Memorix Notfallmedizin Sönke Müller 8., aktualisierte Auflage 613 Abbildungen 621 Tabellen
Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Dr. med. Sönke Müller Fischersberg 26 69245 Bammental E-Mail:
[email protected] Internet: www.memorix-notfallmedizin.de Ralf Kleindienst Fachkrankenpfleger Intensiv Schwarzwaldstraße 7d 79423 Heitersheim Internet: www.grundkurs-ekg.de
Bibliographische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar 1. Auflage 1991 VCH Verlagsgesellschaft 2.–3. Auflage 1995 Chapman & Hall, Weinheim 4. Auflage 1999 Hippokrates, Stuttgart 5. Auflage 2002 Hippokrates, Stuttgart 6.–7. Auflage 2005 Thieme, Stuttgart c 2007 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Heike Hahn, Berlin; Dr. Michael und Christiane v. Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim, gesetzt auf 3B2 Druck: Druckhaus Götz, Ludwigsburg ISBN 978-3-13-139938-0
123456
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Vorwort zur 8. Auflage yyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Die neuen ERC-Leitlinien 2005 haben es notwendig gemacht: Schon wieder liegt eine neue, die 8. Auflage vor Ihnen. In ihr wurde alles, was notwendig war, aktualisiert, verbessert und den neuen Standards angepasst. Dem Ziel der Leitlinien, den Ablauf einer Reanimation noch besser zu schematisieren, noch einfacher und noch übersichtlicher zu machen, wurde durch die grafisch klare Umsetzung und durch wie gewohnt konkrete und klare Handlungsempfehlungen Rechnung getragen. Kombiniert mit der Korrektur kleinerer Unstimmigkeiten und der Aufnahme von Verbesserungsvorschlägen aus konstruktiven Leserkritiken ist wieder das herausgekommen, was der Nutzer im Notarzt- und Rettungsalltag wirklich braucht: Ein Buch „aus der Praxis für die Praxis“. Beibehalten wurde das von der Leserschaft sehr positiv aufgenommene Layout der 7. Auflage ebenso wie die bewährte Gliederung der Hauptkapitel, die sich von den Grundlagen der allgemeinen und erweiterten Notfallmaßnahmen über die alphabetisch geordneten speziellen Notfälle bis hin zu den Sonderkapiteln über Notfälle in der Schwangerschaft und zu den Kindernotfällen erstreckt. Ob Rettungssanitäter, Rettungsassistent, Hausarzt, Klinikarzt, Notarzt oder ärztlicher Verantwortungsträger im Rettungsdienst, allen soll das Buch dabei helfen, die geltenden notfallmedizinischen Standards im oft schwierigen Notfallalltag möglichst helfend für den Notfallpatienten und entlastend für den Helfer einzusetzen. Möge auch die 8. Auflage möglichst vielen „Rettern“ ein treuer Begleiter sein! Über Anregungen, Kritiken und Tipps freue ich mich und werde sie gerne zu einer stetigen Verbesserung und Aktualisierung des Buches verwenden! Bammental, im Mai 2007 Sönke Müller Ein großer Teil der Abbildungen und einige Textabschnitte zu den Stichworten Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Herzschrittmacher (Seiten 211–267) stammen aus der Broschüre „Grundkurs EKG“ von Ralf Kleindienst, die im Internet unter www.grundkurs-ekg.de eingesehen werden kann.
V
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy I 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3
II
Retten und Lagern 2 Rautek-Griff 2 Bedeutung des Airbags 3 Abnehmen des Schutzhelms 4 Immobilisierung der Wirbelsäule 5 Stabile Seitenlagerung 10 Spezielle Lagerungsarten 11 Freimachen der Atemwege 14 Überstrecken des Kopfes 14 Esmarch-Handgriff 14 Reinigen des Mund-RachenRaums 15
Beatmung 35 Allgemeines 35 Beatmungsmethoden 38
2 2.1 2.2 2.3
Intubation 47 Allgemeines 47 Prämedikation 50 Klassische Intubationsmethoden 53 Alternative Intubationsmethoden 61
3
1
2.4 2.5
Heimlich-Handgriff 15 Pharyngealtuben 16
3 3.1 3.2
Blutstillung 19 Mögliche Maßnahmen 19 Maßnahmen bei arterieller Blutung 19
4 4.1 4.2 4.3 4.4
Venenpunktion 22 Indikation 22 Periphere Venenwege 22 Zentrale Venenwege/Ports 25 Komplikationen 30
Erweiterte Notfallmaßnahmen
1 1.1 1.2
2.4
VI
Allgemeine Notfallmaßnahmen
3.1 3.2
Koniotomie und Trachealpunktion 67 Koniotomie 67 Trachealpunktion 68
4 4.1 4.2 4.3
Herzdruckmassage 69 Allgemeines 69 Klassische Herzdruckmassage 69 Weitere Methoden 71
5 5.1 5.2
EKG-Diagnostik 73 Monitor-EKG 73 Standard-EKG 74
33
6
Pulsoxymetrie 77
7
Kapnometrie und Kapnographie 79
8
8.3
Defibrillation und Kardioversion 81 Manuelle Defibrillation 81 Automatisierte externe Defibrillatoren 84 Elektrische Kardioversion 89
9
Elektrische Stimulation 90
8.1 8.2
10
Medikamentöse Maßnahmen 92 10.1 Applikationswege 92 10.2 Medikamente 95 11
Kardiopulmonale Reanimation 103 11.1 Allgemeines 103 11.2 Basis-Notfallmaßnahmen 105 11.3 Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen 108
Inhaltsverzeichnis Sedierung – Analgesie – Narkose 115 12.1 Sedierung 115 12.2 Analgesie 116 12.3 Narkose 118
15
Perikardpunktion 134
16
Karotissinusdruck 135
17
Valsalva-Pressversuch 136
13
Magenspülung 129
18
Unblutiger Aderlass 137
14
Thoraxdrainage 131
12
III Spezielle Notfälle Übersicht 142 A Akuter arterieller Verschluss 152 Akuter venöser Verschluss (akute Venenthrombose) 153 Akutes Abdomen 154 Akutes Koronarsyndrom 156 Alkoholentzugsdelir 160 Alkoholvergiftung 162 Amputationsverletzungen 164 Angina pectoris 166 Anurie 168 Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur 169 Apoplexie (apoplektischer Insult, Schlaganfall) 171 Aspiration 175 Asthma bronchiale 177 Augenverletzungen 180 B Beinahe-Ertrinken 185 Blitzunfall 187 Blutungen 189 Bolusgeschehen (Bolusverlegung der oberen Luftwege) 190 D Delirsyndrome 192 Dialyse-Notfälle 193 E Elektrounfall 196 Epilepsie (zerebrales Krampfleiden) 198 Erfrierung 202
139 Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/ Strangulation 203 Erregungszustand 205 G Gallenkolik 207 Glaukomanfall 208 H Herzbeuteltamponade 210 Herzinfarkt (akuter Myokardinfarkt) 211 Akute Herzinsuffizienz 220 Herz-Kreislauf-Stillstand 224 Herzrhythmusstörungen 224 Herzschrittmacher und ICD 261 Hitzeschäden 267 Höhenkrankheit 273 Hypertonie/hypertensive Krise 275 Hyperventilationstetanie (Hyperventilationssyndrom) 277 K Koma 279 L Lungenembolie 294 Kardiales Lungenödem 296 Toxisches Lungenödem (Reizgasvergiftung) 299 Luxationen 301 M Magen-Darm-Blutung (gastrointestinale Blutung) 304
VII
Inhaltsverzeichnis N Nasenbluten (Epistaxis) 306 Nierensteinkolik 309
Strahlenunfall 340 Subarachnoidalblutung 343 Synkope 345
O Ösophagusvarizenblutung 311
T Tauchunfall 347 Traumatologische Notfälle 349
P Psychiatrische Notfälle 315 S Schock 321 Schussverletzungen 328 Störungen des Wasser-, Elektrolytund Säure-Basen-Haushalts 330
U Unterkühlung 378 V Verbrennung und Verbrühung 382 Vergiftungen 386
IV Notfälle während Schwangerschaft und Geburt 1 1.1 1.2
V 1 2 2.1 2.2 2.3 2.4
VIII
Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen 434 Schwangerschaft 434 Normale Geburt 438
Erstversorgung des Neugeborenen 444
3
Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft 447
Notfallmaßnahmen im Säuglings- und Kindesalter Normwerte und Dosierungen 460 Allgemeine Notfallmaßnahmen 463 Freimachen/Freihalten der Atemwege 463 Venöser Zugang 464 Intraossärer Zugang 467 Endobronchiale Medikamentengabe 468
433
2
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Spezielle Notfallmaßnahmen 469 Beatmung 469 Intubation 471 Herzdruckmassage 472 Defibrillation 473 Reanimation 474 Narkose 483
459
Inhaltsverzeichnis VI Notfälle im Säuglings- und Kindesalter A Anaphylaxie (anaphylaktischer Schock) 488 Akute Atemnot 492 E Ertrinkungsunfall 501 Exsikkose (Dehydratation) 502 H Herz-Kreislauf-Stillstand 474, 504
P Plötzlicher Kindstod 508 Polytrauma 509 S Schädel-Hirn-Trauma 512 V Verbrennung und Verbrühung 516 Vergiftungen 520
VII Notfallmedikamente A Acetylsalicylsäure 527 Adenosin 528 Adrenalin 96, 528 Ajmalin 529 Aktivkohle s. Kohle, medizinische 529, 560 Amiodaron 98, 529 APSAC 220, 529 Atropin 530 B Beclometason 531 Biperiden 531 Butylscopolaminiumbromid 532 C Cafedrin + Theodrenalin 533 Calciumgluconat 533 Cimetidin 534 Clemastin 535 Clonazepam 535 Clonidin 536 Corticosteroide 536 D Dexamethason 537 Diazepam 537 Digoxin 538
487
K Krampfanfall (Fieberkrampf, epileptischer Anfall) 505
523 Dihydralazin 539 Dimeticon 540 Dimetinden 540 4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) 431, 541 Dopamin/Dobutamin 541 E Epinephrin-Autoinjektor 544 Epinephrin-Dosier-Aerosol 544 Epinephrin-Spray 545 Esmolol 546 Etilefrin 546 Etomidat 547 F Fenoterol 548 Fentanyl 549 Flumazenil 550 Furosemid 551 G Glucose 5 %–40 % 552 Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) 552 H Haloperidol 554 Heparin 554 Hydroxycobalamin 555
IX
Inhaltsverzeichnis I Ipratropiumbromid 557 K Ketamin 558 S-Ketamin 559 Kohle, medizinische 560 L Lidocain 99, 561 Levomepromazin 561 Lorazepam 562 M Magnesiumsulfat 563 Metamizol 563 Methylprednisolon 564 Metoclopramid 565 Metoprolol 565 Midazolam 566 Morphin-HCl 566 N Naloxon 431, 568 Natriumbicarbonat 102, 568 Natriumthiosulfat 431, 568 Nifedipin 568 Nitrendipin 569 Nitroglycerin 552, 569 Noradrenalin (Norepinephrin) 569 O Obidoximchlorid 571 Orciprenalin 571 P Pethidin 573 Phenobarbital 573 Phenytoin 574 Physostigmin 575
X
Prednisolon 575 Prednison 576 Promethazin 576 Propofol 577 R Reproterol 578 Reteplase 220, 578 S Salbutamol 579 Sirup Ipecacuanhae 520, 579 Suxamethoniumchlorid (Succinylcholin) 580 T Tenecteplase 220, 581 Terbutalin 581 Theophyllin 581 Theophyllinderivat 533, 582 Thiopental 582 Tramadol 583 Triamcinolonacetonid 584 U Urapidil 585 V Vecuronium 586 Verapamil 587 Infusionslösungen 588 Elektrolytlösungen 588 Dextrane 588 Gelatine und -derivate 589 Stärkederivate (Hydroxyethylstärke) 590 Humanalbumin 590 Hyperonkotische Infusionslösungen 591
Inhaltsverzeichnis VIII Empfehlungen zur Ausstattung 1
2
Ausstattung der Rettungsfahrzeuge (RTW, NAW, NEF) 594 Ausstattung der Notarztkoffer 595
2.1 2.2 2.3
593 Basisausstattung NotfallArztkoffer nach DIN 13232 595 Arzneimittel 596 Basisausstattung NotfallArztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder nach DIN 13233 599
IX Organisationen und Adressen
603
1
Informations- und Behandlungszentren für Vergiftungen 604
4
Regionale Strahlenschutzzentren 609
2
Rettungshubschrauberstationen 606
5
Druckkammern 611
3
Zentren für Schwerbrandverletzte 608
6
Internetadressen 616
X
Ergänzungen
1
Kennzeichnung gefährlicher Güter 620
2
Todesfeststellung 624
619 3
Eigenschutz 626
4
Medikamentenregister 629
5
Sachverzeichnis 635
XI
I
I
Allgemeine Notfallmaßnahmen 1
Retten und Lagern 2
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
Rautek-Griff 2 Bedeutung des Airbags 3 Abnehmen des Schutzhelms 4 Immobilisierung der Wirbelsäule 5 Stabile Seitenlagerung 10 Spezielle Lagerungsarten 11
2
Freimachen der Atemwege 14
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Überstrecken des Kopfes 14 Esmarch-Handgriff 14 Reinigen des Mund-Rachen-Raums 15 Heimlich-Handgriff 15 Pharyngealtuben 16
3
Blutstillung 19
3.1 Mögliche Maßnahmen 19 3.2 Maßnahmen bei arterieller Blutung 19 4
Venenpunktion 22
4.1 4.2 4.3 4.4
Indikation 22 Periphere Venenwege 22 Zentrale Venenwege/Ports 25 Komplikationen 30
1
1.1
Rautek-Griff
1 Retten und Lagern
1
Retten und Lagern yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
1.1
Rautek-Griff
Indikation Rettung von Patienten sowohl aus sitzender als auch aus liegender Position.
Technik x
x
2
Sitzender Patient: – vom Rücken des Patienten her mit beiden Armen unter den Achselhöhlen hindurchgreifen, – einen Arm des Patienten im Ellenbogen rechtwinklig beugen, – Unterarm dann von oben her mit beiden Händen umfassen und in Höhe des Oberbauchs gegen den Körper des Patienten drücken, – Patient auf diese Weise auf die eigenen Oberschenkel ziehen, wodurch das Gewicht günstig verlagert wird, – Patient zum Transport nach rückwärts wegziehen, – zweiten Helfer (wenn vorhanden) Beine aufnehmen lassen. Liegender Patient: – vom Kopfende des Patienten aus mit beiden Händen flach unter den Hinterkopf und Nacken fassen, – Oberkörper vorsichtig anheben und nach vornüber beugen, – angehobenen Oberkörper mit eigenem Knie stützen, – weiter wie beim sitzenden Patienten angegeben.
1 Retten und Lagern
1.2
Bedeutung des Airbags
1.2
Bedeutung des Airbags
Fahrzeuge mit Airbag sind durch Schriftzüge „Airbag“ oder „SRS“oder „SIPS“ auf dem Modul gekennzeichnet.
Ausgelöster Airbag Bei bereits ausgelöstem Airbag ist ein direkter Kontakt mit dem durch die hohe Aktivierungsenergie erhitzten Airbag-Modul zu vermeiden. Für eine Zeitspanne von etwa 20 min besteht für die Rettungskräfte die Gefahr von Verbrennungen bei Berührung.
Nicht ausgelöster Airbag
!
Ein nicht ausgelöster Airbag stellt für die Helfer eine nicht zu unterschätzende Gefahrenquelle dar. Insbesondere während technischer Manipulationen am Unfallfahrzeug Wirkbereiche des Airbags unbedingt meiden!
Verhinderung der Auslösung. Das Abklemmen der Batterie bietet keine absolute Sicherheit, da manche Hersteller Spannungserhaltungssysteme verwenden, die selbst nach Unterbrechung der Stromversorgung eine Aktivierung des Airbags noch bis zu 20 min lang ermöglichen. Zudem werden durch die Unterbrechung der Stromversorgung auch elektrische Sitzverstellungen inaktiviert und damit die Rettung des Patienten möglicherweise erschwert. Airbag-Rückhaltesysteme, die über dem Lenkrad fixiert werden und den Fahrerbzw. Beifahrer-Airbag bei einer sekundären Auslösung an der vollständigen Entfaltung hindern, können einen Schutz für Patienten und Retter bieten. Fehlauslösung des Airbags. Eine Fehlauslösung des Airbags kann theoretisch durch eine Defibrillation des Patienten im Fahrzeug oder durch eine Verwendung von Funkgeräten oder Funktelefonen in der Nähe des Fahrzeuges bedingt werden. Deshalb ist in solchen Situationen bei der Verwendung von mobilen Kommunikationsmitteln ein ausreichender Abstand von mehr als ca. 5 Meter zu wahren. Grundsätze x ausgelöste Airbags stellen kein Problem dar, sind aber in den ersten 20 Minuten nach der Auslösung sehr heiß, x sind ausgelöste Airbags erkennbar, immer auf weitere (nicht ausgelöste) Airbags (z. B. Seiten- oder Kopfairbags) achten, x während technischer Rettungsarbeiten Auslösebereich nicht ausgelöster Airbags immer freihalten, Für Ersthelfer besteht nach heutigen Erkenntnissen keine Gefahr, solange keine technischen Rettungsgeräte eingesetzt werden.
3
1.3
Abnehmen des Schutzhelms
1.3
1 Retten und Lagern
Abnehmen des Schutzhelms
Indikation Bei verunfallten Zweiradfahrern Integralhelm grundsätzlich abnehmen!
Technik Immobilisierung statt aktive Extension! Möglichst immer 2 Helfer: Helfer 1 nimmt den Helm ab, Helfer 2 fixiert den Kopf-Hals-Übergang. Die bisher praktizierte „blinde“, möglichst kräftige Extension der HWS wird nicht mehr empfohlen! x Ausgangsposition und Vorbereitung: – Helfer 1 kniet hinter dem Kopf des Patienten und fixiert den Helm mit beiden Händen, – Helfer 2 kniet in Nähe des Oberkörpers des Verunfallten seitlich, öffnet sofort das Visier des Helms, nimmt eine evtl. vorhandene Brille ab und öffnet den Helmverschluss, x Helm abnehmen: – Helfer 2 stabilisiert jetzt die HWS, indem er den Unterkiefer mit der einen, das Hinterhaupt mit der anderen Hand umfasst, und damit konsequent – ggf. immer wieder auch durch „Nachrutschen“ der Hände während der Helmabnahme – den HalsKopf-Übergang fixiert, – Helfer 1 muss nun den Helm abnehmen, indem er sich durch das „Hineingreifen in den Helm“ und das Zusammendrücken der Wangenpolster etwas Spielraum verschafft, um den Helm etwas auseinander zu ziehen und zu mobilisieren, – Der Helm wird von Helfer 1 mit vorsichtigen kleinen Bewegungen unter ständigen Fixationsmaßnahmen des Helfers 2 nach hinten abgenommen, bis schließlich Helfer 2 den Kopf ohne Helm alleine in seinen Händen hält.
!
4
Cave: Die Nase des Patienten kann das Abnehmen des Helms behindern, hier kann der Vorderteil des Integralhelms bei nicht ausreichender Vorsicht „hängen bleiben“. Ggf. muss der Helm deshalb auch bis zum Überwinden der Nasenpartie kurzfristig nach vorne aufgedehnt werden!
1 Retten und Lagern x
Abnehmen des Schutzhelms Immobilisierung der Wirbelsäule
1.3 1.4
Vorbereitung weiterer Maßnahmen (z. B. Anlegen einer Halskrawatte, Durchführung der stabilen Seitenlage): – Immobilisierung der HWS durch Helfer 1, am sichersten nach der Bobath-Methode, „Inline-Immobilisations-Handgriff“, – mit der einen (rechten) Hand die Schulter/Schlüsselbeinregion des Patienten fest umfassen, sodass der eigene Unterarm eine „Schiene“ bildet, die in Ohrhöhe den Kopf des Patienten seitwärts immobilisiert und die sich auf dem Oberschenkel des Helfers abstützt, – durch kräftigen Druck mit der anderen Handinnenfläche auf der Gegenseite des Kopfes kann anschließend die gesamte Kopf-HWS-Region im (rechten) Unterarm fixiert werden.
1.4
Immobilisierung der Wirbelsäule
Es stehen eine ganze Reihe von Hilfsmitteln für die präklinische Immobilisierung der WS bei Trauma-Patienten zur Verfügung, die sich durch unterschiedliche Anwendungsbereiche und Indikationen unterscheiden.
Hilfsmittel für die präklinische Immobilisierung der Wirbelsäule Medizinisches Gerät
Anwendungsbereich, Indikationen
HWS-Schienen, z. B. Stiffneck
Immobilisierung der HWS in liegender oder sitzender Position für jede Indikation; Einsatz in Kombination mit allen anderen Geräten
Rettungskorsett, z. B. KED-System
Immobilisierung der gesamten WS mit Kopf (in Kombination mit z. B. Stiffneck); Patienten in nicht liegender Position unter schwierigen räumlichen Bedingungen, z. B. im Autositz; wertvolle Hilfe bei der seitlichen Rettung aus einem PKW, aus engen Schächten etc.
sog. Schaufeltrage
Umlagerungshilfe für alle traumatisierten Patienten, die auf relativ glattem Untergrund liegen (z. B. Verdacht auf WS-Verletzung, bei Becken- oder Oberschenkeltraumen); das Aufnehmen und Heben des Patienten ist unter völliger Ruhigstellung der WS möglich; auch als Behelfstrage in engen Räumlichkeiten (Treppen, Schächte); Umlagerungshilfe bei Patienten, die in Bauchlage aufgefunden werden
5
1.4
Immobilisierung der Wirbelsäule
1 Retten und Lagern
Medizinisches Gerät
Anwendungsbereich, Indikationen
Vakuummatratze
Standard der Ganzkörperimmobilisation im deutschen Rettungsdienst; neben WS-Immobilisierung auch Methode der Wahl zur Ruhigstellung von Becken- und proximalen Frakturen der unteren Extremitäten (in Kombination mit z. B. Stiffneck) sowie bei jedem polytraumatisierten Notfallpatienten
Spine Board
Alternative zur Vakuummatratze vor allem im angelsächsischen Raum; Fixierung des Patienten nach Umlagerung mit Schaufeltrage auf einem Holz- oder Kunststoffbrett
HWS-Immobilisationskragen (Halskrawatte, Halskrause) Indikation Bei jedem Patienten, bei dem eine Traumatisierung der HWS nicht ausgeschlossen werden kann, sollte zur Stabilisierung der HWS ein Immobilisationskragen (z. B. Stiffneck) angelegt werden.
Technik HWS-Immobilisationskragen immer zu zweit anlegen! Helfer 1 stabilisiert die HWS des Patienten in Neutralposition ohne Extension, Helfer 2 legt die Halskrawatte an. x
x
6
Vorbereitung: – Halskrawattengröße bestimmen, indem der Abstand zwischen Kinn und Rumpf z. B. mit der Hand abgemessen wird; entsprechende Krawattengröße aus dem Sortiment entnehmen bzw. Halskrawatte auf die entsprechende Größe einstellen, – Aufklärung des Patienten, was mit ihm geschehen wird, störende Kleidungsstücke, Schmuck u. a. entfernen, evtl. Halsregion freischneiden, Krawatte anlegen (Helfer 2): – zuerst die Kinnstütze der Halskrawatte von brustwärts her fest an den Hals drücken, – dann unter Beibehaltung des Drucks den Nackenteil der Halsstütze um den Nacken legen und mit Klettverschluss straff befestigen.
1 Retten und Lagern
Immobilisierung der Wirbelsäule
1.4
Rettungskorsett (KED-System) Aufbau und Indikation Ein sog. Rettungskorsett, z. B. das KED-System (Kendrick Extrication Device), ermöglicht eine schonende Rettung unter besonderen räumlichen Bedingungen, bei denen keine Schienen oder Tragen zur Anwendung kommen können. Es handelt sich hierbei um ein rigides Korsett mit eingearbeiteten Längsstäben, das um den Rumpf des Patienten angelegt wird und die WS und den Kopf immobilisiert. Durch Griffe ist eine vergleichsweise schonende Bewegung und Rettung des Patienten gewährleistet. Der Verletzte kann durch ein korrekt angelegtes KED-System mit geringem Gefährdungspotenzial z. B. aus dem Fahrzeug oder einem Schacht geborgen werden.
Technik x x
x x
HWS-Schiene anlegen, KED-System vor allem am sitzenden Patienten in geöffnetem Zustand hinter den Rücken des Patienten schieben, durch Schließen und Zuziehen der 3 Gurte Patient fixieren, zusätzliche Fixierung der Patienten mit 2 Beingurten (sichert das Herausrutschen aus dem Korsett).
Schaufeltrage Indikation Ermöglicht es, den Patienten unter größtmöglicher Stabilität vom Boden aufzunehmen und auf die Trage oder die Vakuummatratze umzulagern. Besteht aus dünnem, ungepolstertem Aluminium und kann in der Längsachse halbiert bzw. wieder zusammengesetzt werden, sowie in der Länge verstellt werden.
Technik Die korrekte Anwendung ist nur mit 2 Helfern möglich! x
Vorbereitung: – Schaufeltrage durch Arretierung der Längsverstellung auf die Größe des Patienten anpassen, – anschließend Verriegelungsknöpfe am Kopf- und am Fußende lösen, Trage halbieren und zu beiden Seiten des Patienten ablegen,
7
1.4
Immobilisierung der Wirbelsäule x
1 Retten und Lagern
Aufladen auf die Schaufeltrage: – Helfer 1 hebt die ihm gegenüber liegende Seite des Patienten, z. B. durch Straffen der Kleidung vorsichtig ein wenig so an, dass Helfer 2 die eine Hälfte der Schaufeltrage behutsam unter den Patienten schieben („schaufeln“) kann. – Helfer 2 fixiert nun den Patienten auf der einen Schaufeltragenhälfte durch Festhalten bzw. durch seine Knie und hebt nun die andere Patientenseite vorsichtig an, sodass Helfer 1 nun die andere Hälfte der Schaufeltrage unter den Patienten bringen kann. – Verriegelungsknöpfe an Kopf- und Fußende arretieren, Pat. kann nun mit der Schaufeltrage sicher angehoben/transportiert/umgelagert werden.
Vakuummatratze Aufbau und Indikation Dient der Ganzkörperruhigstellung, der Immobilisierung einzelner Körperteile, der Lagerung und dem Transport traumatisierter Patienten. Erhält ihre Stabilität dadurch, dass sich in ihrer luftundurchlässigen Umhüllung kleine Kunststoff-/ Schaumstoffperlen befinden, die durch das Erzeugen eines Vakuums mithilfe einer Absaugpumpe über einen Ventilmechanismus fest aneinander gepresst werden und so eine von außen vorgeformte Kontur optimal beibehalten.
Standardtechnik x
x
Vorbereitung: – Vakuummatratze auf ebenem Untergrund ausbreiten und glatt streichen, sodass die Kunststoffkugeln gleichmäßig verteilt sind, – Stofftuch auflegen, Matratze mit dem Absaugventil kopfwärts z. B. auf die Trage oder neben den Patienten legen, Patienten lagern: – Patienten auf die Matratze lagern, – Anmodellieren der Matratze ggf. durch mehrere Helfer, – Absaugen der Matratze, Ablassventil schließen – Matratze behält ihre Form bei.
Sandwich-Technik Dient der schonenden Umlagerung von in Bauchlage aufgefundenen Patienten auf die Transporttrage: x an der Schaufeltrage zunächst 5 Gurte in Höhe von Kopf, Brustkorb, oberhalb und unterhalb des Beckens und im Bereich der Unterschenkel anbringen; dabei beachten, dass die Verschlüsse seitlich platziert werden, x Schaufeltrage unter den Patienten platzieren,
8
1 Retten und Lagern x
x x x x
Immobilisierung der Wirbelsäule
1.4
anschließend Vakuummatratze auf den Patienten legen, anmodellieren (besonders gutes Anformen im Kopf-Hals-Bereich, da Halskrawatte in Bauchlage nicht sicher anlegbar!) und absaugen, den mit Gurten fixierten Patienten vorsichtig, aber zügig mit 4 Helfern in die Rückenlage drehen, Gurte entfernen, Schaufeltrage entfernen, Halskrawatte anlegen, Vakuummatratze erneut anmodellieren.
Spine Board Aufbau und Indikation Zur Rettung und Lagerung von Verletzten (im angloamerikanischen Raum). Besteht aus Holz oder Kunststoff und ist erheblich robuster und kostengünstiger als die Vakuummatratze. Die Kunststoffmodelle sind zudem meist mit einem Schaumstoffkern versehen und können daher auch zur Rettung im Wasser oder auf Eisflächen eingesetzt werden. Am Rand des Spine Board befinden sich längliche Aussparungen, die als Tragegriff oder zur Fixierung der Gurte verwendet werden können.
Technik x x x x
HWS-Schiene anlegen, Patient mit der Schaufeltrage auf das Spine Board legen (oder schonend auf das Spine Board drehen, wenn eine Schaufeltrage fehlt), Kopf und HWS durch zusätzliche Fixierungssysteme in Neutralposition ruhig stellen, Patienten mit Klettgurten auf dem Brett sichern.
!
Der Liegekomfort für den Patienten, die Schmerzlinderung durch Immobilisierung und die Lagerungsstabilität sind aber nach überwiegender Meinung gegenüber der Vakuummatratze schlechter.
9
1.5
Stabile Seitenlagerung
1.5
1 Retten und Lagern
Stabile Seitenlagerung
Indikation Jeder bewusstlose, spontan atmende und nicht intubierte Patient muss in stabiler Seitenlage gelagert werden.
Technik x x
x
x x
x
neben dem Bewusstlosen auf die Seite knien, zu der der Patient gedreht werden soll, den auf Ihrer Seite befindlichen Arm des Patienten angewinkelt nach oben legen (Handfläche nach oben), den anderen Arm über den Brustkorb ziehen und die Hand des Patienten auf dessen Wange legen. Hand nicht loslassen! das auf der Gegenseite befindliche Bein im Kniegelenk beugen und dadurch aufstellen, den Patienten am Oberschenkel des angewinkelten Beins fassen und ihn zu sich herüberziehen, den Kopf des Patienten überstrecken, nochmals überprüfen, ob Atmung und Puls vorhanden sind!
Das Ziel der Seitenlage ist es, dass Erbrochenes, Blut oder Schleim nach außen abfließen können, ohne dass es zu einer Aspiration kommt. Gleichzeitig werden durch eine ausreichende Überstreckung im Nacken die oberen Atemwege freigehalten. Ist eine stabile Seitenlage, z. B. aus räumlichen Gründen, nicht möglich, muss der Patient von einem Helfer in der entsprechenden Position gehalten werden.
10
1 Retten und Lagern
1.6
Spezielle Lagerungsarten
1.6
Spezielle Lagerungsarten
Lagerung bei Atemstörungen Lagerung bei Atemstörungen Erkrankung
Lagerungsart
Atemnot (z. B. Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz)
Oberkörper hoch
Lungenödem
sitzende Position, herunterhängende Beine
Thoraxtrauma
Oberkörper erhöht, Lagerung möglichst auf die verletzte Seite
Lagerung bei Herz-Kreislauf-Störungen (nicht bewusstloser Patient) Lagerung bei Herz-Kreislauf-Störungen (nur beim nicht bewusstlosen Patienten!) Erkrankung
Lagerungsart
Herzinfarkt
Oberkörper erhöht
kardiogener Schock
Oberkörper leicht erhöht
hypertone Krise
Oberkörper erhöht
11
1.6
Spezielle Lagerungsarten
1 Retten und Lagern
Erkrankung
Lagerungsart
Volumenmangelschock, anaphylaktischer Schock
Hochlagerung der Beine, Autotransfusion, ggf. Kopftieflagerung in Rücken- oder Bauchlage
akuter Beinarterienverschluss
Tieflagerung der betroffenen Extremität – Bein herunterhängen lassen (Verbesserung des arteriellen Zustroms)
akuter Venenverschluss
Hochlagerung der betroffenen Extremität, dadurch Erleichterung des venösen Abflusses
Lagerung bei Traumata (nicht bewusstloser Patient) Lagerung bei Traumata (nur beim nicht bewusstlosen Patienten!) Art der Verletzung
Lagerungsart
Schädel-Hirn-Trauma
Oberkörper leicht erhöht, Kopf in Mittelstellung, Ziel: Herabsetzung des Hirndrucks
Thoraxtrauma
Oberkörper erhöht, ggf. Lagerung auf die verletzte Seite, dadurch bessere Belüftung des unverletzten Lungenflügels
WS-Trauma
zunächst Belassen in der vorgefundenen Lage, Umlagerung möglichst nur mit 4–5 Helfern, evtl. Schaufeltrage Flachlagerung auf vorgeformter Vakuummatratze oder harter Unterlage
12
1 Retten und Lagern
Spezielle Lagerungsarten
Art der Verletzung
Lagerungsart
Abdominaltrauma
Rückenlage mit angezogenen Knien (Knierolle) und Kopfpolster zur Entspannung der Bauchdecke
Extremitätentrauma
Ruhigstellung der betroffenen Extremität (Schienung, Vakuummatratze); falls erforderlich Schocklagerung
1.6
Lagerung bei gynäkologischen Notfällen/Schwangerschaft/Geburt Lagerung bei gynäkologischen Notfällen/Schwangerschaft/Geburt Erkrankung
Lagerungsart
vaginale Blutung (z. B. Abort, Tumor)
Kopftieflagerung, evtl. kombiniert mit Fritsche-Lagerung: Beine gestreckt übereinander schlagen p Blut sammelt sich zwischen den Oberschenkeln p Stärke der Blutung kann besser beurteilt werden
V.-cava-Kompressionssyndrom
Lagerung auf die linke Seite
EPH-Gestose
Oberkörper hoch, evtl. linke Seite
bevorstehende Geburt
Flachlagerung oder Lagerung nach Wunsch der Schwangeren, evtl. linke Seite
Nabelschnurvorfall
Kopftieflagerung
Notgeburt
Oberkörper hoch, Beine angezogen
13
2.1 2.2
Überstrecken des Kopfes Esmarch-Handgriff
2 Freimachen der Atemwege
2
Freimachen der Atemwege yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
2.1
Überstrecken des Kopfes
Die häufigste Ursache für eine Verlegung der oberen Luftwege ist das Zurücksinken des Zungengrunds gegen die Rachenhinterwand. Die einfachste Methode zur Herstellung freier Atemwege ist deshalb oft das Überstrecken des Kopfes in den Nacken.
!
Cave: Bei Verdacht auf HWS-Trauma Kopf nur bei vitaler Indikation (wenn Atemwege auf andere Weise nicht freizubekommen sind) überstrecken.
Technik x x x
mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn fassen, mit der anderen unter dem Kinn, Kopf nach hinten überstrecken, Unterkiefer nach vorne ziehen (mit dem EsmarchHandgriff oder anderen Techniken).
2.2
Esmarch-Handgriff
Indikation Erlaubt das Vorziehen des Unterkiefers und Öffnen des Mundes beim Bewusstlosen, z. B. um den Mund-RachenRaum zu inspizieren und Sekrete, Blut oder Erbrochenes zu entfernen (s. u.).
Technik x
x
x
14
Kopf des Patienten von hinten so umfassen, dass mit den Fingern die Unterkieferwinkel auf beiden Seiten und mit dem Daumen das Kinn umschlossen werden, mit den Fingern – durch Druck auf die Unterkieferknochen – den Unterkiefer nach vorne schieben, die Daumen öffnen dabei den Mund, mit der einen Hand diese Stellung fixieren, mit der anderen Hand z. B. den Mund-Rachen-Raum reinigen.
2 Freimachen der Atemwege
2.3
Reinigen des Mund-Rachen-Raums Heimlich-Handgriff
2.3 2.4
Reinigen des Mund-Rachen-Raums
Technik x
x x
einfachste Methode: manuelles Ausräumen oder Auswischen, flüssiges Sekret ggf. absaugen, künstliche Gebisse, Zahnprothesen etc. sollten entfernt werden!
2.4
Heimlich-Handgriff
s. a. Notfälle bei Kindern (S. 494)
Indikation Dient der Entfernung von Fremdkörpern aus dem Bereich der oberen Luftwege (Bolusgeschehen) und wird angewendet, wenn: x der Patient nicht mehr in der Lage ist, den Fremdkörper aus eigener Kraft, z. B. durch kräftiges Husten, herauszubefördern und x der Fremdkörper auch durch kräftige Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter des liegenden oder stehenden Patienten nicht gelöst werden kann!
Kontraindikationen Als relative Kontraindikationen für den HeimlichHandgriff gelten: fortgeschrittene Schwangerschaft, x extreme Adipositas, x Säuglingsalter. x
Bei diesen Personengruppen sollte zuerst der Versuch der Bolusentfernung durch eine Druckerhöhung im Thoraxraum durch Thoraxkompressionen wie bei der Herzmassage gemacht werden.
15
2.4 2.5
Heimlich-Handgriff Pharyngealtuben
2 Freimachen der Atemwege
Technik Technik bei Säuglingen S. 494 Der Heimlich-Handgriff kann sowohl beim stehenden bzw. sitzenden als auch beim liegenden Patienten angewendet werden: x stehender oder sitzender Patient: – Patient von hinten umfassen, – beide Hände im Bereich des Epigastriums übereinander legen, – mehrere kräftige Druckstöße in Richtung Zwerchfell durchführen, x liegender Patient: – mit gespreizten Beinen über dem Betroffenen knien, – beide Hände im Bereich des Epigastriums übereinander legen, – senkrecht mit einem oder mehreren kräftigen Stößen in Richtung Zwerchfell drücken.
Komplikationen Der Heimlich-Handgriff ist nicht ungefährlich, er kann zu Verletzungen im Bereich von Magen, Leber, Milz oder Aorta führen und Erbrechen auslösen. Der Patient muss dementsprechend überwacht/kontrolliert werden.
2.5
Pharyngealtuben
Indikation Pharyngealtuben sollen die Atemwege freihalten, indem sie vor allem das Zurückfallen des Zungengrunds verhindern. Verwendung heute in erster Linie: x zur Erleichterung einer Maskenbeatmung, x als Beißschutz nach orotrachealer Intubation. Pharyngealtuben werden oral als Oropharyngealtuben, vor allem Guedel-Tuben, oder nasal als Nasopharyngealtuben, vor allem Wendl-Tuben, eingesetzt.
Vor- und Nachteile Vorteile. Die Vorteile der Nasopharyngealtuben liegen in der Vermeidung von Zahnschäden und in der geringeren Auslösung von reflektorischen Würgereizen. Nachteile. s. Komplikationen
16
2 Freimachen der Atemwege
Pharyngealtuben
2.5
Technik x x
x
richtige Größe des Tubus wählen, Guedel-Tubus – Tubus in den Mund einführen, wobei die pharyngeale Öffnung des Tubus zunächst zum Gaumen zeigt, – Tubus in dieser Lage dann rachenwärts schieben und dabei um 180h drehen, Zungengrund dabei durch die Drehbewegung nach vorne drängen; Wendl-Tubus – Tubus wenn möglich anfeuchten, – Tubus langsam mit leicht drehenden Bewegungen über ein Nasenloch einführen und unter Kontrolle des Atemgeräuschs vorschieben.
Richtwerte für Guedel- und Wendl-Tuben Altersstufe
Tubusgröße Guedel-Tubus
Frühgeborene
000
Tubusgröße Wendl-Tubus
Säuglinge
00
Kleinkinder
0
Kinder
1
20–24
Jugendliche
2
26
Erwachsene (Frau)
3
28
Erwachsene (Mann)
4
30
Erwachsene (groß)
5
32
Faustregel für Guedel-Tuben: Länge Z Entfernung Mundwinkel p Ohrläppchen
17
2.5
Pharyngealtuben
2 Freimachen der Atemwege
Komplikationen Die richtige Größenwahl ist Voraussetzung für die exakte Lage des Tubus. x Ein zu kurzer Tubus kann dazu führen, dass sich der Zungengrund zwischen Tubusöffnung und Kehlkopf schiebt. x Ein zu langer Tubus kann Würgen und Brechreiz hervorrufen.
18
3 Blutstillung
Mögliche Maßnahmen Maßnahmen bei arterieller Blutung
3
Blutstillung yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
3.1
Mögliche Maßnahmen
3.1 3.2
Zur Vermeidung eines Volumenmangelschocks müssen bei entsprechenden Verletzungen baldmöglichst Maßnahmen zur Blutstillung ergriffen werden.
Maßnahmen zur Blutstillung Art der Verletzung
Maßnahme
oberflächliche, leicht blutende Wunde
einfacher Schutzverband
stärkere venöse Blutung
Hochlagerung der betroffenen Extremität
arterielle Blutung
Druckverband, Abdrücken, Abbinden (s. u.)
Grundsätzlich kann versucht werden, jede Blutung durch direkte manuelle Kompression (Dauer mindestens 3–5 min oder besser bis zur definitiven Versorgung, z. B. durch einen 2. Helfer) zu verringern oder zu stoppen.
3.2
Maßnahmen bei arterieller Blutung
Druckverband Technik x x
x
Wunde zunächst mit Verbandmaterial (z. B. Kompressen) bedecken, darauf ein Druckpolster, z. B. ein nicht abgewickeltes Verbandspäckchen, legen und mit einer weiteren Mullbinde unter Druck anwickeln, blutet die Wunde weiter, auf den 1. Druckverband einen 2. Druckverband mit stärkerem Zug aufwickeln.
Als effektiver Druckverband lässt sich auch einfach ein Notfallstauer verwenden, vorteilhaft dabei ist die Variationsmöglichkeit der Druckverhältnisse. Ein einmal angelegter Druckverband sollte normalerweise am Unfallort nicht mehr entfernt werden!
19
3.2
Maßnahmen bei arterieller Blutung
3 Blutstillung
Abdrücken Technik x
x
typische Druckpunkte: digitale Kompression, dadurch lassen sich arterielle Blutungen reduzieren bzw. stoppen, arterielle Blutungen anderer Lokalisationen: ggf. Spezialgriffe anwenden (Aorta abdominalis, A. temporalis, A. carotis u. a.), diese Griffe sind jedoch schwer merkbar und technisch schwieriger.
Es ist grundsätzlich einfacher, arterielle Blutungen an Rumpf und Kopf durch direkten Druck auf die Blutungsstelle zu stillen als durch Spezialgriffe.
20
3 Blutstillung
Maßnahmen bei arterieller Blutung
3.2
Abbinden
!
Diese Maßnahme nur bei anderweitig nicht stillbaren arteriellen Blutungen an den Extremitäten anwenden.
Technik x x
Blutdruckmanschette (sicherste Methode): Manschettendruck sollte den gemessenen systolischen Blutdruck um 20–50 mmHg überschreiten, Dreiecktuch: – nicht zu schmal (j 4 cm) falten, – oberhalb der Blutung in der Mitte von Oberarm oder Oberschenkel um die betroffene Extremität legen, kräftig anziehen und dann verknoten, – am Oberschenkel Stab als Knebel in den Knoten des Dreiecktuchs schieben und so lange drehen, bis die Blutung steht, – Stab dann (z. B. mit einem weiteren Dreiecktuch) fixieren.
Ein intermittierendes Abbinden ist bei den bei uns gegebenen relativ kurzen Transportzeiten nicht erforderlich.
Komplikationen x x
zu „zögerliches“ Abbinden: die entstehende Stauung verstärkt die Blutung noch, zu starkes oder zu stark einschneidendes Abbinden: Weichteile und Nerven werden gequetscht.
21
4.1 4.2
Indikation Periphere Venenwege
4 Venenpunktion
4
Venenpunktion yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
4.1
Indikation
Bei praktisch jedem Notfallpatienten ist eine intravenöse Infusion indiziert. Dabei erfolgt der venöse Zugang in erster Linie über Plastikverweilkanülen und erst in zweiter Linie über perkutan eingeführte Gefäßkatheter. Nur in Ausnahmefällen (schlechte Venenverhältnisse, Säuglinge, Kleinkinder) sollten Flügelinfusionsbestecke (z. B. Butterfly, Venofix) zum Einsatz kommen.
4.2
Periphere Venenwege
Der periphere venöse Zugang erfolgt am einfachsten über die Punktion einer Armvene. Dabei stehen zur Verfügung: x die Venen der Ellenbeuge, z. B. V. basilica, x die Venen des Vorderarms, x die Venen des Handrückens, x die Venen des Fußes.
Plastikverweilkanülen Die Plastikverweilkanülen bestehen aus einer Metallkanüle, über die eine Plastikhülse gezogen ist (Katheter mit Innenkanüle).
Grundsätze x
x
22
venösen Zugang möglichst weit peripher (also beginnend mit den Handrückenvenen) legen, sodass die Kubitalvenen für die Platzierung zentraler Katheter geschont werden, größtmögliche Verweilkanüle wählen, wobei es aber gilt, lieber einen sicheren kleinen Zugang zu erhalten, als möglicherweise eine Vene mit zu großer Kanüle zu perforieren.
4 Venenpunktion
Periphere Venenwege
4.2
Arten von Kanülen Plastikverweilkanülen stehen von verschiedenen Firmen zur Verfügung, die bekanntesten sind die Braunülen und die Vygonülen. Sie unterscheiden sich in Länge und Lumen und dadurch in ihrem maximalen Durchfluss.
Überblick über die verschiedenen Plastikverweilkanülen Farbe
Größe [Gauge]
Außendurchmesser [mm]
Durchfluss [ml/min] wässrige Lösung
Blut
blau
22
0,8
31
18
rosa
20
1,0
54
31
grün
18
1,2
80
45
weiß
17
1,4
125
76
grau
16
1,7
180
118
braun
14
2,0
270
172
Technik x
x x
x
zunächst nur die Spitze der Metallkanüle in das Gefäß einführen, bei erfolgreicher Punktion muss Blut im Kanülenkopf sichtbar werden, Kanüle nur so weit vorschieben, dass auch der Plastikanteil sicher in der Vene liegt, Metallkanüle unter gleichzeitigem Vorschieben der Plastikhülse zurückziehen; die Gefahr der Venenperforation durch die Plastikhülse ist äußerst gering; geringe Widerstände können durch Venenklappen hervorgerufen werden und mit sanftem Druck oder besser durch gleichzeitiges Einspritzen z. B. von Kochsalzlösung überwunden werden, Metallkanüle entfernen und Infusionsschlauch anschließen, dabei das unter der Haut tastbare Ende der Plastikkanüle komprimieren, damit kein Blut austritt,
23
4.2
4 Venenpunktion
Periphere Venenwege
x
Kanüle sorgfältig fixieren – am besten durch ein Zügelpflaster und ein eingeschnittenes breiteres braunes Pflaster bzw. durch ein spezielles Kanülenpflaster.
!
Stärkere Widerstände beim Vorschieben der Kanüle deuten auf eine Fehllage bzw. Perforation hin.
Flügelinfusionsbestecke Arten von Metallverweilkanülen Metallverweilkanülen bestehen aus einer kleinen Metallkanüle, die an 2 Plastikflügeln befestigt ist. Sie unterscheiden sich wie die Plastikverweilkanülen in Größe und Durchfluss).
Arten von Metallverweilkanülen
24
Farbe
Größe [Gauge]
Außendurchmesser [mm]
Durchfluss [ml/min]
orange
25
0,5
2,5
blau
23
0,65
7
grün
21
0,8
17
creme
19
1,1
50
4 Venenpunktion
Periphere Venenwege Zentrale Venenwege/Ports
4.2 4.3
Vor- und Nachteile Vorteile. Es können kleine Venen (Ventralseite des Unterarms, auch im Fußbereich, bei Säuglingen am Kopf) punktiert werden. Die Flügel lassen sich gut an die Haut anlegen. Dadurch ist eine einfache, sichere Fixation möglich. Nachteile. Durch die Metallkanüle besteht eine erhöhte Perforationsgefahr. Die Lumina sind begrenzt, eine rasche Infusion größerer Mengen ist nicht möglich.
4.3
Zentrale Venenwege/Ports
Als zentrale Venenkatheter werden die Katheter bezeichnet, deren Spitze intrathorakal in einer großen, klappenlosen, herznahen Vene liegt. Idealerweise liegt ein derartiger Katheter vorhofnah in der V. cava superior.
Zugangsmöglichkeiten Das Legen eines zentralvenösen Wegs kann entweder von peripher oder über die V. subclavia, die V. jugularis externa bzw. die V. jugularis interna erfolgen. Je weiter peripher die Punktion durchgeführt wird, desto weniger ist mit schwerwiegenden Komplikationen, wie z. B. Pneumothorax oder Hämatothorax, zu rechnen. Andererseits wird man sich gerade in den Notfallsituationen für schwierigere Punktionsstellen entscheiden müssen, weil durch entsprechend schlechte periphervenöse Verhältnisse (Volumenmangel, Adipositas) kein anderer Weg möglich ist.
Vor- und Nachteile Grundsätzlich bietet der zentrale Weg folgende Vor- und Nachteile: Vorteile. Schonung der Venenwand durch Lage in einem großlumigen Gefäß, höhere Durchflussrate – schnellere Infusionen, schnellerer Wirkungseintritt von z. B. direkt kardial wirksamen Medikamenten, Messung des zentralen Venendrucks möglich (im Notarztwagen nicht von Bedeutung). Nachteile. Insgesamt höhere Komplikationsrate: Verletzungen und Blutungen aus benachbarten Venen und Arterien, Pneumothorax (V. subclavia), schwierigere Punktionstechnik.
25
4.3
Zentrale Venenwege/Ports
4 Venenpunktion
V.-subclavia-Katheter Besonders beim Patienten im Schock, bei dem die Punktion einer peripheren Vene nicht möglich ist, bietet sich der Zugang über die V. subclavia an, da diese Vene durch ihre Anheftung am Periost der 1. Rippe und der Klavikula nicht kollabieren kann. In der Regel wird der risikoärmere infraklavikuläre Zugang dem supraklavikulären Weg vorgezogen.
Technik x
x
x x
x
Punktionsstelle: im Bereich der Klavikulamitte oder etwas medial davon, Arme an den Körper legen, Trendelenburg-Lagerung (Neigung des Oberkörpers bzw. der Trage 10–20h nach unten), Punktion in der Regel von rechts, Kopf des Patienten leicht nach links drehen, Punktion mit langer Nadel – zunächst mit einer Spritze (20 ml) mit einer langen Nadel punktieren, falls erforderlich, enthält diese Spritze das Lokalanästhetikum (z. B. 10 ml), – Nadel direkt am Unterrand der Klavikula flach in Richtung Oberrand des Sternoklavikulargelenks der Gegenseite vorschieben, – nach ca. 2–7 cm müsste die V. subclavia erreicht sein (problemlose Aspiration von Blut möglich), – Stichrichtung merken, in der man erfolgreich punktiert hat, z. B. durch Markierung mit einem Fingernagelabdruck, – Entfernung der langen Nadel, Punktion mit der Kanüle des Venenkathetersets – es muss auch dabei eine Spritze auf die Punktionsnadel aufgesetzt sein, da sonst die Gefahr einer Luftembolie besteht, – gleiche Stelle wie zuvor, – in der vorher markierten Richtung, – gelingt es auch nach dieser Punktion problemlos, Blut zu aspirieren, kann der Plastikteil der Kanüle geringfügig vorgeschoben und der Metallteil zurückgezogen werden, – Katheter einführen (ist bei richtiger Lage der Plastikkanüle einfach möglich).
! 26
Zur Vermeidung einer Luftaspiration in das Venensystem muss die Kanüle sofort nach Entfernung des Metallteils bis zum Einführen des Venenkatheters mit dem Daumen zugehalten werden! Nach jeder Manipulation im Subklaviabereich Auskultation der Lunge zum Ausschluss eines Pneumothorax (s. a. Pneumothorax, S. 370)!
4 Venenpunktion
Zentrale Venenwege/Ports
4.3
V.-jugularis-externa-Katheter Im Bereich der V. jugularis bietet sich in erster Linie die V. jugularis externa zur Punktion an, u. a. auch, um Plastikverweilkanülen (z. B. Braunülen) zu legen.
Technik x
x
x
x
Punktionsstelle: oberhalb der Klavikula etwa in der Mitte des M. sternocleidomastoideus, Patient am besten in Kopftieflage bringen (wo dies nicht möglich ist, muss die Vene oberhalb der Klavikula komprimiert werden), in jedem Fall sollte die Vene gut sichtbar werden! Kopf des Patienten leicht zur Gegenseite drehen und am besten durch einen weiteren Helfer fixieren lassen, Vene von kranial punktieren.
Klavikula
V.-jugularis-interna-Katheter Der Zugang über die V. jugularis interna ist schwieriger und sollte dem Geübten vorbehalten bleiben.
Technik x
x x
x
Punktionsstelle: an der Kreuzungsstelle zwischen V. jugularis externa und M. sternocleidomastoideus; A. carotis communis muss ca. 0,5–1 cm medial der Einstichstelle tastbar sein, A. carotis communis mit den Fingern der freien Hand leicht abdrängen, Vene von kranial her und in einem Winkel von ca. 45h zur Vertikalebene in Richtung auf den klavikulären Ansatz des M. sternocleidomastoideus punktieren, V. jugularis interna wird in einer Tiefe von ca. 3–5 cm getroffen.
27
4.3
Zentrale Venenwege/Ports
4 Venenpunktion
V.-femoralis-Katheter Die V. femoralis ist auch in schweren Schocksituationen infolge ihrer anatomischen Fixation immer offen, ein Kollabieren ist nicht möglich.
Indikation Die Punktion der V. femoralis stellt eine Alternative dar, wenn andere Venenwege nicht oder nur sehr schwer zugängig sind. Sie ist somit bei schweren Verletzungen im Oberkörperbereich sowie bei Kindern indiziert.
Technik Die Vene befindet sich medial der Arterie! x x x x
x x
28
Punktionsstelle: medial der auch im Schockzustand fast immer tastbaren A. femoralis, A. femoralis mit den Fingern der nicht punktierenden Hand unterhalb des Leistenbands von lateral her tasten, mit der anderen Hand 1–2 cm medial der A. femoralis die Punktion parallel zu dieser durchführen, die Vene wird in 2–4 cm Tiefe erreicht, sobald es möglich ist, venöses Blut zu aspirieren, Nadel der Verlaufsrichtung der V. femoralis anpassen, indem diese etwas nach medial und nach unten eingeschwenkt wird, intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren! anschließend Kunststoffkanüle in das Lumen vorschieben und Stahlkanüle entfernen.
4 Venenpunktion
Zentrale Venenwege/Ports
4.3
Portsysteme Das Portsystem ist ein zentraler Venenzugang, der operativ in lokaler oder meist Vollnarkose subkutan implantiert wurde. Der Port besteht aus einem Reservoir (Durchmesser 3–4 cm), das mit einer ca. 1 cm dicken Silikonmembran verschlossen ist. Die Membran kann ca. 5000-mal angestochen werden. Vom Reservoir führt ein Katheter in eine zentrale Vene (meist rechte V. basilica oder rechte V. subclavia/jugularis). Das Reservoir wird auf dem M. pectoralis fixiert.
Indikation x x x x
längerfristige parenterale Ernährung, Applikation von Zytostatika, dauerhafte Gabe venenreizender Medikamente, längerfristige Schmerztherapie.
Technik Nadeln. Zum Anstechen des Portsystems werden Nadeln mit einem besonderen Schliff benötigt. Nur diese Spezialkanülen (z. B. „Huber-Nadeln“) verhindern ein Durchlöchern und Ausstanzen der Silikonmembran. Diese Spezialkanülen gibt es in verschiedenen Stichlängen und Durchmessern, abhängig z. B. von der Medikamentengabe.
!
Keine Injektionen in das Portsystem mit normalen Kanülen, da diese Stanzdefekte verursachen!
Material. Spezial-Nadeln (s. o.), Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe, sterile Kompressen, NaCl 0,9 %, 10-ml-Spritzen, 2500 IE Heparin, evtl. steriles Lochtuch. Vorgehen. Obligat steriles Arbeiten! x Fixieren des Ports unter der Haut und sicheres Lokalisieren der membranösen Seite, x Nadel senkrecht durch die Haut und Membran stechen (alternativ mit gekrümmter Portnadel), bis Kontakt zum Portboden sicher gespürt wird, x Injektion von 10 ml NaCl 0,9 % (muss leicht möglich sein), bei Zweifel an Lokalisation der Nadel evtl. Aspiration von Blut, x Anschließen der Infusionen bzw. Injektion, x nach jeder Manipulation/Injektion/Infusion obligates Spülen des Portsystems mit sog. Heparin-Block (z. B. 200 IE Heparin auf 2 ml NaCl 0,9 %), x Entfernen der Nadel.
29
4.4
Komplikationen
4.4
4 Venenpunktion
Komplikationen
Durchstechen der Vene Häufigstes Missgeschick ist das Durchstechen des punktierten venösen Gefäßes meist infolge falscher Technik. Der Durchstich ist an sich harmlos, sofern man ihn rechtzeitig erkennt und nicht paravenös injiziert.
!
Die gelungene Blutaspiration ist per se noch kein sicherer Beweis für die korrekte intravasale Lage der Kanülenspitze.
Symptomatik x x x x
Ausbildung eines Hämatoms, Setzen eines Injektionsdepots führt zu erheblichen Schmerzen und/oder zu einem paravenösen Infiltrat, Blutaspiration ist nicht (mehr) möglich, paravenöses Infiltrat zeigt sich durch bisweilen schmerzhaftes Anschwellen im Bereich der Punktionsstelle.
Therapiemaßnahmen x x x x
Injektion sofort abbrechen, Staubinde lösen, Kanüle extrahieren, Punktionsstelle bei hochgelagerter Extremität 3–5 Minuten großflächig manuell komprimieren.
Arterielle Fehlpunktion Häufigste Lokalisation einer arteriellen Fehlpunktion ist, neben der Leistenbeuge, vor allem die Ellenbeugenregion. Hier wird am ehesten medialseitig statt der Vene die A. brachialis versehentlich angestochen. Bisweilen wird diese Fehlpunktion trotz vermeintlich richtiger Aspirationsprobe nicht erkannt, und es wird irrtümlich intraarteriell injiziert. Dabei ist durch den peripher gerichteten Blutfluss in immer kleinere Blutgefäße ein relativer Konzentrationsanstieg des applizierten Medikaments zu erwarten. Die versehentliche intraarterielle Injektion kann einen massiven Vasospasmus bedingen, der über eine Hypoperfusion bis zur Nekrose und damit Amputation der Extremität gehen kann. Diese Gefahr wächst mit der applizierten Dosis und der Konzentration.
30
4 Venenpunktion
Komplikationen
4.4
Symptomatik x x x
Kanüle vom Spritzenkonus diskonnektieren p entleert sich pulsierend hellrotes Blut? evtl. initialer Punktionsschmerz, der beim Durchtritt durch die Gefäßwand entsteht und manchmal von einem reflektorischen Gefäßspasmus begleitet ist, manchmal Brennen in distalen Extremitätenabschnitten und Blässe bis in die Fingerregion.
Therapiemaßnahmen x x x x x x
Kanüle für die nachfolgend genannten weiteren Maßnahmen im Gefäßlumen belassen, initiale Verdünnung mit 20 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung, anschließend fraktioniert Panthesin-Hydergin (200 mg Panthesin mit 0,3 mg Hydergin) injizieren, dann 50–100 mg eines Prednison-Derivats langsam injizieren, abschließend evtl. noch 10 ml einer 1 %igen Lidocain-Lösung (ohne Adrenalinzusatz!!) langsam applizieren, Entfernung der Kanüle. Unabdingbar ist es, einen periphervenösen Venenzugang zu legen. Ggf. kann eine Dauertropfinfusion mit Hydergin/Panthesin/Prednison-Derivat eingeleitet werden. Der Patient gehört umgehend in gefäßchirurgische oder angiologische stationäre Behandlung, welche meist notfallmäßig eingeleitet werden muss.
Nervenpunktion Die versehentliche Punktion eines Nervs ist leider keine ganz seltene Komplikation der intravenösen Injektion. Am ehesten gefährdet ist hierbei der N. medianus im medialen (ulnaren) Anteil der Ellenbeuge. Im Bereich der lateralen Ellenbeuge ist auch vereinzelt eine Schädigung des N. radialis mit seinen motorischen und sensiblen Ästen beschrieben. Sie wird seltener durch direkte Punktion erzeugt als vielmehr durch perineuralen Druck, der von paravenösen Infiltraten ausgeht.
Symptomatik Nach irrtümlicher Nervenpunktion sind denkbar: x Sofortlähmung ohne Sofortschmerz, x Sofortlähmung mit Sofortschmerz, x Spätlähmung ohne Sofortschmerz. Hierbei ist die Fehlpunktion meist endo- oder paraneural. Auch die Einbeziehung vegetativer Strukturen wurde beschrieben. Als wichtigste Frühzeichen sind neben dem akuten Schmerz: x Weißwerden des Handrückens und der Handinnenflächen, x Zyanose der Finger.
31
4.4
Komplikationen
4 Venenpunktion
Derartige Symptome treten häufig bereits nach der Injektion von 1–2 Milliliter Agens auf. Deshalb: grundsätzlich langsam und fraktioniert injizieren! Verspürt der Patient während der Punktion oder Injektion einen radial ausstrahlenden oder einschießenden Schmerz oder entwickeln sich plötzlich Kribbel- oder Taubheitsgefühle (Dysästhesien) in der betroffenen Extremität, Spritzprozedur unverzüglich abbrechen und Kanüle retrahieren.
Therapiemaßnahmen x x x
Injektion augenblicklich abbrechen! frühestmöglich neurologisches/neurochirurgisches Konsil einholen, frühzeitige Hämatomausräumung oder rechtzeitige Faszienspaltung durch den Chirurgen.
Prognose Insgesamt ungünstig, abhängig vom intrafaszialen Gewebedruck und der Toxizität des injizierten Agens.
32
II
II
Erweiterte Notfallmaßnahmen 1
Beatmung 35
1.1 Allgemeines 35 1.2 Beatmungsmethoden 38 2
Intubation 47
2.1 2.2 2.3 2.4
Allgemeines 47 Prämedikation 50 Klassische Intubationsmethoden 53 Alternative Intubationsmethoden 61
3
Koniotomie und Trachealpunktion 67
3.1 Koniotomie 67 3.2 Trachealpunktion 68 4
Herzdruckmassage 69
4.1 Allgemeines 69 4.2 Klassische Herzdruckmassage 69 4.3 Weitere Methoden 71 5
EKG-Diagnostik 73
5.1 Monitor-EKG 73 5.2 Standard-EKG 74 6
Pulsoxymetrie 77
7
Kapnometrie und Kapnographie 79 n
33
II 8
Defibrillation und Kardioversion 81
8.1 Manuelle Defibrillation 81 8.2 Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte) 84 8.3 Elektrische Kardioversion 89 9
Elektrische Stimulation 90
10
Medikamentöse Maßnahmen 92
10.1 Applikationswege 92 10.2 Medikamente 95 11
Kardiopulmonale Reanimation 103
11.1 Allgemeines 103 11.2 Basis-Notfallmaßnahmen 105 11.3 Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen 108 12
Sedierung – Analgesie – Narkose 115
12.1 Sedierung 115 12.2 Analgesie 116 12.3 Narkose 118
34
13
Magenspülung 129
14
Thoraxdrainage 131
15
Perikardpunktion 134
16
Karotissinusdruck 135
17
Valsalva-Pressversuch 136
18
Unblutiger Aderlass 137
1 Beatmung
Allgemeines
1
Beatmung yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y
1.1
Allgemeines
1.1
Indikation Die Indikation zur Beatmung eines Notfallpatienten wird heute früh und relativ weit gestellt. Sobald eine suffiziente Atmung durch einfache Maßnahmen (Freimachen und Freihalten der Atemwege) nicht mehr gewährleistet ist, muss beatmet werden. Die Indikationen für eine sofortige Beatmung sind: x jede akute respiratorische Störung, x Herz-Kreislauf-Stillstand mit Zustand nach Reanimation, x Komata (Stadium III und IV), x Schädel-Hirn-Trauma, x instabiler Thorax, x Vergiftungen mit Atemgiften, x Alkylphosphatvergiftungen, x grundsätzlich nach jeder Intubation (erhöhter Atemwegswiderstand lässt beim spontan über den Tubus atmenden Patienten die Atemarbeit und den O2-Verbrauch stark ansteigen). Abhängig von der Schwere des Krankheitsbilds ergeben sich weitere Indikationen: x akute exogene Vergiftungen, x Polytrauma, x Verbrennungen, x Ertrinkungsunfall, x Lungenarterienembolie. Als messtechnischer Indikator für die Notwendigkeit einer Beatmung dient in erster Linie auch die mithilfe der Pulsoxymetrie gemessene partielle Sauerstoffsättigung (pSaO2): x Werte I 90 % sprechen für eine Hypoxie/Hypoxygenation, x Werte I 75 % gehen in aller Regel mit einer klinischen Zyanose einher. Somit erfasst die Pulsoxymetrie (unter Berücksichtigung der Fehlermöglichkeiten, S. 79) den klinisch oft nur schwer einzuschätzenden Bereich zwischen 75 % und 90 % relativ gut – und zeigt auch, ob eine alleinige Sauerstoffzufuhr bereits eine deutliche Verbesserung erbringt.
Beatmungsformen Die Beatmung ist ohne oder mit Hilfsmittel möglich: ohne Hilfsmittel: – Mund zu Mund, – Mund zu Nase,
x
35
1.1
Allgemeines x
1 Beatmung
mit Hilfsmittel: – Mund zu Hilfsmittel, – Atembeutel zu Mund/Nase, – Atembeutel zu Tubus, – Beatmungsgerät zu Tubus.
Als einfachste Form der Beatmung, die ohne jedes Hilfsmittel und in jeder Situation durchführbar ist, bietet sich die Atemspende in Form der Mund-zu-Nase-Beatmung an. Wenn immer möglich, sollte jedoch die endotracheale Intubation durchgeführt werden, die aber neben dem notwendigen Instrumentarium eine ausreichende Erfahrung voraussetzt.
Erreichbare Oxygenierung Ziel der Beatmung ist die optimale Oxygenierung des Notfallpatienten. Die Beatmungshübe sollten 700–800 ml bei Mund-zu-Nase-/Mund-zu-Mund-Beatmung und 400–600 ml bei Masken-Beutel-Beatmung betragen. Da diese Volumina natürlich im Notfall nicht zu messen sind, sollte auf eine ausreichende Thoraxexkursion bei Beatmung geachtet werden.
O2-Konzentration bei verschiedenen Beatmungstechniken
36
Beatmungstechnik
inspiratorische O2-Konzentration
Mund-Nase-Beatmung (Ausatemluft)
17 %
Spontan- und Beutel-Masken-Beatmung (Raumluft)
21 %
Beutel-Masken-Beatmung mit 10 l/min Sauerstoffanschluss
bis 40 %
Beutel-Masken-Beatmung unter Verwendung eines Reservoirbeutels, 10–15 l/min O2
bis ca. 95 %
Beutel-Tubus-Beatmung unter Verwendung eines Reservoirbeutels, 10–15 l/min O2 bzw. unter maschineller Beatmung
100 %
1 Beatmung
Allgemeines
1.1
Atemfrequenz und Atemzugvolumen Atemfrequenz und Atemzugvolumen sind alters- und größenabhängig.
Altersabhängigkeit von Atemfrequenz und Atemzugvolumen Altersstufe
Atemfrequenz/min
Atemzugvolumen [ml]
Neugeborene
40–50
20–35
Säuglinge
30–40
40–100
Kleinkinder
20–30
150–200
Schulkinder
16–20
300–400
Jugendliche
14–16
300–500
Erwachsene
10–14
500–1000
Das Atemzugvolumen ist – orientierend – dann richtig eingestellt, wenn sich der Brustkorb gerade beginnt zu heben (sog. Tidalvolumen). Richtgrößen für das Atemzugvolumen sind:
Richtgrößen für das Atemzugvolumen Zusätzliche Sauerstoffgabe
Wert
nein
ca. 10 ml/kgKG
ja (i 40 %)
6–7 ml/kgKG
!
Zu großes Atemzugvolumen. Die Wahl eines zu großen Atemzugvolumens lässt einen zu hohen Druck im Nasen-Rachen-Raum des Patienten entstehen. Dadurch gelangt ein Teil des insufflierten Volumens über den Ösophagus in den Magen. Ein luftgefüllter Magen aber erhöht zum einen die Regurgitations- und damit auch die Aspirationsgefahr, zum anderen führt er über einen Zwerchfellhochstand zu einer Behinderung der Lungendehnung. Zu kleines Atemzugvolumen. Ein zu kleines Atemzugvolumen kann den erforderlichen Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid nicht sicherstellen. Zu hohe Beatmungsfrequenz. Eine zu hohe Beatmungsfrequenz kann den Helfer rasch ermüden lassen oder (bei der Beatmung durch Atemspende) ihn selbst in eine Hyperventilationstetanie bringen.
37
1.2
Beatmungsmethoden
1.2
1 Beatmung
Beatmungsmethoden
Mund-zu-Nase-Beatmung Indikation Die Mund-zu-Nase-Beatmung ist die Methode der Wahl bei der Atemspende. Sie ist der Mund-zu-Mund-Beatmung vorzuziehen, da sie folgende Vorteile bietet: x Die Atemwege des Patienten lassen sich bei geschlossenem Mund und angehobenem Unterkiefer sicherer freihalten. x Der Helfer kann seinen Mund leichter und sicherer über der Nase des Patienten aufsetzen und abdichten. x Der Insufflationsdruck wird durch den Weg durch die Nasenhöhlen reduziert, die Gefahr der Aufblähung des Magens und eine dadurch resultierende Regurgitation ist deutlich verringert.
Technik x x x
x
x
x
Helferposition: seitlich neben dem Kopf des Patienten, mit einer Hand den Kopf des Patienten an der StirnHaar-Grenze fassen, mit der anderen unter dem Kinn, Kopf des Patienten überstrecken, Unterkiefer vorziehen, Mund durch Druck mit dem Daumen auf den Bereich zwischen Unterlippe und Kinnspitze schließen, einatmen, Mund öffnen und ihn über den Nasenöffnungen des Patienten so aufsetzen, dass die Lippen rund um die Nase des Patienten fest abschließen, Ausatemluft einblasen (Ziel: 400 – 500 ml über 1 s), als Erfolgskontrolle sollte dabei beobachtet werden, ob sich der Thorax hebt, anschließend Mund wieder abheben und mit einer leichten Seitwärtsdrehung zum Thorax des Patienten hin Luft holen.
Dem Alter und der Größe des Patienten entsprechend muss versucht werden, Atemfrequenz und Atemzugvolumen den Erfordernissen anzupassen. Wichtige Anhaltspunkte sind dabei das Heben und Senken des Thorax sowie der spürbare Atemwegswiderstand beim Beatmeten.
! 38
Den Atemwegswiderstand insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern in keinem Fall mit Gewalt überwinden! Stattdessen besser kontrollieren, ob die Atemwege wirklich frei sind und ob der Kopf – der jeweiligen Alterskatergorie entsprechend – kaum (Säuglinge, Kleinkinder), wenig (Kinder) oder maximal (Erwachsene) überstreckt ist!
1 Beatmung
Beatmungsmethoden
1.2
Mund-zu-Mund-Beatmung Indikation Nur indiziert, wenn eine Mund-zu-Nase-Beatmung, z. B. infolge von Nasenverletzungen oder einer Verlegung der Nasenwege, nicht möglich ist.
Technik x x
x
x
x
x
x
Helferposition: seitlich neben dem Patienten, mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn-Haar-Grenze fassen, mit der anderen unter dem Kinn, Daumen der einen Hand direkt über die Kinnspitze legen (im Gegensatz zur Mund-zu-NaseTechnik, wo er zwischen Unterlippe und Kinnspitze liegt), Kopf des Patienten reklinieren, Unterkiefer vorziehen und Mund des Patienten etwa fingerbreit öffnen. Daumen und Zeigefinger der an der Stirn-HaarGrenze liegenden Hand verschließen die Nasenöffnungen, einatmen, Mund öffnen und über den Mund des Patienten aufsetzen – wiederum mit dem Ziel, möglichst gut abzudichten, Insufflation entsprechend wie bei der Mund-zuNase-Technik.
Mund-zu-Tubus-Beatmung Indikation Variation der Mund-zu-Mund- bzw. der Mund-zu-Nase-Beatmung. Im Rettungsoder Notarztdienst keine gängige Methode; sie wird eher für die Laienhilfe propagiert, in der Hoffnung, dass mit der gleichzeitig angestrebten weiten Verbreitung ähnlich konzipierter Hilfsmittel die Ersthilfe durch die Ausschaltung der „Ekelbarriere“ besser funktioniert.
39
1.2
Beatmungsmethoden
1 Beatmung
Eingesetzte Tuben Alle Tuben sind so gestaltet, dass die Mundöffnung des Patienten durch einen schildartigen Gummiteil verschlossen wird und ein Ansatzstück für den Helfer vorhanden ist: x (liegende) Pharyngealtuben, Prototypen sind der Safar-Doppeltubus und der Orotubus, x Lifeway-Tubus.
Technik
! x x x x x x x
40
Die Tuben verhindern weitgehend das Zurücksinken des Zungengrunds. Dennoch ist bei der Atemspende über diese Tuben dieselbe Sorgfalt notwendig wie bei der Beatmung ohne Hilfsmittel – d. h. ausreichendes Reklinieren des Kopfes, Vorziehen des Unterkiefers etc.
Nasenklemme Lifeway-Tubus
Helferposition: hinter dem Patienten, Lifeway-Tubus wie einen normalen Oropharyngealtubus durch Drehung einführen, Orotubus mit einem Band fixieren, Nase des Patienten mit am Tubus befestigter Nasenklemme abdichten, Kinn und Unterkieferäste des Patienten mit beiden Händen umfassen, Kopf reklinieren und Unterkiefer nach vorn ziehen, mit dem Daumen das Weichplastikschild des Tubus fest über die Mundöffnung pressen, beatmen unter Beobachtung des Thorax.
1 Beatmung
Beatmungsmethoden
1.2
Mund-zu-Masken-Beatmung Indikation Weitere Variation der Atemspende mit einfachen Hilfsmitteln. In der Notfallmedizin eher unüblich, da sie zum einen technisch schwierig ist und zum anderen sinnvollerweise besser gleich als Beutel-zu-Masken-Beatmung durchgeführt werden kann.
Eingesetzte Masken x x
Beatmungsmaske, Weichkissenmaske.
Technik x
x
Beatmungsmaske: – der Helfer kniet hinter dem Patienten, – Kinn und Unterkieferäste des Patienten mit beiden Händen umfassen, – Kopf reklinieren, Unterkiefer nach vorne schieben, – Maske mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger fest auf das Gesicht des Patienten pressen, – Luft einblasen, wobei zu kontrollieren ist, ob etwa irgendwo seitlich aus der Maske Luft entweicht, Weichkissenmaske: – der Helfer kniet neben dem Patienten, – Kopf reklinieren und in der Überstreckung halten, gleichzeitig Maskenöffnung über Mund oder Nase aufsetzen, – Maske mit sanftem Druck auf das Gesicht pressen, – Luft über das Ventil-Vorsatzstück insufflieren, etwaiges seitliches Entweichen von Luft kann durch sanfte Druckkorrekturen auf die Weichkissenmaske behoben werden.
Beutel-zu-Masken-Beatmung Indikation Die Beatmung mit Atembeutel und Maske ist eine im Rettungsdienst häufig angewendete Erstmaßnahme bei Atemstörungen. x Vorteile: – kein direkter Helfer-Patient-Kontakt erforderlich, damit Wegfall der „Ekelbarriere“, – keine invasive Maßnahme, damit von jedermann durchführbar,
41
1.2
Beatmungsmethoden
x
1 Beatmung
– Hilfsmittel sind in jedem Krankenwagen vorhanden, – Beatmung mit zusätzlicher O2-Anreicherung möglich (durch die Verwendung von Sauerstoffreservoirs kann die O2-Konzentration bis auf 100 % erhöht werden), – bevorzugte Beatmungsmethode für Neugeborene und Säuglinge (insbesondere für den ungeübten Helfer), – durch eingebaute Überdrucksicherheitsventile (nicht bei allen Beatmungsbeuteln) Verhinderung gefährlicher Überdrücke, – Möglichkeit einer PEEP-Beatmung (spezielle Ventile erforderlich). Nachteile: – Schwierigkeit dieser Beatmungsmethode wird unterschätzt, dadurch Gefahr einer insuffizienten Beatmung! – Atemzugvolumina sind durch die verschiedenen Beutelgrößen vorgegeben, Gefahr zu großer oder zu kleiner Beatmungsvolumina.
Eingesetzte Beutel und Masken Abhängig vom Hersteller gibt es verschiedene Beatmungsbeutel, wobei normalerweise alle Hersteller die Modellgrößen x Erwachsenenbeutel, x Kinderbeutel, x Babybeutel anbieten. Alle Beutel funktionieren nach demselben Prinzip, der entscheidende Unterschied liegt in den verschiedenen Volumina. Gesichtsmasken für Erwachsene liegen je nach Typ in 3–4 verschiedenen Ausführungen vor, für Kinder gibt es spezielle Masken, die sich ihrer Gesichtsform anpassen (S. 470).
Typen verschiedener Beatmungsbeutel Größe
Erwachsenenbeutel
Kinderbeutel
Babybeutel
Patientengewicht
über 30 kgKG
7–30 kgKG
weniger als 7 kgKG
Abbildung
42
1 Beatmung
Beatmungsmethoden
1.2
Technik x
x
x x x
x
x
richtigen Beatmungsbeutel (Erwachsenen-, Kinder- oder Babybeutel) und passende Maske auswählen, falls vorhanden, vor der Beatmung einen Pharyngealtubus (Guedel-Tubus, Wendl-Tubus) einführen; dadurch wird die Zunge sicher fixiert und der Atemweg bis zum Rachen freigehalten, Helferposition: hinter dem Patienten, Kopf des Patienten überstrecken! Maske aufsetzen und halten (normalerweise mit der linken Hand): – Klein-, Ring- und Mittelfinger umfassen das Kinn und ziehen es nach vorne, – mit Daumen und Zeigefinger derselben Hand Maske im sog. „C-Griff“ fest über Mund- und Nasenöffnung des Patienten drücken, Beatmungsbeutel bedienen (mit der anderen [normalerweise rechten] Hand): – Atemfrequenz ca. 12–15 Hübe pro Minute, – Atemstoß zügig (Inspirationszeit ca. 1 s) abgeben, – Exspirationszeit ausreichend lang, d.h. ca. 1,5 – 2 s für die passive Ausatmung zulassen, – Thoraxbewegung kontrollieren, Kriterium für ein ausreichendes Tidalvolumen ist das sichtbare Heben des Brustkorbs mit jeder Ventilation falls eine ausreichende Zahl von Helfern zur Verfügung steht, während der Maskenbeatmung einen Krikoiddruck (Sellick-Manöver) durchführen, um eine Überblähung des Magens zu verhindern.
Typische Fehler Typische Fehler bei der Maskenbeatmung sind:
Fehler bei der Maskenbeatmung Fehler
Wirkung
Maske wird nicht von der Nase her aufgesetzt
undichter Sitz
C-Griff wird nicht angewendet Beutel wird zu schnell ausgedrückt: hohe Beatmungsdruckspitzen nicht ausreichende Überstreckung des Kopfes zu ruckartiges Überstrecken des Kopfes Anheben der HWS durch die Hand
Gefahr der Magenüberblähung Gefahr der HWSSchädigung
43
1.2
Beatmungsmethoden
1 Beatmung
Maschinelle Beatmung Indikation Eine maschinelle Beatmung hat im Notfalldienst gegenüber der manuellen (Beutel-) Beatmung primär den Vorteil der Entlastung der Ersthelfer, da der Helfer, der bisher bebeutelt hat, nun für weitere Aufgaben frei ist. Weitere Vorteile sind: x vorherige Wahl von Atemfrequenz und Atemzugvolumen, x Erhöhung der O2-Konzentration bis auf 100 %, x Möglichkeit der Anwendung eines PEEP (S. 46).
Eingesetzte Geräte Notarzteinsatzfahrzeuge und Rettungswagen sind normalerweise mit einfach bedienbaren Beatmungsgeräten ausgestattet. Die präklinisch üblichen Geräte arbeiten primär volumenkontrolliert, d. h., es werden unabhängig vom Atemwegsdruck immer die eingestellten Hubvolumina verabreicht.
44
1 Beatmung
Beatmungsmethoden
1.2
Alle neueren Geräte verfügen jedoch auch über eine obere Druckbegrenzung (P max), damit zu hohe Atemwegsdrücke vermieden werden und eine druckbegrenzte Beatmung durchgeführt werden kann. Die Beatmung mit allen Geräten ist x assistiert (jeder aktive Atemzugsversuch des Patienten löst eine Beatmung aus) oder x kontrolliert (das Gerät führt die vorher eingestellte Zahl von Beatmungen durch) möglich. Einige Geräte ermöglichen auch die Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP, S. 46).
Durchführung x x x
Voraussetzung für jede maschinelle Beatmung ist selbstverständlich die Intubation (S. 47), nach auskultatorischer Kontrolle der Tubuslage Beatmungsgerät anschließen, Gerät einstellen.
Orientierende Grundeinstellungen für die maschinelle Beatmung. Atemfrequenz und Atemzugvolumen sind altersabhängig Parameter
Erwachsener
Kind
Atemzugvolumen
6–10 ml/kgKG
Säugling: 6–8–10 ml/kgKG
Atemfrequenz
10–12/min
Säugling: 30–40/min
Kinder: 6–8–10 ml/kgKG
Kleinkind: 20–30/min Schulkind: 15–20/min Atemminutenvolumen
60–100 ml/kgKG/min
FiO2 (Sauerstoffanteil in der Inspirationsluft)
50–100 %
100–240 ml/kgKG/min
Verhältnis In- zu Exspirationszeit
1:2
Inspirationsdruck
15–25 cm H2O, Spitzendruck max. 40 cm H2O
15–25 cm H2O, Spitzendruck max. 30–40 cm H2O
PEEP
5–10 cm H2O
4–6 cm H2O
45
1.2
Beatmungsmethoden
1 Beatmung
PEEP Indikation x x x x x
Polytrauma, schweres Thorax- und Lungentrauma, Zustand nach Reanimation, Beinahe-Ertrinken, schweres Lungenödem.
Prinzip Assistierte und kontrollierte Beatmung werden normalerweise auf einem Ausgangsdruckniveau von 0 cm H2O gehalten. Unter besonderen Bedingungen empfiehlt es sich jedoch, am Ende einer Exspiration ein positives Druckniveau (PEEP: positive endexspiratory pressure) in der Lunge zu erhalten. Über eine dadurch vergrößerte funktionelle Residualkapazität der Lunge kann der Atemwegswiderstand gesenkt werden und durch den erhöhten intraalveolären Druck eine Abnahme des intraalveolären Flüssigkeitsgehalts erzielt werden. Die Größe des PEEP wird in cm H2O angegeben. In der Notfallmedizin werden in der Regel nur Drücke von 5 cm H2O angewendet, um die bei höheren Werten zu erwartenden Nebenwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System (Reduzierung des venösen Rückflusses) zu vermeiden.
Geräte Die Möglichkeit der PEEP-Anwendung ist sowohl bei den üblicherweise im Notarztdienst verwendeten Beatmungsgeräten als auch bei den meisten Beatmungsbeuteln durch Adaptation eines speziellen PEEP-Ventils gegeben.
46
2 Intubation
Allgemeines
2
Intubation yyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
2.1
Allgemeines
2.1
Definition Mit Intubation ist grundsätzlich das Einführen eines Tubus in die Atemwege, meist jedoch das Einführen eines Tubus in die Luftröhre (endotracheale Intubation) unter Sicht (sonst Blindintubation) gemeint. Die endotracheale Intubation ist entweder durch den Mund (orotracheal) oder durch die Nase (nasotracheal) möglich. Larynxmaske und Larynxtubus sind Alternativen zur endotrachealen Intubation, bei denen der Tubus aber nicht in die Luftröhre eingeführt wird. Für die in der Notfallmedizin erforderliche Notintubation ist die orotracheale Intubation zu bevorzugen.
Indikationen x x x x x x x x x x x
Bewusstlosigkeit mit fehlenden Schutzreflexen, Atemstillstand, kardiopulmonale Reanimation, respiratorische Insuffizienz, die durch Sauerstoffgabe über Nasensonde oder Maske nicht gebessert werden kann, Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Aspirationsgefahr, z. B. durch Gesichtsschädelverletzungen, großflächige Verbrennungen, Inhalationstraumen, drohendes Zuschwellen der Atemwege bei anaphylaktischer Reaktion, nicht zu durchbrechender Status epilepticus und Status asthmaticus. Die Indikation zur Intubation ist im Zweifelsfall großzügig zu stellen. Insbesondere beim Polytrauma und beim Schädel-Hirn-Trauma möglichst früh intubieren, weil sich dadurch die Überlebenschancen signifikant erhöhen.
Weiterhin sollte bei allen Krankheitsbildern, bei denen eine Beatmung mit Überdruck sinnvoll ist, die Indikation zu einer frühzeitigen Intubation gestellt werden. Dazu gehören z. B.: x Lungenödem, x Ertrinkungsunfall, x Thoraxtrauma, x Aspiration, x O2-Mangel, x CO-/Reizgasvergiftung.
47
2.1
2 Intubation
Allgemeines Vorteile
Die endotracheale Intubation dient der bestmöglichen Sicherung der Atemwege. Sie bietet folgende Vorteile: x einziger sicherer Aspirationsschutz, x erleichterte Ventilation und Oxygenierung, x Applikationsweg für Notfallmedikamente, x Möglichkeit der endotrachealen und endobronchialen Absaugung, x effektivere Herzdruckmassage, weil sie für die Beatmung nicht mehr unterbrochen werden muss.
Zubehör Für eine Intubation ist das folgende Zubehör notwendig:
Zubehör für die Intubation In jedem Fall notwendig
y
y y
Laryngoskop mit Spatel Endotrachealtubus Blockerspritze
Zur Erfolgskontrolle, Beatmung und Fixierung notwendig y y y
y
Stethoskop Beatmungsbeutel Fixierpflaster oder -bandage evtl. Guedel-Tubus
Evtl. notwendig (schwierige Intubationsverhältnisse, geplante Intubation) y y
y y y
48
Führungsstab Gleitmittel (z. B. Xylocain Gel oder Silikonspray) Magill-Zange Absauggerät Beatmungsgerät
2 Intubation
Allgemeines
2.1
Tubusgröße Abhängig von Alter und Geschlecht werden für die orotracheale Intubation Tuben unterschiedlicher Größen benötigt. Übliche Angaben sind in Charrière (Außendurchmesser) und mm (Innendurchmesser). Dabei sind die Umrechnungsformeln: x von Charrière in mm: (Charr – 2) : 4 = mm-Größe, x von mm in Charrière: (mm q 4) + 2 = Charr-Größe. Die folgenden Tabellen sollen Anhaltspunkte für die Wahl des richtigen Tubus geben:
Tuben für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder Alter
Innendurchmesser [mm]
Außendurchmesser [Charr]
Frühgeborene
2,5
12
Neugeborene
3,0
14 16
6 Monate
3,5
12 Monate
4,0
18
2. Lebensjahr
4,5
20
3.–4. Lebensjahr
4,5–5,0
20–22
5.–6. Lebensjahr
5,0–5,5
22–24
7.–8. Lebensjahr
5,5–6,0
24–26
9.–10. Lebensjahr
6,0–6,5
26–28
11.–12. Lebensjahr
6,5–7,0
28–30
13.–14. Lebensjahr
7,0–7,5
30–32
bei Neugeborenen und Säuglingen kann der gerade Laryngoskopspatel (Miller) vorteilhaft sein, bei Kindern I 6 Jahren ungeblockten Tubus verwenden Anhaltspunkte für die Wahl des Tubus bei Kindern: Innendurchmesser [mm] = (Alter des Kindes/4) + 4, Außendurchmesser [Charr] = 18 + Alter des Kindes (gilt ab 3. Lebensjahr), x Stärke des Tubus = Stärke des Mittelgliedes des kleinen Fingers des Kindes, x Länge des Tubus bis zur Zahnleiste (cm) = (Alter des Kindes/2) + 12. x x
49
2.1 2.2
Allgemeines Prämedikation
2 Intubation
Tuben für Jugendliche und Erwachsene Innendurchmesser [mm]
Außendurchmesser [Charr]
7,0
30
Frauen
7,5
32
8,0
34
Männer
8,5
36
9,0
38
Umrechnungsformel von Charrière in mm und umgekehrt: (Charr – 2) : 4 = mm-Größe: (mm · 4) + 2 = Charr-Größe
2.2
Prämedikation
Bei der Notintubation wird in der Regel keine Prämedikation durchgeführt. Grundsätzlich wird der Umfang der Prämedikation vom Zustand des Patienten abhängig gemacht. Die Applikation der Medikamente hat über einen sicheren venösen Zugang (z. B. Braunüle mit angeschlossenem 3-Wege-Hahn zu erfolgen. Es empfiehlt sich, eine Infusionslösung (z. B. Ringer-Lactat) im Parallelschluss zu instillieren (die Medikamente können damit rascher in den Kreislauf eingeschwemmt werden, die Braunüle wird zwischenzeitlich „durchgespült“, sodass mögliche Medikamenteninteraktionen vermieden werden).
Prämedikation in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Prämedikation bei bewusstlosen Patienten ohne Schutzreflexe Vagusdämpfung
50
wird nicht mehr empfohlen
Sedierung
keine
Relaxierung
keine
2 Intubation Maßnahme
Medikament
Prämedikation Dosierung
2.2
Beispiel
Prämedikation bei bewusstlosen Patienten mit Schutzreflexen Vagusdämpfung
wird nicht mehr empfohlen
Sedierung, Einschlafdosis, Narkoseeinleitung
Diazepam
5–10–20 mg (0,15–0,25 mg/ kgKG) i. v.
oder Midazolam
1 ⁄2–2 Amp. Valium (2 ml = 10 mg)
oder 5–10 mg (0,1–0,15 mg/ kgKG) i. v.
1–2 Amp. Dormicum 5/1
2–5 mg/kgKG i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Trapanal (1 Amp. = 20 ml = 500 mg)
oder Thiopental
oder Etomidat
Relaxierung
oder 0,2–0,3 mg/kgKG i. v.
1 Amp. Hypnomidate (1 Amp. = 10 ml = 20 mg)
meist nicht erforderlich
Prämedikation bei nicht bewusstlosen Patienten Vorbereitung
wie bei einer normalen Intubationsnarkose, d. h. Patienten falls möglich zuerst mit Sauerstoff versorgen, möglichst optimale Lagerung herstellen
Vagusdämpfung
wird nicht mehr empfohlen
51
2.2
2 Intubation
Prämedikation Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Prämedikation bei nicht bewusstlosen Patienten Sedierung, Einschlafdosis, Narkoseeinleitung
Thiopental- oder Etomidat Thiopental
2–5 mg/kgKG i. v.
oder Etomidat
1 ⁄2–1 Amp. Trapanal (1 Amp. = 20 ml = 500 mg)
oder 0,2–0,3 mg/kgKG i. v.
1 Amp. Hypnomidate (1 Amp. = 10 ml = 20 mg)
Alternative: Diazepam oder Midazolam zusammen mit S-Ketamin Diazepam
5–10–20 mg (0,15–0,25 mg/ kgKG) i. v.
oder Midazolam
oder 5–10 mg (0,1–0,15 mg/ kgKG) i. v.
zusammen mit S-Ketamin
52
1 ⁄2–2 Amp. Valium i. v. (2 ml = 10 mg)
1–2 Amp. Dormicum 5/1 zusammen mit
40–80 mg (0,5–1,0 mg/kgKG) i. v.
2–4 Amp. Ketanest S (5 ml) (1 Amp. = 5 ml = 25 mg) oder 1–2 Amp. Ketanest S (2 ml) (1 Amp. = 2 ml = 50 mg)
Prämedikation Klassische Intubationsmethoden
2 Intubation Maßnahme
Medikament
Dosierung
2.2 2.3
Beispiel
Prämedikation bei nicht bewusstlosen Patienten Relaxierung
zunächst Vecuronium (zur Präkurarisierung vor der Gabe von Succinylcholin!), dann Succinylcholin, nach Beendigung der Succinylcholinwirkung (ca. 5 min) Fortführung der Relaxation mit „nichtdepolarisierendem“ Muskelrelaxans evtl. Vecuronium
i. v.
1 mg Norcuron (1 Amp. = 4 mg Trockensubstanz in 1 ml Lösungsmittel)
anschließend Succinylcholin
1–2 mg/kgKG, unterschiedliche Konzentrationen (1 %, 2 %, 5 %, 10 %) beachten!
1–2 Amp. Lysthenon (2 %) (1 Amp. = 5 ml = 100 mg der 2 %igen Lösung)
Vecuronium
0,08–0,1 mg/kgKG
5–8 mg Norcuron i. v. (1 Amp. = 4 mg Trockensubstanz in 1 ml Lösungsmittel)
Narkoseführung S. 120.
2.3
Klassische Intubationsmethoden
Orotracheale Intubation Klassische orotracheale Intubation Indikation Methode der Wahl bei der Notintubation.
Technik x x x x
Instrumentarium auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüfen, ausreichende Oxygenierung (sofern möglich), Prämedikation (S. 121) in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand des Patienten, Patienten flach auf den Rücken lagern; Kopf durch Unterlegen eines flachen Polsters in die sog. Schnüffelstellung bringen, d. h., Kopf leicht anteflektieren und zugleich im Okzipitalgelenk nach hinten überstrecken (Vorgehen bei HWS-Verletzung S. 55),
53
2.3
Klassische Intubationsmethoden x
x
x
x
x
x
x x x
54
2 Intubation
Laryngoskop mit der linken Hand vom rechten Mundwinkel her so einführen, dass die Zunge nach links und vorne weggeschoben und die Epiglottis sichtbar wird, beim gebogenen Laryngoskopspatel Spitze des Spatels in die epiglottische Falte einführen und nach ventral und kranial anheben (dadurch wird die Epiglottis aufgerichtet und der Kehlkopfeingang dargestellt), beim geraden Laryngoskopspatel hebt der Spatel die Epiglottis hoch, der Kehlkopfeingang stellt sich dar, falls nur der dorsale Anteil des Kehlkopfeingangs sichtbar wird, Einblick durch das BURP-Manöver (Backward-Upward-Rightward-Pressure), d. h. durch das Verschieben des Schildknorpels nach dorsal-kranial-rechts durch einen 2. Helfer, verbessern; dadurch gelingt es oft, die Stimmritze besser darzustellen, Tubus mit der rechten Hand von lateral her unter Sichtkontrolle in die Trachea einführen, Blockierungsmanschette mit der Blockerspritze aufblasen, Lage des Tubus kontrollieren (S. 59), Tubus mit Klebeband oder Mullbinde fixieren, falls erforderlich, Guedel-Tubus einlegen (als Beißschutz).
2 Intubation
Klassische Intubationsmethoden
2.3
Intubation und HWS-Immobilisation Indikation Notwendigkeit der Intubation bei gleichzeitigem Verdacht auf eine HWS-Verletzung.
Problematik Beim Verdacht auf eine HWS-Verletzung muss die HWS umgehend schonend immobilisiert werden, um Rückenmarkläsionen mit u. U. bleibender Querschnittsymptomatik zu vermeiden. Gleichzeitig besteht bei vielen dieser Patienten die Indikation zur Intubation, z. B. bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder Aspirationsgefahr. Die Intubation bei bereits angelegter mechanischer HWS-Immobilisation ist aber aufgrund der (bewusst) fehlenden Reklinationsmöglichkeit des Halses oft schwierig.
Prinzip Die traumatisierte HWS des Verunfallten wird durch einen Helfer fixiert (sog. manuelle Inline-Immobilisation). Da Rückenmarkverletzungen bei frakturierter HWS vor allem durch Dreh-, Kipp- und Stauchungsbewegungen hervorgerufen werden, wird bei dieser Technik ein kontinuierlicher Zug an der HWS ausgeübt. Dabei werden mögliche Frakturenden (z. B. Densfraktur, Fraktur der Querfortsätze) disloziert, der Kopf kann so vorsichtig leicht nach hinten überstreckt und somit die Intubation erleichtert werden.
Technik x x x x
x
Vorbereitung wie bei der klassischen Intubation, evtl. bereits angelegte Halskrawatte entfernen, Helfer fixiert die HWS unter Zug, Technik der eigentlichen Intubation wie beim klassischen Vorgehen, Helfer erhält den Zug kontinuierlich aufrecht, bis die HWS nach Intubation wieder endgültig mechanisch in der Halskrawatte fixiert ist.
Inverse Intubation (Eispickelmethode) Definition Die inverse Intubation – stellenweise wegen der Handhabung des Laryngoskops auch als Eispickelmethode bezeichnet – ist eine Intubationstechnik, bei der der Intubateur von vorne an den Patienten herankommt oder über ihm steht. Sie hat in der medizinischen Literatur bis auf Einzelfallbeschreibungen noch keinen Einzug gefunden.
55
2.3
Klassische Intubationsmethoden
2 Intubation
Indikation Notwendigkeit der endotrachealen Intubation unter äußerst ungünstigen äußeren Bedingungen, z. B. bei: x Eingeklemmten, Bergopfern (Patient ist von Kopfseite her nicht zugänglich), x Platzproblemen durch ungünstige Lage des Patienten, x schwieriger Intubation, x Intubation durch den Ungeübten (leichter, kein Hebeln, weniger Schäden), Die z. T. im Vergleich zur klassischen Intubation verblüffend einfache Technik macht die Methode auch für den normalen Notfall zu einer interessanten Alternative.
Material x x x
wie bei der klassischen Methode, Spatel: normaler Macintosh-Spatel Größe 3, Führungsstab sollte obligat sein.
Technik
! x x x x
x
x
x x x x
56
Bei Verdacht auf HWS-Trauma inverse Intubation nur durchführen, wenn der Kopf des Patienten durch einen Helfer stabilisiert werden kann!
Patient flach auf den Rücken lagern, im Spreizschritt über den am Boden liegenden Patienten stellen, die Füße werden in Höhe der Schultern positioniert, die Blickrichtung ist kopfwärts, Laryngoskop in die rechte Hand nehmen, die Spatelspitze zeigt nach unten (wie einen Hammer oder Eispickel halten!), weit genug vorbeugen, sodass nach Öffnen des Mundes (mit der linken Hand) der Spatel unter Sicht über die Zunge eingeführt werden kann, bis die Spatelspitze vor der Epiglottis zu liegen kommt, jetzt sachte in Griffrichtung des Laryngoskops ziehen, also zum eigenen Körper hin, bis der Kehldeckel sich aufgerichtet hat und die Stimmritze sich darstellt, je nach räumlicher Gegebenheit kann bei diesem Manöver der Kopf des Patienten durch einen 2. Helfer stabilisiert und gestützt werden, Endotrachealtubus mit der linken Hand einführen, Tubus blocken, Tubuslage kontrollieren (S. 59), Tubus in üblicher Weise fixieren.
2 Intubation
Klassische Intubationsmethoden
2.3
Die Technik der inversen Intubation kann auch beim sitzenden Patienten in Erwägung gezogen werden, der Zugang erfolgt dann von vorn oder schräg von der Seite.
Orotracheale Blindintubation Indikation Intubation ist unter Sichtkontrolle nicht durchführbar.
Technik x x x x x x x x
Patienten in halb aufgerichteter Stellung lagern, Zunge mit der rechten Hand herausziehen, Kehldeckel durch Einführen des Zeigefingers und des Mittelfingers der linken Hand ertasten, Kehldeckel mit dem Mittelfinger nach ventral drücken, Tubus mit der rechten Hand einführen, wobei der linke Zeigefinger als Leitschiene dient, Tubus blocken, Tubuslage kontrollieren (S. 59), Tubus fixieren.
Nasotracheale Intubation Indikation und Kontraindikation Die nasotracheale Intubation ist in der Notfallmedizin eher die Ausnahme. Kontraindikationen der nasotrachealen Intubation sind: x Verletzungen von Gesichtsschädel, Orbitaboden und Nase, x Liquorfisteln.
Vor- und Nachteile Vorteile. Vorteile der nasotrachealen Intubation liegen bei der prolongierten Intubation: x Mundpflege besser möglich, x fester Sitz (Sicherheit in Bezug auf Verschiebung und Abknickung), x einfache Fixierung des Tubus. Nachteile. Die Nachteile gegenüber der orotrachealen Intubation sind: technisch schwierigere Intubation, engeres Lumen des Tubus, x schwierigeres Absaugen, x Infektionsrate durch Passage der keimbesiedelten Nasenwand höher. x x
57
2.3
Klassische Intubationsmethoden
2 Intubation
Technik x x x x x x x
Patienten wie bei der orotrachealen Intubation lagern, Tubus am Boden der Nasenhöhle bis in den Oropharynx vorschieben, Laryngoskop wie bei orotrachealer Intubation einführen, Tubus unter Sichtkontrolle in die Trachea vorschieben, evtl. unter Zuhilfenahme der Magill-Zange, Aufblasen der Blockierungsmanschette, Tubuslage kontrollieren (S. 59), Fixierung.
Nasotracheale Blindintubation Indikation Intubation ist unter Sichtkontrolle nicht durchführbar.
Technik x x x
x x x
58
Patienten in halb aufgerichteter Stellung lagern, Tubus durch den Nasengang einführen, unter ständiger Kontrolle des Atemgeräuschs Tubus langsam vorschieben: Ein deutlich hörbares Atemgeräusch zeigt die Lage des Tubus nahe der Stimmritze an! Tubus während der Inspiration in die Trachea einführen, Tubuslage kontrollieren (S. 59), Tubus fixieren.
2 Intubation
Klassische Intubationsmethoden
2.3
Kontrolle der Tubuslage Immer abhören, egal wie gut man intubieren kann! Grundsätzlich ist der Intubierende für die richtige Lage des Tubus verantwortlich, Kontrolle deshalb niemals delegieren! Während der Durchführung der Auskultation zur Kontrolle der Tubuslage soll die beatmende Hilfsperson nach Anweisung des Abhörenden kräftig bebeuteln, damit Atemgeräusche deutlich hörbar werden.
Vorgehen 1. Auskultation zuerst über dem Epigastrium, ein blubberndes oder deutliches Luftgeräusch dort deutet auf eine ösophageale Fehllage hin. 2. Auskultation über beiden Lungen, zunächst oben über den Hauptbronchien, dann über beiden Thoraxseiten unten lateral. Vergleichende Auskultation. 3. Inspektion/Palpation des Thorax (atemsynchrones Heben und Senken?).
Kapnometrie (S. 79) Die endexspiratorisch durchgeführte Kohlendioxid-(CO2-)Messung (Kapnometrie) liefert ein schnelles und zuverlässiges Monitoring der sicheren Tubuslage. Die Anwesenheit von CO2 in der Ausatemluft über mehrere Beatmungshübe schließt eine ösophageale Tubuslage aus.
!
Bei stark CO2-gefülltem Magen (z. B. nach Konsum kohlensäurehaltiger Getränke) ist zwar eine kurzzeitige CO2-Abgabe auch bei ösophagealer Tubuslage denkbar („Cola-Komplikation“), diese geringen CO2-Werte sind aber spätestens nach mehreren Beatmungen nicht mehr messbar.
59
2.3
Klassische Intubationsmethoden
2 Intubation
Komplikationen Mögliche Komplikationen Fehlintubation in den Ösophagus. Die folgenschwerste Komplikation bei der Intubation ist die Fehlintubation in den Ösophagus. Vermeidung: x möglichst nur unter klaren Sichtverhältnissen intubieren (die Stimmritze muss sich deutlich darstellen), x sofortiges Abhören am offenen Tubusende zur Registrierung von Atemgeräuschen; bei Atemstillstand leichtes Komprimieren des Thorax – Entweichen von Luft aus dem Tubus, x beidseitiges Abhören des Thorax während der Beatmung mit dem Beatmungsbeutel; dabei sollten Atemgeräusche eindeutig verifizierbar sein, x im Zweifelsfall auch über dem epigastrischen Winkel kontrollieren, ob dort etwa Luftinsufflationen hörbar sind, x Beobachten des Abdomens (zunehmende Blähung?), x Beobachten des Patienten – bei Zunahme der respiratorischen Störung trotz Beatmung an Fehlintubation denken! Fehllage des Tubus in einem Hauptbronchus. Eine weitere häufigere Komplikation ist die Fehllage des Tubus in einem Hauptbronchus. Vermeidung: x Tubus nicht unnötig tief einführen, x Auskultation der Atemgeräusche über beiden Lungen, bei zweifelhafter Belüftung auf einer Lungenseite (meist der linken Seite) vorsichtiges Zurückziehen des Tubus, dabei Auskultation, x exakte Fixation des Tubus, wenn möglich auch Markierung der Tubuslage am äußeren Tubusende, x Lagekontrolle des Tubus nach jeder Manipulation wie Absaugung und Lagerungswechsel. Verletzungen im Mund-Rachen-Raum. Zu den Komplikationen gehören ebenfalls Verletzungen und Blutungen im Mund-Rachen-Raum. Vermeidung: x zarte Manipulationen, x Wahl der richtigen Tubusgröße (Tubus sollte so groß sein, dass er eben noch glatt durch die Glottis gleitet), x Absaugung bereithalten! Reflektorische Störungen. Darüber hinaus ist noch zu achten auf reflektorische Störungen wie Herzrhythmusstörungen, Laryngo- oder Bronchospasmus. Vermeidung: x falls möglich, Gabe von Atropin (0,01 mg/kgKG).
60
2 Intubation
Klassische Intubationsmethoden Alternative Intubationsmethoden
2.3 2.4
Was tun bei Fehlintubation? x x x x x
Ruhe bewahren! daran denken: Beatmung und Oxygenierung haben Vorrang vor Intubation, deshalb Zwischenbeatmung mit Beutel und Maske evtl. 2. Intubationsversuch oder sofort Einsatz von Alternativen: Larynxmaske? Larynxtubus? Kombitubus?
2.4
Alternative Intubationsmethoden
Ösophagotrachealer Doppellumentubus (Kombitubus, Twintubus) Indikationen x x
Sicherstellung der Atemwege bei unmöglicher endotrachealer Intubation, Alternative zur endotrachealen Intubation für den Ungeübten.
Kontraindikationen x x x
Patient jünger als 16 Jahre oder kleiner als 150 cm, Erkrankungen des Ösophagus, Ingestion von Säuren oder Laugen. Grundsätzlich ist die Anwendung des Doppellumentubus beim Patienten mit vorhandenen Schutzreflexen nicht möglich!
Prinzip Dem bewusstlosen Patienten wird ohne weitere Hilfsmittel ein spezieller Doppellumentubus in den Rachen eingeführt, der dann mit 2 Cuffs so geblockt wird, dass die insufflierte Luft normalerweise nur die Möglichkeit hat, in die Trachea auszuweichen. Dabei gibt es 2 Möglichkeiten: x Tubus wird in den Ösophagus platziert (ca. 80–90 %): die Cuffs blocken den Pharynx und den Ösophagus, die Luft muss Richtung Trachea ausweichen, x der Tubus wird „unabsichtlich“ endotracheal platziert (bis max. 20 %): die Cuffs blocken den Pharynx und die Trachea, die Luft würde Richtung Ösophagus ausweichen; durch Auswahl des anderen Lumens kann dies aber verhindert werden und nun direkt intratracheal beatmet werden.
61
2.4
Alternative Intubationsmethoden
!
2 Intubation
Die Anwendung und die Besonderheiten des Doppellumentubus müssen dem Anwender gut bekannt sein, sonst sind die verschiedenen Ansatzstücke, Cuffs etc., nur verwirrend!
Material x x x
Tubus, Stethoskop, Beatmungsbeutel.
Weiteres „Handwerkszeug“ ist nicht erforderlich!
Technik x
x
x
Tubus blind soweit oral vorschieben, bis die auf dem Tubus vorhandenen Markierungen sich auf Höhe der Zahnreihe befinden (normalerweise gelangt der Tubus auf diese Weise in den Ösophagus), Cuffs mit dem Beatmungsbeutel (Twintubus: 1 Kombiventil) bzw. mit Blockerspritzen (Kombitubus: 2 Blockeransätze) aufblasen: – pharyngealer Cuff: ca. 100 ml Luft, – ösophagealer Cuff: ca. 15 ml Luft. probeweise über den Konnektor des grünen (Twintubus) bzw. blauen (Kombitubus) Tubus beatmen und dabei sorgfältig auskultieren: – deutliche Atemgeräusche über der Lunge und kein blubberndes Geräusch über dem Epigastrium bedeutet eine „korrekte“ Lage im Ösophagus, der Doppellumentubus kann fixiert, die Beatmung fortgesetzt werden, – kein Atemgeräusch über der Lunge und blubbernde Geräusche über dem Epigastrium zeigen, dass der Tubus endotracheal liegen muss. Die Beatmung muss deshalb über den Konnektor des weißen bzw. klaren Tubus fortgesetzt werden (beim Twintubus muss dazu vorher ein Mandrin entfernt werden), dieser entspricht jetzt einem „normalen“ Endotrachealtubus.
Larynxmaske (LM) Die Beatmung mit der Larynxmaske wird als wirkungsvoller und einfacher als die Beatmung mit dem Beatmungsbeutel eingestuft, sie soll demnach der BeutelMasken-Beatmung vorgezogen werden und stellt eine echte Alternative zur Intubation dar.
Indikation x x
62
Maßnahme bei nicht unverzüglich beherrschbaren Intubationsschwierigkeiten Überbrückungsmaßnahme bis zur definitiven (z.B. später innerklinischen) Intubation
2 Intubation
Alternative Intubationsmethoden
2.4
Einsatz in der Klinik Im Bereich der klinischen Anästhesie findet die LM bei Kurznarkosen als Alternative zur endotrachealen Intubation und zur Maskenbeatmung zunehmend Verbreitung. Voraussetzungen für den Einsatz der LM im klinischen Bereich sind: x keine erhöhte Aspirationsgefahr, Nüchternheit (die LM schützt nicht sicher vor Aspiration!), x ausreichend tiefe Narkose, ausgeschaltete Schutzreflexe, x keine größeren Verletzungen im Pharynxbereich, keine Verlegungen im Larynxbereich, x ausreichende Erfahrung des Anwenders.
Prinzip LM bestehen aus einem ovalen, maskenähnlichen Silikonkörper mit aufblasbarem Cuff-Rand, verbunden mit einem weitlumigen Tubus. Der Silikonkörper soll mit aufgeblasenem Cuff Epiglottis und Kehlkopf gegen Mundhöhle und Ösophagus abdichten und über den Tubus eine direkte „Luftbrücke“ zwischen Beatmungsbeutel und Larynxeingang ermöglichen. Die LM stellt damit ein „Mittelding“ zwischen Maskenbeatmung und endotrachealer Intubation dar.
Maskengrößen LM sind in verschiedenen Größen erhältlich, mit den Standardgrößen 3 – 5 kann man z.B. den Gewichtsbereich 30 – 100 kgKG abdecken:
Verfügbare Größen der LM und maximale Füllvolumina Größe
Patientengröße
Maximales Cuff-Volumen
1
Neugeborene I 5 kg
bis zu 4 ml
1 1⁄2
Kleinkinder 5 – 10 kg
bis zu 7 ml
2
Kleinkinder 10 – 20 kg
bis zu 10 ml
2 ⁄2
Kinder 20 – 30 kg
bis zu 14 ml
3
Kinder 30 – 50 kg
bis zu 20 ml
4
Erwachsene 50 – 70 kg
bis zu 30 ml
5
Erwachsene 70 – 100 kg
bis zu 40 ml
1
63
2.4
Alternative Intubationsmethoden
2 Intubation
Technik x x x
x
x
x x
x
x
64
richtige Maskengröße auswählen, Helferposition: hinter dem Patienten, Kopf des Patienten reklinieren und Reklination durch die linke Hand am Hinterkopf in dieser Position sichern, LM mit der rechten Hand mit zungenwärts gerichteter Maskenöffnung und unter Beobachtung der Maskenspitze (darf nicht nach oben umknicken!) am harten Gaumen entlang peroral bis in den Hypopharynx vorschieben, mit der Kuppe des Zeigefingers der rechten Hand die Maske so weit wie möglich abwärts in die richtige Lage drücken, LM mit der linken Hand fixieren und Zeigefinger aus dem Rachen ziehen, Cuff blocken, ohne dabei die LM festzuhalten, dabei zentriert sich die Maske normalerweise selbstständig, manuelle Beatmung bei gleichzeitiger Lagekontrolle durch Auskultation und Inspektion der Thoraxexkursionen, Fixierung der LM (wie ein Endotrachealtubus).
2 Intubation
Alternative Intubationsmethoden
2.4
Larynxtubus (LT) Indikation x x
Sicherstellung der Atemwege bei unmöglicher endotrachealer Intubation, Alternative zur endotrachealen Intubation für den Ungeübten.
Kontraindikation x x x
noch vorhandene Schutzreflexe, erhöhte Aspirationsgefahr, größere Verletzungen im Pharynxbereich.
Prinzip LT sind Ein-Lumen-Tuben (Vereinfachung des Prinzips des Doppellumentubus, S. 61), die am distalen Ende verschlossen und mit einer ventral gelegenen Öffnung versehen sind. Die Atemwege werden über einen ösophagealen und einen pharyngealen Ballon abgedichtet, die über eine gemeinsame Zuleitung mit Luft gefüllt werden. Der ösophageale Cuff verschließt die Speiseröhre, der pharyngeale Cuff den Nasen-Rachen-Raum, sodass die Luft nur noch über die dem Kehlkopfeingang gegenüber liegende Öffnung entweichen kann. Der Larynxtubus wird blind eingeführt und erfordert demnach kein Intubationsinstrumentarium und auch keine Intubationserfahrung.
Tubusgrößen Die verschiedenen Größen der LT sind nachfolgend dargestellt:
Verschiedene Größen von LT Größe
Altersgruppe
Farbe des Konnektors
Füllvolumen der Cuffs
0
Neugeborene bis 5 kg
transparent
10 ml
1
Babys, 5–12 kg
weiß
20 ml
2
Kinder, 12–25 kg
grün
35 ml
3
Kinder und kleine Erwachsene bis 155 cm Größe
gelb
60 ml
4
Erwachsene von 155–180 cm Größe
rot
80 ml
5
Erwachsene i über 180 cm Größe
violett
90 ml
65
2.4
Alternative Intubationsmethoden
2 Intubation
Technik x x x x x
x
x
x
66
richtige Größe des LT auswählen, beide Cuffs komplett mit Spritze entlüften, damit diese möglichst eng an den Tubus anliegen, den LT ausreichend mit Gleitmittel versehen, idealerweise Kopfes des Patienten überstrecken (wie bei der endotrachealen Intubation), Mund des Patienten öffnen und den LT zentral einführen, dabei die Unterseite des LT mit der Spitze gegen den harten Gaumen des Patienten drücken und sanft am Gaumen entlang mittig in den Hypopharynx schieben, bis die mittlere Markierung auf Höhe der Zahnreihe liegt. Tubus nicht mit Gewalt einführen! beide Cuffs aufpumpen: – mithilfe des Cuffdruckmessgerätes: mehrmalig auf ca. 60 cm H2O aufpumpen (dabei wird automatisch zuerst der pharyngeale und dann der ösophageale Tubus gefüllt, wodurch die korrekte Lage stabilisiert wird); anschließend durch Drücken des roten Ablassventils den Druck auf 60–70 cm H2O einstellen, – sollte kein Manometer verfügbar sein, Cuffs mit einer 50-ml-Blockerspritze füllen, dabei Füllvolumen abhängig von der Tubusgröße wählen, korrekte Lage des LT durch Auskultation überprüfen: – Beatmung nicht ausreichend: Tubus entweder weiter einschieben oder etwas hinausziehen (jeweils ca. 1 cm) bis auf die jeweilige äußere Markierung, – Beatmung immer noch nicht ausreichend: LT entfernen und evtl. andere Größe verwenden, Beißblock einsetzen (fixiert und schützt den Tubus).
3 Koniotomie und Trachealpunktion
3
Koniotomie
3.1
Koniotomie und Trachealpunktion yyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Beide Verfahren sind den seltenen Notsituationen vorbehalten, bei denen eine endotracheale Intubation nicht möglich ist.
!
Eine Nottracheotomie sollte nach heutiger Meinung in jedem Fall unterbleiben!
3.1
Koniotomie
Definition Bei der Koniotomie wird das Lig. cricothyreoideum (Lig. conicum) zwischen Schildknorpel und Ringknorpel mit einem Querschnitt durchtrennt und dadurch ein offener Zugang zur Trachea geschaffen. Alternativ kann auch ein spezielles Notfallkoniotomiebesteck (z. B. Mini-Trach II, Quicktrach) verwendet werden.
Technik x
x
x
Hals des Patienten durch Unterpolsterung der Schultern überstrecken, bei Verdacht auf HWS-Verletzungen Kopf durch einen Helfer unter leichter Extension ohne Reklination in Mittelstellung fixieren, Vorgehen ohne Notkoniotomie-Set: – Schildknorpel (Adamsapfel) mit einer (z. B. der linken) Hand fixieren, Ertasten des Spalts zwischen Schildknorpelunterrand und Ringknorpeloberrand mit dem Zeigefinger, – Kehlkopf durch Vorspannen der Haut mit den Fingern der linken Hand fixieren, – 1–2 cm breite, quere Hautinzision zwischen den beiden Knorpeln setzen, – Wunde spreizen und mit weiterem Schnitt Querdurchtrennung des Lig. conicum im ertasteten Bereich (ca. 1–1,5 cm Schnittbreite), Inzision spreizen, z. B. mit Klemme oder Nasenspekulum, – Trachealtubus (z. B. ID 4–7 mm) einführen, Tubus blocken, Tubuslage kontrollieren und Tubus sicher fixieren, Vorgehen mit Notkoniotomie-Set: – Kehlkopf mit Daumen und Zeigefinger fixieren, – Spalt zwischen Schildknorpelunterrand und Ringknorpeloberrand ertasten,
67
3.1 3.2
Koniotomie Trachealpunktion
3 Koniotomie und Trachealpunktion
– Lig. conicum im 90h-Winkel punktieren, eine vorherige Inzision ist wegen der scharfen Spitze und konischen Form des Sets nicht notwendig), – wenn Luft durch die aufgesetzte Spritze aspiriert werden kann, Notfallset auf etwa 60h absenken und bis zum Stopper in die Trachea vorschieben; kann keine Luft aspiriert werden (z. B. Patienten mit adipösem Hals), Notfallset vorsichtig weiter vorschieben (ggf. auch den Stopper jetzt bereits entfernen), bis die Trachea erreicht ist, – Stopper entfernen; danach nur noch die Plastikkanüle vorschieben und die Nadel dabei fixieren (außer bei adipösen Patienten, s. o.), – Nadel und Spritze entfernen, – Tubus und Beatmungsbeutel oder -gerät anschließen.
3.2
Trachealpunktion
Bei der Trachealpunktion werden mehrere weitlumige Venenverweilkanülen (1,5–2 mm Durchmesser) durch das Lig. conicum und zwischen den obersten Trachealringen in die Trachea eingestochen. Durch die Kanülen kann Luft ein- und ausgeatmet werden.
!
68
Insgesamt ist der Atemwegsquerschnitt bei der Trachealpunktion niedrig und es gibt keine Möglichkeit zur trachealen Absaugung oder Beatmung.
4 Herzdruckmassage
Allgemeines Klassische Herzdruckmassage
4
Herzdruckmassage yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
4.1
Allgemeines
4.1 4.2
Die Herzdruckmassage ist nach den heutigen Richtlinien die wichtigste Basismaßnahme bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR). Sie soll als erste Reanimationsmaßnahme unverzüglich und möglichst ohne Unterbrechungen durchgeführt werden, beim Laienhelfer kann sie ggf. sogar die einzige Reanimationsmaßname (d. h. sogar ohne Beatmung) darstellen. Ziel der Herzdruckmassage ist die Aufrechterhaltung eines minimalen Kreislaufs und somit eine Versorgung der lebenswichtigen Organe mit dem noch im Blut vorhandenen Restsauerstoff (bzw. dem später durch die Beatmung zugeführten Sauerstoff).
Indikation Kreislaufstillstand, unabhängig von dessen Genese.
Prinzip Für den bei der Herzmassage erzeugten Blutfluss werden 2 Mechanismen als bedeutend angesehen: x Kompression des Herzens zwischen Brustbein und Wirbelsäule, x Erzeugung intrathorakaler Druckschwankungen, die zu einer Blutzirkulation führen. Möglicherweise sind beide Mechanismen während einer Herzdruckmassage in wechselnder Weise von Bedeutung.
! 4.2
Auch bei einer optimalen Technik beträgt das Herzzeitvolumen nur ca. 20–40 % des normalen Ruhewerts!
Klassische Herzdruckmassage
Indikation Methode der Wahl bei Herzstillstand.
Technik bei Erwachsenen x
x x x
Patient flach auf eine harte Unterlage (am besten auf den Fußboden) legen (liegt der Patient im Bett, Brett unter den Rücken schieben), Helferposition: seitlich neben dem Patienten, Kleidung über dem Brustkorb rasch – am besten mit einer Kleiderschere – öffnen, Druckpunkt aufsuchen, indem die Hand in der Mitte des Brustkorbs platziert wird
69
4.2
4 Herzdruckmassage
Klassische Herzdruckmassage x
x
x
Handballen aufsetzen: – Handballen der einen Hand exakt in der Medianlinie des Sternums am Druckpunkt aufsetzen, – 2. Hand parallel oder über Kreuz auf die Hand, die auf dem Druckpunkt platziert ist, legen (Finger können dabei ausgestreckt oder ineinander gekreuzt sein, sodass die Druckübertragung nicht mit den Fingern, sondern mit dem Handballen erfolgt), – Handballen auch in der Entlastungsphase auf dem Druckpunkt belassen, Druck ausüben: – Ellenbogen strecken und während der Druckmassage gestreckt lassen, – Schultern über den Druckpunkt beugen (damit der Druck direkt senkrecht von oben nach unten ausgeübt wird), – so viel Druck ausüben, dass das Sternum mindestens 4–5 cm eingedrückt wird; in der Entlastungsphase Druck ganz nachlassen, damit der Brustkorb die Möglichkeit hat, in die Ausgangsstellung zurückzukehren, Kontrolle der Wirksamkeit: – am besten Femoralispuls palpieren, – alternativ Karotispuls palpieren.
Druck- und Entlastungsphase sollen gleich lang sein. Sternum mindestens 4–5 cm eindrücken; die Frequenz der Herzmassage sollte bei 100/min liegen.
Unterschiede der Herzdruckmassage je nach Lebensalter Neugeborenes
Säugling
Druckpunkt
70
Kleinkind
Schulkind/ Erwachsener
Brustkorbmitte
Technik
Daumen
2-Finger-Technik/ Handballen
Handballen
Kompressionstiefe
1,5 cm
1,5–2,5 cm
2,5–4 cm
ca. 5 cm
Frequenz
120/min
100/min
100/min
100/min
Kompression: Beatmung
3:1
15 : 2
15 : 2
30 : 2
Laienhelfer 30 : 2
4 Herzdruckmassage
Klassische Herzdruckmassage Weitere Methoden
4.2 4.3
Komplikationen x x x x
Rippen-Sternum-Frakturen, Hämatothorax, Pneumothorax, Leber-Milz-Ruptur, sonstige innere Verletzungen.
4.3
Weitere Methoden
Offene Herzmassage Diese Form der Herzmassage ist nur bei geöffnetem Thorax, z. B. im Rahmen operativer Eingriffe, möglich. Durch den direkten Zugang zum Herzen ist sie hämodynamisch effektiver als die externe Massage, im Notarztdienst kommt sie jedoch praktisch nie zur Anwendung.
Präkordialer Faustschlag
!
Die Wirkung und Indikation eines präkordialen Faustschlags sind umstritten.
Indikation Es soll möglich sein, eine ventrikuläre Tachykardie, selten auch Kammerflimmern in einen günstigeren Herzrhythmus umzuwandeln. Über die Ausschüttung von Catecholaminen ist es evtl. auch möglich, eine Asystolie zu beseitigen. Indiziert wäre der Faustschlag demnach bei: x einer akut, z. B. im EKG-Monitor beobachteten bedrohlichen Rhythmusstörung, solange noch keine anderen Maßnahmen bereit sind, oder x als „Blindmaßnahme“ sofort nach Auftreten eines Herz-Kreislauf-Stillstands.
!
Auf keinen Fall soll der präkordiale Faustschlag zu einer Verzögerung effektiverer Maßnahmen, insbesondere der Defibrillation, führen!
Kontraindikation Kontraindiziert ist der präkordiale Faustschlag bei Säuglingen und Kleinkindern!
Technik Mit der Faust aus ca. 50 cm Höhe senkrechter, kräftiger Schlag auf die Mitte des Sternums.
71
4.3
Weitere Methoden
4 Herzdruckmassage
Herzdruckmassage mit ACD-Pumpe Indikation Bisher sind noch keine signifikant höheren Erfolgsraten bei Reanimationen sowie ein besseres neurologisches „Outcome“ der Patienten erkennbar. Allgemein gültige Empfehlungen zur Anwendung der ACD-Saugglocke gibt es demnach derzeit noch nicht.
Prinzip Das Gerät (mit Saugnapf) kann den Thorax sowohl komprimieren (durch Druck auf das Gerät) als auch Unterdruck (durch Zug am Gerät) erzeugen (aktive Kompressions-Dekompressions-Pumpe, ACD-CPR, z. B. Cardiopump). Dies soll den Rückfluss venösen Blutes zum Herzen und den myokardialen Perfusionsdruck während der Herzdruckmassage deutlich verbessern.
Technik x x x
Griff mit Saugnapf auf der Brust des Patienten fixieren, Kompression durch kräftigen Druck auf das Gerät, Dekompression durch Zug am Gerät unterstützen.
Probleme Als problematisch zeigten sich im Alltagseinsatz die insgesamt anstrengende, ermüdende Handhabung sowie die erschwerte Fixierung der Saugglocke auf dem Sternum bei durch Elektrodengel „glitschiger“ Hautoberfläche sowie bei Trichterbrust oder übergroßen Mammae.
72
5 EKG-Diagnostik
Monitor-EKG
5
EKG-Diagnostik yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
5.1
Monitor-EKG
5.1
Indikation Rasche Erkennung von Herzrhythmusstörungen, Überwachung des Herzrhythmus und der Herzfrequenz. Im Rahmen der erweiterten Reanimationsmaßnahmen ist ohne die EKG-Diagnostik eine gezielte Therapie, wie z. B. die Defibrillation, kaum möglich.
Prinzip Ableitung der Herzströme und Wiedergabe auf dem Monitor als EKG.
Technik Die schnellste Möglichkeit, ein Monitor-EKG zu erhalten, ist die Ableitung über die Defi-Paddles. Dazu müssen die Paddles auf den üblichen Stellen (Apex und Sternum, s. a. Kap. II:8.1) aufgesetzt, angepresst und ruhig gehalten werden. Sobald wie möglich sollte dann zur (bildstabileren) Elektrodenableitung gewechselt werden. 3 oder 5 Klebeelektroden so auf dem Thorax des Patienten befestigen, dass eine Herzachse nach Möglichkeit innerhalb der Ableitungen liegt. Für die Langzeitüberwachung ist es zweckmäßig, die Elektroden so zu platzieren, dass die Aktionsspannung mit günstiger Kurvenform (positive R-Zacke) und ausreichender Amplitude störungsfrei abgeleitet werden kann. Der größte Ausschlag wird dargestellt, wenn die Elektroden ober- und unterhalb des Herzens auf der elektrischen Achse angebracht sind.
Probleme x
x
Das Stromkurvenbild entspricht in der Regel keiner der „klassischen“ Ableitungen im Standard-EKG. Daher sind keine sicheren Aussagen, z. B. über Herzinfarktzeichen, möglich. Technische Störungen können Herzrhythmusstörungen vortäuschen, aber auch verbergen. Das entscheidende Kriterium für die Beurteilung der Patientensituation sollte daher nicht allein das EKG, sondern vor allem der klinische Zustand des Patienten sein.
73
5.2
Standard-EKG
5.2
5 EKG-Diagnostik
Standard-EKG
Jedes notarztbesetzte Fahrzeug sollte heute standardmäßig mit einem 12-KanalEKG-Schreiber ausgestattet sein. Insbesondere zur Differenzialdiagnostik des Thoraxschmerzes bzw. des akuten Koronarsyndroms ist deshalb die Kenntnis der Ableitungstechnik und der EKG-Interpretationen unabdingbar.
Extremitätenableitungen Anschlüsse x x x x
rechter Arm = rot (oder 1 Ring), linker Arm = gelb (oder 2 Ringe), linkes Bein = grün (oder 3 Ringe), rechtes Bein = schwarz (Erde).
Ableitungen x
x
bipolare Extremitätenableitungen nach Einthoven: – Ableitung I: linker Arm p rechter Arm, – Ableitung II: linkes Bein p rechter Arm, – Ableitung III: linkes Bein p linker Arm, unipolare Ableitungen nach Goldberger (aV = augmented voltage): – aVR: Potenzial rechter Arm, – aVL: Potenzial linker Arm, – aVF: Potenzial linker Fuß.
Brustwandableitungen x
x
74
unipolar nach Wilson: – V1 : 4. ICR parasternal re., – V2 : 4. ICR parasternal li., – V3 : zwischen V2 und V4, – V4 : 5. ICR in der Medioklavikularlinie li. (normalerweise Herzspitze), – V5 : vordere Axillarlinie in Höhe von V4 li., – V6 : mittlere Axillarlinie in Höhe von V4 li. spezielle Brustwandableitungen: – V7 : hintere Axillarlinie in Höhe V4, – V8 : linke mittlere Skapularlinie in Höhe V4, – V9 : linke Paravertebrallinie in Höhe V4.
5 EKG-Diagnostik
Standard-EKG
5.2
EKG-Normwerte Die wichtigsten Normwerte des EKG sind nachfolgend dargestellt. PQ-Zeit und QTStrecke sind herzfrequenzabhängig.
75
5.2
5 EKG-Diagnostik
Standard-EKG Die wichtigsten Normgrößen im EKG EKG-Anteil
Definition
Dauer in Sek.
Amplitude (Höhe)
P-Welle
Vorhoferregungswelle
0,05–0,10
1–3 mm = 0,1–0,3 mV
PQ-Zeit
Erregungsüberleitungszeit (Herzfrequenz 50–130/min)
0,12–0,20
Q-Zacke
Ventrikelseptumerregung
I 0,04
QRSKomplex
Ausbreitung der Herzkammererregung
0,06–0,10
ST-Strecke
Strecke, in der die gesamte Muskulatur der Herzkammer depolarisiert (erregt) ist
T-Welle
Erregungsrückbildungswelle
QT-Strecke
totale elektrische Kammeraktion (Herzfrequenz 50–130/min)
I 1⁄4 R-Höhe
⁄8 bis 2⁄3 R (bzw. S, wenn S der Hauptausschlag ist)
1
0,26–0,40
Maximale Normwerte der PQ- und der QT-Zeit in Abhängigkeit von der Herzfrequenz
76
Herzfrequenz pro Min.
PQ-Zeit in Sek.
QT-Zeit in Sek.
50
0,21
0,40
60
0,20
0,38
70
0,19
0,36
80
0,18
0,34
90
0,17
0,32
100
0,16
0,30
110
0,15
0,29
120
0,14
0,28
130
0,13
0,26
6 Pulsoxymetrie
6
6
Pulsoxymetrie yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Indikation Frühzeitige Erkennung von Störungen der aktuellen peripheren Sauerstoffsättigung (mit einem einfachen, nichtinvasiven Verfahren): x alle Formen der Atemstörungen, x alle Patienten, die beatmet werden, x als Screening-Maßnahme bei allen Notfallpatienten.
Prinzip Unter Oxymetrie versteht man die spektralphotometrische Messung der partiellen Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes (pSaO2). Das Verfahren macht sich die unterschiedlichen Absorptionsund Reflexionseigenschaften des Hämoglobins und seiner verschiedenen Derivate – insbesondere seine oxygenierten und seine desoxygenierten Varianten – zunutze. Dazu wird über eine Lichtquelle Licht mit genau definierten Wellenlängen (660 nm und 940 nm) durch das Messorgan (z. B. Fingerbeere, Ohrläppchen) gesendet und auf der gegenüber liegenden Seite das ankommende Licht mit einem Fotodetektor gemessen. Beim Pulsoxymeter wird der Sättigungsgrad des Hämoglobins immer nur während der Pulswelle gemessen.
Technik Grundsätzlich soll das Oximeter auf nackter, sauberer und unbeschädigter Haut angebracht werden: x als Clip am Finger (Fingerbeere) oder Zehe bzw. am Ohrläppchen, x als Klebesensor z. B. am Nasenrücken.
77
6
6 Pulsoxymetrie Normalwerte Die arterielle Sauerstoffsättigung liegt normalerweise bei 95–100 %.
Fehlermöglichkeiten x x x x x
Bewegungsartefakte, bei RR-Werten unter 60 mmHg systolisch in der Regel keine Messung mehr möglich, bei ausgeprägtem Hb-Abfall (I 8 g/dl) keine korrekte Messung möglich, mit abnehmender peripherer Körpertemperatur und zunehmender Zentralisation oft keine ausreichende Registrierung des Pulssignals möglich, bei pathologisch erhöhter HbCO-Konzentration (z. B. bei Rauchgasvergiftung, Suizidversuche mit Autoabgasen) oder von Met-Hb (Nitritvergiftung) falsch hohe Angaben!
!
78
Niemals blind auf die Messwerte verlassen! Entscheidend ist das klinische Bild!
7 Kapnometrie und Kapnographie
7
7
Kapnometrie und Kapnographie yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y
Indikation Endotracheale Intubation. Sicherster Nachweis einer korrekten intratrachealen Tubuslage. Da nur über die Lunge nennenswerte CO2-Mengen abgegeben werden können, schließt ein Nachweis normaler PeeCO2-Mengen über 3–5 Atemzüge eine ösophageale Fehllage nahezu 100 %ig aus. Anfänglich nennenswerte CO2-Mengen sind allenfalls möglich, z. B.: x nach vorheriger fehlerhafter Maskenbeatmung mit Einpressen von Exspirationsluft in den Magen, x nach vorhergegangener Aufnahme von CO2-haltigen Getränken oder von CO2produzierenden Medikamenten (z. B. Antacida). Monitoring beim beatmeten Patienten. Über die Kapnometrie kann die Ventilation gesteuert werden: x Normoventilation: PeeCO2 35–40 mmHg, x Hyperventilation (z. B. bei SHT): PeeCO2 30–35 mmHg, x Hypoventilation (z. B. chronischer Asthmatiker): PeeCO2 i 45 mmHg. Evtl. zur Erfolgskontrolle einer kardiopulmonalen Reanimation. Bei Zunahme des HZV und der Lungendurchblutung Anstieg des PeeCO2, bei Verstorbenen dagegen kein Nachweis von CO2 in der Ausatemluft (Sistieren des CO2-Transports, Abnahme des PeeCO2 bis auf null).
Prinzip Die Messung der Kohlendioxidkonzentration in der Atemluft wird als Kapnometrie, ihre grafische Verlaufsdarstellung als Kapnographie bezeichnet. Der Parameter, der gemessen wird, ist der endexspiratorische Kohlendioxidpartialdruck (PeeCO2), auch als endexspiratorische CO2-Konzentration (PetCO2) bezeichnet. Nach der Methode der Infrarotspektrometrie wird Licht mit der Wellenlänge von 426 nm von einer Lichtquelle ausgesandt, das Ausmaß seiner Absorption durch das in der Atemluft vorhandene CO2 wird in einem Detektor erfasst und als Messwert wiedergegeben. Die Messung ist dabei mit zwei verschiedenen Techniken möglich: x Hauptstromtechnik: Der Messsensor wird als komplette Einheit direkt im Atemstrom des Patienten (z. B. durch Aufstecken auf den Tubus) befestigt, der Sensor ist dabei relativ schwer und zerstörungsanfällig.
79
7 Kapnometrie und Kapnographie
7 x
Nebenstromtechnik: Mit einem Ansaugschlauch (z. B. über einen Adapter am Tubus befestigt) wird kontinuierlich ein Teil der Atemluft zum Messgerät gesaugt und dort gemessen. Bei dieser Methode ist die Verminderung des Atemminutenvolumens um den abgesaugten Betrag (ca. 140 ml/min) zu beachten!
Die meisten für den Notfalleinsatz konzipierten Geräte arbeiten nach dem Nebenstromprinzip.
Physiologische Grundlagen Der CO2-Gehalt in der Umgebungsluft liegt normalerweise bei nur 0,4 %. Der CO2-Gehalt in der Inspirationsluft liegt demnach auch praktisch bei null. Der CO2-Gehalt in der Exspirationsluft ist von der jeweiligen Phase der Ausatmung abhängig: x zunächst kein Anstieg, da nur Totraumluft ausgeatmet wird, x dann steiler Anstieg bis zum Erreichen eines endexspiratorischen Plateaus (Ausatmen der Alveolarluft) und dadurch weitgehend Annäherung an den arteriellen Kohlendioxidpartialdruck (PaCO2). Der endexspiratorisch gemessene Kohlendioxidgehalt liegt bei normalen Ventilationsverhältnissen ca. 2–5 mmHg niedriger als der reelle PaCO2.
Technik Zwischenschalten des Kapnometersensors oder des Ansaugstutzens zwischen Beatmungsgerät und Endotrachealtubus mit entsprechendem Adapter.
Normalwerte PeeCO2 : 33–45 mmHg
Fehlermöglichkeiten Bei Notfallpatienten mit kardiopulmonalen Störungen (Abfall des HZV und der Lungendurchblutung), z. B. auch bei Lungenembolie, ist die Korrelation PeeCO2 : PaCO2 nicht mehr gegeben, der gemessene PeeCO2 kann deutlich unter dem reellen PaCO2 liegen. Metabolische Komponenten (z. B. Abfall des PeeCO2 durch tiefe Hypothermie, Sedativa und Analgetika) können in der Notfallmedizin eher vernachlässigt werden. Es gilt aber auch für die Kapnometrie: niemals alleine auf die technische Messgröße verlassen!
80
8 Defibrillation und Kardioversion
Manuelle Defibrillation
8
Defibrillation und Kardioversion yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
8.1
Manuelle Defibrillation
8.1
Indikation In jedem Fall indiziert ist die Defibrillation bei: x Kammerflimmern/Kammerflattern, x pulsloser Kammertachykardie.
!
Eine gezielte Defibrillation setzt die Kenntnis des EKG voraus (S. 74).
Prinzip Bei der elektrischen Defibrillation wird über 2 der Thoraxwand anliegende Elektroden ein Stromstoß durch den Körper des Patienten geleitet. Dieser hat zum Ziel, eine möglichst große Zahl von Myokardzellen gleichzeitig zu depolarisieren, wodurch eine bestehende Herzrhythmusstörung beseitigt werden kann und einem Schrittmacherzentrum des Herzens die Möglichkeit gegeben wird, wieder einen geordneten Erregungsablauf herzustellen.
Zubehör x x x
Defibrillator, EKG-Monitor mit Klebeelektroden, Elektrodenpaste.
Technik Monitor-EKG ableiten. Am schnellsten über die Paddles (nahezu bei allen Geräten möglich!), am besten über Klebeelektroden. Defibrillatorelektroden. Defibrillatorelektroden so platzieren, dass der Stromfluss durch den Herzmuskel möglichst groß ist, also nicht zu nahe nebeneinander! Auf die Defibrillatorelektroden reichlich Elektrodenpaste aufbringen. x Anterior-anterior-Position: Beide Elektroden liegen auf der Vorderseite des Thorax, z. B. die eine rechts parasternal unter der Klavikula, die andere links thorakal über der Herzspitze.
81
8.1
Manuelle Defibrillation x
8 Defibrillation und Kardioversion
Anterior-posterior-Position: Die eine Elektrode wird unter der linken Skapula, die andere Elektrode links parasternal, ungefähr in Höhe des 4. ICR, aufgesetzt. Diese Methode ist etwas umständlicher (Zeitverlust!), benötigt dafür aber etwas niedrigere Defibrillationsenergien (Wahl der Defibrillationsenergie erfolgt in üblicher Weise).
!
Präklinisch ist die Anterior-posterior-Position eigentlich nur beim Schrittmacherpatienten mit rechts parasternal liegendem Schrittmacher indiziert.
Defibrillationsmodus einstellen/kontrollieren. Defibrillationsmodus asynchron muss eingestellt sein (s. a. Kap. 8.3). Dies ist normalerweise immer die Grundeinstellung! Defibrillationsenergie einstellen. Die Energiewahl ist immer wieder Gegenstand intensiver Diskussionen. Ziel ist es, die Energie zu finden, mit der bereits erfolgreich defibrilliert werden kann, ohne dabei das Myokard zu schädigen. Die gegenwärtigen Empfehlungen (ILCOR 2005) lauten: x Erwachsene bei biphasischen Defibrillatoren geräteabhängig zwischen 120 und 360 J, bei monophasischen Defibrillatoren die Maximalenergie von 360 J, x Kinder ca. 4 Joule/kgKG.
Übersicht Defibrillationsenergien
82
Altersstufe
Biphasische Schockformen
Monophasische Schockformen
Erwachsene
Energiewahl geräteabhängig (i.d.R. automatisierter Vorschlag) y 1. Schock 120 – 200 J y weitere Schocks 120 – 360 Joule (möglichst höhere Energie wählen!) y bei Unsicherheit 200 Joule
360 Joule für alle Schocks
Kinder
4 Joule/kgKG für alle Defibrillationsversuche
4 Joule/kgKG für alle Defibrillationsversuche
8 Defibrillation und Kardioversion
Manuelle Defibrillation
8.1
Durchführung der manuellen Defibrillation. Grundsätze sind: x bei beobachtetem Kollaps sofortige Defibrillation, x bei unbeobachtetem Kollaps zuerst 2 min CPR, dann Defibrillation, x 1-Schock-Strategie*: nur 1 Schock, dann ohne Kontrolle von Rhythmus oder Puls 2 Minuten (5 Zyklen) CPR 30 : 2 x initiale Schockenergie: – monophasischer Schock: 360 J – biphasischer Schock: 150 J Minimum, x konsekutive Schockenergie: – monophasischer Schock 360 J, – biphasischer Schock: höhere/höchste Energiestufe. Vorgehen bei der manuellen Defibrillation: Paddle entnehmen, Gel auf Paddle, x Ableitung, x Laden, x Warnen, x Schauen, x eine Defibrillation, x sofortiges Weiterführen der Basisreanimation für 2 Minuten, x Rhythmuskontrolle. x x
!
Während des Stromstoßes dürfen Patient (und ggf. Bettgestell) nicht berührt werden! Die Defibrillationselektroden müssen zur Reduzierung des Übergangswiderstands fest an den Thorax gepresst werden (Anpressdruck je Paddle ca. 10 kg!).
Komplikationen Mögliche Ursachen für eine primär erfolglose Defibrillation können sein: x fehlerhafte Elektrodenposition, x keine oder zu wenig Elektrodenpaste verwendet (Hautwiderstand zu hoch), x Elektroden nicht fest genug an den Thorax gepresst, x zu niedrige Defibrillationsenergie, x mangelhafte Oxygenierung des Herzens, x biologisch refraktäres Kammerflimmern.
* 1-Schock-Strategie: Der 1. Schock ist in i 90 % erfolgreich. Bleibt die Konversion von Kammerflimmern in einen effektiven Rhythmus jedoch aus, ist eher eine Periode effektiver Basismaßnahmen notwendig als ein weiterer Schock. Daher wird empfohlen, nur einen einzelnen Schock abzugeben und sofort danach – ohne Kontrolle von Rhythmus oder Puls – die CPR über 2 Minuten (5 Zyklen 30 : 2) bis zur Abgabe des nächsten Schocks (falls das Flimmern persistiert) fortzusetzen.
83
8.2
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
8.2
8 Defibrillation und Kardioversion
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
Ein automatisierter externer Defibrillator (AED) ist ein batterie- bzw. akkubetriebenes Gerät, das selbst ein EKG erstellt, auswertet, bei Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) die Defibrillationsenergie bereitstellt, und dem Benutzer genaue Anweisungen gibt, was zu tun ist. Schon in den ILCOR-2000-Empfehlungen wurde wegen der Häufigkeit von Patienten mit VF bzw. VT die frühzeitige Defibrillation auch durch Laien in die Basisreanimation einbezogen. Dies ist nur durch die Verfügbarkeit von automatisierten externen Defibrillatoren (AED) möglich. Die Datenerhebungen zu den ILCOR-2005-Guidelines bestätigte, dass die Defibrillation x durch Laien, x durch Helfer-vor-Ort-Projekte („first responder“) und x mit öffentlich zugänglichen AEDs („public access defibrillation, PAD“) die Zahl der erfolgreich/mit gutem Outcome reanimierten Patienten steigern konnte, und dass sowohl medizinisches Personal als auch Laienhelfer dazu in der Lage sind, einen AED als Bestandteil der Basisreanimation anzuwenden. Ersthelfer sollten deshalb auch nach ILCOR-2005-Empfehlungen in die Lage versetzt werden, durch die automatisierte Defibrillation zu einer gesteigerten Reanimationsquote beizutragen. Projekte mit öffentlich zugänglichen AEDs bringen am ehesten eine Verbesserung der Überlebensraten, wenn sie dort eingerichtet werden, wo sich statistisch gesehen auch mit einer größeren Wahrscheinlichkeit – z. B. mindestens einmal in 2 Jahren – ein Kreislaufstillstand ereignet, z. B. Flughäfen, Kasinos, Sportstätten. Da man aber davon ausgeht, dass sich ca. 80 % aller außerklinischen Kreislaufstillstände im privaten bzw. im Wohnumfeld ereignen, zeigt sich die begrenzte Wirksamkeit der PAD-Programme.
Indikation Frühdefibrillation durch Ersthelfer bei Kammerflimmern oder defibrillationspflichtiger Kammertachykardie. Standards-AEDs sind zum Gebrauch für Erwachsene und Kinder i 8 Jahren geeignet. Für Kinder zwischen 1 und 8 Jahren müssen pädiatrische Klebeelektroden oder – falls verfügbar – ein pädiatrischer Modus verwendet werden. Bei Kindern I 1 Jahr wird die Verwendung von AEDs nicht empfohlen.
Kennzeichnung DIN-Rettungszeichen: Automatisierter Externer Defibrillator (AED).
Geräte Es besteht ein großes, ständig wachsendes Angebot an Geräten verschiedenster Ausstattungs- und Preisklassen.
84
8 Defibrillation und Kardioversion
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
8.2
Gängige AED-Geräte auf dem deutschen Markt Hersteller
Technische Angaben
Schiller Medizintechnik www.schillermed.de
biphasischer Impuls, Energie im AED-Betrieb: 90–130–150 J, Ladezeit max. 6 s, Lithium-Batterie: 200 Schocks/8 h Überwachung
Laerdal Medical www.laerdal.de
Heartstart FR2: biphasischer Impuls, Energie im AED-Betrieb: 150 J, Ladezeit max. 10 s, Lithium-Batterie: 300 Schocks/12 h Überwachung
Medtronic PhysioControl www.lifepak.de
Lifepak 500: biphasischer Impuls, Energie im AEDBetrieb: 200–360 J, Ladezeit max. 9 s (200 J), Lithium-Batterie: 230 Schocks/14 h Überwachung
Zoll Medical www.zollmedical.de
AED plus: biphasischer Impuls, Energie im AED-Betrieb 120 – 200 J, Ladezeit max. 10 s, Lithium-Batterie: 300 Schocks/1,5 h Überwachung, einteilige CPR-Elektrode
Abbildung
Technik Die Vorgehensweise unter Verwendung eines AED bei einem bewusstlosen Patienten ist nachfolgend im Fließdiagramm und tabellarisch dargestellt.
85
8.2
86
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
8 Defibrillation und Kardioversion
8 Defibrillation und Kardioversion
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
8.2
Reanimationsmaßnahmen bei sofort verfügbarem AED Auffinden einer regungslosen Person Bewusstsein? lautes Ansprechen leichtes Rütteln an der Schulter Atmung y Atemwege frei machen Notruf bereits erfolgt? Notarzt nachgefordert? y
y
AED holen (lassen) Freimachen des Oberkörpers CPR 30 : 2 bis AED einsatzklar (2 Helfer)
87
8.2
Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte)
8 Defibrillation und Kardioversion
Auffinden einer regungslosen Person Gerät einschalten, analysieren lassen
Schock empfohlen: y sicherstellen, dass niemand den Patienten berührt y Schock auslösen y Sprachanweisungen folgen: CPR 30 : 2 fortführen Kein Schock empfohlen: y CPR 30 : 2 fortführen y Sprachanweisungen folgen 5 Zyklen CPR 30 : 2 (= ca. 2 Minuten)
erneute Analyse durch Gerät, ggf. erneuter Schock
Maßnahmen fortführen, bis der Patient normal zu atmen beginnt
88
8 Defibrillation und Kardioversion
8.3
Elektrische Kardioversion
8.3
Elektrische Kardioversion
Indikation x x
hochfrequente, ventrikuläre Tachykardie mit hämodynamischer Instabilität, hochfrequente (i 150/min), supraventrikuläre Tachykardie (Ausnahme: Sinustachykardie!) mit hämodynamischer Instabilität,
vor allem, wenn die Rhythmusstörung medikamentös nicht günstig zu beeinflussen ist, sofort, wenn klinische Symptome eines kardiogenen Schocks vorliegen.
Prinzip Synchronisierte (R-Zacken-gesteuerte) Defibrillation als Versuch, eine tachykarde, kreislaufwirksame Herzrhythmusstörung in einen effektiveren Rhythmus zu konvertieren.
Zubehör x x x
Defibrillator, EKG-Monitor mit Klebeelektroden, Elektrodenpaste.
Technik x
x x x x
Voraussetzung beim bewusstseinsklaren Patient: – Aufklärung, – Sedierung, besser Analgosedierung in Form einer Kurznarkose (z. B. mit Etomidat + Morphin), – ständige Intubations- und Reanimationsbereitschaft ist selbstverständliche Voraussetzung, Ableitung eines Monitor-EKG, reichlich Elektrodengel auf die Paddles aufbringen, Defibrillationsmodus synchron wählen! Energie vorwählen: – supraventrikuläre Tachykardie bzw. schmale Kammerkomplexe (mit Ausnahme Vorhofflimmern): zunächst 50 J, bei Versagen 100 J p 200 J p 300 J p 360 J, – ventrikuläre Tachykardie bzw. breite Kammerkomplexe und Vorhofflimmern: zunächst 100 J, bei Versagen 200 J p 300 J p 360 J. Info Defibrillationsmodus x Synchroner Modus: Wenn noch geordnete, abgrenzbare Kammerkomplexe zu erkennen sind, wird die Kardioversion synchronisiert durchgeführt, da sonst Kammerflimmern ausgelöst werden kann. Der Stromstoß wird automatisch etwa 20 ms nach einer R-Zacke – außerhalb der vulnerablen Phase – abgegeben. x Asynchroner Modus (bei der Defibrillation, Kap. 8.1): Bei Kammerflimmern sind keine geordneten R-Zacken zu erkennen, eine Synchronisation ist also nicht möglich, die Defibrillation erfolgt asynchron. Auch bei Kammerflattern und pulsloser Kammertachykardie sollte asynchron defibrilliert werden, um keine Zeit mit der R-Zacken-Erkennung zu verlieren.
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9
9 Elektrische Stimulation
9
Elektrische Stimulation yy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
(passagere Stimulation, passagerer externer Schrittmacher)
Indikationen (bei entsprechender Klinik und nach EKG-Diagnostik mit Mehrkanal schreiben) x bradykarde Herzrhythmusstörungen, wie z. B. – AV-Block 2. und 3. Grades, – bradykardes Vorhofflimmern, – Syndrom des kranken Sinusknotens, – Syndrom des überempfindlichen Karotissinus. x tachykarde Herzrhythmusstörungen, wie z. B. – Vorhofflattern, – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien einschließlich WPW-Syndrom, – sonstige Kammertachykardien, x Asystolie.
Prinzip Mithilfe von extern an die Thoraxwand angelegten großflächigen Klebeelektroden (unter stationären Bedingungen auch über transösophageal eingeführte Elektroden) soll der Herzmuskel mit einer adäquaten Frequenz (70–80/min) stimuliert werden. Bei den tachykarden Störungen sollen dabei die vorhandenen Erregungskreisläufe unterbrochen werden, wobei die elektrische Stimulation gegenüber der Defibrillation zwar sanfter, aber auch entschieden weniger effektiv ist. Das Schrittmachermodul für die externe elektrische Stimulation ist in aller Regel als Zusatzmodul im Defibrillator des Notarztes integriert.
Technik x x x x
x
90
Aufklärung des Patienten, vorsichtige (Analgo-)Sedierung, z. B. mit Midazolam, Haut des Patienten mit Wasser reinigen, Klebeelektroden anbringen: – negative Elektrode anterior an der linken Thoraxseite (entsprechend EKG-Ableitung V2–V3) anbringen, – positive Elektrode posterior an der linken Thoraxseite unter der Skapula anbringen, gewünschte Stimulationsfrequenz (z. B. 70) wählen und Stromstärke langsam steigern (0–200 mA), bis die elektrischen Impulse vom Ventrikel übernommen werden und das Herz wieder auswirft. Kontrolle durch Pulstastung an der A. femoralis,
–
+
9 Elektrische Stimulation x
x
9
Reizschwelle bestimmen (normalerweise i 40 mA), danach Impulsamplitude (ca. 10 % höher als die Reizschwelle) einstellen, Erfolgskontrolle über Monitor und periphere Pulse.
Nebenwirkungen x
x x
Gelegentlich „Mitkontraktionen“ der Thoraxmuskulatur mit unangenehmen Sensationen für den Patienten, Reizung der Haut, Auslösung von Kammerflimmern möglich.
91
10.1
Applikationswege
10
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamentöse Maßnahmen yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Im Rahmen der erweiterten Sofortmaßnahmen kommen nur einige wenige Medikamente zum Einsatz. Dabei handelt es sich um: Sauerstoff, x Adrenalin, x Amiodaron. x
Weitere Medikamente werden nicht routinemäßig bzw. mit nicht ganz klarer Evidenz empfohlen. Dazu gehören: Lidocain, x Magnesium, x Theophyllin. x
Eine Besonderheit ist sicherlich die Thrombolyse bei Reanimation und bedarf einer besonderen Indikation. Das zeitweise als vielversprechend angesehene Vasopressin konnte in den bisherigen Reanimationsstudien keine besseren Ergebnisse erbringen als das Standardmedikament Adrenalin, sodass man sich im Moment (Stand Januar 2007) weder für noch gegen das Vasopressin ausspricht.
10.1 Applikationswege Periphervenöser Zugang Indikation Zugang der Wahl.
Medikamente Alle i. v. applizierbaren Medikamente.
Vorgehen x x
Zugang der Wahl ist eine periphere, möglichst großlumige Vene am Unterarm oder in der Ellenbeuge, zusätzliche Infusion (Ringer-Lactat, physiologische Kochsalzlösung) anschließen, um die Medikamente in den Kreislauf einzuspülen (periphere Zirkulation ist beim Kreislaufstillstand minimiert bzw. aufgehoben).
Komplikationen x x
92
Peripherer Zugang lässt sich nicht legen p Ausweichen auf die V. jugularis externa (Technik S. 27), gelingt auch darüber in kurzer Zeit kein venöser Zugang p intraossärer Zugang p wenn auch nicht möglich p endobronchiale Gabe.
10 Medikamentöse Maßnahmen
Applikationswege
10.1
Intraossärer Zugang Technik S. 467 Falls ein intravenöser Zugang zu schwierig oder sogar unmöglich ist, sollte an die Möglichkeit des intraossären Zugangs gedacht werden. Auch wenn dieser Zugangsweg in erster Linie als Alternative für einen Gefäßzugang bei Kindern empfohlen ist, so wird er auch beim erwachsenen Patienten als ebenso effekiv angesehen. Eine intraossäre Injektion von Medikamenten erreicht adäquate Plasmakonzentrationen der applizierten Medikamente in einer vergleichbaren Zeit wie bei einer Injektion über einen zentralvenösen Katheter.
Endobronchiale (intratracheale) Applikation Im Gegensatz zu den ILCOR-2000-Empfehlungen wird die endobronchiale Applikation von Medikamenten nur noch dann empfohlen, wenn weder ein intravenöser noch ein intraossärer Zugang geschaffen werden können. Grund dafür ist die Tatsache, dass bei der Applikation von Medikamenten über den Endotrachealtubus nicht vorhersehbare Plasmakonzentrationen erreicht werden und somit die optimale Dosis der zu verabreichenden Medikamente als „schlichtweg nicht bekannt“ (ILCOR 2005) angegeben wird.
Indikation Intubierter Patient, bei dem ein intravenöser oder intraossärer Zugang nicht möglich ist.
Medikamente Für die mit * gekennzeichneten Medikamente werden keine konkreten Dosierungsempfehlungen mehr gegeben. x Adrenalin, x (Lidocain)* x (Atropin)* x (Dosier-Aerosole)* Konkretere Angaben/Empfehlungen gibt der ERC nur für das Adrenalin: Adrenalin 3 mg auf 10 ml mit Aqua injectabile verdünnen, komplett applizieren.
x
Hilfsmittel zur Applikation Eigenkonstruktion. Verwendung von abgeschnittenen Absaugkathetern oder gekürzten Venenverweilkathether, die auf die Medikamentenspritze aufgesetzt und deren offenes Ende in den Tubus eingeführt wird. Edgar-Tubus. Beim Edgar-Tubus werden die Medikamente über einen separaten Spritzenkonnektor und einen zusätzlichen Kanal in der Tubuswand (quasi im Bypass) direkt zur Tubusspitze geführt.
93
10.1
Applikationswege
10 Medikamentöse Maßnahmen
AID-Adapter. Der AID-Adapter (Applikator zur intrapulmonalen Drogentherapie) ist ein Normkonnektor, der zwischen jeden handelsüblichen Beatmungsbeutel und Endotrachealtubus passt. Nach Aufsetzen zwischen Beatmungsbeutel und Tubus kann ein spezieller Instillationskatheter in gewünschter Länge nach pulmonal vorgeschoben werden, auf den Katheteransatz kann jede Normspritze mit den zu applizierenden Medikamenten aufgesetzt werden. Inwieweit die Anwendung dieser Hilfsmittel die Effektivität der endobronchialen Medikamentengabe standardisieren und optimieren kann und damit zum Standard wird, muss in größeren Studien noch gezeigt werden.
Vorgehen x x
x
x
gewünschtes Medikament in ca. 10 ml isotonischer Kochsalzlösung aufziehen, Applikation des Medikaments möglichst tief und mit Druck in den Endotrachealtubus, direkt nach der Applikation 3–5-mal mit großem Atemzugvolumen beatmen (bebeuteln), Reanimation fortsetzen.
Zentralvenöser Zugang Indikation In der Regel im Rahmen der erweiterten Sofortmaßnahmen keine Indikation. Auch der Zugang über die V. femoralis sollte nur in Ausnahmefällen, d. h. beim Versagen aller anderer venöser Zugangswege versucht werden.
Vor- und Nachteile Der Vorteil eines derartigen Zugangs besteht in einem rascheren Wirkungseintritt der verabreichten Medikamente sowie in der ständigen Verfügbarkeit der zentralen Wege, z. B. auch bei extremer Zentralisation.
Vorgehen x x
94
Zugang über die V. jugularis interna gegenüber dem Weg über die V. subclavia bevorzugen, da eine laufende Reanimation dadurch weit weniger gestört wird, Technik der zentralvenösen Wege S. 25.
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente
10.2
10.2 Medikamente Sauerstoff Indikation In den allermeisten Notfällen ist – unabhängig von der Ursache der Hypoxie – die Indikation zur Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff gegeben. Ziel ist es, das Angebot an Sauerstoff an den Organismus zu erhöhen und eine Hypoxie zu beseitigen bzw. zu verringern.
Dosierung Als Grundsatz kann gelten, dass ein Sauerstoff-Flow von 4 l/min eine inspiratorische O2-Konzentration von ca. 40 % erzielen kann. In der Regel sollte deshalb dieser Mindestflow angestrebt werden. Eine Erhöhung des Sauerstoff-Flows auf i 8 l/min bringt nur noch wenig zusätzlichen Effekt. Eine vorsichtigere Dosierung (2–3 l/min) empfiehlt sich bei Patienten mit x Asthma bronchiale, x chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD). Bei diesen Erkrankungen wird der Atemantrieb möglicherweise primär über die Hypoxie bewirkt, eine Verringerung derselben könnte eine Verschlechterung der Atemsituation hervorrufen. In der Regel genügt es, diese Patienten unter einer vorsichtigen Sauerstoffdosierung gut zu beobachten und, falls erforderlich, weitergehende Maßnahmen (Intubation, kontrollierte Beatmung) zu ergreifen.
Applikation Abhängig vom Bewusstseinszustand des Patienten, gibt es verschiedene Möglichkeiten der Sauerstoffzufuhr.
Möglichkeiten der Sauerstoffzufuhr Bewusstseinsklarer Patient
y y y
Sauerstoffbrille Nasensonde Sauerstoffmaske (mit oder ohne Reservoir)
Bewusstseinseingeschränkter, ausreichend spontan atmender Patient y
y
Nasopharyngealkatheter Sauerstoffmaske
Bewusstloser, insuffizient atmender Patient
y
y
Atembeutel oder Beatmungsgerät Sauerstoffmaske oder Tubus
Die unterschiedlichen Applikationsformen können die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) in verschiedenem Ausmaß erhöhen. Nachfolgend sind die wichtigsten Vor- und Nachteile und die maximal zu erzielenden O2-Konzentrationen zusammengestellt:
95
10.2
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente Formen der Sauerstoffapplikation Vorrichtung
Vorteile
Nachteile
O2-Konz. [l/min]
FiO2 [ %]
Sauerstoffbrille
gut tolerabel
schlecht dosierbar, Flow i 6 l/min, kaum tolerabel
36
ca. 30 ca. 40
Nasensonde
gut dosierbar, Anfeuchtung gut
–
4 6 8
ca. 30 ca. 40 ca. 50
Nasopharyngealkatheter
ausreichend dosierbar
Fehllagen möglich, Würgereiz
4–6
ca. 30–50
Sauerstoffmaske ohne/mit Reservoir
sehr gut dosierbar
unbequem, Sprechen nicht möglich, CO2-Rückatmungsgefahr
5
ca. ca. ca. ca. ca. ca.
Erfahrung nötig, ggf. vorher Intubation erforderlich
variabel
Beatmung über Maske/Tubus
sehr gut dosierbar
6–7 7–8
40/ 50 50/ 60 60/ 80
bis 100
Adrenalin Catecholamine haben in der Herz-Lungen-Wiederbelebung einen hohen Stellenwert. Adrenalin ist Mittel der ersten Wahl bei der Reanimation.
Charakteristika von Adrenalin Präparat
y
y
Indikationen
y
y
96
Suprarenin: – 1 Amp. = 1 ml = 1 mg Adrenalin 1 : 1000 – Injektionslösung = 25 ml = 25 mg Adrenalin 1 : 1000 Adrenalin-Spray s. Epinephrin, S. 544 Asystolie, elektromechanische Dissoziation, Kammerflimmern p jede Form des Herz-Kreislauf-Stillstands anaphylaktischer Schock
10 Medikamentöse Maßnahmen Wirkungsweise
y
y
y
Nebenwirkungen
y y y y
Medikamente
10.2
Stimulierung der a-adrenergen Rezeptoren und in geringem Maße der b1-adrenergen Rezeptoren: – Erhöhung des peripheren Widerstands, – Blutdruckanstieg, – Zunahme der koronaren und zerebralen Durchblutung, Stimulierung der b1-Rezeptoren: – Zunahme der Kontraktilität des Herzens, – Steigerung des Herzzeitvolumens, Überführung eines trägen Kammerflimmerns in ein grobes, großamplitudiges Kammerflimmern, das besser auf eine elektrische Defibrillation anspricht Tachykardie Extrasystolie Kammerflimmern Interaktion mit Natriumbicarbonat, deshalb möglichst getrennter Zugang oder zeitlicher Abstand der Verabreichung
Dosierung Die unverdünnte Originallösung wird am besten mit 0,9 %iger NaCl-Lösung auf 10 ml verdünnt. Dann entsprechen: 10 ml = 1 mg, x 1 ml = 0,1 mg. x
Adrenalin kann i. v. oder im Rahmen der Reanimation endobronchial appliziert werden.
Dosierung und Applikation von Adrenalin Alter
Reanimation
Erwachsene
i. v.
y
y
y
anaphylaktischer Schock 1 mg = 1 Amp. Suprarenin (= 10 ml der verdünnten Lösung) i. v. falls erforderlich, Wiederholungsdosis nach 3 min bei Versagen dieser Dosis kann eine höhere Dosis mit bis zu 5 mg (z. B. 2 mg/3 mg/5 mg) bzw. bis zu 0,1 mg/kgKG versucht werden
intraossär
wie i. v. Gabe
endobronchial
2 – 3 mg = 2 – 3 Amp. Suprarenin verdünnt auf 10 ml Aqua dest.
y
y
initial 0,1 mg = 1 ml der verdünnten Lösung i. v. falls erforderlich, Wiederholungsdosis nach 3 min
97
10.2
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente Alter
Reanimation
Kinder
i. v. oder intraossär
y
y
endobronchial
y
anaphylaktischer Schock 0,01 mg/kgKG = 10 mg/kgKG = 0,1 ml der verdünnten Lösung/ kgKG falls erforderlich, erneute Gabe alle 3 – 5 min wiederholen
initial 0,01 mg/kgKG
0,1 mg/kgKG = 1 ml der verdünnten Lösung/kgKG
Amiodaron Charakteristika von Amiodaron Präparat
Cordarex: 1 Amp. = 3 ml = 150 mg
Indikationen
y
y
y
Kontraindikationen
bei vitaler Indikation keine!
Wirkungsweise
Antiarrhythmikum der Klasse III, hemmt vornehmlich den Repolarisationsprozess durch die Blockade von Kalium-Kanälen
Nebenwirkungen
y
y
! 98
Kammertachykardie oder Kammerflimmern: nach erfolglosem Einsatz von Defibrillator und Adrenalin tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen wie z. B. Vorhofflimmern/-flattern, Reentry-Tachykardien, Tachykardien bei WPW-Syndrom insbesondere bei Patienten mit herabgesetzter Linksventrikulärfunktion schwerwiegende symptomatische ventrikuläre Tachykardien
akut: Sinusbradykardie bis hin zum Sinusknotenstillstand (selten), proarrhythmische Wirkungen (selten), anaphylaktoide Reaktionen, selten Bronchospasmen bis hin zur Apnoe (insbes. bei Asthmatikern), Schweißausbrüche, Hypotension, Flush langfristig: hohe Nebenwirkungsrate (i 50 % aller Patienten), zahlreiche NW möglich, Näheres s. entsprechende Infos
Die Indikationen gelten nur für Patienten, die auf andere Antiarrhythmika nicht ansprechen oder deren Einsatz bei diesen nicht vertretbar ist.
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente
10.2
Dosierung von Amiodaron Indikation/Alter
Dosierung
persistierendes Kammerflimmern/ Kammertachykardie nach 3 Defibrillationsversuchen und nach Adrenalingabe
300 mg als Bolusinjektion i. v. unter EKGKontrolle, z. B. 2 Amp. (= 300 mg) gelöst in 20 ml 5 % Glucose oder in einer vorgefüllten Spritze
Herzrhythmusstörungen mit entsprechender Indikation ohne unmittelbare vitale Bedrohung
einmalige Infusion von 2 Amp. (= 300 mg Wirkstoff) in 250 ml 5 %iger Glucoselösung über 20 min bis zu 2 h
Beispiele/Anmerkungen y y y
2 Amp. (= 300 mg) i. v. großzügig nachspülen keine 2. Injektion früher als 15 min nach der 1. Injektion, dabei max. 1 Amp. (= 150 mg)
Lidocain Lidocain ist bei refraktärem VF/refraktärer VT indiziert, wenn Amiodaron nicht zur Verfügung steht. Nach der 3. erfolglosen Defibrillation und der Gabe von Adrenalin kann es in einer initialen Dosierung von 100 mg (1,0 – 1,5 mg/kgKG) verabreicht werden. Ein 2. Bolus von 50 mg ist möglich. Insgesamt sollen nicht mehr als 3 mg/kgKG gegeben werden.
99
10.2
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente Charakteristika von Lidocain Präparat Indikationen
Lidocainlösung, 2 %ig, Xylocainlösung, 2 %ig: 1 Amp. = 5 ml = 100 mg y y y y
Kontraindikationen Wirkungsweise
bei entsprechender Indikation keine, falls bekannt, nicht die ersten 3 Monate nach Myokardinfarkt oder bei deutlich eingeschränkter Herzleistung y y
y
Nebenwirkungen
ventrikuläre Extrasystolie Tachykardie (Kammertachykardie) nach erfolgreicher Defibrillation nach erfolglosen Defibrillationen und Adrenalingaben bei persistierendem Kammerflimmern und fehlendem Amiodaron
y y
Antiarrhythmikum der Klasse Ib (Natriumantagonisten) Unterdrückung der Extrasystoliebildung im Ventrikel, Abnahme der Automatie ventrikulärer Zentren keine Beeinflussung der normalen AV-Überleitung ZNS-Nebenwirkungen bis hin zu Krampfanfällen in zu hoher Dosierung periphere Vasodilatation und Erhöhung der Defibrillationsschwelle
Dosierung von Lidocain Indikation/Alter
Dosierung
i. v. Gabe
y
y
100
initial 1,0 – 1,5 mg/kgKG als Bolus, z. B. 100 mg ggf. Wiederholung der halben Dosis nach ca. 5 – 10 min als Bolus, z. B. 50 mg
in der Infusion
2–5 mg/min
endobronchial
y
y
Beispiele/Anmerkungen
initial 4,5 mg/kgKG, d. h. 300–500 mg tief endobronchial applizieren 2–3-mal höher dosieren als bei der i. v. Verabreichung
3–5 Amp. (2 %ig)
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente
10.2
Magnesium Obwohl die routinemäßige Anwendung von Magnesium beim Kreislaufstillstand laut aktueller Studienlage das Überleben nicht steigert, kann Magnesium in einer Dosierung von 2 g (8 mmol = 4 ml 50 % Magnesiumsulfat) über 1 – 2 min i. v. (ggf. Wiederholung der Dosis nach 10 – 15 min) x bei refraktärem VF/refraktärer VT injiziert werden, wenn die Möglichkeit einer Hypomagnesiämie besteht (z. B. Patienten mit Diuretika, die einen Kaliumverlust bewirken). Einzelne Anhaltspunkte lassen es zu, dass Magnesium mit gleicher Dosierung auch gegeben werden kann bei x Torsades-de-pointes-Arrhythmien, x Digitalisintoxikationen.
Dosierung von Magnesium Indikation/Alter refraktäres VF, refraktäre VT, wenn die Möglichkeit einer Hypomagnesiämie besteht (z. B. Pat. mit Diuretika, die einen Kaliumverlust bewirken)
Dosierung
y
y
Beispiele/ Anmerkungen
2 g (8 mmol = 4 ml 50 % Magnesiumsulfat) über 1 – 2 min i. v. ggf. Wiederholung der Dosis nach 10 – 15 min
Torsades-de-pointesArrhythmien Digitalisintoxikationen
101
10.2
10 Medikamentöse Maßnahmen
Medikamente Theophyllin
Die Anwendung von Theophyllin in Form des Aminophyllin (Mischung aus Theophyllin und Ethylendiamin, die zweimal löslicher als Theophyllin alleine ist) wird bei der Indikation x asystoler Kreislaufstillstand und x atropinresistenter Periarrestbradykardie diskutiert. Die Studienlage kann derzeit weder einen echten Nutzen noch einen Schaden belegen.
Dosierung von Theophyllin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/ Anmerkungen
Erwachsene
250 – 500 mg (5 mg/kgKG) langsam i. v.
Natriumbicarbonat Die Gabe von Natriumbicarbonat wird aktuell weder im Rahmen der CPR (insbesondere beim außerklinischen Kreislaufstillstand) noch nach der Wiederherstellung des Spontankreislaufs empfohlen. Als Indikation wird nur noch genannt: x lebensbedrohliche Hyperkaliämie, x Kreislaufstillstand verbunden mit einer Hyperkaliämie oder einer schweren metabolischen Azidose, x Überdosierung von trizyklischen Antodepressiva.
Dosierung von Natriumbicarbonat
102
Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
50 ml einer 8,4 %igen Lösung i. v. (möglichst unter Kontrolle von Blutgasen)
Beispiele/Anmerkungen
11 Kardiopulmonale Reanimation
11
Allgemeines
11.1
Kardiopulmonale Reanimation yyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Im Jahre 2000 wurden erstmals international abgestimmte Empfehlungen zur kardiopulmonalen Reanimation als ILCOR-2000-Richtlinien herausgegeben. Trotz Intensivierung der Aus- und Fortbildung von Ersthelfern und medizinischem Fachpersonal ist seitdem aber die Überlebensrate bei plötzlichem Kreislaufstillstand kaum angestiegen. Als Ursache wurden die fehlende Interventionsbereitschaft der Notfallzeugen, die mangelnde Qualität der Reanimation und die ungezielte Behandlung im Postreanimationsstadium mit verantwortlich gemacht. Deshalb wurden in den aktualisierten ILCOR-2005-Richtlinien die Maßnahmen für den Notfallzeugen (Laienhelfer) so weit wie irgend möglich vereinfacht, ebenso führten neue Erkenntnisse in der Wissenschaft der Reanimation zu wesentlichen Änderungen der Elektrotherapie, der erweiterten Maßnahmen und auch der Postreanimationsphase. Die Bundesärztekammer hat sich den neuen Richtlinien 2006 angeschlossen und empfiehlt sie als Basis der Reanimation in Deutschland.
11.1 Allgemeines Indikation x x
Bewusstlosigkeit und fehlende oder insuffiziente Atmung (Schnappatmung), Kreislaufstillstand.
ABC-Schema Das ABC-Schema ist eine Merkhilfe für die wesentlichen Maßnahmen bei der kardiopulmonalen Reanimation: A = Atemwege frei machen, B = Beatmen, C = Circulation, d. h. Thoraxkompression, D = Drugs (Medikamente), E = EKG-Diagnose, F = Fibrillation (Defibrillationsbehandlung).
Basis- und erweiterte Maßnahmen Grundsätzlich werden Basismaßnahmen (Basic Life Support, BLS) von erweiterten Maßnahmen (Advanced Life Support, ALS) unterschieden. Die Zuordnung zum ABCSchema bedeutet nicht, dass die Maßnahmen immer in dieser Reihenfolge durchgeführt werden sollen!
103
11.1
11 Kardiopulmonale Reanimation
Allgemeines
Basis- und erweiterte Maßnahmen bei der CPR ABC-Schema A
Atemwege frei machen
Basismaßnahmen, Basic Life Support y
y
y
y
B
Beatmen
y y
C
Circulation, Thoraxkompression
y
y
Überstrecken des Kopfes (S. 14) Esmarch-Handgriff (S. 14) Fremdkörper aus der Mundhöhle entfernen (S. 15) Heimlich-Handgriff (S. 15) Mund-zu-Nase (S. 38) Mund-zu-Mund (S. 39) (präkordialer Faustschlag) externe Herzdruckmassage (S. 69)
Erweiterte Maßnahmen, Advanced Life Support y y y
y y
y
y
y
D
Drugs (Medikamente)
–
y y y y y y y
E
EKG-Diagnostik
halbautomatische Frühdefibrillation (S. 84)
y y y
F
Fibrillation
y
y
104
Pharyngealtuben (S. 16) Intubation (S. 47) Koniotomie (S. 67)
Beutelbeatmung (S. 41) maschinelle Beatmung (S. 44) externe Herzdruckmassage (S. 69) offene Herzmassage (S. 71) ACD-CPR (S. 72) Sauerstoff Adrenalin/(Vasopressin) Amiodaron Atropin Ajmalin Natriumbicarbonat Lidocain Kammerflimmern Asystolie elektromechanische Dissoziation manuelle Defibrillation (S. 81) halbautomatische (Früh-)Defibrillation (S. 84)
11 Kardiopulmonale Reanimation
Basis-Notfallmaßnahmen
11.2
11.2 Basis-Notfallmaßnahmen Syn.: Basic Life Support, BLS
Kinder Das Vorgehen bei Kindern ist im Teil V, Kap. 3.5, S. 474 dargestellt.
Erwachsene x x
x
x
x
Eigenschutz/-sicherung beachten, Kontrolle der Bewusstseinslage: – lautes Ansprechen, leichtes(!) Rütteln an der Schulter – beim Anfassen/Rütteln sichtbare Verletzungen beachten! Ergebnis der Überprüfung: – nicht bewusstlos: Hilfeleistung nach Notwendigkeit, – bewusstlos: um Hilfe rufen, Kontrolle der Atmung Kontrolle der Atmung: – Atemwege frei machen (Kopf überstrecken außer bei Verdacht auf HWSVerletzung, Esmarch-Handgriff, Fremdkörper aus dem Mund-Rachen-Raum entfernen), – Sehen (Brustkorbbewegungen), Hören (Atemgeräusche), Fühlen (Luftstrom an der eigenen Wange) über etwa 10 s; erst wenn dabei keine Atmung nachgewiesen werden kann, handelt es sich um einen Atemstillstand Ergebnis der Überprüfung: – Atmung normal: stabile Seitenlage, Überwachung der Atmung, – keine Atmung bzw. keine normale Atmung (gemeint ist in erster Linie die Schnappatmung, die in bis zu 40 % der Kreislaufstillstände beobachtet werden kann): Notruf 112 bzw. 19222 (veranlassen)
Weiteres Vorgehen getrennt nach Laien bzw. Fachpersonal: medizinische Laien jetzt sofort: x Patienten auf harte Unterlage legen, x 30 Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) x dann 2 Beatmungen im Wechsel mit 30 Thoraxkompressionen medizinisches Fachpersonal: Kontrolle des Kreislaufs: – Tasten der A. carotis (max. 10 Sekunden), x Ergebnis der Überprüfung: Kreislaufzeichen vorhanden – 2-mal beatmen, weiter beatmen, Kontrolle des Kreislaufs – wenn keine Beatmung möglich, nochmalige gründliche Inspektion des MundRachen-Raums, nochmaliges Überstrecken des Kopfes – erneuter Beatmungsversuch – wenn weiter keine Beatmung möglich: Schläge auf den Rücken zur Entfernung von tiefer sitzenden Fremdkörpern (5-mal) oder Heimlich-Handgriff (5-mal) x
105
11.2
Basis-Notfallmaßnahmen x
106
11 Kardiopulmonale Reanimation
Ergebnis der Überprüfung: keine Kreislaufzeichen vorhanden – 30 Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) – dann 2 Beatmungen (bzw. Beatmungsversuche) im Wechsel mit 30 Thoraxkompressionen
11 Kardiopulmonale Reanimation
Basis-Notfallmaßnahmen
11.2
Basis-Notfallmaßnamen bei Erwachsenen Auffinden einer regungslosen Person Eigenschutz/-sicherung beachten falls ansprechbar: Hilfeleistung nach Notwendigkeit
Bewusstsein? y lautes Ansprechen y leichtes Rütteln an der Schulter
beim Anfassen/Rütteln sichtbare Verletzungen beachten
wenn bewusstlos: sofortiger Notruf
ist ein zweiter Ersthelfer vor Ort, erfolgen Wiederbelebungsmaßnahmen und Notruf zeitgleich falls Atmung normal: stabile Seitenlage, Überwachung der Atmung
Atmung? y Atemwege frei machen; Sehen, Hören, Fühlen y ggf. sichtbaren Fremdkörper aus dem MundRachen-Raum entfernen y wenn keine Atmung: flach auf harte Unterlage legen, Brustkorb frei machen, 30 Thoraxkompressionen im Wechsel mit 2 Beatmungen durchführen
Sehen: Brustkorbhebungen Hören: Atemgeräusche Fühlen: Luftstrom an der Wange des Helfers
107
11.2 11.3
Basis-Notfallmaßnahmen Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11 Kardiopulmonale Reanimation
Auffinden einer regungslosen Person – Kreislauf prüfen (Profiretter) falls Kreislaufzeichen vorhanden: Beatmung beginnen, Kreislaufzeichen alle 60 s überprüfen
Kreislauf? y Suche nach Kreislaufzeichen
A. carotis tasten (max. 10 s)
falls keine Kreislaufzeichen: Thoraxkompressionen beginnen
Betroffenen flach auf eine Unterlage legen, Brustkorb frei machen, 30 Thoraxkompressionen im Wechsel mit 2 Beatmungen durchführen
11.3 Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen Syn.: Advanced Life Support, ALS Die für das weitere Vorgehen wichtigste erweiterte Sofortmaßnahme ist die EKGDiagnostik des Kreislaufstillstands.
EKG-Diagnostik (Technik der Ableitung S. 73) Ursachenerkennung. Häufigste Ursachen für den Kreislaufstillstand sind bei Erwachsenen Kammerflimmern/Kammerflattern, Asystolie und elektromechanische Dissoziation. Selbstverständlich können aber auch andere Formen von Herzrhythmusstörungen aufgrund eines stark herabgesetzten Herzminutenvolumens zum klinischen Bild des Kreislaufstillstands führen.
108
11 Kardiopulmonale Reanimation
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11.3
Häufigste Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands Ursache
EKG-Kennzeichen
Maßnahmen
Kammerflimmern
irregulärer, oszillierender Erregungsablauf ohne Kammerkomplexe
Defibrillation, Medikamentengabe
Kammerflattern
entspricht einer Kammertachykardie mit einer Frequenz von ca. 180–250/min p Abfall des Schlagvolumens p funktioneller Kreislaufstillstand
Defibrillation, Medikamentengabe
Asystolie
fehlende Kammeraktionen im EKG, möglicherweise noch Vorhofaktionen nachweisbar, sonst Bild der Nulllinie
Adrenalin und/ oder (inoffiziell!) Vasopressin, evtl. Atropin, ggf. externe Stimulation
elektromechanische Dissoziation*
verschiedenste Bilder möglich (elektrische Depolarisierung des Herzens ist von der mechanischen Aktivität entkoppelt): Sinusrhythmus, Blockbilder, typische breit deformierte Kammerkomplexe u. a.
Adrenalin, (Calcium)
* wichtig ist der Befund: Kreislaufstillstand trotz EKG-Aktionen; Ursache ist in erster Linie eine stärkere myokardiale Schädigung, in zweiter Linie kommen auch extrakardiale Ursachen (z. B. Hypovolämie, Perikardtamponade, Spannungspneumothorax) infrage
109
11.3
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11 Kardiopulmonale Reanimation
Weitere mögliche Ursachen eines Kreislaufstillstands Ursache
EKG-Bild
Kammertachykardie bis hin zum Kammerflattern
Tachyarrhythmie
Bradykardie
Bradyarrhythmie
hochgradige Extrasystolie
Weitere Maßnahmen. Mithilfe des EKG soll (für die weitere Vorgehensweise) nur unterschieden werden (ILCOR 2005), ob es sich um x defibrillierbare Rhythmen: Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) oder um x nicht defibrillierbare Rhythmen: Asystolie und pulslose elektrische Aktivität (PEA) handelt. Nur bei Patienten mit VF/VT soll eine schnelle Defibrillation versucht werden. Kann nicht sicher zwischen Asystolie und feinem Kammerflimmern unterschieden werden, soll keine Defibrillation mehr durchgeführt werden. Stattdessen wird mit Thoraxkompressionen und Beatmung fortgefahren. Es ist nicht notwendig, die Frage „feines VF oder Asystolie“ zu klären (keine Verstärkung des Flimmersignals, kein Cross Check).
110
11 Kardiopulmonale Reanimation
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11.3
Mögliches Vorgehen (erweiterte Maßnahmen) bei VF/VT x
x x
x x
x x
1 q defibrillieren mit maximaler Joulezahl (360 J monophasischer Impuls, geräteabhängig 120 – 360 J biphasischer Impuls), anschließend ohne Rhythmuskontrolle 2 min CPR 30 : 2 (5 Zyklen) Rhythmuskontrolle bei weiter bestehendem VF/VT: – 2. Defibrillation, – CPR 30 : 2 für 2 min (5 Zyklen) fortführen, – wenn möglich i. v. Zugang, Adrenalin 1 mg i. v. oder falls Intubation möglich, 3 mg Adrenalin endobronchial (alle 3 – 5 Minuten) Rhythmuskontrolle bei weiter bestehendem VF/VT: – 3. Defibrillation, – CPR 30 : 2 für 2 min (5 Zyklen) fortführen, – bei Erfolglosigkeit: Amiodaron 300 mg Bolus i. v. Rhythmuskontrolle bei weiter bestehendem VF/VT: – 4. Defibrillation, – CPR 30 : 2 für 2 min (5 Zyklen) fortführen
111
11.3
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11 Kardiopulmonale Reanimation
Mögliches Vorgehen (erweiterte Maßnahmen) bei Asystolie, pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) x x x
x x
2 min CPR 30 : 2 (5 Zyklen) Rhythmuskontrolle bei weiter bestehender Asystolie/PEA: – CPR 30 : 2 kontinuierlich fortführen, – wenn möglich i. v. Zugang, Adrenalin 1 mg i. v. oder falls (nur) Intubation möglich 3 mg Adrenalin endobronchial (alle 3 – 5 Minuten) Rhythmuskontrolle bei weiter bestehender Asystolie/PEA: – Atropin 3 mg i. v. einmalige Bolusgabe erwägen
Beatmung und Intubation während der CPR x x x x
initial immer mit Maske und Beatmungsbeutel mit größtmöglicher inspiratorischer Sauerstoffkonzentration beatmen! nie initial intubieren! nach 30 Thoraxkompressionen 2-mal zügig (etwa 1 s je Beatmung) mit 500 – 600 ml (6 – 7 ml/kgKG) beatmen (Technik der Beatmung S. 38), Technik der Intubation S. 53.
Eine Hyperventilation (zu hohe Beatmungsfrequenz oder zu hohes Tidalvolumen) ist nicht nur unnötig, sondern schädlich, da der intrathorakale Druck ansteigt und den venösen Rückstrom zum Herzen verringert; ebenso kommt es zu signifikant stärkerer Magenblähung, als Folge sinkt die Überlebensrate.
112
11 Kardiopulmonale Reanimation
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11.3
113
11.3
Erweiterte Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen
11 Kardiopulmonale Reanimation
Medikamente während der CPR Zugangswege In Abänderung der bisher gültigen ILCOR-2000-Richtlinien wird der Zugang zum venösen System in Form eines normalen periphervenösen Zugangs als Methode der Wahl angesehen: x Punktion einer proximalen Vene der oberen Extremität bzw. x Punktion der V. jugularis externa. Alternativ eignet sich ein intraossärer Zugang,
x
wenn auch dieser nicht möglich ist, die endobronchiale Medikamentengabe über den Tubus.
x
Der Stellenwert der endobronchialen Medikamentenapplikation ist somit zurückgegangen, da die Plasmakonzentrationen der Pharmaka bei diesem Zugangsweg unvorhersehbar sind und die ideale Medikamentendosis für diesen Zugangsweg als unbekannt eingestuft wird.
Medikation Bei der Medikation an erster Stelle steht Adrenalin: indiziert bei jedem Kreislaufstillstand unabhängig vom Rhythmus, x Dosierung (s. auch S. 97): – 1 mg aufgefüllt mit circa 9 ml 0,9 % NaCl-Lösung, – in einer 10er-Spritze und/oder mit 20 ml Elektrolytlösung nachgespült, – alle 3 – 5 min bei jedem Kreislaufstillstand, – bei Asystolie bzw. PEA sobald ein Zugang liegt, – bei VF/VT nach zwei erfolglosen Defibrillationsversuchen; – bei der endobronchialen Applikation wird die Adrenalindosis auf 3 mg erhöht. x
Bei Persistieren von Kammerflimmern oder pulsloser Tachykardie: Amiodaron: indiziert nach 3 erfolglosen Defibrillationsversuchen, x Dosierung (s. auch S. 99) – 300 mg als Bolus, – eine weitere Dosis von 150 mg kann bei wiederauftretendem oder schockrefraktärem Kammerflimmern gegeben werden. x
Für weitere Medikamente besteht keine routinemäßige Indikation, da ein sicherer Effekt nicht nachgewiesen werden kann. Diskutiert wird: Lidocain (max. 3 mg/kg) als Antiarrhythmikum der 2. Wahl bei VF, x Atropin 3 mg als Bolus bei Asystolie oder PEA (Frequenz I 60/min), x Magnesium 2 g über 2 – 4 min bei Torsades de pontes/Digitalisintoxikation. x
114
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
12
Sedierung
12.1
Sedierung – Analgesie – Narkose yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Die früher geübte Zurückhaltung gegenüber Schmerzmitteln und Narkose am Notfallort hat heute nur noch eingeschränkte Gültigkeit. Die positiven Aspekte der Sedierung und der Analgesie im Sinne einer Dämpfung des Sympathikotonus überwiegen die Nachteile (erschwerte Diagnostik in der weiterbehandelnden Klinik) bei weitem. Die adäquate Therapie bei Zuständen, die eine analgesierende Maßnahme verlangen, stellt deshalb eine echte notfallmedizinische Aufgabe dar. Wie bei allen medikamentösen Maßnahmen im Notfalldienst erfolgt die Applikation der Substanzen primär über einen sicheren venösen Zugang, am besten in kleinen fraktionierten Dosen.
12.1 Sedierung Indikation x x
Unruhe, Angstzustände, Schmerzzustände, akute neurologische Krankheitsbilder wie Psychosen, Vergiftungen.
Benzodiazepine Diazepam Ist aufgrund seiner guten Anwendbarkeit in der Praxis weit verbreitet und durch seine zahlreichen Applikationsformen (Tbl., Trpf., Rectiolen, Ampullen) gut handhabbar. Medikamenteninfo S. 537.
Midazolam Gut steuerbares Sedativum (wirkt mit 20–30 min deutlich kürzer als Diazepam und hat geringere hämodynamische NW), Mittel der ersten Wahl in der präklinischen Notfallmedizin. Medikamenteninfo S. 566.
Neuroleptika Neuroleptika führen zur psychomotorischen Dämpfung und Verminderung der zentralnervösen Erregbarkeit, wobei die Kooperationsfähigkeit des Patienten i. d. R. erhalten bleibt. Ein zusätzlicher erwünschter Effekt dieser Substanzgruppe ist die antiemetische Wirkung.
115
12.1 12.2
Sedierung Analgesie
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Promethazin Relativ geringer antiemetischer Effekt. Medikamenteninfo S. 576.
Haloperidol Haloperidol ist ein hochpotentes Neuroleptikum, auf dessen Einsatz im Notarztdienst i. d. R. durch die Anwendung der o. g. Medikamente verzichtet werden kann. Medikamenteninfo S. 554.
12.2 Analgesie Indikation Das therapeutische Ziel der Analgesie in der Notfallmedizin besteht darin, den Schmerz als Faktor der Bedrohung der Vitalfunktionen auszuschalten und somit die anderen jeweils erforderlichen Maßnahmen zu ermöglichen und zu unterstützen.
Prinzipien x x x
kein kritikloser Einsatz hochpotenter Analgetika um jeden Preis, titrierte Analgetikaverabreichung unter besonderer Berücksichtigung und Sicherung von Atmung und Kreislauf, individuelle Analgesie unter Anpassung an die Schmerzstärke sowie deren Ursache und Dauer.
Spasmolytika Speziell bei kolikartigen Schmerzzuständen müssen sowohl Analgetika als auch Spasmolytika verabreicht werden. Diese Schmerzen treten vor allem im Bereich des Abdomens auf, in erster Linie in Form von Gallenwegs- und Harnwegskoliken.
Butylscopolaminiumbromid Medikamenteninfo S. 532.
Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) Medikamenteninfo S. 552.
116
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Analgesie
12.2
Opiatanalgetika Wirkprofile Bei den Opiaten handelt es sich um die natürlichen oder synthetischen Substanzen, die eine Wirkung analog dem Opium bzw. dem Morphin aufweisen. Die unterschiedlichen Wirkprofile sind nachfolgend dargestellt. Im Notarztdienst sollte man sich aufgrund der Ähnlichkeit der Substanzen auf ein sinnvolles Präparat, z. B. Morphin, beschränken.
Wirkprofile von Opiatanalgetika Präparat
Substanz
Wirkungseintritt [min]
Wirkungsdauer [h]
Dosierung (i. v. Gabe) [mg]
Nebenwirkungen
Morphinum hydrochloricum
Morphin
5–10
3–5
2–10
Übelkeit, Erbrechen, RR-Abfall, Atemdepression
Dipidolor
Piritramid
5–10
5–6
7,5–15
wie Morphin
Fentanyl
Fentanyl
2–3
0,5
0,025–0,1
wie Morphin
Dolantin
Pethidin
2–5
2–3
50–100
wie Morphin, Tachykardie
Temgesica
Buprenorphin
10–15
5–8
0,1–0,3
wie Morphin
Tramalb
Tramadol
5–10
2–5
75–100
Übelkeit
a b
später Wirkungsbeginn! geringe Potenz!
117
12.2 12.3
Analgesie Narkose
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Morphin
!
Bei Morphin muss streng auf eine individuelle Dosierung geachtet werden!
Medikamenteninfo S. 566.
Ketamin, S-Ketamin Die besonderen Vorteile von Ketamin liegen zum einen in der geringen Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktion, zum anderen in der Möglichkeit, es – in Abhängigkeit von der Dosierung – sowohl als Analgetikum als auch als Narkotikum einzusetzen. Es hat sich insbesondere in der Katastrophenmedizin sowie in der Anwendung beim traumatisierten Notfallpatienten bewährt. Im deutschsprachigen Raum wird im Rettungsdienst praktisch nur noch das „modernere“ S-Ketamin verwendet. Medikamenteninfo Ketamin S. 558, S-Ketamin S. 560.
12.3 Narkose Abwägung der präklinischen Narkoseeinleitung Vorteile und Indikationen der präklinischen Narkose Der Hauptvorteil einer endotrachealen Intubation und Narkoseeinleitung ist darin zu sehen, dass es die sicherste Methode zur Verhinderung einer Aspiration ist. Zusätzlich kommen die positiven Effekte einer Analgesie in Form der Dämpfung des Sympathikotonus hinzu, wobei die zur Analgesie eingesetzten Medikamente ohne Rücksicht auf ihre atemdepressorische Wirkung ausreichend dosiert werden können. Auch die Forderung nach einer Frühintubation bei Poly- und Schädel-Hirn-Traumatisierten ist ohne eine frühzeitige Narkoseeinleitung in der Regel nicht realisierbar. Vorteile der endotrachealen Intubation und Narkoseeinleitung: x Verhinderung einer Aspiration, x effektive Analgesie, x Möglichkeit der Frühintubation. Indikationen sind demnach: Polytrauma, x schweres Schädel-Hirn-, Thorax-, Inhalations-, Abdominal-, Extremitätentrauma, x großflächige Verbrennungen, x therapieresistenter Status epilepticus bzw. Status asthmaticus, x ausgeprägter Schockzustand, x Analgesie/Stressabschirmung (auch ohne Beatmung). x
118
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
12.3
Risiken einer präklinischen Narkose Die Nachteile und Risiken der präklinischen Narkoseeinleitung liegen neben der eingeschränkten Beurteilbarkeit des Patienten, z. B. im Hinblick auf abdominelle Verletzungen oder Verletzungen des ZNS, vor allem in den möglichen Problemen, die entweder durch unsachgemäßes Arbeiten des Arztes oder durch Nebenwirkungen der erforderlichen Medikamente hervorgerufen werden können. Risiken sind demnach: x passagere Hypoxie im Rahmen der ärztlichen Maßnahmen (verzögerte oder schwierige Intubation, unzureichende Oxygenierung), x Provokation von Erbrechen, Aspirationsgefahr, x passagere Fehlintubation, x medikamentös induzierter Blutdruckabfall, x medikamentös ausgelöste Überempfindlichkeitsreaktion. Grundsätzlich sollte eine medikamentöse Relaxation im Rahmen einer Narkose nur im äußersten Notfall (z. B. schweres Schädel-Hirn-Trauma mit anhaltenden Krämpfen) und möglichst von einem in dieser Technik routinierten Arzt (z. B. Anästhesisten) durchgeführt werden.
!
Der unerfahrene Notarzt kann bei auftretenden Intubationsschwierigkeiten den Patienten durch die Relaxation umbringen!
Aufgrund der raschen Anschlagzeit kommt als Muskelrelaxans präklinisch primär nur das Succinylcholin infrage (S. 580). Die in der Klinik übliche Präkurarisierung, d. h. die Vorgabe geringer Dosen nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien (z. B. von Vecuronium) zur Verhinderung schmerzhafter Muskelfaszikulationen u. a., wird in der Notfallmedizin uneinheitlich bewertet.
Narkose (Übersicht) Komponenten einer Narkose x
x
x
Hypnose (= Tiefschlaf): – Hypnotika, z. B. Etomidat (Hypnomidate, S. 547) oder Propofol (Disoprivan, S. 577), – Barbiturate, z. B. Thiopental (Trapanal, S. 582), – Benzodiazepine, z. B. Diazepam (Valium, S. 537) oder Midazolam (Dormicum, S. 566), – Morphin (S. 566) und Ketamin (z. B. Ketanest, S. 559) wirken in hoher Dosis ebenfalls hypnotisch! Analgesie (= Schmerzausschaltung): – Opioide (wirken in hoher Dosis auch hypnotisch!), z. B. Morphin (S. 566) oder Fentanyl (Fentanyl-Janssen, S. 549), – Ketamin (wirkt in hoher Dosis auch hypnotisch), z. B. Ketanest S, S. 559, Muskelrelaxanzien (= „Weichmacher“): Nicht obligat! Nur vom Erfahrenen anzuwenden! – depolarisierende Muskelrelaxanzien bei Narkoseeinleitung, z. B. Succinylcholin (Lysthenon, S. 580), – nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien bei Narkoseaufrechterhaltung, z. B. Vecuronium (Norcuron), Rocuronium (Esmeron), Vancuronium (Pancuronium). 119
12.3
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
!
Muskelrelaxanzien verbessern in aller Regel die Intubationsbedingungen (Patient wehrt sich nicht, Stimmritze ist weitgestellt), können aber eine problemlose Intubation nicht garantieren. Was aber garantiert wird, ist ein Atemstillstand!
Medikamente zur Narkoseeinleitung und -führung Im Folgenden werden kurz die Wirkprofile der in der Notfallmedizin zur Narkose verwendeten Medikamente dargestellt.
Wirkprofile der in der Notfallmedizin zur Narkose verwendeten Medikamente
120
Substanz
Wirkung
Nebenwirkung
Wirkungsdauer
Dosierung [i. v.]
S-Ketamin (s. a. S. 559)
dosisabhängig, Analgesie mit Spontanatmung, narkotisch
Halluzinationen, Kreislaufaktivierung, Bronchodilatation, Salivation, ICPSteigerung
ca. 15 min
Analgesie: 0,125–0,25 mg/ kgKG Narkoseeinleitung: 0,25–0,75–1,0 mg/kgKG
Morphin (s. a. S. 566)
Analgesie, Vasodilatation
Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Blutdruckabfall, Juckreiz, Histaminfreisetzung
3–5 h
Analgesie: 2–10 mg titrieren
Fentanyl (s. a. S. 549)
zentrale Analgesie (mit Beatmung)
Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Blutdruckabfall, Histaminfreisetzung (geringer als bei Morphin)
20–30 min
Analgesie/Narkoseeinleitung und -führung: 0,1–0,6 mg
Midazolam (Dormicum, s. a. S. 566)
Sedierung, Unterdrückung von Halluzinationen, Anxiolyse, Aufrechterhaltung der Narkose, antikonvulsiv
Atemdepression, Blutdruckabfall, Amnesie
45–90 min
Sedierung: 0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.; Narkoseeinleitung: 0,15–0,2 mg/ kgKG i. v.
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
Substanz
Wirkung
Nebenwirkung
Wirkungsdauer
Dosierung [i. v.]
Thiopental (Trapanal, s. a. S. 582)
Schlaf erzwingend, Narkoseeinleitung, antikonvulsiv
Atemdepression, Blutdruckabfall, Tachykardie, ICP-Senkung, stark alkalisch (cave: Nekrosen)
3–5 min, bei Wiederholung wesentlich länger!
Narkoseeinleitung: 3–5 mg/ kgKG (70 kg = 350 mg)
Etomidat (Hypnomidate, s. a. S. 547)
Schlaf erzwingend, Narkoseeinleitung
Atemdepression, Blutdruckabfall, ICP-Senkung (alle drei schwächer als Thiopental), koronare „Luxus“-Perfusion, Injektionsschmerz, Übelkeit, Myoklonien
3–5 min
Narkoseeinleitung: 0,15–0,3 mg/ kgKG (70 kg = 14 mg)
Succinylcholin (Lysthenon, s. a. S. 580)
Relaxierung (mit Hypnose! Beatmung erforderlich)
Faszikulationen, Kontraktionen (evtl. Präkurarisierung), Kaliumanstieg, Bradykardie, maligne Hyperthermie, ICP-Anstieg, Histaminfreisetzung
7–11 min
1–1,5 mg/kgKG (75 kg = 100 mg)
Vecuronium (Norcuron, s. a. S. 586)
Relaxierung (mit Hypnose! Beatmung erforderlich), Präkurarisierung
selten Anaphylaxie
25–40 min
Präkurarisierung: 1–2 mg, Vollrelaxation: 0,1 mg/kgKG (80 kg = 8 mg)
12.3
Narkoseablauf Narkosevorbereitung Instrumentarium bereitstellen und gute Präoxygenierung des Patienten: x sämtliche Instrumente, die zu einer Intubation benötigt werden (s. a. S. 48),
121
12.3
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
sicherer venöser Zugang mit angeschlossener Infusion (z. B. Ringer-Lactat) und 3-Wege-Hahn, Beatmungsbeutel/-maske mit angeschlossener Sauerstoffzufuhr zur ausreichenden Oxygenierung vor Narkoseeinleitung, erforderliche Medikamente in aufgezogenen und gekennzeichneten Spritzen, falls vorhanden, Beatmungsgerät, das bereits auf die Richtgrößen des Patienten eingestellt und zuvor kurz auf Funktionsfähigkeit getestet wurde.
x x x x
Narkoseeinleitung Prinzipien der Narkoseeinleitung sind: Verabreichung schnell und kurz wirksamer Injektionshypnotika, Verabreichung von Analgetika in ausreichend hoher Dosierung, x ggf. Muskelrelaxans Succinylcholin zur Intubation. x x
Narkoseeinleitung Hypnose
Analgesie
(+)
Muskelrelaxation
Midazolam
1
+
S-Ketamin oder Morphin/Fentanyl
(+)
Succinylcholin
Etomidat
+2
Morphin/Fentanyl
(+)
Succinylcholin
1
Morphin/Fentanyl
(+)
Succinylcholin
Thiopental
+
+
Intubation
1
das Analgetikum kann bei entsprechender Notwendigkeit auch direkt nach der Intubation gegeben werden 2 das Analgetikum kann auch zuerst gegeben werden, um NW von Etomidat zu vermindern, Fentanyl dann aber in geringerer Dosierung
Narkoseaufrechterhaltung Fortsetzung der Gabe von Hypnotika und von Analgetika, ggf. auch von Muskelrelaxanzien.
Narkoseaufrechterhaltung
122
Hypnose
+
Analgesie
(+)
Muskelrelaxation
1a
Midazolam
+
S-Ketamin
(+)
Vecuronium
1b
Midazolam
+
Morphin oder Fentanyl
(+)
Vecuronium
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
12.3
Hinweise für die Wahl der Narkoseart Hinweise für die Wahl der Narkoseart sind im Folgenden gegeben und begründet.
Wahl der Narkoseart Erkrankung
Narkose
Begründung/ Bemerkung
Polytrauma (eingeklemmter Patient, Patient im Schock)
Ketamin-Midazolam-Narkose
keine Kreislaufdepression, Analgesie
Schädel-HirnTrauma
stabiler Kreislauf
Einleitung: ThiopentalMorphin/ Fentanyl Führung: MidazolamMorphin/ Fentanyl
eher hirndrucksenkend, sedative Wirkung von Thiopental wird durch analgetische Wirkung von Morphin/Fentanyl ergänzt Cave: Massive Kreislaufdepression durch Thiopental bei Hypovolämie möglich!
Einleitung: EtomidatMorphin/ Fentanyl Führung: MidazolamMorphin/ Fentanyl
leichte hirndrucksenkende, hypnotische Wirkung von Etomidat wird durch analgetische Wirkung von Morphin/ Fentanyl ergänzt Cave: Kreislaufdepression durch Etomidat bei Hypovolämie!
Ketamin-Midazolam-Narkose + kontrollierte Hyperventilation + Oberkörperhochlagerung
die durch Ketamin möglicherweise induzierte Hirndrucksteigerung lässt sich durch Hyperventilation1 und Oberkörperhochlagerung sicher vermeiden; der durch Ketamin bewirkte positive Kreislaufeffekt (Blutdruckanstieg) kann für die zerebrale Durchblutung überlebenswichtig sein!
y
y
labiler Kreislauf, z. B. bei gleichzeitigem Polytrauma
y
y
instabiler Kreislauf (nichtkardialer Schock)
Ketamin-Midazolam-Narkose + kontrollierte Hyperventilation + Oberkörperhochlagerung
123
12.3
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose Erkrankung
Narkose
Begründung/ Bemerkung
Kardiogener Schock
MidazolamMorphin-Narkose
keine Ketaminnarkose (Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs!)
EtomidatMorphin-Narkose Therapieresistenter Status asthmaticus
S-KetaminNarkose (1,5–2,5 mg/ kgKG S-Ketamin), ggf. Muskelrelaxation
Therapieresistenter Status epilepticus
Thiopentalnarkose (350–500 mg!), Relaxation (z. B. mit Succinylcholin)
1
Ketamin besitzt eine sympathomimetische Eigenwirkung (Bronchodilatation über b2-Rezeptoren), Erhaltung der Spontanatmung
wenn möglich Kapnometrie, CO2-Zielwert ca. 33–35 mmHg
Narkose-Schemata Narkoseschema Analgesie ohne Beatmung Patientenkollektiv: „einfach“ traumatisierter Patient, z. B. Schenkelhalsfraktur, Sprunggelenksfraktur, WS-Verletzung, Luxationen zur Reposition, Lagerung, Transport.
!
Nicht beim isolierten SHT!
Analgesie ohne Beatmung Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Hypnose/ Sedierung
Midazolam
0,025–0,05 mg/ kgKG i. v.
1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie
S-Ketamin
0,1–0,25 mg/kgKG i. v.
10–25 mg Ketanest S i. v.
Narkoseeinleitung
124
12 Sedierung – Analgesie – Narkose Maßnahme
Medikament
Narkose Dosierung
Beispiel
0,1–0,25 mg/kgKG i. v.
10–25 mg Ketanest S i. v.
12.3
Narkosefortführung Analgesie (Repetitionsdosis nach 15 min)
S-Ketamin
Narkoseschema Analgesie und Stressabschirmung ohne Beatmung Patientenkollektiv: Patienten mit Herzinfarkt, Aortenaneurysma, Lungenödem.
Analgesie und Stressabschirmung ohne Beatmung Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Hypnose/ Sedierung
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie
Morphin
3–10 mg i. v.
3–10 mg Morphin i. v.
Antiemetikum
Metoclopramid
10 mg i. v.
10 mg Paspertin i. v.
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Narkoseeinleitung
Narkosefortführung Hypnose/Sedierung (Repetitionsdosis nach ca. 15–20 min)
Midazolam
Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Traumapatient Patientenkollektiv: Patient mit instabilem/drohend instabilem Kreislauf, Polytrauma, Verbrennungen.
125
12.3
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose Intubation und Beatmung bei Traumapatient Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
(Hypnose)
(Midazolam)
(0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.)
(2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.)
Analgesie + Hypnose
S-Ketamin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
50–100 mg Ketanest S i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 53
0,08–0,1 mg/kgKG i. v. 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v.
Narkosefortführung Relaxation
Vecuronium
Repetitionsdosis nach 20–30 min
1 mg Norcuron i. v.
Analgesie-Repetition nach ca. 15 min
S-Ketamin
0,2 mg/kgKG i. v.
25 mg Ketanest S i. v.
Hypnose-Repetition nach ca. 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Patient mit labilem Kreislauf (nicht traumatisch bedingt) Patientenkollektiv: kardiale Risikopatienten, bei denen eine narkoseinduzierte Hypotension oder Tachykardie vermieden werden muss, z. B. bei Myokardinfarkt, Lungenödem, Vergiftungen.
! 126
Bei der kardiopulmonalen Reanimation ist keine Narkose notwendig!
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
12.3
Intubation und Beatmung bei Patient mit labilem Kreislauf Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
Hypnose
Etomidat
0,15–0,3 mg/kgKG i. v.
15 mg Hypnomidate i. v.
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
Fentanyl
2–5 mg/kgKG i. v.
0,2–0,4 mg Fentanyl i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 53
0,08–0,1 mg/kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v.
Repetitionsdosis nach 20–30 min: 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
2 mg Norcuron i. v.
Analgesie
oder
Narkosefortführung Relaxation
Vecuronium
Hypnose-Repetition ca. alle 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
3–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie-Repetition ca. alle 20–30 min
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
1–3 mg/kgKG i. v.
0,1–0,2 mg Fentanyl i. v.
oder Fentanyl
127
12.3
12 Sedierung – Analgesie – Narkose
Narkose
Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Patient mit stabilem Kreislauf Patientenkollektiv: isoliertes SHT, Verdacht auf intrazerebrale Blutung, Patienten, bei denen RR-Spitzen vermieden werden müssen.
Intubation und Beatmung bei Patient mit stabilem Kreislauf Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
Hypnose
Thiopental
3–5 mg/kgKG i. v. (max. 500 mg i. v.)
350 mg Trapanal i. v.
Analgesie
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
Fentanyl
2–5 mg/kgKG i. v.
0,2–0,4 mg Fentanyl i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 53
0,08–0,1 mg/kgKG i. v. 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v.
oder
Narkosefortführung Relaxation
Vecuronium
Repetitionsdosis nach 20–30 min Hypnose-Repetition nach ca. alle 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
3–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie-Repetition ca. alle 20–30 min
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
1–3 mg/kgKG i. v.
0,1–0,2 mg Fentanyl i. v.
oder Fentanyl
128
2 mg Norcuron i. v.
13 Magenspülung
13
13
Magenspülung yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Die Magenspülung gehört zur Elementartherapie bei Vergiftungen. Ihre Anwendung am Notfallort oder im Notarztwagen gehört jedoch zu den Ausnahmen und ist auf wenige Vergiftungsbilder bzw. auf zu erwartende Transportzeiten von über 30 min beschränkt. Die Magenspülung beim bewusstseinsgetrübten oder bewusstlosen Patienten darf selbstverständlich nur nach endotrachealer Intubation erfolgen!
Indikationen Eine Magenspülung am Notfallort sollte durchgeführt werden bei: x Vergiftung mit Alkylphosphaten (z. B. E 605), x Vergiftung mit Paraquat, x Vergiftung mit Blausäure, x Vergiftung mit Schwefelwasserstoff, x Transportzeiten, die erfahrungsgemäß länger als 30 min dauern.
Kontraindikationen x x
fortgeschrittene Säure- oder Laugenverätzung, Verdacht auf Ösophagus- oder Magenperforation.
Instrumentarium x
x x x x x x x x
Magenschlauch, ca. 80 cm lang, – Durchmesser bei Erwachsenen mindestens 1 cm (Regel: fingerdick), – Durchmesser bei Kindern 0,4–0,7–1,1 cm, Trichter, Klemme, großer Auffangeimer, Messgefäß, Einfüllgefäß, mindestens 10 und bis zu 100 l körperwarmes Wasser, Absauggerät in Bereitschaft, lange Gummischürze, Aktivkohle.
Vorbereitung x x x x x x x
sicheren venösen Zugang legen, Infusion (Ringer-Lactat) anhängen, EKG-Monitoring/Pulsoxymetrie, Sicherung der Atemwege ggf. durch Intubation (im Zweifelsfall immer!), Prämedikation mit Atropin, z. B. 0,5 mg i. v. oder s. c. = 1 ml = 1 Amp. Atropin, beim bewusstseinsklaren Patienten Anästhesie der Mundhöhle durch Bestreichen des Magenschlauchs mit Xylocain-Gel, Magenschlauch gut anfeuchten! Lagerung: Linksseitenlage, leichte Kopftieflagerung (ca. 15–20h),
129
13
13 Magenspülung Technik x x
x x
x x x x
x
130
orales Einführen des Magenschlauchs (beim Erwachsenen ca. 50 cm), bewusstseinsklaren Patienten auffordern, aktiv zu schlucken, Lagekontrolle des Magenschlauchs durch Luftinsufflation mit der Magenspritze, gleichzeitiges Abhören über dem Epigastrium: Es muss ein deutliches Blubbern zu hören sein! Trichter auf das proximale Schlauchende aufsetzen, unter Patienten-Niveau halten; herausfließenden Mageninhalt asservieren! Trichter über Patienten-Niveau anheben und Wasser in den Magen einfließen lassen: – bei Erwachsenen: ca. 200–500 ml, – bei Kindern: ca. 4 ml/kgKG, – bei Säuglingen und Kleinkindern Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung! Trichter wieder absenken und Flüssigkeit in den Auffangeimer laufen lassen, Vorgang ca. 20-mal wiederholen bzw. so lange, bis die Spülflüssigkeit klar bleibt, genaue Flüssigkeitsbilanz: Ausfuhr muss der Einfuhr entsprechen! Instillation von Aktivkohle über den Magenschlauch, diesen dann abklemmen oder zuhalten: – bei Erwachsenen: mindestens 30 g, – bei Kindern 5–15 g, Zurückziehen des abgeklemmten Magenschlauchs.
14 Thoraxdrainage
14
14
Thoraxdrainage yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Thoraxpunktion (bei Pneumothorax) p Teil III, Abschnitt Thoraxtrauma, S. 372
Indikationen x x x x
Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax, funktionell relevanter Pleuraerguss.
Thoraxdrainagen sollten i. d. R. unter stationären und möglichst sterilen Bedingungen gelegt werden. Bei ausgedehntem Spannungs- oder Hämatothorax kann eine Thoraxdrainage bereits am Unfallort erforderlich werden (besonders wenn die Punktion nur unzureichende Entlastung bringt). Entscheidend für die letztliche Indikationsstellung ist neben der Erfahrung des Notarztes das klinische Bild des Patienten.
Prinzip Drainage zur Absaugung von z. B. Luft (Pneumothorax), Blut (Hämatothorax) oder Eiter aus dem Pleuraraum. Dazu wird der Drainageschlauch luftdicht zwischen den Rippen in die Pleurahöhle eingelegt. Es sind zwei verschiedene Zugangswege zu unterscheiden: x anteriorer Zugang im 2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie (Monaldi-Drainage) bei Pneumothorax, Lagerung dafür möglichst in sitzender Position, x posteriorer Zugang im 4.–5. ICR in der hinteren Axillarlinie (Bülau-Drainage) bei Pleuraerguss oder Hämatothorax, Lagerung dafür auf der gesunden Thoraxseite.
131
14
14 Thoraxdrainage Material x
x
x x
Einmalkatheterset (z. B. Pneumocath) mit: – Skalpell, – Nahtmaterial (Seide 2/0), – 2 Klemmen, – Einführungsbesteck mit Trokar und Plastikschläuchen, sterilem Lochtuch, Thoraxdrainage: – Erwachsene: 28–32 Charr, – Kinder: 18–28 Charr, Lidocain 1 %, Saugpumpe.
Technik x
x x x
x
x
132
Prämedikation (falls erforderlich): – Midazolam 2,5–5 mg, z. B. 1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. und/oder – S-Ketamin 10 – 25 mg i. v. oder – Morphin 5–10 mg, z. B. 1⁄2–1 Amp. Morphin i. v., Abduzieren des Arms der betroffenen Seite, Hautdesinfektion, steriles Lochtuch, Infiltrationsanästhesie: – 1 %iges Lidocain, – zunächst Haut in einem ICR infiltrieren, – dann subkutanes Gewebe in dem darüber liegenden ICR infiltrieren, Inzision: – 2–3 cm breite Inzision der Haut und des Subkutangewebes im tiefer liegenden ICR, Drainagekanal präparieren: – mit Präparierschere Weichteile und Thoraxwandmuskulatur in Richtung Oberrand der über der Inzision liegenden Rippe tunnelieren, indem man immer mit der geschlossenen Präparierschere in den Stichkanal eingeht, die Schere innen aufspreizt und leicht geöffnet herauszieht, – Stichkanal zwischendurch immer wieder mit dem Finger stumpf austasten und aufdehnen, bis man auf diese Weise auf den Oberrand der Rippe angelangt ist; sobald die Interkostalmuskulatur durchstoßen ist, Ablegen der Schere, – Verfolgen des Stichkanals mit dem Zeigefinger, stumpfes Perforieren der Pleura parietalis mit dem Finger, – Austasten der Pleurahöhle mit dem Zeigefinger, um sicher zu sein, dass z. B. keine ortsfremden Organe (z. B. Leber nach Zwerchfellruptur) sich in diesem Bereich befinden,
14 Thoraxdrainage x
x
x
14
Drainage platzieren: – Drainage nun mit dem Finger als Führungsschiene – allenfalls unter Zuhilfenahme einer stumpfen Klemme, mit der die Drainage vorsichtig an der Spitze gefasst wird – durch den vorpräparierten Stichkanal dirigieren und in die Pleurahöhle einführen, – Drainage nach kranial und dorsal vorschieben, bis die letzte seitliche Drainageöffnung ca. 3 cm in der Pleurahöhle verschwunden ist, Anschließen der Absaugung bzw. Ableiten des Drains über das Heimlich-Ventil oder über ein behelfsmäßiges Ventilsystem, Fixation des Drainageschlauchs durch Naht.
133
15
15 Perikardpunktion
15
Perikardpunktion y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Indikationen Dringender Verdacht auf traumatische Herzbeuteltamponade, z. B. im Rahmen eines Thoraxtraumas. Eine Perikardpunktion ist eine komplikationsträchtige invasive Maßnahme (Mortalität 1–2 %!) und wird nur selten durchgeführt. Sie ist, wenn immer möglich, unter intensivmedizinischen Bedingungen vorzunehmen, kann aber beim Verdacht auf eine massive traumatische Herzbeuteltamponade bereits präklinisch die Ultima Ratio zum Überleben des Patienten darstellen.
Material x x x x x x
Punktionsnadel, konventionelle Venenverweilkanüle (16 oder 18 G) bei adipösen Patienten, ausreichend lange 18-G-Spinal- oder Periduralpunktionskanüle, Dreiwegehahn, sterile Spritze (z. B. 20 ml), Desinfektionsspray, sterile Handschuhe.
Technik x x x x x
x x x x
EKG-Monitoring, Defibrillationsbereitschaft, Hautdesinfektion im Epigastrium, Punktionskanüle und Dreiwegehahn auf Spritze aufsetzen, Punktionsort: xyphoidosternokostaler Winkel (Rippen-Sternum-Winkel) links, unter Aspiration Haut und subkutanes Gewebe durchstechen, dann sofort Stichrichtung subkostal in Richtung linke Schulter, d. h. ca. in einem Winkel von 45h zur Frontalebene, Erreichen des Perikards in ca. 3–4 cm Tiefe, Aspiration von Blut müsste bei richtiger Diagnose möglich sein, Blut so weit wie möglich abziehen, Dreiwegehahn schließen, Nadel liegen lassen.
Komplikationen x x x x
134
Myokardverletzungen, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen, Lungenverletzungen, Oberbauchverletzungen.
16 Karotissinusdruck
16
16
Karotissinusdruck yyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Indikationen Tachykarde Herzrhythmusstörungen vom Typ der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie.
Prinzip Oberhalb der Bifurkation der A. carotis communis befindet sich der Karotissinusnerv, über dessen Dehnungs- und Pressorezeptoren eine Beeinflussung der zentralen Kreislaufsteuerung erzielt werden kann. Die Rezeptoren reagieren auf Änderungen von Blutdruck und Pulsfrequenz, indem der N. vagus stimuliert oder gebremst wird. Eine Stimulation des N. vagus bewirkt eine Verzögerung der Reizübertragung im AV-Knoten des Herzens mit einer primär negativ dromotropen Wirkung. Diesen Reflexkreis macht man sich beim Karotissinusdruck zunutze, indem man durch Druck von außen die Pressorezeptoren stimuliert und damit eine Vagusstimulation
Technik Die Karotissinusreizung ist stets einseitig (d. h. niemals auf beiden Seiten gleichzeitig!) und unter ständiger Pulskontrolle durch Auskultation oder EKGRegistrierung durchzuführen. x
x x x
Polster unter den Nacken des Patienten legen, sodass der Hals gestreckt und der Kopf leicht zur Seite gedreht ist, in der Höhe des Schildknorpels, unmittelbar unter dem Kieferwinkel, die A. carotis palpieren, mit 2 Fingern für 10–20 s an dieser Stelle Druck erzeugen oder eine Massage ausführen, falls das Manöver primär ohne Erfolg, d. h. ohne eine Verlangsamung der Herzfrequenz bleibt, kann der Druckversuch auf der anderen Halsseite wiederholt werden.
Nebenwirkungen Hypersensitiver Karotissinus. Bei Patienten mit einem hypersensitiven Karotissinus kann das Druckmanöver eine bedrohliche Bradykardie, im Extremfall sogar eine kardiale Synkope auslösen. Karotisstenose. Bei Patienten mit einer ein- oder doppelseitigen Karotisstenose kann das Druckmanöver die zerebrale Durchblutung vermindern, also ebenfalls das klinische Bild einer Synkope hervorrufen.
135
17
17 Valsalva-Pressversuch
17
Valsalva-Pressversuch yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Indikationen Tachykarde Herzrhythmusstörungen vom Typ der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie.
Prinzip Manöver zur Stimulation des N. vagus.
Technik x x
136
Patient auffordern, 2–3-mal tief ein- und auszuatmen, um dann nach einer tiefen Inspiration den Atem anzuhalten und zu pressen, Wirksamkeit kann verstärkt werden, indem der Patient sich die Nase zuhält und – falls möglich – beim Pressen in die Hocke geht.
18 Unblutiger Aderlass
18
18
Unblutiger Aderlass yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Indikationen Die Hauptindikation für den unblutigen Aderlass ist das kardial ausgelöste Lungenödem.
Prinzip Der unblutige Aderlass dient dazu, den venösen Blutrückstrom aus den Extremitäten zum Herzen zu drosseln. Er bewirkt somit in erster Linie eine Senkung der Vorlast des Herzens und damit eine Rechtsherzentlastung.
Technik x x
x
x
an beiden Oberarmen und an beiden Oberschenkeln Blutdruckmanschetten anlegen, 3 Extremitäten stauen, indem man mit den Manschetten einen Druck erzeugt, der zwischen diastolischem und systolischem Blutdruckwert des Patienten liegt, alle 10 min eine Extremität durch Öffnen der Stauung entlasten und nun die jeweils vorher nicht unter Druck stehende Extremität stauen, medikamentös kann der unblutige Aderlass durch die Gabe von Glyceroltrinitrat (z. B. 2 Hub Nitrolingual-Spray) unterstützt werden.
Der blutige Aderlass ist im Notarztdienst die Ausnahme!
137
III
III
Spezielle Notfälle Übersicht 142 A Akuter arterieller Verschluss 152 Akuter venöser Verschluss (akute Venenthrombose) 153 Akutes Abdomen 154 Akutes Koronarsyndrom 156 Alkoholentzugsdelir 160 Alkoholvergiftung 162 Amputationsverletzungen 164 Angina pectoris 166 Anurie 168 Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur 169 Apoplexie (apoplektischer Insult, Schlaganfall) 171 Aspiration 175 Asthma bronchiale 177 Augenverletzungen 180 B Beinahe-Ertrinken 185 Blitzunfall 187 Blutungen 189 Bolusgeschehen (Bolusverlegung der oberen Luftwege) 190 D Delirsyndrome 192 Dialyse-Notfälle 193 n 139
III E Elektrounfall 196 Epilepsie (zerebrales Krampfleiden) 198 Erfrierung 202 Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/Strangulation 203 Erregungszustand 205 G Gallenkolik 207 Glaukomanfall 208 H Herzbeuteltamponade 210 Herzinfarkt (akuter Myokardinfarkt) 211 Akute Herzinsuffizienz 220 Herz-Kreislauf-Stillstand 224 Herzrhythmusstörungen 224 Herzschrittmacher und ICD 261 Hitzeschäden 267 Höhenkrankheit 273 Hypertonie/hypertensive Krise 275 Hyperventilationstetanie (Hyperventilationssyndrom) 277 K Koma 279 L Lungenembolie 294 Kardiales Lungenödem 296 Toxisches Lungenödem (Reizgasvergiftung) 299 Luxationen 301
140
III M Magen-Darm-Blutung (gastrointestinale Blutung) 304 N Nasenbluten (Epistaxis) 306 Nierensteinkolik 309 O Ösophagusvarizenblutung 311 P Psychiatrische Notfälle 315 S Schock 320 Schussverletzungen 328 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts 330 Strahlenunfall 340 Subarachnoidalblutung 343 Synkope 345 T Tauchunfall 347 Traumatologische Notfälle 349 U Unterkühlung 378 V Verbrennung und Verbrühung 382 Vergiftungen 386
141
III
Übersicht
Übersicht yyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
142
Notfall
Hauptstichwort
Seite
Abdominaltrauma
Traumatologische Notfälle
350
Absolute Arrhythmie
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
243
Akuter arterieller Verschluss
idem
152
Akuter venöser Verschluss
idem
153
Akutes Abdomen
idem
154
– gynäkologischer Ursache
Notfälle Schwangerschaft: idem
447
Akutes Koronarsyndrom
idem
156
Alkoholentzugsdelir
idem
160
Alkoholvergiftung
idem
162
Allergie
Schock, anaphylaktischer
322
Amputationsverletzung
idem
164
Anaphylaxie
Schock, anaphylaktischer
322
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
488
Angina pectoris
idem
166
Anurie
idem
168
Aortenaneurysmaruptur
idem
169
Aortenruptur
idem
169
Apoplexie
idem
171
Arterieller Verschluss
Akuter arterieller Verschluss
152
Aspiration
idem
175
Aspiration
Notfälle Kinder: idem
493
Asthma bronchiale
idem
177
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
495
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Atemnot, akute bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
492
Augenverletzungen
idem
180
AV-Block Grad I–III
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
255
AV-Leitungsstörungen
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
255
Azidose
Störungen des Säure-Basen-Haushalts
338
Barotrauma
Tauchunfall
347
Beinahe-Ertrinken
idem
185
Blausäurevergiftung
Vergiftungen durch Cyanide
396
Blitzunfall
idem
187
Blutungen
idem
189
–, vaginale
Notfälle Schwangerschaft: vaginale Blutung
456
Bolusgeschehen
idem
190
Bradyarrhythmie
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
260
Bradykardes Vorhofflimmern
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
260
Bradykardie
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
252
Bronchusruptur
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
374
Coma diabeticum
Koma, diabetisches
286
Coma hepaticum
Koma, hepatisches
289
Coma hypoglycaemicum
Koma, hypoglykämisches
290
Coma uraemicum
Koma, urämisches
292
Contusio bulbi
Augenverletzungen
180
Cyanidvergiftung
Vergiftungen durch Cyanide
396
Dehydratation
Störungen des Wasser- u. Natriumhaushalts
330, 502
III
143
III
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Delirsyndrome
idem
192
Dialysepatienten, Notfälle bei
idem
193
Drogenvergiftung
Vergiftungen durch Drogen
399
Dyskinesie, akute
Psychiatrische Notfälle
319
Eklampsie
Notfälle Schwangerschaft: EPH-Gestose und Eklampsie
448
Elektrolytstörungen
Störungen des Elektrolythaushalts
330
Elektrounfall
idem
196
– periphere
Akuter arterieller Verschluss
152
– der Lunge
Lungenembolie
294
– des Darmes
Akutes Abdomen
154
EPH-Gestose
Notfälle Schwangerschaft: EPH-Gestose und Eklampsie
448
Epiglottitis
Kruppsyndrom
498
Embolie
144
Epilepsie
idem
198
– bei Kindern
Notfälle Kinder: Krampfanfall
505
Epistaxis
Nasenbluten
306
Erdrosseln
idem
203
Erfrierung
idem
202
Erhängen
idem
203
Erregungszustand
idem
205, 315
Ertrinken
Beinahe-Ertrinken
185
– bei Kindern
Notfälle Kinder: Ertrinkungsunfall
501
Erwürgen
idem
203
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Exsikkose
Notfälle Kinder: idem
502
Extrasystolen
Herzrhythmusstörungen
226
Extremitätentrauma
Traumatologische Notfälle: idem
352
Fieberkrampf
Notfälle Kinder: Krampfanfall
505
Fremdkörper im Auge
Augenverletzungen
180
Fremdkörperaspiration
Bolusgeschehen
190
Gallenkolik
idem
207
Gastrointestinale Blutung
Magen-Darm-Blutung
304
Glaukomanfall
idem
208
Grand mal
Epilepsie
198
Hämatothorax
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
373
Harnverhalt
Anurie
168
HELLP-Syndrom
Notfälle Schwangerschaft: idem
450
Herzbeuteltamponade
idem
210
Herzinfarkt
idem
211
Herzinsuffizienz
idem
220
Herz-Kreislauf-Stillstand
idem
224
Herzrhythmusstörungen
idem
224
Herzschrittmacherdefekt
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
263
Hitzeerschöpfung
Hitzeschäden
269
Hitzekrämpfe
Hitzeschäden
269
Hitzeohnmacht
Hitzeschäden
268
Hitzeschäden
idem
267
Hitzschlag
Hitzeschäden
270
III
145
III
146
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Höhenkrankheit
idem
273
Hyperglykämie
Koma, diabetisches
286
Hyperhydratation
Störungen des Wasser- u. Natriumhaushalts
331
Hyperkaliämie
Störungen des Elektrolythaushalts
334
Hyperkalzämie
Störungen des Elektrolythaushalts
336
Hypertensive Krise
idem
275
Hypertonie
idem
275
Hyperventilationstetanie
idem
277
Hypervolämie
Störungen des Wasser- u. Natriumhaushalts
331
Hypoglykämie
Koma, hypoglykämisches
290
Hypokaliämie
Störungen des Elektrolythaushalts
333
Hypokalzämie
Störungen des Elektrolythaushalts
335
Hypovolämie
Schock, hypovolämischer, Störungen des Wasser- u. Natriumhaushalts
330
Insektenstich
Schock, anaphylaktischer
322
Kammerflimmern
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
250
Kohlendioxidvergiftung
Vergiftungen durch Kohlendioxid
406
Kohlenmonoxidvergiftung
Vergiftungen durch Kohlenmonoxid
407
Koma
idem
279
– diabetisches
idem
286
– hepatisches
idem
289
– hypoglykämisches
idem
290
– urämisches
idem
292
– zerebrales
idem
292
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Koronarsyndrom, akutes
Akutes Koronarsyndrom
156
Krampfanfall
Epilepsie
198
– bei Kindern
Notfälle Kinder: Krampfanfall
505
Kreislaufstillstand
Herz-Kreislauf-Stillstand
224
Kruppsyndrom
Notfälle Kinder: idem
498
Laugenverätzung
Vergiftungen durch Säuren und Laugen
429
Leberkoma
Koma, hepatisches
289
LGL-Syndrom
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
239
Lungenembolie
idem
294
Lungenkontusion
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
374
Lungenödem
idem
296
Lungenödem, kardiales
idem
296
Lungenödem, toxisches
idem
299
Luxationen
idem
301
Magen-Darm-Blutung
idem
304
Manie, akute
Erregungszustand, manischer
316
Myokardinfarkt
Herzinfarkt
211
Nabelschnurvorfall
Notfälle Schwangerschaft: idem
452
Nasenbluten
idem
306
Nierensteinkolik
idem
309
Ösophagusvarizenblutung
idem
311
Paroxysmale Tachykardie
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
236
Patellaluxation
Luxationen
301
III
147
III
148
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Pilzvergiftungen
Vergiftungen durch Pilze
422
Placenta praevia
Notfälle Schwangerschaft: idem
453
Plazentalösung, vorzeitige
Notfälle Schwangerschaft: Placenta praevia und vorzeitige Plazentalösung
453
Plötzlicher Kindstod
Notfälle Kinder: idem
508
Pneumomediastinum
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
374
Pneumothorax
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
370
Polytrauma
Traumatische Notfälle
354
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
509
Psychiatrische Notfälle
idem
315
R-auf-T-Phänomen
Herzrhythmusstörungen
232
Reizgasvergiftung
Lungenödem, toxisches
299, 426
Rippenserienfraktur
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
368
Säureverätzung
Vergiftungen durch Säuren und Laugen
429
Schädel-Hirn-Trauma
Traumatologische Notfälle
362
– bei Kindern
Notfälle: idem
512
Schizophrenie, akute
Erregungszustand, schizophrener
315
Schlaganfall
Apoplexie
171
Schock
idem
320
– anaphylaktischer
idem
322
– hypovolämischer
idem
327
– kardiogener
Herzinsuffizienz, akute
220
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Schrittmacherdefekt
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
263
Schulterluxation
Luxationen
302
Schussverletzungen
idem
328
Sick-Sinus-Syndrom
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
254
Sinusknotensyndrom
Herzrhythmusstörungen, bradykarde
254
Sinustachykardie
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
235
Sonnenstich
Hitzeschäden
271
Spannungspneumothorax
Traumatologische Notfälle: Thoraxtrauma
371
Sprunggelenkluxation
Luxationen
301
Status asthmaticus
Asthma bronchiale
177
Status epilepticus
Epilepsie
198
STEMI
Akutes Koronarsyndrom
156
Strahlenunfall
idem
340
Strangulation
idem
203
Stromunfall
Elektrounfall
196
Stupor
Psychiatrische Notfälle
318
Subarachnoidalblutung
idem
343
Synkope
idem
345
Tachykardie
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
234
Taucherkrankheit
Tauchunfall
347
Tauchunfall
idem
347
Thoraxtrauma
Traumatologische Notfälle
368
Torsades de pointes
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
248
Traumatologische Notfälle
idem
349
III
149
III
150
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
Unterkühlung
idem
378
Vena-cava-Kompressionssyndrom
Notfälle Schwangerschaft: idem
458
Venenthrombose
Akuter venöser Verschluss
153
Verbrennung
Verbrennung und Verbrühung
382
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
516
Verbrühung
Verbrennung und Verbrühung
382
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
516
Vergiftungen
idem
386
– bei Kindern
Notfälle Kinder: idem
520
– durch Alkohol
Alkoholvergiftungen
162
– durch Alkylphosphate
idem
394
– durch Cyanide
idem
396
– durch Drogen
idem
399
– – Halluzinogene
Vergiftungen durch Drogen
401
– – Weckamine
Vergiftungen durch Drogen
402
– – Cocain
Vergiftungen durch Drogen
402
– – Ecstasy
Vergiftungen durch Drogen
402
– – Opiate
Vergiftungen durch Drogen
404
– durch Kohlendioxid
idem
406
– durch Kohlenmonoxid
idem
407
– durch Medikamente
idem
409
– – Antidepressiva
Vergiftungen durch Medikamente
410
– – Atropin
Vergiftungen durch Medikamente
411
– – Barbiturate
Vergiftungen durch Medikamente
412
Übersicht Notfall
Hauptstichwort
Seite
– – Benzodiazepine
Vergiftungen durch Medikamente
413
– – Betablocker
Vergiftungen durch Medikamente
414
– – Digitalis
Vergiftungen durch Medikamente
415
– – Neuroleptika
Vergiftungen durch Medikamente
417
– – Paracetamol
Vergiftungen durch Medikamente
418
– – Salicylate (Acetylsalicylsäure)
Vergiftungen durch Medikamente
418
– durch organische Lösungsmittel
idem
419
– durch Pflanzen
idem
420
– durch Pilze
idem
422
– durch Reinigungsmittel
idem
425
– durch Reizgase
idem
426
– durch Säuren und Laugen
idem
429
Verwirrtheitszustand, akuter
Psychiatrische Notfälle
318
Vorhofflattern
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
241
Vorhofflimmern
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
243
Wirbelsäulentrauma
Traumatologische Notfälle
375
WPW-Syndrom
Herzrhythmusstörungen, tachykarde
239
Zerebrales Krampfleiden
Epilepsie
198
III
151
A
Akuter arterieller Verschluss
A yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Akuter arterieller Verschluss s. a. Apoplexie (S. 171), Lungenembolie (S. 294), Mesenterialinfarkt (S. 155)
Definition und Ursachen Verschluss eines arteriellen Gefäßes, meist durch eine Embolie (90 %), seltener durch eine lokale Thrombose (10 %). Der Embolusherd liegt vorwiegend im linken Herzen, als Risiko gelten vor allem Herzklappenfehler mit Vorhofflimmern sowie Thromben im linken Ventrikel nach Herzinfarkt. Die embolischen Verschlüsse finden sich bevorzugt im Bereich von Gefäßaufzweigungen, die Häufigkeit arterieller Embolien verteilt sich folgendermaßen: x intra- und extrakranielle Gefäße des Kopfes ca. 60 %, x Gefäße der unteren Extremitäten ca. 20 %, x Gefäße der oberen Extremitäten ca. 6 %, x Gefäße des Abdomens (Nieren-, Milz-, Mesenterialarterien) ca. 6 %. Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf den akuten Verschluss einer Extremitätenarterie.
Symptome „6-mal P“ Pain = Schmerz (führendes Symptom, plötzlich und sehr stark einsetzend – „wie ein Peitschenschlag“), x Paleness = Blässe (etwa 2 Handbreit distal der Verschlussstelle beginnend), x Paresthesia = Gefühlsstörung, x Pulslessness = Pulslosigkeit, x Paralysis = Bewegungsunfähigkeit, x Prostration = Erschöpfung, Schock. x
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim akuten arteriellen Verschluss Maßnahme
Details
Lagerung
y y
y
venöser Zugang
152
betroffene Extremität tieflagern Oberkörper leicht erhöht (Erhöhung des Perfusionsdrucks) Ruhigstellung der Extremität auf Wattepolster, kühl halten, keine Wärmeapplikation!
auf keinen Fall an der betroffenen Extremität!
Akuter arterieller Verschluss Akuter venöser Verschluss
A
Medikamentöse Maßnahmen beim akuten arteriellen Verschluss Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
Antiemetika
Metoclopramid
5–10 mg i. v.
1
Antikoagulation
Heparin
i. v.
5000–10.000 IE
⁄2–1 Amp. Morphin
⁄2–1 Amp. Paspertin
Transport ggf. in Klinik mit Möglichkeit zur Angiographie/Lysetherapie/chirurgischen Intervention.
Differenzialdiagnose Akute tiefe Beinvenenthrombose, insbesondere komplette Thrombosierung der Venen einer gesamten Extremität (Phlegmasia coerulea dolens).
Akuter venöser Verschluss (akute Venenthrombose) Definition und Ursachen Verschluss tiefer Venen durch Thromben, meist im Bereich der Unterschenkel; am häufigsten postoperativ und durch längere Immobilisierung, seltener im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms. Eine Sonderform der venösen Thrombosen ist die seltene Phlegmasia coerulea dolens. Dabei handelt es sich um den akuten Verschluss der oberflächlichen und tiefen Venen einer gesamten Extremität.
Symptome x
x
Symptome der Venenthrombose – Schmerz in Wade oder Oberschenkel (Druckschmerz, Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes), – zunehmendes Schweregefühl, – Ödem (zunehmende Umfangsdifferenz), – livide, evtl. glänzende Verfärbung, – Überwärmung, – evtl. Venenzeichnung im Leistenbereich, bei Phlegmasia coerulea dolens: – rasche Anschwellung der gesamten Extremität, – tiefzyanotische Verfärbung, – stärkste Schmerzen, – arterielle Pulse nicht mehr tastbar (Kompression der Arterien durch das Ödem), – Ausbildung von Nekrosen innerhalb von Stunden.
153
A
Akuter venöser Verschluss Akutes Abdomen Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei akutem venösem Verschluss Maßnahme
Details
Lagerung
y
y y
venöser Zugang
absolute Bettruhe (Lungenemboliegefahr!) betroffene Extremität hochlagern Ruhigstellung der betroffenen Extremität
auf keinen Fall an der betroffenen Extremität!
Medikamentöse Maßnahmen bei akutem venösem Verschluss Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
oder
Antikoagulation
⁄2–1 Amp. Morphin
oder
⁄2–1 Amp. Dipidolor
Piritramid
7,5–15 mg i. v.
1
Heparin
i. v.
5000–10.000 IE
Akutes Abdomen Definition und Ursachen Beim akuten Abdomen handelt es sich um einen klinisch gebräuchlichen Sammelbegriff für alle Schmerzen und Störungen im Bereich der Bauchhöhle, die ein akutes Eingreifen – meist in Form eines operativen Eingriffs – erforderlich machen.
154
Akutes Abdomen
A
Mögliche Ursachen eines akuten Abdomens Ursache
Beispiele
Entzündung von Organen
Appendizitis, Pankreatitis, Peritonitis, Pyelonephritis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis
Gefäßerkrankung
Mesenterialinfarkt, Aortendissektion, Ruptur eines Aortenaneurysmas, Milzinfarkt
Perforation
Ulkusperforation, Darmperforation
Trauma
stumpfes, penetrierendes, offenes/geschlossenes Trauma
gynäkologische Ursache
Adnexitis, Extrauteringravidität, stielgedrehte Ovarialzyste, septischer Abort
sonstige Ursache
Nierenkolik, Gallenkolik, Ileus, inkarzerierte Hernie, Abszesse
Symptome x
x x x x x x
starke bis vernichtende Schmerzen im Bereich des Abdomens: – kolikartig (Gallen-, Nierenkolik, mechanischer Ileus), – kontinuierlich zunehmend (bei Entzündungen), – messerstichartig mit schlagartigem Beginn (bei Perforation), – diffus, dumpf, schlecht lokalisierbar (bei Darmischämie durch Darminfarkt, Darmschlingenstrangulation), Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall mit Blässe, Schweißausbruch, Tachykardie, Abwehrspannung mit harter Bauchdecke, abdomineller Druckschmerz.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim akuten Abdomen Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Sauerstoff venöser Zugang
Beine angezogen, falls möglich Knierolle ggf. bei Schocksymptomatik leichte Schräglage (Kopf und Oberkörper tief)
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min Ringer-Lactat
155
Akutes Abdomen Akutes Koronarsyndrom
A
Medikamentöse Maßnahmen beim akuten Abdomen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution (bei Zeichen der Hypovolämie)
kristalloide Lösung
500–1000 ml i. v.
500–1000 ml Ringer-Lactat
Analgesie (bei kolikartigen Schmerzen)
Butylscopolaminiumbromid
20 mg i. v.
1 Amp. Buscopan
evtl. Glyceroltrinitrat
1,2–2,4 mg p. o. (Kps.)
1,2 mg = 1 Kps. Nitrolingual
evtl. Metamizol
2,5 mg i. v.
5 ml Novalgin (langsam injizieren!)
Midazolam
1–5 mg i. v.
1 ⁄4–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Sedierung
Differenzialdiagnosen x x x x x
Hinterwandinfarkt (EKG-Veränderungen?), akute Rechtsherzinsuffizienz (Dyspnoe? Aszites? Zyanose?), diabetische Ketoazidose (Pseudoappendizitis) (Blutzucker?), basale Pleuropneumonie (Pulmo frei?), Wirbelsäulenschmerzen.
Akutes Koronarsyndrom s. a. Angina pectoris (S. 166), Herzinfarkt (S. 211)
Definition Das akute Koronarsyndrom („acute coronary syndrom“, ACS) ist ein Krankheitsbild, dass durch Angina-pectoris-Beschwerden (typische Thoraxschmerzen in Ruhe i 20 min) und ischämische EKGVeränderungen gekennzeichnet ist. Das ACS fasst somit die früher gebräuchlichen Bezeichnungen instabile Angina pectoris und akuten Myokardinfarkt zusammen. Innerhalb der mit Infarzierung einhergehenden Ereignisse werden STEMI (ST-elevation myocardial infarction) und NSTEMI (Non-ST-elevation myocardial infarction) unterschieden.
156
Akutes Koronarsyndrom
A
Symptome Leitsymptom sind pektanginöse Beschwerden. Die Differenzierung zwischen instabiler Angina pectoris und frischem Myokardinfarkt ist nur mit einem 12-Kanal-EKG, nicht anhand der Klinik möglich.
Diagnosestellung Möglichst schon prästationär durch 12-Kanal-EKG (s.a. S. 74). Dabei ist von einem STEMI auszugehen, wenn einer der folgenden EKG-Befunde vorliegt: x ST-Hebungen von i 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder x ST-Hebungen von i 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Brustwandableitungen, x Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik. Von einem NSTEMI ist auszugehen, wenn bei typischer Symptomatik nicht die o.g. ST-Hebungen auftreten, es aber zu einem Anstieg des Troponin I oder T kommt. Dabei gilt aber: Präklinisch kein Zeitverlust durch Auswertung/Erhebung der biochemischen Herzinfarktmarker!
157
A
Akutes Koronarsyndrom Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim akuten Koronarsyndrom Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper angehoben
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
y y y
4–6 l O2/min
venöser Zugang beruhigender Zuspruch Monitoring: RR, pO2, Monitor-EKG
Erweiterte Maßnahmen beim akuten Koronarsyndrom Medikamente Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Gefäßerweiterung
Glyceroltrinitrat
0,8 mg s. l.
2 Hübe Nitrolingual-Spray
Antikoagulation
Acetylsalicylsäure
500 mg i. v.
Heparin
5000 IE i. v.
Clopidogrel
300 mg p. o.
ggf. nach 10 min wiederholen; keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra) 1 Stechamp. Aspisol
4 Tbl. Plavix 75 mg
weitere Medikamente in Abhängigkeit von Symptomen und EKG-Befund; s. Angina pectoris (S. 166) und Herzinfarkt (S. 211) Weitere Maßnahmen Maßnahme
Details
Monitoring
Monitoring erweitern – wenn möglich 12-Kanal-EKG p Differenzierung zwischen instabiler Angina pectoris und frischem Myokardinfarkt (EKG-Veränderungen bei Myokardinfarkt S. 213)
je nach Verdachtsdiagnose
y
y
158
y
STEMI = ST-Hebungsinfarkt (bei [frischen] ST-Hebungen im 12-Kanal-EKG): umgehend (innerhalb max. 90 min) perkutane koronare Intervention (PCI) in einem entsprechenden Zentrum; ist dies nicht möglich, präklinische Lyse (entsprechend der Einund Ausschlusskriterien) anstreben (S. 219) Angina pectoris (S. 166) Herzinfarkt (S. 211)
Akutes Koronarsyndrom
A
Differenzialdiagnosen x x x x x x x x
funktionelle Herzbeschwerden, Lungenembolie, akutes Abdomen, Aortenaneurysmaruptur, kardiale Vitien (z. B. Aortenstenose), vertebragener Schmerz, (Spontan)Pneumothorax, Hiatushernie.
159
A
Alkoholentzugsdelir
Alkoholentzugsdelir s. a. Delirsyndrome (S. 192)
Definition und Ursachen Das Alkoholentzugsdelir entsteht nach Unterbrechung oder abrupter Verringerung der Alkoholzufuhr bei chronischem Alkoholismus. Dabei können die Entzugssymptome unterschiedlichste Form und Intensität annehmen. Formal unterscheidet man x leichte Entzugssyndrome oder Delir-Prodrome, x mittelschwere Entzugssyndrome oder Prädelir, x schwerste Entzugssyndrome oder Delirium tremens.
Symptome Symptome bei Alkoholentzugsdelir Delir-Prodrome y y y y y
Prädelir
innere Unruhe Angst Schlafstörungen vegetative Labilität feinschlägiger Fingertremor
y y y y y y y
optische Halluzinationen illusionäre Verkennung zeitliche Desorientiertheit Fingertremor Schwitzen Tachykardie Temperaturerhöhung
Delir y y y y y y y y y y
Halluzinationen Unruhe Erregung Agitiertheit Angst Wahnbildung Tachykardie Hyperhidrosis Hypotonie Übelkeit
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Alkoholentzugsdelir Maßnahme
Details
Lagerung
den Bedürfnissen des Patienten anpassen
Beruhigung
y y
160
verbale Beruhigung alles vermeiden, was Unruhe schafft und Halluzinationen provozieren kann
venöser Zugang
wenn möglich
Monitoring
Kreislaufüberwachung (cave Hypotonie!)
Alkoholentzugsdelir
A
Medikamentöse Maßnahmen bei Alkoholentzugsdelir Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
oder
oder
⁄2–1 Amp. Valium
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Antipsychotisch
Haloperidol
5–10 mg i. v.
1
Sonstige
Clomethiazol (nur, wenn orale Aufnahme möglich)
p. o.
2–4 Kps. Distraneurin 0,5
⁄2–1 Amp. Haldol
Differenzialdiagnosen x x x x x x x x
akute Alkoholvergiftung, Drogenvergiftung, Meningitis, SHT, zerebrale Blutung, Apoplex, diabetisches Koma, thyreotoxische Krise, akute Leberinsuffizienz.
161
A
Alkoholvergiftung
Alkoholvergiftung Definition Übermäßige Aufnahme von Ethanol (C2H5OH) mit dadurch ausgelöster toxischer Wirkung auf die Zellen des ZNS. Die Letaldosis von Ethanol liegt beim Erwachsenen zwischen 250 und 750 g, wenn diese Menge in weniger als 30 min oral aufgenommen wird (das entspricht einem Blutalkoholspiegel von 3,5–5 Promille).
!
Die Gefahr der Alkoholvergiftung liegt im zentralen Versagen der Kreislauf- und Atemregulation.
Stadien der Alkoholvergiftung Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
exzitatorisches Stadium
hypnotisches Stadium
narkotisches Stadium
asphyktisches Stadium
0,5–1,5 Promille y
y y
y y y
verwaschene Sprache Logorrhö Distanzlosigkeit leichte Ataxie Reizbarkeit Benommenheit
1,5–2,5 Promille y
y
euphorische Glücksstimmung bis aggressive Gereiztheit schwere Ataxie
2,5–4 Promille y
y y y y y
Verwirrtheit, Somnolenz bis Koma Hypalgesie Adynamie Hypoglykämie Hypothermie schwerste Koordinations- und Gangstörungen
ab 4 Promille y y y
y
Koma Areflexie flache hochfrequente Atmung, Cheyne-StokesAtmung, Atemstillstand Herz-KreislaufVersagen
Symptome Neben den o. g. Symptomen können die folgenden Symptome auf eine Alkoholintoxikation hinweisen: x Alkoholgeruch, x Rötung der Augenbindehaut und des Gesichts, x psychische Erregung und motorische Unruhe, x Krämpfe, x Erbrechen, x Tachykardie, x Hypotonie, x Unterkühlung.
162
Alkoholvergiftung
A
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Alkoholvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlagerung
Atemwege
y y
weitere Maßnahmen
y y y
Atemwege frei machen/freihalten bei Areflexie/Koma: Intubation und Beatmung venöser Zugang Schutz gegen Auskühlung Blutzuckerbestimmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Alkoholvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
oder
oder
Glucose 5 % oder Glucose 10 %
500 ml i. v.
Glucose (bei niedrigem BZ)
Glucose 40 %
20–50 ml i. v.
Sedierung (beim agitierten Patienten)
Haloperidol
5–10 mg i. v.
12
5–10 mg i. v.
12
oder Diazepam
⁄ –1 Amp. Haldol
oder
⁄ –1 Amp. Valium
Differenzialdiagnosen x x x x
zusätzliches Hirntrauma, zusätzliche Vergiftung (Mischvergiftung), Alkoholentzugsdelir, jedes Koma anderer Genese.
163
A
Amputationsverletzungen
Amputationsverletzungen Definition Traumatische (oft nicht ganz vollständige) Abtrennung einer Gliedmaße.
Symptome x x
schwere Weichteilverletzung, Schockzustand.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Amputationsverletzungen Maßnahme
Details
Lagerung
betroffene Gliedmaße, wenn möglich, hochlagern
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
ggf. Intubation und Beatmung
Erweiterte Maßnahmen bei Amputationsverletzungen Medikamente
164
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Analgesie
Ketanest S
0,125–0,25 mg/ kgKG i. v.
10–20 mg Ketanest S i. v.
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Amputationsverletzungen
A
Spezifische Maßnahmen Maßnahme Stumpfversorgung
Details y
y
y
y
Amputatversorgung
y
y
Transport
y
Blutstillung am Stumpf durch Druckverband und Hochlagerung (häufig bei partieller Durchtrennung schwerer als bei vollständiger p evtl. zusätzliche direkte Kompression), Wunde nicht säubern, Fremdkörper nicht entfernen (Blutungen könnten verstärkt und zusätzliche Läsionen gesetzt werden), kuppenförmigen Druckverband unter leichtem Zug anlegen (Druckkraft soll von distal und nicht von proximal wirken); Haltepflaster sparsam und in Längsrichtung der Extremität einsetzen, um eine Einschnürung (Tourniquet-Effekt mit Verstärkung der Ischämie) zu verhindern, Extremität schonend lagern (möglichst faltenarm angepasste Vakuummatratze) Asservierung: mit steriler Kompresse abdecken und in einem Plastikbeutel (alternativ auch zusätzlich in Alufolie) wasserdicht verpacken (vermeidet Gewebequellung und -mazeration), Kühlung: Plastikbeutel mit Amputat in einen zweiten Beutel mit Eiswasser (Verhältnis Wasser : Eis = 1 : 1) legen (Kühlung bei ca. 4 C [sog. „kalte Ischämie“] verlängert die Ischämietoleranz des Gewebes deutlich), Amputat darf nicht anfrieren! rascher Transport in das Replantationszentrum (häufig Indikation für RTH)
Der Zustand des Amputates hat für den Erfolg der Operation die größte Bedeutung, wobei die Kürze der Ischämiedauer ein wichtiges Kriterium darstellt.
165
Amputationsverletzungen Angina pectoris
A
!
Gefäßstümpfe sollten bei der Blutstillung möglichst nicht direkt abgebunden werden, da die Reanastomosierung durch den Wegfall der beschädigten Gefäßstrecke erschwert wird. Durchtrennte Gefäß- und Nervenenden des Stumpfes sollten nicht mit Klemmen o.Ä. fixiert werden.
Angina pectoris s. a. Akutes Koronarsyndrom (S. 156)
Definition und Ursachen Schmerzbild, hervorgerufen durch Einengung oder Verschluss von Herzkranzgefäßen im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit. Der Schmerz tritt typischerweise dann auf, wenn infolge einer körperlichen oder seelischen Belastung ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot entsteht. Man unterscheidet zwischen einer stabilen und einer instabilen Angina pectoris. Die instabile Angina pectoris – die definitionsgemäß zum akuten Koronarsyndrom gezählt wird – umfasst folgende Zustände: x neu aufgetretene Angina pectoris bei bisher symptomfreiem Verlauf, x bei bestehender, bisher stabiler Angina pectoris Zunahme von Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität sowie geringere Auslöseschwelle, x schwere Angina pectoris, aus der Ruhe heraus auftretend, über 15–20 min anhaltend.
Symptome x
x
stabile Angina pectoris: – retrosternal auftretender Schmerzanfall mit gleich bleibendem Schmerzcharakter und mit von Anfall zu Anfall in etwa gleich bleibender Intensität, – Dauer: wenige Sekunden bis höchstens 15–20 min, – retrosternales Druck- und Beklemmungsgefühl, – Schmerzausstrahlung in Achsel und linken Arm und/oder Hals, rechten Arm, Oberbauch, – Angstgefühl, – normalerweise keine wesentliche Dyspnoe, instabile Angina pectoris: – Symptome insgesamt stärker und länger (i 20 min) anhaltend als bei der stabilen A. p., – vom Herzinfarkt klinisch nicht zu unterscheiden. Sobald wie möglich 12-Kanal-EKG!
166
Angina pectoris
A
Therapeutische Maßnahmen Therapeutische Maßnahmen bei Angina pectoris Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper erhöht
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang, Ringer-Lactat als Trägerlösung
500 ml RingerLactat
weitere Maßnahmen
beruhigender Zuspruch
Medikamentöse Maßnahmen bei Angina pectoris Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Glyceroltrinitrat
0,8 mg s. l.
2 Hübe NitrolingualSpray
Angina pectoris Gefäßerweiterung
ggf. nach 10 min wiederholen; keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra) Sedierung
2,5–5 mg i. v.
1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/ 5 ml
Diazepam
2–5 mg i. v.
14 12
Metoprolol
2,5–5 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Beloc (fraktioniert langsam!)
Midazolam
oder
Betablocker (zusätzlich bei erhöhtem Blutdruck [systol. i 200 mmHg] und/oder Tachykardie)
oder
⁄ – ⁄ Amp. Valium
1
167
Angina pectoris Anurie
A
zusätzlich bei instabiler Angina pectoris Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Morphin
1
nur wenn kein Morphin oder andere Opioide vorrätig sind: 50–100 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Tramal 100 mg (langsam!)
Metoclopramid
10 mg i. v.
1 Amp. Paspertin 10 mg
Acetylsalicylsäure
500 mg i. v.
1 Stechamp. Aspisol
Heparin
5000 IE i. v.
Tramadol und
Antikoagulation
oder Enoxaparin
30 mg i. v. + 1 mg/kg s. c.
z. B. 0,3 ml Clexane i. v. + 0,8 ml Clexane s. c. aus Multidose
Clopidogrel
300 mg p. o.
4 Tbl. Plavix 75 mg
Differenzialdiagnosen x x x x
Herzinfarkt, pulmonale Ereignisse (z. B. Lungenembolie), abdominelle Ereignisse (z. B. Perforationen im Oberbauch), Aortenaneurysmaruptur, Aortenstenose.
Anurie Definition Einschränkung der Harnproduktion auf weniger als 100 ml/24 h (I 5 ml/h). Leitsymptom für akutes Nierenversagen, jedoch auch viele andere Erkrankungen als Ursache möglich. Abhängig von der Lokalisation der Störung unterscheidet man: x prärenales Nierenversagen, z. B. durch Volumenmangel, Herzinsuffizienz, kardiogenen Schock, Elektrolytstörungen, x renales Nierenversagen, z. B. durch Nephritis (medikamentös-toxisch, allergisch), Hämolyse, Rhabdomyolyse, Sepsis, x postrenales Nierenversagen, z. B. durch mechanische Obstruktion im Bereich von Blase oder Urethra, selten auch Obstruktion der Ureteren.
168
Anurie Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur
A
Symptome x x x
Harnverhalt, bei Obstruktion der Ureteren evtl. Koliken, bei postrenalem Nierenversagen evtl. zunehmende Unterbauchschmerzen durch Harnstau.
Therapeutische/diagnostische Maßnahmen Diagnostische Maßnahmen bei Anurie Maßnahme körperliche Untersuchung Ultraschalluntersuchung
Details y y
Perkussion der Blase, bei voller Blase und starken Schmerzen evtl. Katheterisierung
so bald wie möglich
Medikamentöse Maßnahmen bei Anurie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Analgesie
Butylscopolaminiumbromid (bei kolikartigen Schmerzen)
20 mg i. v.
1 Amp. Buscopan
evtl. Glyceroltrinitrat
1,2–2,4 mg p. o. (Kps.)
1,2 mg = 1 Kps. Nitrolingual forte
evtl. Metamizol
2,5 g i. v.
5 ml Novalgin (langsam injizieren!)
Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur s. a. Akutes Abdomen (S. 154), Abdominaltrauma (S. 350), Thoraxtrauma (S. 368)
Definition Ein Aortenaneurysma ist die pathologische Wandaussackung der Aorta, meist im Bereich der Aorta abdominalis (ca. 95 %), seltener im Bereich der Aorta thoracica. Die Dissektion des Aneurysmas mit Aufsplitterung der Aortenwand und Einblutung in die Media ist als dramatischer Notfall oder mit diffuser Symptomatik chronisch schleichend möglich. Eine gedeckte oder freie Ruptur eines Aneurysmas führt fast immer zum hypovolämischen Schock und, je nach Lage und Ausbreitung, zu vielen anderen – z. T. auch irreführenden – Symptomen. Bei den traumatischen Aortenrupturen ist die Aorta descendens aufgrund ihrer anatomischen Verhältnisse am häufigsten betroffen.
169
Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur
A
Symptome x
x
x
thorakale Ruptur der Aorta: – plötzlich einsetzender massiver Thoraxschmerz (DD: Herzinfarkt), – massiver bohrender Schmerz mit Vernichtungscharakter, dessen Intensität plötzlich abnehmen kann, – Dyspnoe, Schockzeichen, abdominale Ruptur der Aorta: – Bauch- und Rückenschmerzen, z. T. in Flanke und Leiste ausstrahlend (DD: Nierenkolik, akute Ischialgie), – Schockzeichen, mögliche weitere Symptome: – Blutdruckdifferenzen zwischen oberen und unteren Extremitäten (Pulse der Beine oft nicht tastbar), periphere Ischämie, evtl. Unfähigkeit, die Beine zu bewegen, – Ischämie verschiedener Organe (je nachdem, ob und welche abgehenden Aortenäste durch eine Dissektion oder ein Hämatom verschlossen werden).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Aortenruptur Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper leicht angehoben
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
venöser Zugang
möglichst mindestens 2 großlumige Zugänge
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y y
beruhigender Zuspruch ggf. Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Aortenruptur Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500–1000 ml
500 ml Ringer-Lactat
kolloidale Lösung
500–1000 ml i. v.
500 ml Gelifundol, HAES steril
weitere Volumengabe in Abhängigkeit von der Kreislaufsituation
170
Aortenaneurysmaruptur und Aortenruptur Apoplexie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Analgesie
Morphin
2,5–10 mg i. v.
1
Blutdrucksenkung (bei anhaltender Hypertonie)
Glyceroltrinitrat
0,8 mg s. l.
2 Hübe NitrolingualSpray
Urapidil
25–50 mg i. v.
Ebrantil 25 mg
A
1
⁄2–1 Amp. Morphin
Zügiger Transport in nächstgeeignete Klinik (am besten kardiochirurgisches Zentrum mit Herz-Lungen-Maschine).
Apoplexie (apoplektischer Insult, Schlaganfall) s. a. Subarachnoidalblutung (S. 349)
Definition und Ursachen Akut auftretende neurologische Ausfallerscheinung, die durch eine Zirkulationsstörung des Gehirns ausgelöst wird. Durch Hirninfarkt (i 80 %) oder Hirnblutung bedingt, Differenzierung ist ohne zerebrale Bildgebung (CCT oder MRT) nicht sicher möglich: x Hirninfarkt (ischämischer Insult): – meist thromboembolischer Verschluss einer arteriosklerotisch vorgeschädigten Hirnarterie (bei 45 % der Fälle A. carotis interna, bei 25 % A. cerebri media), – relativ häufig auch kardiale Embolien (z. B. bei Vorhofflimmern), x Hirnblutung (hämorrhagischer Insult): – am häufigsten Ruptur eines meist angeborenen Hirnarterienaneurysmas, – hypertone Massenblutung als Folge einer chronischen Hypertonie.
Symptome Die Symptome einer zerebralen Durchblutungsstörung hängen in erster Linie vom betroffenen Gefäßgebiet ab. Die Übergänge zwischen den verschiedenen Krankheitsbildern sind fließend, eine exakte Diagnose vor Ort ist in der Regel nicht möglich. Ischämie. Treten die neurologischen Ausfallerscheinungen nur flüchtig auf, d. h. bilden sie sich vollständig zurück, spricht man von einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA). Eine TIA kann sich bemerkbar machen durch: x kurzfristigen Visusverlust (Amaurosis fugax), x flüchtiges sensomotorisches Halbseitensyndrom, x Aphasie, x blitzartiges Hinstürzen mit oder ohne Bewusstseinsverlust (drop-attacks).
171
A
Apoplexie Ein ischämischer Insult zeigt am häufigsten das Bild einer Hemiplegie und/oder Aphasie.
Klinik des ischämischen Schlaganfalls nach Gefäßterritorien (typische Konstellationen) Lokalisation
Typische Symptomatik
Mediainfarkt
y
y
Anteriorinfarkt
y y
Posteriorinfarkt
y y
Hirnstamminfarkte
y
y y
Basilaristhrombose
y y y y y y y y
brachiofazial betonte Hemiparese und Sensibilitätsausfälle kontralateral bei kortikaler Läsion zusätzlich neuropsychologische Ausfälle: – Infarkt links: Aphasie. Cave: kann als Verwirrtheit fehlgedeutet werden – Infarkt rechts: Anosognosie, Neglekt beinbetonte Hemiparese bei bilateraler Läsion neuropsychologische Defizite kontralaterale Hemianopsie, oft von Patienten unbemerkt bilaterale Läsion: kortikale Blindheit mit erhaltener Licht und Konvergenzreaktion. Cave: Basilarisspitzensyndrom regelhaft ipsilaterale Hirnnervenausfälle mit kontralateralen Paresen oder Sensibilitätsstörungen Schwindel kann Leitsymptom sein klinisch Vielzahl abgrenzbarer Syndrome Hemi- oder Tetraparese Bewusstseinsstörung bilaterale Pyramidenbahnzeichen Hirnnervenausfälle (oft bilateral) Schwindel und Nystagmus Übelkeit und Erbrechen (bilaterale) kortikale Blindheit okzipitaler Kopfschmerz
Blutung. Bei einer intrazerebralen Blutung treten die Symptome in der Regel akut und heftig in Erscheinung in Form von x meist plötzliche Bewusstseinsstörung ohne Prodrome, x ausgeprägten Herdsymptomen, x evtl. Hirndruckzeichen.
! 172
Andererseits können kleine Einblutungen oft sehr symptomarm verlaufen.
Apoplexie
A
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Apoplexie Maßnahme
Details
Vitalfunktionen sichern
bei unzureichender Spontanatmung Intubation und Beatmung
Lagerung
y
y
bewusstloser Patient: stabile Seitenlage, sonst flach oder Kopf und Oberkörper erhöht (bei Hypertonie)
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
venöser Zugang
auf der nicht betroffenen Seite!
Ringer-Lactat
Beruhigung
beruhigender Zuspruch
Diagnostik
y
y
BZ-Sticks (Ausschluss akute Hypoglykämie als wichtigste DD) Temperatur messen
Medikamentöse Maßnahmen bei Apoplexie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Antihypertensiva (bei RR systol. i 220 mmHg oder RR diastol. i 120 mmHg)
Urapidil
12,5–25 mg i. v.
Ebrantil 12,5–25 mg
0,8 mg s. l.
2 Hübe NitrolingualSpray
oder Glyceroltrinitrat
oder
keine forcierte RR-Senkung unter 180/90 mmHg, Blutdruckstabilisierung auf hohem Niveau anstreben!
173
A
Apoplexie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei ausgeprägter Hypotonie
Theophyllinderivate: Akrinor
50–100 mg (1 Amp. = 2 ml = 200 mg)
1
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
oder
⁄4–1⁄2 Amp. Akrinor
oder
⁄2–1 Amp. Valium
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Glucose (bei niedrigem Blutzucker)
Glucose 10 %
40–100 ml i. v.
Zielwerte: Nichtdiabetiker 120 mg %, Diabetiker 200 mg %
Temperatursenkung (bei Temp. i 37,5 hC)
Wadenwickel, Antipyretika (z. B. Paracetamol)
Osmotherapie zur Hirnödemprophylaxe (nur bei ausgeprägten Hirndruckzeichen und/ oder langen Transportwegen)
Sorbit 40 %
1 g/kgKG
125 ml Sorbit 40 % in 10 min
Mannit 20 %
250 ml
Zügiger Transport in nächstgeeignete Klinik mit CT/Stroke Unit!
!
Das Zeitfenster für die systemische Lysebehandlung nach Symptombeginn beträgt bei Ischämiepatienten nur drei Stunden.
Differenzialdiagnose Wichtigste DD ist die akute Hypoglykämie, die sich sowohl mit Bewusstseinsstörungen als auch mit Krampfanfällen oder fokalen neurologischen Symptomen manifestieren kann, deshalb immer sofort BZ-Bestimmung!
174
Aspiration
A
Aspiration Aspiration bei Kindern s. S. 493
Definition und Ursachen Eindringen von Fremdmaterial (Fremdkörper oder körpereigene Materialien wie Blut oder Erbrochenes) in den Tracheobronchialtrakt. In der Notfallmedizin in erster Linie durch das Erlöschen der Schutzreflexe, z. B. bei Bewusstseinsstörungen, bedingt. Werden die gesamten oberen Luftwege durch Fremdkörper verlegt, so spricht man von einer Bolusverlegung (S. 190). Neben der akuten Bedrohung durch unzureichende Atmungsfähigkeit kann die Aspiration, je nach Art des aspirierten Materials, zu Schädigungen des Lungenparenchyms und zu schweren Lungenentzündungen führen.
Symptome x x x x x
Atemnot, evtl. Hustenreiz, evtl. brodelndes, pfeifendes Atemgeräusch, evtl. zunehmende Zyanose, evtl. Atemstillstand.
!
Eine Aspiration kann aber auch klinisch stumm verlaufen!
Therapeutische Maßnahmen Therapeutische Maßnahmen bei Aspiration Maßnahme
Details
Lagerung
y y
stabile Seitenlage beim bewusstseinsklaren Patienten auch sitzende Position möglich
175
A
Aspiration Maßnahme
Details
Atemwege
y
y
Sauerstoff weitere Maßnahmen
bei vitaler Bedrohung und Verdacht auf Fremdkörperaspiration: Heimlich-Handgriff Atemwege frei machen durch – Überstrecken des Kopfes in stabiler Seitenlage – digitale Ausräumung des Mund-RachenRaums – Absaugung unter laryngoskopischer Sicht
über Nasensonde/Maske y
y
y
4–6 l O2/min
möglichst Intubation (insbesondere bei unzureichender Spontanatmung) und endotracheale Absaugung! Bronchiallavage: 5–10 ml NaCl 0,9 % endotracheal verabreichen, 3–5-mal kräftig bebeuteln, absaugen, Prozedur ggf. öfter wiederholen Magensonde
Medikamentöse Maßnahmen bei Aspiration
176
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Bronchialerweiterung
Theophyllin
0,1–0,2 g i. v.
1 Amp. = 10 ml = 0,2 g Euphylong
Entzündungshemmung (diese Maßnahme ist umstritten)
Dexamethason
40–100 mg i. v.
1 Amp. = 5 ml = 40 mg Fortecortin oder 1 Amp. = 10 ml = 100 mg Fortecortin
BeclometasonAerosol
4 Hübe VentolairAerosol
Asthma bronchiale
A
Asthma bronchiale Asthma bronchiale bei Kindern s. S. 495
Definition und Ursachen Akuter Anfall von Atemnot, hervorgerufen durch eine ganz oder teilweise reversible Atemwegsobstruktion infolge von bronchialer Übererregbarkeit mit Bronchospasmus, übermäßiger Schleimsekretion und Bronchialwandödem. Diese pathophysiologischen Vorgänge bewirken einen massiven Anstieg des Strömungswiderstands in den Atemwegen, sodass die Lungen- und Thoraxelastizität für eine genügende Exspiration nicht mehr ausreichen.
Symptome x x x x x x x
anfallsartig auftretende Atemnot, evtl. nach bekannten auslösenden Faktoren, zu Beginn häufig Hustenreiz, verlängerte Exspiration, evtl. Stridor, Tachykardie und Hypertonie, Unruhe, Angst, Schwitzen, prall gefüllte Halsvenen als Zeichen der Rechtsherzbelastung. Alarmsymptome für einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall sind: rasch zunehmende Atemnot, x hochgradige Angst, x Schwächezustand, x blaugraues Hautkolorit, x Bradykardie und Pulsus paradoxus (Abfall des systol. RR während der Inspiration um mehr als 10 mmHg), x Bewusstseinsverlust, x Atemgeräusch auskultatorisch fast nicht mehr wahrnehmbar (Silent Lung). x
177
A
Asthma bronchiale Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Asthma bronchiale Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Sauerstoff
y y
weitere Maßnahmen
y y
mit erhöhtem Oberkörper, nach Möglichkeit sitzend Aufstützen der Arme ermöglichen (zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) über Nasensonde/Maske DD: bei schwerer COPD O2-Gabe mit Vorsicht (CO2-Atemantrieb!)
2–4–10 l O2/min
venöser Zugang Beruhigung
Medikamentöse Maßnahmen bei Asthma bronchiale Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Aerosole (sofern noch möglich und nicht bereits zu häufig vom Patienten durchgeführt [Pulsfrequenz I 130/min]) b2-Sympathikomimetika
Salbutamol
1 Hub = 0,1 mg
oder Terbutalin
1 Hub = 0,5 mg
oder
Corticoide
1–2 Hübe Aerodur oder
Fenoterol
1 Hub = 0,1 mg
Beclometason
1 Hub = 0,1 mg
oder Budenosid
2–3 Hübe Sultanol oder
1–2 Hübe Berotec N 100 mg 2–3 Hübe Ventolair oder
1 Hub = 0,2 mg
1–2 Hübe Pulmicort
Cave: Inhalative Corticoide sind im akuten Anfall nahezu wirkungslos, deshalb im Zweifelsfall i. v. Gabe von Corticoiden (s. u.).
178
Asthma bronchiale Indikation
Medikament
Dosierung
A
Beispiel
Schwerer Asthmaanfall oder Status asthmaticus p parenterale Medikamentenapplikation Corticoide
Dexamethason
40–100 mg i. v.
oder Prednisolon
1 Amp. = 5 ml = 40 mg Fortecortin oder 1 Amp. = 10 ml = 100 mg Fortecortin oder
50–250 mg i. v.
oder
Solu-Decortin H 250 mg oder
Methylprednisolon
80–250 mg i. v.
Urbason solubile forte 250 mg
Theophyllin
Theophyllin
5 mg/kgKG i. v., wenn nicht vorbehandelt, 3 mg/kgKG, wenn vorbehandelt
1–2 Amp. Euphylong oder 1–2 Amp. Solosin (1 Amp. = 10 ml = 0,2 mg)
b2-Sympathikomimetika
Terbutalin
0,5 mg s. c.
1 Amp.= 1 ml= 0,5 mg Bricanyl
oder Reproterol
oder 0,09 mg i. v.
oder Orciprenalin
1 Amp. = 1 ml = 0,09 mg Bronchospasmin langsam injizieren oder
0,25 mg i. v.
⁄2 Amp. Alupent 0,5 mg sehr langsam injizieren
1
179
Asthma bronchiale Augenverletzungen
A
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung (vorsichtig!)
Midazolam
1,25–2,5 mg i. v.
⁄4–1⁄2 Amp. Dormicum V 5 mg/ 5 ml
oder Diazepam
oder 2,5–5 mg i. v.
oder Promethazin
1
⁄4–1⁄2 Amp. Valium
1
oder 25–50 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Atosil
1
Bei Therapieresistenz, z. B. Status asthmaticus, zunehmende Zyanose bzw. Erschöpfung des Patienten Intubation und Beatmung
s. a. Narkoseschema (S. 124)
Ketaminnarkose
S-Ketamin
initial 0,5–1 mg/kgKG i. v., bei Bedarf bis 2,5 mg/ kgKG i. v.
50–100 mg Ketanest S
evtl. zusätzlich Midazolam
5–10 mg i. v.
1–2 Amp. Dormicum 5/1
ggf. Muskelrelaxation mit Succinylcholin
1 mg/kgKG i. v.
1 Amp. = 5 ml = 100 mg Lysthenon 2 %
Augenverletzungen s. a. Glaukomanfall (S. 208)
Definition, Ursachen und Symptome Die häufigsten Verletzungsarten im Augenbereich sind: mechanische Verletzungen – Fremdkörper im Auge (ohne Penetration) – penetrierende/perforierende Verletzungen – stumpfe Verletzungen (Contusio bulbi) x Verbrennungen/Verätzungen.
x
180
Augenverletzungen
A
Häufigste Verletzungsarten im Augenbereich Art der Verletzung
Beispiele
Fremdkörper ohne Penetration
kleine Fremdkörper wie z. B. Staubkörner, Rost, Ruß oder kleine Insekten
Symptomatik
y
y y y
y
penetrierende Verletzungen (können Hornhaut, Bindehaut und Augenadnexe betreffen)
stumpfe Verletzungen (Contusio bulbi)
Glassplitter von Windschutzscheiben oder Brillengläsern, Metallsplitter, Feuerwerkskörper
Tennis-/ Squash-Ball, Schlägerei, Autounfall
y
y
y
y
Augenreizung (starke Reizung möglich bei etwas größeren oder unter einem Augenlid festgesetzten Fremdkörpern) Tränen Schmerz Blepharospasmus (Lidkrampf) Lichtscheu
wie oben, Schmerz kann bei glatter Perforation weitgehend fehlen! akute Bedrohung des Sehvermögens möglich (primär durch die Verletzung direkt, sekundär durch Infektion, Sekundärglaukom u. a.)
Vorgehen
y
y
y
y
y
werden meist von selbst durch die Tränenflüssigkeit aus dem Auge herausgespült Entfernung mittels Augenspülung (s. u.) vor Ort, außer wenn die Art des Fremdkörpers unklar ist oder er aus Metall, Holz oder einem anderen harten Material besteht Oberkörper hochlagern sterile Abdeckung: beide Augen locker mit sterilen Mullkompressen abdecken (Ruhigstellung der Augen) ggf. venöser Zugang
wie oben, insbesondere Schmerz einfache Prellung bis hin zur Orbitafraktur und Schädelbasisbruch möglich
181
A
Augenverletzungen Art der Verletzung
Beispiele
Verätzungen
Laugen (z. B. Waschmittel, ungelöschter Kalk, Chemikalien) oder Säuren (z. B. Batteriesäure, Reinigungsmittel)
Verbrennungen/Verbrühungen
Stichflamme, heiße Dämpfe oder Gase, kochendes Wasser, heißes Fett/Öl, glühendes Metall
Symptomatik
y
y
y
y
y
wie oben, Schmerz oft sehr stark Sehstörungen bis hin zum totalen Sehverlust rotes Auge – leichte Verätzung: Bindehaut teils hyperämisch (rot), teils ischämisch (blass) – schwere Verätzung: partielle oder totale Hornhauttrübung („gekochtes Fischauge“) wie oben, Schmerz oft sehr stark Sehstörungen bis hin zum totalen Sehverlust
Vorgehen
y
y
bei Kalkverätzungen: zunächst Entfernung aller sichtbaren Kalkpartikel möglichst trocken (Tupfer, Wattestäbchen) ausgiebige Augenspülung (s. u.)
sofortige, ausgiebige Augenspülung (s. u.)
Therapeutische Maßnahmen Keine unnötigen Manipulationen am Auge, präklinische spezifische Therapie nur bei Verdacht auf nicht penetrierenden Fremdkörper p evtl. Versuch der Entfernung x Augenverätzung und Augenverbrennung p sofortige Augenspülung x
182
Augenverletzungen
A
Maßnahmen bei Augenverletzungen Vorgehen
Medikament
Dosierung
Beispiel
Augenspülung ggf. Lokalanästhesie
Vorbereitung
Oxybuprocain
Conjuncain-EDO 1–2 Trpf. eintropfen
notfalls Lidocain
Xylocain 1–2 Trpf. eintropfen
y
y y
Vorgehen
y
y
y
y
grobe Partikel mit Kompressenzipfel oder Wattestäbchen entfernen Kopf zur Seite des erkrankten Auges hin drehen lassen Auge durch Helfer öffnen und offen halten lassen Flüssigkeit – Wasser (z. B. unter laufendem Wasserstrahl am Waschbecken) – Ringer-Lösung (z. B. über Infusionsschlauch) – Isogutt mit Spülflasche/Spülbeutel ö.Ä. Flüssigkeit ausgiebig über Horn- und Bindehaut laufen lassen gezieltes Nachspülen der Bindehautumschlagsfalten mit 10- oder 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Plastikverweilkanüle, dazu ggf. Oberlid ektropionieren Fortführung der Spülung auch während des Transports zur (Augen-)Klinik
183
A
Augenverletzungen Vorgehen
Medikament
Dosierung
Beispiel
Ektropionieren Nicht ektropionieren bei Verdacht auf perforierenden Verletzungen! ggf. Lokalanästhesie (bei ausgeprägtem Blepharospasmus)
Oxybuprocain
Conjuncain-EDO 1–2 Trpf. eintropfen
notfalls Lidocain
Xylocain 1–2 Trpf. eintropfen
Vorgehen
y y
y
y
Pat. nach unten blicken lassen Wimpern des Oberlids mit der einen Hand nach unten vom Bulbus wegziehen gleichzeitig mit der anderen Hand mit einem Stäbchen (Streichholz, Wattestäbchen ö.Ä.) das Oberlid oberhalb des Lidknorpels eindrücken und durch Zug an den Wimpern über das Stäbchen nach oben klappen Stäbchen herausziehen, Patienten Blickbewegungen in alle Richtungen machen lassen
Medikamente ggf. Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
ggf. Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
alternativ S-Ketamin
184
⁄2–1 Amp. Morphin
alternativ 0,125–0,25 mg/ kgKG i. v.
10–20 mg Ketanest S
Beinahe-Ertrinken
B
B yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Beinahe-Ertrinken Ertrinkungsunfälle betreffen überwiegend Kinder unter 4 Jahren (Ertrinkungsunfall bei Kindern s. S. 501).
Definition Verlegung der Atemwege nach Untertauchen im Wasser oder in anderen Flüssigkeiten. Führt dieses Ereignis zum Tod, spricht man vom Ertrinken, kommt es zu einer lebensbedrohlichen Notfallsituation vom Beinahe-Ertrinken. Ertrinken und BeinaheErtrinken können mit und ohne Flüssigkeitsaspiration einhergehen („trockenes“ und „feuchtes“ Ertrinken). Eine Unterscheidung zwischen Süß- und Salzwasserertrinken ist nicht mehr relevant und klinisch bedeutungslos.
Pathophysiologie x
x
x
x
Lebensbedrohlich ist primär die akute Hypoxämie und nicht die Aspiration! Auch beim „feuchten“ Ertrinken hat die Menge des aspirierten Wassers normalerweise eine Größenordnung, in der sie von den Alveolen problemlos resorbiert werden kann. Ertrinkungsunfall ohne Aspiration: reflektorischer Atemstillstand beim Eintauchen des Kopfes unter Wasser und reflektorischer Glottisschluss beim Eindringen von Wasser in den Kehlkopfbereich, Ertrinkungsunfall mit Aspiration: bei mehr als 2 l führt Süßwasser durch seinen niedrigen osmotischen Druck zu Hypervolämie und Hämolyse, Salzwasser durch seinen hohen osmotischen Druck zu Lungenödem, Hypovolämie und Hämokonzentration Abkühlung und Hypoxie: vor der Abkühlung entwickelt sich beim Erwachsenen meist der Kreislaufstillstand. Beim Ertrinkungsunfall ist besonders zu beachten, dass x ein anderes gravierendes Krankheitsbild (z. B. Herzinfarkt, epileptischer Anfall) die Ertrinkungssituation ausgelöst haben kann, x die Hypoxietoleranz aufgrund der meist einsetzenden Unterkühlung deutlich vergrößert sein kann, x sich nach Minuten bis Stunden ein schweres Lungenödem ausbilden und zum „sekundären Ertrinken“ führen kann.
185
B
Beinahe-Ertrinken Symptome x x x x x x x
panische Angst, Erregung, angestrengte, unregelmäßige Atmung, Bewusstlosigkeit, Apnoe, Zyanose, Zeichen eines Lungenödems, Krämpfe, Kreislaufstillstand, Hypothermie.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Ertrinkungsunfällen Maßnahme
Details
Lagerung
y
y y
Atemwege
y y
Sauerstoff Infusion weitere Maßnahmen
konsequente horizontale Lagerung bei Rettung in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand Flachlagerung oder stabile Seitenlage Atemwege frei machen/freihalten kein Entfernen von Wasser aus der Lunge
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
y y
y
Entleerung des Magens mit Magensonde Hypothermie verhindern (nasse Kleidung ausziehen!) frühzeitige Intubation und PEEP-Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Ertrinkungsunfällen Indikation
Medikament
Reanimation
S. 106
Zeichen eines Lungenödems
Furosemid
Dosierung
Beispiel
20–40 mg i. v.
2 Amp. Lasix (à 20 mg) i. v.
Reanimation bei Beinahe-Ertrinken (Besonderheiten) x keine Reanimation im Wasser, x konsequente horizontale Lagerung bei Rettung, x keine Entfernung von Wasser aus der Lunge, x frühzeitige Intubation und PEEP-Beatmung, x Entleerung des Magens mit Magensonde.
186
Blitzunfall
B
Blitzunfall s. a. Elektrounfall S. 196
Definition Relativ seltener Notfall mit hoher Mortalität (30–50 %); Sonderfall eines Hochspannungsunfalls mit Strömen größter Stromstärke und kürzester Einwirkzeit. Personen sind entweder betroffen durch direkten Einschlag oder durch Überspringen (Schrittspannung) bei Einschlag in nächster Nähe. Neben den direkten Stromeinwirkungen mit vorwiegend thermischen Schäden treten häufig auch zusätzliche Schäden durch die explosionsartigen Druckwellen (Stoß- und Ultraschallwellen) auf.
Charakteristik eines Blitzunfalls x x x x x x x
Spannung: ca. 3–200 Millionen Volt Gleichstrom, Stromstärke: ca. 100.000–200.000 Ampere, Einwirkzeit: Mikro- bis Millisekundenbereich (0,0001–0,003 s), Temperatur: mehrere 10.000 hC, Druck: mehrere 10.000 Kilopascal im Blitzkanal, Durchmesser der Entladung: ca. 1 cm, Stromabfluss: hauptsächlich über die Körperoberfläche (flashover) zum Boden.
Symptome x
x
direkter Blitzeinschlag: – sofortige Bewusstlosigkeit bei Durchströmung des Kopfes, – Herzstillstand, Kammerflimmern bei Herzbeteiligung, – Atemstillstand durch Muskelkontraktionen, – Sehstörungen, Trommelfellperforationen, – schwere Verbrennungen, – farnkrautartige Hautveränderungen („Lichtenberg-Blitzfiguren“), – stumpfe Verletzungen an Rumpf und Extremitäten, indirekter Blitzeinschlag (Schrittspannung): – Bewusstseinsstörungen (Desorientiertheit, Amnesie, Erregung), – primäre oder sekundäre Bewusstlosigkeit, – zerebrale Krampfanfälle, – Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern, – Missempfindungen, Paresen, – Hypotension, Schock.
Therapeutische Maßnahmen Patient kann gefahrlos berührt werden!
187
B
Blitzunfall Therapeutische Maßnahmen bei Blitzunfall Maßnahme
Details
Lagerung
y y
Sauerstoff Infusion weitere Maßnahmen
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand stabile Seitenlage oder Schocklage
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
y
y y y
ständige Überwachung von Puls, RR und EKG ggf. Intubation und Beatmung steriles Abdecken von Brandwunden Schutz vor Unterkühlung
Medikamentöse Maßnahmen bei Blitzunfall Indikation
Medikament
Dosierung
Reanimation
S. 106, Defibrillation S. 81
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Morphin
5–10 mg i. v.
12
oder
Analgesie
oder
oder
potenziell maligne Herzrhythmusstörungen (z. B. Couplets, Salven, polytope VES, Tachykardien)
188
Beispiel
⁄ –1 Amp. Morphin
oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG i. v.
Lidocain
1 mg/kgKG i. v.
oder Metoprolol/ Esmolol
⁄2–1 Amp. Valium
10–20 mg Ketanest S 1 Amp. Xylocain oder
Metoprolol 5 mg i. v./Esmolol 40 mg i. v.
Beloc 5 mg i. v./ Brevibloc 40 mg i. v.
Blutungen
B
Blutungen Gynäkologische Blutungen S. 456, Extremitätentrauma S. 352, Magen-Darm-Blutungen S. 304, Polytrauma S. 354, Ösophagusvarizenblutung S. 311, hypovolämischer Schock S. 327
Definition und Pathophysiologie x x
Gesamtblutmenge des Menschen = ca. 9 % seines Körpergewichts (d. h. beispielsweise bei einem 70 kg schweren Menschen ca. 6,3 l Blutvolumen), Charakteristikum der Blutung: Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens mit entsprechenden pathophysiologischen Folgen, – Zentralisation: erste Reaktion des Körpers auf einen Blutverlust mit Umverteilung des noch vorhandenen Blutes auf lebenswichtige Organe (Gehirn, Herz, Lunge) p Engstellung der peripheren Gefäße, – Sympathikusstimulation mit Tachykardie, – Volumenmangelschock ab einer Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens von ca. 20 %, – Hält die Volumenmangelsituation länger an, werden zunehmend Mikrozirkulationsstörungen manifest, die irreversible Schäden hervorrufen können.
Symptome x x x x x x
Blässe, Frieren, Kaltschweißigkeit, verminderte Venenfüllung, Unruhe, im fortgeschrittenen Stadium Bewusstseinsverlust, Tachykardie (zunehmend), Blutdruckabfall (zunehmend), Kreislaufzusammenbruch und Herz-Kreislauf-Stillstand.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Blutungen Maßnahme
Details
Lagerung
falls möglich Schocklage
Blutung stoppen
falls möglich – insbesondere bei arteriellen Blutungen – Stoppen der Blutung (Abdrücken, Druckverband, Abbinden, Hochlagern der betroffenen Extremität), S. 19
Atemwege
Atemwege frei machen/freihalten
189
B
Blutungen Bolusgeschehen Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
großlumige venöse Zugänge
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
ggf. Intubation und Beatmung
Erweiterte Maßnahmen bei Blutungen Indikation
Medikament
Reanimation
S. 106
Volumenersatz per Druckinfusion
Plasmaersatz und/oder Ringer-Lactat und/oder hyperonkotische Infusionen
Dosierung
Beispiel
Menge abhängig vom klinischen Bild (1000–3000 ml und mehr) 4 ml/kgKG innerhalb von 5 min
Gelatine, HAES und/oder Ringer-Lactat und/oder HyperHAES 250 ml
Immer zuerst versuchen, einen – sei es auch noch so kleinen – peripheren Zugang zu schaffen und über diesen bereits während der weiteren Venensuche Druckinfusionen laufen zu lassen. Wenn aufgrund der Zentralisation keine peripheren Venen zu finden sind, intraosssärer Zugang, ggf. auch zentraler Venenweg.
Bolusgeschehen (Bolusverlegung der oberen Luftwege) s. a. Aspiration, Kindernotfälle, S. 493
Definition und Ursachen Extremste Form der Fremdkörperaspiration – durch den Fremdkörper werden die oberen Luftwege partiell oder komplett verschlossen. Der Fremdkörper findet sich meist im Oro- oder Hypopharynx. Das Bolusgeschehen tritt am häufigsten während des Essens auf: x zu große Fleischbrocken, x mangelhaftes Kauen, x Reden während des Essens, x Herumlaufen mit vollem Mund, x verminderte Schutzreflexe unter dem Einfluss von Sedativa oder Alkohol.
190
Bolusgeschehen
B
Symptome x x x x x
plötzliche Atemnot, Unfähigkeit zu sprechen und zu atmen, zunehmende Zyanose mit Entwicklung eines hypoxischen Kreislaufstillstands, inverse Atmung, evtl. auch sofortiger Kreislaufstillstand durch vasovagale Reflexe.
Therapeutische Maßnahmen x
primäre Maßnahmen: – Kinder: Hochheben an beiden Beinen und Schläge auf den Rücken, – bewusstseinsklare Erwachsene: zum kräftigen Husten auffordern, Schläge auf den Rücken im Stehen oder im Sitzen (4 harte, kurz hintereinander ausgeführte Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter), – Heimlich-Handgriff (S. 15), Die Kombination von Schlägen auf den Rücken und Heimlich-Manöver ist effektiver als eine der beiden Maßnahmen alleine.
x
x
bei Erfolglosigkeit: – Kopftieflage, – Versuch der manuellen Fremdkörperentfernung: Austasten von Rachen- und Kehlkopfeingang, ggf. Einstellen des Pharynx und des Kehlkopfs mit dem Laryngoskop, falls Fremdkörper sichtbar, Entfernung mit der Magill-Zange, – Versuch, durch kräftige Beatmung mit dem Beatmungsbeutel Luft an dem Fremdkörper vorbeizuschleusen, bei Erfolglosigkeit: – Notkoniotomie (S. 67), Trachealpunktion (S. 68), – bei Herz-Kreislauf-Stillstand Herzmassage.
Differenzialdiagnose Aufgrund des eindeutigen Hergangs werden lediglich bei reflektorischem Bolustod differenzialdiagnostische Schwierigkeiten auftreten, z. B. plötzlicher Herztod, Herzinfarkt.
191
D
Delirsyndrome
D yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Delirsyndrome s. a. Alkoholentzugsdelir, S. 160
Definition und Ursachen x
x
Delir: rückbildungsfähige Psychose, ausgelöst durch äußere Einflüsse, wie z. B. – durch den Entzug oder die Verabreichung von Alkohol, von Medikamenten oder Rauschmitteln, – durch Veränderungen im Stoffwechsel (z. B. Hypo-/Hyperglykämie, Urämie, hepatische Enzephalopathie), – durch andere Erkrankungen (z. B. Meningitis, SHT, Hirntumor, Demenz), Prädelir: Symptome sind insgesamt noch nicht so stark ausgeprägt, vor allem tritt die Bewusstseinsstörung noch nicht in den Vordergrund.
Symptome x
x
Prädelir: – körperlich-vegetative Erscheinungen (Schwitzen, Tachykardie, Temperaturerhöhung, Tremor), – Reizbarkeit, Ängstlichkeit, Unruhe, – illusionäre Verkennungen, flüchtige Halluzinationen, Delir: – Beginn typischerweise plötzlich abends oder in der Nacht, nicht selten Beginn mit einem zerebralen Krampfanfall! – psychomotorische Unruhe (Nesteln, Umherirren) bis hin zu schweren Erregungszuständen, – Halluzinationen (optische, akustische, sensible), Wahnbildung, – Bewusstseinsstörung mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung, – vegetative Erscheinungen (Schwitzen, Tachykardie, Temperaturerhöhung, Hypotonie, Übelkeit).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Delirsyndromen Maßnahme
Details
Lagerung
den Bedürfnissen des Patienten anpassen
Infusion
venöser Zugang mit 500 ml Ringer-Lactat, falls möglich
weitere Maßnahmen
y
y y y
192
alles vermeiden, was Unruhe schafft und Halluzinationen provozieren kann verbale Beruhigung Kreislaufüberwachung Blutzuckerbestimmung
Ringer-Lactat
Delirsyndrome Dialyse-Notfälle
D
Medikamentöse Maßnahmen bei Delirsyndromen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
oder
1
oder
⁄2–1 Amp. Valium
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Antipsychose
Haloperidol
5–10 mg i. v.
1
wenn orale Aufnahme möglich
Clomethiazol
p. o.
2–4 Kps. Distraneurin 0,5
⁄2–1 Amp. Haldol
Dialyse-Notfälle Dialyse-Prinzip Dem Körper wird das zu reinigende Blut entnommen. Dieses Blut wird über eine Pumpe durch den Filter (den „Dialysator“) und in einem Kreislauf zum Körper zurückgeführt. Um diese Blutentnahme regelmäßig (alle 2 Tage) zu ermöglichen, wird meist am Unterarm ein Shunt angelegt. Es handelt sich dabei um eine Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, dadurch wird ein ausreichend hoher Blutfluss in den Venen des Unterarms erreicht, der eine regelmäßige Blutentnahme und Punktion mit Dialysenadeln möglich macht.
Notfallsituationen Patientenprobleme. Dialysepatienten weisen prinzipiell die gleichen „normalen“ Krankheitsbilder wie jeder „normaler“ Patient auf, gehören insgesamt aufgrund ihrer meist zahlreicheren vorhandenen Grunderkrankungen (fast regelhaft Hypertonie und/oder Herzinsuffizienz, sehr häufig Diabetes mellitus, sehr häufig Anämie) und den zusätzlichen Belastungen durch die Dialyse (Volumen- und Elektrolytschwankungen, Gefahr der Diätfehler, Shuntprobleme) zu Hochrisikopatienten. Besondere Krankheitsbilder ergeben sich aus Problemen wie x Flüssigkeitsverschiebungen während der Dialyse (Übelkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Muskelkrämpfe), x Überwässerung, z. B. Herzinsuffizienz mit Lungenödem, x Elektrolytentgleisungen, z. B. Hyperkaliämie.
193
D
Dialyse-Notfälle Shuntprobleme. Mögliche Probleme sind: x Shuntblutung: länger anhaltende Blutung nach Punktion (Kompressionsminimum nach jeder Punktion: mindestens 5–15 min), x Shuntverschluss: meist bemerkt der Patient, dass das „Sirren“ oder „Rauschen“ im Shuntbereich nicht mehr vorhanden ist, x Infektion der Shuntvene: lokale Infektion bis hin zur Shuntsepsis, ausgehend von einer Punktionsstelle im Shuntbereich.
Therapeutische Maßnahmen Infusionslösungen – abgesehen von echten Volumenmangelzuständen – zurückhaltend (nur zum Offenhalten des Venenweges) geben, damit es aufgrund der eingeschränkten Regulationsmechanismen des Dialysepatienten nicht zu einer akuten kardialen Dekompensation kommt. Isotone (kaliumfreie!) 0,9 % NaCl-Lösungen Ringer-Lactat vorziehen!
Therapeutische Maßnahmen bei Dialyse-Notfällen Maßnahme
Details
Patientenprobleme Verdacht auf Überwässerung/ Herzinsuffizienz/ Lungenödem hypertensive Krise Herzrhythmusstörungen, Verdacht auf Elektrolytstörungen
y
Sauerstoffgabe bei ausreichendem RR: Nitrospray Diuretika in aller Regel nicht sinnvoll, da keine Ausscheidung vorhanden Transport zur sofortigen Dialyse
y
Glyceroltrinitrat-Spray
y y y
y
y
194
Verdachtsdiagnose Hyperkaliämie? – Muskelschwäche, -schmerzen, Parästhesien, EKG-Veränderungen – solange nicht vital bedrohlich: Transport zur sofortigen Dialyse bei bedrohlichen Herzrhythmusstörungen erwägen: – Ca-Gluconat 10 % 10 ml langsam i. v. – NaCl 10 % 10–30 ml i. v. – 250 ml Glucose 20 % + 20 IE Insulin (Wirkeintritt nach 10–20 min) – Transport zur sofortigen Dialyse
Dialyse-Notfälle Maßnahme
D
Details
Shuntprobleme Shuntblutung
y y
Shuntverschluss
y
Shuntinfektion
y y
manuelle Kompression anschließender Druckverband operative Korrektur notwendig in aller Regel Antibiose erforderlich Vorstellung des Pat. im Dialysezentrum
195
E
Elektrounfall
E yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Elektrounfall s. a. Blitzunfall S. 187
Definition Direkter Körperschluss zwischen 2 Punkten, zwischen denen eine elektrische Spannung besteht. Da die Stromnetze in der Regel mit einem Leiter geerdet sind, genügt auch die Berührung der nicht geerdeten Phase, um einen Stromdurchfluss durch den menschlichen Körper hervorzurufen. x Niederspannungsunfälle: Spannung I 1000 V, 80 % aller Stromunfälle, 3 % davon verlaufen tödlich, x Hochspannungsunfälle: Spannung i 1000 V, 20 % aller Stromunfälle, zu 30 % tödlich. Die Folgen der Stromeinwirkung auf den menschlichen Körper sind abhängig von: Stromart (Gleich-, Wechselstrom), x Spannung (Nieder-, Hochspannung), x Stromfrequenz (die im Haushalt üblichen 50 Hz sind für das Herz besonders gefährlich!), x Widerstand an den Stromübertrittsstellen (z. B. Hautwiderstand an trockener, dicker Haut ca. 10.000–20.000 Ohm, an dünner, feuchter Haut 110 Ohm), x Stromstärke und Stromdichte (diese Werte sind wiederum von Spannung und Widerstand abhängig; die Stromstärke wird in Ampere [A] gemessen.Werte I 0,5 mA sind nicht spürbar, Werte i 15–25 mA rufen Muskelkontraktionen hervor, die ein selbstständiges Lösen aus dem Stromkreis meist unmöglich machen), x Stromweg (liegen wichtige Organe, wie z. B. Herz, Gehirn, auf dem Stromweg?), x Einwirkungszeit (je länger die Einwirkungszeit, desto größer die Schädigung). x
Symptome Die Symptome sind von allen o. g. Faktoren abhängig und entsprechend variabel: Patient „klebt“ evtl. durch Muskelkrämpfe an der Stromquelle, Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit, x Tachykardie, Rhythmusstörungen, x evtl. Herz-Kreislauf-Stillstand (in ca. 70 % durch Kammerflimmern, in ca. 30 % durch Asystolie bedingt), x Atemstillstand, x Verbrennungen I.–III. Grades (Strommarken). x x
196
Elektrounfall
E
Therapeutische Maßnahmen Eigensicherung: x Sicherheitsabstände einhalten: bis 30.000 V mindestens 1,5 m, bis 110.000 V mindestens 2,0 m, bis 220.000 V mindestens 3,0 m, bis 380.000 V mindestens 4,0 m, x Abschalten des Stromkreises und Sicherung gegen Wiedereinschaltung durch Fachleute (Feuerwehr, E-Werk), x Überprüfen der Spannungsfreiheit durch Fachleute, x Absicherung gegen unter Spannung stehende benachbarte Teile.
Basismaßnahmen bei Elektrounfall Maßnahme
Details
Lagerung
y y
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand Oberkörper hoch/stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y
y y y
ständige Überwachung von Puls, RR und EKG ggf. Intubation und Beatmung steriles Abdecken von Brandwunden Schutz vor Unterkühlung
Medikamentöse Maßnahmen bei Elektrounfall Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Reanimation
S. 106, Defibrillation S. 81
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
ventrikuläre Extrasystolie
Lidocain
100 mg i. v.
1 Amp. Xylocain 2 %
⁄2–1 Amp. Morphin
197
E
Elektrounfall Epilepsie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
supraventrikuläre tachykarde Extrasystolie
Verapamil
2,5–5 mg i. v.
1
oder Metoprolol/ Esmolol
⁄2–1 Amp. Isoptin
oder Metoprolol 5 mg i. v./ Esmolol 40 mg i. v.
Beloc 5 mg i. v./ Brevibloc 40 mg i. v.
Epilepsie (zerebrales Krampfleiden) s. a. zerebrales Koma S. 292, Krampfanfall in der Schwangerschaft S. 448, Krampfanfall bei Kindern S. 505
Definition Unspezifische Reaktion des Gehirns auf Störungen unterschiedlichster Genese in Form von: x partiellen (fokale, lokale) Anfällen: nur einzelne Muskeln oder Muskelgruppen werden von den Krämpfen erfasst, sekundäre Generalisierung ist möglich, x generalisierten Anfällen: Anfälle breiten sich über den ganzen Körper aus. Die Krampfanfälle können tonisch, d. h. mit lang dauernden Muskelkontraktionen, klonisch, d. h. mit schnell aufeinander folgenden Muskelzuckungen oder tonischklonisch auftreten. Für den notärztlichen Einsatz ist sicherlich in erster Linie der generalisierte klonisch-tonische Anfall (Grand mal) von Bedeutung, insbesondere wenn dieser droht, in einen anhaltenden Krampfstatus, den Status epilepticus, überzugehen.
Ursachen Die häufigsten Ursachen epileptischer Anfälle in den verschiedenen Altersgruppen sind: x im Kindesalter: – Fieberkrämpfe (einfache oder komplizierte), – ZNS-Infektionen, – Residualepilepsie (frühkindlicher Hirnschaden), – idiopathische Epilepsie, – angeborene Stoffwechselerkrankungen, – neurokutane Malformationen (Phakomatosen), – Traumen,
198
Epilepsie x
x
x
E
10.–25. Lebensjahr: – idiopathische Epilepsie, – Residualepilepsie (frühkindlicher Hirnschaden), – Trauma, – ZNS-Infektion, – Angiom, 25.–60. Lebensjahr (Spätepilepsie): – chronischer Alkoholismus (Gelegenheitsanfälle), – Hirntumoren, – Traumen, – Residualepilepsie (frühkindlicher Hirnschaden), – Entzündungen (Vaskulitis, Enzephalitis), Jenseits des 60. Lebensjahres: – zerebrovaskuläre Erkrankungen, – Hirnmetastasen.
Symptome x
x
x
fokale Anfälle: – Krämpfe einzelner Muskelgruppen, evtl. sich einseitig ausbreitend, – Sensibilitätsstörungen in begrenzten Körperregionen, – Automatismen (z. B. Nesteln der Hände, Schmatzen), – Bewusstsein meist nicht gestört (Ausnahme: Absencen, psychomotorische Anfälle, komplexe partielle Anfälle), – Amnesie für das Anfallsereignis, generalisierte Anfälle (Grand mal): – Initialschrei, Hinstürzen, – meist weite, lichtstarre Pupillen, – ca. 10–30 s tonischer Krampf mit Apnoe, dann klonischer Krampf (1–5 min) mit rhythmischen Zuckungen von Armen und Beinen, – Zungenbiss, – evtl. Einnässen, evtl. Schaum vor dem Mund, nach dem Anfall: – Benommenheit, Desorientiertheit, – Terminalschlaf, – Amnesie für das Anfallsereignis.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Epilepsie Maßnahme
Details
Lagerung
y y
Selbstverletzung vermeiden bei Bewusstseinsstörung: stabile Seitenlage
Atemwege
Atemwege frei machen/freihalten
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4 l O2/min
199
E
Epilepsie Maßnahme weitere Maßnahmen
Details y
y
Blutzuckerbestimmung (Ausschluss Hypoglykämie) ggf. Intubation und Beatmung
Bei fokalen Anfällen und einem einzelnen Grand-mal-Anfall ist keine weitere spezifische Therapie erforderlich! Medikamentöse Maßnahmen bei Epilepsie Indikation
Medikament
Dosierung
Verdacht auf Hypoglykämie
Glucose 40 %
50–100 ml Glucose 40 % i. v.
Anfallsbeendigung
Diazepam
y
y
20–40 mg rektal 10–20 mg i. v.
Beispiel
y
y
oder Midazolam
oder y
y
Phenytoin
2–4 Diazepam Desitin rectal tube 10 mg 1–2 Amp.Valium i. v.
y
5–10 mg langsam i. v. 10–15 mg i. m. Erwachsener 250–500 mg i. v.
y
y
y
y
1 ⁄3–2⁄3 Amp. Dormicum 15 mg/3 ml 2 ⁄3–1 Amp. Dormicum 15 mg/3 ml
1 Amp. Phenhydan = 250 mg Phenytoin langsam injizieren (max. 25 mg/min!), RR- und EKG-Kontrollen!
Die Wirkung von Phenytoin setzt später ein, hält dafür aber länger an als die von Diazepam. Die Kombination der beiden Medikamente ist deshalb unter besonderer Berücksichtigung der Atem- und Kreislaufverhältnisse möglich. alternativ Clonazepam
200
alternativ 1 mg i. v.
Rivotril 1 Amp. = 1 mg i. v.
Epilepsie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung (anhaltender Status epilepticus und/ oder bei längerer Zyanose [SaO2 I 90 % trotz O2-Gabe])
Thiopental
3–5 mg/kgKG i. v.
250 mg Trapanil = 1 ⁄2 Amp. zu 500 mg
E
Intubation und Beatmung S. 47
Differenzialdiagnose Der Terminalschlaf nach einem abgelaufenen Krampfanfall lässt sich von komatösen Zuständen anderer Genese kaum unterscheiden. Hier gibt oft allein die Fremdanamnese die entscheidenden Hinweise. Immer BZ-Bestimmung!
Differenzialdiagnose von Anfällen Kriterium
Epileptischer Anfall (Grand mal)
Synkope
Psychogener Anfall
Prodromi
Aura
Schwarzwerden vor Augen, Schwindel, Speichelsekretion, Tinnitus
variabel
Auftreten
oft aus dem Schlaf heraus oder morgens
tagsüber
tagsüber
Dauer
3–10 min
10–60 s
variabel, oft Minuten
Haut
zyanotisch
blass
nicht verfärbt, ggf. Gesichtsrötung
Zungenbiss
lateral
extrem selten
keiner oder medial
Urinabgang
oft
sehr selten
kein
Umdämmerung
Minuten
selten, dann für Sekunden (je nach Art des Sturzes)
Verwirrtheit
Minuten
extrem selten
keine oder demonstrative Bewusstseinsstörung oder Verwirrtheit, evtl. Reaktion auf Umgebung
201
E
Epilepsie Erfrierung Kriterium
Epileptischer Anfall (Grand mal)
Synkope
Psychogener Anfall
Gliederschmerzen
oft (Muskelkater)
keine
variabel
Amnesie
für den gesamten Anfall
partiell
keine
Sonstiges
oft postiktale Verletzungen
Erfrierung Definition und Symptome Umschriebene, lokale Schädigung durch ein einmaliges, intensives Kältetrauma.
Einteilung der Erfrierung nach Schweregrad
202
Schweregrad
Klinik
1. Grad
gestörte Durchblutung der Haut, gräulich weiße Verfärbung, Gefühllosigkeit; später Rötung, Schwellung, brennender Schmerz
2. Grad
Blasenbildung, Rötung, Schmerzen, Schwellung
3. Grad
anfänglich weißes Aussehen der Haut (Totenblässe), Gefühllosigkeit, Hauteinblutungen; später bläulich schwarze Nekrosen der Haut
4. Grad
totale Vereisung von Körperteilen, die deshalb bei geringer Berührung abbrechen können; irreversible Zerstörung des Gewebes, das beim Auftauen zerfällt
Erfrierung Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/ Strangulation
E
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Erfrierungen Maßnahme
Details
Lagerung
y y
weitere Maßnahmen
y
y
y y
Schutz vor weiterer Auskühlung in warme Umgebung bringen langsames Erwärmen der betroffenen Körperteile, z. B. mit eigener Körperwärme oder warmem Wasserbad keine mechanischen Traumatisierungen durch Ein- und Abreibungen! sterile, trockene und lockere Verbände falls erforderlich, venöser Zugang
Medikamentöse Maßnahmen bei Erfrierungen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
⁄ –1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Diazepam
5–10 mg i. v.
12
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
Vasodilatation zur Lösung von Gefäßspasmen
GlyceroltrinitratSpray
1–2 Hübe
1–2 Hübe NitrolingualSpray
Nifedipin
5–10 mg p. o.
Adalat Kps. (10 mg) p. o.
oder
12
oder
⁄ –1 Amp. Valium
⁄2–1 Amp. Morphin
Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/Strangulation Definition x
Erhängen: Töten durch Zusammenschnüren des Halses in einer festen oder – meist – laufenden Schlinge unter Einfluss des Körpergewichts, wobei Bewusstlosigkeit und Tod rasch durch Blutleere des Gehirns (Kompression der Aa. carotides und vertebrales) eintreten, evtl. auch durch mechanische Verlegung der Atemwege (Druck des Zungengrunds gegen die Rachenhinterwand), selten durch Fraktur des Dens axis (Genickbruch).
203
Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/ Strangulation
E x
x
x
Erwürgen: Töten durch ein- oder beidhändiges Zusammendrücken des Halses p Drosselung der Blutzufuhr zum Gehirn und Kompression der Luftwege, evtl. auch Reizung des Glomus caroticum mit Sekundenherztod. Erdrosseln: Zusammenschnüren des Halses mit einem horizontal umgelegten Strangulierwerkzeug. Durch unvollständige Kompression der Halsarterien bei weitgehendem Verschluss der Venen treten zunächst Blutstauung im Kopfbereich, später Bewusstseinsverlust und Tod infolge Sauerstoffmangels auf; bei Druckeinwirkung auf den Sinusknoten evtl. Reflextod. Strangulation: Abschnürung eines Organs oder Organteils und damit Unterbindung der Blutzufuhr, insbesondere Karotisabschnürung bei Erhängen, Erdrosseln, Erwürgen.
Symptome x x x x x x
Verletzungsmuster entsprechend der Gewalteinwirkung (z. B. Hämatome, Kratzspuren, Würgemale, zirkuläre Striemen, tiefe Einschnürungen), Zyanose, punktförmige Blutungen in den Augenbindehäuten und/oder im Gesicht, Stauungszeichen, Stuhl-/Urinabgang, bei Überleben: Angst, Verwirrtheit, Euphorie, evtl. retrograde Amnesie (durch Hypoxie!), massive Schluckbeschwerden, geschwollene Zunge, Luftnot, Heiserkeit.
Therapeutische Maßnahmen Bei sicheren Todeszeichen (cave: Hämatome/Würgemale am Hals nicht mit Totenflecken verwechseln!), vorgefundene Situation nicht ändern, keine Spuren verwischen; falls noch nicht geschehen, Polizei informieren.
Basismaßnahmen bei Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln Maßnahme
Details
Atemwege
Atemwege frei machen/freihalten
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
Infusion weitere Maßnahmen
204
y y
HWS-Immobilisierung ggf. Intubation und Beatmung
Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln/ Strangulation Erregungszustand
E
Medikamentöse Maßnahmen bei Erhängen/Erwürgen/Erdrosseln Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Morphin
5–10 mg i. v.
1
oder
ggf. Analgesie
oder
alternativ S-Ketamin
1
⁄2–1 Amp. Valium
⁄2–1 Amp. Morphin
alternativ 0,125–0,25 mg/ kgKG i. v.
10–20 mg Ketanest S
Erregungszustand s. a. Alkoholentzugsdelir S. 160, Alkoholvergiftung S. 162, Drogenvergiftung S. 399, psychiatrische Notfallsituationen S. 315.
Definition Im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen, mit Missbrauch von Medikamenten oder Rauschmitteln oder infolge akuter psychischer Belastung auftretender Unruhezustand, wahnhafte Verkennung oder Störung des Antriebs.
Symptome x x x x x x x
Unruhe, Tobsucht, evtl. Verwirrtheit, Desorientiertheit, evtl. Euphorie, evtl. Wahnvorstellungen, Halluzinationen, evtl. fehlende Kooperationsfähigkeit, Selbst- oder Fremdgefährdung, Tachykardie, Blutdruckanstieg.
205
E
Erregungszustand Therapeutische Maßnahmen Patienten keinen Augenblick alleine lassen!
Basismaßnahmen bei Erregungszuständen Maßnahme
Details
Beruhigung
y y y
Patienten beruhigen, ggf. ablenken selbst Ruhe bewahren falls erforderlich, Hilfe anderer Personen (Familienangehörige), bei Selbst- oder Fremdgefährdung auch Hilfe der Polizei in Anspruch nehmen
Medikamentöse Maßnahmen bei Erregungszuständen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
nur falls ohne Gefährdung realisierbar: venöser Zugang/Infusion
kristalloide Lösung
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
oder Glucose 5 %
oder 500 ml i. v.
oder
Sedierung beim agitierten Patienten
Glucose 10 %
500 ml i. v.
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
oder
oder
⁄2–1 Amp. Valium
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Haloperidol beim verwirrten Patienten
Haloperidol
5–10 mg i. v.
12
falls kein venöser Zugang möglich
Lorazepam
1–2,5 mg p. o.
Tavor Expidet 1 mg/2,5 mg
oder Midazolam
206
oder
⁄ –1 Amp. Haldol
oder 2,5–5–10 mg i. m.
Midazolam 5 mg i. m.
Gallenkolik
G
G yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Gallenkolik Definition Krampfartige Schmerzen im rechten Mittel- oder Oberbauch, in der Regel durch Mobilisierung von Gallensteinen in den Gallenwegen hervorgerufen.
Symptome x x x
stärkste, krampfartige Schmerzen im rechten Mittel- oder Oberbauch, evtl. Ausstrahlung in den Rücken oder die rechte Schulter, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Gallenkolik Maßnahme
Details
Beruhigung
Patienten beruhigen
Medikamentöse Maßnahmen bei Gallenkolik Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Spasmolytika
Glyceroltrinitrat
1,2 – 2,4 mg p.o.
3 – 4 Hub NitrolingualSpray
Cave: keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra)
Analgesie
⁄2 – 1 Amp. Buscopan
Butylscopolaminiumbromid
10 – 20 mg i.v.
1
Metamizol
2,5 g
1 ml Novalgin = 0,5 g, 5 ml Novalgin i. v.
Cave: akuter Schockzustand in seltenen Fällen! oder Tramadol
oder 1
25–100 mg i. m./i. v.
1 ml Dolantin = 50 mg, 0,5–2 ml Dolantin
oder Pethidin
⁄2–1 Amp. Tramal 100 i. v.
50–100 mg i. m./i. v.
oder
207
G
Gallenkolik Glaukomanfall Morphin/Morphinderivate sollten nur bei anders nicht kontrollierbaren Schmerzzuständen und nur in Kombination mit Spasmolytika gegeben werden (eigene spasmogene Wirkung des Morphins, relativ gering ausgeprägt beim Pethidin).
Glaukomanfall Definition und Pathogenese Eine sich innerhalb von Stunden unter heftigen Schmerzen entwickelnde Augenerkrankung mit Erhöhung des Augeninnendrucks auf das 3- bis 5fache der Norm. Das Kammerwasser des Auges fließt aus der Vorderkammer durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal. Wenn dieser Abfluss plötzlich verlegt wird, steigt der Augeninnendruck innerhalb weniger Stunden von Normalwerten, die bei 10–20 mmHg liegen, auf sehr hohe Werte (über 60 mmHg) an. Ursache für die Abflussbehinderung ist in der Regel eine flach ausgebildete Augenvorderkammer mit engem Kammerwinkel; wodurch allerdings der akute Glaukomanfall ausgelöst wird, ist häufig nicht feststellbar.
Symptome (Die aufgeführten Symptome sind nicht obligat und gelten in der Regel nur für den ausgeprägten Glaukomanfall mit Augeninnendruckerhöhungen von mehr als 60 mmHg.) x starke Schmerzen im Auge oder dessen Umgebung, x Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen (DD: Hirndrucksteigerung!), x Sehverschlechterung (diese wird vom Patienten oft nicht bemerkt, da das andere Auge die Funktionsminderung ausgleicht), x entzündlich gerötetes Auge, x Pupille unregelmäßig erweitert, träge Lichtreaktion, x „steinharter“ Bulbus (Palpation durch das Oberlid, Patienten nach unten sehen lassen).
208
Glaukomanfall
G
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Glaukomanfall Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
y y y
4–6 l O2/min
Patienten beruhigen venöser Zugang orale Verabreichung von geringen Mengen Alkohol, z. B. 20 ml Rum oder Weinbrand (senkt den Augeninnendruck!)
Medikamentöse Maßnahmen bei Glaukomanfall Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Pupillenverengung
Pilocarpin
1 %ige PilocarpinLösung
im Abstand von 10 min ins Auge eintropfen
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
12
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml ⁄ –1 Amp. Morphin
Mit dem Carboanhydrasehemmer Acetazolamid (Diamox Parenteral Trockensubstanz, 1 Injektionsflasche = 500 mg zur Lösung in 5 ml Aqua bidest.) steht ein Präparat zur Verfügung, mit dem die Bildung des Augenkammerwassers verringert werden kann. Präklinisch wird das Präparat jedoch kaum angewendet (verzögerter Wirkungseintritt).
209
H
Herzbeuteltamponade
H yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Herzbeuteltamponade Synonym: Herztamponade
Definition und Ursachen Durch vermehrte Flüssigkeits- bzw. Blutansammlung im Herzbeutel bedingte, konzentrische Herzkompression. Diese führt zu mechanischer Behinderung der Herzerschlaffung in der Diastole, Einflussstauung und Schlagvolumenabnahme. x perikardiale Ursachen: – Perikarditis, – akute Blutung (Hämoperikard bei penetrierenden Thoraxverletzungen mit Herztrauma, Myokardruptur nach Infarkt mit Herzwandaneurysma), x extraperikardiale Herztamponade: – Spannungspneumothorax, – Mediastinalemphysem.
Symptome x x x x x x x
Thoraxschmerz, Druckgefühl, Blutdruckabfall, Einflussstauung (gestaute Halsvenen, evtl. auch akute Oberbauchzeichen), Tachykardie, Zyanose, Atemnot, leise Herztöne, Pulsus paradoxus (deutliche Abnahme der Pulsdruckamplitude bzw. des Blutdrucks während der Inspiration).
Therapeutische Maßnahmen Therapeutische Maßnahmen bei Herzbeuteltamponade Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper angehoben
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y y
ständige RR- und Pulsüberwachung bei drohender oder manifester Ateminsuffizienz frühzeitige Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Herzbeuteltamponade s. Catecholamine S. 217
210
Herzbeuteltamponade Herzinfarkt
!
H
Bei catecholaminresistentem Schock und als Ultima Ratio bei dringendem Verdacht auf Perikardtamponade Perikardpunktion S. 134.
Herzinfarkt (akuter Myokardinfarkt) Unter Mitarbeit von Ralf Kleindienst s. a. akutes Koronarsyndrom S. 156, Angina pectoris S. 166, Herz-Kreislauf-Stillstand S. 226, Herzrhythmusstörungen S. 224, Reanimation S. 106.
Definition und Ursachen Untergang von Herzmuskelgewebe durch Sauerstoffmangel. Ursachen sind: x meist stenosierende Koronarsklerose mit akutem Verschluss mindestens eines Koronargefäßes (i 90 % thrombotisches Geschehen), x anhaltender Koronarspasmus ohne sklerotische Vorschädigung (deutlich seltener!). Für das Ausmaß eines Infarkts ist neben der Art des betroffenen Gefäßes (Hauptast, Nebenast) vor allem die Dauer bis zur Einleitung effektiver Maßnahmen entscheidend. Man geht davon aus, dass etwa 4–6 h nach dem Infarkt die Ausdehnung der Herzmuskelnekrose dem Versorgungsgebiet des verschlossenen Gefäßes entspricht. Die Prähospitalphase ist die gefährlichste Phase des Herzinfarkts; von den Patienten, die innerhalb von 24 h am Infarkt sterben, tun dies x ca. 50 % innerhalb der ersten 15 min, x ca. 30 % nach 15–60 min, x ca. 20 % 1–24 h nach dem Infarkt. Für die Komplikationen beim Herzinfarkt sind in erster Linie bedrohliche Herzrhythmusstörungen (insbesondere Kammerflimmern) und hämodynamische Störungen (Herzinsuffizienz) verantwortlich, die zum Bild des kardiogenen Schocks führen können.
Symptome x
x x x x x x
anhaltender retrosternaler Schmerz mit oder ohne Ausstrahlung in den linken oder rechten Arm, evtl. auch in Abdomen, Hals, Unterkiefer; keine Wirkung von Glyceroltrinitrat, Vernichtungsgefühl, Todesangst, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Unruhe, fahle, blasse, evtl. kaltschweißige Haut, Symptome des kardiogenen Schocks: – Blutdruckabfall, – gestaute Halsvenen, – Tachykardie, – evtl. Zeichen eines Lungenödems.
211
H
Herzinfarkt EKG-Diagnostik Diagnosesicherung, wenn immer möglich, mittels 12-Kanal-EKG! Aber: Möglichst wenig Zeit mit der Sicherung der Diagnose verlieren, im Zweifelsfall immer wie einen Infarkt behandeln!
Entstehung der EKG-Veränderungen Bei gesundem Herzgewebe fließt nach vollständiger Depolarisation der Kammern kein Strom und es entsteht eine isoelektrische ST-Strecke. Kommt es zur transmuralen Muskelschädigung, fließt in der Phase nach der Kammerdepolarisation ein Verletzungsstrom zum verletzten Gebiet hin und ist in den betroffenen Ableitungen als Hebung der ST-Strecke nachweisbar.
Lokalisation der EKG-Veränderungen Über dem Infarktgebiet lassen sich Zonen mit direkten Infarktzeichen wie pathologische Q-Zacken (Nekrose), ST-Hebung (Verletzung) und neg. T-Welle (Ischämie) abgrenzen. Gegenüber liegende Muskelabschnitte zeigen indirekte Infarktzeichen, da der Verletzungsstrom von dort wegfließt.
212
Herzinfarkt
H
Infarktlokalisation in der EKG-Diagnostik Verschluss
Betroffene Areale
EKG-Ableitungen
Bemerkungen
Rieseninfarkt Hauptstamm der linken Kranzarterie
gesamte Vorderwand, vorderer Abschnitt des Ventrikelseptums, Seitenwand des linken Ventrikels und je nach Versorgungstyp mehr oder weniger große Teile der Hinterwand und des hinteren Septumanteils
kann kaum überlebt werden
Großer Vorderwandinfarkt (VWI) oder Vorderwandspitzeninfarkt im Verlauf des RIA
Vorder- und Seitenwand des linken Ventrikels und vorderer Abschnitt des Ventrikelseptums
bei Beteiligung des Septums ist ein Rechtsschenkelblock möglich, bei einem bi- (RSB + LAH) oder trifaszikulären Blocks ist die Prognose sehr ungünstig
Supraapikal- oder Anteroseptalinfarkt septale Äste des RIA
Vorderwand des linken Ventrikels und Septumanteile
213
H
Herzinfarkt Verschluss
Betroffene Areale
EKG-Ableitungen
Bemerkungen
Anterolateralinfarkt (ALI) Seitenast der RIA oder des RCX
Seitenwand des linken Ventrikels
Posterolateralinfarkt (PLI) RCX
hintere Seitenwand bis zur Hinterwand
Hinterwandinfarkt (HWI) ACD oder RCX oder deren Endäste (je nach Versorgungstyp)
! 214
Hinterwand und hinteres Septum des linken Ventrikels, selten mit Beteiligung der Hinterwand des rechten Ventrikels
Blockierung der Reizleitung bis hin zum totalen AV-Block sind möglich
Hinterwandinfarkte projizieren sich nach hinten unten, im Cabrerakreis auf die Ableitungen II, III, avF. Basale (hohe) Hinterwandinfarkte sind manchmal nur in den Ableitungen V8/V9 oder als indirekte Infarktzeichen in V1, V2 sichtbar oder sind im Standard-EKG gar nicht zu erkennen.
Herzinfarkt
H
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Herzinfarkt Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper leicht angehoben
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y y y
y
Patienten beruhigen jede Anstrengung des Patienten verhindern EKG-Monitoring, ständige RR- und Pulsüberwachung Schutz vor Unterkühlung
Medikamentöse Maßnahmen bei Herzinfarkt Indikation
Medikament
Lyse
s. u.
Herzentlastung
Glyceroltrinitrat
Dosierung
Glyceroltrinitrat-Spray 0,8 mg s. l.
Beispiel
y
y
2 Hübe NitrolingualSpray bei ausreichendem Blutdruck: Wiederholung alle 5–10 min
Cave: keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra) Sedierung
Midazolam
1,25–2,5–5 mg i. v.
oder
1 ⁄4–1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
oder
⁄4–1⁄2–1 Amp. Valium
Diazepam
2,5–5–10 mg i. v.
1
Analgesie
Morphin
2,5–5–10 mg i. v.
1
Plättchenaggregationshemmung
Acetylsalicylsäure
500 mg i. v.
1 Amp. Aspisol
Clopidogrel
300 mg p. o.
4 Tbl. Plavix 75 mg
⁄4–1⁄2–1 Amp. Morphin
215
H
Herzinfarkt Indikation
Medikament
Dosierung
Blutgerinnungshemmung
Heparin
5000 IE Heparin i. v.
Beispiel
Linksherzinsuffizienz
Furosemid
40 mg i. v.
Bradykardie
1. Atropin
0,5 mg i. v., ggf. wiederholen bis max. 3 mg
1 Amp. Atropin 0,5 mg bis max. 6 Amp. Atropin 0,5 mg
2. Adrenalin
2–10 mg/min
Suprarenin 1 : 10.000 (1 Amp. auf 10 ml) 0,02 – 0,1 ml der verdünnten Lösung
1–2 Amp. Lasix
Dopamin/Dobutamin (s. u.)
3. passagerer externer Schrittmacher hämodynamisch relevante Extrasystolie oder Kammertachykardie
Amiodaron
300 mg i. v.
alternativ Lidocain
Cordarex 2 Amp. über 10–20 min i. v. alternativ
100 mg i. v.
y y
polytope ventrikuläre Tachykardien
Magnesiumsulfat
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit schneller Überleitung
Metoprolol
4–8 mmol i. v.
y
1 Amp. Beloc i. v.
Digoxin 0,25 mg i. v.
Lanicor 0,25 mg i. v.
oder Digitalispräparat
Amiodaron
216
1 ⁄2–1 Amp. Cormagnesin 200 langsam (über mind. 5 min) injizieren
5 mg i. v.
oder
oder
!
y
1 Amp. Xylocain 2 % langsam injizieren
oder 150 mg i. v.
1 Amp. Cordarex
Keine i. m. Injektionen (sonst ist später keine Fibrinolyse mehr möglich; Verfälschung der Herzenzyme [CK-Werte])!
Herzinfarkt
H
Betablocker Werden präklinisch in der Infarkttherapie in Deutschland noch (zu) wenig eingesetzt. Ihre erwiesene Effektivität, insbesondere durch x die Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, x die Begrenzung der Infarktgröße, x die Erhöhung der Flimmerschwelle des Herzens, x den positiven Einfluss bei Reflextachykardie und tachykarden supraventrikulären Rhythmusstörungen, x die Senkung hypertoner Blutdruckwerte, sollte unter Beachtung der Kontraindikationen schwere akute Herzinsuffizienz, x Hypotension, x Bradykardie, x AV-Blockierungen, x Asthma bronchiale x
besser genutzt werden. Eingesetzt werden u. a. die Substanzen Metoprolol (S. 561) und Esmolol (S. 542).
ACE-Hemmer
!
ACE-Hemmer sind nach dem derzeitigen Stand der Studien in der (prähospitalen) Frühphase (I 24 h) des Myokardinfarkts nicht indiziert!
Catecholamine Bei massiver Linksherzinsuffizienz (RR I 70 mmHg) und beginnendem oder bestehendem kardiogenen Schock sollen Catecholamine verabreicht werden: Dobutamin (Dobutrex): Catecholamin der Wahl, Dosierung von 2,5 – 10 mg/ kgKG/min, x Noradrenalin (Arterenol): alternativ bzw. bei dobutaminrefraktärer Hypotonie, Dosis initial 0,05 mg/kgKG/min, x Adrenalin (Suprarenin): nur als Ultima Ratio bei anderweitig nicht zu steigernder Kontraktilität, x Dopamin: wird präklinisch nicht mehr empfohlen.
x
Die Dosierung soll so gering und so kurz wie möglich gehalten werden.
217
H
218
Dosierungen von Dopamin und Dobutamin Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
2,5–10 mg/kgKG pro min i. v.
y
Herzinfarkt
Indikation/Alter Dopamin allgemein
y
kardiologische Dosierung über Perfusor
200–800 mg/min 12–50 mg/h
1 Amp. zu 5 ml = 50 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 %, auf 50 ml aufgezogen Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
von
7,5 ml/h
9 ml/h
10,5 ml/h
12 ml/h
13,5 ml/h
15 ml/h
bis
30 ml/h
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
60 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
100 mg Dopamin in 500 ml NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 60–120 Trpf./min
Dobutamin allgemein
2,5–10 mg/kgKG pro min i. v.
y y
kardiologische Dosierung über Perfusor
200–1000 mg/min 12–60 mg/h
1 Injektionsflasche = 250 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % auf 50 ml aufgezogen (1 ml enthält dann 5 mg) Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
von
1,5 ml/h
1,8 ml/h
2,1 ml/h
2,4 ml/h
2,7 ml/h
3 ml/h
bis
6 ml/h
7,2 ml/h
8,4 ml/h
9,6 ml/h
10,8 ml/h
12 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
250 mg Dobutamin in 10 ml NaCl 0,9 % auflösen und dann in 500 ml NaCl 0,9 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 25–50 Trpf./min
Weitere Infos zu Wirkprofilen S. 541.
Herzinfarkt
H
Lysetherapie Grundsätzlich frühzeitig, spätestens aber innerhalb 6 h nach dem Infarktereignis durchführen! Die Notwendigkeit und der Nutzen einer prähospitalen Lyse sind jedoch umstritten, da sich angesichts der in unseren Regionen doch insgesamt sehr kurzen Transportzeiten ein eindeutig positives Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht belegen ließ. Eine präklinische Lysetherapie sollte deshalb nur unter bestimmten personellen und organisatorischen Voraussetzungen und unter konsequenter kritischer Nutzen-Risiko-Analyse in die Notfalltherapie eingeführt werden: x Voraussetzungen: – Notarzt: eingehende Kenntnisse der EKG-Diagnostik, Vertrautheit mit den Therapiestrategien und den einzusetzenden Medikamenten, (intensivmedizinische) Erfahrungen im Umgang mit Komplikationen, Abstimmung der Therapieregime mit den potenziellen Aufnahmekliniken, – Rettungsassistenten: Schulung auf dem Gebiet der Lysebehandlung, – technische Geräte: 12-Kanal-EKG (mit Ausdruck), evtl. auch Möglichkeit der telemetrischen EKG-Übertragung an kardiologische Abteilung, x Indikation = Nachweis eines akuten Myokardinfarkts: – typische Infarktsymptomatik mit fehlendem Ansprechen auf Glyceroltrinitrat i 20 min; I 4–6 h, – EKG-Veränderungen (ST-Strecken-Hebungen von mindestens 0,1 mV in mindestens 2 Extremitäten- oder Brustwandableitungen), – evtl. positiver Troponin-T-Test (z. B. Tropt-Schnelltest), x keine absoluten Kontraindikationen: – hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unbekannter Genese zu jedem Zeitpunkt, – ischämischer Schlaganfall in den vergangenen 6 Monaten, – Schädigungen oder Neoplasien des ZNS, – kürzlich stattgehabtes bedeutsames Trauma/operativer Eingriff/Kopfverletzung (innerhalb der vorangehenden 3 Wochen), – gastrointestinale Blutungen innerhalb der letzten Monate, – bekannte Blutungsneigung, – Aortendissektion, x Berücksichtigung relativer Kontraindikationen: – transiente ischämische Attacke (TIA) in den vorangegangenen 6 Monaten, – orale Therapie mit Antikoagulanzien, – Schwangerschaft bzw. innerhalb einer Woche post partum, – nichtkomprimierbare Blutungen, – Wiederbelebung mit Verletzungen, – therapierefraktäre Blutdruckerhöhung (systolischer Druck i 180 mmHg), – fortgeschrittene Lebererkrankungen, – infektiöse Endokarditis, – vorhandenes peptisches Ulkus.
!
Aufklärung und Einverständniserklärung müssen beim (nicht bewusstseinseingetrübten) Patienten eingeholt werden!
219
H
Herzinfarkt Akute Herzinsuffizienz Eigenschaften und Dosierung von zur Bolusgabe geeigneten fibrinolytischen Substanzen, die in Deutschland zur Therapie des akuten Herzinfarkts zugelassen sind Substanz
Anistreplase
Reteplase
Tenecteplase
Handelsname
Eminase
Rapilysin
Metalyse
Halbwertszeit
50–90 min
11–15 min
11–20 min
Fibrinspezifität
–
+
++
Antigenität
+
–
Dosis
30 E über 5 min
2-mal Bolus von 10 E im Abstand von 30 min
– y
y
y
y
y
I 60 kgKG: 30 mg = 6000 E 60–69 kgKG: 35 mg = 7000 E 70–79 kgKG: 40 mg = 8000 E 80–89 kgKG: 45 mg = 9000 E ab 90 kgkG: 50 mg = 10.000 E
Als Begleitantikoagulation wird grundsätzlich empfohlen:
Begleitantikoagulation bei Lysetherapie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Grundsätzlich indiziert
Acetylsalicylsäure
500 mg i. v.
Aspisol 0,5 g i. v.
Heparin
60 IE/kgKG i. v., aber max. 4000 IE
Heparin 4000 IE i. v.
Akute Herzinsuffizienz s. a. Asthma bronchiale S. 177, Lungenembolie S. 294, Lungenödem S. 296, Herzinfarkt S. 211, Herzrhythmusstörungen S. 224 ff
Definition und Ursachen Akute Leistungseinschränkung des Herzens. Die Organe werden weniger gut durchblutet (Vorwärtsversagen), im Venensystem und der Lungenstrombahn ist dagegen zu viel Blut vorhanden (Rückwärtsversagen). Je nachdem, welcher Teil des Herzens betroffen ist, spricht man von einer Linksherz-, Rechtsherz- oder Globalinsuffizienz.
220
Akute Herzinsuffizienz
H
In der Notfallmedizin sind akute Linksherzinsuffizienz und Globalinsuffizienz von großer Relevanz, die isolierte Rechtsherzinsuffizienz tritt außer bei massiver Lungenembolie oder Asthma bronchiale relativ selten auf.
Kardiale und extrakardiale Ursachen der akuten Herzinsuffizienz Kardiale Ursachen y y y y y y
Extrakardiale Ursachen
Herzinfarkt Herzklappenfehler Herzrhythmusstörungen Herzmuskelentzündungen Kardiomyopathien koronare Herzkrankheit
y y y y y y y
hypertensive Krise massive Lungenembolie Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen Pneumonie, Asthma bronchiale Anämie Hyperthyreose Medikamente
Symptome x
x
Linksherzinsuffizienz: – Atemnot (Ruhedyspnoe, Orthopnoe), – Angst, Unruhe, – Stauungsbronchitis, Asthma cardiale, – Lungenödem, – Blässe, Lippenzyanose, – Tachykardie, – normotone oder hypotone Blutdruckwerte, – evtl. kardiogener Schock mit Bewusstseinsverlust, Rechtsherzinsuffizienz: – Atemnot, – obere Einflussstauung, – Ödeme, Aszites, – evtl. Oberbauchsymptomatik (Stauungsgastritis), – meist deutliche Zyanose, – Tachykardie.
Bei einer Globalinsuffizienz findet sich eine Kombination der o. g. Symptome.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei akuter Herzinsuffizienz Maßnahme
Details
Lagerung
halbsitzend oder sitzend
221
H
Akute Herzinsuffizienz Maßnahme
Details
Sauerstoff
y y
Infusion weitere Maßnahmen
über Nasensonde/Maske evtl. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O) und 100 % O2
venöser Zugang mit Ringer-Lactat y y y
4–6 l O2/min
Ringer-Lactat
Patienten beruhigen Schutz vor Unterkühlung ständige Überwachung von RR und Puls
Medikamentöse Maßnahmen bei akuter Herzinsuffizienz Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Vasodilatation
Nitrate
sublingual
2 Hübe NitrolingualSpray
in Abhängigkeit vom Blutdruck höher dosieren bzw. Wiederholung nach ca. 10 min Diuretika
Furosemid
20–60 mg i. v.
1–3 Amp. Lasix i. v.
Sedierung
Midazolam
1,25–2,5–5 mg i. v.
⁄4–1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/ 5 ml
Diazepam
2,5–5–10 mg i. v.
1
bei ausgeprägter Unruhe und/ oder Schmerzen
Morphin
5–10 mg i. v.
1
Catecholamine
Dopamin/Dobutamin Wirkprofile S. 537 Blutdruck I 95 mmHg: 2⁄3 Dopamin + 1⁄3 Dobutamin y Blutdruck i 95 mmHg: 1⁄3 Dopamin + 2⁄3 Dobutamin y grundsätzlich nur als Infusion, am besten über einen Infusomaten oder Perfusor, verabreichen y Dosierung s. nachfolgende Tabelle
oder
oder
⁄4–1⁄2–1 Amp. Valium ⁄2–1 Amp. Morphin
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs! y
222
1
Dosierungen von Dopamin und Dobutamin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
2,5–10 mg/kgKG/min i. v.
y
Dopamin allgemein
y
kardiologische Dosierung über Perfusor
200–800 mg/min 12–50 mg/h
1 Amp. zu 5 ml = 50 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 %, auf 50 ml aufgezogen Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
von
7,5 ml/h
9 ml/h
10,5 ml/h
12 ml/h
13,5 ml/h
15 ml/h
bis
30 ml/h
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
60 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
90 kg
100 kg
100 mg Dopamin in 500 ml NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 60–120 Trpf./min
Dobutamin allgemein
2,5–10 mg/kgKG pro min i. v.
y y
1 Injektionsflasche = 250 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % auf 50 ml aufgezogen (1 ml enthält dann 5 mg) Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
von
1,5 ml/h
1,8 ml/h
2,1 ml/h
2,4 ml/h
2,7 ml/h
3 ml/h
bis
6 ml/h
7,2 ml/h
8,4 ml/h
9,6 ml/h
10,8 ml/h
12 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
100 kg
250 mg Dobutamin in 10 ml NaCl 0,9 % auflösen und dann in 500 ml NaCl 0,9 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 25–50 Trpf./min
Akute Herzinsuffizienz
kardiologische Dosierung über Perfusor
200–1000 mg/min 12–60 mg/h
H
223
H
Akute Herzinsuffizienz Herz-Kreislauf-Stillstand Herzrhythmusstörungen Weitere Maßnahmen sind von der Genese der Herzinsuffizienz abhängig und werden in den entsprechenden Kapiteln (vgl. Lungenembolie S. 294; Lungenödem S. 296; Herzinfarkt S. 211; Herzrhythmusstörungen S. 224) beschrieben.
Herz-Kreislauf-Stillstand s. a. kardiopulmonale Reanimation S. 106
Definition und Ursachen Unfähigkeit des Herzens, ein effektives Auswurfvolumen zu fördern mit unmittelbarer Unterbrechung der Blutzirkulation und plötzlicher Mangelversorgung aller Organe mit oxygeniertem Blut. Der Kreislaufstillstand tritt in erster Linie aufgrund kardialer Störungen (Asystolie, Herzrhythmusstörungen) auf, er kann aber auch ein Symptom anderer schwerwiegender (z. B. zentraler, pulmonaler) Erkrankungen sein.
Symptome Die akute Durchblutungsstörung der Organe Gehirn und Herz führt zu den kardialen, von der Genese des Stillstands unabhängigen Symptomen: x Bewusstlosigkeit (tritt ca. 6–12 s nach dem Stillstand auf, evtl. vorher kurzfristige, generalisierte Krämpfe), x Atemstillstand (ca. 30–60 s nach dem Stillstand), x Pulslosigkeit, x weite, lichtstarre Pupillen (ca. 30–45 s nach dem zerebralen Perfusionsstillstand), x fahle, gräulich blasse Haut.
Therapeutische Maßnahmen Kardiopulmonale Reanimation Kap. II:11, S. 106
Herzrhythmusstörungen Unter Mitarbeit von Ralf Kleindienst
Grundlagen Definition Alle Störungen der normalen Herzschlagfolge, wobei die Reizbildung, die Erregungsleitung oder die Kombination von beiden betroffen sein können. Herzrhythmusstörungen können primär aufgrund einer kardialen Ursache oder sekundär infolge anderer Erkrankungsbilder auftreten. Eine sichere Diagnose ist in der Regel nur mithilfe einer elektrokardiographischen Registrierung möglich. Inwieweit Rhythmusstörungen im Rahmen eines Notarzteinsatzes therapiert werden, hängt immer von den hämodynamischen Auswirkungen und dem klinischen Gesamtzustand des Patienten ab.
224
Herzrhythmusstörungen
H
Symptome Die Symptome einer Herzrhythmusstörung sind allein von den direkten oder indirekten hämodynamischen Auswirkungen der Störung bestimmt. Ein einheitliches Bild gibt es dabei nicht, deshalb: immer daran denken und EKG-Monitoring als Screeningmaßnahme bei jedem Notfallpatienten! Differenzialdiagnostisch erwogen werden müssen Rhythmusstörungen insbesondere bei x Synkope, x Blutdruckabfall, x Bewusstlosigkeit, x klinischem Bild des Herz-Kreislauf-Stillstands, x Dyspnoe, x Angina pectoris.
Diagnostisches Vorgehen
Therapeutische Maßnahmen x x x x
allgemeine Maßnahmen: Lagerung, Vitalfunktionen sichern, Sauerstoffgabe, manuelle Maßnahmen: z. B. Karotissinusdruckmanöver/Vagusreizung, medikamentöse Maßnahmen: Sedierung, Antiarrhythmika, elektrische Maßnahmen: Defibrillation, temporäre Stimulation.
Weitere Abklärung und Überwachung im Krankenhaus! Darüber hinausgehende Maßnahmen sind abhängig von der Art der Rhythmusstörung und werden bei den entsprechenden Krankheitsbildern aufgeführt.
225
H
Herzrhythmusstörungen Extrasystolen Ventrikuläre Extrasystolen (VES) können nach der Lown-Klassifikation eingeteilt werden. Die Klassifikation erfolgt in aller Regel aufgrund der Befunde in 24-h-Langzeit-EKGs und sagt evtl. etwas über die potenzielle Gefährdung des betreffenden Patienten aus. Die entsprechende Klassifizierung findet sich dann z. B. in den Arzt-/ Krankenhausberichten. Die Indikation zur antiarrhythmischen Therapie in der präklinischen Notfallsituation ergibt sich meist erst ab der Klasse IVa–IVb.
Lown-Klassifikation der ventrikulären Extrasystolen
226
Klasse
Spezifikation
0
keine VES
I
weniger als 30 VES pro Stunde
II
mehr als 30 VES pro Stunde
IIIa
polytope VES, multifokal
IIIb
Bigeminus
IVa
Couplets
IVb
Salven
V
R-auf-T-Phänomen
EKG-Bild
s. o.
Herzrhythmusstörungen
H
Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) Beschreibung x x
Grundrhythmus: Sinusrhythmus mit normaler Überleitung, schmalen QRS-Komplexen, vorzeitig einfallende Schläge im Beispiel mit P-Welle, aber auch ohne sichtbare P-Welle möglich, jeweils gefolgt von einem normalen schmalen QRS-Komplex.
Erklärung/Besonderheiten x
x
SVES sind vorzeitig einfallende Erregungen aus dem Sinusknoten (selten), der Vorhöfe, dem AV-Knoten oder dem His-Bündel: – SVES aus der Nähe des Sinusknotens haben ein kaum unterschiedliches P, – SVES aus dem Bereich des AV-Knotens haben bei retrograder Vorhofdepolarisation ein dem QRS-Komplex vorangehendes oder darin untergehendes negatives P, – SVES aus dem Bereich des His-Bündels werden in der Regel retrograd blockiert und zeigen daher keine P-Welle, der QRS-Komplex ist schmal und kann leicht deformiert sein, Vorhofextrasystolen, besonders wenn sie gehäuft auftreten, können Auslöser von Vorhoftachykardien, Vorhofflattern oder Vorhofflimmern sein.
Vorkommen x x
auch bei Herzgesunden, bei Hyperthyreose, Mitralvitien, KHK, Kardiomyopathie.
Therapeutische Maßnahmen SVES bedürfen in der Regel keiner notfallmedizinischen Therapie. Nur bei Auftreten von hohen Kammerfrequenzen mit Zeichen der akuten Herzinsuffizienz, Anginapectoris-Beschwerden etc. ist eine therapeutische Intervention erforderlich. x Basistherapie: – Sauerstoffgabe, – Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring, – periphervenöser Zugang, x erweiterte Therapie: Betablocker, z. B. Esmolol (Brevibloc) initial 0,5–1 mg/kgKG, entspr. 30–50(–80) mg (Wirkzeit etwa 10 min).
227
H
Herzrhythmusstörungen Monotope ventrikuläre Extrasystolen (VES) Beschreibung x x
Grundrhythmus: regelmäßig mit kompensatorischer Pause nach Kammerextrasystolen, vorzeitige einfallende breite deformierte QRS-Komplexe durch ein im Kammermyokard sitzendes tertiäres Autonomiezentrum (aufgrund des einheitlichen Ursprungs im Kammermyokard gleiche Form).
Erklärung/Besonderheiten x x
gleiches Aussehen = gleicher Ursprungsort = monotope VES, Form: die Reizleitung im Myokard verläuft 2- bis 4-mal langsamer als über das Reizleitungssystem, daher sind VES verbreitert, die Erregungswelle nimmt einen andern Weg als normal vom AV-Knoten kommende Erregungen, daher sind VES deformiert.
Vorkommen x x x
bei Herzgesunden z. B. nach Genussmittelkonsum (Kaffee, Nikotin), bei zunehmendem Lebensalter, körperlicher Belastung, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, etc., Thoraxtrauma, Vergiftung, Unterkühlung, Therapie mit Antiarrhythmika u. a.
Therapeutische Maßnahmen Für vereinzelte monotope VES ist in der Regel keine Basis- oder erweiterte notfallmedizinische Therapie erforderlich. Bei Anhalt für eine akute Herzerkrankung, insbesondere eine myokardiale Ischämie p Erhöhung des Sauerstoffangebots und Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (vgl. Therapie bei Herzinfarkt).
Basismaßnahmen bei monotopen VES Maßnahme
Details
Lagerung Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
Erweiterte Therapie: vgl. Therapie bei ventrikulären Salven S. 231.
228
Herzrhythmusstörungen
H
Polytope ventrikuläre Extrasystolen (VES) Beschreibung Im Gegensatz zu den monotopen VES kommen die vorzeitigen Kammererregungen aus mehr als einem Autonomiezentrum des Ventrikelmyokards. Daher weist der QRS-Komplex unterschiedliche Formen auf.
Erklärung/Besonderheiten x x
x
verschiedenes Aussehen = verschiedener Ursprung = polytope VES, hämodynamische Bedeutung: (früh einfallende) Extrasystolen lassen die Kammer ohne ausreichende Füllung kontrahieren und erzeugen kaum Auswurf, besonders bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion können sie sehr bedeutsam sein, polytope VES sind gefährlicher als monotope, da sie ein Anzeichen größerer elektrischer Instabilität des Ventrikelmyokards sind p Gefahr des Übergehens in Kammertachykardien bzw. Kammerflimmern.
Vorkommen KHK, Infarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Elektrolytverschiebung.
Therapeutische Maßnahmen Für vereinzelte polytope VES ist in der Regel keine erweiterte notfallmedizinische Therapie erforderlich. Bei Anhalt für eine akute Herzerkrankung, insbesondere eine myokardiale Ischämie p Erhöhung des Sauerstoffangebotes und Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (vgl. Therapie bei Herzinfarkt).
Basismaßnahmen bei polytopen VES Maßnahme
Details
Lagerung Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
Erweiterte Therapie: vgl. Therapie bei ventrikulären Salven S. 231, keine „prophylaktische“ Therapie in der präklinischen Notfallsituation.
229
H
Herzrhythmusstörungen Sonderform der ventrikulären Extrasystolen: Bigeminus Beschreibung Vorzeitige einfallende breite deformierte QRS-Komplexe, nach jedem Normalschlag folgt eine Extrasystole.
Erklärung/Besonderheiten x x
Bigeminus= 1 VES, 1 Normalschlag, Trigeminus= 2 VES, 1 Normalschlag, 2:1-Extrasystolie= 2 Normalschläge, 1 VES, 3:1-Extrasystolie= 3 Normalschläge, 1 VES usw.
Vorkommen x x
KHK, Infarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Elektrolytverschiebung, auch bei gesundem Herz möglich.
Aufgrund der möglichen peripheren Bradykardie kann es zu einer Kreislaufinsuffizienz und zerebralen Minderdurchblutung mit den dafür typischen Gefahren kommen. Am häufigsten kommt der Bigeminus bei Digitalis-Überdosierung vor, daher Digitalisspiegel und Serum-Kalium überprüfen. Auch hier kann die Rhythmusstörung Vorläufer von Kammertachykardie und Kammerflimmern sein.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Bigeminus Maßnahme
Details
Lagerung Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
Erweiterte Therapie: vgl. Therapie bei ventrikulären Salven S. 231.
230
Herzrhythmusstörungen
H
Couplets/ventrikuläre Extrasystolen in Salven Beschreibung Vorzeitige einfallende breite deformierte QRS-Komplexe, mehrere Extrasystolen hintereinander in Ketten.
Erklärung/Besonderheiten x x
Auftreten vereinzelt, in Ketten (2er = Couplet), ab 3 hintereinander spricht man von ventrikulärer Tachykardie, Salven können Vorläufer von Kammertachykardie, -flattern bzw. -flimmern sein.
!
Bei Auftreten von je 2 aufeinander folgenden VES (Couplets) oder salvenartigen, ventrikulären Extrasystolen, d. h., wenn 3 und mehr Extrasystolen aufeinander folgen, muss von einer schwerwiegenden Schädigung des Myokards mit gefährlicher elektrischer Instabilität ausgegangen werden.
Vorkommen x x
Myokardischämie: schwere koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Elektrounfall, Vergiftungen, Elektrolytentgleisung, Therapie mit Antiarrhythmika u. a.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei ventrikulären Salven Maßnahme
Details
Lagerung Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
231
H
Herzrhythmusstörungen Erweiterte Maßnahmen bei ventrikulären Salven Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
antiarrhythmische Therapie
Amiodaron
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
1 – 2 Amp. Cordarex über 10 – 20 min i. v.
oder Metoprolol/ Esmolol
oder Metoprolol 5 mg i. v./Esmolol 40 mg i. v.
1 Amp. Beloc i. v./ 40 mg Brevibloc i. v.
0,5–1 mg/kgKG i. v., dann Dauerapplikation mit 25 – 50 mg/h i. v.
1 Amp Gilurytmal über 5 min
oder Ajmalin
bedrohliche Kreislaufinsuffizienz
oder
Kardioversion (ggf. nach Sedierung)
R-auf-T-Phänomen Beschreibung x x
Grundrhythmus: unauffällig, meist tachykard, VES verbreitert, deformiert, direkt auf die T-Welle der vorangehenden Herzaktion einfallende VES.
Erklärung/Besonderheiten Früh einfallende ventrikuläre Extrasystolen in die vulnerable Phase der vorangegangenen Herzaktion.
!
Potenzieller Auslöser von Kammerflattern bzw. Kammerflimmern!
Vorkommen Myokardischämie: schwere koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt u. a.
232
Herzrhythmusstörungen
H
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei R-auf-T-Phänomen (präklinisch nur bei hämodynamischer Relevanz!) Maßnahme
Details
Lagerung Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y
y
Kontrolle der Vitalfunktionen, lückenloses Monitoring (EKG) Reanimationsbereitschaft inkl. Bereitstellung des Defibrillators
Erweiterte Maßnahmen bei R-auf-T-Phänomen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
antiarrhythmische Therapie
Amiodaron
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
1 – 2 Amp. Cordarex über 10 – 20 min i. v.
Ajmalin
0,5–1 mg/kgKG langsam i. v., dann Dauerapplikation mit 25–50 mg/h i. v.
1 Amp Gilurytmal über 5 min
Magnesiumsulfat
1–2 g langsam i. v.
entspr. Mg2+ 4–8 mmol
oder
bedrohliche Kreislaufinsuffizienz
Kardioversion (ggf. nach Sedierung)
233
H
Herzrhythmusstörungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen Tachykarde Herzrhythmusstörungen können je nach Breite des QRS-Komplexes und der Abstände der R-Zacken voneinander weiter unterteilt werden.
Einteilung/Differenzierung einer Tachykardie im EKG QRSKomplex
RR-Abstände
Formen
schmal
regelmäßig
y y y y y
unregelmäßig
y y
breit
regelmäßig
y y
unregelmäßig
y y
y
234
Sinustachykardie atriale Tachykardie AV-Knoten-Reentry-Tachykardie AV-Reentry-Tachykardie (WPW-Syndrom) Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung (2:1, 3:1) Vorhofflimmern Vorhofflattern ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern ventrikuläre Tachykardie supraventrikuläre Tachykardie mit aberrierender Leitung Vorhofflimmern mit Leitung über eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom)
Herzrhythmusstörungen
H
Sinustachykardie Beschreibung x x x
normale P-Wellen und schmale QRS-Komplexe, normaler Abstand zwischen P und QRS, Frequenz 150/min.
Erklärung/Besonderheiten x x x
normaler Herzrhythmus, aber tachykard, Frequenz bis 220/min, bei verzögerter Überleitung oder schneller Frequenz können P- und T-Welle verschmelzen, bei aberranter Leitung im Tawara-Schenkel ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes möglich, was die Rhythmusanalyse erschweren kann.
Vorkommen x x x
physiologisch bei Sympathikotonus (Angst, Anstrengung), Fieber und bei Kindern, medikamentös bei Adrenalin, Atropin, Euphyllin, pathologisch bei Hyperthyreose, Schock, Anämie, Hypoxie, Infarkt, entzündlichen Prozessen, Herzinsuffizienz.
Therapeutische Maßnahmen x x x
Valsalva-Pressversuch, Karotisdruckversuch, medikamentöse Therapie: evtl. Betablocker, z. B. Esmolol, Metoprolol.
235
H
Herzrhythmusstörungen Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien Beschreibung x
gleichmäßig tachykarder Rhythmus mit normalem QRS-Komplex, P-Welle vorhanden p Ursprung der Tachykardie: Sinusknoten oder Vorhof
x
gleichmäßig tachykarder Rhythmus mit normalem QRS-Komplex, keine P-Welle erkennbar p typisch für AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
x
gleichmäßig tachykarder Rhythmus mit z. T. verformten und verbreiterten QRSKomplexen, P-Welle erkennbar, typisch für aberrante Leitung.
Erklärung/Besonderheiten x x x x x
Sekunden bis Stunden (selten länger) andauernde Tachykardie aus dem Vorhof oder AV-Knoten, Frequenz 100–250/min, besonders bei schnellen Frequenzen aberrante Leitung möglich, was eine Abgrenzung zur Kammertachykardie erschweren kann, selten ektopischer Herd, häufig Reentry-Tachykardie, häufig paroxysmales Auftreten, Auslösung und Begrenzung durch SVES möglich.
Vorkommen Neigung zu Reentry-Tachykardien, Digitalisvergiftung, Myokarditis, Infarkt.
Therapeutische Maßnahmen Valsalva-Manöver, Karotisdruckversuch,
236
Herzrhythmusstörungen
H
237
H
Herzrhythmusstörungen Erweiterte Maßnahmen bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien Indikation
Medikament
Dosierung
bei Symptomatik
Adenosin
y y
3 mg Bolus ggf. wiederholen nach 1–2 min mit 6 mg, nach weiteren 2 min 9 mg
Beispiel y
y
y
1. Bolus: 1⁄2 Amp. Adrekar i. v. 2. Bolus: 1 Amp. Adrekar i. v. 3. Bolus: 11⁄2 Amp. Adrekar i. v.
wenn nicht erfolgreich Betablocker
Esmolol 40 mg bzw. bis zu 1 mg/ kgKG über 1 min
1 Amp. Brevibloc i. v.
oder
oder
Metoprolol bis zu 5 mg
1 Amp. Beloc i. v.
oder Calciumantagonisten, z. B. Verapamil
oder 5–10 mg i. v. über 5 min
oder Amiodaron
oder 5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
oder Digoxin
bei Zeichen der Instabilität
238
1 Amp. Isoptin i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v. oder
max. 2-mal 0,25 mg über 30 min
1–2 Amp. Lanicor i. v.
Kardioversion (100 J, 200 J, 360 J oder entspr. biphasische Energie)
Herzrhythmusstörungen
H
WPW-Syndrom, LGL-Syndrom Beschreibung/Erklärung/Besonderheiten x
Regelmäßiger Sinusrhythmus mit auffälliger Überleitung; Delta-Welle = zwischen P und Q keine isoelektrische Linie vorhanden, die Kurve steigt nach P direkt zu R auf (kurze PQ-Zeit I 0,12 s). Beim WPW-Syndrom sind neben der normalen Leitungsbahn des AV-Knotens zusätzliche pathologische Bahnen vorhanden, die die Erregung vom Vorhof direkt auf die Kammer weiterleiten. Teile der Ventrikelmuskulatur werden somit früher als normal erregt und erzeugen im EKG die DeltaWelle.
x
Orthodrome Reentry-Tachykardie. Zur paroxysmalen Reentry-Tachykardie kommt es, wenn die Erregung in einem Reentrykreis die normale Leitungsbahn in antegrader Richtung benutzt und dann retrograd über die pathologische Bahn in den Vorhof zurück geleitet wird (orthodrom), es kommt dann zur kreisenden Erregung mit Frequenzen von 180–250/min. Orthodrome WPW-Tachykardien haben einen schlanken QRS-Komplex mit vorangehender Delta-Welle.
x
Antidrome Reentry-Tachykardie. Selten kann die pathologische Bahn in antegrader Richtung und die AV-Leitung in retrograder Richtung leiten (antidrom). Antidrome WPW-Tachykardien haben breite QRS-Komplexe und können im EKG wie Kammertachykardien aussehen. Vorhofflattern und Vorhofflimmern können über die pathologische Bahn 1:1 in die Kammer übergeleitet werden, was einen schnellen ventrikulären Rhythmus zur Folge hat.
239
H
Herzrhythmusstörungen Vorkommen Angeboren.
Therapeutische Maßnahmen Medikamentöse Maßnahmen bei WPW-Syndrom, LGL-Syndrom Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
WPW-Syndrom, LGL-Syndrom
Ajmalin
0,5–1 mg/kgKG langsam i. v.
50 mg Gilurytmal (1 Amp.= 10 ml) über 5 min i. v.
oder Propafenon
oder 1 mg/kgKG i. v.
1 Amp. = 20 ml = 70 mg Rytmonorm i. v.
Esmolol 40 mg bzw. bis zu 1 mg/kgKG
1 Amp. Brevibloc i. v.
oder
oder
Metoprolol bis zu 5 mg
1 Amp. Beloc i. v.
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
1–2 Amp. Cordarex über 10–20 min i. v.
oder Betablocker
oder
oder Amiodaron
!
oder
Kontraindiziert sind Verapamil und Digitalis!
Auch Adenosin kann beim WPW-Syndrom in seltenen Fällen Vorhofflimmern mit einer gefährlich schnellen Überleitung auf den Ventrikel hervorrufen und ist deshalb kontraindiziert!
240
Herzrhythmusstörungen
H
Vorhofflattern Beschreibung Regelmäßige, sägezahnartige P-Wellen mit einer Frequenz von 250–400/min, schmale QRS-Komplexe: x Blockierung des AV-Knotens und Überleitung im Verhältnis 4 : 1
x
Blockierung des AV-Knotens und Überleitung im Verhältnis 2 : 1.
Erklärung/Besonderheiten x x x x x
regelmäßige, hochfrequente Vorhofaktionen durch Reentrykreis, oft im rechten Vorhof (typisches Vorhofflattern), Überleitung im festen Verhältnis 2 : 1, 3 : 1 oder 4 : 1, selten unregelmäßig, unter Belastung oder Medikamenten Verbesserung der Überleitung möglich, dann besteht die Gefahr einer schnellen ventrikulären Frequenz, Vorhofflattern tritt selten ohne kardiale Grunderkrankung auf und geht oft in Flimmern über, Kontraktion der Vorhöfe zwar noch vorhanden, der Blutfluss ist aber behindert, es entsteht ein erhöhtes Embolierisiko, eine antiembolische Therapie ist somit indiziert,
!
Sind unphysiologische Leitungsbahnen zwischen Vorhof und Ventrikel vorhanden, besteht die Gefahr einer schnellen Überleitung, in diesem Fall sofortige Kardioversion des Vorhofflatterns!
Vorkommen x x
selten ohne kardiale Grunderkrankung, Aorten- und Mitralvitien, entzündliche Prozesse, KHK; Infarkt, Reizung, z. B. nach Herz-OP, COPD.
241
H
Herzrhythmusstörungen Therapeutische Maßnahmen Erweiterte Maßnahmen bei Vorhofflattern Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Antiarrhythmika bei schneller Überleitung mit Tachykardien
Betablocker
Esmolol 40 mg bzw. bis zu 1 mg/kgKG über 1 min
1 Amp. Brevibloc i. v.
oder
oder
Metoprolol bis zu 5 mg
1 Amp. Beloc i. v.
oder Calciumantagonisten
oder Verapamil 5–10 mg über 5 min
oder Digoxin
oder max. 2-mal 0,25 mg über 30 min
oder Amiodaron
bei Zeichen der Instabilität
242
1 Amp. Isoptin i. v.
Lanicor 1 Amp. = 1 ml = 0,25 mg oder
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v.
Kardioversion (100 J, 200 J, 360 J oder entsprechende biphasische Energie)
Herzrhythmusstörungen
H
Vorhofflimmern/Absolute Arrhythmie Beschreibung Auftreten von unregelmäßigen Vorhofflimmerwellen: x unregelmäßige AV-Überleitung, hier mit Frequenz 80/min, x QRS-Komplexe schmal und normal geformt.
Erklärung/Besonderheiten x x x x
x x
x
schnelle, völlig unregelmäßige Vorhofaktionen mit Frequenzen von 350–600/min, Flimmerwellen am besten in V1 erkennbar, unregelmäßiger Kammerrhythmus, daher absolute Arrhythmie, bei bradykarder Überleitung mit Frequenzen unter 60/min spricht man von Bradyarrhythmia absoluta oder Bradyarrhythmien, bei tachykarder Überleitung von Tachyarrhythmia absoluta oder Tachyarrhythmien, unbehandelt oft mit Herzfrequenzen über 100/min, praktisch keine Pumpfunktion der Vorhöfe mehr, bei kardialer Vorschädigung negative Auswirkungen auf das Herzzeitvolumen (25 % weniger), besonders bei Tachyarrhythmien, hohes Embolierisiko, daher antiembolische Behandlung.
Vorkommen Langjährige Hypertonie, KHK, Kardiomyopathie, Mitralvitien, Hyperthyreose oder ohne Herzerkrankung.
Therapeutische Maßnahmen Bei normofrequentem Herzrhythmus keine Akuttherapie erforderlich!
243
H
244
Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen
H
Erweiterte Maßnahmen bei Vorhofflimmern Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei akuten Tachyarrhythmien Reduktion der Überleitung durch Antiarrhythmika
Betablocker
Esmolol 40 mg bzw. bis zu 1 mg/kgKG über 1 min
1 Amp. Brevibloc i. v.
oder
oder
Metoprolol bis zu 5 mg
1 Amp. Beloc i. v.
oder Calciumantagonisten
oder Verapamil 5–10 mg über 5 min
oder Digoxin
oder max. 2-mal 0,25 mg über 30 min
oder Amiodaron
bei Zeichen der Instabilität
y
y
1 Amp. Isoptin i. v.
Lanicor 1 Amp. = 1 ml = 0,25 mg oder
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v.
Kardioversion (100 J, 200 J, 360 J oder entsprechende biphasische Energie) Bradyarrhythmie kann Schrittmacherindikation (VVI) sein
245
H
Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Tachykardien Beschreibung x x
verbreiterte deformierte QRS-Komplexe, HF 150/min, P-Wellen nicht erkennbar.
Erklärung/Besonderheiten x x
anfallsweise auftretende rhythmische Folge von Kammerextrasystolen, Frequenz 100–250/min, entstehen durch Reentrykreis im Ventrikel, nicht anhaltende Kammertachykardien (VT) sind selbstlimitierend und dauern bis 30 s, anhaltende VT länger als 30 s,
!
VT sind gefährlich, Übergang in Kammerflattern, Flimmern möglich, Monitoring und Reanimationsbereitschaft erforderlich!
Vorkommen Schwere organische Herzerkrankungen: Infarkt, KHK, Kardiomyopathien, Digitalisüberdosierung, Antiarrhythmika.
Therapeutische Maßnahmen Therapie auf Klinik und Zustand des Patienten abstimmen!
Erweiterte Maßnahmen bei ventrikulären Tachykardien
246
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Antiarrhythmika, wenn Patient ansprechbar und kreislaufstabil
Amiodaron
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v.
RR systolisch I 80, Patient bewusstlos
ggf. weitere Sedierung und Kardioversion (100 J, 200 J, 360 J oder entsprechende biphasische Energie)
Herzrhythmusstörungen
H
247
H
Herzrhythmusstörungen Torsades de pointes Beschreibung x x x
deformierte, verbreiterte Kammerkomplexe mit wellenförmig an- und abschwellender Amplitude, leicht mit grobem Kammerflimmern zu verwechseln, keine P-Wellen vorhanden, R-Zacken-Frequenz 200–300/min.
Erklärung/Besonderheiten Kammertachykardie mit dauernder Änderung von Amplitude und Richtung des elektrischen Vektors (Kammeranarchie). In der Regel besteht eine hochgradige Kreislaufinsuffizienz bis hin zum funktionellen Herz-Kreislauf-Stillstand, häufig selbstlimitierend.
Vorkommen x x
Myokardischämie: schwere koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Elektrounfall, Vergiftungen, Elektrolytentgleisung u. a. kongenitale Syndrome, insbesondere: Überdosierung mit Pharmaka (Antiarrhythmika, vor allem Klasse Ia und Klasse III, Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, Antibiotika, Chemotherapeutika).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Torsades de pointes Maßnahme
Details
Vitalfunktionen
bei Pulslosigkeit kardiopulmonale Reanimation
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
248
y y
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring Reanimationsbereitschaft inkl. Bereitstellung des Defibrillators
Herzrhythmusstörungen
H
Erweiterte Maßnahmen bei Torsades de pointes Indikation antiarrhythmische Therapie
Medikament Magnesiumsulfat
Dosierung y
y
nach erfolglosem AntiarrhythmikaEinsatz
Beispiel 2+
2 g (entspricht Mg 8 mmol) langsam i. v. ggf. nach 10 min wiederholen
Lidocain
1–1,5 mg/kgKG i. v.
1 Amp. Xylocain i. v.
Verapamil
5–10 mg i. v.
1 Amp. Isoptin i. v.
y y
Versuch der Defibrillation, initial mit 200 J u. U. Versuch der Schrittmacher-Therapie („Overdrive-Pacing“)
Kammerflattern Beschreibung x x
gleichmäßige haarnadelförmige Kammerkomplexe mit hoher Amplitude und ohne isoelektrisches Intervall, Frequenz 250/min.
Erklärung/Besonderheiten x x
Kammerflattern entsteht durch kreisende Erregung im Ventrikel, oft in Folge von VES oder Kammmertachykardien, Frequenz 250/min und höher (als Abgrenzung zur Kammertachykardie),
!
Geht unbehandelt in Kammerflimmern über, absoluter Notfall, wenig oder kein Blutauswurf!
Vorkommen Schwere organische Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Kardiomyopathie.
249
H
Herzrhythmusstörungen Therapeutische Maßnahmen x x x x
präkordialer Faustschlag, Reanimation einleiten S. 106, frühestmögliche Defibrillation, evtl. Antiarrhythmika.
Medikamentöse Maßnahmen bei Kammerflattern Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
antiarrhythmische Therapie
Amiodaron
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v.
Kammerflimmern Beschreibung x x
völlig unregelmäßige verschieden hohe Zacken, Frequenz ca. 500/min.
Erklärung/Besonderheiten x x x x
viele unkoordinierte Reentrykreise, unterschiedlich hohe unregelmäßige Zacken, die grob oder fein sein können, keine mechanische Herzarbeit vorhanden, funktioneller Stillstand, Notfall mit Kreislaufstillstand, Reanimationssituation, geht oft aus ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflattern hervor, kann aber auch spontan auftreten.
Vorkommen Akuter Herzinfarkt, schwere organische Herzerkrankungen, KHK, Kardiomyopathien, Vitien, Elektrolytentgleisung, Stromunfall.
Therapeutische Maßnahmen x x
250
Reanimation, frühestmögliche Defibrillation, Antiarrhythmika.
Herzrhythmusstörungen
H
Medikamentöse Maßnahmen bei Kammerflimmern Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Vasokonstriktion
Adrenalin
1 mg i. v. oder 3 mg endobronchial
1 Amp. Suprarenin i. v. oder 3 Amp. endobronchial
antiarrhythmische Therapie
Amiodaron
5 mg/kgKG, max. 300 mg i. v.
2 Amp. Cordarex langsam (minimal 3 min) i. v.
251
H
Herzrhythmusstörungen Bradykarde Herzrhythmusstörungen Das allgemeine Vorgehen bei einer bradykarden Herzrhythmusstörung ist nachfolgend dargestellt.
252
Herzrhythmusstörungen
H
Sinusbradykardie Beschreibung x x x
normale P-Wellen und schmale QRS-Komplexe, normaler Abstand zwischen P und QRS, Frequenz I 60/min.
Erklärung/Besonderheiten x x x
physiologischer Herzrhythmus, aber bradykard, bei ständiger Frequenz unter 40 spricht man von pathologischer Bradykardie, bei Frequenzen unter 40 springt i. d. R. der AV-junktionaler Ersatzrhythmus ein.
Vorkommen x x
physiologisch bei Sportlern, gut Trainierten in Ruhe, im Schlaf durch erhöhten Vagotonus, pathologisch bei Hypothyreose, erhöhtem Hirndruck, KHK, Sinusknotenerkrankung (Sick-Sinus-Syndrom = SSS), nach Infarkt, durch Medikamente bedingt (Betablocker oder andere Arrhythmika),
!
In der Notfallsituation muss bei einer Bradykardie vor allem eine ursächliche Hypoxie sicher ausgeschlossen werden (z. B. durch nochmalige Kontrolle der Tubuslage!).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Sinusbradykardie Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
253
H
Herzrhythmusstörungen Erweiterte Maßnahmen bei Sinusbradykardie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei klinischer Symptomatik
Atropin
0,5–1(–3) mg i. v.
1–2 Amp. Atropin i. v.
Adrenalin
2–10(–100) mg/min i. v.
⁄2–1 ml der 1 : 10 verdünnten Lösung Suprarenin 1
bzw. bei kritischer Hypotonie Bolusgabe von 0,05–0,1 mg i. v. oder Schrittmachertherapie
z. B. nichtinvasiver, transthorakaler Schrittmacher
Sick-Sinus-Syndrom Beschreibung Bei einem Sick-Sinus-Syndrom muss mit einer schweren Myokardschädigung des rechten Vorhofes gerechnet werden (z. B. bei verminderter Durchblutung der rechten Koronararterie bzw. bei schweren chronischen Herzerkrankungen). Der physiologische Schrittmacher wandert dann entlang der Vorhofleitungsbündel Richtung AV-Knoten vom Sinusknoten weg, die Frequenz wird langsamer. Erholt sich die Vorhofmuskulatur, wird dieser Vorgang rückgängig gemacht, das Herz schlägt wieder schneller. Dadurch kommt das typische EKG-Bild eines Sinusrhythmus mit ständig wechselnder (tachykard)-normofrequent-bradykarder Frequenz zustande.
Erklärung/Besonderheiten x
x
Folgende Störungen können isoliert oder kombiniert auftreten: Sinusbradykardie, Sinusstillstand, sinuatrialer Block, Vorhof- oder AV-Knotenersatzrhythmus, Extrasystolie mit tachykarden Episoden, paroxysmales Vorhofflimmern, Vorhofflattern, Tachy-Bradykardie-Syndrom, keine oder inadäquate Frequenzzunahme bei körperlicher Belastung.
Vorkommen Degeneration des Sinusknotens, Sklerose der Sinusknotenarterie, Infarkt, Herzmuskelveränderungen, idiopathisch.
254
Herzrhythmusstörungen
H
Therapeutische Maßnahmen Meist keine notfallmedizinische Relevanz! Eine evtl. Therapie richtet sich auch hier nach der zugrunde liegenden Pathologie und der hämodynamischen Auswirkung. Bei ausgeprägter Symptomatik wie Schwindel, Synkopen Schrittmacherindikation, sonst Verlaufsbeobachtung.
AV-Block Grad I Beschreibung x x
normaler Sinusrhythmus mit schmalen QRS-Komplexen, PQ-Zeit (Anfang P bis Anfang Q) über 0,2 s und damit verlängert.
Erklärung/Besonderheiten x x
Störung der Reizleitung im AV-Knoten, d. h. Leitungsverzögerung zwischen Vorhof und Kammer, auf jede Vorhoferregung folgt eine Kammeraktion!
Vorkommen Vagotonus, Myokarditis, Infarkt, KHK, Digitaliswirkung, Vitien.
Therapeutische Maßnahmen Nicht erforderlich.
AV-Block Grad II, Typ 1 (Typ Wenckebach) Beschreibung x x x
Rhythmus geht von Sinusknoten aus, periodisch länger werdende PQ-Zeit bis zum Ausfall eines QRS-Komplexes, QRS-Komplex normal.
Erklärung/Besonderheiten Zunehmende Leitungsverzögerung von Vorhoferregung zu Vorhoferregung bis zum Ausfall einer Überleitung.
255
H
Herzrhythmusstörungen Vorkommen Schädigung des AV-Knotens vor allem als Folge einer KHK, Herzinfarkt, auch Digitalisvergiftung, entzündliche, infektiöse oder toxische (urämisches Koma) Herzerkrankung.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei AV-Block Grad II, Typ 1 Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
Erweiterte Maßnahmen bei AV-Block Grad II, Typ 1 Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Anhalt für eine akute Myokardischämie und bei hämodynamischer Instabilität
Atropin
0,5–1(–3) mg i. v.
1–2 Amp. Atropin i. v.
keine ausreichende Reaktion Adrenalin
⁄2–1 ml der 1 : 10 verdünnten Lösung Suprarenin
2–10(–100) mg/min i. v.
1
Orciprenalin
0,25–0,5 mg i. v.
1
Schrittmachertherapie
z. B. nichtinvasiver transthorakaler Schrittmacher
oder
oder
⁄2–1 Amp. Alupent i. v.
AV-Block Grad II, Typ 2 (Typ Mobitz) Beschreibung Intermittierender totaler AV-Block (meist in regelmäßigen Abständen z. B. 2 : 1, 3 : 1) bei sonst normaler AV-Überleitungszeit:
256
Herzrhythmusstörungen x
bei sonst normaler Überleitung fehlende Überleitung einzelner Schläge
x
fehlende Überleitung jeder zweiten P-Welle
x
mehrere P-Wellen werden nicht übergeleitet.
H
Erklärung/Besonderheiten x x x
Ermüdung der Überleitung liegt meist im His-Bündel, QRS-Komplexe sind oft verbreitert, einzelne oder selten mehrere Schläge werden nicht übergeleitet, bei höhergradigem AV-Block 2. Grades wird nur noch jede 2., 3., 4. Vorhoferregung übergeleitet, dann 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1-Block.
Vorkommen Herzmuskelschädigung, KHK.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei AV-Block Grad II, Typ 2 Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
!
Degeneration zum drittgradigen AV-Block möglich! Insbesondere bei tiefsitzender Blockierung (mit breiten Kammerkomplexen) häufig Therapie durch Atropin nicht möglich.
257
H
Herzrhythmusstörungen Erweiterte Maßnahmen bei AV-Block Grad II, Typ 2 Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
AV-Block Grad II, Typ 2
Atropin
0,5–1(–3) mg i. v.
1–2 Amp. Atropin i. v.
frühzeitig Schrittmachertherapie, z. B. nichtinvasiver transthorakaler Schrittmacher wenn Schrittmachertherapie nicht zur Verfügung steht oder erfolglos bleibt: Einsatz von Catecholaminen, z. B. Dopamin
5–20 mg/kgKG/min i. v.
Adrenalin
2–10(–100) mg/min
400–1400 mg/min
bzw. bei kritischer Hypotonie Bolusgabe von 0,05–0,1 mg i. v.
1 ⁄2–1 ml der 1 : 10 verdünnten Lösung Suprarenin
AV-Block Grad III (totaler AV-Block) Beschreibung Regelmäßige Vorhofaktionen vorhanden, aber totale Blockade der Überleitung. P-Wellen und QRS-Komplexe haben jeweils eigene, unterschiedliche Frequenzen, Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander! x Ersatzrhythmus mit schmalen QRS-Komplexen, HF ca. 40/min
x
258
Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen, HF ca. 30/min
Herzrhythmusstörungen x
H
fehlender Ersatzrhythmus, 1 VES.
Erklärung/Besonderheiten x x x
Lokalisation der totalen Blockade im AV-Knoten, im His-Bündel oder unterhalb des His-Bündels, Ersatzrhythmus aus dem His-Bündel (HF 40–60) mit schmalen QRS-Komplexen oder mit breiten, deformierten Komplexen aus der Kammermuskulatur (HF 30), oft schwerwiegende hämodynamische Auswirkungen mit zerebraler Unterversorgung.
Vorkommen Herzmuskelschädigung, KHK, Infarkt, Vitien.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei AV-Block Grad III Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
!
In der Regel besteht je nach der Frequenz des Kammerersatzrhythmus eine unterschiedlich stark ausgeprägte Kreislaufinsuffizienz mit Bewusstseinsstörung und damit u. U. eine dramatische Notfallsituation. Ein Ansprechen der Kammerfrequenz auf Atropin ist selten.
259
H
Herzrhythmusstörungen Erweiterte Maßnahmen bei AV-Block Grad III Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Atropin
0,5–1(–3) mg i. v.
1–2 Amp. Atropin i. v.
frühzeitig Schrittmachertherapie, z. B. nichtinvasiver transthorakaler Schrittmacher wenn Schrittmachertherapie nicht zur Verfügung steht oder erfolglos bleibt: Einsatz von Catecholaminen, z. B. Adrenalin
2–10(–100) mg/min bzw. bei kritischer Hypotonie Bolusgabe von 0,05–0,1 mg i. v.
oder Orciprenalin
1 ⁄2–1 ml der 1 : 10 verdünnten Lösung Suprarenin
oder y y
0,5 mg i. v. wiederholen bis zu 0,02 mg/kgKG
1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg Alupent i. v.
Bradykardes Vorhofflimmern (Bradyarrhythmie) Beschreibung x x x
Vorhofflimmerwellen, unregelmäßige, insgesamt zu langsame AV-Überleitung (HF I 60/min), QRS-Komplexe schmal und normal geformt.
Erklärung/Besonderheiten x x x x
260
Flimmerwellen am besten in V1 erkennbar, unregelmäßiger Kammerrhythmus, daher absolute Arrhythmie, bei bradykarder Überleitung mit Frequenzen unter 60/min spricht man von Bradyarrhythmia absoluta oder Bradyarrhythmien, praktisch keine Pumpfunktion der Vorhöfe mehr, bei kardialer Vorschädigung negative Auswirkungen auf das Herzzeitvolumen (25 % weniger), besonders bei Tachyarrhythmien.
Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher und ICD
H
Vorkommen Langjährige Hypertonie, KHK, Kardiomyopathie, Mitralvitien, Digitalisüberdosierung, Betablockerüberdosierung.
Therapeutische Maßnahmen Nur bei Symptomatik!
Basismaßnahmen bei Bradyarrhythmie Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
Kontrolle der Vitalfunktionen, Monitoring
Erweiterte Maßnahmen bei Bradyarrhythmie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
nur beim Anhalt für eine akute Myokardischämie und bei hämodynamischer Instabilität
Atropin
0,5–1(–3) mg i. v.
1–2 Amp. Atropin i. v.
keine ausreichende Reaktion Adrenalin
1
0,25–0,5 mg i. v.
1
oder Orciprenalin
⁄2–1 ml der 1 : 10 verdünnten Lösung Suprarenin
2–10(–100) mg/min i. v.
oder
⁄2–1 Amp. Alupent i. v.
Schrittmachertherapie, z. B. nichtinvasiver transthorakaler Schrittmacher
Herzschrittmacher und ICD Unter Mitarbeit von Ralf Kleindienst
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD) Prinzip Zur Behandlung potenziell tödlicher Rhythmusstörungen werden seit 1980 immer mehr ICDs implantiert. Ein moderner ICD besteht aus einem Mikrocomputer und einer langlebigen Batterie, die analog einem Herzschrittmacher implantiert werden. Die modernen ICD sind nicht nur reine Defibrillatoren, sondern
261
H
Herzschrittmacher und ICD Schrittmachergeräte mit multiplen antitachykarden und antibradykarden Funktionen. Im Falle einer malignen ventrikulären Tachykardie, bei Kammerflattern oder bei Kammerflimmern versucht der ICD zunächst eine EKG-getriggerte Kardioversion mittels schwacher Stromimpulse zu erzielen, gelingt dies nicht, wird eine sofortige Defibrillation mit bis zu 30 Joule Energie über eine ventrikuläre Schockelektrode ausgelöst. Der Patient wird diese Schockabgabe in Form eines „Schlages auf die Brust“ verspüren.
Erkennen eines ICD-Trägers x x x x
ICD-Ausweis, Anamnese/Fremdanamnese, typische OP-Narbe, Implantationsnarbe unter linkem Schlüsselbein, tastbares Aggregat (kann natürlich auch ein normaler Herzschrittmacher sein).
Beurteilung der ICD-Funktion Präklinisch nicht direkt möglich, indirekt ggf. nur über EKG-Monitoring!
Notfallindikation Erhält ein ICD-Träger einmalig einen Schock (Kardioversion oder Defibrillation), soll er sich umgehend mit seinem betreuenden Kardiologen in Verbindung setzen bzw. sich im Zweifelsfall immer mit dem RTW in ein kardiologisches Zentrum bringen lassen. Eine wiederholte Schockabgabe sollte jeden ICD-Träger zur sofortigen Alarmierung des Notarztes veranlassen.
Therapeutische Maßnahmen x x x
262
Check der Vitalfunktionen, EKG-Monitoring, berechtigte ICD-Therapie: tachykarde Rhythmusstörungen p max. 6 ICD-Auslösungen: – erfolgreiche ICD-Therapie: Beendigung der Rhythmusstörung durch den ICD, – erfolglose Therapie: maligne Rhythmusstörung hält an p Vorgehen wie bei Patient ohne ICD-Gerät, d. h. externe Defibrillation (von Beginn an mit maximaler Energie, Sternumelektrode tiefer als üblich positionieren, d. h. weg von der ICD-Sonde!, idealerweise Anterior-Posterior-Position der Elektroden), Reanimation, Antiarrhythmika,
Herzschrittmacher und ICD x
H
unberechtigte ICD-Therapie: beim EKG-Monitoring sind keine therapiebedürftigen ventrikulären Rhythmusstörungen erkennbar (Ursachen z. B.: Fehlfunktion, Sinustachykardie, Vorhofflimmern mit schneller Überleitung): – Magnetauflage zur Unterdrückung der antitachykarden Funktion des ICD: temporäre Unterdrückung (nur für die Zeit der Magnetauflage) oder permanente Unterdrückung (dauerhaft nach Magnetauflage) entsprechend Angaben im ICD-Ausweis! – bei Fehlen eines entsprechenden Magneten: Analgosedierung, EKG-Monitoring.
Herzschrittmacherdefekt Definition Fehlfunktion eines Herzschrittmachers, z. B. infolge einer Dislokation der Elektroden, einer Erhöhung der myokardialen Reizschwelle oder eines Elektrodenbruchs. Wichtig ist die Anamnese und ggf. die Frage nach dem Schrittmacherausweis, der die wichtigsten Daten enthält.
Herzschrittmacher-Identifikationscode nach ICHD Code
Zusatzangaben
1
2
3
4
5
Ort der Stimulation
Ort der Impulswahrnehmung „Sensing“
Steuerung (Antwort auf Sensing)
Programmierbare Funktionen
Antitachyarrhythmiefunktionen
V (Ventrikel) Kammer
V Kammer
I (inhibiert)
P Programmierbar (Frequenz und/ oder Stimulationsleistung)
B (Bursts) Salven
A (Atrium) (re.) Vorhof
A (re.) Vorhof
T (triggered) getriggert
M Multiprogrammierbar (mehr als 3 Funktionen)
P (Pacing) Stimulation
263
H
Herzschrittmacher und ICD Code
Zusatzangaben
1
2
3
4
5
Ort der Stimulation
Ort der Impulswahrnehmung „Sensing“
Steuerung (Antwort auf Sensing)
Programmierbare Funktionen
Antitachyarrhythmiefunktionen
D (doppelt) (re.) Vorhof + Kammer
D (re.) Vorhof + Kammer
D Vorhof getriggert und Ventrikel inhibiert
C (communicating) Möglichkeit nichtinvasiver Unterbrechung
S (Shock)
O diese Funktion nicht vorhanden
O diese Funktion nicht vorhanden
O diese Funktion nicht vorhanden
D (dual, P+S)
S (Single Chamber) nur eine Kammer, spezielle Herstellerangabe
R (Reserve) Funktionsumkehrung (Stimulation reagiert eher auf Tachyarrhythmie als auf Bradyarrhythmie)
R (Rate Modulation) (frequenzadaptierend)
O keine
S (Single Chamber) nur eine Kammer, spezielle Herstellerangabe
Funktion häufig gebrauchter Schrittmacher Funktionsschemata häufig gebrauchter Herzschrittmacher Schrittmachertyp
264
Funktionsschema
Beschreibung
AAI (AAT)
Vorhofstimulation nach Bedarf. Vorhof inhibiert (triggert)
VVI (VVT)
Kammerstimulation nach Bedarf. Kammer inhibiert (triggert)
Herzschrittmacher und ICD Schrittmachertyp
Funktionsschema
H
Beschreibung
VAT
vorhofgesteuerte Kammerstimulation; Kammer nicht inhibiert
VDD
vorhofgesteuerte Kammerstimulation nach Bedarf; Kammer inhibiert
DVI
sequenzielle Vorhof- und Kammerstimulation nach Bedarf; Kammer inhibiert
DDD
nach Bedarf automatischer Funktionswechsel zwischen reiner Vorhofstimulation, Vorhof- und Kammerstimulation, vorhofgesteuerter Kammerstimulation; Vorhof und Kammer inhibiert
EKG-Beispiele häufig verwendeter Herzschrittmachertypen Modus
EKG
AAI-Modus/Einkammersystem in Vorhof Der SM stimuliert den Vorhof, wenn eine eingestellte Frequenz unterschritten wird, bei eigenen P-Wellen über der Schrittmacherfrequenz wird er inhibiert und setzt aus (4 + 5. QRS) VVI-Modus/Einkammersystem im Ventrikel Der SM stimuliert den Ventrikel, wenn eine eingestellte Frequenz unterschritten wird, bei eigenen ventrikulären Aktionen setzt er aus (4 + 5. QRS) DDD-Modus/Zweikammersystem Der SM stimuliert Vorhof und Ventrikel (1 + 2. QRS), bei Eigenaktionen entspr. Frequenz wird die Vorhofsonde und bei vorhandener Überleitung auch die ventrikuläre Sonde inhibiert (3 + 4. QRS)
265
H
Herzschrittmacher und ICD Modus
EKG
DDD-Modus/Synchronisation von Vorhof und Kammer Schlägt der Vorhof und die Aktion wird nicht übergeleitet, dann wird die Vorhofsonde inhibiert und die Ventrikelsonde stimuliert, der Ventrikel schlägt dann zeitversetzt synchron (3 + 4 + 5. QRS)
Herzschrittmacherdefekt/Schrittmacherfehlfunktionen Schrittmacherfehlfunktionen im EKG Modus Spike wird nicht beantwortet Der SM stimuliert, der Impuls wird jedoch nicht beantwortet. y Ursache: zu geringe Impulsstärke oder myokardialer Reizschwellenanstieg y Therapie: Impuls muss stärker eingestellt werden Oversensing Der SM wird durch Störsignale inadäquat inhibiert. y Ursache: körpereigene Muskelpotenziale oder selten elektromagnetische Felder werden als Herzaktion gedeutet y Therapie: Empfindlichkeit verringern Undersensing Der SM erkennt die Eigenfrequenz nicht und stimuliert, obwohl er inhibiert sein müsste. y Ursache: zu geringe Empfindlichkeit oder Sondenbruch y Therapie: Empfindlichkeit erhöhen
266
EKG
Herzschrittmacher und ICD Hitzeschäden
H
Schrittmachertherapie Die notfallmäßige Schrittmachertherapie ist angezeigt bei allen hämodynamisch instabilen Bradykardien (z. B. AV-Block II. Grades Typ 2, AV-Block III. Grades, Bradykardien mit ventrikulären Ersatzrhythmus). Insbesondere bei einer Bradykardie im Rahmen von Vorhofflimmern/flattern ist die Schrittmachertherapie jedem medikamentösen Versuch, die Herzfrequenz anzuheben, vorzuziehen. Indikationen für Notfall-Schrittmacher: x Bradykardie mit hämodynamischer Auswirkung: RR I 80 mmHg, Veränderung des Bewusstseinszustandes, A. p.-Beschwerden, Lungenödem x Bradykardie mit Ersatzrhythmus, die nicht auf medikamentöse Behandlung anspricht x Overdrive-Pacing bei therapierefraktärer supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie nach Behandlungsversuchen mit Medikamenten oder Kardioversion x Herzstillstand mit (Brady-)Asystolie; keine Routineempfehlung, nur direkt nach Beginn des Herzstillstandes Erfolg versprechend
Technik Im Gegensatz zur Defibrillation kann die externe Stimulation auch beim bewusstseinsklaren Patienten durchgeführt werden! x x
x
Haut des Patienten mit Wasser reinigen, Klebeelektroden anbringen: – negative Elektrode anterior an der linken Thoraxseite (entsprechend EKG-Ableitung V2–V3) anbringen, – positive Elektrode posterior an der linken Thoraxseite unter der Skapula anbringen, – + gewünschte Stimulationsfrequenz (z. B. 70) wählen und Stromstärke langsam steigern (0–200 mA), bis die elektrischen Impulse vom Ventrikel übernommen werden und das Herz wieder auswirft. Kontrolle durch Pulstastung an der A. femoralis.
Hitzeschäden Definition Durch abnorme Wärmeexposition (z. B. hohe Umgebungstemperaturen, direkte Sonneneinstrahlung, Behinderung der Wärmeabgabe durch unangemessene Kleidung) hervorgerufene Regulationsstörung in Form von Wärmestau und Dehydratation. Prädisponiert für Hitzeschäden sind vor allem Übergewichtige, Menschen im höheren Lebensalter oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Säuglinge und Kleinkinder.
267
H
Hitzeschäden Formen Hitzeohnmacht. Die Wärmeexposition kann über eine periphere Vasodilatation, insbesondere bei längerem Stehen, zur zerebralen Minderdurchblutung führen und die Hitzeohnmacht hervorrufen. Hitzeerschöpfung. Führt die Wärmeexposition zu einem deutlichen Flüssigkeitsverlust im Extrazellulärraum, kommt es zu zunehmender Abgeschlagenheit und Bewusstseinstrübung, man spricht von Hitzeerschöpfung. Hitzekrämpfe. Hitzekrämpfe treten vor allem bei schwerer körperlicher Anstrengung in hoher Umgebungstemperatur mit starkem Schweißverlust auf. Ein Wärmestau ist bei diesem Krankheitsbild normalerweise nicht vorhanden. Hitzschlag. Die schwerste Form der Hitzeerschöpfung ist der Hitzschlag, der durch die extreme Entgleisung der Wärmeregulierung zu einer lebensbedrohlichen Situation führen kann. Sonnenstich. Der Sonnenstich stellt eine Reizung der Hirnhäute durch direkte Sonneneinstrahlung auf den unbedeckten Kopf dar. Er kann natürlich auch in Kombination mit anderen hitzebedingten Krankheitsbildern auftreten.
Hitzeohnmacht Symptome x x x
Vorboten: Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Versagen der Kreislaufregulierung, Ohnmacht, Hypotonie, Schocksymptomatik, feuchtwarme, gerötete Haut, möglicherweise mäßige Steigerung der Körperkerntemperatur.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hitzeohnmacht
268
Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung an einem kühlen Ort, evtl. Anheben der Beine
Kleidung
Öffnen bzw. Entfernen beengender Kleidungsstücke
Infusion
venöser Zugang bei anhaltender Schocksymptomatik
500–1000 ml Ringer-Lactat
Hitzeschäden
H
Hitzeerschöpfung Symptome x x x x x
Vorboten: Abgeschlagenheit, Erschöpfung, Benommenheit, Kopfschmerzen, Durst, anfangs warme, später blasse, kaltschweißige Haut, Körpertemperatur normal oder erhöht, Tachykardie, evtl. Hypotonie, Erregung, Verwirrtheit, delirante Erscheinungen.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hitzeerschöpfung Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung an einem kühlen Ort, evtl. Anheben der Beine
Kleidung
Öffnen bzw. Entfernen beengender Kleidungsstücke
Flüssigkeit
y
y
falls möglich, orale Zufuhr von Elektrolytlimonade, gesalzene Getränke (1 Teelöffel Salz auf 1 l Flüssigkeit) venöser Zugang in schweren Fällen
500–1000 ml Ringer-Lactat
Hitzekrämpfe Symptome x x x
schmerzhafte Muskelzuckungen und Muskelkrämpfe, normale Körpertemperatur, Schwäche, Kopfschmerzen, Übelkeit.
269
H
Hitzeschäden Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hitzekrämpfen Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung an einem kühlen Ort, evtl. Anheben der Beine
Kleidung
Öffnen bzw. Entfernen beengender Kleidungsstücke
Flüssigkeit
y
y
falls möglich, orale Zufuhr von Elektrolytlimonade, gesalzene Getränke (1 Teelöffel Salz auf 1 l Flüssigkeit) venöser Zugang in schweren Fällen
1000–2000 ml Ringer-Lactat innerhalb von 1–2 h
Hitzschlag Symptome x x x x x x x x
Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Atmung stark beschleunigt (Tachypnoe), Tachykardie, Blutdruck anfangs normal, später erniedrigt, Haut zunächst rot, trocken und heiß, später grau, zyanotisch, zerebrale Krämpfe, Reflexe deutlich gesteigert, evtl. Schockzustand, Koma, Körpertemperatur stark erhöht (i 40 hC).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim Hitzschlag
270
Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung an einem kühlen Ort, evtl. Anheben der Beine
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
Hitzeschäden Maßnahme weitere Maßnahmen
H
Details y
y
Öffnen bzw. Entfernen beengender Kleidungsstücke äußere Kühlung durch Besprühen mit kaltem Wasser, kalte Umschläge, Abreiben mit Eisstücken, falls möglich, gleichzeitiges Abkühlen der Haut z. B. durch Luftzufächeln, Ventilator
Medikamentöse Maßnahmen beim Hitzschlag Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Schocktherapie – in erster Linie durch Flüssigkeitssubstitution
kristalloide Lösung
1000–2000 ml innerhalb von 1–2 h
1000–2000 ml Ringer-Lactat
antikonvulsive Therapie bei zerebralen Krampfanfällen
Diazepam
5–10 mg i. v.
5–10 mg Valium i. v.
oder Midazolam
oder 2,5–5 mg i.v
2,5–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Beim komatösen Patienten und langen Transportwegen kann evtl. eine Hirnödemprophylaxe mit Cortison und/oder Mannit erwogen werden.
Sonnenstich Symptome
! x x x x x
Die Symptomatik tritt oft mit zeitlicher Verzögerung zur Sonnenexposition, z. B. in der Nacht, auf.
Gesichts- und Kopfhaut heiß und hochrot, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Unruhe, Brechreiz, Nackensteifigkeit, in schweren Fällen zerebrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit.
271
H
Hitzeschäden Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim Sonnenstich Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung an einem kühlen Ort, Anheben des Kopfes
Sauerstoff
Sauerstoffgabe
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang mit Ringer-Lactat
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y
y
Öffnen bzw. Entfernen beengender Kleidungsstücke äußere Kühlung des Kopfes durch feuchte, kalte Umschläge, Abreiben mit Eisstücken, falls möglich, gleichzeitiges Abkühlen der Haut z. B. durch Luftzufächeln, Ventilator
Medikamentöse Maßnahmen beim Sonnenstich Indikation
Medikament
beim komatösen Patienten evtl. Hirndrucksenkung
Intubation, Hyperventilation Dexamethason
Dosierung
100 mg i. v.
oder Prednisolon
272
100 mg Fortecortin i. v. oder
1–2 g i. v.
oder
antikonvulsive Therapie bei zerebralen Krampfanfällen
Beispiel
1–2 g Solu-Decortin H i. v. oder
Methylprednisolon
250 mg i. v.
250 mg Urbason i. v.
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
oder Midazolam
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 2,5–5 mg i.v
2,5–5 mg Dormicum V 5 mg/ 5 ml i. v.
Höhenkrankheit
H
Höhenkrankheit Definition und Ursachen Symptomenkomplex, der durch die mit der Höhe zunehmenden Luftdruckveränderungen bei nicht an diese Höhe adaptierten Personen auftreten kann. Die Ursache ist demnach am häufigsten die Überwindung eines großen Höhenunterschieds bei ungenügender Akklimatisierung (z. B. Fahrt mit der Seilbahn), oft verstärkt durch eine gleichzeitig erhöhte körperliche Belastung. Pathophysiologisch kommt es bei der Höhenkrankheit durch den Abfall des Luftdrucks zu einer Hypoxie, die wiederum einen Anstieg des Pulmonalisdrucks hervorruft.
Formen Die akute hypobare Hypoxie kann zu verschiedenen Formen der Höhenkrankheit führen: x milde akute Höhenkrankheit (Acute Mountain Sickness, AMS), x Höhenhirnödem (High Altitude Cerebral Edema, HACE), x Höhenlungenödem (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE).
Symptome Meistens beginnen die Störungen in einer Höhe um 3000–4500 m, wobei je nach Aufstiegsgeschwindigkeit und anderen Umständen bereits ab 2500 m Symptome auftreten können: x Kopfschmerzen, Nachlassen der Konzentrationsfähigkeit, x Ohrensausen, Schwindel, Schlafbedürfnis, x Übelkeit, Erbrechen, x Dyspnoe, Zyanose, graues Hautkolorit, x Cheyne-Stokes-Atmung, x evtl. Ausbildung eines Lungenödems.
Therapeutische Maßnahmen Der sofortige und rasche Abtransport in tiefere Höhenlagen ist bei ersten Anzeichen einer schweren Höhenkrankheit (HAPE, HACE) die kausale Therapie der schweren Höhenkrankheit schlechthin und allen anderen Therapiemaßnahmen weit überlegen! Wenn ein Abstieg/Abtransport vorübergehend unmöglich ist oder zur Vorbereitung auf einen unmittelbar bevorstehenden Abstieg/Abtransport: Überdrucksack (hyperbare Kammer).
273
H
Höhenkrankheit Basismaßnahmen bei der Höhenkrankheit Maßnahme Ruhigstellung
Details y y
keine weitere körperliche Belastung Patienten beruhigen
Lagerung
Oberkörper hoch
Sauerstoff
Sauerstoffgabe
weitere Maßnahmen
y y
4–6 l O2/min
Patienten sofort ins Tiefland transportieren venöser Zugang
Medikamentöse Maßnahmen bei der Höhenkrankheit Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
Senkung des Pulmonalisdrucks
Nifedipin
10–20 mg p. o.
1–2 Kps. Adalat 10 mg p. o.
Zeichen eines Lungenödems
Furosemid
20–40 mg i. v.
1–2 Amp. Lasix i. v.
Flüssigkeit (zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen) schwere AMS, beginnende HACE
! 274
Dexamethason
12
500–1000 ml Ringer-Lactat i. v.
initial 8 mg, dann alle 6 h 4 mg als Tablette, bei bewusstlosen Patienten i. m. oder i. v.
Bei HAPE ist Dexamethason unwirksam!
Hypertonie/hypertensive Krise
H
Hypertonie/hypertensive Krise Definition Blutdruckwerte von systolisch i 160 mmHg und diastolisch i 95 mmHg werden als hyperton bezeichnet. Bei ca. 25 % der Bevölkerung finden sich derart erhöhte Werte, die aber – abgesehen von den Langzeitschäden – meist keine Symptome hervorrufen. Treten neben stark erhöhten Blutdruckwerten auch Zeichen einer lebensbedrohlichen Organstörung auf, spricht man von der hypertonen oder hypertensiven Krise (Notfall!).
Symptome Eine unmittelbare Beziehung zwischen der Stärke der Symptome und den Blutdruckwerten besteht nicht, ernste Gefahr für den Betroffenen ist jedoch dann anzunehmen, wenn der systolische Druck um 220 mmHg oder höher liegt. x zentrale Symptome: – Kopfschmerzen, Schwindel, – Brechreiz, Erbrechen, – Flimmern vor den Augen, Sehstörungen, – Müdigkeit, Apathie, Bewusstseinstrübung, – Paresen, epileptische Anfälle, x kardiale Symptome: – Angina pectoris, Myokardinfarkt, – Ruhedyspnoe, Lungenödem, x erhöhte Blutdruckwerte.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei hypertensiver Krise Maßnahme
Details
Lagerung
y y
Oberkörper hoch bei Bewusstseinsstörung stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6–10 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
Ringer-Lactat langsam i. v.
weitere Maßnahmen
y y y
Atemwege frei machen/freihalten Überwachung von Puls und RR Beruhigung
275
H
Hypertonie/hypertensive Krise Medikamentöse Maßnahmen bei hypertensiver Krise Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Blutdrucksenkung
Glyceroltrinitrat
0,8–1,6 mg s. l.
2–4 Hübe NitrolingualSpray oder 1–2 Kps. Nitrolingual
cave: keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra) Urapidil
25–50 mg i. v.
Ebrantil 25–50 mg i. v.
Clonidin
75–150 mg i. v.
Catapresan 1⁄2–1 Amp. langsam i. v.
Einsatz vor allem bei vorhandener Tachykardie sinnvoll, da Puls als NW gesenkt wird; cave: initialer Blutdruckanstieg möglich! Nifedipin
5–10 mg p. o., bei Bedarf nach ca. 15–30 min wiederholen
1 Kps. Adalat 5 mg/ 10 mg p. o. oder Aprical/Nifedipinratiopharm Trpf.
nicht bei Angina pectoris! Nitrendipin
5 mg p. o.
1 Phiole Bayotensin akut p. o.
Blutdrucksenkung und Ausschwemmung
Furosemid
20–40 mg i. v.
1–2 Amp. Lasix i. v. 1 Amp. Lasix = 20 mg
evtl. Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
5–10 mg i. v.
1
oder Diazepam
! 276
oder
⁄2–1 Amp. Valium
Überschießende Blutdrucksenkung durch hektisches Hantieren vermeiden! Nach jeder medikamentösen Intervention Abwarten des Effekts über einen genügend langen Zeitraum (10–15 min!)
Hypertonie/hypertensive Krise Hyperventilationstetanie
H
Differenzialdiagnose x x x
apoplektischer Insult, Hyperthyreose, Myokardinfarkt.
Hyperventilationstetanie (Hyperventilationssyndrom) Definition und Ursachen In der Regel durch seelische Ursachen ausgelöste erhebliche Steigerung der Atemtätigkeit, in erster Linie über eine Erhöhung der Atemfrequenz. Durch die gesteigerte Atemtätigkeit wird vermehrt CO2 abgeatmet. Es kommt zu einer respiratorischen Alkalose, die der Körper auszugleichen versucht, indem er H+-Ionen aus den Zellen ausschleust. Im Gegenzug werden dafür vermehrt Ca2+-Ionen gebunden, es kommt zu einem Mangel an freiem Ca2+. Diese relative Hypokalzämie löst dann die typischen Symptome des Hyperventilationssyndroms aus.
Symptome Bevorzugt betroffen sind jüngere Frauen. x x x x x x x
Atemnot trotz schneller Atmung, Erstickungsgefühl Erregungszustand, Angst, Kribbeln in Händen und Füßen, „Pfötchenstellung“ der Hände, „Karpfenmund“, Blässe, Schwitzen, Tachykardie.
!
Keine Zyanose! Normaler Blutdruck!
277
H
Hyperventilationstetanie Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hyperventilationstetanie Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch
Atmung
y
y
Aufforderung zum langsamen Atmen Rückatmung mit Plastiktüte
Medikamentöse Maßnahmen bei Hyperventilationstetanie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
evtl. vorsichtige Sedierung
Midazolam
1,25–2,5–5 mg i. v.
⁄ – ⁄ –1 Amp. Dormicum V 5 mg/ 5 ml i. v.
2,5–5–10 mg i. v.
⁄ – ⁄ –1 Amp. Valium i. v.
oder Diazepam
!
278
14 12
oder 14 12
Medikamentöse Maßnahmen sind oft nicht erforderlich bei konsequenter Durchführung der Basismaßnahmen.
Koma
K
K yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Koma s. a. diabetisches Koma, S. 286, hepatisches Koma, S. 289, hypoglykämisches Koma, S. 290, urämisches Koma, S. 292, zerebrales Koma, S. 292
Definition und Ursachen Teilweiser oder kompletter Funktionsverlust des ZNS aufgrund intra- oder extrazerebraler Störungen. x Koma: Als Koma wird dabei der Zustand bezeichnet, bei dem der Patient die Augen geschlossen lässt, sich allenfalls in Form unverständlicher Laute bemerkbar macht und motorisch nur noch mit einer gezielten oder ungezielten Schmerzabwehr reagiert. Die Begriffe „Sopor“ und „Somnolenz“ bezeichnen hingegen geringgradigere Formen der Bewusstseinstrübung. x Somnolenz: Der Patient muss durch Reize geweckt werden, ist dann aber vollständig orientiert. x Sopor: Der Patient kann nur durch starke Reize kurzzeitig zu Bewusstsein gebracht werden. Die Ursachen eines Komas können vielfältig sein, ein Überblick wird auf S. 283–285 gegeben. Da eine exakte Beobachtung und eine genaue Beurteilung der Bewusstseinsstörung für die Verlaufsbeurteilung und die therapeutischen Konsequenzen entscheidend sind, verwendet man zur Beschreibung des Komas bestimmte Skalen. Die gebräuchlichste ist dabei die Glasgow-Koma-Skala, die auf S. 281 abgebildet ist.
Symptome Neben den für jedes Koma typischen Symptomen kommen, abhängig von der Ursache, ggf. spezifische Symptome hinzu. Diese Symptome können die Motorik, die Pupillenreaktion, die Atmung, den Fötor und den Hautbefund betreffen. x Motorik: – Halbseitensymptomatik (z. B. Hirninfarkt, fokale zerebrale Läsion), – Tonuserschlaffung (z. B. Hirnstammläsion), – positiver Babinski-Reflex, – Muskelfibrillieren (Alkylphosphatvergiftung), – Hyperkinesien, – metabolische/toxische Hirnschädigung,
279
K
Koma x
x
x
x
Pupillenreaktion: – Miosis (z. B. Sympatholytika, Parasympathomimetika, Morphine), – Mydriasis (z. B. Parasympathikolytika, Alkohol, Cocain), – Anisokorie (Hirnblutung), Atmung: – Hypoventilation (z. B. Verlegung der Atemwege), – Cheyne-Stokes-Atmung (z. B. Hirndrucksteigerung, CO-Vergiftung), – Hyperventilation (Thyreotoxikose), – Kussmaul-Atmung (metabolische Azidose), Fötor: – Alkoholfahne, – Azeton-Obst-Geruch (diabetisches Koma), – Harngeruch (urämisches Koma), Hautbefund: – Zyanose, – Blässe, – Ikterus, – Exsikkose, – Schwitzen, – heiße, trockene Haut. Fremdanamnese erheben (Vorerkrankungen? Anhalt für exogene Vergiftung?).
Therapeutische Maßnahmen x x
Vitalfunktionen sichern, venöser Zugang,
Alle differenzierteren therapeutischen Maßnahmen sind von der Ursache des Komas abhängig und werden daher bei den entsprechenden Komabildern (vgl. S. 283 ff.) beschrieben.
280
Koma
K
Glasgow-Koma-Skala (Skala zur Quantifizierung von Bewusstseinsveränderungen), maximale Punktzahl 15, minimale Punktzahl 3
Augenöffnen
Bewusstsein
Reiz
Reaktion
Erläuterung
Punktzahl
Ansprechen des Patienten (laut bei Schwerhörigkeit)
spontan
Augen bleiben nach Ansprechen offen
4
auf Anruf
Augen fallen nach Ansprechen immer wieder zu
3
auf Schmerzreiz
Augen fallen nach Schmerzreiz immer wieder zu
2
keine
keinerlei Reaktion bzw. lediglich Augenkneifen, Grimassieren, kein Augenöffnen
1
orientiert
örtlich, zeitlich und autopsychisch
5
desorientiert
in einer oder mehreren o. g. Qualitäten nicht orientiert
4
ungezielte verbale Reaktion
Wortsalat, Worte noch verständlich, aber ohne inneren Zusammenhang
3
unverständliche Laute
unartikulierte Laute (Stöhnen, Fluchen, Lallen)
2
keine Antwort
kein Laut
1
Patienten ansprechen, evtl. vorher wecken, wenn notwendig durch Schmerzreiz, gezielte Frage: „Wo befinden Sie sich jetzt?“, Tageszeit – Wochentag – Jahr – Name – Vorname – Geburtsdatum – Adresse – Telefonnummer
281
K
Koma
Motorik
282
Reiz
Reaktion
Erläuterung
Punktzahl
Standardbefehle
führt Befehle aus
Arme/Beine heben, Zunge zeigen, Zähne zeigen u. a.
6
Schmerzreize: mit Fingerknöchel fest auf Sternum drücken, Kneifen von Hautfalten Oberarm (Seitenvergleich), Oberschenkel, Druck mit Schreibinstrument auf Finger-/Fußnagel
wehrt gezielt Schmerz ab
gezieltes Hingreifen zum Schmerzort, Abtasten
5
ungezielte Schmerzabwehr
Wegziehen der gereizten Extremitäten (Abwehrflexion), ungezielte Abwehr mit anderer Extremität
4
beugt auf Schmerz (abnormale Flexion)
pathologische Flexion der gereizten Extremität einseitig oder beidseitig, Hinweis für Störungen vom Mittelhirn an aufwärts (Dekortikation), teilweise typisches Schulterhochziehen
3
streckt auf Schmerz (Extension)
pathologische Extension auf Reize, oft spontan nach Absaugen, Umlagern, Zeichen für fortgeschrittene Mittelhirnstörung, Hirnstammstörung (Dezerebration)
2
keine Reaktion (auch nicht auf stärksten Schmerz)
Verdacht auf vollständige Hemiplegie bei zerebrovaskulärem Insult, Plexuslähmungen, Paraplegie, Vergiftungen mit Medikamenten (Analgetika, Narkotika, Sedativa, Relaxation)
1
Koma
K
Koma unklarer Ätiologie Ätiologie
Wichtige klinische Befunde
Wichtige weiterführende Untersuchungen
generell:
meist mit fokalen neurologischen Ausfällen oder Meningismus und meist mit erhöhtem Hirndruck
CCT, MRT, Blut- und Liquordiagnostik, kardiale Diagnostik, EEG, ggf. Angio-CT (-MRT)
Schädel-Hirn-Trauma
Verletzung, bei Schädelbasisfraktur Blutung/ Liquorrhö aus Nase und Ohren
Röntgen, CCT
Epilepsie
Krämpfe, Anamnese
CCT, EEG, Suche nach Intoxikationen
Blutungen
subarachnoidal: Meningismus, plötzlicher Kopfschmerzsubdurales Hämatom: Traumaanamnese, zunehmende Verwirrung und Kopfschmerz
CCT, Liquordiagnostik, ggf. Angio-CT
Embolie, Thrombose
akute Parese, Anamnese von transienter ischämischer Attacke(n)
CCT, EKG (oft Vorhofflimmern)
hypertensive Enzephalopathie
Kopfschmerz, Blutdruck oo, Krämpfe, Visusstörungen, zunehmende Bewusstseinstrübung
CCT, Augenfundus, EKG
Meningitis
Meningismus, Fieber, Kopfschmerzen, zunehmende Bewusstseinstrübung
Liquor- und Blutdiagnostik, CCT
Enzephalitis
Fieber, zunehmende Bewusstseinstrübung, Meningismus, Paresen
Liquor- und Blutdiagnostik, CCT
Abszess
neurologische Ausfälle von der Lokalisation abhängig
Liquor- und Blutdiagnostik, CCT, HNO-Status
Infektion
vaskul¨ ar
1. Intrakraniell
283
K
Koma Wichtige klinische Befunde
Wichtige weiterführende Untersuchungen
neurologische Ausfälle von der Lokalisation abhängig, Stauungspapille, Hirndruck
CCT, MRT, Suche nach Primärtumor
generell:
meist ohne fokale neurologische Ausfälle oder Meningismus und meist normaler Hirndruck
CT, EEG
Hypoxie
Status nach Herz-Kreislauf-Stillstand, Schaden von der Anoxiedauer abhängig
Hyperkapnie
Papillenödem, diffuse Myoklonie
Blutgasanalyse, Lungenfunktion
Alkohol
Hypotonie, Hypothermie, Foetor aethylicus
Blutalkoholspiegel, Leberenzyme, MCV
Sedativa
Hypotonie, Hypothermie
toxikologisches Screening: Urin, Blut, Magensaft
Opiate
Miose, Naloxon i. v.
toxikologisches Screening: Urin, Blut, Magensaft
CO
Kirschrote Haut
CO-Hämoglobin
Salicylate
Krämpfe, Hyperventilation
Blutgasanalyse, Salicylatspiegel im Blut
Tumor
Ätiologie primär, Metastasen
toxisch
2. Extrakraniell
284
Koma
sonstige
metabolisch
Ätiologie
Wichtige klinische Befunde
Wichtige weiterführende Untersuchungen
Hypo-, Hyperglykämie
S. 286 ff.
Blutzucker, Blutgase, Elektrolyte
Urämie
Hypertonie, Krämpfe, zunehmende Bewusstseinstrübung, FlappingTremor
Harnstoff, Kreatinin, Blutgase, Elektrolyte
hepatisch
Ikterus, Aszites, Leberzirrhose, portale Hypertension, Flapping-Tremor
Leberenzyme, Quick, MCV, Ammoniak, EEG
Elektrolyt-, Wasserhaushaltsstörungen
S. 330 ff.
Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Calcium, Blutgase
Säure-BasenStörungen
S. 337 ff.
Myxödem, Thyreotoxikose
Tremor, Tachykardie, Schwitzen
T3, T4, TSH
Morbus Addison
Hypotonie, Schwäche, Gewichtsverlust
Natrium, Kalium, Blutgase, Cortisol
Hypo-, Hyperthermie
Kerntemperatur, Respiration (Cave: Hirntoddiagnose bei Hypothermie!)
Elektrolyte, Gerinnung, Nierenparameter
Kreislaufschock
S. 320
systemische Infektion
Infektionszeichen
Eklampsie
Schwangerschaft: Ödeme, Proteinurie, Hypertonie
Hysterie, Hypnose
Anamnese, Ausschluss obiger Ursachen
K
Blutbild, Thrombozyten, Blutkultur
normale Laborbefunde
285
K
Koma Diabetisches Koma (Coma diabeticum) s. a. Koma, S. 279
Definition Bedrohliche Stoffwechselentgleisung, die durch Insulinmangel und einen dadurch bedingten erheblichen Blutzuckeranstieg sowie damit einhergehende Wasser- und Elektrolytstörungen hervorgerufen wird. In der Regel ist der zugrunde liegende Diabetes mellitus anamnestisch bekannt, in seltenen Fällen kann jedoch das diabetische Koma auch die Erstmanifestation eines Diabetes mellitus sein. Die Entgleisung des Blutzuckerspiegels wird begünstigt bzw. ausgelöst durch: x interkurrente Infekte und andere Erkrankungen, x Stresssituationen (Operationen, Unfälle, psychische Belastungen), x Diätfehler, x Insulinunterdosierung. Beim diabetischen Koma unterscheidet man 2 Hauptformen: Ketoazidotisches Koma: Hier steht der absolute Insulinmangel im Vordergrund. Dieser führt durch eine zunehmende Lipolyse mit Ketonkörperproduktion zu einer ausgeprägten metabolischen Azidose. Der Blutzuckerspiegel erreicht Werte von ca. 400–700 mg/dl. Die Letalität liegt bei 5–20 %. x Hyperosmolares Koma: Hierbei lösen in erster Linie Wasser- und Elektrolytstörungen das Krankheitsbild aus. Die Hyperglykämie bewirkt eine ausgeprägte Glukosurie, die noch vorhandene Restproduktion von Insulin verhindert gleichzeitig eine Lipolyse. Der Blutzuckerspiegel erreicht meist sehr hohe Werte (600–1200 mg/ dl). Die Letalität liegt bei ca. 30 %. x
Symptome x x x x x x x x x
Prodrome: Polyurie, Polydipsie, Pseudoperitonitis, Erbrechen, starke bis massive Exsikkose, Tachykardie, Hypotonie bis zum Schock (Zeichen der Hypovolämie), Hypo- bis Areflexie, Somnolenz, Koma, Azetongeruch (bei ketoazidotischem Koma); Kussmaul-Atmung (bei ketoazidotischem Koma), evtl. generalisierte Krämpfe.
Diagnostische und therapeutische Maßnahmen x
286
Blutzuckerbestimmung mit Teststäbchen (bei jedem unklaren Koma!): – BZ I 700 mg/dl spricht für ketoazidotisches Koma, – BZ i 700 mg/dl spricht für hyperosmolares Koma, – BZ I 70 mg/dl spricht für hypoglykämisches Koma,
Koma
K
Basismaßnahmen bei diabetischem Koma Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage, ggf. Schocklage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
y y
4–8 l O2/min
venöser Zugang falls erforderlich, Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei diabetischem Koma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
500–1000 ml über 20–30 min
500–1000 ml Ringer-Lactat
Außerhalb der Klinik in der Regel kein Insulin, kein Natriumbicarbonat (Gefahr der Überkorrektur, Gefahr der Hypokaliämie). Sollte man sich aufgrund bestimmter Umstände (z. B. extrem lange Transportzeiten) doch zu einer Insulingabe entschließen, dann: Alt-Insulin
8–12 IE/h über Perfusor
Eine Kaliumsubstitution sollte ebenfalls der Klinik vorbehalten bleiben. Bei vitaler Bedrohung und den typischen Zeichen für eine Hypokaliämie im EKG ggf.: Kalium
!
20–40 mval/h
Da Insulin sich an die Kunststoffschläuche der Infusionssysteme bindet, müssen die ersten 50 ml verworfen werden. Keine zu rasche BZ-Senkung (max. 100–150 mg/dl/h, sonst Gefahr des Hirnödems)!
Differenzialdiagnose x x x
In erster Linie hypoglykämisches Koma, Apoplex, zerebrales Koma, Vergiftungen (Alkohol).
287
K
Koma Differenzialdiagnose von diabetischem und hypoglykämischem Koma
Entwicklung Befund
Diabetisches Koma
Hypoglykämisches Koma
allmählich (Stunden bis Tage)
rasch (Minuten bis Stunden)
y
y y
288
tiefe, schnelle Atmung (Kussmaul-Atmung) Exsikkose Durst
y y y
Atmung normal oder flach Hydratation normal Heißhunger
Reflexe
meist abgeschwächt
gesteigert, Babinski oft positiv
Blutdruck
meist niedrig
normal bis erhöht
Blutzucker
stark erhöht
niedrig
Wirkung von i. v. Glucosegabe
negativ
prompt (oft aber erst nach hoher Dosierung!)
Koma
K
Hepatisches Koma (Coma hepaticum, Leberkoma) Definition Zustand, der durch Funktionsstörungen der Leber hervorgerufen wird. Dabei kann die Funktionsstörung der Leber exogen oder endogen verursacht sein: x Exogenes Leberkoma (Leberausfallskoma, hepatische Enzephalopathie): Diese Komaform tritt vorwiegend in der Endphase einer chronischen Lebererkrankung (in der Regel bei Leberzirrhose) auf. Es handelt sich bei dem Koma um eine stoffwechselbedingte, reversible Schädigung des ZNS. Auslöser für dieses Koma können sein: eiweißreiche Kost, gastrointestinale Blutung, Medikamente, Infektionen u. a., x Endogenes Leberkoma (Leberzerfallskoma): Ursache ist akutes Leberversagen, hervorgerufen durch: – fulminante Virushepatitis, – Vergiftung (Phosphor, Paracetamol, Halothan, Knollenblätterpilz, Blei, Arsen).
Symptome Abhängig vom Grad der Bewusstseinsstörung werden 4 Stadien unterschieden.
Stadien des hepatischen Komas Stadium
Symptome
I (Prodromalstadium)
undeutliche Sprache, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Euphorie oder Depression, Schlafstörungen
II (drohendes Koma)
verzögerte Reaktionen, Schläfrigkeit, Hypokinesien (ähnlich wie beim Parkinson-Kranken), Flapping-Tremor (der Patient wird aufgefordert, beide Hände bei gestreckten Armen mit gespreizten Fingern zu hyperextendieren. Man kann nun eine kurzzeitige Erschlaffungen des Tonus im Handgelenk beobachten, die zu flatternden Bewegungen der Hand führen.)
III (Stupor)
Desorientiertheit, Schläfrigkeit, Sprachzerfall, ausgeprägter Flapping-Tremor, Foetor hepaticus
IV (Koma)
tiefe Bewusstlosigkeit, Areflexie, Foetor hepaticus
Therapeutische Maßnahmen x x
Vitalfunktionen sichern, ggf. Intubation und Beatmung, venöser Zugang,
Keine medikamentösen Maßnahmen vor Ort!
289
K
Koma Hypoglykämisches Koma (Coma hypoglycaemicum, Hypoglykämie, hypoglykämischer Schock) Definition „Unterzuckerung“, d. h. Absinken des Blutzuckerspiegels auf so niedrige Werte, dass der Energiebedarf des Gehirns nicht mehr gedeckt wird. Die klinische Symptomatik tritt in der Regel bei Blutzuckerwerten von I 40 mg/dl auf, diese Werte schwanken jedoch auch je nach Höhe der gewohnten Blutzuckerspiegel (z. B. können bei einem schlecht eingestellten Diabetiker Zeichen einer Hypoglykämie bereits bei Werten von ca. 100 mg/dl auftreten). Die Ursachen für eine Hypoglykämie können sein: x Insulinüberdosierung, Überdosierung von oralen Antidiabetika, x Diätfehler (ausgelassene Mahlzeiten) bei Diabetikern, x erhöhte körperliche Belastung bei Diabetikern, x Hyperinsulinismus (selten), x akute exogene Vergiftungen (Alkohol, Tetrachlorkohlenstoff, Strychnin, Knollenblätterpilze). Die Gefahr der Hypoglykämie liegt in der Auslösung von bleibenden hirnorganischen Schädigungen.
Symptome x x x x x x
kalter Schweiß, Blässe, Tachykardie, Blutdruck normal oder erhöht, Unruhe, Bewusstseinsstörungen (Agitiertheit, rauschähnlicher Zustand), epileptiforme Anfälle, Tremor, Aphasie (Verwechslung mit Apoplex!), Somnolenz, Koma.
Therapeutische Maßnahmen Beim ansprechbaren Patienten: orale Zufuhr von Kohlenhydraten (z. B. 10–20 g Traubenzucker oder 6–8 Würfelzucker), x bei Unruhe und Verwirrtheit: Verhinderung einer Selbstgefährdung.
x
290
Koma
K
Beim nicht bewusstseinsklaren Patienten:
Basismaßnahmen bei nicht bewusstseinsklaren Patienten im hypoglykämischen Koma Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Infusion
Glucose 5 %
4 l O2/min 500 ml
oder kristalloide Lösung weitere Maßnahmen
y
y
y
500 ml Glucose 5 % oder
500 ml
500 ml Ringer-Lactat
Atemwege freihalten (z. B. Nasopharyngealtubus) Diagnosesicherung mit BZ-Sticks, (in Zweifelsfällen immer von einer Hypoglykämie ausgehen!) venöser Zugang
Medikamentöse Maßnahmen bei nicht bewusstseinsklaren Patienten im hypoglykämischen Koma Indikation
Medikament
Dosierung
i. v. Glucosegabe
Glucose 40 % i. v.
60–100–200 ml bis zum „Aufklaren“ des Patienten
Beispiel
Glukagon Glukagon ist ein körpereigenes Hormon, das die Glucosereserven aus Muskulatur und Leber mobilisiert und somit den Blutzuckerspiegel ansteigen lässt. Insulinpflichtige Diabetiker, die zu schweren Hypoglykämien neigen, sind mitunter mit einem Glukagon-Notfall-Set ausgestattet. Im Rettungsdienst ist dessen Einsatz in den (seltenen) Fällen zu erwägen, in denen beim komatösen Patienten ein venöser Zugang aufgrund der anatomischen Gegebenheiten nur mit großem Zeitaufwand möglich ist (z. B. extreme Adipositas). Das Glukagon-Notfall-Set besteht aus einem kleinen Fläschchen (Glukagon in Pulverform) und einer Spritze (enthält Wasser als Lösungsmittel). Das Glukagon wird mit dem Lösungsmittel aufgelöst, in die Spritze aufgezogen und subkutan (z. B. in den Oberschenkel, Bauchfalte, Gesäß, Oberarm) injiziert. Dosierung: x Kinder unter 6–8 Jahren bzw. unter 25 kgKG: 1⁄2 Amp. s. c. x alle anderen Patienten: 1 Amp. s. c. Wirkungseintritt normalerweise nach ca 10 Minuten!
291
K
Koma Urämisches Koma (Coma uraemicum) Definition Durch akuten oder chronischen Ausfall der Nierenfunktion hervorgerufene Bewusstseinsstörung. Die Ursachen für das Nierenversagen sind vielfältig und akut oft nicht eruierbar. Entscheidend für die Ausbildung des Krankheitsbilds sind der Anfall stickstoffhaltiger Abbauprodukte mit toxischer Wirkung auf das ZNS sowie die Entgleisung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts.
Symptome x x x x x x
ZNS: Konzentrations- und Wesensveränderung, Verwirrtheit, Krampfneigung; Bewusstlosigkeit, Herz-Kreislauf: Hypertonie, Perikarditis, Lunge: Gefahr des Lungenödems, Haut: Pruritus, Café-au-lait-Flecken, Magen-Darm-Trakt: Erbrechen, Durchfälle, Foetor uraemicus (nach Urin riechende Ausatemluft).
Therapeutische Maßnahmen x x x
Vitalfunktionen sichern, venöser Zugang, vor Ort in der Regel keine spezifische Therapie möglich.
Medikamentöse Maßnahmen bei urämischem Koma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. bei Lungenödem
Furosemid
40 mg i. v.
2 Amp. Lasix i. v.
bei ausgeprägter Hypertonie
Urapidil
12,5–25 mg i. v.
1
⁄2–1 Amp. Ebrantil i. v.
Zerebrales Koma s. a. Epilepsie, S. 198, Glasgow-Koma-Skala, S. 281, Koma, S. 279, Schlaganfall, S. 171, Schädel-Hirn-Trauma, S. 362, Subarachnoidalblutung, S. 343
Definition Bewusstseinsverlust infolge zentralnervöser Funktionsstörungen. Die Störungen können dabei primär zerebral oder sekundär extrazerebral ausgelöst worden sein: x primär zerebrale Störungen: Schädel-Hirn-Trauma, Hirnblutung, Hirninfarkt, Entzündungen des ZNS, Hirntumoren, Hirnmetastasen, Krampfleiden, x extrazerebral bedingte Hirnschädigungen: Hypoxie bei respiratorischer Insuffizienz, Herz-Kreislauf-Stillstand, Schock, metabolische Störungen, Vergiftung, Anaphylaxie.
292
Koma
K
Symptome Die jeweiligen Symptome sind abhängig von der auslösenden Ursache. Besonders zu beachten sind: x Hirndruckzeichen: – Kopfschmerzen, – Unruhe, Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, – Störungen der Atmung (Cheyne-Stokes-Atmung, Bradypnoe), – Störungen der Kreislaufregulierung (Tachykardie, Hypertonie, Blutdruckinstabilität, Schock), – Störungen der Thermoregulierung (Hypo- oder Hyperthermie), – Veränderung der Pupillenweite (Miosis, Mydriasis, Anisokorie, Pupillenstarre), – Krämpfe, x Meningismus: – Nackensteifigkeit (Kopf passiv beugen), – Kernig-Zeichen, passives Beugen des gestreckten Beins im Hüftgelenk führt zur reflektorischen Beugung im Kniegelenk), – Brudzinski-Nackenzeichen (passive Beugung des Kopfes führt zur reflektorischen Beugung der Beine), x Pyramidenbahnzeichen: BabinskiReflex, Bestreichen des lateralen Fußsohlenrands von unten nach oben führt zu reflektorischer Dorsalextension der großen Zehe, Spreizen der anderen Zehen)
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei zerebralem Koma Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage und/oder Oberkörper hoch
weitere Maßnahmen
y
y y
großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung (Hyperventilation!) venöser Zugang
Sämtliche weitergehenden (medikamentösen) Maßnahmen richten sich nach den erhobenen Befunden und der jeweiligen Verdachtsdiagnose.
293
L
Lungenembolie
L yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Lungenembolie Definition Mehr oder weniger vollständige Unterbrechung des Blutstroms in der arteriellen Lungenstrombahn durch eingeschwemmte Hindernisse, in erster Linie durch Thromben aus den Körpervenen oder dem Herzinneren. Abhängig von der Größe und Lage des Embolus in den Pulmonalgefäßen kann sich durch den Verschluss eine akut lebensbedrohliche Situation entwickeln. Diese ergibt sich einerseits durch die Einschränkung des Gasaustauschs mit der Gefahr der Ausbildung einer Hypoxämie, andererseits durch den Druckanstieg im kleinen Kreislauf, der zu einer akuten Rechtsherzinsuffizienz führt. Deutliche klinische Zeichen einer Lungenembolie treten auf, wenn mehr als 50 % der Lungenstrombahn verlegt sind. Prädisponierende Faktoren für eine Lungenembolie sind: x Immobilisierung, Bettlägerigkeit, x Adipositas, x Status nach OP, Unfall, Frakturen, x Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, x absolute Arrhythmie, x tiefe Thrombophlebitis, Varikosis, x Ovulationshemmer (in Kombination mit Nicotin), Diuretika, x Schwangerschaft, x Myokardinfarkt.
Symptome x x x x x x x x
Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Thoraxschmerzen, Husten, Hämoptoe, Tachykardie, gestaute Halsvenen, Blutdruckabfall, Synkope, Angstgefühl, Schock, plötzliche Bewusstlosigkeit, akuter Kreislaufstillstand.
Technische Befunde x x x
294
12-Kanal-EKG: in ca. 20 % der Fälle: SIQIII-Typ, (in)kompletter Rechtschenkelblock, Pulsoxymetrie: pSaO2 I 90 % (I 80 %: submassive Embolie, I 70 % massive Embolie), Kapnometrie/-graphie: PetCO2 initial (schlagartiger) Abfall (I 30 % submassive/ massive Embolie).
Lungenembolie
L
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Lungenembolie Maßnahme
Details
Lagerung
y y
Oberkörper hochlagern, bei Schockzustand: stabile Seitenlage
Sauerstoff
hochdosiert über Maske mit Reservoir
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y y y y
y
10–15 l O2/min Ringer-Lactat
venöser Zugang langsam laufen lassen Atemwege frei machen/freihalten strikte Immobilisierung! Patienten beruhigen evtl. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O) und 100 % O2 evtl. kardiopulmonale Reanimation
Medikamentöse Maßnahmen bei Lungenembolie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg
12
Diazepam
5–10 mg
12
Morphin
5–10 mg i. v.
1
oder
Analgesie
⁄ –1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. oder
⁄ –1 Amp. Valium i. v. ⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs. Blutgerinnungshemmung
Heparin
10.000 IE i. v.
Heparin
295
Lungenembolie Kardiales Lungenödem
L
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Kreislaufstabilisierung
Noradrenalin
0,05 mg/kgKG/min
Arterenol 10 – 30 mg z. B. 1 mg Arterenol auf 100 ml NaCl verdünnen (1 ml = 10 mg), dann z. B. 1 – 3 ml initial i. v.
Adrenalin
0,1 – 0,5 mg/ kgKG/min
Suprarenin 1 : 10 verdünnt, initial 0,5 – 1 ml
Lysetherapie Bei dringendem Verdacht auf Lungenembolie des Stadiums III (ausgeprägte zirkulatorische und respiratorische Beeinträchtigung) oder IV (obstruktiver Schock oder Herz-Kreislauf-Stillstand) ist – sofern die Methode technisch und organisatorisch beherrscht wird – als Ultima Ratio der Versuch einer prähospitalen Thrombolyse gerechtfertigt. Substanzen und Dosierungen wie beim Herzinfarkt (S. 211).
Differenzialdiagnose x x x x
Herzinfarkt, Asthma bronchiale, Pneumothorax, Aneurysma dissecans der Aorta.
Kardiales Lungenödem s. a. toxisches Lungenödem, S. 299, akute Herzinsuffizienz, S. 220
Definition Austritt von Flüssigkeit aus der Lungenstrombahn in das Zwischenzellgewebe bzw. in die Alveolen der Lunge, meist infolge einer Dekompensation einer chronischen Linksherzinsuffizienz. Als mögliche Ursachen für die Linksherzinsuffizienz kommen z. B. infrage: hypertensive Krise, Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Herzklappenfehler, Überwässerung bei Herz- oder Niereninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen.
296
Kardiales Lungenödem
L
Symptome x x x x x x x x x
zunehmende, hochgradige Atemnot, Orthopnoe, Zyanose, Haut: gräulich, schweißnass, kalt, Brodeln, Rasseln (auf Distanz hörbar), evtl. schaumiges, rotes Sputum, Tachykardie, Blutdruckabfall bis zum Schock, anfänglich oft spastische Atmung (Asthma cardiale), evtl. zusätzliche Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei kardialem Lungenödem Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hochlagern, Beine tief
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y y y y
y
4–6–10 l O2/min Ringer-Lactat
venöser Zugang langsam laufen lassen Atemwege frei machen/freihalten Patienten beruhigen evtl. unblutiger Aderlass evtl. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O) evtl. kardiopulmonale Reanimation
Medikamentöse Maßnahmen bei kardialem Lungenödem Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Vasodilatation
Glyceroltrinitrat
0,8–1,6 mg sublingual
2 Hübe NitrolingualSpray
in Abhängigkeit vom Blutdruck höher dosieren bzw. Wiederholung nach ca. 5–10 min Nachlastsenkung
Furosemid
40–60 mg i. v.
2–3 Amp. Lasix i. v.
297
L
Kardiales Lungenödem Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg
1
Diazepam
5–10 mg
1
Morphin
5–10 mg i. v.
1
oder
Analgesie
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v. ⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs. bei hypertonen Blutdruckwerten
Urapidil
12,5–25 mg i. v.
Kreislaufstabilisierung
Dobutamin
2,5–10 mg/ kgKG/min i. v.
⁄2–1 Amp. Ebrantil i. v. 25
1
Dobutrex: 200–1000 mg/min y 12–60 mg/h y
Dosierung beim Erwachsenen über Perfusor: 1 Injektionsflasche = 250 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % auf 50 ml aufgezogen (1 ml enthält dann 5 mg) Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
von
1,5 ml/h
1,8 ml/h
2,1 ml/h
2,4 ml/h
2,7 ml/h
3 ml/h
bis
6 ml/h
7,2 ml/h
8,4 ml/h
9,6 ml/h
10,8 ml/h
12 ml/h
Theophyllin
0,12–0,24 g i. v.
1
Bronchodilatation
Salbutamol
0,2–0,3 mg als Aerosol
2–3 Hübe Sultanol
oder Fenoterol
! 298
⁄2–1 Amp. Euphylong i. v.
bei persistierender Lungenspastik
oder 200–300 mg als Aerosol
2–3 Hübe Berotec 200 N 100 mg
Cave: Keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra).
Toxisches Lungenödem
L
Toxisches Lungenödem (Reizgasvergiftung) s. a. Vergiftungen, S. 386 ff
Definition Toxische Schädigung der Alveolarmembranen und der pulmonalen Kapillarwände, die einen Austritt von Flüssigkeit aus der Lungenstrombahn in das Lungenzwischengewebe und die Alveolen bewirkt. Die schädigenden Substanzen werden in der Regel über die Atemwege inhaliert (Reizgasvergiftung). Es handelt sich in erster Linie um chemische Substanzen wie Ammoniak, Chlorwasserstoff, Nitrosegase, Schwefelwasserstoff, Ozon, Tränengas und chemische Kampfstoffe. Das toxische Lungenödem kann sich entweder unter der Einwirkung des Reizgases sofort ausbilden oder sich erst nach einer Latenzzeit von einigen Stunden entwickeln („sekundäres Ertrinken“). Deshalb ist bei jedem Verdacht auf Reizgasvergiftung eine entsprechende (stationäre) Überwachung für 24–36 h erforderlich.
Symptome x x x x x x x x x x
Hustenreiz, Würgereiz, retrosternale Schmerzen, zunehmende, hochgradige Atemnot, Orthopnoe, Zyanose, Haut gräulich, schweißnass, kalt, Brodeln, Rasseln (auf Distanz hörbar), evtl. schaumiges, rotes Sputum, Tachykardie, Blutdruckabfall bis hin zum Schock, anfänglich oft spastische Atmung (Asthma cardiale).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei toxischem Lungenödem Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hochlagern, Beine tief
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Infusion
y y
venöser Zugang langsam laufen lassen
4–6–10 l O2/min Ringer-Lactat
299
L
Toxisches Lungenödem Maßnahme weitere Maßnahmen
Details y y y
Atemwege frei machen/freihalten Patienten beruhigen evtl. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O)
Medikamentöse Maßnahmen bei toxischem Lungenödem Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg
1
oder
Analgesie
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
Diazepam
5–10 mg
1
Morphin
5–10 mg i. v.
1
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs Entzündungshemmung
BeclometasonAerosol
400 mg p. i.
initial 4 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol, alle 2 h weitere 4 Hübe
Corticosteroide per inhalationem werden kontrovers diskutiert. Mit der Corticosteroidbehandlung muss bereits bei einem Verdacht auf eine Reizgasinhalation begonnen werden, damit die möglicherweise erst nach Stunden auftretende Symptomatik gemildert werden kann. Dexamethason
40–100 mg i. v.
oder
300
Fortecortin 40–100 mg i. v. oder
Prednisolon
250 mg i. v.
Solu-Decortin H 250 mg i. v.
Bronchodilatation (b2-Sympathikomimetika als Aerosole)
Fenoterol
0,4–0,6 mg
2–3 Hübe Berotec-Aerosol
Salbutamol
0,2–0,3 mg
2–3 Hübe Sultanol-Aerosol
Diurese
Furosemid
20–60 mg i. v.
1–3 Amp. Lasix i. v.
oder
oder
Luxationen
L
Luxationen Definition Unterschieden werden die traumatische Luxation durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (Sportverletzung, Unfall) und die habituelle Luxation (Luxation ohne Trauma). x am häufigsten sind Schulterluxation, Patellaluxation, Fingerluxation, Sprunggelenkluxation (praktisch immer traumatische Luxationsfraktur), x eher selten sind Hüftgelenkluxation (für Reposition vor Ort nicht geeignet!), Kniegelenkluxation, Ellenbogenluxation.
Symptome x x
sichere Zeichen: Deformierung der Gelenkstruktur, leere Gelenkpfanne, federnde Fixation, unsichere Zeichen: Schmerz, Schwellung, Hämatom, eingeschränkte oder aufgehobene Funktion.
Diagnostik und therapeutische Maßnahmen x x x x
Basischeck, Puls, SpO2, RR, EKG, Inspektion und Palpation der verletzten Extremität: Fehlstellung? Leere Gelenkpfanne? Motorik, Durchblutung, Sensibilität peripher der Luxation.
Basismaßnahmen bei Luxationen Maßnahme
Details
Lagerung
in möglichst schmerzarmer Position
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang langsam laufen lassen
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
Patienten beruhigen
Medikamentöse Maßnahmen bei Luxationen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Analgesie
Midazolam
0,025–0,05 mg/ kgKG i. v.
1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
S-Ketamin
0,1–0,25 mg/ kgKG i. v.
10–25 mg Ketanest S i. v.
301
L
Luxationen Indikation der Reposition Eine Reposition ist bei der habituellen Schulterluxation, der Patellaluxation und bei Fingerluxationen meist problemlos. Alle anderen Luxationen sollten zunächst der Röntgendiagnostik zugeführt werden. Ausnahmen hiervon sind Luxationen mit Durchblutungsstörungen, massiven Fehlstellungen (z. B. bei Sprunggelenkluxation) und/oder sehr lange Rettungszeiten. Wichtig ist die Prüfung der Nerven- und Muskelfunktionen sowie der arteriellen Durchblutung nach der Reposition und in der Klinik die röntgenologische Kontrolle des Repositionsergebnisses.
Reposition bei Schulterluxation Basismaßnahmen mit ausreichender Analgosedierung (wenn schonend vorgegangen wird, kann häufig auf eine Anästhesie verzichtet werden), bei vorderer Luxation (häufig) ist der Arm an den Körper angelegt: x kein akuter Kompressionsschaden (periphere Pulse tastbar, keine Parästhesien oder motorische Ausfälle) p keine sofortige Reposition erforderlich p Arm mit Dreieckstüchern an den Oberkörper fixieren, x akuter Kompressionsschaden vorhanden (fehlende periphere Pulse, Parästhesien oder motorische Ausfälle) p sofortige Reposition erforderlich: – Reposition nach Arlt: Ellenbogen um 90h beugen, Arm im Sitzen hängend über eine gepolsterte Stuhllehne legen, dann mit zunehmender Kraft Längszug am Arm ausüben, – Reposition nach Hippokrates: Diese Methode, bei der der Arzt am liegenden Patienten am gestreckten Arm zieht und gleichzeitig seine Ferse als Drehpunkt in die Achsel der betroffenen Schulter stemmt, wird aufgrund der Gefahr von Komplikationen (Gefäß- und Nervenschäden) nicht mehr empfohlen. Nach erfolgreicher Reposition sollte der Arm für 2–3 Wochen mit einer GilchristBandage ruhig gestellt werden.
302
Luxationen
L
Reposition bei Patellaluxation Durch Streckung im Knie meist spontane Reposition, sonst leichter seitlicher Druck, evtl. bei 90h gebeugtem Hüftgelenk.
Reposition bei Fingerluxation Reposition durch kräftigen Zug, ggf. in Leitungsanästhesie. Durch eingeschlagene Weichteile kann zur Reposition eine Operation nötig sein. Anschließend muss der Finger in der Regel für einige Tage mit einer Schiene oder einem Tapeverband ruhig gestellt werden.
Reposition bei Sprunggelenkluxation Die Luxationsfraktur im oberen Sprunggelenk muss wegen der Gefahr der Hautnekrose im Innenknöchelbereich bei starker Dislokation reponiert werden. Nach ausreichender Analgosedierung Reposition durch Zug und Gegenzug, durch kurzen, kräftigen Zug an Ferse und Vorfuß).
303
M
Magen-Darm-Blutung
M yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Magen-Darm-Blutung (gastrointestinale Blutung) s. a. Blutungen, S. 189, Ösophagusvarizenblutung, S. 311
Definition Massive Blutungen im Magen-Darm-Trakt sind nicht selten die Ursache für lebensbedrohliche hämorrhagische Schockbilder. Unterschieden werden obere Gastrointestinalblutungen (aus Ösophagus, Magen und Duodenum, insgesamt ca. 90 % aller Blutungen) und untere Intestinalblutungen (1 % aus Jejunum und Ileum, 9 % aus dem kolorektalen Bereich). Am häufigsten sind Ulkus- und Varizenblutungen (zur Ösophagusvarizenblutung s. S. 311). Als weitere Ursachen für eine akute Magen-Darm-Blutung kommen infrage: x erosive Gastritis, x Mallory-Weiss-Syndrom, x Magen- oder Darmkarzinom, x Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, x Divertikulitis oder Meckel-Divertikel.
Symptome Keines der Symptome ist obligat. Intestinale Blutungen können so lange stumm bleiben, bis sich akut eine lebensbedrohliche Schocksituation einstellt. Hämatemesis: Bluterbrechen oder kaffeesatzartiges Erbrechen, evtl. schwallartig, x Meläna: Teerstuhl (oft erst nach 8 h oder länger, deshalb kein Frühsymptom), x Hämatochezie: durchfallartige, blutige Stühle aufgrund massiver Darmblutungen. x Blässe, Frieren, Kaltschweißigkeit, x verminderte Venenfüllung, x Unruhe, im fortgeschrittenen Stadium Bewusstseinsverlust, x Tachykardie (zunehmend), x Blutdruckabfall (zunehmend). x
304
Magen-Darm-Blutung
M
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Magen-Darm-Blutung Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hochlagern, Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
großlumige venöse Zugänge
Ringer-Lactat, Gelatine, HAES
weitere Maßnahmen
y y
y
Atemwege frei machen/freihalten evtl. Intubation und Beatmung (Verhindern einer Aspiration!) Magensonde
Medikamentöse Maßnahmen bei Magen-Darm-Blutung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
Druckinfusion mit kolloidaler Lösung
Menge abhängig vom klinischen Bild (1000–3000 ml und mehr)
Gelatine, HAES
evtl. Sedierung
und/oder
und/oder
kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
Diazepam
5–10 mg
oder Midazolam
1 ⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/ 5 ml i. v.
305
N
Nasenbluten
N yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Nasenbluten (Epistaxis) Definition Meist (i 80 % der Fälle) harmlose Blutung, hervorgerufen durch lokale Gefäßverletzung an der vorderen Nasenscheidewand. Seltener Blutungen aus dem hinteren Nasenabschnitt, der Schädelbasis oder den Nasennebenhöhlen (z. B. bei Schädeltrauma).
Symptome x x x
Blutung im Strahl oder tropfenweise, in der Regel einseitig, bei Blutungen im hinteren Nasenabschnitt Druckgefühl im Oberbauch, Brechreiz, bei Bewusstlosen evtl. Aspirationszeichen.
!
Schwere, anhaltende Blutungen können zum hämorrhagischen Schock führen.
Therapeutische Maßnahmen x x
Lagerung: sitzend, Beine hängend, Patienten beruhigen.
Bei Blutung aus dem vorderen Nasenabschnitt: beide Nasenflügel 10 min fest gegen das Nasenseptum drücken (lassen), x nasse, kalte Wickel in den Nacken, x ggf. vordere Nasentamponade: Spitztupfer oder Gazestreifen, die mit lokalen Hämostyptika getränkt sind, in die Nase einführen, z. B. Clauden-Nasentamponade. x
Bei Blutung aus dem hinteren Nasenabschnitt: zuerst Versuch mit denselben Maßnahmen wie bei der vorderen Blutung, falls man mit der Technik vertraut und entsprechendes Material vorhanden ist, Einsatz von aufblasbaren Nasentamponaden, z. B. pneumatischer Nasentubus nach Masing, Fa. Rüsch) oder posteriore Tamponade (Bellocq), x sonst symptomatische Behandlung bis zur HNO-ärztlichen Therapie: – Atemwege frei machen/freihalten, – venöser Zugang, – zur Entlastung evtl. Magensonde. x x
306
Nasenbluten
N
Medikamentöse Maßnahmen bei Nasenbluten Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kolloidale Lösung
500 ml i. v.
500 ml HAES
und/oder
bei Hypertonie Blutdrucksenkung
evtl. Sedierung
und/oder
kristalloide Lösung
500 ml i. v.
Nifedipin
10 mg p. o.
oder
1 Kps. Adalat 10 mg p. o. oder
Urapidil
10–50 mg
1 Amp. Ebrantil = 50 mg; 2–10 ml i. v.
Diazepam
2,5–5–10 mg
1
2,5–5 mg
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder Midazolam evtl. abschwellende Nasentropfen
500 ml Ringer-Lactat
⁄4–1⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 1
Otriven, Nasivin-Tropfen
307
N
308
Nasenbluten
Nierensteinkolik
N
Nierensteinkolik Definition Wellenförmig verlaufender, stärkster Schmerz (wehenartig), der durch die Mobilisierung von Nierensteinen in den ableitenden Harnwegen hervorgerufen wird und der in der Regel akut auftritt. Neben dem krampfartigen, ausstrahlenden Schmerz, der durch die Hyperperistaltik der Muskulatur des gestauten Nierenbeckens verursacht wird, gibt es auch den vorwiegend konstanten Dauerschmerz in der Flanke, der durch eine stauungsbedingte Dehnung der Nierenkapsel ausgelöst wird. Vergleicht man alle spontan auftretenden Schmerzzustände, so hat die Nierensteinkolik mit die höchste Schmerzintensität.
Symptome x x x x x x
kolikartige Schmerzen im Rücken oder seitlichen Unterbauch, evtl. Ausstrahlung in Hoden bzw. Schamlippen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Harndrang, Unruhe, Umhergehen, Zusammenkrümmen, Hämaturie (bei ca. 30 % Makrohämaturie).
Therapeutische Maßnahmen x
Patienten beruhigen.
309
N
Nierensteinkolik Medikamentöse Maßnahmen bei Nierensteinkolik Indikation Analgesie
Medikament
Dosierung
Beispiel
Metamizol i. v.
2,5 g
5 ml Novalgin i. v.
Cave Metamizol-Nebenwirkung: akuter Schockzustand in seltenen Fällen oder Tramadol i. m./i. v.
oder 50–100 mg
oder Pethidin i. m./i. v.
oder 25–100 mg
oder
Spasmolyse
0,5–2 ml Dolantin i. v. oder
⁄2–1 Amp. Morpin i. v.
Morphin i. v.
5–10 mg
1
Glyceroltrinitrat
1,2–2,4 mg
2–4 Hub NitrolingualSpray
oder Butylscopolaminiumbromid
310
⁄2–1 Amp. Tramal 100 i. v.
1
oder 10–20 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Buscopan i. v.
1
Ösophagusvarizenblutung
O
O yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Ösophagusvarizenblutung s. a. Blutungen, S. 189, Magen-Darm-Blutung, S. 304
Definition Eine Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf (am häufigsten infolge einer Leberzirrhose) führt zur Ausbildung eines Kollateralkreislaufs, der an Ösophagus und Magen Varizen hervorrufen kann. Mit steigendem Pfortaderdruck nimmt die Gefahr von Blutungen zu, wobei die Ösophagusvarizenblutung von allen oberen gastrointestinalen Blutungen die höchste Letalität besitzt.
Symptome x x x x x x x
Hämatemesis: Bluterbrechen oder kaffeesatzartiges Erbrechen, evtl. schwallartig, Meläna: Teerstuhl (oft erst nach 8 h oder länger, deshalb kein Frühsymptom), Blässe, Frieren, Kaltschweißigkeit, verminderte Venenfüllung, Unruhe, im fortgeschrittenen Stadium Bewusstseinsverlust, Tachykardie (zunehmend), Blutdruckabfall (zunehmend).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Ösophagusvarizenblutung Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hochlagern, Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
großlumige venöse Zugänge
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y y
y
Atemwege frei machen/freihalten ggf. Intubation und Beatmung (Verhindern einer Aspiration!) Magensonde
Immer zuerst versuchen, einen – sei es auch noch so kleinen – peripheren Zugang zu schaffen und über diesen bereits während der weiteren Venensuche Druckinfusionen laufen zu lassen. Nur wenn aufgrund der Zentralisation keinerlei periphere Venen zu finden sind, primär zentrale Venenwege wählen (zeitaufwendiger, schwieriger).
311
O
Ösophagusvarizenblutung Medikamentöse Maßnahmen bei Ösophagusvarizenblutung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
Druckinfusion mit kolloidaler Lösung
Menge abhängig vom klinischen Bild (1000–3000 ml und mehr)
1000 ml Gelatine, HAES
evtl. Sedierung
und/oder
und/oder
kristalloide Lösung
1000 ml Ringer-Lactat
Diazepam
5–10 mg
oder Midazolam
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Ösophaguskompressionssonden Die Anwendung derartiger Sonden gehört in der Regel sicherlich nicht zu den notärztlichen Primäraufgaben. Ausnahmen ergeben sich lediglich durch sehr lange Transportzeiten, vorausgesetzt der Notarzt ist mit der Technik vertraut. Die Sonden stehen in 2 Ausführungen zur Verfügung: x Sengstaken-Blakemore-Sonde (häufiger verwendet), 2 Ballons und 3 Lumina: – Magenballon, – Ösophagusballon, – Lumen zum Magenballon, – Lumen zum Ösophagusballon, – Lumen zum Magen,
312
Ösophagusvarizenblutung x
O
Linton-Nachlas-Sonde (seltener verwendet), 1 Ballon und 2 Lumina: – Ballon, der am Magen/Ösophagusübergang zu liegen kommt, dadurch ist die Sonde auch für Fundusvarizen geeignet, – Lumen zum Ballon, – Lumen zum Magen und Ösophagus.
Technik Ballon durch Luftfüllung prüfen, anschließend Luft wieder vollständig entleeren, Öffnungen mit den vorhandenen Pfropfen verschließen (Verhindern der selbstständigen Entfaltung des Ballons), x Prämedikation mit Atropin 0,5 mg i. v., x Entscheidung, ob der Patient endotracheal intubiert werden muss, x Lagerung des Patienten in Rückenlage mit Hochlagerung des Oberkörpers x Nasen- und Rachenraum mit Oberflächenanästhetikum (z. B. Xylocain-Spray 8–10 Hübe) betäuben, Sonde mit Xylocain-Gel 2 % bestreichen, x Sonde über die Nase bis zur 50-cmMarkierung einführen, falls möglich unter Mithilfe des Patienten (zum Schlucken auffordern!), x Lagekontrolle durch Aspiration von Mageninhalt und Luftinsufflation unter gleichzeitiger Auskultation x
313
O
Ösophagusvarizenblutung x
bei der Sengstaken-Blakemore-Sonde: – Magenballon mit ca. 100–150 ml Luft bzw. einem Druck von 60–100 mmHg aufblasen – Zuleitungsschlauch abklemmen, – Sonde zurückziehen, bis federnder Widerstand spürbar wird – Ösophagusballon mit ca. 100–150 ml Luft bzw. einem Druck von 40–60 mmHg aufblasen – Zuleitungsschlauch abklemmen, – Sonde unter leichtem Zug fixieren, – Sonde in Höhe der Nasenöffnung markieren,
x
bei der Linton-Nachlas-Sonde: – Ballon mit ca. 300–450 ml Luft aufblasen, – der Ballon müsste bei richtiger Einführtiefe von alleine am Magenfundus/unteren Ösophagus sitzen, – Sonde unter Zug (500–1000 g Gewicht, z. B. Infusionsflasche) fixieren über das Magenlumen der Sonde absaugen.
x
314
Psychiatrische Notfälle
P
P yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Psychiatrische Notfälle Erregungszustände mit Eigen- oder Fremdgefährdung Definition. Hauptcharakteristika von Erregungszuständen ist eine ziellose Steigerung von Antrieb und Psychomotorik, affektive Enthemmung und Kontrollverlust. Es kann zu ausgeprägter Gereiztheit, aggressiven Äußerungen bis zu unvermittelten Gewalttätigkeiten kommen. Ursachen. Erregungszustände können im Rahmen der meisten psychischen Störungen, aber auch bei einer Vielzahl organischer Grunderkrankungen auftreten: x psychische Ursachen: – demenzielle Syndrome, akute organische Psychosyndrome (z. B. Epilepsie), – Impulskontrollstörungen, – schizophrene Psychose, – manische, agitiert-depressive Psychose, – akute Belastungsreaktionen, – Persönlichkeitsstörungen (emotional instabil, explosibel, Minderbegabung), x organische Ursachen: – hirnorganische Erkrankungen (Gefäßprozesse, Anfallsleiden), – endokrine Störungen (z. B. Hyperthyreose), – Stoffwechselstörungen (z. B. Hypoglykämie), – Vergiftungen, Entzugssyndrome und Rauschzustände. Allgemeines Vorgehen zunächst Abstand vom Patienten halten (Waffen? Gefährliche Gegenstände?), rechtzeitig (Nach-)Alarmierung der Polizei, x Exploration nur bei „Übermacht“ (keine Zweiergespräche), x körperliche Fixierung und Medikation mehrmals ankündigen, x Fixierung nur mit ausreichender (polizeilicher) Helferzahl (pro Extremität 1 Helfer), x bis zum Eintritt der Sedierung weiter festhalten (lassen). x x
Schizophrener Erregungszustand Symptome x x x x x
häufig Wahnvorstellungen, akustische Halluzinationen, Icherlebensstörungen, Bedrohungsgefühl, affektiv sehr gespannt, ängstlich und unruhig.
315
P
Psychiatrische Notfälle Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen beim schizophrenen Erregungszustand Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
10 mg i. v.
1 Amp. Valium i. v.
5–10 mg i. v.
1–2 Amp. Haldol i. v.
und evtl. Haloperidol
und evtl.
Wenn eine i. v. Injektion nicht möglich ist: Haloperidol
5–10 mg i. m.
und Levomepromazin
und 50 mg i. m.
oder Lorazepam
1–2 Amp. Haldol i. m.
2 Amp. Neurocil i. m. oder
2,5 mg p. o.
1 Tbl. Tavor 2,5 mg Expidet p. o.
Manischer Erregungszustand Symptome x x x x
oft gereizte oder grundlos-heitere Stimmung, Antriebsüberschuss mit einem Übermaß an Initiative und Unternehmungslust, Steigerung des Selbstwertgefühls, manische Enthemmung.
Therapeutische Maßnahmen x x
allgemeines Vorgehen s. S. 315, Kombination eines stark antipsychotisch wirksamen und eines sedierenden Neuroleptikums.
Medikamentöse Maßnahmen beim manischen Erregungszustand Indikation
Medikament
Dosierung
Sedierung
Haloperidol
5–10 mg i. v.
und/oder Levomepromazin
316
Beispiel 1–2 Amp. Haldol i. v. und/oder
25–50 mg i. m.
1–2 Amp. Neurocil i. m.
Psychiatrische Notfälle
P
Agitiert-depressiver Erregungszustand Symptome x x x x
agitierte Depression, unruhige, ängstliche Betriebsamkeit, gehetzte Unruhe, häufig in Verbindung mit depressiven Wahnvorstellungen.
Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen beim agitiert-depressiven Erregungszustand Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v./ 10 mg i. m.
1⁄2–1 Amp. Valium i. v./ 1 Amp. Valium i. m.
oder
oder
Lorazepam
2,5 mg p. o.
1 Tbl. Tavor 2,5 mg Expidet p. o.
Psychogener Erregungszustand Definition Tritt in einem eindeutigen zeitlichen und verständlichen Zusammenhang mit einem akuten Konflikt auf. Meist vor dem Hintergrund einer neurotischen Fehlhaltung und bei Persönlichkeitsstörungen.
Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen beim psychogenen Erregungszustand Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei hochgradiger Erregung Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v. 10 mg i. m.
⁄ –1 Amp. Valium i. v./ 1 Amp. Valium i. m.
oder Lorazepam
12
oder 2,5 mg p. o.
1 Tbl. Tavor 2,5 mg Expidet p. o.
317
P
Psychiatrische Notfälle Hirnorganischer Verwirrtheitszustand Ursachen Zerebrale Durchblutungsstörungen, senile Demenz, Schädel-Hirn-Traumen und andere zerebrale Krankheitsprozesse, somatische Allgemeinerkrankungen bei Älteren.
Symptome x x x x x x
Desorientiertheit, das Denken ist verworren-inkohärent mit einer Neigung zum Haften, Verkennung der Umwelt, Angst, Ratlosigkeit, ggf. Aggressivität, evtl. Bewusstseinstrübung.
Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen beim hirnorganischen Erregungszustand Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei starker Unruhe
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
oder Promethazin
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 50 mg i. v.
1 Amp. Atosil i. v.
Stupor Definition Starrezustand des ganzen Körpers bei wachem Bewusstsein (z. T. in bizarren Körperhaltungen). Bewegungen werden nicht oder nur sehr langsam ausgeführt, der Patient spricht nicht.
Ursachen x x x x
318
bei katatoner Schizophrenie, durch hochgradige Hemmung bedingter Stupor bei der endogenen Depression, als psychogener Stupor im Rahmen von Schreck- und Belastungssituationen, bei symptomatischen Psychosen.
Psychiatrische Notfälle
P
Symptome x x x
Zustand gespannter Reglosigkeit, der hellwache Kranke spricht und bewegt sich nicht, Aufforderungen kommt er nicht nach, obwohl er sie hört und versteht.
Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen bei Stupor Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei starker Unruhe
Haloperidol
5–10 mg i. v.
1–2 Amp. Haldol i. v.
2,5 mg p. o.
1 Tbl. Tavor 2,5 mg Expidet p. o.
oder Lorazepam
Akute Dyskinesie Ursachen Extrapyramidale Nebenwirkung von Neuroleptika.
Symptome x x x x
krampfartiges Herausstrecken der Zunge, Blickkrampf, Opisthotonus, Hyperkinesen der mimischen Muskulatur.
Therapeutische Maßnahmen allgemeines Vorgehen s. S. 315.
Medikamentöse Maßnahmen bei akuter Dyskinesie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
motorische Dämpfung
Biperiden
5 mg i. v.
1 Amp. Akineton i. v.
319
S
Schock
S yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Schock Definition Lebensbedrohliche Verminderung der Organdurchblutung (Hypoperfusion) mit nachfolgender hypoxisch-metabolischer Schädigung der Zellfunktion. In Abhängigkeit von der Ursache für das Schockereignis unterscheidet man folgende Schockformen: x hypovolämischer Schock (S. 327): durch Blutverlust nach außen oder innen, Plasmaverlust (Verbrennung), Volumenverlust (Erbrechen, Diarrhö), x kardiogener Schock (S. 221): bei Herzinfarkt (Pumpversagen), Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Perikardtamponade, Lungenembolie, x anaphylaktischer Schock (S. 322): durch schwere generalisierte Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp, z. B. auf Medikamente oder Fremdeiweiß, x septischer Schock: durch Endotoxine bei Infektionen mit Bakterien, seltener auch Viren, Parasiten oder Pilzen, x neurogener Schock (S. 375): vasovagale Synkope, Schädel-Hirn-Trauma, Querschnittslähmung.
Symptome x x x x
x
akute Verschlechterung des Allgemeinzustands, veränderte Bewusstseinslage (Unruhe, Angst, Bewusstseinstrübung, Koma), Dyspnoe, Tachypnoe, Störungen der Makrozirkulation (Zentralisation), – kühle, feuchte, blassgraue Haut, – Tachykardie, Abnahme der Blutdruckamplitude (fadenförmiger Puls, Pulsus celer et altus), – systolischer Blutdruckabfall (I 90 mmHg), – Schockindex (Pulsfrequenz/systolischer Blutdruck) i 1,0, – Kreislaufstillstand, Störungen der Mikrozirkulation: – stark verminderte Nagelbettdurchblutung, – Oligurie (Urinausscheidung I 25 ml/h), Anurie.
Allgemeine therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Schock
320
Maßnahme
Details
Lagerung
Schocklage, stabile Seitenlage oder Kombination
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
Schock Maßnahme
Details
Infusion
venöser Zugang (möglichst großlumig)
weitere Maßnahmen
y y y y y y y
S
Ringer-Lactat
Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung ggf. kardiopulmonale Reanimation Schutz vor Unterkühlung ständige Kontrolle von Puls und Blutdruck ggf. Blutstillung weitere Maßnahmen in Abhängigkeit von der Schockursache
Medikamentöse Maßnahmen bei Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Volumenersatz
kristalloide Lösung
initial 500 ml
und/oder kolloidale Lösung
!
Beispiel 500 ml Ringer-Lactat und/oder
initial 500 ml
500 ml Gelatine, HAES
Cave: Kein Volumenersatz beim kardiogenen Schock! Nur Ringer-Lactat langsam laufen lassen.
Small-Volume-Resuscitation (SVR) Definition. Periphervenöse Bolusgabe einer stark hypertonen Infusionslösung (7,2–7,5 % NaCl) in einer Dosis von 4 ml/kgKG (oder 250 ml beim Erwachsenen) innerhalb von 2–5 min. Funktionsweise. Durch die Infusion der hypertonen Lösung entsteht ein starker osmotischer Gradient von extravasal nach intravasal. Flüssigkeit aus den im Schock angeschwollenen Gefäßendothelien und Erythrozyten kann nach intravasal rekrutiert und mobilisiert werden. Durch die Zunahme des zirkulierenden Plasmavolumens Verbesserung von Mikrozirkulation und Sauerstoffangebot. Außerdem Freisetzung vasodilatierender Mediatoren (z. B. Prostazyklin, NO), die ebenfalls die Mikrozirkulation verbessern. Diese Effekte verhindern die schockspezifischen Symptome mit Zentralisation und Verlangsamung des Blutflusses (Stase), die Bildung von Mikrothromben (SludgePhänomen) und damit die Gefahr des Multiorganversagens der schockempfindlichen Organe (Lunge, Leber, Niere, Gastrointestinaltrakt). Bei alleiniger Infusion von hypertoner Kochsalzlösung konnte zwar ein großer Volumeneffekt (bis max. zum 7fachen der infundierten Lösung, d. h. beim Erwachsenen bis zu 7 q 250 ml = 1750 ml) nachgewiesen werden, die intravasale Verweildauer war jedoch mit 10–15 Minuten sehr kurz.
321
S
Schock Durch die Kombination der hyperonkotischen Kochsalzlösung mit einem kolloidalen Volumenersatzmittel, z. B. mit 6 % HAES als „HyperHAES“ (Fresenius Kabi) oder mit 6 % Dextran 70 als „Rescue-Flow“ (BioPhausia), konnte die Verweildauer auf ca. 60 Minuten bei praktisch gleichem Volumeneffekt verlängert werden, weshalb sich diese Kombinationspräparate auch für den präklinischen Bereich eignen. Die Studienlage lässt bei einzelnen positiven Ergebnissen (z. B. 5 % höhere Überlebensrate bei Polytraumapatienten, Senkung der Mortalität bei SHT) noch keine sichere Aussage über das Outcome der Patienten mit einer SVR zu. Aufgrund der Praktikabilität (kurze Infusionsdauer), Effizienz (guter Volumeneffekt) und Sicherheit (minimale Gefahr allergischer Reaktionen, vor allem bei HyperHAES) scheint sich jedoch ein neuer Maßstab in der Volumentherapie etablieren zu können.
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
hyperonkot. Lösung
ca. 4 ml/kgKG
250 ml HyperHAES
Anaphylaktischer Schock s. a. anaphylaktischer Schock bei Kindern S. 488
Ursachen x
x
allergische Reaktion auf Medikamente: – Antibiotika, – Lokalanästhetika, – iodhaltige Kontrastmittel, – kolloidale Volumenersatzlösungen, allergische Reaktion auf Fremdeiweiß und Polysaccharide: – Insekten- und Schlangengifte, – Seren, Vakzine, – Organextrakte.
Stadieneinteilung x x x x
Stadium I: Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Hautreaktion: z. B. Erythem, Flush, Juckreiz, Ödem, Stadium II: zusätzlich Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Atemnot, Stadium III: zusätzlich Bronchospasmus, Schock, Stadium IV: Herz-Kreislauf-Stillstand.
Therapeutische Maßnahmen Neben den auf S. 320 beschriebenen allgemein gültigen Maßnahmen beim Schock stehen beim anaphylaktischen Schock die Unterbindung einer weiteren Allergenzufuhr und eine antiallergische Medikation im Vordergrund.
322
Schock
S
Medikamentöse Maßnahmen bei anaphylaktischem Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
kristalloide Lösungen
1000–2000 ml
1000–2000 ml RingerLactat
Volumenersatz (falls möglich über mehrere venöse Zugänge, evtl. als Druckinfusion)
Möglichst keine kolloidalen Lösungen (allergene Wirkung)!
Stadium I und II Antihistaminika
Clemastin
2–4 mg i. v.
oder
1–2 Amp. Tavegil i. v. oder
Dimetinden
4–8 mg i. v.
1–2 Amp. Fenistil i. v.
H2-Blocker
Cimetidin
200 mg
1 Amp. Tagamet 200 mg i. v.
Corticosteroide
Methylprednisolon
250 mg
1 Amp. Urbason solubile forte 250 mg i. v.
oder Dexamethason
oder 100 mg
oder
1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v. oder
Prednisolon
250 mg
1 Amp. Solu-Decortin H 250 mg i. v.
Adrenalin i. v.
0,2–1 mg fraktioniert
1 ml Suprarenin + 9 ml NaCl 0,9 % verdünnte Suprareninlösung fraktioniert verabreichen, z. B. initial 1–3 ml, Wiederholung in Abständen von wenigen Minuten
Stadium III Catecholamine (vor allen anderen medikamentösen Maßnahmen!), i. v. Gabe
323
S
324
Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Catecholamine i. m. Gabe (bei schlechten Venenverhältnissen, zur Selbstmedikation für Patienten mit bekannter Anaphylaxieneigung)
Adrenalin i. m.
Epinephrin 0,5–1 mg i. m.
Anapen-Autoinjektor (einfachste Handhabung, s. u., y Kinder i 15 kgKG: 1 Anapen 150 mg i. m. y Erwachsene 1 Anapen 300 mg i. m.
Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Catecholamine per inhalationem (bei Larynx-Ödem, Quincke-Ödem, Bronchospasmus und/oder bei schlechten Venenverhältnissen)
Adrenalin p. i.
Epinephrin Sprühlösung/ Pumpspray
Infectokrupp Inhal 2–4 Sprühstöße tief in den Rachen, 1 Hub = 0,5 mg
Suprarenin 1 Amp. = 1 ml = 1 mg, verdünnt mit 2 ml NaCl in Vernebler
5–10 Hübe über Vernebler bzw. bis zur Symptombesserung inhalieren lassen
Epinephrin Dosier-Aerosol
Primatene Mist 1 Hub = 0,22 mg Adrenalin; initial 2–4 Hub
S
325
S
Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Bronchospasmus b2-Sympathikomimetika als Aerosole (sofern Patient noch in der Lage zum Inhalieren ist)
Fenoterol
0,2–0,3 mg
2–3 Hübe Berotec 100 Aerosol
Salbutamol
0,2–0,3 mg
2–3 Hübe Sultanol Aerosol
Bronchodilatation
Theophyllin
0,24 g
1 Amp. Euphylong i. v.
oder
oder
Stadium IV kardiopulmonale Reanimation
Reanimation bei anaphylaktischem Schock Der Kreislaufstillstand bei anaphylaktischem Schock ist mit massiver Vasodilation, intravaskulärem Kollaps, Gewebehypoxie und Asystolie verbunden. Beatmung. Ursache kann ein Angioödem oder eine obere und untere Atemwegsobstruktion im Sinne einer primären Hypoxie sein. In diesem Fall ist eine Beutelbeatmung, aber auch eine Intubation erfolglos. Auch eine Koniotomie kann schwierig bis erfolglos sein, stellt aber die Ultima Ratio dar. Catecholamine. Bei der Reanimation ist Adrenalin das Medikament der Wahl, gerade bei Vasodilatation und Hypotension. Hierfür bieten sich verschiedene Applikationswege an. Der beste Weg ist die i. v. Gabe, wobei sehr schnell auf eine hochdosierte Applikation umgestellt werden kann, d. h. 1–3 mg alle 3 min. Spätestens nach 10 min sollte bei Unwirksamkeit von Adrenalin auf Noradrenalin gewechselt werden, das als Vasopressor besser geeignet ist. Reanimationsdauer. Bei Kreislaufstillstand bei anaphylaktischem Schock sollte eine Reanimation über längere Zeit durchgeführt werden, da vor allem bei jungen Patienten keine Vorschädigungen von Herz und Kreislauf anzunehmen sind. Volumengabe. Eine rasche Flüssigkeitstherapie muss mit ausreichenden Volumina – in der Regel 2000–4000 ml isotone Elektrolytlösung – begonnen werden. Auch kann eine Small-Volume-Resuscitation erwogen werden (S. 321). Antiallergika. Systemische Antihistaminika bringen in dieser Situation ebenso wie Steroide keinen therapeutischen Effekt. Sauerstoff. In jedem Fall muss ein hohes O2-Angebot sichergestellt sein.
326
Schock
S
Hypovolämischer Schock Ursachen x x x
Blutungen nach außen oder innen, Plasmaverlust (Verbrennungen), Dehydratation (Erbrechen, Durchfall, Ileus, Pankreatitis, Diabetes mellitus).
Stadieneinteilung Stadieneinteilung des hypovolämischen Schocks Stadium
Volumenverlust in ml und % des Gesamtvolumens
Symptome
I (leichter Schock)
500–1200 ml
10–25 %
Tachykardie, kompensierter RR-Abfall, periphere Vasokonstriktion
II (mäßiger Schock)
1200–1800 ml
25–35 %
fadenförmiger Puls, RR-Abfall, Angst, Unruhe, Schwitzen, Oligurie
III (schwerer Schock)
1800–2500 ml
35–50 %
Puls i 120/min, RR I 60 mmHg, Zentralisation, Bewusstseinsstörung, Tachypnoe, Anurie
Therapeutische Maßnahmen x
allgemeine Maßnahmen s. S. 320.
Medikamentöse Maßnahmen beim hypovolämischen Schock Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
1500–2000 ml
1500–2000 ml RingerLactat
und/oder kolloidale Lösung
und/oder 1000 ml Gelatine oder Hydroxyethylstärke
1000 ml Gelifundol oder HAES-steril 6 %
Volumenersatz möglichst über mehrere venöse Zugänge, evtl. als Druckinfusion, evtl. auch als Small-Volume-Resuscitation, S. 321
327
S
Schock Schussverletzungen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
Midazolam
2,5–5 mg
1
Morphin
5–10 mg
1
oder
Analgesie
oder
oder
ggf. Narkoseeinleitung (z. B. Ketamin-Midazolam-Narkose)
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. ⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
Midazolam
2,5–5 mg i.v
1–11⁄2 Amp. Dormicum 5 mg/5 ml i. v.
S-Ketamin
0,5–1,0 mg/kgKG
40–80 mg Ketanest S i. v.
Schussverletzungen Definition Durch (Spreng-)Geschoss hervorgerufene Verletzung. Bei Handfeuerwaffe mit Einschuss und Schusskanal, evtl. auch mit Ausschuss (sonst Steckschuss, Projektil noch im Körper). Nahschusszeichen. Charakteristische Haut- und Weichteilveränderungen bei absolutem und relativem Nahschuss (d. h. Waffe aufgesetzt bzw. 15–25 cm entfernt). Beim absoluten Nahschuss am Einschuss strahlenförmige Platzwunde, evtl. Stanzfigur und taschenartige Schmauchhöhle (aber Hautoberfläche frei), Pulverrückstand nur im Schusskanal. Beim relativen Nahschuss Pulvereinsprengung in der Haut, Metallteile und Brandspuren in der Umgebung. Schusskanal. Evtl. durch Knochen abgelenkt, Verlauf im Knochen sich konusförmig in Schussrichtung verbreiternd, evtl. Fremdkörper, bei Nahschuss auch Pulverrückstände enthaltend. Prellschuss. Subkutanes Hämatom, keine Hautwunde. Prallschuss („Aufschläger“). Meist mit Abschürfung und subkutaner Blutung. Schussfraktur. Meist Trümmerfraktur, z. B. Schmetterlingsfraktur.
328
Schussverletzungen
S
Symptome Gründliche Suche nach Einschussöffnung! Insbesondere bei Steckschüssen kann der relativ kleine Einschuss übersehen werden. Abhängig von der betroffenen Körperregion sind alle Zeichen der unterschiedlichen Traumen möglich. Grundsätzlich muss eine Beteiligung innerer Organe angenommen werden! x Zeichen eines Schädel-Hirn-Traumas, x Schock, x Zeichen eines Pneumo-/Hämatothorax, x Einflussstauung (gestaute Halsvenen) und Pulsus paradoxus als Hinweis für Perikardtamponade, x Frakturzeichen, z. B. an den Extremitäten.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Schussverletzung Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
Infusion
venöser Zugang (2 q großlumig)
Ringer-Lactat/ Gelifundol
weitere Maßnahmen
y y y
Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung Blutstillung durch Kompressionsverbände
Medikamentöse Maßnahmen bei Schussverletzung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
Midazolam
2,5–5 mg
1
Morphin
5–10 mg
12
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
oder
ggf. Analgesie
oder
oder S-Ketamin
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v. ⁄ –1 Amp. Morphin i. v.
oder
329
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts Eine exakte Differenzialdiagnose der Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und SäureBasen-Haushalts ist unter notfallmedizinischen Aspekten kaum möglich. Wichtig ist es jedoch, Krankheitsbilder, die sich möglicherweise aus derartigen Störungen ergeben, rechtzeitig zu erkennen, um bereits ohne Kenntnis der Laborparameter lebensrettende Maßnahmen durchführen zu können. x Krankheitsbilder, die den Wasser- und Natriumhaushalt betreffen, sind: – Hypovolämie, – Hypervolämie, – Dehydratation, – Hyperhydratation, – Hypo- und Hypernatriämie. x Krankheitsbilder, die den Elektrolythaushalt betreffen, sind: – Hypokaliämie, – Hyperkaliämie, – Hypokalzämie (Tetanie), – Hyperkalzämie. x Krankheitsbilder, die den Säure-Basen-Haushalt betreffen, sind: – respiratorische Azidose, – metabolische Azidose, – respiratorische Alkalose, – metabolische Alkalose.
Wasser- und Natriumhaushalt Hypovolämie (Dehydratation) Definition und Ursachen Verlust von intravasaler Flüssigkeit, in erster Linie durch akute oder chronische Blutungen, durch Flüssigkeitsverluste, z. B. bei Verbrennungen oder Diarrhö, oder durch eine erhöhte Permeabilität der Kapillaren, z. B. beim allergisch-toxischen Geschehen. Auch wenn der primäre Flüssigkeitsverlust vom Intravasalraum ausgeht, ist ein enger Zusammenhang mit dem schnell mitreagierenden Extrazellulärraum im Sinne einer isotonen Dehydratation gegeben.
Symptome x x x x x x x
330
Müdigkeit, Schwindel, Durst, Frösteln, zerebrale Störungen, Blutdruckabfall, Tachykardie, blasse, kalte Haut, schlechte Venenfüllung, Schockzeichen, Koma.
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hypovolämie Maßnahme
Details
Lagerung
Schocklage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Flüssigkeit
y
y
bei erhaltenem Bewusstsein orale Flüssigkeitszufuhr venöser Zugang (großlumig)
4–6–10 l O2/min Ringer-Lactat
Medikamentöse Maßnahmen bei Hypovolämie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
500–1000 ml
500–1000 ml RingerLactat
und/oder kolloidale Lösung
und/oder 500 ml Hydroxyethylstärke oder Gelatine
500 ml HAES-steril 6 % oder Gelifundol
Hypervolämie (Hyperhydratation) Ursachen Normalerweise wird ein erhöhtes intravasales Flüssigkeitsvolumen durch die Nieren rasch ausgeschieden. Störungen im Sinne einer Überwässerung kommen deshalb nur vor bei: x beeinträchtigter Nierenfunktion, x Herzinsuffizienz, x iatrogen durch zu große Infusionsmengen.
Symptome x x x x x x x
Kopfschmerzen, Husten, Dyspnoe, Lungenödem, Sehstörungen, zerebrale Störungen, Krampfneigung, Koma, Tachykardie, Blässe, erhöhter Blutdruck.
331
S
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Hypervolämie Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch, Beine tief
Sauerstoff weitere Maßnahmen
über Nasensonde/Maske y y y y y
4–6–10 l O2/min
Patienten beruhigen Atemwege frei machen/freihalten venöser Zugang evtl. unblutiger Aderlass evtl. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O)
Medikamentöse Maßnahmen bei Hypervolämie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Vasodilatation
Glyceroltrinitrat
0,8–1,6 mg sublingual
2 Hübe NitrolingualSpray
in Abhängigkeit vom Blutdruck höher dosieren, evtl. Wiederholung nach ca. 5–10 min Diurese
Furosemid
20–40 mg i. v.
1–2 Amp. Lasix i. v.
Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
12
oder Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
5–10 mg i. v.
12
und/oder Morphin
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
oder
und/oder
⁄ –1 Amp. Morphin i. v.
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs
332
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Kaliumhaushalt Sowohl Kaliumüberschuss als auch Kaliummangel führen zu einer Blockierung der Erregungsleitung, die in erster Linie über massive Herzrhythmusstörungen zum Tod führen können.
Hypokaliämie Definition und Ursachen Abfall der extra- und intrazellulären Kaliumkonzentration durch verminderte Kaliumzufuhr oder erhöhten renalen oder extrarenalen Kaliumverlust. Als Ursachen kommen infrage: x Erbrechen, Durchfall: Verlust von kaliumhaltigen Sekreten, x Laxanzienabusus: Verlust von kaliumhaltigen Sekreten, x Diuretikatherapie: renaler Kaliumverlust, x Insulinüberdosierung: Insulin fördert den Kaliumeinstrom in die Zellen, dadurch besonders nach einem Coma diabeticum extrazelluläre Hypokaliämie möglich, + x metabolische und respiratorische Alkalose: H -Ionen werden aus den Zellen ausgeschleust und im Gegenzug K+-Ionen in die Zellen eingeschleust.
Symptome und Diagnostik Die Mehrzahl aller Hypokaliämien verläuft asymptomatisch und wird erst durch eine Elektrolytbestimmung erkannt. Symptome bei schwerem Kaliummangel oder raschem Kaliumverlust sind: x Muskelschwäche, Adynamie, x Übelkeit, Erbrechen, Durst, x Parästhesien, x Muskelwülste bei Beklopfen der Muskulatur, x Ileus, x Verwirrtheit, Koma, x Tachykardie, Rhythmusstörungen, x EKG-Veränderungen: – Extrasystolen, – hohes P, – PQ-Verkürzung, – ST-Senkung, – T evtl. negativiert, – TU-Verschmelzungswelle.
333
S
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts Therapeutische Maßnahmen Störungen des Kaliumhaushalts sind außerhalb der Klinik – wenn überhaupt – nur aufgrund der Anamnese zu vermuten. Eine gezielte Therapie setzt die Kenntnis des Serumkaliumspiegels voraus. Die Notfallmedizin beschränkt sich deshalb primär auf symptomatische Maßnahmen (Vitalfunktionen sichern, venöser Zugang). Bei Verdacht auf einen lebensbedrohlichen Kaliummangel ist die Gabe von 15 mmol Kalium in Form von Kaliumchlorid über mindestens 5 min langsam i. v. gerechtfertigt (1 ml Kaliumchlorid 7,45 % enthält 1 mmol K+). Sonst darf Kalium nur in Form einer Infusionslösung mit einer Maximaldosis von 40 mmol K/h verabreicht werden.
Hyperkaliämie Definition und Ursachen Anstieg des Kaliumspiegels auf Werte i 5,5 mmol/l. Ursachen können sein: + x metabolische und respiratorische Azidose: H -Ionen werden in die Zellen eingeschleust und im Gegenzug K+-Ionen aus den Zellen ausgeschleust, x akute und chronische Niereninsuffizienz, x oligurisches Stadium des Nierenversagens, Anurie, x Hyperaldosteronismus, x Einnahme von Spironolacton, Amilorid, Triamteren, x Kaliumfreisetzung aus dem Gewebe (Trauma, Verbrennung, Zytostatikatherapie), x Insulinmangel.
Symptome Die Mehrzahl aller Hyperkaliämien verläuft asymptomatisch und wird erst durch eine Elektrolytbestimmung erkannt. Symptome bei schwerer Hyperkaliämie sind: x Muskelschwäche, Adynamie, x Übelkeit, Erbrechen, x Parästhesien, x Muskelzuckungen, x Ileus, x Verwirrtheitszustände, Koma, x Bradykardie, Rhythmusstörungen, Herzstillstand, x EKG-Veränderungen: – Extrasystolen, – flaches P, – AV-Block, – Kammerkomplexe verbreitert (Schenkelblockbild), – überhöhte T-Welle (Kirchturm-T), – QT-Zeit verlängert.
334
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Therapeutische Maßnahmen Störungen des Kaliumhaushalts sind außerhalb der Klinik – wenn überhaupt – nur aufgrund der Anamnese zu vermuten. Eine gezielte Therapie setzt die Kenntnis des Serumkaliumspiegels voraus. Die Notfallmedizin beschränkt sich deshalb primär auf symptomatische Maßnahmen (Vitalfunktionen sichern, venöser Zugang). Bei Verdacht auf eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie ist die Infusion einer Glucose-Insulin-Lösung als Notfallmaßnahme möglich. Dazu werden 20–30 IE AltInsulin in 500 ml 20 %iger Glucoselösung gegeben und über mindestens 30 min infundiert. Durch das Insulin wird die Aufnahme von Kalium in den Intrazellulärraum gefördert, der extrazelluläre Kaliumspiegel sinkt ab. Die gleichzeitige Glucosegabe verhindert das Entstehen einer Hypoglykämie.
Calciumhaushalt Echte Notfälle durch Störungen des Calciumhaushalts sind selten. Wichtig ist die Möglichkeit der Beeinflussung des ionisierten Calciums im Blut durch den SäureBasen-Haushalt: Eine Azidose steigert den Anteil an ionisiertem Calcium, eine Alkalose senkt ihn.
Hypokalzämie s. a. Hyperventilationstetanie, S. 277
Definition und Ursachen Verminderung der extrazellulären Calciumkonzentration bzw. des ionisierten Calciums. Ursachen für eine Hypokalzämie können sein: x Alkalose, z. B. im Rahmen einer Hyperventilationstetanie (S. 277), x Hypoparathyreoidismus (z. B. nach Strumektomie), x Vitamin-D-Stoffwechselstörung, x akute Pankreatitis, x akutes Nierenversagen, x erhöhter Calciumbedarf während der Schwangerschaft und Stillzeit.
Symptome und Diagnostik Eine mäßige Erniedrigung des Calciumspiegels bewirkt: x Steigerung der Reflexe, besonders deutlich im Bereich des N. facialis erkennbar (Chvostek-Zeichen: Zusammenzucken der Gesichtsmuskulatur beim Beklopfen des Fazialisstammes vor dem Ohrläppchen). Ein akuter Abfall der Calciumkonzentration bewirkt: Tetanie, x Pfötchenstellung der Hände, x Krämpfe, x Laryngospasmus (selten), x Koma, x EKG-Veränderungen: Verlängerung der QT-Zeit. x
335
S
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts Therapeutische Maßnahmen Calciumstörungen lassen sich außerhalb der Klinik – wenn überhaupt – nur aufgrund der Anamnese und der Symptome vermuten. Bei begründetem Verdacht auf eine Hypokalzämie:
Medikamentöse Maßnahmen bei Hypokalzämie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Calciumzufuhr
10 %ige Calciumlösung
20–40 ml
2–4 Amp. Calcium 10 % über 10–15 min i.v
1 Amp. Calcium 10 % = 10 ml = 4,5 mmol
!
Cave: Bei digitalisierten Patienten darf Calcium nie i. v. gegeben werden!
Die übrige Behandlung ist rein symptomatisch (Vitalfunktionen sichern).
Hyperkalzämie Ursachen Anstieg des Serumcalciums meist über einen längeren Zeitraum. Akute Erscheinungen sind deshalb selten und außerklinisch schwierig als Hyperkalzämie zu erkennen. Ursachen für eine Hyperkalzämie können sein: x Osteolysen (z. B. durch Knochenmetastasen), x Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, x iatrogen: Vitamin-D-Vergiftung, Thiazide u. a.
Symptome Die Symptome der Hyperkalzämie sind relativ unspezifisch. Es gilt vor allem, die Erkrankung differenzialdiagnostisch überhaupt in Erwägung zu ziehen! x schnelle Entwicklung von Polyurie/Polydipsie, x Exsikkose, x Übelkeit, Erbrechen, x Ileus, x Angina pectoris, x Psychose, Somnolenz, Koma, x Herzstillstand.
336
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Therapeutische Maßnahmen Die notfallmedizinische Behandlung muss selbst bei begründetem Verdacht auf eine hyperkalzämische Krise rein symptomatisch bleiben, da eine gezielte Therapie nur unter intensivmedizinischen Bedingungen und nach Kenntnis der Laborparameter möglich ist (z. B. forcierte Diurese, Calcitoningabe): x Vitalfunktionen sichern x venöser Zugang
Medikamentöse Maßnahmen bei Hyperkalzämie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Exsikkose Volumengabe
kristalloide Lösung
500–1000 ml
500–1000 ml Ringer-Lactat
Calciumsenkung (in Klinik)
Calcitonin
200 IE s. c.
2 Amp. Karil s.c
Calcitonin ist wenig toxisch und senkt den Calciumspiegel zuverlässig, wenn auch gering und kurz, Wirkung nach 1–2 h
Säure-Basen-Haushalt Die folgenden 3 Regulationsvorgänge halten im Organismus einen pH-Wert von 7,36–7,44 konstant: x Pufferung über HCO3 (Bicarbonat), HPO4 (Phosphatpuffer), Proteine und Hämoglobin, + x renale Elimination von H -Ionen, x pulmonale Elimination von CO2. Je nachdem, welches Regulationssystem gestört ist, versucht der Körper, eine Entgleisung des pH-Werts durch die anderen Regulationssysteme aufzufangen. Gelingt dies nicht mehr, so entwickelt sich eine Azidose oder Alkalose. Eine Entgleisung des Säure-Basen-Haushalts lässt sich nur laborchemisch genauer differenzieren. Dazu müssen pH-Wert, pCO2, Standardbicarbonat und Basenüberschuss (BE) mit Blutgasanalyse bestimmt werden. Diese Bestimmung ist im Rahmen der Notfallmedizin vor Ort nicht möglich, deshalb muss man die klinischen Symptome der Störungen im Säure-Basen-Haushalt und die auslösenden Krankheitsbilder kennen.
Störungen des Säure-Basen-Haushalts Status
pH-Wert
pCO2 [mmHg]
Bicarbonat [mmol/l]
BE [mmol/l]
Normalwert
7,36–7,44
36–44
22–26–2
–2 bis +2
respiratorische Azidose
I 7,36
i 45
normal
primär normal
337
S
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts Status
pH-Wert
pCO2 [mmHg]
Bicarbonat [mmol/l]
BE [mmol/l]
respiratorische Alkalose
i 7,44
I 35
normal
primär normal
metabolische Azidose
I 7,36
normal
I 22
negativ
metabolische Alkalose
i 7,44
normal
i 26
positiv
In der Notfallmedizin ist die Alkalose nicht von Bedeutung. Es gibt praktisch kein Krankheitsbild, das eine akute Alkalose hervorruft, die als solche erkennbar und sofort therapierbar wäre. Deshalb wird im Folgenden nur die Azidose beschrieben.
Azidose Definition und Ursachen Abfall des Blut-pH-Werts auf I 7,36 mit entsprechenden Kompensationsversuchen des Organismus. Respiratorische Azidose. Jede Beeinträchtigung der Ventilation kann über eine verminderte CO2-Abatmung zu einem Anstieg der H+-Konzentration und damit zu einem pH-Abfall führen: x kardiorespiratorische Zwischenfälle (Reanimation), x Pneumothorax, instabiler Thorax, x Schocklunge, Rauchvergiftung, x Lungenödem, schwere Pneumonie, Asthma bronchiale. Metabolische Azidose. Störungen im Säure-Basen-Haushalt, die von einem gewissen Grad an nicht mehr durch Hyperventilation kompensiert werden können, z. B.: x Ketoazidose (Diabetes mellitus), x Laktazidose (Schock, Herzinsuffizienz, Hypoxie), x Bicarbonatverlust (Durchfall), x mangelnde Säureausscheidung (Nierenerkrankungen), x Hyperkaliämie.
Symptome Insgesamt unspezifisch! x Unruhe, Atemnot, x Bewusstseinsstörung bis zur Bewusstlosigkeit, x evtl. beschleunigte und vertiefte Atmung (Kussmaul-Atmung), x Tachykardie, Arrhythmien.
338
Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts
S
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Azidose Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch, bei Bewusstseinsstörung stabile Seitenlage
Sauerstoff
bei respiratorischer Störung: ggf. Behebung der Ursache, je nach Bedarf: Nasensonde, Maske, Beatmung
weitere Maßnahmen
y y y
4–10 l O2/min
Vitalfunktionen sichern venöser Zugang ggf. Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Azidose Ohne eine entsprechende Blutgasanalyse, d.h. außerhalb der Klinik, ist eine gezielte Therapie der Azidose z.B. mit Natriumbicarbonat nicht indiziert. Grundsätzlich sind die Wiederherstellung/Erhaltung einer möglichst optimalen Atemsituation sowie, falls erforderlich, ein adäquater Volumenersatz die sinnvollsten präklinischen Maßnahmen.
339
S
Strahlenunfall
Strahlenunfall Definition und Ursachen Definition. Bei Strahlenunfällen können Personen x durch externe Bestrahlung, x durch radioaktive Kontamination oder x durch Inkorporation radioaktiver Nuklide betroffen werden. Während eine externe Bestrahlung nach Entfernung der Strahlenquelle beendet ist, findet bei einer Kontamination oder Inkorporation ein wesentlicher Teil der Bestrahlung erst in der Folgezeit statt, welche durch Hilfsmaßnahmen beeinflusst werden kann. Ursachen. Als Ursachen für einen Strahlenunfall kommen typischerweise infrage: Betriebsunfälle in medizinischen oder industriellen Einrichtungen, x Unfälle beim Transport radioaktiver Substanzen, x Störfälle in kerntechnischen Anlagen (Reaktorunfall). x
Radioaktive Strahlungsarten Strahlungsart
Merkmale
Absorption
a-Strahlen
sehr kurze Reichweite (cm), geringes Durchdringungsvermögen
einfach, z. B. Papier ausreichend
b-Strahlen
kurze Reichweite (m), mittleres Durchdringungsvermögen
z. B. durch Aluminiumblech
g- und Röntgenstrahlen
hohes Durchdringungsvermögen
nur durch Bleiplatten, Betonwände
Dosisgrößen und Dosiseinheiten radioaktiver Strahlung
340
Name
SI-Einheit
Frühere Einheit
Kurzdefinition
Ionendosis
Coulomb/Kilogramm (C/kg)
Röntgen (R) = 2,58 q 10–4 C/kg
Strahlungsmenge, die erzeugt wird
Energiedosis
Gray (Gy)
Rad (rd) = 0,01 Gy
Energie, die auf eine bestimmte Materie übertragen wird
Äquivalenzdosis
Sievert (Sv)
Rem (rem) = 0,01 Sv
Energiedosis, bewertet mit der vorliegenden Strahlenart
Strahlenunfall Name
SI-Einheit
effektive Dosis
Sievert (Sv)
Frühere Einheit
S
Kurzdefinition Maß für die Bewertung der Gefährdung hinsichtlich der kanzerogenen und mutagenen Wirkung. In die effektive Dosis gehen Wichtungsfaktoren für die unterschiedlichen Strahlungsrisiken der einzelnen Organe ein
Die Strahlenbelastung wird in erster Linie über die Äquivalenzdosis in der Maßeinheit Sievert wiedergegeben.
Strahlenschäden Art und Ausmaß der Schädigung sind abhängig von: Art der Strahlung, Strahlendosis, x Dauer der Strahlungseinwirkung, x Ausmaß des bestrahlten Körperareals (Maximum: Ganzkörperbestrahlung). x x
Die klinischen Frühsymptome nach akuter Ganzkörperbestrahlung sind in dargestellt.
Strahlenschäden Kriterium
Bereiche
Ganzkörperdosis (Sv)
0,1–0,3
0,3–1
1–3
3–6
6–15
i 15
Strahlensyndrom
–
vereinzelt leicht
leicht – mittel
mittelschwer
sehr schwer
lebensbedrohlich
sehr gut
sehr gut
gut
unsicher
geringe Überlebenschance
keine Überlebenschance
Prognose y
ohne Behandlung
341
S
Strahlenunfall Kriterium y
mit optimaler Behandlung
Bereiche sehr gut
sehr gut
sehr gut
gut
unsicher bzw. infaust
Frühsymptome Abgeschlagenheit
–
vereinzelt leicht
mäßig
ausgeprägt
stark ausgeprägt
stark ausgeprägt
Übelkeit, Erbrechen (Zeit nach Exposition)
–
vereinzelt (2–6 h)
ein- bis mehrmals (2–6 h)
mehrmals stark (1⁄2–2 h)
häufig stark (ab 10 min)
unstillbar (ab 5 min)
Kopfschmerz
–
–
kurzzeitig
ständig
ständig bohrend
quälend
Bewusstsein
klar
klar
klar
klar
getrübt
benommen
Körpertemperatur
normal
normal
normal
normal/ subfebril
subfebril
subfebril/ febril
Früherythem (Zeit nach Exposition)
–
–
leicht (12– 24 h)
deutlich (I 6 h)
ausgeprägt (i 6 h)
stark ausgeprägt (i 6 h)
Lymphozyten/ml (Zeit nach Exposition)
i 1000 (2–72 h)
I 1000 (2–24 h)
I 800 (2–24 h)
I 600 (2–24 h)
I 300 (2–6 h)
ca. 0 (6 h)
Leukozyten/ ml (nach 4–7 d)
4000– 8000
I 4000
I 3000
I 1000
I 500
I 100
y
y
y
y
y
y
342
sehr schnell
Strahlenunfall Subarachnoidalblutung
S
Vorgehen bei Strahlenunfall Grundsätzlich gilt: x Von Patienten mit Strahlenbelastung/Strahlenschäden nach Ganz- oder Teilkörperbestrahlung mit g- oder Röntgenstrahlen geht – nach Beseitigung der Strahlungsquelle – keine Gefahr aus. x Von Patienten, die mit Radionukliden kontaminiert sind, geht eine Strahlenbelastung aus. Diese ist jedoch bei adäquaten Selbstschutzmaßnahmen (wie beim infektiösen Patienten: Handschuhe, Mundschutz, Schutzkleidung) vernachlässigbar klein. x x x x
x
Nachalarmierung von Feuerwehr/betriebliche Strahlenschutzinstitution, Selbstschutz (Handschuhe, Schutzkleidung, Brille, Mundschutz), insbesondere bei offenen radioaktiven Stoffen, Patienten aus der Gefahrenzone retten (lassen), baldmöglichst Versuch der Abschätzung der Strahlendosis (Messergebnisse von Dosisleistungsmessgeräten, Zeitfaktor) für Patient und für Rettungsdienstpersonal, z. B. durch Feuerwehr, Strahlenschutz, Basischeck,
Bei Hautkontamination: kontaminierte Kleidung entfernen, Haut reinigen (kräftig abseifen), x Patienten z. B. in eine Decke einwickeln, liegend lagern, um eine Weiterverbreitung von Radioaktivität zu vermeiden, x x
Bei Verdacht auf Inkorporation: Nase schnäuzen lassen, x bei gesicherter Ingestion: Erbrechen auslösen/ggf. Magenspülung, x Transport in Abhängigkeit von der Art und dem Ausmaß von Zusatzverletzungen in das nächstliegende geeignete Krankenhaus bzw. ggf. in ein für Strahlenunfälle geeignetes Krankenhaus. Infos bei regionalen Strahlenschutzzentren erhältlich. x
Subarachnoidalblutung s. a. Apoplexie, S. 171, zerebrales Koma, S. 292
Definition und Ursachen Sonderform der Hirnblutung, wobei es zu einer Einblutung in den Subarachnoidalraum kommt. Das Krankheitsbild tritt bevorzugt zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr auf, die Letalität ist mit 30–45 % hoch. Ursache ist in den meisten Fällen die Ruptur eines intrazerebralen Aneurysmas.
343
S
Subarachnoidalblutung Symptome x x x x x
akut einsetzende, rasende Kopfschmerzen, Erbrechen, Schweißausbruch, Nackensteife (evtl. erst nach Stunden), Bewusstseinstrübung (nicht obligat; evtl. progredient, aber auch schlagartig auftretend), Kreislaufregulationsstörungen.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Subarachnoidalblutung Maßnahme
Details
Lagerung
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand, stabile Seitenlage oder mit erhöhtem Oberkörper
Sauerstoff weitere Maßnahmen
über Nasensonde/Maske y y
4–8 l O2/min
Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Subarachnoidalblutung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei ausgeprägter Hypertonie
Urapidil
25–50 mg i. v.
1 Amp. Ebrantil i. v. 25
bei ausgeprägter Hypotonie
Theophyllinderivate
50–100 mg
1
Infusionstherapie
kristalloide Lösung
500–1000 ml
Ringer-Lactat 500–1000 ml i. v.
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
Zielblutdruck sollte bei ca. 140–160 mmHg systolisch liegen
oder Midazolam
344
⁄4–1⁄2 Amp. Akrinor
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 2,5–5 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
1
Subarachnoidalblutung Synkope Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Analgesie
Metamizol
1–2,5 g i. v.
1
oder Morphin bei ausgeprägten Hirndruckzeichen und/oder langen Transportwegen evtl. Versuch der Hirnödemprophylaxe
S
⁄2–1 Amp. Novalgin
oder
⁄4–1⁄2 Amp. Morphin i. v.
2,5–5 mg
1
250 mg
1 Amp. Urbason solubile forte 250 mg i. v.
Corticosteroide Methylprednisolon oder Dexamethason
oder 100 mg
oder Prednisolon
1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v. oder
250 mg
1 Amp. Solu-Decortin H 250 mg i. v.
1 g/kgKG
125 ml Sorbitol 40 in 10 min
Osmotherapie Sorbit 40 % oder Mannit 20 %
!
oder 250 ml
250 ml Mannit 20 %
Keine Acetylsalicylsäure wegen Nachblutungsgefahr!
Synkope s. a. Herzrhythmusstörungen, S. 224, Hyperventilationstetanie, S. 277, zerebrales Koma, S. 292
Definition und Ursachen Spontan reversible, nur kurz anhaltende Bewusstlosigkeit, „Ohnmacht“. Die Ursachen für eine Synkope sind vielfältig: x ungenügende Vasokonstriktion: vasovagal, orthostatisch, x verminderter venöser Rückfluss: intrathorakale Druckerhöhung (z. B. bei Husten, Miktion), Spätschwangerschaft, x Rhythmusstörungen: Karotissinussyndrom, Bradykardie, Tachykardie,
345
S
Synkope x x x
verminderte Herzleistung: Aorten- oder Pulmonalstenose, Lungenembolie, akute Herzinsuffizienz (z. B. bei Herzinfarkt), zerebrovaskuläre Ursachen: TIA, Karotisstenose, sonstige Ursachen: Epilepsie, Hyperventilation, Hypoglykämie, Hysterie,
Symptome Die häufigste Form ist die vasovagale Synkope, gekennzeichnet durch Schwindel, „Schwarzwerden“ vor den Augen, x kurzfristige Bewusstlosigkeit, x Kaltschweißigkeit, x Blässe, x Bradykardie. x
Ist die Synkope durch andere Erkrankungen bedingt, können zusätzliche Symptome auftreten. Deshalb immer nach anderen Ursachen (Diabetes, TIA, Epilepsie, Herzrhythmusstörungen) suchen!
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Synkope Maßnahme
Details
Lagerung
Flachlagerung, ggf. Beine anheben, bei anhaltender Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
evtl. Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Infusion
y
y
weitere Maßnahmen
y y
4 l O2/min
bei anhaltender Bewusstlosigkeit venöser Zugang kristalloide Lösung
500 ml RingerLactat
Patienten beruhigen BZ-Stix
Medikamentöse Maßnahmen bei Synkope (in der Regel bei einer vasovagalen Synkope nicht erforderlich)
346
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Blutdrucksteigerung
Theophyllinderivate
50–100 mg i. v.
1
Herzfrequenzsteigerung
Atropin
0,5 mg
1 Amp. Atropin i. v.
⁄4–1⁄2 Amp. Akrinor
Tauchunfall
T
T yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Tauchunfall Ursachen Beim Tauchen sind vor allem 2 Krankheitsbilder von Bedeutung: Barotrauma und Dekompressionskrankheit. Barotrauma. Hierbei kommt es zu inneren Verletzungen durch Druckdifferenzen zwischen der Umgebung und den luftgefüllten Körperhöhlen (Mittelohr, Nasennebenhöhlen, Lunge). Der Druck auf den Körper steigt um 1 bar pro 10 m Wassertiefe. Sowohl beim Ab- als auch beim Auftauchen entstehen Druckdifferenzen, die der Taucher über die Atmung bzw. über Druckausgleichsmanöver ausgleichen muss. Der Pneumothorax die bedrohlichste pulmonale Komplikation. Er entsteht beim schnellen Auftauchen (Panikaufstieg), wenn dabei die Luft angehalten wird. Der intrapulmonale Druck steigt dann gegenüber dem Außendruck (der beim Aufsteigen alle 10 m um 1 bar abnimmt) rapide an, was zur Lungenzerreißung führen kann. Dekompressionskrankheit. Syn.: Taucherkrankheit, Caisson-Krankheit. Entsteht durch Nichteinhalten der Auftauchzeit. Beim Tauchen mit Atemgeräten wird das Atemgas (in der Regel Pressluft) mit dem in der Tauchtiefe herrschenden Druck ein- und ausgeatmet. Das Gewebe sättigt sich den vorhandenen Drücken entsprechend mit Gasen. Bei Druckzunahme gehen mehr Gase in Lösung und bei Druckabnahme gasen sie wieder aus. Erfolgt der Druckabfall zu rasch, so kann es zu einem „Ausperlen“ der gelösten Gase, vor allem des Stickstoffs, kommen. Diese Vorgänge rufen dann innerhalb von Minuten bis Stunden die Symptome hervor.
Symptome x
x
Barotrauma: – bei Trommelfellperforation: Hörstörungen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Nystagmus, – bei Nasennebenhöhlenfrakturen: Schmerzen, Nasenbluten, – bei Pneumothorax: Husten, Dyspnoe, – bei Spannungspneumothorax: Schmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, Blutdruckabfall. Dekompressionskrankheit: – häufig: Muskel-, Gelenk-, Knochenschmerzen, fleckförmige, juckende Hautrötungen („Taucherflöhe“), neurologische Ausfälle (Muskelschwächen, Parästhesien, Paraplegie), – selten: Kreislaufinsuffizienz, Bewusstseinsstörungen, Hemiparesen, vestibuläre Störungen (Hör- und Gleichgewichtsverlust), Lungenembolie (Husten, Dyspnoe, Zyanose).
347
T
Tauchunfall Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim Tauchunfall Maßnahme
Details
Lagerung
y
y y
Sauerstoff weitere Maßnahmen
bei Barotrauma angehobener Oberkörper, ggf. Schocklage bei Pneumothorax auf die betroffene Seite bei Dekompressionskrankheit Linksseitenlage (Vermeiden pulmonaler Embolien), Flachlagerung/stabile Seitenlage
über Nasensonde/Maske y y y y y
y
y
4–6 l O2/min
Vitalfunktionen sichern venöser Zugang Schutz vor Unterkühlung Blutdruck und Puls ständig überwachen bei Dekompressionskrankheit großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung (100 % O2, PEEP mindestens 5 mbar) bei Spannungspneumothorax: Entlastungspunktion (S. 372) bei Dekompressionskrankheit evtl. Behandlung mit Überdruckkammer (s. u.)
Medikamentöse Maßnahmen beim Tauchunfall Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumengabe
kristalloide Lösung
500–1000 ml i. v.
500–1000 ml RingerLactat i. v.
Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
oder
Analgesie
348
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Morphin
5–10 mg
1
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Tauchunfall Traumatologische Notfälle Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Hirnödemprophylaxe
Dexamethason
100 mg i. v.
1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v.
T
Effektivität wird unterschiedlich eingeschätzt Thrombozytenaggregationshemmer
Acetylsalicylsäure
500–1000 mg i. v.
1–2 Fl. Aspisol i. v.
soll Thrombozytenaggregation an die intravasalen Gasblasen verhindern – Effektivität ist umstritten – nicht bei Barotrauma!
Überdruckkammer. An verschiedenen Zentren (S. 611) ist die Behandlung mit einer Überdruckkammer möglich. Beim Transport mit dem Hubschrauber muss berücksichtigt werden, dass die Symptomatik der Dekompressionskrankheit durch den Druckabfall mit steigender Flughöhe verstärkt werden kann. Daher möglichst geringe Flughöhe. In der Überdruckkammer wird der Patient zunächst wieder einem Druck ausgesetzt, der einer Tauchtiefe von 20 bzw. 50 m entspricht. Anschließend wird eine langsame Dekompression durchgeführt.
Traumatologische Notfälle Bei ca. 35–40 % aller Notfälle im Rettungsdienst handelt es sich um traumatologische Notfälle. Von besonderer Bedeutung ist das Polytrauma, das eine Letalität von bis zu 40 % aufweist und prognostisch vor allem von der Schnelligkeit und dem Umfang der Sofortmaßnahmen abhängig ist. Die traumatologischen Notfälle sind unterteilt in: x Abdominaltrauma, S. 350 x Extremitätentrauma, S. 352 x Polytrauma, S. 354 x Schädel-Hirn-Trauma, S. 362 x Thoraxtrauma, S. 368 x Wirbelsäulentrauma, S. 375 x Abdominaltrauma, s. a. akutes Abdomen, S. 154
Präklinsches Traumamanagement Unterschiedliche Versorgungssysteme x
x
„scoop and run“ (USA, Kanada, UK): hauptsächlich Basismaßnahmen durch z. B. Paramedics, selten erweiterte Maßnahmen, restriktive Volumentherapie, kurze „on scene time“, „stay and play“ (Mitteleuropa): erweiterte Maßnahmen durch Notärzte, aggressive Volumentherapie, lange „on scene time“.
349
T
Traumatologische Notfälle Fakten x x x x x x
in Deutschland ca. 8000 Polytraumapatienten/Jahr, Letalität in den besten Traumazentren ca. 10 %, sonst ca. 20 %, schwere Blutungen: Tod innerhalb von unter 2 h, Schädel-Hirn-Trauma: Tod innerhalb von 24 h Multiorganversagen: Tod meist nach mehr als 24 h nach Unfallereignis, wenn Polytraumapatienten versterben, dann meist innerhalb von 48 h nach dem Unfallereignis.
Probleme des Managements von Polytraumapatienten Volumentherapie. Wann soll wie viel und welche Art von Volumen gegeben werden? Bei kontrollierbarer Blutung verbessert Volumengabe die Kreislaufverhältnisse, bei unkontrollierbarer Blutung kann Volumentherapie zur Dilution und Gerinnungsstörungen, zur Wiedereröffnung von Blutungsstellen und somit zu einer direkten Erhöhung des Blutverlustes führen. Derzeitiger Diskussionsstand: Keine aggressive Volumentherapie bei unkontrollierbaren Blutungen, intensivere Volumentherapie bei kontrollierbaren Blutungen und bei SHT. Atemwegssicherung. Insgesamt wird zu wenig bzw. zu spät intubiert. Frühintubation bei SHT, Polytrauma und Thoraxtrauma. Kapnometrie als Monitoring sinnvoll und generell zu fordern. Wahl des Transportmittels und des Transportziels. Zeit ist ein wesentlicher Parameter für die Überlebensrate, deshalb Verkürzung der präklinischen Versorgungszeit und schnellstmöglicher Transport in die nächstgeeignete Klinik. Bei unkontrollierbarer Blutung kritische Abwägung, ob Transport in nahe gelegene Klinik niedriger Versorgungsstufe oder primär längerer Transport in ein Zentrum. Sekundärverlegungen zur definitiven Versorgung bedeuten meist einen größeren Zeitverlust.
Abdominaltrauma Definition Verletzung des Bauchraums (bei etwa 12 % aller Unfallverletzten). Die häufigste Verletzungsart ist das stumpfe Bauchtrauma, wobei Leber- und/oder Milzverletzungen im Vordergrund stehen. Perforierende Bauchtraumata, z. B. durch Schuss-, Stich- oder Pfählungsverletzungen, sind dagegen selten.
Symptome x x x x x x
350
Bild des akuten Abdomens (S. 154), Bauchschmerzen, Prellmarken, Schockzeichen (Tachykardie, Blutdruckabfall), brettharte Bauchdecken bzw. lokale Abwehrspannung, schnelle, flache Atmung (Schonung der Bauchwand durch Thoraxatmung), Zunahme des Bauchumfangs.
Traumatologische Notfälle
T
Bei perforierenden Verletzungen: x Fremdkörper im Abdomen, x Eröffnung der Bauchhöhle (Heraustreten von Darmschlingen), x Blutung nach außen.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Abdominaltrauma Maßnahme
Details
Lagerung
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand, Schocklagerung mit Knierolle und Unterstützung des Kopfes oder stabile Seitenlage in Kombination mit Schocklage
Sauerstoff Volumengabe weitere Maßnahmen
über Nasensonde/Maske y y
y y y
y y
2–4 l O2/min
venöser Zugang (möglichst großlumig) kristalloide Lösung
langsam RingerLactat i. v.
Vitalfunktionen sichern offene Wunden steril abdecken Fremdkörper bei Pfählungsverletzungen belassen Blutdruck und Puls ständig kontrollieren ggf. Magensonde
Medikamentöse Maßnahmen bei Abdominaltrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz (großzügig!)
kristalloide Lösung
initial 1000 ml i. v.
1000 ml Ringer-Lactat i. v.
ggf. Druckinfusion mit großen Volumenmengen bis zur Kreislaufstabilisierung
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Analgesie
Morphin
5–10 mg
1
ggf. Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg
⁄ –1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder Diazepam ggf. Narkoseeinleitung
12
oder 5–10 mg
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
12
z. B. Ketamin-Midazolam-Narkose oder Morphin-MidazolamNarkose (S. 124)
351
T
Traumatologische Notfälle Extremitätentrauma Definition und Ursachen Wunden, Blutungen, Luxationen und Frakturen der Extremitäten, hervorgerufen durch stumpfe Gewalt (z. B. Prellung), durch perforierende Gewalt (z. B. Schuss-, Stich-, Pfählungsverletzungen) oder durch andere äußere Einflüsse (z. B. Hitze, Säuren/Laugen, Strom). Unfallpatienten haben in über 50 % der Fälle Verletzungen der Extremitäten. Für die präklinische Versorgung spielen bei Extremitätenverletzungen 2 Dinge eine besondere Rolle: der durch die Verletzung verursachte Blutverlust und der Schmerz. Der Blutverlust bei geschlossenen Verletzungen wird oft unterschätzt, er kann bei manchen Verletzungen bis zu 5 l betragen!
352
Traumatologische Notfälle
T
Symptome Die Symptome sind von Art, Ausmaß und Schweregrad der Verletzung bestimmt. In erster Linie ist auf Symptome zu achten, die eine Bedrohung der Vitalfunktionen signalisieren (Schockzeichen, Bewusstseinszustand).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Extremitätentrauma Maßnahme
Details
Lagerung
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand, stabile Seitenlage oder Position, die eine Ruhigstellung/Versorgung der betroffenen Extremitäten ermöglicht
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Volumengabe
y y
weitere Maßnahmen
y y y
y y
y
y
y y
venöser Zugang (möglichst großlumig) kristalloide Lösung
2–4 l O2/min z. B. RingerLactat i. v.
Vitalfunktionen sichern offene Wunden steril abdecken Fremdkörper bei Pfählungsverletzungen belassen Blutstillung (z. B. Druckverband) Frakturen ruhig stellen (aufblasbare Schienen, Vakuummatratze) Repositionsversuch nur bei völliger Fehllage der Extremität, drohender Durchspießung durch ein Knochenbruchstück oder Pulslosigkeit/fehlender Sensibilität peripher der Verletzung bei Amputationsverletzungen falls möglich Suche und Versorgung des Amputats (Plastikbeutel, Kühlung durch Eiswasser, Mitnahme) Blutdruck und Puls ständig kontrollieren Schutz vor Unterkühlung
353
T
Traumatologische Notfälle Medikamentöse Maßnahmen bei Extremitätentrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz (großzügig!)
kristalloide Lösung
initial 1000 ml i. v.
1000 ml Ringer-Lactat i. v.
ggf. Druckinfusion mit großen Volumenmengen bis zur Kreislaufstabilisierung
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Analgesie
Morphin
5–10 mg
1
ggf. Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder Diazepam ggf. Narkoseeinleitung
1
oder 5–10 mg
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1
z. B. Ketamin-Midazolam-Narkose oder Morphin-MidazolamNarkose (S. 124)
Polytrauma Definition und Ursachen Gleichzeitige Verletzung verschiedener Körperregionen oder Organsysteme, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind. Etwa 80 % aller lebensbedrohlichen Polytraumata werden durch Verkehrsunfälle verursacht.
Symptome Die Symptomatik ist durch die Art der Verletzungen bestimmt. Entscheidend ist deshalb, nach Leitsymptomen zu suchen, die Hinweise über das Ausmaß der Vitalgefährdung geben können: x Bewusstseinslage überprüfen, x respiratorische Funktion überprüfen, x Herz-Kreislauf-Funktion überprüfen, x schwerwiegende Verletzungen feststellen: – Schädel-Hirn-Trauma (Pupillen- und Reflexstatus, Glasgow-Koma-Index)? – Rückenmarkverletzungen (Schmerzreize)? – Thoraxtrauma (Prellmarken, Schmerzen im Thoraxbereich)? – Abdominaltrauma (Prellmarken, Schmerzen, Abwehrspannung)? – offene Wunden (Blutungen)? – Extremitätenverletzungen, Frakturen (achsengerechte Stellung der Extremitäten)?
354
Traumatologische Notfälle
T
355
T
Traumatologische Notfälle Diagnostik und Management Verdacht auf Polytrauma immer bei x traumatisch verursachtem Tod eines Mitfahrers im Fahrzeug, x Herausschleudern aus dem Fahrzeug, x Fahrzeugdeformierung um mehr als 50 cm, x Einklemmung, x Verkehrsunfall mit höherer Geschwindigkeit, x angefahrenem Radfahrer oder Fußgänger, x Sturz aus über 3 m Höhe, x Explosion, x Verschüttung. Das Polytraumamanagement ist bezüglich der Vitalparameter in der nachfolgenden Tabelle, bezüglich des detaillierten Vorgehens in den nachfolgenden Algorithmen dargestellt.
Polytraumamanagement: Vitalparameter Basisscheck „Erster Blick“ (BAP) Bewusstseinslage: WASN-Schema: y Patient wach? y auf Ansprache erweckbar? y auf Schmerzreiz erweckbar? y nicht erweckbar? Pupillenreaktion?
Atmung: ausreichend?
Puls (Kreislauf): y sichbare Massenblutung? y Pulsfrequenz?
Initiale Schockbehandlung Sicherstellen der Oxygenierung y Sauerstoffgabe, ggf. Intubation – bei Verdacht auf HWS-Trauma HWS immer immobilisieren! y bei Verdacht auf Spannungspneumothorax sofortige Entlastung mit Kanüle
Blutstillung großlumige periphervenöse Zugänge (z. B. 2 q 13 G) y Volumentherapie y
Technisches Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymeter, Kapnometer
356
Traumatologische Notfälle
T
357
T
358
Traumatologische Notfälle
Traumatologische Notfälle
T
Therapeutische Maßnahmen Die Art der Verletzung bzw. die Verletzungskombination ist für die Prognose entscheidend, deshalb ist das notärztliche Vorgehen bestimmt durch: x die Beurteilung der Schwere der Verletzung, x die frühzeitige Erfassung lebenswichtiger Parameter, x die Festlegung von Prioritäten für die Versorgung. Die Sicherung der Vitalfunktionen hat Vorrang vor allen anderen Maßnahmen!
Basismaßnahmen bei Polytrauma Maßnahme
Details
Lagerung
in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand und dem Verletzungsmuster, in der Regel stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Volumengabe
y
y
weitere Maßnahmen
y y
y y
y y
2–4 l O2/min
venöser Zugang (möglichst 2 großlumige Zugänge) kristalloide Lösung Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung (Indikation großzügig stellen!) Blutstillung (z. B. Druckverband) Frakturen ruhig stellen (aufblasbare Schienen, Vakuummatratze) Blutdruck und Puls ständig kontrollieren Schutz vor Unterkühlung
359
T
Traumatologische Notfälle Medikamentöse Maßnahmen bei Polytrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz, Analgesie, Sedierung Volumenersatz (großzügig!)
kristalloide Lösung
initial 1000– 2000 ml i. v.
1000–2000 ml RingerLactat i. v.
alternativ Small-Volume-Resuscitation, z. B. 250 ml HyperHAES kolloidale Lösung
1000 ml Gelatine, Hydroxyethylstärke
1000 ml Gelifundol, HAES steril i. v.
weitere Volumengabe in Abhängigkeit von der Kreislaufsituation ggf. Analgesie
Morphin
5–10 mg
oder
ggf. Sedierung
1 ⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
5–10 mg
1
oder Diazepam
oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
Narkoseeinleitung
360
Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
(Hypnose)
(Midazolam)
(0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.)
(2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.)
Analgesie + Hypnose
S-Ketamin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
50–100 mg Ketanest S i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 48
Traumatologische Notfälle Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
T
Narkosefortführung Relaxation Repetitionsdosis nach 20–30 min
Vecuronium
0,08–0,1 mg/kgKG i. v. 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v. 1 mg Norcuron i. v.
AnalgesieRepetition nach ca. 15 min
S-Ketamin
0,2 mg/kgKG i. v.
25 mg Ketanest S i. v.
HypnoseRepetition nach ca. 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Wichtig: Auswahl des geeigneten Transportmittels und der geeigneten Zielklinik!
361
T
Traumatologische Notfälle Schädel-Hirn-Trauma (SHT) s. a. zerebrales Koma, S. 292, Glasgow-Koma-Skala, S. 281
Definition und Ursachen Gewalteinwirkung auf den Kopf (ca. 60 % aller im Straßenverkehr Verunfallten erleiden ein SHT) mit direkter (primärer) oder indirekter (sekundärer) Schädigung des Gehirns. Die direkte Hirnschädigung führt zu einem unmittelbaren Schaden, der notfallmedizinisch kaum mehr beeinflussen lässt. Die indirekte Hirnschädigung dagegen tritt als Folge von intra- oder extrakraniellen Komplikationen auf, sie lässt sich durch eine gezielte notfallmedizinische Intervention verringern oder vermeiden. Beispiele für sekundäre Hirnschädigungen: x zerebrale Hypoxie als Folge von Atem- und/oder Kreislaufstörungen, x intrakranielle Hämatome, x Steigerung des Hirndrucks durch Hirnschwellung und Hirnödem, x Krampfanfälle. Einteilung. Man unterscheidet nach dem klinischen Grad: Schädelprellung: Kopfverletzung ohne Bewusstseinsstörung, -verlust, SHT 1. Grades: Commotio cerebri, kurz dauernde Bewusstseinsstörung, im CT keine morphologischen Schädigungen nachweisbar, x SHT 2. Grades: leichte Kontusion, x SHT 3. Grades: schwere Kontusion, schwere Gehirnverletzung, Blutungen, ausgeprägte Funktionsstörungen.
x x
Symptome Leitsymptom: Bewusstseinsstörung, Beurteilung nach der Glasgow-Koma-Skala. Weitere Symptome: äußere Verletzungen (danach suchen!), x Blutungen aus Nase und Ohren, evtl. Liquorbeimengungen (Verdacht auf Schädelbasisfraktur), x Erbrechen, x Erinnerungslücken (Amnesie), x Pupillendifferenz, x unregelmäßige Atmung, x Lähmungen an den Extremitäten. x
362
Traumatologische Notfälle
T
Glasgow-Koma-Skala (maximale Punktzahl: 15, minimale Punktzahl: 3) Parameter Öffnen der Augen
Verbale Reaktion
Motorische Antwort
Reaktion
Punkte
spontan
4
auf Ansprache
3
auf Schmerzreiz
2
fehlt
1
orientiert
5
verwirrt
4
einzelne Worte
3
Laute
2
fehlt
1
folgt Aufforderungen
6
gezielte Schmerzreaktion
5
Beugemechanismen
4
atypische Beugereaktionen
3
Streckmechanismen
2
fehlt
1
Therapeutische Maßnahmen bei nicht bewusstlosen Patienten Basismaßnahmen bei SHT und nicht bewusstlosem Patienten Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Oberkörper um 20–30h angehoben, (dadurch deutliche Abnahme des intrakraniellen Drucks möglich) bei Hinweis auf Schädelbasisfraktur (z. B. Blutung aus Mund, Nase und Ohren) Flachlagerung (geringere Gefahr einer Luftembolie infolge eines eröffneten Sinus)
363
T
Traumatologische Notfälle Maßnahme
Details
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Volumengabe
y y
weitere Maßnahmen
y y y y
y
4–6 l O2/min langsam RingerLactat i. v.
venöser Zugang kristalloide Lösung Vitalfunktionen sichern HWS immobilisieren (Halskrawatte) Atemwege frei machen/freihalten falls offene Wunden vorhanden: Blutstillung, Abdecken mit sterilen Kompressen Atmung und Kreislauf ständig kontrollieren (Zielparameter: pSaO2 i 95 %, RR syst. 120 – 140 mmHg, PetCO2 ca. 35 mmHg)
Medikamentöse Maßnahmen bei SHT und nicht bewusstlosem Patienten Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
500–1000 ml i. v.
500–1000 ml RingerLactat i. v.
bei großen Volumenverlusten evtl. zusätzlich Kolloide kolloidale Lösung
500–1000 ml
500–1000 ml HAES 10 %
ggf. Analgesie
Morphin
5–10 mg
1
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
oder
bei Krämpfen
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Diazepam
20–40 mg
2–4 Amp. Valium i. v.
in Intubationsbereitschaft!
364
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Traumatologische Notfälle
T
Therapeutische Maßnahmen bei bewusstseinsgestörten Patienten Basismaßnahmen bei SHT und bewusstlosem Patienten Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Sauerstoff Volumengabe
über Nasensonde/Maske y y y
weitere Maßnahmen
Seitenlagerung mit erhöhtem Oberkörper (nicht intubierter Patient) Oberkörper um 20–30 % angehoben (intubierter Patient)
y
y y
y
4–6 l O2/min
venöser Zugang kristalloide Lösung evtl. zusätzlich Kolloide (500–1000 ml)
langsam RingerLactat i. v.
großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung (Glasgow-Coma-Score I 9 ist immer eine dringende Indikation!) Beatmung mit 100 % O2 Hypoventilation vermeiden! (die „prophylaktische“ Hyperventilation wird nicht mehr empfohlen, sie kann eine zerebrale Ischämie verstärken) übrige Maßnahmen wie bei nicht bewusstlosen Patienten
Medikamentöse Maßnahmen bei SHT und bewusstlosem Patienten mit stabilem Kreislauf Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
Hypnose
Thiopental
3–5 mg/kgKG i. v. (max. 500 mg i. v.)
350 mg Trapanal i. v.
365
T
Traumatologische Notfälle Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Analgesie
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
oder
oder
Fentanyl
1–3 mg/kgKG i. v.
0,1–0,2 mg Fentanyl i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 48
Narkosefortführung Relaxation Repetitionsdosis nach 20–30 min
Vecuronium
0,08–0,1 mg/kgKG i. v. 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v. 2 mg Norcuron i. v.
HypnoseRepetition nach ca. alle 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
3–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
AnalgesieRepetition ca. alle 20–30 min
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
5–10 mg Morphin i. v.
oder Fentanyl
366
oder 0,5–1,5 mg/kgKG i. v.
0,05–0,1 mg Fentanyl i. v.
Traumatologische Notfälle
T
Medikamentöse Maßnahmen bei SHT und bewusstlosem Patienten mit instabilem Kreislauf (z. B. Polytrauma) Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 41
Relaxation (Präkurarisierung)
Vecuronium
0,01–0,02 mg/ kgKG i. v.
1 mg Norcuron i. v.
(Hypnose)
(Midazolam)
(0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.)
(2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.)
Analgesie + Hypnose
S-Ketamin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
50–100 mg Ketanest S i. v.
Relaxation
Succinylcholin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
80 mg Lysthenon i. v.
Intubation
S. 48
Narkosefortführung Relaxation Repetitionsdosis nach 20–30 min
Vecuronium
0,08–0,1 mg/kgKG i. v. 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
7 mg Norcuron i. v. 1 mg Norcuron i. v.
AnalgesieRepetition nach ca. 15 min
S-Ketamin
0,2 mg/kgKG i. v.
25 mg Ketanest S i. v.
HypnoseRepetition nach ca. 15–20 min
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG i. v.
2–5 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
367
T
Traumatologische Notfälle Hirnödemprophylaxe (cave: Corticosteroide sind nach neuester Studienlage eher obsolet als indiziert!) Indikation
Medikament
bei ausgeprägten Hirndruckzeichen und/ oder langen Transportwegen evtl. Versuch der Hirnödemprophylaxe
Osmotherapie Sorbit 40 %
Dosierung
Beispiel
1 g/kgKG
125 ml Sorbitol 40 in 10 min
oder Mannit 20 %
oder 250 ml
250 ml Mannit 20 %
übrige Maßnahmen wie bei nicht bewusstlosen Patienten Falls möglich, Hubschrauber als Transportmittel benutzen, gezielt neurochirurgische Klinik anfliegen lassen.
Thoraxtrauma Definition Gewalteinwirkung auf den Thorax, die zu Verletzungen des knöchernen Thorax oder der Thoraxorgane führt. Die Letalität von Thoraxtraumata ist hoch, sie wird durch potenziell lebensbedrohliche Komplikationen bestimmt, wie z. B. Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax, instabiler Thorax, Trachea- oder Bronchusrupturen oder Herzbeuteltamponade.
368
Traumatologische Notfälle
T
Symptome x x x x x x x x x
Prellmarken, äußere Verletzungen, Dyspnoe, Blässe bis Zyanose, atemabhängige Schmerzen, schnelle, flache, evtl. paradoxe Atmung, evtl. prall gefüllte Halsvenen, Husten, evtl. Hämoptoe, evtl. Hautemphysem, Tachykardie, Blutdruckabfall.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Thoraxtrauma Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage (auf der verletzten Seite) sonst Oberkörper hoch
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Volumengabe
y y
weitere Maßnahmen
y y
y y
y y y
venöser Zugang (möglichst großlumig) kristalloide Lösung
4–8 l O2/min z. B. RingerLactat i. v.
Vitalfunktionen sichern großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung offene Wunden steril abdecken bei Pfählungsverletzungen Fremdkörper belassen Schutz vor Unterkühlung Puls und Blutdruck ständig kontrollieren bei Hinweisen auf Spannungspneumothorax Entlastungspunktion im 2. oder 3. ICR medioklavikular (S. 372)
369
T
Traumatologische Notfälle Medikamentöse Maßnahmen bei Thoraxtrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
initial 1000 ml i. v.
initial 1000 ml RingerLactat i. v.
Analgesie
Morphin
5–10 mg
1
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
Diazepam
5–10 mg
1
2,5–5 mg
1
oder
ggf. Sedierung
oder
oder Midazolam ggf. (z. B. bei instabilem Thorax) Narkose (S. 119)
Beim Pneumothorax handelt es sich um den Eintritt von Luft in den Pleuraraum. Dadurch wird der dort herrschende Unterdruck aufgehoben und die Lunge kollabiert. Man unterscheidet nach der Entstehungsursache: x traumatischer Pneumothorax, x spontaner Pneumothorax, x iatrogener Pneumothorax.
Symptome x
akuter Thoraxschmerz, Atemnot, trockener Husten.
Differenzialdiagnose Erwogen werden müssen in erster Linie Lungen- und Herzinfarkt, Asthma bronchiale, Lungenemphysem und akutes Abdomen.
370
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
z. B. Ketamin-Midazolam-Narkose oder Morphin-MidazolamNarkose (S. 126)
Definition
x
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Einfacher Pneumothorax
x
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Traumatologische Notfälle
T
Spannungspneumothorax Definition Bei jeder Inspiration dringt Luft in den Pleuraspalt ein. Da die Luft durch einen Ventilmechanismus bei der Exspiration jedoch nicht mehr entweichen kann, baut sich ein zunehmender Überdruck in der betroffenen Thoraxhälfte auf. Dadurch wird das Mediastinum zur gesunden Seite hin verdrängt, herznahe Gefäße werden komprimiert. Abhängig von der Genese des Geschehens unterscheidet man einen inneren Spannungspneumothorax (Verbindung zwischen Bronchialsystem und Pleura, z. B. Ruptur von Bronchiektasen) von einem äußeren Spannungspneumothorax (Verbindung zwischen Außenluft und Pleurahöhle, z. B. Thoraxverletzung). Symptomatik und Behandlung sind bei beiden Formen gleich.
Symptome und Diagnostik Akut lebensbedrohliches Krankheitsbild! x x x x x x x x
rasch zunehmende Dyspnoe (z. B. trotz suffizienter Beatmung), Tachypnoe, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Unruhe und Angst, einseitige Thoraxvergrößerung (am Notfallort bzw. beim traumatischen Spannungspneumothorax kaum zu erkennen), obere Einflussstauung (Halsvenenstauung), Blutdruckabfall. Vergleichende Auskultation und Perkussion sind die wichtigsten diagnostischen Kriterien zur Diagnose eines Pneumothorax, wobei zu bedenken ist, dass auch ein doppelseitiger Spontanpneumothorax auftreten kann.
!
Steigt unter Beatmung der Beatmungsdruck kontinuierlich an, so muss an einen Spannungspneumothorax gedacht werden.
371
T
Traumatologische Notfälle Sofortmaßnahme: Entlastungspunktion Als Sofortmaßnahme beim Spannungspneumothorax wird zur Druckentlastung eine Entlastungspunktion durchgeführt. Material: x großkalibrige Kanüle (z. B. Plastikverweilkanüle 14 G [braun] oder 16 G [grau]), x evtl. Fingerling, in dessen freies Ende ein kleines Loch geschnitten wird, x Einmalkompressen. Technik: Patienten möglichst mit erhöhtem Oberkörper lagern, x ggf. Infiltration der Einstichstelle mit Lidocain, x mit der Kanüle in der vorderen Axillar- bzw. Medioklavikularlinie auf dem Oberrand der 3. oder 4. Rippe punktieren. Der Abstand zum Sternalrand sollte mindestens 4 cm betragen (sonst Gefahr der Punktion der A. mammaria interna), x Kanüle bis auf eine Rippe vorschieben, an deren Oberrand man sich vorsichtig vortastet. Sobald man die Rippe überquert und die Interkostalmuskulatur spürbar passiert hat, die Metallkanüle um ca. 5 mm zurückziehen (sonst Gefahr der Lungenverletzung), x Kanüle waagrecht weiter vorschieben, bis der Pleuraraum erreicht ist und Luft hörbar entweicht (Druckausgleich), x Anschließend Metallkanüle entfernen und die Kanüle mit Gaze abdecken.
x
Auf die relativ schwierige Befestigung des eingeschnittenen Fingerlings, der den inspiratorischen Einstrom von Luft verhindern soll, kann normalerweise verzichtet werden!
Weitere therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen beim Spannungspneumothorax Maßnahme
Details
Lagerung
halbsitzend
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
372
y y
Thoraxdrainage (S. 131) ggf. Intubation und Beatmung
4–6 l O2/min
Traumatologische Notfälle
T
Medikamentöse Maßnahmen beim Spannungspneumothorax Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
oder Midazolam
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Hustendämpfung
Clobutinol
20 mg
1 Amp. Silomat i. v.
Analgesie
Morphin
5–10 mg i. v.
1
x
x
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
Die alte Regel, offene Thoraxverletzungen luftdicht zu verschließen, gilt nicht mehr, da insbesondere beim beatmeten Patienten die Gefahr der Entstehung eines Spannungspneumothorax dadurch vergrößert wird. Reicht die Entlastung durch Punktion nicht aus, sollte baldmöglichst eine Thoraxdrainage (S. 131) gelegt werden.
Komplikationen des Thoraxtraumas Instabiler Thorax Ursachen. Rippenserienfraktur. Therapeutische Maßnahmen x halbsitzende Lagerung (bei stabilem Kreislauf), x Sauerstoffgabe, x ggf. Intubation und Beatmung, x ggf. Thoraxdrainage.
Hämatothorax Ursachen. Meist im Rahmen einer Rippenfraktur und einer Zerreißung des Rippenfells, durch Verletzung kleiner oder intrathorakaler Gefäße; Verletzungen der Lunge. Therapeutische Maßnahmen x halbsitzende Lagerung (bei stabilem Kreislauf), x Sauerstoffgabe, x ggf. Intubation und Beatmung, x ggf. Thoraxdrainage.
373
T
Traumatologische Notfälle Pneumomediastinum und Hautemphysem Ursachen. Eindringen von Luft in das Mediastinum oder in das Subkutangewebe, z. B. bei pulmonalen oder tracheobronchialen Verletzungen. x Hautemphysem: Schneeballknistern der Haut, x Mediastinalemphysem: Gefahr einer Kompression des Tracheobronchialsystems. Therapeutische Maßnahmen halbsitzende Lagerung, Sauerstoffgabe, x Beruhigung, x Beobachtung. x x
Bei vitaler Bedrohung: kollare Mediastinotomie: Im Jugulum ca. 3 cm lange, quere Hautinzision am Oberrand des Manubrium sterni. Stumpfe digitale Präparation bis unter das Sternum. Bei korrekter Durchführung entweicht Luft und blutig-schaumiges Sekret.
Tracheal-/Bronchusruptur Ursachen. Meist nach Trauma schwere respiratorische Insuffizienz, Hämoptyse (Bluthusten), Mediastinalemphysem, evtl. Pneumothorax. Therapeutische Maßnahmen x halbsitzende Lagerung, x Sauerstoffgabe, x Beobachtung, x niedrigen Beatmungsdruck wählen.
Lungenkontusion Ursachen. Meist stumpfes Trauma. Mikround makroskopische Zerreißungen und Quetschungen des Lungengewebes. Ausbildung oft erst nach Stunden bis Tagen! Therapeutische Maßnahmen x halbsitzende Lagerung (bei stabilem Kreislauf), x Sauerstoffgabe, x ggf. Intubation und Beatmung mit PEEP 5–10 mbar.
374
Traumatologische Notfälle
T
Wirbelsäulentrauma Definition und Ursachen Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule mit Verschiebungen oder Fraktur von Wirbeln mit oder ohne Rückenmarkschädigung. Typische Ursachen für Wirbelsäulenverletzungen sind: x peitschenartige Schleuderbewegungen von Teilen der Wirbelsäule, insbesondere von Kopf und Hals, x Stauchungsmechanismen in Längsachsenrichtung (z. B. Sturz aus großer Höhe, herabfallende Lasten).
V2
Th2
Symptome x x
Schmerzen im Rücken, Zeichen einer Querschnittslähmung: – Bewegungsunfähigkeit, Gefühllosigkeit, schlaffe Extremitäten, – fehlende Abwehrreaktion auch bei starken Schmerzreizen, – evtl. Bewusstseinsstörung, – unwillkürlicher Harn- oder Stuhlabgang, – Blutdruckabfall.
Anhand der radikulären Dermatome lässt sich die Höhe der Rückenmarkläsion grob abschätzen. L6
375
T
Traumatologische Notfälle Abschätzen der Höhe einer Rückenmarkläsion Symptome
Schädigungshöhe
Zwerchfellatmung fällt aus
C3/C4
Schulterheben nicht möglich
C5
Ellenbogenbeugung nicht möglich
C6
Fingerbeugung nicht möglich
C8/C9
Sensibilität bis Höhe Brustwarzen erhalten
unterhalb Th4
Sensibilität bis Höhe Bauchnabel erhalten
unterhalb Th10
Hüftbeugung nicht möglich
L2
Fußhebung nicht möglich
L5
Therapeutische Maßnahmen Die Hauptgefahr bei Wirbelsäulenverletzungen liegt in der Schädigung des Rückenmarks durch Quetschung, Einblutung oder Durchtrennung mit Ausbildung einer Querschnittslähmung. Lebensbedrohlich ist die hohe Querschnittslähmung, bei der es zur zentralen Atemlähmung kommen kann. Durch Hypotonie, Ischämie, Freisetzung von freien Radikalen und Ödembildung ist eine sekundäre Rückenmarkschädigung möglich.
Basismaßnahmen beim Wirbelsäulentrauma Maßnahme
Details
Lagerung
y y y y y y
376
abhängig vom Bewusstseinszustand, keine unnötigen Umlagerungen! Umlagerung nur mit mehreren Helfern Schaufeltrage einsetzen wenn möglich, flach lagern so bald wie möglich auf Vakuummatratze in Streckstellung lagern
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
langsam RingerLactat
Traumatologische Notfälle Maßnahme weitere Maßnahmen
T
Details y
y y y y y
immer immobilisierende Halskrawatte anlegen Vitalfunktionen sichern offene Wunden steril abdecken Schutz vor Unterkühlung Puls und Blutdruck ständig kontrollieren ggf. Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen beim Wirbelsäulentrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
initial 1000 ml
initial 1000 ml RingerLactat
Analgesie
Morphin
5–10 mg
1 ⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
oder
Sedierung
oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Diazepam
5–10 mg
1
Methylprednisolon
30 mg/kgKG als i. v. Bolus über 15 min
1 Amp. Urbason solubile forte = 250 mg
oder
Versuch der Verringerung sekundärer Rückenmarkschäden
oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
Gewicht (kg)
10
20
40
60
70
80
100
Dosis (mg)
300
600
1200
1800
2100
2400
3000
Wichtig: Auswahl des geeigneten Transportmittels (Hubschrauber) und der geeigneten Zielklinik!
377
U
Unterkühlung
U yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Unterkühlung Definition und Ursachen Durch längeren Aufenthalt in kühler Umgebung und Störungen der Wärmeregulierung hervorgerufene Schädigung des Organismus, oft zusätzlich begünstigt durch andere Faktoren (z. B. Alkoholvergiftung). Von einer Unterkühlung spricht man bei einer Erniedrigung der Körpertemperatur (Rektaltemperatur) unter 35 hC. Eine leichte Hypothermie besteht bei Körpertemperaturen bis etwa 32 hC, eine schwere Hypothermie bei darunter liegenden Temperaturen.
!
Akute Lebensgefahr durch drohendes Herzkammerflimmern ist bei einer Körperkerntemperatur von 26–30 hC anzunehmen.
Symptome Symptome bei Unterkühlung Körpertemperatur 34–36,5 hC: Kältezittern, Erregungszustand, y Schmerzen an den Extremitäten, y bläulich blasse Haut, y Tachykardie, y
Körpertemperatur 30–34 hC: y zunehmende Somnolenz, y Nachlassen des Schmerzempfindens, y Bradykardie, Herzrhythmusstörungen, y unregelmäßige Atmung, Körpertemperatur 27–30 hC: y tiefe Bewusstlosigkeit, weite Pupillen, y schwacher, bradykarder Puls, y unregelmäßige Atmung, Körpertemperatur I 27 hC: y Koma, y Atemstillstand, y Herz-Kreislauf-Stillstand (meist Kammerflimmern).
378
Unterkühlung
U
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Unterkühlung Maßnahme
Details
Lagerung
Rückenlage, ggf. stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
angewärmte Ringer-Lactatoder GlucoseLösung
weitere Maßnahmen
y
y
y y y y y
vorsichtige Rettung in horizontaler Lage und erschütterungsfreier Transport (Bergungstod!) in warme, windgeschützte Umgebung bringen nasse Kleidung entfernen, Rektaltemperatur messen ggf. Reanimation großzügige und ruckfreie Intubation erfrorene Körperteile versorgen (S. 203)
Bei mäßiger Hypothermie (Rektaltemperatur i 32 hC) passive Wiedererwärmung durch: x Einhüllen in Alu-Rettungsfolie (silberne Seite nach innen), in Wolldecken, x Steigerung der Umgebungstemperatur. Bei schwerer Hypothermie (Rektaltemperatur I 32 hC): Patient darf sich nicht bewegen (Gefahr des Einstroms von kaltem Blut aus der Peripherie in den Körperkern, „Bergungstod“), x Infusion angewärmter Lösungen (z. B. Ringer-Lactat oder Glucose 5 %) über möglichst zentrale Venen wie z. B. V. jugularis, x Wärmepackungen am Rumpf (Hibler-Wärmepackung: feuchthheiße Tücher auf die Unterwäsche von Brust und Bauch, darüber Kleidung und Alufolie nur um den Rumpf), x evtl. warmes Vollbad (nur bei jungen, sonst gesunden Menschen und nur bei sehr langen Transportwegen bzw. bei initial fehlenden Transportmöglichkeiten). x
379
U
Unterkühlung Reanimation bei Hypothermie Durch die erhöhte Ischämietoleranz der Gewebe und den zerebroprotektiven Effekt einer tiefen Hypothermie (Reduktion des Stoffwechsels, Hemmung von schädlichen Effekten der Hypoxie) kann selbst ein längerer Kreislaufstillstand überlebt werden. Daher müssen bei Unterkühlten die Wiederbelebungsmaßnahmen bis zum Erreichen einer Körperkerntemperatur von mindestens 36 hC durchgeführt werden. „Nobody is dead until warm and dead!“ In der Phase der Hypothermie ist das Myokard außerordentlich vulnerabel, wobei bei Kerntemperaturen unter 30 hC alleine schon Lagerungsmaßnahmen Kammerflimmern auslösen können. Ein Durchbrechen des Flimmerns ist nur nach aktiver Wiedererwärmung möglich. Auch die extrakorporale Herzmassage hat nicht den gewohnten Erfolg. Empfehlungen: x eine einmal begonnene Reanimation muss bis zur Wiedererwärmung fortgeführt werden, x max. 3 Defibrillationsversuche unternehmen, x Reduktion des Atemminutenvolumens (ca. 3 l/min), x Herzdruckmassage mit niedriger Frequenz (ca. 30/min), x keine medikamentöse Stimulation der Herzfrequenz (Sympathikomimetika führen zu einer Erhöhung des myokardialen O2-Verbrauchs und erniedrigen damit die Flimmerschwelle des hypothermen Myokards, außerdem Wirkungslosigkeit und Akkumulationsgefahr), x bei Kerntemperatur unter 30hC überhaupt keine Medikamente geben, x keine präklinische Wiedererwärmung, sondern in der Klinik – am besten durch extrakorporale Zirkulation.
!
380
Die Defibrillation und die Gabe von Catecholaminen sind bei Hypothermie meist wenig wirksam. Deshalb bei schwerer Hypothermie max. 3 Defibrillationen, keine Catecholamintherapie der Bradykardie bei suffizientem Kreislauf (Bradykardie ist bei Hypothermie physiologisch!)
Unterkühlung
U
Medikamentöse Maßnahmen bei Unterkühlung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Medikamente im Rahmen der Reanimation s. S. 114 Sedierung
Diazepam
5–10 mg
oder
Hirnödemprophylaxe (Maßnahme wird kontrovers diskutiert)
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1
oder
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Methylprednisolon
250 mg
1 Amp. Urbason solubile forte 250 mg i. v.
100 mg
1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v.
oder Dexamethason
oder
oder Prednisolon
oder 250 mg
1 Amp. Solu-Decortin H 250 mg i. v.
Möglichst Transport in Klinik mit Herz-Lungen-Maschine und Dialysemöglichkeit wegen besseren Wiedererwärmungsmöglichkeiten.
381
V
Verbrennung und Verbrühung
V yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Verbrennung und Verbrühung Verbrennung und Verbrühung bei Kindern s. S. 516
Definition und Ursachen Durch thermische Einflüsse ausgelöste schwere Schädigung der Haut und tiefer liegender Gewebe. Neben einer lokalen Schädigung kann es sehr schnell zu Regulations- und Funktionsstörungen anderer Organe und Organsysteme kommen. Diese teils lebensbedrohlichen Allgemeinerscheinungen werden als Verbrennungskrankheit bezeichnet. Als Ursachen für eine Verbrennung kommen infrage: x heiße Flüssigkeiten (Wasser, Nahrungsmittel, Schmelzen), x Flammeneinwirkung (Feuer, Flammenbogen), x heiße Dämpfe und Gase (Wasserdampf), x mechanische Reibung (Seile, Förderbänder), x heiße, feste Körper (Herdplatte, Bügeleisen), x Strahlung (Sonne, Röntgenstrahlen, atomare Strahlung).
Symptome Die Symptomatik einer Verbrennung ist immer abhängig vom Ausmaß und vom Schweregrad. Bei der lokalen Schädigung werden 3 Verbrennungsgrade unterschieden, wobei sich die Schweregrade IIb und III klinisch kaum voneinander abgrenzen lassen.
Einteilung der Verbrennung Grad der Verbrennung
Symptomatik
I II
III
382
Anmerkung
Rötung, Schwellung, Schmerz
Spontanheilung ohne Narben
IIa
Rötung, Blasen, Schmerz (oberflächliche dermale Läsion)
Ausheilung ohne Narben
IIb
Blasen, Schmerz, anämische Haut (tiefe dermale Läsion)
Narbenbildung
Nekrose, graue, weiße oder schwarze Haut, kein Schmerz
keine Spontanheilung, Narbenbildung
Verbrennung und Verbrühung
V
Um die Flächenausdehnung einer Verbrennung abzuschätzen, wird die Neunerregel nach Wallace angewendet. Sie erlaubt eine grobe Orientierung darüber, wie viel Prozent der gesamten Körperoberfläche verbrannt sind. Bei einer Ausdehnung der Verbrennung von ca. 15 % besteht Schockgefahr!
Therapeutische Maßnahmen x
x
Hitzezufuhr unterbrechen, Löschen von Kleiderbränden durch Übergießen mit Wasser, Einwickeln in Decken oder Rollen des Verbrannten auf dem Boden, Kaltwasseranwendung: Durch sofortiges und anhaltendes Kühlen des erhitzten Gewebes mit kaltem (12–18 hC) Wasser lassen sich weitere Schäden aufhalten. Die beste Form der Kühlung wäre die Berieselung der verbrannten Bereiche mit Leitungswasser (besser als Eintauchen in Wasser) bis zum Nachlassen der Schmerzen, jedoch nicht länger als 15–20 min.
!
Insbesondere bei ausgedehnten Verbrennungen am Körperstamm sollte man sich bei der Kaltwasseranwendung immer der Gefahr der Unterkühlung bewusst sein!
Basismaßnahmen bei Verbrennung und Verbrühung Maßnahme
Details
Lagerung
Lagerung: auf Brandwundenfolien (z. B. Metalline) y bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage y bei Inhalationstrauma Oberkörper hoch y sonst Schocklagerung
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang (möglichst großlumig)
Ringer-Lactat
383
V
Verbrennung und Verbrühung Maßnahme weitere Maßnahmen
Details y y
y y y
Vitalfunktionen sichern alle nicht mit der Brandwunde verklebten Kleidungsstücke entfernen Wunden steril abdecken Blutdruck und Puls ständig überwachen ggf. Intubation und Beatmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Verbrennung und Verbrühung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Schockbekämpfung
kristalloide Lösung
initial 1000 ml
Ringer-Lactat i. v.
weitere Volumensubstitution in Abhängigkeit vom Ausmaß der Verbrennung. Als Orientierung dient das Infusionsschema nach Baxter (Parkland-Formel): Infusionsvolumen in 24 h: Körpergewicht [kg] q verbrannte Körperoberfläche [%] q 4 ml y bei Inhalationstrauma oder bei Starkstromverletzung wird die Berechnung mit 6 ml Ringer-Lactat durchgeführt y innerhalb der ersten 8 h muss die Hälfte des Tagesbedarfs appliziert worden sein Sedierung
Diazepam
5–10 mg
oder
Analgesie
oder
Midazolam
5–10 mg
1–2 Amp. Dormicum 5/1 i. v.
Morphin
5–10 mg
1
oder
bei Rauchgasinhalation
⁄2–1 Amp. Morphin i. v.
oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
10–20 mg Ketanest S i. v.
BeclometasonAerosol
400 mg p. i.
initial 4 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol, alle 2 h weitere 4 Hübe
und/oder evtl. Theophyllin
384
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1
und/oder evtl. 0,24–0,48 g
1–2 Amp. Euphylong i. v.
Verbrennung und Verbrühung
V
Wichtig: Bei schweren Verbrennungen geeignetes Transportmittel (Rettungshubschrauber) und Transportziel (Klinik mit Schwerverbranntenbetten) auswählen! Zentrale Vermittlungsstelle für Schwerverbrannte: Tel. 040 42851-3998 oder 040 42851-3999 Einen Überblick über die Kliniken mit Betten für Schwerbrandverletzte gibt die Abbildung auf S. 608.
Überblick Verbrennungen Indikationen für eine stationäre Aufnahme y
y y y y y y
Patienten mit Verbrennungen/Verbrühungen Grad II und III von mehr als 10 % der Körperoberfläche, bei Kindern und älteren Patienten 5–10 % der Körperoberfläche Verbrennungen an Gesicht, Händen, Füßen oder Genitalien Inhalationsschäden Elektroverbrennungen chemische Schäden Patienten mit zusätzlichen Verletzungen bewusstlose Patienten
Indikationen zur Verlegung in eine Spezialklinik y
y y
y y
Verbrennungen/Verbrühungen Grad II von mehr als 20 % der Körperoberfläche, bei Kindern mehr als 10 % der Körperoberfläche Verbrennungen/Verbrühungen Grad III von mehr als 10 % der Körperoberfläche Verbrennungen/Verbrühungen Grad IIb und III an Gesicht, Händen, Füßen oder Genitalien Inhalationstrauma Elektroverbrennungen
Primärversorgung durch den Notarzt y y y y y
Kühlung großlumige Volumenzugänge Volumenersatz (Ringer-Lactat) nach Baxter-Formel Analgosedierung frühzeitige Intubation
Kontraindiziert ist in der Akutphase die Gabe von y y y y y
kolloidalen Lösungen Diuretika Cortison Catecholaminen Antibiotika
385
V
Vergiftungen
Vergiftungen Übersicht
386
Art und Häufigkeit
387
Symptome
388
Diagnostik
390
Allgemeine therapeutische Maßnahmen
390
– Lebensrettende Sofortmaßnahmen
390
– Sofortmaßnahmen zur Entgiftung
391
– – Dekontaminierung
391
– – provoziertes Erbrechen
391
– – Magenspülung
392
– – Kohletherapie
393
Spezielle Vergiftungen
394 ff
Vergiftungen durch Alkylphosphate (Phosphorsäureester)
394
Vergiftungen durch Cyanide (Blausäure)
396
Vergiftungen durch Drogen
399
– Drogennachweis durch Schnelltests
399
– Halluzinogene (Haschisch, Marihuana, LSD)
401
– Weckamine (Amphetamine)
402
– Cocain
402
– Ecstasy
402
– Opiate
404
Vergiftungen durch Kohlendioxid
406
Vergiftungen durch Kohlenmonoxid
407
Vergiftungen Vergiftungen durch Medikamente
409
– Antidepressiva
410
– Atropin
411
– Barbiturate
412
– Benzodiazepine
413
– Betablocker
414
– Digitalis
415
– Neuroleptika
417
– Paracetamol
418
– Salicylate (Acetylsalicylsäure)
418
Vergiftungen durch organische Lösungsmittel (Benzin, Terpentin)
419
Vergiftungen durch Pflanzen
420
Vergiftungen durch Pilze
422
Vergiftungen durch Reinigungsmittel (Detergenzien in Spül- und Waschmitteln, Schaumbildner)
425
Vergiftungen durch Reizgase
426
Vergiftungen/Verätzungen durch Säuren und Laugen
429
Antidota (Übersicht)
431
V
Art und Häufigkeit Wenn man von einer Vergiftung spricht, so ist im Notarztdienst in der Regel die exogene Vergiftung, d. h. eine schädigende Einwirkung von chemischen, tierischen, pflanzlichen, bakteriellen oder sonstigen Giften auf den Organismus gemeint. Zu den endogenen Vergiftungen zählen dagegen Stoffwechselentgleisungen, wie z. B. Hypo- oder Hyperglykämie, thyreotoxische Krise, Elektrolytstörungen u. a. Die exogenen Vergiftungen machen ca. 5–10 % der Gesamtaufnahmen der medizinischen Kliniken sowie ca. 5–8 % aller Notarzteinsätze aus. Vergiftungen sind die häufigste Ursache des nichttraumatischen Komas im Erwachsenenalter.
387
V
Vergiftungen Bei 60 – 70 % aller Vergiftungen im Erwachsenenalter handelt es sich um eine absichtliche (suizidale) Giftaufnahme, 15 – 25 % betreffen akzidentelle (d.h. vor allem alkoholinduzierte), etwa 5 % gewerbliche Vergiftungen. Unter den Giftarten stehen bei den suizidalen Aufnahmen die Arzneimittelvergiftungen mit 80 – 90 % an der Spitze, führend dabei sind wiederum die Vergiftungen mit Psychopharmaka und Hypnotika.
Symptome Die häufigsten Symptome bei Vergiftungen sind: x zentrale Störungen: Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit, Krämpfe, Lähmungen, psychische Störungen, Aggressivität, Tobsucht, Delirium, Euphorie, Verwirrtheit, x Atem- und Kreislaufstörungen: Brady- oder Tachypnoe, Zyanose, Fötor, Hypooder Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, x gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, x Störungen der Temperaturregulierung: – Hyperthermie (z. B. bei Amphetaminen, trizyklischen Antidepressiva, Ecstasy), – Hypothermie (z. B. nach Aufenthalt im Freien bei Vergiftungen mit Alkohol, Barbituraten, Benzodiazepinen, Opioiden), x äußere Veränderungen: – Hautläsionen (Erytheme, Blasenbildung, Nekrosen, Gesichtsröte), – Ätzspuren, – Veränderung der Pupillenreaktion/-weite (Mydriasis, Miosis).
Charakteristische Vergiftungssymptome
388
Organsystem
Leitsymptom
Mögliche toxische Ursache
Haut
kirschrote Farbe
Kohlenmonoxid, Cyanid
graue/schieferblaue Farbe
Methämoglobinbildner
Zyanose
alle zentral dämpfenden Substanzen
Ikterus
Knollenblätterpilz/Arsen
Blasenbildung
Barbiturate
Ätzspuren
Säuren/Laugen
Injektionsspuren, Phlebitis
Drogen
Vergiftungen Organsystem
Leitsymptom
Mögliche toxische Ursache
Atemwege
Alkoholgeruch
Alkohol, Phenol, Chloralhydrat
Acetongeruch
Aceton, Salicylate, Coma diabeticum
Bittermandelgeruch
Cyanide
Knoblauchgeruch
Alkylphosphate
Schwefelwasserstoffgeruch („faule Eier“)
Acetylcystein
Bronchorrhö, Hypersalivation
Hemmstoffe der Acetylcholinesterase
Lungenödem
Reizgase
Miosis
Opiate, Hemmstoffe der Acetylcholinesterase
Mydriasis
Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika
Doppelbilder
Methylalkohol, Botulismus
Tremor
Drogen, Medikamente, Entzug
delirantes Verhalten
Alkohol, Stimulanzien, LSD, Theophyllin
Koma
Barbiturate, Benzodiazepine, Antidepressiva, Opiate, Alkohol
Bradykardie, Bradyarrhythmie
Digitalis, Betablocker, Calciumantagonisten, Hemmstoffe der Acetylcholinesterase
Tachykardie, Tachyarrhythmie
Antidepressiva, Stimulanzien, Alkohol, Theophyllin, Antihistaminika
Augen
ZNS
Herz-KreislaufSystem
V
389
V
Vergiftungen Diagnostik Da die Früherkennung einer Vergiftung von lebensrettender Bedeutung sein kann, kommt es primär darauf an, bei jedem unklaren Krankheitsbild und bei jedem unklaren Koma an eine Vergiftung zu denken. Zu den wichtigsten orientierenden Erstmaßnahmen, die durch den Notarzt oder Rettungssanitäter durchzuführen sind, gehören deshalb: x gezielte Fragen an den Patienten und seine Angehörigen nach Depressionen, psychischen Belastungen, suizidalen Tendenzen, x die Suche nach Hinweisen für die Aufnahme von übermäßigen Arzneimittelmengen und nach sonstigen Giften in unmittelbarer Nähe eines akut Erkrankten. Jeder Hinweis auf eine exogene Vergiftung sollte möglichst dokumentiert werden. Substanzen, die die Vergiftung hervorgerufen haben könnten, müssen asserviert werden. Bei der Eigen- und Fremdanamnese bei Verdacht auf Vergiftungen die 6 „W“-Fragen stellen: x wer? x was? x wann? x wo? x wie viel? x wie? Außerdem erfragen: Umgebungsuntersuchung: Umstände des Auffindens, Örtlichkeit, Abschiedsbrief, leere Medikamentenverpackungen, Hinweise auf Alkoholzufuhr, x bekannte psychiatrische Erkrankungen? x bekannte Drogenabhängigkeit, Toxikomanie? x Lebenskrise, Arbeitskrise? x
Allgemeine therapeutische Maßnahmen Lebensrettende Sofortmaßnahmen Bei allen Maßnahmen darf nie die Eigensicherung, z. B. durch Handschuhe oder Atemschutzmasken, vernachlässigt werden! Unabhängig von der Art der Vergiftung hat die Sicherung der Vitalfunktionen vorrangige Bedeutung. Falls erforderlich, Rettung des Patienten aus dem Gefahrenbereich (nur durch Fachpersonal).
390
Vergiftungen
V
Lebensrettende Sofortmaßnahmen bei Vergiftungen Maßnahme
Details
Lagerung
abhängig vom Bewusstseinszustand
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
y
y y
4–6 l O2/min
ggf. Intubation und Beatmung (bei Verdacht auf eine Vergiftung die Indikation zur Intubation großzügig stellen) ggf. Reanimation venöser Zugang
Sofortmaßnahmen zur Entgiftung Dekontaminierung. Unter einer Dekontaminierung versteht man die Unterbrechung des Kontakts zwischen Patient und Noxe mit dem Ziel, eine weitere Giftaufnahme zu verhindern. Dazu können folgende Maßnahmen ergriffen werden: x bei Vergiftungen durch Inhalation toxischer Gase: Retten aus dem Gefahrenbereich, Sauerstoffzufuhr, x bei transkutaner Gifteinwirkung: kontaminierte Kleidungsstücke entfernen, Haut ausgiebig mit Wasser (und ggf. Seife) reinigen, x bei oraler Giftaufnahme: provoziertes Erbrechen (s. u.), Magenspülung (S. 392, 129), Kohletherapie (S. 393), forcierte Diurese.
Provoziertes Erbrechen Das Auslösen von Erbrechen ist nur sinnvoll, wenn es möglichst früh, spätestens 2–4 h nach Giftaufnahme erfolgt. Die Reduktion der resorbierbaren Giftmenge liegt bei provoziertem Erbrechen 5 min nach Giftaufnahme bei 30–70 %, 30 min nach Giftaufnahme beträgt sie nur noch 2–45 %!
!
Die Effektivität des provozierten Erbrechens ist damit deutlich geringer als die einer Magenspülung!
Indikation: orale Giftaufnahme, bewusstseinsklarer, kooperativer Patient. Kontraindikationen: x Bewusstseinsstörung (Gefahr der Aspiration), x Ingestion ätzender Substanzen, x Ingestion schaumbildender Substanzen, x Ingestion organischer Lösungsmittel (Gefahr schwerer Lungenschäden bereits bei geringer Aspiration). Mechanische Reizung der Rachenhinterwand („Finger in den Hals stecken“). Falls es nur zum Würgen und nicht zum Erbrechen kommt, soll der Patient reichlich Wasser trinken und es dann erneut versuchen.
391
V
Vergiftungen Salzwasser. Diese Methode ist bei Kindern wegen der Gefahr einer Hypernatriämie kontraindiziert. Man gibt dem Patienten 1–2 Gläser Salzwasser (jeweils 1 Esslöffel Kochsalz auf 1 Glas warmes Wasser) zu trinken. Nach ca. 10 min sollte Erbrechen einsetzen. Falls es nur zum Würgen und nicht zum Erbrechen kommt, soll der Patient reichlich Wasser trinken. Kann mithilfe der Salzwassergabe kein Erbrechen hervorgerufen werden, so muss der Magen mit Magenschlauch und Magenspülung entleert werden, um die Resorption der großen Kochsalzmenge zu verhindern. Sirup Ipecacuanhae. Wird nur bei Kindern eingesetzt (S. 520). Apomorphin. Apomorphin ist ein stark emetisch wirksames Opioid mit zentralnervöser dopaminerger Wirkung. Bei Kleinkindern ist die Anwendung kontraindiziert! Apomorphin wird i. v., s. c. oder notfalls auch i. m. verabreicht und löst innerhalb von 5–10 min Erbrechen aus. Die Hauptnebenwirkung ist eine Gefäßerweiterung mit Blutdruckabfall, weswegen Apomorphin stets als Mischspritze mit einem Vasopressor (z. B. mit Cafedrin/ Theodrenalin [z. B. Akrinor]) kombiniert wird. Bei zu stark anhaltender Wirkung (unstillbares Erbrechen) kann die Wirkung mit dem Opiatantagonisten Naloxon (z. B. Narcanti 0,005–0,01 mg/kgKG i. v.) antagonisiert werden.
Dosierung einer Apomorphin-Mischspritze Medikament
Dosierung
Beispiel
Apomorphin
0,1 ml/kgKG
1 Amp. Apomorphin Teclapharm
+ Cafedrin/Theodrenalin
+ 200 mg/10 mg
1 Amp. Akrinor i. v.
Magenspülung (S. 129). Bei kurzen Fahrzeiten ist in der Regel eine Magenspülung vor Ort bzw. im Notarztwagen nicht sinnvoll. Ausnahmen sind jedoch einige Gifte, die nach der Resorption sehr toxisch und später praktisch nicht mehr zu eliminieren sind: x Alkylphosphate, x Arsen, x Cyanide, x Paraquat, x Schwefelwasserstoff. Ist zwischen der Giftaufnahme und dem Eintreffen des Notarztes erst eine kurze Zeitspanne verstrichen und lassen die Gifte bei einer späteren Magenspülung Komplikationen erwarten (Herz-Kreislauf-Störungen, Krämpfe), dann ist die sofortige Magenspülung auch bei der Vergiftung mit folgenden Substanzen indiziert: x Betablocker, x Chloroquine, x Chinin, x Coffein, x Nicotin,
392
Vergiftungen x x x
V
Strychnin, Digitalis (nach Antidotgabe), INH (nach Antidotgabe).
Kohletherapie. Die entgiftende Wirkung durch Kohle wird durch Adsorption der Gifte im Darmlumen erzielt. Aktivkohle zeichnet sich aus durch eine große Oberfläche von mehr als 1000 m2/g. Die Gabe von Aktivkohle führt zu einer Adsorption von Giften aus dem Darmlumen, verändert im Idealfall die Diffusionsrichtung der Gifte zum Darmlumen hin und kann somit sogar eine gewisse Rückresorption von bereits in die Kapillaren des Darms aufgenommenen Giftstoffen sowie eine Unterbrechung eines enterohaptischen Kreislaufs von Substanzen bewirken. Da die Bindung der Giftstoffe an Kohle reversibel ist, muss in der Folge die Darmpassage – am besten mit osmotisch (salinisch) wirksamen Laxanzien – beschleunigt werden. Große Giftmengen können die Wirksamkeit der Kohletherapie einschränken (z. B. würde man zur Adsorption von 40 g Salicylat 400 g Kohle benötigen). Die Kohletherapie ist mit einer Magen- oder Darmspülung kompatibel, d. h. dass z. B. gegen eine sofortige vorgeschaltete Kohlegabe auch vor einer geplanten Magenspülung nicht einzuwenden ist, zumal letztere Methode in aller Regel nicht präklinisch durchgeführt wird und somit zwischen Ersttherapie und Gifteliminierung sonst relativ viel Zeit vergeht. Die Effektivität einer frühen Kohletherapie ist bis auf bestimmte Ausnahmen (s. u.) mit der Effektivität einer frühen Magenspülung gleichzusetzen und sollte deshalb so früh wie möglich (I 60 min nach Giftaufnahme) durchgeführt werden. Substanzen, bei denen die Adsorption durch Kohle fraglich ist: x Alkohole, x Arsenik, x Eisensulfat, x Kalium, x Lithium, x Bromide, x Malathion, x Thallium.
!
Kohle nicht bei Vergiftung mit ätzenden Stoffen (Säuren, Laugen) anwenden.
Bei fehlenden Schutzreflexen zunächst Intubation, ggf. über nasogastrale Sonde absaugen und Mageninhalt asservieren.
Dosierung von Aktivkohle Medikament
Dosierung
Beispiel
Carbo medicinalis
50 g
1 Fl. Ultracarbon, aufgeschüttelt mit ca. 400 ml Wasser oder Saft
393
V
Vergiftungen Alkylphosphatvergiftungen Vergiftungen durch Phosphorsäureester, z. B. E 605
Definition Substanzen aus der Klasse der Phosphorsäureester sind in einer Vielzahl von Pflanzenschutzmitteln und Schädlingsbekämpfungsmitteln enthalten. Resorption über die Schleimhäute (Magen-Darm-Trakt, Atmungsorgane) und die Haut. Nach der Resorption blockieren die Alkylphosphate das Enzym Cholinesterase und verhindern damit die Spaltung des körpereigenen Acetylcholins an der Nervenendplatte. Das Vollbild der Vergiftung kann in Minuten bis Stunden erreicht sein und ist abhängig von der aufgenommenen Menge und der Art der Zubereitung des Alkylphosphats. Die wichtigsten Alkylphosphate und ihre deutschen Handelsbezeichnungen sind: x Parathionethyl (E 605 forte Pholidol-Öl), x Demiton-S-Methylsulfoxid (Metasystox), x Dimethoat (Rogoar), x Trichlorphon (Dipterix), x Phosphamidon (Deimecron 20).
Symptome x
x
x
394
leichte Vergiftung: – vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion, – Schweißneigung, – Kopfschmerzen, evtl. Sehstörungen, – Schwindel, Übelkeit, Bradykardie, mittelschwere Vergiftung: – Symptome wie bei leichter Vergiftung, jedoch ausgeprägter, – allgemeine Muskelschwäche, Muskelfibrillationen, – krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfälle, schwere Vergiftung: – Bronchospasmus, Atemnot mit asthmaartigen Zuständen, – Zyanose, Prä-Lungenödem, – zentrale Atemlähmung, – Miosis (kann fehlen), – Bewusstsein bleibt relativ lange erhalten, dann Koma, evtl. mit Krampfanfällen, – evtl. Geruch nach Knoblauch.
Vergiftungen
V
Therapeutische Maßnahmen Eigensicherung! Kein direkter Hautkontakt (Handschuhe), keine Mund-zuNase- oder Mund-zu-Mund-Beatmung.
Basismaßnahmen bei Vergiftung durch Alkylphosphate Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y
y
y
ggf. Intubation und Beatmung (bei Verdacht auf eine Vergiftung die Indikation zur Intubation großzügig stellen) kontaminierte Kleidung entfernen, Haut reinigen bei oraler Giftaufnahme und bewusstseinsklarem Patienten: – erbrechen lassen – so bald wie möglich (nach Intubation und medikamentösen Maßnahmen) Magenspülung
Atropin hebt die muscarinartige Wirkung von Acetylcholin (vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion, Laryngo- und Bronchospasmus, Miosis, Bradykardie, Erbrechen, Durchfall) auf, nicht jedoch die nicotinartige Wirkung (z. B. die neuromuskuläre Atemlähmung). Obidoximchlorid antagonisiert die Blockade der Cholinesterase, indem es die Alkylphosphate aus ihrer Bindung verdrängt.
395
V
Vergiftungen Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch Alkylphosphate Indikation
Medikament
Dosierung
Antagonisierung
Atropin
y
y
Erwachsene: initial mind. 2–5 mg Kinder: initial 0,5–3 mg
Beispiel Erw.: 2–5 mg Atropinum sulfuricum i. v. 1 Amp. Atropin zu 1 ml = 0,5 mg y 1 Amp. Atropin zu 10 ml = 100 mg y
Atropindosis im Abstand von 3–10 min so oft wiederholen, bis die muscarinartige Wirkung des Gifts verschwindet
ggf. Sedierung
Obidoximchlorid
sofort nach der 1. Atropingabe y Erwachsene: 250 mg y Kinder: 4–8 mg/kgKG
Erw.: 1 Amp. Toxogonin langsam i. v. y 1 Amp. Toxogonin = 250 mg
Diazepam
5–10 mg
1
oder Midazolam
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Cyanidvergiftung Definition Blausäure bzw. Cyanide (z. B. Zyankali) sind Bestandteile von manchen Unkrautvernichtungsmitteln, werden in Galvanisierbetrieben zum Lösen von Edelmetallen verwendet und sind in geringer Konzentration in Bittermandeln, Steinobstkernen und bestimmten Medikamenten (z. B. Nitroprussid-Natrium) enthalten. Außerdem können blausäurehaltige Gase bei Bränden (Kunststoffe, Textilien, Dämmstoffe) entstehen, wobei Schwelbrände besonders gefährlich sind. Die Einnahme oder Inhalation von 50–100 mg Blausäure kann für einen Menschen innerhalb von Minuten tödlich sein. Die toxische Wirkung beruht auf einer Blockade der Cytochromoxidase und damit der zellulären Atmungskette. Von therapeutischem Nutzen ist, dass die Affinität von Cyanid zu Methämoglobin größer ist als zur Cytochromoxidase. Normalerweise kommt das Methämoglobin aber nur in minimaler Konzentration (I 1 %) im Blut vor und kann nur wenig Cyanidionen binden, sodass die Erhöhung der Methämoglobinkonzentration eine wirksame Antidottherapie ist.
396
Vergiftungen
V
Symptome x x x x x x x x x
Schleimhautreizung im Bereich der oberen Luftwege, Konjunktivitis, Tränenfluss, Kopfschmerzen, Übelkeit, ängstliche Erregtheit, Geruch nach bitteren Mandeln, zunehmende Dyspnoe, Atemstillstand, rosige Schleimhäute, epileptiforme Krämpfe, Herzstillstand. Cave: Pulsoxymetrie nicht aussagekräftig (falsch hohe Werte)!
Therapeutische Maßnahmen Rettung durch Fachpersonal, Eigensicherung nicht vernachlässigen!
Basismaßnahmen bei Cyanidvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
6–10 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y y
Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung (100 % O2) bei bewusstseinsklarem Patienten und oraler Giftaufnahme erbrechen lassen (S. 391), Aktivkohle
Medikamentöse Maßnahmen bei Cyanidvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Wacher Patient Laienhelfer:
Amylnitrit per inhalationem
Notarzt:
Natriumthiosulfat
50–100 ml Natriumthiosulfat 10 % i. v.
397
V
Vergiftungen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Komatöser Patient Notarzt:
4-DMAP
3–4 mg/kgKG i. v.
danach Natriumthiosulfat
1 Amp. 4-DMAP i. v. danach
100 mg/kgKG i. v.
50–100 ml Natriumthiosulfat 10 % i. v.
Mischvergiftungen mit Freisetzung von CO Notarzt:
Hydroxycobalamin
Erwachsene und Kinder: 5 g Hydroxocobalamin
1 Fl. Cyanokit in 200 ml 0,9 % NaCl über 30 min i. v.
abhängig vom klinischen Bild weitere 5 g Cyanokit über 30 min bis 2 h.
Medikamente/Antidota Amylnitrit. Methämoglobinbildner, jedoch weniger wirksam als 4-DMAP und mehr Nebenwirkungen. Deshalb nur noch als Erstmaßnahme in der Laienhilfe empfohlen: Amylnitritampullen zerbrechen, Inhalt auf ein Tuch entleeren, das dem Vergifteten vor Mund und Nase gehalten wird. Die Kreislaufsituation muss dabei kontinuierlich kontrolliert werden. Bei Hypotonie muss die Inhalation unterbrochen werden. Natriumthiosulfat. Thiosulfat kann die Entgiftungsleistung des Körpers für Cyanide auf ein Vielfaches steigern. 1 Amp. Natriumthiosulfat 10 % = 10 ml = 1000 mg Dosierung: 100 mg/kgKG langsam i. v. 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP). 4-DMAP ist ein Methämoglobinbildner, der bewirkt, dass ein Teil des Cyanids aus der Bindung mit der Cytochromoxidase gelöst werden kann. 1 Amp. 4-DMAP = 5 ml = 250 mg Dosierung: 3–4 mg/kgKG i. v., initial 1 Amp. i. v.
!
398
Bei Mischvergiftungen, z. B. bei Kunststoffbränden mit zusätzlicher Freisetzung von Reizgasen und/oder CO kein 4-DMAP geben (Patient besitzt dann schon zu viel MetHb, weitere MetHb-Bildung lässt ihn ersticken!). In diesen Fällen Hydroxocobalamin.
Vergiftungen
V
Hydroxocobalamin. Bindet Cyanid im Plasma, indem der Hydroxoligand durch einen Cyanoliganden ersetzt wird. Das dabei entstandene Cyanocobalamin wird im Urin ausgeschieden. Indikation: Vergiftungen mit Blausäuregas, Cyaniden und blausäurehaltigen Rauchgasen, die noch weitere Reizgase enthalten, wodurch die Anwendung von 4-DMAP eingeschränkt ist. 1 Inj.-Fl. = 2,5 g Hydroxocobalamin als Pulver. Dosierung: Erwachsene und Kinder: initial 5 g Hydroxocobalamin in 200 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung über 30 min i. v. Vom klinischen Bild abhängig weitere 5 g Hydroxocobalamin über 30 min bis 2 h.
Drogenvergiftungen Meist im Rahmen einer Drogenabhängigkeit auftretende Notfallsituation, hervorgerufen z. B. durch Halluzinogene, Weckamine oder Opiate. Bei Drogennotfällen werden 3 Notfallsituationen unterschieden: x akute Drogenvergiftung durch Überdosierung des Rauschmittels, x akuter Rauschzustand, x akute Entzugssymptomatik.
Drogennachweis durch Schnelltests Mithilfe verschiedener Testkits ist es möglich, bereits präklinisch die Gewissheit über das Vorliegen und die Art einer Drogenvergiftung zu erhalten. Nachteilig bei allen derzeit erhältlichen Testsystemen ist jedoch, dass sie nicht mit Blut, sondern mit Urin (ggf. auch mit Speichel) arbeiten und Reaktionszeiten von bis zu 10 min haben.
Nachweismöglichkeiten von Rauschdrogen mit Screening-Schnelltests Name des Testsets Triage 8 (8 Substanzen in einem Arbeitsgang nachweisbar)
Nachweisbare Drogen y
y
y y
y y y
y
y
Amphetamine Metamphetamine Barbiturate Benzodiazepine Cocain Methadon Opiate (auch Codein u. a.) Cannabinoide (THC) trizyklische Antidepressiva
Probenmaterial y
Urin
Durchführung
y
y
y y
y
y
Reaktionskammer öffnen Urinprobe pipettieren (Pipette liegt bei) 10 min warten Reaktionsgemisch auf Detektionsfeld aufbringen Waschlösung auftropfen Ergebnisse als farbige Balken ablesbar
Reaktionszeit 10 min
399
V
Vergiftungen Name des Testsets ToxiQuick (für jede Substanz wird ein gesondertes Teststäbchen benötigt)
Nachweisbare Drogen y
y y
y
y y y
y
Frontline
y y y
Amphetamine Barbiturate Benzodiazepine Cannabinoide (THC) Cocain Methadon Metamphetamine Opiate Cannabis Cocain Opiate
Probenmaterial y y y
Urin Speichel Plasma
Durchführung
y
y
y
y
Urin
y
y
y
Drugswipe (für jede Substanz wird ein gesondertes Teststäbchen benötigt)
y
y y y
Amphetamine/ Ecstasy Cannabis Cocain Opiate
y
y y y
Hautoberfläche Urin Schweiß Speichel
y
y
y
400
Reaktionszeit
Teststreifen bis zu einer markierten Linie in Probenmaterial eintauchen für 10 min in der Probe stehen lassen Ergebnis (positiv/negativ) als Farblinie ablesbar
10 min
Teststreifen bis zu einer markierten Linie 3–5 s in Probe eintauchen auf nicht saugender Oberfläche ablegen Vergleich der Färbung des Nachweisfeldes mit Farbskala auf dem Röhrchenetikett
2 min
mit dem Nachweisteil über die zu prüfende Oberfläche wischen 10 s in Wasser tauchen Farbreaktion nach 1–2 min ablesen
1–2 min
Vergiftungen
V
Vergiftung durch Halluzinogene Stoffe: Haschisch, Marihuana, LSD Lebensgefährliche Vergiftungen mit diesen Substanzen sind sehr selten, da sie meist inhaliert werden und ihre Wirkung so rasch eintritt, dass dadurch meist eine Überdosierung vermieden wird. Gefährlichere Nebenwirkungen sind allerdings bei oraler oder parenteraler Verabreichung möglich. Das am stärksten wirksame Halluzinogen ist LSD (Lysergsäurediethylamid).
Symptome x x x x x x x x
psychische Auffälligkeiten (Euphorie, Angst, Panik, Depressionen) bis zu akuter, schwerer Psychose, Konjunktivitis, Mydriasis, Lichtempfindlichkeit, Tränenfluss, Lidflattern, Muskelzuckungen, Tachykardie, Hypertonie, Atemdepression (bei hohen LSD-Dosen), Magenkoliken, zentrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit bis zum tiefen Koma.
Therapeutische Maßnahmen x x x
Patienten beruhigen und abschirmen, Vitalfunktionen sichern und überwachen, bei Störungen der Vitalfunktionen: – Intubation, PEEP-Beatmung, – Volumengabe (Ringer-Lactat).
Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch Halluzinogene Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
oder
bei Krämpfen
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Diazepam
10–40 mg
1–4 Amp. Valium i. v.
in Intubationsbereitschaft
401
V
Vergiftungen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei extremer Tachykardie unter EKG-Überwachung evtl.
Verapamil
5 mg langsam i. v.
1 Amp. Isoptin langsam i. v.
1 mg langsam i. v.
1 Amp. Dociton langsam i. v.
oder Propranolol
oder
oder Metoprolol
!
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Beloc fraktioniert i. v.
Keine Barbiturate geben (erhöhte Gefahr der Kreislaufdepression)!
Weckaminvergiftung Stoffe: Weckamine (Amphetamine) werden sowohl oral als auch parenteral angewendet. Es handelt sich dabei z. B. um Captagon, Pervitin, Preludin, Ritalin, Avicol, Rosimon, Trador. Symptome. Die Symptome bei Überdosierung dieser Substanzen ähneln denen der Vergiftung mit Halluzinogenen (S. 401). Therapeutische Maßnahmen. Therapeutische Maßnahmen wie bei Vergiftung mit Halluzinogenen (S. 401).
Cocainvergiftung Die Cocainvergiftung unterscheidet sich von der Vergiftung mit anderen Weckaminen praktisch nicht. Als Besonderheit ist der „Cocainschock“ bekannt, bei dem es schon nach Einnahme von geringen Mengen von Cocain zu einer schweren Schocksymptomatik im Sinne einer anaphylaktischen Reaktion kommen kann. Symptome. Die Symptome bei Überdosierung dieser Substanzen ähneln denen der Vergiftung mit Halluzinogenen (S. 401). Therapeutische Maßnahmen. Therapeutische Maßnahmen wie bei Vergiftung mit Halluzinogenen (S. 401).
Vergiftung durch Ecstasy Definition Ecstasy ist ein Sammelbegriff für verschiedene Substanzen mit einem ähnlichen psychotropen Wirkungsspektrum. Vertrieben werden sie als Tabletten, Kapseln oder mit dem Wirkstoff getränkte Papierstückchen. Zahlreiche verschiedene Tabletten-
402
Vergiftungen
V
motive sind im Umlauf, wobei die Prägungen keinerlei Sicherheit über die Art und die Menge des Inhalts geben. Zu den wichtigsten Vertretern gehören amphetaminartige Stoffe aus der b-Phenylethylamin-Reihe, wie z. B.: x Methylendioxymethamphetamin (MDMA), x Methylendioxyethylamphetamin (MDE), x Methylendioxyamphetamin (MDA).
Symptomatik Im Gegensatz zu den reinen Amphetaminen weisen die Ecstasy-Drogen sowohl eine amphetamintypische Aktivierung als auch eine halluzinogene Wirkung auf. Akute psychotrope Wirkung. Mögliche psychotrope Akuteffekte eines EcstasyRausches können positiv, aber auch negativ erlebt werden.
Psychotrope Akuteffekte des Ecstasy-Rausches (nach Thomasius R, Jarchow C. Dtsch Ärztebl 1997;94:286–289) Positiv erlebt y y y y y y y y y y
Empathie gehobene Stimmungslage erhöhte Kontaktbereitschaft verbesserte Introspektion Stimulation erhöhte Emotionalität verminderte Ich-Abgrenzung herabgesetzte Aggressivität intensivere visuelle Wahrnehmung veränderte Zeitwahrnehmung
Negativ erlebt y y y y y
y y y y y
Konzentrationsstörungen eingeschränktes Urteilsvermögen Appetitverlust visuelle Halluzinationen auditorische Wahrnehmungsstörungen Angst motorische Unruhe depressive Verstimmung Antriebslosigkeit herabgesetzte Libido
Akute somatische Wirkung. Die körperlichen Symptome eines akuten EcstasyRausches sind in erster Linie durch vegetative Effekte bestimmt: x Tachykardie, x Hypertension (subakut: Hypotension), x Hyperthermie, x Übelkeit, Erbrechen, x Mydriasis, Nystagmus, x Schwindel, Gangunsicherheit, x Hyperreflexie, Tremor. Akut bedrohlich kann die Kombination aus Hyperthermie und Dehydratation (typischer Befund nach stundenlangem Tanzen ohne ausreichenden Flüssigkeitsersatz „Techno-Parties“) werden. Es droht ein Zusammenbruch der Thermoregulation bis zu disseminierter intravasaler Gerinnung, Rhabdomyolyse und Nierenversagen.
403
V
Vergiftungen Chronische Wirkung. Die Gefahr eines chronischen Missbrauchs von Ecstasy liegt in den potenziellen psychiatrischen Komplikationen und Folgewirkungen, z. B.: x Panikstörungen (Angst, Übererregung, Desorientierung), x paranoide Psychosen (Beziehungs-, Verfolgungswahn, Halluzinationen), x Depressionen, x zerebrale Krampfanfälle. Beim Langzeitgebrauch von Ecstasy wird eine Zerstörung von serotonergen Nervenendigungen im Gehirn mit irreversiblen Folgeschäden diskutiert.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Vergiftung durch Ecstasy Maßnahme
Details
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y y y
500–1000 ml Ringer-Lactat
venöser Zugang kristalloide Lösung Patienten beruhigen und abschirmen Vitalfunktionen sichern und überwachen bei Hyperthermie Kältepackungen
Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch Ecstasy Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
Midazolam
2,5–5 mg
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
ggf. Blutdrucksenkung
Glyceroltrinitrat
0,4–0,8 mg sublingual
2 Hübe NitrolingualSpray
ggf. Blutdrucksenkung/ Senkung der Herzfrequenz
Metoprolol
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Beloc fraktioniert in 0,5 mg Boli langsam i. v.
oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder 1
Opiatvergiftung Die Opiate (Morphin und seine Derivate) führen rasch zu Toleranzentwicklung und starker Abhängigkeit. Wichtigster Vertreter ist das halbsynthetische Heroin, welches eine 6fach stärkere Wirkung als Morphin besitzt und i. v. appliziert wird. Geraucht werden dagegen Opium und Crack. Nur selten wird Opium oral aufgenommen.
404
Vergiftungen
V
Symptome x x x x x x x
typische Trias: Koma, Miosis, Atemdepression, Euphorie (initial), Kopfschmerzen, Erbrechen, Bradykardie, Blutdruckabfall, Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit, Krämpfe, Lungenödem (bei Heroin).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Opiatvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
500–1000 ml Ringer-Lactat
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
y
Sauerstoff weitere Maßnahmen
y y y
Vitalfunktionen sichern und überwachen ggf. Intubation und Beatmung mit PEEP bei oraler Giftaufnahme und klarem Bewusstsein Provokation von Erbrechen (S. 391), Magenspülung (S. 129)
Die Indikation für den Einsatz des spezifischen Opiatantagonisten Naloxon soll im Notarztdienst zurückhaltend gestellt werden und vor allem Fällen mit schwerer Atem- und Kreislaufdepression vorbehalten bleiben.
Medikamentöse Maßnahmen bei Opiatvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Antagonisierung
Naloxon
initial 0,01 mg/ kgKG i. v.
1–2 Amp. Narcanti i. v. (1 Amp. = 0,4 mg)
Wiederholung der Dosis in Abhängigkeit vom therapeutischen Erfolg nach ca. 10 min. Bei Drogenabhängigen sind einerseits hohe Dosen erforderlich, andererseits besteht die Gefahr des Auslösens von akuten Entzugserscheinungen. Diese können jedoch mit Diazepam therapiert werden.
405
V
Vergiftungen Indikation
Medikament
bei HeroinLungenödem
Diuretika Furosemid
Dosierung
Beispiel
40–60 mg i. v.
2–3 Amp. Lasix i. v.
400 mg p. i.
initial 4 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol
50–100 mg
⁄2–1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v.
Corticosteroide BeclometasonAerosol oder Dexamethason
oder 1
Kohlendioxidvergiftung Definition und Ursachen Die Kohlendioxidkonzentration in der Einatemluft liegt normalerweise bei 0,04 %, in der Ausatemluft bei 4,4 %. Beträgt die Atemluftkonzentration von CO2 3–10 % oder mehr, kommt es zu einer Beeinträchtigung der O2-Bindung im Organismus. Erhöhte Kohlendioxidkonzentrationen finden sich vor allem in schlecht belüfteten Räumen, besonders wenn dort noch organische Abbauprozesse (Gärung, Verwesung) im Gang sind (z. B. in Silos, Weinkellern, Jauchegruben, Höhlen).
Symptome x x x x x x x
Kopfschmerzen, Ohrensausen, Schwindel, Blutdruckanstieg, Dyspnoe, Zyanose, Bewusstseinsstörung, Bewusstlosigkeit (ab ca. 10–15 Vol % CO2), Krämpfe, klinisches Bild einer Apoplexie (ab ca. 15 Vol % CO2), Schock.
Therapeutische Maßnahmen
!
406
Beim Retten hat die Eigensicherung Vorrang! Bei unklaren Situationen Rettung nur mit schwerem Atemschutzgerät, z. B. durch Feuerwehr!
Vergiftungen
V
Basismaßnahmen bei Kohlendioxidvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
abhängig vom Bewusstseinszustand – Oberkörper hoch oder stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
500–1000 ml Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y
y
y
Raum lüften, Verunfallten an die frische Luft bringen ggf. Intubation und Beatmung mit Hyperventilation und PEEP Schutz vor Unterkühlung
Kohlenmonoxidvergiftung Definition und Ursachen Kohlenmonoxid entsteht, wenn eine kohlenstoffhaltige Verbindung (z. B. Benzin, Öl, Kohle, Holz) bei ungenügender Sauerstoffzufuhr verbrennt. Das geruch-, farb- und geschmacklose Gas findet sich vor allem in Rauchgasen und in Abgasen von Verbrennungsmotoren. Die meisten Notfälle mit CO werden durch Brände sowie durch (meist suizidale) Inhalation von Motorabgasen verursacht. Die Giftwirkung des CO besteht in seiner gegenüber dem Luftsauerstoff 225–300fach stärkeren Affinität zu Hämoglobin, sodass der Sauerstoff bereits bei einer relativ niedrigen CO-Konzentration vom Hämoglobin verdrängt wird.
Symptome und Diagnostik In der Luft lässt sich CO mit einem Gasspürgerät und im Blut durch die Bestimmung des Carboxyhämoglobins sicher nachweisen. Die individuelle Empfindlichkeit des Menschen gegenüber einer CO-Vergiftung ist unterschiedlich, wobei Jugendliche und schmächtige Menschen mehr bedroht sind als ältere, kräftige Personen. Der Schweregrad einer akuten CO-Vergiftung ist weiterhin abhängig von: x Dauer der Exposition, x CO-Konzentration in der Einatmungsluft, x Stoffwechselzustand des Körpers (Ruhe, Arbeit etc.), x Hämoglobingehalt des Blutes (Anämie!). Die klinischen Erscheinungen hängen in erster Linie davon ab, wie viel Prozent des Hämoglobins mit CO besetzt sind.
407
V
Vergiftungen Symptomatik der Kohlenmonoxidvergiftung Hämoglobinbesetzung mit CO
Klinische Erscheinungen
5–10 %
wenig Beschwerden, Beeinträchtigung des Visus
10–20 %
Kopfschmerzen, Schwindel
20–30 %
starke Kopfschmerzen, Benommenheit, Herzklopfen
30–40 %
Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung
40–50 %
Bewusstlosigkeit, Zunahme von Puls- und Atemfrequenz
50–60 %
tiefes Koma, Krämpfe
i 60 %
Tod
Therapeutische Maßnahmen
!
Beim Retten hat die Eigensicherung Vorrang! Bei unklaren Situationen Rettung nur mit schwerem Atemschutzgerät, z. B. durch Feuerwehr!
Basismaßnahmen bei Kohlenmonoxidvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
abhängig vom Bewusstseinszustand – Oberkörper hoch oder stabile Seitenlage
Sauerstoff
so früh wie möglich und so viel wie möglich
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y
y
y y
408
venöser Zugang kristalloide Lösung Raum lüften, Verunfallten an die frische Luft bringen ggf. Intubation und Beatmung mit 100 % Sauerstoff und PEEP Schutz vor Unterkühlung Suche nach Hinweisen für zusätzliche Vergiftung (Tabletten, Alkohol)
6–8–10 l O2/min Ringer-Lactat
Vergiftungen
V
Medikamentöse Maßnahmen bei Kohlenmonoxidvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
oder
bei Hypotension Kreislaufstabilisierung
bei schwerer Vergiftung Azidoseausgleich
!
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Cafedrin/ Theodrenalin
200 mg/10 mg
1 Amp. Akrinor i. v.
oder
oder
Adrenalin
0,1–0,5 mg/ kgKG/min
Suprarenin 1 : 10 verdünnt, initial 0,5 – 1 ml
Natriumbicarbonat 8,4 % (1 ml = 1 mmol)
ca. 1 mmol/ kgKG
60–100 ml NaHCO3 als Kurzinfusion
Cave: Pulsoxymetrie liefert falsch hohe Werte!
Bei schwerer Vergiftung Transport in Klinik mit der Möglichkeit zur hyperbaren Oxygenierung in Überdruckkammer prüfen.
Medikamentenvergiftungen s. a. Vergiftung durch Opiate, S. 404, Digitalisvergiftung, S. 415, Atropinvergiftung, S. 411 Häufigkeit. Arzneimittelvergiftungen sind mit 80–90 % aller Vergiftungsfälle die häufigste Ursache für eine Vergiftung. Meist handelt es sich um Schlaf- und Beruhigungsmittel (Tranquilizer) sowie andere Psychopharmaka (Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva). Diagnostik. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegen andere Vergiftungen oder Erkrankungen ist oft kaum möglich, da die Symptomatik unspezifisch und von der aufgenommenen Dosis abhängig ist. Zudem handelt es sich häufig Kombinationsvergiftungen, u. a. mit Alkohol. Die Aufgabe des Notarztes liegt in erster Linie in der Sicherung der Vitalfunktionen und im Sammeln erster Hinweise auf die Art der Vergiftung (Fremdanamnese, Tablettenschachteln, Asservierung von Material). Der Schweregrad der Vergiftung lässt sich aufgrund der erhaltenen Daten nur selten exakt abschätzen. Das klinische Bild kann sich innerhalb kürzester Zeit verändern.
409
V
Vergiftungen Therapeutische Maßnahmen. Die therapeutischen Maßnahmen entsprechen den auf S. 390 dargestellten allgemeinen Behandlungsgrundlagen bei Vergiftungen, wobei noch einmal die Wichtigkeit der großzügigen Indikation zur Intubation betont werden muss. Jeder bewusstseinsgetrübte intoxikierte Patient, bei dem die Schutzreflexe nicht mehr sicher vorhanden sind, muss vor dem Transport zur Vermeidung einer Aspiration und zur Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffzufuhr intubiert und ggf. assistiert oder kontrolliert beatmet werden. In der Regel ist die Intubation ohne Sedierung oder Narkose möglich.
Antidepressivavergiftung (trizyklische Antidepressiva) Definition Trizyklische Antidepressiva haben anticholinerge Wirkungen. Nicht trizyklische Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Mianserin, Fluvoxamin) verursachen eher harmlose Symptome.
Trizyklische Antidepressiva (Auswahl) Freiname
Handelsname (Auswahl)
Amitriptylin
Saroten, Amineurin
Clomipramin
Anafranil
Doxepin
Aponal, Doxepin-neuraxpharm
Fluoxetin
Fluctin
Maprotilin
Ludiomil, Maprotilin-neuraxpharm
Trimipramin
Stangyl
Symptome x x x x x x
410
Tachykardie, Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Hypotonie bis Schock, Mydriasis, Sedierung, Somnolenz, Koma, Halluzinationen, Rigor, Krampfanfälle, Atemdepression.
Vergiftungen
V
Therapeutische Maßnahmen x x x
Vitalfunktionen sichern, Magenspülung (nur innerhalb der 1. Stunde und bei sehr hohen Dosen sinnvoll; S. 129) Aktivkohle.
Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch trizyklische Antidepressiva Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Krämpfen
Diazepam
10–40 mg
1–4 Amp. Valium i. v.
Cave Hypotonie! Auf Intensivstation wiederholt Aktivkohle, Alkalisierung des Blutes, Hyperventilation, Antidottherapie mit Physostigmin (Anticholium).
Atropinvergiftung Definition Überschreiten therapeutischer Atropindosen durch Aufnahme entsprechender Medikamente (Augentropfen, Asthmamedikamente, Beruhigungsmittel) oder Pflanzen (Tollkirschen, Stechapfel). Bei Kindern kann schon die Aufnahme weniger Tollkirschen zum Tod führen! Atropin wirkt parasympatholytisch, d. h. es vermindert die Wirkung des Parasympathikus, indem es Acetylcholin von den Muskarinrezeptoren verdrängt, die Wirkung des Sympathikus tritt in den Vordergrund.
Symptome x x x x x x x
Tachykardie; trockene und heiße Haut, trockene Mundschleimhäute, Pupillenerweiterung, Akkommodationsstörungen, Schluckbeschwerden, evtl. Krämpfe, Aufregung, Unruhe, Rauschzustand, Bewusstseinsstörung, bei Kindern oft Erhöhung der Körpertemperatur.
411
V
Vergiftungen Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Atropinvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y y
Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung Maßnahmen zur Entgiftung (provoziertes Erbrechen, S. 391, evtl. Magenspülung; S. 129)
Physostigmin hemmt reversibel die Cholinesterase, erhöht also die Acetylcholinkonzentration und führt somit zu einer Vaguserregung.
Medikamentöse Maßnahmen bei Atropinvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Antagonisierung
Physostigmin
0,002 mg/kgKG
⁄2–1 Amp. Anticholium sehr langsam i. v. 1 Amp. Anticholium = 5 ml = 2 mg
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
12
1
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
Barbituratvergiftung Das verbreitetste Barbiturat ist Phenobarbital (z. B. Luminal, Lepinal, Phenaemal).
Symptome x x x x x
412
Somnolenz bis Koma (bei Phenobarbital bis zu mehreren Tagen), Atemdepression, Hypotonie, Herzinsuffizienz, evtl. Hypothermie, evtl. Druckblasen („Schlafmittelblasen“) an den Aufliegestellen.
Vergiftungen
V
Therapeutische Maßnahmen x x x
Vitalfunktionen sichern, Magenspülung (nur innerhalb der 1. Stunde sinnvoll; S. 129), wiederholt Aktivkohle.
Medikamentöse Maßnahmen bei Barbituratvergiftung Indikation
Medikament
Volumengabe
kristalline Lösung
Vasoaktiva
Cafedrin/Theodrenalin
Dosierung
Beispiel
200 mg/10 mg
1 Amp. Akrinor i. v.
Ringer-Lactat i. v.
Auf Intensivstation forcierte alkalische Diurese.
Benzodiazepinvergiftung Tödlicher Verlauf praktisch nur in Kombination mit Alkohol, Atemwegserkrankungen oder hohem Alter.
Benzodiazepine (Auswahl) Freiname
Handelsname (Auswahl)
Bromazepam
Lexotanil, Normoc
Diazepam
Valium, Diazepam-Desitin/ratiopharm/Stada
Flunitrazepam
Rohypnol, Fluninoc
Lorazepam
Tavor
Midazolam
Dormicum
Oxazepam
Adumbran, Noctazepan
Symptome x x x
Somnolenz, Amnesie, Muskelhypotonie, Hypotonie, verminderte Reflexe, Koma, Atemdepression.
413
V
Vergiftungen Therapeutische Maßnahmen x x
Vitalfunktionen sichern, Aktivkohle (Magenspülung nicht sinnvoll).
Medikamentöse Maßnahmen bei Benzodiazepinvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Koma und/ oder ausgeprägter Atemdepression Antagonisierung
Flumazenil
0,2–0,4 mg i. v.
initial 1⁄2 Amp. Anexate i. v., weiter nach Wirkung 1 Amp. Anexate = 0,5 mg
Betablockervergiftung Betablocker (Auswahl) Freiname
Handelsname (Auswahl)
Atenolol
Tenormin, Blocotenol
Bisopropolol
Concor, Bisobloc, Fondril
Metoprolol
Beloc, Lopesor, Metohexal
Pindolol
Visken
Propranolol
Dociton, Prepabloc
Sotalol
Sotalex, Darob, Sotahexal
Symptome x x x
414
Bradykardie, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen (vor allem Sotalol).
Vergiftungen
V
Therapeutische Maßnahmen x x
Vitalfunktionen sichern, wiederholt Aktivkohle.
Medikamentöse Maßnahmen bei Betablockervergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Bradykardie
Atropin
1–2 mg i. v.
2–4 Amp. Atropinsulfat
bei atropinresistenter Bradykardie b-Stimulation
Orciprenalin
initial 0,25–0,5 mg i.v, dann 10–30 mg/min über Infusion
12
bei Hypoglykämie
Glucose
⁄ –1 Amp. Alupent langsam i. v.
20–60 ml Glucose 40 % i. v.
Digitalisvergiftung Definition Digitalispräparate werden bei Herzinsuffizienz und bei bestimmten Formen von Herzrhythmusstörungen angewendet. Sie sind entsprechend weit verbreitet. Aufgrund ihrer relativ geringen therapeutischen Breite können Vergiftungen mit Digitalis z. B. bereits durch Dosierungsfehler, Veränderungen der Nierenfunktion, Interaktionen mit anderen Medikamenten oder durch Elektrolytverschiebungen hervorgerufen werden.
Symptome x x
kardiale Symptome: Herzrhythmusstörungen verschiedenster Art (Bradykardie, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, Überleitungsstörungen), extrakardiale Symptome: – Müdigkeit, Schwäche, – Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, abdominale Schmerzen, – Unruhe, Agitiertheit, – Psychosen, Halluzinationen, – Sehstörungen.
415
V
Vergiftungen Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Digitalisvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y y
y
Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung bei schweren bradykarden Herzrhythmusstörungen evtl. temporärer Schrittmacher ggf. Maßnahmen zur Entgiftung (provoziertes Erbrechen, S. 391, evtl. Magenspülung, S. 129)
Medikamentöse Maßnahmen bei Digitalisvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Atropin
0,5 mg
1 Amp. Atropinsulfat i. v.
und/oder 0,5 mg i. v.
1 Amp. Itrop i. v.
bei tachykarden Herzrhythmusstörungen
Lidocain
100 mg langsam i. v.
1 Amp. Xylocain 2 % i. v.
Antagonisierung
Die Antidottherapie ist in der Regel Aufgabe der Klinik. Ausnahme: therapierefraktäres Kammerflimmern mit Hinweisen auf eine bestehende Digitalisvergiftung. Digitalisantikörper
416
und/oder
Ipratropiumbromid
initial 6 q 80 mg als Kurzinfusion über 30 min
6 Fl. Digitalis-Antidot 1 Fl. = 80 mg
Vergiftungen
V
Neuroleptikavergiftung Neuroleptika (Auswahl) Freiname
Handelsname (Auswahl)
Chlorprothixen
Truxal
Clozapin
Leponex
Flupentixol
Fluanxol
Fluphenazin
Dapotum, Lyogen
Haloperidol
Haldol
Pipamperon
Dipiperon
Promethazin
Atosil
Sulpirid
Dogmatil, Arminol
Thioridazin
Melleril
Symptome x x x x
Sedierung bis Koma oder Hyperaktivität, Delir, extrapyramidale Symptome: Tremor, Dyskinesien, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen.
Therapeutische Maßnahmen x x x
Vitalfunktionen sichern, Magenspülung (nur innerhalb der 1. Stunde und bei sehr hohen Dosen sinnvoll), Aktivkohle.
Medikamentöse Maßnahmen bei Neuroleptikavergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei ausgeprägten Dyskinesien
Biperiden
2,5–5 mg langsam i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Akineton langsam i. v.
417
V
Vergiftungen Paracetamolvergiftung Handelsnamen für Paracetamol-Präparate sind u. a. Azur, ben-u-ron, Lonarid oder Treupel. Außerdem ist Paracetamol Bestandteil zahlreicher analgetischer, antiphlogistischer und antipyretischer Mischpräparate. Die toxische Dosis beträgt beim Erwachsenen 7,5 g, beim Kind unter 12 Jahren 150 mg/kgKG.
Symptome x x x x
Übelkeit, Erbrechen (nach einigen Stunden), Bauchschmerzen, druckschmerzhafte Leber (nach 2–3 Tagen), zunehmender Ikterus (nach 2–3 Tagen), je nach Schweregrad: Leberkoma, Gerinnungsstörungen.
Typischer Verlauf einer Paracetamolvergiftung Stadium
Symptomatik
Stadium I (12–24 h)
Übelkeit, Erbrechen
Stadium II (24–48 h)
vorübergehende Besserung, Leberenzymanstieg
Stadium III (72–96 h)
Lebernekrose, Tubulusnekrose
Stadium IV (nach dem 7. Tag)
Erholung
Therapeutische Maßnahmen x x
Vitalfunktionen sichern, Magenspülung (innerhalb von 1–4 h), Auf Intensivstation als Antidot Acetylcystein insgesamt 300 mg/kgKG innerhalb von 20 h i. v. oder Acetylcystein 1330 mg/kgKG innerhalb von 68 h oral.
Salicylatvergiftung (Acetylsalicylsäure) Bei der toxischen Dosis von Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) gibt es große individuelle Unterschiede: toxische Zeichen ab 3 g/d möglich, x schwere Toxizität ab ca. 300 mg/kgKG (z. B. 70 kg: 21 g), x letale Dosis ab ca. 500 mg/kgKG (z. B. 70 kg: 35 g). x
Symptome x x x
418
Salicylismus (bereits bei therapeutischer Dosis möglich: Schwindel, Tinnitus, Hörstörungen), zentrale Hyperventilation, Dyspnoe ohne Zyanose p respiratorische Alkalose, Übelkeit, Erbrechen,
Vergiftungen x x x
V
Hyperthermie, Schwitzen, Kopfschmerzen, Erregung, motorische Unruhe, Logorrhö, Halluzinationen („Salicylatrausch“).
Therapeutische Maßnahmen x x x
Vitalfunktionen sichern, Magenspülung, Aktivkohle. Auf Intensivstation Azidosekorrektur, forcierte Diurese, Glycingabe (erhöht Salicylatmetabolismus), evtl. Hämodialyse.
Vergiftungen durch organische Lösungsmittel Definition Organische Lösungsmittel (Benzin, Terpentin, Benzol, Petroleum) werden im Alltag häufig verwendet. Sie können über Haut (z. B. Benzol), Atemwege und MagenDarm-Trakt aufgenommen werden und Vergiftungserscheinungen hervorrufen.
Symptome x x x x x x x
Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Krämpfe, Schwindel, Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen (Rauschzustand, Bewusstlosigkeit), Atemstörung, evtl. Hautrötung, Tachykardie, Arrhythmie, Blutdruckabfall.
Therapeutische Maßnahmen
!
Eigensicherung beachten: kein direkter Hautkontakt (Handschuhe), keine Mund-zu-Nase-/Mund-zu-Mund-Beatmung.
Basismaßnahmen bei Vergiftung durch organische Lösungsmittel Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
419
V
Vergiftungen Maßnahme
Details
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y y y y y
Ringer-Lactat
venöser Zugang kristalloide Lösung Vitalfunktionen sichern kontaminierte Kleidung entfernen kontaminierte Haut mit Seife reinigen ggf. Intubation und Beatmung so bald wie möglich (nach Intubation und medikamentösen Maßnahmen) Magenspülung (S. 129)!
Kein Erbrechen auslösen (Aspirationsgefahr)!
Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch organische Lösungsmittel Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Giftbindung (in der Regel als stationäre Maßnahme)
Paraffinöl
150–200 ml p. o. oder über Magenschlauch
150–200 ml Paraffinöl
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
oder Midazolam
⁄2–1 Amp. Valium
oder 2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Vergiftungen durch Pflanzen Die Angst, sich mit Pflanzen vergiftet zu haben, führt vor allem bei Kindern bzw. deren Eltern häufig zu panikartigen Reaktionen und zur Alarmierung des Rettungsdienstes. Problematisch ist dabei meist die Frage, um welche Pflanze es sich überhaupt handelt. Selbst wenn die Betroffenen Pflanzenteile asserviert haben, so ist eine Eigenbestimmung oft nicht möglich. Im Zweifelsfall sollte deshalb stets ein Fachmann telefonisch oder persönlich kontaktiert werden (pflanzenkundiger Apotheker, Gärtner, Giftnotrufzentrale). In der nachfolgenden Tabelle sind einige der Pflanzen aufgelistet, die in Mitteleuropa potenziell zu gravierenden Vergiftungen führen können. Eine hervorragende, ständig aktualisierte Internetseite mit allen wichtigen Informationen zur Giftigkeit der gängigen Pflanzen wird von der Giftnotrufzentrale der Universität Bonn unterhalten (www.meb.uni-bonn.de/giftzentrale/pflanidx.html).
420
Vergiftungen
V
Wichtige mitteleuropäische Giftpflanzen (Auswahl) Deutsche Bezeichnung
Lateinische Bezeichnung
1. Gefährliche Pflanzenteile 2. Wirksubstanz
1. Bewertung der Gefährdung 2. Symptomatik
Maiglöckchen
Convallaria majalis
1. Blüte, weniger Blätter 2. Glykoside
1. keine/geringe bei versehentlicher geringer Einnahme Lebensgefahr bei hoher Dosierung 2. Magen-Darm, Herz (Bradykardie, Rhythmusstörungen)
Goldregen
Laburnum anagyroides
1. alles 2. Alkaloid (Cytisin)
1. groß 2. Magen-Darm, HerzKreislauf, Atemdepression, Apathie, Krampfanfälle
Herbstzeitlose
Colchicum autumnale
1. gesamte Pflanze 2. Colchicin
1. erheblich 2. schweres Erbrechen, massive Diarrhö, Schock
Herkulesstaude Synonym: Bärenklau
Heracleum spec.
1. alles 2. Furanocumarine
1. erheblich (nur äußerlich) 2. Hautreizungen, Photodermatitis
Tollkirsche
Atropa belladonna
1. alle Pflanzenteile 2. Atropin, Scopolamin
1. erheblich 2. Mydriasis, Tachykardie, Magen-Darm, psychische Erregungszustände
Vogelbeere Synonym: Eberesche, Drosselbeere
Sorbus aucuparia
1. rohe Beeren (gekochte Früchte sind essbar) 2. verschiedene
1. gering 2. Magen-Darm
Efeu
Epipremnum spec.
1. Blätter 2. Calciumoxalat
1. gering 2. innerlich: MagenDarm, äußerlich: Haut, Schleimhaut
Eibe
Taxus baccata
1. Nadeln, Samen 2. Taxin
1. erheblich 2. Mydriasis, Mundtrockenheit, Übelkeit, Diarrhö
421
V
Vergiftungen Pilzvergiftungen In Deutschland kommt es jährlich zu ca. 40–60 tödlich verlaufenden Pilzvergiftungen. Die häufigste Ursache einer derartigen Vergiftung ist die Verwechslung von Giftpilzen mit ähnlich aussehenden Speisepilzen. Seltener sind schwere Vergiftungen durch falsche Zubereitung oder individuelle Unverträglichkeiten bei sonst genießbaren Pilzen. Für das therapeutische Vorgehen ist es wichtig, die Art der verzehrten Pilze zu bestimmen. Deshalb ist die sofortige Asservierung von Pilzmahlzeiten, Putzabfällen, von Erbrochenem oder Stuhl durch den Notarzt von großer Bedeutung. Für die Diagnosestellung erschwerend ist die unterschiedliche Latenzzeit zwischen Pilzverzehr und dem Auftreten erster Symptome: x Knollenblätterpilz: 6–24 h, x Fliegenpilz, Pantherpilz: 15 min–2 h, x Risspilz, Trichterling: 15 min–4 h, x kahler Krempling: 1–4 h.
Symptome x x x x x x x
Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Koliken, Durchfall, Schwindel, Unruhe, Delir, Lähmungen, Atemstillstand, Miosis, Bradykardie, Bronchospastik (Trichterling, Röhrlinge), Leberversagen (Knollenblätterpilz), Nierenversagen (Krempling).
Pilzvergiftungssyndrome Syndrom PantherinaSyndrom
Ausgelöst durch Pilzart y y
Pantherpilz Fliegenpilz
Symptome
y
y
422
kurze Zeit (max. 1–2 h nach Aufnahme) Schwindel, Gehstörungen, Mattigkeit später zusätzlich Halluzinationen, Verhaltensstörungen (Wutanfälle, Bewegungsdrang), rauschähnliche Zustände
Therapie primäre Gifteliminierung, ggf. Diazepam, evtl. Physostigmin
Vergiftungen Syndrom MuscarinSyndrom
Ausgelöst durch Pilzart y y y y y
gastrointestinales Syndrom
y y y y
y y
y y y
y y y y
PhalloidesSyndrom (Vergiftung durch Amatoxine), Zweiphasensyndrom
y
y
y
Symptome
Therapie
Risspilz Trichterlinge Satansröhrling Mairitterling Täublinge
kurze Zeit (einige Minuten bis zu max. 2 h) nach Aufnahme Beginn mit Speichel-, Tränenfluss, Schweißausbruch, Erbrechen, Sehstörungen, Miosis, Bradykardie
primäre Gifteliminierung; Atropin 1–2 mg i. v.
Bitterpilz Ziegenbart Dickfuß falscher Halimasch Hexenröhrling grüner Becherling kahler Krempling Kartoffelbovist scharfer Milchling Riesenrötling Satanspilz Tigerritterling Wiesenröhrling
rasches (0,5–2 h nach Aufnahme) Einsetzen von starken Brechdurchfällen, evtl. drohende Dehydratation, evtl. Leberstörungen
primäre Gifteliminierung, Aktivkohle, symptomatisch
Knollenblätterpilz Nadelholzhäubling Frühjahrsmorchel
y
y
y
y
relativ lange symptomfreie Phase, meist erst nach 8–24 h heftiger Brechdurchfall Besserung nach 1–2 Tagen Rückkehr der Symptome mit zusätzlichen Anzeichen von schweren Organschäden (Ikterus, Hepatomegalie, Delir, Nierenversagen) unbehandelt Tod nach ca. 5 Tagen
V
primäre Gifteliminierung, Aktivkohle, forcierte Diarrhö, Penicillin G 1 Mio. IE/ kgKG/d, Silibinin 20 mg/ kgKG/d, Substitution von Gerinnungsfaktoren, AT III
423
V
Vergiftungen Syndrom Acetaldehydsyndrom
Ausgelöst durch Pilzart y y y
Faltentintling Schopftintling Hexenpilz
Symptome
Therapie
bis zu 3 Tagen nach Aufnahme und gleichzeitigem Alkoholgenuss Schwäche, Übelkeit, Schweißausbruch, Tachykardie
kurz nach Aufnahme: primäre Gifteliminierung, Aktivkohle
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Pilzvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y
Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung Maßnahmen zur Entgiftung (provoziertes Erbrechen, S. 391, Magenspülung, S. 129, Gabe von Aktivkohle)
Medikamentöse Maßnahmen bei Pilzvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
oder
bei Bradykardie
424
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Atropin
1–2 mg i. v.
2–4 Amp. Atropinsulfat
Vergiftungen
V
Vergiftung durch Reinigungsmittel Vergiftungen durch Detergenzien in Spül- und Waschmitteln sowie Schaumbildnern betreffen vorwiegend Kinder, die Wasch- oder Spülmittel verschluckt haben. Die Gefahr dieser Substanzen liegt weniger in ihrer (kaum vorhandenen) Toxizität, sondern in der Möglichkeit einer Aspiration.
Symptome x x x x
insgesamt unspezifisch! Hustenreiz, Übelkeit, Durchfall, Erbrechen (evtl. schaumig).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Vergiftung durch Reinigungsmittel Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch, ggf. stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y
!
Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung
Kein Erbrechen auslösen (Gefahr der Aspiration)! Keine Verdünnung durch Trinken von Wasser!
425
V
Vergiftungen Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftung durch Reinigungsmittel Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Entschäumer
Dimeticon
ca. 1 ml/kgKG
10–30 ml sab simplex Tropfen p. o.
ggf. Sedierung
Midazolam
1,25 – 2,5 – 5 mg
1
⁄4 – 1⁄2 – 1 Amp. Dormicum 5 mg/5 ml i. v.
Cave: erhöhte Aspirationsgefahr!
Reizgasvergiftung s. a. toxisches Lungenödem, S. 299
Definition Der Begriff „Reizgase“ umfasst alle Gase, Dämpfe, Stäube sowie Rauch und Nebel, die nach einer Inhalation zu einer Schädigung der Atemwege oder des gesamten Organismus führen. Leitsymptom der Reizgasvergiftung ist die Atemnot, die durch verschiedene Mechanismen ausgelöst werden kann: x direkte Schädigung der Schleimhäute des Respirationstrakts, x Asphyxie durch Bildung von Met- oder Carboxyhämoglobin, x systemische Toxizität. Am häufigsten ist die Inhalation von Chlor, Phosgen, Ammoniak, Schwefeldioxid, Stickoxiden und Kohlenmonoxid im Rahmen von Unfällen.
426
Vergiftungen
V
Wichtige Reizgase und ihre Eigenschaften Art des Reizgases
Eigenschaften
Vorkommen (Beispiele)
Chlor
gelbgrün, stechender Geruch
chemische Industrie, Schwimmbäder, Haushaltsreiniger
Phosgen
farblos, schwach riechend (nach Heu)
Brandgase (Verbrennung von PVC), chemische Industrie
Ammoniak
farblos, stechender Geruch
chemische Industrie, Kühltechnik, Haushaltsreiniger, Düngemittel
Schwefeldioxid
farblos, stechender Geruch
Papierindustrie, Verbrennen fossiler Brennstoffe
Schwefelwasserstoff
farblos, nach faulen Eiern riechend
Jauchegruben, Kläranlagen
Die akute Lebensbedrohung nach einer Reizgasinhalation entsteht durch die Ausbildung eines toxischen Lungenödems. Dieses kann sich entweder unter der Einwirkung des Reizgases sofort oder sich erst nach einer Latenzzeit von einigen Stunden entwickeln („sekundäres Ertrinken“). Deshalb ist bei jedem Verdacht auf Reizgasvergiftung eine entsprechende (stationäre) Überwachung für 24–36 h erforderlich.
Symptome x x x x x x x x x x
Hustenreiz, Würgereiz, retrosternale Schmerzen, zunehmende, hochgradige Atemnot, Orthopnoe, Zyanose, Haut: gräulich, schweißnass, kalt, Brodeln, Rasseln (auf Distanz hörbar), evtl. schaumiges rotes Sputum, Tachykardie, Blutdruckabfall bis zum Schock, anfänglich oft spastische Atmung (Asthma cardiale).
427
V
Vergiftungen Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Reizgasvergiftung Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper hoch, Beine tief
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
Infusion
y y
weitere Maßnahmen
y y y
4–6–10 l O2/min Ringer-Lactat
venöser Zugang kristalloide Lösung Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern ggf. Intubation und Beatmung mit PEEP (5 cm H2O)
Medikamentöse Maßnahmen bei Reizgasvergiftung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
12
oder Midazolam
2,5–5 mg
oder Morphin
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
oder 1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder 5–10 mg i. v.
⁄ –1 Amp. Morphin i. v.
12
Morphin bewirkt neben der Sedierung auch eine therapeutisch relevante Entlastung des kleinen Kreislaufs! Entzündungshemmung
Corticosteroide per inhalationem werden kontrovers diskutiert. Wenn man sich aber für eine Behandlung mit Corticosteroiden entscheidet, sollte man frühzeitig – bereits bei einem Verdacht auf Reizgasinhalation – damit beginnen. BeclometasonAerosol
428
400 m mg
initial 4 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol, alle 2 h weitere 4 Hübe
Vergiftungen Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Bronchialerweiterung (b2-Sympathomimetika als Aerosole)
Fenoterol
0,2–0,3 mg
2–3 Hübe BerotecAerosol
oder
Diuretika
V
oder
Salbutamol
0,2–0,3 mg
2–3 Hübe SultanolAerosol
Furosemid
40–60 mg i. v.
2–3 Amp. Lasix i. v.
Vergiftungen/Verätzungen durch Säuren und Laugen Definition Die Ursachen für derartige Vergiftungen bzw. Verätzungen sind neben suizidalen Handlungen vor allem Verwechslungen (falsch beschriftete Flaschen) und Fahrlässigkeit (nicht kindergesicherte Abflussreiniger, Spülmaschinenzusätze, Essigessenz). Die durch die Verätzung hervorgerufenen Schäden betreffen in erster Linie die Schleimhäute von Mund, Rachen, Speiseröhre und Magen. Laugen führen dabei zu tiefen Kolliquationsnekrosen, Säuren zu oberflächlichen Koagulationsnekrosen.
Symptome x x x x x
Ätzspuren um den/im Mund und Rachen, Schmerzen, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit, evtl. Atemnot (bei Beteiligung des Kehlkopfeingangs).
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Vergiftungen/Verätzungen durch Säuren und Laugen Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
429
V
Vergiftungen Maßnahme weitere Maßnahmen
Details y y y y
y y
!
Patienten beruhigen Vitalfunktionen sichern kontaminierte Kleidung entfernen kontaminierte Haut reinigen (reichlich Wasser) ggf. Intubation und Beatmung so bald wie möglich reichlich Flüssigkeit (Wasser, Saft, Tee) zuführen
Kein Erbrechen auslösen (Aspirationsgefahr)! Keine Magenspülung!
Medikamentöse Maßnahmen bei Vergiftungen/Verätzungen durch Säuren und Laugen Indikation
Medikament
Dosierung
Volumengabe
kristalloide Lösung
Analgesie
Morphin
5–10 mg
1
ggf. Sedierung
Diazepam
5–10 mg
1
500–1000 ml RingerLactat
oder
⁄2–1 Amp. Morphin i. v. ⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Entzündungshemmung
BeclometasonAerosol
400 mg p. i.
initial 4 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol, alle 2 h weitere 4 Hübe
Hirnödemprophylaxe (Maßnahme wird kontrovers diskutiert)
Methylprednisolon
250 mg
1 Amp. Urbason solubile forte 250 mg i. v.
oder Dexamethason
oder 100 mg
oder Prednisolon
430
Beispiel
1 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v. oder
250 mg
1 Amp. Solu-Decortin H 250 mg i. v.
Vergiftungen
V
Antidota (Übersicht) Übersicht über Antidota bei Vergiftungen Substanz
Indikation
Dosierung
Atropin 10-ml-Amp. = 100 mg
Vergiftung durch Alkylphosphate (E 605)
initial 2–5 mg i. v., dann je nach Wirkung
Beclometason-Aerosol (Ventolair-Spray)
Inhalation von Reizgasen (Chlorgas, Brandgase)
initial 4 Hübe, Wiederholung nach 2 h
4-DMAP 5-ml-Amp. = 250 mg
Vergiftung durch Blausäure, Cyanide, Nitrite, Rauchgase
3–4 mg/kgKG i. v., danach Natriumthiosulfat
Flumazenil (Anexate)
Benzodiazepinvergiftung
1–2 mg i. v. nach Wirkung titrieren
Hydroxycobalamin (Cyanokit)
Inhalationsvergiftung mit Blausäuregas, Cyaniden, blausäurehaltigen Rauchgasen
5 g in 200 ml NaCl über 30 min. i. v., je nach Wirkung weitere 5 g über 30 min bis 2 h i. v.
Kohlepulver (Ultracarbon)
orale Vergiftungen
10–50 g Kohle p. o.
Naloxon (Narcanti) 1-ml-Amp. = 0,4 mg
Vergiftung durch Heroin und andere Morphinderivate
0,01 mg/kgKG i. v. z. B. 0,4–0,8 mg i. v.
Natriumthiosulfat (Natriumthiosulfat 10 %, S-hydril) 10-ml-Amp. = 1000 mg
Vergiftung durch Cyanide, Blausäure (nach Gabe von 4-DMAP!)
100 mg/kgKG z. B. 50–100 ml i. v.
Obidoximchlorid (Toxogonin) 1-ml-Amp. = 250 mg
Vergiftung durch Alkylphosphate (nach ausreichender Atropingabe)
250 mg i. v.
Paraffin Paraffinum perliquidum
orale Vergiftung durch Kohlenwasserstoffe, Benzin etc.
Kinder: 3 ml/kgKG Ew.: 150–200 ml p. o.
Physostigmin (Anticholium) 5-ml-Amp. = 2 mg
Atropinvergiftung (Tollkirsche, Medikamente)
Erwachsene initial 2 mg Kinder initial 0,5–1 mg
Dimeticon (sab simplex Trpf.) 30 ml
orale Vergiftung mit schaumbildenden Substanzen
10–30 ml p. o.
Sirup Ipecacuanhae 30 ml
Auslösen von Erbrechen
10–30 ml p. o. (altersabhängig)
431
IV
IV
Notfälle während Schwangerschaft und Geburt 1
Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen 434
1.1 Schwangerschaft 434 1.2 Normale Geburt 438 2
Erstversorgung des Neugeborenen 444
3
Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft 447
433
1.1
Schwangerschaft
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Der Notarzt im Rettungsdienst wird hin und wieder auch mit Notfällen konfrontiert, die im Rahmen einer Schwangerschaft oder Geburt auftreten können. Auch wenn die fachliche Kompetenz des Notarztes in diesen Fällen sicherlich nicht der eines Gynäkologen oder erfahrenen Geburtshelfers entspricht, sollten zumindest die wesentlichsten Fakten über Schwangerschaft, normale Geburt und einige spezifische Krankheitsbilder präsent sein. Im folgenden Kapitel werden deshalb die wichtigsten geburtshilflichen Daten und Maßnahmen, die Erstversorgung des Neugeborenen sowie spezifische Krankheitsbilder während der Schwangerschaft in Kürze dargestellt.
1
Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen y y y y y y y y y y y y y
1.1
Schwangerschaft
Mutterpass Die wichtigsten Daten über die Schwangerschaft finden sich in dem üblicherweise vom betreuenden Gynäkologen angelegten Mutterpass. Deshalb immer danach fragen und den Pass in die Klinik mitnehmen.
Abkürzungen im Mutterpass
434
Abkürzung
Erläuterung
BEL
Beckenendlage
KL
Kopflage
M
Mens
QL
Querlage
SL
Schädellage
Sp
Spontangeburt
SSW
Schwangerschaftswoche
VE
Vakuumextraktion
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Schwangerschaft
1.1
Schwangerschaftsdauer Die Schwangerschaft dauert normalerweise 9 Kalendermonate oder 40 Wochen, gerechnet vom 1. Tag der letzten Periode an. Innerhalb einer Schwankungsbreite von e2 Wochen, d. h. also zwischen der 39. und 42. SSW, werden ca. 80 % aller Kinder geboren. Eine abweichende Schwangerschaftsdauer wird wie folgt bezeichnet: x Frühabort: I 16 SSW, x Spätabort: i 16 SSW, x Frühgeborenes: I 37 SSW mit Lebenszeichen, x Spätgeburt: i 42 SSW. Alle Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 2500 g werden ebenfalls als Frühgeburt bezeichnet.
Schwangerschaftsverlauf Gewichtszunahme. Bei der gesunden Schwangeren verändert sich das Körpergewicht in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten kaum. Ab dem 4. Monat liegt die durchschnittliche monatliche Gewichtszunahme bei 1–1,25 kg. Die gesamte Gewichtszunahme während der Schwangerschaft sollte nicht viel mehr als 11–12 kg betragen.
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft (nach Staender/Kindler, Memorix Anästhesiologie, Chapman & Hall 1997) Respiratorisches System exspiratorisches Reservevolumen
– 20 %
Residualvolumen
– 20 %
funktionelle Residualkapazität
– 20 %
totale Lungenkapazität
unverändert
Vitalkapazität
unverändert
Verschlusskapazität
unverändert
Atemminutenvolumen
+ 50 %
Atemfrequenz
+ 15 %
Zugvolumen
+ 40 %
alveoläre Ventilation
+ 70 %
arterieller pCO2
vermindert auf 32 mmHg
anatomischer Totraum
unverändert
435
1.1
Schwangerschaft
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Respiratorisches System Sauerstoffverbrauch
+ 20 %
Atemwegswiderstand
– 50 %
maximale Atemkapazität
unverändert
Erstsekundenkapazität
unverändert
Diffusionskapazität
unverändert
Oxyhämoglobin Dissoziationskurve
nach rechts verschoben (ansteigender P-50-Wert von 26 auf 30 mmHg)
oropharyngeale Weichteile, Ödem
Zunahme
Kardiovaskuläres System Blutvolumen
436
+ 35 %
Plasmavolumen
+ 45 %
Erythrozytenvolumen
+ 20 %
cardiac output
+ 35–45 %
Schlagvolumen
+ 30 %
peripherer Gefäßwiderstand
vermindert
Herzfrequenz
+ 15 %
Blutdruck, systolisch und diastolisch
– 20 % (Druckamplitude erhöht)
zentralvenöser Druck
unverändert
Hämoglobin, Hämatokrit
– Hämoglobin 11g %, Hämatokrit 35 %
EKG-Veränderungen
Linkslage, Arrhythmie, ST-Senkung, T-Inversion
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Schwangerschaft
1.1
Fundusstand Der Fundusstand erlaubt eine ungefähre Abschätzung des Schwangerschaftsalters. Mit dem 1. Leopold-Handgriff wird die Höhe des Fundusstands bestimmt. Der Uterusfundus steht normalerweise: x am Ende der 16. Woche: 1–2 Querfinger oberhalb der Symphyse, x am Ende der 20. Woche: 2–3 Querfinger unterhalb des Nabels, x am Ende der 24. Woche: genau in Nabelhöhe, x am Ende der 28. Woche: 2–3 Querfinger oberhalb des Nabels, x am Ende der 32. Woche: in der Mitte zwischen Nabel und Proc. xiphoideus, x am Ende der 36. Woche: am Rippenbogen, x am Ende der 40. Woche: 1–2 Querfinger unterhalb des Rippenbogens. In den ersten Tagen der 37. Woche senkt sich der Uterusfundus und hat dann etwa die gleiche Höhe wie in der 32. SSW. Von diesem Zeitpunkt an kann man nach 3–4 Wochen mit der Geburt rechnen.
1. Leopold-Handgriff: Bestimmung des Höhenstands des Fundus uteri mit den ulnaren Kanten beider Hände
Wehenhemmung Die Wehenhemmung ist bei einer drohenden Frühgeburt (vor der 38. SSW) und bei Komplikationen unter der Geburt (z. B. Nabelschnurvorfall, Fehllage des Kindes) indiziert.
!
Eine Wehenhemmung sollte nicht durchgeführt werden, wenn die Geburt schon am Ende der Austreibungsphase ist, und auf keinen Fall, wenn sich der Kopf des Kindes bereits beim „Durchschneiden“ (S. 439) befindet.
437
1.1 1.2
Schwangerschaft Normale Geburt
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Durchführung Die Wehenhemmung wird mit b-Sympathikomimetika durchgeführt. Dazu eignen sich im Notarztdienst in erster Linie Dosier-Aerosole:
Wehenhemmung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Wehenhemmung per inhalationem
FenoterolAerosol
0,5–1,0 mg
5–10 Hübe BerotecAerosol
Wehenhemmung i. v.
Die i. v. Verabreichung von Fenoterol sollte nur vom damit vertrauten Arzt durchgeführt werden
Wehenhemmung per infusionem
1.2
Fenoterol
10–30 mg langsam i. v.
1–3 ml einer 5fach verdünnten Partusistenlösung i. v. 1 Amp. (10 ml) = 0,5 mg 1 ml aus der Amp. mit 4 ml Glucose 5 % verdünnen
Fenoterol
1–3 mg/min i. v.
10–30 Trpf./min einer Infusionslösung aus 2 Amp. Partusisten und 500 ml Glucose 5 %
Normale Geburt
Als normale Geburt bezeichnet man die spontane Geburt am Ende der Schwangerschaft eines normal großen Kindes aus der vorderen Hinterhauptslage. Zeichen einer bevorstehenden Geburt sind: x Fruchtwasserabgang, x Blutung, x Abgang von blutigem Schleim, x eindeutige, weitgehend regelmäßige Wehentätigkeit. Die Hauptfrage ist, wie weit die Geburt bereits fortgeschritten ist.
438
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Normale Geburt
1.2
Geburtsablauf Eröffnungsperiode Die Eröffnungsperiode beginnt mit den ersten Geburtswehen und endet mit der vollständigen Eröffnung des Muttermunds (etwa 10 cm Durchmesser). Kennzeichen der bevorstehenden Geburt ist eine regelmäßige Wehentätigkeit (mindestens über 1⁄2 h alle 10 min Wehen). Gegen Ende der Eröffnungsperiode kommt es im typischen Fall zum Blasensprung, wobei normalerweise klares Fruchtwasser aus der Scheide abläuft. Verfärbungen des Fruchtwassers (grünliche Farbe) deuten auf eine Störung hin, z. B. Sauerstoffmangel des Kindes. Die Dauer der Eröffnungsperiode beträgt durchschnittlich: x bei Erstgebärenden 5–10 h, x bei Mehrgebärenden 2–4 h. Maßnahmen. In der Eröffnungsphase genügt es, die Schwangere in eine geburtshilfliche Abteilung zu transportieren, weitere medizinische Maßnahmen sind normalerweise nicht erforderlich.
Austreibungsperiode Die Austreibungsperiode reicht vom Zeitpunkt der vollständigen Eröffnung des Muttermunds bis zur Geburt des Kindes. Sie dauert bei Erstgebärenden normalerweise 15–30 min, bei Mehrgebärenden oft erheblich weniger. Ist die Austreibungsperiode voll im Gang, so treten alle 2–3 min Presswehen mit einer Dauer von 60–70 s auf. Maßnahmen. Der Transport in eine Klinik sollte nicht mehr durchgeführt werden, wenn die Austreibungsphase bereits so weit fortgeschritten ist, dass der kindliche Kopf in der Vulva zu sehen ist und regelmäßige Presswehen im Gange sind.
Nachgeburtsperiode Innerhalb von etwa 30 min nach der Geburt sollte sich die Plazenta völlig gelöst und durch die Nachgeburtswehen abgestoßen haben. Der Blutverlust beträgt dabei normal nicht mehr als ca. 300 ml. Durch einen leichten Zug an der Nabelschnur (cave: nur vom Erfahrenen durchzuführen) können die Nachgeburtswehen unterstützt werden. Außerdem Verabreichung eines kontraktionsfördernden Medikaments (z. B. Oxytocin 3 IE i. v. = 1 Amp. Orasthin).
439
1.2
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Normale Geburt Normale Geburt aus Schädellage Normale Geburt aus Schädellage Ablauf Eintritt des Kopfs in den Beckeneingangsraum: die Pfeilnaht verläuft quer
Durchtritt des Kopfs durch die Beckenhöhle: die kleine Fontanelle wird zur Leitstelle
vollständige Drehung des Kopfs: die Pfeilnaht verläuft gerade
Austritt des Kopfs aus dem Geburtskanal
äußere Drehung des Kopfs: Durchtritt der Schultern im geraden Durchmesser
440
Frontal
Seitlich
Von unten
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen Ablauf
Frontal
Normale Geburt Seitlich
Von unten
Seitlich
Von unten
1.2
Vollendung der äußeren Drehung des Kopfs: Geburt der hinteren Schulter über den Damm
Normale Geburt aus Beckenendlage Normale Geburt aus Beckenendlage Ablauf
Frontal
Eintreten des Steißes in den Beckeneingangsraum
der kindliche Steiß ist auf dem Beckenboden angekommen
Geburt des Rumpfs
Geburt des Rumpfs: sobald die Beine durchgetreten sind, dreht sich der Rücken
441
1.2
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Normale Geburt Ablauf
Frontal
Seitlich
Von unten
Geburt der Schulter
Geburt des Kopfs
Die normale Geburt bedarf in der Regel keiner spezifischen ärztlichen Hilfe. Unterstützende Maßnahmen wie Dammschutz, Episiotomie und Versorgung des Kindes nach der Geburt sollten jedoch auch dem nicht gynäkologisch tätigen Arzt bekannt sein. Falls unter der Geburt, z. B. durch eine Fehllage des Kindes, Komplikationen auftreten, muss so schnell wie möglich ein gynäkologisch erfahrener Arzt hinzugezogen bzw. eine gynäkologische Krankenhausabteilung angefahren werden.
Geburtshilfliche Maßnahmen Dammschutz Der Sinn des Dammschutzes ist es zum einen, den Damm während des „Durchschneidens“ des kindlichen Kopfes zu schützen, zum anderen, den Austritt des kindlichen Kopfes zu leiten und ein zu schnelles Herauspressen zu verhindern. Auf diese Weise soll die Druckentlastung des kindlichen Schädels möglichst langsam erfolgen.
„Einschneiden“ (a) und „Durchschneiden“ (b) des kindlichen Kopfes
442
1 Geburtshilfliche Daten und Maßnahmen
Normale Geburt
1.2
Episiotomie Zur Vermeidung von Einrissen im Beckenboden- und Dammbereich während der Austreibungsperiode, insbesondere während der Phase des „Einschneidens“ des kindlichen Kopfes, wird eine rechtzeitige Episiotomie (Dammschnitt) empfohlen. Dieser Schnitt kann als mediane, mediolaterale oder laterale Episiotomie erfolgen, soll aber nur von einem in dieser Technik erfahrenen Notarzt durchgeführt werden. Indikationen sind: x drohender Dammriss (Blasswerden des Dammes), x straffe Weichteile, x Frühgeborene (Reduzierung des Drucks auf den Kopf), x Beckenendlagenentbindung, x hypoxieverdächtiges CTG.
Laterale Episiotomie (1), mediolaterale Episiotomie (2), und mediane Episiotomie mit seitlicher Verlängerung (3). Darstellung der Muskulatur im Dammbereich. Geburtsphase: „Einschneiden“ des Kopfes
443
2 Erstversorgung des Neugeborenen
2 2
Erstversorgung des Neugeborenen yyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Die Erstversorgung des Neugeborenen besteht aus Absaugen, Überprüfen der Vitalfunktionen und Abnabeln.
Absaugen Sofort nach der Geburt muss das Kind abgesaugt werden. Dabei sollte beachtet werden: x auf keinen Fall das normale Absauggerät aus dem Notarztwagen verwenden (zu starker Sog), es sei denn, die Sogstärke lässt sich regulieren. Im Baby-Notarztkoffer sind meist spezielle mit der Hand oder dem Mund (Saugen) bedienbare Geräte vorhanden, x zuerst Mundhöhle und Rachenraum, dann Nasenlöcher des Neugeborenen absaugen.
Überprüfen der Vitalfunktionen Das wichtigste Kriterium für die Beurteilung der Vitalfunktionen des Neugeborenen ist seine Spontanatmung. Diese sollte spätestens 1–1,5 min nach der Geburt einsetzen und durch kräftiges Schreien deutlich werden. Setzt nach 1–1,5 min keine Spontanatmung ein, muss das Kind sofort beatmet werden. Dazu wird am besten ein Säuglingsbeatmungsbeutel mit Sauerstoffzufuhr verwendet. Beatmungsparameter: x Atemfrequenz ca. 30–40/min x Atemzugvolumen ca. 15–20 ml. Weitere therapeutische Maßnahmen (z. B. Reanimation) s. S. 446.
Abnabeln Das Abnabeln des Neugeborenen muss nicht sofort nach der Geburt durchgeführt werden. Vielmehr sollte – sofern keine lebensbedrohliche Situation für das Neugeborene besteht – mit dem Abnabeln gewartet werden, bis das Pulsieren der Nabelschnur aufgehört hat. Dies ist normalerweise nach ca. 1,5–2 min der Fall. Das Neugeborene erhält dadurch noch eine für seine Hämodynamik bedeutende plazentare Blutmenge. Abgenabelt wird mit 2 sterilen Klemmen: x 1. Klemme mindestens 20 cm vom kindlichen Nabel entfernt setzen, x 2. Klemme ca. 2 cm weiter distal setzen, x Nabelschnur mit einer sterilen Schere oder einem Skalpell zwischen den Klemmen durchschneiden, x Klemmen belassen.
444
2 Erstversorgung des Neugeborenen
2
Beurteilung des Neugeborenen Das Befinden des Neugeborenen wird durch die Kriterien des Apgar-Schemas definiert, bei dem Hautfarbe, Atmung, Muskeltonus, Reflexerregbarkeit und Herzaktion nach einem Punktesystem bewertet und dokumentiert werden. Der Apgar-Score ist die Summe der den Befunden entsprechenden Punktwerten. Erhoben wird der Apgar-Score 1, 5 und 10 min nach der Geburt. Beim reifen, gesunden Neugeborenen beträgt er 8–10 Punkte.
Bewertungsschema nach Apgar Lebensäußerung
Punkte 0
1
2
Herzschlag
nicht hörbar
unter 100/min
über 100/min
Atmung
fehlt
langsam, unregelmäßig, schwach
gut, Schreien
Muskeltonus
schlaff
mäßig
gut, aktive Bewegungen
Reflexerregbarkeit (Grimassieren, Niesen als Antwort auf Absaugkatheter)
keine Reaktion
verminderte Reaktion
normal
Hautfarbe
zyanotisch oder blass
Körper rosig, Akren blau
völlig rosig
Beurteilung des Neugeborenen Befund
Apgar
Fruchtwasser grün Mekonium im Pharynx und kindliche Depression (s. u.) stabil y Fruchtwasser unauffällig y schreit sofort y effektive Atmung y Herzfrequenz i 100 y rosige Hautfarbe
Maßnahmen y
y
8–10
y
y y
y y
absaugen Intubation und endobronchiale Absaugung (Verdacht auf Aspiration!) evtl. kurz absaugen (Mund, Nase, Rachen) abtrocknen abnabeln nach Ende der Nabelschnurpulsation Wärme erhalten Kind der Mutter übergeben
445
2 Erstversorgung des Neugeborenen
2 Befund
Apgar
Maßnahmen
leichte Depression y unregelmäßige Atmung y Herzfrequenz i 100 y Zyanose
6–7
y y y
y
mittelschwere Depression y unregelmäßige Atmung y Herzfrequenz I 100 y Zyanose y träger Muskeltonus
3–5
schwere Depression y Atmung schnappend oder fehlend y Herzfrequenz I 100 y Zyanose oder Blässe y fehlender Grundtonus
0–2
y y y y y y y
absaugen lang abnabeln Sauerstoffgabe durch Inhalation mit lose sitzender Maske (5 l/min) EKG-Monitoring absaugen lang abnabeln Maskenbeatmung EKG-Monitoring Basic-Life-Support (s. u.) Basic-Life-Support (s. u.) intermittierende Überdruckbeatmung mit Maske/Tubus
Neugeborenenreanimation Basic Life Support x x x x
vorsichtig absaugen (kann spontanen Atmungsbeginn verzögern), O2-Masken-Beutelbeatmung (Frequenz 40–60/min, initial gelegentlich hoher Druck notwendig (bis 30–40 cm H2O), Herzdruckmassage, falls Herzfrequenz I 60–80/min (trotz adäquater Ventilation mit 100 % O2 über 30 s), Frequenz von 120/min, Kompressionstiefe 1–1,5 cm, Verhältnis Kompression : Beatmung = 3 : 1.
Advanced Life Support x
x
446
Nabelvenenkatheter: Nabelschnur 2 cm über Bauchwand abschneiden; Katheter bis 7 cm einführen (Körpergewicht I 1500 g: 3,5 Charr; Körpergewicht i 1500 g: 5,0 Charr), Adrenalin (1 ml auf 10 ml NaCl = 100 mg/ml), davon 0,1–0,3 ml/kg = 10–30 mg/kg,
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
3
Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Akutes Abdomen gynäkologischer Ursache s. a. akutes Abdomen, S. 154
447
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3 Therapeutische Maßnahmen
Basismaßnahmen bei akutem Abdomen gynäkologischer Ursache Maßnahme
Details
Lagerung
Lagerung: Beine angezogen, Knierolle
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y
Patientin beruhigen Blutdruck und Puls ständig überwachen
Medikamentöse Maßnahmen bei akutem Abdomen gynäkologischer Ursache Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
⁄ –1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Diazepam
5–10 mg i. v.
12
Butylscopolaminiumbromid
20 mg i. v.
1 Amp. Buscopan i. v.
Tramadol
50–100 mg i. v.
oder
bei kolikartigen Schmerzen Spasmolyse, ggf. zusätzlich Analgesie
oder
oder Metamizol
12
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
1–2 Amp. Tramal 50 i. v. oder
1,25–2,5 g i. v.
1⁄2–1 Amp. Novalgin 5 ml/2,5 mg i. v.
EPH-Gestose und Eklampsie Definition Die EPH-Gestose, eine schwangerschaftsspezifische Erkrankung, die durch Ödembildung (E = edema), Proteinurie und Hypertonie gekennzeichnet ist, bedeutet für Schwangere und Fetus ein erhebliches Risiko. Höhepunkt der durch die EPH-Gestose bedingten Gefahr ist der eklamptische Anfall. Darunter versteht man einen tonisch-klonischen Krampfanfall der Schwangeren, der meist mit Zyanose, Bewusstlosigkeit und erheblicher Hypertonie einhergeht.
448
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei EPH-Gestose und Eklampsie Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper erhöht oder stabile Linksseitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y y y
Patientin beruhigen Atemwege frei machen/freihalten Schutz vor Unterkühlung Blutdruck und Puls ständig überwachen schonender Transport ohne Sondersignal
Medikamentöse Maßnahmen bei EPH-Gestose und Eklampsie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Diazepam
5–10 mg i. v.
1
oder
bei erheblicher Hypertonie (i 180/110 mmHg) vorsichtige Blutdrucksenkung (max. um 20–30 %!)
⁄2–1 Amp. Valium i. v.
oder
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml
Urapidil
12,5–50 mg i. v.
1 ⁄2–2 Amp. Ebrantil 25 mg i. v.
oder Dihydralazin
oder 2,5–25 mg i. v.
0,1–1 Amp. Nepresol sehr langsam i. v.
449
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Medikamentöse Maßnahmen bei EPH-Gestose und Eklampsie (Fortsetzung) Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Krampfanfällen Krampfdurchbrechung
Diazepam
10–20 (–40) mg i. v.
1–2 (–4) Amp. Valium i. v.
oder Midazolam
oder 5–15 mg i. v.
1–3 Amp. Dormicum 5/1
2–4 g i. v.
1–2 Amp. Cormagnesin 400 über 10 min i. v.
oder Magnesiumsulfat
oder
falls der Krampfanfall durch o. g. Maßnahmen nicht durchbrochen werden kann, Narkoseeinleitung Thiopental
3–5 mg/kgKG i. v.
250 mg = 1⁄2 Amp. Trapanal i. v.
HELLP-Syndrom s. a. EPH-Gestose und Eklampsie, S. 448
Definition Schwangerschaftsspezifische Erkrankung, meist im letzten Trimenon, überwiegend Erstgebärende betreffend. Sonderform der EPH-Gestose, gekennzeichnet durch spezifische Laborveränderungen: H = haemolysis (Hämolyse), EL = elevated liver enzymes (Transaminasenanstieg), LP = low platelet count (Thrombozytopenie). Beim reinen HELLP-Syndrom fehlt die für die EPH-Gestose typische Hypertonie. Präklinisch zeigt sich das HELLP-Syndrom deshalb häufig in erste Linie in Form von unklaren gastrointestinalen Beschwerden oder durch Komplikationen wie Eklampsie, Abruptio placentae, akutes Nierenversagen, Lungenödem u. a. Die Ursachen für das HELLP-Syndrom werden in einer wohl autoimmunologisch bedingten Störung des Gleichgewichts zwischen vasodilatierenden (Prostazyklin) und vasokonstringierenden (Thromboxan) Komponenten mit einer fehlerhaften Adaptation des mütterlichen und des plazentaren Gefäßsystems an die Schwangerschaft gesehen. Letztlich resultiert trotz Volumenmangels eine Hypertension sowie eine ungenügende Durchblutung der Plazenta mit der Gefahr einer Mangelentwicklung.
450
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Symptome x x x
gastrointestinale Beschwerden: Schmerzen im rechten Oberbauch, Leberschwellung, Übelkeit, Erbrechen, Symptome der EPH-Gestose: Hypertonie, Ödeme, Krampfanfälle, Symptome von Komplikationen: Plazentalösung, akutes Nierenversagen, Lungenödem, Leberrupturen.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei HELLP-Syndrom Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper erhöht oder stabile Linksseitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y
Patientin beruhigen Blutdruck und Puls ständig überwachen schonender Transport in gynäkologische Klinik
Medikamentöse Maßnahmen bei HELLP-Syndrom Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei erheblicher Hypertonie (i 180/110 mmHg) vorsichtige Blutdrucksenkung (max. um 20–30 %!)
Urapidil
12,5–50 mg i. v.
⁄ –2 Amp. Ebrantil 25 mg i. v.
bei Krampfanfällen Krampfdurchbrechung
oder
12
oder
Dihydralazin
2,5–25 mg i. v.
0,1–1 Amp. Nepresol sehr langsam i. v.
Diazepam
10–20 (–40) mg i. v.
1–2 (–4) Amp. Valium i. v.
oder Midazolam
oder 5–15 mg i. v.
oder Magnesiumsulfat
1–3 Amp. Dormicum 5/1 oder
2–4 g i. v.
1–2 Amp. Cormagnesin 400 über 10 min i. v.
451
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3 Nabelschnurvorfall Definition
Dem Blasensprung unmittelbar folgendes Vorfallen einer oder mehrerer Nabelschnurschlingen vor den vorangehenden Kindsteil. Beim Nabelschnurvorfall muss mit einer unmittelbaren und meist erheblichen Einschränkung der Nabelschnurdurchblutung und damit einer akuten Minderversorgung des Kindes gerechnet werden.
Symptome x x x
evtl. Wehen, Abgang von Fruchtwasser, Blut und/oder Schleim, evtl. sichtbarer Vorfall der Nabelschnur.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Nabelschnurvorfall Maßnahme
Details
Lagerung
Beckenhochlagerung, evtl. Linksseitenlage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y
y y
Patientin beruhigen vorangehenden Kindsteil vaginal hochdrücken Schutz vor Unterkühlung zügiger Transport in die nächste gynäkologische Abteilung
Medikamentöse Maßnahmen bei Nabelschnurvorfall
452
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Wehenhemmung
Fenoterol
0,5–1,0 mg per inhalationem
5–10 Hübe Berotec-Aerosol
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Placenta praevia und vorzeitige Plazentalösung Definition Placenta praevia (P. p.). Plazenta liegt ganz (P. p. totalis), teilweise (P. p. partialis) oder nur minimal (P. p. marginalis) vor dem inneren Muttermund. Die Folge ist eine Behinderung bzw. eine Verlegung der Geburtswege. Die Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen ab, es kommt zu Blutungen aus mütterlichen, aber auch aus kindlichen Gefäßen. In dieser Situation drohende Verblutungsgefahr für Mutter und Kind! Vorzeitige Plazentalösung. Teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta vor abgeschlossener Geburt des Kindes. Betroffen sind gehäuft Multipara, ältere Schwangere, Frauen mit Diabetes mellitus, mit EPH-Gestose, nach Traumen. Akute Gefahr für das Kind in Abhängigkeit vom Ausmaß der Plazentalösung, Gefährdung der Mutter durch Blutverlust und Gerinnungsstörungen.
Symptome Placenta praevia: x schmerzlose stärkere bis massive Blutung, x Schocksymptomatik in Abhängigkeit vom Blutverlust, x keine peritoneale Reizsymptomatik, Bauch weich, x keine oder „normale“ Wehen, keine Dauerkontraktion, x evtl. Sistieren der Blutung mit Fruchtwasserabgang, vorzeitige Plazentalösung: meist plötzlich einsetzende, wehenunabhängige Unterbauchschmerzen (cave: selten auch schmerzloser Verlauf möglich!), x brettharter Uterus, x vaginale Blutung (cave: Blutung nach außen nicht immer vorhanden, z. B., wenn das Hämatom zwischen Plazenta und Uterus liegt!), x Schocksymptomatik in Abhängigkeit vom Blutverlust. x
453
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3 Therapeutische Maßnahmen
Basismaßnahmen bei Placenta praevia und vorzeitiger Plazentalösung Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Placenta praevia Linksseitenlage mit Beckenhochlagerung vorzeitige Plazentalösung Linksseitenlage, evtl. mit Schocklage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y
Patientin beruhigen Blutdruck und Puls ständig überwachen schonender Transport in gynäkologische Klinik (Voranmeldung)
Medikamentöse Maßnahmen bei Placenta praevia und vorzeitiger Plazentalösung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
nur bei Placenta praevia Wehenhemmung
Fenoterol
0,4–1 mg per inhalationem ca. alle 10 min
4–10 Hübe Berotec-Aerosol ca. alle 10 min
!
454
Im Zweifel Verzicht auf Wehenhemmung! Keine vaginale Untersuchung! Keine Tamponade legen!
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Reanimation bei Schwangerschaft s. a. Reanimation, S. 106
Ursachen x x x x x
Traumen, kardiale Zwischenfälle Lungenarterienembolie, Verbrauchskoagulopathie, Infektionskrankheiten.
Vorgehen Das Vorgehen bei einer Reanimation einer Schwangeren hängt ab vom Alter der Gravidität. Man unterscheidet 2 Gestationszeitpunkte, die ein unterschiedliches Vorgehen zur Folge haben. Schwangerschaft bis zur 25. SSW. Der Ablauf der Reanimation entspricht dem bei Nichtschwangeren und ist ausschließlich auf das Leben der Mutter ausgerichtet. Wegen der geringen Hypoxietoleranz sobald wie möglich intubieren und mit 100 % O2 beatmen. Schwangerschaft nach der 25. SSW. Aufgrund des zunehmenden Uterusgewichts und dem dadurch bedingten verminderten venösen Rückfluss ist es schwierig, unter Reanimation einen ausreichenden arteriellen Druck aufzubauen. Daher müssen die abdominalen und pelvinen Gefäße vom Uterusdruck entlastet werden. Dazu Uterus manuell verlagern oder Patientin in Linksseitenlage bringen, indem ein Keil oder ein festes Kissen unter die rechte Körperhälfte geschoben wird. Allerdings ist es so aufgrund der fehlenden harten Unterlage schwierig, eine effektive Thoraxkompression durchzuführen. Gelingt es nicht, einen ausreichenden arteriellen Druck aufzubauen, kann als Ultima Ratio allenfalls eine frühzeitige Geburt eingeleitet werden, was idealerweise innerhalb von 5 min nach Herz-Kreislauf-Stillstand per sectio erfolgen müsste (im Rettungsdienst unrealistisch). Der Druckpunkt zur Thoraxkompression soll höher (ca. Sternummitte) als normal auf dem Sternum gewählt werden. Trotz des möglichen diaplazentaren Übergangs von Medikamenten in den fetalen Kreislauf ergeben sich hinsichtlich der Medikamentengabe keine Änderungen zur Reanimation bei Nichtschwangeren.
455
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3 Trauma und Schwangerschaft
Häufigste Ereignisse sind stumpfe Bauchtraumen infolge von Verkehrsunfällen und von Stürzen (meist nach der 32. SSW). Aufgrund der hohen potenziellen Gefährdung des Kindes muss eine Schwangere mit stumpfem Bauchtrauma möglichst in eine Klinik mit geburtshilflicher Abteilung transportiert werden. Oberstes Ziel vor Ort ist es, die Vitalfunktionen der Mutter rasch zu stabilisieren, um damit indirekt die Gefährdung des Kindes möglichst gering zu halten.
Schwangerschaftsbedingte Symptome bei traumatisch bedingten Krankheitsbildern Symptom
Krankheitsbild
rezidivierende Uteruskontraktionen
vorzeitige Wehen
ständiger Schmerz im Uterusbereich, hartes Abdomen
vorzeitige Plazentalösung
Abgang von Fruchtwasser
vorzeitiger Blasensprung
fehlende Kindsbewegungen, nicht auskultierbare kindliche Herztöne
drohende kindliche Asphyxie, Fruchttod
vaginale Blutung
drohende Früh-/Fehlgeburt
atemabhängige Schmerzen, in linke Schulter ausstrahlend
Verdacht auf Milz-/Pankreasruptur
atemabhängige Schmerzen, in rechte Schulter ausstrahlend
Verdacht auf Leberverletzung
Vaginale Blutungen Ursachen Abort, Plazentalösung, Tumor, Verletzung u. a.
Symptome x x
456
Abgang von Blut, evtl. Gewebsteilen, Fruchtwasser, Schocksymptomatik: – kühle, feuchte, blassgraue Haut, – Tachykardie, fadenförmiger Puls, – systolischer Blutdruckabfall (I 90 mmHg), – Abnahme der Blutdruckamplitude, – Unruhe, Angst, – Dyspnoe, Tachypnoe.
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei vaginalen Blutungen in der Schwangerschaft Maßnahme
Details
Lagerung
Schräglage
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–8 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y y
y y y y
Patientin beruhigen Atemwege frei machen/freihalten ggf. Intubation und Beatmung in der Frühschwangerschaft evtl. Druck auf Uterusfundus ausüben Schutz vor Unterkühlung Blutdruck und Puls ständig überwachen schonender Transport keine vaginale Untersuchung!
Medikamentöse Maßnahmen bei vaginalen Blutungen in der Schwangerschaft Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution (je nach Schwere der Schocksymptomatik)
kristalloide Lösung
1000–2000 ml i. v.
1000–2000 ml RingerLactat. i. v.
kolloidale Lösung
500–1000 ml i. v.
500–1000 ml HAESsteril/Gelifundol i. v.
Midazolam
2,5–5 mg i. v.
1⁄2–1 Amp. Dormicum 5/l i. v.
Sedierung
und/oder
und/oder
oder
bei kolikartigen Schmerzen Spasmolyse
oder
⁄ –1 Amp. Valium i. v.
Diazepam
5–10 mg i. v.
12
Butylscopolaminiumbromid
20 mg i. v.
1 Amp. Buscopan i. v.
457
3 Spezielle Notfälle während der Schwangerschaft
3 Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. Wehenhemmung
Fenoterol
0,5–1 mg per inhalationem ca. alle 10 min
5–10 Hübe BerotecAerosol ca. alle 10 min
Vena-cava-Kompressionssyndrom Definition Bei der Schwangeren kann es in Rückenlage durch die schwere, zurücksinkende Gebärmutter zu einer Kompression der V. cava inferior kommen. Der venöse Rückfluss aus den unteren Körperanteilen kann dadurch erheblich gestört sein. Es entsteht das Bild einer akuten Hypovolämie.
Symptome x x x x x
Schwindel, Schwäche, Übelkeit, Blässe, kalter Schweiß, Bewusstseinsstörung bis hin zur Bewusstlosigkeit, Blutdruckabfall, Tachykardie.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Vena-cava-Kompressionssyndrom Maßnahme
Details
Lagerung
Linksseitenlage (wichtigste Maßnahme!)
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
y
venöser Zugang kristalloide Lösung
Ringer-Lactat
y
weitere Maßnahmen
y y y
Patientin beruhigen Blutdruck und Puls ständig überwachen schonender Transport
Medikamentöse Maßnahmen bei Vena-cava-Kompressionssyndrom
458
Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution (selten notwendig)
kristalloide Lösung
500–1000 ml i. v.
500–1000 ml RingerLactat i. v.
V
V
Notfallmaßnahmen im Säuglings- und Kindesalter 1
Normwerte und Dosierungen 460
2
Allgemeine Notfallmaßnahmen 463
2.1 2.2 2.3 2.4
Freimachen/Freihalten der Atemwege 463 Venöser Zugang 464 Intraossärer Zugang 467 Endobronchiale Medikamentengabe 468
3
Spezielle Notfallmaßnahmen 469
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Beatmung 469 Intubation 471 Herzdruckmassage 472 Defibrillation 473 Reanimation 474 Narkose 483
459
1
1 Normwerte und Dosierungen Notfälle im Säuglings- und Kindesalter sind – in absoluten Zahlen ausgedrückt – relativ selten. Gerade deshalb sind sie für den Nichtpädiater schwierig, weil die Erfahrung mit Kindern fehlt und die Situation oft emotional belastend ist.
!
Erwachsene fachgerecht therapieren zu können, reicht nicht aus, denn gerade in der Notfallmedizin gilt: „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“.
Das folgende Kapitel gibt als Hilfestellung für pädiatrische Notfälle zunächst einen Überblick über wichtige Normwerte. Weiterhin sind die wichtigsten Notfallmaßnahmen mit entsprechenden kindbezogenen Besonderheiten abgehandelt. Die Auswahl spezieller Notfälle im Teil VI beschränkt sich auf die Krankheitsbilder, die entweder spezifisch für das Säuglings- und Kindesalter sind, oder die sich in Bezug auf die Therapie vom Erwachsenen erheblich unterscheiden.
1
Normwerte und Dosierungen yyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Gewichtstabelle Alter
460
Durchschnittsgewicht [kg]
Neugeborene
3,5
6 Monate
7,0
1 Jahr
9,0
2 Jahre
12,0
5 Jahre
19,0
9 Jahre
30,0
12 Jahre
40,0
15 Jahre
50,0
1
1 Normwerte und Dosierungen Altersabhängige Normwerte für Herzfrequenz und Blutdruck Alter
Normwerte Herzfrequenz [Schläge/min]
Blutdruck [mmHg]
Neugeborene
140 e 50
75/50
6 Monate
120 e 40
80/50
1 Jahr
110 e 40
95/65
3 Jahre
105 e 35
100/60
5 Jahre
105 e 35
100/60
8 Jahre
95 e 30
110/60
12 Jahre
95 e 30
115/60
15 Jahre
82 e 25
120/65
Abschätzung des Alters von Kindern Alter
Entwicklung
6 Wochen
Lächeln
2 Monate
Kopfheben in Bauchlage
3 Monate
Verfolgen mit den Augen
4 Monate
Greifversuche
5 Monate
Fremdeln
6 Monate
Sitzen
I 6–8 Monate
noch keine Zähne
9 Monate
Stehen
12 Monate
Gehen
I 18–24 Monate
noch offene Fontanelle
I 4 Jahre
Kind trägt Windeln
ca. 7 Jahre
Zahnlücken vorne
461
1
1 Normwerte und Dosierungen Dosierung von Notfallmedikamenten Alter
Suprarenin [ml der verdünnten Lösung] (1 ml = 1 mg; 1 : 10 verdünnen!)
Atropin [ml der verdünnten Lösung] (1 ml = 0,5 mg; auf 5 ml verdünnen!)
Neugeborenes
0,4
0,4
6 Monate
0,7
0,7
0,5
1 Jahr
0,9
0,9
1
2 Jahre
1,2
1,2
5 Jahre
1,9
1,9
2
9 Jahre
3,0
3,0
3
12 Jahre
4,0
4,0
4
15 Jahre
5,0
5,0
5
Grundsatz
0,1 ml/kgKG
0,1 ml/kgKG
5 mg/kgKG
Dosierungsempfehlungen weiterer Notfallmedikamente: Hypnotika (zur Narkose) Thiopental: 3 – 7 mg/kgKG, Etomidat: 0,2 – 0,3 mg/kgKG, S-Ketamin: 1 – 2 mg/kgKG, Midazolam: 0,05 – 0,1 mg/kgKG. Muskelrelaxanzien (Intubationsdosis) Succinylcholin: 1 – 2 mg/kgKG, Pancuronium: 0,1 mg/kgKG, Vecuronium: 0,1 mg/kgKG.
462
Amiodaron [ml der unverdünnten Lösung] (3 ml = 150 mg)
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
Freimachen/Freihalten der Atemwege
2
Allgemeine Notfallmaßnahmen yyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
2.1
Freimachen/Freihalten der Atemwege
2.1
Freimachen der Atemwege s. a. Aspiration, S. 493 x Kind bäuchlings auf den Unterarm des Helfers in Kopftieflage legen x Kopf mit einer Hand stützen, x mit der Handinnenfläche der anderen Hand bis zu 5-mal zwischen die Schulterblätter des Säuglings klopfen, x bei Erfolglosigkeit Kind auf den Rücken drehen (Kopf wieder tiefer als Thorax) und 5 Stöße gegen das Sternum, ähnlich wie bei der Herzdruckmassage, jedoch sollten die Thoraxstöße etwas schärfer und heftiger sowie mit einer etwas langsameren Frequenz (alle 3 s 1 Stoß) durchgeführt werden. Nach 5 Schlägen auf den Rücken und 5 Thoraxstößen den Mund-Rachen-Raum erneut überprüfen und sichtbare Fremdkörper ggf. entfernen.
Freihalten der Atemwege Pharyngealtuben sollen die Atemwege freihalten, indem sie vor allem das Zurückfallen der Zunge verhindern. Verwendung heute in erster Linie: x zur Erleichterung einer Maskenbeatmung, x als Beißschutz nach orotrachealer Intubation.
Richtwerte für Guedel- und Wendl-Tuben bei Kindern Altersstufe
Tubusgröße Guedel-Tubus
Tubusgröße Wendl-Tubus
Frühgeborene
000
–
Säuglinge
00
–
Kleinkinder
0
–
Kinder
1
20–24
Jugendliche
2
26
463
2.2
Venöser Zugang
2.2
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
Venöser Zugang
Der venöse Zugang ist bei Notfällen im Säuglings- und Kindesalter aufgrund der im Vergleich zum Erwachsenen schwierigeren anatomischen Verhältnisse nicht immer einfach zu legen.
Mögliche Zugänge Grundsätzlich sollte der periphere venöse Zugang dem zentralen Venenweg vorgezogen werden. Neben den auch beim Erwachsenen verwendeten Zugangswegen (Vv. cubitales, Vv. dorsales manus, V. jugularis externa und interna, V. subclavia) kommen beim Säugling und Kleinkind noch die Vv. capitis, die Vv. dorsales pedis und die V. saphena parva hinzu.
464
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
Venöser Zugang
2.2
Kanülen Zur Punktion der Venen werden entweder dünne Plastikverweilkanülen oder dünne Stahlkanülen verwendet. Diese Kanülen stehen von verschiedenen Herstellern zur Verfügung, gebräuchlich sind z. B. Braunülen und Vygonülen.
Plastikverweilkanülen Farbe
Größe [Gauge]
Außendurchmesser [mm]
Durchfluss [ml/min] Wässrige Lösung
Blut
hellgrün
24
0,6
13
8
blau
22
0,8
31
18
rosa
20
1,0
54
31
Metallverweilkanülen Farbe
Größe [Gauge]
Außendurchmesser [mm]
Durchfluss [ml/min]
orange
25
0,5
2,5
blau
23
0,65
7
grün
21
0,8
17
creme
19
1,1
50
465
2.2
Venöser Zugang
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
Prinzipien Folgende Grundsätze sind beim Legen venöser Zugänge bei Säuglingen und Kleinkindern zu beachten: x Zur Stauung der Venen eignet sich eine Kinderblutdruckmanschette besser als ein Stauschlauch (wird oft zu fest angezogen, dadurch bleiben die Venen unsichtbar). x Die manuelle Stauung durch einen Helfer oder durch den Punktierenden selbst ist oft besser als der Einsatz eines Stauschlauchs. x In der Ellenbeuge gibt es zahlreiche anatomische Varianten, deshalb nach der Punktion auf die Farbe des Blutes und Pulsationen achten, damit nicht versehentlich intraarterielle Zugangswege gelegt werden. x Der Blutrückfluss in die Kanüle kann bei Kindern relativ lange dauern. Manchmal muss die Kanüle sogar erst 1–2 cm in die Vene vorgeschoben werden, damit der Rückfluss sichtbar wird. Deshalb abwarten! Nicht jeder fehlende Rückfluss ist eine Fehlpunktion! x Im Gegensatz zur großzügigen Ringer-LactatGabe beim Erwachsenen muss die Volumengabe beim Kind gezielt und streng kontrolliert durchgeführt werden. Als Infusionslösung sollte vorzugsweise Ringer-Lactat verwendet werden.
!
466
Die Infusionsmenge liegt initial bei max. 10–20 ml/kgKG. Wird eine Infusion nur zum Offenhalten des venösen Zugangs und als Trägersubstanz für Medikamente benötigt, sollte sie möglichst langsam tropfen.
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
2.3
Intraossärer Zugang
2.3
Intraossärer Zugang
Wenn bei einem Säugling oder Kleinkind der dringend benötigte intravenöse Zugang auch nach 2- bis 3-maligem Versuch (z. B. infolge eines Volumenmangelschocks) periphervenös nicht gelingt, ist die Applikation von Medikamenten und Volumen über das Knochenmark eine gute Alternative. Aufgrund der reichen Gefäßversorgung der Markhöhle gelangen injizierte Substanzen mit nur geringer Verzögerung (ca. 20–30 s) ebenso in den herznahen Kreislauf wie bei der intravenösen Applikation. Alle Notfallmedikamente und Infusionen können deshalb über diesen Weg appliziert werden. Die intraossäre Punktion wird am besten mit speziellen Knochenmarkpunktionskanülen (z. B. CookNadeln, 18 G I 2 Jahre, 16 G i 2 Jahre).
Punktionsstellen x
x
Zugangsweg der 1. Wahl: proximale Tibiainnenfläche, je nach Alter ca. 1–3 cm unterhalb der Tuberositas tibiae bzw. 4–8 cm distal des medialen Gelenkspalts; Punktionsbereich ist die flache, kaum gewölbte Tibiainnenfläche (zwischen Vorder- und Hinterkante der Tibia). Zugangsweg der 2. Wahl: distale Tibia (medialer Malleolus).
Technik Proximaler intraossärer Zugang (proximale Tibiainnenfläche) x x
x
x
x
Bein stabil lagern, am besten unter dem Knie unterpolstern. Punktionsstelle aufsuchen. Haut gut desinfizieren, sterile Handschuhe anziehen. Bein zwischen Daumen und Zeigefinger der einen Hand fixieren. Intraossärnadel in die Faust der anderen Hand nehmen. Haut und Knochenkortex mit sanftem Druck und leicht drehenden Bewegungen durchbohren. Stichrichtung senkrecht zur Hautoberfläche bzw. etwas nach distal (weg von der Wachstumsfuge). Unter Rechts-Links-Drehbewegungen und konstant kräftigem Druck Kanüle durch den Knochenkortex bohren, bis nach 1–2 cm ein plötzlicher Widerstandsverlust auftritt. Dieser Widerstandsverlust ist der Indikator für das Erreichen des Markraums.
467
2.3 2.4
Intraossärer Zugang Endobronchiale Medikamentengabe x
x x
2 Allgemeine Notfallmaßnahmen
Kanüle mit der einen Hand festhalten, mit der anderen Trokar aus dem Schaftgewinde herausdrehen. Korrekte Lage der Kanüle durch festen Sitz im Knochen sowie durch die Aspiration von Mark oder Blut bestätigen. Probeinjektion von Kochsalzlösung, diese müsste sich leicht einspritzen lassen. Nadel steril fixieren, Infusion anschließen.
Distaler intraossärer Zugang (medialer Malleolus) x x x x
x
Bein stabil lagern, am besten unter dem Sprunggelenk unterpolstern. Punktionsstelle aufsuchen. Haut gut desinfizieren, sterile Handschuhe anziehen. Bein zwischen Daumen und Zeigefinger der einen Hand fixieren. Intraossärnadel in die Faust der anderen Hand nehmen und Haut und Knochenkortex mit sanftem Druck und leicht drehenden Bewegungen durchbohren. Stichrichtung in einem Neigungswinkel von ca. 70h von der Wachstumsfuge weg. Übriges Vorgehen wie bei proximaler Punktion.
Komplikationen x
x
mögliche Akutkomplikationen: – Paravasat, – Hämatom, – Perforation, – Fraktur, – Punktion der Wachstumsfuge; mögliche Spätkomplikationen (diese werden bei notfallmäßiger Anwendung mit kurzer, 1- bis 2-stündiger Liegedauer der Punktionsnadel praktisch nicht beobachtet): – Osteomyelitis (in ca. 0,6 % der Fälle), – Abszess.
Kontraindikationen für den intraossären Zugang x x x
Frakturen der unteren Extremitäten auf der Punktionsseite, floride Osteomyelitis, diverse kongenitale/hereditäre Knochenerkrankungen.
2.4
Endobronchiale Medikamentengabe
Genau wie beim Erwachsenen können auch beim Kind Medikamente über den liegenden Endotrachealtubus verabreicht werden. In Betracht kommen in erster Linie Medikamente, die im Rahmen einer Reanimation erforderlich sind (Adrenalin, Lidocain, Atropin). Die Technik der Applikation ist dieselbe wie beim Erwachsenen (S. 93).
468
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Beatmung
3
Spezielle Notfallmaßnahmen yyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
3.1
Beatmung
3.1
s. a. Beatmung, S. 35
Richtgrößen Atemfrequenz und Atemzugvolumen können bei Säuglingen und Kindern stark variieren.
Richtgrößen für Atemfrequenz und Atemzugvolumen bei Säuglingen und Kindern Altersstufe
Atemfrequenz/min
Neugeborene
40–50
Atemzugvolumen [ml] Grundsatz: 6 – 8 ml/kgKG 20–35
Säuglinge
30–40
40–100
Kleinkinder
20–30
150–200
Schulkinder
16–20
300–400
Jugendliche
14–16
300–500
Vorgehen Die Beatmung ohne Hilfsmittel erfolgt bei Neugeborenen und Säuglingen von Mund zu Mund und Nase, bei Kleinkindern und Kindern von Mund zu Mund (Nase verschlossen). Beim Neugeborenen genügt dabei die Luftmenge der gefüllten Mundhöhle. Eine effektive Ventilation wird durch das Heben und Senken des kindlichen Thorax sichtbar. Die Beatmung mit Hilfsmitteln wird in erster Linie als Maskenbeatmung mit Baby- oder Kinderbeatmungsbeutel durchgeführt. Alle Beutel funktionieren dabei nach demselben Prinzip, der entscheidende Unterschied liegt in den verschiedenen Volumina. Gesichtsmasken für Kinder passen sich der jeweiligen Gesichtsform an.
469
3.1
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Beatmung Typen verschiedener Beatmungsbeutel Größe
Erwachsenenbeutel
Kinderbeutel
Babybeutel
Patientengewicht
über 30 kgKG
7–30 kgKG
weniger als 7 kgKG
Abbildung
Größen von Gesichtsmasken für Säuglinge und Kinder
470
Alter
Größe
Frühgeborene, Neugeborene, Säuglinge bis 12 Monate
0
12 Monate
1
2. Lebensjahr
1–2
3.–4. Lebensjahr
2
5.–6. Lebensjahr
2–3
7.–10. Lebensjahr
3
11.–12. Lebensjahr
3–4
13.–14. Lebensjahr
4
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
3.2
Intubation
3.2
Intubation
s. a. Intubation, S. 47 Die notfallmäßige Intubation wird in aller Regel als orotracheale Intubation durchgeführt. Abhängig von Alter und Geschlecht werden dazu Tuben unterschiedlicher Größe benötigt.
Tuben für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder Alter
Innendurchmesser [mm]
Außendurchmesser [Charr]
Frühgeborene
2,5
12
Neugeborene
3,0
14
6 Monate
3,5
16
12 Monate
4,0
18
2. Lebensjahr
4,5
20
3.–4. Lebensjahr
4,5–5,0
20–22
5.–6. Lebensjahr
5,0–5,5
22–24
7.–8. Lebensjahr
5,5–6,0
24–26
9.–10. Lebensjahr
6,0–6,5
26–28
11.–12. Lebensjahr
6,5–7,0
28–30
13.–14. Lebensjahr
7,0–7,5
30–32
y y
bei Kindern unter 2 Jahren geraden Laryngoskop-Spatel verwenden bei Neugeborenen ungeblockten Tubus verwenden
Endotracheale Intubation bei Kindern Wahl des Tubus x Innendurchmesser [mm] = (Alter des Kindes/4) + 4, x Außendurchmesser [Charr] = 18 + Alter des Kindes (gilt ab 3. Lebensjahr), x Stärke des Tubus = Stärke des Mittelgliedes des kleinen Fingers des Kindes, x Länge des Tubus (cm) = (Alter des Kindes/2) + 12; Vorgehen x bei Kindern unter 2 Jahren geraden Laryngoskop-Spatel verwenden, x bei Neugeborenen ungeblockten Tubus verwenden.
471
3.3
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Herzdruckmassage
3.3
Herzdruckmassage
Besonderheiten bei Säuglingen und Kleinkindern Technik bei Neugeborenen x x x x
Neugeborenes hinlegen und in beide Hände nehmen Druckpunkt in Sternummitte, d. h. Daumen etwas unterhalb der Intermamillarlinie platzieren, nur die Daumen zur Herzdruckmassage verwenden, Kompressionstiefe ca. 1,5 cm, Frequenz 120/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 3 : 1.
Technik bei Säuglingen x x
x x
Säugling auf eine harte Unterlage legen Druckpunkt in Sternummitte, d. h. die komprimierenden Finger 1 Fingerbreit unterhalb der Intermamillarlinie platzieren, nur 2 Finger einer Hand zur Herzdruckmassage verwenden, Kompressionstiefe ca. 1,5–2,5 cm, Frequenz 100/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 15 : 2 (Laie: 30 : 2)
Technik bei Kleinkindern x x x x
Kleinkind auf eine harte Unterlage legen Druckpunkt in Sternummitte, nur den Handballen einer Hand verwenden, Kompressionstiefe ca. 2,5–4 cm, Frequenz ca. 80–100/min, Verhältnis Kompression : Beatmung = 15 : 2 (Laie: 30 : 2)
Unterschiede der Herzdruckmassage je nach Lebensalter Neugeborenes Druckpunkt
472
Säugling
Kind i 1 Jahr
Sternummitte
Jugendlicher ab Pubertät unteres Sternumdrittel
Technik
Daumen
2-FingerTechnik/ Handballen
Handballen
Handballen
Kompressionstiefe
1,5 cm
1,5–2,5 cm
2,5–4 cm
ca. 5 cm
Herzdruckmassage Defibrillation
3 Spezielle Notfallmaßnahmen Neugeborenes Frequenz
120/min
Kompression : Beatmung
3:1
Säugling
Kind i 1 Jahr 100/min
15 : 2 (Laie: 30 : 2)
3.3 3.4
Jugendlicher ab Pubertät 100/min 30 : 2
Komplikationen x x x x
Rippen-Sternum-Fraktur, Hämatothorax, Pneumothorax, Leber-/Milz-Ruptur, sonstige innere Verletzungen.
3.4
Defibrillation
s. a. Defibrillation, S. 81 Indikation. Die Indikation für eine Defibrillation beim Kind wird wie beim Erwachsenen primär anhand eines zuvor abgeleiteten Monitor-EKG gestellt. In jedem Fall ist die Defibrillation indiziert bei: x Kammerflimmern/Kammerflattern, x pulsloser Tachykardie mit dem klinischen Bild eines kardiogenen Schocks. Unbedingt altersabhängige Normwerte für die Herzfrequenz beachten (S. 461)! Elektroden. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten Defibrillationselektroden mit einem Durchmesser von 4,5 cm, bei älteren Kindern Defibrillationselektroden mit einem Durchmesser von 8 cm verwendet werden. Defibrillationsenergie. Die Defibrillationsenergie sollte beim Kind sowohl bei biphasischen als auch bei monophasischen Geräten bei 4 J/kgKG liegen. x Ist kein manueller Defibrillator verfügbar, soll ein AED angewandt werden, der über spezielle Analysealgorithmen für pädiatrische Rhythmusstörungen und über die Möglichkeit zur Dosisreduktion für Kinder von 1 – 8 Jahren auf 50 – 75 J verfügt. x Steht kein entsprechend modifizierter AED zur Verfügung, kann im Notfall ein Standard-AED für Kinder von 1 – 8 Jahren eingesetzt werden. Für Kinder I 1 Jahr ist gegenwärtig die Anwendung von AED nicht zu empfehlen. x Für Kinder mit einem Körpergewicht i 25 kg kann ein Standard-AED mit Erwachsenen-Pads verwendet werden.
473
3.5
Reanimation
3.5
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
Erwachsene Die Basis-Notfallmaßnahmen bei Erwachsenen sínd in Teil II, Kap. 11.2, S. 105, beschrieben, die erweiterten Maßnahmen in Kap. 11.3, S. 108.
Basismaßnahmen bei Kindern x x
x
x
x
x
x
Eigenschutz/-sicherung beachten, Überprüfung der Bewusstlosigkeit: – lautes Ansprechen, leichtes(!) Rütteln an der Schulter – beim Anfassen/Rütteln sichtbare Verletzungen beachten! Ergebnis der Überprüfung: – nicht bewusstlos: Hilfeleistung nach Notwendigkeit, – bewusstlos: um Hilfe rufen, wenn sinnvoll, dann Hilfe leisten, danach selbst Notruf absetzen („Phone Fast“), Überprüfung der Atmung: – Atemwege frei machen (Kopf leicht überstrecken außer bei Verdacht auf HWS-Verletzung, Kinn anheben, Fremdkörper aus dem Mund-Rachen-Raum entfernen), – Sehen (Brustkorbbewegungen), Hören (Atemgeräusche), Fühlen (Luftstrom an der eigenen Wange) über max. 10 s; erst, wenn dabei keine Atmung nachgewiesen werden kann, handelt es sich um einen Atemstillstand Ergebnis der Überprüfung: – Atmung normal: stabile Seitenlage, Überwachung der Atmung, – keine Atmung: initial 5-mal beatmen (5 Versuche), bei Kindern I 1 Jahr als Mund-zu-Mund-und-Nase-Beatmung, bei Kindern i 1 Jahr als Mund-zuNase-Beatmung; wenn keine Beatmung möglich p Atemwege noch mal frei machen, Schläge auf den Rücken zur Entfernung von tiefer sitzenden Fremdkörpern (5-mal), Überprüfung des Kreislaufs: – Kreislaufzeichen sind für den Laienhelfer normale Atmung, Husten oder Bewegungen, – für den professionellen Helfer zusätzlich bei Kindern I 1 Jahr palpabler Brachialispuls, bei Kindern i 1 Jahr palpabler Karotispuls (nicht länger als 10 s), Ergebnis der Überprüfung: – Kreislaufzeichen vorhanden: Beatmung fortsetzen, alle 60 s erneut Kreislaufzeichen prüfen, – Kreislaufzeichen fehlen: Pat. auf eine harte Unterlage legen, Oberkörper frei machen. – medizinische Laien jetzt sofort: 30 q Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) dann 2 Beatmungen im Wechsel mit 30 Thoraxkompressionen – medizinisches Fachpersonal: 15 q Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage) dann 2 Beatmungen (bzw. Beatmungsversuche) im Wechsel mit 15 Thoraxkompressionen
Die Maßnahmen sind nachfolgend zusammengefasst.
474
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
3.5
Basismaßnahmen zur Reanimation von Kindern Auffinden eines regungslosen Kindes Eigenschutz/-sicherung beachten Kind I 1 Jahr
Kind i 1 Jahr Bewusstseinslage prüfen y laut ansprechen y leicht an der Schulter rütteln y wenn bewusstlos: um Hilfe rufen
475
3.5
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation Auffinden eines regungslosen Kindes Kind I 1 Jahr
Kind i 1 Jahr Atemwege frei machen y Kopf leicht überstrecken y Kinn anheben y falls möglich Notruf absetzen lassen
Atmung überprüfen y sehen, hören, fühlen (nicht länger als insgesamt 10 s) y bei normaler Atmung Seitenlage, Atmung überwachen
y
y
y
Mund zu Mund und Nase
bei fehlender Atmung: 5 q beatmen falls der Brustkorb sich nicht hebt, Atemwege nochmals frei machen bis zu 5 Beatmungsversuche, falls weiter erfolglos p Maßnahmen zum Freimachen der Atemwege
Mund zu Mund
Suche nach Kreislaufzeichen y normale Atmung, Husten oder Bewegungen (nicht länger als insgesamt 10 s) Brachialispuls tasten
476
Karotispuls tasten
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
3.5
Auffinden eines regungslosen Kindes Kind I 1 Jahr
Kind i 1 Jahr y
y y
2 Finger auf untere Sternumregion, 1⁄3 Thoraxtiefe komprimieren, Frequenz 100/min 15 : 2 (Laien: 30 : 2)
falls keine Kreislaufzeichen: 15 Thoraxkompressionen CPR fortsetzen nach 1 min, falls bisher noch nicht geschehen, Notruf absetzen
Handballen einer Hand auf untere Sternumregion 1⁄3 Thoraxtiefe komprimieren, Frequenz 100/min 15 : 2 (Laien: 30 : 2)
Erweiterte Maßnahmen bei Kindern EKG-Diagnostik und weitere Maßnahmen (Technik der Ableitung S. 73) Wie bei den Erwachsenen unterscheiden zwischen: x Kammerflimmern (VF) bzw. eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (PVT) oder x kein VF bzw. keine PVT (Asystolie, elektromechanische Dissoziation). Dementsprechend ist das Vorgehen unterschiedlich: mögliches Vorgehen bei VF/PVT: – 1. Defibrillation (4 J/kgKG), anschließend sofortige CPR 15 : 2 für 2 min, – erneute Rhythmusanalyse: bei persistierendem VF/VT – 2. Defibrillation (4 J/kgKG), Weiterführung der CPR 15 : 2 für 2 min, – i. v./intraossärer Zugang, – Adrenalin 10 mg/kgKG i. v. oder intraossär – bei endobronchialer Gabe einmalig 100 mg/kgKG (also 10-fache Dosis) – 3. Defibrillation (4 J/kgKG), Weiterführung der CPR 15 : 2 für 2 min, – bei Erfolglosigkeit alle 3 – 5 min Adrenalin – bei fortbestehendem VF/VT nach 3 Schocks 5 mg/kgKG Amiodaron, bei refraktärem VF/VT bis zu einer Gesamtdosis von 15 mg/kgKG x mögliches Vorgehen bei Asystolie, elektromechanischer Dissoziation: – sofortige CPR 15 : 2 für 2 min Beatmung, Intubation, 100 % Sauerstoff, – sobald Gefäßzugang vorhanden, Adrenalin 10 mg/kgKG i. v. – oder intraossär (bei endobronchialer Gabe 100 mg/kgKG, also 10-fache Dosis), – möglichst kontinuierliche CPR 15 : 2, Adrenalin alle 3 – 5 min i. v. oder i. o. wiederholen – Beseitigung potenzieller Ursachen x
Intubation, Beatmung, Medikamente Das Vorgehen ist nachfolgend kurz zusammengefasst.
477
3.5
478
Reanimation
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
3.5
479
3.5
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
Ablaufschema der Reanimation bei Kindern (Überblick) Basismaßnahmen z. B. Lagern, Freimachen der Atemwege
Beatmung Ohne Hilfsmittel über Mund und Nase, sonst Notintubation ohne Prämedikation, ggf. auch Beatmung über Gesichtsmaske.
Tubusdurchmesser bzw. Größe der Gesichtsmaske für Kinder Alter
Tubusdurchmesser [mm]
Gesichtsmaske
[Charr]
Frühgeborene
2,5
12
0
Neugeborene
3,0
14
0
6 Monate
3,5
16
0
12 Monate
4,0
18
1
2. Lebensjahr
4,5
20
1–2
ab 3. Lebensjahr: 18 + Alter = Außendurchmesser in Charrière [Charr] 3.–4. Lebensjahr
4,5–5,0
20–22
2
5.–6. Lebensjahr
5,0–5,5
22–24
2–3
7.–8. Lebensjahr
5,5–6,0
24–26
3
9.–10. Lebensjahr
6,0–6,5
26–28
3
11.–12. Lebensjahr
6,5–7,0
28–30
3–4
13.–14. Lebensjahr
7,0–7,5
30–32
4
Beatmung über Atembeutel oder maschinell mit folgenden Werten: Atemzugvolumen = 10 ml/kgKG
Beatmungsparameter bei Kindern Altersstufe
Atemfrequenz/min
Atemzugvolumen [ml]
Neugeborene
40–50
20–35
Säuglinge
30–40
40–100
Kleinkinder
20–30
150–200
Schulkinder
16–20
300–400
Kompressions-Ventilations-Verhältnis (bis zur Intubation) sowohl bei 1-Helfer-Methode als auch bei 2-Helfer-Methode Neugeborene 3 : 1
480
I 1 Jahr 15 : 2
i 1 Jahr 15 : 2
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Reanimation
3.5
Herzdruckmassage x x x
Druckpunkt: Sternummitte, Kompressionstiefe: 1–3 cm, Frequenz: 80–120/min.
EKG-Diagnostik/Defibrillation x x
bei Kammerflimmern Defibrillation, Defibrillationsenergie 4 J/kgKG.
Defibrillationsenergie bei Kindern Altersstufe
Defibrillationsenergie
Neugeborene
15 J
Kleinkinder
60 J
Schulkinder
100 J
Jugendliche
150–200 J
Medikamente Adrenalin Suprarenin 1 Amp. = 1 ml = 1 mg, x initial 0,01 mg/kgKG (10 mg/kgKG) i. v. oder intraossär (i. o.), d. h. bei verdünnter Lösung (1 Amp. Suprarenin + 9 ml NaCl-Lösung) 0,1 ml/kgKG i. v. oder i. o., x Dosis zur endobronchialen Verabreichung ist 10-mal höher: – 0,1 mg/kgKG (100 mg/kgKG), d. h. bei verdünnter Lösung 1 ml/kgKG x Wiederholung nach ca. 3–5 min möglich, jetzt aber auch i. v. bzw. i. o. in hoher Dosierung: – 0,1 mg/kgKG (100 mg/kgKG), d. h. bei verdünnter Lösung 1 ml/kgKG x
Atropin Die Gabe von Atropin bei der Asystolie bei Kindern ist keine eindeutig anerkannte Indikation. Erwogen werden kann die Gabe bei schwerer Bradykardie: x Atropin 1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg (d. h. 0,2 ml = 0,1 mg). x 0,02 mg/kgKG i. v., x Mindestdosis 0,1 mg i. v., x Maximaldosis 1 mg i. v. Natriumbicarbonat präklinisch nicht mehr indiziert
x
481
3.5
Reanimation Reanimationsschema für Kinder
482
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
3.6
Narkose
3.6
Narkose
Narkoseablauf Narkosevorbereitung Instrumentarium bereitstellen und gute Präoxygenierung des Kindes: x sämtliche Instrumente, die zu einer Intubation benötigt werden (s. a. S. 47), x sicherer venöser Zugang mit angeschlossener Infusion (z. B. Ringer-Lactat) und 3-Wege-Hahn, x Beatmungsbeutel/-maske mit angeschlossener Sauerstoffzufuhr zur ausreichenden Oxygenierung vor Narkoseeinleitung, x erforderliche Medikamente in aufgezogenen und gekennzeichneten Spritzen, x falls vorhanden, Beatmungsgerät, das bereits auf die Richtgrößen des Kindes eingestellt und zuvor kurz auf Funktionsfähigkeit getestet wurde, x Abschätzen/Erfragen von Alter und Gewicht des Kindes.
Narkoseeinleitung Prinzipien der Narkoseeinleitung sind: Verabreichung schnell und kurz wirksamer Injektionshypnotika, Verabreichung von Analgetika in ausreichend hoher Dosierung.
x x
Narkoseeinleitung Hypnose
+
Analgesie
Midazolam
+
S-Ketamin oder Morphin/Fentanyl
Etomidat
+
Morphin/Fentanyl
Narkoseaufrechterhaltung Fortsetzung der Gabe von Hypnotika und von Analgetika, ggf. auch von Muskelrelaxanzien.
Narkoseaufrechterhaltung Hypnose
+
Analgesie
(+)
Muskelrelaxation
1a
Midazolam
+
S-Ketamin
(+)
Vecuronium
1b
Midazolam
+
Morphin oder Fentanyl
(+)
Vecuronium
2
Etomidat
+
Morphin oder Fentanyl
(+)
Vecuronium
483
3.6
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Narkose Narkose-Schemata Narkoseschema Analgesie ohne Beatmung Analgesie ohne Beatmung Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel (10–30 kgKG)
Narkoseeinleitung Hypnose/ Sedierung
Midazolam
0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie
S-Ketamin
0,1–0,25 mg/ kgKG i. v.
1–7,5 mg Ketanest S i. v.
oder Morphin
oder 0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Morphin i. v.
0,1–0,25 mg/ kgKG i. v.
1–7,5 mg Ketanest S i. v.
Narkosefortführung Analgesie (Repetitionsdosis nach 15 min)
S-Ketamin oder Morphin
oder 0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Morphin i. v.
Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Traumapatient Patientenkollektiv: Kind mit instabilem/drohend instabilem Kreislauf, Polytrauma, Verbrennungen.
Intubation und Beatmung bei Traumapatient Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel (10–30 kgKG)
Narkoseeinleitung
484
Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 469
(Hypnose)
(Midazolam)
(0,1 mg/kgKG i. v.)
(1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.)
Analgesie + Hypnose
S-Ketamin
0,5–1 mg/kgKG i. v.
5–30 mg Ketanest S i. v.
ggf. Relaxation
Succinylcholin
1,5 – 2 mg/kgKG
15 – 60 mg Lysthenon i. v.
3 Spezielle Notfallmaßnahmen Maßnahme
Medikament
Narkose Dosierung
Beispiel (10–30 kgKG)
3.6
Narkosefortführung Relaxation
Vecuronium
0,08–0,1 mg/ kgKG i. v.
0,8–3 mg Norcuron i. v.
AnalgesieRepetition nach ca. 15 min
S-Ketamin
0,1–0,25 mg/ kgKG i. v.
1–7,5 mg Ketanest S i. v.
HypnoseRepetition nach ca. 15–20 min
Midazolam
0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Narkoseschema Intubation und Beatmung bei Kind mit labilem Kreislauf (nicht traumatisch bedingt) Intubation und Beatmung bei Kind mit labilem Kreislauf Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel (10–30 kgKG)
Narkoseeinleitung Präoxygenierung
Maskenbeatmung, S. 469
Hypnose
Etomidat
0,15–0,3 mg/ kgKG i. v.
1,5–9 mg Hypnomidate i. v.
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Morphin i. v.
3–5 mg/kgKG i. v.
0,03–0,15 mg Fentanyl i. v.
0,08–0,1 mg/ kgKG i. v.
0,8–3 mg Norcuron i. v.
Repetitionsdosis nach 20–30 min: 0,02–0,05 mg/ kgKG i. v.
0,2–1,5 mg Norcuron i. v.
Analgesie
oder Fentanyl Narkosefortführung Relaxation
Vecuronium
485
3.6
486
3 Spezielle Notfallmaßnahmen
Narkose Maßnahme
Medikament
Dosierung
Beispiel (10–30 kgKG)
HypnoseRepetition ca. alle 15–20 min
Midazolam
0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
AnalgesieRepetition ca. alle 20–30 min
Morphin
0,1 mg/kgKG i. v.
1–3 mg Morphin i. v.
2–3 mg/kgKG i. v.
0,02–0,09 mg Fentanyl i. v.
oder Fentanyl
VI
VI
Notfälle im Säuglingsund Kindesalter A Anaphylaxie (anaphylaktischer Schock) 488 Akute Atemnot 492 E Ertrinkungsunfall 501 Exsikkose (Dehydratation) 502 H Herz-Kreislauf-Stillstand 474, 504 K Krampfanfall (Fieberkrampf, epileptischer Anfall) 505 P Plötzlicher Kindstod 508 Polytrauma 509 S Schädel-Hirn-Trauma 512 V Verbrennung und Verbrühung 516 Vergiftungen 520
487
A
Anaphylaxie
A yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Anaphylaxie (anaphylaktischer Schock) s. a. anaphylaktischer Schock, S. 322
Ursachen Allergische Reaktion auf Medikamente: x Antibiotika, x Lokalanästhetika, x iodhaltige Kontrastmittel, x kolloidale Volumenersatzlösungen. Allergische Reaktion auf Fremdeiweiß und Polysaccharide: Insekten- und Schlangengifte, Seren, Vakzinen, x Organextrakte, x Nahrungsmittel (z. B. Milch, Hühnereiweiß, Fisch, Nüsse). x x
Stadieneinteilung Stadieneinteilung der Anaphylaxie Stadium
Symptome
I
Schwindel, Kopfschmerzen, Tremor, Hautreaktion: z. B. Erythem, Flush, Juckreiz, Ödem
II
zusätzlich: Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Atemnot
III
zusätzlich: Bronchospasmus, Schock, zerebrale Krämpfe
IV
Herz-Kreislauf-Stillstand
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Anaphylaxie Maßnahme
Details
Lagerung
y y y
Sauerstoff
488
bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage bei Atemnot Oberkörper hoch bei Hypotonie Schocklage
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
Anaphylaxie Maßnahme weitere Maßnahmen
A
Details y y y
Unterbinden weiterer Allergenzufuhr Atemwege frei machen/freihalten Infusion
Ringer-Lactat, ca. 20 ml/kgKG
Medikamentöse Maßnahmen bei Anaphylaxie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Clemastin 1 Amp. = 5 ml = 2 mg
0,6 ml/ 10 kgKG i. v.
y
Stadium I und II Antihistaminika
oder Dimetinden 1 Amp. = 4 ml = 4 mg
Corticosteroide
oder 1 ml/10 kgKG i. v.
Solu-Decortin H i. v. y Säugling: 50–100 mg y Kleinkind: 100–200 mg y Schulkind: 250–500 mg Infectocortikrupp rektal 1 Supp. 100 mg
oder
oder 0,5 mg/kgKG i. v.
oder Methylprednisolon
Fenistil i. v. 1 Jahr: 1 ml 2–3 Jahre: 2 ml y 9–10 Jahre: 3 ml y 12–15 Jahre: 4–5 ml y y
Prednisolon
Dexamethason
Tavegil i. v. 1 Jahr: 0,5 ml y 2–3 Jahre: 1 ml y 9–10 Jahre: 2 ml y 12–15 Jahre: 2–3 ml
⁄4–1⁄2 Amp. Fortecortin Inject 100 mg i. v.
1
oder ca. 10–20 mg/ kgKG i. v.
Urbason solubile forte i. v. Säugling. 100 mg Kleinkind: 100–200 mg y Schulkind: 250–500 mg y y
489
A
Anaphylaxie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Stadium III Als erste medikamentöse Maßnahme Adrenalin, erst dann die Medikamente, die auch im Stadium II verwendet werden
490
Adrenalin
1 ml Suprarenin + 9 ml NaCl 0,9 %
noch vorsichtigere Dosierung möglicherweise besser
Verdünnung auf 1 : 100.000, d. h. 1 ml der o. g. verdünnten Lösung nochmals mit 9 ml NaCl aufziehen
0,5 ml i. v., wiederholen, bis Puls oder Druck deutlich ansteigen
Catecholamine i. m. Gabe (bei schlechten Venenverhältnissen, zur Selbstmedikation [oder Anwendung durch die Angehörigen] für Kinder mit bekannter Anaphylaxieneigung)
Adrenalin i. m.
Anapen-Autoinjektor (einfachste Handhabung, s. u.): Kinder i 15 kgKG: 1 Anapen 150 mg i. m.
0,1 ml/kgKG
Epinephrin 0,5–1 mg i. m.
verdünntes Suprarenin i. v. Säugling: 0,5–1 ml Kleinkind: 1–2 ml Schulkind: 3–4 ml
Anaphylaxie Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Catecholamine per inhalationem (bei Larynx-Ödem, Quincke-Ödem, Bronchospasmus und/oder bei schlechten Venenverhältnissen)
Adrenalin p. i.
Epinephrin Sprühlösung/ Pumpspray
Infectokrupp Inhal 2–4 Sprühstöße tief in den Rachen, 1 Hub = 0,5 mg
Suprarenin 1 Amp. = 1 ml= 1 mg, verdünnt mit 2 ml NaCl in Vernebler
5–10 Hübe über Vernebler bzw. bis zur Symptombesserung inhalieren lassen
Epinephrin Dosier-Aerosol
Primatene Mist 1 Hub = 0,22 mg Adrenalin; initial 1–2 Hub
A
491
A
Anaphylaxie Akute Atemnot Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
bei Bronchospasmus
Theophyllin 1 Amp. Euphylong 0,24 = 10 ml = 0,24 g
5–6 mg/kgKG i. v.
Euphylong 0,24 i. v. y Säugling: 2 ml y Kleinkind: 3–4 ml y Schulkind: 5–7 ml
Stadium IV kardiopulmonale Reanimation
Akute Atemnot s. a. Beatmung, S. 469, Intubation, S. 471 Notfälle, die mit einer Beeinträchtigung der Atmung einhergehen, sind im Kindesalter (im Gegensatz zu kardiologischen Notfällen) relativ häufig. Gleichzeitig aber stellt die Versorgung eines respiratorischen Notfalls bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern den Notarzt vor erhöhte Anforderungen, insbesondere in Bezug auf die Intubations- und Beatmungstechnik. Krankheitsbilder. Auch wenn diese Techniken oft nur vom routinierten Intensivmediziner sicher beherrscht werden, muss dennoch jeder notärztlich tätige Arzt die wichtigsten Krankheitsbilder, die zur akuten Atemnot führen, differenzialdiagnostisch abschätzen können. Die wichtigsten Krankheitsbilder, die zu einer akuten Atemnot führen können, sind: x Aspiration von Fremdkörpern, x Asthma bronchiale, x Epiglottitis, x Krupp bzw. Pseudokrupp. Erstmaßnahmen. Die Intubation lässt sich oft durch gezielte Erstmaßnahmen umgehen. Meist genügen dann für die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Atmung folgende Maßnahmen: x stabile Seitenlage, x Absaugen des Nasopharynx, x O2-Gabe über vorgehaltene Maske.
492
Akute Atemnot
A
Aspiration Die Aspiration von Nahrung kommt bevorzugt bei Säuglingen in den ersten 2–3 Lebensmonaten vor, besonders bei Erbrechen in Rückenlage. Die Aspiration von in den Mund gesteckten Gegenständen (z. B. Erdnusskerne, Erbsen, Bohnen, kleine Spielsachen) tritt gehäuft im Kleinkindesalter auf. Selten, aber äußerst bedrohlich ist die Aspiration von Kinderpuder, da dieses tief in die Atemwege eindringen kann. Die Mehrzahl aller aspirierten Fremdkörper gelangt in den Bronchialbaum, lediglich 10–15 % verbleiben im laryngotrachealen Bereich und sind damit potenziell durch den Helfer zu entfernen.
Symptome x x x x x x
plötzlicher Husten, Würgen, Keuchen, Dyspnoe, im schlimmsten Fall auch Apnoe, Stridor, Giemen, abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch im betroffenen Lungenabschnitt.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Aspiration Maßnahme
Details
Keine Zyanose, keine sonstigen Zeichen einer unzureichenden O2-Versorgung Lagerung
y y
stabile Seitenlage Kopf leicht überstrecken
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
weitere Maßnahmen
notärztliche Begleitung in die nächste Kinderklinik
4–6 l O2/min
493
A
Akute Atemnot Maßnahme
Details
Zeichen der O2-Minderversorgung (zunehmende Zyanose, Atemnot) Fremdkörperentfernung
y
y
y
y
y
494
Fremdkörperentfernung durch Freiräumen des Mund-Rachen-Raums mithilfe der Absaugung oder geeignetem Instrumentarium (Magill-Zange) bei ausbleibendem Erfolg bei Säuglingen oder Kleinkindern: – Kind in Bauchlage und mit dem Kopf nach unten halten – mit der flachen Hand zunächst leicht – bei Misserfolg zunehmend kräftiger – bis zu 5-mal zwischen die Schulterblätter schlagen – bei ausbleibendem Erfolg Kind in Rückenlage bringen (Kopf wieder tiefer als Thorax!) und 5 Stöße gegen das Sternum verabreichen (ähnlich wie bei der Herzdruckmassage, jedoch sollten die Thoraxstöße etwas schärfer und heftiger sowie mit etwas langsamerer Frequenz [alle 3 s 1 Stoß] durchgeführt werden) – nach 5 Schlägen auf den Rücken und 5 Thoraxstößen Mund-RachenRaum erneut überprüfen und sichtbare Fremdkörper ggf. entfernen – bei ausbleibendem Erfolg Vorgehen wiederholen bei ausbleibendem Erfolg bei größeren Kindern: Heimlich-Handgriff bei weiter ausbleibendem Erfolg Rachenbereich unter endoskopischer Sicht absaugen und ausräumen, ggf. intubieren Notfallkoniotomie (S. 67) als letzte (verzweifelte) Maßnahme
Akute Atemnot
!
A
Prinzipiell soll im Kindesalter das „blinde Auswischen“ des Mund-RachenRaums mit dem Finger vermieden werden, da ein Fremdkörper dadurch möglicherweise nur weiter nach hinten verlagert wird und eine komplette Obstruktion hervorruft!
Asthma bronchiale Klinisch kann sich das Asthmasyndrom unterschiedlich manifestieren. Lebensbedrohliche Zustände können durch den Status asthmaticus und die maligne Asthmakrise hervorgerufen werden.
Symptome Status asthmaticus. Der Status asthmaticus verläuft ähnlich wie beim Erwachsenen und ist durch ein kurzfristiges Einsetzen der Atemnot aus scheinbarem Wohlbefinden oder rasche Verschlechterung eines chronischen Asthma bronchiale gekennzeichnet. Symptome sind: x Hustenreiz, x Atemnot, x verlängerte Exspiration mit Giemen, x evtl. Stridor, x Tachykardie und Hypertonie, x Unruhe, Angst, Schwitzen, x prall gefüllte Halsvenen. Maligne Asthmakrise. Die maligne Asthmakrise tritt meist nachts im Schlaf als akute Hypoxie bei Kindern mit Asthma bronchiale auf. Die typischen Symptome des Status asthmaticus fehlen meist. Typisch sind: x rasch zunehmende Atemnot, x Atemgeräusche auskultatorisch fast nicht mehr wahrnehmbar (Silent Lung), x Bewusstseinsverlust, x Krampfäquivalente mit Stuhl- und Urinabgang.
495
A
Akute Atemnot Differenzialdiagnose x x x x x x x
Fremdkörper in den Luftwegen, Verätzung, Verbrühung von Pharynx oder Larynx, Insektenstich in Pharynx oder Larynx, allergisches Ödem, akute Tonsillitis, Pseudokrupp und echter Krupp, Keuchhusten.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Asthma bronchiale Maßnahme
Details
Lagerung
mit erhöhtem Oberkörper
bei Zyanose Sauerstoff
vorsichtig, am besten über Maske
weitere Maßnahmen
Patienten beruhigen
4–6 l O2/min
Medikamentöse Maßnahmen bei Asthma bronchiale Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sofern möglich (mit ärztlicher Hilfe oder Anleitung) Anwendung von DosierAerosolen b2-Sympathikomimetika per inhalationem
Salbutamol 1 Hub = 0,1 mg
0,1–0,2 mg
oder Terbutalin 1 Hub = 0,25 mg
oder 0,25 mg
oder Fenoterol 1 Hub = 0,1 mg
1–2 Hübe Sultanol
1 Hub Bricanyl oder
0,1 mg
1 Hub Berotec 100
alternativ ist die subkutane Gabe von b2-Sympathikomimetika möglich
496
Akute Atemnot Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
b2-Sympathikomimetika s. c.
Terbutalin 1 Amp. Bricanyl = 1 ml = 0,5 mg
0,005–0,01 mg/ kgKG
Säuglinge und Kleinkinder: 0,1–0,2 ml Bricanyl s. c.
Corticosteroide
Prednisolon
2–4 mg/kgKG i. v.
20–125 mg Solu-Decortin H i. v.
oder Prednisolon
oder 100 mg rektal
oder
1 Supp. Infectocortikrupp 100 mg oder
Methylprednisolon
2–4 mg/kgKG i. v.
20–125 mg Urbason solubile i. v.
Bronchospasmolyse
Theophyllin 1 Amp. Euphylong 0,24 = 10 ml = 0,24 g
5–6 mg/kgKG langsam i. v. (am besten über Kurzinfusion)
Euphylong 0,24 i. v. y Säugling: 2 ml y Kleinkind: 3–4 ml y Schulkind: 5–7 ml
ggf. leichte Sedierung
Promethazin Trpf.
ca. 1 Trpf./kgKG
Atosil 1 Trpf./kgKG p. o.
oder Chloralhydrat
oder 0,6 g rektal
oder S-Ketamin
A
ChloralhydratRectiole y Säugling: 1 ⁄2 Rectiole y Kleinkind: 1 Rectiole oder
1–1,5 mg/kgKG i. m. oder langsam i. v.
1–1,5 mg/kgKG Ketanest S i. m. oder langsam i. v.
S-Ketamin ist aufgrund der sedierenden und bronchodilatatorischen Wirkung sowohl beim nicht intubierten als auch beim intubierten Kind einsetzbar
497
A
Akute Atemnot Kruppsyndrom und Epiglottitis Unter dem Begriff „Kruppsyndrom“ werden der echte Krupp und der Pseudokrupp zusammengefasst.
Ursachen und Einteilung Krupp. Der echte Krupp tritt im Rahmen einer Diphtherie auf. Diese Erkrankung ist durch die obligatorische Schutzimpfung sehr selten geworden. Pseudokrupp. Stenosierende Laryngotracheitis, die durch eine Virusinfektion mit entzündlicher Einengung des subglottischen Raums ausgelöst wird. Umwelteinflüsse (kaltes Wetter, Wetterwechsel, Luftverschmutzung) begünstigen möglicherweise die Entstehung. Epiglottitis. Perakut verlaufende bakterielle Infektion der Epiglottis und der aryepiglottischen Falten durch Haemophilus influenzae. Kann unbehandelt rasch zum Erstickungstod führen.
Unterscheidungsmerkmale zwischen stenosierender Laryngotracheitis und Epiglottitis Merkmal/Symptom
Stenosierende Laryngotracheitis (Pseudokrupp)
Epiglottitis
Krankheitsbeginn
meist langsam
stürmisch
Alter des Patienten
12
2–7 Jahre
Haltung im Bett
liegend, atypisch
sitzend, nach vorn gebeugt
Fieber
um 38 hC
i 38 hC
⁄ –3 Jahre
Stimme
heiser bis aphonisch
leise, kloßig
Blässe
–/+
+++
Husten
bellender Husten
–
Speichelfluss
–/(+)
+++
Schluckbeschwerden
–
++
Stridor
+
Gemeinsamkeiten
y
y
498
+ mehr oder weniger ausgeprägte inspiratorische Einziehungen am Thorax und im Halsbereich periorale Blässe, Zyanose, Tachypnoe, Tachykardie
Akute Atemnot
A
Therapeutische Maßnahmen Während ein Kind mit einer leichteren Form eines Pseudokrupp oft nach der Behandlung zu Hause gelassen werden kann, muss bei schwereren Formen sowie beim geringsten Verdacht auf eine Epiglottitis die stationäre Aufnahme in eine Kinderklinik eingeleitet werden. Da der Sauerstoffverbrauch des Kindes durch die atemnotbedingte Unruhe erheblich gesteigert ist, ist die Beruhigung des Kindes (und seiner Angehörigen) die erste wichtige Maßnahme. Gleichzeitig sollten die Manipulationen am Kind auf das Allernötigste beschränkt werden. Sämtliche Maßnahmen und insbesondere die vorsichtige Racheninspektion (ohne Spatel!) sollten in Intubationsbereitschaft durchgeführt werden, wobei die Intubation aber nur als letztes Mittel eingesetzt darf.
Basismaßnahmen bei Kruppsyndrom und Epiglottitis Maßnahme
Details
Beruhigung
Kind auf dem Arm der Mutter an die frische Luft (Fenster, Balkon) bringen
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
Inhalation
Epinephrin-Sprühlösung
2–4 Hübe Infectokrupp Inhal tief in den Rachen
Epinephrin-Dosier-Aerosol
Primatene Mist: 1 Hub = 0,22 mg Adrenalin; initial 1–2 Hub
Adrenalin-Vernebelung über Sauerstoffmaske
1 – 3 mg Suprarenin/10 ml NaCl 0,9 % über Inhalationsmaske
weitere Maßnahmen
y
y
Luftbefeuchtung (Wasserdampf erzeugen) bei lebensbedrohlicher Ateminsuffizienz Maskenbeatmung, evtl. Intubation
499
A
Akute Atemnot Medikamentöse Maßnahmen bei Kruppsyndrom und Epiglottitis Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
ggf. leichte Sedierung
Promethazin Trpf.
ca. 1 Trpf./kgKG
Atosil 1 Trpf./kgKG p. o.
oder Chloralhydrat
oder 0,6 g rektal
Chloralhydrat-Rectiole Säugling: 1⁄2 Rectiole Kleinkind: 1 Rectiole
y y
Corticosteroide
Prednisolon rektal
100 mg rektal
oder Prednisolon i. v.
500
1 Supp. Infectocortikrupp 100 mg oder
2–4 mg/kgKG i. v.
20–125 mg Solu-Decortin H i. v.
Ertrinkungsunfall
E
E yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Ertrinkungsunfall s. a. Beinahe-Ertrinken, S. 185, Unterkühlung, S. 378 Für Ertrinkungsunfälle bei Kindern gelten dieselben Grundsätze wie für das Beinahe-Ertrinken beim Erwachsenen (S. 185). Beim Ertrinkungsunfall ist besonders zu beachten, dass x Kinder können aufgrund ihrer großen Körperoberfläche schneller auskühlen (wirkt als Hypoxieschutz); außerdem Verlängerung der Hypoxietoleranz durch Blutumverteilung (q O2-Verbrauch des peripheren Gewebes zugunsten von Herz und Gehirn), x Patienten, die einen akuten Ertrinkungsunfall überlebt haben, noch nicht endgültig außer Gefahr sind, da sich nach Minuten bis Stunden ein schweres Lungenödem ausbilden und zum „sekundären Ertrinken“ führen kann.
Symptome x x x x x x x
panische Angst, Erregung, angestrengte, unregelmäßige Atmung, Bewusstlosigkeit, Apnoe, Zyanose, Zeichen eines Lungenödems, Krämpfe, Kreislaufstillstand, Hypothermie.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Ertrinkungsunfall Maßnahme
Details
Lagerung
abhängig vom Bewusstseinszustand: y Flachlagerung, stabile Seitenlage y Oberkörperhochlagerung 30h (Hirnödemprophylaxe)
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
2–4 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
Ringer-Lactat
501
Ertrinkungsunfall Exsikkose
E
Maßnahme weitere Maßnahmen
Details y y y
y y
Atemwege frei machen/freihalten falls erforderlich, Reanimation großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung mit PEEP (4–6 cm H2O) Magensonde Hypothermie verhindern (nasse Kleidung ausziehen!), keine unnötigen Körperbewegungen zulassen (keine Umverteilung von kaltem Peripherieblut in die zentralen Kompartimente)
Medikamentöse Maßnahmen bei Ertrinkungsunfall Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Medikamente im Rahmen der Reanimation s. S. 481 bei Zeichen eines Lungenödems
Furosemid
10–20 mg i. v.
⁄2–1 Amp. Lasix i. v.
1
Exsikkose (Dehydratation) Die häufigste Exsikkoseform ist die isotone Dehydratation, die in erster Linie durch Flüssigkeitsverluste bei Gastroenteritis, Dyspepsie, bei Erkrankungen mit hohem Fieber oder seltener bei Diabetes mellitus zu beobachten ist. Eine leichte Dehydratation ist bei einem Gewichtsverlust von ca. 5 % beim Säugling und ca. 3 % beim älteren Kind anzunehmen, eine schwere Dehydratation bei einem Gewichtsverlust von ca. 10 % beim Säugling und ca. 6 % beim älteren Kind.
Symptome x x x x x x x x
502
Verlust des Hautturgors, blassgraues Hautkolorit, trockene Schleimhäute, Tachykardie, Hypotonie, schnelle, flache Atmung, eingesunkene Fontanelle und eingesunkene Bulbi, Lethargie, Bewusstseinsstörung, evtl. Krampfanfälle.
Exsikkose
E
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Exsikkose Maßnahme
Details
Lagerung
stabile Seitenlage
Sauerstoff
ggf. Beatmung über Maske
2–4 l O2/min
Infusion
venöser Zugang
Ringer-Lactat
weitere Maßnahmen
y y y
Atemwege frei machen/freihalten Temperaturmessung Blutzuckerbestimmung
Medikamentöse Maßnahmen bei Exsikkose Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumenersatz
kristalloide Lösung
10–20 ml/kgKG i. v.
10–20 ml/kgKG RingerLactat i. v.
10–20 ml/kgKG i. v.
10–20 ml/kgKG NaCl 0,9 % i. v.
oder
bei Fieber
oder
oder bei Hypoglykämie
oder bei Hypoglykämie
Glucose 40 %
1–1,5 ml/kgKG i. v.
1–1,5 ml/kgKG Glucose 40 % i. v.
Paracetamol
125–250 mg rektal
y
y
Säugling: 1 Supp. ben-u-ron 125 mg Kleinkind: 1 Supp. ben-u-ron 250 mg
503
H
Herz-Kreislauf-Stillstand
H yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Herz-Kreislauf-Stillstand s. Reanimation, Kap. V:3.5, S. 474
504
Krampfanfall
K
K yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Krampfanfall (Fieberkrampf, epileptischer Anfall) s. a. Epilepsie, S. 198 Im Kindesalter kann ein Krampfanfall ein Krankheitszeichen bei Fieber, Flüssigkeitsmangel, entzündlicher Erkrankung (Meningitis, Enzephalitis), Vergiftung, Stoffwechselstörung, Trauma oder idiopathischer Epilepsie sein. Die häufigste Form ist der Fieberkrampf, der in der Regel als tonisch-klonischer Krampf abläuft. Die entscheidenden Hinweise auf die Krampfursache sind in erster Linie über die Fremdanamnese zu erhalten.
Symptome x x x x x x
tonisch-klonische Krämpfe, Zungenbiss, Einnässen, evtl. Schaum vor dem Mund, Bewusstlosigkeit, Terminalschlaf, evtl. Infektzeichen, hohes Fieber.
Therapeutische Maßnahmen Basismaßnahmen bei Krampfanfall Maßnahme
Details
Lagerung
y y
Sauerstoff weitere Maßnahmen
Vermeidung von Selbstverletzung bei Bewusstseinsstörung: stabile Seitenlagerung
ggf. Beatmung über Maske y y
2–4 l O2/min
Atemwege frei machen/freihalten Blutzuckerbestimmung (Ausschluss Hypoglykämie)
Bei fokalen Anfällen und einem einzelnen Grand-mal-Anfall ist keine weitere spezifische Therapie erforderlich. In allen anderen Fällen venöser Zugang.
505
K
Krampfanfall Medikamentöse Maßnahmen bei Krampfanfall Indikation
Medikament
Krampfdurchbrechung
Diazepam rektal 0,2–0,5 mg/ kgKG
Dosierung y
y
Säugling: 5–10 mg Kleinkind: 10–20 mg
oder Diazepam i. v.
Beispiel Diazepam Desitin rectal tube 5 g/10 mg Säugling: 1–2 rectal tube 5 mg y Kleinkind: 1–2 rectal tube 10 mg y
oder y
y
Säugling: 2–5 mg Kleinkind: 5–10 mg
oder
1 Amp. Valium i. v. Säugling: 1⁄4–1⁄2 Amp. Kleinkind: 1⁄2–1 Amp.
y y
oder
Midazolam
0,2 mg/kgKG i. v.
Dormicum V 5 mg/5 ml y Säugling 1⁄5– 1⁄2 Amp. y Kleinkind 2⁄5–1 Amp.
Midazolam nasal
0,2 mg/kgKG nasal oder buccal
Dormicum V 5 mg/5 ml nasal/buccal (1 Amp. = 5 ml = 5 mg) y Säugling 1⁄5– 1⁄2 Amp. y Kleinkind 2⁄5–1 Amp.
wenn Diazepam/Midazolam unzureichend Lorazepam
0,05 mg/kgKG i. v. (evtl. nach 10 min wiederholen)
oder Clonazepam
506
Tavor i. v., 1 Amp. = 1 ml = 2 mg + 1 ml Verdünnungsmittel = 2 ml fertige Lösung: 0,5–1–2 ml i. v. oder
0,01–0,05 mg/ kgKG i. v.
Rivotril i. v., 1 Amp. = 1 ml = 1 mg + 1 ml Verdünnungsmittel = 2 ml fertige Lösung: 0,5–1–2 ml i. v.
Krampfanfall Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
nur bei persistierendem Status epilepticus und nur unter Intubationsbereitschaft Barbiturate oder Phenhydan (cave: Atemdepression und Blutdruckabfall)
Phenobarbital
5–20 mg/kgKG i. v.
Luminal 1 Amp. = 1 ml = 200 mg; 1 ⁄4–1⁄2–1 Amp. i. v.
3–5 mg/kgKG i. v.
Trapanal i. v. 1 Fl. = 500 mg zu lösen in 10 ml Aqua dest., dann ist 1 ml = 50 mg: 1–2–3 ml i. v.
max. 25 mg/ min langsam i. v. injizieren unter RR- und EKG-Kontrolle
Phenydan i. v. 1 Amp. = 250 mg y Säugling: max. 125 mg y Kleinkind: max. 125–250 mg
K
oder Thiopental
oder Phenytoin
Die Wirkung von Phenytoin setzt später ein, hält dafür aber länger an als die von Diazepam. Die Kombination der beiden Medikamente ist deshalb unter besonderer Berücksichtigung der Atem- und Kreislaufverhältnisse möglich. bei Fieber
Paracetamol
125–250 mg rektal
y
y
y
Säugling: 1 Supp. ben-u-ron 125 mg Kleinkind: 1 Supp. ben-u-ron 250 mg Kind: 1 Supp. ben-u-ron 500 mg
507
P
Plötzlicher Kindstod
P yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Plötzlicher Kindstod Syn.: Sudden Infant Death Syndrom = SIDS
Definition Plötzlicher Tod eines Säuglings oder eines Kleinkindes, der aufgrund der Vorgeschichte unerwartet ist und bei dem postmortal keine Todesursache gefunden wird. Betroffen sind ca. 2–3‰ aller Lebendgeborenen, 85 % im 1. Lebensjahr. Eine besondere Häufung findet sich im 2.–4. Lebensmonat. Todesursache ist vermutlich ein komplexes, multifaktorielles Geschehen, das letztlich über eine zentrale Atemregulationsstörung (seltener evtl. auch über eine obstruktive Atemwegsverlegung) zu Apnoe und Herzstillstand führt. Unter dem Begriff „ALTE“ (Apparent Live Threatening Event) versteht man eine vital bedrohliche Episode eines Säuglings, bei der das Kind scheinbar leblos aufgefunden wird und erst nach Stimulation von außen (z. B. Mund-zu-Mund-Beatmung oder Hochnehmen und kräftiges Klopfen) wieder Lebenszeichen von sich gibt. Kinder, die schon eine ALTE hinter sich haben, scheinen ein deutlich höheres Risiko für den plötzlichen Kindstod zu haben.
Symptome x x x x
Bewusstlosigkeit, Apnoe, Zyanose, Marmorierung, Kreislaufstillstand, Pupillen: Mydriasis, evtl. Entrundung, Blickdeviation.
Therapeutische Maßnahmen Reanimation (s. a. S. 474): x Atemwege frei machen: Kind bäuchlings auf den Schoß legen und mit der hohlen Hand auf den Rücken klopfen, Mund, Rachen und Nase absaugen, x Lagerung: Rückenlagerung auf harte Unterlage, Kopf in „Schnüffelposition“ (Unterkiefer und Kinn anheben), x Atemspende: Mund-zu-Mund/Nase bzw. mit Maske und Beutel, x Intubation, x Herzdruckmassage, x Medikamente (S. 481).
Besonderheiten notärztlichen Verhaltens beim Kindstod x
x
508
Nicht nur beim Erwachsenen, sondern auch beim Kind ist es sinnlos, beim Vorhandensein sicherer Todeszeichen (Totenstarre und/oder Leichenflecken) eine Reanimation zu beginnen. Falls die Eltern es wünschen, sollte es ihnen ermöglicht werden, ihr Kind noch einmal zu sehen.
Plötzlicher Kindstod Polytrauma x
x x
P
In allen Fällen eines akuten Todes bei Kindern und Säuglingen muss zunächst von einer ungeklärten Todesart ausgegangen, der Totenschein entsprechend ausgefüllt und die Polizei eingeschaltet werden. Die Eltern sollten über die Notwendigkeit der Sektion (Entlastung von Eigenschuldzuweisung!) aufgeklärt werden. Wertvolle Ansprechpartner für die Betreuung betroffener Eltern finden sich z. B. in den Selbsthilfegruppen der Gesellschaft zur Erforschung des plötzlichen Säuglingstodes (GEPS), die es mittlerweile in 9 Bundesländern gibt (Infos z. B. über GEPS, Bundesverband, Rheinstraße 26, 30519 Hannover, Tel. und Fax 0511/8386202, www.geps-online.de, oder in Selbsthilfegruppen „Verwaiste Eltern“ (z. B. Bundesverband, Seelhorststraße 11, 30175 Hannover, Tel. 0511/3372726, Fax 0511/3372724, www.veid.de).
Polytrauma s. a. Polytrauma, S. 354, Intubation, S. 471, Beatmung, S. 469
Ursachen Nahezu 50 % aller Todesursachen im Kindesalter (1–14 Jahre) sind auf Unfälle zurückzuführen. 70 % der tödlichen Unfälle sind Verkehrsunfälle (Fußgänger, Radfahrer, Beifahrer im Auto). Eine Unfallhäufung findet sich besonders in der Altersklasse der 2- bis 5-Jährigen sowie der 11- bis 14-Jährigen.
Pathophysiologie Besondere Gefahren birgt ein Polytrauma, da Kinder ein im Vergleich zum Erwachsenen kleines absolutes Blutvolumen haben und ein Blutverlust schneller zum hypovolämischen Schock führen kann. Ein Blutverlust von 500 ml macht z. B. beim Erwachsenen einen Verlust von 10 % des Gesamtvolumens aus, beim 5-jährigen Kind dagegen von 37 %. Gleichzeitig treten die typischen Schocksymptome beim Kind erst spät auf, sind dann jedoch meist gravierend. Da Kinder geringere Puffersystemreserven als Erwachsene aufweisen, droht ihnen zudem schneller eine metabolische Azidose. Eine sachgerechte Erstversorgung des Polytraumas kann die Letalität um bis zu 20 % senken!
Therapeutische Maßnahmen Die Vitalfunktionen zu sichern hat Vorrang vor allen anderen Maßnahmen!
509
P
Polytrauma Basismaßnahmen bei Polytrauma Maßnahme
Details
Lagerung
y
y
Beatmung, Sauerstoff
y y y
Infusion weitere Maßnahmen
abhängig von der Bewusstseinslage und dem Verletzungsmuster in der Regel stabile Seitenlage Atemwege frei machen/freihalten Sauerstoffgabe ggf. Intubation und Beatmung (Indikation großzügig stellen!)
4–6–8 l O2/min
venöse Zugänge (möglichst mindestens 2 großlumige Zugänge) y
y
y
Ringer-Lactat
Blutstillung bei bedrohlichen Blutungen (Druckverband, Abbinden) Ruhigstellung von Frakturen (Schienen, Vakuummatratze) Schutz vor Unterkühlung
Medikamentöse Maßnahmen bei Polytrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
20–40 ml/kgKG i. v. oder i. o.
20–40 ml/kgKG RingerLactat i. v. oder i. o.
und/oder kolloidale Lösung
und/oder 10 ml/kgKG
und/oder
Sedierung
und/oder
hyperonkotische Lösung
4 ml/kgKG
4 ml/kgKG HyperHaes i. v. oder i. o.
Midazolam
1,25–2,5–5 mg (0,1 mg/kgKG)
1 ⁄4–1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
oder Diazepam
510
10 ml/kgKG Gelifundol, HAES-steril 6 %
oder 2,5–5–10 mg (0,3–0,5 mg/ kgKG)
⁄4–1⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1
Polytrauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Analgesie
Morphin
0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.
1 Amp. Morphin = 10 mg = 1 ml, mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen 1–5 ml der verdünnten Morphinlösung i. v.
0,125–0,25 mg/ kgKG
2,5–5–10 mg Ketanest S i. v.
P
und/oder S-Ketamin ggf. Narkoseeinleitung
Ketamin-Midazolam-Narkose Midazolam
⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
0,1 mg/kgKG
1
0,5–1,0 mg/ kgKG
5–20–40 mg Ketanest S i. v.
und S-Ketamin
511
S
Schädel-Hirn-Trauma
S yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Schädel-Hirn-Trauma s. a. Schädel-Hirn-Trauma, S. 362
Symptome Leitsymptom des Schädel-Hirn-Traumas ist die Bewusstseinsstörung, deren Grad beim Kind mit einer modifizierten Glasgow-Koma-Skala abgeschätzt werden kann.
Modifizierte Glasgow-Koma-Skala für Kinder (maximale Punktzahl 15, minimale Punktzahl 3) Kriterium
Alter über 24 Monate
Öffnen der Augen
spontan
Alter unter 24 Monate
4
auf Ansprache
3
auf Schmerzreiz
2
fehlt verbale Reaktion
Motorische Antwort
512
Punkte
1
orientiert
fixiert, erkennt, lacht
5
verwirrt
fixiert inkonstant, erkennt nicht sicher
4
einzelne Worte
nur zeitweise erweckbar
3
Laute
motorisch unruhig, jedoch nicht erweckbar
2
fehlt
tief komatös, keine motorische Reizbeantwortung
1
folgt Aufforderungen
normale Spontanmotorik
6
gezielte Schmerzreaktion
5
Beugemechanismen
4
atypische Beugereaktionen
3
Streckmechanismen
2
fehlt
1
Schädel-Hirn-Trauma
S
Therapeutische Maßnahmen beim nicht bewusstlosen Kind Basismaßnahmen beim Schädel-Hirn-Trauma bei nicht bewusstlosem Kind Maßnahme
Details
Lagerung
Seitenlagerung mit erhöhtem Oberkörper
Sauerstoff
y y
weitere Maßnahmen
y y y
2–4 l O2/min
Atemwege frei machen/freihalten Sauerstoffgabe venöser Zugang Atmung und Kreislauf ständig überwachen Schutz vor Unterkühlung
Medikamentöse Maßnahmen beim Schädel-Hirn-Trauma bei nicht bewusstlosem Kind Indikation
Medikament
Venenweg offen halten
kristalloide Lösung
Dosierung
Beispiel
bei Polytrauma Volumensubstitution
kristalloide Lösung
20–40 ml/kgKG i. v.
20–40 ml/kgKG RingerLactat i. v.
Sedierung (insgesamt zurückhaltend! Nur wenn Kind agitiert, unruhig)
Midazolam
0,1 mg/kgKG i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Diazepam
0,3–0,5 mg/ kgKG i. v.
1
bei Krämpfen
Diazepam
0,3–0,5 mg/ kgKG i. v.
12
nur langsam tropfen lassen
oder
oder
⁄2–1 Amp. Valium i. v. ⁄ –1 Amp. Valium i. v.
513
S
Schädel-Hirn-Trauma Indikation
Medikament
Analgesie
immer in Intubationsbereitschaft! Morphin
Dosierung
Beispiel
0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.
1 Amp. Morphin = 10 mg = 1 ml, mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen 1–5 ml der verdünnten Morphinlösung i. v.
0,125–0,25 mg/ kgKG
2,5–5–10 mg Ketanest S i. v.
und/oder S-Ketamin
Therapeutische Maßnahmen beim bewusstseinsgestörten Kind Basismaßnahmen beim Schädel-Hirn-Trauma beim bewusstseinsgestörten Kind Maßnahme
Details
Lagerung
Oberkörper um ca. 20–30 % angehoben
Sauerstoff
y y
weitere Maßnahmen
y
y
2–4 l O2/min
Atemwege frei machen/freihalten Sauerstoffgabe großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung ggf. Narkoseeinleitung
Medikamentöse Maßnahmen beim Schädel-Hirn-Trauma beim bewusstseinsgestörten Kind Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
wie beim bewusstseinsklaren Patienten, zusätzlich ggf. Narkoseeinleitung (Thiopental-Morphin-Narkose): Präoxygenerierung
514
Sauerstoff
mindestens 2 min
3–5 l O2/min
Schädel-Hirn-Trauma Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Sedierung
Thiopental
3–5 mg/kgKG
50–100–200 mg Trapanal i. v. 1 Amp. = 500 mg
oder
Analgesie
S
oder
Etomidat
0,2 mg/kgKG
2–10 mg Hypnomidate i. v. 1 Amp. = 10 ml = 20 mg
Morphin
0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.
1 Amp. Morphin = 10 mg = 1 ml, mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen 1–5 ml der verdünnten Morphinlösung i. v.
bei Kreislaufinstabilität Ketamin-Midazolam-Narkose: Sedierung
Midazolam
0,1 mg/kgKG i. v.
1 ⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
Analgesie/ Narkoseeinleitung
S-Ketamin
0,25–0,5–1,0 mg/kgKG
2,5–5–10–20 mg Ketanest S i. v.
bei ausgeprägten Hirndruckzeichen und/oder langen Transportwegen evtl. Versuch der Hirnödemprophylaxe: Corticosteroide (werden beim SHT eher negativ, beim spinalen Trauma fraglich positiv diskutiert)
Methylprednisolon
10–20 mg/ kgKG i. v.
Urbason solubile forte i. v. y Säugling: 100 mg y Kleinkind: 100–200 mg y Schulkind: 250–500 mg
Falls möglich, Hubschrauber als Transportmittel einsetzen, neurochirurgische Klinik anfliegen lassen!
515
V
Verbrennung und Verbrühung
V yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Verbrennung und Verbrühung s. a. Verbrennung und Verbrühung, S. 382
Symptome und Ausmaß einer Verbrennung Der Symptomatik einer Verbrennung und Verbrühung ist von deren Ausmaß und Schweregrad abhängig. Um das Ausmaß der geschädigten Körperoberfläche abzuschätzen, kann bei Kindern eine altersmodifizierte Neunerregel nach Wallace angewendet werden.
Bei einer Ausdehnung der Verbrennung von ca. 10 % besteht beim Kind Schockgefahr!
516
Verbrennung und Verbrühung
V
Die Indikation für eine sofortige stationäre Behandlung ist gegeben, wenn: x bei Säuglingen und Kleinkindern 5–15 % der Körperoberfläche betroffen sind, x bei Schulkindern 10–20 % der Körperoberfläche betroffen sind. Verbrennungen größeren Ausmaßes müssen sofort intensivmedizinisch in entsprechend ausgerüsteten Krankenhäusern mit Betten für Schwerverbrannte (S. 608) behandelt werden.
Therapeutische Maßnahmen Eigensicherung beachten! Hitzezufuhr unterbrechen, z. B. Kleiderbrände löschen durch Übergießen mit Wasser, Einwickeln in Decken, Rollen des Verbrannten auf dem Boden.
Basismaßnahmen bei Verbrennung und Verbrühung Maßnahme
Details
Lagerung
y y y y
auf Brandwundenfolien (z. B. Metalline) bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage bei Inhalationstrauma Oberkörper hoch sonst Schocklagerung
Sauerstoff
über Nasensonde/Maske
4–6 l O2/min
Infusion
venöser Zugang, möglichst großlumig
Ringer-Lactat i. v.
weitere Maßnahmen
y y y y
y
y
Atemwege frei machen/freihalten ggf. Intubation und Beatmung Blutdruck und Puls ständig überwachen Kaltwasseranwendung für ca. 15–20 min (Cave: Unterkühlungsgefahr bei großflächiger Anwendung) alle nicht mit der Brandwunde verklebten Kleidungsstücke entfernen Wunden steril abdecken
517
V
Verbrennung und Verbrühung Medikamentöse Maßnahmen bei Verbrennung und Verbrühung Indikation
Medikament
Dosierung
Beispiel
Volumensubstitution
kristalloide Lösung
10–20 ml/kgKG
10–20 ml/kgKG RingerLactat i. v.
Sedierung
Midazolam
1,25–2,5–5 mg (0,1 mg/kgKG)
1 ⁄4–1⁄2–1 Amp. Dormicum V 5 mg/5 ml i. v.
2,5–5–10 mg (0,3–0,5 mg/ kgKG)
1
oder Diazepam
Analgesie
oder
immer in Intubationsbereitschaft! Morphin
0,05–0,1 mg/ kgKG i. v.
und/oder
bei Rauchgasinhalation
⁄4–1⁄2–1 Amp. Valium i. v.
1 Amp. Morphin = 10 mg = 1 ml, mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen 1–5 ml der verdünnten Morphinlösung i. v. und/oder
S-Ketamin
0,125–0,25 mg/ kgKG
2,5–5–10 mg Ketanest S i. v.
BeclometasonAerosol
200–300 mg
initial 2–3 Hübe Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol
Bei schweren Verbrennungen geeignetes Transportmittel (Rettungshubschrauber) und Transportziel (Klinik mit Schwerverbranntenbetten) auswählen! Zentrale Vermittlungsstelle für Schwerverbrannte: Tel. 040 42851-3998 oder 040 42851-3999 Einen Überblick über die Kliniken mit Betten für Schwerbrandverletzte gibt die Abbildung auf S. 608.
518
Richtwerte für das 1-h-Infusionsvolumen in der außerklinischen Erstversorgung schwerbrandverletzter Kinder Ausdehnung der Verbrennung in %
Gewicht [kg]
Verbrannte Körperfläche 10– 20 %
20– 30 %
30– 40 %
40– 50 %
i 50 %
i. v. (0,125– 0,25 mg/ kgKG)
i. m. (0,25– 0,5 mg/ kgKG)
bis 1⁄4
3–6 kg
50 ml
60 ml
70 ml
80 ml
100 ml
0,13 ml
0,5 ml
1
⁄ 4– ⁄2
6–8 kg
70 ml
80 ml
100 ml
120 ml
140 ml
0,18 ml
0,75 ml
1
⁄2–1
8–10 kg
90 ml
110 ml
130 ml
150 ml
170 ml
0,25 ml
1 ml
1–1,5
10–12 kg
120 ml
150 ml
180 ml
200 ml
220 ml
0,3 ml
1,2 ml
2
13 kg
150 ml
180 ml
200 ml
220 ml
240 ml
0,33 ml
1,3 ml
3
14 kg
160 ml
190 ml
210 ml
230 ml
250 ml
0,35 ml
1,4 ml
4
15 kg
170 ml
200 ml
220 ml
240 ml
300 ml
0,38 ml
1,5 ml
5–6
16–20 kg
200 ml
210 ml
250 ml
300 ml
350 ml
0,5 ml
2 ml
6–8
21–25 kg
220 ml
250 ml
300 ml
350 ml
400 ml
0,6 ml
2,5 ml
8–10
26–30 kg
250 ml
300 ml
350 ml
400 ml
450 ml
0,75 ml
3 ml
10–12
31–35 kg
300 ml
350 ml
400 ml
500 ml
500 ml
0,9 ml
3,5 ml
12–13
36–40 kg
320 ml
380 ml
450 ml
500 ml
600 ml
2 ml
4 ml
1
S-Ketamin (5 mg/ml)
Verbrennung und Verbrühung
Alter [Jahre]
V
519
V
Vergiftungen
Vergiftungen s. a. Vergiftungen, S. 386 Die Gruppe der 2- bis 5-jährigen Kinder ist von Vergiftungen am häufigsten betroffen, wobei vorwiegend Haushalts- und Gewerbechemikalien (einschließlich Kosmetika) sowie Arzneimittel durch orale Aufnahme zu Vergiftungen führen.
Sofortmaßnahmen zur Entgiftung Die allgemeinen Sofortmaßnahmen zur Entgiftung entsprechen den bei den Erwachsenen durchzuführenden Maßnahmen und beinhalten Dekontamination (S. 391), provoziertes Erbrechen durch Gabe von Sirup Ipecacuanhae (s. u.) und Magenspülung (S. 129). Im Folgenden sind die besonderen Merkmale dieser Maßnahmen bei Kindern aufgeführt.
Auslösen von Erbrechen Das Auslösen von Erbrechen im Rettungsdienst durch Sirup Ipecacuanhae ist heute nicht mehr indiziert (unsichere Wirkung, Einsetzen der Wirkung erst nach 15 – 20 min). Die grundlegenden Infos dennoch hier: Sirup Ipecacuanhae. Bei Säuglingen unter 8 Monaten ist die Gabe des Sirups kontraindiziert! Dosierung: x 1–1,5 Jahre: 10 ml x 1,5–2 Jahre: 15 ml x 2–3 Jahre: 20 ml x über 3 Jahre: 30 ml Anschließend reichlich Flüssigkeit (Wasser, Tee, Saft) trinken lassen. Das Erbrechen sollte nach ca. 15–20 min einsetzen. Hat sich der Magen nach dem Erbrechen nach ca. 15 min wieder beruhigt, gibt man Kohle und Glaubersalz (Natrium sulfuricum) in einer Dosierung von jeweils 0,5 g/kgKG.
Magenspülung Die Magenspülung wird mit einem kinderfingerdicken Spülschlauch (z. B. 9–11 mm Durchmesser) durchgeführt. Als Spülflüssigkeit muss bei Kindern physiologische Kochsalzlösung verwendet werden. Die Flüssigkeitsmenge bei jedem Spülakt sollte 4–10 ml/kgKG nicht überschreiten. Am Ende der Magenspülung wird Aktivkohle (10 g Carbo medicinalis) und ggf. Natriumsulfat (0,5 g/kgKG als salinisches Abführmittel) instilliert. Telefonnummern der Informationszentren für Vergiftungen s. S. 604.
520
Vergiftungen
V
Bei Kindern nicht indizierte/kontraindizierte Verfahren Apomorphin. Die Verwendung von Apomorphin (0,07–0,1 mg/kgKG s. c.) ist bei Kindern unter 3 Jahren kontraindiziert. Diese Maßnahme sollte generell nicht als Erstmaßnahme im Notarztdienst durchgeführt werden, sondern nur in stationärer Behandlung. Kochsalz (Salzwassermethode). Kunstfehler! Gefahr der Hypernatriämie. 1 Teelöffel (7–10 g) ist beim Kleinkind eine potenziell letale Dosis! Milch. Bindet Fluorid und Tetrazykline. Die meisten Medikamente werden durch Milch jedoch schneller und besser resorbiert. Paraffinum subliquidum. Bindet weniger als Aktivkohle, dafür Aspirationsgefahr. Neutralisierungsbehandlung. Der Versuch einer Neutralisierung (z. B. bei Laugenverätzung Säure trinken lassen) funktioniert nicht, ist unsinnig und gefährlich. Laxanzien (Glaubersalz). Erhöht die Peristaltik, löst heftige Bauchschmerzen aus. Zudem wird ein größerer Teil der Toxine in kürzerer Zeit resorbiert.
Spezielle Vergiftungen x x x x x
Vergiftung durch Alkylphosphate (Phosphorsäureester, z. B. E 605): S. 394 Vergiftung durch Drogen: S. 399 Vergiftungen durch Pflanzen: S. 420 Vergiftung durch Reinigungsmittel: S. 425 Cyanidvergiftung: S. 396
Atoxische oder gering toxische Substanzen Quelle: Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin Mit dieser Liste kann in 80 % aller Ingestionsunfälle bei Kleinkindern sofort entschieden werden, was zu tun ist.
Tenside x
Handgeschirrspülmittel, Allzweckreiniger, Waschpulver, Pustefix, Duschgel, Shampoo (Cave: medizinisches Haarwaschmittel): Entschäumer verabreichen; evtl. gastrointestinale Symptome möglich.
Medikamente x
x x x
Ambroxol, Acetylcystein, Carbocystein, Bromhexin: unbedenklich, Hypersekretion bei Säuglingen. Cave: Kombinationspräparate mit toxikologisch relevanten Substanzen (z. B. Ambroxol + Betamimetikum), Fluoride (Kariesprophylaxe, z. B. Zahnpasta, Mundspülung): bei weniger als 100 mg Fluoridanteil nur Gabe von Milch (hier ausnahmsweise sinnvoll), Ovulationshemmer bis zu einer Monatspackung, Schilddrüsenhormone (L-Thyroxin): weniger als 500 mg bei herzgesunden Kindern i 1 Jahr unbedenklich.
521
V
Vergiftungen Verschiedenes x
x x x x
x x x x
Kosmetika: – alkoholhaltige (Parfüm, Gesichtswasser, Rasierwasser) max. 1 Schluck unbedenklich, – sonstige (Lippenstifte, Pflegecremes, Schminken etc.) kleine Mengen bis ca. 2 g/kgKG unbedenklich. Cave Puderaspiration bei Säuglingen! Heizkostenverteilerröhrchen bis zum Inhalt eines Röhrchens ungiftig, Kühltaschenelemente, Beißring: ungiftig, Ostereierfarben (= Lebensmittelfarben) ungiftig, Schreib- und Malutensilien: – Wachsmalstifte, Kreide, Tuschkastenfarben, bunt- und wasserlösliche Filzstifte (außer Kopierstifte) in kleinen Mengen unbedenklich, – Tinten, Tintenpatronen (außer Spezialtinten) bis zum Inhalt einer Patrone oder 1 ml/kgKG unbedenklich, Silicagel (Trockenmittel z. B. aus Medikamentenpackungen, Fotoartikel) ungiftig, Styropor ungiftig, evtl. Fremdkörperwirkung, Quecksilber bis zum Inhalt eines Fieberthermometers unbedenklich (sofern keine Schleimhautverletzung vorliegt), Zigaretten: – 9–12 Monate: bis 1⁄3 Zigarette oder 1⁄2 Kippe, – 1–5 Jahre: bis 1⁄2 Zigarette oder 1 Kippe, – 6–12 Jahre: bis 3⁄4 Zigarette oder 2 Kippen, – ab 12 Jahre: bis 1 Zigarette oder 2 Kippen.
Zimmerpflanzen/Zubehör x x x
Ficus-Arten (Gummibaum, Birkenfeige u. a.) ungiftig, Blumendünger: bei Haushaltsprodukten nur Flüssigkeitsgabe. Cave: Produkte für die Landwirtschaft, Blumenwasser, Blumenerde ungiftig.
Früchte x x
522
Vogelbeere/Eberesche, Feuerdorn, Mahonie: nur Flüssigkeitsgabe; bei größeren Mengen gastrointestinale Symptome möglich, Eibenbeeren: Fruchtfleisch ungiftig; unzerbissene Kerne harmlos; bis 3 zerbissene Kerne (sehr bitter!): nur Flüssigkeitsgabe.
VII
VII Notfallmedikamente A Acetylsalicylsäure 527 Adenosin 528 Adrenalin 96, 528 Ajmalin 529 Aktivkohle s. Kohle, medizinische 529, 560 Amiodaron 98, 529 APSAC (Anistreplase) 220, 529 Atropin 530 B Beclometason 531 Biperiden 531 Butylscopolaminiumbromid 532 C Cafedrin + Theodrenalin 533 Calciumgluconat 533 Cimetidin 534 Clemastin 535 Clonazepam 535 Clonidin 536 Corticosteroide 536 D Dexamethason 537 Diazepam 537 Digoxin 538 Dihydralazin 539 Dimeticon 540 Dimetinden 540 4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) 431, 541 Dopamin/Dobutamin 541 n
523
VII E Epinephrin-Autoinjektor 544 Epinephrin-Dosier-Aerosol 544 Epinephrin-Spray 545 Esmolol 546 Etilefrin 546 Etomidat 547 F Fenoterol 548 Fentanyl 549 Flumazenil 550 Furosemid 551 G Glucose 5 %–40 % 552 Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) 552 H Haloperidol 554 Heparin 554 Hydroxycobalamin 555 I Ipratropiumbromid 557 K Ketamin 558 S-Ketamin 559 Kohle, medizinische 560 L Lidocain 99, 561 Levomepromazin 561 Lorazepam 562 524
VII M Magnesiumsulfat 563 Metamizol 563 Methylprednisolon 564 Metoclopramid 565 Metoprolol 565 Midazolam 566 Morphin-HCl 566 N Naloxon 431, 568 Natriumbicarbonat 102, 568 Natriumthiosulfat 431, 568 Nifedipin 568 Nitrendipin 569 Nitroglycerin 552, 569 Noradrenalin (Norepinephrin) 569 O Obidoximchlorid 571 Orciprenalin 571 P Pethidin 573 Phenobarbital 573 Phenytoin 574 Physostigmin 575 Prednisolon 575 Prednison 576 Promethazin 576 Propofol 577 R Reproterol 578 Reteplase 220, 578 n 525
VII S Salbutamol 579 Sirup Ipecacuanhae 520, 579 Suxamethoniumchlorid (Succinylcholin) 580 T Tenecteplase 220, 581 Terbutalin 581 Theophyllin 581 Theophyllinderivat 533, 582 Thiopental 582 Tramadol 583 Triamcinolonacetonid 584 U Urapidil 585 V Vecuronium 586 Verapamil 587 Infusionslösungen 588 Elektrolytlösungen 588 Dextrane 588 Gelatine und -derivate 589 Stärkederivate (Hydroxyethylstärke) 590 Humanalbumin 590 Hyperonkotische Infusionslösungen 591
526
Acetylsalicylsäure
A
Im Folgenden sind die wichtigsten Notfallmedikamente – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – in alphabetischer Reihenfolge (nach Substanznamen geordnet) dargestellt. Die Auswahl der Handelspräparate beschränkt sich der Übersichtlichkeit wegen auf ein Minimum. Ergänzend sei noch hingewiesen auf die Übersichtstabellen: x Antidota (S. 431), x Opiatanalgetika (S. 117), x Medikamente zur Narkoseeinleitung (S. 120), x Fibrinolytika (S. 220). Eine Übersicht über die im Buch verwendeten Handelsnamen von Medikamenten und ihre Zuordnung zu den dazugehörigen Freinamen (Generic Names) findet sich auf S. 629.
A yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Acetylsalicylsäure Charakteristika von Acetylsalicylsäure Präparat Indikationen
Aspisol: 1 Injektionsflasche enthält 0,5 g Acetylsalicylsäure y y
Schmerzzustände Thrombozytenaggregationshemmung
Kontraindikationen
floride Ulzera, bekannte Allergie
Wirkungsweise
antiphlogistisch, antithrombotisch
Nebenwirkungen
y y
akut keine hämorrhagische Diathese, Magen-Darm-Ulzera
Dosierung von Acetylsalicylsäure Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
0,5 g i. v.
langsam injizieren
527
A
Adenosin Adrenalin
Adenosin Charakteristika von Adenosin Präparat
Adrekar: 1 Injektionsflasche = 2 ml = 6 mg
Indikationen
supraventrikuläre Tachykardie (atrioventrikuläre ReentryTachykardie, AV-Knoten-Tachykardie)
Kontraindikationen
y
y
Wirkungsweise
AV-Block II. und III. Grades, Sick-Sinus-Syndrom, instabile Angina pectoris, Vorhofflimmern, Vorhofflattern Asthma bronchiale
Wirkung über Adenosinrezeptoren A1 und Calciumkanäle am Herzen: Reduktion der Sinusknotenaktivität, Verzögerung der AV-Überleitung, negativ chronotrop, inotrop und dromotrop
Nebenwirkungen
y y
y
sind durch sehr kurze HWZ (10 s) limitiert häufig: Flush, Dyspnoe, Bronchospasmus, Übelkeit, Hitzegefühl, Brustdruck selten: Blutdruckabfall, Asystolie, totaler AV-Block, Bradykardie, Kammertachykardie, -flimmern
Dosierung von Adenosin Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
y
y
Kinder
y
3 mg i. v. initialer Bolus über 2s bei Fortbestehen der Rhythmusstörung über je 2 min vorherige Dosis + 3 mg, also 6 mg nach 2 min, 9 mg nach weiteren 2 min, 12 mg nach weiteren 2 min
Nach jedem Bolus i. v. Zugang mit NaCl spülen!
0,05–0,3 mg/kgKG i. v.
Höchstdosis 12 mg
Adrenalin Medikamenteninfo S. 96
528
Beispiele/Anmerkungen
Ajmalin Aktivkohle, Amiodaron APSAC (Anistreplase)
A
Ajmalin Kann evtl. auch beim Kammerflimmern gegeben werden.
Charakteristika von Ajmalin Präparat
Gilurytmal: y 1 Amp. = 10 ml = 50 mg, y Infusionslösungskonzentrat: 1 Amp. = 2 ml = 50 mg
Indikationen
tachykarde Herzrhythmusstörungen, z.B. paroxysmale Tachykardien, Extrasystolie, WPW-Syndrom, ventrikuläre Tachykardien auch beim Herzinfarkt
Kontraindikationen
höhergradiger AV-Block, kardiogener Schock
Wirkungsweise
y
y
y
Nebenwirkungen
y y y
Antiarrhythmikum mit chinidinähnlicher Wirkung (Klasse Ia) wirkt im Erregungsleitungssystem membranstabilisierend, dämpft die Erregung, verlängert die Refraktärzeit bei Hemmung der AV-Überleitung die Wirkung tritt innerhalb von 2 – 3 min ein und dauert 20 – 25 min an Bradykardien, AV-Blockierungen Kammertachykardie Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz
Dosierung von Ajmalin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
25 – 50 mg i. v.
max. 5 – 10 mg/min unter EKG-Kontrolle
Aktivkohle s. Kohle, medizinische Amiodaron Medikamenteninfo S. 98
APSAC (Anistreplase) Medikamenteninfo S. 220
529
A
Atropin
Atropin Charakteristika von Atropin Präparat
y
y
y
Indikationen
y
y y
Atropinsulfat B. Braun 0,5 mg Injektionslösung: 1 ml enthalten Atropinsulfat 0,5 mg, Atropinum sulfuricum 0,5 mg/-1 mg/-2 mg „Eifelfango“: 1 ml enthalten Atropinsulfat 0,5 mg/1 mg/2 mg, Atropinsulfat-100 mg Injektionslösung: 1 Amp. (10 ml) enthalten Atropinsulfat 1 H2O 100 mg Sinusbradykardie, AV-Block I und II, Bradyarrhythmie, Asystolie (nach Adrenalin!), Vagolyse, als Antidot bei Vergiftungen mit Insektiziden der Organophosphatgruppe
Kontraindikationen
im Notfall keine, sonst Glaukom, Hyperthyreose
Wirkungsweise
Parasympathikolytikum (Vagolyse): Herzfrequenzanstieg, Verbesserung der Reizleitung im AV-Knoten, Hemmung der Speichel- und Schleimsekretion
Nebenwirkungen
Tachykardie, Glaukomanfall, weite Pupillen
Dosierung von Atropin Indikation/Alter
Dosierung
allgemein
0,5–1–3 mg Kinder 0,1–0,5 mg
Antidot bei Insektiziden (s. o.)
530
Erwachsene
initial 5–10–100 mg
Kinder
initial 0,5–2 mg
Beispiele/Anmerkungen
so lange geben, bis die Vagussymptomatik verschwindet, evtl. Wiederholung oder Gabe im Dauertropf
Beclometason Biperiden
B
B yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Beclometason Charakteristika von Beclometason Präparat
y y
Indikationen
y y
Ventolair 100 mg Dosier-Aerosol, Junik 100 mg Dosier-Aerosol Rauch- und Reizgasvergiftung, toxisches Lungenödem, als antientzündliche Dauertherapie beim Asthma bronchiale
Kontraindikationen
im Notfall keine
Wirkungsweise
antiödematös, antientzündlich
Nebenwirkungen
in der Kurzzeitanwendung keine relevanten
Dosierung von Beclometason Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
4 Sprühstöße sofort
Wiederholung ca. alle 2 h
Kinder
1 Sprühstoß/20 kgKG
Biperiden Charakteristika von Biperiden Präparat
Akineton: 1 Amp. = 1 ml = 5 mg
Indikationen
y
y
Vergiftung mit Neuroleptika, Vergiftung mit organischen Phosphorverbindungen, Nicotinvergiftung extrapyramidale Symptomatik
Kontraindikationen
Myasthenia gravis
Wirkungsweise
Anticholinergikum
Nebenwirkungen
Tachykardie, Hypotonie, Müdigkeit, Schwindel
531
B
Biperiden Butylscopolaminiumbromid Dosierung von Biperiden Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
2,5–5 mg i. v.
langsam injizieren
Kinder
I 1 J: 1 mg; I 6 J: 2 mg; I 10 J: 3 mg i. v.
Butylscopolaminiumbromid Charakteristika von Butylscopolaminiumbromid Präparat
Buscopan: 1 Amp. zu 1 ml enthält 20 mg
Indikationen
y y
spastische Schmerzzustände Koliken
Kontraindikationen
Hypotonie, Tachyarrhythmie
Wirkungsweise
Parasympathikolyse, Spasmolyse an der glatten Muskulatur
Nebenwirkungen
y
y y y
selten Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum Schock Blutdruckabfall, Tachykardie Akkommodationsstörungen Mundtrockenheit
Dosierung von Butylscopolaminiumbromid Indikation
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
1 Amp. = 20 mg i. v.
y y
532
1 Amp. Buscopan langsam injizieren
Cafedrin + Theodrenalin Calciumgluconat
C
C yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Cafedrin + Theodrenalin Charakteristika von Cafedrin + Theodrenalin Präparat
Akrinor: 1 Amp. = 2 ml = 200 mg Cafedrin und 10 mg Theodrenalin
Indikationen
Hypotonie, orthostatische Kreislaufdysregulation, Hitzeohnmacht
Kontraindikationen
y y y
Volumenmangel Hypertonie Engwinkelglaukom
Wirkungsweise
Blutdrucksteigerung durch Tonisierung besonders des venösen Gefäßsystems
Nebenwirkungen
Pektanginöse Beschwerden, Herzklopfen, Herzrhythmusstörungen
!
Liegt ein echter Volumenmangel vor, so hat Akrinor nur eine „blutdruckkosmetische“ Wirkung und verschleiert den wirklichen Volumenmangel!
Dosierung von Cafedrin + Theodrenalin Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
1
⁄2–1 Amp. i. v.
Beispiele/Anmerkungen langsam (1 ml/min) injizieren
Calciumgluconat Charakteristika von Calciumgluconat Präparat
Calcium 10 %: 1 Amp. = 10 ml = 4,5 mval
Indikationen
y y y
Kontraindikationen
Allergien Hyperkaliämien Flusssäureverätzung
digitalisierter Patient
533
C
Calciumgluconat Cimetidin Wirkungsweise
y y
Nebenwirkungen
y
y
Gefäßabdichtung Entzündungshemmung Vorsicht beim digitalisierten Patienten, Herzrhythmusstörungen möglich! Kreislaufdepression bei zu schneller Injektion
Dosierung von Calciumgluconat Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
allgemein
10 ml i. v.
langsam injizieren
bei Flusssäureverätzung
10 ml
lokal sowie intraarteriell applizieren
Cimetidin Charakteristika von Cimetidin Präparat
y y
H2-Blocker-ratiopharm 200: 1 Amp. = 2 ml = 200 mg Tagamet 200: 1 Amp. = 2 ml = 200 mg
Indikationen
Prophylaxe des Säureaspirationssyndroms, histaminbedingten Allergien und Intoleranzen bes. als Prämedikation in Kombination mit H1-Rezeptor-Antagonisten
Kontraindikationen
im Notfall keine
Wirkungsweise
H2-Blocker
Nebenwirkungen
bei der Notfallanwendung nicht relevant
Dosierung von Cimetidin
534
Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
allergische Reaktionen
1–2 Amp. langsam i. v., Injektionszeit mind. 2 Minuten
1 Amp. H2-Blocker-ratiopharm mit 0,9 %iger NaCl-Lösung auf 10 ml verdünnen, über 2 min langsam i. v.
Clemastin Clonazepam
C
Clemastin Charakteristika von Clemastin Präparat
Tavegil: 1 Amp. = 5 ml = 2 mg
Indikationen
Allergien, anaphylaktische Reaktionen
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
H1-Antagonist
Nebenwirkungen
y
y
Wirkungsverstärkung zentral wirkender Pharmaka (Analgetika, Hypnotika, Narkotika) zentral dämpfende Wirkung
Dosierung von Clemastin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
1 Amp. i. v.
langsam injizieren
Clonazepam Charakteristika von Clonazepam Präparat
Rivotril: y Trockensubstanz 1 mg + Lösungsmittel 1 ml y 1 Amp. = 1 ml = 1 mg
Indikationen
Krampfanfälle (Epilepsie, Status epilepticus)
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
zentral dämpfend, Unterbrechung von zentralen Krämpfen
Nebenwirkungen
y y
Wirkungsverstärkung zentral wirkender Pharmaka Sedierung, Schläfrigkeit, paradoxe Reaktion, Atemdepression
535
Clonazepam Clonidin Corticosteroide
C
Dosierung von Clonazepam Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Kinder
0,01–0,05 mg/kgKG i. v.
y y y y y
langsam injizieren Säuglinge 0,25–1 Amp. Kleinkinder 0,5–1,5 Amp. Schulkinder 1–2 Amp. Jugendliche 1–3 Amp.
Clonidin Charakteristika von Clonidin Präparat
Catapresan Injektionslösung: 1 Amp. = 1 ml = Clonidin 0,15 mg
Indikationen
y
Kontraindikationen
AV-Block II. und III. Grades, Bradykardie
Wirkungsweise
Alpha-Blocker
Nebenwirkungen
Hypotonie, Bradykadie, Sedierung
y
Hypertonie, hypertensive Krise (nicht bei bekanntem Phäochromozytom!) schweres Alkoholdelir (nur stationär!)
Dosierung von Clonidin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
hypertensive Krise
0,075 mg = 1⁄2 Amp. langsam (10 min) i. v., s. c.
bei i. v. Anwendung mit mind. 10 ml physiologischer NaClLösung verdünnen; nur am liegenden Pat. injizieren
Corticosteroide x x x
536
Dexamethason S. 537, Methylprednisolon S. 564, Prednisolon S. 575.
Dexamethason Diazepam
D
D yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Dexamethason Charakteristika von Dexamethason Präparat
Fortecortin: y 1 Amp. = 2 ml = 8 mg y 1 Amp. = 5 ml = 40 mg y 1 Amp. = 10 ml = 100 g
Indikationen
y
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, gefäßabdichtend, entzündungshemmend
Nebenwirkungen
in der Notfallmedizin ohne Bedeutung, evtl. Übelkeit
y
anaphylaktischer Schock, Allergien, schwerer Asthmaanfall, Hirnödemprophylaxe, Reizgasvergiftung
Dosierung von Dexamethason Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
bis 100 mg i. v.
Diazepam Charakteristika von Diazepam Präparat
y
y
Indikationen
y y
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
y y y y
Valium, Diazepam Desitin, Diazepam-ratiopharm: 1 Amp. = 2 ml = 10 mg Diazepam Desitin rectal tube: 5 mg/10 mg. Unruhezustände, Durchbrechung von Krampfanfällen, Narkoseeinleitung Alkoholvergiftung Myasthenia gravis sedativ anxiolytisch antikonvulsiv muskelrelaxierend
537
D
Diazepam Digoxin Nebenwirkungen
y y y
Atemdepression, Blutdruckabfall, paradoxe Reaktionen (Erregungszustände)
Dosierung von Diazepam Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
initial
0,2 mg/kgKG i. v.
je nach Wirkung
Säugling
y
Kleinkind
y
Sedierung
y
y
Erwachsener
y y
rektal 4–10 mg i. v. 2–5 mg rektal 10–20 mg i. v. 5–10 mg rektal 20–40 mg i. v. 10–20 mg
Epileptischer Anfall Erwachsene
10–20(–40 mg) i. v.
y y
initial 10 mg langsam injizieren ggf. nach 15–30 min wiederholen
Kinder I 3 Jahre
5 mg als Supp.
nach 15–30 min wiederholen
Kinder i 3 Jahre
10 mg als Supp.
ggf. auch i. v., nach 15–30 min wiederholen
Diazepam immer nach Indikation und Wirkung dosieren!
Digoxin Charakteristika von Digoxin Präparat
Lanicor: 1 Amp. = 1 ml = 0,25 mg
Indikationen
y
y y
538
Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/ Vorhofflattern paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern manifeste Herzinsuffizienz
Digoxin Dihydralazin Kontraindikationen
y y
D
voll digitalisierter Patient Hypokaliämie
Wirkungsweise
positiv inotrop, negativ dromotrop
Nebenwirkungen
Bradykardie, Herzrhythmusstörungen
Dosierung von Digoxin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
0,25–0,5 mg i. v.
langsam injizieren
Dihydralazin Charakteristika von Dihydralazin Präparat
Nepresol y 1 Amp. Trockensubstanz enthält 25 mg, y in 2 ml Wasser für Injektionszwecke auflösen
Indikationen
Hypertonie, hypertensive Gestosen (Präeklampsie, Eklampsie)
Kontraindikationen
Hypotonie, Apoplexie
Wirkungsweise
Blutdrucksenkung
Nebenwirkungen
Hypotonie, Tachykardie, pektanginöse Beschwerden, Flush
Dosierung von Dihydralazin Indikation
Dosierung
Erwachsene
y y
Injektion: 6,25–12,5–25 mg i. v. Dauertropfinfusion: ca. 4–12,5 mg/h
Beispiele/Anmerkungen bei i. v. Applikation sehr langsam injizieren
539
D
Dimeticon Dimetinden
Dimeticon Charakteristika von Dimeticon Präparat
sab simplex Tropfen: y 1 Flasche = 30 ml y 1 ml = 66,6 mg
Indikationen
Vergiftung durch perorale Aufnahme von Reinigungsmitteln
Kontraindikationen
keine
Wirkungsweise
Entschäumer, Hemmung der Schaumbildung
Nebenwirkungen
keine
Dosierung von Dimeticon Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
ca. 1 ml/kgKG, insgesamt ca. 10–30 ml p. o.
Dimetinden Charakteristika von Dimetinden Präparat
Fenistil: 1 Amp. = 4 ml = 4 mg
Indikationen
allergische Reaktion (Urtikaria, Pruritus, Quincke-Ödem)
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, Hemmung der H1-Rezeptoren
Nebenwirkungen
Übelkeit, Müdigkeit
Dosierung von Dimetinden Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
ca. 1 ml/10 kgKG i. v.
y y y y
540
Säugling (1 J.): 1 ml Fenistil Kind (2–3 J.): 2 ml Fenistil Kind (9–10 J.): 3 ml Fenistil Kind (12–15 J.): 4–5 ml Fenistil
4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) Dopamin/Dobutamin
D
4-DMAP (4-Dimethylaminophenol) S. 431
Dopamin/Dobutamin Charakteristika von Dopamin/Dobutamin Präparat
y
y
Indikationen
y
y
Dopamin: – 1 Amp. zu 5 ml = 50 mg, – 1 Amp. zu 10 ml = 200 mg, Dobutamin: Dobutrex: Injektionsflaschen zu 250 mg Dopamin: hypotone Schockzustände, kardiopulmonale Reanimation Dobutamin: linksventrikuläres Rückwärtsversagen mit Dyspnoe und Lungenstauung ohne wesentlichen Blutdruckabfall
Bei kardialem Pumpversagen sind indiziert: x Dopamin bei normalem linksventrikulärem Füllungsdruck, niedrigem oder normalem peripherem Widerstand, gleichzeitiger renaler Funktionseinschränkung, stark erniedrigtem Blutdruck, x Dobutamin bei erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck.
Wirkung Wirkprofile von Dopamin und Dobutamin Rezeptor/Wirkung
Dopamin
Dobutamin
körpereigene Substanz, endogenes Catecholamin
synthetisiertes Catecholamin
Rezeptoren b1-Rezeptoren
+++
+++
b2-Rezeptoren
–
+
a-Rezeptoren
+ (nur bei hoher Dosierung)
– (+)
Dopaminrezeptoren (Niere, Splanchnikusbereich)
+++
–
541
D
Dopamin/Dobutamin Rezeptor/Wirkung
Dopamin
Dobutamin
Merkmale
deutliche Dosisabhängigkeit: niedrige Dosis p b1-Rezeptoren-Stimulation; höher Dosis p a-Rezeptoren-Stimulation
deutliche Dosisabhängigkeit: b-Rezeptoren-, besonders b1-RezeptorenStimulation
Kontraktionskraft
oo
oo
Herzauswurfleistung
oo
oo
linksventrikulärer Füllungsdruck
o
–
Herzfrequenz
– bis o (dosisabhängig)
– bis o (dosisabhängig)
Wirkungen
peripherer Widerstand
q bis o (dosisabhängig)
q
arterieller Mitteldruck
– bis o (dosisabhängig)
– bis o
renale Vasodilatation
oo
o*
mesenteriale Vasodilatation
oo
o*
Diurese
oo
o*
Merkmale
y
y
direkte Beeinflussung von Nierendurchblutung und Nierenfunktion Blutdrucksteigerung
y
y
keine direkte Beeinflussung von Nierendurchblutung und Nierenfunktion (nur indirekt über verbesserte Herzleistung) unzureichende Blutdrucksteigerung
* indirekte Wirkung über verbesserte Herzleistung
Dosierung Catecholamine sollten grundsätzlich nur als Infusion, am besten über einen Infusomaten oder Perfusor, appliziert werden.
542
Dopamin/Dobutamin
D
Dosierungen von Dopamin und Dobutamin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
2,5–10 mg/kgKG pro min i. v.
y
Dopamin allgemein kardiologische Dosierung über Perfusor
y
200–800 mg/min 12–50 mg/h
1 Amp. zu 5 ml = 50 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 %, auf 50 ml aufgezogen Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
von
7,5 ml/h
9 ml/h
10,5 ml/h
12 ml/h
13,5 ml/h
15 ml/h
bis
30 ml/h
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
60 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
100 mg Dopamin in 500 ml NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 60–120 Trpf./min
Dobutamin allgemein kardiologische Dosierung über Perfusor
2,5–10 mg/kgKG pro min i. v.
y y
200–1000 mg/min 12–60 mg/h
1 Injektionsflasche = 250 mg mit NaCl 0,9 % oder Glucose 5 % auf 50 ml aufgezogen (1 ml enthält dann 5 mg) Gewicht
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
von
1,5 ml/h
1,8 ml/h
2,1 ml/h
2,4 ml/h
2,7 ml/h
3 ml/h
bis
6 ml/h
7,2 ml/h
8,4 ml/h
9,6 ml/h
10,8 ml/h
12 ml/h
kardiologische Dosierung über Infusionslösung
250 mg Dobutamin in 10 ml NaCl 0,9 % auflösen und dann in 500 ml NaCl 0,9 % geben, Tropfgeschwindigkeit ca. 25–50 Trpf./min
Bei akuter Herzinsuffizienz bzw. kardiogenem Schock Kombination aus beiden Substanzen applizieren nach der folgenden Richtlinie: x Blutdruck I 95 mmHg: 2⁄3 Dopamin + 1⁄3 Dobutamin, x Blutdruck i 95 mmHg: 1⁄3 Dopamin + 2⁄3 Dobutamin.
543
E
Epinephrin-Autoinjektor Epinephrin-Dosier-Aerosol
E yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Epinephrin-Autoinjektor Charakteristika von Epinephrin-Autoinjektor Präparat
y y
Indikationen
y y
Anapen-Autoinjektor 150 mg Anapen-Autoinjektor 300 mg i. m. akute allergische Reaktion Anaphylaxie
Kontraindikationen
Kinder unter 15 kgKG
Wirkungsweise
Vasokonstriktion, Erhöhung des peripheren Widerstands, Blutdruckanstieg
Nebenwirkungen
Angstgefühle, Zittern, Schwindel
Dosierung von Epinephrin-Autoinjektor Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Kinder i 15 kgKG
150 mg i. m.
Erwachsene
300 mg i. m.
Autoinjektor auch zur Selbstinjektion geeignet
Epinephrin-Dosier-Aerosol Charakteristika von Epinephrin-Dosier-Aerosol Präparat
Primatene Mist
Indikationen
akute Atemnot verursacht durch Schwellungen der Schleimhaut im Bereich der Luftwege und/oder Spasmen der Bronchialmuskulatur, z. B. im Rahmen eines allergischen/anaphylaktischen Geschehens oder eines Asthma bronchiale
Kontraindikationen
im Notfall keine
Wirkungsweise
y
y
544
lokale Vasokonstriktion, Abschwellung, bronchospasmolytisch systemische Erhöhung des peripheren Widerstands mit Blutdruckanstieg
Epinephrin-Dosier-Aerosol Epinephrin-Spray Nebenwirkungen
E
Angstgefühle, Zittern, Schwindel, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
Dosierung von Epinephrin-Dosier-Aerosol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
1 Hub = 0,22 mg
Kinder initial 1–2 Hub, Erwachsene initial 2–4 Hub
Epinephrin-Spray Charakteristika von Epinephrin-Spray Präparat
Infectokrupp Inhal
Indikationen
y
y y
akute Atemnot verursacht durch Schwellungen der Schleimhaut im Bereich der Luftwege und/oder Spasmen der Bronchialmuskulatur, z. B. bei Pseudokrupp allergische Reaktion Asthma bronchiale
Kontraindikationen
im Notfall keine
Wirkungsweise
lokale Vasokonstriktion, Abschwellung, bronchospasmolytisch
Nebenwirkungen
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit
Dosierung von Epinephrin-Spray Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
2 Hub initial
evtl. nach 5 min einmalig 2 Hub wiederholen
545
E
Esmolol Etilefrin
Esmolol s. a. Metoprolol (S. 565) p ebenfalls b1-selektiver Betablocker, länger wirksam.
Charakteristika von Esmolol Präparat
Brevibloc: y Infusionslösung 10 ml mit 10 mg/ml = 100 mg y Infusionskonzentrat 10 ml = 2500 mg
Indikationen
y y
y
Kontraindikationen
y y
supraventrikuläre Tachykardie, Sinustachykardie supraventrikuläre Tachyarrhythmie, einschließlich Vorhofflimmern und Vorhofflattern hypertensive Krise, thyreotische Krise, Entzugsdelir, Atropinvergiftung, Horrortrips Reentry-Tachykardien, Asthma bronchiale Kinder I 12 Jahre
Wirkungsweise
selektiver b1-Rezeptoren-Blocker mit schnellem Wirkungsbeginn und kurzer HWZ (9 min)
Nebenwirkungen
Bradykardie, AV-Blockierungen, Asystolie, Hypotension, Bronchospasmus, Rebound-Tachykardie
Dosierung von Esmolol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
0,5 mg/kgKG i. v.
35 mg = 3,5 ml über 1 min, dann evtl. 50–100 mg/kgKG/min kontinuierlich
Etilefrin Charakteristika von Etilefrin Präparat
Effortil: 1 Amp. = 1 ml = 10 mg
Indikationen
akute Hypotonie, hypotone Kreislaufdysregulation
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
546
Schwangerschaft, Stillzeit nicht kausal therapierter Volumenmangel
milder Vasopressor
Etilefrin Etomidat Nebenwirkungen
y
y
E
verstärkte Wirkung bei gleichzeitiger Einnahme von trizyklischen Antidepressiva Wechselwirkung mit halogenierten Anästhetika möglich
Dosierung von Etilefrin Indikation
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
1 Amp. auf 10 ml verdünnen
langsam fraktioniert nach Wirkung
Etomidat Etomidat darf nur in Intubationsbereitschaft verwendet werden.
Charakteristika von Etomidat Präparat
Hypnomidate, Etomidat-Lipuro: 1 Amp. = 10 ml = 20 mg
Indikationen
Narkoseeinleitung, Intubation, Status epilepticus
Kontraindikationen
Neugeborene und Säuglinge bis 6 Monate
Wirkungsweise
y
y y y y
Nebenwirkungen
!
zentral und kurz wirkendes Narkotikum, Krampfdurchbrechung, schneller Wirkungseintritt (ca. 20 s), kurze Wirkungsdauer (2–5 min), Senkung des Hirndrucks, nur geringe Atem- und Herz-Kreislauf-Depression
Muskelzuckungen, Venenschmerzen bei der Injektion
Etomidat hat keine analgetische Wirkung, es muss deshalb ggf. mit einem Analgetikum (z. B. Morphin, Fentanyl) kombiniert werden.
Dosierung von Etomidat Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
ca. 0,15–0,3 mg/kgKG i. v.
beim Erwachsenen initial 1 Amp. = 20 mg
547
F
Fenoterol
F yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Fenoterol Charakteristika von Fenoterol Präparat
y y
y
Indikationen
y y
Berotec 100 Dosier-Aerosol: 1 Hub = 0,1 mg Partusisten Infusionslösungskonzentrat: 1 Amp. = 10 ml = 0,5 mg Partusisten intrapartal Infusionslösungskonzentrat: 1 Amp. = 1 ml = 0,025 mg Bronchospastik, Asthma bronchiale Tokolyse bei Geburtskomplikationen
Kontraindikationen
Tachykardie, Arrhythmie, frischer Herzinfarkt
Wirkungsweise
Parasympathikolyse, Spasmolyse der glatten Muskulatur
Nebenwirkungen
y y
Tachykardie, Unruhe evtl. Blutdruckabfall
Dosierung von Fenoterol
548
Indikation
Dosierung
Bronchospastik, Asthma bronchiale
1–2 Hübe Berotec-Aerosol
Tokolyse bei Geburtskomplikationen
3–5 Hübe Berotec-Aerosol Partusisten 0,5–3 mg/min
Beispiele/Anmerkungen
1 Amp. Partusisten intrapartal mit 4 ml Infusionslösung (z. B. 5 %ige Glucose) verdünnen, dann entspricht 1 ml = 5 mg
Fentanyl
F
Fentanyl Charakteristika von Fentanyl Präparat
Indikationen
Fentanyl-Janssen: y 1 Amp. = 2 ml = 0,1 mg y 1 Amp. = 10 ml = 0,5 mg y y
Kontraindikationen
y
y y
Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
y y y y
Narkoseeinleitung und -führung Analgesie, z. B. bei Polytrauma (nur beim intubierten, beatmeten Patienten) Atemwege nicht frei zugänglich, fehlende Intubations-/Beatmungsmöglichkeit Asthma bronchiale unbehandelte Hypovolämie zentral wirkendes Narkotikum, Opioid schneller Wirkungseintritt (ca. 20 s) Wirkungsdauer: – hypnotische Wirkung ca. 10 min – analgetische Wirkung ca. 20–30 min – atemdepressive Wirkung ca. 60–90 min starke Atemdepression (bei ca. 0,2 mg Apnoe) Blutdruckabfall Bronchokonstriktion, Bradykardie Miosis (Fehlbeurteilung beim SHT möglich)
Dosierung von Fentanyl Indikation Narkoseeinleitung und -führung Analgesie, z. B. bei Polytrauma (nur beim intubierten, beatmeten Patienten)
Dosierung y y
y
2–5 mg/kgKG i. v. Repetition mit 1–3 mg/kgKG i. v. 0,5–1,5 mg/kgKG i. v.
Beispiele/Anmerkungen
y
0,2–0,6 mg i. v. 0,05–0,2 mg i. v.
y
0,1–0,2 mg i. v.
y
549
F
Flumazenil
Flumazenil Charakteristika von Flumazenil Präparat
Anexate: y 1 Amp. = 5 ml = 0,5 mg y 1 Amp. = 10 ml = 1,0 mg
Indikationen
Aufhebung der zentral dämpfenden Wirkung von Benzodiazepinen, Vergiftung mit Benzodiazepinen
Kontraindikationen Wirkungsweise
Nebenwirkungen
kompetitiver Antagonismus am GABAergen Rezeptor im ZNS, dadurch werden Benzodiazepine von den Rezeptoren verdrängt, die hypnotische Wirkung wird aufgehoben, der Patient erwacht y y y
Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckschwankungen, evtl. Entzugssyndrom
Dosierung von Flumazenil Indikation/Alter
550
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
0,2 mg in 15 sec, ggfs. nach 1 min 0,1 mg dazu
wiederholen bis insgesamt 1 mg
Furosemid
F
Furosemid Charakteristika von Furosemid Präparat
Indikationen
Lasix, Furosemid-ratiopharm, Furorese: y 1 Amp. = 2 ml = 20 mg y 1 Amp. = 4 ml = 40 mg y y y
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise Nebenwirkungen
(kardiale) Lungenödeme, Hirnödem Herzinsuffizienz, Nierenversagen Überwässerung, „Süßwasserertrinken“ schwere Hypokaliämie prärenale und postrenale Anurie
Wasserausschwemmung durch Hemmung der Natriumreabsorption in der Niere y y
Hypokaliämie Blutdruckabfall
Dosierung von Furosemid Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
20–40–80–250 mg, je nach Indikation
Kinder bis 1 Jahr
2,5–5 mg
Kinder bis 6 Jahre
5–10 mg
Kinder bis 15 Jahre
10–20 mg
Beispiele/Anmerkungen
551
G
Glucose 5 %–40 % Glyceroltrinitrat
G yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Glucose 5 %–40 % Charakteristika von Glucose Präparat
Glucose-Lösungen 5 %–40 %: z. B. 1 Amp. Glucose 40 % = 10 ml = 4 g
Indikationen
y y y
Hypoglykämie, hypoglykämisches Koma zusätzlich beim Krampfanfall eines Alkoholikers Glucose 5 % als Trägerlösung
Kontraindikationen
normaler Blutzucker, zerebrale Hypoxie
Wirkungsweise
Anhebung des Blutzuckerspiegels
Nebenwirkungen
Venenreizung
Dosierung von Glucose Indikation/Alter
Dosierung
Hypoglykämie
y y y
Beispiele/Anmerkungen
initial 50–100 ml Glucose 40 % dann nach Wirkung Neugeborene 4–6 ml/kgKG pro h
Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) Charakteristika von Glyceroltrinitrat Präparat
y y y
Indikationen
y y y
Kontraindikationen
552
Nitrolingual-Spray: 1 Hub = 0,4 mg Nitrolingual-Zerbeißkapseln: 1 Kps. = 0,8 mg Nitrolingual forte Zerbeißkapseln: 1 Kps. = 1,2 mg Angina pectoris, Herzinfarkt, kardiales Lungenödem, hypertensive Krise, spastische Schmerzen (Nieren-, Gallenkolik)
Hypotonie, Volumenmangel, bis zu 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Cialis)
Glyceroltrinitrat Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
y y
G
Vasodilatation, Senkung der Vorlast Verminderung des Sauerstoffverbrauchs des Herzens Relaxation glatter Muskulatur Blutdruckabfall, Tachykardie Kopfschmerzen
Dosierung von Glyceroltrinitrat Indikation/Alter
Dosierung
kardiale Indikation
y y
spastische Schmerzen
y y
Beispiele/Anmerkungen
initial 0,8–1,2 mg dann nach Wirkung und Blutdruckverhalten
2 Hub Nitrolingual-Spray
1,2–2,4 mg s. l. ggf. wiederholen
1–2 Kps. Nitrolingual forte
553
H
Haloperidol Heparin
H yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Haloperidol Charakteristika von Haloperidol Präparat Indikationen
Haldol-Janssen, Haloperidol-ratiopharm, Haloperidol-Gry: 1 Amp. = 1 ml = 5 mg y
y
Sedierung bei alten, agitierten oder alkoholisierten Patienten akute schizophrene Schübe und Manien, psychomotorische Erregungszustände
Kontraindikationen
bei richtiger Indikationsstellung keine
Wirkungsweise
neuroleptisch, zentrale Sedierung
Nebenwirkungen
evtl. Blutdruckabfall
Dosierung von Haloperidol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
allgemein
5–10 mg i. v.
1–2 Amp. Haldol
Heparin Charakteristika von Heparin Präparat
Heparin-Na, Heparin-Ca y unterschiedliche Ampullengrößen und Wirkstoffinhalte y normalerweise bezeichnet z. B. als Heparin-Natrium/ Calcium 5000/7500/10.000 etc.
Indikationen
y
Kontraindikationen
starke Blutungen, hämorrhagische Diathese
Wirkungsweise
Hemmung der Thrombinbildung
Nebenwirkungen
Blutungsneigung
y
554
Lungenembolie, akute arterielle und venöse Gefäßverschlüsse, Verbrauchskoagulopathie, Herzinfarkt
Heparin Hydroxycobalamin
H
Dosierung von Heparin Indikation/Alter
Dosierung
allgemein
initial 5000–10.000 IE i. v.
Beispiele/Anmerkungen
Hydroxycobalamin Charakteristika von Hydroxycobalamin Präparat
Indikationen
Cyanokit 2,5: 1 Injektionsflasche mit Lyophilisat enthält: Hydroxycobalamin 2,5 g, Lösungsmittel: 100 ml NaCl 0,9 % y
y
Kontraindikationen
Antidot zur Anwendung bei akuter Cyanidvergiftung durch Cyanwasserstoff (Blausäure, HCN) und seine Derivate, Stoffe, die die Bildung von Cyaniden hervorrufen nach: – Rauchgasexplosion – Verschlucken – Inhalation oder Resorption über die Haut – Verabreichung durch Nitroprussid-Natrium
bekannte Vitamin-B12-Allergie
Wirkungsweise Nebenwirkungen
y
y
!
reversible Rotverfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute ausgeprägte Rotverfärbung des Urins über 3 Tage, die dann allmählich nachlässt
Hydroxycobalamin ist kein Ersatz für die Therapie mit 100 % Sauerstoff und sollte die Anwendung der Therapie mit 100 % Sauerstoff nicht verzögern.
555
H
Hydroxycobalamin Dosierung Die Wirksamkeit von Hydroxocobalamin hängt von der Schnelligkeit der Anwendung ab. Hydroxocobalamin sollte so schnell wie möglich (an der Unfallstelle), in ausreichender Dosis und ohne irgendwelche Cyanidbestimmungen abzuwarten, verabreicht werden.
Dosierung von Hydroxocobalamin
556
Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
Initialdosis 5 g (ca. 70 mg/kgKG)
Dosis ggf. ein- oder zweimal wiederholen
Kinder
Initialdosis 70 mg/kgKG
ggf. entsprechend der Schwere des klinischen Bildes wiederholen
Ipratropiumbromid
I
I yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Ipratropiumbromid Charakteristika von Ipratropiumbromid Präparat
Itrop: 1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg
Indikationen
y y
vorwiegend vagal bedingte Sinusbradykardien Bradyarrhythmien, AV-Block II. Grades vom Wenckebach-Typ
Kontraindikationen
bei richtiger Indikationsstellung keine
Wirkungsweise
frequenzsteigernd
Nebenwirkungen
Mundtrockenheit, selten Extrasystolie, Tachykardie
Dosierung von Ipratropiumbromid Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
0,5–1 mg i. v.
557
K
Ketamin
K yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Ketamin Die besonderen Vorteile von Ketamin liegen zum einen in der geringen Beeinträchtigung der Atem- und Kreislauffunktion, zum anderen in der Möglichkeit, es – in Abhängigkeit von der Dosierung – sowohl als Analgetikum als auch als Narkotikum einzusetzen.
Darreichungsformen von Ketamin und S-Ketamin Darreichungsform
Ketamin
Ketanest S
1 Amp. zu 5 ml enthält
50 mg Ketamin (10 mg/ml)
25 mg S-Ketamin (5 mg/ml)
1 Amp. zu 2 ml enthält
100 mg Ketamin (50 mg/ml)
50 mg S-Ketamin (25 mg/ml)
1 Inj.fl. zu 20 ml enthält
200 mg Ketamin (10 mg/ml)
100 mg S-Ketamin (5 mg/ml)
1 Inj.fl. zu 10 ml enthält
500 mg Ketamin (50 mg/ml)
250 mg S-Ketamin (25 mg/ml)
Charakteristika von Ketamin Indikationen
y
y y y
Kontraindikationen
y y y
Hypertonie (RR j 180/100 mmHg) koronare Herzerkrankung Eklampsie, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall
Wirkungsweise
analgesierend, anästhesierend
Nebenwirkungen
y y y y
y
558
schwere Schmerzzustände (eingeklemmte Personen, Polytrauma) schwerer Asthmaanfall Narkoseeinleitung bzw. Narkose Anwendung beim Schädel-Hirn-Trauma ist möglich, wenn ausreichende Sedierung und adäquate Beatmung (Hyperventilation!) gewährleistet ist
Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs psychotrope Effekte (Halluzinationen) möglich Hirndrucksteigerung möglich (besonders bei hoher Dosierung) vermehrte Speichelsekretion
Ketamin S-Ketamin
K
Dosierung von Ketamin Indikation
Dosierung
Beispiele (Erwachsene)
Analgesie
0,25–0,5 mg/kgKG i. v.
20–40 mg Ketamin
Narkose/-einleitung
1–2 mg/kgKG
80–100–150 mg Ketamin
Status asthmaticus
1–2–5 mg/kgKG i. v.
80–150–400 mg Ketamin
Wiederholung mit halber Initialdosis alle 10–15 min; Resorption aus dem Muskel auch im Schock relativ gut, deshalb auch i. m. Gabe (4–5fach höhere Dosierung als bei i. v. Gabe) möglich Grundsätzlich sollte Ketamin nicht ohne Sedierung (z. B. 5–10 mg Midazolam) eingesetzt werden!
S-Ketamin Charakteristika von S-Ketamin Präparat
Indikationen
Ketanest S y 1 Amp. = 5 ml mit 5 mg/ml = 25 mg y 1 Amp. = 2 ml = 25 mg/ml = 50 mg y 1 Inj.-Flasche = 20 ml mit 5 mg/ml = 100 mg y y
Kontraindikationen
y y y
Analgesie und Anästhesie in der Notfallmedizin, Intubation im Status asthmaticus (in Kombination mit Muskelrelaxans) Hypertonie (RR j 180/100 mmHg) koronare Herzerkrankung Eklampsie, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall
Wirkungsweise
analgesierend, anästhesierend
Nebenwirkungen
y y y y
Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz Hirndrucksteigerung möglich Aufwachreaktion und Träume bei schneller Injektion Atemdepression möglich
559
K
S-Ketamin Kohle, medizinische Dosierung von S-Ketamin Indikation
Dosierung
Beispiele (Erwachsene)
Analgesie
0,125–0,25 mg/kgKG i. v.
10–20 mg Ketanest S
Narkoseeinleitung
0,25–0,75–1,0 mg/kgKG i. v.
40–80 mg Ketanest S
Narkoseführung
0,2 mg/kgKG alle 15 min i. v.
Status asthmaticus
y y
Analgosedierung beim Kind ohne i. v. Zugang
initial 1–1,5 mg/kgKG i. v. weiter 4–5 mg/kgKG/h über Perfusor
1–1,5 mg/kgKG i. m.
Kohle, medizinische Charakteristika von medizinischer Kohle Präparat
Ultracarbon: 50-g-Flasche zur Herstellung von 400 ml oraler Suspension
Indikationen
akute orale Vergiftungen
Kontraindikationen
Vergiftungen mit ätzenden Stoffen
Wirkungsweise
Adsorption von oral aufgenommenen Giften aus dem Magen-Darm-Trakt
Nebenwirkungen
Obstipation
Dosierung von medizinischer Kohle
560
Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
allgemein
ca. 1 g medizinische Kohle/kgKG
Kinder I 12 Jahre
25 g
1
Kleinkinder
12,5 g
14
⁄2 Flasche der Suspension ⁄ Flasche der Suspension
Lidocain Levomepromazin
L
L yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Lidocain Medikamenteninfo S. 99
Levomepromazin Charakteristika von Levomepromazin Präparat
Neurocil: 1 Amp. = 1 ml = 25 mg
Indikationen
y
y
Kontraindikationen
y y
psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände im Rahmen psychotischer Störungen akute Erregungszustände bei manischen Episoden Alkoholvergiftung Kreislaufschock
Wirkungsweise
neuroleptisch, sedierend
Nebenwirkungen
Hypotonie, Tachykardie, Frühdyskinesien
Dosierung von Levomepromazin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
25–50 mg i. v. oder i. m.
561
L
Lorazepam
Lorazepam Charakteristika von Lorazepam Präparat
y
y y
Indikationen
y
y
Tavor pro injectione 2 mg: 1 Amp. = 1 ml = 2 mg + 1 ml Verdünnungsmittel Tavor 1,0 mg Expidet: 1 Plättchen = 1 mg Tavor 2,5 mg Expidet: 1 Plättchen = 2,5 mg schwerer Erregungszustand, insbesondere bei Psychosen, psychomotorischen Unruhezuständen, akuten Angstzuständen Status epilepticus
Kontraindikationen
Schock-, Kollapszustände
Wirkungsweise
Benzodiazepin: sedierend, anxiolytisch, antikonvulsiv
Nebenwirkungen
Atemdepression, Schwindel
Dosierung von Lorazepam Indikation/Alter
Dosierung
psychiatrische Indikation
0,05 mg/kgKG i. v./i. m., 1 Amp. = 1 ml = 2 mg + 1 ml Verdünnungsmittel = 2 ml fertige Lösung: 0,5–1–2 ml i. v.
Status epilepticus
562
0,1 mg/kgKG i. v.
Beispiele/Anmerkungen y
y
y
0,5–1–2–4 ml der verdünnten Lösung i. v./i. m. (1⁄4–2 Amp. Lorazepam) 2,5 mg oral, 1 Plättchen Tavor 2,5 p. o. 1–4 ml der verdünnten Lösung i. v. (1⁄2–2 Amp. Lorazepam)
Magnesiumsulfat Metamizol
M
M yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Magnesiumsulfat Charakteristika von Magnesiumsulfat Präparat
y
y
Indikationen
y y
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
y
y y
Nebenwirkungen
Magnesium-Diasporal forte: 1 Amp. = 2 ml = 640 mg = 4 mmol Cormagnesin 200: 1 Amp. = 10 ml = 1000 mg = 8 mmol Eklampsie, Tetanie evtl. auch Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt Myasthenia gravis AV-Block höheren Grades krampflösend, Unterdrückung einer neuromuskulären Übererregbarkeit physiologischer Calciumantagonist evtl. Limitierung der Infarktgröße beim Herzinfarkt
Bradykardie, Überleitungsstörungen
Dosierung von Magnesiumsulfat Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
0,5–1 g (4–8 mmol) i. v.
sehr langsam injizieren
Metamizol Charakteristika von Metamizol Präparat
Novalgin: y 1 Amp. = 2 ml = 1 g y 1 Amp. = 5 ml = 2,5 g
Indikationen
starke Schmerzzustände, spastische Schmerzen
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
Pyrazolonallergie Säuglinge unter 3 Monaten
analgetisch, spasmolytisch, antipyretisch
563
M
Metamizol Methylprednisolon Nebenwirkungen
selten Allergie vom Soforttyp, deshalb müssen bei parenteraler Gabe die Voraussetzungen für eine Schockbehandlung gegeben sein Agranulozytose möglich
y
y
Dosierung von Metamizol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
3–5 ml i. v.
langsam (1 ml pro min) injizieren
Methylprednisolon Charakteristika von Methylprednisolon Präparat
Urbason solubile forte/Urbason solubile forte 1000: 1 Trockenamp. bzw. Fl. mit Trockensubstanz enthält 250 mg bzw. 1000 mg
Indikationen
y y y
Allergien, anaphylaktischer Schock Status asthmaticus, Lungen- und Hirnödem Reizgasvergiftung, Schock
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, entzündungshemmend, stabilisiert Zellmembran
Nebenwirkungen
in Notfällen nicht von Bedeutung
Dosierung von Methylprednisolon Indikation/Alter
Dosierung
allgemein
250–1000 mg i. v.
Rückenmarktrauma (Bolus über 15 min)
564
Gewicht
10
20
40
60
70
80
100
i. v. Dosis [mg]
300
600
1200
1800
2100
2400
3000
Metoclopramid Metoprolol
M
Metoclopramid Charakteristika von Metoclopramid Präparat
Paspertin, MCP-ratiopharm: 1 Amp. = 2 ml = 10 mg
Indikationen
Übelkeit, Erbrechen
Kontraindikationen
Kinder unter 2 Jahren
Wirkungsweise
Dopaminantagonist
Nebenwirkungen
Dyskinesien, Hyperkinesien, Schwindel, Kopfschmerzen
Dosierung von Metoclopramid Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
10–20 mg i. v.
1–2 Amp. Paspertin
Kinder ab 2 J.
0,1 mg/kgKG i. v.
Metoprolol s. a. Esmolol (S. 546) p ebenfalls b1-selektiver Betablocker, kürzer wirksam.
Charakteristika von Metoprolol Präparat
Beloc, Lopresor: 1 Amp. = 5 ml = 5 mg
Indikationen
Herzrhythmusstörungen, Tachyarrhythmien, Akutbehandlung beim Herzinfarkt
Kontraindikationen
AV-Block II. und III. Grades, Bradykardie, kardiogener Schock
Wirkungsweise
b1-selektiver Betablocker, mittellang wirksam
Nebenwirkungen
y y
Bradykardie, AV-Überleitungsstörungen, Hypotonie bronchiale Obstruktion
Dosierung von Metoprolol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
2,5–5 mg i. v.
langsam (max. 1 mg/min) injizieren
565
M
Midazolam Morphin-HCl
Midazolam Charakteristika von Midazolam Präparat
y
y
Indikationen
y y
Dormicum: – 1 Amp. = 1 ml = 5 mg (Dormicum 5 mg/1 ml) – 1 Amp. = 3 ml = 15 mg (Dormicum 15 mg/3 ml) – 1 Amp. = 5 ml = 5 mg (Dormicum V 5 mg/5 ml) Midazolam-ratiopharm: – 1 Amp. = 1 ml = 5 mg (Midazolam-ratiopharm 5 mg/1 ml) – 1 Amp. = 3 ml = 15 mg (Midazolam-ratiopharm 15 mg/3 ml) – 1 Amp. = 5 ml = 5 mg (Midazolam-ratiopharm 5 mg/5 ml) Unruhe, Krämpfe, Sedierung vor Intubation Narkoseeinleitung
Kontraindikationen
Alkoholvergiftung, Myasthenia gravis, Schwangerschaft
Wirkungsweise
y y
Nebenwirkungen
y y
Schlafförderung, Sedierung (kurzzeitig) leichte Muskelrelaxation Atemdepression (selten), Blutdruckabfall paradoxe Reaktion, Laryngo- und Bronchospasmus
Dosierung von Midazolam Indikation/Alter
Dosierung
Sedierung
y y
Narkoseeinleitung
y y
Beispiele/Anmerkungen
0,05–0,1 mg/kgKG i. v. 2,5–5–10 mg i. v.
0,5–1,5 ml Dormicum 1/5 langsam injizieren
0,15–0,2 mg/kgKG i. v. 10–15 mg i. v.
2–3 ml Dormicum 3/15 ml langsam injizieren
Morphin-HCl Charakteristika von Morphin-HCl Präparat
y y
566
Morphin Merck 10 mg: 1 Amp. = 1 ml = 10 mg Morphinum hydrochloricum: 1 Amphiole zu 1 ml enthält 10 mg
Morphin-HCl Indikationen
y
y y
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
y
y y
Nebenwirkungen
y y y y y
!
M
starke Schmerzzustände (z. B. Herzinfarkt, Thoraxtrauma, Polytrauma) Lungenödem Narkoseeinleitung und -führung (zusammen mit anderen Medikamenten) fehlende Beatmungsmöglichkeit, Asthma bronchiale spastische Schmerzzustände (Gallen-, Nierenkolik) zentrale Analgesie, Sedierung, Drucksenkung im kleinen Kreislauf Wirkungseintritt nach 3–5–10 min Wirkungsdauer 3–5 h zentrale Atemdepression Übelkeit, Erbrechen Blutdruckabfall Pupillenverengung Histaminfreisetzung
Ständige Blutdrucküberwachung, Kontrolle der Atemtätigkeit sowie Intubationsbereitschaft sind bei der Anwendung von Morphin unbedingt erforderlich!
Dosierung Verdünnen! 1 ml Morphin + 9 ml 0,9 %ige NaCl-Lösung = 10 ml Lösung (1 ml = 1 mg) Beim Morphin ist eine individuelle Dosierung besonders wichtig. Besondere Vorsicht ist geboten bei: x Patienten mit Volumenmangel, x Schädel-Hirn-Traumatisierten, x Asthmatikern, x Patienten, die zentral wirksame Medikamente einnehmen (z. B. Neuroleptika, Sedativa). Zur Vermeidung der Übelkeit empfiehlt es sich, ein Antiemetikum, z. B. Metoclopramid (Paspertin), vorzuspritzen.
Dosierung von Morphin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
2–10 mg i. v. individuell dosieren
2–10 ml der verdünnten Morphinlösung
567
N
Naloxon, Natriumbicarbonat Natriumthiosulfat Nifedipin
N yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Naloxon S. 431
Natriumbicarbonat Medikamenteninfo S. 102
Natriumthiosulfat S. 431
Nifedipin Charakteristika von Nifedipin Präparat
y y
Indikationen
y y
Adalat: 1 Kps. = 10 mg Nifedipin-ratiopharm Tropfen: 1 Trpf. = 1 mg Hypertonie/hypertensive Krise vasospastische Angina pectoris
Kontraindikationen
Hypotonie, Schock, AV-Block, Schwangerschaft
Wirkungsweise
Calciumantagonist: periphere Gefäßerweiterung
Nebenwirkungen
Blutdruckabfall, Tachykardie, Flush, Kopfschmerzen
Dosierung von Nifedipin
568
Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
5–10 mg s. l.
evtl. Kapsel anstechen und im Mund ausdrücken
Nitrendipin Nitroglycerin Noradrenalin (Norepinephrin)
N
Nitrendipin Charakteristika von Nitrendipin Präparat
Bayotensin akut: 1 Phiole = 1 ml = 5 mg
Indikationen
Hypertonie
Kontraindikationen
akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris
Wirkungsweise
Calciumantagonist
Nebenwirkungen
Flush, Kopfschmerzen, Tachykardie
Dosierung von Nitrendipin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
5 mg oral
1 Phiole
Nitroglycerin
s. Glyceroltrinitrat S. 552.
Noradrenalin (Norepinephrin) Charakteristika von Noradrenalin Präparat
Arterenol y 1 Amp. = 1 ml = 1 mg
Indikationen
schwerer Schock, insbesondere septischer Schock
Kontraindikationen
nicht für die Reanimation empfohlen
Wirkungsweise
y
y
Nebenwirkungen
Stimulation vorwiegend von a-Rezeptoren, etwas auch von b1-Rezeptoren vasokonstringierend, positiv inotrop
Herzrhythmusstörungen, myokardiale Ischämie, reflektorische Bradykardie
569
N
Noradrenalin (Norepinephrin) Dosierung von Noradrenalin Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
y
y
570
0,05 mg/kgKG/min (kardialer Schock) 0,1 – 0,2 mg/kgKG/min (septischer Schock)
Beispiele/Anmerkungen 0,05 – 0,2 mg i. v. z. B.: 5 ml Arterenol plus 45 ml 0,9 % Natriumchlorid (1 : 10.000 bzw. 100 mg/ml); 0,5 – 2 ml der auf 50 ml verdünnten Lösung
Obidoximchlorid Orciprenalin
O
O yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Obidoximchlorid Charakteristika von Obidoximchlorid Präparat
Toxogonin: 1 Amp. = 1 ml = 0,25 g
Indikationen
Vergiftungen mit Insektiziden aus der Gruppe der Organophosphate, z. B. E 605, Vergiftungen mit Nervenkampfstoffen (Tabun, Soman u. a.)
Kontraindikationen
Carbamat-Vergiftung (da spontan reversibel)
Wirkungsweise
Cholinesteraseaktivierung
Nebenwirkungen
Hitzegefühl, Kopfschmerzen
Dosierung von Obidoximchlorid Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
0,25 g i. v.
1 Amp. langsam injizieren
!
Nur nach Gabe von Atropin!
Orciprenalin Charakteristika von Orciprenalin Präparat
Indikationen
Alupent: y 1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg y 1 Amp. = 10 ml = 5 mg y y y
bradykarde Herzrhythmusstörungen therapieresistenter Asthmaanfall Antidot bei Überdosierung von Betablockern
Kontraindikationen
Herz-Kreislauf-Stillstand (Reanimation)
Wirkungsweise
y
y
b1-Rezeptoren-Stimulation: positiv inotrop, chronotrop, dromotrop b2-Rezeptoren-Stimulation: Bronchodilatation, Blutdruckabfall
571
O
Orciprenalin Nebenwirkungen
y y
Rhythmusstörungen (Tachykardie, Kammerflimmern) Stenokardien, Blutdruckabfall
Dosierung von Orciprenalin Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
y
y
572
0,5 mg mit NaCl 0,9 % auf 10 ml verdünnen fraktionierte i. v. Gabe nach Wirkung
Beispiele/Anmerkungen 3–5–10 ml der verdünnten Lösung
Pethidin Phenobarbital
P
P yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Pethidin Charakteristika von Pethidin Präparat
Dolantin: 1 Amp. = 1 ml = 50 mg
Indikationen
akute, starke Schmerzzustände
Kontraindikationen Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
y y
zentrale Analgesie Wirkungseintritt 2–5 min Wirkungsdauer 2–3 h Atemdepression, Blutdruckabfall, Übelkeit Tachykardie
Dosierung von Pethidin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
50–100 mg i. v.
1 Amp. Dolantin
Phenobarbital Charakteristika von Phenobarbital Präparat
Luminal: 1 Amp. = 1 ml = 200 mg
Indikationen
Epilepsie (Grand mal), Status epilepticus
Kontraindikationen
Benzodiazepin-, Alkohol- und Schmerzmittelvergiftung
Wirkungsweise
sedierend, hypnotisch, krampflösend
Nebenwirkungen
y y
Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit Atemdepression
573
P
Phenobarbital Phenytoin Dosierung von Phenobarbital Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
200 mg = 1 ml i. v.
langsam injizieren
größere Kinder
150 mg = 0,75 ml i. v.
Kleinkinder
60–100 mg = 0,3–0,5 ml i. v.
Säuglinge
20–60 mg = 0,1–0,3 ml i. v.
Phenytoin Charakteristika von Phenytoin Präparat
Phenhydan: 1 Amp. = 5 ml = 250 mg
Indikationen
y y
Grand-mal-Epilepsie, Grand-mal-Status digitalisinduzierte Herzrhythmusstörungen
Kontraindikationen
AV-Block II. und III. Grades
Wirkungsweise
antikonvulsiv, antiarrhythmisch
Nebenwirkungen
Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen
Dosierung von Phenytoin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
125–250–500 mg i. v.
y
y
574
sehr langsam (max. 25 mg/min) injizieren ständige EKG- und Blutdrucküberwachung erforderlich
Physostigmin Prednisolon
P
Physostigmin Charakteristika von Physostigmin Präparat
Anticholium: 1 Amp. = 5 ml = 2 mg
Indikationen
Antidot bei Vergiftungen mit Atropin, Amphetaminen, trizyklischen Antidepressiva u. a.
Kontraindikationen
Asthma bronchiale
Wirkungsweise
y y
Nebenwirkungen
Cholinesterasehemmer Wirkungseintritt nach 5–15 min
Bradykardie, Asystolie, Übelkeit, Erbrechen, Speichelfluss, Bronchospastik
Dosierung von Physostigmin Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
initial 2 mg i. v.
Kinder
0,5–1 mg i. v.
Beispiele/Anmerkungen
Prednisolon Charakteristika von Prednisolon Präparat
y
y
Indikationen
y y y
Solu-Decortin H 250 mg/1 g: 1 Trockenamp. bzw. Fl. mit Trockensubstanz enthält 250 mg bzw. 1000 mg Infectocortikrupp Supp. 100 mg Allergien, anaphylaktischer Schock Status asthmaticus, Lungen- und Hirnödem Reizgasvergiftung, Schock, Kruppsyndrom
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, entzündungshemmend, stabilisiert Zellmembran
Nebenwirkungen
y y
in Notfällen nicht von Bedeutung bei schneller Injektion Übelkeit, Hitzegefühl
575
P
Prednisolon Prednison Promethazin Dosierung von Prednisolon Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
250 mg–1 g–2 g i. v.
Beispiele/Anmerkungen
Prednison Charakteristika von Prednison Präparat
Rectodelt 30 mg/100 mg: 1 Supp. enthält 30 mg/100 mg
Indikationen
y y
Allergien, Asthma bronchiale, asthmoide Bronchitis bei Kindern stenosierende Laryngotracheitis (Kruppsyndrom)
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, entzündungshemmend, stabilisiert Zellmembran
Nebenwirkungen
in Notfällen nicht von Bedeutung
Dosierung von Prednison Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
100–200 mg i. v.
Beispiele/Anmerkungen
Promethazin Charakteristika von Promethazin
576
Präparat
Atosil: 1 Amp. = 2 ml = 50 mg
Indikationen
Unruhezustände, spastische Bronchitis, Gastritis
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
leichte psychomotorische Dämpfung, gering antiemetisch
Nebenwirkungen
in Notfällen nicht von Bedeutung
Promethazin Propofol
P
Dosierung von Promethazin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
25–50 mg i. v.
1
⁄2–1 Amp. Atosil
Propofol Charakteristika von Propofol Präparat
Disoprivan: 1 Amp. = 20 ml = 200 mg
Indikationen
Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung
Kontraindikationen
schwere kardiopulmonale Erkrankungen
Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
Hypnotikum schneller Wirkungseintritt (30–45 s) kurze Wirkungsdauer (ca. 5 min)
Blutdruckabfall, Atemdepression, exzitatorische Bewegungen
Dosierung von Propofol Indikation/Alter
Dosierung
Einleitungsdosis
1–2 mg/kgKG i. v.
Aufrechterhaltungsdosis
10–30 mg Boli
Beispiele/Anmerkungen
je nach Klinik ca. alle 5 min
577
R
Reproterol Reteplase
R yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Reproterol Charakteristika von Reproterol Präparat
Bronchospasmin: 1 Amp. = 1 ml = 0,09 mg
Indikationen
kurzfristige Behandlung des schweren bronchospastischen Anfalls und des Status asthmaticus
Kontraindikationen
frischer Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörung, schwere KHK
Wirkungsweise
b2-Sympathomimetikum, Broncholytikum
Nebenwirkungen
Unruhegefühl, Herzklopfen, Muskelkrämpfe
Dosierung von Reproterol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
1 Amp. langsam i. v. (1⁄2–1 min)
bei Bedarf Wiederholung möglich, jedoch frühestens nach 10 min
Reteplase Medikamenteninfo S. 220
578
Salbutamol Sirup Ipecacuanhae
S
S yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Salbutamol Charakteristika von Salbutamol Präparat
Sultanol Dosier-Aerosol, Salbutamol-ratiopharm DosierAerosol: 1 Hub = 0,1 mg
Indikationen
Asthma bronchiale, Bronchospastik
Kontraindikationen
Tachykardie, Arrhythmie, frischer Herzinfarkt
Wirkungsweise
Parasympathikolyse, Spasmolyse
Nebenwirkungen
Tachykardie, Unruhe, evtl. Blutdruckabfall
Dosierung von Salbutamol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
0,1–0,2 mg
1–2 Hübe Sultanol-Aerosol
Sirup Ipecacuanhae S. 520
579
S
Suxamethoniumchlorid
Suxamethoniumchlorid (Succinylcholin) Charakteristika von Suxamethoniumchlorid Präparat
y y y y y
Lysthenon 1 %: 1 Amp. = 5 ml = 50 mg Lysthenon 2 %: 1 Amp. = 5 ml = 100 mg Pantolax 1 %: 1 Amp. = 10 ml = 100 mg Pantolax 2 %: 1 Amp. = 5 ml = 100 mg Succicuran: 1 Amp. = 5 ml = 100 mg
Indikationen
kurz wirkende Muskelrelaxierung, Intubation
Kontraindikationen
y y y
Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
fehlende Intubations- und Beatmungsmöglichkeit Hyperkaliämie maligne Hyperthermie in der Anamnese depolarisierendes Muskelrelaxans Wirkungseintritt nach 30–45 s Wirkungsdauer 5–10 min
Herzrhythmusstörungen, Hyperkaliämie, Muskelzuckungen, maligne Hyperthermie
Dosierung von Succinylcholin Indikation/Alter
Dosierung 1–1,5 mg/kgKG i. v.
580
Beispiele/Anmerkungen
Tenecteplase Terbutalin Theophyllin
T
T yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Tenecteplase Medikamenteninfo S. 220
Terbutalin Charakteristika von Terbutalin Präparat
y y
Aerodur Turbohaler: 1 Hub = 0,5 mg Terbutalinsulfat Bricanyl Amp.: 1 Amp. = 1 ml = 5 mg Terbutalinsulfat
Indikationen
obstruktive Atemwegserkrankung wie z. B. Asthma bronchiale
Kontraindikationen
Cave bei Tachykardie, KHK, obstruktiver Kardiomyopathie, Aortenstenose
Wirkungsweise
b2-Mimetikum
Nebenwirkungen
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Tremor, Unruhe
Dosierung von Terbutalin Indikation/Alter
Dosierung y y y
Beispiele/Anmerkungen
1–2 Hub ⁄ –1 Amp. s. c. ⁄ –1 Amp. i. v. (verdünnt z. B. auf 5 ml, fraktioniert) 12 12
Theophyllin Charakteristika von Theophyllin Präparat
Euphylong 200: 1 Amp. = 10 ml = 200 mg Theophyllin
Indikationen
bronchospastische Zustände, Asthma bronchiale und cardiale, Bradykardie
Kontraindikationen
Schock, Tachykardie, frischer Herzinfarkt
581
T
Theophyllin Theophyllinderivat Thiopental Wirkungsweise
y
y
Nebenwirkungen
Erweiterung der Bronchien, Senkung des Atemwegswiderstands, Stimulierung des Atemzentrums Senkung des venösen Rückstroms, Senkung des Drucks im kleinen Kreislauf
Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, zentrale Erregung
Dosierung von Theophyllin Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
i. v. Gabe
4–6 mg/kgKG i. v.
1 ⁄2–1 Amp. langsam i. v., evtl. Wiederholung
Infusion
500 ml Ringer-Lactat und 200 mg Theophyllin, ca. 25–50 Trpf./min (nach Wirkung!)
Theophyllinderivat s. Cafedrin, S. 533.
Thiopental Charakteristika von Thiopental Präparat
Indikationen
Trapanal: y 1 Trockenamp. zu 20 ml enthält 500 mg, zu lösen mit 20 ml Aqua dest. y 1 ml = 25 mg y y
Kontraindikationen
y y y
Wirkungsweise
y
y y y
582
Narkoseeinleitung, Krampfanfälle, Status epilepticus Hirndrucksenkung beim Schädel-Hirn-Trauma Status asthmaticus schwerer Schock, frischer Herzinfarkt Porphyrie Dämpfung bzw. Ausschaltung zentralnervöser Funktionen Verminderung des Hirnstoffwechsels Wirkungseintritt nach 20–45 s Wirkungsdauer 5–15 min
Thiopental Tramadol Nebenwirkungen
y y y
T
dosisabhängige Atemdepression, Apnoe dosisabhängige kardiovaskuläre Depression Histaminfreisetzung, Laryngo- und Bronchospasmus
Dosierung von Thiopental Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Narkoseeinleitung
3–5 mg/kgKG i. v.
nicht mehr als 500 mg
Krampfdurchbrechung
1–3 mg/kgKG i. v.
Tramadol Charakteristika von Tramadol Präparat
Tramal: y 1 Amp. = 1 ml = 50 mg y 1 Amp. = 2 ml = 100 mg
Indikationen
mittelstarke Schmerzen
Kontraindikationen
Alkohol-, Analgetikavergiftung
Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
y y
schmerzdämpfend Wirkungseintritt nach 5–10 min Wirkungsdauer 2–5 h Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Schwindel Atem-, Kreislaufdepression (insgesamt gering, vor allem bei zu schneller Injektion)
Dosierung von Tramadol Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
50–100 mg i. v.
langsam injizieren
583
T
Triamcinolonacetonid
Triamcinolonacetonid Charakteristika von Triamcinolonacetonid Präparat
Indikationen
Volon A solubile: y 1 Amp. = 1 ml = 40 mg y 1 Amp. = 2 ml = 80 mg y 1 Amp. = 5 ml = 200 mg y y y
Allergien, anaphylaktischer Schock Status asthmaticus, Lungen- und Hirnödem Reizgasvergiftung, Schock
Kontraindikationen
in Notfällen keine
Wirkungsweise
antiallergisch, entzündungshemmend, stabilisiert die Zellmembran
Nebenwirkungen
y y
in Notfällen nicht von Bedeutung bei schneller Injektion Übelkeit, Hitzegefühl
Dosierung von Triamcinolonacetonid
584
Indikation/Alter
Dosierung
Erwachsene
40–200 mg i. v.
Beispiele/Anmerkungen
Urapidil
U
U yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Urapidil Charakteristika von Urapidil Präparat
Ebrantil: y 1 Amp. = 10 ml = 50 mg y 1 Amp. = 5 ml = 25 mg
Indikationen
Hypertonie/hypertensive Krise
Kontraindikationen
Schwangerschaft, Aortenisthmusstenose
Wirkungsweise
y y
Nebenwirkungen
periphere a-Blockade, dadurch Gefäßweitstellung zentrale Sympathikolyse
Schwindel, Kopfschmerzen, Herzklopfen
Dosierung von Urapidil Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
12,5–25–50 mg i. v.
y y
langsam injizieren evtl. nach 2–5 min wiederholen
585
V
Vecuronium
V yyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Vecuronium Charakteristika von Vecuronium Präparat
Norcuron: 1 Amp. = 10 mg + 1 Amp. Lösungsmittel 10 ml
Indikationen
Muskelrelaxation (präklinisch nur zu Präkurarisierung oder nach erfolgter Intubation!)
Kontraindikationen
fehlende Intubationsmöglichkeit
Wirkungsweise
y y y
Nebenwirkungen
nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans verzögerter Wirkungseintritt (Latenz bis zu 3 min!) Wirkungsdauer ca. 20–30 min
Atemstillstand, geringe Vagolyse
Dosierung von Vecuronium Indikation/Alter
Dosierung
Präkurarisierung
0,01–0,02 mg/kgKG (1–2 mg)
Muskelrelaxation
y
y
586
initial 0,08–0,1 mg/kgKG (7 mg/70 kg) Repetitionsdosis 0,02–0,05 mg/kgKG (1,5–3,5 mg/70 kg)
Beispiele/Anmerkungen
Verapamil
V
Verapamil Charakteristika von Verapamil Präparat
Isoptin: 1 Amp. = 2 ml = 5 mg
Indikationen
y
y
Kontraindikationen
y y
Wirkungsweise
y
y
Nebenwirkungen
tachykarde Rhythmusstörungen (supraventrikuläre Tachykardie, absolute Tachyarrhythmie) Vorhofflattern und -flimmern Herzinsuffizienz, AV-Block, kardiogener Schock gleichzeitige Gabe von Betablockern Calciumantagonist, Verlängerung der AV-Überleitungszeit periphere Gefäßerweiterung
AV-Block, Asystolie, Blutdruckabfall
Dosierung von Verapamil Indikation/Alter
Dosierung
Beispiele/Anmerkungen
Erwachsene
2,5–5 mg i. v.
y y
langsam injizieren EKG-Kontrolle!
587
Elektrolytlösungen Dextrane
Infusionslösungen
Infusionslösungen yyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y Elektrolytlösungen Charakteristika von Elektrolytlösungen Präparat
y y y y y
Indikationen
y y y
Ringer-Lactat DAB 7 Braun Sterofundin Ringer-Lactat-Lösung Thomaejonin Tutofusin Standardinfusionen in der Notfallmedizin Trägerlösung für Medikamente zumindest kurzfristiger Ausgleich von extrazellulärem Flüssigkeitsverlust
Kontraindikationen
Herzinsuffizienz, Lungenödem, Überwässerung
Nebenwirkungen
Überwässerung, Lungenödem
Auch bei den Krankheitsbildern, bei denen eine weitere Volumenzufuhr kontraindiziert ist, kann eine Elektrolytlösung zum „Offenhalten“ des venösen Zugangs verwendet werden, die Dosierung muss dann nur entsprechend niedrig gewählt werden. Allergische Reaktionen treten nicht auf. Beim Volumenmangelschock ist die Kombination von Elektrolytlösungen mit Volumenersatzmitteln sinnvoll und problemlos möglich.
Dextrane Charakteristika von Dextranen Präparat
y
y
588
Dextrane mit einem mittleren MG von 40.000: – Rheomacrodex 10 % – Longasteril 40 – Onkovertin N – Thomaedex 40 Dextrane mit einem mittleren MG von 60.000–85.000: – Macrodex 6 % – Longasteril 70 – Onkovertin 6 % – Thomaedex 60
Infusionslösungen Indikationen
y
y
Nebenwirkungen
y
y
Dextrane Gelatine und -derivate
Volumensubstitution bei größeren intravasalen Flüssigkeitsverlusten (z. B. Polytrauma) (aufgrund der potenziellen allergischen Nebenwirkungen sind Dextrane präklinisch nicht mehr indiziert!) Verbesserung der Mikrozirkulation (insbesondere Dextrane mit dem geringeren MG) gelegentlich allergische und sogar anaphylaktische Reaktionen; weitgehende Prophylaxe durch Vorspritzen von Dextran 1 (Promit, 1 Fl. = 20 ml = 3 g), das evtl. vorhandene, im Blut zirkulierende Dextranantikörper bindet Gefahr von Gerinnungsstörungen bei einer Dosierung i 1,5 g Dextran/kgKG/d
Allen Dextranen gemeinsam ist, dass sie eine erheblich längere intravasale Verweildauer als Elektrolytlösungen haben. Eine Gesamtmenge von 1,5 g Dextran/kgKG/d sollte nur bei vitaler Indikation überschritten werden (sonst Gefahr von Gerinnungsstörungen).
Gelatine und -derivate Charakteristika von Gelatinen und -derivaten Präparat
y y y
Gelafundin Haemaccel 35 Thomaegelin 4 %
Indikationen
Volumenersatz
Wirkung
y y
Nebenwirkungen
intravasale Verweildauer von ca. 3 h haben Flüssigkeitsbindung über onkotischen Druck
selten anaphylaktoide Reaktion
589
Stärkederivate Humanalbumin
Infusionslösungen
Stärkederivate (Hydroxyethylstärke) Charakteristika von Stärkederivaten Präparat
y y y y
Indikationen
y y
Wirkung
y y
Nebenwirkungen
HAES-steril 3 %, 6 %, 10 % (200.000) Voluven Haemofusin 6 %, 10 % Expafusin (40.000) Volumenersatz Behandlung von Störungen der Mikrozirkulation intravasale Verweildauer von ca. 3 h haben Flüssigkeitsbindung über onkotischen Druck
selten anaphylaktoide Reaktion
Humanalbumin Charakteristika von Humanalbumin Präparat
y y y
Indikationen
y y
Wirkung
y
y
Nebenwirkungen
Albumin 5 % human Humanalbin Human Albumin 5 % Volumenersatz Behandlung von Störungen der Mikrozirkulation Hypovolämie, Blut- und Plasmaverluste bei Verbrennungen Hypoproteinämie
selten anaphylaktoide Reaktion
Aufgrund der hohen Kosten und der relativ kurzen Haltbarkeit (Verfallsdatum beachten!) stellt das Humanalbumin jedoch nicht die Infusionslösung der Wahl bei Volumenmangel dar. Ausnahmen sind Notfälle bei Säuglingen und Kleinkindern.
590
Infusionslösungen
Hyperonkotische Infusionslösungen
Hyperonkotische Infusionslösungen Charakteristika von hyperonkotischen Infusionslösungen Präparat
HyperHAES (Infusionsbeutel 250 ml)
Indikationen
Small-Volume-Resuscitation (Initialtherapie der akuten Hypovolämie; S. 321)
Wirkung
Durch ihre hypertone Komponente z. B. in Form von 7,2 % NaCl-Lösung, wird ein starkes onkotisches Gefälle vom Intrazellulärraum und dem Interstitium in den Intravasalraum erzeugt. Dadurch kann ein Volumeneffekt von ca. 400 % erzielt werden, d. h. dass durch die Verabreichung von 250 ml der hyperonkotischen Lösung ca. 1000 ml zusätzliches Volumen intravasal gebunden werden kann
Durch die Kombination mit 6 %iger Hydroxyethylstärke (beim HyperHAES) wird die Verweildauer im Intravasalraum deutlich verlängert.
Dosierung Als Richtwert wird beim drohenden oder vorhandenen Volumenmangelschock eine Bolusgabe von ca. 4 ml/kgKG (z. B. 250 ml innerhalb von 3–5 min als Druckinfusion) empfohlen.
591
Hyperonkotische Infusionslösungen
592
Infusionslösungen
VIII
VIII Empfehlungen zur Ausstattung 1
Ausstattung der Rettungsfahrzeuge (RTW, NAW, NEF) 594
2
Ausstattung der Notarztkoffer 595
2.1 Basisausstattung Notfall-Arztkoffer nach DIN 13232 595 2.2 Arzneimittel 596 2.3 Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder nach DIN 13233 599
593
1 Ausstattung der Rettungsfahrzeuge
1 1
Ausstattung der Rettungsfahrzeuge (RTW, NAW, NEF) yyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
In den Rettungsdienstgesetzen der Länder geht man davon aus, dass für den Transport von Notfallpatienten nur noch Rettungswagen (RTW) oder Notarztwagen (NAW) eingesetzt werden, die mit 2 ausgebildeten Rettungssanitätern/Rettungsassistenten (RTW) und Notarzt (NAW) besetzt sind. Zum Transport des Notarztes an die Notfallstelle sollten neben dem NAW nur Notarzteinsatzfahrzeuge (NEF) oder Rettungshubschrauber (RTH) verwendet werden. Für alle diese Fahrzeuge/Transportmittel existieren DIN-Normen, die ihre konstruktive und apparative Ausrüstung festlegen.
Mindestausstattung von Notarztfahrzeugen Beatmungseinheit y y
y y y y y y y y
Sekretabsaugpumpe, tragbar Sauerstoffgerät, tragbar (2-l-Flasche, 200 bar Fülldruck) Oropharyngealtuben Nasopharyngealtuben Mundkeile Beatmungsmasken Beatmungsbeutel Laryngoskop Endotrachealtuben Stethoskop
Ärztliches Gerät y y
y y y y
Notfall-Arztkoffer Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder PEEP-Ventil für Beatmungsbeutel Defibrillator EKG-Sichtgerät Spritzenpumpe (Perfusor)
Verbandmaterial
594
Kreislaufeinheit y y y y y
Blutdruckmessgerät Staubinde Venenverweilkanülen Infusionslösungen und -besteck starre Unterlage für Herzdruckmassage
Warn- und Rettungsgerät y
y y y y y
Rettungswerkzeug (Brecheisen, Blechschere) Klapphackspaten Handscheinwerfer Feuerlöscher Warnwesten Schutzhelm und -handschuhe
Pflegegerät
2 Ausstattung der Notarztkoffer
2
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer
2.1
Ausstattung der Notarztkoffer yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Die Basisausstattung der „Notfall-Arztkoffer“ bzw. der „Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder“ ist in DIN-Normen festgelegt. Diese Koffer müssen von jedem NEF, RTW und NAW mitgeführt werden und sollen eine Kompatibilität der verwendeten Geräte sichern. Eine darüber hinausgehende Ausstattung, die die örtlichen Gegebenheiten berücksichtigt (z. B. spezielle Vergiftungs- oder Verletzungsgefahren durch Industrie), ist natürlich möglich und sinnvoll.
2.1
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer nach DIN 13232
Die Aufteilung auf 2 Koffer, z. B. Atmung und Kreislauf, ist möglich.
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer Respiratorisches System y
y
y
y
y y
y
y y y y y y
tragbare Sekretabsaugpumpe, Absaugkatheter Beatmungsbeutel mit Nicht-Rückatemventil, Beatmungsmasken Oropharyngealtuben, Nasopharyngealtuben Punktionskanülen für Spannungspneumothorax Laryngoskope Endotrachealtuben (mit und ohne Blockung) Führungsstäbe für Endotrachealtuben Magill-Zangen Tubusklemme, Blockerspritze Gleitmittel Stethoskop Heftpflaster Pneumothoraxbesteck
Chirurgisches Instrumentarium y y
y y y
sterile Handschuhe Verbandstücher, Wundschnellverband Skalpelle Arterienklemme Mullbinden, Heftpflaster
Herz-Kreislauf-System y y y y y
y y y y
Blutdruckmessgerät elastische Staubinde periphere Venenverweilkanülen Kavakathetersets Infusionslösungen, Volumenersatzmittel Natriumbicarbonat Infusionsgerät Einmalspritzen, Einmalkanülen Druckinfusionsmanschette
Sonstiges y
y y y y
Händedesinfektionsmittel, Hautdesinfektionsmittel Metallfolie (Rettungsdecke) Diagnostikleuchte, Reflexhammer Blutzuckerteststreifen Universal-Kleiderschere
595
2.2
2 Ausstattung der Notarztkoffer
Arzneimittel
2.2
Arzneimittel
Die Auswahl der Arzneimittel erfolgt nach der Maßgabe des verantwortlichen Arztes, die DIN-Norm gibt lediglich die Arzneigruppen vor, wie z. B. Arzneimittel mit vorwiegender Wirkung auf das respiratorische/auf das kardiozirkulatorische System, Antikonvulsiva, Antiallergika, Analgetika, Spasmolytika, Sedativa, Arzneimittel zur Intubation und Durchführung einer Narkose, Arzneimittel zur Therapie von Vergiftungen (Antidote).
Vorschlag für Medikamentenausstattung Notarztkoffer Ampullen
596
Medikament
Menge
Größe
Dosis/Ampulle bzw. Dosis/Einheit
Adrekar
3 Amp.
2 ml
6 mg Adenosin
Akrinor
1 Amp.
2 ml
200 mg Cafedrin + 10 mg Theodrenalin
Anexate
1 Amp.
5 ml
0,5 mg Flumazenil
Aqua ad inj.
2 Amp.
20 ml
Aspisol
1 Amp.
5 ml
0,5 g ASS
Atosil
1 Amp.
2 ml
50 mg Promethazin
Atropin
je 2 Amp.
1 ml
0,5/2 mg Atropin
Brevibloc
1 Amp.
10 ml
100 mg Esmolol
Bronchospasmin
1 Amp.
1 ml
0,09 mg Reproterol
Buscopan
1 Amp.
1 ml
20 mg Butylscopolamin
Cordarex
2 Amp.
3 ml
150 mg Amiodaron
Diazepam Lipuro
2 Amp.
2 ml
10 mg Diazepam
Dopamin
1 Amp.
10 ml
200 mg Dopamin
Dormicum
2 Amp.
5 ml
5 mg Midazolam
Ebrantil
1 Amp.
10 ml
50 mg Urapidil
Etomidat-Lipuro
2 Amp.
10 ml
20 mg Etomidat
Euphylong 200
1 Amp.
10 ml
200 mg Theophyllin
2 Ausstattung der Notarztkoffer
Arzneimittel
2.2
Ampullen Medikament
Menge
Größe
Dosis/Ampulle bzw. Dosis/Einheit
Fentanyl (BTM)
2 Amp.
10 ml
0,5 mg Fentanyl (BTM)
Furosemid
4 Amp.
2 ml
20 mg Furosemid
Haldol
1 Amp.
1 ml
5 mg Haloperidol
Isoptin
1 Amp.
2 ml
5 mg Verapamil
isoton. Kochsalzlösung 0,9 %
4 Amp.
20 ml
Ketanest S 25
2 Amp.
2 ml
50 mg S-Ketaminhydrochlorid
Liquemin
1 Amp.
0,5 ml
7500 IE Heparin
Morphin hydrochl. (BTM)
4 Amp.
1 ml
10 mg Morphin (BTM)
Narcanti
2 Amp.
1 ml
0,4 mg Naloxon
Novalgin
2 Amp.
2 ml
1000 mg Metamizol
Rivotril (mit Verdünnung)
1 Amp.
1 ml
1 mg Clonazepam
Rytmonorm
1 Amp.
20 ml
70 mg Propafenon
Solu-Decortin H 250 + Löser
2 Amp.
5 ml
250 mg Prednisolon
Suprarenin
2 Amp.
1 ml
1 mg Adrenalin
SuprareninEndobronchialset
2 Sets
5 ml
2,5 mg Adrenalin
Tavegil
1 Amp.
5 ml
2 mg Clemastin
Trapanal
2 Amp.
20 ml
500 mg Thiopental
Tramal
1 Amp.
2 ml
100 mg Tramadol
Vomex A
1 Amp.
10 ml
62 mg Dimenhydrinat
Xylocain 2 %
1 Amp.
5 ml
100 mg Lidocain
597
2.2
2 Ausstattung der Notarztkoffer
Arzneimittel Sprays Medikament
Dosis
Wirkstoff
Ventolair-Spray
1 Hub = 100 mg
Beclometason
Berotec-Spray
1 Dosis = 0,2 mg
Fenoterol
Nitrolingual-Spray
1 Dosis = 0,4 mg
Glyceroltrinitrat
Menge
Wirkstoff
Sonstige Medikament
Größe
Diclofenac-Supp.
3 Stück
50 mg
Diclofenac
ben-u-ron Supp.
je 2 Stück
125/250 mg
Paracetamol
Diazepam Desitin 2,5 ml
2 Rectiolen
5 mg
Diazepam
Rectodelt Supp.
2 Stück
100 mg
Prednison
Valium Tabletten
5 Stück
5 mg
Diazepam
Vorschlag für Medikamentenset „Vergiftungen“ für Notarztfahrzeug
598
Medikament
Menge
Größe
Dosis/Ampulle bzw. Dosis/Einheit
Akineton
2 Amp.
1 ml
5 mg Biperiden
Anticholium
2 Amp.
5 ml
2 mg Physostigmin
Atropin
2 Amp.
10 ml
100 mg Atropin
Calcium 10 %
5 Amp.
10 ml
Cyanokit
1 Set
4-DMAP
2 Amp.
5 ml
250 mg Dimethylaminophenol
Natriumthiosulfat 10 %
2 Amp.
100 ml
10 g Natriumthiosulfat
sab simplex
1 Fl.
30 ml
2,75 g Dimeticon
Toluidinblau
5 Amp.
10 ml
300 mg Toluidinblau
Tutofusin S 40
1 Fl.
250 ml
1 g Calcium 5 g Hydroxocobalamin
2 Ausstattung der Notarztkoffer Medikament
Menge
Ultracarbon
1 Fl.
Ventolair-Spray
2 Fl.
Indikatorpapier pH
0–14
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder
Größe
2.3
Dosis/Ampulle bzw. Dosis/Einheit 50 g medizinische Kohle
1 Hub = 100 mg
Beclometason
Buch: Vergiftungen
2.3
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder nach DIN 13233
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder Absaugung y y
1 Sekret-Handabsaugpumpe Absaugkatheter (3 q 4 mm; je 2 q 3 mm; 2 mm, 1,3 mm)
Ge- und Verbrauchsmaterial y y y y
Beatmung y y
y
1 Baby-Beatmungsbeutel je 1 Rendell-Baker-Beatmungsmaske Gr. 0,1 und 2 je 1 Oropharyngealtubus nach Guedel für Säuglinge, Kleinkinder, Kinder und Jugendliche
y
y y y
y
y
Intubation y y y
y
y
1 Laryngoskop mit 2 Spateln 1 Magill-Intubationszange, klein je 1 Trachealtubus mit Konnektor, ohne Cuff, Charr 8, 10, 12, 14, 16 und 18 1 Einführungsmandrin Gr. 1 für Trachealtuben, Charr 16–20 1 Gleitmittel
y
y y y
y y y
1 Pinzette DIN 58238-A 145 q 2 1 Pinzette DIN 58237-115 1 Klemme B DIN 58252-B 1 Schere DIN 58252-B 145 3 Rettungsdecken Gold/Silber 160 q 220 cm 2 Einmalskalpelle 1 Verbandpäckchen M DIN 13151 1 Brandwunden-Verbandtuch A DIN 13152 1 Wundschnellverband E1 q 6 DIN 13019 1 Pflasterstrip-Sortiment 1 Rolle Heftpflaster A5 q 2,5 DIN 13019 2 elastische Binden E6 DIN 61632 12 Mullkompressen 100 q 100 mm je 1 Paar sterile Gummihandschuhe Gr. 8,5 und 7,5 250 ml Hautdesinfektionsmittel 5 Einmalspritzen 2 ml 3 Einmalspritzen 5 ml
599
2.3
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder Intubation y y
y y
1 Blutdruckmessgerät mit je 1 Manschette für Kleinkinder und Kinder 1 Stethoskop für Kinder 1 Lämpchen zur Pupillendiagnostik
Infusion y y
y y y
500 ml Volumenersatzflüssigkeit 250 ml Natriumhydrogencarbonat 8,4 % 1 Einhandvenenstauer je 2 Flügelkanülen 25, 23 und 21 G je 2 Venenverweilkanülen 22 und 20 G
2 Ausstattung der Notarztkoffer Ge- und Verbrauchsmaterial y y
1 Einmalspritze 10 ml je 5 Einmalkanülen Gr. 17 und 20
Zusatzausstattung Abnabelungsset y y y y
2 1 2 1
Einmalskalpelle Nabelschnurschere Nabelschnurklemmen Nabelbinde
In der täglichen Praxis stellt sich der Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder nach DIN-Norm nicht als optimale Lösung dar, da er primär als Neugeborenenund Kleinkindkoffer konzipiert ist. Da das Alter des Kindes bei der Notfallmeldung häufig nicht bekannt ist, muss im Zweifelsfall immer auch der Erwachsenen-Notfallkoffer mitgeführt werden. Sinnvoll ist deshalb die Zusammenstellung eines „echten“ Kinderkoffers für alle Altersstufen. Die Ausstattung sei am Beispiel des Kinder-Notfallkoffers des RTH „Christoph 16“ (Standort: Saarbrücken) dargestellt:
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer Kinder aller Altersgruppen Atmung y y y y
y y
y y y y y y y
600
1 Beatmungsbeutel Baby 1 Beatmungsbeutel Erwachsene 1 Maske Gr. 00, 0/1, 2 und 3 1 Guedel-Tubus Gr. 000, 00, 0,1 und 2 1 Laryngoskopgriff je 1 Laryngoskopspatel Gr. 0, 1 gerade, 1, 2 und 3 gebogen je 1 Endotrachealtubus Gr. 2,5–7,5 1 Magill-Zange, klein 1 Führungsstab 2,0, 3,3 und 5,6 mm 2 Absaugkatheter 6, 12 und 16 Charr 2 Thoraxdrainagen 16 Charr 2 Einmalskalpelle 1 Paar sterile Handschuhe Gr. 6,5, 7,5 und 8,5
Medikamente y y y
y y y y y y y y y y y
2 Amp. Adrenalin 1 mg 2 Amp. Atropin 0,5 mg 2 Supp. ben-u-ron 125, 250 und 500 mg 1 Sultanol-Spray 2 Rectiolen Chloralhydrat 0,6 g 4 Rectiolen Diazepam-Desitin 5 mg 2 Amp. Diazepam 10 mg 2 Amp. Dormicum V5 5 mg 1 Amp. Euphylong 200 mg 1 Amp. Fortecortin 100 mg 2 Amp. Glucose 40 % 10 ml 1 Fl. HAES 6 % 500 ml 2 Amp. Ketanest 100 mg 2 Amp. Lasix 20 mg
2 Ausstattung der Notarztkoffer Kreislauf y
y
y y y y y y y y y y y
4 Venenkanülen 0,6, 0,8, 1,0 und 1,2 mm 1 Nabelvenenkatheter 4, 6 und 8 Charr 1 Intraossärkanüle 14 und 16 G Venenkanülenpflaster 1 Desinfektionsspray Tupfer, unsteril 1 Einmalspritze 20 ml 2 Einmalspritzen 10 und 5 ml 5 Einmalspritzen 2 ml 2 Einmalspritzen 1 ml 5 Kanülen 1,2 mm 2 Infusionsbestecke 1 Venenstauer
Diagnostik y y
y y
1 Stethoskop, klein 1 Blutdruckmessgerät mit Manschette 5 und 10 cm 1 Fieberthermometer Blutzuckertest
Basisausstattung Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder
2.3
Medikamente y
y y y y
1 Fl. Natriumbicarbonat 8,4 % 100 ml 2 Supp. Rectodelt 100 mg 1 Fl. Ringer-Lactat 500 ml 1 Amp. Trapanal 500 mg 1 Amp. Xylocain 100 mg
Sonstiges y y y y y
1 Abnabelungsschere 4 sterile Einmalklemmen sterile Kompressen 1 Rolle Pflaster 2 Metallfolien
601
IX
IX
Organisationen und Adressen 1
Informations- und Behandlungszentren für Vergiftungen 604
2
Rettungshubschrauberstationen 606
3
Zentren für Schwerbrandverletzte 608
4
Regionale Strahlenschutzzentren 609
5
Druckkammern 611
6
Internetadressen 616
603
1 Informationsund Behandlungszentren für Vergiftungen
1 1
Informations- und Behandlungszentren für Vergiftungen yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Zentren mit durchgehendem 24-Stunden-Dienst. In folgenden Kliniken bestehen offizielle Informationszentren für Vergiftungsfälle. Dort liegt die vom BGA zusammengestellte Informationskartei über toxische Stoffe vor, die in Haushalts-, Pflanzenschutz- und Schädlingsbekämpfungsmitteln enthalten sind.
Informations- und Behandlungszentren für Vergiftungen
604
Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Berlin
Giftnotruf Berlin Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen im Diagnostikum Oranienburger Str. 285 13437 Berlin
Tel.: 030 19240 Fax: 030 30686-721
Berlin
Universitätsklinikum Rudolf Virchow Station 43b Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
Tel.: 030 4505-3555/3565 Fax: 030 4505-3915
Bonn
Informationszentrale gegen Vergiftungen Zentrum für Kinderheilkunde Adenauerallee 119 53113 Bonn
Tel.: 0228 19240 Fax: 0228 287-3314
Erfurt
Gemeinsames Giftinformationszentrum der Länder MecklenburgVorpommern, Sachsen-Anhalt, und Thüringen Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt
Tel.: 0361 730730 Fax: 0361 7307317
Freiburg
Universitätskinderklinik Informationszentrale für Vergiftungen Mathildenstr. 1 79106 Freiburg
Tel.: 0761 19240 Fax: 0761 270-4457
Göttingen
Giftinformationszentrum-Nord Zentrum für Toxikologie Robert Koch-Str. 40 37075 Göttingen
Tel.: 0551 19240 Fax: 0551 3831881
1 Informationsund Behandlungszentren für Vergiftungen
1
Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Homburg
Informations- und Beratungszentrum für Vergiftungsfälle Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar
Tel.: 06841 19240 Fax: 06841 1628438
Mainz
Beratungsstelle bei Vergiftungen II. Med. Poliklinik Langenbeckstr. 1 55131 Mainz
Tel.: 06131 19240 Fax: 06131 232469
München
Giftnotruf München Toxikologische Abt. der II. Med. Klinik Ismaninger Str. 22 81675 München
Tel.: 089 19240 Fax: 089 4140-2467
Nürnberg
Giftinformationszentrale der Medizinischen Klinik 2 Klinikum Nürnberg Nord Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1 90340 Nürnberg
Tel.: 0911 398-3478 Fax: 0911 398-2192
Wien/ Österreich
Vergiftungs-Informations-Zentrale Allgemeines Krankenhaus Wien Währinger Gürtel 18 – 20 A-1090 Wien
Tel.: 0043 14064343 Fax: 0043 1404004225
Zürich/ Schweiz
Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum Freiestrasse 16 CH-8028 Zürich
Tel. (in der Schweiz): 145 Tel. (aus Deutschland): 0041 12515151 Fax: 0041 12528833
605
2 Rettungshubschrauberstationen
2 2
Rettungshubschrauberstationen yyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
In der Bundesrepublik Deutschland, Stand: 2006
606
2 Rettungshubschrauberstationen
2
607
3 Zentren für Schwerbrandverletzte
3 3
Zentren für Schwerbrandverletzte yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Betten für Schwerbrandverletzte x Telefon: 040 42851-3998, -3999 x Telefax: 040 42851-4269 x E-Mail:
[email protected] x Internet: www. feuerwehr.hamburg.de
608
4 Regionale Strahlenschutzzentren
4
4
Regionale Strahlenschutzzentren yyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Regionale Strahlenschutzzentren sind Leitstellen für alle Fragen einer strahlenschutzmedizinischen Betreuung, Versorgung und ambulanten Überwachung bei erhöhter Strahleneinwirkung. Sie verfügen entweder selbst über alle erforderlichen Einrichtungen zur diagnostischen, messtechnischen Untersuchung und ambulanten Behandlung oder ergänzen sie, soweit erforderlich, durch Zusammenarbeit mit anderen Stellen.
Berlin
Dresden
Uniklinikum Benjamin Franklin Abteilung für Nuklearmedizin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin Tel.: 030 8445-2171(3992*)
Uniklinikum „Carl-Gustav Carus“ der TU Dresden Klinik für Nuklearmedizin Fetscherstraße 74 01307 Dresden Tel.: 0351 458-2226
Greifswald
Hamburg
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Fleischmannstraße 42/44 17487 Greifswald Tel.: 03834 86-6975
Allgemeines Krankenhaus St. Georg Abt. für Nuklearmedizin Lohmühlenstraße 5 20099 Hamburg Tel.: 040 2488-2371(2256*)
Hannover
Homburg
Medizinische Hochschule Abt. für Nuklearmedizin/Biophysik Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel.: 0511 532-3197
Unikliniken des Saarlandes Abt. für Nuklearmedizin – Gebäude 50 – 66421 Homburg/Saar Tel.: 06841 16-2201(3305*)
Jülich
Karlsruhe
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Nuklearmedizinische Klinik Postfach 1730 52407 Jülich Tel.: 02461 61-5763
Forschungszentrum Karlsruhe Medizinische Abteilung Hermann-von-Helmholtz-Platz 1 76344 Karlsruhe Tel.: 07247 82-3333
609
4 Regionale Strahlenschutzzentren
4 München
Neuherberg
Städt. Krankenhaus Schwabing Institut für Medizinische Physik Kölner Platz 1 80804 München Tel.: 089 3068-2541
GSF Forschungszentrum Institut für Strahlenschutz Postfach 1129 85758 Oberschleißheim Tel.: 089 3187-333
Würzburg Uni Würzburg Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Luitpoldkrankenhaus, Bau 9 Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg Tel.: 0931 201-5877
610
5
5 Druckkammern
5
Druckkammern yyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Mit gesicherter 24-h-Bereitschaft für die hyperbare Sauerstofftherapie Stand 24.4.2004
Druckkammern in Deutschland, Österreich und der Schweiz PLZ/Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Vorwarnzeit [min]
Deutschland (Vorwahl 049) 52072 Aachen
HBO-Zentrum Euregio Aachen (Nähe Universitätsklinik) Kackertstr. 11 52072 Aachen
Notruf: 0180 5234234 Tel.: 0241 84044 Tel.: 0241 8793494
30
10249 Berlin
Sektion für hyperbare Sauerstofftherapie und Tauchmedizin im Klinikum Friedrichshain Matthiasstraße 7 10249 Berlin
Notruf: 030 42211502 Tel.: 030 42108750 Fax: 030 42108760
30
33739 Bielefeld
Druckkammerzentrum Bielefeld Heidsieker Heide 114 33739 Bielefeld
Notruf: 05206 8363 (automatische Rufumleitung) Notruf: 0160 1559181 oder 0177 2582091 Tel.: 05206 8363 Fax: 05206 8499
30
28777 Bremen
ZETÜM – Zentrum für Tauch- und Überdruckmedizin Ermlandstr. 55 28777 Bremen
Notruf: 0171 7822597 Tel.: 0421 6007577 Fax: 0421 6007579
max. 30
47139 Duisburg
Katholisches Klinikum Duisburg St. Joseph-Hospital Laar Ahrstr. 100 47139 Duisburg
Notruf: 0203 800-10 Tel.: 0203 800-1620 Fax: 0203 800-1666
20
611
5
612
5 Druckkammern PLZ/Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Vorwarnzeit [min]
40547 Düsseldorf
Sauerstoff-Therapiezentrum Düsseldorf ORL-Vitamed GmbH u. Co KG Hansaallee 30 40547 Düsseldorf
Notruf: 0179 6417657 Tel.: 0211 570583 Fax: 0211 570584
60
60327 Frankfurt
Branddirektion Frankfurt Mobile Behandlungsdruckkammer Feuer- und Rettungswache 2 Franziusstr. 8 60314 Frankfurt/Main
Notruf: 069 21272170 Tel.: 069 21272270 Fax: 069 21272398
keine
79104 Freiburg
Druckkammerzentrum Freiburg GmbH am St. Josefkrankenhaus Habsburger Str. 116 79104 Freiburg
Notruf: 0170 2026111 Tel.: 0761 382018 Fax: 0761 382019
60
06110 Halle
Druckkammer Universitätsklinik Halle Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Dryanderstr. 4–7 06110 Halle
Notruf: 0345 5574350 Tel.: 0345 5574350 Fax: 0345 5574352
30
30163 Hannover
Druckkammerzentrum Hannover Lister Krankenhaus Lister Kirchweg 43 30163 Hannover
Notruf: 0511 19222 (Rettungsleitstelle) Tel.: 0511 9656610 Fax: 0511 9656611
45
24119 Kronshagen/ Kiel
Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine Druckkammeranlage Hydra 2000 Kopperpahler Allee 120 24119 Kronshagen (bei Kiel)
Notruf: 0431 5409-0 Tel.: 0431 5409-1782 Fax: 0431 5409-1550
30
5
5 Druckkammern PLZ/Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Vorwarnzeit [min]
55131 Mainz
Universitätsklinik Mainz Klinik für Anästhesiologie Langenbeckstr. 1 55131 Mainz
Notruf: 06131 17-0 Tel.: 06131 17-7366 Fax: 06131 17-2628
60
32423 Minden
Medicox Hyperbares Sauerstoff-TherapieZentrum Gustav-Adolf-Str. 1a 32423 Minden
Notruf: 0171 4508403 Tel.: 0571 828490 Fax: 0571 8284929
30
48145 Münster
Praxis für Hyperbarmedizin Warendorfer Str. 27 48145 Münster
Notruf: 0172 2607119 Tel.: 0251 132930 Tel.: 0251 132932
80333 München
Hyperbares SauerstoffZentrum GmbH Karlstr. 42 80333 München
Notruf: 0171 3556587 Tel.: 089 54823122 Fax: 089 54823150
30
81671 München
Druckkammer Feuerwache 5 Branddirektion München Anzinger Str. 41 81671 München
Notruf: 089 406655 (Rettungsleitstelle Feuerwache) Tel.: 089 406655 (Rettungsleitstelle Feuerwache) Tel.: 089 2353005 (Druckkammer – nicht immer besetzt, daher Feuerwache) Fax: 089 23533598 (Druckkammer)
20
82418 Murnau
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Prof.-Küntscher-Str. 8 82418 Murnau
Notruf: 08841 482686 Tel.: 08841 482902 Tel.: 08841 482230 Fax: 08841 482266
20
70372 Stuttgart
HBO-Zentrum Stuttgart König-Karl-Str. 66 70372 Stuttgart
Notruf: 0711 19222 (Rettungsleitstelle) Tel.: 0711 5094453 Fax: 0711 95461710 (Praxis)
30
613
5
614
5 Druckkammern PLZ/Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Vorwarnzeit [min]
70469 Stuttgart
DCS 1 Druckkammer-CentrumStuttgart Heilbronner Str. 300 70469 Stuttgart
Notruf: 0711 19222 (Rettungsleitstelle) Tel.: 0711 851032 Fax: 0711 851037
30
83278 Traunstein
Druckkammerzentrum Traunstein Cuno-Niggl-Str. 3 83278 Traunstein
Notruf: 0861 19222 (Rettungsleitstelle) Tel.: 0861 15967 Tel.: 0861 7050 Fax: 0861 15889
20
89077 Ulm
HBO-Zentrum Ulm GmbH Tagesklinik Söflingen Magirusstr. 35/4 89077 Ulm
Notruf: 0932 9320 Tel.: 0932 9320 Fax: 0932 9321
89081 Ulm
Bundeswehrkrankenhaus Ulm Abt. X – Anästhesiologie und Intensivmedizin Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm
Notruf: 0731 1710-2055 Tel.: 0731 1710-2054 Tel.: 0731 1710-0
5
5 Druckkammern PLZ/Ort
Anschrift
Telefon/Fax
Vorwarnzeit [min]
Österreich (Vorwahl 043) A-8036 Graz
Druckkammer Medizinische Universität Graz Klinische Abteilung für Thorax- und Hyperbare Chirurgie Auenbrugger Platz 29 A-8036 Graz
Notruf: 0316 3852803 Tel.: 0316 3852056 Fax: 0316 3852756
A-1090 Wien
Druckkammerzentrum Medizinische Universität Wien Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Währinger Gürtel 18–20 A-1090 Wien
Notruf: 01 404001001 Tel.: 01 404006762 Fax: 01 404004104
Schweiz (Vorwahl 041) CH-4057 Basel
HBO-Zentrum Basel Kleinhüninger Straße 177 4057 Basel
Notruf: 061 2652525 Tel.: 061 6313013 Fax: 061 6313006
CH-1211 Genf
HBO-Zentrum Universität Genf Rue Micheli-du-Crest 14 1211 Genève 4
Notruf: 022 3726750 Tel.: 022 3727145 Fax: 022 3727184
CH-1011 Lausanne
HBO-Zentrum Universität Lausanne Div. Soins intensifs de médecin Rue du Bugnon 46 1011 Lausanne
Notruf: 021 3141111 Tel.: 021 3141632 Fax: 021 3141384
615
6
6 Internetadressen
6
Internetadressen yyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Internetadressen von Relevanz oder mit interessantem Inhalt, Stand 2007
Internetadressen Autor
URL
Thema
privat
www.drug-infopool.de
Infos rund um Drogenkonsum
Uni Mainz
www.giftinfo. uni-mainz.de
Giftnotruf, Infos zu Vergiftungen und Antidots
Uni Bonn
www.meb.uni-bonn.de/ giftzentrale/ pflanidx.html
aktuelle Informationen zu Pflanzenvergiftungen
privat
www.gifte.de
toxikologische Probleme in der Notfallmedizin
Giftnotrufzentrale Berlin
www.giftnotruf.de
Infos
Giftinfos
Rettungsorganisationen
616
Arbeiter-Samariter-Bund
www.asb-online.de
Deutsche Rettungsflugwacht
www.drf.de
Infos
Deutsches Rotes Kreuz
www.drk.de
Infos
DLRG
www.dlrg.de
Infos
Johanniter-Unfall-Hilfe
www.johanniter.de
Infos
Malteser Hilfsdienst
www.malteser.de
Infos
Schweizer Rettungsflugwacht
www.rega.ch
Technisches Hilfswerk
www.thw.de
Infos
6
6 Internetadressen Autor
URL
Thema
Arbeitsgemeinschaften/Vereinigungen Arbeitsgemeinschaft Bayerischer Notärzte
www.agbn.de
berufspolitische und fachmedizinische Artikel
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften
www.uni-duesseldorf.de/ www/awmf
aktuelle Leitlinien zu den verschiedenen medizinischen Disziplinen
Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte
www.agswn.de
berufspolitische und fachmedizinische Artikel
Arbeitskreis Notfallmedizin und Rettungswesen der LMU München
www.anr.de
aktuelle Informationen, Adressen, Lernprogramme
Björn Steiger Stiftung
www.steiger-stiftung.de
Infos über Aktionen der Stiftung
Bundesärztekammer
www.baek.de
Richtlinien, Links zu den Landesärztekammern
Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaft der Notärzte Deutschlands (BAND)
www.band-online.de
berufspolitische und wissenschaftliche Stellungnahmen, Links zu den regionalen Notarztarbeitsgemeinschaften
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
www.dgkardio.de/ leitlinien/index.html
Hochdruck, Herz
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
www.dgu-online.de
Leitlinien auch zum Polytrauma
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
www.divi.de
wissenschaftliche Stellungnahmen
617
6
6 Internetadressen Autor
URL
Thema
Berufsfeuerwehr Hamburg
www.feuerwehr. hamburg.de
Infos über zentrale Vermittlung von Betten für Schwerbrandverletzte
European Resuscitation Council
www.erc.edu
aktuelle Standards, Algorithmen
European Society of Cardiology
www.escardio.org
aktuelle Richtlinien
Notarzt Börse
www.notarzt-boerse.de
Vermittlungsbörse für Notärzte
Österreichisches Notfallnetz
www.notfallnetz.at
Robert-Koch-Institut
www.rki.de
Aktuelles über Infektionskrankheiten, Impfschutz u. a.
Rote und Gelbe Liste
www.rote-liste.de www.gelbe-liste.de
Arzneimitteldatenbanken
privat
www.memorixnotfallmedizin.de
Infos, Links
Sonstige Infos
618
X
X
Ergänzungen 1
Kennzeichnung gefährlicher Güter 620
2
Todesfeststellung 624
3
Eigenschutz 626
4
Medikamentenregister 629
5
Sachverzeichnis 635
619
1 Kennzeichnung gefährlicher Güter
1 1
Kennzeichnung gefährlicher Güter yyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Gefährliche Güter müssen bei ihrem Transport nach den Vorschriften der GefahrgutVerordnung gekennzeichnet sein. Dazu dienen die Gefahrensymbole, die Gefahrzettel und die Warntafeln.
Gefahrensymbole Behälter und Versandstücke (z. B. Fässer, Säcke, Container), die Gefahrgut enthalten, müssen Gefahrensymbole tragen. Diese sind auf quadratischen Zetteln mit schwarzer Farbe auf orangefarbenem Grund abgebildet.
Gefahrensymbole Gefahrensymbol
Gefahrenbezeichnung
Gefahrensymbol
Gefahrenbezeichnung
explosionsgefährlich
brandfördernd
hochentzündlich
leichtentzündlich
sehr giftig
giftig
ätzend
reizend
mindergiftig
620
1 Kennzeichnung gefährlicher Güter
1
Außer den Gefahrensymbolen müssen sich an den Gefahrgütern Zettel befinden, die neben den chemischen Bezeichnungen des Inhalts auch „Hinweise auf besondere Gefahren“ (R-Sätze) und die „Sicherheitsratschläge“ (S-Sätze) enthalten.
Gefahrzettel (Gefahrgutkennzeichen) Beim Transport im öffentlichen Verkehrsraum (Straße, Eisenbahn, Luft-, See-, Binnenschifffahrt) müssen die Versandstücke, aber auch die Transportmittel (z. B. Eisenbahnwagen, Lastkraftwagen, Tankzüge) durch Gefahrzettel (Label) in Form eines auf die Spitze gestellten Quadrats gut sichtbar sein. Die Gefahrenkennzeichen orientieren sich nach der Klassifizierung der Güter.
Gefahrzettel (Gefahrgutkennzeichen) Gefahrgutklasse
Eigenschaften
Gefahrgutklasse
Eigenschaften
1
explosive Stoffe
5.2
organische Peroxide
2
verdichtete, verflüssigte oder unter Druck gelöste Gase
6.1
giftige Stoffe
3
entzündbare feste Stoffe
6.2
ansteckungsgefährliche Stoffe
621
1 Kennzeichnung gefährlicher Güter
1 Gefahrgutklasse
Eigenschaften
Gefahrgutklasse
Eigenschaften
4.1
entzündbare flüssige Stoffe
7
radioaktive Stoffe
4.2
selbstentzündliche Stoffe
8
ätzende Stoffe
4.3
Stoffe, die in Berührung mit Wasser entzündliche Gase entwickeln
9
verschiedene gefährliche Stoffe und Gegenstände
5.1
entzündend (oxidierend) wirkende Stoffe
Warntafeln Mithilfe der Warntafeln, die sich an mehreren Stellen am Transportfahrzeug befinden müssen (Front- und Heckseite, direkt am Versandstück bzw. Tank), kann man exakte Informationen über die Art des Gefahrguts und seine besonderen Gefahren erhalten. Die obere Ziffer auf der Warntafel ist die Nummer zur Kennzeichnung der Gefahr, die direkt entschlüsselt werden kann (s. u.). Die untere Ziffer kodiert die chemische Bezeichnung des Stoffes (beispielsweise bedeutet 1203 Benzin), sie muss in speziellen Nachschlagewerken entschlüsselt werden, eine Aufgabe, die in der Regel die Leitstelle übernimmt.
622
1 Kennzeichnung gefährlicher Güter
1
Kennzeichnung von Fahrzeugen beim Transport gefährlicher Güter in Tanks
Besonderheiten x x x
X = Stoff reagiert in gefährlicher Weise mit Wasser, O = wird angefügt, wenn keine zusätzliche Gefahr, die Verdoppelung einer Ziffer weist auf die Zunahme der entsprechenden Gefahr hin.
Nahezu alle großen Berufsfeuerwehren besitzen Informationsmaterialien/Datenbanken über gefährliche Güter. Ebenso besitzen große Chemiewerke (z. B. BASF in Ludwigshafen) eigene Informationssysteme bzw. halten sogar spezielle „FeuerwehrEingreiftruppen“ zum unterstützenden Einsatz vor Ort in Bereitschaft.
Meditox Info-System Die Alarmzentrale der Deutschen Rettungsflugwacht (DRF) betreibt ein Informationssystem für Gefahrstoffunfälle. Die aktuelle Datensammlung erlaubt es, bei einem Gefahrgutunfall detailliert Auskunft über Auswirkungen der Stoffe auf Mensch und Umwelt zu erhalten. Jeder Einsatzleiter vor Ort kann direkt von der Einsatzstelle aus direkt mit der DRFEinsatzzentrale (Tel. 0711 70070) Kontakt aufnehmen.
623
2
2 Todesfeststellung
2
Todesfeststellung yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Den Tod darf nur ein Arzt feststellen. Dieser darf die Todesbescheinigung nur dann ausfüllen, wenn er sichere Todeszeichen diagnostizieren kann.
Sichere Todeszeichen Totenflecken. Sie bilden sich bereits in der 1. Stunde nach dem Herzstillstand und sind nach 6–12 h voll ausgeprägt. Druck auf die Haut bewirkt eine Kompression der Gefäße, deshalb finden sich an diesen Stellen keine Flecken. Die Totenflecken bleiben etwa 12 h wegdrückbar. Totenstarre. Sie fängt in der 1. Stunde (spätestens in der 3. Stunde) nach Todeseintritt am Kiefer an und breitet sich dann über den Körper abwärts aus. Das Maximum der Totenstarre ist nach 6–12 h erreicht, sie löst sich vom 3. Tag an. Leichenfäulnis. Sie beginnt – in Abhängigkeit von Außentemperatur, Luftfeuchtigkeit, Lage und körperlichem Zustand – ca. 2 Tage nach Todeseintritt.
Leichenschau Verpflichtung zur Leichenschau. Für Notärzte besteht in der Regel über den meist öffentlich-rechtlichen Träger des Notarztsystems die Verpflichtung, die Leichenschau vorzunehmen. Der Notarzt ist dazu verpflichtet den Tod, nicht jedoch die Todesursache endgültig festzustellen, ggf. müssen andere Institutionen (z. B. Gerichtsmedizin) eingeschaltet werden. Ziel. Das Ziel der Leichenschau ist die Feststellung x des Todes, x des Todeszeitpunkts, x der Todesart, x der Todesursache. Bedeutung. Da die Leichenschau im Hinblick auf Verbrechen sowie zur Sicherung von Ansprüchen von Angehörigen auf Versicherungen und Unfallrenten eine erhebliche Bedeutung hat, kann sich bei fahrlässiger Durchführung oder falsch ausgestellten Leichenschaubescheinigungen für den Arzt der juristische Tatbestand der Strafvereitelung oder der Falschbeurkundung ergeben. Werden Todesursachen (z. B. Vergiftungen, Elektrotraumen) übersehen, die bei anderen Personen später zu Verletzungen oder Tod führen, so kann der Strafvorwurf der fahrlässigen Körperverletzung oder der fahrlässigen Tötung erhoben werden. Vollständige Inspektion. Voraussetzung für eine korrekte Leichenschau ist deshalb die vollständige Inspektion des Verstorbenen. Dazu sollte die Leiche komplett ausgezogen und nach Abnahme aller Verbände von allen Seiten bei ausreichender Beleuchtung untersucht werden.
624
2 Todesfeststellung
2
Besonderes Augenmerk ist auf versteckte Verletzungen (z. B. Strommarken, Injektionsstellen) zu richten. Todesursache. Als Todesursache ist die bekannte oder vermutete Erkrankung oder Störung anzugeben, die den Tod unmittelbar hervorgerufen hat. Ist die Todesursache nicht sicher und eindeutig zu klären, so ist grundsätzlich auf dem Leichenschauschein die Rubrik „nicht natürlicher Tod“ anzukreuzen oder handschriftlich einzufügen „Todesursache nicht geklärt“. In diesem Fall wird die Polizei zur weiteren Klärung hinzugezogen. Todeszeitpunkt. Kann der Todeszeitpunkt durch den Arzt nicht sicher ermittelt werden, wird in der Todesbescheinigung vor die Angabe der Uhrzeit der Zusatz: „festgestellt um ……“ vermerkt. Bei vergeblichen Reanimationen gilt das Ende der Reanimation als Todeszeitpunkt.
625
3
3 Eigenschutz
3
Eigenschutz yy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Der Eigenschutz zur Vermeidung von berufsbedingten Infektionen und Verletzungen sollte nicht nur in eigenem Interesse zur Selbstverständlichkeit werden, sondern gehört rechtlich gesehen auch zu den Sorgfaltspflichten eines jeden Arbeitnehmers im medizinischen Bereich (Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaft). Eine grobe Nichtbeachtung kann im Schadensfall zu einer Einschränkung des Versicherungsschutzes führen.
Grundsätzliche Hygiene- und Schutzmaßnahmen Jeder Rettungsdienstmitarbeiter, der potenziell mit infektiösen Patienten oder Materialien in Berührung kommen kann, sollte bei jedem möglichen Kontakt mit Körpersekreten konsequent virusdichte Handschuhe (Latex-Handschuhe) tragen. Bei bereits bekannten besonderen Gefährdungen („Infektionstransporte“) muss zusätzlich spezielle Schutzkleidung und ggf. Mundschutz getragen werden.
Nadelstich- und Schnittverletzungen Die Hauptverletzungsgefahr für Nadelstichverletzungen droht: x beim Zurückstecken in die Schutzkappe, x beim Abziehen vom Konus, x beim „Weiterreichen“ von Nadeln, x beim Herumliegenlassen gebrauchter Kanülen, x beim Einwerfen in nicht verschlossene Behälter, x bei der Verwendung von nicht durchstichfesten und bruchsicheren Sammelbehältern. Deshalb: x niemals Nadel zurück in die Schutzhülle stecken x nicht die Kanüle mit der Hand von der Spritze abziehen, sondern nur direkt in Entsorgungsbehälter mit Abstreifvorrichtung für Kanülen abstreifen x niemals in die Öffnung eines Sammelbehälters hineingreifen! x nur geeignete bruch- und durchstichsichere Sammelbehälter verwenden (die Behälter müssen eine genügend große Einwurföffnung, auch für Flügelkanülen, haben und eine Abstreifvorrichtung vorweisen; sie müssen von ihrer Größe her auch lange Kanülen aufnehmen und verschließbar sein!)
Sofortmaßnahmen nach Verletzungen an möglicherweise HIV-kontaminierten Instrumenten oder Kontamination von Schleimhäuten oder entzündlich veränderten Hautarealen Die bisher vorliegenden Studien haben ergeben, dass die Infektionsrate nach transkutaner Stich- oder Schnittverletzung mit nachweislich HIV-kontaminierten Instrumenten bei ca. 0,4 % liegt, wobei die Häufigkeit einer Serokonversion offenbar vom Krankheitsstadium des „Spenders“ abhängig ist.
626
3 Eigenschutz x x
x
x
x x
3
Inspektion der Verletzung: Wie tief? Blutgefäße eröffnet? bei geringem Blutfluss diesen durch Kompression und gleichzeitiges zentrifugales Auspressen der Gefäße oberhalb der Stichverletzung verstärken (kein Quetschen direkt im Einstichbereich!), möglichst i 1 min bluten lassen! unverzügliche Reinigung der Wunde unter fließendem Wasser und mit Seife, anschließend Desinfektion mit einem virusinaktivierenden Hautdesinfektionsmittel bzw. gründliches Spülen der kontaminierten Haut-/Schleimhautareale mit Wasser, mit Hautantiseptika mit einem Ethanolgehalt i 80 Vol %, unvergälltem Ethanol 80 Vol % (Mundschleimhaut) oder iodopurhaltigen Präparaten auf Ethanol-Basis (z. B. Betaseptic, Freka Derm farblos) (Wunden), Inspektion des Instruments, mit dem die Verletzung verursacht wurde: Sichtbare äußere Kontamination mit Blut? ärztliche Entscheidung: Liegt tatsächlich eine HIV-Exposition vor? Medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP, s. u.) sinnvoll?
Empfehlung der Postexpositionsprophylaxe (PEP) PEP empfehlen bei perkutaner Verletzung mit kontaminierter Hohlraumnadel oder Messer (nach Kontakt mit Körperflüssigkeiten mit hoher Viruslast wie z. B.Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial), insbesondere bei y tiefer Verletzung (meist Schnitt) y sichtbarem Blut auf dem Instrument y Nadel nach intravenöser Infusion y Patient hat Vollbild AIDS oder hohe Viruslast PEP anbieten bei y y
oberflächlicher Verletzung (z. B. chirurgischer Nadel) Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Material mit hoher Viruslast
PEP nicht empfehlen (aber auf Wunsch durchführen) bei y y y
perkutanem Kontakt mit Urin oder Speichel Kontakt von intakter Haut mit Blut Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin oder Speichel
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3
3 Eigenschutz x x x x
D-Arzt-Verfahren einleiten, HIV-Testung des Patienten („Spender“) mit Einverständnis, HIV-Testung des Verletzten an den Tagen 0, 90 und 180, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP): – bei Entscheidung dafür schnellstmögliche Einnahme (möglichst innerhalb von 30 Minuten, spätestens innerhalb von 2 Stunden!) der Initialdosis: Medikamentöse PEP: Initialdosis = 250 mg Zidovudin (z. B. Retrovir) + 150 mg Lamivudin (z. B. Epivir) + 800 mg Indinavir (z. B. Crixivan). – ab der zweiten Dosis von Indinavir auf die empfohlenen Abstände zur Nahrungsaufnahme achten (eine Stunde vor und 2 Stunden nach Einnahme keine fett- oder proteinreichen Mahlzeiten!); bei Frauen im gebärfähigen Alter Schwangerschaft ausschließen! – Durchführung und Überwachung der medikamentösen PEP immer in Zusammenarbeit mit einem in der HIV-Behandlung erfahrenen Arzt, – Dauer der Prophylaxe mindestens 2 Wochen, besser 4 Wochen nach folgendem Regime: 2 q 250 mg/d Zidovudin (z. B. Retrovir) + 2 q 150 mg/d Lamivudin (z. B. Epivir) oder auch als Fertigkombination Combivir 2 q 1 Tbl./d plus 3 q 800 mg/d Indinavir (z. B. Crixivan) oder 3 q 750 mg Nelfinavir (z. B. Viracept).
Die Wirkung einer prophylaktischen Medikamenteneinnahme ist nicht gesichert, insbesondere zur Prophylaxe mit der Dreierkombination liegen praktisch noch keinerlei Erfahrungen vor. Diskutiert werden sollte die Chemoprophylaxe deshalb nur, wenn der „Spender“ definitiv HIV-infiziert ist. Die Medikamente für eine Chemoprophylaxe sollten jederzeit innerhalb von 2 Stunden verfügbar sein. Jeder Beschäftigte (bzw. die Rettungsleitstelle) sollte wissen, auf welchem Wege und wo im Ernstfall die Medikamente erhältlich sind! Ebenso sollte ein kompetenter Ansprechpartner (z. B. eine in der HIV-Behandlung erfahrene Einrichtung) bereits vor einem Ernstfall kontaktiert sein, um bereits vorab Entscheidungen für den Notfall mitzutragen und Vorgehensweisen festzulegen.
Verhalten nach Stich- bzw. nach Schnittverletzungen mit Hepatitis-B-Virus kontaminierten Instrumenten x x
x
x
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bei einem Ungeimpften sofortige aktive/passive Simultanimpfung, bei einem Geimpften (Teilgeimpften) ohne Erfolgskontrolle: Ist eine Anti-HBsBestimmung sofort möglich und negativ oder ist eine Anti-HBs-Bestimmung nicht möglich, sofortige aktive/passive Simultanimpfung, bei einem Geimpften, bei dem nach Impfung Serokonversion und einmal schützende Anti-HBs-Konzentrationen nachgewiesen wurden: Ist eine Anti-HBsBestimmung sofort möglich und negativ (oder 10 IE/l Serum-Anti-HBs) oder ist die Bestimmung nicht durchführbar, sofortige aktive Auffrischimpfung, bei einem Geimpften mit nachgewiesenem Anti-HBs von i 10 IE/l: keine weitere Maßnahme erforderlich.
4
4 Medikamentenregister
4
Medikamentenregister yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y
Übersicht über die im Buch verwendeten Handelsnamen von Medikamenten und Zuordnung zu den dazugehörigen Freinamen (Generic names).
Handelsname
Freiname
Seite
Adalat
Nifedipin
568
Adrekar
Adenosin
528
Aerodur
Terbutalin
581
Akineton
Biperiden
531
Akrinor
Cafedrin + Theodrenalin
533
Alupent
Orciprenalin
571
Amylnitrit-Brechampullen
Amylnitrit
398
Anapen-Autoinjektor
Epinephrin
544
Anexate
Flumazenil
550
Anticholium
Physostigmin
575 569
Arterenol
Noradrenalin
Aspisol
Acetylsalicylsäure
527
Atosil
Promethazin
576
Atropin
Atropin
530
Bayotensin
Nitrendipin
569
Beloc
Metoprolol
565
ben-u-ron
Paracetamol
507
Berotec
Fenoterol
548
Brevibloc
Esmolol
546
Bricanyl
Terbutalin
581
629
4
630
4 Medikamentenregister Handelsname
Freiname
Seite
Bronchospasmin
Reproterol
578
Buscopan
Butylscopolaminiumbromid
532
Calcium 10 %
Calciumgluconat
533
Catapresan
Clonidin
536
Cordarex
Amiodaron
98
Cormagnesin
Magnesiumsulfat
563
Cyanokit
Hydroxycobalamin
555
Diazepam Desitin
Diazepam
537
Diazepam Lipuro
Diazepam
537
Diazepam-ratiopharm
Diazepam
537
Dipidolor
Piritramid
117
Disoprivan
Propofol
577
4-DMAP
4-Dimethylaminophenol
431
Dobutrex
Dobutamin
541
Dolantin
Pethidin
117
Dopamin
Dopamin
541
Dormicum
Midazolam
566
Ebrantil
Urapidil
585
Effortil
Etilefrin
546
Eminase
Anistreplase
220
4
4 Medikamentenregister Handelsname
Freiname
Seite
Etomidat Lipuro
Etomidat
547
Euphylong
Theophyllin
581
Fenistil
Dimetinden
540
Fentanyl
Fentanyl
549
Fortecortin
Dexamethason
537
Furorese
Furosemid
551
Furosemid-ratiopharm
Furosemid
551
Gilurytmal
Ajmalin
529
Glucose
Glucose
552
Haldol
Haloperidol
554
Haloperidol-Janssen, Haloperidol-Gry
Haloperidol
554
Heparin-Natrium/-Kalium
Heparin
554
Hypnomidate
Etomidat
547
Infectocortikrupp
Prednisolon
575
Infectokrupp Inhal
Epinephrin
545
Isoptin
Verapamil
587
Itrop
Ipratropiumbromid
557
Junik
Beclometason
531
631
4
632
4 Medikamentenregister Handelsname
Freiname
Seite
Ketanest S
S-Ketamin
559
Lanicor
Digoxin
538
Lasix
Furosemid
551
Lidocain
Lidocain
99
Lopresor
Metoprolol
565
Luminal
Phenobarbital
573
Lysthenon
Suxamethoniumchlorid
580
Magnesium-Diasporal
Magnesiumsulfat
563
MCP-ratio
Metoclopramid
565
Metalyse
Tenecteplase
220
Midazolam-ratio
Midazolam
566
Morphin Merck
Morphin
566
Narcanti
Naloxon
431
Natriumbicarbonat
Natriumbicarbonat
102
Natriumthiosulfat 10 %
Natriumthiosulfat
431
Nepresol
Dihydralazin
539
Neurocil
Levomepromazin
561
Nifedipin-ratiopharm
Nifedipin
568
Nitramyl
Amylnitrit
398
Nitrolingual-Spray/-Kapseln
Glyceroltrinitrat
552
4
4 Medikamentenregister Handelsname
Freiname
Seite
Norcuron
Vecuronium
586
Novalgin
Metamizol
563
Orpec-Sirup
Sirup Ipecacuanhae
431
Pantolax
Suxamethoniumchlorid
580
Partusisten
Fenoterol
548
Paspertin
Metoclopramid
565
Phenhydan
Phenytoin
574
Primatene Mist Dosier-Aerosol
Epinephrin
544
Rapilysin
Reteplase
220
Rectodelt
Prednison
576
Rivotril
Clonazepam
535
sab simplex
Dimeticon
540
Salbutamol-ratiopharm
Salbutamol
579
Solu-Decortin H
Prednisolon
575
Succicuran
Suxamethoniumchlorid
580
Sultanol
Salbutamol
579
Suprarenin
Adrenalin
96
633
4
634
4 Medikamentenregister Handelsname
Freiname
Seite
Tagamet
Cimetiden
534
Tavegil
Clemastin
535
Tavor
Lorazepam
562
Toxogonin
Obidoximchlorid
571
Tramal
Tramadol
583
Trapanal
Thiopental-Natrium
582
Ultracarbon
medizinische Kohle
560
Urbason
Methylprednisolon
564
Valium
Diazepam
537
Ventolair
Beclometason
531
Volon A
Triamcinolonacetonid
584
Xylocain
Lidocain
99
5
5 Sachverzeichnis
5
Sachverzeichnis yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
A Abbinden 21 ABC-Schema 103 f. Abdomen, akutes 154 ff. – gynäkologisches 447 Abdominaltrauma 350 f. – Lagerung 13 Abdrücken 20 Abnabeln 444 Absaugen (Neugeborenes) 444 ACD-Pumpe 72 Acetaldehydsyndrom 424 Acetazolamid 209 Acetongeruch (Vergiftung) 389 Acetylsalicylsäure 527 – Angina pectoris 168 – Herzinfarkt 215 – Lysetherapie 220 – Tauchunfall 349 – Vergiftung 418 Acute Mountain Sickness 273 f. Adenosin 528 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 Aderlass, unblutiger 137 Adrenalin 96 ff. – ALS Neugeborenes 446 – anaphylaktischer Schock 323 ff., 490 ff. – AV-Block II, Typ 1 256 – AV-Block II, Typ 2 258 – AV-Block III 260 – CPR 114, 477 – Dosierung Kinder 462, 481 f. – Epiglottitis 499 – Herzinfarkt 216 f. – Kammerflimmern 251
– Kohlenmonoxid 409 – Kruppsyndrom 499 – Lungenembolie 296 – Sinusbradykardie 254 Advanced Life Support – Erwachsene 108 ff. – Kinder 477 ff. – Neugeborenes 446 AED-Gerät 84 f. – Kinder 473 AID-Adapter 94 Airbag 3 Ajmalin 529 – LGL-Syndrom 240 – R-auf-T-Phänomen 233 – ventrikuläre Salven 232 – WPW-Syndrom 240 Aktivkohle – Antidepressivavergiftung 411 – Barbituratvergiftung 413 – Benzodiazepinvergiftung 414 – Betablockervergiftung 415 – Cyanidvergiftung 397 – Magenspülung 130 – Magenspülung Kinder 520 – Neuroleptikavergiftung 417 – Salicylatvergiftung 419 – Vergiftungen 393 Akutes Abdomen 154 ff. – gynäkologisches 447 Akutes Koronarsyndrom 156 ff. Algorithmus – Advanced Life Support Kinder 479 – AED-Gerät 86 – akutes Koronarsyndrom 157, 159
– Asystolie 112 – Basic Life Support 106, 475 – Bradykardie 252 – Ersticken beim Kind 495 – Kammerflimmern 111, 251 – Nasenbluten 308 – Polytrauma 357 f. – pulslose elektrische Aktivität 112, 479 – pulslose ventrikuläre Tachykardie 111, 478 – Tachykardie breite Kammerkomplexe 247 – Tachykardie schmale Kammerkomplexe 237 – Vorhofflimmern 244 Alkalose – metabolische 338 – respiratorische 338 Alkoholentzugsdelir 160 f. Alkoholvergiftung 162 f. – Koma-DD 284 – Stadien 162 Alkylphosphatvergiftung 129, 394 ff. Allergie, anaphylaktischer Schock 322 ff., 488 Allzweckreinigervergiftung 521 ALS (Advanced Life Support) – Erwachsene 108 ff. – Kinder 477 ff. – Neugeborenes 446 ALTE (Apparent Live Threatening Event) 508 Amaurosis fugax 171 Amiodaron 98 – CPR 114
635
5
5 Sachverzeichnis – Dosierung Kinder 462, 482 – Herzinfarkt 216 – Kammerflattern 250 – Kammerflimmern 251 – LGL-Syndrom 240 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – R-auf-T-Phänomen 233 – ventrikuläre Salven 232 – ventrikuläre Tachykardie 246 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 – WPW-Syndrom 240 Ammoniak 427 Amphetaminnachweis 399 f. Amphetaminvergiftung 402 Amputationsverletzung 164 f. Amputatversorgung 165 AMS (Acute Mountain Sickness) 273 f. Amylnitrit 397 f. Analgesie 116 Anaphylaxie 322, 488 Aneurysma, intrazerebrales 343 Anfall – Angina pectoris 166 – Differenzialdiagnose 201 – eklamptischer 448 – epileptischer 198 ff. – epileptischer kindlicher 505 ff. – Glaukom 208 – psychogener 201 f. Angina pectoris 166 ff. – instabile 156, 166 – stabile 166 Anisokorie 280 Anistreplase 220
636
Anterior-anteriorPosition 81 Anterior-posteriorPosition 82 Anteriorinfarkt 172 Anterolateralinfarkt 214 Anteroseptalinfarkt 213 Antidepressivavergiftung 410 Antidota 431 f. Anurie 168 Aortenaneurysmaruptur 169 ff. Aortenruptur 169 ff. Apgar-Schema 445 f. Aphasie 172 – Hypoglykämie 290 Apomorphin 392 – Kinder 521 Apoplexie 171 ff. Applikation – endobronchiale 93 – Hilfsmittel 93 – Sauerstoff 95 Äquivalenzdosis 340 Arlt-Reposition 302 Arrhythmie, absolute 243 Arterienverschluss 152 f. – Lagerung 12 Arzneimittel – Notarztkoffer 596 ff. – Vergiftung 409 ff. Aspiration – Beinahe-Ertrinken 185 – Ertrinkungsunfall 185 – Erwachsene 175 f. – Kinder 493 Asservierung – Amputat 165 – Medikamentenvergiftung 409 – Vergiftungen 422 Asthma bronchiale 177 ff. – Kinder 492, 495 ff. – Lagerung 11
Asthmakrise, maligne 495 Asystolie 224 – EKG-Diagnostik 109 – Vorgehen 110, 112 – Vorgehen Kinder 477 Atemdepression – Benzodiazepinvergiftung 414 – LSD-Vergiftung 401 – Opiatvergiftung 405 Atemfrequenz – Altersabhängigkeit 37 – Kinder 469 – maschinelle Beatmung 45 Atemnot – Aspiration 494 – Asthma bronchiale 177 – Asthmaanfall 177 – Asthmakrise 495 – Bolusgeschehen 191 – Hyperventilationstetanie 277 – Kinder 492 – Lungenödem 297, 299 – Pneumothorax 371 – Reizgasvergiftung 426 Atemwege frei machen – Erwachsene 14 ff. – Kinder 463, 474, 476 Atemzugvolumen – Altersabhängigkeit 37 – Kinder 469 – maschinelle Beatmung 45 – Richtgrößen 37 Atropin 530 – Alkylphosphatvergiftung 395 f. – Antidot 431 – AV-Block II, Typ 1 256 – AV-Block II, Typ 2 258 – AV-Block III 260 – Betablockervergiftung 415 – Bradyarrhythmie 261 – CPR 114 – Digitalisvergiftung 416
5 Sachverzeichnis – Dosierung Kinder 462, 481 f. – Herzinfarkt 216 – Muscarin-Syndrom 423 – Pilzvergiftung 424 – Sinusbradykardie 254 – Synkope 346 – Tollkirsche 421 – Vergiftung 411 Attacke, transitorisch ischämische 171 Augenspülung 183 Augenverletzung 180 ff. Auskultation – Kombitubus 62 – Tubuskontrolle 59 Ausstattung – Ausrüstung Rettungsfahrzeuge 594 – Notarztkoffer 595 Austreibungsperiode 439 AV-Block – Grad I 255 – Grad II, Typ 1 (Wenckebach) 255 – Grad II, Typ 2 (Mobitz) 256 – Grad III 258 – totaler 258 Avicol 402 Azidose 338 – metabolische 338 – respiratorische 337 f.
B Babinski-Reflex 293 Barbituratnachweis 399 f. Barbituratvergiftung 412 Barotrauma 347 f. Basic Life Support – Erwachsene 105 ff. – Kinder 474 ff. – Neugeborenes 446 Basilaristhrombose 172
Bauchtrauma, stumpfes 350 – Schwangere 456 Baxter-Infusionsschema 384 Beatmung 35 ff. – anaphylaktischer Schock 326 – Beutel-zu-MaskenBeatmung 41 ff. – CPR 112 – Formen 35 – Indikation 35 – Kinder 469 f., 480 – maschinelle 44 ff. – Methoden 38 – Mund-zu-MaskenBeatmung 41 – Mund-zu-MundBeatmung 39 – Mund-zu-NaseBeatmung 38 – Mund-zu-TubusBeatmung 39 f. – Narkose 125, 127 f. – Neugeborenes 444 – Oxygenierung 36 Beatmungsbeutel 42 – Kinder 470 Beatmungsgerät 44 f. Beatmungsmaske 41 Becherling, grüner 423 Beckenendlage 441 Beclometason 531 – Antidot 431 – Aspiration 176 – Asthma bronchiale 178 – Lungenödem 300 – Opiatvergiftung 406 – Reizgasvergiftung 428 – Säure-Lauge-Verätzung 430 – Verbrennung 384, 518 Beinahe-Ertrinken – Erwachsene 185 f. – Kinder 501 Beinarterienverschluss 152 f. – Lagerung 12
5 Beinvenenthrombose 153 f. Beinvenenverschluss 153 f. Benzinvergiftung 419 Benzodiazepine – Sedierung 115 – Vergiftung 413 Benzolvergiftung 419 Betablocker – Angina pectoris 167 – Herzinfarkt 217 – LGL-Syndrom 240 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – SVES 227 – Vergiftung 414 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 – WPW-Syndrom 240 Beutel-zu-MaskenBeatmung 41 ff. Bewusstlosigkeit – Blitzschlag 187 – hepatisches Koma 289 – Herz-KreislaufStillstand 224 – Prämedikation 50 f. – Reanimation 105 – Synkope 345 – Unterkühlung 378 Bewusstseinsstörung – AV-Block 259 – Blitzschlag 187 – Delir 192 – Glasgow-Koma-Skala 281 – hepatisches Koma 289 – Hirnblutung 172 – Kohlendioxidvergiftung 406 – Koma 279 – Lösungsmittelvergiftung 419 – Polytrauma 356 – Prädelir 192 – SHT 362, 512 – Subarachnoidalblutung 344 – zerebrales Koma 292
637
5
5 Sachverzeichnis Bicarbonat, Säure-BasenHaushalt 337 Bigeminus 226, 230 Biperiden 531 – Dyskinesie 319 – Neuroleptikavergiftung 417 Bittermandelgeruch 389, 397 Bitterpilz 423 Blasensprung 439 Blausäurevergiftung 129, 396 ff. Blepharospasmus 181 Blindintubation – Kombitubus 62 – nasotracheale 58 – orotracheale 57 Blitzunfall 187 f. BLS (Basic Life Support) – Erwachsene 105 ff. – Kinder 474 ff. – Neugeborenes 446 Blutdruck – Aortenaneurysma ruptur 170 – Apoplexie 173 – diabetisches Koma 288 – hypertone Krise 275 – hypoglykämisches Koma 290 – Karotissinusdruck 135 – Kinder 461 – Schockindex 320 – Schwangerschaft 436 Blutstillung 19 ff. – Abbinden 21 – Abdrücken 20 – Amputation 165 – Basismaßnahmen bei Blutung 189 – Druckverband 19 Blutung 189 f. – arterielle 19 ff. – gastrointestinale 304 f. – Herzbeuteltamponade 210 – hypovolämischer Schock 327
638
– kranielle 171 f. – kranielle, Koma-DD 283 – Nasenbluten 306 ff. – Ösophagusvarizen 311 ff. – Placenta praevia 453 – Shuntblutung 194 – subarachnoidale 343 f. – vaginale 13, 456 f. Blutverlust – Extremitätentrauma 352 – Kinder 509 – Nachgeburt 439 Blutzuckerbestimmung – diabetisches Koma 286 – Epilepsie 200 Bobath-Methode 5 Bolusgeschehen 190 f. – Heimlich-Handgriff 15 f. Bradyarrhythmie 260 – EKG-Diagnostik 110 – Vergiftung 389 Bradykardie 252 ff. – Algorithmus 252 – Asthmaanfall 177 – Bigeminus 230 – bradykardes Vorhofflimmern 260 – EKG-Diagnostik 110 – Herzschrittmacher therapie 267 – Sick-Sinus-Syndrom 254 – Sinusbradykardie 253 – Vergiftung 389 Bronchusruptur 374 Brudzinski-Nacken zeichen 293 Brustwandableitung 74 f. Budenosid, Asthma bronchiale 178 Bülau-Drainage 131, 372 BURP-Manöver 54 Butylscopolaminium bromid 532
– akutes Abdomen 156, 448 – Anurie 169 – Nierensteinkolik 310 – vaginale Blutung 457
C C-Griff 43 Cafedrin 533 Caisson-Krankheit 347 Calciumgluconat 533 Calciumhaushalt, Störungen 335 ff. Cannabinoidnachweis 399 f. Captagon 402 Cardiopump 72 Cardioverter, implantierbarer 261 ff. Catecholamine – anaphylaktischer Schock 323 ff., 490 – Herzinfarkt 217 – Herzinsuffizienz 222 – Hypothermie 380 Charrière, Umrechnung 49 Cheyne-Stokes-Atmung 280 Chlor 427 Chloralhydrat – Asthma bronchiale 497 – Epiglottitis 500 – Kruppsyndrom 500 Chvostek-Zeichen 335 Cimetidin 534 – anaphylaktischer Schock 323 Clemastin 535 – anaphylaktischer Schock 323, 489 Clomethiazol – Alkoholentzug 161 – Delir 193 Clonazepam 535 – Epilepsie 200 – Krampfanfall 506
5
5 Sachverzeichnis Clonidin 536 – hypertensive Krise 276 Clopidogrel – akutes Koronarsyndrom 158 – Angina pectoris 168 – Herzinfarkt 215 Cocainnachweis 399 f. Cocainvergiftung 402 COHb-Bildung 408 Cola-Komplikation 59 Coma – diabeticum 286 ff. – hepaticum 289 – hypoglycaemicum 290 f. – uraemicum 292 Commotio cerebri 362 Contusio – bulbi 181 – cerebri 362 Corticosteroide – anaphylaktischer Schock 323, 489 – Asthma bronchiale 178 f., 497 – Dosierung Kinder 482 – Epiglottitis 500 – Kruppsyndrom 500 – Reizgasvergiftung 428 – SHT 515 – Subarachnoidalblutung 345 – toxisches Lungenödem 300 Couplets 226, 231 CPR siehe Reanimation, kardiopulmonale 104 Crackvergiftung 404 Cyanidvergiftung 396 ff.
D Dammschutz 442 Defibrillation – automatisierte externe 84 ff. – Hypothermie 380 – Kinder 473, 477
– Kreislaufstillstand 110–111 – manuelle 81 ff. – R-Zacken-gesteuerte 89 Defibrillationsenergie 82 – Kinder 481–482 Defibrillationsmodus 82, 89 Defibrillator – automatisierter externer 84 ff., 473 – implantierbarer 261 ff. Defibrillatorelektroden 81 Dehydratation 330 – Ecstasy 403 – hypovolämischer Schock 327 – Kinder 502 Deimecron 20 394 Dekompressionskrankheit 347 f. Dekontaminierung 391 Delir 192 f. – Alkoholentzug 160 – Pilzvergiftung 422 Delir-Prodrom 160 Delta-Welle 239 Demiton-S-Methyl sulfoxid 394 Depression (Neugeborenes) 446 Dermatome, radikuläre 375 Dexamethason 537 – anaphylaktischer Schock 323, 489 – Aspiration 176 – Asthma bronchiale 179 – Höhenkrankheit 274 – Lungenödem 300 – Opiatvergiftung 406 – SAB 345 – Säure-Lauge-Verätzung 430 – Sonnenstich 272 – Tauchunfall 349 – Unterkühlung 381 Dextrane 588
Diabeteskoma 286 ff. Dialyse-Notfall 193 Diazepam 537 – Dosierung Kinder 482 – Epilepsie 200 – Erregungszustand 317 f. – Hitzschlag 271 – Krampfanfall 506 – Prämedikation 51 – Sedierung 115 Dickfuß 423 Digitalisvergiftung 415 f. Digoxin 538 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 Dihydralazin 539 – EPH-Gestose 449 – HELLP-Syndrom 451 Dimethoat 394 4-Dimethylaminophenol 398, 431 Dimeticon 540 – Antidot 431 – Reinigungsmittelvergiftung 426 Dimetinden 540 – anaphylaktischer Schock 323, 489 Dipterix 394 Dissoziation, elektromechanische – EKG-Diagnostik 109 – Vorgehen Kinder 477 4-DMAP 398, 431 Dobutamin 541 ff. – Dosierung 217, 223, 543 – Lungenödem 298 Dopamin 541 ff. – AV-Block II, Typ 2 258 – Dosierung 217, 223, 543 Doppellumentubus 61 f. Dosis, effektive 341 Drogennachweis 399 f. Drogenvergiftung 399 ff.
639
5
5 Sachverzeichnis Drop Attack 171 Druckkammern 611 ff. Druckverband 19 Drugswipe 400 Duschgelvergiftung 521 Dyskinesie – akute 319 – Neuroleptikavergiftung 417
E E-605-Vergiftung 394 ff. Ebereschenvergiftung 421, 522 Ecstasy-Nachweis 400 Ecstasy-Vergiftung 402 ff. Edgar-Tubus 93 Efeuvergiftung 421 Eibenvergiftung 421, 522 Eigengefährdung 315 Eigenschutz 626 – Hygienemaßnahmen 626 – Maßnahmen 626 Eigensicherung – Alkylphosphatvergiftung 395 – Elektrounfall 197 – Kohlendioxidvergiftung 406 – Kohlenmonoxidvergiftung 408 – Lösungsmittelvergiftung 419 – Vergiftungen 390 Einflusstauung, Herzbeuteltamponade 210 Einschneiden 443 Einthoven-Ableitung 74 Eispickelmethode 55 f. EKG-Diagnostik 73 ff. – Advanced Life Support 108 ff. – Herzinfarkt 212 ff. – Herzrhythmusstörung 225 – Herzschrittmacher 265
640
– Hyperkaliämie 334 – Hypokaliämie 333 – Hypokalzämie 335 – Kinder 477 – Lungenembolie 294 – Schwangerschaft 436 EKG-Normwerte 75 f. Eklampsie 448 – Koma-DD 285 Ektropionieren 184 Elektrolytlösung 588 Elektrounfall 196 ff. Embolie – Arterienverschluss 152 – Häufigkeit 152 – Lunge 294 ff. Energiedosis 340 Entgiftung 391, 520 Enthemmung 315 Entlastungspunktion Spannungspneumothorax 372 Entschäumer 426 Enzephalitis, Koma-DD 283 EPH-Gestose 448 – HELLP-Syndrom 450 f. – Lagerung 13 Epiglottis 54 Epiglottitis, Kinder 492, 498 ff. Epilepsie 198 ff. – Koma-DD 283 Epinephrin – anaphylaktischer Schock 324, 490 – Autoinjektor 544 – Dosier-Aerosol 544 – Epiglottitis 499 – Kruppsyndrom 499 – Spray 545 Episiotomie 443 Epistaxis 306 ff. Erbrechen, provoziertes – Giftelimination 391 – Sirup Ipecacuanhae 520 – Strahlenunfall 343 Erdrosseln 204 Erfrierung 202
Erhängen 203 Eröffnungsperiode 439 Erregungszustand 205 f., 315 – agitiert-depressiver 317 – manischer 316 – psychogener 317 – schizophrener 315 Ertrinkungsunfall – Erwachsene 185 f. – Kinder 501 Erwürgen 204 Esmarch-Handgriff 14 Esmolol 546 – Blitzunfall 188 – Elektrounfall 198 – LGL-Syndrom 240 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – SVES 227 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 – WPW-Syndrom 240 Ethanolvergiftung 162 f. Etilefrin 546 Etomidat 547 – Dosierung Kinder 462 – Narkose 127 – Narkose beim Kind 485 – Prämedikation 51 f. – SHT 515 – Wirkprofil 121 Etomidat-Morphin-/ Fentanyl-Narkose 123 Etomidat-MorphinNarkose 124 Exsikkose 502 Extrasystolen – EKG-Diagnostik 110 – Lown-Klassifikation 226 – R-auf-T-Phänomen 232 – supraventrikuläre 227 – ventrikuläre 226 ff. Extremitätenableitung 74
5 Sachverzeichnis Extremitätentrauma 352 ff. – Abbinden 21 – Abdrücken 20 – Lagerung 13 – Luxation 301 ff.
F Faltentintling 424 Faustschlag, präkordialer 71 Fehlintubation 60 f. Fehlpunktion, arterielle 30 Femoraliskatheter 28 Fenoterol 548 – anaphylaktischer Schock 326 – Asthma bronchiale 178, 496 – Lungenödem 298, 300 – Nabelschnurvorfall 452 – Placenta praevia 454 – Reizgasvergiftung 429 – vaginale Blutung 458 – Wehenhemmung 438 Fentanyl 549 – Narkose 127 f. – Narkose bei SHT 366 – Narkose beim Kind 485 f. – Wirkprofil 117, 120 Feuerdornvergiftung 522 Fieberkrampf, Kinder 505 ff. Filzstifte (Vergiftung) 522 Fingerluxation 303 Fischauge, gekochtes 182 Fixierung 315 Flapping-Tremor 289 Fliegenpilz 422 Flügelinfusionsbesteck 24 Flumazenil 550 – Antidot 431
Foetor – aethylicus 284 – hepaticus 289 – Koma 280 – uraemicus 292 Fraktur – Erhängen 203 – Extremitäten 352 – Wirbelsäule 375 Freimachen der Atemwege 14 ff. – Kinder 463 Fremdgefährdung 315 Fremdkörper – Aspiration 175 f., 492 – Auge 181 – Bolusgeschehen 190 Fremdkörperentfernung – Heimlich-Handgriff 15 f. – Kind 494 Frontline 400 Fruchtwasserbeurteilung 445 Frühabort 435 Frühdefibrillation 84 Frühgeburt 435 Frühjahrsmorchel 423 Fundusstand 437 Furosemid 551 – akute Herzinsuffizienz 222 – Ertrinkungsunfall 502 – Herzinfarkt 216 – Höhenkrankheit 274 – hypertensive Krise 276 – Hypervolämie 332 – Lungenödem 297, 300 – Opiatvergiftung 406 – Reizgasvergiftung 429 – urämisches Koma 292
G Gallenkolik 207 Gastrointestinalblutung 304 f. Geburt – Ablauf 439
5 – Beckenendlage 441 – Lagerung 13 – normale 438 – Schädellage 440 Geburtshilfe 442 Gefahrensymbole 620 Gefahrgutkennzeichen 621 Gefahrzettel 621 Gelatine 589 Geschirrspülmittelvergiftung 521 Gesichtsmaske Kinder 470, 480 Gewichtstabelle Kinder 460 Giftnotrufe 604 Glasgow-Koma-Skala 281 – Kinder 512 – SHT 363 Glaukomanfall 208 Glucose 552 – Alkoholvergiftung 163 – Apoplexie 174 – Betablockervergiftung 415 – Epilepsie 200 – Erregungszustände 206 – Exsikkose 503 – hypoglykämisches Koma 291 Glukagon 291 Glukagon-Notfall-Set 291 Glyceroltrinitrat 552 – akute Herzinsuffizienz 222 – akutes Abdomen 156 – akutes Koronarsyndrom 158 – Angina pectoris 167 – Anurie 169 – Aortenruptur 171 – Apoplexie 173 – Ecstasy-Vergiftung 404 – Erfrierung 203 – Herzinfarkt 215 – hypertensive Krise 276
641
5
5 Sachverzeichnis – Hypervolämie 332 – Lungenödem 297 – Nierensteinkolik 310 Goldberger-Ableitung 74 Goldregenvergiftung 421 Grand mal 198 f. Guedel-Tubus 16 – einsetzen 17 – Faustregel 17 – Größe 17 f. – Kindergrößen 463 Güter, gefährliche 620
H HACE (High Altitude Cerebral Edema) 273 f. Halimasch 423 Halluzination – Delir 160, 192 – Ecstasy-Rausch 403 – schizophrener Erregungszustand 315 Halluzinogenvergiftung 401 f. Haloperidol 554 – Alkoholentzugsdelir 161 – Alkoholvergiftung 163 – Delir 193 – Erregungszustände 206 – manischer Erregungszustand 316 – schizophrener Erregungszustand 316 – Stupor 319 Halskrawatte 6 Halswirbelsäule – Helm abnehmen 4 f. – Immobilisationskragen 6 – Stiffneck 5 f. Hämatemesis 304, 311 Hämatochezie 304 Hämatothorax 373 – Thoraxdrainage 131 Hämoperikard 210
642
HAPE (High Altitude Pulmonary Edema) 273 f. Haschisch-Vergiftung 401 Hautemphysem 374 Hautveränderung, Vergiftung 388 Heimlich-Handgriff 15 f. – Bolusgeschehen 191 – Kind 494 – Reanimation 105 HELLP-Syndrom 450 f. Helm abnehmen 4 f. Hemiparese – Apoplexie 172 – beinbetonte 172 – brachiofazial betonte 172 Heparin 554 – akutes Koronarsyndrom 158 – Angina pectoris 168 – arterieller Verschluss 153 – Herzinfarkt 216 – Lungenembolie 295 – Lysetherapie 220 – Port-System 29 – venöser Verschluss 154 Hepatitis-B-VirusKontamination 628 Herbstzeitlosenvergiftung 421 Herkulesstaudenvergiftung 421 Heroinvergiftung 404 ff. Herz-Kreislauf-Stillstand 224 – Defibrillation 110 – häufigste Ursachen 109 Herzbeuteltamponade 210 – Perikardpunktion 134 Herzdruckmassage 69 ff. – ACD-Pumpe 72 – Altersunterschiede 70
– Kinder 472 – klassische 69 ff. – Kleinkinder 472 – Komplikationen 71 – Neugeborenes 472 – offene 71 – Säuglinge 472 – Technik 69 Herzfrequenz – EKG-Normwerte 76 – Kinder 461 – Neugeborenes 446 – Schwangerschaft 436 Herzinfarkt 211 ff. – Catecholamine 217 – Lagerung 11 – Lysetherapie 219 f. Herzinsuffizienz – akute 220 ff. – Catecholamine 217 – Lagerung 11 Herzrhythmusstörung 224 ff. – Blitzunfall 187 – Dialyse-Notfall 194 – Digitalisvergiftung 415 Herzrhythmusstörung, bradykarde 252 ff. – bradykardes Vorhofflimmern 260 – Sick-Sinus-Syndrom 254 – Sinusbradykardie 253 Herzrhythmusstörung, tachykarde 234 – Differenzierung 234 ff. – Kammerflattern 249 – Kammerflimmern 250 – Karotissinusdruck 135 – LGL-Syndrom 239 f. – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 236 – Sinustachykardie 235 – Torsades de pointes 248 – Valsalva-Pressversuch 136 – ventrikuläre 246
5
5 Sachverzeichnis – Vorhofflattern 241 f. – Vorhofflimmern 243 ff. – WPW-Syndrom 239 f. Herzschrittmacher 263 ff. – Defekt 266 – Fehlfunktion 263, 266 – Funktionsschemata 264 – Identifikationscode 263 f. – passagerer externer 90 f. Herzschrittmacher therapie 267 Hexenpilz 424 Hexenröhrling 423 Hibler-Wärmepackung 379 High Altitude Cerebral Edema 273 f. High Altitude Pulmonary Edema 273 f. Hinterwandinfarkt 214 Hippokrates-Reposition 302 Hirnblutung 171 f. Hirndruckzeichen zerebrales Koma 293 Hirninfarkt 171 f. Hirnödemprophylaxe – Apoplexie 174 – Hitzschlag 271 – Hypothermie 381 – SAB 345 – Säure-Lauge-Verätzung 430 – SHT 368, 515 – Tauchunfall 349 Hirnstamminfarkt 172 Hitzeerschöpfung 269 Hitzekrämpfe 269 Hitzeohnmacht 268 Hitzeschäden 267 Hitzschlag 270 HIV-Kontamination 626 Hochspannungsunfall 196 Höhenhirnödem 273 f. Höhenkrankheit 273 f. Höhenlungenödem 273 f.
Huber-Nadel 29 Humanalbumin 590 HWS-Schiene 5 Hydroxycobalamin 399, 555 – Antidot 431 Hydroxyethylstärke 590 Hygienemaßnahmen 626 Hyperhydratation 331 Hyperkaliämie 194, 334 Hyperkalzämie 336 Hyperthermie – Ecstasy 403 – Vergiftung 388 Hypertonie 275 ff. – EPH-Gestose 448 Hyperventilationstetanie 277 f. Hypervolämie 331 Hypoglykämie – Differenzialdiagnose 174 – Koma 290 Hypokaliämie 333 Hypokalzämie 335 – Tetanie 277 Hypothermie – Ertrinkungsunfall 502 – leichte 378 – mäßige 379 – Reanimation 380 – schwere 378 f. – Vergiftung 388 Hypovolämie 330 Hypoxämie – Etrinkungsunfall 185 – Lungenembolie 294
I ICD (implantierbarer Cardioverter/ Defibrillator) 261 ff. Ikterus – Paracetamolvergiftung 418 – Phalloides-Syndrom 423
– Vergiftung 388 Immobilisierung – Halskrawatte 6 – Rettungskorsett 7 – Sandwich-Technik 8 – Schaufeltrage 7 f. – Vakuummatratze 8 – Wirbelsäule 5 f. Infarkt – Gehirn 171 f. – Herz 211 ff. Infusionslösung 588 ff. – hyperonkotische 591 – Kinder 466 Inline-ImmobilisationsHandgriff 5, 55 Insulin – diabetisches Koma 287 – Hypokaliämie 333 Insult – apoplektischer 171 ff. – hämorrhagischer 171 – ischämischer 171 f. Integralhelm abnehmen 4 f. Internetadressen 616 Intraossärnadel 467 Intubation 47 ff. – alternative 61 – CPR 112 – HWS-Immobilisierung 55 – Indikation 47 – inverse 55 f. – Kapnometrie 79 – Kinder 471 – Kombitubus 61 f. – Komplikation 60 – Larynxmaske 62 ff. – Larynxtubus 65 – Methoden 53 ff. – nasotracheale 57 f. – orotracheale 53 – Polytrauma 350 – Zubehör 48 Ionendosis 340 Ipratropiumbromid 557 – Digitalisvergiftung 416 Ischämie, kalte 165
643
5
5 Sachverzeichnis
J Jugularis-externaKatheter 27 Jugularis-internaKatheter 27
K Kaliumhaushalt, Störungen 333 Kammeranarchie 248 Kammerflattern 249 – EKG-Diagnostik 109 f. Kammerflimmern 250, 479 – Algorithmus 251 – EKG-Diagnostik 109 – Hypothermie 380 – Unterkühlung 378 – Vorgehen 110 f. – Vorgehen Kinder 477 Kammertachykardie 246 – EKG-Diagnostik 110 – WPW-Syndrom 239 Kapnographie 79 f. Kapnometrie 79 f. – Lungenembolie 294 – Tubuskontrolle 59 Kardioversion – elektrische 89 – Kammertachykardie 246 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 Karotissinusdruck 135 Kartoffelbovist 423 KED-System 5, 7 Kendrick Extrication Device 7 Kennzeichnung – Fahrzeuge beim Transport 623 – gefährliche Güter 620 Kernig-Zeichen 293 Ketamin 558
644
Ketamin-MidazolamNarkose 123 Kinder – allgemeine Notfallmaßnahmen 463 ff. – Beatmung 469 f. – Blutdruck 461 – Defibrillation 473 – EKG-Diagnostik 477 – Gewichtstabelle 460 – Herzdruckmassage 472 – Herzfrequenz 461 – Infusionsmenge 466 – intraossärer Zugang 467 f. – Intubation 471 – Narkose 483 – Narkose-Schemata 484 – Normwerte 460 – Notfälle 487 ff. – Notfallmedikamente 462 – Reanimation 474 ff., 480 – spezielle Notfallmaßnahmen 469 ff. – venöser Zugang 464 ff. Kindstod, plötzlicher 508 Kirchturm-T 334 Knoblauchgeruch 389 Knochenmarkpunktionskanüle 467 Knollenblätterpilz 423 Kohle, medizinische 560 – Antidepressivavergiftung 411 – Barbituratvergiftung 413 – Benzodiazepinvergiftung 414 – Betablockervergiftung 415 – Cyanidvergiftung 397 – Magenspülung 130 – Magenspülung Kinder 520 – Neuroleptikavergiftung 417
– Salicylatvergiftung 419 – Vergiftungen 393 Kohlendioxidkonzentration – Kapnometrie 79 f. – Säure-Basen-Haushalt 337 – Vergiftung 406 Kohlenmonoxidvergiftung 407 ff. Kolik – Gallenstein 207 – Nierensteine 309 Koma 279 ff. – diabetisches 286 ff. – Differenzialdiagnose 283 – hepatisches 289 – hyperosmolares 286 – hypoglykämisches 288, 290 f. – ketoazidotisches 286 – urämisches 292 – Vergiftung 389 – zerebrales 292 f. Kombitubus 61 f. Kompressions-Dekompressions-Pumpe 72 Koniotomie 67 Kontrollverlust 315 Kopf überstrecken 14 Koronarsyndrom, akutes 156 ff. Kosmetikavergiftung 522 Krampfanfall – eklamptischer 448 – Epilepsie 198 ff. – fokaler 198 f. – generalisierter 198 f. – Kinder 505 ff. – Ursachen 198 Kreislaufkontrolle, Basic Life Support 105, 474, 476 Kreislaufzeichen 105 Krempling, kahler 423 Krise – hyperkalzämische 337 – hypertensive 11, 275 ff.
5
5 Sachverzeichnis Ektropionieren 184 Elektrounfall 197 Herzinfarkt 216 Torsades de pointes 249 Lifeway-Tubus 40 L Linksherzinsuffizienz 221 Lagern 2 ff. – Lungenödem 296 – Atemstörung 11 Linton-Nachlas-Sonde – Herz-Kreislauf-Störung 313 f. 11 Lorazepam 562 – Immobilisierung 5 – spezielle Lagerungen 11 – Erregung 206, 316 f. – Krampfanfall 506 – stabile Seitenlage 10 – Stupor 319 – Traumata 12 Lösungsmittelvergiftung Laryngoskop 419 – Eispickelmethode 55 Lown-Klassifikation 226 – orotracheale LSD-Vergiftung 401 Intubation 54 Lungenembolie 294 ff. Laryngotracheitis 498 ff. Lungenkontusion 374 Larynxmaske 62 ff. Lungenödem Larynxtubus 65 f. – Aderlass 137 Leberausfallskoma 289 – Dialyse-Notfall 194 Leberkoma 289 – Ertrinkungsunfall 185 – endogenes 289 – Höhenlungenödem – exogenes 289 273 f. Leberzerfallskoma 289 – kardiales 296 ff. Leichenfäulnis 624 – Lagerung 11 Leichenschau 624 – toxisches 299 f. Leopold-Handgriff 437 – Vergiftung 389 Letalität Luxation 301 ff. – hyperosmolares Koma – Finger 303 286 – habituelle 301 – ketoazidotisches Koma – Patella 303 286 – Schulter 302 – Polytrauma 349 f., 509 – Sprunggelenk 303 – Subarachnoidalblutung – traumatische 301 343 Lysetherapie – Thoraxtrauma 368 – Herzinfarkt 219 f. Levomepromazin 561 – Lungenembolie 296 – manischer Erregungszustand 316 – schizophrener Erregungszustand 316 M LGL-Syndrom 239 f. Lidkrampf 181 Magen-Darm-Blutung Lidocain 99 304 f. – Blitzunfall 188 Magenspülung 129 f. – CPR 114 – Kinder 520 – Digitalisvergiftung 416 – Vergiftungen 392 Krupp 492, 498 Kussmaul-Atmung 338 – Koma 280
– – – –
Magnesiumsulfat 101, 563 – CPR 114 – EPH-Gestose 450 – HELLP-Syndrom 451 – Herzinfarkt 216 – R-auf-T-Phänomen 233 – Torsades de pointes 249 Mahonienvergiftung 522 Maiglöckchenvergiftung 421 Mairitterling 423 Mannit – Apoplexie 174 – SAB 345 – SHT 368 Marihuana-Vergiftung 401 Maskenbeatmung 41 ff. – Fehler 43 – Kinder 469 – Oxygenierung 36 MDA (Methylendioxyamphetamin) 403 MDE (Methylendioxyethylamphetamin) 403 MDMA (Methylendioxymethamphetamin) 403 Mediainfarkt 172 Mediastinalemphysem 374 Mediastinotomie, kollare 374 Medikamente – Handelsnamen 629 ff. – Notarztkoffer 596 ff. – Vergiftung 409 ff. Medikamentenapplikation siehe Applikation 93 Meditox Info-System 623 Mekonium 445 Meläna 304, 311 Meningismus 293 Meningitis, Koma-DD 283
645
5
5 Sachverzeichnis Metallverweilkanüle 24 – Kinder 465 Metamizol 563 – akutes Abdomen 156, 448 – Anurie 169 – Gallenkolik 207 – Nierensteinkolik 310 – SAB 345 Metasystox 394 Methadonnachweis 399 f. Methämoglobin 396, 398 Methylendioxyamphetamin 403 Methylendioxyethylamphetamin 403 Methylendioxymethamphetamin 403 Methylprednisolon 564 – anaphylaktischer Schock 323, 489 – Asthma bronchiale 179, 497 – SAB 345 – Säure-Lauge-Verätzung 430 – SHT 515 – Sonnenstich 272 – Unterkühlung 381 – Wirbelsäulentrauma 377 Metoclopramid 565 – Angina pectoris 168 – arterieller Verschluss 153 – Narkose 125 Metoprolol 565 – Angina pectoris 167 – Blitzunfall 188 – Ecstasy-Vergiftung 404 – Elektrounfall 198 – Halluzinogenvergiftung 402 – LGL-Syndrom 240 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – ventrikuläre Salven 232
646
– Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 – WPW-Syndrom 240 Midazolam 566 – Dosierung Kinder 462 – Erregung 206 – Krampfanfall 506 – Narkose 124 ff. – Narkose bei SHT 366 f. – Narkose beim Kind 486 – Prämedikation 51 f. – Sedierung 115 – Wirkprofil 120 Midazolam-MorphinNarkose 124 Milchling, scharfer 423 Miosis 280 – Alkylphosphatvergiftung 394 – Opiatvergiftung 405 – Pilzvergiftung 422 – Vergiftung 389 Mobitz-Typ (AV-Block) 256 Monaldi-Drainage 131, 372 Monitor-EKG 73 Monitoring – Herzrhythmusstörung 225 – Kapnometrie 79 – Koronarsyndrom 158 – Polytrauma 356 Morphin – Narkose 125, 128 – Narkose bei SHT 366 – Narkose beim Kind 486 – venöser Verschluss 154 – Wirkprofil 117, 120 Morphin-HCl 566 Mortalität, Blitzunfall 187 Motorik – Glasgow-Koma-Skala 282 – Koma 279
Mund-Rachen-Raum – Reinigen 15 – Reinigung 495 – Verletzung bei Intubation 60 Mund-zu-MaskenBeatmung 41 Mund-zu-MundBeatmung 39 Mund-zu-Mund-undNase-Beatmung 469 Mund-zu-NaseBeatmung 38 – Oxygenierung 36 – Technik 38 Mund-zu-TubusBeatmung 39 f. Muscarin-Syndrom 423 Muskelfibrillation, Alkylphosphatvergiftung 394 Muskelrelaxanzien – Dosierung Kinder 462 – präklinische Narkose 119 – Prämedikation 53 Mutterpass 434 Mydriasis 280 – Ecstasy-Rausch 403 – Eibe 421 – Halluzinogenvergiftung 401 – Kindstod 508 – Tollkirsche 421 – Vergiftung 389 Myokardinfarkt 156, 211 ff. – Catecholamine 217 – Lysetherapie 219 f.
N Nabelschnurvorfall 452 f. – Lagerung 13 Nachgeburtsperiode 439 Nackensteifigkeit, Subarachnoidalblutung 344 Nadelholzhäubling 423
5
5 Sachverzeichnis Nadelstichverletzung 626 Nahschusszeichen 328 Naloxon – Antidot 431 – Apomorphin 392 – Opiatvergiftung 405 Narkose – Ablauf 121 – Art 123 – Aufrechterhaltung 122 – Einleitung 122 – Kinder 483 f. – Komponenten 119 – Medikamente 120 – Polytrauma 360 – präklinische 118 f. – Schema 124 – SHT 365 – Vorbereitung 121 Narkoseschema – Analgesie ohne Beatmung 124, 484 – Analgesie und Stressabschirmung ohne Beatmung 125 – Intubation und Beatmung 125 ff., 484 – Intubation und Beatmung bei labilem Kreislauf 126, 485 – Intubation und Beatmung bei stabilem Kreislauf 128 Nasenbluten 306 ff. Nasensonde, Sauerstoffapplikation 96 Nasentamponade 306 Nasopharyngealkatheter, Sauerstoffapplikation 96 Nasopharyngealtubus 16 Natriumbicarbonat 102 – Azidose 339 – Kinder 481 f. – Kohlenmonoxid 409 Natriumhaushalt, Störungen 330 ff. Natriumthiosulfat – Antidot 431 – Cyanidvergiftung 397 f.
Nervenpunktion 31 f. Neugeborenes – Abnabeln 444 – Atmung 469 – Beatmungsbeutel 470 – Beatmungsparameter 480 – Beurteilung 445 – Defibrillationsenergie 481 – Erstversorgung 444 – Gesichtsmaske 470 – Herzdruckmassage 472 – Normwerte 460 – Reanimation 446 – Tubus 471, 482 – Verbrennung 516 Neunerregel – Erwachsene 383 – Kinder 516 Neuroleptika – Dyskinesie 319 – Sedierung 115 – Vergiftung 417 Niederspannungsunfall 196 Nierensteinkolik 309 Nierenversagen – akutes 168 – postrenales 168 – prärenales 168 – renales 168 Nifedipin 568 – Erfrierung 203 – Höhenkrankheit 274 – hypertensive Krise 276 – Nasenbluten 307 Nitrendipin 569 – hypertensive Krise 276 Noradrenalin 569 – Herzinfarkt 217 – Lungenembolie 296 Notarztfahrzeug – Medikamentenset Vergiftungen 598 – Mindestausstattung 594 Notarztkoffer – Arzneimittel 596 ff. – Ausstattung 595 ff.
– Kinder 600 ff. – Kleinkinder 599 Notfall – gynäkologischer 447 ff. – psychiatrischer 315 ff. – traumatologischer 349 ff. Notfallmaßnahmen – basale 105 ff. – erweiterte 108 ff. Notgeburt, Lagerung 13 Notkoniotomie-Set 67 NSTEMI 156 f.
O Obidoximchlorid 571 – Alkylphosphatvergiftung 395 f. – Antidot 431 Opiatanalgetika 117 Opiate – Koma-DD 284 – Vergiftung 404 ff. Opisthotonus, Dyskinesie 319 Orciprenalin 571 – Asthma bronchiale 179 – AV-Block II, Typ 1 256 – AV-Block III 260 – Betablockervergiftung 415 – Bradyarrhythmie 261 Oropharyngealtubus 16 Orotubus 40 Osmotherapie – Apoplexie 174 – SHT 368 – Subarachnoidalblutung 345 Ösophaguskompressionssonden 312 ff. Ösophagusvarizenblutung 311 ff. Oversensing 266 Oxybuprocain 184 Oxygenierung, Beatmung 36
647
5
5 Sachverzeichnis
P P-Welle 76 – AV-Block II, Typ 2 257 – AV-Block III 258 – SVES 227 – Vorhofflattern 241 Pantherina-Syndrom 422 Pantherpilz 422 Paracetamol – Apoplexie 174 – Dosierung Kinder 482 – Exsikkose 503 – Krampfanfall 507 – Vergiftung 418 Paraffin – Antidot 431 – organische Lösungsmittel 420 Paraquatvergiftung 129 Parathionethyl 394 Parkland-Formel 384 Patellaluxation 303 PEA (pulslose elektrische Aktivität), Vorgehen 110, 112 PEEP 46 Perikardpunktion 134 Pervitin 402 PetCO2 79 – SHT 364 Pethidin 573 – Gallenkolik 207 – Nierensteinkolik 310 – Wirkprofil 117 Petroleumvergiftung 419 Pflanzenvergiftung 420, 522 pH-Wert 337 Phalloides-Syndrom 423 Pharyngealtubus 16 Phenobarbital 573 – Krampfanfall 507 – Vergiftung 412 Phenytoin 574 – Epilepsie 200 – Krampfanfall 507 Phlegmasia coerulea dolens 153
648
Phosgen 427 Phosphamidon 394 Phosphorsäureestervergiftung 394 ff. Physostigmin 575 – Antidepressivavergiftung 411 – Antidot 431 – Atropinvergiftung 412 Pilocarpin 209 Pilzvergiftung 422 ff. Piritramid, Wirkprofil 117 Placenta praevia 453 ff. Plastikverweilkanüle 22 f. – Kinder 465 Plazentalösung, vorzeitige 453 ff. Pleuraerguss, Thoraxdrainage 131 Pneumomediastinum 374 Pneumothorax 370 – Barotrauma 347 f. – Thoraxdrainage 131 Polytrauma 349 ff., 354 ff. – Kinder 509 ff. – Management 356 ff. – Narkose 123 – Symptome 354 f. Portsystem 29 Posteriorinfarkt 172 Posterolateralinfarkt 214 Postexpositionsprophylaxe 627 PQ-Zeit 76 – AV-Block 255 – AV-Block II, Typ 1 255 – Normwerte 76 – WPW-Syndrom 239 Prädelir 160, 192 Prallschuss 328 Prämedikation 50 ff. – Bewusstlosigkeit 50 f. Prednisolon 575 – anaphylaktischer Schock 323, 489
– Asthma bronchiale 179, 497 – Epiglottitis 500 – Kruppsyndrom 500 – Lungenödem 300 – SAB 345 – Säure-Lauge-Verätzung 430 – Sonnenstich 272 – Unterkühlung 381 Prednison 576 Prellschuss 328 Preludin 402 Promethazin 576 – Asthma bronchiale 180, 497 – Epiglottitis 500 – Erregungszustand 318 – Kruppsyndrom 500 Propafenon – LGL-Syndrom 240 – WPW-Syndrom 240 Propofol 577 Propranolol, Halluzinogenvergiftung 402 Pseudokrupp 492, 498 ff. Pulslose elektrische Aktivität, Vorgehen 110, 112, 479 Pulslosigkeit, arterieller Verschluss 152 Pulsoxymetrie 77 f. – Beatmungsindikation 35 – Cyanidvergiftung 397 – Kohlenmonoxidvergiftung 409 – Lungenembolie 294 Pulsus paradoxus – Asthma bronchiale 177 – Herzbeuteltamponade 210 – Schussverletzung 329 Pupillenreaktion Koma 280 Pustefixvergiftung 521 Pyramidenbahnzeichen 293
5
5 Sachverzeichnis
Q Q-Zacke 76 – Herzinfarkt 212 QRS-Komplex 76 – Bigeminus 230 – Couplets 231 – SVES 227 – tachykarde Herzrhythmusstörung 234 – VES 228 QT-Strecke 76 QT-Zeit – Hyperkaliämie 334 – Hypokalzämie 335 – Normwerte 76 Quecksilbervergiftung 522 Querschnittslähmung 375 f.
R R-auf-T-Phänomen 226, 232 Radioaktivität 340 Rautek-Griff 2 Reanimation – Adrenalindosierung 97 f. – AED-Gerät 86 ff. – anaphylaktischer Schock 326 – Hypothermie 380 – Kapnometrie 79 – kardiopulmonale 103 ff., 104 – Kinder 474 ff., 480 – Neugeborenes 446 – Schwangerschaft 455 Rechtsherzinsuffizienz 221 Reentry-Tachykardie – antidrome 239 – orthodrome 239 Reinigungsmittelvergiftung 425 Reizgasvergiftung 299 f., 426 ff.
Relaxation – Narkose bei labilem Kreislauf 127, 485 – Narkose bei stabilem Kreislauf 128 – Narkose bei Traumapatient 126, 485 – Polytrauma 360 – präklinische Narkose 119 – SHT 365, 367 Relaxierung, Prämedikation 53 Reposition – Fingerluxation 303 – Indikation 302 – Patellaluxation 303 – Schulterluxation 302 – Sprunggelenkluxation 303 Reproterol 578 – Asthma bronchiale 179 Reteplase 220, 578 Retten 2 ff. Rettungsfahrzeuge 594 – Ausstattung 594 Rettungshubschrauberstation 606 Rettungskorsett 5, 7 Rettungsorganisationen, Adressen 616 Rhythmusstörung siehe Herzrhythmusstörung 224 Riesenrötling 423 Rippenserienfraktur 373 Risspilz 423 Ritalin 402 Rogoar 394 Röntgenstrahlen 340 Rosimon 402 Rückenmarkläsion 375 f. Rückwärtsversagen 220
S S-Ketamin 559 – Asthma bronchiale 180, 497
– Blitzunfall 188 – Brandverletzung Kinder 519 – Dosierung Kinder 462 – Narkose 125 f. – Narkose bei SHT 367 – Narkose bei Status asthmaticus 124 – Narkose bei Traumapatient 485 – Polytrauma 360 – Prämedikation 52 – Sedierung 118 – SHT 515 – Thoraxtrauma 370 – Wirbelsäulentrauma 377 – Wirkprofil 120 Safar-Tubus 40 Salbutamol 579 – anaphylaktischer Schock 326 – Asthma bronchiale 178, 496 – Lungenödem 298, 300 – Reizgasvergiftung 429 Salicylate – Koma-DD 284 – Vergiftung 418 Salven (VES) 226, 231 Salzwasser, Erbrechen bei Vergiftungen 392 Sandwich-Technik 8 Satanspilz 423 Satansröhrling 423 Sauerstoff – Applikation 95 – Dosierung 95 – erweiterte Notfallmaßnahmen 95 Sauerstoffbrille 96 Sauerstoffsättigung – Beatmungsindikation 35 – Pulsoxymetrie 77 – SHT 364 Sauerstofftherapie, hyperbare (Zentren) 611 ff. Saugglocke 72
649
5
5 Sachverzeichnis Säugling – Atmung 469 – Beatmungsbeutel 470 – Beatmungsparameter 480 – Fremdkörperentfernung 494 – Gesichtsmaske 470 – Herzdruckmassage 472 – Normwerte 460 – Tubus 471, 482 Säure-Basen-Haushalt, Störungen 337 Schädel-Hirn-Trauma 362 ff. – Kinder 512 ff. – Koma-DD 283 – Lagerung 12, 363 – Narkose 123 Schädellage 440 Schaufeltrage 5, 7 f. Schlaganfall 171 ff. Schmerz – akutes Abdomen 155 – Aortenaneurysmaruptur 170 – arterieller Verschluss 152 – Gallenkolik 207 – Glaukomanfall 208 – Herzinfarkt 211 – Nierensteinkolik 309 – Subarachnoidalblutung 344 – venöser Verschluss 153 – Verbrennung 382 Schnüffelstellung 53 Schock 320 ff. – Allgemeinmaßnahmen 320 – Hitzschlag 270 – hypoglykämischer 290 – hypovolämischer 327 Schock, anaphylaktischer 322 ff. – Adrenalindosierung 97 f. – Kind 488 ff. – Lagerung 12
650
Schock, kardiogener – Catecholamine 217 – Lagerung 11 – Narkose 124 Schockindex 320 Schopftintling 424 Schrittspannung 187 Schulterluxation 302 Schussverletzung 328 Schutzhelm abnehmen 4 f. Schwangerschaft – Daten 434 – Dauer 435 – Notfall 447 ff. – Reanimation 455 – Trauma 456 – vaginale Blutung 456 ff. – Vena-cava-Kompressionssyndrom 458 – Verlauf 435 Schwefeldioxid 427 Schwefelwasserstoff – Eigenschaften 427 – Magenspülung 129 Schwerbrandverletzte (Zentren) 608 Sedativa, Koma-DD 284 Sedierung 115 – Apoplexie 174 – Ecstasy-Vergiftung 404 – Erregung 206, 316 – Halluzinogenvergiftung 401 – Magen-Darm-Blutung 305 – Polytrauma beim Kind 510 – Reizgasvergiftung 428 – Verbrennung beim Kind 518 Seitenlagerung, stabile 10 Sengstaken-BlakemoreSonde 312, 314 Shampoovergiftung 521 SHT (Schädel-HirnTrauma) 362 ff. – Kinder 512 ff. – Koma-DD 283
– Lagerung 12, 363 – Narkose 123 Shuntprobleme 194 f. Sick-Sinus-Syndrom 254 SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) 508 Silent Lung 177, 495 Sinusbradykardie 253 Sinustachykardie 235 Sirup Ipecacuanhae – Antidot 431 – Kinder 520 Small-VolumeResuscitation 321 f. Somnolenz 279 Sonnenstich 271 f. Sopor 279 Sorbit – Apoplexie 174 – SAB 345 – SHT 368 Spannungspneumothorax 371 ff. Spasmolytika 116 Spätabort 435 Spätgeburt 435 Spine Board 6, 9 Sprunggelenkluxation 303 ST-Hebung 212 ST-Senkung – Hypokaliämie 333 – Schwangerschaft 436 ST-Strecke 76 – Herzinfarkt 212, 219 Stärkederivate 590 Status asthmaticus 179 f. – Kinder 495 – Narkose 124 Status epilepticus – Kinder 507 – Narkose 124 Steckschuss 328 STEMI 156 ff. Stimulation – elektrische 90 f. – passagere 90 f. Strahlenschäden 341 Strahlenschutzzentren 609
5
5 Sachverzeichnis Strahlensyndrom 341 Strahlenunfall 340 ff. Strahlungsarten 340 Strangulation 204 Stromunfall 196 ff. Stumpfversorgung 165 Stupor 318 – hepatisches Koma 289 Subarachnoidalblutung 343 f. Subklaviakatheter 26 Succinylcholin 580 – Asthma bronchiale 180 – Dosierung Kinder 462 – Narkose 126 ff. – Narkose bei SHT 366 f. – Polytrauma 360 – präklinische Narkose 119 – Prämedikation 53 – Wirkprofil 121 Sudden Infant Death Syndrome 508 Supraapikalinfarkt 213 Suxamethoniumchlorid 580 SVES (supraventrikuläre Extrasystolen) 227 SVR (Small-VolumeResuscitation) 321 f. Synkope 345 f. – Anfall-Differenzialdiagnose 201 f. – Hitzeohnmacht 268 – vasovagale 346
T T-Welle 76 – Herzinfarkt 212 – Hyperkaliämie 334 – R-auf-T-Phänomen 232 Tachyarrhythmie – EKG-Diagnostik 110 – Vergiftung 389 Tachykardie 234 – Algorithmus 237, 247 – Differenzierung 234 ff.
– – – – –
Kammerflattern 249 Kammerflimmern 250 Karotissinusdruck 135 LGL-Syndrom 239 f. paroxysmale supraventrikuläre 135 f., 236 – Sinustachykardie 235 – Torsades de pointes 248 – Valsalva-Pressversuch 136 – ventrikuläre 246, 477 – Vergiftung 389 – Vorhofflattern 241 f. – Vorhofflimmern 243 ff. – WPW-Syndrom 239 f. Täublinge 423 Taucherkrankheit 347 Tauchunfall 347 ff. Teerstuhl 304, 311 Tenecteplase 220 Terbutalin 581 – Asthma bronchiale 178 f., 496 f. Terminalschlaf 201 Terpentinvergiftung 419 Tetanie 277 f. Theodrenalin 533 Theophyllin 102, 581 – anaphylaktischer Schock 326, 492 – Apoplexie 174 – Aspiration 176 – Asthma bronchiale 179, 497 – Lungenödem 298 – SAB 344 – Synkope 346 – Verbrennung 384 Thiopental 582 – Dosierung Kinder 462 – EPH-Gestose 450 – Epilepsie 201 – Krampfanfall 507 – Narkose 128 – Narkose bei SHT 365 – Narkose bei Status epilepticus 124 – Prämedikation 51 f.
– SHT 515 – Wirkprofil 121 Thiopental-Morphin-/ Fentanyl-Narkose 123 Thorax, instabiler 373 Thoraxdrainage 131 ff. Thoraxpunktion 372 Thoraxtrauma 368 – Komplikationen 373 – Lagerung 11 f. Thrombose – A. basilaris 172 – Arterienverschluss 152 – Venenverschluss 153 f. TIA (transitorisch ischämische Attacke) 171 Tigerritterling 423 Tinte (Vergiftung) 522 Todesfeststellung 624 Todeszeichen, sichere 624 Tollkirschenvergiftung 421 Torsades de pointes 248 Totenflecken 624 Totenstarre 624 Tourniquet-Effekt, Amputatversorgung 165 ToxiQuick 400 Trachealpunktion 68 Trachealruptur 374 Trador 402 Tramadol 583 – akutes Abdomen 448 – Angina pectoris 168 – Gallenkolik 207 – Nierensteinkolik 310 – Wirkprofil 117 Trauma – abdominales 350 f. – Extremitäten 352 ff. – Management 349 ff. – Narkose 123, 126 – Schwangerschaft 456 – Thorax 368 – Wirbelsäule 375 ff. Triage 399 Triamcinolonacetonid 584
651
5
5 Sachverzeichnis Trichlorphon 394 Trichterlinge 423 Tubus – Beatmung 40 – Erwachsene 50 – Fehllage 60 – Größe 49 – Intubation 49 – Jugendliche 50 – Kinder 49, 463, 471, 480, 482 – Pharyngealtubus 16 Tubuslage, Kontrolle 59 Tuschkastenfarben (Vergiftung) 522 Twintubus 61 f.
U Überdruckkammer – Adressen 611 ff. – Kohlenmonoxidvergiftung 409 – Tauchunfall 349 Undersensing 266 Unterkühlung 378 ff. Urämie 292 – Koma-DD 285 Urapidil 585 – Aortenruptur 171 – Apoplexie 173 – EPH-Gestose 449 – HELLP-Syndrom 451 – hypertensive Krise 276 – Lungenödem 298 – Nasenbluten 307 – SAB 344 – urämisches Koma 292
V Vagusdämpfung 50 f. Vagusstimulation, Karotissinusdruck 135 Vakuummatratze 6, 8 f. Valsalva-Pressversuch 136
652
Vecuronium 586 – Dosierung Kinder 462 – Narkose 126 f., 128 – Narkose bei SHT 365 f., 367 – Narkose bei Traumapatient 485 – Narkose beim Kind 485 – Polytrauma 360 – Prämedikation 53 – Wirkprofil 121 Vena-cava-Kompressionssyndrom 458 – Lagerung 13 Vena-femoralis-Katheter 28 Vena-jugularis-externaKatheter 27 Vena-jugularis-internaKatheter 27 Vena-subclavia-Katheter 26 Venenkatheter – peripherer 22 – zentraler 25 ff. Venenpunktion 22 ff. – Komplikationen 30 ff. – Technik 23 f. Venenthrombose 153 f. Venenverschluss 153 f. – Lagerung 12 Ventrikuläre Tachykardie 479 – Vorgehen 110 f. – Vorgehen Kinder 477 Verapamil 587 – Elektrounfall 198 – Halluzinogenvergiftung 402 – paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie 238 – Torsades de pointes 249 – Vorhofflattern 242 – Vorhofflimmern 245 Verätzung 429 f. – Auge 182
Verbrennung 382 ff. – Auge 182 – Kinder 516 ff. – Überblick 385 Verbrennungsgrade 382 Verbrennungskrankheit 382 Verbrühung 382 ff. – Auge 182 – Kinder 516 ff. Vergiftung – Acetylsalicylsäure 418 – Alkohol 162 f. – Alkylphosphate 394 ff. – Amphetamine 402 – Antidepressiva 410 – Antidota 431 f. – Atropin 411 – Barbiturate 412 – Behandlungszentren 604 – Benzodiazepine 413 – Betablocker 414 – Blausäure 396 ff. – Cocain 402 – Crack 404 – Cyanide 396 ff. – Diagnostik 390 – Digitalis 415 f. – Drogen 399 – Ecstasy 402 ff. – endogene 387 – exogene 387 – Halluzinogene 401 f. – Haschisch 401 – Häufigkeit 387 – Heroin 404 ff. – Kinder 520 ff. – Kohlendioxid 406 f. – Kohlenmonoxid 407 ff. – Laugen 429 f. – Lösungsmittel 419 – LSD 401 – Marihuana 401 – Medikamente 409 ff. – Medikamentenset 598 – Neuroleptika 417 – Opiate 404 ff. – Paracetamol 418 – Pflanzen 420
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5 Sachverzeichnis – Phenobarbital 412 – Phosphorsäureester 394 ff. – Pilze 422 ff. – Reinigungsmittel 425 – Reizgase 299 f., 426 ff. – Salicylate 418 – Säuren 429 f. – Symptome 388 – Tenside 521 – Weckamine 402 Vergiftungszentren 604 Verwirrtheitszustand, hirnorganischer 318 VES (ventrikuläre Extrasystolen) 226 Vogelbeerenvergiftung 421, 522 Volumenmangelschock – Blutung 189 – Elektrolytlösungen 588 – hyperonkotische Infusionslösung 591 – Lagerung 12 Volumentherapie – Exsikkose 503 – Kinder 482, 513, 519 – Polytrauma 350, 360 f., 510 – Traumamanagement 349 Vorderwandinfarkt 213 Vorderwandspitzeninfarkt 213
Vorhofflattern 241 f. Vorhofflimmern 243 ff. – Algorithmus 244 – bradykardes 260 Vorwärtsversagen 220
W Wachsmalstifte (Vergiftung) 522 Wallace-Regel – Erwachsene 383 – Kinder 516 Warntafel 622 Waschpulververgiftung 521 WASN-Schema 356 Wasserhaushalt, Störungen 330 ff. Weckaminvergiftung 402 Wehenhemmung 437 Weichkissenmaske 41 Wenckebach-Typ (AV-Block) 255 Wendl-Tubus 16 – einsetzen 17 – Größe 17 f. – Kindergrößen 463 Wiesenröhrling 423 Wilson-Ableitung 74 f. Wirbelsäule – Helm abnehmen 4 f. – Immobilisierung 5 ff.
– Immobilisierung und Intubation 55 – Lagerung bei Trauma 12 – Rettungskorsett 5, 7 – Trauma 375 ff. WPW-Syndrom 239 f.
Z Zentralisation – Blutungen 189 – Schock 320 Ziegenbart 423 Zigarettenvergiftung 522 Zugang – CPR 114 – intraossärer 93, 467 f. – Kinder 464 ff. – peripherer 22, 92 – zentraler 25 ff., 94 Zyanose – Aspiration 493 – Bolusgeschehen 191 – Eklampsie 448 – Epilepsie 201 – Rechtsherzinsuffizienz 221 – Status asthmaticus 180 – Vergiftung 388
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