Monografia SERAM: Radiologia Ortopedica Y Radiologia Dental. Una guía práctica

Monografía SERAM

Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica

Monografía SERAM

Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica Coordinadores: Francisco M. Tardáguila Montero José Luis del Cura Rodríguez

Sociedad Española de Radiología Médica

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID MÉXICO - SÃO PAULO www.medicapanamericana.com

Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional RADIOLOGÍA ortopédica y radiología dental : una guía práctica / [editores], F. Tardáguila Montero, J.L. del Cura Rodríguez. — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamericana, [2004] VIII, 136 p. : il. ; 28 cm ISBN 84-7903-897-7 1. Huesos—Radiografía. 2. Dientes—Radiografía. I. Tardáguila Montero, F. II. Cura Rodríguez, J. L. del 616.71-073.75 616.314-073.75 La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente. Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se ha citado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión. Gracias por comprar el original. Esta monografía es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

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ISBN: 84-7903-897-7

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Índice de autores

María José Alcaraz Mexía

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.

Ángel Bueno Horcajadas

Eva Llopis San Juan

Sección de Radiología Musculoesquelética. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia).

Leonor López Morales

Departamento de Diagnóstico por Imagen. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Materno Infantil. Las Palmas

Juan Ángel Clavero Torrent

M.ª Fermina Lorente Fernández

Servicio de Radiodiagnóstico de Diagnosis Médica. Clínica Creu-Blanca. Barcelona.

José Luis del Cura Rodríguez

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao.

Joaquín Galant Herrero

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante

José Martel Villagrán

Departamento de Diagnóstico por Imagen. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante.

Jaume Pomés Talló

Jacinto Gómez Fernández-Montes

Antonio Rivas García

Fernando Gómez Toledo

Francisco M. Tardáguila Montero

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. Las Palmas.

Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC).Hospital Clínic. Barcelona. Servicio de Radiología. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra).

VI

MONOGRAFÍA SERAM

Xavier Tomás Batlle

Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC). Hospital

Clínic.

Barcelona.

Amparo Vallcanera Calatayud

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La

Fe.

Valencia.

Índice

Capítulo 1. .........................................Necesidad de informar el 100% de los estudios 1 Francisco M. Tardáguila Montero Capítulo 2........................................Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas 5 Antonio Rivas García Capítulo 3. ................................................................Las fracturas con nombre propio 15 José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas Capítulo 4. .............................Artrosis: aspectos relevantes en el informe radiológico 23 Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle Capítulo 5...............................................................Medidas en radiología ortopédica 35 .....................................................................José Luis del Cura Rodríguez Capítulo 6. ........Radiología de los trastornos de la alineación de la columna vertebral 47 Eva Llopis San Juan Capítulo 7..........................................................Radiología de las dismetrías de MMII 63 Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales Capítulo 8....................................Trastornos de la alineación de los pies en pediatría 77 Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-Montes Capítulo 9. ........................................Complicaciones de las prótesis osteoarticulares 85 Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló Capítulo 10. .............................................................................La densitometría ósea 91 María José Alcaraz Mexía Capítulo 11.Aspectos radiológicos relevantes en los estudios para implantes dentales 99

VIII

MONOGRAFÍA SERAM

Juan Ángel Clavero Torrent

Capítulo 12. ..............................................

Ortopantomografía y radiología dental ......

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Joaquín Galant Herrero y M.ª

Fermina Lorente Fernández

Preguntas de la monografía .......................

119

Índice analítico ..........................................

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Necesidad de informar el 100% de los estudios Francisco M. Tardáguila Montero

EL PROBLEMA n general, los radiólogos tendemos a considerar

E que el grado más alto de cualificación profesional

se obtiene con la utilización de las técnicas más sofisticadas tecnológicamente y con las que presentan unas modificaciones producidas a un ritmo vertiginoso. Esta idea ha ido degradando las exploraciones clásicas, que han acabado convirtiéndose en un área a la que nadie quiere dedicarse. Sin embargo, el mayor número de exploraciones que son realizadas en cualquier servicio de radiología siguen siendo en la actualidad de radiología simple1. de los estudios radiológicos Dentro convencionales, la radiología ósea ha sido tratada de forma desigual por los radiólogos. Solemos conocer profundamente solo la semiología de algunas enfermedades que consideramos importantes, como por ejemplo la de los tumores óseos, escasamente frecuentes, mientras que ignoramos casi todo acerca de una fractura o de una escoliosis, aunque son patologías mucho más comunes. Paradójicamente, cuando tenemos como misión informar eso que despectivamente llamamos «la trauma», la inmensa mayoría de los estudios son casos de artrosis, fracturas, valoración de prótesis, etc.; es decir, patología que o bien no se informa o se informa mediante estereotipos como, por ejemplo, «coxartrosis derecha y prótesis de cadera izquierda» que en nada ayudan al clínico y que los traumatólogos, rehabilitadores, etc., no se molestan ni en leer y, consecuentemente, proceden a valorar ellos mismos los hallazgos de la radiografía. No deja de ser llamativo que los radiólogos hayamos aprendido a informar con exactitud las roturas meniscales, debido a que su diagnóstico vino ligado a la aparición de la RM, mientras que no sabemos describir con precisión las fracturas óseas y sus complicaciones, aunque son lesiones mucho más importantes para el paciente.

Es probable que se trate de patología escasamente estimulante desde el punto de vista diagnóstico. A menudo, además, la consideramos fácil y repetitiva y, por ello, no digna de justificar nuestro esfuerzo. Esto, a lo largo de los años, nos ha llevado a ignorarla: casi nadie estudia actualmente cómo se mide una escoliosis o cómo se clasifica. Sin embargo, de vez en cuando nos vemos sometidos a situaciones incómodas, como puede ser la visita de un clínico no habituado a tratar con estos temas (por ejemplo, un pediatra) quien, alargando su mano, nos entrega una placa de 30 x 90 y nos pregunta: «¿Me podríais informar sobre esto…?». La mayor parte de nosotros no sabemos qué decir, tampoco sabemos dónde leer algo acerca de esto, jamás nos hemos preocupado de comprar libros en donde se expliquen estos temas y donde vengan los métodos de medición. ¿Y qué decir de la patología maxilar y dental? En una época en la que las ortodoncias se han generalizado, donde los implantes dentales son rutina, donde el número de ortopantomografías ha crecido exponencialmente y donde los equipos de TC vienen con sofisticados programas dentales (que muchas veces no adquirimos, para no vernos en el apuro de no saber qué hacer con ellos), nosotros seguimos sabiendo poco o nada de todo esto y las más de las veces no informamos de esta radiología porque según solemos decir: «es cosa de dentistas». La situación en los servicios de radiología de los hospitales generales respecto a la radiología ortopédica y dental, aunque reconociendo que hay honrosas excepciones, es en esencia la siguiente: 1. Nadie nos la enseña cuando somos residentes y, por consiguiente, tampoco la enseñamos cuando somos staff. 2. No la estudiamos por nuestra cuenta, porque no aporta prestigio profesional. 3. Desconocemos en qué libros o revistas podemos encontrar una información útil para poder conocerla con rigor. 4. Si tenemos que aprender cosas nuevas

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

preferimos que estén relacionadas con la alta tecnología. 5. Si algún colega se interesa por estos temas es rápidamente catalogado como «raro». 6. La actitud más generalizada es la inhibición profesional. No la informamos o lo hacemos mediante estereotipos descriptivos y vaguedades. 7. Los traumatólogos, los rehabilitadores, los cirujanos maxilofaciales y los dentistas han prescindido en general del radiólogo. 8. Los pacientes cuya patología es sutil a menudo no son diagnosticados, o lo son erróneamente, hasta que su enfermedad ha avanzado, en cuyo momento el traumatólogo acaba consultando la placa con el radiólogo, el cual suele exclamar: «¡Pero si ya era evidente hace seis meses!».

LOS DATOS a proporción entre las diferentes exploraciones realizadas puede variar considerablemente en relación con el tipo de hospital (hospital general, materno-infantil, traumatológico, mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difícil dar unas cifras globales de lo que representa estadísticamente la radiología simple musculoesquelética en relación al total de la actividad radiológica. Las cifras también varían considerablemente dependiendo del país del que se trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del peso relativo que tenga cada una de las técnicas sobre el número global de estudios. No obstante, es de todos conocido que la radiología simple representa la mayor proporción de exploraciones realizadas y son la forma de imagen médica más utilizada en todo el mundo1, alcanzando aproximadamente entre un 70-75% del total de las exploraciones realizadas2. Además, todos tenemos la impresión subjetiva de que las radiografías simples del sistema musculoesquelético son las exploraciones más comunes en todos los servicios de radiología. A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es un centro general que dispone de todas las técnicas radiológicas, la radiología simple en el año 2003 ha representado el 73% del total de los estudios. La radiología simple musculoesquelética fue el 63% del total de los estudios simples y el 46% del total de exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos tipos de centros, que pueden ser importantes, estas cifras apuntan a que la radiología simple musculoesquelética representa casi la mitad de las exploraciones de un servicio de radiología de un hospital general y, por tanto, terminan siendo las exploraciones radiológicas más realizadas. Solo este dato debería obligarnos a los radiólogos a replan-

L radiológicas

tearnos nuestra forma de abordar esta parcela de nuestra especialidad.

LAS PREGUNTAS nte todo esto, los radiólogos deberíamos con honestidad intelectual las siguientes cuestiones:

A plantearnos

— ¿Se puede ser un buen servicio de radiología si se deja de informar o se realizan informes deficientes en la mitad de las exploraciones que se realizan? — ¿Se puede ser un buen radiólogo sin ser capaz de informar con seriedad y rigor en tan elevado número de exploraciones? — ¿Cuántas de las dificultades que los radiólogos tenemos para ser universalmente aceptados como médicos consultores pueden ser achacables al abandono de esta parcela? — ¿Cuántas plazas nuevas de radiólogos serían necesarias para poder informar seriamente en el 100% de las exploraciones?

OTRO ASPECTO ESENCIAL l radiólogo no realiza personalmente la mayor

E parte de las exploraciones. Por tanto, su razón

de ser no es la obtención directa de la imagen. Nuestra profesión tiene como objetivo diagnosticar las enfermedades. Lo hacemos mediante el análisis sistemático de la imagen, identificando los hallazgos relevantes, que nos permiten la elaboración de una conclusión o impresión diagnóstica que se plasma en la realización de un informe radiológico, que es nuestro producto final3. Una exploración radiológica sin informe no debe ser considerada una exploración completa. Esta es la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad y el radiólogo, al actuar de esa manera, se convierte en un médico consultor y sus conocimientos aportan un valor añadido al proceso sanitario4. Esto significa que, aunque la patología pueda ser evidente, como por ejemplo una fractura con desplazamiento de la diáfisis femoral, es nuestro deber informarla de la misma manera que lo hacemos cuando lo que vemos es una fractura, igualmente evidente, en la pelvis de un paciente traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no lo hacemos, estaremos haciendo dejación de nuestra responsabilidad de radiólogo. Por otra parte, un informe es un documento de valor médico-legal y por él podemos ser requeridos en procesos judiciales3. Un informe erróneo o sencillamente inexacto o vago puede ser causa de condena en procesos en donde se dirimen responsabilidades profesionales por mala práctica5. En resumen, es evidente que la esencia de nuestra especialidad es informar con rigor la

NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS

totalidad de las exploraciones radiológicas.

LAS SOLUCIONES 1. Ante cualquier problema la primera premisa para solucionarlo es reconocer su existencia. El nuestro no es ni más ni menos que éste: una especialidad no puede conseguir un reconocimiento generalizado si realiza de forma deficiente casi la mitad de su actividad.

3

2. Tener la intención de modificar una situación que, debemos reconocerlo, nos es cómoda, para tratar de cubrir un aspecto esencial que hemos descuidado. 3. Pasar a informar esta radiología con un nivel de calidad similar al del resto de nuestra actividad. 4. Resulta imprescindible, si queremos abordar este problema, dotar a los radiólogos de la herramienta que permita el aprendizaje y ponga a su alcance los fundamentos esenciales

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

del diagnóstico ortopédico y dental.

ESTA MONOGRAFÍA a Comisión Científica de la SERAM ha pensado que

L las monografías que edita no solo deben cubrir

aspectos de vanguardia de la especialidad y, aún a sabiendas de que este tema podía no ser igual de atractivo que otros dedicados a temas de más actualidad científica, debía proporcionar a los radiólogos un libro que resumiera y actualizara los aspectos fundamentales de esta parte de nuestra profesión. Este libro debería reunir las siguientes características: 1. Agrupar las patologías que con más frecuencia son indicación de exploraciones radiológicas. 2. Actualizar los conocimientos necesarios para poder informar con rigor de estas exploraciones. 3. Familiarizar al radiólogo con el lenguaje habitual de los ortopedas, traumatólogos, cirujanos máxilo-faciales, dentistas, etcétera. 4. Tratar de hacer un manual práctico, huyendo de las grandes disquisiciones teóricas de las patologías. 5. Resumir y describir las mediciones que frecuentemente son requeridas en este tipo de radiología. 6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios comúnmente utilizados en la patología traumática. 7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero sobre todo que esté en las salas de informes de los servicios de radiología como instrumento esencial para el trabajo del día a día.

Confiamos en que con este libro hayamos ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de que no existan exploraciones radiológicas sin su correspondiente informe y que éste tenga un elevado nivel de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; 2004. Radiography (X.ray) – Bone. Accesible en: http://www.radiologyinfo.org/content/bone_radiography .htm. 2. Llopis E. El PACS y los radiólogos. El diagnóstico en soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiología 2002; 44 Supl:S113. 3. Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe radiológico: filosofía general (I). Radiología 2004; 46:195-198. 4. Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004; 46:199-202. 5. Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000; 174:1511-1518.

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Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas Antonio Rivas García

INTRODUCCIÓN a radiología convencional sigue siendo la primera

L exploración a realizar en el diagnóstico por la

imagen del sistema musculoesquelético. De ahí que la radiografía simple resulte imprescindible en los traumatismos, que constituyen la patología osteoarticular más frecuente1. Tanto los ortopedas como los cirujanos ortopédicos son buenos lectores de radiografías, aunque no por ello el radiólogo debe dejar de valorarlas. Debe realizar un informe completo, utilizando una terminología adecuada, común y comprensible para los demás especialistas. También debe valorar la necesidad de otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones, como la TC, RM, ultrasonidos (US) o gammagrafía ósea2. La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales objetivos: 1. Detección, descripción y diagnóstica de la lesión. 2. Resultado del tratamiento. 3. Aspectos evolutivos. 4. Detección de complicaciones. 5. Curación del proceso.

orientación

Para una correcta valoración radiológica son requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad y antecedentes patológicos del paciente, la localización de la lesión, las características de la sintomatología clínica y el tiempo de evolución. Los aspectos técnicos a considerar en la evaluación de fracturas se basan en el conocimiento de la anatomía radiológica, la selección de las proyecciones más adecuadas según la localización y tipo de lesión y, finalmente, en la consideración de una serie de parámetros técnicos2-4, que obedecen a la «regla de los doses»: — Dos proyecciones (generalmente a 90º una de

la otra). — Inclusión de las dos articulaciones adyacentes a la fractura (proximal y distal). — Exploración de los dos miembros (imágenes comparativas, especialmente en traumatismos de extremidades durante la edad de desarrollo). — Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de días, en caso de dudas en la primera imagen y persistencia de la clínica.

ANATOMÍA ÓSEA egún la anatomía radiológica, los huesos se

S clasifican en : 5

— Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor que el transversal. A su vez se dividen en tres zonas, llamadas epífisis (extremos), metáfisis (zona de crecimiento) y diáfisis (caña). Son los grandes huesos de las extremidades, los metacarpianos y metatarsianos. — Cortos: aquellos que tienen forma cuboide, como los del carpo y tarso. — Planos: los formados por dos planos de hueso compacto separados por zona de hueso esponjoso, por ejemplo la calota craneal. — Irregulares: aquellos con forma compleja, como las vértebras. — Sesamoideos: huesos que se sitúan dentro de tendones, que se deslizan a lo largo de huesos largos, que no tienen periostio y que están recubiertos por cartílago en una superficie. El ejemplo más típico es la rótula. — Accesorios o supernumerarios: son centros óseos separados de un núcleo primario al que se acaban uniendo o no. Generalmente son bilaterales.

También según la anatomía radiológica, un mismo hueso consta de:

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

— Córtex o hueso cortical: dibuja la periferia del hueso, está formado por tejido compacto y denso y es el responsable de la mayor parte de la imagen radiográfica. — Medular o esponjoso: formado por trabéculas entre las que se sitúa la médula ósea. — Periostio: formado por dos capas, interna y externa La capa externa no siempre está presente y consiste en un tejido fibroso especializado que posee vasos, linfáticos y nervios. El endostio es un fina lámina interna. Ambas capas tienen propiedades osteogénicas, importantes para el crecimiento y para curar las fracturas. En condiciones normales no se visualizan radiológicamente

a

b

c

d

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ractura es la rotura completa o incompleta del

F hueso o del cartílago causada por una fuerza

externa, ya sea directa o indirecta3, 5, 6. Los mecanismos de producción de estas lesiones se repiten tanto en lo que respecta a las fuerzas actuantes como al tipo de lesión originada, por ello es muy útil conocerlos y clasificarlos2. Estos mecanismos están influidos por factores externos, como la edad. Así, por ejemplo, en la infancia la zona más débil y sensible a la rotura es el cartílago de crecimiento, en la adolescencia y juventud las áreas débiles son las uniones del hueso con tendones o ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular la estructura con más riesgo de fractura. Existen muchas clasificaciones de las fracturas, aunque prácticamente ninguna está aceptada universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen de fractura, se debe realizar una descripción morfológica, detallando aquellos signos que puedan influir en el pronóstico y tratamiento4. Procuraremos utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea conocido y aceptado en nuestro entorno6.

TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA na fractura puede ser completa o incompleta

U según afecte o no a todo el espesor del hueso.

Fisura es toda aquella fractura incompleta sin desplazamiento de fragmentos3. Fractura cerrada es aquella en la que la piel que la recubre está intacta. Fractura abierta es aquella que se asocia a una herida cutánea que la comunica con el exterior, con alto riesgo de infección. Para describir radiográficamente una fractura valoraremos una serie de características, agrupadas según distintos conceptos1, 4-7. Estos grupos no son en absoluto excluyentes, sino complementarios, lo que contribuye a una mejor descripción de estas lesiones.

e Figura 2.1. a) fractura transversa; b) oblicua; c) espiroidea; d) longitudinal; e) diferentes tipos de fractura conminuta.

Clasificación según fuerza incidente (Fig. 2.1)

Cada uno de estos tipos de fractura representa una progresión del grado de complejidad, con mayor posibilidad de complicaciones. — Fractura transversa: cuando la fuerza es perpendicular al hueso. — Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje óseo. — Fractura espiroidea: cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en cuanto a longitud y característicamente muestran una imagen en «S» alargada (Fig. 2.2). — Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. Como fractura aislada es infrecuente y difícil de diagnosticar, necesitándose exploraciones más complejas como la RM. — Fractura conminuta: provocada por diferentes tipos de fuerzas en combinación. Se diagnostica cuando una fractura muestra más de dos fragmentos. Son ejemplos característicos la fractura «en mariposa» con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura «segmentaria» con un fragmento diafisario aislado de los otros dos (Fig. 2.3), las fracturas en «T» o en «Y» en los extremos de algunos huesos o la fractura vertebral en «estallido».

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS

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Fracturas según localización — Citar el hueso concreto que ha sido afectado. — Describir la localización de la zona afectada del hueso. — Hueso largo: en este caso determinar si están lesionadas la epífisis, metáfisis o diáfisis. — Fractura diafisaria: si la fractura es diafisaria, localizarla en el tercio proximal, medio o distal.

Clasificación según la disposición de los extremos óseos o de los fragmentos (Fig. 2.4) — Teniendo en cuenta que «aposición» es el término que indica la relación entre

Figura 2.2. Imagen en «S» alargada, Figura 2.3. Aspecto de una fractura característica del componente conminuta «segmentaria», con un rotacional de las fracturas fragmento intercalado entre los

a

e

b

f

g

c

h

i

d

j

k

Figura 2.4. a) aposición completa de fragmentos; b) aposición parcial; c) acabalgamiento en «bayoneta»; d) rotación; e) avulsión; f) distracción; g) angulación; h) componente articular; i) depresión; j) impactación; k)

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 2.5. Fractura con acabalgamiento de fragmentos en «bayoneta» y con el correspondiente acortamiento de la extremidad. los extremos de la fractura, se habla de aposición completa cuando muestran un contacto completo, conservándose la morfología previa a la fractura (posición anatómica). Se describe como una fractura simple. — La aposición parcial implica un contacto mayor o menor entre los fragmentos, que se puede completar calculándolo en tanto por ciento o en particiones (tercio, mitad, etcétera). — Distracción, que consiste en la separación de los fragmentos por la misma fractura, por fuerzas de tracción muscular, por interposición de partes blandas, por pérdida de sustancia ósea o por reabsorción de los extremos. Ante esto existe el peligro de no unión, especialmente si la distancia de separación es superior a 1 cm (Fig. 2.2). Por convenio, ante cualquier tipo de desplazamiento, se describe la situación del fragmento distal respecto al proximal. — Acabalgamiento es la ausencia de contacto de los extremos óseos con desplazamiento de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. Si este acortamiento se produce sin angulación, se habla de deformidad en «bayoneta» (Fig. 2.5).

Figura 2.6. Fractura subcapital de fémur con impactación de fragmentos, que dificulta su visualización y produce una zona de falsa esclerosis en el foco. — Angulación es la pérdida de alineación del eje óseo y se describe según la dirección que toma el fragmento distal respecto al proximal. De forma genérica se habla de desviación medial o lateral (sinónimo: varo-valgo) en el plano coronal y desviación anterior o posterior (sinónimo: antecurvatumrecurvatum) en el plano sagital. — La impactación es un término que implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a consolidación, también puede conllevar problemas de angulación y acortamiento. Un signo radiográfico que sugiere impactación es el aumento de densidad a lo largo de la línea de fractura, lo cual puede confundirse con fractura consolidada si no se conoce el tiempo de evolución7 (Fig. 2.6). — La depresión es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo, siendo un ejemplo típico la fractura del calcáneo. — La compresión implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos, como por ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral. — Componente articular: es muy importante detectar la extensión articular de una fractura pues ello puede implicar un gran número de complicaciones. Para minimizarlas se debe buscar la restitución íntegra del hueso subcondral y evitar la angulación del eje óseo, por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre preferible una pequeña deformidad en valgo.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS

Figura 2.7. Fractura por avulsión de la inserción del tendón de Aquiles. La relación de todas las estructuras óseas que definen una articulación se conoce como congruencia articular. La alteración de esta congruencia se puede

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manifestar como fractura del hueso subcondral, luxación, subluxación o diástasis. La luxación es la pérdida completa de continuidad entre los dos extremos óseos. Subluxación es la pérdida parcial de alineación entre las dos caras articulares. La diástasis afecta a articulaciones fijas o semimóviles y consiste en la separación de los dos extremos óseos, conservándose la alineación. El término anquilosis indica fusión de ambos extremos articulares por puentes óseos o de las partes blandas adyacentes; puede ser una complicación tardía de un traumatismo articular o de una inmovilización inadecuada. La incongruencia articular justifica la realización de exploraciones complejas, como la TC o la RM, para el estudio de las partes blandas articulares (cartílago, fibrocartílago, tendones, ligamentos, cápsula sinovial y músculos) o para mejorar la visualización de las lesiones óseas con vistas al tratamiento. — Rotación es el componente más difícil de valorar en la radiografía de una fractura aguda, pues se trata de definir en dos planos una alteración tridimensional. Podemos apreciar signos indirectos, como la imagen en «S» o la incongruencia anatómica, entre el extremo proximal y distal de una fractura. Ante la duda o la posibilidad de este tipo de fractura, nos podrán ayudar otras exploraciones, como la TC con reconstrucción multiplanar. — La avulsión se refiere a aquella fractura producida en la unión de una estructura muscular, capsuloligamentosa o tendinosa al

Figura 2.9. Fractura patológica de Figura 2.10. Fractura en «rodete» o Figura 2.8. Fractura de fatiga en un fémur en un paciente previamente torus. metatarsiano, sin desplazamiento asintomático, tras un de fragmentos, diagnosticada en sobreesfuerzo. Obsérvese el signo del «fragmento caído» en un quiste

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

hueso, con arrancamiento de parte del mismo (Fig. 2.7). Son lesiones típicas de la infancia y de la adolescencia, debido a su mayor debilidad anatómica en ese período. — Las fracturas singulares son grupos de fracturas con características especiales, ya sean en el aspecto clínico o radiográfico. Cabe citar las siguientes: • Fracturas de las superficies articulares: término introducido tras la detección de estas lesiones por RM. Se dividen en fracturas subcondrales, osteocondrales y condrales8. Entre las primeras está la contusión ósea o bone bruise, que representa el sangrado y edema de una fractura trabecular1. • Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga: producidas en un hueso normal por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Se localizan en cortical o medular y pueden tardar una o varias semanas en apreciarse radiográficamente (Fig. 2.8). Aparecen como una fina línea radiotransparente, de trazado transverso y sin desplazamiento de fragmentos. Pueden ocultarse tras la esclerosis del callo reparativo, lo que lleva a confusión con otras lesiones osteoblásticas9. Afectan especialmente zonas de carga, como metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis o pars interarticularis del arco vertebral (espondilolisis). • Fracturas por insuficiencia: producidas por fuerzas normales en un hueso de carga con masa o elasticidad disminuida. Pueden ser completas o solo trabeculares o fisuras corticales. Se localizan en cuello de fémur, vértebras, sacro y ramas isquiopubianas. Muestran dificultades de diagnóstico al inicio, pues no existe historia de traumatismo y la primera imagen puede ser normal. En estos casos se plantea el diagnóstico diferencial con infecciones, tumores y seudotumores. • Fractura patológica: aquella que se produce en un hueso ya debilitado por una lesión focal subyacente, congénita o adquirida (tumor, seudotumor, infección, etc.). La mayoría de las lesiones subyacentes son benignas y la fractura es su primera manifestación clínica. Un ejemplo típico es la fractura patológica del quiste óseo esencial durante la adolescencia (Fig. 2.9). En ocasiones, una mala definición de los extremos de una fractura convencional y ciertas localizaciones anatómicas (por ejemplo el cuello femoral) se combinan y producen imágenes muy difíciles de diferenciar de una fractura patológica, llevando incluso a la realización de una

biopsia10. • Fracturas en la infancia: constituidas por la fractura en tallo verde, la fractura por incurvación o abombamiento (bowing), la fractura en rodete o torus (Fig. 2.10) y las epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisaria. Se dividen en grados según su gravedad, desde I a V (clasificación de Salter y Harris). Las localizaciones más frecuentes son el radio y la tibia distales. La fractura en «tallo verde» está producida por fuerzas de angulación, con una fractura transversa incompleta en una mitad del hueso y una fractura completa en la otra. La fractura torus o en «rodete» consiste en una impactación circular de la cortical causada por compresión. La fractura por incurvación o bowing es causada por la interacción de compresión y angulación sobre un hueso largo, que queda deformado en toda su longitud. — Fracturas estables-inestables: se produce inestabilidad cuando como consecuencia de un traumatismo se pierde la capacidad de huesos y ligamentos para mantener la posición anatómica, soportar la carga habitual y proteger estructuras vitales, como ocurre en las fracturas de columna o pelvis. Es un tema en discusión permanente, por ser un diagnóstico difícil de establecer radiológicamente y de correlacionar con la clínica. También puede aplicarse el concepto de estabilidad a aquellas fracturas que no tienden

Figura 2.11. Osteosíntesis intramedular de una fractura de fémur con un callo perióstico.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS

a desplazarse una vez conseguida la reducción. Por imagen se consideran estables todas aquellas fracturas de trazo transversal, aquellas cuya oblicuidad es inferior a 45º o las que tienen un trazo espiroideo3. La estabilidad también depende del estado de las partes blandas. En las fracturas conminutas, los fragmentos desprendidos no se tienen en cuenta para evaluar la estabilidad3.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS l objetivo del tratamiento de las fracturas es

E conseguir la curación y la recuperación funcional

lo más rápido posible7. Para ello no se precisa una colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose aceptar una mínima deformidad que no tenga repercusiones estéticas ni funcionales 3 . Una fractura puede tratarse correctamente de diferentes formas. Las fracturas no precisan un tratamiento inmediato si no existe riesgo de complicaciones. Así pues, el tratamiento se puede planificar y adecuar a cada caso11. El primer paso es la reducción, que consiste en aquellas maniobras utilizadas para recomponer la anatomía previa a la lesión. La reducción es cerrada cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es posible o la reducción no ha sido satisfactoria o estable, se recurre a la reducción abierta del foco. Con ella se intenta una aposición completa y una curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones de partes blandas y se suele proceder a fijar la fractura con algún tipo de osteosíntesis. Una vez reducida la fractura se precisa mantener estable esta reducción, mediante la inmovilización, que puede realizarse con sistemas cerrados de contención o con sistemas de fijación, que a su vez puede se externa o interna. Los elementos de contención son el yeso, las ortesis de materiales sintéticos moldeables y, ocasionalmente, las tracciones. La fijación consiste en todo aquel método que sujeta los fragmentos fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan los implantes, generalmente de aleaciones de metal (acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que toman diferentes formas para diferentes fracturas (agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes, cerclajes, grapas, anillos, etcétera)4, 7. La fijación externa es aquella que es visible por fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos y normalmente no precisa grandes incisiones en piel o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso (agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza especialmente en el manejo de fracturas abiertas, pérdidas de sustancia, dismetrías o deformidades. La fijación interna es aquella que no se ve desde el exterior (osteosíntesis) y puede colocarse de

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forma abierta por fuera del hueso o introducirse de forma cerrada por su interior a distancia del foco de fractura, constituyendo la fijación endomedular o intramedular (Fig. 2.11). La fijación endomedular a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos sin fresado). Estos tipos de clavo también permiten el «bloqueo», colocando tornillos superiores e inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento axial y rotacional de la fractura. Estas técnicas de fijación interna son las más utilizadas actualmente en el tratamiento de las fracturas, pues reducen el tiempo de consolidación y las complicaciones correspondientes. Si el tratamiento de la fractura no resulta en una buena reducción (por ejemplo cuando existe gran conminución), si se ha perdido tejido o si aparecen complicaciones como la isquemia, se utilizan los métodos de sustitución, como los injertos y las artroplastias. Los injertos óseos se clasifican según su origen, estructura o función4. Los más utilizados son los autólogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los heterólogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque con diferente carga genética), que precisan estrictas condiciones de preparación controladas por un banco de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no desencadena reacción inmunitaria, provoca osteoinducción máxima y evita contagio de enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes la morbilidad que provoca una segunda intervención quirúrgica y la limitada cantidad de que se puede disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido muerto, tienen la capacidad de inducir la osteogénesis. Los injertos también se pueden dividir en no vascularizados (subdivididos en injerto de cortical e injerto de esponjosa o chips) y vascularizados (incluyen un pedículo vascular y/o un fragmento de músculo o partes blandas). Una variante de estos últimos es el «transporte óseo», con liberación y traslado de un fragmento mediante osteotomía y tracción sin lesionar las partes blandas. La elección de injerto entre cortical o trabecular depende de que se requiera más estabilidad o más osteogénesis respectivamente7. Artroplastia es toda aquella técnica quirúrgica que restaura o reforma las superficies articulares mediante injerto óseo o prótesis de materiales sintéticos, como metal, cerámica y plásticos. Las prótesis articulares pueden ser totales o parciales (prótesis total o hemiartroplastia). Solamente en aquellos casos con gran atrición de tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares no es viable un tratamiento de recuperación, procediéndose a la resección o amputación del hueso y extremidad.

ASPECTOS GENERALES

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

La evolución del callo óseo implica una serie de fases histológicas, que tienen su correspondiente traducción en las imágenes radiográficas7:

Figura 2.12. Continuidad cortical y t r a b e c u l a r medular en la fase de callo medular.

DE LA EVOLUCIÓN DE LAS FRACTURAS a curación de las fracturas es un proceso complejo

L que finaliza con la regeneración del tejido óseo,

sin proceso de cicatrización. La curación o formación del callo óseo depende principalmente de factores locales: localización (problemas en tibia distal, cuello de fémur, cúbito y radio), magnitud de la necrosis de tejidos (dificultades en las lesiones de alta energía, en la conminución y en las fracturas abiertas), movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de la vascularización, infección (en fracturas abiertas) y estado previo del hueso. En menor grado, también pueden influir factores generales tales como la edad, el estado del paciente y ciertos medicamentos, como antiinflamatorios no esteroideos, corticoides y antimitóticos3. La reparación de una fractura puede ser por unión primaria, secundaria o membranosa. La unión primaria es la fusión directa entre fragmento y fragmento mediante resorción y aposición de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y es excepcional en la práctica clínica. La más habitual es la fusión secundaria, mediante la formación de un callo óseo, proceso en el que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación endocondral). La osificación membranosa ocurre cuando las superficies óseas no están en contacto y se produce proliferación de tejido de granulación que es capaz de osificar, en este caso la reacción perióstica es escasa o inexistente.

— Fase inflamatoria: en el foco de lesión encontramos hematoma óseo y de los tejidos blandos con hueso dañado y necrosado. Todo ello induce una respuesta inflamatoria aguda, y además, transcurridas las primeras 18-20 horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa endóstica proliferan para iniciar el proceso reparativo. Todo ello no tiene traducción radiográfica, aunque a partir del décimo día los rebordes óseos bien definidos se van reabsorbiendo, permitiendo una mejor visualización de la fractura. También los fragmentos óseos vascularizados muestran osteopenia por desuso. — Fase reparativa (callo perióstico): el hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferación de células de la capa perióstica profunda y endóstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Estas células rodean cada fragmento óseo y crecen hacia el otro fragmento. Un proceso similar se produce en la médula ósea. Los osteoblastos van formando osteoide, que se depositan en el hueso subyacente. Se produce la resorción del hueso necrótico y la invasión del centro del hematoma por estructuras vasculares periósticas y fibroblastos, que van transformándolo en tejido de granulación. Posteriormente, los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos, que a su vez pueden llegar a constituir el hueso, según el grado de vascularización de la zona. Todo este proceso forma un hueso primario sin orden ni orientación precisos (callo primitivo primario) y, por tanto,

Figura 2.13. Imagen de seudoartrosis, caracterizada por los márgenes esclerosos y redondeados así como por la m o v i l i d a d apreciada por escopia.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS

Figura 2.14. Acortamiento cubital y desviación interna de la muñeca se-cundaria a una epifisiolisis grado V de SalterHarris. insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiológicamente, se traduce como un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura (callo perióstico), con calcificación y osificación progresiva, que acaba en puentes periósticos continuos entre los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase de curación no ocurre en áreas sin periostio, como el cuello femoral, la vértebra o la rótula. Es más evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento en el foco. — Fase de remodelación (callo medular): el callo primitivo va desapareciendo lentamente y el hueso se va remodelando con hueso maduro compacto, hasta alcanzar su aspecto normal. Este proceso puede durar meses o años. El hueso inmaduro del callo perióstico y endóstico forma un collarete alrededor de la fractura, que se va alargando y engrosando, sustituyéndose el hueso inmaduro por hueso adulto denso, formándose tiras de hueso medular y cortical siguiendo las líneas de fuerza. Radiológicamente, estamos ante los signos de consolidación completa, con continuidad de corticales y paso de trabéculas en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso finaliza con la reabsorción completa del callo perióstico y la restitución de la continuidad de la medular ósea (callo medular). A veces quedan dentro del callo definitivo tanto zonas esclerosas como zonas líticas focales, indicativas de áreas de no unión ósea (retraso de

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Figura 2.15. A s p e c t o seudotumoral de una fractura de m e s e t a completamente consolidada, con seudoinsuflación, osteopenia postraumática y r e f u e r z o trabecular. consolidación, fibrosis, sustitución grasa), lo que puede llevar a la duda de si la lesión está o no consolidada. La exploración con otras proyecciones o con TC nos ayudará a confirmar la existencia de áreas con puentes óseos completos que, de forma empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo afectado por la fractura para asegurar la progresión hacia la definitiva fusión.

Figura 2.16. Imagen de gas en tejidos blandos apreciada en una fractura de rama isquiopubiana asociada a osteolisis.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unión ocurre por puente osteoblástico (creeping substitution), precisando para ello un estrecho contacto entre fragmentos. Todos estos estadios evolutivos tienen una duración variable, que depende de múltiples factores, entre ellos: edad, localización, trayecto, grado de trauma local, aposición y vascularización de los fragmentos, inmovilización, componente articular (las fibrolisinas del líquido articular dificultan la formación del coágulo), infección (fractura abierta), estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como regla general, podemos decir que el callo definitivo, que indica curación de una fractura, se establece entre las ocho y dieciséis semanas12.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS as

complicaciones

relacionadas

con

los

L traumatismos pueden ser generales (extrínsecas) y locales (intrínsecas)3, 4, 13. Entre las primeras, que no son objeto de esta presentación, destacan el shock traumático, las lesiones viscerales y de grandes vasos, la coagulopatía intravascular diseminada (CID), el síndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa, la contractura de Volkman y los trastornos psicógenos. Las complicaciones locales o intrínsecas son

aquellas relacionadas directamente con la fractura, en cualquier fase de su evolución7: — Retraso de consolidación: es un trastorno de poca gravedad, pues se llega a conseguir la consolidación de la fractura si se sigue manteniendo un correcto tratamiento durante el tiempo suficiente, tan solo que éste es superior a la media. — No unión: cuando apreciamos signos que indican que el proceso de curación ha finalizado sin que haya ocurrido la fusión ósea. Clínicamente se asocia a dolor y como signos radiográficos destacan la separación o reabsorción de los extremos óseos, la esclerosis de los mismos, la persistencia de una excelente definición de los rebordes fracturarios (redondos y suaves) y la deformidad progresiva del hueso afectado (Fig. 2.13). La confirmación radiográfica puede ser difícil, recurriéndose entonces a la escopia (para ver la movilidad del foco), a proyecciones múltiples en ángulos diferentes e incluso a la TC con reconstrucción multiplanar. La no unión puede ser de dos tipos: unión fibrosa (unión estable pero débil debido al tejido no osificado que une los fragmentos) y seudoartrosis (aparición de una seudoarticulación con líquido y movilidad anormal). Puede ser atrófica o hipertrófica según se forme o no hueso reactivo en los extremos. La forma hipertrófica puede llegar a consolidar solo con inmovilización, mientras

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

que la forma atrófica necesita cirugía con estabilización eficaz y aporte de injerto óseo. — Mala unión: también llamada callo vicioso, es la fusión completa pero de forma anómala (con angulación, rotación, acortamiento o incongruencia articular). — Callo hipertrófico: excesiva formación de callo perióstico que puede dar problemas de compresión o dificultar la movilidad de las partes blandas y articulaciones adyacentes. — Necrosis aséptica u osteonecrosis: secundaria a isquemia por lesión vascular. Aunque la isquemia es ya evidente en las primeras horas, los síntomas clínicos y radiológicos pueden tardar semanas o meses en aparecer, habitualmente cuando el hueso ya sufre colapso. Es una complicación frecuente en fracturas epifisarias o en aquellas con pocos vasos medulares y periósticos (cabeza femoral, escafoides carpiano, semilunar, astrágalo, cabeza humeral, tibia distal). — Infección: frecuente en las fracturas abiertas. El germen causal más común es el «estafilococo aureus». La respuesta inflamatoria local altera la formación de las células del callo, posteriormente se reduce la vascularización y aparece fibrosis con fragmentos óseos avasculares (secuestros). — Acortamiento: se debe a pérdida de sustancia ósea, a un acabalgamiento de fragmentos o a alteraciones del crecimiento fisario. Es especialmente grave cuando afecta a la extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de longitud (Fig. 2.14). — Complicaciones articulares: ya se ha comentado la incongruencia articular, la lesión del cartílago articular y la rigidez por adherencias intra o extra-articulares. El proceso puede finalizar en enfermedad articular degenerativa (artrosis postraumática). — Otras complicaciones locales: entre ellas cabe citar la osteolisis postraumática, las roturas musculotendinosas asociadas a fracturas, la miositis osificante, los hematomas crónicos no reabsorbidos y el quiste leptomeníngeo (fractura que crece progresivamente, se da en el cráneo y se debe a desgarros de la duramadre, a través de la cual protruye la aracnoides, que queda atrapada en la zona de fractura, aumentando el tamaño de esta). — Complicaciones asociadas: destacan las complicaciones cutáneas, las vasculares y las de nervios periféricos. • La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso relacionado con el traumatismo de origen incierto y que causa dolor, hiperestesia, inestabilidad vasomotora, atrofia de partes blandas, rigidez articular y osteoporosis.

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• El síndrome compartimental, que consiste en el aumento de presión en un compartimento aponeurótico secundario al edema y hemorragia causados por una fractura. • La obstrucción arterial, producida por un desgarro de la íntima asociada a coágulo y/o vasoespasmo. • La aparición de seudoaneurismas, muchos relacionados con tratamientos quirúrgicos. • Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe citar aquellas relacionadas con los implantes: roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio reactivo al implante (granulomatosis agresiva) y osteomielitis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS FRACTURAS unque el diagnóstico por imagen de las fracturas

A está claro en la inmensa mayoría de lesiones, en

alguna ocasión, bien sea por su poca sintomatología clínica, por una imagen radiográfica atípica o por lo inespecífico de las imágenes de algunas técnicas, como la RM, se nos plantea un problema de diagnóstico diferencial, que incluye tumores e infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas seudofracturas, alteraciones cuyas imágenes simulan fracturas y de las que podemos citar múltiples ejemplos: — Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otros materiales de contención, líneas entre diferentes tejidos de partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado. — Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en huesos irregulares, platillo de crecimiento. — Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios. — Imágenes postratamiento quirúrgico (osteotomías) o secuelas de traumatismos curados (osteopenia, esclerosis reactiva, trabéculas de refuerzo, insuflación, etcétera). — Tumores y seudotumores: osteoma osteoide, osteítis subaguda o crónica, osteosarcoma, enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse exploraciones complejas e incluso biopsia, especialmente en aquellos casos sin t r a u m a t i s m o previo y con imágenes de agresividad radiológica que indican tumor maligno o infección (por ejemplo, en las fracturas de estrés con sospecha de osteítis subaguda u osteosarcoma). Ya hemos citado la confusión diagnóstica de ciertas fracturas convencionales con fracturas patológicas. Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la reabsorción isquémica de los extremos óseos en

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

fracturas de clavícula distal o ramas isquiopubianas, simulando una osteolisis tumoral14. En estos casos la visualización de gas en el foco en la radiografía o TC favorece el diagnóstico de fractura y evita la biopsia (Fig. 2.16). Otras situaciones problemáticas se plantean en casos de osteocondrosis de la infancia y de la adolescencia. Agradecimiento: al señor Xavi Vidal por su ayuda en los grafismos.

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3

Las fracturas con nombre propio José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas

INTRODUCCIÓN radicionalmente,

los

radiólogos

hemos

T abandonado la elaboración de informes de los

estudios radiológicos simples solicitados por traumatólogos o por otros especialistas cuando el objeto de los mismos era descartar o confirmar la presencia de una fractura. Esta postura tiene un origen multifactorial aunque, sin duda, el hecho de desconocer la historia clínica y, sobre todo, la exploración del paciente, así como la experiencia negativa que ha supuesto para muchos de nosotros informar como normal una radiografía con un hueso roto1 ha contribuido a que hayamos ido dejando de lado no solo la realización de informes de estos estudios sino también la mera visualización de las imágenes. Este alejamiento de la patología traumática visualizada en la radiología simple ha provocado el olvido por parte del radiólogo de la semiología radiológica de las fracturas y de las diversas clasificaciones2 que pretenden orientar sobre el pronóstico y las decisiones terapéuticas, y también el desconocimiento de los numerosos epónimos utilizados para nombrar ciertas fracturas frecuentes (por ejemplo, la fractura de Colles) o con determinadas peculiaridades (como la fractura de Galeazzi). La razón por la que un epónimo «triunfa» y persiste en el tiempo es un auténtica incógnita y, como otras muchas cosas, está relacionado con modas o con el muy superior desarrollo científico del mundo anglosajón. En general, podemos considerar que un epónimo3 es el nombre propio de una(s) persona(s) que fue(fueron) la(s) primera(s) en describir una estructura anatómica, un sistema de clasificación, una enfermedad, una fractura, una técnica operatoria, un instrumento, etcétera. Algunos autores, no exentos de sentido del humor, sugieren que cuando nos encontramos ante un epónimo podemos estar seguros de que la persona en

cuestión no fue el primero en describir la enfermedad, el signo, etc., o que no lo comprendió bien o que lo interpretó mal o incluso todas las posibilidades a la vez. En nuestra opinión, el empleo de nombre propios debería evitarse, ya que su uso tiende a provocar confusión. Un claro ejemplo es, volviéndola a citar, la fractura de Colles ya que bajo esta denominación se incluyen muchas fracturas de radio distal que no se ajustan a la definición inicial que Abraham Colles realizó a principios del siglo XIX4. Debemos además recordar que muchas de estas descripciones fueron realizadas antes del descubrimiento de los rayos X. Otro inconveniente es que, en muchas ocasiones, estos nombres no tienen una aceptación universal. Por seguir utilizando el mismo ejemplo, los francófonos desconocen qué es una fractura de Colles, ya que ellos la denominan fractura de Pouteau. Esta impresión queda bien reflejada en el trabajo realizado por Kishore y cols. con un grupo de médicos (traumatólogos y residentes). Solo un 12% de los participantes fueron capaces de relacionar correctamente los epónimos con las fracturas que les mostraron. Un 63% reconocían que no los utilizaban en la práctica clínica habitual y un 80% sugerían que los epónimos no deberían utilizarse nunca. Hay otras fracturas que, sin disponer de un nombre propio que las denomine, sí que son reconocidas por ciertas características relacionadas bien con el mecanismo de producción (fractura del ahorcado), bien con la profesión en las que son más frecuentes (fractura del guardabosque), o con su morfología (fractura en tallo verde). En resumen, es preferible que cuando leamos una placa utilicemos los estándares anatómicos y la terminología radiológica, pero debemos estar familiarizados con los nombres propios y los términos coloquiales que los traumatólogos utilizan en la práctica diaria para denominar diversos tipos de fractura.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

A continuación, presentamos una relación en orden alfabético de fracturas con nombre propio e imágenes procedentes del archivo de nuestro hospital. Esta relación ha resultado de una búsqueda exhaustiva tanto en revistas3, 6 como en libros7-10 y, cómo no, en internet. Se han eliminado aquellos epónimos muy raros y totalmente en desuso, por lo que no descartamos que alguien eche en falta algún nombre propio. Añadimos una tabla en la que se han clasificado estas fracturas por su localización anatómica (Tabla 3.1). Siendo más frecuentes las fracturas de mano y/o muñeca y las fracturas de tobillo, es lógico que una gran proporción de los epónimos se relacionen con fracturas de estas localizaciones pero, aunque es cierto que los epónimos que hacen referencia a las fracturas de mano y muñeca presentan características típicas y, por tanto, son los más usados, no sucede lo mismo con las fracturas con nombre propio del tobillo que son más confusas, complicadas de diferenciar unas de otras y equívocas, por lo que se utilizan infrecuentemente. Así pues, de la relación de 40 fracturas que

TABLA 3.1 Localización anatómica de las fracturas con epónimo Esqueleto axial 1. Chance 2. Duverney 3. Holdsworth 4. Jefferson 5. Lefort 6. Malgaigne Extremidad superior 1. Bankart 2. Colles 3. Essex-Lopresti 4. Galeazzi 5. Mason 6. Monteggia 7. Smith 8. Skillern Mano y carpo 1. Barton 2. Bennett 3. Busch

4. Hutchinson 5. Quervain 6. Rolando Extremidad inferior 1. Gosselin 2. Maisonneuve 3. Segond 4. Stieda Tobillo y pie 1. Bosworth 2. Chopart 3. Cotton 4. Dupuytren 5. Jones 6. Le Fort 7. Lisfranc 8. Pott 9. Shepherd 10. Tillaux 11. Wagstaffe

mostramos, menos de la mitad están realmente en uso y solo unas cinco o seis se emplean en la práctica clínica habitual. Por último, mencionamos algunas de las fracturas con nombre «especial» y la clasificación de SalterHarris de las fracturas de la placa de crecimiento.

FRACTURAS CON EPÓNIMO ankart: es, sin duda, uno de los epónimos más

B utilizados. Es una fractura a nivel del aspecto Figura 3.1. La fractura de Bankart se visualiza mejor con técnicas especiales, como esta TC artrografía en

anterior e inferior de la glenoides y se asocia con luxación anterior del húmero que es la causa que la origina. Es difícil de reconocer en la radiografía simple y muchas veces solo se detecta en la TC (Fig. 3.1) o en la RM. Barton: esta fractura compromete a la superficie

Figura 3.2. Fractura de Barton. La Figura 3.3. Fractura de Benett. línea de fractura llega hasta la

Figura 3.4. Fractura-arrancamiento de Busch.

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO

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Figura 3.8. Fractura de De Quervain.

Figura 3.5. La fractura de Chance requiere valoración adicional con RM. En este ejemplo se aprecia una afectación de cuerpo vertebral y elementos posteriores que requiere cirugía urgente. articular del radio (Fig. 3.2) y se acompaña de desplazamiento dorsal o ventral del fragmento óseo con respecto a los huesos del carpo. Se genera por un mecanismo de cizallamiento y suele requerir cirugía. Bennett: es una fractura-luxación que afecta a la base del primer metacarpiano. Como en esta zona se inserta el tendón del abductor largo del pulgar es casi imposible la reducción incruenta (Fig. 3.3). Bosworth: es una fractura del tobillo que afecta al peroné, quedando bloqueado el extremo distal del fragmento proximal por detrás de la tibia y

Figura 3.6. Ejemplo de la

Figura 3.7. Fractura de Cotton. Además de la fractura de los maleo-los peroneo y tibial, hay una fractura del aspecto posterior de la tibia. En este ejemplo

Figura 3.9. Ejemplo de fractura de Dupuytren (gentileza de la Dra. Carmen Izquierdo, protagonista de la misma). asociándose a una luxación posterior del astrágalo. No suele emplearse este término en la práctica diaria. Busch: fractura-arrancamiento de un fragmento de la falange distal de los dedos y del tendón extensor que se inserta en esa zona (Fig. 3.4). También se denomina fractura del jugador de béisbol o del bateador, ya que es frecuente en estos deportistas. Chance: esta fractura también se conoce con el nombre de fractura del cinturón de seguridad, ya que su mecanismo es secundario a la hiperflexión de la cintura. Generalmente afecta a L1 o L2 y se caracteriza por un trazo de fractura horizontal que compromete al cuerpo vertebral y/o a los elementos posteriores. Cuando se produce esta circunstancia (afectación de ambas estructuras), la fractura es muy inestable y requiere cirugía (Fig. 3.5). Chopart: es una fractura-luxación que afecta a las articulaciones mediotarsianas (talonavicular y calcaneocuboidea). Colles: posiblemente es el epónimo más «famoso», pero también el peor utilizado ya que una fractura de Colles es aquella que afecta al radio distal

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 3.10. Fractura de Ga-leazzi. sin comprometer la articulación y que se acompaña de desplazamiento dorsal del fragmento distal y angulación volar (deformidad en tenedor). Puede o no asociarse a fractura de la apófisis estiloides cubital. La lesión se produce por apoyar la mano al caer. En Francia y en los Países Bajos por su influencia se emplea el epónimo Pouteau para definir a este tipo de fractura (Fig. 3.6). Cotton: es la llamada fractura trimaleolar del tobillo, ya que afecta a ambos maleolos y, además, se produce una fractura desplazada del margen posterior de la superficie articular de la tibia. Esta denominación es poco usada (Fig. 3.7). De Quervain: se utiliza este nombre para definir

la fractura del escafoides que se asocia a una luxación del semilunar (Fig. 3.8). Dupuytren: fractura del peroné por encima del maléolo con rotura del ligamento tibiofibular y del ligamento deltoideo. Puede acompañarse de fractura del maleolo tibial y de un desplazamiento lateral del astrágalo (Fig. 3.9). Duverney: fractura de la pala ilíaca inmediatamente por debajo de la espina ilíaca anterior y superior sin otras fracturas asociadas. Essex-Lopresti: es una fractura, habitualmente con varios fragmentos y desplazada, de la cabeza del radio que se acompaña de luxación radioulnar distal. Galeazzi: es una fractura del radio, normalmente, diafisaria que se acompaña de una luxación de la articulación radioulnar distal (Fig. 3.10). En muchas ocasiones, esta luxación es reconocible únicamente en la exploración clínica, pero no en la radiografía. Gosselin: fractura en V del extremo inferior de la tibia con extensión intraarticular. Holdsworth: es una fractura inestable de la columna a nivel de la unión dorsolumbar secundaria a la afectación de cuerpo vertebral, apófisis articulares y ligamentos posteriores. Hutchinson: es la fractura oblicua de la apófisis estiloides radial (Fig. 3.11). También se llama fractura del chófer ya que, antiguamente, se producía al arrancar el coche con la manivela externa presente en los automóviles de principios del pasado siglo. Jefferson: es una fractura compleja del atlas y suele afectar tanto al arco anterior como al posterior y a las masas laterales (Fig. 3.12). Jones: es una fractura de la base del quinto metatarso distal a la tuberosidad (Fig. 3.13) y no debe confundirse con la fractura-avulsión de la base Figura 3.13. Fractura de Jones. Fractura de la base del quinto metatarso.

Figura 3.11. Un ejemplo de la Figura 3.12. Fractura de Jefferson. La clásica fractura del chófer. fractura del atlas debe ser evaluada

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO

Figura 3.14. Fractura de Lisfranc. En este ejemplo hay fractura de la base del primer metatarsiano y luxación de 2º a 4º metatarsiano.

19

b

a

Figura 3.15. a y b) Fractura de Maisonneuve. Fractura del tercio proximal del peroné y del maleolo

Figura 3.16. Fractura de Malgaigne. En este ejemplo se observa fractura de hemisacro y de ambas ramas pubianas derechas. Figura 3.17. La fractura de Mason Figura 3.18. Proyección lateral de puede manifestarse solo como una fractura de Monteggia. deformidad de la cabeza radial.

Figura 3.19. Fractura de Pott. Fractura del peroné y subluxación astragalina por Figura 3.20. Fractura de Rolando. rotura del ligamento

Figura 3.22. Fractura de Shepherd. Sutil fractura del aspecto posterior del astrágalo. Figura 3.21. Fractura de Segond. Esta fractura se relaciona con la inserción del tendón del músculo tensor de la fascia lata.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 3.23. Fractura de Skillern. Figura 3.24. La fractura de Smith es Figura 3.25. Fractura de trayecto Esta asociación no es una fractura de Colles inversa. vertical de Tillaux. de dicho hueso que es proximal a la mencionada deltoideo (Fig. 3.15). tuberosidad y relacionada con el tendón del músculo Malgaigne: fractura de ambas ramas púbicas con peroneo corto. También debe diferenciarse de la falta luxación sacroilíaca o fractura del sacro. El fragmento de fusión del núcleo de osificación. lateral que contiene el acetábulo es inestable (Fig. Le Fort (maxilar): existen tres tipos. El tipo I es 3.16). una fractura horizontal bilateral del maxilar superior. Mason: es una fractura aislada de la cabeza del La fractura tipo II tiene un trayecto más vertical y radio (Fig. 3.17). puede alcanzar el suelo de la órbita, la cavidad nasal Monteggia: es una fractura proximal del cúbito o el paladar duro. En el tipo III se observa una con una luxación anterior de la cabeza radial (Fig. separación completa del maxilar y uno o más huesos 3.18). faciales del resto del esqueleto craneofacial. Pott: fractura bimaleolar, originalmente descrita Le Fort (tobillo): es una fractura vertical del como una subluxación del tobillo con una fractura peroné con avulsión del ligamento tibioperoneo. del tercio distal del peroné y una rotura de los Como curiosidad, no son la misma persona, este es ligamentos mediales de la articulación (Fig. 3.19). tío del anterior y, además, yerno de Malgaigne. Rolando: fractura conminuta de la base del primer Lisfranc: se trata de una fractura asociada a metacarpiano y luxación articular (Fig. 3.20). Es luxación de los metatarsianos. Lo más frecuente es la fractura de la base del segundo metatarsiano (anatómicamente encajonado entre las cuñas medial y externa) y la luxación posterolateral de los cuatro o cinco metatarsianos. Como referencia interesante debe considerase que en condiciones normales el margen interno de la segunda cuña y el de la base del segundo metatarsiano deben estar alineados. Es más frecuente en la enfermedad neuropática (por ejemplo, la diabetes) que en la postraumática (Fig. 3.14). Maisonneuve: fractura espiroidea del tercio proximal del peroné con rotura de la sindesmosis tibioperonea distal y de la membrana interósea. Puede Figura 3.26. La fractura del Figura 3.27. La fractura del asociarse a fractura del maléolo ahorcado se relaciona boxeador es una de las fracturas medial o rotura del ligamento generalmente con accidentes de más frecuentes, relacionada con el

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO

Figura 3.28. La fractura en tallo verde se diagnostica muchas veces ya en fase de curación cuando se visualiza la esclerosis. similar a la fractura de Bennett. Segond: fractura-arrancamiento de la epífisis tibial proximal que suele asociarse a rotura del ligamento cruzado anterior (Fig. 3.21). Shepherd: fractura del aspecto posterior del astrágalo con desprendimiento de la porción externa (Fig. 3.22). Puede confundirse con una variante de la normalidad que es el os trigonum. Skillern: fractura del tercio inferior del radio y en tallo verde del cúbito (Fig. 3.23). Smith: es una fractura extraarticular del tercio distal del radio con desplazamiento volar (palmar) del fragmento distal, es decir, es una fractura de Colles pero inversa (Fig. 3.24). Stieda: fractura-avulsión del cóndilo interno del fémur a nivel del origen del ligamento tibial medial. Tillaux: fractura-avulsión de trayecto vertical del tubérculo tibial anterior a nivel de la fijación del ligamento tibioperoneo anterior. Es más típica de adolescentes mayores en los que ya se cerró la parte medial de la fisis tibial distal, pero permanece abierta la zona lateral. En ocasiones, puede verse en adultos (Fig. 3.25). Wagstaffe: fractura del tobillo con separación del maleolo interno.

FRACTURAS CON DENOMINACIÓN

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

21

Tipo V

Figura 3.29. Ejemplos gráficos de la clasificación de

ESPECIAL ractura del ahorcado: se caracteriza por una

F fractura de los elementos posteriores de C2 y un

desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C2 respecto al de C3 (Fig. 3.26). Fractura del boxeador: tal como indica su nombre es consecuencia de golpear con el puño cerrado (Fig. 3.27). Se produce una fractura del cuello del quinto metacarpo. Fractura del cavador: fractura de cualquiera de las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales por tracción de los ligamentos interespinosos. Estos ejercen sobre las apófisis espinosas una fuerza considerable, al quedar eventualmente enterrada la pala al cavar; y tirar de ella en un gesto de lanzar su contenido por encima del hombro Fractura del guardabosque: es una fracturaluxación del aspecto ulnar de la base de la primera falange. Actualmente debería denominarse fractura del esquiador. Fractura en tallo verde: es una fractura incompleta que se observa en niños y que está relacionada con la plasticidad del hueso infantil y con la fortaleza del periostio (Fig. 3.28). Fractura del marchador o del recluta: consiste en

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

una fractura diafisaria, más frecuentemente en el segundo metatarsiano, por sobrecarga en el apoyo repetido del antepié en la marcha. A menudo los hallazgos radiológicos no son inicialmente evidentes. Pasada una semana puede verse una línea radiolucente y posteriormente se percibirá una reacción perióstica.

CLASIFICACIÓN DE SALTER-HARRIS DE LAS FRACTURAS DE LA PLACA FISARIA (Fig. 3.29) curren en el 6 al 30% de las lesiones óseas en

O niños de menos de 16 años, con el pico de

incidencia a los 12 años. Es más frecuente en la extremidad superior y en la tibia distal de la inferior, con peor pronóstico en esta última, con independencia del tipo: — Tipo I (6-8,5%): resultado de una fuerza de cizallamiento, con separación de la epífisis sobre la diáfisis a través de la zona de calcificación. El periostio está intacto y limita el desplazamiento, que se debe en principio a la hemorragia subperióstica. Es más frecuente en falanges y radio distal. — Tipo II (73-75%): resultado de un desplazamiento lateral con ruptura perióstica y desprendimiento del fragmento metafisario triangular (signo de la esquina), normalmente al lado contrario de la rotura perióstica. Se detecta más frecuentemente en radio distal (hasta el 50%), tibia distal, peroné y falanges. — Tipo III (6,5-8%): en este caso el fragmento es epifisario, con una línea vertical que lo separa del resto de la epífisis y con aumento también del espacio con la metáfisis. La clave diagnóstica puede estar en un ligero resalte del margen articular del fragmento epifisario, cuando es sutil. Aparece más frecuentemente en tibia y falange distal. — Tipo IV (10-12%): la fractura afecta la metáfisis, fisis y epífisis. Se encuentra más frecuentemente en el cóndilo humeral lateral y la tibia distal. — Tipo V (< 1%): se produce por fuerzas de compresión. Se aplasta una extensión variable de la placa de crecimiento, con unión subsiguiente de epífisis y la diáfisis. Es importante comparar con el lado contralateral para su diagnóstico, ya que este puede ser difícil, así como el seguimiento radiológico en 6-12 meses. Se asocia a un acortamiento del hueso con deformidad angular y en cono de la epífisis en el seguimiento.

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Artrosis: aspectos relevantes Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle

EPIDEMIOLOGÍA a artrosis es la causa más común de patología

L articular. Su incidencia aumenta con la edad.

Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres, aunque en los hombres la afectación suele ser más temprana1.

CLÍNICA

Disminución del espacio articular distribuido de forma asimétrica en la articulación, predominando en la zona de carga, secundaria a pérdida de cartílago (Fig. 4.1).

Esclerosis del hueso subcondral

La pérdida de cartílago hace que el hueso subcondral esté sometido a mayores presiones durante los movimientos articulares, lo que produce como respuesta un engrosamiento trabecular y en consecuencia un aumento de densidad ósea (Fig. 4.1).

olor que aumenta con la carga y con el inicio de

D la actividad y mejora con el reposo. La artrosis

disminuye el rango de movilidad de las articulaciones y produce crepitación. En las fases evolucionadas existen alteraciones en la alineación. El derrame articular no es la manifestación principal, aunque puede ocurrir. No existen datos de laboratorio para la artrosis. Es importante conocer que la severidad de los cambios radiológicos no siempre se correlaciona con la de los signos clínicos. En los ensayos clínicos de artrosis, el parámetro clínico más empleado es el índice Womac (Western Ontario and McMaster University)2. Es un índice de artrosis que cuantifica dolor, rigidez y limitación de función, desarrollado para la artrosis de rodilla y cadera.

Osteofitos El engrosamiento trabecular es una expresión de la producción ósea. Cuando ésta se extiende hacia las zonas con menor presión, hacia los márgenes articulares, conforma la producción del osteofitos. Pero estos

MANIFESTACIONES DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL EN LA ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES, CARACTERÍSTICAS COMUNES Densidad ósea normal Disminución de la interlínea articular

Figura 4.1. Rx cadera: discreta disminución asimétrica de la interlínea articular (flechas) y esclerosis subcondral.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

osteocondromas sinoviales (Fig. 4.3).

Alteración de la alineación articular TABLA 4.1 Escala de afectación radiológica de la artrosis de Kellgren-Lawrence 0 No manifestaciones de artrosis 1 Dudosa disminución de la interlínea articular, con posible osteofito 2 Pequeño osteofito, con interlínea articular conservada

a

3 Osteofito de moderado tamaño, marcada disminución del espacio articular, severa esclerosis, posible deformidad 4 Grandes osteofitos, disminución del espacio articular, severa esclerosis del hueso subcondral y deformidad

b Figura 4.2. a) Rx AP cadera izquierda: discreta disminución asimétrica de la interlínea articular, esclerosis subcondral y osteofitos marginales (flecha blanca). b) TC cadera izquierda: osteofito central en el fémur izquierdo que se extiende desde la región articular hacia la periferia (flechas negras). no solo crecen hacia la periferia de la articulación, sino que pueden verse en zonas donde debería existir cartílago; son los denominados osteofitos centrales (Fig. 4.2).

a

Quistes subcondrales La presencia de microfracturas trabeculares, junto con herniaciones de la sinovial en el hueso subcondral, forma espacios quísticos que son los responsables de la imagen radiológica3, pero no siempre comunican con la articulación.

Calcificaciones Resultado de metaplasia sinovial u osteofitos fracturados o incluso de la fractura de fragmentos osteocondrales que determinan la presencia de

b Figura 4.3. Rx perfil rodilla. a) Discretos cambios degenerativos en articulación femoropatelar y femorotibial, imágenes calcificadas compatibles con osteocondromas sinoviales (flechas). b) RM Sagital de rodilla secuencia eco de espín potenciada en T2.

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO

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COMÚNMENTE AFECTADAS. PECULIARIDADES Mano Articulaciones interfalángicas (IF): disminución asimétrica de la interlínea articular, esclerosis y osteofitosis (los osteofitos son los responsables de los nódulos clínicos distales, de Heberden y proximales, de Bouchard). Suelen presentar desalineación, flexión o desviación cubital o radial (Fig. 4.5). Articulaciones metacarpofalángicas (MCF): se afectan menos frecuentemente que las IF. Osteofitos y quistes subcondrales son la manifestación más

Figura 4.4. Rx cadera: osteofito en cabeza del fémur. La alteración en la alineación determina el engrosamiento de la cortical en el cuello femoral, que presenta un grosor similar al de la cortical de fémur (flechas). La pérdida de cartílago y la proliferación ósea con osteofitos centrales y marginales determinan la desalineación de la articulación afecta, con alteración de las fuerzas mecánicas que propicia engrosamientos corticales (Fig. 4.4).

Anquilosis Paso de trabécula ósea. Es rara sin antecedente traumático, pero puede verse en las articulaciones interfalángicas distales de los dedos. La radiología simple es el estándar para la progresión de la artrosis. La escala de KellgrenLawrence es la adoptada por la OMS (Tabla 4.1).

ARTICULACIONES SINOVIALES

Figura 4.5. Rx de articulaciones interfalángicas. Disminución asimétrica de la interlínea articular con desalineación.

Figura 4.6. Rx dorsovolar de ambas manos: cambios degenerativos de predominio en articulaciones MCF del segundo y tercer dedo. Esta distribución de la afectación debe alertar sobre la posibilidad de una

Figura 4.7. Rx de carpo: disminución asimétrica de la línea articular trapeciometacarpiana (flecha) y

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

frecuente. Se afectan más en varones4. Cuando los cambios degenerativos afectan a la segunda y tercera MCF hay que incluir en el diagnóstico diferencial la posibilidad de la hemocromatosis (Fig. 4.6). Carpo: la afectación más frecuente es la de la primera articulación carpo-metacarpiana (rizartrosis). Se presenta con esclerosis, disminución asimétrica de la interlínea articular y desviación radial del pulgar (Fig. 4.7). La siguiente afectación más frecuente en el carpo es la de la articulación entre el escafoides y el trapecio. Esta afectación se utiliza para el diagnóstico de condrocalcinosis, de la cual es típica, cuando no se afecta la articulación escafotrapezoidea5.

Codo La artrosis de esta articulación prácticamente solo debe considerarse como secundaria a traumatismo previo.

traumatismo previo como responsable, fundamentalmente cuando se asocia a luxación6. Sin antecedente traumático la posibilidad diagnóstica a considerar es la condrocalcinosis. El sistema de clasificación más empleado es el de Samilson-Prieto7 (Tabla 4.2). La rotura del manguito de los rotadores evoluciona hacia la elevación del húmero, con cambios escleróticos y deformidad del acromion. También secundariamente puede ocasionar alteraciones degenerativas en la articulación acromioclavicular. El osteofito en la porción inferior de la cabeza humeral puede simular la existencia de un osteocondroma (Fig. 4.8). El síndrome de atrapamiento del hombro muestra una apariencia radiológica diferente con esclerosis del troquínter y osteofito subacromial.

Hombro Articulación escapulohumeral: en esta articulación la artrosis es rara, por lo que debe considerarse el TABLA 4.2 Escala de afectación radiológica de la artrosis escapulohumeral de Samilson-Prieto 0 Normal 1 Osteofitos de menos de 3 mm en cabeza humeral 2 Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en cabeza humeral o glenoides 3 Osteofitos mayores de 7 mm en cabeza humeral o glenoides, con o sin incongruencia articular

a

En la escala de Samilson-Prietol, a diferencia de la escala de Kellgren-Lawrence, se valora la presencia y tamaño de los osteofitos, sin tener en cuenta la interlínea articular.

b Figura 4.8. Rx de hombro: disminución de la interlínea articular y osteofito en la porción inferior de la cabeza humeral (flechas), que no debe confundirse con un

Figura 4.9. TC pélvico. a) Los quistes subcondrales pueden ser de gran tamaño en la región del acetábulo y si se extienden lateralmente, pueden producir reacciones periósticas en el hueso ilíaco. b)

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO

Articulación acromioclavicular: los osteofitos inferiores contribuyen a la disminución de la altura del espacio subacromial y son causa de síndrome de atrapamiento8.

Cadera Es una articulación frecuentemente afectada. Aquí, la artrosis cursa con dolor y con restricción temprana de la movilidad. La proyección radiológica más sensible para la detección de la disminución de la interlínea articular de cadera es el «falso perfil» descrito por Lequesne y Ladero9. Los quistes subcondrales del acetábulo10, 11 se denominan quistes de Egger. Son frecuentes y cuando se extienden lateralmente pueden producir reacciones periósticas en el hueso ilíaco (Fig. 4.9). Las alteraciones de la mecánica articular propician el desarrollo de engrosamiento cortical del cuello femoral (buttressing), que no se identifica en las artropatías inflamatorias, empleándose en el diagnóstico diferencial12. Los osteofitos de la cabeza femoral forman una corona en el cuello femoral que no debe confundirse con fractura. La cabeza femoral presenta una migración superior en un 80% de los pacientes, pero en un 20% la migración es central, similar a la producida en la artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta última no existe esclerosis ni osteofitos13. El aplanamiento de la cabeza femoral puede sugerir la presencia de osteonecrosis. En esta enfermedad el cartílago articular es normal. Secundariamente, la deformidad causada por la osteonecrosis induce artrosis con pérdida de cartílago y la diferenciación no siempre es posible.

TABLA 4.3 Disminución de la interlínea articular femorotibial interna de Buckland-Wright Discreta

3 mm

Moderada

< 3 mm y >1,5 mm

Severa

< 1,5 mm

Valores de la interlínea articular considerados como artrosis de la articulación femorotibial interna. En pacientes con artrosis la disminución de la interlínea progresa a una media de 0,26 mm cada año.

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Cuando los quistes subcondrales son de gran tamaño debe incluirse en el diagnóstico diferencial la posibilidad de una sinovitis villonodular pigmentada. Existe una forma de artrosis de cadera que es rápidamente destructiva, en la que los cambios descritos en la cabeza femoral y acetábulo se desarrollan en pocos meses. Últimamente, se ha sugerido la fractura de la cabeza como la causa etiológica de esta entidad14. El diagnóstico diferencial debe hacerse con artropatías neuropáticas (Charcot).

Rodilla Su afectación es frecuente y puede localizarse en la articulación femorotibial, en sus compartimentos interno o externo, y en la articulación femoropatelar, de manera separada o combinada. La exploración de la articulación femoropatelar es complicada; se recomienda la obtención de una radiografía tangencial en bipedestación con flexión de 40 a 60°. Una disminución de la interlínea por debajo de 5 mm se interpreta como artrosis15. La afectación femorotibial interna es la más frecuente y debe valorarse radiológicamente de manera individual, dado que la prótesis de un solo compartimento o la práctica de una osteotomía son alternativas terapéuticas posibles. Buckland-Wright16 ha clasificado la disminución de la interlínea articular (Tabla 4.3). Cuando los quistes subcondrales son la manifestación predominante, la posibilidad de una sinovitis villosonodular pigmentaria o de una condrocalcinosis debe ser considerada. Si el predominio de afectación es femoropatelar, la posibilidad de una condrocalcinosis debe ser tenida en cuenta.

Tobillo Prácticamente solo debe considerarse la artrosis como secundaria a fractura o lesión de ligamentos. Las excrecencias en la cara dorsal del astrágalo son secundarias a tracción capsular y no están relacionadas con artrosis17.

Pie La articulación más comúnmente afectada es la primera metatarsofalángica.

a

b

Figura 4.10. a) TC columna lumbar en decúbito prono: quiste sinovial dependiente de la articulación interapofisaria. b) Tratamiento mediante punción percutánea del quiste.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Articulaciones sacroilíacas La esclerosis subcondral y los osteofitos en el margen antero-inferior de la articulación, explorados mediante radiología simple, pueden ser interpretados erróneamente como metástasis blásticas. La TC evidencia de manera simple que la imagen es debida a un osteofito visto de frente en la radiografía convencional. No debe confundirse la esclerosis subcondral con una «osteítis condensante del hueso ilíaco». Los cambios de sacroileitis se acompañan de erosiones en la interlínea articular.

Articulaciones interapofisarias

a

La afectación frecuente es de C5 a C7 y L4 a L5 y L5 a S1. Se comportan como las articulaciones sinoviales. Pueden producir quistes sinoviales que se proyectan a partes blandas (Fig. 4.10).

Articulaciones uncovertebrales (LUSCHKA)

b Figura 4.11. a) Rx lateral de columna cervical. Imágenes lineales proyectadas superiormente al platillo vertebral (flechas huecas). b) Rx AP de columna cervical. Artrosis en apófisis unciformes (flechas).

MANIFESTACIONES DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL EN LA ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES DEL ESQUELETO AXIAL as articulaciones sinoviales se comportan como del esqueleto apendicular, por ello solo describiremos sus particularidades.

L las

Figura 4.12. Disminución de la altura del disco vertebral (a), implica una retrolistesis (b), debido al plano inclinado de las articulaciones interapofisarias.

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO

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platillo vertebral (Fig. 4.11).

MANIFESTACIONES EN RADIOLOGÍA CONVENCIONAL DE LA ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS DE LA COLUMNA a

a patología degenerativa del disco vertebral se

L puede dividir en: osteocondrosis y espondilosis.

La descripción general se puede aplicar a cada segmento de la columna, por lo que no presentamos una descripción detallada de cada articulación.

Osteocondrosis

b Figura 4.13. a) Rx de columna lumbar en extensión: fenómeno del vacío del disco vertebral L4-L5 (flechas). b) Rx de columna lumbar en flexión: desaparición del vacío discal. Se encuentran solo entre los cuerpos vertebrales de C3 a C7. Los osteofitos son la manifestación principal. Empleando proyecciones oblicuas puede visualizarse la relación de los osteofitos con los agujeros de conjunción. En la proyección lateral pueden verse como líneas esclerosas con banda hipodensa central por encima del borde inferior del

Disminución de la altura del disco vertebral: es la responsable de la retrolistesis por la orientación de las articulaciones interapofisarias (Fig. 4.12). Fenómeno del vacío discal: acúmulo de nitrógeno proveniente del suero sanguíneo. Solo es posible su visualización cuando la presión del disco disminuye TABLA 4.4 RM de la artrosis del cartílago articular de Recht Grado I

Áreas inhomogéneas en la intensidad de señal del cartílago

Grado IIa

Defecto del cartílago que afecta a menos de la mitad del grosor del cartílago articular

Grado IIb

Defecto del cartílago que afecta a más de la mitad del grosor del cartílago articular pero sin afectar a todo el grosor

Grado III

Defecto del cartílago que deja expuesto el hueso

Grados de afectación artrósica del cartílago articular mediante RM.

Figura 4.14. Los osteofitos se originan algunos milímetros por debajo del platillo vertebral (flechas).

Figura 4.15. RM sagital de rodilla, secuencia espín eco potenciada en T2: pérdida de cartílago articular con edema en epífisis tibial (flecha).

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

como ocurre en la deshidratación artrósica Este fenómeno es interesante dado que excluye la posibilidad de discitis (en presencia de infección del disco, la colección inflamatoria aumenta la presión y no permite que se libere el nitrógeno plasmático). Es de utilidad el emplear una radiografía en extensión (disminución de la presión) y otra en flexión (aumento de la presión); si aparece gas en la extensión, la posibilidad de infección queda prácticamente excluida (Fig. 4.13). Rotura de las fibras del annulus fibroso, con herniación del núcleo pulposo: — Posterior: constituye la hernia discal. — Central (Schmorl): herniación del núcleo pulposo en el platillo vertebral. Suele acompañarse de esclerosis ósea. — Anterior (vértebra en limbus). — Calcificación: aumenta con la edad y con la pérdida del espacio discal18.

Espondilosis Se manifiesta en forma de osteofitos secundarios a la tracción de las fibras de Sharpey, que se originan milímetros por debajo del platillo vertebral. Estos milímetros son una herramienta de diagnóstico diferencial con los sindesmofitos (Fig. 4.14).

RM DE LA ARTROSIS EN ARTICULACIONES SINOVIALES

n la práctica clínica, la patología artrósica no suele

E ser el motivo de indicación de una exploración de

RM. La situación frecuente es que la artrosis es una patología que se encuentra presente en muchas exploraciones de resonancia. Para la valoración del grado de afectación de la artrosis se suelen emplear escalas como la de Noyes y Stabler. La más empleada es la modificada por Recht (Tabla 4.4). La correlación entre los hallazgos clínicos mediante la escala de Womac y la afectación detectada por RM es escasa, prácticamente se limita a las lesiones del cartílago19. La presencia de edema óseo subcondral, detectado por RM, es un factor de mal pronóstico20 (Fig. 4.15).

RM EN LA ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA DE LA COLUMNA Deshidratación discal Se produce por disminución del contenido de mucoproteínas del núcleo pulposo, aumento del componente fibroso y pérdida de contenido acuoso. Ello produce una disminución de señal en T2 con descenso de la altura del disco vertebral. Puede verse gas (nitrógeno) dentro del núcleo pulposo.

Fisuras del annulus fibroso Los desgarros del anillo fibroso pueden ser

a

b

Figura 4.16. a) RM de columna lumbar sagital, secuencia espín eco potenciada en T1: Modic TIPO II. Aumento de señal en las secuencias potenciadas en T1 (flecha). b) Señal discretamente hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 (flecha).

Figura 4.17. RM columna lumbar sagital, secuencia espín eco potenciada en DP: hernia contenida. El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale focalmente del margen vertebral (flecha).

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO

radiales o concéntricos y parciales o globales. Se manifiestan como un aumento de señal en las secuencias potenciadas en T2. En el desgarro se forma tejido de granulación; por ello puede existir captación después de la administración de gadolinio21.

Alteraciones del platillo vertebral Modic describió tres tipos de cambios de señal en la medular ósea del platillo vertebral, asociados a cambios degenerativos en el disco vertebral adyacente22.

a

b

31

Modic Tipo I: disminución de intensidad de señal en T1 y aumento de señal en T2 (fisuración del platillo vertebral y reemplazamiento de la médula ósea normal por tejido fibroso vascularizado). Representa una respuesta reparativa aguda. Se produce captación de contraste después de la administración de gadolinio, la cual también puede visualizarse en la inestabilidad de columna23. Modic Tipo II: representa un proceso más crónico con conversión de la médula ósea roja en médula ósea grasa. Existe aumento de señal en las secuencias potenciadas en T1 con señal isointensa o discretamente hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 (Fig. 4.16), sin captación de contraste después de la administración de gadolinio. No siempre los cambios tipo I evolucionan a tipo II. Los cambios tipo II suelen ser estables en el tiempo. Modic Tipo III: disminución de intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1 y T2, correlacionándose con esclerosis ósea extensa.

HERNIA DISCAL a presencia de anomalías discales es un hallazgo

L frecuente incluso en pacientes asintomáticos (20% en menores de 60 años y 36% en mayores de 60 años). Es necesario emplear una terminología uniforme24. La sociedad Norteamericana de Columna ha establecido la siguiente nomenclatura para las herniaciones discales25.

Protrusión anular difusa c

d

Cuando un disco sobresale circunferencialmente de forma concéntrica sobrepasando el borde vertebral.

Hernia contenida El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale focalmente del margen vertebral (Fig. 4.17).

Hernia extruida e

f

Figura 4.18. a) RM columna lumbar axial, secuencia espín eco potenciada en T1: hernia extruida (flecha blanca). b) Secuencia espín eco potenciada en T1 después de la administración de gadolinio: la hernia capta periféricamente (flecha blanca). c-d) RM de columna lumbar sagital, secuencia espín eco potenciada en T1 con contraste: la hernia capta periféricamente (flecha blanca). e-f) RM de columna lumbar coronal, secuencia espín eco potenciada en T1 con contraste: captación periférica. El tipo de captación periférico sirve para el diagnóstico diferencial con tumores de la raíz nerviosa y otros tumores de partes blandas (flechas negras).

El material discal atraviesa completamente el annulus externo hasta el espacio epidural

Secuestro Cuando el material discal extruido se separa completamente del disco de origen, y puede incluso simular tumor26 (Fig. 4.18). Cuando una hernia discal causa compresión del cordón medular pueden observarse áreas de aumento de intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2, representando edema en las fases

32

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

poca influencia en las decisiones terapéuticas28.

ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO uando el foco de interés clínico no radica en la

C artrosis, esta patología debe referenciarse en el

Figura 4.19. La proyección oblicua anterior derecha visualiza los agujeros de conjunción derechos. Si cambiamos la posición del tubo de Rx con respecto al chasis, tendremos una imagen radiológica igual, visualizando los agujeros de conjunción derechos, pero realmente la radiografía será una oblicua

informe de manera genérica. Por ejemplo, en una exploración seriada ósea para estudio de mieloma deben resaltarse los cambios degenerativos, pero sin entrar en el detalle. En los estudios de resonancia, cuando nos referimos al estudio de los discos vertebrales deberemos definir correctamente los términos (hernia contenida, extruida, etc.) y además detallar la localización (central, lateral, foraminal). Es necesario precisar el espacio discal al que nos estamos refiriendo. Esto puede presentar su dificultad cuando nos encontramos frente a anomalías de transición; en estos casos no siempre es fácil disponer de una proyección sagital completa de columna que permita contar desde la primera vértebra cervical. Cuando no es posible, hay que describir en el informe la anomalía, indicando cómo se interpreta y cuál es la vértebra de transición, y contar el espacio discal que se está informando con esa referencia.

Importancia de la técnica radiológica Consideraciones referentes a la técnica radiológica que es necesario conocer y que pueden tener influencia en el informe radiológico:

a

b

Figura 4.20. Proyección lateral de columna con escoliosis. Si el haz de Rx penetra desde el lado cóncavo de la curva (a), se proyectan mejor los espacios discales en la radiografía que si penetra por el lado convexo (b). agudas o mielomalacia en los casos de compresión crónica27. Un fragmento discal herniado puede calcificarse, siendo más frecuente en la columna cervical. Cuando se explora con TC, la imagen se comporta igual que un osteofito. En los controles evolutivos el fragmento de disco herniado tiende a disminuir de tamaño. Una hernia discal generalmente no capta contraste, aunque puede observarse captación periférica o bien captación central si el tejido de granulación infiltra el fragmento discal. Las raíces nerviosas comprimidas captan contraste. También puede verse captación del saco dural y las venas epidurales. En el dolor lumbar las técnicas de imagen aumentan la confianza en el diagnóstico, pero tienen

Proyección: término radiológico empleado para d e f i n i r por dónde entra el haz de Rx en el cuerpo. Así, en la proyección posteroanterior el haz de rayos entra por la parte posterior del cuerpo. Posición: término que define la relación entre la placa radiográfica y la posición del cuerpo. Por ejemplo, oblicua anterior derecha: la porción anterior y derecha del cuerpo está en contacto con el chasis. Debemos conocer esta terminología para poder informar. Así, en una radiografía de columna etiquetada como oblicua anterior derecha, los agujeros de conjunción que se visualizan son los del lado izquierdo del paciente, pero en una oblicua posterior izquierda, los agujeros de conjunción que veremos también serán los del lado izquierdo (Fig. 4.19). Otras consideraciones técnicas: debemos tener en cuenta que cuando informemos radiografías de columna con escoliosis, en la proyección lateral, el haz de Rx conseguirá una mejor visualización de los espacios discales si penetra por el lado cóncavo de la curva de la escoliosis, dado que el haz de Rx es divergente. En la proyección inversa los discos se identifican peor y es más difícil valorar la altura de

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO

los cuerpos vertebrales (Fig. 4.20). Importancia de la bipedestación: deben efectuarse en bipedestación las radiografías de las articulaciones sinoviales que soportan carga, lo que permite valorar el grosor del cartílago articular y las alteraciones de la alineación. La columna también debe estudiarse en bipedestación para poder valorar desviaciones, inestabilidades y basculaciones pélvicas secundarias a disimetrías de las extremidades inferiores. Información evolutiva: un aspecto importante en los informes radiológicos es intentar valorar la evolución de la enfermedad. En el caso de la artrosis, donde se ha definido que la evolución natural de la enfermedad cursa con una disminución del grosor del cartílago articular, según autores, de 0,26 a 0,1 mm por año 29, 30, la posibilidad de dar información evolutiva ha de estar relacionada con

33

una técnica radiológica reproducible en el tiempo31. La mayoría de trabajos están centrados en la articulación de la rodilla32, 33 y en la cadera34. Resulta difícil obtener radiografías de control evolutivo con un intervalo de tiempo de un año y una sensibilidad capaz de detectar la evolución natural de la enfermedad (disminución de la interlínea articular entre 0,1 y 0,26 mm) no atribuible a la técnica radiológica. Los trabajos actuales forman parte de estudios controlados y todavía no tienen aplicación en la práctica clínica.

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5

Medidas en radiología ortopédica José Luis del Cura Rodríguez

INTRODUCCIÓN as publicaciones radiológicas suelen prestar una

L atención relativamente escasa a las mediciones en

la definición de la patología y la normalidad. Posiblemente, la naturaleza fundamentalmente visual y deductiva del trabajo del radiólogo hace que parezca poco gratificante el basar un diagnóstico en un acto mecánico como la medición de distancias o ángulos. Esto contrasta con el entusiasmo por las mediciones que se observa en la literatura ortopédica. En efecto, un repaso a las publicaciones periódicas más importantes muestra que casi cada mes se propone alguna medida nueva o variaciones y revisiones de las ya existentes y que existen mediciones casi para cada lesión del sistema musculoesquelético.

¿PARA QUÉ MEDIR? n la práctica diaria del ortopeda las mediciones de

Edistancias y ángulos resultan vitales, ya que las

relaciones entre los huesos y su morfología van a ser la clave no solo del diagnóstico de las lesiones, sino de su pronóstico, y van a influir decisivamente en el tratamiento, tanto si este es conservador como si es quirúrgico. Las mediciones radiográficas tienen diversas utilidades en la ortopedia y la traumatología: — Facilitar el diagnóstico de algunas lesiones. — Disponer de un parámetro objetivo para valorar la evolución en algunas enfermedades, sobre todo las crónicas. — Cuantificar el desplazamiento en las fracturas y valorar la deformación residual tras la reducción, factores que van a condicionar el tratamiento y el pronóstico en cuanto a la recuperación funcional. — Ayudar en la indicación de los tratamientos

ortopédicos y en la planificación de la cirugía en los casos en que sea necesaria. Las medidas que definen la normalidad del hueso o articulación tratada son importantes, ya que establecen el resultado que la cirugía debe intentar conseguir. — Evaluar el resultado de un tratamiento. Es, por ejemplo, el caso de la colocación de prótesis, donde las mediciones permiten valorar si el resultado de la cirugía es satisfactorio o no.

VARIABILIDAD E INEXACTITUD

as medidas normales presentan con frecuencia variación significativa en personas sin sintomatología, existiendo un grado de solapamiento que casi nunca permite separar con total certeza normalidad de patología. No deben, por tanto, los valores normales propuestos para las distintas mediciones ser considerados como criterios rígidos para definir la existencia de enfermedad o disfunción, dado que la capacidad de compensación del cuerpo humano puede permitir a muchas personas desviaciones de la ortodoxia ortopédica sin trastornos funcionales aparentes. Si estos trastornos existen, es cuando las medidas adquieren toda su relevancia y pueden permitir dilucidar cuál es la causa de dichos trastornos. Por otra parte, la asimetría en las mediciones, cuando es significativa, siempre tiene valor diagnóstico y señala la existencia de trastornos presentes o futuros. Un problema importante de las mediciones, especialmente en las radiografías, es que frecuentemente cambian al ser medidas por diversos observadores. Esta variabilidad puede deberse a múltiples causas, entre las cuales están los errores en la medición o en los propios aparatos de medida (reglas o goniómetros), la anchura de las líneas dibujadas o la variabilidad interpersonal en el trazado de las líneas o en la localización de los puntos de referencia, aspectos que pueden justificar parte de la variabilidad observada en las medidas de personas

L una

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

normales1. Otra causa bien conocida de error en las mediciones, especialmente de ángulos, es un posicionamiento deficiente. Por ejemplo, el ángulo cervicodiafisario del fémur puede llegar a variar hasta en 45° según sea la rotación de la extremidad inferior1, 2. Por ello, es imprescindible una técnica radiológica impecable si se han de realizar medidas sobre las radiografías. Es necesario colocar al paciente de forma correcta, evitando rotar el miembro, centrar la exposición en la zona estudiada y dirigir el haz de manera que sea perpendicular al plano de la placa o del detector y que los ejes de los ángulos o las medidas sean perpendiculares al haz1.

MEDICIONES EN ORTOPEDIA e ha señalado ya que el número de medidas en ortopedia es muy elevado, pudiéndose contar por centenares las descritas. La extensión de este capítulo no permite abarcar sino una pequeña parte de las existentes. Por ello se han seleccionado solamente aquellas que se realizan sobre radiografías en proyecciones estándar, no incluyendo las que necesitan aplicación de fuerzas o proyecciones especiales para su medida. Asimismo, se han considerado solamente las medidas que se pueden obtener con medios simples, es decir, una regla y un goniómetro. Tampoco se incluyen aquí las medidas relacionadas con temas tratados en los capítulos 6, 7 y 8 de esta monografía, en los que se pueden encontrar las medidas relacionadas con los trastornos de la alineación de la columna y los pies y con las dismetrías de los miembros inferiores. Una información más extensa sobre mediciones no incluidas en este capítulo puede encontrarse en los atlas de medidas incluidos en la bibliografía1, 3. Por otra parte, se han incluido varias mediciones realizadas en las extremidades inferiores sobre cortes de TC, puesto que son de uso frecuente y actualmente han relegado casi totalmente a las antiguas técnicas de medición sobre radiografías. Existe una cierta disparidad en la forma de expresar la normalidad en las medidas que se exponen a continuación. Esto es un reflejo de la diversidad de formas de expresar sus resultados por parte de los autores de los estudios en que se basan las definiciones de normalidad para esas medidas. Así, en algunos casos se proporcionarán valores límites a partir de los cuales se considera que existe patología, en otros los rangos observados en personas normales y en algunos la media y la desviación estándar (DE) en los sujetos normales. Como es sabido, se considera que la variabilidad biológica de una variable cuantitativa en una población está comprendida entre dos DE por encima y por debajo de la media4.

A

S existentes

MEDICIONES EN EL HOMBRO

Figura 5.1. Ángulo de la cabeza humeral (A).

Figura 5.2. Medición del espacio articular entre el punto más medial del borde de la cabeza humeral y el punto más próximo del reborde anterior de la

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA

Ángulo de la cabeza humeral Se obtiene con el brazo en rotación externa. Se forma (Fig. 5.1) por la intersección de la línea que sigue el eje diafisario longitudinal del húmero con la línea trazada entre el vértice del troquíter y el borde inferior de la superficie articular de la cabeza (donde la cortical pasa de ser una banda a una línea). Este ángulo mide una media de 60° en hombres y 62° en mujeres. Por debajo de 40° se habla de húmero varo. Se altera por causas congénitas, estados carenciales, hipoparatiroidismo, fracturas de cabeza humeral y consolidación en varo de una fractura1, 3.

acromioclavicular. Así, una distancia por encima de 7 mm indica la existencia de un esguince. La osteolisis de clavícula también puede causar el ensanchamiento de este espacio3, 5.

Espacio articular glenohumeral Es la distancia entre el borde anterior de la glenoides y el borde medial de la cabeza del húmero en la radiografía AP de hombro con el brazo en rotación externa (Fig. 5.2). Su valor medio está entre 4 y 5 mm. Un valor superior a 6 mm sugiere luxación de la cabeza del húmero1, 3.

Distancia acromioclavicular

MEDICIONES EN EL CODO

Distancia entre las dos caras de la articulación acromio-clavicular en la proyección anteroposterior (AP) del hombro. Suele medir unos 3 mm. El ensanchamiento de este espacio se asocia a las lesiones traumáticas de la articulación

Ángulo de transporte del codo

AH

37

Es el ángulo creado, en la proyección AP del codo con el brazo en extensión completa y en supinación,

AT

AC

Figura 5.3. Ángulos axiales del codo: ángulo de transporte de codo (AT), ángulo humeral (AH) y ángulo cubital (AC).

entre el eje longitudinal del húmero y el del cúbito, Figura 5.4. Método de las perpendiculares para el cálculo de la varianza cubital. El valor de la varianza sería la distancia entre las dos líneas blancas y su

38

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

medido este último en su borde radial. El cúbito presenta una angulación en valgo fisiológica con el húmero (Fig. 5.3). Esta angulación es muy variable, oscilando entre los 154 y los 178°. Se altera en las fracturas supracondíleas de húmero y en las de cúbito y radio. Este ángulo puede descomponerse en dos: el ángulo humeral y el cubital, definidos entre una línea trazada tangencial a los puntos más distales de la tróclea y del cóndilo humerales y los ejes longitudinales de húmero y cúbito respectivamente (Fig. 5.3). El ángulo humeral mide entre 77 y 95° en varones y entre 72 y 91° en mujeres y se altera en las fracturas supracondíleas del húmero. El ángulo cubital oscila entre 74 y 99° en hombres y entre 72 y 93° en mujeres, alterándose en las fracturas de cúbito y radio1, 3.

1

MEDICIONES EN LA MUÑECA Varianza cubital Es la medida de las diferencias aparentes en la longitud del cúbito y el radio a nivel de la muñeca. Para medirla se emplean radiografías dorsovolares de la muñeca, obtenidas en posición neutra, con el codo y el hombro a 90° y sin angulación. La varianza cubital se define como negativa si la superficie articular distal del cúbito está proximal a la del radio, como positiva si es distal, o como neutra si ambas están alineadas. Existen varios métodos para medir la varianza cubital. El más sencillo, ya que no requiere más que una simple regla, es el «método de las perpendiculares»: se traza el eje diafisario del radio y una línea perpendicular a este que pase por el extremo cubital de la superficie articular del radio. La varianza cubital será la distancia entre esta línea y la superficie articular cubital (Fig. 5.4). Si el cúbito se extiende distal a esta línea, la varianza será positiva y negativa en caso contrario. Los estudios realizados en sujetos normales han mostrado una amplia variabilidad de este parámetro en sujetos asintomáticos, así como variaciones entre grupos étnicos, ambos géneros y diferentes grupos de edad. La varianza cubital tiene importancia por su asociación con varias alteraciones de la muñeca. Así, la enfermedad de Kiembock y la inestabilidad carpiana aguda se asocian con más frecuencia con la varianza negativa, mientras que una varianza positiva predispone a sufrir impactación cubitocarpiana o pinzamiento radiocubital. La varianza cubital también es útil para predecir la recuperación funcional en la consolidación de las fracturas de muñeca. Una varianza positiva de más de 5 mm tras la curación de una fractura de Colles eleva significativamente la posibilidad de una deficiente recuperación funcional de la muñeca. En las fracturas de Galeazzi, una varianza positiva de

2

A

Figura 5.5. Procedimientos para medir la altura carpiana. El índice de altura carpiana se halla dividiendo la altura carpiana (2) entre la longitud del tercer metacarpiano (1). El método alternativo consiste en dividir la altura carpiana entre la altura más de 10 mm implica la rotura de la membrana interósea y, como consecuencia, la inestabilidad de la articulación radiocubital distal6.

Altura del carpo Es una medida que ayuda a cuantificar el colapso del carpo. Se define como la distancia desde la base del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del radio distal. Esta medida está influenciada por las diferencias de tamaño corporal por lo que es más apropiado calcular el cociente de la altura carpiana, el cual permite su comparación entre individuos. Este se calcula dividiendo la altura carpiana entre la longitud del tercer metacarpiano. Cuando la radiografía utilizada no incluye completamente el tercer metacarpiano, puede usarse un cociente alternativo que se halla dividiendo la altura carpiana entre la longitud del hueso grande medido desde la cortical adyacente a la unión de las bases del segundo y tercer metacarpiano a través del centro del hueso hasta la cortical proximal (Fig. 5.5). Estas

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA

medidas se toman sobre una radiografía dorsovolar de muñeca en posición neutra. En la población general la media del cociente del carpo es de 0,54 (DE ± 0,03) y la del cociente alternativo 1,57 (DE ± 0,05)6. Estas medidas se ven alteradas en las entidades que producen colapso del carpo, como la artritis reumatoide, la enfermedad de Kiembock, las lesiones traumáticas o el colapso escafosemilunar avanzado. La pérdida de altura del carpo origina disminución de la presión e incapacidad para la extensión completa de las articulaciones metacarpofalángicas1 .

a

39

b

IP

Inclinación radial Es la inclinación de la superficie articular distal del Figura 5.6. Ángulos de inclinación del radio en el plano coronal. Se carpo. a) Ángulo de inclinación radial mide también en la radiografía dorsovolar de la muñeca en posición neutra y se obtiene trazando una línea entre el extremo distal del estiloides radial y el borde cubital de la fosa semilunar del radio. La inclinación radial es el ángulo formado entre esta línea y la perpendicular al eje del radio (Fig. 5.6 a). Las medidas normales oscilan entre 16 y 28°. Aparece alterado en las fracturas de la metáfisis distal del radio (Colles, Smith) o en la deformidad de Madelung. Es extremadamente útil como indicador del resultado funcional tras la curación de una fractura del radio distal, estando los valores menores de 5° asociados a un mal resultado1, 6.

Inclinación palmar Representa la inclinación de la superficie articular del radio en el plano sagital. Se calcula sobre una radiografía lateral de la muñeca en posición neutra, con el brazo separado del cuerpo y el codo flexionado 90°. Consiste en el ángulo formado entre una línea trazada tangente a los bordes dorsal y palmar del radio distal y la perpendicular al eje del radio (Fig. 5.6 b). En sujetos normales se han descrito medidas de 0 a 22°. Su valor es algo menor en los hombres. Al igual que el ángulo de inclinación radial, se altera en las fracturas distales del radio y suele

DR LR

Figura 5.7. Medición de la longitud radial (distancia LR) y del desplazamiento radial (distancia DR).

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

A

CL

B

EL

Figura 5.8. Radiografía de muñeca en un paciente con luxación escafosemilunar. Medición del índice de traslación del carpo (cociente B/A) y de la distancia escafolunar (distancia entre las puntas de usarse, como aquel, para valorar las deformidades asociadas a las fracturas del radio distal y en la planificación de la corrección quirúrgica de dichas deformidades. Su incremento va a causar un aumento en el peso soportado por la articulación cubitocarpiana. Debido a ello, más de la mitad de los pacientes con un incremento de la inclinación palmar mayor de 15° después de una fractura tendrán disminución de la fuerza y de la resistencia a la presión. Una inclinación mayor de 20-25° puede provocar un tipo de inestabilidad mediocarpiana denominado carpo adaptativo6.

Longitud radial Es la distancia entre dos líneas perpendiculares al eje del radio, trazadas en la radiografía dorsovolar de la muñeca, una de las cuales pasa por la punta del estiloides radial y la otra por el punto más distal de la superficie articular del cúbito

Figura 5.9. Ángulos para el diagnóstico de las inestabilidades de la muñeca: ángulo capitolunar (CL) (Fig. 5.7). Esta medida se usa para medir la deformidad o el acortamiento del radio distal causados por fracturas o alteraciones del desarrollo. Su disminución indica una probable mala evolución en la consolidación de las fracturas del radio distal. Su medida media es de 13,5 mm (DE ± 3,8 mm) aunque, dado que esta medida se ve afectada por la varianza cubital individual, se hace necesario para valorarla la comparación con la muñeca contralateral1, 6.

Desplazamiento radial Se usa en las fracturas de radio distal para medir el desplazamiento de los fragmentos mediante la comparación con la medida de la muñeca contralateral. Se obtiene en una radiografía dorsovolar de muñeca en posición neutra. Se calcula midiendo la distancia más corta entre el eje del radio y el extremo distal de la estiloides radial (Fig.

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA

41

perpendicular al eje longitudinal del cúbito entre este eje y el centro de la cabeza del hueso grande (el eje de rotación de carpo). El índice se obtiene al dividir esta distancia entre la longitud del tercer metacarpiano (Fig. 5.8). Este índice permite valorar la existencia de translación cubital del carpo, que es la desviación cubital del carpo producida por la rotura de los ligamentos radiocarpianos. El índice puede disminuir en la artritis reumatoide, en la enfermedad de Kienböck o como consecuencia de traumatismos. Cuando baja de 0,27 indica la existencia de translación cubital del carpo6.

Distancia escafolunar Es la distancia existente entre escafoides y semilunar, medida en el extremo proximal de su articulación en la radiografía dorsovolar de muñeca (Fig. 5.8). En adultos n o r m a l e s mide entre 2 y 4 mm, pero en la luxación escafosemilunar puede superar los 5 mm. Este ensanchamiento puede ser más evidente si se realiza la radiografía con desviación cubital de la mano3.

Ángulos escafolunar y capitolunar Figura 5.10. Ángulo carpiano. 5.7). La diferencia entre las medidas de las dos muñecas no debe ser mayor de 1 mm6.

Índice de translación del carpo Se mide en la radiografía posteroanterior de la muñeca en posición neutra. Para hallarlo se mide la distancia carpocubital, que es la distancia

a

HTE

E

CE

T

b

Se utilizan para la valoración de las inestabilidades carpianas. Se miden en las radiografías laterales de muñeca en posición neutra. Para medirlos se trazan tres ejes: el del semilunar (que es la perpendicular a la línea tangente a los polos anterior y posterior de la cara distal del semilunar), el del escafoides y el del hueso grande. El ángulo escafolunar es el formado por el eje del semilunar y el del escafoides, oscilando su valor normal entre 30 y 60°. El ángulo capitolunar es el formado entre los ejes del semilunar y del hueso

c

E T

I

A B

Figura 5.11. Mediciones para la valoración de la displasia de cadera del adulto en la radiografía AP de cadera. a) Ángulo de Wiberg (CE) y ángulo HTE (HTE) con los puntos T y E que delimitan la porción esclerótica del techo acetabular. b) Medición del índice acetabular. Se calcula dividiendo la distancia desde el punto T hasta la línea EI entre la distancia EI. c) Medición de la cobertura de la cabeza femoral. Se calcula dividiendo la

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

grande, y su valor normal es de menos de 30° (Fig. 5.9). Estos ángulos se alteran en las inestabilidades carpianas, que están producidas por fracturas óseas o roturas ligamentosas en el carpo. Así, en la inestabilidad del segmento intercalado dorsal (ISID), que es la más frecuente, se produce una inclinación dorsal del semilunar, que se acompaña de una inclinación palmar del escafoides, por lo que el ángulo escafolunar mide más de 70° y el capitolunar más de 30°. En la inestabilidad del segmento intercalado ventral (ISIV), se produce una inclinación ventral del semilunar, a la que sigue con frecuencia una inclinación dorsal del hueso grande, midiendo el ángulo escafolunar menos de 30° y el capitolunar más de 30°. El ISID suele estar causado por la fractura del escafoides y la disociación ligamentosa escafosemilunar. Por su parte, el ISIV suele deberse a la rotura ligamentosa de la articulación piramidoganchosa1, 6, 7.

Ángulo carpiano En la proyección dorsovolar de la muñeca, con la mano en posición neutra, el ángulo carpiano se define por la intersección de dos tangentes, una en contacto con el contorno proximal del escafoides y el semilunar y la segunda tangente al piramidal y el

semilunar (Fig. 5.10). Los valores de este ángulo varían según edad y raza, aunque se considera que 130° es su valor normal. Su incremento por encima de los 139° se ha observado en el síndrome de Down, la artrogriposis y diversas displasias óseas con afectación epifisaria. Por otra parte, su disminución por debajo de los 124° se ha observado en la deformidad de Madelung y en los síndromes de Turner, Hurler y Morquio1, 3.

MEDICIONES EN LA CADERA Ángulo centro-borde de Wiberg

También conocido como ángulo C-E (de CenterEnd of the roof). Sirve para determinar la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo: es un índice de la cobertura del acetábulo. Se mide en la radiografía AP de la cadera. Es el ángulo formado entre una línea trazada desde el centro de la cabeza femoral perpendicular al acetábulo y otra línea trazada entre el mismo centro de la cabeza femoral y el borde más externo del techo acetabular (Fig. 5.11 a). Aunque es una medida desarrollada inicialmente para valorar la repercusión de la luxación congénita de cadera en adultos, puede usarse también en niños. El valor de este ángulo va aumentando con la edad. En adultos, medidas inferiores a 20° son diagnósticas de displasia de cadera y ángulos superiores a 45° se observan en la protusión acetabular1, 8, 9.

Ángulo HTE Acrónimo de la expresión inglesa horizontal toit externe. Se emplea para evaluar la orientación del techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral

AA ASAA

ASAP

Figura 5.12. Puntos de medición de los espacios articulares de la cadera superior (entre las dos flechas) y medial, que es la distancia, medida en el plano que pasa por los centros de las dos cabezas femorales (línea naranja), entre el plano del borde medial de la cabeza femoral (línea de puntos) y la línea acetabular (línea continua). En este mismo plano

Figura 5.13. Plano de corte de TC a nivel de centro de las cabezas femorales. En la cadera derecha aparecen trazados los ángulos del sector acetabular anterior (ASAA) y posterior (ASAP). En la cadera

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA

en la evaluación de la displasia de cadera en el adulto. Es el formado, en la radiografía AP de cadera, entre la horizontal y la línea trazada entre los dos extremos de la región de soporte de carga del techo acetabular (que se identifica por formar un arco más esclerótico). Los puntos extremos de esta región de carga son denominados puntos T y E (Fig. 5.11 a). Los valores superiores a 10° sugieren displasia acetabular9.

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AR LR

Índice acetabular

TR

Es el cociente entre la anchura y la profundidad del acetábulo medido en la radiografía AP de pelvis. La anchura se mide entre los bordes acetabulares inferior y externo. La profundidad es la distancia más corta entre el extremo medial de la zona de carga del techo acetabular y la línea anterior (Fig. 5.11 b). Este índice se expresa como porcentaje y debe ser mayor de 38% en personas sanas, con un valor medio de 60%. Este índice está alterado en la displasia de cadera9.

Porcentaje de cobertura de la cabeza femoral

AMT

LT

Figura 5.15. Métodos de medición de la altura de la rótula en la radiografía lateral de rodilla. El índice de Insall-Salvati es el cociente LT/LR. Si no se aprecia bien la inserción del tendón rotuliano, puede usarse el índice de De Carvalho, que es el cociente TR/AR. LT: Longitud del tendón rotuliano. LR: Longitud de la rótula. TR: Distancia entre el margen articular de la rótula y la meseta tibial. AR: Longitud de la Para hallarlo se trazan tres líneas perpendiculares a la horizontal y tangentes respectivamente al punto más medial del espacio articular, al borde lateral de la cabeza femoral y al extremo lateral del acetábulo. El porcentaje de cobertura es el cociente entre la distancia de la línea que pasa por el extremo del acetábulo y la que pasa por el espacio articular, dividido entre la distancia entre esta última y la que pasa por el borde de la cabeza femoral (Fig. 5.11 c). El porcentaje de cobertura debe ser mayor o igual al 75%. Disminuye en la displasia de cadera del adulto9.

Espacio articular de la cadera

Figura 5.14. Medida del ángulo de la meseta tibial (AMT).

Puede medirse entre el punto más alto de la cabeza femoral y el acetábulo adyacente (espacio articular superior) o entre la cabeza femoral y el acetábulo a nivel del plano axial que pasa por el centro de la cabeza femoral (espacio articular medial). Ambos se miden en la radiografía PA de la pelvis (Fig. 5.12). El espacio articular superior está reducido en la artrosis del adulto. Su valor normal es de 3 a 6 mm, con una media de 4 mm. El espacio articular medial está aumentado en la enfermedad de Legg-CalvéPerthes y en la displasia de cadera, considerándose patológicos en niños valores superiores a los 11 mm o superiores en 2 mm a los de la cadera opuesta. En adultos este

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

espacio puede medir hasta 14 mm. Ambos espacios, el superior y el medial, también pueden estar anormalmente ensanchados en el derrame sinovial en la cadera, tanto en el niño como en el adulto. Diferencias de 1 mm entre el lado afecto y el contralateral en estos espacios sugieren la existencia de derrame3, 8.

a b

Distancia entre la línea acetabular y la línea ilioisquiática Es la distancia entre el borde acetabular medial y la línea ilioisquiática en la proyección AP de la pelvis, medida en el plano que pasa por el centro de las dos cabezas femorales (Fig. 5.12). Cuando el margen acetabular es medial a la línea ilioisquiática se le da un valor negativo. Esta medida es útil para diagnosticar la protusión acetabular en la artritis reumatoide y los traumatismos. Se consideran patológicos valores menores a –0,8 mm en niños, –2,7 mm en niñas, –3 mm en hombres y –6 mm en mujeres3.

Ángulos de anteversión y de sector acetabular

c

d 9,8 mm

TTSF = 9,8 mm ANG. INCLIN. ROTULIANA: 8, 2°

Figura 5.16. Medidas para evaluar las relaciones femororrotulianas. a) Corte de TC que pasa por el centro de la rótula y de los cóndilos femorales en un paciente con luxación recidivante de la rótula. Se han trazado el ángulo del surco (líneas discontinuas) y el ángulo de congruencia femororrotuliano (líneas continuas), que presenta signo positivo. b) Proyección axial de la rótula con flexión de la rodilla de 30°. Medida del ángulo de inclinación rotuliana entre la línea que une los extremos de la rótula (línea continua) y la horizontal (línea de puntos). c) Otra forma de calcular el ángulo de inclinación rotuliana mediante TC utilizando la línea tangente a la cara articular lateral de la rótula y la tangente a los cóndilos posteriores. d) Cortes de TC a nivel de los

Son ángulos que se obtienen en TC y que permiten valorar la existencia de displasia acetabular y cuantificarla. Para trazar estos ángulos se obtiene un corte de TC sin angulación a través de los centros de las dos cabezas femorales. El ángulo de anteversión acetabular es el formado entre la línea que pasa por los bordes anterior y posterior del acetábulo, y la que pasa por el borde posterior del acetábulo y es perpendicular al plano que pasa por el centro de los dos acetábulos (Fig. 5.13). En hombres su valor medio es de 18,5° (DE ± 4,5°) y en mujeres de 21,5° (DE ± 5°). Los ángulos de sector acetabular son tres. El ángulo del sector acetabular anterior (ASAA) es el formado por la línea que pasa por el centro de la cabeza femoral y por el borde anterior del acetábulo y la línea que pasa por el centro de las dos cabezas femorales. Esta última línea define, con la línea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde posterior del acetábulo, el ángulo del sector acetabular posterior (ASAP) (Fig. 5.13). La suma de estos dos ángulos es el ángulo del sector acetabular

AB

Figura 5.17. Radiografía mediolateral de tobillo con el ángulo de Böhler (AB).

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA

horizontal (ASAH). En hombres, el valor medio del ASAA es de 64 (DE ± 6), el del ASAP de 102 (DE ± 8) y el del ASAH de 167 (DE ± 11). En mujeres, estos valores son para el ASAA 63 (DE ± 6), para el ASAP 105 (DE ± 8) y para el ASAH 169 (DE ± 10). Los ángulos de sector acetabular están disminuidos en la displasia de cadera. En estos casos el hallazgo más común es la deficiencia en la cobertura anterior, con disminución del ASAA por debajo del rango de variabilidad (dos DE por debajo de la media)3, 9, 10, 11, 12 .

MEDIDAS EN LA RODILLA Ángulo de la meseta tibial Mide la inclinación de la meseta tibial en la proyección lateral de la rodilla. Es el ángulo que forman la línea tangencial a la superficie articular tibial proximal y la perpendicular a la tangente a la cresta tibial (Fig. 5.14). La superficie articular de la tibia se encuentra inclinada hacia atrás formando un

AMP

ángulo de 14° de media (DE ± 3,6°). Este ángulo es útil para determinar el grado de hundimiento de la meseta tibial en las fracturas3.

Índices de la altura de la rótula En la radiografía lateral de la rodilla en flexión de 30°, la altura relativa de la rótula puede valorarse mediante los métodos de Insall-Salvati y de De Carvalho que miden la relación entre el tendón rotuliano y la altura de la rótula. El primero consiste en dividir la longitud del tendón rotuliano, medida desde el borde inferior de la rótula hasta su inserción en la tibia, entre la longitud craneocaudal máxima de la rótula. Cuando la inserción en la tibia del tendón rotuliano no se identifica bien puede usarse el método de De Carvalho: se obtiene el cociente de la distancia desde el margen articular inferior de la rótula hasta la región anterior de la meseta tibial dividido por la longitud de la superficie articular de la rótula (Fig. 5.15). La medida normal del índice de Insall-Salvati es

AMT

Figura 5.18. Radiografía AP con los ángulos axiales del tobillo: ángulo maleolar tibial (AMT) y ángulo maleolar peroneo (AMP).

45

Figura 5.19. Ángulo de Meschan en el pie.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

1, pudiendo oscilar entre 0,8 y 1,2. La media en personas normales del índice de De Carvalho es 0,89 (DE ± 0,13). Las rodillas afectadas por dolor rotuliano presentan con más frecuencia una rótula alta, con valores altos de estos índices. La rotura del tendón rotuliano también provoca que ambos índices sean anormalmente altos1, 3, 13, 14.

IH

Ángulo de congruencia femororrotuliano

HV

MP

IM

Figura 5.20. Radiografía de pie en un paciente con hallux valgus en la que se han trazado el primer ángulo intermetatarsiano (IM), el ángulo metatarsus primus varus (MP), el ángulo del hallux valgus (HV) y el ángulo interfalángico del hallux (IH).

Es una medida que evalúa la subluxación lateral de la rótula. Puede obtenerse tanto en la radiografía en proyección axial de la rótula como en TC o RM. La radiografía axial es obtenida con las rodillas en flexión de 30°. Para el estudio mediante TC o RM las rodillas deben estar flexionadas 15°, obteniéndose cortes que pasan por el centro de la rótula y el centro de los cóndilos. Una flexión mayor de 30° reduce el desplazamiento rotuliano, mientras que cuando la rodilla está en extensión la existencia de desplazamiento rotuliano puede ser fisiológica. El ángulo de congruencia se halla a partir del ángulo del surco, que se forma entre las líneas que unen los puntos más anteriores de cada cóndilo femoral y el punto más bajo del surco intercondíleo (Fig. 5.16 a). Este ángulo mide la profundidad del surco troclear y cuando es mayor de 145° puede asociarse a luxación recidivante de la rótula. El ángulo de congruencia es el formado por la b i s e c t r i z del ángulo del surco y la línea que desde el punto más bajo del surco pasa por el vértice posterior de la rótula (Fig. 5.16 a). Este ángulo recibe signo positivo si es lateral y negativo si es medial. Su valor normal es de –8° (DE ± 6°). Los ángulos po-sitivos se asocian con tendencia a la luxación recurrente de la rótula1, 3, 13, 15, 16 .

Ángulo de inclinación rotuliana

Existen varios métodos para su cálculo, que implican valores diferentes de la normalidad. Aquí vamos a proponer dos. En el primero se mide el

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

ángulo entre el plano horizontal y la línea trazada desde el extremo medial al lateral de la rótula (Fig. 5.16 b). Los valores normales de este ángulo están entre 0 y 5°. Ángulos mayores de 10° son anormales e indican mala alineación de la rótula. Otra forma de calcularlo, utilizando la TC, es midiendo el ángulo formado por una línea tangente a la cara posterolateral de la rótula y por una línea paralela a la línea tangente a los extremos posteriores de ambos cóndilos (Fig. 5.16 c). Valores de este ángulo inferiores a 7° son considerados patológicos. Algunos métodos de medición del ángulo de inclinación rotuliana utilizan la línea que pasa por los extremos anteriores de los dos cóndilos en lugar del plano horizontal o la tangente a los cóndilos posteriores. Estos métodos son problemáticos, ya que los cóndilos con frecuencia son displásicos en los pacientes con mala alineación de la rótula, lo que hace a esa línea poco fiable como referencia13, 15, 16.

Distancia tuberosidad tibial-surco femoral Se obtiene en TC o RM con flexión de las rodillas de 15°. Se obtiene mediante la superposición de dos cortes: uno que pasa por el centro de la rótula y el centro de los cóndilos, y otro que pasa por el vértice de la tuberosidad anterior de la tibia. La distancia tuberosidad tibial-surco femoral es la existente entre dos líneas trazadas en perpendicular a la línea que une los bordes posteriores de ambos cóndilos, una de estas pasa por la parte más profunda del surco intercondíleo y la otra por el punto más anterior de la tuberosidad tibial (Fig. 5.16 d). El valor medio normal de esta distancia es de 13 mm, con un rango de 7 a 17. Aumenta en la artrosis femoropatelar, la luxación recidivante de la rótula y la inestabilidad rotuliana1, 13.

MEDIDAS EN TOBILLO Y PIE Ángulo de Böhler Se mide en las radiografías de tobillo en proyección mediolateral y se obtiene en el calcáneo. Es el ángulo formado por la línea que pasa por el punto más alto de la carilla articular posterior y la tuberosidad posterior y la que pasa por los ápices de la carilla articular posterior y la apófisis anterior del calcáneo (Fig. 5.17). La media de este ángulo en personas sanas es de unos 30°, con un límite inferior de 18°. Este ángulo disminuye en las fracturas de calcáneo, pudiendo llegar a hacerse negativo. Es un buen índice del grado de gravedad de la fractura y del resultado de la reducción, y permite pronosticar la evolución de la lesión1, 3.

47

Ángulos axiales del tobillo Se pueden observar en la radiografía AP del tobillo. Son dos ángulos formados a partir de la línea horizontal tangencial a la superficie articular del astrágalo. El ángulo maleolar tibial es el formado entre esta línea y la tangente a la superficie articular del maléolo medial, mientras que el ángulo maleolar peroneo es el que se forma con la línea tangente a la superficie articular del maléolo lateral (Fig. 5.18). El ángulo maleolar tibial mide 53° de media, habiéndose observado ángulos de 45 a 65° en personas normales. El ángulo maleolar peroneo, por su parte, mide 52° de media en personas normales, con un rango de 45 a 62°1, 3.

Ángulo de Meschan En la radiografía dorsoplantar del pie, el ángulo está formado por la línea tangente a las cabezas de los dos primeros metatarsianos y la tangente a las cabezas del resto de los metatarsianos (Fig. 5.19). Su valor normal es de 140 a 142,5°. Si es menor, la estética y la biomecánica del pie se ven afectados1, 3 .

Ángulos del hallux valgus Son ángulos que permiten describir la localización y la severidad del hallux valgus y son importantes para la planificación preoperatorio. Son cuatro ángulos que se miden en la proyección dorsoplantar del pie (Fig. 5.20). El primer ángulo intermetatarsiano es el formado por los ejes mayores del primer y segundo metatarsiano. Es normal por debajo de 10°. El ángulo metatarsus primus varus está formado entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del primer metatarsiano. Es normal por debajo de 25°. El ángulo del hallux valgus lo forman los ejes del primer metatarsiano y de su falange proximal, siendo normal cuando es menor de 15°. El ángulo interfalángico del hallux, lo forman los ejes de ambas falanges del primer dedo y es normal por debajo de 8°3.

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Radiología de los trastornos de la alineación Eva Llopis San Juan

INTRODUCCIÓN a aparición de técnicas de imagen más avanzadas

L para el estudio de la columna ha hecho que en los

servicios de radiodiagnóstico la radiología convencional quede en ocasiones en segundo plano. Sin embargo, la radiología simple sigue siendo la técnica esencial para el estudio de la columna y, sobre todo, de sus deformidades. En beneficio de los enfermos con esta patología, conviene que utilicemos la exploración óptima para cada caso. El conocimiento de las diferentes proyecciones y de su utilidad, así como el uso de la misma terminología que ortopedas y a rehabilitadores mejoraría la comunicación con ellos y aumentaría la calidad de nuestros informes. Por último, hemos de recordar que es nuestra responsabilidad formar a los técnicos para la realización de exploraciones de óptima calidad y conseguir limitar la dosis de radiación tanto como sea posible. La importancia de la correcta alineación de la columna es conocida desde Hipócrates, que ya en el siglo IV a.C. hablaba de ithiscoliosis en su libro «de las articulaciones». Este término describe que la columna es recta en el plano coronal pero no en el plano sagital, siendo lordótica en la columna cervical y lumbar, y cifótica en la columna dorsal y sacra. Galeno, dos siglos más tarde, observa que el movimiento y la bipedestación no serían posibles si la columna estuviera formada Figura 6.1. Escoliosis toracolumbar, torácica derecha y lumbar izquierda estudiada en proyección PA. a) Radiografía inicial. La curva torácica mide 18°. b) Progresión en dos años de la curva. Aumento del ángulo de Cobb en la curva torácica a 49°. c)

por un único hueso rígido. La prevalencia de la escoliosis se basa en los estudios de la escoliosis del adolescente, y oscila entre el 1 y el 3,6%. En el 80% de los casos la escoliosis es idiopática y aunque se han propuesto diferentes teorías fisiopatogénicas ninguna tiene una amplia aceptación. El objetivo de las técnicas quirúrgicas es recuperar el balance del cuerpo y fusionar para prevenir la progresión de la deformidad y, de forma secundaria, corregir la deformidad y aumentar la flexibilidad. El propósito de este capítulo es proporcionar una

b

c

48

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

guía técnica, así como un algoritmo diagnóstico para esta entidad.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA SIMPLE a exploración inicial ante la sospecha clínica de

L deformidad en la columna es la radiografía de la columna completa, radiografía de 30 x 90 cm en bipedestación (Fig. 6.1). Esta radiografía nos TABLA 6.1 Clasificación etiológica de la escoliosis Idiopática Infantil (0 a 3 años) Juvenil (3 a 10 años) Adolescente (10 años hasta la maduración esquelética completa) Adulto Neuromuscular Neuropática Motoneurona superior Parálisis cerebral Degeneración espinocerebelosa Tumor intramedular Siringomielia (adquirida) Otras Motoneurona inferior Poliomielitis y otras mielitis virales Atrofia espinomuscular Artrogriposis neuropática Síndrome de Riley-Day Traumatismo medular Otras Miopática Artrogriposis miopática Distrofia neuromuscular Hipotonía congénita Congénita Anomalía vertebral Defecto de formación Defecto de segmentación Neuropática Anomalía congénita de médula espinal Síndrome de la médula anclada Siringomielia (congénita) Diastematomielia Otras Disrafismo espinal Meningocele Mielomeningocele Del desarrollo Displasia esquelética Displasia diastrófica Displasia espondilometafisaria Mucopolisacaridosis Disostosis esqueléticas Neurofibromatosis Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Otras Miscelánea Posirradiación Posinfecciosa Postraumática Posquirúrgica Otras

permite realizar el diagnóstico, descartar otras causas que produzcan escoliosis, clasificar y cuantificar la curva, realizar un seguimiento en el tiempo y valorar la respuesta al tratamiento1-4. La escoliosis estructurada se puede clasificar en función de la causa, la edad de presentación o el segmento afectado (Tabla 6.1). El estudio radiológico presenta diversos aspectos que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar una exploración. A continuación desarrollamos los diversos aspectos a considerar.

1. Radiación

El gran problema que presenta la radiología simple es la radiación a la que se somete al paciente, habitualmente durante la infancia y adolescencia, edad en la que se suele sospechar la deformidad. El número de radiografías necesarias para el seguimiento de estos pacientes oscila entre una única exploración y un control cada tres-seis meses hasta que la maduración esquelética se ha completado. Es sabido que la radiación acumulada tras múltiples exploraciones radiológicas aumenta el riesgo de cáncer relacionado con ella. Los efectos de la radiación sobre las gónadas no son acumulativos, pero incrementan el riesgo de mutación. Los efectos de la radiación sobre otros órganos son acumulativos. Los tejidos más sensibles son la mama, el tiroides y la médula ósea. La mama es especialmente sensible a la radiación. Se cree que el período de máxima sensibilidad se produce durante la formación del brote mamario antes de la menarquia, período que coincide con unos de los mayores picos de incidencia de la escoliosis6, 7. Por lo tanto, deberíamos esforzarnos en disminuir la radiación (Tabla 6.2), siguiendo el criterio ALARA (as low as reasonably achievable, es decir, dosis lo más bajas posibles). En conclusión, realizar únicamente las exploraciones necesarias, colimar, y, TABLA 6.2 Premisas para disminuir la radiación 1. Disminuir el número de controles radiológicos que se realizan. Indicar únicamente aquellos cuya información pueda cambiar el plan de tratamiento 2. Disminuir el número de repeticiones por la mala calidad de las radiografías 3. Colimar al máximo para incluir únicamente la columna, lo cual disminuye la radiación dispersa. En la proyección lateral, colimar para no radiar la mama 4. No utilizar parrilla antidifusora 5. Utilizar radiografías de exposición rápida 6. Utilizar filtros 7. Utilizar protección gonadal y de tiroides 8. Proteger la mama utilizando la proyección PA 9. Utilizar radiología digital 10. Analizar la edad ósea mediante otros métodos que no sean la cresta ilíaca y el cartílago trirradiado, como son la mano izquierda y el incremento de altura

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

especialmente, utilizar la proyección posteroanterior (PA), ya que disminuye la dosis en la mama hasta 20 veces.

2. Radiología simple mediante sistemas digitales Actualmente el método radiológico universalmente aceptado para el estudio de las deformidades es la radiografía de columna completa con un chasis de 30 x 90 cm. Sin embargo, se están desarrollando sistemas de radiología digital que conviene conocer. Disponemos de tres sistemas de radiología digital: la radiología computarizada (CR), la fluoroscopia pulsada y la radiología directa (DR)8, 9 . — La radiología computarizada es el sistema más extendido. La ventaja es que utiliza un sistema similar al de los 30 x 90 cm convencionales y la distancia al tubo y el tamaño de chasis son los mismos, por lo que las medidas son superponibles a las de la radiología

49

convencional. En la CR la placa convencional se sustituye por una placa de fósforo fotoestimulable que consta de un soporte de plástico y un material luminiscente radiosensible, que generalmente es el fluoruro de bario dopado con europium. Esta placa se denomina IP (imaging plate). Se colocan varios IP y posteriormente se solapan las imágenes mediante un sistema de posproceso. — La fluoroscopia pulsada realiza un barrido del paciente. La ventaja es que utiliza una dosis de radiación menor, pero las desventajas son la disminución de la calidad y la no utilización del mismo sistema que el convencional. — La radiología directa es la que utiliza paneles planos de detectores que reciben directamente la exposición radiográfica y convierten esta señal en una imagen radiográfica digital. Se realizan tres exposiciones a diferentes niveles y, posteriormente, mediante un sistema de posproceso se solapan las imágenes. Las ventajas son las inherentes a la radiología

a

Figura 6.2. a) La radiografía de columna completa se debe realizar en un chasis de 30 x 90 cm con el paciente en PA. b) Proyección anteroposterior con el paciente sentado en un paciente con escoliosis neuromuscular. Esta proyección se debe reservar para pacientes que no puedan deambular.

50

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

digital: reducción de la radiación por un menor número de repeticiones y por una discreta disminución de la dosis por exposición y modificar el nivel y la ventana. Además al utilizar un soporte electrónico podemos visualizar, archivar y enviar las imágenes a distancia. El mayor problema es que se necesitan estudios a largo plazo que validen esta técnica, tanto en lo que respecta a la calidad de las radiografías como a las mediciones sobre ellas.

LA PROYECCIÓN PA: TÉCNICA Y a

VALORACIÓN Técnica a radiología de columna completa mediante un

L chasis de 30 x 90 cm se realiza en bipedestación, con el paciente descalzo (salvo en los casos en los cuales debe valorarse la corrección de la deformidad con un alza), en PA, sin rotación y con los pies y rodillas juntos (Fig. 6.2 a). La parte superior del chasis se centra sobre el conducto auditivo externo y el extremo inferior en la espina ilíaca anterosuperior. La distancia entre el tubo y el chasis

b

Figura 6.3. Terminología de la SRS para el estudio de la columna en un paciente con escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda. 1: vértebra apical. 2: vértebras límite. 3: ángulo de Cobb. 4: curva mayor. 5:

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es de 1,80-2 m. Se coloca un filtro en la salida del tubo que tiene dos placas de aluminio y que disminuye de grosor de forma que la columna cervical tiene mayor filtración, la torácica menor y la lumbar no tiene filtro. Los pacientes que no toleren la bipedestación deben explorarse en sedestación (Fig. 6.2 b). La exploración en decúbito supino se reserva para el estudio de las deformidades congénitas con curvas complejas, para poder visualizar mejor las estructuras óseas, o para los pacientes que no toleren la bipedestación1, 2.

Terminología y medición La radiografía PA en bipedestación permite visualizar las características de las curvas. Los términos que vamos a definir posteriormente son fundamentales para la comunicación con los ortopedas y son los que publica la SRS (Scoliosis Research Society) (Fig. 6.3)1, 2, 10-12 . — Vértebra apical (1): es la vértebra más rotada y la más desviada del eje vertical. Esta es la vértebra que determina el patrón de la curva: cervical, torácica o lumbar; cada una de las curvas se nombra, siguiendo la distribución craneocaudal. Cuando esta vértebra se localiza en la unión entre dos áreas se denomina curva de transición, cervicotorácica o toracolumbar. La dirección de la curva, derecha o izquierda, se determina por la localización de la convexidad. — Vértebras límite (2): son cada una de las vértebras más craneal y caudal cuyo platillo superior o inferior se inclinan más hacia la concavidad. Es muy importante recordar que estas vértebras permanecerán como vértebras límite para todas las valoraciones radiológicas durante la totalidad del tratamiento del paciente. — Ángulo de Cobb (3): es el ángulo que forman las líneas paralelas al platillo superior de la vértebra límite superior y al platillo inferior de la vértebra límite inferior. Sin embargo, y por comodidad para la medición, se determina midiendo el complementario del ángulo formado por las perpendiculares a estas dos líneas. Generalmente existe más de una curva, cada una de ellas debe ser medida e informada. Las vértebras límite se comparten con las curvas adyacentes. Esta medida la describió Cobb en 1948 y es el método universalmente aceptado para cuantificar la desviación en el plano coronal. La SRS define la escoliosis como la desviación lateral de la columna que mide más de 11° en el plano coronal en la radiografía en bipedestación.

— — —

— —

51

Las decisiones clínicas se basan en diferencias entre 3 y 5°. Así, se considera que el incremento en más de 5° del ángulo de Cobb en radiografías seriadas indica progresión de la escoliosis. Cuando la curva es menor de 20° se recomienda en general observación, en curvas entre 20 y 40° habitualmente se recomiendan tratamientos ortopédicos con corsés, y en escoliosis severas, mayores de 50°, se recomienda corrección quirúrgica. El gran problema que tiene este método de medida es que tiene una variabilidad importante intra e interobservador. La variabilidad intraobservador media es de aproximadamente 3,5°, y oscila entre 2,8 y 7,2°. La variabilidad interobservador oscila entre 2,8 y 10°. Es esencial la correcta identificación de las vértebras límite desde el principio. Esta importante variabilidad hace que, tanto radiólogos como ortopedas, debamos ser cautos a la hora de interpretar como significativas las diferencias observadas. Probablemente, la generalización del uso de los métodos digitales proporcione una mayor estabilidad en las diferentes medidas y, tras un corto período de entrenamiento, puedan realizarse en el mismo tiempo o incluso menos13-15. Curva mayor (4): es la curva cuyo ángulo de Cobb es mayor. Curva menor (5): es cualquier otra curva cuyo ángulo de Cobb es menor que el de la curva mayor. Línea sacra media (6): es la línea perpendicular a la tangente a los bordes superiores de ambos ilíacos y que pasa por el centro del borde superior del sacro. Balance en la plano coronal: es la distancia en centímetros desde la línea sacra media hasta la apófisis espinosa de C7. Vértebra estable: es la última vértebra lumbar que cruza por su mitad la línea sacra media. Esta vértebra es importante para los cirujanos, puesto que es uno de los marcadores del nivel de fusión.

PROYECCIÓN LATERAL ¿Es necesaria la proyección lateral? l plano lateral es fundamental para descartar

E alteraciones asociadas, como cifoescoliosis o

espondilolisis. Un objetivo fundamental en la cirugía de la escoliosis es la corrección en el plano lateral para conseguir un correcto balance sagital.

Técnica

La proyección lateral se realiza con el paciente

52

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a

b

2

Figura 6.4. Proyección lateral. a) Proyección lateral de columna completa. b) Proyección lateral con el paciente en sedestación.

Figura 6.5. Terminología y medidas en la proyección lateral. 1: cifosis torácica. 2: lordosis lumbar. 3: plomada desde C7. 4: distancia en centímetros desde la esquina anterosuperior de S1y la plomada desde C7.

a

Figura 6.6. a) Cifosis en el contexto de enfermedad de Scheuermann. b) Radiografía localizada donde se identifican los criterios de

b

TABLA 6.3 Criterios radiológicos de Sorensen de enfermedad de Scheuermann* 1. 2. 3. 4. 5

Cifosis torácica mayor de 45° Irregularidades en los platillos vertebrales Hernias intraesponjosas Disminución del espacio intervertebral Acuñamiento vertebral mayor o igual a 5°

* Afectando a más de tres niveles consecutivos.

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a

53

b

Figura 6.7. a) Dorso redondo, cifosis moderada que no presenta los criterios radiológicos de la enfermedad de Scheuermann. b) Estudio de flexibilidad en proyección de hiperextensión del en bipedestación con los brazos levantados entre 60 y 90°, apoyados sobre un soporte tipo palo de gotero a la misma altura o discretamente inferior para no forzar la elevación de la escápula (Fig. 6.4). La distancia al tubo es de 1,80-2 m. Únicamente tiene un filtro de aluminio en la parte del tubo que va a irradiar la columna cervical1, 2.

Figura 6.8. Medición del ángulo de rotación según el método de Nash y Moe, la migración del pedículo hacia la convexidad de la curva determina el grado de

la T1, por la interposición de los hombros y de la escápula. En estos casos la medición se realiza por convenio desde el platillo superior d e T4 (Fig. 6.5). Debemos recordar que las mediciones sucesivas en los controles

Terminología y medición La cifosis en la población tiene una gran variabilidad y aumenta con la edad, la SRS acepta medidas entre 33 y 55° como normales12, 16, 17. — Cifosis torácica: la medición de la cifosis torácica se realiza mediante una modificación del ángulo de Cobb. Por convenio las vértebras límite en la medición de la cifosis torácica son T1 y T12, midiéndose el ángulo por el método de Cobb modificado entre el platillo superior de T1 y el platillo inferior de T12. En ocasiones es difícil identificar adecuadamente

Figura 6.9. Ángulo de Mehta, es la diferencia entre el ángulo formado entre el platillo superior de la vértebra apical con la línea costovertebral de la concavidad y el de la línea costovertebral de la

54 a

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

b

Figura 6.10. Escoliosis infantil resolutiva torácica derecha. a) Estudio en 1996. Ángulo de Cobb de la curva torácica de 35°. b) Estudio en 1997. Ángulo de Cobb de 32°. c) Estudio en 2002. Ángulo de Cobb de 0°. evolutivos siempre deben reali-zarse tomando como referencia las mismas vértebras límite. La transición toracolumbar se define como el ángulo de Cobb entre el platillo superior de T10 y el platillo inferior de L2. — Lordosis lumbar: la lordosis lumbar se define como el ángulo de Cobb medido entre el platillo superior de T12 y el superior de S1; el sacro se considera como la vértebra límite inferior. — Acuñamiento vertebral: el ángulo de acuñamiento vertebral se define como el ángulo formado entre los dos platillos vertebrales superior e inferior de una vértebra. — Inclinación sacra: el ángulo de inclinación sacra es el ángulo formado entre una línea vertical y una línea tangente al borde posterior del sacro. — Balance en el plano sagital: el eje vertical

sagital se define como la distancia horizontal medida en centímetros entre la esquina anterosuperior de S1 y la línea definida por la plomada desde el centro del cuerpo de C7. Se considera que el balance es positivo cuando la plomada queda anterior al sacro y negativo cuando la plomada desde C7 queda posterior al sacro. Los adolescentes suelen tener un balance más negativo que los adultos. La patología por excelencia del plano sagital es la cifosis juvenil o enfermedad de Scheuermann (Tabla 6.3) (Fig. 6.6), que debe diferenciarse del dorso redondo. El dorso redondo es una cifosis moderada y flexible que no cumple los criterios radiológicos de la enfermedad de Scheuermann (Fig. 6.7)16, 17.

ESTUDIO DE LA ROTACIÓN VERTEBRAL

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

a escoliosis es una deformidad tridimensional. La

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L deformidad predominante es una curva lateral

grado de rotación es difícil de determinar en la radiografía simple, pero tiene un valor pronóstico y condiciona el planteamiento quirúrgico. Existen muchos métodos para valorarlo. El método clásico es el de Nash y Moe que mide la distancia entre el pedículo de la convexidad y la parte lateral de la vértebra (Fig. 6.8). Los estudios mediante TC o RM proporcionan medidas más precisas, pero por el exceso de radiación o por su coste elevado no está justificado su uso12, 18, 19.

Figura 6.11. Proyección bending lumbar derecho.

Figura 6.13. Fulcrum bending. Se utiliza para las

torácica con una rotación del eje vertebral y una lordosis sagital. Se inicia probablemente por una hipocifosis o hiperlordosis torácica que condiciona una rotación de los pedículos hacia la concavidad. El

a

b

Figura 6.12. Exploración de flexibilidad, bendings. a) Bending lumbar, movilizando al máximo hacia la convexidad o el ápex de la curva, en este caso bending lumbar izquierdo. b) Contrabending lumbar. Su utilidad está limitada al estudio prequirúrgico, para ayudar a determinar niveles de fusión.

56 a

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b

c

Figura 6.14. Radiografía comparativa de un estudio estático y de flexibilidad en el mismo paciente. a) Estudio de columna completa en bipedestación. Escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda. b) Bending torácico

ESCOLIOSIS INFANTIL. ÁNGULO DE MEHTA a escoliosis infantil es aquella deformidad que se

L diagnostica en niños entre 0 y 3 años sin que

presenten una malformación congénita asociada ni una alteración neuromuscular. Es una variedad infrecuente. Se divide en escoliosis progresiva y escoliosis resolutiva. En 1972 Mehta analizó las

escoliosis infantiles y encontró algunas variaciones en las relaciones de la vértebra con la costilla que permitían diferenciar los enfermos que desarrollarían progresión de los que no, describiendo el ángulo que lleva su nombre. Es el ángulo formado entre el platillo superior de la vértebra apical y las costillas del lado convexo y cóncavo (Fig. 6.9). La escoliosis progresiva presenta una diferencia mayor de 20°, y el 85% de los pacientes que la padecen presentan un aumento de la deformidad a lo largo del tiempo. La escoliosis infantil resolutiva presenta una diferencia menor de 20° y la deformidad tiende a resolverse espontáneamente a lo largo del tiempo (Fig. 6.10).

ESTUDIO DE FLEXIBILIDAD Objetivo l objetivo de los estudios de flexibilidad es saber

E si una curva es flexible o no. Predice cuál será la

Figura 6.15. Proyección de corrección de la cifosis o hiperextensión.

máxima corrección que se puede obtener con el tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico. Determina el tipo de cirugía, la vía de abordaje y los niveles de fusión. Una curva flexible o no estructurada es una curva que se normaliza con el estudio de flexibilidad, es una curva compensadora. Una curva rígida o no estructurada es una curva que en el estudio de flexibilidad no demuestra movilidad o flexibilidad normal.

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57

apoyado sobre una gomaespuma en el punto de máxima concavidad y realizando la radiografía con rayo horizontal. Es una técnica sencilla y rápida y se correlaciona mejor con los resultados quirúrgicos (Figs. 6.13 y 6.14)20, 21.

Estudios de flexibilidad en el plano sagital, corrección de la cifosis El objetivo de los estudios de hiperextensión es ver la flexibilidad o estructuración de una cifosis y el grado de corrección de la deformidad. El paciente se coloca en decúbito supino con una gomaespuma en el punto de máxima cifosis y la radiografía se realiza con rayo horizontal. Se puede realizar en placas de 30 x 90 cm o bien de 35 x 43 cm (Fig. 6.15)1, 2, 16, 17. Figura 6.16. Valoración de la maduración esquelética según el método de Risser. La osificación del ilíaco se divide en cuatro partes. Cuando la osificación es completa es el grado 5. Los estudios de flexibilidad se realizan en las valoraciones diagnósticas iniciales y en las previas a un cambio de tratamiento. El estudio de flexibilidad que se debe utilizar en cada caso está determinado por el tipo de curva: los «bendings» o desviación lateral, para las escoliosis, los estudios de hiperextensión para la cifosis y los estudios en flexión para la lordosis.

Estudios de flexibilidad en escoliosis: Bending-fulcrum bending Los estudios clásicos de flexibilidad de las desviaciones en el plano coronal son los «bendings». Son radiografías que se realizan con el enfermo en decúbito, fijando la pelvis y movilizando al máximo la columna torácica o lumbar hacia el ápex o la convexidad, de forma voluntaria (Figs. 6.11 y 6.12)1, 2 . Las medidas son las mismas que en la proyección en bipedestación, utilizando el método de Cobb y tomando como referencia las mismas vértebras límite y la vértebra apical. La curva que no se normaliza con el estudio de bending es una curva estructurada y, por tanto, debe ser tratada. La curva que se normaliza con el estudio de «bending» es una curva no estructura y compensadora. Esta curva aparece en un intento del cuerpo para recuperar el balance coronal. Con el tiempo las curvas compensadoras pueden estructurarse. El «bending» torácico se correlaciona mal con el resultado que se puede obtener con las nuevas técnicas quirúrgicas. En un intento de reproducir mejor el resultado quirúrgico se han descrito nuevas proyecciones y técnicas. El «fulcrum bending» es una de ellas. El paciente se coloca en decúbito lateral

Estudio de flexo-extensión La valoración radiológica de la flexión y extensión sigue siendo un tema controvertido, debido en parte a que muchas veces se realizan en diferentes posturas y no existe un estándar aceptado. Incluso, dependiendo de las escuelas, estas radiografías se realizan en bipedestación o en decúbito lateral. En general, salvo para estudios de espondilolistesis, las radiografías de flexo-extensión se suelen realizar en decúbito. El estudio de hiperflexión se realiza colocando al paciente en decúbito lateral, con las rodillas lo más próximas al tórax y la espalda flexionada al máximo.

Estudios de tracción La mayor utilidad de estos estudios se da en los enfermos con enfermedad neuromuscular o parálisis, en un intento de disminuir el componente muscular de la deformidad. La radiografía se realiza con dos técnicos, traccionando al máximo desde la cabeza y desde los pies respectivamente. La utilidad de esta proyección es valorar cuál es la deformidad real y no la asociada a la debilidad muscular, así como la capacidad de corrección. También se puede realizar esta proyección suspendiendo al paciente de la cabeza en bipedestación1, 2.

MADURACIÓN ESQUELÉTICA as curvas tienden a progresar durante el período

L de mayor crecimiento. Durante este período el

seguimiento debe ser más estrecho. Los pacientes deben seguir siendo controlados al menos hasta la maduración esquelética completa. La tendencia de los ortopedas es hacer una valoración conjunta de los diferentes métodos de estudio de la maduración

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esquelética, puesto que una gran parte de la decisión de finalizar un tratamiento depende de ellos. El método de Risser es el método clásico de medición de la maduración esquelética. Lo describió en 1958, cuando observó la coincidencia del crecimiento del platillo intervertebral con la progresión de la osificación de la apófisis del ilíaco (Fig. 6.16). Sin embargo, está demostrado que curvas grandes pueden progresar también cuando el ilíaco está completamente fusionado y únicamente el 60% de los niños han completado su crecimiento con un estadio de Risser 51-4. La calcificación del cartílago trirradiado se ha correlacionado con una mayor precisión con el cese de crecimiento. El cierre del cartílago trirradiado se produce antes del pico de máximo crecimiento y previo al estadio de Risser 1. La edad ósea se determina con la radiografía de la mano izquierda, comparándola con los atlas estándar, como por ejemplo el de Greulich-Pyle o el TABLA 6.4 Indicaciones de la RM en las escoliosis 1. Curvas atípicas, torácicas izquierdas, cervicales, torácicas altas, cifosis torácica alta 2. Alteración neurológica, especialmente cuando existe reflejo cutáneo abdominal positivo 3. Cefalea, dolor de cuello o rigidez de nuca inexplicables 4. Progresión rápida de la curva (> 1°/mes) 5. Escoliosis congénita. Es la secundaria a malformaciones congénitas de las vértebras y estructuras que la soportan 6. Escoliosis infantil. Es la que se diagnostica antes de los tres años 7. Escoliosis juvenil. Es la que se desarrolla entre los tres años y la escoliosis del adolescente (> 10 años)

a

Figura 6.17. Estudio de RM de neuroeje de una escoliosis neuromuscular. a) Secuencia en plano coronal potenciada en T2 con reconstrucción MPR. b) Secuencia en plano sagital potenciada en T2

b

de la población española de Miguel Hernández. Hoy en día se considera que el método más fiable es utilizar medidas consecutivas del pico de velocidad de crecimiento para saber la progresión de la maduración esquelética.

CAUSAS ATÍPICAS DE ESCOLIOSIS xisten causas que condicionan una deformidad de

E columna. En estos casos la causa se localiza

invariablemente en la concavidad y, generalmente, en los elementos posteriores de la vértebra apical. La forma de la curva suele ser una curva en C, aunque también se puede asociar a un patrón típico de escoliosis idiopática. El grado de la curva es variable y muestra escasa corrección con los estudios de flexibilidad. Son comúnmente debidas a tumores, siendo los que más se asocian a deformidad el osteoma osteoide y el osteoblastoma.

CLASIFICACIÓN DE LA ESCOLIOSIS nte un paciente con una alteración en el plano

A coronal, una escoliosis, lo primero que debemos

diferenciar es si estamos ante una estructurada o no estructurada. La escoliosis no estructurada es una alteración en la alineación en el plano coronal no tridimensional, flexible y que no se acompaña de rotación de los cuerpos vertebrales. El origen puede ser postural, histérico o secundario a procesos inflamatorios, a la irritación de una raíz neural o a una

Figura 6.18. Secuencia en plano sagital de una escoliosis congénita compleja con una gran cavidad de siringomielia.

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

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Figura 6.20. Diastomatomielia, anomalía tipo I de la división medular. TC con reconstrucción de superficie en la cual se confirma la naturaleza ósea del puente.

Figura 6.19. Secuencia en plano sagital potenciada en T1 y T2 en la cual se identifica un descenso del filum terminale, termina en el espacio L3-L4, con engrosamiento del mismo y un lipoma. En el interior de la médula se aprecia una dismetría. La dismetría de a miembros inferiores debe ser superior a 2 cm para ser capaz de producir una escoliosis. Si la dismetría puede por sí misma ocasionar una escoliosis estructurada es un tema debatido, pero sí que es conocido que la presencia de una dismetría puede aumentar la magnitud de la curva y, por tanto, se debe informar de su existencia y posteriormente realizar los estudios de control con un alza para comprobar si disminuye al colocarla. El tamaño del alza debe medir lo mismo que la dismetría encontrada. La clasificación etiológica de la escoliosis estructurada (Tabla 6.1) tiene valor pronóstico, pero requiere en ocasiones información clínica. Diferentes etiologías de escoliosis pueden tener un patrón de curva similar. La escoliosis congénita es la que está producida por anomalías en el desarrollo de los cuerpos vertebrales. Los pacientes con enfermedades neuromusculares desarrollan deformidades

precozmente que progresan incluso después de la maduración esquelética. En estos pacientes el desarrollo de una deformidad severa compromete su capacidad de deambular o sentarse aumentando el número de complicaciones. En el grupo de las escoliosis del desarrollo debemos hacer mención especialmente, por su alta incidencia, la neurofibromatosis. En ella, la escoliosis

b

Figura 6.21. Escoliosis congénita compleja con múltiples malformaciones. a) Radiografía PA de columna completa en 30 x 90 cm. Permite visualizar la doble curva torácica derecha y lumbar izquierda. Sin embargo, es difícil definir las malformaciones presentes en la transición cervicotorácica. b) TC multicorte con reconstrucción de superficie

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

constituye la deformidad esquelética más frecuente. Tiene dos formas de presentación: un patrón indistinguible de la escoliosis idiopática del adolescente y un patrón distrófico, caracterizado por una curva corta y una marcada angulación. Existen otras muchas causas que pueden causar escoliosis, pero debemos recordar los traumatismos medulares, especialmente en niños, ya que el 96% de los enfermos menores de 10 años con lesión medular desarrollan escoliosis progresiva. La escoliosis idiopática es la más frecuente. Se define como la desviación lateral de la columna en un paciente sano sin lesión neurológica o muscular subyacente y sin alteraciones radiológicas. A su vez se clasifica dependiendo de la edad de presentación en escoliosis infantil (0 a 3 años), juvenil (3 a 10 años) y escoliosis del adolescente (de 10 años hasta la maduración esquelética). Esta última es la de mayor prevalencia en la población general.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Indicaciones de la RM l uso de la RM en la investigación preoperatoria

E de niños con escoliosis es un tema controvertido. Muchos estudios han demostrado la asociación entre la patología del neuroeje y la presencia de desviaciones de columna. La columna y el neuroeje se forman durante el mismo período embrionario,

a

b

por lo que existen muchas anomalías asociadas. La cirugía en un paciente con patología medular puede tener consecuencias dramáticas. También se ha demostrado que el uso rutinario de la RM no aporta información adicional en la mayoría de casos de la escoliosis idiopática, aumentado únicamente el gasto sanitario sin modificar el tratamiento22-30. Existe consenso en que, cuando están presentes las circunstancias descritas en la tabla 6.4, la investigación con RM es necesaria para descartar lesiones del neuroeje. En estos casos se debe investigar el neuroeje de forma completa, desde la médula cervical hasta el sacro. Las secuencias fundamentales son secuencias sagitales potenciadas en T1 y T2 siguiendo el eje de la médula, añadiendo secuencias en planos axiales cuando exista patología. Nosotros añadimos una secuencia en plano coronal, con reconstrucciones posteriores en multiplanar (MPR) para valorar la morfología de la curva, estudiar los discos y valorar si existe alguna malformación asociada (Fig. 6.17). No realizamos medición del ángulo de Cobb, puesto que es una exploración en decúbito supino y no se realiza seguimiento de las curvas con RM31. La morfología habitual de la médula en el contexto de una escoliosis muestra una desviación hacia la concavidad.

Patologías más frecuentes Las anomalías más frecuentes que se deben valorar con la RM son: Malformación de Arnold-Chiari: es el descenso

c

Figura 6.22. Defectos de fusión asimétricos. a y b) TC multicorte con reconstrucciones de superficie vista anterior y posterior. Se visualiza el defecto de segmentación asimétrico, con barras de fusión unilaterales en la vertiente derecha torácica. La barra superior une la primera, segunda y tercera vértebras torácicas, y presenta anomalías costales asociadas ipsilaterales. La barra inferior une la cuarta y quinta. c) Secuencia de RM en plano coronal potenciada en T1 que permite ver el defecto de segmentación, pero no proporciona la

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Figura 6.23. Hemivértebra dorsal. Secuencia en plano sagital potenciada en T2 donde se visualiza la hemivértebra, los discos vertebrales adyacentes no fusionados y la deformidad en

Figura 6.24. Secuencia en plano coronal potenciada en T1 de una hemivértebra segmentada o libre en L4 completamente separada de los cuerpos vertebrales adyacentes.

de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magno. Las amígdalas tienden a ascender con la edad, con lo cual el criterio diagnóstico varía con ella. El criterio para diagnosticar una malformación de Arnold-Chiari durante la primera década es un descenso mayor de 6 mm de las amígdalas por debajo del foramen magno. A partir de la segunda década, el descenso deberá ser mayor de 5 mm32, 33. Siringohidromielia: se define como una cavidad dentro de la médula que se extiende a lo largo de más de dos cuerpos vertebrales. El término hidromielia se aplica cuando la dilatación es del canal central, reservando el de siringomielia cuando se extiende más lateralmente. Generalmente afecta tanto a la cavidad central como al parénquima, de ahí que se utilice el término siringohidromielia (Fig. 6.18). Es importante conocer la existencia de una siringomielia antes de realizar la corrección quirúrgica de una escoliosis porque, en estos casos, una sobrecorrección se asocia con complicaciones neurológicas. Asimismo, en pacientes jóvenes con siringomielia y escoliosis, una corrección de la siringomielia puede estabilizar la progresión de la escoliosis e incluso hacerla regresar. El síndrome de la médula anclada: incluye un amplio complejo de alteraciones neurológicas y ortopédicas que se asocian a una posición baja y engrosamiento del filum terminale. Puede tener un lipoma asociado (Fig. 6.19).

61

Figura 6.25. Hemivértebra semisegmentada. El platillo superior de la hemivértebra está completamente fusionado al platillo inferior de L2. TC multicorte con reconstrucción MPR

Anomalías en la división medular, diastomatomielia: son alteraciones infrecuentes en las cuales la médula se divide en su eje longitudinal para formar dos hemimédulas. El tipo I presenta dos hemimédulas con dos aracnoides y duras independientes separadas por un puente óseo o cartilaginoso. El tipo II presenta dos hemimédulas que están contenidas por una única vaina dural y separadas por una fina banda. La localización más frecuente es la lumbar. En los pacientes con escoliosis y malformación tipo I, el puente óseo o fibroso puede rotar y orientarse de forma anteroposterior e, incluso, cruzar oblicuo para insertarse en el pedículo o en la lámina contralateral creando dos hemimédulas asimétricas. En estos casos, generalmente la mayor es la posterior (Fig. 6.20). Es importante descartar que exista un puente fibroso entre la médula y la dura, que la literatura francesa denomina meningocele manque, de cara a una planificación quirúrgica.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Indicaciones y técnicas as radiografías son difíciles de interpretar cuando

L el paciente es pequeño, presenta malformaciones complejas y la deformidad no está en el mismo plano. En estos casos la TC puede ser de gran

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

utilidad. La visualización de la deformidad desde todos los planos y la obtención de una imagen tridimensional son muy útiles para los ortopedas. La TC multicorte permite obtener una imagen isotrópica en todos los planos del espacio. Las reconstrucciones más útiles son las reconstrucciones multiplanares, especialmente la curva MPR y las reconstrucciones de superficie. Sin embargo, debido a la importante irradiación que supone para estos pacientes, la TC debe limitarse al estudio de las malformaciones congénitas complejas. La TC con las reconstrucciones nos permite ver la malformación, definir sus relaciones con las vértebras adyacentes y las alteraciones asociadas, especialmente las costales. La clasificación de las malformaciones congénitas según el defecto embrionario se divide en dos grandes grupos: defectos de segmentación y defectos de formación. Algunas deformidades tienen combinación de ambos defectos y son difíciles de clasificar (Fig. 6.21). Hay estudios que se plantean qué tipo de reconstrucción es más útil, dependiendo del tipo de la malformación, y concluyen que el 3D es mejor para

los defectos de formación y el MPR para anomalías C1-C2 y defectos de segmentación. Los nuevos algoritmos de reconstrucción permiten ver ambos prácticamente a la vez34-36.

Clasificación de las malformaciones congénitas vertebrales Defectos de segmentación1, 2, 37-39 1. Defectos simétricos o circunferenciales. Son los que forman las vértebras en bloque y no condicionan por sí mismos curvas progresivas. 2. Defectos asimétricos o excéntricos. Son barras sólidas que fusionan el hueso a través del disco o de los elementos laterales o posteriores, mientras el lado contralateral es normal y por lo tanto tiene un crecimiento normal que condiciona la progresión de la curva (Fig. 6.22). La presencia adicional de una hemivértebra contralateral a la barra de fusión constituye la deformidad más progresiva que existe. El

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

diagnóstico debe realizarse precozmente, ya que con el crecimiento parte de la malformación permanece oculta en la complejidad de la deformidad.

Defectos de formación Se producen cuando la naturaleza no proporciona todos los elementos necesarios para el normal desarrollo de la vértebra1, 2,37-39. Dependiendo del grado de defecto se clasifican en agenesias, hemivértebras o hendiduras. Las hendiduras o vértebras en mariposa no condicionan una deformidad progresiva, salvo que exista una asimetría marcada en el tamaño de las dos partes, y generalmente condicionan cifosis. La agenesia del tercio anterior de la vértebra se denomina hemivértebra dorsal y condiciona una cifosis (Fig. 6.23). La severidad de la deformidad está generalmente marcada por el grado de trastorno de la segmentación asociado que presenta, puesto que va a condicionar el potencial crecimiento del paciente. La hemivértebra segmentada está completamente separada de las vértebras adyacentes y es la que tiene mayor potencial de progresión. Los platillos de crecimiento están libres y crecen (Fig.6.24). La hemivértebra semisegmentada está fusionada a la vértebra vecina. La obliteración del platillo de crecimiento en uno de los lados hace que progrese menos, y no suele exceder de 40° (Fig. 6.25). Cuando no está separada de ninguno de los lados se denomina hemivértebra no segmentada. Al no tener espacio discal no tiene potencial de crecimiento y no provoca deformidad progresiva.

CONCLUSIONES 1. La exploración fundamental para el estudio de una deformidad es la radiografía de la columna completa en 30 x 90 cm. 2. El estudio básico requiere dos proyecciones, la proyección PA y la proyección lateral. El estudio de flexibilidad se realiza cuando se diagnostica la deformidad y antes de un cambio de actitud terapéutica. 3. Debemos intentar reducir al máximo la dosis por exploración y el número de repeticiones. 4. Es fundamental conocer la terminología que utilizan los ortopedas para mejorar la comunicación. 5. Para poder extender el uso de la radiología digital en el estudio de columnas completas se necesitan estudios multicéntricos en los que participen radiólogos y ortopedas. 6. Cuando exista sospecha de lesión neurológica se debe realizar un estudio del neuroeje completo con RM.

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7. El uso de la TC multicorte se debe limitar al estudio de malformaciones congénitas complejas. 8. Las reconstrucciones multiplanares y de superficie proporcionan una imagen tridimensional de la deformidad.

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

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Radiología de las dismetrías Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales

INTRODUCCIÓN a dismetría o anisomelia (desigualdad entre

L miembros pares) de los miembros inferiores (MMII)

es una patología común que consiste en el acortamiento o, menos frecuentemente, el alargamiento de uno o más de los huesos del miembro. Esto produce cambios en la dinámica del aparato locomotor y la activación de mecanismos de compensación, fundamentalmente en forma de basculación de la cadera y escoliosis vertebral. Pequeñas asimetrías milimétricas son comunes, su origen es desconocido y no tienen significación clínica, siendo muy frecuente un leve acortamiento del miembro inferior derecho en relación al contralateral. Cuando la dismetría oscila entre 0,5-2 cm, se compensa con una ligera inclinación pélvica, sin que ello provoque trastornos funcionales ni repercusión sobre la columna vertebral, careciendo entonces de significación patológica. Diferencias mayores van a dar lugar a cambios en la marcha difíciles de compensar con la angulación de la pelvis, provocando escoliosis vertebral, deformidad de las rodillas, tobillos, etc., que en general generarán cambios en torno a todo el eje corporal, requiriendo con frecuencia correcciones quirúrgicas.

DIAGNÓSTICO ueden hacerse mediciones clínicas de los MMII como referencia la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo interno, pero es un método impreciso. Asimismo la exploración física podrá localizar el hueso corto (pruebas de Galeazzi, Ellis, etc.) y orientar el diagnóstico, pero será mediante pruebas de imagen como se confirmará y cuantificará esa dismetría. Esas mismas pruebas deberán ayudarnos a determinar la etiología, siendo también imprescindibles en el control evolutivo del tratamiento y en el diagnóstico de las frecuentes

P tomando

complicaciones que aparecen durante el mismo. La radiología convencional o computarizada, según se disponga o no de esta última, son los métodos más habituales en el manejo de pacientes con dismetría. Podremos utilizar los ultrasonidos, la TC y la RM, cuando la patología se asiente en la cadera, partes blandas o en los casos de mala alineación rotatoria para medir el grado de la rotación.

Telerradiografía

Consiste en la toma de placas radiográficas en un chasis de 30 3 90 cm o 30 3 120 cm y con una distancia tubo-placa de 1,8-2 m. Puede hacerse una única toma que incluya ambos miembros en su totalidad o en dos, una de los fémures incluyendo caderas y rodilla, y otra de las tibias que incluya las rodillas y tobillos. Las tomas radiográficas pueden hacerse en decúbito o bien en bipedestación con apoyo simétrico de ambos pies en el suelo. En el caso de adquisiciones en decúbito supino, el paciente se coloca directamente sobre el chasis con las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) equidistantes de la placa y haciendo coincidir el plano sagital medio del paciente con el eje longitudinal medio del chasis. En la medida de lo posible la distancia entre los tobillos debe ser igual a la existente entre las caderas, pudiendo utilizarse cintas de «velcro» o sacos de arena para mantener la posición. Si las adquisiciones se hacen en bipedestación deben observarse los mismos cuidados y evitar la carga asimétrica sobre uno de los miembros. En ambos casos hay que incluir las caderas por arriba y los tobillos por abajo, si la toma es única, y los huesos completos que quieran medirse en el caso de exposiciones diferenciadas de fémures y tibias. Para obtener unas placas homogéneas y de buena calidad se utilizarán pantallas de refuerzo graduadas, colocando la zona más rápida a nivel de las pelvis/caderas y la más lenta en los tobillos. El

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

centrado se hace en un punto equidistante entre las rodillas. El método es bueno ya que con una única radiografía y con una dosis de radiación moderada (entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las medidas de fémur y tibia y la longitud total de ambos MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores gonadales. A menudo, estos pacientes requieren mediciones periódicas para controlar la progresión de la dismetría o la evolución del tratamiento corrector, lo que provoca la acumulación de dosis de radiación. El método tiene la desventaja de producir una magnificación que puede ser significativa en las dismetrías severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy difícil de corregir mediante fórmulas matemáticas al estar provocada por factores variables como son la divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado, la longitud de los huesos y el grosor de las estructuras corporales posteriores que determina la distancia de los huesos a la película radiográfica. Para minimizar la distorsión pueden utilizarse reglas radio opacas adheridas directamente a las piernas del paciente. De esta manera, con una única exposición se consigue una medida bastante segura de la longitud relativa de los MMII.

Escanografía (radiografía ortocinética)

distancia sea menor, se necesitará diafragmar mucho el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad no menor de 3 mm para que la colimación sea eficaz y evitar el efecto de penumbra que disminuye la definición. De esta manera se evita también la magnificación. Se usan también chasis largos con pantallas de sensibilidad decreciente en los que se realiza una exposición uniforme durante todo el barrido, o bien con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se va disminuyendo la intensidad del haz conforme el tubo se desplaza hacia los tobillos. Las mediciones que se consiguen son precisas con dosis de radiación moderadas y el sistema es de uso fácil, rápido y de bajo coste.

Ortorradiografías (exposición localizada) Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson, Wait y Green4 y que con ciertas modificaciones se sigue utilizando. Requiere un tubo radiográfico sobre una columna móvil, una mesa y un chasis largo. El chasis se coloca directamente sobre la mesa y el paciente sobre el mismo en la posición neutra ya citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma que la primera exposición incluya la pelvis y la mitad superior del fémur y la segunda abarque hasta la mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el límite inferior del haz en el primer disparo que deberá hacerse coincidir con el límite superior del segundo,

Es un barrido longitudinal completo de los MMII desde las caderas a los tobillos. Inicialmente1, 2, 3 la técnica se desarrolló con un tubo móvil de rayos X que se desplazaba a lo largo de la mesa, a que incluía el chasis y sobre la que se colocaba el paciente. Más tarde se d i s e ñ a r o n sistemas en los que el tubo permanece fijo y es la mesa la que se desplaza (stepping). El movimiento de uno u otro debe ser homogéneo para que la exposición sea uniforme y si la d i s t a n c i a foco/placa es de 2 m no existirá, Figura 7.1. Ortorradiografía. Sobre una misma placa prácticamente, se efectúan tres exposiciones centradas en las magnificación. En caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetría mediante caso de que la TC. Permite la medición de la longitud de los MMII

b

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

repitiéndose lo mismo para la tercera exposición (Fig. 7.1). La colimación y el centrado del haz de rayos hacen que este sea perpendicular a los extremos del fémur y la tibia, con lo que prácticamente desaparece la magnificación por divergencia, obteniéndose una medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en que exista una discrepancia importante entre ambos el centrado no podrá hacerse simétrico y reaparecerá la magnificación, por divergencia del haz, en uno de ellos. Esto se corrige con el mismo método aplicado de forma individualizada a cada MMII, de tal manera que se harán un total de seis disparos radiográficos. Las ventajas del método residen en que requiere un equipamiento muy básico, con poco coste económico, resulta sencillo de realizar, permite una buena definición ósea y de tejidos adyacentes, y se consigue una medición real que únicamente podría verse alterada cuando existen contracturas en flexión de cadera y rodilla. Al tratarse de un estudio en decúbito supino no puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad pélvica. Para ello habría que efectuar estudios especiales en proyección lateral y en bipedestación para los pies, y radiografías de toda la columna en bipedestación, con y sin alzas, para medir la oblicuidad pélvica y la escolisis. Por último, la dosis total de radiación que recibe el paciente oscila, según la edad, entre 0,50 y 1 mSv, viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada en los estudios de telerradiografía.

Tomografía computarizada (TC) Permite también, mediante una única y rápida exposición, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las mediciones directamente en el monitor, con lo que se ahorra tiempo y se gana comodidad5. Asimismo las medidas que se obtienen son reales sin magnificación6 (Fig. 7.1 b). Es el método de elección para la valoración de la rotación del fémur y la tibia y también puede ser útil en la patología de acetábulo y cabeza y cuello de fémur, que pueden ser causantes de dismetría. A Como inconvenientes pueden considerarse el mayor coste económico, la administración de una dosis de radiación dos veces mayor y el que es un equipamiento que normalmente solo está disponible en servicios de radiología hospitalarios.

Radiología computarizada (CR)

65

Figura 7.2. CR. Los paneles de control remoto permiten hacer una c o m p o s i c i ó n completa de los MMII Introducida al comienzo de la década de los ochenta en radiología torácica y ósea, ha ido extendiendo sus aplicaciones. Los chasis utilizan placas de almacenamiento de fósforo y posteriormente convierten la imagen analógica en digital. Para el estudio de los MMII actualmente se dispone de paneles de control remoto que almacenan hasta cuatro chasis d e 35 3 43 cm y admiten la posibilidad de impresionar una o varias placas con una única exposición a los rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola

B

A B

Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal y medida de su ángulo de rotación distal.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

de programación y lectura donde se selecciona el tipo de estudio, el número de chasis que se van a utilizar y la orientación de los mismos. A continuación se identifican y se colocan en el portachasis con especial cuidado de no alterar la posición seleccionada. Tras la exposición, en las mismas condiciones que en un estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector que en un breve período de tiempo nos presentará en el monitor una imagen reconstruida de los MMII. Los estudios se almacenan en el equipo y desde él pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas de información radiológica (RIS) o sistemas de archivo digital (PACS). Las dosis de radiación utilizadas son aproximadamente un 10% mayores que para la telerradiografía convencional, y la compensación de la pelvis a los pies la hace directamente la máquina mediante sus algoritmos de balance para la reconstrucción de la imagen. Una de las ventajas del método es la calidad de la imagen, con la posibilidad de variar sus características, lo cual hace que disminuya el porcentaje de exploraciones rechazadas por defecto en la técnica de exposición, así como el resto de las ventajas inherentes al manejo de las imágenes digitales (Fig. 7.2). Con la progresiva mejoría de los sistemas digitales y la futura implantación de los detectores digitales planos (flat pannels), es previsible que las dosis de radiación puedan disminuirse hasta el 50% en algunas exploraciones7, 8. Lo cual es especialmente

relevante en las dismetrías, que requieren controles radiográficos frecuentes que dan lugar a dosis altas de radiación acumulada.

Ecografía La utilización de los ultrasonidos en las dismetrías se limita prácticamente al estudio de las displasias del desarrollo de la cadera. Existen métodos que utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el grado de rotación de los miembros pélvicos, pero la mayoría son laboriosos y poco seguros, por lo cual no han desplazado a los métodos radiográficos9, 10, 11 .

Resonancia magnética (RM) Es el método de elección cuando se trata de buscar patología de partes blandas asociada a dismetría o deformidades angulares, como puede ser la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla en el genu valgo. Junto a la TC es el mejor método para valorar los desplazamientos de la cabeza femoral y es especialmente sensible en la enfermedad de LeggPerthes12, en la que puede apreciarse el área de infarto antes de que se produzca la fractura subcondral y de que aparezcan cambios radiográficos. Puede servir para la medición de MMII pero es un método caro, el tiempo de exploración es

TABLA 7.1 Causas de dismetría de MMII Acortamiento Anomalías congénitas Fémur corto congénito Deficiencia femoral focal proximal o distal Hipoplasia unilateral congénita idiomática Deficiencia longitudinal de tibia o peroné Displasia de cadera Otras malformaciones (coxa vara, pie equinovaro)

Infecciosas Osteomielitis de fémur o tibia Artritis séptica Tuberculosis de cadera, rodilla o tobillo

Traumáticas Fracturas a nivel de las fisis Fracturas diafisarias mal consolidadas

Paralíticas Poliomielitis Parálisis cerebral Mielomeningocele Lesiones cerebrales o medulares Traumatismos de los nervios ciático, femoral o peroneo

Displasias D. Fibrosa (S. de Albright) Encondromatosis multiple (E.de Ollier) D. epifisaria hemimélica (E. de Trevor) Neurofibromatosis Displasia epifisaria múltiple

Otras Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Perthes Radioterapia Quemaduras graves Inmovilización prolongada

Alargamiento Anomalías congénitas Hiperplasia unilateral congénita Gigantismo localizado

Inflamatorias Osteomielitis metafiso o diafisaria Artritis reumatoide Hemartrosis de la rodilla

Traumáticas Fracturas metafisodiafisarias Posquirúrgicas tras osteotomías, toma de injertos, etc. Fístulas arteriovenosas

Otras Malformaciones vasculares (hemangiomas, fístulas A-V) Neurofibromatosis

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

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huesos, etc., y siempre hay una intervención de las partes blandas musculotendinosas, bien secundaria a la patología ósea o bien puede estar en el propio origen de la dismetría (retracción de la cinta iliotibial con abducción y valgo, ausencia de ligamentos de la rodilla, etcétera).

DISMETRÍAS as causas de dismetría son muy numerosas (Tabla

L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el

mecanismo que origina el cambio en la longitud del

Figura 7.4. Telerradiografía para la medición de la longitud total de los MMII y la medida individualizada del fémur y la tibia. sensiblemente mayor y no está disponible en muchos servicios de radiología. También, de manera similar a la TC13 (Fig. 7.3), la RM puede utilizarse para medidas de rotación del fémur y la tibia, pero el coste es mayor, los tiempos de exploración largos y en los niños puede necesitarse sedación

a

b

CAUSAS DE LAS DISMETRÍAS DE MMII odemos clasificar las dismetrías en tres grandes

P grupos:

— Dismetrías por una diferencia de longitud real entre los huesos de uno y otro miembro. — Patología angular en la que la dismetría está provocada por una desviación del miembro en relación a su eje mecánico. — Patología rotacional en la que la desviación se produce en relación al eje longitudinal del hueso.

En la mayoría de las ocasiones encontraremos que en la dismetría intervendrán más de uno de los factores citados, pudiendo encontrar un fémur corto con desviación en aducción, un genu varo o valgo con rotación adicional de alguno de los

c Figura 7.5. Determinación de la basculación pélvica. a) Ángulo bicrestal. b) Diferencia de altura ilíaca. c) Ángulo de inclinación pélvica.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a

b Figura 7.6. a) Ángulo acetabular entre la línea de Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b) Cuadrantes de Ombredanne formados por las líneas

a

hueso. Los huesos largos de los MMII crecen en longitud a partir de dos cartílagos de crecimiento localizados en sus porciones proximal y distal, entre la metáfisis y la epífisis. Muchas de las dismetrías tienen su origen en la lesión de este cartílago por estímulos que pueden acelerar o detener el crecimiento. En general, los fenómenos de tracción y el aumento de vascularización del cartílago (fístulas A-V, infecciones o fracturas adyacentes en fase de consolidación) van a estimular el crecimiento, mientras que traumatismos, infecciones, fenómenos de compresión, fracturas, etc., provocarán una fusión prematura de la fisis con retardo o detención del crecimiento14. La longitud total del miembro se mide sobre la imagen radiográfica tomando como referencias el borde superior de la cabeza femoral y el borde inferior de la tibia a nivel de la articulación con el tobillo. Para la medición diferenciada del fémur se tomará como límite inferior el borde más distal del cóndilo interno, mientras que la eminencia intercondílea nos servirá como punto de referencia superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4). La dismetría provoca un balanceo pélvico que se cuantifica midiendo la altura pélvica, el ángulo bicrestal o el de inclinación pélvica (Fig. 7.5). Como estas y otras determinaciones requieren trazar líneas horizontales, puede ser muy útil colocar una cuadrícula opaca en el interior del chasis de telerradiografía. La mayoría de las TC y de los sistemas de radiología digital disponen de esta herramienta en la pantalla del monitor de visualización. La medida del disbalance de las caderas la haremos del mismo modo que la altura pélvica. Dicha medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que poner calzas de nivelación en el calzado. Es importante que las imágenes radiográficas sean de buena calidad porque deben servirnos también para identificar el cartílago de crecimiento dañado o las lesiones características de algunas de las causas de las dismetrías (infecciones, displasias, etcétera).

DEFORMIDADES ANGULARES

xisten numerosas condiciones en las que se

E producen cambios en el alineamiento de los ejes

b

Figura 7.7. Métodos de Von Rosen de valoración de la displasia de cadera. a) En la luxación la metáfisis femoral sobrepasa la línea tangente a las ramas púbicas. b) La línea de prolongación del eje longitudinal del fémur se localiza por fuera del acetábulo.

de los MMII con deformidades que, como en las dismetrías, alteran la marcha normal. En algunas de estas enfermedades puede asociarse un acortamiento real de la longitud de los MMII. También pueden presentarse contracturas con deformidad que ayuden a la aparición de una dismetría. La confirmación de una alteración anatómica y su cuantificación deben basarse en la exploración clínica y radiológica. Existen muchos métodos de medición anatómica sobre placas radiográficas15, pero enumeraremos solamente algunos de ellos,

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

69

L

S Ls iL Y

Is

1

a

Figura 7.8. Líneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier interrupción de las mismas sugiere alteración de la cadera. posiblemente los de uso más común y de mayor sencillez y valor diagnóstico, aunque siempre existen las preferencias personales a la hora de utilizar un método u otro.

b

Figura 7.9. Ecografía en posición lateral y con flexión de la cadera de 90º. Secciones coronales. (S) superior (L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls) en la porción anterosuperior de la cápsula. Cartílago trirradiado (Y) entre el techo óseo del acetábulo y el isquion (Is). b) Ángulo alfa entre la prolongación del ilion y la línea del techo acetabular. Su valor normal

Valoración radiológica de la displasia de cadera El ángulo o índice acetabular se forma por la intersección de la línea de Hilgenreiner, que une los cartílagos en Y con otra tangencial al techo acetabular (Fig. 7.6 a). El valor normal oscila entre 25 y 30º en recién nacidos y lactantes, considerándose que hay displasia acetabular cuando supera los 40º. Las líneas de Perkins son verticales que se trazan desde los márgenes laterales de los techos acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la línea de Hilgenreiner, dando lugar a los cuadrantes de Ombredanne (Fig. 7.6 b). En las caderas normales la porción medial de la metáfisis femoral quedará por dentro de la línea de Perkins e inferior a la de Hilgenreiner. Si existe subluxación se localizará lateral a la línea de Perkins y en las luxaciones quedará también lateral a la línea de Perkins, pero por encima de la de Hilgenreiner. Von Rosen describió otros dos métodos de diagnóstico de la luxación congénita de cadera. En el primero de ellos (Fig. 7.7 a), sobre una placa en posición neutra, se traza una horizontal por el límite

a

b Figura 7.10. a) Ángulo cervicodiafisario entre el eje diafisario y el eje longitudinal del cuello del fémur. b) Relación cefalotrocantérica normal, en anteversión, coxa valga y coxa vara.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

superior de las ramas pubianas y si la cadera es normal la metáfisis femoral quedará por debajo. En la cadera patológica la metáfisis traspasará esa línea. En el segundo método de Von Rosen, sobre una placa en abducción máxima, se prolonga el eje longitudinal del fémur que debe cruzar el techo acetabular y formar un ángulo de 45º con la línea media, a la altura de la cuarta vértebra lumbar. En las displasias el eje pasa por fuera del acetábulo y cruza la línea media por encima de L4 (Fig. 7.7 b). La línea de Shenton (Fig. 7.8) es un arco continuo que dibuja el contorno medial del cuello femoral y el borde superior del agujero obturatriz. En la luxación de la cadera se interrumpe, formando un escalón cuando el fémur se eleva y desplaza lateralmente.

reducibles. La exploración ecográfica debe incluir imágenes transversales, también con caderas en flexión, aunque en este caso es preferible colocar al paciente en posición oblicua. En estas condiciones la cabeza femoral quedará limitada anteriormente por la metáfisis femoral y posteriormente por el isquion. Entre ambos dibujarán una U que en las luxaciones cambiará a V por el desplazamiento posterolateral de la cabeza femoral. Asimismo, se efectúan maniobras de estrés posterior para tratar de forzar la laxitud capsular y la luxación.

Valoración ecográfica de la displasia de cadera La exploración ecográfica de la displasia del desarrollo de la cadera16, 17 se realiza, preferentemente, con el niño en posición lateral estricta y con las caderas en flexión neutra o, preferentemente, de 90º. Haciendo un barrido sagital se obtendrán cortes coronales en los que identificaremos la línea de la superficie lateral del ilíaco, la porción ósea medial del acetábulo con el cartílago trirradiado y, por debajo, el isquion. Lateral desde el ilion se encuentra la cápsula articular y, en contacto con su porción superomedial, el labrum. La cabeza femoral aparece hipoecoica, en el acetábulo y envuelta lateralmente por la cápsula (Fig. 7.9 a). Si prolongamos la línea del ilíaco, atravesará la cabeza femoral y podremos determinar su porcentaje de cobertura acetabular. Cuando la cobertura es mayor del 60% la interpretaremos como una cadera normal, si es menor del 25% hablaremos de luxación y entre ambos valores podremos hablar de inmadurez, displasia, caderas subluxadas, etc. Este margen entre la normalidad y la luxación lo definiremos mejor mediante maniobras de stress durante la exploración ecográfica y midiendo el ángulo alfa del techo acetabular (Fig. 7.9 b). Éste se forma entre la línea de prolongación del ilíaco y otra trazada a lo largo del techo acetabular. Su valor normal debe superar los 60º y por debajo de 40º se corresponde con una luxación. En los valores cercanos a 60º se habla de inmadurez y en los cercanos a 40º de subluxación. En la misma posición lateral y con flexión de caderas, en aducción, haremos el estudio dinámico empujando las rodillas hacia atrás, lo que equivale a una maniobra de Barlow. En la luxación la cabeza se desplaza en sentido posterior y superior y podremos ver también la interposición medial del labrum. Por el contrario, el estrés anterior con abducción (Ortolani) comprobará si la cadera es o no reducible cuando la cabeza está luxada. De esta forma en las subluxaciones podremos decir si son o no luxables y en las luxaciones si son o no

Figura 7.11. Eje mecánico del miembro inferior entre el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo. Sirve como referencia para valorar las desviaciones axiales.

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

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Valoración de la coxa vara/valga Otra de las causas de dismetría es la coxa vara, alguna vez congénita, pero más frecuentemente secundaria a luxación, necrosis avascular, artritis séptica, consolidación anormal de fracturas, epifisiolisis o distracción en el tratamiento de un miembro corto. El ángulo cervicodiafisario (Fig. 7.10 a) resulta de la intersección del eje longitudinal del cuello femoral con el eje diafisario. Hallarlo en los niños pequeños puede ser complicado por falta de osificación de la

Figura 7.12. Método de Herrera para valorar la desviación del eje mecánico. El ángulo formado por las líneas articulares de la rodilla y el tobillo no debe ser mayor de 5º.

TABLA 7.2 Causas de genu varo Genu varo persistente Tibia vara (enfermedad de Blount) Cierre asimétrico de la porción medial de la fisis femoral distal o tibial proximal Displasias óseas o fibrosas Consolidación anormal de fracturas de fémur o tibia Deficiencia tibial congénita Tratamientos complicados, de distracción de los MMII Raquitismo

Figura 7.13. Ángulo de valgo femorotibial. Se forma entre los ejes diafisarios del fémur y la tibia. Varía con la edad y en los adultos es de 7-8º.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

la otra también por el punto más alto del trocánter mayor. La distancia entre estas líneas horizontales debe ser igual en los dos miembros. Con la coxa valga aumenta y disminuye en la anteversión y sobre todo en la coxa vara. En la epífisis femoral cefálica deslizante el cuello del fémur se desplaza hacia delante y arriba en relación a la cabeza, produciéndose una desviación en varo. Rara vez el desplazamiento es hacia abajo y adelante provocando una coxa valga18, 19. La condrolisis20 del cartílago articular de la cadera suele presentarse como una complicación de la epífisis femoral cefálica deslizante, apareciendo con una deformidad en flexión. También hay flexoaducción

Figura 7.14. Deformidad angular de la rodilla. El eje mecánico queda desplazado medialmente y aumenta el ángulo de las superficies articulares. cabeza femoral. Al nacer es de 150º, reduciéndose a 145º a los tres años, a 140º a los seis, a 135º a los 10, hasta que pasa a 120º en los adultos. Disminuirá en el varo y aumentará en el valgo. La medida es buena siempre que las placas radiográficas estén tomadas en posición neutra, ya que el ángulo se modifica con la rotación medial o lateral de la cadera. La relación cefalotrocantérica (Fig. 7.10 b) se determina trazando el eje longitudinal del fémur, que no varía con la rotación, y luego dos perpendiculares al mismo, que pasa una por el límite más alto de la epífisis (requiere que exista núcleo de osificación) y

Figura 7.15. Vértice de la deformidad angular en la unión de los ejes mecánicos del fémur y la tibia.

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

Figura 7.16. Ángulo metafisodiafisario. Aumenta por encima de 11º en las deformidades en varo. de la cabeza femoral en la enfermedad de LeggPerthes. En todas ellas la comprobación de la afectación y el desplazamiento de la cabeza femoral se basaba en la exploración clínica y sobre todo en placas radiográficas convencionales sobre las que se determinaba el grado de lesión, de desplazamiento y de cobertura acetabular de la cabeza femoral. En la actualidad se utilizan la TC y la RM.

Valoración de las desviaciones axiales de los MMII

El eje mecánico es la referencia sobre la que se valoran las desviaciones de las extremidades pélvicas. Corresponde a la línea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la

TABLA 7.3 Causas de genu valgo Genu valgo persistente Cierre asimétrico de la porción lateral de la fisis femoral distal o tibial proximal Displasias óseas o fibrosas Consolidación en valgo de fracturas de fémur o tibia Deficiencia longitudinal congénita del peroné Complicación en valgo de tratamientos de elongación de los MMII Retracción de la cintilla iliotibial Raquitismo

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articulación del tobillo. Forma un ángulo de 3º con la vertical y otro de 6º con el eje longitudinal o diafisario del fémur. A nivel de la rodilla pasa entre las espinas tibiales, aunque se da por lo general una desviación máxima de 10 mm en sentido medial o lateral (Fig. 7.11). En el genu varo este eje quedará desplazado medialmente y en el valgo lateralmente. Sobre este eje se puede cuantificar el grado de varo o valgo, trazando unas líneas tangenciales a las superficies articulares proximal y distal de la tibia. Estas líneas deben ser paralelas o formar entre sí un ángulo no mayor a 5º (Fig. 7.12). El ángulo aumentará con vértice medial en el varo y con vértice lateral en el valgo. El ángulo femorotibial se forma por la intersección de los ejes diafisarios del fémur y la tibia y es de unos 15º, en varo, en los recién nacidos. A los 18 meses las rodillas se alinean y el ángulo pasa a ser de 0º. Entre los dos y tres años se invierte a 12º en valgo, para ir corrigiéndose hasta quedar en 8º en las mujeres adultas y en 7º en los varones (Fig. 7.13). Las causas del genu varo (Tabla 7.2) pueden ser múltiples y de origen femoral o tibial. El estudio radiológico nos aportará datos sobre las mismas. Lo más indicado son las radiografías de miembros completos en anteroposterior y lateral y en posición neutra. Esto nos permitirá hacer mediciones si se aprecia dismetría asociada. Pueden verse lesiones claramente displásicas o ensanchamiento del cartílago de crecimiento y lesiones epifisarias características del raquitismo. En la enfermedad de Blount la deformidad es tibial, inmediatamente por debajo de la rodilla, ya que es debida al retardo de crecimiento de la porción posteromedial de la fisis. Se suele acompañar de laxitud ligamentosa y de acortamiento en la longitud tibial. El cierre asimétrico de la porción medial de las fisis femoral distal y tibial proximal puede estar también originada por una fractura, una infección o, incluso, por un tumor adyacente. La intensidad de la deformidad se puede cuantificar midiendo la distancia entre el eje mecánico y la eminencia intercondílea (Fig. 7.14), o bien por el ángulo femorotibial o la inclinación de las líneas articulares. Un buen método es prolongar el eje mecánico del fémur, que va desde el centro de la cadera al centro de la rodilla, y el de la tibia, que coincide con su eje longitudinal desde el centro de la rodilla al centro del tobillo. El lugar donde se crucen coincidirá con el vértice de la deformidad y la intensidad de la misma la determinará el ángulo que formen entre ellos (Fig. 7.15). El ángulo metafisodiafisario se obtiene trazando una línea perpendicular al borde lateral de la diáfisis tibial a la altura de la fisis proximal. Luego se traza otra línea a lo largo del plano transverso de la metáfisis tibial proximal que se cruzará con la primera formando el ángulo. Por encima de 11º existe deformidad

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 7.17. Ángulo de anteversión femoral. Se forma entre el eje del cuello y la línea bicondílea posterior, siendo el valor medio en los adultos de unos 15º.

Figura 7.18. Ángulo de rotación tibial entre la línea bimaleolar y la línea posterior de la epífisis tibial. Oscila entre 15 y 20º de rotación externa.

en varo. El ángulo aumentará en relación directa con el grado de deformidad (Fig. 7.16). El genu valgo es fisiológico hasta los siete años, aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho ya se consideran patológicas las «rodillas que se chocan». Las causas también pueden ser múltiples (Tabla 7.3) y localizarse en el fémur o en la tibia. En el genu valgo persistente del desarrollo no hay patología ósea intrínseca por lo que las epífisis y los cartílagos de crecimiento serán normales. El cierre asimétrico de la fisis con deformidad en valgo está motivado por las mismas causas que

provocaban el genu varo. La deficiencia congénita del peroné puede tener varios grados de severidad pero en todos ellos aparecen otras anomalías, entre las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta, la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que la convierten en inestable. En el estudio del valgo aplicaremos los métodos descritos para la valoración de la deformidad en varo, aunque en este caso se invertirán los ángulos y la inclinación de las líneas articulares. Pueden darse también deformidades en flexión o hiperextensión (genu recurvatum) de la rodilla, que

Figura 7.19. Ángulo de rotación normal de la rodilla. Mide unos 5º y se forma entre el eje bicondíleo posterior y el eje de orientación

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

se valoran, en sagital, con relación al eje mecánico que conecta las tres articulaciones, pasando por la porción anterior de la rodilla. El ángulo de flexión de la rodilla se forma entre los ejes diafisarios del fémur y la tibia en las radiografías laterales. Su valor medio es de 2,5º (desviación estándar ± 1,1º). Se considera que hay deformidad cuando su valor está más allá de dos desviaciones estándar por encima o por debajo del valor medio. Hay una displasia con angulación posteromedial congénita de la tibia y el peroné que se acompaña de acortamiento tibial, y otra con incurvación anterolateral denominada seudoartrosis congénita de la tibia, porque esta puede fracturarse a nivel de la incurvación y producirse un fallo de consolidación.

PATOLOGÍA ROTACIONAL os huesos largos de los MMII tienen una

L alineación, en relación a su eje longitudinal, que

varía con el desarrollo hasta la edad adulta en que se estabiliza. Se habla de ante o retroversión cuando el grado de rotación en relación al eje anatómico está dentro de los valores normales que corresponden a la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa esos valores por encima de dos desviaciones estándar, se considera anormal y se la denomina torsión. Esta torsión provocará una marcha convergente si es medial y divergente cuando es lateral. La torsión puede limitarse al fémur, a la tibia o afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos (compensatorias). La alineación de los MMII varía desde la primera fase de la gestación en que rota medialmente todo el miembro para, en una fase posterior, rotar lateralmente el fémur y medialmente la tibia. Al término de la gestación la anteversión femoral puede acercarse a los 50º, para disminuir al año hasta 32º y quedar entre 10 y 15º al final del desarrollo. La tibia, que al nacer está en anteversión, gira lateralmente a un ritmo aproximado de 1º por año hasta alcanzar una retroversión de 15-20º en los adultos21.

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Los cambios en ese proceso de rotación normal d u r a n t e la gestación darán lugar a las deformidades rotacionales, en las que influyen también factores hereditarios y hábitos posicionales. Las causas más comunes de marcha convergente son: el metatarso varo en los lactantes, que puede asociarse a una torsión medial de la tibia; en niños de tres años, el genu valgo junto a pies planos; y a partir de los cuatro años, la antetorsión femoral. En cuanto a la marcha divergente, en los lactantes suele deberse a contracturas, con rotación lateral de las caderas, que con el tiempo ceden espontáneamente. Más tarde suelen estar originadas por una torsión femoral lateral y, en niños más mayores, por una retrotorsión tibial. En el fémur la torsión es proximal en relación al eje transcondíleo, mientras que en la tibia es distal en relación a su epífisis proximal. Con menor frecuencia se produce torsión interna o externa de la rodilla, en la que una de las epífisis, femoral o tibial, acompaña a la otra en su rotación. La valoración de la torsión es fundamentalmente clínica mediante el ángulo de progresión del pie, cuyos valores normales oscilan entre –5º de rotación interna y +20º de externa y que no determina si la rotación es femoral o tibial. El ángulo de rotación de la cadera valora la torsión femoral, no debiendo sobrepasar los 60º de rotación interna o externa. Para determinar el grado de torsión tibial se emplea el ángulo muslo-pie que oscila entre 10 y 30º. Aumenta con la rotación externa y disminuye en la interna. En los lactantes y niños pequeños puede usarse la ecografía pero ya comentamos que es laboriosa y poco segura, por lo que la valoración será clínica y, cuando se considere el practicar cirugía correctora, utilizaremos la TC. La exploración con la TC requiere de un mínimo de cuatro cortes axiales a distintos niveles: — Eje del cuello femoral, desde el centro de la cabeza al centro de la diáfisis en la base del cuello. Normalmente es suficiente un único corte a nivel de la fosita digital, aunque puede ser necesario algún corte adicional o inclinar

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

el plano de corte para poder trazar el eje adecuadamente. — Corte que nos facilite el eje transcondíleo, aproximadamente al nivel en que la altura de la escotadura intercondílea suponga un tercio de la altura total de la sección femoral. — Corte en la tibia proximal algunos milímetros por encima de la tuberosidad anterior. — Corte en el tobillo por la base de los maleolos. La superposición de los dos primeros cortes nos dará el grado de anteversión, femoral formado por el eje del cuello femoral y el bicondíleo posterior (Fig. 7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor de 15º y cuando supera los 45º se indica la corrección quirúrgica. Si se acompaña de retrotorsión tibial compensatoria, provoca una inestabilidad femoropatelar con clínica de dolor en la rodilla. La retrotorsión femoral es muy infrecuente y no se corrige con el crecimiento, pudiendo incluso aumentar. El ángulo formado por el eje posterior de la epífisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de rotación tibial que oscila entre 15-20º de rotación externa (Fig. 7.18). El ángulo que forman el eje bicondíleo posterior y el de orientación posterior de la epífisis tibial mide aproximadamente 5º y corresponde a la rotación normal de la rodilla (Fig. 7.19).

TRATAMIENTO as dismetrías menores de 1,5-2 cm generalmente

L no requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se

suelen compensar mediante un alza en el zapato, tanto si la escoliosis asociada es orgánica como si es funcional. Esta compensación no se hace al 100%, si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con objeto de evitar que se invierta el balanceo pélvico. En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento recomendado debería ser la corrección mediante alzas ortopédicas en el zapato del miembro corto. Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus familiares cuando se trata de niños, que optan por una corrección quirúrgica. Este tratamiento quirúrgico en los adultos queda limitado al acortamiento del miembro largo o al alargamiento del corto. En los niños en fase de crecimiento lo más aconsejable es una epifisiodesis del miembro largo, en el momento adecuado, para que se iguale la longitud de ambos al final del período de desarrollo. El momento de la intervención se determina con el gráfico de la línea recta de Moseley o el de Anderson-Green22-25. Por encima de 5 cm de dismetría se recomienda el alargamiento del miembro corto. En cuanto a las técnicas quirúrgicas que se utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del

miembro largo y más frecuentemente se detiene el crecimiento fisario del miembro largo mediante epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirúrgico más común es el alargamiento del miembro corto mediante técnicas de distracción progresiva30-33 a nivel de la fisis (condrodiastasis) 34, 35 o de la metáfisis (callotasis)36. Las deformidades angulares se tratan mediante hemicondrodiastasis con distractores que también permiten corregir los defectos de rotación. En los alargamientos cortos se presentan pocas complicaciones, pero estas son muy frecuentes cuando la distracción sobrepasa los 5 cm14, 37, 38, 39, 40 , por lo cual durante el tratamiento son necesarios controles radiográficos que permitan detectarlas, seguidos de nuevos controles tras su corrección. De esta manera muchos de estos pacientes acumulan dosis altas de radiación, lo que nos obliga a optimizar aquellas exploraciones que resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.

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Trastornos de la alineación Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez FernándezMontes

INTRODUCCIÓN os trastornos de la alineación de los pies en los

L niños pueden deberse a deformidades posturales

intrauterinas, por compresión de una parte formada previamente con normalidad. Estas deformidades congénitas tendrán como rasgos comunes la escasez de alteraciones estructurales y la buena respuesta al tratamiento conservador, o incluso la corrección espontánea. En contraste, las deformidades congénitas estructurales se deben a malformaciones que se producen durante el período de la organogénesis (embriopatías teratológicas) y no se corrigen con la manipulación pasiva ni espontáneamente. En tercer lugar, hay deformidades adquiridas o funcionales, como el pie plano valgo flexible y el pie cavo neurológico, que se desarrollan por laxitud ligamentosa o trastorno neuromuscular sobre un pie normal al nacimiento. Nuestro objetivo es hacer una revisión práctica y resumida de la radiología de estos trastornos, a sabiendas de que muchos aspectos quedan sin ser descritos. Si valoramos y describimos un pie anormal, debemos hacerlo reconociendo las diferencias que presenta con un pie normal1, 2.

articulación subastragalina es la responsable de los movimientos de supinación y pronación, usándose indistintamente los términos de supinación, inversión, varo o adductus y para el movimiento opuesto los de pronación, eversión, valgo o abductus (nosotros usaremos los términos de supinación y pronación). La articulación mediotarsiana sigue el movimiento de la articulación subastragalina. La tarsometatarsiana tiene poco movimiento. Las estructuras que soportan el pie son los tendones y los ligamentos.

ANATOMÍA Y MOVIMIENTOS DEL PIE natómicamente, el pie comprende: el retropié y calcáneo), parte media del pie (escafoides, cuboides y las tres cuñas) y el antepié (metatarsianos y falanges). Las articulaciones importantes son: articulación del tobillo (tibioastragalina), articulación subastragalina (astragalocalcánea), articulación mediotarsiana (astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) y la tarsometatarsiana (cuneometartasiana ). La articulación del tobillo se mueve en flexión plantar (equino) y en flexión dorsal (calcáneo). La

A (astrágalo

Figura 8.1. Niño de cinco años. Se observan los núcleos de osificación de las cuñas lateral, medial e intermedia, con tamaños proporcionales a los tiempos de aparición. Además, es visible de manera incipiente el núcleo de osificación del escafoides (flecha), que aparece de los tres a los cinco años.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Los huesos del pie forman un arco longitudinal (entre calcáneo y el eje astrágalo-escafoides-cuñametatarsiano), que asegura una recuperación rápida del movimiento durante la locomoción, y un arco transversal (los metatarsianos centrales ocupan una posición más alta que el primero y el quinto)3. Al nacimiento, son visibles los centros de osificación del astrágalo, calcáneo, cuboides, metatarsianos y falanges. La cuña lateral aparece durante el primer año, la medial a los dos años y la intermedia a los tres años. El escafoides aparece entre los tres y cinco años, todo ello con variaciones individuales (Fig. 8.1).

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL PIE l

estudio

radiológico

básico

incluye

las

E proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en

bipedestación. En los lactantes o en aquellos niños incapaces de estar de pie, son necesarias técnicas simulando la bipedestación (la AP se realizará sentado con las rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y las piernas paralelas y perpendiculares al plano de la película radiográfica, forzando el apoyo de los pies sobre el chasis radiográfico, pudiendo inmovilizarse el antepié mediante otra cinta; la L se obtendrá con presión plantar directa mediante una tabla)4. Las radiografías «forzadas» pueden ser en dorsiflexión, flexión plantar o forzando la eversión

a

(según interés de cada caso), y nos ayudaremos de una tabla para su realización. Permiten valorar el grado de rigidez de una deformidad.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DEL PIE NORMAL n AP, el eje longitudinal del astrágalo apunta hacia

E el primer metatarsiano y el del calcáneo, hacia el

quinto metatarsiano, formando una «V». Este ángulo astragalocalcáneo mide normalmente de 20 a 40º. Contribuye al mismo el valgo fisiológico del calcáneo respecto al astrágalo en el plano coronal, que es de 5 a 10º. En L, el ángulo astragalocalcáneo mide de 35 a 50º. El eje del calcáneo y el de la tibia forman un ángulo menor de 90º (ya que la porción anterior del calcáneo es más alta que la posterior). Los ejes del astrágalo, escafoides, cuña medial y primer metatarsiano forman una línea recta (en ángulo con el eje del calcáneo, formando el arco longitudinal). Los metatarsianos centrales se verán superpuestos debido al arco tranversal. El escafoides se encuentra distal a la porción central de la cabeza del astrágalo, tanto en AP como en L (si no está osificado, se valorará indirectamente o con ecografía, como se verá más adelante). El eje longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del escafoides en ángulo recto (Fig. 8.2 a y b).

b

Figura 8.2. Pie normal. a) AP: el eje longitudinal del astrágalo apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y el del calcáneo lateralmente hacia el quinto metatarsiano, formando un ángulo. Este ángulo astragalocalcáneo mide normalmente 20-40º. b) L: el eje longitudinal del astrágalo, escafoides, cuña medial y primer metatarsiano forman una línea recta. El eje longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del escafoides

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA

ANÁLISIS DE LAS DEFORMIDADES DEL PIE

E

l análisis radiológico es conveniente hacerlo por separado.

Deformidades del retropié Varo: es la supinación y desviación del calcáneo hacia la línea media del cuerpo, por lo que los ejes del astrágalo y calcáneo son más paralelos o están superpuestos, disminuyendo el ángulo astragalocalcáneo. Valgo: es la pronación y desviación del calcáneo hacia fuera de la línea media del cuerpo, perdiendo el astrágalo su sustentación y desviándose medialmente, por lo que su eje pasará medial a la base del primer metatarsiano, aumentando el ángulo astragalocalcáneo. Equino: es la flexión plantar del retropié, siendo el ángulo tibiocalcáneo mayor de 90º en L. Calcáneo (talo): es la dorsiflexión anormal del calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo en L.

Deformidades del antepié

79

primero más bajo5.

DEFORMIDADES CONGÉNITAS POSTURALES DEL PIE o son deformidades fijas (son flexibles),

N responden al tratamiento conservador y tienen

buen pronóstico. En muchas ocasiones, son reconocidas por el ortopeda y manejadas clínicamente, sin que precisen estudio radiológico.

Pie calcáneo valgo Se caracteriza por la dorsiflexión y pronación del pie entero. Los tejidos blandos del dorso y aspecto lateral del pie están contracturados, está limitada la flexión plantar y la supinación. Si se realizan, las radiografías del pie son normales (Fig. 8.3 a y b).

Metatarso adductus postural Solo afecta a la parte anterior del pie, que está adducida. La posición del retropié es neutra o ligeramente en valgo.

Adductus: es la desviación medial de los metatarsianos en el plano del pie, sin pronación ni supinación de la planta del pie. En L se verá la Metatarso varo postural superposición normal de los metatarsianos centrales. Abductus: es la desviación lateral de los El antepié está adducido y supinado y el retropié, metatarsianos opuesta a la adducción. supinado. El grado de dorsiflexión del tobillo y el pie Varo (inversión o supinación): es la adducción y es normal. supinación del antepié (las plantas de los pies se miran entre sí y se desvían hacia la línea media). En AP, aumentará la superposición de las a b bases de los metatarsianos, que además se desvían hacia la línea media. En L, el quinto metatarsiano estará más bajo y el primero más alto, a p a r e c i e n d o desdoblados como los escalones de una escalera. Valgo (eversión o pronación): es la abducción y pronación del antepié, opuesta al varo (las plantas de los pies miran hacia fuera y se alejan de la línea media). La L mostrará también desdoblados los metatarsianos, pero esta vez el quinto Figura 8.3. Recién nacido. a) Deformidad en calcaneovalgo. b) Marcada aparecerá más alto y el dorsiflexión del pie sin anormalidades radiológicas.

80

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a

b c

Figura 8.4. Pie equinovaro. a) Marcada adducción y supinación de las plantas de los pies, que están encaradas. b) AP: el astrágalo y el calcáneo aparecen superpuestos con pérdida del ángulo normal entre ellos. El eje del astrágalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrágalo y calcáneo paralelos y en

Pie valgo postural Tanto el antepié como el retropié están pronados y abducidos. La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo son normales.

Pie zambo postural

El antepié está adducido y supinado y el retropié, supinado. Además, el tobillo presenta una flexión plantar (equino)6.

DEFORMIDADES CONGÉNITAS ESTRUCTURALES DEL PIE on deformidades fijas. Suelen existir alteraciones

S óseas, ligamentosas y tendinosas. La valoración

clínica por el ortopeda se completa con el estudio radiológico. El grado de rigidez es variable y puede ser determinado por el estudio con proyecciones forzadas, lo que puede influir en la elección del manejo, conservador o quirúrgico. Su evolución será controlada tanto clínicamente como con imagen.

Figura 8.5. Astrágalo vertical. El astrágalo está dispuesto verticalmente, paralelo al eje de la tibia. Calcáneo en equino y antepié en dorsiflexión. En AP, el retropié presenta un astrágalo y un calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado medialmente. El eje del astrágalo pasará lateral al primer metatarsiano. El antepié está en varo

Pie equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf») El tobillo está en equino (el pie está en flexión plantar), el retropié está supinado y la parte media del pie y el antepié están en varo. Existen deformidades óseas, desalineaciones articulares y cambios en los tejidos blandos (Fig. 8.4 a). El manejo de esta deformidad está influenciado por la variabilidad en su presentación, ya que existen diferentes grados de fijación. Se realizarán radiografías en carga AP y L (la L es difícil de obtener, y debe cuidarse que el tobillo quede en lateral, siendo menos importante como quede el antepié). Las radiografías forzadas nos ayudarán a valorar las deformidades fijas. Generalmente, realizamos la L, forzando la dorsiflexión y, en ocasiones, se complementa con una AP forzando la pronación.

Figura 8.6. Pie en serpentín. Adducción del antepié, desplazamiento lateral de la parte media del pie y valgo del retropié. Uniendo el centro de la cabeza del astrágalo y la base del primer metatarsiano se

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA

(adducido y supinado), con superposición de las bases de los metatarsianos (Fig. 8.4 b). En L, hay aumento del paralelismo entre el astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con aumento del ángulo tibiocalcáneo. El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto (Fig. 8.4 c)7-12.

Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, congenital rocker-bottom) Es la luxación teratológica dorsolateral de la articulación astragalocalcaneoescafoidea. Puede ser una deformidad aislada primaria o estar en asociación con anomalías del sistema nervioso central y del sistema musculoesquelético. Existen cambios óseos, ligamentosos y anomalías musculotendinosas. Desde el punto de vista radiológico, la apariencia dependerá de la osificación de los centros de osificación del tarso. Como se ha dicho, al nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo, cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides aparece de los dos a los cinco años13. En AP, el angulo talocalcáneo está aumentado y el antepié está desviado lateralmente. La L es la proyección fundamental. La planta del pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el astrágalo verticalizado, apuntando al aspecto plantar del pie. El escafoides está luxado dorsalmemente (se

81

articula sobre la superficie dorsal del cuello del astrágalo y no con la cabeza), lo que es imperativo para el diagnóstico. De forma directa, se puede valorar esta luxación dorsal del escafoides cartilaginoso mediante ecografía14. De forma indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del primer metatarsiano (con el que permanece alineado) y viendo su relación con la cabeza del astrágalo. En el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la cabeza del astrágalo (en el pie normal cortará la cabeza del astrágalo) (Fig. 8.5).

Pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», skewfoot) El pie en serpentín es la subluxación medial de las articulaciones tarsometatarsianas, con adducción y supinación de todos los metatarsianos, estando el retropié en valgo. La AP es la proyección demostrativa. El ángulo astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides queda desplazado lateralmente en relación a la cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están angulados medialmente (adducidos). Los ejes del astrágalo y primer metatarsiano son paralelos. Una línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y la base del primer metatarsiano completará la «Z» (Fig. 8.6). En L se observa un retropié en valgo, con aumento del ángulo astragalocalcáneo y un antepié en varo, con los metatarsianos en escalera, siendo el primero el más alto15, 16.

Figura 8.7. Pie plano valgo. a) A: valgo del retropié, con aumento del ángulo astragalocalcáneo. El eje del astrágalo pasa muy medial al primer metatarsiano. b) L: hundimiento del arco plantar longitudinal a nivel de la articulación escafocuneana

82

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 8.8. Pie cavo. a) AP: varo del retropié con superposición del astrágalo y calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y varo del antepié. b) L: dorsiflexión del retropié y flexión plantar del antepié (equino del antepié), con aumento de la altura del arco

DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O FUNCIONALES DEL PIE Pie plano valgo flexible Pie plano es un nombre genérico usado para describir cualquier condición del pie en la cual el arco longitudinal sea anormalmente bajo. Incluye multitud de condiciones rígidas o flexibles, congénitas o adquiridas, aunque solo describiremos la más frecuente, que es el pie plano valgo flexible adquirido, por laxitud ligamentosa. Es indoloro (cuando duele y es rígido, hay que descartar coalición tarsiana). En el pie plano, la deformidad básica es la depresión del arco longitudinal. El hundimiento del arco se puede producir en cualquiera de las tres articulaciones que lo constituyen: la articulación astragalocalcánea, astragaloescafoidea o la escafoideacuneiforme.

En AP, aumenta el ángulo astragalocalcáneo, ya que el calcáneo se desplaza lateral y dorsalmente (valgo del talón), mientras la cabeza del astrágalo se mueve medial y plantarmente. El escafoides se lateraliza con respecto a la cabeza del astrágalo. El antepié sigue al escafoides (Fig. 8.7 a) En L, se demostrará la falta de alineación de las articulaciones y el lugar anatómico del hundimiento del arco longitudinal, a nivel de la articulación astragaloescafoidea, escafoideacuneiforme o de ambas. Cuando la rotura se produce solo en la articulación astragaloescafoidea, el eje longitudinal del astrágalo apunta hacia la planta, pasando por el cuarto inferior del escafoides, permaneciendo en línea recta el eje del primer metatarsiano, la primera cuña y el escafoides17, 18. Consecuentemente, el ángulo entre el eje del astrágalo y el del escafoides es mayor de 90º (Fig. 8.7 b).

Pie cavo Es una deformidad en equino del antepié sobre el retropié. Al principio, la deformidad es flexible, pero más adelante se hace fija. Es generalmente una manifestación de alguna enfermedad neuromuscular subyacente, aunque a veces es congénito o idiopático. Los metatarsianos están flexionados plantarmente y la parte anterior del calcáneo, anormalmente dorsiflexionada, de forma que el punto más alto del arco longitudinal es la primera cuña, cuyas superficies articulares convergen hacia la planta del pie (en el pie normal son paralelas). Dependiendo del tipo de pie cavo,

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA

el retropié puede estar supinado (pie cavo varo, el más frecuente), en neutro (pie cavo simple) o en calcáneo (pie calcáneo cavo). En AP, el ángulo astragalocalcáneo está disminuido (en el pie cavo varo habitual) (Fig. 8.8 a). En L, el arco longitudinal es anormalmente alto, por la dorsiflexión del calcáneo y la flexión plantar del

antepié 8.8 b)19-22.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

83 (Fig.

84

LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

os trastornos de alineación de los pies son muchos

L y a veces muy complejos, por lo que en este

capítulo se ha pretendido presentar un esquema sencillo de los más frecuentes. Diferenciamos las deformidades congénitas posturales, congénitas estructurales y las adquiridas o funcionales. La técnica radiológica debe ser cuidadosa, requiriendo al menos las proyecciones AP y L en carga (o simulando la carga, según la edad y las características del paciente). La valoración radiográfica debe incluir el retropié, mediopié y antepié, así como los arcos longitudinal y transversal, tanto por separado como en su conjunto. Si los núcleos de osificación no han aparecido y es crucial conocer su situación, podemos utilizar la ecografía. Los hallazgos radiológicos fundamentales de los trastornos más importantes son: 1. Pie equinovaro congénito: equino del retropié, disminución del ángulo talocalcáneo y varo del antepié. 2. Astrágalo vertical congénito: verticalización del astrágalo, luxación astragaloescafoidea, equino del calcáneo y dorsiflexión del antepié. 3. Pie en serpentín: retropié valgo, aumento del ángulo talocalcáneo y varo del antepié. 4. Pie plano valgo: valgo del calcáneo, aumento del ángulo talocalcáneo y hundimiento del arco longitudinal. 5. Pie cavo: dorsiflexión del calcáneo y flexión plantar del antepié. El estudio radiológico nos permitirá valorar el tipo y severidad de la deformidad, así como el grado de rigidez, lo que condiciona el tipo de tratamiento. Asimismo, permite evaluar los cambios obtenidos con el mismo.

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9

Complicaciones de las prótesis osteoarticulares Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló

INTRODUCCIÓN esde que en 1938 Wiles realizó una artroplastia

D de cadera basada en la simple fijación mecánica

con unos componentes metálicos, la prótesis o la artroplastia total ha mostrado un perfeccionamiento progresivo que la ha convertido en una técnica de rutina en pacientes con artropatías severas e incapacitantes. Este dato, unido al envejecimiento global de la población, ha disparado la implantación de estas prótesis en todo el mundo. Se calcula que cada año se realizan unas 800.000 sustituciones protésicas de cadera (PC), aumentando a su vez el número de intervenciones primarias1. Este aumento en el número de intervenciones ha originado que el radiólogo se enfrente de forma habitual a valorar a un paciente con PC. En muchas ocasiones, el informe radiológico o bien es inexistente o se ciñe a un sucinto comentario, como «prótesis total de cadera izquierda», que obviamente no es de gran ayuda para el traumatólogo. En este capítulo vamos a tratar de identificar los puntos claves del diagnóstico por imagen en un paciente portador de una prótesis osteoarticular, fundamentalmente de cadera y rodilla, cuya valoración radiológica utiliza en muchas ocasiones criterios paralelos.

PRÓTESIS DE CADERA. TIPOS DE PRÓTESIS. n la actualidad se diferencia a las PC en dos grupos, las cementadas y las no cementadas, que presentan diferentes comportamientos radiológicos, por lo que se analizarán posteriormente de forma específica. Desde un punto de vista histórico, las primeras PC consistían en un componente acetabular de plástico, que posteriormente fue sustituido por un

E grandes

componente metálico y un cuerpo femoral metálico adherido al fémur mediante cemento de polimetilmetacrilato (PMMA), que popularizó Charnley2. Este tipo de PC cementada ha sido universalmente utilizada durante muchos años, debido a que este cemento asegura una fijación inmediata y homogénea. Los problemas que presenta esta técnica son: una tasa de aflojamiento elevada en el acetábulo, la rotura y la fragmentación del cemento, la aparición de osteolisis secundaria a reacción granulomatosa («enfermedad del cemento»)3, 4, el impedimento al paso de estructuras vasculares dificultando el crecimiento óseo y la dificultad de extraer el cemento si debe realizarse una reintervención. Se ha observado una tasa de fracasos cercana al 50% en los primeros 10 años en pacientes menores de 50 años5-8. Por todo ello, otros materiales y técnicas «no cementadas» fueron apareciendo con el objetivo de obtener la PC más fisiológica posible. Judet y cols.9 desarrollaron PC que se implantaban directamente a presión al lecho óseo, fijadas mediante cubiertas protésicas rugosas de «porometal». También aparecieron las superficies porosas que permitían en su seno el crecimiento óseo y con ello aumentaban la fijación10. Sin embargo, aparecieron otros problemas con este tipo de PC, como la migración distal del componente femoral, el despegamiento de la superficie de recubrimiento poroso, la disminución del grosor cortical proximal y un problema común con las PC cementadas, la osteolisis periprotésica11. Para dar el último paso en la obtención de esta PC «fisiológica», se está aplicando el recubrimiento de las PC con hidroxiapatita, que fija la prótesis al hueso de forma íntima mediante ligazón molecular, por lo que no se aprecia ni siquiera banda radiolucente periprotésica. En la actualidad se recomiendan las PC no cementadas en pacientes jóvenes, y las PC cementadas en pacientes de mayor edad. Una vez realizada esta valoración de los diferentes tipos de PC, pasaremos a continuación a estudiar de forma más selectiva los hallazgos radiológicos que nos permitan detectar las

86

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

DE LAS PC CEMENTADAS alposición-luxación protésica: para valorar la

M correcta posición del componente protésico

Figura 9.1. Rx simple. Se objetiva el ángulo de inclinación acetabular (flecha), que debe situarse normalmente entre 40 y 50°.

Figura 9.2. Rx simple. Se observa una importante rotación patológica del componente acetabular (flechas) que condiciona una luxación protésica. complicaciones citadas.

VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS COMPLICACIONES

acetabular se utiliza el llamado «ángulo de inclinación acetabular». Este ángulo mide la inclinación del acetábulo respecto a la línea horizontal (Fig. 9.1), debiendo oscilar entre 40-50°12. El otro componente protésico, la cabeza femoral, debe situarse de forma fisiológica en el centro de la cavidad acetabular. La posición asimétrica de la cabeza femoral respecto al acetábulo (Fig. 9.2) puede ser secundaria a dislocación de la cabeza femoral o bien a un proceso primario de desgaste acetabular13, cuya traducción radiológica son áreas de radiolucencia periacetabulares. Formación de hueso heterotópico: se observa radiológicamente entre dos y cuatro semanas poscirugía, y de forma más temprana mediante gammagrafía, apareciendo con mayor frecuencia en varones con artrosis, enfermedad hiperostosante difusa idiopática, espondilitis anquilopoyética o traumatismo quirúrgico importante12. Su aparición puede limitar la movilidad de la articulación. Aflojamiento: este fenómeno se detecta clínicamente por la aparición de dolor. Si se realiza una radiografía, normalmente existe una interfase radiotransparente entre el hueso y el cemento secundaria a la formación de una capa fibrosa, que no debe superar 1,5 mm de espesor y que es más evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un grosor de 2 mm o si existe fragmentación del cemento, se considera que existe subsidencia (cambios en la posición) y aflojamiento de la PC. Algunos autores diferencian entre la aparición de una banda radiolucente precoz, que es secundaria a mal estado del hueso o bien a una técnica quirúrgica inadecuada, y una radiolucencia tardía (más de 10 años), que es secundaria a una respuesta anómala frente al PMMA14. La migración protésica o la existencia de una banda radiotransparente que crece progresivamente entre cemento y prótesis también son signos de aflojamiento. Es importante señalar que esta banda radiotransparente cemento-prótesis puede ser fisiológica inmediatamente después de la intervención quirúrgica, por ausencia de relleno completo por parte del cemento; es su aumento en los siguientes meses lo que debe hacernos pensar en aflojamiento. Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva: algunos ortopedas han puesto de manifiesto la progresiva relevancia de la enfermedad granulomatosa agresiva (EGA) en detrimento del aflojamiento mecánico como causa primordial de aflojamiento aséptico de la PC. El patrón radiológico que adopta esta EGA consiste en un tipo de radiolucencia periprotésica más focal, a diferencia de la radiolucencia difusa periprotésica más propia del aflojamiento mecánico15. Se da con mayor intensidad a nivel periacetabular (Fig. 9.3). Algunos autores consideran que si la radiolucencia es mayor

COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES

87

a

b Figura 9.3. Rx simple. Extensas áreas radiolucentes irregulares (puntas de flecha) que afectan tanto al área femoral como al acetábulo, secundarias a enfermedad granulomatosa agresiva. Incluso se observa una fractura femoral (flecha). de 2 mm de circunferencia16, 17 o bien rodea todo el acetábulo, se puede considerar el implante acetabular desinsertado18. Aunque en un principio se denominaba a este fenómeno «enfermedad del cemento», pensándose en una reacción de cuerpo extraño frente a las partículas del PMMA, la descripción de estos hallazgos incluso con mayor frecuencia en PC no cementadas4, 19-21 ha introducido un concepto mas amplio, la EGA. La aparición de estas áreas radiolucentes focales obliga a un control radiográfico a los seis meses, para descartar una evolución rápida e incluso para realizar un diagnóstico diferencial con dos entidades que cursan con hallazgos radiológicos similares: la infección de la PC o la aparición de un tumor22-25. Infección: la tasa de infección protésica está alrededor del 2,3% de las PC en diversas series26-28. En el posoperatorio inmediato, la aparición de una «PC dolorosa» puede ser secundaria a hematoma, aflojamiento o infección. De todas formas, los traumatólogos son partidarios de considerar infectada toda PC dolorosa hasta que no se demuestre lo contrario. Se distingue una fase aguda de la infección (hasta tres meses poscirugía), una

Figura 9.4. a) Rx simple basal. Prótesis de cadera izquierda en paciente con una fístula cutánea. b) Fistulografía que pone de manifiesto una clara comunicación entre la fístula cutánea y la prótesis (puntas de flecha). El contraste rodea claramente

88

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

fase subaguda (de tres meses a un año) y una fase crónica (entre uno y dos años), cuyo signo patognomónico es la aparición de una fístula. Estos estadios se refieren a una infección que se ha producido por contaminación directa en el momento de la intervención quirúrgica. Si esta infección se produce posteriormente mediante un mecanismo hematógeno, la infección (pese a que pueden haber transcurrido años desde la intervención) adopta una forma aguda29. Respecto a los hallazgos radiológicos, en un estudio de Tiges y cols. realizado en 20 pacientes con PC infectadas, se observó que la mitad de estos pacientes tenían radiografías convencionales normales. En el resto de los pacientes se observó en cuatro casos una banda radiolucente periprotésica similar al aflojamiento, en otros dos casos osteolisis focal similar a la EGA y en otros dos casos periostitis23. La aparición precoz a pocos meses de la cirugía de radiolucencias focales, la evolución rápida en el tiempo de las mismas aun en períodos más tardíos o la existencia de fístulas cutáneas (Fig. 9.4 a y b) son signos altamente sugestivos de infección protésica26. La punción-aspirativa mediante aguja fina (PAAF) del área protésica guiada por fluoroscopia ha obtenido un alto rendimiento diagnóstico30, 31 y algunos autores recomiendan su práctica habitual si existe una VSG elevada32 o ante una alta sospecha clinicorradiológica30. De todas formas, estos requisitos son muy discutibles, ante la evidencia de que es posible la infección protésica sin hallazgos radiológicos sospechosos23, como se ha comentado ya previamente. La artrografía fluoroscópica, que puede realizarse con la PAAF, se utiliza para opacificar colecciones intraarticulares y trayectos fistulosos.

PRÓTESIS DE CADERA NO CEMENTADAS ste tipo de PC persigue mediante superficies el crecimiento del tejido óseo integrándose en la PC. Este anclaje se aprecia a las cuatro-seis semanas33 tras la cirugía y con mayor facilidad sobre el vástago femoral que sobre el acetabular34. El control radiológico de este proceso se basa, por un lado, en el análisis de la osteointegración (anclaje directo de la PC sobre el tejido óseo sin recubrimiento fibroso) y, por otro, en la valoración de la estabilidad protésica. El primer punto se objetiva mediante la aparición de puentes óseos entre la superficie endostal y la superficie protésica, con ausencia de la banda radiotransparente periprotésica. Aflojamiento: si la banda radiotransparente oscila entre 0 y 2 mm debe realizarse un seguimiento, ya que si se estabiliza su progresión a los dos años, el tejido fibroso resultante puede permitir una evolución subóptima de la PC35. Por el contrario si esta banda

E rugosas

radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a más del 50% de la PC, nos hallamos ante una ausencia de osteointegración, que abocará a una inestabilidad protésica (segundo punto expuesto previamente), incluso con migración progresiva del implante. Se apreciarán además otros signos secundarios como ensanchamiento del canal medular, líneas esclerosas reactivas periprotésicas e hipertrofia calcar (área situada a nivel del trocánter menor, cuyo diámetro medular se denomina istmo calcar). Debe distinguirse este proceso patológico de una radiolucencia «benigna», secundaria al adelgazamiento cortical en áreas de bajo estrés y que sirve de protección frente al aflojamiento en otras áreas más sensibles («áreas escudo»). Infección y EGA: la aparición de áreas radiolucentes bien definidas con festoneado endostal deben hacer pensar, de forma paralela a las PC cementadas, en la existencia de complicaciones como la infección o la EGA. Atrapamiento del psoas ilíaco: esta rara complicación se da con mayor frecuencia en PC no cementadas. Consiste en la pérdida del margen limitante anterior óseo del acetábulo protésico, que al ser demasiado grande sobrepasa dicho límite e irrita de forma crónica el tendón del iliopsoas. Es una de las posibles causas de dolor en la cadera protésica36. La existencia de un margen anterior acetabular protésico que rebasa en más de 1 cm su anclaje óseo y la existencia de bursitis del iliopsoas son los signos radiológicos más valorables de esta entidad37. Tumores: esta complicación es sumamente rara, pero por su gravedad debe ser considerada. Los implantes porosos, que aumentan la superficie de contacto entre el hueso nativo y los biomateriales sintéticos, pueden incrementar el riesgo de aparición de tumores, siendo los sarcomas osteogénicos los tumores malignos que clásicamente se asocian con mayor frecuencia24, 25, 38. Se ha descrito recientemente un caso de linfoma no Hodgkin óseo primario en la literatura médica39.

ARTROPLASTIA DE RODILLA ste tipo de intervención protésica es la segunda

E en frecuencia tras la PC. Existen tres tipos de

prótesis de rodilla (PR): unicompartimentales, en las que solo una cara articular es sustituida; semiestabilizadas, que son la mayoría de PR, y algunas de las cuales preservan los ligamentos cruzados; y estabilizadas, que sacrifican dichos ligamentos. Las superficies protésicas pueden ser de metal o de polietileno. Para valorar la correcta colocación de la PR, se realiza una radiografía en proyección anteroposterior cuyo alineamiento femorotibial debe estar entre 7 y 9 grados de valgo. En la proyección lateral es importante señalar que es frecuente observar un área porótica subyacente al compartimento protésico femoral, que no debe

COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES

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a

Figura 9.5. TC de prótesis de cadera izquierda. Se delimita una extensa banda radiotransparente entre la prótesis y el hueso (puntas de flecha) que permite confirmar el aflojamiento acetabular. confundirse con una radiolucencia patológica12. Aflojamiento de la PR: se da con menor frecuencia que en la PC, y generalmente en el compartimento tibial. Se observan los mismos signos radiológicos descritos en la PC. Desgaste protésico: las partículas protésicas pueden originar un depósito articular patológico

b

Figura 9.6. a) RM de prótesis de cadera izquierda. Secuencia SE T1 basal. Área isointensa que rodea al vástago femoral (puntas de flecha). b) Secuencia SE T1 con contraste paramagnético endovenoso. Se aprecia claramente una hipercaptación de predominio anular con paredes muy engrosadas (puntas de flecha). Se confirmó quirúrgicamente la que origina una línea hiperdensa visible por RX a nivel intraarticular. Se ha descrito un desgaste de tipo abrasivo secundario al implante protésico a nivel tibial, tanto en PR cementadas (35%) como en las no cementadas (25%)40. Infección: la prevalencia de infección en la PR es discretamente superior que en la PC, rondando el 2,5%41. Ante todo paciente con dolor en la PR debe excluirse esta posibilidad, que es la causa más frecuente de fracaso protésico. Aunque en algunas ocasiones la antibioterapia oral es un tratamiento suficiente, si existe infección de planos profundos el desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de elección. Si esta infección no cede, debe extraerse la PR y realizar un recambio generalmente en dos tiempos42 o en un tiempo si el germen es sensible a los antibióticos empleados y en pacientes sanos43. Los hallazgos radiológicos son similares a los descritos en la PC, debiendo prestar atención a una radiolucencia periprotésica que aumenta

rápidamente. Complicaciones rotulianas: son las más frecuentes en las PR. Pueden observarse fracturas de estrés, aflojamiento o luxación de la rótula12.

PRÓTESIS DE OTRAS ARTICULACIONES MAYORES on menor frecuencia se realizan artroplastias de

C hombro, codo o tobillo, que pueden presentar las

mismas complicaciones (aflojamiento, infección…) que las descritas previamente, con unos parámetros radiológicos superponibles.

PRÓTESIS DE ARTICULACIONES MENORES

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

stas prótesis utilizan la silicona, y se emplean en

E el recambio a nivel de las articulaciones de manos y pies, y su dificultad de valoración radiológica estriba en su radiotransparencia. Una complicación específica es la sinovitis por silicona, con aumento de partes blandas, defectos radiolucentes y erosiones subcondrales12.

OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: TC Y RM TC: varios estudios han puesto de manifiesto la aplicación prequirúrgica de la TC, no solo para detectar lesiones focales, sino para realizar una precisa medición del tamaño de la prótesis más indicada para el paciente44, 45 o bien del septo calcar medial, un punto importante de anclaje de la futura PC, evitando con todo ello futuras complicaciones46. En cuanto a complicaciones posquirúrgicas (Fig. 9.5), un estudio afirma que la TC de equipos de una o dos coronas no es capaz de demostrar el contacto directo entre hueso y endoprótesis para valorar el aflojamiento; sin embargo, apuntan la posibilidad de que una TC multidetector sí sea capaz de objetivarlo47. RM: puede obtenerse una exploración por RM de calidad en pacientes portadores de una PC utilizando secuencias eco de espín (SE) o Fast-SE con unas sencillas modificaciones de los parámetros de las secuencias48. También la utilización de aparatos RM de bajo campo (por ejemplo, entre 0,02 T y 0,5 T) y PC de titanio mejoran la obtención de imágenes49. Con ello pueden detectarse complicaciones como el aflojamiento, EGA o fibrosis50 (Fig. 9.6 a y b).

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La densitometría ósea María José Alcaraz Mexía

INTRODUCCIÓN a osteoporosis, según se ha definido en la

L conferencia consenso de National Institutes of

Health1, es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone al riesgo de fractura. La resistencia ósea está relacionada con la densidad y la calidad del hueso. A su vez la densidad queda determinada por la cantidad máxima de masa ósea alcanzada en la juventud y la magnitud de las pérdidas tras cambios hormonales, como ocurren en la menopausia o en la vejez. La calidad, a su vez, depende de la arquitectura, del recambio óseo, de la acumulación de microlesiones y de la mineralización. En los países occidentales, con el incremento de las perspectivas de vida, la osteoporosis se ha convertido en uno de los problemas de salud más importantes, con altos índices de morbilidad e incluso, de mortalidad en las últimas décadas de la vida. En España, por ejemplo, la prevalencia de osteoporosis en columna lumbar o cuello femoral en mujeres mayores de 50 años es del 26,07%2. La prevalencia global en hombres es del 11,2%. La elevada presencia de esta patología y el hecho de que dispongamos de unos recursos limitados, obliga a establecer unos criterios para seleccionar a los pacientes que deben ser sometidos a exploraciones densitométricas y a tratamiento. La osteoporosis es una enfermedad multifactorial. Se pueden determinar una serie de factores de riesgo, que serán útiles para identificar a los individuos con mayor probabilidad de padecerla. Estos factores de riesgo individuales son tres veces más frecuentes en la mujer que en el hombre. La edad avanzada (más de 65 años), la fractura vertebral previa o la fractura por fragilidad después de los 40 años, el hábito delgado y la historia familiar (sobre todo la fractura de cadera materna) se

consideran factores de riesgo especialmente importantes, ya que contribuyen a aumentar el riesgo de fractura independientemente de la densidad mineral ósea (DMO). Existen, además, factores de riesgo ambientales o de régimen de vida, como pueden ser la dieta baja en calcio o vitamina D, la dieta vegetariana, el tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol o de café, el sedentarismo, la inmovilización, una escasa exposición al sol y un bajo nivel socioeconómico. El problema clínico mayor de la osteoporosis continúa siendo las fracturas y sus complicaciones, en especial, las fracturas de cadera, las vertebrales y las de antebrazo. El diagnóstico precoz y las medidas preventivas son especialmente importantes, ya que las fracturas osteoporóticas ocurren generalmente cuando la pérdida de masa ósea es muy acusada, siendo muy limitadas las posibilidades terapéuticas de incrementarla3. Se han desarrollado diferentes métodos no invasivos para determinar la DMO. Entre ellos destaca por su mayor rendimiento diagnóstico la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA), que permite hacer mediciones de cualquier región del esqueleto, especialmente del esqueleto axial. Este método se considera el gold standard por su precisión y reproducibilidad. Tanto es así que la OMS adaptó en 1994 la definición densitométrica de osteoporosis basándola en este tipo de medición4.

INDICACIONES iferentes organismos, tanto nacionales como

D internacionales, han elaborado múltiples tablas

con las indicaciones para realizar estudios densitométricos3-5. En general, estas indicaciones vienen determinadas por la predisposición del paciente a recibir un tratamiento farmacológico en caso de que tenga osteoporosis y por la existencia

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

de factores de riesgo que nos hacen sospechar la presencia de osteoporosis y nos obligan a su confirmación mediante densitometría. Se considera necesario realizar densitometrías en: 1. Deficiencia de estrógenos (menopausia precoz, ooforectomía bilateral). 2. Enfermedades renales y endocrinopatías (hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo, Cushing, hipogonadismo, osteoporosis idiopática, déficit de GH, etcétera). 3. Tratamientos con fármacos que afectan al metabolismo óseo (corticoides durante más de tres meses, anticoagulantes, anticonvulsivantes y drogas antineoplásicas). 4. Evidencia radiológica de osteopenia, deformidad vertebral o aumento de la cifosis torácica. 5. Pacientes con múltiples factores de riesgo. 6. Valoración de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis.

de doble energía (DXA) La tecnología DXA con mesa estable está reconocida actualmente como el mejor método para medir la DMO, debido a su baja dosis de radiación, alta precisión, tiempo corto de exploración, sensibilidad diagnóstica para predecir fracturas, especificidad y calibración estable. La capacidad que esta técnica tiene para medir regiones del esqueleto axial con gran contenido trabecular hace que este método sea especialmente útil para detectar precozmente la pérdida de masa ósea que ocurre en la mujer tras los primeros años de la menopausia. El aparato está compuesto por una fuente de rayos X, que se encuentra enfrentada a un sistema detector, situándose el paciente entre ellos. El tubo de rayos X se caracteriza por emitir fotones con dos energías diferentes (Fig. 10.1). La medición de la atenuación del haz producida por los tejidos en cada una de estas dos energías permite determinar las densidades de los dos tipos de tejidos atravesados: hueso y partes blandas. El cálculo de la radiación absorbida por el tejido óseo y los tejidos blandos permite conocer con exactitud el contenido mineral de los huesos explorados. Aunque estas son las bases comunes de todos los equipos DXA, existen variaciones específicas que hacen que los resultados de la medición final de la masa ósea puedan ser diferentes en distintos aparatos, incluso del mismo fabricante. La dosis efectiva de radiación y el tiempo de estudio en mujeres posmenopáusicas con los equipos DXA axiales actuales son los siguientes: en columna 2 µSv y 30 s, en fémur 0,6 µSv y 30 s, en antebrazo 0,05 µSv y 30 s y en cuerpo entero 2,6 µSv y 3 min7. Por lo general, la dosis de radiación a la que se

El cribado densitométrico de la población posmenopáusica no ha demostrado una relación de coste-efectividad favorable, por lo que no es pertinente. Puede estar indicado en la mujer posmenopáusica que presente además uno o más factores de riesgo. Sin embargo, y teniendo en cuenta que un porcentaje significativo de mujeres posmenopáusicas sin ningún factor de riesgo clínico presenta osteoporosis, debemos considerar que no hay una justificación clara para negar la realización de densitometría a las mujeres posmenopáusicas que lo soliciten. La osteoporosis es infrecuente en la edad pediátrica, aunque existe un gran número de enfermedades que pueden producirla y que son indicación para la realización de densitometría, entre las cuales Detector único destacan: osteogénesis imperfecta, anorexia nerviosa, endocrinopatías, malabsorción, Haz de artritis reumatoide juvenil, fibrosis rayos X quística y formas adquiridas de puntual osteopenia, como la secundaria a (pencil beam) 6 enfermedades neuromusculares .

FUNDAMENTOS TÉCNICOS n los últimos 25 años ha un progreso en el desarrollo de tecnologías para medir la masa ósea en vivo, tanto en localización axial como periférica. Son las siguientes.

Fuente de rayos X

Detector múltiple

Haz de rayos X en abanico

Fuente de rayos X

E habido

Absorciometría de rayos X

Figura 10.1. Desarrollo de la Tecnología DXA. Fuente de rayos X con emisión de fotones, que a través de un colimador puntual produce un haz de radiación en «lapicero», registrando su intensidad con un único detector. Desarrollo posterior a un colimador en hendidura que produce un haz de radiación en «abanico», que se registra en un sistema de múltiples detectores. Este último permite acortar mucho el tiempo de

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

b a

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menopausia. No está influenciado por el peso, la altura o el padecimiento de una enfermedad degenerativa8. Su desventaja es la alta dosis de radiación y el elevado coste de la exploración. Actualmente se han incorporado mejoras sustanciales en estos aparatos: mayor precisión, menor dosis de radiación (60 µSv), tiempos rápidos de adquisición de 30-40 segundos y posibilidad de reconstrucción tridimensional.

Resonancia magnética (RM) cuantitativa

c

d Figura 10.2. Análisis biomecánico del fallo vertebral en la osteoporosis. Reducción de la densidad de hueso trabecular que consiste en la pérdida de trabéculas horizontales y disminución de área de las verticales. a, b) Espécimen y esquema de la distribución de las trabéculas verticales dominantes y su conexión a través de las trabéculas horizontales, que reducen su longitud libre. c, d) Basándonos en el principio de Euler, la resistencia a la compresión del hueso trabecular decrece un 25% cuando se reduce un 50% el área de sus trabéculas verticales o somete el paciente es muy baja y aún menor la dosis dispersa, por lo que la mayoría de los densitómetros no requiere medidas de protección para los técnicos. Sin embargo, cada caso deberá estudiarse individualmente para asegurar la protección de los trabajadores.

Tomografía computarizada (TC) cuantitativa Este método, complementario de la técnica DXA, está ganando popularidad, ya que es el único capaz de medir selectivamente el hueso cortical trabecular y diferenciarlo del cortical, expresándolo de forma volumétrica en g/cm3. En la TC, la atenuación del haz de rayos X en cada pixel se expresa en unidades Hounsfield. En la densitometría, un fantoma de calibración permite transformar estas unidades en sus equivalentes en DMO. Esta técnica tiene de ventaja la posibilidad de medir el tamaño óseo, que es un factor relacionado directamente con la resistencia. Esto es especialmente importante en la valoración del tratamiento con drogas osteoformadoras, como la PTH. Además tiene una gran sensibilidad para detectar cambios del contenido mineral óseo en situaciones de pérdida ósea rápida, como la

La resistencia ósea no solo depende de la DMO, sino también de la estructura trabecular (número y grosor de las trabéculas), de la geometría ósea y de las condiciones de carga (Fig. 10.2)9. La combinación de todos estos factores es responsable de las condiciones biomecánicas del hueso. Actualmente la TC multicorte de alta resolución y la RM de alto campo (RM microscopia) permiten, mediante la utilización de determinados algoritmos, caracterizar la estructura trabecular de forma similar a la histomorfometría ósea10. En relación con ello se han encontrado, en la RM de calcáneo y radio, diferencias significativas entre mujeres posmenopáusicas sin y con fracturas en la relación con el volumen óseo y tisular, número de trabéculas y su grado de separación11-13. El futuro en el diagnóstico de la osteoporosis probablemente se dirija hacia un mayor conocimiento de la arquitectura de las trabéculas, de su conexión y del mecanismo reparativo de las microfracturas por fatiga.

Densitometría periférica mediante absorciometría fotónica dual de rayos X (AccuDXA), absorciometría radiográfica (RA) o ecografía La medición de la DMO en calcáneo, falange o antebrazo con equipos portátiles está ganando popularidad. Son técnicas sencillas, con baja o nula dosis de radiación, cuyo precio y mantenimiento están por debajo de los aparatos DXA axial de mesa estable. La utilización actual de estos equipos periféricos como método de cribado es costo-efectiva y permite estudiar amplios sectores de la población, restringiendo la realización de densitometrías centrales a aquellos pacientes que se encuentran en cifras patológicas de acuerdo con los valores de referencia descritos para cada equipo14. La Sociedad Española de Reumatología, mediante el proyecto EPISER (2001)15, ha elaborado las curvas de normalidad de DMO en falange medida con tecnología DXA (AccuDXA) para la población española, lo que permite calcular con mayor exactitud los umbrales bajo los cuales es necesario confirmar el diagnóstico de osteoporosis mediante

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

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Figura 10.3. Estudio DXA de columna lumbar PA. a) Posicionamiento del paciente. b) El operador selecciona las vértebras L1, L2, L3, L4. Las crestas ilíacas se corresponden con el disco L4-L5. Posteriormente se realiza un promedio que se compara con el rango de referencia para mujeres. un equipo DXA axial16, 17. Los resultados obtenidos de este estudio pueden utilizarse tanto en tecnología AccuDXA como en RA. El uso de ultrasonidos en el contexto de las enfermedades metabólicas se basa en la interacción de las ondas del sonido con el tejido óseo. La velocidad de transmisión y la atenuación o pérdida de amplitud de las ondas de sonido están disminuidas en la osteoporosis. Actualmente se reconoce su utilidad en las estrategias de cribado para identificar a las mujeres con riesgo de fracturas, especialmente de cadera18,

que es necesario confirmar mediante un DXA axial. No se considera un método suficientemente preciso para realizar seguimientos.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DXA EN ESQUELETO AXIAL a elección de la zona a estudiar mediante

L densitometría, dependerá de la edad del paciente

y del motivo de la solicitud. Lo más recomendable es realizar la medición en fémur y columna lumbar en posteroanterior (PA). A partir de los 70 años el estudio se realizará solo en fémur, ya que los cambios degenerativos en columna lumbar disminuyen su precisión. En la edad pediátrica el lugar de elección es la columna lumbar. Para los seguimientos se recomienda la columna lumbar, ya que la medición en fémur proximal es menos precisa debido a la dificultad de un reposicionamiento idéntico19-21. La medición en antebrazo se utiliza como alternativa, cuando ninguna de las efectuadas en columna y/o cadera sean fiables, por ejemplo en los pacientes con escoliosis, marcada enfermedad Figura 10.4. Clasificación morfométrica de Génant de la morfología y degenerativa de columna o pelvis, grados de deformidad vertebral en la osteoporosis. Fractura prótesis de cadera, instrumentación espinal y obesidad. Se ha probado su

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

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b

Figura 10.5. Estudio DXA de fémur. a) Posicionamiento del paciente. Piernas en rotación interna. b) El rectángulo perpendicular al eje del cuello define al cuello femoral. El triángulo de Ward está localizado en el área de menos densidad del cuello femoral. Una línea en la base del trocánter mayor, separa la región eficacia en el hiperparatiroidismo, en donde las mediciones reflejan mejor la pérdida de hueso cortical inducida por la hormona paratiroidea. 1. El estudio de columna lumbar PA se realiza en L1, L2, L3 y L4 (Fig. 10.3). La DMO individual de cada vértebra desde L1 a L2 va progresivamente aumentando en dirección caudal y en L3 y L4 puede mantenerse o incluso disminuir ligeramente. Se debe tener un cuidado especial en no incluir fracturas dentro del campo de estudio, ya que tendría como consecuencia un falso aumento de la DMO total. La medición de la DMO en columna lateral (T4L4) permite valorar solo el hueso trabecular del cuerpo vertebral, al igual que con el TC cuantitativo. No hay estudios que demuestren su ventaja para determinar el riesgo de fractura con respecto al estudio convencional PA de columna. Algunos densitómetros permiten, mediante un arco en C, realizar ambos estudios PA y lateral (L) sin movimiento del paciente, pudiendo analizar conjuntamente la DMO y la morfometría vertebral. La fractura vertebral es uno de los mayores factores de riesgo de aparición de nuevas fracturas. Con el fin de facilitar y mejorar su detección se ha desarrollado en densitometría un método cuantitativo morfométrico, rápido de realizar (10 s) y con poca radiación, basado en los análisis morfométricos vertebrales de Mc Closkey (1993), Eastell (1991) y Black (1999)22. Este método permite detectar la presencia de fractura, basándose en la relación entre la altura anterior, media y posterior del cuerpo vertebral. A su vez, Génant (1993)23 ha descrito un

método visual semicuantitativo, utilizable con RX simple, TC o RM (Fig. 10.4), que permite clasificar las deformidades vertebrales por osteoporosis, según el grado de reducción de la altura vertebral anterior, media o posterior en: Grado 0 (normal): reducción menor de un 20% Grado 1 (leve): reducción entre un 20-25% Grado 2 (moderado): entre un 25-40% Grado 3 (grave): más del 40% Las deformidades vertebrales más severas se asocian a una mayor cronicidad del dolor. 2. El estudio de fémur se realiza en cuatro localizaciones (cuello femoral, trocánter mayor, triángulo de Ward y región intertrocantérea) (Fig. 10.5). Si la posición es incorrecta, lo cual se manifiesta por la visualización del trocánter menor (por insuficiente rotación interna), o si la medición del cuello incluye parte del isquion o del trocánter mayor, podríamos obtener un falso aumento de la DMO. 3. El estudio de antebrazo se realiza en regiones con predominio trabecular, como es la metáfisis (medición ultradistal), y con predominio cortical, como es el tercio medio de la diáfisis. La disminución de la DMO en TABLA 10.1 Criterios de la OMS (1994) para el diagnóstico de osteoporosis en la mujer posmenopáusica Diagnóstico Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida

Puntuación T > < < <

–1 –1 y > – 2,5 –2,5 (sin fracturas) –2,5 (con fracturas)

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

antebrazo no se produce hasta los 50 años y es muy inferior a la de la columna y el fémur. Su pérdida se acelera entre los 50 y 65 años y posteriormente se estabiliza. En el hombre la disminución de la DMO en esta localización es muy pequeña. 4. La medición en cuerpo entero me-diante DXA permite determinar la composición tisular corporal: grasa, tejido libre de grasa y contenido mineral. Esta información tiene interés para la evaluación de los estudios de nutrición, crecimiento y desarrollo del individuo, en la medicina deportiva y para controlar los resultados de un régimen o pauta terapéutica sobre la composición de los tejidos corporales. Para el diagnóstico de osteoporosis

esta medición no supera a las determinaciones regionales en fémur y columna lumbar. 5. La medición en prótesis permite el seguimiento de los cambios óseos periprotésicos, detectando pérdidas óseas tempranas. Este diagnóstico precoz ofrece la posibilidad de instaurar un tratamiento preventivo, lo que prolongaría la estabilidad de la prótesis. En general, los estudios pueden artefactarse por la presencia de contraste intestinal o cálculos cuando se realiza la medición en la columna lumbar, la existencia de clips quirúrgicos sobre la zona explorada y por el movimiento incoercible del paciente.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

a DXA Results Summary Region

Área (cm2)

BMC BMD T– (g) (g/cm2) Score

Neck Troch Inter Total

4,53 2,55 9,47 3,42 17,14 9,78 31,13 15,76

0,564 0,361 0,571 0,506

–2,6 –3,4 –3,4 –3,6

as dos preguntas que se hace el clínico al solicitar

PR (%)

Z– Score

AM (%)

66 51 52 54

–1,2 –2,5 –2,7 –2,6

81 59 58 62

Total BMD CV 1,0%, ACF = 1.030, BCF = 1,006, TH = 5,856 WHO Classification: osteoporosis Fracture Risk: High

b

Figura 10.6. Densitometría DXA en fémur con resultado de osteoporosis. a) DMO total = 0,506 g/cm2, lo que corresponde a un valor T de –3,6 y Z de –2,6. Esto significa que el fémur de este paciente contiene el 54% de la masa ósea que le correspondería a un adulto joven y el 62% de la que le correspondería a una persona normal de su misma edad. b) El diagrama está formado por tres líneas paralelas. La línea central es la DMO media normal en relación con la edad y la línea superior e inferior corresponde a ± 1 Dt. El símbolo se corresponde con la DMO encontrada. La distancia a la línea central representa el valor Z. El valor T estaría representado

L un examen de densitometría y que necesariamente hay que responder son:

1. ¿La DMO es normal o patológica? La OMS4, al mejorar los métodos diagnósticos no invasivos de la masa ósea, definió un nuevo concepto de osteoporosis, según el cual para diagnosticar una osteoporosis había que realizar una densitometría. Además estableció los criterios diagnósticos sobre la base de esta medición, teniendo como referencia la puntuación T. Los resultados de las determinaciones de DMO se expresan en densidad de área (gr/cm2), que se define como la masa ósea mineral por unidad de área. También se presentan en forma de comparación con respecto al valor medio alcanzado en adultos jóvenes, utilizando como unidades el número de desviaciones estándar (Dt) que lo separan del valor de referencia, número que se denomina puntuación T. Cuando la comparación se hace con el valor de población de referencia, de similar sexo y edad que el paciente, se denomina puntuación Z. Dichos criterios se establecieron a partir del estudio NHANES III (Third Nacional Health and Nutrition Examination Survey)24, realizado en una población concreta de mujeres posmenopáusicas de raza blanca en EE.UU., en el fémur y con un aparato Hologic DXA QDR-1000. Se consideran dos niveles de DMO con fines diagnósticos en relación con el riesgo de fracturas (Tabla 10.1): — El primer umbral (osteoporosis) define a la mayoría de los individuos que padecerán una fractura en el futuro: valor de la DMO 2,5 Dt o más por debajo de la media del adulto joven del mismo sexo (puntuación T < –2,5). Si además viene unida a una fractura vertebral por baja energía se considera una osteoporosis establecida.

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

— El segundo umbral (osteopenia) define un valor considerado útil para prevenir la pérdida de la masa ósea: DMO entre 1 y 2,5 Dt por debajo de la media del adulto joven del mismo sexo (–2,5< puntuación T <–1). Estos criterios diagnósticos se utilizan, aunque con precaución, en otros grupos de población, como mujeres premenopáusicas de otras razas o en el hombre. La DMO en el hombre a cualquier edad es mayor que en la mujer. Sin embargo, a igual edad y DMO, el riesgo de fractura en columna o cadera es el mismo en la mujer que en el hombre. Por ello, para definir la osteoporosis se utilizan los mismos umbrales en ambos sexos. En un informe DXA la puntuación T es el valor clínico más relevante y se utiliza para diagnosticar la osteoporosis, estimar el riesgo de fractura y determinar las opciones terapéuticas. Por cada Dt por debajo de la densidad media del adulto joven, el riesgo relativo de fractura se multiplica por 225, 26 (Fig. 10.6). El valor T con frecuencia varía dependiendo de la localización, ya que en la osteoporosis la pérdida ósea no es uniforme en todo el esqueleto, siendo mayor en el hueso trabecular que en el cortical. Por ello, la medición de la DMO en las distintas localizaciones predice con mayor exactitud el riesgo de fractura en cada una de ellas27. Los equipos periféricos AccuDXA y RA, con medición en falange, tienen una buena correlación con el DXA axial. Se puede considerar que, con determinaciones del valor T menores de –1 en AccuDXA o RA, está indicado un DXA central para confirmar o no el diagnóstico de osteoporosis15. En la población pediátrica la densitometría está ganando importancia, debido a la introducción de nuevos tratamientos que aumentan la masa ósea. La DMO de la columna lumbar y femoral se incrementa continuamente desde la infancia hasta la edad adulta en ambos sexos y se correlaciona positivamente con la edad, talla y peso. Las épocas críticas con mayor incremento anual de los valores de DMO son los tres primeros años de vida y la adolescencia (estadio IV de Tanner), que a su vez son determinantes de la DMO del adulto y del riesgo de fracturas28, 29. En el niño, a diferencia del adulto, la puntuación Z es la que proporciona información sobre el crecimiento y el desarrollo óseo antes y después del tratamiento, ya que compara los resultados con los de niños sanos de la misma edad, género y raza. Siempre es recomendable utilizar como referencia los datos obtenidos en el estudio de niños y adolescentes sanos de población similar a la del sujeto estudiado30, 31.

2. ¿La respuesta ósea después del tratamiento está siendo correcta?

97

Los controles de densitometría se deben realizar con el mismo aparato o, cuando no sea posible, efectuar una adecuada reconversión de los datos. Un cambio significativo en el peso o una variación en el posicionamiento puede reducir considerablemente la precisión del resultado32, 33. Se debe intentar tener un resultado basal de DMO antes de iniciar el tratamiento para poder evaluar la eficacia del mismo. La periodicidad de los controles dependerá de las circunstancias clínicas, habitualmente se realizarán cada dos-tres años. En los casos de pérdida ósea rápida como en tratamientos con corticoides, transplantes o pacientes con un alto índice de remodelamiento óseo, los controles evolutivos deberán ser más frecuentes (6-12 meses). En los seguimientos no se recomienda utilizar la puntuación T, es más útil ofrecer los cambios en forma objetiva en gr/cm2 y en forma de porcentaje. Para valorar la respuesta al tratamiento es necesario conocer primero el error de precisión de la prueba realizada en nuestro medio. El término «error de precisión» o reproducibilidad de la prueba se expresa en forma de coeficiente de variación, en porcentaje. Es conveniente que cada centro cuente con su propio coeficiente de variación que a su vez depende del técnico, aparato, paciente y región explorada. Se puede considerar como valor aproximado un coeficiente de variación de un 1% para la columna lumbar y de un 2% para el fémur34. Si el cambio detectado después del tratamiento es superior al error de precisión, el cambio es fiable y permite saber si el tratamiento es eficaz. Como se ha dicho anteriormente, por cada disminución de la puntuación T en una Dt, el riesgo relativo de fractura se multiplica por dos. Por el contrario con la recuperación de la misma en una Dt no mejora proporcionalmente ya que la disminución del riesgo de fractura es incluso mayor35.

TRATAMIENTO s importante que el clínico no confunda los diagnósticos con los criterios de aplicación terapéutica. Estos últimos no solo dependerán de los valores de la DMO obtenidos, sino también de la edad, de la historia clínica, de los factores de riesgo individuales y de los marcadores de remodelamiento óseo. Un alto grado de remodelamiento óseo aumenta el riesgo de fractura, independientemente de la DMO. El avance actual en el tratamiento de la osteoporosis se basa en su prevención, fomentando hábitos saludables con el objetivo fundamental de mantener la masa ósea y tratar de prevenir la aparición de la primera fractura. En los últimos cuatro años ha habido un incremento del número de nuevos diagnósticos realizados con mediciones DXA, y por ello de las personas que reciben tratamiento. De esta manera, el número de sujetos tratados, que quizá nunca

E criterios

98

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

hubieran tenido una fractura, aumenta. Esto ha ocasionado que los expertos en salud pública se opongan al cribado poblacional universal para identificar con esta técnica36 a la población de riesgo. Las opciones farmacológicas para la prevención y tratamiento de la osteoporosis comercializadas en España y también aprobadas por la FDA en EE.UU. son: estrógenos, bifosfonatos (alendronato, etidronato y risedronato), raloxifeno, calcitonina y PTH.

Los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis tienen en general una eficacia de moderada a buena, desde la administración diaria de calcio y vitamina D (una terapia barata que ha demostrado reducir hasta un 50% la fractura de cadera y en un 20% las fracturas periféricas en varones y mujeres mayores de 65 años) hasta los bifosfonatos, algo más caros, especialmente los de última generación, que actúan como potentes inhibidores de la resorción ósea26.

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

CONCLUSIÓN a medición de la DMO mediante DXA axial es recomendable para hacer el diagnóstico de osteoporosis y monitorizar su tratamiento. Además contribuye junto a otros factores a la valoración global del riesgo de fractura.

L

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100

LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

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11

Aspectos radiológicos relevantes en los estudios Juan Ángel Clavero Torrent

INTRODUCCIÓN l tratamiento de la pérdida de dentición mediante

E implantes dentales es una práctica actualmente

muy difundida y va camino de convertirse en la actuación quirúrgica más frecuente en patología bucal. Los implantes dentales son cilindros metálicos que se introducen quirúrgicamente en el hueso y que sirven de soporte para la posterior colocación de una prótesis dental. Los métodos de diagnóstico por imagen resultan imprescindibles para la valoración prequirúrgica en implantología, pues es necesario conocer con exactitud la cantidad y la calidad de hueso disponible, así como identificar las diferentes estructuras anatómicas del maxilar y de la mandíbula que se deben preservar durante la cirugía. La radiología dental convencional (radiografía intrabucal, telerradiografía lateral de cráneo y ortopantomografía) resulta insuficiente en muchas ocasiones para este cometido, dado que demuestra solo dos dimensiones del espacio. Como consecuencia de ello se han desarrollado y utilizado otros métodos diagnósticos que permiten la valoración de los tres planos del espacio, de los cuales en el momento actual los programas dentales para TC, que denominaremos genéricamente TC dental, son la exploración de referencia1-8. Estos programas se basan en la obtención de múltiples reconstrucciones multiplanares ortorradiales y panorámicas del maxilar superior y de la mandíbula, a partir de la adquisición mediante TC de secciones axiales de alta resolución (Fig. 11.1). La TC dental no solo ha supuesto una nueva visión de estas estructuras, sino que ha creado una interacción, con anterioridad prácticamente inexistente, entre radiólogos por una parte y odontólogos, implantólogos y cirujanos maxilofaciales por la otra. En este capítulo valoraremos los aspectos radiológicos más importantes en el campo de la implantología y analizaremos las principales características de los programas dentales para TC y

del resto de medios diagnósticos empleados.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS IMPLANTES DENTALES a pérdida dentaria provoca una serie de

L alteraciones anatómicas y estéticas, así como

trastornos funcionales y psicológicos, de importancia variable según el grado de edentulismo y la localización de la misma. El tratamiento clásico mediante puentes y prótesis removibles no soluciona estos problemas de forma satisfactoria, por lo que la implantología oral surge de la

Figura 11.1. Representación esquemática de los planos de estudio de una TC dental de la mandíbula. Además de las secciones axiales, obtenidas directamente de la TC, se producen reconstrucciones panorámicas, paralelas al eje principal de la arcada, y reconstrucciones ortorradiales, perpendiculares en cada punto al eje principal de la arcada.

100

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 11.2. Representación gráfica de los componentes de un implante. Los implantes se componen de una fijación implantológica ( F) o implante propiamente dicho, porción que queda bajo la encía; de un pilar trasepitelial o pilar de prótesis (P), porción que emerge en la boca; y de una corona o prótesis (C) que recubre al pilar y es visible en la boca. Obsérvese como la situación del canal mandibular (CM) debe ser localizada para evitar la

Figura 11.3. Colocación de tres implantes endoóseos en maxilar superior derecho en paciente con edentulismo parcial. Se observa la cresta alveolar expuesta tras la realización de un colgajo con despegamiento mucoperióstico (cortesía del doctor E. Fernández Ledesma. Barcelona). necesidad de mejorar las opciones terapéuticas. La inmensa mayoría de los implantes actuales son del tipo endoóseo, basados en el fenómeno de la osteointegración, que se define como la conexión

directa, estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de un implante sometido a carga funcional 9 . Estos implantes tienen varios componentes (Fig. 11.2). La secuencia clásica para su colocación consiste en una cirugía en dos fases. En una primera intervención, la fijación, que es un cilindro habitualmente de titanio, se coloca en el interior del hueso mediante una osteotomía (Fig. 11.3). Existen fijaciones de diferentes tamaños en altura y anchura, siendo preferible utilizar la mayor superficie de osteointegración posible en cada caso. Tras un tiempo variable (tres-seis meses), denominado período de osteointegración, se efectúa un segundo tiempo quirúrgico en el que se conecta la fijación a un pilar de prótesis, que sobresale de la encía contactando con el medio bucal y que permitirá montar sobre el mismo la prótesis definitiva. Ésta puede corresponder a una sola corona, en caso de implante único, o bien a una prótesis. Los implantes se pueden colocar también en una sola etapa quirúrgica, en la que se coloca la fijación y a la vez el componente de conexión o pilar. Al cabo de un período de entre dos y cuatro meses se colocará la prótesis. En casos concretos es posible que en un mismo día se realice el procedimiento quirúrgico y la colocación de la prótesis. Un completo estudio clínico y radiológico es necesario para la planificación del tratamiento con implantes. Es necesario descartar patología existente y es de vital importancia conocer la cantidad (altura, anchura, longitud) del hueso disponible en las zonas de posible recepción de estos implantes, así como su calidad (densidad ósea). Resulta imprescindible una precisa localización de las estructuras anatómicas, como el canal mandibular, cuya lesión ocasionará parestesias en la cara, o los senos maxilares, cuya afectación favorecerá la infección y provocará un peor pronóstico para el implante. Pese a que no

Figura 11.4. Ortopantomografía en paciente con edentulismo parcial, portador de diversas restauraciones dentales. Se observa engrosamiento mucoso en el seno maxilar derecho. Las arcadas dentales se dividen en cuadrantes que se enumeran en orden creciente y en sentido horario de superior derecho a inferior derecho. AM: Agujero mentoniano. C: Cóndilo mandibular. CM: Canal mandibular. H:

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES

Figura 11.5. Sección axial mediante TC a nivel de la cresta alveolar de la mandíbula en un paciente con dentición completa. Numeración de las piezas dentarias siguiendo la clasificación internacional. Las decenas indican el cuadrante y las unidades, en sentido creciente de mesial (anterior) a distal, la situación del diente en el cuadrante. Obsérvense existe un claro consenso con respecto a las

101

Figura 11.7. Reconstrucciones panorámicas de la mandíbula mediante TC dental en un caso de edentulismo parcial. La imagen superior corresponde a una reconstrucción panorámica central en proceso alveolar, demostrándose ambos canales mandibulares (CM). La inferior se sitúa por bucal con respecto a la superior y demuestra dentadura). A continuación, en la mayoría de los casos, se requerirá una valoración mas detallada del hueso disponible mediante técnicas seccionales, de las que la TC dental es la de mayor rendimiento diagnóstico.

DENTICIÓN omo se ha explicado en el capítulo anterior, las

C arcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes

Figura 11.6. Anatomía dental. Detalle de una ortopantomografía digital. Los dientes se componen de una corona (C), de una porción radicular (R) y de una zona de transición entre ambas o zona cervical (ZC). Están formados por dentina (D), que en la corona está recubierta por esmalte (E) y en la raíz por cemento, indistinguible radiológicamente de la dentina. El paquete vasculonervioso del diente penetra por el agujero apical (AA), extendiéndose por el conducto radicular (CR) hasta la cámara pulpar (CP). Las raíces dentales están sujetas al hueso exploraciones radiológicas a efectuar, podríamos concretar que una secuencia lógica sería la realización de un estudio inicial mediante ortopantomografía, que complementará los datos obtenidos en la exploración clínica, y la obtención de un encerado diagnóstico (molde de la

numerados de forma creciente, en sentido horario, desde el hemimaxilar superior derecho hasta la hemimandíbula derecha (Fig. 11.4). La nomenclatura internacional, utilizada en Europa, atribuye a cada diente un número de dos cifras (Fig. 11.5). La anatomía dental y sobre todo el espacio periodontal se visualizan muy bien mediante radiología convencional (Fig. 11.6).

ANATOMÍA DE LA MANDÍBULA

u anatomía radiológica normal10, 11 viene ilustrada

S en las figuras 11.4, 11.7 y 11.8. La mandíbula está

formada por un cuerpo y dos ramas verticales. A la superficie interna del cuerpo se le denomina lingual, mientras que a la superficie externa se le denomina bucal. La parte superior del cuerpo o proceso alveolar alberga las raíces dentales y está ligada funcionalmente a los dientes. Su superficie se denomina cresta alveolar, que se sitúa a la altura de la zona cervical dental. La parte inferior del cuerpo es la base de la mandíbula y en ella se sitúa el conducto dentario inferior o canal mandibular, estructura que contiene en su interior estructuras vasculares y el nervio alveolar inferior, rama de la división mandibular del nervio trigémino. Este

102

RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

Figura 11.8. Reconstrucciones ortorradiales de hemimandíbula izquierda mediante TC dental en un caso de edentulismo parcial. Las reconstrucciones demuestran de distal a mesial (superior izquierda a inferior derecha) la anatomía mandibular. A: Agujero mandibular. AM: Agujero mentoniano. B: Cortical bucal. CI: Canal incisivo. CL: Canal lingual. CM: Canal mandibular. G: Figura 11.9. Reconstrucciones ortorradiales y panorámicas de maxilar superior mediante TC dental. Edentulismo parcial con ausencia de primer y tercer molares derechos y de los tres molares izquierdos. Las reconstrucciones ortorradiales corresponden al hemimaxilar derecho o primer cuadrante, desde la región de apófisis pterigoides (superior izquierda) hasta la línea media (inferior derecha). Las dos reconstrucciones panorámicas (inferior) reflejan todo el maxilar superior. La situada a la izquierda se trata de una reconstrucción hacia palatino, mostrando el canal nasopalatino, mientras que la de la derecha es central en proceso paquete vasculonervioso penetra en la mandíbula a través del agujero mandibular y abandona la misma a través del agujero mentoniano, situado en la superficie bucal de la mandíbula, habitualmente entre las raíces del primer y segundo premolar. El nervio alveolar inferior se divide en dos ramas, los nervios incisivo y mentoniano. El primero de ellos se continúa anteriormente por el interior de la mandíbula en el canal incisivo, junto a la arteria homónima. El nervio mentoniano sale al exterior por el agujero mentoniano. Antes de salir puede mostrar un bucle o incurvación anterior, mesial con respecto al agujero mentoniano. La última estructura a considerar es el agujero lingual situado en línea media, de contenido arterial. La TC dental visualiza el canal mandibular en un 98% de los casos, el agujero mentoniano en un 100%, el canal incisivo en un 93% y el canal lingual en un 82%12. Se ha demostrado asimismo la existencia de canales vasculares linguales accesorios, situados lateralmente, la mayoría en la región premolar13. La ortopantomografía permite en menor grado la

visualización del canal mandibular y sobre todo la correcta localización en cuanto a la altura del mismo con respecto a la cresta alveolar14, siendo muy inferior en la detección del canal incisivo y del agujero lingual12, 13.

ANATOMÍA DEL MAXILAR SUPERIOR u anatomía radiológica normal10, 11 se ilustra en

S las figuras 11.4 y 11.9. En el maxilar superior se

distingue un cuerpo, en situación central, y cuatro apófisis: frontal, zigomática, alveolar y palatina. El proceso o apófisis alveolar se sitúa por debajo del cuerpo del maxilar y de las fosas nasales. A su cara externa se le llama vestibular y a la interna se le denomina palatina, aunque también se les puede denominar bucal y lingual respectivamente, como en el caso de la mandíbula. Los senos maxilares se ubican en el interior del cuerpo del maxilar y su zona inferior o receso maxilar protuye generalmente en

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES

a

b

c

Figura 11.10. Clasificación de las atrofias óseas según Cadwood y Howell17. a) Esquema que representa las diferentes clases de atrofia. La clase 1 corresponde al maxilar o mandíbula dentados. La clase 2 ocurre inmediatamente después de la extracción. En la clase 3 la cresta alveolar permanece más o menos redondeada, existiendo una altura y anchura óseas adecuada. En la clase 4 existe deformidad en filo de navaja, con pérdida de anchura y conservación de la altura. En la clase 5 la morfología es plana, deficitaria tanto en altura como en anchura. La clase 6 presenta una depresión en el proceso alveolar, con pérdida también de hueso el proceso alveolar, situándose entre las raíces molares y premolares. En la línea media, el canal nasopalatino se extiende desde las fosas nasales hasta el agujero incisivo en la boca, conteniendo la arteria septal y el nervio nasopalatino. En la zona posterior, el nervio palatino mayor penetra en la cavidad bucal a través del agujero palatino mayor o anterior. La valoración de la zona llamada de sutura pterigomaxilar es de importancia, sobre todo en los casos con atrofia del proceso Figura 11.11. Reconstrucciones panorámica y ortorradiales mediante TC dental en un paciente sometido a una técnica de elevación del seno maxilar. Se observa el injerto óseo visible como un material heterogéneo denso (flechas) que aumenta la altura disponible para la colocación de implantes en un paciente con atrofia del proceso alveolar en altura. El injerto es situado a ese nivel a través de una ventana ósea efectuada en la pared anterior del seno maxilar y tras

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alveolar, donde éste no pueda ser asiento de implantes. Esta área, situada entre la zona tuberositaria del maxilar, las apófisis pterigoides del esfenoides y la apófisis piramidal del palatino, puede utilizarse como anclaje cortical de los denominados implantes pterigoideos15. Los senos maxilares, las fosas nasales y el canal nasopalatino son estructuras bien visualizadas por la mayoría de los métodos diagnósticos empleados en implantología. No obstante, la TC dental permite una mejor valoración de la altura existente desde la cresta alveolar hasta el seno maxilar o fosa nasal y de la situación bucolingual del receso maxilar y sobre todo del canal nasopalatino6. También permite un mejor reconocimiento de la patología sinusal, sobre todo si ésta es secundaria a lesión inflamatoria periodontal16.

VOLUMEN Y MORFOLOGÍA ÓSEA. ATROFIA DEL PROCESO ALVEOLAR a pérdida de dientes produce de forma irreversible

L una reabsorción ósea con atrofia del proceso

alveolar en ambos sentidos, vertical y horizontal. Se han descrito varias clasificaciones anatómicas de la pérdida de volumen óseo, siendo la más utilizada la de Cawood y Howell17 (Fig. 11.10). Tras el edentulismo comienza la reabsorción ósea, inicialmente en anchura y posteriormente en altura, salvo para las zonas posteriores del maxilar superior, donde la atrofia es predominantemente en altura desde un principio. El grado de reabsorción ósea es muy importante, porque va a condicionar el tamaño del implante tanto en anchura como en altura. Si la atrofia es significativa puede resultar imposible anclar un implante en el proceso alveolar, requiriendo la práctica de alguna técnica especial. Principalmente existen dos opciones: las técnicas de aumento del hueso disponible18, 19 y el anclaje del

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a

b Figura 11.12. Ortopantomografía en un paciente con edentulismo parcial, portador de implantes osteointegrados en los procesos alveolares en ambas zonas pterigoideas (flechas blancas) y a nivel malar derecho (flecha negra). Los implantes pterigoideos permiten un anclaje en el hueso denso existente entre tuberosidad maxilar, apófisis pterigoides del hueso esfenoides y apófisis piramidal del palatino en pacientes que, como en este caso, presentan atrofia ósea del maxilar posterior. Se observa un implante zigomático derecho anclado en hueso malar con el mismo cometido. Para la colocación de este último es preciso crear quirúrgicamente un paso a través del seno maxilar, previo rechazo de su membrana. Obsérvese como alguno de los implantes en cresta alveolar muestra la corona o la prótesis ya implante fuera del proceso alveolar15, 20. Entre las primeras cabe destacar la expansión de corticales, las técnicas de regeneración ósea guiada, la elevación del suelo del seno maxilar (Fig. 11.11) y los injertos óseos. Los anclajes fuera del proceso alveolar pueden efectuarse en maxilar superior a nivel de la región pterigomaxilar o en el hueso malar (Fig. 11.12). Una tercera posibilidad en la mandíbula sería la transposición del nervio dentario21.

CALIDAD ÓSEA

n hueso denso proporciona una mayor superficie

U de unión entre implante y hueso y una mayor

estabilidad del mismo, con lo que la osteointegración es mayor y más rápida. La calidad ósea condicionará la técnica quirúrgica y la secuencia posterior de carga sobre el implante. El edentulismo favorece la pérdida de densidad ósea. Se han descritos múltiples TABLA 11.1 Ejemplo de protocolo estándar para un estudio de TC dental Técnica Grosor de corte Movimiento de mesa Campo de trabajo Tiempo de corte Matriz Corriente del tubo Tensión del tubo Ventana Filtro

Helicoidal 1mm 1 mm (mand.) ;1 ó 1,5 mm (máx. sup.) 120 mm. 1 seg. 512 30-90 mA 120 kV 2000 UH 400 UH (ventana ósea) Alta resolución

Figura 11.13. Clasificación de la calidad ósea de Lekholm y Zarb22. Mediante un esquema (a) y cuatro reconstrucciones ortorradiales de diferentes pacientes obtenidas por TC dental (b) observamos los tipos de calidad ósea. La calidad 1 es más propia de zonas anteriores mandibulares edéntulas. La calidad 2 es más frecuente en zonas laterales de mandíbula. La calidad tipo 3 se visualiza habitualmente en maxilar superior, mientras que la clasificaciones que de forma subjetiva valoran la calidad ósea del hueso en el que se va a implantar22, 23 . Una de las más empleadas y más simple es la descrita por Lekholm y Zarb22, basada en el aspecto morfológico del hueso y de su calidad (Fig. 11.13). La calidad 1 correspondería a un hueso prácticamente en su totalidad compuesto por tejido compacto. La calidad 2 correspondería a un hueso con una capa espesa compacta rodeando a un hueso trabecular denso. La calidad 3 correspondería a una fina capa cortical que rodea un núcleo de hueso trabecular más o menos densa. La calidad 4 reflejaría una fina capa cortical rodeando un hueso trabecular de baja densidad. Los implantes situados en huesos de calidad 4 requieren un mayor tiempo de cicatrización y presentan un mayor índice de fracasos. La valoración del coeficiente de atenuación óseo mediante TC dental puede otorgar una mayor objetividad a la valoración de la calidad ósea, habiéndose citado un coeficiente de atenuación de más de 600 UH como ideal para la colocación de implantes3. Recientemente Norton y Gamble24 postulan una clasificación cuantitativa, valorando la atenuación del hueso que rodeará el futuro implante y comparándola con la clasificación morfológica de Lekholm y Zarb22. Encuentran que a la calidad 1 le corresponderían más de 850 UH, a las calidades 2 y 3, entre 500-850 UH y a la calidad 4, entre 0-500. Sin duda alguna el futuro de la valoración de la calidad ósea preimplante será la aplicación a nivel dental de la evaluación cuantitativa mediante TC de la densidad ósea por unidad de volumen25.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES

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b

Figura 11.14. Centrado de los estudios dentales. Un centrado fácil para el técnico y adecuado para la toma de medidas será paralelo a la base de la mandíbula (a) y a la línea del paladar duro en el maxilar superior (b).

a

b

Figura 11.15. Sección axial de referencia (a) y reconstrucciones panorámica central y ortorradiales en el segundo cuadrante (b) de un paciente edéntulo parcial con tres raíces retenidas (flechas) y enfermedad inflamatoria crónica en senos maxilares. En la sección axial de referencia se observan demarcadas todas las reconstrucciones. A partir de la línea trazada por el operador (punta de flecha), se obtienen dos reconstrucciones panorámicas hacia la superficie y dos hacia lingual, así como múltiples reconstrucciones ortorradiales. En este programa todas las reconstrucciones están separadas por 2 mm. Existen una serie de marcadores (derecha, izquierda, bucal, lingual) y todas las reconstrucciones ortorradiales aparecen numeradas para poderlas correlacionar adecuadamente en los otros planos del espacio. Obsérvese como la raíz retenida en segundo cuadrante (flechas blancas) aparece en los tres planos del espacio sobre la numeración 51. Las raíces retenidas (flechas) aparecen como imágenes de

PROGRAMAS DENTALES PARA TC esarrollados por Schwarz y cols.26, 27, los programas dentales permiten, a partir de la adquisición axial mediante TC, la visualización del maxilar superior y de la mandíbula en tres planos del espacio: axial, panorámico (paralelo al eje principal de la arcada) y ortorradial (perpendicular en cada punto al eje principal de la arcada) (Fig. 11.1). La mayoría de estos programas permite además reconstrucciones 3D. Protocolo de estudio: en la tabla 11.1 se refleja un ejemplo de protocolo aconsejado para estudio dental.

D

Es preferible el estudio mediante técnica helicoidal, ya que el tiempo de adquisición es menor, con lo que se disminuyen notablemente los artefactos de movimiento, que pueden alterar las reconstrucciones. Los estudios dentales se pueden efectuar con técnica de baja dosis de radiación5, 28, 29, pues analizamos estructuras óseas. Esta reducción se puede efectuar principalmente disminuyendo la corriente del tubo, trabajando con un pitch mayor de 1 y limitando al máximo la extensión de la exploración. Las dos primeras posibilidades son más factibles en maxilar superior que en mandíbula, ya que a este nivel el límite lo establecen las finas estructuras vasculonerviosas que deben ser visualizadas. Los estudios de maxilar superior y de mandíbula

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a

b

Figura 11.16. Enfermedad inflamatoria. a) Enfermedad inflamatoria periodontal con formación de fístula a seno maxilar izquierdo. La enfermedad inflamatoria periodontal (cabezas de flechas) se aprecia como una radiolucencia lateral a las raíces del primer molar izquierdo, con extensión a la región apical. Representa la pérdida del ligamento periodontal y la destrucción ósea adyacente, que tiene su origen en un proceso infeccioso gingival (gingivitis). Existe fistulización a seno maxilar (flechas blancas) con cambios inflamatorios sinusales. Tanto este tipo de infección como la periapical en su progreso pueden erosionar las corticales del proceso alveolar ocasionando trayectos fistulosos. Obsérvese una raíz retenida del segundo premolar izquierdo también con enfermedad inflamatoria periodontal (flecha negra) y el cordal izquierdo incluido (asterisco). b) Enfermedad inflamatoria periapical en primer premolar derecho (flechas). Se observa radiolucencia periapical por pérdida ósea secundaria al proceso infeccioso. Este tipo de enfermedad inflamatoria tiene su origen en

a

b

Figura 11.17. Quistes odontogénicos. a) Quiste radicular en primer molar inferior derecho. Observamos una formación radiolucente bien definida, de situación periapical al 46 (flechas). Este tipo de quiste odontogénico es el más frecuente y deriva de un granuloma periapical no tratado. La semiología radiológica de ambos procesos es similar y se cita un tamaño superior a 1,5 cm como sugestivo de quiste. La TC dental permite una correcta valoración de la extensión lesional, observando en este caso en las reconstrucciones ortorradiales como la lesión contacta con el canal mandibular (CM). b) Quiste folicular en cordal inferior derecho incluido. Se observa una lesión radiolucente bien definida ( flechas) de situación pericoronaria al 48 incluido (asterisco). se efectúan por separado. Se coloca al paciente en decúbito supino con la columna cervical discretamente hiperextendida y la cabeza bien centrada. En primer lugar, se efectúa un topograma de perfil para verificar el centrado y delimitar la extensión de la exploración. Como la mayoría de estos programas sufren distorsiones si se inclina el gantry30, este debe permanecer a 0° y por lo tanto es el posicionamiento del paciente el que definirá la orientación de las secciones axiales. Esta colocación

debe ser la correcta porque si no las mediciones efectuadas pierden exactitud31, 32. Lo ideal es el centraje paralelo a la cresta alveolar13, 33. En muchas ocasiones, debido al edentulismo, por la irregularidad de la cresta alveolar o por la superposición de imágenes de los dos lados, este centraje resulta muy difícil, por lo que recomendamos el centraje paralelo al paladar duro en el maxilar superior y al borde inferior en la

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES

maxilares, ampliable cuando exista patología sinusal asociada. Con el protocolo citado obtenemos unas 40 secciones axiales por arcada, dependiendo del grado de atrofia. Reconstrucciones: después de la exploración, las secciones axiales son enviadas a una estación de trabajo para realizar las reconstrucciones. Se escoge una sección axial situada a nivel de las raíces dentales, en la que se delimite perfectamente todo el contorno del proceso alveolar, trazándose una línea mediante el marcado de varios puntos con el cursor de la consola. Esta línea debe estar centrada en la arcada ósea y ser paralela a la misma (Fig. 11.15). El programa creará múltiples reconstrucciones ortorradiales, en la mayoría de programas cada 1 ó 2 mm, que serán todas ellas perpendiculares a la curva efectuada y, por lo tanto, al proceso alveolar. Además, se producirán un número variable, según el programa, de reconstrucciones panorámicas, paralelas a la línea realizada, en dirección bucal y lingual. Estas reconstrucciones también suelen estar espaciadas entre 1 y 2 mm. Por último, la mayoría de los programas realizan también reconstrucciones 3D en diferentes planos, siendo el más interesante el oclusal, ya que permite valorar las características morfológicas de la cresta alveolar. Cada imagen ortorradial, panorámica y axial puede ser correlacionada espacialmente con las otras, mediante una serie de marcadores y numeración existentes en los márgenes de las imágenes (Fig. 11.15). Las secciones más importantes van a ser las ortorradiales, ya que van a permitir efectuar las mediciones de altura y anchura (bucolingual). Las reconstrucciones panorámicas se utilizarán más como referencia, para localizar las secciones ortorradiales. Informe radiológico: se debe realizar un informe completo y comprensible dirigido al implantólogo. Se debe describir el grado de edentulismo, si es total o parcial, y a qué piezas afecta. Posteriormente, se describirá el estado general del proceso alveolar, el grado de atrofia, así como la

Figura 11.18. Secciones ortorradiales en una mandíbula edéntula a nivel de región de agujero mentoniano (AM), observándose mediciones de altura desde la cresta alveolar hasta el canal mandibular (CM), de anchura entre las corticales bucal y lingual, de angulación del proceso alveolar con respecto a la vertical y del coeficiente de atenuación del hueso trabecular. Se observa también en las reconstrucciones superiores la simulación de un mandíbula5, 31 (Fig. 11.14). Cuanta mayor angulación exista entre nuestro centraje y estas referencias anatómicas, mayor distorsión con la realidad existirá en las mediciones efectuadas, sobre todo en zonas distales31, 32. Posteriormente, demarcaremos la extensión de la exploración, que en la mandíbula debe abarcar todo el hueso desde la cortical basilar hasta la cresta alveolar y en el maxilar, desde la cresta alveolar al tercio inferior de los senos

a

Figura 11.19. Férula con dientes radioopacos (a) y su visualización mediante TC dental (b). Se trata de un maxilar superior con edentulismo total y atrofia de grado 4.

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b

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

existencia de anomalías en el mismo2, 5, 16, 33-35. Entre las anomalías más frecuentes nos encontramos raíces retenidas (Fig. 11.15 y 11.16 a), piezas i n c l u i d a s (Fig. 11.16 y 11.17 b), enfermedad inflamatoria periapical o periodontal (Fig. 11.16), quistes (Fig. 11.17), cavidades posextracción y cambios postraumáticos o posquirúrgicos (Fig. 11.11). También se hará referencia a la posible patología sinusal o de fosas nasales. Resulta de utilidad que facilitemos la localización de las estructuras anatómicas más importantes. A continuación se realizarán mediciones de altura, anchura y angulación del proceso alveolar en las zonas edéntulas (Fig. 11.18). Por regla general, se consideran requerimientos mínimos una distancia del implante a la cortical adyacente de 1 mm y a las piezas o implantes de vecindad de 1,5 mm. A nivel mesial (anterior) del maxilar superior las mediciones se efectúan desde la cresta alveolar hasta el suelo de las fosas nasales, preservando el canal nasopalatino. A nivel distal se efectuarán desde la cresta alveolar hasta el suelo de los senos maxilares. En la zona mesial de la mandíbula se efectuarán desde la cresta alveolar hasta la cortical basilar. Si se localiza el agujero lingual, el límite inferior de la altura estará por encima del mismo. Lo mismo ocurre con el canal incisivo. Distalmente, el agujero mentoniano y el canal mandibular serán los límites inferiores de la altura disponible. En cuanto a la anchura (distancia buco-lingual), tomaremos la mínima disponible, que es la que limitará el tamaño del implante y que casi siempre se sitúa a nivel de la cresta alveolar. La angulación será la del proceso alveolar con respecto a la vertical. En caso de edentulismo parcial, realizaremos las mediciones, dejando una distancia entre las piezas existentes y la zona donde

Figura 11.20. Radiografía periapical en la que observamos dos implantes en la zona molar de tercer cuadrante. Ausencia de radiolucencias periimplante y correcto recubrimiento óseo en altura del mismo, que indican una correcta osteointegración.

Figura 11.21. Detalle de una radiografía panorámica con factor de magnificación conocido a nivel de una zona molar edéntula de tercer cuadrante. Se superpone una plantilla con diferentes tamaños de implantes a igual magnificación, para valorar cuál es la medida que mejor se adapta. efectuamos la medición de unos 4-6 mm, con objeto de dejar espacio a la futura corona que se colocará sobre la fijación. En edentulismos totales la distancia entre mediciones intentará respetar el tamaño teórico de las piezas dentales, o bien se efectuarán a una distancia de 1 cm. Además, nuestro informe debe ir acompañado de una valoración de la calidad ósea. Debido a que existen algunos datos que el radiólogo puede desconocer, sobre todo de tipo protésico, es necesario que la exploración sea entregada al odontólogo en placas radiográficas a tamaño real, escala 1:1, para facilitar su manipulación. Se debe adecuar, por tanto, el formato de impresión para preservar este tamaño real. Existe una escala milimetrada en el margen de las diferentes reconstrucciones para confirmar este extremo. Existen programas dentales que permiten la entrega de la exploración, una vez procesada, en un CD o por correo electrónico al implantólogo, el cual puede manipularla en su PC mediante una aplicación de dicho programa. Por regla general, estos programas tienen más funciones, como la posibilidad de simulación de implantes (Fig. 11.18), mediciones de la densidad periimplante, valoración de fuerzas oclusales, etc. Algunas incluso permiten el diseño de una férula quirúrgica, cuyo modelo físico se realizará mediante técnicas de estereolitografía a partir del diseño efectuado en el programa dental36. Férulas: la realización de férulas de una base acrílica a partir del encerado diagnóstico (molde tomado por impresión de la boca del paciente) permiten reflejar en la TC dental, mediante marcadores radioopacos, la zona exacta y la inclinación deseada para los implantes. Estas férulas se fijan en la mucosa o en los dientes remanentes previamente a la exploración. Como marcadores radioopacos se recomienda el empleo de gutapercha o bien sulfato de bario en solución del 15-30%,

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES

Figura 11.22. Secciones obtenidas mediante tomografía espiroidea en zona incisal de maxilar superior. existiendo dientes radioopacos comercializados para su utilización como férulas para TC (Fig. 11.19). Estas férulas se utilizan después en la cirugía, colocándolas sobre la boca del paciente, transportando a la misma toda la información, tanto clínica, del encerado diagnóstico, como de la TC dental37.

OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN IMPLANTOLOGÍA amos a valorar a continuación las distintas

V técnicas de diagnóstico por imagen que pueden

utilizarse en implantología, tomando como referencia comparativa la TC dental, que es la técnica que demuestra un mayor rendimiento diagnóstico1-4, 7, 8, 14, 33 . Radiología intrabucal: es el examen radiológico efectuado mediante películas situadas en el interior de la boca del paciente. Es la técnica más comúnmente empleada en odontología y generalmente efectuada en la consulta del odontólogo. Da muy buen detalle y es de elección en patología dental y periodontal. En implantología su uso prequirúrgico es bastante escaso, dado que demuestra una zona muy limitada, pudiendo utilizarse para la colocación de implantes unitarios, siempre y cuando no se sospeche atrofias o defectos del proceso alveolar, ya que no valora la anchura buco-lingual del mismo. Tampoco debe utilizarse como único método cuando nos situemos en proximidad de determinadas estructuras anatómicas, como el canal mandibular, que son mal demostradas38. Debe emplearse la técnica periapical de cono largo o de paralelismo, en la que la placa radiológica es paralela al eje mayor del diente y perpendicular al rayo. Es muy utilizada para descartar lesiones dentales o del periodonto de las piezas

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cercanas a la zona del implante. Es muy importante en la fase quirúrgica como valoración peroperatoria y sobre todo posteriormente como comprobación del grado de osteointegración (Fig. 11.20)39. La valoración de la osteointegración de un implante es principalmente clínica, pero la radiología puede aportar información. Así, la radiolucencia periimplante y la pérdida de hueso en altura de más de un tercio de la longitud del implante o más de 2 mm en cinco años se han postulado como signos de fracaso en la osteointegración. Ortopantomografía o radiografía panorámica juega un papel esencial en la evaluación inicial de las dimensiones óseas y para descartar patología asociada. Se trata de una técnica que permite en una sola imagen la visualización de la totalidad del sistema dentomaxilar y de las estructuras vecinas, como las cavidades sinusales maxilares (Fig. 11.4). Permite también la visualización del canal mandibular y de los agujeros mentonianos, aunque con menos frecuencia y precisión en cuanto a su distancia hasta la cresta alveolar que las técnicas tomográficas7, 8. Se basa en el empleo de un haz de rayos estrecho y rotatorio y una película en movimiento (zonografía curva), delimitándose un plano o área nítida bien definida que coincide con las arcadas maxilar y mandibular. La magnificación, siempre presente, resulta un problema importante para efectuar mediciones. Esta es más acusada en el plano horizontal que en el vertical. Debemos conocer si nuestro equipo tiene un factor de magnificación vertical conocido, puesto que hoy en día existen aparatos dotados del mismo (habitualmente entre el 25-30%), lo que permitirá realizar mediciones de la altura ósea disponible. Para esto resulta muy útil el uso de plantillas transparentes de los tamaños de los implantes magnificados en la misma proporción que la radiografía panorámica (Fig. 11.21). No obstante, hay que ser muy escrupuloso en la colocación del paciente, pues pequeños desplazamientos o también alteraciones morfológicas del maxilar o mandíbula pueden variar significativamente estas magnificaciones7, 39. En ocasiones para evitar este problema el paciente acude a realizarse la ortopantomografía con una férula portadora de marcadores metálicos de dimensiones conocidas. Además de estos problemas descritos, la ortopantomografía no valora la anchura buco-lingual del proceso alveolar ni las irregularidades de la cresta alveolar. Resulta asimismo insuficiente en la valoración de la calidad ósea40. Se trata pues de una técnica ideal para la valoración radiológica inicial y que algunos implantólogos utilizan y preconizan como único método de diagnóstico por imagen en aquellos casos en los que clínicamente y mediante esta técnica se demuestra una altura suficiente41, 42. Telerradiografía lateral del cráneo: es también una exploración muy utilizada en el campo de la estomatología, sobre todo en la ortodoncia. En implantología puede demostrar la relación oclusal

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

entre el maxilar y la mandíbula y valorar la altura y la anchura óseas en la zona incisal. Suele presentar magnificación, que dependerá de la técnica utilizada. En zonas posteriores no resulta útil, ya que no puede determinar la anchura y, por otra parte, la valoración de la altura está muy limitada por la superposición ósea. Tomografía convencional. Técnicas multimodales: las tomografías lineal y espiroidea fueron durante un tiempo la única posibilidad de exploración seccional en implantología. El principal problema que plantean es el hecho de una magnificación variable y que las imágenes son borrosas por su propia naturaleza, lo que incide en una menor visualización de las estructuras anatómicas en comparación a la TC dental43. Además, resulta difícil poder establecer con exactitud la localización de las secciones efectuadas. Este último problema se ha subsanado con la aparición, a partir de finales de la década de los ochenta, de equipos multimodales, capaces de efectuar más de una de las técnicas descritas44. Estos equipos realizan una radiografía panorámica que se utiliza como referencia, sobre la cual se pueden programar, mediante un ordenador, la localización y el espesor de las tomografías, que se efectúan por técnica espiroidea y de forma automática (Fig. 11.22). Estos aparatos tienen una magnificación constante y se ha preconizado su utilización cuando se planifique la colocación de implantes en una zona reducida, ya que su dosis de radiación en ese caso es menor que la producida por la TC dental. No obstante, tiene como inconvenientes, además de la propia borrosidad de la imagen ya comentada, el que resulta imposible valorar correctamente la orientación transversal del corte, con lo que pueden darse errores en la valoración de la anchura ósea. El espesor de corte aconsejado es de 4 mm. Para estudios globales es una exploración muy prolongada y pesada para el paciente, con dosis de radiación superiores a la TC dental. La tomografía convencional es una técnica recomendada en parte

de la literatura implantológica en casos de edentulismo parcial localizado en un sector, por su menor radiación que la TC dental45, pero también por su menor coste y mayor disponibilidad en los centros implantológicos5. TC de haz cónico: se trata de equipos recientemente diseñados para su utilización exclusiva en el campo dentomaxilofacial. También denominados tomografía volumétrica de haz cónico, se basan en la utilización de un haz cónico, en lugar del tradicional haz en abanico de la TC, y de un área detectora formada por un intensificador de imagen y un sistema detector de estado sólido (Ccd ). En una sola rotación del foco y de la placa detectora alrededor del paciente, se obtiene la información suficiente para producir reconstrucciones multiplanares en los mismos planos del espacio que las producidas por los programas dentales para TC. En las publicaciones iniciales sobre estos equipos existen resultados dispares en cuanto a la calidad de las imágenes y a la dosis de radiación que producen28, 46, 47. Probablemente debamos esperar a estudios más extensos para valorar su futuro papel diagnóstico en implantología. RM: aunque no es de uso común en implantología, se han obtenido resultados satisfactorios en osteometría de mandíbula utilizando reconstrucciones multiplanares obtenidas mediante programas dentales a partir de las secciones axiales adquiridas por RM48. Esta técnica permite visualizar de forma directa los componentes del canal mandibular, lo que puede ayudar en su reconocimiento en los casos de pérdida de densidad ósea.

CONCLUSIÓN a implantología dental en el tratamiento del d e n t u l i s m o

Le

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII

es una técnica en rápido crecimiento. Para una c o r r e c t a colocación de los implantes resulta necesario una precisa valoración radiológica prequirúrgica que permita saber exactamente las dimensiones óseas disponibles y la localización de las diferentes estructuras anatómicas. La TC dental parece, en el momento actual, la técnica más adecuada y ha supuesto una nueva forma de visualización del maxilar superior y de la mandíbula, provocando también una nueva interrelación entre radiólogos y cirujanos bucales. El valor de estos estudios es muy superior si se acompaña de una correcta planificación y valoración por parte del radiólogo. En el presente capítulo se ha pretendido ofrecer los aspectos radiológicos más relevantes en implantología dental y la aportación de los diferentes métodos de diagnóstico por imagen, con especial énfasis en la TC dental.

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LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

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Ortopantomografía y radiología dental Joaquín Galant Herrero y M.ª Fermina Lorente Fernández

ORTOPANTOMOGRAFÍA a región mandibulomaxilar tiene una anatomía

L peculiar por la disposición de sus estructuras en

un plano curvo, de forma que resulta difícil su representación en una sola radiografía. Las radiografías panorámicas permiten desplegar las ramas mandibulares y las arcadas dentarias sin grandes distorsiones.

EL EQUIPO os ortopantomógrafos constan de un tubo de rayos X que gira alrededor de la cabeza del paciente que permanece fija. La película, contenida en un chasis, también se desplaza en torno al paciente. El haz de rayos X es colimado por un diafragma con forma de hendidura. El chasis que contiene la placa pasa por detrás de un colimador secundario que suprime la radiación dispersada por el paciente.

L

CONDICIONANTES DE LA IMAGEN n las radiografías panorámicas el foco de la en las dimensiones horizontal y vertical no es el mismo. Esto es debido a que la magnificación viene definida por la relación entre las distancias foco-objeto y foco-película. Como en la dimensión horizontal el foco real lo constituye el centro de rotación del haz en movimiento y este se encuentra mucho más cerca del objeto que el tubo de rayos X, la magnificación en el eje horizontal resulta considerable1. Este hecho debe ser tenido en cuenta, especialmente al intentar realizar mediciones en este eje. En la dimensión vertical, sin

embargo, la fuente de rayos constituye el foco real1. Las mandíbulas no son objetos perfectamente circulares y por ello los equipos introducen correcciones para la obtención de imágenes con buena definición. Éstas se basan en la modificación de la velocidad relativa de giro del tubo respecto a la placa y en el desplazamiento del centro de rotación

REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO CORRECTO

ara minimizar las distorsiones es necesario

P posicionar de forma adecuada la cabeza del

paciente. Además de la referencia de una pieza sobre la que reposa el mentón, los equipos utilizan un mordedor en el que los incisivos del paciente se sitúan sobre unas ranuras. Este dispositivo permite evitar también la superposición de los dientes. Los modernos ortopantomógrafos disponen de un triple haz de luz que facilita el posicionamiento. Si la radiografía panorámica se ha realizado en la posición correcta, el plano de oclusión se encuentra ligeramente curvado y las ramas ascendentes se muestran casi paralelas y con el mismo grosor (Fig. 12.1). Desviaciones de la posición adecuada condicionan diferentes tipos de deformidades en las imágenes obtenidas. Así, cuando la radiografía se obtiene

E proyección

Figura 12.1. Esquema de ortopantomografía realizada con técnica correcta.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

estando la cabeza del paciente girada hacia un lado, la rama mandibular ascendente de ese lado se muestra ensanchada. Si la cabeza del paciente se encuentra inclinada hacia atrás, las ramas ascendentes divergen y el plano de oclusión tiene invertida la curva2.

DOSIS DE RADIACIÓN a técnica empleada depende del equipo y del

L paciente. De forma indicativa la exposición puede

ser la siguiente: 70-78 Kv, 8 mA y 12 s de tiempo de disparo. Según la revisión de White, las dosis efectivas (medida de las dosis de radiación expresadas en unidades de absorción de energía) para la radiografía intraoral son de 1-8,3 µSv y entre 3,85 y 30 µSv dependiendo de los autores3. Estas dosis de radiación son relativamente bajas (como referencia, una radiografía de tórax ocasiona una dosis de 20 µSv).

ANATOMÍA PANORÁMICA Y DEL DIENTE NORMAL as radiografías panorámicas muestran numerosas

L marcas anatómicas que deben ser conocidas (Fig.

12.2 a y b). De igual forma, es necesario conocer los componentes del diente y sus tejidos de sostén (Fig. 12.3 a). El esmalte se muestra como una banda de gran densidad, cubriendo la porción coronaria del diente. La dentina tiene menor densidad que el esmalte. Constituye la mayor parte de los tejidos del diente. El cemento recubre la superficie de la raíz. Su densidad es tan solo algo menor que la de la dentina, por lo que normalmente no puede diferenciarse de ésta. La cámara pulpar y los conductos radiculares se identifican como espacios radiolúcidos en situación central. La cortical alveolar es la pared del alvéolo dentario o el estuche óseo

a

que contiene el diente. Entre la cortical y la raíz del diente se encuentra el ligamento periodontal que aparece como una fina línea radiolúcida4. Resulta de gran importancia el reconocimiento de las imágenes artefactuales producidas por la superposición de estructuras que están situadas contralateralmente. La superposición de tejidos blandos y espacios aéreos es también causa de artefactos2. Dentistas y cirujanos maxilofaciales se refieren a las piezas dentarias, siguiendo una enumeración establecida con la que el radiólogo debe estar familiarizado. La que se emplea de forma generalizada en el ámbito europeo divide las regiones maxilares en cuatro cuadrantes, los dos superiores pertenecientes al maxilar superior y los dos inferiores a la mandíbula. Se empiezan a numerar las piezas comenzando por la línea media (cada cuadrante contiene ocho piezas). El cuadrante superior derecho del paciente contiene las piezas 11 a 18, el superior izquierdo las piezas 21 a 28, el inferior izquierdo las 31 a 38 y el inferior derecho de la 41 a la 48 (Fig. 12.3 b).

CARIES Y ENFERMEDAD PERIODONTAL Caries

La caries dental y la patología que deriva de ella constituye una fuente importante de estudios. Los exámenes radiológicos pueden detectar un porcentaje significativo de caries ocultas a la exploración física, por lo que, con mucha frecuencia, resultan un complemento indispensable. Las radiografías panorámicas no muestran la resolución que se obtiene con las radiografías intraorales y, por tanto, no pueden sustituir a éstas en la detección de la caries dental, pero permiten valorar las arcadas dentarias en toda su amplitud con dosis de radiación reducidas e indicar así qué

b

Figura 12.2. a y b) Anatomía de radiografía panorámica. 1) Cóndilo mandibular. 2) Apófisis coronoides. 3) Agujero mentoniano. 4) Canal del nervio dentario. 5) Ángulo mandibular. 6) Apófisis maxilar del hueso malar. 7) Seno maxilar. 8) Paladar duro derecho. 9) Imagen «fantasma» que ocasiona el paladar duro contralateral. 10) Hueso hioides. 11) Cavidad nasal. 12) Suelo de la órbita. 13) Pared inferior del seno maxilar. 14) Eminencia

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL

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a

b

Figura 12.3. a) Esquema de la anatomía del diente. b) Enumeración y nomenclatura de dientes. 11) Incisivo medial. 12) Incisivo lateral. 13) Canino. 14) Primer premolar. 15) Segundo premolar. 16) Primer molar. 17) Segundo molar. 18) Tercer

Figura 12.4. Quiste radicular. Lesión lítica en la raíz del 37. Se aprecia una imagen radiolúcida en la zona proximal del cuello de dicha pieza dental, que corresponde a una caries con invasión de la cámara pulpar. Existe pérdida ósea alveolar con descenso de la línea amelo-cementaria por enfermedad periodontal. El tercer molar superior derecho (18) no está erupcionado, los restantes terceros molares zonas merecen un estudio especial4. Debido a que las caries producen destrucción del d i e n t e , éstas se identifican como zonas lucentes en las r a d i o g r a f í a s . Según su localización en el diente pueden ser p r o x i m a l e s (mesiales), distales, oclusales, vestibulares (faciales) o linguales5 (Fig. 12.4). Si una caries evoluciona, puede ocasionar

inflamación pulpar y puede extenderse hasta el tejido periapical. La inflamación puede progresar a necrosis pulpar y al desarrollo de un absceso en el ligamento periodontal. La respuesta de los tejidos periapicales a la inflamación puede producirse en forma de absceso (absceso crónico apical), de granuloma o de quiste radicular (Fig. 12.4). La apariencia más característica del absceso crónico apical es la de una lesión lítica con márgenes peor definidos que los del granuloma periapical y suele además ser más sintomático. Los quistes periapicales dejados a su evolución pueden alcanzar gran tamaño. La otra forma de respuesta del hueso a la inflamación es la osteítis condensante. Se desarrolla en pacientes jóvenes y es asintomática. La apariencia radiológica es la de lesión lítica con reborde esclerótico grueso5.

Enfermedad periodontal La enfermedad periodontal afecta a los tejidos de sostén del diente: la encía, el ligamento periodontal, el hueso alveolar y el cemento. En estadios leves y moderados es incluso más frecuente que la caries en los adultos. Está ocasionada por la inflamación crónica de la encía debida a un proceso infeccioso que destruye el tejido conectivo y causa

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

reabsorción del hueso alveolar produciendo pérdida de la inserción p e r i o d o n t a l , pudiendo conducir finalmente a la pérdida espontánea del diente5, 6. En las radiografías la pérdida ósea se manifiesta c o m o un aumento del espacio periodontal y un descenso de la cresta del hueso alveolar, que se sitúa por debajo del plano de la línea amelocementaria (línea de la

TABLA 12.1 Lesiones líticas más frecuentes de los maxilares Localización respecto al diente 1. Periapicales

Quiste radicular Quiste traumático Queratoquiste Ameloblastoma Quiste folicular Queratoquiste Ameloblastoma Tumor de Pindborg Quiste residual Quiste periodontal lateral Quiste del canal incisivo Quiste globulomaxilar Quiste primordial

2. Pericoronarias

3. Interradiculares

Actuación sobre el diente

dentina)6 (Figs. 12.4, 12.6 y 12.12).

PATOLOGÍA CONGÉNITA

as anomalías del desarrollo dentario pueden en alteraciones del número, de la morfología o de la estructura de los tejidos dentales. En su mayoría son defectos locales, aunque en raros casos se asocian a trastornos hereditarios que se acompañan de otras anomalías de los maxilares, e incluso sistémicas. Las más frecuentes son la ausencia congénita de dientes (hipodontia), especialmente la del tercer molar, la de los premolares o la de los incisivos superiores. La anodoncia parcial o completa se suele asociar a displasia ectodérmica. Pueden existir dientes supernumerarios o hiperdontia, siendo el más frecuente el mesiodens, un diente accesorio que se forma en la línea media del maxilar superior. De igual forma, también es frecuente la existencia de dientes no erupcionados4.

L consistir

LESIONES ÓSEAS DE LOS MAXILARES xiste una gran variedad de lesiones que pueden

E afectar al macizo facial y que pueden dividirse,

según su origen, en odontogénicas (las derivadas de

1. Reabsorción de raíces

Ameloblastoma Queratoquiste Quiste folicular 2. Divergencia radicular Queratoquiste Ameloblastoma Quiste glóbulo-maxilar Quiste nasopalatino 3. Desplazamiento de raíces Queratoquiste Ameloblastoma Quiste folicular Uni o multilocularidad 1. Uniloculadas

2. Multiloculadas

Quiste radicular Quiste primordial Quiste folicular Queratoquiste Ameloblastoma Queratoquiste Ameloblastoma Quiste folicular Mixoma Situación

1. Específicas

Cavidad idiopática de Staffne (ángulo mandibular) Quiste glóbulo-maxilar (cisura incisiva) Quiste nasopalatino (cisura palatina)

2. Predominantes

Ángulo mandibular Queratoquiste Ameloblastoma Quiste folicular Zona anterior Quistes traumáticos Hemangioma Tumor de células gigantes

Figura 12.5. Quiste folicular. Lesión lítica de contornos bien definidos, polilobulada, de localización pericoronaria, con tercer molar incluido

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL

estructuras dentales) y no odontogénicas (las propias de los huesos con sus peculiaridades en los maxilares). Las características radiológicas de mayor utilidad en el diagnóstico de las lesiones más frecuentes de los maxilares han sido resumidas en

Figura 12.6. Quiste residual. Lesión lítica en la zona donde se realizó extracción de pieza dental no vital por caries, con formación de quiste periapical radicular. Se observan prótesis dentales metálicas y endodoncias (cámara pulpar ocupada por material radiopaco). Existe importante pérdida ósea alveolar

Figura 12.7. Queratoquiste odontogénico. Lesión multiloculada y expansiva de gran tamaño que afecta a rama horizontal y vertical de hemimandíbula izquierda y que presenta 38 incluido y provoca

a

Figura 12.8. Queratoquiste odontogénico. a) Imagen lítica, de contornos bien definidos, expansiva, con adelgazamiento de la cortical y de localización periapical que provoca reabsorción

b

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la tabla 12.1. Las tumoraciones que ocasionan apariencia lítica en las radiografías son mucho más frecuentes que las blásticas7. Queremos presentar a continuación la forma de enfrentarnos ante una lesión lítica de un modo práctico, evitando listados interminables de lesiones de muy distinta prevalencia. Las tres preguntas que debemos responder son: 1. ¿Dónde se localiza la lesión con respecto al diente? Las lesiones centradas en la raíz del diente son denominadas periapicales, siendo la más frecuente el quiste radicular (Fig. 12.4). La evolución de estos quistes se ve siempre precedido por la degeneración de la pulpa del diente que se origina secundariamente al desarrollo de caries. Debido a la degeneración pulpar, necesariamente se trata de dientes no vitales5. Las lesiones que tienen su origen alrededor de una corona no erupcionada se denominan pericoronarias. La lesión lítica pericoronaria más frecuente es el quiste dentígero (quiste folicular) que se trata de una cavidad epitelizada que se desarrolla a partir del epitelio del esmalte7 (Fig. 12.5). Debe tenerse en cuenta que para considerar al quiste dentígero, la distancia entre su pared y la corona debe ser mayor de 3 mm, que es la distancia que puede medir un espacio folicular normal8. Los quistes residuales son las lesiones más frecuentes de localización interradicular. Se sitúan entre las raíces de una zona edéntula, tratándose de quistes que permanecen en los maxilares una vez extraído el diente que lo ocasionó (Fig. 12.6). En su mayoría se trata en realidad de quistes periapicales o radiculares5. Tanto el queratoquiste odontogénico como el ameloblastoma pueden tener su origen en cualquiera de las localizaciones indicadas (Fig. 12.7). 2. ¿Cómo actúa sobre los dientes vecinos? Las tumoraciones pueden producir divergencia radicular (separación de las raíces), desplazamiento de las raíces (Figs. 12.7 y 12.8), reabsorción de las raíces o rizolisis (Fig. 12.8 a y b) o pueden incluso no ocasionar alteración aparente de las mismas. La rizolisis es un indicador de agresividad de la lesión7. Tanto el quiste folicular como

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

a

Figura 12.11. Quiste nasopalatino. Imagen radiolúcida en línea media, redondeada, localizada en la cisura palatina.

b

Figura 12.9. Queratoquiste odontogénico. a) Extensa lesión lítica multiloculada con afectación de rama horizontal, ángulo y rama vertical de la mandíbula derecha. Provoca ligera reabsorción de todas las raíces incluidas y divergencia radicular del 42 y 43. Este paciente presentaba además nevus basocelulares m ú l t i p l e s , a n o m a l í a s esqueléticas y calcificaciones

Figura 12.10. Ameloblastoma. Lesión lítica multiloculada de gran tamaño, expansiva, con adelgazamiento de la cortical y localizada en rama vertical, ángulo y rama horizontal mandibular derecha, con marcada rizolisis del 46 y 47.

Figura 12.12. Quiste óseo traumático. Lesión lítica, extensa, desde el 21 al 27, de localización periapical. Todas las piezas dentales eran vitales y no se demostró caries en las mismas, existiendo antecedente traumático. El estudio patológico tras la cirugía indicó quiste óseo traumático. Se observa el radicular no suelen alterar las raíces vecinas, aunque cuando éstos alcanzan gran tamaño pueden causar ligeros desplazamientos o reabsorciones de las mismas. Por el contrario, el queratoquiste odontogénico y el ameloblastoma tienden a afectar a las raíces vecinas, presentando el primero mayor tendencia al desplazamiento y a la divergencia radicular (Figs. 12.7 y 12.9 a) y el ameloblastoma mayor tendencia a la rizolisis (Fig. 12.10), siendo estos parámetros de gran utilidad para el diagnóstico diferencial9. 3. ¿Cuáles son las características de la lesión? Deben considerarse las características propias de toda lesión ósea, resultando de especial importancia los márgenes de la lesión, su apariencia uni o multiloculada, si existe componente blástico, la rotura de la cortical o la reacción perióstica. El queratoquiste odontogénico y el amelolastoma son dos de las lesiones que con más frecuencia muestran apariencia multilocular10 (Figs. 12.7, 12.9, y 12.10). Tienen tendencia a ser expansivas y a ocasionar adelgazamiento y rotura de la cortical. Aunque existe una forma de presentación unilocular, las formas multiloculares con patrón en panal de

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL

Figura 12.13. Cementoma. Lesión blástica en la raíz del primer molar inferior izquierdo (36), presenta contornos bien definidos y no respeta el ligamento periodontal (no existe línea de separación entre la lesión y la raíz de la pieza dental). abeja (quistes de pequeño tamaño) y en burbujas de jabón (quistes mayores de 2 cm) constituyen las formas características del ameloblastoma10, 11. El ameloblastoma puede derivar de cualquier fuente de epitelio odontógeno. Aproximadamente el 20% se asocia a una corona de diente no erupcionado, con frecuencia el tercer molar, y muestra gran tendencia a la recidiva5. El queratoquiste odontogénico es el gran imitador y puede presentarse en cualquier localización. Se encuentra tapizado por epitelio escamoso queratinizado. Cuando son múltiples se asocia al síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin, caracterizado por quistes mandibulares, carcinomas basocelulares, anomalías esqueléticas (costillas bífidas, cifoescoliosis, fusiones vertebrales, cuarto y quinto metacarpiano corto, etc.) y calcificaciones ectópicas12 (Fig. 12.9 b). La mayoría de las lesiones líticas no odontogénicas tienen su origen en quistes, muchos de ellos del desarrollo, que son denominados quistes cisurales. Los quistes del conducto incisivo (quistes nasopalatinos) son los más frecuentes de este tipo y surgen a partir de los remanentes epiteliales de este conducto, mostrando una situación

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característica en línea media, entre los incisivos superiores (Fig. 12.11). Los quistes globulomaxilares son otro tipo de quistes del desarrollo, con localización característica entre el incisivo lateral y el canino superior (zona correspondiente a la cisura incisiva), y que de forma típica provocan separación, divergencia radicular, del incisivo superior y del canino. Los quistes traumáticos tienen un contenido fundamentalmente hemorrágico (Fig. 12.12). A pesar del nombre de estas lesiones, el origen traumático de las mismas no está completamente establecido. Su localización más frecuente es la región premolar de la mandíbula1. El quiste de Stafne es en realidad una seudolesión probablemente provocada por depresión ósea por la glándula submaxilar, a veces puede existir parte de ella en el interior de la cavidad. Su apariencia es lítica, con bordes esclerosos, y está situada en el ángulo de la mandíbula, por debajo del nervio lingual11. Las lesiones de apariencia blástica son menos frecuentes. Las matrices que pueden calcificarse en el interior de los maxilares incluyen el tejido óseo, el cemento, la dentina y el esmalte, por lo que cualquier lesión capaz de formar estos tejidos puede mostrar apariencia blástica. En algunos casos las lesiones son líticas en estadios precoces y con el tiempo se van mineralizando. Las lesiones blásticas con halo radiotrasparente bien definido, al igual que las asociadas a coronas de diente no erupcionado, suelen ser benignas y de muy probable origen odontogénico4. Al analizar las lesiones con componente blástico también debe valorarse su relación con el diente. Las de situación periapical son las más frecuentes y en general tienen un origen odontogénico, siendo el cementoma, también llamado cementoblastoma benigno o verdadero cementoma, uno de los más frecuentes. Está formado por proliferación de cementoblastos y tiene una localización preferente en la raíz del primer molar inferior. Su apariencia depende del estadio, desde lítica al inicio hasta una masa esclerosa en estadios tardíos. Una de sus características para diferenciarlo de otras lesiones blásticas periapicales es que no respeta el ligamento periodontal, no existe separación entre la raíz y el cementoma13 (Fig. 12.13). De las pericoronarias la más frecuente es el odontoma, que está formado por la mayoría de los tejidos dentales, esmalte, dentina, cemento y pulpa, y se asocia frecuentemente con dientes no erupcionados. Existen dos tipos de odontomas: el odontoma compuesto y el complejo. En los odontomas compuestos, los epitelios dentales que

118

LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO

lo forman se disponen de forma ordenada dando una apariencia de pequeños dientes y se localizan con mayor frecuencia en la zona incisivo-canina. Los odontomas complejos presentan los tejidos de forma desordenada sin mostrar apariencia de piezas dentales, su localización suele ser posterior y su aspecto es de una masa blástica, de contornos bien definidos, normalmente alrededor de una corona de un diente retenido. Los odontomas compuestos son mucho más frecuentes que los complejos11.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

l estudio de imagen inicial ante un traumatismo del maxilar inferior suele ser la ortopantomografía, siendo suficiente para su diagnóstico y manejo terapéutico con esta exploración y la valoración clínica. Las fracturas del tercio medio del macizo facial, las orbitarias, las panfaciales o las de cóndilo, sospechosas de ser subsidiarias de tratamiento quirúrgico abierto, deben además ser estudiadas mediante TC. Hay que indicar que en ocasiones la ortopantomografía muestra apariencia normal en fracturas de mandíbula parasinfisarias que presentan orientación oblicua o que afectan solo a la tabla lingual. También está indicado el estudio mediante radiografías panorámicas en el seguimiento de los pacientes con osteosíntesis por fracturas.

E

1. Langlais RP. Radiology of the jaws. En: Maxillofacial imaging. Del Balso AM (ed.). Philadelphia: WB Saunders, 1990; 313-373. 2. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Panoramic films, screens and processing. En: Principles and practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP, Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 64-83. 3. White SC. Assessment of radiation risk from dental radiography. Dento Maxillo Facial Radiology, 1992; 21:118-126. 4. Stafne EC, Gibilisco JA. Diagnóstico radiológico en odontología 5.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1987. 5. Eversole LR. Patología bucal. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1983. 6. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Dental caries and pulpal and periodontal disease. En: Principles and practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 205-253. 7. Del Balso AM. An approach to the diagnostic imaging

TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS

of

a ortodoncia es la especialidad odontológica que trata de la corrección de las malposiciones dentarias. La cirugía ortognática es una parte de la cirugía oral y maxilofacial que, junto con el tratamiento ortodóncico, trata las deformidades dentoesqueléticas. En ambos casos es imprescindible realizar estudios de ortopantomografía y telerradiografía lateral de cráneo para el estudio, la planificación y la predicción cefalométricos. El estudio panorámico valora el número de dientes, la ausencia de éstos y la existencia de dientes supernumerarios, caninos o cordales incluidos, que puedan interferir en el tratamiento ortodóncico. En el estudio lateral de cráneo se valora la posición del maxilar y de la mandíbula con respecto al cráneo y la relación entre el maxilar y la mandíbula. Para que el estudio sea correcto debe ser estrictamente lateral: deben estar superpuestos los dos anillos del CAE. La radiografía debe además estar suficientemente penetrada para valorar puntos de referencia, como la silla turca, CAE, nasion o mentón, y poder ver todas las partes blandas que configuran el perfil de la cara, frente, nariz, mentón y partes blandas submentonianas14.

36:855-890.

L

jaw

lesions,

dental

implants

and

the

temporomandibular joint. Radiol Clin North Am, 1998; 8. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Pericoronal radiolucencies. En: Principles and practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 254-265. 9. Weber AL. Imaging of cysts and odontogenic tumors of the jaw. Radiol Clin North Am, 1993; 31:101-120. 10. Scholl RJ, Kellett HM, Neumann DP y cols. Cyst and cystic lesions of the mandible. Clinical and radiologichistophatologic review. Radiographics, 1999; 19:11071124. 11. Weber AL. The mandible. En: Head and neck imaging. 2.ª ed. Som PM (ed.). St Louis: Ed Mosby, 1991; 379405. 12. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. New England Journal Med, 1960; 262:908-912. 13. Yonetsu K, Nakamura T. CT of Calcifying Jaw Bone Diseases. AJR, 2001; 177: 937-943. 14. Viazis AD. Atlas de Ortodoncia. Principios y aplicaciones

BIBLIOGRAFÍA

clínicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1995.

Preguntas de autoevaluación para formación En las páginas siguientes aparecen unas preguntas tipo test sobre aspectos relacionados con los temas tratados en los diferentes capítulos. Estas preguntas tienen como objetivo servir para autoevaluación a todos los que lo deseen. Las respuestas correctas aparecerán en la web de la SERAM www.seram.es a partir del 1 de abril de 2005. Para los radiólogos socios de la SERAM este test puede ser utilizado para la obtención de CRÉDITOS DE FORMACIÓN CONTINUADA. Las condiciones para su obtención son las siguientes: • El número de créditos obtenidos en caso de evaluación positiva será de 8. • Se trata de créditos no presenciales (Categoría 2). • Los cuestionarios de autoevaluación se encontrarán disponibles en la web de la SERAM desde el 1 de enero al 31 de marzo de 2005. En la propia página se encontrarán las instrucciones para su cumplimentación, así como para la obtención del correspondiente certificado de acreditación. • Los créditos se obtendrán si se alcanzan más del 75% de respuestas correctas. La comisión científica de la SERAM recuerda a sus socios que la obtención de estos créditos carece de reconocimiento oficial, representando tan sólo el testimonio del esfuerzo individual en la formación continuada, que realizan los radiólogos de forma voluntaria.

Preguntas de la monografía PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 2* 2.1. ¿Cuál de los siguientes términos NO es sinónimo de fractura conminuta? a) b) c) d) e)

En «mariposa». En «Y». «Segmentaria». En «aposición parcial». «Estallido».

2.2. ¿Cuál de los siguientes términos NO define una característica radiográfica de una fractura? a) b) c) d) e)

Impactación. Sustitución. Abombamiento. Acabalgamiento. Recurvatum.

2.3. ¿Cuál de las siguientes COMPLICACIONES de las fracturas tiene mejor pronóstico en cuanto a evolución? a) b) c) d) e)

Fractura abierta. Retraso de consolidación. No unión fibrosa. Angulación mayor de 10º. Fractura con distracción.

2.4. Cite una localización típica en la que una fractura convencional se puede confundir con una fractura patológica: a) b) c) d) e)

Cuello femoral. Escafoides carpiano. Diáfisis de húmero. Calota craneal. Rótula.

2.5. El signo radiológico más importante para afirmar que estamos ante un callo medular es: a) b) c) d) e)

Hipodensidad de la medular. Reacción perióstica compacta en todo el anillo óseo. Mala definición de los bordes de la fractura. Continuidad de la cortical. Desaparición de la reacción perióstica.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 3* 3.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera? a) b) c) d) e)

El epónimo mejor conocido y mejor usado es el de fractura de Colles Es más fácil describir una fractura por su nombre propio Los epónimos son cada vez más usados. Es preferible realizar descripciones anatómicas y radiológicas de las fracturas. La mayoría de los epónimos hacen referencia a las fracturas de fémur.

3.2. La fractura de Salter-Harris más frecuente es la: a) b) c) d) e)

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

I III y IV por igual II IV V

3.3. ¿Cuál de los siguientes epónimos no corresponde a una fractura de tobillo? a) b) c) d) e)

Jones Tillaux Cotton Dupuytren Wagstaffe

3.4. ¿Qué epónimo corresponde a la fractura de Colles inversa? a) b) c) d) e)

Mason Pouteau Rolando Smith Barton

3.5. ¿Cuál de estas fracturas es más frecuente antes del cierre de las metáfisis? a) b) c) d) e)

Fractura del boxeador Skillern Essex-Lopresti Colles Busch

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA

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PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 4* 4.1. En una radiografía oblicua anterior derecha de columna cervical se visualizan: a) b) c) d) e)

Los agujeros de conjunción derechos e izquierdos. Los mismos agujeros de conjunción que en la proyección oblicua posterior izquierda. Los agujeros de conjunción derechos. No se visualizan los agujeros de conjunción. Los agujeros de conjunción solo se identifican en proyección transoral.

4.2. El objetivo a conseguir para poder realizar un control radiológico evolutivo de la artrosis es: a) b) c) d) e)

La obtención de una imagen radiológica reproducible en el tiempo con una precisión submilimétrica. Incluir todas las articulaciones simétricas en el control evolutivo. Realizar un control radiológico mensual de las articulaciones artrósicas. Realizar las exploraciones en bipedestación. Realizar los controles evolutivos con ayuda de escopia.

4.3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) La artrosis no tiene parámetros de laboratorio característicos. b) Existe una buena correlación entre la clínica y la imagen radiológica. c) El codo no es una articulación frecuentemente afectada por la artrosis, salvo que exista traumatismo previo. d) No está demostrada la eficacia de ningún tratamiento médico para la artrosis. e) La artrosis afecta por igual a hombres y mujeres. 4.4. Señale la afirmación verdadera en la artrosis de columna: a) Explorando mediante RM con gadolinio, la alteración de la señal en el hueso medular adyacente al platillo tibial jamás capta contraste en la patología artrósica. b) Las lesiones tipo Modic II generalmente evolucionan rápidamente a Modic tipo III. c) El fenómeno del vacío discal puede ser empleado como signo radiológico para excluir discitis. d) Los quistes de las articulaciones interapofisarias solo crecen externamente al canal raquídeo. e) Una hernia discal nunca calcifica. 4.5. Señale la afirmación verdadera a) La artrosis de la articulación uncovertebral de C1-C2 puede producir una compresión del nervio raquídeo de C1. b) La disminución de la altura del disco vertebral es una causa de retrolistesis. c) La patología degenerativa de las articulaciones interapofisarias de la columna se conoce con el nombre de espondilosis. d) La hernia discal siempre se manifiesta con clínica dolorosa y contractura. e) La proyección mejor para estudiar radiológicamente la artrosis de rodilla es el «falso perfil» de Lequesne. * Respuestas en www.seram.es

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 5* 5.1. La varianza cubital negativa se observa con más frecuencia en: a) b) c) d) e)

Impactación cubitocarpiana. Fractura de Colles. Pinzamiento radiocubital. Enfermedad de Kiembock. Artrosis de la primera articulación metacarpofalángica.

5.2. ¿Cuál de estas entidades no está entre las causas de alteración del ángulo de inclinación radial?: a) b) c) d) e)

Enfermedad de Kiembock. Fractura de Colles. Deformidad de Madelung. Fractura de Smith. Consolidación incorrecta de una fractura del radio distal.

5.3. El ángulo de congruencia femororrotuliano positivo se asocia con: a) b) c) d) e)

Artrosis femoropatelar. Luxación recidivante de la rótula. Fracturas de meseta tibial. Displasia de cadera del adulto. Luxación de cadera.

5.4. El ángulo de Böhler permite evaluar: a) b) c) d) e)

Las fracturas supracondíleas de húmero. Las fracturas de calcáneo. La displasia de cadera en el adulto. El hallux valgus. Las alteraciones del arco plantar (pie plano, pie cavo).

5.5. El ángulo C-E de Wiberg está disminuido por debajo de 20° en: a) b) c) d) e)

Protusión acetabular. Derrame sinovial. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Artritis reumatoide. Displasia acetabular.

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA

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PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 6* 6.1. ¿Cuál de las siguientes acciones debe ser evitada por aumentar la irradiación en el estudio radiológico de una deformidad de columna? a) b) c) d) e)

Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección lateral. Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección anteroposterior. Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección posteroanterior. Colimar al máximo. Utilizar el pico de velocidad de crecimiento como medida de la maduración esquelética.

6.2. Ante una escoliosis toracolumbar, siendo torácica izquierda y lumbar derecha, ¿qué exploración no estaría indicada? a) b) c) d) e)

Estudio de RM. Bending torácico derecho Fulcrum bending torácico izquierdo. Bending lumbar derecho. Contrabending lumbar izquierdo.

6.3. El ángulo de Cobb es la medida más utilizada para el diagnóstico y control de una escoliosis, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) Es el ángulo formado por las líneas trazadas paralelas al platillo superior de las vértebras límites. b) Se considera patológico a partir de 11°. c) Las vértebras límites se pueden variar conforme se modifica la curva a lo largo del tiempo o con el tratamiento. d) El ángulo de Cobb define la curva mayor y la menor. e) Diferencias en el ángulo de Cobb mayores de 5° se consideran significativas, pero hay que ser cautos por la variabilidad intra e interobservador de las mismas. 6.4. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para la realización de una RM de neuroeje? a) b) c) d) e)

Escoliosis diagnosticada a los 12 años. Escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda. Progresión de la curva de 10° en seis meses. Ángulo de Cobb de una curva torácica mayor de 40°. Cifosis dorsal baja.

6.5. De las siguientes malformaciones, ¿cuál es la que presenta más riesgo de ser progresiva? a) b) c) d) e)

Defecto de segmentación unilateral. Defecto de segmentación simétrico. Hemivértebra no segmentada. Barra unilateral y hemivértebra contralateral. Hemivértebra segmentada.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 7* 7.1. ¿Cuál de los siguientes métodos utiliza la dosis de radiación menor en la medición de los MMII? a) b) c) d) e)

Telerradiografía. TC. Ortorradiografía. Radiografía computarizada. Radiografía por detectores digitales planos.

7.2. ¿Cuál es el método de elección en el estudio de la displasia del desarrollo de la cadera durante los tres primeros meses de vida? a) b) c) d) e)

RM. TC. Ecografía Radiología convencional. Radiología convencional en abducción.

7.3. ¿Cuál es el valor normal del ángulo alfa acetabular? a) b) c) d) e)

> 25º. <25º. entre 25º y 40º. >40º. >60º.

7.4. ¿Hasta qué edad se considera fisiológico el genu valgo? a) b) c) d) e)

Nunca. Hasta los dos años. Hasta los cuatro años. Hasta los siete años. Hasta el final del período de crecimiento.

7.5. ¿En cuál de las siguientes situaciones aparecen más complicaciones durante los tratamientos de elongación ósea? a) b) c) d) e)

En las condrodiastasis. Durante el período de distracción. Cuando la distracción es diafisaria. Si la distracción es > 3cm. En los alargamientos mayores de 5 cm.

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 8* 8.1. ¿A qué tratamiento responden las deformidades posturales de los pies? a) b) c) d) e)

Se corrigen con manipulaciones. Precisan yesos. Necesitan cirugía. Se resuelven espontáneamente. Se resuelven espontáneamente o con manipulaciones.

8.2. ¿Qué núcleo de osificación del pie aparece más tarde? a) b) c) d) e)

Cuña medial. Escafoides. Astrágalo. Falanges distales. Calcáneo.

8.3. El pie zambo se caracteriza por presentar: a) b) c) d) e)

Equino del retropié. Supinación del antepié. Supinación del retropié. Adductus del antepié. Todo lo anterior.

8.4. En el astrágalo vertical congénito, ¿qué relación guarda el escafoides con el astrágalo? a) b) c) d) e)

Centrado con la cabeza. Desplazado medialmente. Desplazado lateralmente. Luxado dorsalmente. Luxado plantarmente.

8.5. En el pie plano valgo, el hundimiento del arco longitudinal se produce en: a) b) c) d) e)

Articulación astragalocalcánea. Articulación astragaloescafoidea. Articulación escafocuneana. Cualquiera de ellas. Necesariamente en todas ellas.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 9* 9.1. De las siguientes afirmaciones sobre las prótesis de caderas cementadas es FALSA: a) b) c) d) e)

El PMMA se ha utilizado con mucha frecuencia como cemento. El aflojamiento se da con poca frecuencia en el acetábulo. El cemento dificulta el paso de estructuras vasculares a nivel periprotésico. La tasa de fracasos es cercana al 50% a los 10 años en pacientes de menos de 50 años. La enfermedad granulomatosa agresiva se da con menor frecuencia que en las prótesis no cementadas.

9.2. El ángulo de inclinación acetabular es normal entre: a) b) c) d) e)

10-20°. 20-30°. 30-40°. 40-50°. 50-60°.

9.3. En el aflojamiento protésico es FALSO: a) Se caracteriza clínicamente por la aparición de dolor. b) Presenta una banda radiolucente periprotésica mayor de 2 mm que aumenta progresivamente con el paso del tiempo. c) Puede mostrar fragmentación del cemento. d) En fases avanzadas llega a originar luxación de la prótesis. e) En el posoperatorio inmediato se manifiesta como una banda radiolucente. 9.4. En la infección protésica: a) b) c) d) e)

La tasa de infección global de la prótesis de cadera se sitúa entre 2-3%. Puede existir con frecuencia una RX normal. Uno de sus signos radiológicos es la osteolisis focal. La aparición de una fístula cutánea es un signo de alarma. Todas las anteriores.

9.5. En la RM de la prótesis de cadera es FALSO: a) b) c) d) e)

Las secuencias eco de gradiente son sumamente útiles para detectar aflojamiento. Se utilizan con frecuencia secuencias eco de espín. Los aparatos de bajo campo presentan menos artefactos. Es posible detectar la enfermedad granulomatosa agresiva. Es una técnica que se utilizará cada vez con mayor frecuencia.

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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA

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PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 10* 10.1.

¿De qué factores depende el aumento de la fragilidad ósea en la osteoporosis? a) b) c) d) e)

Exclusivamente de la DMO. De la DMO y de la estructura trabecular. De la estructura trabecular y de la carga. De ningún factor en especial. Depende de la DMO, de la estructura trabecular, de la geometría ósea y de las condiciones de carga.

10.2. ¿Cuál es la tecnología preferente para medir la DMO? a) b) c) d) e)

El ultrasonido. La RM. La TC. El AccuDXA de falange. El DXA axial.

10.3. ¿El tratamiento se basa únicamente en los resultados de las mediciones de DMO? a) b) c) d) e)

Sí. No, se basa en la edad y en la DMO. Es independiente de la DMO y se basa en la existencia de dos o tres factores de riesgo. Se basa en la DMO y en los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo. No, se basa en la historia clínica, edad, factores de riesgo, DMO y marcadores bioquímicos.

10.4. ¿Está indicado el cribado poblacional con densitometría axial en la época perimenopáusica? a) Sí, inmediatamente después de la menopausia. b) Está indicado por encima de los 40 años independientemente de la menopausia. c) Solo en aquellas mujeres con menopausia sintomática. d) Está indicada en la menopausia precoz antes del tratamiento con estrógenos. e) No, ya que no hay evidencia científica de que el cribado poblacional durante la menopausia sea costo-efectivo. 10.5. Según la clasificación de la OMS, ¿qué valor de DMO del adulto define la osteoporosis en relación con el riesgo de fracturas? a) b) c) d) e)

Z < –2,5. T < –1 y > –2,5. T = 2. T y Z < –1. T < –2,5.

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 11* 11.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa con respecto a la implantología oral? a) b) c) d) e)

Se basa en el fenómeno de la osteointegración. Los métodos de diagnóstico por imagen resultan imprescindibles para la valoración prequirúrgica. La mayoría de los implantes son de titanio. La fijación es la parte del implante que se coloca en el interior del hueso. La radiología intrabucal es la técnica de elección para la valoración prequirúrgica.

11.2. ¿Cuál de estas técnicas permite valorar mejor la anchura buco-lingual del proceso alveolar? a) b) c) d) e)

Ortopantomografía. Teleradiografía de perfil. TC dental. Radiografía intrabucal. Tomografía lineal.

11.3. Según la nomenclatura internacional empleada en nuestro país, si nos referimos a la pieza 43 estamos hablando del: a) b) c) d) e)

Primer molar de hemimaxilar superior derecho. Canino de hemimandíbula derecha. Primer premolar de hemimandíbula izquierda. Incisivo lateral de hemimaxilar superior izquierdo. Canino de hemimaxilar superior izquierdo.

11.4. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta? a) b) c) d) e)

El agujero mentoniano se sitúa en la superficie lingual del proceso alveolar de la mandíbula. El canal mandibular contiene en su interior el nervio palatino. La visualización del canal mandibular mediante TC dental se produce en el 60% de los casos. El nervio incisivo es una rama del nervio alveolar inferior. El canal nasopalatino contiene únicamente estructuras vasculares.

11.5. ¿Cuál de estas aseveraciones es falsa con respecto a la TC dental? a) Las reconstrucciones panorámicas son las más indicadas para efectuar mediciones de altura y anchura disponibles. b) Permite valorar la presencia de patología en el proceso alveolar y estructuras adyacentes. c) Se pueden aplicar técnicas de baja radiación disminuyendo la corriente del tubo. d) Permiten visualizar de forma adecuada las estructuras anatómicas de riesgo. e) Algunos programas permiten el diseño de una férula quirúrgica mediante técnicas de estereolitografía. * Respuestas en www.seram.es

PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA

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PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 12* 12.1. ¿Cuáles de las siguientes lesiones de los maxilares no se relaciona con una pieza dental no erupcionada en su interior? a) b) c) d) e)

Ameloblastoma. Quiste dentígero o folicular. Odontoma. Quiste radicular. Queratoquiste odontogénico.

12.2. De los siguientes enunciados señale el incorrecto: a) De las lesiones periapicales la más frecuente es el quiste radicular, por definición, relacionado con pieza dental vital. b) De las lesiones pericoronarias, la más frecuente es el quiste dentígero o folicular, relacionado siempre con pieza dental no erupcionada. c) El queratoquiste odontogénico se puede localizar entre las raíces (interradicular), alrededor de la corona (pericoronario) o periapical. d) El odontoma está formado por los tejidos dentales maduros dispuestos de forma ordenada con apariencia de piezas dentales (odontomas compuestos) o de forma desordenada (odontomas complejos). e) La displasia cemental periapical respeta el ligamento periodontal. 12.3. De las siguientes lesiones señale cuál de ellas no tiene una localización específica: a) b) c) d) e)

Cavidad idiopática de Staffne. Quiste glóbulo-maxilar Quiste del canal incisivo. Queratoquiste odontogénico. Torus mandibular.

12.4. Señale el enunciado incorrecto: a) En los tratamientos ortodóncicos es necesario el estudio cefalométrico con telerradiografía lateral de cráneo y ortopantomografía. b) Ante la sospecha de fractura de mandíbula el estudio inicial suele ser la ortopantomografía. c) La ausencia del tercer molar es la anomalía del desarrollo dental más frecuente. d) La ortopantomografía está indicada en niños menores de un año con retraso de la dentición. e) Es importante para la realización de la ortopantomografía posicionar de forma adecuada al paciente y evitar la radiación del cristalino. 12.5. Señale el enunciado incorrecto: a) b) c) d)

El quiste folicular muestra gran tendencia a la reabsorción y desplazamiento de las raíces. El queratoquiste odontogénico puede provocar divergencia y desplazamiento de las raíces. El quiste folicular en raras ocasiones puede malignizar. La enfermedad periodontal provoca aumento del espacio periodontal y descenso de la cresta ósea alveolar. e) La anodoncia parcial o completa se suele asociar a displasia ectodérmica. * Respuestas en www.seram.es

Índice analítico

A

D

Anatomía radiológica, 5 accesorios o supernumerarios, 5 periostio, 5 sesamoideos, 5 y movimientos del pie, 77 ángulo astragalocalcáneo, 78 deformidades, 78 del antepié, 79 abductus, 79 adductus, 79 valgo (eversión o pronación), 79 varo (inversión o supinación), 79 del pie, 79 astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, congenital rocker-bottom), 80 metatarso adductus postural, 79 varo postural, 79 pie calcáneo valgo, 79 cavo, 81 en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», skewfoot), 80 equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf»), 79 plano valgo flexible, 81 valgo postural, 79 zambo postural, 79 del retropié, 78 calcáneo (talo), 78 equino, 78 valgo, 78 varo, 78 Anodoncia, 113

Dismetrías, 66 coxa valga, 69 vara, 68 ángulo cervicodiafisario, 68 relación cefalotrocantérica, 69 displasia de cadera, 67 ángulo o índice acetabular, 67 cuadrantes de Ombredanne, 67 línea/s de Hilgenreiner, 67 Shenton, 68 Perkins, 67

C Caries, 112 absceso crónico apical, 112 granuloma, 112 osteítis condensante, 112 quiste radicular, 112

E Eje mecánico, 70 ángulo de flexión de la rodilla, 71 femorotibial, 70 metafisodiafisario, 70 enfermedad de Blount, 70 genu, 70 recurvatum, 71 valgo, 70 varo, 70 Enfermedad periodontal, 112 Escala, 29 de Kellgren-Lawrence, 24 de Noyes y Stabler, 29 Recht, 29 Escanografía, 64 Escoliosis, 47 acuñamiento vertebral:, 51 ALARA, 48 ángulo de Mehta, 53 Bending-fulcrum bending, 54 bending, 55 fulcrum bending, 55 cifosis torácica, 51 diastomatomielia, 58 enfermedad de Scheuermann, 51 fluoroscopia pulsada, 48 hemivértebra, 60 hendiduras o vértebras en mariposa, 60

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

inclinación sacra, 51 lordosis lumbar, 51 malformación de Arnold-Chiari, 58 radiología computarizada (CR), 48 IP (imaging plate), 49 directa (DR), 48 síndrome de la médula anclada, 58 siringohidromielia, 58 SRS (Scoliosis Research Society), 50 ángulo de Cobb, 51 vértebra, 50 apical, 50 estable, 51 límite, 50 Espondilosis, 29

F Fracturas, 5, 6, 15 abierta, 6 acabalgamiento, 7 angulación, 7 anquilosis, 8 aposición, 6 completa, 6 parcial, 6 avulsión, 8 Bankart, 16 Barton, 16 Bennett, 16 Bosworth, 16 Busch, 16 cerrada, 6 Chance, 16, 17 Chopart, 16 Colles, 16 Colles inversa, 20 Colles-Pouteau, 17 complicaciones, 12 acortamiento, 12 algodistrofia o atrofia de Sudeck, 13 callo hipertrófico, 12 CID, 12 complicaciones articulares, 12 enfermedad articular degenerativa (artrosis postraumática), 12 rigidez, 12 contractura de Volkman, 12 granulomatosis agresiva, 13 hematomas crónicos, 13 infección, 12 mala unión, 12 callo vicioso, 12 miositis osificante, 13 necrosis aséptica u osteonecrosis, 12 no unión, 12 obstrucción arterial, 13 osteolisis postraumática, 13 osteomielitis, 13 quiste leptomeníngeo, 13 retraso de consolidación, 12 SDRA, 12 seudoaneurismas, 13 síndrome compartimental, 13 compresión, 8 condrales, 8 conminuta, 6 Cotton, 17 de estrés, fatiga o sobrecarga, 8

de Jefferson, 18 De Quervain, 17 del ahorcado, 20 del boxeador, 20 del cavador, 20 del chófer, 17 del guardabosque, 20 del esquiador, 20 del marchador o del recluta, 20 depresión, 8 diástasis, 8 distracción, 6 Dupuytren, 17 Duverney, 17 en tallo verde, 9, 10, 15, 18, 20, 21 epifisiolisis, 9 espiroidea, 6 Essex-Lopresti, 17 evolución, 11 callo óseo, 11 hematoma óseo, 11 medular, 11 perióstico, 11 puentes óseos, 11 retraso de consolidación, 11 osificación membranosa, 11 Galeazzi, 17, 18 Gosselin, 17 Holdsworth, 17 Hutchinson, 17 impactación, 7 Jefferson, 17 Jones, 17 Le Fort, 18 maxilar, 18 tobillo, 18 Lisfranc, 18, 19 enfermedad neuropática, 18 longitudinal, 6 Maisonneuve, 18, 19 Malgaigne, 18, 19 Mason, 18, 19 Monteggia, 18, 19 oblicua, 6 osteocondrales, 8 parámetros técnicos, 5 patológica, 9 por incurvación, 10 por incurvación o abombamiento, 9 por insuficiencia, 9 Pott, 18, 19 reabsorción isquémica, 14 Rolando, 18, 19 rotación, 8 Salter-Harris, 20, 21 clasificación de, 21 placa fisaria, 20 Segond, 18, 19 seudofracturas, 13 artefactos, 13 tumores y seudotumores, 14 Shepherd, 18, 19 Skillern, 18, 20 Smith, 18, 20 Stieda, 18 subcondrales, 8 contusión ósea, 8 Tillaux, 20 torus, 10 transversa, 6 tratamiento, 10

ÍNDICE ANALÍTICO

artroplastia, 11 contención, 10 fijación, 10 externa, 10 interna, 10 injertos óseos, 10 inmovilización, 10 reducción, 10 Wagstaffe, 20

H Hernia, 30 contenida, 30 extruida, 30 Hiperdontia, 113 mesiodens, 113 Hipodontia, 113

I Implantes dentales, 99 anatomía dental, 100 arcadas dentarias, 100 atrofia, 102 proceso alveolar, 102 axial panorámico, 104 calidad ósea, 103 canal mandibular, 100 clasificaciones, 102, 103 Cawood y Howell, 102 Lekholm y Zarb, 103 edentulismo, 103 enfermedad inflamatoria periapical, 105 férulas, 107 fijación, 99 mandíbula, 101 agujero lingual, 101 mandibular, 101 mentoniano, 101 base de la, 101 bucal, 101 canal incisivo, 101 conducto dentario inferior o canal mandibular, 101 cresta alveolar, 101 lingual, 101 nervio/s alveolar inferior, 101 incisivo y mentoniano, 101 proceso alveolar, 101 maxilar superior, 101 agujero palatino mayor, 102 canal nasopalatino, 102 cara, 102 palatina, 102 vestibular, 102 proceso alveolar, 102 senos maxilares, 102 sutura pterigomaxilar, 102 ortopantomografía, 108 factor de magnificación, 108 radiografía panorámica, 108 ortorradial, 104 osteointegración, 99 piezas incluidas, 105 prótesis, 100 pilar de, 100 radiología intrabucal, 107 raíces retenidas, 105

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senos maxilares, 100 TC de haz cónico, 109 dental, 99 telerradiografía lateral del cráneo, 108 oclusal, 108 tomografías, 108 espiroidea, 108 implantológica, 109 lineal, 108

L Lesiones, 113 amelolastoma, 115 cementoma, 116 cementoblastoma benigno, 116 no odontogénicas, 113 odontogénicas, 113 odontoma, 116 complejos, 116 compuestos, 116 periapicales, 114 quiste radicular, 114 pericoronarias, 114 quiste dentígero (quiste folicular), 114 queratoquiste odontogénico, 114, 115 ameloblastoma, 114 síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin, 115 quiste/s cisurales, 115 de Stafne, 115 globulomaxilares, 115 nasopalatinos, 115 residuales, 114 interradicular, 114 traumáticos, 115 rizolisis, 114

M Malposición-luxación protésica, 85 Mediciones, 35 en el codo, 37 ángulo de transporte del codo, 37 cubital, 37 humeral, 37 en el hombro, 36 ángulo de la cabeza humeral, 36 distancia acromioclavicular, 36 espacio articular glenohumeral, 36 en la cadera, 41 ángulo/s centro-borde de Wiberg, 41 C-E, 41 de anteversión y de sector acetabular, 42 del sector acetabular anterior (ASAA), 42 horizontal (ASAH), 42 posterior (ASAP), 42 HTE, 41 distancia entre la línea acetabular y la línea ilioisquiática, 42 espacio articular de la cadera, 42 índice acetabular, 41 porcentaje de cobertura de la cabeza femoral, 41 en la muñeca, 37 altura del carpo, 38 ángulo/s

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RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA

carpiano, 40 síndrome de Down, 40 Hurler, 40 Morquio, 40 Turner, 40 escafolunar y capitolunar, 40 inestabilidad del segmento intercalado dorsal (ISID), 40 ventral (ISIV), 40 desplazamiento radial, 39 distancia escafolunar, 39 inclinación palmar, 38 radial, 38 deformidad de Madelung, 38 índice de translación del carpo, 39 enfermedad de Kienböck, 39 longitud radial, 38 varianza cubital, 37 en la rodilla, 43 ángulo de congruencia femororrotuliano, 43 inclinación rotuliana, 44 la meseta tibial, 43 distancia tuberosidad tibial-surco femoral, 44 índices de la altura de la rótula, 43 métodos de De Carvalho, 43 Insall-Salvati, 43 en tobillo y pie, 44 ángulo/s axiales del tobillo, 45 maleolar peroneo, 45 maleolar tibial, 45 de Böhler, 44 del hallux valgus, 45 del hallux valgus, 45 interfalángico del hallux, 45 intermetatarsiano, 45 metatarsus primus varus, 45 de Meschan, 45 radiográficas, 35 variabilidad, 35 Modic, 30

O Ortodoncia, 117 Ortopantomógrafos, 111 Ortorradiografías, 64 Osteocondrosis, 28 fenómeno del vacío discal, 28 Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva, 86 Osteoporosis, 91 absorciometría de rayos X de doble energía (DXA), 91, 92 dosis efectiva, 92 tiempo de estudio, 92 bifosfonatos, 97 calcio, 97 calcitonina, 97

densidad mineral ósea (DMO), 91 error de precisión, 96 NHANES III, 95 primer umbral, 95 puntuación, 95, 96 T, 95, 96 Z, 95, 96 segundo umbral, 95 densitometría periférica, 93 (AccuDXA), 93 curvas de normalidad de DMO, 93 estrógenos, 97 exploraciones densitométricas, 91 factores de riesgo, 91 fractura/s, 91, 94 vertebral, 94 indicaciones, 91 estudios densitométricos, 91 endocrinopatías, 91 Cushing, 91 hiperparatiroidismo, 91 hipertiroidismo, 91 hipogonadismo, 91 hipoparatiroidismo, 91 hipotiroidismo, 91 enfermedades renales, 91 menopausia, 91 ooforectomía, 91 prevalencia de, 91 PTH, 97 raloxifeno, 97 resistencia ósea, 91 resonancia magnética (RM) cuantitativa, 92 estructura trabecular, 92 vitamina D, 97

P Patología rotacional, 72 ángulo de rotación de la cadera, 73 ante o retroversión, 72 marcha, 73 convergente, 73 divergente, 73 Protrusión anular difusa, 30

R Radiografías panorámicas, 111, 112 cámara pulpar, 112 cemento, 112 conductos radiculares, 112 dentina, 112 esmalte, 112 ligamento periodontal, 112

S Samilson-Prieto, 26 Secuestro, 31

CORAZÓN: LO QUE EL CARDIÓLOGO DEBE CONOCER

T

Telerradiografía, 63

Traumatismos, 5

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