend einen Schutz vor Rötelnembryopathie.
ner Enzephalomyelitis mit EEG−Veränderungen, die
nuierte Lebendvakzine handelt, können in einigen
häufig mit Dauerschäden und einer hohen Letalität
Fällen Impfmasern als abgeschwächte Form der
einhergeht. Ohne ZNS−Beteiligung liegt die Letalität
Masern auftreten, die in der Regel keine schwer−
der Masern hierzulande bei unter 1 %. Die durchge−
wiegenden Folgen haben.
machte Infektion verleiht eine lebenslange Immu− nität.
Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod sind ge− mäß IfSG meldepflichtig. Außerdem besteht ein Tä−
Die Masern können die Immunabwehr supprimie−
tigkeits− und Aufenthaltsverbot in Gemeinschafts−
rend beeinflussen, so dass Superinfektionen oder
einrichtungen.
Da es sich beim Masernimpfstoff um eine atte−
sogar die Exazerbation einer Tuberkulose ermög− licht werden.
9.3.6 Röteln
Eine charakteristische Folgeerkrankung bei Kindern
Die Röteln (Rubeola, Rubella) werden vom Rubella−
und Jugendlichen ist die Subakute sklerosierende
virus verursacht und sind eine typische, weltweit
Panenzephalitis (SSPE), die zu den Slow−Virus−In− fektionen zählt (s. S. 118). Als infektiöses Agens
vorkommende Kinderkrankheit, die nur den Men− schen befällt. Sie werden insbesondere deshalb ge−
konnte ein Masernvirus mit defektem M−Protein
fürchtet, weil die Primärinfektion während der
identifiziert werden, das eine starke intrathekale
Schwangerschaft zur Rötelnembryopathie des Kin−
Antikörperproduktion induziert (Diagnostik!). Die SSPE entwickelt sich bei weit weniger als 1 der
des führen kann (s. S. 330).
Infizierten innerhalb eines Zeitraums von bis zu 10
Alter von 5–14 Jahren durch und erwerben dabei
Jahren nach der Primärinfektion und nimmt meis−
eine meist lebenslange Immunität. Der Mensch in−
tens einen langsam progredienten Verlauf von 1–3 Jahren Dauer. Der Patient entwickelt schrittweise
fiziert sich durch Tröpfchen− oder Schmierinfek− tion. Die Verhinderung der Übertragung ist
psychische Störungen bis hin zur Demenz, später
schwierig, da der Infizierte bereits ca. 6 Tage vor
epileptische Anfälle, Myoklonien und ein Dezereb−
Ausbruch des charakteristischen Exanthems das
rationssyndrom mit charakteristischen Veränderun−
Virus im Rachen und mit dem Urin ausscheidet
gen im EEG.
und damit infektiös für seine Mitmenschen ist. Nach der Infektion repliziert das Rubellavirus pri−
[B06]
Röteln machen normalerweise bereits Kinder im
MERKE
mär im nasopharyngealen Epithel und erreicht auf
Die SSPE führt immer zumTod!
dem lymphogen Weg die regionalen Lymphkno− ten. In der anschließenden virämischen Phase
Diagnostik und Prävention Die Diagnose erfolgt durch den serologischen Nachweis spezifischer IgM−Antikörper. Bei der SSPE wird die intrathekale Antikörperantwort mit Elek− trophorese nachgewiesen. Bisher lassen sich die Masern nicht kausal thera− pieren. Stattdessen wird präventiv die Impfung als kombinierte
Masern−Mumps−Röteln−(MMR−)Imp−
fung durchgeführt. Sie gehört in Deutschland zu den Regelimpfungen und sollte im Alter zwischen 11 und 14 Monaten und nochmals bis zum Ende des 2. Lebensjahres vorgenommen werden. Die 2. Impfung vermittelt aufgrund der MMR−Kombina−
kommt es zur Dissemination und Streuung in die Organe.
Klinik Nur ungefähr die Hälfte der Infektionen verläuft mit Symptomen. Die klinisch manifeste Erkrankung ist eine generalisierte Infektion mit Multiorganbe− teiligung, die nach einer Inkubationszeit von 10–14 Tagen Prodromalsymptome zeigt: grippeähnliche Beschwerden mit Kopfschmerzen, Rhinitis und Konjunktivitis, die sich kaum von denen der Ma− sern unterscheiden lassen. Hauptsymptom ist der charakteristische Hautaus− schlag, der – wie die Masern – hinter den Ohren
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Virusinfektionen
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Diagnostik und Prävention Die Diagnose erfolgt serologisch durch Bestimmung von IgM−Antikörpern oder durch den Hämaggluti− nationshemmtest. Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich. Prä− ventiv wird die Kombinationsimpfung zusammen mit Masern− und Mumps−Impfstoffen (MMR−Imp− fung) eingesetzt.
9.3.7 Viruswarzen
[B07]
(vgl. S. 128)
Viruswarzen sind benigne, knotenartige, schmerz− lose Hautwucherungen, die von humanen Papillo− maviren (HPV) verursacht werden. Die mehr als 80 Genotypen haben ein unterschiedliches Potenzial zur Induktion gut− und bösartiger Gewebstumore. Die Verruca vulgaris ist die häufigste Warzenform. Sie wird von den HPV−Typen 1−4 verursacht und ist meistens an Händen und Füßen bei Kindern und Jugendlichen lokalisiert. Im späteren Lebensalter bilden sie sich oft spontan zurück. Plane Warzen (Verrucae planae juveniles) kommen vor allem bei Kindern und Jugendlichen an Stirn, Wangen und peroral vor. Auslöser ist HPV 3. Condylomata acuminata (Feig− oder Genitalwarzen, s. S. 326) sind kleine, teilweise konfluierende War− Abb. 9.19
Hautausschlag bei Röteln (aus Niessen: Pädiatrie)
zen, die in der Genital− und Analregion lokalisiert sind und die von HPV 6 und 11 ausgelöst werden.
beginnt und sich dann auf den ganzen Körper aus− breitet und nur 2–5 Tage anhält. MERKE
Es handelt sich dabei um kleine, scharf begrenzte, hellrote Makulae, die nicht konfluieren (Differen− zialdiagnose Masern, Abb. 9.19).
Die Infektion erfolgt durch direkten Hautkontakt oder durch Kontakt mit virushaltigem Warzenma− terial. Da das Virus sich in Hautzellen vermehrt, können z. B. infizierte Hautschuppen in feuchten Handtüchern und anderen Gegenständen für die Infektion verantwortlich sein. Wenn die Schutzfunktion der Haut durch Mikrolä− sionen unterbrochen ist, kann das Virus eindringen und sich in den Epithelzellen der Haut vermehren.
Charakteristisch ist die begleitende Lymphadenitis vor allem der nuchalen und retroaurikulären
Hier findet dann das faszinierende Wechselspiel zwischen Virus und Wirt statt, das letztlich zur
Lymphknoten. In seltenen Fällen kommen Arthral− gien der kleinen Gelenke oder eine Myo− bzw. Peri−
Warzenbildung führt: In den undifferenzierten Zel−
karditis vor. Die durchgemachte Infektion verleiht
somal vor. Eine vollständige virale Replikation fin−
eine lebenslange Immunität. Selten kommt es zur
det hier noch nicht statt. Das virale Genom wird
meist tödlich verlaufenden Autoimmunenzephali−
aber durch Teilung und Differenzierung der Wirts−
tis, die als progressive Panenzephalitis verläuft und wohl eine Slow−Virus−Disease“ ist.
zellen an die nachfolgenden Tochterzellen weiter−
len des Stratum basale liegt das virale Genom epi−
gegeben, die sich schließlich im Stratum corneum zu Keratinozyten differenzieren. Jetzt ist die Zeit für das virale Genom gekommen, den vollständigen replikativen Viruszyklus zu
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Virusinfektionen
9 Haut, Weichteile und Skelett
durchlaufen und die Early−Proteine E6 und E7 zu bilden. Bei den HPV−Typen 16 und 18, die eine grundlegende Beteiligung bei der Entwicklung des Zervixkarzinoms haben, bindet das virale Protein E6 an das wirtszelleigene Tumorsuppressorprotein p53 und das virale Protein E7 an das zweite wirts− zelleigene Tumorsuppressorprotein pRB. Im Gegensatz dazu bindet das Protein E6 der HPV− Typen 1–4 nicht an p53, und die Bindung des vira− len Proteins E7 an pRB ist nur schwach ausgeprägt. MERKE
Die vom HPV−Typ abhängige Bindung an die Tu− morsuppressorproteine bestimmt, ob es zur ma− lignen Transformation der infizierten Zelle kommt oder ob eine benigne Warze entsteht.
Abb. 9.20 Mollusca contagiosa: weißliche, zentral einge− dellte Papeln (aus Sterry, Paus: Checkliste Dermatologie)
direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertra− gen. Die Diagnose kann durch PCR oder histolo− gisch gesichert werden. Eine Anzucht ist nicht
Die schwache Bindung des viralen Proteins E7 der
möglich. Aus kosmetischen Gründen können die
HPV−Typen 1–4 an das Tumorsuppressorprotein
Dellwarzen therapeutisch mit einem scharfen Löf− fel abgetragen werden.
pRB bewirkt eine Aktivierung der Transkription mit nachfolgender unkontrollierter Zellteilung. Resultat dieses Prozesses ist eine epitheliale Hyperplasie,
Exanthema subitum (vgl. S. 127)
ohne dass es dabei zur malignen Transformation der Zelle kommt (da p53 ja nicht gehemmt wird).
Das Exanthema subitum (syn. Dreitagefieber) wird vom Humanen Herpes−Virus 6 (HHV 6) verursacht.
Die so entstandene gutartige, lokal begrenzte Haut−
Es kommt vor allem bei Säuglingen und Kleinkin−
warze bildet sich im Laufe von Monaten bis Jahren
dern bis zum 16. Lebensmonat vor und verursacht
unter Einwirkung zytotoxischer T−Zellen allmählich
meistens keine klinischen Symptome. Mit 2 Jahren
zurück. Eine mikrobiologisch−virologische
sind ca. 95 % aller Kinder infiziert. Untersuchung
Nach Übertragung durch Tröpfchen oder Speichel
von Hautbiopsien ist in der Regel nicht notwendig,
kommt es nach einer Inkubationszeit von 5–10 Ta−
wäre aber prinzipiell durch molekularbiologische Verfahren (PCR, Hybridisierung) möglich. Therapeu−
gen zunächst zur Primärinfektion, die sich als akut auftretendes, 3–5 Tage anhaltendes Fieber mit Leu−
tisch kann die Warze operativ oder durch Kryo−
kozytose präsentiert. Anschließend entwickelt sich
und andere Verfahren beseitigt werden.
unter Fieberabfall und ausgehend vom Rücken das
9.3.8 Sonstige Virusinfektionen mit Haut− Schleimhaut−Beteiligung [B08] Molluscum contagiosum
das von einer extremen Leukopenie und Lympho−
3 Tage andauernde typische Exanthem (Abb. 9.21), zytose begleitet wird und unter Abblassung ohne
Der Erreger gehört innerhalb der Familie der Poxvi− ridae zur Gattung Molluscipoxvirus und verursacht
Schuppen verheilt. In seltenen Fällen kann als Komplikation eine Enzephalitis eintreten. Das DNA−Virus persistiert nach der Primärkrank−
gutartige epidermale Tumoren, die auch als Dell−
heit im Latenzstadium in CD4−positiven T−Lympho−
warzen oder Molluscum contagiosum bezeichnet
zyten, um bei Immunsuppression (z. B. nach Kno−
werden (Abb. 9.20). Diese weißlichen, zentral einge−
chenmarktransplantation) reaktivieren zu können.
dellten Papeln können am ganzen Körper, außer
Hierbei stehen eine Pneumonie, Hepatitis und Cho−
den Palmar− und Plantarflächen, vorkommen und
rioretinitis im Vordergrund.
heilen meist nach einigen Monaten spontan ab.
Die Diagnose wird durch PCR aus Rachenspülwas−
Das weltweit vorkommende DNA−Virus wird durch
ser oder Speichel oder serologisch durch Antikör−
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Virusinfektionen
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nicht notwendig, da die Erkrankung nach 1–2 Wo− chen spontan ausheilt. Aufgrund der typischen kli− nischen Manifestation erübrigt sich hier in der Re− gel eine infektiologisch−virologische Diagnostik. Beim Erwachsenen kann sich Parvovirus B19 inner− halb des Knochenmarks in erythropoiden Vorstu− fenzellen vermehren und diese anschließend zer− stören. Dadurch kommt es bei Patienten, die ohnehin an Anämien leiden (z. B. hereditäre, chro− nische hämolytische Anämie, Sichelzellanämie) zu Abb. 9.21 Hauteffloreszenzen beim Exanthema subitum (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. U. Reichard, Göttingen)
aplastischen Krisen. Beim ansonsten gesunden Er− wachsenen verläuft die Parvovirus−Infektion in al− ler Regel jedoch ohne Symptome. Parvovirus−asso− ziierte
Thrombozytopenien,
Neutropenien
und
perbestimmmung gestellt. Therapeutisch haben
Arthritiden können aber vorkommen. In 20–30 %
Ganciclovir oder Foscarnet Erfolge gezeigt.
kann die Infektion in ein persistierendes Stadium übergehen.
Erythema infectiosum
Gefährlich ist die Infektion während des 2. und 3.
Erreger des Erythema infectiosum (syn. Ringelrö−
Trimenons der Schwangerschaft, da es dann zum
teln) ist das weltweit vorkommende Parvovirus
Hydrops fetalis kommen kann, der in ca. 70 % zum Abort führt.
B19. Es besitzt eine einzelsträngige DNA und ist mit einem Durchmesser von 20–28 nm sehr klein. In unseren Breiten sind 40–60 % der Bevölkerung se−
Für die Diagnose werden in der Regel serologische
ropositiv. Die Ringelröteln sind eine klassische Kinderkrank−
IgG−Antikörper eingesetzt. Während der virämi− schen Phase ist der direkte Virusnachweis aus Blut
heit. Nach aerogener Infektion und einer Inkubati−
mit Hilfe der PCR oder ggf. der Elektronenmikro−
onszeit von 2–3 Wochen tritt ein eigentlich harm− loses, typisches, rezidivierendes Exanthem im
skopie möglich.
Gesicht oder an den Extremitäten mit girlandenför−
tion unbedingt vermieden werden (z. B. kein Auf− enthalt bei Ringelröteln im Kindergarten). Sollte es
migen Figuren auf (Abb. 9.22). Da die Effloreszenzen sich dabei fast täglich ändern, wird die Erkrankung auch als Ringelröteln bezeichnet. Eine Therapie ist
Verfahren zum Nachweis spezifischer IgM− und
Während der Schwangerschaft sollte eine Exposi−
dennoch zu einer Infektion kommen, so kann durch frühe passive Immunisierung (Immunglobu− lingabe) die diaplazentare Übertragung des Virus verhindert werden. Ein intrauteriner Blutaustausch kann zur Verhinderung der Erkrankung des infizier− ten Föten beitragen. Die oft asymptomatische virämische Phase ist durch sehr hohe Viruskonzentrationen charakteri− siert, so dass eine Übertragung durch Blutprodukte vorkommen kann.
Vesikuläre Pharyngitis durch Enteroviren (Herpangina) Die Herpangina wird von Coxsackie−A−Viren verur− sacht. Nach fäkal−oraler Übertragung oder durch Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Abb. 9.22 Erythema infectiosum: Exanthem mit girlan− denförmigen Figuren (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. S. Modrow, Regensburg)
Wasser vermehrt sich das Virus zytolytisch in den Epithelzellen des Oropharynx. Betroffen sind vor
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300
Infektionen von Weichteilen, Knorpel und Knochen
9 Haut, Weichteile und Skelett Boden einer Bakteriämie oder postoperativ nach Eingriffen an der Wirbelsäule. Der hierzulande am häufigsten nachgewiesene Erreger ist neben Sta− phylococcus aureus vor allem Mycobacterium tuber− culosis. Klinik y Im Vordergrund der Erkrankung stehen Rückenschmerzen mit daraus resultierender Fehl− haltung, die wiederum die Rückensymptomatik verstärkt. Bei Ausdehnung des entzündlichen Pro− zesses sind Wurzelkompressionen mit Lähmungs−
Abb. 9.23 Herpangina: kleine Bläschen mit rotem Ent− zündungshof (Pfeil), (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. W. Steiner, Göttingen)
erscheinungen möglich. Diagnostik y Bildgebende Verfahren sind wegwei− send für die Diagnose. Im Rahmen der chirurgischen Therapie sollte Material für die mikrobiologische und histologische Diagnostik gewonnen werden.
allem Kleinkinder. Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis zu 6 Wochen kommt es zu ei−
Therapie y Bei S. aureus sollte die Wahl des Anti− biotikums neben der Empfindlichkeit des Erregers
nem abrupten Fieberschub mit gastrointestinalen
(z. B. Flucloxacillin oder Linezolid) auch die Gewe−
Symptomen. Typisch sind kleine Bläschen mit ro− tem Entzündungshof, die im Bereich des weichen
begängigkeit (z. B. unter Einbeziehung von Clinda−
Gaumens, der Tonsillen und der Uvula auftreten
mycin) berücksichtigen. Bei M. tuberculosis ist eine adäquate antituberkulöse Therapie indiziert.
und sich spontan innerhalb von 2 Wochen zurück− bilden (Abb. 9.23). Aufgrund der Spontanheilung und des typischen klinischen Befundes erübrigt
9.4.2 Myositis
[M60]
sich in der Regel eine mikrobiologische Diagnostik,
Die beiden wichtigsten bakteriellen Infektionen der Muskulatur sind die durch Streptococcus pyogenes
die prinzipiell z. B. durch PCR aber möglich wäre.
verursachte Fasziitis necroticans (s. S. 313) und der
9.4 Infektionen von Weichteilen, Knorpel und Knochen
(s. S. 287). Die typische klinische Symptomatik die−
durch Clostridium perfringens bedingte Gasbrand ser Erkrankungen mit rascher Progredienz ist weg− weisend für die Diagnose. Das Ergebnis des direk−
Key Point:
ten
Entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule entwickeln sich meistens hämatogen auf dem Boden einer Bakteriämie oder postope− rativ nach Eingriffen an der Wirbelsäule. Sta− phylococcus aureus und Mycobacterium tu− berculosis stehen hierzulande als Erreger im Vordergrund. Die beiden wichtigsten bakteriellen Infektio− nen der Muskulatur sind die Fasciitis necroti− cans und der Gasbrand. Außerdem ist an Wurmbefall zu denken (Taenien, Trichinen).
Erregernachweises aus dem Infektionsherd darf für die Therapie nicht abgewartet werden. Diese muss
mikroskopischen
und
kulturellen
schnellstens erfolgen und besteht aus chirurgischen Maßnahmen und der Gabe von Penicillin G plus Clindamycin. Vor allem in Ländern mit ungenügender Fleischhy− giene bzw. ungenügender Fleischbeschau ist auch an Trichinen zu denken. Bei Taenia−solium−Befall besteht durch potenzielle Infektion mit den Schweinebandwurm−Eiern die Gefahr der Zystizer− kose (s. S. 462). Wichtige Hinweise können Eosino− philie und Muskelschmerzen sein. Die Diagnose
9.4.1 Spondylitis bzw. Spondylodiszitis
[M46]
wird durch Antikörpernachweis gestellt. Therapeu−
Die entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule wird
tisch wirksam gegen beide Wurmarten ist Alben−
als Spondylitis bezeichnet, bei Einbeziehung der
dazol; wirksamer bei der Zystizerkose ist aber oft
Bandscheibe wird von Spondylodiszitis gesprochen.
Praziquantel.
Sie entwickeln sich meistens hämatogen auf dem
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Infektiöse Arthropathien
In Südamerika sei darüber hinaus auf die Möglich−
Bei Kindern werden neben S. aureus vor allem
keit der Chagas−Krankheit durch T. cruzi hingewie− sen (s. S. 448).
Streptococcus pyogenes und Haemophilus influenzae
301
als Erreger nachgewiesen. Klinik y Oft weisen lediglich plötzlich auftretende
9.4.3 Osteomyelitis
[M86]
Schmerzen im Knie− oder Unterschenkel− bzw.
Bei der Osteomyelitis sind Knochen und Knochen−
Rückenbereich in Zusammenhang mit einer Schon−
mark infiziert. Die akute Osteomyelitis entsteht hä−
haltung auf eine Osteomyelits hin. Unter Umständen
matogen und manifestiert sich meist am Femur oder der Tibia, im Erwachsenenalter auch an der
ist eine lokale Schwellung bei Befall von Gliedma− ßenknochen sichtbar. Darüber hinaus bestehen oft
Wirbelsäule (meistens Lumbalregion). Die akute
Fieber und eine allgemeine Mattigkeit.
kann in eine chronische Osteomyelitis übergehen (Abb. 9.24).
Diagnostik y Bildgebende Verfahren, wie MRT, CT und Szintigraphie, stehen meistens im Zentrum der
In mehr als 70 % ist Staphylococcus aureus der Erre−
initialen Diagnosestellung. Die serologische Unter−
ger. In den Ländern des Südens spielen auch Sal−
suchung auf Staphylokokken−spezifische Antikörper
monellen eine wichtige Rolle. Bei Erwachsenen ist
(ASTA) kann bei S.−aureus−bedingter Osteomyelitis
darüber hinaus vor allem an Enterobacteriaceae (E. coli), Pseudomonas aeruginosa und vor allem bei
einen ersten wichtigen Hinweis auf die Ursache der Erkrankung liefern. Für die direkte mikrobiologische
Infektion der Wirbelsäule an Mycobacterium tuber−
Diagnostik sind vor allem Nadelaspirate, Knochen−
culosis zu denken.
biopsien oder die direkte Materialentnahme am Infektionsherd im Rahmen eines therapeutisch− chirurgischen Eingriffs geeignet. Blutkulturen sind zwar weniger invasiv, dafür aber auch nur in ca. 50 % der Fälle diagnostisch verwertbar. Therapie y Bereits bei begründetem Verdacht ist die Gabe eines Breitbandantibiotikums unter Berück− sichtigung der Staphylokokken−Wirksamkeit und guter Knochenpenetrationsfähigkeit angezeigt (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure oder neuere Cephalo− sporine; bei V.a. MRSA Linezolid) und die betroffene Extremität ruhig zu stellen. Nach Vorliegen des Erregernachweises inklusive Antibiogramm wird die Therapie gezielt um− bzw. fortgesetzt. Meistens ist eine zusätzliche chirurgische Vorgehensweise
a
zur Ausräumung des Infektionsherdes und Platzier− ung lokaler Antibiotika (z. B. Gentamicin) nicht zu umgehen.
9.5 Infektiöse Arthropathien Key Point
b Abb. 9.24 a Chronische Osteomyelitis der Tibia mit dazu− gehörigem b Röntgenbefund (mit freundlicher Genehmi− gung von Dr. W. Boes, Duderstadt)
Die infektiöse oder septische Arthritis kann als direkte Infektion über eine Wunde (Punk− tion, Injektion) oder im Rahmen einer andau− ernden Infektion entstehen, z. B. bei Sepsis. Seltener sind fortdauernde Infektionen im Rahmen einer Tuberkulose bzw. durch Gono− kokken, Pilze, Brucellen oder Parasiten.
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302
Infektiöse Arthropathien
9 Haut, Weichteile und Skelett
Bei der reaktiven Arthritis tritt die Entzün− dung begleitend oder nach einer Infektions− krankheit auf. Im Gelenk können keine leben− den Erreger nachgewiesen werden.
Klinik y Das betroffene Gelenk ist aufgrund eines Gelenkergusses meistens schmerzhaft geschwollen, weshalb der Patient eine Beuge−Schonhaltung ein− nimmt. Außerdem ist das Gelenk in der Regel gerötet und überwärmt (DD reaktive Arthritis).
9.5.1 Eitrige Arthritis
[M00, M01.3]
Meistens besteht auch hohes Fieber.
Bei der eitrigen oder septischen Arthritis handelt es sich um eine meist bakteriell bedingte Infektion des Gelenks, die in der Hälfte der Fälle auf hämato− genem Weg erfolgt. Auch eine nosokomiale Infek− tion im Rahmen einer vorausgegangenen Gelenks− operation oder −punktion ist möglich. Beim Erwachsenen sind vor allem Staphylococcus
Praxistipp Die körperliche Untersuchung sollte alle Or− gansysteme einbeziehen, um Rückschlüsse auf eine mögliche Genese der Gelenkbeteili− gung zu ziehen.
aureus, Streptococcus pyogenes (GAS) und Entero− bacteriaceae verursachende Erreger, seltener Pneu− mokokken, Gonokokken oder Mycobacterium tuber− culosis. Im Kindesalter ist Haemophilus influenzae
Diagnostik y Die Ergussbildung stellt sich radiolo−
der wichtigste Erreger. Auch im Rahmen einer In−
reits ein Zeichen der Knorpelzerstörung im fortge−
fektion mit Parvovirus B19 kann es zum direkten
schrittenen Infektionsstadium (Abb. 9.25).
Virusbefall der Gelenkmembran kommen, ebenso
So schnell wie möglich sollte eine Gelenkpunktion
wird in der Frühphase von Masern, Mumps, Röteln
durchgeführt werden, um die mikrobiologische
und Varizellen sowie bei Hepatitis−B eine passagere
Diagnostik durch Mikroskopie und Kultur sowie
Gelenkbeteiligung beobachtet.
ggf. mit Hilfe der universellen PCR durchzuführen:
MERKE
Im Gegensatz zur direkten bakteriellen Gelenkin− fektion sind bei den viral bedingten Arthralgien Ablagerungen von Antigen−Antikörperkomplexen für die Symptomatik verantwortlich.
gisch durch Verbreiterung des Gelenkspalts dar. Eine Verschmälerung des Gelenkspalts ist dagegen be−
Dabei werden ungezielt bakterielle Gensequenzen gesucht und diese anschließend sequenziert. Bei Verdacht auf Borreliose (Lyme−Arthritis, s. u.) oder eine virale Genese steht der gezielte Anti− körpernachweis im Vordergrund. Therapie y Die Therapie besteht in der Ruhigstellung des Gelenks, der arthroskopischen Spül−Saugdrai− nage und ggf. weiterer chirurgischer Maßnahmen sowie der Gabe von Antibiotika. Dabei werden Abb. 9.25 a Postopera− tive eitrige Arthritis, b zum Vergleich das ge− sunde Gelenk (aus Hof, Dörries: Duale Reihe Me− dizinische Mikrobiologie) Abb. 9.26 Reaktive Ar− thritis mit Schwellung des linken Sprunggelenks nach enteraler Yersiniose
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9 Haut, Weichteile und Skelett
Infektiöse Arthropathien
zunächst Breitspektrumantibiotika (z. B. Cephalo−
der Lyme−Arthritis dadurch, dass sie bereits Tage
sporine oder Amoxicillin/Clavulansäure) gegeben, bis eine Anpassung in Abhängigkeit vom Erreger−
bis Wochen nach einer akuten Infektion des Uroge−
nachweis erfolgen kann.
tritt und als Oligoarthritis der unteren Extremitä−
303
nital−, Gastrointestinal− oder Respirationstrakts auf− ten imponiert. Vor allem Knie− und Sprunggelenke
MERKE
sind betroffen (Abb. 9.26).
Diagnostik und Therapie sollten so schnell wie möglich erfolgen, um eine folgenlose Ausheilung zu ermöglichen. Ist der Knorpel erst einmal ge− schädigt, ist meist nur noch eine Defektheilung möglich.
Die wahrscheinlichsten Ursachen in Abhängigkeit
9.5.2 Lyme−Arthritis (vgl. S. 69)
[M01, auch A69]
Die Lyme−Arthritis wird vor allem von B. burgdor− feri sensu strictu verursacht und manifestiert sich erst Monate bis Jahre nach einer akuten Infektion im Stadium III der Borreliose. Betroffen sind vor al− lem die großen Gelenke der unteren Extremitäten. Es ist bisher nicht eindeutig klar, ob der Erreger im Gelenk persistiert oder nicht. Die meisten Patienten können sich weder an einen vorausgegangenen Zeckenstich noch an ein Erythema migrans erin− nern. Für die Diagnose steht vor allem der Anti−
der Lokalisation einer vorangegangenen Infektion sind in Tab. 9.2 aufgeführt. Besonders häufig sind Patienten betroffen, die das HLA−Antigen B27 aufweisen. Die Persistenz be− stimmter Antikörper weist auf eine Erreger− oder Antigenpersistenz, z. B. im lymphatischen Gewebe, hin. Darüber hinaus muss vor allem bei Kindern nach einem Racheninfekt mit Streptococcus pyoge− nes mit der Poststreptokokken−Arthritis im Rahmen des rheumatischen Fiebers gerechnet werden (s. S. 42). Klinisch unterscheidet sich der Lokalbe− fund von der eitrigen Arthritis vor allem darin, dass eine Überwärmung und Rötung des betroffe− nen Gelenks nur selten nachweisbar sind. Ansons− ten liegt aber auch eine schmerzhafte Schwellung mit Beuge−Schonhaltung vor. Die Arthralgien heilen meistens nach 3 Wochen spontan ab.
körpernachweis zur Verfügung. Eine PCR aus Ge− lenkpunktat ist nur relativ selten erfolgreich. Die
Tabelle 9.3
Therapie erfolgt in erster Linie mit Ceftriaxon für 3 Wochen.
Differenzialdiagnose der S.−pyogenes−bedingten Arthritis
9.5.3 Reaktive und postinfektiöse Arthritis
Erkrankung
Hinweise
akutes rheumatisches Fieber
O ca. 18 Tage nach Angina lacunaris bzw. Scharlach O Beteiligung der großen Gelenke (wechselnde Gelenke!) R Spontanhei− lung nach 3 Wochen O Pankarditis O Chorea minor O gutes Ansprechen auf Azetylsalizylsäure (ASS)
Poststreptokokken−Arthritis
O innerhalb von 10 Tagen nach Angina lacunaris O symmetrische Polyarthritis O keine Karditis O Dauer über mehrere Monate O kein Ansprechen auf Azetylsalizylsäure (ASS)
[M02–M03]
Die reaktive bzw. postinfektiöse Arthritis ist eine sterile Arthritis, bei der keine Erreger im Gelenk nachgewiesen werden. Sie unterscheidet sich von
Tabelle 9.2 Ursachen in Abhängigkeit der Lokalisation der vorange− gangenen Infektion Lokalisation
Erreger
Urogenitaltrakt
Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis
Gastrointestinaltrakt
Yersinia enterocolitica Salmonella enterica Campylobacter jejuni
Respirationstrakt
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Neisseria meningitidis
Rachen (Kinder)
Streptococcus pyogenes
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304
Infektiöse Arthropathien
9 Haut, Weichteile und Skelett
MERKE
Bei der reaktiven Arthritis bestehen im Gegensatz zur infektiösen Arthritis meist keine Rötung und Überwärmung des Gelenks. Eine Sonderstellung nimmt die S.−pyogenes−bedingte Gelenkbeteili− gung ein (Tab. 9.3). Die Diagnose der reaktiven Arthritis wird durch den Antikörper−Nachweis gegen zu erwartende Er− reger (s. Tab. 9.2) gestellt. Für die gezielte Untersu− chungsanforderung ist daher eine gute Anamnese− erhebung wesentlich.
Praxistipp Fragen Sie den Patienten, ob er z. B. Durch− fall oder Atemwegsbeschwerden einige Wochen vor Beginn der Arthralgien hatte. Unter Umständen gelingt sogar auch noch der di− rekte Erregernachweis am Ort der Primärinfektion. Die gezielte Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Ergebnis der Serologie, sollte aber in Anbe− tracht der hohen Spontanheilungsrate eher zurück− haltend erfolgen. Ansonsten sind bei darmpathoge− nen Erregern vor allem Chinolone, bei Chlamydien und Mykoplasmen Tetracycline und bei S. pyogenes und Meningokokken vor allem Penicillin therapeu− tische Optionen.
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Kapitel
10
Infektionen des Urogenital− bereichs einschließlich Geschlechtskrankheiten 10.1
Infektionen des Nieren− und Harnsystems 307
10.2
Entzündliche Krankheiten der Becken− und Genitalorgane 313
10.3
Sexuell übertragbare Krankheiten 315
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306
Klinischer Fall
leon Das infektiologische Chama
Geschwür am Penis Dr. Berger untersucht Christoph von Kopf bis Fuß. Er fin− det rötliche, leicht nässende, papulöse Effloreszenzen an den Extremitäten sowie am Stamm und am Kopf. Die Hautveränderungen schmerzen zwar nicht, doch insbe− sondere an den Handflächen empfindet Christoph sie als sehr störend. Bei der weiteren körperlichen Untersu− chung fällt Dr. Berger eine generalisierte Lymphadenitis auf, d.h. die Lymphknoten sind am ganzen Körper ver− größert tastbar und schmerzen. Dr. Berger runzelt die Stirn: Auf den ersten Blick ist die Diagnose nicht zu stel− len. Und die Anamnese ist völlig unauffällig. Der Patient hatte noch nie Hautprobleme und ist auch ansonsten selten krank. Medikamente nimmt er nicht ein. Dennoch wird Dr. Berger das Gefühl nicht los, dass etwas Ernst− haftes dahinter steckt. Ein akutes HIV−Exanthem? Oder Lues? Sind Ihnen in letzter Zeit Hautveränderungen an Ihrem Penis aufgefallen?“, fragte Dr. Berger. An mei− nem Penis?“, wiederholt Christoph und merkt, wie er rot wird. Nein, nein“, stottert er, oder vielmehr, jetzt, wo Sie fragen“. Und er erzählt, dass er vor etwa zwei Mo− naten ein hartes, schmerzloses Geschwür an seinem Pe−
Hautmanifestationen im Stadium Lues II
nis bemerkt hat. Da dieses aber spontan abgeheilt sei, hat er ihm damals keine Bedeutung beigemessen. Dr.
Über viele Jahrhunderte hinweg war die Syphilis, auch
Berger nickt. Die Beschreibung passt zu einem so ge−
Lues genannt, eine gefährliche und unheilbare Ge−
nannten Ulcus durum.
schlechtskrankheit. Der Komponist Robert Schumann litt daran, der Schriftsteller Charles Baudelaire ebenso. Ob
Partnerbehandlung erforderlich!
sich Nietzsche, Heine, Napoleon und viele andere Persön−
Ich würde bei Ihnen gerne einige Bluttests durchführen,
lichkeiten ebenfalls mit dem Bakterium Treponema palli−
unter anderem auf Lues und zur Sicherheit auch auf eine
dum infiziert haben, ist nicht sicher. Dass allerdings der
Infektion mit HIV“, sagt Dr. Berger. Christoph bekommt
italienische Abenteurer Casanova an Syphilis gelitten hat,
einen Riesenschreck, aber Dr. Berger versichert ihm, dass
gilt als wahrscheinlich. Während sich Casanova noch mit
er nicht glaubt, dass Christoph an AIDS erkrankt ist. Als
dem toxischen Quecksilber einrieb, um seine Erkrankung
Christoph in der darauffolgenden Woche wieder zu Dr.
zu besiegen, gibt es heute ein wirkungsvolles Medikament
Berger kommt, ergibt die serologische Untersuchung
gegen Syphilis: Penicillin. Auch der Student Christoph aus
keinen Anhalt für eine HIV−Infektion. Die Luesserologie
der folgenden Fallgeschichte kann damit behandelt wer−
zeigt folgende Werte: TPHA 1: 64 000, VDRL positiv,
den.
IgM positiv. Das bedeutet, dass Sie an Syphilis erkrankt sind“, erklärt Dr. Berger. Syphilis?!“, entfährt es Chri−
Peinliche Pickel
stoph, ist die nicht schon ausgestorben?“ Leider nein“,
Patrick hat sie schon in der siebten Klasse gehabt. Giu−
sagt Dr. Berger, aber im Gegensatz zu früher ist die Er−
seppe und Bert haben später daran gelitten. Christoph
krankung heutzutage gut behandelbar.“ Er erläutert
ist als einziger der Clique davon verschont geblieben:
auch, dass Christoph an einer frühen Form der Syphilis
Diese furchtbaren, peinlichen Pickel und Mitesser hatte
leidet. Die heute selten gewordene Spät− oder Tertiärsy−
er nie. Um so mehr ärgert ihn, dass er jetzt, mitten im
philis kann u. a. zu neurologischen Ausfällen oder zur De−
Studium, doch noch Akne bekommen muss. Ist er mit
menz führen.
22 nicht schon zu alt dafür? Eine Weile hilft er sich mit
Christoph erhält in der Arztpraxis eine Kurzzeitinfusion
Mitteln und Cremes aus der Drogerie, doch schließlich
mit Penicillin. Anschließend wird die Penicillin−Therapie
sucht er einen Hautarzt auf.
oral weiter geführt. Bis zum Abschluss der Behandlung soll Christoph keinen Geschlechtsverkehr haben. Auch die nette Kommilitonin, mit der Christoph erst seit zwei Monaten befreundet ist, muss zum Arzt gehen und sich eventuell behandeln lassen. Und das ist Christoph wirk− lich sehr peinlich!
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
10 Infektionen des Urogenital− bereichs einschließlich Geschlechtskrankheiten 10.1 Infektionen des Nieren− und Harnsystems [N16, N30–N39]
Nieren− und Harnsystem
307
sich nach kürzerem oder längerem Intervall durch Aszension eine Infektion des Nierenparenchyms entwickelt.
10.1.1 Zystitis und Pyelonephritis Häufigster Infektionsweg ist die Aszension der meist aus der Fäkalflora stammenden Erreger über
Key Point Vor allem Frauen leiden an Harnwegsinfek− tionen, da die kurze Harnröhre das Eindrin− gen von Keimen begünstigt. Betroffen sind aber auch ältere Männer, wenn eine ver− größerte Prostata den Harnabfluss stört.
die Urethra als Eintrittspforte. Die Infektion kann seltener auch hämatogen erfolgen. Die Ansiedlung der Erreger wird erheblich begünstigt durch ver− schiedene prädisponierende Faktoren: Länge der Urethra: Frauen haben aufgrund der Kürze ihrer Urethra häufiger Harnwegsinfekte als Männer
Harnwegsinfektionen sind die häufigsten bakteriel−
Lokale pathologisch−anatomische Veränderungen
len Infektionen des Menschen. Es wird zwischen
bzw. Einengungen des Urogenitaltraktes (Strik− turen, Tumore, Steine, Missbildungen, Prostata−
der Infektion des oberen Harntraktes (Nierenbe− cken und Ureter) und der des unteren Harntraktes (Harnblase und Urethra, Prostata) unterschieden: Pyelonephritis: Entzündung des Niereninterstiti−
hypertrophie, Schwangerschaft), die zu Abfluss− behinderungen
führen:
Wo
Stase,
da
Infektion.“
ums und Nierenbeckenkelchsystems
Veränderungen des hormonellen Gleichgewich−
Zystitis: Entzündung der Harnblase
tes und der allgemeinen Abwehrlage (z. B.
Urethritis: Entzündung der Harnröhre
Schwangerschaft, Diabetes mellitus)
Prostatitis: Entzündung der Prostata. Erregeransiedlungen in den ableitenden Harnwe−
diagnostische oder therapeutische Eingriffe (Ka− theterisieren, Instrumentationen, Operationen).
gen stellen häufig nur das Vorstadium dar, aus dem
Circa 40 % der nosokomialen Infektionen auf
Abb. 10.1
Infektionen des Urogenitalbereichs und Geschlechtskrankheiten
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308
Nieren− und Harnsystem Normalstationen
sind
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten Harnwegsinfektionen,
fektion) oder in wechselnder Kombination (Misch−
meist infolge eine Katheterisierung. Vom Verlauf her lassen sich akute und primär oder
infektion) auftreten können. Wegen der engen
sekundär chronische Erkrankungen unterscheiden.
meist aus dem Darm, wo sie als fakultativ pathoge−
Bei jeder akuten Harnwegsinfektion, auch wenn sie
ne Kommensalen leben.
noch so banal“ erscheint, besteht die potenzielle
Der weitaus häufigste Erreger der akuten Fälle im
anatomischen Nachbarschaft stammen die Erreger
Gefahr, in die sekundär chronische, meist symptom−
ambulanten Bereich ist Escherichia coli. Bei hospita−
arme Verlaufsform überzugehen. Primär chronisch ist der Beginn vor allem bei Schwangeren, Kindern
lisierten Patienten und bei Patienten mit chroni− scher Infektion werden auch andere Bakterien so−
und Diabetikern; er ist nicht selten völlig asympto−
wie Candida−Arten nachgewiesen (Tab. 10.1).
matisch. Das ist umso schwerwiegender, als am
UPEC (= Uropathogene E. coli) exprimieren auf ih−
Ende der nicht erkannten oder nicht ausreichend
rer Oberfläche P−Fimbrien, die auch als Pyeloneph−
behandelten Pyelonephritis meist schwere Funkti−
ritis−assoziierte Pili (PAP) bezeichnet werden und
onseinbußen der Niere (Schrumpfniere) stehen.
für die spezifische Bindung an das Urogenitalepi− thel verantwortlich sind. Weitere Virulenzfaktoren
MERKE
Obwohl Infektionen des Nierenbereichs zu den häufigsten bakteriellen Infektionen überhaupt gehören (in einer großen Sektionsstudie wiesen ca. 20 % entzündliche Veränderungen im Harn− trakt auf), wird die Diagnose meist zu spät oder gar nicht gestellt.
sind Nicht−Fimbrien−Adhäsine (NFA) und Hämoly− sin A (HLyA). Proteus und Klebsiella sind oft Ursache von Harn− steinen, weil die bakterielle Urease Harnstoff in Ammoniak umwandelt und dadurch den pH des Urins erhöht. Pseudomonaden werden vor allem als Ursache ei− ner nosokomialen Harnwegsinfektion gefunden.
Klinik Klassische Symptome der Zystitis sind Pollakisurie (häufiger Harndrang), Algurie (Schmerzen bei der Miktion, v. a. am Ende), Dysurie (erschwertes Was− serlassen) und – bei hämorrhagischer Zystitis – eine terminale Hämaturie. Fieber tritt nicht auf. Im Harnsediment sieht man Leukozyten, Erythrozyten und Bakterien, Eiweiß tritt nicht unbedingt auf. Die akute Pyelonephritis beginnt immer mit Fieber
Enterokokken spielen ebenfalls bei stationären Pa− tienten eine Rolle, weil sie aufgrund ihrer natürli− chen Resistenz gegen Cephalosporine insbesondere unter intensivmedizinischen Bedingungen heraus− selektioniert werden. Sie sind häufige Ursache für eine Urosepsis (ca. 8 %). S. saprophyticus kann als Erreger einer ambulant er− worbenen Harnwegsinfektion bei jungen Frauen nachgewiesen werden (Honeymoon−Zystitis“).
(und evtl. Schüttelfrost) sowie mit Spontan− und/ oder Klopfschmerz im Nierenlager und evtl. Dysu− rie. Im Harnsediment sind granulierte Zylinder, massenhaft Leukozyten und evtl. Bakterien zu se− hen, außerdem besteht eine Proteinurie. Die Symptomatik der chronischen Pyelonephritis
Tabelle 10.1
Keimspektrum und Häufigkeit bei Harnwegsinfektionen ambulant
stationär
E. coli (UPEC)
80 %
40 %
Proteus mirabilis
6%
11 %
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa u. a.
,5 %
25 %
Staphylococcus saprophyticus
7%
,5 %
durch eine ganze Reihe verschiedener Erreger her−
andere Staphylokokken, Enterokokken
,5 %
16 %
vorgerufen werden, die wiederum allein (Monoin−
Candida
,1 %
5%
ist eher uncharakteristisch: Kopfschmerzen, Abge− schlagenheit, dumpfe Rückenschmerzen.
Keimspektrum Harnwegsinfektionen gehören zu den unspezifi− schen bakteriellen Erkrankungen, d. h., sie können
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten Candida spielt eine Rolle als Erreger einer Harnweg− sinfektion bei Einnahme nierengängiger Antibiotika und bei Immunsupprimierten. Die akuten Infektionen sind bei Erkrankungsbeginn meist Monoinfektionen. Bei chronischen und chro−
Nieren− und Harnsystem
309
MERKE
Urin ist ein ideales Nährmedium für Bakterien. Um eine sekundäre Keimvermehrung zu verhin− dern, darf Urin nicht zu lange lagern.
nisch−rezidivierenden Verläufen sowie nach ärztli− chen Eingriffen oder bei anatomischen Veränderun−
Am besten geeignet für den Nachweis einer Harn−
gen steigt die Mischinfektionsrate an. Dadurch wird es immer schwieriger, den (die) ätiologisch
wegsinfektion ist Morgenurin, der in einem sterilen Gefäß aufgefangen, schnellstens zum Labor trans−
relevanten Erreger von Kontaminationen, die in der
portiert und dort sofort verarbeitet werden sollte.
Regel ebenfalls durch eine artenreiche Mischflora
Uringewinnung
gekennzeichnet sind, zu unterscheiden.
Mittelstrahlurin (MSU): Für den Patienten am we− nigsten invasiv, aber auch mit den meisten Fehler− quellen belastet. Der vordere Anteil der Harnröhre
Praxistipp Für eine akzidentelle Verunreinigung der Urinprobe spricht die Anzucht von drei oder mehr Mikroorganismen−Arten und/oder das Vorhandensein mehrerer typischer Vertreter der Haut− oder Schleimhautflora (koagulase− negative Staphylokokken, vergrünende Streptokokken, Enterokokken, apathoge− ne“ Corynebakterien u. a.). Dies gilt vor al− lem, wenn nur geringe Keimzahlen bei feh− lender Leukozyturie vorliegen.
ist natürlicherweise von Bakterien besiedelt, die mit dem Urin ausgeschwemmt werden und sich in ihrer Artzusammensetzung nicht von der Entzündungs− flora unterscheiden müssen. Aus diesem Grund gelten erst Keimzahlen .105/ml als Hinweis für eine signifikante Bakteriurie. Der Fehler einer Kontami− nation der Probe lässt sich vermindern, wenn bei der Entnahme folgendermaßen vorgegangen wird: Hände sorgfältig mit Wasser und Seife waschen und mit Einmalhandtuch oder frisch gebügeltem Stoffhandtuch abtrocknen
Solche Befunde erfordern deshalb gegebenenfalls
Labien spreizen bzw. Vorhaut zurückziehen, Glans penis zweimal mit in frisches Leitungs−
eine Kontrolluntersuchung unter Optimierung der
wasser getauchten Tupfern reinigen und Orifi−
Entnahme− und Transportbedingungen.
cium urethrae mit einem weiteren trockenen Tupfer abtrocknen
Diagnostik Für den Schnellnachweis einer möglichen bakteri− ellen Harnwegsinfektion werden häufig Urintest−
erste Urinportion (ca. 50 ml) ablaufen lassen, dann – ohne den Harnstrahl anzuhalten – ca. 10 ml in einem sterilen Gefäß auffangen unter
streifen eingesetzt: Der Nachweis von Nitrit deutet
Vermeidung einer Verunreinigung des Gefäßran−
auf das Vorhandensein von Bakterien hin. Auch der
des durch Hände, Kleidung, Hautberührung etc.
Leukozytennachweis im Urin ist ein wichtiger Hin−
Verschluss sofort auf das Gefäß setzen, beschrif−
weis für eine bakterielle Ursache.
ten und bis zur Weiterleitung zum Labor in den
Die Diagnose Harnwegsinfektion“ sollte grund−
Kühlschrank stellen.
sätzlich immer bakteriologisch abgesichert werden, auch bei klinisch typischen, akuten Erkrankungs− formen. Denn nur die Kenntnis der im Einzelfall ur−
Katheterurin (KU): Die Uringewinnung durch Kathe− terisieren schließt eine Kontamination der Probe
sächlichen Erregerart(en) und ihrer Antibiotikaem−
durch die Möglichkeit einer iatrogen inokulierten
pfindlichkeit ermöglichen eine optimal wirksame
Infektion. Keimzahlen .103/ml gelten als signifi−
und rationelle Therapie.
kant. Blasenpunktionsurin (PU): Durch suprapubische
nicht aus, gefährdet aber den Patienten zusätzlich
Blasenpunktion lässt sich eine sekundäre Kontami− nation einer Harnprobe weitgehend vermeiden.
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310
Nieren− und Harnsystem
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Allerdings handelt es sich bei diesem Vorgehen um
Tabelle 10.2
einen Eingriff, der Komplikationsmöglichkeiten beinhaltet und den der Patient verständlicherweise
Keime im Mittelstrahlurin*
scheut. Indikationen:
Keimzahl
Bedeutung
.105 pro ml
signifikante Bakteriurie
104–105 pro ml
Kontrollbereich
,104 pro ml
Kontamination
Schwierigkeiten bei der Gewinnung von Mittel− strahl− oder Katheterurin (z. B. bei Vorliegen ei− ner Phimose) erhebliche Unterschiede der bakteriologischen und der zellulären Befunde von verschiedenen Proben desselben Patienten mehrfach fragliche Ergebnisse der quantitativen bakteriologischen Untersuchung Klärung
der
ätiologischen
Bedeutung
einer
* Folgende Faktoren sind dabei zu berücksichtigen: O fälschlich zu hohe Keimzahlen werden bei Entnahme− und Transportfehlern gefunden O fälschlich zu niedrige Keimzahlen findet man bei Poly− urie, Pollakisurie, fehlendem Konzentrierungsvermögen, Antibiotikatherapie, abgekapselten Abszessen, Ureterver− schluss sowie bei Harnwegsinfektionen im Kindesalter
mehrfach nachgewiesenen Mischflora. Jeder Keimnachweis gilt als signifikant.
Genauigkeit, können direkt am Krankenbett oder in
Transport der Proben
der Praxis beimpft werden und schalten dann auch
Viele Bakterienarten können sich im Urin gut ver−
den Transportfehler aus. Sie sollten jedoch nur bei
mehren, und das auch bei Temperaturen unter
unumgänglich langen Transportzeiten als Trans−
37 8C. Da zudem eine Verunreinigung mit Mikroor− ganismen der Haut− und Schleimhautflora auch bei
portmedium für die qualitative Untersuchung ver− wendet werden, da sie keine Aussage zu antibakte−
der Blasenpunktion nicht absolut sicher ausge−
riellen Wirkstoffen im Urin oder Anhaltspunkte für
schlossen werden kann, müssen alle Harnproben
Entzündungsparameter (z. B. Leukozyturie) liefern.
entweder sofort nach der Gewinnung (Latenzzeit je nach Temperatur 1–3 Stunden) verarbeitet oder bis zur bakteriologischen Untersuchung auf 4–6
o
C
gekühlt werden.
Bakteriologische Urinuntersuchung Die bakteriologische Urinuntersuchung sollte im− mer qualitativ und quantitativ erfolgen. Für die
MERKE
Anhaltspunkte für das Vorhandensein eines Harn− wegsinfekts: Signifikante Keimzahl (MSU .105/ml, KU .103/ml, PU .100/ml) Reinkultur (meistens keine Mischinfektion!) Leukozyturie.
qualitative Untersuchung eignet sich am besten fri− scher Urin, d. h. möglichst Morgenurin wegen der langen nächtlichen Verweildauer des Harns in der Blase. Aus diesem werden die Erreger kulturell an− gezüchtet, identifiziert und in der Resistenzbestim− mung auf ihre individuelle Empfindlichkeit für an− timikrobielle
Chemotherapeutika
getestet.
Als
grober Anhaltswert für Mittelstrahlurin gilt das in Tab. 10.2 gezeigte Schema.
Die Keimzahl kann nur mit kulturellen Verfahren sicher bestimmt werden. Ursprünglich wurde die bereits von Robert Koch entwickelte Gussplatten− methode benutzt, heute werden meist nährboden− beschichtete Objektträger in den Urin eingetaucht und dadurch relativ konstant beimpft (Objektträ− gerkultur, Slide−Verfahren z. B. Uricult, Abb. 10.2). Sie haben für Routinezwecke eine genügend große
Abb. 10.2 Uricult−System: In diesem Beispiel ist die Unter− suchung wegen des Urinrückstands im Röhrchen nicht sinn− voll, da der Urinrückstand den Nährboden während des Transports mehrfach benetzt haben könnte.
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Nieren− und Harnsystem
Therapie
gen. Die systemisch wirksame Substanz ist nach
Grundlagen y Neben der Bettruhe sollte für eine
Antibiogramm gezielt einzusetzen. Häufig wirksam sind die Breitspektrum−Penicilline (insbesondere die
ausreichende Flüssigkeitszufuhr gesorgt werden. Voraussetzungen für eine wirksame Chemotherapie
Aminopenicilline/BLI), Cephalosporine, Cotrimoxazol
sind die exakte klinische Diagnose mit Lokalisation der Entzündung (Pyelonephritis oder Zystitis), die
sowie Fluorchinolone (z. B. Norfloxacin, Ofloxacin,
311
Ciprofloxacin).
bakteriologische Untersuchung mit Erregeridentifi− zierung und Antibiogramm sowie die Beseitigung von Abflussbehinderungen oder Konkrementen. Bei
Praxistipp
der Pyelonephritis müssen durch Anwendung sys−
Bei einer evtl. notwendigen kalkulierten Initialbehandlung kann aufgrund des zu erwartenden Erregers zunächst eine der o. g. Substanzen eingesetzt werden.
temisch wirksamer Chemotherapeutika die Erreger aus dem Gewebe eliminiert werden. Substanzen mit hoch konzentrierter Ausscheidung im Urin, aber praktisch fehlenden Gewebespiegeln (so genannte Hohlraumtherapeutika oder Harndesinfizienzien,
Eine Kombinationstherapie mit voraussichtlich ad−
z. B. Nalidixinsäure, Nitrofurantoin) sind im floriden Stadium nicht indiziert. Bei der Auswahl systemisch
ditiv oder synergistisch wirkenden Mitteln ist nur dann angezeigt, wenn es sich um eine echte Misch−
wirksamer Chemotherapeutika ist eine mögliche
infektion handelt und ein einzelnes Präparat nicht
Nephrotoxizität des verwendeten Präparates (Ami−
alle Erreger erfasst.
noglykoside!) zu beachten.
Der Therapieerfolg sollte in jedem Falle nach Ab−
Therapie der Zystitis y Die erstmalig (einmalig) auftretende Zystitis erfordert nicht unbedingt eine
setzen der Antibiotikabehandlung (ca. eine Woche
antibiotische Therapie. Sie kann u. a. mit Bettruhe,
Kontrolluntersuchung überprüft werden. Sind die
reichlichem Trinken und häufiger Blasenentleerung behandelt werden.
zu Beginn als Erreger erkannten Bakterienarten noch nicht verschwunden oder besteht der Ver−
Tritt keine rasche Besserung ein sowie bei allen
dacht auf einen Erregerwechsel, ist die Therapie
rezidivierenden oder chronischen Fällen, ist eine
entsprechend den Ergebnissen des neuen Antibio−
bakteriologische Diagnostik notwendig. Je nach Er−
gramms fortzusetzen. In Einzelfällen kann auch
regerempfindlichkeit kommen dann hohlraumwirk− same Präparate oder Fluorchinolone infrage. Hohl−
eine bakteriologische Kontrolluntersuchung unter
raumdesinfizienzien können auch bei bestimmten
während der Behandlung die klinischen Symptome
Formen von Reinfektionsmechanismen (z. B. bei Kindern mit Reflux) indiziert sein.
nicht ausreichend zurückbilden. Therapie der chronischen Pyelonephritis y Die The−
Bei manchen jungen Frauen tritt eine Zystitis im
rapie ist wesentlich problematischer als bei der
Anschluss an den Geschlechtsverkehr auf (Honey−
akuten Verlaufsform. Das liegt vor allem daran, dass
moon−Zystitis). Erreger sind in diesen Fällen häufig
die früher empfohlene Behandlungsdauer von 10–
koagulasenegative Staphylokokken (vor allem S. sa− prophyticus). Bewährt hat sich hierbei die prophy−
14 Tagen oft zu kurz ist und daher besonders bei
laktische Blasenentleerung direkt nach der Kohabi− kurz vor und/oder nach der Kohabitation für 1–2
rapiedauer von 6 Wochen bis 3 Monaten zur Besserung führt. Prinzipiell werden die gleichen Antibiotika wie bei
Tage.
der akuten Pyelonephritis empfohlen. Bei nachge−
Therapie der akuten Pyelonephritis y Die Pyeloneph−
wiesener Erregerempfindlichkeit (!) hat sich insbe−
ritis ist eine eindeutige Indikation für eine gezielte
sondere die Anwendung von Cotrimoxazol be−
antibakterielle Therapie. Der frühe und ausreichend dosierte Einsatz soll ausgedehnte Schäden am
währt,
Nierenparenchym verhindern und vor allem dem Übergang in eine chronische Verlaufsform vorbeu−
Nebenwirkungen
tation oder die Gabe eines Hohlraumdesinfizienz
nach der letzten Gabe) durch eine bakteriologische
der Therapie sinnvoll sein, vor allem wenn sich
chronisch−rezidivierenden Verläufen erst eine The−
da
es
ausreichende
Gewebe−
und
Hohlraumwirkungen entfaltet. Außerdem sind die dieses
Kombinationspräparates
bei längerer Anwendung vergleichsweise gering.
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312
Nieren− und Harnsystem
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Blutbildkontrollen sind wegen möglicher Depressi−
Therapeutisch kann der weiteren Nierenschädigung
on des Knochenmarks (Granulo− oder Thrombozy− topenie) bei längerer Anwendung dennoch sinnvoll.
nur durch eine Kombination aus antiviraler Thera− pie mit Cidofovir und der Reduktion der Immun− suppressiva begegnet werden.
FALLBEISPIEL
Wegen Schmerzen in der rechten Flanke kommt eine 53−jährige Frau in die Allgemeinarztpraxis. Die Anam− nese ergibt, dass die Beschwerden seit ca. einer Woche bestehen. Aufgrund des sich auch zusätzlich entwi−
10.1.3 Hantavirusinfektion R s. S. 400
10.1.4 Urethritis
[N34]
ckelnden Fiebers macht sie sich nun große Sorgen. Die
Klinik y Bei Entzündungen der Harnröhre treten als
in der Praxis sofort durchgeführte Untersuchung des
Symptome eitriger oder schleimiger Ausfluss, Juck−
Mittelstrahlurins mit einem Teststreifen ist Nitrit− positiv. Daraufhin wird der Urin zur weiteren mikro−
reiz, Brennen beim Wasserlassen sowie Schleim−
biologischen Untersuchung eingeschickt und eine
Dunkelziffer ist hoch, es kommen auch asymptoma−
kalkulierte Antibiotikatherapie mit Cotrimoxazol be−
tische Infektionen vor.
gonnen. Außerdem wird ihr empfohlen, viel zu trinken.
Die Erregerübertragung in die Harnröhre erfolgt überwiegend durch Sexualkontakt; somit gehört
Nach drei Tagen liegt der mikrobiologische Befund mit dem folgenden Ergebnis vor: 105/ml E. coli, 103/ml
hautrötung am Orificium urethrae externum auf. Die
dieses Krankheitsbild zu den sexually transmitted
Enterokokken. Da das Antibiogramm eine Empfindlich−
diseases“ (STD). Aus therapeutischen, epidemiolo−
keit des nachgewiesenen E. coli für Cotrimoxazol zeigt, wird die Antibiose unverändert fortgeführt. Daraufhin
gischen und psychologischen“ Gründen ist die Ab−
bessert sich schließlich auch die klinische Symptoma−
gegen die unspezifische (nicht gonorrhoische) Ure−
tik.
thritis (= NGU) wichtig. Die Geschlechtskrankhei−
grenzung der spezifischen Urethritis gonorrhoica
ten werden ab S. 315 besprochen.
10.1.2 BK−Virusinfektion nach Nieren− transplantation (vgl. S. 129)
Unspezifische nicht gonorrhoische Urethritis (NGU)
Das BK−Virus gehört zur Familie der Polyomaviri−
Erreger y Die unspezifische Urethritis bzw. NGU
dae. Nach der meist asymptomatischen Primärin−
kann durch verschiedene Erreger verursacht wer−
fektion, die meistens bereits im 2. und 3. Lebens− jahr wahrscheinlich auf aerogenem Wege
den. Dazu zählen vor allem:
stattfindet, persistiert das BK−Virus lebenslang in Urothelialzellen. Im Erwachsenenalter sind hierzu− lande 71 % der Bevölkerung seropositiv.
Chlamydia trachomatis: Serovare D–K sind mit 22–55 % die häufigsten Erreger der NGU, s. S. 71. Ureaplasma urealyticum und Mykoplasmen: U. ur− ealyticum ist der zweithäufigste Erreger (20–
Unter den Bedingungen der aggressiven therapeuti−
40 %), M. hominis kommt seltener vor.
schen Immunsuppression mit Tacrolimus und My−
Trichomonas vaginalis ist ein Parasit und gehört
cophenolsäure nach einer Nierentransplantation
innerhalb der Protozoen zu den Flagellaten (2–
kann eine Infektion mit dem BK−Virus erneut auf−
5 %, s. S. 155).
flackern“: Polyoma−assoziierte Nephropathie (PVN) bei 5 % aller Patienten nach Nierentransplantation.
Herpes−simplex−Viren u. a.: eine HSV−2−Primär− infektion geht bei Frauen in ca. 40 % und bei Männern in ca. 80 % der Fälle mit einer Dysurie
Sie manifestiert sich als tubulointerstitielle Nephri− tis mit drohender Nierenabstoßung.
einher; meist sind zusätzlich typische Läsionen
Typisch sind Decoy−Zellen im Urinsediment (tubu−
im Genitalbereich vorhanden.
läre Epithelialzellen mit viralen Einschlusskörper−
Candida albicans und andere Candida−Arten spie−
chen). Diagnostisch steht neben der PCR aus Blut
len vor allem eine Rolle im Rahmen lokaler hor−
(!) die Immunhistologie aus Nierengewebe zur Ver−
moneller Veränderungen oder bei Anwendung
fügung.
nierengängiger Antibiotika, die zu einer urovagi−
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Entzündliche Krankheiten
nalen Dysbalance zugunsten der Pilze führen
Empfindlichkeitstestung der nachgewiesenen Erre−
(s. S. 145).
ger. Wenn primär nur ein Abstrich zur Untersu−
banale“ Erreger wie z. B. Staphylococcus aureus,
chung auf diese Erreger entnommen wird und kein
koagulasenegative Staphylokokken, insbesondere
Ergebnis erbrachte, liegt der Verdacht auf Chlamy−
S. saprophyticus, b−hämolysierende Streptokokken
dien, Ureaplasmen, Mykoplasmen, Trichomonaden
der serologischen Gruppe B, E. coli, weitere Ente−
oder Viren nahe.
313
robakterien, Pseudomonaden und Enterokokken. Alle diese Bakterienarten können aber auch als reine Besiedler der Harnröhre und als Erreger aszendierender Infektionen des Harntraktes auf− treten. Deshalb ist ihre ätiologische Bedeutung in jedem Einzelfall kritisch zu prüfen. Diagnose und Therapie y Die Untersuchung auf Chlamydien basiert auf dem Antigennachweis durch Immunfluoreszenz oder auf der PCR. Die Anzucht in Zellkultur wird aufgrund des Aufwands und der damit verbundenen Kosten nur in Einzelfällen
10.2 Entzündliche Krankheiten der Becken− und Genitalorgane [N40–N51 und N70–N77]
Key Point Entzündliche Krankheiten der Becken− und Genitalorgane können durch direkte mikro− bielle Infektion oder im Rahmen einer sys− temischen Erkrankung (z. B. Mumps) zustan− de kommen.
durchgeführt. Die Therapie besteht in der Regel aus Tetrazyklinen (Doxycyclin); bei Unverträglichkeit
10.2.1 Fournier−Gangrän
können Makrolide (z. B. Erythromycin) gegeben werden.
Die Fournier−Gangrän (Abb. 10.3) ist eine seltene, je− doch lebensbedrohliche Gangrän der Genitalregion
Bei V. a. Ureaplasmen− und Mykoplasmen−Urethritis
(meist bei Männern) und tritt als Sonderform einer
muss die Untersuchung quantitativ erfolgen, da
Fasciitis necroticans auf.
diese Bakterien in geringer Zahl auch bei Gesunden die Harnröhre besiedeln. 10 ml Sekret werden mit
Bei der Fasciitis necroticans kommt es zur rasanten
einer Öse entnommen und in 2 ml eines speziellen
grenzung von Muskelfaszien. Typ I entsteht durch
Transportmediums gegeben. Die Kultur erfolgt
eine anaerob−aerobe Mischinfektion, während Typ
dann auf Pferdeserum−haltigen Spezialagarplatten,
II vor allem von b−hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS, Streptococcus pyogenes) verur−
die bis zu fünf Tage bebrütet werden. Die Therapie besteht in der Gabe von Tetrazyklinen oder Makro−
Nekrose des Weichteilgewebes innerhalb der Be−
sacht wird. Diese Form der nekrotisierenden Faszii−
liden (Erythromycin). Letzteres ist allerdings nicht
tis ist daher auch häufig mit dem Streptococcal To−
wirksam gegen Mycoplasma hominis. Ein Verdacht auf Candida−Infektion ergibt sich bei
xic−shock−Syndrom (STSS) assoziiert.
Vorhandensein
(Soor,
lenzfaktoren M1 und SpeA exprimieren, spielen
s. S. 427). Im mikroskopischen Präparat können
hierbei eine Rolle; sie werden in einigen Medien
Sprosszellen und evtl. Pseudomyzelien nachgewie− sen werden. Kulturell wachsen Candida−Arten auf
auch als Killerbakterien“ bezeichnet. Die Therapie besteht in der chirurgischen Sanierung und Fas−
allen Nährböden, ein spezielles Medium ist der Sa−
zienspaltung sowie der Gabe von Penicillin und
bouraud−Agar. Zur Therapie kommen lokal Nysta− tin, Amphotericin B oder Imidazole infrage, für die systemische Gabe nur die Imidazole (vor allem Flu−
Clindamycin. Bei der Fournier−Gangrän bleibt oft
von
weißlichen
Belägen
Vor allem Gruppe−A−Streptokokken, die die Viru−
nur die operative Entfernung des Skrotums als le− bensrettende Sofortmaßnahme.
conazol). Candida glabrata und C. krusei sind oft re− sistent gegen Imidazole.
10.2.2 Epididymitis und Orchitis
Bei V. a. bakterielle Urethritis wird mit einem Wat− tetupfer möglichst viel Sekret aufgenommen und
Epididymitis: Fast immer einseitige Entzündung des Nebenhodens, die meist auf einer fortgeleiteten
schnell zum Labor gebracht. Dort erfolgen die Kul−
Infektion der Urethra mit Chlamydia trachomatis
tivierung und Erregeridentifizierung nach dem üb−
oder Neisseria gonorrhoeae beruht (s. S. 71, 48). Kli−
[N45, N51]
lichen Schema. Die Therapie richtet sich nach der
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Entzündliche Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten Abb. 10.3 Fournier− Gangrän a prä− und b postoperativ (mit freundlicher Genehmi− gung von Dr. W. Boes, Duderstadt) Abb. 10.4 Hartes Ulkus im Stadium Lues I
a
b
nisch steht die schmerzhafte Schwellung des Ne− benhodens im Vordergrund, auch Fieber kann
mophilus influenzae oder Trichomonaden eine Rol− le.
auftreten.
Klinisch geht die Prostatitis mit Fieber, Mikti−
Die Diagnose erfolgt durch direkten Erregernach−
onsstörungen und starken Schmerzen im Peri−
weis (z. B. PCR) aus Urethralabstrichen, Ejakulat oder der ersten morgendlichen Urinportion.
neum/Rektalbereich einher. Der Erregernachweis wird aus Urin oder Blutkultur
Orchitis: Entzündung eines oder beider Hoden, die
geführt. Bei der akuten Prostatitis sollte im Gegen−
vor allem bei systemischen Infektionen wie Mumps
satz zur chronischen Erkrankung keinesfalls die Ge−
(ca. 1 Woche nach der Parotitis) und Infektionen mit Enteroviren (ECHO− oder Coxsackie−Virus−A9 oder −
winnung von Prostatasekret durch Prostatamassage versucht werden. Die Therapie richtet sich nach
B5) sowie bei einer Brucellose beobachtet wird. Der
dem Antibiogramm.
Hoden ist schmerzhaft geschwollen, oft besteht zusätzlich Fieber. Die Diagnose viraler Erreger wird
10.2.4 Adnexitis
meistens durch den Antikörpernachweis im Serum gestellt.
Entzündungen des weiblichen Genitales werden als Adnexitis bezeichnet; sie kommen bei ca. 1 % aller
Die Therapie beinhaltet u. a. Bettruhe und Hochla−
Frauen vor. Leitkeime der Adnexitis sind Strepto−
gerung des Hodens und richtet sich ansonsten nach dem Erreger (bei den genannten Bakterien z. B. mit
kokken (ca. 30 %), Staphylokokken (ca. 20 %), Anae− robier (ca. 20 %), Enterobacteriaceae (ca. 15 %),
Chinolonen, bei Viren ist in der Regel keine kausale
Chlamydien (ca. 8 %), Gardnerella vaginalis (ca. 5 %)
Therapie möglich). Selten kann eine Tuberkulose
sowie selten Gonokokken und Mycobacterium tu−
zur Beteiligung des Hodens und Nebenhodens füh−
berculosis. Eine besondere Bedeutung hat die Sal−
ren, die dann antituberkulostatisch behandelt wer−
pingitis (Entzündung der Eileiter), die meist auf ei−
den muss (s. S. 259). Nachfolgend können sich eine
ner aszendierenden Infektion beruht. Sie beruht
Azoospermie, Hodenatrophie und schränkte Fertilität entwickeln.
meistens auf einer Infektion mit Staphylokokken, Streptokokken oder Gonokokken. Leitsymptome sind Fieber und Unterleibschmerzen.
10.2.3 Prostatitis
[N51]
Die
der
Entzündung
eine
einge−
verläuft
meist
[N70]
Als Komplikation tritt häufig eine Sterilität und Prostata
Disposition zur Tubargravidität auf.
chronisch, selten akut. Wichtigster Leitkeim ist
Abstriche von den Salpingen werden im Rahmen
Escherichia coli. Daneben spielen aber auch andere
einer laparoskopischen Untersuchung abgenommen
Enterobacteriaceae,
Mycobacterium
und mikrobiologisch untersucht. Der direkte Erre−
tuberculosis, Anaerobier, Candida und selten Hae−
gernachweis erfolgt dann durch Mikroskopie, Kul−
Gonokokken,
tur oder PCR.
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Sexuell übertragbare Krankheiten
Differenzialdiagnostisch kommt eine ganze Reihe
Zellen (Vaginalepithelzellen, die dicht mit kok−
anderer Krankheiten (z. B. Endometriose, Ovarial− karzinom, Beckenvenenthrombose) in Betracht.
koiden Stäbchen bepackt sind). Candida albicans: dickflüssiger, weißlich−gelber
Wegen der drohenden Sterilität sollte die Diagnos−
Ausfluss
tik möglicht umgehend durchgeführt und die zu−
Trichomonas vaginalis: übel riechender, gelblich−
nächst initiierte kalkulierte Breitspektrumantibiose
315
grünlicher Fluor.
nach Vorliegen des Antibiogramms gezielt ange−
Die Diagnostik durch direkten Erregernachweis
passt werden. Eine Tuberkulose wird antituberku− lostatisch behandelt.
(Mikroskopie, ggf. Kultur) gelingt meistens pro− blemlos aus dem Fluor vaginalis. Die bakterielle Vaginose und auch die Trichomonaden−Vaginitis
10.2.5 Entzündliche Krankheiten des Uterus und der Cervix uteri [N71–N72]
werden mit Metronidazol behandelt. Bei massivem Candida−Nachweis ist meistens die Therapie mit
Das Erregerspektrum und die klinischen Symptome
Fluconazol erfolgreich, die jedoch bei resistenten
der Endo− oder Perimetritis entsprechen denen der
Candida−Arten durch eine adäquate antimykotische
Adnexitis. Die Zervizitis wird meistens durch Chla−
Therapie ersetzt werden muss.
mydia trachomatis, HPV, HSV 2 sowie selten auch durch Gonokokken verursacht. Das Hauptsymptom ist gelblicher Ausfluss, bei HSV 2 werden zusätzlich
Praxistipp
Schleimhaut−Bläschen und −Erosionen beobachtet
Bei Schwangeren ist Fluconazol kontraindi− ziert.
(s. S. 126). Zusätzlich kann es bei der Zervizitis leicht zu Blutungen der Schleimhaut kommen. Die Diagnostik erfolgt durch direkten Erregernach− weis aus Zervixabstrichen (Kultur, PCR oder Histo− logie). Die Therapie gelingt durch Chinolone, bei Nachweis von HSV 2 wird Aciclovir erfolgreich ein− gesetzt.
10.2.6 Vulvovaginitis
[N77]
Bei der Vulvovaginitis kommt es zu einer akuten oder chronischen Entzündung der Vulva (Vulvitis) und Vagina (Kolpitis). Häufig ist eine Veränderung der protektiven vaginalen Normalflora Auslöser. Am häufigsten nachgewiesen werden Gardnerella vaginalis (40–50 %), Hefen der Gattung Candida (ca. 25 %) und Trichomonaden (ca. 20 %). Gardnerella
10.3 Sexuell übertragbare Krankheiten Key Point Sexuell übertragbare Krankheiten (so ge− nannte Geschlechtskrankheiten) sind all jene Krankheiten, die auch oder hauptsächlich durch den Geschlechtsverkehr übertragen werden können. In ganz Europa ist eine dras− tische Zunahme der Geschlechtskrankheiten feststellbar, auch der klassischen“ Formen wie Syphilis und Gonorrhoe. Schutz vor Geschlechtskrankheiten bietet der Gebrauch von Kondomen.
vaginalis führt zusammen mit Anaerobiern und Mycoplasma hominis zum Krankheitsbild der bakte−
10.3.1 Syphilis
riellen Vaginose. Die Candida−Vulvovaginitis ist eine
Erreger der Syphilis (syn. Lues) ist Treponema palli−
meist endogene Infektion, die durch Therapie mit nierengängigen Antibiotika oder durch Diabetes mellitus begünstigt wird. Zur Trichomonas−Infekti−
dum ssp. pallidum, ein Bakterium, das zu den Spiro−
on s. S. 324.
spricht man auch von einer spezifischen Infekti−
Die Klinik beschränkt sich meistens auf verstärkten
onskrankheit“. Der Einfachheit halber wird der Subspezieszusatz aber in der Regel weggelassen. Treponemen sind zarte, gramnegative Schrauben−
Ausfluss und vaginalen Juckreiz. Der Ausfluss kann bereits einen Hinweis auf den Erreger geben:
(vgl. S. 68)
chäten gehört. Da nur diese Subspezies Erreger der Syphilis ist,
Vaginose):
bakterien, die mikroskopisch aufgrund ihres gerin−
wässriger Fluor, fischiger Geruch bei Zugabe von
gen Durchmessers und schlechter Gram−Anfärbbar−
Gardnerella
vaginalis
(bakterielle
[A50–53]
10 % KOH, mikroskopischer Nachweis von Clue−
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Sexuell übertragbare Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
keit jedoch kaum zu sehen sind. Die Übertragung des Erregers erfolgt durch direkten körperlichen Kontakt während des Geschlechtsverkehrs, wobei T. pallidum am Kontaktort durch Mikrotraumen in Haut oder Schleimhaut in das Gewebe eindringen kann. In Abhängigkeit von der ausgeübten Sexual− technik können die Primäraffekte daher nicht nur im Genital−, sondern auch im Oral− oder Analbe− reich lokalisiert sein.
Klinik MERKE
Die unbehandelte Lues kann aufgrund unter− schiedlicher Erregervirulenz sowie Beteiligung un− terschiedlicher Organe eine vielgestaltige Symptomatik bieten und wird deshalb auch gerne als das infektiologische Chamäleon“ bezeichnet.
Nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen ent− wickelt sich die Syphilis, die in drei ineinander übergehenden Stadien verlaufen kann (Tab. 10.3). Stadium I y Nach einem Erythem entwickelt sich an der Eintrittspforte zunächst ein harter, schmerzloser
Abb. 10.5 Lues II: a Hautmanifestation; b Plantarexan− them (aus Sterry, Paus: Checkliste Dermatologie)
Knoten, der sich innerhalb weniger Tage in ein hartes, schmerzloses Geschwür umwandelt (Primär− affekt, Abb. 10.4). Es wird auch als Ulcus durum
Akne oft ausgespart bleiben (Eselsbrücke: Wenn ihr
bezeichnet und weist dünnflüssiges, erregerhaltiges Sekret auf (hohe Ansteckungsgefahr!). Zusätzlich
ohne Scham seid, zeigt her eure unschuldigen Hände!“).
sind die regionalen Lymphknoten vergrößert, sie
An den Schleimhäuten entsteht ein Enanthem mit
sind hart und schmerzlos. Stadium I ist lokal begrenzt und heilt meistens (zu−
Plaques muqueuses (weißliche Flecken). Zusätzli− che Symptome sind feuchte Papeln, die im Genital−
nächst) spontan aus.
und Analbereich in Condylomata lata (ebenfalls er−
Stadium II y Nach einem freien Intervall von ca. 6
regerhaltig) übergehen können. Eventuell bestehen
Wochen kann der Patient in Stadium II übergehen.
eine Meningitis und andere klinische Manifestatio−
Es kommt zur hämatogenen Dissemination des
nen als Zeichen eines Organbefalls. Ein regionaler
Erregers (bei Schwangerschaft mit Gefahr der dia−
Ausfall der harten Behaarung (Bart, Augenbrauen)
plazentaren Übertragung). Das klinische Korrelat der Dissemination sind ein generalisiertes Exanthem mit Fieber sowie eine generalisierte Lymphknoten−
ist eher selten. Auch die Syphilis II kann spontan ausheilen, wobei aber immer wieder leichte Rezidive prinzipiell
vergrößerung. Die infektiösen Effloreszenzen kön−
möglich sind.
nen pustulös, makulös oder papulös sein (buntes
Stadium III y Bei fehlender Therapie erreichen ca.
Bild) und sind daher nicht immer von der Akne zu
35 % der Patienten nach einer Latenz von 3–10 (30)
unterscheiden (Abb. 10.5 a). Ein leichtes Differenzie−
Jahren (!) das folgenschwere Stadium III mit
rungsmerkmal besteht darin, dass bei der Syphilis II
Beteiligung von Nervensystem, Gefäßen und Weich−
in der Regel die Palmar− und Plantarflächen eben−
gewebe. Diese so genannte Neurolues ist durch
falls betroffen sind (Abb. 10.5 b), während sie bei der
progressive Paralyse (Hirnatrophie mit Demenz
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Sexuell übertragbare Krankheiten
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stehung eines Aneurysmas möglich ist. Gummen stellen zentrale Nekrosen im Gewebe dar, die von Granulomen aus Makrophagen, Epitheloidzellen, Lymphozyten und Fibroblasten umgeben sind und eine gummiartige Konsistenz aufweisen. MERKE
Im Gegensatz zu Syphilis I und II ist Stadium III nicht mehr infektiös.
Tabelle 10.3
Verlauf der Syphilis Stadium
Leitsymptome
Lues I (2–3 Wochen) nach Infektion
O Primäraffekt (harter Schanker“) = har− ter, schmerzloser Knoten R hartes, schmerzloses Ulkus (Ulcus durum) O Primärkomplex = Primäraffekt + harte, schmerzlose Schwellung der regionalen Lymphknoten O Spontanheilung in 4–8 Wochen möglich
= lokale Infek− tion Lues II (ca. 6 Wochen) nach Lues I = hämatogene Disseminiation
a
Lues III (3–10 [30] Jah− re) nach Lues II = Persistenz
O Exantheme/Enantheme und generali− sierte Lymphknotenschwellung O Papeln R Condylomata lata O Befall innerer Organe (z. B. Meningitis) O evtl. Haarausfall (Augenbrauen, Bart) falls nicht vorher therapiert wird, bei 35 % der Patienten O Neurolues (progressive Paralyse, Tabes dorsalis) O Gefäßschäden: Mesaortiitis syphilitica R Endarteriitis obliterans (Aneurysma−Ent− stehung möglich) O tertiäres Syphilid (narbig abgeheilte Kno− ten) O zerfallene Gummata (nekrotisierende Granulome)
Konnatale Syphilis Der Erreger kann diaplazentar ab der 16.–19. SSW
b Abb. 10.6 Bonjour−Tröpfchen bei akuter Gonorrhoe (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. Blenk, Nürnberg)
und vor allem im letzten Trimenon auf das Kind übertragen werden. Die resultierende konnatale Sy− philis führt in der Hälfte der Fälle zu einer Fehlge− burt (oft im 7.–8. Schwangerschaftsmonat) bzw. kann sich als Früh− oder Spätform manifestieren.
und Halluzinationen) und Tabes dorsalis (Schädi−
Frühform: zum Zeitpunkt der Geburt generali−
gung der Rückenmarkshinterstränge mit ataktischen
siertes Exanthem/Enanthem, allgemeine Zeichen
Gangstörungen) charakterisiert. Die zusätzlich ein− tretenden Gefäßschäden werden als Mesaortiitis
einer pränatalen Infektion wie z. B. Hepatosple−
syphilitica bezeichnet und manifestieren sich als
sterben die betroffenen Kinder.
Endarteriitis obliterans: Hiervon ist besonders der
Spätform: Manifestation erst im 5.–25. Lebens−
Aortenbogen betroffen, in dessen Bereich die Ent−
jahr, klassische klinische Symptome: Deformati−
nomegalie und Lungenblutung. Nicht selten
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on der Schneidezähne (Tonnenzähne) und der
Serologische Verfahren
Knochen (Säbelscheidentibia, syphilitische Sat− telnase), parenchymatöse Keratitis, Innenohr−
Da die Serologie prinzipiell in jedem Stadium der
schwerhörigkeit und Rhagaden.
tung in der Diagnostik zu. Um kosteneffektiv vor−
Syphilis möglich ist, kommt ihr die größte Bedeu− zugehen, wird sie in der Regel nach einem Stufen−
MERKE
Hutchinson−Trias: Tonnenzähne, Keratitis und In− nenohrschwerhörigkeit.
Diagnostik Während das klinische Bild des primären Stadiums aufgrund des harten, schmerzlosen Ulkus in der Regel sehr leicht den Verdacht auf die Primärsyphi− lis lenken kann, ist das klinische Bild in Stadium II und III oft schwieriger zu deuten. Aus diesem Grund und u. a. wegen der relativ schlechten Prog− nose muss stets die mikrobiologische Diagnose ge− sucht werden: Der direkte Erregernachweis ist prinzipiell möglich im Stadium I und II, nicht aber in Stadium III. Aufgrund der relativ langen Inkuba− tionszeit sind zum Zeitpunkt der primären Syphilis bereits aussagekräftige Antikörperantworten nach− weisbar, so dass die Serologie in jedem Stadium durchgeführt werden kann. Stadium I: Serologie und Erregernachweis aus Ulkus, Lymphknoten Stadium II und III: Serologie (Serum, ggf. Liquor)
schema durchgeführt: 1. Suchtests: TPHA/TPPA und VDRL, jeweils qua− litativ 2. Bestätigungstests: FTA−ABS und TPHA quanti− tativ 3. Aktivität der Erkrankung bzw. Nachweis des Therapieerfolgs: IgM−Nachweis (IFT, ELISA, Im− munoblot), VDRL, quantitativ In der Regel reicht es daher aus, das Serum zu un− tersuchen. Bei Verdacht auf Meningitis oder Neuro− lues sollte zusätzlich auch die Antikörperkonzen− tration im Liquor bestimmt werden. Man unterscheidet in der Luesserologie zwischen spezi− fischen Reaktionen, bei denen T. pallidum als Anti− gen eingesetzt wird, und unspezifischen Reaktio− nen, bei denen Lipidantigene verwendet werden. Für die Routinediagnostik benutzt man als Trepo− nemen−spezifische Reaktionen den TPHA/TPPA, den FTA−Test (früher zusätzlich den TPI = Treponema− pallidum−Immobilisationstest) und den IgM−Nach− weis. Als unspezifische (Lipid−)Reaktionen werden der VDRL−Test oder die Cardiolipin−KBR (früher auch Wassermann−KBR) eingesetzt.
Direkter Erregernachweis
Treponema−pallidum−Hämagglutinationstest
Als Material dient Exsudat aus offenen oder abra−
(TPHA): Der TPHA/TPPA erfasst T.−pallidum−spezi−
dierten primären oder sekundären Schleimhaut−
fische IgG− und IgM−Antikörper mit hoher Sensitivi−
oder Hauteffloreszenzen (Reizserum = Sekret aus mazerierten Ulzera oder mazerierten Lymphkno−
tät und Spezifität. Bei dieser Hämagglutinations−
ten). Der Direktnachweis wird entweder durch Dunkelfeldmikroskopie oder durch PCR geführt. Die
reaktion werden abgetötete und an Schaferythrozyten (TPHA) oder an künstliche Parti−
Gramfärbung ist nicht geeignet, da die sehr dünnen
kel (TPPA) gekoppelte T. pallidum als Antigen verwendet. Als Suchtest wird der TPHA/TPPA quali−
Spirillen unter diesen Färbebedingungen meist
tativ (Antikörper ja/nein?) und als Bestätigungstest
nicht zu sehen sind. Im Gegensatz zu vielen apa−
quantitativ (Höhe der Antikörpertiter?) eingesetzt.
thogenen, primär saprophytären Treponemen, die
Der Test wird in Mikrotiterplatten durchgeführt:
z. T. als normale Kommensalen auf der Mund− schleimhaut des gesunden Menschen vorkommen
Sind in einem zu untersuchenden Patientenserum
können, ist T. pallidum bisher nicht in vitro an− züchtbar. Es gelingt zwar, ihn im Kaninchenhoden
Antikörper gegen T. pallidum enthalten, kommt es zu einer makroskopisch ablesbaren Agglutination der mit dem Antigen gekoppelten Erythrozyten (=
anzuzüchten, doch ist diese Methode aus nahe lie−
sensibilisierten Erythrozyten) bzw. Partikel. Ist er
genden Gründen für die Routinediagnostik nicht
negativ, gilt in der Regel eine Lues zu diesem Zeit− punkt als ausgeschlossen. Der Test wird 2–3 Wo−
praktikabel.
chen nach der Infektion positiv und bleibt sehr lan−
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Sexuell übertragbare Krankheiten
ge (u. U. lebenslang = Serumnarbe) und auch nach
lose), ist der VDRL−Test auch bei diesen Erkrankun−
einer erfolgreichen Therapie positiv. Bei der Durchführung des Tests ist zu beachten,
gen positiv und daher nicht spezifisch für die Syphilis.
dass kreuzreagierende Gruppenantikörper gegen
Trotzdem stellt der VDRL−Test ein wertvolles In−
apathogene Treponemen vorher durch Absorption
strument in der Syphilisserologie dar, weil nur die−
mit T. phagedenis (Reiter−Treponemen) entfernt
ser Test bei quantitativer Auswertung (Titerverlauf)
werden müssen. Häufig besteht keine Korrelation
eine Aussage über die Aktivität der Erkrankung
zwischen der Titerhöhe und der Aktivität des Krankheitsprozesses.
und den Therapieerfolg ermöglicht.
Fluoreszenz−Treponemen−Antikörper−Absorptions−
MERKE
test (FTA−ABS): Bei diesem Test handelt es sich um
Der VDRL−Test wird erst 4–6 Wochen nach der In− fektion positiv. Aus diesem Grund hat er in der Frühphase der Infektion nur eine sehr geringe, in der Syphilis II jedoch eine sehr hohe diagnostische Sensitivität (ca. 100 %).
einen indirekten Immunfluoreszenztest, der eben− falls T.−pallidum−spezifische IgG− und IgM−Antikör− per nachweist und nach positivem TPHA als Bestäti− gungstest eingesetzt wird. Bei diesem Test werden
319
Treponemen als Antigen auf einem Objektträger fixiert und mit dem Probandenserum inkubiert. Falls spezifische Antikörper im Patientenserum vorhan−
Nach erfolgreicher Therapie fällt der Titer im Pri−
den sind, werden diese von den Treponemen
märstadium innerhalb von einigen Monaten auf
gebunden und können dann mit Fluoreszein−mar− kierten anti−Humanglobulin−Seren im Fluoreszenz−
sehr niedrige Werte ab bzw. der Test wird negativ. Ein positiver VDRL−Test nach ausreichender Thera−
mikroskop nachgewiesen werden. Auch hier werden
pie im Sekundär− oder Tertiärstadium einer Lues
unspezifische Antikörper vorher durch Absorption
muss als Hinweis auf die persistierende Gewebede−
mit ultraschallbehandelten apathogenen Reiter−Tre− ponemen entfernt (s. o.).
struktion und Freisetzung von Lipidantigenen ge− wertet werden.
Der FTA−ABS wird 2–3 Wochen nach der Infektion
IgM−Nachweis: Für den Nachweis T.−pallidum−spezi−
positiv und bleibt auch nach erfolgreicher Therapie
fischer IgM−Antikörper können sowohl ein Fluores−
positiv, meist jedoch nicht ganz so lange wie der
zenztest (IgM−FTA−ABS) als auch ein ELISA oder
TPHA−Test. Die Sensitivität ist bereits in der Früh− phase der Infektion sehr hoch. Trotzdem ist er nur
Immunoblot eingesetzt werden. Bei positivem IgM− Antikörpernachweis kann bei unbehandelten Pa−
bedingt für eine Verlaufskontrolle geeignet, weil
tienten von einer Persistenz des Erregers ausgegan−
der Nachweis von spezifischen IgM−Antikörpern ei− nen Hinweis auf frische Infektion liefert, während
gen werden, so dass eine Behandlung indiziert ist. Bei anderweitig positiven serologischen Testergeb−
IgG−Antikörper auch nach Ausheilung nachweisbar
nissen (z. B. TPHA, FTA−ABS) ist ein negativer IgM−
bleiben.
Antikörpernachweis in der Regel ein Zeichen dafür,
VDRL−Test (veneral disease research laboratory
dass die durchgemachte Infektion entweder spontan
test): Als Antigen wird ein Cardiolipin−Lezithin−
ausgeheilt ist oder ausreichend behandelt wurde.
Cholesterin−Gemisch eingesetzt. Der VDRL−Test (Car−
Auf Sonderfälle der Syphilisserologie kann im Rah−
diolipin−Mikroflockungstest) sowie die von man− chen Laboren an seiner Stelle durchgeführte Cardi− olipin−KBR messen kreuzreagierende Antikörper
men eines Kurzlehrbuches nicht eingegangen wer− den, exemplarisch soll jedoch ein Beispiel die Be− sonderheiten der menschlichen Immunantwort
gegen lipoidhaltige Antigene von Mitochondrien,
verdeutlichen: Wenn bei sehr hohem TPHA−Titer
die beim Gewebszerfall frei werden. Diese mito−
der IgM−Antikörpernachweis negativ ausfällt, so
chondrialen Antigene sind dann immunogen, weil
besteht u. U. auch die Möglichkeit, dass die im Pa−
sie vom Körper nicht als körpereigen erkannt
tienten gebildeten IgG−Antikörper die IgM−Antikör−
werden. Da ein derartiger Gewebszerfall sowohl
persynthese geblockt haben. In diesem Fall läge
bei der Syphilis als auch bei anderen Erkrankungen
u. U. trotz
negativen
IgM−Antikörpernachweises
vorkommt (z. B. Kollagenosen, Tumore, Tuberku−
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Sexuell übertragbare Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
eine aktive und damit therapiebedürftige Syphilis
Pathogenität und Virulenzfaktoren
vor. Diagnostik bei Verdacht auf Lues connata y Insbe−
Im Gegensatz zu Meningokokken haben Gonokok−
sondere beim Neugeborenen spielt der Nachweis
LOS und exprimieren Pili und Oberflächenadhäsine
von IgM−Antikörpern eine wichtige Rolle für die
für die spezifische Adhäsion und Invasion. Die An− tigenvariation der Pili zusammen mit der Expressi−
Diagnostik einer Lues connata:
ken keine Kapsel. Neisseria gonorrhoeae besitzen
Bei spät in der Schwangerschaft erfolgter Infek−
on einer IgA−Protease stellt eine wirkungsvolle
tion können u. U. eigene IgG−Antikörper noch nicht im Blut des Neugeborenen vorhanden sein,
Strategie der Immunevasion dar.
wohl aber IgM.
Klinik
Findet man bei einem Neugeborenen nur T. pal− lidum−spezifisches IgG, so handelt es sich meis−
Die Gonorrhoe (Tripper) ist eine der häufigsten Ge− schlechtskrankheiten in Deutschland. Prädilekti−
tens um eine Leihimmunität“ von der Mutter, da IgG−Moleküle die Plazentaschranke passieren
onsstellen für die Ansiedlung sind die Schleimhaut der männlichen Harnröhre und die Schleimhäute
können.
von Urethra und/oder Zervikalkanal (nicht Vagina!) bei der Frau. Darüber hinaus können in Abhängig−
Therapie
keit von den ausgeübten Sexualpraktiken primär
Mittel der Wahl ist Penicillin, das in Abhängigkeit
auch Rektum, Mundhöhle, Tonsillen oder Konjunk−
vom Erkrankungsstadium in unterschiedlicher Do−
tiven befallen werden.
sierung gegeben wird. Bei Allergie kann auf Tetra− cyclin, Erythromycin und Cephalosporine ausgewi−
Die Inkubationszeit beträgt 2–7 Tage. Beim Mann
chen werden. Der Therapieerfolg muss serologisch
sind Symptome häufiger (90 %) als bei der Frau (60–70 %) und manifestieren sich oft als Urethritis
überwacht werden (VDRL negativ, IgM−Test nega−
mit Schmerzen beim Wasserlassen. Hierbei fehlen
tiv).
Zeichen einer Allgemeininfektion (keine Leukozy− tose). Beim so genannten Bonjour−Tröpfchen“ handelt es sich um Eitertröpfchen, die evtl. mor−
Praxistipp
gens vor dem ersten Wasserlassen an der Urethral−
Wegen einer möglichen Jarisch−Herxheimer− Reaktion (LPS−Freisetzung durch Penicillin− therapie R Schocksymptomatik!) ist beson− dere Vorsicht bei Einleitung der Therapie angeraten (nur unter ärztlicher Kontrolle; Kortikosteroide bereithalten).
öffnung sichtbar und ein fast pathognomonisches Zeichen sind (Abb. 10.6). Bei der Frau fällt oft ledig− lich ein verstärkter Fluor auf. Unerkannt und unbehandelt können sich die Erre− ger entlang der Hohlorgane des Urogenitaltraktes zunächst lokal ausbreiten und beim Mann zu Pro− statitis und/oder Epididymitis mit Zeichen einer
Nach IfSG besteht eine nicht namentliche Melde− pflicht (2005: 3 210 Fälle R 3,9/100 000; 2004: 3 352 Fälle R 4,1/100 000).
10.3.2 Gonokokkeninfektion
[A54]
(vgl. S. 48)
Die Gonokokkeninfektion wird auch als Tripper oder in Kurzform als Go“ bezeichnet. Wegen der Empfindlichkeit der Gonokokken für Umweltein− flüsse erfolgt die Übertragung in der Regel durch engen körperlichen Kontakt, überwiegend durch Sexualkontakt.
Abb. 10.7 Epididymitis mit Schwellung des rechten Neben− hodens bei Gonokokken−Infektion
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
321
Sexuell übertragbare Krankheiten
Mikroskopische Untersuchung Gonokokken zeigen im mikroskopischen Original− präparat eine so typische Morphologie und Lage− rung, dass damit allein in manchen Fällen eine recht verlässliche Verdachtsdiagnose möglich ist: In der Methylenblau−Schnellfärbung (hitzefixierte Präparate vom Eiter werden ca. eine Minute mit Methylenblau gefärbt) sieht man intrazelluläre Di− plokokken, d. h. Kokkenpaare, die mit den abge− flachten Seiten aneinander liegen und eine typische Semmel−
oder
(Abb. 10.8a).
Die Gramfärbung sollte unbedingt
Kaffeebohnenform
zeigen
durchgeführt werden, um gramnegative Diplokok− ken zu bestätigen (Abb. 10.8b). Trotzdem sind Ver− wechslungen
mit
apathogenen
Neisseria−Arten
möglich und – wenn keine Gramfärbung durchge− Abb. 10.8 Metyhlenblau (a) und Grampräparat (b) von Gonokokken−Eiter: intrazelluläre Lagerung der Bakterien
führt wird – auch mit anderen Kokken. Daher darf sich die für den Betroffenen schwerwiegende Dia− gnose einer Gonorrhoe nur bei klassischer Lokalisa− tion (d. h. nur an der Harnröhre) und bei typischem
Allgemeininfektion
(z. B.
Leukozyten)
führen
(Abb. 10.7). Bei der Frau kann es zur Adnexitis kom−
klinischem Bild ausschließlich auf die Mikroskopie stützen.
men, die evtl. mit einer Peritonitis einhergeht. Spätfolge kann Sterilität sein. Auch eine hämatogene systemische Ausbreitung mit Entstehung einer septischen Arthritis gonor− rhoica ist möglich. Sehr selten können eine Endo− karditis oder Hautläsionen Zeichen der systemi− schen Ausbreitung von Gonokokken sein. Darüber hinaus sind Gonokokken als Erreger peri− nataler Infektionen gefürchtet: Die resultierende Blenorrhoea gonorrhoica oder Gonoblenorrhoea neonatorum ist eine Konjunktivitis des Neugebore− nen und war noch im 19. Jahrhundert eine der
a
Hauptursachen von Blindheit in Europa (s. u.).
Diagnostik Für die Abstriche der vorderen Harnröhre (Mann) oder von der Endozervix (Frau) steht ein Spezial− transportmedium zur Verfügung, weil Gonokokken aufgrund ihrer Umweltempfindlichkeit sonst häufig den Transport in das Labor nicht überstehen wür− den. In Abhängigkeit von den sexuellen Praktiken sollten ggf. auch Abstriche von Analkrypten oder/ und den Tonsillen abgenommen werden.
b Abb. 10.9 Lymphogranuloma venerum: schmerzhafte Schwellung der regionalen Lymphknoten (mit freundlicher
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Sexuell übertragbare Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
Kulturelle Untersuchung
lem die Abgrenzung gegen apathogene Neisserien,
Die mikroskopische Verdachtsdiagnose sollte auch
wird mittels biochemischer Reaktionen vorgenom−
bei klassischer klinischer Manifestation möglichst
men.
immer durch kulturelle Anzucht bestätigt werden. Bei der Zervix−Gonorrhoe im chronischen Stadium
MERKE
und bei allen atypisch lokalisierten Erkrankungen
Ein Wachstum auf dem nur bedingt spezifischen Selektivmedium genügt nicht als Erkennungs− merkmal.
muss die Diagnose kulturell gesichert werden. Die Anzucht der Gonokokken ist jedoch nicht ganz ein− fach, da sie besonders gegen Austrocknung und Temperaturveränderungen empfindlich und an−
Andere Methoden
spruchsvoll in den Wachstumsbedingungen sind.
Die mikrobiologische Diagnose kann auch durch
Am besten ist es, das Material gleich nach der Ent−
Antigennachweis z. B. mittels Gensonde gestellt
nahme auf Nährböden aufzubringen.
werden. Es handelt sich hierbei um eine Methode, mit der auch bereits zerfallene Erreger erfasst wer−
MERKE
Wenn der Abstrich zur Anlage der Kultur erst ins Labor gebracht werden muss, ist zu beachten, dass Wattetupfer Stoffe enthalten können, die Gonokokken inaktivieren. Deshalb sind entweder Kohle−imprägnierte Tupfer zu verwenden oder der Tupfer muss in ein Trans− portmedium gesteckt werden (z. B. Stuart−Medium oder Port−a−cul), in welchem die Gonokokken ca. 12 Stunden überleben können. Beim Transgrow− Medium (transportation and growth“) handelt es sich um Thayer−Martin−Medium (s. u.) in kleinen Glasflaschen mit CO2−Atmosphäre. Es wird direkt nach der Materialentnahme mit der Öse oder mit einem Tupfer beimpft (Fläschchen dabei aufrecht halten) und nach festem Verschluss bei 37 oC be− brütet. Wird es unbebrütet transportiert, darf die Transportzeit ebenfalls nur einige Stunden betra− gen. Flüssige Körpersekrete werden am besten so− fort in eine Blutkulturflasche gespritzt. Für die Anzucht von Gonokokken werden Kochblutagarplatten oder – besser noch – selektive Medien eingesetzt (z. B. nach Thayer−Martin: Anti− biotikazusätze zur Unterdrückung der normalen Standortflora). Die Bebrütung muss in CO2−angerei− cherter Atmosphäre erfolgen, da Gonokokken car− boxiphil sind; ihr Stoffwechsel ist jedoch oxidativ. Die CO2−Anreicherung erreicht man am einfachsten im so genannten Kerzentopf“: In einem fest schließenden Topf wird durch eine brennende Ker−
den; eine Testung ihrer Empfindlichkeit ist derzeit auf diesem Wege nicht möglich. Bei extraurogeni− taler Infektion (v. a. Arthritis) ist der Antikörper− nachweis aus Serum diagnostisch oft wegweisend.
Praxistipp: Eine nicht seltene Koinfektion mit Chlamy− dien oder/und Treponemen sollte diagno− stisch ausgeschlossen werden.
Therapie und Prävention Da bis zu 45 % der Patienten eine Koinfektion mit Chlamydien aufweisen, werden heute vorzugsweise Fluorchinolone oder Ceftriaxon plus Doxycyclin ge− geben. Die früher durchgeführte Therapie mit Peni− cillin ist überholt, da Gonokokken im Gegensatz zu Meningokokken nicht selten Penicillinasen bilden. Die Cred−Prophylaxe sieht unmittelbar nach Ge− burt das Einträufeln einer 1 % Silbernitratlösung in die Konjunktivalsäcke des Neugeborenen vor. Die Cred−Prophylaxe ist heutzutage zwar nicht mehr obligat in Deutschland vorgeschrieben, wird aber weiterhin von der WHO empfohlen. Alternativ werden evtl. auch antibiotikahaltige Lö− sungen oder Salben verwendet. MERKE
Nach einer durchgemachten Gonorrhoe besteht keine schützende Immunität! Schutz vor einer In− fektion bietet der Gebrauch von Kondomen.
ze ein Teil des Sauerstoffs verbraucht und CO2 frei− gesetzt. Die Identifizierung der Gonokokken, vor al−
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10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
[A55–A56]
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Abb. 10.10 Urethritis durch Chlamydia trachomatis: geröte− tes Ostium urethrae mit Sekrettropfen (mit freundlicher Ge− nehmigung von Prof. Dr. H. Blenk, Nürnberg)
Genehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen)
10.3.3 Chlamydienkrankheiten S. 71, 335)
Sexuell übertragbare Krankheiten
(vgl.
zeichnet. Folgen der Infektion können beim Mann eine Epididymitis oder Prostatitis, bei der Frau eine Adnexitis mit daraus resultierender Tubensterilität
Lymphogranuloma venerum
sein.
Lymphogranuloma venereum (syn. Lymphogranu− lomatosis inguinalis) wird durch Chlamydia tracho−
Von besonderer Tragweite ist die Kolonisation bzw.
matis Serovar L1–L3 hervorgerufen. Die Krankheit
immerhin 5–10 % aller Schwangeren nachweisbar
verläuft biphasisch: Durch direkten (Geschlechts−) Kontakt entsteht nach einer Inkubationszeit von 1– 3 Wochen an der Eintrittspforte im Bereich eines
ist, aber bei bis zu 80 % der betroffenen Frauen ohne klinische Symptome verläuft. Unter der Ge− burt kann es dann zur perinatalen Infektion des
vorbestehenden
Mikrotraumas
der
Infektion der Cervix, die in Deutschland zwar bei
Urogenital−
Kindes kommen, die sich bei 20–40 % der Kinder
schleimhaut zunächst ein Bläschen, das nach Über−
als (Einschluss−)Konjunktivitis und bei bis zu 20 %
gang in ein Ulkus meist spontan abheilt. Nach ei− nem bis zu 8 Wochen andauernden symptomlosen
festiert. Daneben wird die urovaginale Infektion
Intervall geht die Krankheit in die 2. charakteristi−
mit dem vorzeitigen Blasensprung und daraus re−
sche Phase über: Es kommt zur schmerzhaften
sultierender Frühgeburtlichkeit in Verbindung ge− bracht.
Schwellung der regionalen Lymphknoten, die evtl.
als bedrohliche Neugeborenen−Pneumonie mani−
ulzerieren und Vernarbungen im Bindegewebe hin− terlassen. Als Folge davon entstehen Behinderun−
Diagnostik
gen des Lymphabflusses, die eine krankhafte Ver−
Der Nachweis von Chlamydien kann aus Urethral−
größerung (Elephantiasis) von Penis und Vulva nach sich ziehen können (Abb. 10.9).
oder Zervikalabstrichen (bei Neugeborenen auch Konjunktivalabstrich bzw. respiratorische Materia− lien) geführt werden. Da die Anzucht in Zellkultur
Non−Gonococcal Urethritis Chlamydia trachomatis Serovar D–K ist Ursache von
aufwendig und langwierig ist, wird heute in der Regel der direkte Erregernachweis durch moleku−
in Deutschland häufigen urogenitalen Infektionen
larbiologische Verfahren (z. B. PCR) geführt. Der di−
(300 000 Fälle jährlich), die sich als Non−Gonococ−
rekte mikroskopische Nachweis mithilfe spezifi−
cal Urethritis manifestieren (s. S. 312) und durch Geschlechtsverkehr übertragen werden können (Abb. 10.10). Die zusätzliche Beteiligung der Kon−
scher Antikörper in der Immunfluoreszenz erfordert eine hohe Chlamydiendichte, die nicht
junktiven und Gelenke wird als Reiter−Syndrom be−
knotenentzündung).
immer gegeben ist (außer bei venerischer Lymph−
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Sexuell übertragbare Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
MERKE
Praxistipp
Serologische Verfahren können versucht werden, sind aber häufig in ihrer Spezifität unzureichend.
Therapie und Prävention Für die Infektion des Erwachsenen werden Doxy− cyclin und andere Tetrazykline sowie neue Fluor− chinolone eingesetzt. Im Kindesalter sind Makroli− de Mittel der ersten Wahl. Bei der Konjunktivitis reicht u. U. die lokale Applikation von Tetrazyklin aus. Der Gebrauch von Kondomen verhindert in der Regel die sexuelle Übertragung des Erregers.
10.3.4 Ulcus molle
[A57]
(vgl. S. 61)
Haemophilus ducreyi ist ein pleomorphes, zartes, gramnegatives Stäbchen. Es kommt zwar weltweit vor, ist aber dennoch vor allem in den Ländern des Südens und bei Promiskuität als Erreger für das Ul− cus molle (weicher Schanker) verantwortlich.
Klinik Voraussetzung für die Entstehung des Ulcus molle sind kleinste Schleimhautverletzungen im Genital− bereich, durch die das Bakterium in das Gewebe eindringen kann. Nach einer Inkubationszeit von 1–5 Tagen entstehen dann eitrige, schmerzhafte, weiche Geschwüre an der Eintrittspforte mit Betei− ligung der regionalen Lymphknoten, die ebenfalls weich und schmerzhaft sind (Abb. 10.11).
Differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Lues: schmerzlose, harte Geschwüre.
Diagnostik und Therapie Der Erregernachweis erfolgt durch mikroskopi− schen Keimnachweis und kulturelle Anzucht. Hier− für sind Spezialmedien notwendig, obwohl H. du− creyi als einzigen Wachstumsfaktor nur Hämin (= Faktor X) benötigt. Oft wird allein aufgrund der klinischen Symptoma− tik die Diagnose gestellt. Gerade in diesen Fällen sollte
differenzialdiagnostisch
aufgrund
der
schlechteren Prognose stets die Syphilis z. B. durch serologische Verfahren ausgeschlossen werden. Das Ulcus molle wird entweder mit Makroliden (Erythromycin für 7 Tage), Ceftriaxon oder Fluor− chinolonen (Ciprofloxacin für 1–3 Tage) behandelt.
10.3.5 Trichomoniasis
[A59]
(vgl. S. 155)
Trichomonaden sind Parasiten und zählen zu den Flagellaten. Im menschlichen Körper kommen apa− thogene Trichomonaden als Bestandteil der norma− len Flora von Mundhöhle (Trichomonas tenax) und der Darmschleimhaut (T. hominis) vor. Eine Bedeu− tung als Krankheitserreger hat nur T. vaginalis. Er hat eine Größe von 10–20 mm x 2–14 mm und be− sitzt an seinem anterioren Pol vier freie Geißeln und eine Schleppgeißel, die die äußere Begrenzung der undulierenden Membran bildet. Außerdem sind Trichomonaden durch einen im anterioren Randbe− reich gelagerten Kern und einen am posterioren Pol aus dem Zellleib austretenden Achsenstab charak− terisiert (Abb. 10.12).
Abb. 10.11 Ulcus molle (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
Abb. 10.12
Trichomonas vaginalis
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Sexuell übertragbare Krankheiten
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tatasekret oder Sperma) untersucht. Im Nativprä− parat vom frischen Material ist bei guter Abblen− dung mit 10 er−Objektiv im Hellfeld, besser im Dunkelfeld− oder Phasenkontrastmikroskop, die ty− pische Zappelbewegung“ zu sehen. Die Darstellung in gefärbten Präparaten, z. B. Giemsa−Färbung, ist weniger empfehlenswert: Hierbei fällt vor allem der peripher gelagerte, prominent erscheinende Nukleus auf. Alternativ sind auch die PCR oder ein Anti− gennachweis möglich. Eine Anzucht in Spezialme− dien wird in einigen Laboren durchgeführt.
Abb. 10.13 Vaginitis mit faulig−riechendem, gelblichem Fluor durch Trichomonas vaginalis
Der Parasit besiedelt den Urogenitaltrakt des Men−
Praxistipp Eine serologische Diagnostik ist zwar prinzi− piell möglich, wird aber aufgrund relativ geringer Sensitivität eher nicht empfohlen.
schen und wird durch Geschlechtsverkehr übertra− gen. Da in der Regel eine Transmission über die
Therapie y Die Behandlung wird oral mit Azolderi−
Umwelt kaum beobachtet wird (evtl. über feuchte Handtücher etc.), ist ein umweltstabiles Zystensta−
vaten, wie Metronidazol, Tinidazol oder Ornidazol
dium nicht notwendig. Trichomonaden kommen
wendig, auch wenn keine klinischen Erscheinungen
durchgeführt. Eine Partnermitbehandlung ist not−
daher nur in Form von Trophozoiten vor. Für das therapeutische Vorgehen ist von Bedeutung, dass Trichomonaden Anaerobier sind, weil sie über keine mitochondriale Atmungskette verfügen. Die Trichomoniasis ist eine weltweit häufige Ge− schlechtskrankheit. Die WHO geht von einer Inzi− denz von über 150 Millionen Fällen pro Jahr aus. In unseren Breiten soll mindestens jede 20. Frau eine urogenitale Besiedlung bzw. Infektion aufweisen. Klinik y Der Parasit wird durch Geschlechtsverkehr übertragen und führt nach einer Inkubationszeit von 2–24 Tagen zur Urethritis bzw. Kolpitis. Bei der Frau sind im Gegensatz zur Gonorrhoe klinische Symp− tome häufiger (.50 %) als beim Mann (,50 %). Sie äußern sich als Vaginitis mit faulig riechendem (Anaerobier!),
schaumigem,
gelblich−grünlichem
Fluor und starkem Juckreiz (Abb. 10.13). Prämen− struell sind die Beschwerden besonders stark. Beim Mann tritt vor allem eine Urethritis auf. Eine Aszension in die weiblichen oder männlichen Ad− nexe und in die distalen Harnwege ist möglich. Diagnostik y Da der Erreger leicht abstirbt, wird die Diagnose in der Regel bereits bei der gynäkolo− gischen Untersuchung mikroskopisch gestellt. Dazu wird Vaginalsekret, PAP−Smears oder Urin (bei urologischer Untersuchung des Mannes auch Pros−
Abb. 10.14 Condylomata acuminata (Feig− oder Feuchtwar− zen) der Vulva nach Infektion mit HPV−Genotypen 6 oder 11 (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen)
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Sexuell übertragbare Krankheiten
10 Urogenitalbereich/Geschlechtskrankheiten
vorliegen. Auf die Möglichkeit der Prävention durch
Unter Immunsuppression, z. B. bei Transplantatpa−
Kondombenutzung sei hingewiesen.
tienten oder bei HIV−Infektion, kommt es zu Reak− tivierungen, und es werden gehäuft multifokale
10.3.6 Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren [A60] R s. S. 126, 289
und rezidivierende Papillome und Tumore beob− achtet. Die
mikrobiologisch−virologische
Untersuchung
(s. S. 297)
mithilfe der PCR oder durch Hybridisierungsverfah−
Condylomata acuminata werden auch als Feig− oder Genitalwarzen bezeichnet. Es handelt sich da−
ren wird meistens aus therapeutisch resezierten Kondylomen vorgenommen. Therapeutisch kommt
10.3.7 Condylomata acuminata
[A63]
bei um kleine, teilweise konfluierende Warzen, die
neben dem operativen Vorgehen bei kleineren Lo−
in der Genital− und Analregion lokalisiert sind und die von Papillomaviren der Genotypen 6 und 11
kalbefunden auch die Kryotechnik infrage.
verursacht werden (Abb. 10.14). Infektionen mit Pa−
10.3.8 HIV−Infektion R s. S. 405
pillomviren können jahrzehntelang persistieren.
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Kapitel
11
Schwangerschaftsrelevante Infektionen 11.1
Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind 329
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328
Klinischer Fall
Kaiserschnitt nach Virusinfekt
schluchzen. In der Notaufnahme der Klinik ist zu dieser Zeit nicht viel los. Der Mediziner kann sich auf den Fall der angehenden Mutter voll und ganz konzentrieren. Die Krankenschwester hat bei der Patientin gerade eine Temperatur von 38,7 8C, eine Herzfrequenz von 84 pro Minute und einen Blutdruck von 130/80 mmHg gemes− sen. Sowohl die Rachenschleimhaut als auch die Atemge− räusche der Frau sind unauffällig. Dr. Baumann verwirft seinen anfänglichen Verdacht auf eine Entzündung der Atemwege. Da er weiß, dass Infektionen in der Schwan− gerschaft gefährlich werden können, bittet er einen Kol− legen aus der Gynäkologie um ein Konsil.
Vesikuläre Läsionen auf den Labien Sie haben Bläschen an den Schamlippen. Wir müssen ein paar spezielle Untersuchungen machen, damit wir wissen, welche Erreger dahinter stecken“, erklärt der Gynäkologe Bettina F. nach der Untersuchung. Als er die ulzerierenden Vesikulae an den Labien sieht, denkt er als erstes an eine systemische Infektion mit dem Herpes Simplex Virus Typ 2 (HSV2). Zur Bestätigung der Diagnose veranlasst der Frauenarzt eine Serumuntersu− chung auf HSV2−spezifische Antikörper und eine HSV2− Herpes genitalis
Schüttelfrost in der Schwangerschaft Bettina F. ist zum ersten Mal schwanger. Ganz ehrlich: So anstrengend hatte sie sich die Schwangerschaft nicht
PCR aus dem Abstrich der infizierten Genitalregion. Differenzialdiagnostisch wäre es noch wichtig, in den Ab− strichen nach Gonokokken und Chlamydien zu suchen, sagt er zu Dr. Baumann, als er den Konsiliarbefund in den Computer eintippt.
vorgestellt. Jetzt, im achten Monat, kann sie nicht ein− mal mehr länger aus dem Haus gehen. Etwa alle halbe Stunde muss die 28−Jährige wegen Harndrangs auf die Toilette. Ihr Rücken schmerzt unerträglich und ihre Beine sind angeschwollen. Zum Glück kannst du deine Launen an mir auslassen“, scherzt ihr Mann Roberto, um die Si− tuation zu entspannen. Doch irgendetwas kommt dem angehenden Vater seit gestern anders vor. Bettina ist gereizter als sonst, klagt über abwechselnde Kälte− und Wärmewallungen und hat einen roten Kopf. Miss doch mal deine Temperatur nach“, bittet Roberto seine Frau und reicht ihr das Ther− mometer. 38,6 8C, ich habe Fieber!“, sagt die 28−Jähri− ge. Die künftige Mutter macht sich Sorgen um ihr Baby. In der Nacht spitzt sich die Situation zu: Bettina F. be− kommt Schüttelfrost und zittert. Am nächsten Morgen wacht sie mit fortbestehendem Fieber und Muskel− schmerzen auf. Als Roberto von der Arbeit zurück− kommt, beschließt das Paar, ins Krankenhaus zu fahren.
Die Angst um das Baby Meine Mutter hat damals wegen einer Entzündung ihr
Aciclovir intravenös Es ist bestimmt nichts Schlimmes“, tröstet Roberto seine Frau, die mittlerweile seit drei Tagen auf der gynä− kologischen Station beobachtet wird. Als Dr. Baumann ins Krankenzimmer eintritt, um der Patientin das Ergeb− nis der Untersuchungen mitzuteilen, schaut ihn das Paar erwartungsvoll an. Der junge Arzt weiß inzwischen, dass Bettina F. einen Herpes genitalis hat. Sowohl die HSV2− PCR als auch die HSV2−Antikörper im Serum waren posi− tiv. Auf eine Gonokokken− oder Chlamydieninfektion gibt es keine Hinweise. Dr. Baumann veranlasst die systemi− sche i−v.−Therapie mit dem Virostatikum Aciclovir und empfiehlt der Patientin die Kaiserschnitt−Entbindung: So kommt Ihr Baby mit den Viren erst gar nicht in Kon− takt“, erklärt er ihr.
Sectio caesarea Die frisch gebackenen Eltern können sich freuen: Am vierten Juli 2006 kommt ihre gesunde Tochter Klara zur Welt, per Kaiserschnitt.
erstes Baby verloren“, hört Dr. Baumann die Patientin
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11 Schwangerschaft
11 Schwangerschaftsrelevante Infektionen Key Point Eine Infektion in der Schwangerschaft kann auf den Embryo bzw. Fetus übergehen und zu Missbildungen und/oder konnatalen Infek− tionen führen. Außerdem können als Folge Entwicklungsstörungen sowie – oft erst nach Jahren – späte Krankheitsmanifestationen auftreten. Schwangerschaftsrelevante Infektionen wer− den in pränatale (diaplazentare Übertra− gung), perinatale (Übertragung unter der Ge− burt) und postnatale (Übertragung nach der Geburt) Infektionen eingeteilt. Hinsichtlich ihrer Fähigkeiten Missbildungen, Emb− ryopathien bzw. Entwicklungsstörungen durch In− fektionen in utero (pränatale Infektion) auszulösen sind als wichtigste Erreger zu nennen: Treponema pallidum, Listeria monozytogenes, Toxoplasma gon− dii, Röteln−, Zytomegalie−, Varizella−Zoster−Virus, HIV und das lymphozytäre Choriomeningitis−Virus. Ferner ist das humane Parvovirus B 19 zu erwäh− nen (R Ringelröteln, S. 299), das zum intrauterinen Fruchttod führen kann und im Ultraschall mitunter frühzeitig durch einen Hydrops fetalis zu diagnosti− zieren ist. Die Diagnose muss dann zügig gestellt und der Fetus durch eine intrauterine Blutaus− tauschtransfusion behandelt werden. Kurz vor der Geburt erworbene Infektionen der Schwangeren können noch vor der Geburt auf das
Infektionen
Praxistipp Das Infektionsrisiko für das Kind kann bei einzelnen Erregern verringert werden. So wird durch entsprechende Therapie einer HIV−positiven Schwangeren das HIV−Über− tragungsrisiko für das Kind von ca. 30 % auf 2 % gesenkt. Die HBV−Infektion des Neuge− borenen lässt sich signifikant vermeiden, wenn das Neugeborene einer chronisch infi− zierten Schwangeren sofort nach der Geburt aktiv und passiv gegen Hepatitis B geimpft wird. Die Mutterschaftsrichtlinien sehen bei der Erstun− tersuchung folgende mikrobiologische Untersu− chungen vor: Chlamydienabstrich Bestimmung der Rötelnimmunität Lues−Suchtest (TPHA) HIV−Antikörper (nur mit Einverständnis der Schwangeren) Nach der 32. SSW wird außerdem das HBs−Antigen bestimmt. Eine serologische Untersuchung auf Toxoplasmose gehört nicht zu den Mutterschaftsrichtlinien, sollte aber bei entsprechender Disposition bzw. Gefähr− dung durchgeführt werden.
11.1 Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind [P35–P39]
Kind übertragen werden und zu sepsisartigen
Key Point
Krankheitsbildern des Neugeborenen führen: Her− pes−simplex−Virus Typ 2, Varizella−Zoster−Virus und
Für die wichtigsten schwangerschaftsrele− vanten Infektionen, die zur Embryopathie führen können, wird das Abkürzel TORCH (Toxoplasmose, Röteln, Cytomegalie und Herpes−simplex−Virus) verwendet. Daneben gibt es natürlich noch eine ganze Reihe wei− terer, relevanter Infektionskrankheiten, die ebenfalls in diesem Kapitel besprochen wer− den.
Enteroviren (ECHO und Coxsackie). Bei perinatalen Infektionen findet die Ansteckung des Kindes unter der Geburt bzw. kurz vorher oder danach statt. Häufige Erreger: Listeria monozytoge− nes, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Neis− seria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, sowie die viralen Erreger CMV, HBV, HCV, HSV2, HPV und
329
Enteroviren. Letztere verursachen eine Enterovirus− Meningitis, die oft letal verläuft oder mit mentalen
Tab. 11.1 führt die wichtigsten schwangerschaftsre−
Defekten abheilt.
levanten Infektionen auf.
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330
Infektionen
11 Schwangerschaft
Tabelle 11.1
Schwangerschaftsrelevante Infektionen relevanter Infektions− zeitpunkt
Symptome beim Kind
Diagnostik Mutter / Kind
Therapie
Röteln*
gesamte SS, hohes Risiko in 1. bis 17. SSW
Organmissbildungen Herz–Auge–Ohr–ZNS (= Gregg−Syndrom) (chron. Infektionen)
IgM−Nachweis, PCR (z. B. Urin; kein Blut)
keine (in den ersten 12 SSW evtl. Abbruch)
HIV(*)
25 – 40 % präpartal 60 – 75 % peripartal
anfangs meist inappa− rent
PCR (aus Blut), AK−Nachweis
Mutter: Combivir (= AZT + Lamivadin Kind: AZT
Ringelröteln (Parvovirus B19)
gesamte SS
intrauteriner Hydrops fetalis, Abort oder gesundes NG
AK−Nachweis, (PCR: Blut) keine
Varizellen
1. und 2. Trimenon und Gliedmaßen−deformitä− peripartaler Zeitraum ten, Hautskarifikation, neonatale Varizellen
PCR (aus Bläschen) Aciclovir beim Kind: AK−Persistenz
Zytomegalie
gesamte SS und post− partal (Muttermilch)
meist inapparent, aber schwere Erkrankung möglich: z. B. Hepatitis, ZNS−Schäden
PCR (Urin)
Lues*
diaplazentare Übertra− gung; Risiko hoch bei Lues 2 und ab 18. SSW
Exantheme, Hautsyphili− beim Kind IgM−Nachweis Penicillin G de, blutige Rhinitis; ab bis Ende 3. Lebensmo− 2. Lebensjahr: Hutchin− nat son−Trias
Listeriose
gesamte SS; auch peri− partal
Granulomatosis infanti− Kultur septica, Sepsis, Meningi− tis, Hepatitis
Amoxicillin/Ampicillin
Toxoplasmose
gesamte SS; zuneh− mende Übertragung ab 2. Trimenon
Retinochorioiditis, intra− IgM−/IgA−Nachweis, PCR zerebrale Verkalkung, (Fruchtwasser); IgG−Avi− Hydrozephalus dität bei der Mutter junge Erwachsene: Reti− nochorioiditis
bis Ende 15. SSW: Spira− mycin, ab 16. SSW: Sul− fadiazin + Pyrimethamin + Folinsäure
Herpes simplex
perinatal; selten pränatal Herpes, Enzephalitis
PCR (Bläschen)
Aciclovir
Hepatitis B*
perinatal
chron. Infektion, evtl. Spätmanifestation
HBsAg / PCR (Blut)
Mutter: evtl. Lamivadin, Kind: sofortige aktive + passive Impfung
Gonorrhö
peripartal
Ophthalmia neonatorum Kultur
Mutter: Penicilline / Cephalosporine
B−Streptokokken
peripartal; meist nur Risiko−Geburten (Frühgeburt)
Early onset: Sepsis Late onset: Meningitis
Kultur; Schwangeren− screening
Penicillin oder Ampicillin
Chlamydien*
peripartal
Inklusionskonjunktivitis; Late onset−Pneumonie
Antigennachweis, PCR
SS: Makrolide
Ganciclovir (experimentell!)
Abkürzungen: * = in Mutterschaftsvorsorge enthalten, SS = Schwangerschaft, SSW = Schwangerschaftswoche, AK = Antikörper, NG = Neugeborenes
Es wird zwischen Embryopathie und Fetopathie
11.1.1 Rötelnembryopathie (vgl. S. 296)
unterschieden:
Röteln wurden für viele Jahre als harmlose Kinder−
Embryopathie: pränatale Infektion mit intraute− rinen Störungen des Embryos während der Or−
krankheit eingestuft, bis der australische Augenarzt Gregg 1941 einen Zusammenhang zwischen Miss−
ganentwicklung (erstes Trimenon)
bildungen beim Neugeborenen und Rötelninfektio−
Fetopathie: pränatale Infektion mit intrauteri−
nen in der Frühschwangerschaft bemerkte. Hierzu−
nen Störungen des Fetus nach abgeschlossener
lande sind immer noch etwa 10 % der Frauen im
Organentwicklung (nach dem 3. Schwanger−
gebärfähigen Alter seronegativ und haben daher in
schaftsmonat)
der Schwangerschaft das Risiko einer Erstinfektion.
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11 Schwangerschaft
Infektionen
Eine Infektion der Mutter während des ersten
Beim Late−Onset−Rubella−Syndrom“, das sich zwi−
Schwangerschaftstrimenons führt fast immer zur diaplazentaren Infektion des Kindes, was im 1. und
schen dem 4. und 6. Lebensmonat manifestiert, kann es zum Wachstumsstillstand mit Exanthem
2. Schwangerschaftsmonat häufig mit dem Spon−
und Pneumonie kommen. Spätmanifestationen der
tanabort endet. Ansonsten weisen 30–50 % der dia−
diaplazentaren Übertragung sind Hörschäden, eine
plazentar infizierten Kinder später Schädigungen
progressive Röteln−Panenzephalitis, sowie ein Dia−
auf (Rötelnembryopathie).
betes mellitus.
MERKE
Auch inapparente Infektionen der Schwangeren führen in etwa der Hälfte der Fälle zu einer Em− bryopathie.
331
Diagnostik, Prävention und Therapie y Um ein potenzielles Infektionsrisiko während der Schwan− gerschaft abzuklären, wird gemäß Mutterschafts− Richtlinien der Rötelnimmunstatus durch die Un− tersuchung auf rötelnspezifische Antikörper am besten vor (!) einer geplanten Schwangerschaft
Findet die Primärinfektion der Schwangeren in der 12.–16. SSW statt, sind 10 % der Kinder geschädigt. Typisch sind Organmissbildungen beim Kind, da sich die virusinfizierten Zellen in dieser Phase (Or− ganogenese) nicht richtig entwickeln können. Eine Zellzerstörung findet durch das Virus nicht statt. Die Gesamtletalität der Rötelnembryopathie liegt bei bis zu 20 %. Die Zahl der gemeldeten konnata− len Rötelninfektionen ist sehr niedrig, weil sie nur die geborenen Kinder, nicht aber Spontanaborte oder Interruptio−Fälle beinhaltet. Klinik y Die Rötelnembryopathie führt zu klassischen Symptomen, die zusammenfassend als Gregg−Syn− drom bezeichnet werden und vor dem 5. Lebens− monat in Erscheinung treten: Augenschäden: Retinopathien, Katarakte, Mi− krophthalmus Herzmissbildungen: Pulmonalstenose, Pulmonal− klappenstenose, offener Ductus Botalli, Ventri− kelseptumdefekt u. a. Hörschäden: Innenohrschwerhörigkeit oder − taubheit, besonders oft bei Infektionen ab der 12. SSW Zusätzlich können die Kinder durch allgemeine Re− tardierungszeichen, wie z. B. ein geringes Geburts− gewicht mit einer Hepatosplenomegalie, thrombo− zytopenische Purpura und Knochenveränderungen auffallen.
Praxistipp Infizierte Kleinkinder, die mit Embryopa− thiesyndrom geboren sind, scheiden das Vi− rus aus und sind deswegen für Mitmen− schen infektiös.
überprüft
(mit
Hämagglutinationshemmtest
=
HHT). Nichtimmune Frauen sollen aktiv geimpft und nach vier bis sechs Wochen der Impferfolg kontrolliert werden. Frauen, bei denen vor Eintritt der Schwan− gerschaft keine Immunstatusbestimmung durchge− führt wurde, werden mithilfe der Bestimmung von IgM−Antikörpern auf eine kürzliche Rötelninfektion hin untersucht. Die konnatale Infektion kann aus fetalem Blut, Fruchtwasser oder einer Amnionzottenbiopsie durch Virusnachweis mithilfe der RT−PCR geführt werden. Ergänzend wird vielfach der serologische Nachweis spezifischer IgM−Antikörper versucht, weil diese im Gegensatz zu IgG−Antikörpern nicht diaplazentar übertragen werden und deshalb in der Regel als Hinweis für die kindliche Immunantwort gegen die Infektion gewertet werden können. Bei postnatalen Röteln sind die Viren etwa 3 Tage aus Blut und eine Woche aus Rachenspülwasser nach− weisbar. MERKE
Wie kann man sein ungeborenes Kind vor konna− talen Röteln schützen? Erhebung des Antikörperstatus vor einer Schwangerschaft, ggf. aktive Impfung vor der Schwangerschaft. Bei Feststellung einer Rötelnembryopathie bis zum 3. bzw. 4. Schwangerschaftsmonat muss ggf. mit den Eltern die Option eines Schwangerschaftsab− bruchs diskutiert werden.
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Infektionen
11 Schwangerschaft
Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich, die
Hepatosplenomegalie mit Ikterus und hämor−
klinischen Manifestationen können aber durch herzchirurgische Maßnahmen, Hörgeräte u. a. be−
rhagischer Diathese (Petechien) sowie u. U. in einer interstitiellen Pneumonie.
handelt werden.
Ungefähr ein Drittel der infizierten Kinder überlebt
Zur Prävention wird in der Regel eine Kombinati−
die Infektion nicht.
onsimpfung zusammen mit Masern− und Mumps−
Die perinatale und postnatale Infektion (durch
Impfstoffen (MMR−Impfung) eingesetzt. Sie gehört
Muttermilch!) des Neugeborenen verläuft meistens
in Deutschland zu den Regelimpfungen und sollte im Alter zwischen 11 bis 14 Monaten und noch−
inapparent; evtl. kann sich ein Mononukleose−ähn− liches Krankheitsbild beim Kind entwickeln.
mals bis zum Ende des 2. Lebensjahres vorgenom−
Diagnostik und Therapie y Die Zytomegalie kann
men werden und verleiht auch einen weitestgehen− den Schutz im Falle einer späteren Schwanger−
serologisch durch den Nachweis von IgM−Anti− körpern nachgewiesen werden. Darüber hinaus ist
schaft.
der Immunfluoreszenznachweis des pp65−Antigens in Leukozyten möglich, sowie die PCR und die
MERKE
Virusisolierung.
Bei Exposition während der Schwangerschaft ist die Impfung mit der attenuierten Lebendvakzine kontraindiziert; das Risiko einer durch das Impfvi− rus verursachten Embryopathie liegt bei 1,2 %. Stattdessen sollte bei Exposition innerhalb von 7 Tagen eine passive Immunisierung mit Röteln−Im− munglobulin durchgeführt werden.
Die Zytomegalie kann mit den Polymeraseinhibito− ren Ganciclovir, Cidofovir oder Foscarnet behandelt
Die Erkrankung und der Tod an Rötelnembryopa− thie sind nach IfSG meldepflichtig.
und im schlimmsten Fall zum intrauterinen Frucht− tod führen. Das Risiko einer konnatalen Infektion beträgt bei der Primärinfektion der Schwangeren aufgrund der hohen Virämie ca. 40–50 %, bei der rekurrierenden Infektion aber nur 0,5–1,5 %. Inzidenz: 5–10 Infek− tionen auf 1000 Lebendgeburten, 10 % der infizier− ten Kinder weisen kongenitale Schäden auf. Verdächtig auf eine CMV−Infektion ist ein mononu− kleoseähnliches Bild der Mutter während der Schwangerschaft. Klinik y Die pränatal erworbene Zytomegalie mani− festiert sich Wochen bis Monate nach der Geburt mit zerebralen Schäden: Mikrozephalie, Hörschäden, sowie
Krampfanfälle, Spastik oder motorische Störun− gen
11.1.3 Angeborene Infektion durch Herpesviren Infektionen durch humane Herpesviren 1 und 2 (HSV) (vgl.S. 126, 289)
Virus 1 und 2 = HSV1/2) sind sehr selten. Sie kön−
trimenon kann zur pränatalen Infektion des Kindes
Optikusatrophie,
geschehen.
Herpesviren 1 oder 2 (HHV1/2 = Herpes−simplex−
Die CMV−Infektion im 1. und 2. Schwangerschafts−
oder
sollte dies nur nach strenger Indikationsstellung
Pränatale (diaplazentare) Infektionen mit humanen
11.1.2 Angeborene Zytomegalie (vgl. S. 127, 415)
Chorioretinitis
werden. Aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate
nen zum Beispiel entstehen, wenn Primärinfektio− nen der Mutter während der Schwangerschaft eine aszendierende Infektion verursachen und den Fetus erreichen. Problematisch ist die perinatale Herpes−Infektion. Vor allem bei einer primären Genitalinfektion einer Schwangeren mit HSV 2 kann es unter der Geburt zur Infektion des Kindes mit der Entwicklung eines Herpes neonatorum kommen (Abb. 11.1). Da bei Pri− märinfektion noch keine maternalen Antikörper vorliegen, kann sich das Virus besonders gut im unreifen Neugeborenen ausbreiten und eine gene− ralisierte Herpesinfektion hervorrufen. Hat die Schwangere zum Zeitpunkt der Geburt ein Rezidiv, kann sich das Kind zwar auch im Geburts− kanal infizieren, die diaplazentar übertragenen ma− ternalen Antikörper verhindern aber eine anschlie− ßende
Virämie.
Da
das
Virus
sich
jedoch
intraaxonal ausbreitet und damit vor dem Angriff der extrazellulären Antikörper geschützt ist, ist
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11 Schwangerschaft
Infektionen
dennoch eine Enzephalitis des Neugeborenen mög−
zoster) verläuft hingegen ohne Virämie und ist da−
lich (Letalität .60 %).
her ohne Relevanz für das Kind.
333
MERKE
Primärinfektion der Mutter mit VZV: Virämie R für das Kind gefährlich endogene Reaktivierung (Herpes zoster): keine Virämie R für das Kind ungefährlich.
Praxistipp Um die Infektion zu verhindern, muss der aktive Herpes genitalis vor dem errechne− ten Geburtstermin erkannt und durch den Virusnachweis gesichert werden.
Die Infektion der Mutter im 1. und 2. Trimenon Das Kind muss bei aktivem Herpes genitalis der Schwangeren durch Sectio geholt oder bei der
kann zur Embryopathie unter dem klinischen Bild des kongenitalen Varizellensyndroms mit Beteili−
Schwangeren vor der Geburt eine Aciclovir−Behand−
gung von Haut, Auge, ZNS und Skelett (Hypoplasie
lung durchgeführt werden.
der Extremitäten) führen. Die größte Gefahr für das Kind besteht jedoch,
Infektionen durch das humane Herpesvirus 3 (HHV 3 = Varizella−Zoster−Virus, vgl. S. 127)
wenn die Mutter sich perinatal infiziert. Dann ent−
Nur 3–4 % aller Frauen weisen vor Beginn ihrer
Lebenstag schwere neonatale Varizellen (Windpok−
Schwangerschaft keine HHV 3−spezifischen Anti−
ken mit einer Letalität bis zu 30 %). In einigen Fäl− len kommt zusätzlich eine Varizellenpneumonie
körper auf und sind daher prinzipiell gefährdet, sich erstmals während der Schwangerschaft zu in−
wickelt das Neugeborene zwischen dem 1. und 10.
vor.
fizieren. Während der Schwangerschaft besteht
Eine postexpositionelle Prophylaxe mit Varizella−
nur dann eine Infektionsgefahr für das Kind, wenn
Zoster−Immunglobulin (VZIG) ist indiziert für Neu−
die Mutter die Windpocken als Primärinfektion durchmacht, weil es nur dann zur Virämie kom−
geborene, deren Mutter 7 Tage vor bis 2 Tage nach
men kann. Eine endogene Reaktivierung (Herpes
geimpfte, seronegative Schwangere nach Varizel−
der Geburt an Windpocken erkrankte und für un− lenkontakt innerhalb von 48 (–96) Stunden.
11.1.4 Angeborene Virushepatitis (vgl. S. 221) Eine akute oder chronische Hepatitis−B−Virusinfek− tion der Mutter kann perinatal zur Infektion des Kindes führen. Sie geht beim Kind in 80–90 % der Fälle in eine chronische Hepatitis über mit einem hohen Risiko der späteren Entwicklung einer Zir− rhose und eines hepatozellulären Karzinoms. Aus diesem Grund gehört in Deutschland das Screening auf eine HBV−Infektion zu den allgemein empfohle− nen Vorsorgeuntersuchungen in der Schwanger− schaft.
Praxistipp
Abb. 11.1 Eczema herpeticum eines Neugeborenen mit zahlreichen Herpes−Bläschen (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
Gemäß den Mutterschafts−Richtlinien ist bei allen Schwangeren nach der 32. Schwanger− schaftswoche – möglichst nahe am Geburts− termin – das Serum auf die Anwesenheit von HBs−Antigen zu überprüfen.
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Infektionen
11 Schwangerschaft
Als Konsequenz dieser Untersuchung sollten alle Neugeborenen von HBs−Antigen−positiven Müttern innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt eine kombinierte aktive und passive Impfung gegen He− patitis B erhalten. Bei weniger als 5 % aller HCV−infizierten Schwange− ren ist mit einer perinatalen Virusübertragung zu rechnen.
11.1.5 Angeborene HIV−Infektion (vgl. S. 131, 405) Das Risiko einer prä− oder perinatalen Infektion ei− nes Kindes durch eine HIV−positive Mutter liegt bei 15–30 %. Darüber hinaus ist eine Infektion mit der
Abb. 11.2 Perinatale Streptokokkeninfektion eines Neuge− borenen mit Sepsis und großflächigen Hauterosionen, aus denen GBS angezüchtet werden kann (mit freundlicher Ge− nehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen).
Muttermilch möglich. Die klinischen Symptome entsprechen denen einer HIV−Infektion des Er− wachsenen (s. S. ). Das Infektionsrisiko für das Kind
hoch (50 %) (Abb. 11.2).
kann durch eine antiretrovirale Therapie mit dem
über den Geburtskanal oder durch die Hände der
nichtnukleosidischen Reverse−Transkriptase−Inhibi−
Mutter oder im Rahmen einer Hospitalinfektion
tor Nevirapin ab der 32. Schwangerschaftswoche (SSW) und eine Geburt durch Kaiserschnitt in der
postnatal infizieren. Diese Form ist selten (, 2 Fälle
36.–37. SSW auf ca. 2 % gesenkt werden.
entwickelt sich eine Meningitis, die eine gute
Late onset: Das Neugeborene kann sich entweder
auf 1000 Lebendgeburten). Ab der 2. Lebenswoche Prognose aufweist.
11.1.6 Bakterielle Sepsis beim Neugeborenen Ein Dilemma vieler schwangerschaftsrelevanter In− fektionen ist, dass die Mutter selbst oft keine Symptome ihrer urovaginalen Besiedlung/Infektion mit potenziell für das Kind gefährlichen Erregern zeigt.
Infektionen durch Streptokokken Streptococcus agalactiae (vgl. S. 39)
Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes gehört ebenfalls zu den b− hämolysierenden Streptokokken. Bakterien dieser Art werden auch als Gruppe−A−Streptokokken (GAS) bezeichnet. Sie können ebenfalls postpartal das Kind infizieren. EXKURS
Streptococcus agalactiae gehört zu den b−hämoly−
Im Zusammenhang mit GAS sei auf die Puerperalsepsis
sierenden Streptokokken (Gruppe−B−Streptokokken
bzw. das Puerperalfieber (Kindbettfieber) hingewie−
= GBS). In Deutschland sind zurzeit mehr als 15 %
sen, das von Ignaz Semmelweis (1818–1865) in seiner
aller schwangeren Frauen mit S. agalactiae besie−
Ätiologie richtig eingestuft wurde und ihn zum Retter
delt und somit asymptomatische Trägerinnen.
der Mütter“ und Wegbereiter der Infektionsprophylaxe
Unter der Geburt kann es dadurch zur perinatalen
gemacht hat. Er konnte durch seine Beobachtungen
Infektion des Kindes kommen. In Abhängigkeit vom Infektionsweg unterscheidet man folgende B−Streptokokken−Infektionen des
nachweisen, dass das Kindbettfieber vom Leichnam der an dieser Krankheit verstorbenen Wöchnerin durch die Hände des Arztes, der erst in einem Nebenraum die
Neugeborenen:
Autopsie durchführte und dann eine neue Gebärende
Early onset: Die Infektion verläuft über den Geburts−
vaginal untersuchte, übertragen wurde. Als Konse−
kanal (perinatale Infektion) und ist nicht selten: 3–6
quenz seiner Beobachtung veranlasste er, dass die
Infektionen auf 1000 Lebendgeburten. Innerhalb der
Ärzte vor der Vaginaluntersuchung ihre Hände mit
ersten 5 bis 8 Lebenstage entwickelt das Neugebor−
Chlorwasser waschen mussten – das Kindbettfieber
ene eine schwere Sepsis und Meningitis. Häufig
konnte so fortan verhindert werden.
besteht zudem eine Pneumonie. Die Letalität ist
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11 Schwangerschaft
Infektionen
Diagnostik und Therapie
perinatal unter der Geburt in den mit Listerien
Der Erregernachweis gelingt aus Vaginalabstrichen der Mutter, sowie aus Abstrichen, Blutkulturen, Li−
kontaminierten Geburtswegen statt. Klinisch mani− festiert sich in der 2.–5. Lebenswoche eine Meningi−
quor oder Urin vom Neugeborenen.
tis des Neugeborenen. Diese wird im Vergleich zu
Infektionen sind in der Regel gut mit Penicillinen
anderen Neugeborenen−Meningitiden eher als ge−
oder Cephalosporinen zu therapieren.
fährlich eingestuft, da die sonst übliche Therapie mit
Eine evtl. Besiedlung der Mutter vor allem mit GBS
Cephalosporinen bei Listerien versagt (s. u.).
sollte unbedingt in der 26.–28. SSW durch Vaginal−
Diagnostik y Da die Schwangere oft keine Symptome einer Infektion zeigt, sollte rechtzeitig vor der
abstriche überprüft werden und diese dann ggf. durch intravenöse Gabe von Ampicillin, Amoxicillin
Geburt ein Vaginalabstrich und ggf. eine Stuhlprobe
werden. Die orale Antibiose während der Schwan−
auf schwangerschaftsrelevante Erreger (z. B. Liste− rien, GBS, Chlamydien) durchgeführt werden. Dies
gerschaft ist mit einer Sanierungsrate von nur 30–
erfolgt in der Regel im Rahmen der Kontroll−
80 % weniger erfolgreich. Eine Impfung gegen GBS
Routineuntersuchungen, jedoch nicht zwingend ge−
ist nicht möglich.
mäß den Mutterschafts−Richtlinien.
Neugeborenenlisteriose (vgl. S. 49, 372)
Wenn die Schwangere grippeähnliche Symptome aufweist, kann evtl. der Listeriennachweis aus der
Eine Infektion mit Listeria monocytogenes während
Blutkultur gelingen. Für die Diagnose beim Neuge−
der Schwangerschaft kann zur prä− oder perinata−
borenen sind u. a. Blutkultur, Liquor, Hautabstriche
len Listeriose des Kindes führen. In Abhängigkeit
und Stuhlproben für den kulturellen Erregernach−
vom Infektionszeitpunkt unterscheidet man zwei
weis erfolgversprechend.
Formen:
Therapie und Prävention y Für die mindestens 2−
Frühtyp (Early Onset): Die Infektion findet intrauter−
wöchige Therapie wird in der Schwangerschaft und
in diaplazentar oder aszendierend (pränatal) statt.
beim Neugeborenen Ampicillin eingesetzt.
oder Penicillin (bei Allergie: Makrolide) saniert
Während die Schwangere nur erkältungsähnliche, unspezifische Symptome und Fieber bemerkt, kommt es je nach Alter der Frucht zum septischen Abort oder – bei Infektion in der 2. Schwan−
335
MERKE
Cephalosporine sind stets wirkungslos gegen Listerien.
gerschaftshälfte – zur septischen Frühgeburt (Gra− nulomatosis infantiseptica). Das schwer kranke Frühgeborene zeigt alle Zeichen einer Sepsis: livides Hautkolorit, rote Mikrogranulome, Hepatospleno− megalie und Ateminsuffizienz (Listerienpneumo− nie). In Lunge, ZNS und Haut sind multiple Granu− lome z. B. durch Sonographie oder bildgebende Verfahren nachweisbar.
andere
MERKE
Ohne Therapie beträgt die Letalität des Frühtyps fast 100 %!
Da Listerien sich auch noch bei Kühlschranktempe− raturen vermehren können, sollten Schwangere ri− sikobehaftete
Lebensmittel
(Rohmilchprodukte)
nach Möglichkeit meiden. Auf keinen Fall sollten ungekochte Risikolebensmittel im Kühlschrank län− gere Zeit aufbewahrt werden.
Sonstige bakterielle Infektionen Neben den genannten Erregern muss bei unklaren pulmonalen Infektzeichen des Neugeborenen auch an die Tuberkulose und eine Pneumonie durch Chla− mydia trachomatis gedacht werden. Die Tuberkulose
Spättyp (Late Onset): Bei oraler Infektion der Schwangeren (z. B. mit kontaminierter Rohmilch) werden Listerien mit dem Stuhl ausgeschieden. Aufgrund der anatomischen Nähe von Anal− und
wird aerogen bei engem Kontakt mit einem Infizier− ten übertragen. Die Chlamydien−Pneumonie ent− steht perinatal durch eine Infektion im Geburtskanal und manifestiert sich als atypische Pneumonie.
Urogenitalbereich kann der Erreger u. U. in die
Bei ausgeprägten septischen klinischen Zeichen
Geburtswege gelangen. Die Infektion findet dann
steht E. coli an erster Stelle der sonstigen mögli−
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336
Infektionen
11 Schwangerschaft
chen bakteriellen Erreger. Häufig besteht dabei
Tabelle 11.2
auch eine Meningitis. Seltenere Erreger einer Sepsis des Neugeborenen
Übertragungsrisiko der Toxoplasmose
sind Staphylokokken und Anaerobier.
Transmission
klinische Manifestation (bei Geburt)
Bei hohem Fieber nach Aufenthalt im tropischen Ausland muss schließlich auch an die Malaria als
1. Trimester
14 %
73 %
Erreger einer Infektion in der Perinatalperiode ge−
2. Trimester
29 %
28 %
dacht werden.
3. Trimester
59 %
11 %
11.1.7 Angeborene Toxoplasmose (vgl. S. 157, 448) Gemäß den Schwangerschaftsrichtlinien wird in
Symptomatik sind abhängig vom Infektionszeit− punkt während der Schwangerschaft (Tab. 11.2).
Deutschland und der Schweiz im Gegensatz zu
Insgesamt weisen 6–10 % aller pränatal infizierten
Österreich und Frankreich während der Schwanger−
Kinder bei Geburt klinische Manifestationen auf.
schaft nicht auf eine Infektion mit Toxoplasma gon−
50–80 % der infizierten, aber bei Geburt klinisch
dii gescreent. Das ist insofern problematisch, als die Toxoplasma−Infektion des immunkompetenten
zunächst unauffälligen Kinder, entwickeln bis zum
Erwachsenen fast immer klinisch asymptomatisch verläuft und daher die Schwangere in der Regel
ner Augentoxoplasmose (s. S. 353).
keine charakteristischen Symptome für die Infekti− on aufweist. Selten ist eine Schwellung der nucha−
Die klinischen Manifestationen der pränatal erwor− benen Toxoplasmose sind sehr vom Zeitpunkt der
len Lymphknoten ein Hinweis auf eine Infektion
Infektion während der Schwangerschaft abhängig
mit Toxoplasmen.
und können sich wie in Tab. 11.3 aufgeführt mani−
Präventionsmaßnahmen y Nur bei Erstinfektion in der Schwangerschaft kann es zur diaplazentaren
festieren.
Übertragung des Parasiten auf den Fetus kommen.
20. Lebensjahr Spätschäden, vor allem in Form ei− mit
Retinochorioiditis
Tabelle 11.3
Frauen sollten daher vor oder zu Beginn einer Schwangerschaft ihren Serostatus bestimmen las−
Klinische Manifestationen der Toxoplasmose
sen. Der Nachweis von Antikörpern vor der Schwan−
Diaplazentare Übertragung
Klinik
gerschaft kann in der Regel als Immunschutz interpretiert werden.
im 1. Trimenon
Spontanabort oder Generalisation (ca. 1 %) – Untergewicht, Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Hepatosplenomegalie, Ikte− rus
im 2. Trimenon
floride Enzephalitis (ca. 10 %) – Enzephalitis mit Hydrozephalus* (Abb. 11.3) R Fütterungsschwierig− keiten – evtl. intrazerebrale Verkalkungen* – Retinochorioiditis*
im 3. Trimenon
Spätschäden (bis zu 80 %) – Retinochorioiditis R evtl. Erblindung – Verhaltensstörungen, Krampfanfälle
Seronegative Frauen sind vor einer Infektion nicht geschützt und sollten daher folgende Präventions− maßnahmen einhalten: Katzenkontakt möglichst meiden oder Katzen− toilette täglich (!) gut von einer anderen Person mit heißem Wasser säubern lassen kein Frischfleisch: bei –20 8C R Zysten leben 2– 5 d, +4 8C R Zysten leben 3 Wochen, +66 8C R Zysten werden inaktiviert. keine Frischmilch, insbesondere von Schafen Gemüse und Obst gut waschen
* die Kombination der klassischen Trias“ liegt nur in ca. 2 % vor
Gartenarbeit nur mit Handschuhen Hände mit Seife waschen (besonders nach Gar− ten− oder Küchenarbeit, insbesondere nach der
In Deutschland und den meisten europäischen Län−
Zubereitung von Fleisch und vor jedem Essen).
dern kommt es bei ca. 0,6 % aller Schwangerschaf−
Klinik: Das Übertragungsrisiko und die Art und
ten zur Primärinfektion mit Toxoplasmen. Jährlich
Häufigkeit der bei Geburt vorhandenen klinischen
werden zwar in Deutschland gemäss IfSG weniger
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11 Schwangerschaft
Infektionen
337
Um über einen Schwangerschaftsabbruch versus Therapieindikation zu entscheiden, ist neben dem Ultraschallbefund eine gute infektiologische Zu− sammenarbeit zwischen medizinischem Mikrobio− logen und Gynäkologen von großer Bedeutung. Die meisten pränatal infizierten Kinder sind zum Zeitpunkt der Geburt klinisch unauffällig. Aus die−
a
b Abb. 11.3 Konnatale Toxoplasmose: a Hydrozephalus ei− nes Kindes mit pränataler Toxoplasmose (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen); b Bild− gebung mit stark erweiterten Ventrikeln (aus Sitzmann: Duale Reihe Pädiatrie)
sem Grund sollte jedes Neugeborene einer Schwan− geren mit Primärinfektion auf eine potenziell be− stehende
pränatale
Infektion
hin
untersucht
werden. Da IgA− und/oder IgM−Antikörper diapla− zentar nicht übertragen werden können, ist ihr Nachweis im Serum des Neugeborenen in der Regel als Zeichen einer pränatalen Infektion zu werten. Neuerdings besteht die Möglichkeit mütterliche
als 20 konnatale Toxoplasmosen offiziell gemeldet, legt man jedoch die Zahlen von diaplazentarer
und vom Kind produzierte IgG−Antikörper durch ein so genanntes IgG−Profil zu differenzieren. Bei
Übertragung, klinischer Symptomatik bei Geburt
dringendem klinischen oder serologischen Verdacht
und insbesondere Spätmanifestationen zugrunde,
auf eine pränatale Infektion kann T. gondii mithilfe
so muss jährlich mit bis zu 1400 geschädigten Indi− viduen gerechnet werden.
der PCR aus kindlichem EDTA−Blut oder Liquor nachgewiesen werden.
Diagnostik y Die Diagnostik der Primärinfektion
Therapie y Wenn während der Schwangerschaft eine
während der Schwangerschaft beruht auf serolo−
fetale Infektion nachgewiesen wurde und gleichzei−
gischen Verfahren, wobei eine nicht selten vorkom− mende IgM−Persistenz bei latenter Infektion die
tig sonographische Anzeichen für eine Schädigung des Kindes sprechen, sollte die Möglichkeit eines
genaue Eingrenzung des Infektionszeitpunktes im
Schwangerschaftsabbruchs mit den Eltern diskutiert
Hinblick auf die Schwangerschaft erschwert. Da jede
werden.
durchgemachte
Erregerpersistenz
Infizierte Kinder mit unauffälligem sonographi−
führt, ist die latente Infektion nicht selten (Prävalenz bei 25−Jährigen ca. 25 %). Aus diesem Grund werden
schem Befund sollten intrauterin bis zur Geburt durch eine Therapie der Mutter behandelt werden:
meistens mehrere verschiedene Verfahren zur Ein−
Bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche wird
grenzung des Infektionszeitpunkts eingesetzt. Bei nachgewiesener Erstinfektion wird u. U. der direkte
die Gabe von Spiramycin (drei Einzelgaben von je− weils 3 Millionen IE) empfohlen.
Erregernachweis (PCR, Mausinokulationsversuch)
Ab der 16. Schwangerschaftswoche sollte unabhän−
aus Fruchtwasser durchgeführt.
gig von einer zuvor durchgeführten Spiramycin−
Infektion
zur
Therapie eine Kombinationstherapie mit Pyrime− MERKE
thamin (1. Tag: 50 mg, danach 25 mg täglich) plus
Ein negatives PCR−Ergebnis ist nicht selten von be− grenzter Aussagekraft, weil häufig bereits vor dem Zeitpunkt der Amniozentese eine Toxoplas− ma−spezifische Therapie eingeleitet wurde und dadurch das PCR−Ergebnis verfälscht wird.
Sulfadiazin (täglich 50 mg pro kg KG bis 4 g maxi− mal in 4 Einzeldosen) eingeleitet werden. Diese Be− handlung sollte in Zyklen von 4 Wochen Dauer mit behandlungsfreien Intervallen von 4 Wochen durchgeführt werden. Um eine Hemmung der Hämatopoese und beson−
Die intrauterine Nabelschnurpunktion zur Bestim− mung fetaler IgA− und/oder IgM−Antikörper ist we− gen ungenügender Sensitivität und der Gefahr des Spontanaborts nicht zu empfehlen.
ders eine Thrombopenie zu vermeiden, empfiehlt sich die zusätzliche Gabe von 10 bis 15 mg Folin− säure einmal wöchentlich. Bei einer Sulfonamidal− lergie kann statt Sulfadiazin das Spiramycin einge− setzt werden.
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338
Infektionen
11 Schwangerschaft
Bei serologisch suspekter Serologie des Erstserums
(2 x 5 mg/Woche) und wird in den oben angegebe−
ist – in Abhängigkeit vom Schwangerschaftszeit− punkt – zunächst eine Therapie mit Spiramycin
nen Intervallen verabreicht.
bzw. Pyrimethamin plus Sulfadiazin erforderlich,
vor allem ophthalmologisch – untersucht werden.
bis die entscheidende Serologie des Zweitserums
Die pränatal erworbene Toxoplasmose ist gemäß
vorliegt.
IfSG meldepflichtig.
Zusätzlich sollte das Neugeborene regelmäßig –
Das Neugeborene mit pränatal erworbener Toxo− plasmose wird unabhängig (!) vom Vorhandensein klinischer Symptome in den ersten 6–12 Lebens− monaten behandelt, um das Risiko für Spätschäden zu reduzieren: Die Kombinationstherapie besteht ebenfalls aus Pyrimethamin (1 mg/kg KG/Tag) plus
Praxistipp Die Therapie des infizierten Neugeborenen wird unabhängig vom Vorhandensein klini− scher Symptome durchgeführt, um das Risi− ko für Spätschäden zu reduzieren.
Sulfadiazin (50–100 mg/kg KG/Tag) plus Folinsäure
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Kapitel
12
Infektionen von ZNS, Auge und Ohr 12.1
Infektionen des ZNS 341
12.2
Infektionen des Auges 352
12.3
Infektionen des Ohrs 357
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340
Klinischer Fall
hrliche Kopfschmerzen Gefa
Betreuer berichtet dem aufnehmenden Arzt vom Ferien− lager in der tschechischen Republik und dem Alkoholex− zess am letzten Abend. Als der Arzt in der Notaufnahme Enrico ansieht, bezwei− felt er sofort, dass Enrico an den Folgen übermäßigen Alkoholgenusses leidet. Enrico ist schwer krank! Was dem Arzt sofort auffällt, ist die gekrümmte Haltung. Au− ßerdem bemerkt er an den Unterarmen Hauteinblutun− gen (Petechien). Er bittet Enrico, sich auf den Rücken zu legen. Nun nimmt der Arzt Enricos Kopf in beide Hände und will ihn nach vorne beugen. Doch Enrico klagt sofort über starke Schmerzen und spannt reflektorisch die Hals− muskeln an. Diese Nackensteife ist ein Zeichen für eine
Entnahme von Liquor
Meningitis; auch das hohe Fieber, die starken Kopf− schmerzen und die ausgeprägte Lichtscheu sprechen
Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen,
dafür. Enrico wird sofort auf die Intensivstation verlegt.
E. coli, Listerien, Streptokokken die Liste der Erreger, die eine Meningitis hervorrufen können, ist lang. Häufig−
Diagnosesicherung durch Liquorpunktion
ster Erreger ist jedoch Neisseria meningitidis. Die gramne−
Die Erkrankung muss so schnell wie möglich behandelt
gativen Bakterien werden auch Meningokokken genannt.
werden, um Komplikationen zu vermeiden. Doch wel−
Vor allem Kinder und junge Erwachsene sind von einer
cher Erreger ist für die Infektion verantwortlich? Um hier
Infektion betroffen. So auch der 17−jährige Enrico, der
Klarheit zu gewinnen, wird eine Liquorpunktion durch−
zunächst an eine ganz andere Ursache für seine starken
geführt: Eine Punktionsnadel wird zwischen den Lenden−
Kopfschmerzen glaubt Mehr über Infektionen des Ge−
wirbeln in den Liquorraum injiziert und ein trüb ausse−
hirns und der Sinnesorgane erfahren Sie auf den folgen−
hender Liquor entnommen, der sofort untersucht wird.
den Seiten.
Doch noch bevor das Ergebnis feststeht, wird bereits eine Antibiose mit Ceftriaxon begonnen. Das Antibioti−
Abschied vom Ferienlager
kum ist gegen zahlreiche Meningitiserreger wirksam,
Nie wieder Alkohol! Enrico presst die Hände gegen sei−
beispielsweise gegen Streptokokken oder Haemophilus.
nen Kopf und schwört sich, nie wieder so viel Alkohol zu
Nach einer Stunde geben die Mitarbeiter des Labors tele−
trinken wie am vergangenen Abend. Die Abschiedsfeier
fonisch einen ersten Befund durch: Es handelt sich mi−
am letzen Tag des Ferienlagers war zu einem Trinkgela−
kroskopisch um gramnegative Diplokokken. Der Aggluti−
ge ausgeartet. Einige seiner Freunde hatten sich kaum
nationsschnelltest ergibt Meningokokken. Eine ernste
noch auf den Beinen halten können. Enrico war hingegen
Diagnose: Eine Meningokokkenmeningitis kann auch le−
noch relativ nüchtern gewesen. Um so schlimmer geht
tal verlaufen.
es ihm jetzt auf der Rückfahrt im Bus. Nicht nur der
Das örtliche Gesundheitsamt wird informiert, damit Kon−
Kopf, auch seine Arme und Beine tun ihm weh. Und das
taktpersonen rechtzeitig mit Chinolonen oder Rifampicin
Sonnenlicht erscheint ihm so grell, dass er die Augen ge−
geschützt werden können. Gleichzeitig wird über das
schlossen hält. Kurz hinter der deutschen Grenze be−
Bundesgesundheitsministerium das tschechische Gesund−
merkt Enrico, dass er auch Fieber hat. Einer der Betreuer
heitsministerium unterrichtet. Zum Glück werden keine
kramt ein Fieberthermometer aus seinem Handgepäck:
weiteren Fälle von Meningitis entdeckt.
40,2 8C!
Unterdessen kämpft Enrico auf der Intensivstation mit dem gefährlichen Erreger. Die weitere mikrobiologische
Kopfschmerzen und Nackensteife
Untersuchung des Liquors hat inzwischen Penicillin−emp−
Dass der Bus von der Autobahn abfährt, nimmt Enrico
findliche Meningokokken des Kapseltyps B als Bakterien−
nur noch verschwommen war. Mühsam schleppt sich der
typ ergeben. Die Antibiotikabehandlung wird beibehal−
17−Jährige in die Aufnahmestation eines Krankenhauses
ten.
im Bayerischen Wald. Ein Betreuer bleibt bei ihm, die
Komplikationen wie ein Hirnödem oder ein Schock blei−
restliche Gruppe setzt die Heimreise fort. Inzwischen
ben aus. Nach zwei Wochen wird der Schüler gesund
sind die Kopfschmerzen so heftig, dass Enrico nicht mehr
entlassen.
Langsam
geht
es
Enrico
wieder
besser.
sitzen kann, sondern gekrümmt auf einer Bank liegt. Der
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12 ZNS, Auge und Ohr
12 Infektionen von ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
341
Tabelle 12.1
Keimspektrum der Meningitis
12.1 Infektionen des ZNS Key Point Leitsymptome zerebraler Infektionen sind Kopfschmerzen und Fieber. Je nach Lokalisa− tion der Entzündung im ZNS können weitere Symptome wie Meningismus und fokal−neu− rologische Symptome auftreten. Bei jedem Verdacht auf eine akute ZNS−Infektion ist höchste Eile geboten, sowohl was Diagnostik als auch Einleitung der Therapie angeht.
12.1.1 Meningitis und Enzephalitis Erreger und Klinik
Form
Erreger
bakterielle Meningitis 50 %
Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
bei Neugeborenen
Escherichia coli Streptococcus agalactiae (GBS) Listeria monozytogenes (S. aureus)
Virusmeningitis 8–15 %
Enteroviren, Herpes−Viren, Mumps−Viren, Masern−Viren, Arboviren (FSME)
nicht infektiöse Meningitis 2–5 %
physikalische Ursachen Hirnblutung u. a.
Meningitis bei Immunsup− pression
z. B. Kryptokokken
Mikrobielle Ursache für Entzündungen der Hirn−
ber, Übelkeit und Erbrechen klagt und evtl.
haut (= Meningitis) sind meistens Bakterien, wäh− rend die Enzephalitis (Entzündung der Hirnsub−
Bewusstseinseintrübungen aufweist. Die Nacken−
stanz) meistens auf Viren (und ggf. Listerien)
ner Erkrankung. Es müssen jedoch durchaus nicht
zurückzuführen ist (Tab. 12.1). In diesem Kapitel
alle genannten Symptome vorhanden sein.
steifigkeit ist eher ein Symptom bei fortgeschritte−
wird vor allem auf die akute bakterielle Meningitis eingegangen. Der Verdacht auf eine Meningitis be− steht, wenn ein Patient über Kopfschmerzen, Fie−
Abb. 12.1
Infektionen von ZNS, Auge und Ohr
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342
Infektionen des ZNS 12 ZNS, Auge und Ohr stoffbestandteil) und eine IgA−Protease (R Zerstö−
MERKE
Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen sowie ggf. Bewusstseinseintrübungen sollen den Verdacht auf eine Meningitis lenken.
rung der Schleimhaut−assoziierten IgA−Antikörper) bilden. Bei Neugeborenen und bei Kleinstkindern kommen b−hämolysierende Streptokokken der serologischen Gruppe B, E. coli und Listerien am häufigsten vor.
Bei 40 % der Meningitiden bleibt die Ursache unge−
Bei Erwachsenen mit einer Meningoenzephalitis
klärt. Die Häufigkeitsverteilung der bakteriellen Erreger in den verschiedenen Altersgruppen ist un−
muss außerdem an die Listeriose gedacht werden. Mischinfektionen treten bei otogen fortgeleiteten
terschiedlich und bei der kalkulierten Primärthera−
Meningitiden auf. Bei posttraumatischen Meningi−
pie zu berücksichtigen (Tab. 12.2): Meningokokken kommen bei Kindern und Er−
tiden (Liquorfistel!) kommen auch Enterobacteria− ceae und Pseudomonas vor.
wachsenen etwa gleich häufig vor. Der Verdacht besteht vor allem dann, wenn diese sich
Pathogenese
plötzlich und fulminant verlaufend aus völliger
Außer beim Neugeborenen geht die Infektion meist
Gesundheit heraus entwickelt. Pneumokokken sind insbesondere bei jungen Er−
vom Nasopharynx aus (Tröpfcheninfektion!). Für die Infektion des Gehirns ist die Überwindung von
wachsenen Ursache für eine Meningitis, der
mindestens zwei Gefäßwandsystemen erforderlich:
meistens eine symptomatische Infektion des un− teren oder oberen Respirationstrakts vorausgeht.
1. Besiedelung des Nasopharynx
Anfällig sind vor allem Patienten mit einge−
2. Invasion der Schleimhäute mit Invasion in das Gefäßsystem
schränkter Phagozytosefähigkeit (z. B. Alkohol−
3. Bakteriämie
krankheit, Splenektomie, Plasmazytom).
4. Schädigung der arteriellen Kapillaren
Haemophilus influenzae als Erreger einer Menin− gitis sollte nach einer Pharyngitis, Sinusitis, Epi−
5. Überwindung der Blutgefäß−Hirnschranke mit Invasion in den Subarachnoidalraum
glottitis oder Otitis media in Betracht gezogen
6. Meningitis (und ggf. Enzephalitis).
werden. Die Häufigkeit bei 2–5−jährigen Kindern hat seit der Einführung der sehr effektiven Imp− fung (HiB) stark abgenommen (2005: 70 gemel− dete Fälle). Allen drei genannten Keimen ist gemeinsam, dass sie eine Kapsel (R Phagozytoseresistenz R Impf− Tabelle 12.2
Diagnostik Bei Verdacht auf Meningitis ist eine sofortige Klinikeinweisung zur weiteren Diagnostik notwen− dig. Die Bestimmung der Zellzahl sowie Protein− und Glukose−Konzentrationen im Liquor können bereits einen ersten Anhalt über die Genese einer ZNS−Infektion liefern (Tab. 12.3).
Häufigkeitsverteilung der Erreger einer bakteriellen Meningitis in Abhängigkeit vom Lebensalter Lebensalter
Erreger
Praxistipp
Neugeborene
O B−Streptokokken (GBS) O E. coli O Listeria monozytogenes (S. aureus)
6 Monate–3 Jahre
O Haemophilus influenzae O Meningokokken O Pneumokokken
3 Jahre–40 Jahre
O Meningokokken O Pneumokokken O (H. influenzae)
Wenn im oft schon trüb aussehenden Li− quor eine Pleozytose von über 2000/3 Zel− len (= Zellzahl/ml), überwiegend segment− kernige Granulozyten und eine Proteinerhö− hung festgestellt werden, spricht dies für eine bakterielle Meningitis.
. 40 Jahre
O Pneumokokken O Meningokokken O gramnegative Stäbchen O Listeria monozytogenes
Die Diagnostik im mikrobiologischen Labor erfolgt durch die sofortige Anfertigung eines Grampräpara− tes aus dem Liquorsediment und das Ansetzen von Kulturen. Da die wichtigsten bakteriellen Erreger
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
343
Tabelle 12.3
Liquorbefund bei Infektionen des ZNS Zellen x 106/l
dominanter Zelltyp
Protein g/l
Glukose Liquor/Serum
normal
0–5
Mononukleäre
0,15–0,45
. 0,5
septische Meningitis
. 1000
Neutrophile
. 1,00
, 0,4
aseptische Meningitis
100–1000
Mononukleäre
. 0,45
normal
Ursache
Bakterien (vgl. Tab. 12.2) Viren Borrelien, Treponemen
epiduraler oder Hirnabszess
200–1000
Neutrophile
. 1,00
, 0,4
M. tuberculosis
. 0,45
normal, , 0,5
Bakterien
sich mikroskopisch bereits unterscheiden lassen,
Therapie und Prophylaxe
hat die Mikroskopie eine wichtige Rolle für die
Therapie y Bei fehlendem Erregernachweis muss die
Wahl der kalkulierten Ersttherapie (Tab. 12.4).
Ersttherapie sofort nach Liquorabnahme erfolgen und
Als Schnellmethode steht für die wichtigsten
sollte zunächst mit einem Cephalosporin der 3.
Meningitis−Erreger, d. h. Pneumokokken, Meningo− kokken, Haemophilus, B−Streptokokken und E. coli,
Generation (z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon), bei Neugeborenen wegen der Möglichkeit einer Liste−
außerdem ein Antigennachweis mit antikörperbe−
rieninfektion zusätzlich mit einem Aminopenicillin
ladenen Latexpartikeln zur Verfügung. Bei Vorhan− densein des Antigens im Liquor kommt es zu einer
durchgeführt werden.
gut sichtbaren Agglutinationsreaktion mit den La−
ger eingeengt werden kann, ist eine kalkulierte
texpartikeln.
Therapie möglich (Tab. 12.5).
Wenn mikroskopisch der Verdacht auf einen Erre−
MERKE
Der Latex−Agglutinationstest hat im negativen Falle keinen ausschließenden Wert.
Tabelle 12.5
Kalkulierte Therapie bei Meningitis
Tabelle 12.4
Grampräparat bei Meningitis Form
Verdacht auf
gramnegative Diplokokken
Meningokokken
grampositive Diplokokken
Pneumokokken
gramnegative, zarte, pleo− morphe Stäbe
H. influenzae
bei Neugeborenen: grampositive Kettenkokken
B−Streptokokken
gramnegative Stäbchen
E. coli
grampositive Stäbchen
Listerien
mikroskopischer Nachweis
Verdacht auf
kalkulierte Therapie
grampositive Kok− ken (ohne Differen− zierung zwischen Diplo− und Ketten− kokken)
Pneumokokken, Staphylokokken, Enterokokken bei Neugeborenen: B−Streptokokken
Aminopenicillin, bei Staphylokokken− Verdacht in Kombi− nation mit einem Penicillinase−Inhibi− tor oder ggf. mit einem Penicillinase− festen Penicillin (z. B. Flucloxacillin)
gramnegative Diplokokken
Meningokokken
Benzylpenicillin
grampositive Stäbchen
Listerien
Ampicillin
gramnegative Stäbchen
Kleinkinder V. a. Cefotaxim oder Haemophilus Ceftriaxon Neugeborene V. a. E. coli
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344
Infektionen des ZNS 12 ZNS, Auge und Ohr Liegt das Kultur− und Testergebnis vor, wird auf ge−
Bei Haemophilus−Meningitis wird bei exponierten
zielte Antibiotikatherapie umgestellt. Die Präparate werden i. v. und insbesondere bei gramnegativen
Personen eine Umgebungsprophylaxe über 4 Tage mit Rifampicin (20 mg/kg KG) angeboten. Der
Stäbchen wie E. coli oder Pseudomonas u. U. auch
Nachweis von H. influenzae aus Liquor oder Blut ist
intrathekal gegeben.
gemäß IfSG meldepflichtig.
Eine Therapie mit Benzylpenicillin ist nur bei indiziert, wobei aufgrund der Zunahme Penicillin− resistenter Pneumokokken zunehmend zunächst
12.1.2 Intrakranielle und intraspinale Abszesse Hirnabszess
ein Cephalosporin der 3. Generation eingesetzt
In unseren Breiten ist der Hirnabszess mit einer In−
wird, bis das Antibiogramm vorliegt.
zidenz von ca. 0,5 Fällen/100 000 Einwohner keine
Bei einer Meningitis durch Haemophilus influenzae
so seltene Erkrankung. Die Letalität liegt bei 5–
sollte für mindestens 7 Tage das Cephalosporin
15 %. Bei Kindern entwickelt sich ein Hirnabszess
Ceftriaxon gegeben werden.
vor allem im Alter von 4–7 Jahren im Zusammen−
Die Liquorgängigkeit der Antibiotika, die in Prozent
hang mit angeborenen Herzfehlern. Diese prädis−
der erreichbaren Serumkonzentrationen ausge− drückt wird, ist sehr unterschiedlich. Sie beträgt
ponieren zur Endokarditis, deren Keime dann – ausgehend vom Herzen – hämatogen ins Gehirn
für Penicillin nur 1 %, aber trotzdem ist bei entzün−
streuen können. Risikofaktoren beim Erwachsenen
deten Meningen bei einer Penicillin−Dosierung von
sind Immunschwäche, Malignome, Stoffwechseler−
10–20 Millionen Einheiten pro Tag mit einer bakte− riziden Wirkung im Liquorraum zu rechnen. Chlor−
krankungen und i. v.−Drogenabusus.
amphenicol kann auch bei nicht entzündeten
gene Streuung von Erregern, deren Spektrum vom
Meningen zu 30–50 % in den Liquorraum diffundie−
primären Infektionsherd abhängt. Meistens liegen
ren; es wird aber wegen der Nebenwirkungen hier− zulande kaum noch verwendet.
dabei Mischinfektionen vor. Aufgrund der eher ge− ringen Sauerstoffsättigung des Hirngewebes sind
Prophylaxe y Die meisten bakteriellen Meningitis−
hierbei in bis zu 60 % der Fälle auch Anaerobier
Erreger exprimieren eine Kapsel, die einerseits als
(vor allem Bacteroides−Gruppe) beteiligt, was bei
Virulenzfaktor die Phagozytose hemmt, andererseits
der Therapie berücksichtigt werden sollte. Neben
z. T. aufgrund ihrer Immunogenität als Bestandteil von Impfstoffen eingesetzt wird (Tab. 12.6).
den in der Tabelle genannten Erregern muss ggf. in seltenen Fällen auch an Echinokokken und Taenia
Bei kontagiöser Meningokokken−Meningitis ist eine
solium (Zystizerkose) gedacht werden (Tab. 12.7).
Isolierung des Patienten angezeigt und Kontaktper− sonen sollten ggf. prophylaktisch durch Antibioti−
Tabelle 12.7
Nachweis von Pneumokokken oder Meningokokken
Der Hirnabszess entsteht meistens durch hämato−
kagabe geschützt werden. Erregerspektrum bei Hirnabszessen Tabelle 12.6 Kapsel als Virulenzfaktor und als Basis für die Vakzination Kapseltypen
Organ des primären Infektionsherds
vorwiegende Erreger
Herz, Kind
Viridans− und andere (auch anaerobe) Streptokokken, Haemophilus influenzae
Erreger
Kapsel
Impfstoff
Neisseria meningitidis
Polysaccharid A, B, C, Y, W−135
gegen A, C
Herz, Erwachsener
Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken
Haemophilus influenzae
Polysaccharid b
gegen b (für Säuglinge)
Lunge
Anaerobier, Streptokokken, Nokardien
Nasopharynx inklusive Zähne
Streptokokken, Anaerobier, S. aureus, Enterobacteriaceae, H. influenzae, Akti− nomyzeten
Streptococcus Polysaccharid viele pneumoniae
Pneumovax (23−valent)
B−Streptokok− Polysaccharid (Ia, Ib, II), III ken
–
Kopf, Trauma oder postoperativ
S. aureus, Streptokokken, Enterobacte− riaceae, Clostridien
E. coli
in Entwick− lung
Immunsuppression (z. B. AIDS)
Toxoplasmen, Pilze
Polysaccharid K1
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
Klinik y Bei Hirnabszessen besteht fast immer Fieber.
durch Feinnadelbiopsie oder im Rahmen der neuro−
Die Klinik wird darüber hinaus einerseits vom primären Infektionsherd bestimmt, andererseits
chirurgisch−therapeutischen Intervention direkt aus
kommt es aufgrund des erhöhten intrakraniellen
Therapie y Neben neurochirurgischen Maßnahmen
Drucks zu Kopfschmerzen und Übelkeit. Fokale
muss die kalkulierte Antibiotikatherapie ein mög−
Ausfallerscheinungen (z. B. Lähmungen oder Sprach−
lichst breites Erregerspektrum erfassen: Bis zum
störungen) sowie epileptische Anfälle sind von der
Vorliegen eines Erregernachweises mit Antibio−
intrazerebralen Lokalisation des Abszesses abhän− gig.
gramm wird daher initial zunächst eine Dreifach− kombination aus Cephalosporinen 3 (z. B. Ceftriaxon
Diagnostik y Der Hirnabszess fällt im CCT als hypo−
oder Cefotaxim) plus Flucloxacillin (oder Linezolid,
denser Bereich auf, der meistens von einer Binde−
Fosfomycin, Vancomycin) plus Metronidazol gege−
webskapsel umgeben ist (Abb. 12.2). Bei Immunsup−
ben. Bei begründetem Verdacht auf Parasiten oder
pression kann die Kapselstruktur fehlen.
Pilze muss die antiinfektive Therapie dementspre−
345
dem Abszessmaterial.
chend angepasst werden.
Praxistipp Praxistipp
Bei erhöhtem Hirndruck (Stauungspapille!) ist eine Lumbalpunktion kontraindiziert.
Da dem Hirnabszess fast immer ein extraze− rebraler Infektionsherd zugrunde liegt, muss stets eine Fokussuche durchgeführt werden (s. Tab. 12.7).
Im Liquor können eine Pleozytose (,500 Zellen [x 106/l], s. Tab. 12.3), leicht erhöhte Proteinwerte und eine Laktaterhöhung nachgewiesen werden. Mikro− biologische Untersuchungen zum direkten Erreger−
Epiduraler Abszess
nachweis (Mikroskopie, Kultur oder PCR) werden zunächst aus Liquor und Blutkultur durchgeführt.
Epidurale Abszesse entstehen intraspinal, häufig durch hämatogene Streuung von Krankheitserre−
Meistens gelingt der Erregernachweis aber erst
gern. MERKE
Im Gegensatz zum Hirnabszess liegt beim epidu− ralen Abszess meist eine Monoinfektion vor. Haupterreger in mehr als der Hälfte aller Fälle ist Staphylococcus aureus. Darüber hinaus kommen vor allem Streptokokken (auch anaerobe) sowie gramnegative Stäbchenbakterien und Mycobacteri− um tuberculosis vor. Die Symptome bestehen vor allem in Rücken− schmerzen und Fieber. Bereits innerhalb einer Wo− che entwickeln sich Lähmungserscheinungen als Folge
der
Rückenmarkskompression,
außerdem
kann es zu Entleerungsstörungen von Blase und Mastdarm kommen. Die bildgebende Diagnostik wird meistens mithilfe von MRT und Myelographie durchgeführt. Im Li− quor liegt oft eine Erhöhung von Leukozyten und Eiweiß vor. Mikrobiologische Untersuchungen zum Abb. 12.2 Hirnabszess (Pfeile) in der CCT mit Kontrastmittel (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. R. Nau, Göttin− gen)
direkten Erregernachweis werden aus Liquor, Blut−
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346
Infektionen des ZNS 12 ZNS, Auge und Ohr kultur
oder
intraoperativ
aus
Abszessmaterial
werden: Im Jahr 2005 wurden immer noch neue Erkrankungsfälle in Ländern Afrikas und Südasiens
durchgeführt.
gemeldet.
Pathogenese
Praxistipp Die Therapie darf wegen der Kompressions− gefahr nicht hinausgezögert werden. Die Therapie besteht in neurochirurgischen Maß− nahmen sowie der Gabe von Breitspektrumantibio− tika: Drittgenerations−Cephalosporine (z. B. Ceftria− xon, Cefotaxim) plus Flucloxacillin oder Linezolid, Vancomycin.
12.1.3 Akute Poliomyelitis
Nach oraler Infektion durch kontaminierte Lebens− mittel oder Wasser vermehren sich die Viren zu− nächst im lymphatischen Gewebe des Pharynx und der Darmwand. Mehr als 98 % der Infektionen ver− laufen völlig ohne klinische Symptome. Bei den restlichen 1–2 % der Betroffenen disseminiert das Poliovirus hämatogen und erreicht so sein Zielge− webe, die motorischen Neurone in der grauen Sub− stanz des Rückenmarks und im Hirnkortex. Durch
[A80]
(vgl. S. 296)
Die Poliomyelitis ist eine Infektion der grauen Sub− stanz des Rückenmarks und wird durch Polioviren ausgelöst. Polioviren gehören innerhalb der Unter− familie der Enteroviren zur Familie der Picornavi− ren, haben eine einsträngige RNA und keine Hülle (Abb. 12.3). Es werden 3 Serotypen (I–III) unter−
schieden, die untereinander jedoch keine Kreuzim− munität aufweisen und nur im Menschen vorkom− men. Bis vor ca. 20 Jahren waren Polioviren weltweit ver− breitet. Die WHO hat sich zwar die Eradikation der Poliomyelitis zum Ziel gesetzt, der bisher dafür ge− setzte Zeitplan konnte jedoch nicht eingehalten
intrazelluläre
Vermehrung
mit
anschließender
Wirtszelllyse kommt es zur Gewebszerstörung. MERKE
Die meisten Infektionen verlaufen klinisch inappa− rent.
Klinik Die Krankheit beginnt nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen und verläuft in mehreren Stadien, wobei die Erkrankung in jedem Stadium zum Still− stand kommen kann: Initialstadium: Uncharakteristische Symptome tre− ten auf, die einem grippalen Infekt ähneln. Eine begleitende Tonsillopharyngitis kann zunächst als banale bakterielle Angina fehlgedeutet werden. Präparalytisches Stadium: erneuter Fieberanstieg, aseptische Meningitis mit Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen (Dauer bis zu 3 Tagen). Bei einem Teil der Patienten wird eine allgemeine Erniedrigung des Muskeltonus und −reflexes beobachtet. Paralytisches Stadium: , 1 % der Betroffenen mit klinisch−manifester Poliomyelitis (= , 2 der Infizierten) erreichen dieses Stadium. Mehrere Ver− laufsformen sind möglich, wobei die Intensität der Symptome in den Morgenstunden in der Regel besonders ausgeprägt ist. Meist entwickelt sich die spinale Form (80 %) mit schlaffen Lähmungen v. a. der Extremitätenmuskulatur. Bei Beteiligung der Interkostalmuskulatur droht der Tod durch peri− phere Atemlähmung. In früheren Zeiten konnten die Patienten nur in eisernen Lungen“ überleben. Auch heute ist eine künstliche Überdruckbeatmung not−
Abb. 12.3 Polioviren (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Gelderblom, RKI Berlin)
wendig. Bei der bulbopontinen Form sind die
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
Hirnnerven X–XII befallen, bei Befall des Atem− und
ve Erkrankungen, die durch eine sehr lange Inkuba−
Kreislaufzentrums besteht Lebensgefahr. Eine sel− tene Form ist die Polioencephalitis acuta infantum
tionszeit von Jahren bis Jahrzehnten gekennzeich− net sind.
(isolierte Enzephalitis) mit hohem Fieber, Kramp−
Beim Menschen unterscheidet man die Creutzfeld−
fanfällen und spastischen Lähmungen.
Jakob−Krankheit, das Gerstmann−Sträußler−Schein−
Diagnostik und Prävention Die Diagnose wird einerseits durch die typische klinische Symptomatik und andererseits durch den Erregernachweis mithilfe der PCR aus Rachenspül− wasser, Stuhl und Blut gestellt. Eine Virusanzucht in Zellkulturen ist möglich, jedoch im Vergleich zur PCR aufwendiger. Zusätzliche Informationen kann u. U. die serologische Antikörperbestimmung lie− fern. Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich. Um− so wichtiger ist die Bedeutung der Dispositionspro− phylaxe. 1954 führte Salk eine aktive parenterale Impfung mit einem Totimpfstoff (Formalin−inakti− vierte Polioviren Typ 1–3) ein, 1959 folgte der orale Lebendimpfstoff nach Sabin (Virus ohne neuroviru− lentes Potenzial). Die Grundimmunisierung (min− destens 2 Dosen im Abstand von 6–8 Wochen) ver− mittelt einen Schutz, der ungefähr 10 Jahre anhält. Da der Lebendimpfstoff bei ungefähr jedem sechs− millionsten Impfling zu schweren Nebenwirkungen in Form von Lähmungserscheinungen führt, wird in Deutschland zurzeit nur die aktive Impfung mit dem Totimpfstoff empfohlen. In anderen Ländern sollte die orale Impfung mit dem Lebendimpfstoff nicht bei Immunsupprimier− ten durchgeführt werden. In dieser Hinsicht ist bei Haushalten mit immunsupprimierten Mitgliedern auf die Gefahr der Übertragung des Impfstamms durch fäkale Ausscheidung eines Geimpften auf− merksam zu machen. Der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod sind ebenso meldepflichtig wie der direkte oder indirekte Nachweis von Poliovirus.
12.1.4 Atypische Virusinfektionen des Zentralnervensystems [A81] Zu den atypischen Virusinfektionen des ZNS zählen die TSE, PML (s. u.) und SSPE (s. S. 296). TSE ist die Abkürzung für übertragbare (transmissible) spongi− forme Enzephalopathien. Überträger sind Prionen (proteinaceous infectious particle). TSE sind relativ seltene, meist tödlich verlaufende neurodegenerati−
347
ker−Syndrom, die Fatale Familiäre Schlaflosigkeit und Kuru (in Neuguinea). Klinische Korrelate sind beim Schaf Scrapie (Traberkrankheit) und beim Rind die Bovine Spongiforme Enzephalopathie (BSE). Neuropathologische Untersuchungen der Gehirne von an TSE verstorbenen Patienten zeigen eine va− kuolisierende Degeneration der Neurone, die dem Gehirn ein schwammartiges Aussehen (spongi− forme Degeneration) geben, ohne dass es zu einer inflammatorischen Reaktion (keine Entzündung) oder Immunantwort kommt. Im Gehirn werden Ablagerungen Protease−resistenter Proteinkomplexe gefunden (amyloide Plaques), die das Prionprotein als infektiöses Agens enthalten. Leitsymptom der Erkrankung ist die Demenz. Dar− über hinaus können die betroffenen Patienten un− ter einer Vielzahl von Symptomen leiden, z. B. De− pressionen, Ataxie, extrapyramidal−motorische Störungen, Myoklonien u. v. m.
Creutzfeld−Jakob−Krankheit Man
unterscheidet
[A81, F02]
verschiedene
Formen
der
Creutzfeld−Jakob−Krankheit (CJD). Die klassische CJD wird unterteilt in: sCJD: sporadische Form (80 %) fCJD: familiäre Form (15 %), Mutationen im Priongen (s. u.) iCJD: iatrogene Form (5 %), die Infektion geht von Präparaten aus, die von Verstorbenen ge− wonnen wurden (Wachstumshormon aus Lei− chenhypophysen, Hornhaut oder Dura mater, oder stammt von Sonden bzw. chirurgischen In− strumenten, die am Gehirn oder Augenhinter− grund angewandt werden. Bei dieser Betrach− tungsweise wurde schon früh eine Parallele zu der ähnlich verlaufenden TSE Kuru“ in Neugui− nea deutlich, für deren Entstehung schon lange die Übertragung eines infektiösen Agens durch kannibalistische“ Rituale postuliert wurde. Bei den Betroffenen kommt es innerhalb von weni− gen Monaten zu einem progressiven Verlust von kognitiven und motorischen Leistungen mit de−
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348
Infektionen des ZNS 12 ZNS, Auge und Ohr menziellem Verfall. Der Tod tritt innerhalb von we−
ihren Zenit überwunden. Heute gilt BSE als Krankheit,
nigen Monaten ein. Darüber hinaus gibt es seit einigen Jahren die vCJD
die unter Kontrolle“ ist. Das für BSE verantwortliche Agens hat mittlerweile
als Variante der CJD, die im Zusammenhang mit
jedoch auch die Speziesbarriere zum Menschen durch−
BSE auftritt. Von dieser sind meist junge Menschen
brochen und in England bei bis zu 30 Patienten pro
(mittleres Alter 27,5 Jahre) betroffen, während das
Jahr zum Ausbruch einer neuen Variante der CJD (vCJD)
Durchschnittsalter bei der klassischen CJD 58 Jahre
geführt (s. o.).
beträgt. Der klinische Verlauf unterscheidet sich von dem der klassischen CJD darin, dass Verhal−
Seit dem Jahr 2000 nimmt in England die Zahl der betroffenen Patienten glücklicherweise kontinuierlich
tensstörungen im Vordergrund stehen und die Er−
ab, so dass der zeitliche Verlauf der BSE− und der vCJD−
krankung eher protrahiert über wenige Jahre ver− läuft.
Epidemie auf einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen diesen beiden Erkrankungen hindeutet und
Die CJD ist häufiger, als vielfach angenommen
eine Inkubationszeit von ca. 7 Jahren impliziert.
wird: Legt man die Meldezahlen nach dem IfSG zu− grunde, lag die Zahl der 2005 gemeldeten CJD−Fälle
Prionhypothese
mit n = 87 sogar höher als die der invasiven Hae− mophilus influenzae−Infektionen (n = 70).
Lange Zeit nahm man an, dass es sich bei dem in−
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Neben
fektiösen Agens um ein Virus handelt. In den ver− gangenen Jahren wurden zunehmend Hinweise ge−
typischen EEG−Veränderungen kann die klinische
funden, die die Prionhypothese unterstützen: Das
Verdachtsdiagnose durch den Nachweis abnorm hoher Konzentrationen neuronaler und astrozytä−
normale Prionprotein (PrPC) kommt auf verschiede− nen Körperzellen vor und ist im Gehirn angerei−
rer Proteine unterstützt werden. Hierzu gehören
chert. Seine normale Funktion besteht in der
die Proteine 14−3−3, NSE (neuronenspezifische
Bindung von Kupferionen, um so Zellen möglicher−
Enolase), S100 sowie p130 im Liquor. In Hirnbiop− sien oder post mortem wird der immunhistologi− sche Nachweis von PrPSc mithilfe eines monoklo−
weise gegen Oxidationsvorgänge zu schützen. Zen− trales Ereignis der Pathogenese von TSE ist eine Proteinumlagerung, so dass aus dem ursprünglich
nalen Antikörpers als pathognomonisch für die
körpereigenen Prionprotein (PrPC) eine pathologi−
Krankheit angesehen. Eine Therapie ist bisher
sche Scrapie−Isoform (PrPSc) entsteht. Letztere un−
nicht möglich.
terscheidet sich nicht in der Aminosäurensequenz von PrPC, sondern nur in der Struktur. Diese Kon−
EXKURS
formitätsänderung führt offensichtlich dazu, dass
Im April 1985 starb in England eine Kuh, nachdem sie
PrPSc im Gegensatz zur Normalform infektiös ist,
Tollwut−ähnliche Symptome entwickelt hatte. Die
eine Resistenz gegen Protease−Verdau aufweist und sich in Detergenzien nur sehr schwer lösen
Untersuchung ihres Gehirns ergab eine schwammar− tige Konsistenz mit Vakuolen und Proteinablagerun− gen. In der Folgezeit entwickelte sich diese als BSE bezeichnete Krankheit epidemieartig. Die Ähnlichkeit
lässt.
klinisch−pathologischer Befunde führte schnell zur
der Umgebung ein irreversibler Konformitätswech−
Hypothese, dass es sich bei BSE vielleicht um eine
Vermutlich wird bei einem Kontakt der Scrapie−Iso− form mit normalen zellulären Prionproteinen in sel von PrPC induziert und die Infektion“ breitet
Variante des Scrapie der Schafe handelt, die mögli−
sich dadurch direkt im Gewebe aus. Da PrPSc nicht
cherweise über die Verfütterung von Tiermehl aus Schafskadavern auf das Rind übergesprungen war und
normal abgebaut werden kann, wird es im Gehirn in Form von fibrillären Ablagerungen entsorgt“.
sich an diesen neuen Wirt adaptiert hatte. In der
Interessanterweise liegt bei Familien mit Dispositi−
Folgezeit wurde in England ein Verbot der Verfütte− rung von Tiermehl verhängt. Aufgrund der langen
on für eine CJD meistens eine bestimmte Mutation
Inkubationszeit hatte die BSE−Epidemie aber erst 1993
Umwandlung in die Scrapie−Isoform begünstigt.
im Gen für das Prion−Protein vor, die eine spontane
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
Progressive multifokale Leukenzephalopathie (vgl. S. 128)
prinzipiell weltweit vor, Tollwuterkrankungen wer−
[A81.2]
den aber vor allem aus Asien berichtet. Zurzeit
Die progressive multifokale Leukenzephalopathie
werden England, Island, die skandinavischen Län−
(PML) gehört zu den klassischen opportunistischen
der, die iberische Halbinsel, Neuseeland und Japan
Infektionen und wird vom JC−Virus (JCV) verur− sacht, das zusammen mit dem BK−Virus zur Familie
als tollwutfrei deklariert. In Deutschland gab es im
der Polyomaviridae gehört. Es besitzt eine zirkuläre
Tollwut. Im Jahr 2004 wurde nur eine tödlich ver−
Doppelstrang−DNA und wird nicht von einer Hülle umgeben. Die Infektion wird wohl meistens bereits
laufende Erkrankung gemeldet. Der Patient hatte zuvor in Indien Kontakt mit streunenden Hunden
im Kindesalter erworben: . 60 % aller US−Amerika−
und war von einem Affen gebissen worden. In
ner weisen bis zum 12. Lebensjahr Antikörper ge− gen JCV auf. Nach wahrscheinlich oraler Infektion
2005 gab es in Deutschland gleich drei iatrogen durch Transplantation erworbene Fälle. Die Spen−
und hämatogener Dissemination persistiert das Vi− rus in latenter Form lebenslang in Niere, ZNS und
derin hielt sich zuvor ebenfalls in Indien auf.
wahrscheinlich auch in Leukozyten. Die Infektion
Warmblüter, wie Füchse und andere Wildtiere, in−
verläuft bis hierher ohne klinische Symptomatik. Bei starker Immunsuppression, vor allem bei AIDS
klusive Fledermäuse (silvatische Tollwut), aber auch Hunde, Katzen und Weidetiere (urbane Toll−
oder Leukämie, kommt es zur Reaktivierung mit
wut).
zytolytischer Zerstörung infizierter Oligodendro−
Normalerweise wird das Virus mit Sekreten bzw.
gliazellen. In der bildgebenden Diagnostik sind multifokale primäre Entmarkungsherde zu erken− nen, die sich rasch ausbreiten und der Erkrankung
Speichel tollwütiger Tiere, meist durch Biss oder Kratzer auf den Menschen übertragen. In Europa
den Namen gegeben haben.
seren Breiten das größte Reservoir darstellen. Eine
Das klinische Bild ist im ersten Stadium zunächst durch eine Beeinträchtigung der mentalen Fähig−
Infektion per inhalationem durch Aufenthalt in fle− dermausbewohnten Höhlen ist möglich, aber eher
keiten und protrahierte Störungen der Bewegungs−
selten.
sowie Seh− und Sprachleistungen charakterisiert.
Das Virus dringt durch verletzte Haut (Biss) oder
Im darauf folgenden zweiten Stadium nimmt die
gesunde Schleimhaut (Speichelkontakt) in das Ge−
Krankheit einen progressiven Verlauf, der Patient erblindet, eine Demenz und Paralysen entwickeln
webe ein und vermehrt sich über einen Zeitraum von ca. 3 Tagen lokal an der Eintrittspforte in Mus−
sich. Nach ungefähr 6 Monaten tritt der Tod ein.
kel− und Bindegewebe. Zu diesem Zeitpunkt be−
Die Diagnostik erfolgt durch direkten Erregernach− weis mithilfe der PCR aus Liquor. Die Tatsache, dass
stehen noch keine charakteristischen Symptome. Nachdem das Virus sich allmählich ausgebreitet
JCV auch bei geringfügiger Beeinträchtigung der
hat und in das Axoplasma eingedrungen ist, wan−
Immunabwehr (z. B. während einer Schwanger−
dert es mit einer Geschwindigkeit von 1–3 mm/h
schaft) im Urin nachweisbar sein kann, weist auf
(= 3–7 cm/Tag) entlang der Nervenbahnen ins ZNS,
die Möglichkeit einer kurzzeitigen asymptomati− schen Reaktivierung hin. Aus diesem Grund kann
wo eine zweite Vermehrungsphase stattfindet.
ein positives PCR−Ergebnis nur zusammen mit dem
Nervenbahnen in periphere Organe gestreut wer− den (Gefahr der Übertragung bei Organtransplanta− tion!).
klinischen Bild der PML als bestätigender diagnos− tischer Befund bewertet werden. Eine Therapie ist
349
Zeitraum von 1996–2003 keinen einzigen Fall von
Die Erkrankung betrifft vor allem Fleisch fressende
sind besonders Jäger gefährdet, weil Füchse in un−
Hiervon ausgehend können die Viren entlang der
bisher nicht möglich.
Klinik 12.1.5 Tollwut (Rabies)
[A82]
Die Inkubationszeit ist sehr variabel (Tage bis 3
Die Tollwut wird vom Rabiesvirus (Lyssavirus) aus der Familie der Rhabdoviridae verursacht. Es han−
[–12] Monate) und hängt von der Entfernung der
delt sich dabei um ein relativ großes (75 x 180 nm), umhülltes RNA−Virus. Rabiesviren kommen
tiert sich in 4 Stadien:
Eintrittspforte zum Gehirn ab. Die Tollwut manifes−
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350
Infektionen des ZNS 12 ZNS, Auge und Ohr Symptome
der PCR oder eines Fluoreszenztests aus Speichel
wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, evtl. Fieber. Auffällig ist eine zunehmende Unru−
oder von einem Kornealabstrich des verdächtigen
he.
weist jedoch der Erregernachweis aus Gehirngewe−
Sensorisches Stadium: Die bereits verheilte Biss−
be auf.
stelle juckt und schmerzt wieder, lokale Paräs−
Beim bereits erkrankten Menschen sind der Anti−
thesien treten auf.
gennachweis aus Speichel, Rachen− oder Kornea−
Exzitationsstadium: typisches Stadium der Toll− wut mit meist enzephalitischem, seltener para−
labstrich mithilfe der PCR oder eines direkten Fluo− reszenztests möglich. Post mortem gelingt der
lytischem Verlauf. Den Patienten befallen Angst−
Nachweis von zytoplasmatischen Einschlüssen (Ne−
zustände mit motorischer Unruhe, Muskelkrämpfen und Hyperreflexen (Differen−
gri−Körperchen) im Gehirn. Der Antikörpernach−
zialdiagnose Tetanus, s. S. 374). Sein Gemütszu−
fung des Impferfolgs eingesetzt.
Prodromalstadium:
unspezifische
Tieres durchzuführen. Die höchste Sensitivität
weis aus Serum wird hauptsächlich zur Überprü−
stand wechselt von Depression zu Delirien und Wutanfällen (wilde Wut“). Auffällig sind oft
Prävention
der vermehrte Speichelfluss (Hypersalivation) und eine Hyperventilation. Eine Hydrophobie
Da eine kausale Therapie nicht existiert, kommt der Impfung eine wichtige Bedeutung zu. Für die
äußert sich darin, dass es bei Flüssigkeitsauf−
aktive Immunisierung stehen Impfstoffe aus inakti−
nahme zu pharyngealen Spasmen kommt. We−
vierten Tollwutviren (HDC− oder PCEC−Impfstoff)
gen einer Photophobie und Geräuschempfind− lichkeit sollte das Zimmer abgedunkelt und von
zur Verfügung, die einen nahezu 100 %igen Schutz vermitteln. Risikopersonen wie z. B. Waldarbeiter,
Lärmbeeinflussung abgeschirmt werden.
Jäger, Tierärzte und ggf. Tropenreisende sollten
Paralytisches Stadium: Endphase, zunehmende
eine präexpositionelle Immunisierung erhalten, die
Desorientiertheit, Entwicklung einer progressi− ven Paralyse (stille Wut“) R Koma. Der Tod
nach ausreichender Grundimmunisierung (0–28– 56 Tage–1 Jahr) einen Schutz über die Dauer von
tritt nach ca. 7 Tagen ein und ist meistens auf
2–5 Jahren vermittelt.
eine Aspirationspneumonie oder Atemlähmung
Bei Kontakt mit einem möglicherweise tollwütigen
zurückzuführen.
Tier ist zu beachten, dass das Virus zwar durch in−
MERKE
Tollwut liegt vor, wenn mindestens 2 der nachfol− gend genannten 7 Kriterien vorhanden sind: Parästhesien, Angstzustände, Muskelkrämpfe, De− lir, Hydrophobie, pharyngeale Spasmen, Lähmun− gen.
takte Schleimhaut, nicht jedoch durch intakte Haut eindringen kann (z. B. durch Schlecken gesunder Haut). Die größte Gefahr der Übertragung besteht durch eine Bisswunde. Diese sollte grundsätzlich immer mit Seife oder anderen Detergenzien (an− schließend mit Wasser gründlich spülen) gereinigt und danach mit 70 %igem Alkohol oder 0,1 % qua− ternärer Ammoniumbase desinfiziert werden. Ge−
Diagnostik Ein Hundebiss ist ein häufiges Ereignis in der klini− schen Praxis. Dabei ist die Tollwut keineswegs Hauptgrund für die Aggressivität von Tieren. Um abzuklären, ob ein Tier möglicherweise Tollwut hat, kann man es zunächst über 2 Wochen beo− bachten: Ein mit Rabiesviren infiziertes Tier zeigt bereits nach einigen Tagen Symptome und veren− det spätestens nach 14 Tagen. Meistens kann man aber nicht so lange warten. In diesem Fall kann versucht werden, einen Antigennachweis mithilfe
gebenfalls sind auch eine Exzision zerfetzter oder stark verschmutzter Wundlappen ohne primäre Wundnaht sowie eine Tetanus− und Antibiotikapro− phylaxe notwendig. Besteht ein begründeter Verdacht, dass das beißen− de Tier tollwütig ist, so sollte eine postexpositio− nelle Immunisierung im Sinne einer Simultanpro− phylaxe durchgeführt werden. Dazu wird der Impfstoff aus inaktivierten Tollwutviren i.m. in den Musculus deltoideus nach dem Schema 0–3–7–14– 28–90 Tage appliziert. Eine Auffrischung nach
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des ZNS
1 Jahr und anschließend alle 2–5 Jahre ist prinzipi−
Die weitaus meisten Infektionen verlaufen asym−
ell möglich. Zusätzlich wird so schnell wie möglich, aber min−
ptomatisch oder mit einem grippeähnlichen klini− schen Bild. Gefürchtet ist die schwer verlaufende
destens innerhalb von 72 Stunden eine passive Im−
fiebrige Enzephalitis, die sich nach einer Inkuba−
munisierung mit spezifischen Immunglobulinen in
tionszeit von 5–15 Tagen entwickelt und eine Leta−
einer Dosierung von 20 IE/kg KG durchgeführt. Die
lität von 20–50 % aufweist. Die Überlebenden lei−
Hälfte der Dosis wird direkt um die Bisswunde he−
den häufig an neurologischen Residualzuständen.
rum appliziert, um die Disseminierung des Virus zu verhindern. Die andere Dosishälfte wird in den
Die Erkrankung wird serologisch oder mithilfe der PCR aus Liquor diagnostiziert. Eine kausale Thera−
Musculus gluteus gespritzt. Die passive Immunisie−
pie steht nicht zur Verfügung. Daher sollte ein
rung ist von vitaler Bedeutung, da nur durch die neutralisiert
effektiver Mückenschutz betrieben werden. Für längere Reisen in ländliche Regionen der Endemie−
werden kann. Das bedeutet aber auch, dass aktiver
gebiete steht eine Formalin−inaktivierte Totvakzine
und passiver Impfstoff keinesfalls simultan in den
zur Verfügung, die in Deutschland jedoch nicht zu−
gleichen Muskel injiziert werden dürfen (Inaktivie−
gelassen ist und daher nur von internationalen
rung des aktiven Impfstoffs durch die Immunglo− buline!).
Apotheken bezogen werden kann.
Immunglobuline
das
Tollwutvirus
MERKE
Aktiver und passiver Impfstoff dürfen nicht simul− tan in den gleichen Muskel injiziert werden wegen der Inaktivierung des aktiven Impfstoffs durch die Immunglobuline! Bei Krankheitsausbruch kann dem Patienten nur mit palliativmedizinischen Maßnahmen (Sedierung und Abschirmung) die Leidensphase bis zum Tod etwas erleichtert werden. Gemäß IfSG sind der Verdacht, die Erkrankung und der Tod vom Kliniker und der Erregernachweis vom Labor zu melden.
12.1.6 Durch Moskitos übertragene Virusenzephalitis [A83] Japanische Enzephalitis Das Japanische−B−Enzephalitisvirus ist ein behülltes
12.1.7 Durch Zecken übertragene Virusenzephalitis [A84] Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) Die europäische Frühsommermeningoenzephalitis wird vom FSME−Virus übertragen. Es handelt sich um ein umhülltes RNA−Virus, das zur Familie der Flaviviridae gehört und von Schildzecken (Ixodes ricinus) vom tierischen Reservoir (Nagetiere, Igel etc.) auf den Menschen übertragen wird. Die FSME kommt vor allem in Süddeutschland, Österreich, den baltischen Staaten und Russland vor. Darüber hinaus gibt es kleinere Foci in den diesen Ländern benachbarten Staaten (www.fit−for− travel.de). Im Gegensatz zur Borreliose ist die Ver− breitung des FSME−Virus in der Zeckenpopulation sehr gering: Innerhalb des Endemiegebietes wurde das Virus nur in jeder 1000. bis 10 000. Zecke ge− funden. MERKE
mücken der Gattungen Culex und Aedes vom na−
Da die Viren sich in den Speicheldrüsen ihres Vek− tors vermehren, können sie schon innerhalb weni− ger Minuten nach dem Zeckenstich in den Menschen injiziert werden.
türlichen Reservoir (u. a. Vögel, Reptilien, Fleder− mäuse, Schweine) auf den Menschen übertragen. Jährlich werden in den Endemiegebieten bis zu
Zunächst vermehren sich die Viren lokal an der Stichstelle und disseminieren dann auf dem lym−
50 000 Fälle mit mehr als 10 000 Toten vor allem
phatischen und hämatogenen Weg. Nach dem Be−
bei der einheimischen Landbevölkerung registriert.
fall von Muskulatur und Bindegewebe (Grippe−
RNA−Virus, das zur Familie der Flaviviridae gehört. Es kommt endemisch in Japan, China, Indien und Südostasien vor und wird durch weibliche Stech−
351
schmerzen“) kann die Krankheit spontan stoppen
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352
Infektionen des Auges
12 ZNS, Auge und Ohr
oder die Viren befallen die Vorderhörner des Rü−
(Berufsausübung oder Freizeitaktivitäten) ein Zeck−
ckenmarks und das Gehirn. Klinik y Die FSME−Saison korreliert genauso wie die
enstichrisiko (z. B. Waldarbeiter) in einem FSME−
Borreliose mit der Aktivität des Zeckenvektors und
Für diese präexpositionelle Prophylaxe wurde ein
dauert von April bis Oktober mit Häufungen im Mai
Totimpfstoff entwickelt: ein österreichisches Virus−
und Juni (431 gemeldete Fälle 2005 nach IfSG;
isolat, das in Hühnerembryonen vermehrt und mit
Inzidenz= 0,5/100 000). Die Erkrankung verläuft
Formalin inaktiviert wurde. Um die Immunogenität
biphasisch: 3–14 Tage nach dem Zeckenstich ent− wickeln 10–30 % der Betroffenen grippeähnliche
zu erhöhen, ist es an Aluminiumhydroxid gekop− pelt. Dadurch wird nach erfolgter Grundimmuni−
Symptome mit Fieber. Für den weitaus größten Teil
sierung (0 – 1 Monat – 1 Jahr) eine Serokonversi−
der Patienten heilt die Krankheit nach 2–7 Tagen folgenlos aus.
onsrate von mehr als 97 % und ein Schutz für 3 Jahre erreicht. Ein Teil der Geimpften entwickelt
Bei 10 % der Patienten (= 1–3 % aller Patienten mit
Nebenwirkungen in Form von Übelkeit, Kopf−
Zeckenstich im Endemiegebiet) kommt es nach ei−
schmerzen und Fieber.
Endemiegebiet (z. B. Region Passau) besteht.
nem freien Intervall von 5–10 Tagen in der 2. Phase der Erkrankung zur Beteiligung des ZNS mit unter− schiedlichen klinischen Manifestationen: Meningitis (ca. 55 %): oft Kinder, selten Spät− schäden R FSME−Erkrankungen verlaufen bei Kindern in der Regel leichter als beim Erwachse− nen und manifestieren sich meistens als Menin−
MERKE
Da Fieberreaktionen bei 1–2−jährigen Kindern in 15 % der Fälle beobachtet wurden, wird seitens der STIKO vor der Impfung von Kindern unter 3 Jahren gemeinsam mit den Eltern eine besonders sorgfältige Indikationsstellung empfohlen.
gitis. Meningoenzephalitis (ca. 35 %): oft Erwachsene, 25 % Spätschäden Myelomeningoenzephalitis (ca. 10 %): oft Er− wachsene, 65 % Spätschäden Die Meningoenzephalitis ist die schwerste Form mit Bewusstseinseintrübung und Psychosen; in ca. 5 % nimmt sie einen tödlichen Verlauf. Außerdem werden im Gegensatz zur reinen Meningitis bei en− zephalitischer
Beteiligung
häufig
paralytische
Spätschäden beobachtet. Diagnostik y Wenn der klinische Befund eine FSME wahrscheinlich macht und die Anamnese ergibt, dass der Patient sich in einem Endemiegebiet aufgehalten hat, ist eine mikrobiologische Diagnos− tik sinnvoll. Der Nachweis spezifischer Antikörper ermöglicht eine Unterscheidung zwischen frischer und früherer Infektion. Für den Erregernachweis steht heute ggf. die PCR aus Blut oder Liquor zur Verfügung. Therapie und Prävention y Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Daher spielt neben der Expositions− prophylaxe (zeckenmeidendes Verhalten, helle Klei− dung, Repellents) insbesondere die Dispositionspro− phylaxe durch Impfung eine entscheidende Rolle. Es handelt sich dabei um eine Indikationsimpfung, d. h.,
Die postexpositionelle Prophylaxe mit Hyperim− munglobulinen ist nur sinnvoll, wenn sie innerhalb der ersten 48 Stunden nach Zeckenstich appliziert wurde. Dazu werden am 1.–4. Tag je 0,2 ml/kg KG injiziert. Für Kinder bis zum 14. Lebensjahr ruht zurzeit die Zulassung dieser passiven Impfung.
12.2 Infektionen des Auges Key Point Die Infektionen des Auges können in intra− okuläre Infektionen (Uveitis, Endophthalmi− tis, Retinitis), Infektionen der Hornhaut (Ke− ratitis) sowie Infektionen der Augenbinde− haut (Konjunktivitis) unterteilt werden. Die häufigste Infektion am Auge ist die Konjunk− tivitis.
12.2.1 Uveitis und Chorioretinitis bzw. cho− rioretinale Affektionen [H30, H32] Die Uvea (Gefäßhaut) besteht aus Iris (Regenbo− genhaut), Ziliarkörper und Choroidea (Aderhaut). Die Iris liegt hinter der Hornhaut und umgibt die Pupille. Man unterscheidet:
sie ist nur dann indiziert, wenn verhaltensbedingt
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des Auges
353
anteriore Uveitis: Iritis bzw. Iridozyklitis intermediäre Uveitis (Vitritis = Glaskörperinfek− tion) posteriore Uveitis (Chorioiditis). Letztere ver− läuft oft unter Beteiligung der Netzhaut (Retina) und wird dann als Retinochorioiditis bzw. Cho− rioretinitis bezeichnet. Endophthalmitis: Entzündung des inneren Au− ges. Häufige Erreger sind: Viren: VZV, HSV, CMV Toxoplasma gondii Bakterien: Staphylococcus aureus, Streptokokken,
Abb. 12.4 Candida−Ophthalmitis mit Trübung des Glas− körpers und ziliärer Injektion (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
Enterokokken Candida albicans. [H20]
Glaskörperpunktat oder Augenkammerwasser an− gestrebt werden. Bei negativem Befund aus Augen−
Infektiöse Ursachen für eine Iritis bzw. Iridozyklitis
materialien können u. U. Blutkulturen hilfreich sein,
können die Reaktivierung einer VZV−Infektion mit
insbesondere natürlich bei der endogenen Endo−
Augenbeteiligung (Befall des Trigeminonganglions mit Zoster ophthalmicus), eine Tuberkulose sowie
phthalmitis. Die Therapie richtet sich nach dem Erreger. Die So−
eine Beteiligung im Rahmen einer Syphilis, einer
forttherapie einer vermutlich bakteriell bedingten
Yersiniose und anderer bakterieller Infektionen
Endophthalmitis muss ein breites Erregerspektrum
sein. Die klinischen Symptome sind u. a. durch dumpfe
abdecken und erfolgt aus der kombinierten Gabe von lokal und systemisch wirksamen Antiinfektiva:
Schmerzen, Lichtscheu, Sehverschlechterung und
Postoperative Endophthalmitis: intraokulare Ap−
ziliare Injektion charakterisiert.
plikation von Imipenem und Vancomycin und
Die mikrobiologische Diagnostik gelingt nicht im−
Dexamethason; systemische Gabe von Imipe−
mer; in einigen Fällen kann die Serologie wegwei− send sein. Die Therapie besteht aus der Kombina−
nem und Cefuroxim. Endogene Endophthalmitis: ggf. intraokulare
tion von Kortikosteroiden und erregerspezifischen
Applikation von Amphotericin B und Ceftazidim;
Antinfektiva.
systemische Gabe von Cefotaxim und Fluconazol oder Amphotericin B.
Iritis und Iridozyklitis
Endophthalmitis
[H44]
Die Endophthalmitis entsteht meist posttrauma−
Chorioretinitis
tisch oder −operativ, seltener auf hämatogenem
Toxoplasma−bedingte Chorioretinitis
Wege als Komplikation einer Sepsis. Haupterreger
Die Toxoplasma−bedingte Chorioretinitis (= Retino−
sind Staphylokokken, Streptokokken und Entero−
choroiditis) entwickelt sich vor allem als Spätkom−
kokken. Gefürchtet sind Verletzungen mit kontami− nierten Splittern, die zu Infektionen mit Bazillen oder Pilzen führen können. Im Zusammenhang mit
plikation bei pränatal erworbener Toxoplasmose (vgl. S. 336).
[H32]
Septikämien steht die endogene Ophthalmitis, die
MERKE
meistens durch S. aureus, Pneumokokken oder Me−
Hierzulande ist die Toxoplasma−bedingte Chorio− retinitis mit Abstand die häufigste Ursache einer infektiösen posterioren Uveitis.
ningokokken bedingt ist. Bei Immunsupprimierten kommt auch Candida albicans infrage (Abb. 12.4). Die Endophthalmitis beginnt oft mit schmerzhafter Lichtscheu und einer abnehmenden Sehstärke. Dia− gnostisch sollte der direkte Erregernachweis aus
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354
Infektionen des Auges
12 ZNS, Auge und Ohr bestätigt werden. Dabei sind fast immer nur IgG− Antikörper als Zeichen einer früher (pränatal) durchgemachten Toxoplasmose nachweisbar. Therapeutisch wird die klassische Kombination aus Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Folinsäure ge− geben. Alternativ ist auch die Gabe von Clindamy− cin wirkungsvoll. Bei ausgedehnter entzündlicher Reaktion müssen unterstützend Kortikosteroide systemisch verabreicht werden. Trotz Therapie können Rezidive zwar nicht grund− sätzlich verhindert werden, eine langfristige, nie− drig dosierte Gabe von Cotrimoxazol kann aber u. U. als Rezidivprophylaxe versucht werden.
CMV−Retinitis (vgl. S. 413, 415) Abb. 12.5 Toxoplasmose−Retinochorioiditis: Typisch ist ein frischer Entzündungsherd (Pfeil) neben einer älteren vernarb− ten Läsion (*) (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen).
Vor allem im Spätstadium von AIDS (,50 CD4+−T− Zellen/ml) kann es zur systemischen Reaktivierung einer CMV−Infektion kommen, die sich meistens als Retinitis manifestiert und unbehandelt nicht selten
Sie tritt zwar oft bereits im Kleinkindesalter erst− malig auf; da sich die meisten Patienten in dem Al− ter jedoch noch nicht adäquat äußern können, bleibt diese erstmalige Manifestation unerkannt und heilt zunächst wieder ab. Erst bei einem späte− ren Rezidiv, d. h. bei einer endogenen Reaktivierung der früher bereits manifestierten Retinochorioiditis,
zur Erblindung führt. Die CMV−Retinitis beginnt zunächst mit der schmerzlosen Sehstörung an ei− nem Auge und kann schließlich zum Visusverlust führen. Der ophthalmologische Fundusbefund ist meistens typisch (Abb. 12.6), so dass bereits danach schnellstmöglichst die Therapie mit Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir eingeleitet werden muss.
kommen die sich jetzt oft im jugendlichen Alter befindlichen Patienten erstmals zum Ophthalmolo− gen. Dabei ergibt sich dann der typische Befund des Augenhintergrunds (Fundoskopie): Meistens ist neben einer älteren vernarbten Läsion (unbemerk− tes Ereignis im Kleinkindesalter) ein frischer Ent− zündungsherd zu sehen (Abb. 12.5).
Praxistipp Neben der pränatal erworbenen Toxoplas− mose mehren sich in letzter Zeit auch Be− richte über ophthalmologische Manifes− tationen einer erst im Erwachsenenalter er− worbenen Toxoplasmose. In diesem Fall ist bei erstmaliger augenärztlicher Konsultation häufig nur ein frischer Entzündungsherd ohne alte, vernarbte Läsionen erkennbar.
Abb. 12.6 CMV−Retinitis mit ausgedehnten wolkenähnli− chen Entzündungsherden (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
12.2.2 Keratitis
[H16]
Die Diagnose ist primär eine ophthalmologische,
Die Entzündung der Hornhaut geht oft mit Horn−
sollte aber durch den Nachweis von Toxoplasma−
hauterosionen bzw. –ulzerationen einher (Abb. 12.7)
spezifischen Antikörpern im Serum des Patienten
und muss wegen der daraus resultierenden Gefähr−
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des Auges
355
Bei Patienten mit Keratitis wird der direkte Erre− gernachweis durch Mikroskopie, Kultur oder/und PCR aus Abstrichen des Ulkusgrunds oder aus Hornhautgeschabsel geführt.
Praxistipp Für die Diagnostik spielt die Prüfung der Sensibilität der Hornhaut insofern eine wichtige Rolle, als sie fast nur bei viralen In− fektionen herabgesetzt ist. Abb. 12.7 Herpetische Ulzerationen (mit freundlicher Ge− nehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
Wegen der Gefahr dauerhafter Sehminderung kann das mikrobiologische Ergebnis nicht abgewartet werden. Die Therapie muss sofort beginnen. Bei
dung des Sehvermögens schnellstmöglich thera− piert werden. Die häufigsten Erreger sind:
Verdacht auf eine bakterielle oder mykologische Genese wird die Therapie zunächst lokal mit einem
Viren: HSV, VZV, Adenoviren, CMV
Breitspektrumantibiotikum (Ciprofloxacin− oder Le−
Bakterien: Staphylococcus aureus, Pneumokok−
vofloxacin−Augentropfen)
ken, Moraxellen, Pseudomonaden, Mykobakte− rien
(z. B. Amphotericin−B−Augensuspension) begonnen. Bei Verdacht auf Viren aus der Herpesgruppe (HSV,
Acanthamöben
VZV) wird Aciclovir lokal und systemisch verab−
Candida, Mikrosporidien.
reicht.
oder
–antimykotikum
Die Infektion mit Bakterien, Parasiten und Pilzen findet meistens im Rahmen eines Mikrotraumas
12.2.3 Konjunktivitis
der Hornhaut statt; bei HSV und VZV steht die Re−
Die Konjunktivitis ist die häufigste Augeninfektion
aktivierung der latenten Infektion durch externe
und wird vor allem durch Bakterien verursacht.
Reize im Vordergrund.
Häufige Erreger sind:
[H10]
Acanthamöben− und HSV−Infektion), Lichtscheu,
Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Mora− xellen
Sehverschlechterung, Gefäßerweiterung (rotes Au−
Staphylococcus aureus
ge) sowie eine Hypersekretion von Tränenflüssig− keit.
Chlamydien und Gonokokken Pseudomonas aeruginosa, Acanthamöben
Die durch HSV und Acanthamöben verursachten
Adenoviren, Enteroviren, HSV−1 und −2, VZV
Keratitiden sind am häufigsten. Die HSV−bedingte
Candida albicans und Encephalitozoon hellem.
Klinisch
bestehen
Schmerzen
(besonders
bei
Keratitis wird in folgende Formen unterteilt: Sensibilitätsstörung, verzweigte Hornhautläsio−
Konjunktivitis durch Bakterien, Parasiten und Pilze
nen mit Ulzerationen Keratitis disciformis: stromale Keratitis ohne Be− teiligung des Hornhautepithels, zentrale, schei−
Die Gonokokken−bedingte Konjunktivitis des Neu− geborenen ist dank der Cred−Prophylaxe (Einträu− felung von Silbernitrat−Lösung in den Konjunktival−
benförmige Hornhautläsionen ohne Ulzerationen
bereich unmittelbar nach der Geburt) seltener
Uveitis: endotheliale Keratitis mit Ausbreitung
geworden. Sie entsteht, genau wie die Chlamydia−
von HSV in das Kammerwasser.
trachomatis−bedingte Konjunktivitis des Neugebo−
Keratitis dendritica: epitheliale Keratitis mit
Acanthamöben sind frei lebende Amöben, die
renen, perinatal durch Infektion im Geburtskanal
hauptsächlich als Erreger einer nicht seltenen (!)
(s. S. 323).
Keratokonjunktivitis bei Kontaktlinsenträgern vor−
Im späteren Kindesalter und beim Erwachsenen
kommen (s. S. 357).
stehen Infektionen mit Haemophilus influenzae,
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Infektionen des Auges
12 ZNS, Auge und Ohr
Pneumokokken und Moraxella catharralis im Vor−
Viruskonjunktivitis
dergrund. Im geschlechtsaktiven Alter muss zusätz− lich auch wieder mit Chlamydia trachomatis (Sero−
Ursache für eine Viruskonjunktivitis sind Coxsak−
typen D–K) gerechnet werden. In den Ländern des
allem Adenoviren.
Südens spielt Chlamydia trachomatis (Serotypen A– C) als Erreger des Trachoms eine wichtige Rolle. Bei immunsupprimierten Patienten (vor allem AIDS) werden nicht selten Candida albicans sowie die zu den Pilzen zählende Mikrosporidien−Art En− cephalitozoon hellem als Ursache für Augeninfektio− nen gefunden. Bei Kontaktlinsenträgern kann es durch Kontamination der Kontaktlinsen bzw. der entsprechenden Spülflüssigkeit mit Pseudomonas aeruginosa oder Acanthamöben zur Keratokonjunk− tivitis mit Hornhautulzerationen kommen.
[B30]
kieviren, Enteroviren, das Newcastle−Virus und vor
Epidemische Keratokonjunktivitis und Schwimmbad− konjunktivitis [H16] Adenoviren sind DNA−Viren, die keine Hülle besit− zen
und
deshalb
sehr
umweltresistent
sind
(Abb. 12.8). Es sind mehr als 50 humanpathogene
Serotypen bekannt (Tab. 12.9). Eine hochkontagiöse Form der Keratokonjunktivitis ist die Keratitis epi− demica bzw. epidemische Keratokonjunktivitis, die von Adenoviren der Serotypen 8, 19 und 37 verur− sacht wird und Patienten aller Altersgruppen infi−
Klinisch ist neben der Gefäßerweiterung und dem durch ein Fremdkörpergefühl induzierten Juckreiz auch ein purulentes oder wässrig−schleimiges Se− kret nachweisbar. Außerdem entwickelt sich nicht selten ein Lidödem. Diagnostisch stellt der direkte Erregernachweis aus Konjunktivalabstrichen in der Regel keine Probleme dar; bei Verdacht auf Chlamydien oder Mikrospori− dien ist eine entsprechende Diagnostik durch Im− munfluoreszenz− oder PCR−Verfahren anzustreben. Die Therapie richtet sich nach dem Erreger und An− tibiogramm (Tab. 12.8).
Tabelle 12.8 Therapie der wichtigsten bakteriellen Erreger einer Kon− junktivitis Erreger
Applikation Mittel
N. gonorrhoeae
lokal
z. B. Gentamicin, Tetracyclin
systemisch
Penicillin
lokal
Erythromycin, Tetracyclin
systemisch
Erythromycin, Tetracyclin (nicht in der Schwanger− schaft)
C. trachomatis
Abb. 12.8 Adenoviren (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Heim, Hannover)
Tabelle 12.9
Adenovirus Serotypen
Erkrankung
typische Patienten− gruppen
H. influenzae
lokal
z. B. Gentamicin, Neomycin, Erythromycin
8, 19, 37
epidemische Kerato− konjunktivitis
alle Altersgruppen
S. pneumoniae, S. aureus
lokal
z. B. Gentamicin, Tetracyclin, Neomycin
3, 4, 7
Schwimmbad− konjunktivitis
Kinder
P. aeruginosa
lokal
z. B. Gentamicin, Polymy− xin B, Chloramphenicol
1–7, 14, 21
respiratorische Erkrankungen
vor allem Kleinkinder und Soldaten
31, 40, 41
Gastroenteritis
Säuglinge, Kleinkinder
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12 ZNS, Auge und Ohr durch,
dass
die
Infektionen des Ohrs
Acanthamöben
die
357
unsauber
gelagerte Spülflüssigkeit für die Kontaktlinsen kon− taminieren. Die Diagnostik gelingt aus Augenabstri− chen bzw. Spülflüssigkeit durch direkten mikrosko− pischen Erregernachweis und durch Kultur auf einfachen Nähragarplatten unter Zusatz von leben− den oder abgetöteten gramnegativen Bakterien (E. coli, Aerobacter). Die Amöben sind dann sehr ein− drucksvoll nach 24−stündiger Inkubation am Ende der Fressstraßen durch den Bakterienrasen“ mi− Abb. 12.9 Conjunctivitis epidemica mit starker Gefäßerwei− terung (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
kroskopisch zu erkennen. Die Therapie wird lokal am Auge mit einer Kombi− nation aus Natamycin plus Neomycin durchgeführt; neuerdings wurden auch verschiedenste Desinfek− tionsmittel (z. B. Chlorhexidin und Propamidin) mit
ziert. Kinder hingegen entwickeln vor allem die so genannte Schwimmbadkonjunktivitis (follikuläre
Erfolg eingesetzt. Alternativ kann auch lokal Penta− midin eingesetzt werden.
Konjunktivitis), bei der Adenoviren der Serotypen 3, 4 und 7 eine Rolle spielen. Nach Tröpfcheninfektion, Kontakt mit kontaminier− tem Wasser im Schwimmbad oder durch kontami− nierte
ophthalmologische
Untersuchungsgegen−
stände (nosokomiale Infektion!) gelangt das Virus in die Epithelzellen des Auges, Pharynx, Respira− tions− und Gastrointestinaltrakts, wo es sich intran− ukleär vermehrt. Elektronenmikroskopisch fallen dabei in den infi− zierten Zellen intranukleäre Einschlusskörper in großer Anzahl auf. Innerhalb von 10 Tagen entwi− ckelt sich dann eine meist einseitige, schmerzhafte
12.3 Infektionen des Ohrs Key Point Die Mittelohrentzündung ist eine besonders häufige Erkrankung bei Säuglingen und Klein− kindern, weil die Verbindungsgänge vom Ra− chenraum zum Mittelohr im Vergleich zum Erwachsenen einen größeren Durchmesser haben und kürzer sind. Hierdurch können Krankheitserreger leichter über den Nasen− Rachen−Raum in das Mittelohr eindringen.
Konjunktivitis mit Rötung des Auges und periauri−
12.3.1 Otitis externa
kulärer Lymphadenitis (Abb. 12.9). Die Infektion wird heutzutage meistens durch di−
Entzündungen des Gehörgangs werden als Otitis
rekten Erregernachweis mithilfe immunzytologi−
externa bezeichnet und kommen besonders häufig
scher Verfahren oder der PCR aus Konjunktivalab−
bei Diabetikern oder bei vorgeschädigter Haut des
strichen diagnostiziert. Hygienische Maßnahmen
Gehörgangs vor. Häufigster Erreger ist Staphylococ−
zur Vermeidung der Exposition sind unerlässlich,
cus aureus. Darüber hinaus führen nicht selten
da eine kausale Therapie nicht zur Verfügung steht.
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Strep−
Bakterielle Superinfektionen müssen antibiotisch behandelt werden. 2004 wurden 658 (0,8/100 000) Fälle und 2005 nur 138 (0,2/100 000) Fälle gemel−
tococcus pyogenes und Pilze der Gattungen Candida und Aspergillus (besonders häufig A. niger R Oto− mykose) zu Infektionen des Gehörgangs. Schließ−
det (IfSG, Adenovirus−Erkrankung am Auge).
lich kann noch die Reaktivierung von HSV− und
Keratokonjunktivitis durch Acanthamöben (vgl. S. 354) Acanthamöben sind frei lebende Amöben, die rela− tiv häufig eine Keratokonjunktivitis bei Kontaktlin− senträgern verursachen. Die Infektion entsteht da−
[H60, H62]
VZV−Infektionen (Zoster oticus) eine Otitis externa verursachen. Die Otitis externa beginnt mit Juckreiz und geht dann in starke Schmerzen über. Schallleitungsbe− dingt tritt eine Hörminderung auf.
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Infektionen des Ohrs
12 ZNS, Auge und Ohr
Die Inspektion des Gehörgangs zeigt eine Rötung
Kinder bis zum 6. Lebensjahr: Pneumokokken,
und Schwellung der Haut, evtl. besteht eine eitrige Sekretion oder es sind Bläschen sichtbar (HSV,
Haemophilus influenzae, Moraxellen und Viren (z. B. RSV, Rhinoviren)
VZV). Bei Druck auf den Tragus werden die
Typische Symptome sind hohes Fieber, Ohren−
Schmerzen verstärkt. Reinigungsversuche sind we−
schmerzen sowie Allgemeinbeschwerden in Form
gen der Schmerzen nur schwer möglich.
von Appetitlosigkeit und Gliederschmerzen.
Diagnostisch wird der Erregernachweis (Mikrosko−
Bei der Inspektion des Ohres kann ein Vorwölben
pie und Kultur) von einem Ohrabstrich oder bei vermutlich viraler Genese durch virusspezifische
des Trommelfells durch die Eiteransammlung im Mittelohr nachweisbar sein (Abb. 12.10). Wenige Ta−
PCR aus Bläscheninhalt versucht.
ge nach Beginn dieser Symptome kommt es meis−
Bei bakterieller Genese ist eine lokale antiseptische und antibakterielle Therapie meistens ausreichend.
tens spontan zur Perforation des Trommelfells mit Entleerung von Eiter in den Gehörgang. Die
Eine HSV− oder VZV−Infektion kann z. B. mit Aciclo−
Schmerzen und Allgemeinsymptome lassen danach
vir behandelt werden.
allmählich nach und das Trommelfell verheilt in− nerhalb von einigen Wochen.
12.3.2 Otitis media und Mastoiditis
[H66]
Die akute Mittelohrentzündung entsteht meistens durch Aszension von Keimen des Nasopharynx
Praxistipp
über die Tuba eustachii. Die Otitis media betrifft
Weil die Otitis media gerade bei kleinen Kindern häufig unspezifische Symptome wie Bauchschmerzen verursacht, sollte bei unklaren Beschwerden oder kontinuierli− chem Weinen stets auch der Tragusdruck− schmerz geprüft werden.
vor allem Kinder bis zum 6. Lebensjahr, weil die in diesem Lebensabschnitt oft vergrößerten Adenoide den Sekretabfluss aus dem Mittelohr behindern. Das Erregerspektrum hängt auch vom Alter inner− halb dieser Patientengruppe ab: Neugeborene: Staphylococcus aureus, Enterobac− teriaceae, Pseudomonaden
Das ist umso wichtiger, da aufgrund der anatomi− schen Besonderheiten im Kleinkindesalter als Kom− plikation der Otitis media eine Mastoiditis mit der Gefahr der fortgeleiteten Meningitis entstehen kann. Die Mastoiditis fällt durch die abstehende Ohrmuschel und retroaurikulären Tastschmerz auf. Die akute Otitis media des Erwachsenen ist meis− tens Folge einer Infektion des oberen Respirations−
b
a
Abb. 12.10 Akute Otitis media (a) und Trommelfellperfo− ration bei chronischer Otitis media (b), (aus Arnold, Gan− zer: Checkliste Hals−Nasen−Ohren−Heilkunde)
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12 ZNS, Auge und Ohr
Infektionen des Ohrs
trakts. Ganz anders verhält es sich bei der chroni−
Therapie y Aufgrund der Spontanheilungstendenz
schen Otitis media: Ihr liegt ein permanenter De− fekt des Trommelfells zugrunde, wobei ein im Ver−
der akuten Otitis media im Kindesalter muss bei geringen Symptomen nicht unbedingt eine antibio−
gleich zur akuten Mittelohrentzündung verändertes
tische Therapie eingeleitet werden.
Keimspektrum vorliegt: Pseudomonas aeruginosa
Bei Vorwölbung des Trommelfells und ausgepräg−
wird in mehr als 60 % aller Fälle nachgewiesen, ge−
ten klinischen Symptomen sollte möglichst frühzei−
folgt von Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
tig kalkuliert mit Amoxicillin/Clavulansäure oder
und Anaerobiern. Der Patient sucht den HNO−Arzt nicht wegen
Amoxicillin/Sulbactam oder Clarithromycin bzw. Azithromycin oder Oralcephalosporin 2 therapiert
Schmerzen, sondern wegen seiner Schwerhörigkeit
werden.
auf. Eventuell berichtet er auch über ein Schwin−
Falls Penicillin−resistente Pneumokokken als Ursa−
delgefühl beim Baden (falls dabei Wasser in seinen
che möglich sind (z. B. nach Auslandsaufenthalt in
Gehörgang gelangt und das Labyrinth reizt).
Spanien, Frankreich, Südostasien), sollte ein neue−
Bei der Inspektion des Gehörgangs fällt oft schlei−
res Fluorchinolon (z. B. Moxifloxacin) gegeben wer−
mig−eitriges Sekret auf. Bei Vorliegen eines Chole−
den. Bei ausgedehnter Eitersammlung hinter dem
steatoms ist der Ausfluss fötide. Als Komplikation der chronischen Otitis media ist die Beteiligung
Trommelfell oder bei therapierefraktären Verläufen ist eine Parazentese angezeigt. Bei der Mastoiditis
knöcherner Strukturen gefürchtet.
ist fast immer zusätzlich eine chirurgische Inter−
Diagnostik y Falls bei der akuten oder chronischen
vention angezeigt.
Otitis media eitriges Sekret im Gehörgang nach− weisbar ist, kann dieses der mikrobiologischen
Die antibiotische Therapie der chronischen Otitis media richtet sich nach dem Erregernachweis und
Diagnostik zugeführt werden.
Antibiogramm. Als kalkulierte Therapie kann u. U.
359
zunächst ein Versuch mit einem Cephalosporin 3 b MERKE
Ansonsten ist der Erregernachweis in der Regel nur bei einer Materialgewinnung im Rahmen ei− ner evtl. therapeutisch vorgenommenen Parazen− tese (zur Entlastung des Mittelohrs) sinnvoll.
(Ceftazidim oder Cefipim) plus Clindamycin oder einem Chinolon plus Clindamycin oder Piperacillin plus
b−Laktamase−Inhibitor
angestrebt
werden.
Meistens ist im Anschluss an die antiinfektive The− rapie zusätzlich ein operatives Vorgehen notwen− dig, um die der Erkrankung zugrunde liegenden anatomischen Missverhältnisse zu beheben.
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Kapitel
13
Bakterielle Zoonosen, bakterielle Krankheiten mit generalisierter Manifesta− tion und Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bakterien 13.1
Bakterielle Zoonosen 363
13.2
Sonstige bakterielle Krankheiten mit generalisierten Manifestationen 369
13.3
Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bakterien 378
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362
Klinischer Fall
Sklerenikterus mit Fragezeichen
des Untersuchungszimmers. Er klagt über dumpfe Schmerzen der rechten hinteren Flankengegend und über Ausschlag an beiden Schienbeinen. Bei der Un− tersuchung stellt Dr. Matern neben rötlichen Efflores− zenzen an beiden Unterschenkeln einen Klopfschmerz in der rechten Nierengegend und Fieber von 39 8C fest. Der Urin−Schnelltest ergibt eine Proteinurie. Da der Patient auf dem Land lebt, denkt der Allgemein− mediziner auch an eine durch Nagetiere hervorgeru− fene Infektion mit dem Hantavirus. Er veranlasst da− her eine Hantavirus−spezifische Antikörpersuche im Serum.
Ikterus bei Leptospirose
Bakterien haben verschiedene Formen: Die einen se− hen aus wie Stäbchen, die anderen wie Kugeln. Ande− re wiederum sind ei− oder spiralförmig. Manche von ihnen ahmen aber auch ausgefallene Strukturen nach. Das Spirochätenbakterium Leptospira interrogans zum Beispiel sieht aus wie ein Kleiderbügel.
Schutz gegen Ratten Ist doch klar, man muss die Rattenlöcher mit Glas− scherben vollstopfen. Das hat schon mein Opa so ge− macht“, ruft der 69−jährige Martin W. seinem Nach− barn Joseph P. zu, der gerade erfolglos versucht, einen verschimmelten Holzbalken aus der Scheune herauszuhieven. Joseph hat vor, die alte Scheune sei− nes Onkels endlich auf Vordermann zu bringen. Mar− tin W., der im Haus nebenan wohnt, hilft ihm gerne. Als erstes wollen die Männer die Scheune von Ratten befreien. Sie holen alte Bierflaschen aus dem Keller und schlagen sie zu Scherben. Mit den Glasstücken stopfen sie dann alle Rattenlöcher, die sie in der Scheune finden können, zu. Martin W. legt dabei die Scherben ganz tief in die Öffnungen hinein: So ha− ben die verfluchten Tiere erst recht keine Chance, herauszukommen!“, ruft er. Da er keine festen Hand− schuhe angezogen hat, schneidet sich der 69−Jährige mehrmals mit den scharfen Glasstücken in die Hände.
Flankenschmerzen und Hauteffluoreszenzen Doktor Matern wundert sich, als Martin W. pünktlich zu Sprechstundenbeginn vor seiner Tür steht. Er kennt den Rentner und seine Familie gut. Mit Kleinig− keiten gehen die Mitglieder der Familie nicht zum Arzt. Das letzte Mal, als der 69−Jährige in die Praxis kam, hatte er einen Herzinfarkt. Irgendetwas ist mit mir nicht in Ordnung“, sagt Herr W. beim Betreten
Erhöhung der Leberwerte Nach drei Tagen erscheint Martin W. wieder in der Praxis, diesmal mit Sklerenikterus und Schmerzen in der rechten Oberbauchgegend. Das Fieber besteht trotz symptomatischer Therapie mit Paracetamol fort. Auch die Flankenschmerzen sind nach wie vor vorhanden. Das Ergebnis der Hantavirus−Serologie fiel negativ aus. Dafür hat der Mann jetzt erhöhte Leber− werte im Blut. Es sieht aus als hätten Sie etwas Komplizierteres. Ich fürchte, dass da ein Spezialist daraufschauen muss. Ich schicke Sie ins Kranken− haus!“, teilt der Arzt dem Patienten vorsichtig mit. Dem rüstigen Rentner sagt ein Klinikaufenthalt gar nicht zu. Können Sie das nicht behandeln, Doktor?“, fragt er noch einmal nach. Dr. Matern verneint und erklärt dem Patienten wie wichtig es ist, jetzt ins Krankenhaus zu gehen.
Sommergrippe“ in der Vorgeschichte Vor vier Wochen haben Sie also mit Glasscherben Rattenlöcher gestopft und hatten danach eine Som− mergrippe mit Muskelschmerzen und Fieber. Jetzt ha− ben Sie eine Leber− und Nierenentzündung sowie Fie− ber“, fasst Markus, Famulant in der Notaufnahme, die Anamnese des Rentners zusammen. Dem Medi− zinstudenten, der seinen Mikrobiologie−Kurs gerade hinter sich hat, fällt bei der Symptomkombination der Erreger Leptospira interrogans ein. Könnte der Patient einen Morbus Weil haben?“, fragt er seinen Assistenzarzt. Auch dieser hat bei der Anamnese schon an eine Leptospirose gedacht. Der aufneh− mende Arzt nimmt Blut für Blutkulturen und für eine Hepatitis− und Leptospiren−Serologie ab. Drei Tage später hält Markus das Ergebnis der Serumuntersu− chung in der Hand. Es ist tatsächlich Leptospira inter− rogans gewesen“, berichtet Markus. Der Famulant kann stolz auf sich sein. Durch die Erhebung der ge− nauen Anamnese kam er auf die richtige Diagnose.
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
13 Bakterielle Zoonosen, bakterielle Krankheiten mit generalisierter Manifestation und Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bak− terien
Bakterielle Zoonosen
363
men Seuchen (Der schwarze Tod“). Der Erreger hat auch eine Bedeutung als potenzielle Biowaffe. Endemisch kommt die Pest heute noch in Nord− und Südamerika, sowie in Afrika und Asien vor. Der natürliche Lebenszyklus spielt sich dabei zwi− schen dem Nagetierreservoir und dem entspre−
13.1 Bakterielle Zoonosen
[A20–A28]
(Vektor) von Yersinia pestis ab. Springt der Nage− tierfloh irrtümlich auf eine Ratte über, kann es zur
Key Point Zoonosen sind von Tier zu Mensch und von Mensch zu Tier übertragbare Infektions− krankheiten. Erreger aus der Gruppe der fol− genden Bakterien sind für große historisch− bedeutsame Seuchen verantwortlich und stellen zudem potenzielle Biowaffen dar (Pest, Milzbrand). Die Kenntnis der Übertra− gungswege und klinischen Symptome ist des− halb nach wie vor ausgesprochen wichtig für jeden Arzt.
13.1.1 Pest
[A20]
chend angepassten Nagetierfloh als Überträger
(vgl. S. 56)
urbanen Rattenpest kommen. Infizierte Ratten kön− nen an der Pest sterben (Wenn die Ratte stirbt, dann kommt die Pest“). Aufgrund der häuslichen Nähe von infizierten Ratten oder – seltener – ande− ren Nagern können infizierte Flöhe auf den Men− schen treffen und ihn beißen (Abb. 13.1).
Pathogenität und Virulenzfaktoren Für die Pathogenität ist die Anwesenheit von drei Virulenzplasmiden notwendig: das klassische Virulenzplasmid, dessen Gene Proteine (Yops) bilden, die für die Manipulation
Die Pest wird vom Bakterium Yersinia pestis ausge−
der Wirtszelle gebraucht werden
löst. Sie gehört zu den großen historisch−bedeutsa−
ein größeres Plasmid, welches für ein Kapselpro− tein kodiert und dadurch der Phagozytose ent− gegenwirkt
Abb. 13.1 Die Epidemio− logie der Pest Abb. 13.2 Bubonenpest mit einem spontan durch− gebrochenen Bubo am Oberschenkel (aus Lang: Tropenmedizin in Klinik und Praxis)
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364
Bakterielle Zoonosen
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
ein drittes, kleineres Plasmid, welches Gene für Pesticin (ein Bacteriocin) und für eine Koagulase aufweist. Für die Vermehrung des Pesterregers im Floh und seine Übertragung auf den Menschen spielt der Vi− rulenzfaktor Koagulase eine zentrale Rolle: Hierbei handelt es sich um ein Enzym mit temperaturab− hängigen Funktionsunterschieden: Gerinnungsför− derung bei , 30 8C; Fibrinolyse bei .30 8C. Im Floh kommt es durch die Umgebungstempera− tur zu einer Blutgerinnung im Magen. Als Folge dehnt sich das Gerinnungsgemisch aus Blut, Bakte− rien und Hämin in den Vormagen/Ösophagus des Flohs aus und führt schließlich zu einer Blockade des Vormagens. Da der Floh kein weiteres Blut in
Abb. 13.3 Milzbrand: a Hautmilzbrand: Es kommt zunächst zur Blasenbildung. Danach entwickelt sich eine ulzeröse Erosion. b Lungenmilzbrand: mit typischem brei− ten Mediastinum (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. K. Fleischer, Würzburg)
den Magen aufnehmen kann, entsteht ein Hunger− reiz: der Floh nimmt deshalb eine neue Blutmahl−
gende hämorrhagische Septikämie (. 10 %) gelangt
zeit zu sich und vermischt dabei das frisch ge−
kundäre Lungenpest. Jetzt kann er durch Aerosole
saugte Blut mit dem alten, geronnenen Blut. Der
direkt von Mensch zu Mensch übertragen werden.
dadurch ausgelöste Würgereiz bringt den Floh da− zu, die Bakterien in den neuen Wirt zu injizieren.
Die dadurch innerhalb von nur 1–2 Tagen bei der
der Erreger in die Lungen und verursacht so die se−
angehusteten Kontaktperson entstehende primäre
Die Körpertemperatur von 37 8C im neuen Wirt be−
Lungenpest (ca. 5 %) ist durch eine Bronchopneu−
wirkt nun eine Fibrinolyse, so dass die Erreger sich
monie mit blutigem Sputum und Dyspnoe charak− terisiert. Dabei drohen Herzinsuffizienz und Kreis−
besser systemisch ausbreiten können. Der Menschenfloh verfügt im Gegensatz zum Rat−
laufversagen.
tenfloh über keinen Vormagen und eignet sich da−
Selten ist die Hautpest, deren Grundlage infizierte
her auch nur sehr bedingt als Vektor.
Mikrotraumen der Haut sind.
Klinik
Diagnostik
Die Pest kann sich in verschiedenen Formen mani−
Die Erkrankung wird durch den Erregernachweis
festieren. Die Beulenpest ist mit mehr als 75 % die
(Kultur, Gensonden) aus den relevanten Patienten− materialien (Bubonenaspirat, Blutkultur, Sputum)
häufigste Form (Abb. 13.2). Nach der Inokulation des Pesterregers durch einen Flohbiss kommt es inner−
diagnostiziert (S3−Labor = Sicherheitslabor erfor−
halb von 2–6 Tagen zu schmerzhaften Schwellun−
derlich).
gen der drainierenden Lymphknoten (Bubonen) mit
Die orientierende Mikroskopie ergibt gramnegative
Fieber und Schüttelfrost. Häufig kommt es zu Blu−
Stäbchen, die wie Sicherheitsnadeln aussehen.
tungen innerhalb der Lymphknoten, so dass diese
Durch Einsatz spezifischer Antikörper kann der
bläulich−schwarz durch die Haut schimmern.
Verdacht in der Immunfluoreszenz−Mikroskopie
Praxistipp Bei Kindern sind aufgrund der Sprungleis− tung des Flohs meistens die axillären oder Halslymphknoten befallen, beim Erwachse− nen hingegen die Inguinallymphknoten.
bestätigt werden. In Speziallaboren wird auch eine PCR durchgeführt. Für epidemiologische Fragestel− lungen stehen serologische Verfahren zur Verfü− gung.
Therapie und Prävention Die Letalität der unbehandelten Beulenpest liegt bei 50–60 %, die der unbehandelten Lungenpest so−
Sofern die Lymphknoten geschlossen sind, besteht
gar bei 100 %. Therapeutisch können Tetracyclin,
keine Ansteckungsgefahr. Erst durch die nachfol−
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Bakterielle Zoonosen
Streptomycin, Fluorchinolone und Sulfonamide ein−
re, die im Laufe der Zeit immer wieder Sporen auf−
gesetzt werden. Nur für Risikopersonen (z. B. ärztliche Tätigkeit in
nehmen, scheiden den Erreger mit dem Urin, den
einem Endemiegebiet), nicht aber für den norma−
Produkten der entsprechenden Tiere (importierte
len Fernreisenden, steht eine aktive Impfung zur
Pelze, Wolle, Knochenmehl) befinden können.
365
Fäzes oder im Speichel aus, so dass sich Sporen in
Verfügung.
Werden Sporen des Milzbranderregers vom Men−
Bei Exposition muss zusätzlich eine Antibiotikapro−
schen aufgenommen, so kommt es an der Eintritts−
phylaxe durchgeführt werden. Für die Verhinde− rung der Pest in Endemiegebieten sind neben der
pforte zur Keimung und Vermehrung. An der Pathogenese ist vor allem die Kapsel aus
Erziehung und Aufklärung der Bevölkerung Ratten−
Polyglutaminsäure beteiligt, die eine Phagozytose−
sowie Flohkontrollmaßnahmen sinnvoll. Der Verdacht, die Erkrankung, der Tod sowie der
Resistenz vermittelt. Außerdem spielt das plasmid− kodierte Anthraxtoxin eine entscheidende Rolle.
Erregernachweis sind gemäß IfSG meldepflichtig.
Dieses Exotoxin besteht aus drei unterschiedlichen
Die Pest gehört neben der Cholera und dem Gelb−
Komponenten, von denen der sogenannte Ödem−
fieber zu den internationalen Quarantänekrankhei−
faktor ähnlich wie das Choleratoxin wirkt: Durch
ten. Das heißt, dass Personen mit Kontakt zu Er− krankten für die Dauer der Inkubationszeit isoliert
Stimulierung der zellulären Adenylatzyklase wird ein Anstieg des intrazellulären cAMP−Spiegels mit
werden müssen.
resultierendem Flüssigkeitsaustritt in den Extrazel− lularraum bewirkt (s. S. 191). Dadurch kommt es zu
13.1.2 Anthrax (Milzbrand)
48)
Seit dem 11. September 2001 ist der Bioterrorismus
einer massiven Ödembildung am Ort der Bakteri− envermehrung. Handelt es sich hierbei z. B. um die
und mit ihm der Milzbranderreger als wichtige
Haut, so sind erste Symptome des Hautmilzbrands
Biowaffe wieder ein aktuelles Thema. Dabei ist die
die Quaddel mit anschließender Blasenbildung und
Geschichte um Bacillus anthracis schon sehr viel äl− ter: Da die Stäbchen von B. anthracis besonders
schließlich bullöser Abhebung der Haut (Abb. 13.3a). Darüber hinaus sind Kollagenasen, Lezithinasen
groß sind, waren sie die ersten bakteriellen Krank−
und Proteasen an der Pathogenese beteiligt.
[A22]
heitserreger, die entdeckt wurden (Robert Koch, 1876). Aufgrund des potenziell tödlichen Verlaufs
Klinik
der Erkrankung und aufgrund der extrem hohen Umweltresistenz der Sporen von B. anthracis (Vita−
Die Eintrittspforte der Sporen entscheidet über die Art des Milzbrands:
lität mindestens 80 Jahre!) hatte der Erreger seinen
Bei der häufigsten Form (ca. 95 %) dringt der Erre−
Reiz für die Entwicklung biologischer Waffen. So wurde B. anthracis beispielsweise als Waffe im 1.
ger über die verletzte Haut ein und entwickelt sich nach einer Inkubationszeit von nur wenigen Stun−
Weltkrieg zur Verhinderung des Handels zwischen
den bis drei Tagen (!) zum Hautmilzbrand (Pustula
Finnland und Russland eingesetzt, von den Englän−
maligna). Diese Form ist glücklicherweise auch am
dern im 2. Weltkrieg erprobt, in afrikanischen Bür−
ungefährlichsten: Zunächst kommt es aufgrund der
gerkriegen verwendet sowie als potenzielle Biowaf−
Hypersekretion von Flüssigkeit an der Eintrittspfor−
fe von der früheren Sowjetunion bis mindestens
te zur Quaddelbildung. Die Haut hebt sich dabei
1979 und vom Irak im Golfkrieg gelagert.
Pathogenese
regelrecht ab (s. o.). Später öffnet sich die Quaddel und heilt unter Bildung einer zentralen Gewebs− nekrose ab.
Der Milzbrand ist eigentlich eine Zoonose Pflanzen
Bei Inhalation kontaminierten Staubes kann die
fressender Weidetiere, wie z. B. Rinder, Schafe, Zie−
Erkrankung als Lungenmilzbrand und bei Aufnah−
gen. Nehmen diese Tiere über ihr Weidefutter
me kontaminierter Nahrungsmittel als Darmmilz−
mehr als 104 Sporen von B. anthracis auf, so kann
brand auftreten. Letzterer weist die höchste Letali−
es zur schweren, generalisierten Sepsis kommen.
tät auf.
Charakteristisch ist der plötzliche Tod der Tiere, die
Der Lungenmilzbrand ist durch einen sehr plötzli−
eine große, rote Milz aufweisen (Milzbrand“). Tie−
chen Beginn respiratorischer Symptome mit Lun−
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366
Bakterielle Zoonosen
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
b Abb. 13.4 Grampräparat von Bacillus anthracis: Grampositi− ve Stäbchen in Ketten, von denen einige eine zentrale Spore (Auftreibung) aufweisen
a
genblutungen sowie in der Bildgebung durch ein
gnose
sehr
spezifischen Primern bewährt.
breites
Mediastinum
charakterisiert
hat
sich
die
PCR
mit
B.
anthracis−
(Abb. 13.3b). Beim Darmmilzbrand kann es zu Erbre−
Die Serologie ist nicht aussagekräftig, da aufgrund
chen und blutigen Durchfällen kommen. Durch eine systemische Ausbreitung (Septikämie) entste−
der kurzen Inkubationszeit bei Vorliegen klinischer Symptome meistens noch keine relevanten Antikör−
hen generalisierte Ödeme und schließlich tritt der
perkonzentrationen vorliegen.
Tod durch zentrale Atemlähmung ein.
Therapie und Prävention Diagnostik
Unbehandelt beträgt die Letalität 10–20 %, wobei
Der Nachweis des Erregers gelingt je nach klini−
insbesondere der Darmmilzbrand gefährlich ist,
scher Situation aus Hautabstrichen, Blutkultur, re−
während der Hautmilzbrand meistens überlebt
spiratorischen Materialien, Stuhl oder Gewebe. Für
wird.
die Anzucht von B. anthracis ist ein S3−Labor erfor− derlich. Da die Diagnose Milzbrand für den öffent−
Zur Therapie von natürlichen Milzbrandinfektionen, mit denen in Deutschland nur extrem selten zu
lichen Gesundheitsdienst u. U. weitreichende Kon−
rechnen ist (kein gemeldeter Fall 2004 und 2005),
sequenzen hat, ist der Einsatz mehrerer Methoden für die Bestätigung notwendig! Das mikroskopi−
ist Penicillin G hochdosiert i. v. Mittel der Wahl. Al− ternativ kann Doxycyclin i. v. verabreicht werden.
sche Bild zeigt im Gram−Präparat innerhalb einer Kapsel liegend mehrere in Ketten gelagerte Stäb− chen mit zentralen Sporen, so dass das typische Bild eines Bambusstabs vorliegt (Abb. 13.4). MERKE
Das mikroskopische Bild kann einen ersten Hin− weis geben, eine Verwechslung mit apathogenen Bacillus−Arten ist aber möglich. In der Kultur besitzt B. anthracis eine typische Ko− lonieform mit grauweißen, lockigen Rändern (Me− dusenhaupt“). Als schnelle und bestätigende Dia−
Abb. 13.5 Ikterus bei Leptospirose (mit freundlicher Geneh− migung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Bakterielle Zoonosen
Bei möglicher Exposition mit gentechnologisch ver−
Pathogenese und Klinik
änderten Erregern wird das Fluorchinolon Ciproflo− xacin empfohlen, eventuell mit Amoxicillin kombi−
Brucellen gelangen bei Kontakt mit infizierten oder
niert.
der Haut in den menschlichen Körper. Bei Verzehr
367
erkrankten Tieren am ehesten über Mikrotraumen von kontaminiertem Fleisch oder Rohmilchproduk− ten findet die Infektion über die Schleimhäute des
MERKE
Sporen von B. anthracis sind extrem umweltresis− tent (über Jahrzehnte!) und zeigen eine aus− geprägte Wärmetoleranz: Bei 100 8C feuchter Hitze gelingt eine Abtötung erst nach 10–15 min, bei 150 8C trockener Hitze werden dafür sogar 60 min benötigt. Aus diesem Grund sollten Pro− dukte tierischer Herkunft stets autoklaviert wer− den.
Gastrointestinaltrakts statt. Nach Invasion ins Gewebe werden sie von Granulo− zyten aufgenommen und vermehren sich intrazel− lulär innerhalb von Phagosomen. Eine phagolysoso− male
Fusion
wird
dabei
von
den
Bakterien
verhindert, so dass sie nicht von den intrazellulä− ren Abtötungsmechanismen zerstört werden. Gleichzeitig dienen die Granulozyten der Dissemi− nation im Körper, indem die Erreger zunächst zu
13.1.3 Brucellose
den Lymphknoten und dann zu verschiedensten
[A23] (vgl. S. 64)
Brucellen sind pleomorphe, gramnegative, unbe− wegliche Stäbchen, die strikt aerob wachsen und jeweils ein spezifisches tierisches Reservoir haben. Die zwei wichtigsten auch den Menschen betref− fenden Arten sind Brucella abortus und Brucella melitensis, die den Morbus Bang bzw. das Maltafie− ber hervorrufen. Da die Symptome nahezu iden− tisch sind, wird die Krankheit als Brucellose be− zeichnet. Brucella abortus: Auslöser des Morbus Bang, natür− liches Reservoir sind Rinder. Die Erkrankung kommt vor allem in Mitteleuropa vor und ist heute selten. Ob das an den veränderten Nahrungsge− wohnheiten
(weniger
Rindfleischverzehr)
liegt,
bleibt unklar. Brucella melitensis: kann eine Infektion von Ziegen und Schafen, typischen Weidetieren der Anrainer− staaten des Mittelmeeres, hervorrufen. Insofern ist leicht ableitbar, dass das von B. melitensis hervor− gerufene Maltafieber vor allem in den Ländern des Mittelmeers, Asiens und Südamerikas vorkommt. MERKE
BR R B. abortus = M. Bang = Rind M R B. melitensis = Maltafieber = Mittelmeer (wo ja Ziegen und Schafe gehalten werden).
Organen (v. a. Leber, Milz und Knochenmark) trans− portiert werden. Dabei vermehren sie sich weiterhin intrazellulär und induzieren eine zelluläre Gewebsreaktion, so dass als Charakteristikum der Erkrankung multiple Granulome entstehen. In regelmäßigen Abständen werden die infizierten Wirtszellen zerstört und die Brucellen gelangen in den Blutkreislauf. Während dieser extrazellulären, intravasalen Vermehrung wirken die Erreger pyrogen, und es kommt zu Fie− berschüben. 90 % aller Infektionen verlaufen wahrscheinlich ganz ohne Symptome. In den anderen Fällen kommt es nach einer Inkubationszeit von 2–3(6) Wochen zu einer biphasischen Erkrankung, wobei das Maltafieber oft schwerer als der Morbus Bang verläuft: Zunächst kommt es zu einer Phase mit undulie− rendem Fieber, das 7–21 Tage anhält und durch 2–5−tägige fieberfreie Intervalle unterbrochen ist. Daneben ist vor allem die Leberbeteiligung mit charakteristischen Granulomen wegweisend (R auch bei der Listeriose!). Oft sind auch Milz und Lymphknoten beteiligt. Komplikationen wie Endokarditis, Meningitis oder Nephritis sind möglich; während der Schwangerschaft ist ein Befall der Plazenta mit Abort möglich.
Die Brucellose wird als Berufskrankheit bei Veteri− nären, Landwirten und Schlachtern anerkannt, so− fern diese die Erkrankung berufsbedingt erwerben.
Später entwickelt sich eine Arthritis, evtl. auch Spondylitis, mit der Gefahr der Chronifizierung. Unbehandelt liegt die Letalität bei 2 %.
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Bakterielle Zoonosen
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Diagnostik
zeit beträgt 8–12 Tage. Im Gegensatz zu anderen
Für den direkten Erregernachweis durch Anzucht auf nährwerthaltigen Medien (z. B. Blutagar) kön−
Spirochäten entsteht beim Menschen an der Ein− trittspforte meist keine sichtbare Läsion (keine Ent−
nen je nach klinischer Symptomatik Blutkultur,
zündungsreaktion!), sondern es kommt sofort zur
Sternalpunktat, Lymphknotenbiopsien, Urin, Ge− lenkpunktat oder Liquor untersucht werden. Da
hämatogenen Dissemination.
Brucellen sehr langsam wachsen, müssen die Kul−
Phase durch Komplement und die sich entwickeln−
turen u. U. für mehr als zwei Wochen bebrütet werden und das Labor ausdrücklich auf die Ver−
de Antikörperantwort abgetötet. Die Vermehrung der Leptospiren findet deshalb vor allem in den En−
dachtsdiagnose hingewiesen werden!
dothelzellen der Blutkapillaren und der Tubuli con−
Die weitere Differenzierung wird biochemisch und/
torti der Nieren statt. Folge ist eine generalisierte
oder durch Serotypisierung vorgenommen. Im fort−
Vaskulitis sowie die Ausscheidung der Erreger mit
geschrittenen Stadium ist die Serologie zuverlässig.
dem Urin.
Viele extrazelluläre Bakterien werden in dieser
Eine Sonderform der Leptospirose ist der durch
Therapie
den Erreger L. interrogans Serovar icterohaemorrha−
Brucellosen werden über einen Zeitraum von 6 Wochen mit Doxycyclin plus Rifampicin therapiert.
gica ausgelöste Morbus Weil. Dabei besiedeln die Bakterien im Rahmen der hämatogenen Dissemina−
Bei Kindern und in der Schwangerschaft kann Co−
tion Leber und Nieren, deren Funktion sich da−
trimoxazol versucht werden.
durch verschlechtert. Es kommt aufgrund der Be−
Nach IfSG ist der Erregernachweis meldepflichtig (Anzahl der gemeldeten Fälle 2005: 31).
teiligung der Leber zu einer Gelbsucht (ikterische Leptospirose) (Abb. 13.5). Der Morbus Weil verläuft biphasisch:
13.1.4 Leptospirose
[A27] (vgl. S. 69)
Erreger der Leptospirose ist Leptospira interrogans,
Stadium I: Dauer 3–8 Tage, Dissemination der
ein gramnegatives Spirochätenbakterium, von dem
Erreger, uncharakteristischer Verlauf wie bei ei− ner grippeähnlichen Erkältungskrankheit mit
zahlreiche Serovare bekannt sind. In unseren Brei−
plötzlichem Fieberanstieg auf bis 40 8C, Kopf−
ten ist hauptsächlich das Serovar icterohaemorrha−
schmerzen und Myalgien (brutaler Beginn“).
giae von Bedeutung.
Danach fieberfreies Kurzintervall.
Natürliches Reservoir der Erreger sind verschiedene Tiere (u. a. Nagetiere, Rinder, Schweine und Hun−
Stadium II: Dauer 4–30 Tage, Organbefall, hohes Fieber, neben der Hepatitis und Nephritis kön−
de), die die Leptospiren mit dem Urin in die Umge−
nen Meningitis und Pneumonie auftreten. Evtl.
bung ausscheiden. Sie sind entweder symptomlose Träger oder entwickeln selbst klinische Manifes− tationen. Bei Kontakt von Mikrotraumen der Haut oder Schleimhaut mit dem tierischen Urin (z. B. Ka− nalarbeiter R urinhaltiges Kanalwasser) können die Leptospiren ins Gewebe eindringen. MERKE
Die in Europa bedeutsamsten Serovare haben ihr natürliches Reservoir in der Ratte (Serovar ictero− haemorrhagiae) oder im Schwein (Serovar pomo− na).
Pathogenese und Klinik Die Leptospirose ist in Deutschland mit ca. 50 ge− meldeten Fällen pro Jahr selten. Die Inkubations−
Abb. 13.6 Lepra
Lepra: a Tuberkuloide Lepra, b lepromatöse
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten Hauteffloreszenzen als Zeichen einer generali− sierten Vaskulitis. Als anikterische Leptospirose wird eine milder ver−
Bakt. Krankh. mit Generalisation
369
13.2 Sonstige bakterielle Krankheiten mit generalisierten Manifestationen [A30–A32, A35]
laufende Infektion ohne Leberschädigung bezeich− net.
Key Point Viele weitere Bakterien können Erkrankun− gen mit vielfältigen generalisierten Manifest− ationen auslösen. Im folgenden Kapitel sind einige wichtige Vertreter besprochen.
Diagnostik Die Diagnostik beruht vor allem auf der Serologie, da zum Zeitpunkt der typischen klinischen Manife− station (Leber und Niere!) bereits Antikörper in hohen Konzentrationen nachweisbar sind. Die (Dunkelfeld−)Mikroskopie kann eine erste Ver− dachtsdiagnose
erhärten.
Der
Erregernachweis
kann aus den jeweils relevanten Patientenmateria− lien (Blut und Liquor im Stadium I = in der ersten Erkrankungswoche, später Urin oder Biopsien) durch aerobe Anzucht bei 27–30 8C auf Spezial− nährböden versucht werden.
13.2.1 Lepra
[A30]
(s. S. 51)
Erreger der Lepra (Aussatz) ist Mycobacterium le− prae. Zielorgan sind Haut und Schleimhäute, das Temperaturoptimum für die Vermehrung der Erre− ger liegt unter 37 8C (im Gegensatz zu M. tuberculo− sis). Die Replikationszeit ist mit ca. 13 Tagen ex− trem langsam und erfolgt vor allem in Phagozyten und den Schwann−Zellen der Nervenscheiden. Da− bei wird keine Phagolysosomenbildung beobachtet.
MERKE
WHO−Schätzungen gehen von weltweit 10–12 Mil−
Aufgrund der langsamen Replikationszeit der Er− reger müssen die Kulturen mindestens für 3–4 Wochen beobachtet werden.
lionen Infektionen mit ca. einer Million manifest erkrankten Fällen aus, vor allem in Indien, Indone− sien und Burma; darüber hinaus sind Brasilien, Ne− pal und Mosambique Endemiegebiete. In Deutsch− land gibt es jedes Jahr ca. 30–40 importierte Fälle.
Therapie und Prävention Bei Beginn im Frühstadium ist die Therapie mit Pe−
Pathogenese
nicillin G oder Doxycyclin meistens sehr wirksam. Im Stadium II ist ein Therapieerfolg durch alleinige
Für die Entwicklung der Lepra ist die zelluläre Im−
Antibiose nicht immer gegeben, so dass meistens
munabwehr des Patienten von entscheidender Be−
intensivmedizinische
deutung:
Maßnahmen
erforderlich
sind.
Eine hypererge Immunlage mit einem T−Zellver−
Um die Gefahr einer Leptospirose gering zu halten, sollte die Rattenpopulation unter Kontrolle gehal−
hältnis von CD4 . CD8 bei TH1−Dominanz und daraus resultierender Überproduktion von IFN−g
ten werden und besonders exponierte Personen
führt zur Bildung von Epitheloid−/Riesenzellgra−
(Kanalarbeiter, Landwirte) adäquate Schutzkleidung tragen. Eine aktive Schutzimpfung von Haustieren
nulomen und der Kontrolle der Erreger. Als Re− sultat sind nur wenige Mykobakterien im Gewe−
ist ebenso möglich wie – nach Exposition – eine
be
Chemoprophylaxe mit Doxycyclin.
nachweisbar (R tuberkuloide Lepra).
Insbesondere für Kanalarbeiter, Landwirte und Ve−
Bei anerger Immunlage ist das T−Zellverhältnis
terinäre ist die Leptspirose als Berufskrankheit von
gegensätzlich, d. h. CD4 , CD8, so dass eine Ent− zündungsreaktion nur schwach ausgeprägt ist
Bedeutung. Gemäß IfSG ist der Nachweis des Erregers melde− pflichtig (2004 und 2005: je 58 Fälle).
(Hautstanzen,
Nasenschleimhaut)
bzw. ganz fehlt und die Erreger sich massenhaft im Gewebe vermehren können (R lepromatöse Lepra).
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370
Bakt. Krankh. mit Generalisation
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten Klinik
Tabelle 13.1
Die Lepra wird durch direkten Kontakt übertragen. In den letzten Jahren wird vermehrt auch die Mög−
Klinik der Lepra Form
Klinik
tuberkuloide Lepra (paucibacilläre Form):
O Haut und periphere Nerven O Papeln und Maculae (Depigmentierungen) O verdickte Nervenstränge O Lähmungen R Muskelatro− phien (Daumenballen) O Facies antonina (Mönchs− gesicht) mit Fazialisparese und Ptosis (Abb. 13.6 a) O Sensibilitätsstörungen O Superinfektion von Ulzera O z. T. Deformation der Extremitäten O Spontanheilung in 90 % der Fälle
R gutartig, lokal begrenzt
lepromatöse Lepra (multibacilläre Form) R bösartig, systemisch
O Leprome (knotige Infiltrate) O massiver Befall der Nasen− schleimhaut mit Zerstörung der Nase (Kleeblattnase) O Facies leonina (Löwenge− sicht) mit Infiltrationen im Gesicht plus Keratokon− junktivitis (Abb. 13.6 b) O schwerste Deformationen O keine Spontanheilung
lichkeit einer aerogenen Transmission diskutiert, da man festgestellt hat, dass die Nasenschleimhaut eines multibazillär betroffenen Patienten ca. 108 Bakterien/ml aufweisen kann. Die Inkubationszeit ist lang und kann sich auf mehrere Jahre belaufen. Es werden zwei Formen der Lepra unterschieden, die über eine Borderline−Form ineinander überge− hen können: Die gutartige, tuberkuloide Form (T R gutartig = tuberkuloid) und die bösartige, leproma− töse Form (Ö R bösartig = lepromatös). Die Unter− schiede sind in Tab. 13.1 dargestellt.
Diagnostik Die Diagnostik gestaltet sich schwierig, weil der Le− pra−Erreger bisher nicht kulturell anzüchtbar ist. Die einzige Möglichkeit der Anzucht besteht in zwei Tiermodellen, dem Armadillo (neunbändiges amerikanisches Gürteltier) und der Fußsohle von Nacktmäusen. Beides ist Speziallaboren vorbehal− ten (in Deutschland z. B. BNI, Hamburg).
b
a
Abb. 13.7 Hirnstammenzephalitis bei Listeriose (R) in der MRT (mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Forster, Kas−
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Bakt. Krankh. mit Generalisation
Entscheidend für die diagnostische Vorgehenswei−
handelter lepromatöser Lepra müssen isoliert wer−
se, aber auch für die endgültige Diagnosestellung ist die jeweils typische klinische Symptomatik.
den.
Aufgrund der geringen Erregerzahl ist der direkte mikroskopische Keimnachweis bei der tuberkuloi−
13.2.2 Infektionen durch sonstige Mykobakterien [A31] (s. S. 51)
den Form schwierig; dennoch sollte eine Ziehl−
Bakterien des Mycobacterium−tuberculosis−Komplex
Neelsen−Färbung von Hautstanzen (Skin−Snips) und
(s. S. 50) sind weltweit sicherlich die wichtigsten
Nasenschleimhaut versucht und zum Ausschluss anderer Mykobakterien eine Kultur angelegt wer−
Mykobakterien. Dennoch spielen auch die weltweit vorkommenden Mycobacteria other than tubercu−
den. In Speziallaboren steht außerdem eine spezifi−
losis (MOTT) eine wichtige Rolle in der Humanme−
sche PCR zur Verfügung. Aufgrund der starken zel−
dizin.
lulären Reaktion fällt der Lepromintest positiv aus.
Mehr als 80 verschiedene Arten ubiquitärer Myko−
Der Lepromintest, ein Intrakutantest mit leproma−
bakterien kommen in der Umwelt, wie z. B. Erde
tösem Gewebe, testet die T−Zell−vermittelte Im−
und Wasser, aber auch Wasserleitungen, vor. Eine
munabwehr.
direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist
Da bei der lepromatösen Form viele Erreger im Ge− webe vorhanden sind, ist der direkte mikroskopi−
eher unwahrscheinlich (außer z. B. bei Analver− kehr). Sie werden oft auch als atypische Mykobak−
sche Erregernachweis mit der Ziehl−Neelsen−Fär−
terien bezeichnet, da sie bei Krankheitsbildern ge−
bung vorzugsweise aus Hautstanzen oder von der
funden werden, die der Tuberkulose ähneln, jedoch
Nasenschleimhaut oft erfolgreich. Ansonsten kann analog der tuberkulösen Form vorgegangen wer−
atypisch“ verlaufen. MOTT vermehren sich schnel−
den. Der Lepromintest ist bei dieser Lepraform
xes und zeichnen sich in der Regel durch eine Anti−
eher negativ.
biotikaresistenz aus.
371
ler als Mykobakterien des M.−tuberculosis−Komple−
MERKE
Praxistipp Bei Patienten mit tuberkuloider Lepra, also intakter zellulärer Immunität, ist der Lepro− mintest positiv, d. h. es kommt zu einer granulomatösen Reaktion an der Einstich− stelle. Bei lepromatöser Lepra ist der Lepro− mintest negativ.
Therapie und Prävention Die Therapie der tuberkuloiden Form wird über sechs Monate mit Rifampicin plus Diaminodiphe− nylsulfon durchgeführt. Bei der lepromatösen Form kommen Rifampicin und Dapsone plus Clofazimin über eine Gesamtdauer von zwölf Monaten zum Einsatz. Ein neuerer Therapie−Ansatz sieht für die lepromatöse Form zusätzlich die lokale Injektion von IFN−g plus Thalidomid (Contergan) zur selekti− ven Inhibierung der TNF−a−Produktion vor. Unter Umständen können auch Chinolone (Ciprofloxacin) als Kombinationspartner versucht werden. Der direkte Erregernachweis muss vom Labor ge− mäß IfSG gemeldet werden. Patienten mit unbe−
Die Übertragung atypischer Mykobakterien von Mensch zu Mensch ist selten.
Einteilung und Klinik MOTT sind Erreger opportunistischer Infektionen, da ihr Auftreten eine Abwehrschwäche voraussetzt. Sie gelten als eine Indikatorkrankheit für AIDS bei HIV−positiven
Patienten
(s. S. 414).
Bei
diesen
kommt es häufig zum disseminierten Befall, wobei die Mykobakterien dann aus Dünndarm, Leber, Milz, Lymphknoten, Knochenmark, Gehirn und Blut, seltener aus der Lunge nachgewiesen werden können. Am häufigsten kommt bei AIDS−Patienten M. avium−intracellulare vor (MAC = Mycobacteri− um−avium−Komplex) (Eselsbrücke: MAI bei AIDS = MAIDS“). Die Aufnahme erfolgt mit der Nahrung oder mit dem Wasser; andere ubiquitäre Mykobakterien werden auch aerogen aufgenommen. In Tab. 13.2 sind Beispiele für in klinischen Materia− lien vorkommende Arten aufgeführt.
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372
Bakt. Krankh. mit Generalisation
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Tabelle 13.2
gemacht werden. Zum Teil sind auch Fluorchino−
Atypische Mykobakterien MOTT
lone (z. B. Ciprofloxacin) wirksam. Spezielle Erfah− rung mit diesen Infektionen ist erforderlich. Eine
Erreger
Klinik
Prophylaxe mit Rifabutin oder Makroliden hatte in
M. kansasii
chronische Lungeninfektionen, eventuell mit Kavernenbildung, Nephritis, Menin− gitis, Haut− und Knocheninfektionen
M. avium− intracellulare
häufiger Erreger bei AIDS−Patienten (Durchfälle, Fieber; multipler Organbe− fall); Lungeninfektionen; Lymphadenitis, Nephritis, Arthritis
Listerien sind grampositive, sporenlose, begeißelte Bakterien, die im Erdboden, im Wasser, auf Pflan−
M. scrofulaceum Lymphadenitis bei Kindern, Haut−, Kno− und M. malmoense chen− und Lungeninfektionen
Gattung Listeria selbst besteht aus mehreren Spe− zies, von denen Listeria monozytogenes sicher pa−
einigen Studien Erfolg.
13.2.3 Listeriose
[A32]
(s. S. 49, 335)
zen und in vielen Tieren vorkommen können. Die
M. simiae
Lungeninfektionen
M. szulgai
Lungeninfektionen, Lymphadenitis, Bur− sitis, Hautaffektionen
M. xenopi
Lungeninfektionen, Epididymitis
M. marinum*
Hautulzerationen nach oberflächlichen Verletzungen in Schwimmbädern oder am Aquarium
M. ulcerans*
tiefe Hautulzera (Buruli−Ulcus), kommt hauptsächlich in den Ländern des Südens vor
Listeria monocytogenes ist bekannt als Kontaminant
M. fortuitum und M. chelonae
Eiterungen in vorgeschädigten Körperre− gionen (Spritzenabszesse, Eiterungen von OP−Wunden)
produkten (Salat). Die Erreger werden mit der Nah−
M. phlei und M. smegmatis
saprophytische Mykobakterien ohne pa− thogene Bedeutung (Abgrenzung gegen die pathogenen Arten!)
thogen ist. Diese Art kann Tiere und Menschen gleichermaßen gefährden, es handelt sich also um eine Anthropo−
*M. marinum und M. ulcerans wachsen nicht bei 37 8C R bei V.a. diese Arten müssen zusätzliche Kulturen bei 30 8C bebrütet werden
zoonose.
Pathogenität und Virulenzfaktoren von Milchprodukten (Käse, Rohmilch) und Rohkost− rung aufgenommen und überstehen die Magenpas− sage. Nach Bindung an Epithelzellen im Dünndarm induzieren sie selbst ihre Internalisierung in die Wirtszelle. Innerhalb der Zelle kommen sie zu− nächst in einem Phagosom zu liegen. Der Virulenz− faktor Listeriolysin, der zugleich als Hämolysin von Listerien fungiert, lysiert die Phagosomenmembran,
Diagnostik
so dass die Listerien der phagolysosomalen Fusion entgehen und frei im Zytoplasma der Wirtszelle lo−
Die Diagnostik beruht auf den gleichen Methoden
kalisiert sind.
wie bei M.−tuberculosis−Komplex, wobei MOTT sich in der Regel durch schnelleres Wachstum unter−
Anschließend kommt es nun zu einem faszinieren− den Wechselspiel zwischen Wirtszelle und Erreger:
scheidet. Es sei ausdrücklich auf die Einteilung
zelluläre Aktinfilamente werden von den Listerien
nach Runyon verwiesen (s. S. 264). Die Tuberkulin−
angelockt, es kommt zur Aktinkondensation mit
reaktion ist negativ oder schwach positiv.
nachfolgendem Transport der Listerien in die Nach− barzelle. Die weitere Vermehrung und Zell−Zell−
Therapie
Ausbreitung erfolgt dann in analoger Weise.
Meist sind atypische Mykobakterien und vor allem M. avium−intracellulare resistent gegen die gängi− gen Antituberkulotika. Erfolge in Bezug auf Symp−
Durch ihre intrazelluläre Lage und der direkten Zell−Zell−Ausbreitung entgehen die Listerien der humoralen Immunabwehr. Beim immungesunden
tombesserung sind bei der Infektion von AIDS−Pa−
Individuum ist eine Elimination der Listerien durch
tienten durch die neueren Makrolide Clarithromy−
die zelluläre Immunität möglich. Ist diese jedoch
mit
in einem unreifen Zustand (Neugeborene) oder ge−
mindestens einer weiteren Substanz (z. B. Etham−
stört (Alkoholismus, Kortisontherapie) kann es zur
butol, Rifabutin, Clofazimin) zu verzeichnen.
Erkrankung kommen.
cin
oder
Azithromycin
in
Kombination
Auch bei Infektionen durch andere MOTT kann ein Therapieversuch mit den genannten Makroliden
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Bakt. Krankh. mit Generalisation
Klinik
Spättyp (Late Onset): perinatal erworben, Me−
Bei Infektion durch Verzehr von kontaminierten Le−
ningitis
373
bensmitteln liegt die Inkubationszeit in der Regel bei ca. drei Wochen (3–70 Tage), sie ist jedoch
Diagnostik
nicht immer genau feststellbar. Die Infektion des immungesunden Erwachsenen verläuft wie ein
Nach Verzehr kontaminierter Lebensmittel werden
grippaler Infekt und wird meistens gar nicht be−
schieden. Aufgrund der anatomischen Nähe können
merkt. Oft kommt es zu einer Monozytose. Bei Ab− wehrschwäche kann die grippeähnliche Symptoma−
sie dabei vom Anal− in den Vaginalbereich gelan− gen. Die Diagnose der Vaginalbesiedlung der
tik in eine schwere Allgemeinerkrankung mit
Schwangeren gelingt nur durch Screening, das
Fieber, Sepsis und Entwicklung einer Meningitis
rechtzeitig vor der Geburt durch Vaginalabstrich und ggf. eine Stuhlprobe durchgeführt werden
oder Meningoenzephalitis übergehen (Abb. 13.7).
Listerien beim Menschen mit dem Stuhl ausge−
sollte.
Praxistipp Bei einer Meningoenzephalitis muss neben einer viralen Ursache immer auch an die Li− steriose gedacht werden! Die Infektion während der Schwangerschaft kann zur prä− oder perinatalen Listeriose des Kindes füh− ren. Erstere kann einen septischen Abort, Frühge− burt mit Sepsis und Schäden des Kindes nach sich ziehen. Bei Neugeborenen unterscheidet man zwi− schen dem Früh− und Spättyp (vgl. S. 335): Frühtyp (Early Onset): pränatal erworben, septi− sche Frühgeburt mit multiplen Granulomen (Granulomatosis infantiseptica)
Bei
grippeähnlichen
Symptomen während
der
Schwangerschaft liegt eventuell eine Bakteriämie vor, so dass dann der Keimnachweis aus der Blut− kultur gelingen kann. Für den kulturellen Erreger− nachweis beim Neugeborenen sind u. a. Blutkultur, Liquor, Hautabstriche und Stuhlproben erfolgver− sprechend. Listerien zeigen auf Blutagar zwar eine Hämolyse, der Nachweis erfolgt aber grundsätzlich kulturell auf Selektivnährböden (z. B. Alpamy−Agar). Da Lis− terien sich auch bei Kühlschranktemperaturen noch vermehren können, ist die Kälteanreicherung ein Verfahren, um Listerien aus multibakteriellen Pa− tientenproben (z. B. Stuhl) anzureichern. Dazu wird das Patientenmaterial in einer entsprechenden Nährbouillon für einige Tage im Kühlschrank gela− gert und anschließend eine Subkultur angelegt. Da alle anderen Bakterien sich unter diesen Bedingun−
sel)
Abb. 13.8 Stäbchen
Grampräparat von Listerien: grampositive
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Bakt. Krankh. mit Generalisation
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
gen nicht vermehren, kommt es zur Überwuche−
Pathogenität und Virulenzfaktoren
rung durch die Listerien. Die Mikroskopie verdächtiger Kolonien zeigt gram−
Clostridium tetani bildet bei seiner Vermehrung im
positive Stäbchen (Abb. 13.8), ist aber nicht bewei−
(Tetanospasmin), das von der Infektionsstelle aus
send. Erst die Bunte Reihe“ und Serotypisierung bestätigen den kulturellen Befund. Die Serologie ist
in den Körper abgegeben wird. Dieses Toxin zählt zu den potentesten biologischen Toxinen (10 ng tö−
nicht aussagekräftig, weil Antikörper gegen Liste−
ten eine Maus) und bewirkt durch Blockierung der
rien mit anderen grampositiven Bakterien kreuz− reagieren und die Antikörperantwort entweder zu
Freisetzung
spät oder zu schwach (bei Immunschwäche) ausge−
der motorischen Muskulatur. Zusätzlich vermittelt
prägt ist. Außerdem wird eine humorale Immun− antwort aufgrund der primär intrazellulären Aus−
das Toxin nach Dissemination eine vom ZNS zen−
breitung des Erregers nur wenig stimuliert.
tur auf äußere Reize.
Gewebe ein hoch wirksames, neurotropes Exotoxin
hemmender
Transmittersubstanzen
(GABA) an der motorischen Endplatte eine Spastik
tral induzierte Überstimulierbarkeit der Muskula−
Therapie und Prävention
Klinik
Die Therapie erfolgt bei Schwangeren und Neuge− borenen mit Ampicilin über mindestens 2 Wochen.
Gefährdet sind tiefe, verschmutzte Wunden, beson−
Beim nicht schwangeren Erwachsenen wird Ampi−
körpern, Tierbisse, aber auch Bagatellverletzungen.
cillin zusätzlich mit Gentamicin kombiniert. Alter−
Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 4–14 Tage
nativen zu Ampicillin sind Erythromycin, Cotrimo− xazol und Tetracyclin. Cephalosporine sind bei
(evtl. 1–60 Tage) und ist länger als beim Gasbrand. Meist tritt zuerst eine Spastik der Gesichtsmusku− latur mit Tonuserhöhung der Kaumuskulatur auf,
Listeriose stets wirkungslos!
ders solche mit Holzsplittern und anderen Fremd−
wodurch Sprechen und Schlucken erschwert wer− MERKE
den und ein grinsender Gesichtsausdruck auftritt
Da Listerien sich auch noch bei Kühlschranktem− peraturen vermehren können, sollten Schwangere und Abwehrgeschwächte risikobehaftete Lebens− mittel (Rohmilchprodukte) nach Möglichkeit mei− den und auf keinen Fall ungekochte Risikolebensmittel im Kühlschrank für längere Zeit aufbewahren.
(Risus sardonicus). Der Mund kann aufgrund einer Kiefersperre nicht mehr geöffnet werden (Trismus). Später treten Krampfzustände der gesamten Mus− kulatur auf und führen zu einer Überstreckung des gesamten Körpers (Opisthotonus). Schließlich führt die spastische Lähmung der Interkostalmuskulatur und des Zwerchfells zum Tod durch periphere Atemlähmung. Das Bewusstsein ist ungetrübt.
Nach IfSG besteht eine Meldepflicht für den direk− ten Nachweis des Erregers aus Blut, Liquor oder an−
Eine Besonderheit stellt der Tetanus des Neugebo− renen (Tetanus neonatorum) dar. Er kommt heute
deren normalerweise sterilen Materialien sowie aus Abstrichen von Neugeborenen (Anzahl der ge− meldeten Fälle 2004: 296 und 2005: 510 R Inzi− denz 0,6/100 000).
13.2.4 Tetanus
[A33−35]
(vgl. S. 53)
Beim Tetanus (Wundstarrkrampf) handelt es sich um eine exogene, infektiöse Intoxikation. Der Erre− ger, Clostridium tetani, ist ein plumpes, grampositi− ves Stäbchen und kommt als Spore (Dauerform) im Erdboden vor. Abb. 13.9 Opisthotonus bei Neugeborenen−Tetanus (mit freundlicher Genehmigung von J. Friesen, Göttingen)
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Bakt. Krankh. mit Generalisation
fast nur noch in den Ländern des Südens vor und
Aussehen. In der Regel liegt eine Monoinfektion
wird durch eine Infektion der Nabelschnurwunde ausgelöst. Auch hier treten Risus sardonicus und
ve Stäbchen mit runden terminalen Sporen (Trom−
Opisthotonus (Abb. 13.9) auf. Die Letalität ist sehr
melschlegelform, Abb. 13.10). Die kulturelle Anzucht
hoch.
unter anaeroben Bedingungen bleibt nicht selten
375
nur mit Clostridium tetani vor: plumpe grampositi−
erfolglos.
Diagnostik Therapie und Prävention
Da es sich um eine exogene Wundinfektion han− delt, sollte von entsprechenden Wunden Material
Als einzige therapeutische Maßnahmen sind bei
abgenommen und untersucht werden. Die Erkran−
Verletzungen die ausgedehnte chirurgische Wund−
kung schreitet rasant voran, sodass für die Akut− diagnostik der kulturelle Erregernachweis praktisch
toilette sowie die Gabe von Tetanus−Antitoxin (z. B. Tetagam) erfolgversprechend:
keine Rolle spielt. Die Sicherung eines klinischen
Bei verletzten Personen, deren Impfung länger
Verdachtes erfolgt durch den Toxinnachweis im
als 10 Jahre zurückliegt oder deren Impfstatus
Mäuseversuch: Dazu wird Wundmaterial des Pa−
unklar ist, muss bei allen entsprechenden Ver−
tienten subkutan in eine Hauttasche an der Schwanzwurzel von Mäusen eingebracht. Bei Teta−
letzungen die simultane aktive und passive Im− munisierung durchgeführt werden.
nus sterben die Mäuse innerhalb von 1–3 Tagen in
Verletzte Personen, deren Impfung zwischen 5
der Robbenstellung“ (R Spastik der Gliedmaßen−
und 10 Jahre zurückliegt, erhalten eine aktive
muskulatur). Kontrolltiere, die gleichzeitig Antito− xin bekommen, überleben.
Immunisierung zur Auffrischung. Ein Tetanus verläuft in ca. 25–50 % der Fälle töd− lich, weil das Toxin sich schnell im Körper entlang
MERKE
der neuronalen Axone und hämatogen ausbreitet
In der Akutdiagnostik spielt der kulturelle Erreger− nachweis keine Rolle.
(Wanderungsgeschwindigkeit des Toxins: 5 mm/h). Um den ohnehin erhöhten Muskeltonus vor weite− ren externen Reizen zu schützen, sollten Sedativa
Der mikroskopische Befund kann die klinische Ver− dachtsdiagnose zwar unterstützen, ähnlich wie beim Gasbrand ist aber für die Diagnose vor allem die typische klinische Symptomatik ausschlagge− bend. Die Wundinfektion durch Clostridium tetani zeigt im mikroskopischen Präparat ein typisches
und Muskelrelaxanzien gegeben werden. Aus dem gleichen Grund sollten die Patienten vor externen Reizen isoliert werden. Penicillin oder Tetracycline werden verabreicht, um eine weitere Toxinproduk− tion zu hemmen. Außerdem können Antibiotika zur Bekämpfung einer etwaigen Sekundärinfektion gegeben werden. Da die Therapie des Tetanus äußerst unbefriedi− gend ist, stellt die aktive Immunisierung mit Teta− nustoxoid, die bereits im ersten Lebensjahr begon− nen werden soll (3.–5./6.–18. M. R 6./7. J. R alle 10–15 Jahre; meist gleichzeitig mit Diphtherieimp− fung), die wesentliche Maßnahme zur Verhinde− rung des Tetanus dar. Es handelt sich dabei um ei− nen Totimpfstoff aus an Aluminiumhydroxid gebundenem,
formolinaktiviertem
Tetanustoxin
(Tetanustoxoid). Prinzipiell kann eine serologische Untersuchung (ELISA) jederzeit Aufschluss über den potenziellen Impfschutz geben. Abb. 13.10 Grampräparat von Clostridium tetani: plumpe grampositive Stäbchen mit runden terminalen Sporen = Trommelschlegelform
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Bakt. Krankh. mit Generalisation
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
13.2.5 Borreliose, Lyme−Krankheit
[A69.2]
Lange Zeit nahm man an, dass die Borreliose (syn.
eventuell durch einige Stechmücken übertragen zu werden.
Lyme−Krankheit) nur durch Borrelia burgdorferi ausgelöst wird. Heute wissen wir, dass hauptsäch−
Pathogenität und Virulenzfaktoren
lich drei Borrelien−Arten mit insgesamt 7 Serovaren
Borrelien exprimieren eine Reihe von Oberflächen−
verantwortlich sind, die in ihrer Gesamtheit als
proteinen (u. a. OspA, C), deren Bedeutung für die
Borrelia burgdorferi sensu lato bezeichnet werden:
Pathogenese der Erkrankung nur in Teilen geklärt
Borrelia burgdorferi sensu stricto: OspA−Sero− var 1
ist. Die Dissemination im Gewebe wird durch Fla− gellen (Beweglichkeit q) erleichtert, wobei der Er−
Borrelia afzelii: OspA−Serovar 2
reger der Immunabwehr durch eine Variation in
Borrelia garinii: OspA−Serovar 3–7. Seltener kommen als Erreger der Borreliose vor:
der Expression seiner Oberflächenproteine entgeht: durch Blutkontakt und Temperaturerhöhung
Borrelia valaisiana
kommt es z. B. zum Wechsel der Expression von
Borrelia lusitaniae und
OspA zu OspC. Die Persistenz im Gewebe wird ei−
Borrelia spielmani.
nerseits durch das intrazelluläre Überleben in Ma−
Die Borreliose verläuft in drei Stadien, die vielfälti− ge Symptome widerspiegeln. Schon seit Anfang des
krophagen und Fibroblasten erleichtert, anderer− seits nutzen Borrelien immunologisch priviligierte
20. Jahrhunderts beobachtete man diese Sympto−
Nischen des Körpers, wie z. B. das ZNS, an denen
menvielfalt, ohne sie als eine eigenständige Krank−
das Immunsystem wenig aktiv ist.
heit zu erkennen. Burgdorfer und Barbour entdeck− ten erst 1982 auf der Suche nach einem ganz
Klinik
anderen Erreger zufällig schraubenartige Bakterien
Die Borrelien−Infektion ist wahrscheinlich viel häu−
in Schildzecken (Ixodidae), die schließlich als Ursa−
figer, als allgemein angenommen wird. Ergebnisse
che für die Borreliose identifiziert und entspre− chend bezeichnet wurden.
serologischer Studien lassen auf eine große Anzahl klinisch unauffälliger oder subklinischer Verläufe schließen. Wahrscheinlich nur 5 % der Infizierten
Epidemiologie
entwickeln Symptome, die aufgrund der Zeckenak−
Schildzecken dienen als Vektor für den Erreger und
tivität meist im Sommer auftreten. Dabei sind vor
übertragen ihn von einem Wirt auf den nächsten. Dabei sind vor allem Mäuse, Reh− und Rotwild,
allem die Haut, die Gelenke und das Nervensystem betroffen. Die Krankheit kann – wie die Syphilis
aber auch Füchse, Kaninchen, Schafe, Rinder, Hun−
(s. S. 315) – in drei Stadien unterteilt werden: lo−
de und Katzen Erregerreservoir für die Borrelien. Der Mensch kann durch den Stich (oft fälschlich
kale Infektion R Dissemination R Persistenz,
als Biss bezeichnet) einer Borrelien−positiven Zecke
Die Zeitabstände zwischen den Stadien sind von
infiziert werden. Ixodes ricinus, die als Holzbock“
Patient zu Patient höchst unterschiedlich. Norma−
bekannte Zeckenart, ist in Mitteleuropa mit einem
lerweise dauert es nach dem Stich einer infizierten
Anteil von 90 % die häufigste und neben Ixodes per−
Zecke meistens mehrere Wochen, bis lokal an der
sulcatus einzige Zeckenart, die Borrelien zu über−
Eintrittspforte ein Erythem entsteht, das scharf be−
tragen scheint. In Europa sind ca. 20 % der adulten Zecken und 10 % der Nymphen mit Borrelien infiziert. Da aber
grenzt ist, sich zentrifugal ausbreitet und dann all− mählich von innen nach außen abblasst. Dieses als Erythema migrans (Abb. 13.11a) bezeichnete Ery−
Tab. 13.3.
ca. 80 % aller Zeckenstiche durch Nymphen hervor−
them ist für das Stadium I der Erkrankung pathog−
gerufen werden, besteht das größte Übertragungs−
nomonisch und bleibt im Durchschnitt für einen
risiko durch die Stiche der nur 1,5 mm kleinen
Monat bestehen. Selten können durch beginnende
Nymphen. Außer durch die genannten Zeckenarten
Dissemination multiple Erythemata entstehen.
scheinen Borrelien auch durch einige Stechfliegen, wie z. B. Stomoxsy calcitrans (Wadenstecher), und
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Tabelle 13.3
Die Lymphadenosis benigna cutis ist eine lokale
Stadien der Borreliose
lymphozytäre, knotige Infiltration (Lymphozytom; oft am Ohrläppchen oder Brustwarzen), die sowohl
Stadium
wann*
Klinik
R Stadium I nach O Erythema migrans (EM), evtl. lokale Infektion Tagen bis übergehend in multiple EM Wochen O Lymphadenosis cutis benigna = Lymphozytom (selten)
R Stadium III Persistenz
in diesem Stadium, als auch im frühen Stadium II gesehen werden kann, insgesamt aber eine seltene
Infektion R
R Stadium II Dissemination
377
Bakt. Krankh. mit Generalisation
nach Wochen bis Monaten
O Lymphadenosis cutis benigna = Lymphozytom (selten) O neurologische Manifestatio− nen: Meningoradikulitis Bann− warth oder aseptische Meningitis, oft mit Fazialispa− rese O Karditis: AV−Block O Arthritis
nach O chronische Lyme−Arthritis Monaten (Latenzzeit mehrere Jahre) bis Jahren O Acrodermatitis chronica atrophicans O chronisch−progressive Enzephalomyelitis (selten)
* Die Zeitabstände zwischen den Stadien sind von Patient zu Patient höchst unterschiedlich.
Manifestationsform der Borreliose darstellt. Im Stadium II kommt es zur Dissemination der Er− reger, die sich bei einem Großteil der Patienten als Neuroborreliose manifestiert (Meningoradikulitis oder aseptische Meningitis mit Fazialisparese). Kin− der entwickeln zehnmal so häufig wie Erwachsene eine periphere Fazialisparese (Abb. 13.11b). Auch eine Karditis mit AV−Block ist eine typische Kompli− kation dieses Krankheitsstadiums. Im Stadium III schließlich, das erst viele Monate (eventuell Jahre) nach Infektion erreicht wird, steht die nach dem Ort der Erstbeschreibung benannte Lyme−Arthritis der großen Gelenke und die Acro− dermatitis chronica atrophicans im Vordergrund. Eine Enzephalomyelitis wird seltener beobachtet. Prinzipiell können zwar alle B. burgdorferi sensu la− to−Arten alle klinischen Manifestationen auslösen, interessanterweise führt B. garinii jedoch häufiger
Praxistipp Die meisten Patienten können sich in die− sem Stadium nicht an einen Zeckenstich er− innern, was angesichts der geringen Größe einer Zeckennymphe (1,5 mm) nicht ver− wundert.
zu neurologischen und B. afzelii häufiger zu Haut− manifestationen. B. burgdorferi sensu stricto zeigt eine Affinität zur Entwicklung der Arthritis. Spontanheilungen können bei der Borreliose prin− zipiell in jedem Stadium vorkommen, weswegen die Therapie−Indikation immer wieder zu Diskus− sionen Anlass gibt.
a Abb. 13.11 Borreliose: a Erythema migrans (mit freundli− cher Genehmigung von PD Dr. K. Schröppel, Erlangen), b Fazialisparese (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. H. Eiffert, Göttingen)
b
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Obligat intrazelluläre Bakterien
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel durch die Serologie
che für Pneumonien und sexuell übertragene Erkrankungen sein.
mit Hilfe von ELISA und Immunoblot gesichert. Der direkte Erregernachweis hat eine geringe Sensitivi−
13.3.1 Krankheiten durch Chlamydien A74] (vgl. S. 71)
[A71,
tät und kann in Abhängigkeit der Symptomatik aus Hautbiopsien, Liquor oder Gelenkpunktat durchge−
Bei Krankheiten durch Chlamydiaceae muss man
führt werden. Hierbei ist die PCR der Kultur über−
streng genommen unterscheiden zwischen den
legen, was nicht zuletzt an der langen Generations−
Gattungen Chlamydia: C. trachomatis und
zeit der Borrelien liegt, die mit 7–20 Stunden ähnlich lang ist wie die der Tuberkulose−Erreger.
Chlamydophila: C. psittaci und C. pneumoniae.
Seroprävalenzrate: Kinder 3–5 %, Erwachsene 8–
Chlamydien sind gramnegative Energieparasiten,
17 %.
weil sie ATP ihrer Wirtszelle benötigen, um sich vermehren zu können. Mit einem Durchmesser von
Therapie und Prävention
nur 0,2–0,3 mm sind sie in Form von Elementarkör−
Die Spontanheilungsrate der Borreliose ist groß
perchen sehr klein (zum Vergleich: Staphylococcus
und die Erkrankung in der Regel auch nicht lebens− bedrohlich. Dennoch sollten Früh− und Spätstadien
aureus = 1 mm). Sie kommen in zwei Formen vor (Abb. 13.12):
wegen der möglichen Komplikationen antibiotisch
Elementarkörperchen: kleine Dauerformen mit sehr
behandelt werden. Die Therapie richtet sich dabei
eingeschränkter metabolischer Aktivität. Aus diesem
nach dem Stadium: Im Stadium I wird primär Do− xycyclin (alternativ können bei Kindern , 9 Jahre Amoxicillin oder Penicillin eingesetzt werden) über
Grund sehr umweltstabil und für die Übertragung
zwei Wochen eingesetzt, Stadium II und III werden
durch eine vom Bakterium induzierte Endozytose
vor allem mit Ceftriaxon therapiert (für 2 bzw. 3
statt. Die üblicherweise bei Chlamydiaceae−Infektion ein−
Wochen).
auf den Menschen verantwortlich (= infektiöse Form). Die Invasion in spezifische Wirtszellen findet
gesetzten Antibiotika wirken nicht gegen Elemen− tarkörperchen aufgrund deren metabolischer Inak−
Praxistipp
tivität.
Nach einem Zeckenstich dauert es ca. 24– 48 Stunden, bis der Erreger aus dem Darm der Zecke in die Speicheldrüsen vorgedrun− gen ist und damit in den Stichkanal gelan− gen kann. Insofern kann eine schnelle me− chanische Zeckenentfernung (mit einer Pin− zette die Zecke unabhängig von der Drehrichtung gerade herausziehen) die Übertragung der Borrelien verhindern.
Einschlusskörperchen: Es entwickelt sich innerhalb der Wirtszelle. Seine Membran fusioniert nicht mit lysosomalen Vesikeln. Gleichzeitig wandelt sich das Elementarkörperchen in metabolisch aktive Retiku− larkörperchen (oder Initialkörperchen) um, die eine Größe von 1 mm erreichen und sich im Komparti− ment des Einschlusskörperchens vermehren (= replikative Form). Innerhalb der folgenden 2–3 Tage kommt es dann zur Redifferenzierung in das Elementarkörperchenstadium. Schließlich wird die Wirtszelle von der neu gebildeten Bakterienpopula−
13.3 Krankheiten durch obligat intrazelluläre Bakterien
tion zerstört, damit diese freigesetzt wird, um neue Zellen infizieren zu können. MERKE
Key Point Obligat intrazelluläre Bakterien vermehren sich ausschließlich innerhalb einer Wirtszelle. Humanmedizinisch besonders wichtige Ver− treter sind Chlamydien. Sie können u. a. Ursa−
Elementarkörperchen = infektiöse Form Einschlusskörperchen = replikative Form.
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Obligat intrazelluläre Bakterien
379
Abb. 13.12 Lebenszyklus von Chlamydien; oben in elektronenmikroskopischer, unten in Immunfluoreszenzmikroskopischer Darstellung
Der intrazelluläre Lebenszyklus dauert speziesspe−
follikuläre Konjunktivitis mit Beteiligung der Au−
zifisch ca. 48–72 Stunden. Innerhalb seiner Wirts−
genhornhaut (Abb. 13.13). Aufgrund der Chronifizie−
zelle ist das Bakterium vor der Immunabwehr ge− schützt, weil
rung und Hornhautbeteiligung droht die Erblin− dung. Schätzungen der WHO gehen davon aus,
Antikörper das intrazelluläre Bakterium nicht
dass dieser Erreger für weltweit mindestens 5 Mil−
angreifen können,
lionen Fälle von Erblindung verantwortlich ist.
die intrazelluläre Abtötung durch Verhinderung
Diagnostik y Der Nachweis kann aus Konjunktival−
der Fusion des Einschlusskörperchens mit lyso−
abstrichen geführt werden. Da die Anzucht in
somalen Vesikeln verhindert wird und
Zellkultur aufwendig und langwierig ist, wird in
das Bakterium die Expression von MHC−Molekü−
der Regel der direkte Erregernachweis durch Giem−
len auf der Wirtszelloberfläche verhindert und dadurch infizierte Zellen nicht von der zellulä−
sa−Färbung und Mikroskopie (intrazelluläre Ein− schlüsse) oder durch PCR geführt.
ren Abwehr erkannt werden.
Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis Trachom Das Trachom ist eine chronische, follikuläre Kerato− konjunktivitis, die durch Chlamydia trachomatis Se− rovar A–C verursacht wird. Obwohl der Erreger weltweit vorkommt, findet sich das Trachom vor allem bei sozial schwach gestellten Individuen in Indien, dem vorderen Orient und Nordafrika (ägyptische Augenkrankheit“). Das Bakterium wird durch direkten menschlichen Kontakt (Augenreiben R Handschlag R Augenreiben) oder über kontami− nierte Gegenstände übertragen. Nach wahrschein− lich langer Inkubationszeit (. 2 Jahre?) entwickelt sich nach schleichendem Beginn eine chronische,
Abb. 13.13 Trachom: pflastersteinähnliche (follikuläre) Entzündung der Konjunktivalschleimhaut (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
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380
Obligat intrazelluläre Bakterien
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Therapie y Therapeutisch sollte Tetrazyklin (lokal für
Pneumonie durch Chlamydophila pneumoniae
mindestens 6 Wochen plus systemisch für min− destens 3 Wochen) gegeben werden.
Es existiert nur ein Serotyp von C. pneumoniae, der Mensch ist der einzig bekannte natürliche Wirt.
Durch händehygienische Maßnahmen könnte die
2005 wurden 33 Fälle gemeldet. Diese Bakterien
Krankheit eingedämmt werden.
wurden früher als TWAR bezeichnet, nach den Ini− tialen der Patienten, in denen sie erstmalig nachge−
Andere Erkrankungen durch C. trachomatis
wiesen wurden.
Die Serovare D−K rufen vor allem urogenitale Er− krankungen und Serovare L1−L3 das Lymphogranu−
Klinik y Die Übertragung findet direkt von Mensch zu
loma venerum hervor (s. S. 323).
statt. Die Seroprävalenz C. pneumoniae−spezifischer
Mensch durch Inhalation erregerhaltiger Aerosole Antikörper in der Bevölkerung ist groß. Vermutlich
13.3.2 Krankheiten durch Chlamydophila
[A70,
verlaufen die meisten Infektionen klinisch stumm.
Ornithose
Von einer klinisch−manifesten Infektion mit C. pneumoniae sind vor allem Jugendliche betroffen.
Die Ornithose ist eine atypische Pneumonie, die
Die resultierende interstitielle Pneumonie verläuft
von Chlamydophila psittaci verursacht wird. Diese Art kommt weltweit vor und setzt sich aus mehre−
eher mild, ist aber prinzipiell klinisch und radiolo−
ren Biovaren zusammen. Natürlicher Wirt sind Vö−
Pneumonie zu unterscheiden. Verläufe, die sich auf
gel, weswegen für die Erkrankung neben dem Be−
eine Bronchitis oder Tracheitis beschränken, kom−
griff Psittakose auch die Begriffe Ornithose oder
men ebenso vor wie eine Konjunktivitis.
Papageienkrankheit benutzt werden. Klinik y Nach Inhalation von Chlamydophila−halti−
Es wird seit Jahren kontrovers diskutiert, ob C. pneumoniae an der Pathogenese der Arteriosklerose
gem Staub (z. B. eingetrockneter Vogelkot) entwi−
beteiligt ist.
ckelt sich nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen eine interstitielle (atypische) Pneumonie
Diagnostik y Für den direkten Erregernachweis sind
mit Fieber. Aufgrund des Erregerreservoirs tritt sie
Zellkultur ist aufwendig und langwierig. Der direkte
gehäuft bei Vogelbesitzern, −züchtern oder −händ−
mikroskopische Nachweis mit Hilfe spezifischer
lern auf und wird deshalb bei Letzteren auch als
Antikörper in der Immunfluoreszenz wird heute
Berufskrankheit anerkannt. Selten sind andere Or− gane (z. B. ZNS und Leber) beteiligt.
zugunsten molekularbiologischer Verfahren (z. B. PCR) zunehmend verlassen. Durch Sequenzierung
A74]
gisch nicht von der durch C. psittaci verursachten
respiratorische Materialien geeignet. Die Anzucht in
Diagnose y Die Diagnose wird meist mit serolo−
oder Spaltung der amplifizierten DNA mit Restrik−
gischen Verfahren gestellt, deren Spezifität jedoch nicht immer zufriedenstellend ist (Kreuzreaktivität
tionsenzymen ergibt sich ein spezifisches DNA−
vor allem mit C. pneumoniae). Für den direkten
morphismus, RFLP), das die Differenzierung der
Erregernachweis sind respiratorische Materialien
Chlamydophila−Arten ermöglicht. Bei Einsatz der
geeignet. Da die Anzucht in Zellkultur aufwendig
Serologie
und langwierig ist, wird heute in der Regel der
(KBR) besteht eine Kreuzreaktion zwischen C. pneu− moniae und C. psittaci.
direkte
Erregernachweis
durch
molekularbiolo−
gische Verfahren (z. B. PCR) geführt. Der direkte mikroskopische Nachweis mit Hilfe spezifischer Antikörper in der Immunfluoreszenz erfordert eine hohe Erregerdichte, die jedoch nicht immer gegeben ist. Therapie y Für die Therapie werden Tetrazykline und
Fragmentmuster (Restriktionsfragment−Längenpoly−
durch
Komplementbindungsreaktion
MERKE
Da ca. 70 % aller Erwachsenen IgG−Antikörper ge− gen C. pneumoniae aufweisen, sind nur signifi− kante Titeränderungen diagnostisch aussagekräftig.
Makrolide eingesetzt. Gemäß IfSG ist der Erregernachweis meldepflichtig.
Therapie y Für die Infektion des Erwachsenen wer− den Doxycyclin und andere Tetrazykline, sowie neue
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Obligat intrazelluläre Bakterien
381
Tabelle 13.4
Rickettsiosen Gruppe
Erreger
Vektor
Reservoir
Vorkommen
Fleckfieber−Gruppe
R. prowazekii R. typhi
Kleiderlaus, Rattenfloh
u. a. Mensch, Ratte
trop. Länder, weltweit
Zeckenbissfieber− Gruppe
R. rickettsii
Zecke
Nagetiere, Hunde
Amerika
Tsutsugamushi−Fieber− Gruppe
Orientia tsutsugamushi
Milbe
Nagetiere, Vögel
Asien, Australien
Q−Fieber (atypische Pneumonie)
Coxiella burnetii
Aerosole
Rinder
weltweit
Ehrlichiose
verschiedene Arten
Zecke
verschiedene Tierarten
wahrscheinlich weltweit
Fluorchinolone eingesetzt. Im Kindesalter sind Mak−
Bakterien der Gattungen Rickettsia und Orientia
rolide Mittel der ersten Wahl.
haben ihren primären Lebenszyklus in Arthropo− den, in denen sie auch vertikal, d. h. transovariell,
13.3.3 Rickettsiosen
[A75−A79]
(s. S. 72)
übertragen werden können. Durch die Blutmahlzeit
Bakterien der Gattung Rickettsiacea verursachen
der Vektoren oder durch mit Arthropoden−Kot ver−
beim Menschen eine ganze Reihe von Krankheiten
unreinigte Mikrotraumen der Haut gelangen sie in
mit unterschiedlichen Krankheitsbildern, die medi− zinisch zur Gruppe der Rickettsiosen zusammenge− fasst werden. Humanmedizinisch wichtig sind vor
den Menschen. Anschließend breiten sie sich syste− misch aus und vermehren sich intrazellulär vor al− lem in den Kapillar−Endothelzellen. Die dadurch in−
allem die Gattungen Rickettsia, Orientia, Coxiella
duzierte perivaskuläre Entzündungsreaktion mit
und Ehrlichia.
Einwanderung von Leukozyten führt zur Entste−
Rickettsia, Orientia und Ehrlichia: obligat intra−
hung kleiner Papeln und eventuell zum Gefäßver−
zelluläre, gramnegative Stäbchen, die durch Ar−
schluss. Als Folge entweichen die Erythrozyten aus
thropoden auf den Menschen übertragen wer−
dem Gefäß und petechiale Hauteinblutungen ent−
den.
stehen. Diese können mit dem Glasspatel nicht
Coxiella: kommt im Menschen zwar auch nur intrazellulär vor, kann aber außerhalb des men−
weggedrückt werden. Da die Symptomatik der Rickettsiosen unabhängig
schlichen Körpers für längere Zeit auch extrazel−
von der verursachenden Rickettsien−Art sehr ähn−
lulär überleben, so dass der Mensch sich durch
lich verläuft, soll im Rahmen dieses Kurzlehrbuchs
Coxiellen−haltige Aerosole infizieren kann.
nur auf die wichtigsten Krankheiten eingegangen
Im Gegensatz zu den Coxiellen und den Ehrlichien
werden. Für die Diagnose sind vor allem die Anam−
kommen
nese (Reiseanamnese, Arthropodenkontakt) und
Erkrankungen
durch
Rickettsia
in
Deutschland schon seit vielen Jahren nicht mehr endemisch vor. Bei Reiserückkehrern oder Mitbür− gern aus Endemiegebieten müssen aber die Rik− kettsiosen in die Differenzialdiagnose eingeschlos− sen werden. Die Gattungen Rickettsia und Orientia werden in drei Gruppen eingeteilt, deren Arten sich jeweils durch spezifische Vektoren und der von ihnen ver− ursachten Krankheit voneinander unterscheiden
der klinische Befund ausschlaggebend.
Praxistipp An Rickettsiosen sollte bei allen Patienten gedacht werden, die Fieber und ein maku− lopapulöses Exanthem nach Kontakt mit Ar− thropoden (jedoch keine Mücken) entwi− ckeln.
(Tab. 13.4).
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382
Obligat intrazelluläre Bakterien
13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Klassisches, epidemisches Fleckfieber
Diagnostik y Die Diagnose wird auch hier serologisch
Rickettsia prowazekii ist Erreger des klassischen Fleckfiebers und wird durch Kleiderläuse – bei Aus−
entweder mit Immunfluoreszenztesten oder mit der Weil−Felix−Reaktion gestellt (hier mit Proteus OX2
brüchen oft von Mensch zu Mensch – übertragen.
als Antigen).
Vor allem unter extrem schlechten hygienischen Lebensbedingungen (Flüchtlingslager, Kriegssituati−
Therapie y Die Therapie entspricht der des Fleckfie− bers (s. o.).
on) kommt es meist zur Zunahme der Kleiderlaus− population und dadurch bedingt zur schnellen Aus−
Q−Fieber
breitung von R. prowazekii.
Auch der Erreger des Q−Fiebers, Coxiella burnetii,
Klinik y Das klassische Fleckfieber verläuft bipha−
ist gramnegativ und kommt im Menschen nur ob−
sisch. Nach einer Inkubationszeit von 10–14 Tagen
ligat intrazellulär vor. Vor allem Weidetiere wie Rinder, Schafe und Ziegen stellen das natürliche
kommt es zunächst zur uncharakteristischen kli− nischen Manifestation mit hohem Fieber und Schüt− telfrost sowie schweren Gliederschmerzen. Erst
Reservoir für Coxiellen dar, die zwischen diesen
nach weiteren 4–7 Tagen tritt zusätzlich das cha−
gen werden können. Eine derartige Übertragung
rakteristische makulopapulöse Exanthem (Flecken) auf, das sich über den ganzen Körper mit Ausnahme
auf den Menschen ist jedoch nicht möglich, da der Mensch von der entsprechenden Zeckenart nicht
des Gesichts ausbreitet.
befallen wird. Die Infektion des Menschen kommt
Diagnostik y Die Diagnose wird serologisch entwe−
durch Inhalation erregerhaltigen Staubes zustande
der durch Immunfluoreszenzteste oder mit der
(z. B. eingetrockneter Rinderdung). Diese Art der Übertragung wird dadurch begünstigt, dass Coxiel−
Weil−Felix−Reaktion gestellt. Diese beruht auf einer antigenen Kreuzreaktion von R. prowazekii (und
Tieren auch durch bestimmte Zeckenarten übertra−
len – im Unterschied zu den Bakterien der Gattung
anderen Rickettsien der Fleckfiebergruppe) mit
Rickettsiaceae – eine umweltresistente, sporenähn−
Proteus OX19. Die Proteus−Antigene werden daher eingesetzt, um im Serum des Patienten reaktive
liche Form annehmen können. Klinik y Nach Inhalation von erregerhaltigem Staub
Antikörper nachzuweisen.
entwickelt sich nach 2–3 Wochen eine atypische,
Therapie y Es werden vor allem Tetrazykline, Rifam−
interstitielle Pneumonie, die mit starken Kopf−
picin und Fluorchinolone eingesetzt; in tropischen
schmerzen und Myalgien einhergeht. Selten disse−
Endemiegebieten kommt auch Chloramphenicol infrage.
minieren die Coxiellen und können dann eine
Der Nachweis von R. prowazekii ist meldepflichtig.
szenzen werden in der Regel nicht beobachtet.
Zeckenbissfieber
Diagnostik y Das Q−Fieber tritt in ländlichen Gegen− den (Weidegebiete) häufiger auf und kann mit Hilfe
Eine Form des Zeckenbissfiebers ist das durch Rik−
serologischer Verfahren diagnostiziert werden. Eine
kettsia rickettsii verursachte Rocky−Mountains−spot−
Kreuzreaktion mit Proteus besteht nicht.
ted fever (RMSF). Der Erreger wird durch Zecken
Therapie y Therapeutisch können Tetrazykline ein−
von Nagetieren und Hunden auf den Menschen übertragen. Der Begriff Zeckenbiss rührt fälschli−
gesetzt werden.
cherweise von der englischen Bezeichnung tick
wurden 416 Fälle gemeldet.
Endokarditis oder Hepatitis entwickeln. Hautefflore−
Der Nachweis der Erreger ist meldepflichtig. 2005
bite“ her, obwohl es sich um einen Zeckenstich handelt.
Ehrlichiose
Klinik y Die klinischen Symptome sind ähnlich wie
Die gramnegativen Ehrlichien vermehren sich obli−
die des klassischen Fleckfiebers (Fieber und maku−
gat intrazellulär in bestimmten hämatopoetischen
lopapulöses Exanthem mit Aussparung des Ge−
Zellen und werden durch Arthropoden (Zecken)
sichts). Zudem ist beim Zeckenbiss−Fieber nach einer Inkubationszeit von nur 6–7 Tagen zusätzlich
auf den Menschen übertragen. Die Bedeutung der
an der Stichstelle eine prominente stark gerötete Läsion mit Vermehrung der Rickettsien nachweisbar.
bei weniger als 5 % der Bevölkerung Antikörper ge−
Ehrlichiose ist noch unklar. In Deutschland werden gen Ehrlichia nachgewiesen. Ein großer Teil der In−
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13 Bakterielle Zoonosen und andere bakterielle Krankheiten
Obligat intrazelluläre Bakterien
fektionen verläuft wohl asymptomatisch. In Abhän−
(Kopfschmerzen, Myalgien, Fieber). Das kombinierte
gigkeit von der infizierten Wirtszelle wird zwi− schen der humanen monozytären Ehrlichiose (Erre−
Vorkommen von Leukopenie, Thrombopenie und Anämie kann Hinweis für die Infektion sein.
ger = Ehrlichia chaffeensis) und der humanen
Diagnostik y In Speziallaboren erfolgt der Erreger−
granulozytären Ehrlichiose (Erreger = E. phagocyto−
nachweis vor allem durch Mikroskopie und PCR;
phila−Gruppe) unterschieden.
eine Serologie ist möglich.
Klinik y Klinisch manifestiert sich die Krankheit
Therapie y Es werden Tetrazyklin, Rifampicin oder
ähnlich wie eine Mononukleose mit chronischer Müdigkeit und grippeähnlichen Symptomen
Chinolone eingesetzt.
383
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Kapitel
14
Durch Arthropoden über− tragene Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber 14.1
Allgemeines 387
14.2
Erkrankungen 392
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386
Klinischer Fall
Fieber und Muskelschmerzen
den die Muskelschmerzen stärker. Bald ist Jens klar, dass dies kein Muskelkater mehr sein kann. Jens schluckt noch mehr Aspirin, aber die Schmerzen neh− men weiter zu. Als zwei Tage später auch noch Fie− ber hinzukommt, ist für den THW−Mitarbeiter alles klar: Malaria! Zwar hat er während seines Einsatzes auf Java die empfohlene Prophylaxe eingenommen, aber ganz sicher kann man ja nie sein. Schließlich ha− ben ihn dort auch ab und zu Mücken gestochen. Jens sucht deshalb die Notfallambulanz der Uniklinik auf.
Dicker Tropfen unauffällig Die aufnehmende Ärztin untersucht ihren Patienten bertrager des Virus ist die Dengue−Fieber. Wichtigster U Stechmu cke Aedes aegypti.
ausführlich. Die Herzfrequenz beträgt 104/min bei einem Blutdruck von 120/75 mmHg. Die Körpertem−
Um von einem Wirt zum nächsten zu kommen, las−
peratur liegt bei 38,8 8C. Es werden zahlreiche Blutröhrchen für verschiedene Untersuchungen abge−
sen sich manche Viren huckepack“ von Insekten mit−
nommen. Da es Jens immer schlechter geht und die
nehmen. Man nennt sie Arboviren. Einige dieser Vi− ren, über die Sie im folgenden Kapitel mehr erfahren
Muskelschmerzen unerträglich werden, wird er sta−
werden, lösen beim Menschen ein virales hämorrha−
tionär aufgenommen. Kurze Zeit später treffen die ersten Ergebnisse der La−
gisches Fieber aus. Dieses kann über Organeinblutun−
boruntersuchung ein. Im Dicken Tropfen“ ist kein
gen und Schockzustand zum Tod führen. Auch beim
Anhalt für Malaria zu erkennen. Auch alle anderen La−
Dengue−Fieber, der häufigsten durch Arboviren über−
bortests sind unauffällig. Die Ärzte beschließen am nächsten Tag einen Tropenmediziner hinzuzuziehen.
tragenen Erkrankung, kann es zu einer hämorrhagi− schen Verlaufsform mit hoher Letalität kommen. Jens T. hat hingegen Glück: Bei ihm entwickelt sich nur ein verhältnismäßig harmloses Sieben−Tage−Fieber“.
Sieben Tage Triathlon Am Nachmittag des nächsten Tages klingelt Jens nach der Krankenschwester und zeigt ihr ein ma−
Das Sieben−Tage−Fieber“
sernähnliches, juckendes Exanthem am Brustkorb und
Jens T. ist froh, als er wieder in Deutschland ist. Sein
an den Extremitäten. Die Blutuntersuchung ergibt au−
letzter Einsatz mit dem Technischen Hilfswerk im in− donesischen Erdbebengebiet ist sehr anstrengend ge−
ßerdem eine Lympho− und Thrombopenie, das Fieber persisitiert bei 38,8 8C. Gegen Abend trifft endlich
wesen. Um ein wenig abzuschalten, nimmt sich Jens
der Tropenmediziner ein. Er erhebt noch einmal eine
eine Woche Urlaub und verbringt diese Zeit mit sei− nem Lieblingshobby, dem Training auf den nächsten
ausführliche Anamnese. Als Jens berichtet, dass er ge−
Triathlon.
zahlreiche
die Beschwerden daraufhin jedoch schlimmer gewor−
Wettkämpfe bestritten und ist dabei oft auf den er− sten Plätzen gewesen. Sein Traum ist es, beim
den seien, horcht der Arzt auf: Dies ist typisch für
Der
31−Jährige
hat
schon
gen seine Muskelschmerzen Aspirin genommen habe,
sein. Nun möchte er endlich einmal sieben Tage am
eine Infektion mit dem Dengue−Virus. Er fragt Jens, seit wann er die Beschwerden habe. Jens überlegt. Morgen werden es sieben Tage“, sagt er dann.
Stück trainieren.
Dann ist das Fieber übermorgen vorbei“, meint der
berühmten Ironman Triathlon in Hawaii dabei zu
Arzt, denn auch das ist typisch für ein Dengue−Fieber.
Starker Muskelkater
Die Blutprobe bestätigt die Diagnose des Tropenme−
Schon am ersten Trainingstag bemerkt Jens einen
diziners: In der Dengue−Virus−Serologie sind das IgM
leichten Muskelkater und ist ein bisschen überrascht.
und das IgG positiv. Und tatsächlich geht es Jens
Ist er zu schnell gelaufen? Ist er so aus der Übung gekommen? Jens schluckt eine Tablette Acetylsalicyl−
nach sieben Krankheitstagen deutlich besser. Jens ist
säure. Das gute alte Aspirin hat ihm bei Muskelkater
erleichtert: Die sieben Tage mit Fieber und Schmer− zen waren deutlich anstrengender als sieben Tage
bisher immer geholfen. Doch am nächsten Tag wer−
Training auf den nächsten Triathlon.
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
14 Durch Arthropoden übertragene Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
Allgemeines
387
14.1.1 Pathogenese des VHF Das Krankheitsbild des viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) weist trotz unterschiedlicher viraler Agenzien eine gemeinsame klinische Pathogenese
14.1 Allgemeines
auf. Es manifestiert sich in der Regel während der hoch fieberhaften Virämie−Phase. In dieser Phase kommt es zur viralen Invasion des Gefäßendothels
Key Point
mit begleitender Endothelschädigung und Permea−
Durch Arthropoden übertragene (arthropode borne) Viren werden als Arboviren zusam− mengefasst. Sie vermehren sich in Wirbeltie− ren oder dem Menschen, werden während der Virämie durch blutsaugende Insekten aufgenommen und durch Biss oder Stich auf weitere empfängliche Wirbeltiere bzw. den Menschen übertragen.
bilitätserhöhung. Zusammen mit einer Thrombope− nie führt dies zu Hämorrhagien mit daraus resul− tierenden Organeinblutungen und −nekrosen (v. a. Leber). Schließlich entwickelt sich eine dissemi− nierte intravasale Gerinnung (DIC), der Patient ent− wickelt einen Schockzustand und stirbt. Neben hämorrhagischen Symptomen lassen sich die tropischen Viruskrankheiten aber noch weite− ren klinischen Symptomkomplexen zuordnen, die
Arboviren sind die Auslöser schwerer hämorrhagi−
z. T. auch von nicht in diesem Kapitel dargestellten
scher Fiebererkrankungen. Hämorrhagische Fieber
Viren verursacht werden (Abb. 14.1).
sind infektiöse Fiebererkrankungen, die mit Blutun− gen einhergehen. Daneben können neben den
Das natürliche Reservoir für die meisten dieser In−
meisten Arboviren noch eine ganze Reihe anderer
fektionen ist im Tierreich zu suchen. Allerdings ist das Tierreservoir keineswegs in allen Fällen be−
viraler Erreger Auslöser eines viralen hämorrhagi−
kannt. Der Mensch infiziert sich durch
schen Fiebers sein (s. Tab. 14.1). Die Kontagiosität der hämorrhagischen Fieberviren ist sehr variabel;
den Stich von Arthropoden: Stechmücken über−
für eine Infektion können u. U. bereits 1–10 Viren
ley−Fieber, Chikungunya−Fieber oder Gelbfieber;
ausreichend sein.
Zecken übertragen die Viren des Krim−Kongo−
tragen die Erreger von Dengue−Fieber, Rift−Val−
hämorrhagischen Fiebers den Kontakt mit Exkrementen von Nagern: z. B. bei Lassa−Fieber, koreanisch−hämorrhagischem Abb. 14.1 Tropische Virus− krankheiten
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388
Allgemeines
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
Tabelle 14.1
Beschreibung der wichtigsten durch Arthropoden übertragbaren Viren und der viralen hämorrhagischen Fieberviren Virus Flaviviridae
natürlicher Wirt: Mensch/Affe Übertragung durch Mücken und Zecken
Flavivirus
Dengue−Virus(*)
Krankheit
Verbreitung
Dengue−Fieber
SO−Asien (Indonesien), Ozeanien, Karibik, Südamerika
West−Nil−Virus
West−Nil−Fieber
Afrika, Osteuropa, Nordamerika
Gelbfieber−Virus(*)
Gelbfieber
Afrika (Nigeria/Liberia), Südamerika (Peru)
FSME−Virus
FSME, s. S. 351
Europa
Omsk−HF−Virus
Omsk−HF
Westsibirien
Kyasanur−Forest−Virus
Kyasanur−Forest−Krankheit
Indien
Colorado−Zeckenfieber
USA
Reoviridae
natürlicher Wirt: Mensch/Affe Übertragung durch Zecken
Coltivirus
Colorado−Zeckenfieber−Virus
Bunyaviridae
Natürlicher Wirt: Tier/Mensch Übertragung durch Mücken und Zecken
Phlebovirus
Rift−Valley−Fieber−Virus*
Rifttal−Fieber
Ost−, Zentral− und südliches Afrika, Madagaskar
Pappataci−Fieber−Virus
Pappataci−Fieber
Europa, Nordafrika, Asien, Südamerika
Orthobunyavirus
Oropouche−Virus
Oropouche−Viruskrankheit
Amazonien
Nairovirus
Krim−Kongo−Virus*
Krim−Kongo−HF
Asien, Afrika, Osteuropa
Bunyaviridae
natürlicher Wirt: Nagetier Übertragung durch Nagerexkremente
Hantavirus
Hantaan−Virus
HFRS (Koreanisches HF)
China, Korea, Russland
Dobrava−Virus
HFRS/Nephropathia epidemica
Europa
Puumala−Virus
Nephropathia epidemica
Europa
Arenaviridae
natürlicher Wirt: Nagetier Übertragung durch Nagerexkremente
Arenavirus
Lassa−Virus*
Lassa−Fieber
Westafrika
Tacaribevirus
Guanarito−Virus*
Venezolanisches HF
Junin−Virus*
Argentinisches HF
Südamerika (jeweils relativ kleine Endemiegebiete)
Machupo−Virus*
Bolivianisches HF
Filoviridae
natürlicher Wirt: Affe Übertragung durch Kontakt, parenteral
Filovirus
Marburg−Virus*
Marburg−Krankheit
Ebola−Virus*
Ebola−Krankheit
Zentral− und Westafrika
Togaviridae
natürlicher Wirt: Tier/Mensch Übertragung durch Stechmücken
Alphavirus
Chikungunya−Virus
Chikungunya−Krankheit
Afrika, SO−Asien
O’Nyong−nyong−Virus
O’Nyong−nyong−Krankheit
Afrika
VEE−Virus
Venezolanisches Pferdefieber
Mittel− und Südamerika
*Übertragungen von Mensch zu Mensch möglich (strikte Isolierung erforderlich!) (*) keine Übertragung von Mensch zu Mensch (außer durch Blutkontakt) möglich HF = hämorrhagisches Fieber, HFRS =hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Fieber (Hantaan) und argentinisch−hämorrhagi−
Allgemeines
389
Absinken des Hämatokrits nach Volumenersatz−
schem Fieber. Bei Marburg− oder Ebolafieber ist der Übertra−
therapie um 20 % des Ausgangswertes
gungsweg bisher nicht bekannt.
Aszites, Hypoproteinämie).
Anzeichen für Plasmaaustritt (z. B. Pleuraerguss,
In jedem Fall ist der Erwerb der Infektion bei den ersten Erkrankungsfällen abhängig vom regionalen
MERKE
Vorkommen der Erreger. Dieses ist meistens räum−
Ein hämorrhagisches Fieber ist definiert als eine Erkrankung, die mit Fieber und hämorrhagischen Manifestationen unterschiedlichen Ausmaßes bis hin zum Multiorganversagen (häufig Leberbetei− lung R Ikterus) einhergeht (Tab. 14.2).
lich sehr begrenzt, weil der Mensch wahrscheinlich kein geeigneter Wirt ist und deshalb schnell zu Tode kommt. Ein Ausbruch eines viralen hämorrha− gischen Fiebers wird daher in der Regel schnell er− kannt und dann begrenzt. Trotzdem besteht für ei− nige Erreger die prinzipielle Möglichkeit sich stark ausbreiten zu können. So sind die Vektoren für die
Tabelle 14.2
Erreger des Gelbfiebers und des Dengue−Fiebers derart weit verbreitet, dass theoretisch 2/3 der Weltbevölkerung von einer Infektion bedroht sein
Virales hämorrhagisches Fieber (VHF) VHF
Symptome
könnte.
initiale Symptome
O Fieber .38,5 8C O Kopfschmerzen O Myalgien O Arthralgien O Konjunktivitis O Pharyngitis O Exanthem O Übelkeit, Erbrechen O Bauchschmerzen O Diarrhö O Dehydratation
Symptome im HF−Stadium
O Blutung aus Nase, Schleimhaut O Hämatochezie O Hämatemesis, Teerstuhl O Hämaturie O Schock O Multiorganversagen: Niere, Leber Enzephalopathie
Labor
O Thrombopenie O Transaminasen q (AST.ALT) O Proteinurie
14.1.2 Klinik des VHF Das virale hämorrhagische Fieber (VHF) tritt epide− misch auf und ist u. U. hoch kontagiös (Tab. 14.1). Es ist charakterisiert durch hämorrhagische Ver− laufsformen mit begrenzten therapeutischen Mög− lichkeiten und daraus resultierender hoher Morta− lität.
Die
klinische
Diagnose
eines
VHF
im
Anfangsstadium ist aufgrund der relativ unspezifi− schen allgemeinen Symptomatik schwierig. Erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien imponieren die pathognomonischen hämorrhagischen Symptome, sowie ein Multiorganversagen. Typisch für den hämorrhagischen Verlauf einer Erkrankung ist das Vorliegen von drei Kriterien:
Schlüsselbefunde sind hervorgehoben.
3
1. Thrombozytopenie ,150 000 Zellen/mm
2. Hämorrhagie (mindestens einer der 4 folgenden Befunde): Petechien, Ekchymosen oder Purpura (Hautein−
Die Diagnose eines VHF wird durch virustypische Laborbefunde (aktivierte Lymphozyten im periphe−
blutungen unterschiedlichen Grades)
ren Blut, Thrombozytopenie, CRP q) gestützt. In
positiver Tourniquet−Test (Auslösung von Haut− einblutungen durch Abschnürung des Arms mit einer Blutdruckmanschette)
Abgrenzung zu den akuten Virushepatitiden ist der AST−Wert meistens höher als der ALT−Wert. In der Endphase ist das Krankheitsbild hochdramatisch:
Blutung aus Schleimhaut, Magen−Darm−Trakt,
Der Patient verstirbt im hämorrhagischen Schock
Injektions− oder anderen Stellen
an Multiorganversagen, an dem neben den Nieren
Bluthusten oder Meläna (Blutstuhl, auch Teer−
und der Leber vor allem die Lunge (Lungenödem,
stuhl).
pulmonale Blutung) und das Gehirn (Enzephalitis,
3. Erhöhte Gefäßdurchlässigkeit (mindestens einer
zerebrale Blutung) entscheidend beteiligt sind.
der 3 folgenden Befunde): Hämatokrit . 120 % des Normwertes
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390
Allgemeines
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
14.1.3 Aspekte des Meldevorgangs und des öffentlichen Gesundheitsschutzes
Wegen der Öffentlichkeitswirksamkeit einer sol− chen Meldung sollte stets vorher die Abstimmung mit dem Mikrobiologen bzw. Virologen, sowie mit
MERKE
den eigens für diese Zwecke eingerichteten Kompe−
Keinesfalls darf man bei Verdacht auf von Mensch zu Mensch übertragbares VHF mit der Einleitung notwendiger Sicherheitsmaßnahmen so lange warten, bis das virologische Untersuchungsergeb− nis vorliegt. Generell sind jeder Verdacht, Erkran− kung und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber sowie direkter und indi− rekter Erregernachweis meldepflichtig.
tenzstellen (Informationen R www. rki.de) gesucht werden. Die Meldung an das Gesundheitsamt hat in der Regel ebenfalls eine unverzügliche Konsulta− tion mit den lokalen und nationalen Experten zur Folge. Bei begründetem Verdacht auf von Mensch zu Mensch übertragbares VHF sollte der Patient un− verzüglich in eine der speziellen Isoliereinheiten eingewiesen bzw. verlegt werden. Diese finden sich in Berlin (www.charite.de/Infektiologie), Hamburg
Für die Verhinderung der Weiterverbreitung des
(www.bni−hamburg.de),
VHF kommt dem erstbehandelnden Arzt in Praxis bzw. Klinik eine kaum zu unterschätzende Bedeu−
Frankfurt/M. (www.kgu.de), München (www.kms.mhn.de), Saarbrücken (www.klinikum−
tung zu: Wenn er die Verdachtsdiagnose nicht
saarbruecken.de) und Würzburg (www.uni−wuerz−
stellt, kann der Erreger sich ausgehend von dem
burg/missio) (Abb. 14.2).
potenziellen Indexpatienten unerkannt verbreiten.
Wenn das Krankheitsbild jedoch eine sofortige sta−
Unverzichtbar ist eine sorgfältige Reiseanamnese!
tionäre Behandlung erfordert, darf die Einweisung
Wenn (1) ein Patient eine entsprechende Sympto−
bzw. Aufnahme des Patienten auch in ein Kranken−
matik aufweist und (2) sich innerhalb von drei Wo−
haus der Regelversorgung nicht verzögert werden.
chen vor Erkrankungsbeginn in einem Endemiege− biet aufgehalten hat und (3) keine anderen
Jedes Krankenhaus sollte einen Alarmplan für hochkontagiöse Erkrankungen besitzen und in der
Ursachen für seine Symptome in Frage kommen,
Lage sein, eine notfallmäßige Behandlung unter
muss aufgrund der hochgradigen Kontagiosität der
den Bedingungen eines Barrier nursing“ durchzu−
Erreger der Verdacht auf ein VHF geäußert werden
führen, damit Folgeinfektionen im Krankenhaus
(Tab. 14.3).
ausge−
vermieden werden (Abb. 14.5). Barrier nursing soll den Schutz des Krankenhauspersonals vor hoch−
Folgende
Differenzialdiagnosen
müssen
Leipzig
(www.mccl.de),
schlossen werden: Malaria, (Meningokokken−)Sep−
kontagiösen Erregern sicherstellen. Dazu dienen
sis mit Petechien, Dengue−Fieber, Hanta−Virus−In− fektionen, Rickettsiosen, Leptospirose, Typhus
eine mechanistische Barriere (Abriegelung bzw. Isolierung des Bereichs, in dem der Patient liegt)
abdominalis, Intoxikation (Body−Packer“=Drogen−
sowie das Tragen von Schutzkleidung inklusive Au−
kurier); bei Immunsupprimierten zusätzlich Her−
genschutz, Handschuhen, Stiefeln und virusdichtem
pes−simplex− oder Varizella−zoster−Infektionen.
Schutzkittel! Dies ist besonders bei Infektionen zu befürchten,
Tabelle 14.3
Verdacht auf VHF
die leicht von Mensch zu Mensch übertragen wer− den (Ebola− und Marburg−Fieber, Lassa−Fieber, Krim−Kongo−hämorrhagisches Fieber, Südamerika− nische hämorrhagische Fieber und Rifttal−Fieber).
Symptome O Fieber .38,5 8C mit oder ohne weitere Symptome (Ödeme, Ikterus, ZNS−Symptome) O Aufenthalt bis zu 3 Wochen vor Erkrankungsbeginn in ei− nem VHF−Endemiegebiet O Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese) und/oder Schockzustand O Kontakt mit anderem VHF−Patienten oder VHF−Material.
14.1.4 Diagnostik des VHF Das Vorgehen bei Verdacht auf VHF ist in Abb. 14.2 dargestellt. Neben der klinischen Symptomatik (s. Tab. 14.2)
können
verschiedene
klinische
Tests
durchgeführt werden, z. B. der Rumpel−Leede−Test: Mit einer Blutdruckmanschette wird am Oberarm
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
Allgemeines
für 5 min ein Druck aufrechterhalten, der 10 mmHg
mit Hilfe spezieller PCR−Nachweisverfahren oder/
über dem diastolischen Blutdruck liegt. Zeigen sich daraufhin unterhalb der Stauung Petechien (punkt−
und der Elektronenmikroskopie die Diagnose ge−
förmige Hauteinblutungen), ist dies ein Hinweis
die Viren anzuzüchten. Serologische Verfahren sind
auf eine erhöhte Gefäßdurchlässigkeit bei Kapillar−
nur bei VHF mit langer Inkubationszeit sinnvoll
schädigung oder/und auf Thrombozytopenie.
(ggf. bei hämorrhagischem Dengue−Fieber).
391
stellt werden. Außerdem kann versucht werden,
Für den Virusnachweis sind z. T. Hochsicherheitsla−
14.1.5 Therapie des VHF
bore (Stufe 4) erforderlich, die in Deutschland nur in Hamburg (www.bni−hamburg.de) und Marburg
Die meisten VHF werden symptomatisch behan−
(www.med.uni−marburg.de/d−einrichtungen/virolo−
delt. Dazu zählen u. a. Volumen− und Elektrolyter−
gie) bestehen. Hier kann innerhalb kurzer Zeit z. B.
Abb. 14.2 Vorgehen bei Verdacht auf hochkontagiöses VHF oder andere hochkontagiöse Infektionen
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392
Erkrankungen
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
satztherapie sowie ggf. die Gabe von Thrombozy−
mehr als 50 % der Weltpopulation einem Infekti−
tenkonzentraten oder/und Transfusionen. Für einige VHF (z. B. Lassa−Fieber, Koreanisch−Hä−
onsrisiko ausgesetzt sind.
morrhagisches Fieber und Krim−Kongo−Hämorrha−
unterschieden (s. Tab. 14.1). Der Mensch wird durch
gisches Fieber) steht mit Ribavirin ein wirksames
den Stich der weiblichen Aedes− bzw. Stegomyia−
antivirales Medikament für Therapie und Postexpo−
Mücke infiziert. Zunächst vermehrt sich das Virus
sitionsprophylaxe zur Verfügung. Bei südamerika−
innerhalb von dendritischen Zellen an der Eintritts−
nischen hämorrhagischen Fiebern können spezifi− sche Antiseren (Hyperimmunglobuline) eingesetzt
pforte. Dann wird es zu den regionalen Lymphkno− ten transportiert und disseminiert anschließend
werden.
hämatogen innerhalb von Monozyten. Für die Pa−
Gegen Gelbfieber und Koreanisch−Hämorrhagisches Fieber (Hantaan−Virus) sowie gegen Argentinisch−
thogenese der Erkrankung ist die hohe T−Zellakti− vierung mit Ausschüttung von Zytokinen (u. a.
Hämorrhagisches Fieber (Junin−Virus) kann man
TNF−a) von Bedeutung, da diese die Gefäßpermea−
sich durch eine Impfung schützen. Außer Gelbfie−
bilität erhöhen.
Es werden 4 serologische Typen des Dengue−Virus
berimpfstoff sind die Impfstoffe aber nur in den
Klinik
betroffenen Ländern verfügbar.
Jedes Jahr infizieren sich mehr als 50 Millionen Menschen weltweit. In Deutschland werden zurzeit
14.2 Erkrankungen
ca. 140 Fälle pro Jahr gemeldet.
Key Point
MERKE
Es sind zahlreiche Arboviren bekannt, die auf den Menschen übertragbar sind und ver− schiedenste Erkrankungen auslösen können. Der Mensch ist häufig nur Zufallswirt und dient nicht als Reservoir. Durch ökologische Veränderungen (Migration, Klimaverände− rungen usw.) haben sich einige Arboviren in den letzten Jahren über ihr ursprüngliches Verbreitungsgebiet hinaus ausgebreitet. Zu den Überträgern (Vektoren) gehören u. a. Blut saugende Stechmücken (Culicidae), Schildzecken (Ixodidae) und Sandmücken.
Die Dunkelziffer dürfte viel größer sein, da die meisten Fälle asymptomatisch verlaufen.
14.2.1 (Hämorrhagisches) Dengue−Fieber
Die klinisch manifeste Erkrankung verläuft bipha− sisch: Nach einer Inkubationszeit von 3–14 Tagen entwickelt sich rasch hohes Fieber bis 40 8C mit Er− brechen und schweren Kopf−, Knochen− und Mus− kelschmerzen (Knochenbruchfieber!). Häufig treten Lymphadenopathien und ein makulopapulöses Ex− anthem auf (Abb. 14.3). Das Blutbild zeigt eine Leu− ko− und Thrombozytopenie.
[A90−
A91]
Das Dengue−Fieber (abgeleitet aus dem afrikani− schen ki denga pep“ = Knochenbruchfieber“) ist die häufigste durch Arboviren übertragene Erkran− kung. Rund 40 % der Weltbevölkerung leben in ei− nem Gebiet, in dem die tagaktive Überträgermük− ken Aedes (Stegomyia) aegypti und Aedes albopictus endemisch sind. Zugleich ist das die Krankheit ver− ursachende Dengue−Virus in fast allen im außereu− ropäischen Ausland liegenden Touristengebieten beheimatet (Asien, Afrika, Mittel− und Südamerika, NO−Australien, s. Tab. 14.1), so dass wahrscheinlich
Abb. 14.3 Dengue−Exanthem: typisch ist die konfluierende Rötung, die durch Druck weggestrichen werden kann (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Erkrankungen Bei der überwiegenden Zahl der Patienten nimmt
außer einer Lymphopenie (8,2 %) keinen signifikant
die Erkrankung nach ca. 7 Tagen einen selbstlimi− tierenden Verlauf (7−Tage−Fieber“) und ist mei−
pathologischen Befund. Der Hausarzt veranlasst die mikrobiologische Untersuchung eines Uricult−Tests
stens nicht so gefährlich wie andere Kranheiten in
und verordnet fiebersenkende Medikamente. Vier
diesem Kapitel. Eine Isolierung ist i.d.R. nicht erfor−
Tage später sucht der Patient die Praxis wieder auf,
derlich, so dass die Behandlung prinzipiell in je−
weil sich nunmehr ein juckendes rotes, konfluierendes
dem Krankenhaus erfolgen kann.
Exanthem am Brustkorb und an den Extremitäten
Die durchgemachte Dengue−Virusinfektion prädis− poniert zur Sekundärinfektion mit einem heterolo−
entwickelt hat; dieses sieht wie ein Sonnenbrand“ aus. Das eingegangene Ergebnis des Uricult−Tests ist
gen Virusserotyp, weil die gegen den ersten Sero−
negativ. Es werden erneut Laborparameter bestimmt.
typ gebildeten Antikörper eine Virusaufnahme in
Diese liegen am Folgetag vor: Leukopenie von 3300/
Monozyten fördern.
ml, Thrombopenie von 100 000/ml, keine Bestätigung
Nachdem es zunächst zum Fieberabfall kommt, ist
der Lymphopenie. Als weitere pathologische Befunde
ein Übergang in das hämorrhagische Dengue−Fie−
fallen ein Hämatokrit von 96,3 %, sowie eine BSG von
ber möglich. Es wird bei 0,2 % der Patienten mit
17/51 auf. Der Patient wird nunmehr zur weiteren
Primärinfektion, aber bei 2 % der reinfizierten Pa− tienten beobachtet. Hiervon sind insbesondere im
Abklärung stationär aufgenommen. Hier ergibt die Anamnese, dass der 41−jährige zwei Wochen vor
Endemiegebiet lebende Kinder betroffen, wenn sie
Beginn der Symptomatik in Thailand war und die
mit einem heterologen Virusserotyp infiziert wur−
Fiebersymptomatik an seinem letzten Urlaubstag
den. Diese Manifestationsform ist eine wichtige Kinderkrankheit in Indonesien; Epidemien kamen
begann. Fragen nach Reiseimpfungen und Malariapro− phylaxe werden verneint. Im Urlaub selbst hatte er
bisher vor allem auch in Mexiko und der Karibik
auch Kontakt mit der ländlichen Bevölkerung, und er
vor.
erinnert sich auch an Insektenstiche. Der körperliche
Das hämorrhagische Dengue−Fieber verläuft an− fangs ähnlich wie das klassische Dengue−Fieber.
Untersuchungsbefund am Aufnahmetag zeigt neben einem abgeblassten Exanthem eine Körpertemperatur
Dann kommt es jedoch zu einer rapiden Ver−
von nur noch 37,6 8C. Röntgen−Thorax, EKG und
schlechterung mit hohem Fieber, sowie hämorrha−
Abdomensonographie sind ohne pathologischen Be−
gischen Manifestationen in der Haut (Petechien),
fund. Es wird neuerlich Blut für ein Blutbild abgenom−
der Schleimhaut (Nasenbluten) und in den inneren Organen (Bluterbrechen, Hämaturie, Massenblutun−
men. Aus Serum und Blut werden verschiedene
gen im Gehirn). Eine Leberbeteiligung kann in ein
Dicke Tropfen wird untersucht. Ergebnis: Leukozyten
Leberversagen mit hepatischer Enzephalopathie und Aszites gipfeln. Das Labor zeigt eine Neutrope−
und Hämatokrit im Normbereich, Thrombozyten mit 157 000/ml im unteren Normbereich, kein Nachweis
393
infektionsserologische Parameter bestimmt. Auch der
nie, Thrombozytopenie, Proteinurie, Anstieg von
von Plasmodien. Als am nächsten Tag der serologische
Kreatinin und Leberenzymen, Gerinnungsstörungen
Befund eingeht (Dengue IgM− und IgG−ELISA positiv),
und oft einen Hämatokrit . 20 %.
bestätigt sich die Verdachtsdiagnose Denguefieber
Im schlimmsten Fall kommt es zum hypovolämi−
(Siebentagefieber)“ und der Patient wird aufgrund des
schen Schock (Dengue−Schocksyndrom, DSS) mit
spontanen, benignen Verlaufs nach Hause entlassen.
hoher Letalität oder aber der Patient erholt sich am Tag 7–10.
Diagnostik
FALLBEISPIEL
Für die Diagnose steht die serologische Bestim− mung von IgM− und IgG−Antikörpern im Vorder−
Ein 41−jähriger Reiseveranstalter sucht wegen Schlapp−
grund. Eine Kreuzreaktivität gegen Japan−B−Enze−
heit und starken Muskelschmerzen, sowie plötzlich aufgetretenem Fieber zwischen 38,5–39 8C seinen
phalitis− und Westnil−Fieber−Viren ist möglich. In Speziallaboren wird die Virusisolierung und RT−PCR
Hausarzt auf. Die Symptome bestehen bereits seit 2
durchgeführt.
Tagen. Das vom Hausarzt veranlasste Blutbild ergibt
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394
Erkrankungen
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Venezolanisches Pferdefieber(s.
MERKE
Wichtigste Differenzialdiagnose ist die Malaria, die stets mit Hilfe eines Dicken Tropfens ausge− schlossen werden muss (s. S. ).
Therapie und Prävention
Tab. 14.1
Diese in Mittel− und Südamerika vorkommende Er− krankung wird durch das Venezolanian−Equine−En− cephalitis−Virus (VEE−Virus) verursacht. Nach Über− tragung des Virus durch Culicinae−Mücken entstehen zunächst grippeähnliche Symptome, die bei 1–4 % der Betroffenen aber schon bald von ei−
Bisher gibt es keine kausale Therapie, daher steht
ner enzephalitischen Symptomatik abgelöst werden
die symptomatische Behandlung im Vordergrund.
und dann in 50–75 % der Fälle binnen weniger Tage
Die Expositionsprophylaxe besteht im wirksamen
zum Tod führen. Diagnostik und Therapie entspre−
Mückenschutz (Moskitonetze, Repellents). Eine Le− bendvakzine für die Prophylaxe befindet sich im
chen der Chikungunya−Viruskrankheit (s. o.).
experimentellen Stadium.
West−Nil−Fieber (s.
Tab. 14.1)
Das West−Nil−Fieber wird vom West−Nil−Virus ver−
Praxistipp
ursacht und war ursprünglich in Afrika beheimatet.
Bei einem milden Dengue−Fieberverlauf sollte keine Azetylsalizylsäure (Thrombozy− tenaggregationshemmer) eingenommen werden, da diese zu einem hämorrhagi− schen Verlauf disponiert. Nitrokapseln (Va− sodilatator) gegen Angina−pectoris−Anfälle können bei einer zunächst milden Verlaufs− form des Dengue−Fiebers durch die Vasodi− latation mit anschließender Hypovolämie u. U. sogar ein Schockgeschehen einleiten.
Sein natürliches Reservoir sind vor allem Vögel. Ende des 20. Jahrhunderts wurden auch Fälle des West−Nil−Fiebers in Osteuropa beobachtet. Schließ− lich wurde das Virus 1999 durch den Personenflug− verkehr mit einer infizierten Mücke in die USA ein− geschleppt und hat sich seitdem rasant in ganz Nordamerika ausgebreitet. Vor allem in New York City entwickelten zahlreiche Menschen eine Enze− phalitis mit zum Teil tödlichen Ausgang, zugleich verstarben viele infizierte Vögel ebenfalls an der Virusinfektion. Durch Vektorkontrollmaßnahmen
14.2.2 Sonstige durch Moskitos übertragene Viruskrankheiten [A92] Chikungunya−Viruskrankheit (s. Tab. 14.1)
konnte ein weiteres Ansteigen der Fälle seit 2004 verhindert werden.
Das Chikungunya−Virus kommt in Afrika und Süd−
Erkrankungen in den USA: 1999–2001: 149 Infektionen; 18 Todesfälle
ostasien vor, wo es durch Aedes− bzw. Stegomyia−
2003: 9862 Infektionen; 264 Todesfälle 2005: 3000 Infektionen; 119 Todesfälle.
und Mansonia−Stechmücken übertragen wird. Die Krankheit hat eher einen benignen Verlauf, der
Die Ausbreitung wird dadurch erleichtert, dass in
nach einer Inkubationszeit von 1–6 Tagen durch
Nordamerika eine Hybridmücke aus Culex molestus
Fieber mit grippeähnlicher Symptomatik und einer
und Culex pipiens als Vektor dient. Sie ist in der La−
Arthritis charakterisiert ist. Häufig treten makulo−
ge, sowohl beim Menschen als auch bei Vögeln
papulöse Exantheme und Lymphadenopathien auf.
Blut zu saugen. Die Infektion des Menschen verläuft in 80 % der
Hämorrhagien oder eine ZNS−Beteiligung kommen extrem selten vor. Die Diagnose kann in erster Li− nie durch Erregernachweis (PCR, Anzucht) in Spe− ziallaboren gestellt werden. Eine Kausaltherapie ist
Fälle ohne Symptome. In den anderen Fällen ent−
nicht möglich.
lichen Symptomen. In , 1 % der Fälle kann es zu
wickelt sich nach einer Inkubationszeit von 3–14 Tagen das West−Nil−Fieber in Form von grippeähn− einer eventuell tödlich verlaufenden Meningitis
O’Nyong−nyong−Fieber (s.
Tab. 14.1)
Das O’Nyong−nyong−Virus kommt in Afrika vor und wird von Anopheles−Mücken übertragen. Das klini− sche Bild und die Diagnostik entsprechen dem der Chikungunya−Viruskrankheit (s. o.).
oder Enzephalitis kommen. In Speziallaboren wird die Diagnostik mit Hilfe der PCR, Anzucht oder Serologie durchgeführt. Da eine kausale Therapie bisher nicht möglich ist, verster− ben immer noch mehr als 2 % der Betroffenen. Zur
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Erkrankungen Eindämmung der Erkrankung werden Mückenbe−
läuft mit Fieber bis 40 8C, Arthralgien, Nackenstei−
kämpfungsmaßnahmen (z. B. Pestizide) eingesetzt.
figkeit und Lichtscheu prinzipiell ähnlich gutartig wie die Oropouche−Viruskrankheit (s. o.).
Rifttalfieber (s.
395
Tab. 14.1)
Das Rift−Valley−Fieber−Virus wird durch Phleboto−
Colorado−Zeckenfieber (s.
mus−Sandmücken von seinem natürlichen Reser−
Diese Krankheit ist in den Wäldern der Rocky
Tab. 14.1)
voir (Schlachttiere) auf den Menschen übertragen.
Mountains endemisch, weil dort der für die Über−
Das Rifttalfieber kommt hauptsächlich in Ostafrika vor und geht nach einer Inkubationszeit von 3–12
tragung des Colorado−Zeckenfiebervirus notwendi− ge Zeckenvektor Dermacentor andersoni ansässig
Tagen mit Fieber und einer grippeähnlichen Symp−
ist. Nach dem Zeckenstich vermehrt sich das Virus
tomatik einher. Hämorrhagische Verläufe sind sel− tener, aber sehr viel gefährlicher. Sie entstehen bei
zunächst in Erythroblasten und bleibt im Laufe der
extensiver Endothelinfektion, die zur Vaskulitis
ten R Erythrozyten = Virämie) in diesen Zellen.
führt und Einblutungen in die Retina mit Erblin−
Dadurch ist die lang anhaltende virämische Phase
dung zur Folge haben können.
zu erklären, in deren Verlauf ein Befall von Herz−
Das Virus induziert außerdem eine Apoptose von Lymphozyten, so dass es zur Lymphopenie kommt.
und Skelettmuskulatur möglich ist. Nach einer In− kubationszeit von wenigen Tagen bis zu zwei Wo−
Bei ausgedehnten hepatozellulären Nekrosen oder/
chen entwickelt sich sehr rasch Fieber mit Kopf−
weiteren erythrozytären Entwicklung (Retikulozy−
sowie
und der Entwicklung einer Enzephalitis muss mit
schmerzsymptomatik
einer Letalität von bis zu 100 % gerechnet werden. In Speziallaboren kann die Bestimmung spezifi−
Gelenkschmerzen. Die Krankheit nimmt meistens
scher Antikörper die Diagnose bereits ab dem 4.
fen. Meistens ist die serologische Diagnostik Erfolg
Krankheitstag ermöglichen. Therapeutisch kommen
versprechend. Alternativ kann auch die Virusan−
nur symptomatische Maßnahmen in Betracht.
zucht diagnostisch genutzt werden. Da eine kau− sale Therapie nicht möglich ist, kommt der Zecken−
14.2.3 Sonstige durch Arthropoden übertra− gene Viruskrankheiten [A93]
abwehr durch Repellents große Bedeutung zu.
Oropouche−Viruskrankheit (s.
Das Oropouche−Virus kommt nur in Amazonien
Bei den nicht in den anderen Kapiteln beschriebe− nen Arboviren (arthropode borne“ = von Arthro−
vor. Nach Übertragung durch Culicoides−Stechmü−
poden übertragen) handelt es sich um die in
cken (vor allem in der Regenzeit) nimmt die Krank− heit einen benignen Verlauf mit grippeähnlicher
Tab. 14.4 aufgeführten Arten, die für den klinischen Alltag hierzulande jedoch nur eine sehr geringe Be−
Symptomatik, die nur einige Tage anhält, von Licht−
deutung haben.
Muskel−
einen milden Verlauf. Selten ist das Gehirn betrof−
14.2.4 Sonstige Arbovirusinfektionen Tab. 14.1)
und
[A94]
scheu und Kopfschmerzen begleitet wird und da− nach meist spontan ausheilt.
14.2.5 Gelbfieber
[A95]
Das Gelbfieber ist eine Erkrankung, für die eine ef−
Pappataci−Fieber (s.
Tab. 14.1)
fektive Impfung zur Verfügung steht.
Das Pappataci−Fieber (syn. Sandfliegenfieber, Phle− botomus−Fieber) wird vom gleichnamigen Virus verursacht und kommt in Afrika, Asien und Südeu−
Das Gelbfiebervirus ist ein umhülltes RNA−Virus und gehört zur Familie der Flaviviridae. Es kommt in Afrika, Mittel− und Südamerika vor, wo es mit
ropa vor. Der Begriff Sandfliegenfieber ist eigent−
verschiedenen Stechmückenarten der Gattung Ae−
lich irreführend, weil es sich bei dem Überträger
des bzw. Stegomyia oder Haemagogus zwischen
der Erkrankung um Insekten handelt, die innerhalb
Menschen und Affen übertragen wird. Dabei muss
der Ordnung Diptera (Zweiflügler) zur Unterord−
zwischen verschiedenen Zyklen unterschieden wer−
nung Nematocera (Mücken) gehören. Folgerichtig
den, die jeweils vom spezifischen Stechmückenvek−
wird der Erreger durch Sandmücken (Phlebotomus)
tor abhängig sind:
auf den Menschen übertragen. Die Krankheit ver−
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396
Erkrankungen
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
Tabelle 14.4
Sonstige Arbovirusinfektionen Ross−River−Virus
Sindbis−Virus
St.−Louis−Enzephalitis−Virus
Familie
Togaviridae
Togaviridae
Flaviviridae
Gattung
Alphavirus
Alphavirus
Flavivirus
Verbreitung
Australien und Ozeanien
Skandinavien, Afrika, Australien und Indien
USA, Karibik, Südamerika
Übertragung
Aedes− bzw. Stegomyia− und Culex−Stechmücken
Culex−Stechmücken
Culex−Stechmücken
Klinik
gutartiger Verlauf mit Fieber, gutartiger Verlauf mit Fieber biphasischer Verlauf: makulopapulösem Exanthem und und makulopapulösem Exanthem erst grippe“−ähnliche Symptoma− Gelenkschmerzen DD: Dengue−Fieber tik, ggf. Übergang in Enzephalitis
enzootischer Zyklus (Dschungelfieber): Affe R
Klinik
Aedes bzw. Stegomyia africanus und Haemogogus
Das Gelbfieber durchläuft in der klassischen Form
bzw. Stegomyia spp. R Affe
3 Phasen:
sylvatischer Zyklus: Affe oder Mensch R zahlrei−
Phase 1 y Nach einer Inkubationszeit von 3–6 Tagen
che Aedes− bzw. Stegomyia−Arten R Affe oder
führt die Virämie zur 3–4 Tage dauernden roten Phase, in der der febrile Patient eventuell durch ein Hauterythem und eine Stomatitis auffällt. Zusätzlich
Mensch urbaner Zyklus (Stadtgelbfieber): Mensch R Ae− des bzw. Stegomyia aegypti R Mensch Nach dem Stich der weiblichen Stechmücke ver−
können
uncharakteristische
Beschwerden
wie
Kopfschmerzen, Erbrechen und Übelkeit, sowie
mehrt sich das Gelbfiebervirus zunächst an der
Myalgien und lumbosakrale Schmerzen auftreten.
Eintrittspforte in dendritischen Zellen und streut
Eine relative Bradykardie mit Konjunktivitis und
dann in die regionalen Lymphknoten. Von hier aus
roter Zungenspitze sind für den Erfahrenen wichtige
beginnt die rasche hämatogene Dissemination des Virus, das die Leber bereits am Tag 1–2 erreicht
Hinweise auf das Vorliegen des Gelbfiebers. Die Laborwerte ergeben eine Leukopenie, Neutropenie,
und sowohl eine Apoptose als auch Lyse der Hepa−
Proteinurie, sowie ein Verhältnis von AST . ALT.
tozyten induziert. Auch in weiteren Organen führt eine viral induzierte Wirtszellapoptose zu Funk−
Differenzialdiagnostisch ist von Bedeutung, dass bei
tionsausfällen, die sich u. a. in Blutdruckabfall
umgekehrt ist R AST , ALT.
(Herzbefall) und metabolischer Azidose (Nierenbe−
Phase 2 y Die darauf folgende Phase einer leichten
fall) manifestieren. Das pathologische Korrelat der
Erholung dauert 2–24 Stunden und ist durch einen
Infektion besteht in einer hepatozellulären Nekrose in der Mitte der Leberläppchen, fettiger Degenera−
Temperaturabfall und ein hohes Schlafbedürfnis des Patienten charakterisiert. In dieser Phase entschei−
tion der Myokardzellen, sowie ausgedehnten Hä−
det sich, ob es zur Genesung (milder Verlauf des
morrhagien in Mukosa und parenchymatösen Orga− nen.
Gelbfiebers) oder zum Übergang in die gelbe Phase kommt.
der akuten Virushepatitis dieses Verhältnis meistens
Phase 3 y Die gelbe Phase dauert 3–8 Tage und ist durch einen schweren Verlauf mit bevorzugtem Befall der Leber gekennzeichnet. Neben erneutem Fieberanstieg, Kopfschmerzen und Erbrechen treten als Zeichen des Leberbefalls vor allem ein Ikterus und epigastrische Schmerzen auf. Gerinnungsstör− ungen führen zu Haut− und Organblutungen. Blu− tungen im Magen−Darm−Trakt führen zum Erbre−
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Erkrankungen chen von zersetztem, schwarzem Blut (Kaffeesatzer−
Südamerikanisches hämorrhagisches Fieber durch Junin− und Machupo−Viren(s. Tab. 14.1)
brechen, Vomito negro). Typisch ist die Entwicklung eines akuten Nieren−
Natürliches Reservoir sowohl für die das Argentini−
versagens (Mikrohämaturie, Übergang von Oligurie
sche Hämorrhagische Fieber (AHF) verursachenden
in Anurie, Proteinurie, Azidose). Das Gehirn ist üb− licherweise nicht involviert. Im Labor sind eine
Junin−Viren, als auch für die das Bolivianische Hä− morrhagische Fieber (BHF) verantwortlichen Ma−
Leukozytose und weiterhin eine Thrombozytopenie
chupo−Viren sind Nagetiere.
nachweisbar. Schließlich entwickelt der Patient ein Leberkoma
Argentinisches Hämorrhagisches Fieber (AHF): Vor
und stirbt am Multiorganversagen.
zen Buenos Aires, Cordoba, La Pampa und Santa Fe
MERKE
Während Endemien in der Regel einen milden Verlauf mit geringer Letalität nehmen, führen re− zidivierende Epidemien häufig zum schweren Ver− lauf und in 60–70 % zum Tod der betroffenen Patienten.
397
allem bei Landarbeitern der Pampas in den Provin− kommt es zum AHF nach Kontakt mit virushaltigem Nagetierurin, durch Biss infizierter Tiere oder durch Aufnahme kontaminierter Lebensmittel. Übertra− gungen von Mensch zu Mensch kommen vor, sind aber selten. Das AHF wird daher als fieberhafte Zoonose ange− sehen, die nach einer Inkubationszeit von 8–12 Ta− gen durch ausgedehnte Haut− und Organblutungen,
Diagnostik und Prävention In der roten Phase ist eine Virusanzucht aus Blut des Patienten in Speziallaboren möglich. Die größte Bedeutung für die Diagnosestellung haben serolo− gische Verfahren. Da bisher keine kausale Therapie zur Verfügung steht, sollten exponierte Personen aktiv geimpft werden. Der Impfstoff besteht aus at− tenuierten Viren und wird i.m. oder s.c. von einem von der WHO dafür autorisierten Arzt appliziert. Dabei wird beim Immunkompetenten eine passa− gere Infektion der Leber erzeugt, die eventuell kurzzeitig zu grippeähnlichen Beschwerden führen kann und einen mindestens 10−jährigen Schutz ver− mittelt.
neurologische Symptome und Funktionsstörungen der Nieren gekennzeichnet ist. Die Letalität kann 10–20 % erreichen, es sind jedoch auch sehr milde Verlaufsformen bekannt. Die Diagnose erfolgt in Speziallaboren (Hamburg und Marburg) durch den Virusnachweis kulturell und molekularbiologisch vorzugsweise aus peri− pherem Blut. Gegen das insgesamt im Vergleich zum BHF schwerer verlaufende AHF ist eine passive Impfung mit humanem Immunplasma besonders in Frühstadien wirksam. Auch Ribavirin scheint vi− rustatisch wirksam zu sein und wird deshalb auch als Postexpositions−Prophylaxe eingesetzt. Aktive Impfstoffe werden derzeit erprobt. Bolivianisches Hämorrhagisches Fieber (BHF): Das BHF kommt im Nordosten Boliviens vor. Übertra−
MERKE
Bei Immunsupprimierten ist die Impfung kontrain− diziert!
gungswege, Diagnostik, Therapie und Klinik sind ähnlich wie beim AHF, der Verlauf ist jedoch milder.
Lassa−Fieber
[A96]
Das Vorkommen des Lassa−Fiebers ist auf Westafri−
14.2.6 Hämorrhagisches Fieber durch Arena− viren [A96]
ka und Nigeria beschränkt, weil nur dort die als
Viren der Familie Arenaviridae (lat. Arena = Sand)
(Mastomys natalensis) vorkommt. Ungefähr die
bewirken durch eine starke Zytokinaktivierung eine
Hälfte aller dieser in der häuslichen Nähe vorkom−
Störung der Zellfunktion ohne Zytolyse. Die wich−
menden Kleinnager sind Virusträger!
tigsten Arenaviren sind Erreger des südamerikani−
Der Mensch infiziert sich mit Lassaviren durch Auf− nahme virushaltigen Staubes oder durch kontami−
schen hämorrhagischen Fiebers (Junin− und Ma− chupo−Viren) und des Lassafiebers (Lassa−Virus).
Reservoir für Lassaviren dienende Vielzitzenratte
nierte Lebensmittel. Darüber hinaus weist das Las− sa−Fieber eine hohe Kontagiosität von Mensch zu
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398
Erkrankungen
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
pro Jahr ca. 150 000 klinische Lassafälle mit ca. 10 000 Todesfällen gibt. Aufgrund der hohen Konta−
14.2.7 Sonstige hämorrhagische Viruskrankheiten [A98] Hämorrhagisches Krim−Kongo−Fieber
giosität wird aber angenommen, dass darüber hin−
Das hämorrhagische Krim−Kongo−Fieber (CCHF)
aus viele Infektionen blande verlaufen und daher nicht erkannt werden. So sind beispielsweise 50 %
kommt vor allem in Osteuropa, Asien und Afrika vor und wird von dem gleichnamigen Virus verur−
der Bewohner von Liberia und Sierra Leone seropo−
sacht. Der letzten Ausbruch fand 1999/2000 im Ko−
sitiv. Klinik y Das Lassafieber beginnt typischerweise nach
sovo statt. Das Virus kommt natürlicherweise in
einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen langsam
durch Dermacentor−Zecken auf Weidetiere und den
innerhalb einer Woche als banaler Infekt mit
Menschen übertragen werden. Das CCHF ist durch eine plötzlich auftretende
Mensch auf: Es wird geschätzt, dass es weltweit
Pharyngitis: in 65 % aller Fälle werden weiße Beläge nachgewiesen, die in Ulzerationen übergehen. Wei−
Vögeln und Nagetieren vor (s. Tab. 14.1). Es kann
terhin treten trockener Husten und Myalgien auf. Ab
schwerste Blutungsneigung mit petechialen Blu− tungen in Haut und Organe mit massiven Ekchy−
dem 7. Tag ist häufig ein makulopapulöses Ex−
mosen (Gesichtsröte), Fieber, Schüttelfrost, Kopf−,
anthem zu beobachten. Charakteristisch für das Lassa−Fieber ist ein retrosternaler Schmerz (ca.
Bauch− und Gliederschmerzen, sowie Übelkeit und
80 % aller Fälle). Meist bleibt es bei dieser Sympto−
kennzeichnet. Ein typischer Befund als Zeichen der
matik.
Serosabeteiligung ist die Injektion der Konjunkti−
In 20 % der Fälle kommt es zu einer hämorrhagi− schen Verlaufsform (Letalität 40 %), auf die zu−
ven. Die Letalität ist hoch.
nächst nur Gesichts− und Lidödeme, sowie eine Konjunktivitis hinweisend sein können.
Hämorrhagisches Omsk−Fieber und Kyasanur− Wald−Krankheit
Klinisch schwerwiegend ist eine ausgedehnte Be− teiligung des retikuloendothelialen Systems: multi−
Westsibirien vor und wird von dem zu den Flavivi−
fokale Lebernekrosen, fokale Nebennierennekrosen
ren gehörenden Omsk−hämorrhagischen Fieber−Vi−
und eine interstitielle Pneumonie mit Lungenödem
rus verursacht. Die Viren werden ebenfalls durch
und −blutung treten auf. Im weiteren Verlauf
Dermacentor−Zecken auf den Menschen übertragen
kommt es zum Nierenversagen (Proteinurie, Häma− turie) sowie zu einer Enzephalitis. Der Patient ent−
und rufen ein hämorrhagisches Fieber hervor. Auch der Erreger der Kyasanur−Wald−Krankheit gehört zu
wickelt eine Schocksymptomatik und stirbt am
den Flaviviren und wird durch Zecken auf den
Multiorganversagen. Diagnostik und Therapie y Erregeranzucht, sowie RT−
Menschen übertragen. Das Kyasanur−Forest−Virus
PCR und Antigennachweis aus Blut sind in Spezial−
zu
laboratorien möglich. Auch die Serologie zum
auch eine Enzephalitis.
Erbrechen von Blut (Hämatemesis) und Meläna ge−
Das hämorrhagische Omsk−Fieber kommt nur in
kommt nur in Indien vor und verursacht zusätzlich dem
hämorrhagisch−febrilen
Krankheitsbild
Nachweis spezifischer Antikörper wird ergänzend durchgeführt.
Marburg− und Ebola−Viruskrankheiten
Therapeutisch (i. v.) und prophylaktisch (per os)
Marburg−
wird Ribavirin eingesetzt. Aufgrund der sehr hohen
schwerste Formen des hämorrhagischen Fiebers
Kontagiosität (!) ist unbedingt eine strikte Barrier Nursing“−Isolierung notwendig. Dabei ist zu beach−
mit jeweils sehr hoher Letalität (bis zu 88 %). Es
und
Ebola−Virus
verursachen
beide
handelt sich um die einzigen klinisch−relevanten
ten, dass das Virus bis zu 2 Monate im Urin ausge−
Viren der Familie der Filoviridae (Abb. 14.4). Obwohl
schieden wird. Die Prognose korreliert mit der Vi−
Erkrankungen bisher – außer bei Laborzwischenfäl−
ruskonzentration und ist bei hämorrhagischem
len – natürlicherweise nur im zentralen Afrika vor−
Verlauf schlecht.
kamen, ist ihr natürliches Reservoir nach wie vor nicht bekannt. Durch experimentelle Untersuchungen an infizier− ten Affen konnten einige Erkenntnisse zur Pathoge−
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399
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Erkrankungen im Norden Angolas mit sehr hoher Letalität (329/ 374 = 88 %). Das Ebola−Virus kommt in den 4 Typen Zaire, Sud− an, Ivory Coast und Reston in Afrika vor. Der erste Ausbruch mit 284 Erkrankten wurde 1976 im Sud− an gemeldet. Die Letalität lag mit 141 Betroffenen bei 50 %. Seitdem hat es bereits mehr als 10 weite− Abb. 14.4 Ebola−Virus (EM−Bild): sehr lange, filamentöse Partikel, u. U. verzweigt (mit freundlicher Genehmigung von Dr. L. Kolesnikowa und Prof. Dr. H.−D. Klenk, Marburg)
re Ausbrüche in Afrika gegeben, wovon der schwer− ste sich in 2000 in Uganda ereignete: Damals star− ben 224 der 425 Patienten, die meisten von ihnen
nese gewonnen werden: Die Viren binden an Folat−
im Lacor Hospital Gulu; auch medizinisches Perso− nal war betroffen (Abb. 14.5).
Rezeptoren von Monozyten, Endothelzellen und Fi−
Klinik y Der klinische Verlauf beider Erkrankungen ist
broblasten und führen zur Zelllyse (lytischer Ver−
nahezu identisch. Am Tag 3–5 nach Infektion
mehrungszyklus). Zusätzlich bewirken sie Störun−
erreichen die Viren Leber und Milz und führen am
gen der Immunantwort mit Hemmung der natürlichen Immunität und Induktion der Apoptose
Tag 5–7 zur lytischen Infektion der vaskulären Endothelzellen. Zusammen mit der viral induzierten
von nichtinfizierten Lymphozyten, so dass ein Ver−
Zytokin−Dysregulation und Immunsuppression führt
lust von CD8+−Zellen eintritt und die Infektion
dies zur hämorrhagischen Manifestation (Abb. 14.6)
durch eine hohe Virusreplikation charakterisiert ist. Gerinnungsstörungen und die durch die Freiset−
mit Schockentwicklung, bei dem Leberversagen, Linksherzversagen, Darmblutungen und eine Enze−
zung vasoaktiver Mediatoren aus infizierten Mono−
phalitis im Vordergrund stehen. In der Regel kommt
zyten/Makrophagen massiv gesteigerte Gefäßper−
es nicht zur massiven Beteiligung von Lunge und
meabilität bewirken das schwere hämorrhagische Krankheitsbild mit Myokardödem und ausgepräg−
Nieren (= Differenzialdiagnose: Lassa−Fieber). Der Tod tritt meist innerhalb von drei bis sieben Tagen
ten Nekrosen vieler Organe (besonders pauciin−
nach dem Auftreten erster Symptome ein.
flammatorische hepatozelluläre Nekrose).
Diagnostik y Die Diagnostik erfolgt in Hochsicher−
Das Marburg−Virus wurde 1967 erstmalig in Mar−
heitslaboren (S4; Hamburg und Marburg) durch
burg entdeckt, wo es nach Kontakt mit Organen importierter Affen zu einem Ausbruch kam, an
Virusanzucht bzw. Virusnachweis mit PCR und
dem von 31 erkrankten Personen 7 starben. In der
mungen. Aufgrund der hochgradigen Kontagiosität
Zeit von 1975–2000 wurden weitere vier Ausbrü− che in Zimbabwe, Kenia und im Kongo beobachtet.
muss eine strikte Isolierung des Patienten durch Barrier Nursing“ durchgeführt werden.
Elektronenmikroskopie, sowie Antikörperbestim−
In 2004/2005 kam es zu einem schweren Ausbruch
a
b Abb. 14.5 Umgang mit hoch kontagiösen Patienten unter Feldbedingungen bei einem Ebola−Ausbruch in Uganda (Barrier Nursing“) (mit freundlicher Genehmigung von M. Grade, Rotenburg/W.)
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400
Erkrankungen
14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber
Tabelle 14.5
Klinik bei Infektionen mit Hantaviren
Abb. 14.6 Patient mit Ebola−Virusinfektion und hämorrhagi− scher Manifestation (mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Sudeck, Hamburg)
Hantavirus−Typ
Verbreitung
typisches Krank− heitsbild
Puumalavirus
Europa
HFRS R Nephropa− thia epidemica
Dobravavirus (Aa) Mitteleuropa
HFRS R Nephropa− thia epidemica
Dobravavirus (Af) Südosteuropa
schweres HFRS
Hantaan
schweres HFRS
Asien
Sin−Nombre−Virus USA
Hantavirus−pulmona− les Syndrom (HPS)
Therapie y Die Therapie kann nur symptomatisch erfolgen und sollte sich frühzeitig auf die Beseiti−
Die klinisch−manifeste Erkrankung beginnt nach ei− ner Inkubationszeit von 2–5 Wochen und verläuft
gung der Exsikkose (z. B. Infusionstherapie), die
in Abhängigkeit von der Virusspezies zwar unter−
Therapie von Sekundärinfektionen (Sepsis und in
schiedlich, wird aber in ihrer Gesamtheit als
den Endemiegebieten häufig Malaria,), sowie ggf. auf Transfusionen konzentrieren. Eine Vakzine be−
hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS) bezeichnet (Tab. 14.5).
findet sich in Entwicklung.
Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRS) Unter diesem Oberbegriff werden Infektionen mit den behüllten RNA−Viren der Gattung Hantavirus zusammengefasst. Der Name Hanta geht auf einen Fluss in Korea zurück, an dem während des Korea− krieges in den 50 er Jahren tausende Soldaten an einer Infektion mit Hantaviren erkrankten. Von klinischer Bedeutung sind vor allem die drei Arten Puumala, Dobrava und Hantaan, die natürli− cherweise in für den Virustyp spezifischen Mausar− ten vorkommen und von diesen mit Speichel, Fäka− lien und Urin ausgeschieden werden. Der Mensch
Diagnostik und Therapie von Hantavirus−Infektionen Im akuten Stadium sind in der Serologie spezifi− sche IgM− und IgA−Antikörper für einige Wochen nachweisbar, die IgG−Antikörperantwort bleibt jah− relang bestehen. In Speziallaboren kann darüber hinaus im Anfangsstadium der Erkrankung der Vi− rusnachweis mit Hilfe der RT−PCR geführt werden. Weder eine kausale Therapie noch eine Impfung stehen zur Verfügung. Ein Therapieversuch mit Ri− bavirin kann u. U. den Krankheitsverlauf positiv be− einflussen. Bei schwerer Urämie oder Oligo−/Anurie ist eine passagere Hämodialysebehandlung ange− zeigt. Die wirksamste Präventionsmaßnahme be− steht im Vermeiden des Kontakts zu Mäusen.
infiziert sich sowohl durch Kontaktinfektion als
Nephropathia epidemica
auch durch orale oder respiratorische Aufnahme
In Deutschland und Europa kommt das zu den
der Viren. Eine mögliche Mensch−zu−Mensch−Über− tragung ist extrem unwahrscheinlich und wurde bisher nur in wenigen Einzelfällen beschrieben. In−
Hantaviren zählende Puumala− und das Dobravavi− rus natürlicherweise vor. Beispielsweise sind einige Regionen in Bayern und Baden−Württemberg als
fektionen durch die in Europa und Asien vorkom−
Endemiegebiete für das Puumala−Hanta−Virus be−
menden Hantaviren verursachen eher eine renale
kannt, während der Virustyp Dobrava mit der Va−
Symptomatik, während in Nordamerika pulmonale
riante DOBV−Aa im Norden und Osten Deutsch−
Manifestationen im Vordergrund stehen. Weltweit
lands
werden jährlich mehr als 200 000 HFRS−Fällen beo−
deutschen Bevölkerung liegt bei 2 %. Vermutlich
bachtet. 2005 wurden 448 Fälle in Deutschland ge−
wird ein großer Anteil der Infektionen nicht er−
vorherrscht.
Die
Seroprävalenz
in
der
meldet.
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14 Viruskrankheiten und virale hämorrhagische Fieber Erkrankungen kannt, da das Krankheitsbild teilweise keine spezi−
20 % der mit Hantaanviren oder mit der Dobravavi−
fischen Symptome aufweist. Die mitteleuropäische mildere Form des HFRS wird
rus−Variante DOBV−Af infizierten Patienten nimmt
als Nephropathia epidemica bezeichnet, die durch
Verlauf:
die Erkrankung einen sehr schweren 5−phasigen
eine akute interstitielle Nephritis charakterisiert
febrile Phase: Fieber mit Petechien an Kopf und
ist. Nach einer Inkubationszeit von 2–5 Wochen
Oberkörper
beginnt die Erkrankung abrupt mit hohem Fieber
hypotensive Phase: Hypotonie und Proteinurie
(.38,5 8C) und grippeähnlichen Symptomen. Am 3.–6. Krankheitstag dominieren starke Flan−
oligurische Phase: Hämorrhagien und Enzephali− tis mit Oligurie
kenschmerzen, die das nachfolgende akute Nie−
diuretische Phase
mit Proteinurie und Hämaturie, sowie einem
langsame Rekonvaleszenz. Nach einer 3–7 Tage andauernden Fieberphase mit
Anstieg des Serumkreatinins.
retroorbitalen Schmerzen, Myalgien, konjunktivalen
Wie bei allen hämorrhagischen Fiebererkrankun−
Blutungen, Petechien an Kopf und Oberkörper so−
gen liegt eine Thrombozytopenie vor. Schließlich
wie Blutungen der Schleimhäute kommt es vor−
leitet eine polyurische Phase in die Rekonvaleszenz über, die über Wochen anhalten und mit einer re−
übergehend zu Hypotonie, Tachykardie und Protei− nurie. Eine akute tubuläre und interstitielle
nalen Hypertonie einhergehen kann. Dabei treten
Nephritis kann dann zunächst zu Oligurie mit Hy−
insgesamt nur selten eine Schocksymptomatik oder
pertonie führen; begleitend treten Hämorrhagien
starke Blutungen auf. Die Letalität der einheimi− schen Hantavireninfektion liegt bei unter 1 %.
in Form von renalen (Hämaturie), gastrointestina−
renversagen ankündigen. Es kommt zur Oligurie
401
len (Hämatemesis, Teerstuhl) und zerebralen Blu− tungen (Enzephalitis) auf. Kommt es anschließend
Praxistipp
in der 5. Krankheitswoche zur diuretischen Phase
Differenzialdiagnostisch muss an die Lepto− spirose gedacht werden, die jedoch auf− grund der starken Leberbeteiligung mit ei− nem starken (!) Anstieg der Transaminasen und des Serumbilirubins einhergeht (s. S. 368).
ist dies ein gutes Zeichen für eine beginnende Re− konvaleszenz, die jedoch sehr langsam verläuft. Ge− fürchtet ist eine Niereninsuffizienz mit Schocksym− ptomatik, die für 5–12 % der Patienten tödlich endet.
Hantavirales pulmonales Syndrom (HPS)
Schweres HFRS
In den USA verursacht das zur Gattung Hantavirus
Das Dobravavirus mit der Variante DOBV−Af in
gehörende Sin−Nombre−Virus eine pulmonale Sym−
Südosteuropa sowie das Hantaanvirus in China, Ko−
ptomatik (hantavirales pulmonales Syndrom, HPS),
rea und Russland verursachen häufig ein schweres hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom
an dem ca. 50 % der Betroffenen sterben. Im Ge−
(HFRS), das in Asien auch als koreanisches hämor−
nicht wesentlich beteiligt. Stattdessen stehen pul− monale Symptome im Vordergrund, die zum rapid
rhagisches Fieber bezeichnet wird. Prinzipiell sind die Manifestationen in ihrem Ablauf zwar ähnlich
gensatz zum HFRS ist hierbei die Niere meistens
progredienten Atemnotsyndrom führen.
wie bei der Nephropathia epidemica, bei mehr als
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Kapitel
15
Sonstige Viruserkrankungen 15.1
HIV−Krankheit und AIDS 405
15.2
Zytomegalie 415
15.3
Mumps 415
15.4
Infektiöse Mononukleose 417
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404
Klinischer Fall
Die verhängnisvolle Affäre
Blut abnimmt. Jochen errötet: Ja, kurz gehabt“, ant− wortet er. Die Frage ist ihm peinlich. Die Laborergeb− nisse bringen Dr. Engels in der Diagnosefindung wei− ter.
Die
Transaminasen
und
die
alkalische
Phosphatase zeigen erhöhte Werte. Auch die Leuko− zyten sind leicht erhöht. Im Differenzial−Blutbild zei− gen sich 13 Prozent atypische Lymphozyten und mit 18 Prozent ein sehr hoher Monozytenanteil.
Rachenabstrich und Serologie Vermutlich haben Sie sich mit einem Virus ange− steckt, das sehr viele Menschen in sich tragen. Die meisten Menschen erkranken an dem Virus in der Mononucleosis infectiosa mit typisch gelblich−weißlichen Bela gen auf den Tonsillen
Kindheit, ohne es zu merken“, klärt Dr. Engels den
Küsse tun nicht immer gut
Barr−Virus und die dazugehörige Infektionskrankheit, die infektiöse Mononukleose. Um andere Differenzial−
Den Seitensprung hätte er sich wirklich sparen
diagnosen nicht zu übersehen, fertigt sie Rachenab−
können. Jochen D. macht sich Vorwürfe. Jetzt steht es in den Sternen, ob seine Freundin ihm das jemals
striche zum Ausschluss einer durch A−Streptokokken
verzeihen wird. Im Moment ist jedenfalls Funkstille.
Blut für die Epstein−Barr− und die Cytomegalie−Virus−
Zu allem Übel fühlt sich der 19−Jährige seit ein paar
Serologie ab. Wegen der Lymphknotenschwellung
Tagen irgendwie krank. Bei der Arbeit wird er schnell
möchte sie das Patientenserum auch auf HIV−Antikör−
müde, er ist heiser und hat leichtes Fieber. Außer− dem hat er zunehmend Schwierigkeiten Speisen zu
per untersuchen. Jetzt warten wir das Ergebnis ab. Machen Sie sich keine Sorgen“, tröstet die Ärztin den
schlucken. Es ist, als hätte er eine Barriere im Hals,
19−Jährigen, als dieser mit gesenktem Kopf das Un−
die den Schluckvorgang blockiert. Geplagt von den Beschwerden und in der festen Überzeugung er habe
tersuchungszimmer verlässt.
sich mit irgendetwas angesteckt, marschiert Jochen
EBV−Serologie positiv
in die Ambulanz der Uniklinik.
Als Jochen nach einigen Tagen in die Ambulanz
Rote Mandeln und große Milz
Kfz−Mechaniker auf. Sie denkt dabei an das Epstein−
verursachten Angina lacunaris an. Zudem nimmt sie
zurückkehrt, um die Untersuchungsergebnisse zu er−
Schweren Schrittes tritt der 19−Jährige ins Untersu−
fragen, fühlt er sich immer noch matt und müde. Im ausführlichen Gespräch informiert ihn Dr. Engels über
chungszimmer. Sie haben Halsschmerzen?“, fragt
die Diagnose: Sie haben sich in der Tat mit dem Ep−
Dr. Engels bei der Aufnahme und schaut gleich in den Rachen des Patienten. Die Assistenzärztin sieht
stein−Barr−Virus angesteckt. Die Krankheit heißt auch
dort geschwollene und gerötete Tonsillen mit gelb−
fieber“, erklärt sie dem 19−Jährigen. Im Serum des
weißlichen Belägen. In der weiteren Untersuchung
Patienten fand man EBV−spezifische IgM− und IgG−An−
stellt sie fest, dass die Halslymphknoten des jungen Medizinerin eine vergrößerte Milz tasten. Um den
tikörper. Auch der Immunfluoreszenz−Test auf die EA− Antikörper fiel positiv aus. Der Seitensprung hat sich wirklich nicht gelohnt“, murmelt Jochen leise vor sich
Untersuchungsbefund zu erhärten, lässt sie das Or−
hin, während ihn die Ärztin noch einmal untersucht,
gan im Ultraschall ausmessen: Die Splenomegalie wird bestätigt. Haben Sie zufällig eine neue Freun−
um den klinischen Verlauf der EBV−Infektion zu kon−
Mannes stark vergrößert sind. Außerdem kann die
infektiöse Mononukleose oder Pfeiffersches Drüsen−
trollieren.
din?“, fragt die Ärztin, während sie dem Patienten
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15 Sonstige Viruserkrankungen
15 Sonstige Viruserkrankungen
HIV−Krankheit und AIDS
405
vor, der ab 1970 mit HIV−1 Hauptgruppe O infiziert war und 1976 verstarb.
15.1 HIV−Krankheit und AIDS [B20–B24]
15.1.1 Epidemiologie Im Jahr 2005 lebten mehr als 40 Millionen Men−
Key Point
schen weltweit mit HIV oder AIDS. Die weltweite
Als AIDS wird ein erworbenes Immundefi− zienzsyndrom bezeichnet: Acquired Immuno− Deficiency Syndrome. Im Jahr 1981 wurden in Los Angeles (Kalifornien) die ersten fünf Fälle einer Pneumocystis−Pneumonie bei zu− vor gesunden homosexuellen jungen Männern beschrieben. Da diese Erkrankun− gen bis dahin nur bei immungeschwächten Personen bekannt war, nahm man eine er− worbene Immunschwäche (AIDS) an. Im Jahr 1983 wurde das humane Immundefizienz−Vi− rus (HIV) erstmalig beschrieben und als Ursa− che für AIDS erkannt. Bis heute gibt es kein Medikament, das das HI−Virus vollständig und dauerhaft aus dem Körper der Patienten eliminieren kann. Die neuen Therapien verlängern zwar das Leben, AIDS bleibt jedoch auch weiterhin eine un− heilbare Krankheit.
Zahl der HIV−Neuinfektionen (Inzidenz) betrug für das gleiche Jahr ungefähr 4,9 Millionen. Über 3 Millionen Menschen starben 2005 an den Folgen von AIDS. Seit der Erstbeschreibung sind mehr als 27 Millionen Menschen AIDS zum Opfer gefallen. Aktuell hat die AIDS−Pandemie ihren Schwerpunkt südlich der Sahara, wo fast 26 Millionen Menschen HIV−positiv sind. In Deutschland liegt die Zahl der Neuinfektionen (Inzidenz) bei ca. 2000 Fällen pro Jahr. MERKE
Im Jahr 2005 kam es hierzulande erstmalig seit langem wieder zu einem Anstieg der Inzidenz (2005: 2490 Fälle R3,0/100 000). Von Anfang der AIDS−Pandemie bis Ende 2004 ha− ben sich hierzulande ungefähr 67 500 Menschen mit HIV infiziert, wovon etwa 23 500 Menschen verstorben sind. Damit beträgt die aktuelle Zahl
Bei HIV handelt es sich um ein umhülltes RNA−Vi− rus, das innerhalb der Familie der Retroviridae zur
der HIV−Infizierten ca. 44 000. Hiervon zeigen zur− zeit ungefähr 28 000 Menschen das Vollbild AIDS.
Gattung Lentivirus gehört (vgl. S. 131). Das Virus
Die hierzulande wichtigsten Infektionswege sind in
bewirkt eine sequenzielle Schwächung der Immun−
Tab. 15.1 aufgeführt.
abwehr, wodurch es letztendlich zu einer Reihe von opportunistischen Infektionen kommt. HIV
15.1.2 Viruszyklus und Pathogenese
wird in zwei Stämme unterteilt:
Die RNA des HI−Virus liegt in zwei Kopien im Vi−
HIV−1: weltweite Verbreitung, drei Hauptgrup−
ruskapsid vor. Damit sich das Virusgenom in das
pen (M, O, N = major, outlier und new variant) und mehrere Subtypen
Wirtszellgenom integrieren und dadurch die Virus−
HIV−2: vorwiegend in Westafrika. Da der klinische Verlauf nahezu identisch ist, wird
Tabelle 15.1
allgemein nur von HIV gesprochen. Es wird ange− nommen, dass HIV von dem bei Schimpansen vor−
HIV – die wichtigsten Infektionswege*
kommenden SI−Virus abstammt und wahrschein−
Infektionsweg
Häufigkeit
lich um 1930 herum auf den Menschen überging.
homosexueller Geschlechtsverkehr
55 %
Die erste HIV−positive menschliche Blutprobe stammt aus dem Jahr 1959 und wurde im Kongo
Herkunft aus Hochprävalenzgebiet
21 %
heterosexueller Geschlechtsverkehr
15 %
abgenommen. Die älteste in Europa beschriebene
i. v. Drogenabusus
8%
Infektion kam bei einem norwegischen Seemann
Mutter−Kind−Übertragung
1%
* Schätzungen, alle Daten RKI
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406
HIV−Krankheit und AIDS 15 Sonstige Viruserkrankungen Zellen, Monozyten, Makrophagen und dendritische Zellen). Die Bindung zwischen gp120 und dem CD4−Rezeptor führt zur Konformationsänderung des Transmembranproteins gp41, wodurch die vira− le Integration in die Wirtszellmembran eingeleitet wird. Neben den zellulären CD4−Rezeptoren sind vor al− lem der Chemokin−Rezeptor CCR5 (auf monozytä− ren Zellen) und CXCR4 (auf T−Zellen) für die Virus− bindung an die jeweiligen Zielzellen – und damit Abb. 15.1
HIV−Genomorganisation (nach D. Lindemann).
für den Zelltropismus – notwendig. Die Bedeutung dieser Co−Rezeptoren wird darin deutlich, dass das HI−Virus in seiner makrophagotropen Variante
latenz bewirken kann, sind virale Enzyme wie die
(sog. R5−Virus) nach der Infektion des Menschen
reverse Transkriptase (RT), Integrase und Protease
innerhalb der ersten Monate zunächst insbesonde−
notwendig. Neben den üblichen retroviralen Genen gag, pol und env besitzt das HIV−Genom auch eine
re CCR5+−Zellen infiziert (dendritische Zellen, Makrophagen, Monozyten). Dabei zeigen Men−
Reihe regulatorisch bedeutsamer Gene, wie z. B. tat
schen, die als homozygote Genträger einen geneti−
und nef (Abb. 15.1). Das Gag−Pol−Vorläuferprotein enthält Polymerase−Untereinheiten und die virale
schen Defekt des CCR5−Rezeptors aufweisen, eine
Protease. Infektiöse Virionen können nur entstehen, wenn die virale Protease Gag und Pol korrekt spal−
gewisse Resistenz gegen eine HIV−Infektion. Erst im späteren Infektionsverlauf wandelt sich das HI−Vi− rus aufgrund genetischer Mutationen in eine lym−
tet.
photrope X4−Variante um, so dass jetzt auch T−Zel−
In der Lipoproteinhülle von HIV sind env−Glykopro− teinkomplexe eingebaut, die aus dem nach außen
len (= Korezeptor CXCR4) infiziert werden. Nach Eintritt des HI−Virus in die menschliche Zelle
ragenden gp120 und dem Transmembranprotein
wird die virale RNA mit Hilfe der reversen Tran−
gp41 zusammengesetzt sind. Gp120 bewirkt als
skriptase in doppelsträngige DNA übersetzt und
wichtigster viraler Adhäsionsfaktor die Bindung
durch das virale Enzym Integrase in das Genom
des Virus an Rezeptoren auf CD4+−Körperzellen (T−
der Wirtszelle eingebaut (Abb. 15.2).
Abb. 15.2 Retroviraler Replikationszyklus von HIV. Die RNA wird im un− gespleißten und gespleiß− ten Zustand aus dem Zellkern transportiert (*) (mit freundlicher Genehmi− gung von PD Dr. D. Linde− mann, Dresden).
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15 Sonstige Viruserkrankungen
HIV−Krankheit und AIDS
407
schaft kann das Virus prä− oder perinatal auf das
MERKE
In diesem Latenzstadium ist das jetzt als Provirus bezeichnete HIV weder durch die Immunabwehr des Körpers noch durch antiretrovirale Medika− mente angreifbar.
Kind übertragen werden (vgl. S. 334). Die HIV−Krankheit selbst verläuft schrittweise in mehreren Stadien (Abb. 15.3): Nach einer Inkubati− onszeit von 2–6 Wochen kommt es – wie bei vie− len Virusinfektionen typisch – zu einer ungefähr 4− wöchigen grippeähnlichen Symptomatik mit Fieber,
In der Phase der produktiven HIV−Infektion ist das Virus direkt zytopathisch und zerstört die infizier− ten CD4+−T−Zellen, so dass es schließlich zur selek−
Lymphadenopathien, Abgeschlagenheit und Ge− lenkbeschwerden. Das Krankheitsbild kann in die− sem Stadium einer Mononukleose mit entspre−
tiven Verringerung dieser Zellpopulation kommt. Ein Problem für eine eventuelle Impfstoffentwick−
chendem Exanthem ähneln. Die darauf folgende asymptomatische Latenzphase
lung besteht darin, dass HIV innerhalb einer Infek−
der HIV−Infektion wird nach CDC−Einteilung in die
tion zahlreiche neue Virusvarianten aufgrund sei−
Kategorie A eingeteilt.
ner genetischen Variabilität bildet.
15.1.3 Klinik
Tabelle 15.2
Die Übertragung von HIV findet im Allgemeinen auf parenteralem Wege statt, indem virushaltiges Blut, Sperma, Zervixsekret, Liquor und andere Kör−
Kategorien der CDC−Klassifikation
persekrete durch Mikrotraumata von Haut und Schleimhäuten in den Körper gelangen. Als wich− tigste Infektionswege werden der ungeschützte
Klinische Kategorien
Kriterien
Kategorie A
asymptomatische HIV−Infektion
Kategorie B
Krankheitssymptome oder Erkrankun− gen, die nicht in die Kategorie C fallen, dennoch aber der HIV−Infektion ursäch− lich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Abwehr hinwei− sen
Kategorie C
AIDS−definierende Erkrankungen
Geschlechtsverkehr und Nadelsharing bei i. v. Dro− genabusus angesehen. Bereits vorbestehende Ge− schlechtskrankheiten sind meistens mit Mikrotrau− mata der Urogenitalschleimhaut vergesellschaftet, so dass das Risiko der HIV−Übertragung bei diesen Personen um das 5−10 fache erhöht ist. Auch Täto− wieren und Piercing sind mögliche Übertragungs− wege. Bei HIV−Infektion während der Schwanger−
Abb. 15.3
Laborkategorien Kategorie 1
> 500 CD4−Zellen/ml
Kategorie 2
200 bis 499 CD4−Zellen/ml
Kategorie 3
, 200 CD4−Zellen/ml
Verlauf der HIV−Infektion
Abb. 15.4 Lipodystrophie als Neben− wirkung von HAART bei HIV−Infektion (aus Suttorp et al.: Infektionskrank− heiten)
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408
HIV−Krankheit und AIDS 15 Sonstige Viruserkrankungen Das Krankheitsbild AIDS manifestiert sich in der Regel erst nach einer langen Inkubationszeit von ungefähr zehn Jahren. Dadurch kann es während
Praxistipp
se eine Schwächung des Immunsystems: Die Zahl
Vor allem bei jüngeren Patienten mit diesen Erkrankungen sollte an eine HIV−Infektion gedacht und eine entsprechende Anamnese und mikrobiologisch−virologische Diagnostik angestrebt werden.
der T−Helferzellen im peripheren Blut nimmt dabei langsam, aber kontinuierlich ab. Die Progression
Bei fehlender Therapie schreitet die Immunschwä−
zum Vollbild AIDS wird durch hohes Alter bei In−
che fort, bis es schließlich nach ungefähr 10 Jahren
fektion, sowie durch eine Übertragung von einer Person mit fortgeschrittenem Krankheitsbild und
zu einem schweren Immundefekt mit weniger als 200 CD4+−T−Zellen/ml kommt. Erst jetzt können
hoher Viruslast begünstigt. Gering ist die Progres−
weitere opportunistische Krankheitserreger eine
sionsrate hingegen, wenn die Infektion in jungen
klinische Manifestation bewirken, die zum Vollbild
Jahren erfolgt, die durchschnittliche Virusbelastung
AIDS zählt und die deshalb als AIDS−definierende
gering ist, eine effektive polyklonale Immunant− wort mit zytotoxischen T−Zellen stattfindet und
Erkrankungen angesehen werden (CDC−Klassifika− tion C). Sie sind in Tab. 15.3 aufgeführt.
dieser Zeit unbemerkt zur Infektion anderer Indivi− duen kommen. Durch die HIV−Infektion entwickelt sich schrittwei−
beim Virus eine Deletion im nef−Gen vorhanden ist.
15.1.4 Diagnostik
In der Endphase der Latenzphase ist das Im− munsystem schließlich so weit geschwächt, dass
Die Diagnostik einer HIV−Infektion basiert zunächst auf serologischen Methoden des Antikörpernach−
der Patient zahlreiche opportunistische Infektionen
weises, wobei in der Regel ein ELISA mit hoher
entwickelt. Die dafür verantwortlichen Erreger be−
Sensitivität als Suchtest eingesetzt wird. Bei positi−
sitzen nur wenige Virulenzfaktoren und führen aus diesem Grund beim Immungesunden meistens
vem Ergebnis folgt ein Immunoblot mit hoher Spe− zifität als Bestätigungstest. Mit diesem Vorgehen
nicht zur Erkrankung. Bei einer HIV−bedingten par−
sind in den meisten Fällen bereits 3–6 Wochen
tiellen Immunschwäche reichen ihre Virulenzfakto−
nach Infektion HIV−spezifische Antikörper nach−
ren jedoch aus, um eine klinische Manifestation
weisbar.
hervorzurufen, die aber noch nicht als AIDS−definie− rend gilt (CDC−Kategorie B):
Sowohl bei serologisch nachgewiesener HIV−Infek− tion als auch für den Nachweis eines eventuellen
Herpes zoster
Therapieerfolgs wird ein p24−Antigen−ELISA oder/
orale Haarleukoplakie zervikale HPV−induzierte Dysplasie
und die (RT−)PCR zur Bestimmung der Viruslast eingesetzt. Darüber hinaus wird die Sequenzierung
oropharyngeale Soormykose (Kandidose)
eines RT−PCR−Produktes zur Ermittlung möglicher
vaginale Kandidose
Resistenzen herangezogen.
Bartonella−bedingte bazilläre Angiomatose Listeriose u. a. Tabelle 15.3
AIDS−definierende Erkrankungen O HIV−bedingte Enzephalopathie O HHV8−bedingtes Kaposi−Sarkom O Reaktivierungen von HHV1/2−Infektionen (Herpes simplex) O CMV−Reaktivierungen ( z. B. Pneumonie, Retinitis) O JCV−bedingte progressive multifokale Leukenzephalopathie O HPV−bedingtes Zervixkarzinom O Soor−Ösophagitis oder −tracheitis (Kandidose)
O Pneumocystis−jiroveci−Pneumonie (PjP) O Kryptokokkose O außereuropäische Systemmykosen (Coccidioides, Histoplasma) O zerebrale Toxoplasmose O intestinale Kryptosporidiose und Isosporidiose O Mykobakteriose (MOTT) O Tuberkulose O Salmonellen−Septikämie O Wasting−Syndrom
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15 Sonstige Viruserkrankungen
HIV−Krankheit und AIDS
15.1.5 Prinzipien der Therapie
Häufige Nebenwirkungen sind z. B. Kopfschmerzen,
Wohl kaum eine andere Infektionskrankheit hat zu
Abdominalbeschwerden, Polyneuropathien und Li− podystrophie (s. S. 410).
einer so rasanten Entwicklung von Antiinfektiva
409
beigetragen wie die HIV−Infektion. Die Therapie wird als Hoch aktive antiretrovirale Therapie = HAART“ bezeichnet und besteht aus der Kombina−
Nicht−nukleosidische Reverse−Transkriptase− Inhibitoren (NNRTI)
tion von zwei Nukleosidanaloga plus einem nicht−
Die Nicht−nukleosidischen Reverse−Transkriptase−In−
nukleosidischen
(NNRTI) oder einem Proteaseinhibitor (PI) oder ei−
hibitoren binden direkt in der Nähe der Substrat− bindungsstelle für Nukleoside an das virale Enzym
nem dritten Nukleosidanalogon.
Reverse Transkriptase und behindern dadurch die
Mit dieser dreifachen Kombinationstherapie gelingt es meistens, die Viruslast unter die Nachweisgren−
reverse Transkription. Zurzeit stehen drei NNRTI zur Verfügung: Nevirapin, Efavirenz und Delavirdin.
ze zu senken und die CD4+−T−Zellen signifikant zu erhöhen, so dass auch ein Schutz gegen die oppor−
Durch Punktmutationen können sehr schnell Resis−
tunistischen Infektionen aufgebaut wird und die ei−
tenzen inklusive Kreuzresistenzen gegen NNRTI
gentlich fatale Infektion in eine chronische Erkran− kung umgewandelt wird. Diesen Therapieerfolg
entstehen. Darüber hinaus ist der Einsatz dieser Stoffgruppe durch schwere Nebenwirkungen nur
erkauft man sich aber durch eine Reihe von Neben−
begrenzt möglich: Unter Nevirapin entwickeln bis
wirkungen – allen voran das Lipodystrophie−Syn−
zu 20 % der Patienten vor allem allergische Reaktio−
drom (s. S. 410).
nen, selten wirkt die Substanz hepatotoxisch. Bei Verwendung von Efavirenz kann es zu uner−
Reverse−Transkriptase−Hemmer
MERKE
wünschten Nebenwirkungen seitens des ZNS in
Die Therapie kann die Viren nicht vollständig eli− minieren, da die in das Wirtszellgenom integrier− ten Pro−Viren durch die Therapie nicht erreicht werden.
Form von Schwindel, Albträumen und Schlafstö−
15.1.6 Überblick über Therapeutika gegen HIV Nukleosidanaloga bzw. nukleosidische Reverse− Transkriptase−Inhibitoren (NRTI) Die Nukleosidanaloga sind Inhibitoren des viralen Enzyms reverse Transkriptase, das normalerweise die virale RNA in DNA umschreibt. Dabei besteht eine kompetitive Hemmung dadurch, dass NRTI an− stelle der zellulären Nukleoside in die neu zu bil− dende DNA eingebaut werden. Die dabei auftreten− de Behinderung der Doppelstrangbindung führt schließlich zum DNA−Strangabbruch. Man unter− scheidet zurzeit: die Thymidin−Analoga AZT (Zidovudin) und D4T (Stavudin) die Cytidin−Analoga DDC (Zalcitabin) und 3TC (Lamivudin) das Inosin ddI (Didanosin)
rungen kommen.
Protease−Inhibitoren (PI), Fusionsinhibitoren und andere Das virale gag−pol−Polyprotein wird normalerweise durch eine virale Protease gespalten. Der Einsatz von Protease−Inhibitoren führt zur Bildung nichtin− fektiöser Viruspartikel. Die zurzeit eingesetzten Protease−Inhibitoren sind Lopinavir/Ritonavir, Sa− quinavir/Ritonavir, Atazanavir, Tipranavir, Ampre− navir, Fosamprenavir, Indinavir, sowie Nelfinavir. Seit 2003 wird ein Fusionsinhibitor (T20, Enfuvirti− de) eingesetzt, der an das Transmembranprotein gp41 bindet und dadurch die virale Integration des Virus
in
die
Zellmembran von
CD4+−T−Zellen
hemmt (Entry−Inhibitor). Im Gegensatz zu NRTI und Proteasehemmern weist der Fusionsinhibitor keine mitochondriale Toxizität auf, so dass es nicht zur gefürchteten Nebenwirkung des Lipodystro− phiesyndroms kommt. Außerdem werden zurzeit Inhibitoren gegen CCR5 und CXCR4 als neue Therapiestrategien getestet.
das Guanosin−Analogon Abacavir
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410
HIV−Krankheit und AIDS 15 Sonstige Viruserkrankungen HIV−assoziiertes Lipodystrophie−Syndrom Unter der Therapie mit NRTI (vor allem Stavudin)
Praxistipp
und Protease−Inhibitoren kann es zum so genann−
Es ist verständlich, dass diese nicht seltene Nebenwirkung der antiretroviralen Therapie die lebensnotwendige Compliance des Pa− tienten erschwert.
ten Lipodystrophie−Syndrom kommen. Dabei han− delt es sich um Störungen des Fettstoffwechsels, die durch die mitochondriale Toxizität der genann− ten Substanzklassen erklärt werden kann. Im Vor− dergrund der klinischen Symptome stehen Verän−
15.1.7 Prophylaxe
derungen der Fettgewebsverteilung, die sich im
Da ein Impfstoff nicht zur Verfügung steht, ist die
Gesicht durch eingefallene Wangen, ausgehöhlte
Expositionsvermeidung
Schläfen und eingesunkene Augenhöhlen äußern,
Schutz vor AIDS: Gebrauch von Kondomen, Arbei− ten nur mit Schutzhandschuhen, kein Wiederauf−
so dass ein ausgezehrter, schwerkranker Gesichts−
der
einzige
wirksame
ausdruck entsteht (Abb. 15.4). Hinzu kommen der Verlust der Gesäßform sowie eine Abnahme des
setzen von Schutzkappen auf Injektionskanülen,
Arm− und Beinumfangs. Laborchemisch fällt eine
Bei Nadelstichverletzungen sollte die Wunde aus−
Hypertriglyzeridämie
auf. Der Austausch von HIV−Proteasehemmern ge−
geblutet und desinfiziert werden; ggf. sollte ein Se− rum zur Bestimmung des Immunstatus asserviert
gen Reverse−Transkriptase−Inhibitoren kann wenig−
und eine Postexpositionsprophylaxe mit einer Drei−
stens teilweise zur Rückbildung der Hyperlipidämie
fachkombination begonnen werden.
und
Hypercholesterinämie
HIV−Testung aller Blutkonserven.
beitragen.
15.1.8 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV−Krankheit [B20] In diesem Kapitel werden die betreffenden oppor− tunistischen Infektionen nur in Kürze beschrieben, auf die ausführliche Darstellung in den jeweiligen Kapiteln wird verwiesen. Im Verlauf der HIV−Infektion kommt es zu einer Reihe opportunistischer Infektionen, deren Ent− wicklung sehr stark von der CD4+−T−Zellzahl abhän− gig sind. Bei einer CD4+−T−Zellzahl von mehr als 500/ml werden im Allgemeinen noch keine auf eine HIV−Infektion hindeutenden opportunistischen Infektionen gefunden. Bei 200–499 CD4+−T−Lym− phozyten/ml (s. Tab. 15.2) befindet sich der Patient im HIV−Stadium B, in dem auch vom AIDS−related Complex (ARC) gesprochen wird. MERKE
Das Vollbild AIDS ist erreicht, wenn die CD4+−T− Lymphozytenzahl weniger als 200/ml beträgt und AIDS−definierende opportunistische Infektionen auftreten (Abb. 15.5).
Opportunistische Infektionskrankheiten im HIV− Stadium B Abb. 15.5 Ausgewählte opportunistische Infektionen
Herpes zoster (vgl. S. 291 [B02]): Die Immun− schwäche kann eine endogene Reaktivierung von
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15 Sonstige Viruserkrankungen
HIV−Krankheit und AIDS
411
bei AIDS Abb. 15.6 Orale Haarleukoplakie am Zungenrand (aus Suttorp et al.: Infektionskrankheiten)
HHV−3/VZV bewirken, die zu Effloreszenzen führt,
Die Infektion der Uroepithelialzellen mit den HPV−
die mehrere Dermatome betreffen oder als Rezidive
Typen 16 und 18 führt aufgrund einer Bindung
in einem Dermatom auftreten
viraler Proteine an zelluläre Tumorsuppressorpro−
und von starken
Schmerzen begleitet sind.
teine zur Dysplasie der Zervixschleimhaut. Eine
Beim Befall des Trigeminus kann es zur Augenbe− teiligung (Zoster ophthalmicus) kommen. Gerade
derartige Dysplasie wird bei HIV−infizierten Patient− innen ungefähr zehnmal so häufig wie bei Nicht−
bei AIDS−Patienten ist eine Generalisation der
HIV−Infizierten beobachtet.
HHV−3/VZV−Infektion gefürchtet, da diese mit einer hohen Letalität einhergeht.
Oropharyngeale Soormykose und vaginale Kandi− dose (s. S. 427 [B27]): Candida−Pilze kommen als
Orale Haarleukoplakie: Es handelt sich hierbei um
Kommensalen
schmerzlose weißliche Papeln, die meistens am
Menschen vor. Die mukokutane Kandidose bei HIV−
seitlichen Zungenrand und der Wangenschleimhaut
Infizierten äußert sich auf den Schleimhäuten in
lokalisiert sind und auf einer intraepithelialen
Form von weißlichen Belägen (Soor), auf der Haut
nichtmalignen
als Rötung mit der Gefahr von Mazerationen.
Vermehrung
von
HHV4/EBV
auf
der
(Schleim−)
Haut
des
(s. S. 127) beruhen (Abb. 15.6). Zervikale HPV−induzierte Dysplasie (s. S. 128 [B07]):
MERKE
Ca. 90 % aller AIDS−Patienten leiden mindestens einmal im Verlauf der Grundkrankheit an einer Candida−Infektion des Mund−Rachenraums bzw. der Speiseröhre (Abb. 15.7). Für die vaginale Kandidose ist ein heftiger Juckreiz mit weißlichem Ausfluss typisch. Die beim HIV−Pa− tienten am häufigsten identifizierten Candida−Arten sind C. albicans, C. glabrata und C. dubliniensis. Bazilläre Angiomatose: Die bazilläre Angiomatose wird von Bartonella henselae verursacht und mani− festiert sich an der Haut mit lividen, stecknadel− Abb. 15.7 Mundsoor (aus Füeßl, Middeke: Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung)
kopfgroßen Papeln, aus denen sich Knoten und
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412
HIV−Krankheit und AIDS 15 Sonstige Viruserkrankungen zu demenzähnlichen Zuständen mit Einschränkun− gen der kognitiven und motorischen Leistungsfähig− keit. Voraussetzung für die Diagnose ist die Abwe− senheit anderer ZNS−assoziierter opportunistischer Infektionen. HIV−bedingtes Wasting−Syndrom: Bei massiver Ge− wichtsabnahme mit chronischen Durchfällen und/ oder Fieber, die nicht durch andere opportunistische Infektionen erklärbar ist, kann ein HIV−bedingtes Wasting−Syndrom diagnostiziert werden. Abb. 15.8 Bazilläre Angiomatose (aus Suttorp et al.: Infek− tionskrankheiten)
HHV−8−bedingtes Kaposi−Sarkom: Das zur Familie der Herpesviridae (s. S. 128) gehörende HHV−8 wird durch Speichel oder Geschlechtsverkehr übertragen und persistiert in Epithel−, Endothel− und Spindel−
Tumoren entwickeln. Es handelt sich hierbei um
zellen von Haut und Schleimhaut. Auf noch un−
eine vaskuloproliferative Krankheit, die dem Kaposi− Sarkom ähnlich sieht. Die parenchymatöse Form
bekannte Weise manipuliert das Virus die Zytokin− regulation und Angiogenese, so dass letztendlich
betrifft den Gastrointestinaltrakt, die Milz und
eine maligne Gefäßproliferation in der Haut oder
Leber, sowie Herz, Lunge und Knochenmark. Ent−
Schleimhaut mit lividen, eventuell leicht blutenden
sprechend vielfältig sind die Symptome: Hautläsio−
Effloreszenzen induziert wird (Abb. 15.9). Das Virus kann mit Hilfe der PCR in den Zellen des Kaposi−
nen, Lymphadenopathien und Abdominalbeschwer− den mit Fieber. Listeriose (s. S. 372 [A32]).: Bei Abwehrschwäche
Sarkoms nachgewiesen werden. Darüber hinaus
kann der Genuss von Rohmilchprodukten zur Infek− tion mit Listerien führen. Aus der akuten Listeriose
weises zur Verfügung. Eine kausale Therapie ist nicht möglich.
mit grippeähnlicher Symptomatik entsteht dann
Reaktivierungen von HHV−1/2−Infektionen (Herpes
nicht selten eine schwere Allgemeinerkrankung
simplex, s. S. 289 [B00]): Bei HIV−Infizierten im
mit Fieber, Sepsis und Entwicklung einer Meningitis
Stadium C kommt es häufig zur Reaktivierung einer
oder Meningoenzephalitis.
Infektion mit HSV−1 oder −2, wobei die aus den
stehen serologische Verfahren des Antikörpernach−
Bläschen entstehenden Ulzerationen oft massiver
Opportunistische Infektionskrankheiten im HIV− Stadium C
erscheinen als beim nichtimmunsupprimierten Pa− tienten und nur verzögert abheilen. Gefürchtet ist
HIV−bedingte Enzephalopathie: Die HIV−Infektion des ZNS führt innerhalb von Wochen bis Monaten
Abb. 15.9 Kaposi−Sarkom (mit freundlicher Genehmigung von M. Grade, Rotenburg/W.)
Abb. 15.10 Zerebrale Toxoplasmose bei AIDS: a vor Thera− pie, b nach Therapie (mit freundlicher Genehmigung von
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15 Sonstige Viruserkrankungen
HIV−Krankheit und AIDS
die Keratitis dendritica (mit Ulzerationen, s. S. 290)
grund und wird vom Patienten vor allem in Form
oder – bei tiefer gehendem Befall – die Keratitis disciformis (ohne Ulzerationen), sowie die Herpes−
von Schluckbeschwerden und Brustschmerzen emp−
enzephalitis und eine systemische Ausbreitung von
Pneumocystis−jiroveci−Pneumonie
HSV−1/2.
[B59]): Der Erreger ist Pneumocystis jiroveci (früher P.
HHV−5−(CMV−)Reaktivierungen (s. S. 415 [B25]): Die
carinii). Die durch diesen Pilz verursachte intersti−
CMV−Infektion des immunkompetenten Erwachse−
tielle, atypische Pneumonie tritt bereits bei nur
nen verläuft in ungefähr 90 % der Fälle zwar asymptomatisch, das Virus persistiert anschließend
wenig eingeschränkter CD4+−T−Zellzahl (150–200/ ml) in Erscheinung, so dass sie eine frühe AIDS−
jedoch lebenslang vor allem in Monozyten und in
definierende opportunistische Infektion darstellt.
der Speicheldrüse. Bei weit fortgeschrittener CD4+− T−Zelldepletion kann es dann zur Reaktivierung
Ohne die Therapie mit Cotrimoxazol (hoch dosiert) würde sie meistens letal verlaufen. Extrapulmonale
kommen, die sich vor allem als Pneumonie oder
Infektionen, die alle Organe betreffen können, kom−
Retinitis manifestiert. Während die interstitielle
men bei ungefähr 1 % der Betroffenen vor.
Pneumonie mit einer hohen Letalitätsrate verge−
Kryptokokkose (s. S. 433 [B45]): Die vom Hefepilz
sellschaftet ist, manifestiert sich die Retinitis in Form von weißlichen Veränderungen in der Retina,
Cryptococcus neoformans verursachte Erkrankung manifestiert sich zuerst als Infektion der Lunge,
die sich zentrifugal entlang der Blutgefäße ausbrei−
führt aber oft erst bei Befall des ZNS in Form einer
ten und u. U. narbig verheilen können.
Meningoenzephalitis – u. U. mit Beteiligung der
JCV−bedingte progressive multifokale Leukenzepha− lopathie (PML, s. S. 349 [A81.2]): Die PML stellt die
Augen – zu deutlichen Symptomen. Selten sind disseminierte Verläufe mit Beteiligung der Haut.
dramatischste opportunistische Erkrankung dar,
Außereuropäische Systemmykosen (s. S. 149): Die
funden. (PjP)
(s. S. 452
weil sie stets eine infauste Prognose aufweist. Sie
dimorphen Pilze Coccidioides immitis und Histoplasma
wird vom JC−Virus (JCV) verursacht. Nach Infektion im Kindesalter persistiert das Virus in latenter Form
capsulatum kommen endemisch in bestimmten Regionen Nord− und Südamerikas, sowie in Afrika
lebenslang in der Niere, dem ZNS und wahrschein−
vor und können dort zu Pneumonien führen. Diese
lich auch in Leukozyten. Bei AIDS kommt es zur
verlaufen bei HIV−Patienten deutlich progredienter.
Reaktivierung mit zytolytischer Zerstörung infizier−
Zerebrale Toxoplasmose (s. S. 448 [B58]): Bei einer
ter Oligodendrogliazellen. In der bildgebenden Di− agnostik sind multifokale primäre Entmarkungs−
CD4+−T−Zellzahl von ungefähr 150/ml muss bei latent mit Toxoplasmen infizierten AIDS−Patienten
herde zu erkennen, die sich rasch ausbreiten. Es
(= Nachweis spezifischer IgG−Antikörper im Serum)
kommt zunächst zur Beeinträchtigung der mentalen Fähigkeiten und Störungen der Bewegungs−, sowie
mit einer zerebralen Reaktivierung gerechnet wer− den (Abb. 15.10). Die klinische Manifestation ist von
Seh− und Sprachleistungen, die innerhalb weniger
der Lokalisation des Parasitenherdes innerhalb des
Wochen in einen progressiven Verlauf mit Erblin−
ZNS abhängig und kann in Form von zentralen
dung,
bis
Paralysen bis hin zu Sprachstörungen oder Verhal−
schließlich nach ungefähr 6 Monaten der Tod
tensänderungen auftreten. Radiologisch ist ein ver−
eintritt.
zögertes Kontrastmittelenhancement der ZNS−Foci
HPV−bedingtes Zervixkarzinom (s. S. 128 [B07]): Be− reits im HIV−Stadium B kommt es zur zervikalen Dysplasie aufgrund einer Infektion mit HPV Typ 16
typisch.
Demenz und
Paralysen übergehen,
oder 18. Bei fortschreitender Immundefizienz geht
Praxistipp
der Prozess dann im HIV−Stadium C in ein Zervix−
Um die PML als wichtigste Differenzialdiag− nose auszuschließen, wird oft eine Therapie ex juvantibus mit toxoplasmaspezifischen Antiinfektiva (z. B. Pyrimethamin plus Sulfa− diazin plus Folinsäure) durchgeführt.
karzinom über. Soorösophagitis oder −tracheitis (s. S. 427 [B27]): Der bereits im HIV−Stadium B auftretende Schleimhaut− befall mit Hefen tritt im Stadium C oft als massive
413
Beeinträchtigung der Lebensqualität in den Vorder−
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414
HIV−Krankheit und AIDS 15 Sonstige Viruserkrankungen
a
b
Prof. Dr. D. Hahn, Würzburg)
Eine mikrobiologische Diagnostik kann mit Hilfe
Tuberkulose (s. S. 259 [A15−A19]): Die Tuberkulose
der PCR aus Liquor (oder Hirnbiopsat) versucht
kommt besonders oft in den Ländern des Südens als
werden, ist aber nicht immer zielführend.
opportunistische Infektion bei AIDS−Patienten vor.
Intestinale
Die Symptomatik besteht vor allem in einer Ge−
Kryptosporidiose
und
Isosporidiose
(s. S. 211 [A07.2, A07.3]): Die zu den Kokzidien
wichtsabnahme
zählenden Parasiten Cryptosporidium parvum und Isospora belli führen bei AIDS−Patienten zu schwers−
Temperaturen, sowie Husten mit Hämoptysen und atemabhängigen Schmerzen. Insbesondere bei star−
ten, wässrigen Diarrhöen, die oft chronisch verlaufen und zu einer massiven Gewichtsabnahme führen.
ker T−Zelldepletion kommt eine käsige Pneumonie, sowie eine infaust verlaufende Sepsis (Typhobazil−
Die Kryptosporidiose führt bei 10 % der infizierten
lose Landouzy) vor.
AIDS−Patienten zu einer sklerosierenden Cholangitis,
Salmonellen−Septikämie (s. S. 198 [A02]): Nichtty−
Pankreatitis und Hepatitis; nur selten wird über
phöse Salmonellen verursachen beim Immunkom−
einen Befall der Lunge berichtet.
petenten in der Regel Gastroenteritiden. Bei starker
Mykobakteriose (MOTT) (s. S. 51 [A31]): Die kli−
Immunsuppression, wie z. B. AIDS, kann es jedoch
nische Manifestation setzt eine Abwehrschwäche voraus. Bei AIDS−Patienten kommt es häufig zum disseminierten Befall vor allem mit Mycobacterium−
bei ungefähr 1 % der mitteleuropäischen Patienten zur schweren Sepsis mit Salmonella enterica kom− men. Da diese u. U. in einen septischen Schock mit
avium−intracellulare. Die Infektion erfolgt meistens
hoher Letalität übergehen kann, muss schon früh−
mit der Nahrung oder mit dem Wasser und führt zu
zeitig eine Therapie mit Fluorchinolonen (z. B.
Durchfällen, Fieber und multiplem Organbefall
Ciprofloxacin) eingeleitet werden.
mit
Nachtschweiß,
subfebrilen
(Lunge, Nieren, Gelenke).
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15 Sonstige Viruserkrankungen
15.2 Zytomegalie [B25] (vgl. S. 127, 332)
415
Zytomegalie
persistiert CMV lebenslang, in diesem Fall vor al− lem in Granulozyten und Lymphozyten, sowie in der Speicheldrüse. In Europa scheint die Seroprävalenz vom sozialen
Key Point Die Infektion mit dem Zytomegalievirus ver− läuft meist unbemerkt. Bei geschwächtem Immunsystem, Schwangerschaft sowie für das Ungeborene kann die Erkrankung jedoch schwerwiegende Symptome und ernste Kom− plikationen haben. Da der Erreger im Körper persistiert, ist eine Aktivierung bei Ab− wehrschwäche jederzeit möglich. Die Zytomegalie kommt weltweit nur beim Men− schen vor und wird vom humanen Zytomegalievi− rus (HCMV bzw. CMV = Humanes Herpesvirus 5 [HHV−5]) verursacht, einem umhüllten DNA−Virus aus der Familie Herpesviridae (Abb. 15.11a). Das Vi− rus wird durch Speichel und andere Körperflüssig− keiten übertragen, z. B. beim Küssen oder Ge− schlechtsverkehr.
Daneben
ist
auch
eine
Übertragung durch Blutprodukte und Organtrans− plantationen möglich. CMV vermehrt sich zunächst vor allem in Monozy− ten, Epithel− und Endothelzellen und ruft dabei ein mononukleoseähnliches Krankheitsbild hervor: Die infizierten Zellen weisen charakteristische zytome−
Status abzuhängen: Bei niedrigem sozialen Status kommt es im frühen Lebensalter zur Infektion, was sich darin zeigt, dass bereits 20–60 % der Dreijähri− gen und mehr als 90 % der 30−Jährigen Antikörper aufweisen. Bei hohem Sozialstatus weisen hinge− gen nur 10–20 % der Drei− und 40–50 % der 30−Jäh− rigen CMV−spezifische Antikörper auf.
15.2.1 Klinik Ungefähr 90 % aller Infektionen des Jugendlichen und Erwachsenen verlaufen asymptomatisch. Bei den restlichen 10 % der Infizierten kommt es nach einer Inkubationszeit von 2–6 Wochen zum Bild ei− ner infektiösen Mononukleose mit Kopfschmerzen, Myalgien, Lymphknotenschwellungen und einer persistierenden atypischen Lymphozytose. In einigen Fällen können eine interstitielle Pneu− monie, eine milde Hepatitis mit hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie, Vaskulitis mit makulo− papulösem Exanthem, sowie eine Retinitis (s. S. 354) und ulzerative Kolitis auftreten. Selten werden eine Meningoenzephalitis oder ein Guil− lain−Barr−Syndrom beobachtet.
gale Veränderungen (Eulenaugen) auf (Abb. 15.11b). Wie alle Mitglieder der Familie der Herpesviridae
b Abb. 15.11 CMV: a Elektronenmikroskopische Darstellung von CMV−Partikeln; b Eulenaugenzellen bei CMV−Infektion: Riesenzellen mit viralen Einschlusskörperchen (mit freund− licher Genehmigung von C. Buser und Prof. Dr. T. Mertens, Ulm)
a
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Mumps
15 Sonstige Viruserkrankungen
MERKE
Die Zytomegalie kann mit den Polymeraseinhibito−
Nach akuter Infektion persistiert das Virus in den betroffenen Organen und wird bei den nicht selte− nen Reaktivierungen vor allem mit dem Speichel, Urin, Zervixsekret und Ejakulat ausgeschieden.
ren Ganciclovir, Cidofovir oder Foscarnet behandelt werden. Darüber hinaus können Hyperimmunglobuline als passive Impfung für immunsupprimierte Patienten, z. B. vor einer geplanten Organtransplantation, ein−
Vor allem die Infektion im 1. und 2. Schwanger− schaftstrimenon kann zur pränatalen Infektion des Kindes führen, die im schlimmsten Fall mit dem intrauterinen Fruchttod endet (s. S. 332). Das prä− natal infizierte Kind zeigt vor allem zerebrale Schäden (Mikrozephalie, Hörschäden, Chorioretini− tis), eine Hepatosplenomegalie, sowie u. U. eine in− terstitielle Pneumonie. Bei starker Immunsuppression, wie z. B. nach Nie− rentransplantation, bei Leukämie oder bei AIDS können sich vor allem eine Chorioretinitis oder eine schwere interstitielle Pneumonie mit oft tödli− chem Verlauf manifestieren. Seltener sind eine ul− zerative Gastroenteritis oder eine Enzephalitis.
15.2.2 Diagnostik und Therapie Die Zytomegalie kann serologisch durch Bestim− mung von IgM− und IgG−Antikörpern nachgewiesen werden. Primärinfektion: Serokonversion (Neuerscheinen von IgG−Ak gegen CMV) + Nachweis von IgM−Ak gegen CMV Persistierende Infektion: Nachweis von IgG−Ak Reaktivierung: Titeranstieg der IgG−Ak und evtl. erneuter Nachweis von IgM−Ak.
Praxistipp Ein Träger des Virus hat anti−CMV−IgG−An− tikörper im Blut. Diese Information ist sehr wichtig, weil das CMV−Risiko bei Transplan− tationen von dem Antikörperstatus von Spender und Empfänger abhängt. Wenn nur der Spender ein CMV−Träger ist und der Empfänger nicht, liegt eine Hochrisikokon− stellation vor.
gesetzt werden. Beim Immunkompetenten ist nor− malerweise keine Therapie erforderlich.
15.3 Mumps
[B26]
Key Point Mumps ist eine durch Tröpfcheninfektion übertragene Viruserkrankung, die aufgrund der hohen Ansteckungsfähigkeit vor allem im Kindesalter vorkommt und eine lebenslange Immunität hinterlässt. In erster Linie kommt es neben allgemeinen Krankheitssymptomen zur Entzündung der Ohrspeicheldrüsen. Gefürchtete Komplikationen sind Beteiligung anderer Organe (z. B. Pankreas, Hoden). Zum Vorbeugen steht ein Lebendimpfstoff zur Verfügung. Der Mumps kommt weltweit vor allem in der kal− ten Jahreszeit vor und wird auch als Parotitis epi− demica oder Ziegenpeter bezeichnet. Erreger ist das Mumpsvirus, das als behülltes RNA−Virus zur Familie der Paramyxoviridae gehört. Der Mensch ist das einzige Reservoir und infiziert sich vor al− lem durch Tröpfcheninfektion. Dabei vermehrt sich das Virus zunächst in den Epithelzellen des Naso− pharynx, von wo aus es die regionalen Lymphkno− ten infiziert und anschließend hämatogen streut.
15.3.1 Klinik Circa 30–40 % der meist im Kindesalter erstmals auftretenden Infektionen verlaufen ohne Symp− tome. Sonst entsteht nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen eine fieberhafte, schmerzhafte zu− nächst ein− dann meistens beidseitige Schwellung der Glandula parotis (abstehende Ohrläppchen!)
fluoreszenznachweis des pp65−Antigens in Leuko−
(Abb. 15.12.). Zusätzlich können auch andere Spei− cheldrüsen, einschließlich Pankreas, betroffen sein. Bei 3–15 % der Patienten wird eine aseptische Me−
zyten), sowie die PCR und die Virusisolierung für
ningitis beobachtet, die in etwa 0,1 der Fälle zur
Außerdem stehen ein Antigennachweis (Immun−
den Direktnachweis, z. B. aus respiratorischen Ma− terialien, Liquor oder aus Urin, zur Verfügung.
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15 Sonstige Viruserkrankungen
Infektiöse Mononukleose
417
Praxistipp Der Mensch ist bis zu 7 Tage vor und bis zu 9 Tage nach der Infektion ansteckend.
15.3.2 Diagnostik und Therapie Die Erhöhung der Serumamylase kann wegweisend sein und ist am häufigsten bei der Pankreasbeteili− gung nachweisbar. Mikrobiologisch kann die Erkrankung mit Hilfe der Bestimmung spezifischer Antikörper oder durch RT−PCR bzw. Virusanzucht aus Rachenabstrichen, Speichel, Liquor, Blut, Urin oder Biopsien gestellt werden. Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Umso
Abb. 15.12 Parotisschwellung bei Mumps (aus Sitzmann: Duale Reihe Pädiatrie)
wichtiger ist die aktive Impfung mit einem Lebendimpfstoff aus attenuierten Mumpsviren, der meistens als trivalenter MMR−Kombinationsimpf− stoff zusammen mit attenuierten Masern− und Rö−
meist einseitigen Innenohrschwerhörigkeit bzw. −taubheit führt. MERKE
Die Mumps−Meningitis ist die häufigste Form der aseptischen Meningitis in Deutschland. Bei einer Primärinfektion während oder nach der Pubertät kommt es bei 25–30 % der männlichen Patienten zu einer fieberhaften, meist einseitigen, ödematösen und schmerzhaften Orchitis und Epidi− dymitis, die zur Atrophie des betroffenen Hodens führen kann. Bei beidseitiger Orchitis droht Sterili− tät. Seltenere Komplikationen sind die folgenlose Adne− xitis, sowie eine Thyreoiditis, Thymiditis, Choriore−
telnviren im 11.–14. und dann im 15.–23. Lebens− monat eingesetzt wird.
15.4 Infektiöse Mononukleose
[B27]
Key Point Die Mononukleose ist eine überwiegend gut− artig verlaufende Erkrankung des lymphati− schen Gewebes, die durch eine Infektion mit dem Epstein−Barr−Virus hervorgerufen wird. Die Infektion kann sehr unterschiedlich ver− laufen, im Allgemeinen heilt die Erkrankung nach 4 bis 6 Wochen aus. Chronische Verläu− fe sind aber möglich. Außerdem ist EBV Ko− faktor bei der Entstehung einiger bestimmter bösartiger Tumoren (z. B. Burkitt−Lymphom).
tinitis, Myokarditis, Nephritis, Polyarthritis oder Enzephalitis mit bleibenden paralytischen Spät−
Die infektiöse Mononukleose wird auch als Kissing
schäden. Meistens jedoch verläuft die Erkrankung gutartig und selbstlimitierend. Nach der Infektion wird das
Disease“ oder Pfeiffer−Drüsenfieber nach dem erst− beschreibenden Kinderarzt Emil Pfeiffer (1846– 1921) bezeichnet, weil sie durch Speichel und
Virus mit dem Speichel, Urin und der Muttermilch
Tröpfcheninfektion übertragen wird und es zur
ausgeschieden. Die Erkrankung hinterlässt eine
Schwellung der nuchalen Lymphknoten kommt. Sie
wahrscheinlich lebenslange Immunität.
wird durch das weltweit verbreitete Epstein−Barr− Virus (EBV) verursacht (= Humanes Herpesvirus 4, HHV−4), das als behülltes DNA−Virus zu den lym− photropen Gammaherpesviridae mit onkogenem
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Infektiöse Mononukleose
15 Sonstige Viruserkrankungen
Potenzial gehört. Hierzulande beträgt die Seroprä−
men (Enzephalitis, Guillain−Barr−Syndrom) ent−
valenz bei Erwachsenen mehr als 90 %. Nach Infektion vermehrt sich EBV zunächst in den
wickeln.
Epithelzellen des Nasopharynx und anschließend in
MERKE
den B−Lymphozyten, in denen es dann auch persis−
Typische Trias der Mononukleose: fieberhafte Angina tonsillaris/Pharyngitis Lymphknotenschwellungen typisches Blutbild.
tiert. Die Persistenz wird durch immunogene virale Proteine (u. a. EBV−kodierte nukleäre Antigene; EB− NA) ermöglicht. Die Besonderheit von EBV besteht darin, dass es die Proliferation infizierter B−Zellen induziert und diese sogar immortalisieren kann. che oder −modulation in einen unkontrollierten
Das Virus hat eine besondere Bedeutung für immu− nologisch geschwächte Patienten und wegen seiner
Verlauf und eine maligne Transformation überge−
Fähigkeit, maligne Erkrankungen auszulösen. Bei
hen.
Immunschwäche ist die immunologische Überwa−
Diese Lymphoproliferation kann bei Immunschwä−
chung virusinfizierter Zellen gestört, und es können
15.4.1 Klinik Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Wochen; danach
EBV−assoziierte B−Zell−Lymphome entstehen. Diese sind eine häufige finale Todesursache bei AIDS.
entwickeln mehr als 50 % der meist jugendlichen
Auch ein Teil der Hodgkin−Lymphome wird mit der
oder erwachsenen Patienten Fieber, eine lang an−
EBV−Infektion in Verbindung gebracht. In Zentral−
haltende Müdigkeit sowie Gliederschmerzen und Abdominalbeschwerden. Letztere sind durch eine
und Westafrika kann die EBV−Infektion durch eine
Hepatosplenomegalie (Transaminasen q) bedingt.
dien zum malignen Burkitt−Lymphom (B−Zell−Lym−
Neben einer Pharyngitis und gelb−weißlichen Belä−
phom) im Kieferbereich bei Kindern führen. Im
gen der Tonsillen sind regionale Lymphadenitiden wegweisend (Abb. 15.13a). Seltener kann ein maku−
südostasiatischen Raum ist das Nasopharynx−Karzi− nom mit der EBV−Infektion assoziiert, als Kofaktor
lopapulöses Exanthem beobachtet werden. Im Blut−
werden hierbei Nitrosamine in der Nahrung disku−
bild fällt eine Leukozytose mit starker Erhöhung
tiert. Bei HIV−Infektion im Stadium B kann die EBV−
des Anteils atypischer mononukleärer T−Lympho−
Infektion zur oralen Haarleukoplakie führen (s.
blasten (60–80 %) auf (Abb. 15.13b).
Abb. 15.6).
immunpathologische Wechselwirkung mit Plasmo−
Im Allgemeinen heilt die Erkrankung nach 4–6 Wo− chen aus. Bei einigen Patienten kann sich jedoch
15.4.2 Diagnostik und Therapie
eine chronische Infektion mit Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und neurologischen Sympto−
Neben der typischen Lymphozytose kann die Diag− nose durch den Nachweis heterophiler Antikörper
a Abb. 15.13 Infektiöse Mononukleose: a Rachenbefund (aus Arnold, Ganzer: Checkliste HNO; b Blutbild mit mono− nukleären Zellen (R T−Lymphoblasten) (aus Dörner: Klini− sche Chemie und Hämatologie)
b
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15 Sonstige Viruserkrankungen
Infektiöse Mononukleose
gestellt werden, die von EBV−infizierten B−Lympho−
Tabelle 15.4
zyten gebildet werden und gegen Antigene auf Pferdeerythrozyten gerichtet sind (Hanganutziu−
Serologische Diagnostik der EBV−Infektion
Deicher− oder Paul−Bunnell−Reaktion = unspezifi−
Antikörper
Primärinfekt
abgelaufene Infektion
Reaktivie− rung
Anti−EBV IgM (ELISA)
+
−
+/−
Anti−EBV IgG (ELISA)
++
+
++
Anti−EA (IFT)
+
−
+
Anti−EBNA (IFT)
−
+
+
sche Reaktion). Die spezifische Diagnostik erfolgt serologisch durch Bestimmung spezifischer IgG−, IgM− und IgA−Antikörper (Tab. 15.4), sowie durch Nukleinsäurenachweis mit PCR−Verfahren. Bei un− gewöhnlichen Verlaufsformen können zusätzliche Antikörperbestimmungen, z. B. Antikörper gegen EBNA (= EBV−spezifisches nukleares Antigen) oder Antikörper gegen EA (= Early Antigen), weiterhel− fen.
419
IFT = Immunfluoreszenztest
Eine normal verlaufende EBV−Infektion wird in der Regel nicht oder nur symptomatisch therapiert. Für die Therapie schwerer Fälle bzw. chronisch−aktiver Verläufe steht Famciclovir/Penciclovir zur Verfü− gung.
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Kapitel
16
Mykosen 16.1
Dermatophytose (Tinea) 423
16.2
Sonstige oberflächliche Mykosen 425
16.3
Kandidose (Candidose) 426
16.4
Aspergillose 430
16.5
Kryptokokkose 433
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422
Klinischer Fall
Invasive Pilzerkrankung
Pneumonie“, teilt der Radiologe Dr. Werner in der Röntgenbesprechung mit, während er das Thorax− Röntgenbild studiert. Die Ärztin denkt sofort an eine opportunistische Infektion und nimmt Blut ab, um nach Antikörpern gegen das Cytomegalie−Virus und die Pilze Candida und Aspergillus zu suchen. Außer− dem veranlasst sie die Untersuchung von Sputum und Trachealsekret der Patientin. Dann verschreibt sie Frau S. eine breite i. v.−Antibiose mit Piperacillin und Tazobactam sowie das Antimykotikum Fluoco− nazol.
Klinische Verschlechterung Am nächsten Morgen hat sich der Zustand der Pa− tientin deutlich verschlechtert. Sie ist kurzatmig und Aspergillusla sion (Q) in der Lunge
hustet. Um ihren Kopf liegt eine Sauerstoffbrille. Die Körpertemperatur ist weiterhin hoch. Wir werden
Opportunistische Infektionen kommen bei Patienten
Ihre Therapie ändern. Es gibt Hinweise darauf, dass
mit geschwächtem Immunsystem vor. Sie werden
Sie eine Pilzinfektion der Lunge haben“, informiert
durch Keime hervorgerufen, die in gesunden Men−
Dr. Werner ihre Patientin. Inzwischen weiß sie, dass
schen existieren können, ohne dass Symptome auf−
die kulturelle Untersuchung von respiratorischen Ma−
treten. Ein gesundes Immunsystem hält sie mit Leich−
terialien der Patientin neben Neisserien und Strepto−
tigkeit in Schach. Bei Patienten mit Leukämie, AIDS
kokken vereinzelte Kolonien von Aspergillus fumigatus
oder unter zytostatischer Therapie können sich die Erreger dagegen schnell vermehren und zu lebensbe−
ergab. Im Serum wurde allerdings kein Anstieg der Aspergillus−Antikörper im Vergleich zu Voruntersu−
drohlichen Zuständen führen.
chungen beobachtet. Der Aspergillus−Galactomannan− Antigentest ist zwar positiv, zeigt aber ebenfalls kei−
Aplastische Krise
nen Anstieg im Vergleich zur Voruntersuchung.
Frau Dr. Werner kennt Frau S. seit zwei Jahren. Ihre Kraft, nach der Diagnose Leukämie“ ihr Unterneh−
Um gezielt gegen die dennoch diagnostisierte Asper− gillose vorzugehen, stellt sie die Therapie von Fluco−
men wie bisher weiter zu leiten, bewundert sie sehr.
nazol auf Amphotericin B um. Als sie am Freitag−
Mehrmals hatte sie mit der Patientin lange Gespräche geführt und hatte hin und wieder das Gefühl, dass es Frau S. ist, die sie aufmuntert und tröstet, und nicht
abend nach Hause geht, hat sie ein ungutes Gefühl. Wir sehen uns in zwei Tagen“, verabschiedet sie sich
umgekehrt. Die 37−jährige Patientin kommt jetzt
Dienst.
von Frau S. Dieses Wochenende hat sie keinen
zum erneuten Chemotherapie−Zyklus in die Klinik. Bisher vertrug sie die Zytostatika−Behandlung relativ
Vergebliche Therapie
gut. Doch heute, einen Tag nach der Therapie, geht
Als ich heute Morgen beim letzten Kontrollgang ins
es ihr nicht gut. Sie fühlt sich schwach, die Körper− temperatur steigt. Als Frau Dr. Werner morgens das Blutbild sieht, ver−
Zimmer ging, hat sie nicht mehr geatmet“, berichtet die Nachtschwester. Die leukämiekranke Patientin ist heute Morgen um 6 Uhr tot im Bett liegend aufge−
anlasst sie sofort die Isolierung der Patientin. Die
funden worden.
Leukozyten sind mit 800/ml so niedrig, dass jeder ba− nale Infekt für sie lebensgefährlich werden könnte.
Todesursache: Invasive Aspergillose
Ihr steigendes Fieber bereitet der Ärztin große Sor−
Die Autopsie der Patientin ergibt, dass sowohl die
gen. Durch die Isolierung will sie Frau S. vor Umge−
Lunge als auch die Leber, Niere und andere Organe
bungskeimen schützen.
von Schimmelpilzen befallen waren. Frau S. hat die
Infekt in der Lunge
invasive Aspergillose im Rahmen einer aplastischen Krise nach Chemotherapie nicht überlebt.
Zu sehen sind ausgedehnte Verschattungen über beiden Lungenfeldern, am ehesten im Sinne einer
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16 Mykosen
Dermatophytose
423
16 Mykosen 16.1 Dermatophytose (Tinea)
[B35]
Key Point: Dermatophytosen sind Erkrankungen der Haut und ihrer Anhänge (Haare, Nägel, s. S. 158) durch Dermatophyten. Diese Faden− bzw. Hyphenpilze sind keratinophil, weil sie Keratin mit Hilfe von Enzymen verwerten und dadurch in der Haut bzw. in Nägeln und Haaren wachsen können. Obgleich auch Sprosspilze Mykosen von Haut und Nägeln verursachen können, rechnet man nur die Hyphenpilzgattungen Trichophyton, Epider− mophyton und Microsporum zu den Dermato− phyten.
Abb. 16.2 sum
Infektion eines Haares mit Trichophyton verruco−
likuläre,
rote,
schuppende
Effloreszenzen,
die
allmählich vom Zentrum zur Peripherie fortschrei− ten. Dadurch ergibt sich das Bild einer ringförmi−
Das Reservoir von Dermatophyten ist der Mensch (anthropophile Arten), verschiedene Tiere (zoophile
gen Effloreszenz, wobei sich im Randbereich einer− seits die Pilze vermehren und andererseits die
Arten) oder der Erdboden (geophile Arten). Die
stärkste Entzündungsreaktion stattfindet (Abb. 16.1).
Übertragung erfolgt dementsprechend direkt von
Infizierte Haare (Abb. 16.2) brechen leicht ab, befal−
Mensch zu Mensch bzw. von Tieren, Gegenständen
lene Nägel zeigen Wachstumsstörungen und er−
oder vom Erdboden auf den Menschen. Die Kenntnis
scheinen brüchig (Abb. 16.3).
dieser Übertragungswege ist wichtig für die Aner−
Eine Invasion und systemische Erkrankung findet
kennung einer Dermatophytose als Berufskrankheit.
durch Dermatophyten praktisch nie statt, u. a. weil
16.1.1 Klinik
das Temperaturoptimum bei 25–30 8C liegt. Es kann jedoch u. U. eine bakterielle Superinfektion
Die Erkrankungsherde der Haut durch Dermato−
komplizierend hinzukommen.
phyten entstehen an der Kontaktstelle (Eintritts−
Im deutschsprachigen Raum hat sich für die durch Dermatophyten verursachten Krankheiten der Be−
pforte) und imponieren durch zunächst kleine, fol−
griff Tinea durchgesetzt, weil keine Einteilung den klinischen und mykologischen Aspekten wirklich gerecht wird. So können verschiedene Dermato−
Abb. 16.1 Infektion mit Trichophyton tonsurans. Die Infek− tion ist aktiv im Bereich des roten Randsaums (Pfeile).
Abb. 16.3
Onychomykose
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424
Dermatophytose
16 Mykosen stimmung geeignet; diese Methode wird aber bis−
Tabelle 16.1
her nicht routinemäßig eingesetzt. Überblick über die verschiedenen Tinea−Formen Hautmykose
Tinea corporis (Ringelflechte) durch T. mentagrophytes und M. canis
Fußmykose
Tinea pedis (Athletenfuss) durch E. floc− cosum, T. rubrum und T. mentagrophy− tes
Tabelle 16.2
Systematik und Morphologie der Dermatophyten Epidermophyton floccosum Klinik
Befall von Haut und Nägeln; Tinea pedum et manuum, Tinea unguium
Kopfhaarmykose
Tinea capitis durch T. tonsurans und M. canis
Barthaarmykose
Tinea barbae durch T. rubrum und T. mentagrophytes
Kultur
Nagelmykose (Onychomykose)
Tinea unguium durch E. floccosum, T. rubrum und T. mentagrophytes
Hyphen
septiertes Myzel
Makrokoni− dien
keulenförmige glatte Makrokonidien (Abb. 16.5)
Mikrokoni− dien
nicht vorhanden
Chlamydo− sporen
vorhanden (bei älteren Kulturen)
phyten−Arten das gleiche Krankheitsbild hervorru− fen (Tab. 16.1).
Vorkommen weltweit feinflaumige Kolonien mit radiären Furchen (Abb. 16.4)
16.1.2 Diagnostik
Trichophyton spp.: T. mentagrophytes, T. rubrum, T. ton− surans, T. verrucosum, T. schoenleinii u. a.
Für die Diagnose einer Dermatophytose werden in Abhängigkeit vom Befall entweder erkrankte Haare
Klinik
im Zentrum der Herde oder Hautschuppen bzw. Nagelgeschabsel vom Rand der Läsion entnommen.
Befall von Haut, Nägeln und Haaren (Esels− brücke: Trichophyton = alle drei“); Tinea pe− dum et manuum, Tinea corporis, Tinea unguium, Tinea barbae, Favus, Tinea capitis Befall von Haustieren
Vorkommen weltweit, in unterschiedlicher Häufigkeit Kultur
samtartige, gummiartige oder flaumartige Ko− lonien mit weißer, gelblicher oder rot−violetter Farbe
Hyphen
septiertes Myzel, Racket−Myzel, Spiralhyphen, Kandelaberhyphen
Makrokoni− dien
glatte Makrokonidien (Abb. 16.6)
Mikrokoni− dien
vorhanden
Chlamydo− sporen
evtl. vorhanden
Praxistipp Nagelgeschabsel erhält man nach Abreiben des befallenen Nagels mit 70 %igem Alkohol durch vorsichtiges Schaben mit einem Skal− pell. Das Patientenmaterial wird anschließend in eine KOH−Lösung eingebettet, leicht erwärmt, ggf. nativ belassen oder mit Laktophenolbaumwollblau ge− färbt und nach Auflegen eines Deckglases mit ei− nem 40 er−Objektiv mikroskopiert. Eine Artdifferen−
Microsporum spp.: M. audouinii, M. canis, M. gypseum Klinik
zierung eventuell nachgewiesener Hyphen ist auf diese Weise jedoch nicht möglich. Dazu ist die kul− turelle Anzucht auf Spezialnährböden (z. B. Sabou− raud−Agar) erforderlich, die allerdings bei 25–30 oC 1–3 Wochen dauert. Nach 1–2 Wochen entstehen
Befall von Haut und Haaren; Tinea corporis, Tinea capitis Mikrosporie – Infektion der behaarten Kopf− haut mit Abbrechen der Haare Befall von Haustieren, stark infektiös, endemi− sche Ausbreitung
Vorkommen weltweit Kultur
wollig aussehende Kulturen. Für die Identifizierung
flaumige oder fein− bis grobsandige Kolonien mit weißer, gelber oder gelbbrauner Farbe
der Pilze ist einerseits die Entwicklung der Fort−
Hyphen
septiertes Myzel
pflanzungsorgane
Makrokoni− dien
raue, stachelige, spindelförmige Makrokoni− dien (Abb. 16.7)
Mikrokoni− dien
vorhanden
Chlamydo− sporen
vorhanden
(Makro−
und
Mikrokonidien,
Tab. 16.2) erforderlich, andererseits werden zusätz−
lich kulturelle Koloniemerkmale für die Artbestim− mung herangezogen. Prinzipiell ist auch die PCR mit anschließender Sequenzierung zur Erregerbe−
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16 Mykosen
Abb. 16.4
Abb. 16.5 floccosum
Sonstige oberflächliche Mykosen
425
Kultur von Epidermophyton floccosum
Mikroskopische Darstellung von Epidermophyton
Abb. 16.6 brum
Mikroskopische Darstellung von Trichophyton ru−
Abb. 16.7
Mikroskopische Darstellung von Microsporum
16.1.3 Therapie
Griseofulvin wirkt ebenfalls gegen alle Dermato−
Für die lokale Anwendung stehen viele Substanzen
phyten, wird heute jedoch nur noch selten einge− setzt.
zur Verfügung, z. B. Tolnaftat, Ciclopiroxolamin (Py− ridon), Clotrimazol und weitere Imidazole. Bei massivem Befall gibt man oral Terbinafin oder Tria− zole.
16.2 Sonstige oberflächliche Mykosen [B36]
MERKE
Key Point
Es ist zu beachten, dass Fluconazol und Itracona− zol eine gute Wirksamkeit nur gegen Trichophy− ton−Arten aufweisen, während das neue Voriconazol gegen alle Dermatophyten eingesetzt werden kann.
Vor allem bei hormonellen Änderungen des Hautmilieus kann der Sprosspilz Malassezia furfur eine oberflächliche Hautinfektion mit Pigmentierungsstörungen, die Pityriasis ver− sicolor, verursachen.
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426
Kandidose
16 Mykosen
16.2.1 Pityriasis versicolor
zeichnet (s. S.145). Sie vermehren sich durch Spros−
Der Sprosspilz Malassezia furfur kann in zwei For−
sung, bei der kleine vegetative Tochterzellen aus
men auf der menschlichen Haut vorkommen. Als
der Mutterzelle herauswachsen (ähnlich wie Zwei−
Saprophyt gehört er zur normalen Flora vor allem
ge aus einem Ast heraussprießen) und sich später
auf der Kopfhaut und wird dabei mit der Schup− penbildung in Verbindung gebracht.
abnabeln. Bei bestimmten Umgebungsbedingungen
Klinik Ändert sich das Hautmilieu (hormonelle Umstel−
zeichnet werden. Im Gegensatz zu einem echten Myzel sind beim Pseudomyzel keine Septen vor−
können die Zellen sich verlängern und Keimschläu− che bilden, die im Verband als Pseudomyzel be−
lungen?) kann M. furfur als lipophiler Pilz in andere
handen.
Hautregionen vordringen und dort oberflächlich in das Stratum corneum invadieren. Dabei produziert
der Umwelt weit verbreitet sind. Candida albicans
er eine ganze Reihe von Sekundärmetaboliten (vor allem UV−absorbierende Pigmente), so dass die be−
der Gattung Candida. Er lässt sich leicht von allen
fallene Haut hypopigmentiert ist. Die Krankheit
anderen Candida−Arten durch seine Fähigkeit zur
wird als Pityriasis versicolor bezeichnet. Eine sehr seltene Komplikation ist eine durch M. furfur verur−
Chlamydosporenbildung unterscheiden (Abb. 16.8). Hierbei handelt es sich um so genannte Dauersta−
sachte Sepsis, die z. B. dann entstehen kann, wenn
dien, die unter schlechten Umweltbedingungen
ein Patient wegen einer anderen Erkrankung thera−
entwickelt werden.
peutisch parenteral Lipidlösungen appliziert be− kommt.
Candida albicans kommt fast nur beim Menschen vor und gehört als Saprophyt zur normalen
Es gibt mehr als 200 Candida−Arten, die auch in ist mit Abstand der weltweit häufigste Sprosspilz
Schleimhautflora. Auch die anderen Candida−Arten
Diagnostik
(vor allem C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. gla−
Für die Diagnosestellung setzt der Dermatologe zu− nächst UV−Licht ein, um die pigmentbildenden Se−
brata, C. krusei, C. parapsilosis und C. dubliniensis) findet man weltweit als Kommensalen auf der
kundärmetabolite in der Haut sichtbar zu machen.
Schleimhaut des Menschen. Sie sind jedoch sehr
Mikrobiologisch erfolgt die Diagnose durch Mikro−
viel seltener als C. albicans.
skopie und Anzucht der Sprosspilze auf lipidhalti−
16.3.1 Pathogenese
gen Nährböden.
Für die Kontrolle der Schleimhautbesiedlung mit
Therapie
Sprosspilzen sind eine funktionierende natürliche
Therapeutisch kann bei geringem Befall lokal Tol−
Immunabwehr (Granulozyten, Makrophagen) sowie die zelluläre Immunität (T−Zellen) notwendig.
naftat appliziert werden, ansonsten sollten Azole eingesetzt werden.
16.3 Kandidose (Candidose)
[B37]
Key Point Sprosspilze der Gattung Candida sind auch beim Gesunden häufig als Kommensalen, vor allem auf den Schleimhäuten, nachweisbar. Deswegen ist es nicht immer einfach, zwi− schen harmloser Besiedelung und gefährli− cher Infektion zu unterscheiden. Erreger der Kandidose sind Sprosspilze der Gattung Candida. Sprosspilze werden auch als Hefen be−
Abb. 16.8 Chlamydosporen von Candida albicans (mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Weig, Göttingen)
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16 Mykosen
MERKE
Der Übergang von der (harmlosen) Besiedlung mit Candida zur (gefährlichen) Infektion erfolgt, wenn die Abwehrsysteme versagen und das öko− logische Gleichgewicht des Körpers gestört ist. Das ist der Fall bei lokaler oder generalisierter Ab− wehrschwäche (z. B. Agranulozytopenie), sowie bei Störung der Zusammensetzung der Normalflo− ra durch Antibiotikgabe und bei Barrierenverlust (z. B. Verbrennungswunden). Auffällig beim Übergang von harmloser Besiede− lung zur Infektion ist die hierbei auftretende Ände− rung der Pilzmorphologie: Das für die Kolonisie− rung typische Hefestadium wandelt sich in das für die Infektion charakteristische Hyphenstadium mit (Pseudo−)Myzelbildung um. Dieser phenotypic switch“ scheint notwendig zu sein, damit Candida oberflächlich oder tief in das Gewebe eindringen
Kandidose
427
16.3.2 Klinik Die Kandidose ist eine opportunistische Infektion mit Sprosspilzen. Dabei muss zwischen lokalen, oberflächlich lokalisierten Infektionen und lebens− bedrohlichen systemischen Kandidosen (System− mykose, s. u.) unterschieden werden. MERKE
Häufige Manifestationsformen der Kandidose sind Candidosis interdigitalis; ein der Tinea pedum et manum ähnliches Krankheitsbild der Inter− digitalräume an Händen und Füßen, Paronychie (Nagelbettentzündung), Mundsoor und Vaginalmykose. Vor allem bei ungünstigen sozialen und hygieni− schen Bedingungen kann Candida, genau wie Der− matophyten, eine Onychomykose (Infektion des Nagels) verursachen (Abb. 16.9).
kann. Im Hyphenstadium werden teilweise zusätz− liche Virulenzfaktoren gebildet, die das Eindringen
Mundsoor: Nicht selten ist auch die mukokutane
in das Gewebe erleichtern (z. B. bestimmte Protei−
Kandidose, die sich auf den Schleimhäuten in Form
nasen und Phospholipasen).
von weißlichen Belägen manifestiert und auf der Haut als Rötung mit der Gefahr von Mazerationen imponiert.
Von einer Kandidose sind besonders Säuglinge (z. B. Windeldermatitis, s. u.), sowie Patienten mit Diabetes mellitus, Bronchiektasen, chronisch−kon− sumierenden Erkrankungen oder massiver Immun− schwäche (z. B. AIDS−Patienten oder Patienten mit therapeutisch induzierter Immunsuppression nach Transplantation oder unter Kortikosteroidtherapie) betroffen. Aber auch eine Antibiotika− oder Zytosta− tikatherapie kann das Gleichgewicht der Normal−
Praxistipp Streng genommen fasst man unter dem Be− griff Soor“ alle Infektionen zusammen, die durch Candida verursacht werden. Meistens wird der Begriff aber nur für Kandidosen der Schleimhäute benutzt.
flora zugunsten von Candida ändern. Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung ei− ner Kandidose stellen außerdem invasive diagnosti− sche und therapeutische Techniken wie Venenka− theter, Intubation oder Herzklappenchirurgie dar. MERKE
Pilze der Gattung Candida sind fakultativ pathoge− ne Epiphyten, die meist auf endogenem Wege zur Infektion führen. Exogene Infektionen im Sinne von Übertragungen im Krankenhaus sind aber ebenfalls möglich.
Abb. 16.9 Mukokutane Kandidose, die sich hier als Onycho− mykose und Mundmykose, u. a. mit weißlichen Belägen am harten Gaumen (im Mundhintergrund) manifestiert
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428
Kandidose
16 Mykosen
Der Soor – insbesondere von Mund und Ösophagus
Systemmykosen: Bei stärkerer Beeinträchtigung der
– spielt eine nicht unerhebliche Rolle bei Patienten mit AIDS: So leiden ca. 90 % von ihnen mindestens
Abwehrlage kann es jedoch vom überwucherten Darm oder von den Schleimhäuten aus, aber auch
einmal im Verlauf der Grundkrankheit an einer
ausgehend von infizierten Kathetern zur septischen
Candida−Infektion des Mund−Rachenraums bzw.
Ausbreitung und Absiedlung der Pilze in Augenhin−
der Speiseröhre.
tergrund, Nieren und/oder zum Befall anderer
Vulvovaginale Kandidose: Sie wird auch als vulvo−
Organe kommen. Diese systemischen Candidainfek−
vaginaler Soor bezeichnet und entsteht oft als Folge einer Therapie mit nierengängigen Antibiotika oder
tionen (Systemmykosen) einschließlich der Candi− da−Sepsis und −Endokarditis sind trotz schleichen−
aufgrund von pH−Änderungen im Vaginalbereich
dem
(z. B. durch eine Schwangerschaft oder die Einnahme
Körpertemperatur und uncharakteristischem kli−
von Kontrazeptiva). Typisch ist eine gerötete Haut
nischen Erscheinungsbild bei nicht adäquater The−
im Vaginalbereich (Abb. 16.10) mit heftigem Juckreiz
rapie als lebensbedrohlich einzustufen. Dabei hat
und weißlichem Ausfluss (Fluor vaginalis).
der Anteil der Nicht−albicans−Candida−Arten bei
Windeldermatitis: Sie entsteht, wenn feuchte Win−
Fungämien bzw. Candida−Septikämien in den letzten
deln nicht regelmäßig gewechselt werden.
Jahren zugenommen (Tab. 16.3).
Verlauf
mit
nur
mäßig
erhöhter
Tabelle 16.3
Praxistipp Die Bedeutung von Candida−Pilzen für un− charakteristische Erscheinungen von Seiten des Darmtraktes wird in der Regel überschätzt und muss eher als Mykopho− bie“ bezeichnet werden.
Häufigkeit von Candida−Arten bei Fungämien in Deutsch− land (2005) Candida−Art
Häufigkeit bei Fungämien
C. albicans
.50 %
C. glabrata
.20 %
C. parapsilosis
ca. 8 %
C. tropicalis
ca. 5 %
Die Non−albicans−Arten zeichnen sich gegenüber C. albicans durch Besonderheiten aus, die oft zu be− stimmten
klinischen
Manifestationen
führen
(Tab. 16.4).
Tabelle 16.4
Besonderheiten der Non−albicans−Arten Candida−Art
Pathogenität Sonstiges
C. glabrata
relativ gering
– oft Resistenz gegen Fluco− nazol – Soor bei AIDS – Fungämie bei Chemothera− pie
C. tropicalis
hoch
– häufig letal verlaufende Kandidämie
C. parapsilosis relativ gering
Abb. 16.10 Vulvovaginaler Soor (mit angioneurotischem Syndrom der linken kleinen Labie) bei einer Schwangeren (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Günthert, Göttingen)
– Plastikadhärenz kann zu no− sokomialen Infektionen führen (vgl. auch Staphylococ− cus epidermidis, S. 37) – Fungämie führt zur Endo− karditis (bei Kunstklappen) und zur Endophthalmitis (bei Kunstlinsen)
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16 Mykosen
Kandidose
429
Patientenmaterialien das Auffinden von Pilzen, da nur diese angefärbt werden. Kulturell wachsen Sprosspilze auf fast allen Nährböden. Um sie aber in stark bakterienhaltigen Körpersekreten zu fin− den, müssen Selektivmedien, z. B. Sabouraud−Agar, eingesetzt werden. Alle genannten Sprosspilze wachsen nach ca. 2 Tagen in Form von cremigen, weißen, oder gelblichen matten Kolonien, die ein porzellanartiges Aussehen suggerieren (Abb. 16.12). Sie werden aufgrund morphologischer und/oder biochemischer Merkmale identifiziert. Als morpho− logische Kriterien benutzt man die Pseudomyzel− und Chlamydosporenbildung, die auf einem Man− Abb. 16.11
Pseudomyzel von Candida albicans
gelmedium (Reis−Tween80−Agar) induziert werden kann (Tab. 16.5). Darüber hinaus wird eine bioche−
16.3.3 Diagnostik
mische Differenzierung mit Hilfe der Prüfung der Zuckervergärung oder −assimilation durchgeführt.
Je nach Lokalisation bzw. klinischer Symptomatik
Die Diagnose einer systemischen Candida−Infektion
sind Schleimhautabstriche, Sputum, Stuhl, Urin
ist wegen der häufig zugrunde liegenden Immun−
oder Blutproben mikroskopisch und kulturell zu untersuchen. Dabei ist die Unterscheidung zwi−
schwäche oft schwierig. In diesen Fällen stehen als
schen (harmloser) Besiedlung und (gefährlicher)
(vor allem Mannan aus der Zellwand) und der An−
Infektion gerade in üblicherweise nicht sterilen
tikörper−Nachweis zur Verfügung. Der Antigen−
Materialien (Haut− und Schleimhautabstriche, Spu− tum, Stuhl) oft nicht einfach.
nachweis wird quantitativ durchgeführt und hat nur bei hohem Titer Aussagewert.
Wie bereits erwähnt, sind die Pilzzellen wesentlich
Bei den serologischen Reaktionen werden nur deut−
größer als Bakterien und daher im mikroskopi−
liche Titerbewegungen bzw. der IgM−Nachweis
schen Präparat leicht zu erkennen. Neben den typi−
diagnostisch verwertet, weil ansonsten nicht zwi−
schen Sprosszellen sind oft auch Pseudomyzelien zu erkennen (Abb. 16.11).
schen Besiedlung und Infektion unterschieden wer−
Der Einsatz von optischen Aufhellern (z. B. Uvitex,
PCR ist bisher von untergeordneter Bedeutung.
weitere Methoden der Candida−Antigennachweis
den kann. Der Nachweis von Candida mit Hilfe der
Calcufluor White) erleichtert bei mischinfizierten
Tabelle 16.5
Differenzierung auf Reis−Tween80−Agar (Mangelmedium) Candida albicans*
alle anderen Candida−Arten
Candida glabrata (Torulopsis glabrata)
Abb. 16.12
Kultur von Candida albicans
Chlamydosporen
+
Pseudomyzel
+
echtes Myzel
(+)
Chlamydosporen
–
Pseudomyzel
+
echtes Myzel
(+)
Chlamydosporen
–
Pseudomyzel
(–)
echtes Myzel
–
* C. dubliniensis bildet ebenfalls Chlamydosporen
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430
Aspergillose
16 Mykosen
16.3.4 Therapie
dem Abbau von organischem Material assoziiert,
Bei der mukokutanen Kandidose werden Nystatin
wie z. B. von Stroh oder Kompost. Neben lokalem
oder Amphotericin B lokal angewandt, ferner ste−
Hyphenwachstum breitet sich der Pilz über die
hen Azolderivate für die lokale Therapie zur Verfü−
Produktion von Sporen (Konidien) aus, die über die
gung (Clotrimazol, Econazol und Miconazol). Systemisch anwendbare Triazole sind Fluconazol,
Luft verbreitet werden und somit in fast jedem Ha−
Itraconazol, Ketokonazol und Voriconazol; außer−
schen regelmäßig mit der Atemluft eingenommen
dem kann das Echinocandin Caspofungin syste−
und können aufgrund ihrer geringen Größe (2–4 m) sogar bis in die Alveolen vordringen und kurz−
misch eingesetzt werden.
bitat zu finden sind. Sie werden auch vom Men−
zeitig den Respirationstrakt kolonisieren, ohne da− Therapie bei Fluconazol−Resistenz
bei Krankheitszeichen zu verursachen. Es können folgende klinisch wichtige Aspergillus−Arten unter−
Neuere Studien zeigen, dass bei ca. 15 % aller
schieden werden: Aspergillus fumigatus, A. flavus,
Kandida mien mit einer Fluconazol−Resistenz gerechnet
A. terreus, A. nidulans, A. niger und A. versicolor. Da−
werden muss. Trotzdem wird in der Praxis bei einer
rüber hinaus existieren aber noch ca. 200 weitere
Candida−Sepsis die Therapie meistens zuna chst mit
Arten, deren Bedeutung im klinischen Alltag jedoch zu vernachlässigen ist.
EXKURS
diesem Triazol begonnen. Wenn aber keine klinische Besserung eintritt oder wenn als Erreger C. krusei oder C. glabrata (oft fluconazolresistent) nachgewiesen
16.4.1 Klinik
Amphotericin B in der Regel in Kombination mit
Die Aspergillose kann sich beim Immunkompeten− ten und beim Immunsupprimierten in unterschied−
Flucytosin (5−Fluorcytosin) eingesetzt werden. Da
licher Form manifestieren (Tab. 16.6).
Amphotericin nephro− und hepatotoxisch ist, muss
Ohrmykosen: Bei nicht immunsupprimierten Pa−
sein Einsatz jedoch kritisch u berdacht werden; liposo− males Amphotericin ist weniger toxisch. Außerdem muss stets die Empfindlichkeit des jeweiligen Stammes
tienten kommen A. niger, aber auch A. fumigatus und A. flavus als Erreger von Ohrmykosen (Otitis
fu r Flucytosin getestet werden. Resistenzen gegen Amphotericin B kommen fast gar nicht vor. Die
Aspergillom: Bei Patienten mit Kavernen (z. B. nach
Testung der Imidazole ist zwar mo glich, aber die Ergebnisse korrelierten in den bisher vorliegenden
ein Aspergillom der Lunge mit typischem Röntgen− befund entwickeln: Charakteristisch ist eine kuge−
Studien nicht immer mit dem klinischen Therapieaus−
lige Verschattung mit einer darüber liegenden
wird, sollte entweder Caspofungin oder alternativ
externa) vor. einer Tuberkulose) oder Bronchiektasen kann sich
gang. Tabelle 16.6
16.4 Aspergillose
[B44]
Manifestationen der Aspergillose bei Immunkompeten− ten und Immunsupprimierten
Key Point
Erkrankungen des Immunkompetenten
Im Gegensatz zu Kandidosen handelt es sich bei Aspergillosen stets um exogene Infektio− nen, die sich oft in der Lunge manifestieren. Darüber hinaus kommen Intoxikationen und Allergien als Folge einer Exposition mit Aspergillen vor.
Aspergillom
lokale Infektion in einer präformierten Höhle
Tracheobronchitis
lokale Infektion des tracheobronchialen Epithels
Mykotoxikose
Leberschädigung durch Aflatoxin B
allergische Aspergillose
exogen allergische Alveolitis, die mit ei− nem allergischen Asthma bronchiale einhergehen kann
Schimmelpilze (s. S.146) der Gattung Aspergillus können Ursache verschiedener Erkrankungen sein, die als Aspergillose zusammengefasst werden. In der Natur sind Aspergillen als Saprophyten mit
Erkrankungen des Immunsupprimierten invasive Aspergillose
meistens pulmonale Aspergillose; durch hämatogene Dissemination ist ein Befall anderer Organe (z. B. Leber, Niere) möglich
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16 Mykosen
Aspergillose
Luftsichel (Pilzball“). Durch Gefäßeinbrüche können
Patienten mit therapeutisch induzierter Immun−
dabei tödliche Blutungen auftreten. Selten werden Aspergillus−Arten auf infizierten Herzklappen nach−
suppression nach Organtransplantation,
gewiesen.
(. 20 mg/Tag) ,
Aflatoxin−Vergiftung: Manche Schimmelpilze pro−
Patienten mit chronischer Granulomatose,
duzieren in Nahrungsmitteln Toxine, die als Myko−
Patienten mit AIDS (bei AIDS ist die Kandidose
toxine bezeichnet werden. Ihre Bildung ist substrat−
Patienten unter hoher Kortikosteroid−Therapie
jedoch häufiger als die Aspergillose).
abhängig, d. h. sie werden nicht in jedem Nahrungsmittel gebildet. Aflatoxin B ist das wich−
Die invasive pulmonale Aspergillose (Abb. 16.13) kommt vor allem bei granulozytopenischen Patien−
tigste Mykotoxin. Es wurde zuerst bei A. flavus
ten (Leukämie−Patienten in der Aplasie und Kno−
nachgewiesen, kann jedoch auch von anderen Pilzarten gebildet werden. Die Aufnahme größerer
chenmarktransplantierte) vor und verläuft dann oft tödlich.
Aflatoxinmengen kann eine akut toxische Le−
Sie beginnt meistens mit akut einsetzenden Pleura−
berschädigung bewirken. Bei chronischer Exposition
schmerzen, Husten und Atemschwierigkeiten. Aus−
ist Aflatoxin sogar kanzerogen und kann zum
kultation und Perkussion ergeben den Befund einer
hepatozellulären Karzinom führen. Allergische bronchopulmonale Aspergillose: Eine
Pleuropneumonie. Bei einigen granulozytopeni− schen Patienten können diese Symptome nur we−
weitere Erkrankung, die durch Aspergillus−Arten
nig ausgeprägt sein, so dass u. U. als einziger Hin−
verursacht wird, ist die allergische bronchopulmo−
weis auf die invasive Aspergillose zunächst nur ein
nale Aspergillose. Sie kommt bei Patienten mit massiver Exposition häufiger vor (Farmerlunge)
antibiotikarefraktäres Fieber besteht. Die invasive Aspergillose wird fast nur von A. fumigatus verur−
und spielt auch eine Rolle bei pulmonal vorgeschä−
sacht (90 % der Fälle). Selten kommen auch A. fla−
digten Patienten, z. B. bei Mukoviszidose−Patienten.
vus, A. terreus und A. nidulans als Erreger in Frage.
Invasive Aspergillose: Sie ist die klinisch wichtigste Manifestation. Voraussetzung für den Übergang von
16.4.2 Diagnostik
der transienten Besiedlung zur invasiven Aspergil−
Für die schnelle Stellung einer Verdachtsdiagnose
lose ist in der Regel eine Abwehrschwäche. Da für
wird orientierend der direkte mikroskopische Erre−
die Immunabwehr in erster Linie zunächst die
gernachweis nach Anfärbung mit Laktophenol−
Alveolarmakrophagen und danach die Granulozyten eine Rolle spielen, sind besonders Patienten mit
baumwollblau (Abb. 16.14) oder mit optischen Auf− hellern eingesetzt. Aspergillen zeigen eine typische
Funktionsdefekten dieser Zellen betroffen:
Morphologie und werden aufgrund ihrer Ähnlich−
Patienten mit konsumierenden, hämatologi− schen Erkrankungen, insbesondere mit akuter myeloischer
Leukämie
und
nach
431
keit mit einer Gießkanne auch als Gießkannen− schimmel bezeichnet.
allogener
Stammzell− bzw. Knochenmarktransplantation (besonders mit Graft−versus−Host−Reaktion),
Abb. 16.13 CT einer pulmonalen Aspergillose (mit freundli− cher Genehmigung von Prof. Dr. E. Grabbe, Göttingen)
Praxistipp
Abb. 16.14 Mikroskopisches Laktophenolbaumwollblau− Präparat von Aspergillen (mit typischer Gießkannenform)
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432
Aspergillose
16 Mykosen
Grundsätzlich ist bei der Aspergillose aber stets der kulturelle (Abb. 16.15) und ggf. auch der histologische Erregernachweis (Abb. 16.16) anzustreben, um eine genaue Identifizierung zu erreichen und ein Antimy− zetogramm anzufertigen.
Praxistipp Für die Diagnosestellung wird daher entwe− der der wiederholte Nachweis aus respira− torischen Sekreten oder der Nachweis aus üblicherweise sterilen Materialien (Bron− chialabstrich mit so genannter geschützter Bürste zur Verhinderung der sekundären Keimkontamination, Lungen− oder Gewebs− biopsie, Blutkultur) gefordert.
Dabei sei aber darauf hingewiesen, dass der kultu− relle Nachweis aus respiratorischen Materialien nur
Der Nachweis von Galactomannan−Antigen im Se− rum wird diagnostisch insbesondere bei immun− supprimierten Patienten eingesetzt. Dabei erfährt der Test in wenigen Fällen dadurch eine Einschrän− kung, dass Patienten unter antibiotischer Therapie mit Piperacillin−Tazobactam oder Amoxicillin−Clavu− lansäure falsch−positive Resultate aufweisen kön− nen. Aufgrund der massiven Immunsuppression der betroffenen Patienten ist der Antikörpernach− weis für die Diagnosestellung eher zu vernachlässi− Abb. 16.15 Kultur von Trachealsekret bei Aspergillus− Pneumonie
gen. Die Bedeutung der PCR für den Erregernachweis aus primär sterilen Materialien ist noch nicht ab− schließend beurteilbar. Für die klinische Praxis hat sich die Einteilung in gesicherte, wahrscheinliche und mögliche System− mykosen als sehr sinnvoll erwiesen. Eine gesi− cherte Systemmykose wird durch folgende Befunde charakterisiert: histologischer Nachweis in Biopsiematerial oder kultureller Nachweis aus einem üblicherweise sterilen Material und typische klinische und radiologische Verände−
Abb. 16.16 Gewebsbiopsie mit Hyphen von Aspergillus fumigatus bei systemischer Aspergillose (mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Weig, Göttingen)
rungen.
Praxistipp begrenzt geeignet ist, weil Aspergillen ubiquitär in der Umwelt vorkommen und die Patientenproben primär oder sekundär verunreinigen können.
Der klinisch häufigste Schimmelpilz A. fumi− gatus unterscheidet sich von den anderen Aspergillen dadurch, dass er auch Tempera− turen von .42 8C toleriert.
16.4.3 Therapie und Prävention Das Aspergillom sollte unter antimykotischem Schutz chirurgisch entfernt werden.
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16 Mykosen Die invasive Aspergillose wird meistens durch (li− posomales) Amphotericin B kombiniert mit Flucy− tosin oder Caspofungin oder Voriconazol oder Posa− conazol therapiert. Die Erkrankung hat aber trotz Antimykotikatherapie oft eine hohe Letalität von mehr als 40 % weil das Immunsystem der Patienten aufgrund einer Granulozytopenie nicht unterstüt− zend wirken kann.
Praxistipp Zum Schutz vor einer invasiven Aspergillose ist es besonders wichtig, immunsuppri− mierte Patienten vor den ubiquitär verbrei− teten Schimmelpilzsporen abzuschirmen (filtrierte Luft, keine Zimmerpflanzen etc.). FALLBEISPIEL
16.5 Kryptokokkose
Kryptokokkose
[B45]
Key Point Die Kryptokokkose ist eine exogene Infektion mit den Sprosspilzen Cryptococcus neofor− mans und C. gattii, die vor allem bei Immun− supprimierten als Meningoenzephalitis in Er− scheinung tritt. Die Kryptokokkose wurde früher als europäische Blastomykose oder Torulose bezeichnet. Sie wird vor allem von den Sprosspilzen Cryptococcus neo− formans und C. gattii verursacht (s. a. S.146). C. neo− formans ist weltweit verbreitet, während C. gattii hauptsächlich in den Ländern des Südens und ver− einzelt in Mittelmeerländern vorkommt. Als wich− tiger Virulenzfaktor wurde die Polysaccharidkapsel identifiziert, die die Phagozytose der Kryptokokken
Im Rahmen der Therapie wird eine 37−jährige Leukä−
durch Alveolarmakrophagen verhindert.
miepatientin in die aplastische Phase versetzt. Wegen unklaren Fiebers steht sie bereits unter Piperacillin/
Kryptokokken kommen weltweit im Darm von Vö−
Tazobactam und Fluconazol, als sie eine massive
Erdreich gelangen. Dort können sie lange vital blei−
respiratorische Symptomatik entwickelt. Die Röntgen−
ben und sich sogar auf Gräsern und Getreide ver−
untersuchung ergibt ausgedehnte Verschattungen über beiden Lungenhälften. Trotz wöchentlicher ser−
mehren. Es wird angenommen, dass es hier auch zur sexuellen Entwicklung mit der Bildung perfek−
ologischer Kontrollen ist kein signifikanter Anstieg von Antikörpern gegen CMV, Candida und Aspergillus zu
natürliche Zyklus schließt sich, wenn Vögel die be−
beobachten. Der Aspergillus−Galactomannan−Anti− gentest ist zwar positiv, zeigt aber keinen signifikanten
433
geln (Tauben!) vor, von wo aus sie mit dem Kot ins
ter Formen (Filobasidiella neoformans) kommt. Der siedelten Gräser fressen und sich so die Kryptokok− ken wieder im Vogeldarm vermehren können.
Anstieg im Vergleich zur Voruntersuchung. Die kul− turelle Untersuchung von respiratorischen Materialien
MERKE
ergibt neben Neisserien, vergrünenden Streptokokken
Cryptococcus−Infektionen des Menschen entstehen immer exogen durch Inhalation von trockenem Vogelkot−Staub (besonders Tauben!) oder ande− rem infektiösem Staub.
und koagulasenegativen Staphylokokken den Nach− weis vereinzelter Kolonien von Aspergillus fumigatus. Aus diesem Grund wird die Therapie von Fluconazol auf Amphotericin B umgesetzt. Auch unter dieser Therapie kommt es zur weiteren Verschlechterung. Schließlich verstirbt die Patientin nach weiteren sechs Tagen. Bei der Autopsie werden Foci mit Schimmel− pilzen in der Lunge, aber auch in der Leber, Niere und anderen Organen nachgewiesen.
16.5.1 Klinik Voraussetzung für das Entstehen einer Cryptococ− cus−Infektion des Menschen ist eine massive Ab− wehrschwäche der zellulären Immunität. Beson− ders AIDS−Patienten oder Leukämie−Patienten in der Aplasie sind betroffen. Die Infektion manifes− tiert sich zuerst in der Lunge, führt hier aber in der Regel nicht zu einer deutlichen klinischen Sympto− matik. Die eigentliche Erkrankung ist eine schlei− chend bzw. subakut verlaufende Meningoenzepha− litis. Selten kann es zu einem Befall der Augen
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434
Kryptokokkose
16 Mykosen
sowie zu disseminierten Verlaufsformen mit kuta− nen Ulzerationen kommen.
16.5.2 Diagnostik Da die Kryptokokkose sich meistens als Menin− goenzephalitis manifestiert, wird für den Erreger− nachweis in der Regel Liquor untersucht. Für den schnellen direkten mikroskopischen Nachweis wird die Kombination aus Gram− und Tuschepräparat gewählt. Man erkennt dabei 5–8
mm große, runde
Gebilde im Grampräparat (Abb. 16.17), im Tu− schepräparat wird die Schleimkapsel sichtbar (Hof− bildung um den Pilz herum). Dieses typische Bild ergibt für den Geübten eigentlich schon die Diag− nose.
Abb. 16.17 Blutkultur
Praxistipp Ungeübte laufen Gefahr, die Kryptokokken mit Leukozyten zu verwechseln! Auf Reis−Tween80−Agar bilden Kryptokokken weder Chlamydosporen noch ein Pseudomyzel. Eine weitere sehr gute diagnostische Möglichkeit ist der Antigennachweis im Serum und/oder im Li− quor. Nachgewiesen wird dabei das Kapselpolysac− charid der Kryptokokken, vor allem Glucuronoxylo− mannan (GXM). Die PCR bringt im Vergleich zum Antigennachweis keinen Vorteil. Unter anderem für die Erstellung eines Antimyze− togramms sollte zusätzlich die kulturelle Anzucht auf Pilznährböden, wie z. B. Sabouraud−Agar, ange− strebt werden. Hier erscheinen Kryptokokken erst nach 3–5 Tagen als schleimige weiße oder gelbli− che, glänzende Kolonien. Aus diesem Grund sollten
Grampräparat von Kryptokokken (q) in der
die Kulturen stets entsprechend lange bebrütet werden. Für die biochemische Identifizierung sind die star− ke Ureasebildung und die Phenoloxidasebildung (Nachweis auf Spezialnährböden) hilfreich. Der An− tikörpernachweis ist aufgrund seiner geringen Sen− sitivität und Spezifität eher ungeeignet.
16.5.3 Therapie Therapeutisch wird Amphotericin B plus Flucytosin oder Amphotericin B plus Fluconazol für 1–2 Mo− nate eingesetzt. Nach Abklingen der klinischen Symptomatik erhalten AIDS−Patienten eine Dauer− prophylaxe mit Fluconazol, um eine endogene Re− aktivierung von persistierenden Kryptokokken (oft in immunologisch inerten Geweben) zu verhin− dern.
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Kapitel
17
Parasitosen 17.1
Protozoenkrankheiten 437
17.2
Helminthosen 454
17.3
Ektoparasitosen 466
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436
Klinischer Fall
Toxoplasmose
Katzen streicheln verboten! Zwei Tage später hat Anna F. einen routinemäßigen Kontrolltermin bei ihrer Frauenärztin. Sie berichtet ihr von ihren Befürchtungen. Es stellt sich heraus, dass der Kater zwar stets im Haus gehalten, jedoch auch mit frischem Fleisch gefüttert wird und daher als potenzielle Infektionsquelle in Frage kommt. Aus diesem Grund wird bei Anna eine Blutuntersuchung durchgeführt, die jedoch keinen Anhalt für Toxoplas− ma−spezifische Antikörper ergibt. Anna F. ist beru− higt. Das bedeutet, dass sie sich bei ihrer Schwester nicht infiziert hat. Andererseits heißt das auch, dass sie noch nie im Leben mit Toxoplasmen in Kontakt
Die Katze ist Endwirt fu r Toxoplasma gondii
gekommen ist, und gerade die Erstinfektion ist für
Parasiten, über die Sie im folgenden Kapitel mehr er−
das Ungeborene gefährlich! Die Frauenärztin rät Anna deshalb entsprechende Präventionsmaßnahmen ein−
fahren werden, leben auf Kosten ihrer Wirte. Und
zuhalten, z. B. Katzen zu meiden, Gartenarbeit nur
meist leiden die Wirte darunter. Das Protozoon Toxo− plasma gondii ist dabei besonders heimtückisch: Ge−
mit Handschuhen durchzuführen und kein rohes Fleisch zu essen. Im Verlauf der weiteren Schwanger−
sunde Menschen bemerken eine Infektion mit dem
schaft werden alle zwei Monate Serumkontrollen
Erreger kaum, aber ein ungeborenes Kind kann, vor
zum Nachweis von Toxoplasma−spezifischen Antikör−
allem im zweiten und dritten Trimenon der Schwan− gerschaft, schwer geschädigt werden. Es kann zu Hy−
pern durchgeführt.
drocephalus, geistiger Retardierung, Epilepsie und
Geliehene Antikörper
weiteren Schäden in fast allen Organsystemen kom−
Kurz vor der Entbindung sind bei einer solchen Routi−
men. Kein Wunder, dass die schwangere 33−jährige
neuntersuchung plötzlich hohe IgM− und IgG−Antikör− per−Titer gegen Toxoplasmen nachweisbar. Anna F.
Anna F. beunruhigt ist.
ist außer sich. Sie hat alle Maßnahmen beachtet und
Angst um Leon
weiß nicht, wie sie sich angesteckt haben könnte.
Ein Besuch beim Friseur ist nicht nur für die Haare gut, sondern auch, um endlich mal wieder ungestört in Zeitschriften zu blättern. So kommt es, dass Anna
Und von einer Infektion hat sie nichts bemerkt: Sie
F., während sie unter der Trockenhaube sitzt, einen völlig unbekannt war: Toxoplasmose. Eine Erkran−
luntersuchungen ist nichts Auffälliges zu erkennen. Dennoch wird vorsichtshalber eine Therapie mit Pyri− methamin, Sulfadiazin und Folinsäure eingeleitet. Die
kung, die sie durchaus betreffen könnte, denn Anna
letzten beiden Schwangerschaftswochen vergehen
F. ist in der 12. Woche schwanger. Toxoplasmose, so
wie in Zeitlupe. Anna F. und ihr Mann sind sehr be−
liest sie, ist eine Krankheit, die vor allem für das un− geborene Kind gefährlich ist. Interessiert liest sie wei−
sorgt.
ter und erfährt, dass die Erkrankung durch Katzen übertragen wird und schwangere Frauen aus diesem
kleine Leon geboren. Er sieht gesund und munter
Grund Katzen meiden sollen. Da Anna F. keine Katze hat, ist sie beruhigt, doch auf einmal klingeln bei ihr
Antikörpern gegen Toxoplasmen. Da es bei den fol− genden Serumkontrollen zu einem kontinuierlichen
alle Alarmglocken: Vor wenigen Tagen hat sie ein
Abfall der IgG−Titer kommt und keine IgM−Antikör−
verlängertes Wochenende bei ihrer Schwester ver−
pern gefunden werden, wird von einem sogenannten
bracht. Und diese hat einen Hauskater namens Tiger, den auch Anna gefüttert und gestreichelt hat. Hat sie
Leihtiter der Mutter ausgegangen. Leon hat sich nicht
sich nun womöglich angesteckt?
Kleinen war zum Glück unbegründet.
Artikel über eine Krankheit liest, die ihr bis dahin
fühlt sich gesund und hat keinerlei klinische Symp− tome. Aber was ist mit dem Kind? In den Ultraschal−
Zwei Tage vor dem errechneten Termin wird der aus, doch die serologische Untersuchung ergibt IgG−
mit Toxoplasma gondii infiziert. Die Angst um den
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17 Parasitosen
17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
437
EXKURS
17.1 Protozoenkrankheiten
Die Malaria in Deutschland y In Deutschland auftre− tende Fa lle sind fast ausnahmslos eingeschleppt. Eine seltene Ausnahme stellt die Flughafen−Malaria dar, bei
Key Point
der mit dem Flugzeug importierte infektio se Ano−
Protozoen sind eukaryontische Einzeller, die – im Gegensatz zu Pilzen – keine chitinhaltige Zellwand besitzen. Unter ihnen finden sich le− bensgefährliche Krankheitserreger, wie z. B. Plasmodien. Sie sind Auslöser der Malaria. Die Malaria ist die wichtigste Tropenkrank− heit und betrifft vorwiegend ärmere Länder (Armut und Malaria korrelieren in tropischen Ländern eng miteinander). Gefährdet sind vor allem aber auch Fernreisende.
pheles−Mu he cken Plasmodien auf Individuen in der Na von Flugha fen u bertragen. Die Zahl der nach Deutsch− land importierten Malariafa lle ist in den letzten Jahren konstant geblieben. Ja hrlich werden dem Robert−Koch− Institut zwischen ca. 600 und 800 Erkrankungen gemeldet. Ungefa hr 80 % der Erkrankungen ging eine Reise nach Afrika, ha ufig Ghana, voraus. 2/3 der Erkrankten haben wa hrend des Aufenthaltes in En− demiegebieten keine Chemoprophylaxe eingenom− men. Fu lle kann r mehr als 75 % der importierten Fa Plasmodium falciparum verantwortlich gemacht wer−
17.1.1 Malaria
[B50–54]
(vgl. S. 158)
den. Trotz intensivmedizinischer Möglichkeiten ver−
Jedes Jahr erkranken nach Schätzung der WHO
läuft die Erkrankung in ca. 1–3 % der importierten Fälle
300–500 Millionen Menschen an Malaria, wovon weit mehr als 1 Million versterben. In Afrika sind
tödlich, weil die Malaria zu spät oder gar nicht diagnostiziert und behandelt wird.
20–30 % aller Krankenhausaufenthalte durch eine Malaria bedingt. Ein Großteil der zu beklagenden Todesopfer (meist Kinder , 5 Jahre) stammt aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara und ist auf die Infektion mit Plasmodium falciparum zu− rückzuführen. Doch auch auf dem amerikanischen und asiatischen Kontinent zwischen dem 40. Grad nördlicher und dem 30. Grad südlicher Breite ist die
Malaria
endemisch
(Länderinformation:
www.fit−for−travel.de). Wahrscheinlich aufgrund der globalen Erwärmung erleben wir seit einigen Jahren eine Ausdehnung der Endemiegebiete: So wird beispielsweise seit kurzem aus Teilen Floridas und dem Nordosten Australiens über Malariafälle berichtet. Tatsächlich benötigt Plasmodium vivax eine Mindesttemperatur o
von ca. 15 C, bei P. falciparum sind sogar mindes− tens 16 bis 19 oC notwendig, um sich in der Mücke vermehren zu können. Die wichtigsten Erreger sind: Plasmodium falciparum: Malaria tropica Plasmodium vivax: Malaria tertiana Plasmodium ovale: Malaria tertiana Plasmodium malaria: Malaria quartana.
Übertragung, Enwicklungszyklus und Pathogenese Plasmodien sind zweiwirtig: Überträger und End− wirt sind weibliche Anopheles−Mücken, Zwischen− wirt ist der Mensch. Im Menschen finden zwei un− geschlechtliche Vermehrungsstadien statt, auch als präerythrozytäre (Leber−) und erythrozytäre Schi− zogonie bezeichnet (Abb. 17.1). Die Plasmodien werden durch den Stich der Mücke, die ihre höchste Aktivität zwischen 2 und 4 Uhr morgens entfaltet, übertragen. Dabei werden Spo− rozoiten in die Blutbahn injiziert. Die Sporozoiten infizieren innerhalb von 30 Minuten zunächst He− patozyten, vermehren sich asexuell zu Leberschi− zonten, aus denen durch Teilungsprozesse schließ− lich mehrere tausend Merozoiten entstehen. Die Merozoiten werden nach Ruptur der infizierten Leberzelle in die Blutbahn ausgeschwemmt. Sie in− vadieren Erythrozyten, in denen sie zunächst als Trophozoiten (Ringform) und dann als Blutschizon− ten heranwachsen. Aus ihnen entstehen je nach Plasmodienart bis zu 32 Merozoiten, die nach dem Platzen der Erythrozyten für die Infektion weiterer Erythrozyten zur Verfügung stehen. Die freigesetzten Merozoiten exprimieren eine gan− ze Reihe von Antigenen, wie z. B. Merozoiten−Sur−
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438
Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen
face−Proteine (MSP), die mit Hilfe von sogenannten
Wahrscheinlich um der Zerstörung in der Milz zu
GPI−Ankern in der Plasmodienmembran verankert sind. Diese GPI−Anker wirken – ähnlich wie LPS –
entgehen, modifiziert P. falciparum die Oberfläche
als Pyrogene und induzieren über die Stimulierung
parasitärer
von Makrophagen und Freisetzung von TNF−a, IL−1
Diese Modifikation findet sich auch in Form von
und IL−6 den Fieberschub.
sogenannten knobs“, bzw. Knöpfchen an der
infizierter Erythrozyten durch Einbau bestimmter Moleküle
Erythrozytenoberfläche MERKE
Demnach kommt es immer nach Freisetzen der Merozoiten aus den infizierten Zellen zum Fieber− anfall. Der erste Fieberanstieg erfolgt deshalb erst nach dem Durchlaufen des präerythrozytären Le− berzyklus und definiert die Inkubationszeit (= Dauer des Leberzyklus).
(PfEMP−1−Proteinfamilie).
wieder.
Die
veränderte
Oberfläche infizierter Erythrozyten induziert die Expression bestimmter wirtseigener Adhäsionsmo− leküle (z. B. ICAM−1) an den Endothelien von Kapil− largefäßen. Die Wechselwirkung zwischen PfEMP−1 und ICAM−1 vermittelt dann eine Bindung der infi− zierten Erythrozyten an das Kapillarendothel des Gehirns und anderer Organe, so dass dort eine Ein− engung der Blutstrombahn resultiert (Zytoadhä−
Neben der Bildung von Schizonten entstehen aus
renz, Abb. 17.2a). Zusätzlich erfolgt das Rosetting, ein Vorgang, bei dem sich nicht infizierte an infi−
Merozoiten geschlechtlich differenzierte Mikro−
zierte Erythrozyten anlagern. Durch das kombi−
und Makrogametozyten (Gamogonie), die bei der
nierte Geschehen beider Pathomechanismen wer−
nächsten Blutmahlzeit in den Darm der Anopheles− Mücke gelangen. Dort kommt es zur Befruchtung
den kleinste Gefäße verschlossen und es kommt zu Ischämien und Mikroinfarkten, die sich beispiels−
der weiblichen Makrogameten durch männliche
weise im Gehirn als zerebrale Malaria manifestie−
Mikrogameten. Durch die Befruchtung bildet sich
ren können (Abb. 17.2b).
der Ookinet, der in der Magenwand die Verwand− lung zur Oozyste vollzieht. Aus der Oozyste entste−
Die Immunantwort wird einerseits dadurch um− gangen, dass Plasmodien sich innerhalb von
hen durch viele Reduktionsteilungen schließlich
Erythrozyten vermehren und daher aufgrund des
die infektiösen Sporozoiten, die in die Speichel−
Fehlens von MHC−Molekülen auf der Erythrozyten−
drüse der Mücke gelangen und beim nächsten
oberfläche die zelluläre Immunität nicht greifen
Stich in den Menschen.
kann. Die zusätzliche Antigenvariation von Oberflä−
Abb. 17.1
Lebenszyklus von Plasmodien
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17 Parasitosen
439
Protozoenkrankheiten
a
Abb. 17.2 Pathogenese der zerebralen Malaria: a Zy− toadhärenz und Rosettenbildung sind die Ursache für Is− chämien und Mikroinfarkte; b Hirnquetschpräparat eines Verstorbenen mit Nachweis intravaskulärer Plasmodien – das Malariapigment in den Blutgefäßen ist deutlich zu se− hen (q).
b
Praxistipp chenproteinen der Plasmodien bewirkt, dass Anti− körper keine effektive Abwehr z. B. gegen extra− erythrozytäre Merozoiten vermitteln können.
Klinik MERKE
Die von Plasmodium falciparum verursachte Mala− ria tropica ist ein infektiologischer Notfall. Mit der Diagnosestellung und dem Therapiebeginn darf nicht abgewartet werden.
Gerade bei Tropenheimkehrern ist beim Auftreten der o.g. unspezifischen Symp− tome so lange von einer Malaria−Erkran− kung auszugehen, bis das Gegenteil bewie− sen ist!
Malaria tropica Bei der Malaria tropica können die Fieberschübe im Gegensatz zu den anderen Formen der Malaria auch unregelmäßig auftreten, u. U. auch als Konti− nua (s. Tab. 17.2). Man unterscheidet eine unkom− plizierte und eine schwere oder komplizierte Form. Die schwere Verlaufsform liegt nach WHO beim
Die Komplikationsrate und Letalität beträgt unbe−
Auftreten eines oder mehrerer der in Tab. 17.1 auf−
handelt bis zu . 40 % und steigt exponenziell zur Zeitspanne, die zwischen dem Beginn klinischer
geführten klinischen Merkmale vor.
Symptome und der Diagnosestellung bzw. Thera− piebeginn liegt. Das große Problem besteht darin,
Tabelle 17.1
dass die ersten Symptome der Malaria im Allge− meinen wenig charakteristisch sind: Kopf− und
Malaria tropica
Gliederschmerzen, Fieber, Durchfall und andere
Merkmale bei schwerer Verlaufsform*
gastrointestinale Beschwerden. Das charakteristi− sche plötzliche Fieber von ca. 40 8C mit Schüttel− frost kann jedoch auch fehlen. Leicht können diese
O zerebrale Malaria (Patient nicht erweckbar) O generalisierte Krampfanfälle O schwere normozytäre Anämie (auch durch P. vivax) O Hypoglykämie O metabolische Azidose mit respiratorischem Distress O Störungen des Flüssigkeits− und Elektrolythaushaltes
Symptome daher verkannt und als grippaler In− fekt“ fehldiagnostiziert werden. Im Falle der Mala− ria tropica ein häufig tödlicher Irrtum!
O akutes Nierenversagen (ANV) O Lungenödem und akutes Lungenversagen (ARDS) O Kreislaufkollaps und Schock O disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) O Ikterus O Hämoglobinurie (Schwarz− wasserfieber“) O hohes Fieber (Kontinua“) O Hyperparasitämie (. 5 %).
*nach WHO liegt beim Auftreten eines oder mehrerer der genannten Merkmale die schwere Verlaufsform vor
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440
Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen Jahre), da sie nicht−immun sind. Bei Kindern ver− hält sich die schwere Malaria dabei klinisch häufig ganz anders als bei Erwachsenen. Beispielsweise haben Kinder oft Husten als klinisches Zeichen der schweren Malaria. Bei Erwachsenen ist Husten da− gegen ein seltenes Ereignis.
Praxistipp
Abb. 17.3 Blasse Konjunktiven als Zeichen einer Anämie bei schwerer Malaria (mit freundlicher Genehmigung von Dr. K.− G. Gerdts, Cuxhaven)
Personen mit Sichelzellenanämie oder Glu− kose−6−Phosphatdehydrogenase−Mangel sind meistens vor einer Malaria tropica geschützt, weil der Parasit in ihren Erythro− zyten nur suboptimale Wachstumsbedin− gungen vorfindet.
Malaria tertiana Besonders gefährlich ist die zerebrale Beteiligung,
Die Malaria tertiana zeigt einen charakteristische−
die zum Koma führt.
ren Krankheitsverlauf als die Malaria tropica: Alle
Die Anämie (Abb. 17.3) kommt einerseits durch die
48 Stunden treten Fieberschub und Schüttelfrost mit einem fieberfreien Intervall von einem Tag auf
Zerstörung infizierter Erythrozyten und anderer− seits durch die intraerythrozytäre Vermehrung der
(s. Tab. 17.2).
Erreger zustande: Für ihre Vermehrung sind Plas−
Erreger sind Plasmodium vivax und P. ovale. Sie bil−
modien nämlich auf Eisen aus dem Abbau des Hä−
den in den Leberzellen einkernige Hypnozoiten, die
moglobins angewiesen.
sich zunächst nicht zu Leberschizonten weiterent− wickeln, sondern als Ruhestadium persistieren.
Praxistipp Im Labor fällt die Malaria durch niedriges Hämoglobin, eine Thrombozytopenie, An− stieg der Transaminasen, Kreatininerhöhung und Gerinnungsaktivierung auf. Im Endemiegebiet zeigen Säuglinge bis zu 6 Mona− ten meist nur minimale Symptome einer Malaria, weil sie bei Infektion der Mutter noch über eine passive Immunität durch diaplazentar übertragene
Deshalb können hier Fälle mit primär langer Latenz Tabelle 17.2
Formen der Malaria Malaria tropica
Malaria tertiana
Malaria quartana
Erreger
P. falciparum
P. vivax/ P. ovale
P. malariae
Inkubations− zeit
7–12 Tage 12–17 Tage (bis 1 Monat) (bis 15 Monate)
18–40 Tage (bis 20 Jahre)
Fieberdauer
.. 6 Stun− den
. 6 Stunden
Periodizität
kann fehlen
mütterliche Antikörper verfügen. Ältere Kinder und Erwachsene mit langjähriger Ex− position im Endemiegebiet sind semi−immun, d. h. sie haben zwar eine Parasitämie, die klinischen Symptome sind meistens aber nur gering ausge− prägt. Bei Abwesenheit der Exposition (z. B. bei län− gerem Studienaufenthalt in Europa) verschwindet die Semi−Immunität, so dass bei Rückkehr in das Endemiegebiet die Gefahr einer schweren Malaria besteht. Die schwere Malaria ist daher vor allem eine Krankheit der Kleinkinder (6 Monate bis 5[–10]
ZNS− Beteiligung
+++
2–6 Stunden 48 Stunden
72 Stunden
–
–
Anämie
+++
++
++
nephro− tisches Syndrom
–
–
+++
unbehandelte 6–17 Monate, 12 Monate/ Dauer evtl. Tod 5–7 Jahre
. 20 Jahre (Gefahr bei Transfusio− nen)
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
(Winterstämme“, die erst nach ca. 9 Monaten zur
nachgewiesen werden, muss die Diagnostik in 6−
Primärerkrankung führen) und Rückfälle noch Jahre nach der Ersterkrankung auftreten.
stündigen Abständen wiederholt werden.
441
Der Dicke Tropfen“ ist als Anreicherungsmethode der Goldstandard beim Nachweis der Plasmodien.
Malaria quartana
Man gibt dabei einen Tropfen Blut auf einen Ob−
Die Malaria quartana ist eine seltene Malariaform;
jektträger und verrührt ihn mit der Ecke eines an−
Erreger ist Plasmodium malariae (Tab. 17.2). Die Fie−
deren Objektträgers in der Größe eines Cents. Der
berschübe treten alle 72 Stunden auf, d. h. zwei fie− berfreie Tage zwischen den Fieberanstiegen. Nach
dünne Blutausstrich eignet sich gut zur Speziesdif− ferenzierung. Bei beiden Verfahren wird das Blut
überstandener Primärerkrankung können die Para−
mit Giemsa−Gebrauchslösung gefärbt und lange
siten über Jahrzehnte im Blut in ganz geringer Zahl persistieren. Da die Parasitendichte sehr gering ist,
mikroskopiert.
werden sie nicht immer in Blutausstrichen gefun−
grund ihrer typischen Strukturen und den eventu−
den und können bei einer evtl. Transfusion dieses
ellen Veränderungen der befallenen Erythrozyten
Die verschiedenen Malaria−Erreger lassen sich auf−
Blutes im neuen, nicht immunen Wirt zur Erkran−
identifizieren (Tab. 17.3, Abb. 17.4, 17.5).
kung führen. In einigen Fällen kann die Malaria quartana zum nephrotischen Syndrom führen.
Die Schüffner−Tüpfelung kommt nur bei den Erre− gern der Malaria tertiana vor und äußert sich in der Giemsa−Färbung als mikroskopisch sichtbare
Diagnostik Tabelle 17.3
MERKE
Das Wichtigste ist, an die Malaria zu denken. Bei jedem Patienten, der sich mit unspezifischem Krankheitsgefühl oder mit Fieber unklarer Ursa− che (FUO = Fever of unknown origin) vorstellt, muss eine Malaria auch noch 1 Jahr nach Rückkehr aus dem Malariaendemiegebiet ausgeschlossen werden.
Grobes Schema zur Differenzierung der Malaria−Formen im Blutausstrich (Abb. 17.4) Form
Besonderheiten
Malaria tropica
O hohe Parasitämie O viele Ringformen O evtl. Doppelinfektionen von Erythrozyten O evtl. sichelförmige Gametozyten (Abb. 17.5)
Malaria tertiana
O mittlere Parasitämie O vergrößerte Erythrozyten mit O Schüffner−Tüpfelung O amöboide Parasiten
Malaria quartana
O geringe Parasitämie O Malariapigment O bandförmige Parasiten
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Er− regernachweis im dünnen und dicken Blutausstrich (dicker Tropfen“) gestellt. Sollten trotz begründe− ten Verdachts auf eine Malaria keine Plasmodien
Abb. 17.4
Malaria−Blutausstrich
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Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen Prinzipien der Prophylaxe Eines sei vorweggenommen: Keine der im Folgen− den genannten Schutzmaßnahmen bietet einen hundertprozentigen Schutz vor Malaria. Grundsätz− lich sollte man sich vor einer Reise in Endemiege− biete von einer kompetenten Stelle individuell über Prophylaxe und Therapie der Malaria beraten las− sen. Jeder Stich der Anopheles−Mücke kann zur Erkran− kung führen. Deshalb sollte der Reisende wissen, dass die Mücken typischerweise in der Dämme−
Abb. 17.5 Sichelförmiger Gametozyt von Plasmodium falci− parum im Blutausstrich
rung und in der Nacht aktiv sind. In dieser Zeit sollte eine konsequente Expositionsprophylaxe be− trieben werden. Auch wenn es lästig erscheint, sollte nachts in Malaria−Endemiegebieten immer
rosa Punktierung der infizierten Erythrozyten. Es handelt sich dabei um kleine Einstülpungen der
ein feinmaschiges, mit Insektiziden (Permethrin o. Ä.) behandeltes Moskitonetz verwendet werden,
Erythrozytenmembran, an die Vesikel aufgelagert
unbedeckte Haut sollte mit Repellents eingerieben
sind, welche parasitäre Antigene enthalten.
und langärmelige, helle Kleidung getragen werden.
Falls die sofortige Anfertigung von Präparaten nicht möglich ist, muss EDTA−Blut zum Labor geschickt
Außerdem sollte man sich, wenn möglich, in klima−
werden. Als andere diagnostische Verfahren kom−
tisierten oder in durch Fliegengitter geschützten Räumen aufhalten.
men bestimmte Schnelltests infrage, von denen die
Das zweite, lebenswichtige Standbein der Prophy−
meisten allerdings nur P. falciparum erkennen oder – als Alternative zum Dicken Tropfen – der quan−
laxe ist die Chemoprophylaxe. Die Einnahme von
titative buffy coat“ (QBC). Zur Differenzierung der
tet sich nach der Region, in die man reist, der Län−
Plasmodien−Spezies ist auch die PCR geeignet, die
ge des Aufenthaltes, Vorerkrankungen, die Einnah−
jedoch nur selten routinemäßig eingesetzt wird.
me weiterer Medikamente usw. (vgl. S. 444).
Medikamenten zur Vermeidung einer Malaria rich−
Serologische Verfahren haben für die akute Krank− heitsdiagnose nur eine geringe Bedeutung, weil An− tikörper erst zwischen dem 6. und 9. Tag nach Be−
Praxistipp
ginn der Parasitämie nachweisbar werden. Serologische Methoden sind eher von vorwiegend
Um bei Ankunft im Zielland bereits ausrei− chend hohe Wirkspiegel zu besitzen, muss die Prophylaxe je nach Medikament wenige Tage bis 3 Wochen vor der Reise begonnen werden. Da die Medikamente nicht gegen Sporozoiten wirken, ist die Prophylaxe bis zu 1–4 Wochen nach Rückkehr aufrechtzu− erhalten, da es ja theoretisch noch kurz vor Reiserückkehr zu einer Infektion gekommen sein könnte.
retrospektiver Bedeutung, z. B. im Fall einer Infek− tion mit verschiedenen Plasmodienarten sowie bei der Aufklärung von Spätrezidiven. MERKE
Es ist als Kunstfehler anzusehen, wenn zum Aus− schluss einer akuten Malaria kein Blutausstrich oder Dicker Tropfen angefertigt wird. Das Labor ist gemäß IfSG verpflichtet, den Erreger− nachweis an das RKI zu melden (2005: 628 Fälle R 0,8/100 000; 2004: 708 Fälle R 0,9/100 000).
Die Chemoprophylaxe spielte lange Zeit nur für Touristen aus westlichen Ländern eine Rolle. Heut− zutage wird sie in Form der Kombination Sulfado− xin−Pyrimethamin bei Schwangeren (intermittent preventive treatment in pregnancy = IPTp) im 2. und 3. Trimenon von der WHO in Malariaendemie−
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
gebieten empfohlen, um die maternale schwere
päck zu haben, da die Wirksamkeit der vor Ort
Anämie zu verhindern, Frühgeburten mit hoher Mortalitätsrate zu vermeiden und ein höheres Ge−
verkauften Medikamente sehr stark schwanken
burtsgewicht der Neugeborenen zu erreichen. Ein
(Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil oder Arteme−
weiterer Ansatz beschäftigt sich mit der Gabe einer
ther/Lumefantrin) wird empfohlen bei
443
kann. Die Mitnahme eines Stand−by−Präparates
Chemoprophylaxe bei Kindern unter 5 Jahren (in−
Reisen ohne Prophylaxe in Gebiete mit niedriger
termittent preventive treatment in infants = IPTi),
Malaria−Inzidenz
um Mortalität und Morbidität der Malaria zu sen− ken.
fehlender/unzureichender medizinischer Versor− gung im Malariagebiet
Wegen zunehmender Resistenzentwicklung der
Unverträglichkeit einer Chemoprophylaxe.
Plasmodien gegenüber vorhandenen Anti−Malaria− mitteln unterliegen Therapie− und Prophylaxeemp−
Prinzipien der Therapie
fehlungen einem stetigen Wandel. Ausführlichere
Die Therapie der Malaria richtet sich nach der Plas−
und aktuelle Informationen können u. a. der Home−
modien−Spezies, der Schwere des Krankheitsver−
page der Deutschen Tropenmedizinischen Gesell−
laufs und danach, ob aufgrund der Reiseanamnese
schaft (DTG) entnommen www.dtg.org, Abb. 17.6).
mit einer Resistenz der Erreger zu rechnen ist.
werden
(http://
Für den unangenehmen Fall, während eines länge− ren Aufenthaltes in einem Endemiegebiet an Mala− ria zu erkranken, ist es ratsam, eine Stand−by−Me− dikation als Behandlungs−Alternative im Reisege−
Abb. 17.6 Malariaprophylaxe 2005 (mit freundlicher Genehmigung der DTG): Chloroquin wird generell nicht mehr als Pro− phylaxe empfohlen. Für die Hochrisikogebiete wird entweder Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil oder Doxycyclin als Prophy− laxe empfohlen.
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Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen biet auf ein anderes Präparat umsteigen zu können.
MERKE
Alle Malariamittel werden enteral rasch resorbiert und sollten bei unkomplizierter Malaria oral ver− abreicht werden. Die risikoreiche i. v.−Gabe ist nur bei komplizierter Malaria (Koma, Schock) indi− ziert.
Nach Verlassen des Malariaendemiegebietes muss Mefloquin noch für vier weitere Wochen eingenom− men werden. Es kann auch zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica und zur notfallmä− ßigen Selbstbehandlung eingesetzt werden. Meflo− quin soll von Personen mit verantwortungsvoller
Malaria tertiana oder quartana y Aufgrund bisher
Tätigkeit (z. B. Piloten) nicht zur Prophylaxe genom− men werden. Keine Gabe zusammen mit b−Blockern,
nur sehr selten vorkommender Resistenzen werden
Kalzium−Antagonisten
die meisten Patienten mit Chloroquin therapiert. Bei der Malaria tertiana muss eine Nachbehandlung mit
Schwangeren und Kleinkindern soll Mefloquin nicht
oder
Antiarrhythmika.
gegeben werden.
Primaquin (in Deutschland nicht im Handel, über
Atovaquon−Proguanil (Malarone): Gute, wenn auch
internationale Apotheke erhältlich) angeschlossen
relativ teure Prophylaxe−Alternative; in Europa
werden, um Hypnozoiten abzutöten (Kontraindika−
bisher allerdings nur für einen Zeitraum von 28
tionen: Schwangerschaft, Glukose−6−Phosphat−De− hydrogenase−Mangel).
Tagen zugelassen. Die Einnahme muss 1–2 Tage vor Betreten des Malariagebietes begonnen werden und
Malaria tropica y Die unkomplizierte Form wird
noch sieben Tage nach Reiseende fortgesetzt wer−
entweder mit Mefloquin (Lariam) oder mit Atova−
den. Auch zur Therapie der unkomplizierten Malaria
quon/Proguanil (Malarone) oder mit Artemether/ Lumefantrin (Riamet) behandelt. Bei schweren und
tropica geeignet. Doxycyclin: In Deutschland weder zur Therapie noch
komplizierten Fällen bzw. wenn die Prophylaxe mit
zur Chemoprophylaxe der Malaria zugelassen. Den−
Mefloquin durchgeführt wurde, muss dem Patient
noch ist die Verwendung als Prophylaxe (off−label“−
möglichst unter intensivmedizinischen Bedingun− gen intravenös Chinin gegeben werden, eventuell in
use) alternativ zu Mefloquin oder Atovaquon−Pro− guanil in Gebieten mit Chloroquin−Resistenz prinzi−
Kombination mit Doxycyclin oder Clindamycin. Als
piell möglich.
Alternative kommt die Kombination aus Artemether
Artemether−Lumefantrin
plus Mefloquin in Betracht.
Gruppe der ACTs (Artemisinin−based Combination
Überblick über Medikamente für Prophylaxe und Therapie der Malaria
(Riamet):
Gehört
zur
Therapies), die nur zur Therapie der unkomplizier− ten Malaria tropica verwendet werden. Bislang wurden im asiatischen und afrikanischen Raum
Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die derzeit in der Chemoprophylaxe und Therapie ver−
trotz weit verbreiteter Resistenzen von P. falciparum meist Chloroquin oder Sulfadoxin−Pyrimethamin als
wendeten Medikamente gegeben werden. Eine
Mittel der ersten Wahl empfohlen. Der Trend scheint
vollständige Übersicht über Nebenwirkungen, Ge−
jedoch entsprechend den Empfehlungen der WHO
genanzeigen, Wechselwirkungen, Dosierungen usw.
zu Kombinationstherapien mit ACTs zu gehen.
sollten
Chloroquin (Resochin): Ggf. zur Chemoprophylaxe in
den
entsprechenden
Fachinformationen
entnommen werden.
Gebieten mit vorwiegend P. vivax oder ovale.
Mefloquin (Lariam): Langzeitprophylaxe bei Erwach− senen und Kindern (nicht Kleinkinder). Wirksam in den meisten Regionen der Welt (Ausnahmen:
Plasmodien bauen Hämoglobin in Aminosäuren und Häm ab. Chloroquin wirkt durch Hemmung der Hämpolymerisation, so dass das für den Para−
Grenzgebiet zwischen Thailand und Kambodscha,
siten toxische Häm nicht weiter in das atoxische
vermehrt auch in anderen Teilen Asiens, seltener in
Hämazoin (= Malariapigment) abgebaut werden
Afrika und im Amazonasbecken). Mit der Einnahme
kann und der Parasit deshalb stirbt. Zur Therapie
der Prophylaxe (250 mg/Woche) sollte man 2 bis 3
der Malaria tertiana oder quartana kann Chloroquin
Wochen vor der Reise beginnen, um einen ausrei−
ebenfalls nach wie vor verabreicht werden. Chloro−
chend hohen Wirkspiegel zu erreichen und bei
quin ist auch bei Schwangeren und Kleinkindern
Nebenwirkungen noch vor Ankunft im Endemiege−
anwendbar. Zur Prophylaxe werden in der Regel
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
wöchentlich zwei Tabletten genommen. Seit den
Menschen übertragen und vermehren sich zu−
70 er Jahren treten zunehmend regional massiv Resistenzen auf.
nächst an der Einstichstelle. Von der Leishmanien−
Proguanil (Paludrine): Wird in Gebieten mit Chloro−
Infizierte Überträgermücken kommen in allen An−
quin−resistenten Malaria−Erregern zusätzlich zu Re−
rainerstaaten des Mittelmeeres sowie in Asien,
sochin (nicht allein) zur Prophylaxe eingesetzt. Im
Afrika und Südamerika vor. Ein endemisches Gebiet
Gegensatz zu Chloroquin muss Proguanil täglich
liegt auch am Plattensee in Ungarn vor, wo vor al−
eingenommen werden. Halofantrin (Halfan): Unter bestimmten Umständen
lem Hunde infiziert sind. Nach Schätzungen der WHO sind ca. 12 Millionen Menschen infiziert,
zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica
mindestens 40 000 erkranken jährlich manifest. In
geeignet; wird in Deutschland nicht mehr empfoh−
Deutschland schätzt man die Zahl auf 100 bis 300 Fälle pro Jahr.
len. Einsatz unter ärztlicher Aufsicht, da das ar−
445
Art hängt dann der weitere Verlauf ab.
rhythmogene Potenzial dieses Medikaments z. B. Herzkranke (insbesondere mit QT−Zeit−Verlängerung
Klinik
R vor der Gabe EKG durchführen!) erheblich
Es gibt mehr als zehn verschiedene Leishmanien−
gefährdet. Daher eignet es sich nicht zur notfallmä− ßigen Selbsttherapie (Stand−by). Schwangeren und
Arten, die morphologisch zwar nicht voneinander unterschieden werden können, z. T. aber sehr un−
Kleinkindern darf es nicht gegeben werden.
terschiedliche Krankheitsbilder verursachen können
Chinin: Einsatz vor allem bei schwerer Malaria
(Tab. 17.4).
tropica. Sulfadoxin−Pyrimethamin (Fansidar): In Deutschland
Hautleishmaniose: Die Hautleishmaniose (Orient−
nicht mehr im Handel, wird aber in Afrika noch zur
meerraum vor. Aufgrund der globalen Erwärmung
Therapie verwendet.
soll sich der Vektor Phlebotomus neuerdings nach
Primaquin: Das einzige Präparat, das auch Hypno− zoiten wirksam bekämpfen kann, weshalb es bei der
Norden ausbreiten (erster Nachweis im Rheingra− ben), so dass eine zukünftige Ausbreitung der
Therapie der Malaria tertiana einbezogen werden
Hautleishmaniose nicht ausgeschlossen werden
sollte.
kann.
beule, Aleppo−Beule) kommt vor allem im Mittel−
Die Infektion mit L. tropica oder L. major bleibt auf
17.1.2 Leishmaniose
(vgl. S. 155)
Erreger der reise− und tropenmedizinisch relevan−
die Region der Stichstelle lokalisiert. Dabei ver− mehrt sich der Erreger vorwiegend in dendriti−
ten Leishmaniose sind Leishmanien. Sie gehören zu
schen Zellen und Makrophagen. Nach einer Inkuba−
den Flagellaten und kommen in zwei Formen vor: Endwirt ist die Sandmücke (Phlebotomus, selte−
tionszeit von Wochen bis Monaten entsteht ein typisch aussehendes Geschwür (Abb. 17.7) mit auf−
ner Lutzomyia). Hier entwickeln sie sich als ext−
geworfenem Rand und grober Kruste. Die Beule“
[B55]
razelluläre, begeißelte Form (Promastigoten−Sta− Tabelle 17.4
dium). Zwischenwirte sind vor allem Hunde, aber auch Nagetiere und der Mensch. Die Vermehrung fin−
Übersicht über die wichtigsten Leishmanien−Arten
det intrazellulär innerhalb von dendritischen Zellen, Makrophagen und Monozyten statt. Für die intrazelluläre Lage sind Bewegungsorganel−
Komplex/Art
grobe Verbreitung
Klinik
Selbst− heilung
L. major L. tropica
Mittelmeer Afrika, SW−Asien
kutane Form
ja
L. mexicana
Mittel− und Südamerika
kutane Form
ja
L. braziliensis
Südamerika
mukokutane Form
nein
L. donovani/ infantum
Südasien Afrika / Mittelmeer
viszerale Form
nein
len nicht notwendig, so dass Leishmanien hier unbegeißelt vorliegen (Amastigoten−Stadium). Sie
entgehen
der
zellulären
Immunabwehr
durch Herunterregulierung der MHC−abhängigen Antigenpräsentation (s. S. 37). Leishmanien werden durch den Stich der nachtakti− ven Sandmücke vom tierischen Reservoir auf den
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446
Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen Eine Spontanheilung ist nicht möglich. Durch Se− kundärinfektionen kann eine Bronchopneumonie entstehen. Der Tod erfolgt entweder aufgrund pul− monaler Komplikationen oder nach massiver Be− hinderung der Nahrungsaufnahme mit daraus re− sultierender Kachexie.
Diagnostik Bei Hautläsionen gelingt meistens der mikroskopi− sche Erregernachweis aus Material vom Rand der Ulzera. Im nach Giemsa gefärbten Ausstrich oder Punktat erkennt man unter größter Vergrößerung Abb. 17.7 Hautleishmaniose: typisch aussehendes Geschwür mit aufgeworfenem Rand
(100 er Ölimmersionsobjektiv) intrazellulär gela−
heilt unter Narbenbildung innerhalb ca. eines Jah− res spontan ab.
Durchmesser und dem direkt daneben liegenden, kleineren Kinetoplasten charakterisiert sind
gerte Leishmanien (Amastigotenstadium), die je− weils durch einen prominenten Kern von 2–5 mm
Viszerale Leishmaniose: Die viszerale Leishmaniose
(Abb. 17.8). Beim Kinetoplasten handelt es sich um
(Kala Azar) ist wahrscheinlich auf eine höhere
das Mitochondrium, das als Ansatzpunkt für die im
Pathogenität von L. donovani und eine verminderte Immunabwehr des Betroffenen (besonders schwere
Amastigotenstadium fehlende Flagelle dient. Bei viszeraler Leishmaniose sind für den direkten
Verläufe bei Patienten mit HIV−Infektion, aber auch
Erregernachweis
bei Diabetikern) zurückzuführen. Die Zeit zwischen
Milz− oder Leberpunktaten geeignet. Darüber hi−
Inokulation des Erregers und dem Auftreten von Symptomen kann 10 Tage bis 9 Jahre betragen.
naus ist der Erregernachweis auch durch PCR und durch Anzucht in Spezialmedien (Speziallabors)
Nach dem Stich durch die Sandmücke erreichen
möglich. Hierbei vermehren die Parasiten sich je−
die Erreger zunächst die regionalen Lymphknoten.
doch als Promastigoten−Stadium. Schließlich wer−
Bei Resistenzminderung des Wirtes brechen sie in
den bei viszeralen Verläufen auch serologische Ver−
die Blutbahn ein und führen vor allem in Milz, Le− ber und Knochenmark zur Proliferation von Makro−
fahren für die Diagnostik eingesetzt.
Präparate
von
Knochenmark−,
phagen. Klinisch stehen Fieber, Hepatosplenomega− lie mit entsprechenden Organschädigungen, Leukopenie, Thrombozytopenie und fortschreitende Anämie durch Verdrängung der blutbildenden Zel− len im Knochenmark im Vordergrund. Unbehandelt ist die Prognose schlecht. Eine wahrscheinlich immunpathologische Kompli− kation stellt das dermale Post−Kala−Azar−Leishma− noid (PKDL) dar, bei dem die Haut mit multiplen knotigen Infiltraten durchsetzt ist. Schleimhautleishmaniose: Die mukokutane Form der Leishmaniose (syn. Espundia) wird durch In− fektionen mit L. braziliensis und einigen anderen Leishmanien−Arten verursacht und kann zu schwe− ren Ulzerationen und Erosionen an den Schleimhäu− ten von Mund, Rachen und Nase (u. U. Zerstörung des Nasenseptums) führen. Es kommt meistens nicht zur systemischen Ausbreitung des Erregers.
Abb. 17.8 Mikroskopischer Befund der Milz bei Leishma− niose (Kala Azar): Nester mit intrazellulären Leishmanien (Pfeil)
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
Therapie
Klinik
Die Hautleishmaniose kann eventuell schon durch
Die Schlafkrankheit durchläuft 3 Stadien:
alleinige Vereisung oder Elektrokoagulation erfolg−
Nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen
reich therapiert werden. Als kausale Therapie kann
entsteht an der Eintrittspforte eine ödematöse
außerdem lokal das Aminoglykosid Paromomycin versucht werden. Für die viszerale und die muko−
Läsion durch lokale Vermehrung der Erreger: Primäreffekt oder Trypanosomenschanker.
kutane Form sind die nur im Ausland oder über in−
Das nur ca. 1 Woche später folgende febril−glan−
ternationale
Antimon−
duläre Stadium ist durch Fieber, Lymphknoten−
Präparate (Glucantime), wie z. B. Natriumstiboglu−
schwellungen im hinteren Halsbereich (Winter−
conat und Megluminantimonat, geeignet. Ggf. kön−
bottomzeichen) und eventuell eine Herzbeteili−
nen sie kombiniert werden mit Pentamidin, liposo−
gung sowie ein Exanthem charakterisiert.
malem Amphotericin B oder Allopurinol. Für
Nach Wochen bis Monaten dringen im finalen
Therapieversuche der viszeralen Leishmaniose wird seit kurzem außerdem das Chemotherapeutikum
meningoenzephalitischen Stadium Trypanoso− men in das ZNS ein. Perivaskuläre Infiltrationen
Miltefosin eingesetzt.
der Gehirngefäße bewirken eine zunehmende
Apotheken
erhältlichen
447
Eintrübung (daher der Name Schlafkrankheit),
17.1.3 Afrikanische Trypanosomiasis
[B56]
Die Afrikanische Trypanosomiasis (Schlafkrankheit)
die schließlich in ein Koma übergeht und mit dem Tod endet.
kommt im tropischen Afrika vor und wird von den
Diagnostik und Therapie
Flagellaten Trypanosoma brucei gambiense (v. a. West− und Zentralafrika) und T. brucei rhodesiense (v. a. Ostafrika) verursacht. Die Erreger werden
Die Diagnose erfolgt durch den mikroskopischen Erregernachweis, der u. U. bereits nativ in frischen
durch die tagaktiven Glossinen bzw. Tsetse−Fliegen
Blut− oder Liquorproben durch die Bewegung der
(= Endwirt und Vektor) zwischen den Nebenwirten,
Flagellaten gelingt. Sensitiver ist meistens jedoch
d. h. von Mensch zu Mensch oder von anderen Säu−
der
getieren (v. a. Rindern oder Antilopen) auf den
Giemsa gefärbten Blutausstrich, Liquorsediment
Menschen, übertragen. Dabei stechen Tsetse−Flie−
oder Lymphknotenpunktat (Abb. 17.9). Die PCR wird
gen nicht wirklich, sondern mazerieren die Haut
nur in einigen Laboren eingesetzt.
durch beißähnliche Mundwerkzeuge. Im menschlichen Körper vermehren sich die Erre−
Therapeutisch werden bei Patienten ohne ZNS− Symptomatik Suramin und Pentamidin eingesetzt.
mikroskopische
Erregernachweis
im
nach
ger zunächst an der Eintrittspforte und breiten sich dann vor allem hämatogen mit Hilfe ihrer Geißeln im Körper aus. Dabei liegen sie extrazellulär im Trypomastigotenstadium vor und entgehen der hu− moralen Antikörperabwehr durch Antigenvariation: T. brucei kann ihr Oberflächenglykoprotein (VSG = variant surface glycoprotein) sehr schnell verän− dern, so dass die ursprünglich gebildeten Antikör− per keine anzugreifenden Antigenstrukturen mehr vorfinden. MERKE
Diese Antigenvariation findet viele Male während einer Infektion statt und kann eine jahrelange Per− sistenz der Erreger ermöglichen. Abb. 17.9 Trypanosoma brucei im Blutausstrich: typisch ist die spindelförmige Gestalt der Trypanosomen, die lange Gei− ßel und die undulierende Membran (mit freundlicher Geneh− migung von Dr. C. G. K. Lüder, Göttingen)
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448
Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen
Bei ZNS−Befall können nur Melarsoprol (Arsenver−
Im weiteren Verlauf treten eine Hepatosplenome−
bindung), Eflornithin oder Nifurtimox eingesetzt werden. Alle Präparate sind sehr toxisch. Trotz The−
galie und Anämie auf. Bereits jetzt kann es zur
rapie ist die Prognose bei ZNS−Befall schlecht.
kommen.
17.1.4 Chagas−Krankheit
Myokarditis mit dem Leitsymptom Tachykardie
[B57]
Die Chagas−Krankheit wird durch den Flagellaten
Praxistipp
Trypanosoma cruzi verursacht, der in Mittel− und Südamerika bei Hunden, Katzen, sowie Nage− und
Bei jungen südamerikanischen Patienten mit Tachykardie muss stets eine Chagas− Krankheit ausgeschlossen werden!
Gürteltieren verbreitet ist und von diesen durch nachtaktive Raubwanzen der Gattung Triatoma auf den Menschen übertragen wird. Die Raubwanzen
Die meisten Patienten genesen innerhalb von ein
stellen den Endwirt für T. cruzi dar; sie leben als
bis zwei Monaten und können 10–20 Jahre klinisch
Ungeziefer vor allem in Slumquartieren. Dabei ist
asymptomatisch bleiben (latente Phase). Selten
interessant, dass die Raubwanze die Trypanosomen
kommt es in der latenten Phase durch eine infek−
mit ihrem Kottropfen unmittelbar nach der Blut− mahlzeit absetzt. Da die Stichwunde juckt, kratzt
tiös bedingte Denervation der Herzmuskulatur zum plötzlichen Herztod.
der betroffene Mensch sich automatisch und kon−
Typisch und charakteristisch für die Chagas−Krank−
taminiert dabei die Stichwunde mit dem erreger−
heit ist die chronische Phase der Erkrankung. Sie
haltigen Kot. Im menschlichen Zwischenwirt disseminiert der
manifestiert sich als Chagas−Syndrom, das vor al− lem durch eine Kardiopathie, Enteromegalie (z. B.
Parasit hämatogen, um sich intrazellulär im Amas−
Megakolon) und die Beteiligung des ZNS charakte−
tigotenstadium vor allem in Zellen der glatten
risiert ist. Die Prognose ist – insbesondere bei Kin−
Muskulatur (Herz, Darmwand) zu vermehren. Der Pathogenese der Erkrankung liegen vor allem
dern – häufig schlecht.
Autoimmun−Mechanismen zugrunde: Durch anti−
Diagnostik und Therapie
genes Mimikry zwischen Wirts− und Parasitenanti−
Der direkte mikroskopische Erregernachweis in
genen (z. B. B13−Protein des Parasiten und Herz−
Knochenmark− oder Blutausstrichen, dem Dicken
muskelmyosin des Menschen) wird die Bildung von Autoantikörpern induziert, die dann gegen die
Tropfen oder in Muskelbiopsien sollte versucht werden. In späteren Stadien – vor allem im charak−
betreffenden Organe gerichtet sind.
teristischen chronischen Stadium – stehen serologi−
Klinik
sche Verfahren im Vordergrund der Diagnostik. Weitere Methoden (z. B. Xenodiagnostik, PCR) sind
Die Infektion verläuft in 60–70 % der Fälle ohne
Speziallaboren vorbehalten. Für die Therapie ste−
Symptome, so dass bei in den Endemiegebieten le−
hen nur Nifurtimox oder Benznidazol zur Verfü−
benden Blutspendern an die Übertragung des Erre−
gung.
gers durch Blutprodukte gedacht werden muss. Erstes klinisches Zeichen der Infektion ist oft ein
17.1.5 Toxoplasmose
Lidödem (Romaa−Zeichen), das durch die häufige transkonjunktivale Übertragung zustande kommt. Sie erklärt sich daraus, dass die Raubwanze als
Infektionen mit Toxoplasmen verlaufen meistens latent und daher unbemerkt, können aber insbe− sondere beim immungeschwächten Individuum
nachtaktiver Vektor oft im Kopfbereich Blut saugt,
(Fötus,
da dieser nachts meistens nicht durch eine Decke
mit therapeutisch induzierter Immunsuppression)
geschützt ist. Ansonsten wird die sich an der Ein−
lebensgefährlich verlaufen. Der Erreger, Toxoplasma
trittspforte manifestierende Primärläsion als Cha−
gondii, gehört zur Klasse der Sporozoa. Man
gom bezeichnet.
schätzt, dass ein Viertel bis ein Drittel der Weltpo−
Ca. 2–3 Wochen nach Infektion beginnt das akute
pulation unbemerkt infiziert ist. In Deutschland
fieberhafte Stadium als Zeichen der Parasitämie.
korreliert die Seroprävalenz ziemlich genau mit
AIDS−Patient,
[B58]
(vgl. S. 157, 336)
Transplantationsempfänger
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
dem Lebensalter: so sind beispielsweise ca. 40 %
Die Vermehrung der Toxoplasmen erfolgt unge−
der 40−Jährigen latent infiziert.
schlechtlich und geschlechtlich. Während die unge−
449
schlechtliche Vermehrung (Schizogonie) in allen
Pathogenese
Wirtsorganismen abläuft, kann die geschlechtliche
Toxoplasmen sind obligat intrazelluläre Parasiten,
Vermehrung nur im Darmepithel von Katzen (=
die aufgrund ihrer geringen Wirts− und Zellspezifi−
Endwirt) stattfinden (Abb. 17.10).
tät alle kernhaltigen Zellen zu infizieren vermögen. Toxoplasmen kommen in drei Lebensformen vor: Oozysten (mit Sporozoiten): Ruhestadium in der Umwelt R Transmission Zysten (mit Bradyzoiten): Ruhestadium im Ge− webe R Transmission
MERKE
Die ungeschlechtliche Vermehrung kann in allen Wirtorganismen stattfinden, die geschlechtliche Vermehrung jedoch nur im Darmepithel der Kat− ze.
Tachyzoiten: Replikationsstadium R Krankheit.
Abb. 17.10
Pathogenese der Toxoplasmose
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450
Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen
Infizierte Katzen scheiden dann über einen Zeit− raum von einigen Tagen bis zu 3 Wochen insge− samt bis zu 600 Millionen nicht−infektiöse Oozys− ten mit dem Stuhl aus. Nach einer Reifungszeit von 2–4 Tagen entstehen innerhalb der Oozysten 2
MERKE
Endodyogenie: Form der ungeschlechtlichen Ver− mehrung, bei der innerhalb einer Mutterzelle zwei Tochterzellen entstehen.
Sporozysten mit je 4 Sporozoiten. Diese sporulier− ten Oozysten sind für Mensch und Tier infektiös
Ca. eine Woche nach der Infektion beginnt die An−
und weisen eine hohe Umweltresistenz auf. So können sie im Erdboden für bis zu 5 Jahre lebens−
tikörperbildung des Wirtsorganismus. Gleichzeitig führt der einsetzende Aufbau der zellulären Immu−
fähig bleiben. Durch perorale Aufnahme von konta−
nität innerhalb der Wirtszelle wieder zur Umwand−
minierten Nahrungsmitteln (z. B. Blattsalat) oder zystenhaltigem rohem Fleisch (z. B. Mett) können
lung des Tachyzoitenstadiums in das Bradyzoiten− stadium des Parasiten. Dieses Stadium ist durch
sich der Mensch und verschiedenste Tiere (z. B.
eine stark eingeschränkte Replikation charakteri−
Weide− und Nagetiere, aber auch Vögel u. a.) infi−
siert (harmloses“ Ruhestadium).
zieren.
Der Erreger persistiert anschließend lebenslang in−
Sporulierte Oozysten oder Zysten (letztere enthal− ten Bradyzoiten) überstehen die Magenpassage.
nerhalb von Zysten vor allem in Neuronen im Ge− hirn, aber auch in Muskel− und anderen Zellen.
Wahrscheinlich durch das Milieu des Magens be−
Durch das Vorhandensein dieser Zysten (Durch−
dingt lösen sich die Oozysten – oder die Zysten−
messer bis zu 150 mm) mit jeweils bis zu mehre−
wand – auf. Als Folge können die freigesetzten Sporozoiten oder Bradyzoiten im Darm in das Ge−
ren Tausend lebenden Bradyzoiten wird beim ein−
webe eindringen und hämatogen und auf dem
Immunität aufrechterhalten.
mal infizierten Menschen (und bei Tieren) die
Lymphwege disseminieren. Dabei wandeln sich die Parasiten allmählich in Tachyzoiten um. Tachyzoi− ten unterscheiden sich von Sporozoiten und Brady−
EXKURS
Verbreitungsstrategie von Toxoplasma gondii
zoiten vor allem durch ihre schnellere Replika−
Frisst eine Katze ein zystenhaltiges Tier (im natürlichen
tionszeit
stärkere
Lebenszyklus sind das vor allem Mäuse und Vögel), so
Replikationssta−
gelangt der Parasit wieder in seinen Endwirt und kann nach geschlechtlicher Entwicklung im Katzendarm mit
(6–8
Invasionsfähigkeit
Stunden)
und
(aggressives
ihre
dium). Tachyzoiten haben eine Größe von 2–4 3 4–7 mm
dem Katzenkot ausgeschieden werden. Dabei hat der
und eine bogenförmige Gestalt (toxon“ = Bogen).
Parasit eine Strategie entwickelt, die die Wahrschein−
Innerhalb der Wirtszelle vermehren sie sich in ei− ner parasitophoren Vakuole, die keine Fusion mit
lichkeit seiner Übertragung auf die Katze erhöht: So
Lysosomen eingeht. Nach mehreren Stunden ist die
Mäuse im Gegensatz zu nicht infizierten Tieren ihre
ganze Zelle schließlich mit Toxoplasmen angefüllt
Scheu vor Katzen verlieren und dadurch zur leichten
und rupturiert. Dadurch können die Tachyzoiten weitere Zellen infizieren und sich im ganzen Wirts−
Beute werden: Toxoplasmen manipulieren offensicht− lich die Hirnfunktion ihrer Wirte (R fehlender
organismus vermehren und ausbreiten.
Fluchtreflex). Inwieweit diese Verhaltensmanipulation
Der Mensch und die meisten Tiere sind Neben− wirte, in ihnen erfolgt die ungeschlechtliche Ver− mehrung durch Endodyogenie: dabei wird zu−
auch für den Menschen zutrifft, ist bisher völlig unklar.
nächst die DNA im Kern der Mutterzelle repliziert.
Bei Mensch und Tier kann das Bradyzoitenstadium
Um diesen Kern bilden sich zwei Tochterzellen, die
durch die zelluläre Immunabwehr kontrolliert wer−
sich den Kern aufteilen und dann voneinander ab−
den. Bricht diese Abwehrfunktion zusammen (z. B.
schnüren.
AIDS, nach Transplantationen, medikamentöse Im−
konnte erst vor kurzem gezeigt werden, dass infizierte
munsuppression), wandeln sich die Bradyzoiten wieder in aggressive Tachyzoiten um (opportunisti−
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17 Parasitosen
Protozoenkrankheiten
scher Erreger), die aufgrund ihrer Vermehrung das
der Sabin−Feldman−Test (SFT), der aber hierzulande
Gewebe zerstören R zerebrale Toxoplasmose.
kaum noch durchgeführt wird. Heute wird meist
451
der ELISA eingesetzt, der zwischen IgG−, IgM− und
Klinik
IgA−Antikörpern unterscheidet. Die Interpretation
Den klinischen Verlauf einer Toxoplasma−Infektion
der Testergebnisse kann sehr schwierig sein, insbe−
kann man in drei Gruppen einteilen.
sondere, weil IgM−Antikörper bei der Toxoplasmose
Infektion des Immunkompetenten: Die meisten
im Gegensatz zu anderen Infektionskrankheiten
Toxoplasma−Infektionen des immunkompetenten Erwachsenen verlaufen klinisch asymptomatisch
u. U. jahrelang persistieren können.
(. 95 %). Wenn Symptome auftreten, so handelt es
Praxistipp
sich überwiegend um eine Lymphadenopathie der nuchalen Lymphknoten mit oder ohne Fieber. Die
IgM−Antikörper können bei der Toxoplas− mose jahrelang nachweisbar sein.
Lymphknotentoxoplasmose wird nach der Erstbe− schreiberin auch als Piringer−Kuchinka−Lymphade− nitis bezeichnet. Schwerwiegende Symptome (z. B.
Der direkte Parasitennachweis spielt in den meis−
Befall des Auges in Form einer Retinochorioiditis oder/und Enzephalitis) sind selten.
ten Fällen nur eine untergeordnete Rolle, obwohl er durch Mikroskopie, Zellkultur, Tierversuch und PCR
Pränatale Infektion: Gefährlich ist die Erstinfektion
aus Fruchtwasser, Liquor oder EDTA−Blut prinzipiell
mit Toxoplasmen in der Schwangerschaft, da bei
möglich ist. Bei immunsupprimierten Patienten mit
fehlender Therapie die Erreger in ca. 50 % der Fälle diaplazentar auf das Kind übergehen R vgl. S. 336.
Verdacht auf zerebraler Toxoplasmose ist die sero−
Toxoplasmose bei Immunsuppression (vgl. S. 413):
dass in diesen Fällen eine Therapie ex juvantibus
Die Toxoplasmose gilt auch als opportunistische
zum Ausschluss oder zur Bestätigung durchgeführt
Infektion. Sie entsteht wahrscheinlich durch eine endogene Reaktivierung der latenten Infektion und
wird.
logische Diagnosestellung oft problematisch, so
manifestiert sich meist als zerebrale Toxoplasmose
Therapie
(Abb. 17.11).
Neuinfektionen immunsupprimierter
Eine Lymphknotentoxoplasmose des immunkom−
Patienten sind eher durch eine disseminierte oder
petenten Erwachsenen heilt in der Regel spontan
pulmonale Toxoplasmose charakterisiert.
aus und erfordert daher keine Behandlung. Die pränatale Toxoplasmose wird intrauterin bis
Diagnostik
zur Geburt durch eine Therapie der Mutter und an−
Die Labordiagnose beruht vorwiegend auf serologi− schen Methoden. Als Goldstandard galt lange Zeit
schließend mindestens während der ersten 6–12 Lebensmonate behandelt: bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche wird Spiramycin, danach werden Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Folin− säure gegeben. Immunsupprimierte Patienten mit aktiver Toxoplasmose werden ebenfalls mit Pyri− methamin plus Sulfadiazin plus Folinsäure behan− delt. HIV−infizierte Patienten mit positiver Toxoplasma− Serologie sollten bei CD4+−T−Zellzahlen von , 200/ mm3 eine Prophylaxe z. B. mit Pyrimethamin erhal− ten, um eine potenzielle Reaktivierung der Infek− tion zu verhindern. Die konnatale Infektion muss gemäß IfSG vom La− bor gemeldet werden (2005: 18 gemeldete Fälle).
Abb. 17.11 Zerebrale Toxoplasmose nach Herztransplanta− tion: Abszessartige Zerstörungen (Pfeil)
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Protozoenkrankheiten
17 Parasitosen
17.1.6 Pneumozystose
[B59]
Der Erreger der Pneumozystose des Menschen ist Pneumocystis jiroveci (früher P. carinii). Hierbei handelt es sich nicht um ein Protozoon, sondern um einen Pilz, der bei immunkompetenten Indivi− duen als normaler Kommensale des Respirations− trakts gefunden werden kann. Nur bei massiver Schwäche der zellulären Immunabwehr, vor allem bei AIDS, kann es zur klinischen Manifestation kommen. Da P. jiroveci über viele Jahre fälschlicherweise den Protozoen zugeordnet wurde, haben sich für seine Entwicklungsstadien auch weiterhin Begriffe aus der Parasitologie gehalten: Vermehrungsstadien (Trophozoiten),
Zwischenstadium
(Sporozoiten)
und sporenhaltige Zysten. Der Übertragungsweg ist bis heute nicht geklärt. Vor vielen Jahren wurde P. jiroveci−spezifische DNA zwar auf bestimmten Pflanzen entdeckt, der Lebenszyklus dieses Pilzes
a
b Abb. 17.13 Pneumocystis jiroveci: a Massenhaft Trophozoi− ten (Giemsa−Färbung), b massenhaft Zysten (Grocott−Go− mori−Silberfärbung)
atypische Pneumonie entstehen, die sehr schwer verlaufen und tödlich enden kann (Abb. 17.12). Extra− pulmonale Infektionen kommen bei ungefähr 1 % der Betroffenen vor und können alle Organe betreffen.
konnte dadurch jedoch nicht aufgeklärt werden. Da
Diagnostik y Die Diagnose wird am besten aus
wahrscheinlich mehr als die Hälfte der Bevölke− rung bereits früher eine Infektion durchgemacht
bronchoalveolärer Lavage mit Hilfe des direkten
hat oder sogar asymptomatischer Keimträger ist,
(Abb. 17.13). Dafür werden die Präparate zum Nach−
wird zurzeit eine aerogene Aufnahme aus der Um− welt favorisiert.
weis der Trophozoiten und Sporozoiten nach Giemsa und zum Nachweis der Zysten mit der Grocott−
Klinik y Bei massiver Störung der zellulären Immuni−
Silberfärbung oder mit optischen Aufhellern behan−
tät (AIDS, Transplantationen, selten bei unterent−
delt. Darüber hinaus stehen monoklonale Antikör−
wickelten Frühgeborenen) kann eine interstitielle,
per zum Erregernachweis durch einen direkten
mikroskopischen
Erregernachweises
gestellt
Immunfluoreszenztest zur Verfügung. Die PCR hat aufgrund des natürlichen Vorkommens von P. jiro− veci bei immunkompetenten Patienten nur einen begrenzten Stellenwert und sollte nur bei AIDS− Patienten zur Anwendung kommen. Bisher ist es nicht gelungen P. jiroveci auf Nährböden anzuzüch− ten. MERKE
Eine serologische Diagnostik ist aufgrund der Im− munsuppression der betroffenen Patienten nicht hilfreich. Therapie y Die Therapie muss früh mit Cotrimoxazol oder Pentamidin initiiert werden. Für die Sekundär− prophylaxe wird Pentamidin per inhalationem ap− pliziert. Darüber hinaus ist auch das Echinocandin Abb. 17.12 Pneumocystis−jiroveci−Pneumonie bei einem AIDS− Patienten mit massiver Zeichnungsvermehrung aufgrund der Infektion des Interstitiums mit sekundärem Abszess in der rechten Lunge (Q)
Caspofungin wirksam. Bei frühzeitiger Therapie ist die Prognose gut.
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17 Parasitosen 17.1.7 Sonstige Protozoenkrankheiten Babesiose
[B60]
Protozoenkrankheiten
453
Die Diagnostik gelingt aus Biopsien oder Augenab−
Die Babesiose wird von Sporozoen der Gattung Ba−
strichen bzw. Spülflüssigkeit durch direkten mikro− skopischen Erregernachweis und durch Kultur auf
besia verursacht, die durch Schildzecken von ihrem
einfachen Nähragarplatten unter Zusatz von leben−
natürlichen Reservoir auf den Menschen übertra− gen werden können: Babesia microti (Reservoir:
den oder abgetöteten gramnegativen Bakterien (E. coli, Aerobacter).
Mäuse) und B. diversus (Reservoir: Rinder). Sie ver− mehren sich asexuell innerhalb von Erythrozyten.
MERKE
Hauptmanifestation sind selbstlimitierende, uncha−
Die Amöben sind mikroskopisch nach ca. 24− stündiger Bebrütung sehr eindrucksvoll am Ende der Fressstraßen durch den Bakterienrasen“ zu erkennen.
rakteristische, grippeähnliche Symptome. Über töd− liche Verläufe bei massiver Immunsuppression oder Splenektomie wurde in Einzelfällen berichtet. Die Diagnose wird oft nur zufällig durch mikrosko− pische Untersuchung von Blutausstrichen gestellt. Darin sind intraerythrozytäre Einschlüsse zu erken− nen. Therapeutisch ist die Kombination aus Clinda− mycin plus Chinin wirksam.
Naegleria−Infektion und Akanthamöbiasis Von den zahlreichen Amöben−Arten, die normaler− weise im Boden oder in Gewässern gefunden wer− den, können nur wenige schwere Infektionen beim Menschen hervorrufen. Es handelt sich hierbei vor allem um die Gattungen Acanthamoeba und Nae− gleria, die aufgrund ihres charakteristischen Kerns eigentlich zur Gruppe der Limax−Amöben gehören und in der Umwelt natürliche Wirtszellen für Le− gionellen darstellen. Naegleria kommt weltweit in Süßwasser vor (z. B. natürlichen Badeseen mit schlammreichem Grund). Der Mensch kann die Trophozoiten z. B. beim Tauchen nasal aufnehmen. Sie wandern dann über das Riechepithel entlang des Riechnervs in das ZNS ein und verursachen eine primäre Amöben−Meningoenzephalitis (PAME). Die meistens zum Tode führende Erkrankung wird nur selten zu Lebzeiten diagnostiziert (ca. 100 Fälle weltweit). Dies liegt eventuell daran, dass die Diag− nose nur gestellt wird, wenn bei einer Meningoen− zephalitis an Parasiten gedacht und nach Amöben im Liquor gesucht wird. Postmortal lassen sich die Erreger deutlich im Hirngewebe nachweisen. Weitere frei lebende Amöben sind die Acanthamö− ben. Sie kommen weltweit ubiquitär vor und spie− len hauptsächlich eine Rolle als Erreger einer nicht seltenen Keratokonjunktivitis bei Kontaktlinsenträ− gern. Übertragen werden sie häufig über unsauber gelagerte Spülflüssigkeit für die Kontaktlinsen.
Die Therapie der Naegleria−Infektion wird mit Am− photericin B plus Rifampicin plus Doxycyclin ver− sucht, die der Acanthamöben−Infektion auch lokal am Auge mit einer Kombination aus Natamycin plus Neomycin. Neuerdings werden auch verschie− denste Desinfektionsmittel mit Erfolg eingesetzt.
Mikrosporidiose Die Mikrosporidiose ist eine opportunistische In− fektionskrankheit, die vor allem bei AIDS−Patienten und nach Transplantationen beobachtet wird. Die Zuordnung der Mikrosporidien zu den Protozoen ist eigentlich nicht korrekt, da molekularbiologi− sche Untersuchungen der letzten Jahre gezeigt ha− ben, dass es sich bei diesen eukaryontischen Erre− gern um primitive Pilze
ohne Mitochondrien
handelt. Mikrosporidien weisen einen faszinierenden Le− benszyklus auf: Extrazellulär kommen sie in Form von Sporen vor, die auf einen kalziumabhängigen Reiz hin eine unter Druck stehende Zytoplasma− brücke (polares Filament) ausschleudern und damit die Zytoplasmamembran einer potenziellen Wirts− zelle durchstoßen. Anschließend wird das infek− tiöse Sporoplasma durch dieses polare Filament in die Wirtszelle injiziert. Ausgehend vom Sporoplas− ma, das u. a. den Zellkern enthält, werden obligat intrazellulär neue Mikrosporidien durch unge− schlechtliche Teilungsvermehrung produziert. Nach der weiteren Differenzierung in Meronten und Spo− ronten werden schließlich wieder Sporen gebildet, die nach Ruptur der Wirtszelle neue Zellen infizie− ren können. Erregerreservoir für Mikrosporidien ist entweder der Mensch oder – bei Encephalitozoon
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454
Helminthosen
17 Parasitosen
cuniculi – Tiere (Kaninchen). Es ist nicht klar, in−
sächlich betroffenen Organen wird zwischen Darm−
wieweit bei Immunkompetenten eine transiente Besiedlung mit bestimmten Mikrosporidien−Arten
und Blasenbilharziose unterschieden: Darmbilharziose: Schistosoma mansoni, S. japoni−
vorkommt.
cum, S. mekongi, S. intercalatum. Befall von Me−
Klinik y Die Mikrosporidiose manifestiert sich bei
senterial− und/oder Lebervenen.
AIDS−Patienten vorwiegend in chronischen Durchfäl−
Blasenbilharziose: S. haematobium, Befall der ve−
len. Erreger sind verschiedene Mikrosporidien−Ar−
nösen Blutgefäße des kleinen Beckens bzw. der
ten, v. a. Enterocytozoon bieneusi und Encephalito− zoon intestinalis. Andere Mikrosporidien−Arten sind
Harnblase. Die Unterschiede der drei wichtigsten Schistoso−
Erreger systemischer (Encephalitozoon cuniculi) und
menarten sind auf S. 165 in einer Tabelle übersicht−
okulärer Infektionen (E. hellem) bei AIDS−Patienten.
lich dargestellt.
Diagnostik y Die Diagnose kann aus Stuhlproben, Abstrichmaterialien oder Biopsien gestellt werden
Pathogenese
und erfolgt histologisch oder durch direkten mik−
Schistosomen−Männchen und −Weibchen sind 6–
roskopischen Erregernachweis nach Färbung mit
22 mm lang und leben in den venösen Blutgefäßen
optischen Aufhellern oder Trichrom. Eine Spezies− differenzierung ist nur durch Elektronenmikrosko−
ihres Endwirts paarweise zusammen, wobei das Männchen durch Zusammenrollen seines blattarti−
pie oder durch PCR möglich.
gen Körpers eine Röhre bildet, in der das Weibchen
Therapie y Albendazol und Fumagillin haben in
liegt (Pärchenegel). Die Lebensspanne des adulten
Einzelfällen Erfolg gezeigt.
Wurms kann bis zu 30 Jahre betragen. Es werden täglich Hunderte bis Tausende von Eiern in den je−
17.2 Helminthosen
weiligen Blutgefäßen abgelegt. Von der in der Ei− hülle liegenden Larve wird ein Enzym ausgeschie−
Key Point Helminthen (Würmer) besitzen einen vielzel− ligen Aufbau mit unterschiedlichen Organ− systemen. Sie lassen sich in Trematoden (Saugwürmer), Cestoden (Bandwürmer) und Nematoden (Fadenwürmer) einteilen. Die häufigste Wurmerkrankung weltweit ist die Askaridose, die durch Spulwürmer verursacht wird.
17.2.1 Schistosomiasis (Bilharziose)
[B65]
den, das den Eiern die Penetration durch die Gefäßwand in das Blasen− oder Darmlumen ermög− licht. Mit den menschlichen Ausscheidungen gelangen die Eier schließlich in die freie Natur. Gelangen die Eier in Süßwasser, so wird dort das kurzlebige, sehr bewegliche Miracidium frei. Es wird auch als Wim− pernlarve bezeichnet, weil es – ähnlich wie ein Zi− liat – auf seiner ganzen Oberfläche Zilien (Wim− pern) für eine gute Beweglichkeit im Wasser aufweist. Diese ist notwendig, weil das Miracidium
Etwa 200 Millionen Menschen sind weltweit von
aktiv seine Zwischenwirte, bestimmte Wasser−
Schistosomen befallen. Betroffen sind vor allem tropische und subtropische Regionen (in Ägypten
schnecken, aufsucht und in sie eindringt.
liegt die Durchseuchungsrate bei 85 %) und Japan.
rien heran und verlassen nach diesem Prozess die
Die Krankheit wird nach dem Entdecker auch als
Schnecke durch die Atemöffnung. Mit Hilfe ihres Gabelschwanzes suchen die Zerkarien anschließend im Süßwasser ebenfalls aktiv ihren Endwirt
Bilharziose bezeichnet und weist eine hohe Letali− tät auf: ca. 1 Million Tote pro Jahr!
In der Schnecke reifen die (Gabelschwanz−) Zerka−
Mensch auf. Dazu dringen sie durch die gesunde
Die wichtigsten Schistosomen
Haut ein und werfen den Schwanz ab. Über die
Schistosomen sind – im Gegensatz zu den übrigen Trematoden des Menschen – getrennt−geschlechtli−
Hautvenen gelangen sie in den Körperkreislauf und
che Trematoden. In Abhängigkeit von den haupt−
der Gefäßwand festsaugen, heranwachsen und sich
schließlich in die Pfortadergefäße, wo sie sich an als Paar etablieren. Erst nach der Paarung wandern
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17 Parasitosen
Helminthosen
die Weibchen in die Mesenterial− bzw. Blasengefä−
Klinik
ße, um ihre Eier abzulegen. Da Schistosomen sich mit verschiedenen Molekü−
Klinische Erscheinungen entstehen erstmals beim
len des Blutes umhüllen, werden sie vom Immun−
matitis. Die Etablierung der erwachsenen Würmer
system nicht als fremd“ erkannt (molekulares Mi− mikry). Es werden jedoch parasitäre Antigene
ist anfangs mit akuten Entzündungserscheinungen verbunden: Nach einer Inkubationszeit von 2–10
freigesetzt, die eine starke humorale Immunant−
Wochen kann ein Katayama−Syndrom auftreten:
wort induzieren. Dadurch können Antigen−Antikör− perkomplexe entstehen, die für die Entwicklung ei−
Fieber, generalisierte Urtikaria, Hepatosplenomega−
455
Eindringen der Zerkarien in Form der Zerkariender−
lie, Störungen der Darmfunktion und Eosinophilie.
ner Glomerulonephritis verantwortlich sind. MERKE
Praxistipp:
Voraussetzungen für die Schistosomiasis sind: Süßwasserkontakt und Vorhandensein bestimmter Wasserschnecken.
Trifft für den Patienten die Trias Eosinophi− lie plus Fieber plus Süßwasseraufenthalt in den Tropen“ zu, muss eine Bilharziose un− bedingt ausgeschlossen werden!
Abb. 17.14 Entwicklungszyklus der Schistosomen (aus Hirsch−Kauffmann: Biologie für Mediziner und Naturwis− senschaftler)
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Helminthosen
17 Parasitosen langen und absterben. Schließlich verkalken sie
Tabelle 17.5
und die granulomatöse Wucherung wird fibrotisch Formen der Darmbilharziose
umgebaut. Ergebnis dieses Prozesses sind schließ−
Form
lich
intestinale Form
hepatoduodenale Form
Mögliche Symptome keine Symptome Gewichtsabnahme, Obstipation oder Diarrhö, Mattigkeit Pseudopolypen in der Darmschleimhaut Tenesmen und blutige Stühle portaler Hochdruck Splenomegalie und Aszites (Abb. 17.15b) Ösophagus−Varizen (portokavale Anas− tomosen) Rechtsherzdilatation durch Einengung der Lungenstrombahn
fibrotisch−zirrhotische
Organveränderungen.
Die Darmbilharziose kann sich dabei in 4 Formen manifestieren (Tab. 17.5), wobei die hepatoduode− nale Form die klinisch schwerwiegendste Form der Darmbilharziose ist (v. a. S. japonicum und S. me− kongi). Bei
der
Blasenbilharziose
können
Miktionsbe−
schwerden, sowie eine Hämaturie oft das erste kli− nische Anzeichen für die massive Entzündung der Blasenschleimhaut (Sandkornzystitis) sein. Sie ist
Glomerulonephritis Proteinurie
ebenfalls Ergebnis des durch die Eier induzierten
Ektopien
fibrotischen Gewebeumbaus und als Präkanzerose
Eiablagerungen in Lunge, ZNS oder Rückenmark mit daraus resultierender Symptomatik (z. B. akute Myelitis mit Querschnittslähmung als Folge einer ektopen Eilage im Rückenmark)
Die Symptome der eigentlichen Darmbilharziose werden nach einer Inkubationszeit von mehr als 2 Monaten vor allem durch die in der Darmwand
anerkannt, da in Endemiegebieten die Blasenbilhar− ziose oft der Entwicklung eines Blasenkarzinoms vorangeht.
Diagnostik Während des Katayama−Syndroms sind Eier wegen der langen Präpatenzzeit (4–10 Wochen) oft noch
oder in der Leber liegenden Eier hervorgerufen. Sie stellen das eigentlich pathogene Agens dar, denn bei der Bilharziose handelt es sich vorwiegend um eine immunpathologische Erkrankung. Die Eier in− duzieren einen intensiven granulomartigen Ge− websumbau in ihrer Umgebung; dieser wird auch als Pseudotuberkel bezeichnet (Abb. 17.15a). Durch Streuung können die Eier in entfernte Organe ge−
a Abb. 17.15 Schistosomiasis: a Histologie der Leber bei Bil− harziose: Induktion von fibrös−zirrhotischen Gewebsverä− nderungen durch mehrere Schistosomeneier (Pfeil). b Aszites bei hepatoduodenaler Form (mit freundlicher Ge− nehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg).
b
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17 Parasitosen
Helminthosen
457
ektoper Eilage meistens die einzige diagnostische Möglichkeit. Um das gesamte Ausmaß der Erkran− kung zu erfassen, sollten je nach Bilharzioseform außerdem Gastroskopie
eine
Koloskopie
(Pseudopolypen?),
(Ösophagusvarizen?),
(Blasenkarzinom?),
Sonographie
Zystoskopie (Organbeteili−
gung?) sowie ggf. ein Lungenfunktionstest oder eine Leberbiopsie (periportale Fibrose?) durchge− führt werden.
Therapie Für die Therapie werden Praziquantel, sowie – bei einem Befall mit S. mansoni – Oxamniquin einge− setzt. Abb. 17.16 Ei von Schistosoma mansoni mit prominentem Seitenstachel
nicht nachweisbar. Zu dieser Zeit kann die Ätiolo−
MERKE
Praziquantel wirkt nicht auf Larven und ist daher beim Katayama−Fieber wirkungslos.
gie der Erkrankung nur serologisch durch den Nachweis Schistosomen−spezifischer Antikörper ge− stellt werden.
In diesem Fall sollte die entzündliche Gewebsreak−
Die Diagnose der klinisch manifesten Darm− oder
tion durch Kortikosteroide eingedämmt und fieber−
Blasenbilharziose wird in der Regel in Abhängigkeit
senkende Medikamente gegeben werden. Bei aus−
der klinischen Symptome durch den Nachweis der Eier im Stuhl oder im Urin gestellt. Die Eier aller
gedehnten portokavalen Anastomosen ist ggf. eine Shunt−Operation vorzusehen.
drei Arten sind oval und je nach Schistosomen−Art unterschiedlich groß. Eine Unterscheidung der Schistosomenart ist durch die eindeutige Eimor− phologie möglich (Abb. 17.16). S. mansoni: Eier ca. 130 3 60 mm; seitlicher Sta− chel S. intercalatum: Eier ca. 200 3 70 mm; Endsta− chel S. japonicum: Eier ca. 80 3 60 mm; kein Stachel, aber Seitenhöcker S. mekongi: Eier ca. 60 3 45 mm; winziger Sei− tenhöcker S. haematobium: Eier ca. 140 3 65 mm; Endsta− chel. Die sensitivste Methode des Einachweises ist die Rektumbiopsie. Typisch sind die prominenten gra−
EXKURS
Prävention der Schistosomiasis Eine wirksame Präventionsmaßnahme könnte in der Vernichtung der Zwischenwirtsschnecken bestehen. Das ist jedoch angesichts ökologischer Aspekte oft nicht möglich. Eine Eindämmung der Bilharziose wäre im Endemiegebiet einerseits auch durch Hygiene− maßnahmen (keine menschlichen Bedürfnisse“ in Süßwassernähe verrichten) und andererseits durch Verzicht des Aufenthalts im Süßwasser möglich. Letzteres mag zwar für Reisende machbar sein, ist aber angesichts der Bedeutung von Trinkwasser – das beispielsweise mit Eimern stehend im See geschöpft wird – für die Bevölkerung vor Ort nicht leicht umzusetzen.
nulomartigen Herde, die aus Makrophagen, Fibro− blasten, sowie neutrophilen und eosinophilen Gra− ein oder mehrere Wurmeier beinhalten. Bei fortge−
17.2.2 Echinokokkose [B67] Zystische Echinokokkose
schrittenem Gewebsumbau stehen zunehmend fi−
Erreger der zystischen Echinokokkose ist der Hun−
bröse Veränderungen im Vordergrund. Außerdem
debandwurm (Echinococcus granulosus, von Klini−
können serologische Verfahren helfen. Sie sind bei
kern auch als E. cysticus bezeichnet). Er kommt
nulozyten bestehen und in ihrem Zentrum jeweils
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Helminthosen
17 Parasitosen
zwar weltweit vor, ist in Mitteleuropa jedoch sehr viel seltener anzutreffen als E. multilocularis. Dafür sind häufiger Individuen in Südost− und Südeuropa (Mittelmeerländer) betroffen: Hier beträgt die Inzi− denz 1–10/100 000 (Deutschland: 0,1/100 000).
Pathogenese Endwirt von E. granulosus ist der Hund, Zwischen− wirte sind Paarhufer (Schaf, Rind, Schwein) und eventuell der Mensch, der sich als Fehlwirt durch Schmutz−Schmier−Infektion infiziert. E. granulosus ist besonders in Schafzuchtgebieten verbreitet, wo ein Kreislauf zwischen Hirtenhund und Schaf be− steht. Außerdem kann sich der Hund durch finnen− haltige Schlachtabfälle infizieren.
Abb. 17.17 Zystische Echinokokkose der Leber (CT) (mit freundlicher Genehmigung von Prof. E. Grabbe, Göttingen)
Der geschlechtsreife Wurm lebt in großer Anzahl (. 100 000 Würmer) etwa 6 Monate lang im Jejunum des Hundes. Im Vergleich zu Taenia (s. S. 460) han− delt es sich bei Echinococcus um einen Winzling: Nur ganze 3–6 mm misst der adulte Wurm und be− sitzt weniger als 5 Proglottiden. Die Eier sind mor− phologisch nicht von Taenia−Eiern zu unterscheiden. Sie gelangen über die Faezes ins Freie und werden vom Zwischenwirt peroral aufgenommen. Der Mensch infiziert sich hauptsächlich durch en− gen Kontakt mit Hunden oder seltener durch kon− taminierte Lebensmittel bzw. Trinkwasser. Die im Magen−Darm−Kanal des Zwischenwirtes freigesetz− ten Larven durchbohren die Schleimhaut und ge− langen über den Blutkreislauf in die Leber, wo sie sich in mehr als 60 % der Fälle zu Finnen in Form
Jahre seit der Aufnahme der Wurmeier vergangen (lange
Inkubationszeit!).
Mit
zunehmendem
Wachstum der Hydatide kommt es zu Verdrän− gungssymptomen; evtl. kann sie rupturieren, wo− durch es zum anaphylaktischen Schock und zur se− kundären Aussaat von Finnen kommen kann. Bei der Lungenechinokokkose präsentieren sich die Patienten mit den Zeichen einer Pneumonie (Hus− ten, Auswurf, Dyspnoe und Thoraxschmerzen). Prinzipiell können Spontanheilungen vorkommen. MERKE
Die zystische Form ist im Vergleich zur alveolären Form gutartiger (E. granulosus = gutartig).
einer Hydatide (Wasserblase) entwickeln. Seltener siedeln sie sich auch in anderen Körperregionen (vor allem Lunge, aber auch Gehirn und Niere) an. Die Finne kann bis zu kindskopfgroß werden. In ihr erfolgt über eine germinative Membran eine asexu− elle Vermehrung der Larven. So enthält die Finnen− blase oder auch Echinokokkenzyste (Hydatide) viele Tochterblasen mit Scolex−(Kopf−)Anlagen für die neuen Würmer.
Diagnostik Besteht aufgrund von klinischem, sonographischem oder CT−Befund ein Verdacht, können serologische Antikörperbestimmungen (z. B. ELISA) zur Sicherung der Diagnose durchgeführt werden. Während die Sensitivität der Serologie beim Leberbefall über 90 % beträgt, können bis zu 40 % der Patienten mit Lun− genbefall ohne messbare Antikörperantwort bleiben.
Klinik Vermutlich entwickeln ca. 30 % der befallenen Pa− tienten keine Symptome. Ansonsten hängt die Kli−
Praxistipp
nik vom Sitz der Finne ab. Da in mehr als 60 % der
Auf eine Punktion der Zyste zur Diagnostik sollte wegen der Gefahr der Verschleppung des Parasiten verzichtet werden. Vor allem nach (Spontan−)Ruptur der Zyste kommt es oft zur IgE−Erhöhung und Eosinophilie.
Fälle die Leber betroffen ist, sind dumpfe Schmer− zen im rechten Oberbauch oft die ersten Symp− tome, die bemerkt werden (Abb. 17.17). Zu diesem Zeitpunkt sind meistens schon Monate oder sogar
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Helminthosen
a
b Abb. 17.18 Zystische Echinokokkose: a Entfernter Leberlappen mit Echinokokkus−Hydatide und vielen Tochterblasen (mit freundlicher Genehmigung von Dr. W. Boes, Duderstadt); b Ausschnitt aus einer Kammer einer Echinokokken−Hydatide mit zahlreichen Protoscolices (Finnen, infektiöse Larven, q)
Therapie und Prävention
E. alveolaris ist in der nördlichen Hemisphäre ver−
Für die Therapie steht die chirurgische Entfernung
breitet; in Europa sind besonders Deutschland, die
(Abb. 17.18a) der Zyste an erster Stelle, wobei prä−
Alpenländer, Ostfrankreich sowie die Türkei betrof−
und postoperativ für 4–6 Monate Albendazol oder
fen. Die Prävalenz von E. multilocularis in Füchsen
hochdosiert Mebendazol gegeben werden muss und durch Instillation desinfizierender Lösungen (Ethanol, Chlorheximin, Sauerstoffperoxid oder Ce−
hat hierzulande in den letzten Jahren weiter zuge− nommen: Zurzeit sind bis zu 50 % der Füchse in
trizamid) in die Zysten eine Abtötung der zahlrei−
dersachsen und der Südhälfte Bayerns infiziert.
chen Kopfanlagen versucht wird (Abb. 17.18b). Ist eine Operation nicht möglich, kann eine alleinige Therapie mit Albendazol oder hochdosiertem Me− bendazol versucht werden. Dadurch ist eine end− gültige Heilung aber nur bei weniger als der Hälfte der Patienten möglich. Zur Prophylaxe sind regelmäßige Wurmkuren beim Hund wichtig. Außerdem sollten Hunde nicht mit rohem Schaffleisch oder roher Leber gefüttert wer− den. Finnenhaltige Innereien sind nur dann unbe− denklich, wenn sie gekocht oder bei –18 8C für mindestens 3 Tage gelagert wurden.
Alveoläre Echinokokkose Der Erreger der alveolären Echinokokkose, Echino− coccus multilocularis (Fuchsbandwurm), wird im klinischen Sprachgebrauch als Echinococcus alveola− ris bezeichnet. Er lebt als 1–5 mm kleiner adulter Wurm in seinem natürlichen Endwirt, dem Fuchs. Eine geschlechtliche Entwicklung ist prinzipiell aber auch in Hunden und sogar Katzen möglich. Zwischenwirt ist die Feldmaus und evtl. der Mensch, der sich durch Schmutz−Schmier−Infektion
Baden−Würtemberg und Hessen, sowie in Südnie−
Pathogenese und Klinik Die Entwicklung von E. multilocularis entspricht weitgehend der von E. granulosus. Im Gegensatz zu E. granulosus ist bei der alveolären Echinokokkose jedoch fast ausschließlich die Leber betroffen (92– 100 %). Da sich um die Hydatide in der Leber keine Schutzmembran entwickelt, kommt es zum infiltra− tiven, malignen Wachstum, das den Befall ähnlich bösartig wie ein Karzinom macht. Die Inkubationszeit der alveolären Echinokokkose liegt meistens bei mehr als 10 Jahren! Die Patien− ten leiden zunächst oft nur an Mattigkeit und Ge− wichtsverlust, später können starke Oberbauch− schmerzen und eine Hepatomegalie hinzukommen. In bis zu 10 % der Fälle kann es zu Fernabsiedlun− gen in andere Organe (Metastasen“) kommen. Mehr als 60 % der Patienten weisen eine IgE−Erhö− hung auf, eine Eosinophilie findet sich dagegen nur bei jedem 10. Patienten. MERKE
E. multilocularis = maligne.
(z. B. Genuss von Waldfrüchten) infiziert.
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Helminthosen
17 Parasitosen
Diagnostik, Therapie und Prophylaxe
Wie ihrer deutschen und englischen (tape worms)
Die Diagnostik unterscheidet sich nicht von der
Bezeichnung zu entnehmen ist, handelt es sich um
zystischen Echinokokkose. Bildgebende Verfahren
bandförmige Würmer, deren Körper aus Kopf (Sco−
können jedoch schon einen Hinweis auf infiltrati−
lex) und Gliedern (Proglottiden) besteht. Der Kopf
ves Wachstum geben. Wegen dieses Wachstums−
sitzt am dünnen Vorderende und dient der Befesti−
verhaltens ist die Operation schwierig oder in 15–
gung des Wurmes an der Darmwand des Wirtes.
50 % aller Fälle sogar ganz unmöglich. Meistens
Dazu besitzt er spezielle Haftorgane (Hakenkränze,
muss ein ganzer Leberlappen entfernt oder eine Le−
Saugnäpfe oder Sauggruben). Im anschließenden Halsteil“ liegt die Wachstums−
bertransplantation durchgeführt werden. Zur Therapie wird grundsätzlich immer zusätzlich
zone des Wurmes, aus der kontinuierlich weitere
Albendazol für mindestens 2 Jahre (eventuell le−
Proglottiden neu gebildet werden. Die Proglottiden
benslang!) eingesetzt, da aufgrund des infiltrativen
sind praktisch völlig vom Geschlechtsapparat aus−
Wachstums nicht sichergestellt ist, dass mit der
gefüllt, wobei Bandwürmer Zwitter sind: Die hin−
Operation wirklich alle Parasiten entfernt wurden.
teren Glieder sind weiblich differenziert und wer−
In der Tat kommt es nach der Operation in mehr
den von den vorderen, männlich differenzierten
als 8 % der Fälle zu einem Rezidiv. Ohne Behand−
Gliedern begattet. Die Eier werden in den reifen Proglottiden oder unter Auflösung der Proglottiden
lung sterben 60–90 % der Patienten innerhalb von 10 Jahren.
ausgeschieden und gelangen so zur Reifung in die
Wichtig ist die Expositionsprophylaxe: Bodennahe
freie Natur. Wenn sie vom spezifischen Zwischen−
Früchte und Beeren (bis zu einer Höhe von 60–
wirt aufgenommen werden, entwickelt sich in ihm
80 cm) können mit Wurmeiern kontaminiert sein
die als Finne bezeichnete Larvenform.
und sollten deshalb zumindest gründlich gewa− schen werden. Eine sichere Abtötung der Eier ist nur durch 10 minütiges Erhitzen auf 60 8C oder
Praxistipp
durch Tieffrieren bei –70 bis – 80 8C für mindestens 2 Tage möglich. Da handelsübliche Gefrierschränke meistens jedoch nur bis auf –20 8C gekühlt werden,
Rinderbandwürmer kommen auch bei uns häufig vor, während Schweinebandwürmer (sowie die hier nicht besprochenen Fisch−, Zwerg− und Gurkenkernbandwürmer) bei uns selten sind.
ist letztere Empfehlung für die meisten Haushalte nicht umsetzbar. Alkohol und Desinfektionsmittel können den Eiern nichts anhaben. Mäusefangende Hunde und Katzen sollten regelmäßig ca. alle 2
Taenia saginata und Taenia solium
Monate entwurmt werden.
Der Rinderbandwurm (Taenia saginata) ist weltweit verbreitet, während der Schweinebandwurm (Tae−
Der serologische oder direkte Nachweis der Echino− kokkose ist gemäß IfSG in nichtnamentlicher Form meldepflichtig (gemeldete Fälle 2005: 109; 2004: 103).
nia solium) vor allem in Zentral− und Südamerika und in geringerem Maße auch in Süd− und Osteu− ropa, Afrika und Asien vorkommt. Endwirt
17.2.3 Taeniasis und Zystizerkose (vgl. S. 161)
[B68−B69]
Bei der Taeniasis (besser: Taeniose) kommt es zum Befall des Jejunums mit Bandwürmern (Cestoden) der Gattung Taenia (T. saginata und T. solium). Da
beider
Bandwurmarten
ist
nur
der
Mensch, Zwischenwirt von T. saginata nur das Rind: in Deutschland werden bei ca. 1,5 % aller Rin− der Finnen gefunden (Abb. 17.19). Zwischenwirt von T. solium ist normalerweise das Schwein, aber auch der Mensch kann Zwischenwirt werden. Aus die−
Bandwürmer keinen klassischen Verdauungstrakt
sem Grund ist die Krankheit häufiger unter
besitzen, sondern Nährstoffe über ihre Oberfläche
schlechten hygienischen, ländlichen Bedingungen
(Tegument) aufnehmen, leben sie als wenig agile
anzutreffen (Nähe von Schwein und Mensch vor al−
Endoparasiten im Darm ihrer Endwirte (die Schwächlinge unter den Würmern, die einfach nur
lem in Südamerika und Mexiko); dort kann bis zu
herumhängen“).
sein.
ein Viertel des Schweinebestands Finnenträger
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
17 Parasitosen
Helminthosen
461
Pathogenese Der Mensch nimmt den Wurm durch den Verzehr von rohem oder halbgarem finnenhaltigem Rind− oder Schweinefleisch (Tatar, Steaks, Gehacktes, Mett) auf. Durch Erhitzen auf 50 8C wird die Finne i.d.R. abgetötet. Trotz Aufnahme mehrerer Finnen entwickelt sich aus diesen im Menschen meistens nur ein einziger Wurm (Abb. 17.20). Er lebt im Jeju− num und erreicht bei T. saginata eine Länge von 5– 10 m. Der adulte T. solium−Wurm wird 2–4 m lang.
Abb. 17.19
Finnenhaltiges Rindfleisch
Täglich wächst er um ca. 7 cm. Bis zu 7 reife Proglottiden werden ab dem 2. Infes− tationsmonat täglich abgestoßen und wandern ak−
Abb. 17.20 Entwicklungszyklus von Taenia saginata und Taenia solium (nach Kayser: Taschenlehr− buch Medizinische Mikrobiologie)
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462
Helminthosen
17 Parasitosen
tiv durch den Anus aus. Sie enthalten jeweils ca. 80 000 befruchtete Eier, die durch den Zerfall der Proglottide frei werden und in der Umwelt bis zu 5 Monate lebensfähig sind. Die Eier bleiben u. U. auch nach Behandlung menschlicher Fäkalien in
MERKE
Es besteht also auch für die Ärztin oder den Arzt die Gefahr, sich an einem Träger des Schweine− bandwurms zu infizieren!
Klärwerken lebensfähig. Werden die reifen Eier vom Rind bzw. Schwein aufgenommen, wird in de−
Auch eine endogene Autoinfektion durch aus den
ren Magen die Larve frei. Sie durchbohrt die Darm− wand und gelangt mit dem Blutstrom in die quer−
Proglottiden im Darm frei werdende Eier ist mög− lich.
gestreifte Muskulatur. Hier entwickelt sie sich
Die Zystizerkose kommt besonders häufig (bis zu
innerhalb von 3–4 Monaten zur Finne, einer 7– 9 mm großen Blase, die den Scolex (= Bandwurm−
10 % der Bevölkerung) unter schlechten hygieni− schen Bedingungen in einigen Ländern des Südens
kopf) enthält. Beim Verzehr von rohem Rind− oder
vor. Die Finnenblase – in diesem Fall Zystizerkus
Schweinefleisch gelangt sie in den Magen des Men−
genannt – entwickelt sich dann meist im Gehirn,
schen, wo die Scolex−Anlage frei wird. Diese heftet
Auge oder der Muskulatur mit den entsprechenden
sich an der Dünndarmwand an und entwickelt sich zum adulten Wurm, dessen Lebensdauer über 30
klinischen Symptomen: Epilepsie, Sehbeschwerden oder Muskelschmerzen sind die Folge. Zusätzlich
Jahre betragen kann.
bestehen Fieber und eine Eosinophilie. Glücklicher− weise ist bei uns T. solium praktisch ausgerottet, da
Klinik Weltweit sind ungefähr 40–50 Millionen Menschen
die relativ großen Schweinefinnen im Gegensatz zu den Rinderfinnen bei der Fleischbeschau gut er−
mit dem Rinderbandwurm infestiert; dazu kom−
kannt werden.
men 10–15 Millionen Träger des Schweineband−
Diagnostik
wurms. Meistens entwickelt sich bei Infestation keine klinische Symptomatik. Patienten mit klini−
Die Diagnose ist durch den Abgang von Proglotti−
scher Manifestation zeigen nach einer Inkubations−
den schon makroskopisch leicht zu stellen. Aller−
zeit von 4–10 Wochen vor allem uncharakteristi−
dings können aufgrund der langen Präpatenzzeit
sche Abdominalbeschwerden, die sich in Nausea,
(5–12 Wochen) u. U. in der Anfangszeit der Erkran−
Erbrechen, Diarrhöen oder Obstipation äußern. Der Nährstoffverbrauch des Bandwurms sowie toxische
kung (Inkubationszeit 4–10 Wochen) noch keine Proglottiden nachgewiesen werden. Für den Laien
Wirkungen führen zu starker Abmagerung des Be−
erscheint eine Proglottide durch ihre Eigenbeweg−
fallenen. Die auftretenden Leibschmerzen werden oft mit
lichkeit fälschlicherweise als selbständiger Wurm und veranlasst häufig zu der Aussage, man habe
dem Begriff Hungerschmerz“ aufgrund der Kon−
Würmer“.
kurrenzsituation um Nahrungsstoffe zwischen Wirt und Wurm umschrieben: die große Wurmoberflä−
MERKE
che dient der Resorption von Nährstoffen! Der
Aufgrund der langen Präpatenzzeit sind u. U. in der Anfangszeit der Erkrankung noch keine Pro− glottiden nachweisbar.
Juckreiz am Anus ist auf die Wanderung der Pro− glottiden zurückzuführen. Darüber hinaus kann sich bei Infestation mit T. so− lium das Krankheitsbild der Zystizerkose entwi− ckeln, wenn der Bandwurmträger selbst oder ein anderer Mensch die invasionsfähigen Eier auf− nimmt.
In einem Quetschpräparat zwischen zwei Objekt− trägern ist mikroskopisch in den reifen, ca. 12 3 20 mm großen Proglottiden von T. saginata der Uterus in Form von 15–30 Ausstülpungen (= Ute− rusgänge) zu erkennen. Der Scolex (Kopf) ist in manchen Fällen nach erfolgter Therapie im Stuhl
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17 Parasitosen
Helminthosen
463
dringt. Es ist deshalb unbedingt zu vermeiden, dass es bei der Behandlung zu einer Regurgitation von Darminhalt in den Magen kommt. Von hier aus könnten die in den Eiern enthaltenen Hakenlarven (Onkosphären) eine Migration ins Gewebe begin− nen. Man soll deshalb vor der Behandlung ein Anti− emetikum und 1–2 Stunden nach der Einnahme von Niclosamid ein Laxans verabreichen. Die Therapie der Zystizerkose kann nur mit Prazi− quantel oder Albendazol versucht werden. Für die Expositionsprophylaxe ist es am wichtigs− ten, kein rohes oder halbgares Fleisch zu essen. Au− ßerdem sollten menschliche Fäkalien nicht auf Abb. 17.21
Eier von Taenia
Viehweiden gelangen (Vorsicht bei Campingplätzen und Autobahnraststätten), denn die Eier können
auffindbar: Er hat vier Saugnäpfe. Ein prominenter
für Wochen bis Monate infektiös bleiben. Die obli− gatorische Fleischbeschau hat bei T. saginata nur
Hakenkranz ist hingegen nicht zu erkennen.
einen geringen prophylaktischen Effekt, da die Fin−
Die Proglottiden von T. solium (ca. 12 3 15 mm) be−
nen von T. saginata im Gegensatz zu T. solium auf−
sitzen nur 7–12 plumpe Uterusgänge. Der Scolex weist neben den vier Saugnäpfen zusätzlich einen
grund ihrer Größe und Anzahl leicht übersehen
prominenten Hakenkranz auf.
Stark−finniges Fleisch wird generell als untauglich
Eier sind im Stuhl meist nur in geringer Zahl zu
deklariert, wohingegen schwach−finniges Fleisch
finden und lassen keine Unterscheidung zwischen den beiden Bandwurmarten zu. Sie sind rund, ha−
(,10 Finnen/Tier) nach Brauchbarmachung“ (= Einfrieren bei –10 8C für 144 Stunden) verkauft
ben einen Durchmesser von 30–40 mm und eine
werden darf.
werden können.
doppelte Hülle mit radiärer Streifung (Abb. 17.21). Dennoch ist die Differenzialdiagnose zwischen den
17.2.4 Askaridose
beiden Taenia−Arten wichtig, um gegebenenfalls das Risiko der Entwicklung einer Zystizerkose ab−
Die Ascariose (syn. Askaridose) ist die häufigste Wurmerkrankung überhaupt: ca. 25 % der Weltbe−
schätzen zu können. Die Zystizerkose kann im fri−
völkerung sind mit dem weltweit vorkommenden
schen Stadium serologisch wenigstens verdachts− weise diagnostiziert werden (Kreuzreaktionen mit
Erreger, Ascaris lumbricoides bzw. Spulwurm, infes− tiert. Seine Verbreitung ist von der Düngung mit
anderen Helminthen sind möglich). Eine alte Zys−
menschlichen Fäkalien abhängig. Der Spulwurm
tizerkose lässt sich röntgenologisch anhand der
besitzt eine hohe Wirtsspezifität, verschiedene
verkalkten Finnen im Gewebe (z. B. Muskulatur) si−
Säugetiere haben ihre eigenen Askariden. Für
chern.
A. lumbricoides ist der Mensch der einzige Wirt.
[B77]
Therapie und Prävention
Pathogenese
In erster Linie wird Praziquantel therapeutisch ein− gesetzt. Alternativen sind Niclosamid, Mebendazol,
Der Spulwurm ist ein zweigeschlechtlicher, einwir− tiger Nematode, der im Jejunum des Menschen
Albendazol oder – versuchsweise – Paromomycin.
lebt. Er besitzt einen klassischen Verdauungskanal
Der Therapieerfolg ist gesichert, wenn der Scolex
und ist aufgrund seiner Struktur sehr agil (der Bo−
mit dem Stuhl abgegangen ist. Sein Nachweis ist
dybuilder unter den Würmern“).
jedoch schwierig, da insbesondere durch Niclosa−
Ascaris lumbricoides wird 15–40 cm groß, das
mid der Bandwurm weitgehend aufgelöst wird.
Männchen ist etwas kleiner als das Weibchen und
Bei T. solium ist zu beachten, dass Niclosamid zwar
hat ein hirtenstabförmig eingerolltes Hinterende.
auf den Wurm wirkt, jedoch nicht in die Eier ein−
Ein Weibchen legt pro Tag ca. 200 000 Eier (bzw.
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464
Helminthosen
17 Parasitosen
Embryonalhüllen), die mit dem Stuhl ausgeschie−
lumbricoides kann jedoch auch ein einzelner Wurm
den werden. Die Eier sind sehr widerstandsfähig gegen Kälte, Desinfektionsmittel und Austrocknung,
manchmal – bei Eindringen in den Ductus pancrea− ticus oder in den Appendix – gefährlichere Folgen
dagegen werden sie bereits durch Erhitzen auf
haben: Gallestau, Pankreatitis, Appendizitis R Peri−
60 8C abgetötet.
tonitis.
Ausgeschiedene Eier sind nicht sofort infektiös, sondern müssen eine Bodenreifung“ mit Sauer−
ACHTUNG
stoffzutritt in der freien Natur durchmachen. Diese Reifung ist für die weitere Entwicklung der invasi−
Die Motilität der Würmer kann durch Anästheti− ka−Gabe verstärkt werden.
onsfähigen Larve notwendig und benötigt je nach Temperatur 2–12 Wochen bei mindestens 8 8C. Die Eier gelangen mit Salat, Erdbeeren oder rohem Ge− müse wieder in den Darm des Menschen; Voraus− setzung dafür ist jedoch, dass das Gemüse mit menschlichen Fäkalien gedüngt wurde. Dabei ist auch von epidemiologischer Bedeutung, dass die Eier selbst nach der Fäkalienaufbereitung im Klär− werk oft noch vital und infektiös bleiben. Im Jejunum werden die Larven frei, bohren sich durch die Darmwand und gelangen auf hämatoge− nem Weg über Pfortader und Leber in die Lunge, wo sie bei starkem Befall ein flüchtiges eosinophi− les Infiltrat (Verschattungen im Röntgenbild) und eine Pneumonie−ähnliche Symptomatik (Löffler− Syndrom) hervorrufen können. Nachdem sie in der Lunge die Blutbahn wieder verlassen haben, wer− den die reifen Larven durch das Flimmerepithel der Atemwege in den Schlund transportiert (tracheale Wanderung) und erneut verschluckt (von Ascaris hat man zweimal etwas“). Erneut im Jejunum an− gekommen, entwickelt sich dann der adulte Wurm. Die Entwicklung dauert 8–10 Wochen, so dass für die Präpatenzzeit mindestens 8 Wochen gerechnet
Bei starkem Befall können Wurmknäuel, die aus bis zu mehreren Hundert Würmern bestehen, zum Ileus führen. Eine allergische Urtikaria kann auftre− ten, ist aber eher selten.
Diagnostik Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Ei− Nachweis im Stuhl gestellt. Aufgrund der hohen Ei− produktion erwachsener Spulwürmer gelingt dies in der Regel problemlos. Die Eier haben eine Größe von 60 3 45 mm und besitzen eine walnussartige Hülle
mit
unregelmäßiger
Oberflächenstruktur
(Abb. 17.22). Manchmal ergibt sich die Diagnose
auch durch abgehende Würmer oder durch ihren Nachweis im Röntgenbild (Kontrastmitteleinlauf R Verdrängung des Kontrastmittels durch die Wür− mer). Serologische Untersuchungen sind diagnos− tisch nicht hilfreich. Eine Eosinophilie ist nur in der Gewebsphase des Wurmbefalls (Larvenwanderung R Löffler−Syndrom) feststellbar, nicht jedoch in der intestinalen Phase mit adulten Würmern.
werden müssen. Die Lebensdauer der Askariden beträgt 1–2 Jahre.
Klinik Die Inkubationszeit beträgt u. U. nur 5–6 Tage, be− reits zu diesem Zeitpunkt kann es zum Löffler−Syn− drom kommen. Die klinischen Erscheinungen im− ponieren zwar eher als Pneumonie, aufgrund des Lungeninfiltrats mit begleitender Eosinophilie sollte in diesem Fall aber bereits differenzialdiagnostisch an eine Gewebshelminthose gedacht werden. Die intestinalen Symptome sind bei geringem Befall meist uncharakteristisch und äußern sich in Leib− schmerzen, Erbrechen, Unruhe oder Schlaflosigkeit. Aufgrund der ausgeprägten Motilität von Ascaris
Abb. 17.22
Stuhl mit Eiern von Ascaris lumbricoides (q)
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17 Parasitosen
Helminthosen
Therapie
die Eier gelangen in die Wäsche, werden mit dem
Die Therapie wirkt nur gegen adulte Würmer und
Staub aufgewirbelt und eingeatmet. Außerdem
erfolgt vor allem mit Mebendazol; alternativ sind
können die am After ausgeschlüpften Larven aktiv
Albendazol, Pyrantel oder Levamisol einsetzbar. Da
wieder in den Dickdarm einwandern (Retroinfek−
beim ersten Therapiezyklus eventuell vorhandene Larven nicht abgetötet werden, ist nach 3 Wochen
tion).
eine Wiederholung der Therapie angezeigt. Das
der Embryonalhülle bis zum geschlechtsreifen
Löffler−Syndrom sollte mit Kortikosteroiden und anschließender Albendazol−Gabe therapiert wer−
Wurm beträgt ca. 5 Wochen und findet über ver− schiedene Kurvenstadien (L1–L4) statt. Die Lebens−
den. Eventuell kann endoskopisch (ERCP) eine
dauer der adulten Würmer beträgt ca. 3 Monate.
Wurmentfernung z. B. bei Befall des Ductus pan−
Wegen der kurzen Entwicklungszeit der Eier und des Fehlens eines Zwischenwirtes besteht bei der
creaticus notwendig werden.
Die Entwicklungsdauer von der oralen Aufnahme
Für die Prävention ist die Vermeidung der Fäkal− düngung oder des Kontakts mit menschlichen Fä−
Oxyuriasis im Gegensatz zu den meisten übrigen
kalien von Bedeutung.
von Mensch zu Mensch.
17.2.5 Enterobiasis
[B80]
Weltweit sind ungefähr 400 Millionen Menschen mit Enterobius vermicularis befallen. Diese Nemato− den werden vielfach auch als Oxyuren oder Ma− denwürmer bezeichnet. Wegen ihrer Größe und ih− res Aussehens können sie manchmal tatsächlich
465
Wurmerkrankungen
direkte
Ansteckungsgefahr
MERKE
Ei R Reifung im Ei: Larve L1R L2 R Endwirt Mensch: R Kolon: Larve L2 RL3 R L4 R adulter Wurm R Ei
mit Fliegenmaden verwechselt werden. Enterobius
Klinik
vermicularis ist der Erreger der Enterobiasis (syn. Enterobiose, Oxyuriasis). Diese Krankheit ist ein
Es wird zwischen der inaktiven und der aktiven Oxyuriasis unterschieden. Bei der inaktiven Oxy−
klassisches Beispiel für eine Autoinfektion (s. u.).
uriasis sind zwar Würmer vorhanden, aber keine
Enterobius vermicularis ist getrenntgeschlechtlich
Symptome. Die aktive Oxyuriasis ist vor allem
und sehr klein: das Weibchen hat eine Länge von
durch starken Juckreiz in der Analregion gekenn−
8–13 mm, das Männchen misst 2–5 mm.
zeichnet. Aus diesem Grund fallen die Kinder tags− über vor allem durch Müdigkeit und mangelndes
Pathogenese
Konzentrationsvermögen auf. Außerdem können
Der Madenwurm kommt nur beim Menschen, ins− besondere bei Kindern im Alter von 5–10 Jahren
uncharakteristische Oberbauchbeschwerden, Blässe, Gewichtsverlust und eventuell eine Beteiligung der
vor. Er befällt das Kolon, wo er sich an der Mukosa
Würmer bei der Entstehung einer Appendizitis be−
festsaugt ohne Blut zu saugen. Das geschlechtsreife
obachtet werden. Bei Mädchen können die Würmer
Weibchen wandert nachts meist zwischen 21.00
durch die Vagina bis in die Bauchhöhle wandern.
und 23.00 Uhr aktiv durch den Anus aus und legt auf die Haut in der Umgebung des Afters 5000 bis
Auch ein Befall des Erwachsenen ist grundsätzlich möglich.
10 000 Eier (= Embryonalhüllen) ab, die hier unter Sauerstoffzutritt innerhalb von 5–6 Stunden reifen.
Diagnostik
Die Eiablage verursacht einen Juckreiz, der im
Die Diagnose kann u. U. schon durch den makro−
Sinne des parasitären Lebenszyklus gewünscht ist:
skopischen Nachweis der Würmer leicht erhoben
Er führt dazu, dass sich die Kinder reflexartig krat−
werden: an der Oberfläche des frisch abgesetzten
zen und dann die an den Händen haftenden Eier
Stuhls wimmelt“ es u. U. von weißlichen Maden−
durch das Daumen lutschen“ wieder verschlucken. Eine weitere Möglichkeit der Eiaufnahme besteht
würmern. Sensitiver ist jedoch der Ei−Nachweis
über kontaminierte Gegenstände wie z. B. Spiel− zeug. Auch die aerogene Transmission ist möglich:
gens (vor dem Reinigen des Analbereichs!) ein Kle−
durch einen Klebefilm−Abklatsch: Hierzu wird mor− befilmstreifen mit der Klebeseite auf die Perianal−
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Ektoparasitosen
17 Parasitosen
Praxistipp Pyriviniumembonat färbt den Stuhl rot. Darüber sollten Kind und Eltern vorher in− formiert werden. Meistens ist eine (mehrfache) Wiederholung der antihelminthischen Therapie unter Einbeziehung aller Familienmitglieder notwendig, um Reinfektio− nen wirksam zu verhindern. Die Eier können näm− lich in der Umgebung bis zu 3 Wochen lang vital und infektiös bleiben. Langwierige Infektionsperio− Abb. 17.23
Eier von Enterobius vermicularis
den kommen oft dadurch zustande, dass es inner− halb einer Familie immer wieder zu Reinfektionen
haut gedrückt und anschließend auf einen Objekt− träger geklebt. Bei guter Abblendung können die Eier (50 3 30 mm) mikroskopisch als wenig licht− brechende, asymmetrisch abgeflachte Strukturen erkannt werden (Abb. 17.23). Sind sie noch nicht ausgereift, so erkennt man einen wenig strukturier− ten Embryo, der nach 2−tägiger Reifung (was bei schlechter Hygiene bereits am Anus passiert) die Morphologie eines umgeklappten Wurmes auf− weist.
der Familienmitglieder kommt, wenn die Infekti− onsquelle (oft sind es die Kuscheltiere) nicht iden− tifiziert und adäquat gesäubert wurde.
17.3 Ektoparasitosen Key Point Die wichtigsten Ektoparasitosen werden durch Läuse und Milben verursacht. Läuse können – wie auch Flöhe – Überträger bakte− rieller Infektionen sein.
MERKE
Oft wird die Diagnose bereits in der Praxis z. B. von der Arzthelferin gestellt. Der Ungeübte kann jedoch u. U. in der Probe vorhandene Pollenkörner mit Oxyuren−Eiern verwechseln (falsch−positive Diagnose).
17.3.1 Pedikulose (Läusebefall) und Phthiriasis (Filzläusebefall) [B85] Allgemeines Läuse sind Insekten, die sich ständig auf ihrem Wirt aufhalten und dabei eine hohe Wirtsspezifität aufweisen, d. h. der Mensch wird in der Regel nicht
Therapie und Prävention
von Tierläusen befallen. Läuse besitzen reduzierte Punktaugen und Beine mit Klammerfüßen, jedoch
Oft gelingt es, allein mit hygienischen Maßnahmen
keine Flügel.
die Madenwürmer zu eliminieren: spät abends die Analregion waschen, um da−
Das Weibchen legt täglich 1–3 (Filzlaus) bzw. bis zu 10 (Kopf− oder Kleiderlaus) Eier, die man Nissen
durch eine Reinfektion zu verhindern
nennt. Sie werden mit einer Kittsubstanz an Haare
die Fingernägel kürzen
oder Gewebefasern derart fest angeheftet, dass sie
Kleidung und die Bettwäsche waschen (eventu−
sich durch einfaches Waschen nicht entfernen las−
ell kochen!) und Kuscheltiere (auch den Teddy!)
sen. Die Nissen haben eine Größe von ,1 mm. An
gut reinigen. Wenn eine medikamentöse Therapie erforderlich
dem der Anheftungsstelle gegenüberliegenden Ei−
ist, kommen Mebendazol, Albendazol, Pyrantel oder Pyriviniumembonat infrage.
pol sind die Nissen mit einem Deckel verschlossen. Die Embryonalentwicklung im Ei ist stark tempera− turabhängig: Bei 25–30 8C schlüpfen nach 7–10 Ta− gen die Larven. Sie werden auch als Nymphen be− zeichnet und sind bereits fertige Kleininsekten. Bei
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17 Parasitosen Ektoparasitosen dieser Temperatur werden sie in weiteren 8–10 Ta−
Pediculus humanus humanus seu vestimentorum
gen nach drei Häutungen geschlechtsreif. Ein Pup− penstadium wird nicht durchlaufen. Insgesamt be−
(Kleiderlaus, früher P. humanus corporis): Klei− dung,
trägt die Entwicklungsdauer
Phthirus pubis (Filz− oder Schamlaus): Schambe−
bei der Kopflaus ca. 17 Tage,
467
haarung, Augenbrauen.
bei der Kleiderlaus ca. 20 Tage und
Kopf− und Kleiderlaus werden als selbständige Ar−
bei der Filzlaus 21–27 Tage.
ten angesehen, die erwachsenen Tiere sind aller−
Bei optimalen Bedingungen können Läuse bis zu 4 Wochen leben.
dings morphologisch schwer zu unterscheiden (Abb. 17.24).
Sowohl Nymphen als auch adulte Läuse nehmen
Gewisse Abgrenzungsmerkmale sind die Größe der
mehrmals täglich Blut mit Hilfe ihrer stechend sau− genden Mundwerkzeuge auf, wobei sie zugleich
Tiere (Kopflaus 2–4 mm, Kleiderlaus 3–5 mm) und die Struktur der Hinterleibssegmente (die Kopflaus
Speicheldrüsensekrete in die Wunde einbringen,
hat stärker ausgeprägte Einkerbungen).
die Juckreiz hervorrufen. Beim Menschen parasitieren drei Läusearten, deren
Praxistipp
Differenzierung am ehesten nach der Lokalisation auf ihrem menschlichen Wirt gelingt:
Das praktisch wichtigste Unterscheidungs− kriterium von Kopf− und Kleiderlaus ist der natürliche Aufenthaltsort beider Läusearten.
Pediculus humanus capitis (Kopflaus): behaarter Kopf,
Kopflaus (Pediculis humanus capitis) Die Kopflaus lebt fast ausschließlich im Bereich des Kopfhaares. Ihre Nissen werden in der Nähe des Kopfbodens an die Haarbasis geklebt und wachsen dann mit dem Haar in die Höhe. Da Kopfläuse nur eine geringe Wanderungstendenz haben, erfolgt die Übertragung aktiv von Mensch zu Mensch bei Zusammenleben auf engem Raum oder passiv durch die gemeinsame Benutzung kontaminierter Gegenstände (Kämme, Hüte usw.). Kopfläuse können ohne Nahrung bei 35 8C einen Tag und darunter bis maximal 55 Stunden überle− ben. Somit können vom Wirt abgekommene, ver− streute Läuse innerhalb dieser Zeit Ausgangsherd eines Neubefalls werden. Die Verbreitung der Kopfläuse hatte in Deutschland nach dem Krieg vorübergehend abgenommen, in− zwischen kommen aber Kopfläuse wieder häufig vor.
Praxistipp Ein Kopflausbefall kann sich unabhängig von der sozialen Herkunft epidemisch in Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. Kinder− garten, Schule) schnell ausbreiten. Abb. 17.24 Pediculis humanus capitis (Kopflaus, mit freundli− cher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
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Ektoparasitosen
17 Parasitosen
Dabei kann es aufgrund von sekundär infizierten Kratzwunden (Juckreiz) zu großflächigen, superinfi− zierten nässenden Ekzemen mit Lymphadenitiden kommen. Die Diagnose kann nur durch das Auffinden der Läuse selbst oder durch den oft leichteren Nach− weis der Nissen gesichert werden. Bei der Inspek−
MERKE
Die wesentliche Bedeutung der Kopf− und der Kleiderläuse liegt jedoch in ihrer Fähigkeit, Infek− tionskrankheiten zu übertragen. Wegen ihrer gro− ßen Wanderungstendenz spielt hierbei die Kleiderlaus die weitaus größere Rolle.
tion muss man sich besonders die Schläfen−, Oh− ren− und Nackengegend ansehen. Nissen und Läuse
EXKURS
sind mit bloßem Auge, evtl. unter Zuhilfenahme ei−
Beispiele für durch Läuse übertragene Krankheitserre−
ner Lupe zu erkennen.
ger Rickettsia prowazeki: Epidemisches Fleckfieber,
Kleiderlaus (Pediculus humanus humanus seu vestimentorum, früher Pediculus humanus cor− poris) Die Kleiderlaus bevorzugt zum Blutsaugen Körper− regionen mit spärlicher Behaarung. Da ihre Vor− zugstemperatur von 28–30 8C unserem Kleiderkli− ma entspricht, hält sie sich auf der Innenseite der Kleidung (dem Körper zugewandt) auf, in die sie meist auch ihre Eier ablegt. Kleiderläuse können ohne Nahrung bei ihrer Vorzugstemperatur ca. 2 Tage, bei 10–20 8C bis zu 7 Tage überleben. Dabei sucht sich die Laus einen neuen Wirt, sobald sich die Körpertemperatur des Wirtes durch Fieber oder
Bartonella quintana: Fünftage Fieber = Wolhy− nisches Fieber, Borrelia recurrentis: Läuse−Rückfallfieber = euro− päisches Rückfallfieber.
Filzlaus (Phthirus pubis) Die Filzlaus ist mit 1–2 mm kleiner als die Kopf− oder Kleiderlaus. Sie hat einen gedrungenen schild− förmigen Körper. Besonders auffällig sind die hin− teren Beinpaare, weil sie mit kräftigen Krallen aus− gerüstet sind (Abb. 17.25).
Tod ändert. Hier kann ihre Laufgeschwindigkeit 30 cm pro Minute betragen. Dieser Wandertrieb ist die Ursache dafür, dass sich Kleiderläuse wesent− lich leichter verbreiten als Kopfläuse.
Praxistipp Die Kleiderlaus kommt zurzeit in Deutsch− land kaum vor; der Kleiderlausbefall ist eine typische Erscheinung von Kriegs− und Not− zeiten mit schlechter Kleiderhygiene. An den Stichstellen der Kleiderläuse entsteht zu−
Abb. 17.25
Phthirus pubis (Filzlaus)
nächst ein kleiner, hellroter, später bläulicher Punkt, der stark juckt. Ausgehend von ihm entwi− ckeln sich Maculae caeruleae (Taches bleues). Diese
Mit diesen Krallen klammern die Filzläuse sich be−
ca. centgroßen blauen Hautflecken entstehen durch
vorzugt an den härteren Haaren“ fest. Sie bewegen
enzymatischen Abbau des Hämoglobins.
sich durch Seitwärtsbewegung (wie Krebse) fort. Bevorzugter Aufenthaltsort der Filzlaus ist die Schambehaarung, jedoch ist sie bei starkem Befall auch an Achsel− und Barthaaren sowie insbesonde− re an Augenbrauen und Wimpern zu finden. Hier
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17 Parasitosen Ektoparasitosen
469
handelt werden. Zur Kopflausbekämpfung werden Präparate auf der Basis von Pyrethrum (pflanzli− ches Insektizid aus Chrysanthemumarten), Perme− thrin, Hexachlorcyclohexan (= Lindan), Allethrin oder Malathion angewandt.
Praxistipp
Abb. 17.26 Pediculosis−Befall der Wimpern (mit freundli− cher Genehmigung von Prof. Dr. Dr. J. Petersen, Göttingen)
Wichtig ist es, die Behandlung nach 8–10 Tagen zu wiederholen, da – bis auf Perme− thrin – die Präparate nicht auf die noch in den Nissen befindlichen Tiere wirken. Neue experimentelle Studien weisen auch auf eine
können u. U. die Nissen schnell erkannt werden
Wirksamkeit von Ivermectin hin. Bei Kopflausbefall
(Abb. 17.26).
Entsprechend ihrem Hauptstandort erfolgt die
sollte mit Hilfe eines speziellen Läusekamms die Anzahl der Nissen reduziert werden.
Übertragung vor allem durch den Geschlechtsver− kehr. Eine Übertragung durch Unterwäsche, Hotel−
EXKURS
betten (wenn die Wäsche nicht erneuert wurde) oder Toiletten kommt aber ebenfalls vor. Filzläuse leben vom Blut ihres Wirtes, wobei ein Saugakt durchaus bis zu 30 Minuten dauern kann. Im Ge− gensatz zu Kopf− und Kleiderläusen können Filz− läuse ohne ihren menschlichen Wirt nur 12–24 Stunden an der Außenwelt überleben. Der Filzlaus− befall ist durch Juckreiz der besiedelten Körperre− gion und durch bakterielle Superinfektionen ge− kennzeichnet.
Therapie und Prävention
Meldepflicht bei Läusebefall in Gemeinschaftsein− richtungen Der Läusebefall in Gemeinschaftseinrichtungen ist nach dem IfSG durch den Leiter der Einrichtung meldepflichtig; Personen, bei denen Kopfläuse nach− gewiesen werden, dürfen Gemeinschaftseinrichtungen nicht besuchen, solange infektionstüchtige Nissen im Haar nachweisbar sind (diese sind in der Regel weniger als 1 cm von der Kopfhaut entfernt; alle weiter entfernten Nissen sind bereits leer und daher nicht mehr infektiös).
Um eine Weiterverbreitung der Läuse zu verhin− dern, dürfen Kämme, Bürsten, Handtücher, Klei− dungsstücke und andere Gegenstände nicht von mehreren Personen gleichzeitig benutzt werden. Waschbare Materialien sollten für 30 Minuten auf mindestens 60 8C erhitzt oder anderweitig desinfi− ziert (z. B. Dampfsterilisation) werden. Nicht− waschbare Materialien sollten mit Lindan behan− delt und für 2–4 Wochen – z. B. in fest verklebten
17.3.2 Skabies
Plastiktüten – weggesperrt werden, um den Läusen
Die Skabies (Krätze) wird durch sehr kleine, welt−
den Zugang zu menschlichem Blut zu nehmen
weit verbreitete Milben, Sarcoptes scabiei var. homi−
(Hungerquarantäne). Frische Kleidung sollte mit
nis verursacht. Milben sind unmittelbare Verwand−
pulverisiertem Lindan vor Benutzung vorbehandelt
te der Zecken, mit weniger als 1 mm Größe jedoch
werden. Bei größeren verlausten Gegenständen (z. B. Matratze) ist ggf. der Rat von Fachleuten (Kammerjäger) einzuholen. Mögliche Kontaktperso−
deutlich kleiner. Sarcoptes scabiei misst sogar nur
nen müssen ebenfalls untersucht und ggf. mitbe−
Extremitätenpaare (Abb. 17.27).
[B86]
0,2–0,5 mm und ist daher nur mit der Lupe sicht− bar; ihr kugelförmiger Körper hat vier sehr kurze
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470
Ektoparasitosen
Abb. 17.27
17 Parasitosen
Sarcoptes scabiei
Die Tiere fressen ca. 1 cm lange Gänge in die menschliche Haut, die bis zum Stratum granulo− sum reichen. Im Gegensatz zu Zecken und Läusen saugen Krätzmilben kein Blut. In den Gängen, die sich durch Kotpartikel schwarz abzeichnen, legt das Weibchen täglich 2–4 Eier ab, aus denen nach 3–5 Tagen die sechsbeinigen Larven schlüpfen. Nach weiterer Entwicklung durch Häutung wan− dern aus den Gängen schließlich die achtbeinigen weiblichen Spätnymphen und Männchen, um sich
Abb. 17.28 Scabies bei Mutter und Kind (mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. A. Stich, Würzburg)
an der Hautoberfläche zu paaren. Die gesamte Ent− wicklung dauert ungefähr 2 Wochen, die Lebens− zeit der Weibchen beträgt 4–8 Wochen.
Bei Betrachtung fallen neben Papeln und Pusteln auch die Milbengänge auf, an deren Ende das
Klinik
Weibchen sitzt. Eine Sonderform der Krätze ist die
Die Übertragung der Krätzemilbe erfolgt meist
Scabies crustosa bzw. Scabies norwegica; dabei han−
durch
zu
delt es sich um eine schwere, hyperkeratotische
Mensch, wobei auf der Haut wandernde, bereits
Form bei Patienten mit gestörter Immunabwehr.
befruchtete weibliche Spätnymphen übertragen
Bei diesen Patienten kommt es zur massiven Mil−
werden. Auch schlechte Körperhygiene spielt eine Rolle. Ohne Wirt sterben Milben innerhalb weniger
benvermehrung, so dass eine hohe Kontagiosität besteht (z. B. AIDS−Hospize, Altenpflegeeinrichtun−
Tage. Epidemische Ausbrüche bei engem Zusam−
gen).
menleben (z. B. Heime) sind möglich.
Der Milbenbefall des Tieres wird als Räude be−
Prädilektionsstellen für den Befall sind Interdigital−
zeichnet. Trotz einer starken Wirtsspezifität kann
falten von Händen und Füssen, Anogenitalregion und Brustwarzen. An den befallenen Stellen tritt
es bei engem Zusammenleben von Mensch und Tier auch zu einem kurzzeitigen Befall des Men−
Juckreiz auf, der in der Bettwärme aufgrund einer
schen mit Tiermilben kommen, ohne dass sich die
verstärkten Milbenaktivität zunimmt: Es kann ein allergisches Exanthem am ganzen Körper auftreten.
Milben jedoch vermehren (selbstlimitierend ver− laufende Pseudoskabies).
körperlichen
Kontakt
von
Mensch
Außerdem kommt es in der Regel zu einer bakteri− ellen Superinfektion der Gänge und der durch Krat− zen beschädigten Haut (Abb. 17.28).
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17 Parasitosen Ektoparasitosen Diagnostik
Crotamiton, Benzylbenzoat oder Permethrin durch−
Die Diagnose wird durch den Nachweis der Milben
geführt. Unterstützend sollte die Kleidung und das
oder ihrer Eier gestellt. Dazu wird mit einer Kanüle
Bettzeug bei mindestens 50 8C gewaschen werden.
der Milbengang ausgehoben und das Hautstück
Die Chemotherapie sollte nach 10 Tagen wiederholt
anschließend mikroskopiert.
werden. Bei der Skabies crustosa sind gute Erfolge
471
mit oralem Ivermectin (einmalig 0,2 mg/kg KG) er−
Therapie
zielt worden.
Die Therapie sollte auch Kontaktpersonen mit ein−
Gemäß IfSG besteht Meldepflicht bei Skabies in Gemeinschaftseinrichtungen.
schließen und wird über mindestens 3 Tage lokal mit Hexachlorcyclohexan (= Lindan) als Emulsion,
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Kapitel
18
Anhang Wichtige Links 474 Quelleverzeichnis und Bildnachweis 478 Sachverzeichnis 479
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474
Wichtige Links
Wichtige Links* Informationen zu 1
Allgemein
a
Humanmedizin
Link
Informationsquelle
www.aerzteblatt.de
Deutsches Ärzteblatt
www.doccheck.com
DocCheck AG
www.fachinfo.de
Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main
www.medizinstudent.de
medizinstudent.de GmbH
b
Medizinstudium
2
Infektionskrankheiten
a
deutsche Informationen
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
b
internationale Informationen
www.cdc.gov
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
www.who.int
WHO
c
Kinder
www.dgpi.de
Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V.
d
Immunsupprimierte
www.dgho−infektionen.de
AG Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (Fachgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämato− logie und Onkologie e.V.)
e
AIDS
www.unaids.org
Vereinte Nationen
www.aidshilfe.de
Deutsche AIDS−Hilfe e.V.
www.zct−berlin.de
Zeitschrift für Chemotherapie
f
Kasuistiken
g
Lebensmittel
www.fda.gov
Food and Drug Administration, USA
3
Mikrobiologie
www.asm.org
American Society for Microbiology
www.dghm.org
Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen, Institut für Hygiene und Umweltmedizin/Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charit – Univer− sitätsmedizin Berlin
4
Hygiene und Surveillance
www.nrz−hygiene.de
5
Antibiotika
www.p−e−g.de
Paul−Ehrlich−Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
6
Mykologie
www.dmykg.de
Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft e.V.
7
Parasitologie
www.cdfound.to.it/HTML/atlas.htm
Atlas of Medical Parasitology
www.dgparasitologie.de
Deutsche Gesellschaft für Parasitologie e.V.
www.dvv−ev.de
Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Virus− krankheiten e.V.
www.g−f−v.org
Gesellschaft für Virologie e.V.
www.virology.net
David M. Sander, Ph.D.
8
9
Virologie
Tropen− und Reisemedizin
www.auswaertiges−amt.de
Auswärtiges Amt, Berlin
www.bni−hamburg.de
NRZ für tropische Infektionserreger am Bernhard− Nocht−Institut für Tropenmedizin, Hamburg
www.dtg.org
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Inter− nationale Gesundheit e.V.
www.fit−for−travel.de
interMEDIS GmbH
* (Stand 10/2006)
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Wichtige Links
Informationen zu
Link
10
Virale hämorrhagische Fieber
a
Hochsicherheitslabore
b
11
Isoliereinheiten für Patienten
475
Informationsquelle
www.bni−hamburg.de
Hamburg
www.med.uni−marburg.de/ d−einrichtungen/virologie
Marburg
www.charite.de/infektiologie/ 59 ab.shtml, www.medizin.fu−berlin.de/gastro
Berlin
www.kgu.de
Frankfurt am Main
www.bni−hamburg.de
Hamburg
www.sanktgeorg.de
Leipzig
www.kms.mhn.de
München
www.klinikum−saarbruecken.de
Saarbrücken
www.uni−wuerzburg.de/missio
Würzburg
Infos über Erreger und Erkrankungen (Nationale Referenzzentren, Konsiliarlabore u. a.) Adenoviren
www99.mh−hannover.de/institute/ virologie/section/adeno/advisory.html
Nationales Konsiliarlabor für Adenoviren, Abteilung Virologie, Medizinische Hochschule Hannover
anaerobe Bakterien
www.uni−leipzig.de/~mikrob/
Institut für Mikrobiologie und Infektionsepidemiolo− gie, Universität Leipzig
Bartonellen
www.medizin.uni−tuebingen.de/ mikrobiologie/
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Tübingen
Bordetella pertussis
www.klinikum−krefeld.de/Institute/ Labor/hygiene.htm
Klinikum Krefeld, Institut für Hygiene und Laborato− riumsmedizin
Borrelien
pollux.mpk.med.uni−muenchen.de/ alpha1/nrz−borrelia/nrz−borrelia.html
NRZ für Borrelien am Max−von−Pettenkofer−Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie, Lehr− stuhl für Bakteriologie, LMU München
Chlamydien
www.mibi.uniklinikum−jena.de/
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitäts− klinikum Jena
Clostridium difficile
www.mikrobiologie.medizin.uni− mainz.de/251.php
Konsiliarlabor für Clostridium difficile, Institut für Me− dizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universität Mainz
CMV
www.uni−ulm.de/klinik/virologie/
Institut für Virologie, Universitätsklinikum Ulm
www.medizin.uni−tuebingen.de/ med_virologie/deutsche_version/
Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten, Universitätsklinikum Tübingen
Coxiella burnetii
www.rp.baden−wuerttemberg.de/ servlet/PB/menu/1147506
Regierungspräsidium Stuttgart, Referat Allgemeine Hygiene, Infektionsschutz
Dermatophyten
www.charite.de/imh
Konsiliarlaboratorium für Dermatophyten, Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Charit, Berlin
Diphtherie
www.mvp.uni−muenchen.de
Max−von−Pettenkofer Institut für Hygiene und medizi− nische Mikrobiologie, Lehrstuhl Bakteriologie
EBV, HHV6, 7, 8
www.uniklinikum−saarland.de/de/ einrichtungen/kliniken_institute/ virologie wwwalt.med−rz.uniklinik−saarland.de/ virologie/
Universitätsklinikum des Saarlandes, Institut für Viro− logie
Echinokokken
www.echinococcus.de
Konsiliarlabor für Echinokokkose am Institut für Hy− giene und Mikrobiologie der Universität Würzburg
www.uni−ulm.de/echinokokkose
Paul−Ehrlich−Gesellschaft für Chemotherapie e.V., Ar− beitsgemeinschaft Echinokokkose
EHEC, HUS
www.ehec−hus.de
Konsiliarlabor für Hämolytisch−Urämisches Syndrom am Institut für Hygiene der Universität Münster
Ehrlichia
www.mvp.uni−muenchen.de
Max−von−Pettenkofer−Institut für Hygiene und Medizi− nische Mikrobiologie, Lehrstuhl für Bakteriologie, LMU München
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476
Wichtige Links
Informationen zu
Link
Informationsquelle
Enzephalopathie, spongi− forme
www.nrz−creutzfeldt−jakob.de
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance transmissibler spongiformer Enzephalopathien am ZNP München, LMU
Filoviren
www.med.uni−marburg.de/d−einrich− tungen/virologie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, Institut für Virologie
Haemophilus
www.pid−ari.net/Links/Hib−Naviga− tion.htm
Konsiliarlaboratorium für Haemophilus influenzae, Pädiatrische Infektiologie, Universitätskinderklinik Mainz
Hantaviren
www.charite.de/virologie
Konsiliarlaboratorium für Hantaviren, Universitätskli− nikum Charit, Institut für Virologie
HAV, HEV
www.uni−regensburg.de/Fakultaeten/ Medizin/MMH/Diagnostik/Virologie
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Bereich Klinische Virologie und Infektionsimmunolo− gie, Universität Regensburg
HBV, HDV
www.med.uni−giessen.de/viro/
Institut für Medizinische Virologie, Universität Gießen
HCV
www.hepatitis−c−referenzzentrum.de
Referenzzentrum für Hepatitis C am Institut für Viro− logie, Universitätsklinikum Essen
Helicobacter pylori
www.ukl.uni−freiburg.de/microbio/ nrz−helico/
NRZ für Helicobacter pylori am Institut für Medizini− sche Mikrobiologie und Hygiene der Universität Frei− burg
HSV, VZV
www.med.uni−jena.de/virologie/
Institut für Virologie und Antivirale Therapie, Univer− sität Jena
Influenza
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Kryptokokken
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Legionellen
www.tu−dresden.de/medimmh/ konsiliarlabor_legionellen.html
Konsiliarlaboratorium für Legionellen, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, TU Dresden
Listerien
www.ma.uni−heidelberg.de/inst/imh/ leistungen/n_listerien_leistung.html
Konsiliarlaboratorium für Listerien, Institut für Medizi− nische Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklini− kum Mannheim
Masern, Mumps, Röteln
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Meningokokken
www.meningococcus.de
NRZ für Meningokokken am Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg
Mukoviszidose−Bakterien
www.mh−hannover.de/mikrobiolo− gie.html
Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, MH Hannover
www.mvp.uni−muenchen.de/
Max−von−Pettenkofer−Institut für Hygiene und Medizi− nische Mikrobiologie, Lehrstuhl für Bakteriologie, LMU München
Mykobakterien
www.fz−borstel.de/de/mycoref/
NRZ für Mykobakterien am Forschungszentrum Borstel
Mykoplasmen
www.tu−dresden.de/medimmh/ konsiliarlabor_mykoplasmen.html
Konsiliarlaboratorium für Mykoplasmen, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, TU Dresden
Mykosen, systemische
www.nrz−mykosen.de
NRZ für Systemische Mykosen am Institut für Medizi− nische Mikrobiologie der Universitätskliniken Göttin− gen
Noroviren
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Parvoviren
www.uni−regensburg.de/Fakultaeten/ Medizin/MMH/index.html
Konsiliarlabor für Parvoviren am Institut für Medizini− sche Mikrobiologie und Hygiene des Universitätsklini− kums Regensburg
Plasmodien
www.bni−hamburg.de
Bernhard−Nocht−Institut für Tropenmedizin, Hamburg
Pneumokokken
www.pneumococcus.de
Nationales Referenzzentrum für Streptokokken, Insti− tut für Mikrobiologie, RWTH Aachen
Poliomyelitis, Enteroviren www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Polyomaviren
Institut für Virologie und Immunbiologie, Universität Würzburg
www.virologie.uni−wuerzburg.de/ index.html
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Wichtige Links
Informationen zu
12
Link
Informationsquelle
Poxviren
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Retroviren
www.virologie.uni−erlangen.de
NRZ für Retroviren am Institut für Klinische und Molekulare Virologie, Universität Erlangen
Rotaviren
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
RSV, Parainfluenza
www.virologie.uni−wuerzburg.de/ index.html
Institut für Virologie und Immunbiologie der Univer− sität Würzburg
Salmonellen und bakteri− elle Enteritiserreger
www.rki.de
Robert Koch Institut, Standort Wernigerode
Staphylokokken
www.rki.de
Robert Koch Institut, Standort Wernigerode
Streptokokken
www.streptococcus.de
Nationales Referenzzentrum für Streptokokken, Institut für Mikrobiologie, RWTH Aachen
Systemmykosen, außereuropäische
www.rki.de
Robert Koch Institut, Berlin
Tollwut
www.uni−essen.de/virologie
Konsiliarlabor für Tollwut, Institut für Virologie, Universitätsklinikum Essen
Toxoplasmen
www.toxoplasma−gondii.de
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitäts− klinik Göttingen
Treponemen
www.charite.de/imh
Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Charit, Berlin
Tropische Erreger
www.bni−hamburg.de
Bernhard−Nocht−Institut für Tropenmedizin, Hamburg
Tuberkulose
www.eurotb.org
Surveillance of Tuberculosis in Europe
Tularämie
InstitutfuerMikrobiologie@bundeswehr. Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr, München org
Virusinfektionen, kongenitale
www.medizin.uni−tuebingen.de/ med_virologie/deutsche_version/ Konsiliarlabor_index.htm
Konsiliarlabor für kongenitale Virusinfektionen, Insti− tut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten, Universitätsklinikum Tübingen
Yersinia pestis
www.mvp.uni−muenchen.de
Max−von−Pettenkofer−Institut für Hygiene und Medizi− nische Mikrobiologie, Lehrstuhl für Bakteriologie, LMU München
Impfkalender
www.rki.de
STIKO am Robert Koch Institut, Berlin
477
E−Mail für Kritik und Anregungen an den Autor:
[email protected]
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478
Quellenverzeichnis
Kap. 14 Jassoy, C., Schwarzkopf, A.: Krankheitslehre Hy− giene, Mikrobiologie und Ernährungslehre. 1. Aufl.,
Arnold, W., Ganzer, U.: Checkliste Hals−Nasen−Ohrenheil− kunde. 4. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005 Dörner, K.: Klinische Chemie und Hämatologie. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2003 Füeßl, H. S., Middeke, M.: Duale Reihe Anamnese und Kli− nische Untersuchung. 3. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005
Thieme, Stuttgart, 2005 Kap. 15 Arnold, W., Ganzer, U.: Checkliste Hals−Nasen−Oh− renheilkunde. 4. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005 Kap. 16 Riede, U.−N., Werner, M., Schäfer, H.−E.: Allgemeine und spezielle Pathologie. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2004
Hirsch−Kauffmann, M., Schweiger, M.: Biologie für Medizi− ner und Naturwissenschaftler. 6. Aufl., Thieme, Stutt− gart, 2006 Hof, H. Dörries, R.: Duale Reihe Medizinische Mikrobiolo− gie. 3. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005 Jung, E. G., Moll, I.: Duale Reihe Dermatologie. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2003 Kayser, F. H. et al.: Taschenlehrbuch Medizinische Mikro− biologie. 11. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005 Lang, W: Tropenmedizin in Klinik und Praxis. 2. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1996 Messmann, H.: Lehratlas der Koloskopie. 1. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2004 Moll, I.: Duale Reihe Dermatologie. 6. Aufl., Thieme, Stutt− gart, 2005
Abbildungen Inhaltsübersichten: Kap. 1 PotoDisc Vol. 29 (Modern Technologies), Bildnr. 29008 Kap. 2 Centers for Disease Control and Prevention, Janice Carr, Jeff Hageman, Public Health Image Library Kap. 3 Centers for Disease Control and Prevention, Dr. Fred Murphy, Public Health Image Library Kap. 5 Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Image Library Kap. 6 PhotoDisc Vol. 29 (Health and Medicine), Bildnr. 18067 Kap. 7 Dr. Volker Brinkmann, MPI für Infektionsbiologie, Schumannstr. 21–22, 10117 Berlin
Niessen, K.−H.: Pädiatrie. 6. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2001
Kap. 8 Eyewire (Medical Perseptives)
Poeggel, G.: Kurzlehrbuch Biologie. 1. Aufl., Thieme, Stutt−
Kap. 9 Centers for Disease Control and Prevention, Dr. Her−
gart, 2005 Sitzmann, F. C.: Duale Reihe Pädiatrie. 2. Auflage, Thieme, Stuttgart, 2002 Sterry, W., Paus, R.: Checkliste Dermatologie. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2004 Suttorp, N. et al.: Infektionskrankheiten. 1. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005
mann, Public Health Image Library Kap. 10 PhotoDisc Vol. 40 (Health and Midicine 2), Bildnr. 40025 Kap. 11 Aktuelles Foto Archiv MEV Vol. 22 Kap. 12 Digital Vision (Family Healthcare) Kap. 14 Centers for Disease Control and Prevention, James Gathany, Public Health Image Library Kap. 15 PhotoDisc Vol. 18 (Health and Medicine), Bildnr. 18304
Bildnachweis
Kap. 16 Centers for Disease Control and Prevention, Dr.
Abbildungen klinische Fälle als Kapiteleinstieg:
Kap. 17 Centers for Disease Control and Prevention, Dr.
William Kaplan, Public Health Image Library Mae Melvin, Public Health Image Library
Kap. 1 Henning, H., Lightdale, C. J., Look, D.: Color Atlas of Diagnostic Laparoscopy. 1. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1994 Kap. 2 PhotoDisc Vol. 10 (Colorful Contrasts), Bildnr. 10 009 Kap. 4, 9 Moll, I.: Duale Reihe Dermatologie. 6. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2005 Kap. 5 Centers for Disease Control and Prevention, Steven Glenn, Public Health Image Library Kap. 10 Sterry, W., Paus, R.: Checkliste Dermatologie. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2004 Kap. 6, 8, 12 Kellnhauser, E. et al. (Hrsg.): Thiemes Pflege. 10. Aufl., Thieme, Stuttgart, 2004
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Sachverzeichnis
479
Sachverzeichnis Halbfette Seitenzahl = Haupttextstelle A AAC (antibiotikaassoziierte Coli− tis) 104 – Clindamycin 104 – Clostridium difficile 104, 204 Abacavir 409 Absidia 147 Abszess – Bacteroidaceae 67 – epiduraler 345 – Furunkel 280 – Gehirn 344 ff – – CCT 345 – – Erregerspektrum 344 – – Liquorbefund 343 – – Therapie 345 – Haut 281 – Karbunkel 280 – Leber 226 – Lunge 258 – peritonsillärer 235 – rupturierender 281 – Staphylococcus aureus 37 Abwasser 183 Acanthamöben 453 – Keratokonjunktivitis 357 – Konjunktivitis 356 Aciclovir – Herpesinfektion 122 – Herpes−simplex−Viren 291 – Keratitis 355 – Ösophagitis 187 – Varizella−Zoster−Virus 292 – Wirkprinzip 122 Acinetobacter 47 – Betalaktamasen 109 – Darmflora 74 – nosokomiale Pneumonie 255 Acremonium 147 Acrodermatitis chronica atrophi− cans 377 Actinomyces – israelii 52, 285 ff – naeslundii 285 – odontolyticus 285 – viscosus 285 Acylaminopenicilline – Peritonitis 218 – Wirkungsspektrum 95 Acylureidopenicilline, Wirkungsspek− trum 95 Adefovir – Hepatitis B 223 – Herpes−simplex−Viren 291 – HIV−Therapie 123 Adenoviren 128 – Eintrittspforten 116 – Enteritis 214
– Erkrankungen 356 – Keratitis 355 – Keratokonjunktivitis 356 – Konjunktivitis 355 f – Schnupfen 232 – Tracheobronchitis 241 Adenylatzyklase – Cholera 191 – Keuchhusten 242 Adhärenzfaktoren, Darmkrank− heit 190 Adhäsine 20 ADNase−Titer – Erysipel 282 – Phlegmone 283 ADN−B−Test 43 Adnexitis 314 f Aeromonas 59 Affenpocken 294 Aflatoxinvergiftung 431 Agardiffusionstest 112 Agglutination 88 Aggressine 20 AHF (argentinisches hämorrhagisches Fieber) 397 AIDS 405 ff – bazilläre Angiomatose 65 – CMV−Retinitis 354 – Definition 410 – Diagnostik 408 – Epidemiologie 405 – Haarleukoplakie 411 – Herpes zoster 410 – Hirnabszess 344 – Infektionswege 405 – Klinik 407 – Kryptokokkose 433 f – Kryptosporidiose 211 f – Mikrosporidiose 213, 453 f – MOTT 51 – Pathogenese 405 – Prophylaxe 410 – Soor 428 – Therapeutika 409 – Therapie 409 – Tuberkulose 261 – Viruszyklus 405 – Zoster ophthalmicus 411 AIDS−related Complex 410 Akne vulgaris 284 – Hautflora 73 – Komedonen 284 – Pathogenese 283 Aktinomykose 285 ff – Diagnostik 286 – Drusen 286 – Induration 286 – Klinik 286
– Pathogenese 285 – Therapie 287 Aktinomyzeten 51 – Abgrenzung gegen Pilze 52 – Diagnostik 51 – Hirnabszess 344 – Laborblatt 51 Aktivator, Genexpression 30 Albendazol – Askaridose 465 – Echinokokkose 459, 460 – Enterobiasis 466 – Giardiasis 211 – Mikrosporidiose 213, 454 – Taeniasis 463 – Trichinose 164 – Wirkungsspektrum 167 Aleppo−Beule siehe Hautleishma− niose Alphavirus 130, 131, 388 Amantadin, Influenza 121 Amastigoten, Leishmanien 445 Amikacin 97 – Wirksamkeit 97 Aminoglykoside 97 – Campylobacter−Enteritis 202 – Endokarditis 270 – Kombinationstherapie 103 – Nebenwirkung 97 – Pleuraempyem 259 – Sepsis 274 – Tuberkulose 265 – Wirkungsprinzip 93 Aminopenicilline – Aktinomykose 287 – Haemophilus−Pneumonie 251 – Lungenabszess 259 – Meningitis 343 – Pyelonephritis 311 – Rhinitis 232 – Salmonellenenteritis 198 – Tracheobronchitis 241 – Typhus abdominalis 196 – Wirkungsspektrum 95 Ammenphänomen 61 Ammenzelle 164 Amöben 156 f, 453 – Akanthamöbiasis 453 – Naegleria−Infektion 453 Amöbiasis 207 ff – Akanthamöbiasis 453 – Diagnostik 209 – Erreger 157 – Klinik 208 – Leberabszess 208 – Naegleria−Infektion 453 – Pathogenese 207 – Therapie 209
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Sachverzeichnis Amoxicillin – Aktinomykose 287 – bakterielle Arthritis 302 – Borreliose 378 – Endokarditis 271 – Enterokokken 47 – Helicobacter pylori 189 – Osteomyelitis 301 – Otitis media 359 – Wirkungsspektrum 95 AmpC−Betalaktamasen 110, 177 Amphotericin B 142 – Aspergillose 433 – Candida 430 – Empfindlichkeitsbestimmung 144 – Endophthalmitis 353 – Fluconazol−Resistenz 430 – Keratitis 355 – Kryptokokken 434 – Leishmaniose 447 – Naegleria−Infektion 453 – Urethritis 313 – Wirksamkeit 143 – Wirkungsprinzip 93 Ampicillin – Aktinomykose 287 – Campylobacter−Enteritis 202 – Endokarditis 271 – Enterokokken 47 – EPEC 199 – Epiglottitis 241 – Kombinationstherapie 103 – Listeriose 374 – Sepsis 274 – Shigellose 199 – Wirkungsspektrum 95 Amprenavir 409 Anaerobier – Adnexitis 314 – Aktinomykose 285 – Amöben 156 f – Darmflora 74 – Dekubitalgeschwür 284 – Giardia intestinalis 154 f, 210 – Hirnabszess 344 – Lungenabszess 258 – Mundflora 74 – Otitis media 359 – Peritonitis 218 – Pleuraempyem 259 – Prostatitis 314 – Sepsis 273 – Sinusitis 232 – Transport 78 – Trichomonaden 325 – Wundabszesse 281 Anämie – Chagas−Krankheit 448 – Leishmaniose 446 – Malaria 440 Anergie 16 Angina
– lacunaris 233 f – Plaut−Vincenti 236 Angiomatose, bazilläre 411 f Anopheles−Mücke 158 Anthelminthika, Übersicht 167 Anthrax 365 ff – Diagnostik 366 – Klinik 365 – Pathogenese 365 – Prävention 366 – Therapie 366 Anthraxtoxin 365 Anthropozoonose – Chlamydophila−Pneumonie 254 – Kryptosporidiose 211 – Leptospiren 69 – Listeriose 49, 372 – Milzbrand 48 – Q−Fieber 254 – Yersinien 56, 202 Anti−DNAse−B−Test 43 Antibiogramm 85 – Agardiffusionstest 112 – Harnwegsinfekt 311 – Laryngitis 241 – Pneumonie 255 – Staphylococcus aureus 37 Antibiotika – Aminoglykoside 97 – antibiotikaassoziierte Colitis 104 – Bakterienzellwand 26 – Betalaktamantibiotika 94 – Betalaktamaseinhibitoren 97 – Chloramphenicol 100 – Darmflora 75 – Definition 92 – DNA−Synthese 94 – Fluorchinolone 101 – Folsäuresynthese 94 – Fosfomycin 102 – Fusidinsäure 102 – Glycylcycline 98 – Glykopeptide 99 – Helicobacter pylori 189 – Kombinationstherapie 103 – Linezolid 103 – Lipopeptidantibiotika 102 – MLS−Antibiotika 98 – Mupirocin 102 – Mykoplasmen 70 – Nebenwirkung 104 – Nitroimidazole 103 – Pharmakokinetik 104 – Polypeptidantibiotika 102 – Prophylaxe 180 – Proteinbiosynthese 93 – Resistenz 105 ff – Rifampicin 102 – RNA−Synthese 94 – Sulfonamide 101 – Tetrazykline 97 – Wirkungsmechanismus 92
– Wirkungsweise 92 – Zellwandsynthese 92 – Zytoplasmamembran 93 Antibiotikaresistenz 105 ff – Ausbreitung 31 – Mykobakterien 51 – Penicillinbindeprotein 37 – Staphylococcus aureus 33 Antibiotikatherapie, kalkulierte – Cholezystitis 226 – Meningitis 343 – Peritonitis 218 – Pleuraempyem 259 – Pneumonie 255 – Sepsis 273 – Tracheobronchitis 241 Antigen−Antikörper−Reaktion, Glome− rulonephritis 235 Antigendrift 245 Antigene – B−Zellrezeptor 11 – Mikroorganismen 7 – T−Zellrezeptor 11 Antigennachweis – Amöbiasis 209 – Candida 429 – Chlamydia trachomatis 254 – Cryptococcus 434 – Gonokokken 322 – Helicobacter pylori 189 – Legionellen 63, 253 – Meningitiserreger 343 – Meningokokken 48 – Tollwut 350 Antigenpräsentation 14 f – endogene 15 – exogene 15 – Verhinderung 21 Antigenshift 245 Antigenvariabilität 21 Antigenvariation – Influenzaviren 244 f – Malaria 438 – Trypanosomen 447 Antiinfektiva 92 ff – Aminoglykoside 97 – antibiotikaassoziierte Colitis 104 – Betalaktamantibiotika 94 – Betalaktamaseinhibitoren 97 – Chloramphenicol 100 – Definition 92 – DNA−Synthese 94 – Fluorchinolone 101 – Folsäuresynthese 94 – Fosfomycin 102 – Fusidinsäure 102 – Glycylcycline 98 – Glykopeptide 99 – Kombinationstherapie 103 – Linezolid 103 – Lipopeptidantibiotika 102 – MLS−Antibiotika 98
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Sachverzeichnis – Mupirocin 102 – Nebenwirkung 104 – Nitroimidazole 103 – Pharmakokinetik 104 – Polypeptidantibiotika 102 – Proteinbiosynthese 93 – Resistenz 105 ff – Rifampicin 102 – RNA−Synthese 94 – selektive Toxizität 92 – Sulfonamide 101 – Tetrazykline 97 – Wirkungsmechanismus 92 – Zellwandsynthese 92 – Zytoplasmamembran 93 Antikörper – C−terminaler Bereich 13 – Epstein−Barr−Virus 419 – erworbene Immunabwehr 8 – Grundstruktur 13 – Halbwertszeit 14 – Isotypen 14 – Klassen 14 – N−terminaler Bereich 13 – spezifische Immunabwehr 13 – Switch 14 – Variabilität 13 Antikörpernachweis – bakterielle Diagnostik 87 – Borreliose 302 – Darminfektion 217 – Epididymitis 314 – Frühsommermeningoenzephali− tis 352 – Pilze 141 f – Schimmelpilze 148 – Taenia solium 161 Antimon−Präparate, Leishma− niose 447 Antimykotigramm 144 Antimykotika 142 ff – Desinfektionsmittel 142 – lokale 142 – Wirksamkeit 143 Antistreptolysin−O−Reaktion 43 Antitoxin, Diphtherie 239 Antituberkulotika 265 ff – Capreomycin 266 – Cycloserin 266 – Ethambutol 266 – Ethionamid 266 – Isoniazid 265 – Ofloxacin 266 – Prothionamid 266 – Pyrazinamid 266 – Resistenz 111 – Rifampicin 266 – Streptomycin 265 – Vancomycin 266 – Wirkungsmechanismen 111 APC (antigenpräsentierende Zelle) 14
– MHC−Klasse−II−Moleküle 15 – T−Zellaktivierung 16 Apoptose, zytotoxische T−Zellen 17 Appendizitis, Yersinien 203 Arachnoidea, Einteilung 154 Arboviren 387 – Alphavirus 130, 131, 388 – Arenavirus 388 – Coltivirus 388 – Dengue−Fieber 392 f – Erkrankungen 392 ff – Filovirus 388 – Flavivirus 388 – Hantavirus 388 – Nairovirus 388 – Orthobunyavirus 388 – Phlebovirus 388 – Ross−River−Virus 396 – Sindbis−Virus 396 – St.−Louis−Enzephalitis−Virus 396 – Tacaribevirus 388 ARC (AIDS−related Complex) 410 Archaebakterien 4 Arenaviren 129, 388 – Guanaritovirus 129 – hämorrhagisches Fieber 397 f – Juninvirus 129 – Lassavirus 129 – Machupovirus 129 – Systematik 125 – Übersicht 129 Argasiden 168 Artemether, Malaria 444 Arthritis – akutes rheumatisches Fieber 235 – Brucellose 367 – Campylobacter−Enteritis 202 – eitrige 301 f – reaktive 303 f Arthropoden 154, 167 ff – Ehrlichia 73 – Einteilung 154 – Entamoeba histolytica 207 – Flöhe 169 f – Läuse 169, 466 – Milben 168 – Rickettsien 72 – Shigellen 56, 198 – Übertragung 7 – Viruskrankheiten 387 ff – Wanzen 170 – Zecken 168 f Arthrospore 140 Ascaris lumbricoides 162 f, 463 – Eier 463 f – Lebenszyklus 463 – Pankreatitis 227 – Präpatenzzeit 464 Ascospore 140 Asepsis 180 Askaridose 463 ff – Diagnostik 464
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– Klinik 464 – Pathogenese 463 – Therapie 465 ASL−Reaktion 43 Aspergillen – Diagnostik 431 – Eigenschaften 430 – Kultur 432 – Lungenabszess 258 – Mikroskopie 431 – nosokomiale Infektion 178 – Otitis externa 357 – Pleuraempyem 259 Aspergillom 430, 432 Aspergillose 430 ff – allergische 430, 431 – Diagnostik 431 – Fallbeispiel 433 – Immunkompetente 430 – Immunsupprimierte 430 – invasive 430, 431, 433 – Klinik 430 – Prävention 432 – pulmonale 431 – Therapie 432 Aspergillus 146, 147 – flavus 430 f – fumigatus 430 f – Kultur 147 f – Mikroskopie 147 – nidulans 431 – niger 430 – terreus 431 Astroviren 134, 214 Atazanavir 409 Atemlähmung – Botulismus 205 – Poliomyelitis 346 – Tollwut 350 Atemtest, Helicobacter pylori 189 Atemwegsinfektion 231 Atovaquon, Malaria 444 Auge, Infektion 352 Augenkrankheit, ägyptische 379 Australia−Antigen 222 Autoimmunerkrankung, Memory− T−Zelle 17 Autoinfektion – Enterobiasis 465 – Schweinebandwurm 462 Autoklavierung 181 Avoparcin 108 Azithromycin 98 – Bartonellen 66 – Kryptosporidiose 212 – Mykobakterien 372 – Otitis media 359 Azlocillin, Wirkungsspektrum 95 Azole 143 – Empfindlichkeitsbestimmung 144 – Pityriasis versicolor 426 Aztreonam 96
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Sachverzeichnis B B7 – periphere Toleranz 19 – T−Zellaktivierung 16 Babesia – diversus 453 – microti 453 Babesiose 453 Bacampicillin, Wirkungsspek− trum 95 Bacillus – anthracis 48 – – Sporenbildung 25 – cereus 48, 207 – Lebensmittelvergiftung 207 – stearothermophilus 48, 207 – subtilis 207 Bacitracin 102 Bacteroidaceae 67 Bacteroides – Clindamycin 99 – Nitroimidazole 103 – Pleuraempyem 259 – Wundabszess 281 Badewasser 183 Bakteriämie – Bartonellen 65 – Endokarditis 268 f – Erysipel 282 – Haemophilus−Pneumonie 251 – Meningokokken 47, 275 – Meningokokkeninfektion 274 – Pneumokokken 250 – Streptococcus bovis 47 Bakterien – aerobe – – Mundflora 74 – – Nasenflora 75 – anaerobe – – Darmflora 74 – – Mundflora 74 – Antigenanalyse 81 – Anzüchtung 81 – Atmung 28 – Aufbau 25 – Augen 76 – Begeißelung 25 – carboxiphile 28 – coliforme 55 – Darmflora 74 – Diagnostik 76 – direkte Untersuchung 80 – DNA−Polymerase 29 – DNA−Replikation 29 – Einteilung Krankheitserreger 4 – Entwicklung 4 – fakultativ anaerobe 28 – – Darmflora 74 – – Mundflora 74 – – Nasenflora 75 – Form 25 – Gärung 28
– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
Genetik 80 genetische Variabilität 30 Genexpression 29 Gram−Färbung 26 gramnegative – Aeromonas 59 – AmpC−Betalaktamase 177 – Bacteroidaceae 67 – Bartonellen 65 – Bordetella 64 – Brucella 64 – Campylobacter 66 – Enterobacteriaceae 54 – Färbung 27 – Francisella 64 – Haemophilus 59 – Identifizierung 85 – Kokken 47 – Legionella 63 – Neisserien 47 – Pseudomonaden 61 – Stäbchen 54 – Vibrio 59 – Zellwand 26 grampositive – Aktinomyzeten 51 – Bazillen 48 – Clostridien 52 – Corynebakterien 49 – Färbung 27 – Kokken 33 – Listerien 49 – Mykobakterien 50 – Propionibakterien 52 – Stäbchen 48 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Zellwand 26 Hautflora 73 humanmedizinisch bedeut− samste 35 Identifizierung 80 – Arbeitsschemata 85 Kapsel 19 Klassifizierung 5 Konjugation 31 Kultivierung 81 Lagerung 28 laktosenegative 55 laktosepositive 55 männliches Genitale 76 mikroaerophile 28 Morphologie 80 f Mundflora 73 Mutation 30 Nasenflora 75 Nomenklatur 33 Normalflora 73 obligat intrazelluläre 71 ff – Chlamydien 71 f, 378 – Chlamydophila 380 f – Erkrankungen 378 ff
– – Rickettsien 72, 381 f – Rekombination 30 – Sauerstoffabhängigkeit 28 – Schleimkapsel 25 – Sporenbildung 25 – Stoffwechsel 28, 80 – strikt aerobe 28 – strikt anaerobe 28 – Systematik 32 ff – Temperaturabhängigkeit 29 – Trachea 75 – Transduktion 31 – Transfektion 31 – Transposition 30 – Typisierung 81 – Urogenitaltrakt 76 – Vaginalflora 76 – Verdauungstrakt 73 – Wachstumseigenarten 85 – Wachstumsfähigkeit 83 – Wachstumskurve 82 – Zellwand 25 f, 80 – zellwandlose 70 Bakteriologie 25 ff Bakteriophagen 31 f – Corynebacterium diphtheriae 49 – lysogene 31 f – lytische 32 – Transduktion 31 Bakteriostase 92 – Hemmung der Folsäuresyn− these 94 – Hemmung der Proteinbiosyn− these 93 Bakteriurie, signifikante 309 f Bakterizidie 92 – Hemmung der RNA−Synthese 94 – Hemmung der Zellwandsyn− these 92 – Schädigung der Zytoplasmamem− bran 93 – Störung der DNA−Synthese 94 Balantidiose 209 Balantidium coli 159, 209 Bandwürmer 161 ff – Einteilung 154, 160 – Fuchsbandwurm 162, 459 – Hundebandwurm 161, 457 – Rinderbandwurm 161, 460 – Schweinebandwurm 161, 460 Barrier nursing 390 Barriere, mechanische 8 Bartonella – henselae 65 – quintana 65 Bartonellen 65 f – Diagnostik 65 f – Erkrankung 65 – Laborblatt 65 – Therapie 66 Bazillen 48 f – Diagnostik 48
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Sachverzeichnis – Gram−Färbung 48 – Kapsel 48 – Laborblatt 48 – Sporenbildung 48 – Thrombozytenkonzentrate 174 BCG−Impfung 267 BCR siehe B−Zellrezeptor Begeißelung – Clostridium perfringens 53 – lophotriche 25 – monotriche 25 – peritriche 25 – Proteus 58 – Trichomonaden 155 Benznidazol, Chagas−Krankheit 448 Benzylbenzoat, Skabies 471 Benzylpenicillin – Endokarditis 270 – Meningitis 344 – Rhinitis 232 – Sepsis 273 Betalaktamantibiotika 94 – Carbapeneme 96 – Cephalosporine 95 f – Derepression 110 – Monobactame 96 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Penicilline 94 f – Resistenz 105 Betalaktamaseinhibitor 97 – Cholezystitis 227 – Clavulansäure 97 – Lungenabszess 259 – Otitis media 359 – Peritonitis 218 – Pyelonephritis 311 – Sulbactam 97 – Tazobactam 97 Betalaktamasen – Einteilung 109 – Extended−Spectrum− 177 Bettwanze 170 Beulenpest 364 B−Gedächtniszellen 18 BHF (bolivianisches hämorrhagisches Fieber) 397 Bilharziose 165, 454 ff – Diagnostik 456 – Inkubationszeit 455 – Klinik 455 – Leber 456 – Pathogenese 454 – Prävention 457 – Therapie 457 – Voraussetzungen 455 Biovare 32 – Vibrionen 59, 190 BK−Virus 129 BK−Virusinfektion 312 Blasenbilharziose 165, 456 – Erreger 454 Blasenpunktionsurin 309
Blastomyces dermatitidis 148 – Pneumonie 256 Blastomykose siehe Kryptokokkose Blastospore 140 Blutausstrich – Malaria 441 – Plasmodium falciparum 442 – Trypanosoma brucei 447 Blutkulturen – Endokarditis 270 – Endophthalmitis 353 – Osteomyelitis 301 – Paratyphus 196 – pathogene Darmkeime 216 – Pneumokokken 45 – Sepsis 273 – Typhus 56 Blutprodukte, nosokomiale Infek− tion 174 Blutsenkungsgeschwindigkeit – Endokarditis 269 – Entzündungszeichen 6 – Myokarditis 268 – Pneumonie 249 Bonjour−Tröpfchen 320 Bordetella 64 – Diagnostik 64 – Laborblatt 64 – pertussis 64, 241 Borrelia – afzelii 69, 376, 377 – burgdorferi 69, 303, 376, 377 – garinii 69, 376, 377 – lusitaniae 376 – spielmani 376 – valaisiana 376 Borrelien 69 – Diagnostik 69 – Infektionen 69 – Pathogenität 376 – Virulenzfaktoren 376 Borreliose 69, 376 ff – Diagnostik 378 – Epidemiologie 376 – Erythema migrans 377 – Fazialisparese 377 – Klinik 376 – Lyme−Arthritis 303 – Prävention 378 – Stadien 376 ff – Therapie 378 Botulinumtoxin 54, 205 – Lebensmittelvergiftung 205 – Nachweis 206 Botulismus 54, 205 f – Diagnostik 206 – Klinik 205 – Pathogenität 205 – Prävention 206 – Therapie 206 – Virulenzfaktoren 205 Bradykardie
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– Gelbfieber 396 – Typhus abdominalis 195 Bradyzoiten, Toxoplasmose 450 Breitspektrumcephalosporine 96 Brivudin – Herpes−simplex−Viren 122, 291 – Varizella−Zoster−Virus 292 Bronchitis – akute 256 f – – Viren 256 – chronische 257 f – – Definition 257 – Coxsackieviren 257 – ECHO−Viren 257 – Parainfluenzaviren 257 – Respiratory−Syncytial−Virus 257 – Rhinoviren 257 Brucellen 64 f, 367 – Diagnostik 64 f – Laborblatt 64 – Übertragung 367 Brucellose 65, 367 f – Diagnostik 368 – Klinik 367 – Orchitis 314 – Pathogenese 367 – Therapie 368 BSE 348 Bubonenpest 364 Bunte Reihe 84 – Listerien 374 Bunyaviren 131 – Hantavirus 133 – Krim−Kongo−HF−Virus 133 – Oropouche−Virus 133 – Pappataci−Fieber−Virus 132 – Rift−Valley−Fieber−Virus 132 – Systematik 125 – Übersicht 132 Bush−Einteilung 109 B−Zellen – Aktivierung 17 – Entwicklung 18 – erworbene Immunabwehr 11 – Funktion 13 – TH2−Zellen 17 – zentrale Toleranz 18 B−Zellrezeptor – Funktion 13 – zelluläre Immunabwehr 11 C Caesarenhals 238 Caliciviren 135 – Noroviren 135 Calor 6 Campylobacter 66 – coli 66 – Diagnostik 66 – Enteritis 201 f – fetus 66 – jejuni 66
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Sachverzeichnis – – Gastroenteritis 66, 201 f – – Guillain−Barr−Syndrom 202 – – Kultur 202 – – Pathogenität 202 – – reaktive Arthritis 303 – Laborblatt 66 – Pankreatitis 227 – Pathogenität 202 – Virulenzfaktoren 202 Candida 145 f – AIDS 411 – albicans 145, 426 – – Chlamydosporenbildung 426 – – Differenzierung 429 – – Fungämie 428 – – Konjunktivitis 355 f – – Kultur 429 – – Ösophagitis 187 – – Pseudomyzel 429 – – Urethritis 312 – – Uveitis 353 – Cholezystitis 226 – Eigenschaften 426 – Endophthalmitis 353 – Fungämie 428 – glabrata – – Besonderheiten 428 – – Differenzierung 429 – – Fluconazol 430 – – Fungämie 428 – – Ösophagitis 187 – Harnwegsinfekt 308 f – Keratitis 355 – krusei, Fluconazol 430 – Non−albicans−Arten 428 – Onychomykose 427 – Otitis externa 357 – parapsilosis – – Besonderheiten 428 – – Fungämie 428 – Peritonitis 218 – phenotypic switch 427 – Prostatitis 314 – tropicalis – – Besonderheiten 428 – – Fungämie 428 – – Ösophagitis 187 – Urethritis 313 – Vulvovaginitis 315 – Windeldermatitis 283 Candidose 426 ff – Diagnostik 429 – interdigitale 427 – Klinik 427 – mukokutane 427 – Pathogenese 426 – Therapie 430 – vulvovaginale 428 CAP−Protein 30 Capreomycin 266 Carbapeneme 96 – Cholezystitis 227
– Nebenwirkung 96 – Peritonitis 218 – Pseudomonas aeruginosa 63, 177 – Sepsis 274 – Wirkungsprinzip 92 Carboxypenicilline 94 Cardiolipin−Mikroflockungstest 319 Caspofungin – Aspergillose 433 – Candida 430 – Wirksamkeit 143 CCHF (hämorrhagisches Krim−Kongo− Fieber) 398 CD4+−T−Zellen 17 CD8+−T−Zellen – Entstehung 17 – MHC−I−Moleküle 17 CDC−Klassifikation 407 Cefamandol 96 Cefazolin 96 – Endokarditis 271 Cefepim 96 Cefixim 96 Cefotaxim – Endokarditis 271 – Endophthalmitis 353 – Epiduralabszess 346 – Epiglottitis 241 – Hirnabszess 345 – Meningitis 343 – Salmonellenenteritis 198 – Sepsis 274 Cefotiam 96 Cefoxitin 96 – Aktinomykose 287 Cefsulodin 96 Ceftazidim 96 – Endophthalmitis 353 – Sepsis 274 Ceftriaxon – Borreliose 378 – Endokarditis 271 – Epiduralabszess 346 – Gonorrhoe 322 – Haemophilus−Pneumonie 251 – Hirnabszess 345 – Lyme−Arthritis 303 – Meningitis 343 – Ulcus molle 324 Cefuroxim 96 – Endophthalmitis 353 Cephalosporine 95 f – bakterielle Arthritis 302 – Cholezystitis 227 – Enterokokken 47 – Epiduralabszess 346 – ESBL−Bildung 177 – Generationen 95 f – Haemophilus−Pneumonie 251 – Hirnabszess 345 – Kombinationstherapie 103 – Lungenabszess 259
– Meningitis 343 f – Meningokokkeninfektion 276 – Nebenwirkung 96 – Osteomyelitis 301 – Peritonitis 218 – Pneumokokkenpneumonie 250 – Pseudomonaden 63 – Pseudomonas aeruginosa 177 – Pyelonephritis 311 – Rhinitis 232 – Streptokokkenpharyngitis 236 – Syphilis 320 – Tracheobronchitis 241 – Typhus abdominalis 196 – Wirkungsprinzip 92 Cephalothin 95 Cestoden 161 f – Echinococcus alveolaris 459 – Echinococcus cysticus 457 f – Echinococcus granulosus 161, 457 – Echinococcus multilocularis 162, 459 – Einteilung 154, 160 – Taenia saginata 161, 460 – Taenia solium 161, 460 Chagas−Krankheit 156, 448 – Diagnostik 448 – Klinik 448 – Pathogenese 448 – Therapie 448 Chagom 448 Chemotherapeutika, antimikrobielle, Definition 92 Chikungunya−Viruskrankheit 394 Chinin – Babesiose 453 – Malaria 444 f Chinolone – Campylobacter−Enteritis 202 – Cholera 193 – Ehrlichiose 383 – EIEC 201 – ETEC 200 – Legionellen−Pneumonie 253 – Lepra 371 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Orchitis 314 – Otitis media 359 – Peritonitis 218 – reaktive Arthritis 304 – Salmonellenenteritis 198 – Shigellose 199 – Typhus abdominalis 196 Chlamydia trachomatis 71 f, 254 – Epididymitis 313 – Erregernachweis 379 – Infektionen 72 – Konjunktivitis 356 – Lymphogranuloma venerum 323 – Neugeborenensepsis 335 – perinatale Infektion 329
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Sachverzeichnis – reaktive Arthritis 303 – Serovare 72 – Trachom 379 – Urethritis 312, 323 – Zervizitis 315 Chlamydien 71 f, 378 – Adnexitis 314 – Diagnostik 71 f, 323 – Einschlusskörperchen 378 – Elementarkörperchen 378 – Erkrankungen 378 ff – Fluorchinolone 101 – Gattungen 71 – Glycylcycline 98 – Konjunktivitis 355 – Laborblatt 71 – Lebenszyklus 379 – Lymphogranuloma venerum 323 – Pneumonie 249 – Quinupristin/Dalfopristin 99 – Retikularkörperchen 378 – Schwangerschaft 330 – Telithromycin 99 – Tetrazykline 98 – Urethritis 313 Chlamydophila – Krankheiten 380 f – pneumoniae 72, 254, 380 f – – Pneumonie 380 f – – reaktive Arthritis 303 – Pneumonie 254 – psittaci 72, 254, 380 – – Ornithose 380 Chlamydospore 140, 426, 429 Chloramphenicol 100 – Fleckfieber 382 – Konjunktivitis 356 – Wirkungsprinzip 93 Chloroquin – Malaria 444 – Plasmodien 444 Cholangitis 226 Cholelithiasis 226 Cholera 190 ff – Augenhöhlen 192 – Diagnostik 192 – Einteilung 190 – Epidemiologie 190 – Häufigkeit 189 – Klinik 192 – Meldepflicht 193 – Pathogenität 191 – Prävention 193 – Therapie 193 – Virulenzfaktoren 191 Choleratoxin 59, 191 – Wirkung 191 Cholezystitis 226 Chorea minor 235 Chorioiditis, Definition 353 Chorioretinitis 352 f – toxoplasmabedingte 353
Ciclopirox, Wirksamkeit 143, 425 Cidofovir – CMV−Retinitis 354 – Herpes−simplex−Viren 122, 291 – Pyelonephritis 312 – Zytomegalie 332, 416 Ciliaten 159 – Einteilung 154 Cimex lectularius 170 Ciprofloxacin 101 – Keratitis 355 – Lepra 371 – Meningokokkeninfektion 276 – Mykobakterien 372 – Pyelonephritis 311 – Typhus abdominalis 196 – Ulcus molle 324 Citrobacter 58 – Pathogenität 55 Clarithromycin 98 – Bartonellen 66 – Helicobacter pylori 189 – Keuchhusten 244 – Mykobakterien 372 – Otitis media 359 Clavulansäure 97 – Aktinomykose 287 – bakterielle Arthritis 302 – Osteomyelitis 301 – Otitis media 359 Clemizol−Penicillin 94 Clindamycin 99 – Aktinomykose 287 – antibiotikaassoziierte Colitis 104 – Babesiose 453 – Endokarditis 271 – Fournier−Gangrän 313 – Gasbrand 289 – Hautabszess 281 – Lungenabszess 259 – Malaria 444 – Otitis media 359 – Resistenz 108 – Spondylitis 300 – Staphylococcus aureus 37 – Streptokokkenpharyngitis 236 – Wirkungsprinzip 93 – Yersinien−Enteritis 204 Clofazimin, Mykobakterien 372 Clostridien 52 ff – Diagnostik 53 – Enterokolitis 204 – Hautflora 73 – Hirnabszess 344 – Laborblatt 53 Clostridium – botulinum 54 – – Lebensmittelvergiftung 205 – difficile 54, 204 – – Darmflora 75 – – Enterotoxine 204 – – Pathogenität 204
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– – Virulenzfaktoren 204 – perfringens 53 – – Gasbrand 287 – – Glycylcycline 98 – – Gram−Präparat 288 – – Kultur 288 – – Lebensmittelvergiftung 207 – – Trinkwasser 183 – tetani 53 f, 374 – – Pathogenität 374 – – Virulenzfaktoren 374 Clotrimazol 143 – Candida 430 – Dermatophytose 425 Clumpingfaktor – Staphylococcus aureus 33 – Staphylokokkendiagnostik 38 cMRSA (community MRSA) 108 CMV siehe Zytomegalievirus Coccidioides immitis 148 – Pneumonie 256 Colistin 102 Colorado−Zeckenfieber 395 Coltivirus 388 Condylomata – acuminata 297, 325 f – lata 316 Cord−Faktor 50 Core−Antigen 222 Coronaviren – Schnupfen 232 – Systematik 125 – Tracheobronchitis 241 Corynebacterium – diphtheriae 49, 237, 239 – jeikeium 49 – minutissimum 49 – – Erythrasma 283 – Sepsis 273 Corynebakterien 49 – Diagnostik 49 – Endokarditis 270 – Hautflora 73 – Kultur 49 – Laborblatt 49 – Sauerstofftoleranz 49 Cotrimoxazol 101 – Brucellose 368 – Cholera 193 – EPEC 199 – Keuchhusten 244 – Kokzidiose 213 – Listeriose 374 ff – Pneumozystose 452 – Pyelonephritis 311 – Salmonellenenteritis 198 – Shigellose 199 – Tracheobronchitis 241 – Typhus abdominalis 196 – Yersinien−Enteritis 203 Coxiella 73, 381 – burnetii 73, 254, 382
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Sachverzeichnis Coxiellen, Pneumonie 249 Coxsackieviren 135, 299 – Bronchitis 257 – Myokarditis 268 – Säuglingsstationen 124 Cred−Prophylaxe 322, 355 Creutzfeldt−Jakob−Krankheit 347 f – Prionhypothese 348 Crotamiton, Skabies 471 CRP−Anstieg – Entzündungszeichen 6 – Myokarditis 268 – Pneumonie 249 Cryptococcus 146, 433 – gattii 433 – neoformans 433 Cryptosporidium parvum 159 – Erregernachweis 159 C−Substanz – b−hämolysierende Streptokok− ken 40 – Enterokokken 46 – Streptokokken 39 Ctenocephalides canis 170 CTL (zytotoxische T−Zellen) 17 Cycloserin 266 D Dalbavancin 100 – Wirkungsprinzip 92 Dalfopristin 99 – MRSA 176 – Wirkungsprinzip 93 Dane−Partikel 222 Daptomycin 102 – Wirkungsprinzip 93 Darm – Duodenitis 188 – Infektion 189 Darmbilharziose 165, 456 – Erreger 454 – Formen 456 Darmflora 74 – Darmdekontamination 75 – residente 74 – Säugling 74 – Statthalterfunktion 75 – transiente 74 Darmkrankheit, infektiöse 189 – Adenoviren 214 – Amöbiasis 207 ff – Astroviren 214 – bakterielle Ruhr 198 f – Balantidiose 209 – Campylobacter−Enteritis 201 f – Cholera 190 ff – Clostridien−Enteritis 204 – E.−coli−Infektion 199 ff – Giardiasis 210 f – Häufigkeit 189 – Kokzidiose 212 – Kryptosporidiose 211
– Lebensmittelvergiftung 205 – Noroviren 213 – Paratyphus 195 f – Rotaviren 214 – Salmonellen 194 ff – Shigellose 198 f – Typhus abdominalis 195 – Virulenzfaktoren 189 – Virusinfektionen 213 ff – Yersinien−Enteritis 202 f Darmmilzbrand 365 Darmperforation – Amöbiasis 208 – Clostridien 204 – EHEC 201 – Peritonitis 218 – Typhus abdominalis 195 f Darmtrichinose 163 f Darmtuberkulose 261 Dauerausscheider – Paratyphus 198 – Salmonellenenteritis 198 – Typhus abdominalis 196, 198 Decoy−Zelle 312 Dekubitalgeschwür 284 Dellwarzen 298 Delta−Virusinfektion 224 Dengue−Fieber 392 ff – Diagnostik 393 – Exanthem 392 – hämorrhagisches 393 – Klinik 392 – Schocksyndrom 393 – Therapie 394 Dengue−Virus 130, 392 Derepression 30 Dermanyssus gallinae 169 Dermatitis – Bilharziose 455 – Erythrasma 283 – Windeldermatitis 283 Dermatophyten 145 – Antimykotika 143 – Dermatophytose 423 – Einteilung 139 – Onychomykose 423 f – Reservoir 423 Dermatophytose 423 ff – Diagnostik 424 – Formen 424 – Klinik 423 – Morphologie 424 – Systematik 424 – Therapie 425 Desinfektion 180 f – chemische Methoden 181 – Definition 180 – Trinkwasser 183 Desinfektionsmittel – Aldehyde 182 – Alkohole 182 – Halogene 182
– Oxidationsmittel 182 – Phenolderivate 182 – Pilze 142 – Tenside 182 DHSB−System 139 Diagnostik – bakterielle 76 ff – – Agglutination 88 – – analytische Phase 79 – – Antibiogramm 85 – – Antikörpernachweis 87 – – feste Medien 82 – – Flüssigmedien 81 – – Hämagglutinationstest 89 – – Immunelektrophorese 88 – – Immunpräzipitation 87 – – Katalase−Reaktion 84 – – Materialgewinnung 77 – – Methodenspektrum 79 – – Molekularbiologie 85 – – Oxidase−Test 84 – – postanalytische Phase 91 – – präanalytische Phase 77 – – serologisch−diagnostische Test− verfahren 87 – – Transport 78 – – Verdünnungsreihe 82 – – Verfahren 80 – – Wachstumseigenarten 85 – Pilze 141 f – virale 119 ff – – Antikörpernachweis 120 – – Erregernachweis 119 f – – Grundlagen 120 – – Materialabnahme 119 – – Untersuchungsverfahren 120 f Diarrhö – Amöbiasis 208 – antibiotikaassoziierte 204 – Balantidiose 209 – Cholera 192 – EHEC 201 – EIEC 200 – Erreger 190 – ETEC 200 – Giardiasis 210 – Kokzidiose 213 – Kryptosporidiose 211 f – mikrobiologische Diagnostik 215 – Salmonellenenteritis 197 – Shigellose 199 – Virulenzfaktoren 189 Dicloxacillin 95 – Rhinitis 232 – Staphylococcus aureus 37 Didanosin 409 Diethylcarbamazin, Wirkungsspek− trum 167 Diloxanidfuroat, Amöbiasis 209 Diphtherie 237 ff – Diagnostik 238 – Klinik 237
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Sachverzeichnis – Kultur 238 – Mikroskopie 238 – Pathogenität 237 – Prävention 240 – Pseudomembranen 238 – Therapie 239 – Toxinnachweis 238 – Virulenzfaktoren 237 Diphtherietoxin 49, 237 Diplokokken 44 – Neisserien 47 – Pneumokokken 44 Dispositionsprophylaxe 180 DNA−Polymerase – Bakterien 29 – Herpesinfektion 122 – Polymerase−Kettenreaktion 87 DNA−Replikation, Bakterien 29 DNA−Sonde 86 DNA−Viren – Adenoviren 128 – Doppelstrang−DNA−Viren 126 – Hepadnaviren 126 – Hepatitis−B−Virus 126 – Hepatitis−Delta−Virus 126 – Herpesviren 126 – Papillomaviren 128 – Parvovirus B19 129 – Pockenviren 128 – Polyomaviren 128 – Systematik 125 Dobrava−Virus 132, 400 Döderlein−Flora 9 Döderlein−Stäbchen 76 Dolor 6 Doppelbilder, Botulismus 205 Doppelstrang−DNA−Viren 126 – Adenoviren 128 – Hepatitis−B−Virus 126 – Hepatitis−Delta−Virus 126 – Herpesviren 126 – Papillomaviren 128 – Pockenviren 128 – Polyomaviren 128 Doppelzonenhämolyse, Clostridium perfringens 288 Doxycyclin 98 – Borreliose 378 – Brucellose 368 – Chlamydophila−Pneumonie 381 – Gonorrhoe 322 – Leptospirose 369 – Lymphogranuloma venerum 324 – Malaria 444 – Naegleria−Infektion 453 – Urethritis 313 Dreitagefieber 298 Drusen 52, 286 Dschungelfieber 396 Duodenitis 188 Durchfall – Amöbiasis 208
– Cholera 192 – EHEC 201 – EIEC 200 – Erreger 190 – ETEC 200 – Giardiasis 210 – Kokzidiose 213 – Kryptosporidiose 211 – mikrobiologische Diagnostik – Salmonellenenteritis 197 – Shigellose 199 – Virulenzfaktoren 189 Dyspepsie−Coli 57
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E Ebola−Virus 133, 399 Ebola−Virusinfektion 398 ff ECA (Enterobacteriaceae−common− Antigen) 54 Echinocandine 144 Echinococcus – alveolaris 459 – cysticus 457 f – granulosus 161, 457 – multilocularis 162, 459 Echinokokkose 457 ff – alveoläre 459 f – – Diagnostik 460 – – Klinik 459 – – Pathogenese 459 – – Prophylaxe 460 – – Therapie 460 – Leber 458 f – Lunge 458 – zystische 457 ff – – Diagnostik 458 – – Erreger 457 – – Klinik 458 – – Pathogenese 458 – – Prävention 459 – – Therapie 459 ECHO−Viren 135 – Bronchitis 257 – Myokarditis 267 Econazol, Candida 430 Effekt, zytopathischer 120 Effloreszenzen – Dermatophytose 423 – Herpes zoster 292 – Ringelröteln 299 – Syphilis 316 – Varizellen 291 f Egel 164 EHEC (enterohämorrhagische E. coli) 57, 201 Ehrlichia 73, 381 – chaffeensis 383 – phagocytophila 383 Ehrlichiose 382 EIEC (enteroinvasive E. coli) 57, 200 Einzelstrang−DNA−Viren 129 – Parvovirus B19 129
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Eisberg−Konzept, Virusinfektion 119 Eiterflechte siehe Impetigo Eiweißfehler 181 Ektoparasiten – Arthropoden 167 ff – Flöhe 169 f – Haftzecke 168 – Läuse 169, 466 – Sarcoptes scabiei 168, 469 – Wanzen 170 – Zecken 168 f Ektoparasitose 466 ff Ekzeme, Kopflaus 468 Elementarkörperchen 71 ELISA (enzyme−linked immunosor− bent assay) 90 f – Echinokokkose 458 – Toxoplasmose 451 Embryopathie – Definition 330 – Röteln 330 Empyem, Pleura 259 Enanthem – Definition 279 – Herpangina 299 – Masern 295 – Syphilis 316 – Varizellen 291 Encephalitozoon – cuniculi 454 – hellem 454 – intestinalis 454 Endemie, Definition 4 Endodyogenie 450 Endokarditis 268 ff – akute 268 – Bakteriämie 269 – Definition 268 – Diagnostik 270 – Erregerhäufigkeit 270 – Klinik 269 – lenta 269 f – Mitralklappe 269 – Prophylaxe 271 – subakute 269 – Therapie 270 f Endoparasiten – Amöben 156 f, 453 – Ascaris lumbricoides 162 f, 463 – Babesia 453 – Bandwürmer 161 ff – Echinokokken 458 f – Enterobius vermicularis 465 – Leishmanien 445 – Plasmodien 437 ff – Pneumocystis jiroveci 452 – Rhizopoden 156 f – Schistosomen 454 f – Taenien 460 – Toxoplasma gondii 449 – Trypanosomen 447 f Endophthalmitis 353
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Sachverzeichnis Endotoxine 21 – gramnegative Bakterien 54 – Sepsis 272 Endwirt – Definition 153 – Helminthen 160 Energieparasiten 71 Entamoeba – coli 157 – dispar 157, 207 – Erregernachweis 157 – hartmanni 157 – histolytica 156 f, 207 Enteritis – Adenoviren 214 – Astroviren 214 – Campylobacter 201 – EPEC 199 – Kokzidiose 212 – Noroviren 213 – Rotaviren 214 – Yersinien 202 f Enterobacter 58 – Aminoglykoside 97 – Betalaktamasen 109 – Darmflora 74 – Harnwegsinfekt 308 – nosokomiale Pneumonie 255 – Pathogenität 55 Enterobacteriaceae 54 – Adnexitis 314 – Aminopenicilline 95 – andere 58 – Aztreonam 96 – bakterielle Arthritis 302 – Betalaktamasen 109 – Carbapeneme 96 – Cephalosporine 96 – Cholezystitis 226 – Diagnostik 54 f – Endokarditis 270 – fakultativ pathogene 55 – Fluorchinolone 101 – Glycylcycline 98 – Hirnabszess 344 – Laborblatt 54 – nosokomiale Pneumonie 255 – obligat pathogene 55 – Osteomyelitis 301 – Otitis externa 357 – Otitis media 358 – Peritonitis 218 – Phlegmone 283 – Pneumonie 249 – Prostatitis 314 – Rhinitis 232 – Sepsis 273 – Serotypisierung 55 – Sinusitis 232 Enterobiasis 465 f – Diagnostik 465 – Klinik 465
– Pathogenese 465 – Prävention 466 – Therapie 466 Enterobius vermicularis 163, 465 – Eier 465 f – Lebenszyklus 465 Enterococcus – faecalis 46 – – Quinupristin/Dalfopristin 99 – faecium 46 – – Quinupristin/Dalfopristin 99 Enterocytozoon bieneusi 454 Enterokokken 39, 46 f – a−hämolysierende 46 – Aminoglykoside 97 – Aminopenicilline 95 – Cephalosporine 95 f – Cholezystitis 226 – Darmflora 74 – Diagnostik 47 – Endokarditis 270 – Endophthalmitis 353 – Glycylcycline 98 – Harnwegsinfekt 46, 308 – Hirnabszess 344 – Infektionen 47 – Laborblatt 39 – Lancefield−Schema 40 – Linezolid 103 – Peritonitis 218 – Sepsis 274 – Therapie 47 – Trinkwasser 183 – Uveitis 353 – vancomycinresistente 100, 108 f, 176, 204 Enterokolitis – Clostridium 204 – Yersinien 203 Enterotoxine 21 – Bacillus cereus 48 – Choleratoxin 191 – Clostridien 53, 204 – Darmkrankheit 190 – Durchfallerreger 190 – Escherichia coli 57 – ETEC 200 – Staphylococcus aureus 36 Enteroviren 135 – Eintrittspforten 116 – Konjunktivitis 355 – Neutralisationstest 120 – Orchitis 314 – Pankreatitis 227 – Pneumonie 249 Entwicklungszyklus – Ascaris lumbricoides 463 – Enterobius vermicularis 465 – Plasmodien 437 f – Taenia saginata 461 – Taenia solium 461 Entzündungszeichen 6
Enzephalitis 341 ff – Diagnostik 342 – Erreger 341 – Frühsommermeningoenzephali− tis 351 – japanische 351 – Lassa−Fieber 398 – Neugeborenentoxoplasmose 336 – venezolanisches Pferdefieber 394 – West−Nil−Fieber 394 Enzephalopathie – AIDS 412 – Dengue−Fieber 393 Eosinophilie – Askaridose 464 – Bilharziose 455 – Echinokokkose 458 f – Zystizerkose 462 EPEC (enteropathogene E. coli) 57, 199 Epidemie, Definition 4 Epidemiologie 4 Epidermophyton 145 – floccosum 424 f – Systematik 424 Epididymitis 313 – Gonorrhoe 321 – Mumps 417 Epiglottitis 240 – acutissima 241 – bakterielle Superinfektion 233 Epitope – Definition 8 – sequenzielle 8 – strukturelle 8 Epstein−Barr−Virus 127 – Mononukleose 417 f – Therapie 122 Erosion, Definition 188 Erstimmunisierung 18 Ertapenem 96 Erysipel 281 f – Definition 280 – Glomerulonephritis 235 Erythem – Erysipel 282 – Erythrasma 283 – Syphilis 316 Erythema – infectiosum 299 – migrans 376 f – nodosum – – Tuberkulose 261 – – Yersinien 203 Erythrasma 283 Erythromycin 98 – Campylobacter−Enteritis 202 – Diphtherie 239 – Epiglottitis 241 – Keuchhusten 244 – Konjunktivitis 356 – Legionellen−Pneumonie 253
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Sachverzeichnis – Listeriose 374 – Pneumokokken 46 – Pneumonie 250 – Syphilis 320 – Ulcus molle 324 – Urethritis 313 ESBL (Extended−Spectrum−Betalakta− masen) 177 ESBL−Bildner 109 Escherichia coli 57 f – Badewasser 183 – Betalaktamasen 109 – Darmflora 74 – Darminfektion 199 – Diagnostik 57 – Einteilung 57 – Enteritis 189 – enterohämorrhagische 57, 201 – enteroinvasive 57, 200 – enteropathogene 57, 199 – enterotoxische 57, 199 – ESBL−Bildung 177 – Gram−Präparat 81 – Harnwegsinfekt 308 – lac−Operon 29 – Meningitis 341 f – Neugeborenensepsis 335 – nosokomiale Infektion 177 – Pathogenitätsmechanismen 55, 200 – perinatale Infektion 329 – Pneumonie 249 – Prostatitis 314 – Sepsis 274 – Subtypen 57 – Trinkwasser 183 – Urethritis 313 – uropathogene 57, 308 Espundia siehe Schleimhautleishma− niose ETEC (enterotoxische E. coli) 57, 199 Ethambutol – Tuberkulose 266 – Wirkungsprinzip 94 Ethanol 182 Ethionamid 266 Ethylenoxid 182 Eubakterien 4 Eukaryonten – Charakteristika 4 – Parasiten 154 Eulenaugenzellen 415 Exanthem – Affenpocken 294 – buntes 291 – Definition 279 – Dengue−Fieber 392 – Dreitagefieber 298 – Fleckfieber 382 – Masern 295 – Mononukleose 418
– Rickettsiose 381 – Ringelröteln 299 – Scharlach 234 – Skabies 168, 470 – Syphilis 316 – Varizellen 127, 291 f – Zeckenbissfieber 382 Exanthema subitum 298 Exfoliatintoxine, Staphylococcus aureus 36 Exotoxine – Bacillus cereus 49 – Clostridien 53, 374 – Vibrionen 59 Expositionsprophylaxe 179 – Dengue−Fieber 394 – Echinococcus alveolaris 460 – Malaria 442 – Taeniasis 463 F Facies – antonina 370 – leonina 370 Fadenwürmer 162 ff – Einteilung 154, 160 – Oxyuren 163 – Spulwurm 162 – Trichinen 163 Fäkalindikatoren 183 Faktorentest 61 Famciclovir – Herpes−simplex−Viren 122, 291 – Mononukleose 419 – Varizella−Zoster−Virus 292 F−Antigene 55 Farmerlunge 431 Fasciitis necroticans 313 Fazialisparese 377 Fehlwirt 162 Feigwarzen 326 Fetopathie, Definition 330 FHA (filamentöses Hämaggluti− nin) 242 Fieber – akutes rheumatisches 235, 303 – Aspergillose 431 – Bilharziose 455 – Brucellose 367 – Colorado−Zeckenfieber 395 – Dengue−Fieber 392 – Endokarditis 269 – Erysipel 282 – Fleckfieber 382 – hämorrhagisches 387 ff – – Arenaviren 397 – – argentinisches 397 – – bolivianisches 397 – – Definition 389 – – Ebola−Virus 398 – – Krim−Kongo−Fieber 398 – – Marburgvirus 398
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– – Omsk−Fieber 398 – – südamerikanisches 397 – Malaria 438 ff – Morbus Weil 368 – Pappataci−Fieber 395 – Paratyphus 195 – Pneumonie 249 – rheumatisches 43 – Salmonellenenteritis 197 – Sepsis 272 f – Typhus abdominalis 195 – virales hämorrhagisches 387 ff – – Diagnostik 390 – – Klinik 389 – – Meldevorgang 390 – – Pathogenese 387 – – Therapie 391 Fieberviren, hämorrhagische 388 – Kontagiosität 387 Filoviren 133, 388 – Ebolavirus 133 – Marburgvirus 133 – Systematik 125 Filtration, Trinkwasser 183 Filzlaus 169, 468 – Entwicklungsdauer 467 – Lokalisation 467 Fimbrien 26 Finne – Cestoden 161 – Echinococcus granulosus 162, 458 f – Echinococcus multilocularis 162 – Rinderbandwurm 461 – Taenien 460 f Fistel, Aktinomykose 286 Flagellaten 154 ff – Einteilung 154 – Giardia intestinalis 154 f – Leishmanien 155, 445 – Trichomonaden 155 – Trypanosomen 155, 447 Flagellenmotor 26 Flaschenhalsgeschwür, Amöbia− sis 207 f Flaviviren 130 f, 388 – Dengue−Virus 130 – FSME−Virus 130 – Gelbfiebervirus 130 – Hepatitis−C−Virus 130 – Japanisches−B−Enzephalitis− Virus 131 – Kyasanur−Forest−Virus 131 – Omsk−HF−Virus 131 – Systematik 125 – Übersicht 130 – West−Nil−Virus 131 Fleckfieber 72 – epidemisches 382 – japanisches 72 Fleischbeschau 163, 463 Flockung 183
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Sachverzeichnis Flöhe 169 f Flucloxacillin 95 – Endokarditis 271 – Epiduralabszess 346 – Hautabszess 281 – Hirnabszess 345 – Impetigo 281 – Rhinitis 232 – Sepsis 273 – Spondylitis 300 – SSSS (staphylococcal scaled skin syndrome) 280 – Staphylococcus aureus 37 Fluconazol 143 – Candida 430 – Dermatophytose 425 – Endophthalmitis 353 – Kryptokokken 434 – Ösophagitis 187 – Peritonitis 218 – Resistenz 430 – Urethritis 313 – Wirksamkeit 143 Flucytosin – Aspergillose 433 – Candida 430 – Kryptokokken 434 Fluorchinolone 101 – Chlamydophila−Pneumonie 381 – Einteilung 101 – Fleckfieber 382 – Gonorrhoe 322 – Lungenabszess 259 – Lymphogranuloma venerum 324 – MRSA 176 – Mykobakterien 372 – Nebenwirkung 101 – Otitis media 359 – Pest 365 – Pleuraempyem 259 – Pneumokokken 46 – Pseudomonas aeruginosa 63, 177 – Pyelonephritis 311 – Resistenz 105 – Sepsis 274 – Tracheobronchitis 241 – Ulcus molle 324 – Yersinien−Enteritis 203 – Zystitis 311 Fluorcytosin, Wirksamkeit 143 Fluoreszenz−Treponemen−Antikörper− Absorptionstest 319 Flüssigmedien 81 – Wachstumskurve 82 Folinsäure – Neugeborenentoxoplasmose 337 – Toxoplasmose 451 Follikulitis 281 – Definition 280 Formaldehyd 182 Formico−Hydrogen−Lyase 84 Fosamprenavir 409
Foscarnet – CMV−Retinitis 354 – Dreitagefieber 299 – Wirkprinzip 122 – Zytomegalie 332, 416 Fosfomycin 102 – Hirnabszess 345 – MRSA 176 – Staphylococcus aureus 37 – Wirkungsprinzip 92 Fournier−Gangrän 313 f F−Protein, b−hämolysierende Strepto− kokken 40 f Francisella 64 Friedländer−Pneumonie 251 Frühsommermeningoenzephali− tis 351 f – Diagnostik 352 – Klinik 352 – Prophylaxe 352 – Therapie 352 FSME−Virus 130 FTA−ABS−Test 319 Fuchsbandwurm 162, 459 Fumagillin, Mikrosporidiose 213, 454 Functio laesa 6 Fünftagefieber 65 Fungi siehe Pilze Furunkel 281 – Definition 280 Fusarium 147 Fusidinsäure 102 – Impetigo 281 – MRSA 176 – Staphylococcus aureus 37 Fusionsinhibitor 409 Fusobacterium nucleatum 236 Fusotreponematose 236 G Gallenblase, Infektion 226 Gallensalze, Bakteriendiagnostik Gallenwege, Infektion 226 Gametozyt 158 Gamogonie 211 – Malaria 438 Ganciclovir – CMV−Retinitis 354 – Dreitagefieber 299 – Herpesinfektion 122 – Ösophagusulzera 188 – Zytomegalie 332, 416 Gardnerella vaginalis – Adnexitis 314 – Vulvovaginitis 315 Gärung, Bakterien 28 Gasbrand 53, 287 f – Diagnostik 288 – endogener 287 – exogener 287 – Klinik 288
83
– Pathogenese 288 – Prävention 289 – Therapie 289 Gaschromatographie 85 Gastritis 188 Gastroenteralregion – Infektionen 187 – Krankheitserreger 187 Gastroenteritis – Adenoviren 214 – Astroviren 214 – Noroviren 213 – Rotaviren 214 – Salmonellen 196 GB Virus−C 225 Gedächtnis, immunologisches 8, 14 Geflügelpest 246 f Geißel siehe Begeißelung Geißeltierchen siehe Flagellaten Gelbfieber 395 ff – Diagnostik 397 – Klinik 396 – Prävention 397 Gelbfiebervirus 130 Genamplifikation 86 Genetik, bakterielle 29 Genexpression – Aktivator 30 – bakterielle 29 – Laktose 30 – Repressor 30 – substratinduzierte 29 Genitalwarzen 326 Gentamicin 97 – Endokarditis 270 f – Impetigo 281 – Konjunktivitis 356 – Listeriose 374 – Sepsis 274 – Wirksamkeit 97 Gentransfer, horizontaler 20 Geschlechtskrankheiten 315 ff – Condylomata acuminata 326 – Gonorrhoe 320 ff – Lymphogranuloma venerum 323 – Syphilis 315 ff – Trichomoniasis 324 f – Ulcus molle 324 Ghon−Primärkomplex 260 Giardia intestinalis 154 f, 210 Giardiasis 210 f – Diagnostik 210 – Epidemiologie 210 – Häufigkeit 189 – Klinik 210 – Therapie 210 Gießkannenschimmel 431 Gingivostomatitis, Herpes−simplex− Viren 290 Gliederfüßler siehe Arthropoden Glomerulonephritis – Antistreptolysin−O−Reaktion 43
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Sachverzeichnis – Bilharziose 456 – Erysipel 282 – Impetigo 281 – Schistosomiasis 455 – Streptokokkeninfektion 235 Glutaraldehyd 182 Glycylcycline 98 – Nebenwirkung 98 – Wirkungsprinzip 93 Glykopeptide 99 f – Dalbavancin 100 – Glykopeptide 100 – Oritavancin 100 – Teicoplanin 99 – Vancomycin 99 Gonokokken 48 – Adnexitis 314 – Gram−Präparat 321 – Kapsel 47 – Konjunktivitis 355 – Kultur 322 – Prostatitis 314 – Salpingitis 314 – Zervizitis 315 Gonorrhoe 320 ff – Diagnostik 321 – Gonokokken 48 – Klinik 320 – Pathogenität 320 – Prävention 322 – Schwangerschaft 330 – Therapie 322 – Virulenzfaktoren 320 Gram−Färbung 26 ff – Ablauf 27 – Aktinomyzeten 51 – Bacteroidaceae 67 – Bartonellen 65 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 – Campylobacter 66 – Chlamydien 71 – Clostridien 53 – Corynebakterien 49, 239 – Enterobacteriaceae 54 – Gonokokken 321 – Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Legionellen 63 – Listerien 50 – Mykobakterien 50 – Mykoplasmen 70 – Neisserien 47 – Propionibakterien 52 – Rickettsien 72 – Spirochäten 68 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Vibrionen 59 – Vorgehen 26 f Gram−Präparat
– Actinomyces israelii 287 – Bacillus anthracis 366 – Clostridium – – perfringens 288 – – tetani 375 – Cryptococcus 434 – Escherichia coli 81 – Gonokokken 321 – Haemophilus influenzae 60 – Kryptokokken 434 – Listerien 373 – Meningitis 343 – Meningokokken 276 – Plaut−Vincent−Angina 236 – Pneumokokken 44 – Staphylokokken 35, 80 – Streptokokken 39 – Treponemen 68 – Vibrionen 192 f Granulome – Brucellose 367 – Listeriose 335 – Syphilis 317 – tuberkulöse 260 Granulozyten – Immunabwehr 10 – neutrophile 10 Gregg−Syndrom 331 Grey−Syndrom 101 Grippe 244 ff – asiatische 245 – Diagnostik 246 – Klinik 246 – spanische 245 – Therapie 246 Griseofulvin 144 – Wirkungsprinzip 94 Gruppe−A−Streptokokken 40 Gruppe−B−Streptokokken 40 Gruppe−D−Streptokokken 40 Guanaritovirus 129 Guillain−Barr−Syndrom 202 Gummen 317 Gürtelrose siehe Herpes zoster Gyrasehemmer siehe Fluorchinolone H HAACP−Konzept 182 Haarinfektion 423 Haarleukoplakie, AIDS 411 HAART (hoch aktive antiretrovirale Therapie) 409 Habe−Antigen 222 Haber−Weiss−Reaktion 10 HACEK−Gruppe 269 – Endokarditis 271 Haemophilus 59 ff – Aminopenicilline 95 – Diagnostik 60 – ducreyi 61, 324 – influenzae 60 f – – Ammenphänomen 61
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– – bakterielle Arthritis 302 – – bakterielle Superinfektion 233 – – Betalaktamasen 109 – – Cephalosporine 96 – – Diagnostik 60 – – Epiglottitis 241 – – Faktorentest 61 – – Gram−Färbung 60 – – Hirnabszess 344 – – Infektionen 60 – – Keuchhusten 242 – – Konjunktivitis 355 – – Meningitis 341 f – – nosokomiale Pneumonie 255 – – Osteomyelitis 301 – – Otitis media 358 – – Pneumonie 249 ff – – Prostatitis 314 – – Rhinitis 232 – – Sinusitis 232 – – Telithromycin 99 – – Ulcus molle 61 – – Virulenzfaktoren 251 – Laborblatt 60 – Pleomorphie 60 Haftzecken 168 Halofantrin, Malaria 445 Hämagglutination 88 Hämagglutinationstest 89 – Röteln 297 – Syphilis 318 – Virusdiagnostik 121 Hämagglutinin, Influenzaviren 244 Hämolyse – a−Hämolyse 39 – b−Hämolyse 39 – g−Hämolyse 39 – Clostridien 53 – Enterokokken 46 – Komplementbindungsreaktion 89 – Listerien 373 – Staphylococcus aureus 38 – Streptokokken 39, 43 Hämolysine – b−hämolysierende Streptokok− ken 40 f – Clostridium perfringens 289 – Staphylococcus aureus 35 Hämorrhagie, virales hämorrhagi− sches Fieber 389 ha−MRSA (hospital acquired MRSA) 107 Händedesinfektion – chirurgische 180 – hygienische 180 Hantaan−Virus 132, 400 Hantavirus 132 f, 388 Hantavirusinfektion 400 – Diagnostik 400 – Hantavirales−pulmonales Syn− drom 401 – Nephropathia epidemica 400
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Sachverzeichnis – Therapie 400 H−Antigene 55 – Salmonellen 55, 194 Harnwegsinfekt 307 ff – Diagnostik 309 – Enterobacteriaceae 55 – Enterokokken 46 – Escherichia coli 57 – Keimspektrum 308 – Klinik 308 – nosokomialer 173 – Pyelonephritis 307 – Therapie 311 – Zystitis 307 Haut – Abszess 281 – Aufbau 279 – Erreger 279 – Flora 73 – Immunabwehr 8 – Infektion 279 ff – – Affenpocken 294 – – Akne vulgaris 284 – – Aktinomykose 285 – – Dekubitalgeschwür 284 – – Erysipel 281 – – Erythrasma 283 – – Furunkel 281 – – Gasbrand 287 f – – Herpes zoster 291 – – Impetigo 280 – – Karbunkel 281 – – Masern 294 f – – Phlegmone 282 – – Pocken 293 f – – Röteln 296 f – – SSSS (staphylococcal scaled skin syndrome) 280 – – Varizellen 291 – – Windeldermatitis 283 – Pityriasis versicolor 426 Hautleishmaniose 445 f – Erreger 155 Hautmilzbrand 365 f HAV−Infektion 219 ff – Befunde 221 – Verlauf 220 HBc−Antigen 222 HBe−Minusvarianten 223 HBs−Antigen 222 f HBs−Escape−Mutanten 223 HBV−Exposition 224 HBV−Infektion 221 ff – Diagnostik 222 f – Epidemiologie 221 – Nadelstichverletzung 177 – Pathogenese 221 – Therapie 223 – Verlauf 222 HCV−Infektion 224 f – Diagnostik 225 – Nadelstichverletzung 177 f
– Therapie 225 HDV−Superinfektion 224 Hefen 145 – Antimykotika 143 – Candida 145 – Cryptococcus 146 – Einteilung 139 – Malassezia furfur 146 – Rhodotorula 146 – Trichosporon 146 – Untersuchungsmöglichkeiten 141 Heidelberger Kurve 87 Helicobacter 66 – Diagnostik 66 – Laborblatt 66 – pylori 188 f – – Atemtest 189 – – Diagnostik 188 – – Gastritis 188 – – Magenschleimhautbesied− lung 188 – – Magenulkus 188 – – Therapie 189 – – Urease 188 Helminthen 154, 159 ff – Cestoden 161 – Diagnostik 165 – Einteilung 154, 160 – Nematoden 162 – Therapie 167 – Trematoden 164 Helminthose 454 ff – Askaridose 463 ff – Echinokokkose 457 ff – Enterobiasis 465 f – Schistosomiasis 454 ff – Taeniasis 460 ff – Zystizerkose 460 ff Hemmhoftest 112 Henle−Koch−Postulate 3 Hepacivirus 130 Hepadnaviren 126 – Systematik 125 Hepatitis – angeborene 333 – virale 218 ff Hepatitis A 219 ff – Befunde 221 – Häufigkeit 189 – Verlauf 220 – Virus 135 Hepatitis B 221 ff – chronische 221 – Diagnostik 222 f – Epidemiologie 221 – Pathogenese 221 – perinatale Infektion 333 – Schwangerschaft 330 – Therapeutika 123 – Therapie 223 – Verlauf 222 – Virus 126
Hepatitis C 224 f – Diagnostik 225 – Therapeutika 123 – Therapie 225 – Virus 130 Hepatitis E 225 Hepatitis G 225 f Hepatitis−Delta−Virus 126, 224 Hepatitis−E−Virus 135 Hepatitisviren, Übersicht 220 Hepatosplenomegalie – Bilharziose 455 – Chagas−Krankheit 448 – Leishmania 446 Hepeviren 135 Herdenzephalitis, embolische 269 Herpangina 299 f Herpes – genitalis 290 – labialis 290 – neonatorum 290, 332 f – perinataler 332 – zoster 291 f – – AIDS 410 – – Diagnostik 292 – – Effloreszenzen 292 – – Klinik 291 – – Pathogenese 291 – – Therapie 292 Herpesenzephalitis 290 – HHV 1 127 – Neugeborene 333 Herpes−simplex−Virus 126 f – AIDS 412 – Diagnostik 290 – Infektionen 289 ff – Keratitis 355 – Klinik 290 – Konjunktivitis 355 – Ösophagitis 187 – Pathogenese 289 – Schwangerschaft 330 – Therapie 290 – Urethritis 312 Herpesviren 126 ff – Eintrittspforten 116 – Kaposi−Sarkom−assoziiertes 128 – Systematik 125 – Therapie 122 HEV−Infektion 225 HFRS (hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom) 400 – Diagnostik 400 – Hantavirales−pulmonales Syn− drom 401 – Nephropathia epidemica 400 f – schweres 401 – Therapie 400 HGV−Infektion 225 HHV (humane Herpesviren) 126 ff, 290 f – angeborene Infektion 332
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Sachverzeichnis – HHV 1 126, 289, 332 – – Säuglingsstation 124 – – Therapie 122 – HHV 2 126, 289, 332 – – Säuglingsstation 124 – – Therapie 122 – HHV 3 127, 291, 333 – – Therapie 122 – HHV 4 127 – – Therapie 122 – HHV 5 127 – – Therapie 122 – HHV 6 127, 298 – HHV 7 128 – HHV 8 128 – Übersicht 126 Hirnabszess 344 f – CCT 345 – Diagnostik 345 – Erregerspektrum 344 – Klinik 345 – Liquorbefund 343 – Therapie 345 Hirnstammenzephalitis, Liste− riose 373 Histoplasma capsulatum 148 – Pneumonie 256 Histoplasmose 256 Hitzestressproteine, Erregererken− nung 8 HIV (Humanes−Immundefizienz− Virus) 131, 405 f – Genom 406 – Genomorganisation 406 – Lipoproteinhülle 406 – Replikationszyklus 406 – RNA 405 HIV−Infektion 405 ff – angeborene 334 – CDC−Klassifikation 407 – Diagnostik 408 – Epidemiologie 405 – Folgekrankheiten 410 – Infektionswege 405 – Klinik 407 – Latenzphase 407 – Nadelstichverletzung 177 f – Pathogenese 405 – Prophylaxe 410 – Schwangerschaft 330 – Therapeutika 409 f – Therapie 122, 409 – Verlauf 407 – Viruszyklus 405 HIV−Therapeutika 409 f – Therapeutika 123 H−Ketten 13 f Holzbock 168 Hongkong−Grippe 245 HPS (Hantavirales−pulmonales Syn− drom) 401
HPV (humane Papillomaviren) 128, 297 HSV siehe Herpes−simplex−Viren Humanes Leukozytenantigen siehe HLA Humanes−Immundefizienz− Virus 131, 405 f – Genom 406 – Genomorganisation 406 – Lipoproteinhülle 406 – Replikationszyklus 406 – RNA 405 Hundebandwurm 161, 457 f Hundefloh 170 Hungerschmerz 462 HUS (hämolytisch−urämisches Syn− drom) 201 Husten – Bronchitis 256 – Keuchhusten 64 – Legionellen−Pneumonie 253 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Pneumonie 249 – Tuberkulose 261 Hutchinson−Trias 69, 318 Hydatide, Echinococcus granulo− sus 162, 458 f Hydroperoxidradikale 28 Hydrophobie 350 Hypersalivation 350 Hyphen 140 – Aspergillus 432 – Candida 427 – Konidien 140 – Schimmelpilze 146 I IFT (Immunfluoreszenztest) 89 IgA−Antikörper 87 – Eigenschaften 14 – Funktion 14 – Keuchhusten 244 – Toxoplasmose 330 – Yersinien 203 IgA1−Protease – Eigenschaften 21 – Haemophilus influenzae 251 – Meningokokken 275 IgD−Antikörper, Eigenschaften 14 IgE−Antikörper 14 – Eigenschaften 14 – Funktion 14 – Isotypenswitch 18 IgG−Antikörper 14, 87 – Chlamydophila pneumoniae 380 – Dengue−Fieber 393 – Eigenschaften 14 – Helicobacter pylori 189 – Hepatitis A 220 – Herpes zoster 292 – Ringelröteln 299 – Toxoplasmose 354
– TPHA−Test 318 – Zweitimmunisierung 18 IgM−Antikörper 14, 87 – Dengue−Fieber 393 – Eigenschaften 14 – Hepatitis 221, 223 – Herpes zoster 292 – Isotypenswitch 18 – Keuchhusten 244 – Masern 296 – Ringelröteln 299 – Röteln 297, 331 – Struktur 13 – Toxoplasmose 451 – TPHA−Test 318 – Zytomegalie 332 Ikterus – Gelbfieber 396 – Gelbfiebervirus 130 – Hepatitis C 224 – Hepatitis E 225 – Leptospirose 368 – Virushepatitis 219 Ileitis, Yersinien 203 Imidazole 143 – Dermatophytose 425 – Urethritis 313 Imipenem 96 – Endophthalmitis 353 – Sepsis 274 Immobilisationstest – Treponema pallidum 318 – Vibrionen 192 Immunabwehr – angeborene 8 f – – humorale Faktoren 11 ff – – NK−Zellen 10 – – Zellen 9 – Bausteine 8 – Erregererkennung 7 – erworbene 8 f – humorale 9, 11 ff – physikalische 8 f – sauerstoffabhängige 10 – Systeme 9 – Vernetzung 16 – zelluläre 9 – – Lepra 369 – Zusammenspiel 14 Immunelektrophorese 88 Immunfluoreszenztest 89 f – direkter 89 f – indirekter 90 – Keuchhusten 243 – Legionellen 253 – Pneumozystose 452 – Syphilis 319 Immunglobuline, Grundstruktur Immunisierung – aktive 180 – Botulismus 206 – Diphtherie 238
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Sachverzeichnis – Gelbfieber 397 – Keuchhusten 244 – passive 180 – Pneumokokken 250 – Tetanus 375 – Tollwut 350 Immunität – Diphtherie 237 – Gonorrhoe 322 – Grippe 246 – Hepatitis A 220 – Keuchhusten 244 – Masern 296 – Mumps 417 – Röteln 296 f – Scharlach 235 – Toxoplasmose 450 Immunoblot 91 Immunpräzipitation 87 Immunsystem – Aspergillose 430 – Candidose 426 – Erregererkennung 7 – Kryptokokkose 433 – Pneumozystose 452 – Schistosomen 455 – Vernetzung 16 Impedine 20 Impetigo 280 f – bullöse 281 – contagiosa 281 – Definition 280 Impfstatus, Diphtherie 238 Impfung – aktive 180 – argentinisches hämorrhagisches Fieber 397 – Cholera 193 – Diphtherie 240 – Frühsommermeningoenzephali− tis 352 – Gelbfieber 397 – Grippe 246 – Haemophilus−Pneumonie 251 – Hepatitis A 220 – Hepatitis B 223 – Keuchhusten 244 – Masern 296 – Meningokokken 276 – Mumps 417 – passive 180 – Pocken 293 – Poliomyelitis 347 – Röteln 297, 332 – Tetanus 375 – Tollwut 350 – Tuberkulose 267 – Typhus abdominalis 196 – Varizellen 292 – virales hämorrhagisches Fie− ber 392 – Zytomegalie 416
Indinavir 409 Induration, Aktinomykose 286 Infekt, grippaler 231 Infektion – Adhäsine 20 – bakterielle – – Adnexitis 314 – – Akne vulgaris 284 – – Aktinomykose 285 – – Arthritis 301 – – Epididymitis 313 – – Erysipel 281 f – – Erythrasma 283 – – Fournier−Gangrän 313 – – Gasbrand 287 f – – Gonorrhoe 320 ff – – Haut 279 f – – Hautabszess 281 – – Impetigo 280 f – – Myositis 300 – – Osteomyelitis 300 – – Phlegmone 282 – – Prostatitis 314 – – Pyelonephritis 307 – – Spondylitis 300 – – Spondylodiszitis 300 – – Syphilis 315 ff – – Urethritis 312 – – Vulvovaginitis 315 – – Windeldermatitis 283 – – Zystitis 307 ff – Definition 6 – endogene 6 – Entzündungszeichen 6 – exogene 6 – fremdkörperassoziierte 174 – Invasine 20 – katheterassoziierte 174 – kunststoffassoziierte 174 f – Lebensmittel 181 – nosokomiale 173 – – Blutprodukte 174 – – endogene 173 – – Enterobacteriaceae 55 – – Erfassung 175 – – Erreger 175 – – exogene 173 – – Präventionsmaßnahmen 178 – – Pseudomonas aeruginosa 62 – – Staphylococcus aureus 33 – – Ursache 173 – opportunistische 410 ff – – AIDS 408, 410 f – – Kandidose 427 – – Mikrosporidiose 453 – perinatale 329 – – Erreger 329 – Pilze – – Diagnostik 141 f – – Therapie 142 ff – pränatale Erreger 329 – Prophylaxe 179
– schwangerschaftsrelevante 329 – Trichophyton – – tonsurans 423 – – verrucosum 423 – Übertragungswege 7 – Verlauf 19 – virale – – Affenpocken 294 – – Diagnostik 119 ff – – Erythema infectiosum 299 – – Exanthema subitum 298 – – Hantavirusinfektion 312 – – Herpangina 299 – – Herpes−simplex−Viren 289 – – Masern 294 – – Molluscum contagiosum 298 – – Pocken 293 – – Prophylaxe 124 – – Röteln 296 – – Varizellen 291 – – Verlauf 118 f – – Warzen 297 – – ZNS 347 Infektionsimmunologie 7 Infektionslehre 3 – Grundlagen 3 Infektionsschutzgesetz 179 Infestation 160, 462 Influenza 244 ff – aviäre 246 f – Diagnostik 246 – Klinik 246 – Therapie 121, 246 Influenza−A−Viren 133 Influenza−B−Viren 133 Influenza−C−Viren 134 Influenzaviren 133, 244 – Antigendrift 245 – Antigenshift 245 – Gattungen 245 – Pandemien 245 – Therapie 121 Initialkörperchen 71 Inkubationszeit – AIDS 408 – Amöbiasis 208 – Askaridose 464 – Bilharziose 455 – Brucellose 367 – Campylobacter−Enteritis 202 – Chikungunya−Viruskrankheit 394 – CMV−Infektion 415 – Definition 6 – Diphtherie 237 – Dreitagefieber 298 – Echinokokkose 459 – exogene Infektion 6 – Gasbrand 288 – Giardiasis 210 – Gonorrhoe 320 – Hepatitis A 220 – Hepatitis B 221
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Sachverzeichnis – Hepatitis C 224 – Hepatitis E 225 – Herpangina 299 – HIV−Infektion 407 – japanische Enzephalitis 351 – Keuchhusten 242 – Kryptosporidiose 211 – Lassa−Fieber 398 – Leishmaniose 445 – Leptospirose 368 – Listeriose 374 – Malaria 438 – Masern 295 – Meningokokken 275 – Mumps 416 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Norovirus−Enteritis 214 – Ornithose 380 – Paratyphus 195 – Quarantäne 179 – Rhinoviren 232 – Rifttalfieber 395 – Ringelröteln 299 – Rotavirus−Enteritis 214 – Röteln 296 – Salmonellenenteritis 197 – SARS 248 – Schlafkrankheit 447 – Shigellose 199 – Syphilis 316 – Taenien 462 – Tetanus 374 – Tollwut 349 – Tonsillitis 234 – Trachom 379 – Trichomonaden 155 – Typhus abdominalis 195 – Ulcus molle 324 – Varizellen 291 – Viren 117 – West−Nil−Fieber 394 – Yersinien 203 – Zeckenbissfieber 382 Interferon – Hepatitis B 223 – Hepatitis C 225 – HIV−Therapie 123 – Lepra 371 – SARS 248 – TH1−Zellen 17 – zytotoxische T−Zellen 17 Intoxikation – Definition 21 – infektiöse 21 Invasine 20 – Darmkrankheit 190 Inzidenz, Definition 4 Iridozyklitis 353 Iritis 353 Isoniazid – Tuberkulose 265 – Wirkungsmechanismus 111
Isopropanol 182 Isospora belli 212 Isosporidiose 212 f – AIDS 414 – Diagnostik 213 – Klinik 212 – Therapie 213 Isotypenswitch 18 Isoxyzolylpenicilline 94 Itraconazol 143 – Candida 430 – Dermatophytose 425 – Wirksamkeit 143 Ivermectin – Kopflaus 469 – Skabies 471 Ixodes ricinus 168 J Japanisches−B−Enzephalitis− Virus 131 JC−Virus 128, 349 – AIDS 413 Juninvirus 129 K K−Antigene 55 Kala Azar siehe Leishmaniose Kälteagglutinine, Mykoplasmen− Pneumonie 252 Kanamycin 97 – Wirksamkeit 97 Kandidose 426 ff – Diagnostik 429 – interdigitale 427 – Klinik 427 – mukokutane 427 – Pathogenese 426 – Therapie 430 – vulvovaginale 428 Kaposi−Sarkom 412 Kapsel – Bacillus anthracis 365 – Bazillen 48 – Clostridien 53 – Enterobacteriaceae 54 – Klebsiellen 58 – Meningitiserreger 344 – Nachweis 41 – Neisserien 47 – Pneumokokken 44 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 Kapsid – Uncoating 117 – Viren 116 Karbunkel 281 – Definition 280 Kardinalzeichen Entzündung 6 Karditis, Borreliose 377 Katalase – Aktinomyzeten 51
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– Bacteroidaceae 67 – Bakteriendiagnostik 84 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 – Campylobacter 66 – Clostridien 53 – Corynebakterien 49 – Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Legionellen 63 – Listerien 50 – Mykobakterien 50 – Neisserien 47 – Propionibakterien 52 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Vibrionen 59 Katayama−Syndrom 455 Kathetersepsis 274 Katheterurin 309 Katzenfloh 170 Katzenkratzkrankheit 65 Kauffmann−White−Schema 55, 194 Kaverne, Tuberkulose 261 KBR (Komplementbindungsreak− tion) 88 f, 90 Keratitis 354 f – dendritica 290, 355 – disciformis 290, 355 – epidemica 356 – Erreger 355 Keratokonjunktivitis – Acanthamöben 357 – Adenoviren 356 – epidemische 356 – Herpes−simplex−Viren 290 Ketokonazol 143 – Candida 430 Ketolide 99 – Wirkungsprinzip 93 Keuchhusten 241 ff – Diagnostik 243 – Inkubationszeit 242 – Klinik 242 – Pathogenität 242 – Prävention 244 – Stadien 64, 242 – subkonjunktivale Hämorrha− gien 243 – Therapie 244 – Virulenzfaktoren 242 Killerzellen, natürliche siehe NK−Zel− len Kinderkrankheit – Dreitagefieber 298 – Masern 294 ff – Ringelröteln 299 – Röteln 296 f – Varizellen 291 f Kingella 47 Kinyoun−Färbung
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Sachverzeichnis – Durchführung 212 – Kryptosporidiose 212 Kissing Disease 417 f Kläranlage 183 Klebefilm−Abklatsch 465 Klebsiella – Aminoglykoside 97 – Betalaktamasen 109 – Cephalosporine 96 – Darmflora 74 – Harnwegsinfekt 308 – nosokomiale Pneumonie 255 – Pathogenität 55 – pneumoniae – – Darmflora 75 – – Pneumonie 249 Klebsiellen 58 – ESBL−Bildung 177 – nosokomiale Infektion 177 – Pleuraempyem 259 – Pneumonie 251 Kleiderlaus 169, 468 – Entwicklungsdauer 467 – Lokalisation 467 Kligler−Agar 83 Knochenbruchfieber 392 KNS (koagulasenegative Staphylokok− ken) 37 – nosokomiale Infektion 175 Koagulase – Staphylokokkendiagnostik 38 – Yersinia pestis 364 Kokken – gramnegative 47 f – – Neisseriaceae 47 – – Sepsis 273 – grampositive 33 ff – – Darmflora 74 – – Enterokokken 39, 46 f – – Identifizierung 86 – – Pneumokokken 44 – – Sepsis 273 – – Staphylokokken 33 – – Streptokokken 39 Kokzidiose 212 f – Diagnostik 213 – Klinik 212 – Therapie 213 Kolitis – Escherichia coli 57 – hämorrhagische 201 – pseudomembranöse 204 Kolonisation 6 Kolonisierungsresistenz 9 Kolpitis, Trichomoniasis 325 Kombinationstherapie – Antibiotika 103 – antivirale 123 Komedonen, Akne 284 Kommabazillus 190 Kommensalen – Aktinomyzeten 52
– – – – – –
Bacteroidaceae 67 Clostridien 53 f Enterokokken 46 Escherichia coli 57 HACEK−Gruppe 269 koagulasenegative Staphylokok− ken 37 – Neisserien 47 – Pilze 139 – Viridans−Streptokokken 46 Kommensalismus 153 Komplementbindungsreaktion 88 f, 90 Komplementsystem – Aktivierung 11 f, 13, 14 – Überblick 12 – unspezifische Immunabwehr 11 Konidien 140 – Aspergillus 430 Konidiophor 140 Konjugation – Bakterien 31 – Resistenz 106 Konjunktivitis 355 ff – epidemica 357 – Erreger 355 – follikuläre 356 – Gonokokken 355 – Gonorrhoe 321 – Therapie 356 – Trachom 379 – virale 356 Kontagiosität – Grippe 246 – hämorrhagische Fieberviren 387 – Lassa−Fieber 397 – Masern 294 – Meningokokken 275 – RS−Viren 257 – Varizellen 291 Kopflaus 169, 467 – Entwicklungsdauer 467 – Lokalisation 467 Koplik−Flecken 295 Krankheitserreger – Abwehr 7 – aktive Impfung 180 – Atemtrakt 231 – Ausbreitung 20 – Blutspende 174 – direkter Nachweis 79 – Dispositionsprophylaxe 180 – Einteilung 4 f – Erkennung 7 – Erythrozytenkonzentrate 174 – Expositionsprophylaxe 179 – Gewebedestruktion 21 – Harnwegsinfekt 308 – indirekter Nachweis 79 – nosokomiale Infektion 175 – opportunistische 408 – pathogene Virulenzfaktoren 20
– Sepsis 273 – Thrombozytenkonzentrate 174 – Toxinwirkung 21 – Übertragungswege 7 – Wirtsschädigung 21 Krätze 469 ff – Befund 470 – Diagnostik 470 – Klinik 470 – Therapie 470 Krim−Kongo−Fieber 398 Krim−Kongo−Virus 132 f Krupp, echter 237 Kryptokokken – Diagnostik 434 – Grampräparat 434 – Kultur 434 – Polysaccharidkapsel 433 Kryptokokkose 433 f – AIDS 413 – Diagnostik 434 – Klinik 433 – Therapie 434 Kryptosporidien 159, 212 Kryptosporidiose 211 f – AIDS 414 – Diagnostik 212 – Häufigkeit 189 – Klinik 211 – Prävention 212 – Therapie 212 KSHV (Kaposi−Sarkom−assoziiertes Herpesvirus) 128 Kultur – Aktinomykose 287 – Aktinomyzeten 51 f – Aspergillus 147, 432 – Bacteroidaceae 67 – Bakterien 81 – Bartonellen 65 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 f, 368 – Campylobacter 66 – Candida 429 – Chlamydien 71 – Clostridien 53 – Clostridium – – perfringens 288 – – tetani 375 – Corynebakterien 49 – Dermatophytose 424 – Diphtherie 238 – Enterobacteriaceae 54 – Enterokokken 46 – Epidermophyton floccosum 425 – Gonokokken 322 – Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Keuchhusten 243 – Kryptokokken 434 – Legionellen 63, 253
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Sachverzeichnis – Lepra 371 – Listerien 50 – Mucor 147 – Mycobacterium tuberculosis 264 – Mykobakterien 50, 262 f – Mykoplasmen 70 – Neisserien 47 – pathogene Darmkeime 216 – Penicillium 147 – Pilze 141 – Propionibakterien 52 – Proteus 59 – Pseudomonaden 62 – Pseudomonas aeruginosa 63 – Rickettsien 72 – Schimmelpilze 148 – Spirochäten 68 – Staphylococcus aureus 38 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Stuhl 216 – Vibrionen 59 Kyasanur−Forest−(Wald−)Virus 130 f Kyasanur−Forest−(Wald−)Krank− heit 398 L L−Ketten 13 Laborblatt – Aktinomyzeten 51 – Bacteroidaceae 67 – Bartonellen 65 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 – Campylobacter 66 – Chlamydien 71 – Clostridien 53 – Corynebakterien 49 – Enterobacteriaceae 54 – Enterokokken 39 – Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Legionellen 63 – Listerien 50 – Mykobakterien 50 – Mykoplasmen 70 – Neisserien 47 – Propionibakterien 52 – Pseudomonaden 62 – Rickettsien 72 – Spirochäten 68 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Vibrionen 59 lac−Operon 29 Laktobazille 76 Laktose, Genexpression 30 Lamblia intestinalis 154, 210 Lamivudin 409 – Hepatitis B 223 – HIV−Therapie 123
Lancefield−Schema 39 Laryngitis 240 – diphtherica 237 – Therapie 241 Lassa−Fieber 397 f – Diagnostik 398 – Klinik 398 – Kontagiosität 397 – Therapie 398 Lassavirus 129 Late−Onset−Rubella−Syndrom 331 Latenz, Viren 118 Latexagglutination 88 – Enterokokken 47 – Streptokokken 41, 43 Latexreagenzien 85 Läuse 169, 466 Lebendimpfstoff 180 Lebensmittelhygiene 181 Lebensmittelinfektion 181 Lebensmittelverderb 181 Lebensmittelvergiftung 181 – bakteriell bedingte 205 – Botulismus 205 – Clostridien 53, 207 – Staphylococcus aureus 205 Lebenszyklus – Ascaris lumbricoides 163, 463 – Cryptosporidium parvum 159 – Echinococcus granulosus 162 – Echinococcus multilocularis 162 – Entamoeba histolytica 157 – Enterobius vermicularis 163, 465 – Giardia intestinalis 155, 210 – Leishmanien 155 – Parasiten 153 – Plasmodien 159, 437 f – Taenia saginata 161, 461 – Taenia solium 161, 461 – Toxoplasma gondii 158 – Trichinella spiralis 164 – Trichomonaden 155 – Trypanosomen 155 f Leber – Abszess 208, 226 – Bilharziose 165, 456 – Echinokokkose 162, 458 f – Gelbfieber 396 – Infektionen 218 – Plasmodien 158 – Schistosomiasis 456 Lectinweg (Komplementsystem) 12 Legionärskrankheit 252 Legionella pneumophila 63, 252 Legionellen 63 – Diagnostik 63 – Laborblatt 63 – Pneumonie 249, 252 f – Quinupristin/Dalfopristin 99 – Telithromycin 99 Leishmania – braziliensis 445 f
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– donovani 445 f – Erregernachweis 446 – major 445 – mexicana 445 – tropica 445 Leishmanien 155 – Arten 445 – Formen 445 – Mikroskopie 446 Leishmaniose 155, 445 ff – Diagnostik 446 – Haut 445 – Klinik 445 – mukokutane 446 – Schleimhaut 446 – Therapie 447 – viszerale 446 Lepra 369 ff – Diagnostik 370 – Formen 370 – Klinik 370 – lepromatöse 370 – Pathogenese 369 – Prävention 371 – Therapie 371 – tuberkuloide 370 Lepromintest 371 Leptospira interrogans 69, 368 Leptospiren 69 f Leptospirose 368 f – anikterische 70, 369 – Diagnostik 369 – Erregernachweis 369 – Ikterus 368 – Klinik 368 – Pathogenese 368 – Prävention 369 – Therapie 369 – Übertragung 368 Letalität – Affenpocken 294 – Botulismus 206 – Brucellose 367 – Cholera 193 – Definition 4 – Ebola−Virus 399 – Gelbfieber 397 – japanische Enzephalitis 351 – Legionellen−Pneumonie 253 – Malaria 439 – Marburg−Virus 399 – Masern 296 – Meningokokkeninfektion 276 – Neugeborenenlisteriose 335 – Pest 364 – Rifttalfieber 395 – Schistosomiasis 454 – Sepsis 272 – Tetanus 375 – Trichinose 164 – Tuberkulose 265 – Typhus abdominalis 196
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Sachverzeichnis – Yersinien−Enteritis 204 Leukenzephalopathie, progressive multifokale 349 Levamisol, Askaridose 465 Levofloxacin 101 Lincosamide 99 Lindan – Kopflaus 469 – Skabies 470 Linezolid 103 – Epiduralabszess 346 – Hirnabszess 345 – Lungenabszess 259 – MRSA 176 – Osteomyelitis 301 – Sepsis 274 – Spondylitis 300 – Staphylococcus aureus 37 – Wirkungsprinzip 93 Lipid−A 26 Lipodystrophie−Syndrom 410 Lipopeptidantibiotika 102 Listeria monocytogenes 49 f, 335, 372 – Gram−Präparat 373 – Meningitis 341 – Pathogenität 372 – perinatale Infektion 335 – pränatale Infektion 335 – Virulenzfaktoren 372 Listerien 49 f – Aminopenicilline 95 – Cephalosporine 95 – Diagnostik 50 – Gram−Präparat 373 – Laborblatt 50 – Meningitis 342 Listeriolysin 372 Listeriose 372 ff – AIDS 412 – Diagnostik 373 – Hirnstammenzephalitis 373 – Klinik 373 – Neugeborene 335 – Prävention 374 – Schwangerschaft 330, 373 – Therapie 374 Lobärpneumonie 250 Löffler−Syndrom 464 Lokalantimykotika 142 Lopinavir 409 Löwengesicht 370 Lues siehe Syphilis Luftmyzel 140 Lugol−Lösung, Gram−Färbung 27 Lumefantrin, Malaria 444 Lunge – Ascaris lumbricoides 464 – Echinokokkose 458 – Kryptokokkose 433 Lungenabszess 258 Lungenentzündung siehe Pneumonie
Lungenmilzbrand 365 f Lungenpest – primäre 364 – sekundäre 364 Lyell−Syndrom 36 Lyme−Arthritis 303, 377 Lyme−Krankheit siehe Borreliose Lymphadenitis – Konjunktivitis 357 – Mononukleose 418 – Röteln 297 – Toxoplasmose 451 Lymphadenosis benigna cutis 377 Lymphogranuloma venerum 323 f – Diagnostik 323 – Lymphknoten 323 – Prävention 324 – Therapie 324 Lysozym – Granulozyten 10 – unspezifische Immunabwehr 11 Lyssavirus 349 M M−Protein – b−hämolysierende Streptokok− ken 40 f – Masernvirus 296 M−Resistenz 108 MAC (Membrane−attack−com− plex) 12 Machupovirus 129 Maculae caeruleae 468 Madenwurm siehe Enterobius vermi− cularis Magen – Gastritis 188 – Helicobacter pylori 188 – Ulkus 188 Magnaform 207, 209 Major Histocompatibility Complex siehe MHC Makrokonidien 140 Makrolide 98 – Campylobacter−Enteritis 202 – Chlamydophila−Pneumonie 381 – Erysipel 282 – Hautabszess 281 – Impetigo 281 – Keuchhusten 244 – Legionellen−Pneumonie 253 – Lymphogranuloma venerum 324 – Mykobakterien 372 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Nebenwirkung 99 – Ornithose 380 – Pneumonie 250 – Resistenz 105, 108 – Rhinitis 232 – Streptokokkenpharyngitis 236 – Ulcus molle 324 – Urethritis 313
– Wirkungsprinzip 93 – Wirkungsspektrum 98 Makrophagen, Immunabwehr 10 Malaria 437 ff – Blutausstrich 441 – Chemoprophylaxe 442 – Deutschland 437 – Diagnostik 441 – Differenzierung 441 – Expositionsprophylaxe 442 – Formen 440 – Klinik 439 – Labor 440 – Meldepflicht 442 – Pathogenese 437 ff – Prophylaxe 442 f – quartana 440, 441, 444 – tertiana 440 f, 444 f – Therapie 443 – tropica 439 f, 444 f – Übertragung 437 – zerebrale 438 f Malassezia furfur 146, 426 Maltafieber 65, 367 Manifestationsindex, Definition 4 Marburgvirus 133, 399 Marburgvirusinfektion 398 ff Masern 294 ff – Diagnostik 296 – Exanthem 295 – Impfung 296 – Klinik 295 – Komplikationen 295 – Meldepflicht 296 – Prävention 296 – Prodromalstadium 295 Masernvirus 134 Mastoiditis 358 Materialgewinnung 77 Maul−und−Klauenseuche−Virus 135 MBK (minimale bakterizide Konzen− tration) 111 McConkey−Agar 216 Mebendazol – Askaridose 465 – Echinokokkose 459 – Enterobiasis 466 – Taeniasis 463 – Trichinose 164 – Wirkungsspektrum 167 Medusenhaupt 366 Mefloquin, Malaria 444 Melarsoprol, Schlafkrankheit 448 Meldepflicht – Botulismus 206 – Brucellose 368 – Campylobacter−Enteritis 202 – Cholera 193 – Darminfektion 217 – Diphtherie 240 – Echinokokkose 460 – EHEC 201
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Sachverzeichnis – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
Fleckfieber 382 HUS 201 Infektionsschutzgesetz 179 Influenzaviren 246 Läusebefall 469 Legionellen 254 Leptospirose 369 Listeriose 374 Malaria 442 Masern 296 Meningokokkeninfektion 276 Neugeborenentoxoplasmose 338 nosokomiale Infektion 176 Ornithose 380 Pest 365 Pocken 293 Q−Fieber 382 Rötelnembryopathie 332 Salmonellenenteritis 198 Shigellose 199 Skabies 471 Syphilis 320 Tollwut 351 Toxoplasmose 451 Trichinose 164 Tuberkulose 267 virales hämorrhagisches Fie− ber 390 Membrane−attack−complex 12 Memory−B−Zellen 18 Memory−T−Zellen 16 Mendel−Mantoux−Test 265 Meningitis 274 f, 341 ff – Diagnostik 342 – Erreger 341 – Frühsommermeningoenzephali− tis 352 – Gram−Präparat 343 – Liquorbefund 343 – Mumps 416 – Neugeborenenlisteriose 335 – Neugeborenensepsis 334 – Pathogenese 342 – Prophylaxe 343 – Therapie 343 – Ureaplasma urealyticum 71 Meningoenzephalitis – Erreger 342 – Frühsommermeningoenzephali− tis 352 – Kryptokokkose 434 – Listeriose 373 – Naegleria−Infektion 453 – Trichinose 164 – Trypanosomen 447 Meningokokken 47 f, 274 f – Erregernachweis 48 – Gram−Präparat 276 – Kapsel 47 – Klinik 275 – Meningitis 342 – Pathogenität 275
– Virulenzfaktoren 275 Meningokokkeninfektion 274 ff – Diagnostik 276 – Klinik 275 – Spätschäden 275 – Therapie 276 Meropenem 96 – Sepsis 274 Merozoiten 158 – Malaria 437 Mesaortitis syphilitica 317 Methicillin 94 – nosokomiale Infektion 176 – Staphylococcus aureus 37, 107 Metronidazol 103 – Aktinomykose 287 – Amöbiasis 209 – Balantidiose 210 – Gasbrand 289 – Giardiasis 211 – Helicobacter pylori 189 – Hirnabszess 345 – Kombinationstherapie 103 – Trichomoniasis 325 – Yersinien−Enteritis 204 Mezlocillin – Aktinomykose 287 – Cholezystitis 226 – Enterokokken 47 – Kombinationstherapie 103 – Sepsis 274 – Wirkungsspektrum 95 MHC−I−Moleküle – Antigenpräsentation 15 – CD8+−T−Zellen 17 – zytotoxische T−Zellen 17 MHC−II−Moleküle – Antigenpräsentation 15 – Superantigene 36 – T−Helferzellen 17 MHK (minimale Hemmkonzentra− tion) 111 Miconazol 143 – Candida 430 Microsporum 145 – audouinii 424 – canis 424 – gypseum 424 – Mikroskopie 425 – Systematik 424 MIFC−Verfahren 165 Mikrobiologie – Infektionslehre 3 – Meilenstein 3 Mikrokonidien 140 Mikroskopie – Aspergillus 147, 431 – Bacillus anthracis 366 – Chlamydia trachomatis 379 – Dermatophytose 424 – Diphtherie 238 – Epidermophyton floccosum 425
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– Gonorrhoe 321 – Lepra 371 – Leptospirose 369 – Listeriose 374 – Microsporum 425 – Mucor 147 – Penicillium 147 – Pilze 141 – Tetanus 375 – Trichomoniasis 325 – Trichophyton rubrum 425 – Tuberkulose 262 Mikrosporidien 213, 453 – Lebenszyklus 453 – Sporen 453 Mikrosporidiose 213, 453 f Milben 168 Miliartuberkulose 260 f Miltefosin, Leishmaniose 447 Milzbrand 48, 365 f – Diagnostik 366 – Klinik 365 – Pathogenese 365 – Prävention 366 – Therapie 366 Mineralwasser 183 Minocyclin 98 Minutaform 207 Miracidium 454 Mitralklappe, Endokarditis 269 Mittelstrahlurin 309 – Keimzahlen 310 MLS−Antibiotika 98 f – Dalfopristin 99 – Ketolide 99 – Lincosamide 99 – Makrolide 98 – Quinupristin 99 MLSB−Resistenz 108 Moduline 20 Molekularbiologie – Bakterienidentifizierung 85 – Genamplifikation 86 – Sondentechnik 86 Molluscum contagiosum 298 Mönchsgesicht 370 Monobactame 96 Mononukleose, infektiöse 415, 417 ff – DD Diphtherie 240 – Diagnostik 418 – Klinik 418 – Rachenbefund 418 – Therapie 418 Monozyten, Immunabwehr 10 Moraxellen 47, 255 – Keratitis 355 – Konjunktivitis 355 f – Otitis media 358 – Pneumonie 249 Morbidität – Definition 4 – MRSA 107
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Sachverzeichnis Morbus – Bang 65, 367 – Weil 70, 368 Morganella 58 – Pathogenität 55 Mortalität – Definition 4 – MRSA 107 MOTT (Mycobacteria other than Tu− berculosis) 51, 371 – AIDS 414 – Diagnostik 372 – Einteilung 371 – Therapie 372 – Tuberkulose 262 Moxifloxacin 101 MRSA (methicillinresistente Staphy− lococcus aureus) 107 – nosokomiale Infektion 176 Mucor 147 Mucorales 146, 147 Multiresistenz – Pseudomonaden 63 – Tuberkulose 267 Mumps 416 f – Diagnostik 417 – Klinik 416 – Orchitis 314 – Parotisschwellung 417 – Therapie 417 Mumpsvirus 134 Mundflora 73 – Bakterien 73 – Kleinkind 74 Mundsoor 412, 427 Mupirocin 102 – MRSA 107, 176 Mureinschicht 26 – Gram−Färbung 27 – Mykoplasmen 70 Muskeltrichinose 164 Mycobacterium – africanum 50 – avium 51 – avium−intracellulare 372 – bovis 50, 261 – – Kultur 264 – – Tuberkuloseimpfung 267 – chelonae 372 – fortuitum 372 – kansasii 372 – leprae 51, 369 – malmoense 372 – marinum 51, 372 – microti 50 – phlei 372 – scrofulaceum 372 – simiae 372 – smegmatis 372 – szulgai 372 – tuberculosis 50, 259 – – Adnexitis 314
– – Epiduralabszess 345 – – Kultur 264 – – Osteomyelitis 301 – – Prostatitis 314 – – Spondylitis 300 – – Sputum 263 – ulcerans 51, 372 – xenopi 372 Mycoplasma – buccale 70 – hominis 70 – – Makrolide 98 – – reaktive Arthritis 303 – – Urethritis 313 – – Vaginose 315 – pneumoniae 70 – – Makrolide 98 – – Pneumonie 251 – – reaktive Arthritis 303 Myelomeningoenzephalitis, Früh− sommermeningoenzephalitis 352 Mykobakterien 50 – Antituberkulotikaresistenz 111 – atypische 51, 371 f – Diagnostik 50 f – Differenzierung 264 – Einteilung 264 – Hautflora 73 – Infektionen 50 – Keratitis 355 – Kultur 262 – Laborblatt 50 – Lungenabszess 258 – Tuberkulose 259 Mykologie 139 Mykoplasmen 70 f – Diagnostik 70 – Fluorchinolone 101 – Gattungen 70 – Glycylcycline 98 – Kolonien 252 – Laborblatt 70 – Pneumonie 249, 251 f – – Diagnostik 252 – – Kälteagglutinine 252 – – Klinik 252 – – Pathogenese 251 – Quinupristin/Dalfopristin 99 – Telithromycin 99 – Tetrazykline 98 – Urethritis 313 Mykose 423 ff – Aspergillose 430 ff – Dermatophytose 423 ff – Diagnostik 141 f – Kandidose 426 ff – Kryptokokkose 433 f – Mikrosporidiose 453 f – oberflächliche 425 – Pityriasis versicolor 426 – Pneumozystose 452 – Untersuchungsmöglichkeiten 141
Mykotoxikose, Aspergillus Mykotoxine 431 Myokarditis 267 f – Diagnostik 268 – Diphtherie 237 – Erreger 267 f – Klinik 268 – Therapie 268 Myositis 300 Myzel 140 – Luftmyzel 140 – Schimmelpilze 146 – Vegetationsmyzel 140
430
N Nadelstichverletzung – Hepatitis B 223 – Hepatitis C 224 f – HIV−Infektion 410 – Infektionsrisiko 177 Nagelgeschabsel 424 Nährbouillon 82 Nährmedien – feste Medien 82 – flüssige Medien 81 – Gallensalze 83 – Indikatornährböden 83 – Kligler−Agar 83 – Nährbouillon 82 – Selektivnährboden 83 Nairovirus 132, 388 Nalidixinsäure 101 Nasenflora 75 Nasennebenhöhlenentzündung 232 Natamycin 142 – Akanthamöbiasis 453 Neisser−Färbung – Corynebakterium diphthe− riae 239 – Diphtherie 238 Neisseria – gonorrhoeae 48 – – Betalaktamasen 109 – – Epididymitis 313 – – perinatale Infektion 329 – – Virulenzfaktoren 320 – meningitidis 47 – – Infektion 274 – – Klinik 275 – – Meningitis 341 f – – Pathogenität 275 – – reaktive Arthritis 303 – – Virulenzfaktoren 275 Neisserien 47 f – Diagnostik 47 – Laborblatt 47 Nelfinavir 409 Nematoden 162 ff – Ascaris lumbricoides 162, 463 – Einteilung 154, 160 – Enterobius vermicularis 163, 465 – Trichinella spiralis 163
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Sachverzeichnis Neomycin 97 – Akanthamöbiasis 453 – Konjunktivitis 356 f – Wirksamkeit 97 Nephropathie, polyomaassozi− ierte 312 Netilmycin, Wirksamkeit 97 Neugeborenenlisteriose 335 Neuraminidase, Influenzaviren 244 Neuraminidasehemmer 121, 246 Neuroborreliose 377 Neurolues 316 Neutralisationstest, Virusdiagno− stik 120 NGU (nicht gonorrhoische Urethri− tis) 312 Niclosamid – Taeniasis 463 – Wirkungsspektrum 167 Nifurtimox, Chagas−Krankheit 448 Nissen 169, 466, 467 Nitazoxanid, Giardiasis 211 Nitroimidazole 103 – Amöbiasis 209 – Balantidiose 210 – Giardiasis 211 – Wirkungsprinzip 94 NK−Zellen – angeborene Immunabwehr 10 – Hepatitis A 220 NNRTI (nichtnukleosidische Reverse− Transkriptase−Inhibitoren) 122 f – HIV−Infektion 409 Nocardia – asteroides 52 – brasiliensis 52 Noma 236 Norfloxacin 101 – Pyelonephritis 311 Normalflora 73 ff – anatomische Zuordnung 73 – Augen 76 – Darmflora 74 – Hautflora 73 – männliches Genitale 76 – Mundflora 73 – Nasenflora 75 – Probengewinnung 77 – Respirationstrakt 75 – Trachea 75 – Urogenitaltrakt 76 – Vaginalflora 76 – Verdauungstrakt 73 Noroviren 135 – Enteritis 213 – Gastroenteritis 189, 213 – nosokomiale Infektion 178 NRTI (nukleosidische Reverse−Tran− skriptase−Inhibitoren) 122 f – HIV−Infektion 409 Nukleinsäuren – Hepatitisviren 220
– virale Erregererkennung Nukleosidanaloga 122 – HAART 409 – HIV−Therapie 409 Nukleotidanaloga 122 Nymphe – Läuse 169, 466 – Zecken 168 Nystatin 142 – Candida 430 – Urethritis 313 – Wirkungsprinzip 93
8
O O−Antigene 55 – Salmonellen 55, 194 – Shigellen 56 – Vibrionen 59, 190 Octreotid, Kryptosporidiose 212 Ofloxacin 101 – Pyelonephritis 311 – Tuberkulose 266 Ohr – Infektion 357 ff – Mykose 430 Omeprazol, Helicobacter pylori 189 Omsk−Fieber 398 Omsk−HF−Virus 130 f Onychomykose – Candida 427 – Dermatophyten 423 f O’Nyong−nyong−Fieber 394 Oozysten – Cryptosporidium parvum 159 – Isosporidiose 213 – Kokzidiose 212 – Kryptosporidiose 211 f – Malaria 438 – Toxoplasmose 449 f Opisthotonus 374 Opsonierung 11 – Plasmazellen 18 Optochin−Test 45 Orchitis 313 – Mumps 417 Orientbeule siehe Hautleishmaniose Orientia tsutsugamushi 72 f, 381 Oritavancin 100 – Wirkungsprinzip 92 Ornidazol, Trichomoniasis 325 Ornithose 254, 380 f – Diagnostik 380 – Klinik 380 – Therapie 380 Oropouche−Virus 132 f Oropouche−Viruskrankheit 395 Orthobunyavirus 132, 388 Orthomyxoviren 133 – Influenzaviren 133 – Systematik 125 Oseltamivir – Grippe 246
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– Influenza 121 Osler−Knötchen 269 Ösophagitis 187 Ösophagusulkus 187 Osteomyelitis 300 – chronische 301 – Staphylococcus aureus 37 Otitis – externa 357 – media 358 f – – akute 358 – – Diagnostik 359 – – Erregerspektrum 358 – – Masern 295 – – Therapie 359 – – Trommelfellperforation 358 Ouchterlony−Reaktion 240 Oxacillin 95 – Endokarditis 271 – Rhinitis 232 – Staphylococcus aureus 37 Oxamniquin, Schistosomiasis 457 Oxazolidinone 103 Oxidase – Aktinomyzeten 51 – Bacteroidaceae 67 – Bakteriendiagnostik 84 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 – Campylobacter 66 – Clostridien 53 – Corynebakterien 49 – Enterobacteriaceae 54 – Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Legionellen 63 – Listerien 50 – Mykobakterien 50 – Neisserien 47 – Propionibakterien 52 – Pseudomonaden 62 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Vibrionen 59, 193 Oxidase−Test 84 Oxytetracyclin 98 Oxyuren 163 Oxyuriasis siehe Enterobiasis P PAI (Pathogenitätsinsel) 20 PAME (primäre Amöben−Meningoen− zephalitis) 453 PAMP (pathogen−associated molecu− lar pattern) 8 Pandemie – AIDS 405 – Cholera 59, 191 – Definition 4 – Influenzaviren 245 – Vogelgrippe 247
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Sachverzeichnis Panenzephalitis – Röteln 297 – subakute sklerosierende 296 Pankarditis, akutes rheumatisches Fieber 235 Pankreatitis, infektionsbedingte 227 Panton−Valentine−Leukozidin 108 Papageienkrankheit 254 Papain−Verdau 13 Papillomaviren 128 – Condylomata acuminata 326 – humane 297 Pappataci−Fieber 395 Pappataci−Fieber−Virus 132 Paracoccidioides brasiliensis 148 – Pneumonie 256 Parainfluenzaviren 134 – Bronchitis 257 – Schnupfen 232 – Tracheobronchitis 241 Paralyse, progressive 316 Paramyxoviren 134 – Klassifikation 134 – Masernvirus 134 – Mumpsvirus 134 – Pankreatitis 227 – Parainfluenzavirus 134 – Respiratory−Syncytial−Virus 134 – Systematik 125 Parasitämie – Chagas−Krankheit 448 – Malaria 441 Parasiten 153 ff – Arthropoden 167 ff – Einteilung 154 – Endwirt 153 – Helminthen 159 ff – Lebenszyklen 153 – Protozoen 154 ff – Stadien 153 – Zwischenwirt 153 Parasitologie 153 ff Parasitose 437 ff – Ektoparasitose 466 ff – Helminthose 454 ff – Protozoenkrankheit 437 ff Paratyphus 56, 195 f – Dauerausscheider 198 – Diagnostik 196 – Epidemiologie 195 – Fieber 195 – Häufigkeit 189 – Inzidenz 195 – Klinik 195 – Pathogenität 195 – Prävention 196 – Therapie 196 Pärchenegel 165, 454 Paromomycin – Amöbiasis 209 – Balantidiose 210 – Kryptosporidiose 212
– Leishmaniose 447 – Taeniasis 463 – Wirksamkeit 97 Paronychie 427 Parotitis epidemica 416 f Parvoviren 129 Parvovirus B19 129, 299 – bakterielle Arthritis 302 – pränatale Infektion 329 Pasteurisierung 181 Pathogenität 19 – Botulismus 205 – Campylobacter 202 – Clostridium 204 – Definition 19 – Diphtherie 237 – Gonorrhoe 320 – Helicobacter pylori 188 – Keuchhusten 242 – koagulasenegative Staphylokok− ken 37 – Kolonisation 5 – Neisseria meningitidis 275 – Paratyphus 195 – Salmonellen 196 – Shigellose 198 – Typhus abdominalis 195 – Vibrionen 191 – Yersinien 202 Pathogenitätsinsel 20 – Yersinien 203 Pathovare 32 PBP (Penicillinbindeproteine) 25 – Betalaktamantibiotika 94 – Penicillinresistenz 108 – Zellwandsynthesehemmung 92 Pediculus humanus – capitis 467 f – – Entwicklungsdauer 467 – – Lokalisation 467 – humanus seu vestimento− rum 468 – – Entwicklungsdauer 467 – – Lokalisation 467 Pedikulose 466 ff – Erreger 466 – Prävention 469 – Therapie 469 Penciclovir – Herpesinfektion 122 – Mononukleose 419 Pendelbewegung, Giardiasis 210 Penicillin – Aktinomykose 287 – Borreliose 378 – Diphtherie 239 – Erysipel 282 – Fournier−Gangrän 313 – Impetigo 281 – Konjunktivitis 356 – Phlegmone 283 – Plaut−Vincent−Angina 236
– reaktive Arthritis 304 – Syphilis 320 – Tetanus 375 Penicillin G 94 – Endokarditis 271 – Gasbrand 289 – Kombinationstherapie 103 – Leptospirose 369 – Meningokokkeninfektion 276 – Milzbrand 366 – Pneumokokken 45, 250 – Rhinitis 232 – Streptokokken 44, 235 Penicillin V 94 Penicillinbindeprotein 25 – Antibiotikaresistenz 37 Penicilline 94 f – allergische Reaktion 95 – breites Wirkungsspektrum 95 – Nebenwirkungen 95 – penicillinasefeste 94 – Resistenz 108 – Wirkungsprinzip 92 Penicillium 147 Pentamidin – Pneumozystose 452 – Schlafkrankheit 447 Pepsin−Verdau 13 Peptostreptokokken, Pleuraem− pyem 259 Perforin 17 Perikarditis 267 f – Diagnostik 268 – Erreger 268 – Klinik 268 – Therapie 268 Peritonitis 217 f – primäre 218 – sekundäre 218 Permeabilität – Bakterienzellwand 26 – Zytoplasmamembran 93, 105 Permethrin – Kopflaus 469 – Skabies 471 Pertussis siehe Keuchhusten Pertussistoxin 242 Pest 363 ff – Bubo 364 – Diagnostik 364 – Epidemiologie 363 – Klinik 364 – Prävention 364 – Therapie 364 Petechien, Meningokokkeninfek− tion 275 f Pfeiffer−Drüsenfieber 417 ff – DD Diphtherie 240 Pferdefieber, venezolanisches 394 Phagovare 32 Pharmakokinetik – Antibiotika 104
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Sachverzeichnis – Antiinfektiva 104 Pharyngitis 233 – bakterielle Superinfektion 233 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Streptokokken 233 – vesikuläre 299 f Phlebitis, Sepsis 274 Phlebotomus 155 Phlebovirus 132, 388 Phlegmone 282 – Definition 280 Phthiriasis 466 Phthirus pubis 468 – Entwicklungsdauer 467 – Lokalisation 467 Picornaviren 135 f – Coxsackieviren 135 – ECHO−Viren 135 – Enteroviren 135 – Hepatitis−A−Virus 135 – Klassifikation 135 – Polioviren 135 – Rhinoviren 135 Pilzball 431 Pilze 139 ff – Antikörpernachweis 141 f – Bedeutung 139 – biphasische 139, 149 – – Antimykotika 143 – – Systematik 148 – – Untersuchungsmöglichkei− ten 141 – Blastospore 140 – DHSB−System 139 – Diagnostik 141 f – Differenzierung 140 – dimorphe 139, 149 – – Antimykotika 143 – – Systematik 148 – – Untersuchungsmöglichkei− ten 141 – Einteilung Krankheitserreger 4 – Endokarditis 270 – Fungi imperfecti 140 – Fungi perfecti 140 – Grundelemente 140 – Hirnabszess 344 – Hyphen 140 – Klassifizierung 139 ff – Kommensalen 139 – Lebensweise 139 – Mikroskopie 141 – Morphologie 139 – Myzel 140 – Pseudomyzel 140 – Sepsis 273 – Systematik 145 ff – – Dermatophyten 145 – – dimorphe Pilze 149 – – Schimmelpilze 146 – – Sprosspilze 145 – Untersuchungsmaterial 141
– Untersuchungsmöglichkeit 141 – Virulenzfaktoren 139 Pilzinfektion, Pneumonie 256 Piperacillin – Cholezystitis 226 – Lungenabszess 259 – Otitis media 359 – Pleuraempyem 259 – Pseudomonaden 63 – Sepsis 274 – Wirkungsspektrum 95 Piringer−Kuchinka−Lymphadeni− tis 451 Pityriasis versicolor 426 PKDL (Post−Kala−Azar−Leishma− noid) 446 Plasmazelle – Antigenstimulation 14 – Entstehung 18 – Funktion 13 Plasmid 31 Plasmodien 158 f – Chloroquin 444 – Entwicklungszyklus 437 – Erregernachweis 159 – Lebenszyklus 159, 438 – Oozyste 438 – Resistenz 443 – Schizogonie 158, 437 – Stadien 158 Plasmodium – falciparum 159, 437, 439, 442 – malariae 159, 437, 441 – ovale 159, 437, 440 – vivax 159, 437, 440 Plastikadhärenz, Staphylococcus epi− dermidis 174 Pleuraempyem 259 Pneumocystis jiroveci 452 Pneumokokken 44 – bakterielle Superinfektion 233 – Diagnostik 45 – Fluorchinolone 101 – Gallelöslichkeit 45 – Gram−Präparat 44 – Infektionen 44 – Kapsel 44 – Keratitis 355 – Keuchhusten 242 – Konjunktivitis 355 f – makrolidresistente 108 – Meningitis 342 – Mundflora 74 – Optochin−Test 45 – Otitis media 358 f – penicillinresistente 108 – Pleuraempyem 259 – Pneumonie 249 – Sepsis 44 – Telithromycin 99 – Therapie 45 – Virulenzfaktoren 44, 250
503
– zentrale Delle 45 Pneumolysin 44 Pneumonie 248 ff – alveoläre – – Charakteristika 248 f – – Haemophilus 251 – – Klebsiellen 251 – – Krankheitserreger 249 – – Kriterien 248 – ambulante 249 ff – atypische 71 – Chlamydia trachomatis 254 – Chlamydophila 254, 380 – Einteilung 248 – Haemophilus influenzae 251 – interstitielle – – Charakteristika 248 f – – Chlamydophila 380 – – Chlamydophila−Pneumo− nie 254 – – CT 254 – – Krankheitserreger 249 – – Kriterien 248 – – Masern 295 – – Mykoplasmen−Pneumonie 251 – – Ornithose 380 – – Pneumozystose 452 – – Q−Fieber 382 – – SARS 248 – – Zytomegalie 416 – käsige 261 – Klebsiellen 251 – Legionellen 252 – Mycoplasma pneumoniae 70 – Mykoplasmen 251 – nosokomiale 173, 255 f – – Diagnostik 255 – – Erreger 255 – – Pathogenese 255 – – Therapie 255 – Pilze 256 – Pneumokokken 249 – Q−Fieber 254 – Therapie 250 – Ureaplasma urealyticum 71 Pneumozystose 452 – Diagnostik 452 – Klinik 452 – Therapie 452 Pocken 293 f – Diagnostik 293 – Klinik 293 – Prävention 293 Pockenalarmplan 294 Pockenviren 128 – Systematik 125 Poliomyelitis 346 f – Diagnostik 347 – Klinik 346 – Pathogenese 346 – Prävention 347 – Stadien 346
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Sachverzeichnis Polioviren 135, 346 Polyene 142 Polymerase−Kettenreaktion 86 – Amöbiasis 209 – Kryptosporidiose 212 – Mykobakterien 264 – Pilze 142 – Virusdiagnostik 121 Polymyxin B 102 – Konjunktivitis 356 – Wirkungsprinzip 93 Polyomaviren 128 Polypeptidantibiotika 102 Polysaccharidkapsel, Cryptococ− cus 433 Pontiac−Fieber 63 Porine 26 Posaconazol 143 – Aspergillose 433 – Wirksamkeit 143 Post−Kala−Azar−Leishmanoid 446 Poststreptokokken−Arthritis 303 Poxviridae siehe Pockenviren Präpatenzzeit – Ascaris lumbricoides 464 – Bilharziose 456 – Helminthen 166 – Isosporidiose 213 – Kryptosporidiose 211 – Taenien 462 Prävalenz, Definition 4 Präzipitation 87 – Ouchterlouny 240 Praziquantel – Schistosomiasis 457 – Taeniasis 463 – Wirkungsspektrum 167 Primaquin – Kokzidiose 213 – Malaria 444 f Primäraffekt 316 f Primärkomplex 317 Primärkultur – feste Medien 82 – Flüssigmedien 81 Prionen 347 – Einteilung Krankheitserreger 4 Prionhypothese 348 Probengewinnung 77 Prodromalstadium – Masern 295 – SARS 248 – Tollwut 350 – Virushepatitis 218 Proglottiden – Taenia saginata 462 – Taenia solium 461, 463 Proguanil, Malaria 444 f Prokaryonten, Charakteristika 4 Promastigoten, Leishmanien 445 Promotor, Salmonellen 194 Propanol 182
Prophage 32 Propionibakterien 52 – Diagnostik 52 – Hautflora 73, 284 – Laborblatt 52 – Sepsis 273 Prostatitis 314 – Definition 307 – Erreger 314 – Klinik 314 Proteasehemmer 122 f – HAART 409 – HIV−Infektion 409 Proteasom 15 Protein A, Staphylococcus au− reus 33 Proteus 58 – Aminoglykoside 97 – Betalaktamasen 109 – Cephalosporine 96 – Harnwegsinfekt 308 – Kultur 59 – mirabilis 58, 308 – Pathogenität 55 – SS−Agar 83 – vulgaris 58 Prothionamid 266 Protozoen 154 ff – Ciliaten 159 – Einteilung 154 – Flagellaten 154 – Rhizopoden 156 – Sporozoen 157 Protozoenkrankheit 437 ff – Akanthamöbiasis 453 – Babesiose 453 – Chagas−Krankheit 448 – Leishmaniose 445 ff – Malaria 437 ff – Mikrosporidiose 453 f – Naegleria−Infektion 453 – Pneumozystose 452 – Toxoplasmose 448 ff – Trypanosomiasis 447 Pseudokrupp 240 Pseudomembran – Clostridium 204 – Diphtherie 237 f – Ösophagitis 187 Pseudomonaden 61 ff – Diagnostik 62 – Fluorchinolone 101 – Keratitis 355 – Laborblatt 62 – Otitis media 358 – Therapie 63 Pseudomonas – aeruginosa 62 f – – Aminopenicilline 95 – – Badewasser 183 – – Betalaktamasen 109 – – Cholezystitis 226
– – Dekubitalgeschwür 285 – – Diagnostik 62 – – Harnwegsinfekt 308 – – Infektionen 62 – – Konjunktivitis 355 – – Kultur 63 – – nosokomiale Infektion 177 – – nosokomiale Pneumonie 255 – – Osteomyelitis 301 – – Otitis externa 357 – – Otitis media 359 – – Peritonitis 218 – – Pigmentbildung 63 – – Pneumonie 249 – – Verbrennungswunde 62 – Aminoglykoside 97 – Aztreonam 96 – Carbapeneme 96 – Cephalosporine 96 – Harnwegsinfekt 308 – Rhinitis 232 – Sepsis 273 f Pseudomyzel 140 – Candida 426, 429 Pseudopodien 156 Pseudoskabies 470 Pseudotuberkel, Bilharziose 456 Psittakose 254 Pulex irritans 170 Pustula maligna 365 Puumala−Virus 132, 400 Pyelonephritis 307 ff – Definition 307 – Diagnostik 309 – Keimspektrum 308 – Klinik 308 – Therapie 311 Pyodermie – Glomerulonephritis 235 – Impetigo 280 Pyrantel – Askaridose 465 – Enterobiasis 466 – Wirkungsspektrum 167 Pyrazinamid, Tuberkulose 266 Pyrethrum, Kopflaus 469 Pyrimethamin – Kokzidiose 213 – Malaria 445 – Neugeborenentoxoplasmose 337 f – Toxoplasmose 451 Pyriviniumembonat – Enterobiasis 466 – Wirkungsspektrum 167 Pyrogene, Sepsis 272 Q Q−Fieber 254, 382 QBC (quantitative buffy coat) Quarantäne 179 – Gelbfieber 395 – Pest 365
442
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Sachverzeichnis Quinupristin 99 – MRSA 176 – Wirkungsprinzip
93
R Rabies siehe Tollwut Ramoplanin 100 Reihenverdünnungstest 111 Reisediarrhö – Amöbiasis 208 – ETEC 57, 199 f Reiswasserstuhl 59, 192 Rekombination – Antikörper 13 – Bakterien 30 – homologe 30 Rekrudeszenz, Definition 290 Rekurrenz, Definition 290 Reoviren 136 Replikation, Viren 116 f Repressor, Genexpression 30 Resistenz 105 ff – antivirale Therapie 123 – Betalaktamantibiotika 105, 107 – Effluxpumpen 105 – Einstufenresistenz 106 – ESBL−Bildner 109 – Fluorchinolone 105 – Gattungsresistenz 106 – infektiöse 106 – Makrolide 105 – Mehrstufenresistenz 106 – Mutation 106 – Mykobakterien 111 – Plasmodien 443 – primäre 106 – sekundäre 106 – Speziesresistenz 106 – Transposons 30 – Tuberkulose 266 – Typen 106 – vancomycinresistente Enterokok− ken 108 Resistenzbestimmung 111 f – Agardiffusionstest 112 – Hemmhoftest 112 – Reihenverdünnungstest 111 Resochin, Amöbiasis 209 Respiratory−Syncytial−Virus 134 – Bronchitis 257 – Säuglingsstationen 124 – Schnupfen 232 Retikularkörperchen 71 Retinitis, CMV 354 Retinochorioiditis 353 f – Neugeborenentoxoplasmose 336 Retroviren 131 – Systematik 125 Reverse Transkriptase 409 – Inhibitoren 123 Rhabdoviren 134 – Tollwutvirus 134, 349
Rhinitis 232 – bakterielle 232 Rhinopharyngitis 231 Rhinoviren 135 – Bronchitis 257 – Schnupfen 232 Rhizomucor 147 Rhizopoden 156 f – Einteilung 154, 156 – Entamoeba histolytica 156 – Pseudopodien 156 Rhizopus 147 Rhodotorula 146 Ribavirin – argentinisches hämorrhagisches Fieber 397 – Hantavirusinfektion 400 – Hepatitis C 225 – HIV−Therapie 123 – virales hämorrhagisches Fie− ber 392 Rickettsia 72, 381 – prowazekii 72, 381 f – rickettsii 72, 381 f Rickettsien 72 f – Diagnostik 72 – Gattungen 72 – Laborblatt 72 – Q−Fieber 254 – Tetrazykline 98 Rickettsiose 381 ff – Ehrlichiose 382 – Einteilung 381 – Fleckfieber 382 – Q−Fieber 382 – Zeckenbissfieber 382 Rifabutin, Mykobakterien 372 Rifampicin 102 – Brucellose 368 – Ehrlichiose 383 – Endokarditis 271 – Fleckfieber 382 – Legionellen−Pneumonie 253 – Lepra 371 – Lungenabszess 259 – Meningokokkeninfektion 276 – MRSA 176 – Naegleria−Infektion 453 – Pneumokokken 46 – RNA−Polymerase 94, 102 – Staphylococcus aureus 37 – Tuberkulose 266 – Wirkungsmechanismus 94, 111 Rift−Valley−Fieber−Virus 132 Rifttalfieber 395 Rimantadin, Influenza 121 Rinderbandwurm 161, 460 Ringelröteln 299 – Exanthem 299 – Schwangerschaft 330 Risus sardonicus 374 Ritonavir 409
505
RMSF (Rocky−Mountains−spotted fever) 382 RNA−Polymerase – Genexpression 30 – Rifampicin 94, 102 RNA−Viren 129 ff – Arenaviren 129 – Astroviren 134 – Bunyaviren 131 – Caliciviren 135 – Coronaviren 133 – Filoviren 133 – Flaviviren 130 – Hepeviren 135 – Orthomyxoviren 133 – Paramyxoviren 134 – Picornaviren 135 – Reoviren 136 – Retroviren 131 – Rhabdoviren 134 – Systematik 125 – Togaviren 131 Rocky−Mountains−spotted fever 382 Romantilde;a−Zeichen 448 Roseolen, Typhus abdominalis 195 Rosetting 438 Ross−River−Virus 396 Rotaviren 136 – Enteritis 189, 214 – Säuglingsstationen 124 Röteln 296 f – Diagnostik 297 – Embryopathie 296, 330 ff – – Diagnostik 331 – – Klinik 331 – – Prävention 331 – – Therapie 331 – Hautausschlag 296 f – Klinik 296 – Prävention 297 – Schwangerschaft 330 Rötelnvirus 131 Roxithromycin 98 – Keuchhusten 244 – Kokzidiose 213 R−Plasmide, Resistenz 106 Rubivirus 131 f Rubor 6 Ruhr, bakterielle 198 f – Diagnostik 199 – Epidemiologie 198 – Klinik 199 – Pathogenität 198 – Prävention 199 – Therapie 199 – Virulenzfaktoren 198 Rumpel−Leede−Test 390 Runyon−Einteilung, Mykobakte− rien 264
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Sachverzeichnis S Sabin−Feldman−Test 451 Salmonella – Enteritidis 55, 197 – Paratyphi 55, 195 – Typhi 55, 195 – Typhimurium 55, 197 Salmonella−Shigella−Agar 216 Salmonellen 55 f, 194 – AIDS 414 – Betalaktamasen 109 – Cholezystitis 226 – Einteilung 55 – Gastroenteritis 196 ff – – Diagnostik 197 – – Epidemiologie 196 – – Häufigkeit 196 – – Klinik 197 – – Pathogenität 196 – – Prävention 197 – – Therapie 197 – H−Phasenvariation 194 – Infektionen 55, 194 ff – Kauffmann−White−Schema 55, 194 – Osteomyelitis 301 – Pankreatitis 227 – Paratyphus 195 f – Pathogenität 55 – Subspezies 55 – Typhus abdominalis 195 f – Wachstum 197 Salmonellose 56, 189, 194 ff Salpingitis 314 Salzsäure, unspezifische Immunab− wehr 11 Sandkornzystitis 456 Sandmücke 155 Saquinavir 409 Sarcocystis – bovihominis 212 – suihominis 212 Sarcoptes scabiei 168, 469 f Sarkosporidiose 212 f – Diagnostik 213 – Klinik 212 – Therapie 213 SARS (schweres akutes respiratori− sches Syndrom) 247 SARS−Coronavirus 248 Sauerstoffradikale, Granulozyten 10 Sauerstofftoleranz – Aktinomyzeten 51 – Bacteroidaceae 67 – Bartonellen 65 – Bazillen 48 – Bordetella 64 – Brucellen 64 – Campylobacter 66 – Clostridien 53 – Corynebakterien 49 – Enterobacteriaceae 54
– Haemophilus 60 – Helicobacter 66 – Legionellen 63 – Listerien 50 – Mykobakterien 50 – Mykoplasmen 70 – Neisserien 47 – Propionibakterien 52 – Pseudomonaden 62 – Staphylokokken 33 – Streptokokken 39 – Vibrionen 59 Säugling – Darmflora 74 – Diarrhö 57 Saugwürmer 164 f – Einteilung 154, 160 Säurefestigkeit – Aktinomyzeten 52 – Mykobakterien 50 Scedosporium 147 Scharlach 233 ff – Diagnostik 235 – Exanthem 234 – Folgekrankheit 235 – Himbeerzunge 235 – periorale Blässe 234 – Prävention 236 – Therapie 235 Schimmelpilze 146 ff – Antikörpernachweis 148 – Antimykotika 143 – Diagnostik 148 – Einteilung 139 – Hyphen 146 – Myzel 146 – Systematik 147 – Untersuchungsmöglichkeiten 141 Schistosoma – Arten 165 – Entwicklungszyklus 455 – haematobium 165, 457 – Immunsystem 455 – intercalatum 457 – japonicum 165, 457 – Lebenszyklus 454 – mansoni 165, 457 – mekongi 457 Schistosomiasis 165, 454 ff – Diagnostik 456 – Inkubationszeit 455 – Klinik 455 – Leber 456 – Pathogenese 454 – Prävention 457 – Therapie 457 – Voraussetzungen 455 Schizogonie – Kryptosporidien 211 – Malaria 158, 437 – Toxoplasmose 449
Schizont 158 Schlafkrankheit 447 – Diagnostik 447 – Erreger 156 – Klinik 447 – Therapie 447 Schleimhaut, Immunabwehr 8 Schleimhautleishmaniose 446 Schmalspektrumpenicilline 94 Schnupfen 232 Schraubenbakterien siehe Spirochä− ten Schwarzwasserfieber 439 Schweinebandwurm 161, 460 Schwimmbadkonjunktivitis 356 Schwindsucht siehe Tuberkulose Scolex – Taenia saginata 462 – Taenia solium 462 f Sektionsmaterial 77 Sensitivität, Definition 92 Sepsis 271 ff – DD Bakteriämie 272 – Definition 271 – Diagnostik 273 – Eintrittspforten 272 – Enterokokken 274 – Escherichia coli 274 – Fieber 273 – Fieberentstehung 272 f – Häufigkeit 272 – Keimspektrum 273 – Kriterien 272 – Letalität 272 – Malassezia furfur 426 – Neugeborene 334 f – Pathophysiologie 272 f – Phlebitis 274 – Staphylokokken 273 – Therapie 273 – Thrombophlebitis 274 – Ureaplasma ureolyticum 71 Serologie – Bacillus anthracis 366 – Bartonellen 66 – Borrelien 69, 378 – Brucellen 65, 368 – Darminfektion 217 – Keuchhusten 244 – Legionellen 63 – Leptospirose 70, 369 – Listerien 374 – Syphilis 318 – Typhus 56 Serotypen, Vibrionen 190 Serovare 32 – Chlamydia trachomatis 71 f – Shigellen 198 – Vibrionen 59 Serratia 58 – Aminoglykoside 97 – Betalaktamasen 109
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Sachverzeichnis – Cephalosporine 96 – Infektion 59 – Pathogenität 55 – Thrombozytenkonzentrate 174 Sexpilus 31 Shiga−like Toxin 57 Shigatoxin 198, 201 Shigella 56 f, 198 – Betalaktamasen 109 – boydii 198 – dysenteriae 198 – flexneri 198 – Pathogenität 55 – sonnei 198 – Virulenz 190 Shigellose 198 f – Diagnostik 199 – Epidemiologie 198 – Klinik 199 – Pathogenität 198 – Prävention 199 – Therapie 199 – Virulenzfaktoren 198 Sichelzellenanämie, Malaria 440 Simon−Spitzenherd 260 Sin−Nombre−Virus 132, 400 f Sindbis−Virus 396 Sinusitis 232 – akute 232 – bakterielle Superinfektion 233 – chronische 233 SIRS (Systemic Inflammatory Re− sponse Syndrome) 272 Skabies 469 ff – Befund 470 – Diagnostik 470 – Klinik 470 – Therapie 470 Sklerenikterus 219 Slow−Virus−Infektion 118 Sondentechnik 86 Soor – Definition 427 – Mund 427 – vulvovaginaler 428 Spezifität, Definition 92 Spikes, Viren 116 Spinnentiere, Einteilung 154 Spiramycin 98 – Kryptosporidiose 212 – Neugeborenentoxoplasmose 337 – Toxoplasmose 451 Spirochäten 68 ff – Borrelien 69 – Diagnostik 68 – Familien 68 – Laborblatt 68 – Leptospiren 69 – Treponemen 68 Spondylitis 300 Spondylodiszitis 300 Sporangiosporen 140
Sporen – Ascospore 140 – Aspergillus 430 – Bacillus anthracis 365, 367 – Konidien 140 – Makrokonidien 140 – Mikrokonidien 140 – Mikrosporidien 453 – sexuelle 140 – Sporangiosporen 140 – vegetative 140 Sporenbildung 25 – Bazillen 48 – Clostridien 52 Sporenpäckchen 181 Sporothrix schenckii 148 Sporozoen 157 ff – Cryptosporidium parvum 159 – Einteilung 154 – Plasmodien 158 – Toxoplasma gondii 157 Sporozoiten – Cryptosporidium parvum 159 – Malaria 437 – Plasmodien 158 – Pneumozystose 452 Sprosspilze 145 f – Candida 145 – Cryptococcus 146, 433 – Malassezia furfur 146 – Rhodotorula 146 – Trichosporon 146 Spulwurm 162, 463 SS−Agar 83 SSPE (subakute sklerosierende Pa− nenzephalitis) 296 SSSS (staphylococcal scaled skin syn− drome) 36, 280 St. Louis Enzephalitis−Virus 396 Stäbchen – gramnegative 54 ff – – Aeromonas 59 – – Bacteroidaceae 67 – – Bartonellen 65 – – Bordetella 64 – – Brucellen 64 – – Campylobacter 66 – – Citrobacter 58 – – Darmflora 74 – – Endokarditis 270 – – Enterobacter 58 – – Enterobacteriaceae 54 – – Escherichia coli 57 – – Francisella 64 – – Haemophilus 59 – – Helicobacter 66 – – Klebsiellen 58 – – Legionellen 63 – – Proteus 58 – – Pseudomonaden 61 – – Salmonellen 55 – – Sepsis 273
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– – Serratia 58 – – Shigellen 56 – – Vibrionen 59 – – Yersinia pestis 364 – – Yersinien 56 – grampositive 48 ff – – Aktinomyzeten 51 – – Bacillus anthracis 366 – – Bazillen 48 – – Clostridien 52 – – Corynebakterien 49 – – Identifizierung 86 – – Listerien 49 – – Mykobakterien 50 – – Propionibakterien 52 – – Sepsis 273 Stadtgelbfieber 396 Stammzellen – lymphoide 10 – myeloische 9 Staphylococcus – aureus 33 ff, 283 – – Abszess 37 – – Ammenphänomen 61 – – Antibiotikaresistenz 33 – – bakterielle Arthritis 301 – – Cephalosporine 95 – – Clumpingfaktor 33 – – Daptomycin 102 – – Dekubitalgeschwür 284 – – Endokarditis 270 – – Enterotoxine 36 – – Epiduralabszess 345 – – Erysipel 282 – – Exfoliatintoxine 36 – – Follikulitis 281 – – Furunkel 281 – – Gasbrand 288 – – Glycylcycline 98 – – Gram−Präparat 35 – – Hämolysine 35 – – Hautflora 73 – – Hirnabszess 344 – – Karbunkel 281 – – Keratitis 355 – – Keuchhusten 242 – – Konjunktivitis 355 – – Krankheiten 37 – – Kultur 38 – – Lebensmittelvergiftung 205 – – Methicillinresistenz 33, 107, 176 – – nosokomiale Infektion 176 – – Osteomyelitis 37, 301 – – Otitis externa 357 – – Otitis media 358 f – – Peritonitis 218 – – Plasmakoagulase 35 – – Pleuraempyem 259 – – Pneumonie 249 – – Rhinitis 232 – – Sepsis 273
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Sachverzeichnis – – Sinusitis 232 – – Spondylitis 300 – – SSSS (staphylococcal scaled skin syndrome) 280 – – Toxin−1 36 – – Toxischer−Schock−Syndrom 36 – – Urethritis 313 – – Uveitis 353 – – Virulenzfaktoren 33, 36 – – Windeldermatitis 283 – – Wundinfektion 37 – – Zellwand 36 – epidermidis – – fremdkörperassoziierte Infek− tion 174 – – Plastikadhärenz 37, 174 – – Sepsis 273 – saprophyticus – – Harnwegsinfektion 37, 308 – – Urethritis 313 – – Zystitis 311 Staphylokinase 35 f Staphylokokken 33 ff – Adnexitis 314 – Aminoglykoside 97 – Carbapeneme 96 – Cephalosporine 96 – Clindamycin 99 – Diagnostik 33, 38 – Endophthalmitis 353 – Gram−Präparat 80 – Harnwegsinfekt 308 – Hautflora 73 – Hautinfektion 279 – Impetigo 280 – Kapsel 33 – Katheter 175 – koagulasenegative 37 – – Endokarditis 269 – – nosokomiale Infektion 175 – – Pneumonie 249 – – Urethritis 313 – – Zystitis 311 – koagulasepositive 33 – Laborblatt 33 – Mupirocin 102 – Peritonitis 218 – Salpingitis 314 – Sepsis 273 – Telithromycin 99 – Thrombozytenkonzentrate 174 Stavudin 409 STD (sexually transmitted disea− ses) 315 ff – Condylomata acuminata 326 – Gonorrhoe 320 ff – Lymphogranuloma venerum 323 – Syphilis 315 ff – Trichomoniasis 324 f – Ulcus molle 324 Steatorrhoe, Giardiasis 210 Sterilisation 180 f
– Aldehyde 182 – chemische Methoden 181 – Definition 180 – Ethylenoxid 182 – Filtration 181 – Hitze 181 – Strahlen 181 Stomatitis aphthosa, Herpes−sim− plex−Viren 290 Streptococcus – agalactiae 40 f – – Dekubitalgeschwür 285 – – Infektionen 42 – – Meningitis 341 – – Neugeborenensepsis 334 – – perinatale Infektion 329 – bovis 40, 47 – pneumoniae 40, 283 – – Meningitis 341 – – Pneumonie 249 – – Rhinitis 232 – – Sinusitis 232 – pyogenes 40 – – Angina 234 – – bakterielle Arthritis 301 – – Erysipel 282 – – Fasciitis necroticans 287, 313 – – Impetigo 281 – – Infektionen 42 – – Neugeborenensepsis 334 – – Osteomyelitis 301 – – Otitis externa 357 – – Pharyngitis 233 – – Phlegmone 283 – – reaktive Arthritis 303 – – Rhinitis 232 – – Scharlach 234 – – Sinusitis 232 – – Telithromycin 99 – – Windeldermatitis 283 Streptogramine, MRSA 176 Streptokinase 42 – b−hämolysierende Streptokok− ken 40 Streptokokken 39 – Adnexitis 314 – a−hämolysierende 39 – – Pneumokokken 44 – Anti−DNAse−B−Test 43 – Antistreptolysin−O−Reaktion 43 – bakterielle Superinfektion 233 – b−hämolysierende 39 ff – – C−Substanz 40 – – Erysipel 282 – – F−Protein 41 – – Fournier−Gangrän 313 – – Meningitis 342 – – M−Protein 41 – – Neugeborenensepsis 334 – – Toxine 42 – – Urethritis 313 – – Virulenzfaktoren 39 ff
– C−Substanz 39 – Carbapeneme 96 – Cholezystitis 226 – Diagnostik 39, 42 f – Einteilung 40 – Endophthalmitis 353 – Glomerulonephritis 235 – Glycylcycline 98 – Gram−Präparat 39 – Hämolyseverhalten 39 – Hirnabszess 344 – Impetigo 280 – Laborblatt 39 – Lancefield−Schema 39 f – Mupirocin 102 – Neugeborenensepsis 334 – Pharyngitis 233 ff – Salpingitis 314 – Scharlach 234 – Thrombozytenkonzentrate 174 – Tonsillitis 234 – Uveitis 353 Streptolysin 41 – Antikörpertiter 43 Streptomycin 97 – Pest 365 – Tuberkulose 265 – Wirksamkeit 97 – Wirkungsmechanismus 111 Stuhl – Kultur 216 – Untersuchung 215 Sulbactam 97 – Aktinomykose 287 – Otitis media 359 Sulfadiazin – Neugeborenentoxoplasmose 337 f – Toxoplasmose 451 Sulfadoxin, Malaria 445 Sulfonamide 101 f – Nebenwirkung 102 – Pest 365 – Wirkungsprinzip 94 Superantigene 36 – Enterotoxine 36 – Toxin−1 36 Superinfektion, bakterielle 233 – Dermatophyten 423 – Haemophilus−Pneumonie 251 – Keuchhusten 242 – Rhinitis 232 – Skabies 470 – Tracheobronchitis 241 Suramin, Schlafkrankheit 447 Symbiose, Definition 153 Syndrom, hämolytisch−urämi− sches 201 Syphilis 68, 315 ff – Diagnostik 318 – Erregernachweis 318 – FTA−ABS−Test 319 – Hautmanifestation 317
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Sachverzeichnis – Iritis 353 – Klinik 316 – konnatale 69, 317 – Plantarexanthem 317 – Prävention 320 – Schwangerschaft 330 – Serologie 318 – Stadien 316 – Therapie 320 – TPHA−Test 318 – VDRL−Test 319 – Verlauf 317 Systemmykose 428 – gesicherte 432 T Tabes dorsalis 317 Tacaribevirus 129, 388 Taches bleues 468 Tachykardie, Chagas−Krankheit 448 Tachyzoiten, Toxoplasmose 449 f Taenia – Eier 463 – saginata 161, 460 f – solium 161, 460 f Taeniasis 460 ff – Diagnostik 462 – Fleischbeschau 463 – Klinik 462 – Pathogenese 461 – Prävention 463 – Therapie 463 Tafelwasser 183 Tazobactam 97 TCR siehe T−Zellrezeptor Teicoplanin 99 – Endokarditis 271 – Enterokokken 47 – MRSA 176 – Sepsis 274 – Wirkungsprinzip 92 – Yersinien−Enteritis 204 Telithromycin 99 Terbinafin 144 – Dermatophytose 425 – Wirksamkeit 143 Tetanospasmin 53, 374 Tetanus 53, 374 f – Diagnostik 375 – Klinik 374 – neonatorum 374 – Prävention 375 – Therapie 375 Tetanustoxin 375 Tetracyclin – Epiglottitis 241 – Konjunktivitis 356 – Listeriose 374 – Pest 364 – Syphilis 320 Tetrazykline 97 f – Aktinomykose 287
– Balantidiose 210 – Campylobacter−Enteritis 202 – Chlamydia−Pneumonie 254 – Chlamydophila−Pneumonie 381 – Cholera 193 – Diphtherie 239 – Ehrlichiose 383 – Fleckfieber 382 – Gasbrand 289 – Legionellen−Pneumonie 253 – Lymphogranuloma venerum 324 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Nebenwirkung 98 – Ornithose 380 – Q−Fieber 254, 382 – reaktive Arthritis 304 – Shigellose 199 – Tetanus 375 – Tracheobronchitis 241 – Trachom 380 – Urethritis 313 – Wirkungsprinzip 93 – Yersinien−Enteritis 203 TH1−Zellen – Entstehung 17 – Funktion 17 – Immunantwort 14 TH2−Zellen – Entstehung 17 – Funktion 17 – Immunantwort 14 Thalidomid, Lepra 371 T−Helferzellen – AIDS 406, 408 – Entstehung 17 – MHC−II−Moleküle 17 Therapie – antibakterielle 92 ff – kalkulierte 79 Thiabendazol, Trichinose 164 Thrombophlebitis, Sepsis 274 Thrombozytopenie, virales hämor− rhagisches Fieber 389 Thymidinkinase, Aciclovir 122 Tigecyclin 98 Tine−Test 265 Tinea 423 ff – Diagnostik 424 – Formen 424 – Klinik 423 – Therapie 425 Tinidazol 103 – Amöbiasis 209 – Giardiasis 211 – Trichomoniasis 325 Tipranavir 409 TLR (TOLL−like−Rezeptoren), Erreger− erkennung 8 Tobramycin 97 – Wirksamkeit 97 Togaviren 131 – Alphavirus 131
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– Rubivirus 131 – Systematik 125 – Übersicht 132 Toleranz – immunologische 7, 18 – periphere 19 – zentrale 18 TOLL−like−Rezeptoren, Erregererken− nung 8 Tollwut 349 ff – Diagnostik 350 – Klinik 349 – Prävention 350 – Stadien 349 – Virus 134, 349 Tolnaftat – Dermatophytose 425 – Pityriasis versicolor 426 Tonsillitis 233 ff – Plaut−Vincent−Angina 236 Topoisomerase, Hemmung 94 TORCH 329 Torulose siehe Kryptokokkose Totimpfstoff 180 Toxin−1, Staphylococcus aureus 36 Toxine – Aflatoxine 431 – b−hämolysierende Streptokok− ken 40, 42 – Bakteriophagen 32 – Botulinumtoxin 54, 205 – Darmkrankheit 190 – Diphtherietoxin 237 – Hauterkrankung 280 – pseudomembranöse Kolitis 204 – Scharlach 234 – Wirkung 21 Toxinnachweis – Botulinumtoxin 54, 206 – Clostridium tetani 53 – Diphtherie 238 Toxisches−Schock−Syndrom 36 Toxizität, Antiinfektiva 92 Toxoplasma gondii 157, 448 – Labordiagnose 158 – pränatale Infektion 329 – Uveitis 353 Toxoplasmose 448 ff – AIDS 413 – angeborene 336 ff – Diagnostik 451 – Erreger 158 – Klinik 451 – Pathogenese 449 – pränatale 337, 451 – Retinochoroiditis 353 f – Schwangerschaft 330 – Therapie 451 – zerebrale 451 Tracheata, Einteilung 154 Tracheitis 240 f Tracheobronchitis 240 f
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Sachverzeichnis – Aspergillus 430 – Mykoplasmen−Pneumonie 252 – Therapie 241 Trachom 379 f – Diagnostik 379 – Therapie 380 Transduktion – Bakterien 31 – Bakteriophagen 31 – Resistenz 106 Transfektion, Bakterien 31 Transformation, Resistenz 106 Transnasalabstrich 243 Transpeptidase – Betalaktamantibiotika 94 – Zellwand 25 – Zellwandsynthesehemmung 93 Transport – Gonorrhoe 321 – Temperatur 78 – Untersuchungsmaterial 78 – Urinuntersuchung 310 Transportmedien, Untersuchungsma− terial 78, 119 Transportwirt 153 Transposition, Bakterien 30 Trematoden 164 ff – Einteilung 154, 160 – Schistosomen 165, 454 Treponema – pallidum 68 f, 315 – – Diagnostik 69 – – pränatale Infektion 329 – – Syphilis 68 – vincentii 69, 236 – – Angina Plaut−Vincenti 69 – – Diagnostik 69 Treponema−pallidum−Hämagglutina− tionstest 318 Treponemen 68 f, 315 – FTA−ABS−Test 319 – Gram−Präparat 68 – Hautinfektion 279 – TPHA−Test 318 Triazole – Candida 430 – Dermatophytose 425 Trichinella spiralis 163 Trichinen 163 Trichinose – Darm 163 f – Diagnostik 164 – Muskel 164 – Therapie 164 Trichomonaden 155 – Prostatitis 314 – Vulvovaginitis 315 Trichomonas vaginalis 155, 324 – Fluor 325 – Trichomoniasis 324 f – Urethritis 312 – Vulvovaginitis 315
Trichomoniasis 324 f Trichophyton 145 – mentagrophytes 424 – rubrum 424 f – schoenleinii 424 – Systematik 424 – tonsurans 423 – verrucosum 423 f Trichosporon 146 Trimethoprim, Wirkungsprinzip 94 Trinkwasser 183 – Campylobacter 66 – Cholera 192 – Escherichia coli 57 – Hepatitis E 225 – Kryptosporidiose 211 f – Typhus abdominalis 195 Tripper siehe Gonorrhoe Trismus 374 Trockensterilisation 181 Trombicula – acamushi 169 – autumnalis 169 Trommelschlegelform 375 Tröpfcheninfektion – Diphtherie 237 – Grippe 246 – Keuchhusten 242 – Masern 294 – Meningokokkeninfektion 275 – Mumps 416 – Mykoplasmen−Pneumonie 251 – Pocken 293 – Schnupfen 232 – Streptokokkenpharyngitis 233 – Tuberkulose 261 – Viren 116 Tropfen – dicker 441 – hängender 80 Trophozoit – Amöbiasis 207, 209 – Balantidium coli 159 – Ciliaten 159 – Entamoeba 157 – Giardia intestinalis 154 – Lamblien 210 – Plasmodien 158 – Trichomonaden 155 Trophozoiten – Malaria 437 – Pneumozystose 452 Trypanosoma – brucei 155, 447 – cruzi 155, 188, 448 Trypanosomen 155 f – Erregernachweis 156, 447 Trypanosomenschanker 447 Trypanosomiasis 447 f – Diagnostik 447 – Erreger 156 – Klinik 447
– Therapie 447 TSE (transmissible spongiforme Enzephalopathie) 347 Tsetse−Fliege 447 Tuberkel 260 Tuberkulintest 265 Tuberkulose 259 ff – AIDS 414 – Diagnostik 262 – diagnostisches Vorgehen 262 – Iritis 353 – Kaverne 261 – Klinik 261 – klinisches Erscheinungsbild 261 – Meldepflicht 267 – Neugeborene 335 – Orchitis 314 – Pathogenese 259 f – Prävention 267 – Reaktivierung 261 – Resistenzen 266 – Therapie 265 – Tuberkulintest 265 Tumor 6 Tunga penetrans 170 Tuschefärbung – Cryptococcus 434 – Kapsel 41 Tutsugamushi−Fieber 72 Typhobazillose Landouzy 261 Typhus abdominalis 56, 195 f – Bradykardie 195 – Darmperforation 195 f – Dauerausscheider 196, 198 – Diagnostik 196 – Epidemiologie 195 – Fieber 195 – Häufigkeit 189 – Impfung 196 – Inzidenz 195 – Klinik 195 – Letalität 196 – Pathogenität 195 – Prävention 196 – Roseolen 195 – Therapie 196 Tyrothricin 102 T−Zellen – Aktivierung 16 – erworbene Immunabwehr 8, 10 – zentrale Toleranz 18 – zytotoxische 17 T−Zellrezeptor – Superantigene 36 – T−Zellaktivierung 16 – zelluläre Immunabwehr 11 U Übertragung – Atemwege 7 – Brucellen 367 – CMV 127
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Sachverzeichnis – Coxiella burnetii 382 – fäkal−orale 7 – Geschlechtsverkehr 7 – Hepatitisviren 220 – HHV 1 126 – HHV 3 127 – Leptospiren 368 – Malaria 437 – parenterale 7 – Röteln 296 – Varizellen 291 – Zytomegalie 415 Ulcus – cruris 285 – duodeni 188 – durum 316 – molle 324 – ventriculi 188 Ulkus – Definition 188 – Dekubitalulzera 284 – Duodenum 188 – Magen 188 – Ösophagus 187 Untersuchungsmaterial – Aktinomykose 286 – Dermatophytose 424 – direkte Untersuchung 80 – Gasbrand 288 – Gewinnung 77 – Harnwegsinfekt 309 – Leishmania 446 – Lungenabszess 258 – nosokomiale Pneumonie 255 – Pilze 141 – Syphilis 318 – Tracheobronchitis 241 – Transport 78 – Transportmedien 78 – Transportzeit 78 – Tuberkulose 262 – Viren 119 UPEC (uropathogene E. coli) 57, 308 Ureaplasma ureolyticum 71 – Urethritis 312 Ureaplasmen – Makrolide 98 – Urethritis 313 Urease – Helicobacter pylori 188 – Schnelltest 189 Urethra – Gonorrhoe 320 – Harnwegsinfekt 307 Urethritis – Chlamydia trachomatis 323 – Definition 307 – Gonorrhoe 320 – nicht gonorrhoische 312 f – Trichomoniasis 325 Uricult−System 310
Uringewinnung 309 Urinteststreifen 309 Urinuntersuchung – bakteriologische 310 – Uringewinnung 309 Uveitis 352 f – Einteilung 353 – Erreger 353 – Yersinien 203 V Vaginalabstrich 76 Vaginalflora 76 – Immunabwehr 9 Vaginalmykose 427 Valciclovir, Varizella−Zoster− Virus 292 Vancomycin 99 – Endokarditis 271 – Endophthalmitis 353 – Enterokokken 47 – Epiduralabszess 346 – Hirnabszess 345 – Lungenabszess 259 – MRSA 176 – Sepsis 274 – Tuberkulose 266 – Wirkungsprinzip 92 – Yersinien−Enteritis 204 Variabilität, Antikörper 13 Variolavirus 128, 293 Varizella−Zoster−Virus 127, 291 – Keratitis 355 – Konjunktivitis 355 – Neugeborene 333 – pränatale Infektion 329 – Therapie 122 Varizellen 291 ff – Diagnostik 292 – Exanthem 291 – Hautausschlag 291 – Impfung 292 – Klinik 291 – kongenitale 333 – Pathogenese 291 – Säuglingsstationen 124 – Schwangerschaft 330 – Therapie 292 VDRL−Test 319 VEE−Virus 394 Vegetationsmyzel 140 Vektoren – Übertragung 7 – Zoonose 7 Venezolanian−Equine−Encephalitis− Virus 394 Verotoxin 201 Verruca – plana juvenilis 297 – vulgaris 297 VHF (virales hämorrhagisches Fie− ber) 387 ff
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– Diagnostik 390 – Klinik 389 – Meldevorgang 390 – Pathogenese 387 – Therapie 391 Vibrionen 59 – Anzucht 192 – Cholera 190 – Diagnostik 59, 192 – Einteilung 59 – Gram−Präparat 192 f – Immobilisationstest 192 – Laborblatt 59 – Paratyphus 189 – Pathogenität 191 – Typhus 189 – Virulenzfaktoren 191 Viren – Adsorption 116 – Aufbau 115 – Diagnostik 119 ff – Einteilung 4 f – Eintrittspforten 116 – Erregernachweis 119 – Genom 115 – Grundlagen 115 – Grundstruktur 115 – Infektionen mit Hautläsio− nen 289 – Kapsid 116 – Latenz 118 – Lebenszyklus 116 ff – Lipidhülle 116 – Penetration 116 – Prophylaxe 121 – Replikation 116 ff – Säuglingsstation 124 – Spikes 116 – Systematik 124 – Therapie 121 ff – – Herpes−Infektion 122 – – HIV−Infektion 122 – – Influenza 121 – Uncoating 117 – Untersuchungsmaterial 119 – Vermehrung 116 ff – Vermehrungszyklus 117 – Virulenz 118 Viridans−Streptokokken 40, 46 – Endokarditis 269 ff – Hirnabszess 344 – Lungenabszess 258 – Pleuraempyem 259 Virion, Definition 117 Virologie 115 ff Virulenz – Ausmaß 20 – Definition 20 – Pathogenitätsinsel 20 – Viren 118 Virulenzfaktoren 19 f – Adhäsine 20
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Sachverzeichnis – Aggressine 20 – b−hämolysierende Streptokok− ken 39 ff – Borrelien 376 – Botulismus 205 – Campylobacter 202 – Cholera 191 – Clostridium 204 – – perfringens 288 – – tetani 374 – Darmkrankheit 189 – Diphtherie 237 – Entamoeba histolytica 157, 207 – exogene Infektion 6 – Gonorrhoe 320 – Haemophilus influenzae 251 – Helicobacter pylori 188 – Impedine 20 – Invasine 20 – Kapsel 41 – Keuchhusten 242 – Klebsiellen 58 – koagulasenegative Staphylokok− ken 37 – Kommensalen 20 – Listeria monocytogenes 372 – Meningokokken 275 – Moduline 20 – pathogene Krankheitserreger 20 – Pilze 139 – Pneumokokken 44, 250 – Shigellose 198 – Staphylococcus aureus 33, 36 – Vibrionen 191 – Weitergabe 31 – Yersinien 202 Virusenzephalitis 351 f Virushepatitis 218 ff – angeborene 333 Virushepatitis A 219 ff Virushepatitis B 221 ff Virushepatitis C 224 f Virushepatitis E 225 Virushepatitis G 225 Virusinfektion – Hautläsionen 289 – tropische 387 – ZNS 347 Viruswarzen 297 Vitalitätstest 181 Vitritis, Definition 353 Vogelgrippe 246 f Vogelmilbe 169 Voriconazol 143 – Aspergillose 433 – Candida 430 – Dermatophytose 425 – Wirksamkeit 143 VRE (vancomycinresistente Entero− kokken) 100, 108 f, 204 – nosokomiale Infektion 176
Vulvovaginitis 315 – Diagnostik 315 – Erreger 315 – Klinik 315 W Wanzen 170 Warzen 297 Wasserhygiene 183 – Abwasser 183 – Badewasser 183 – Trinkwasser 183 Wasting−Syndrom 412 Waterhouse−Friderichsen−Syn− drom 276 Weil−Felix−Reaktion 382 Wert, prädiktiver 92 Wespentaille 206 West−Nil−Fieber 394 West−Nil−Virus 130 f Westernblot 91 Widalreaktion 196 Wimpernlarve 454 Wimpertierchen siehe Ciliaten Windeldermatitis 283, 428 Windpocken siehe Varizellen Winterbottomzeichen 447 Wismut, Helicobacter pylori 189 Wundbotulismus 205 Wunddiphtherie 237 Wundinfektion, Staphylococcus au− reus 37 Wundrose siehe Erysipel Würmer 154, 159 ff – Bandwürmer 161 – Diagnostik 165 – Egel 164 – Einteilung 154, 160 – Fadenwürmer 162 – Therapie 167 Wurzelfüßler siehe Rhizopoden X Xenopsylla cheopis 170 Y Yersinia – enterocolitica 56, 203 – – reaktive Arthritis 303 – pestis 56, 363 – – Erregernachweis 364 – – Pathogenität 363 – – Virulenzfaktoren 363 – pseudotuberculosis 56, 203 Yersinien 56 – Enteritis 202 f – Erythrozytenkonzentrate 174 – Pathogenität 55, 202 – Pathogenitätsinsel 203 – Virulenzfaktoren 202 Yersiniose – Häufigkeit 189
– Iritis 353 Yops 202 Z Zahnbeläge 74 Zalcitabin 409 Zanamivir – Grippe 246 – Influenza 121 Zecken 168 f – Borreliose 376 – Bunyaviren 132 – Ehrlichiose 382 – Entfernung 168 – Krankheitserreger 168 – Krim−Kongo−Virus 133, 398 – Kyasanur−Forest−Virus 131 – Omsk−Fieber 398 – Q−Fieber 382 – virales hämorrhagisches Fie− ber 387 f – Zeckenbissfieber 382 Zeckenbissfieber 72, 382 Zellen – antigenpräsentierende 14 – naive 16 Zellulitis siehe Phlegmone Zellwand – Antigenstruktur 80 – Bakterien 25 f – Erregererkennung 8 – Lysozym 11 – Staphylococcus aureus 36 – Synthesehemmung 92 Zerkarien 454 Zervizitis 315 Zidovudin 409 Ziegenpeter 416 f Ziehl−Neelsen−Färbung 50 – Aktinomyzeten 52, 287 – Lepra 371 – Mykobakterien 263 – Vorgehen 263 ZNS−Infektion 341 ff – Abszess 344 – Enzephalitis 341 – Liquorbefund 343 – Meningitis 341 – Poliomyelitis 346 – Tollwut 349 – virale 347 Zoonose – bakterielle 363 ff – – Anthrax 365 ff – – Brucellose 367 f – – Leptospirose 368 f – – Pest 363 ff – Brucellen 65 – Leptospiren 69 – SARS 248 – Übertragung 7 – Vektoren 7
Aus Groß. U.: Kurzlehrbuch Med. Mikrobiologie und Infektiologie (ISBN 978-313-141651-3) © Georg Thieme Verlag KG 2006 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!
Sachverzeichnis Zoster ophthalmicus 292 – AIDS 411 Zweitimmunisierung 18 Zwischenwirt – Definition 153 – Helminthen 160 Zysten – Amöben 156 – Amöbiasis 207 f – Balantidiose 209 – Entamoeba 157 – Giardia intestinalis 154, 210 – Lamblien 210 – Pneumozystose 452 – Toxoplasmose 449 f Zystitis 307 ff
– Definition 307 – Diagnostik 309 – Keimspektrum 308 – Klinik 308 – Therapie 311 Zystizerkose 460 ff – Diagnostik 462 – Klinik 462 – Pathogenese 461 – Prävention 463 – Therapie 463 Zytokine – NK−Zellen 10 – T−Helferzellen 17 Zytomegalie 415 f – angeborene 332
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– Diagnostik 416 – Klinik 415 – pränatale 329, 332 – Schwangerschaft 330 – Therapie 416 Zytomegalievirus 127 – Infektion 415 f – Keratitis 355 – Ösophagitis 187 – Ösophagusulzera 187 – Retinitis 354 Zytotoxine – Darmkrankheit 190 – Durchfallerreger 190 – tracheale 242 – Wirtsschädigung 21
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