Ortopedia i traumatologia. T. 1

© Copyright by Tadeusz Sz. Gaździk, 1998, 2002 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Podręcznik akademicki IIWAGAIII IIIJIIIIIIANIE

ZABIJA

KS.

1998,2002,2008

dotowany przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Redaktor merytoryczny: Katarzyna Wiśniewska, Małgorzata Warowny Redaktor techniczny: Magdalena Preder Korekta: Mirosława Onopiuk Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska Zdjęcia na okładce: Agencja Fotograficzna EAST NEWS

ISBN 978-83-200-3467-7 ISBN 978-83-200-3895-8 Wydanie III uaktualnione

(t. 1) i rozszerzone

Objętość 45 a.w. Nakład 1500 egz.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-mail: [email protected] Skład i łamanie: GABO sc., Milanówek Druk: Wrocławska Drukarnia Naukowa PAN, Wrocław

AUTORZY Dr med. Tomasz Bielecki Lek. Przemysław Borowy Dr med. Marek Bożek Lek. Tomasz Chrzanowski Lek. Maria Czerwińska Dr hab. med. Edward Czerwiński Dr hab. med., prof. nadzw. AM we Wrocławiu

Szymon Dragan

Prof. dr hab. med. Zbigniew Dudkiewicz Prof. dr hab. med. Tadeusz Sz. Gażdzik Dr med. Mieczysław Gorzelak Dr hab. med. Andrzej Grzegorzewski Dr hab. n. med., prof. nadzw. UM w Lublinie Mirosław Jabłoński Dr hab. med., prof. UM w Poznaniu Marek lóźwiak Dr med. Mirosław Kulej Dr med. Beata Łącka-Gaździk Prof. dr hab. med. Paweł Małdyk Prof. dr hab. med. Wojciech Marczyński Dr hab. med., prof. nadzw. UM w Lublinie Tomasz Mazurkiewicz Dr med. Stanisław Mrozek Prof. dr hab. med. Marek Napiontek Prof. dr hab. med. Janusz Popko Dr hab. med., prof. UR Sławomir Snela Prof. dr hab. med. Marek Synder Prof. dr hab. med. Andrzej Wall Prof. zw. dr hab. med. Daniel Zarzycki Prof. dr hab. med. Krystian Żołyński

PRZEDMOWA

";!imm;IIII11111I111111

_

Poprzednie wydania podręcznika spotkały się ze znacznym zainteresowaniem Czytelników. Przyszło wiele listów z uwagami dotyczącymi jego treści. Przygotowując kolejne wydanie książki, starałem się więc uwzględnić problemy, z jakimi zwracali się do mnie studenci akademii medycznych oraz wydziałów fizjoterapii AWF, a także sami chorzy. Od chwili ostatniego wydania podręcznika wiedza z dziedziny ortopedii i traumatologii narządu ruchu uległa znacznemu poszerzeniu. Wprowadzono ponadto nowe techniki diagnostyczne i operacyjne. Współautorami obecnego wydania jest wielu wybitnych specjalistów zajmujących się ortopedią, co znacznie wzbogaca treść książki. Niestety w Polsce w programach nauczania akademii medycznych ortopedia zajmuje miejsce poboczne, mimo że każdego roku zwiększa się liczba chorych w podeszłym wieku, cierpiących na dolegliwości ze strony narządu ruchu. Należy pamiętać, że choroby kości i stawów są głównym powodem trwałej niepełnosprawności i przyznawania świadczeń rentowych. Urazy stanowią najczęstszą przyczynę zgonów osób poniżej 40. roku życia. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła lata 2000-2010 Dekadą Kości i Stawów. Mam nadzieję, że lektura podręcznika skłoni Czytelników do bardziej szczegółowego zapoznania się z omawianymi zagadnieniami. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim tym, których praca i doświadczenie złożyły się na napisanie podręcznika. Pragnę również podziękować moim wspaniałym nauczycielom, a także rodzinie za wyrozumiałość w czasie powstawania książki. Tadeusz Sz. Gaździk

~

SPIS TRESCI Tom 1 ;"'-[i;mmmii!

_

ZAGADNIENIA OGÓLNE WSTĘP - Tadeusz Sz. Gaździk l. BADANIE ORTOPEDYCZNE

1.1. 1.2.

3 - Tadeusz Sz. Gaździk

Wiadomości ogólne Badania dodatkowe

2. LECZENIE

2.1.

2.2. 2.3.

Leczenie nieoperacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk 2.1.1. Unieruchomienie zewnętrzne 2.1.2. Wyciągi. 2.1.3. Redresje 2.1.4. Blokadyinakłucia Leczenie operacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk Rehabilitacja 2.3.1. Wiadomości ogólne - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.2. Patofizjologiczneuwarunkowania rehabilitacji - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

5 5 45 50 50 50 51 51 52 52 54 54 54

2.3.3. Następstwa nieczynności oraz przeciwdziałanie im - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

57

2.3.4. Profilaktyczne zastosowanie kinezyterapii - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

59

2.3.5. Fizykalne sposoby wspomagania kinezyterapii - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

60

2.3.6. Leczenieusprawniające po uszkodzeniach kończyn - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

61

2.3.7. Zasady rehabilitacji kończyn - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak

2.3.8. Postępowanie usprawniąjące po urazowych uszkodzeniach kręgosłupa - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.9. Kinezyterapia - Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak 2.3.10. Fizykoterapia - Tadeusz Sz. Gaździk 2.3.11. Zaopatrzenie ortopedyczne - Tadeusz Sz. Gaździk

61 66 67 74 78

IX

SPIS TREŚCI

CIDRURGIA URAZOWA NARZĄDU RUCHU 3. WIADOMOŚCI OGÓLNE 3.1. Uraz - Tadeusz Sz. Gaździk 3.2. Uszkodzenie - Tadeusz Sz. Gażdzik . 3.3. Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich - Tadeusz Sz. Gażdzik .. 3.3.1. Stłuczenie 3.3.2. Uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej 3.3.3. Uszkodzenia kaletek maziowych ., 3.4. Rany - Zbigniew Dudkieuncz, Krystian ŻOlyński 3.4.1. Obrażenia postrzałowe układu narządu ruchu 3.5. Złamanie 3.5.1. Wiadomości ogólne - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.2. Mechanizm powstawania złamania - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.3. Biomechanika złamań kości rosnącej - WojciechMarrzyński 3.5.4. Podział złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.5. Objawy złamania - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.6. Ogólne zasady postępowania doraźnego w przypadkach złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.5.7. Postępowanie ostateczne w złamaniach - Tadeusz Sz. Gaździk . 3.5.8. Leczenie czynnościowe złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.6. Złamania otwarte - TadeuszSz. Gaździk 3.6.1. Wiadomości ogólne 3.6.2. Podział złamań otwartych 3.6.3. Postępowanie w przypadkach złamań otwartych 3.7. Powikłania złamań - Tadeusz Sz. Gaździk 3.7.1. Zrost opóźniony 3.7.2. Staw rzekomy 3.8. Zapalenie tkanki kostnej - Tadeusz Sz. Goździk: 3.9. Przykurcze stawów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.10. Zesztywnienia stawów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.11. Skostnienia pozaszkieletowe - Tadeusz Sz. Gaździk 3.11.1. Skostnienia mięśni w schorzeniach układu nerwowego 3.11.2. Pourazowe skostnienia mięśni 3.11.3. Postępujące skostnienia mięśni 3.12. Zespół Volkmanna - Tadeusz Sz. Gaździk 3.12.1. Odmiana przykurczu spowodowana niedokrwieniem mięśni przedramienia (Bunnel) 3.13. Zespół Sudecka (zespół Sudecka-Babińskiego-Leriche'a, choroba Sudecka, ostry zanik kości Sudecka, dystrofia kończyn typu Sudecka, ostry zapalny zanik kości, morbus Sudeck) - Tadeusz Sz. Gażdzik 3.14. Złamania z przeciążenia (powolne, przewlekłe, marszowe) - Tadeusz Sz. Gaździk 3.15. Złamania patologiczne - Tadeusz Sz. Gaździk .. 3.16. Urazyporodowe -JanuszPopko

x

83 83 83 83 84 84 86 86 89 118 118 118 119 121 122 124 126 130 131 131 131 132 133 134 134 137 138 139 139 139 140 140 140 142

142 143 144 144

SPIS TREŚCI

3.17. 3.18. 3.19. 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. 3.24. 3.25. 3.26.

3.27. 3.28. 3.29.

Urazowe zniszczenie nasad - Tadeusz Sz. Gaździk Zwichnięcie-TadeuszSz.Gaździk Skręcenie - TadeuszSz. Gaździk Zespoły bólowe stawów - Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia chrząstki stawowej -TadeuszSz. Gaździk Obrażenia detonacyjne - Tadeusz Sz. Gaździk Zespół zmiażdżenia (crush syndrom) - Tadeusz Sz. Gaździk Oparzenia - Tadeusz Sz. Gaździk Odmrożenia - Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia nerwów - Tadeusz Sz. Gaździk 3.26.1. Uszkodzenia wybranych nerwów 3.26.2. Uszkodzenia splotu ramiennego Uszkodzenia naczyń- TadeuszSz. Gaździk Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej - Tadeusz Sz. Gaździk Amputacja częściowa i całkowita - Tadeusz Sz. Gaździk

4. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO - Tadeusz Sz. Gaździk 4.1. Kręgosłup szyjny.... 4.1.1. Stłuczenie kręgosłupa szyjnego 4.1.2. Skręcenia stawów międzykręgowych kręgosłupa szyjnego 4.1.3. Podwichnięcia i chwilowe zwichnięcia stawów międzykręgowych...................................................................... 4.1.4. Uszkodzenia wyprostne kręgosłupa szyjnego 4.1.5. Złamania i zwichnięcia kręgosłupa szyjnego 4.1.6. Wybrane urazowe uszkodzenia okolicy pierwszego i drugiego kręgu szyjnego 4.2. Uszkodzenia kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego 4.2.1. Złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego 4.2.2. Stłuczenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym 4.2.3. Skręcenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym 4.2.4. Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym 4.3. Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego .. 4.3.1. Wstrząśnienie rdzenia kręgowego 4.3.2. Stłuczenie rdzenia kręgowego 4.3.3. Ucisk rdzenia kręgowego 4.3.4. Uszkodzenia naczyniowe rdzenia kręgowego 4.3.5. Wybrane zespoły neurologiczne występujące w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego 4.4. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego 4.5. Ból w paraplegii 4.6. Spastyczność 4.7. Skostnienia pozaszkieletowe 4.8. Zaparcia 4.9. Przykurcze 4.10. Odleżyny

145 147 148 149 151 153 154 154 156 157 158 161 162 164 165 167 169 169 170 171 171 172 175 177 177 182 182 182 183 185 185 186 186 186 188 190 190 191 191 191 192

XI

SPIS TREŚCI

4.11. 4.12.

Czynności seksualne Prognoza po uszkodzeniach

rdzenia kręgowego

192 193

5. USZKODZENIA KOŃczmy GÓRNEJ - Tadeusz Sz. Gaździk 194 5.1. Złamania obojczyka 194 5.2. Uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego 197 5.3. Zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego 200 5.4. Złamania łopatki 200 5.5. Skręcenie stawu ramiennego ;. 202 5.6. Zwichnięcie stawu ramiennego 203 5.7. Zwichnięcie nawykowe stawu ramiennego 207 5.8. Niestabilność stawu ramiennego 207 5.9. Uszkodzenie mięśnia dwugłowego ramienia 208 5.10. Uszkodzenie pierścienia rotatorów..... 209 5.11. Złamania bliższego końca kości ramiennej ,.................................... 210 5.11.1. Złamanie guzka większego kości ramiennej 212 5.11.2. Złamanie guzka mniejszego kości ramiennej 213 5.11.3. Złamania szyjki chirurgicznej i anatomicznej kości ramiennej 213 5.12. Złamania trzonu kości ramiennej 217 5.13. Złamania części dalszej kości ramiennej 221 5.13.1. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej 222 5.13.2. Złamania przez- i międzykłykciowe kości ramiennej 227 5.13.3. Izolowane złamania kłykci kości ramiennej ...... 228 5.13.4. Złamanie nadkłykcia bocznego kości ramiennej 228 5.13.5. Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej 229 5.13.6. Złamania powierzchni stawowych dalszej nasady kości ramiennej 230 5.14. Zwichnięcia stawu łokciowego 231 5.15. Zwichnięcie głowy kości promieniowej 233 5.15.1. Podwichnięcie głowy kości promieniowej u małych dzieci (Chassaignac) 233 5.16. Złamania kości przedramienia 234 5.16.1. Złamanie wyrostka łokciowego 234 5.16.2. Złamania głowy kości promieniowej 235 5.16.3. Złamania trzonów kości przedramienia 236 5.16.4. Specyficzne złamania w obrębie przedramienia 240 5.16.5. Złamanie dalszej nasady kości promieniowej (w miejscu typowym) 243 5.17. Uszkodzenia w obrębie nadgarstka. 248 5.17.1. Zwichnięcie kości księżycowatej oraz zwichnięcia i złamania okołoksiężycowate 248 5.17.2. Złamanie kości łódeczkowatej 250 5.18. Uszkodzenia w obrębie ręki 252 5.18.1. Zwichnięcia w obrębie ręki 252 5.18.2. Złamanie podstawy I kości śródręcza 253

XII

SPIS TREŚCI

5.18.3. 5.18.4. 5.18.5. 5.18.6. 5.18.7.

Złamania kości śródręcza Złamania palców Uszkodzenia ścięgien Urazy tkanek miękkich rąk Infekcje w obrębie ręki

6. ZłAMANIA MIEDNICY - Tadeusz Sz. Gaździk, Stanisław Mrrrzek 6.1. Złamania miednicy bez przerwania ciągłości obręczy kończyny dolnej 6.1.1. Złamanie kolców biodrowych 6.1.2. Złamanie guza kulszowego 6.1.3. Złamanie kolca kulszowego 6.1.4. Złamanie talerza biodrowego (Duverneya) 6.1.5. Złamanie jednej gałęzi kości łonowej 6.1.6. Złamanie gałęzi kości kulszowej 6.1.7. Złamanie kości krzyżowej 6.1.8. Złamanie kości guzicznej .. 6.2. Złamania miednicy z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej 6.2.1. Rozejście spojenia łonowego 6.2.2. Jednostronne złamanie kości łonowej i kulszowej 6.2.3. Obustronne złamanie kości łonowej i kulszowej 6.2.4. Zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego lub izolowane pionowe złamanie w jego okolicy 6.2.5. Podwójne złamanie miednicy typu Malgaigne'a 6.2.6. Złamania kulszowo-panewkowe (Walthera) 6.2.7. Wie1oodłamowe złożone złamania miednicy

7. USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ 7.1. 7.2. 7.3.

7.4.

7.5. 7.6. 7.7.

7.8. 7.9. 7.10. 7.11.

- Tadeusz Sz. Gaździk Zwichnięcia stawu biodrowego Złamania panewki i centralne zwichnięcia stawu biodrowego Złamania bliższego końca kości udowej 7.3.1. Złamanie szyjki kości udowej 7.3.2. Złamaniakrętarzowe 7.3.3. Izolowane złamania krętarzy Złamanie trzonu kości udowej 7.4.1. Złamanie trzonu kości udowej u dorosłych 7.4.2. Złamania kości udowej u dzieci Złamania dalszej części kości udowej Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana 7.6.1. Złamania rzepki Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego 7.7.1. Skręcenia stawu kolanowego (uszkodzenia czynnych i biernych stabilizatorów stawu kolanowego) Zwichnięcie stawu kolanowego Niestabilności stawu kolanowego Uszkodzenia łąkotek Pourazowe zapalenie błony maziowej

254 256 257 258 259 263 266 266 266 268 268 268 268 268 270 270 270 272 272 273 275 277 277 278 278 281 284 284 288 291 292 292 296 297 300 301 302 303 304 305 308 310 XIII

SPIS TREŚCI

7.12. 7.13. 7.14. 7.15.

7.16. 7.17. 7.18. 7.19.

7.20. 7.21. 7.22.

7.23. 7.24. 7.25.

Zapalenie kaletek Choroba Hoffy Zwichnięcie rzepki Złamania kości goleni 7.15.1. Złamania bliższego końca kości piszczelowej 7.15.2. Złamanie lub zwichnięcie głowy kości strzałkowej 7.15.3. Złamanie trzonów kości goleni Uszkodzenie ścięgna Achillesa Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych w obrębie kończyny dolnej (ZCPP) , Złamania dalszej części kości piszczelowej Uszkodzenia stawu skokowo-goleniowego 7.19.1. Skręcenie stawu skokowo-goleniowego 7.19.2. Złamania kostek Złamanie i zwichnięcie kości skokowej Złamanie kości piętowej Złamania kości stępu 7.22.1. Złamanie kości łódkowatej 7.22.2. Złamanie kości sześciennej 7.22.3. Złamania kości klinowatych Złamania kości śródstopia Złamania palców Zwichnięcia w obrębie stopy

SKOROWIDZ

310 311 311 312 312 315 315 318 319 321 323 323 324 328 329 332 332 333 333 333 335 335

ZAGADNIENIA OGÓLNE

WSTĘP Tadeusz Sz. Gaździk

;;l:m~%ijUt••

•

Ortopedia, podobnie jak inne dziedziny medycyny, rozwinęła się z potrzeby leczenia chorych, a zwłaszcza z konieczności walki z bólem, korekcji zniekształceń oraz odtwarzania funkcji narządu ruchu. Wraz z upływem czasu ortopedzi uzyskali taką biegłość w swoim zawodzie, że stało się możliwe całkowite wyleczenie chorego przy zastosowaniu bezpiecznych metod postępowania terapeutycznego. Ortopedia jest działem medycyny obejmującym profilaktykę oraz leczenie wrodzonych i nabytych zaburzeń narządu ruchu. Opisy niektórych stosowanych do dziś metod postępowania można odnaleźć w egipskich papirusach i pismach Sumerów. Pierwszy obszerniejszy dokument dotyczący postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia narządu ruchu powstał w Egipcie i został napisany przez geniusza tamtych czasów - Imhotepa (papirus Edwina Smitha). Naukowe podstawy ortopedii zawdzięczamy Grekom, a zwłaszcza Hipokratesowi i Galenowi, którego uważa się za prekursora medycyny sportowej. Termin "ortopedia" został wprowadzony dopiero w 1741 r. przez francuskiego chirurga Nicolasa Andry. Nazwa pochodzi od greckich słów orthos (prosty) i paideo (wychowuję) albo, jak twierdzą inni, od słów orthos (prosty) i pais (dziecko), pedia (dzieci). Na ziemiach polskich pierwsze wiarygodne wiadomości z dziedziny ortopedii odnajdujemy w pismach żyjącego w XVI w. Józefa Strusia z Poznania. W XVII w. Jan Jonston z Szamotuł wydaje dzieło, w którym omawia urazy kości i stawów. W XVIIIw. ukazuje się książka Ludwika Perzyny z Krakowa pt. "Nauki cyrulickiej krótko zebranej tom III". Na początku XIX w. Jakub Szymkiewicz publikuje w Wilnie dzieło pt. "Nauka chirurgii teoretycznej i praktycznej" stanowiące pierwsze opracowanie dotyczące teorii i praktyki ortopedycznej. W 1816 r. Rafał Czerwiakowski wydaje sześciotomową publikację pt. "Narząd opatrzania chirurgicznego", której cztery tomy można uznać za pierwszy polski podręcznik z dziedziny ortopedii. Do szybkiego rozwoju ortopedii na ziemiach polskich dochodzi po odzyskaniu niepodległości w 1918 r. W 1923 r. Ireneusz Wierzejewski tworzy pierwszą w Polsce Katedrę Ortopedii w Poznaniu. W 1928 r. powstaje jedno z naj starszych towarzystw lekarskich w naszym kraju - Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne. Rozpoczęto również wydawanie czasopisma pt. "Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska". Szybki rozwój polskiej szkoły ortopedycz-

3

WSTĘP

nej przerwała II wojna światowa. Historię polskiej ortopedii tworzyło wielu wybitnych lekarzy. Wymienienie ich nazwisk i osiągnięć wymagałoby napisania osobnego podręcznika, tym niemniej warto pamiętać o dorobku takich profesorów, jak Ireneusz Wierzejewski, Adam Gruca i Wiktor Dega. Aktualny poziom ortopedii polskiej nie odbiega od prezentowanego w najlepszych ośrodkach europejskich. Początkowo ortopedia polegała głównie na kształtowaniu poprawnej budowy ciała. Obecnie, wraz z wprowadzeniem nowoczesnych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, zakres ortopedii uległ znacznemu rozszerzeniu. Obejmuje ona leczenie wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotworów, uszkodzeń urazowych oraz wielu innych chorób upośledzających strukturę i funkcję narządu ruchu. Coraz częściej w czasie terapii wykorzystuje się najnowszą wiedzę z dziedziny inżynierii tkankowej i genetyki oraz techniki komputerowego wspomagania diagnostyki i leczenia. Podstawowym celem terapii jest przywrócenie pełnej sprawności chorego i zapobieganie trwałemu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to współpracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami). Leczenie chorób ortopedycznych musi być zawsze kompleksowe. Oprócz zabiegu operacyjnego konieczna jest rehabilitacja oraz zaopatrzenie w odpowiedni sprzęt ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich etapach leczenia niezbędna jest również współpraca ze strony chorego. Pacjenta należy zawsze informować nie tylko o stosowanej terapii, ale również o jej ewentualnych powikłaniach.

1

BADANIE ORTOPEDYCZNE Tadeusz Sz. Gaździk

:;;};;lmHriil

_

1.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE Celem badania ortopedycznego jest uzyskanie informacji niezbędnych do postawienia właściwego rozpoznania. Składa się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych. Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów. Umożliwiaono określenie wieku i zawodu oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego i środowiskowego. Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę zaburzeń budowy i funkcji narządu ruchu. Chorego zawsze bada się na stojąco i(lub) leżąco (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny). Rozpoczynając badanie, należy przede wszystkim dokładnie zebrać wywiad, zwracając początkowo uwagę na główne dolegliwości pacjenta. Trzeba pamiętać, że stwierdzane patologie narządu ruchu mogą być objawami chorób układowych. Wszystkie informacje uzyskane od chorego powinny zostać zapisane, ponieważ ułatwia to dalsze prowadzenie leczenia oraz wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia. Zapis taki odgrywa istotną rolę zwłaszcza w przypadku wypadków w pracy, kiedy należy odnotować: datę i mechanizm urazu, długość zwolnienia lekarskiego, stosowane leczenie, nazwisko lekarza oraz miejsce, gdzie pacjent był leczony. W przypadku urazów niezbędne jest uzyskanie informacji o pozycji ciała w chwili wypadku oraz o miejscu wystąpienia zdarzenia. Należy również ocenić, czy początek dolegliwości i dysfunkcja były natychmiastowe, czy też narastały w czasie. Zadaje się także pytania dotyczące aktywności fizycznej od momentu urazu aż do chwili badania. Ma to istotne znaczenie w przypadku gdy chory zgłasza się do lekarza z opóźnieniem. Ocenia się ponadto, które z obrażeń wymagają natychmiastowego wdrożenia postępowania terapeutycznego (wstrząs, niewydolność krążeniowo-oddechowa). Pozwala to określić, czy badanie można przeprowadzić w izbie przyjęć oraz jakie ryzyko niesie ze sobą

5

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

znieczulenie. Jeżeli uraz spowodował ranę, to należy sprawdzić, czy pacjent był szczepiony przeciwko tężcowi. W przypadku przewlekłych uszkodzeń narządu ruchu konieczne jest zebranie obszerniejszego wywiadu. Wielu pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, bezwiednie myli daty i okoliczności. W celu uniknięcia pomyłki konieczne jest niekiedy zebranie wywiadu niezależnie przez dwie osoby, a następnie porównanie uzyskanych wyników. Jeżeli brakuje dokumentacji leczenia, to pomocna może się okazać analiza dat rentgenogramów. Ból trudno jest zmierzyć i opisać. W celu ustalenia jego natury, okresowości, nasilenia i promieniowania niezbędna jest więc rzeczowa analiza skarg pacjenta. Chorego należy poprosić o wskazanie miejsca największego bólu oraz ruchów, które go nasilają lub zmniejszają. Wielu pacjentów nie jest w stanie pokazać bolesnego miejsca, dlatego prosi się ich o wskazanie jednym palcem miejsca największych dolegliwości. Należy również ustalić, w jakiej porze dnia ból jest największy oraz jaki efekt wywołują przyjmowane leki. Z reguły dolegliwości bólowe i sz~ość stawów powodowane przez procesy zapalne są silniejsze bezpośrednio po przebudzeniu, zmniejszając się w ciągu dnia. W przeciwieństwie do nich, bóle spowodowane czynnikami mechanicznymi lub zwyrodnieniowymi nasilają się w ciągu dnia wraz z wykonywaniem czynności życiowych. W niektórych przypadkach przykurcze stawowe lub ograniczenia ruchomości stawów spowodowane są dolegliwościami bólowymi. Część chorych zgłasza się do lekarza z powodu pojawiających się zniekształceń w obrębie narządu ruchu. Niektóre z nich nie powodują żadnych dolegliwości oraz nie upośledzają funkcji. Osłabienie może być miejscowe lub ogólne. To pierwsze spowodowane jest zwykle problemem miejscowym (np. uciskiem nerwu). Osłabienie ogólne stanowi natomiast wyraz uogólnionego procesu chorobowego i zazwyczaj jest następstwem chorób mięśni lub układu nerwowego. Należy zawsze pamiętać, że upośledzenie funkcji kończyny dominującej o wiele bardziej pogarsza komfort życia chorego. Badanie przedmiotowe wykonuje się w pokoju badań. Pacjent musi być całkowicie rozebrany (dostrzega się wtedy wszystkie uszkodzenia). Badanie składa się z czterech podstawowych części. Są to: oględziny, badanie palpacyjne, ocena czynnościowa oraz badania specjalne. Oględziny pozwalają ocenić postawę i sposób poruszania się chorego, ewentualne zaburzenia osi, zanik oraz wady wrodzone. Dotykiem wyszukuje się bolesne punkty lub okolice, z których wiele jest charakterystycznych dla określonej jednostki chorobowej. Badanie czynnościowe polega na pomiarach zakresu ruchów w stawach, co należy wyrazić w kątach. Jako punkt wyjściowy przyjmuje się anatomiczną postawę prawidłową zwaną też pozycją neutralną lub zerową. Zakres ruchu określa się nie tylko za pomocą jego krańcowych wartości. Przy przekroczeniu pozycji pośredniej zero podaje się jako drugą cyfrę, a końcowe ustawienie - jako trzecią. Jeżeli przekracza się pozycję zerową, to zero znajduje się w środku zapisu. W przypadku gdy osiągnięcie pozycji zerowej z powodu przykurczu nie jest możliwe, zapisuje się je na początku lub na końcu. Stół diagnostyczny powinien być ustawiony centralnie, aby możliwe było wykonanie badania z każdej strony, a więc gdy pacjent znajduje się w pozycjach: stojącej, na plecach i na brzuchu. Podczas badania

6

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

ocenia się zaniki mięśniowe oraz zaburzenia postawy ciała i symetrii. Następnie wykonuje się analizę palpacyjną. Do chorego podchodzi się od strony niebolesnej, wystrzegając się manewrów prowokujących ból (np. unoszenia wyprostowanej kończyny w przypadku gdy podejrzewa się przepuklinę jądra miażdżystego krążka międzykręgowego). Bada się stawy powyżej i poniżej miejsca objętego procesem chorobowym. W chorobach przewlekłych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, konieczna bywa ocena wszystkich stawów. Przeprowadzając badanie ortopedyczne, ocenia się: 1. Stan ogólny. Określa się zarówno stan statyczny (u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u niechodzących w pozycji leżącej), jak i dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwraca się również uwagę na budowę ciała, stopień odżywienia, proporcje, symetrię i postawę. 2. Stan odcinkowy. Określa się: • Długość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W tych ostatnich długość względną stanowi odległość pomiędzy kolcem<' biodrowym przednim górnym i kostką przyśrodkową, a bezwzględną - odległość pomiędzy szczytem krętarza większego i kostką boczną. Różnica pomiędzy obiema długościami świadczy przeważnie o zmianach patologicznych w obrębie stawu biodrowego. Stopień nierówności czynnościowej określa się, podkładając deseczki pod krótszą kończynę, aż do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kręgosłupa lędźwiowego. • Długość odcinkową kończyn górnych (ramienia, przedramienia, rąk) i dolnych (uda, goleni, stóp). Mierzy się ją w przypadku asymetrii długości bezwzględnej. • Obwody kończyny górnej (mierzy się je na wysokości barku, w połowie ramienia, przez łokieć, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek) oraz dolnej (mierzone na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm nad rzepką, przez rzepkę, w najgrubszym miejscu goleni, a także nad kostkami). 3. Stan miejscowy. Ocenia się stan statyczny (zmiany skóry, obrysy stawów, ustawienie poszczególnych odcinków ciała, obecność dolegliwości bólowych) i dynamiczny (zakres ruchów biernych i czynnych w stawach, ruchomość patologiczną, siłę mięśni, odruchy, dolegliwości bólowe). W czasie określania zakresu ruchomości czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyjściowej), która jest różna w każdym stawie lub odcinku narządu ruchu (ryc. 1.1-1.19). Punkt zerowy kątomierza ustawia się na wysokości osi obrotu stawu, a jego ramiona - wzdłuż osi statycznej i dynamicznej. Ustawienie w czasie badania powinno być następujące: - w stawie ramiennym luźny zwis ramienia wzdłuż tułowia w pozycji pośredniej pomiędzy rotacją zewnętrzną i wewnętrzną, - staw łokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdować się w pełnym wyproście i zerowej rotacji, - stopa pod kątem prostym w stosunku do goleni. W czasie badania stawów zawsze staje się po stronie zajętego chorobowo stawu. Należy sobie zapewnić wygodny dostęp do badanej kończyny (kozetkę najle7

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Ryc. 1.1. Zakres ruchomości kręgosłupa szyjnego.

Ryc. 1.2. Zakres ruchomości tułowia (S - zgięcie w stawach biodrowych, C - całkowity zakres ruchu, A - odległość pomiędzy palcami i podłogą).

0

30

{

Ryc. 1.3. Wyprost kręgosłupa.

~1:J~-

------~~~--

-,

Ryc. 1.4. Zgięcie boczne i rotacja tułowia.

8

Ryc. 1.5. Zakres ruchomości stawu ramiennego (odwodzenie - przywodzenie).

WIADOMOŚCI

Ryc. 1.6. Zakres ruchomości stawu ramiennego (zgięcie - wyprost).

OGÓLNE

Ryc. 1.7. Zakres ruchomości stawu ramiennego (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna).

,,~

----------~-------''----~::::::::::::łiii::

Ryc. 1.8. Zakres ruchomości stawu łokciowego (wyprost - zgięcie).

Ryc. 1.9. Zakres ruchomości stawu łokciowego (nawracanie - odwracanie).

Ryc. 1.10. Zakres ruchomości ręki.

Ryc. 1.11. Zakres ruchomości stawów palców.

9

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

,, ,

",

;~---

Ryc. 1.12. Zakres ruchomości stawu biodrowego (zgięcie - wyprost).

Ryc. 1.13. Sposób oceny przykurczu w stawie biodrowym (chwyt Thomasa).

/

/

Ryc. 1.14. Zakres ruchomości stawu biodrowego (odwodzenie - przywodzenie).

/

/

/

Ryc. 1.16. Zakres ruchomości stawu kolanowego.

10

Ryc.1.15. Zakres ruchomości stawu biodrowego (rotacja wewnętrzna i zewnętrzna).

Ryc. 1.17. Zakres ruchomości stopy (zgięcie - wyprost).

WIADOMOŚCI

Ryc. 1.18. Zakres ruchomości stopy (nawracanie - odwracanie tyłostopia).

OGÓLNE

Ryc. 1.19. Zakres ruchomości stopy (nawracanie - odwracanie przodostopia).

piej ustawić na środku pokoju). Zwraca się uwagę na: stan skóry (np. nadmierne ucieplenie, obecność blizn), obrysy, bolesność podczas obmacywania, zakres ruchów biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruchów (może być spowodowane patologią kostną - nierównością powierzchni stawowych, patologią torebkowo-więzadłową, zbliznowaceniem i przykurczami mięśni, przerwaniem lub przykurczem ścięgien), przymusowe ustawienie (np. w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji), obecność płynu w jamie stawowej (chełbotanie), wyczuwalne lub słyszalne tarcie powierzchni stawowych oraz stan mięśni. Prawidłowa funkcja narządu ruchu możliwa jest jedynie przy zachowaniu funkcj i mięśni. Ich siłę ocenia się w skali Lovetta (O - brak funkcji, 1 - skurcz mięśnia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mięśnia porusza kończynę, gdy znajduje się ona w odciążeniu, 3 - skurcz mięśnia pokonuje masę kończyny, 4 - skurcz mięśnia wywołuje ruch przeciw oporowi, 5 - mięsień prawidłowy; przy wartościach pośrednich można użyć znaku ,,+" lub ,,-", np. 3+). Badanie ruchomości stawów często dostarcza ważnych informacji diagnostycznych oraz umożliwia ocenę dalszego przebiegu choroby. Odnotować należy każde ograniczenie ruchu spowodowane dolegliwościami bólowymi. Należy określić, czy ruchy bierne są ograniczone oraz jaki jest rodzaj blokowania (blokowanie "twarde", np. przez kość, albo "miękkie" przez tkanki miękkie). Integralną częścią badania ortopedycznego jest ocena neurologiczna. Zawsze należy określić objawy zaburzeń ruchowych i czuciowych oraz odruchy. Pełny opis badania neurologicznego nie jest możliwy ze względu na ograniczoną objętość podręcznika, dlatego przedstawione zostaną jedynie wybrane sposoby oceny neurologicznej, przydatne do podstawowej diagnozy stanu zdrowia pacjenta. Badanie odruchów wykonuje się u pacjentów wygodnie siedzących lub leżących. W przypadku podejrzenia uszkodzenia rdzenia kręgowego ocenia się odruchy z mięśnia dźwigacza jądra i mięśnia opuszkowo-jamistego. Brak odruchu z mięśnia opuszkowo-jamistego może wskazywać na obecność wstrząsu rdzenia. Odruch ten sprawdza się w czasie badania per rectum, pociągając za żołądź, łechtaczkę czy cewnik Foleya. Jest on prawidłowy, jeżeli dochodzi do zaciśnięcia mięśnia zwieracza odbytu na palcu znajdującym się w odbytnicy. Powrót odruchu z mięśnia opuszkowo-jamistego dowodzi ustąpienia wstrząsu rdzenia. Jeżeli nie stwierdza się powrotu funkcji neurologicznych poniżej poziomu uszkodzenia, to rokowanie jest złe.

11

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Badanie czucia obejmuje ocenę czucia głębokiego (czucie ułożenia, ruchu kończyny oraz wibracji, bez kontroli wzroku) i powierzchownego (czucie dotyku, bólu i temperatury). Szczególnie trudno przeprowadzić je u pacjentów nieprzytomnych, z neuropatiami (np. w cukrzycy), a także w przypadkach zaburzeń krążenia obwodowego oraz zatruć metalami ciężkimi. W czasie badania pomocna jest znajomość unerwienia poszczególnych dermatomów. W uszkodzeniach ręki funkcję nerwów można szybko ocenić, badając czucie dwupunktowe np. za pomocą spinacza biurowego. Chory układa rękę na stole, dłonią zwróconą ku górze. Badanie przeprowadza się na palcach zdrowym i chorym, po stronie promieniowej i łokciowej. Prawidłowa rozdzielczość czucia dwupunktowego u dorosłych wynosi poniżej 6 mm. U każdego chorego należy ponadto ocenić tętno na obwodzie badanej kończyny (w kończynie górnej - na tętnicy promieniowej i łokciowej, a w dolnej - na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy).

Postawa U stawienie kręgosłupa i tułowia oraz czynną pracę m i n i ocenia się w pozycji wyprostowanej. Zależy ona od prawidłowej funkcji mięśni i utrzymywanych przez nie struktur anatomicznych. Wyróżnić można postawę napiętą i swobodną. Ta pierwsza polega na wyprostowanym ustawieniu i jest stanem gotowości lub oczekiwania ze zrównoważoną funkcją sił mięśniowych. Druga jest pozycją odprężoną, zmienną indywidualnie oraz zależy od budowy anatomicznej kręgosłupa i miednicy. Postawa pochyła oznacza stan przejściowy przed przyjęciem postawy napiętej. Przy jej długotrwałym utrzymywaniu dochodzi do zgarbienia (postawa wadliwa). Opisano różne nieprawidłowości fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, świadczące o patologii (np. plecy okrągłe, wklęsło-wypukłe lub płaskie oraz boczne skrzywienia kręgosłupa). Funkcjonalna pochyła postawa wymaga różnicowania z zaburzeniami spowodowanymi chorobami organicznymi kręgosłupa (chorobą Scheuermanna, kręgozmykiem). Wady postawy można ocenić na podstawie różnych testów, np. Krausa-Webera lub Matthiafśa. Test Krausa-Webera umożliwia określenie wydolności funkcjonalnej mięśni tułowia i miednicy. Badane są siła i wytrzymałość mięśni brzucha i grzbietu w utrzymywaniu postawy. Pacjentowi leżącemu na plecach z rękami ułożonymi za karkiem poleca się unieść wyprostowane kończyny dolne o 25 cm i tę pozycję utrzymać przez 10 sekund (test dolnych mięśni brzucha). Następnie lekarz unieruchamia stopy, a chory powinien usiąść (test górnych mięśni brzucha). W dalszej kolejności pacjent powinien zgiąć kończyny i przyjąć pozycję siedzącą (test mięśni brzucha, bez mięśnia biodrowo-lędźwiowego). Choremu, który leży na brzuchu z poduszką umieszczoną pod brzuchem i z rękami założonymi za karkiem, badający unieruchamia na stole stopy i biodra oraz poleca wykonać przeprost do tyłu i utrzymać tę pozycję przez 10 sekund (test górnych mięśni grzbietu). Z kolei badający unieruchamia tułów i biodra pacjenta na stole. Na polecenie chory unosi do góry kończyny dolne z wyprostowanymi stopami i utrzymuje tę pozycję przez 10 sekund (test dolnych mięśni grzbietu). Na koniec ę

12

ś

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

stojącemu pacjentowi poleca się wykonanie skłonu do przodu przy wyprostowanych kolanach i mierzy się odległość palców od podłogi. Testy MatthiaBa umożliwiają ocenę wydolności mięśni grzbietu i tułowia. Stojącemu dziecku poleca się unieść oba ramiona i utrzymać tę pozycję. Powoduje to przemieszczenie środka ciężkości głowy do przodu. Dziecko z silną postawą kompensuje to, odchylając cały tułów ku tyłowi. Przy osłabieniu mięśni dochodzi do powiększenia kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej. Matthiais dzieli to osłabienie na 2 stopnie. W przypadku pierwszego stopnia dzieci mogą przyjąć postawę wyprostowaną, ale po upływie 30 sekund tułów ulega przemieszczeniu ku tyłowi, czemu towarzyszy powiększenie kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej. W drugim stopniu dziecko nie może się całkowicie wyprostować i już na początku unoszenia ramion do przodu w mniejszym lub w większym stopniu pochyla się ku tyłowi. W tym czasie miednica przesuwa się do przodu, a lordoza lędźwiowa ulega pogłębieniu. W próbie Romberga chory staje z przywiedzionymi stopami, a następnie zamyka oczy. Chwianie się w pozycji stojącej jest typowe dla niezborności tylnosznurowej oraz jest częste w przypadkach uszkodzeń móżdżku.

Chód Chód może być poprawny (fizjologiczny), nieprawidłowy lub patologiczny. Prawidłowy chód składa się z szeregu rytmicznie po sobie następujących faz: podporu (obciążenia), odbicia i przenoszenia (wykroku). Faza oparcia pięty zbiega się z fazą odbicia drugiej stopy. Czas trwania poszczególnych faz zależy od szybkości poruszania się. Przy szybszym chodzie skróceniu ulega faza odbicia i oparcia pięty. Przy wolniejszym biegu pacjent opiera całą stopę o podłoże, a przy szybszym (sprincie) - jedynie przodostopie. W czasie badania chodu zwraca się uwagę nie tylko na kończyny dolne, ale także na miednicę, kręgosłup i kończyny górne. Podczas badania pacjent porusza się najpierw z otwartymi, a następnie z zamkniętymi oczami. Odchylenia od chodu prawidłowego spowodowane mogą być różnymi czynnikami, m.in. zmianami anatomicznymi układu kostno-stawowego i nerwowo-mięśniowego, czynnymi procesami chorobowymi, amputacjami. W zależności od rodzaju i stopnia uszkodzenia narządu ruchu wyróżnić można wiele typów chodu patologicznego: - chód paretyczny (przy niedowładach wiotkich kończyn dolnych), kiedy chory porusza się powoli małymi kroczkami i z trudnością przesuwa stopy (powłóczy nogami), - chód brodzący (przy zapaleniach wielonerwowych), gdy chory dodatkowo nadmiernie zgina stawy kolanowe z powodu opadania stóp, - chód kaczkowaty, spowodowany niewydolnością mięśni miednicy i ud, gdzie podczas poruszania się występuje kołysanie się w biodrach i trudności w czasie wchodzenia na schody, - chód spastyczny, kiedy chory nie zgina kończyn w stawach kolanowych i z trudnością odrywa stopy od podłogi oraz przesuwając je, zaczepia palcami o podłogę,

13

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

-

chód koszący (przy spastycznym niedowładzie połowiczym pochodzenia mózgowego), gdy z powodu wyprostnego ułożenia kończyny dolnej ruchy zachodzą w stawie biodrowym, a chory, nie odrywając stopy od podłoża, zakreśla nią półkole, - chód małymi kroczkami, typowy dla zespołów parkinsonowskich, - chód móżdżkowy, z szeroko rozstawionymi kończynami dolnymi, zataczaniem się i poruszaniem się na szerokiej podstawie z asynergią tułowia (pozostawanie w czasie chodu tułowia z tyłu), - chód tylno sznurowy (w wiądzie rdzenia, zwyrodnieniu sznurowym rdzenia, niektórych zapaleniach wielonerwowych), charakteryzujący się niepewnością, dysmetrią (kroki są zwykle nierównej długości i większe niż prawidłowe), nadmiernym zginaniem kolan, gwałtownym wyrzucaniem stóp i silnym uderzaniem piętą o ziemię, - chód antalgiczny (spowodowany dolegliwościami bólowymi), kiedy chory stara się maksymalnie skrócić czas obciążania chorej kończyny, - chód bociani (po porażeniu nerwu strzałkowego), kiedy chory zgina staw kolanowy i unosi nad podłożem opadającą stopę.

Kręgosłup Badanie należy rozpocząć od obserwacji, w czasie której ocenia się ogólną postawę ciała, ustawienie obręczy barkowej i miednicy oraz odchylenia osi kręgosłupa od pionu i kształt grzbietu (plecy okrągłe, wklęsłe, płaskie). W czasie badania palpacyjnego można określić zaburzenia napięcia mięśniowego, np. obecność przykurczów i stwardnień mięśni, a także wyczuć bolesne okolice. Następnie ocenia się czynną i bierną ruchomość kręgosłupa zarówno w odniesieniu do całości, jak i poszczególnych jego odcinków i segmentów ruchowych. W przypadku stwierdzenia zmian patologicznych początkowo określa się lokalizację i rodzaj zaburzeń. Procesy zapalne oraz zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe zwykle charakteryzują się wyraźnymi objawami klinicznymi, którym odpowiadają zmiany radiologiczne i laboratoryjne. Ruchy pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami są ograniczone, ponieważ kręgi te połączone są licznymi więzadłami. Ruchy sumują się w licznych stawach i dlatego jako całość kręgosłup charakteryzuje się znaczną, zmienną indywidualnie ruchomością. Podstawowymi jego ruchami są zgięcie i wyprost w płaszczyźnie strzałkowej, boczne pochylenie (zgięcie) w płaszczyźnie czołowej i rotacje w osi ciała. Największy zakres ruchomości wykazuje kręgosłup szyjny oraz przejście piersiowo-lędźwiowe, które są również najbardziej podatne na uszkodzenia. Po pochyleniu tułowia do przodu przy wyprostowanych stawach kolanowych mierzy się odległość pomiędzy szczytem palców rąk i podłogą. Świadczy ona o ruchomości całego kręgosłupa i stawów biodrowych oraz może być wykorzystywana do kontroli wyników leczenia. Ruch w biodrach może częściowo kompensować usztywnienie kręgosłupa. W czasie pochylania ocenia się także kształt grzbietu (harmoniczność kifotyzacji, utrwaloną kifozę). Objaw Otta polega na pomiarze ruchomości kręgosłupa piersiowego. U stojącego pacjenta oznacza się wyrostek rylecwaty kręgu C, i punkt położony w od-

14

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

ległoś ci 30 cm dystalnie. Odstęp ten zwiększa się o 2-4 cm przy pochyleniu do przodu i zmniejsza się o 1-2 cm przy maksymalnym przeproście. Ruchomość ulega ograniczeniu w przypadku zmian zwyrodnieniowych lub zapalnych. Objaw Schobera polega na pomiarze ruchomości kręgosłupa lędźwiowego. U stojącego pacjenta na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem rylcowatym kręgu SI oraz położony w odległości 10 cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleniu do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy maksymalnym wyproście do 8-9 cm. Ruchomość kręgosłupa ulega ograniczeniu w przypadku zmian zwyrodnieniowych lub zapalnych. W kręgosłupie szyjnym bada się palpacyj nie od tyłu wyrostki kolczyste, a od przodu i boku wyrostki poprzeczne. Odnotowuje się każde nadmiernie tkliwe miejsce oraz ocenia się węzły chłonne w okolicy nadobojczykowej, mięśnie szyi i karku. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan mięśnia czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, które są często bardzo tkliwe po urazach wyprostnych typu "smagnięcia biczem". Przy lekko zgiętym kręgosłupie szyjnym opukiwane są wyrostki rylcowate wszystkich kręgów. Zlokalizowany, niekorzeniowy ból wskazuje na złamanie, zaburzenia funkcji mięśni lub więzadeł. Objawy korzeniowe świadczą o uszkodzeniu krążka międzykręgowego z podrażnieniem korzenia nerwowego. W czasie skłonu głowy do klatki piersiowej odnotowuje się odległość dzielącą brodę od mostka. W dalszej kolejności określa się wielkość wyprostu kręgosłupa szyjnego. Skręcenia i skłony na boki bada się, polecając choremu dotknąć ramienia brodą, a następnie policzkiem. W czasie ruchów pacjentowi nie należy pomagać. U chorych bez zmian patologicznych kręgosłupa szyjnego przy końcu ruchu można wyczuć sprężynowanie. Ograniczenia ruchomości z bólami są wyrazem zmian segmentarnych (zmian zwyrodnieniowych, bloków, zapaleń, przykurczów mięśniowych). Ograniczenie rotacji z "twardym" zatrzymaniem i bólem przy końcu ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych, szczególnie w środkowej części kręgosłupa szyjnego (spondyloza, spondyloartroza, artroza stawów Luschki). "Miękkie" zatrzymanie ruchu przemawia za przykurczem długich prostowników karku lub mięśnia długiego szyi. Zawroty głowy z oczopląsem towarzyszą zaburzeniom przepływu krwi, np. z powodu zwężenia tętnicy kręgowej. Zakres ruchomości czynnej jest zawsze mniejszy niż biernej, ponieważ uczestniczą w niej zajęte chorobowo i sprawiające ból mięśnie. Ruchomość rotacyjną kręgosłupa szyjnego należy oceniać przy maksymalnym zgięciu lub wyproście. W tym drugim przypadku zaryglowaniu ulegają stawy: szczytowo-potyliczny i szczytowo-obrotowy, a rotacja zachodzi w dolnych segmentach szyjnych oraz w przejściu szyjno-piersiowym. Ograniczenie ruchomości z bólem świadczy o dysfunkcji segmentarnej, której przyczyną są przeważnie zmiany zwyrodnieniowe środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (spondyloza, spondyloartroza, artroza stawów Luschki). Zawroty głowy spowodowane są zaburzeniami krążenia w tętnicy kręgowej. Przy maksymalnym zgięciu zaryglowane są odcinki poniżej C2, a rotacja zachodzi w stawach: szczytowo-potylicznym i szczytowo-obrotowym. Bolesne ograniczenia ruchomości świadczą o zmianach zwyrodnieniowych, zapalnych lub niestabilności. W teście Valsalvy siedzący chory próbuje, nadmuchując policzki, usunąć znajdujący się w ustach kciuk. W tym czasie wzrasta ciśnienie wewnątrz kanału

15

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

kręgowego. Przy jego zwężeniu, spowodowanym wypadnięciem krążka międzykręgowego, guzami, osteofitami oraz obrzękiem tkanek miękkich, pojawiają się ostre bóle korzeniowe. Test Spurlinga pozwala na ocenę stawów i korzeni nerwowych. Polega on na wywieraniu ucisku od strony ciemieniowej na zgiętą i zrotowaną głowę siedzącego chorego. W tym czasie nasilają się dolegliwości bólowe ze strony stawów międzykręgowych oraz korzeni nerwowych. Wyprost kręgosłupa szyjnego powoduje zwężenie o 20-30% otworów międzykręgowych, co może zwiększać korzeniowe dolegliwości bólowe. Test dystrakcyjny kręgosłupa szyjnego pozwala na różnicowanie korzeniowych oraz więzadłowo-mięśniowych bólów karku, barków i ramion. U siedzącego pacjenta wykonuje się skierowany ku górze wyciąg za głowę. Powoduje on odciążenie krążków międzykręgowych i korzeni nerwowych oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, również przy biernych ruchach rotacyjnych. Ból w czasie dystrakcji i rotacji świadczy o patologii mięśniowo-więzadłowej lub zwyrodnieniu stawów. Test maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych wykonuje się u siedzącego chorego, który obraca i zgina głowę w jedną stronę oraz jednocześnie odchyla ją w niewielkim stopniu do tyłu. Ruchy te prowadzą do zaciśnięcia otworów międzykręgowych i zwężenia kanałów kręgowych. Powoduje to podrażnienie korzeni nerwowych oraz bóle. Miejscowe dolegliwości bez bólów korzeniowych promieniujących do odpowiednich dermatomów wynikają z zaburzeń funkcji stawów międzykręgowych. Bóle po przeciwnej stronie spowodowane są rozciąganiem mięśni. Kompresyjny test otworów międzykręgowych polega na wykonaniu ucisku na głowę, przy kręgosłupie szyjnym ustawionym w pozycji neutralnej. Ucisk na krążki międzykręgowe, miejsca wyjścia korzeni nerwowych, stawy kręgosłupa i (lub) otwory międzykręgowe nasila objawy korzeniowe. Rozlane, nieostre objawy segmentarne wskazują na zaburzenia funkcjonalne więzadłowo-stawowe. Test ten można wykonać po zgięciu kręgosłupa do przodu, co umożliwia ocenę integralności krążka międzykręgowego. Przy wymuszonym zgięciu krążek przemieszcza się w kierunku grzbietowym, co powoduje nasilenie objawów korzeniowych. Zgięcie głowy do przodu zmniejsza obciążenie stawów międzykręgowych oraz bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi. Wzrost dolegliwości bólowych może również przemawiać za uszkodzeniem tylnych struktur więzadłowych. Test przeprowadza się także przy wyprostowanym kręgosłupie. W przypadku tylno-bocznego wypadnięcia krążków międzykręgowych i nieuszkodzonego pierścienia włóknistego dolegliwości bólowe ulegają wtedy zmniejszeniu. Wystąpienie bólu bez objawów korzeniowych świadczy zwykle o podrażnieniu lub zwyrodnieniu stawów międzykręgowych. W kręgosłupie piersiowym i lędźwiowym należy opukać młotkiem neurologicznym wyrostki kolczyste oraz leżące przykręgowo mięśnie. Umiejscowiony ból może świadczyć o podrażnieniu odpowiedniego segmentu ruchowego w następstwie zmian zwyrodnieniowo-zapalnych, a ból korzeniowy - o dolegliwościach ze strony krążka międzykręgowego. Test Adama umożliwiający ocenę skoliozy wykonuje się u stojącego lub siedzącego chorego. Jeżeli po wykonaniu skłonu do przodu zanika albo ulega ko-

16

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

rekcji boczne skrzywienie kręgosłupa, to występuje skolioza funkcjonalna. Brak korekcji oraz obecność utrwalonego garbu żebrowego i wału lędźwiowego świadczą o zmianach strukturalnych. Test przeprostu pozwala określić obecność zespołu lędźwiowego. Pacjent leżący na brzuchu unosi górną część tułowia. Następnie lekarz prostuje biernie kręgosłup, wykonując dodatkowo ruchy rotacyjne. W czasie badania ocenia się segmentarne zaburzenia funkcji kręgosłupa lędźwiowego, czemu towarzyszy pojawienie się lub zaostrzenie dolegliwości bólowych. Nagłe ("twarde") zatrzymanie ruchu świadczy o zmianach zwyrodnieniowych, a "miękkie" - o przykurczu mięśnia naj dłuższego grzbietu. Test uwalniania (upuszczania) Lasegue'a pozwala na różnicowanie bólów lędźwiowych. U pacjenta leżącego na plecach lekarz unosi kończynę dolną, aż do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych. Następnie ją upuszcza, co powoduje odruchowe napięcie mięśni grzbietu i pośladków (głównie mięśnia lędżwiowego). Bóle pojawiają się przy chorobach kręgosłupa lędźwiowego (spondyloartroza, spondylitis, wypadnięcie jądra miażdżystego) lub stawów krzyżowo-biodrowych. Różnicowania wymagają bóle trzewne, np. spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego. Wypadnięcie krążków międzykręgowych prowadzi zwykle do zespołów bólowych kręgosłupa z bólami korzeniowymi. Nasilają się one w czasie kaszlu, kichania, parcia lub zwykłego chodzenia. Znacznemu ograniczeniu ulega ruchomość kręgosłupa, a wzmożone jest napięcie mięśni lędźwiowych. Przy ucisku korzeni nerwowych pojawiają się także zaburzenia czucia i odruchów. Rozpoznanie, który korzeń jest zajęty przez proces chorobowy, można często postawić na podstawie opisu parestezji i promieniowania bólów do odpowiednich dermatomów. Najczęściej wypadają krążki 4 i 5, rzadziej 3, a najrzadziej 1 i 2. Objaw Lasegue'a wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego. Lekarz wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną pacjenta, aż do momentu wystąpienia dolegliwości bólowych. Ostry ból w krzyżu i kończynie świadczy o podrażnieniu korzenia nerwowego (wypadnięcie jądra miażdżystego, guz). Dodatni objaw Lasegue'a występuje, jeżeli ból błyskawicznie przenosi się do kończyny dolnej, a obszar zaburzeń ruchowo-czuciowych odpowiada zajętemu korzeniowi. Pacjent często stara się zmniejszyć ból, unosząc po stronie badanej miednicę. Należy zmierzyć kąt, do jakiego można unieść kończynę. Jego wielkość wskazuje na stopień podrażnienia korzeni nerwowych. Objaw Lasegue'a przy ucisku korzeni nerwowych L5 i 81 jest zazwyczaj dodatni już przy 20-30° (typowa rwa kulszowa). W takich przypadkach, przy biernym unoszeniu zdrowej kończyny dolnej, często pojawiają się lub ulegają nasileniu bóle krzyża oraz w zajętej kończynie dolnej (skrzyżowany objaw Lasegue'a, objaw Lasegue'aMoutaurda-Martina). Jeżeli ucisk dotyczy korzeni od LI do L4z zajęciem nerwu udowego, to objaw Lasegue'a występuje rzadko. Objaw udowy Lasegue'a (odwrócony objaw Lasegue'a) bada się u pacjenta leżącego na brzuchu. Lekarz unosi zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną chorego. Przeprost stawu biodrowego przy zgiętym stawie kolanowym powoduje naciągnięcie nerwu udowego. Jedno- lub obustronne bóle korzeniowe zlokalizowane w krzyżu, na przedniej stronie uda oraz rzadko w podudziu świadczą

17

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

o podrażnieniu korzeni nerwowych L3/L4 spowodowanym np. wypadnięciem jądra miażdżystego. Wykonanie testu ograniczają zmiany zwyrodnieniowestawu biodrowego, skrócenie mięśnia prostego uda lub mięśnia lędźwiowego. Ból można również wywołać po przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej zgiętej w stawie kolanowym kończyny dolnej (objaw Bonneta lub mięśnia gruszkowatego). Ruch ten powoduje naciągnięcie nerwu kulszowego wokół mięśnia gruszkowatego. O znacznym podrażnieniu nerwu kulszowego świadczy również nasilenie rwy kulszowej po uniesieniu głowy (objaw Kerniga) i (lub) biernym. grzbietowym zgięciu palucha (objaw Turyna). Zawsze konieczne jest różnicowanie z zapaleniem opon mózgowych, krwawieniem podpajęczynówkowym i meningiosis carcinomatosa. Jeżeli unoszenie kończyny powoduje wolne narastanie bólów w okolicy krzyżowej i kręgosłupie lędźwiowymlub ich promieniowanie do tylnej powierzchni uda, to są one zwykle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, zapaleniami więzadeł miednicy albo znacznym wzrostem napięcia mięśnia kulszowo-udowego. Od prawdziwych bólów korzeniowych (rwy kulszowej) należy odróżnić bóle rzekomokorzeniowe. Są one zazwyczaj trudniejsze do opisania i pojawiają się przy zwyrodnieniu stawów międzykręgowych, zespole bólowymstawu krzyżowo-biodrowego, kręgozmyku, stenozie kanału rdzeniowego i zespole bólowym po operacyjnym usunięciu krążka międzykręgowego. Objaw Bragarda wskazuje na ucisk korzeni nerwowych i pozwala na różnicowanie pomiędzy rzeczywistym i rzekomym objawem Lasegue'a. U chorego leżącego na plecach lekarz wolno unosi wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę dolną. Po pojawieniu się bólu, jak w objawie Lasegue'a, kończynę opuszcza się do momentu jego ustąpienia. Następnie wykonywane jest silne zgięcie grzbietowe stopy, które powoduje ponowne pojawienie się bólu przebiegającego wzdłuż nerwu kulszowego. Dodatni objaw Bragarda świadczy o ucisku korzeni nerwowych L4-S1• Tępy, nie specyficzny ból na tylnej powierzchni uda z promieniowaniem do stawu kolanowego świadczy o podrażnieniu na skutek rozciągnięcia mięśni kulszowo-udowych i nie należy go mylić z objawem Lasegue'a. Uczucie napięcia w łydce może być spowodowane zakrzepicą żył, zatorem lub przykurczem mięśnia brzuchatego łydki. Objaw Kerniga wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego. Pacjent leżący na plecach zgina kończynę w stawie biodrowym i kolanowym. Początkowo lekarz stara się biernie wyprostować staw kolanowy chorego. Pacjentowi poleca się następnie wykonanie czynnego wyprostu tego stawu. Jeżeli przy tych ruchach pojawiają się bóle kręgosłupa lub bóle korzeniowe w kończynie, to występuje podrażnienie korzeni nerwowych spowodowane wypadnięciem jądra miażdżystego albo procesem zapalnym lub nowotworowym. Ocenę stanu kręgosłupa lędźwiowegoułatwia także test poruszania się na palcach lub piętach. Pacjenta prosi się, aby stanął na palcach i piętach oraz, o ile to możliwe, wykonał kilka kroków. Trudności wykonania tych czynności świadczą o uszkodzeniu w pierwszym przypadku (palce) korzenia SI>a w drugim - korzeni Ls-L4. Należy różnicować te zaburzenia z uszkodzeniem ścięgna Achillesa.

18

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Klatka piersiovva Badanie klatki piersiowej rozpoczyna się od jej oglądania. Szczególną uwagę należy zwrócić na symetrię oraz obecność zniekształceń kostnych, takich jak klatka szewska lub kurza, garb żebrowy (skolioza), bruzda Harrisona (krzywica). Ponadto ocenia się skórę i tkankę podskórną oraz stan mięśni. Następnie mierzony jest obwód klatki piersiowej przy maksymalnym wdechu i wydechu - u kobiet powyżej piersi, u mężczyzn poniżej sutków. W warunkach fizjologicznych różnice obwodu pomiędzy maksymalnym wdechem i wydechem wynoszą 3,5-6 cm. Ograniczoną ruchomość oddechową można stwierdzić np. w chorobie Bechterewa, zablokowaniach żeber i kręgów, zapaleniach, procesach nowotworowych opłucnej, zapaleniu osierdzia, dychawicy oskrzelowej i rozedmie. W dalszej kolejności uciska się obiema rękami mostek. Ból zlokalizowany w klatce piersiowej może być spowodowany złamaniem żebra, a w pobliżu kręgosłupa lub mostka świadczy o zablokowaniu żebra lub kręgu. Uciskając żebra w kierunku strzałkowym i horyzontalnym, można potwierdzić ich złamanie, zablokowanie pomiędzy żebrem i kręgiem, żebrem i mostkiem lub neuralgię międzyżebrową. Objaw Schepelmanna ułatwia różnicowanie bólów klatki piersiowej. Siedzącego pacjenta prosi się o odchylenie tułowia do boku. Bóle po stronie wklęsłej świadczą o neuralgii międzyżebrowej, a po wypukłej - o zapaleniu opłucnej. Złamania żeber powodują bóle przy każdym ruchu kręgosłupa. Na zakończenie badania mierzy się objętość życiową płuc.

Kończyna

górna

Kończyna górna charakteryzuje się znacznym zakresem ruchów, ponieważ w skład obręczy barkowej wchodzą stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, a także połączenie łopatkowo-żebrowe. Ruchy ułatwia również specyficzna budowa stawu ramiennego, w którym kontakt głowy kości ramiennej z panewką łopatki jest niewielki. Diagnostykę dolegliwości ze strony barku należy rozpocząć od zebrania wywiadu i wykonania badania fizykalnego. Wywiad ułatwia ocenę etiologii zmian (zmiany urazowe, zwyrodnieniowo-zapalne oraz pozastawowe). W wieku dziecięcym i w okresie dorastania główną przyczyną dolegliwości bólowych są uszkodzenia lub uwarunkowane konstytucjonalnie zaburzenia postawy. Do najczęstszych chorób stawów ramiennych należą zwichnięcia, podwichnięcia oraz niestabilność. W późniejszym wieku za dolegliwości ze strony barku odpowiadają przeciążenia sportowe lub zawodowe oraz zmiany patologiczne struktur stawowych i okołostawowych. Ogromne znaczenie ma znajomość miejsca i rodzaju, czasu trwania, a także momentu wystąpienia (przebieg w czasie doby) bólu. Po uszkodzeniu pierścienia rotatorów bóle rzutują się do bliższej części ramienia albo są rozlane w mięśniu naramiennym. Dolegliwości ze strony stawu barkowo-obojczykowego lokalizują się bezpośrednio nad nim. Bóle nocne są typowe dla uszkodzenia pierścienia rotatorów lub zaawansowanego zespołu cieśni podbarkowej, np. tendinitis calcarea. Dokładna lokalizacja bólów nie zawsze jest moż-

19

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

liwa, co wynika z ich promieniowania do ramienia, tułowia i głowy. Konieczne jest wtedy różnicowanie z chorobami nerwowo-naczyniowymi (np. obwodowymi zespołami uciskowymi nerwów, zespołem ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej, żebrem szyjnym, zespołem szyjnym, chorobami serca, naczyń i płuc). Stan barku można łatwo ocenić, przeprowadzając badanie palpacyjne. Podstawowymi punktami orientacyjnymi są: staw barkowo-obojczykowy, obojczyk, grzebień łopatki, rowek ścięgna mięśnia dwugłowego oraz wyrostek barkowy. Badanie rozpoczyna się od obserwacji, w czasie której szczególną uwagę należy zwrócić na mięsień naramienny, mięśnie piersiowe, długą głowę mięśnia dwugłowego oraz stożek rotatorów. Ruchomość stawu barkowego można orientacyjnie ocenić, polecając choremu sięgnąć ręką ułożoną za głową do górnego brzegu przeciwległej łopatki oraz ręką ułożoną za plecami od pośladków do dolnego brzegu przeciwległej łopatki. Ograniczenie ruchomości świadczy o chorobie stawu ramiennego. Dla dalszej diagnozy należy wykonać odpowiednie testy celowane. Chwyt Codmana pozwala zbadać ruchomość bierną w stawie ramiennym. Lekarz staje za chorym i układa rękę na jego barku w taki sposób, aby kciuk fiksował łopatkę tuż pod grzebieniem, palec wskazujący leżał nad brzusznym brzegiem wyrostka barkowego i był zwrócony w kierunku szczytu wyrostka kruczego, a pozostałe palce znajdowały się przed wyrostkiem barkowym. Drugą ręką wykonuje się ruchy ramieniem pacjenta. Umożliwia to wykrycie trzeszczeń, przeskakiwań (np. zwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego) lub ograniczenia ruchomości stawu. Następnie należy zbadać palpacyjnie: guzek większy i mniejszy kości ramiennej, wyrostek kruczy, staw barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, stabilność stawów oraz pierścień rotatorów. Określa się również zakres ruchomości czynnej i biernej stawu barkowego. Ograniczenie ruchomości we wszystkich kierunkach występuje w barku "zamrożonym". Po przerwaniu pierścienia rotatorów początkowo dochodzi jedynie do zmniejszenia czynnego zakresu ruchów. Przy uszkodzeniach zastarzałych lub zaawansowanym zespole cieśni podbarkowej obserwujemy ograniczenie ruchomości jak przy "barku zamrożonym". Objawy ciasnoty są niespecyficznym dowodem zapalenia kaletki podbarkowej lub zmian patologicznych w obrębie stożka rotatorów. Nierzadko ich przyczyną jest przerost wyrostka barkowego oraz konflikt guzka większego i stożka rotatorów z wyrostkiem barkowym łopatki. Obecność ciasnoty można potwierdzić testem Neera lub Hawkinsa. Ten pierwszy polega na wykonaniu wewnętrznej rotacji i zgięcia stawu ramiennego do przodu. Jeżeli przy zgięciu do kąta 90-100° pojawi się ból, to występuje ciasnota (zwężenie) przestrzeni podbarkowej lub uderzanie chorego fragmentu stożka o przednio-dolny brzeg wyrostka barkowego. Test Hawkinsa polega na zgięciu ramienia do przodu, do kąta 90°, a następnie jego skręcaniu do oporu do środka. Ból w końcowej fazie rotacji świadczy o patologii. Oba testy nie są specyficzne, dlatego wykonuje się je ponownie po wstrzyknięciu do kaletki podbarkowej 10-15 ml 1% polokainy. Jeżeli po znieczuleniu testy są ujemne, to nieprawidłowość dotyczy stawu lub przestrzeni podbarkowej (np. zapalenie kaletki, rozpoczynające się uszkodzenie pierścienia rotatorów).

20

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

W okolicy barku występuje znaczna liczba kaletek, które mogą się ze sobą komunikować (np. kaletka mięśnia podłopatkowego z podkruczą), albo są samodzielne (np. kaletka podnaramienna, kaletka mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, kaletka podbarkowa). Największe znaczenie ma kaletka podbarkowa, której stan można ocenić, przeprowadzając test Dawbarna. Jedną ręką lekarz odwodzi kończynę górną pacjenta, a drugą bada palpacyjnie przestrzeń podbarkową od strony brzuszno-bocznej. W czasie biernego odwodzenia ramienia do kąta 90° wywiera się punktowy ucisk pod wyrostkiem barkowym. Bóle, które ulegają zmniejszeniu podczas odwodzenia, świadczą o zapaleniu kaletki. Na uszkodzenia podatny jest też stożek rotatorów, a szczególnie często mieszczące się w nim ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego. Pojawia się wtedy ból i (lub) tkliwość w okolicy guzka większego albo przedniej części wyrostka barkowego. Podobne objawy występują w zapaleniu kaletki podbarkowej. Stan stożka rotatorów można określić za pomocą testu opadania ramienia. Pacjentowi poleca się odwieść ramię do kąta 90-120°, a następnie powoli je opuszczać. Przy odwiedzeniu do kąta 30°, chory nie jest w stanie stopniowo obniżać ramienia, na skutek czego opada ono ku dołowi (droparm test). Ponieważ test ten nie jest specyficzny dla rozerwania stożka, należy go zawsze przeprowadzać obustronnie. Uszkodzenie pierścienia rotatorów objawia się dolegliwościami bólowymi oraz mniej lub bardziej wyrażonym osłabieniem funkcji kończyny górnej. W ostrej fazie bólowej na podstawie badania zwykle trudno różnicować to uszkodzenie z dolegliwościami stawu barkowego spowodowanymi zwapnieniami, zapaleniem ścięgien lub zespołem mięśnia podłopatkowego. Jeszcze trudniejsze jest różnicowanie pomiędzy uszkodzeniem pierścienia rotatorów a zmienionym zwyrodnieniowo nieprzerwanym ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego. Kliniczną ocenę dolegliwości bólowych barku oraz osłabienia mięśni łatwiej przeprowadzić po ustąpieniu ostrej fazy choroby. Po częściowym przerwaniu mięśnia nadgrzebieniowego czynna ruchomość stawu ramiennego jest prawie normalna. Ulega ona osłabieniu po uszkodzeniu jego części przednio-górnej lub tylnej. Od barku "zamrożonego" należy odróżnić rzekome usztywnienie stawu ramiennego. Jest ono często spowodowane bólami występującymi w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych w stawie mostkowo-obojczykowym. Przeoczenie tych zmian powoduje, że ograniczenie ruchomości może się kojarzyć jedynie z patologią w stawie ramiennym. W czasie różnicowania opisanych patologii przeprowadza się test wzruszania ramionami (unoszenia barków). Jeżeli przyczyna ograniczenia ruchomości tkwi w stawie ramiennym, to unoszenie łopatek jest prawidłowe. W podobny sposób wyklucza się obecność zmian patologicznych pomiędzy łopatką i klatką piersiową. Trzaski w okolicy barku spowodowane są przez wyrośla kostne na łopatce lub żebrach oraz przez ufiksowanie łopatki na tylnej części klatki piersiowej (np. po torakoplastyce lub złamaniu wielu żeber). Szczególną uwagę należy zwrócić na funkcję mięśnia zębatego - trzeba się upewnić, czy łopatka odsuwa się na zewnątrz w czasie wykonywania pchnięcia. Konieczne jest również wykluczenie porażenia mięśnia czworobocznego, które ogranicza ruchomość barku z powodu braku ufiksowania łopatki. Możliwość odwodzenia barków oraz wzruszania ramionami świadczy o niewystępowaniu tej patologii.

21

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

W warunkach fizjologicznych leżące pod stropem ramienia struktury anatomiczne dysponują niewielką przestrzenią. Ulega ona zmniejszeniu w czasie odwodzenia kończyny, gdy guzek większy przemieszcza się pod strop stawu. Zagraża to strukturze i funkcji mięśnia nadgrzebieniowego, który znajduje się w przestrzeni ograniczonej przez przednią część wyrostka barkowego, więzadło kruczo-barkowe, staw barkowo-obojczykowy i wyrostek kruczy (supraspinatus outlet). W zespole ciasnoty podbarkowej występuje bolesne zaburzenie funkcji barku, które pojawia się w czasie stykania się ścięgien rotatorów z przednim brzegiem stropu barku i (lub) stawem barkowo-obojczykowym. Pierścień rotatorów oraz kaletka mogą przy odwodzeniu ramienia zostać dociśnięte do przedniego brzegu wyrostka barkowego (ciasnota podbarkowa), a przy rotacji wewnętrznej - do wyrostka kruczego (ciasnota podkrucza). Ciasnota może dotyczyć również ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego i kaletki podbarkowej. Neer podzielił zespoły ciasnoty na pierwotne (outlet impingement) i wtórne (non-outlet impingement). W tych pierwszych dochodzi do podrażnienia mięśnia nadgrzebieniowego na skutek zwężenia przestrzeni wokół niego (supraspinatus outlet). Zwężenie to jest spowodowane zmianami wrodzonymi wyrostka barkowego, osteofitami na dolnej stronie stawu barkowo-obojczykowego oraz zrostem w nieprawidłowym ustawieniu wyrostka kruczego lub barkowego albo guzka większego. We wtórnych zespołach ciasnoty (subacromial syndrom) dochodzi do względnego zwężenia przestrzeni podbarkowej na skutek powiększenia objętości struktur znajdujących się pod stropem stawu ramiennego. Najczęstszymi ich przyczynami są pogrubienie pierścienia rotatorów i kaletki (złogi wapnia, przewlekłe zapalenie kaletki) oraz wysokie, pourazowe ustawienie guzka większego. Jedną z najważniejszych przyczyn wtórnych zespołów ciasnoty jest upośledzenie funkcji mięśni obniżających głowę kości ramiennej po uszkodzeniu pierścienia rotatorów lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. W przypadku nieprawidłowości mięśni rotatorów nie są kompensowane dogłowowe komponenty działających sił wywoływanych przez mięsień naramienny, co powoduje uniesienie ramienia (wysokie ustawienie głowy kości ramiennej) oraz ciasnotę. Podobne zjawisko występuje w nie stabilnym stawie ramiennym. Funkcjonalnie wąski przesmyk pojawia się również w następstwie niedowładów lub porażenia mięśni łopatki, w wyniku czego nie bierze ona udziału w unoszeniu ramienia, albo po rozerwaniu stawu barkowo-obojczykowego. W przypadku patologicznego przykurczu grzbietowej części torebki stawowej głowa kości ramiennej w czasie zgięcia nie ulega wystarczającemu przemieszczeniu ku tyłowi, co powoduje zwiększenie nacisku na przednią krawędź wyrostka barkowego i prowadzi do ciasnoty. W przewlekłych ciasnotach dochodzi do zaniku mięśnia naramiennego oraz nad- i podgrzebieniowego. Większe dolegliwości bólowe sprawia wtedy czynne niż bierne odwodzenie ramienia. Jeżeli pacjent pomimo bólu może wbrew oporowi odwieść ramię, świadczy to raczej o zwyrodnieniu niż przerwaniu ścięgna. Różnicowanie osłabienia odwodzenia, spowodowanego przerwaniem lub bólem, umożliwia test ciasnoty Neera po podaniu środka znieczulającego. W przypadku uszkodzenia ścięgna można się spodziewać, że po podaniu do przestrzeni podbarkowej środka znieczulającego odwodzenie ramienia nie ulegnie poprawie. 22

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Test mięśnia nadgrzebieniowego Jobe'a można wykonać u chorego stojącego lub siedzącego. Ramię pacjenta wyprostowane w stawie łokciowym jest odwodzone do kąta 90°, zginane do przodu do kąta 30° oraz ustawiane w rotacji wewnętrznej. W czasie odwodzenia i zgięcia w płaszczyźnie poziomej lekarz wywiera skierowany od góry nacisk na przedramiona. Test jest dodatni, jeżeli pojawia się ból, a pacjent nie jest w stanie odwieść ramienia do kąta 90° oraz utrzymać go wbrew naciskowi ("drop arm sign"). Przy rotacji wewnętrznej (kciuk skierowany w kierunku podłoża) oceniane są głównie grzbietowe części pierścienia rotatorów (mięsień nadgrzebieniowy), natomiast przy rotacji zewnętrznej - części brzuszne. Dodatkowo można wykonać test polegający na utrzymywaniu odwiedzionych do kąta 90° kończyn z wyprostowanymi stawami łokciowymi oraz dłoniami zwróconymi ku górze (tzn. w maksymalnej rotacji zewnętrznej) na poziomie łopatek. Jeżeli w trakcie testu pojawią się dolegliwości bólowe i trudności w utrzymaniu pozycji, to występuje choroba mięśnia podłopatkowego. Dodatni wynik wskazuje na schorzenia mięśnia piersiowego większego i mięśnia naj szerszego grzbietu, które również biorą udział w rotacji wewnętrznej ramienia. Z pozycji pośredniej wykonywane jest następnie bierne i czynne odwodzenie ramienia. Bóle przy odwodzeniu pomiędzy kątami 70 i 120° ("bolesny łuk") świadczą o uszkodzeniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, uciskanego w tym czasie pomiędzy guzkiem większym i wyrostkiem barkowym (zespół ciasnoty podbarkowej). Przy odwodzeniu ramienia powyżej kąta 120° dolegliwości zwykle nie występują, chociaż mogą się pojawić przy odwodzeniu do kąta 140-180° w chorobach stawu barkowo-obojczykowego. Badając ruchomość czynną i bierną, można ominąć "bolesny łuk", ponieważ w czasie odwodzenia jednocześnie dochodzi do rotacji zewnętrznej kończyny górnej. Zwiększa to przestrzeń pomiędzy wyrostkiem barkowym i chorą częścią pierścienia rotatorów. Przyczyną ciasnoty podbarkowej i "bolesnego łuku" bywają również obrzęki i zapalenia kaletek, zmiany na brzegu wyrostka barkowego oraz rzadko zwyrodnienie stawu barkowo-obojczykowego. Bliskie sąsiedztwo anatomiczne ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ze sklepieniem głowy kości ramiennej powoduje, że ścięgno to bierze udział w powstawaniu zmian zwyrodnieniowych w przestrzeni podbarkowej. Przerwanie ścięgna często towarzyszy uszkodzeniu pierścienia rotatorów. Izolowane zapalenia ścięgna (tenosynovitis bicipitalis) pojawiają się stosunkowo rzadko, np. w czasie gry w tenisa, wykonywania rzutów lub w następstwie uderzeń. Podwichnięcie ścięgna w bruździe międzyguzkowej jest w większości przypadków trudne do zaobserwowania. Niespecyficzny test ścięgna mięśnia dwugłowego wykonuje się u pacjenta utrzymującego kończynę górną w odwiedzeniu i pośredniej rotacji oraz zgięty do kąta 90° staw łokciowy. Lekarz jedną ręką fiksuje łokcieć, a drugą układa na dystalnej części przedramienia. Chory powinien wykonać zewnętrzną rotację ramienia wbrew oporowi ręki badającego leżącej na przedramieniu. O chorobie ścięgna świadczą bóle w bruździe międzyguzkowej lub w okolicy jego przyczepu. Dolegliwości zlokalizowane w brzuszno-bocznej części barku wskazują na patologię pierścienia rotatorów, zwłaszcza ścięgna mięśnia podgrzebieniowego. 23

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Dodatni wynik testu Abotta-Saundersa wskazuje na podwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego w bruździe międzyguzkowej . Odwiedzione do kąta 120° i zrotowane na zewnątrz ramię jest powoli obniżane. Lekarz jedną ręką prowadzi ramię, a palcem wskazującym i środkowym drugiej ręki bada bruzdę międzyguzkową. O chorobie ścięgna świadczą bóle w okolicy bruzdy oraz wyczuwalny palpacyjnie lub słyszalny "trzask" (objaw podwichania). Czasami może go powodować stan zapalny kaletki podkruczej, podłopatkowej lub podbarkowej. Test Yergasona umożliwia ocenę funkcji ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Kończyna chorego leży przy tułowiu i jest zgięta do kąta 90° w stawie łokciowym. Lekarz jedną rękę układa na barku chorego i palcem wskazującym ocenia bruzdę międzyguzkową. Drugą ręką chwyta przedramię chorego jak do powitania. Pacjent powinien wbrew oporowi wykonać supinację przedramienia, co zwiększa napięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Bóle w bruździe międzyguzkowej świadczą o chorobie ścięgna. Niestabilny staw ramienny może powodować długotrwałe dolegliwości bólowe barku. Często znaczne trudności diagnostyczne występują przy podwichnięciach, ponieważ bóle te są trudne do opisania. Jeżeli na podstawie wywiadu podejrzewa się niestabilność, to stwierdza się najczęściej znaczne przeciążenia stawu ramiennego (np. sport wyczynowy), epizody powtarzalnych mikrourazów lub uogólnioną wiotkość więzadeł. Narażeni są zarówno młodzi atleci, jak i osoby nieuprawiające sportu. Granica pomiędzy podwichnięciem a zwichnięciem jest płynna. W czasie różnicowania bardzo ważne jest wykluczenie zespołu ciasnoty, przerwania pierścienia rotatorów, zmian zwyrodnieniowych stawu barkowo-obojczykowego oraz zespołu szyjnego. Dolegliwości spowodowane niestabilnością zwykle przez dłuższy czas występują jednostronnie. Objawami uogólnionej wiotkości więzadłowej jest zwiększona ruchomość w innych stawach oraz w szczególności wzmożony przeprost stawu łokciowego lub śródręczno-paliczkowego kciuka. Postawienie właściwego rozpoznania ułatwiają różne, względnie specyficzne testy. Przedni test obronny przeprowadza się u chorego siedzącego lub leżącego. Lekarz jedną ręką obejmuje głowę kości ramiennej, a drugą biernie odwodzi i maksymalnie rotuje na zewnątrz kończynę ze zgiętym stawem łokciowym. W celu oceny więzadeł obrąbkowo-ramiennych (górnego, środkowego i dolnego) test wykonywany jest odpowiednio przy odwiedzeniu do kąta 60°, 90° i 120°. Następnie badający od strony grzbietowej naciska na głowę kości ramiennej do przodu i dołu. Staw ramienny jest położony na brzegu stołu, który służy jako punkt wytaczania (obrotu). W tej pozycji można wykonać test obronny przy różnej rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu (fulerum test). Wyniki porównuje się z uzyskanymi po badaniu zdrowego ramienia. Bóle zlokalizowane na przedniej części stawu ramiennego z odruchowym napięciem mięśni świadczą o przedniej niestabilności. Pacjent, zwiększając napięcie mięśniowe, stara się zapobiec podwichnięciu lub zwichnięciu głowy kości ramiennej. Na niestabilność może również wskazywać bezbolesne zwiększenie napięcia mięśni w przedniej okolicy stawu ramiennego (mięsień piersiowy). Test obronny jest często bardziej dokładny i specyficzny wtedy, gdy wykonuje się go u leżącego chorego (test Fowlera). Głowa kości ramiennej jest uciskana w kierunku grzbietowym, co

24

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

powoduje ustąpienie bólów, a ponadto nie trzeba obawiać się wówczas zwichnięcia. Następnie zwalnia się ucisk, co prowadzi do szybkiego zwiększenia się bólu i pojawienia się obrony mięśniowej. Test przedniej szufladki Gerbera-Ganza (anterior drawer test) wykonuje się u leżącego pacjenta. W czasie badania bark powinien znajdować się nad brzegiem kozetki. Chory staw ramienny odwodzi się o kąt 80 do 120°, zgina się pod kątem O do 20° oraz rotuje się na zewnątrz o kąt O do 30°. W czasie oceny lewego barku lekarz unieruchamia lewą ręką łopatkę (palec wskazujący i środkowy na grzebieniu łopatki, kciuk na wyrostku kruczym), a prawą ręką silnie obejmuje bliższą część ramienia, pociągając je do przodu (podobnie jak w teście Lachmanna przy przedniej niestabilności stawu kolanowego). Względny ruch pomiędzy unieruchomioną łopatką i przemieszczaną brzusznie głową kości ramiennej świadczy o nasileniu przedniej niestabilności i może być oceniany w stopniach. Wyjątkowo słyszalny jest trzask i pojawiają się bóle, co może świadczyć o uszkodzeniu przedniej części obrąbka stawowego. Test tylnej szufladki Gerbera-Ganza (posterior drawer test) wykonuje się u chorego leżącego lub siedzącego. Lekarz jedną ręką prowadzi głowę kości ramiennej (kciuk na brzusznej części głowy, pozostałe palce na grzebieniu łopatki i tylnej części głowy), a drugą utrzymuje ramię w zgięciu 90° i odwiedzeniu 20-30°. Kciukiem wywierany jest nacisk na brzuszną część głowy kości ramiennej. Przy wiotkości torebkowo-więzadłowej można wywołać tylną szufladkę (podwichnięciejzwichnięcie głowy). Niewielka rotacja zewnętrzna ramienia (wyprost w płaszczyźnie poziomej) oraz ewentualnie dodatkowy nacisk palcem od strony grzbietowej umożliwiają repozycję głowy. Łokiećjest złożonym stawem zawiasowym, który można wyprostować i zgiąć do kąta 145°. Ponadto można wykonywać ruchy odwracania i nawracania przedramienia w granicach 80°. Badanie łokcia należy rozpocząć od oglądania skóry, w celu stwierdzenia obrzęku i blizn oraz określenia obrysów. Następnie należy ocenić oś stawu (stopień koślawości) w pełnym wyproście. Koślawość fizjologiczna wynosi ok. 11° (u mężczyzn 5-10°, a u kobiet 10-15°). Większa koślawość lub szpotawość stanowi następstwo przebytych urazów chrząstki wzrostowej czy nieprawidłowo wygojonego złamania w okresie wzrostu. Staw łokciowy ma kilka wyniosłości kostnych, które są łatwo dostępne do badania. Z boku są to: nadkłykieć boczny i głowa kości promieniowej, którą można wyczuć w czasie nawracania i odwracania przedramienia. Na nadkłykciu znajdują się przyczepy mięśni prostowników nadgarstka. Z tyłu wyczuwa się wyrostek łokciowy i miejsce przyczepu mięśnia trójgłowego ramienia. Na szczycie wyrostka łokciowego umiejscowiona jest kaletka maziowa podatna na zapalenia. Po stronie przyśrodkowej znajdują się: rowek nerwu łokciowego i nadkłykieć przyśrodkowy, który stanowi miejsce przyczepu mięśni zginaczy nadgarstka. Od przodu łatwo wymacać mięsień dwugłowy ramienia. Przyśrodkowo od jego ścięgna przebiegają tętnica ramienna i nerw po środkowy. Badanie palpacyjne w obrębie trójkąta utworzonego przez wyrostek łokciowy, głowę kości promieniowej i nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej umożliwia wykrycie wysięków w stawie. Centralny punkt tego trójkąta stanowi najlepsze miejsce do nacięcia stawu.

25

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Bóle w stawie łokciowym mogą być spowodowane roznymi przyczynami. W celu postawienia właściwego rozpoznania konieczne jest precyzyjne badanie kliniczne z wykonaniem testów funkcjonalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na ustawienie stawu łokciowego. Przy wysięku śród stawowym , pogrubieniu błony maziowej i zmianach zwyrodnieniowych znajduje się on w lekkim zgięciu. Zmiany zwyrodnieniowe mogą powodować wyczuwalne i słyszalne tarcia. Ciała wolne przyczyniają się do zablokowania stawu. Stabilność więzadeł pobocznych łokciowych i promieniowych ocenia się po wykonaniu wymuszonego szpotawienia lub koślawienia stawu. Obrzęki, przykurcze oraz bolesne ograniczenie ruchomości mogą być spowodowane: osteochondrozą, zapaleniem (reumatoidalne zapalenie stawów, dna), chondrokalcynozą, guzami lub zwyrodnieniem. Zespół rowka nerwu łokciowego powstaje w wyniku zwężenia rowka przez osteofity lub na skutek przerostu tkanek miękkich. Przyczyną bólów w stawie łokciowym mogą być również choroby kręgosłupa szyjnego. Jedną z naj częstszych patologii jest zespół bolesności bocznego przedziału stawu ("łokieć tenisisty"). Rzadziej pojawia się zespół bolesności przyśrodkowego przedziału stawu "łokieć miotacza", "łokieć gracza w golfa"). W obu patologiach dolegliwości ulegają nasileniu w czasie badania palpacyjnego oraz biernego i czynnego pociągania przez mięśnie prostowniki ("łokieć tenisisty") lub mięśnie zginacze ręki ("łokieć gracza w golfa"). Do oceny zmian w okolicy stawu łokciowego stosowane są najbardziej znamienne testy funkcjonalne. W teście Bowdena pacjentowi poleca się ścisnąć mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia krwi, aż do uzyskania wartości ok. 4,0 kPa (30 mm Hg). Pojawienie się lub nasilenie dolegliwości w okolicy nadkłykcia bocznego i ich promieniowanie do mięśni prostowników przedramienia świadczy o występowaniu "łokcia tenisisty" . W teście Thomsona lekarz jedną ręką fiksuje nadgarstek od strony dłoniowej, a drugą obejmuje pięść chorego. Następnie pacjentowi poleca się prostować pięść wbrew oporowi lub badający próbuje zgiąć dłoniowo nadgarstek wbrew oporowi stawianemu przez chorego. Znaczny ból w okolicy bocznego nadkłykcia i po stronie promieniowej loży mięśni prostowników świadczy o "łokciu tenisisty". Test Milla wykonuje się u siedzącego chorego, którego ramię ustawia się w niewielkim nawróceniu i zgięciu w stawie łokciowym, a nadgarstek w wyproście. Lekarz jedną ręką chwyta staw łokciowy, a drugą od strony bocznej obejmuje dalszą część przedramienia. Pacjentowi poleca się wbrew oporowi odwrócić przedramię. Bóle na wysokości nadkłykcia bocznego kości ramiennej i(lub) leżących po stronie bocznej mięśni prostowników świadczą o "łokciu tenisisty". Test Cozena wykonuje się u siedzącego pacjenta. Lekarz jedną ręką unieruchamia staw łokciowy, a drugą rękę układa płasko na wyprostowanej w nadgarstku pięści chorego. Pacjentowi poleca się dalej prostować pięść wbrew oporowi lub badający stara się ją zgiąć wbrew oporowi stawianemu przez chorego. Bóle na wysokości nadkłykcia bocznego kości ramiennej lub po stronie promieniowej loży prostowników świadczą o "łokciu tenisisty". Odwrócony test Cozena wykonuje się u siedzącego chorego. Początkowo należy zbadać palpacyj nie nadkłykieć przyśrodkowy. Następnie przy odwróco-

26

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

nym przedramieniu pacjent stara się zgiąć wyprostowaną rękę wbrew oporowi stawianemu przez badającego. Ostry, kłujący ból w nadkłykciu przyśrodkowym wskazuje na "łokieć gracza w golfa". W czasie tego testu szczególnie ważne jest ustabilizowanie stawu łokciowego, gdyż w innym przypadku wymuszony ruch pronacji może nasilać objawy cieśni w okolicy mięśnia nawrotnego obłego. Nerw łokciowy przebiega w kostnej rynience za nadkłykciem przyśrodkowym. Ze względu na powierzchowne położenie w tej okolicy może dojść do jego ucisku. Najczęstszymi przyczynami tej nieprawidłowości są: urazy, naciągnięcia, zapalenia i blizny. Do typowych objawów można zaliczyć zaburzenia czuciowe małego palca i zaburzenia ruchowe w zakresie zaopatrywania przez nerw łokciowy. Miejsce jego uszkodzenia ustala się na podstawie analizy elektromiogramu i badania przewodnictwa. Test kompresyjny mięśnia odwracacza wykonuje się u siedzącego pacjenta. Początkowo lekarz bada palpacyjnie rynnę mięśniową położoną dystalnie od bocznego nadkłykcia oraz promieniowo do mięśnia prostownika promieniowego długiego nadgarstka. Następnie poleca się choremu czynnie nawracać i odwracać przedramię wbrew oporowi stawianemu przez rękę badającego. Stały ból w rynnie mięśniowej lub w bliższej, promieniowej części przedramienia, nasilający się w czasie nawracania i odwracania, świadczy o ucisku gałązki głębokiej nerwu promieniowego przez mięsień odwracacz (przechodzi przez niego gałązka głęboka nerwu promieniowego). Ból pojawia się bardziej brzusznie niż w przypadku typowego "łokcia tenisisty". Zaburzenia ze strony nerwu mogą być spowodowane przez blizny, złamania głowy kości promieniowej lub guzy tkanek miękkich. Przy osłabieniu lub braku wyprostu palców w stawie śródręczno-paliczkowym podejrzewa się porażenie mięśnia prostownika palców zaopatrywanego przez gałązkę głęboką nerwu promieniowego. Badanie ręki powinni wykonywać specjaliści posiadający rozległą wiedzę na temat jej anatomii i biomechaniki. Należy przeprowadzić przynajmniej pobieżną ocenę kręgosłupa i splotu ramiennego. Konieczna jest znajomość metodyki badania nerwów obwodowych. Miejsce uszkodzenia splotu ramiennego lokalizuje się na podstawie diagramu tego splotu. Badanie ręki należy rozpocząć od sprawdzenia występowania wad lub zaburzeń ułożenia. W spoczynku nadgarstek znajduje się w położeniu pośrednim pomiędzy zgięciem i wyprostem, a palce w niewielkim zgięciu (zginacze palców są cztery razy silniejsze od prostowników). Badaniem palpacyjnym ocenia się stan skóry, mięśni i pochewek ścięgnistych, obrzęki i objawy zapalenia oraz guzy, a także precyzyjnie określa się lokalizację bólów. Zawsze konieczne jest skontrolowanie ran, ukrwienia i unerwienia, obecności złamań i ognisk zakażenia oraz funkcji ścięgien. Ponadto określa się czynny i bierny zakres ruchów nadgarstka i palców. Zaburzenia funkcji mogą być spowodowane uszkodzeniem stawów lub ścięgien albo przykurczami mięśni wewnętrznych i zewnętrznych ręki. Palpacyj nie ocenia się wyrostek rylcowaty kości promieniowej i łokciowej oraz kości: łódeczkowatą, czworoboczną większą, trójgraniastą i śródręcza. Po stronie dłoniowej można wyczuć guzek kości łódeczkowatej, a po grzbietowej - guzek Listera i kość główkowatą. Czucie ręki zapewniają trzy nerwy: promieniowy zaopatruje powierzchnię grzbietowo-od promieniową, po środkowy - powierzchnię dłoniową trzech odpro-

27

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

mieniowych palców (włączając kciuk) oraz połowę palca 4., a łokciowy - odłokciową stronę palca 4. i palec 5. Niekiedy obserwuje się tzw. zachodzenie unerwienia. Badanie czucia powinno obejmować ocenę odłokciowych i odpromieniowych powierzchni każdego palca oraz czucie dwupunktowe (prawidłowe wartości wynoszą 5-6 mm). Szybkie, a jednocześnie wystarczające badanie unerwienia ruchowego można wykonać na kciuku. Nerw promieniowy zaopatruje mięsień ramienno-promieniowy oraz mięsień prostownik nadgarstka promieniowy długi i krótki (zginanie grzbietowe nadgarstka), a nerw międzykostny tylny (gałązka nerwu promieniowego) - prostownik kciuka długi (wyprost kciuka w stawie międzypaliczkowym) i mięsień prostownik palców (pełen wyprost w stawach śródręczno-paliczkowych). Nerw po środkowy unerwia mięsień zginacz palców powierzchowny i mięsień przeciwstawiacz kciuka (przeciwstawianie kciuka), natomiast nerw międzykostny przedni (gałązka nerwu po środkowego) - mięsień zginacz palców głęboki (wskaziciel, palec 3.), mięsień zginacz kciuka długi i mięsień nawracacz czworoboczny. Nerw łokciowy zaopatruje mięsień przywodziciel kciuka i mięśnie międzykostne (prostowanie palców w stawach międzypaliczkowych bliższych lub ich krzyżowanie). Przy porażeniu nerwu promieniowego stwierdza się "rękę opadającą", nerwu po środkowego - "rękę małpią", a nerwu łokciowego - "rękę szponiastą" . Oceniając mięsień zginacz głęboki palców, lekarz układa dwa palce (wskazujący i środkowy) po stronie zgięciowej palców chorego w taki sposób, aby wyprostować bliższe stawy międzypaliczkowe. Pacjentowi poleca się zgiąć jeden palec w dalszym stawie międzypaliczkowym. Badanie wykonuje się oddzielnie dla poszczególnych palców. Jeżeli nie można zgiąć dalszego paliczka, to występuje uszkodzenie ścięgna. W przypadku gdy zgięciu towarzyszą bóle, podejrzewa się zapalenie ścięgna lub jego pochewki. Należy rozróżnić zmiany zwyrodnieniowe dalszych stawów międzypaliczkowych (guzki Heberdena) z towarzyszącym im ograniczeniem ruchomości. Oceniając mięsień zginacz powierzchowny palców, pacjentowi poleca się zgiąć palec w stawie międzypaliczkowym bliższym. W tym czasie pozostałe palce są utrzymywane przez lekarza w wyproście, w celu wyłączenia funkcji ścięgna mięśnia zginacza głębokiego. Ponieważ ścięgna zginaczy głębokich trzech palców od strony łokciowej mają wspólny brzusiec mięśniowy, zachowana ruchomość jednego palca, przy wyproście pozostałych, świadczy o prawidłowej funkcji zginacza powierzchownego. Badanie powinno być wykonane osobno dla każdego palca. Przy uszkodzeniu ścięgna zgięcie nie jest możliwe, a bóle świadczą o zapaleniu pochewki. W czasie oceny mięśnia zginacza i prostownika długiego kciuka lekarz obejmuje kciuk, unieruchamiając staw śródręczno-paliczkowy. Pacjentowi poleca się zgiąć i wyprostować paliczek dalszy. Ograniczone ruchy w stawie międzypaliczkowym przemawiają za uszkodzeniem (przerwaniem) lub chorobą (zapaleniem) odpowiedniego ścięgna. Funkcję przywodzicieli bada się, wkładając kartkę papieru pomiędzy sąsiednie palce i jednocześnie polecając przeciwstawić się jej wyciąganiu przez badającego. W przypadku osłabienia mięśnia przywodziciela kciuka chory będzie

28

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

zginał jego paliczek dalszy (objawFromenta). Mięśnie glistowate i międzykostne ocenia się, polecając pacjentowi zgiąć palce w stawach śródręczno-paliczkowych do kąta 90° przy jednoczesnym wyprostowaniu obu stawów międzypaliczkowych. Badanie mięśni międzykostnych polega na ocenie siły odwodzenia palców wbrew oporowi. Następnie należy zbadać ukrwienie ręki. Tętno na tętnicy promieniowej i łokciowej nie świadczy o prawidłowym ukrwieniu ze względu na obecność anastomoz. Dlatego wykonuje się test Allena, który polega na ucisku obu powyższych tętnic. W dalszej kolejności choremu poleca się uniesioną ku górze rękę 4-5 razy zacisnąć w pięść i wyprostować. Po ostatnim otwarciu skóra powinna być biała. Po zwolnieniu ucisku jednej tętnicy ręka prawidłowo w ciągu 1-2 sekund przybiera różowy kolor. Dłuższy powrót ukrwienia świadczy o zaburzeniu dopływu krwi. Test ten wykonuje się porównawczo obustronnie, niekiedy również w palcach. Następnie ocenia się paliczki obwodowe, gdzie często występują niewielkie rany, otarcia i zakażenia, spowodowane np. obgryzaniem paznokci czy wizytami u kosmetyczek. Przy zakażeniu ścięgien obserwuje się 4 objawy Kanavela - palec jest obrzęknięty i ustawiony w zgięciu oraz pojawia się silny ból przy próbie biernego zgięcia i w rzucie kanału pochewkowego. Należy pamiętać o możliwości kontaktu przedziałów powięziowych I i V, co może być przyczyną szerzenia się zakażenia z kciuka na palec V i odwrotnie. Test Muckarda pozwala na ocenę ostrych i przewlekłych zapaleń ścięgien mięśni odwodziciela długiego kciuka i krótkiego prostownika kciuka (choroba de Quervaina). Pacjent zgina nadgarstek w stronę łokciową, palce są wyprostowane, a kciuk przywiedziony. Test jest dodatni, gdy pojawią się ostre bóle nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej z promieniowaniem do kciuka i przedramienia. Ponadto można stwierdzić obrzęk i bolesność uciskową nad I przedziałem ścięgien prostowników. Dolegliwości sprawia również odwiedzenie kciuka wbrew oporowi. W czasie różnicowania należy pamiętać o zmianach zwyrodnieniowych I stawu śródręczno-paliczkowego (staw siodełkowaty kciuka) i zapaleniu wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Test Finkelsteina polega na objęciu palcami zgiętego do dłoni kciuka oraz odchyleniu nadgarstka w stronę łokciową. Bóle i trzeszczenia nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej przemawiają za nieswoistym zapaleniem ścięgien mięśnia długiego odwodziciela kciuka i mięśnia krótkiego prostownika kciuka (choroba de Quervaina). Test funkcjonalny Bunella pozwala na różnicowanie przykurczu niedokrwiermego oraz zesztywnienia stawów, zrostów ścięgien i zapaleń pochewek ścięgnistych. Początkowo oceniane są czynne i bierne ruchy we wszystkich trzech stawach palca. Następnie unieruchamia się staw śródręczno-paliczkowy w wyproście i ponownie bada się zgięcie stawu międzypaliczkowego bliższego i dalszego. W przypadku niedokrwiennego przykurczu mięśni wewnętrznych ręki nie jest możliwe czynne i bierne zginanie stawów międzypaliczkowych. Przyczyną jest skrócenie mięśni międzykostnych. Czynne lub bierne zgięcie nadgarstka umożliwia czynne zgięcie bliższych i dalszych stawów międzypaliczkowych. W kończynie górnej może dojść do zaburzeń funkcji nerwów, które ocenia się na podstawie testów klinicznych.

29

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Nerw po środkowy, przebiegając w okolicy stawu łokciowego, zostaje czasem uciśnięty w kanale mięśnia nawrotnego obłego (pomiędzy głową ramienną i łokciową mięśnia nawrotnego obłego). Przyczyny zespołu mięśnia nawrotnego obłego są zróżnicowane. Należą do nich np. zewnętrzny ucisk na przedramię, przerost mięśnia nawrotnego obłego i bezpośredni uraz. Typowymi objawami są: bóle, pieczenie i zaburzenia czucia, osłabienie opozycji kciuka oraz zginania palca 1.-3. ("ręka do przysięgi"). Dolegliwości zwiększa nawracanie przedramienia wbrew oporowi. W kanale Guyona, utworzonym przez troczek zginaczy, więzadło grochowato-haczykowate i rozcięgno dłoniowe, przebiega tętnica i nerw łokciowy. Jego patologia może być spowodowana infekcjami, ganglionami i zewnętrznym uciskiem, np. po długiej jeździe na rowerze. Typowymi objawami ciasnoty są zaburzenia czucia po stronie łokciowej palca IV i w palcu V oraz zanik mięśni kłębika. Przez kanał nadgarstka utworzony przez kości nadgarstka i troczek zginaczy przebiegają ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy. Zespół kanału nadgarstka spowodowany jest jego zwężeniem na skutek zmian kostnych, guzów, ganglionów, uszkodzeń i zapaleń pochewek ścięgnistych (tenosynovitis). Chorują przede wszystkim kobiety pomiędzy 50. i 60. rż. Typowymi objawami są nocne parestezje, brachialgia, sztywność poranna oraz zaburzenia czuciowe i ruchowe (zanik mięśni kłębu) w okolicy zaopatrywanej przez nerw po środkowy. Zespół kanału nadgarstka należy różnicować z uszkodzeniami splotu ramiennego i rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, a także z zespołem mięśnia nawrotnego obłego, kanału Guyona i górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrom) oraz ze zmianami zwyrodnieniowymi. W celu ustalenia rozpoznania konieczne jest wykonanie EMG i badania przewodnictwa nerwowego. Wykrywanie zaburzeń ruchowych i czuciowych przy uszkodzeniach nerwów polega na wykonaniu takich testów, jak: • Badanie chwytu szczypcowego. Pacjent powinien podnieść mały przedmiot opuszkami kciuka i palca wskazującego. Problemy z wykonaniem tej czynności wskazują na zaburzenia czucia oraz funkcji mięśni glistowatych i międzykostnych. Badanie powinno zostać powtórzone u pacjenta z zamkniętymi oczami. • Badanie chwytu klucza. Pacjentowi poleca się chwycić klucz kciukiem i bokiem palca wskazującego. Przy zaburzeniach czucia po przyśrodkowej stronie palca wskazującego (np. na skutek uszkodzenia nerwu promieniowego) wykonanie tej czynności nie jest możliwe. • Badanie chwytu zgrubnego. Pacjentowi poleca się trzymać mocno ołówek kciukiem i pozostałymi palcami ręki, podczas gdy badający stara się go wyciągnąć. Jeżeli zgięcie palców jest ograniczone, to test powtarza się, używając przedmiotu o większej średnicy. Przy uszkodzeniach nerwu pośrodkowego lub łokciowego nie jest możliwe zamknięcie wszystkich palców - ich siła jest ograniczona (test jest dodatni). • Badanie chwytu dłonią. Oceniana jest zdolność ręki do obejmowania i utrzymywania małej piłeczki. Określana jest siła przywodzenia kciuka i możliwość zginania palców, dzięki czemu można ocenić nerw po środkowy i łokciowy.

30

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

• Badanie siły chwytu. Pacjent ściska napompowany mankiet do pomiaru ciśnienia krwi. Przy normalnej funkcji ręki uzyskuje wynik ok. 26,7 kPa (200 mm Hg). Należy pamiętać o różnicy siły pomiędzy mężczyznami, kobietami i dziećmi. Test wykonuje się porównawczo obustronnie.

Miednica i kończyna dolna Punktami orientacyjnymi w czasie badania miednicy są od przodu: kolce biodrowe przednie górne, grzebienie biodrowe, guzki łonowe oraz spojenie łonowe, a od tyłu: kolce biodrowe tylne górne, tylne grzebienie biodrowe oraz guzy kulszowe. W części bliższej kości udowych wyczuć można krętarze. Konieczne jest również badanie stawu krzyżowo-biodrowego, ponieważ jego ból bywa jedynym objawem chorobowym (RTG często bez zmian). W dalszej kolejności porównywana jest długość obu kończyn dolnych. Orientacyjnie wykonuje się to, układając chorego na plecach i porównując położenie kostek przyśrodkowych. Następnie pacjent powinien zgiąć oba stawy biodrowe i kolanowe przy złączonych stopach. Nieco niższe położenie jednego ze stawów kolanowych może świadczyć o skróceniu piszczeli. Położenie jednego ze stawów kolanowych nieco do tyłu w stosunku do drugiego stawu może natomiast świadczyć o skróceniu kości udowej. Następnie ocenia się stabilność miednicy oraz ból podczas uciskania talerzy biodrowych. Bada się dalej ruchomość stawu biodrowego: zgięcie, wyprost, odwodzenie, przywodzenie oraz rotację wewnętrzną i zewnętrzną. W tym czasie w celu wyeliminowania współruchów należy ustabilizować miednicę. Konieczna jest również obserwacja chorego w pozycji stojącej oraz w czasie poruszania się. Na końcu mierzy się długości względne i bezwzględne kończyn. Różne długości mogą stanowić przyczynę skośnego ustawienia miednicy i skoliozy. Pod krótszą kończynę podkłada się wtedy odpowiedniej grubości deseczkę. Podstawę kręgosłupa tworzy kość krzyżowa połączona stawami z kośćmi miednicznymi. Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych jest niewielka, jednak ich zmiany chorobowe mogą być przyczyną poważnych zaburzeń, które niekiedy przenoszą się na kręgosłup oraz kończyny dolne. Test Patricka pozwala na różnicowanie chorób stawu biodrowego i krzyżowo-biodrowego. Pacjent leży z jedną kończyną dolną wyprostowaną, a drugą zgiętą w stawie kolanowym. Kostka boczna zgiętej kończyny znajduje się powyżej lub poniżej rzepki drugiej kończyny. Następnie zgiętej kończynie pozwala się opaść lub wywiera się na nią nacisk. W tym czasie wyprostowaną kończynę należy unieruchomić, aby zapobiec współruchom. W warunkach fizjologicznych staw kolanowy wyprostowanej kończyny sięga prawie podłoża. Test jest dodatni, jeżeli dochodzi do ograniczenia ruchomości lub wzrostu napięcia przywodzicieli. Pacjent odczuwa dolegliwości bólowe, gdy przy ograniczonym odwodzeniu próbuje się je nadal pogłębiać. Oprócz oceny napięcia mięśni przywodzicieli koniecznie jest stwierdzenie, czy ich skrócenie nie jest związane z bolesnym stawem biodrowym ("miękki stop" w czasie ruchu) lub blokiem stawu krzyżowo-biodrowego. Dodatni objaw Patricka może również wywołać ograniczenie ruchomości stawu biodrowego ("ostry stop" w czasie ruchu) oraz zablokowanie w okolicy kręgosłupa lędźwiowego.

31

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

Test Gaenslena pozwala na zbadanie funkcji stawu krzyżowo-biodrowego. Leżący na plecach pacjent w celu unieruchomienia kręgosłupa lędźwiowego i ustabilizowania pozycji ciała podciąga zgiętą w stawie kolanowym i biodrowym kończynę dolną maksymalnie do tułowia. Lekarz ustawia leżącą w pobliżu brzegu kozetki kończynę w przeproście. Test ten można wykonać również w ułożeniu na boku. Chory leży wtedy na zdrowej stronie ze zgiętym stawem kolanowym i biodrowym. Następnie kończynę leżącą na górze ustawia się w przeproście. Test jest dodatni, gdy pojawiają się dolegliwości bólowe w stawie krzyżowo-biodrowym. W czasie prowokowania objawu Mennella pacjent leży na brzuchu. Podczas badania lewego stawu krzyżowo-biodrowego lekarz unieruchamia lewą ręką kość krzyżową, a prawą ręką obejmuje kończynę dolną i wykonuje przeprost w stawie biodrowym. Badanie można także wykonać u pacjenta leżącego na boku. Chory leży na prawej stronie i unieruchamia obiema rękami zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym prawą kończynę dolną. Badający staje za chorym, chwyta prawą ręką za miednicę, a lewą ręką przemieszcza ku tyłowi udo, przeprostowując staw biodrowy. Bóle w stawie krzyżowo-biodrowym świadczą o zmianach chorobowych. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego mogą być spowodowane różnymi przyczynami. U dzieci i młodzieży świadczą zwykle o poważnej patologii i dlatego w każdym przypadku wymagają szczegółowego wyjaśnienia. Choroby stawu biodrowego powodują dolegliwości głównie w okolicy pachwiny, chociaż mogą się także objawiać rzutowanymi bólami do stawu kolanowego. Zdarza się, że biodro jest miejscem promieniowania bólów z okolicy krzyżowej i lędźwiowej oraz miednicy. U dzieci głównymi przyczynami zmian patologicznych i dolegliwości bólowych biodra są dysplazje, zwichnięcia, zapalenia i choroba Perthesa. W okresie dorastania powoduje je przeważnie złuszczenie głowy kości udowej, a u dorosłych dolegliwości te wywoływane są przez zmiany zwyrodnieniowe (koksartroza). Przyczyną tych ostatnich może być nieleczona dysplazja, aseptyczna martwica głowy kości udowej, urazy, fizjologiczny proces starzenia się, choroby reumatyczne i zaburzenia przemiany materii. Staw biodrowy jest otoczony silnym mankietem mięśniowym, dlatego jego badanie nie jest łatwe, a wysięk śródstawowy jest trudno uchwytny. Istotne znaczenie ma ustawienie kończyn (np. przykurcz zgięciowy, zaburzenia rotacji, skrócenie kończyn dolnych) oraz miednicy i kręgosłupa (skolioza, lordoza). Ponieważ miednica w prawidłowej pozycji jest pochylona do przodu, powstaje lordoza lędźwiowa. Przykurcze w stawach biodrowych są przyczyną patologicznego ustawienia kończyn, miednicy i grzbietu, które mogą być wyrażniej widoczne w pozycji stojącej niż leżącej. W następstwie przykurczu zgięciowego stawów biodrowych zwiększa się lordoza lędźwiowa, co może być kompensowane przez wzrost przedniego pochylenia miednicy. Rzeczywiste i pozorne skrócenia kończyn dolnych wpływają również znacznie na ich ustawienie i sposób poruszania się. W przykurczu odwiedzeniowym stawu biodrowego chory może ustawić równolegle kończyny tylko wtedy, gdy miednica ulegnie pochyleniu. Zdrowe biodro przesuwa się dzięki temu ku górze, co powoduje względne skrócenie kończyny. Analogiczne zjawisko występuje przy przykurczu przywiedzeniowym, jednak

32

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

w tym przypadku chora kończyna ulega pozornemu skróceniu. Jeżeli chory nie chce stać na palcach, to wtedy druga kończyna dolna musi zostać zgięta w stawie kolanowym. W następstwie dochodzi do wtórnego ustawienia zgięciowego w stawie biodrowym, które może być kompensowane przez przodopochylenie miednicy. Nieprawidłowe ustawienia miednicy powstałe w wyniku zmian w stawach biodrowych powodują w większości przypadków zmiany w kręgosłupie, takie jak skolioza i skrzywienie odcinka lędźwiowego lub torsja kręgów. Badanie wykonywane w czasie poruszania się pacjenta pozwala na odróżnienie zaburzeń spowodowanych zajęciem stawów (artroza, zapalenia) i (lub) mających swoje podłoże w mięśniach. Niewydolność mięśni pośladkowych (porażenie, skrócenie odległości pomiędzy przyczepami mięśnia pośladkowego średniego i małego) z utratą możliwości utrzymywania poziomego ustawienia miednicy podczas stania na jednej kończynie można potwierdzić, badając objaw Trendelenburga i objaw Duchenne'a. W celu dokładniejszego wyjaśnienia przyczyn zmian chorobowych stawu biodrowego przeprowadza się testy funkcjonalne. Test końca palca pozwala na ocenę przykurczu mięśni kulszowo-udowych. Siedzący pacjent zgina jedną kończynę w stawie biodrowym i kolanowym oraz przyciąga ją jedną ręką do tułowia. Druga kończyna dolna pozostaje wyprostowana. Następnie palcami drugiej ręki sięga do palców stopy wyprostowanej kończyny. Test ten należy powtórzyć po przeciwnej stronie. W przypadku przykurczu mięśni kulszowo-udowych pacjent jest w stanie dosięgnąć końcami palców tylko do okolicy stopy i skarży się na "ciągnące bóle" po grzbietowej stronie uda. Test jest dodatni, jeżeli występują różnice pomiędzy obiema stronami. W przypadkach uwarunkowanych konstytucjonalnie dochodzi do obustronnego, bezbolesnego skrócenia mięśni kulszowo-udowych. Wykonanie testu mogą utrudniać dolegliwości bólowe kręgosłupa i koksartroza. Test przykurczu mięśnia prostego uda wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach z podudziami zwisającymi poza końcem stołu. Choremu poleca się chwycić za staw kolanowy i przyciągnąć go do piersi. Następnie ocenia się kąt, jaki przyjmuje wisząca kończyna dolna. Test przeprowadza się obustronnie. W przypadku przykurczu mięśnia prostego uda w czasie przyciągania stawu kolanowego do tułowia dochodzi do zgięcia kończyny leżącej na stole. Test jest również dodatni przy przykurczu zgięciowym towarzyszącym chorobom stawu biodrowego, podrażnieniu mięśnia kulszowego (ropień kulszowy) oraz dolegliwościach ze strony kręgosłupa lędźwiowego. Chwyt Thomasa pozwala na ocenę wyprostu w stawie biodrowym. U pacjenta leżącego na plecach zgina się zdrową kończynę w stawie biodrowym, aż do momentu zniesienia lordozy lędżwiowej. Kontroluje się to ręką leżącą pomiędzy kręgosłupem lędźwiowym i stołem, na którym wykonuje się badanie. Miednica jest unieruchomiona w prawidłowej pozycji. W warunkach fizjologicznych miednica jest pochylona do przodu o około 12°, co powoduje powstawanie lordozy lędźwiowej. Zwiększony przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym może być kompensowany przez wzrost lordozy lędźwiowej. Dzięki temu chory często przyjmuje pozornie prawidłową pozycję. W przypadku przykurczu zgięciowego stopniowemu zginaniu drugiego stawu biodrowego względnie ruchowi miednicy

33

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

towarzyszy narastanie zgięcia badanego biodra. Jego wielkość może zostać określona przez pomiar kąta, jaki tworzy oś zgiętego uda chorej kończyny ze stołem. Przykurcze zgięciowe stawu biodrowego występują w zmianach zwyrodnieniowych, zapaleniach i zaburzeniach ustawienia stawu biodrowego oraz mogą być przyczyną chorób kręgosłupa. Objaw Drehmanna bada się u chorego leżącego na plecach. Lekarz chwyta kończynę dolną za stopę oraz na wysokości stawu kolanowego, wykonując jego zgięcie. Narastanie w tym czasie zewnętrznej rotacji kończyny w stawie biodrowym świadczy o jego patologii. Ruch ten niekiedy nie powoduje dolegliwości bólowych. U młodych osób dodatni objaw Drehmanna przemawia przede wszystkim za złuszczeniem głowy kości udowej. Test może być dodatni przy infekcjach stawu biodrowego, rozpoczynających się zmianach zwyrodnieniowych lub guzach. Test Anvila wykonuje się u chorego leżącego na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Lekarz jedną ręką lekko unosi wyprostowaną kończynę, a drugą uderza pięścią w piętę w kierunku osiowym. Siła uderzenia przenosi się na staw biodrowy. Bóle w pachwinie lub w udzie w pobliżu stawu biodrowego świadczą o jego patologii (zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie). U pacjentów z endoprotezami bóle w okolicy pachwiny przemawiają za obluzowaniem panewki, a po bocznej stronie uda - za obluzowaniem trzpienia endoprotezy. Dolegliwości w okolicy kręgosłupa lędźwiowego występują w chorobach krążków międzykręgowych lub schorzeniach reumatycznych. Badając objaw Trendelenburga i objaw Duchenne'a, określa się funkcję mięśni miedniczo-krętarzowych. Stojącemu pacjentowi poleca się unieść jedną kończynę oraz zgiąć ją w stawie biodrowym i kolanowym. W czasie stania najednej kończynie dolnej mięśnie miedniczo-krętarzowe (mięsień pośladkowy średni i mały) kurczą się, w wyniku czego po stronie zgiętej kończyny miednica zostaje uniesiona lub jest utrzymywana w pozycji zbliżonej do horyzontalnej. Zapewnia to harmoniczny chód. Jeżeli mięśnie pośladkowe są uszkodzone (zwichnięcie stawu biodrowego, porażenie, stan po wielu operacjach stawu biodrowego) lub ich funkcja jest upośledzona, to nie są w stanie utrzymać miednicy. Ulega ona pochyleniu w kierunku zdrowej, nieobciążanej strony (dodatni objaw Trendelenburga). W czasie poruszania się można obserwować typowy chód kaczkowaty, szczególnie przy zajęciu obu stron. Pochylenie miednicy na zdrową stronę powoduje konieczność kompensacji przemieszczonego punktu ciężkości ciała, która następuje przez pochylenie górnej części tułowia w kierunku stojącej kończyny (dodatni objaw Duchenne'a). Objaw Patricka, świadczący o chorobie Perthesa, bada się u dziecka leżącego na plecach, którego jedna kończyna dolna jest wyprostowana, a druga zgięta w stawie kolanowym. Kostka boczna zgiętej kończyny leży nad lub pod rzepką drugiej kończyny. W stanach fizjologicznych staw kolanowy zgiętej kończyny dolnej prawie dotyka kozetki. W czasie badania konieczne jest porównanie odległości obu stawów kolanowych od kozetki. Utrudniony ruch odwodzenia świadczy o dodatnim objawie Patricka. Przy próbie czynnego zwiększenia ograniczonego ruchu odwodzenia przywodziciele są napięte, a dziecko odczuwa ból. Bóle w okolicy pachwiny mogą wskazywać na początkowe stadia choroby Perthesa.

34

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Dzieci wtedy szybko się męczą i lekko utykają oraz zgłaszają niewielkie dolegliwości bólowe w stawie biodrowym, niekiedy wyłącznie w kolanowym. Dodatni objaw teleskopowy wskazuje na wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. Lekarz obejmuje jedną ręką kończynę dolną pacjenta oraz zgina staw biodrowy i kolanowy. Drugą ręką, położoną grzbietowo-bocznie na biodrze, wyczuwa kciukiem krętarz, a palcem wskazującym - ruch głowy kości udowej. Prowadząca ręka wykonuje ruchy pociągania i nacisku wzdłuż osi uda. Przy zwichnięciu stawu biodrowego odnosi się wrażenie, że kończyna ulega pozornemu skróceniu i wydłużeniu. Lekarz bada ręką ruch głowy kości udowej lub krętarza większego zarówno w pozycji zwichnięcia, jak i repozycji stawu. Objaw Ortolaniego i objaw Barlowa bada się w celu oceny stabilności stawu biodrowego w okresie noworodkowym. U dziecka leżącego na plecach jedna kończyna jest silnie zginana w stawie biodrowym, co powoduje unieruchomienie miednicy. Druga ręka obejmuje staw kolanowy i udo w taki sposób, aby palce leżały na krętarzu, a kciuk pod fałdem pachwinowym. Następnie przy silnym przywiedzeniu uda wykonuje się ostrożne, skierowane osiowo pchnięcie, z jednoczesnym uciskiem kciukiem od strony wewnętrznej. Nacisk kciukiem skierowany na zewnątrz kontrolowany jest pozostałymi palcami, stawiającymi sprężysty opór. Wyczuwa się w ten sposób niestabilność stawu spowodowaną zmieniającymi się kierunkami sił nacisku, wywieranymi z jednej strony przez kciuk, a z drugiej - przez pozostałe palce (objaw Barlowa). W drugiej fazie badania przy utrzymywanym nacisku osiowym udo jest lekko odwodzone. Jeżeli w pierwszej fazie głowa zostanie wysunięta z centrum panewki, to można ją z powrotem do niej wprowadzić, naciskając palcami na krętarz większy i zwiększając odwodzenie, czemu towarzyszy wyczuwalny trzask (repozycja). Jest to objaw przeskakiwania Ortolaniego. Badanie powinno być wykonane obustronnie. Pozwala ono na stwierdzenie niestabilności, a ponadto na dokładną ocenę jej nasilenia. Według T6nnisa wyróżnia się 4 stopnie niestabilności. Są to: - niewielka niestabilność stawu biodrowego bez trzasku, - podwichające się biodro (całkowite lub nasilające się podwichnięcie, możliwe do nastawienia po odwiedzeniu), - biodro, w którym możliwe jest zwichnięcie i repozycja, - zwichnięty, niemożliwy do nastawienia staw biodrowy (panewka jest pusta, głowę można wyczuć grzbietowo, odwiedzenie jest znacznie ograniczone, repozycja nie jest możliwa). Zbadanie objawów Ortolaniego i Barlowa ma szczególne znaczenie praktyczne u dzieci w pierwszych 2-3 tygodniach życia. U nieco starszych dzieci wykonuje się test Ludloffa-Hohmanna. W warunkach fizjologicznych przy zgiętym i odwiedzionym stawie biodrowym dochodzi do spontanicznego zgięcia stawu kolanowego na skutek prawidłowego napięcia mięśni kulszowo-udowych. Jeżeli w takich warunkach pacjent może całkowicie wyprostować kolano, to podejrzewa się niestabilność stawu biodrowego. Objaw Galeazziego bada się u pacjenta leżącego na plecach, ze stawami kolanowymi zgiętymi do kąta prostego i płasko ustawionymi stopami. Lekarz oce-

35

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

nia od przodu i boku ustawienie obu kolan, które w warunkach fizjologicznych znajdują się na tym samym poziomie (wysokości). Jeżeli jedno z nich znajduje się wyżej niż drugie, to goleń tej kończyny jest dłuższa lub drugiej - krótsza. Jeżeli jedno kolano jest wysunięte bardziej do przodu, to udo po tej stronie jest dłuższe lub po drugiej - krótsze. Badanie to może służyć do oceny zwichnięcia stawu biodrowego, chociaż wtedy występują pozorne różnice długości. Jeżeli uda obu kończyn są równe, to w wyniku zwichnięcia biodra jedno z nich wydaje się krótsze. Przy obustronnym zwichnięciu objaw Galeazziego daje wynik fałszywie ujemny. Uszkodzenia stawu kolanowego zdarzają się coraz częściej, szczególnie w związku z popularyzacją różnych sportów. Precyzyjną diagnostykę tego stawu umożliwiają nieinwazyjne metody badania, takie jak: ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Artroskopia pozwala nie tylko na ocenę zmian patologicznych, ale również na ich usuwanie. W czasie diagnozowania stawu kolanowego należy najpierw zebrać wywiad i wykonać badanie fizykalne. Ich uzupełnieniem są zdjęcia RTG w projekcjach a-p i bocznej oraz zdjęcie osiowe rzepki. Wywiad umożliwia określenie przyczyny choroby oraz dotychczasowego sposobu jej leczenia. W celu postawienia właściwego rozpoznania po urazie bardzo ważna jest znajomość wielkości, kierunku i czasu działania siły oraz chwilowego ustawienia stawu. W wieku dziecięcym i dorastania przyczynami dolegliwości stawu kolanowego mogą być uszkodzenia (sportowe) i wady wrodzone (np. zaburzenia osi, nieprawidłowa budowa rzepki). W późniejszym wieku pojawia się niewielkie lub nasilone zwężenie szpary stawowej, które może być następstwem urazów, wykonywanej pracy zawodowej oraz wrodzonych lub nabytych zaburzeń osi kończyny. Zwężenie to bywa często przyczyną dolegliwości stawu kolanowego. Ważną rolę odgrywa znajomość lokalizacji, rodzaju, czasu trwania i momentu pojawienia się dolegliwości (np. ból podczas obciążania, bloki stawu). Badanie kolana rozpoczyna się od oceny stanu skóry i mięśni (obrzęki, zaniki) oraz obrysów. Ocenia się oś stawu (kolano koślawe, szpotawe, zgięte, przegięte), a następnie występowanie obrzęków i zaników mięśniowych. Punktami orientacyjnymi kolana są: guzowatość piszczeli (przyczep więzadła rzepki), rzepka, guzek przywodzicieli na przyśrodkowym kłykciu kości udowej, guzek Gerdy'ego na bocznej powierzchni piszczeli (przyczep pasma biodrowo-piszczelowego), głowa strzałki, gęsia stopka (miejsce przyczepu mięśni krawieckiego, półścięgnistego i smukłego), przyczepy więzadeł pobocznych. W dole podkolanowym wyczuwa się tętnicę podkolanową. Obrzęk może być spowodowany wysiękiem wewnątrzstawowym, zapaleniem kaletki nadrzepkowej lub cystą podkolanową (od tyłu). Ważne znaczenie diagnostyczne ma umiejscowienie bólu. Tkliwość szpary stawowej po stronie przyśrodkowej lub bocznej wskazuje na uszkodzenie łąkotki lub zmiany zwyrodnieniowe. Ból nad guzkiem Gerdy'ego występuje często przy zapaleniu pasma biodrowo-piszczelowego (zespół pasma biodrowo-piszczelowego), a bocznego przedziału - po ustawieniu nogi na kształt cyfry 4 przy uszkodzeniu więzadła pobocznego bocznego. Następnie ocenia się ruchomość kolana i szuka się ewentualnych przyczyn jej ograniczenia. Do blokowania sta-

36

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

wu dochodzić może przy podwichnięciach uszkodzonych łąkotek czy przemieszczeniach więzadeł krzyżowych. Brak pełnego wyprostu świadczy o uszkodzeniu przedniej części łąkotki, a ból przy zginaniu występuje przy uszkodzeniach jej tylnego rogu. Przyczyną ograniczenia czynnego wyprostu może być uszkodzenie mechanizmu wyprostnego, tj. złamanie rzepki (najczęściej) oraz przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego lub więzadła rzepki. Do stwierdzenia niektórych uszkodzeń stawu kolanowego przydatne są testy funkcjonalne. Omówiono dalej tylko te najbardziej istotne. Ze względu na badane struktury anatomiczne wyróżnia się testy: rzepki, łąkotek i stabilności stawu. Część z nich może powodować znaczne dolegliwości i wymaga znieczulenia chorego. Zaburzenia ustawienia (ustawienie wysokie, lateralizacja) oraz kształtu rzepki (dysplazja) i udowych powierzchni stawowych (spłaszczenie kłykcia bocznego) powodują niekorzystne obciążenia mechaniczne w stawie udowo-rzepkowym. Mogą one doprowadzić do powstania w nim zmian zwyrodnieniowych. Innymi przyczynami zmian w stawie kolanowym są: procesy starzenia, urazy (oderwania chrząstki, złamania) i zapalenia (dna, choroby reumatyczne). Pacjenci odczuwają bóle pod rzepką podczas obciążania, przy większym zgięciu stawu kolanowego i wchodzeniu na schody, a także brak stabilności stawu. Dolegliwości mogą się pojawić przy nacisku oraz przesuwaniu rzepki lub zlokalizowane są na jej brzegach. Wynik testu obronnego jest wtedy zwykle dodatni. Zwichnięcia rzepki (zwykle boczne) towarzyszą zmianom kształtu, jej wysokiemu ustawieniu, zaburzeniom osi kolana (koślawość) i rotacji kości piszczelowej oraz niewydolności aparatu torebkowo-więzadłowego. Objaw balotowania rzepki bada się u stojącego lub leżącego pacjenta. Lekarz jedną ręką obejmuje zachyłek nadrzepkowy, a drugą naciska na rzepkę w kierunku uda albo, wywierając niewielki ucisk, przesuwa ją przyśrodkowo lub bocznie. Sprężysty opór (balotowanie rzepki) świadczy o obecności płynu w jamie stawowej. Test przemieszczania rzepki wykonuje się u chorego leżącego na plecach. Lekarz obejmuje kciukami i palcami wskazującymi obu rąk, od strony bliższej i dalszej, górną i dolną połowę rzepki, przesuwając ją do boku lub przyśrodkowo. Palcami wskazującymi albo kciukami można wtedy zbadać uniesioną tylną powierzchnię rzepki. Jeżeli możliwe jest znaczne przemieszczenie rzepki do boku, to w celu oceny jej stabilności powyższy test wykonuje się po napięciu mięśnia czworogłowego. Przy podobnym ustawieniu rąk można także ocenić trakcję rzepki przez uniesienie jej od nadkłykci. W warunkach fizjologicznych przemieszczanie rzepki do boków nie sprawia dolegliwości bólowych i przebiega bez trzasków oraz tendencji do zwichnięcia. Wzrost jej bocznej lub przyśrodkowej ruchomości przemawia za wiotkością aparatu więzadłowego, nawykowymi podwichnięciami lub tendencją do zwichnięcia. Trzaski (tarcie pod rzepką) przy przesuwaniu świadczą o chondropatii lub zmianach zwyrodnieniowych. Powyższe ustawienie rąk umożliwia również ocenę przemieszczania rzepki w kierunku dalszym. Ograniczenie ruchu w tym kierunku świadczy o skróceniu mięśnia prostego uda lub o wysokim ustawieniu rzepki. ObjawZohlena bada się u pacjenta leżącego na plecach z wyprostowaną kończyną dolną. Lekarz uciska kciukami powierzchnie stawowe rzepki od strony

37

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

bliższej, przyśrodkowej i bocznej, polecając choremu przeprostować kończynę lub napiąć mięsień czworogłowy. Mięsień ten pociąga rzepkę w kierunku dogłowowym i przyciska do powierzchni stawowej uda, co w przypadku chondromalacji powoduje dolegliwości bólowe. Test jest dodatni również w znacznej liczbie zdrowych stawów kolanowych. Test obronny Fairbanka przeprowadza się u chorego leżącego na plecach z wyprostowanym stawem kolanowym i rozluźnionymi mięśniami uda. Lekarz stara się naśladować przebieg zwichnięcia rzepki, spychając ją kciukami do boku. Następnie choremu poleca się zgiąć staw kolanowy. Przy niestabilności rzepki występują bóle i strach przed ponownym jej zwichnięciem. Łąkotki zapewniają stabilność kolana oraz umożliwiają korzystne przenoszenie i rozpraszanie obciążeń pomiędzy kością udową i piszczelową. Ich uszkodzenia polegają najczęściej na przerwaniu lub oderwaniu od torebki stawowej. Patologia dotyczy zwykle łąkotki przyśrodkowej. Uszkodzenie może wystąpić po jednorazowym urazie lub na skutek sumowania się mikrourazów. Niekiedy jest tak duże, że równocześnie dochodzi do przerwania więzadeł pobocznych i krzyżowych. Zasadniczymi objawami są: bóle niezależne od obciążania, okresowe bloki i wysięki. Istnieje wiele testów potwierdzających uszkodzenie łąkotek. Z reguły w celu postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie kilku testów. Test dystrakcyjno-kompresyjny Apleya wykonuje się u pacjenta leżącego na brzuchu ze stawem zgiętym do 90°. Lekarz unieruchamia udo swoim kolanem, początkowo stosuje wyciąg, później nacisk, a następnie rotuje kolano. Bóle przy zgiętym stawie, rotacji podudzia i wyciągu przemawiają za uszkodzeniami torebkowo-więzadłowymi (dodatni test dystrakcyjny), natomiast przy ucisku - za uszkodzeniem łąkotek (dodatni test ocierania - grinding test). Przy występowaniu łąkotek tarczowatych lub ich torbieli mogą pojawiać się objawy przeskakiwania. Bóle przy rotacji wewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej lub bocznych struktur torebkowo-więzadłowych, a przy rotacji zewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej lub przyśrodkowych struktur torebkowo-więzadłowych. Test McMurraya wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach z silnie zgiętym stawem kolanowym i biodrowym. Jedną ręką lekarz chwyta kolano, a drugą - stopę. Następnie silnie rotuje podudzie na zewnątrz i do wewnątrz oraz prostuje do 90° staw kolanowy. Bóle w czasie prostowania kolana, rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, a przy rotacji wewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki bocznej. Przeskakiwanie przy silnym zgięciu pojawia się wtedy, gdy zakleszczeniu ulega ,język" z tylnego rogu. Przeskakiwanie przy kącie prostym świadczy o uszkodzeniu środkowej części łąkotki. Dalsze prostowanie do pozycji zerowej wykonuje się w teście Bragarda. Test Bragarda przeprowadza się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką chwyta zgięty do kąta 90° staw kolanowy. Kciukiem i palcem wskazującym ocenia palpacyjnie boczną lub przyśrodkową szparę stawową. Drugą ręką chwyta stopę i wykonuje rotacje podudzia. Przy uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej dolegliwości bólowe wzrastają w przyśrodkowej szparze stawowej w czasie rotacji zewnętrznej i prostowania stawu kolanowego. Przy rotacji wewnętrznej i zginaniu stawu kolanowego łąkotka przemieszcza się z powrotem do wnętrza

38

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

stawu i cofa się od badającego palca, co zmniejsza dolegliwości. Diagnoza jest pewniejsza, jeżeli ból uciskowy wędruje przy ruchach stawu. Test Payra wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz unieruchamia lewą ręką kolano, a kciukiem i palcem wskazującym bada szparę stawową. Drugą ręką chwyta staw skokowy, zgina kolano oraz maksymalnie rotuje na zewnątrz podudzie. Następnie staw kolanowy jest ustawiany szpotawo i zginany w kierunku przeciwnego biodra. Bóle w tylnej części wewnętrznej szpary stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej (przede wszystkim rogu tylnego). W podobny sposób można wykonać rotację wewnętrzną i koślawienie podudzia, w celu oceny tylnego rogu łąkotki bocznej. Objaw Steinmanna I bada się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz unieruchamiajedną ręką zgięty staw kolanowy, a drugą obejmuje podudzie i wykonuje jego szybkie i forsowne rotacje na zewnątrz i do wewnątrz. Bóle w szparze stawowej przyśrodkowej przy nagłej rotacji zewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, a w bocznej przy rotacji wewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki bocznej. Objaw Steinmanna II bada się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz chwyta jedną ręką staw kolanowy i ocenia szparę stawową. Drugą ręką chwyta podudzie nieco powyżej stawu skokowego, rotuje je na zewnątrz lub do wewnątrz oraz zgina i prostuje kolano. Bóle w przyśrodkowej lub bocznej szparze stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki. Wędrują one od tyłu do przodu w czasie prostowania kolana. Test Bohlera-Kromera wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką stabilizuje od boku udo, a drugą chwyta kostkę przyśrodkową. Następnie zgina i prostuje staw kolanowy przy wymuszonym odwiedzeniu (koślawości) i przywiedzeniu (szpotawości) podudzia. Dolegliwości bólowe w czasie ruchów po przywiedzeniu i odwiedzeniu goleni świadczą o uszkodzeniu odpowiednio łąkotki przyśrodkowej i bocznej. Objaw Childressa bada się u pacjenta w przysiadzie, podczas którego pośladki powinny, o ile to możliwe, dotykać pięt. Następnie poleca się poruszanie do przodu tak zwanym kaczym chodem. W przypadku uszkodzenia tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej pacjent zauważa krótko przed osiągnięciem maksymalnego zgięcia lub we wczesnej fazie prostowania bolesny trzask lub chrupnięcie, które wywoływane są przez jej zakleszczenie. Uszkodzenia więzadeł prowadzą do zaburzenia funkcji, podwichnięć oraz niestabilności. Podwichnięcia i niestabilności dzieli się na: - proste (jednopłaszczyznowe), - rotacyjne, - złożone. Wyróżnia się również stopnie: 1+ (+), 2+ (++) i 3+ (+++), gdy odległość powierzchni stawowych lub ruch szufladki nie przekraczają odpowiednio 5 mm, 5-10 mm lub są większe od 10 mm. Test odwodzenia-przywodzenia (test koślawienia-szpotawienia) stosuje się do oceny przyśrodkowej i bocznej stabilności stawu kolanowego. U chorego leżącego na plecach lekarz obejmuje obiema rękami staw na wysokości nasady bliż-

39

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

szej kości piszczelowej i ocenia jego szparę. Dalszą część podudzia unieruchamia pomiędzy przedramieniem i talią, a następnie wykonuje nacisk w kierunku koślawym i szpotawym. Palcami leżącymi na szparze stawowej można określić stopień jej rozwierania. Stabilność ocenia się przy zgięciu 20° i w pełnym wyproście kolana. Test Lachmanna (szufladka w pobliżu wyprostu) wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach ze stawem kolanowym zgiętym do kąta 15-30°. Jedną ręką lekarz chwyta udo, a drugą pociąga do przodu podudzie. Mięsień czworogłowy i zginacze kolana muszą być całkowicie rozluźnione. Przy uszkodzeniach więzadła krzyżowego dochodzi do przemieszczania się piszczeli w stosunku do uda, a koniec tego ruchu jest "miękki". Każde "twarde" uderzenie przemawia za zachowaniem integralności więzadła. Jeżeli ruch szufladki przekracza 5 mm, to wskazane jest porównanie z drugą stroną w celu wykluczenia uwarunkowanej konstytucjonalnie wiotkości więzadeł. Test Lachmanna po stabilizacji stanowi odmianę testu klasycznego. Lekarz układa i unieruchamia na swoim udzie udo pacjenta leżącego na plecach. Pozwala to na uzyskanie stałego zgięcia kolana. Następnie jedną ręką pociąga goleń ku przodowi. Wyniki interpretuje się podobnie jak w badaniu klasycznym. Test ten jest trudniejszy do wykonania przez badającego "z małymi rękami" oraz u chorych otyłych i silnie umięśnionych. Test Lachmanna bez dotykania (no-touch) wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Obejmuje on obiema rękami udo chorej kończyny w pobliżu stawu kolanowego i lekko go zgina. Następnie pacjent, utrzymując zgięcie stawu kolanowego, powinien podnieść się z kozetki. Lekarz obserwuje w czasie tych ruchów pozycję guzowatości kości piszczelowej. Przy nieuszkodzonych więzadłach nie stwierdza się zmian obrysów stawu. Zmiany te są niewielkie, gdy guzowatość kości piszczelowej przemieszcza się nieznacznie w kierunku brzusznym. W przypadku świeżego uszkodzenia torebkowo-więzadłowego i przedniego więzadła krzyżowego dochodzi do wyrażnego przedniego przemieszczenia guzowatości kości piszczelowej (pozycja podwichnięcia stawu). Test przedniej szufladki wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Lekarz pośladkiem fiksuje stopę chorego w określonej rotacji. Następnie obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach zginaczach pociągają do przodu. Test może być wykonany w neutralnej rotacji, w rotacji zewnętrznej stopy do 15° - w celu oceny niestabilności przednio-przyśrodkowej - i w rotacji wewnętrznej stopy do 30° dla oceny niestabilności przednio-bocznej. Przy przewlekłej niewydolności przedniego więzadła krzyżowego można wykonać przednią szufladkę, tzn. brzuszne przemieszczenie piszczeli z wyczuwalnym palpacyj nie i dającym się rozpoznać "miękkim" uderzeniem. Po świeżych uszkodzeniach badanie przedniej szufladki po zgięciu kolana do 90° daje często wynik negatywny, ponieważ ruch ten sprawia bóle i chorzy odruchowo stawiają opór. W takich przypadkach szczególnie polecane jest badanie w lekkim zgięciu stawu (test Lachmanna). Dodatni objaw przedniej szufladki nie potwierdza jednoznacznie uszkodzenia więzadła krzyżowego, a ujemny - jego integralności. W przypadku uszkodzenia tylnego więzadła krzyżowego dochodzi do przemieszczenia ku

40

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

tyłowi nasady kości piszczelowej (spontaniczna tylna szufladka), co utrudnia określenie punktu wyjściowego do badania przedniej szufladki. Test pivot-shift (pivot-shift test, Galway test) wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką chwyta i unieruchamia boczny kłykieć kości udowej, a kciukiem bada bliższą część kości piszczelowej lub strzałki. Drugą ręką chwyta podudzie, rotuje je do wewnątrz i odwodzi (koślawi). Następnie zgina i prostuje staw kolanowy. Jeżeli przednie więzadło krzyżowe jest uszkodzone, to piszczel zostaje podwichnięta do przodu przy koślawieniu i wyproście. Objaw jest często łatwiejszy do wywołania, jeśli kończyna dolna chorego jest unieruchomiona pomiędzy przedramieniem i talią badającego oraz wykonywany jest niewielki nacisk w kierunku osiowym. W czasie zginania stawu kolanowego do 20-40°, przy rotacji wewnętrznej i odwiedzeniu podudzia, dochodzi do nastawienia podwichniętej nasady kości udowej do tyłu. Przyczynia się do tego pasmo biodrowo-piszczelowe, które w pozycji wyprostnej znajduje się brzusznie od bocznego nadkłykcia, a w czasie zginania przemieszcza się poza oś zgięcia. Kąt, przy którym dochodzi do repozycji, zależy od wielkości przedniego podwichnięcia. Jeżeli jest ono niewielkie, to zachodzi ona wcześniej. Diagnozę w większości wypadków potwierdza pacjent, ponieważ w czasie aktywności sportowej odczuwa typowy objaw niestabilności - ustępowanie (giving way) , który może zostać wywołany za pomocą omawianego testu. Test Loseego wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką obejmuje od strony bocznej staw kolanowy w taki sposób, aby kciuk znalazł się za głową strzałki, a pozostałe palce na rzepce. Drugą ręką chwyta od przyśrodka podudzie powyżej górnego stawu skokowego. Następnie, w przeciwieństwie do innych testów, wykonuje rotację zewnętrzną goleni. Podczas prostowania stawu kolanowego ze zgięcia 40-50° w przypadku niewydolności przedniego więzadła krzyżowego dochodzi do wyczuwalnego palpacyjnie i widocznego brzusznego podwichnięcia bocznej części bliższej nasady piszczeli (całe podudzie rotuje się do wewnątrz). Test Slocuma wykonuje się u pacjenta leżącego na zdrowej stronie ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym. Leżąca na górze uszkodzona kończyna jest wyprostowana i nieznacznie zrotowana do wewnątrz. W tej pozycji masa kończyny wytwarza niewielką koślawość. Lekarz jedną ręką obejmuje udo, a drugą - bliższą nasadę kości piszczelowej w taki sposób, aby kciuk lub palec wskazujący dotykały głowy strzałki. Przy uszkodzonym przednim więzadle krzyżowym boczna nasada kości piszczelowej przemieszcza się w stronę brzuszną. Zgięcie stawu kolanowego do około 30° doprowadza do repozycji podwichniętej głowy kości piszczelowej. Test ustępowania (Jakoba) (givingway) wykonuje się u pacjenta opierającego się zdrową stroną ciała o ścianę. Lekarz układa swoje ręce po stronie bliższej i dalszej uszkodzonego kolana i stara się je koślawić. Chory jednocześnie wykonuje zgięcie kolana. Test jest dodatni, gdy dochodzi do podwichnięcia bliższej nasady kości piszczelowej do przodu i występuje subiektywne odczucie ustępowania w stawie. Test szarpnięcia (Hughstona) wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach ze stawem kolanowym zgiętym do 60-70°. Lekarz jedną ręką chwyta stopę i rotu-

41

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

je do wewnątrz podudzie, a drugą koślawi kolano. Następnie staw jest prostowany przy niewielkiej rotacji wewnętrznej podudzia. Przy uszkodzeniu przedniego więzadła krzyżowego boczna część bliższej nasady piszczeli zostaje podwichnięta gwałtownie do przodu po osiągnięciu zgięcia około 20°. Test szarpnięcia może być także przeprowadzany w rotacji zewnętrznej i wtedy ocenę rozpoczyna się w pozycji wyprostnej. Test tylnej szufladki wykonuje się podobnie jak test szufladki przedniej po zgięciu stawu kolanowego do 90°, jednak piszczel jest przemieszczana do tyłu. Kolano ocenia się przy neutralnej, wewnętrznej i zewnętrznej rotacji podudzia. Izolowana niestabilność tylno-boczna powoduje w pobliżu wyprostu (pozycja Lachmanna) maksymalne tylne przemieszczenie, a przy 90° zgięcia maksymalną tylno-boczną rotację i niewielką tylną szufladkę. Przy izolowanych uszkodzeniach tylnego więzadła krzyżowego stwierdza się maksymalne przemieszczenie grzbietowe w zgięciu. Jeżeli jednocześnie uszkodzone jest tylne więzadło krzyżowe i struktury tylno-boczne, to przy wszystkich kątach zgięcia można stwierdzić tylną szufladkę, rotację zewnętrzną i boczne rozwieranie stawu. Test opadania do tyłu wykonuje się, gdy oba stawy kolanowe ustawione są równolegle w zgięciu 90°. Obserwując je od strony bocznej, po stronie chorej stwierdza się przemieszczenie do tyłu nasady kości piszczelowej. Wielkość tylnej szufladki zależy od siły ciężkości i świadczy o uszkodzeniu tylnego więzadła krzyżowego. Test opadania do tyłu pod wpływem grawitacji (gravity sign recurvatum test) polega na uniesieniu wyprostowanej kończyny dolnej. Przy uszkodzeniu tylnego więzadła krzyżowego dochodzi do opadania ku tyłowi piszczeli. Prawie wszyscy chorzy z patologiami stóp w czasie wizyty skarżą się na uporczywe dolegliwości bólowe. W celu postawienia diagnozy konieczne jest dokładne zebranie wywiadu. U wszystkich chorych uwzględnia się takie czynniki, jak wiek, płeć, zawód i aktywność w czasie wolnym. Ponadto należy ustalić rodzaj, sposób powstawania, lokalizację i promieniowanie dolegliwości. Stopy powinny być badane porównawczo. Ocenia się również okoliczne stawy, zwłaszcza kolanowy, oraz zaburzenia osi kończyn. Następnie ogląda się buty pacjenta. Nieregularnie zniszczone podeszwy świadczą o przyczynach zgłaszanych dolegliwości. Nagniotki i modzele wskazują na miejsca przeciążenia. Następnie lokalizuje się miejsca bólu lub tkliwości. Badanie palpacyjne przeprowadzane jest według punktów orientacyjnych, którymi są: ścięgno Achillesa, kostki boczna i przyśrodkowa, głowa kości skokowej i więzadło stożkowate, więzadło skokowo-strzałkowe przednie, podpórka kości skokowej oraz głowy kości śródstopia (po stronie podeszwowej). Zawsze ocenia się czynny i bierny zakres: zginania grzbietowego i podeszwowego w stawie skokowo-goleniowym, nawracania i odwracania w stawie skokowo-piętowym (należy uprzednio ustabilizować kość skokową w widełkach stawu skokowo-goleniowego), ruchów stępu (staw skokowo-łódkowaty i piętowo-sześcienny) oraz stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Najczęściej wykonuje się testy mięśni: zginaczy podeszwowych stopy (mięśnia trójgłowego łydki), zginaczy grzbietowych stopy (mięśni strzałkowych i mięśnia piszczelowego przedniego), nawracających stopę (mięśni strzałkowych), odwracających sto-

42

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

pę (mięśnia piszczelowego przedniego i tylnego), prostowników palców (mięśnia prostownika palca wspólnego i prostownika palucha) oraz zginaczy palców. Stopę należy także ocenić w czasie obciążania oraz chodzenia. Metatarsalgia powoduje zwykle bóle przodostopia, a jej naj częstszą przyczyną jest stopa poprzecznie płaska. Obniżenie poprzecznego sklepienia stopy spowodowane osłabieniem mięśni i więzadeł prowadzi do wtórnych zmian, takich jak palce szponiaste i młoteczkowate oraz paluch koślawy. Innymi przyczynami dolegliwości bólowych przodostopia są zmiany zwyrodnieniowe (paluch sztywny), zapalenia (choroby reumatyczne, dna), nerwiaki (nerwiak Mortona), przeciążenia, złamania, martwice aseptyczne, uciski nerwów (zespół tunelu stępu) oraz obwodowe zaburzenia krążenia krwi. Test Grifki pozwala na ocenę stopy poprzecznie płaskiej. Po biernym wyproście grzbietowym palców lekarz naciska od strony podeszwowej na głowy kości śródstopia. Odpowiada to ich obciążeniom w fazie odbicia i może być przyczyną dolegliwości bólowych. Chwyt Ginsslena polega na unieruchomieniu głów kości śródstopia pomiędzy palcami 2. i 5. położonymi podeszwowo i kciukami leżącymi grzbietowo. Drugą ręką lekarz wywiera z boku kleszczowy ucisk na 1. i 5. głowę kości śródstopia. Bóle pomiędzy głowami, często z dodatkowym napadowym promieniowaniem do sąsiednich palców, występują w neuralgii Mortona (bolesny nerwiak międzypalcowy) oraz stopie poprzecznie płaskiej (podrażnienie torebek stawowych). Test opukiwania śródstopia wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach ze stopami zwisającymi na zewnątrz kozetki. Lekarz jedną ręką lekko prostuje palce, a drugą opukuje młotkiem neurologicznym głowy kości śródstopia albo stawy środstopno-paliczkowe. Powoduje to dolegliwości bólowe w przypadku metatarsalgii lub neuralgii Mortona. Test giętkości (elastyczności) stopy umożliwia określenie, czy stopa płasko-koślawa jest przykurczona, czy wiotka. Stopy obserwuje się z boku oraz od strony pięty podczas stania na całych podeszwach i na palcach. Jeżeli w czasie stania na palcach pozostaje spłaszczenie przyśrodkowego sklepienia i nasilona koślawość, to zmiany patologiczne są utrwalone. Przy wiotkiej stopie dochodzi do wyrównania ustawienia płasko-koślawego ze szpotawieniem pięty oraz wytworzenia podłużnego sklepienia. Test korekcji przywiedzenia przodostopia wykonuje się u dziecka leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką chwyta chorą stopę, a kciukiem drugiej ręki, ułożonym po stronie przyśrodkowej, stara się skorygować przywiedzenie przodostopia. Jeżeli umożliwia to odpowiednią korekcję przodostopia w stosunku do linii środkowej oraz usunięcie przywiedzenia, to występuje wtedy z reguły wiotkie patologiczne ustawienie stopy. W przypadku braku możliwości biernego skorygowania ustawienia stwierdza się przykurczoną stopę przywiedzioną. Stabilność stawu skokowego ocenia się u chorego leżącego na plecach. Lekarz jedną ręką chwyta od strony grzbietowej podudzie w pobliżu kostek, a drugą śródstopie. Następnie, wykonując supinację i pronację, stara się rozewrzeć staw skokowy. Zwiększona supinacja może wskazywać na uszkodzenie więzadeł skokowo-strzałkowego przedniego i piętowo-strzałkowego, a zwiększona pronacja - na uszkodzenie więzadła trójgraniastego. U dzieci w warunkach fizjologicz-

43

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

nych występuje zwiększona ruchomość w stawie skokowym, dlatego konieczna jest ocena porównawcza obu stóp. W celu udokumentowania uszkodzeń torebkowo-więzadłowych, szczególnie w górnym stawie skokowym, wykonuje się zdjęcia RTGw pozycjach wymuszonych: odwróceniu, nawróceniu, pozycji pośredniej oraz w przedniej i tylnej szufladce. Test szufladki przeprowadza się u chorego leżącego na plecach. Lekarzjedną ręką unieruchamia goleń, a drugą obejmuje śródstopie. Następnie porusza do przodu i tyłu stopę w górnym stawie skokowym. Badanie powinno być wykonane porównawczo obustronnie. Przy uszkodzeniu więzadeł ruchomość stopy w górnym stawie skokowym ulega zwiększeniu. W celu powierdzenia zespołu kanału stępu opukuje się młotkiem neurologicznym nerw piszczelowy za kostką przyśrodkową. Objaw jest dodatni, gdy pojawiają się bóle i zaburzenia czucia na podeszwie. Badanie dziecka wymaga zdobycia jego zaufania. Dziecko należy badać, gdy jest uspokojone i całkowicie rozebrane. W wywiadzie zwraca się uwagę na przebieg ciąży i porodu, dotychczasowy rozwój, rodzinę, stosowane leki, uczulenia. Określa się, kiedy dziecko zaczęło siadać, raczkować, stawać i chodzić. Ważnymi etapami w rozwoju dziecka są: unoszenie i utrzymywanie głowy około 3. miesiąca życia, siadanie około 6. miesiąca życia), samodzielne siedzenie i raczkowanie (około 8. miesiąca życia), próby stawania (około 10. miesiąca życia), samodzielne chodzenie (około 12. miesiąca życia), przyswojenia zasad posługiwania się rękami (około 18. miesiąca życia) oraz znajomość imienia i nazwiska (około 2. roku życia). Kręgosłup noworodka ma tylko jedną, długą i kifotyczną krzywiznę w kształcie litery C, co wynika ze zgięciowegoułożenia płodu w macicy. Lordoza szyjna i lędźwiowa pojawiają się dopiero w miarę podnoszenia przez dziecko głowyoraz podejmowania prób siadania i wstawania, odpowiednio około 2.-3. i 10.-12. miesiąca. U noworodka ocenia się również nieprawidłowości kostne, ubytki i przebarwienia skóry oraz obecność kępek włosów w okolicy lędźwiowej(mogą świadczyć o przepuklinie oponowo-rdzeniowejczyrozszczepie rdzenia). Zbadanie ruchomości kręgosłupa szyjnego umożliwia wykrycie kręczu szyi lub zespołu Klippla-Feila. U dorastających zgięcie kręgosłupa ku przodowi umożliwia wykrycie garbu żebrowego, czy też "wypełnienia" lędźwiowego, wskazującego na boczne skrzywienie kręgosłupa. Podczas badania pacjenta ze skoliozą ważna jest także ocena asymetrii barków. Określenie symetrii ustawienia grzebieni talerzy biodrowych pozwala wykryć nierówność kończyn, która może być przyczyną skoliozy. Kończyny górne płodu są w macicy zwykle skrzyżowane z przodu klatki piersiowej, dlatego noworodki rodzą się ze zgiętymi łokciami oraz zrotowanymi do wewnątrz stawami ramiennymi. Ustawienie to ustępuje samoistnie do 6.-12. miesiąca życia, w miarę jak dziecko zaczyna posługiwać się rączkami. Sprawdza się również, czy nie ma uniesienia lub odstawania łopatek, a także zakres ruchów w stawie ramiennym, ukrwienie i unerwienie ręki oraz liczbę palców. U noworodka niezmiernie ważne jest zbadanie stawów biodrowych. Tylko wczesne wykrycie dysplazji umożliwia wdrożenie właściwego leczenia. Zawsze należy ocenić wszelkie fałdy oraz zmiany na skórze. U dziecka leżącego na plecach bada się zginanie i ruchy rotacyjne stawów biodrowych. Początkowo

44

BADANIA

DODATKOWE

podczas stania kończyny dolne są skręcone do wewnątrz (palce są przywiedzione). Przyczyną tego stanu jest przede wszystkim zwiększona antewersja, rzadziej torsja kości piszczelowej oraz przywiedzione przodostopie. Kolana bada się najczęściej w przypadku koślawości lub szpotawości. Wszystkie dzieci w momencie stawania mają kolana szpotawe. Stan ten ulega zazwyczaj samoistnej korekcji w 2. roku, następnie pojawia się koślawość trwająca do 4.-5. roku. W czasie badania lekarz układa dziecko na plecach i przywodzi nóżki, aż do zetknięcia kostek, a następnie mierzy odległość pomiędzy wewnętrznymi kłykciami kości udowej (kolana szpotawe). W przypadku kolan koślawych wyprostowane nóżki styka się kolanami i mierzy się odstęp pomiędzy kostkami przyśrodkowymi. W każdym przypadku należy określić kąt udowo-piszczelowy. Torsję piszczeli wyznacza oś kolana w stosunku do osi stawu skokowego. Oznacza się ją, zginając nieznacznie kolana (10°), a następnie, przy rzepkach zwróconych do przodu, określa się kąt zawarty pomiędzy linią łączącą szczyty kostki przyśrodkowej i bocznej z osią zginania kolana. W warunkach fizjologicznych staw skokowy jest zrotowany na zewnątrz pod kątem 20-25° w stosunku do kolana i uda. Stopy dzieci mogą wykazywać liczne nieprawidłowości. Najczęstszym schorzeniem są stopy końsko-szpotawe. U dzieci należy również porównać długość kończyn dolnych i ocenić chód. To ostatnie badanie umożliwia określenie utrzymywania równowagi, siły mięśniowej, występowania zaników, przykurczów itp.

1.2. BADANIA DODATKOWE Uzupełniają one zebrany wywiad i badanie kliniczne. Należy zawsze zastanowić się, czy wartość diagnostyczna tych badań przeważa nad zakresem inwazyjności, skutkami ubocznymi, które mogą spowodować, oraz kosztami. W celu oceny narządu ruchu najczęściej wykonuje się zdjęcia RTG. Pozwalają one nie tylko na postawienie diagnozy, ale także na sprawdzenie skuteczności leczenia. Niezbędne projekcje ocenia zawsze lekarz prowadzący, chociaż niekiedy potrzebna jest konsultacja radiologa. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom nieprzytomnym, u których często konieczne jest wykonanie projekcji dodatkowych, aby nie przeoczyć ukrytych uszkodzeń. Zdjęcia RTG uwidaczniają kości w jednym wymiarze, dlatego wykonuje się je co najmniej w 2 projekcjach ustawionych pod kątem 90°. W przypadku kręgosłupa szyjnego konieczne jest badanie RTG w projekcjach przednio-tylnej, bocznej oraz, w razie potrzeby, przez otwarte usta celowanej na ząb obrotnika i skośnych. Zawsze należy uwidocznić połączenie kręgosłupa szyjno-piersiowego z górną częścią trzonu kręgu Th1• W przypadku utrzymujących się dolegliwości wykonywane są zdjęcia czynnościowe w maksymalnym zgięciu i wyproście, co pozwala ocenić szkody więzadłowe. Pacjent powinien sam, bez jakiejkolwiek pomocy, zgiąć i wyprostować szyję. Jeżeli nie może tego wykonać, to musi pozostać w kołnierzu ortopedycznym, aż do momentu ustąpienia bólu i kurczu mięśni (zazwyczaj 7-10 dni). W przypadku ujawnienia w badaniu

45

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

czynnościowym niestabilności kręgosłupa szyjnego, wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego w celu postawienia bardziej precyzyjnej diagnozy. W ocenie złamania wielokrotnie niezbędna jest tomografia komputerowa. W przypadku kręgosłupa piersiowego wykonuje się zdjęcia w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Badanie kręgosłupa lędźwiowego wymaga 8 projekcji: a-p, bocznej, skośnej pod kątem 30°, na kość ogonową, z promieniem centralnym skierowanym ku dołowi na połączenie lędźwiowo-krzyżowe oraz przednio-tylnej miednicy. Zdjęcia powinny być wykonane u stojącego pacjenta. Po urazie okolicy lędźwiowo-krzyżowej szczególną uwagę należy zwrócić na połączenie piersiowo-lędźwiowe. Przy podejrzeniu przewlekłej niestabilności konieczne jest wykonanie radiogramów w zgięciu i wyproście tułowia. Tomografia komputerowa znajduje zastosowanie zarówno w przypadku zmian zwyrodnieniowych, jak i uszkodzeń urazowych. W połączeniu z mielografią dostarcza precyzyjnych informacji dotyczących topografii kości i elementów nerwowych. Tomografia komputerowa po urazach kręgosłupa pozwala ocenić rodzaj złamań, podwichnieć i zwichnięć oraz obecność ucisku rdzenia lub korzeni. W skoliozie konieczne są radiogramy w pozycji tylno-przedniej i bocznej, a przed operacją - w projekcjach a-p w pochyłach na boki, aby ocenić korektywność krzywizn. Zdjęcie powinno obejmować wszystkie krzywizny oraz miednicę. Jeżeli jest to możliwe, wykonuje się je u stojącego pacjenta. Radiogramy w projekcji p-a zmniejszają napromienianie wrażliwych narządów (np. piersi i tarczycy). W celu oceny barku wykonuje się projekcje: przednio-tylną, górnego wlotu klatki piersiowej, boczną pachową, a także niekiedy zdjęcie celowane na staw obojczykowo-barkowy. Po urazie konieczny jest radiogram w projekcji przednio-tylnej (tzw. projekcja panewkowa, gdy promień centralny kierowany jest raczej prostopadle do powierzchni żebrowej łopatki niż w płaszczyźnie horyzontalnej ciała), bocznej "Y" i pachowej bocznej. W celu oceny uszkodzenia Hilla-Sachsa (w przypadku niestabilności barku) potrzebne jest wykonanie zdjęć w projekcjach Strykowa i West-Point, Obojczyk ocenia się na podstawie radiogramu w projekcji przednio-tylnej. Złamania jego dalszego końca można uwidocznić na zdjęciach przeglądowych barku. Jeżeli konieczne są inne projekcje, to promień centralny trzeba kierować dogłowowo i doogonowo, pod kątem 45°. Staw barkowo-obojczykowy wymaga wykonania projekcji przednio-tylnej, skierowanej dogłowowo pod kątem 15 0, i bocznej pachowej. Ta pierwsza uwidacznia przemieszczenia obojczyka ku górze i dołowi, a druga - ku przodowi i tyłowi. Niektórzy zlecają zdjęcia wymuszone, w celu różnicowania II i III stopnia przemieszczenia obojczyka. Powinny one obejmować oba stawy ramienne (na tej samej kliszy). To samo zdjęcie powtarza się przy obciążeniu rąk ciężarkami przymocowanymi do nadgarstków (chory nie powinien trzymać ciężarków, ponieważ powoduje to odruchowe napięcie mięśni obręczy barkowej). Promień centralny należy kierować dogłowowo pod kątem 15°. Badanie rentgenowskie kości ramiennej i stawu łokciowego wykonuje się w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W przypadku uszkodzeń głowy kości promieniowej dodatkowych informacji dostarcza projekcja skośna. Jeżeli nie jest możliwe wyprostowanie łokcia, to promień centralny w projekcji przednio-tylnej

46

BADANIA

DODATKOWE

należy kierować na staw, a nie na kość ramienną. Zdjęcie powinno obejmować także odpowiednie odcinki kości ramiennej i kości przedramienia. W przypadku nadgarstka przeważnie wystarcząją projekcje: przednio-tylna, boczna i skośna. Przy podejrzeniu złamania kości promieniowej w miejscu typowym zdjęcie musi obejmować odpowiedni odcinek kości promieniowej w obu projekcjach. Jeżeli na podstawie zdjęć przeglądowych lub badania klinicznego wykrywa się zmiany w nadgarstku, to konieczne jest wykonanie dodatkowych zdjęć: a-p w maksymalnym odchyleniu łokciowym i promieniowym, bocznego w maksymalnym zgięciu dłoniowym i grzbietowym oraz a-p przy zaciśnięciu ręki w pięść. W badaniu ręki konieczne są radiogramy w projekcjach: przednio-tylnej, bocznej i skośnych. Przy uszkodzeniu jednego palca należy wykonać radiogram w projekcji bocznej. Po urazach miednicy wykonuje się radiogramy w projekcji: a-p, Judeta (po uniesieniu miednicy pod kątem 45°) oraz na jej wchód i wyjście. Projekcja biodrowa skośna (przednio-przyśrodkowa skośna) uwidacznia tylną kolumnę oraz przednią ścianę panewki stawowej, natomiast projekcja zasłonowa skośna (boczno-przednia skośna) - kolumnę przednią i tylną ścianę panewki. Zdjęcia przednio-tylne z promieniem centralnym skierowanym pod kątem 60° doogonowo i 45° dogłowowo uwidaczniają wchód i ujście miednicy. W złamaniach miednicy wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej. W stawie biodrowym wykonuje się zdjęcia w projekcjach: a-p, osiowej oraz bocznej. Tomografia komputerowa umożliwia ocenę panewki stawu biodrowego oraz identyfikację śród stawowych odłamów kości. Badanie trójwymiarowe ułatwia planowanie zabiegów rekonstrukcyjnych w złamaniach stawowych. W kości udowej i stawie kolanowym wskazane są radiogramy a-p i boczne. Dodatkowo wykonuje się zdjęcia uwidaczniające dół międzykłykciowy i rzepkę. W stawie skokowym radiogramy należy wykonywać w projekcjach a-p, bocznej i bloczka kości skokowej (skośne). W razie konieczności (zwłaszcza w przypadku złamań kości piętowej) wskazane są specjalne projekcje lub tomografia komputerowa. W stawie skokowym radiogramy należy wykonywać w projekcji a-p, bocznej i bloczka kości skokowej (skośne). Uwidaczniająca doskonale kościec tomografia komputerowa umożliwia określenie uszkodzeń i zmian zwyrodnieniowych stawów oraz kręgosłupa, miednicy i kości piętowej. Badanie to jest niezbędne w przypadku uszkodzeń nasad kości, ponieważ pozwala na precyzyjną ocenę stopnia przemieszczenia odłamów oraz zniekształcenia powierzchni stawowych miednicy i kości piętowej. Tomografia komputerowa w połączeniu z mielografiąjest wykorzystywana do oceny struktur nerwowych. Umożliwia również określenie stopnia ucisku rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych oraz jądra miażdżystego. Zastosowanie jądrowego rezonansu magnetycznego stanowiło przełom w obrazowaniu tkanek miękkich narządu ruchu. Ponieważ badanie to nie jest połączone z napromienianiem ciała, może być z powodzeniem stosowane u kobiet ciężarnych i dzieci. W ortopedii rezonans magnetyczny wykorzystuje się do oceny guzów tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i korzeni, chrząstek stawowych i więzadeł kolana, barku oraz nadgarstka. Badanie to znajduje również za-

47

BADANIE

ORTOPEDYCZNE

stosowanie przy wykrywaniu nieprzemieszczonych złamań szyjki kości udowej, skokowej i łódeczkowatej oraz uszkodzeń obrąbka stawu ramiennego. Badanie ultradźwiękowe (USG) jest nieinwazyjne i nie powoduje napromieniania. Stosowane jest głównie w diagnostyce wrodzonej dysplazji stawów biodrowych, uszkodzeń stożka rotatorów barku i wysięków oraz w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich uda. Szczególną wartość stanowi możliwość badania czynnościowego narządu ruchu. Scyntygrafia jest badaniem bardzo czułym, ale mało specyficznym. Polega ona na śródnaczyniowym podawaniu radioaktywnych preparatów, a następnie okresowych pomiarach wychwytywania ich przez tkanki i narządy ciała. Najczęściej wykorzystuje się technet (99mTc)lub gal (67Ga). Scyntygrafia umożliwia wykrywanie zapalenia kości (już po upływie 2-3 dni) i złamań awulsyjnych oraz określenie rozległości zmian nowotworowych i obecności przerzutów. Najwięcej informacji dostarcza scyntygrafia trójfazowa, polegająca na kontroli natychmiast po podaniu preparatu (faza statyczna miejscowa), odczycie przepływu dynamicznego oraz odczycie statycznym po upływie 3 godzin. W zapaleniu kości wzmożony wychwyt można obserwować zarówno w fazie wczesnej, jak i późnej. Znakowanie indem krwinek białych umożliwia rozpoznawanie zakażeń. Odczyt wykonuje się po upływie 24-48 godzin. Artrografia polega na dostawowym podaniu środka cieniującego i (lub) powietrza, a w dalszej kolejności na wykonaniu zdjęć rentgenowskich w wielu płaszczyznach. Stosuje się ją w przypadku uszkodzenia struktur stawowych, np. łąkotek, ciał wewnątrzstawowych (są one niewidoczne na klasycznych zdjęciach RTG), stożka rotatorów. Po badaniu może pojawić się odczyn alergiczny na zastosowany środek kontrastujący lub zakażenie. Obecnie artrografię wykonuje się rzadko. Została ona częściowo zastąpiona przez jądrowy rezonans magnetyczny. Mielografia polega na wstrzyknięciu do przestrzeni nadtwardówkowej jodowego środka cieniującego. Badanie wykonuje się często łącznie z tomografią komputerową, w celu oceny drożności kanału kręgowego oraz wykrycia przyczyn usidlenia i ucisku struktur nerwowych powodujących dolegliwości bólowe. Dawniej po podaniu środków oleistych pojawiały się często objawy uboczne, np. bóle głowy i mdłości. Stosowane obecnie środki rozpuszczalne w wodzie zmniejszyły ryzyko powikłań. Dyskografia polega na bezpośrednim wstrzyknięciu jodowego środka cieniującego do jądra miażdżystego, zazwyczaj z dostępu bocznego, pod kontrolą fluoroskopii. Badanie wykonuje się w celu oceny integralności krążka międzykręgowego. Określa się wygląd krążka oraz objętość wstrzykniętego środka cieniującego (krążek objęty procesem chorobowym mieści więcej kontrastu). Duże znaczenie ma również reakcja chorego na wstrzyknięcie. Wystąpienie bólu potwierdza patologię krążka. Angiografię wykonuje się po uszkodzeniach urazowych w celu oceny dużych tętnic przebiegających w pobliżu miejsca złamania czy rany kłutej. W przypadku występowania guzów kości i tkanek miękkich dzięki angiografii można określić rozległość zabiegu (możliwość wykonania doszczętnej operacji). Zapotrzebowanie na badania angiograficzne zmalało po wprowadzeniu tomografii komputero-

48

BADANIA

DODATKOWE

wej oraz rezonansu magnetycznego, są one jednak nadal stosowane w ortopedii onkologicznej, gdy wskazane jest dotętnicze podawanie chemioterapeutyków wprost do guza. Angiografię wykorzystuje się także do oceny i embolizacji dużych naczyń zaopatrujących guzy, w celu zmniejszenia krwawienia w czasie ich usuwania. Oprócz tego badanie to stosuje się w diagnostyce choroby Raynauda i zakrzepicy tętnicy łokciowej, w różnicowaniu tętniaków rzekomych z prawdziwymi oraz w planowaniu przenoszenia uszypułowanych przeszczepów (np. płatów skórno-mięśniowych). Arteriografia płuc jest nadal decydującym badaniem w ocenie zatorowości płucnej. Wenografia kończyny dolnej stanowi podstawowe badanie w zakrzepicy żył głębokich. Badanie artroskopowe przeprowadza się najczęściej w stawach: kolanowym, skokowym, ramiennym, łokciowym i biodrowym. Po znieczuleniu pacjenta do jamy stawowej wprowadza się płyn (sól fizjologiczną, płyn Ringera) lub gaz, a następnie artroskop połączony z kamerą telewizyjną. Przez drugi otwór (lub następne otwory) wprowadza się narzędzia chirurgiczne, które umożliwiają wykonanie operacji techniką małoinwazyjną wewnątrz jamy stawowej (szycie łąkotek, obrąbka oraz rotatorów, usuwanie ciał wolnych, synowektomia, rekonstrukcje więzadeł krzyżowych, oczyszczenie stawu - debridement). W diagnostyce ortopedycznej wykorzystuje się również badania laboratoryjne (krwi, moczu, płynów ustrojowych, płynu stawowego), densytometryczne, elektromiograficzne i histopatologiczne oraz elektrodiagnostykę bodźcową.

2

LECZENIE

':i::;1JU4:mtiI,II

_

2.1. LECZENIE NIEOPERACYJNE Tadeusz Sz. Gaździk Może być prowadzone w poradni i w szpitalu; jest uwarunkowane przyjętą taktyką postępowania lub stanowi przygotowanie do operacji. W czasie leczenia zachowawczego stosuje się unieruchomienia zewnętrzne, wyciągi, redresje, blokady i nakłucia.

2.1.1. Unieruchomienie zewnętrzne Polega na wyłączeniu ruchu w jednym lub kilku odcinkach narządu ruchu, co umożliwia wygojenie uszkodzeń tkanek miękkich lub kości. W tym celu stosuje się opatrunki unieruchamiające (np. gipsowe lub z tworzyw sztucznych) i wyciągi. Wśród opatrunków gipsowych wyróżnia się podłużniki i opatrunki okrężne (np. but, tutor, opatrunki: biodrowy, udowy, przedramienny, ramienny, Dessaulta, Velpeau, a także gorset). Zakłada się je zwykle na podściółce z waty i bandaży, rzadziej na samą skórę. Zawsze należy odciążyć wypukłe elementy kostne (krętarze, rzepkę, piętę, okolicę krzyżową, kłykcie kości udowej i piszczelowej, kostki goleni, łokieć), a także naczynia i pnie nerwowe (zwłaszcza nerw strzałkowy). Bezpośrednio po urazie ze względu na możliwość powstawania obrzęków, zaburzeń troficznych skóry i ukrwienia kończyny opatrunki gipsowe powinny być przecięte na całej swojej długości. Opatrunek gipsowy nie spełnia swojej roli, gdy jest zbyt luźny lub obcisły. Po jego założeniu, zwłaszcza bezpośrednio po urazie, niezbędna jest ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyny oraz dolegliwości bólowych. W koniecznych przypadkach należy opatrunek przeciąć, rozchylić, zmienić lub usunąć. U dzieci i osób w podeszłym wieku oraz przy zaburzeniach unerwienia pod opatrunkami mogą powstawać duże odleżyny (np. spowodowane zabawkami wprowadzonymi do wnętrza opatrunku) oraz zaniki i przykurcze mięśni (np. przykurcz ischemiczny Volkmanna). Wielokrotnie nie sprawiają one żadnych lub powodują niewielkie dolegliwości, a rozmiar uszkodzenia można

50

LECZENIE

NIEOPERACYJNE

ocenić dopiero po usunięciu opatrunku. Do unieruchomienia wybranych odcinków narządu ruchu stosuje się również: druciane lub metalowe szyny (doraźnie na miejscu wypadku - szyny Kramera, ostatecznie - szyny Zimmera), opatrunki plastikowe i ortezy (kołnierze Schanza, Campa lub Florida, sznurówki, gorsety, szyny wyciągowe- np. Thomasa).

2.1 .2. Wyciągi W czasie leczenia wykorzystywane są również wyciągi: - bezpośrednie, gdy klamrę wyciągową mocuje się do pręta metalowego (szpilka Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego przez kość (kość piętową, guzowatość piszczeli, okolicę nadkłykciową uda, wyrostek łokciowy, kości goleni, śródstopia i palców), - pośrednie, gdy wyciągjest mocowany klejem lub przylepcem do skóry albo za pomocą kamaszka na stopie i pętli Glissona za głowę. •

• • • •

Wyciągiumożliwiają: Nastawienie złamania i utrzymanie odłamów do uzyskania zrostu kostnego (wzłamaniach wieloodłamowych i śródstawowych stanowić mogą element leczenia czynnościowego). W czasie stosowania wyciągów konieczna jest stała kontrola radiologiczna miejsca złamania, która pozwala na regulację wielkości i kierunku działania siły. Unieruchomienie złamania w fazie przygotowawczej do operacji. Leczeniezłamań w przypadku przeciwwskazań ogólnych lub miejscowych (zapalenia, zmiany troficzne skóry) do leczenia operacyjnego. Powolne nastawienie zwichnięć lub podwichnięć. Zniesienie przykurczów mięśniowych i torebkowo-więzadłowych.

2.1.3. Redresje Są to zabiegi ortopedyczne polegające na ręcznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalają na rozciągnięcie przykurczonych mięśni i torebek stawowych lub rozerwanie zrostów. Następnie stosuje się zewnętrzne unieruchomienie utrzymujące uzyskaną korekcję oraz intensywne usprawnianie. Nieumiejętnie wykonane redresje mogą być przyczyną: złamań kości i powierzchni stawowych, uszkodzeń ścięgien, odleżyn, krwiaków, skostnień okołostawowych i wtórnych przykurczów stawów. Wyróżnia się: • Redresje jednoczasowe, które wykonuje się w znieczuleniu lub bez znieczulenia w przypadku przykurczów około- i śródstawowych (np. stawu kolanowego). Nigdy nie należy redresować stawu łokciowego, poniewaź zwykle dochodzi do pogłębienia istniejącej patologii i powstania rozległych skostnień okołostawowych. • Redresje stopniowe, polegające na stosowaniu wyciągów, które powoli zmniejszają wielkość przykurczu lub ortez korygujących zniekształcenie.

51

LECZENIE

Te ostatnie wykorzystywane są zwykle u małych dzieci (np. w celu korekcji skrzywień kręgosłupa). • Ćwiczenia redresujące (np. kręgosłupa, stóp).

2.1.4. Blokady i nakłucia Blokady polegają na wprowadzeniu środków leczniczych (np. środków znieczulających, steroidów, antybiotyków) do zmienionej chorobowo okolicy (np. do stawu, kanału kręgowego, przyczepów ścięgien, w okolicę pni i splotów nerwowych). Nakłucia diagnostyczne i lecznicze wykonywane są w celu: - uzyskania materiału do badań histopatologicznych, bakteriologicznych i cytologicznych, - podania środków cieniujących (artrografia, fistulografia, mielografia), - opróżnienia krwiaka lub ropnia.

2.2. LECZENIE OPERACYJNE Tadeusz Sz. Gaździk Polega na wykonywaniu zabiegów operacyjnych w zależności od stwierdzanej patologii. Wyróżnić można operacje tkanek miękkich (ścięgien, mięśni, więzadeł) oraz operacje kostne. Najczęściej wykonuje się takie operacje kostne, jak: • Osteotomia, czyli przecięcie kości piłką lub dłutem. Pozwala ona na poprawę ustawienia odłamów kostnych po źle zrośniętym złamaniu, korekcję wady wrodzonej (np. szpotawości czy koślawości), wydłużenie lub skrócenie kości. • Osteosynteza, polegająca na łączeniu fragmentów kości (odłamów)za pomocą płytek, śrub, gwoździ. Wielokrotnie w celu uzupełniania ubytków kości, pobudzenia zrostu (w stawach rzekomych), uzyskania usztywnienia (np. po operacjach kręgosłupa) wykonuje się przeszczepy kości. Najczęściej wykorzystuje się przeszczepy autogenne (żywa tkanka pobrana z talerza biodrowego, nasad kości długich, a następnie przenoszona do miejsca patologii) i homogenne (kość mrożona i liofilizowana), rzadziej heterogenne. Przeszczepy mogą zawierać kości: gąbczastą, gąbczasto-zbitą i zbitą. Dużą wartością biologiczną cechują się przeszczepy unaczynione (np. fragment strzałki lub talerza biodrowego).W celu likwidacji istniejących patologii stosuje się również przeszczepy alogeniczne. W zależności od użytego biomateriału wyróżnia się wszczepy: metalowe, ceramiczne i z tworzyw sztucznych. Implanty dzieli się na pełniące rolę przejściową oraz trwałe (np. endoprotezy), pozostające do końca życia. Implanty powinny być biokompatybilne, tzn. dobrze tolerowane przez tkanki, nie mogą pobudzać nadmiernego rozrostu tkanki łącznej, wywoływaćodczynów alergicznych lub mieć własności karcynogennych. Najczęściej stosuje się wszczepy zbudowane ze stali astenicznej, rzadziej tytanowe. Ponadto każdy wszczep musi się charakteryzować odpowiednimi własnościami

52

LECZENIE

OPERACYJNE

mechanicznymi (wytrzymałość na obciążanie, elastyczność, odporność na elektrolityczne środowisko tkankowe). Wskazania do zastępowania ścięgien i więzadeł materiałami syntetycznymi (protezy z dakronu, polietylenu) zdarzają się rzadko. Po wszczepieniu implantu obok powikłań zagrażających przy każdej operacji istnieją także powikłania specyficzne, występujące po wszczepieniu materiałów aloplastycznych. Należy o nich poinformować chorego, ponieważ konieczność ich usunięcia lub wymiany wymaga wykonania powtórnego zabiegu operacyjnego. Do naj częstszych powikłań zalicza się: • Obluzowanie implantu. Powstaje ono w następstwie niedostatecznego lub błędnego umocowania, słabości łożyska lub przeciążenia. Ścieranie się cząsteczek polietylenu, z którego zbudowana jest proteza, powoduje powstawanie ziarniniaków i rozwój komórek typu około ciała obcego oraz skruszenie cementu. Wolne starte fragmenty polietylenu prowadzą do fagocytozy, martwicy i bliznowatego włóknienia nowo wytworzonej torebki stawowej. Chorzy skarżą się na narastające dolegliwości bólowe. Na zdjęciach RTG widoczny jest rąbek resorpcyjny wokół implantu. • Złamanie implantu. Dochodzi do niego najczęściej w przypadku braku zrostu złamania, co powoduje przenoszenie dużych obciążeń przez łącznik, a następnie jego zmęczeniowe uszkodzenie. • Nietolerancja materiału. Występuje ona stosunkowo rzadko i dotyczy głównie alergii na nikiel i chrom zawarte w stopach, z których zbudowane są implanty. W takich przypadkach konieczne jest wykluczenie alergii za pomocą testów skórnych. • Zakażenie. Jego ryzyko jest większe niż przy innych operacjach. Może się rozwijać wcześnie w okresie okołooperacyjnym (spowodowane jest wtedy drobnoustrojami o wysokiej zjadliwości), lub późno (wtedy jego przyczyną są drobnoustroje o niskiej zjadliwości, często saprofityczne) lub powstaje w wyniku przedostania się drogą krwionośną bakterii z innego miejsca w organizmie w okolicę implantu. W przypadku operacji stawów najczęściej wykonuje się: • Artrotomię, czyli chirurgiczne otwarcie stawu w celu leczenia jego patologii. Obecnie większość operacji wewnątrzstawowych przeprowadza się technikami artroskopowymi, co znacznie zmniejsza uraz okołooperacyjny. • Artrodezę, czyli chirurgiczne usztywnienie stawu. • Aloplastykę (protezoplastykę, endoprotezoplastykę), która polega na wycięciu uszkodzonych struktur stawowych i zastąpieniu ich trwałym implantem. Obecnie najczęściej wykonuje się protezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, rzadziej stawu ramiennego, łokcia, stawu skokowego, nadgarstka, stawów dłoni i krążków międzykręgowych. Każda operacja ortopedyczna niesie za sobą ryzyko związane zarówno ze znieczuleniem, jak i miejscowym działaniem chirurga. Dokładniejsze omówienie leczenia operacyjnego przekracza ramy tego podręcznika. Niektóre metody zostaną przedstawione bardziej szczegółowo przy opisach poszczególnych patologii narządu ruchu.

53

LECZENIE

2.3. REHABILITACJA 2.3.1. Wiadomości ogólne Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Celem rehabilitacji jest możliwie pełne przywrócenie utraconej sprawnoset w przejściowych lub przewlekłych stanach patologii lub podnoszenie poziomu wydolności pacjentów. W zależności od potrzeb klasyfikacji wyróżnia się m.in.: - rehabilitację przygotowującą do zabiegu operacyjnego ("prehabilitację") oraz wczesną pourazową lub pooperacyjną w zakresie narządu ruchu, - rehabilitację socjalną i psychologiczną, - neurorehabilitację osób z uszkodzeniami przede wszystkim centralnego układu nerwowego, - rehabilitacje kardiologiczną, pulmonologiczną i onkologiczną, - rehabilitację oraz zaopatrzenie protezowe po odjęciach kończyn, - rehabilitacje tetra- i paraplegików, a także dzieci i osób dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym, - rehabilitację w wadach postawy. Rehabilitacja w ujęciu modelu polskiego, wprowadzonego przez profesorów Wiktora Degę i Mariana Weissa, powinna być wczesna, kompleksowa, powszechna i ciągła. Warunkiem skutecznego prowadzenia leczenia usprawniającego jest chęć współpracy pacjenta z zespołem rehabilitacyjnym, w skład którego wchodzą m.in.: lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, magistrowie i technicy fizjoterapii, psycholog kliniczny. Rehabilitacja polega przede wszystkim na stosowaniu dawkowanego, określonego rodzaju ruchu (kinezyterapia) oraz środków fizykalnych (fizykoterapia), takich jak ciepło, zimno, promieniowanie świetlne (w tym laserowe), różne prądy elektryczne, zmienne pola magnetyczne, ultradżwięki i kąpiele (w tym błotne), masaż leczniczy, niekiedy akupunktura i inne metody refleksoterapii. Balneoterapia, czyli leczenie uzdrowiskowe, polega na stosowaniu wymienionych metod zwykle podczas kilkutygodniowego pobytu sanatoryjnego.

2.3.2. Patofizjologiczne uwarunkowania rehabilitacji Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Racjonalne oddziaływania rehabilitacyjne na narząd ruchu wymagają znajomości podstaw fizjologii przemian tkanek łącznych. Z rozwojowego punktu widzenia, ze wszystkich tkanek narządu ruchu (kości, chrząstek oraz tkanki łącznej) najpierw pojawiła się naj prawdopodobniej tkanka łączna włóknista. Tworzy ona podstawowe układy mechaniczne ścięgien, więzadeł i powięzi. Kolagen typu I jest jej podstawowym budulcem, co zapewnia odporność mechaniczną przy znacznej podatności na odkształcenia, zwłaszcza liniowe. Podobnie jak

54

REHABILITACJA

podczas kościotworzenia czy chondrogenezy, struktury tkanki łącznej rosną, ulegają modelowaniu oraz dojrzewają i starzeją się w sposób uporządkowany, głównie pod wpływem czynników mechanicznych i hormonów. W warunkach prawidłowych kolagen dojrzałych ścięgien i więzadeł układa się w równoległych pęczkach o kierunkach wyznaczonych działaniem sił pociągania. Odmienne jest jednak zachowanie tej tkanki podczas gojenia blizny - włókna nowo tworzonego kolagenu nie są wtedy uporządkowane. Po powstaniu pierwotnej blizny pod wpływem działających sił tkanka przechodzi jednak przebudowę. Po 4-40 miesiącach blizna osiąga swoją ostateczną, zorganizowaną i uporządkowaną przestrzennie postać, jak tkanka łączna w warunkach prawidłowych. Zachodzi więc proces biologicznie podobny do gojenia złamania, gdzie początkowo chaotycznie wytworzona blizna kostna ulega stopniowo przemianom pod wpływem działających na nią sił mechanicznych. Różnica między rozwojem kończyn porażonych z przyczyn wrodzonych a rozwojem strony nieuszkodzonej wynika z działania bodźców mechanicznych, ponieważ początkowe zaopatrzenie w krew i czynniki w niej krążące, w tym hormony, jest identyczne. Struktury kończyn porażonych są niewykształcone. Ich przekroje poprzeczne są mniejsze, mają one także mniej tkanki łącznej o obniżonej sztywności materiałowej. Liczba, lokalizacja i przyczepy tkanki łącznej włóknistej (więzadeł, mięśni, ścięgien) w tych kończynach odpowiadają jednak wzorowi powstałemu podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. Większość tkanek włóknistych rośnie wraz z rozwojem szkieletu. Czynniki endokrynne i inne krążące we krwi substancje czynne są prawdopodobnie odpowiedzialne za linijny wzrost tkanek łącznych. Zarówno u osób o budowie astenicznej, jak i o budowie atletycznej długości ścięgien czy więzadeł nie różnią się istotnie. Grubość oraz przekroje tych struktur mają jednak o wiele wyższe wartości u osób "mocno" zbudowanych (jest to związane z dobrze rozwiniętymi mięśniami). Na podstawie obserwacji wykazano znaczne możliwości czynnościowej adaptacji i przerostu "na grubość" słabo wykształconego ścięgna porażonego mięśnia, które łączy się z nową, mocną jednostką motoryczną. Z tego wynika, że zwiększone obciążenia linijne stanowią impuls dla tenocytów do zwiększenia ilości kolagenu w ścięgnie, co powoduje jego przystosowawczy przerost grubości. Jednocześnie wzrastają parametry biomechaniczne, tj. sztywność i wytrzymałość. Zdrowa tkanka łączna więzadeł, ścięgien i powięzi ulega stałej przebudowie, podobnie jak tkanka kostna. U osób zdrowych jest to zjawisko powolne, szybciej zachodzi ono u dzieci albo w stanach patologii pourazowej lub w stanach zapalnych. Jeżeli komórki tkanki łącznej obumierają, to właściwości mechaniczne więzadeł i ścięgien ulegają pogorszeniu. Może dochodzić do tzw. samoistnych zerwań tych struktur, np. po leczniczym naświetleniu promieniami X. Ograniczenie wytrzymałości tkanki włóknistej następuje również po dłuższym okresie nieczynności lub zmniejszeniu fizjologicznych obciążeń. Tkanka łączna włóknista okolicy stawów oraz powięzi posiada zdolność obkurczania się w sytuacjach długotrwałych (niefizjologicznych) unieruchomień. Uważa się, że za tak powstałe przykurcze może być odpowiedzialna aktyna. Patologie takie pojawiają się również w bliznach oparzeniowych, a także operacyjnych, gdy cięcie zostało wykonane wbrew zasadom, tj. prostopadle do fałdów

55

LECZENIE

zgięciowych. W innych patologiach (np. w chorobie Ehlersa-Danlosa lub reumatoidalnym zapaleniu stawów) konsekwencją nieprawidłowości przemian kolagenu jest nadmierna wiotkość tkanki łącznej i niestabilność stawów. Przemiany pierwotnej blizny łącznotkankowej po czasie nieodległym od uszkodzenia ścięgien czy więzadeł zależą od wielokomórkowych zespołów, podobnie jak w przypadku kości. Polegają one na resorpcji starej tkanki przez wielojądrzaste komórki szeregu monocytarnego, a następnie tworzeniu nowego kolagenu i proteoglikanów przez fibroblasty. Nieodzownym elementem tego procesu jest angiogeneza, przebiegająca we wzrastającej, uporządkowanej już tkance łącznej. Mechanorecepcja, tj. odbieranie bodźców mechanicznych przez fibroblasty nowo powstałej tkanki, najprawdopodobniej odpowiada za jej przestrzenne ukierunkowanie, zgodnie z potrzebami miejscowej biomechaniki. Zjawisko "zmęczenia" materiału, tj. powstawania mikroskopijnych uszkodzeń w wyniku wielokrotnych cykli obciążeń, jest uniwersalne dla wszystkich znanych struktur, w tym tkanki łącznej. Podobnie jak w przypadku kości, na skutek wielokrotnych, przekraczających maksymalne dawki "fizjologicznych" obciążeń, w tkance łącznej więzadeł lub ścięgien może dochodzić do kumulacji mikrouszkodzeń, a następnie pełnych zerwań. Zjawiska takie obserwuje się zwłaszcza u sportowców, a do objawów prodromalnych "przetrenowania" należą: bolesność podczas ruchu oraz obrzęk i tkliwość podczas palpacyjnego badania zajętego ścięgna lub więzadła. Badanie ultrasonograficzne ujawnia wtedy zatarcie struktury tkanki łącznej, np. ścięgna piętowego lub mięśnia czworogłowego. Zapewnienie odpowiednio długiego odpoczynku przeciążonym tkankom prowadzi zwykle do ustąpienia objawów i wygojenia naruszonych tkanek włóknistych. Przedstawione w skrócie zasady dotyczące reakcji tkanki łącznej włóknistej na uszkodzenie oraz przemian pod wpływem bodźców mechanicznych pozwalają na zrozumienie działania narządów ruchu po przebytych urazach. W przypadku uszkodzonej kości funkcjonują podobne mechanizmy. Inne procesy zachodzą w pozbawionej w wieku dojrzałym zdolności naprawczych ad integrum chrząstce stawowej, gdzie gojenie się uszkodzeń polega na wytworzeniu włóknistej blizny. Przy jej poddaniu ukierunkowanym obciążeniom możliwy jest jednak chód i bezbolesny ruch o rozległym zakresie w stawie. Długotrwałe unieruchomienie stawu prowadzi nieuchronnie do zmian wstecznych w szklistej chrząstce końców stawowych, a po pewnym czasie dochodzi do skostnienia chrząstki i stawu (ankylosis). Zachowanie się tkanek łącznych (włóknistej, chrzęstnej oraz kostnej) zależy od wieku chorego. Szybkość przemian tych tkanek i wynikająca z nich zdolność naprawcza są odwrotnie proporcjonalne do tego czynnika. Obecność wyspecjalizowanego organu wzrastania, tj. chrząstki wzrostowej u dzieci, w istotny sposób modyfikuje odpowiedź i kompensację narządu ruchu po doznanych uszkodzeniach. Organ ten zapewnia znaczną korekcję uszkodzeń więzadłowych lub zniekształceń po przebytych złamaniach, a także umożliwia skuteczną profilaktykę miejscowych zaburzeń wzrastania, np. w wadach postawy i skoliozach. Z klinicznego punktu widzenia w rehabilitacji medycznej narządu ruchu wyróżnia się przynajmniej cztery kategorie wiekowe: wiek rozwojowy, wiek dojrzały, wiek zaawansowany (powyżej 45.-50. roku życia) oraz okres po przekroczeniu

56

REHABILITACJA

70. roku życia, kiedy bliznowacenie przerwanych struktur łącznotkankowych oraz zrastanie się złamanych kości zachodzą bardzo wolno. Kolejnym czynnikiem wpływającym na zachowanie się tkanek łącznych jest płeć. Kobiety szybciej odzyskują zakres ruchu utracony po złożonych złamaniach.

2.3.3. Następstwa nieczynności oraz przeciwdziałanie im Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Okres po urazie lub po operacji narządu ruchu charakteryzuje się różnie wyrażonym stanem nieczynności, często nieprawidłowo nazywanym unieruchomieniem. Zjawisko to może ograniczyć się wyłącznie do jednej kończyny (np. górnej) i wtedy ogólny wpływ tej patologii nie jest zwykle istotny (chociaż w przypadku osoby w podeszłym wieku złamanie trzonu kości ramiennej zaopatrzone bezoperacyjnie może skłaniać do dłuższego niż zazwyczaj przebywania w pozycji siedzącej). Jeżeli złamany zostaje trzon kości udowej, to ważne jest możliwie wczesne i skuteczne operacyjne zneutralizowanie złamania. Dzięki temu kończyna pacjenta może przynajmniej częściowo podjąć swoją funkcję, początkowo podczas ćwiczeń w łóżku, a następnie podczas chodzenia. W wyniku urazów wielomiejscowych narządu ruchu i(lub) urazów wielonarządowych konieczne jest często długotrwałe leżenie. Jego następstwem jest pojawienie się wielu niekorzystnych zjawisk ogólnoustrojowych. Polegaja one na pogorszeniu stanu krążenia krwi i niedotlenieniu wszystkich tkanek i narządów oraz tendencji do zakrzepów żylnych, głównie w kończynach dolnych i miednicy mniejszej, co grozi żylną zatorowościa płuc. Zmniejsza się wydolność układu oddechowego (zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia płuc), pogarsza się praca nerek, pojawia się utrudnienie w wydalaniu moczu (zaleganie w pęcherzu) oraz zwiększona podatność na zakażenia dróg moczowych. Zmniejszonej perystaltyce przewodu pokarmowego towarzyszą zaparcia. Częściej występuje depresja. Badania metaboliczne wykazują ujemny bilans azotowy (katabolizm przede wszystkim mięśni) oraz wapniowy (zagrożenie osteoporozą i kamicą dróg moczowych, a u tetra- i paraplegików skostnieniami okołostawowymi), a także tendencje do wzrostu stężenia glukozy i zwiększenia się oporności na insulinę. Pacjenci leżący, a zwłaszcza w stanie ograniczeń świadomości, są zagrożeni odleżynami. Wymienione niekorzystne zjawiska, nasilające się zwykle wraz z wiekiem pacjentów, u małych dzieci prawie nie występują. Lecznicze usprawnianie pacjentów w łóżku powinno być więc rozpoczęte możliwie szybko w ramach systematycznej i programowej kinezyterapii. Jeżeli nie istnieją wyrażne przeciwwskazania (np. ostry okres bólowy, choroba zakrzepowa żył, choroba gorączkowa, miejscowe zmiany zapalne), to terapia ruchowa powinna obejmować wszystkie jednostki narządu ruchu. Program kinezyterapii, modyfikowany stosownie do stanu zdrowia pacjenta, ustala lekarz. Bierne ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów stawów kończyn porażonych (dotyczy to także osób nieprzytomnych) wykonuje się przynajmniej raz dziennie. W miarę możliwości wskazane jest prowadzenie ćwiczeń czynnych (niekiedy w odciążeniu przez podwieszenie), obejmujących nieuszkodzone części narządu ruchu. U osób

57

LECZENIE

bez istotnych obciążeń chorobami serca ćwiczenia nie powinny prowadzić do zwiększenia tętna powyżej wartości 200 minus wiek pacjenta (stan wyraźnego zmęczenia fizycznego, pot na czole). W przypadku osób z uszkodzeniami jednej kończyny dolnej zalecane są ćwiczenia wyprostne mięśni kręgosłupa w pozycji leżącej na plecach, wymuszające unoszenie pośladków ponad poziom posłania (równoczesna profilaktyka odleżyn). Uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej ponad poziom posłania świadczy zwykle o odzyskaniu przez nią zdolności podpórczej (uwzględnia się sytuacje specjalne, jak np. przez stawowe złamania stawu kolanowego). W celu właściwego wykonywania ćwiczeń w łóżku niezbędny jest specjalistyczny instruktaź i nadzór. Niezwykle istotna jest również kinezyterapia układu oddechowego. Wcześnie wprowadzone ćwiczenia oddechowe, wspomagane stosowaniem prostych zaleceń, takich jak np. nadmuchiwanie plastikowego balonu, skutecznie poprawiają wydolność oddechową płuc, zapobiegając niedodmom i stanom zapalnym. Pionizacja jest kolejnym waźnym elementem terapii. Nawet ta początkowo wykonywana, polegająca na siadaniu na łóżku przy użyciu "drabinki", łącząc elementy kinezy terapii kończyn górnych oraz mięśni szyi i tułowia, wpływa zbawiennie na samopoczucie pacjenta, jego wydolność krążeniowo-oddechową (zmniejsza zaburzenia ortostatyczne), perystaltykę jelit, a także stanowi przygotowanie do siadania ze spuszczonymi poza krawędź łóżka kończynami dolnymi. Osoby, u których występują przeciwwskazania do pozycji zgięciowych kręgosłupa, powinny być wcześniej pionizowane na tzw. stole pionizacyjnym, w celu odzyskania prawidłowej reakcji ortostatycznej oraz gry naczyniowej w obrębie kończyn dolnych. Opatrunki gipsowe na kończynach dolnych lub inne sposoby ich unieruchomienia nie stanowią przeciwwskazania do wczesnej przyłóżkowej pionizacji, podczas której niezbędny jest zwykle kontakt z podłożem obu stóp. Kolejnym etapem postępowania usprawniającego może być nauka chodzenia. Łatwo odzyskać tę sprawność osobie bez uszkodzeń kończyn dolnych, po stosunkowo niedługim okresie leżenia, trudniej natomiast przychodzi chodzenie pacjentom w okresie rekonwalescencji po uszkodzeniach stawów kończyn dolnych z odczynem bólowym. Naturalnie występujące po urazach dolegliwości bólowe należy zawsze oceniać pod kątem sygnałów ostrzegawczych. Analizuje się zagrożenia, na jakie mogą one wskazywać. Odciążenie przez zastosowanie wysokich podpórek jest bardziej wartościową metodą zwalczania bólu niż przyjmowanie leków, które jednak również stosuje się w leczeniu kompleksowym. Uzyskanie wystarczającej sprawności w chodzeniu z podpórką może stanowić sygnał do jego nauki z użyciem lasek. Niezbędna jest przy tym pomoc wykwalifikowanego fizjoterapeuty. Poinformowany przez lekarza o zagrożeniach wynikających z uszkodzeń pourazowych dostosowuje on sposób odciążania i stabilizacji kończyn dolnych za pomocą lasek do konkretnej sytuacji, którą komplikuje kaźda wcześniejsza lub nowa dysfunkcja kończyn górnych. Spotykane często "noszenie" uszkodzonej kończyny bez wykorzystania jej do podporu uwaźa się za szkodliwe dla procesu zdrowienia. Pełne i długotrwałe odciążenie, np. po tzw. skręceniu stopy lub operacyjnym leczeniu złamań kostek goleni, powoduje szybki zanik kostny oraz odczyn dystroficzny tkanek miękkich, zagraźający rozwojem zespołu Sudecka-Leriche'a.

58

REHABILITACJA

Ustalanie czasu pozycji stojącej w przypadku osób po uszkodzeniach narządu ruchu jest bardzo indywidualne i zależy od ogólnej kondycji pacjenta, która zwykle ulega poprawie wraz z powtarzającym się przyjmowaniem postawy pionowej. Odzyskanie umiejętności wydolnego i bezpiecznego chodu pozwala w razie potrzeby na kontynuację ćwiczeń na sali gimnastycznej lub w wodzie. Częstotliwość ćwiczeń należy dostosować do ogólnej kondycji pacjenta. Uważa się, że kinezy terapia przynosi lepsze rezultaty po ćwiczeniach częściej powtarzanych niż trwających dłużej w jednej sesji. Dobre wyniki daje wykonywanie np. ćwiczeń izometrycznych mięśnia czworogłowego uda podczas dnia, co godzinę przez 5 minut. Schemat ten stosuje się również do czynnych ćwiczeń innych zespołów mięśniowych, po przeprowadzonym instruktażu i wykonaniu pierwszych sesji pod nadzorem. Uważa się, że ostateczne formowanie blizny łącznotkankowej i wzmacnianie mięśni może trwać nawet do 40 miesięcy po urazie. U osób dorosłych 6 tygodni jest zwykle wystarczającym okresem do wytworzenia się blizny wydolnej mechanicznie umożliwiającej bezpieczne wykonywanie ćwiczeń. Szczegółowa lokalizacja uszkodzenia, rodzaj naprawy, wiek i inne czynniki sprawiają, że program terapii powinien być przygotowywany indywidualnie dla każdego pacjenta przez prowadzącego lekarza ortopedę-rehabilitanta.

2.3.4. Profilaktyczne zastosowanie kinezyterapii Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Specjalistyczne programy ćwiczeń fizycznych stosuje się przede wszystkim w zapobieganiu dysfunkcjom narządu ruchu oraz we wspomaganiu zjawiska kompensacji. Brak odpowiedniej dziennej dawki obciążeń fizycznych powoduje wystąpienie chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, nadciśnienie i miażdżyca (ostatnio coraz częściej także u młodych dorosłych i dzieci). Zespół metaboliczny, będący prodromem wymienionych niewydolności wielonarządowych, jest najprawdopodobniej następstwem przewlekłego niedostatku ruchu. Terapię ruchem wykorzystuje się w wielu przewlekłych bólowych dysfunkcjach układu kostno-mięśniowego, a ponadto wpływa ona korygująco na wartości ciśnienia tętniczego krwi, działa przeciwzastoinowo i przeciwobrzękowo w obrębie kończyn dolnych i narządów miednicy małej, a także bezpośrednio przeciwzakrzepowo, powodując wzrost stężenia antytrombiny III w surowicy krwi. Pod wpływem wysiłku fizycznego zmniejsza się insulinooporność. Dobroczynny wpływ wysiłku fizycznego przejawia się także poprawą parametrów oddechowych. Na skutek regularnie powtarzanych ćwiczeń fizycznych często zmniejszają się lub ustępują przewlekłe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego Niewielkie, ale regularne pobudzenie wydzielania hormonu wzrostu przeciwdziała ogólnoustrojowym procesom starzenia się i poprawia nastrój. Ruch, zwłaszcza w odciążeniu w środowisku wodnym (ćwiczenia w wodzie, pływanie), poprawia odżywienie chrząstki stawowej i przeciwdziała jej zanikowi wraz z wiekiem. Ćwiczenia takie ogrywają więc ważną rolę w przypadku rozpo-

59

LECZENIE

czynających się zmian zniekształcających stawów (tzw. preartrozy - chondrozy) i często pozwalają na eliminację szkodliwej terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Odpowiednie zestawy ćwiczeń (w tym korygujących wady postawy) mogą wykonywać osoby cierpiące na przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego. W takich przypadkach konieczna jest jednak wcześniejsza wnikliwa ocena kliniczna oraz obrazowa. Regularnie powtarzane ćwiczenia zapobiegają zwykle nawrotom "bólów krzyża".

2.3.5. Fizykalne sposoby wspomagania kinezyterapii Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Leczenie ruchem bywa nierzadko utrudnione. Wynika to zwykle z dolegliwości bólowych oraz innych objawów zapalnych, spowodowanych przede wszystkim wynaczynieniem krwi w okolicy urazu. Lekarz prowadzący powinien właściwie ocenić szkodliwy wpływ tych czynników, które są efektem naturalnego, "fizjologicznego" przebiegu choroby pourazowej. Różne metody medycyny fizykalnej umożliwiają zmniejszenie intensywności objawów zapalnych, co ułatwia prowadzenie ćwiczeń. Wysokie ułożenie uszkodzonej okolicy ciała wpływa wyraźnie przeciwobrzękowo. Kończynę dolną unosi się, stosując podstawki lub odpowiednio kształtując łóżko. Należy jednocześnie pamiętać o zagrożeniach, które mogą występować w pniu nerwu strzałkowego w okolicy głowy strzałki oraz okolicy pięty u osób z ograniczoną percepcją bólu (osoby stosujące leki uspokajające i narkotyki przeciwbólowe, osoby w podeszłym wieku). Wysokie ułożenie kończyny górnej zapewniają odpowiednie szyny odwodzące. Podczas snu rękę umieszcza się na znajdujących się z boku łóżka taśmach. Silnie przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo oraz słabo przeciwbólowo działa niska temperatura. Najłatwiej posłużyć się gotowymi woreczkami plastikowymi o dużej pojemności cieplnej ("zimna"), chociaż można również wykorzystać szczelną torbę polietylenową, wypełnioną kostkami topniejącego lodu, owiniętą bawełnianą tkaniną. Schładzanie określonych części kończyny górnej i dalszych części kończyny dolnej przynosi pozytywne rezultaty. Trudno stwierdzić, czy równie dobre efekty uzyskuje się, ochładzając staw biodrowy. Oprócz miejscowego schładzania, używając odpowiedniego urządzenia pod ścisłą, fachową kontrolą, aplikuje się zimny gaz (azot lub powietrze). Częstość zabiegów schładzania zależy od fazy procesów wywołanych przez uraz i zwykle jest większa w pierwszych dniach po uszkodzeniu. Po 3-5 dniach od momentu urazu przechodzi się do stosowania ciepła. Po ustąpieniu ostrej pourazowej fazy zapalnej ciepło, stosowane m.in. w postaci rozgrzanych nośników, gotowych (worki firmowe z substancją żelową, termofory z ciepłą wodą) lub zaimprowizowanych (butelka z ciepłą wodą) działa wyraźnie przeciwbólowo. Skuteczne jest również naświetlanie lampą Solux. Po 2-3 tygodniach odczyn zapalny zwykle mija i można wtedy zastosować dodatkowo np. masaż i (lub) laseroterapię czy magnetoterapię.

60

REHABILITACJA

2.3.6. Leczenie usprawniające po uszkodzeniach kończyn Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak W zależności od typu urazu obserwuje się różne rodzaje uszkodzeń w obrębie kończyn górnych i dolnych. Uszkodzenie izolowane, np. złamanie dalszego końca kości promieniowej w miejscu typowym (złamanie niskoenergetyczne), nie narusza zwykle ogólnej wydolności organizmu, chociaż występuje ono najczęściej u osób w podeszłym wieku. Z kolei na skutek urazów wysokoenergetycznych (współistnienie wielu uszkodzeń narządu ruchu, np. złamań kości miednicznych, trzonów obu kości udowych i łopatki oraz zwichnięć w obrębie stępów stóp przy jednoczesnym kompresyjnym złamaniu trzonu kręgu lędźwiowego) mimo braku uszkodzeń korzeniowo-rdzeniowych występują długotrwałe reakcje ogólnoustrojowe, które w ostrej fazie (utrata krwi krążącej, zatorowość tłuszczowa) mogą nawet stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. Program leczenia zależy od stanu ogólnego chorego, jego zdolności do współpracy oraz miejscowych postępów gojenia. Pierwszym elementem leczenia usprawniającego są ćwiczenia oddechowe. Następnie wykonuje się czynne ćwiczenia nieuszkodzonych części narządu ruchu. W dalszej części rozdziału omówiono podstawowe ćwiczenia poszczególnych obszarów anatomicznych w odniesieniu do wybranych uszkodzeń pourazowych.

2.3.7. Zasady rehabilitacji kończyn Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorzelak Kończyna górna Obręcz barkowa Zwłóknienia w okolicy barku (przede wszystkim przestrzeni pod wyrostkiem barkowym łopatki, czyli tzw. stawu podbarkowego) na skutek urazu (np. złamań obojczyka, przednich i tylnychzwichnięć stawu ramiennego, złamań szyjki kości ramiennej leczonych czynnościowo lub operacyjnie) i unieruchomienia poważnie zagrażają trwałym ograniczeniem sprawności kończyny górnej. Niekorzystne zjawiska przykurczów przywiedzeniowo-wyprostnych w stawie ramiennym z jednoczesnym zniesieniem lub ograniczeniem ruchów obrotowych dotyczą zwłaszcza osób w starszym wieku, u których wcześniej występowały zmiany zwyrodnieniowe w okolicy przyczepów mięśni (tzw. mankietu rotatorów) do guzków kości ramiennej. Zapobieganie powikłaniom urazów polega na zachowaniu lub odzyskiwaniu możliwości wykonania podstawowych ruchów zakładania ręki za potylicę oraz sięgania za plecami do przeciwległej łopatki. Te dwie skrajne czynności łączą bowiem w sobie wszystkie inne, pośrednie ruchy, a ich wykonanie jest stosunkowo proste. Jeżeli występują poważne dolegliwości bólowe, to wstępem do takich ćwiczeń mogą być ruchy "serca dzwonu".

61

LECZENIE

Dodatkowo można wykorzystać systemy ułatwiające rozpoczęcie ćwiczeń (systemy bloczkowe, na podwieszkach, z użyciem specjalnych aparatów CPM- eontinous passive motion). W codziennej praktyce lekarskiej zadowalające efekty postępowania usprawniającego uzyskuje się, prowadząc odpowiednio instruktaż i nadzorując postępy. W przypadkach "opornych" w porozumieniu z odpowiednio przeszkolonym fizjoterapeutą wdraża się specjalne metody leczenia ruchem, np. poizometryczną relaksację. Terapeuta stara się, aby pacjent odzyskał utracony zakres ruchów w stawie ramiennym, przy czym ważna jest jednoczesna ręczna stabilizacja łopatki (połączenie intertorakoskapularne). W pewnych określonych sytuacjach klinicznych, np. wielofragmentowym złamaniu bliższego końca kości ramiennej, trudno postawić wyrażną granicę między leczeniem złamania a rehabilitacją. Należy wtedy uwzględnić warunki biomechaniczne kończyny górnej (działanie autowyciągowe jej ciężaru podczas pozycji stojącej, a także siedzącej), patomorfizm złamania (liczne drobne fragmenty chrzęstno-kostne) i jego biologię (przełom przez kość gąbczastą), oraz wiek i kondycję ogólną pacjenta. Wspomniane ćwiczenia ruchów "serce dzwonu" trzeba wdrożyć stosunkowo wcześnie, przed zrostem kostnym, ale po ustąpieniu silnych dolegliwości bólowych po urazie, tj. zwykle między 2. a 3. tygodniem od momentu złamania. Łokieć Łokieć jest niezwykle precyzyjnym i złożonym biomechanicznie zespołem ruchowym, prawdopodobnie najbardziej skomplikowanym w całym układzie ruchu. Pourazowe dysfunkcje łokcia, nawet radionegatywne, mogą skutkować trwałym ograniczeniem kolejno wyprostu, zgięcia oraz ruchów nawracania i odwracania. Dobra kompensacja ograniczeń zakresu ruchu w stawie łokciowym na poziomie barku powoduje, że niewielkie (kilku-, kilkunastostopniowe) przykurcze nie powodują wyrażnych, niekorzystnych następstw dla tzw. czynności dnia codziennego. Ograniczony zakres ruchów łokcia stanowi jednak istotną przeszkodę podczas uprawiania wielu sportów. Kinezyterapia przykurczów łokcia jest zadaniem niezwykle trudnym. Łokieć (być może na skutek zwiększonej propriocepcji) reaguje bowiem ograniczeniem ruchomości (często trwałym) oraz bolesnością ruchów krańcowych przy najmniejszym przekroczeniu dawki zwłaszcza biernego zakresu ruchu (dlatego ćwiczenia bierne i redresje łokcia są przeciwwskazane). Ćwiczenia najlepiej więc wykonywać w odciążeniu w wodzie (w basenie albo w wannie - siedząc obok wanny wypełnionej ciepłą wodą, zanurza się w niej kończynę górną). Wykonuje się ruchy czynnego prostowania i zginania łokcia oraz ruchy obrotowe przedramienia w zakresie bezbolesnym, do momentu wyrażnego oporu. Ćwiczenia takie należy powtarzać kilka razy dziennie przez nie więcej niż kwadrans. Nadgarstek i ręka Powodem jednej z częstszych pourazowych dysfunkcji w obrębie ręki i nadgarstka są złamania kości promieniowej w miejscu typowym. Złamania te, pozornie podobne, różnią się nierzadko istotnie przebiegiem szczelin przełomu oraz zajęciem powierzchni stawowej (tzw. złamania stawowe). Brak wymuszonych obciążeń grawitacyjnych powoduje, że stawy promieniowo-nadgarstkowy oraz

62

REHABILITACJA

promieniowo-łokciowy dalszy zwykle dobrze kompensują niedostatki anatomii po złamaniu. Ćwiczenie polegające na pełnym formowaniu pięści i pełnym wyproście palców z ich rozstawieniem (odwiedzeniem) należy wykonywać wielokrotnie podczas dnia, od momentu założenia gipsu. Takie ćwiczenia w połączeniu ze stałą wysoką elewacją (zakaz stosowania temblaka) wpływają przeciwobrzękowo i przeciwbólowo oraz sprzyjają gojeniu złamania (wywieranie docisku osiowego odłamów). Po uzyskaniu zrostu jedną z korzystniejszych form ćwiczeń po uszkodzeniach w obrębie nadgarstka i ręki jest terapia zajęciowa (wyszywanie, szydełkowanie, zmywanie itp.). W niektórych przypadkach (uszkodzenie butonierkowate) wskazane jest zaopatrzenie przykurczającego się zgięciowo stawu międzypaliczkowego bliższego w redresujący aparat trójpunktowy.

Kończyna dolna Obręcz miedniczna Kości miednicy wraz z kością krzyżową stanowią solidną, ruchomą podstawę dla ciężaru tułowia i kończyn górnych. Ciężar ten przenosi się przez stawy biodrowe na kończyny dolne. Zakres ruchów stawów miednicy, tj. stawów krzyżowo-biodrowych i spojenia łonowego, ograniczony jest do kilku stopni przez silne połączenia więzadłowe. Kość guziczna, sprężyście połączona z kością krzyżową, stanowi rusztowanie dla mięśni dna miednicy. Pourazowe uszkodzenia w obrębie miednicy powstają zwykle na skutek zadziałania znacznych sił. Uszkodzenia tkanek miękkich, jak np. krwiak pośladka, wymagają najczęściej hospitalizacji oraz zastosowania leczenia zimnem. W przypadku naruszenia pierścienia miednicy (niestabilność z powodu np. złamania typu Ma1gaigne), dopiero po wygojeniu wprowadza się intensywną kinezyterapię (pionizacja, chodzenie) z udziałem mięśni zajętych patologią pourazową. Ważną rolę odgrywają wtedy wcześniej wprowadzone ćwiczenia w basenie. Pacjentów ze stabilnymi złamaniami (lub po skutecznym leczeniu operacyjnym), nienaruszającymi podstawowych zadań podpórczych kości miednicy, np. gałęzi kości łonowej, należy po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych i po okresie ćwiczeń w łóżku stosunkowo wcześnie (2.-3. tydzień) pionizować (rozpoczęcie chodzenia z wysoką podpórką). Po około 6 tygodniach osoby te odzyskują zwykle zdolność poruszania się z użyciem lasek. Biodro Staw biodrowy pełni podstawowe funkcje podpórcze i lokomocyjne. Częstym złamaniom ulega bliższy koniec kości udowej. Z kolei występujące zmiany zniekształcające leczy się, wszczepiając sztuczny staw. Estetyka chodu wynika z jego symetrii oraz dobrej stabilizacji miednicy w fazie podparcia. Niezbędne do tego celu, oprócz prawidłowej anatomii rusztowania kostnego, są silne mięśnie pośladkowe średni i mały. Leczenie czynnościowe przezkrętarzowych złamań kości udowej stosuje się obecnie wyjątkowo. Terapia polega wtedy na usprawnianiu starszej osoby leżącej przez około 2 miesiące. Troskliwa dbałość o zdrowie ogólne pacjenta, ćwicze-

63

LECZENIE

nia oddechowe i ogólnorozwojowe, profilaktyka odleżyn (unoszenie pośladków ponad poziom posłania z udziałem zgiętej w kolanie kończyny nieuszkodzonej (i przy użyciu uchwytów do rąk) najczęściej skutkują gojeniem złamania i po okresie pionizacji odzyskaniem zdolności chodu. Obecnie złamania bliższej części kości udowej leczy się przeważnie operacyjnie. Zespolenia lub protezoplastyki pozwalają na wczesną pionizację pacjenta. Chory szybciej uzyskuje sprawność w chodzeniu. Można zastosować kinezy terapię, zwłaszcza w obrębie mięśni pośladkowych średnich. Udo W przypadku rozległych uszkodzeń tkanek miękkich (przede wszystkim mięśni) w obrębie uda, powodujących wynaczynienia śródmięśniowe oraz uszkodzenie samych włókien mięsnych, należy natychmiast wdrożyć leczenie zimnem. Postępowanie takie ogranicza rozprzestrzenienie się krwiaka oraz zmniejsza odczyn bólowy i zapalny. Możliwe jest również wtedy wczesne wprowadzenie ćwiczeń. Powinny one obejmować grupy mięśni objętych uszkodzeniem, ale nie należy zaniedbywać ćwiczeń pozostałych grup mięśniowych. Złamania kości udowej leczy się obecnie niemal wyłącznie operacyjnie (uzyskuje się lepsze wyniki takiego leczenia także u dzieci). Neutralizacja złamania łącznikami metalowymi umożliwia niemal od pierwszej doby po operacji wdrożenie (oprócz leczenia zimnem) odpowiedniego programu kinezyterapii miejscowej i ogólnej. W przypadku złamań przystawowych okolicy kolana (nad- i przezkłykciowych) konieczne jest usprawnianie uszkodzonego stawu kolanowego. Kolano Staw kolanowy (zbudowany z 2 jednostek kłykciowo-goleniowych i jednej jednostki rzepkowo-udowej) z dobrze rozwiniętymi łąkotkami) pełni bardzo ważną funkcję kinematyczną podczas chodzenia. Występowanie dużego narażenia na urazy sportowe i zawodowe (np. piłkarze, górnicy) powoduje zainteresowanie możliwościami rehabilitacji po uszkodzeniach śródstawowych u osób młodych. W przypadku istnienia zmian zniekształcających o znacznym stopniu zaawansowania przeprowadza się operację (np. wszczepia się sztuczne stawy). Rehabilitacja kolana stanowi modelowy przykład skutecznych działań usprawniających, także u starszych pacjentów. Efektywność leczniczego usprawniania osób z pourazową lub pooperacyjną dysfunkcją stawu kolanowego wynika także z minimalizacji szkód leczenia operacyjnego przy zastosowaniu technik artroskopowych lub podczas wszczepiania protez jednoprzedziałowych z niewielkiego dostępu chirurgicznego. W przypadku różnych patologii pourazowych i pooperacyjnych kolana możliwe jest uzyskanie rozległego, bezbolesnego zakresu ruchu, przy pełnym czynnym wyproście. Lecznicze usprawnianie powinno również prowadzić do dobrej dynamicznej kontroli stawu w każdej fazie ruchu. Dopiero wtedy bezpieczny jest złożony układ więzadłowy kolana, także po naprawie operacyjnej. Po większości uszkodzeń stawu kolanowego, bez względu na sposób leczenia, wskazana jest możliwie wczesna kinezy terapia, polegająca początkowo na regularnych izometrycznych napinaniach mięśnia czworogłowego uda. Łatwiej jest rozpocząć ćwiczenia od kończyny nieuszkodzonej, a następnie przenieść za-

64

REHABILITACJA

pamiętany ruch na kończynę chorą. Ćwiczenia, które powinny mieć charakter izometryczny, może ułatwić podłożenie półsprężystego wałka o średnicy 10-15 cm pod kolano. Obserwowany wówczas przez pacjenta ruch stanowi czynnik motywujący do ćwiczeń. Uzyskanie napięcia mięśnia czworogłowego uda stabilizującego kolano w wyproście, wystarczającego do uniesienia kończyny ponad poziom posłania, stanowi sygnał do pionizacji (rozpoczęcie chodzenia). Pacjent może poruszać się w odpowiednich ortezach (tzw. aparatach stabilizujących kolano) z regulowanym zakresem zginania i prostowania (zakres prostowania najczęściej nie jest ograniczony - wyjątek stanowi doleczanie uszkodzeń więzadeł pobocznych przyśrodkowych). Niedopuszczalne jest chodzenie przy użyciu balkonika lub lasek bez kontaktu usprawnianej kończyny z podłożem. Po wygojeniu tkanek skóry i przy braku przeciwwskazań rozważa się wprowadzenie ćwiczeń w środowisku wodnym, także na stacjonarnym rowerze. Regulacja wysokości jego siedzenia umożliwia zmiany zakresu ruchów kolana, a ciśnienie hydrostatyczne działa przeciwobrzękowo na goleń i stopę. Urządzenie posiada regulowane sprzęgło oporowe, co umożliwia zmianę siły mięśni obsługujących kolano. Stosowane są również ćwiczenia na rotorze czy rowerze stacjonarnym. Techniki usprawniania stawu kolanowego mogą znacznie różnić się w zależności od ośrodka. Czas trwania rehabilitacji zależy od wieku, płci i osobowości pacjenta oraz od charakteru uszkodzenia i jego operacyjnej naprawy. Okres powrotu funkcji stawu kolanowego u dorosłych może często wynosić nawet rok. Po tym czasie dalszą rehabilitację prowadzi się w celu podtrzymania uzyskanego wyniku, który może samoistnie pogarszać się wraz ze zmniejszeniem wydolności mięśni stabilizujących staw. Stosunkowo prostym miernikiem uzyskanego rezultatu usprawniania stawu kolanowego jest porównanie obwodów uda 5-7 cm nad podstawą rzepek (różnica 1cm mieści się w normie). Rehabilitacja stawów kolanowych po interwencjach operacyjnych nie różni się istotnie od przedstawionych wyżej procedur. Należy jednak zawsze dostosować intensywność ćwiczeń do stanu zdrowia pacjenta (obniżona sprawność osób w zaawansowanym wieku, zła współpraca na skutek zmniejszonej koordynacji ruchów przy współistnieniu chorób ogólnie obciążających). Goleń i stopa Nieoperacyjne sposoby leczenia złamań kości goleni (zwykle skuteczne), są obecnie wypierane przez leczenie operacyjne, które skraca wydatnie czas pobytu chorego w szpitalu oraz jest ostatecznie mniej kłopotliwe dla pacjenta. Neutralizacja złamania łącznikami metalowymi (ostatnio najczęściej śródszpikowym ryglowanym zespoleniem) umożliwia wczesne podjęcie ćwiczeń bez unieruchomienia zewnętrznego, a także chodzenie przy użyciu lasek, z częściowym obciążaniem operowanej kończyny. Ujemną stroną leczenia operacyjnego jest jednak dodatkowy uraz operacyjny, naruszenie tkanek (przy wprowadzaniu pręta w okolicy stawu kolanowego) oraz związana z tym bolesność. Zwykle jednak, po 2-3 dniach od momentu operacji, można zalecić ćwiczenia mięśnia czworogłowego, początkowo izometryczne, a po ustąpieniu dolegliwości bólowych w okolicy rany pooperacyjnej na przedniej powierzchni kolana - ćwiczenia prowadzące do odzyskiwania zakresu ruchów.

65

LECZENIE

Pionizację i naukę chodzenia z laskami łokciowymi z reguły rozpoczyna się w 2. tygodniu po operacji. Złamania kostek goleni oraz szkieletu stopy zwykle leczy się również operacyjnie, co wspomaga zewnętrzne unieruchomienie w opatrunku gipsowym. Początkowe kilka-kilkanaście dni leżenia z wysoko ułożoną kończyną skłania do realizacji programu ćwiczeń ogólnych. Ćwiczenia polegają na wielokrotnie w ciągu każdej godziny powtarzanych ruchach zginania podeszwowegoi grzbietowego palców. Podejmuje się również próby wykonania takich ruchów stopą (ćwiczenia quasi-izometryczne). Po zmianie opatrunku gipsowegona marszowy z umocowanym obcasem rozpoczyna się chodzenie z kontrolowanym obciążaniem (ok. 20 kg). Sygnałem do zdjęcia gipsu jest swobodny chód w opatrunku gipsowym, bez pomocy lasek. W okresie przejściowym (kilka-kilkanaście dni) pacjent chodzi w tylnej łusce gipsowej, którą zdejmuje podczas ćwiczeń i spoczynku nocnego. Po uzyskaniu zrostu i ostatecznym pozbyciu się unieruchomienia zewnętrznego wskazane jest wykonywanie ćwiczeń stawów stopy w środowisku wodnym (masaż wirowy)oraz z użyciem odpowiednich przyrządów.

2.3.8. Postępowanie usprawniające po urazowych uszkodzeniach kręgosłupa Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Złożona budowa kręgosłupa oraz mnogość występujących w nim połączeń więzadłowych i stawowych powodują, że w następstwie urazów dochodzi do długotrwałych dysfunkcji połączonych z zespołami bólowymi. Wyróżnia się dwie kategorie uszkodzeń pourazowych kręgosłupa: z zajęciem układu nerwowego oraz bez uszkodzeń korzeniowo-rdzeniowych. W części szyjnej (najbardziej ruchomej) podczas bezpośrednich i pośrednich urazów głowyłatwo może dojść do naruszenia aparatu więzadłowegosegmentów ruchowych (skręcenia) albo jedno- lub obustronnych zwichnięć stawów międzykręgowych (towarzyszą im często uszkodzenia korzeni i rdzenia, co znacznie utrudnia leczenie - zaleca się postępowanie operacyjne, które jednak nie zawsze przynosi istotną poprawę stanu neurologicznego). W przypadku wystąpienia niedowładów i porażeń (najczęściej wraz z zaburzeniami czucia) zalecane są systematyczne ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchów wszystkich stawów kończyn, przynajmniej raz dziennie. Ćwiczenia mogą być prowadzone przez przeszkolone osoby, np. z rodziny pacjenta). Niezbędna jest profilaktyka odleżyn, polegająca na częstych (co 2-3 godziny)zmianach pozycji i stosowaniu odpowiednich materacy pneumatycznych onaprzemiennie pompowanych polach. Ułożenie kończyn powinno przeciwdziałać końskiemu ustawieniu stopy i przeprostnemu ustawieniu kolan oraz przykurczom stawów (ramiennego w odwiedzeniu, a łokciowego w zgięciu). Konieczne są: systematyczne ćwiczenia oddechowe (w tym zabiegi odsysania zalegającej wydzieliny śluzowej, obfitej w pierwszych tygodniach po urazie), wzmacnianie zachowanych czynności kończyn górnych i dolnych i możliwie wczesna pooperacyjna pioniza66

REHABILITACJA

cja (uzyskanie zdolności chodzenia lub przystosowanie do korzystania z wózka). Rozwijająca się zwykle z czasem spastyczność nie stanowi wtedy większego problemu klinicznego. Bardzo ważna jest właściwa dieta i regularne wypróżnienia. Cennym uzupełnieniem leczenia bywa pomoc psychologiczna (motywacja do postępowania usprawniającego). Uszkodzenia kręgosłupa piersiowego wywołują często pełne porażenie funkcji rdzenia i kończyn dolnych. Postępowanie usprawniające prowadzone jest według wcześniej przedstawionych zasad, z położeniem nacisku na odzyskanie samodzielnej zdolności lokomocyjnej przy użyciu ortez (stabilizujących stawy kolanowe i stopy) lub lasek (chód kangurowy). Szczególnie ważna jest więc wydolność kończyn górnych, których praca częściowo zastępuje energię utraconą na skutek porażenia lub niedowładów kończyn dolnych. W przypadku uszkodzeń rdzeniowo-korzeniowych w części lędżwiowej obserwuje się zwykleporażenia wiotkie w obrębie kończyn dolnych oraz często zaburzenia w wydalaniu moczu i stolca. Po operacyjnym odtworzeniu światła kanału kręgowego i otworów międzykręgowych rokowanie co do poprawy funkcji kończyn dolnychjest względniekorzystne, chociaż terapia trwa bardzo długo. Podobnie jak przy uszkodzeniach w obrębie części piersiowej stosuje się stabilizatory kolan i aparaty podtrzymujące opadające stopy (AFO- ankle-foot-orthosis). Podczas leczenia urazowych uszkodzeń rdzenia i korzeni często występują powikłania ze strony układu oddechowego w postaci nadmiernego wydzielania i zalegania śluzu, z zagrożeniem stanami zapalnymi. Pojawiają się również wczesne zakażenia oraz później kamica układu moczowego. Na skutek zaniedbań pielęgnacyjnych mogą wystąpić odleżyny (pięt, kości krzyżowej, okolic krętarzowych, niekiedy łopatek lub w skrajnych przypadkach - potylicy). Po kilku-kilkunastu miesiącach od urazu nierzadko rozwijają się utrudniające ruchy skostnienia okołostawowe bioder i kolan (pewne znaczenie profilaktyczne mogą mieć w tym przypadku bisfosfoniany, np. etidronian). Postępowanie usprawniające po uszkodzeniach kręgosłupa bez zajęcia układu nerwowego prowadzi się według ogólnie przyjętych zasad celowego modelowania powstającego odczynu naprawczego (blizny).Zaleca się stosowanie zabiegów medycyny fizykalnej (magnetoterapii, laseroterapii, masażu, zimno- i ciepłolecznictwa). Czasem jednak procesy naprawcze nie są dostatecznie skuteczne i występuje pourazowa niestabilność segmentu ruchowego. Stan taki stanowi względne przeciwwskazanie do ćwiczeń ruchowych, a niekiedy wymaga leczenia operacyjnego.

2.3.9. Kinezyterapia Mirosław Jabłoński, Mieczysław Gorze/ak Kinezyterapia uważana jest obecnie za podstawowy środek rehabilitacji medycznej chorych z dysfunkcjami narządów ruchu. Od dawna wiadomo, że właściwa dieta, ruch i praca fizyczna stanowią ważne czynniki zdrowego stylu życia. Wpływają one na rozwój człowieka, a zwłaszcza na narząd ruchu, który zbudowany

67

LECZENIE

jest z różnych tkanek (tkanki mięśniowej, kostnej, chrzęstnej), niezbędnych do spełniania ważnych życiowo zadań dynamicznych i statycznych. Jedność biomechaniczną i ścisłe zależności w stanach fizjologii i patologii w zespole mięsień-kość-staw nazwano "wspólnotą pracy i cierpienia". Zaobserwowano, że uszkodzenie mięśnia prowadzi do rozluźnienia struktur układu więzadłowo-torebkowego stawu oraz do jego niestabilności i niezborności z następczymi wysiękami i niszczeniem chrząstki. Uszkodzenia śródstawowe osłabiają odruchowo działanie mięśni, powodując ich zaniki oraz odwapnienie kości. Długotrwała bezczynność mięśni i stawów powoduje ścieńczenie beleczek kostnych. Mięśnie poprzecznie prążkowane cechuje znaczna plastyczność, przejawiająca się zdolnością dostosowania do różnych natężeń wysiłku fizycznego. Podczas treningu dochodzi więc do optymalizacji skurczu oraz cech biochemicznych tkanki mięśniowej. Skuteczność ćwiczeń początkowo jest wysoka, jednak w miarę poprawy wydolności fizycznej maleje, zbliżając się do granicy indywidualnych (najprawdopodobniej uwarunkowanych genetycznie i wiekowo) możliwości poziomu wytrenowania. Intensywność treningu (stosowane obciążenia, czas trwania, liczba powtórzeń) musi być oczywiście stopniowana. Ćwiczenia prowadzą do wykształcenia nawyków ruchowych oraz precyzji, harmonii i płynności ruchów, a także zmniejszają koszt energetyczny wysiłku. Efektywność ćwiczeń zależy od czasu trwania wysiłku i jego częstotliwości oraz natężenia i rodzaju skurczów (skurcze izometryczne lub izotoniczne, ekscentryczne lub koncentryczne). Wyróżnia się:

• Ćwiczenia lecznicze działające miejscowo na pewne grupy mięśni lub stawy kończyn,

• Ćwiczenia lecznicze ogólnorozwojowe, poprawiające zyczną, wydolność układu

ogólną sprawność fi-

krążenia.

Ze względu na sposób wykonywania ćwiczenia dzieli się na: 1. Bierne, wykonywane przy pomocy drugiej osoby (terapeuty) lub przy użyciu aparatów (szyn do ciągłego biernego ruchu w stawie). Rola pacjenta sprowadza się wyłącznie do pełnego rozluźniania mięśni. 2. Czynne, wykonywane przy współudziale pacjenta lub samodzielnie przez pacjenta. Wśród ćwiczeń czynnych wyróżnia się: • ćwiczenia prowadzone, w których terapeuta podtrzymuje kończyny i prowadzi ruch przy współudziale pacjenta, • napinanie izometryczne mięśni, tj. skurcz mięśni bez ruchu w stawie (stosuje się u pacjentów po operacji i w opatrunkach unieruchamiających, w celu przeciwdziałania zanikom mięśniowym spowodowanym nieczynnością), • ćwiczenia w odciążeniu (ćwiczenia czynne), wykonywane przez pacjenta w ułatwionych warunkach, z wyłączeniem masy ćwiczonej części ciała, np. na podwieszkach, na gładkiej powierzchni, w wodzie, • ćwiczenia w odciążeniu z oporem (ćwiczenia czynne), z wyłączeniem masy ćwiczonej części ciała (opór powinien być mniejszy niż ciężar ćwiczonego odcinka),

68

REHABI LIT ACJA

• ćwiczenia czynne wolne, które wykonuje się bez użycia sprzętu pomocniczego, gdy mięśnie są zdolne do pokonania ciężaru ćwiczonej części układu ruchu, • ćwiczenia czynne oporowe (mięśnie pokonują masę kończyny lub części ciała z dodatkowym obciążeniem zewnętrznym, w skurczu izotonicznym lub izometrycznym). Rodzaje ćwiczeń w zależności od siły mięśniowej określonej według testu Lovetta: O - (0% siły mięśnia) brak czynnego skurczu mięśnia, ćwiczenia bierne, 1 - (10% siły mięśnia) ślad czynnego skurczu, ćwiczenia czynne, prowadzone (napinanie mięśni zginaczy, skurcz mięśnia i zdolność wykonywania ruchu przy ponownym badaniu), 2 - (25% siły mięśnia) ćwiczenia w odciążeniu (w podwieszaniu, w wodzie, z podparciem na wrotkach), napinanie mięśni, ćwiczenia w odciążeniu z oporem, 3 - (50% siły mięśnia) zdolność wykonywania ruchu samodzielnie z pokonaniem ciężkości odpowiedzialnego odcinka ciała, ćwiczenia czynne wolne (bez użycia sprzętu pomocniczego), 4 - (75% siły mięśnia) zdolność wykonywania czynnego ruchu z pewnym oporem, ćwiczenia oporowe (woreczki z piaskiem, hantle, sztangi, sprężyny, systemy bloczkowo-ciężarkowe, atlasy, sztangielki), 5 - (100% siły mięśnia) prawidłowa siła (zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem). Ćwiczenia mające na celu przywrócenie utraconej czynności mięśni nazywa się reedukacją mięśni. Reedukację zaleca się w przypadkach porażeń mięśni, głównie u tych chorych, u których rokowanie co do powrotu funkcji jest dobre. Ćwiczeniapolegają na rozwijaniu pamięci ruchowej oraz pobudzeniu i odtwarzaniu łuku odruchowego. Mimoże czynność mięśni pozostaje pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego, który decyduje o właściwym zakresie, kierunku i sile ich działania, to każde porażenie mięśni we wczesnym okresie traktuje się jako odwracalne i wdraża się program wczesnego usprawniania z reedukacją mięśni. Początkowo reedukacja mięśni powinna przebiegać stopniowo, bez przemęczenia organizmu. Należyzwracać szczególną uwagę na wykonywanie ruchu tylko przez mięśnie za niego odpowiedzialne. Mięśnie zawsze działają zespołowo. Mięśnie biorące udział w ruchu czynnym dzieli się na następujące grupy: • mięśnie agonistyczne, uczestniczące w ruchu danego odcinka ciała, • mięśnie antagonistyczne, hamujące ruch wykonywany przez agonistów, • mięśnie synergistyczne, współdziałające z agonistami i pomagające w wykonywaniu ruchu, • mięśnie stabilizujące, których skurcz i napięcie stabilizuje sąsiednie stawy i utrzymuje kończynę lub tułów w odpowiedniej pozycji, ułatwiając wykonywanie ruchu agonistom. Warunkiem prawidłowego gojenia uszkodzonej tkanki mięśniowej jest zachowanie odpowiedniego okresu tzw. ciszy tkankowej, czyli unieruchomienia.

69

LECZENIE

W przypadku niewielkich uszkodzeń uniknie się w ten sposób zmian w kurczliwości mięśnia i upośledzenia stabilności stawu. Jeżeli natomiast występuje duży uraz, to wczesne podjęcie aktywności fizycznej prowadzi do nadmiernego rozplemu tkanki łącznej i powstania rozległej blizny, co nieodwracalnie upośledza siłę, rozciągliwość i wytrzymałość mięśnia oraz wywołuje niestabilność stawów, a tym samym podatność na skręcenia, podwichnięcia, a nawet zwichnięcia (np. stawu ramiennego). Zbyt szybki powrót do aktywności fizycznej niesie za sobą ryzyko jeszcze cięższego urazu. Usprawnianie lecznicze opiera się na takich zasadach ogólnych, jak np.: • unikanie przeciążania osłabionych mięśni (wykonywanie krótkich serii ćwiczeń kilkakrotnie w ciągu dnia), • wykonywanie ćwiczeń koordynacyjnych przed ćwiczeniami siłowymi, • stałe kontrolowanie tętna chorego podczas stopniowego zwiększania natężenia ćwiczeń.

Kinezyterapia

W

uszkodzeniach centralnego układu nerwowego

Kinezyterapia u osób po urazach rdzenia kręgowego, korzeni rdzeniowych, splotów nerwowych, nerwów obwodowych zależy od: -

dynamiki procesu chorobowego (proces chorobowy ostry, przewlekły, utrwalony lub postępujący), dysfunkcji ruchowych i upośledzenia czucia, ogólnego stanu zdrowia, wieku chorego, wydolności układu krążeniowo-oddechowego.

We wczesnym okresie rehabilitacja ruchowa podtrzymuje procesy życiowe, przywraca elastyczność i napięcie w mięśniach, przeciwdziała ich zanikowi i obrzękom, przywraca pełny zakres ruchów w stawach, łagodzi bóle. W późniejszym okresie dzięki rehabilitacji udaje się odzyskać utraconą zdolność ruchów i siłę mięśni oraz zwiększa się wytrzymałość i sprawność podczas wykonywania podstawowych czynności życia codziennego. Istotnym elementem wczesnego usprawniania, bez względu na poziom uszkodzenia rdzenia, są ćwiczenia bierne porażonych kończyn. Pozwalają one utrzymać fizjologiczny zakres ruchów oraz zapobiegają powstawaniu przykurczów i rozwojowi nadmiernej spastyczności. U chorych z nie całkowitym porażeniem ruchowym lub ustępowaniem porażeń konieczne jest stosowanie wszystkich rodzajów ćwiczeń czynnych. Pionizację bierną rozpoczyna się w miarę możliwości już w pierwszych dniach po urazie (pochylenie łóżka lub stołu pionizacyjnego, zwiększane stopniowo, w zależności od stopnia stabilności kręgosłupa i samopoczucia chorego). Celem rehabilitacji u chorych z porażeniem kończyn dolnych jest uzyskanie umiejętności poruszania się na wózku inwalidzkim oraz opanowanie codziennych czynności. W kompleksowej rehabilitacji pacjentów nie należy zapominać o atrakcyjnych formach terapii zajęciowej.

70

REHABILITACJA

Terapia ruchowa osób z zaburzeniami i uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego wynika z pewnej odrębności tego układu i jego specyficznej roli w sterowaniu procesami życiowymi. Według Grochmala wiele jednostek chorobowych, mimo różnych przyczyn, charakteryzuje się podobnymi objawami neurologicznymi i zbliżonym deficytem czynnościowym. Objawy neurologiczne i deficyt czynnościowy zależą w większym stopniu od umiejscowienia i rozległości ogniska chorobowego niż od rodzaju czynników chorobotwórczych. Do głównych objawów wskazujących na dysfunkcje centralnego układu nerwowegonależą: -

zmiany napięcia mięśniowego, niedowłady ruchowe, upośledzenie czucia, bóle i przykurcze w obrębie narządu ruchu, zaburzenia równowagi.

Podstawowym celem rehabilitacji leczniczej u osób z chorobami układu nerwowegojest przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego zarówno w hipotonii, jak i hipertonii mięśniowej.

Kinezyterapia kończyn Różnorodność i mnogość oraz różny przebieg i czas gojenia urazów kończyn górnych i dolnych wymagają indywidualnych schematów postępowania kinezyterapeutycznego, w tym treningu oporowego, szeroko stosowanego w leczeniu następstw urazów. Tylko silne i wytrzymałe mięśnie oraz sprawny aparat więzadłowy stawów gwarantują bezpieczne funkcjonowanie w złożonych sytuacjach codziennych szczególniekończyn dolnych (nierówności terenu, schody różnej wysokości, krawężniki, śliska nawierzchnia, śnieg, oblodzenie, konieczność podbiegnięcia). Upacjentów po urazach kończyny górnej należy przede wszystkim rozwijaćczynności chwytne i zdolności manipulacyjne ręki oraz złożoną kinetykę kończyny. W przypadku urazowych uszkodzeń rąk obowiązuje zasada, że nawet najcięższe uszkodzenie powinno być doraźnie zaopatrzone kompleksowo. Oznacza to naprawę wszystkich uszkodzeń stwierdzonych w czasie pierwotnego zaopatrywania zranień. Podczas wielogodzinnych i bardzo rozległych zabiegów operujący wybiera takie rozwiązania, które stwarzają największe szanse na powodzenie leczenia usprawniającego. Najczęstszym i największym problemem rehabilitacji są przykurcze i zesztywnienia w obrębie stawów kończyny górnej, poczynając od barku, a kończąc na dalszych stawach międzypaliczkowych. Przykurcze te spowodowane są przeważnie pourazowymi zmianami bliznowatymi w obrębie skóry, powięzi, ścięgien i stawów oraz wadliwym zrostem kostnym. Do pourazowych przykurczów dochodzi zwykle w wyniku uszkodzeń wielu tkanek, co należy uwzględnić przy planowaniu kinezyterapii. Kinezyterapia przedoperacyjna dotyczy również chorych z przykurczami spastycznymi, ischemicznymi i algodystroficznymi oraz zmian reumatoidalnych. 71

LECZENIE

Ćwiczenia fizyczne, bierne, a szczególnie czynne, mogą w okresie przedoperacyjnym znacznie poprawić stan ręki, eliminując przykurcze i zesztywnienia. Ćwiczenia wykonuje się delikatnie, bez wywoływania bólu, w celu osiągnięcia maksymalnej biernej ruchomości stawów. Podczas usprawniania leczniczego ręki wykonuje się często równolegle ruchy czynne. Podobnie jak w przypadku kinezyterapii innych części narządu ruchu, wyróżnia się ćwiczenia: izometryczne, prowadzone w odciążeniu, czynne wolne oraz oporowe. Ruchy czynne i bierne wykonuje się, zaczynając od barku i przesuwając się dystalnie w stronę obwodu. Czynne ćwiczenia palców należy wykonywać z kończyną uniesioną, co przyśpiesza ustępowanie obrzęku. Ruchy bierne powinny poprzedzać czynne. W celu zapewnienia skutecznego ruchu każdy staw ćwiczy się oddzielnie, stabilizując stawy leżące proksymalnie. Po upływie około miesiąca od urazu do programu usprawniania dołączany jest delikatny opór, zwiększany stopniowo w następnych tygodniach. Wzrastające obciążenie wzmacnia zginacze i prostowniki. Pacjenta zachęca się do używania ręki i całej kończyny podczas wykonywania czynności domowych i rekreacyjnych. W celu osiągnięcia funkcjonalnego zakresu ruchu i odpowiedniej siły mięśni kończyny górnej niezbędna jest rehabilitacja trwająca zwykle minimum 3 miesiące. W procesie usprawniania kończyny dolnej najważniejsze jest uzyskanie maksymalnej funkcji kończyn podczas przemieszczania ciała. W ortopedii pojawiła się możliwość wymiany stawów na sztuczne. Implantacje endoprotez stawu biodrowego są postępowaniem standardowym. Zróżnicowane są jednak zasady postępowania pooperacyjnego. Wielu lekarzy uważa, że jeśli proteza bezcementowa jest pierwotnie mocno osadzona, to wczesne obciążenie nie wpłynie na jej obluzowanie. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń wykazano, że natychmiastowe obciążenie protezy biodra nie wywołuje negatywnych skutków (zarówno w przypadku protez cementowych, jak i bezcementowych). Usprawnianie lecznicze po implantacji stawu biodrowego zależy od funkcjonalnego stanu pacjenta. W przypadku optymalnej implantacji pacjent może od początku obciążać operowaną kończynę. Po 24-48 godzinach od operacji możliwe jest wstawanie przy pomocy fizjoterapeuty. Okres odciążenia operowanej kończyny (użycie dwóch kul łokciowych) determinowany jest bólami rany pooperacyjnej i stanem wydolności mięśni miedniczno-krętarzowych. Jeżeli operowaną kończynę można bezboleśnie obciążać po trzech tygodniach od operacji, to proteza jest implantowana stabilnie i można zrezygnować z używania laski po stronie operowanego biodra. Po około 4-8 tygodniach od zabiegu pacjent odstawia drugą kulę łokciową i porusza się małymi, równymi krokami, przyjmując pozycję wyprostowaną. Jeżeli jednak rekonwalescent utyka, a chód jest niepewny, to zaleca się stosowanie lasek łokciowych lub jednej kuli łokciowej przez dłuższy czas (trzy miesiące lub dłużej). Biologicznewgojenie się protezy stawu biodrowego połączone z pełnym odtworzeniem czucia głębokiego i działania mięśni trwa 9-12 miesięcy. Specjalną grupę ryzyka stanowią młodzi, wysportowani mężczyźni, którzy obciążają sztuczny staw zbyt intensywnie, co często doprowadza do skostnień okołostawowych, zużycia panewki czy obluzowania wszczepu. 72

REHABILITACJA

W przypadku rehabilitacji pourazowej kończyn dolnych najtrudniejsze jest usprawnianie stawu kolanowego. Rehabilitacja niestabilnego kolana polega na wzmocnieniu siły i wytrzymałości mięśnia czworogłowego uda, mięśni kulszowo-goleniowych, mięśnia trójgłowego goleni i podeszwowego oraz mięśni przywodzicieli i odwodzicieli uda. Nie wolno zapomnieć o mięśniach zginaczach stawu biodrowego, rotatorach uda i goleni. Zarówno nie stabilne , jak i artrotyczne kolano może sprawnie funkcjonować przy dobrze rozwiniętych mięśniach uda i goleni. W badaniach biomechanicznych wykazano, że mięsień czworogłowy uda jest antagonistą więzadła krzyżowego przedniego, natomiast mięśnie udowo-goleniowe i mięśnie "gęsiej stopki" są agonistami więzadła krzyżowego przedniego (ACL- anterior cruciate ligament) i działają synergicznie. Leczenie nieoperacyjne niestabilnego kolana przedniego wymaga więc zastosowania kompleksowego programu usprawniania mięśni: zginaczy, prostowników, rotujących kolano do wewnątrz i na zewnątrz. Utrzymywanie się objawów niestabilności pomimo półrocznego usprawniania stanowi podstawę do leczenia operacyjnego. Obecnie po naprawie operacyjnej ACL już od następnego dnia po zabiegu rozpoczyna się ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego i mięśni udowo-goleniowych. Kolano jest unieruchomione opatrunkiem gipsowym przez 10-14 dni, tj. do momentu usunięcia szwów. Pionizację pacjenta rozpoczyna się w 5.-7. dobie po operacji. Ćwiczenia kończyny zabezpieczonej ortezą są kontynuowane przez 6-8 tygodni. Po 6-8 tygodniach pacjent rozpoczyna ćwiczenia w wodzie i na cykloergometrze. Po 3 miesiącach pacjentowi zezwala się na normalną aktywność (zakaz treningów sportowych). Aloplastyka stawu kolanowego jest ostateczną formą leczenia nieodwracalnych śródstawowych zmian w stawie kolanowym. Wynik aloplastyki zależy nie tylko od doboru techniki operacyjnej, ale również od odpowiedniego przygotowania przed zabiegiem oraz usprawniania pooperacyjnego. W procesie rehabilitacji wyróżnia się trzy etapy: • przedoperacyjny ("prehabilitacja" ), • pooperacyjny (szpitalny), • ambulatoryjno-sanatoryjny. Celem pierwszego etapu (2-3 tygodnie przed planowaną operacją) jest zmniejszenie dolegliwości bólowych przez stosowanie farmakoterapii, zaopatrzenia ortopedycznego i kinezy terapii (zwiększenie zakresu ruchu - ćwiczenia czynne w odciążeniu i autoredresyjne, zwiększanie siły mięśniowej prostowników kolana oraz mięśni kulszowo-goleniowych). Okres przygotowawczy zostaje zakończony 2-3 dni przed planowaną operacją. Etap szpitalnej rehabilitacji pooperacyjnej dzieli się na trzy fazy: Pierwsza faza (0.-2. dzień po operacji) polega na wykonywaniu ćwiczeń czynnych mięśni łydki kończyny operowanej (pompa naczyniowa), kończyny nieoperowanej oraz kończyn górnych, ćwiczeń oddechowych. Druga faza (do 12-14 dni po operacji, tj. do czasu zagojenia się rany pooperacyjnej) polega na wczesnej kinezy terapii, której celem jest reedukacja czynności mięśni oraz uzyskanie jak największego zakresu ruchu operowanego stawu. 73

LECZENIE

Podczas reedukacji mięśni wykonuje się ćwiczenia bierne, wykorzystując szyny do ćwiczeń biernych i czynno-biernych (np. system Artromot). Ruch bierny powinien przebiegać bezboleśnie. Można go wykonywać w 2.- 3. dobie (rzadko do 75-90° zgięcia i pełnego wyprostu w stawie). Stosuje się również ćwiczenia izometryczne z napięciem mięśni kontralateralnych i ipsilateralnych. W 3.-4. dobie po operacji zezwala się na siadanie z opuszczonymi nogami i wykonywanie ruchów czynnych (samowspomaganych) w niebolesnym zakresie ruchu, a także ćwiczeń ekscentrycznych. W 5. dobie po implantacji rozpoczyna się pionizację oraz naukę chodzenia przy użyciu balkonika. W późnym okresie rehabilitacji tj. od około 14.-20. doby po zabiegu, należy zwrócić uwagę na zwiększanie siły mięśniowej, poprawę czynnej stabilizacji stawu i uzyskanego zakresu ruchu oraz doskonalenie umiejętności chodzenia. Zaleca się kontynuowanie ćwiczeń izometrycznych i izokinetycznych, ćwiczeń czynnych i czynnych z oporem, a także ćwiczeń na cykloergometrze. Nie należy wykonywać ćwiczeń redresyjnych i biernych. W wyniku rehabilitacji szpitalnej pacjent powinien uzyskać pełny wyprost w stawie kolanowym i zakres zgięcia wynoszący około 90-100°. W okresie do około 3 miesięcy po operacji zaleca się stosowanie lasek łokciowych. Trzeci etap, ambulatoryjno-sanatoryjny, trwa od kilku do 12-24 miesięcy po aloplastyce. Należy dbać o prawidłową masę ciała oraz sprawność układu mięśniowego stabilizującego staw kolanowy. Obowiązuje zakaz wykonywania ruchów w maksymalnych zakresach z pełnym obciążeniem.

2.3.10. Fizykoterapia Tadeusz Sz. Gaździk Fizykoterapia jest działem lecznictwa, w którym wykorzystuje się czynniki fizykalne występujące w przyrodzie oraz wytworzone przez różne urządzenia techniczne. Stosuje się przy tym energię termiczną, elektryczną i promieniową oraz wodę i masaż. Niektóre bodźce działają bezpośrednio na skórę, inne - na narządy położone głębiej. Obok działania miejscowego wpływają one stymulująco na cały ustrój. W zależności od stosowanych metod fizycznych wyróżnia się:

• Termoterapię, która polega na wykorzystaniu

energii cieplnej lub zimna doprowadzanych w różnych formach do organizmu. Stosuje się zabiegi wykorzystujące ciepło suche (nagrzewania termoforem, poduszką elektryczną lub sauna) oraz ciepło wilgotne (kompresy, łażnia parowa, okłady parafinowe). W czasie zabiegu dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i limfatycznych w miejscu działania energii cieplnej, zwiększenia przepływu krwi oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych i napięcia mięśniowego. Odczyn ogólny polega na przegrzaniu organizmu, w wyniku czego dochodzi do zmian w licznych układach i narządach (termoregulacyjnym, wodno-elektrolitowym, oddechowym i wydzielniczym). Parafinoterapia polega na stosowaniu gorącej parafiny o temperaturze 50-55° w postaci okładów, kąpieli, pędzlowań lub opasek. Dochodzi do przegrzania skóry i tkanek położonych głębiej. Okłady

74

REHABI LIT ACJA

•

•

•

•

parafinowe wykorzystuje się w leczeniu chorób reumatycznych i zwyrodnieniowych oraz przykurczów. Przeciwwskazaniami są uszkodzenia skóry, zaburzenia czucia i osteoporoza. Krioterapię, polegającą na aplikowaniu niskich temperatur. W czasie leczenia miejscowego wykorzystuje się zwykle pary ciekłego azotu lub powietrze o temperaturze -196°. Stosuje się również krioterapię całego ciała w komorze niskich temperatur, w temperaturze -110° (powietrze schłodzone w wymienniku ciepła). Krioterapia działa przeciwobrzękowo i przeciwbólowo oraz powoduje wzrost odporności organizmu. Przeciwwskazaniem do stosowania krioterapii są: zaawansowana miażdżyca, choroba nowotworowa, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, niedoczynność tarczycy i nietolerancja zimna. Światłolecznictwo. Wykorzystuje się w nim promieniowanie: podczerwone, widzialne oraz nadfioletowe (w tym naturalne światło słoneczne). Promieniowanie podczerwone przenika przez skórę do głębokości 3 cm (im jego promienie są krótsze, tym głębiej penetrują tkanki). Powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejsza napięcie mięśni, łagodzi dolegliwości bólowe oraz zwiększa przemianę materii. W lecznictwie źródłem promieni podczerwonych jest lampa Solux. Promienie podczerwone wykorzystywane są w leczeniu przewlekłych i podostrych stanów zapalnych, zespołów bólowych i nerwobóloworaz przed masażem, redresjami i jontoforezą. Promieniowanie nadfioletowe wpływa korzystnie na gojenie się złamań, przemiany cholesterolu, puryn i białek, a także oddziałuje na układ krążenia, krwiotwórczy, oddechowy i wewnątrzwydzielniczy oraz krew. Skóra poddana takiemu promieniowaniu jest mniej podatna na zakażenia, dlatego stosuje się je w leczeniu trudno gojących się ran, owrzodzeń i odleżyn. Światło słoneczne (helioterapia) wykorzystywane jest w leczeniu gruźlicy, przewlekłych stanów zapalnych stawów, nieżytów dróg oddechowych i łuszczycy oraz w zaburzeniach gojenia kości u dzieci. Laseroterapię, polegającą na wykorzystaniu jednorodnej, monochromatycznej wiązki światła, w której wszystkie fale elektromagnetyczne mają tę samą długość, częstotliwość i barwę. Lasery niskoenergetyczne stosowane są w terapii bólu, rehabilitacji, reumatologii, dermatologii i medycynie sportowej. Promieniowanie laserowe zwiększa metabolizm, pobudza procesy regeneracyjne (głównie tkanki łącznej i nabłonkowej) i angiogenezę oraz wpływa korzystnie na mikrokrążenie. Ponadto stymuluje regenerację mięśni oraz przyspiesza wzrost włókien nerwowych i ich mielinizację. Przeciwwskazaniem do laseroterapii są: choroby nowotworowe i infekcyjne, stany gorączkowe, ciąża, uczulenie na światło, stosowanie preparatów fotodynamicznych, nadczynność tarczycy oraz obecność rozrusznika serca. Elektrolecznictwo, które polega na wykorzystaniu do celów leczniczych prądu stałego oraz prądów impulsowych małej i średniej częstotliwości. Prąd stały (galwaniczny)używany jest w zabiegach galwanizacji, jontoforezy oraz kąpielach wodno-elektrolitowych. W czasie galwanizacji pod anodą dochodzi do zmniejszenia pobudliwości nerwu, a pod katodą - do przekrwienia. Galwanizację stosuje się w leczeniu: nerwobólów, przewlekłych zapaleń korzeni 75

LECZENIE

•

•

•

•

•

•

•

•

i splotów nerwowych, choroby zwyrodnieniowej, dyskopatii, porażeń wiotkich, zaburzeń krążenia obwodowego, opóźnionego zrostu kości długich. Elektrostymulację czynnościową (FES, functional electrical stimulation), stosowaną w obrębie kończyn (m.in. w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego lub niedowładów pochodzenia ośrodkowego - np. stymulacja po uszkodzeniu nerwu strzałkowego) lub narządów (pobudzanie porażonej przepony lub pęcherza moczowego). Przezskórną stymulację nerwów (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation), stosowaną do zwalczania ostrych i przewlekłych zespołów bólowych. Wykorzystuje się metodę konwencjonalną, polegającą na stymulacji nerwów prądem o małym natężeniu (25-30 mA) i dużej częstotliwości (10-200 Hz), lub przezskórną stymulację akupunkturową, w której używane są salwy impulsów o małej częstotliwości (do 8 Hz) i dużym natężeniu (do 100 mA). Jontoforezę (jonoforezę), polegającą na wprowadzeniu do tkanek, za pomocą pola elektrycznego, działających leczniczo jonów w postaci elektrolitu. Stosuje się leki ulegające dysocjacji elektrycznej (naproksen, diklofenak, hydrokortyzon, ksylokaina), przy czym kationy wprowadzane są spod elektrody dodatniej, a aniony - spod elektrody ujemnej. Leki podawane są w postaci roztworów wodnych lub hydrofilnych żeli i maści. Jonofreza ma zastosowanie w przypadku występowania: przykurczów torebkowych, ścięgnistych i więzadłowych, blizn, oparzeń, zaburzeń naczynioruchowych, zespołu Sudecka, opóźnienia zrostu kości, zapaleń okołostawowych i zaburzeń ukrwienia. Kąpiele elektryczno-wodne. Są to zabiegi, w których część lub całe ciało znajduje się w kąpieli wodnej i poddane jest działaniu prądu stałego. Kąpiele komorowe odbywają się w wanienkach ceramicznych, w których umieszczane są kończyny chorego. Stosowane są one w leczeniu zapaleń wielonerwowych, nerwobólów, niedowładów, zmian zwyrodnieniowych i zaburzeń ukrwienia obwodowego. Kąpiele całkowite wykonuje się w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych i nerwobólów. Prądy o malej częstotliwości (0,5-500 Hz) o różnym przebiegu (najczęściej złożone z impulsów o przebiegu prostokątnym, trójkątnym, po wyprostowaniu prądu sinusoidalnie zmiennego), wykorzystywane do stymulacji mięśni i nerwów oraz w diagnostyce. Prądy diadynamiczne, powstające w wyniku prostowania prądu sinusoidalnie zmiennego, wykazujące działanie przeciwbólowe i przekrwienne (w tkankach uwalniane są substancje histaminopodobne). Znajdują one zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, nerwobólów (np. splotu ramiennego, nerwów międzyżebrowych), rwy kulszowej, zapaleń okołostawowych (stawu łokciowego i barkowego), obrzęków oraz zaników mięśni z niedoczynności. Prądy o średniej częstotliwości (4000-5000 Hz), wykorzystywane samodzielnie lub jako prądy interferencyjne (Nemeca). Wskazania do ich stosowania są podobne jak w przypadku prądów o małej częstotliwości. Prąd impulsowy Traeberta, czyli impulsowy prąd prostokątny. Ma on działanie przeciwbólowe i rozluźnia mięśnie. Stosowany jest w stanach pourazowych, zmianach zwyrodnieniowych i zespołach bólowych kręgosłupa.

76

REHABILITACJA

• Drgania elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości, powodujące wytwarzanie ciepła. W terapii wykorzystuje się prądy d'Arsonvala, oraz pole elektryczne i magnetyczne w diatermii krótkofalowej. Prądy d'Arsonvala, działające na naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe skóry, znalazły zastosowane w leczeniu nerwobólów, zaburzeń czucia, odmrożeń, nerwicy wegetatywnej i bezsenności. Diatermię krótkofalową wykorzystuje się w leczeniu ostrych i podostrych stanów zapalnych i bólowych. Terapia polem magnetycznym o wysokiej częstotliwości polega na jego wpływie na potencjał elektryczny błon komórkowych. Działa ona przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo oraz przyspiesza wchłanianie krwiaków. Wykorzystywana jest w leczeniu ran, owrzodzeń troficznych i zapaleń. • Magnetoterapię, która polega na wykorzystywaniu w czasie leczenia zmiennego, impulsowego pola magnetycznego. Przenika ono równomiernie przez wszystkie tkanki i przyczynia się do poprawy bilansu energetycznego komórek. Powoduje również wzrost dyfuzji tlenu do organizmu. Pulsujące pole elektromagnetyczne, indukujące w tkankach prądy elektryczne, może wywołać zjawisko piezoelektryczne. Terapię polem magnetycznym wykorzystuje się w leczeniu pourazowych schorzeń narządu ruchu, zrostu opóźnionego, niegojących się ran i owrzodzeń, choroby zwyrodnieniowej oraz bólu różnego pochodzenia. Można ją zastosować nawet w przypadku obecności łączników metalowych w obrębie kości oraz endoprotez. Przeciwwskazaniem do magnetoterapii są: choroby nowotworowe, choroby układu krążenia, infekcje, ciąża, padaczka, nadczynność tarczycy. Nie stosuje się jej również w przypadku obecności rozrusznika serca oraz w czasie radioterapii. • Ultradźwięki (o częstotliwości większej od 20 kHz), które zwiększają przepuszczalność błon komórkowych, usprawniają oddychanie tkankowe, pobudzają przemianę materii, sprzyjają powstawaniu związków aktywnych biologicznie, wpływają na enzymy ustrojowe w układach jonowych, a także zmieniają strukturę koloidów tkankowych oraz odczyn tkanek na zasadowy. W terapii wykorzystywane jest ich działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, obniżające napięcie mięśni, rozszerzające łożysko naczyniowe, hamujące na układ współczulny, przyspieszające wchłanianie tkankowe oraz wyzwalające aktywne biologiczniesubstancje histaminopodobne. Stosowane są w leczeniu zespołów bólowych, choroby zwyrodnieniowej stawów, zapaleń, nerwobólów, nadmiernego bliznowacenia, przykurczu Dupuytrena, owrzodzeń troficznych i odleżyn. • Pozaustrojowe fale uderzeniowe (extracorporeal shock wave), stosowane początkowo do leczenia kamieni nerkowych (litotrypsja). Wytworzone pod wodą ultradźwiękowe fale uderzeniowe można wprowadzić do ciała i skoncentrować na wybranych punktach. Oddziałują one na włókna kolagenowe i pobudzają procesy naprawcze. Stosowane są w leczeniu stawów rzekomych, torbieli kostnych, dysplazji włóknistej, aseptycznej martwicy kości oraz oddzielającej martwicy chrzęstno-kostnej. Wykorzystuje się je również w terapii entezopatii i zapalenia okołostawowego barku. Przeciwwskazaniem do stosowania ultradźwięków są: zapalenia swoiste i nieswoiste, choroby krwi, nowotwory, ciąża. 77

LECZENIE

• Wodolecznictwo (hydroterapia), polegające na wykorzystywaniu w terapii wody. Najczęściej stosowanymi zabiegami leczniczymi są kąpiele (zimne, ciepłe, parowe, wirowe), natryski, polewania, zmywania, nacierania i okłady. W zależności od temperatury wody użytej do zabiegu można wywołać różne reakcje organizmu. Hydroterapia wykorzystywana jest w leczeniu chorób narządu ruchu i układu nerwowego, wad postawy, otyłości, stanów zapalnych stawów i tkanek okołostawowych, nerwobólów, zmian pourazowych, a także porażeń oraz przykurczów ścięgien, stawów i mięśni. • Masaże, znajdujące zastosowanie w profilaktyce i leczeniu chorób narządu ruchu. Istnieją różne techniki masażu (masaż klasyczny, w środowisku wodnym, przyrządowy i specjalistyczny - łącznotkankowy, wibracyjny, okostnowy, segmentarny). Pobudzają one ukrwienie i rozluźniają napięte mięśnie. Na drodze odruchowej mogą też poprawiać ukrwienie głębiej leżących narządów. Dzięki masażowi usunięty zostaje zalegający w tkankach płyn i produkty przemiany materii oraz zwiększa się pobudliwość mięśni. Technikę tę wykorzystuje się w zmianach pourazowych i pooperacyjnych, zaburzeniach trofiki, chorobach reumatycznych oraz obrzękach. Masaż poprawia procesy przemiany materii i pozwala na uzyskanie psychicznego odprężenia. Względnymi przeciwwskazaniami do jego stosowania są: zapalenia, nowotwory, niewydolność krążenia, ostre stany pourazowe. • Akupunkturę i inne metody refleksoterapii, polegające na oddziaływaniu na biologicznie aktywne punkty. Może ono być mechaniczne (mikronakłuwanie, masaż punktowy, palcowy i wibracyjny oraz terapia próżniowa), elektryczne lub termiczne (przyżeganie, działanie zimnem), a także może polegać na napromienianiu laserem i promieniami ultrafioletowymi lub podawaniu preparatów leczniczych. • Balneoterapię, czyli leczenie uzdrowiskowe (kompleksowe, kilkutygodniowe postępowanie polegające na kinezy-, fizyko-, psycho- oraz farmakoterapii). Terapia prowadzona jest w innym środowisku niż to, w którym chory stale mieszka lub pracuje. W czasie leczenia wykorzystuje się klimat, wody, gazy, peloidy, a nawet krajobraz charakterystyczny dla danej miejscowości. Balneoterapia stanowi kontynuację leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego.

2.3.11. Zaopatrzenie ortopedyczne Tadeusz Sz. Gaździk Zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się w profilaktyce oraz leczeniu chorób narządu ruchu. Jest ono wykonywane w zakładach ortopedycznych, wielokrotnie na specjalne zamówienie. Nie powinno upośledzać czynności zdrowych mięśni i stawów. W czasie używania aparatów ortopedycznych konieczna jest stała kontrola ich prawidłowego działania oraz stanu skóry. Ma to zwłaszcza istotne znaczenie u dzieci, u których postępy leczenia i szybki wzrost często zmuszają do zmiany rodzaju i wielkości stosowanych ortez. Aparaty ortopedyczne dzielimy na: unieruchamiające, stabilizujące, odciążające, korekcyjne i specjalne. Aparaty unieruchamiające spełniają po78

REHABILITACJA

dobną rolę jak opatrunki gipsowe, ale są lżejsze, można je usuwać do ćwiczeń i łatwo utrzymać ich czystość. Zalicza się do nich tutory ze skóry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe na kończyny górne i dolne. Aparaty s t a b ili zuj ą c e stosowane są w czasie doleczania po zabiegach operacyjnych oraz w leczeniu zachowawczym (np. porażeń wiotkich i spastycznych). Najczęściejwykorzystywane są aparaty szynowo-opaskowe z zablokowaniem zgięcia podeszwowego stopy, szyna spiralna z sandałem, orteza szynowo-opaskowa na całą kończynę dolną z zamkiem zapadkowym na kolano, ortezy dynamiczne. Aparaty odciążaj ące powodują odciążenie masy ciała działającej na narząd ruchu. Najczęściej stosowane są modyfikacje szyny Thomasa, np. w leczeniu choroby Perthesa. Aparaty korekcyjne korygują oś kończyny i zniekształcenia, przeciwdziałają przykurczom, wspomagają przeszczepione lub osłabione mięśnie (np. aparat korygujący opadanie stopy przy porażeniu nerwu strzałkowego).AP a r a t y s p e cj a l n e stosowane są do różnych celów: szyna Koszli, uprząż Pavlika w leczeniu dysplazji stawu biodrowego, szyna St. Germain w leczeniu stopy końsko-szpotawej. Zalicza się do nich ponadto ortezy bioelektryczne i pneumatyczne. Gorsety ortopedyczne w zależności od funkcji można podzielić na: - unieruchamiające kręgosłup szyjny (Campa), szyjno-piersiowy (Florida), piersiowy (Javetta), lędźwiowy(Hohmanna), - korekcyjne (Blounta, Milwaukee, Boston), które stosowane są np. w leczeniu skolioz. Do stabilizacji odcinka lędźwiowegokręgosłupa wykorzystywane są również sznurówki i pasy ortopedyczne (np. w przewlekłych dyskopatiach czy zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających). Kołnierze ortopedyczne (np. Campa, Schanza, Florida) pozwalają na unieruchomienie kręgosłupa szyjnego i stosowane są w różnych modyfikacjach (miękkie,sztywne)w leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespołów korzeniowych oraz po urazach. Osobną grupę stanowią protezy ortopedyczne, których celem jest odtworzenie przynajmniej części utraconej funkcji kończyny (np. po amputacji). Obecnie mają one coraz nowocześniejsze układy elektroniczne, umożliwiające sterowanie ich ruchami przez zmiany napięcia mięśni. Niekiedy protezy stosowane są z powodów kosmetycznych. Wartość protezy zależy od właściwości kikuta, dopasowania leja oraz nadania kończynie właściwej osi statycznej. Najbardziej przydatne do protezowania są kikuty po odjęciach niepowikłanych zakażeniem oraz bez zaburzeń ukrwienia. Najczęstszymi powikłaniami po protezowaniu są: wypryski skórne, odleżyny i otarcia, bolesność, niedokrwienie, bóle fantomowe, przykurcze, zakażenia i nerwiaki. Kikut kończyny przed zaprotezowaniem powinien zostać odpowiednio przygotowany. Polega to na bandażowaniu, ochronie skóry, ćwiczeniach mięśni władających kikutem oraz zapobieganiu jego przykurczom (częstowystępującym w krótkich kikutach). Następnie kikut zaopatruje się w protezy ćwiczebne, a po jego uformowaniu - w ostateczne. Obuwie ortopedyczne zalecane jest osobom, które z różnych powodów nie mogą nosić obuwia fabrycznego. Wykorzystywanejest ono do celów: 79

LECZENIE

- profilaktycznych (zapobieganie zniekształceniom), - korygujących (zmniejszają zniekształcenie, np. stopy czy kolana, albo stosowane są w doleczaniu po zabiegach operacyjnych), - wyrównania skrócenia kończyny dolnej. Wkładki ortopedyczne są to płytki ze skóry lub tworzyw sztucznych umieszczane w obuwiu chorego. Wykorzystuje się je w celu korekcji zniekształceń stóp, odciążania bolesnej okolicy, wyrównywania długości kończyn i uzupełniania ubytków anatomicznych przodostopia. Obecnie odstępuje się od ich powszechnego stosowania w leczeniu płaskostopia, ponieważ długotrwały ucisk może upośledzać funkcję mięśni wewnętrznych stóp. Przydatne są nadal wkładki supinujące, które wykorzystuje się w leczeniu koślawości kolan oraz wiotkich stóp płasko-koślawych u dzieci. Wkładki odciążające stosuje się głównie u dorosłych celem lepszego rozłożenia ucisków w obrębie podeszwy lub odciążenia bolesnych okolic, zwłaszcza pięty i głów kości śródstopia.

CHIRURGIA URAZOWA NARZĄDU RUCHU

3

WIADOMOŚCI OGÓLNE

:iii+!h::rli,:

_

3.1. URAZ Tadeusz Sz. Gaździk Urazem nazywa się działanie czynnika zewnętrznego wywołującego w organizmie zmiany anatomiczne i czynnościowe. Mogą go powodować czynniki: • fizyczne (mechaniczne, energia promienista, • chemiczne (kwasy i zasady), • mieszane.

termiczna),

Uraz może działać krótko lub długo. Niekiedy obserwować można uszkodzenie w wyniku sumowania się mikrourazów. Może działać w miejscu, w którym powstaje uszkodzenie (uraz bezpośredni) lub w pewnej odległości od tego miejsca (uraz pośredni) i wtedy jego siła przenoszona jest przez kości, stawy, ścięgna i mięśnie.

3.2. USZKODZENIE Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzeniem nazywa się wynik działania urazu na organizm. Jego wielkość i charakter zależą od rodzaju i siły urazu oraz odporności tkanek. Uszkodzenia mechaniczne narządu ruchu można podzielić na: zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich (np. stłuczenia), rany, złamania, skręcenia oraz zwichnięcia. Niekiedy różne uszkodzenia występują jednocześnie.

3.3. ZAMKNIĘTE USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH Tadeusz Sz. Gaździk Są to obrażenia, w których siła urazu nie powoduje przerwania ciągłości skóry i kości. Zalicza się do nich uszkodzenia tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, ka-

83

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

letek maziowych, okostnej, struktur stawowych (groźne są zwłaszcza stłuczenia chrząstki stawowej), naczyń i nerwów.

3.3.1. Stłuczenie (contusio) Stłuczeniem nazywa się uszkodzenie powstające zazwyczaj w wyniku upadku na twarde podłoże lub urazu zadanego tępym przedmiotem. Dotyczy ono skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości (niekiedy znaczny ból ze strony okostnej), stawów, naczyń i nerwów. Objawy • Obrzęk. • Bolesność samoistna, uciskowa oraz w czasie wykonywania ruchów czynnych i biernych kończyną. • Uszkodzenie naczyń i wylewy krwawe (zasinienie). • Wzmożone ucieplenie skóry. • Podskórne uszkodzenie tkanek. • Otarcie naskórka (nie zawsze). W badaniu RTGstłuczonej okolicy nie stwierdza się zmian. Wskazane jest wykonanie badania USG, które pozwala ocenić wielkość krwiaka i stopień uszkodzenia brzuśców mięśniowych. Leczenie Leczenie polega na unieruchomieniu miejsca stłuczenia (niekiedy całej kończyny), miejscowym oziębieniu tkanek (np. chlorkiem etylu) oraz stosowaniu zimnych i suchych okładów. Podaje się także środki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. W przypadku uszkodzenia naskórka konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa). Niekiedy trzeba usunąć krwiak z tkanek miękkich przez jego nakłucie lub nacięcie powłok. Rokowanie Stłuczenia goją się zazwyczaj bez powikłań. Czasami w okolicznych mięśniach powstają zwłóknienia i zwapnienia. Możliwejest również pogrubienie sąsiedniej kości (skostniały, podokostnowy wylew krwawy). Stłuczenia chrząstki stawowej mogą być przyczyną powstawania zmian zwyrodnieniowych.

3.3.2. Uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej Uszkodzenia te polegają na częściowym lub całkowitym mechanicznym uszkodzeniu mięśnia i jego powięzi (np. w wyniku jego nadmiernego skurczu), ścięgna lub oderwaniu przyczepu ścięgna (niekiedy z fragmentem kostnym - złamania awulsyjne). Można wśród nich wyróżnić: naciągnięcie, naderwanie oraz przerwanie. Uszkodzenia te powstają także w wyniku sumowania się mikrourazów zawodowych (np. u tragarzy) oraz sportowych (np. u biegaczy, ciężarowców, bok-

84

ZAMKNIĘTE

USZKODZENIA

TKANEK MIĘKKICH

serów), zwłaszcza u osób niewytrenowanych. Sprzyjają im również niektóre stany chorobowe, jak: gruźlica, włośnica, dur brzuszny, zakażenia, tężec, choroby mięśni oraz wstrzyknięcia steroidów domięśniowe lub do pochewek ścięgien. Najczęściej obrażeniom ulegają mięśnie: brzuchaty łydki, piszczelowy tylny, krótkie prostowniki palców stóp, podeszwowy, prosty uda, dwugłowy ramienia, naramienny, czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Przepuklina mięśniowa powstaje w następstwie uszkodzenia mięśnia i jego powięziw wyniku pojedynczego lub powtarzających się urazów (sportowcy). Najczęściej dotyczy mięśni: czworogłowego uda, przywodzicieli uda, dwugłowego uda, brzuchatego łydki. Wyróżnić można przepukliny prawdziwe (wypuklenie tkanki mięśniowej przez uszkodzoną powięź) oraz r z e k o m e (rozerwanie mięśnia i pokrywającej go powięzi).Przepuklina mięśniowa rzekoma, w przeciwieństwie do prawdziwej,zwiększa się w czasie skurczu, a zanika w rozkurczu mięśnia. Wymagaona różnicowania z dużymi żylakami oraz guzami tkanek miękkich. Przyczyną zwyrodnienia mięśni może być także przewlekłe lub ostre niedokrwienie. Niekiedy może ono doprowadzić nawet do ich martwicy, zwłaszcza w obrębie goleni, po intensywnym wysiłku fizycznym. Objawy • Silny ból w momencie urazu w obrębie mięśnia lub jego przyczepu (stopniowo zanika). • Obrzęk. • Trudności lub niemożliwość wykonywania określonych ruchów (mogą pozostać). • Miejscowywzrost ciepłoty skóry. • Niekiedy palpacyj nie można wyczuć miejsce uszkodzenia. W badaniu RTG zwykle nie stwierdza się zmian. Niekiedy widoczny jest oderwany przez ścięgno i przemieszczony fragment kostny. Badanie USG pozwala na ocenę topografii i wielkości obrażeń tkanek miękkich. W przypadku głębiej położonych obrażeń tkanek miękkich konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym. Leczenie • Nieoperacyjne: - unieruchomienie uszkodzonego odcinka kończyny (do momentu ustąpienia dolegliwości bólowych, zazwyczaj przez 5-14 dni), - stosowanie zimnych i suchych okładów, - podawanie leków przeciwbólowych. • Operacyjne: - przerwanie ciągłości ścięgien i niektórych mięśni wymaga ich zszycia, - przepukliny mięśni wymagają zamknięcia ich wrót szwem lub wykonania miejscowej plastyki z użyciem przeszczepu (np. płatem powięzi szerokiej uda, przeszczepem konserwowanym lub sztucznym tworzywem), - oderwanie przyczepu ścięgna wraz z fragmentem kostnym (złamanie awulsyjne z przemieszczeniem) wymaga odtworzenia przyczepu.

85

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Rokowanie w większości przypadków jest dobre. Uszkodzenia zastarzałe mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji kończyny i wymagają wykonania złożonych zabiegów odtwórczych (rokowanie jest wówczas niepewne).

3.3.3. Uszkodzenia kaletek maziowych Kaletki maziowe zmniejszają tarcie oraz chronią delikatne struktury od nadmiernego ucisku, niekiedy łączą się szypułą z jamą stawową. Ich uszkodzenia są nadal zbyt rzadko rozpoznawane, chociaż mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji narządu ruchu. Powstają one zarówno na skutek obrażeń ostrych, jak i przewlekłych (w wyniku sumowania się mikrourazów).

Objawy • Ból nasilający się w czasie badania palpacyjnego i ruchów kończyny. • Obrzęk. • Chełbotanie spowodowane obecnością krwiaka lub płynu surowiczego (wymagają usunięcia). • Wzmożone ucieplenie skóry nad kaletką. • W zmianach przewlekłych twardy guz, • Niekiedy ciała wolne w obrębie kaletki. W badaniu RTG zwykle nie stwierdza się zmian, niekiedy widoczne jest zwapnienie w obrębie kaletki. Badanie USG pozwala na ocenę lokalizacji, wielkości oraz zawartości kaletki. W przypadku kaletek położonych głęboko zalecane jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Postawienie właściwego rozpoznania nie sprawia trudności przy uszkodzeniu kaletek powierzchownych, może być jednak trudne, jeżeli proces chorobowy dotyczy kaletek głębokich.

Leczenie Jest zazwyczaj nieoperacyjne i polega na opróżnieniu kaletki, założeniu opatrunku uciskowego i unieruchomieniu kończyny. Niekiedy konieczne jest podanie do kaletki steroidów. W razie braku poprawy należy wyciąć kaletkę. Przy obecności kaletek dodatkowych (pojawiają się na podłożu zmian patologicznych, np. palucha koślawego lub wyrośli kostnej) konieczne jest leczenie podstawowego schorzenia (usunięcie wyrośli, korekcja palucha koślawego).

Rokowanie jest zwykle dobre; pogarsza

się przy zakażeniu

kaletki (często

jatrogennym) .

3.4. RANY (VULNERA) Zbigniew Dudkiewicz, Krystian Żołyński Do ran zalicza się uszkodzenia ciągłości skóry i tkanek leżących pod nią. Rany możemy podzielić na: rąbane (v. caesum, v. scissum), miażdżone (v. conquas-

86

RANY satum), tłuczone (v. contusum), kłute (v. ictum, v. punctum) , cięte (v. incisum, v. sectum, v. scissum), szarpane (v. laceratum), kąsane (v. morsum) , postrzałowe (v. sclopetarium) . Mogą one być: powierzchowne (v. superjiciale), głębokie (v. profundum), drążące (v. penetrans), otwarte (v. apertum), ukryte (v. occultum), świeże (v. recens), stare (v. vetus), proste (v. simplex), powikłane (v. complicatum), zakażone (v. inJectum), jałowe (v. blandum). Rany goją się przez:

• rychłozrost (sanatio / reunio per primam), • ziarninowanie isanatio] reunio per secundam). Leczenie Na miejscu wypadku zakłada się jałowy opatrunek uciskowy oraz unieruchamia się kończynę. Chory jest następnie przewożony do ambulatorium lub szpitala. Właściwe leczenie polega na chirurgicznym zaopatrzeniu (pierwotne wycięcie, zszycie), które powinno być wykonane przy zachowaniu aseptyki (sala wypadkowa lub chirurgiczna), bez względu na czas, jaki upłynął od urazu. Najkorzystniejsze warunki do gojenia stwarza wczesne chirurgiczne opracowanie rany (pierwotne) w ciągu pierwszej doby od urazu. Ułatwia ono jej szybkie wygojenie oraz zmniejsza liczbę powikłań miejscowych i ogólnych. Pierwotne chirurgiczne zaopatrzenie powinno być całkowite i jednoczasowe. Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy dokładnie określić jej wielkość, charakter, drążenie oraz współistnienie uszkodzeń (naczyń, nerwów, mięśni, ścięgien i kości). Następnie po przygotowaniu pola operacyjnego wykonuje się rewizję rany, usuwając krwiaki oraz ciała obce pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, a także ocenia się żywotność uszkodzonych tkanek i kontroluje się jej brzegi, ściany i dno. Tkanki miękkie wycina się w granicach ich dobrego unaczynienia, a mięśnie - około 0,5-1 cm od miejsca martwicy. Zawsze oszczędza się pnie nerwowe, naczynia i ścięgna. Należy zamknąć, o ile to możliwe, wszystkie zachyłki rany; przy braku takiej możliwości konieczne jest założenie drenażu lub pozostawienie otwartej rany. Chirurgiczne opracowanie rany odroczone wykonywane jest w ciągu drugiej doby, a późne - po 48 godzinach od urazu. Jeżeli chirurgiczne opracowanie i zszycie rany wykonane zostanie bezpośrednio po uszkodzeniu, to szew określa się jako pierwotny. Wykonuje się go w przypadku świeżych ran, które po wycięciu wydają się czyste, a ich brzegi żywe. Opracowanie rany ijej zszycie z opóźnionym ostatecznym zbliżeniem jej brzegów skórnych nazywa się szwem pierwotnym odroczonym. Takie zaopatrzenie wykonuje się w sytuacjach, kiedy nie ma pewności, czy rana jest czysta, jałowa, a okoliczne tkanki nie są znacznie uszkodzone. Szwy zakładane są po upływie 2-3 dni, po upewnieniu się, że nie doszło do miejscowego zakażenia lub infekcji ogólnej. Wtórne opracowanie i zszycie rany dokonane kilka dni od jej powstania nazywa się szwem wtórnym wczesnym. Zakłada się go podczas zaopatrywania kilkudniowych ran, w których objawy zapalne są niewielkie, zakażenie się cofa, a w dnie rany zaczyna pojawiać się ziarnina. Jeżeli rana zostanie opracowana

87

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

po okresie demarkacji i wytworzeniu się ziarniny, to mówi się o szwie wtórnym późnym. Jest on zakładany na rany gojące się powoli przez ziarninowanie. Wycina się wtedy tkankę bliznowatą i ziarninującą, a świeże, zdrowe brzegi zostają zbliżone pojedynczymi szwami. Niekiedy konieczne jest wykonanie nacięć odbarczających miejsce zszycia lub przeszczepów skóry. U chorych zawsze należy określić datę ostatniego szczepienia przeciwtężcowego. W razie braku wiarygodnych danych, po wykonaniu próby uczuleniowej, konieczne jest podanie 1,5-3 tysięcy jednostek surowicy przeciwtężcowej. U osób prawidłowo szczepionych, przed upływem 12 miesięcy, podaje się jako dawkę przypominającą 1 ml anatoksyny tężcowej. U chorych, którzy byli prawidłowo szczepieni w okresie dzieciństwa i otrzymali przed upływem 5 lat dawkę przypominającą, również podaje się 1 ml anatoksyny. W przypadku dużych ran o niepewnym gojeniu podawane są antybiotyki o szerokim spektrum działania. Następnie zakłada się jałowy opatrunek i unieruchamia zranioną kończynę.

Rokowanie w większości przypadków jest dobre, gorsze przy powikłaniach (zwłaszcza zakażeniach) i w ranach postrzałowych. Powikłania • Opóźnione gojenie (niekiedy z rozejściem brzegów rany). • Infekcje miejscowe i ogólne. • Tężec (obecnie pojawia się rzadko ze względu na masowe szczepienia oraz profilaktykę). • Zgorzel gazowa, która występuje w przypadkach: zakażeń beztlenowcami ran miażdżonych lub postrzałowych (pośladków, uda i goleni), rozległych złamań kości kończyn, zanieczyszczenia rany ziemią lub fragmentami odzieży, wadliwego zaopatrzenia pierwotnego rany i wtórnych zakażeń (dotyczy ok. 1% ran postrzałowych). Zgorzel gazową wywołują bakterie beztlenowe (Clostridium perjringens - 77%, C. septicum - 13%, C. histolyticum - 9%, C. saprogenes - 1%). W wymazie zwykle występuje kilka ich rodzajów. Wyróżnić można postać nadpowięziową (o przebiegu łagodnym) oraz podpowięziową (o przebiegu ciężkim). W zależności od przeważających objawów kliniczno-morfologicznych występują postacie: gazowa, gazowo-naciekowa, gnilno-ropna.

Objawy ogólne są niewspółmiernie

ciężkie w stosunku

do zmian miejscowych

i są nimi: • • • • • •

Wzrost ciepłoty ciała do 39-40°. Przyspieszenie tętna do 120-130jmin. Wstrząs, niekiedy z pobudzeniem chorego. Wymioty. Anemizacja. Bladosine zabarwienie skóry, która jest sucha, nadmiernie lonkawymi pręgami w miejscach przebiegu żył. • Obrzęk kończyny. • Trzeszczenie podczas obmacywania tkanek.

88

napięta z sinozie-

RANY

• Skąpa wydzielina z rany. • Niekiedy zastój w naczyniach żylnych i chłonnych wskutek obrzęku i ucisku. • Rozległa martwica (już po 10-12 godzinach). • Po nacięciu mięśnie wyglądają, jakby były ugotowane. • W badaniu RTG widoczne są pęcherzyki gazu w tkankach powierzchownych (w tkankach głębokich pęcherzyki mają kształt rozwidlonej gałązki). Leczenie zgorzeli jest wyłącznie operacyjne, a zabieg trzeba wykonać natychmiast (wskazania życiowe). Polega on na dokładnym chirurgicznym zaopatrzeniu rany, z szerokim rozcięciem wszystkich jej zachyłków, mięśni i powięzi wzdłuż kończyny. Jeżeli proces chorobowy obejmuje całą kończynę, to należy ją amputować w granicach zdrowych tkanek. Ponadto stosuje się antybiotykoterapię oraz leki poprawiające stan ogólny. Chorzy wymagają leczenia w komorach hiperbarycznych. Rokowanie jest niepewne zarówno co do uratowania kończyny, jak i życia chorego. Po wygojeniu procesu zapalnego pozostają trwałe ubytki funkcji kończyn.

3.4.1. Obrażenia postrzałowe układu narządu ruchu Jeszcze do niedawna obrażenia postrzałowe ciała w Polsce należały do rzadkości. Spowodowane były najczęściej nieostrożnym posługiwaniem się bronią w czasie polowań i wykonywania czynności służbowo-zawodowych. Wraz ze zmianami ustrojowymi i łatwiejszym, legalnym, a także nielegalnym dostępem do broni palnej zwiększyła się liczba tego typu obrażeń. Ponieważ obecnie rany postrzałowe przestały być rzadkością (działanie grup przestępczych itp.), lekarze, przede wszystkim reprezentujący specjalności zabiegowe, powinni zapoznać się z ich specyfiką. Obrażenia postrzałowe mogą być spowodowane pociskami broni strzeleckiej oraz odłamkami (min, granatów, bomb lotniczych, pocisków artyleryjskich i rakietowych).Niejednokrotnie są.także wynikiem działania tzw. pocisków wtórnych, pochodzących z przedmiotów otaczających człowieka (np. fragmenty drzewa, kamienie, guziki). Do tej grupy należą również wolne odłamy kostne, powstałe w wyniku fragmentacji tkanki kostnej po uderzeniu w nią pocisku lub odłamków. W czasie działań wojennych obrażenia postrzałowe stanowią 75-93% wszystkich strat sanitarnych. Według różnych danych 60-75% z nich dotyczy kończyn (zwłaszcza kończyny dolnej). Z kolei około 40-50% zranień kończyn współistnieje ze złamaniami kości, które są powszechnie uznawane za naj cięższy rodzaj złamań otwartych. Obrażenia tułowia występują rzadziej (w przypadku konfliktów o tzw. małej intensywności większość żołnierzy w czasie walki ma tułów zabezpieczony kamizelką kuloodporną, natomiast kończyny pozostają w tym czasie bez żadnej osłony).

89

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Rana postrzałowa

(vulnus sclopetarium, gunshot wound)

Na odmienność rany postrzałowej wpływa przede wszystkim obecność zmian morfologicznych i czynnościowych w tkankach położonych w oddaleniu od pierwotnego kanału rany, których nie stwierdza się w ranach kłutych, szarpanych, tłuczonych i in. Rana postrzałowa jest wynikiem wzajemnego oddziaływania pocisku i tkanek ustroju. Balistyka i patomorfologia rany postrzałowej Pierwsze odnotowane w historii użycie broni palnej na polu walki miało miejsce w 1346 r. w bitwie pod Crecy w czasie wojny stuletniej. Od tamtej chwili, aż do dnia dzisiejszego, broń jest ciągle udoskonalana. Ciężkość obrażeń postrzałowych (wtym złamań) spowodowana jest przekazywaniem przez pocisk tkankom jego własnej energii kinetycznej; skutkuje to powstaniem ciężkich i rozległych zmian destrukcyjnych zarówno w tkankach, które pocisk uszkadza bezpośrednio (wytwarzając kanał rany), jak również niejednokrotnie w tkankach znacznie od niego oddalonych (powodując w nich zmiany morfologiczne i czynnościowe). Na całkowitą energię kinetyczną pocisku (E. całk.) składa się energia podstawowa (Ej) i dodatkowa (E2). Wyrażają się one następującymi wzorami: c'V2 E1 = --, 2g

.

gdZie

c

-=m,

g

m'V2 a więc E1 = -2-

oraz I·ro E2=--, 2g

gdzie 1= m·r2

2 '

a

ro = liczba obrotów na sekundę przyspieszenie ziemskie

I - energia obrotowa, co - prędkość kątowa, r - promień przekroju pocisku.

Należy zaznaczyć, że energię dodatkową uzyskują jedynie te pociski, które wystrzeliwane są z broni strzeleckiej posiadającej lufy gwintowane, co nadaje im ruch obrotowy (tzw. inercja obrotowa). Odbywa się on wzdłuż ich osi podłużnej i osiąga wartości rzędu 3-4 tysięcy obrotów w ciągu sekundy. Z podanych wzorów wynika, że czynnikiem decydującym o wielkości energii kinetycznej pocisku jest jego prędkość, ponieważ podwojenie np. masy pocisku spowoduje podwojenie wartości energii, podczas gdy podwojenie prędkości skutkuje wzrostem energii proporcjonalnie do kwadratu prędkości (wzrost czterokrotny). Trzykrotne zwiększenie prędkości pocisku powoduje już dziewięciokrotny przyrost energii. Współczesny rozwój broni zmierza więc w kierunku zmniejszania kalibru (masy) pocisków na rzecz zwiększania ich prędkości początkowej.

90

RANY Większość współczesnych armii posługuje się bronią strzelecką, z której pociski opuszczają lufę z prędkością około 1000 m/s (tzw. pociski szybkie). O stopniu zniszczenia tkanek decyduje ilość energii, jaką przekazuje im pocisk w momencie, kiedy przez nie przechodzi. Z kolei energia pocisku zależy od jego prędkości w momencie uderzenia w tkanki. Wartość energii przekazanej tkankom oblicza się według wzoru:

EK przekazana EK przekazana

=

M (Vwejściowa

-

VWYjŚCiowa)

,

gdzie

- energia kinetyczna przekazana tkankom przez pocisk, M - masa pocisku, Vwejściowa - prędkość pocisku podczas zetknięcia z tkankami, Vwyjściowa - prędkość pocisku po opuszczeniu tkanek.

Pociski osobistej broni strzeleckiej (pistolety, rewolwery, karabiny) dzieli się według prędkości początkowej, którą posiadają w odległości 25 m od wylotu z lufy. Wyróżnia się:

• pociski o małej prędkości początkowej, poruszające

się z prędkością 200-600 m/s (pociski z broni krótkiej zwykle o kalibrze 9 mm), • pociski o średniej prędkości początkowej, poruszające się z prędkością 600-900 m/s (pociski karabinowe zwykle o prędkości 700-800 m/s i kalibrze 7,62 mm lub 7,92 mm), • pociski tzw. szybkie, o prędkości początkowej powyżej 900-1000 m/s (pociski karabinowe o kalibrze 5,45 mm lub 5,56 mm). Pocisk karabinowy, który po wystrzeleniu z lufy miał prędkość ok. 800 m/s, po przebyciu 1300 m będzie poruszał się już tylko z prędkością ok. 300 m/ s. Podobnie zmniejsza się wartość energii kinetycznej tego pocisku z około 400 kg/m do 65 kg/m i 31 kg/m po przebyciu dalszych 1200 m. Im większą odległość przebędzie pocisk od wylotu lufy, tym mniejsze będą jego możliwości destrukcji tkanek. Pociski z broni małokalibrowej powodują działanie rozrywające po przebyciu 800-900 m, przebijające - do 2000 m, kontuzyjne - powyżej 2000 m od wylotu lufy. W tym ostatnim przypadku są to wtedy zwykle rany ślepe, w których pocisk nie jest w stanie przezwyciężyć oporu bardziej zbitych tkanek i grzęźnie w nich lub nawet niekiedy odbija się od nich. Efekt oddziaływania pocisku na żywy organizm (tkanki) ocenia się dokładnie, określając tzw. moc zranienia. Zależy ona od: • iloczynu energii wprowadzonej do tkanek, • czasu przekazywania energii i kierunku jej rozprzestrzeniania, • właściwości fizykochemicznych ranionych tkanek. Oznacza to, że w przypadku postrzału ślepego cała energia pocisku zostaje przekazana tkankom. Należy więc spodziewać się znacznego ich uszkodzenia, zwłaszcza wtedy, gdy pocisk odkształca się (grzybkuje) po wniknięciu do organizmu. Jeżeli pocisk opuszcza ranioną część ciała, to energia przekazana tkankom stanowi różnicę pomiędzy energią pocisku w chwili wejścia do nich i wyjścia z nich (zgodnie ze wzorem na energię przekazaną - Ek).

91

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Przebijające działanie pocisków i odłamków zależy nie tylko od ich energii kinetycznej, kształtów i rozmiarów, ale również od oporu przebijanych tkanek, czyli głównie od wytrzymałości w stosunku do uderzającego pocisku. Wynika ona z różnej budowy i funkcji oraz zbitości i elastyczności tkanek, zawartości w nich płynów, powietrza i gazów, a także grubości ranionej części ciała. Wartość wytracanej przez pocisk energii zwiększa się wraz ze wzrostem ciężaru właściwego, a więc i gęstości tkanek. Przejście (zwłaszcza stabilne - proste) pocisku przez tkankę płucną, której ciężar właściwy wynosi 0,4-0,5 g, powoduje jej minimalne uszkodzenie. Największą destrukcję wywołuje uderzenie pocisku w tkankę kostną, szczególnie jej warstwę zbitą, ponieważ ciężar właściwy tej tkanki (1,11 g) jest znacznie większy niż tkanki płucnej, a co za tym idzie stopień wyhamowywania prędkości pocisku jest bardzo duży. Efekt oddziaływania pocisku na organizm określamy przez tzw. siłę żywą pocisku, czyli zespół cech balistycznych decydujących o zdolności do zranienia. Jest ona uwarunkowana: • wagą, kształtem i budową pocisku, • szybkością początkową pocisku, • charakterem przejścia pocisku przez tkanki nieproste - niestabilne, tzw. koziołkowanie).

(przejście proste - stabilne lub

Pocisk, opuszczając lufę, napotyka opór powietrza, co powoduje, że jego oś długa odchyla się w stosunku do linii oznaczającej przemieszczający się środek ciężkości o tzw. kąt zboczenia. Jednocześnie obraca się on wokół swojej osi długiej (inercja obrotowa). To połączenie obu ruchów pocisku wprowadza go w tzw. precesję, czyli okresowy ruch wahadłowo-obrotowy. Poznanie specyfiki, a także patomorfologii zranień postrzałowych było możliwe dzięki badaniom doświadczalnym prowadzonym na zwierzętach oraz modelach zawierających substancje o właściwościach bardzo przybliżonych do żywej tkanki ciała ludzkiego. W badaniach najlepiej sprawdzały się bloki 10% żelatyny o temperaturze 4°C (w badaniach balistycznych wykorzystywano także glinę rzeźbiarską, modelinę, plastelinę, a nawet mydło). Dzięki zastosowaniu szybko rejestrujących kamer filmowych z czujnikami tensometrycznymi oraz rentgenografii mikrosekundowej odtworzono tzw. profile symulowanych ran postrzałowych (metoda Facklera) obrazujące kanał postrzałowy trwały i tymczasowy (chwilowy), a także zachowanie się pocisku w czasie przechodzenia przez tkanki. Pocisk przebija, rozrywa i miażdży tkanki w czasie 0,1-1 ms, przekazując im część posiadanej w tym czasie energii kinetycznej. W zranieniach pociskami o stabilnym locie (mała prędkość początkowa - pociski pistoletowe, rewolwerowe), charakteryzującymi się brakiem ruchu precesyjnego, energia kinetyczna rozprzestrzenia się w dwóch kierunkach: równoległym i promienistym w stosunku do ruchu pocisku; promieniście rozchodzi się około 8%, a równolegle - 92% energii kinetycznej. Od wartości energii rozchodzącej się równolegle zależy siła przebijająca pocisku i stopień uszkodzenia tkanek w obrębie (trwałego) kanału postrzałowego oraz w bezpośrednim jego sąsiedztwie, natomiast od wartości energii roz-

92

RANY chodzącej się promieniście - rozmiar destrukcji tkanek poza kanałem trwałym. Zupełnie inna sytuacja zachodzi wtedy, gdy zranienie spowodowane jest pociskiem poruszającym się ruchem precesyjnym (pociski karabinowe o średniej oraz szczególnie o dużej energii początkowej). Pocisk taki, uderzając w tkanki miękkie, które mają gęstość około 800-900 razy większą od powietrza, zaczyna się zataczać (koziołkować), ustawiać skośnie, bokiem i tyłem oraz ulegać deformacji, pęknięciom i rozpadowi. Siły hamujące wzrastają dwudziestokrotnie, a utrata prędkości i przekazywanie prędkości kinetycznej tkankom gwałtownie zwiększają się. Stwierdzono, że w zranieniach tego typu pociskami większość energii (około 52%) rozprzestrzenia się poza trwały kanał postrzałowy, powodując powstanie zjawiska czasowej jamy (przestrzeni) pulsującej (omówionej w dalszej części rozdziału). Pozostała część energii pocisku (około 48%) odpowiada za powstanie pierwotnego (trwałego) kanału rany postrzałowej, którego ściany są utworzone przez niezdolne do życia uszkodzone tkanki. Kanał ten zawiera także skrzepy krwi oraz ciała obce, np. fragmenty ubrania czy włosów, części nabojów i innych tkanek zawleczonych przez pocisk. Im większa prędkość pocisku (ponad 600 m/s) i różnica gęstości tkanek, tym jest mniej stabilny ruch pocisku w tych tkankach. Pocisk atakuje wtedy tkanki znacznie większą powierzchnią, oddając energię pod różnymi kątami. W czasie 0,5-3 ms następuje pokonanie bezwładu tkanek i wprawienie ich w ruch na boki oraz w kierunku toru pocisku z prędkością 30-130 m/s. W wyniku tych zjawisk fizycznych dochodzi do przemieszczenia się tkanek i powstania czasowej jamy (przestrzeni) pulsującej (temporary cavity) , która może mieć różną wielkość i różny kształt. Pulsowanie (ekspansja i zapadanie się) jamy (rany) jest następstwem zmiany ciśnienia hydrostatycznego (nawet do 0,4 MPa) w kierunku dodatnim i ujemnym w tkankach, przez które przechodzi energia kinetyczna pocisku. Wielkość jamy czasowej jest znacznie większa niż średnica pocisku i zależy wprost proporcjonalnie od jego szybkości, np. przy prędkości około 3 Ma (Macha) może nawet trzydziestokrotnie przekraczać jego kaliber. Największe rozmiary (do 0,5-1,5 l), osiąga czasowa jama pulsująca po 1,5-5 ms. Trwa w tkankach od 5 do kilkunastu ms i po 2-5 pulsacjach zanika. Wahania ciśnień powodują pośrednie uszkodzenie tkanek (w oddaleniu od trwałej jamy postrzałowej) - rozrywają je wzdłuż płaszczyzn czołowych i strzałkowych, przepychając przez ranę powietrze, gazy i ciała obce na znaczne odległości, od jej kanału do tzw. zachyłków. Takie obrażenia tkanek cechują się znaczną różnorodnością. Narządy zbite i kruche (miąższowe - wątroba, nerki, śledziona, kości o przewadze istoty zbitej) są bardziej podatne na uszkadzające działanie pocisków i czasowej przestrzeni pulsującej, podczas gdy tkanki elastyczne (mięśnie, płuca, nerwy obwodowe, kości o przewadze istoty gąbczastej) są bardziej wytrzymałe. Narządy jamiste wypełnione cieczą (pęcherz moczowy, serce, żołądek, jelita) zostają na zasadzie prawa Pascala (w wodzie ciśnienie przekazywane jest we wszystkich kierunkach jednakowo) rozsadzone od wewnątrz. Efekt ten zależy od stopnia wypełnienia wyżej wymienionych narządów w chwili trafienia przez pocisk.

93

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

działania czasowej jamy pulsującej jest tzw. wstrząśfunkcjonowania organelli komórkowych. Po ustaniu działania czasowej jamy pulsującej organelle nie podejmują swoich fizjologicznych czynności, co po 2-4 dobach od postrzału skutkuje rozwojem martwicy tkanek w strefie objętej działaniem czasowej jamy. Praktyczne znaczenie omawianego zjawiska polega na tym, że do martwicy tkanek dochodzi już zwykle po chirurgicznym opracowaniu rany postrzałowej. Niesie to za sobą konieczność wykonania ponownego zabiegu operacyjnego, aby nie dopuścić do rozprzestrzeniania się infekcji. Specjalna, wspomniana już aparatura rentgenowska mikrosekundowa umożliwiła zarejestrowanie następstw działania czasowej jamy pulsującej także w tkance kostnej. Efekt działania pocisku na tkankę kostną zależy od jej struktury. Bezpośrednie trafienie w kość zbitą doprowadza do złamania wieloodłamowego (przy uderzeniu pociskiem szybkim; postrzał pociskiem pistoletowym powoduje złamanie proste), niejednokrotnie z powstaniem kilku- lub kilkunastocentymetrowego ubytku trzonu. Trafiony fragment kostny ulega rozproszeniu, a powstające odłamki kostne przejmują część energii kinetycznej pocisku; jako tzw. pociski wtórne osiągają prędkość nawet 70 m/ s i powodują dodatkowe obrażenia struktur anatomicznych poza pierwotnym kanałem rany, wytwarzając wokół niego liczne zachyłki. Postrzał pociskiem o dużej prędkości początkowej może spowodować złamanie trzonu kości, nawet bez bezpośredniego trafienia. Złamanie o różnym przebiegu szpary jest wtedy wynikiem działania czasowej jamy pulsującej, która w tym samym czasie może uszkodzić także np. znajdujący się w pobliżu pęczek naczyniowo-nerwowy. Zjawisko wstrząśnienia molekularnego tkanek rejestrowane jest także przy postrzałowych złamaniach kości długich. Wstrząśnienie zmniejsza się w miarę zwiększania się odległości od miejsca zetknięcia pocisku z kością. Somoljannikow dzieli obszar wstrząśnienia molekularnego w kości na cztery oddzielne strefy. Należą do nich: Kolejnym następstwem

nienie molekularne tkanek. Polega ono na zaburzeniu

1. Strefa nacieczenia krwotocznego, w której struktura szpiku (zupełnie zamazana) jest zbliżona do strefy martwicy urazowej. 2. Strefa zlewających się wylewów krwawych (pomiędzy nimi widoczne sąjednak również ogniska o prawidłowej strukturze szpiku). 3. Strefa wylewów krwawych punkcikowatych. 4. Strefa martwicy tłuszczowej, w której widoczna jest destrukcja komórek tłuszczowych i zlewanie się ich w wielkie ogniska tłuszczu otoczone wylewami krwawymi. Rozmiary wszystkich wymienionych stref dochodzą do kilku centymetrów począwszy od miejsca złamania i pomimo braku bezpośredniego uszkodzenia w drugiej i trzeciej dobie rozwija się w nich martwica, masywna w dwu pierwszych i ogniskowa w strefach oddalonych bardziej od miejsca złamania. Obszar wstrząśnienia w tkankach miękkich otaczających kość jest mniejszy ze względu na ich elastyczność. Strefy bezpośredniej martwicy tych tkanek, spowodowane

94

RANY pociskami i odłamkami kości, są natomiast znacznie obszerniejsze niż mogłaby na to wskazywać analiza uszkodzeń kości. W przypadku postrzału w obrębie kości gąbczastej tkanka ulega zwykle przedziurawieniu z gwiaździście rozchodzącymi się od przestrzeliny linijnymi złamaniami. Ciągłość anatomiczna kości jest przewaźnie zachowana. Podsumowując, wielkość energii kinetycznej pocisku i jej działanie hydrodynamiczne na tkanki zależy przede wszystkim od szybkości pocisku w momencie ich rażenia. Przykładowo pocisk kalibru 5,56 mm (wystrzeliwany z amerykańskiego karabinu automatycznego typu M16E2) o ciężarze 3,57 g (przy ładunku prochu 1,62 g) i prędkości początkowej 990 m/s wywołuje 8 poprzecznych i 5 podłużnych pulsacji w czasie 0,25 sekund. Energia pocisku w tym czasie wystarczyłaby do podniesienia ciężaru 179 kg na wysokość 1 metra w czasie 1 sekundy. Po przejściu pocisku i ustaniu działania czasowej jamy pulsującej ranę postrzałową stanowią: wlot, kanał rany i wylot (rzadziej wlot i kończący się ślepo kanał rany). Zarówno wlot, jak i wylot mogą być różnej wielkości, w zależności od rodzaju pocisku (pocisk wolny lub szybki, opłaszczony - rdzeń pocisku w całości pokryty jest tzw. koszulką stalową, niklową lub miedzianą, półpłaszczowy czyli pozbawiony osłony metalowej w obrębie wierzchołka). Inne są również rany wlotowe i wylotowe zadane odłamkami. Rana wlotowa jest zwykle większa od rany wylotowej, ale nie stanowi to reguły. Jeżeli obie te rany są ukryte w naturalnych otworach ciała, to nie jest możliwe ich odróżnienie. Cechy różnicujące rany wlotową i wylotową przedstawiono w tabeli 3.1. Tabela 3.1. Cechy różnicujące ranę wlotową od wylotowej Wylot

Wlot Ubytek tkanki

Daje się złożyć

Rąbek zabrudzenia

Brak

Rąbek otarcia

Brak

Inne cechy niestałe

Brak

W kanale rany obserwuje

się takie obszary uszkodzenia,

jak:

• Strefa pierwotnego kanału postrzałowego. W obszarze tym występuje martwica zmiażdżonych tkanek, skrzepy wynaczynionej krwi i ciała obce wcześniej wymienione. Przebieg kanału może być nieregularny (zależy to od różnej podatności rażonych tkanek, koziołkowania pocisku i wtórnych przemieszczeń tkanek po urazie). • Strefa tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia (strefa ekskawacji). Tkanki tej strefy wskutek mechanicznego lub termicznego działania pocisku ulegają również martwicy na mniejszej lub większej przestrzeni. • Strefa tkanek, w której doszło do ich wstrząśnienia molekularnego (położona obwodowo w stosunku do strefy ekskawacji). W pierwszych godzinach po postrzale zmiany anatomopatologiczne w tym obszarze są trudne do stwierdzenia, nawet w konwencjonalnym obrazie mikroskopowym.

95

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Dwa ostatnie obszary pozostają w zasięgu działania czasowej przestrzeni pulsującej. Rozwija się w nich martwica (w strefie drugiej wcześniej - już po kilku godzinach w tych miejscach, w których wcześniej istniały zakrzepy, podbiegnięcia i wylewy krwawe, natomiast w strefie trzeciej później - po kilkunastu godzinach albo nawet po 2-4 dobach). Składowymi patomorfologicznymi rany postrzałowej są:

• czasowa jama pulsacyjna, • trwała jama postrzałowa zawierająca: o obszar kanału rany, o obszar tkanek z zaburzeniami w ukrwieniu, o obszar ze wstrząśnieniem molekularnym. Postrzał nie tylko głowy, klatki piersiowej lub jamy brzusznej, ale również kończyn (zwłaszcza kończyny dolnej) powoduje wystąpienie zaburzeń funkcji narządów i układów odległych od miejsca zranienia, decydujących o utrzymaniu hemostazy ustroju. Wynikają one m.in. ze zmian hemodynamicznych w układach krążeniowo-oddechowym i biochemiczno-morfologicznym krwi. Odłamki granatów oraz różnego rodzaju min, bomb lotniczych, rakiet, pocisków artyleryjskich i moździerzowych znacznie częściej niż pociski pistoletowe czy karabinowe powodują w momencie postrzału liczne zranienia, na skutek których obrażenia obejmują rozległą powierzchnię ciała; odłamki z prędkością około 3-4 tys. m/s przy różnej masie (niekiedy nawet kilku kilogramów) przenikają na znaczną głębokość. Uszkodzenie tkanek spowodowane przez odłamki jest znaczne (odłamek o wadze mniejszej niż 0,5 g przy rozerwaniu się środka rażącego może spowodować złamanie kości udowej). Kształt i przebieg kanału postrzałowego w zranieniach odłamkowych jest jeszcze bardziej nieprzewidywalny niż w przypadku zranień zadanych pociskami szybkimi, ponieważ odłamki mają niekształtną formę oraz nierówne i zazębione brzegi. Z tego samego powodu bardzo często pozostają one w tkankach, powodując zranienia ślepe. Nawet drobne odłamki mogą przenikać bardzo głęboko i powodować poważne zranienia w jamach ciała i kończynach, pozostawiając w miejscu wniknięcia ledwo widoczny ślad. Odłamki, oprócz obrażeń mechanicznych, mogą powodować (na skutek bardzo dużego rozgrzania przez powstające przy wybuchu gazy) oparzenia skóry w okolicy wniknięcia do ciała. W patologii ran postrzałowych odłamki odgrywają jeszcze jedną negatywną rolę - wprowadzają ze sobą do wnętrza rany grudki ziemi oraz strzępy odzieży, tkanin, obuwia i innych przedmiotów znajdujących się w okolicy wybuchu. Stanowi to poważne źródło zakażenia zarówno bakteriami tlenowymi, jak i beztlenowymi. Specyfika zranień postrzałowych wyróżnia je spośród innych mechanicznych obrażeń ciała. Do najważniejszych cech takich zranień należą: - gwałtowne, dynamiczne przerwanie ciągłości powłok, - specyficzna kinetyka pocisku w tkankach i jej następstwa (czasowa przestrzeń pulsująca, wstrząśnienie molekularne tkanek powiększające strefę pierwotnego zniszczenia),

96

RANY - możliwość dodatkowych - infekcja rany.

obrażeń spowodowanych

pociskami wtórnymi,

Podział złamań postrzałowych Obecnie funkcjonują dwa podziały ran postrzałowych i złamań im towarzyszących. Pierwszy podział został opracowany jeszcze w latach pięćdziesiątych XX w. przez Jełańskiego. Wyróżnił on złamania (rany) postrzałowe:

• W zależności od rodzaju pocisku: -

kulowe, odłamkowe.

• W zależności od kanału postrzałowego: -

ślepe,

- postrzałowe, -

styczne, mnogie (zadane kilkoma pociskami), złożone (jeden pocisk rani kilka części ciała). • Wzależności od umiejscowienia (głowa, czaszka itd.).

• Z uszkodzeniem i bez uszkodzenia kości: -

złamania z niedużą raną, złamania z odłamem sterczącym poza skórą, złamania z rozległą raną skóry, bez głębokich uszkodzeń kich, złamania z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich.

tkanek

mięk-

Drugi podział został opracowany przez chirurgów z Oddziału Medycznego Międzynarodowego Komitetu Czerwonego Krzyża (ICRC International Committee of the Red Cross) w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX w. na podstawie doświadczeń wynikających z udzielania pomocy 18450 rannym żołnierzom i osobom cywilnym. Klasyfikacja ta, klarowna i łatwa do zapamiętania, pozwala określić stopień ciężkości zranienia bez względu na rodzaj użytej broni. Podział opiera się na cechach znamiennych rany, a nie na rodzaju użytej broni, ponieważ w konfliktach zbrojnych większość ran (dotyczy to również katastrof, które mają miejsce w czasie pokoju) spowodowanych jest przez fragmenty bomb, odłamków pocisków albo min. Przygotowanie do chirurgii wojennej wymaga zrozumienia patologii ran wojennych. W klasyfikacji według ICRC główne cechy rany są odnotowywane w postaci liczbowej (rozmiar i rodzaj rany skórnej oraz jej drążenie, złamanie kości czy uszkodzenie ważnych dla życia narządów, a także obecność ciał obcych w ciele). Określona wartość liczbowa charakteryzuje każdą cechę. Wynik może być później stopniowany zgodnie z ciężkością rany i obrażeniami struktur wewnętrznych. System ten umożliwia szybką klasyfikację ran u żołnierzy oraz podczas udzielania pomocy ofiarom zamachów terrorystycznych. Rodzaj zranienia określa się po wstępnym opracowaniu rany albo po wykonaniu zabiegu operacyjnego.

97

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Każda z wyżej wymienionych cech oznaczana jest odpowiednią literą: • E oznacza ranę wlotową (średnica w naj szerszym miejscu w centymetrach). • X oznacza ranę wylotową (najszersze miejsca wylotu; X = O,jeśli nie ma rany wylotowej). • C oznacza odwarstwienie tkanek i obecność jamy (można włożyć dwa palce do kanału postrzałowego). Znak CI wzkazuje na obecność odwarstwienia i jamy. Znak Costawia się, gdy odwarstwienie nie występuje. Cechę tę oznacza się przed operacją lub zaraz po przecięciu skóry. • F oznacza złamanie kości (F = O - brak złamania, F = l - złamanie proste lub mało znaczące rozkawałkowanie, F = 2 - złamanie wieloodłamowe). • V oznacza uszkodzenia ważnych życiowo narządów wewnętrznych, takich jak mózg, opony mózgowe, jama otrzewnej, narządy miąższowe i duże naczynia (V = l - narząd uszkodzony, V = O- brak uszkodzeń). • M oznacza metaliczne ciała obce uwidocznione radiologicznie (M = O - brak ciał obcych, M = l - jedno ciało obce, M = 2 - kilka ciał obcych). Jeżeli nie wiadomo, która rana jest wlotowa, a która wylotowa, to należy uśrednić wynik. W przypadku występowania więcej niż 2 ran, oszacowuje się dwie najbardziej poważne. Z kolei, jeśli jeden pocisk powoduje powstanie dwóch ran, np. ramienia i klatki piersiowej, to opisuje się dwie oddzielne rany zespolone nawiasem. Ustalenie powierzchni jamy kanału postrzałowego za pomocą wkładania dwóch palców jest efektywne i prostsze niż opisywanie wielkości pocisków. Jeżeli do rany można włożyć dwa palce, to obrażenia mogą być bardzo duże, co jest spowodowane skośną i obrotową drogą (torem) pocisku. Na podstawie podanej klasyfikacji za pomocą odpowiednich wzorów można określić trzy stopnie ciężkości zranienia (w zależności od wyników E, X, C i F) oraz cztery typy ran (w zależności od uszkodzonych struktur), które następnie tworzą 12 kategorii ran (tab. 3.2, 3.3, 3.4). W przypadku pourazowej amputacji kończyn oprócz kategorii ran należy określić wysokość odjęcia. Tabela 3.2. Określenie stopnia ciężkości zranienia

1°

E + X < 10, gdy Co i Folub F1 (przekazanie tkankom małej energii)

11°

E + X < 10, gdy C1 lub F2 (przekazanie tkankom dużej energii)

111°

E + X = 10 lub więcej, gdy C1 lub F2 (rozległa rana)

Tabela 3.3. Określenie typu zranienia TypST

Rana z Foi Vo (dotyczy tkanek miękkich)

Typ F

Rana z F1 lub F2 i

Typ V

Rana z Foi V1

TypVF

Rana z F11ub F2i V1

98

v,

RANY Tabela 3.4. Określenie kategorii ran

____

1°

11° Typ ST

Mała, niepowikłana

Typ F

rana

111°

2 ST

3 ST

1F

2F

3F

Typ V

1V

2V

3V

Typ VF

1 VF

2 VF

Rozległa rana zagrażająca życiu lub kończynie

Ogólne zasady leczenia złamań postrzałowych Przystępując do leczenia złamania postrzałowego, trzeba zdawać sobie sprawę z faktu, że samo złamanie jest tylko częścią rany postrzałowej (jednym z jej elementów). Istotne jest więc właściwe zaopatrzenie każdej tkanki, która znajduje się w obszarze uszkodzenia. Od czasu II wojny światowej zasady leczenia złamań postrzałowych zmieniły się w oparciu o doświadczenia wynikające z kolejnych konfliktów zbrojnych (wojny w Korei, Wietnamie, Afganistanie i Czeczenii oraz konflikty na Bliskim Wschodzie), a także w związku z rozwojem wiedzy medycznej (zarówno nauk podstawowych, farmakologii, biomateriałów, techniki medycznej, jak i dziedzin klinicznych, głównie zabiegowych). Obecnie obserwuje się tendencję do jak najszybszego ostatecznego zaopatrzenia wszystkich uszkodzeń ciała w czasie tzw. sześciu złotych godzin (six golden hours). Należy bowiem pamiętać, że około 50-60% obrażeń postrzałowych współistnieje ze złamaniami kości, 27-87% - z uszkodzeniami naczyń, a około 60% - z uszkodzeniami nerwów. Istnieją pewne różnice w postępowaniu z rannymi w wyniku działań wojennych i rannymi, którzy odnieśli obrażenia w "warunkach pokojowych". Odnoszą się one jednak głównie do organizacji i czasu udzielania pomocy medycznej. Samo postępowanie chirurgiczne i procedury zabezpieczające życie rannego i przywracające jego sprawność fizyczną (funkcję) są podobne. Celem leczenia obrażenia postrzałowego, któremu towarzyszy złamanie kości jest: • usunięcie martwych tkanek, ciał obcych i wolnych fragmentów kostnych (wound excision), • pokrycie rany skórą (achieve skin cover), • uzyskanie zrostu kostnego (achieve bone healing), • przywrócenie funkcji kończyny (restore function - physiotherapy and rehabilitation). Odmienne drogi prowadzące do realizacji tych celów wynikają głównie z różnego doświadczenia leczących, a także różnego wyposażenia oddziałów (aparatura, leki oraz sprzęt medyczny). Dzięki rozwojowi traumatologii obecnie możliwe jest zaopatrzenie i całkowite lub częściowe przywrócenie funkcji każdego odcinka narządu ruchu, a tym samym uchronienie rannego przed uciążliwym kalectwem. Objętość tego rozdzia-

99

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

lu nie pozwala na omówienie zasad postępowania chirurgicznego w odniesieniu do poszczególnych odcinków narządu ruchu czy kości. Przedstawione zostały jedynie ogólne zasady leczenia, które muszą być przestrzegane niezależnie od lokalizacji obrażenia postrzałowego. Realizacja wymienionych celów wymaga określonego postępowania leczniczego. W przypadku złamań postrzałowych procedury obejmują:

• Postępowanie ogólne: -

postępowanie przeciwwstrząsowe, zapobieganie zakażeniu (beztlenowcami

i innymi drobnoustrojami).

• Postępowanie miejscowe: -

rozcięcie rany, wycięcie rany (chirurgiczne wyjałowienie), nastawienie i zespolenie odłamów kostnych, odtworzenie ciągłości tętnicy, odtworzenie ciągłości pnia nerwu, szew skóry (pierwotny, odroczony), plastyka ewentualne unieruchomienie zewnętrzne.

skóry,

Przed każdym zabiegiem operacyjnym należy przeprowadzić dokładne badanie w celu oceny stanu ogólnego i miejscowego. Konieczne jest postawienie rozpoznania i ustalenie ewentualnych powikłań towarzyszących złamaniu postrzałowemu (zarówno ogólnych, jak i ze strony układu naczyniowego i nerwowego - nerwy obwodowe). Wszystkie czynności fazy wstępnej (diagnostycznej) powinny zakończyć się uzgodnieniem planu postępowania leczniczego. Niejednokrotnie równolegle stosowane są procedury zmierzające do poprawy stanu ogólnego rannej osoby, ponieważ obrażeniom postrzałowym bardzo często towarzyszy wstrząs urazowy. Etap ten obejmuje: • Pobranie krwi w celu oznaczenia przede wszystkim grupy krwi, gazometrii i jonogramu, a także wykonanie innych badań uznanych za niezbędne przez zespół leczący. • Podłączenie płynów krwiozastępczych. • Zabezpieczenie rannemu odpowiednich warunków oddychania (ewentualne zastosowanie tlenoterapii). • Kontrolę poprawności unieruchomienia złamania (właściwe unieruchomienie przyczynia się do zwalczania bólu, stanowi więc jeden z elementów walki ze wstrząsem) . • Parenteralne podanie preparatów przeciwbólowych (dolargan, morfina). • Poprawienie lub zmianę opatrunku na ranie i pobranie wtedy wymazu na posiew i antybiogram. Przyjmuje się, że każde ze złamań postrzałowych jest pierwotnie zakażone zarówno bakteriami tlenowymi, jak i beztlenowymi. Antybiotykoterapia odgrywa więc bardzo ważną rolę Gej zasady omówiono w kolejnym podrozdziale). • Rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej. • Podanie anatoksyny tężcowej (AT) i surowicyantytężcowej (SAT). Rannym uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami podaje się 1 ml AT, pod warunkiem że od zranienia nie upłynęło więcej niż 24 godziny. Rannym nie-

100

RANY

szczepionym, jeśli od zranienia upłynęło więcej niż 24 godziny lub od poprzedniego szczepienia upłynęło ponad 5 lat, albo rannym szczepionym tylko jednorazowo należy podać zarówno 1 ml AT,jak i SATw dawce 3000 jm. / 2 ml (wpierwszej iniekcji podaje się 0,4 ml, a w drugiej, wykonanej po godzinie - 1,6 ml]. • Wykonanie odpowiednich badań obrazowych (RTG, USG, TK, MRI, angiografia). Zabieg operacyjny przeprowadza się w odpowiednim znieczuleniu (decyzję o rodzaju anestezji podejmują wspólnie chirurg i anestezjolog) i rozpoczyna się od chirurgicznego opracowania rany (debridement), które polega na: • rozcięciu brzegów rany i kanału postrzałowego w głąb, wzdłuż i wszerz (niezbędne jest uzyskanie swobodnego dostępu do głęboko leżących części rany), • usunięciu zabrudzeń, ciał obcych i wolnych odłamków kości, • wycięciu (oszczędnym)zanieczyszczonych, zmiażdżonych i niezdolnych do życia tkanek miękkich (skóry, tkanki podskórnej i mięśni) w obrębie kanału rany i wszystkich zachyłków, • zatamowaniu krwawienia przez podwiązanie krwawiących naczyń w ranie, • otwarciu i opróżnieniu krwiaków uciskających tkanki i utrudniających krążenie, • wykonaniu przeciwnacięć w ślepych i głębokich obszernych zranieniach (wcelu stworzenia lepszych warunków dla odpływu treści ropnej) i zdrenowaniu rany, • wprowadzeniu do rany luźno leżących tamponów i drenów z roztworami antyseptycznymi i bakteriostatycznymi (chloramina, riwanol, chlorheksydyna, roztwory soli fizjologicznejz antybiotykami). Wykonując chirurgiczne opracowanie rany, należy stosować następujące zasady: 1. Kierunek rozcięcia rany w większości przypadków powinien odpowiadać liniom Langera oraz kierunkowi przebiegu wielkich naczyń, nerwów i mięśni. 2. Rozcięciei wycięcie należy wykonywać, biorąc pod uwagę stosunki topograficzne i nie powodując dodatkowego uszkodzenia. 3. Wycinając zmiażdżone i zanieczyszczone tkanki, chirurg powinien dążyć do usunięcia jedynie tych, które są niezdolne do życia. Konieczne jest również zmniejszenie widocznych zanieczyszczeń w ranie. Jeżeli podejrzewa się zranienie pociskiem szybkim, to strefa wycięcia tkanek od brzegów kanału pierwotnego powinna być szersza (objęcie również obszaru wstrząśnienia molekularnego). 4. Wycięcie skóry powinno być bardzo oszczędne w związku z koniecznością późniejszego zaszycia rany szwem wtórnym. Należy je wykonać w granicach najwyżej 1 cm od brzegu rany. Łukowate cięcia skórne, okalające ranę z dwóch stron, powinny schodzić się ze sobą pod kątem. Mogą one zostać następnie przedłużone wzdłuż osi długiej kończyny, w celu uzyskania dostatecznego dostępu do głębokich części kanału postrzałowego. Jeżeli podejrzewa się, że rana postrzałowa po chirurgicznym opracowaniu nie jest jałowa,

101

WIADOMOŚCI

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

102

OGÓLNE

to nie należy jej zaszywać szwem pierwotnym, ponieważ grozi to rozwojem zakażenia. Większość pierwotnie opracowanych i rozciętych ran powinna być zamknięta za pomocą szwu wtórnego lub podczas operacji plastycznej. Powięź rozcina się i wycina w kształcie owalu (podobnie jak skórę) w celu ułatwienia dostępu w głąb rany i zapewnienia jej dostatecznego rozwarcia, co skutkuje swobodnym odpływem wydzieliny. Przed rozpoczęciem opracowania głębiej leżących tkanek należy zmienić zabrudzone narzędzia na wyjałowione. Mięśnie wycina się ostrymi nożyczkami Coopera, pomagając sobie pincetą przy chwytaniu strzępów mięśni wystających z rany. Nie wolno wycinać zdolnych do życia mięśni o różowym zabarwieniu i błyszczącej powierzchni, obkurczających się i krwawiących przy nacięciu. Niezdolne do życia mięśnie mają zabarwienie ciemnoczerwone i przymgloną powierzchnię, nie kurczą się i nie krwawią. Podczas ich wycinania należy oszczędzać naczynia i nerwy oraz starannie podwiązywać lub koagulować wszystkie krwawiące naczynia. Fragmenty kostne niemające związku z okostną i słabo uszypułowane usuwa się, natomiast fragmenty pokryte okostną i tkankami miękkimi na znacznej powierzchni należy zachować. Ostre brzegi odłamków kostnych trzeba wyrównać lub spiłować. Pozostawione odłamy kości pokrywa się tkankami miękkimi. Wygojenie się rany bez ropienia i martwaków kostnych jest korzystne nawet wtedy, gdy powstaje znaczny ubytek w ciągłości złamanej kości, ponieważ ubytek ten można później wypełnić, przeprowadzając zabieg osteoplastyczny. Kolejną czynnością jest możliwie anatomiczne nastawienie i utrzymanie odłamów. Jest to jednak niejednokrotnie zadanie trudne do wykonania ze względu na patomorfologię złamania postrzałowego. Nałożenie samego opatrunku gipsowego nie zabezpiecza odłamów przed ich wtórnym przemieszczeniem i dlatego większość traumatologów sądzi, że w tego typu złamaniach odłamy kostne powinno się zespalać, stosując gwoździowanie śródszpikowe (przy mniejszym uszkodzeniu tkanek miękkich) lub za pomocą osteosyntezy zewnętrznej (przy większym uszkodzeniu tkanek miękkich). Przy większej liczbie rannych można rozważyć czasową stabilizację odłamów za pomocą tzw. osteosyntezy minimalnej. Jeżeli zranione są tylko same tkanki miękke, to kończynę unieruchamia się w podłużniku gipsowym. W przypadkach zranień ślepych z kanałem postrzałowym od przodu wykonuje się przeciwnacięcie od tyłu, w celu zapewnienia swobodnego odpływu wydzieliny z rany (należy uważać, aby nie uszkodzić naczyń i nerwów). Podczas opracowania pierwotnego luźno leżące ciała obce należy w miarę możliwości usunąć, jednak nie powinno to łączyć się z dodatkowym uszkodzeniem tkanek (sam zabieg operacyjny nie może być bardziej niebezpieczny niż doznane zranienie). W czasie opracowania rany konieczne jest ostateczne zatamowanie krwawienia (podwiązanie naczynia w ranie, obszycie krwawiącego miejsca w przypadku krwawienia miąższowego oraz ewentualne zalepienie woskiem przy krwawieniu z naczyń żylnych śródkościa) .

RANY W przypadku leczenia złamań postrzałowych należy zwrócić uwagę na możliwość współistnienia powikłań w postaci uszkodzeń dużych pni naczyniowych i nerwowych. Jeżeli w okolicy rany przebiega ważny pęczek naczyniowo-nerwowy, to podczas jej chirurgicznego opracowania trzeba zawsze odszukać jego elementy oraz ocenić ich stan anatomiczny i czynnościowy. Skutki powikłań naczyniowo-nerwowych towarzyszących obrażeniom kości są na ogół groźne. Ostre, trwające ponad 9-12 godzin niedokrwienie po uszkodzeniu pnia tętniczego prowadzi do nieodwracalnych następczych zmian martwiczych, zabieg na uszkodzonym naczyniu powinien być więc przeprowadzony w ciągu 6, a maksymalnie 8 godzin od zaistnienia obrażenia. Na podstawie doświadczeń uzyskanych podczas wojny wietnamskiej wykazano wybitną zależność między czasem upływającym od urazu do operacji a wynikami leczenia. Przykładowo konieczność wykonania amputacji po zabiegu rekonstrukcyjnym tętnicy podkolanowej wykonanym do 12 godzin od urazu wynosiła 13%, podczas gdy w czasie 12-24 godzin od urazu wzrastała ona do 27%. Jeżeli zabieg wykonano po 24 godzinach, to ablacja kończyny była konieczna u 86% rannych. Do objawów wskazujących na ewentualne obrażenie ważnego naczynia tętniczego zaopatrującego kończynę należą: • • • • • •

występowanie tętniczego krwotoku zewnętrznego, brak tętna obwodowo od miejsca zranienia, upośledzenie lub zniesienie ruchomości czynnej, zniesienie czucia bólu w obrębie kończyny, zimna, woskowoblada skóra (w późniejszym okresie zasiniona), powiększenie obwodu kończyny (zwłaszcza przy braku klinicznych objawów złamania), • występowanie rany w okolicy przebiegu pęczka naczyniowo-nerwowego, • występowanie guza i tętnienie w okolicy zranienia. Brak tętna na obwodzie zimnej, bladej i drętwej kończyny ze zniesieniem ruchomości czynnej oraz stwierdzenie rany drążącej w pobliżu miejsca przebiegu tętnicy są prawie pewnymi objawami jej uszkodzenia. Brak tętna na kończynie u rannego ze wstrząsem krwotocznym nie jest jednak wystarczającym objawem do rozpoznania obrażenia tętnicy. Nieznajdujący ujścia na zewnątrz krwotok z dużej tętnicy bardzo szybko doprowadza do powstania krwiaka tętniczego. Kończyna jest znamiennie powiększona, twarda, o napiętej skórze, z rozległymi podbiegnięciami krwawymi. Palpacyj nie można wyczuć tętnienie w pobliżu miejsca uszkodzenia. Rannego ze złamaniem postrzałowym i objawami uszkodzenia ważnego naczynia tętniczego należy oczywiście jak najszybciej przetransportować do specjalistycznego ośrodka. Jeżeli ranny nie został przewieziony do takiego ośrodka, to konieczne jest zachowanie umiaru podczas wycinania zranionej tętnicy, ze względu na późniejszy zabieg rekonstrukcyjny. Kikuty naczynia łączy się czasowo wstawką, np. z drenu polietylenowego zamoczonego uprzednio w heparynie. W ramach ostatecznego zabiegu starannie opracowuje się ranę w taki sposób, aby tkanki w otoczeniu tętnicy były czyste i żywe, a następnie zespala się kikuty według

103

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

reguły "koniec do końca" (zespolenie musi zostać wykonane bez napięcia). Jeżeli nie jest to możliwe nawet po mobilizacji tętnicy (zwykleprzy ubytkach powyżej 3 cm), ciągłość naczynia odtwarza się, stosując autogenne przeszczepy żylne lub protezy naczyniowe. Uwaga: Obowiązuje zawsze kontrola drożności naczynia i usunięcie ewentualnych skrzeplin. Na zakończenie wykonuje się fascjotomię (przeprowadza się ją zawsze wtedy, gdy uszkodzenie tętnicy współistnieje ze złamaniem kości i oba obrażenia dotyczą podudzia lub przedramienia). W przypadku uszkodzenia pnia nerwu działania nie podlegają już tak rygorystycznej cezurze czasowej jak w sytuacji obrażenia naczyń. W czasie pierwotnego opracowania rany należy odszukać końce przerwanego nerwu (uszkodzenie typu neurotmesis) i zbliżyćje do siebie szwem założonym przez całą jego grubość. Ma to niekiedy decydujący wpływ na ostateczny wynik leczenia, ponieważ ubytek w pniu nerwowym w czasie rekonstrukcji wtórnej jest wówczas kilka, a niekiedy kilkanaście centymetrów mniejszy oraz nie tworzą się rozległe i bolesne nerwiaki. Nie trzeba również szukać kikutów nerwu w czasie drugiego zabiegu. Jeżeli podczas opracowania rany nie stwierdza się przerwania ciągłości nerwu przy klinicznych cechach jego uszkodzenia, to może występować obrażenie typu neuropraksji lub aksonotmesis. Pierwsze z nich charakteryzuje się zaburzeniem przewodnictwa, ale włókna i osłonki nerwowe nie ulegają degeneracji i następuje samoistny całkowity powrót funkcji po kilku dniach, najdalej tygodniach. Neuropraksja w przypadku obrażeń postrzałowych jest skutkiem rozciągnięcia nerwu w czasie działania czasowej jamy pulsującej. Rozciągnięcie takie przyczynia się również do powstania uszkodzenia typu aksonotmesis, w którym dochodzi do przerwania ciągłości aksonów przy zachowaniu całości osłonek. W obrażeniu tego typu powrót funkcji jest także całkowity, ale zaburzenie funkcji trwa dłużej (do kilku, a nawet kilkunastu miesięcy). Po wykonaniu zabiegu w każdym przypadku przemieszcza się pień nerwu i dużej tętnicy poza obręb przyszłej blizny kostnej, ewentualnie łącznotkankowej. Powikłania ran postrzałowych Wysoki poziom współczesnej wiedzy medycznej oraz nowoczesna aparatura pozwalają ocalić zarówno życie rannych, jak i w większości przypadków uchronić ich od uciążliwego kalectwa. Niestety, zdarza się, że pojawiają się powikłania i odzyskanie pełnej sprawności fizycznej nie jest możliwe. Wyróżnia się następujące powikłania złamań postrzałowych: • Natychmiastowe: - uszkodzenie pęczka naczyniowego, - uszkodzenie tętnicy, - uszkodzenie pnia nerwu . • Wczesne: - zakażenie beztlenowcami (tężec, ropowica gazowa), - posocznica,

104

RANY - ropne zakażenie przyranne, - martwica niedokrwienna kończyny. • Późne: - przewlekłe zapalenie kości, - stawy rzekome, - wadliwie wygojone złamania, - niedowłady po uszkodzeniach nerwów.

Obrażenia postrzałowe stawów Obrażenia dużych stawów stanowią jeden z ważniejszych i trudniejszych problemów chirurgii ortopedycznej. Wynika to z faktu, że prowadzą one niejednokrotnie do niezborności powierzchni stawowych, wtórnej niestabilności, bólowego ograniczenia ruchów, przykurczów, wcześniejszego rozwoju choroby zwyrodnieniowej oraz czasami do zesztywnienia stawów. Dochodzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Według danych obrażenia postrzałowe dużych stawów stanowią 8% wszystkich uszkodzeń narządu ruchu w czasie wojny. Każda rana postrzałowa stawu zawsze poważnie zagraża prawidłowej czynności kończyny, a nawet życiu rannego i wymaga natymiastowej interwencji chirurgicznej. Przy leczeniu zachowawczym, stosowanym w początkowym okresie I wojny światowej, 27% przypadków postrzałów stawów kończyło się śmiercią, a 30% - odjęciem kończyny. Po wprowadzeniu wczesnego wycięcia rany i zszycia błony maziowej (Leriche, Guerin) śmiertelność obniżyła się do 14%, a odsetek odjęć zmniejszył się do 2,5%. Lepsza organizacja pomocy lekarskiej i wprowadzenie do terapii antybiotyków podczas II wojny światowej jeszcze bardziej przyczyniły się do zmniejszenia odsetka amputacji i obniżenia śmiertelności. W tabeli 3.5 przedstawiono podział obrażeń postrzałowych stawów według "Jełańskiego. Prostszy, przydatny klinicznie (uwzględniający obrażenia tkanek miękkich i kości) podział przedstawił Wajnsztejn w pracy analizującej doświadczenia zebrane w czasie II wojny światowej i w okresie powojennym. Wydzielił on 3 grupy: • grupę A, obejmującą punktowe rany tkanek miękkich okołostawowych, • grupę B, obejmującą znaczne rany tkanek miękkich okołostawowych, • grupę C, w której znalazły się rany ze znacznym ubytkiem tkanek miękkich. W każdej z tych grup Wajnsztejn wyróżnił po trzy podgrupy (w zależności od stopnia uszkodzenia tkanki kostnej nasad i przynasad stawowych): • bez uszkodzenia kości, • z niewielkim uszkodzeniem kości (zwyklew obrębie jednego kłykcia), • końce stawowe rozkawałkowane. W świetle wymienionych podziałów na wyniki leczenia obrażeń postrzałowych stawów wpływają:

105

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Tabela 3.5. Podział obrażeń postrzałowych stawów (według Jełańskiego) Według rodzaju broni

Według rodzaju uszkodzenia tkanek miękkich

• Zadane pociskiem • Zadane odłamkiem

• Niedrążące - punkcikowate do stawu - szarpane - ze zmiażdżeniem Drążące kości do stawu

.

Według rodzaju uszkodzenia stawowych końców kości

. .

Bez uszkodzenia stawowych końców kości Z uszkodzeniem stawowych końców kości - dziurkowate - rowkowate - ślepe - przestrzałowe - drobnoodłamkowe pojedyncze - wieloodłamkowe i mnogie

Według umiejscowienia uszkodzeń stawowych końców kości

Według istnienia uszkodzeń towarzyszących

• Obrażenia nasady • Obrażenia części przynasadowej i nasady • Obrażenia trzonu, części przynasadowej i nasady

• Bez uszkodzenia • Z uszkodzeniem naczyń i nerwów

• rozległość uszkodzenia tkanek miękkich około- i śródstawowych (skóry, mięśni, więzadeł, torebki stawowej - warstwy włóknistej i maziowej, a także przyczepów ścięgnistych mięśni), • charakter i rozległość obszaru zajmowanego przez kanał postrzałowy w tkance kostnej (zranienie jedynie nasady, przynasady i nasady albo złamanie nasady, przynasady i trzonu). W okolicach dużych stawów (biodrowego, kolanowego, skokowo-goleniowego, barkowego, łokciowego, promieniowo-nadgarstkowego) przebiegają elementy pęczka naczyniowo-nerwowego, od których zależy przeżycie kończyny. Postrzał stawu lub okolicy stawu, szczególnie zadany pociskiem szybkim, niesie więc za sobą duże zagrożenie. Rany stawów spowodowane przez pociski broni strzeleckiej są najczęściej ranami przestrzałowymi (drążącymi) z punktowatym wlotem i wylotem, brzeżnym lub dziurkowatym uszkodzeniem kości i rozchodzącymi się promieniście pęknięciami tkanki gąbczastej. Niekiedy widoczny jest rowkowaty ubytek powierzchni stawowej kłykcia. W ranach przestrzałowych istotny jest stopień uszkodzenia tkanek miękkich otaczających staw. Jeżeli nawet nie występują większe uszkodzenia kostno-chrzęstnych końców stawowych, to obecność dużych, szarpanych ran tych tkanek wraz z obrażeniami stawowej sieci naczyniowej stwarza niebezpieczeństwo rozwoju ciężkiego zakażenia jamy stawowej (w tym posocznicy i zgorzeli stawowej). W przypadku postrzałów okolicy stawu biodrowego i(lub) 1/3 bliższej uda uszkodzeniu w czasie tego samego zranienia mogą ulec narządy w obrębie miednicy małej i dolnej części jamy brzusznej. Konieczna jest wtedy pilna, najlepiej równoczasowa, interwencja chirurgiczna.

106

RANY

Rany odłamkowe stawów bardzo często bywają wielomiejscowe i ślepe. Odłamki powodują znaczne ubytki tkanek miękkich okołostawowych (skóry i mięśni - najczęstszym powikłaniem ran niedrążących są przykurcze i ograniczenia ruchów) oraz nierzadko uszkadzają cały pęczek naczyniowo-nerwowy lub któryś z jego elementów. Z uszkodzonych końców stawowych powstają tzw. pociski wtórne, dodatkowo rażące okoliczne tkanki. Niekiedy obserwuje się całkowite oddzielenie się fragmentów kostnych lub kostno-chrzęstnych, które pozbawione ukrwienia ulegają nieuchronnie martwicy. Na ich podłożu wkrótce po zranieniu rozwija się gwałtownie zakażenie. Może ono mieć ciężki przebieg kliniczny ze względu na specyficzną i złożoną budowę anatomiczną stawów. Głębokie położenie niektórych z nich (np. stawu biodrowego czy barkowego) wśród tkanek miękkich oraz obecność głębokich zachyłków dobrze unaczynionej błony maziowej, w których możliwe jest zaleganie wydzieliny i absorpcja toksyn bakteryjnych, sprzyjają szybkiemu rozszerzaniu się infekcji poza granice rany i stawu. Zakażenie może objąć staw również wtedy, gdy rana postrzałowa nie dotyczy samego stawu, tylko znajduje się w jego pobliżu. Jest to możliwe w sytuacji, kiedy infekcja obejmie per continuitatem liczne kaletki maziowe lub szerzy się złamaniami, których szczeliny drążą do jamy stawowej.

Objawy i rozpoznanie obrażeń postrzałowych stawów Ważne jest zatem jak naj szybsze rozpoznanie postrzałowego złamania śródstawowego. Może to być trudne w przypadku ran ślepych, zwłaszcza zadanych drobnymi odłamkami, oraz w przypadkach, w których rana wlotowa znajduje się w oddaleniu od stawu. Należy zawsze podejrzewać możliwość uszkodzenia stawu wtedy, gdy rana postrzałowa zlokalizowana jest w okolicy pośladkowej, w 1/3 bliższej lub dalszej uda, ramienia i podudzia, a także w okolicy łopatkowej. Do objawów klinicznych ułatwiających wczesne rozpoznanie obrażenia stawowego należą: • umiejscowienie rany wlotowej i wylotowej, • kanał rany postrzałowej biegnący w kierunku stawu, • bolesność w okolicy stawu podczas obmacywania przy próbie ruchów czynnych i biernych oraz podczas ucisku wzdłuż osi kończyny, • obecność płynu w stawie (dodatni objaw balotowania rzepki), • zniekształcenie obrysów stawu, • ograniczenie funkcji stawu, • wyciekanie płynu stawowego z rany, • wstrząs, występujący zwykle u rannych z obrażeniami stawów. W celu pełnej oceny patologii, a zwłaszcza morfologii ewentualnego złamania śródstawowego i(lub) przystawowego, a także stwierdzenia obecności ciał obcych niezbędne jest wykonanie badań obrazowych. Do najbardziej przydatnych należą: • Radiogramy przeglądowe w projekcji przednio-tylnej i bocznej. • Tomografia komputerowa, w tym trójwymiarowa (3D), która szczegółowo 107

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

obrazuje przebieg kanału postrzałowego, szparę (szpary) złamania oraz układ odłamów kostnych i ciał obcych w jamie stawowej. Tomografia komputerowa przydaje się również do oceny innych obrażeń, np. pęczka naczyniowo-nerwowego (uszkodzenie to można także diagnozować za pomocą angiografii). Na podstawie wymienionych badań, po zdiagnozowaniu obrażeń tkanek miękkich, ustala się program i zakres postępowania leczniczego.

Ogólne zasady leczenia obrażeń postrzałowych stawów Niemal wszystkie obrażenia postrzałowe stawów wymagają jak najwcześniejszego leczenia operacyjnego. Jedynie przeprowadzenie artrotomii pozwala na: • prześledzenie przebiegu kanału postrzałowego, • ocenę stopnia zanieczyszczenia rany, uszkodzenia i martwicy tkanek miękkich i kości oraz zakresu łączności odłamów kostnych z tkankami miękkimi (prognoza co do ich ewentualnego przeżycia), • lokalizację wolnych odłamów kostnych ciał obcych w jamie stawowej i jej zachyłkach. Po odpowiednim znieczuleniu rannego i założeniu opaski (zabieg przeprowadza się w niedokrwieniu) wykonuje się prawidłowe opracowanie chirurgiczne rany postrzałowej stawu. W tym celu stosuje się następujące reguły: 1. Chirurgiczne opracowanie rany wlotowej i wylotowej przeprowadza się w obrębie tkanek miękkich (skóra, warstwa włóknista i maziowa torebki stawowej, przyczepy ścięgniste mięśni i mięśnie). 2. Wgląd do jamy stawowej uzyskuje się, przedłużając cięcie w okolicy rany wlotowej (pojej chirurgicznym opracowaniu) albo przez typowe cięcia dla danego stawu. Zależy to od oceny obrażeń tkanek miękkich i kości. Chodzi o to, aby artrotomia dała dobry wgląd w jamą stawową, umożliwiła jej pełną inspekcję i optymalną naprawę powstałych uszkodzeń. 3. Jamę stawową i jej zachyłki trzeba wielokrotnie przepłukać pod ciśnieniem roztworem soli fizjologicznejlub soli fizjologicznejz antybiotykiem oraz należy usunąć skrzepy krwi, zabrudzenia, ciała obce metaliczne i in., a także wolne fragmenty kości i(lub) chrząstki. Jeżeli istnieje możliwość odtworzenia anatomicznej powierzchni stawowej kłykcia, to można zachować większe odłamy kostne z nienaruszonym beleczkowaniem warstwy gąbczastej, zawierające powierzchnię stawową z nieuszkodzoną chrząstką dobrze złączoną z warstwą podchrzęstną kości. 4. U rannych z punktową raną tkanek miękkich, bez uszkodzenia końców stawowych albo z ich niewielkimi dziurkowatymi lub rowkowatymi ubytkami (typ Al, A2, Bl i B2 według Wajnsztejna), należy wykonać artrotomię, usunąć skrzepy krwi, martwe tkanki miękkie, drobne wolne odłamki kości i(lub) chrząstki, przepłukać jamę stawową i jej zachyłki roztworem soli fizjologicznej z antybiotykiem oraz (w obrażeniach typu Al i Bl) zaszyć torebkę stawową i skórę. W uszkodzeniach typu A2 i B2, które charakteryzują się większym zniszczeniem tkanek miękkich okołostawowych, zaszywa się jedynie błonę

108

RANY maziową. Zaszycie lub plastykę pozostałych tkanek miękkich wykonuje się później, gdy mija zagrożenie rozwojem ewentualnego zakażenia. Kończynę unieruchamia się w podłużniku gipsowym i układa się na szynie Grucy lub Tylmana-Grucy. Niezbędna jest ogólna antybiotykoterapia, najlepiej skojarzona, połączona z obserwacją stanu miejscowego stawu oraz unaczynienia i unerwienia dystalnych odcinków kończyny. W każdym przypadku konieczne jest założenie drenażu ssącego, a w sytuacji stwierdzenia znacznego zabrudzenia tkanek - czasowego drenażu przepływowego. 5. W poważnych obrażeniach stawów, w których dominuje zwykle wieloodłamowe uszkodzenie kostnych końców stawowych (typ A3, B3 i C3) współistniejące ze znacznymi obrażeniami tkanek miękkich okołostawowych (typ B3, C2 i C3), istnieje wskazanie do pierwotnego wycięcia stawu z usunięciem martwiczych tkanek miękkich i pozbawionych łączności z tymi tkankami odłamów kostnych. Usuwając zmiażdżone oraz martwe tkanki miękkie okołostawowe i kostne, należy zawsze uwzględniać przyszłą czynność kończyny. Najbardziej uzasadnione są typowe wycięcia stawów, jeśli można je przeprowadzić poza granicami uszkodzonych tkanek. Jest to wykonalne tylko w przypadku występowania ran i złamań w obrębie nasad lub nasad i przynasad. Jeżeli jednak obrażeniom w tych częściach kończyny towarzyszy także złamanie trzonu, to sytuacja staje się bardzo złożona i trudna. W takim przypadku chirurg może rozważyć przeprowadzenie amputacji kończyny, zwłaszcza gdy wymienionym uszkodzeniom kostnym towarzyszy zmiażdżenie tkanek miękkich okołostawowych i zniszczenie pęczka naczyniowo-nerwowego lub przynajmniej jego elementu naczyniowego. W większości przypadków należy poważnie zastanowić się nad koniecznością ablacji kończyny. Jest ona nieodzowna tylko wtedy, gdy: • w następstwie postrzału doszło do poważnych obrażeń tkanek miękkich oraz kostnych końców stawowych i trzonu, ze znacznym uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego, • występuje gwałtownie rozwijająca się infekcja (posocznica, zgorzel gazowa). Jeżeli obrażenia tkanek miękkich i kości nie są rozległe, a uszkodzenie elementu naczyniowegopęczka pozwala na czasowe połączenie jego kikutów wstawką naczyniową, to podejmuje się próbę ratowania kończyny, stosując w tym celu antybiotyki i leki poprawiające unaczynienie i trofikę tkanek oraz wykorzystując aparaty do osteosyntezy zewnętrznej i endoprotezy. Zabieg wycięcia stawu można zilustrować, opisując działania zmierzające do usunięcia stawu kolanowego. Wycięcie stawu kolanowego jest możliwe w przypadkach ran oraz złamań nasady i części przynasadowej, obejmujących jedną z głównych kości tego stawu (zabieg zależy od rozmiarów odcinków kości, które wymagają usunięcia). Najlepsze wyniki czynnościowe po tego typu operacji w obrębie stawu kolanowego uzyskuje się wtedy, gdy łączna długość usuniętych odcinków kości nie przekracza 4-6 cm. Możliwejest, co prawda, powstanie zesztywnienia nawet po wycięciu odcinków o długości 10 cm (dane z okresu II wojny światowej), ale wyniki czynnościowe w takich przypadkach są

109

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

zdecydowanie gorsze. Należy również pamiętać, że w obrębie kończyny górnej można decydować się na rozleglejsze wycięcia stawów niż w kończynie dolnej. Jeżeli nawet nie udaje się uzupełnić ubytków tkanek podczas późniejszych zabiegów odtwórczych, to kończyna górna z tzw. stawem cepowym odpowiednio zaopatrzonym ortotycznie funkcjonuje lepiej niż proteza. Natomiast sprawna, odpowiednio dopasowana proteza kończyny dolnej jest rozwiązaniem korzystniejszym niż kończyna dolna ze stawem cepowym. W niektórych przypadkach u chorych z mniejszą destrukcją kostnych końców stawowych oraz takimi uszkodzeniami tkanek miękkich, które po wygojeniu nie ograniczą w sposób istotny ruchomości stawu, można rozważyć wykonanie jego endoprotezoplastyki. Jeżeli wykonuje się artrodezę, to należy zastosować aparaty do osteosyntezy zewnętrznej, umożliwiające kompresję odłamów kostnych w czynnościowym ustawieniu zachowanych końców stawowych. Umożliwia to dalsze leczenie obrażeń tkanek miękkich okołostawowych oraz wczesną rehabilitację kończyny i rannego. Uwaga: Należy pamiętać, że na przedstawione postępowanie chirurgiczne nakłada się zawsze cezura czasowa. Jeżeli od urazu upłynęło więcej niż 8-10 godzin, to nie powinno się zaszywać torebki stawowej (obu jej warstw). Można to zrobić dopiero po uzyskaniu pewności, że groźba rozwoju zakażenia minęła. Ranę stawu zamyka się zwyklew takich przypadkach pomiędzy 6. a 10. dniem od postrzału. Przez cały ten czas prowadzi się intensywną anybiotykoterapię ogólną (skojarzoną), a ranę zabezpiecza się opatrunkami zawierającymi również antybiotyk. Kończyna i uszkodzony staw wymagają w tym czasie unieruchomienia za pomocą wyciągu lub szyny gipsowej, ewentualnie nawet opatrunku gipsowego okrężnego z wyciętym okienkiem nad raną stawową. Należy pamiętać, że ze względu na patologię postrzału oraz specyficzną budowę anatomiczną stawu, nawet rany samej torebki stawowej (bez uszkodzenia kostnych końców stawowych) mogą doprowadzić do szybkiego rozwoju poważnego zakażenia ze wszystkimi jego konsekwencjami. Według zasady Leriche'a im dłuższy czas upłynął od zakażenia, tym postępowanie powinno być bardziej radykalne i tym mniejsze należy mieć zaufanie do drenażu z oszczędzaniem tkanki kostnej. Trzeba również pamiętać, że powikłania mogą rozwijać się na skutek błędów popełnionych w czasie pierwotnego chirurgicznego opracowania rany stawu, takich jak przede wszystkim pozostawienie ciał obcych, zabrudzonych tkanek miękkich, odłamów kostnych niezdolnych do wgojenia się i(lub) przeżycia oraz niezadrenowanych zachyłków, co sprzyja zaleganiu w nich patologicznej wydzieliny i rozwojowizakażenia. Profilaktyka i leczenie infekcji u rannych z obrażeniami układu narządu ruchu

postrzałowymi

Rany postrzałowe charakteryzują się nie tylko stłuczeniem, rozerwaniem i dewitalizacją tkanek, ale także wynaczynieniem krwi i lokalnym zaburzeniem jej dopływu, skażeniem bakteryjnym oraz bardzo często obecnością ciał obcych. 110

RANY Wszystkie wymienione dalej czynniki przyczyniają się do rozwoju infekcji w skażonych uprzednio bakteriami ranach postrzałowych czy w ranach spowodowanych minami. Takie typy ran uznaje się więc a priori za pierwotnie zakażone. Ryzyko rozwoju zakażenia pojawia się w momencie zranienia i nie znika, niestety, definitywnie nawet po chirurgicznym opracowaniu rany. Uznaje się, że rana, która nie uległa pierwotnemu skażeniu w momencie urazu, po 3 godzinach od powstania jest już zakażona przez bakterie znajdujące się na skórze w okolicy rany i(lub) przez drobnoustroje ze środowiska zewnętrznego (w tym również przez szczepy bakteryjne, które przedostały się do rany wraz z ciałem obcym). Rozwój infekcji w ranach postrzałowych związany jest również z takimi czynnikami, jak: • niewłaściwe chirurgiczne opracowanie rany, • uszkodzenie naczyń w okolicy rany postrzałowej, • niewłaściwie wykonana hemostaza (powstanie krwiaków - podłoże do rozwoju bakterii), • pozostawienie w ranie ciał obcych, • niewłaściwy drenaż rany lub jego brak, • szczelne zszycie rany, założenie na nią zbyt ciasnych opatrunków miękkich lub gipsowych, • złe rozpoznanie i niewłaściwe leczenie całkowicie perforowanych narządów wewnętrznych przy współistniejących obrażeniach narządu ruchu, • monoterapia z użyciem antybiotyku, na który są oporne bakterie (powodujące skażenie rany, • obecność chorób metabolicznych (cukrzycy) i innych, sprzyjających szerzeniu się infekcji, • wtórne skażenie ran na skutek kontaktu ze skażonymi przedmiotami (także odzieżą) albo personelem szpitalnym (nosiciele bakterii chorobotwórczych, w tym szczepów szpitalnych). Do czynników predysponujących do rozwoju zakażenia w ranie postrza-

łowej zalicza się: 1. Obecność ciał obcych: • Strzępy ubrania (niebezpieczne są szczególnie okrycia z wełny, w których mogą występować zarodniki bakterii beztlenowych). • Odłamki pocisków, granatów i bomb. • Odłamki z elementów drewna, cegieł. • Ziemia wraz z obecnymi w niej ciałami obcymi. • Czystość skóry rannego.

2. Ciężkość (rozległość) obrażeń: •

Immunodepresja: - obrażenia mnogie, - stres, - leki (steroidy, antybiotyki),

111

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

- utrata krwi, - niedożywienie. • Zaburzenia perfuzji tkanek (wstrząs). • Stopień uszkodzenia tkanek (czasowa jama pulsująca wstrząśnieniem molekularnym tkanek). 3. Typy obrażeń: • Obrażenia mieszane, tzw. miksty. • Rany okolicy odbytu i narządów płciowych. • Rany pośladków. • Rany górnych i dolnych dróg oddechowych. • Rany drążące. • Oparzenia, odmrożenia. • Napromienianie (szczególnie dawkami powyżej 2 Gy). 4. Opóźnienie 5. Zaburzenia

rozpoczęcia chirurgicznego opracowania w miejscowym ukrwieniu tkanek.

z następczym

rany.

Na rozwój zakażenia narażeni są szczególnie ranni, którzy doznali obrażeń mnogich (wielomiejscowych lub wielonarządowych). W przypadku niewłaściwego postępowania z tymi rannymi bardzo szybko rozwija się u nich infekcja przechodząca w posocznicę z następczą niewydolnością wielonarządową. U rannych z obrażeniami postrzałowymi zapobieganie zakażeniom ma więc zasadnicze znaczenie. Bardzo ważną rolę odgrywają: • szybka ewakuacja rannego do ośrodka specjalistycznego (fachowa pomoc medyczna), • właściwe i prawidłowe chirurgiczne opracowanie rany, • profilaktyka i terapia antybiotykowa. Wykonanie wymienionych czynności pozwala uniknąć rozwoju groźnych powikłań bakteryjnych, takich jak posocznica, zespół niewydolności wielonarzadowej, zgorzel gazowa i tężec oraz, może mniej groźne dla życia, pourazowe zapalenie kości. Ponadto skrócony zostaje okres hospitalizacji i zmniejsza się zużycie leków, w tym antybiotyków, a więc obniżeniu ulegają ogólne koszty leczenia. W dalszej części pracy omówiono profilaktykę i terapię antybiotykową, chociaż należy pamiętać, że antybiotykoterapiajest tylko jednym z elementów kompleksowego postępowania, mającego na celu uchronić rannych przed rozwojem groźnych dla życia i zdrowia komplikacji infekcyjnych. Mikrobiologia

ran postrzałowych

Stopień zanieczyszczenia ran postrzałowych (wojennych) jest bardzo wysoki, stąd zakażenie znajdującymi się w nich bakteriami jest niemal pewne. Kontaminacja następuje pierwotnie już w momencie urazu lub wtórnie w czasie leczenia. W ranach występują liczne szczepy drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, tlenowych i beztlenowych (tab. 3.6). Wittmann i Dudkiewicz wykazali, że w większości przypadków w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala w ranie stwierdza się obecność 2-3 czynników chorobotwórczych, albo nawet ich większą liczbę. W tym czasie nie można dokładnie 112

RANY Tabela 3.6. Drobnoustroje Gram-dodatnie Gram-ujemne Gram-dodatnie

Gram-ujemne

najczęściej hodowane z ran postrzałowych

ziarenkowce tlenowe pałeczki tlenowe ziarenkowce beztlenowe

pałeczki beztlenowe

Streptococcus sp., Staphy/ococcus aureus i epidermidis E. co/i, Proteus, K/ebsiella sp., Pseudomonas sp. C/ostridium sp. (znajdowane w 30% ran postrzałowych i w większości przypadków zgorzeli gazowej) Bacteriodes sp.

określić rodzaju szczepów, a także preparatów, na które są one wrażliwe lub oporne (cechy te zmieniają się zresztą w zależności od miejsca, pory roku i klimatu). Badania Joffe'a dowiodły, że materiał tkankowy pobrany do badania bakteriologicznego w czasie zabiegu operacyjnego nie zawsze dostarcza wiarygodnych informacji o możliwych zagrożeniach infekcją rany postrzałowej i czynnikach ją wywołujących. W dodatku badania te wykazały, że minimalne stężenie hamujące wzrost bakterii (MIC, minimai inhibitory concentration), niezbędne do efektywnej profilaktyki, może różnić się od wymaganego do leczenia stężenia tkankowego. Namnażanie bakterii znajdujących się w ranie (skażenie rany) nie następuje natychmiast, a więc infekcja nie objawia się klinicznie od początku zaistnienia rany. W tej początkowej fazie Gejdługość zależy m.in. od ilości i wirulencji bakterii skażających ranę oraz warunków zewnętrznych, takich jak np. temperatura otoczenia i stan układu odpornościowego rannego) antybiotyki mogą okazać się skutecznym środkiem profilaktycznym (zanim ranny trafi do szpitala). Celem profilaktyki antybiotykowejjest utrzymanie w tym wczesnym okresie dostatecznie dużego stężenia leku w tkankach, tak aby zapobiec szerzeniu się infekcji. Jeżeli jednak w okresie przedoperacyjnym zostanie rozpoznane rozwinięte zakażenie, to należy rozpocząć pełne leczenie antybiotykiem (antybiotykami) w dawkach terapeutycznych. Ich profilaktyczne podawanie jest wtedy niewystarczające. Dłuższa hospitalizacja rannych (np. z urazami mnogimi, oparzeniami) naraża ich na zakażenie szczepami szpitalnymi, charakteryzującymi się większą opornością w stosunku do powszechnie stosowanych antybiotyków.

Lokalizacja ran a występowanie infekcji Niebezpieczeństwowystąpienia infekcji związane jest nie tylko z umiejscowieniem rany, ale także z jej rodzajem. Prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia jest największe u pacjentów z ranami rozległymi i drążącymi (przenikającymi), takimi jak obrażenia okrężnicy czy okolicy odbytu, a także w przypadkach wcześniejszegowystępowania innych chorób, dużej utraty krwi, obrażeń mnogich lub osłabienia odporności. Frei ustalił, że przeciętne ryzyko zakażenia ran postrzałowych wynosi 12%; może ono jednak wzrosnąć do 58% przy uszkodzeniu okrężnicy i do ponad 90% przy urazie mnogim z towarzyszącym złamaniem otwartym dużej

113

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

kości (np. udowej). Różne szczepy laseczek zgorzeli gazowej dość często są wprowadzane do rany postrzałowej w momencie jej powstania. Dotyczy to niemal 30% takich obrażeń. Szczepy gronkowców (w tym gronkowców hemolizujących) oraz paciorkowców mogą także zainfekować ranę w momencie zaistnienia obrażenia lub później, w trakcie hospitalizacji, ale wtedy są to już szczepy szpitalne różniące się niejednokrotnie właściwościami biologicznymi od szczepów pochodzących ze środowiska zewnętrznego. Badania wykonane na zwierzętach wykazały szybkie zwiększenie się liczby ziarenkowców Gram-dodatnich i różnych szczepów laseczek zgorzeli gazowej w eksperymentalnych ranach postrzałowych, w przypadkach odroczenia chirurgicznego opracowania rany (zwłaszcza wtedy, gdy od zranienia upłynęło 6 godzin). Gram-ujemne pałeczki rozwijają się później i często są to szczepy szpitalne. Wyjątek stanowią ranni z obrażeniami jamy brzusznej, szczególnie z przedziurawieniem trzewi [jelit], u których ryzyko szybkiego rozwoju infekcji bakteriami Gram-ujemnymi jest znaczne. Wiele z omówionych szczepów bakteryjnych produkuje toksyny i enzymy ułatwiające szerzenie się zakażenia w ranie i w tkankach wokół niej. Należą do nich: koagulaza, fibrynolizyna, proteinaza, kolagenaza i hialuronidaza. Z kolei glikokaliks (substancja produkowana przez gronkowce oraz inne drobnoustroje, np. pałeczki odmieńca i ropy błękitnej) utrudnia dotarcie antybiotyków do tkanek. Na podstawie badań prowadzonych na zwierzętach, którym zadano rany postrzałowe, wykazano (wyniki posiewów tkanek pobranych z brzegów rany), że nawet kiedy stopień skażenia albo kolonizacji rany został znacząco obniżony po jej szybkim chirurgicznym opracowaniu, to rany takie nie zawsze były wystarczająco wyjałowione. Przetrwanie mikroorganizmów w ranie postrzałowej po jej mechanicznym oczyszczeniu (włącznie z usunięciem martwych tkanek) usprawiedliwia profilaktyczne stosowanie antybiotyków w tej kategorii obrażeń.

Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków w obrażeniach postrzałowych Do najważniejszych czynnikówwarunkujących rozwójinfekcji należą: • opóźnienie chirurgicznego opracowania rany (powyżej 6 godzin od zranienia), • opóźnienie podania antybiotyku (pierwsza dawka po 6 godzinach od zranienia). Podanie antybiotyków wtedy, gdy w ranie i jej otoczeniu rozwiniętejest już zakażenie, nie zastępuje jej uprzedniego, prawidłowegoi starannego chirurgicznego opracowania. Stwierdzono, że antybiotyki nie wyjaławiają zaniedbanych ran ani ciał obcych, które przeniknęły do nich w momencie urazu. Doświadczenia z ostatnich lat II wojny światowej, a także z wojen w Korei i Wietnamie wykazały, że dzięki rutynowemu zastosowaniu penicyliny śmiertelność spowodowana zgorzelą gazową obniżyła się w czasie dwóch ostatnich konfliktów praktycznie 114

RANY do zera, podczas gdy w latach I wojny światowej niemal co drugi żołnierz umierał na infekcję spowodowaną tymi pałeczkami. W czasie wojny o Zatokę Perską w 1991 r. wszyscy ranni otrzymali odpowiednie antybiotyki w ciągu 6 godzin od zranienia, a 56% z nich nawet w ciągu pierwszej godziny. Postępowanie takie pozwoliło na uniknięcie groźnych zakażeń. Na podstawie doświadczeń przeprowadzonych na zwierzętach stwierdzono, że wczesne zastosowanie penicyliny benzylowej zapobiega występującym zazwyczaj wtórnym zmianom chorobowym w obrębie rany, wywołanym przez enzymy i toksyny bakteryjne. W wyniku doświadczeń prowadzonych na świniach wykazano zaskakujący fakt, że podanie antybiotyków w ciągu godziny od chwili zranienia powstrzymuje na okres nawet do 12 godzin rozwój bakterii w ranie, wydłużając tym samym czas, w którym można bezpiecznie dokonać jej chirurgicznego opracowania. Odgrywa to istotną rolę przy większej liczbie poszkodowanych. Również eksperymenty Owen-Smitha i Mathiesona z ranami postrzałowymi u owiec pokrytych materiałami, w których znajdowały się pałeczki zgorzeli gazowej, wykazały korzyści z wczesnego (do 45 minut po zranieniu) zastosowania penicyliny krystalicznej (zapobieganie rozwojowi zgorzeli gazowej). Postępowanie takie było skuteczne zwłaszcza wtedy, gdy dawkę antybiotyku podano ponownie po 6 godzinach. Profilaktyka antybiotykowa podczas prowadzenia ewakuacji rannych jest zdecydowanie wskazana w przypadkach: • • • • • •

rozległych ran (także tkanek miękkich), obecności w ranach ciał obcych, otwarcia jam ciała, powstania ran drążących, w tym także przenikających, złamań postrzałowych czy innych typów złamań otwartych, długiego oczekiwania na operację.

Profilaktycznie antybiotyki w zranieniach postrzałowych powinno się stosować jak najwcześniej od momentu zranienia, podczas ewakuacji rannego, aż do momentu zakończenia ostatecznego chirurgicznego opracowania rany w szpitalu. Tabela 3.7. Rekomendowane Gengrossa i Beckera)

zestawienie antybiotyków

w zależności od miejsca zranienia (według

Miejsce zranienia

Antybiotyki

Otwarte (postrzałowe) złamania kończyn

Cefalosporyny II generacji i metronidazol ampicylina/sulbaktam

Nieprzenikające brzusznej

Cefalosporyny

II lub III generacji i metronidazol

Obrażenia klatki piersiowej

Cefalosporyny

II generacji i klindamycyna

Otwarte obrażenia twarzoczaszki

Cefalosporyny

II generacji

Obrażenia układu moczowo-płciowego

Cefalosporyny II generacji i aminoglikozydy chinolony (cyprofloksacyna)

i przenikające

obrażenia jamy

albo

lub

115

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Niektórzy uważają (wyniki doświadczeń zebranych w czasie wojny wietnamskiej), że nie zawsze i nie u wszystkich rannych zachodzi konieczność podawania antybiotyków o szerokim spektrum działania, ponieważ prowadzi to do rozwoju niebezpiecznej wieloszczepowej oporności na te preparaty. Obecnie sądzi się, że profilaktyczne stosowanie antybiotyku (antybiotyków) przez okres dłuższy niż 48 godzin od chwili urazu może prowadzić do takiej samej sytuacji. W celu uniknięcia oporności na antybiotyki zaleca się skrócenie czasu ich podawania albo odstawienie podanego profilaktycznie leku w 24 godziny po zranieniu. Pozwala to na zachowanie pełnej skuteczności antybiotyków, w razie gdyby profilaktyka zawiodła i po kilku dniach wystąpiła infekcja bakteryjna. W celu zaplanowania działań zmierzających do ochrony przeciwbakteryjnej, należy najpierw właściwie ocenić zagrożenia, których charakter zależy od lokalizacji i typu doznanych obrażeń oraz ich predyspozycji do zainicjowania zakażenia. Gerngross i Becker, kierując się wyżej wymienionymi przesłankami, sugerują podanie cefalosporyn II generacji w monoterapii lub najczęściej w połączeniu z metronidazolem. Można również zastosować kombinację cefalosporyn z ampicylinąjsulbaktamem, ewentualnie klindamycyną (tab. 3.7). Badacze anglo-amerykańscy zalecają stosowanie penicyliny krystalicznej w połączeniu z innymi antybiotykami w profilaktyce i leczeniu zakażeń bakteryjnych ran postrzałowych tkanek miękkich, jamy brzusznej, głowy i narządu ruchu (w tym kręgosłupa). Należy pamiętać o tym, że: • Wymienione zalecenia są tylko propozycją. Można stosować również inne antybiotyki w mono- lub politerapii. Przykładowo niektórzy zalecają podawanie fluorochinolonów, aminoglikozydów albo opcjonalnie cefalosporyn. • Wszystkie antybiotyki powinny być podane jak najwcześniej po zranieniu (najlepiej w ciągu pierwszej godziny). Czas prowadzenia profilaktyki i ewentualnej terapii zależy od decyzji zespołu leczącego. • Na podstawie dotychczasowych obserwacji potwierdzono skuteczność zastosowania połączenia penicyliny krystalicznej z innymi antybiotykami w profilaktyce infekcji bakteryjnych otwartych obrażeń narządu ruchu. Celowośćpodawania preparatów penicyliny wynika stąd, że nadal odznaczają się one dużą skutecznością terapeutyczną w stosunku do bakterii beztlenowych (zwłaszcza Gram-dodatnich), stanowiących przyczynę niezwykle niebezpiecznych zakażeń: tężca i zgorzeli gazowej. Wybrane antybiotyki muszą mieć odpowiednio długi okres i szerokie spektrum działania. Obecnie jest dostępnych kilka antybiotyków, których jedna dawka działa bakteriobójczo przez 24 godziny. Przykładowo spośród cefalosporyn można wymienić ceftriakson (cefalosporyna III generacji), z okresem biologicznego półtrwania do 8-9 godzin, a spośród tetracyklin - doksycyklinę, z okresem biologicznego półtrwania 18-20 godzin. Szerokim zakresem działania przeciwbakteryjnego charakteryzują się jeszcze: cefotaksym (cefalosporyna III generacji) i cefuroksym (cefalosporyna II generacji). Cechują się one jednak krótkim okresem biologicznego półtrwania (mniej niż 2 godziny), więc należy je podawać przynajmniej 2-3 razy na dobę, w zależności od ordynowanej dawki. Wymienione leki działają bakteriobójczo

116

RANY na wiele bakterii tlenowych Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, a także są aktywne wobec szczepów beztlenowych (ceftriakson w stosunku do szczepów Peptococcus i Peptostreptococcus, a cefotaksym i cefuroksym w stosunku do ziarenkowców beztlenowych Gram-dodatnich i niektórych beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych, np. Fusobacterium). Oddziaływanie doksycykliny na bakterie beztlenowe jest zmienne, ale w zakresie jej działania znajdują się zarówno szczepy Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Wymienione antybiotyki nie działają natomiast na szczepy pałeczki ropy błękitnej albo cechują się małą skutecznością w stosunku do tych pałeczek. W profilaktyce i leczeniu zakażeń bakteriami beztlenowymi stosuje się nitroimidazole. Aktualnie za najbardziej aktywny preparat tej grupy uważany jest metronidazol. Odznacza się on długim okresem biologicznego półtrwania do 8 godzin). Mniej popularny w Polsce jest kolejny lek z tej grupy - ornidazol. Jego okres półtrwania wynosi 12-14 godzin. Ze względu na to, że oba wymienione leki nie są aktywne wobec bakterii tlenowych, należy je łączyć z innymi chemioterapeutykami (tzn. antybiotykami) w profilaktyce i leczeniu zakażeń mieszanych. Trzeba również pamiętać, że metronidazol działa głównie na szczepy drobnoustrojów beztlenowych Gram-ujemnych, np. Bacterioides sp. czy Fusobacterium, w przeciwieństwie do penicyliny krystalicznej, której aktywność odnosi się zasadniczo do szczepów beztlenowych Gram-dodatnich. Cennymi antybiotykami, które nie powinny być pominięte w leczeniu obrażeń postrzałowych, odznaczającymi się również znaczną aktywnością w stosunku do beztlenowców Gram-dodatnich i Gram-ujemnych są linkozamidy, tj. linko- i klindamycyna (okres biologicznego półtrwania - do 5 godzin). Ponieważ spektrum ich działania obejmuje także bakterie tlenowe Gram-dodatnie, można je z powodzeniem stosować w przypadku występowania obrażeń otwartych, w tym postrzałowych, układu narządu ruchu. Jeszcze jedną cechą, która predestynuje te antybiotyki do zastosowania w leczeniu obrażeń układu kostnego, jest ich dobra penetracja do tej tkanki. Linkozamidy nie oddziałują w ogóle na bakterie tlenowe Gram-ujemne, więc w terapii empirycznej lub leczeniu zakażeń mieszanych podaje się dodatkowo aminoglikozydy, np. arnikacynę, gentamycynę lub netramycynę, albo cefalosporyny. W związku z dużym ryzykiem infekcji w złamaniach postrzałowych, w celu leczenia zakażenia wykorzystuje się jeszcze dwie inne formy aplikacji antybiotyków, głównie aminoglikozydowych. Stosuje się tzw. kuleczki z polimetylmetakrylatu impregnowane genta- lub tobramycyną albo gąbkę kolagenową nasączoną garamycyną. Antybiotyki w tej formie przeznaczone są do implantacji miejscowej, tzn. w okolicy złamania. Po uwolnieniu z nośnika, w ciągu pierwszych dni po aplikacji osiągają bardzo wysokie stężenia, które mogą nawet przełamać oporność bakterii. Leczenie miejscowe można oczywiście uzupełnić antybiotykoterapię ogólną, jednak nie wolno wtedy podawać preparatu, który został zaordynowany miejscowo, ponieważ mogłoby dojść do kumulacji dawek. Jest to szczególnie istotne w przypadku aminoglikozydów, ze względu na ich uboczne działanie oto-i nefrotoksyczne. Gąbkę garamycynową można podzielić na części (przed wprowadzeniem jej do okolicy zranionej, uprzednio opracowanej chirurgicznie). Ponieważ ulega

117

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

ona biodegradacji, nie trzeba jej usuwać, co jest konieczne w przypadku kuleczek genta- lub tobramycynowych. Warmii amerykańskiej naj częstszą przyczynę hospitalizacji żołnierzy (do 85% przypadków) w czasie II wojny światowej stanowiły choroby o tzw. profilu zachowawczym. Jednak 95% zgonów było następstwem ran odniesionych w czasie walki. Wprowadzenie w 1944 r. penicyliny pozwoliło uchronić od kalectwa i(lub) uratować życie bardzo wielu rannym żołnierzom. Potwierdzają to analizy obrażeń odniesionych przez żołnierzy różnych armii w konfliktach zbrojnych po II wojnie światowej. Prawidłowo stosowane antybiotyki są więc nadal niezwykle cennym orężem w profilaktyce i leczeniu zakażeń bakteryjnych podczas działań wojennych.

3.5. ZŁAMANIE (fRACTVRA) 3.5.1. Wiadomości ogólne Tadeusz Sz. Gaździk Złamaniem nazywamy przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej przekroju. Złamanie może dotyczyć jednej lub kilku kości, nawet w odległych miejscach (złamania wielomiejscowe). Złamania bez przemieszczenia występują najczęściej u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie pozwala na przemieszczenie odłamów (tzw. z ł a m a n i a p o d o k o s t n o w e lub zielonej gałązki - podobne do uszkodzeń młodych pędów drzew). U osób starszych kości są osteoporotyczne i kruche, toteż często obserwuje się złamania wielofragmentowe (obraz podobny do stłuczonego szkła). Złamania kości gąbczastej, występujące w obrębie nasad i przynasad, często ulegają zaklinowaniu na skutek wbicia jednego odłamu w drugi. Ciągłość kości zostaje przerwana, ale może nie występować ruchomość między odłamami.

3.5.2. Mechanizm powstawania złamania Tadeusz Sz. Gaździk Mechanizm powstawania złamania zależy od miejsca i kierunku urazowej. Wyróżnia się dwa zasadnicze mechanizmy:

przyłożenia siły

• bezpośredni, gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość (ryc. 3.1), • pośredni, gdy siła urazu działa przez inną kość, staw, ścięgno itp. (ryc. 3.2). W wyniku urazu bezpośredniego powstaje najczęściej złamanie poprzeczne, skośne lub z pośrednim odłamem w kształcie klina. Bardzo silne urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenie lub rozkawałkowanie kości (złamanie w ie l oodłamowe).

118

ZŁAMANIE

Ryc. 3.1. Bezpośredni mechanizm złamania.

-

Ryc. 3.2. Pośredni mechanizm złamania.

W wyniku urazu pośredniego dochodzi do złamań spowodowanych: pociągnięciem, wygięciem, skręceniem, zgnieceniem.

Złamania spowodowane pociągnięciem (oderwaniem, złamania awulsyjne) powstają najczęściej wskutek gwałtownego napięcia mięśnia lub więzadła oraz oderwania jego przyczepu kostnego (np. wyrostka łokciowego, części rzepki, guza kulszowego, kolców biodrowych, podstawy V kości śródstopia itp.). Szpara złamania jest najczęściej prostopadła do kierunku działania siły. Podobne złamania mogą powstać także po urazie bezpośrednim. Złamania spowodowane wygięciem (zgięciem) występują najczęściej. Są one skutkiem urazu, w którym siły łamiące działają na zasadzie dźwigni. Siła działa prostopadle do kości podpartej na obu końcach lub na jednym końcu, podczas gdy drugi jest ustalony, albo dwie siły działają na ustaloną kość. Do tej grupy należą złamania spowodowane zgięciem (np. złamania skośne lub z odłamem pośrednim), wyprostem, przywiedzeniem i odwiedzeniem. Do złamań spowodowanych skręceniem dochodzi, gdy jeden z końców kości jest ustalony, a na drugi działa siła skrętna. Szpara złamania jest spiralna lub rzadziej skośna. Złamania spowodowane zgnieceniem występują w kościach gąbczastych na skutek mechanizmu zgięciowego lub kompresyjnego. Przyczyną wielu złamań (np. w kształcie liter T, V, Y), z licznymi fragmentami, rozkawałkowaniem i zmiażdżeniem są złożone mechanizmy.

3.5.3. Biomechanika złamań kości rosnącej Wojciech Marczyński Kość charakteryzuje się osobniczą sprężystością zależną od stanu uwapnienia macierzy kostnej, co z kolei zależy od wieku pacjenta i aktywności przemian

119

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

kostnych. Gruba warstwa korowa i wąska jama szpikowa zwiększają wytrzymałość mechaniczną rosnącej kości. Siła urazu przewyższająca sprężystość kości doprowadza do jej złamania, złuszczenia lub uszkodzenia więzadeł, zależnie od stopnia wytrzymałości mechanicznej poszczególnych tkanek względem siebie. U dzieci uszkodzenie więzadeł występuje rzadko, ponieważ ich wytrzymałość mechaniczna jest większa niż chrząstki wzrostowej i tkanki kostnej. Wytrzymałość mechaniczna chrząstki wzrostowej u dzieci jest mniejsza niż trzonu kości długiej, zatem złuszczenie nasady kości długiej stanowi częste obrażenie narządu ruchu u dzieci w okresie aktywnego wzrostu, do momentu zakończenia biologicznego okresu pokwitania i zaniku chrząstki wzrostowej. Okostna kości rosnącej stanowi grubą powłokę skutecznie oddziałującą mechanicznie na stopień przemieszczenia odłamów kostnych (złamania podokostnowe). Grubość okostnej i sprężystość tkanki kostnej u dzieci zmniejszają się stopniowo po okresie pokwitania - złamania kości długich przypominają wtedy złamania u dorosłych. Jeżeli wektor siły łamiącej działa na trzon kości, to dochodzi do jego złamania różnego typu. Typ złamania kości rosnącej zależy od wartości siły urazu (uraz wysokolub niskoenergetyczny) i od wieku dziecka (sprężystości tkanki kostn ej i g r u b o ś c i o k o s t n ej). Wysoka wartość siły urazu doprowadza do złamań wysokoenergetycznych. Energia urazu przewyższa znacznie sprężystość tkanki kostnej, powodując jej złamanie. Uszkodzeniu ulega wtedy w różnym stopniu okostna i tkanki miękkie otaczające kość. Złamania te są wieloodłamowe i często znacznie przemieszczone, co skutkuje wysokim odsetkiem powikłań. Złamania niskoenergetyczne występują najczęściej. Wartość siły urazu doprowadza do złamania kości, ale bez uszkodzenia lub z częściowym uszkodzeniem okostnej. Obrażenia tkanek miękkich bywają znaczne, zależnie od rozległości działającego bezpośrednio urazu zewnętrznego. Wtórne uszkodzenie tkanek miękkich przez przemieszczające się odłamki kostne jest znikome. Gruba i mechanicznie wytrzymała powłoka okostnej kości rosnącej skutecznie ogranicza stopień przemieszczenia odłamów kostnych (złamania pod-

okostnowe). Proces zrostu złamania kości rosnącej charakteryzują

podobne fazy jak u dorosłych, jednak trwają one krócej. Dynamika biologii zrostu kości rosnącej powoduje, że czas postępu zrostu kości jest wprost proporcjonalny do wieku dziecka. Genetycznie uwarunkowaną przebudowę tkanki kostnej po złamaniu opisuje prawo Wolffa-Delpeche'a dotyczące wpływu sił pociągających i naciskających na odłamy kostne i proces przebudowy zrostu kostnego. Do korekcji zniekształceń trzonu kości długiej po złamaniach dochodzi w wyniku: asymetrycznego wzrostu na poziomie chrząstki nasadowej, procesu apozycji i resorpcji kostnej na poziomie przynasady oraz przyspieszenia wzrostu złamanego trzonu (na długość). Zdolność korekcji zniekształceń po złamaniach zależy od wieku dziecka, odległości miejsca złamania od chrząstki wzrostowej oraz stopnia zniekształcenia kości. Przebudowa zrostu kości jest tym szybsza, im młodsze jest dziecko oraz im bliżej nasady znajduje się zniekształcenie. Proces ten przebiega szybciej również wtedy, gdy zniekształcenie znajduje się w płaszczyźnie stawu.

120

ZŁAMANIE

3.5.4. Podział złamań Tadeusz Sz. Gaździk Ze względu na przebieg szczeliny wyróżnia się złamania: podłużne, poprzeczne, skośne, spiralne oraz wielofragmen towe (ryc. 3.3). Odłamy kostne mogą ulec przemieszczeniu: do boku, na długość (z wydłużeniem, ze skróceniem), kątowo oraz obrotowo (ryc. 3.4).

~~~~~ A

~ B

C

D

E

Ryc. 3.3. Rodzaje złamań (A - poprzeczne, B - skośne, C - z odłamem pośrednim, D - spiralne, E - wieloodłamowe).

A

B

c

D

E

F

Ryc. 3.4. Przemieszczenia złamań (A - do boku, B - ze skróceniem, C - z wydłużeniem, D - z zaklinowaniem, E - do boku, F - rotacyjne).

Przemieszczenia odłamów kostnych mogą być pierwotne, powstające w chwili działania urazu, albo wtórne, wynikające z działania mięśni, ścięgien i więzadeł. Niekiedy są mimowolnym skutkiem niewłaściwego udzielania pomocy. Do czynników powodujących przemieszczenie należą: • siła i kierunek działania urazu, • ciężar ciała lub części kończyny położonej obwodowow stosunku do szczeliny złamania, • siła i kierunek działania mięśni (trakcja mięśniowa samoistna), • siła i kierunek ruchów wykonywanych przez chorego i osoby udzielające mu pierwszej pomocy (trakcja wymuszona), • nieprawidłowe unieruchomienie transportowe. Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się: złamania trzon u, p r zy n asady, nasady, występów kostnych oraz powierzchni stawowych. Ze względu na obecność kontaktu złamanej kości z otoczeniem występują złamania: • zamknięte - bez kontaktu i z zachowaniem ciągłości skóry, • otwarte - z kontaktem i przerwaniem ciągłości skóry (zalicza się do nich także bardzo niebezpieczne złamania postrzałowe). Ze względu na obecność powikłań wyróżnia się: złamania niepowikłane oraz powikłane (towarzyszące uszkodzeniom innych tkanek). Powikłania mogą powstawać w momencie urazu (pierwotne) oraz w czasie leczenia (wtórne).

121

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Najczęstszymi powikłaniami pierwotnymi są uszkodzenia: naczyń, nerwów, mózgu i rdzenia kręgowego oraz narządów wewnętrznych. Powikłania wtórne to: zrost opóźniony, staw rzekomy, martwica jałowa, zrost w wadliwym ustawieniu, przykurcze, zapalenie kości, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmanna, zespół Sudecka, porażenie nerwu lub rdzenia kręgowego, odleżyny i in. Odrębną grupę stanowią złamania patologiczne powstające w zmienionej chorobowo tkance kostnej. Najczęściej występują one w chorobach nowotworowych (zazwyczaj w miejscu przerzutów nowotworowych, np. do kręgosłupa, szyjki kości udowej), w chorobach układowych (odwapnienie lub zanik tkanki kostnej - osteoporoza, osteomalacja), a także po zapaleniach tkanki kostnej. Poza omówionymi występują także złamania powolne (przewlekłe, przeciążeniowe, marszowe - kończyny dolnej), powstające na skutek sumowania się mikrourazów. Przykładami tego typu uszkodzeń są złamania II kości śródstopia lub szyjki kości udowej. Złamania obejmujące nasady tworzące staw i powierzchnie stawowe można podzielić na: • przezstawowe, gdy szpara złamania przebiega przez nasadę i kończy się w jamie stawowej, • śródstawowe, gdy szpara złamania zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową. Złamania stawowe powstają najczęściej z mechanizmów pośrednich zgniatania i pociągania. Mogą one prowadzić do przemieszczeń i niezborności powierzchni stawowych oraz szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

3.5.5. Objawy złamania Tadeusz Sz. Gaździk Kliniczne objawy złamania mogą być: • ogólne (przyśpieszenie tętna i oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs urazowy, zator, niedowład), • odcinkowe (zblednięcie lub zaczerwienienie skóry), • miejscowe bezpośrednie: zniekształcenie (deformatio), tarcie odłamów (crepitatio), ruchomość patologiczna (mobilitas anormalis) (tej ostatniej nie należy nigdy wykonywać - metodę tę stosowano, gdy nie było RTG), • miejscowe pośrednie: ból idolon samoistny, uciskowy i przy ruchach, ubytek funkcji (functio laesa), patologiczne ułożenie (positio pathologica), obrzęk (oedema), krwiak (haematoma). Nie wszystkie objawy towarzyszą każdemu złamaniu. Stałym objawem jest ból nasilający się przy próbach ruchów. Spowodowany jest on głównie uszkodzeniem dobrze unerwionej okostnej, a w późniejszym okresie krwiakiem, za-

122

ZŁAMANIE

burzeniami krążenia i uciskiem nerwów. Zniekształcenie osi kończyny zależy od przemieszczenia odłamów, a zmiana jej obrysów od przemieszczeń, krwiaka i obrzęku. Wielkość krwiaka wiąże się z ilością i jakością uszkodzonych naczyń krwionośnych. Ruchomość odłamów występuje w większości złamań z przemieszczeniem. Nie jest możliwe jej zbadanie w złamaniach typu "zielonej gałązki", kości płaskich lub zaklinowanych, a także w pęknięciach. W szparze złamania występuje tarcie odłamów kostnych (badanie tego zjawiska grozi nasileniem uszkodzenia i wystąpieniem wtórnych powikłań). W wyniku złamania dochodzi do ograniczenia lub całkowitego zniesienia czynności uszkodzonego odcinka narządu ruchu. Najczęstsze badanie pomocnicze stosowane w rozpoznawaniu złamań stanowi ocena radiologiczna. Z zasady wykonuje się zdjęcie RTG w dwóch projekcjach: przednio-tylnej lub tylno-przedniej oraz bocznej lub osiowej. W celu oceny niektórych kości (np. kości łódeczkowatej czy kręgosłupa) wykonuje się zdjęcia pod różnymi kątami albo niekiedy zdjęcia czynnościowe, np. w przeproście, zgięciu, przywiedzeniu lub odwiedzeniu stawu. W celu określenia stanu beleczek kostnych, ubytków kości lub szpar przełomu konieczne są z kolei zdjęcia warstwowe (zwykle warstwy mają grubość 0,5-1 cm). Obecnie badanie to wykonuje się rzadko. Znacznie lepszy obraz uszkodzonej kości można uzyskać, przeprowadzając tomografię komputerową. Badanie to jest bezwzględnie wskazane w przypadku złamań kręgosłupa, miednicy, nasad kości długich oraz kości stępu. Umożliwia ono bowiem precyzyjną ocenę przemieszczeń odłamów kostnych, które mogą zamykać światło kanału kręgowego lub zmieniać kształt powierzchni stawowych. Tomografia komputerowa pozwala również na precyzyjne zaplanowanie leczenia chirurgicznego. Ponadto (w miarę potrzeb) wykonuje się: • zdjęcia porównawcze chorej i zdrowej kończyny (np. przy różnicowaniu złamań rzepki i rzepki dwudzielnej), • arteriografię, • badanie artroskopowe, pozwalające na określenie uszkodzeń stawów (najszersze zastosowanie znalazło ono w badaniach stawu kolanowego), • badanie radioizotopowe, w którym wykorzystuje się zjawisko gromadzenia niektórych izotopów (stront ~Sr oraz technetu 99mTc,zwłaszcza w połączeniu z pirofosforanami) w obrębie krwiaków, ognisk zapalnych, nowo tworzącej się kości lub zmian nowotworowych, • badanie ultrasonograficzne (zazwyczaj w urazach tkanek miękkich, powięzi, mięśni i ścięgien), • rezonans magnetyczny, pozwalający na ocenę obrażeń tkanek miękkich kończyn i rdzenia kręgowego.

123

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.5.6. Ogólne zasady postępowania doraźnego w przypadkach złamań Tadeusz Sz. Gaździk Postępowanie na miejscu wypadku sprowadza się głównie do czynności mających na celu zachowanie życia poszkodowanego. Należy więc przede wszystkim: • ocenić stan chorego i określić kolejność wykonywanych czynności terapeutycznych, • zapewnić drożność dróg oddechowych, • zapewnić skuteczne oddychanie (niekiedy musi być wspomagane), • zapewnić funkcję układu krążenia, • zatamować krwawienie, • wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe, • opatrzyć ranę i założyć skuteczne, prowizoryczne unieruchomienie, • jak najszybciej przekazać chorego do ośrodka, w którym zostanie udzielona wszechstronna i ostateczna pomoc. Niekiedyprzed interwencją ortopedyczną wkraczają anestezjolog,chirurg ogólny, urolog, neurochirurg i torakochirurg. Wielokrotniewszyscy specjaliści zmuszeni są interweniować jednocześnie (uszkodzenia wielonarządowe). Oczywiście najlepszą opiekę zapewniają ośrodki wielospecjalistyczne,w których możliwejest jednoczasowe lub szybko następujące po sobie leczenie przez różnych specjalistów. Pierwsza pomoc w złamaniach Złamanie jest uszkodzeniem wymagającym natychmiastowego postępowania leczniczego. Powinno ono przebiegać według następującego schematu: • • • • • •

ustalenie wstępnego rozpoznania, udzielenie pierwszej pomocy, transport chorego do zakładu specjalistycznego, ustalenie ostatecznego rozpoznania, opracowanie planu ostatecznego leczenia i jego wykonanie, wczesne rozpoczęcie usprawniania chorego.

Pierwsza pomoc po złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia. Jego zasady zostały opracowane przez Potta w postaci dwóch praw: 1. Przy złamaniu kości długiej należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy. 2. Przy uszkodzeniu stawu należy unieruchomić kości tworzące ten staw.

124

ZŁAMANIE

Do unieruchomienia tymczasowego mogą służyć typowe szyny: Kramera, Thomasa lub pneumatyczne. W razie ich braku stosuje się improwizowane unieruchomienia deseczkami, drążkami, laskami itp. Przy złamaniach kończyny górnej najlepiej przybandażować ją do tułowia. Przy złamaniach kończyny dolnej jako szynę (jeśli brakuje odpowiednich materiałów) można wykorzystać zdrową kończynę. Najwięcejtrudności sprawiają złamania kręgosłupa, ponieważ trudno unieruchomić jego uszkodzony odcinek. Pierwszej pomocy należy udzielić w taki sposób, aby nie dopuścić do wygięcia oraz wtórnego przemieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego najlepiej transportować w pozycji pośredniej pomiędzy nadmiernym zgięciem a wyprostem, na twardym podłożu, takim jak nosze, deska, drzwi itp. Rannego zawsze należy przywiązać do noszy, aby nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, w celu zapobiegnięcia jego ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową, stosując woreczki z piaskiem lub prowizoryczny kołnierz sporządzony z waty i bandaży albo (przy ich braku) oburęczny wyciąg za głowę chorego. W przenoszeniu chorego zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, aby nie dopuścić do zgięcia i rotacji kręgosłupa. Ze względu na możliwość wtórnych następstw, po każdym poważnym urazie kręgosłupa należy podejrzewać jego uszkodzenie (złamanie, zwichnięcie), zwłaszcza u ofiar wypadków komunikacyjnych upadków z wysokości i skoków do wody, a także u osób nieprzytomnych lub z ranami głowy. Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego niezwykle ważne jest jak naj szybsze przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego (powrót funkcji rdzenia zależy od czasu odbarczeniajego ucisku i przywrócenia w nim krążenia krwi - najlepiej w ciągu 2-4 godzin, ale nie później niż po 24 godzinach od urazu). Przy złamaniach otwartych niezwykle ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany. Należyją zakryć grubą warstwą sterylnego opatrunku i zawinąć bandażem. Nie wolno dotykać rany gołymi rękami lub próbować nastawienia wystających ponad skórę odłamów kostnych. Po przewiezieniu chorego do szpitala, nie zdejmując opatrunku, wykonuje się badanie radiologiczne. Pierwotny opatrunek zdejmuje się na sali operacyjnej, gdzie dokonuje się ostatecznego zaopatrzenia rany i złamania. W przypadku krwotoku (na miejscu wypadku) zakłada się sterylny opatrunek uciskowy (nigdy nie wolno stosować twardych materiałów, np. tasiemek czy krępulców).

Transport Transportowanie chorego wymaga ostrożności, aby nie nasilać przez dodatkowe bodźce wstrząsu oraz wtórnie nie przemieścić odłamów kostnych. Przyczyną dodatkowych uszkodzeń może być niedostosowany odpowiednio środek lokomocji lub brak właściwego unieruchomienia. Chorzy z uszkodzeniami wielomiejscowymi lub wielonarządowymi powinni być przewożeni przez wyszkolony zespół medyczny w karetkach reanimacyjnych lub wypadkowych.

125

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.5.7. Postępowanie ostateczne w złamaniach Tadeusz Sz. Gaździk Postępowanie nieoperacyjne W leczeniu złamań najczęściej stosuje się klasyczną metodę polegającą na: • anatomicznym (lub zbliżonym do anatomicznego) nastawieniu, • unieruchomieniu odłamów kostnych, aż do uzyskania ich trwałego zrostu, • możliwie szybkim rozpoczęciu usprawniania (po uzyskaniu zrostu kostnego), w celu uzyskania pełnej sprawności uszkodzonej kończyny. Najistotniejszą rolę odgrywa prawidłowe nastawienie odłamów kostnych. Wykonuje się je (w zależności od stanu chorego i rodzaju złamania) w znieczuleniu: ogólnym, zewnątrzoponowym, przewodowym lub miejscowym. Podczas nastawiania dąży się do odtworzenia, w odwrotnej kolejności, mechanizmu złamania przez: • zastosowanie wyciągu osiowego w celu przezwyciężenia napięcia mięśni i innych tkanek miękkich oraz zniesienia skrócenia kończyny, • ustawienie odłamu obwodowego w przedłużeniu osi odłamu dogłowowego (zasada Kulenkampfa), • zniesienie przemieszczeń odłamów (na długość, do boku, kątowych i obrotowych). Złamania można nastawić jednoczasowo lub w dłuższym czasie. Zazwyczaj nastawienie wykonuje się jednoczasowo (dobrze, gdy do dyspozycji są odpowiednie przyrządy, takie jak: stoły, szyny, aparaty wyciągowe, a także wystarczająca liczba osób do pomocy). Niekiedy jednak jednoczasowe nastawienie złamania nie jest możliwe z powodu obecności dużej masy mięśniowej w okolicy złamania (złamania uda), interpozycji (wklinowania pomiędzy odłamy kostne fragmentów mięśni, okostnej, ścięgien itp.) lub przykurczu wywołanego zbyt późnym nastawieniem złamania. Czasem pomimo poprawnego nastawienia złamania nie można go utrzymać przez okres niezbędny do uzyskania zrostu kostnego (zwłaszcza w złamaniach skośnych i spiralnych). Przy braku możliwości jednoczasowego nastawienia stosuje się wyciągi pośrednie lub bezpośrednie. W wyciągu pośrednim ciężarek łączony jest linką bądź systemem bloczków do skóry kończyny za pomocą przylepca lub kleju, w bezpośrednim (szkieletowym) mocuje się go do przeprowadzonego przez kość metalu, np. szpilki Kirschnera, grotu Steinmanna czy klamry Cru tchfielda. Te ostatnie zakłada się najczęściej przez nadkłykcie kości udowej, guzowatość kości piszczelowej, obie kości goleni (nad kostkami), kość piętową, okolicę krętarza większego kości udowej, paliczki obwodowe palców, wyrostek łokciowy oraz kości śródręcza. Wyciągi zakłada się przeważnie w znieczuleniu miejscowym 0,25-1% roztworem ksylokainy. Po znieczuleniu skóry i okostnej wprowadza się zazwyczaj prostopadle do kości szpilkę, grot lub klamrę. Szpilka wymaga napięcia przez

126

ZŁAMANIE

klamrę, do której systemem linek i bloczków mocuje się ciężarek równy zwykle 1/10-1/7 masy ciała chorego. Nastawienie złamania na wyciągu powinno nastąpić w czasie od kilku dni do tygodnia od urazu. Po jego utrwaleniu i kontroli RTG można prowadzić dalsze leczenie na wyciągu lub założyć domodelowany do kończyny opatrunek unieruchamiający (np. gipsowy), pamiętając o odciążeniu wyniosłości (zapobieganie odleżynom). Niekiedy opatrunek unieruchamiający łączy się z wprowadzonymi do kości metalowymi szpilkami, co ułatwia utrzymanie nastawienia. Opatrunek unieruchamiający (np. gipsowy) nie zapewnia zawsze wystarczającego unieruchomienia miejsca złamania. W złamaniach trzonów kości przedramienia, goleni i uda przy niekorzystnie przebiegających szparach złamania (skośne i spiralne) może dojść do wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych na skutek: • • • •

działania sił mięśniowych, zmniejszenia obrzęku pourazowego, wchłonięcia krwiaka, zaników masy mięśniowej.

Tego typu złamania (niestabilne) mogą się pierwotnie kwalifikować do leczenia operacyjnego. Podczas leczenia w opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym) należy prowadzić intensywne ćwiczenia izometryczne mięśni, aby zapewnić zachowanie ich masy oraz prawidłowe ukrwienie kończyny.

Postępowanie operacyjne Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą złamań otwartych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego lub utrzymania po nastawieniu, a także powikłanych uszkodzeniem naczyń, nerwów, narządów wewnętrznych. Względne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą: • Złamań przezstawowych z przemieszczeniem odłamów i odkształceniem powierzchni nośnych stawów, ze względu na trudności w uzyskaniu ich prawidłowego nastawienia oraz z uwagi na konieczność podjęcia wczesnych ruchów w stawie, co przeczy klasycznej zasadzie długotrwałego unieruchomienia, aż do uzyskania zrostu kostnego. Obecnie, po wprowadzeniu do rutynowej diagnostyki tomografii komputerowej, wskazania do leczenia operacyjnego złamań przezstawowych zostały znacznie rozszerzone. Tomografia pozwala bowiem na precyzyjną ocenę stopnia przemieszczenia odłamów i destrukcji nasad, co nie było możliwe do zaobserwowania na rutynowych zdjęciach RTG. • Złamań dających się nastawić zachowawczo, ale grożących przemieszczeniem odłamów. • Złamań wielomiejscowych lub towarzyszących obrażeniom wielonarządowym (politrauma) . Obecnie, w związku z rozwojem anestezjologii, wskazania do leczenia operacyjnego zostały znacznie rozszerzone. Trzeba jednak pamiętać, że leczenie 127

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

to prowadzić może do wielu jatrogennych powikłań (najgroźniejszym z nich jest zakażenie kości). Początkowo operacyjne leczenie złamań polegało na anatomicznym nastawieniu i zespoleniu, które było jednak słabe mechanicznie. Wzmacniano je więc od zewnątrz opatrunkami gipsowymi. Zespolenia takie, wykonane drutem, wkrętami lub gwoździami nieryglowanymi, nazywane są szwem kostnym. Współczesne metody zespolenia kości zostały opracowane i upowszechnione w Szwajcarii i znane są pod nazwą zespolenia A-O (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen). Pozwalają one na leczenie bez zewnętrznego unieruchomienia (np. opatrunkiem gipsowym), co umożliwia wczesną rehabilitację ruchową. Taki typ zespolenia określa się jako osteosyntezę stabilną. Polega ona na: anatomicznym nastawieniu odłamów, zespoleniu wykluczającym wzajemną ruchomość odłamów, zespoleniu powodującym przenoszenie obciążeń statycznych i dynamicznych przez kość, a nie przez elementy zespalające, utrzymaniu zespolenia do uzyskania zrostu kostnego. Osteosynteza

stabilna wewnętrzna

W osteosyntezie stabilnej wewnętrznej wykorzystuje się kilka rodzajów zespoleń: • zespolenie dociskowe - docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą wkrętów (stosuje się je w złamaniach spiralnych i skośnych o długiej szparze przełomu), • zespolenie osiowe - docisk między odłamami uzyskuje się za pomocą płytek samodociskowych lub specjalnych aparatów (stosuje się je w złamaniach poprzecznych), • zespolenie mieszane za pomocą płytek i wkrętów, • zespolenie śródszpikowe - po rozwierceniu do jamy szpikowej wprowadza się pręty o odpowiedniej średnicy (można także wprowadzić do niej pręty niewymagające rozwiercania). Współczesnymi sposobami zespalania złamań są opracowane w Polsce oryginalne metody "ZespoI" oraz "Polfix".Ich zaletą jest niewystępowanie bezpośredniego nacisku płytki na kość oraz ochrona okostnej, co zapobiega tworzeniu się martwaków kostnych. Operacje najlepiej wykonywać w ciągu pierwszych ośmiu godzin od złamania. Wymagają tego zwłaszcza złamania wielomiejscowe, powikłane uszkodzeniem naczyń, nerwów, rdzenia kręgowego i narządów wewnętrznych, a także otwarte (ryzykozakażenia). Złamania, które z różnych przyczyn nie mogły być operowane w ciągu pierwszych 12 godzin, operuje się dopiero po 1-3 tygodniach. Pozwala to na wyrównanie występujących u chorego zaburzeń ogólnoustrojowych (np. wodno-elektrolitowych), ustąpienie biernego przekrwienia ogniska złamania oraz uniknięcie operowania w fazie katabolicznej po uszkodzeniu. Odłożenie zabiegu umożliwia także dokładne zbadanie chorego. 128

ZŁAMANIE

Stan braku świadomości po urazach czaszkowo-mózgowych nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do operacji. Wykonane w tym czasie zespolenie złamanych kości ułatwia pielęgnację chorego, przyspiesza rozpoczęcie właściwej rehabilitacji oraz przeciwdziała powstawaniu skostnień pozaszkieletowych. Osteosynteza

zewnętrzna

Metodętę stosowanojuż za czasów Hipokratesa. Umożliwiaona stabilizacjęoraz korekcję ustawienia fragmentów kostnych. Aparat unieruchamiający miejsce złamania zakłada się ponad skórą. Zespoleniemożna wykonać bez wprowadzeniametalu w ognisko złamania, a więcunika sięwtórnegourazu miejscowegow następstwie działalności chirurgicznej.Za pomocą aparatów można wykonać także osteosyntezęstabilną. Ten typ zespolenia pozwala na bardzo wczesną rehabilitację uszkodzonej kończyny oraz jednoczesne leczenie złamania i obrażeń tkanek miękkich. Aparaty mocuje się do lub przez kości szpilkami Kirschnera, grotami Steinmanna lub innymi wkrętami. W praktyce klinicznej stosuje się różne aparaty do osteosyntezy zewnętrznej (rozwiązania polskie: system Dynastab, "R" Konzala, albo aparat BHH). Możnaje podzielić najednopłaszczyznowe (unieruchamiające w jednej płaszczyźnie) - klamrowe i ramowe, dwupłaszczyznowe (unieruchamiające na zasadzie trójkąta w dwóch prostopadłych płaszczyznach) oraz wielopłaszczyznowe (np. aparat Ilizarowa). Wskazania i przeciwwskazania do założenia aparatu: • Wskazania urazowe: - złamania wieloodłamowe kości długich, - złamania otwarte z rozległym uszkodzeniem tkanek pokrywających kości (głównieskóry), - złamania powikłane procesami zapalnymi lub oparzeniami, - zrost opóźniony i stawy rzekome (zwłaszcza powikłane zakażeniem), - złamania wielomiejscowe i uszkodzenia wielenarządowe wymagające szybkiego, stabilnego zespolenia, np. jednoczasowe złamania goleni i uda. • Wskazania ortopedyczne: - usztywnienia stawów, - wydłużenia kończyn, - stabilizacja kości po osteotomiach. • Przeciwwskazania: - brak współpracy chorego (choroba psychiczna, demencja), - okres pobudzenia psychoruchowego po urazach, - znaczny zanik tkanki kostnej (osteoporoza).

129

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.5.8. leczenie czynnościowe złamań Tadeusz Sz. Gaździk Wyniki leczenia złamań (zwłaszcza stawowych) za pomocą stabilnego zespolenia nie zawsze są korzystne, ponieważ pomimo odtworzenia powierzchni stawowych rzadko powraca fizjologicznyzakres ruchów kończyny. W związku z tym opracowano taktykę postępowania umożliwiającą wczesną rehabilitację uszkodzonego stawu. Polega ona na: • założeniu wyciągu szkieletowego, który odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne, • rozpoczęciu wczesnych ruchów biernych w uszkodzonym stawie oraz ćwiczeń izometrycznych okolicznych mięśni, • rozpoczęciu ruchów czynnych w stawie po wzmocnieniu mięśni. Wczesne i stopniowo rozszerzane ćwiczenia zapobiegają zanikom oraz zwiększają siłę mięśni do wartości większych niż przed wypadkiem. Wczesne ruchy stawu, przy założonym wyciągu szkieletowym, ułatwiają regenerację chrząstki dzięki jej lepszemu odżywianiu przez płyn stawowy. W miejscu ubytku chrząstki szklistej pojawia się jednak mniej wartościowa chrząstka włóknisto-szklista lub włóknista. Podczas leczenia czynnościowego stosunkowo szybko dochodzi do powstania zrostu w miejscu złamania, co spowodowane jest bardzo dobrym unaczynieniem istoty gąbczastej w obrębie nasad kości. Leczenie czynnościowe stosuje się w złamaniach przez- i śródstawowych oraz wieloodłamowych złamaniach kości długich. Istotną jego wadą jest konieczność długotrwałego przebywania chorego w łóżku w warunkach szpitalnych, co znacznie zwiększa koszty leczenia. Ponadto brak precyzyjnej rekonstrukcji powierzchni stawowych niekiedy szybko prowadzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Schemat leczenia czynnościowego: • Założenie wyciągu szkieletowego (wkończynie dolnej za kość piętową lub okolicę nadkostkową, a w kończynie górnej za wyrostek łokciowy). Siła wyciągu zależy od wieku, masy ciała i stanu mięśni chorego oraz typu złamania. • Przez pierwsze 2-3 dni, ze względu na dolegliwości bólowe, zaleca się jedynie ćwiczenia ogólnokondycyjne i izometryczne okolicznych mięśni oraz stosowanie środków przeciwbólowych. Ćwiczenia zmniejszają obrzęk oraz poprawiają krążenie krwi w okolicy złamania. • W 3.-5. dobie rozpoczyna się ruchy bierne uszkodzonego stawu w odciążeniu. W tym czasie wykonuje się również kontrolne badanie radiologiczne miejsca złamania. • Po 7-10 dniach rozpoczyna się ruchy czynne w uszkodzonym stawie. • Po upływie 6-8 tygodni ponownie wykonuje się badanie radiologiczne. W tym czasie usuwa się wyciąg szkieletowy i kontynuowane jest dalsze usprawnianie kończyny.

130

ZŁAMANIA

OTWARTE

3.6. ZłAMANIA OTWARTE Tadeusz Sz. Gaździk

3.6.1. Wiadomości ogólne Złamania otwarte to uszkodzenia, w których istnieje kontakt miejsca przełomu ze środowiskiem zewnętrznym. Zwykle powstają one na skutek działania mechanizmu bezpośredniego. Towarzyszą im wtedy znaczne uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej i mięśni oraz dochodzi do pierwotnego zakażenia. Przy złamaniach otwartych (powstałych z mechanizmu pośredniego) uszkodzenia skóry są mniejsze i spowodowane są przez przemieszczające się odłamy kostne. Złamania te należy traktować jako potencjalnie zakażone. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku stawu, którego uszkodzenia (zwichnięcia) mogą być również otwarte. Sprzyjają one nieodwracalnym zmianom chrząstki stawowej i zakażeniom podobnym jak w przypadku złamań otwartych, które mogą doprowadzić do septycznego zapalenia stawu. Złamania otwarte powinny być traktowane jako przypadki nagłe, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Głównymi czynnikami wpływającymi na wynik leczenia jest zarówno zakażenie bakteryjne, jak i pozbawienie tkanek ukrwienia. Celem postępowania jest zapobieganie infekcji, oczyszczenie miejsca złamania oraz jego stabilizacja. Leczeniejest szczególnie trudne, ponieważ występują dwa uszkodzenia: rana tkanek miękkich oraz złamanie kości. Rana stanowi wrota dla rozwoju zakażenia kości, a martwe tkanki i krwiak są doskonałą pożywką dla bakterii. Zakażenie tkanki kostnej jest trudne do leczenia, a procesy zapalne mogą utrudniać, niekiedy nawet uniemożliwiać wygojenie złamania.

3.6.2. Podział złamań otwartych (ryc. 3.5) Najczęściej stosowany podział według Gustilo i Andersona. Wyróżnia się: Typ I - złamanie otwarte ze skórą uszkodzoną od wewnątrz (rana mniejsza niż 1 cm, niewielkie uszkodzenie tkanek miękkich, minimalne rozfragmentowanie kości).

A

Ryc. 3.5. Złamania otwarte (A - uszkodzenie skóry od wewnątrz, B - uszkodzenie skóry od zewnątrz, C - uszkodzenie skóry od zewnątrz ze znacznym obrażeniem tkanek miękkich).

131

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Typ II - złamanie otwarte z uszkodzeniem tkanek miękkich od zewnątrz (rana wielkości 1-10 cm, średnie uszkodzenie tkanek miękkich i kości). Typ III - złamanie otwarte ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich: skóry, mięśni, naczyń i nerwów (rana większa niż 10 cm, wysokoenergetyczne uszkodzenie z zakażeniem i rozległym ubytkiem tkanek miękkich, zazwyczaj duże rozfragmentowanie kości). W obrębie tego ostatniego typu uszkodzenia wyróżnia się: Typ lIlA - nie stwierdza się dużego ubytku tkanek miękkich i odwarstwienia okostnej, tkanki miękkie pokrywają uszkodzoną powierzchnię kości. Typ llIB - rozległy ubytek tkanek miękkich i odwarstwienie okostnej oraz brak pokrycia uszkodzonej powierzchni kostnej przez tkanki miękkie, co wymaga wykonywania odtwórczych zabiegów rekonstrukcyjnych. Typ llIC - dodatkowo uszkodzenie naczyń (konieczna operacja odtwórcza).

3.6.3. Postępowanie w przypadkach złamań otwartych Postępowanie na miejscu wypadku Należy ocenić stan ogólny i miejscowy (ukrwienie i unerwienie kończyny). Na uszkodzoną skórę zakłada się jałowy opatrunek. Nigdy nie wolno zamykać rany oraz wykonywać prób nastawiania czy korekcji ustawienia odłamów kostnych. Złamanie unieruchamia się domodelowaną szyną, np. Kramera (nie wolno jej domodelowywać na uszkodzonej kończynie).

Postępowanie ostateczne Po przewiezieniu chorego do ośrodka specjalistycznego nych etapów leczenia, takich jak:

przystępuje

się do kolej-

• Wywiad i wstępne badanie kliniczne (nie należy otwierać opatrunku). • Postępowanie przeciwwstrząsowe. • Oznaczenie parametrów krwi (grupa, hematokryt, Hb, elektrolity, gazometria i in.], • Badanie radiologiczne. • Profilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa). • Transport na blok operacyjny i ostateczne opracowanie złamania, które polega na: -

132

oczyszczeniu mechanicznym skóry (najlepiej silnym strumieniem soli fizjologicznej, wodą utlenioną lub letnią wodą wodociągową), oszczędnym wycięciu skóry na obrzeżu rany, wycięciu martwej tkanki podskórnej i postrzępionych mięśni, na tyle szerokim, aby nie pozostawić martwych tkanek oraz zanieczyszczeń mechanicznych, rekonstrukcji pni naczyniowych (lepiej wykonać po zespoleniu kości), rekonstrukcji pni nerwowych: pierwotnej, gdy rana jest czysta, oraz późnej, jeżeli rana jest zanieczyszczona (w takim przypadku końce nerwów

POWIKŁANIA

ZŁAMAŃ

należy zakotwiczyć w okolicznych tkankach, za pomocą kolorowych i niewchłanialnych nici), - maksymalnej ochronie okostnej w czasie zespalania kości (odłuszczenie okostnej zwiększa podatność kości na zakażenie oraz grozi jej martwicą - usuwa się jedynie wolne, pozbawione ukrwienia fragmenty kostne), - stabilizacji złamania zależnie od warunków miejscowych - najkorzystniejszajest osteosynteza stabilna (w wielu przypadkach, gdy nie można jej wykonać, stosuje się minimalną osteosyntezę miejsca złamania, np. dwiema szpilkami Kirschnera, którą traktuje się jako szew kostny) lub zespolenie zewnętrzne, - zamknięciu rany i założeniu drenażu (przy braku możliwości zamknięcia ranę można leczyć na otwarto po pokryciu kości tkankami miękkimi lub wykonuje się doraźne przeszczepy skóry pośredniej grubości, niekiedy konieczne są odciążające nacięcia skóry sąsiadującej z raną), - farmakoterapii (antybiotyki o szerokim spektrum działania, środki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe oraz poprawiające krążenie tętnicze i żylne), - nierzadko koniecznej wtórnej plastyce skóry (płaty z sąsiedztwa, skrzyżowane lub Fiłatowa).

3.7. POWIKŁANIA ZŁAMAŃ Tadeusz Sz. Gaździk Powikłania złamań mogą być pierwotne lub wtórne. Powikłania pierwotne (natychmiastowe) powstają w momencie urazu wraz z uszkodzeniem kości (zapobieganie im nie jest możliwe). Zalicza się do nich uszkodzenia: naczyń, nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego, narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, czaszki i miednicy. Powikłania wtórne mogą być wczesne i późne. Wczesne są wynikiem błędów podczas udzielania pierwszej pomocy, transportu oraz pierwotnego postępowania chirurgicznego. Późne powstają w wyniku powikłań wczesnych lub w czasie dalszego leczenia. Do powikłań wtórnych wczesnych należą: wtórne przemieszczenia odłamów, uszkodzenia naczyń, porażenia nerwów obwodowych (np. pośrodkowego, promieniowego, łokciowego i strzałkowego), porażenie rdzenia kręgowego oraz zakażenia ran. Do powikłań wtórnych późnych zalicza się: zrost w wadliwym ustawieniu, opóźniony zrost, staw rzekomy lub ubytek kości, martwicę kości spowodowaną niedokrwieniem, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmanna, odleżyny (zwłaszcza po uszkodzeniach rdzenia kręgowego), zaniki mięśni, chorobę Sudecka, tężec, zgorzel gazową, przykurcze oraz zesztywnienia.

133

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.7.1. Zrost opóźn iony Opóźnionym zrostem nazywa się znaczne przekroczenie

przeciętnego czasu gojenia się złamania kości. Stan ten może wynikać z przyczyn miejscowych lub ogólnych. Przyczynami miejscowymi są: zaburzenia krążenia krwi w miejscu złamania, nieprawidłowe nastawienie odłamów kostnych, nadmierne rozciągnięcie odłamów kostnych (np. podczas leczenia za pomocą wyciągu), działanie szynujące drugiej kości (np. strzałki przy złamaniu kości piszczelowej lub jednej kości przedramienia), niewłaściwe, zbyt krótkie lub przedwczesne uruchomienie uszkodzonej kończyny, nieprawidłowo prowadzona rehabilitacja, zakażenie złamania oraz zabiegi operacyjne (uszkodzenie okostnej i szpiku kostnego). Do ogólnych przyczyn zrostu opóźnionego należą: wyniszczenie, niedobory w diecie (np. białek i soli mineralnych), miażdżyca, pourazowe niedokrwienie tkanek miękkich i kości, choroby hormonalne i metaboliczne (np. osteoporoza).

Objawy • • • •

Ból w miejscu złamania (w czasie ucisku, obciążania). Wyginanie się osi kończyny w miejscu złamania, Uczucie niepewności i osłabienia kończyny, W obrazie RTG widoczne poszerzenie szpary przełomu, niekiedy z odwapnieniem końców kostnych.

Leczenie Leczenie zrostu opóźnionego polega na wykluczeniu jego przyczyn (niekiedy można to osiągnąć metodami nieoperacyjnymi, np. przedłużając unieruchomienie lub zmieniając jego rodzaj). Jeżeli nie jest to możliwe, konieczne staje się leczenie operacyjne, które ma na celu uzyskanie: • styku odłamów po uprzednim usunięciu tkanek interponujących i udrożnieniu jam szpikowych, • unieruchomienia odłamów, • pobudzenia osteogenezy (przeszczepy szpiku i kości gąbczastej oraz wykonanie płatów okostnowo-kostnych - wytworzenie złamania metodami chirurgicznymi).

Rokowanie Rokowanie jest dobre. W wielu przypadkach, z powodu niewykonania we właściwym momencie zabiegu chirurgicznego, zrost opóźniony przechodzi jednak w brak zrostu (staw rzekomy).

3.7.2. Staw rzekomy Stawem rzekomym nazywa się utrwalony brak zrostu pomiędzy końcami kostnymi. Wyróżnia się stawy rzekome biologicznie reaktywne (ryc. 3.6).

134

oraz niereaktywne

POWIKŁANIA

ZŁAMAŃ

Ryc. 3.6. Stawy rzekome (A - hipertroficzny, B - oligotroficzny, C - dysplastyczny).

A

B

Stawy rzekome reaktywne biologicznie (witalne) Charakteryzują się płytką panewką w odłamie bliższym i zaokrąglonym końcem odłamu dalszego. W złamaniach wielomiejscowych jednej kości staw rzekomy witalny powstaje zazwyczaj w złamaniu położonym bliżej. Niekiedy w pobliżu stawu rzekomego występują małe torbielki kostne (tzw. postać torbielowata stawu rzekomego). Przestrzeń pomiędzy końcami kostnymi wypełnia tkanka włóknista lub włóknisto-chrzęstna z ogniskami martwicy, wapnienia oraz metaplazji kostnej. Ze względu na morfologię wyróżnia się: • staw rzekomy hipertroficzny, charakteryzujący się znacznym przerostem bardzo dobrze ukrwionych końców kostnych ipseudoarthrosis hypervascularis), powstający często w kościach kończyn dolnych (ryc. 3.7), • staw rzekomy oligotroficzny, charakteryzujący się brakiem przerostu końców kostnych, zarośnięciem jamy szpikowej i prawidłowym ukrwieniem odłamów, powstający zwykle w kościach kończyn górnych. Stawy rzekome niereaktywne biologicznie (awitalne) Występują najczęściej w kościach o słabym unaczynieniu, np. w trzonie kości łokciowej, na granicy 1/3 środkowej i dalszej trzonu kości piszczelowej oraz w szyjce kości udowej i kości łódeczkowatej. Wyróżnia się dwie postacie stawu rzekomego niereaktywnego biologicznie: dysplastyczną i aplastyczną. Staw rzekomy z zanikiem odłamów kostnych (postać dysplastyczna) charakteryzuje się ścieńczeniem warstwy korowej kości, osteoporozą końców odłamów oraz zamknięciem jamy szpikowej. Końce odłamów mogą być nieregularne (często soplowate), nierzadko z wysepkami soli wapnia. Zmiany te niekiedy mogą dotyczyć większych odcinków uszkodzonej kości (ryc. 3.8). Ukrwienie odłamów kostnych jest zazwyczaj zadowalające, z przewagą fazy żylnej. Odłamy kostne w stawie rzekomym dysplastycznym nie stykają się ze sobą, stąd niektórzy nazywają go zrostem włóknistym z osteoporozą odłamów. Do powstania stawu rzekomego dysplastycznego prowadzą zaburzenia ukrwienia ziarniny. Po-

135

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Ryc. 3.7. Staw rzekomy hipertroficzny goleni.

Ryc. 3.8. Staw rzekomy dysplastyczny goleni.

dobny staw rzekomy występuje w goleni w chorobie Recklinghausena kowłókniakowatość) .

(nerwia-

Staw rzekomy ze sklerotyzacją końców odłamów kostnych (postać aplastyczna - awaskularna) spowodowany jest zazwyczaj martwicą jednego końca kostnego lub obu takich końców. Ma on otwartą jamę szpikową na końcach odłamów, a w badaniu radiologicznym przypomina świeże złamanie (zarysyodłamów kostnych są jednak przeważnie zatarte). W postaci sklerotycznej stawu aplastycznego obserwować można względne zagęszczenie struktury kostnej w sąsiedztwie szczeliny stawu rzekomego. Sklerotyzacja spowodowana jest martwicą kości z jednoczesnym odczynowym przekrwieniem jej zdrowej części. Martwica może dotyczyć jednego lub obu odłamów kostnych i zawsze utrudnia leczenie. Oba odłamy łączy tkanka włóknista, a w obrębie stawu rzekomego nie dochodzi do tworzenia się tkanki kostnej. Odbudowa następuje od kości zdrowej, od której do strefy martwicy wnikają naczynia krwionośne.

136

ZAPALENIE TKANKI KOSTNEJ

Objawy • Patologiczna ruchomość odłamów w miejscu stawu rzekomego jest badalna (zwłaszcza w stawach dysplastycznych i ubytkach kości), brak ruchomości nie świadczy jednoznacznie o zroście kostnym (np. w złamaniu goleni stawowi rzekomemu piszczeli może towarzyszyć przerost strzałki, który go stabilizuje), • Wzmożone ucieplenie skóry (nie występuje w stawach dysplastycznych). • Niebolesne ruchy. • Obraz RTGzależy od postaci stawu rzekomego. • Niekiedy w rozpoznaniu pomocne jest badanie scyntygraficzne kości (wzmożony wychwyt izotopu w stawach reaktywnych lub obniżony wychwyt w stawach niereaktywnych) . Leczenie Celem leczenia jest uzyskanie zrostu i poprawy czynności kończyny. Jest to zadanie trudne ze względu na zmiany miejscowe (zapalenie, osteoporozę, zbliznowacenie, ubytki kości, zmiany troficzne skóry, blizny) oraz choroby ogólnoustrojowe (cukrzycę, choroby przemiany materii, amyloidozę i in.). W leczeniu stawu rzekomego wyróżnia się trzy okresy: l. Przygotowanie (musi mieć ono charakter ogólny, odcinkowy, miejscowy i psychologiczny; chory jest wielokrotnie zniechęcony brakiem skuteczności dotychczasowego leczenia). 2. Właściwe leczenie (przede wszystkim operacyjne). 3. Usprawnianie.

3.8. ZAPALENIE TKANKI KOSTNEJ Tadeusz Sz. Gaździk Zapalenie tkanki kostnej jest jednym z naj cięższych schorzeń ogólnoustrojowych, którego leczenie nie zawsze kończy się pomyślnie. Głównymi przyczynami niepowodzeń są: późne rozpoznanie choroby, mało radykalne sposoby leczenia, rozległe uszkodzenie lub zniszczenie tkanek miękkich i kości oraz postępujące wyniszczenie chorego. Zapalenie tkanki kostnej może być pierwotne lub wtórne, przy czym to ostatnie w 70% przypadków spowodowane jest urazami. Pourazowe zapalenia tkanki kostnej przede wszystkim są następstwem: znacznego uszkodzenia tkanek po urazie, niewłaściwego udzielenia pierwszej pomocy, błędów w zaopatrzeniu pierwotnym oraz ostatecznym (wadliwa technika operacyjna, zbyt długo trwający zabieg operacyjny i niewłaściwa antybiotykoterapia - źle dobrany lub niewłaściwie dawkowany antybiotyk).

137

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.9. PRZYKURCZE STAWÓW Tadeusz Sz. Gaździk Przykurczem (contractura) nazywa się ograniczenie ruchomości stawu w określonej płaszczyźnie. Możeon występować jako: zgięciowy (c. inflexione), odwiedzeniowy (c. in abductione), wyprostny (c. in extensione) - rzadko, przywiedzeniowy (c. in adductione) oraz mieszany. Bodźce bólowe zmuszają chorego do przyjmowania takich pozycji stawu, aby zmniejszyć w nim ciśnienie. Prowadzi to do ograniczenia jego funkcji i stopniowego zaniku mięśni, co utrwala przykurcz. Z czasem dochodzi do zaburzeń odżywiania chrząstki stawowej, zmian w torebce stawowej, zrostów wewnątrzi zewnątrzstawowych oraz zesztywnienia stawu. Rozwój przykurczu zależy od: przyczyny pierwotnej, zdolności regeneracyjnych zajętych tkanek, możliwości adaptacyjnych stawu oraz zmian troficznych otaczających tkanek. Podział Ze względu na patogenezę przykurcze dzielą się na: • dynamiczne - powstające w następstwie chorób ośrodkowego układu nerwowego (porażenia spastyczne i wiotkie, urazowe uszkodzenia rdzenia, zapalenia opon mózgowych), • mechaniczne (pourazowe), • zapalne (zapalenia swoiste i nieswoiste). Natomiast ze względu na lokalizację przykurczu wyróżnia się ich następujące rodzaje (podział anatomiczny): • skórne (zwyklepo oparzeniach), • powięziowe (zwyklepo urazach mechanicznych, zapaleniach), • mięśniowe (po urazach, zapaleniach czy unieruchomieniu kończyny, np. przykurcz wyprostny kolana po zrośnięciu mięśnia czworogłowegoz przednią powierzchnią uda, przykurcz niedokrwienny Volkmanna), • neurogenne (po uszkodzeniu nerwów), • stawowe (po uszkodzeniu i zrostach błony maziowej, więzadeł, torebki lub chrząstki) . Leczenie Polega na usunięciu przyczyny powodującej przykurcz stawu oraz na podjęciu wczesnej rehabilitacji. W przypadku utrwalonego przykurczu konieczne jest przeprowadzenie: • redresji - w znieczuleniu i zwiotczeniu chorego wykonuje się ruchy bierne w stawie, pokonując jego przykurcz (istnieje wtedy niebezpieczeństwo uszkodzenia chrząstki stawowej, nerwów i naczyń, a także złamań kości), • zabiegu operacyjnego (usunięcie blizn, zrostów, wydłużenie przykurczonych mięśni). Po obu sposobach leczenia konieczna jest długotrwała rehabilitacja.

138

SKOSTNIENIA

POZASZKIELETOWE

3.10. ZESZTYWNIENIA STAWÓW Tadeusz Sz. Gaździk Są to stany, w których dochodzi do całkowitej utraty ruchomości stawu na skutek procesów chorobowych. Podział Wyróżnia się zesztywnienia: • wrodzone (np. zrost promieniowo-łokciowy) lub nabyte (pourazowe, choroby układowe, nieczynność), • kostne (ankylosis ossea) lub włókniste (ankylosisjibrosa), • wewnątrzstawowe (choroby stawów) lub zewnątrzstawowe (choroby tkanek pozastawowych). Leczenie Głównym celem postępowania terapeutycznego jest zapobieganie powstawaniu zesztywnień przez leczenie choroby powodującej zmiany w stawie lub w jego okolicy oraz odpowiednia rehabilitacja. W przypadku zesztywnienia stawu możliwejest wykonanie jego chirurgicznego usztywnienia lub endoprotezoplastyki.

3.11. SKOSTNIENIA POZASZKIELETOWE

(MYOS/TlS OSS/F/CANS) Tadeusz Sz. Gaździk Schorzenie to charakteryzuje się odkładaniem tkanki kostnej poza układem kostnym. Przyczynami tego stanu są: zmiany neurologiczne (paraplegia, hemiplegia, syringomielia, myelitis trans versa, polineuritis), bezpośrednie urazy mięśni, myositis ossiftcans progressiva, ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe z długotrwałą utratą przytomności, złamania kości długich.

3.11.1. Skostnienia mięśni w schorzeniach układu nerwowego Ich przyczyna nie jest znana. Pojawiają się u 16-53% chorych po urazie i dotyczą mięśni, w których nie było wylewów krwawych lub zakażenia. Często powstają poniżej uszkodzonego segmentu rdzenia kręgowego, w okresie 12-18 miesięcy od urazu, zwykle w okolicy stawów: biodrowego, łokciowego i kolanowego. Charakteryzują się odkładaniem w mięśniach bezpostaciowego fosforanu wapnia (może przekształcić się w hydroksyapatyt, niekiedy pojawiają się beleczki kostne). Ich rozwojowi sprzyjają zakażenia dróg moczowych, hipoproteinemia, odleżyny oraz niedokrwistość. Skostnienia mogą być bezobjawowe lub powodują zapalenie tkanek miękkich oraz ograniczenie ruchomości i zesztywnienie stawu. Radiologicznie można je stwierdzić po upływie 2 tygodni.

139

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.11.2. Pourazowe skostnienia mięśni

(myositis ossificans posttraumatica circumscripta, paraosteopathia Dejerine) Przyczyny pourazowych skostnień mięśni nie są znane, chociaż istnieją osobnicze predyspozycje do ich tworzenia. Powstają po tępych urazach (najczęściej mięśni uda, zwichnięciach stawu biodrowego i łokciowego),po operacjach stawu biodrowego (np. endoprotezoplastykach), a także na podłożu krwiaka.

3.11.3. Postępujące skostnienia mięśni

(myositis ossificans progressiva, choroba Miinchmeyera) Schorzenie częściej występuje u chłopców i przebiega okresowo z gorączką, bólami i skostnieniami, które stopniowo ograniczają ruchomość chorego. Masy kostne powstają w tkance łącznej śród- i okołomięśniowej, ścięgnach, rozcięgnach i torebkach stawowych. Rokowanie - niepomyślne z powodu postępującego procesu chorobowego. Leczenie polega przede wszystkim na zwalczaniu czynników prowadzących do skostnień (np. spastyczności, zakażeń dróg moczowych), odpowiedniej rehabilitacji (wyłącznie czynnej), stosowaniu ultradźwięków i naświetlań promieniami rentgenowskimi. Po ostatecznym wytworzeniu się skostnień (po upływie 14-18 miesięcy) przeprowadza się operację. W chorobie Munchmeyera dzieci rzadko przeżywają okres pokwitania.

3.12. ZESPÓŁ VOLKMANNA (SYNDROMA /SCHAEM/CA VOLKMANN/, CONTRACTVRA /SCHAEM/CA VOLKMANN/) Tadeusz Sz. Gaździk Spowodowany jest postępującym zwyrodnieniem mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny (zespół ciasnoty przedziałów powięziowych w kończynie górnej). Najczęściej występuje u dzieci pomiędzy 4. a 8. rokiem życia, po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej (zwłaszcza wyprostnych), złamaniach kości przedramienia oraz zwichnięciach stawu łokciowego (wwyniku ucisku tętnicy łokciowej pomiędzy fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia a bliższym odłamem kości ramiennej). Może również powstać po stłuczeniach okolicy łokcia, rozległych krwiakach podpowięziowych, długotrwałym utrzymywaniu opaski Esmarcha, ucisku opatrunku gipsowego, wielokrotnym nastawianiu złamań. 140

ZESPÓŁ VOLKMANNA

W kończynie dochodzi do zaburzeń krążenia (w następstwie skurczu lub przerwania tętnicy oraz braku wystarczającego krążenia obocznego). Zmniejszona perfuzja i niedokrwienie prowadzą do wzrostu przepuszczalności naczyń, a powstający obrzęk nasila niedokrwienie (circulus vitiosus). Zmiany niedokrwienne pojawiają się w przedziale powięziowym zginaczy przedramienia (najczęściej zajęty jest zginacz głęboki palców i zginacz długi kciuka) i dotyczą zwłaszcza środkowej części przedramienia (część obwodowa, dzięki ukrwieniu obocznemu, jest zazwyczaj mniej uszkodzona). Nieodwracalne zmiany w mięśniach pojawiają się po 4-12, a w nerwach pośrodkowym i łokciowym - po 2-6 godzinach. W przebiegu zespołu Volkmanna wyróżnia się dwa okresy: wczesny (spowodowany niedokrwieniem) oraz późny (spowodowany przykurczami).

Objawami wczesnego okresu choroby są: • ból nasilający się podczas prostowania palców, pojawiający się często po 4-8, a nawet 48 godzinach po urazie, nieustępujący po podaniu środków przeciwbólowych, • zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego, • brak tętna na tętnicy promieniowej, • ograniczenie lub zniesienie czynnej ruchomości palców, • obrzęk, zasinienie palców, • ustawienie palców w zgięciu w stawach międzypaliczkowych wyproście w stawach śródręczno-paliczkowych. Niekiedy objawy są minimalne i przykurcz uwidacznia się dopiero po zdjęciu opatrunku unieruchamiającego. W późnym okresie choroby do wymienionych objawów wczesnych, które ulegają utrwaleniu, dochodzą zmiany troficzne ręki oraz zwłóknienia mięśni; ręka staje się szponowata (palce zgięte jw., nadgarstek w zgięciu dłoniowym, przedramię nawrócone, kciuk przywiedziony, ręka przemieszczona w stronę łokciową).

Leczenie Leczenie zespołu Volkmanna polega przede wszystkim na profilaktyce wczesnym nastawieniu złamania lub zwichnięcia oraz prawidłowym unieruchomieniu. W celu poprawy ukrwienia wykonać blokadę mankietową ramienną, stosując 0,25% roztwór ksylokainy. W momencie wystąpienia niedokrwienia konieczne jest usunięcie wszystkich przeszkód w krążeniu krwi: zewnętrznych (opatrunek unieruchamiający, bandaż) oraz wewnętrznych (odbarczenie chirurgiczne tętnicy - przecięcie lacertus fibrosus, fasciotomia, rekonstrukcja naczynia). W późnych okresach choroby przeprowadza się aparatowanie i operacje rekonstrukcyjne.

Różnicowanie Zespół Volkmanna wymaga różnicowania z następującymi schorzeniami: przykurczami palców w następstwie urazu mięśni, porażeniem nerwu łokciowego i promieniowego, przykurczem pourazowym ścięgien, przyrośnięciem ścięgien zginaczy do kości przedramienia, przykurczem rozścięgna dłoniowego oraz przykurczami w porażeniach połowiczych.

141

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.12.1. Odmiana przykurczu spowodowana niedokrwieniem mięśni przedramienia (Bunnel) Do przykurczu dochodzi w wyniku urazów ręki (stłuczeń, zmiażdżeń, miejscowych wstrzyknięć - narkomani). Jego przyczyną jest niedokrwienie prowadzące do zwyrodnienia i zwłóknienia mięśni glistowatych i międzykostnych ręki.

Objawamiprzykurczu są: ból nasilający się podczas wykonywania ruchów czynnych i biernych, obrzęk na grzbiecie ręki, zaburzenia ukrwienia (trudności diagnostyczne sprawia fakt, że zwykle nie stwierdza się zaburzeń ukrwienia palców). W zaawansowanych stadiach choroby występuje zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych oraz wyprost w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. Leczenie - jak w przypadku zespołu Volkmanna.

3.13. ZESPÓŁ SUDECKA (ZESPÓŁ SUDECKA-BABIŃSKIEGO-LERICHE' A, CHOROBA SUDECKA!. OSTRY ZANIK KOŚCI SUDECKA, DYSTROFIA KOŃCZYN TYPU SUDECKA, OSTRY ZAPALNY ZANIK KOŚCI,

MORBUS SUDECK) Tadeusz Sz. Gaździk Etiologia tego schorzenia nie jest do końca poznana (przyczyny naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne i in.). Powstaje ono najczęściej po urazach tkanek miękkich i złamaniach, szczególnie przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym (np. gipsowym), w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny. Rzadziej dochodzi do niego po przewlekłych zapaleniach kości, uszkodzeniach nerwów (nerwiak), chorobach naczyń i skóry. W badaniu anatomopatologicznym stwierdza się wzmożoną przebudowę tkanki kostnej, poszerzenie kanałów Haversa, włóknienie szpiku, ścięgien i torebek stawowych. Na powierzchniach stawowych pojawia się błona łącznotkankowa, w obrębie chrząstki występują zaburzenia odżywcze, a w mięśniach obecna jest zapalna ziarnina. Zespół jest często zbyt późno rozpoznawany (rozpoznanie w fazie zaniku kości jest spóźnione o kilka tygodni), co może utrudniać leczenie i doprowadzić do trwałego upośledzenia funkcji kończyny. W przebiegu zespołu Sudecka wyróżnia się trzy okresy: ostry, dystrofii oraz zaniku.

Okres ostry charakteryzuje się silnie piekącym bólem (zazwyczaj ręki lub stopy), przekrwieniem, obrzękiem i wzmożonym uciepleniem skóry. Skóra jest błyszcząca, napięta, ciemnoczerwona lub fioletowa. Mięśnie stopniowo zanikają i ulegają zbliznowaceniu oraz dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów. W kościach po 3-8 tygodniach pojawiają się drobne, plamiste odwapnienia (głównie przynasad i nasad), a także występuje zatarcie struktury beleczkowej. Po złamaniach powyższe objawy umiejscawiają się głównie w odłamie obwodowym. Okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.

142

ZŁAMANIA

Z PRZECIĄŻENIA

Okres dystrofii trwa od 6 tygodni do 4 miesięcy i cechuje go przewlekły skurcz naczyń krwionośnych. Skóra jest cienka, chłodna i wilgotna, porost włosów ulega zahamowaniu, paznokcie są kruche, łamliwe i nie rosną. Stopniowo zanikają mięśnie, dochodzi do ograniczenia ruchów czynnych i biernych oraz powstawania przykurczów i zesztywnień stawów. W obrazie radiologicznym stwierdza się odwapnienie i zatarcie struktury kości. Kontury kości wyglądają jak obrysowane ołówkiem, a ich środek jest jakby wymazany gumką. Okres zaniku trwa 6-12 miesięcy i charakteryzuje się bólami przy ruchach i obciążaniu chorej kończyny. Skóra jest cienka, dystroficzna, błyszcząca i chłodna, mięśnie zanikają, a stawy ulegają zesztywnieniu w wadliwych ustawieniach. Radiologicznie obserwuje się zanik masy kostnej. Leczenie Leczenie zespołu Sudecka jest długotrwałe i nie zawsze kończy się pomyślnie. Ważne jest, aby zapobiegać jego wystąpieniu przez prawidłowe, atraumatyczne postępowanie z kończyną po urazach, co dotyczy również techniki operacyjnej. Choroba wymaga wczesnej czynnej rehabilitacji oraz fizykoterapii (zastosowanie w początkowych okresach zimna, później ciepła, ponadto wykorzystanie ultradźwięków, jonoforezy wapniowej, magnetoterapii). Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu preparatów poprawiających ukrwienie i uwapnienie kości (np. kalcytoniny). Miejscowo wykonuje się blokady nerwów i zwojów nerwowych, niekiedy chirurgiczną sympatektomię. Zmiany utrwalone wymagają operacyjnej korekcji zniekształceń, przykurczów i zesztywnień.

Rokowanie Choroba może się zatrzymać w okresie ostrym lub dystrofii, a niekiedy całkowicie ustąpić. Okres zaniku pozostawia natomiast trwałe upośledzenie czynności kończyny.

3.14. ZŁAMANIA Z PRZECIĄŻENIA (POWOLNE, PRZEWLEKŁE,MARSZOWE) Tadeusz Sz. Gaździk Złamania z przeciążenia powstają w wyniku sumowania się mikrourazów w tkance kostnej oraz jej stopniowego zmęczenia. Niekiedy występują odczyny okostnowe, które np. u dzieci mogą przypominać myositis ossijicans. Złamania z przeciążenia dotyczą głównie: 1/3 górnej piszczeli oraz 1/2 strzałki (oba u dzieci), kości ramiennej (najczęściej u chłopców w wieku 12-14 lat grających w piłkę ręczną), kości śródstopia (zwłaszcza II i III) oraz szyjki kości udowej. Objawy • Ból narastający w czasie ćwiczeń i ustępujący • Utykanie. • Oszczędzanie kończyny.

po zakończeniu

wysiłku.

143

WIADOMOŚCI

• • • •

OGÓLNE

Leczenie Odciążanie miejsca złamania. Unieruchomienie miejsca złamania (np. opatrunkiem gipsowym). Operacyjne zespolenie złamania. Endoprotezoplastyka (po złamaniu szyjki kości udowej).

3.15. ZŁAMANIA PATOLOGICZNE Tadeusz Sz. Gaździk Złamania te powstają, gdy do przerwania ciągłości tkanki kostnej dochodzi na podłożu toczącego się w niej procesu chorobowego. Możeje wywoływaćnawet błahy uraz (nacisk ciała lub wzrost napięcia mięśniowego), który w warunkach fizjologicznych nie powoduje uszkodzenia. Złamanie może wystąpić w kości, w której obserwuje się znaczny zanik tkanki kostnej (osteoporoza) lub jej odwapnienie (osteomalacja), ale także słabo unaczynionej. Przyczynami złamań patologicznych mogą być: • choroby nowotworowe, zwłaszcza przerzuty nowotworowe do kości (w przypadku raka sutka, gruczołu krokowego, płuc, nerki lub tarczycy, a także pierwotnych guzów kości, np. guza Ewinga oraz mięsaków i torbieli), • odwapnienie i osteoliza w następstwie zapaleń swoistych lub nieswoistych, • miejscowe zmiany zwyrodnieniowe wrodzone lub nabyte tkanki kostnej, • zaburzenia osteogenezy (osteognesis imperfecta, osteopetrosis), • wtórne odwapnienie lub zanik kostny w następstwie: zaburzeń hormonalnych, naczynioruchowych (zespół Sudecka) i unerwienia, awitaminoz, chorób spichrzeniowych, unieruchomienia i nieczynności, toksycznego uszkodzenia nerwów i tkanki kostnej (alkoholizm, cukrzyca, kiła), uszkodzenia macierzy i zdolności do regeneracji kości przez energię promienistą lub elektryczną oraz uszkodzeń jatrogennych. Leczenie Leczenie zależy od przyczyny (przede wszystkim należy zapobiegać złamaniu, lecząc chorobę podstawową) i musi być dobrane indywidualnie dla każdego chorego. Celem postępowania ortopedycznego jest nastawienie i unieruchomienie złamania, aż do uzyskania zrostu kostnego. W niektórych przypadkach uszkodzony odcinek kości zastępuje się przeszczepem autogennym lub materiałem alloplastycznym. W przypadku nowotworów niekiedy konieczna jest amputacja lub wyłuszczenie w stawie.

3.16. URAZY PORODOWE Janusz Popko Mimo rozwoju medycyny nadal zdarzają się ciężkie i skomplikowane porody (zwłaszcza pośladkowe oraz przy dużej masie ciała noworodka). Może wtedy

144

URAZOWE

ZŁUSZCZENIE NASAD

dojść do różnorodnych urazowych uszkodzeń mózgowia i narządu ruchu. Najczęściej występują: złamania obojczyka, uszkodzenia splotu ramiennego, złamania trzonu kości ramiennej i udowej, złuszczenia nasady bliższej i dalszej kości ramiennej oraz złuszczenia dalszej nasady kości udowej. Złamanie rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego radiologicznego i ultrasonograficznego. W przypadku złamań obojczyka najczęściej wystarcza badanie kliniczne. Uszkodzenia te są zwykle zaopatrywane dorażnie przez krótkotrwałe unieruchomienie (przybandażowanie ramienia do klatki piersiowej, założenie podłużnika gipsowego na kończynę dolną); przy złamaniu obojczyka unieruchomienie nie jest konieczne. Złamania te charakteryzują się szybką przebudową zarówno osi, jak i długości kości, jedynie wokół złamania powstaje obfita kostnina. Z kolei uszkodzenia splotu ramiennego są łatwo rozpoznawane, ale trudne w leczeniu. Zasadniczym objawem klinicznym jest brak czynnego ruchu kończyny. Częstość okołoporodowego porażenia splotu ramiennego określa się na 5-8 przypadków na 10 000 żywo urodzonych dzieci. Dochodzi do niego najczęściej u dzieci z pierwszego porodu, częściej u chłopców (większa masa urodzeniowa). Uszkodzenie górnej części splotu (CS-C6) typu Erba-Duchenne'a występuje u około 80% dzieci, natomiast uszkodzenie dolnej części splotu (Cs-Th1) typu Klumpkego-Dejerine'a - u 10% dzieci. Ten typ uszkodzenia rokuje gorzej. Zakłada się "samoistną naprawę biologiczną" nieprawidłowości w wyniku odciążeniowego ustawienie barku w odwiedzeniu 80°, antepulsji 30° i rotacji zewnętrznej około 70°. Takie ustawienie można uzyskać, stosując longetkę wyciętą z tektury i owiniętą bandażem oraz wysłaną watą (szyna Oremus). Czas konieczny do regeneracji włókien nerwowych wynosi 8-12 miesięcy. Niektórzy twierdzą, że wystarczające są 3-4 miesiące immobilizacji odciążeniowej. Ćwiczenia bierne barku, łokcia i ręki można wykonywać po pierwszym 6-tygodniowym okresie pełnej immobilizacji w szynie abdukcyjnej. Prawie u wszystkich wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży i z masą ciała poniżej 1500 g dochodzi do zaburzeń w rozwoju układu kostnego. U około 10% z nich występują złamania. Pielęgnacja tych dzieci powinna być szczególnie ostrożna. Wprowadzając delikatne, bierne ćwiczenia fizyczne, umożliwia się odpowiednią syntezę macierzy kostnej, a tym samym zapobiega się osteopenii. Suplementacja wapnia, fosforu i witaminy D3 warunkuje z kolei prawidłową mineralizację kości i chrząstek wzrostowych, zapobiegając osteomalacji i krzywicy.

3.17. URAZOWE ZŁUSZCZENIE NASAD Tadeusz Sz. Gaździk Urazowe złuszczenia nasad polegają na oddzieleniu nasady kości od jej trzonu i dotyczą jedynie osób młodych, u których obecna jest chrząstka wzrostowa. Przemieszczenie występuje zazwyczaj w jej strefie przerostowej. Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia chrząstki wzrostowej, zwłaszcza jej strefy wzrostowej.

145

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Jest ono najbardziej niekorzystne przy urazie działającym wzdłuż osi kończyny (zmiażdżenie chrząstki). Do naj częstszych należą złuszczenia: nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, dalszej nasady kości promieniowej, dalszej nasady kości udowej oraz bliższej i dalszej nasady kości piszczelowej. Podział (ryc. 3.9) • Złuszczenie nasady bez przemieszczenia (nieme radiologicznie). • Złuszczenie nasady z przemieszczeniem. • Złuszczenie nasady z przemieszczeniem i oderwaniem klina kostnego z przynasady (najczęstsze). • Złamanie nasady ze złuszczeniem. • Złamanie nasady i przynasady (szczelina złamania krzyżuje chrząstkę wzrostową). • Uszkodzenie nasady na skutek działania siły skierowanej prostopadle do chrząstki nasadowej (bez zmian radiologicznych). Rokowanie W uszkodzeniach wymienionych w trzech pierwszych punktach rokowanie jest zazwyczaj dobre, natomiast w przypadkach wymienionych dalej - złe.

J

\

tj

~

A

W c

D

F

~

Ryc. 3.9. Podział złuszczeń chrząstki nasadowej (A - bez przemieszczenia, B - z przemieszczeniem, C - z przemieszczeniem i oderwaniem klina kostnego z przynasady, D - złamanie nasady ze złuszczeniem, E - złamanie nasady i przynasady, F uszkodzenie nasady na skutek siły działającej prostopadle do chrząstki nasadowej).

Objawy Niekiedy złuszczenia powodują bardzo niewielkie dolegliwości (jak przy skręceniu 1°).Objawy są zazwyczaj podobne do towarzyszących złamaniom i zwichnięciom. Konieczne jest wykonanie zdjęć RTG: a-p i bocznych, a także niekiedy porównawczych ze zdrową kończyną. Przy braku przemieszczeń obraz RTG może być prawidłowy. Leczenie Pierwsza pomoc na miejscu wypadku jest podobna jak przy złamaniu. Złuszczenia nasad wymagają szybkiego, atraumatycznego nastawienia i unieruchomienia w specjalistycznym ośrodku ortopedycznym. Pozostawione niewielkie 146

ZWICHNIĘCIE

przemieszczenia ulegają przeważnie wyrównaniu wraz ze wzrostem kończyny. W wyjątkowych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne polegające na krwawym nastawieniu i stabilizacji (najlepiej szpilkami Kirschnera). Do momentu zakończenia wzrostu kończyny chorzy powinni zostać objęci kontrolą. Powikłania • Wadliwywzrost kości (np. koślawość, szpotawość). • Wydłużenie (niekiedy ponad 2 cm) lub skrócenie kończyny.

3.18. ZWICHNIĘCIE

(LUXATlO)

Tadeusz Sz. Gaidzik Zwichnięciem nazywa się uszkodzenie stawu z całkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie. Podwichnięciem (nadwichnięciem) (subluxatio) określa się uszkodzenie stawu z częściową oraz trwałą lub chwilową utratą łączności przezjego powierzchnie. Mogąone powstawać zarówno z mechanizmówbezpośrednich, jak i pośrednich. Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł i chrząstki stawowej, których rozległość zależyod wielkości i rodzaju urazu oraz przemieszczenia końców stawowych. Podział (podobny jak w złamaniach) Wyróżnia się zwichnięcia: • proste lub powikłane, • wrodzone, urazowe lub patologiczne, • zamknięte lub otwarte. • • • • • • • • •

Objawy Ból (samoistny, uciskowy, przy ruchach biernych i czynnych). Obrzęk. Wzmożone ucieplenie skóry nad stawem. Zniekształcenie obrysów stawu. Krwiak w stawie (wymaga usunięcia). Zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie. Przymusowe ustawienie kończyny. Sprężysty opór przy próbie pokonywania zwichnięcia. Powikłania podobne jak przy złamaniach.

Leczenie Pierwsza pomoc na mIeJSCUwypadku polega na unieruchomieniu stawu zgodnie z zasadą Potta (musi ono obejmować wszystkie kości tworzące staw) w podobny sposób jak w złamaniach. Należy zawsze ocenić stan ogólny (obecność wstrząsu) oraz miejscowy. Poszukuje się ewentualnych uszkodzeń naczyń (konieczne jest zawsze zbadanie ukrwienia kończyny poniżej zwichnięcia), nerwów (zaburzenia czucia, niedowłady), rdzenia kręgowego (konieczne szczegółowe badanie neurologiczne) i narządów wewnętrznych. 147

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Po przewiezieniu chorego do ośrodka specjalistycznego należy wykonać badanie kliniczne i radiologiczne. Zwichnięcia powinny być nastawiane przez lekarza z odpowiednim doświadczeniem klinicznym. Zazwyczaj stosowane są metody nieoperacyjne (ręcznie, na wyciągu), niekiedy jednak (zwichnięcia nieodprowadzalne, np. z powodu interpozycji tkanek miękkich) konieczne jest leczenie operacyjne. Nastawienia należy dokonać jak najszybciej, w znieczuleniu (zwykle ogólnym), a niekiedy także zwiotczeniu chorego (np. przy nastawianiu zwichnięć stawu biodrowego). Po nastawieniu i usunięciu krwiaka niezbędna jest ponowna kontrola ukrwienia i unerwienia kończyny. Staw wymaga unieruchomienia zewnętrznego do czasu wygojenia uszkodzeń torebki i więzadeł. Rokowanie w większości przypadków jest dobre. Powikłania • Wc z e s n e: uszkodzenie tkanek miękkich (skóry, mięśni, więzadeł),powierzchni stawowych, naczyń i nerwów oraz rdzenia kręgowego, złamania . • Późne: zwichnięcia nawrotowe (pojawiające się co pewien czas przy wykonywaniu obszernych ruchów w stawie), zwichnięcia nawykowe (występujące prawie przy każdym ruchu kończyną, niekiedy w czasie snu), zespół Sudecka, przykurcze lub zesztywnienia stawów, zmiany zwyrodnieniowe stawów (bardzo często po zwichnięciu stawu biodrowego). W przypadku zwichnięć nawrotowych lub nawykowych konieczne jest wykonanie badania klinicznego, radiologicznego (wskazane zdjęcia czynnościowe w wymuszonych pozycjach pozwalających na ocenę przemieszczeń powierzchni stawowych) i ultrasonograficznego (umożliwiającegookreślenie stopnia obrażeń tkanek miękkich) oraz niekiedy rezonansu magnetycznego. Leczenie tego typu zwichnięć polega na operacyjnym odtworzeniu uszkodzonych struktur torebkowo-więzadłowych.

3.19. SKRĘCENIE (D/STORS/O) Tadeusz Sz. Gaździk Skręcenie jest częstym obrażeniem stawu powstającym wtedy, gdy ruch w nim przekracza fizjologicznyzakres. Uszkodzeniu ulega torebka stawowa, więzadła i chrząstka stawowa, a wewnątrz stawu wytwarza się krwiak. Podział Skręcenia stopniuje się następująco: l° - naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki, W - rozdarcie torebki stawowej, IW - rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego, IVo - oderwanie więzadła z fragmentem kostnym (skręceniu towarzyszy wtedy złamanie awulsyjne).

148

ZESPOŁY BÓLOWE STAWÓW

Objawy • Ból wokół szpary stawowej oraz w okolicy przyczepów torebki stawowej i więzadeł; nasila się w czasie badania palpacyjnego oraz próby wykonywania ruchów w stawie. • Śród- i okołostawowy krwiak (wymaga usunięcia). • Obrzęk. • Zniekształcenie obrysów stawu. • Wzmożone ucieplenie skóry nad stawem. • Przymusowe ustawienie kończyny w stawie. • Patologiczne zwiększenie zakresu ruchów w stawie (obserwowane zazwyczaj dopiero po znieczuleniu). Leczenie Postępowanie na miejscu wypadku jest podobne jak po zwichnięciu i polega na unieruchomieniu uszkodzonego stawu. Po przewiezieniu do ośrodka specjalistycznego wykonuje się badanie kliniczne i radiologiczne. Ostateczne opatrzenie zależy od stopnia skręcenia. Należy opróżnić staw z krwiaka, a następnie unieruchomić go opaską elastyczną lub lepiej opatrunkiem gipsowym (wskręceniach I, II, III i IVOodpowiednio przez 2,3,4 i 4-6 tygodni). Początkowo konieczne jest ułożenie przeciwobrzękowe kończyny. Niektóre skręcenia z uszkodzeniem więzadeł lub złamaniem awulsyjnym pierwotnie wymagają leczenia operacyjnego (odtworzenia ciągłości więzadeł lub przyszycia ich przyczepów). Powikłaniem są skręcenia nawracające, które zazwyczaj występują w stopie. W przypadku niewydolnych więzadeł powodują je nawet błahe urazy (np. chodzenie po nierównym podłożu). Zwykle są rezultatem zaniechania lub nieprawidłowegoleczenia po pierwszym urazie (brak unieruchomienia lub zbyt krótkie unieruchomienie) i mogą doprowadzić do zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu. Ich rozpoznawanie wymaga wykonania badania klinicznego, radiologicznego (zwłaszcza zdjęć czynnościowych w wymuszonych pozycjach stawu) i ultrasonograficznego oraz niekiedy rezonansu magnetycznego. Leczenie skręceń nawracających stawu skokowego polega na noszeniu obuwia z twardym zapiętkiem i wysoką cholewką oraz uniesionym zewnętrznym brzegiem podeszwy. Niekiedy konieczna jest operacyjna rekonstrukcja struktur więzadłowo-torebkowych stabilizujących staw skokowy.

3.20. ZESPOŁYBÓLOWE STAWÓW Tadeusz Sz. Gaździk Ostry obrzęk stawu pojawia się w przebiegu takich chorób, jak: • septyczne zapalenie stawu, • krystałopatia (dna, dna rzekoma), • choroby reumatoidalne (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, choroba Reitera), 149

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

• odczynowe zapalenie stawu, • krwiak w jamie stawowej. Dolegliwości bólowe pojawiają się głównie po urazach, septycznym zapaleniu stawu i dnie oraz ulegają nasileniu podczas wykonywania ruchów. Taki obraz kliniczny występuje zwykle u osób dorosłych, chociaż septyczne i reaktywne zapalenia stawów pojawiają się także u dzieci. Dna prawdziwa dotyczy głównie mężczyzn w młodym i średnim wieku, dna rzekoma występuje zwykle u osób starszych, a reumatoidalne zapalenie stawów - u kobiet. Dna moczanowa zajmuje głównie pierwszy staw śródstopno-paliczkowy, dna rzekoma - staw kolanowy i nadgarstek. Reumatoidalne zapalenie stawów objawia się w wielu stawach. Niejednokrotnie dołączają się objawy ogólne w postaci gorączki, nadmiernego nocnego pocenia się, dreszczy i uczucia ogólnego rozbicia (podobnego jak w grypie). Atak dny może zostać sprowokowany spożyciem alkoholu oraz niektórych produktów spożywczych, diuretyków i aspiryny, ale pojawia się także niekiedy po chemioterapii, na skutek pojawienia się w organizmie licznych martwych komórek i produktów ich rozpadu. Zapalenie stawu może być pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej (np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa lub zapalenie śródręczno-paliczkowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów). W niektórych chorobach dołączają się objawy ze strony oczu, np. zapalenie spojówek (choroba Reitera), zapalenie rogówki i spojówki (reumatoidalne zapalenie stawów), zapalenie naczyniówki (młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów) lub układu moczowego (choroba Reitera, gonokokowe zapalenie stawów). Obraz ostrego, ciepłego i obrzękniętego stawu pojawia się również po urazach oraz w hemofilii, gdy do jego jamy wynaczynieniu ulega znaczna ilość krwi. We wszystkich opisanych przypadkach konieczne jest dokładne zbadanie zajętego chorobowo stawu (najczęściej patologia dotyczy stawu kolanowego) oraz pozostałych stawów, wykonanie badań RTG i USG oraz w przypadku wątpliwości rezonansu magnetycznego. Badania laboratoryjne u chorych z wysiękiem w stawie powinny obejmować pełną morfologię z rozmazem oraz określenie OB i stężenia białka reaktywnego (CRP, C-reactive protein). U niektórych pacjentów bywa konieczne wykonanie innych badań, np. określenie czynnika reumatoidalnego (RF, rheumatoid factor), obecności przeciwciał przeciw jądrowych (ANA, anti-nuc1ear antibodies) i stężenia kwasu moczowego. Leukocytoza, OB i stężenie CRP są znacznie podwyższone w przypadku infekcji. Stężenie mocznika we krwi w czasie ostrego ataku dny może być podwyższone, prawidłowe, a nawet obniżone. Jeżeli występuje dna rzekoma spowodowana nadczynnością przytarczyc, to wskazane jest oznaczenie we krwi stężenia wapnia. U chorych z hemofilią w przypadku pojawienia się krwiaka w stawie określa się INR. W wielu przypadkach konieczne staje się wykonanie punkcji stawów, np. w celu uściślenia rozpoznania, usunięcia krwiaka oraz podania leku przeciwbólowego lub przeciwzapalnego. Uzyskany materiał należy ocenić pod względem zabarwienia, obecności krwi, stopnia przejrzystości (lub zmętnienia), a także

150

USZKODZENIA

CHRZĄSTKI STAWOWEJ

ewentualnego występowania innych patologicznych składowych (np. kryształów moczanów lub pirofosforanów wapnia). Niezbędne jest wykonanie posiewu i antybiogramu. W ustaleniu etiologii wysięku pomocne jest określenie liczby i wzoru krwinek białych. Liczba poniżej 10 000-20 000 wyklucza zwykle zakażenie stawu, natomiast wartości 80 000-100 000 lub większe wskazują na zapalenie bakteryjne (chyba że istnieją inne tego przyczyny). Wysięki niezapalne zawierają poniżej 50%, a zapalne - powyżej 90% granulocytów obojętnochłonnych. Rozpoznanie jest trudne w artropatiach typu kryształkowego, gdzie występuje średnia zawartość krwinek białych z wysokim odsetkiem granulocytów obojętnochłonnych. Zapalenie kryształkowe może być niekiedy powikłane procesem infekcyjnym. Szczególnie trudno postawić diagnozę u pacjentów z obniżoną odpornością, u których stwierdza się obniżoną liczbę leukocytów z wysokim odsetkiem neutrofili. Jeżeli w stawie obecna jest krew (np. po urazie), to zawsze należy wykonać jego punkcję i usunąć krwiak, unieruchomić staw oraz zastosować na zewnątrz opatrunek kokonowy i zimne okłady. Optymalne jest jednoczasowe wykonanie badania artroskopowego w celu określenia patologii wewnątrzstawowej .

3.21. USZKODZENIA CHRZĄSTKI STAWOWEJ Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia chrząstki stawowej są bardzo często lekceważone, ponieważ chirurg skupia się na leczeniu innych obrażeń narządu ruchu. Powstają w wyniku urazów pośrednich lub rzadziej bezpośrednich (uderzenie). Mogą być ostre lub przewlekłe (na skutek sumowania się mikrourazów). Towarzyszą wszystkim złamaniom śród- i okołostawowym, zwichnięciom, skręceniom, a także niektórym stłuczeniom i złamaniom długich kości (zwłaszcza udowej). Ze względu na specyficzną budowę i sposób odżywiania możliwości regeneracyjne chrząstki są niewielkie. Jeżeli nawet dochodzi do regeneracji, to polega ona na zastępowaniu fizjologicznej chrząstki szklistej mniej wartościową chrząstką włóknisto-szklistą lub włóknistą. Bardzo często późnym następstwem uszkodzenia chrząstki są zmiany zwyrodnieniowe, które mogą w znacznym stopniu upośledzić funkcję stawu oraz zdolność chorego do wykonywania codziennych czynności życiowych i pracy zawodowej. W praktyce klinicznej stosuje się różne podziały uszkodzeń chrząstki, które oparte są na obrazie uzyskanym w czasie badania artroskopowego. Uwzględniają one topografię, rodzaj i głębokość obrażeń. Z histopatologicznego punktu widzenia można wyróżnić uszkodzenia:

• Powierzchowne - ich regeneracja polega na produkcji przez chondrocyty substancji międzykomórkowej. Nigdy jednak nie dochodzi do odtworzenia pełnej grubości chrząstki, co powoduje, że staje się ona bardziej podatna na urazy. Wolne fragmenty chrząstki mogą wywoływać zapalenie błony maziowej i wysięk w stawie. Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się wolno. • Głębokie, niekiedy z odsłonięciem podchrzęstnej warstwy kości (bez złamania podchrzęstnej blaszki kostnej). Goją się one bardzo trudno lub częściej

151

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

nie ulegają wygojeniu. W chrząstce pozostają kratery (niewidoczne w badaniu artroskopowym), które na skutek "płynięcia"jej powierzchownych warstw mogą zostać zamknięte nad uszkodzeniem. Wolne fragmenty chrząstki powodują niekiedy zapalenie błony maziowej i wysięki w jamie stawowej. Stosunkowo szybko prowadzą do zmian zwyrodnieniowych. Odmianę uszkodzeń głębokich stanowią stłuczenia (występują po złamaniach dużych kości lub zwichnięciach dużych stawów), które niekiedy są rozległe i mogą dotyczyć wszystkich warstw chrząstki. Pojawia się w niej obrzęk na skutek odsłonięcia i rozerwania włókien kolagenowych oraz rozpadu proteoglikanów. Zmiany zwyrodnieniowe stawu postępują bardzo szybko. • Głębokie z uszkodzeniem podchrzęstnej blaszki kostnej, niekiedy ze złamaniem beleczek przynasady. W stawie powstaje krwiak z kropelkami tłuszczu (wymaga usunięcia, ponieważ zaburza odżywianie chrząstki), a na jego podłożu pojawia się ziarnina, która ulega stopniowej przebudowie do chrząstki włóknistej lub włóknisto-szklistej i wypełnia ubytek. Dochodzi do pogrubienia podchrzęstnej blaszki kostnej (odgrywającejbardzo istotną rolę w przenoszeniu obciążeń), co powoduje upośledzenie jej własności mechanicznych i może być przyczyną dalszej destrukcji powierzchni stawowych. Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się stosunkowo szybko. Objawy • Czasami nie występują, mogą być niewielkie lub maskowane przez dolegliwości towarzyszące obrażeniom innych struktur narządu ruchu. • Ból nasilający się przy ruchach stawu, spowodowany uszkodzeniem innych struktur stawu lub zmianami zwyrodnieniowych (chrząstka nie jest unerwiona). • Obrzęk wywołany zapaleniem błony maziowej. • Krwiak lub wysięk (wymagają usunięcia). • RTGpoczątkowo bez zmian, a następnie pojawiają się objawy zwyrodnienia. • Wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego. • Koniecznejest badanie artroskopowe, które pozwala na dokładną ocenę stopnia uszkodzenia chrząstki oraz podjęcie właściwego leczenia. Leczenie Polega na zapobieganiu wtórnym uszkodzeniom przez usuwanie krwiaków i wewnątrzstawowych patologii (ciał wolnych i obcych, uszkodzonych łąkotek i więzadeł, niestabilności). Istotne jest szybkie podjęcie ruchów w stawie, co zapewnia właściwe odżywianie chrząstki. Substancje chondroprotekcyjne znajdują się nadal w fazie badań. Przy zapaleniu błony maziowej można podać steroidy (ubocznym skutkiem ich działania jest depolimeryzacja substancji podstawowej chrząstki). Leczenie chirurgiczne polega na usuwaniu patologii wewnątrzstawowych, korekcji ustawienia powierzchni stawowych (osteotomie), zabiegach zapobiegających nawykowym zwichnięciom lub skręceniom oraz niestabilności stawu, a także na przeszczepach chrząstki. W zaawansowanych przypadkach zmian zwyrodnieniowych wykonuje się endoprotezoplastykę.

152

OBRAŻENIA

DETONACYJNE

.

3.22. OBRAZENIA DETONACYJNE Tadeusz Sz. Gaździk Obrażenia detonacyjne są spowodowane wybuchem (zwyklew pomieszczeniach zamkniętych, takich jak laboratoria czy kopalnie) i polegają na jednoczesnym działaniu kilku czynników urazotwórczych: fali uderzeniowej, promieniowania cieplnego, błysku oraz gazów powybuchowych (zwykletlenku i dwutlenku węgla, tlenku azotu). Powodują one uszkodzenia w wyniku bezpośredniego działania fali podmuchu, wtórnych pocisków oraz uderzenia ciała o podłoże. Zwykle dochodzi do obrażeń wielonarządowych: klatki piersiowej i płuc (stłuczenie miąższu, oderwanie oskrzeli, pęknięcie płuca, krwiak w jamie opłucnej), narządów jamy brzusznej (krwiaki, stłuczenie lub przerwanie przewodu pokarmowego, przy czym najczęściej uszkodzeniu ulega dno żołądka, zaotrzewnowa część dwunastnicy i część krętniczo-kątniczajelita grubego), mózgu oraz kończyn. Początkowo obrażenia narządów wewnętrznych (zwłaszcza klatki piersiowej) mogą nie objawiać się klinicznie. W zależności od urazu pierwotnego powietrzną falą uderzeniową wyróżnia się postać: • Błyskawiczną, która dotyczy osób w pobliżu centrum wybuchu. Pojawiają się u nich objawy wstrząsu, a chorzy ci zwykle giną na skutek ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej spowodowanej: zatorem powietrznym naczyń mózgowychlub wieńcowych, obrzękiem płuc oraz porażeniem ośrodków nerwowych w rdzeniu przedłużonym. • Ciężką z zaburzeniami świadomości i niepamięcią wsteczną. U poszkodowanego po odzyskaniu świadomości często występują bóle i zawroty głowy, bóle klatki piersiowej, szumy w uszach, osłabienie wzroku, niedowłady kończyn. U nieleczonych może dojść do niewydolności oddechowej pochodzenia płucnego, która rozwija się od kilku godzin do 3 dni po urazie. Klinicznie stwierdza się rzężenia i furczenia nad polami płucnymi oraz zwykle prawidłowe lub nieznacznie obniżone ciśnienie krwi. • Lekką - występują zaburzenia słuchu na skutek uszkodzenia błon bębenkowych, bóle i zawroty głowy, kaszel, krwioplucie. Niekiedy dochodzi do powikłań: zatoru powietrznego tętnic wieńcowych i mózgowych, obrzęku płuc, a w przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej - zapalenia otrzewnej. W miarę upływu czasu w obrazie klinicznym dominują zaburzenia: wegetatywno-śródmózgowe, naczynioruchowe, snu i termoregulacji, funkcji wydzielniczych i metabolizmu ustroju. Ponadto pojawia się niestabilność emocjonalna, głuchoniemota i zespół histeryczny. Zaburzenia te mogą utrzymywać się przez wiele lat albo ulec utrwaleniu. Leczenie zależy od wielkości uszkodzenia energią mechaniczną i termiczną. Początkowopolega na terapii przeciwwstrząsowej, dokładnej obserwacji chorych i ocenie wydolności układu oddechowego, ostrożnym podawaniu płynów, środków uspokajających i steroidów, tlenoterapii oraz zapobieganiu infekcjom.

153

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

3.23. ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA (CRUSH SYNDROM) Tadeusz Sz. Gaździk Występuje u ludzi przygniecionych gruzami walących się domów, belkami, zwałami ziemi, fragmentami ciężkiego sprzętu. Początkowo stan ogólny chorych jest zadowalający. Pierwsze objawy, pojawiające się zwykle po kilku godzinach od uwolnienia poszkodowanych, rozwijają się powoli (mogą zostać przeoczone). Zespół zmiażdżenia spowodowany jest prawdopodobnie postępującym zatruciem ustroju produktami rozpadu, głównie tkanki mięśniowej (związkami kwasu moczowego, mlekowego i fosforowego, jonami potasu oraz produktami autolitycznego rozpadu tkanki mięśniowej, przede wszystkim miohemoglobiną). Po przywróceniu krążenia krwi w kończynie przenikają one do krwiobiegu oraz uszkadzają głównie nerki (z powodu nadmiernego nagromadzenia miohemoglobiny i zablokowania czynności kanalików nerkowych). Objawy • Wstrząs urazowy. • Obrzęk uwolnionych kończyn, początkowo bladych, zasinionych i chłodnych. • Obecność pęcherzy w miejscu największego ucisku (zasinienie lub zaczerwienienie). • Ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn z powodu obrzęków, bolesności lub niedowładów. • Zaburzenia czucia (osłabienie, zniesienie, parestezje). • Niepokój lub stany lękowe. • Objawy niewydolności nerek, które występują zwykle po 1-3 dniach od urazu (pojawia się oliguria lub anuria). • W dalszym przebiegu choroby w surowicy zwiększają się stężenia mocznika, sodu i związków fosforowych oraz nasila się kwasica metaboliczna. • Bóle w okolicy lędźwiowej. • Porażenna niedrożność jelit. • Upośledzenie czynności wątroby. • Zgon z powodu mocznicy (śmiertelność może sięgać 60%).

Leczenie Terapia zależy od stwierdzanych objawów. Główną przyczynę zgonów stanowi postępujące uszkodzenie nerek, dlatego konieczna jest ciągła kontrola diurezy i badanie moczu.

3.24. OPARZENIA (COMBUSTlO) Tadeusz Sz. Gaździk Oparzenia spowodowane są czynnikami termicznymi lub chemicznymi i postępują pomimo zaprzestania działania czynnika urazowego. Powodują zarówno zmiany miejscowe, jak i ogólnoustrojowe (wstrząs). W wyniku działania kwasów powstaje martwica skrzepowa, a na skutek działania zasad - martwica rozpływna. Oparze-

154

OPARZENIA

nia elektryczne mogą doprowadzić do znacznego uszkodzenia tkanki podskórnej, powięzi, naczyń i nerwów, pomimo że skóra wydaje się prawidłowa.

Podział Ze względu na głębokość oparzenia dzieli się na: 1° - rumień, odczyn zapalny naskórka, wyraźna przeczulica skóry, Ir - pęcherze i przeczulica skóry (lIa)albo pęcherze, na dnie których znajdują się wysepki martwicy skóry i zwykle niedoczulica (Ilb), lir - całkowita martwica skóry i tkanki podskórnej bez możliwości regeneracji naskórka, 1V0 - martwica narządów leżących głębiej: powięzi, mięśni, ścięgien, torebki stawowej, naczyń, nerwów i kości.

Ze względu na ciężkość wyróżnia się oparzenia: • lekkie (oparzenia I i W do 15% lub IW do 5% powierzchni ciała), • średnie (oparzenia I i W w 15-30% lub IW 5-10% powierzchni ciała), • ciężkie (większe od wyżej wymienionych - zalicza się do nich wszystkie oparzenia ze wstrząsem niami oddychania).

i oparzeniem

dróg oddechowych

połączonym

z zaburze-

Bezpośrednio po wypadku głębokość oparzenia jest trudna do ustalenia, ponieważ nie zależy ona wyłącznie od działania czynnika termicznego, ale również od wtórnych zmian naczyniowych i rozwoju zakażenia. Zwykle można ją określić dopiero po 3-4 dniach. W celu oceny rozległości oparzenia wykorzystuje się różne sposoby. Najprostszym jest reguła 9, według której głowa i szyja stanowią 9%, każda z kończyn górnych także stanowi 9%, natomiast każda z kończyn dolnych - 18%, przednia część tułowia - 18%, tylna część tułowia - 18%, a okolica krocza - 1% powierzchni ciała.

Okresy choroby oparzeniowej: • wstrząsu (do 48 godzin), • katabolizmu (3-4 tygodnie), • anabolizmu (ponad 4 tygodnie). Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. Do leczenia szpitalnego kwalifikują się: • chorzy z oparzeniami twarzy (ryzyko oparzeń dróg oddechowych), rąk, stóp i krocza (duże ryzyko infekcji), • dzieci, gdy powierzchnia oparzonego ciała przekracza 10%, • dorośli, gdy powierzchnia oparzenia powierzchownego przekracza 15%, a głębokiego - 5%, • chorzy z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych, • chorzy, którzy ulegli oparzeniu elektrycznemu.

Leczenie Leczenie pierwotne polega na: dokładnym płukaniu miejsca oparzenia dużymi ilościami wody przez kilkanaście lub kilkadziesiąt minut (wyjątek: oparzenia wapnem niegaszonym, gdzie stosuje się oliwę lub parafinę ze względu na

155

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

możliwość powstania większego uszkodzenia), założeniu jałowego opatrunku, podaniu środków przeciwbólowych, postępowaniu przeciwwstrząsowym, zapewnieniu wydolności oddychania i krążenia oraz profilaktyce przeciwtężcowej. W przypadku l e c z e n i a o s t a t e c z n e g o każde oparzenie należy rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę nie tylko jego wielkość, ale również wiek pacjenta i współistniejące schorzenia. Koniecznejest dokładne zebranie wywiadu i wykonanie badania lekarskiego. Następnie podaje się leki przeciwbólowe, zapewnia się dostęp do układu naczyniowego i rozpoczyna się leczenie płynami. U niektórych chorych zostaje wykonane cewnikowanie pęcherza moczowego(we wszystkich oparzeniach przekraczających 25% powierzchni skóry) i oceniane jest wydalanie moczu. W każdym przypadku należy określić wydolność oddechową, podać antybiotyk (najlepiej o szerokim spektrum działania) oraz rozpocząć miejscowe leczenie rany oparzeniowej (jałoweopatrunki, środki odkażające, przyspieszające demarkację i tworzenie się ziarniny, przeszczepy skóry). Leczenie operacyjne polega na wykonywaniu zabiegów przyspieszających demarkację skóry oraz na jej przeszczepach. Zawsze wskazane jest szybkie rozpoczęcie usprawniania, aby zapobiec przykurczom. Rokowanie W niewielkich oparzeniach rokowanie jest dobre, w dużych - złe (zgony,blizny, przykurcze stawów, ograniczenie funkcji kończyn; wielokrotnie konieczne staje się leczenie operacyjne).

.

3.25. ODMROZENIA (CONGELATlO) Tadeusz Sz. Gaździk Odmrożenia powstają w następstwie działania na tkanki niskich temperatur i nadmiernie wilgotnego powietrza. Podział r - Zaczerwienienie skóry, która następnie staje się blada i woskowa, obrzęk (utrzymujący się do 14 dni), złuszczanie skóry (od 5. do 7. dnia). Przez wiele miesięcy mogą się utrzymywać parestezje i nadmierne pocenie odmrożonych części ciała. Ir - Początkowe objawy podobne do opisanych powyżej. Po upływie 1-2 tygodni pojawiają się pęcherze i strupy (odpadają po 3 tygodniach, skóra po odpadnięciu strupów bez blizn). Przez kilka miesięcy utrzymują się parestezje i nadwrażliwość skóry. nr - Uszkodzenie dotyczy całej skóry, pojawiają się pęcherze i strupy, a po ich odpadnięciu - ubytki tkanek, które goją się przez ziarninowanie i naskórkowanie. Po wygojeniu pozostają trwałe przebarwienia skóry. Następnie przez wiele miesięcy utrzymują się parestezje i bóle. IV Uszkodzenie dotyczy skóry, tkanki podskórnej, mięśni, a nawet kości. Tkanki te ulegają martwicy suchej lub rozpływnej oraz demarkacji, w wyniku czego powstają trudne do leczenia owrzodzenia. O

-

156

USZKODZENIA

NERWÓW

Leczenie Terapia zależy od czasu, jaki upłynął od urazu, jego rozległości i głębokości, towarzyszących uszkodzeń oraz stanu zdrowia chorego. Odmrożenia I-IW leczy się nieoperacyjnie, stosując miejscowo jałowe opatrunki, a ogólnie leki przeciwbólowe, uspokajające i rozszerzające naczynia, antybiotyki oraz wysokobiałkową dietę. Zawsze konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa. Przy odmrożeniach IVo niezbędne jest leczenie operacyjne przyspieszające demarkację.

3.26. USZKODZENIA NERWÓW Tadeusz Sz. Gaździk Uszkodzenia nerwów mogą towarzyszyć stłuczeniom, ranom, skręceniom, zwichnięciom i złamaniom oraz bywają następstwem ich gojenia, jeżeli przebiega ono ze znacznym bliznowaceniem lub w nieprawidłowym ustawieniu odłamów. Wczesne rozpoznanie uszkodzeń nerwów stwarza niekiedy trudności, zwłaszcza przy rozległych obrażeniach i nasilonych dolegliwościach bólowych. Najczęściej uszkodzeniom zamkniętym ulega nerw promieniowy (w złamaniach trzonu kości ramiennej, zwichnięciach stawu łokciowego i głowy kości promieniowej), nieco rzadziej łokciowy (w zwichnięciach łokcia), pośrodkowy (obrażenia łokcia, po złamaniach dalszej nasady kości promieniowej) i strzałkowy (w złamaniach i zwichnięciach głowy strzałki, zwichnięciach stawu kolanowego, jatrogennie na skutek ucisku przez zbyt ścisły opatrunek gipsowy). Rzadko obrażenia dotyczą nerwu udowego (zwichnięcia przednie stawu biodrowego), kulszowego (zwichnięcia tylne stawu biodrowego, złamania tylnego brzegu panewki stawu biodrowego z przemieszczeniem), piszczelowego (złamania goleni) i pachowego (zwichnięcia stawu ramiennego). Podział - dochodzi do zaburzeń przewodnictwa włókien nerwowych przy zachowaniu ich ciągłości. W niektórych przypadkach może pojawić się miejscowa demielinizacja. Klinicznie objawia się częściowymi, a nawet całkowitymi zaburzeniami czucia oraz funkcji mięśni zaopatrywanych przez nerw, które ustępują po kilku dniach lub tygodniach bez wtórnych następstw. • Axonotmesis - obserwuje się w niej całkowite przerwanie anatomiczne aksonów przy zachowaniu ciągłości osłonki łącznotkankowej. Następnie dochodzi do zwyrodnienia i stopniowej regeneracji obwodowego odcinka włókna nerwowego. Klinicznie- obserwuje się wypadnięcie funkcji nerwu. Powrót czynności jest spontaniczny, ale powolny i może trwać wiele miesięcy lub nawet kilka lat. Wielokrotnie pozostaje trwałe upośledzenie funkcji kończyny. • Neurotmesis - uszkodzenie wszystkich składowych nerwu, którego końce czasami ulegają całkowitemu odseparowaniu. W takich przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne (zszycie lub przeszczep nerwu). Jeżeli rana jest czysta, a chirurg dysponuje odpowiednim doświadczeniem, to przecięty nerw można pierwotnie zszyć. W innych przypadkach definitywny zabieg wykonuje się wtórnie po wygojeniu rany. Rokowanie jest zawsze niepewne. • Neuropraxis

157

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Stłuczenia nerwów (np. promieniowego, łokciowego, pachowego, udowego, piszczelowegolub strzałkowego) mogą prowadzić do uszkodzenia ich struktury i funkcji. W wyniku tego dochodzi często do krwawień śródnerwowych, odczynu zapalnego oraz włóknienia, które może wtórnie upośledzać funkcję nerwu. Leczenie polega na unieruchomieniu, stosowaniu okładów z lodu, a następnie odpowiedniej rehabilitacji. Brak poprawy po upływie 2-3 miesięcy stanowi wskazanie do rewizji operacyjnej miejsca uszkodzenia i wtórnego zszycia nerwu lub wykonania jego przeszczepu. Następnie wskazana jest odpowiednia rehabilitacja, farmakoterapia oraz elektroterapia (elektrostymulacja). Objawy e Zaburzenie czucia. e Zaburzenie funkcji mięśni (należy pamiętać o ruchach trikowych, czyli możliwości zastąpienia czynności mięśni porażonych pracą mięśni zdrowych, co może stanowić przyczynę pomyłek diagnostycznych). e Zaburzenie odruchów ścięgnistych i okostnowych. e Kauzalgia (przy częściowym uszkodzeniu). e Zaburzenia troficzne skóry (sucha i lśniąca skóra, łamliwe paznokcie). e Zaniki mięśni, skóry i tkanki podskórnej, e Wskazane jest wykonanie badania przewodnictwa nerwowego i EMG. Do wstępnego rozpoznania obrażeń nerwów kończyny górnej wystarcza test Babińskiego na kciuku: e pełne zgięcie paliczka końcowego wskazuje, że nerw promieniowy nie jest uszkodzony, e pełny wyprost paliczka końcowego wskazuje, że nerw promieniowy jest prawidłowy, e przywiedzenie kciuka do palca wskazującego dowodzi, że nerw łokciowy nie jest uszkodzony.

3.26.1. Uszkodzenia wybranych nerwów Nerw pachowy (Cs• C6) Przyczyna e Uraz barku. Objawy e Brak możliwości odwiedzenia ramienia do poziomu. e Zaburzenie ruchów ramienia do przodu i tyłu. e Upośledzenie czucia na bocznej stronie ramienia. Nerw mięśniowo-skórny (CS-C7) Przyczyna e Uraz barku. Objawy e Osłabienie zginania przedramienia. e Osłabienie odwracania przedramienia. e Zniesienie odruchu mięśnia dwugłowego. e Zanik mięśnia dwugłowegoramienia (wpóźniejszym okresie). e Upośledzenie czucia po zewnętrznej i przedniej części przedramienia.

158

USZKODZENIA

NERWÓW

Nerw promieniowy (Cs-Ca) Przyczyny e Obrażenia dołu pachowego. e e e e e

Objawy

e

e e e e e e e

Złamania trzonu kości ramiennej. Ucisk podczas snu po upojeniu alkoholowym. Złamania głowy kości promieniowej. Złamania kości przedramienia. Jatrogenne. Brak wyprostu przedramienia. Brak wyprostu nadgarstka i palców (ręka wisząca, opadająca) (ryc. 3.10). Osłabienie uścisku ręki. Brak odwracania wyprostowanego przedramienia. Brak odwodzenia kciuka. Zniesienie odruchu z mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego. Zanik mięśnia trójgłowego ramienia (w późniejszym okresie). Zaburzenia czucia powierzchni promieniowo-grzbietowej ręki i palców I-III.

Ryc. 3.10. Ręka opadająca po uszkodzeniu nerwu promieniowego.

Nerw łokciowy (Ca-Th1) Przyczyny e Obrażenia stawu łokciowego (zwichnięcia, złamania). e

Objawy

e e e e e e

Obrażenia wskutek ucisku nerwu lub napięcia przy nadmiernej koślawości łokcia. Brak możliwości zgięcia palców IV i V w dalszych stawach międzypaliczkowych. Upośledzenie przywodzenia kciuka. Brak odwodzenia i przywodzenia palców. Ręka szponowata (ryc. 3.11). Brak czucia V i łokciowej połowy IV palca. Zanik mięśni międzykostnych, kłębu kciuka i kłębu palca V (w późniejszym okresie).

Nerw pośrodkowy (C6-Th1) Przyczyna e Obrażenia stawu łokciowego. Objawy e Osłabienie zginania palców w stawach międzypaliczowych. e

Brak odwodzenia, przeciwstawiania

i zginania kciuka.

159

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

Ryc. 3.11. Ręka szponowała po uszkodzeniu nerwu łokciowego.

e e e

e e

Upośledzenie zginania palców w bliższych stawach międzypaliczkowych. Upośledzenie nawracania i odwodzenia ręki. Przy próbie zgięcia ręka ustawia się jak "do przysięgi" - zginają się palce IV i V oraz częściowo III, natomiast kciuk i wskaziciel pozostają wyprostowane (ryc. 3.12), Zaburzenia czucia - część dłoniowa trzy i pół palca od strony promieniowej. Później zanik mięśni kłębu (w późniejszym okresie).

Ryc. 3.12. Ręka po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego ("do przysięgi").

Nerw udowy (L2-L4) e Złamanie miednicy. e Zwichnięcie stawu biodrowego. Objawy e Osłabienie zginania uda. e Osłabienie wyprostu kolana (trudności z wchodzeniem na schody). e Osłabienie czucia na przedniej powierzchni uda oraz wewnętrznej stronie podudzia i stopy. e Zanik mięśnia czworogłowego uda (w późniejszym okresie).

Przyczyny

160

USZKODZENIA

NERWÓW

Nerw kulszowy (L4-82) Przyczyny

Objawy

e e e e e e e e

Złamania panewki miednicy. Zwichnięcie tylne stawu biodrowego. Rany pośladka lub wstrzyknięcia do pośladka. Opadnięcie stopy i palców. Osłabienie zginania kolana. Zniesiony odruch skokowy. Zaburzenia czucia na wewnętrznej stronie kończyny oraz prawie całej stopy. Uogólnione zaniki mięśni kończyny i szponowate ustawienie palców (w późniejszym okresie).

Nerw strzałkowy wspólny (L4-81) Przyczyny

e

e e

Objawy

e

e e

Urazy okolicy dołu podkolanowego. Zwichnięcia stawu kolanowego. Złamania głowy strzałki. Opadanie stopy (brak możliwości stania na pięcie). Obniżenie zewnętrznego brzegu stopy. Zaburzenia czucia na przednio-bocznej powierzchni goleni.

Nerw piszczelowy (L4-82) przyczyny

e

Objawy

e e e e e

Obrażenia dołu podkolanowego. Obrażenia goleni. Brak możliwości zginania podeszwowego stopy i palców (brak możliwości wspięcia się na palce). Szponowate ustawienie palców. Zaburzenia czucia tylnej i dolnej powierzchni goleni oraz podeszwy stopy. Późne zaniki mięśni łydki i zmiany troficzne skóry.

3.26.2. Uszkodzenia splotu ramiennego Splot ramienny może ulec uszkodzeniu ręczy kończyny górnej, ponieważ:

nawet w wyniku niewielkiego urazu ob-

e jest słabo osłaniany przez tkanki miękkie, e jest położony w pobliżu kości (żeber, wyrostka kruczego łopatki oraz głowy kości ramiennej), e wszystkie jego struktury znajdują się pod napięciem. Wyróżnia się:

e Uszkodzenie typu górnego (Erba-Duchenne'a) - dotyczy korzeni CS-C6• Porażenie obejmuje mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, naramienny, obły mniejszy, dwugłowy ramienia, kruczo-ramienny i ramienno-promienio-

161

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

wy. Do objawów należą: upośledzenie ruchów odwodzenia ramienia, zginania w stawie łokciowym i odwracania przedramienia oraz upośledzenie czucia w obszarze dermatomów CS-C6• • Uszkodzenie typu środkowego - objawia się niedowładami w obrębie mięśni unerwionych przez nerw promieniowy oraz zaburzeniami czucia w obrębie dermatomu C7• • Uszkodzenie typu dolnego (Klumpkego-Dejerine'a) - dotyczy korzeni Cs- Th1• Porażenie obejmuje zginacze i prostowniki przedramienia oraz mięśnie ręki. • Uszkodzenie typu mieszanego (najczęściej występujące).

Leczenie zależy od charakteru i rozległości uszkodzenia. W przypadku naciągnięcia pni nerwowych zwykle stosuje się leczenie nieoperacyjne (unieruchomienie, a następnie intensywna rehabilitacja). W uszkodzeniach zamkniętych, z towarzyszącymi złamaniami (np. obojczyka), oraz otwartych przeprowadza się operację (rewizja i zszycie); konieczna jest rehabilitacja. Niekiedy niezbędne są zabiegi prowadzące do poprawy funkcji kończyny górnej (usztywnienia stawów, np. ramiennego w pozycji czynnościowej, a także przeszczepy mięśni).

3.27. USZKODZENIA NACZYŃ Tadeusz Sz. Gaździk Występują przy złamaniach kości długich lub zwichnięciach dużych stawów u 0,2-10% chorych i mogą być przyczyną ostrego niedokrwienia kończyny. Szczególną predyspozycję do nich wykazują tętnice: • podobojczykowa (po złamaniu obojczyka lub I żebra), • pachowa (po urazach dołu pachowego), • ramieniowa (po złamaniu nadkłykciowym oraz złamaniu szyjki i trzonu kości ramiennej), • udowa (po złamaniu nadkłykciowym i trzonu kości udowej), • podkolanowa (po zwichnięciu stawu kolanowego lub skośnym złamaniu bliższej nasady kości piszczelowej), • goleni (po wieloodłamowych i otwartych złamaniach goleni).

Wyróżnia się obrażenia tętnic: • z bezpośrednimi, pośrednimi i późnymi następstwami, • z zachowaniem ciągłości ściany (stłuczenie, przerwanie błony wewnętrznej, uciśnięcie, kurcz) i z przerwaniem ciągłości ściany (przecięcie poprzeczne, rozdarcie, rana boczna).

Uszkodzenie tętnicy o szerokim świetle (> 6 mm) może spowodować: • krwotok i wykrwawienie, • krwotok z wytworzeniem krwiaka tętniącego, • niedokrwienie narządu zaopatrywanego przez zranioną tętnicę.

162

USZKODZENIA

NACZYŃ

Do objawów uszkodzenia tętnicy należą: obrzęk, krwiak tętniący i niedokrwienie kończyny, uzależnione od rodzaju i wielkości urazu. Niekiedy mogą być one przesłaniane przez objawy towarzyszące złamaniom lub zwichnięciom. Czasami skutki obrażenia naczyń ujawniają się dopiero po kilku godzinach od opatrzenia złamania. Trudno wtedy określić, czy powstały one w następstwie urazu, nastawiania lub zespalania, czy też zbyt ścisłego opatrunku. Duże trudności diagnostyczne stwarza brak widocznych zewnętrznych oznak uszkodzenia tętnicy, co może wynikać z zakrzepu powstającego na podłożu urazu podprzydankowego. Niebezpieczeństwo wtórnego zakrzepu pourazowego polega na tym, że objawy kliniczne narastają powoli, nierzadko wiele godzin po urazie. Mogą one zostać przeoczone, jeżeli założone jest zewnętrzne unieruchomienie (towarzyszące mu dolegliwości bólowe przypisuje się zwykle obrażeniom kości lub stawu). Rokowanie po uszkodzeniach naczyń zależy od wydolności krążenia obocznego. Jest ono gorsze w przypadku kończyn dolnych, zwłaszcza po obrażeniach tętnicy podkolanowej. Następstwem ostrego niedokrwienia kończyny mogą być: • wtórna obwodowa zakrzepica powstająca po około 6 godzinach od zupełnego przerwania krążenia, • zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, • uszkodzenia nerwów, • martwica kończyny, • zakażenia. Przez wiele lat nie poświęcano należytej uwagi uszkodzeniom żył, a rutynowym postępowaniem w takich przypadkach było ich podwiązywanie. Obecnie uważa się, że jednoimienna żyła zawsze powinna zostać naprawiona, ponieważ podwiązanie może doprowadzić do nadciśnienia wewnątrzprzedziałowego, objawiającego się obrzękiem tkanek. Obrzęk ten upośledza mikrokrążenie, w wyniku czego zmniejsza się znacznie przepływ krwi w dużych naczyniach i pojawiają się objawy niedokrwienia, mimo prawidłowego funkcjonowania tętnicy. Leczenie Postępowanie na miejscu wypadku sprowadza się do zatamowania krwawienia (nie należy stosować opasek uciskowych lub kleszczyków naczyniowych). Prawie wszystkie krwawienia można zatamować, uciskając palcami tętnicę powyżej miejsca uszkodzenia albo zakładając opatrunek uciskowy z jałowej gazy i bandaża (ryc. 3.13, 3.14). Nigdy nie powinno się usuwać wbitych ciał obcych, np. noża, metalu czy drewna. Należyzapewnić wentylację (niekiedy konieczna jest intubacja) i dostęp do żyły, a następnie rozpocząć podawanie płynów (nie wolno podawać dekstranu), unieruchomić złamanie lub zwichnięcie oraz podać środki przeciwbólowe. Choregojak najszybciej przewozi się do specjalistycznego ośrodka, gdzie uszkodzenie tętnic i(lub) żył powinno zostać opatrzone przez chirurga naczyniowego.

163

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

)'

~ Ryc. 3.13. Sposób wykonania ucisku tętnicy ramiennej.

Ryc. 3.14. Sposób wykonania ucisku tętnicy udowej.

3.28. ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH I ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Tadeusz Sz. Gaździk Zakrzepica żył głębokich stanowi źródło zatorów tętnicy płucnej u około 90% chorych. U większości z nich (70%)wystąpienie zatoru nie jest poprzedzone żadnymi objawami zwiastującymi. W następstwie zakrzepicy może się również rozwinąć zespół pozakrzepowy, charakteryzujący się trwałymi zaburzeniami odpływu krwi z kończyn dolnych (wwyniku uniedrożnienia żył głębokich przez proces zapalno-zakrzepowy). Przyczyną zatoru tętnicy płucnej jest materiał zatorowy pochodzący najczęściej z żył głębokich, rzadziej stanowią go zatory septyczne i tłuszczowe (np. po złamaniach trzonów kości długich). Gwałtowne następstwa zatoru tętnicy płucnej związane są z jego działaniem mechanicznym i humoralnym. Działanie mechaniczne prowadzi do: • niemiarowości (w czasie przechodzenia materiału zatorowego przez serce), • rozszerzenia tętnic oskrzelowych (objaw rozwijania się krążenia obocznego), • zmniejszenia płucnego przepływu krwi (zmniejszona minutowa objętość wyrzutowa serca, hipoksemia, spadek ciśnienia krwi, niemiarowość, wstrząs). Działanie humoralne spowodowane jest uwolnieniem histaminy i serotoniny z płytek krwi, w wyniku czego dochodzi do: • zwiększenia oporów w tętnicy płucnej, co powoduje wzrost ciśnienia i spadek przepływu krwi, • zwężenia oskrzeli powodującego wzrost oporów w drogach oddechowych oraz zmniejszenie wentylacji i przyspieszenie oddechu, • spadku ciśnienia. Objawy kliniczne Jeżeli materiał zatorowy zatka okolicę rozwidlenia pnia tętnicy płucnej, to następuje zgon chorego. Gdy dochodzi do zatkania jednej z tętnic płucnych lub jej odgałęzień, pojawiają się:

164

AMPUTACJA

CZĘŚCIOWA I CAŁKOWITA

• • • • •

duszność, przyspieszenie częstości oddechów powyżej 20/min, wzmocnienie drugiego tonu na tętnicy płucnej, częstoskurcz, objawy zapalenia opłucnej (gorączka, kaszel, ból opłucnowy, tarcie opłucnowe, krwioplucie), • sinica, • ból zamostkowy, • wstrząs. Z badań dodatkowych wykonuje się: • gazometrię krwi (spadek p02 poniżej 80 mm Hg, pC02 pozostaje prawidłowe lub ulega obniżeniu, gdy zwiększa się liczba oddechów), • RTGklatki piersiowej (poszerzenie wnęk, powiększenie prawego przedsionka, poszerzenie cienia górnego śródpiersia, mały wysięk opłucnowy, zawał płuca), • angiografię tętnicy płucnej (badanie niebezpieczne u chorego we wstrząsie), • scyntygrafię płuc, • cewnikowanie prawej połowy serca z pomiarem ciśnienia w tętnicy płucnej. Leczenie We wszystkich przypadkach podejrzenia zatoru tętnicy płucnej należy: • podać heparynę, aby zahamować narastanie zakrzepu przyzatorowego, • zastosować tlenoterapię i zwiększyć ciśnienie parcjalne tlenu, • podać streptokinazę (urokinazę). Leczenie operacyjne - zabiegi zabezpieczające (zwężenielub podwiązanie żyły głównej dolnej, założenie filtru), embolektomia.

3.29. AMPUTACJA CZĘŚCIOWA I CAŁKOWITA Tadeusz Sz. Gażdzik Amputacja może dotyczyć zarówno całych kończyn, jak i fragmentów palców. W przypadku amputacji powikłanej masywnym krwawieniem stan ogólny chorego stanowi wartość nadrzędną w stosunku do zachowania uszkodzonej kończyny. Najpierw należy użyć wszystkich dostępnych środków, aby zatrzymać krwawienie. Konieczny jest bezpośredni ucisk zranionej powierzchni. Jeżeli nie przynosi on pożądanego skutku, to należy ucisnąć krwawiącą tętnicę powyżej miejsca uszkodzenia i w końcu zaopatrzyć ranę w warunkach sali operacyjnej. W zależności od stopnia uszkodzenia kończyny wykonuje się zabiegi rekonstrukcyjne lub amputacje. Wybór odpowiedniego postępowania nie jest łatwy - decyzja musi zostać podjęta wspólnie przez lekarza oraz pacjenta i jego rodzinę po rozważeniu wszystkich czynników. Zabiegi rekonstrukcyjne są na ogół wieloetapowe, co znacznie wydłuża czas leczenia i zwiększa możliwość wystąpienia powikłań pogarszających wynik terapii. Niewątpliwą ich zaletą jest zachowanie

165

WIADOMOŚCI

OGÓLNE

kończyny, co ma duże znaczenie psychologiczne dla chorego. Amputacja umożliwia (dzięki zastosowaniu nowoczesnych protez i usprawniania) szybki powrót czynności kończyny. Przy wyborze metody leczenia uwzględnia się wiek chorego, współistniejące choroby oraz stopień wydolności czynnościowej kończyny. Czynnikami pogarszającymi wyniki zabiegów rekonstrukcyjnych są: rozległe ubytki tkanek miękkich (brak możliwości uzupełnienia z rezerw miejscowych), uszkodzenia naczyń na poziomie lub poniżej ich rozwidlenia, a także urazy zmiażdżeniowe tkanek miękkich. Pacjenci ze współistniejącymi chorobami (choroby układu krążenia, cukrzyca, choroba nikotynowa, zaburzenie czynności naczyń obwodowych i przewlekła choroba płuc) stanowią grupy szczególnego ryzyka. W kończynach górnych zachowuje się jak największy fragment, biorąc pod uwagę możliwość powstania martwicy i konieczność wtórnej amputacji. W przypadku kończyny dolnej amputacje wykonuje się zwykle na poziomach selektywnych, które ułatwiają późniejsze protezowanie. Obecnie dzięki technikom mikrochirurgicznym możliwe jest ponowne wszczepienie wielu amputowanym kończyn i palców (uzyskuje się dobre wyniki czynnościowe). Oczywiście wynik terapii zależy również od właściwego transportu amputowanej części kończyny. Zwykle przewozi się ją po oziębieniu, bez bezpośredniego kontaktu z lodem. W warunkach tzw. zimnego niedokrwienia palec może być przechowywany przez 24-30 godzin, natomiast czas przechowywania innych amputowanych kończyn nie powinien przekroczyć 12 godzin. Jeżeli nie zastosuje się oziębienia, to czas przechowywania wynosi odpowiednio 12 i 6 godzin, z powodu tzw. ciepłego niedokrwienia. Najlepszymi kandydatami do replantacji są dzieci (dotyczy to każdego typu uszkodzenia) oraz dorośli z amputacją: palców ręki, przezdłoniową na poziomie nadgarstka lub łokcia albo w okolicy nadkłykciowej . W przypadkach częściowych amputacji zabiegi rekonstrukcyjne określa się terminem rewaskularyzacji (należy zachować odległość elementów tkankowych, aby nie zaburzyć krążenia żylnego).

4

USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Tadeusz Sz. Gaździk

Uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego należą do najcięższych obrażeń narządu ruchu, w wyniku których wielokrotnie pozostaje trwałe kalectwo. Ich rozległość i nasilenie zależą od siły i miejsca działania urazu oraz ustawienia tułowia. W 43% przypadków występują u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Uszkodzeniu kręgosłupa mogą towarzyszyć: wstrząs oraz uszkodzenie rdzenia kręgowego, mózgu, a także narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Nierzadko współistnieją one ze złamaniami czaszki, klatki piersiowej i miednicy. Niestety nadal u 1/3 chorych z uszkodzeniami kręgosłupa szyjnego zbyt późno stawiana jest właściwa diagnoza. Istnieje wiele podziałów uszkodzeń kręgosłupa opartych na: mechanizmie urazu (kompresyj ne, zgięciowe, wypros tne, rotacyjne oraz po średnie i bezpośrednie), a także obrazie klinicznym (stabilne i niestabilne) i mońologicznym (ryc. 4.1). Niezwykleistotne jest określenie, czy obrażenie ma charakter stabilny, tzn. czy istnieje potencjalna możliwośćwtórnego przemieszczenia odłamów oraz ich

A

B

Ryc. 4.1. Uszkodzenia kręgosłupa (A - stabilne, B - niestabilne).

167

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

nerwowe. Niestabilność bywa ostra lub jest uszkodzeniem więzadeł lub kości w następstwie działania urazu. Niestabilność przewlekła rozwija się stopniowo na skutek narastania zniekształcenia. W wyniku tego pojawiają się dolegliwości bólowe, zaburzenia neurologiczne, a także osłabienie lub utrata funkcji mięśni. W czasie udzielania pierwszej pomocy na miejscu wypadku prawie wszystkie uszkodzenia kręgosłupa należy traktować jako niestabilne. ucisku

na rdzeń kręgowy i korzenie

przewlekła. Ta pierwsza spowodowana

Podział oparty na obrazie morfologicznym • • • • • • •

Stłuczenie kręgosłupa. Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych. Rozerwania krążków międzykręgowych. Złamania trzonów kręgów. Złamania łuków i wyrostków stawowych kręgów. Złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych kręgów.

więzadłowego.

U chorego z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa należy po zebraniu wywiadu (okoliczności wypadku, dolegliwości) wykonać dokładne badanie kliniczne. Szczególną uwagę zwraca się na obrażenia głowy oraz krwawienia lub płynotok z otworów usznych. Następnie delikatnie bada się wyrostki kolczyste. Występowanie dolegliwości bólowych przy ucisku tych wyrostków świadczy o urazie, a wyczuwalna przerwa pomiędzy nimi - o przerwaniu aparatu więzadłowego kręgosłupa. W czasie badania należy unikać wykonywania ruchów, zwłaszcza rotacyjnych głową, ponieważ mogą one stanowić przyczynę porażeń rdzenia kręgowego. Stawy łokciowe są zgięte, jeżeli zaburzenie funkcji rdzenia występuje poniżej segmentu zaopatrującego mięsień dwugłowy ramienia, natomiast wyprostowane, gdy do uszkodzenia dochodzi na wyższym poziomie. Wzwód i zaburzenie funkcji pęcherza moczowego świadczą o znacznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Towarzyszyć temu może porażenie wiotkie kończyn. Ciśnienie krwi jest zwykle obniżone, ale nie obserwuje się przyspieszenia akcji serca (z powodu wstrząsu rdzeniowego). W każdym przypadku konieczna jest ocena klatki piersiowej i brzucha. U wszystkich chorych należy wykonać badanie neurologiczne umożliwiające ocenę zachowania funkcji czuciowych i ruchowych oraz odruchów (tab. 4.1-4.4). Niezmiernie ważne jest określenie zachowania czucia i czynności motorycznych ze strony nerwów krzyżowych (sacral sensory and motor sparing). O niepełnym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, nawet u chorych z porażeniem czterokończynowym, może świadczyć zachowanie zdolności do odróżniania czucia ucisku i ukłucia w okolicy odbytu. Z kolei na częściowe uszkodzenie rdzenia wskazuje zachowanie funkcji mięśnia zwieracza odbytu i zginacza palucha. W takich przypadkach rokowanie jest stosunkowo dobre. Na koniec bada się odruchy ze zwieracza odbytu i z kończyn oraz odruch opuszkowo-jamisty. Ich powrót po 24 godzinach od urazu świadczy o ustępowaniu wstrząsu rdzenia kręgowego. Jeżeli po tym okresie nie odnotowuje się powrotu czucia, czynności motorycznych i odruchów, to rokowanie co do powrotu funkcji rdzenia jest złe. Na podstawie obserwacji klinicznych chorych po urazie rdzenia kręgowego opracowano trzy reguły:

168

KRĘGOSŁUP

SZYJNY

• Im lepiej zachowane są funkcje czuciowe i ruchowe poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia, tym większe jest prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia. • Im szybciejpowracają funkcje czuciowe i ruchowe, tym jest lepsze rokowanie. • Jeżeli poprawa czucia i ruchomości ulega zahamowaniu i osiąga plateau, nie należy oczekiwać dalszego polepszenia stanu zdrowia chorego. U każdego chorego po urazie kręgosłupa konieczne jest badanie RTGw projekcji a-p i bocznej. Przy podejrzeniu złamania przeprowadza się tomografię komputerową, a w przypadku obrażeń tkanek miękkich (więzadeł i krążków międzykręgowych)- rezonans magnetyczny. Interpretacja wyników tych badań może być trudna, zwłaszcza u dzieci poniżej 8. roku życia (stanowi klinicznemu nie zawsze towarzyszy wtedy odpowiadający mu obraz radiologiczny).

4.1. KRĘGOStUP SZYJNY Uszkodzenia kręgosłupa szyjnego mają nieco inny charakter w przypadku kręgów CI i C2 oraz C3-C7• Najczęściej dotyczą kręgów C2 i Cs. Zaburzenia neurologiczne pojawiają się u 40% chorych. Istnieje wiele podziałów obrażeń kręgosłupa szyjnego. Wyróżnić można uszkodzenia powstałe w następstwie: zgięciowej kompresji, pionowej kompresji, zgięciowej dystrakcji, wyprostnej kompresji, wyprostnej dystrakcji oraz zgięcia bocznego. Leczenie uszkodzeń kręgosłupa szyjnego polega na: odtworzeniu jego kształtu, zapobieganiu dalszemu uszkodzeniu zachowanych po urazie struktur rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych, odzyskaniu w maksymalnym stopniu utraconych funkcji układu nerwowego, uzyskaniu stabilności uszkodzonych segmentów ruchowych oraz szybkim odzyskaniu funkcji kręgosłupa.

4.1.1. Stłuczenie kręgosłupa szyjnego Powstaje ono w wyniku urazu bezpośredniego. Objawy • Miejscowa, samoistna i uciskowa bolesność, obrzęk oraz wylew krwawy. • Klinicznie stwierdza się ograniczenie ruchomości czynnej i biernej stłuczonego odcinka kręgosłupa. • Zdjęcia RTGw projekcji a-p i bocznej bez zmian. Leczenie Polega na unieruchomieniu szyjnego odcinka kręgosłupa na kilka dni w kołnierzu Schanza, wykonanym z waty i opasek elastycznych. Następnie zaleca się ćwiczenia mięśni szyi i fizykoterapię. Miejscowo stosuje się rep aril w celu przyspieszenia wchłaniania krwiaka, ogólnie podaje się leki przeciwbólowe.

169

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

4.1.2. Skręcenia stawów międzykręgowych kręgosłupa szyjnego Powstają w następstwie silnego skręcenia lub zgięcia szyi. W wyniku urazu dochodzi do naciągnięcia, rozwarstwienia lub przerwania więzadeł, torebek stawowych i mięśni, bez podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Objawy • Podobne jak w przypadku stłuczenia kręgosłupa szyjnego, ale bardziej nasilone. • Obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stanowić przyczynę bólów korzeniowych promieniujących do ramienia i ręki. • Niekiedy po urazach wyprostnych występują bóle i zaburzenia w czasie połykania, co może świadczyć o obecności krwiaka pozagardłowego. • Po urazach z mechanizmu wyprostnego opisane objawy mogą wystąpić dopiero po 1-3 dniach. • Niekiedy silne dolegliwości bólowe przeplatają się z okresami remisji. Konieczne jest badanie radiologiczne w celu wykluczenia podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Niezbędne jest różnicowanie ze zwichnięciami chwilowymi lub samoistnie odprowadzalnymi, które są nieme radiologicznie. Zdjęcia RTG wykonane po skręceniu kręgosłupa zazwyczaj nie wykazują zmian, niekiedy widoczne jest poszerzenie przestrzeni pomiędzy kręgami w miejscu skręcenia. W celu postawienia ostatecznej diagnozy wskazane jest więc wykonanie rezonansu magnetycznego.

Leczenie Zazwyczaj ma charakter nieoperacyjny. Na 6-8 tygodni zakłada się kołnierz ortopedyczny (ryc. 4.2), a następnie zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie szyi. Przy utrzymującej się objawowej niestabilności segmentu ruchowego (stanowią go dwa sąsiednie kręgi i krążek międzykręgowy) niekiedy konieczne jest jego chirurgiczne usztywnienie.

Ryc. 4.2. Sposób unieruchomienia kręgosłupa w kołnierzu szyjnym.

170

Ryc. 4.3. Mechanizm powstawania uszkodzenia wyprostnego kręgosłupa.

KRĘGOSŁUP

SZYJNY

4.1.3. Podwichnięcia i chwilowe zwichnięcia stawów międzykręgowych Występują częściej niż są rozpoznawane. Powstają zazwyczaj w wyniku nagłego zatrzymania pojazdu lub najechania na niego od tyłu innego samochodu. Mechanizm urazu można porównać ze smagnięciem biczem "whiplash" (ryc. 4.3). W przypadku tego typu obrażeń dochodzi nieraz do uszkodzenia rdzenia kręgowego: pierwotnego (w czasie działania urazu) lub wtórnego (przez krwiaki i blizny).

Objawy • Dolegliwości wywołane powyższymi urazami mogą być bardzo niewielkie, jednak niekiedy dochodzi do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego. • Konieczne jest badanie RTG w projekcji a-p i bocznej oraz zdjęcia czynnościowe pozwalające na ocenę stabilności segmentu ruchowego kręgosłupa. Wykonuje się je zazwyczaj po upływie 2-3 tygodni od urazu (wcześniej istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego). O niestabilności świadczy widoczne na zdjęciach radiologicznych (w czasie maksymalnego zgięcia i wyprostu) przemieszczanie się dwóch sąsiednich kręgów ponad 3,5 mm lub zagięcie kątowe pomiędzy nimi większe niż 11 (w porównaniu z sąsiadującymi segmentami ruchowymi). • W celu pełnej oceny stopnia uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego. 0

Leczenie Polega na unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego w kołnierzu ortopedycznym typu Campa lub (przy uszkodzeniach dolnego jego odcinka) Florida. Po 6-8 tygodniach wykonuje się RTG czynnościowe. Jeżeli po leczeniu zachowawczym nadal utrzymują się objawy niestabilności, to konieczny jest zabieg operacyjny - usztywnienie zajętego segmentu ruchowego kręgosłupa.

4.1.4. Uszkodzenia wyprostne kręgosłupa szyjnego Występują stosunkowo rzadko i powstają np. w wyniku upadku podbródkiem na wannę lub brzeg umywalki, a także gwałtownego zatrzymania pojazdu albo najechania jednego pojazdu na drugi od tyłu, przy zapiętych pasach i braku zagłówków. Są to uszkodzenia typu smagnięcia biczem "whiplash", w których dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego i krążka międzykręgowego oraz zwichnięcia stawów międzykręgowych. Towarzyszyć im może uszkodzenie rdzenia kręgowego (przerwanie rdzenia, ucisk na rdzeń przez więzadło żółte lub krążek międzykręgowy itp.), które dotyczy zwłaszcza ludzi starszych (ryc. 4.4). Czasami urazy te mają charakter zwichnięć chwilowych, ulegających samoistnemu nastawieniu.

171

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Ryc. 4.4. Mechanizm uszkodzenia rdzenia kręgowego przy uszkodzeniach wyprostnych.

Ryc. 4.5. Zwichnięcie kręgosłupa szyjnego (ucisk rdzenia kręgowego).

Objawy • Mogą być bardzo niewielkie, niekiedy jednak dochodzi do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego. • Zawsze konieczne jest wykonanie badania RTG w projekcji a-p i bocznej, ponieważ tego rodzaju uszkodzeniom mogą towarzyszyć złamania trzonów, łuków lub wyrostków stawowych kręgów; nadmierną ruchomość uszkodzonego segmentu kręgosłupa uwidaczniają jedynie zdjęcia czynnościowe. • Wskazane jest również wykonanie rezonansu magnetycznego, który uwidacznia wielkość obrażeń tkanek miękkich.

Leczenie Leczenie nieoperacyjne jest podobne jak w przypadku podwichnięć i chwilowych zwichnięć stawów międzykręgowych. W razie ucisku rdzenia kręgowego konieczne jest jego szybkie odbarczenie i usztywnienie uszkodzonych segmentów ruchowych.

4.1.5. Złamania i zwichnięcia kręgosłupa szyjnego Złamania kręgosłupa szyjnego powstają zwykle w wyniku uderzenia w głowę i dotyczą przeważnie kręgów Cs, C6 i C7 oraz CI i C2 (ryc. 4.5-4.8). Można je podzielić na stabilne i niestabilne. Złamania stabilne powstają zazwyczaj z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego; zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu ruchowego, ale nie obniżają stabilności w stawach międzykręgowych. Złamania niestabilne powstają głównie z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego, zgięciowego lub rzadziej wyprostnego. Charakteryzują się uszkodzeniem więzadła międzykolcowego, aparatu torebkowo-więzadłowego stawów międzykręgowych, krążka międzykręgowego i tylnej ściany trzonu kręgu, a czasami podwichnięciem lub zwichnięciem kręgów.

172

KRĘGOSŁUP

Ryc. 4.6. Złamanie kręgu C5•

SZYJNY

Ryc. 4.7. Złamanie zęba i łuku kręgu C2•

Podział na złamania stabilne i niestabilne ma ogromne znaczenie. Te pierwsze można leczyć nieoperacyjnie (pomimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu), drugie natomiast - ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń i niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego - wymagają zwykle operacyjnego usztywnienia. Objawy

• Jak przy złamaniu. • Chory często podtrzymuje głowę rękami. • Podczas badania klinicznego dolegliwości bólowe lokalizuje się, wykonując delikatne ruchy głową i uciskając wyrostki kolczyste. • Zawsze należy określić, czy uszkodzenie jest stabilne. • U wszystkich chorych wskazana jest ocena: czynności mięśni międzyżebrowych (oddychanie), czucia na tułowiu i kończynach, funkcji mięśni kończyn oraz odruchów. • Koniecznejest wykonanie zdjęć RTGoraz badanie za pomocą tomografu komputerowego lub rezonansu magnetycznego. • Złamaniom i zwichnięciom często towarzyszą uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.

173

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Leczenie Pierwsza pomoc na miejscu wypadku sprowadza się do unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa woreczkami z piaskiem (ułożonymi po obu stronach głowy) lub materacami z granulkami polistyrenu oraz szybkim transporcie karetką do specjalistycznego ośrodka (chorego nigdy nie należy przewozić przygodnymi środkami transportu, ponieważ można nasilić uszkodzenie). W szpitalu uszkodzony kręgosłup szyjny unieruchamia się wyciągiem przymocowanym do klamry Crutchfielda. U chorego leżącego na plecach, po ogoleniu głowy 7-8 cm powyżej otworów usznych, znieczula się skórę, tkankę podskórną, czepiec i okostną 0,5% roztworem ksylokainy. Po nacięciu poprzecznym skóry na szerokości 3-4 cm, nacina się wiertłem z ogranicznikiem zewnętrzną blaszkę korową kości skroniowej na głębokość 3 mm, a następnie zakłada się klamrę. Jej ciężar powinien wynosić 2-4 kg. Klamra po kilku dniach od założenia może ulegać obluzowaniu, dlatego konieczna jest jej kontrola. Leczenie zależy od stabilności złamania. W przypadku złamania stabilnego stosuje się kołnierze szyjne, wykonywane indywidualnie dla każdego chorego (ryc. 4.9). W razie potrzeby podaje się środki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie. Unieruchomienie utrzymuje się do ustąpienia dolegliwości, zwykle przez

Ryc. 4.9. Sposób unieruchomienia kręgosłupa szyjnego (gips szyjno-piersiowy).

Ryc. 4.8. Zespolenie złamania kręgu C6•

174

Ryc. 4.10. Sposób założenia klamry Crutchfielda.

KRĘGOSŁUP

SZYJNY

8-12 tygodni. Złamania niestabilne wymagają unieruchomienia kręgosłupa za pomocą wyciągu przymocowanego do czaszki klamrą Crutchfielda (ryc. 4.10). Jego obciążenie zależy od zajętego kręgu (liczba powieszonych na wyciągu kilogramów odpowiada numerowi kręgu). Po 6 tygodniach usuwa się klamrę, pozostawiając na dalsze 6 tygodni opatrunek gipsowy lub ortezę typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy. Zwichnięcia kręgosłupa szyjnego mogą dotyczyć jednego stawu międzykręgowegolub obu takich stawów. Zwichnięcia obejmujące jeden staw powstają z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnegoi najczęściej dotyczą segmentu ruchowego CS-C6 (bezpośrednio po urazie łatwo je przeoczyć). Towarzyszyć im może uszkodzenie jednego korzenia nerwowego. Chorzy skarżą się na przewlekłe dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości rotacyjnej. Nastawienie zwichnięcia jednego stawu kręgowego za pomocą metod nieoperacyjnych może być bardzo trudne. Po nastawieniu konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa w kołnierzu szyjnym przez 6-8 tygodni. Zwichnięcia obu stawów kręgowych charakteryzują się ponad 50% przemieszczeniem trzonów kręgów względem siebie. Zwykle towarzyszy im poważne uszkodzenie rdzenia kręgowego. Są one łatwiejsze do nastawienia metodami nieoperacyjnymi, ale na ogół ze względu na ucisk rdzenia kręgowego i znaczną niestabilność konieczna jest operacja. Do nastawienia zwichnięcia niezbędne jest niekiedy obciążenie wyciągu ciężarem 25-30 kg. Po 24 godzinach wykonuje się kontrolne RTG i w przypadku uzyskania repozycji zmniejsza się siłę wyciągu do 2-4 kg (przy niepełnym nastawieniu konieczna staje się zmiana kierunku lub zwiększenie jego obciążenia). Wyciąg stosuje się przez 6 tygodni; przez kolejne 6 tygodni kręgosłup unieruchamia się w opatrunku gipsowym typu Minerwa. Wskazaniem do leczenia operacyjnego złamań i zwichnięć kręgosłupa szyjnego są: porażenie rdzenia, obecność kości i fragmentów krążka międzykręgowegow kanale kręgowym, brak możliwościnastawienia zwichnięcia metodami zachowawczymi, narastające objawy uszkodzenia rdzenia oraz utrzymująca się po leczeniu zachowawczym niestabilność w uszkodzonym segmencie ruchowym. Operacja polega na: odbarczeniu rdzenia w miejscu ucisku, nastawieniu zwichnięcia oraz stabilizacji i usztywnieniu uszkodzonego segmentu kręgosłupa. Rokowanie Jeżeli nie nastąpiło uszkodzenie rdzenia kręgowego, to rokowanie jest dobre. Po usztywnieniu dochodzi do ograniczenia ruchomości kręgosłupa oraz zmian zwyrodnieniowych w segmentach ruchowych położonych powyżej i poniżej. W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego rokowanie jest zazwyczaj złe.

4.1.6. Wybrane urazowe uszkodzenia okolicy pierwszego i drugiego kręgu szyjnego Uszkodzenia w stawie potyliczno-szczytowym są bardzo niestabilne i chorzy często giną na miejscu wypadku z powodu ucisku na rdzeń przedłużony i za-

175

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Ryc. 4.11. Wielofragmentowe złamanie kręgu szczytowego (Jeffersona).

Ryc. 4.12. Przednie zwichnięcie kręgu szczytowego (A - bez złamania zęba obrotnika, B - ze złamaniem zęba obrotnika).

trzymania oddychania. Leczenie polega na chirurgicznej stabilizacji szczytowo-potylicznej. Złamania kręgu szczytowego obejmują przedni lub tylny łuk bądź masy boczne albo są wielofragmentowe (złamanie Jeffersona) (ryc. 4.11). Złamanie wielofragmentowe powstaje przy upadku na głowę. Jeżeli jest ono stabilne (przy zachowanym więzadle poprzecznym), to można je leczyć za pomocą gipsu typu Minerwa lub bezpośredniego wyciągu "halo". W pozostałych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne (usztywnienie szczytowo-potyliczne). Zwichnięcia kręgu szczytowego są najczęściej przednie i rotacyjne. Zwichnięcia przednie mogą przebiegać: • Z przerwaniem więzadła poprzecznego i przemieszczeniem kręgu szczytowego ku przodowi (w takich przypadkach ząb obrotnika może zmiażdżyć rdzeń kręgowy i spowodować zgon chorego z powodu uszkodzenia rdzenia przedłużonego). • Z przemieszczeniem kręgu i złamaniem zęba obrotnika (wtakich przypadkach przestrzeń dla rdzenia może być zachowana i ryzyko powikłań neurologicznych jest mniejsze) (ryc. 4.12). Uszkodzenia te są wysoce niestabilne i wymagają chirurgicznego usztywnienia po uprzednim odbarczeniu rdzenia kręgowego. Złamania zęba obrotnika mogą dotyczyć jego szczytu (złamanie awulsyjne), trzonu oraz podstawy. Złamania szczytu zęba są stabilne i nie wymagają specjalnego zaopatrzenia poza krótkotrwałym unieruchomieniem kołnierzem szyjnym. Złamania trzonu zęba charakteryzują się niestabilnością i dosyć często nie ulegają wygojeniu; w miejscu złamania pojawia się staw rzekomy. Złamania podstawy zęba przebiegające w obrębie trzonu kręgu szczytowego mogą być stabilne lub niestabilne. Większość z nich goi się dobrze (z powodu obecności kości gąbczastej i dobrego ukrwienia w tej okolicy). Wszystkie uszkodzenia niestabilne wymagają leczenia operacyjnego (usztywnienia szczytowo-obrotowego). 176

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I LĘDŹWIOWEGO

Ostry kręgozmyk C2 polega na oderwaniu łuku tego kręgu. Uszkodzenie to nazywano kiedyś "złamaniem wisielczym", ponieważ często obserwowano je wśród skazańców. Obecnie najczęściej pojawia się po wypadkach komunikacyjnych, w wyniku nadmiernego przeprostu kręgosłupa szyjnego. Ze względu na poszerzenie się (na skutek uszkodzenia), światła kanału kręgowego, ostry kręgozmyk rzadko cechują poważne uszkodzenia neurologiczne. W zależności od stopnia niestabilności tego typu złamanie leczy się nieoperacyjnie (unieruchomienie przez 12 tygodni) lub operacyjnie (chirurgiczna stabilizacja).

4.2. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I LĘDŹWIOWEGO 4.2.1. Złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego Powstają w następstwie upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu (np. kęsem węgla). Złamania licznych segmentów kręgosłupa często świadczą o patologii (np. osteoporoza, choroba Pageta, przerzuty nowotworowe). Powstają one z mechanizmu: wyłącznie zgięciowego, zgięciowo-rotacyjnego,wyprostnego, kompresyjnego lub ścięcia. Podział ten nie obejmuje złamań wybuchowych. Złamania stabilne powstają najczęściej z mechanizmu zgięciowegolub kompresyjnego. Dochodzi w nich do kompresji kości gąbczastej i klinowatego zniekształcenia trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nieuszkodzone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa. Złamania niestabilne powstają zwykle z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego i ścięcia. Zalicza się do nich również uszkodzenia wybuchowe. Charakteryzują się one podwichnięciem w obrębie segmentu ruchowego kręgosłupa, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego (ryc. 4.13-4.20).

D Ryc. 4.13. Złamanie kręgosłupa (A - stabilne, B - niestabilne z uciskiem rdzenia kręgowego).

Ryc. 4.14. Uraz zgięciowo-rotacyjny z uszkodzeniem kręgu oraz więzadeł kręgosłupa.

177

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Ryc. 4.15. Złamanie ze zwichnięciem kręgosłupa lędźwiowego.

Ryc. 4.16. Złamanie kręgów Th12 i L1•

Najczęściej złamaniu ulega XII kręg piersiowy oraz kręgi lędźwiowe I-III, co spowodowane jest większą mobilnością kręgosłupa lędźwiowego (kręgosłup piersiowy jest stabilizowany przez klatkę piersiową). Objawy • Jak przy złamaniach (krwiak, ból w miejscu złamania samoistny i przy ucisku na wyrostki kolczyste oraz dodatni objaw szczytowy). • Mogą być niecharakterystyczne [jeżeli nie dojdzie do obrażenia rdzenia kregowego), dlatego w każdym przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa konieczne jest bardzo dokładne badanie kliniczne i radiologiczne. • Bardzo istotne jest badanie neurologiczne, pozwalające na ocenę zachowania dróg rdzeniowych. • Niekiedy pojawiają się objawy otrzewnowe w wyniku podrażnienia korzeni nerwowych przez krwiak pozaotrzewnowy. • U chorych ze złamaniami kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego często występują obrażenia innych narządów (złamania żeber oraz uszkodzenia nerek, wątroby i przewodu pokarmowego). • W każdym przypadku konieczne jest badanie RTG i tomografia komputerowa.

178

USZKODZENIA

Ryc. 4.17. Złamanie kręgu L1 (projekcja boczna).

KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I LĘDŹWIOWEGO

Ryc. 4.18. Złamanie kręgu L1 (projekcja a-p).

• Przy podejrzeniu uszkodzenia rdzenia kręgowego wskazany jest rezonans magnetyczny. Leczenie L e cz e n ie n i e op e r a cyj n e - w przypadkach złamań stabilnych chory początkowo, do ustąpienia dolegliwości bólowych, powinien leżeć w łóżku; jednocześnie zaleca się ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha (w celu wytworzenia gorsetu mięśniowego). Po 5-7 dniach następuje przymiarka gorsetu ortopedycznego, a w dalszej kolejności pionizacja. Po 1-2 dniach rozpoczyna się chodzenie. Rodzaje stosowanych gorsetów • Złamania Th1- Th6 - gorset z podparciem za żuchwę i potylicę (gorset Blounta lub Javetta z podpórkami). • Złamania Th7-L3 - wysoki gorset Javetta. • Złamania L4-LS - niski gorset Javetta. W gorsecie wysokim przednia część ramki opiera się na okolicy podjarzmowej mostka, a w niskim - nad wyrostkiem mieczykowatym. W obu typach gorsetów dolna część ramki opiera się na spojeniu łonowym, a tylna - nad miejscem złamania. Gorset nosi się przez 4-6 miesięcy; co 3 miesiące konieczna jest kontrola kliniczna i radiologiczna miejsca złamania. Złamania stabilne można również leczyć metodami czynnościowymi - u chorego w pozycji leżącej prowadzi się ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha. Nie179

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Ryc. 4.19. Złamanie kręgu L1 (trzon kręgu).

Ryc. 4.20. Złamanie kręgu L1 (rekonstrukcja).

zwykle ważne jest zachowanie lordozy lędźwiowej. Pionizację rozpoczyna się po uzyskaniu zrostu w miejscu złamania oraz wystarczająco silnego gorsetu mięśniowego. Niestety, uszkodzony segment ruchowy jest wielokrotnie stabilizowany przez tkankę łączną, co sprzyja nawrotowi sklinowacenia kręgu po pionizacji chorego. Ponadto w przypadku stosowania metod czynnościowych konieczny jest długotrwały pobyt pacjenta w szpitalu, co zwiększa koszty leczenia. Nastawianie sklinowacenia kręgów w przejściu piersiowo-lędźwiowym metodą Watsona-Jonesa lub Daviesajest bardzo ryzykowne (w przypadku nie stabilnego złamania grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego). Ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego, złamania nie stabilne unieruchamia się przez 8-12 tygodni, aż do wytworzenia silnej blizny kostnej. Początkowo chory musi leżeć na sztywnych materacach z wałkami umożliwiającymi zachowanie lordozy lędźwiowej. Jednocześnie konieczna jest intensywna opieka internistyczna. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny (ryc. 4.21, 4.22). Leczenie prowadzi się do uzyskania radiologicznych cech zrostu uszkodzonego segmentu kręgosłupa. Lepiej więc wykonać pierwotnie zabieg operacyjny stabilizacji i usztywnienia kręgosłupa oraz rozpocząć wczesne usprawnianie. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: uszkodzenia częściowe lub całkowite rdzenia kręgowego lub ogona końskiego oraz złamania nie stabilne (szczególnie powstałe z mechanizmu rotacyjnego) i wybuchowe. Operacja polega na: odbarczeniu rdzenia kręgowego w miejscu jego ucisku oraz stabilizacji i usztywnieniu uszkodzonego segmentu ruchowego kręgosłupa (ryc. 4.23). Wadą tego sposobu postępowania jest możliwość zmniejszenia lordozy lędźwiowej albo usztywnienie zbyt dużego odcinka kręgosłupa, co może być przyczyną dolegliwości bólowych.

180

USZKODZENIE

Ryc. 4.21. Gorset gipsowy.

KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I LĘDŹWIOWEGO

Ryc. 4.22. Gorset Javetta.

Ryc. 4.23. Zespolenie złamania kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

181

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

4.2.2. Stłuczenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym Powstaje na skutek mechanizmu bezpośredniego (pobicie lub uderzenie ciężkim przedmiotem) . Objawy to: krwiak, ból, obrzęk, wylewy krwawe, niekiedy stłuczenie nerek lub krwiak pozaotrzewnowy (wskazane USG nerek i jamy brzusznej). Leczenie polega na kilkudniowym unieruchomieniu oraz podawaniu środków przeciwbólowych i rozluźniających. Po 3-4 dniach chory może chodzić; ból zwykle ustępuje po 7-14 dniach.

4.2.3. Skręcenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym Powstaje na skutek przekroczenia normalnego zakresu ruchów w segmencie kręgowym oraz wytrzymałości aparatu torebkowo-więzadłowego. Objawami są: ból, skurcz mięśni, obrzęk oraz wylewy krwawe. Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu środków przeciwbólowych. Po tygodniu możliwa jest pionizacja. Dolegliwościustępują po 3-4 tygodniach.

4.2.4. Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym Powstają z mechanizmu pośredniego (oderwanie przez mięsień czworoboczny lędźwi po nagłym, niespodziewanym ruchu) lub bezpośredniego (uderzenie) (ryc. 4.24). Po urazie konieczne jest badanie nerek i moczu. Niewielkimuszkodzeniom kostnym mogą towarzyszyć znaczne zmiany w obrębie aparatu mięśniowo-więzadłowego i powięzi. Objawy • Jak przy złamaniu. • Bóle, promieniujące niekiedy do stawu biodrowego i pachwiny. • Wstrząs.

Ryc. 4.24. Złamanie wyrostków poprzecznych kręgosłupa lędźwiowego.

182

URAZOWE

USZKODZENIA

RDZENIA KRĘGOWEGO

Leczenie Polega na postępowaniu nieoperacyjnym. Chory powinien leżeć. Czasami dolegliwościzmniejszają się przy zgięciu stawów kolanowych i biodrowych. Dodatkowo wykonuje się blokady nowokainowe. Po 5-7 dniach możliwa jest pionizacja. Dolegliwościustępują po 5-6 tygodniach.

4.3. URAZOWE USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO Obraz kliniczny uszkodzenia kręgosłupa zależy w dużym stopniu od nasilenia zmian patologicznych w obrębie rdzenia kręgowego. Rdzeń narażony jest najbardziej po urazach prowadzących do utraty stabilności kręgosłupa (rotacyjnych, zgięciowo-rotacyjnych i wybuchowych). Mogąją także upośledzać uszkodzenia wyprostne i kompresyjne (jeżeli dojdzie do złamania tylnej ściany trzonu kręgu). Po urazie kręgosłupa może wystąpić: wstrząśnienie, stłuczenie, ucisk oraz uszkodzenie naczyń krwionośnych rdzenia kręgowego. W celu rozpoznania stopnia uszkodzenia rdzenia istotne jest dokładne zebranie wywiadu oraz wykonanie badania klinicznego (zwłaszcza neurologicznego) i radiologicznego (za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego), a także niekiedy innych badań dodatkowych (tab. 4.1-4.4).

Tabela 4.1. Zasadnicze miejsca pozwalające

na ocenę zaburzeń czucia po uszkodzeniu

rdzenia

kręgowego

Segment rdzenia

Czucie

C5

Przednio-boczna

Cs

Kciuk

C7

Palec środkowy

Cs

Palec mały

powierzchnia

ramienia

Th1

Przyśrodkowa

Th3-Th4

Czwarta przestrzeń międzyżebrowa

powierzchnia

ramienia

Th4

Linia sutków (piąta przestrzeń międzyżebrowa)

rn,

Wyrostek mieczykowaty

Th1Q

Pępek

Th12

Spojenie lonowe

L

Przyśrodowa

L3

Przyśrodkowa

2

mostka

powierzchnia

uda

powierzchnia

L4

Kostka przyśrodkowa,

L5

Grzbiet stopy

81

Boczny brzeg stopy

82

Tylno-przyśrodkowa

83-85

Okolica odbytu

kolana

paluch

powierzchnia

uda

183

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Tabela 4.2. Główne mięśnie pozwalające na określenie zaburzeń czynnościowych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego (p. - prostowniki, z. - zginacze)* Czynność mięśni

-

Segment rdzenia

brak funkcji

osłabiona

prawidłowa

-

Przepona

C1-C2

-

Przepona

Z. łokcia

C3-C4

Przepona

Z. łokcia

P. nadgarstka

P. nadgarstka

P. łokcia

C5 Cs C7 CB

Z. łokcia P. nadgarstka

P. łokcia

Wewnętrzne ręki

P. łokcia

Wewnętrzne ręki

Wewnętrzne ręki

-

-

-

-

Przywodziciele uda

-

Przywodziciele uda

P. kolana

Przywodziciele uda

P. kolana

P. stawu skokowego

P. kolana

P. stawu skokowego

P. palucha

P. stawu skokowego

P. palucha

Z. stawu skokowego

L1 lub wyżej L2 L3 L4 L5

P. palucha

Z. stawu skokowego

Zwieracz odbytu

S1

Z. stawu skokowego

Zwieracz odbytu

-

S2

Th1 lub niżej

* Wszystkie wymienione mięśnie, z wyjątkiem przepony i zwieracza odbytu, są unerwione przez dwa segmenty

ruchowe rdzenia. Ich si/a jest normalna, gdy oba segmenty nie są uszkodzone. Jeżeli jeden z segmentów jest uszkodzony, si/a mięśnia ulega osłabieniu, jeśli uszkodzone są oba, mięsień jest porażony.

Tabela 4.3. Odruchy i segment rdzeniowy, w którym przebiega łuk odruchu Odruch

Segment rdzeniowy

C5 Cs C7 L4 L5

Mięsień dwugłowy ramienia Mięsień ramienno-promieniowy Mięsień trójgłowy ramienia Więzadło rzepki Mięsień piszczelowy tylny Ścięgno Achillesa

S1 Tabela 4.4. Objaw Beevora* Górne mięśnie brzucha

Dolne mięśnie brzucha

Objaw Beevora

Normalne

Normalne

Ujemny

Normalne

Słabe lub porażone

Dodatni

Słabe

Porażone

Dodatni

Porażone

Porażone

Ujemny

• Przy czynnym zgięciu głowy przez chorego dochodzi do odruchowego skurczu mięśni brzucha. Jeżeli dolne mięśnie brzucha są słabsze (unerwione są przez segmenty rdzeniowe poniżej Thg) od górnych, powłoki brzucha przemieszczają się ku górze (dodatni objaw).

184

URAZOWE

USZKODZENIA

RDZENIA KRĘGOWEGO

Poziom uszkodzenia rdzenia określa czynność jego ostatniego funkcjonującego segmentu lub pierwszego segmentu, który uległ uszkodzeniu. Rozpoznanie laesio traumatica medullae spinalis C6 compieta oznacza, że V segment rdzeniowy jest zachowany, a od VI dochodzi do zniesienia wszelkiej funkcji dowolnej, zależnej od dróg długich rdzenia. Początkowo po urazie nie można ostatecznie stwierdzić, czy uszkodzenie rdzenia kręgowego jest całkowite, czy częściowe. Z czasem wiele objawów klinicznych może zmienić swój charakter i stopień nasilenia. Pełne rozpoznanie możliwe jest zwykle dopiero po upływie około 24 godzin od urazu. Bardzo istotne znaczenie prognostyczne ma ocena czynności segmentów krzyżowych rdzenia kręgowego. W tym celu wykonuje się badanie: • Czucia w okolicy okołoodbytniczej (odróżnianie nakłucia tępego od ostrego na pograniczu skóry i błony śluzowej). • Odruchu zwieracza odbytu (zwężenie zwieracza odbytu po ukłuciu w jego okolicy). • Odruchu opuszkowo-jamistego (uciśnięcie członka lub łechtaczki powoduje zwężenie zwieracza odbytu - odruch ten można wywołać także po pociągnięciu za cewnik Foleya). • Odruchu odbytniczego (wywołuje się go po wprowadzeniu palca do odbytnicy na głębokość kilku centymetrów; po uspokojeniu się skurczów wywołanych tą czynnością wykonuje się szybki ruch palcem, co powoduje wyraźny, wyczuwalny na palcu skurcz zwieracza odbytu; niekiedy obecny jest rzekomododatni odruch w postaci powolnego, długotrwałego skurczu mięśni gładkich odbytnicy; w przypadku wypełnienia bańki odbytnicy kałem w trakcie badania może dojść do defekacji lub rozluźnienia zwieracza). Brak wymienionych odruchów po 24 godzinach od urazu jest złym objawem prognostycznym co do możliwości powrotu funkcji rdzenia kręgowego poniżej poziomu uszkodzenia. Pojawianie się ich świadczy natomiast o ustępowaniu wstrząsu rdzenia.

4.3.1. Wstrząśnienie rdzenia kręgowego Jest to chwilowe, odwracalne poraźenie rdzenia charakteryzujące się całkowitym zniesieniem czynności dowolnej oraz wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. U leczonego pacjenta wstrząśnienie może trwać nawet kilka tygodni.

4.3.2. Stłuczenie rdzenia kręgowego O stłuczeniu mówi się wtedy, gdy uraz wywołuje trwałe uszkodzenie rdzenia. Jeżeli okres powrotu funkcji rdzenia jest długi, to na poziomie nieuszkodzonych segmentów rdzeniowych pojawiają się odruchy ścięgniste i okostnowe, wraca napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych oraz gładkich naczyń krwionośnych i jelit, a także czynność pęcherza moczowego i oddawanie stolca. Zniesienie

185

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

wszystkich odruchów rdzeniowych poniżej miejsca uszkodzenia dotyczy również czynności układu współczulnego, co objawia się: obniżeniem ciśnienia krwi, bradykardią, rozdęciem jelit, hipotermią (przewaga nerwu błędnego) oraz zatrzymaniem oddawania moczu i stolca (neurogenna atonia pęcherza moczowego i jelit - ta ostatnia wymaga różnicowania z objawami ostrego brzucha).

4.3.3. Ucisk rdzenia kręgowego Spowodowany jest przemieszczeniem się do wnętrza kanału kręgowego fragmentów kręgów, jądra miażdżystego lub więzadeł kręgosłupa. Przy szerokim kanale kręgowym i niewielkich przemieszczeniach ucisk może być niewielki. Jeżeli jego przyczyna nie zostaje szybko usunięta, to początkowo niewielkie zmiany patologiczne mogą ulegać pogłębieniu (również na skutek obrzęku rdzenia kręgowego).

4.3.4. Uszkodzenia naczyniowe rdzenia kręgowego

o uszkodzeniu naczyniowym rdzenia mówi się wtedy, gdy na skutek urazu dochodzi do obkurczenia, zaciśnięcia lub zniszczenia jego naczyń krwionośnych (głównie tętnic kręgowych i tętnicy rdzeniowej przedniej). Zaburzenia krążenia szybko prowadzą do niedotlenienia i martwicy komórek nerwowych. Prawidłowe krążenie krwi w rdzeniu kręgowym zależy także od wydolności żył nadtwardówkowych zapewniających odpływ krwi z przestrzeni nadtwardówkowej. 4.3.5. Wybrane zespoły neurologiczne występujące w urazowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego Zespół centralnego uszkodzenia rdzenia (ryc. 4.25) Zespół ten jest najczęściej występującym częściowym uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa. Powstaje na ogół po urazach wyprostnych i dotyczy zazwyczaj osób starszych z zaawansowaną miażdżycą i zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego. W takich przypadkach rdzeń zostaje uciśnięty pomiędzy tylną ścianą trzonu kręgu i wpuklającym się do kanału kręgowego więzadłem żółtym. U osób młodych wymieniony zespół może pojawiać się po urazach zgięciowych. Zmiany patologiczne obejmują zarówno istotę białą, jak i szarą. Zespół centralnego uszkodzenia rdzenia charakteryzuje się niedowładem czterokończynowym (znacznie większym w przypadku kończyn górnych niż dolnych) oraz zaburzeniami czynności pęcherza moczowego. Towarzyszą im nasilone w różnym stopniu zaburzenia czucia bólu i temperatury. W obrazie RTG często nie stwierdza się zmian patologicznych. Z zasady zachowane są odruchy zależne od segmentów krzyżowych rdzenia (sacral sparing).

186

URAZOWE

USZKODZENIA

RDZENIA KRĘGOWEGO

Ryc. 4.25. Uszkodzenia rdzenia kręgowego (A - zespół centralnego uszkodzenia rdzenia, B - zespół tętnicy przedniej rdzenia kręgowego, C - zespół stłuczenia tylnej części rdzenia kręgowego, B - zespół uszkodzenia bocznej części rdzenia kręgowego).

Rokowanie co do poprawy funkcji neurologicznych jest zróżnicowane. U ponad 50% chorych zostaje odzyskana kontrola nad funkcją pęcherza i odbytu oraz znacznej poprawie ulega czynność rąk. Powrót funkcji rdzenia następuje w stałej kolejności w ciągu pierwszych tygodni po urazie. Początkowo pojawia się czynność dowolna kończyn górnych, następnie pęcherza moczowego. Najdłużej utrzymują się zaburzenia funkcji kończyn dolnych.

Zespół tętnicy przedniej rdzenia kręgowego Powstaje po urazach spowodowanych nadmiernym zgięciem kręgosłupa szyjnego. Dochodzi wtedy do ucisku tętnicy przedniej rdzenia przez fragmenty kostne lub przemieszczony dysk albo do jej zatoru. Zespół ten charakteryzuje się całkowitym porażeniem ruchowym oraz osłabieniem czucia bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia. Zachowane zostaje w różnym stopniu czucie dotyku, ułożenia i wibracji. Rokowanie jest złe.

Zespół stłuczenia tylnej części rdzenia kręgowego Powstaje po urazach spowodowanych nadmiernym przeprostem kręgosłupa szyjnego. Spowodowany jest uszkodzeniem tylnych rogów rdzenia kręgowego. Charakteryzuje się bólami oraz zwykle symetrycznymi zaburzeniami czucia w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Niekiedy obserwuje się wielosegmentową, mozaikową przeczulicę. Ponadto stwierdza się utratę czucia wibracji poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Zaburzenia te czasami zmieniają swoją lokalizację i mogą im towarzyszyć porażenia lub niedowłady kończyn. Zespół ten występuje rzadko, a rokowanie jest złe.

187

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Zespół uszkodzenia bocznej części rdzenia (Browna-Sequarda) Występuje często po złamaniach zgięciowych i zgięciowo-rotacyjnych kręgosłupa oraz tępych urazach rdzenia kręgowego. Po stronie urazu charakteryzuje się porażeniem ruchowym i ubytkiem czucia proprioceptywnego, a po przeciwnej stronie - ubytkiem czucia bólu i temperatury. Do zespołu należą również te przypadki, w których po urazie utrzymują się asymetryczne porażenia kończyn dolnych z brakiem lub osłabieniem czucia po mniej porażonej stronie. Czasami początkowo symetryczne niedowłady i zaburzenia czucia mogą przechodzić w asymetryczne. Rokowanie jest bardzo dobre. Mieszane zespoły częściowego uszkodzenia rdzenia Są to trudne do klasyfikacji uszkodzenia rdzenia kręgowego o różnym charakterze, nasileniu i topografii. Rokowanie zależy od nasilenia obrażenia rdzenia kręgowego. Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego W zespołach tych dochodzi do uszkodzenia odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego lub korzeni lędźwiowych. Zazwyczaj objawiają się arefiektorycznym pęcherzem moczowym, utratą funkcji mięśni odbytu oraz różnego stopnia porażeniem kończyn dolnych. Rokowanie jest złe (gorsze po uszkodzeniu stożka rdzeniowego).

4.4. ZABURZENIA CZYNNOŚCI PĘCHERZA MOCZOWEGO Pęcherzem neurogennym lub dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego określa się zakłócenia czynności pęcherza, które powstają na skutek uszkodzenia jego unerwienia. Dysfunkcja pęcherza moczowegomoże przebiegać pod różnymi postaciami, zależnie od poziomu i rozległości uszkodzenia elementów nerwowych zawiadujących bezpośrednio lub pośrednio czynnością wydalania moczu. Bezpośrednio po urazie rdzenia może dojść do porażenia pęcherza, zwieraczy oraz mięśni przepony moczowo-płciowej.W wyniku tego pęcherz jest nadmiernie rozszerzony i wypełniony moczem. Następnie pojawiają się odruchy z dna miednicy, których badanie ma ogromne znaczenie przy ocenie stopnia unerwienia pęcherza, ponieważ powracają one wcześniej niż odruchy pęcherza. Dysfunkcję neurogenną pęcherza moczowego można podzielić na uszkodzenia górnego i dolnego motoneuronu. Uszkodzenie górnego motoneuronu (struktur nerwowych leżących powyżej stożka rdzeniowego) powoduje powstawanie pęcherza neurogennego nazywanego spastycznym, odruchowym, automatycznym lub hiperrefiektorycznym. Dochodzi wtedy do utraty czucia w pęcherzu oraz utraty świadomej kontroli oddawania moczu. Zachowany jest segmentarny odruch mikcji na poziomie krzyżowego odcinka rdzenia, który zapewnia odruchowy skurcz mięśnia wypie-

188

ZABURZENIA

CZYNNOŚCI

PĘCHERZA MOCZOWEGO

racza pęcherza. Nie ulega on jednak odpowiedniemu wzmocnieniu na skutek przerwania połączeń z wyższymi piętrami układu nerwowego (zwłaszcza z istotą siatkowatą pnia mózgu). Pojawia się hiperrefleksja wypieracza, co oznacza, że odruchowy skurcz pęcherza moczowego zaczyna się przy jego małej objętości. Tego skurczu chory nie jest w stanie świadomie zahamować i może się on pojawiać po różnych bodźcach, np. przy zmianie ułożenia ciała. Oddawanie moczu jest częste i niepełne, a z czasem ulega zmniejszeniu objętość pęcherza moczowego. Uszkodzenie górnego motoneuronu może również powodować zaburzenia koordynacji pomiędzy wypieraczem a zwieraczem zewnętrznym (dyssynergia pęcherzowo-zwieraczowa). Zaburzenia te występują najczęściej po uszkodzeniu dróg nerwowych pomiędzy stożkiem rdzeniowym i ośrodkiem mikcji w moście. Uszkodzenie dolnego motoneuronu (krzyżowegoodcinka rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych wychodzących z tego odcinka lub nerwów miedniczych) przyczynia się do powstawania pęcherza neurogennego wiotkiego, automatycznego, hiporeflektorycznego lub areflektorycznego. Uszkodzenie unerwienia pęcherza i mięśni miednicy powoduje ich porażenie i w konsekwencji nadmierne rozciągnięcie mięśnia wypieracza, ze znacznym zwiększeniem pojemności pęcherza oraz dużym zaleganiem i nietrzymaniem moczu. Opróżnianie pęcherza jest możliwejedynie przy mechanicznym wyciskaniu moczu lub przez pośrednie zwiększenie ciśnienia wewnątrzpęcherzowego za pomocą tłoczni brzusznej. Arefleksji wypieracza towarzyszy zwykle odnerwienie zwieracza zewnętrznego, które spowodowane jest uszkodzeniem jądra nerwu sromowego (w rdzeniu kręgowym) lub nerwu sromowego. U niektórych chorych zwieracz zewnętrzny zachowuje swoją czynność pomimo arefleksji wypieracza i może nie ulegać rozluźnieniu w czasie prób oddawania moczu przy użyciu tłoczni brzusznej. Powikłania • Zakażenie dróg moczowych (groźne są zwłaszcza stany zapalne przechodzące na górne drogi moczowe, co może prowadzić do posocznicy). • Zapalenie najądrza. • Zapalenie okołocewkowe. • Kamica nerkowa (u 30% chorych). • Krwawienie z dróg moczowych i pęcherza. Leczenie Bezpośrednio po urazie należy zapewnić prawidłowy odpływ moczu, aby zapobiec nadmiernemu rozciąganiu pęcherza i mechanicznemu uszkodzeniu (błony śluzowej, włókien mięśniowych). W tym celu zakłada się na stałe cewnik Foleya lub Gibbona, który powinien mieć znacznie mniejszą średnicę niż cewka moczowa, w celu zapewnienia swobodnego odpływu moczu. Nadpęcherzowe odprowadzanie moczu powoduje więcej powikłań. Od 2.-3. tygodnia rozpoczyna się okresowe cewnikowanie, które powinno być wykonywane w jałowych warunkach, aby zapobiec zakażeniu dróg moczowych. W celu zapewnienia powrotu czynności pęcherza, zwanej automatyzmem pęcherzowym, niezbędny jest dopływ stałych bodźców dośrodkowych, idących od pęcherza do krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego. 189

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

U chorych z hiperrefieksją rehabilitacja polega na znalezieniu odpowiednich bodźców zewnętrznych stymulujących mikcję. Najczęściej są nimi: kaszel, opukiwanie nadłonowe, drażnienie odbytu i wewnętrznej powierzchni uda oraz okolicy moczowo-płciowej, bierne zginanie kończyny w stawie biodrowym. Chorych z arefieksją można nauczyć skutecznego opróżniania pęcherza za pomocą tłoczni brzusznej, pod warunkiem dobrego stanu mięśni brzucha i braku przeszkód podpęcherzowych. U wszystkich pacjentów z zaburzeniami funkcji pęcherza moczowegokonieczne jest odpowiednie leczenie urologiczne.

4.5. BÓL W PARAPLEGII Występuje u 30-50% chorych. Najczęściej pojawia się po kilku dniach od urazu; początkowo jest łagodny, później może ulec nasileniu. Rodzaje bólu • Wczesny ból po urazie kręgosłupa. • Wczesny, palący ból u chorych z niepełnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, odczuwany dotkliwie przy próbie uruchomienia chorego i ulegający nasileniu na skutek działania bodźców zewnętrznych, takich jak dotyk lub światło; ustępuje spontanicznie po upływie 5-10 dni. • Rozlany, piekący ból poniżej poziomu uszkodzenia, niekiedy asymetryczny (często dotyczy chorych z uszkodzeniem ogona końskiego). • Bóle korzeniowe. • Ból trzewny towarzyszący przepełnieniu pęcherza moczowego,zapaleniu trzewi i wodobrzusze. Leczenie polega na: farmakoterapii, blokadzie nerwów i chirurgicznym przecięciu korzeni nerwowych (rizotomii).

4.6. SPASTYCZNOŚĆ Wyróżnia się dwie postacie spastyczności: podstawową oraz reaktywną. Spastyczność podstawowa pojawia się zwykle po 3 tygodniach od uszkodzenia (niekiedy jednak po upływie kilku tygodni lub miesięcy), a jej nasilenie zależy od wielkości uszkodzenia. W nielicznych przypadkach może ona samoistnie zanikać, np. po zawale mięśnia sercowego czy zapaleniu otrzewnej. Spastyczność reaktywna występuje i nasila się zależnie od dodatkowych bodźców, które można wyeliminować przez odpowiednie postępowanie z chorymi z porażeniami rdzenia. W przypadku przerwania dopływu do rdzenia kręgowego bodźców modulujących z ośrodkowego układu nerwowego, w obrębie łuku odruchowego kontrolującego napięcie mięśni powstaje nadpobudliwość. Prowadzi ona do nadmiernej aktywności jednostek ruchowych mięśni poprzecznie prążkowanych. Spowodowane jest to również brakiem ich wzajemnego unerwienia i hamowania. W tych przypadkach nawet niewielkie rozciąganie mięśnia wywołuje nieprawidłową

190

PRZYKURCZE

funkcję wrzeciona mięśniowego i wzrost jego napięcia. Z czasem stan ten ulega pogłębieniu, co powoduje, że nawet bodźce czuciowe (ekstrareceptywne) mogą być przyczyną rozległych skurczów mięśni. Zjawisko to u chorych z paraplegią może przybierać rozmiar odruchu masowego, polegającego na nagłym skurczu mięśni kończyn dolnych i tułowia, obfitym poceniu się oraz niekiedy nagłym, niekontrolowanym oddawaniu moczu i stolca (odruch taki może powodować nawet tak delikatny bodziec, jak lekkie dotknięcie chorego ręką czy pościelą). Sp astyczność nasilają także bodźce chemiczne i toksyczne, np. przewlekła infekcja dróg moczowych, duże odleżyny oraz przewlekłe zaparcia.

Leczenie spastyczności zmniejszaniu odruchowym

jest bardzo trudne i polega na farmakologicznym napięcia mięśniowego, blokadach nerwów znajdujących się w łuku lub ich chirurgicznym przecięciu.

4.7. SKOSTNIENIA POZASZKIELETOWE Dotyczą 10-25% przypadków uszkodzeń rdzenia kręgowego; ich początek jest trudny do uchwycenia. Zazwyczaj fizykoterapeuta obserwuje ograniczenie ruchomości stawu, a chory ma trudności z siadaniem. Wyjątkowo zaczynają się nagle i ostro z objawami zapalenia stawu, wysiękiem, zaczerwienieniem skóry oraz podwyższeniem ciepłoty ciała. Po 3-4 tygodniach na zdjęciach RTG pojawiają się skostnienia zwykle w okolicy stawu biodrowego i miednicy, rzadziej stawu łokciowego i ramiennego, ścięgna Achillesa oraz wyrostków kolczystych kręgów.

Leczenie polega na wczesnej i odpowiedniej rehabilitacji. Rozległe skostnienia można usuwać chirurgicznie, ale zawsze należy się liczyć z ich nawrotem o większym nasileniu.

4.8. ZAPARCIA Stanowią częste powikłanie uszkodzeń rdzenia kręgowego i mogą być przyczyną zespołu złego wchłaniania jelitowego na skutek uszkodzenia błony śluzowej jelit przez zastoinowe masy kałowe. Dla chorego niebezpieczne są także nagłe gwałtowne wypróżnienia prowadzące do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

Leczenie polega na stosowaniu go wypróżniania.

odpowiedniej

diety i zapewnieniu

regularne-

4.9. PRZYKURCZE Pojawiają się zawsze po porażeniu

rdzenia i są zazwyczaj zgięciowe.

Leczenie polega na zapobieganiu przez: • zapewnienie stawom ustawień funkcjonalnych zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy, • ruchy bierne wszystkich stawów, które należy wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach od urazu. Po wytworzeniu

się przykurczów

konieczne jest leczenie

chirurgiczne.

191

USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

.

4.10. ODLEZYNY Występują często po uszkodzeniach rdzenia kręgowego i spowodowane są długotrwałym uciskiem skóry, np. przy nieprawidłowej pielęgnacji chorego. Sprzyjają im: • uszkodzenia unerwienia naczyń krwionośnych błon śluzowych, skóry i mięśni, • zaburzenia czucia (chorzy nie czują bólu spowodowanego uciskiem lub niedokrwieniem), • predyspozycje niektórych okolic ciała, zwłaszcza w miejscach, gdzie kość bez interpozycji mięśni kontaktuje się bezpośrednio ze skórą (kość krzyżowa, krętarz kości udowej, wyrostki kolczyste kręgów), • przykurcze. W czasie powstawania odleżyn pojawiają się zaburzenia troficzne skóry, tkanki podskórnej i mięśni, które ulegają stopniowemu nasileniu. Można wśród nich wyróżnić: • Przemijający zastój w krążeniu manifestujący się zaczerwienieniem skóry oraz niedużym obrzękiem bez uszkodzenia tkanek (jest to zmiana odwracalna, o ile ucisk trwa krótko). • Zastój z nieodwracalnym uszkodzeniem skóry. Jego najłagodniejszą postacią jest rumień i przekrwienie skóry utrzymujące się po zaprzestaniu ucisku. Przy mało nasilonych zmianach dochodzi do lokalnego stwardnienia skóry. Dłuższy ucisk powoduje martwicę naskórka oraz skóry właściwej. • Głęboką martwicę skóry, tkanki podskórnej, powięzi, mięśni i kości oraz procesy zapalne powiększające obszar martwicy (niekiedy pod pozornie nieuszkodzoną skórą powstają rozległe torbiele zawierające martwe tkanki). Zakażenie odleżyny wywołuje czasami ogólną posocznicę, która może doprowadzić nawet do zgonu. Flora bakteryjna odleżynyjest mieszana i oporna na stosowane antybiotyki i sulfonamidy. Proces zapalny z odleżyny może się szerzyć na okoliczne kości i stawy (biodrowy, krzyżowo-biodrowy), a także w kierunku spojenia łonowego, pachwiny, jamy otrzewnej, uda i stawu kolanowego. Chory traci przez odleżynę znaczne ilości białka (nawet do 50-60 g/dobę). Często występuje niedokrwistość oraz wyniszczenie. Należy przede wszystkim zapobiegać powstawaniu odleżyn, prawidłowo pielęgnując chorych (częste zmiany pozycji u leżących). Leczenie polega na odciążaniu i odkażaniu odleżyny, stosowaniu wysokobiałkowej diety oraz wyrównywaniu niedoborów białkowych i wodno-elektrolitowych. Przy braku poprawy lub dużych odleżynach konieczne staje się leczenie chirurgiczne (wycięciei plastyka skóry).

4.11. CZYNNOŚCI SEKSUALNE Czynności seksualne obejmują zarówno dążenie do kontaktu emocjonalnego, jak i zbliżenia fizycznego partnerów. Ta ostatnia sfera ulega często poważnym

192

PROGNOZA

PO USZKODZENIACH

RDZENIA KRĘGOWEGO

zaburzeniom po uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Jest to istotny problem, ponieważ zaburzenia te dotyczą zwykle ludzi młodych, w wieku 20-40 lat. Po uszkodzeniach rdzenia wzwód występuje u 52-94%, wytrysk nasienia u 3-20%, a możliwość posiadania potomstwa tylko u 5% mężczyzn. U kobiet po uszkodzeniach rdzenia czynności seksualne zachowane są częściowo w 60% przypadków. Kobiety mogą zajść w ciążę i urodzić dziecko nawet drogami naturalnymi. Zaburzenia czynności seksualnych były do tej pory niedoceniane, a stanowią one poważny problem terapeutyczny, wymagający odpowiedniego postępowania z chorym (często konieczna jest pomoc psychologa i seksuologa).

4.12. PROGNOZA PO USZKODZENIACH KRĘGOWEGO

RDZENIA

Uszkodzony segment rdzeniowy -

konieczna wspomagana

wentylacja płuc,

-

chory jest całkowicie uzależniony od opieki osób trzecich, potrzebuje pomocy we wszystkich czynnościach życiowych, może się poruszać na wózku elektrycznym,

-

całkowitą samodzielność mają jedynie nieliczni chorzy, brak możliwości samodzielnego cewnikowania pęcherza moczowego, poruszanie się jw.,

-

kontrola oddawania moczu i stolca na drodze wytworzenia odruchów zastępczych, samodzielne cewnikowanie trudne (niedowład mięśni ręki), większość chorych jest całkowicie samodzielna (z wyjątkiem osób otyłych, ze zniekształceniami kończyn itp.), poruszanie się jw.,

Thl-Ths

-

kontrola oddawania stolca i moczu jw., poruszanie się na wózku elektrycznym, możliwość samodzielnego cewnikowania pęcherza moczowego, po odpowiedniej rehabilitacji chory osiąga pełną samodzielność,

Th9-Th12

-

LI-L3

-

możliwość poruszania cinki),

-

poruszanie się na własnych kończynach po zaopatrzeniu wiednie protezy (wózek nie jest konieczny),

-

całkowite porażenie pęcherza i odbytu (usuwanie stolca mechaniczne, a moczu przez wyciskanie), pełna samodzielność.

samodzielne poruszanie się za pomocą kuli pachowych oraz siadanie na wózku i jego opuszczanie, całkowita niezależność, się za pomocą kuli łokciowych (krótkie odw odpo-

5

USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ Tadeusz Sz. Gaździk

·:;;;~ll';miHUIIII

_

5.1. ZŁAMANIA OBOJCZYKA Złamania obojczyka ze względu na jego powierzchowne położenie należą do częstych uszkodzeń narządu ruchu. U dzieci są one zazwyczaj podokostnowe typu "zielonej gałązki" (ryc. 5.1, 5.2). Powstają zarówno z mechanizmu pośredniego (np. po upadku z roweru na bark lub odwiedzioną kończynę górną), jak i bezpośredniego (np. po uderzeniu w czasie uprawiania sportów walki). Powikłania • Stosunkowo rzadkie . • Uszkodzenia splotu ramiennego, tętnicy i żyły podobojczykowej oraz opłucnej (ryc. 5.3).

Ryc. 5.1. Złamanie obojczyka typu zielonej gałązki.

194

ZŁAMANIA

OBOJCZYKA

Ryc. 5.2. Złamanie obojczyka z przemieszczeniem.

Ryc. 5.3. Złamanie obojczyka z przemieszczeniem (możliwość uszkodzenia naczyń i nerwów).

Podział • Złamanie 1/3 środkowej (najczęstsze), zazwyczaj skośne i niestabilne. Odłam bliższy jest przemieszczony ku górze przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a odłam dalszy - ku dołowi przez masę kończyny i mięsień naramienny. • Złamanie 1/3 dalszej (wysoceniestabilne, może współistnieć z uszkodzeniami stawu barkowo-obojczykowego)(ryc. 5.4). • Złamanie 1/3 bliższej. Objawy • Jak przy złamaniu. • W przypadku uszkodzenia części bliższej i dalszej, w celu oceny wielkości przemieszczenia odłamów, konieczne jest wykonanie RTG w projekcji a-p i stycznej, z ujęciem stawu mostkowo-obojczykowegoi barku. Leczenie Leczenieniepowikłanych złamań obojczyka polega na postępowaniu nieoperacyjnym. Niezależnie od dokładności nastawienia odłamów (musi zostać

195

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Ryc. 5.4. Złamanie dalszej nasady obojczyka z przemieszczeniem.

zachowany pomiędzy nimi kontakt) i sposobu ich unieruchomienia prawie zawsze uzyskuje się zrost przy zachowanej funkcji kończyny. Nastawienie przemieszczonych odłamów wymaga niekiedy podania do okolicy szpary złamania 1% roztworu ksylokainy. Następnie wykonuje się wyciąg w osi kończyny górnej i znosi się przemieszczenia odłamów. W tym czasie lekarz opiera swoje kolano o okolicę międzyłopatkową siedzącego chorego i ściąga jego barki ku górze i tyłowi albo wkłada leżącemu pacjentowi pod okolicę międzyłopatkową worek z piaskiem. U dzieci można pozostawić kątowe ustawienie odłamów do 10-15°. Złamanie trzeba unieruchomić za pomocą opatrunku ósemkowego lub Desaulta (jeżeli jest on wykonany z bandaża elastycznego, to powinien być poprawiany co 2 dni), a następnie wzmocnić go opaską gipsową (ryc. 5.5). Po 30-60 min i 8-12 godzinach od założenia opatrunku konieczna jest kontrola ukrwienia kończyny górnej. Czas unieruchomienia złamania u dorosłych powinien wynosić 4-6 tygodni, natomiast u dzieci 2-4 tygodnie. Po usunięciu opatrunku gipsowego zaleca się wczesną rehabilitację kończyny górnej.

Ryc. 5.5. Opatrunek ósemkowy.

196

USZKODZENIE

STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO

Leczenie operacyjne złamań obojczyka jest wskazane w przypadkach: politraumy, złamań otwartych, zagrażających perforacją skóry, złamań części dalszej z uszkodzeniem stawu barkowo-obojczykowego, złamań powikłanych uszkodzeniem splotu barkowego, nerwów, naczyń, płuc i opłucnej, • wytworzenia się stawu rzekomego (powstaje on najczęściej po operacyjnym zespoleniu odłamów, przy zbyt krótkim unieruchomieniu oraz interpozycji tkanek miękkich w szparze przełomu). • • • •

Operacja może polegać na zespoleniu płytką lub specjalnymi gwoździami śródszpikowymi. Po zabiegu powstają niekiedy szpecące blizny. Rokowanie Na ogółjest dobre. Do zrostu nie dochodzi u 0,8% chorych leczonych zachowawczo i u 4% pacjentów po operacjach.

5.2. USZKODZENIE STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO (RYC. 5.6, 5.7) Stabilizację stawu barkowo-obojczykowego zapewniają: torebka stawowa oraz więzadła barkowo-obojczykowe i kruczo-obojczykowe. Zwichnięcie powstaje najczęściej na skutek mechanizmu pośredniego (upadek na bark), rzadziej bezpo-

A

Ryc. 5.6. Uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego zwichnięcie).

(A - skręcenie, B - podwichnięcie, C -

197

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Ryc. 5.7. Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego.

średniego. Ze względu na niewielkie przemieszczenie końców stawowych podwichnięcie często bywa nierozpoznane. Uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowego wymaga różnicowania ze złamaniem obwodowej części obojczyka. Podział • Typ I - naciągnięcie i częściowe przerwanie pasm więzadłowych więzadła barkowo-obojczykowego i torebki. Praktycznie nie obserwuje się przemieszczenia obojczyka (skręcenie stawu). • Typ II - przerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i torebki stawowej oraz częściowe uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego (zazwyczaj więzadła czworobocznego). Różnicujące jest badanie RTG czynnościowe (obojczyk przemieszcza się ku górze o 1/2 grubości kości w stosunku do wyrostka barkowego łopatki - podwichnięcie stawu). • Typ III - przerwanie wszystkich połączeń pomiędzy obojczykiem i łopatką (więzadeł barkowo-obojczykowych i kruczo-obojczykowych). Obojczyk przemieszczony jest powyżej wyrostka barkowego o całą szerokość trzonu (zwichnięcie stawu). Objawy • Jak przy zwichnięciach. • Niekiedy obserwuje się wysokie ustawienie dalszego końca obojczyka. • W badaniu klinicznym typowy jest objaw klawisza, polegający na możliwości wciśnięcia przemieszczonego końca obojczyka na swoje miejsce. Po zwolnieniu ucisku jego koniec ponownie unosi się ku górze, pociągany przez mięsień

198

USZKODZENIE

STAWU BARKOWO-OBOJCZYKOWEGO

mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Objaw ten może być maskowany po urazie przez znaczny obrzęk tkanek miękkich. • Konieczne jest badanie RTG w projekcji a-p. Przy podejrzeniu niestabilności wykonuje się RTG czynnościowe obu stawów barkowo-obojczykowych u stojącego pacjenta, trzymającego w rękach lO-kilogramowe odważniki. • Przy skręceniach pomocne może być również badanie USG. Leczenie Zasadniczo typ I i II leczy się nieoperacynie, a III - operacyjnie. Nastawienie zwichnięcia jest stosunkowo proste, ale jego utrzymanie do czasu zrostu uszkodzonych więzadeł i torebki jest bardzo trudne. Le c z e n i e n ie o p e r a cyj n e polega na założeniu opatrunku z pelotą. Po znieczuleniu stawu barkowo-obojczykowego obwodowy koniec obojczyka i łokieć zabezpiecza się poduszkami z waty, następnie nakłada się obwoje przylepca o szerokości 5 cm, prowadząc je skośnie z klatki piersiowej na koniec barkowy obojczyka (w tym momencie należy nastawić zwichnięcie), a dalej wzdłuż tylnej powierzchni ramienia, przez łokieć i bliższy koniec kości łokciowej, przednią powierzchnię ramienia oraz wyrostek barkowy, aż do grzebienia łopatki (ryc. 5.8). Opatrunek utrzymuje się przez 4-6 tygodni. W celu unieruchomienia stawu barkowo-obojczykowego można także stosować opatrunek Desaulta lub ortezy (ryc. 5.9).

Ryc. 5.8. Sposób zakładania opatrunku przylepcowego.

Ryc. 5.9. Opatrunek gipsowy Desaulta.

Leczenie operacyj ne. W czasie zabiegu odtwarza się połączenie więzadłowe pomiędzy obojczykiem i wyrostkiem barkowym lub obojczykiem i wyrostkiem kruczym albo wykonuje się obie procedury jednocześnie. Przez okres niezbędny do uzyskania zrostu uszkodzonych więzadeł staw barkowo-obojczykowy zespala się popręgiem Webera, drutami Kirschnera bądź wkrętem albo zakłada się pętlę pomiędzy wyrostkiem kruczym i obojczykiem. Powikłania • Ograniczenie ruchomości. • Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego.

199

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

5.3. ZWICHNIĘCIE STAWU MOSTKOWO-OBOJCZVKOWEGO Do zwichnięcia dochodzi zazwyczaj podczas urazu pośredniego (upadek na ramię). Często występuje ono u osób młodych po urazach sportowych i komunikacyjnych. Podział • Zwichnięcia przednio-górne. • Zwichnięcia przednio-dolne. • Zwichnięcia tylne (zamostkowe) - powstają wyłącznie z mechanizmu bezpośredniego. Objawy • Jak przy zwichnięciach, przy czym ból narasta również w czasie wykonywania ruchów kończyną górną. • Zniekształcenia okolicy stawu mostkowo-obojczykowego z uniesieniem (zwichnięcie przednie) lub zagłębieniem skóry (zwichnięcie tylne). • Niekiedyucisk na narządy śródpiersia (przełyk,naczynia krwionośne, tchawica). Różnicowanie - złamania obojczyka i żeber. Leczenie Leczenie nieoperacyjne polega na repozycji zwichnięcia po wykonaniu wyciągu wzdłuż osi ramienia. Nastawienie jest trudne do utrzymania przez okres niezbędny do uzyskania zrostu uszkodzonych więzadeł i torebki stawowej. W przypadku zwichnięć tylnych ulgę przynosi podłożenie pod okolicę międzyłopatkową worka z piaskiem. Następnie kończynę unieruchamia się opatrunkiem Desaulta lub ósemkowym przez 4-5 tygodni. Leczenie operacyjne stosuje się tylko przy pełnych zwichnięciach przednich i tylnych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego, co zazwyczaj spowodowane jest interpozycją krążka stawowego. Celem operacji jest usunięcie tkanek interponujących, nastawienie zwichnięcia oraz zszycie torebki i połączeń więzadłowych obojczyka z mostkiem lub umocowanie (niewchłanialną nicią) przymostkowego końca obojczyka do I żebra.

5.4. ZŁAMANIA ŁOPATKI Powstają na ogół z mechanizmu bezpośredniego (uderzenie - złamanie trzonu), czasami także pośredniego (złamania awulsyjne, szyjki panewki) (ryc. 5.10, 5.11). Mogą im towarzyszyć złamania żeber i kręgosłupa. Podział • Złamania trzonu powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego, rzadziej pośredniego. Typowa jest pojedyncza lub podwójna szczelina poniżej grzebienia łopatki. Fragment dalszy pociągany jest na zewnątrz przez mięsień zębaty przedni lub obły większy. Przemieszczenie odłamów jest zwykle niewielkie na skutek szynującego działania mięśni otaczających łopatkę.

200

ZŁAMANIA

ŁOPATKI

Ryc. 5.10. Złamania łopatki (A - szyjki panewki, B - kąta górnego, C - wyrostka barkowego, D - kąta dolnego, E - trzonu).

Ryc. 5.11. Złamanie wyrostka barkowego łopatki.

• Złamania awulsyjne (kąta górnego przez mięsień dźwigacz łopatki i kąta dolnego przez mięsień zębaty przedni). zwykle ku dołowi przez masę kończyny (wymagają różnicowania ze zwichnięciem stawu ramiennego). • Złamania panewki (złamanie śródstawowe). • Złamania wyrostków barkowego i kruczego (na tym ostatnim znajduje się przyczep mięśni: ramienno-promieniowego, piersiowego mniejszego i głowy krótkiej dwugłowego ramienia).

• Złamania szyjki, przemieszczone

Powikłania • Porażenie nerwu pachowego, czasami nerwu nadłopatkowego (ulega on zwykle uszkodzeniu przy złamaniu z przemieszczeniem wyrostka barkowego). • Uszkodzenie naczyń (np. tętnicy podobojczkowej). • Zwichnięcie stawu ramiennego. • Złamania obojczyka.

201

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Objawy • Jak przy złamaniu . • Konieczne jest wykonanie RTGw pozycjach: a-p, skośnej, niekiedy stycznej. Leczenie Leczenie nieoperacyjne. W przypadku złamań trzonu łopatki zakłada się na 2-3 tygodnie opatrunek Desaulta (do momentu ustąpienia dolegliwości bólowych), a następnie prowadzi się rehabilitację. Szczególnie ważne jest wczesne rozpoczęcie odwodzenia i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. W złamaniach szyjki z niewielkim przemieszczeniem stosuje się szynę odwodzącą lub gips ramienno-piersiowy przez 4-6 tygodni. Przy większych przemieszczeniach zakłada się na 3-4 tygodnie wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy, na szynie odwodzącej typu Zeno, z obciążeniem 2-5 kg. Niekiedy konieczny jest dodatkowy wyciąg przylepcowy za przedramię (o masie 2-3 kg). Następnie kończynę unieruchamia się przez 2-3 tygodnie w opatrunku gipsowym Desaulta. Po jego usunięciu rozpoczyna się rehabilitację. Leczenie operacyjne stosuje się rzadko. Wskazaniem są przemieszczone złamania panewki, szyjki i wyrostka kruczego. Rokowanie jest zazwyczaj dobre. Po złamaniach panewki i szyjki może dojść do znacznego ograniczenia ruchomości stawu ramiennego.

5.5. SKRĘCENIE STAWU RAMIENNEGO Powstaje zwykle na skutek mechanizmu pośredniego po wykonaniu ruchu przekraczającego fizjologiczną ruchomość stawu. Dochodzi wtedy do uszkodzenia przedniej torebki stawowej i(lub) więzadła kruczo-barkowego. • • • •

Objawy Jak przy skręceniach. Ból nasilający się przy próbie odwodzenia i rotacji zewnętrznej ramienia. W badaniu RTG nie stwierdza się żadnych patologii. Wskazane jest wykonanie badania USG oraz w wybranych przypadkach rezonansu magnetycznego.

Powikłania • Uszkodzenie pierścienia rotatorów. • Nawrotowe podwichnięcie stawu ramiennego, które pojawia się głównie u sportowców i wymaga leczenia operacyjnego. Leczenie Leczenie nieoperacyjne stosuje się przy niewielkich uszkodzeniach; polega ono na kilkudniowym unieruchomieniu kończyny w opatrunku Desaulta. W przypadku podwichnięcia konieczne jest unieruchomienie stawu ramiennego przez 4-6 tygodni. Leczenie operacyjnejest konieczne przy objawowej niestabilności stawu ramiennego.

202

ZWICHNIĘCIE

5.6. ZWICHNIĘCIE

STAWU RAMIENNEGO

STAWU RAMIENNEGO

Staw ramienny tworzy duża głowa kości ramiennej i stosunkowo mała panewka łopatki, powiększona przez obrąbek stawowy. Stosunek wielkości obu struktur wynosi 3: 1. Pozwala to w warunkach fizjologicznych na znaczny zakres ruchu w stawie ramiennym. Stabilizację stawu zapewniają więzadła i mięśnie, które po zwichnięciu często ulegają uszkodzeniu. Na stabilność wpływają zwłaszcza uszkodzenia obrąbka stawowego, występujące najczęściej w przednio-dolnej części (uszkodzenie Bankarta) i towarzyszące 90% przednich zwichnięć stawu ramiennego. Bardziej złożonym oderwaniem obrąbka jest uszkodzenie typu SLAP (superior labrum anterior to posterior lesion). W tym przypadku dochodzi do oderwania górnej części obrąbka (może to być znaczny obszar sięgający poniżej górnej połowy panewki łopatki). Towarzyszy temu niekiedy uszkodzenie przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Zwichnięcie stawu ramiennego występuje najczęściej (pomijając stawy międzypaliczkowe)w obrębie narządu ruchu. Zazwyczajjest wywołane mechanizmem pośrednim (upadek na wyprostowane ramię), rzadziej bezpośrednim. Należy odróżnić zwichnięcie pierwotne od nawykowego, pojawiającego się co pewien czas nawet po drobnym urazie (np. podczas snu). Zwichnięcia nawykowe często zdarzają się u osób młodych, rzadko po 50. roku życia. Za każdym razem konieczne jest dokładne określenie mechanizmu zwichnięcia oraz obecności towarzyszących złamań (oderwanie guzka większego kości ramiennej, złamanie głowyi szyjki chirurgicznej kości ramiennej oraz uszkodzeń struktur stabilizujących staw ramienny. Podział (w zależności od przemieszczenia 5.12,5.13,5.14)

głowy kości ramiennej) (ryc.

• Zwichnięcia przednie: - podkrucze, - podobojczykowe. • Zwichnięcia dolne: - pachowe, - wyprostne. • Zwichnięcia tylne (rzadkie). • Zwichnięcia górne (wyjątkowo rzadkie). • Zwichnięcia piersiowe (przy bardzo ciężkich urazach głowa kości ramiennej może zostać wklinowana pomiędzy żebra). • • • •

Objawy Jak przy zwichnięciach. Bolesne sprężynowanie przy próbie ruchu w stawie ramiennym. Zniekształcenie obrysu stawu i pusta panewka (boczne wpuklenie mięśni). Koniecznejest wykonanie badania RTGw projekcji a-p, a w przypadku podejrzenia zwichnięcia tylnego również w projekcji bocznej. Powikłania Do powikłań wczesnych należą:

203

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

A

Ryc. 5.12. Zwichnięcia D

Ryc. 5.13. Zwichnięcie stawu ramiennego.

204

stawu ramiennego (A - podkrucze,

8- podobojczykowe, C - pachowe, D - tylne).

Ryc. 5.14. Zwichnięcie stawu ramiennego i złamanie guzka większego kości ramiennej.

ZWICHNIĘCIE

STAWU RAMIENNEGO

• Uszkodzenia nerwu pachowego (od małej strefy niedoczulicy skóry nad mięśniem naramiennym, aż do jego porażenia). Ocena funkcji tego nerwu ma istotne znaczenie prognostyczne, ponieważ w przypadku jego porażenia ograniczeniu ulega czynne unoszenie ramienia. • Porażenie nerwu mięśniowo-skórnego (strefa niedoczulicy na bocznej stronie przedramienia) . • Parestezje w zakresie unerwienia nerwu łokciowego. • Uszkodzenia splotu barkowego (występują rzadko). • Zaburzenia krążenia (skurcz naczyń, krwiak lub uszkodzenie tętnicy pachowej)- należy zawsze zbadać ukrwienie kończyny górnej. • Uszkodzenie pierścienia rotatorów. Do powikłań późnych zalicza się: ograniczenie zakresu ruchów i zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego, zwichnięcie nawykowe oraz chorobę Sudecka. Leczenie Leczenie nieoperacyj ne. Zwichnięcie wymaga jak naj szybszego nastawienia, najlepiej w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni (wcelu zmniejszenia urazu spowodowanego nastawieniem). Istnieje bardzo wiele metod nastawiania (opisywano je już w papirusach egipskich). Do trzech najczęściej stosowanych należą techniki: 1. Arlta. Przez poręcz krzesła wysłaną miękkim materiałem przekłada się ramię chorego, zgina się staw łokciowy do kąta 90° oraz stosuje się wyciąg wzdłuż osi ramienia. 2. Hipokratesa (ryc. 5.15). Polega na wykonaniu wyciągu za rękę, a przeciwwyciągu za piętę wprowadzoną do dołu pachowego. Chorego układa się na kozetce i znieczula. Następnie lekarz chwyta obiema rękami za rękę chorego po stronie zwichnięcia i lekko odwodzi ramię, po czym wkłada swoją piętę do dołu pachowego i stosuje powolny wyciąg. Wyprostowanie stawu łokciowego znosi napięcie mięśniowe. W czasie repozycji może dojść do uszkodzenia struktur dołu pachowego. 3. Kochera (ryc. 5.16). Nastawienie dzieli się na cztery etapy: przywiedzenie, rotację zewnętrzną, uniesienie i rotację wewnętrzną. Metoda ta pozwala na na-

Ryc. 5.15. Sposób nastawiania zwichnięcia stawu ramiennego metodą Hipokratesa.

205

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

stawienie zwichnięć przednich (najczęstszych). U chorego w pozycji leżącej, po znieczuleniu, lekarz zgina staw łokciowy do kąta 90° i stosując przez cały czas wyciąg lekko odwodzi ramię. Następnie rotuje ramię na zewnątrz, przenosi łokieć ponad klatkę piersiową i szybko rotuje je do wewnątrz. Przy braku nastawienia, powyższy manewr można powtórzyć jeszcze raz. Założeniem metody Kochera jest odtworzenie w odwrotnej kolejności sposobu zwichnięcia głowy kości ramiennej. W czasie nastawiania może dojść do uszkodzenia okolicznych mięśni.

D

Ryc. 5.16. Sposób nastawiania zwichnięcia stawu ramiennego metodą Kochera (A - wyciąg i odwiedzenie, B - rotacja zewnętrzna, C - przeniesienie, D - rotacja wewnętrzna).

Nastawienie tym sposobem nie jest możliwe w przypadku zwichnięcia ze złamaniem bliższego końca kości ramiennej oraz interpozycji ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub torebki stawowej. Po nastawieniu konieczne jest wykonanie kontrolnego RTG oraz unieruchomienie kończyny: u młodych pacjentów w opatrunku Desaulta (przez 3-4 tygodnie), natomiast u osób starszych w ortezie (ze względu na możliwość zesztywnienia stawu ramiennego bardzo krótko - przez 7-10 dni, do ustapienia dolegliwości bólowych; następnie rozpoczyna się usprawnianie). Leczenie operacyjne. Wskazaniami do niego są: złamania powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów, złamania niemożliwe do nastawienia zachowawczego (interpozycja oderwanego guzka większego kości ramiennej, złamania zastarzałe) oraz zwichnięcia ze złamaniem bliższej części kości ramiennej. Wprowadzenie na szeroką skalę artroskopii przyczyniło się do coraz częstszego szycia przez ortopedów oderwanego obrąbka stawowego lub wykonywania rekonstrukcji uszkodzeń typu SLAP. Spowodowało to zmniejszenie liczby zwichnięć nawykowych i przyspieszenie powrotu do pełnej aktywności fizycznej (zwłaszcza młodych pacjentów). Rokowanie jest dobre u młodych ludzi. U osób w podeszłym wieku często dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu ramiennego.

206

NIESTABILNOŚĆ

5.7. ZWICHNIĘCIE

STAWU RAMIENNEGO

NAWYKOWE STAWU RAMIENNEGO

Zwichnięcie to występuje często, nawet bez wyraźnej przyczyny urazowej (np. podczas snu). Nastawienie jest stosunkowo łatwe i może być wykonywane nawet przez samego chorego. Wśród przyczyn tego rodzaju zwichnięć należy wymienić: • wady wrodzone głowy kości ramiennej (np. retrowersja), panewki (np. dysplazja) i obrąbka stawowego, • urazowe uszkodzenie obrąbka panewki (uszkodzenie Bankarta lub typu SLAP),które w 80% przypadków pojawia się po urazie, • wgniecenie grzbietowo-bocznej części głowy kości ramiennej (uszkodzenie Hilla-Sachsa), które pojawia się w 50% przypadków po zwichnięciach przednich (po zwichnięciach tylnych dochodzi do powstania podobnego uszkodzenia na brzusznej części głowy kości ramiennej), • uszkodzenie mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej, • nieprawidłowo prowadzone leczenie po pierwotnym zwichnięciu urazowym stawu ramiennego (zazwyczajzbyt krótkie unieruchomienie, co uniemożliwia wygojenie uszkodzonej torebki, więzadeł i mięśni). Objawy • Jak po zwichnięciu pierwszorazowym, ale mniej nasilone. • Wskazane jest badanie RTG. • Przy podejrzeniu niedorozwoju lub uszkodzenia panewki łopatki i głowy kości ramiennej wskazana jest tomografia komputerowa. • Przy uszkodzeniach więzadłowo-torebkowych wykonuje się rezonans magnetyczny. Leczenie Leczenie powinno być operacyjne (jeżeli w wywiadzie stwierdza się więcej niż 3 zwichnięcia stawu). Istnieje wiele różnych technik chirurgicznych, których celem jest zapobieganie zwichnięciu. Polegają one na stworzeniu przeszkody dla ulegającej przemieszczeniu głowy kości ramiennej (w postaci np. silnej blizny albo przeszczepu kostnego, więzadłowego lub mięśniowego) oraz ograniczeniu określonych ruchów w stawie ramiennym (zwłaszcza rotacji zewnętrznej).

5.8. NIESTABILNOŚĆ STAWU RAMIENNEGO Staw ramienny stabilizowany jest głównie przez tkanki miękkie (torebkę, obrąbek, więzadła i mięśnie), które mogą zostać uszkodzone w czasie urazu lub osłabione w przebiegu różnych chorób tkanki łącznej i mięśniowej. Dochodzi wtedy do przekraczającego zakres fizjologiczny przemieszczania się względem siebie powierzchni stawu. Niestabilności stawu ramiennego dzieli się najczęściej na wrodzone i nabyte, a te ostatnie na pochodzenia urazowego i niezwiązane z urazem. W zależności od kierunku patologicznego przemieszczania się głowy kości ramiennej wyróżnia się także niestabilności: przednie, tylne, dolne i wielokierunkowe.

207

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Leczenie Leczenie może być nieoperacyjne (np. gdy niestabilność spowodowana jest chorobami tkanki łącznej i mięśni) lub operacyj ne (wwiększości przypadków po urazach). Zabieg chirurgiczny polega głównie na stworzeniu przeszkody lub blizny ograniczającej nadmierną ruchomość stawu ramiennego.

5.9. USZKODZENIE MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO

RAMIENIA

Uszkodzenie to występuje stosunkowo rzadko i najczęściej dotyczy ludzi po 40.-50. roku życia, pracujących fizycznie. Wywołujeje zwykle nagły wzrost na-

pięcia mięśnia przy zgiętym stawie łokciowym i znacznym obciążeniu przedramienia. Przyczyną uszkodzenia ścięgna głowy długiej mogą być także sumujące się mikrourazy oraz zmiany zwyrodnieniowo-zapalne w miejscu jego przebiegu w rowku kości ramiennej. •

• • •

Podział Uszkodzenie głowy długiej (najczęściej w obrębie rowka międzyguzkowego), po urazie lub w następstwie zmian zwyrodnieniowych; powoduje częściowe wypadnięcie funkcji mięśnia. Oderwanie głowy krótkiej od wyrostka kruczego łopatki (wyjątkoworzadkie). Uszkodzenie brzuśców mięśniowych (rzadkie). Oderwanie przyczepu obwodowego mięśnia od guzowatości kości promieniowej (powoduje całkowite wypadnięcie czynności mięśnia).

Objawy • Krótkotrwały ból. • Osłabienie odwodzenia ramienia i zgięcia stawu łokciowego. • W przypadku przerwania ścięgna głowy długiej w obwodowej części ramienia wyczuwalny jest miękki i przesuwalny guz mięśniowy. • Wskazane jest badanie USG, ułatwiające ocenę stopnia uszkodzenia brzuśców mięśniowych. Leczenie W przypadku przerwania ścięgna głowy długiej istnieją względne wskazania do zabiegu operacyjnego: funkcjonalne (u ludzi młodych, zdrowych i aktywnych zawodowo oraz sportowców) i kosmetyczne. Ścięgno głowy długiej można wszyć pod napięciem do wytworzonego chirurgicznie otworu (w kształcie "dziurki od klucza") w trzonie kości ramiennej. Przerwane ścięgno głowy krótkiej doszywa się pod napięciem do mięśnia kruczo-ramiennego lub głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. U ludzi starszych leczenie jest zazwyczaj nieoperacyjne. Polega ono na podwieszeniu ręki na temblaku i podaniu leków przeciwbólowych. Po takim postępowaniu dochodzi do niewielkiego osłabienia siły mięśniowej oraz niekiedy wyraźnego zniekształcenia obrysów ramienia. W przypadku oderwania dalszego przyczepu mięśnia (na guzowatości kości promieniowej) konieczne jest chirurgiczne odtworzenie tego przyczepu.

208

USZKODZENIE

PIERŚCIENIA ROTATORÓW

5.10. USZKODZENIE PIERŚCIENIA ROTATORÓW Pierścień rotatorów stanowią

mięśnie pokrywające głowę kości ramiennej: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Powyżej nich znajduje się kaletka podbarkowa, wyrostek barkowy łopatki i więzadło kruczo-barkowe. Przestrzeń pod wyrostkiem barkowym może ulec zwężeniu na skutek toczących się w jej okolicy zmian zapalnych (np. kaletki podbarkowej) i zwyrodnieniowych, co bywa przyczyną ciasnoty i ucisku pierścienia w czasie odwodzenia ramienia, zwłaszcza powyżej głowy. Uszkodzenie pierścienia rotatorów występuje zwykle u osób po 40. roku życia (na skutek zmian zwyrodnieniowych), a także u osób uprawiających sport lub wykonujących prace wymagające powtarzalnych ruchów (w wyniku sumujących się mikrourazów). Szczególnie narażone są osoby uprawiające takie sporty, jak tenis czy pływanie (długotrwałe i powtarzalne unoszenie kończyny górnej powyżej głowy). Częściej do obrażenia pierścienia rotatorów dochodzi w chorobach ogólnoustrojowych (reumatoidalne zapalenie stawów, dna) oraz na podłożu zmian wrodzonych. Czasami tego typu uszkodzenie może powstać jatrogennie po miejscowym podaniu glikokortykoidów lub po manipulacjach w celu uruchomienia przykurczonego stawu ramiennego. Zmiany patologiczne stwierdza się najczęściej w obrębie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i jego przyczepu do guzka większego kości ramiennej (ryc. 5.17).

Ryc. 5.17. Uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Ze względu na słabe ukrwienie w tej okolicy gojenie jest bardzo upośledzone i w większości przypadków pojawia się mało wydolna blizna. Uszkodzenia pierścienia rotatorów mogą towarzyszyć innym obrażeniom stawu ramiennego (np. zwichnięciom). Powstają one zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (np. upadek na odwiedzioną kończynę górną, próba rzutu ciężkim przedmiotem oraz gwałtowne odwiedzenie kończyny połączone z szarpnięciem). Uszkodzenia pierścienia rotatorów dzieli się na przewlekłe i ostre. Te pierwsze rozwijają się na podłożu ciasnoty podbarkowej oraz zapalenia kaletki podbarkowej i ścięgien pierścienia. Początkowo mogą nie dawać żadnych dolegliwości lub są one niewielkie. Stopniowo ruchomość stawu ramiennego ulega

209

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

ograniczeniu i zwiększają się znacznie dolegliwości bólowe. mogą się pojawić w zdrowym pierścieniu na skutek działania zowych, jednak częściej dochodzi do przerwania uprzednio robowo ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Uszkodzenia być częściowe lub całkowite. Dzieli się je również na małe (1-3 cm), duże (3-5 cm) i masywne (powyżej 5 cm).

Uszkodzenia ostre znacznych sił urazmienionego chopierścienia mogą (do 1 cm), średnie

Objawy • Ból na wysokości guzka większego kości ramiennej (mięsień nadgrzebieniowy). • Ból przy odwodzeniu kończyny górnej w stawie ramiennym, niekiedy bóle nocne. • Ograniczenie odwodzenia i rotacji ramienia. • Różnica pomiędzy zakresami ruchów czynnych i biernych stawu ramiennego (najważniejszy objaw). • Brak możliwości rozpoczęcia odwodzenia (staje się ono możliwe po biernym uniesieniu ramienia do kąta 30-60°) co jest spowodowane uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; odwodzenie po uniesieniu ramienia do kąta 60° zachodzi pod wpływem skurczu mięśnia naramiennego i głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. • Osłabienie kończyny górnej i zanik mięśni barku. • Konieczne jest wykonanie badania USG i rezonansu magnetycznego.

Leczenie Uszkodzenia całkowite wymagają leczenia operacyjnego,

polegającego na rotatorów (najlepiej techniką artroskopową). W uszkodzeniach częściowych można rozpocząć od postępowania zachowawczego (założenie gipsu lub ortezy odwodzącej na okres 6-8 tygodni, a następnie usprawnianie mające na celu odtworzenie zakresu ruchów w stawie ramiennym). Przy braku poprawy konieczna jest operacja polegająca na rekonstrukcji pierścienia rotatorów. Należy jednak pamiętać, że wyniki leczenia ostrych obrażeń pierścienia rotatorów są o wiele lepsze niż przewlekłych (gorsza jakość uszkodzonego ścięgna, zmienionego przez toczący się w jego obrębie przez wiele lat proces zapalno-zwyrodnieniowy). W niektórych przypadkach dąży się więc do usunięcia patologii sprzyjającej uszkodzeniu pierścienia rotatorów (np. powiększając przestrzeń pod wyrostkiem barkowym lub likwidując złogi wapnia z kaletki podbarkowej). odtworzeniu

pierścienia

5.11. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI RAMIENNEJ Są to częste uszkodzenia pojawiające się we wszystkich grupach wiekowych. Występują w obrębie: głowy, szyjki anatomicznej i chirurgicznej oraz guzków większego i mniejszego kości ramiennej. U dzieci obserwuje się zwykle złuszczenia bliższej nasady kości ramiennej. U dorosłych można wyróżnić: awulsyjne złamania guzków kości ramiennej, zaklinowane złamania szyjki anatomicznej i chirurgicznej, złamania z przemieszczeniem, złamania ze zwichnięciem stawu ramiennego oraz uszkodzenia chrzęstno-kostne powierzchni stawowej głowy ko-

210

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI RAMIENNEJ

SCl ramiennej. U osób młodych tego typu uszkodzenia spowodowane są przez znaczne siły urazowe, a u osób starych w przypadku występowania osteoporozy złamania takie pojawiają się w następstwie niewielkich obrażeń. Mogą im towarzyszyć uszkodzenia splotu barkowego, nerwu pachowego i tętnicy pachowej. Istnieje wiele podziałów złamań bliższego końca kości ramiennej opartych na mechanizmie urazu lub stopniu przemieszczenia. W 1970 r. Neer przedstawił klasyfikację opartą na liczbie odłamów kostnych przemieszczonych liniowo powyżej 1 cm lub kątowo powyżej45°. Wyszczególniłon cztery główne fragmenty złamanej kości ramiennej:

• • • •

fragment stawowy lub szyjkę anatomiczną, guzek większy, guzek mniejszy, trzon lub szyjkę chirurgiczną.

Trzy z nich odpowiadają centrom kostnienia w obrębie bliższej nasady kości ramiennej. Miejsce ich połączenia stanowi locus minoris resistentie w tej okolicy i jest podatne na uszkodzenia. Istotne znaczenie prognostyczne ma również zachowanie po urazie ukrwienia głowy kości ramiennej, a zwłaszcza przedniej tętnicy okalającej ramię Uejuszkodzenie prowadzi do martwicy głowy kości ramiennej). Złamania bez przemieszczenia, niezależnie od liczby szczelin przełomu oraz rodzaju zajętych struktur anatomicznych, uważa się za uszkodzenia jednofragmentowe. Ich leczenie polega na unieruchomieniu za pomocą opatrunku gipsowegolub odpowiedniej ortezy i rozpoczęciu wczesnego usprawniania. Uszkodzenia dwufragmentowe obejmujące guzki kości ramiennej traktuje się jako złamania awulsyjne. W przypadku złamania szyjki anatomicznej z uszkodzeniem powierzchni stawowej głowykości ramiennej może być konieczne założenie połowiczejprotezy stawu ramiennego. Złamania szyjki chirurgicznej leczone są zwykle nieoperacyjnie, z wyjątkiem złamań otwartych, niemożliwych do nastawienia lub utrzymania w poprawnej pozycji do czasu ich wygojenia, z towarzyszącym przerwaniem tętnicy pachowej. Leczenie chirurgiczne stosuje się u chorych z pelitrauma. Złamania trójfragmentowe wymagają zwykle leczenia operacyjnego (jeden z guzków pozostaje w łączności z głową kości ramiennej, zapewniając jej unaczynienie). Wzłamaniach czterofragmentowych głowa kości ramiennej pozbawiona zostaje unaczynienia. Leczenie tych uszkodzeń jest bardzo trudne i w wielu przypadkach kończy się brakiem zrostu, zrostem w nieprawidłowym ustawieniu, martwicą głowy kości ramiennej oraz znacznym przykurczem stawu ramiennego. U osób młodych wskazane jest zazwyczaj delikatne nastawienie i zabieg operacyjny ze szczególną ochroną ukrwienia fragmentów kostnych. U osób starszych z osteoporozą należy zawsze rozważyć połowiczą protezoplastykę stawu ramiennego. Osobną grupę uszkodzeń stanowią kompresyjne złamania kostno-chrzęstne powierzchni stawowej głowy kości ramiennej. Mogą one towarzyszyć opisanym wcześniej złamaniom. Powstają na skutek zwichnięcia głowy kości ra-

211

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

miennej W czasie jej przemieszczania się przez brzeg panewki łopatki i obrąbka stawowego. Ich leczenie zależy od wielkości uszkodzenia i niestabilności stawu ramiennego. Jeżeli powodują one nawrotowe podwichnięcia lub zwichnięcia stawu, to konieczny jest zabieg operacyjny polegający na wykonaniu osteotomii kierunkowej, przemieszczeniu przyczepu ścięgna (np. mięśnia podłopatkowego) lub protezoplastyce stawu ramiennego (gdy uszkodzenie przekracza 40% powierzchni głowy kości ramiennej). Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem allogennych przeszczepów kostno-chrzęstnych. U dzieci uszkodzenia bliższej części kości ramiennej polegają głównie na złuszczeniu głowy. Najczęściej dochodzi do obrażeń Saltera-Harrisa typu II, a u młodszych dzieci typu I. Wymagają one leczenia nieoperacyjnego. Polega ono na nastawieniu i unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym lub ortezie. Zabiegi operacyjne wykonuje się wyjątkowo u dzieci poniżej 15. roku życia; pozostawienie nawet większych przemieszczeń nie upośledza bowiem funkcji kończyny górnej.

5.11.1. Złamanie guzka większego kości ramiennej (ryc. 5.18) Złamanie guzka większego kości ramiennej często towarzyszy zwichnięciom stawu ramiennego i złamaniom szyjki chirurgicznej. Może powstawać z mechanizmu bezpośredniego lub pośredniego (złamania awulsyjne - guzek jest często przemieszczony przez mięsień nadgrzebieniowy i może ulec wklinowaniu pod wyrostek barkowy łopatki, uniemożliwiając odwodzenie ramienia).

Ryc. 5.18. Złamanie guzka większego kości ramiennej.

212

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI RAMIENNEJ

Objawy • Jak przy złamaniu. • Brak możliwości rozpoczęcia czynnego odwodzenia stawu ramiennego ze względu na uszkodzenie przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego. • Zawsze konieczne jest wykonanie RTGw projekcji a-p. Leczenie Zależy od wielkości przemieszczenia: • Przy braku przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy Desaulta na 2-3 tygodnie. U osób starszych - ze względu na zagrażające zesztywnienie stawu ramiennego - stosuje się ortezę lub chustę trójkątną, która umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń czynnych bezpośrednio po ustąpieniu dolegliwości bólowych. • Przy niewielkim przemieszczeniu (zazwyczajw kierunku górno-tylnym, z powodu pociągania przez rotatory zewnętrzne i mięsień nadgrzebieniowy) zakłada się opatrunek gipsowy, ustawiając staw ramienny w odwiedzeniu 90°, zgięciu 40° i rotacji zewnętrznej 50-60° na 4-5 tygodni. • Duże przemieszczenia wymagają zabiegu operacyjnego (zespolenie guzka większego wkrętem lub przyszycie go szwem śródkostnym).

5.11.2. Złamanie guzka mniejszego kości ramiennej Złamanie guzka mniejszego kości ramiennej najczęściej towarzyszy wielofragmentowym złamaniom bliższej przynasady kości ramiennej lub zwichnięciom stawu ramiennego. Izolowane złamanie występuje niezmiernie rzadko i jest spowodowane mechanizmem awulsyjnym (mięsień podłopatkowy). Objawy • Jak przy złamaniu. • Koniecznejest wykonanie RTGw projekcji a-p. Leczenie Przy złamaniu bez przemieszczenia zakłada się opatrunek Desaulta lub chustę trójkątną oraz rozpoczyna się szybko ćwiczenia rehabilitacyjne. W przypadkach złamań z przemieszczeniem (zwłaszcza u osób młodych, aktywnie uprawiających sport lub wykonujących ciężkie prace fizyczne) niektórzy uważają za konieczne przyszycie guzka mniejszego, ze względu na zachowanie czynności mięśnia podłopatkowego.

5.11.3. Złamania szyjki chirurgicznej i anatomicznej kości ramiennej Złamania te dotyczą zazwyczaj szyjki chirurgicznej, rzadziej anatomicznej. Na ogół powstają z mechanizmu pośredniego (upadek na kończynę górną). Występują często u osób w podeszłym wieku (osteoporoza). Należyzawsze pamiętać, że złamanie w tej okolicy może powstać w miejscu przerzutu nowotworu (np. płuc, 213

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

sutka). U dzieci zdarzają nasady kości ramiennej.

się złamania

podokostnowe

lub złuszczenia

bliższej

Podział (ryc. 5.19-5.22) • Odwiedzeniowe (odłam dalszy odwiedziony). • Przywiedzeniowe (odłam dalszy przywiedziony).

Ryc. 5.19. Złamanie szyjki chirurgicznej (A - odwiedzeniowe, B - przywiedzeniowe).

Ryc. 5.20. Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej.

Ryc. 5.21. Złamanie szyjki chirurgicznej z dużym przemieszczeniem.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Zazwyczaj występuje duży krwiak po przerwaniu tętnicy okalającej ramię. • Zawsze wskazane jest wykonanie RTG w projekcji a-p i bocznej.

214

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCi RAMIENNEJ

Ryc. 5.22. Złuszczenie bliższej nasady kości ramiennej.

Powikłania • • • •

Zwichnięcie stawu ramiennego. Złamanie głowy kości ramiennej. Porażenie splotu ramiennego. Porażenie nerwu pachowego, który unerwia mięsień naramienny.

Leczenie Zależy od rodzaju złamania i stopnia jego przemieszczenia.

• W złamaniach bez przemieszczenia i zaklinowanych zakłada się opatrunek gipsowy Desaulta lub ortezę na 2-4 tygodnie. • Przy przemieszczeniu kątowym powyżej 25° konieczne jest nastawienie w znieczuleniu ogólnym. Nie należy dążyć za wszelką cenę do anatomicznej repozycji, ze względu na możliwość powikłań naczyniowo-nerwowych. Nawet nie całkowicie nastawione złamanie goi się dobrze i wyjątkowo rzadko dochodzi do powikłań (np. stawu rzekomego). • Wzłamaniach odwiedzeniowych wystarcza zazwyczaj niewielki wyciąg w osi ramienia i jego przywiedzenie; następnie zakłada się na 4 tygodnie opatrunek Desaulta lub ortezę. • Wzłamaniach przywiedzeniowych nastawienie polega na wykonaniu wyciągu w osi ramienia i jego odwiedzeniu. Następnie kończynę górną unieruchamia się w opatrunku gipsowym odwodzącym lub w szynie odwodzącej (przy ustawieniu stawu ramiennego w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji zewnętrznej po 30°) przez 4-6 tygodni (ryc. 5.23).

215

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Ryc. 5.23. Opatrunek mienny.

gipsowy piersiowo-ra-

Ryc. 5.24. Sposób czynnościowego leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej.

• W złamaniach wielofragmentowych z uszkodzeniem głowy kości ramiennej stosuje się wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy, przy odwiedzeniu kończyny w stawie ramiennym - 4-5 kg).

do 45-90° (wyciąg na gipsie odwodzącym; siła

• Przy złamaniach wielofragmentowych

wykorzystuje się również metodę Caldwella, polegającą na założeniu gipsu ramiennego, który obciąża się ciężarkiem o masie około 2 kg, co pozwala na stopniowe nastawienie złamania. Ciężarek usuwa się po 2 tygodniach, a gips utrzymuje się przez 4-6 tygodni. Istnieje niebezpieczeństwo nadmiernego rozciągnięcia odłamów i powstania stawu rzekomego.

Leczenie czynnościowe stosuje się przy złamaniach wielofragmentowych, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku (także przy złamaniach z nieodprowadzalnym zwichnięciem głowy kości ramiennej). Do ustąpienia dolegliwości bólowych (3-7 dni) zakłada się miękki opatrunek Desaulta lub ortezę, a następnie ramię zawiesza się na temblaku lub chuście trójkątnej i rozpoczyna się ćwiczenia ruchowe stawu ramiennego (ryc. 5.24). Leczenie operacyjne stosuje się rzadziej. Wskazaniami do zabiegów chirurgicznych są: • złamania ze zwichnięciem głowy kości ramiennej niemożliwe do nastawienia metodami zachowawczymi, • złamania wielofragmentowe u chorych poniżej 50. roku życia, • niemożliwe do nastawienia złamania skośne z interpozycją mięśni, • złamania patologiczne, • brak możliwości leczenia za pomocą unieruchomienia gipsowego z powodu niewydolności krążeniowej i oddechowej, • otyłość. Zabieg polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu wkrętami oraz płytkami o specjalnym kształcie. Przy złamaniach wielofragmentowych konieczna jest protezoplastyka stawu ramiennego.

Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia wu ramiennego

216

następuje

kończyny. Powrót czynności stazwykle po 4-6 tygodniach. Niekiedy powstaje staw

ZŁAMANIA

TRZONU

KOŚCI RAMIENNEJ

rzekomy (po leczeniu zachowawczym złamań niestabilnych) lub martwica głowy kości ramiennej. U ludzi starszych może dojść do zesztywnienia stawu ramiennego (często na skutek zbyt długiego unieruchomienia kończyny).

5.12. ZŁAMANIA TRZONU KOŚCI RAMIENNEJ Powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego (złamania wieloodłamowe) lub rzadziej pośredniego (złamania skośne, spiralne), do których dochodzi np. podczas rzutu dużym ciężarem. Stosunkowo stabilne są złamania rotacyjne o długiej szczelinie w środkowej części kości ramiennej. Mobilne są złamania poprzeczne i rotacyjne oraz z odłamem pośrednim (ryc. 5.25-5.27). Istnieje zawsze duże prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu promieniowego (uszkodzenie pierwotne w wyniku naciągnięcia czy interpozycji, wtórne na skutek wciągnięcia pnia nerwu w bliznę lub jatrogenne) (ryc. 5.28, 5.29). U dzieci można pozostawić przemieszczenia kątowe odłamów do 15-20°.

Ryc. 5.25. Rodzaje złamań trzonu kości ramiennej.

Podział

p 13 górna). • Poniżej przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego: - odłam dogłowowyodwiedziony i zrotowany na zewnątrz przez mięsień nadgrzebieniowy, - odłam obwodowy przywiedziony przez mięśnie: piersiowy większy, dwugłowy ramienia i kruczo-ramienny. • Poniżej przyczepu mięśnia piersiowego większego /3 środkowa): - odłam dogłowowyprzywiedziony przez mięśnie: nadgrzebieniowy i piersiowywiększy, odłam obwodowy nieznacznie odwiedziony przez mięśnie: naramienny, dwugłowy ramienia i kruczo-ramienny. 1. Złamania powyżej przyczepu mięśnia naramiennego

e

217

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Ryc. 5.26. Spiralne złamanie trzonu kości ramiennej.

Ryc. 5.27. Zespolenie złamania trzonu kości ramiennej gwoździem śródszpikowym.

2. Złamania poniżej przyczepu mięśnia naramiennego p 13 środkowa): - odłam dogłowowyprzemieszczony do boku i góry przez mięśnie: naramienny, nadgrzebieniowy i piersiowy większy, - odłam obwodowy przemieszczony ku górze i dogrzbietowo przez mięsień trójgłowy ramienia. Objawy • Jak przy złamaniu. • Zawsze konieczna jest ocena funkcji nerwu promieniowego po urazie i nastawieniu. Nigdy nie wolno prowokować patologicznej ruchomości w złamanym miejscu (możliwośćjatrogennego uszkodzenia nerwu promieniowego). • Konieczne jest wykonanie RTG w projekcji a-p i bocznej. 218

ZŁAMANIA

TRZONU

KOŚCI RAMIENNEJ

A Ryc. 5.28. Powikłania po złamaniach trzonu kości ramiennej (A - złamanie otwarte, B - złamanie z uszkodzeniem nerwu promieniowego).

Ryc. 5.29. Złamanie dalszej części kości ramiennej, któremu często towarzyszy uszkodzenie nerwu promieniowego.

Powikłania • Uszkodzenie nerwu promieniowego (8-15% złamań) - występuje zwłaszcza przy złamaniach na granicy 1/3 środkowej i dalszej części kości ramiennej. Objawia się brakiem czynnego zgięcia grzbietowego nadgarstka oraz wyprostu palców i kciuka, ograniczeniem suplnacji przedramienia, a także zaburzeniami czucia na grzbietowej części przedramienia i ręki.

• Uszkodzenie tętnicy ramiennej. • Złamania otwarte. • Staw rzekomy (występuje często po leczeniu operacyjnym).

219

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Leczenie Stosuje się przede wszystkim leczenie nieoperacyjne, ponieważ nawet zrost w nieprawidłowym ustawieniu wyrównywany jest przez ruch w stawach łokciowym i ramiennym. Ponadto w przeciwieństwie do kończyny dolnej, ze względu na brak obciążenia, możliwość powstawania zmian zwyrodnieniowych jest znikoma. Wyróżnia się następujące metody leczenia nieoperacyjnego: • Opatrunek Desaulta (przez kilka dni, aż do ustąpienia dolegliwości bólowych), a następnie gips wiszący (hanging cast). • Hanging cast. Technika ta polega na założeniu ciężkiegoopatrunku gipsowego od ramienia do stawów ręki, działającego jako wyciąg. Gips powinien sięgać szpary złamania lub nieco powyżej. Niekiedy do gipsu podwieszany jest ciężarek (ryc. 5.30). Chory przyjmuje w łóżku pozycję półsiedzącą lub opatrunek gipsowy mocuje się na wyciągu. Co 2-3 dni przeprowadza się kontrolę radiologiczną i ewentualną korekcję ustawienia. Zbyt ciężki opatrunek gipsowy grozi nadmiernym rozciągnięciem odłamów i brakiem zrostu. Gips pozostawia się na 6-7 tygodni, tj. do momentu pojawienia się blizny kostnej, a następnie rozpoczyna się rehabilitację stawu łokciowegoi ramiennego.

Ryc. 5.30. Leczenie złamania kości ramiennej metodą Caldwella.

• Szyna U, której podłużne ramiona obejmują boczną i przyśrodkową część ramienia; unieruchomioną w ten sposób kończynę podwiesza się np. na chuście trójkątnej. • Szyny odwodzące. • Gips odwodzący, ramienno-piersiowy (na 2-3 tygodnie). Ramię jest odwiedzione i zgięte do przodu do kąta 45°, a staw łokciowy zostaje zgięty do kąta 90°. Następnie kończynę unieruchamia się przez 4 tygodnie w opatrunku gipsowym Desaulta. • Wyciąg Zeno za wyrostek łokciowy (z obciążeniem 1/15 masy ciała przez 3 tygodnie), a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym Desaulta lub gipsie wiszącym.

220

ZŁAMANIA

• • • • •

• • • • • • •

CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ

Wskazaniami do leczenia operacyj nego są: złamania otwarte, złamania patologiczne, pierwotne i wtórne porażenia nerwu promieniowego, uszkodzenia tętnicy ramiennej, niestabilne złamania obwodowej części kości ramiennej, (zwłaszcza spiralne - znaczne ryzyko uszkodzenia nerwu promieniowego w czasie ich zamkniętego nastawiania), złamania obustronne (celem lepszej opieki), zwłaszcza przy politraumie, brak możliwości leczenia za pomocą opatrunku gipsowego (np. jednoczasowe złamania żeber), złamania niemożliwe do nastawienia (np. przy interpozycji tkanek miękkich), współistniejące uszkodzenia stawu łokciowego wymagające jego wczesnej mobilizacji, stawy rzekome, otyłość, brak współpracy z chorym (otępienie, choroba Parkinsona).

W przypadkach tych stosuje się gwoździowanie śródszpikowe lub osteosyntezę płytką AO. Wyjątkowo przy złamaniach otwartych, wielofragmentowych (ze znacznym ubytkiem kości oraz tkanek miękkich) stosuje się stabilizację zewnętrzną. Rokowanie jest dobre, jeżeli uszkodzeniu nie uległ nerw promieniowy.

5.13. ZŁAMANIA CZĘŚCI DALSZEJKOŚCI RAMIENNEJ (RYC. 5.31)

A

G

B

H

c

D

E

F

Ryc. 5.31. Rodzaje złamań dalszego końca kości ramiennej (A - nadkłykciowe, B - przezk/ykciowe, C - nadkłykcia przyśrodkowego, D - nadkłykcia bocznego, E - kłykcia przyśrodkowego z fragmentem bloczka kości ramiennej, F - kłykcia bocznego kości ramiennej, G - główki kości ramiennej, H - bloczka kości ramiennej).

221

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Do złamań części dalszej kości ramiennej należą złamania poza- i śródstawowe. Powstają one zarówno z mechanizmu bezpośredniego (upadek na staw łokciowy), jak i pośredniego (oderwanie przyczepów mięśniowych - nadkłykcie). Mogą być powikłane uszkodzeniem nerwu łokciowego oraz okolicznych tkanek miękkich. U dzieci dochodzi niekiedy do uszkodzenia chrząstki wzrostowej i zaburzeń wzrostu kości ramiennej. Często występują u nich także złamania nadkłykciowe kości ramiennej oraz oderwania nadkłykcia: przyśrodkowego lub bocznego.

Podział • • • • • • •

Złamania nadkłykciowe: zgięciowe lub wyprostne. Złamania przezkłykciowe. Złamania międzykłykciowe. Złamania kłykci: bocznego lub przyśrodkowego. Złamania nadkłykci: bocznego lub przyśrodkowego. Złamania stawowe bloczka i główki kości ramiennej. Złuszczenia nasady.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Należy zawsze ocenić stan ukrwienia kończyny górnej (tętno na tętnicy promieniowej, barwę i ciepłotę skóry, ruchomość palców oraz unerwienie ręki). • Konieczne jest wykonanie RTG w projekcji a-p i bocznej (niekiedy RTG porównawcze obu stawów łokciowych).

Leczenie W leczeniu złamań dalszej części kości ramiennej stosuje się zarówno metody nieoperacyjne (złamania pozastawowe, nieprzemieszczone), jak i operacyjne (złamania otwarte, przezstawowe, przemieszczone i powikłane uszkodzeniem nerwów i naczyń krwionośnych). Leczenie nieoperacyjne polega na założeniu opatrunku gipsowego ramiennego (staw łokciowy zgięty do kąta 70-90°) na około 3-4 tygodnie. Kolejnym etapem jest rehabilitacja, w trakcie której trzeba unikać ruchów biernych stawu łokciowego i masaży. Leczenie operacyjne polega na krwawym nastawieniu odłamów oraz ich zespoleniu za pomocą specjalnych płytek i wkrętów oraz szpilek Kirschnera (u dzieci). Niezależnie od przyjętej metody postępowania należy się liczyć z ograniczeniem ruchomości, niestabilnością i zwyrodnieniem stawu łokciowego, dolegliwościami bólowymi oraz osłabieniem kończyny. W przeciwieństwie do stawu ramiennego pozostawienie nawet niewielkich przemieszczeń powierzchni stawowych znacznie ogranicza zakres ruchomości stawu łokciowego.

5.13.1. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej Złamania te należą do najczęstszych uszkodzeń w okolicy stawu łokciowego u dzieci (około 60% wszystkich złamań), chociaż pojawiają się również u do-

222

ZŁAMANIA

rosłych. Leżą pozastawowo, a powstają (przy upadku na kończynę górną).

CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ

zazwyczaj z mechanizmu

pośredniego

Podział I (ryc. 5.32, 5.33) • Wyprostne (90%) - odłam obwodowy jest zrotowany i przemieszczony do tyłu i bocznie. • Zgięciowe (10%) - odłam obwodowy jest zrotowany i przemieszczony ku górze, w stronę brzuszną oraz przyśrodkowo. II • Szczelina lub złamanie bez znacznego przemieszczenia. • Złamania z przemieszczeniem odłamów o szerokość trzonu kości (z zachowaniem kontaktu przez odłamy kostne) z zagięciem osiowym i skróceniem. • Złamania z utratą kontaktu przez odłamy kostne.

Ryc. 5.32. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej (A - wyprostne, B - zgięciowe).

Ryc. 5.33. Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej.

Ryc. 5.34. Możliwość uszkodzenia tętnicy ramiennej i nerwu promieniowego przy nadkłykciowym złamaniu wyprostnym kości ramiennej.

223

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Powikłania (ryc. 5.34, 5.35) • Znaczne przemieszczenia. • Ucisk lub uszkodzenie naczyń, najczęściej tętnicy ramiennej. W przypadku stwierdzenia objawów niedokrwienia kończyny górnej należy przeciąć lub usunąć opatrunek (nie wolno pozostawić nawet nitki bandaża), wyprostować przedramię, ewentualnie założyć wyciąg bezpośredni, ostrzyknąć tętnicę ramienną ksylokainą i podać leki rozkurczowe. Jeżeli po tym postępowaniu nadal brak tętna, to konieczna jest rewizja tętnicy ramiennej i zespolenie odłamów. • Uszkodzenie nerwów (promieniowegoi pośrodkowego). • Niedokrwienny przykurcz Volkmanna (powikłanie późne).

Ryc. 5.35. Złuszczenie dalszej nasady kości ramiennej.

224

ZŁAMANIA

CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ

Leczenie Zależy od rodzaju złamania, stopnia przemieszczenia odłamów i ewentualnych powikłań. Leczenie nieoperacyjne stosuje się w przypadkach złamań nieprzemieszczonych (ramienny podłużnik gipsowy) oraz złamań przemieszczonych (nastawienie i unieruchomienie podłużnikiem gipsowym lub założenie wyciągu Zeno). Nastawienie złamania zawsze musi być wykonywane w specjalistycznym ośrodku. Następnie wskazana jest 48-godzinna hospitalizacja ze wzmożoną kontrolą ukrwienia i unerwienia kończyny górnej. Bezpośrednio po nastawieniu oraz po 6-7 dniach konieczne jest wykonanie badania RTG ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń odłamów kostnych. Sposób nastawienia • Złamanie wyprostne. Jedną ręką wykonuje się wyciąg w osi kończyny za przedramię (przy pośrednim ustawieniu nadgarstka). Drugą ręką chwyta się ramię powyżej stawu łokciowego, układając ją tak, aby kciuk znalazł się najego przedniej powierzchni ponad szczeliną złamania, a pozostałe palce na tylnej. Następnie wykonuje się ucisk kciukiem od przodu na odłam bliższy, natomiast pozostałymi palcami od tyłu na odłam obwodowy i nastawia się złamanie. Utrzymując wyciąg, zgina się staw łokciowy do kąta 90-100°. • Złamanie zgięciowe. Jedną ręką wykonuje się wyciąg w osi kończyny, natomiast drugą chwyta się za ramię tak, aby kciuk znalazł się na jego przedniej powierzchni na wysokości odłamu obwodowego,a pozostałe palce na tylnej powierzchni na wysokości odłamu bliższego. Następnie znosi się przemieszczenie, prostując staw łokciowy. Unieruchomienie • Zł a m a n i a wy p r o s t n e unieruchamia się w zgięciuw stawie łokciowymw opatrunku gipsowym ramiennym lub najlepiej w podłużniku gipsowym. Nie należy przekraczać kąta powyżej 100°, ponieważ mogą wystąpić zaburzenia krążenia w obrębie przedramienia i ręki. Opatrunek gipsowy przecina się zawsze na całej długości. Można także założyć opatrunek "collar and cufI" (zgięciełokcia i zawieszenie ręki na temblaku szyjno-mankietowym).Czas unieruchomienia kończyny górnej u dzieci wynosi 3-4 tygodnie, a u dorosłych - 8-12 tygodni. • Złamania zgięciowe unieruchamia się w opatrunku gipsowym (przez 4 tygodnie) przy stawie łokciowym początkowo wyprostowanym, a następnie zgiętym do kąta 90°. Według niektórych ortopedów unieruchomienie stawu łokciowego w wyproście może spowodować jego zesztywnienie w tym niekorzystnym ustawieniu. Po prawidłowym nastawieniu złamanie zgięciowe lepiej więc od razu unieruchomić przy stawie łokciowym zgiętym do kąta 90°. Nastawienie złamania u dzieci jest jeszcze poprawne, w przypadku gdy: • przemieszczenie odłamów w płaszczyźnie czołowej nie przekracza 1/3 szerokości trzonu, • przemieszczenie odłamów w płaszczyźnie strzałkowej nie przekracza pełnej szerokości trzonu przy zachowanym styku odłamów i braku skrótu długości kończyny, • przemieszczenia kątowe i rotacyjne nie przekraczają 10-15°.

225

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Wyciąg Zeno (bezpośredni za wyrostek łokciowy) stosuje się zazwyczaj po dwukrotnej nieudanej próbie nastawienia oraz przy zaburzeniach ukrwienia kończyny górnej (ryc. 5.36); niekiedy wspomaga się go skierowanym do boku wyciągiem pośrednim za ramię. Chory leży w łóżku z podwieszoną kończyną górną (pozycja przeciwobrzękowa), ze zgiętymi do kąta 90° stawami: ramiennym i łokciowym. Wyciąg stosuje się przez 2-3 tygodnie. Umożliwi on również leczenie czynnościowe złamania.

Ryc. 5.36. Sposób leczenia złamania nadkłykciowego kości ramiennej na wyciągu bezpośrednim Zeno.

Leczenie • • • • •

operacyjne

stosuje się w przypadkach:

zaburzeń ukrwienia i unerwienia, złamań otwartych, złamań niemożliwych do zachowawczego nastawienia, złamań wielomiejscowych, złamań źle nastawionych lub wygojonych (np. w wyniku uszkodzenia ki wzrostowej).

Operacja polega na nastawieniu lub szpilkami Kirschnera.

krwawym i unieruchomieniu,

chrząst-

np. wkrętami

Rehabilitacja Należy bezwzględnie unikać ruchów biernych, a zwłaszcza redresji stawu łokciowego. Prowadzą one bowiem do wylewów krwawych, zwłóknień i zesztywnień stawu oraz skostnień pozaszkieletowych. Po zdjęciu gipsu kończynę zawiesza się na temblaku i zaleca się samodzielne wykonywanie ruchów.

Rokowanie po prawidłowym nastawieniu i właściwej rehabilitacji jest dobre. U 33-65% leczonych dzieci powstaje szpotawe zniekształcenie łokcia (cubitus varus), zwykle w wyniku niepełnego nastawienia oraz wyjątkowo (1 na 500 przypadków) zaburzenia wzrostu chrząstki nasadowej. Przyczyną tego zniekształcenia może być również nadmierna supinacja przedramienia w czasie repozycji. Rotacja i szpotawość stawu łokciowego stają się widoczne dopiero po zdjęciu opatrunku gipsowego, a niekiedy po kilku latach. Bywają one przyczyną kom226

ZŁAMANIA

CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ

pleksów, zwłaszcza u dziewczynek, ponieważ defektów tych czasami nie ukrywa nawet długi rękaw sukienki lub bluzki. Wykonuje się wtedy osteotomię korekcyjną kości ramiennej. Innym powikłaniem może być ostroga na wysokości stawu łokciowego, która powstaje w wyniku niepełnego nastawienia i może zaburzać jego zgięcie.

5.13.2. Złamania przez- i międzykłykciowe kości ramiennej (ryc. 5.37) Powstają zarówno w wyniku działania mechanizmów bezpośrednich (uderzenie), jak i pośrednich (upadek na kończynę górną). Przebiegają w obrębie torebki stawowej (krwiak) i mogą obejmować powierzchnie stawowe. U osób w podeszłym wieku są to zazwyczaj złamania wielofragmentowe, przemieszczone, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowych ("worek z kośćmi" - bag of bones).

Ryc. 5.37. Złamanie przezkłykciowe oraz nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG dalszej części kości ramiennej łokciowego.

z ujęciem stawu

227

USZKODZENIA

KONCZYNY GÓRNEJ

Leczenie Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e złamań nieprzemieszczonych polega na unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramiennym, przy stawie łokciowym zgiętym do kąta 90°, przez 6-8 tygodni. W złamaniach przemieszczonych konieczne jest nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym. Odłamy można stabilizować za pomocą wgipsowanych szpilek Kirschnera. Zdecydowanie lepsze wyniki (zwłaszcza przy złamaniach wielofragmentowych) można uzyskać, stosując leczenie czynnościowe, polegające na założeniu wyciągu szkieletowego za wyrostek łokciowy i szybkim rozpoczęciu usprawniania stawu łokciowego, co zapobiega powstawaniu skostnień pozaszkieletowych i przykurczów tego stawu. W złamaniach śródstawowych istotne znaczenie ma prawidłowe, zbliżone do anatomicznego odtworzenie powierzchni stawowych. W innym przypadku dochodzi do znacznego upośledzenia funkcji stawu łokciowego. Leczenie operacyjne polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu śrubami, specjalnymi płytkami i szpilkami Kirschnera. W przypadku osteoporozy może być trudne lub niemożliwe do wykonania. Niekiedy (zwłaszcza u osób młodych) odłamy można nastawić za pomocą stabilizatora zewnętrznego z przegubem umożliwiającym ruch w stawie łokciowym. Uszkodzony staw łokciowy rzadko zastępuje się protezą.

5.13.3. Izolowane złamania kłykci kości ramiennej Mogą dotyczyć kłykcia bocznego lub przyśrodkowego i powstają z mechanizmów bezpośrednich lub pośrednich. W zależności od stopnia uszkodzenia mogą być stabilne lub niestabilne. Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG stawu łokciowego. Leczenie Le c z e n i e n i e o p e r a cyj n e w złamaniach bez przemieszczenia polega na unieruchomieniu, a w złamaniach z przemieszczeniem - na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym ramiennym przez 4-6 tygodni. Op e r a cyj n i e wy k o n uj e s i ę krwawe nastawienie i zespolenie fragmentów kostnych za pomocą śrub. W czasie zabiegu należy zrekonstruować uszkodzone więzadła poboczne stawu łokciowego.

5.13.4. Złamanie nad kłykcia bocznego kości ramiennej Występuje głównie u dzieci (do 16. roku życia) i powstaje najczęściej z mechanizmu pośredniego (np. w wyniku skurczu mięśni prostowników nadgarstka). Szczelina złamania przebiega przez chrząstkę nasadową, co może być przyczyną zaburzeń wzrostu kości. Często dochodzi do przemieszczenia nadkłykcia (nawet o 180°).

228

ZŁAMANIA

CZĘŚCI DALSZEJ KOŚCI RAMIENNEJ

Objawy • Jak przy złamaniu. • Koniecznejest wykonanie RTG stawu łokciowego. Powikłania • Łokieć koślawy. • Staw rzekomy. • Późny niedowład nerwu łokciowego na skutek jego naciągnięcia przy znacznej koślawości stawu łokciowego. Leczenie Zależy od stopnia przemieszczenia. Jeżeli przemieszczenie nie występuje lub jest niewielkie, to zakłada się opatrunek gipsowy ramienny z przedramieniem ustawionym w odwróceniu. Przy dużych przemieszczeniach stosuje się bezkrwawą repozycję, a następnie opatrunek gipsowy z przedramieniem ustawionym w odwróceniu. Czas unieruchomienia wynosi około 3-4 tygodnie u dzieci i 4-6 tygodni u dorosłych. Leczenie operacyjne jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia zachowawczego. Polega ono na zespoleniu nadkłykcia wkrętem, a w przypadku małego fragmentu kostnego na jego wycięciu.

5.13.5. Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (ryc. 5.38) Powstaje głównieu dzieci poniżej 18. roku życia, zazwyczajz mechanizmu pośredniego (przyupadku na kończynę górną lub na skutek oderwania przyczepu zginaczy nadgarstka i ręki - mechanizm awulsyjny) oraz rzadziej bezpośredniego. Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG stawu łokciowego. Powikłania • Uszkodzenie nerwu łokciowego pojawiające się, gdy szczelina złamania przebiega przez jego rowek. • Staw rzekomy. Leczenie Zależy od stopnia przemieszczenia odłamu. W złamaniach bez przemieszczenia lub nieznacznie przemieszczonych zakłada się opatrunek gipsowy ramienny z przedramieniem ustawionym w nawróceniu. Czas unieruchomienia wynosi 3-4 tygodnie u dzieci i 4-6 tygodni u dorosłych. W złamaniach przemieszczonych przed założeniem opatrunku unieruchamiającego konieczna jest repozycja. Leczenia operacyjnego wymagają złamania z dużym przemieszczeniem odłamów niemożliwe do nastawienia zachowawczego. W takich przypadkach po krwawym nastawieniu odłamy zespala się wkrętem lub przyszywa się do kości (małe odłamy są wycinane).

229

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Ryc. 5.38. Złamanie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

5.13.6. Złamania powierzchni stawowych dalszej nasady kości ramiennej Najczęściej obserwuje się złamanie główki kości ramiennej, które powstaje z mechanizmu pośredniego przy upadku na wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną. W takim przypadku dochodzi do uderzenia głowy kości promieniowej w przednią część bocznego kłykcia kości ramiennej (główkę)i jego złamania. Złamanie główki kości ramiennej należy różnicować ze złamaniem kłykcia bocznego, ponieważ to ostatnie powoduje zwykle niestabilność stawu łokciowego. Objawy

• Jak przy złamaniach śródstawowych. • Konieczna jest precyzyjna ocena zdjęć RTG (złamanie to można łatwo przeoczyć). • Wielokrotnie oderwaniu ulega znaczny fragment chrząstki stawowej z niewielkim fragmentem kości. • W celu pełnego rozpoznania wskazane jest niekiedy wykonanie rezonansu magnetycznego.

230

ZWICHNIĘCIA

Leczenie złamań główki kości ramiennej i unieruchomieniu, operacyjnym zespoleniu, rzadziej wszczepieniu protezy.

STAWU ŁOKCIOWEGO

polega na zamkniętej repozycji wycięciu wolnego fragmentu lub

5.14. ZWICHNIĘCIA STAWU ŁOKCIOWEGO (RYC. 5.39, 5.40) Powstają z mechanizmu pośredniego lub rzadziej bezpośredniego i stanowią 20-25% zwichnięć w obrębie kończyny górnej. Mogą towarzyszyć niektórym złamaniom kości przedramienia (patrz: }!~a).

A

B

Ryc. 5.39. Zwichnięcia stawu łokciowego (A - tylne, B, C - rozbieżne).

Ryc. 5.40. Tylne zwichnięcie stawu łokciowego.

Podział • Zwichnięcia bliższych nasad obu kości przedramienia: -

tylne (najczęściej tylno-boczne), przednie, boczne,

231

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

-

przyśrodkowe, rozbieżne (przednio-tylne - kość łokciowa przemieszcza się do tyłu, a promieniowa do przodu, boczne - kość łokciowa przemieszcza się w stronę przyśrodkową, a promieniowa bocznie). • Izolowane zwichnięcia bliższej nasady kości łokciowej (przednie i tylne). • Zwichnięcia nawracające. • Zwichnięcia zastarzałe. • • • • • • •

Powikłania Złamanie wyrostka łokciowego. Złamanie wyrostka dziobiastego. Złamanie głowy kości promieniowej. Złamanie dalszego końca kości ramiennej. Interpozycja torebki stawowej. Uszkodzenie nerwu łokciowego, pośrodkowego i przedniego międzykostnego. Uszkodzenie tętnicy ramiennej lub promieniowej, które może polegać na rozerwaniu błony wewnętrznej, powstaniu zakrzepu albo nawet całkowitym przerwaniu ciągłości naczynia.

Objawy • Jak przy zwichnięciu (przy zwichnięciach tylnych wyraźne wystawanie wyrostka łokciowego, kończyna zazwyczaj ustawiona w zgięciu w stawie łokciowym). • Konieczne jest wykonanie RTG. • W każdym przypadku niezbędne jest badanie ukrwienia i unerwienia kończyny górnej. Leczenie Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e polega na nastawieniu i unieruchomieniu stawu łokciowego. W znieczuleniu, po zastosowaniu długotrwałego wyciągu wzdłuż osi kończyny, zgina się staw łokciowy do kąta 90°, spychając jednocześnie przedramię do przodu przy zwichnięciach tylnych lub do tyłu przy zwichnięciach przednich (ryc. 5.41). Po nastawieniu należy skontrolować ukrwienie i unerwienie kończyny górnej. Unieruchamia się ją w opatrunku gipsowym ramiennym lub

Ryc. 5.41. Sposób nastawiania zwichnięcia stawu łokciowego.

232

ZWICHNIĘCIE

GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ

ortezie przez 3 tygodnie u dorosłych i 2 tygodnie u dzieci. Następnie rozpoczyna się rehabilitację, w trakcie której należy bezwzględnie unikać ćwiczeń biernych i redresji stawu łokciowego. Le c z e n i e op e r a cyj n e stosuje się w przypadku: uszkodzenia więzadeł pobocznych (zwyklepromieniowych) z niestabilnością stawu łokciowego, zwichnięć powikłanych złamaniem wyrostka łokciowego i dziobiastego oraz uszkodzeń naczyń i nerwów. Rokowanie jest dobre, gdy nie dochodzi do: nawracającego zwichnięcia stawu łokciowego, zwapnień w okolicznych mięśniach (zazwyczaj w mięśniu ramiennym), zesztywnienia i zwyrodnienia stawu lub niedowładu nerwu łokciowego.

5.15. ZWICHNIĘCIE

GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ

Powstaje zwykle w wyniku mechanizmu pośredniego. Głowa przemieszcza się ku górze i na zewnątrz, rzadko do tyłu. Zwichnięcie to zazwyczaj towarzyszy złamaniom kości łokciowej (złamanie Monteggia, Essexa-Loprestiego), dlatego konieczne jest wykonanie RTG całego przedramienia. Objawy są podobne jak przy zwichnięciu; niekiedy może dojść do uszkodzenia gałęzi głębokiej nerwu promieniowego. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym ramiennym (przez 3 tygodnie) przy odwróceniu przedramienia.

5.15.1. Podwichnięcie głowy kości promieniowej u małych dzieci (Chassaignac) (ryc. 5.42) Podwichnięcia te występują typowo u dzieci w wieku 2-6 lat. Powstają przy nagłym szarpnięciu za rączkę dziecka przy wyprostowanym stawie łokciowym i nawróconym przedramieniu. W wyniku tego urazu głowa kości promieniowej ulega przemieszczeniu pod więzadło pierścieniowate kości promieniowej. Przyczyną

Ryc. 5.42. Podwichnięcie głowy kości promieniowej.

233

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

podwichnięcia jest zbyt luźne więzadło pierścieniowate lub słabo wykształcona głowa kości promieniowej. Podwichnięcie to często jest nazywane "zwichnięciem piastunki", poniewaź powstaje przy szarpnięciu za rączkę dziecka podczas upadku, ubierania czy schodzenia z krawężnika. • • • •

Objawy Ból w stawie ramienno-promieniowym. Obrzęk. Ustawienie stawu łokciowego w zgięciu pod kątem 90°. Obraz RTG zwykle bez zmian.

Leczenie Zwichnięcie wymaga natychmiastowego nastawienia. Wykonuje się wyprost stawu łokciowego z jednoczesnym odwróceniem przedramienia. W trakcie tego ruchu wyczuwalny jest wyraźny trzask świadczący o nastawieniu. Dolegliwości ustępują natychmiast po nastawieniu. Kończynę górną unieruchamia się na temblaku. Rzadko dochodzi do nawrotów podwichnięć głowy kości promieniowej.

5.16. ZŁAMANIA KOŚCI PRZEDRAMIENIA 5.16.1. Złamanie wyrostka łokciowego (ryc. 5.43, 5.44) Powstaje z mechanizmu bezpośredniego (zazwyczaj wielofragmentowe, nieprzemieszczone)lub pośredniego (awulsyjne, po oderwaniu wyrostka przez mięsień trójgłowyramienia - zwykle przemieszczone i wymagające leczenia operacyjnego).

Ryc. 5.43. Złamanie wyrostka łokciowego kości łokciowej.

Ryc. 5.44. Zespolenie wyrostka łokciowego kości łokciowej popręgiem Webera.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Krwiak w stawie łokciowym. • Konieczne jest wykonanie RTG stawu łokciowego.

234

ZŁAMANIA

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Podział • Śródstawowe . • Pozastawowe. Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy ramienny na około 4-5 tygodni, przy stawie łokciowym zgiętym do kąta 90° i przedramieniu ustawionym w pozycji pośredniej. Leczenie operacyjne. W złamaniach z przemieszczeniem złamany wyrostek zespala się wkrętem, płytką lub popręgiem Webera. Można także wyciąć złamany fragment kości (jeżeli jest on niewielki) i odtworzyć przyczep mięśnia trójgłowego ramienia.

5.16.2. Złamania głowy kości promieniowej (ryc. 5.45) Podział 1. Złamanie brzeżne głowy bez przemieszczenia. 2. Złamanie brzeżne głowy z przemieszczeniem. Oba rodzaje złamań powstają przy upadku na wyprostowaną w stawie łokciowym kończynę górną, gdy siła urazu działa w kierunku promieniowo-koślawym. 3. Złamanie szyjki lub złuszczenie nasady kości promieniowej (to ostatnie najczęściej występuje u dzieci w wieku 8-12 lat). 4. Wielofragmentowe złamanie głowy z rozkawałkowaniem i przemieszczeniem odłamów.

~

LJFJ

n

Ryc. 5.45. Złamania głowy kości promieniowej.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG obu kości przedramienia oraz dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Powikłania • Złamania okolicznych kości (zwykle główki kości ramiennej). • Zwichnięcie w stawie łokciowym. • Uszkodzenie nerwu łokciowego lub gałęzi głębokiej nerwu promieniowego. Leczenie Leczenie

nieoperacyjne

stosuje się w przypadku:

235

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Złamań nieprzemieszczonych (opatrunek gipsowy zakłada się na około 2-3 tygodnie).

• Złamań przemieszczonych - konieczne jest nastawienie.

Wykonuje się silny wyciąg w osi przedramienia, przy stawie łokciowym w pozycji szpotawej, a następnie wprowadza się odłam kostny na swoje miejsce. Kończynę unieruchamia się przez 3 tygodnie w ramiennym opatrunku gipsowym. • Złuszczeń z przemieszczeniem odłamów poniżej 15° (u dzieci poniżej 5. roku życia można pozostawić przemieszczenie do około 45°). Jeżeli nie uzyska się jednoczasowej

repozycji odłamów, to można wprowadzić odłamów przez wykonywanie ruchów zginania i wyprostu stawu łokciowego. Następnie kończynę podwiesza się na temblaku na 2-4 dni, po czym rozpoczyna się ćwiczenia czynne. Jeżeli po 10-21 dniach nie uzyska się znacznej poprawy zakresu bezbolesnych ruchów nawracania i odwracania, to należy zespolić złamanie lub usunąć głowę kości promieniowej. Leczenie operacyjne. U dorosłych w przypadku złamań z rozkawałkowaniem i przemieszczeniem odłamów głowy kości promieniowej wykonuje się jej wczesne wycięcie. Zapewnia to ochronę stawu przed zesztywnieniem i zniszczeniem powierzchni stawowej główki kości ramiennej. Zabiegu tego nie należy wykonywać u dzieci poniżej 14. roku życia (rozwijają się: manus radioflexa, skrócenie przedramienia i koślawość łokcia, a także zmniejsza się siła mięśni przedramienia). Usuniętą głowę można zastąpić endoprotezą.

postępowanie czynnościowe. Polega ono początkowo na nastawieniu

5.16.3. Złamania trzonów kości przedramienia (ryc. 5.46, 5.47) Powstają zarówno z mechanizmów bezpośrednich, jak i pośrednich oraz charakteryzują się dużą niestabilnością. Występuje ona także przy złamaniu w 1/3 bliższej kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie Monteggia) oraz złamaniu trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo-łokciowego (złamanie Galeazziego). Złamania pojedynczych kości przedramienia są często stabilne. Jest niemal regułą, że złamaniu jednej kości przedramienia z zagięciem kątowym i skróceniem towarzyszy zwichnięcie w jednym ze stawów promieniowo-łokciowych. W trakcie leczenia należy unikać zrostu krzyżowego pomiędzy kością promieniową i łokciową. Złamaniom kości przedramienia towarzyszą często uszkodzenia tkanek miękkich z zespołem ciasnoty podpowięziowej (niekiedy w celu odbarczenia konieczne jest wykonanie przecięcia powięzi - fasciotomii).

Podział • Złamania kości łokciowej - powstają zazwyczaj z mechanizmu bezpośredniego (przy zasłanianiu się przed uderzeniem uniesioną ku górze ręką). Szczelina przełomu znajduje się najczęściej na granicy 1/3 bliższej i środkowej kości . • Złamania kości promieniowej - powstają z mechanizmu pośredniego lub bezpośredniego i są zwykle przemieszczone.

236

ZŁAMANIA

Ryc. 5.46. Złamanie trzonów kości przedramienia.

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Ryc. 5.47. Złamanie trzonów kości przedramienia u dziecka.

237

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Złamania obu kości przedramienia - powstają zwykle z mechanizmu bezpośredniego (szczelina przełomu znajduje się na tym samym poziomie w obu kościach) lub rzadziej pośredniego (szczelina przełomu pojawia się w najsłabszych miejscach: w kości łokciowej na granicy 1/3 środkowej i dalszej, a w promieniowej w środku jej długości). Ze względu na działające siły mięśniowe złamania te są zazwyczaj znacznie przemieszczone. Przemieszczenia przy złamaniach kości promieniowej i obu kości przedramienia (ryc. 5.48) • Złamania powyżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego: - odłam dogłowowyustawiony w odwróceniu na skutek działania mięśni odwracacza przedramienia i dwugłowego ramienia, - odłam obwodowyustawiony w nawróceniu na skutek działania mięśni nawrotnego obłego i nawrotnego czworobocznego. • Złamania poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego: - odłam bliższy ustawia się w położeniu pośrednim na skutek zrównoważenia sił supinacji i pronacji, - odłam dalszy ustawia się w nawróceniu na skutek działania mięśnia nawrotnego czworobocznego. • Złamania 1/4 dalszej: - odłam dogłowowyustawia się w pełnym nawróceniu, a obwodowyw półnawróceniu; jest to stan tzw. rzekomej supinacji. Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG z ujęciem obu stawów promieniowo-łokciowych, ponieważ często dochodzi do złamania jednej kości ze zwichnięciem stawu promieniowo-łokciowego bliższego lub dalszego. Powikłania • Porażenie nerwu promieniowego. • Zrost opóźniony. • Stawy rzekome (około 7% złamań). Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy ramienno-dłoniowy na około 12 tygodni, a po uzyskaniu zrostu rozpoczyna się rehabilitację. Złamania z przemieszczeniem wymagają nastawienia; stosunkowo łatwo je uzyskać u dzieci poniżej 15. roku życia oraz u dorosłych, gdy szczeliny w obu kościach przebiegają na jednym poziomie. W czasie repozycji należy znieść wszelkie przemieszczenia (na długość, do boku i rotacyjne). U dzieci poniżej 12. roku życia można pozostawić przemieszczenie kątowe do 15° oraz trzonu prawie o całą szerokość, pod warunkiem zachowania kontaktu odłamów i osi kości. Utrzymanie nastawionego złamania do czasu jego wygojeniajest niekiedy trudne, a czasami niemożliwe. Sposób unieruchomienia zależy od miejsca złamania: • przy złamaniach powyżej mięśnia nawrotnego obłego odłam dalszy ustawia się w supinacji, 238

ZŁAMANIA

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

iIJ B

Ryc. 5.48. Złamanie trzonów kości przedramienia i towarzyszące im przemieszczenia (A - powyżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego, B - poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego, C - części dalszej).

Ryc. 5.49. Zespolenie złamania trzonów kości przedramienia za pomocą płytek.

239

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• przy złamaniach poniżej przyczepu mięśnia nawrotnego obłego odłam dalszy ustawia się w pozycji pośredniej, • przy złamaniach 1/3 dalszej odłam dalszy ustawia się w pronacji. Wskazaniami • • • • •

do leczenia

operacyjnego

są:

złamania obu kości z przemieszczeniem, złamania jednej kości z przemieszczeniem (u dorosłych), złamania wieloodłamowe i spiralne oraz zlokalizowane na różnych poziomach, złamania otwarte, złamania powikłane uszkodzeniem naczyń lub nerwów.

Leczenie operacyjne polega na krwawym nastawieniu odłamów i zespoleniu kości płytkami AO, gwoździem śródszpikowym lub rzadko stabilizatorem zewnętrznym (ryc. 5.49).

5.16.4. Specyficzne złamania w obrębie przedramienia Złamanie Monteggia (ryc. 5.50-5.52) Jest to złamanie kości łokciowej w 1/3 bliższej, z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej (u dzieci często występuje złuszczenie głowy kości promieniowej). Może być powikłane uszkodzeniem gałęzi głębokiej nerwu promieniowego przez głowę kości promieniowej. Stanowi ono 3-7% złamań przedramienia.

~A

Ryc. 5.50. Złamania Monteggia (A - wyprostne, B - zgięciowe).

Podział • Złamanie wyprostne (okło 80%) - złamanie w

1/3 bliższej lub środkowej kości łokciowej z przednim zgięciem odłamów i przednim zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie gladiatorów - od ciosu). Powstaje najczęściej na skutek bezpośredniego uderzenia w przedramię. • Złamanie zgięciowe (rzadkie - 10-15%) - złamanie w 1/3 bliższej lub środkowej kości łokciowej z zagięciem odłamów w stronę grzbietową; w tę stronę ulega również przemieszczeniu głowa kości promieniowej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (upadek na przedramię lekko zgięte w stawie łokciowym).

240

ZŁAMANIA

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Ryc. 5.51. Wyprostne złamanie Monteggia.

Ryc. 5.52. Zgięciowe złamanie Monteggia .

• Złamanie przywiedzeniowe (bardzo rzadkie) - złamanie kości łokciowej nieco dystalnie od wyrostka rylcowatego z bocznym zagięciem odłamów, gdzie przemieszcza się także głowa kości promieniowej. Mechanizm urazu nie jest w pełni wyjaśniony.

241

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Złamanie kości łokciowej w 1/3 bliższej lub środkowej z przednim przemieszczeniem głowy kości promieniowej oraz złamaniem kości promieniowej w 1/3 bliższej, tuż poniżej guzowatości. Objawy • Jak przy złamaniu i zwichnięciu. • Konieczne jest wykonanie RTG obu kości przedramienia z uwidocznieniem stawów promieniowo-łokciowych. Leczenie U dzieci stosuje się leczenie zachowawcze, które polega na nastawieniu złamania przy wyprostowanym stawie łokciowym i lekko odwróconym przedramieniu. Początkowo reponuje się głowę kości promieniowej, a następnie złamanie kości łokciowej. Unieruchomienie opatrunkiem gipsowym ramienno-dłoniowym utrzymuje się przez 10-12 tygodni u dorosłych i 6-8 tygodni u dzieci. Złamania zgięciowe są łatwiejsze do nastawienia i unieruchamia się je przy zgięciu stawu łokciowego do kąta 90 Złamania wyprostne trudniej nastawić i powinny być unieruchomione przy zgięciu łokcia do kąta 120 U dorosłych, ze względu na znaczną niestabilność, pierwotnie wskazany jest zabieg operacyjny, polegający na stabilnym zespoleniu kości łokciowej płytką oraz nastawieniu (zwykle nieoperacyjnym) głowy kości promieniowej. 0

•

0

•

Złamanie Galeazziego (ryc. 5.53) Jest to złamanie trzonu kości promieniowej w 1/3 dalszej oraz zwichnięcie stawu promieniowo-łokciowego. Stanowi ono 5-7% złamań przedramienia. Powstaje zwykle na skutek mechanizmu bezpośredniego. Początkowo dochodzi do złamania kości promieniowej, a następnie zwichnięcia głowy kości łokciowej. Podział • Klasyczne (jw.). • Specyficzne - złamanie obu kości przedramienia ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Objawy • Jak jak przy złamaniu i zwichnięciu. • Koniecznejest wykonanie RTGz ujęciem obu stawów promieniowo-łokciowych. Leczenie Złamania te są wysoce niestabilne i rzadko po nastawieniu udaje się je utrzymać w opatrunku gipsowym przez okres niezbędny do uzyskania konsolidacji. Zazwyczaj pierwotnie leczy się je więc operacyjnie, zespalając kość promieniową i czasowo stabilizując dalszy staw promieniowo-łokciowy. Złamanie Essexa-Loprestiego Jest to złamanie głowy lub szyjki kości promieniowej ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo-łokciowego oraz przerwaniem na znacznej długości dystal242

ZŁAMANIA

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Ryc. 5.53. Złamanie Galeazziego.

nej części błony międzykostnej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (upadek na wyprostowaną kończynę górną). Leczenie jest bardzo trudne. Zazwyczaj przeprowadza się zabieg operacyjny, polegający na zespoleniu złamania kości promieniowej oraz stabilizacji dalszego stawu promieniowo-łokciowego. W innym przypadku dochodzi do podwichnięcia głowy kości łokciowej oraz znacznych dolegliwości bólowych i ograniczenia ruchomości nadgarstka.

5.16.5. Złamanie dalszej nasady kości promieniowej (w miejscu typowym) Jest to jedno z naj częstszych złamań kończyny górnej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego - upadek na rękę wyprostowaną w stawie promieniowo-nadgarstkowym (złamanie wyprostne) lub, rzadziej, na rękę zgiętą w tym stawie (złamanie zgięciowe) (ryc. 5.54). W złamaniu wyprostnym odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową i ulega odwróceniu. Kończyna ma kształt bagnetowaty. W złamaniu zgięciowym odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega niewielkiemu nawróceniu. Powierzchnia stawowa kości promieniowej nachylona jest w kierunku dłoniowym. Są to z reguły złamania niestabilne i trudne do nastawienia. Złamaniom tym mogą towarzyszyć inne uszkodzenia: złamanie wyrostka rylcowatego kości łokciowej (jego położenie może świadczyć o dokładności nastawienia złamania dalszej nasady kości promieniowej), złamanie kości łódeczkowatej oraz zwichnięcia okołołódeczkowate.

243

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Zwykle skuteczne jest leczenie zachowawcze (pomimo kompresji kości gąbczastej w przynasadzie kości promieniowej). Nastawiając to złamanie, dąży się do odtworzenia kątów Bóhlera oraz długości i powierzchni stawowej kości promieniowej. Stosowane podczas unieruchomienia opatrunki gipsowe mogą zaburzać ukrwienie ręki, zwłaszcza przy znacznym zgięciu dłoniowym nadgarstka.

Ryc. 5.54. Mechanizm powstawania złamania wyprostnego dalszej nasady kości promieniowej.

Podział • Złamania pozastawowe: - wyprostne (częstsze) Collesa (Pouteau) (ryc. 5.55-5.58), - zgięciowe (rzadsze) Smitha (Goyranda) (ryc. 5.59). • Złamania śródstawowe powstające na skutek działania sił ścinających (dłoniowe i grzbietowe złamanie Burtona i wyrostka rylcowatego kości promieniowej). • Złamania zmiażdżeniowe dalszej nasady kości promieniowej (śródstawowe ze znaczną kompresją kości gąbczastej w obrębie nasady). • Złamania awulsyjne powodujące uszkodzenia więzadeł łączących przedramię z nadgarstkiem oraz jego niestabilność. • Złuszczenia chrząstki stawowej.

Ryc. 5.55. Złamanie wyprostne dalszej nasady kości promieniowej.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG. Powikłania • Ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka.

244

ZŁAMANIA

Ryc. 5.56. Złamanie wyprostne dalszej nasady kości promieniowej.

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Ryc. 5.57. Złamanie wyprostne dalszej nasady kości promieniowej i zwichnięcie nadgarstka .

• Uszkodzenie ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka. • Zapalenie pochewki ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka.

Leczenie Le c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu przemieszczonego złamania i unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym. Repozycję wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (podaje się 10-20 ml 1% ksylokainy do szpary złamania) przewodowym lub rzadziej ogólnym. Warunkiem nastawienia jest rozklinowanie odłamów kostnych, co można uzyskać jedynie przez stopniowy, stosunkowo długi wyciąg (ręczny lub za pomocą aparatu, np. Sokołowskiego lub Grucy). Następnie nastawia się przemieszczone odłamy. Rękę unieruchamia się przy złamaniach wyprostnych w zgięciu dłoniowym, ulnaryzacji i pronacji, a przy złamaniach zgięciowych w zgięciu grzbietowym, supinacji lub pozycji pośredniej (ryc. 5.60). Jeżeli złamanie jest niestabilne, to opatrunek gipsowy powinien sięgać do połowy ramienia, co zapobiega ruchom pronacji i supinacji. W innych przypadkach wystarcza gips sięgający do zgięcia łokciowego. Unieruchomienie utrzymuje się przez 4-6 tygodni. Kontrola radiologiczna jest konieczna bezpo-

245

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

średnio po nastawieniu, a następnie po 7-10 dniach ze względu na możliwość wtórnych przemieszczeń. Kąty Bóhlera na zdjęciu a-p i bocznym powinny wynosić odpowiednio około 23 i 11 o (ryc. 5.61).

Ryc. 5.58. Złuszczenie dalszej nasady kości ramiennej.

Ryc. 5.59. Złamanie zgięciowe dalszej nasady kości promieniowej.

Powikłania po nastawieniu • Przemieszczenie prawidłowo nastawionego złamania - występuje w 20-50% przypadków do 14. dnia po repozycji. Wskazane jest wtedy ponowne nastawienie w znieczuleniu ogólnym lub zabieg operacyjny. Złamania niestabilne po nastawieniu zachowawczym można dodatkowo unieruchomić wprowadzonymi przezskórnie szpilkami Kirschnera.

246

ZŁAMANIA

KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Ryc. 5.60. Sposób nastawiania złamania wyprostnego dalszej nasady kości promieniowej.

Ryc. 5.61. Kąty B6hlera.

Ryc. 5.62. Leczenie złamania wyprostnego kości promieniowej zespoleniem zewnętrznym.

• Zaburzenia krążenia w kończynie górnej, odleżyny od opatrunku gipsowego, zespół kanału nadgarstka. Należy pamiętać, że nastawienie nie polega na maksymalnym zgięciu dłoniowym nadgarstka, ale na rozklinowaniu odłamów, ich nastawieniu i unieruchomieniu w niewielkiej wolaryzacji. Zapobiega to powikłaniom naczyniowym i nerwowym. • Zespół Sudecka. 247

USZKODZENIA

• • • •

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Leczenie

operacyjnejest

konieczne w:

złamaniach złamaniach złamaniach złamaniach

otwartych, powikłanych uszkodzeniem naczyń i nerwów, niestabilnych (zwłaszcza zgięciowych), wtórnie przemieszczonych.

Zabieg polega na nastawieniu krwawym i Kirschnera. Rzadziej stosuje się płytkę albo W niektórych przypadkach konieczne jest kostnej w obrębie nasady kości promieniowej go lub sztucznego substytutu kości.

zespoleniu wkrętem lub szpilkami zespolenie zewnętrzne (ryc. 5.62). uzupełnienie zmiażdżonej tkanki za pomocą przeszczepu allogenne-

5.17. USZKODZENIA W OBRĘBIE NADGARSTKA 5.1 7.1. Zwichnięcie kości księżycowatej oraz zwichnięcia i złamania okołoksiężycowate (ryc. 5.63) Uszkodzenia tego typu należą do względnie rzadkich. Jeżeli zostaną pierwotnie przeoczone, to ich leczenie jest trudne. Natomiast wczesne nastawienie jest stosunkowo łatwe. Często występują z innymi uszkodzeniami w obrębie kończyny górnej.

Ryc. 5.63. Zwichnięcie nadgarstka.

Podział • Zwichnięcie kości księżycowatej (ryc. 5.64). • Zwichnięcie kości księżycowatej i łódeczkowatej.

248

USZKODZENIA

W OBRĘBIE NADGARSTKA

• Zwichnięcie kości księżycowatej i bliższej połowy złamanej kości łódeczkowatej. • Zwichnięcie okołoksiężycowate (kość księżycowata pozostaje na swoim miejscu). • Zwichnięcie okołołódeczkowate i okołoksiężycowate (obie te kości pozostają na swoich miejscach). • Zwichnięcie przezłódeczkowate i okołoksiężycowate (na swoich miejscach pozostaje kość księżycowata i bliższa połowa złamanej kości łódeczkowatej). Zwichnięciom tym towarzyszyć promieniowej i łokciowej.

mogą złamania

wyrostka

ry1cowatego kości

Ryc. 5.64. Zwichnięcie kości księżycowatej.

Objawy • Nie zawsze są typowe dla złamań i zwichnięć. • Klinicznie stwierdza się rozlany obrzęk i bolesność, nie obserwuje się większego zniekształcenia nadgarstka. • Zawsze konieczne jest badanie czynności nerwu pośrodkowego oraz badanie radiologiczne. • W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie dodatkowych badań RTG w projekcjach skośnych i celowanych albo zdjęć porównawczych drugiej ręki.

Leczenie Leczenie nieoperacyjne polega na nastawieniu złamania i(lub) zwichnięcia oraz unieruchomieniu nadgarstka. W znieczuleniu ogólnym wykonuje się przez 15 min wyciąg w osi palców, a następnie wprowadza się przemieszczone kości na swoje miejsce. Zwykle po 24 godzinach od zwichnięcia nie jest możliwe nastawienie metodami nieoperacyjnymi. Unieruchomienie w opatrunku gipso-

249

USZKODZENIA

KONCZYNY GÓRNEJ

wym przy zwichnięciu utrzymuje się 4 tygodnie, a przy zwichnięciu ze złamaniem - 8-12 tygodni. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: • zwichnięcia niemożliwe do nastawienia i zastarzałe, • złamania (zwichnięcia przezłódeczkowate), • zwichnięcia nawrotowe. Rokowanie Po prawidłowym nastawieniu rokowanie jest dobre, niekiedy jednak może wystąpić jałowa martwica kości księżycowatej (choroba Kienbócka]. Powstaje ona nie tylko po zwichnięciu kości księżycowatej, ale również w wyniku jej mikrourazów, np. na skutek miejscowej wibracji u pracowników używających wiertarek lub młotów pneumatycznych. Leczenie polega na usunięciu martwej kości i zastąpieniu jej protezą silikonową. Wielokrotnie dochodzi do zmian zwyrodnieniowych stawów nadgarstka oraz przewlekłej niestabilności kości łódeczkowatej i księżycowatej (ich diagnostyka wymaga wykonania czynnościowych zdjęć RTG oraz badania rezonansem magnetycznym).

5.17.2. Złamanie kości łódeczkowatej (ryc. 5.65, 5.66) Jest to najczęstsze złamanie w obrębie nadgarstka, powstające zazwyczaj z mechanizmu pośredniego (upadek na wyprostowaną i odwiedzioną w kierunku łokciowym rękę). Możezostać przeoczone, zwłaszcza jeżeli początkowo na zdjęciach RTG a-p i bocznych nadgarstka nie stwierdza się szczeliny przełomu. W przypadku gdy przez 3 tygodnie od urazu w tabakierze anatomicznej utrzymują się dolegliwości bólowe, należy powtórzyć badanie kliniczne i radiologiczne. Szczelina złamania może się pojawić po 3 tygodniach, a nawet 3 miesiącach od urazu, w następstwie resorpcji brzeżnej kości wokół szpary złamania. Należy pamiętać, że u dzieci kość łódeczkowata rozwija się niekiedy z dwóch jąder kostnienia i wtedy konieczne jest wykonanie zdjęć porównawczych obu rąk. Do 4. roku życia chrzęstna budowa kości łódeczkowatej praktycznie uniemożliwia ocenę radiologiczną.

Ryc. 5.65. Miejsca złamania kości łódeczkowatej (A - guzka, B - trzonu, C - części bliższej).

Podział według lokalizacji • Złamania awulsyjne z powodu pociągania przez więzadło poboczne promieniowe. • Złamania części dystalnej (guzka) - 10%. • Złamania części środkowej (trzonu) - 70%.

250

USZKODZENIA

W OBRĘBIE NADGARSTKA

Ryc. 5.66. Złamanie kości łódeczkowatej.

• Złamania części bliższej (z zasady trudne do wygojenia z powodu zaburzeń ukrwienia) - 20%. Objawy • Jak przy złamaniu. • Duża bolesność w tabakierce anatomicznej, przy oparciu się o podłoże kłębem kciuka oraz przy supinacji przedramienia z oporem. • Koniecznejest wykonanie RTG stawów nadgarstka w projekcjach: a-p, bocznej i skośnej, a ponadto zdjęcia specjalnie celowane na kość łódeczkowatą, porównawcze obu nadgarstków oraz czynnościowe (ocena radiogramów sprawia niekiedy duże trudności). Różnicowanie • Skręcenie. • Uszkodzenia więzadeł nadgarstka, w szczególności pomiędzy kością łódeczkowatą i księżycowatą. • Podwichnięcie w stawie promieniowo-łokciowym dalszym. • Inne złamania kości nadgarstka. Powikłania • Zrost opóźniony. • Staw rzekomy (powstaje często po nierozpoznanych złamaniach oraz gdy działający jak klin wyrostek rylcowaty kości promieniowej rozsuwa odłamy kostne) - konieczne jest leczenie operacyjne. • Martwica fragmentu bliższego.

251

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Zmiany zwyrodnieniowe w stawie promieniowo-łódeczkowatym . • Uszkodzenie nerwu pośrodkowego. Leczenie Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e polega na unieruchomieniu nadgarstka przez 6-24 tygodni (średnio przez 8-12 tygodni) w opatrunku gipsowym obejmującym staw śródręczno-paliczkowy kciuka, od zgięcia łokciowego do główek kości śródręcza. Nadgarstek ustawia się w lekkim odchyleniu promieniowym i zgięciu grzbietowym. Niekiedy w pierwszych 6 tygodniach po złamaniu stosowany jest opatrunek gipsowy sięgający do połowy ramienia, w celu wyłączenia ruchów pronacji i supinacji. To długotrwałe unieruchomienie pozwala nie tylko na zrost złamania, ale także na ewentualną przebudowę kostną. Jeżeli leczenie zostaje podjęte z opóźnieniem, to należy przedłużyć okres unieruchomienia. Co 4-6 tygodni konieczne są zmiany gipsu i badanie RTG. Pojawianie się na zdjęciach różnicy w wysyceniu kości lub torbieli może świadczyć o rozwijającym się stawie rzekomym. Unieruchomienie usuwa się po stwierdzeniu radiologicznych cech przebudowy kostnej w miejscu złamania oraz zaniku miejscowych dolegliwości bólowych. Ruchomość ręki wraca szybko. Zespół Sudecka pojawia się rzadko. W razie podejrzenia złamania kości łódeczkowatej, przy braku wyraźnej szczeliny przełomu na zdjęciach RTG, bezpieczniej jest unieruchomić rękę na 2-3 tygodnie w opatrunku gipsowym z ujęciem kciuka, a następnie ponownie wykonać badanie RTG w projekcjach: a-p, bocznej i skośnych. Leczenie operacyj ne. Złe leczenie operacyjne przynosi o wiele gorsze wyniki niż niewłaściwie prowadzone leczenie zachowawcze. Wskazaniami do zabiegu chirurgicznego są: • • • • •

przemieszczenie boczne i obrotowe odłamów, skośny przebieg szczeliny złamania, niestabilność złamania, przedłużony zrost kostny (powyżej 16 tygodni), bolesny staw rzekomy. Rokowanie - ponad 90% złamań kości łódeczkowatej goi się bez powikłań.

5.18. USZKODZENIA W OBRĘBIE RĘKI 5.18.1. Zwichnięcia w obrębie ręki Wśród stawów nadgarstkowo-śródręcznych zwichnięciu najczęściej ulegają stawy I i V kości śródręcza. Spowodowane jest to budową anatomiczną ręki oraz ich bardziej powierzchownym położeniem. Wśród stawów śródręczno-paliczkowych zwichnięcie dotyczy natomiast przeważnie stawów palców I, II i V, co zależy głównie od położenia ręki w chwili działania siły urazowej. Zwichnięty palec może się przemieścić w kierunku grzbietowym, dłoniowym odwiedzenia lub przywiedzenia, zgodnie z wektorem działającej siły. Częstymi uszkodzeniami urazowymi w obrębie ręki są zwichnięcia stawów międzypaliczkowych (łatwo rozpoznawalne). Zwichnięciom stawów ręki towarzy-

252

USZKODZENIA

W OBRĘBIE RĘKI

szą często uszkodzenia więzadeł (zwłaszcza pobocznych łokciowych w stawie śródręczno-paliczkowym kciuka oraz w bliższych stawach międzypaliczkowych palców, zwykle II). Zwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych kciuka i palca wskazującego wielokrotnie nie można nastawić metodami nieoperacyjnymi, ze względu na interpozycję płytki dłoniowej.

Objawy • Jak przy zwichnięciach. • Konieczne jest wykonanie badania

RTG.

Różnicowanie • Złamania paliczków. • Oderwanie płytki dłoniowej stawu międzypaliczkowego.

Leczenie Le c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu i unieruchomieniu zwichnięcia w podłużniku gipsowym, obejmującym zajęty paliczek wraz z sąsiednimi palcami oraz nadgarstek (przez 2-3 tygodnie). Leczenie operacyjne. Wskazaniami do niego są: niestabilność stawu, zwłaszcza kciuka, po uszkodzeniu pobocznego więzadła łokciowego oraz zwichnięcia niemożliwe do nastawienia (zazwyczaj z powodu interpozycji płytki dłoniowej).

Rokowanie Po zakończeniu leczenia w stawach międzypaliczkowych bliższych może pozostać ograniczenie wyprostu. W przypadku pozostałych typów obrażeń rokowanie jest dobre.

5.18.2. Złamanie podstawy I kości śródręcza Złamania tego typu zdarzają się dość często (ekspozycja kciuka). Charakterystyczne są zniekształcenia podstawy I kości śródręcza oraz bolesność samoistna i uciskowa.

Podział (ryc. 5.67) • Złamanie Bennetta - złamanie

śródstawowe ze zwichnięciem (bliższy trójkątny fragment pozostaje na swoim miejscu, a dalszy ulega przemieszczeniu w stronę grzbietową i promieniową).

Ryc. 5.67. Złamanie podstawy I kości śródręcza (A - Bennetta, B - Rolanda, C - pozastawowe).

253

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Złamanie Rolanda - wewnątrzstawowe złamanie ze szczeliną w kształcie litery Y. • Złamanie podstawy I kości śródręcza - pozastawowe. Różnicowanie • Skręcenie. • Uszkodzenie więzadeł i podwichnięcie • Złamanie kości czworo bocznej.

w stawie śródręczno-nadgarstkowym.

Leczenie Le c z e n i e n i e o p e r a c yj n e polega na nastawieniu złamania i założeniu opatrunku gipsowego w odwiedzeniu i opozycji kciuka (na 6-8 tygodni). Może dojść do powikłań w postaci odleżyn od gipsu lub wtórnego przemieszczenia odłamów. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadku złamań z przemieszczeniem nie możliwych do nastawienia oraz po wtórnych przemieszczeniach. Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu wkrętem lub szpilką Kirschnera.

Rokowanie • Dobre po prawidłowym nastawieniu. • Niekiedy bolesne zmiany zwyrodnieniowe przy nie w pełni nastawionych podwichnięciach. • Ograniczenie opozycji kciuka przy niepełnej korekcji szpotawości I kości śródręcza.

5.18.3. Złamania kości śródręcza (ryc. 5.68, 5.69) Powstają głównie z mechanizmu bezpośredniego (po uderzeniu ciężkim narzędziem lub w twardy przedmiot oraz po zgnieceniu ręki) i są to wówczas złamania poprzeczne lub wieloodłamowe. Rzadziej ich przyczynąjest uraz pośredni - szczelina przebiega wtedy skośnie lub spiralnie, a odłamy są często przemieszczone. W czasie nastawiania najistotniejsze znaczenie ma wyrównanie przemieszczeń skośnych i spiralnych.

Podział • Złamania podgłowowe (naj częstsze w V kości śródręcza). • Złamania trzonu (skośne, poprzeczne, spiralne). • Złamania obwodowej powierzchni stawowej (często skojarzone niem ścięgna). • Złamania podstawy kości. • Złamanie podstawy kości ze zwichnięciem. • Złamania awulsyjne (rzadkie).

z uszkodze-

Objawy • Jak przy złamaniach. • Często obserwuje się skrócenie kości z głową przemieszczoną w kierunku dłoniowym oraz przemieszczenie rotacyjne odłamów (widoczne jedynie przy zgiętych stawach palców).

254

USZKODZENIA

Ryc. 5.68. Złamania kości śródręcza.

W OBRĘBIE RĘKI

Ryc. 5.69. Złamanie V kości śródręcza.

podgłowowe

• Konieczne jest badanie RTG, niekiedy porównawcze drugiej ręki oraz powiększone.

Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia lub nastawionych (z wyjątkiem pierwszej kości śródręcza) podłużnik gipsowy powinien obejmować dwa sąsiednie stawy. Palce ustawia się w zgięciu w pozycji czynnościowej. Unieruchomienie jest utrzymywane przez 4-6 tygodni. W niektórych wie1oodłamowych złamaniach kości śródręcza z rozległymi uszkodzeniami skóry, krwiakiem i obrzękiem prowadzi się leczenie za pomocą wyciągu bezpośredniego za paliczki paznokciowe. Leczenie czynnościowe, bez unieruchomienia stosuje się przy nieznacznie przemieszczonym złamaniu podgłowowym V kości śródręcza (dolegliwości bólowe ustępują po 2-3 tygodniach). Leczenie operacyjne stosuje się w takich przypadkach, jak: • złamanie niemożliwe do nastawienia lub niestabilne, • znacznie przemieszczone złamanie podgłowowe (przede wszystkim II-IV kości śródręcza) , • złamanie otwarte, • złamania wielomiejscowe oraz przemieszczone, • złamania i zwichnięcia podstawy kości śródręcza.

255

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

Rokowanie jest dobre po prawidłowym zaopatrzeniu złamania. Czasem może wystąpić zespół Sudecka.

5.18.4. Złamania palców Powstają przeważnie z mechanizmu bezpośredniego (zwykle u ludzi wykonujących prace fizyczne). Są to najczęstsze złamania w obrębie kończyny górnej i mogą pozostawić trwałe zaburzenia funkcji ręki. Niewielkieprzemieszczenia po nastawieniu nie mają dużego znaczenia funkcjonalnego. Podział (ryc. 5.70, 5.71) • Złamania trzonu (spiralne, poprzeczne, skośne). • Złamania w pobliżu powierzchni stawowych (niestabilne). • Złamania śródstawowe.

Ryc. 5.70. Złamania i zwichnięcia paliczków.

Ryc. 5.71. Złamanie paliczka podstawnego z przemieszczeniem.

Leczenie Le c z e n ie n i e op e r a cyj n e polega na nastawieniu złamania i unieruchomieniu w szynie Zimmera (przymocowanej do opatrunku gipsowego na przedramieniu) lub w podłużniku gipsowym przez 2-4 tygodnie. Stawy śródręczno-paliczkowe ustawia się w zgięciu do kąta około 70°, a międzypaliczkowe bliższe i międzypaliczkowe dalsze - w zgięciu 10-20°. Należy zawsze ocenić ustawienie (konwergencję) palców w stosunku do guzka kości łódeczkowatej. Złamanie awulsyjne podstawy paliczka obwodowego (oderwanie przez ścięgno mięśnia prostownika) leczy się przez unieruchomienie w podłużniku gipsowym, sięgającym od połowy przedramienia do końca palca, przy zgiętym do kąta 90° stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprostowanym stawie mię-

256

USZKODZENIA

W OBRĘBIE RĘKI

dzypaliczkowym dalszym. Unieruchomienie utrzymuje się 6 tygodni. Po złamaniu konieczne są regularne kontrole ukrwienia i ustawienia palców. Leczenie operacyj ne stosuje się w przypadku złamań otwartych, niemożliwych do nastawienia, niestabilnych oraz awulsyjnych. Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu szpilką Kirschnera, wkrętami lub płytką (specjalne zestawy do chirurgii ręki).

5.18.5. Uszkodzenia ścięgien Do przerwania ciągłości ścięgna może dojść zarówno przy zamkniętych, jak i otwartych obrażeniach ręki. Szczególnie niebezpieczne są kłute lub cięte urazy (przecięcie szkłem lub ostrym przedmiotem). W takim przypadku, nawet jeżeli rany są niewielkie, może dojść do zerwania położonych głęboko struktur anatomicznych, w tym także ścięgien. Zabieg szycia ścięgien powinien być wykonywany przez doświadczonego chirurga. Postępowanie chirurgiczne zależy od wielkości obrażenia oraz od okolicy, w której doszło do uszkodzenia ścięgna. Przy czystych ranach, poprzecznym przecięciu ścięgna lub oderwaniu jego przyczepu wykonuje się szew pierwotny. Jeżeli nie jest to możliwe z powodu zanieczyszczenia rany oraz ubytków skóry lub ścięgna, należy dążyć do jak najlepszego przygotowania kikutów ścięgna do wtórnej rekonstrukcji. Badanie czynności • Uszkodzony jedynie zginacz głęboki palca - brak czynnego ruchu zginania paliczka obwodowego palca przy ustalonym paliczku środkowym. • Uszkodzony jedynie zginacz powierzchowny - przy wyprostowaniu sąsiadujących palców brak możliwości czynnego zgięcia bliższego stawu międzypaliczkowegopalca z uszkodzonym ścięgnem. • Przerwane rozcięgno nad stawami śródręczno-paliczkowymi - osłabienie czynnego prostowania palca.

A

B

Ryc. 5.72. Oderwanie przyczepu prostownika na paliczku dalszym (A - stan prawidłowy, B - przerwanie ścięgna, C - złamanie awulsyjne).

257

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

• Przerwanie ścięgna prostownika nad stawem międzypaliczkowym bliższym - prowadzi do powstania palca butonierkowatego (zgięciew stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym). • Przerwanie prostownika nad paliczkiem środkowym lub awulsyjne oderwanie jego przyczepu od paliczka dalszego - palec młoteczkowaty (zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym oraz brak możliwości jego czynnego wyprostu) (ryc. 5.72). Ponieważ objawy uszkodzeń ścięgien są często niewielkie można je łatwo przeoczyć. Leczenie W leczeniu uszkodzeń ścięgien lepsze wyniki daje zwykle ich pierwotne zszycie niż wtórna rekonstrukcja. Szew należy wykonać atraumatycznie, a ścięgna powinny być pokryte skórą. Szczególnej ochrony wymagają naczynia krwionośne biegnące w ich wnętrzu. Powinny zostać zszyte wszystkie ścięgna z wyjątkiem mięśnia dłoniowego długiego oraz zginacza powierzchownego palców w okolicy "ziemi niczyjej".Terminem tym określa się obszar od przyczepu ścięgien zginacza powierzchownego na paliczkach środkowych palców do zakończenia pochewek obejmujących ścięgna obu zginaczy na dłoni. Znajdujące się w tej strefie dwa ścięgna zginaczy każdego palca charakteryzują się różną amplitudą przesuwania. Po zszyciu uszkodzeń obu ścięgien może dojść do zrostów pomiędzy nimi, co znacznie upośledza funkcję palca. Oderwanie awulsyjne przyczepów ścięgien na paliczku końcowym leczy się za pomocą opatrunku gipsowego (jak w złamaniach awulsyjnych) lub szyny Stacka, która utrzymuje staw międzypaliczkowybliższyw zgięciu, a dalszy w przeproście.

5.18.6. Urazy tkanek miękkich rąk Należą do naj częstszych uszkodzeń narządu ruchu, niestety, wielokrotnie lekceważonych i nieprawidłowo zaopatrywanych ambulatoryjnie, co może być przyczyną powstania znacznego kalectwa. Po każdym uszkodzeniu ręki konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu co do okoliczności i mechanizmu urazu oraz wykonanie badania klinicznego, w czasie którego należy ocenić stan: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kości, naczyń i nerwów, a także określić możliwość powstania infekcji. Stłuczenia ręki i otarcia jej skóry zazwyczaj nie stwarzają większych problemów terapeutycznych. Objawiają się bólem samoistnym, narastającym przy ucisku oraz ruchach czynnych i biernych, obrzękiem, miejscowym wzrostem ucieplenia skóry. Leczenie polega na oczyszczeniu i odkażeniu uszkodzeń skóry, usunięciu ciał obcych i krwiaka (zwłaszcza z kłębu i kłębika), założeniu jałowego opatrunku oraz ewentualnie unieruchomieniu kończyny. Ogólnie stosuje się: leki przeciwbólowe, antybiotyki, profilaktykę przeciwtężcową (zwłaszcza po zanieczyszczeniu ran ziemią). Skręcenia ręki powstają przy przekroczeniu fizjologicznegozakresu ruchów w jej stawach. Objawy są podobne jak przy stłuczeniach, ale bardziej nasilone. 258

USZKODZENIA

W OBRĘBIE RĘKI

Stosuje się podobne metody leczenia jak w przypadku stłuczeń. Konieczne jest zawsze unieruchomienie ręki za pomocą podłużnika gipsowego lub ortezy, aż do momentu ustąpienia dolegliwości (zwykle 10 dni), a następnie wdrożenie rehabilitacji. W przypadku zranień ręki postępowanie na miejscu wypadku polega na założeniu jałowego opatrunku oraz unieruchomieniu (np. szyną Kramera) i zawieszeniu ręki na temblaku. Jeżeli występuje obfite krwawienie, to zakłada się opatrunek uciskowy z gazików, silnie dociskając je do miejsca krwotoku (nie wolno stosować krępulców). Ostateczne zaopatrzenie powinien wykonać doświadczony chirurg w warunkach szpitalnych. W razie potrzeby po zszyciu rany zakłada się unieruchomienie zewnętrzne oraz podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. Nigdy nie należy zapominać o profilaktyce przeciwtężcowej. Istotne znaczenie ma właściwe zaopatrzenie uszkodzeń paznokci, które są częścią narządu czucia. Stanowią one ponadto idealną szynę przy złamaniach paliczka dalszego oraz są ważne ze względów kosmetycznych. Po usunięciu paznokciajego loża ulega metaplazji do skóry. Nowypaznokieć nie przylega więc tak dobrze do podłoża, co może przyczyniać się do jego dystrofii i zniekształceń. Leczenie typowych uszkodzeń • Krwiak podpaznokciowy - częściowe usunięcie paznokcia i krwiaka (niekiedy przez otwór trepanacyjny). • Oderwanie urazowe paznokcia - można go przyszyć, zastąpić homologicznym transplantantem lub sztuczną protezą albo opatrzyć łożysko jałowym opatrunkiem. W przypadku uszkodzeń opuszki palca celem leczenia jest przywrócenie czucia i uzyskanie dobrego pokrycia skórą bez blizn. Należy zawsze brać pod uwagę osobowość, zawód, oczekiwania i wiek chorego oraz możliwość jego współpracy z lekarzem. U pracowników fizycznych ważniejsze są względy funkcjonalne, a u kobiet - kosmetyczne. W kciuku istotne znaczenie ma zachowanie długości, a w palcu wskazującym - funkcji. Wybrane metody leczenia • Przy powierzchownych uszkodzeniach poprzecznych lub skośnych końca palca ubytek goi się przez ziarninowanie (zalety - zachowanie czucia, pokrycie własną skórą, wada - długi okres leczenia). • Przy uszkodzeniach głębokich wykonuje się przeszczepy skóry pełnej grubości (zaleta - prosta technika, wada - upośledzenie czucia). • Przy zmiażdżeniach można wykonać amputację (zawsze bardzo oszczędną); kikut pokrywa się skórą z powierzchni dłoniowej palca. W razie wątpliwości co do żywotności uszkodzonych tkanek z amputacją lepiej odczekać do ich ostatecznej demarkacji.

5.18.7. Infekcje W obrębie ręki Infekcje w obrębie ręki powstają zwykle po uszkodzeniach skóry. Mogą szybko przechodzić na ścięgna i kości oraz szerzyć się kanałami anatomicznymi wzdłuż

259

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

pochewek ścięgien i przestrzeni powięziowych. Wymagają one szybkiego i odpowiedniego postępowania chirurgicznego (usunięcie szwów, nacięcie, drenaż, unieruchomienie) . Postacie • Zastrzał (panaritium). Jest to zwyczajowa nazwa procesu ropnego spowodowanego zakażeniem gronkowcami w obrębie dłoniowej powierzchni palca. Do powstania zastrzału, zwłaszcza w obrębie paliczka dalszego, usposabia pionowy w stosunku do długiej osi palca przebieg przegród łącznotkankowych ułatwiających penetrację zakażenia. Szczególniegroźny jest zastrzał ścięgnisty, przede wszystkim w obrębie kciuka lub palca małego, ponieważ ich pochewki ścięgniste łączą się w obrębie nadgarstka, co może być przyczyną powstania zakażenia w kształcie litery V lub podkowy oraz zakażenia przestrzeni pomiędzy ścięgnami zginaczy a mięśniem nawrotnym czworobocznym.Wyróżnia się zastrzał: -

-

podnaskórkowy (p. subepidermale), którego postacią jest zastrzał w kształcie spinki (powierzchowny ropień połączony z ropniem położonym głębiej), podskórny (p. subcutaneum), ścięgnisty (p. tendinosum), kostny (p. osseum), czyli zapalenie kości, stawowy (p. articulare), czyli zapalenie stawu.

Objawy Silny ból narastający przy próbie prostowania palca, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry, tkliwość uciskowa wzdłuż przebiegu pochewki ścięgnistej oraz ustawienie palca w lekkim zgięciu. Leczenie Jedynym skutecznym postępowaniem jest jak najszybsze szerokie otwarcie ognisk ropnych, usunięcie ropy i martwych tkanek oraz założenie drenażu. W zastrzale ścięgnistym należy z bocznych cięć otworzyć pochewki zginaczy (nie wolno wykonywać cięć pośrodkowych). Początkowo podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, a następnie (po wykonaniu posiewu i antybiogramu) celowane. Po ustąpieniu ostrych objawów zapalenia rozpoczyna się rehabilitację. Rokowanie Jest zawsze niepewne i często pozostaje trwałe upośledzenie funkcji ręki. • Zanokcica (paronychia) - stan zapalny w okolicywału paznokciowego, wywołany gronkowcem złocistym, który może doprowadzić do martwicy łożyska i zniekształcenia paznokcia. Powstaje zwykle po uszkodzeniu naskórka nożyczkami kosmetycznymi lub zębami. Początkowo stosuje się miejscowo środki odkażające oraz ogólnie antybiotyki. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby konieczna jest interwencja chirurgiczna, polegająca na otwarciu ogniska ropnego i zapewnieniu odpływu jego treści. Należy unikać zdejmowania paznokcia, o ile nie jest podminowany ropą, oraz chronić jego macierz i łożysko. • Ropień pod modzelem (abscesus) - konieczne jest jego nacięcie i opróżnienie oraz antybiotykoterapia.

260

USZKODZENIA

W OBRĘBIE RĘKI

• Czyrak - zakażenie mieszka włosowego, występujące najczęściej po stronie grzbietowej ręki. Początkowo objawia się bólem oraz wzmożonym uciepleniem i obrzękiem skóry. Po 2-4 dniach pojawia się pęcherzyk zawierający treść ropną, który wymaga usunięcia wraz z całą wydzieliną. Do powstałego krateru wprowadza się nadmanganian potasu (działając silnie utleniająco, hamuje on proces zapalny). Przy niewielkim powierzchniowym zapaleniu stosuje się miejscowo środki i kąpiele odkażające oraz antybiotyki. Kończynę trzeba unieruchomić. Zdecydowana większość infekcji wymaga leczenia chirurgicznego, ponieważ antybiotyki nie docierają do ogniska zakażenia, a ponadto szybko może dojść do ropowicy i martwicy skóry. • Czyrak mnogi (ropowica tkanki łącznej zbitej) - charakteryzuje się szerokim naciekiem ropnym, nad którym skóra jest napięta i czerwonosina. W tkance podskórnej i tłuszczowej pojawiają się liczne ogniska martwicze oraz rozległa ropowica. Objawy • Objawy miejscowe typowe dla zapalenia: zaczerwienienie, obrzęk, nadmierne ucieplenie skóry, ból silny, pulsujący, niekiedy nasilający się w nocy, chełbotanie i przetoka w przypadku występowania ropnia. • Objawy zapalenia okolicznych węzłów i naczyń chłonnych: powiększenie, bolesność, niekiedy zropienie. • Przetoki, przez które wydzielają się tkanki martwicze i ropa. • Niekiedy może dojść do rozległej martwicy skóry. • Objawy ogólne: podwyższona ciepłota ciała, dreszcze, posocznica. • W obrazie RTGpo 3 tygodniach widoczne zmiany kostne. • Konieczne wykonanie badania bakteriologicznego i antybiogramu. Leczenie zawsze powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych i polega na szerokim nacięciu ognisk infekcji (umożliwienie odpływu ropy), sączkowaniu, unieruchomieniu oraz podawaniu antybiotyków (najlepiej celowanych). Kończynę należy unieruchomić w pozycji przeciwobrzękowej . Zabieg operacyjny wykonuje się znieczuleniu ogólnym i niedokrwionym polu operacyjnym (nie powinno się stosować znieczulenia miejscowego, ponieważ można rozszerzyć proces zapalny). Zawsze trzeba chronić unaczynienie, zwłaszcza u podstawy palca. Przy zakażeniu ścięgien zakłada się wilgotne przymoczki z solą fizjologiczną, riwanolem, płynem Ringera lub antybiotykiem. Wielokrotnie konieczne jest wykonanie dodatkowych nacięć odbarczających. Opatrunki ze środkiem odkażającym należy codziennie zmieniać. Rana goi się przez ziarninowanie. Przy przewlekłych zapaleniach trzeba pamiętać o możliwości zakażenia grzybami i czerniaku złośliwym (badanie histopatologiczne). Rokowanie jest niepewne; często pozostaje trwałe i znaczne upośledzenie funkcji ręki. Inne często spotykane zakażenia ręki • Róża - wyłącznie w obrębie ręki występuje stosunkowo rzadko. Towarzyszy jej wysoka gorączka, dreszcze i złe samopoczucie. Miejscowo pojawia się sil261

USZKODZENIA

KOŃCZYNY GÓRNEJ

ne zaczerwienienie skóry o charakterystycznym połysku. Leczenie polega na miejscowym stosowaniu środków odkażających i antybiotyków o szerokim spektrum działania. • Różyca - występuje najczęściej u osób zatrudnionych w przetwórstwie ryb i mięsa oraz u gospodyń domowych. Zakażenie wywołuje włoskowiec różycy. Na ręce pojawiają się charakterystyczne sinoczerwone plamy. W czasie leczenia stosuje się antybiotyki i miejscowe środki odkażające. Często występują nawroty choroby. • Zakażenia wirusowe (zwyklewirusem opryszczki) - występują głównie u personelu medycznego. Do objawów miejscowych (zazwyczajnienasilonych) należą: ból oraz opryszczka w okolicy wału paznokciowego. Ważne jest postawienie właściwej diagnozy, ponieważ niepotrzebne nacięcie może spowodować wtórne zakażenie bakteryjne. Leczenie polega na miejscowym stosowaniu środków odkażających oraz zakładaniu jałowych opatrunków. • Zakażenia mieszane - powstają zwykle w następstwie ugryzienia (np. przez psa) lub zadrapania pazurami (np. przez kota). Niekiedy flora bakteryjna zawiera drobnoustroje beztlenowe, które mogą być przyczyną ciężkich postaci choroby. Takich ran nie należy pierwotnie zszywać. Po odkażeniu i założeniu opatrunku jałowego należy unieruchomić rękę oraz podać antybiotyki o szerokim spektrum działania.

6

ZŁAMANIA MIEDNICY Tadeusz Sz. Gaździk, Stanisław Mrozek

''''::;:fUśt:!I'

_

Wiele z nich należy do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu, którym towarzyszy wstrząs, obrażenia narządów wewnętrznych oraz wysoka śmiertelność chorych (10-50%). Powstają one w wyniku działania urazów wysokoenergetycznych, powstających w czasie wypadków komunikacyjnych (80%) lub upadków z wysokości (16%). Wyróżnia się cztery główne mechanizmy prowadzące do uszkodzenia miednicy: boczną kompresję, przednio-tylną kompresję, pionowe siły ścinające i siły wewnętrzne (powstające np. po upadku na pośladki). Dwa pierwsze mechanizmy związane są z wypadkami komunikacyjnymi, natomiast trzeci towarzyszy upadkom z wysokości. Wielkość złamań miednicy jest zróżnicowana - od niewielkich (np. nieprzemieszczone złamanie talerza) do zagrażających utratą życia (np. z powodu krwotoku, uszkodzenia pęcherza moczowego i trzewi). Te ostatnie (około 21 % przypadków) wielokrotnie wymagają kompleksowego leczenia przez różnych specjalistów (anestezjologa, chirurga, urologa, ginekologa, ortopedę) (ryc. 6.1). Na szczęście większość złamań miednicy jest stabilna i może być leczona metodami nieoperacyjnymi. Najczęściej obserwuje się złamania obu kości łonowych lub jednej z nich (około 70% przypadków).

Ryc. 6.1. Schemat przenoszenia obciążeń przez miednicę u pacjenta w pozycji stojącej.

Ryc. 6.2. Złamania awulsyjne miednicy (A - kolca biodrowego przedniego górnego, B - kolca biodrowego przedniego dolnego, C - guza kulszowego).

263

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Podział według Keya i Convella 1. Złamania lub uszkodzenia, w których nie dochodzi do przerwania ciągło-

ści pierścienia miednicy (ryc. 6.2). • Złamania z oderwania, tzw. awulsyjne (typowe u osób młodych, dobrze umięśnionych): - kolca biodrowego przedniego górnego przez mięsień krawiecki i mięsień napinacz powięzi szerokiej, - kolca biodrowego przedniego dolnego przez mięsień prosty uda (głowę mięśnia czworogłowego uda), - guza kulszowego przez zginacze podudzia (mięsień dwugłowy uda, półścięgnisty i półbłoniasty). • Uszkodzenia powstałe w wyniku działania urazu bezpośredniego: - izolowane złamanie jednej gałęzi kości łonowej, - izolowane złamanie jednej gałęzi kości kulszowej, - złamanie talerza kości biodrowej (złamanie Duverneya), - poprzeczne złamanie kości krzyżowej w wolnej, obwodowej części, - złamanie kości guzicznej lub jej zwichnięcie. 2. Złamania lub uszkodzenia z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej. • Pojedyncze przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej: - rozerwanie spojenia łonowego bez złamania lub ze złamaniem kości łonowej, - jednostronne złamanie górnej gałęzi kości łonowej i dolnej kości kulszowej, - jednostronne zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego, - jednostronne złamanie talerza kości biodrowej w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego. • Podwójne przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej: - podwójne obustronne złamanie kości łonowych (złamanie motylkowate), - podwójne pionowe złamanie miednicy (po tej samej stronie - złamanie Malgaigne'a, po dwóch stronach - złamanie Malgaigne'a skrzyżowane), - złamania mnogie. 3. Złamania przezpanewkowe: - bez przemieszczenia, - z przemieszczeniem. Podział mechaniczny według Tile'a Typ A - złamania stabilne:

• Al - złamanie miednicy nienaruszające jej pierścienia, • A2 - stabilne, ale nieznacznie przemieszczone. Typ B - złamania niestabilne rotacyjnie i stabilne wertykalnie: • B 1 - uszkodzenie typu otwartej książki, • B2 - powstałe w wyniku bocznej kompresji (jednostronne), • B3 - powstałe w wyniku bocznej kompresji (obustronne). 264

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Typ C - złamania niestabilne rotacyjnie i wertykalnie: • C1 - niestabilne rotacyjnie i wertykalnie, • C2 - obustronne, • C3 - z towarzyszącym uszkodzeniem panewki stawu biodrowego. Powikłania 1. Wczesne. • Przerwanie pierścienia miednicy: - z przodu lub z tyłu, - z przodu i z tyłu, - z przodu i z tyłu, ale skrzyżowane, - "motylkowate" od przodu. • Znaczna utrata krwi po uszkodzeniu naczyń, głównie z powierzchni złamanej kości i małych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej oraz pośladkowych, a także tętnicy biodrowej wspólnej i tętnicy udowej. • Wstrząs krwotoczny, płuco wstrząsowe. • Koagulopatia ze zużycia, zatory żylne i zakrzepy, zatory tłuszczowe. • Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych (pęcherza moczowego, cewki moczowej, macicy, pochwy). • Uszkodzenia trzewi leżących w obrębie miednicy. • Uszkodzenia nerwów (splot lędźwiowo-krzyżowy, nerw zasłonowy). • Zgon po złamaniach otwartych (ryzyko wynosi 10-50%), najczęściej z powodu krwotoku do przestrzeni pozaotrzewnowej. 2. Późne. • Infekcje (duże ryzyko zakażeń bakteriami beztlenowymi). • Stawy rzekome. • Dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego oraz miednicy. • Neuropatie. • Nierówność kończyn. • Zaburzenia chodu. Schemat badania klinicznego • Z powodu zagrożenia życia postępowanie diagnostyczne musi być bardzo szybkie. • Należy przede wszystkim określić, czy chory znajduje się w stanie wstrząsu (w złamaniu miednicy wynaczynieniu może ulec 3-5 litrów krwi), a następnie zastosować odpowiednie leczenie. • Konieczna jest wstępna ocena stanu miejscowego (kształtu miednicy, umiejscowienia ran, otarć naskórka, stłuczeń i ran). • Trzeba sprawdzić, czy nie występuje krwawienie z cewki moczowej oraz czy chory oddaje samodzielnie mocz (wykonuje się badanie moczu oraz ocenia się napięcie pęcherza moczowego); w przypadku podejrzenia uszkodzenia cewki moczowej lub pęcherza moczowego często konieczna jest cystografia lub urografia oraz specjalistyczne leczenie urologiczne. • Podczas badania brzucha ocenia się obecność objawów otrzewnowych. W znacznym odsetku złamań miednicy, w których nie dochodzi do uszko-

265

ZŁAMANIA

MIEDNICY

dzeń pęcherza lub trzewi, stwierdzić można umiarkowane wzmożenie napięcia mięśni brzucha oraz bolesność w czasie badania palpacyjnego powłok, co spowodowane jest krwiakiem pozaotrzewnowym i nie wymaga interwencji chirurgicznej. W przypadku podejrzenia uszkodzenia naczyń lub trzewi niezbędna jest natychmiastowa laparotomia. • Należy zbadać narządy płciowe i okolice odbytu (wskazane badanie per rectum).

• Trzeba również ocenić ruchomość stawów biodrowych, ukrwienie i unerwienie kończyn dolnych. • Wykonuje się RTGw projekcji a-p oraz zdjęcia wchodu i wychodu miednicy; w przypadku złamań przezpanewkowych wskazane są zdjęcia skośne z uniesieniem obu stron miednicy o kąt 45°, a także zdjęcia wchodu i wychodu miednicy. • W razie wątpliwości należy wykonać badanie tomografem komputerowym (postępowanie z wyboru). Badanie to umożliwia również wykonanie trójwymiarowych rekonstrukcji, co znacznie ułatwia podjęcie odpowiedniego leczenia. Leczenie Wskazany jest szybki transport do specjalistycznego ośrodka medycznego. Chory powinien być przewożony w pozycji leżącej na plecach, z lekko zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi, co zmniejsza napięcie mięśni oraz dolegliwości bólowe. Należy zabezpieczyć pacjenta przed zmianami pozycji ciała i utratą ciepła oraz podać środki przeciwbólowe (przeciwwskazane są preparaty morfiny ze względu na maskowanie objawów ostrego brzucha).

6.1. ZŁAMANIA MIEDNICY BEZ PRZERWANIA CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ 6.1.1. Złamanie kolców biodrowych (ryc. 6.3) Zwykle prowadzi się leczenie nieoperacyjne, polegające na leżeniu w łóżku z kończyną zgiętą i odwiedzioną w stawie biodrowym. Pozycja ta zbliża odłamy i eliminuje ból. Chodzenie rozpoczyna się po 4 tygodniach. Leczenie operacyjne podejmuje się w przypadkach dużych przemieszczeń (u sportowców, tancerzy, cyrkowców), oraz u kobiet (względykosmetyczne).

6.1.2. Złamanie guza kulszowego Zazwyczaj wystarcza leczenie nieoperacyjne, polegające na leżeniu w łóżku z lekko zgiętym stawem kolanowym przez 5-6 tygodni (dorośli) lub 2-3 tygodnie (dzieci).

266

ZŁAMANIA

MIEDNICY BEZ PRZERWANIA CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 6.3. Złamanie kolca biodrowego przedniego górnego.

Ryc. 6.4. Złamanie talerza miednicy (Duverneya).

Ryc. 6.5. Złamanie talerza miednicy.

267

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Leczenie operacyjne jest wyjątkowo rzadko stosowane (u sportowców i tancerzy), ponieważ nawet znaczne przemieszczenia guza nie upośledzają funkcji kończyny.

6.1.3. Złamanie kolca kulszowego Postępowanie jest zwykle nieoperacyjne, chociaż u kobiet może dojść do zmniejszenia wymiaru międzykolcowego miednicy.

6.1.4. Złamanie talerza biodrowego (Duverneya) (ryc. 6.4, 6.5) Objawy są często burzliwe. Ze względu na możliwość powstania krwiaka pozaotrzewnowego, zawsze konieczne jest badanie jamy brzusznej oraz krwi. Chory odczuwa ból przy ruchach kończyną dolną i napinaniu mięśni brzucha. Leczenie jest zazwyczaj nieoperacyjne (bardzo małe przemieszczenia) i polega na leżeniu w łóżku przez 4-6 tygodni, a następnie rozpoczęciu pionizacji.

6.1.5. Złamanie jednej gałęzi kości łonowej (ryc. 6.6A, 6.7) Występuje stosunkowo często i może być jedno- lub obustronne. Niekiedy towarzyszy mu odruchowe zatrzymanie moczu spowodowane krwiakiem lub odruchem bólowym oraz stłuczenie pęcherza moczowego. Leczenie jest zwykle nieoperacyjne i polega na leżeniu w łóżku przez 3-4 tygodnie (dorośli) i 2-3 tygodnie (dzieci) z opaską elastyczną założoną wokół miednicy.

6.1.6. Złamanie gałęzi kości kulszowej (ryc. 6.6B) Może być jedno- lub obustronne. Zawsze trzeba ocenić stan cewki moczowej. Niekiedy towarzyszy mu odruchowe zatrzymanie moczu. Leczenie jak w pkt. 6.1.5.

6.1.7. Złamanie kości krzyżowej (ryc. 6.8) Jest to złamanie rzadkie, trudne do o _11y(wymaga nienagannych zdjęć RTG,dlatego często zostaje przeoczone). W wielu przypadkach towarzyszy złamaniom obu kości łonowych lub kulszowych. Szczelina przełomu biegnie na ogół na wysokości dolnego brzegu stawu krzyżowo-biodrowego,a odłamy przemieszczają się do wnętrza miednicy. Badanie per recturri wywołuje ból w miejscu złamania.

268

ZŁAMANIA

MIEDNICY

BEZ PRZERWANIA CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 6.6. Złamanie miednicy (A - gałęzi kości łonowej, B - gałęzi kości kulszowej).

Ryc. 6.7. Złamanie gałęzi kości łonowej.

Ryc. 6.8. Złamanie kości krzyżowej.

269

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Powikłaniami są: uszkodzenie dolnych nerwów krzyżowych, zaburzenia czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Leczenie. Złamania nieprzemieszczone leczy się nieoperacyjnie (leżenie w łóżku przez 2-4 tygodnie), natomiast przemieszczone wymagają operacyjnego nastawienia i zespolenia.

6.1.8. Złamanie kości guzicznej Jest ono trudne do oceny na podstawie obrazu RTG - szczelina przebiega najczęściej na wysokości połowy kości. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych (np. ból przy oddawaniu stolca i siedzeniu). Złamanie ulega zwykle przemieszczeniu ku przodowi. Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu w łóżku na 2 tygodnie, a następnie zaleca się ostrożne siadanie. Powikłaniem może być kokcygodynia (przewlekłyzespół bólowy kości guzicznej, który powstaje w następstwie stłuczenia splotu guzicznego lub zmian zwyrodnieniowych stawu krzyżowo-guzicznego).Leczysię ją przede wszystkim zachowawczo (fizykoterapia, miejscowe iniekcje leków). W razie braku poprawy wykonuje się zabieg operacyjny (usunięcie kości guzicznej i szczytu kości krzyżowej).

6.2. ZŁAMANIA MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ 6.2.1. Rozejście spojenia łonowego (ryc. 6.9, 6.10) Występuje często ze złamaniem kości łonowych, niekiedy powstaje w czasie ciężkiej akcji porodowej. Czasami towarzyszy mu odruchowe zatrzymanie moczu oraz bolesność stawów krzyżowo-biodrowych.

Ryc. 6.9. Rozejście spojenia lonowego.

Powikłania wczesne to: wstrząs, uszkodzenie pęcherza moczowego i oderwanie cewki moczowej. Do powikłań późnych zalicza się: zator tętnicy płucnej, niepełne nastawienie przemieszczenia.

270

ZŁAMANIA

MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 6.10. Rozejście spojenia łonowego.

Ryc. 6.11. Leczenie rozejścia spojenia łonowego na hamaku.

Ryc. 6.12. Leczenie Jahssa.

rozejścia spojenia łonowego

metodą

271

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Leczenie zależy od stopnia przemieszczenia i towarzyszących powikłań. Wprzypadku małych przemieszczeń wystarcza leżenie w łóżku ze zgiętymii uniesionymi udami oraz leżenie na boku (przez 6-8 tygodni). Przy większych rozejściach spojenia stosuje się hamak lub gipsy udowe z mechanizmem śrubowym, działającym ściskająco dogłowowo i rozpierająco obwodowo (metoda Jahssa) (ryc. 6.11, 6.12). Leczenia operacyj nego wymagają przemieszczenia niemożliwe do nastawienia zachowawczego oraz rozejścia w przebiegu politraumy.

6.2.2. Jednostronne złamanie kości łonowej i kulszowej (ryc. 6.13A) Przemieszczenia odłamów są zwykle małe, szczelina złamania przebiega poprzecznie lub skośnie. Zawsze trzeba ocenić stan pęcherza moczowego i cewki moczowej. Leczenie polega na leżeniu przez 6 tygodni w łóżku, z kończyną dolną po stronie złamania ustawioną w zgięciu i odwiedzeniu w stawie biodrowym oraz zgięciu w stawie kolanowym (zmniejszenie bólu i napięcia mięśni). Całkowite wygojenie następuje w ciągu 12 tygodni.

Ryc. 6.13. Złamania miednicy (A - jednostronne złamanie gałęzi kości łonowej i kulszowej, B - obustronne złamanie gałęzi kości łonowej i kulszowej).

6.2.3. Obustronne złamanie kości łonowej i kulszowej (ryc. 6.138, 6.14) U chorych z tym złamaniem często dochodzi do wstrząsu. Odłamy przemieszczają się najczęściej ku górze i do miednicy mniejszej, dlatego zawsze konieczna jest ocena stanu pęcherza moczowego i trzewi. Leczenie przy małych przemieszczeniach polega na leżeniu chorego w łóżku z kończynami dolnymi zgiętymi i odwiedzionymi w stawach biodrowych oraz zgiętymi w stawach kolanowych. Przy większych przemieszczeniach zakłada się dodatkowo wyciągi szkieletowe za nadkłykcie kości udowych (obciążenie - 4-6 kg). W miarę ustępowania dolegliwości bólowych, dzięki izometrycznemu napinaniu mięśni przez pacjenta dochodzi do stopniowego nastawiania złamania. 272

ZŁAMANIA

MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY DOLNEJ

Często sprzyja temu zmiana ułożenia kończyn, np. przez ich wyprost lub zwiększenie odwiedzenia. Wyciągi stosuje się przez 6 tygodni, a obciążanie rozpoczyna się po 12 tygodniach. Złamanie można nastawiać jednoczasowo, wykonując w znieczuleniu zgięcie do kąta prostego oraz maksymalne odwiedzenie kończyn w stawach biodrowych. Po repozycji zakłada się na 8 tygodni wysoki opatrunek gipsowy biodrowy (w pozycji żabki), obejmujący kończyny dolne poniżej kolan. Nawet niepełne nastawienie odłamów nie stanowi wskazania do leczenia operacyjnego.

Ryc. 6.14. Złamanie obu gałęzi kości łonowej.

6.2.4. Zwichnięcia stawu krzyżowo-biodrowego lub izolowane pionowe złamanie w jego okolicy (ryc. 6.15, 6.16) Jest to stosunkowo rzadkie uszkodzenie (szczelina złamania może przebiegać przez kość biodrową lub krzyżową), któremu zazwyczaj towarzyszy podwichnięcie lub skręcenie spojenia łonowego. Przemieszczenie kości miednicznej (1-2 cm ku górze) jest spowodowane działaniem mięśni. Do powikłań wczesnych zalicza się niedowład nerwu kulszowego, a do późnych - znaczne bóle w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego, nawet po prawidłowej repozycji zwichnięcia.

Leczenie. W przypadku małego przemieszczenia leczenie polega na leżeniu w łóżku z wyciągiem pośrednim założonym za kończyny dolne (2-4 kg), w lekkim zgięciu i odwiedzeniu kończyn w stawach biodrowych. Po 6-8 tygodniach rozpoczyna się pionizację ze stopniowym obciążaniem. 273

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Ryc. 6.15. Pionowe złamanie talerza miednicy.

Ryc. 6.16. Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego.

Duże przemieszczenia wymagają repozycji, zwykle jednoczasowej według Convella. Zabieg wykonuje się w głębokim znieczuleniu. Jeden z asystentów zakłada wyciąg (np. ręcznikiem), skierowany ku górze w pachwinie strony zdrowej, podczas gdy drugi mocuje wyciąg za wyprostowaną kończynę po stronie uszkodzenia. Repozycja polega na zepchnięciu przemieszczonego grzebienia biodrowego obiema rękami ku dołowi. Po nastawieniu zakłada się wyciąg szkieletowy za nadkłykcie kości udowej (obciążenie 4-6 kg). Kończynę dolną ustawia się w niewielkim zgięciu i odwiedzeniu w stawie biodrowym. Po 2 tygodniach zakłada się wyciąg pośredni na 6-8 tygodni, a następnie rozpoczyna się pionizację ze stopniowym obciążaniem kończyny dolnej po stronie złamania.

274

ZŁAMANIA

MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘClY

KOŃClYNY

DOLNEJ

6.2.5. Podwójne złamanie miednicy typu Malgaigne'a (ryc. 6.17-6.20) Zazwyczaj jest to złamanie w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego (kości biodrowej lub krzyżowej) albo zwichnięcie tego stawu oraz złamanie obu gałęzi kości łonowej, górnej gałęzi kości łonowej i kości kulszowej lub rozejście spojenia łonowego. Złamanie to grozi wieloma powikłaniami. Do wczesnych należą: wstrząs, uszkodzenie nerwu kulszowego, pęcherza i cewki moczowej oraz naczyń krwionośnych i trzewi. Powikłaniami późnymi są: zatory tętnic płucnych, zaburzenia statyki, niedowłady mięśni, upośledzenie czucia (zazwyczaj w obrębie korzeni L, oraz SI-S3), zaburzenia oddawania moczu i stolca, impotencja.

Ryc. 6.17. Złamanie miednicy typu Malgaigne'a.

Ryc. 6.18. Złamanie miednicy typu Malgaigne'a.

275

ZŁAMANIA

MIEDNICY

Ryc. 6.19. Uszkodzenie typu Malgaigne'a.

Ryc. 6.20. Uszkodzenie typu Malgaigne'a.

Leczenie. Jeżeli stan chorego na to pozwala, wykonuje się jednorazowe nastawienie metodą Watson-Jonesa w znieczuleniu ogólnym lub odcinkowym. Pacjent leży na zdrowym boku z kończynami podtrzymywanymi przez asystenta. W przypadku gdy samo ułożenie nie spowoduje nastawienia, operujący uciska grzebień kości biodrowej po stronie złamania ku dołowi i do przodu. Przy dużych przemieszczeniach spojenia łonowego pacjenta układa się na chorym boku. Repozycję ułatwia wtedy ciężar ciała. Po nastawieniu zakłada się majtki gipsowe na około 3 miesiące.

276

ZŁAMANIA

MIEDNICY Z PRZERWANIEM CIĄGŁOŚCI OBRĘCZY KONCZYNY

DOLNEJ

Ryc. 6.21. Zewnętrzne zespolenie złamania miednicy.

Jeżeli stan chorego jest zły, to stosuje się wyciąg bezpośredni za kość udową po stronie urazu z obciążeniem 1/7 masy ciała (przez 7-14 dni), a następnie - po nastawieniu - zmniejsza się go do 1/10 masy ciała. Wyciąg utrzymuje się przez 8-10 tygodni. Po 12 tygodniach rozpoczyna się chodzenie. Le cz e n i e o p e r a cyj n e polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu płytkami lub zewnętrznym (ryc. 6.21).

6.2.6. Złamania kulszowo-panewkowe (Walthera) Stanowią odmianę złamania Malgaigne'a. Linia przełomu biegnie z przodu przez podstawę kości kulszowej i łonowej, dalej przez panewkę i kończy się w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego. Powikłania mogą być takie jak w podwójnym złamaniu miednicy; dodatkowo dochodzi do zmniejszenia wymiaru międzykolcowego (trudności przy porodzie) oraz zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Leczenie jest trudne i polega na stosowaniu wyciągu bezpośredniego jak przy złamaniu Malgaigne'a (obciążanie po 14-16 tygodniach). Można też wykorzystać metodę Jahssa i założyć gipsy z mechanizmem śrubowym (rozpieranie w części górnej i skręcanie w części dolnej). Złamanie to leczy się również czynnościowo. Le c z e n i e o p e r a cyj n e polega na nastawieniu krwawym i zespoleniu płytkarni lub zewnętrznym.

6.2.7. Wieloodłamowe złożone złamania miednicy Należą do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu. Dochodzi w nich do znacznych przemieszczeń pierwotnych i wtórnych. Złamania te często towarzyszą urazom wielomiejscowym. Powikłania i leczenie są podobne jak w przypadku złamań Malgaigne'a.

7

USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ Tadeusz Sz. Gaździk

itg!i;!iII'rz;-I!IlII

7.1. ZWICHNIĘCIA

_

STAWU BIODROWEGO

(RYC. 7.1-7.4)

Zwichnięcia stawu biodrowego powstają w następstwie działania dużej siły urazowej. Najczęściej towarzyszą urazom sportowym i wypadkom komunikacyjnym. Do zwichnięć tylnych dochodzi wtedy, gdy ustawiona w niewielkim przywiedzeniu lub pozycji pośredniej w stawie biodrowym kończyna dolna uderza kolanem o deskę rozdzielczą samochodu ("obrażenie typu deski rozdzielczej"). Przeważnie są to zwichnięcia biodrowe, a następnie kulszowe. Zwichnięcia przednie powstają w podobny sposób, o ile kończyna dolna jest bardziej odwiedziona w stawie biodrowym. Są one również następstwem upadków z wysokości oraz uderzeń pieszego od tyłu przez pojazd. Zwichnięcia centralne powstają w wyniku bezpośrednich urazów w okolice krętarza większego oraz u chorych z padaczką. Nastawienie należy wykonać możliwie szybko, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo martwicy głowy kości udowej z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych.

:>

o

B Ryc. 7.1. Zwichnięcia stawu biodrowego (A - biodrowe, B - łonowe).

278

Ryc. 7.2. Zwichnięcia stawu biodrowego (C - kulszowe, D - zasłonowe).

ZWICHNIĘCIA

STAWU BIODROWEGO

Ryc. 7.3. Przemieszczenie głowy kości udowej po zwichnięciach stawu biodrowego (A - zwichnięcie tylno-górne, B - zwichnięcie tylno-dolne, C - zwichnięcie przednio-górne, D - zwichnięcie przednio-dolne).

Ryc. 7.4. Zwichnięcie stawu biodrowego ze złamaniem panewki.

Ryc. 7.5. Możliwość uszkodzenia nerwu kulszowego (A - przy zwichnięciu tylnym, Bprzy złamaniu panewki stawu biodrowego).

279

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Podział • Tylne (częste - 70%): - tylno-górne (biodrowe - luxatio iliaca) , - tylno-dolne (kulszowe - luxatio ischiadica). • Przednie (10-15%): - przednio-górne (łonowe - luxatio pubica), - przednio-dolne (zasłonowe - luxatio obturatoria, kroczowe lub mosznowe). • Centralne (rzadkie). Uszkodzenia towarzyszące Złamanie głowy kości udowej. Złamanie trzonu kości udowej. Złamanie panewki stawu biodrowego. Niedowład nerwu kulszowego, łonowego lub zasłonowego (naciągnięcie lub ucisk) (ryc. 7.5). • Uszkodzenie naczyń krwionośnych (rzadko - głównie tętnicy udowej). • Uszkodzenie cewki moczowej. • • • •

Objawy • Jak przy zwichnięciach. • Przy zwichnięciach tylnych kończyna dolna znajduje się w rotacji wewnętrznej i lekkim zgięciu. • Przy zwichnięciach przednich kończyna dolna znajduje się w rotacji zewnętrznej i zgięciu. • Przed nastawieniem i po nastawieniu zwichnięcia należy zbadać tętno na tętnicy grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej i podkolanowej. • Przy zwichnięciach przednich trzeba ocenić stan nerwu udowego (przez określenie czynności mięśni czworogłowegouda i biodrowo-lędźwiowego oraz czucia na przedniej i przyśrodkowej powierzchni uda). • Przy zwichnięciach tylnych należy ocenić stan nerwu kulszowego (przez określenie zdolności do zginania stawu kolanowego oraz zgięcia grzbietowego stopy). • Konieczne jest wykonanie RTGw projekcjach: a-p, skośnej (niekiedy niezbędne są zdjęcia w innych projekcjach). Leczenie Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e polega na nastawieniu zwichnięcia w głębokim znieczuleniu i zwiotczeniu chorego (ryc. 7.6). Przy zwichnięciu tylnym pacjenta układa się na podłodze lub niskiej kozetce. Szeroką taśmę (lub złożone prześcieradło) zakłada się za podudzie zgięte w stawie kolanowym i szyję operującego, trzymającego w pochyleniu goleń między własnymi udami. Osoby asystujące stabilizują talerze kości biodrowych. Następnie wykonuje się długotrwały wyciąg w osi uda oraz ruchy obrotowe goleni. Ruchy te pozwalają na uwolnienie głowy kości udowej z mięśni. Zwichnięcie przednie nastawia się podobnie, ponieważ po ustawieniu kończyny w pozycji pośredniej ulega ono zamianie na tylne.

280

ZŁAMANIA

PANEWKI I CENTRALNE ZWICHNIĘCIA

STAWU BIODROWEGO

Ryc. 7.6. Sposób nastawiania zwichnięcia stawu biodrowego.

Po nastawieniu stosuje się wyciąg bezpośredni za nadkłykcie kości udowej (z obciążeniem 1/7 masy ciała), przez 2-3 tygodnie, a następnie wyciąg pośredni przez kolejne 3-4 tygodnie. Ruchy w stawie biodrowym można rozpocząć po 2-4 dniach od nastawienia. Przy braku możliwości leczenia czynnościowego zakłada się opatrunek gipsowy (udowy) na 10-12 tygodni. Staw wymaga odciążenia przez 3-6 miesięcy. Przez kilka lat przeprowadza się okresowe kontrole kliniczne, ze względu na możliwość powstania zesztywnienia lub zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Leczenie operacyj ne. Wskazaniami do niego są: brak możliwości nastawienia metodami zachowawczymi, uszkodzenie stropu panewki miednicy (najczęściej od tyłu). Zabieg pozwala na odtworzenie panewki i zniesienie niestabilności stawu.

Rokowanie • Możliwość powstania jałowej martwicy głowy kości udowej z powodu pierwotnego uszkodzenia naczyń krwionośnych (10-20%). • Zmiany zwyrodnieniowe (częste). • Zwapnienia i skostnienia okołostawowe. • Niestabilność stawu (po złamaniach ze zwichnięciem).

7.2. ZŁAMANIA PANEWKI I CENTRALNE ZWICHNIĘCIA STAWU BIODROWEGO Są to złamania obejmujące powierzchnię stawową, stąd wiele powikłań. Powstają w wyniku zwichnięcia stawu biodrowego (czasami głowa kości udowej może ulec samoistnemu nastawieniu - na zdjęciach RTG widoczne jest wtedy jedynie linijne złamanie panewki miednicy). We wszystkich przypadkach konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, która pozwala na precyzyjne określenie wielkości zniszczenia panewki stawu biodrowego.

Podział (ryc. 7.7-7.10) • Złamanie tylnej krawędzi panewki: - drobny fragment, - duży fragment, - rozkawałkowane.

281

USZKODZENIA

• • • •

KOŃCZYNY DOLNEJ

Złamanie tylnej kolumny panewki. Złamanie przedniej kolumny panewki. Złamanie poprzeczne panewki. Złamanie dna panewki (ze zwichnięciem centralnym głowy kości udowej): - złamanie panewki bez przemieszczenia (wgłobienia) głowy kości udowej, - złamanie dna panewki z wgłobieniem głowy mniej niż po równik, - złamanie dna panewki z całkowitym przemieszczeniem głowy kości udowej.

Ryc. 7.7. Złamania panewki miednicy (A - poprzeczne, B - kolumny przedniej, C - kolumny tylnej).

Ryc. 7.8. Złamanie tylnego brzegu panewki z przemieszczeniem.

• • • • • •

Ryc. 7.9. Schemat centralnego zwichnięcia głowy kości udowej.

Powikłania Uszkodzenie nerwu kulszowego (głównie części strzałkowej). Aseptyczna martwica głowy kości udowej (30%). Zmiany zwyrodnieniowe po urazie (do 70%). Okołostawowe zwapnienia i skostnienia. Zesztywnienie stawu biodrowego. Zakrzepy w żyłach miednicy.

282

ZŁAMANIA

PANEWKI I CENTRALNE ZWICHNIĘCIA

STAWU BIODROWEGO

Ryc. 7.10. Centralne zwichnięcie stawu biodrowego.

• Zatory skrzeplinowe. • Zatory tłuszczowe. • Protruzja panewki.

Objawy • Jak przy złamaniu i zwichnięciu (zawsze należy ocenić ukrwienie i unerwienie kończyny dolnej). • Konieczne jest wykonanie zdjęć RTG w projekcjach: a-p, skośnych.

Leczenie Ze względu na rodzaj uszkodzenia konieczne jest anatomiczne nastawienie złamania. Postępowanie zależy od typu złamania, ewentualnych jego przemieszczeń oraz powikłań. W złamaniach przemieszczonych stosuje się wyciąg bezpośredni za kończynę dolną przez 4-8 tygodni. Jednocześnie prowadzi się leczenie czynnościowe. Staw biodrowy obciąża się po 8-10 tygodniach od zdjęcia wyciągu (większe uszkodzenia wymagają niekiedy odciążania stawu przez 6 miesięcy, co zapewnia głowie kości udowej czas na rewitalizację). W razie braku możliwości leczenia czynnościowego stosuje się wyciąg na 2-4 tygodnie, a następnie opatrunek gipsowy biodrowy. W zwichnięciach centralnych głowy kości udowej konieczne jest zastosowanie wyciągu w dwóch kierunkach - wzdłuż osi kości udowej p / 7-1 / 5 masy ciała) oraz wzdłuż osi szyjki kości udowej (boczny, 1/7-1/10 masy ciała) (ryc. 7.11). L e c z e n i e o p e r a c yj n e jest konieczne w złamaniach niemożliwych do nastawienia metodami zachowawczymi oraz w przypadkach niestabilności stawu biodrowego (pourazowe). Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu odłamów wkrętami lub płytką.

283

USZKODZENIA

KONClYNY

DOLNEJ

Ryc. 7.11. Sposób leczenia centralnego zwichnięcia głowy kości udowej na dwóch wyciągach bezpośrednich.

7.3. ZŁAMANIA BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ Podział • Złamania wewnątrztorebkowe: - głowy kości udowej, - szyjki kości udowej. • Złamania zewnątrztorebkowe: - przezkrętarzowe, - podkrętarzowe.

7.3.1. Złamanie szyjki kości udowej Jest to częste obrażenie, zwłaszcza u osób po 60. roku życia (30% złamań, a u kobiet nawet 60%). Złamanie to stanowi najpoważniejsze powikłanie osteoporozy i osteomalacji. Jest ono następstwem niewielkiego urazu (złamanie niskoenergetyczne); wielokrotnie powstaje na podłożu przerzutów nowotworowych (złamanie patologiczne). Złamanie szyjki kości udowej stwarza groźne dla życia powikłania (zapalenie płuc w następstwie mikrozatorów i dróg moczowych, niewydolność krążeniowo-oddechową, zatory mózgu, zaburzenia w gospodarce białkowej oraz odleżyny). Może powstać na skutek mechanizmu pośredniego (upadek) lub rzadko bezpośredniego (uderzenie). Bardzo często dochodzi do braku zrostu i jałowej martwicy głowy kości udowej na skutek: • Braku okostnej wewnątrz torebki stawowej stawu biodrowego, co uniemożliwia powstawanie zewnętrznej blizny. Gojenie zachodzijedynie od strony śródkośćca. 284

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Litycznego działania składników płynu stawowego, co powoduje rozpuszczanie krwiaka i zaburza gojenie. • Przemieszczenia zaburzającego krążenie krwi w okolicy złamania. Ukrwienie głowykości udowej zależy od naczyń znajdujących się w obrębie szyjki, troczka oraz więzadła głowy kości udowej. To ostatnie u osób dorosłych zaopatruje jedynie jej niewielki fragment. Dwa pierwsze układy naczyń ulegają zwykle uszkodzeniu po złamaniu szyjki kości udowej. • Chorób ogólnoustrojowych. Śmiertelność po złamaniach szyjki kości udowej wynosi 8-11 %. U osób w młodym wieku złamania te występują rzadko i powstają w wyniku dużych urazów (złamania wysokoenergetyczne). W ich następstwie może dojść do trwałego inwalidztwa z powodu powikłań jałowej martwicy głowy kości udowej lub zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego). Podziałówzłamań szyjki dokonywano na podstawie różnych kryteriów (anatomicznych, statyczno-mechanicznych, prognostycznych itp.). Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej według Pauwelsa W podziale tym uwzględnia się zmianę warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkość kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu (ryc. 7.12).

Ryc. 7.12. Podział złamań szyjki kości udowej według Pauwelsa.

I. Kąt płaszczyzny złamania < 30·. Siły dociskowe pomiędzy odłamami są większe niż siły ścinające, rokowanie jest dobre, a możliwość powstania martwicy głowy kości udowej - niewielka. II. Kąt płaszczyzny złamania 30-50·. Siły dociskowe są równe ścinającym, warunki gojenia gorsze. III. Kąt płaszczyzny złamania 50-70· i większy. Siły ścinające są o wiele większe niż dociskowe, warunki gojenia złe, częstość występowania martwicy głowy kości udowej sięga około 20-30%, a stawów rzekomych - 30% (ryc. 7.13, 7.14). Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej według Gardena Podział ten oparty jest na rodzaju uszkodzenia i wielkości przemieszczenia odłamów. • Złamania podgłowowe niepełne. • Złamania podgłowowe bez przemieszczenia. 285

USZKODZENIA

KONCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.13. Niekorzystne siły ścinające działające w pionowych złamaniach szyjki kości udowej.

Ryc. 7.14. Złamanie szyjki kości udowej.

----..

• Złamania podgłowowe z częściowym przemieszczeniem. • Złamania podgłowowe z całkowitym przemieszczeniem. Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej według Delbeta Podział ten stosuje się w przypadku złamań występujących u dzieci. • • • • •

Złamania Złamania Złamania Złamania Złamania

przeznasadowe w miejscu połączenia głowy i szyjki kości udowej. przezszyjkowe. podstawnoszyjkowe. międzykrętarzowe. przezkrętarzowe .

• • • •

Powikłania Złamanie głowy kości udowej. Złamanie panewki stawu biodrowego. Złamanie miednicy. Złamanie kości udowej.

Objawy • Jak przy złamaniu. • W złamaniach typu II lub III (według Pauwelsa) kończyna dolna jest skrócona i zrotowana na zewnątrz, a chory skarży się na znaczne bóle w okolicy stawu biodrowego. • W złamaniach zaklinowanych objawy mogą być nieznaczne, co stanowi niekiedy przyczynę ich przeoczenia i powstania powikłań w postaci wtórnych przemieszczeń.

286

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

• Koniecznejest wykonanie RTGbiodra w projekcjach: a-p i osiowej (ocenia się obecność szpary przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów, uszkodzenie tylnej ściany szyjki oraz przerwanie linii Shentona; w przypadku nieuwidocznienia szpary przełomu należy zwrócić uwagę na obecność złamania zaklinowanego lub rzekomozaklinowanego i powtórzyć badanie RTG po 7, a przy utrzymujących się objawach klinicznych po 14 dniach od urazu). Niekiedy konieczne jest zdjęcie celowane, powiększone lub warstwowe, a także tomografia komputerowa. • Celem badania radiologicznego jest również określenie możliwości wykonania zabiegu operacyjnego. • Należyzwrócić szczególną uwagę na wydolność krążeniowo-oddechową i układu moczowego oraz na narządy jamy brzusznej (wskazane jest badanie ginekologiczne u kobiet oraz badanie gruczołu krokowego u mężczyzn). Różnicowanie • Złamania przezkrętarzowe. • Zapalenie stawu biodrowego. Leczenie Wybór metody zależy od wieku i ogólnego stanu chorego, typu złamania, możliwości technicznych i umiejętności lekarza. Celem leczenia jest uzyskanie anatomicznego nastawienia i zaklinowania odłamów oraz stabilnego zespolenia, co chroni zachowane po urazie ukrwienie i ułatwia rewaskularyzację głowy kości udowej. Dziękiterapii powinno zostać przywrócone bezbolesne i sprawne funkcjonowanie kończyny wjak najkrótszym czasie ze względu na podeszły wiek chorego. Ważne jest także rozpoczęcie wczesnej pionizacji, która chroni przed powikłaniami ogólnymi i miejscowymi (zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi, metabolicznymi oraz ze strony układu moczowego, a także odleżynami i demencją). Leczenie nieoperacyjne stosuje się wyjątkowo w złamaniach szyjki prawdziwie zaklinowanych oraz wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. W tych przypadkach należy szybko pionizować chorego, godząc się na powstanie stawu rzekomego w miejscu złamania. Leczenie operacyjne jest postępowaniem z wyboru. Zabieg powinien być wykonany możliwie szybko, najlepiej do 12-24 godzin po urazie. Wskazaniem do niego są wszystkie złamania przemieszczone oraz grożące przemieszczeniem. W czasie kwalifikacji do zabiegu trzeba rozważyć, czy chory będzie mógł poruszać się przez kilka miesięcy o kulach, odciążając operowaną kończynę; należy również określić szanse na uzyskanie zrostu oraz prawdopodobieństwo martwicy głowy kości udowej. Leczenie operacyjne polega na krwawym nastawieniu, a także: • Przy złamaniach typu I i II wg Pauwelsa - zespoleniu gwoździopłytkami, śrubami kaniulowanymi lub teleskopowymi kompresyjnymi śrubopłytkami DHS [dynamie hip screw). • Przy złamaniu typu III- wykonaniu osteotomii międzykrętarzowej walgizującej, która zmienia przebieg szczeliny złamania na bardziej płaski; przeprowadza się ją w celu wyeliminowania niekorzystnych sił zgięciowychi ścinających. Warunkiem jej wykonania jest zachowanie żywotności głowy kości udowej.

287

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

• Przy złamaniu typu II i III - u chorych powyżej 60. roku życia postępowaniem z wyboru jest endoprotezoplastyka całkowita lub połowicza (ważna jest szybka aktywizacja pacjenta). Endoproteza pozwala na uniknięcie trzech głównych powikłań złamania: martwicy głowy kości udowej, powstania stawu rzekomego i zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Rokowanie zależy od stanu chorego, rodzaju złamania oraz zastosowanej metody leczenia.

7.3.2. Złamania krętarzowe Znaczna większość tego typu złamań (80%)występuje u ludzi w podeszłym wieku (7.-9. dekada życia). Obejmują one okolicę pomiędzy torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza mniejszego. Należą do złamań pozastawowych, których szczelina przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej. Ze względu na dobre ukrwienie tej okolicy zwykle goją się dobrze (gorzejw przypadku współwystępowania znacznej osteoporozy). Po złamaniu kończyna dolna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej. Złamania krętarzowe mogą być groźne dla życia z powodu zaawansowanego wieku chorego (unieruchomienie) oraz powolnego gojenia (osteoporoza). Często mają charakter złamań patologicznych (przerzuty nowotworowe). Podział I. Zależnie od umiejscowienia: • Złamania międzykrętarzowe. • Złamania przezkrętarzowe. • Złamania podkrętarzowe. II. Klasyfikacja Evansa: • Złamania stabilne - możliwejest oparcie przyśrodkowej warstwy korowej odłamu dalszego na przyśrodkowej warstwie korowej odłamu bliższego. Złamanie krętarza mniejszego nie upośledza zasadniczo stabilności. • Złamania nie stabilne - dochodzi do uszkodzenia warstwy korowej po stronie przyśrodkowej lub jej rozkawałkowania w okolicy ostrogi szyjki. III. Klasyfikacja Boyda-Griffina (ryc. 7.15-7.17): • Typ I - szczelina złamania przebiega pozatorebkowo, w linii międzykrętarzowej, krętarz większy i mniejszy nie są zazwyczaj uszkodzone, a odłamy na skutek działania mięśni mogą ustawić się szpotawo. Nastawienie i zespolenie złamania nie stanowi zwykle problemu, a rokowanie jest dobre. • Typ II - szczelina złamania przebiega wzdłuż linii międzykrętarzowej. Odłam bliższy jest zazwyczaj znacznie uszkodzony i ustawia się szpotawo. Krętarz większy ulega złamaniu w płaszczyźnie czołowej i przemieszczeniu ku tyłowi przez rotatory zewnętrzne. Jednocześnie oderwany krętarz mniejszy przemieszcza się przyśrodkowo. Jest to złamanie trudne do nastawienia i zespolenia, o gorszym niż w typie I rokowaniu. • Typ III - szczelina złamania przebiega przez okolicę podkrętarzową, oba krętarze są wielokrotnie uszkodzone i przemieszczone. Złamania te występują

288

ZŁAMANIA

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

zazwyczaj u ludzi młodych po ciężkich urazach i stanowią około 10% złamań krętarzowych. Są one bardzo niestabilne, trudne do nastawienia i zespolenia oraz często dochodzi do zaburzeń ich zrostu. • Typ IV - złamania wielofragmentowe w okolicy okołokrętarzowej, które stwarzają znaczne trudności przy repozycji i zespalaniu (mogą wystąpić uszkodzenia materiału zespalającego).

B

c

D

Ryc. 7.15. Podział złamań krętarzowych według Boyda-Griffina (A - typ I, B - typ II, C - typ III, D - typ IV).

Objawy • Jak przy złamaniach szyjki kości udowej (większe skrócenie i rotacja zewnętrzna kończyny dolnej). • Konieczne jest wykonanie RTG stawu biodrowego w projekcjach: a-p, bocznej, osiowej.

Różnicowanie • Zwichnięcie stawu biodrowego. • Złamanie szyjki kości udowej.

Leczenie Le c z e n i e n i e o p e r a c yj n e (czynnościowe) prowadzi się zazwyczaj u ludzi młodych, na wyciągu za nadkłykcie kości udowej (rzadziej za guzowatość kości piszczelowej lub dalszą nasadę goleni) z obciążeniem fr8 kg. Kończyna dolna jest zgięta i odwiedziona w stawie biodrowym pod kątem 30°. Kontrolę radiologiczną przeprowadza się po upływie 5-7 dni, a następnie co 2 tygodnie. Czas leczenia wynosi 10-12 tygodni. Zakaz obciążania obowiązuje przez 3 miesiące. U młodych osób w złamaniach bez przemieszczenia można założyć gips biodrowy na 3 miesiące. Leczenie operacyjne. Wskazaniami do niego są: złamania niestabilne oraz przemieszczone, a także złamania u osób w podeszłym wieku (w celu szybkiej pionizacji). Operacja polega na zespoleniu złamania płytką, gwoździem PFN (proximal femoral nail) lub Gamma, albo gwoździopłytką (ryc. 7.18, 7.19).

289

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.16. Złamanie udowej.

przezkrętarzowe

kości

Ryc. 7.17. Wielofragmentowe złamanie krętarzowe kości udowej.

Tabela 7.1. Porównanie złamań szyjki kości udowej i krętarzowych Objaw

Złamanie szyjki kości udowej

Złamanie krętarzowe

Wiek

Po 65. roku życia

Po 70. roku życia

Częstość występowania

Częste

Występują 4 razy częściej

Utrata krwi

Mała

Średnia

Mechanizm urazu

Mały upadek

Większy uraz

Objawy • Skrócenie kończyny • Zniekształcenie • Lokalizacja bólu

Niewielkie Mała rotacja zewnętrzna Szpara stawowa

Znaczne Znaczna rotacja zewnętrzna Na wysokości krętarza większego

Leczenie zachowawcze

Niepolecane

Polecane

Leczenie chirurgiczne

Bezwzględne wskazania

Względne wskazania

Powikłania • Brak zrostu • Zrost w nieprawidłowym ustawieniu

Bardzo częsty (85-95%) Rzadki

Rzadki (1%) Częsty

290

ZŁAMANIA

Ryc. 7.18. Sposób zespolenia wielofragmentowego złamania krętarzowego gwoździopłytką i wkrętami.

BLIŻSZEGO KOŃCA KOŚCI UDOWEJ

Ryc. 7.19. Sposób zespolenia złamania krętarzowego gwoździem rekonstrukcyjnym.

7.3.3. Izolowane złamania krętarzy Izolowane złamanie krętarza większego Występuje rzadko i spowodowane jest zwykle mechanizmem bezpośrednim, wyjątkowo pośrednim (awulsyjne u ludzi młodych, uprawiających sport, jeżeli występuje chrząstka nasadowa).

Objawy są typowe jak przy złamaniu. Leczenie zależy od wielkości przemieszczenia. Jeżeli jest ono niewielkie, to stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym przy niewielkim zgięciu i odwiedzeniu stawu biodrowego przez 6 tygodni. U ludzi starszych, ze względu na możliwość powikłań, zaleca się 2-3-tygodniowe leżenie w łóżku, aż

291

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNE]

do ustąpienia dolegliwości bólowych, a następnie rozpoczyna się pionizację z odciążaniem kończyny dolnej przez 3-4 tygodnie. Przy dużych przemieszczeniach konieczne jest leczenie operacyjne, które polega na nastawieniu krwawym i stabilizacji śrubami, pętlami drutu lub popręgiem Webera. Izolowane złamanie krętarza mniejszego Występuje wyjątkowo rzadko, zwykle u ludzi młodych. Powstaje z mechanizmu pośredniego na skutek pociągania przez mięsień biodrowo-lędźwiowy (złamanie awulsyjne). Krętarz mniejszy przemieszcza się dogłowowo i przyśrodkowo. Objawy są typowe jak przy złamaniu. Leczenie przy niewielkich przemieszczeniach polega na unieruchomieniu kończyny dolnej w opatrunku gipsowym biodrowym lub leżeniu w łóżku ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym do kąta około 90 przez 4-6 tygodni. Przy większych przemieszczeniach oraz u sportowców konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego. 0

, 7.4. ZŁAMANIE TRZONU KOSel UDOWEJ 7.4.1. Złamanie trzonu kości udowej u dorosłych (ryc. 7.20, 7.21) Należy do częstszych uszkodzeń narządu ruchu. Spowodowane jest mechanizmem bezpośrednim lub pośrednim. W zdecydowanej większości przypadków dochodzi do przemieszczenia odłamów na skutek działających sił urazowych i mięśniowych. Złamanie trzonu kości udowej może współistnieć z innymi uszkodzeniami narządu ruchu. Towarzyszą mu zawsze: wstrząs, znaczna utrata krwi (około 1,5 litra) oraz silne dolegliwości bólowe spowodowane urazem i przemieszczeniem odłamów. Niekiedy dochodzi do powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz zatorów tłuszczowych. Po urazach bezpośrednich stwierdza się rozległe uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy złamania. Powikłania • Zwichnięcie stawu biodrowego i złamanie jego panewki. • Uszkodzenie tętnicy udowej (zawsze należy ocenić tętno na tętnicy podkolanowej, grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej). • Uszkodzenie nerwu kulszowego. Podział • Ze względu na lokalizację: - złamania podkrętarzowe, - złamania trzonu, - złamania w odcinku dalszym (nadkłykciowe, przezkłykciowe). • Ze względu na morfologię - podobnie jak w przypadku złamań kości piszczelowej. 292

ZŁAMANIE

Ryc. 7.20. Złamanie podkrętarzowe.

TRZONU

KOŚCI UDOWEJ

Ryc. 7.21. Złamanie trzonu kości udowej.

Przemieszczenia (ryc. 7.22, 7.23) 1. Złamanie 1/3 górnej trzonu (szczelina powyżej przyczepu mięśni przywodzicieli). • Odłam bliższy: - do przodu i góry (mięsień biodrowo-lędźwiowy), - zewnętrzna rotacja (mięsień pośladkowy średni i mały), • Odłam dalszy: - przywiedzenie (mięśnie przywodziciele), - do góry (mięśnie zginacze i prostowniki uda). 2. Złamanie w 1/3 środkowej (szczelina poniżej przyczepu mięśni przywodzicieli): • Odłam bliższy: - przywiedzenie (mięśnie przywodziciele). • Odłam dalszy: - przemieszczenie do boku i góry (mięsień czworogłowy uda i zginacze uda). 3. Złamanie w 1/3 dolnej - oś kości udowej jest zgięta do tyłu (recurvatio), odłam dalszy zostaje przemieszczony ku tyłowi przez mięsień brzuchaty łydki.

293

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.22. Przemieszczenia odłamów przy złamaniu trzonu kości udowej.

Ryc. 7.23. Przemieszczenie odłamów przy złamaniu nad kłykciowym kości udowej.

Objawy • Jak przy złamaniu. • Należy ocenić stan ogólny (możliwość wstrząsu) i miejscowy (uszkodzenia towarzyszące) . • Konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG w projekcjach: a-p i bocznej, obejmującego stawy biodrowy i kolanowy.

Leczenie L e c z e n i e n i e o p e r a c y j n e w zasadzie dotyczy wyłącznie dzieci, ze względu na duże siły mięśniowe, które prowadzą do wtórnych przemieszczeń. Złamanie

294

ZŁAMANIE

TRZONU

KOŚCI UDOWEJ

po nastawieniu trudno utrzymać w opatrunku gipsowym. Stosuje się również wyciąg za guzowatość kości piszczelowej lub za nadkłykcie kości udowej (przez 6-8 tygodni) z obciążeniem 1/10 masy ciała, a następnie zakłada się opatrunek gipsowy na 6-8 tygodni (ryc. 7.24). Leczenie czynnościowe polega na stosowaniu wyciągu za dalszą nasadę kości piszczelowej i strzałkę. Początkowo przez 3 tygodnie wykonuje się ćwiczenia izometryczne mięśni, następnie bierne ruchy w stawach kolanowym i biodrowym. Po kolejnych 3-4 tygodniach wykonuje się ćwiczenia z oporem. Zrost następuje po 10-12 tygodniach. L e c z e n i e o p e r a c y j n e stanowi postępowanie z wyboru. Bezwzględnymi wskazaniami do niego są: złamania otwarte, złamania powikłane uszkodzeniem naczyń krwionośnych i nerwów oraz złamania z interpozycją niemożliwe do nastawienia zachowawczego. Do względnych wskazań zalicza się złamania grożące wtórnym przemieszczeniem oraz złamania wielomiejscowe.

Ryc. 7.24. Sposób leczenia złamania trzonu kości udowej na wyciągu bezpośrednim.

Technika operacyjna • Gwoździowanie śródszpikowe - przy złamaniach poprzecznych, szczególnie leżących w 1/3 środkowej (w miarę możliwości powinno być wykonane metodami zamkniętymi, tzn. bez otwierania miejsca złamania). Gwóźdź wprowadza się z małego cięcia na wysokości krętarza większego. W celu uzyskania stabilnego zespolenia wskazane jest rozwiercenie kanału szpikowego kości udowej, zaryglowanie gwoździa lub zastosowanie specjalnych gwoździ. Metoda ta pozwala na wczesne obciążanie kończyny (już po 2-6 tygodniach). • Zespolenie płytką - przy złamaniach spiralnych i wieloodłamowych, zwłaszcza w 1/3 bliższej lub dalszej. Obciążenie można rozpocząć dopiero po 8-16 tygodniach. • Zespolenie i przeszczep kostny - przy złamaniach wielofragmentowych. • Zespolenie zewnętrzne - przy złamaniach otwartych, wielofragmentowych, powikłanych (np. infekcją).

Rokowanie zależy od towarzyszących uszkodzeń oraz prawidłowości leczenia, zwłaszcza operacyjnego. Niekiedy występują powikłania w postaci ponownych złamań (9-15%), najczęściej w miejscu po usunięciu wkrętu i płytki, z powodu osłabienia kości w tej okolicy, uszkodzeń lub utraty stabilizacji zespolenia (zła-

295

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

mania gwoździ lub wkrętów), braku zrostu, zrostu w nieprawidłowym ustawieniu oraz przykurczu stawu kolanowego (zwłóknienie mięśnia czworogłowego lub zrosty wewnątrzstawowe).

7.4.2. Złamania kości udowej u dzieci (ryc. 7.25) Większość tych złamań leczy się nieoperacyjnie ruchomienie w opatrunku biodrowym). Przemieszczenia (które można pozostawić):

(nastawienie

i zewnętrzne unie-

• do boku o połowę trzonu (u noworodka nawet o całą szerokość - musi pozostać kontakt między odłamami), • kątowe w płaszczyźnie a-p do 10-15° (u małych dzieci nawet do 20°), • kątowe w płaszczyźnie strzałkowej do 10-12°, • na długość - u dzieci do 4-8 lat nawet skrócenie około 2 cm ulega wyrównaniu (po nastawieniu anatomicznym kończyna dolna po urazie może rosnąć szybciej i ulec wydłużeniu). Nastawienia wymagają zawsze przemieszczenia rotacyjne, ze względu na brak możliwości ich wyrównania wraz ze wzrostem dziecka.

Ryc. 7.25. Złamanie spiralne trzonu kości udowej u dziecka.

Leczenie • Do l. roku życia - wyciąg pośredni plastrowy lub klejowy, z siłą unoszącą pośladki na około 2 palce powyżej pościeli (2 tygodnie) (ryc. 7.26). • 2.-4. rok życia - wyciąg jw. przez 2 tygodnie, a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym biodrowym. Bardzo istotne jest badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej, zwłaszcza funkcji nerwu strzałkowego.

296

ZŁAMANIA

DALSZEJ CZĘŚCI KOŚCI UDOWEJ

• 5.-9. rok życia - wyciąg pośredni lub bezpośredni za dolny odcinek kości udowej (w tym wieku nigdy nie zakłada się wyciągu za guzowatość kości piszczelowej ze względu na obecność jądra kostnienia) na 2-3 tygodnie, a następnie gips biodrowy na 3-4 tygodnie. • 10.-15. rok życia - wyciąg bezpośredni na 2-3 tygodnie, a następnie gips biodrowy na 5-6 tygodni. • po 15. roku życia, jak u dorosłych.

Ryc. 7.26. Sposób leczenia złamania trzonu kości udowej na wyciągu pośrednim.

Leczenie

operacyjne

U dzieci w wieku: • 0-6 lat prawie nigdy nie jest stosowane, • 7-9 lat stosuje się wyjątkowo, • 10-12 lat stosuje się czasami.

Wskazaniami do operacji są: • złamania obu kości udowych, wielomiejscowe lub wielonarządowe, • uszkodzenia pni nerwowych i naczyń, • złamania otwarte z uszkodzeniami tkanek miękkich. Zwyklewykorzystuje się elastyczne śródszpikowe pręty, które pozwalają ominąć okolicę chrząstki nasadowej.

,

,

7.5. ZłAMANIA DALSZEJCZĘSCI KOSCI UDOWEJ (RYC.7.27, 7.28) Powstają zwykle na skutek mechanizmu bezpośredniego (np. uraz typu deski rozdzielczej po zderzeniu samochodu) oraz pośredniego. W złamaniach nadkłykciowych odłam dalszy przemieszcza się ku tyłowi, pociągany przez mięsień brzuchaty łydki. Przemieszczony odłam może spowodować uszkodzenie tętnicy i żyłypodkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego (zawsze należy zbadać ukrwienie i unerwienie kończyny dolnej). W złamaniach kłykci dochodzi do uszkodzenia powierzchni stawowej stawu kolanowego.

297

USZKODZENIA

A

C

~[J

KOŃCZYNY DOLNEJ

B

D

Ryc. 7.27. Rodzaje złamań kłykci kości udowej (A - bez przemieszczenia, B - z przemieszczeniem, C - dwukłykciowe, D - w płaszczyźnie czołowej).

Ryc. 7.28. Złamanie nadkłykciowe kości udowej.

Objawy • Jak przy złamaniach. • Konieczne jest wykonanie

RTG z ujęciem stawu kolanowego i biodrowego.

Podział • Złamania nadkłykciowe: - bez przemieszczenia, - z przemieszczeniem odłamu bliższego bocznie, a kłykci przyśrodkowo, - z przemieszczeniem odłamu bliższego przyśrodkowo, a kłykci bocznie, - wieloodłamowe (często otwarte).

298

ZŁAMANIA

DALSZEJ CZĘŚCI KOŚCI UDOWEJ

• Złamania kłykci: - kłykcia bocznego (bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem), - kłykcia przyśrodkowego (bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem), - obu kłykci (wieloodłamowe o zróżnicowanej morfologii, np. w kształcie liter: V, T, Y). Powikłania • Uszkodzenie tętnicy i żyły udowej lub podkolanowej (mogą wymagać rekonstrukcji naczynia) oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego. • Uszkodzenie powierzchni i innych struktur stawu kolanowego (mogą być przyczyną zmian zwyrodnieniowych lub przykurczu stawu kolanowego).

Ryc. 7.29. Sposób leczenia złamania dalszego odcinka kości udowej na wyciągu.

Ryc. 7.30. Sposób zespolenia złamania dalszego odcinka kości udowej gwoździopłytką.

299

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia należy zbadać staw kolanowy i ewentualnie usunąć krwiak, a następnie unieruchomić kończynę w opatrunku gipsowym na ~ tygodni. Złamania dalszej części kości udowej, zwłaszcza obejmujące powierzchnię stawową, można również z powodzeniem leczyć czynnościowo (ryc. 7.29). Le c z e n i e o p e r a cyj n e polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu płytką DeS (dynamie condylar screw) oraz wkrętami. Bardzo istotne jest precyzyjne odtworzenie powierzchni stawowych (ryc. 7.30). U dzieci może dojść do złuszczenia dalszej nasady kości udowej. Nastawienie powinno być uzyskane metodami zachowawczymi; przy braku powodzenia konieczne staje się leczenie operacyjne. Rokowanie jest dobre; niekiedy dochodzi do przykurczów i zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

7.6. USZKODZENIE APARATU WYPROSTNEGO KOLANA (RYC. 7.31) • • • •

Podział Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego. Złamanie rzepki. Przerwanie więzadła rzepki. Oderwanie przyczepu więzadła rzepki.

Ryc. 7.31. Uszkodzenia aparatu wyprostnego kolana (A - mięśnia czworogłowego, B - złamanie rzepki, C - więzadła rzepki, D - awulsyjne złamanie guzowatości kości piszczelowej).

300

Ryc. 7.32. Rodzaje złamań rzepki (Abez przemieszczenia, B - z przemieszczeniem, C - wieloodłamowe).

USZKODZENE

APARATU WYPROSTNEGO

KOLANA

7.6.1. Złamania rzepki (ryc. 7.32, 7.33) Po urazach bezpośrednich, przy zgiętym stawie kolanowym, powstają złamania otwarte lub wielofragmentowe. Po urazach pośrednich dochodzi natomiast do złamań poprzecznych i przerwania aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Wewnątrz stawu kolanowego zawsze powstaje krwiak wymagający ewakuacji oraz dochodzi do uszkodzeń chrząstki stawowej rzepki i kłykci kości udowej. W czasie diagnostyki nie wolno zapominać o możliwości występowania rzepki dwudzielnej lub trójdzielnej. W wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie RTGporównawczego drugiego stawu kolanowego.

Ryc. 7.33. Złamanie poprzeczne rzepki z przemieszczeniem.

Podział: • Złamania poprzeczne (50-80%). • Złamania wielofragmentowe. • Złamania brzegów (dalszych lub bocznych - złamania podłużne). Objawy

• Jak przy złamaniu. • Koniecznejest wykonanie zdjęcia stawu kolanowego w projekcjach: a-p, bocznej i stycznej (przy podejrzeniu złamań podłużnych rzepki lub uszkodzeniu stawu rzepkowo-udowego).

301

USZKODZENIA

• • • • •

KONClYNY

DOLNEJ

Różnicowanie Przerwanie mięśnia czworogłowego. Przerwanie więzadła rzepki. Zwichnięcie urazowe rzepki z rozerwaniem torebki. Uraz przy rzepce dwudzielnej (RTGdrugiego stawu). Uszkodzenia chrząstki stawowej.

Leczenie Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e prowadzi się w przypadku nieprzemieszczonych złamań wielofragmentowych oraz - rzadziej - poprzecznych, przy zachowanym aparacie wyprostnym. Unieruchomienie w postaci podłużnika lub tutoru gipsowego zakłada się na 6 tygodni. Le c z e n i e op e r a cyj n e. Wskazaniami do niego są złamania rzepki z uszkodzonym aparatem wyprostnym stawu kolanowego oraz złamania otwarte. Zabieg może polegać na krwawym nastawieniu i zespoleniu popręgiem Webera, wkrętami (przy złamaniach poprzecznych) lub pętlą z drutu wokół złamanej rzepki (cerclage). Wykorzystuje się również metody kombinowane, częściowe wycięcie rzepki oraz wyjątkowo pierwotne całkowite wycięcie rzepki. Rokowanie • Powrót czynności stawu kolanowego po 3-4 miesiącach. • Staw rzekomy rzepki przy niedostatecznej stabilizacji (nie powoduje on większych dolegliwości przy wydolnym aparacie wyprostnym stawu kolanowego). • Zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego.

7.7. USZKODZENIA WIĘZADEł STAWU KOLANOWEGO Staw kolanowy z powodu swojej skomplikowanej budowy i funkcji bardzo często ulega złożonym uszkodzeniom. Jeżeli dotyczą one więzadeł, to ich następstwem może być inwalidztwo, ponieważ restitutio ad integrum nie zawsze jest możliwe. Po urazie należy odróżnić uszkodzenia kostne od więzadłowych. O tych ostatnich świadczy stwierdzona podczas badania niestabilność stawu. Bezpośrednio po urazie diagnostykę znacznie utrudniają dolegliwości bólowe, odruchowe napięcie mięśniowe oraz krwiak. W wielu przypadkach niezbędne jest więc wykonanie po kilku dniach powtórnego badania klinicznego (często w znieczuleniu) i(lub) artroskopowego. Więzadła ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepu do kości (udowej lub piszczelowej) albo w części ścięgnistej. Towarzyszy temu przerwanie torebki stawowej (czasami jedynie jej warstwy wewnętrznej), krwiak śródstawowy, uszkodzenie powierzchni stawowych oraz niekiedy złamanie.

302

USZKODZENIA

WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO

7.7.1. Skręcenia stawu kolanowego (uszkodzenia czynnych i biernych stabilizatorów stawu kolanowego) Powstają one zazwyczaj na skutek mechanizmów pośrednich. Obecnie coraz częściej obserwuje się różnorodne zespoły przeciążeniowe lub wielokrotne w czasie. Rozróżnia się dwie patologie: • skręcenie (sprain) - stanowiące uszkodzenie więzadeł, • naderwanie (strain) - stanowiące uszkodzenie mięśni i ścięgien. • • • • • •

Objawy Ból samoistny oraz podczas wykonywania ruchów. Obrzęk stawu. Krwiak w stawie. Upośledzenie funkcji kończyny. Wskazane jest badanie RTGi USG. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie NMRi(lub) artroskopii.

Podział skręceń stawu kolanowego • Skręcenia niewielkie - uszkodzona zostaje mała liczba włókienek ścięgnistych oraz torebka stawowa. Towarzyszy temu miejscowa bolesność przy zachowanej stabilności stawu kolanowego. Szpara stawowa na zdjęciach stresowych rozwiera się poniżej 5 mm. • Skręcenia umiarkowane - uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych. Pojawiają się większe i bardziej rozlane dolegliwości bólowe. Jeżeli szpara stawowa rozwiera się na 5-10 mm, to stabilność stawu jest zachowana lub nieznacznie zmniejszona. • Skręcenia ciężkie - całkowite przerwanie struktury więzadła lub oderwanie jego przyczepu kostnego. Na zdjęciach stresowych szpara stawowa rozwiera się ponad 10 mm i dochodzi do utraty stabilności kolana. Skręceniom mogą towarzyszyć: uszkodzenia łąkotek, złamania bliższej nasady kości piszczelowej, wyniosłości międzykłykciowej piszczeli i głowy strzałki, uszkodzenia kostno-chrzęstne rzepki i kłykci kości udowej oraz tętnicy podkolanowej. Leczenie Leczenie przy niewielkich uszkodzeniach polega na odciążaniu bolesnej okolicy, miejscowych okładach oziębiających, podawaniu środków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych. Ponadto wskazane jest ograniczenie aktywności ruchowej na około 2-3 tygodnie. W uszkodzeniach umiarkowanych konieczne jest unieruchomienie kończyny przez 4-6 tygodni, a następnie intensywna rehabilitacja. Niekiedyzalecane bywa pierwotne leczenie operacyjne. W uszkodzeniach ciężkich i zastarzałych wskazane jest leczenie operacyjne.

303

USZKODZENIA

KOŃCZYNY

7.8. ZWICHNIĘCIE

DOLNEJ

STAWU KOLANOWEGO

Jest to ciężkie uszkodzenie stawu powstające w następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku czego przerwane zostają więzadła. Często dochodzi również do złamania wyniosłości międzykłykciowej oraz uszkodzeń łąkotek i powierzchni stawowych. Groźnym powikłaniem jest uszkodzenie tętnicy podkolanowej, a także nerwu piszczelowego i strzałkowego (ryc. 7.34).

Ryc. 7.34. Zwichnięcie stawu kolanowego (możliwość uszkodzenia tętnicy podkolanowej oraz nerwu piszczelowego i strzałkowego).

Podział • Zwichnięcia częściowe, całkowite. • Zwichnięcia tylne, przednie, boczne (rzadkie), przyśrodkowe. Objawy • Jak przy zwichnięciu. • Konieczne jest badanie ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej (przed nastawieniem, po nastawieniu oraz w czasie dalszego leczenia). • Zawsze należy wykonać RTGw projekcjach: a-p, bocznej. • Wskazane jest badanie USG oraz niekiedy rezonans magnetyczny. Leczenie Konieczne jest jak naj szybsze nastawienie (nie należy tego wykonywać na miejscu wypadku ze względu na możliwość powstania wtórnych powikłań). W dalszej kolejności trzeba skontrolować ukrwienie kończyny (tętnica grzbietowa stopy i piszczelowa tylna oraz jej unerwienie (nerw piszczelowy i strzałkowy). Staw unieruchamia się w podłużniku gipsowym na 1-2 tygodnie, aby możliwa była kontrola ukrwienia kończyny. Unieruchomienie w pełnym opatrunku gipsowym utrzymuje się przez dalsze 4 tygodnie. Dobre wyniki kliniczne uzyskuje się również, stosując odpowiednie leczenie czynnościowe. Le c z e n i e op e r a cyj n e prowadzi się w razie braku możliwości nastawienia zachowawczego, w zwichnięciach otwartych oraz przy uszkodzeniach naczyń (tętnicy podkolanowej) i nerwów. W przypadku najmniej szych wątpliwości co do obecności uszkodzenia naczyń należy wykonać ich rewizję. Rekonstrukcję tętnicy podkolanowej powinien wykonać chirurg naczyniowy, najlepiej w czasie

304

NIESTABILNOŚCI

STAWU KOLANOWEGO

do 6 godzin od urazu. Uszkodzenia więzadłowe mogą być leczone wcześnie lub w trybie odroczonym. Powikłania • Niestabilność stawu kolanowego. • Gonartroza.

7.9. NIESTABILNOŚCI STAWU KOLANOWEGO Uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego występują zwykle u osób uprawiających sport (zarówno zawodniczo, jak i rekreacyjnie). Mogą one być również spowodowane wypadkami komunikacyjnymi oraz upadkami z wysokości. Powstają zarówno z mechanizmów bezpośrednich, jak i pośrednich. Mechanizm uszkodzenia więzadeł kolana • Bezpośredni uraz koślawiący kolano. • Odwiedzenie, zgięcie i wewnętrzna rotacja kości udowej w stosunku do piszczelowej. Powoduje ona uszkodzenie struktur znajdujących się po stronie przyśrodkowej stawu, a następnie więzadła krzyżowego przedniego (AeL, anterior cruciate ligament) i łąkotki przyśrodkowej (nieszczęśliwa triada O'Donoghue'a) (ryc. 7.35). • Przywiedzenie, zgięcie i zewnętrzna rotacja kości udowej w stosunku do piszczelowej (prowadzi to do uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego, więzadła łukowatego, bocznej części torebki stawowej, mięśnia podkolanowego, pasma biodrowo-piszczelowego, mięśnia dwugłowego uda, często nerwu strzałkowego oraz obu więzadeł krzyżowych lub jednego z nich). • Przeprost stawu kolanowego (powoduje uszkodzenie jednego z więzadeł krzyżowych). • Przemieszczenie przednie lub tylne (np. uraz typu deski rozdzielczej), które prowadzi do uszkodzenia więzadeł krzyżowych.

Ryc. 7.35. Triada O'Donoghue'a (uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej, przedniego więzadła krzyżowego, więzadła pobocznego przyśrodkowego). ~

W wyniku uszkodzenia więzadeł dochodzi do ostrych lub przewlekłych niestabilności stawu kolanowego, które mogą być:

305

USZKODZENIA

KONCZYNY

DOLNEJ

• jednopłaszczyznowe lub proste (przednia, tylna, boczna, przyśrodkowa), • rotacyjne (przednio-boczna, przednio-przyśrodkowa, tylno-boczna i tylno-przyśrodkowa),

• złożone (kombinacje

niestabilności nio-przyśrodkowej, przednio-bocznej i tylno-przyśrodkowej).

rotacyjnych: przednio-bocznej i przedi tylno-bocznej, przednio-przyśrodkowej

Objawy • Jak przy skręceniu, zwichnięciu i(lub) złamaniu. • W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego w stawie kolanowym często występuje krwiak; może on także pojawić się po złamaniach śródstawowych, przytorebkowym oderwaniu łąkotki, przerwaniu torebki stawowej, zwichnięciu rzepki i przerwaniu więzadła krzyżowego tylnego (chory skarży się na utratę stabilności stawu - "uciekanie kolana"). • Niestabilność stawu kolanowego (stabilność stawu bada się w wyproście i zgięciu do kąta 30°; ocenia się ją obustronnie ze względu na występującą fizjologicznie wiotkość więzadeł, stosując różne testy, np. Lachmana, pivot-shift). • Konieczne jest zdjęcie RTG stawu kolanowego w projekcjach: a-p, bocznej (czynnościowe badanie RTG wykonuje się przy maksymalnej szpotawości i koślawości stawu, co z powodu bólu jest niekiedy trudne - chorzy wymagają znieczulenia) . • Na uszkodzenie więzadła krzyżowego wskazuje złamanie Segonda (awulsyjne złamanie kości piszczelowej w okolicy dolno-bocznej części torebki. • Obrażenia tkanek miękkich oraz chrząstki stawowej ocenia się na podstawie badania rezonansem magnetycznym oraz badania artroskopowego.

Niestabilności proste • Przyśrodkowa - przy forsownym koślawieniu

(odwiedzeniu) goleni oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30° kolanie następuje rozwarcie szpary po stronie przyśrodkowej. W pierwszym przypadku dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego, przyśrodkowej torebki stawowej, więzadła krzyżowego przedniego, więzadła skośnego tylnego, przyśrodkowej części tylnej torebki oraz niekiedy więzadła krzyżowego tylnego, a w drugim - do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego. • Boczna - przy forsownym szpotawieniu (przywiedzeniu goleni) oraz wyprostowanym lub zgiętym do 30° kolanie dochodzi do rozwarcia jego szpary po stronie bocznej. W pierwszym przypadku występuje uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego, ścięgna mięśnia dwugłowego uda, kompleksu łukowatego, mięśnia podkolanowego, a także więzadła krzyżowego przedniego oraz często tylnego, natomiast w drugim - uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego. • Przednia - możliwość przedniego przemieszczenia kości piszczelowej przy goleni ustawionej w pozycji pośredniej (objaw przedniej szufladki), świadcząca o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego oraz bocznej i przyśrodkowej torebki stawowej. Niestabilność ta zanika przy rotacji wewnętrznej goleni.

306

NIESTABILNOŚCI

STAWU KOLANOWEGO

• Tylna - możliwość tylnego podwichnięcia kości piszczelowej (objaw tylnej szufladki), świadcząca o uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego, kompleksu łukowatego i tylnego więzadła skośnego. Niestabilności rotacyjne (obrotowe) W niestabilnościach tych zachowane jest więzadło krzyżowe tylne, stanowiące oś obrotu pomiędzy kością piszczelową i udową (termin "rotacja" odnosi się do kierunku ruchu kości piszczelowej w stosunku do kości udowej). • Niestabilność przednio-przyśrodkowa jest naj częstsza (około 70% przypadków); świadczy o uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego i krzyżowego przedniego oraz tylno-przyśrodkowej torebki stawowej, a także o brzeżnym oderwaniu łąkotki przyśrodkowej. Nie zawsze powoduje niewydolność czynnościową stawu. • Niestabilność przednio-boczna, świadcząca o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego oraz rozluźnieniu przyśrodkowych i bocznych struktur kolana. Możepowstać w następstwie urazów ostrych oraz przewlekłych (zazwyczaj rozpoczyna się od niestabilności przednio-przyśrodkowej). • Niestabilność tylno-przyśrodkowa, świadcząca o uszkodzeniu tylno-przyśrodkowego rogu stawu, przyczepu mięśnia półbłoniastego, a także więzadła pobocznego piszczelowego oraz częściowo krzyżowego przedniego i tylnego. • Niestabilność tylno-boczna, świadcząca o uszkodzeniu rogu tylno-bocznego stawu, mięśnia podkolanowego oraz więzadła pobocznego strzałkowego i krzyżowego tylnego. • • • •

Różnicowanie Złamania. Uszkodzenia kostno-chrzęstne (ryc. 7.36). Spontanicznie nastawione zwichnięcia rzepki. Uszkodzenie łąkotki.

Ryc. 7.36. Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej i chrząstki stawowej stawu kolanowego (obraz artroskopowy).

Leczenie Celem leczenia obrażeń więzadłowych stawu kolanowego jest odtworzenie stosunków anatomicznych oraz przywrócenie jego pełnej stabilności (w miarę możliwości). Poglądy na temat leczenia świeżych uszkodzeń więzadeł stawu ko-

307

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

lanowego są zróżnicowane. Terapia zależy od rodzaju i wielkości uszkodzenia, aktywności ruchowej pacjenta, rodzaju wykonywanej pracy zawodowej, chęci uczestniczenia w długotrwałym usprawnianiu, współwystępowania innych obrażeń i ogólnego stanu chorego. Zawsze konieczne jest szybkie rozpoczęcie usprawniania stawu. U sportowców oraz osób wykazujących dużą aktywność ruchową wskazane jest zwykle leczenie operacyjne. Ponieważ więzadła poboczne i torebka stawowa do 3 miesięcy od urazu charakteryzują się dużymi zdolnościami regeneracyjnymi, ich uszkodzenia można, poza pewnymi wyjątkami, leczyć nieoperacyjnie. Więzadła krzyżowe znajdują się wewnątrz jamy stawowej i ich rozerwane końce ulegaja zanikowi w czasie 3 tygodni od urazu. Przy świeżym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego można wykonać pierwotny lub odroczony szew ze wzmocnieniem (np. przeszczepem więzadła rzepki). Leczenia operacyjnego wymagają także awulsyjne uszkodzenia więzadeł. Wzastarzałych niestabilnościach przy ustalaniu wskazań do zabiegu uwzględnia się wcześniejsze leczenie zachowawcze, dolegliwości,wiek, aktywność ruchową i oczekiwania chorego oraz współistnienie innych zmian wewnątrzstawowych. Operacje polegają na rekonstrukcji więzadeł i torebki, przeszczepianiu mięśni, ścięgien i powięzi oraz stosowaniu autogennych przeszczepów mrożonych. Rokowanie jest dobre po odpowiednim leczeniu zachowawczym lub operacyjnym. Po zszyciu lub rekonstrukcji więzadeł konieczne jest długotrwałe usprawnianie, niekiedy dochodzi do zaniku mięśnia czworogłowegouda, przykurczów, nawrotów niestabilności i zmian zwyrodnieniowych.

7.10. USZKODZENIA ŁĄKOTEK Występują przeważnie u osób młodych, np. sportowców (u dzieci po 12. roku życia), po urazach pośrednich i bezpośrednich (przede wszystkim przy obciążeniu i rotacji zgiętego stawu kolanowego); częściej dotyczą łąkotki przyśrodkowej. Mogą powstać jednoczasowo lub w wyniku sumowania się mikrourazów, zwłaszcza zawodowych (górnicy, dekarze, posadzkarze). Nierzadko towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł. Podział (ryc. 7.37, 7.38) • Topograficzny (uszkodzenia rogu przedniego lub tylnego, trzonu). • Morfologiczny (uszkodzenia poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie "rączki od wiadra", języka lub "dziobu papugi"). • Uszkodzenia częściowe lub całkowite. Objawy • Ból (zwyklena wysokości szpary stawowej), • Obrzęk i wysięk w stawie. • Zablokowanie stawu kolanowego (występuje w 50-60% przypadków, może ono jednak świadczyć o innych patologiach, takich jak zakleszczenie się pomiędzy powierzchniami stawowymi myszki stawowej).

308

USZKODZENIA

Ryc. 7.37. Rodzaje uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego.

ŁĄKOTEK

Ryc. 7.38. Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej (obraz artroskopowy).

• Ustępowanie kolana (giving way), polegające na nagłym zaburzeniu kontroli statycznej, w wyniku czego dochodzi do utraty równowagi, niekiedy upadku. • Zanik mięśnia czworogłowego uda (zwłaszcza głowy przyśrodkowej). • Dodatnie testy łąkotkowe, np. McMurraya, Apleya, Bóhlera (nie istnieje jeden patognomiczny test wskazujący na uszkodzenie łąkotki, dlatego w czasie badania wykonuje się zwykle kilka testów). • Zawsze konieczne jest zdjęcie RTG w projekcjach: a-p i bocznej. • Wskazane jest badanie rezonansem magnetycznym. • Ostateczne rozpoznanie stawia się w czasie badania artroskopowego, które pozwala również na leczenie istniejącej patologii.

Różnicowanie • Skręcenie i ograniczenie wyprostu z powodów psychologicznych. • Chondromalacja rzepki (ewentualnie skojarzona z uszkodzeniem łąkotki). • Uszkodzenie więzadeł pobocznych i torebki (często łącznie z uszkodzeniem łąkotki).

• Osteochondritis dissecans. • • • •

Zapalenie błony maziowej, np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Zmiany zwyrodnieniowe. Torbiel łąkotki. Zespoły uciskowe neruus saphenus i kanału przywodzicieli.

Leczenie Zdecydowana większość uszkodzeń łąkotek (poza strefą przytorebkową) nie ulega wygojeniu. Dlatego jedynie przy niepewnym rozpoznaniu można unieruchomić staw przez około 2 tygodnie w podłużniku lub tutorze gipsowym, po uprzednim usunięciu krwiaka (stale prowadząc ćwiczenia mięśnia czworogłowego). Następnie stosuje się kinezy- i fizykoterapię, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz odciążanie stawu.

309

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Obecnie postępowaniem z wyboru jest wykonanie artroskopii (zawszew przypadku występowania krwiaka w stawie kolanowym). Niepotrzebne rozpoczynanie lub przedłużanie leczenia zachowawczego może być przyczyną znacznego upośledzenia funkcji stawu. Nie należy również próbować nastawiania zablokowanej łąkotki. Leczenie operacyjne polega na artroskopowym usunięciu uszkodzonego fragmentu łąkotki. Pozwala to na szybkie odciążanie kończyny, zapobiega zanikowi mięśni (zwłaszcza czworogłowego uda) oraz umożliwia szybki powrót do wykonywanej pracy lub uprawianego sportu. U osób młodych z uszkodzeniem przytorebkowym można zszyć łąkotkę (konieczne jest wtedy długotrwałe odciążanie i usprawnianie stawu kolanowego). Obecnie u osób młodych i aktywnych wykonuje się również przeszczepy łąkotek, aby zapobiec rozwojowi gonartrozy. Rokowanie jest dobre, ale niestety po 10 latach rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe z powodu uszkodzenia chrząstki stawowej,traumatyzującej techniki operacyjnej lub niestabilności stawu. Niekiedydochodzi do subklinicznej niestabilności stawu kolanowegooraz pozostają zaniki głowyprzyśrodkowej mięśnia czworogłowego.

7.11. POURAZOWE ZAPALENIE BŁONY MAZIOWEJ Może wystąpić w każdym stawie, stosunkowo często dotyczy jednak stawu kolanowego. Pojawia się zarówno po urazach ostrych, jak i przewlekłych (np. przy niestabilnościach więzadłowych, mikrourazach) . • • • • • •

Objawy Wysięk i obrzęk. Ograniczenie ruchów stawu. Podwyższona ciepłota skóry w okolicy stawu (niekiedy całego ciała). Konieczne jest badanie RTG w celu wykluczenia uszkodzeń kości. Wskazane jest USG oraz wykonanie rezonansu magnetycznego. Zawsze należy ocenić płyn stawowy.

Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny wysięku. Podczas postępowania nieoperacyjnego usuwa się płyn z jamy stawowej i unieruchamia się staw w opatrunkach uciskowych (przez około 2 tygodnie). Następnie rozpoczyna się usprawnianie stawu oraz stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne. Niekiedy wskazane jest podanie do jamy stawowej steroidów. Przy braku poprawy konieczna jest biopsja błony maziowej pod kontrolą artroskopu. Leczenie operacyjne polega na wycięciu błony maziowej (synowektomia).

7.12. ZAPALENIE KALETEK Kaletki są to różnej wielkości torebki wysłane błoną maziową oraz wypełnione płynem maziowym. Zlokalizowane są w miejscach szczególnie narażonych na urazy oraz w okolicach, gdzie mięsień, ścięgno lub powięź przebiegają ponad kością lub torebką stawową. W zależności od położenia wyróżnia się kaletki: 310

ZWICHNIĘCIE

RZEPKI

stawowe, bloczków stawowych, podskórne, podścięgniste oraz podpowięziowe. Niekiedy połączone są szypułą z jamą stawową. Kaletki ulegają niekiedy aseptycznemu zapaleniu zarówno w wyniku urazów ostrych, jak i przewlekłych. Wtórnie może dojść do zakażenia bakteryjnego i powstania ropnia. • • • • •

Objawy Ból nasilający się przy ucisku i ruchach stawu. Obrzęk. Wysięk do jamy kaletki. Podwyższona ciepłota skóry nad kaletką (niekiedy całego ciała). Wskazane jest badanie USG lub wykonanie rezonansu magnetycznego.

Leczenie polega na usunięciu płynu z kaletki, założeniu opatrunku uciskowego oraz unieruchomieniu stawu. W niektórych przypadkach konieczne jest miejscowe podawanie steroidów. W razie braku poprawy stosuje się operacyjne wycięcie.

7.13. CHOROBA HOFFY Dochodzi w niej do przerostu i (lub) obrzęku ciała tłuszczowego znajdującego się pod więzadłem właściwym rzepki. Powstaje w wyniku urazów bezpośrednich lub sumowania się mikrourazów. Objawy • Ból nasilający się w czasie prostowania stawu kolanowego. • Uwypuklenie skóry po obu stronach więzadła właściwego rzepki. • Obrzęk przedniej okolicy stawu. Leczenie polega na ograniczeniu przeprostu kolana, podawaniu środków przeciwzapalnych oraz fizykoterapii. Wyjątkowo konieczne jest wycięcie części przerośniętego ciała tłuszczowego oraz otaczającej go błony maziowej.

7.14. ZWICHNIĘCIE

RZEPKI (RYC. 7.39)

Tego typu uszkodzenia występują głównie u dziewcząt. Wyróżnia się zwichnięcia urazowe, powstające w następstwie urazów bezpośrednich, oraz nawykowe, których przyczyną może być: nadmierna koślawość stawu kolanowego, wysokie ustawienie rzepki, luźne więzadła i torebka, boczne umiejscowienie przyczepu więzadła rzepki lub dysplazja kłykcia bocznego kości udowej. • • • •

Podział Boczne (najczęstsze). Przyśrodkowe. Pionowe (obrót rzepki o 90° wokół osi długiej). Poziome (jeden z biegunów rzepki zwraca się do stawu kolanowego).

Objawy • Jak przy zwichnięciach.

311

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.39. Zwichnięcie rzepki.

• Nadmierna ruchomość rzepki. • Zwichnięcie nawykowe może ulec samoistnemu nastawieniu po wyprostowaniu stawu kolanowego. Powikłania • Uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej). • Złamania śródstawowe. • Uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego (zazwyczaj po stronie przyśrodkowej). • Zwichnięcia nawrotowe. Leczenie Przy pierwszym zwichnięciu konieczne jest nastawienie, punkcja stawu z usunięciem krwiaka oraz 4-tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym. Zwichnięcia nawrotowe wymagają operacji.

7.15. ZŁAMANIA KOŚCI GOLENI Należą do naj częstszych złamań (również w politraumie). Mogą dotyczyć obu kości albo wyłącznie kości piszczelowej lub strzałkowej.

7.15.1. Złamania bliższego końca kości piszczelowej Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich, a ich szczelina kontaktuje się z jamą stawową (krwiak w stawie). Często w ich następstwie powstają wtórne zmiany zwyrodnieniowe. Podział (ryc. 7.40-7.42) • Złamaniajednoklykciowe (najczęściejkłykciabocznego,rzadko przyśrodkowego). • Złamania dwukłykciowe (wieloodłamowe, ze znacznym uszkodzeniem powierzchni stawowej). • Złamania z oderwania: guzowatości piszczeli, wyniosłości międzykłykciowej, głowy strzałki. • Złamania nasady (zewnątrzstawowe); u dzieci - rzadko złuszczenie nasady kości piszczelowej, które może zaburzać wzrost kości.

312

ZŁAMANIA

KOŚCI GOLENI

Ryc. 7.40. Rodzaje złamań kłykci kości piszczelowej i głowy strzałki.

Ryc. 7.41. Złamanie szczeli.

kłykcia bocznego

pi-

Ryc. 7.42. Wielofragmentowe złamanie bliższej nasady piszczeli.

313

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Powikłania • Uszkodzenie więzadeł pobocznych stawu kolanowego (trzeba zawsze pamiętać o ich badaniu przy złamaniach bliższego końca kości piszczelowej). • Uszkodzenia więzadeł krzyżowych. • Uszkodzenia łąkotek. • Złamanie głowy strzałki (towarzyszy często złamaniom kłykcia bocznego i obu kłykci). • Uszkodzenie nerwu strzałkowego (naciągnięcie, ucisk). • • • •

Objawy Jak przy złamaniach. Należy zawsze ocenić stan ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. Konieczne są zdjęcia a-p i boczne, ewentualnie warstwowe lub skośne. W większości przypadków niezbędne jest badanie tomografem komputerowym (precyzyjna ocena zniszczeń i przemieszczeń w obrębie bliższej nasady kości piszczelowej).

Leczenie Podstawowe zasady leczenia sprowadzają się do anatomicznego nastawienia i otworzenia powierzchni stawowych oraz wczesnej rehabilitacji ruchowej. W poszczególnych rodzajach złamań postępowanie powinno być następujące: • Złamania nieprzemieszczone lub nieznacznie przemieszczone - po usunięciu krwiaka ze stawu kolanowego zakłada się opatrunek gipsowy udowy (na 6-8 tygodni), a następnie stosuje się stopniowe obciążanie. • Złamania przemieszczone - jednoczasowe nastawienie w znieczuleniu, dalsze leczenie jw. • Złamania przemieszczone - stosuje się wyciąg bezpośredni za kość piętową lub kości podudzia z obciążeniem 3-4 kg; po 3 tygodniach od nastawienia zakłada się opatrunek gipsowy na dalsze 4-6 tygodni. • Złuszczenia u dzieci - konieczne jest szybkie nastawienie, a następnie unieruchomienie w tutorze gipsowym (4 tygodnie przy braku przemieszczeń lub nawet 8 tygodni przy przemieszczeniach). • Leczenie czynnościowe - stosuje się wyciąg bezpośredni za kości goleni z obciążeniem około 8-10 kg (przy braku przemieszczeń 4-6 kg), a po ustąpieniu bólu bierne ćwiczenia ruchowe stawu kolanowego. Jest to cenna metoda, zwłaszcza jeżeli nie można wykonać operacji ze wskazań ogólnych lub miejscowych (np. owrzodzenia podudzi i złamania wielofragmentowe). Zaletami takiego postępowania są: wczesny ruch, nastawienie odłamów kostnych; spośród wad można wymienić: zrost w nieprawidłowym ustawieniu, brak zwartości stawu przy obniżeniu powierzchni kłykcia powyżej 3 mm. Leczenie operacyjne prowadzi się w przypadkach obniżenia i niezborności powierzchni stawowych, uszkodzenia więzadeł, złamań awulsyjnych (przemieszczonych) oraz złamań powikłanych uszkodzeniem nerwów i naczyń. Polega ono na nastawieniu krwawym, uzupełnieniu ubytków przeszczepem kości gąbczastej, odtworzeniu powierzchni stawowej, zaopatrzeniu uszkodzeń dodatko-

314

ZŁAMANIA

KOŚCI GOLENI

wych i stabilizacji odłamów kostnych (wkręty, płytki). Po operacji rozpoczyna się wczesną rehabilitację. Rokowanie jest dobre po prawidłowym postępowaniu. Niekiedy dochodzi do ograniczenia ruchomości, niestabilności lub zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego.

7.15.2. Złamanie lub zwichnięcie głowy kości strzałkowej Uszkodzenia te rzadko są izolowane, zwykle towarzyszą złamaniom kostek, a ich powikłaniem może być uszkodzenie nerwu strzałkowego. W czasie leczenia wystarczy krótkotrwałe odciążanie kończyny dolnej.

7.15.3. Złamanie trzonów kości goleni (ryc. 7.43-7.45) Uszkodzenie to jest trzecim pod względem częstości występowania złamaniem kości, co spowodowane jest powierzchownym położeniem kości piszczelowej. Powstaje zarówno w wyniku działania urazów bezpośrednich, jak i pośrednich. Po urazach bezpośrednich zwykle jest to złamanie otwarte.

Ryc. 7.43. Rodzaje złamań trzonów kości goleni.

Podział • Morfologiczny:złamania podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzeczne, skośne, rotacyjne, wieloodłamowe lub zmiażdżeniowe . • W zależności od obrażeń tkanek miękkich: złamania zamknięte lub otwarte.

315

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.44. Złamanie spiralne goleni (ryc. po lewej). Ryc. 7.45. Dwupoziomowe nie goleni (ryc. po prawej).

• W zależności

od zmian patologicznych:

złamania

złama-

urazowe, patologiczne lub

powolne. Objawy • Jak przy złamaniach; u małych dzieci objawy mogą być niewielkie, zwłaszcza przy pęknięciach kości. • Zawsze wskazana jest ocena ukrwienia i unerwienia kończyny dolnej. • Konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG w projekcjach: a-p i bocznej.

Powikłania (bardzo częste) Złamania otwarte. Uszkodzenia naczyń (tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej oraz strzałkowej). Uszkodzenia nerwów. Złamaniom zamkniętym często towarzyszy zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. • Zakażenia (głównie gronkowcem złocistym w złamaniach otwartych oraz jatrogenne). • Stawy rzekome (zwłaszcza przy złamaniach na pograniczu 1/3 środkowej i dalszej kości piszczelowej z powodu słabego ukrwienia tej okolicy). • • • •

316

ZŁAMANIA

KOŚCI GOLENI

• Martwica kości spowodowana urazem lub traumatyzującą techniką operacyjną z rozległym odłuszczeniem okostnej. • Zespół Sudecka. Uszkodzenia towarzyszące • Obrażenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (rzadko). • Zwichnięcie głowy strzałki (rzadko). Leczenie Poglądy na temat leczenia tych złamań są zróżnicowane i praktycznie każdy oddział stosuje własny schemat postępowania. Wybrana metoda powinna być dostosowana do rodzaju złamania i stanu zdrowia chorego. Le c z e n i e n i e op e r a cyj n e polega na nastawieniu złamania i założeniu gipsu udowego na 12-16 tygodni. Stosuje się także gips Sarmiento (odciążający gips do chodzenia z podparciem rzepki i nasady bliższej kości piszczelowej). Niezmiernie ważna jest bezbłędna technika gipsowania. Inną metodą jest stosowanie wyciągu bezpośredniego za obie kości goleni (nadkostkowego) przez 6 tygodni z obciążeniem 1/10 masy ciała, a następnie doleczanie gipsem udowym przez 6 tygodni. Można także prowadzić z powodzeniem leczenie czynnościowe. Bardzo istotna jest wczesna rehabilitacja (ćwiczenia czynne, unikanie ćwiczeń biernych). U dzieci w przypadku złamań bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy udowy na 3-4 tygodnie, przy zgięciu stawu kolanowego i biodrowego do 90°. Ze względu na możliwość wystąpienia wtórnych przemieszczeń po 10 dniach od nastawienia konieczne jest wykonanie kontrolnego badania radiologicznego. Opatrunek gipsowy przecina się na całej długości. Złamanie można także leczyć na wyciągu za kość piętową z obciążeniem 1/10 masy ciała, po 2-3 tygodniach zakłada się opatrunek gipsowy. Po nastawieniu pozostają niekiedy przemieszczenia do boku o 1/2 szerokości trzonu. Leczenie operacyjne. Jest ono stosowane w przypadkach: złamań wielomiejscowych i urazów wielonarządowych, złamań przy oparzeniach lub niedowładach, złamań przemieszczonych niemożliwych do nastawienia lub utrzymania po nastawieniu, a także złamań wielopoziomowych oraz otwartych. Względnymi przeciwwskazaniami (z wyjątkiem gwoździowania śród szpikowego) do operacji są: zarostowe zapalenie tętnic, znaczne żylaki oraz uszkodzenia skóry (otarcia, stłuczenia, choroby skóry). Można wtedy zastosować zespolenie zewnętrzne, które pozwala na wczesną rehabilitację oraz jednoczasowe leczenie uszkodzeń tkanek miękkich. Jego powikłaniem jest jatrogenne zapalenie kości (u 3-4% chorych). • • • • •

Metody leczenia operacyjnego Gwoździowanie śródszpikowe (ryc. 7.47). Wkręty przy długich złamaniach spiralnych (minimum 3). Osteosynteza płytką AO. Metoda Polfixlub Zespol (ryc. 7.46). Aparaty do zewnętrznej osteosyntezy (polskie konstrukcje: BHH, "R")- zwłaszcza przy złamaniach otwartych, zapaleniach kości itp. Rokowanie jest zwykle dobre.

317

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.46. Zespolenie złamania goleni gwoździem śr6dszpikowym (ryc. po prawej). Ryc. 7.47. Zespolenie złamania goleni sposobem Polfix (ryc. po lewej)

7.16. USZKODZENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA (RYC. 7.48) Powstaje przy nagłym obciążeniu stopy, zazwyczaj w następstwie urazów sportowych (u piłkarzy, krótkodystansowców, gimnastyczek). Zdarza się także u mężczyzn pomiędzy 50. a 60. rokiem życia na podłożu zmian zwyrodnieniowych ścięgna. Ponadto ścięgno może zostać uszkodzone w wyniku urazu bezpośredniego, np. przecięcia. Niekiedy dochodzi do spontanicznego przerwania po miejscowym podaniu steroidów lub anabolików, a także u chorych na kiłę. Częściowe uszkodzenia ścięgna leczy się podobnie jak pełne, ponieważ po rozpoczęciu obciążania z powodu niewydolności blizny ponownie dochodzi do przerwania ścięgna.

Uszkodzenia towarzyszące • Oderwanie fragmentu guza piętowego (złamanie awulsyjne). • Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Objawy • Brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy i stania na opuszkach • Ubytek ciągłości ścięgna podczas badania palpacyjnego.

318

palców.

ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW

POWIĘZIOWYCH

W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ

(zepp)

Ryc. 7.48. Uszkodzenia ścięgna Achillesa (A - przejście mięśniowo-ścięgniste, B - ścięgno, C - guz piętowy).

• Wskazane jest zdjęcie RTG stawu skokowego w projekcjach: • Konieczne jest badanie USG ścięgna.

a-p i bocznej.

Różnicowanie • Uszkodzenia w miejscu przejścia mięśnia brzuchatego łydki w ścięgno. • Izolowane oderwanie przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki (bolesne bierne zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym). • Zapalenie pochewki ścięgna.

Leczenie Leczenie nieoperacyjne stosuje się rzadko i polega ono na założeniu udowego opatrunku gipsowego przy stopie zgiętej podeszwowo. Le c z e n i a o p e r a c yj n e g o wymaga każde całkowite przerwanie ścięgna. Zabieg należy wykonać jak najszybciej, chociaż dobre wyniki uzyskuje się także, stosując szew odroczony po 10-14 dniach. Następnie kończynę unieruchamia się przez 4 tygodnie w opatrunku gipsowym udowym w zgięciu podeszwowym stopy, a po przegipsowaniu przez dalsze 2-3 tygodnie przy normalnym ustawieniu stopy.

Rokowanie • Dobre, po wczesnym zszyciu ścięgna. • Rzadko dochodzi do wtórnego przerwania ścięgna. • Niekiedy dochodzi do powikłań, takichjak: zrosty skóra-ścięgno, nerwiak nerwu łydkowego, zaburzenia krążenia żylnego, ograniczenie ruchomości stawu skokowego (rzadko) i choroba Sudecka (rzadko). • Często chory odczuwa osłabienie mięśni łydki.

7.17. ZESPÓŁ CIASNqTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH W OBRĘBIE KONCZYNY DOLNEJ (ZCPP) Mianem ZCPP określa się stan, w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, unerwienia oraz czynności mięśni. Zaburzenia czynności nerwów pojawia-

319

USZKODZENIA

KOŃCZYNY

DOLNEJ

ją się po 30 minutach (nieodwracalne po 12-24 godzinach całkowitego niedokrwienia), a czynności mięśni po 2-4 godzinach niedokrwienia (nieodwracalne po 4-12 godzinach). Ostra postać ZCPP towarzyszy zwykle złamaniom i rozległym uszkodzeniom kończyny dolnej. Postać przewlekła występuje często u sportowców i objawia się okresowym, piekącym i przeszywającym bólem, ustępującym po odpoczynku, oraz kurczami mięśni łydki. Palpacyjnie stwierdza się wzrost napięcia mięśni i ich tkliwość, niekiedy miękkie, podskórne guzki. Nie występują zaburzenia neurologiczne i tętna, co pozwala na różnicowanie postaci przewlekłej z zaburzeniami naczyniowymi (oscylometria w normie). Podstawę rozpoznania stanowi pomiar ciśnienia śródtkankowego w przedziale powięziowym goleni oraz flebografia przed wysiłkiem i po wysiłku. Przyczyny ZCPP • Zmniejszenie objętości przedziału powięziowegona skutek: - niewłaściwego postępowania chirurgicznego (zbyt ciasne zszycie), - zbyt ciasnego opatrunku, - miejscowego ucisku zewnętrznego. • Zwiększenie zawartości przedziału w następstwie: - krwawienia (uszkodzenie naczyń, zaburzenia krzepnięcia), - zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych (obrzęk poniedokrwienny, nadmierna praca mięśni, urazy, oparzenia, zabiegi ortopedyczne). • Wzrost ciśnienia w naczyniach (nadmierna praca mięśni, upośledzenie odpływu żylnego, przerost mięśni, zespół nerczycowy). • • • • •

Objawy Ból. Niedokrwienie (zblednięcie, zmniejszenie ucieplenia skóry). Zaburzenia neurologiczne (niedowłady, parestezje). Zaburzenia ze strony mięśni (bolesne ruchy, ograniczenie ruchomości). Rozpoznanie nie jest łatwe, zwłaszcza gdy współistnieją złamania, zapalenia tkanek oraz urazy wielenarządowe.

Objawy ZCPP w przypadku goleni l. Przedział przedni. • Osłabienie siły mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika palców. • Zaburzenia czucia w zakresie nerwu strzałkowego głębokiego. • Ból przy zginaniu palców stopy. 2. Przedział boczny. • Osłabienie mięśni strzałkowych. • Zaburzenia czucia w obrębie nerwu strzałkowego powierzchownego i głębokiego. • Ból przy nawracaniu stopy. 3. Przedział tylny: • Powierzchowny: - osłabienie siły mięśnia trójgłowego łydki, - ból przy zgięciu grzbietowym stopy.

320

ZŁAMANIA

DALSZEJ CZĘŚCI KOŚCI PISZCZELOWEJ

• Głęboki: - osłabienie siły mięśni zginaczy palców i piszczelowego tylnego, - osłabienie czucia w obrębie nerwu piszczelowego tylnego, - ból przy prostowaniu palców. Różnicowanie • Przedział przedni: chromanie przestankowe pochodzenia naczyniowego, tenosynovitis crepitans mięśni zginaczy grzbietowych stopy. • Przedział boczny: nawracające zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Leczenie W postaci ostrej ZCPP wykonuje się rozległe nacięcia z otwarciem zajętych przedziałów powięziowych (niekiedy także nacięcie omięsnej), co powoduje obniżenie ciśnienia tkankowego i umożliwia normalizację ciśnienia tętniczego i żylnego. Zwykle wystarczy odbarczenie przedziału przedniego. Przy braku poprawy konieczne staje się wycięcie strzałki i odbarczenie pozostałych przedziałów powięziowych. Rany pozostają otwarte lub pokrywa się je przeszczepami; szew wtórny wykonuje się po upływie kilku dni (około 7). Próby stosowania okładów z lodu, unoszenia kończyny lub zakładania opatrunków uciskowych prowadzą zwykle do powiększenia się strefy martwicy. Unoszenie kończyny jest szkodliwe i nie powoduje zwiększenia odpływu żylnego z powodu obniżenia ciśnienia krwi.

7.18. ZŁAMANIA DALSZEJCZĘŚCI KOŚCI PISZCZELOWEJ (RYC.7.49, 7.50) Stanowią około 5% złamań kości goleni; powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich (upadek z dużej wysokości). Większość z nich stanowią złamania śródstawowe, którym może towarzyszyć uszkodzenie kości skokowej. U dzieci (zazwyczaj u chłopców w wieku 11-13 lat) dochodzi niekiedy do złuszczenia dalszej nasady kości piszczelowej, która ulega przemieszczeniom: do tyłu, przodu, na zewnątrz i do wewnątrz (najczęściej koślawo i ku przodowi). Uszkodzenia te wymagają anatomicznego nastawienia i unieruchomienia w opatrunku gipsowym obejmującym goleń i stopę (przez 6-8 tygodni). Przez 3 tygodnie wskazane jest leżenie ze względu na ryzyko wtórnych przemieszczeń. Konieczne są regularne kontrole kończyny do zakończenia wzrostu. Podział • Oderwanie przedniego lub tylnego fragmentu kości piszczelowej oraz kompresja kości gąbczastej (stopa w czasie urazu w pozycji pośredniej). • Oderwanie przedniego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu grzbietowym). • Oderwanie tylnego fragmentu z dalszej nasady kości piszczelowej (stopa w czasie urazu w zgięciu podeszwowym). Powikłania • Uszkodzenia torebkowo-więzadłowe stawu skokowo-goleniowego. • Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

321

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.49. Złamania dalszej nasady kości piszczelowej (ustawienie stopy w czasie urazu: A w pozycji pośredniej, B - w zgięciu grzbietowym, C - w zgięciu podeszwowym).

Ryc. 7.50. Złamanie tylnej krawędzi kości piszczelowej.

• • • •

Uszkodzenie chrząstki stawowej. Złamania kostek. Uszkodzenie tętnic stopy i zaburzenia jej ukrwienia. Zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowo-goleniowego.

Leczenie W złamaniach bez przemieszczenia leczenie polega na założeniu opatrunku gipsowego podudziowego, natomiast w złamaniach z przemieszczeniem - na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Leczenie operacyj ne jest konieczne przy braku możliwości nastawienia. Ponieważ jest to złamanie dostawowe, ważne jest anatomiczne nastawienie odłamów kostnych. Operacja polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu wkrętami. W przypadku wystąpienia zmian zwyrodnieniowych zachodzi konieczność usztywnienia stawu skokowego lub założenia endoprotezy.

322

USZKODZENIA

STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

7.19. USZKODZENIA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO 7.19.1. Skręcenie stawu skokowo-goleniowego Jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu, które powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego w następstwie nadmiernej supinacji lub - rzadziej - pronacji stopy. Istotne znaczenie kliniczne mają przede wszystkim przerwania więzadeł zlokalizowanych po stronie bocznej stawu. Występują one często ze złamaniami kostki przyśrodkowej. Uszkodzenia więzadeł po stronie przyśrodkowej wielokrotnie towarzyszą złamaniu kostki bocznej. Niekiedy dochodzi również do rozerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i błony międzykostnej. Świeże uszkodzenia nierzadko współistnieją z zastarzałymi (uszkodzenia mieszane lub wielokrotne w czasie). Podział • Skręcenia izolowane (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego) oraz złożone (np. więzadła skokowo-strzałkowego przedniego i piętowo-strzałkowego). • Złamania awulsyjne lub uszkodzenia środkowej części więzadła. • Skręcenia świeże (do 1. tygodnia) i zastarzałe. Objawy • Jak przy skręceniach. • Konieczne jest wykonanie RTG a-p i bocznego, a także czynnościowego przy maksymalnym nawróceniu i odwróceniu stopy (niekiedy również wykonuje się RTGporównawcze ze stroną zdrową). • Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego często pozostają nierozpoznane (objawy: poszerzenie widełek kostnych, boczne lub górne przemieszczenie kości skokowej; na zdjęciach RTG cień piszczeli zachodzący na strzałkę powinien mieć 15 mm długości i 5 mm szerokości (sposób Merle'a d'Aubigne'a). • Wskazane jest badanie stabilności stawu (niekiedy konieczne znieczulenie), badanie USG oraz czasami badanie artroskopowe. • Ważne jest określenie, czy uszkodzenie jest świeże, czy zastarzałe, w celu wyboru odpowiedniej metody leczenia. Różnicowanie • Złamanie kostek. • Złamanie kości piętowej lub skokowej. Leczenie Leczenie w większości przypadków polega na usunięciu krwiaka ze stawu i założeniu opatrunku gipsowego podudziowego na 2-3 tygodnie, a następnie bandaża elastycznego na kolejne 2-3 tygodnie. Leczenie operacyjne prowadzi się przy uszkodzeniu więzadeł i złamaniach awulsyjnych. Po świeżych uszkodzeniach zakłada się szew pierwotny, Uszkodzenia zastarzałe wymagają rekonstrukcji więzadeł.

323

USZKODZENIA

KOŃCZYNY

DOLNEJ

Rokowanie jest dobre. Uszkodzenia nieleczone prowadzą do niestabilności, nawykowego zwichnięcia stawu i późnych zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.

7.19.2. Złamania kostek (ryc. 7.51) Znajdują się na drugim (pod względem częstości występowania) miejscu wśród złamań narządu ruchu. Powstają najczęściej z urazów pośrednich w następstwie działania pionowych lub pionowo-rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu (pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą one do rozciągnięcia, a następnie rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem kostnym, złamania obu kostek goleni lub jednej z nich oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego(ryc. 5.52, 5.53).

Ryc. 7.51. Złamanie obu kostek z podwichnięciem stawu skokowego.

Ryc. 7.52. Zwichnięcie stawu skokowego.

Podział 1. Ze względu na patomechanizm

(według Lauge'a-Hansena). • Złamania supinacyjno-addukcyjne:

324

USZKODZENIA

STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

Ryc. 7.53. Zespoleniezewnętrznezałożonepo zwichnięciustawu skokowegoze złamaniem kostek.

-

poprzeczne złamanie kostki bocznej lub uszkodzenie więzadeł pobocznych strzałkowych, - dodatkowo złamanie kostki przyśrodkowej . • Złamania supinacyjno-ewersyjne: - uszkodzenie przednio-dolnej części więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, - dodatkowo skośne złamanie kostki bocznej, - dodatkowo złamanie tylnego brzegu kości piszczelowej (tylna kostka), - dodatkowo złamanie kostki przyśrodkowej lub przerwanie więzadła trójgraniastego. • Złamania pronacyjno-abdukcyjne: - złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego, - dodatkowo uszkodzenie przednio-dolnej części więzozrostu piszczelowo-strzałkowego oraz tylno-dolnej części więzozrostu piszczelowo-strzałkowego ze złamaniem tylnego brzegu piszczeli, - dodatkowo skośne złamanie kostki bocznej na wysokości lub powyżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

325

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

• Złamania pronacyjno-rotacyjne: - złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego, - dodatkowo przerwanie przednio-dolnej i środkowej części więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, - dodatkowo przerwanie błony międzykostnej oraz spiralne złamanie strzałki, - dodatkowo awulsyjne złamanie tylnego brzegu piszczeli. Należy zauważyć, że 75% złamań stanowią uszkodzenia powstałe z mechanizmu supinacyjno-addukcyjnego i supinacyjno-ewersyjnego. 2. Złamania kostki bocznej (według Danisa-Webera) (ryc. 7.54, 7.55). • Złamanie strzałki obwodowo od nieuszkodzonego więzozrostu piszcze1owo-strzałkowego (zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej). • Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu, zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków); może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. • Złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony); może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. W dwóch ostatnich typach złamań dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym. Specyficzne uszkodzenia • Uszkodzenie Maisonneuve - wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Czasmi obserwuje się zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenia więzadeł. • Złamanie Cottona (trójkostkowe) - złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi piszczeli. • Złamanie Dupuytrena lub Potta - złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej. Objawy • Jak przy zwichnięciu i złamaniu. • Konieczne jest wykonanie RTG w projekcjach: a-p i bocznej (nie zawsze pozwala to na pełną ocenę uszkodzeń więzadeł), a także zdjęć czynnościowych (zdjęcia powinny obejmować całą goleń ze względu na możliwość uszkodzenia typu Maisonneuve). • • • •

Różnicowanie Skręcenie stawu skokowego. Izolowane uszkodzenie więzadeł. Złamanie kości skokowej lub zwichnięcie podskokowe. Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych.

Uszkodzenia towarzyszące • Złamania bloczka kości skokowej.

326

USZKODZENIA

STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

B Ryc. 7.54. Podział złamań kostek według Danisa-Webera (A - złamanie poniżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, B - złamanie na wysokości więzozrostu piszczelowo-strzałkowego).

Ryc. 7.55. Podział złamań kostek według Danisa-Webera (C - złamanie powyżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, D - uszkodzenie typu Maisonneuve).

\ Ryc. 7.56. Mechanizm złamania kości skokowej.

Ryc. 7.57. Zwichnięcie kości skokowej.

• Zwichnięcie i interpozycja ścięgien (mięśni strzałkowych i piszczelowego tylnego). Leczenie Le cz e n i e n i e op e r a cyj n e prowadzi się w złamaniach bez przemieszczenia lub po ich anatomicznym nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada się opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tygodnie - podudziowy (przy złamaniach obu kostek unieruchomienie przedłuża się do 12 tygodni). W złamaniach wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać po leczeniu czynnościowym. Leczenie operacyjne jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia zachowawczego (np. z powodu interpozycji tkanek miękkich) lub utrzymania po nastawieniu, a także w przypadkach wtórnych przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co

327

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

pozwala na wyleczenie obrażeń skóry. Polega ono na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej osteosyntezy (płytka oraz wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna rehabili tacj a. Ogólnymi przeciwwskazaniami do zabiegu są: schorzenia ogólne (np. układu krążenia), infekcje oraz brak współpracy chorego podczas leczenia (np. alkoholicy). Do miejscowych przeciwwskazań zalicza się: owrzodzenia i zmiany troficzne skóry, uszkodzenia skóry po urazie (stłuczenia, pęcherze), zaburzenia ukrwienia kończyny. Rokowanie • Zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących uszkodzeń narządu ruchu. • Po długotrwałym unieruchomieniu dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu i choroby Sudecka. • Często rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego.

7.20. ZŁAMANIE I ZWICHNIĘCIE (RYC. 7.56, 7.57)

KOŚCI SKOKOWEJ

Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w następstwie mechanizmu pośredniego (przy maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i wyrostka tylnego kości skokowej, natomiast przy zgięciu grzbietowym stopy - do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Bywają one często nierozpoznane przy obrażeniach wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości piętowej i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz kręgosłupa. Przy złamaniach kości skokowej występują niekiedy zwichnięcia podskokowe. Kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku przodowi (powstaje tzw. długa stopa). Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia ze względu na niebezpieczeństwo martwicy skóry i kości skokowej; czasami nastawienie może być utrudnione z powodu interpozycji ścięgien. Martwica kości skokowej powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych biegnących od zatoki stępu (częsta przy złamaniach trzonu i szyi oraz zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od fragmentu obwodowego - w tym czasie na zdjęciach RTGwidoczne jest podchrzęstne odwapnienie. Podział • Złamania obwodowe (nie ma niebezpieczeństwa martwicy): wyrostek boczny i tylny kości skokowej, złamania kostno-chrzęstne przedniej części kości skokowej. • Złamania centralne (niebezpieczeństwo martwicy): złamanie trzonu (bloczek) - częste; złamania szyi - częste; złamania głowy; złamania wielofragmentowe; złamania ze zwichnięciem.

328

ZŁAMANIE

KOŚCI PIĘTOWEJ

• Zwichnięcia: jedno stawowe (luxatio pedis cum talo - całkowite przerwanie więzadeł górnego stawu skokowego; skokowo-łódkowate - Choparta), dwus ta wowe (luxatio pedis sub talo), trój s ta wowe (całkowite zwichnięcia). Objawy • Jak przy zwichnięciu i złamaniu. • Przy grzbietowym zwichnięciu kości skokowej dochodzi do napięcia skóry i czasami jej martwicy. • Konieczne jest wykonanie RTG w projekcjach: a-p i bocznej (zdjęcie a-p wykonuje się w rotacji wewnętrznej 20°, aby uwidocznić boczną powierzchnię stawową), niekiedy skośnej. • W przypadku wątpliwości diagnostycznych wykonuje się tomografię komputerową. Leczenie Zależy od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia, liczby fragmentów i ryzyka martwicy aseptycznej. Leczenie nieoperacyjne można prowadzić w przypadku złamań obwodowych (głowy,wyrostka tylnego i bocznego), centralnych bez przemieszczenia lub nastawionych. Złamania wyrostka tylnego i bocznego wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które wpływa na stabilizację stawu skokowego. W przypadku złamań szyi kości skokowej konieczne jest prawie anatomiczne nastawienie w znieczuleniu ogólnym (podparta stopa zostaje zgięta podeszwowo). Jeżeli nie uzyska się idealnej repozycji, to należy zastosować leczenie operacyjne. Następnie zakłada się opatrunek gipsowy podudziowy (niekiedy udowy) na 4-6 tygodni. W razie podejrzenia jałowej martwicy konieczne jest odciążanie stopy przez 6-12 miesięcy (aparaty oparte na podudziu). W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie czynnościowe. Leczenie operacyjne stosuje się we wszystkich złamaniach przemieszczonych lub nie w pełni nastawionych (np. złamania ze zwichnięciem, szyjki, trzonu, bloczka). Zabieg polega na nastawieniu krwawym, zespoleniu (np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych przeszczepem. Niekiedy konieczne jest usztywnienie stawu skokowego. Postępowanie pooperacyjne - ze względu na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre domodelowanie opatrunków gipsowych i odciążanie stopy nawet przez 6 miesięcy. Rokowanie - przy złamaniach centralnych oraz zwichnięciach często dochodzi do jałowej martwicy kości skokowej (w pozostałych przypadkach rokowanie jest dobre).

7.21. ZŁAMANIE KOŚCI PIĘTOWEJ Najczęstszą przyczyną tego typu złamań jest upadek z wysokości (dotyczy np. dekarzy, alpinistów). Zdarzają się one również podczas wojny (po wybuchach 329

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

min). W 10% przypadków uszkodzenia te towarzyszą złamaniom kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. W czasie urazu kość skokowa działa jak klin rozszczepiający kość piętową. Impresja jej części centralnej i uniesienie guza prowadzą do stenozy w kanałach ścięgnistych i zespołu kanału stępu.

Podział • Izolowane złamanie bez zajęcia powierzchni stawowej - np. złamanie brzegów, wyrostka przedniego (przyczep więzadła piętowo-strzałkowego i międzykostnego) lub guza piętowego (przyczep ścięgna Achillesa) (ryc. 7.58).

Ryc. 7.58. Złamania kości piętowej (A - guza piętowego, B - podpórki kości skokowej).

• Złamanie wielofragmentowe z niewielkim zajęciem powierzchni stawowej - np. złamanie przez trzon kości bez przemieszczenia ścian trzonu z zachowaniem kąta guzowo-stawowego złamań). • Złamania stawowe (ryc. 7.59,7.60).

lub złamania bocznych Bóhlera (około 60-70%

Podział złamań stawowych (według Essexa-Loprestiego) • Postać języka (tongue type) - powstaje, gdy siła przenoszona

przez kość skokową jest skierowana prostopadle do podłoża i skośnie do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Kość piętowa ulega złamaniu w naj słabszym miejscu pomiędzy środkową i tylną powierzchnią stawową. Dalsze działanie siły powoduje złamanie w płaszczyźnie poziomej guza i trzonu. • Postać zmiażdżeniowa Uoint depression type) - powstaje, gdy siła urazu jest skierowana prostopadle do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Pod jej wpływem kość piętowa łamie się na dwa odłamy: boczny i przyśrodkowy. Następnie uraz powoduje zmiażdżenie beleczek w odłamie bocznym, czemu towarzyszy powstanie wtórnej linii złamania poniżej powierzchni stawowej. Odłam boczny pociągany jest ku dołowi wraz ze zmiażdżoną powierzchnią stawową.

Podział złamań pozastawowych nieobejmujących stawu skokowo-pięto\Vego • • • •

Oderwanie guza piętowego. Poziome złamanie guza piętowego (złamanie kaczego dzioba). Złamanie podpórki skokowej. Pionowe złamanie guza piętowego.

330

ZŁAMANIE

Ryc. 7.59. Złamania kości piętowej (A, B - postać języka, C, D - postać zmiażdżeniowa, F - siła urazu).

KOŚCI PIĘTOWEJ

Ryc. 7.60. Złamanie kości piętowej.

• Złamanie przedniej części kości piętowej (obejmuje staw piętowo-sześcienny). Objawy

• Jak przy złamaniu. • Konieczne jest zdjęcie stawu skokowego i kości piętowej. • Zawsze wskazana jest tomografia komputerowa. W czasie oceny zdjęć RTG określa się: - kąt Bóhlera (guzowo-stawowy), który tworzy linia przeprowadzona przez najwyższe punkty guza piętowego i przedniego odcinka kości piętowej (wwarunkach prawidłowych wynosi 35°), - linię McLauglina, łączącą szczyty guza i przedniego odcinka kości piętowej, (wnieuszkodzonej kości piętowej powierzchnia stawowa tylna zawsze znajduje się powyżej tej linii). Leczenie Dobre wyniki uzyskuje się po leczeniu nieoperacyjnym lub nastawieniu metodami półotwartymi. Leczenie nieoperacyjne polega na: - nastawieniu, a następnie krótkotrwałym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym do 6 tygodni, po czym zaleca się chodzenie z odciążaniem kości piętowej (np. w aparacie),

331

USZKODZENIA

-

-

KOŃCZYNY DOLNEJ

nastawieniu na wyciągu bezpośrednim założonym w trzech miejscach za guz piętowy, za odłam tuż pod kością skokową oraz przez I i V kość śródstopia (pełne obciążanie po 10-12 tygodniach od złamania), terapii czynnościowej z długotrwałym odciążeniem (np. w aparacie), w celu zachowania ruchomości w nieuszkodzonych stawach stopy.

Leczenie operacyjne jest konieczne w złamaniach wielofragmentowych z zajęciem stawów oraz w złamaniach awulsyjnych (duże ryzyko infekcji). W trakcie rekonstrukcji operacyjnej wgniecenia nie zawsze udaje się odtworzyć powierzchnie stawowe. Zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu za pomocą: wkrętów lub popręgu (przy złamaniach awulsyjnych), przezskórnie wprowadzonych grotów Steinmanna (ułatwiających nastawienie złamania), nastawienia wgniecenia bloczka, odtworzenia kąta Bóhlera (ryc. 7.61) oraz stabilizacji płytką lub wkrętami. W wielu przypadkach konieczne jest uzupełnienie przeszczepem zmiażdżonej kości lub nawet wczesne usztywnienie uszkodzonych stawów.

Ryc. 7.61. Kąt B6hlera.

Rokowanie • Dobre w przypadku złamań pozastawowych. • Przy złamaniach wielofragmentowych i stawowych konieczne jest długotrwałe leczenie. • Często występują: zespół Sudecka, wtórne zmiany zwyrodnieniowe w stawie skokowym dolnym, przewlekłe i oporne na leczenie dolegliwości bólowe ze strony kości, pochewek, ścięgien oraz stawów międzystępowych i stępowo-śródstopnych, pourazowa stopa płaska.

7.22. ZłAMANIA KOŚCI STĘPU 7.22.1. Złamanie kości łódkowatej Są to złamania awulsyjne, poprzeczne i wielofragmentowe, które najczęściej powstają w następstwie urazów bezpośrednich. Oderwanie guzowatości kości łódkowatej należy różnicować z os tibiale extemum, która podobnie jak os peroneum występuje w 10% stóp (różnicowanie na podstawie porównawczych RTG obu stóp).

332

ZŁAMANIA KOŚCI ŚRÓDSTOPIA

Leczenie Przy złamaniach bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem zakłada się na 4 tygodnie opatrunek gipsowy z niewielką supinacją stopy. Złamania z przemieszczeniem (często towarzyszą im zwichnięcia stawu Choparta) wymagają nastawienia, a następnie unieruchomienia w opatrunku gipsowym jw.

7.22.2. Złamanie kości sześciennej Złamanie to trudno rozpoznać na zdjęciach RTG. Leczy się je zazwyczaj nieoperacyjnie za pomocą opatrunku podudziowego zakładanego na 4 tygodnie.

7.22.3. Złamania kości klinowatych Występują często ze zwichnięciami (dotyczy to zwłaszcza kości przyśrodkowej) stawu Lisfranca i Choparta. Leczy się je zazwyczaj nieoperacyjnie - po nastawieniu zakłada się opatrunek gipsowy podudziowy na 4-6 tygodni.

7.23. ZŁAMANIA KOŚCI ŚRÓDSTOPIA (RYC. 7.62, 7.63) Powstają zwykle w wyniku urazów bezpośrednich powodujących złamanie jednej lub kilku kości. Towarzyszy im zwykle stłuczenie tkanek miękkich, krwiak, obrzęk i zaburzenia ukrwienia stopy. Należy je różnicować ze złamaniami przeciążeniowymi (marszowymi) II i III kości śródstopia. Rzadko dochodzi do złamań awulsyjnych podstawy V kości śródstopia.

Ryc. 7.62. Złamania kości śródstopia i palców (A - złamanie awulsyjne V kości śródstopia).

Objawy

• Jak przy złamaniach . • Konieczne są zdjęcia RTG stopy w projekcjach: a-p, skośnej.

333

USZKODZENIA

KOŃCZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.63. Złamanie kości śródstopia.

Leczenie N i e o p e r a c y j n i e leczy się złamania nieprzemieszczone, zakładając opatrunek gipsowy marszowy na 6-8 tygodni. Najlepsze wyniki daje leczenie czynnościowe, ponieważ długotrwałe unieruchomienie prowadzi do osłabienia więzadeł i zespołu Sudecka. Le c z e n i e o p e r a c yj n e jest wskazane przy złamaniach z przemieszczeniem (np. oderwanie guzowatości V kości śródstopia, złamania śródstawowe i trzonu kości) oraz zwichnięciach. Złamanie po krwawym nastawieniu (należy zawsze odtworzyć długość I i V kości śródstopia) zespala się wkrętami, płytką lub popręgiem.

Rokowanie jest dobre; pogarszają je istniejące przed urazem zniekształcenia (np. paluch koślawy, stopa płaska) oraz zaburzenia ukrwienia stopy.

334

ZWICHNIĘCIA

W OBRĘBIE STOPY

7.24. ZŁAMANIA PALCÓW (RYC. 7.64) Występują zwykle po urazach bezpośrednich (np. uderzenie ciężkim przedmiotem, zmiażdżenie). Objawy - jak przy złamaniach.

Leczenie Złamania bez przemieszczeń leczy się zachowawczo, zakładając na 4-6 tygodni podudziowy opatrunek gipsowy. Leczenia operacyjnego wymagają przemieszczone złamania palucha, złamania śródstawowe śródstopno-paliczkowe i złamania bliższego stawu międzypaliczkowegopalców II-V. Zabieg polega na krwawym nastawieniu oraz przezskórnym zespoleniu szpilką Kirschnera.

Ryc. 7.64. Złamanie paliczka dalszego palucha.

7.25. ZWICHNIĘCIA

Ryc. 7.65. Zwichnięcie w stawie Choparta.

W OBRĘBIE STOPY

Powstają w wyniku urazów bezpośrednich i pośrednich. Mogą dotyczyć: • • • •

stawu Choparta (ryc. 7.65), stawu Lisfranca (stępowo-śródstopnego) (ryc. 7.66), stawów śródstopno-paliczkowych (ryc. 7.67), stawów międzypaliczkowych.

335

USZKODZENIA

Km~ICZYNY DOLNEJ

Ryc. 7.66. Zwichnięcie w stawie Lisfranka.

Ryc. 7.67. Zwichnięcie palucha.

Objawy - jak przy zwichnięciach; zawsze należy ocenić ukrwienie stopy, zwłaszcza po zwichnięciach stawu Lisfranca. Leczenie Polega na szybkim nastawieniu i unieruchomieniu (zwichnięcie stawu Choparta - opatrunek gipsowy podudziowy przez 8 tygodni; zwichnięcie stawu Lisfranca - podłużnik gipsowy obejmujący stopę i goleń przez 6-8 tygodni; pozostałe stawy - plaster przez 3 tygodnie). Leczenie operacyjne jest konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach (zwichnięcia niemożliwe do repozycji zachowawczej, zastarzałe i otwarte). Polega na krwawej repozycji i stabilizacji szpilkami Kirschnera. Rokowanie jest w większości przypadków dobre. Niekiedy występują: zmiany zwyrodnieniowe stawów stopy, uporczywe dolegliwości bólowe, upośledzenie wydolności chodu.

SKOROWIDZ mmMII~~~~

Achondroplasia 597 (2) Achondroplazja 597 (2) - leczenie 600 (2) - objawy 598 (2) Aktyna 55 (1) Akupunktura 78 (1) Aloplastyka stawu 53 (1) - kolanowego, kinezyterapia 73 (1) Amputacja(e) 628 (2) - całkowita 165 (1) - częściowa 165 (1) - otwarta 630,631 (2) - - koncepcja opatrunku, miękkiego 632 (2) - - - sztywnego 632 (2) - - typy 632 (2) - - wskazania 631 (2) - podkrętarzowa 633 (2) - powikłania 634 (2) - przedramienia 633 (2) - rodzaje 630 (2) - w obrębie, goleni i uda 633 (2) - - kończyny, dolnej 632 (2) - - - górnej 633 (2) - - palców i dłoni 633 (2) - - ramienia 634 (2) - - stopy 632 (2) - wiek a wskazania 630 (2) - wskazania, bezwzględne 629 (2) - - - pierwotne 629 (2) - - - wtórne 629 (2) - - względne 630 (2) - zamknięta 630 (2) - - technika miopiastyczna 631 (2) Analiza palpacyj na 7 (1) Angiografia 48 (1) Aparat(y), do osteosyntezy zewnętrznej 129 (1) - ortopedyczne 78 (1) - - korekcyjne 79 (1) - - odciążające 79 (1) - - specjalne 79 (1)

_

Aparat(y), ortopedyczne, stabilizujące 79 (1) - - unieruchamiające 78 (1) - wyprostny kolana, uszkodzenie 300 (1) Apophysitis ca/canei 449 (2) Arthritis 499 (2) - defonnans 473 (2) - gono"hoica 508 (2) - psoriatica 523 (2) - urica 528 (2)

Arthrogryposis multiplex conqenita 340 (2) Arthrosis, articulationis patello-femoralis 484 (2)

- cubiti 485 (2) - defermans 473 (2) Artrodeza 53 (1) Artrografia 48 (1) Artrogrypoza 340 (2) - leczenie 340 (2) - objawy 340 (2) Artrotomia 53 (1) Asymetria kręgosłupa Ataksja 460 (2) Atetoza 460 (2) Axonotmesis 157 (1)

409 (2)

Badanie(a), artroskopowe 49 (1) - barku 19 (1) - chwytu, dłonią 30 (1) - - klucza 30 (1) - - szczypcowego 30 (1) - - zgrubnego 30 (1) - czucia 12 (1) - dodatkowe 45 (1) - klatki piersiowej 19 (1) - kończyny, dolnej 31 (1) - - górnej 19 (1) - kręgosłupa 14 (1) - łokcia 25 (1) - miednicy 31 (1) - odruchów 11 (1) - ortopedyczne 5 (1) - - dziecka 44 (1)

Badanie(a), ortopedyczne, ocena stanu, miejscowego 7 (1) - - - odcinkowego 7 (1) - - - ogólnego 7 (1) - - podmiotowe 5 (1) - - przedmiotowe 5 (1) - rentgenowskie 45 (1) - ręki 27 (1) - ruchomości stawów 11 (1) - siły chwytu 31 (1) - stawu, biodrowego 32 (1) - - - radiologiczne 388 (2) - - - sposobem, Grafa 386 (2) - - - - Harckego 388 (2) - - - u dziecka 44 (1) - - kolanowego 36 (1) - stóp 42 (1) - ultradźwiękowe 48 (1) Balneoterapia 78 (1) Bark, badanie 19 (1) - - rentgenowskie 46 (1) Biodro, rehabilitacja 63 (1) - szpotawe wrodzone 351 (2) - - leczenie 352 (2) - - objawy 351 (2) - - różnicowanie 352 (2) - trzaskające 493 (2) - zapalenie okołostawowe 491 (2) Blok, kostny kręgosłupa 432 (2) - kręgowy wrodzony 346 (2) - - leczenie 347 (2) Blokady 52 (1) Borelioza 527 (2) - leczenie 527 (2) - objawy 527 (2) Ból 6 (1) - krzyża 584 (2) - w paraplegii 190 (1) - - leczenie 190 (1) - - rodzaje 190 (1) Brak kości, łokciowej wrodzony 350 (2) - piszczelowej wrodzony 352 (2) - promieniowej wrodzony 350 (2) - udowej wrodzony 350 (2)

SKOROWIDZ

Brevicollis 347 (2) Bruceloza 509 (2) - leczenie 509 (2) - objawy 509 (2) Bursitis 487 (2) Calcar calcanei 489 (2) Chondroblastoma. benignum 558 (2)

- epiphyseale 558 (2) Chondrocalcinosis 531 (2) Chondrodystrophia foetalis 597 (2) Chondrokałcynoza 531 (2) - leczenie 531 (2) - objawy 531 (2) Chondroma 556 (2) Chondromatosis 455 (2) Chondromyxojibroma 559 (2) Chondroosteonecrosis 433 (2) Chondrosarcoma 548 (2) Choroba(y), Baastrupa 477 (2) - Bechterewa 490 (2) - Blounta 577 (2) - Calvego-Legga-Pertheea 434 (2) - de Quervaina 488 (2) - Dupuytrena 486 (2) - Forestiere-Rotes de Querol 474 (2) - Haglunda-Severa 433 (2) - Heinego-Medina 468 (2) - Hoffy 311 (1) - - leczenie 311 (1) - - objawy 311 (1) - Kienbi:icka 452 (2) - Ki:iniga 453 (2) - kości adynamiezna 623 (2) - Mortona 472 (2) - - leczenie 472 (2) - - objawy 472 (2) - Munchmeyera 140 (1) - narządu ruchu zawodowe 619 (2) - - rozpoznanie 620 (2) - oparzeniowa, okresy 155 (1) - Osgooda-Schlattera 433 (2), 445 (2) - Otto-Chrobaka 480 (2) - Pageta 603 (2) - - diagnostyka 603 (2) - - etiologia 603 (2) - - leczenie 604 (2) - - objawy 603 (2) - - powikłania 605 (2) - Perthesa 433 (2), 434 (2) - Recklinghausena 572 (2) - reumatyczne towarzyszące zakażeniu ludzkim wirusem upośledzenia odporności 527 (2)

II

Choroba(y), Sprengla 343 (2) - - leczenie 344 (2) - - objawy 344 (2) - Sudecka 142 (1) - ukladowe narządu ruchu 596 (2) - - podział 596 (2) - z Lyme 527 (2) - zwyrodnieniowa stawów 473 (2) - - leczenie 474 (2) - - objawy 473 (2) - - różnicowanie 474 (2) Chód, antałgiczny 14 (1) - bociani 14 (1) - brodzący 13 (1) - kaczkowaty 13 (1) - koszący 14 (1) - kuczny 464 (2) - małymi kroczkami 14 (1) - móżdżkowy 14 (1) - ocena 13 (1) - paretyczny 13 (1) - poprawny 13 (1) - spastyczny 13 (1) - tylnosznurowy 14 (1) Chrząstka, stawowa uszkodzenia 151 (1) - wzrostowa 120 (1) Chrzęstniak 556 (2) - leczenie 556 (2) - objawy 556 (2) - zarodkowy niezłośliwy 558 (2) - - leczenie 558 (2) - - objawy 558 (2) Chrzęstniakomięsak 548 (2) - stawów 455 (2) - - leczenie 456 (2) - - objawy 455 (2) - - różnicowanie 456 (2) Chwyt, Codmana 20 (1) - Ganaslena 43 (1) - Thomasa 10 (1), 33 (1) Cisza tkankowa 69 (1) Combustio 154 (1) Congelatio 156 (1) Congenitał, clubfoot 360 (2) - forefoot adduction 365 (2) - hałlux, vałgus 380 (2) - - varus 378 (2) - tałipes equinovarus 360 (2)

Contractura, Dupuytreni 486 (2)

- ischaemica Volkmanni 140 (1)

Curly toes 380 (2)

Cystis, aneurysmatica ossis 565 (2)

- ossis solitaria 564 (2) Część dałsza kości, piszczelowej, złamania 321 (1) - udowej, złamania 298 (1) Czucie, badanie 12 (1) Czyrak 261 (1) - mnogi 261 (1) - - leczenie 261 (1) - - objawy 261 (1) - - rokowanie 261 (1)

Ćwiczenia bierne 68 (1) - czynne 68 (1) - izometryczne 59 (1) - lecznicze działające, miejscowo 68 (1) - - ogólnorozwojowo 68 (1) - redresyjne 52 (1) - rodzaje w zależności od siły mięśniowej 69 (1)

Defectus, femoris 350 (2) - jibrosus 562 (2) - fibulae 353 (2) - radii 350 (2) - tibiae 352 (2) - ulnae 350 (2) Deformacje kręgosłupa, klasyfikacja 407 (2) - leczenie, operacyjne 430 (2) - - zachowawcze 430 (2) - w płaszczyźnie, czołowej 407 (2) - - strzałkowej 407 (2) - - - kifotyczne 408 (2) - - - lordotyczne 408 (2) - wrodzone 424 (2) - - podział 424 (2)

Digitus quintus superductus 381 (2)

Distorsio 148 (1) Dna moczanowa 528 (2) - leczenie 530 (2) - objawy 529 (2) - różnicowanie 530 (2) Drgania elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości 77 (1) Droparm test 21 (1) Duplicatio 354 (2) Dysfunkcja pęcherza moczowego neurogenna 188 (1) Dyskografia 48 (1) Dysmorfia 597 (2)

Costa cervicalis 345 (2) Coxa, saltans 493 (2) - vara congenita 351 (2) Coxarthrosis 477 (2) Coxitis tbc 506 (2)

- jibrosa 563 (2)

Crush syndrom 154 (1) Cukrzyca, patologie kości 626 (2)

Dysplazja(e) 596 (2) - stawu biodrowego rozwojowa 381 (2)

Dysplasia, coxae congenita 381 (2)

SKOROWIDZ

Dysplazja(e), stawu biodrowego rozwojowa, badanie(a), dodatkowe 386 (2) - - - radiologiczne 388 (2) - - - - linie Ornbredanne'a-Perkinsa 388 (2) - - - - linie Puttiego 388 (2) - - - - łuk Calvego 388 (2) - - - - - Menarda-Schentona 389 (2) - - - - metoda Hilgenreinera 388 (2) - - - sposobem, Grafa 386 (2) - - - - Harckego 388 (2) - - leczenie 390 (2) - - objawy 383 (2) - - patomechanika 382 (2) - - podział 383 (2) - - powikłania 392 (2) - - rokowanie 392 (2) - - rozwój 382 (2) - - różnicowanie 390 (2) - włóknista kości 563 (2) - - leczenie 563 (2) - - objawy 563 (2) - - rokowanie 564 (2) Dysrafia 348 (2) Dystrofia(e) 596 (2) - kończyn typu Sudecka 142 (1) - kości przytarczyczkowa 568 (2) - - leczenie 569 (2) - - rozpoznanie 569 (2) Dyzostozy 596 (2) Działanie temperaturą 60 (1)

Elektrolecznictwo 75 (1) Elektrostymulacja czynnościowa 76 (1) Endoprotezoplastyka 53 (1) Entezopatia, nadkłykcia, bocznego kości ramiennej 490 (2) - - - leczenie 490 (2) - - - objawy 490 (2) - - przyśrodkowego kości ramiennej 490 (2) - - - leczenie 490 (2) - ścięgna piętowego 491 (2) - - leczenie 491 (2) - - objawy 491 (2) Enthesopathia, Achillis 491 (2)

- epicondyli lateralis humeri 490 (2)

- epicondyli medialis humeri 490 (2)

Epicondylitis, genu 491 (2) - radii 490 (2) Epiphyseolysis capitis femoris 574 (2)

Exostosis osteocartilaginea 556 (2)

Falcrum test 24 (1) Fale uderzeniowe pozaustrojowe 77 (1) Fałdy u noworodka asymetryczne 385 (2) Febris rheumatica 525 (2) FES 76 (1)

Gorset(y), Charleston 418 (2) - gipsowy 181 (1) - Jawetta 181 (1) - Milwaukee 417 (2) - ortopedyczne 79 (1) - rodzaje stosowane przy złamaniach kręgosłupa 179 (1)

Fibrohistiocytoma malignum

Granuloma eozynophilicum

571 (2) Fibroma 562 (2)

567 (2) Grużlica, kostno-stawowa 500 (2) - - fazy 501 (2) - - leczenie 503 (2) - - objawy 501 (2) - - - laboratoryjne 503 (2) - - - radiologiczne 502 (2) - - postać, wysiękowo-martwicza 501 (2) - - - ziarninowa 501 (2) - - powikłania 503 (2) - - różnicowanie 503 (2) - kręgosłupa 504 (2) - - leczenie 506 (2) - - objawy 505 (2) - - różnicowanie 506 (2) - stawu, biodrowego 506 (2) - - - leczenie 507 (2) - - - objawy 506 (2) - - - różnicowanie 506 (2) - - kolanowego 507 (2) Guz, brunatny spowodowany nadczynnością przytarczyc 568 (2) - Codmana 558 (2) - olbrzymiokomórkowy 555 (2) - - leczenie 555 (2) - - objawy 555 (2) - piętowy martwica jałowa 449 (2) Guzek kości ramiennej, mniejszy, złamania 213 (1) - większy, złamania 212 (1) Guzowatość kości piszczelowej, martwica 445 (2)

- chondromyxoides 559 (2) - non ossificans 562 (2) Fibromialgia 493 (2) - leczenie 494 (2) - objawy 493 (2) Fibrosarcoma 549 (2) Fizykoterapia 54 (1)

Fragilitas ossium congenita 601 (2) Frozen shoulder

491 (2)

Galway test 41 (1) Gałąż kości, kulszowej, złamanie 268 (1) - łonowej, złamanie 268 (1) Ganglion 489 (2)

Genu recurvatum congenitum 356 (2)

Genua, ualga 400 (2) - uara 403 (2) Gigant celi tumor 555 (2) Gips odwodzący ramienno-piersiowy 220 (1) Głowa, kości, promieniowej, podwichnięcie u małych dzieci 233 (1) - - - złamania 235 (1) - - - zwichnięcie 233 (1) - - ramiennej, powierzchnia stawowa, złamania kostno-chrzęstne kompresyjne 211 (1) - - strzałkowej, złamanie 315 (1) - - - zwichnięcie 315 (1) - - śródstopia II, martwica jałowa 447 (2) - - udowej, martwica jałowa 43 (2) - - - złuszczenie młodzieńcze 574 (2) Goleń, rehabilitacja 65 (1) - staw rzekomy wrodzony 357 (2) Gonarthrosis 481 (2) Gonartroza 482 (2) Gonitis tbc 507 (2) Gorączka reumatyczna 525 (2) - leczenie 526 (2) - objawy 525 (2) - różnicowanie 526 (2) Gorset(y), Boston 417 (2)

Hallux, ualgus 404 (2) - ualgus congenitus 380 (2) - uarus congenitus 378 (2) Hanging cast 220 (1) Hemangioma 561 (2) Hemiuertebrae 346 (2) Hydroterapia 78 (1) Hypoplasiafemoris 350 (2) - radii 350 (2) - tibiae 352 (2) - ulnae 350 (2)

Implant (y) 52 (1) - nietolerancja 53 (1) - obluzowanie 53 (1) - zakażenie 53 (1)

III

SKOROWIDZ

Implant(y), złamanie 53 (1) Implantacja endoprotezy stawu biodrowego, kinezyterapia 72 (1) Infekcje w obrębie ręki 259 (1)

Jamistość rdzenia 466 (2) - leczenie 467 (2) - objawy 467 (2) Jednostka mięśniowo-ścięgnista uszkodzenie 84 (1) Jontoforeza 76 (1)

Kaletka(i) maziowate), uszkodzenie 86 (1) - zapalenie 487 (2) Kamptodaktylia 356 (2) Kanał kręgowy, stenoza 582 (2) Kategorie wiekowe 56 (1) Kąpiele elektryczno-wodne 76 (1) Kifoplastyka 424 (2) Kifoza kręgosłupa wywołana, kręgiem motylim 431 (2) - płytką przednią 431 (2) - półkręgami 431 (2) Kikut, Caliandera 633 (2) - oporowy 633 (2) Kiła kości 507 (2) - leczenie 508 (2) - objawy 507 (2) Kinezyterapia 54 (1), 57 (1), 67 (1) - kończyn 71 (1) - rąk uszkodzonych urazowo 71 (1) - sposoby wspomagania fizykalne 60 (1) - stawu kolanowego po aloplastyce 73 (1) - układu oddechowego 58 (1) - w uszkodzeniach układu nerwowego ośrodkowego 70 (1) - zastosowanie profilaktyczne 59 (1) Klamra Crutchfielda 174 (1) Klatka piersiowa, badanie 19 (l) - kurza 343 (2) - - leczenie 343 (2) - lejkowata 342 (2) - - leczenie 343 (2) - szewska 342 (2) Klinodakty1ia 356 (2) Kłykcie kości ramiennej, złamania 228 (1) Koksartroza 478 (2) Kolano(a), aparat wyprostny, uszkodzenie 300 (1) - badanie 36 (l) - koślawe 400 (2) - - leczenie 402 (2)

IV

Kolano(a), koślawe, objawy 401 (2) - - różnicowanie 402 (2) - przegięte 340 (2) - - wrodzone 356 (2) - - wrodzone leczenie 357 (2) - - wrodzone objawy 357 (2) - rehabilitacja 64 (1) - szpotawe 403 (2) - - leczenie 403 (2) - - objawy 403 (2) - - różnicowanie 403 (2) - zapalenie okołostawowe 491 (2) Kolec(e), biodrowe, złamanie 266 (1) - kulszowy, złamania 268 (l) Kołnierze ortopedyczne 79 (1) Koniec bliższy kości, piszczelowej, złamania 312 (1) - ramiennej, złamanie 210 (l) - udowej, złamania 284 (1) Kończyna(y), dolna(e), badanie 31 (1) - - kinezyterapia 72 (1) - - rehabilitacja 63 (l) - - wady statyczne 395 (2) - górna, badanie 19 (l) - - rehabilitacja 61 (l) - przerosty wrodzone 355 (2) Kostka(i), boczna, złamania 326 (1) - uszkodzenie Maisonneuva 326 (1) - złamanie(a) 324 (l) - - Cottona 326 (1) - - Dupuytrena 326 (l) - - Potta 326 (1) Kostniak 560 (2) - kostnawy 560 (2) - - leczenie 561 (2) - - objawy 560 (2) - - rozpoznanie 560 (2) - zarodkowy 561 (2) - - leczenie 561 (2) - - objawy 561 (2) Kostniakochrzęstniak 556 (2) Kość(ci), dysplazja włóknista 563 (2) - dystrofia przytarczyczkowa 568 (2) - goleni, trzony, złamanie 315 (1) - - złamania 312 (l) - i stawy, zapalenie swoiste 500 (2) - kiła 507 (2) - klinowe, złamanie 333 (1) - nowotwory, łagodne 555 (2) - - złośliwe pierwotne 545 (2) - patologie towarzyszące chorobom narządów wewnętrznych 621 (2) - przedramienia, trzony, złamania 236 (l)

Kość(ci), przedramienia, złamania 234 (1) - przerzuty nowotworowe 552 (2) - stępu, nierozdzielenie wrodzone 369 (2) - - złamania 332 (1) - śródręcza, złamania 254 (1) - śródstopia, skrócenie wrodzone 378 (2) - - złamania 333 (1) - zapalenie, przewlekłe 499 (2) - - urazowe 499 (2) - - zagęszczające 498 (2) - zespolenie, dociskowe 128 (l) - - mieszane 128 (l) - - osiowe 128 (1) - - śródszpikowe 128 (l) - zmiany guzopodobne 532 (2), 555 (2), 564 (2) - guziczna, złamanie 270 (1) - krzyżowa, złamanie 268 (1) - księżycowata, martwica 452 (2) - - zwichnięcie 248 (1) - kulszowa, gałąż, złamanie 268 (1) - łokciowa, brak wrodzony 350 (2) - - niedorozwój wrodzony 350 (2) - - złamania 236 (1) - łonowa, jedna gałąż, złamanie 268 (1) - łódeczkowata, złamanie 250 (1) - łódkowata, dodatkowa 377 (2) - - martwica jałowa 450 (2) - - złamania 332 (l) - piętowa, złamanie 329 (l) - piszczelowa, brak wrodzony 352 (2) - - część dalsza, złamania 321 (l) - - guzowatość, martwica 445 (2) - - koniec bliższy, złamania 312 (l) - - niedorozwój wrodzony 352 (2) - - przodowygięcie 357 (2) - - - wrodzone 357 (2) - promieniowa, brak wrodzony 350 (2) - - głowa, podwichnięcie u małych dzieci 233 (1) - - - złamania 235 (1) - - - zwichnięcie 233 (1) - - koniec dalszy, złamanie w osteoporozie 613 (2) - - nasada dalsza, złamanie 243 (1)

SKOROWIDZ

Kość(ci), promieniowa, niedorozwój wrodzony 350 (2) - - złamania 236 (l) - ramienna, badanie rentgenowskie 46 (l) - - część dalsza, złamania 221 (l) - - głowa, powierzchnia stawowa, złamanie kostno-chrzęstne kompresyjne 211 (l) - - guzek, mniejszy, złamania 213 (l) - - - większy, złamania 212 (l) - - kłykcie, złamania izolowane 228 (l) - - koniec bliższy, złamanie 210 (l) - - nadkłykieć boczny, entezopatia 490 (2) - - - - złamanie 228 (l) - - - przyśrodkowy, entezopatia 490 (2) - - - - złamanie 228 (l) - - nasada dalsza, powierzchnie stawowe, złamanie 230 (l) - - szyjka, anatomiczna, złamania 213 (l) - - - chirurgiczna, złamania 213 (l) - - trzon złamanie 217 (l) - - złamania, międzykłykciowe 227 (l) - - - nadkłykciowe 222 (l) - - - przezkłykciowe 227 (l) - rosnąca, złamanie biomechanika 119 (l) - - złamanie, typ 120 (l) - skokowa, złamanie 328 (l) - - zwichnięcie 328 (l) - strzałkowa, głowa, złamanie 315 (1) - - - zwichnięcie 315 (l) - sześcienna, złamanie 333 (l) - śródręcza, I, podstawa, złamanie 253 (l) - - II, głowa, martwica jałowa 447 (2) - udowa, brak wrodzony 350 (2) - - część dalsza, złamania 298 (l) - - głowa, martwica jałowa 434 (2) - - - złuszczenie młodzieńcze 574 (2) - - koniec bliższy złamania 284 (l) - - - w osteoporozie 613 (2) - - niedorozwój wrodzony 350 (2) - - szyjka, złamanie 284 (l) - - trzon, złamanie 292 (l)

Krążek międzykręgowy, zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe 585 (2) Kręcz szyi 340 (2) - etiologia 340 (2) - kostnopochodny 341 (2) - leczenie 342 (2) - mięśniopochodny wrodzony 341 (2) - objawy 341 (2) Kręg(i), klinowate 346 (2) - przejściowy 345 (2) - - leczenie 346 (2) - - objawy 346 (2) - szczytowy złamanie 176 (l) - - zwichnięcie 176 (l) Kręgosłup, asymetria 409 (2) - badanie 14 (l) - blok kostny 432 (2) - deformacje, klasyfikacja 407 (2) - - w płaszczyźnie strzałkowej, kifotyczne 408 (2) - - - lordotyczne 408 (2) - - wrodzone 424 (2) - gruźlica 504 (2) - i stawy międzykręgowe, zmiany zwyrodnieniowe 474 (2) - kifoza, wywołana, kręgiem, motylim 431 (2) - - - - przednia 431 (2) - - - półkręgami 431 (2) - lędźwiowo-krzyżowy, zespoły bólowe 584 (2) - lędźwiowy, badanie rentgenowskie 45 (l) - - uszkodzenia 177 (l) - - złamania 177 (l) - lordoskolioza wywołana płytką tylną 431 (2) - lordoza wywołana płytką tylną 431 (2) - odcinek, lędźwiowy, złamanie wyrostków poprzecznych 182 (l) - - piersiowo-lędźwiowy, skręcenie 182 (l) - - - stłuczenie 182 (l) - piersiowy, badanie rentgenowskie 45 (l) - - uszkodzenia 177 (l) - - złamania 177 (l) - skolioza wywołana, kręgiem motylim 431 (2) - - płytką boczną 431 (2) - - półkręgami 431 (2) - - półkręgiem i płytką, boczną 432 (2) - - - przednią 432 (2) - skrzywienietal. idiopatyczne boczne 408 (2) - - klasyfikacja, Kinga 414 (2) - .- - Lenke 415 (2)

Kręgosłup, skrzywieniela), w płaszczyźnie czołowej, niestrukturalne 407 (2) - - - strukturalne 407 (2) - - wrodzone 424 (2) - stawy, zapalenie zesztywniające 521 (2) - szyjny, badanie rentgenowskie 45 (l) - - podwichnięcie stawów międzykręgowych 171 (l) - - skręcenie stawów międzykręgowych 170 (l) - - skręcenie stawów międzykręgowych chwilowe 171 (l) - - stłuczenie 169 (l) - - uszkodzenia wyprostne 171 (l) - - zakres ruchomości 8 (l) - - zespoły bólowe 589 (2) - - złamania 172 (l) - - - leczenie 174 (l) - - - niestabilne 172 (l) - - - objawy 173 (l) - - - stabilne 172 (l) - - zwichnięcia 175 (l) - ustawienie, ocena 12 (l) - uszkodzenia urazowe, postępowanie usprawniające 66 (l) - uszkodzenie 167 (l) - wady, dysraficzne 432 (2) - - stabilności 432 (2) - wyprost 8 (l) - złamania w osteoporozie 612 (2) Kręgoszczelina 578 (2) Kręgozmyk 578 (2) - C2 ostry 177 (l) - leczenie 581 (2) - objawy 580 (2) - podział według Newmana 579 (2) - prawdziwy 578 (2) - rzekomy 579 (2) - stopnie 580 (2) - zwyrodnieniowy 579 (2) Krętarz, mniejszy, złamanie izolowane 292 (l) - większy, złamanie izolowane 291 (l) Krioterapia 75 (l)

Laseroterapia 75 (l) Leczenie, nieoperacyjne 50 (l) - operacyjne 52 (l) - usprawniające po uszkodzeniach kończyn 61 (l) - uzdrowiskowe 78 (l) Lej, KMB 640 (2) - PrB 639 (2) - PrS 640 (2) Linie Ombredanne'a -Perkinsa 388 (2)

v

SKOROWIDZ

Linie Puttiego 388 (2) Lipoma 572 (2) Liposercoma 570 (2) Lobster foot 378 (2) Lordoskolioza kręgosłupa wywołana płytką tylną 431 (2) Lordoza kręgosłupa wywołana płytką tylną 431 (2) Luxatio 147 (1) - coxae congenita 381 (2) - patellae congenita 356 (2)

Łamliwość kości wrodzona 601 (2) - leczenie 602 (2) - typy 601 (2) Łąkotki uszkodzenia 308 (1) Łokieć, badanie 25 (1) - golfisty 490 (2) - rehabilitacja 62 (1) - tenisisty 490 (2) Łopatka, trzaskająca 493 (2) - złamanie 200 (1) Łuk, Calvego 388 (2) - Menarda-Schentona 389 (2)

Magnetoterapia 77 (1) Manuschisis 353 (2) Martwica, głowy kości, śródstopia II jałowa 447 (2) - - - leczenie 449 (2) - - - objawy 447 (2) - - - różnicowanie 449 (2) - - udowej, jałowa 434 (2) - - - - artrografia 440 (2) - - - - badanie rentgenowskie 437 (2) - - - - epidemiologia 435 (2) - - - - grupy 441 (2) - - - - klasyfikacja, Catteralla 441 (2) - - - - - Herringa 442 (2) - - - - - Saltera-Thompsona 442 (2) - - - - - Stulberga 443 (2) - - - - leczenie 443 (2) - - - - - bezoperacyjne 443 (2) - - - - - operacyjne 444 (2) - - - - objawy 436 (2) - - - - okresy 437 (2) - - - - patogeneza 436 (2) - - - - przyczyny 434 (2) - - - - rezonans magnetyczny 439 (2) - - - - rokowanie 445 (2) - - - - scyntygrafia 440 (2) - - - - systemy klasyfikacyjne 440 (2) - - - - tomografia komputerowa439 (2) - - - - ultrasonografia 438 (2)

VI

Martwica, głowy kości, udowej, u dorosłych samoistna 480 (2) - - - - leczenie 481 (2) - - - - objawy 480 (2) - guza piętowego jałowa 449 (2) - - leczenie 449 (2) - - objawy 449 (2) - guzowatości kości piszczelowej 445 (2) - - leczenie 445 (2) - - - operacyjne 447 (2) - - objawy 445 (2) - - różnicowanie 445 (2) - kostno-chrzęstna oddzielająca 453 (2) - - leczenie 454 (2) - - objawy 453 (2) - - różnicowanie 454 (2) - kości, jałowa 433 (2) - - księżycowatej 452 (2) - - - fazy 452 (2) - - - leczenie 453 (2) - - - objawy 452 (2) - - - różnicowanie 453 (2) - - łódkowatej jałowa 450 (2) - - - leczenie 451 (2) - - - objawy 451 (2) Masaże 78 (1) Maziówczak złośliwy 569 (2) - leczenie 569 (2) - objawy 569 (2)

Metatarsus adductus congenitus 365 (2) - et varus 365 (2) Metoda, Cobba 409 (2) - Facklera 92 (1) - Hilgenreinera 388 (2) - Ponsetiego 362 (2) Miednica, badanie 31 (1) - - rentgenowskie 47 (1) - złamanie(a) 263 (1) - - bez przerwania ciągłości obręczy kończyny dolnej 266 (1) - - kulszowo-panewkowe 277 (1) - - podwójne typu Malgaigne'a 275 (1) - - z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej 270 (1) Mielodysplazja 348 (2) - objawy 348 (2) Mielografia 48 (1) Mięsak(i) 532 (2) - chrzęstnopochodny 458 (2) - - leczenie 458 (2) - - objawy 458 (2) - - rokowanie 458 (2) - Ewinga 550 (2) - - leczenie 550 (2) - - objawy 550 (2) - - rokowanie 551 (2) - - różnicowanie 550 (2)

Mięsak(i), histiocytamy włóknisty złośliwy 571 (2) - - leczenie 571 (2) - - objawy 571 (2) - - rokowanie 571 (2) - kościopochodny 545 (2) - - leczenie 546 (2) - - objawy 545 (2) - - rokowanie 546 (2) - - różnicowanie 546 (2) - prążkowokomórkowy 571 (2) - przykostny 547 (2) - - leczenie 547 (2) - - objawy 547 (2) - - rokowanie 547 (2) - - różnicowanie 547 (2) Mięsień(nie), dwugłowy ramienia, uszkodzenie 208 (1) - praca czynna, ocena 12 (1) - siła ocena 11 (1) Morbus, Baastrupi 477 (2) - Blount 577 (2) - Freiberq 447 (2) - Haglund-Sever 449 (2) - Kienbock 452 (2) - Kćihler 450 (2) - Kćhler II 447 (2) - Mortoni 472 (2) - Osgood-Schlatter 445 (2) - Paget 603 (2) - Sudeck 142 (1) Myodysplasia foetalis deformans Middleton 340 (2) Myositis ossificans 139 (1)

- posttraumatica circumscripta 140 (1)

- progressiva 140 (1) Naciągnięcie 84 (1) Naczynia, uszkodzenia 162 (1) Naczyniak 561 (2) - leczenie 562 (2) - objawy 561 (2) Nadczynność, przytarczyc przewlekła, patologie kości 625 (2) - tarczycy, patologie kości 625 (2) Naderwanie 84 (1) Nadgarstek, badanie rentgenowskie 47 (1) - rehabilitacja 62 (1) - uszkodzenia 248 (1) Nadkłykieć, boczny kości ramiennej, entezopatia 490 (2) - - złamanie 228 (1) - przyśrodkowy kości ramiennej, entezopatia 490 (2) - - złamanie 228 (1) Nadłamanie 118 (1) Nadwichnięcie 147 (1) Naklucia 52 (1)

SKOROWIDZ

Nasada dalsza kości, promieniowej, złamanie 243 (1) - ramiennej, powierzchnie stawowe, złamanie 230 (1) Nauka chodzenia 58 (1) Necrosis, aseptica, capitis ossis metatarsi II 447 (2) - - ossis lunati 452 (2) - - ossium 433 (2) - - tuberositas tibiae 445 (2)

- idiopathica capitis femoris 480 (2)

- ischemica apophysitis 433 (2) Nerw, kulszowy, uszkodzenie 161 (1) - łokciowy, uszkodzenie 159 (1) - mięśniowo-skórny, uszkodzenie 158 (1) - pachowy, uszkodzenie 158 (1) - piszczelowy, uszkodzenie 161 (1) - pośrodkowy, uszkodzenie 159 (1) - promieniowy, uszkodzenie 159 (1), 219 (1) - stłuczenie 158 (1) - strzałkowy wspólny, uszkodzenie 161 (1) - udowy, uszkodzenie 160 (1) - uszkodzenia 157 (1) Nerwiakowłókniakowatość 572 (2) - leczenie 573 (2) - objawy 573 (2) Neuroartropatia Charcota 627 (2) Neurofibromatosis 572 (2) Neuropraxis 157 (1) Neurotmesis 157 (1) Nieczynność, następstwa i przeciwdziałanie 57 (1) Niedoczynność tarczycy, patologie kości 625 (2) Niedokrwienie kończyny ostre 163 (1) Niedorozwój kości łokciowej wrodzony 350 (2) - piszczelowej wrodzony 352 (2) - promieniowej wrodzony 350 (2) - udowej wrodzony 350 (2) Nierozdzielenie kości stępu wrodzone 369 (2) - etiologia 370 (2) - leczenie 371 (2) - obraz, kliniczny 370 (2) - - radiologiczny 370 (2) - rozpoznanie 370 (2) Niestabilność stawu, kolanowego 305 (1) - - boczna 306 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 308 (1)

Niestabilność stawu, kolanowego, leczenie, operacyjne 308 (1) - - mechanizm 305 (1) - - objawy 306 (1) - - obrotowe 307 (1) - - proste 306 (1) - - przednia 306 (1) - - przednio-boczna 307 (1) - - przednio-przyśrodkowa 307 (1) - - przyśrodkowa 306 (1) - - rokowanie 308 (1) - - rotacyjne 307 (1) - - różnicowanie 307 (1) - - tylna 307 (1) - - tylno-boczna 307 (1) - - tylno-przyśrodkowa 307 (1) - ramiennego 207 (1) - - leczenie 208 (1) - - podział 207 (1) Nowotwory, kości, budowa 542 (2) - - leczenie 540 (2) - - złośliwe pierwotne 545 (2) - łagodne 532 (2) - narządu ruchu, badanie(a), obrazowe 534 (2) - - - histopatologiczne 539 (2) - - - kliniczne 533 (2) - - - laboratoryjne 540 (2) - - - naczyniowe 539 (2) - - - oceniające stopień zaawansowania 539 (2) - - - rezonansu magnetycznego 537 (2) - - biopsja 539 (2) - - ból 532 (2) - - chemioterapia 544 (2) - - granice resekcji 544 (2) - - leczenie 540 (2) - - - operacyjne 544 (2) - - objawy 532 (2) - - radioterapia 545 (2) - - rodzaj destrukcji 535 (2) - - rozpoznawanie 532 (2) - - scyntygrafia 537 (2) - - stopień zaawansowania 543 (2) - - tomografia komputerowa 537 (2) - - umiejscowienie 534 (2) - - zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej 539 (2) - - złamania patologiczne 534 (2) - pierwotne złośliwe 532 (2) - tkanek miękkich 569 (2)

Objaw, Allisa 385 (2) - balotowania rzepki 37 (1) - Barlowa 35 (1), 384 (2) - Beevora 184 (1)

Objaw, Bonneta 18 (1) - Bragarda 18 (1) - Childressa 39 (1) - Drehmanna 34 (1), 575 (2) - Duchenne'a 34 (1) - Fromenta 29 (1) - Galeazziego 35 (1) - Kanavela 29 (1) - Kerniga 18 (1) - Lasegue'a 17 (1) - - odwrócony 17 (1) - - skrzyżowany 17 (1) - - udowy 17 (1) - Lasegue'a-Moutaura-Martina 17 (1) - Mennella 32 (1) - mięśnia gruszkowatego 18 (1) - nożyc 575 (2) - Ortolaniego 35 (1), 383 (2) - Otta 14 (1) - Patricka 31 (1),34 (1) - Riessera 413 (2) - Schepelmanna 19 (1) - Schobera 15 (1) - Steimanna, I 39 (1) - - II 39 (1) - teleskopowy dodatni 35 (1) - Trendełenburga 34 (1), 385 (2) - Turyna 18 (1) - Zohlena 37 (1) Obojczyk, złamanie 194 (1) Obrażenia, detonacyjne 153 (1) - - leczenie 153 (1) - - postaci 153 (1) - postrzałowe, antybiotyki, zastosowanie profilaktyczne 114 (1) - stawów postrzałowe 105 (1) - - leczenie 108 (1) - - objawy 107 (1) - - podział 105 (1) - - rozpoznanie 107 (1) Obręcz, barkowa, rehabilitacja 61 (1) - miedniczna, rehabilitacja 63 (1) Obrzęk stawu ostry 149 (1) Obuwie ortopedyczne 79 (1) Odleżyny 192 (1) - leczenie 192 (1) - zakażenie 192 (1) Odłamy kostne przemieszczenie 121 (1) Odmrożenia 156 (1) - leczenie 157 (1) - podział 156 (1) Odruchy badanie 11 (1) Okostna kości rosnącej 120 (1) Omarthrosis 484 (2) Oparzenia 154 (1) - leczenie 155 (1) - okresy 155 (1) - podział 155 (1)

VII

SKOROWIDZ

Opatrunek(i), Desaulta 196 (1), 220 (1) - gipsowe 50 (1) - ósemkowy 196 (1) - unieruchamiający 127 (1) Operacja, Boyda 633 (2) - Choparta 633 (2) - gilotynowa 631 (2) - Lisfranca 632 (2) - Pirogowa 633 (2) - Sharp-Jagera 632 (2) - Syme'a 633 (2) Ortopedia 3 (1) Os tibialae extemum 377 (2) Osteitis deformaris 603 (2) Osteoarthrosis 473 (2) Osteoblastoma benignum 561 (2) Osteochondroma 556 (2) Osteochondromatosis 455 (2)

Osteochondropathia deformans coxae iuvenilis 434 (2) Osteochondrosis coxae iuvenilis 434 (2)

Osteochondrosis dis secans 453 (2)

Osteoclastoma 555 (2) Osteodystrofia nerkowa, gie kości 621 (2) - typy 623 (2)

patolo-

Osteodystrofia fibrosa cystica generalisata 568 (2) - parathyroidea 568 (2) Osteogenesis imperfecta 60 l (2) Osteoma 560 (2) - osteoid 560 (2) Osteomalacja 614 (2) - badania, histopatologiczne kości 617 (2) - - laboratoryjne 617 (2) - - obrazowe 616 (2) - densytometria 661 (2) - klasyfikacja 616 (2) - leczenie, farmakologiczne 618 (2) - - operacyjne 619 (2) - objawy 616 (2) - patomechanizm 614 (2) - przyczyny 614 (2) Osteoporoza(y) 606 (2) - badanie, analityczne 610 (2) - - densytometryczne 608 (2) - badanie fizykalne 608 (2) - - radiologiczne 610 (2) - diagnostyka 607 (2) - leczenie farmakologiczne 611 (2) - ocena ryzyka złamania 609 (2) - pierwotna 607 (2) - podział 607 (2) - rozpoznanie T-score 609 (2) - zapobieganie upadkom 612 (2)

VIII

Osteoporoza(y), złamanie(a), końca, bliższego kości udowej 613 (2) - - - dalszego kości promieniowej 613 (2) - - kręgosłupa 612 (2) - wtórne 607 (2) Osteosarcoma 545 (2) - juxtacaticale 547 (2) Osteoskleroza 623 (2) Osteosynteza 52 (l) - stabilna wewnętrzna 128 (l) - zewnętrzna 129 (l) Osteotomia 52 (l) Ostitis, chronica 499 (2) - - scleroticans Garre 498 (2) - non specifica 495 (2) Ostroga piętowa 489 (2)

Palec(e), przeskakujący 488 (2) - - leczenie 489 (2) - rąk, złamania 256 (l) - stopy, dodatkowe 381 (2) - - koślawe 380 (2) - - syndaktylia 381 (2) - - szpotawe 380 (2) - - zagięte 380 (2) - - złamania 335 (l) - strzelający 488 (2) - trzaskający 488 (2) - V uniesiony 381 (2) - zdwojenie 354 (2) - zrost wrodzony 354 (2) Paluch, koślawy 404 (2) - - leczenie 405 (2) - - objawy 405 (2) - - wrodzony 380 (2) - szpotawy, wrodzony 378 (2)

Paraosteopathia Dejerine 140 (l) Paraplegia, ból 190 (1) - - leczenie 190 (l) - - rodzaje 190 (l) Parosteal osteosarcoma 547 (2) Pasy ortopedyczne 79 (1) Patologie kości, towarzyszące chorobom narządów wewnętrznych 621 (2) - w, cukrzycy 626 (2) - - nadczynności, przytarczyc przewlekłej 625 (2) - - - tarczycy 625 (2) - - niedoczynności tarczycy 625 (2) - - osteodystrofii nerkowej 621 (2) Paznokieć palca ręki, uszkodzenie 259 (l) Pectus, carinatum 343 (2) - excavatum 342 (2) - infundibiliforme 342 (2) Periarthritis, coxae 491 (2)

Periarthritis, genu 491 (2) - humeroscapularis 491 (2) Pes, bifurcus 378 (2) - calcaneo-valgus habitualis 359 (2)

- calcaneus habitualis 359 (2) - equino-varus congenitus 360 (2)

- planovalgus staticus 395 (2) - transversoplanus staticus 399 (2)

Pecherz, moczowy, dysfunkcja neurogenna 188 (l) - - zaburzenia 188 (l) - neurogenny 188 (1) Peknięcie 118 (1) Pierścień rotatorów 209 (l) - uszkodzenie 209 (1) Pionizacja 58 (l) Piszczel szpotawa 577 (2) - leczenie 578 (2) - objawy 577 (2) - różnicowanie 578 (2) Pivot-shift test 41 (1) Pochewki ścięgniste, zmiany zwyrodnieniowe i odczynowo-zapalne 488 (2) Pociski wtórne 94 (l) Podwichnięcie 147 (1) - głowy kości promieniowej u małych dzieci 233 (l) - - leczenie 234 (l) - - objawy 234 (l) - stawów międzykręgowych kręgosłupa szyjnego 171 (l) - typu Chassaignac 233 (l) Polidactylia 354 (2)

Poliomyelitis anterior acuta 468 (2)

Polyarthritis chronica juvenilis 518 (2)

- rheumatoidea 510 (2) Porażenie dziecięce 468 (2) - leczenie 469 (2) - mózgowe 457 (2) - - ataksja 460 (2) - - atetoza 460 (2) - - diagnostyka chodu laboratoryjna 463 (2) - - diagnoza 462 (2) - - - funkcjonalna 462 (2) - - etiologia 458 (2) - - klasyfikacja 457 (2) - - leczenie 464 (2) - - - operacyjne 465 (2) - - objawy 459 (2) - - podział Hagberga 458 (2) - - postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne 461 (2) - - spastyczność 460 (2) - - - ocena 462 (2) - - sztywność 460 (2)

SKOROWIDZ

Porażenie dziecięce, zaopatrzenie ortopedyczne 466 (2) - objawy 469 (2) - powikłania 469 (2) - różnicowanie 469 (2) Postawa 393 (2) - ocena 12 (1) Powierzchnia(e) stawowa(e), głowy kości ramiennej, złamania kostno-chrzęstne kompresyjne 211 (1) - nasady dalszej kości ramiennej, złamanie 230 (1) Pozycja Lachmanna 42 (1) Półkręgi 346 (2) Prawo Wolffa-Delpeche'a 120 (1) Prąd(y), częstotliwości, małej 76 (1) - - średniej 76 (1) - diadynamiczne 76 (1) - impulsowy Traeberta 76 (1) Protezoplastyka 53 (1) Protezowanie kikutów, goleni 639 (2) - przedramienia 636 (2) - ramienia 637 (2) - ręki 636 (2) - stopy 639 (2) - uda 640 (2) Protezy, kończyn, dolnych 638 (2) - - górnych 635 (2) - ortopedyczne 79 (1)

Protrusio acetabuli intrapelvica 480 (2) Próba Romberga 13 (1) Przemieszczenie odłamów kostnych 121 (1) Przepuklina(y), mięśniowa 85 (1) - - leczenie 85 (1) - - objawy 85 (1) - oponowe 349 (2) - oponowo-rdzeniowe 349 (2) - rdzeniowe 349 (2) - - leczenie 349 (2) - - podział 349 (2) - - z jamistością rdzenia 349 (2) Przerosty kończyn wrodzone 355 (2) Przerwanie 84 (1) Przerzuty nowotworowe do kości 552 (2) - diagnostyka 553 (2) - leczenie 553 (2) - objawy 553 (2) - obraz rtg 553 (2) Przeszczepy, alogeniczne 52 (1) - alogeniczne powikłania 53 (1) - kości 52 (1) Przewężenie płodowe bliznowate obrączkowate 356 (2)

Przodostopie, przywiedzenie wrodzone 365 (2) Przodowygięcie piszczeli wrodzone 357 (2) - leczenie 358 (2) - objawy 358 (2) Przykurcz(e) 55 (1), 138 (1), 191 (1) - Dupuytrena 486 (2) - - leczenie 486 (2) - - objawy 486 (2) - leczenie 138 (1) - podział 138 (1) - rąk kinezyterapia 71 (1) - spowodowany niedokrwieniem mięśni przedramienia, odmiana 142 (1) - stawów 138 (1) Przywiedzenie przodostopia wrodzone 365 (2) - etiologia 366 (2) - obraz, kliniczny 366 (2) - - radiologiczny 366 (2) - rozpoznanie 366 (2)

Pseudoarthrosis congenita cruris 357 (2) Punkcja stawów 150 (1)

Rana(y), leczenie 87 (1) - opracowanie chirurgiczne 87 (1) - podział 86 (1) - postrzałowa(e) 90 (1) - - antybiotyki, zastosowanie profilaktyczne 114 (1) - - balistyka 90 (1) - - infekcja a lokalizacja ran 113 (1) - - jama czasowa pulsująca 93 (1) - - kanał, obszary uszkodzenia 95 (1) - - mikrobiologia 112 (1) - - moc zranienia 91 (1) - - patomorfologia 90 (1) - - pociski wtórne 94 (1) - - pulsowanie jamy 93 (1) - - składowe patomorfologiczne 96 (1) - - układu narządu ruchu, infekcje, czynniki predysponujące 111 (1) - - - profilaktyka i leczenie 110 (1) - - wlot 95 (1) - - wstrząśnienie molekularne tkanek 94 (1) - - wylot 95 (1) - stawów, odłamkowe 107 (1) - - przestrzałowe 106 (1) - szwy 87 (1) Rdzeń kręgowy, jamistość 466 (2)

Rdzeń kręgowy, stłuczenie 185 (1) - ucisk 186 (1) - uszkodzenie(a) 167 (1) - - naczyniowe 186 (1) - - pierwsza pomoc 125 (1) - - urazowe 183 (1) - wstrząśnienie 185 (1) - wiąd 467 (2) Redresje, jednoczasowe 51 (1) - stopniowe 51 (1) Reedukacja mięśni 69 (1) Refleksoterapia 78 (1) Rehabilitacja 54 (1) - kończyn 61 (1) - uwarunkowania patofizjologiczne 54 (1) Rewaskularyzacja 166 (1) Rezonans magnetyczny jądrowy 47 (1) Ręka(ce), badanie 27 (1) - infekcje 259 (1) - rehabilitacja 62 (1) - rozszczep 353 (2) - skręcenie 258 (1) - stłuczenie 258 (1) - uszkodzenie(a) 252 (1) - - urazowe kinezyterapia 71 (1) - zakres ruchomości 9 (I) - zranienie 259 (1) - zwichnięcia 252 (1) Rhabdomyosarcoma 571 (2) Ropień, Brodiego 498 (2) - - leczenie 498 (2) - - objawy 498 (2) - - różnicowanie 498 (2) - pod modzelem 260 (1) Rozejście spojenia łonowego 270 (1) - leczenie 272 (1) - powikłania 270 (1) Rozszczep, kręgosłupa ukryty 347 (2) - - leczenie 348 (2) - - objawy 347 (2) - ręki 353 (2) Róża 261 (1) Różyca 262 (1) Ruch, czynny, mięśnie biorące udział 69 (1) - w stawach, zakres, pomiar 6 (1) Ruchomość stawów, badanie 11 (1) Rwa lędżwiowajkulszowaj udowa 586 (2) Rzepka, złamania 301 (1) - zwichnięcie 311 (1) - zwichnięcie wrodzone 356 (2)

Sarcoma, osteogenes 545 (2) - synovialis 569 (2)

IX

SKOROWIDZ

Scapula, alta congenita 343 (2) - stenosans 493 (2) Scyntygrafia 48 (1) Siła, mięśni, ocena 11 (1) - żywa pocisku 92 (1) Skolioza 340 (2) - badanie rentgenowskie 46 (1) - kręgosłupa 408 (2) - - idiopatyczna(e), badanie, kliniczne 410 (2) - - - - radiologiczne 410 (2) - - - - radiologiczne ocena 410 (2) - - - charakterystyka 409 (2) - - - kierunek skrzywienia 412 (2) - - - lokalizacja skrzywienia 411 (2) - - - podział 408 (2) - - - progresja skrzywienia 414 (2) - - - typ, dziecięcy 409 (2) - - - - młodzieńczy 409 (2) - - - wielkość skrzywienia 412 (2) - - wywołana, kręgiem motylim 431 (2) - - - płytką boczną 431 (2) - - - półkręgiem(ami) 431 (2) - - - - i płytką, boczną 432 (2) - - - - - przednią 432 (2) Skostnienia, mięśni, postępujące 140 (1) - - pourazowe 140 (1) - - w schorzeniach układu nerwowego 139 (1) - pozaszkieletowe 139 (1), 191 (1) Skręcenie 148 (1) - kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym 182 (1) - leczenie 149 (1) - objawy 149 (1) - podział 148 (1) - ręki 258 (1) - stawu(ów), kolanowego 303 (1) - - - leczenie 303 (1) - - - objawy 303 (1) - - międzykręgowych kręgosłupa szyjnego 170 (1) - - - chwilowe 171 (1) - - ramiennego 202 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 202 (1) - - - - operacyjne 202 (1) - - - objawy 202 (1) - - - powikłania 202 (1) - - skokowo-goleniowego 323 (1) - - - leczenie 323 (1) - - - objawy 323 (1) - - - podział 323 (1)

x

Skręcenie, stawu(ów), skokowo-goleniowego, rokowanie 324 (1) - - - różnicowanie 323 (1) Skrócenie kości śródstopia wrodzone 378 (2) Skrzywienie(a) kręgosłupa 408 (2) - idiopatyczne boczne 408 (2) - - dziecięce, leczenie 420 (2) - - etiologia 408 (2) - - historia naturalna 414 (2) - - leczenie 416 (2) - - - operacyjne 417 (2) - - - - powikłania 424 (2) - - młodzieńcze leczenie operacyjne 420 (2) - - podział 408 (2) - - rehabilitacja 416 (2) - - wczesnodziecięce, leczenie 418 (2) - klasyfikacja, Kinga 414 (2) - - Lenke 415 (2) - w płaszczyźnie czołowej, niestrukturalne 407 (2) - - strukturalne 407 (2) - wrodzone 424 (2) - - badanie, kliniczne 427 (2) - - - radiologiczne 428 (2) - - historia naturalna 427 (2) Spastyczność 190 (1), 460 (2) - leczenie 191 (1) - podstawowa 190 (1) - reaktywna 190 (1) Spina bifida occulta 347 (2) Splot ramienny, uszkodzenie(a) 161 (1) - - Erba-Duchenne'a 161 (1) - - leczenie 162 (1) - - typu, dolnego 162 (1) - - - górnego 161 (1) - - - Klurnpke-Dejerine'a 162 (1) - - - środkowego 162 (1) Spojenie łonowe, rozejście 270 (1) Spondylitis tbc 504 (2)

Spondyloarthritis ankylopoetica 521 (2)

Spondyloarthrosis 474 (2) Spondylodeza

417 (2)

Spondylolisthesis 578 (2) Spondylosis 474 (2) Stabilizatory stawu kolanowego czynne i bierne, uszkodzenia 303 (1) Stabilność stawu skokowego, ocena 43 (1) Stan dysraficzny 348 (2) - objawy 348 (2) Staw(y), badanie ruchomości 11 (1) - barkowo-obojczykowy, uszkodzenie 197 (1)

Staw(y), barkowo-obojczykowy, leczenie, nieoperacyjne 199 (1) - - - - operacyjne 199 (1) - - - objawy 198 (1) - - - podział 198 (1) - - - powikłania 199 (1) - biodrowy, badanie 32 (1) - - - rentgenowskie 47 (1) - - - u dziecka 44 (1) - - dysplazja rozwojowa 381 (2) - - grużlica 506 (2) - - po implantacji endoprotezy, kinezyterapia 72 (1) - - przykurcz, ocena 10 (1) - - zakres ruchomości 10 (1) - - złamania panewki 281 (1) - - zmiany zwyrodnieniowe 477 (2) - - zwichnięcie(a) 278 (1) - - - centralne 281 (1) - - - wrodzone 381 (2) - - -- badanie, radiologiczne 388 (2) - - - - - sposobem, Grafa 386 (2) - - - - - - Harckego 388 (2) - chrzęstniakowatość 455 (2) - i kości, zapalenie swoiste 500 (2) - kolanowy, aloplastyka, kinezyterapia 73 (1) - - badanie 36 (1) - - - rentgenowskie 47 (1) - ., błona maziowa, zapalenie pourazowe 310 (1) - - grużlica 507 (2) - - niestabilności 305 (1) - - skręcenie 303 (1) - - stabilizatory czynne i bierne, uszkodzenia 303 (1) - - usprawnianie 73 (1) - - więzadła uszkodzenia 302 (1) - - zakres ruchomości 10 (1), 305 (1) - - zapalenie kaletek 310 (1) - - zwichnięcie 304 (1) - kręgosłupa, zapalenie zesztywniające 521 (2) - krzyżowo-biodrowy, okolica złamania, izolowanie 273 (1) - - zwichnięcia 273 (1) - łokciowy, badanie 25 (1) - - - rentgenowskie 46 (1) - - zakres ruchomości 9 (1) - - zmiany zwyrodnieniowe 481 (2),485 (2) - - zwichnięcia 231 (1) - mostkowo-obojczykowy, zwichnięcie 200 (1) - obrażenia postrzałowe 105 (1)

SKOROWIDZ

Staw(y), palców, zakres ruchomości 9 (1) - potyliczno-szczytowy, uszkodzenie 175 (1) - przykurcze 137 (1) - ramienny, niestabilność 207 (1) - - skręcenie 202 (1) - - zakres ruchomości 8 (1), 9 (1) - - zmiany zwyrodnieniowe 484 (2) - - zwichnięcie 203 (1) - - - nawykowe 207 (1) - rzekomy(e) 134 (1) - - awitalne 135 (1) - - goleni wrodzony 357 (2) - - - leczenie 358 (2) - - - objawy 358 (2) - - hipertroficzny 135 (1) - - niereaktywne biologiczne 135 (1) - - oligotroficzny 135 (1) - - reaktywne biologicznie 135 (1) - - witalne 135 (1) - - z zanikiem odłamów kostnych 135 (1) - - ze sklerotyzacją końców odłamów kostnych 136 (1) - rzepkowo-udowy, zmiany zwyrodnieniowe 484 (2) - skokowo-goleniowy, skręcenie 323 (1) - - uszkodzenia 323 (1) - skokowy, badanie rentgenowskie 47 (1) - - stabilność ocena 43 (1) - wycięcie 109 (1) - zapalenie 499 (2) - - idiopatyczne młodzieńcze 518 (2) - - łuszczycowe 523 (2) - - po zakażeniach jelit bakteryjnych reaktywne 526 (2) - - reaktywne 525 (2) - - reumatoidalne 510 (2) - - rzeżączkowe 508 (2) - - towarzyszące enteropatiom 524 (2) - - wirusowe 509 (2) - - związane z zakażeniem dróg moczowo-płciowych reaktywne 526 (2) - zesztywnienia 139 (1) - zmiany zwyrodnieniowe 473 (2)

Stenosis cana/is vertebra/is 582 (2) Stenoza kanału kręgowego 582 (2) - leczenie 583 (2) - objawy 582 (2)

Stenoza kanału kręgowego, przyczyny 582 (2) Stłuczenie 84 (1) - kręgosłupa, szyjnego 169 (1) - - w odcinku piersiowo-lędźwiowym 182 (1) - leczenie 84 (1) - nerwów 158 (1) - objawy 84 (1) - rdzenia kręgowego 185 (1) - ręki 258 (1) Stopa(y), badanie 42 (1) - cukrzycowa 627 (2) - końsko-szpotawa 340 (2) - - wrodzona 360 (2) - - - etiologia 361 (2) - - - leczenie 362 (2) - - - - metoda Ponsetiego 362 (2) - - - - ocena radiologiczna 364 (2) - - - - powikłania 364 (2) - - - - problemy u nastolatków i dorosłych 365 (2) - - - obraz kliniczny 361 (2) - - - podzial 361 (2) - - - rozpoznanie 361 (2) - piętowa 359 (2) - piętowo-koślawa ułożeniowa 359 (2) - płaska, odwrócona 340 (2) - - patologiczna 397 (2) - - poprzecznie statyczna 399 (2) - - - leczenie 400 (2) - - - objawy 400 (2) - - - różnicowanie 400 (2) - - rozwojowa fizjologiczna 395 (2) - - utrwalona 397 (2) - - wiotka 396 (2) - - wrodzona z ustawieniem kości skokowej pionowym 373 (2) - - - anatomia patologiczna 373 (2) - - - etiologia 373 (2) - - - interwencja operacyjna ograniczona 377 (2) - - - klasyfikacja 375 (2) - - - leczenie 376 (2) - - - - operacyjne 377 (2) - - - obraz, kliniczny 374 (2) - - - - radiologiczny 374 (2) - - - rozpoznanie różnicowe 376 (2) - - ze spazmem mięśni strzalkowych 369 (2) - płasko-koślawa 397 (2) - - statyczna 395 (2) - - - leczenie 399 (2) - - - objawy 398 (2) - - - różnicowanie 398 (2) - - utrwalona 397 (2)

Stopa(y), płasko-koślawa wrodzona 373 (2) - rehabilitacja 65 (1) - rozszczepiona 378 (2) - serpentynowa 365 (2) - - etiologia 368 (2) - - idiopatyczna wrodzona 368 (2) - - jatrogenna 369 (2) - - leczenie 369 (2) - - obraz kliniczny 368 (2) - - w schorzeniach neurologicznych 368 (2) - - wrodzona(e), patogeneza 368 (2) - - - rozpoznanie 368 (2) - - - występująca w zespołach 368 (2) - suszkowata 364 (2) - - wrodzona 373 (2) - zakres ruchomości 10 (1), 11 (1) - znieksztalcenia wrodzone 359 (2) - zwichnięcia 335 (1) Stria amniotica 356 (2) Strza1ka, ubytek wrodzony 353 (2) Stymulacja nerwów przezskórna 76 (1) Syndacty/ia 354 (2)

Syndroma, canalis, Carpi 470 (2)

- - Guyoni 471 (2) - ischaemica Volkmanni 140 (1) - Klippel-Feil 347 (2) - Reiteri 528 (2) - sulcus nervi ulnaris 471 (2) Synostosis 369 (2) - congenita 353 (2) - - radioulnaris 353 (2) - - vertebrarum 346 (2) Synostoza, piętowo-łódkowa 371 (2) - piętowo-skokowa 372 (2) Synovitis bursitis et tenosynovitis villonodularis pigmentosa 572 (2) Syphilis ossinum 507 (2) Syringomye/ia 466 (2) Sześć złotych godzin 99 (1) Szew 87 (1) - kostny 128 (1) Sznurówki 79 (1) Szpiczak mnogi 551 (2) - leczenie 552 (2) - rokowanie 552 (2) - rozpoznanie 551 (2) Sztywność 460 (2) - stawów wrodzona 340 (2) - - leczenie 340 (2) - - objawy 340 (2) Szyja krótka wrodzona 347 (2)

XI

SKOROWIDZ

Szyja krótka wrodzona, leczenie 347 (2) - objawy 347 (2) Szyjka, anatomiczna kości ramiennej, złamania 213 (1) - chirurgiczna kości ramiennej, złamania 213 (1) - kości udowej, złamanie 284 (1) Szyna U 220 (1)

Ścięgno(a), Achillesa, uszkodzenie 318 (1) - piętowe, entezopatia 491 (2) - rąk, uszkodzenia 257 (1) Światłolecznictwo 75 (1)

Tabes dorsalis 467 (2) Talerz biodrowy, złamanie 268 (1) Tarsal coalition 369 (2) Tendovaginitis 488 (2) - stenosans 488 (2) - stenosans musculi abductoris longi et extensoris brevis pollicis 488 (2) Tenopatie 489 (2) - objawy 490 (2) TENS 76 (1) Terapia ruchem 59 (1) Termoterapia 74 (1) Test(y), Adama 16 (1) - Allena 29 (1) - Amotta-Saundersa 24 (1) - Anvila 34 (1) - Babińskiego 158 (1) - Bóhlera-Krómera 39 (1) - Bowdena 26 (1) - Bragarda 38 (1) - ciasnoty Neera 22 (1) - Cozena 26 (1) - Cozena odwrócony 26 (1) - Dawbarna 21 (1) - dystrakcyjny kręgosłupa szyjnego 16 (1) - dystrybucyjno-kompresyjny Apleya 38 (1) - elastyczności stopy 43 (1) - Finkelsteina 29 (1) - Fowlera 24 (1) - funkcjonalne(y), Bunella 29 (1) - - stawu kolanowego 3 (1) - Gaenslena 32 (1) - giętkości stopy 43 (1) - Grifki 43 (1) - Hawkinsa 20 (1) - Hughstona 41 (1) - Jakoba 41 (1) - kompensacyjny mięśnia odwracacza 27 (1)

XII

Test(y), kompresyjny otworów międzykręgowych 16 (1) - końca palca 33 (1) - korekcji przywiedzenia przodostopia 43 (1) - koślawienia-szpotawienia 39 (1) - Krausa-Webera 12 (1) - Lachmanna 40 (1) - - bez dotykania 40 (1) - - po stabilizacji 40 (1) - Loseego 41 (1) - Ludloffa-Hohmanna 35 (1) - maksymalnej kompresji otworów międzykręgowych 16 (1) - Matthiafśa 13 (1) - McMurraya 38 (1) - mięśnia nadgrzebieniowego Jobe'a 23 (1) - Milla 26 (1) - Muckarda 29 (1) - Neera 20 (1) - obronny, Fairbanka 38 (1) - - przedni 24 (1) - odwodzenia-przywodzenia 39 (1) - opadania do tyłu 42 (1) - - pod wpływem grawitacji 42 (1) - opukiwania śródstopia 43 (1) - Patricka 31 (1) - Payra 39 (1) - pivot-shift 41 (1) - przemieszczania rzepki 37 (1) - przeprostu 17 (1) - przykurczu mięśnia prostego uda 33 (1) - Slocuma 41 (1) - Spurlinga 16 (1) - szarpnięcia 41 (1) - szufladki 44 (1) - - przedniej 25 (1), 40 (1) - - tylnej 25 (1), 42 (1) - ścięgna mięśnia dwugłowego 23 (1) - Thomsona 26 (1) - upuszczania 17 (1) - ustępowania 41 (1) - uwalniania 17 (1) - Valsalvy 15 (1) - wzruszania ramion 21 (1) - Yergasona 24 (1) Tętnica, ramienna, uszkodzenie 219 (1) - o szerokim świetle, uszkodzenie 162 (1) - uszkodzenie, leczenie 163 (1) - - objawy 163 (1) Tętno na obwodzie, ocena 12 (1)

Tibia, antejlexa congenita 357 (2)

- curva congenita 357 (2)

Tkanka(i), kostna, zapalenie 137 (1) - łączna 55 (1) - miękkie rąk, urazy 258 (1) Tłuszczak 572 (2) Tłuszczakomięsak 570 (2) - leczenie 571 (2) - objawy 571 (2) - postaci 570 (2) - rokowanie 571 (2) Tomografia komputerowa 46 (1), 47 (1) Torakoplastyka 423 (2) Torbiel, galaretowata 489 (2) - - leczenie 489 (2) - - objawy 489 (2) - kości, samotna 564 (2) - - tętniakowata 565 (2) - - - leczenie 565 (2) - - - objawy 565 (2) Torticollis 340 (2) - myogenes congenitus 340 (2) Transport części amputowanej 166 (1) Trzon(y) kości, goleni, złamanie 315 (1) - przedramienia, złamania 236 (1) - ramiennej, złamanie 217 (1) - udowej, złamanie 292 (1) Tułów, rotacja 8 (1) - ustawienie, ocena 12 (1) - zakres ruchomości 8 (1) - zgięcie boczne 8 (1)

Ubytek, kości włóknisty 562 (2) - strzałki wrodzony 353 (2) Ucisk rdzenia kręgowego 186 (1) Udo, rehabilitacja 64 (1) Układ, narządu ruchu, obrażenia postrzałowe 89 (1) - nerwowy ośrodkowy, uszkodzenia, kinezyterapia 70 (1) Ultradźwięki 77 (1) Unieruchomienie 57 (1) - tymczasowe złamania 125 (1) - zewnętrzne 50 (1) Urazy, porodowe 144 (1) - tkanek miękkich rąk 258 (1) - - leczenie 259 (1) Ustawienie łopatki wysokie wrodzone 343 (2) - leczenie 344 (2) - objawy 344 (2) Uszkodzenie(a), aparatu wyprostnego kolana 300 (1) - aparatu wyprostnego kolana, podział 300 (1) - chrząstki stawowej 151 (1) - - głębokie 151 (l)

SKOROWIDZ

Uszkodzenie(a), chrząstki stawowej z uszkodzeniem podchrzęstnej blaszki kostnej 152 (1) - - leczenie 152 (1) - - objawy 152 (1) - - powierzchowne 151 (1) - jednostki mięśniowo-ścięgnistej 84 (1) - kaletek maziowych 86 (1) - kończyn, leczenie usprawniające 61 (1) - kostek Maisonneuva 326 (1) - kręgosłupa, badanie kliniczne 168 (1) - - badanie, neurologiczne 168 (1) - - - rentgenologiczne 169 (1) - - lędźwiowego 177 (1) - - niestabilność 168 (1) - - piersiowego 177 (1) - - podział 167 (1) - - podział oparty na obrazie morfologicznym 168 (1) - - szyjnego 169 (1) - - - wyprostne 171 (1) - - urazowe, postępowanie usprawniające 66 (1) - łąkotek 308 (1) - - artroskopia 310 (1) - - leczenie 309 (1) - - - operacyjne 310 (1) - - objawy 308 (1) - - podział 308 (1) - - rokowanie 310 (1) - - różnicowanie 309 (1) - mięśnia dwugłowego ramienia 208 (1) - - leczenie 208 (1) - - objawy 208 (1) - - podział 208 (1) - motoneuronu, dolnego 189 (1) - - górnego 188 (1) - mózgowia porodowe 145 (1) - naczyń 162 (1) - narządu ruchu porodowe 145 (1) - nerwu (ów) 157 (1) - - leczenie 158 (1) - - objawy 158 (1) - - podział 157 (1) - - promieniowego 219 (1) - paznokcia palca ręki 259 (1) - pierścienia rotatorów 209 (1) - - leczenie 210 (1) - - objawy 210 (1) - - podział 209 (1) - rąk, urazowe, kinezyterapia 71 (1) - rdzenia kręgowego, naczyniowe 186 (1) - - odruchy urazowe rdzeniowe 184 (1)

Uszkodzenie(a), rdzenia kręgowego, urazowe 183 (1) - - - czynności seksualne 192 (1) - - - mięśnie pozwalające określić zaburzenia czynnościowe 184 (1) - - - odleżyny 192 (1) - - - prognoza 192 (1) - - - zaburzenia, czucia miejsca, oceny 183 (1) - - - - czynności pęcherza moczowego 188 (1) - - - - - powikłania 189 (1) - - - - - leczenie 189 (1) - - - zespoły neurologiczne 186 (1) - rdzeniowo-korzeniowe 67 (1) - splotu ramiennego 161 (1) - - porodowe 145 (1) - stabilizatorów stawu kolanowego czynnych i biernych 303 (1) - stawu skokowo-goleniowego 323 (1) - ścięgna(ien), Achillesa 318 (1) - - - leczenie nieoperacyjne 319 (1) - - - leczenie operacyjne 319 (1) - - - objawy 318 (1) - - - rokowanie 319 (1) - - - różnicowanie 319 (1) - - - uszkodzenia towarzyszące 318 (1) - - rąk 257 (1) - - - badanie czynnościowe 257 (1) - - - leczenie 258 (1) - tętnicy, o szerokim świetle 162 (1) - - ramiennej 219 (1) - układu nerwowego ośrodkowego, kinezyterapia 70 (1) - w, obrębie, nadgarstka 248 (1) - - - ręki 252 (1) - - stawie potyliczno-szczytowym 175 (1) - więzadeł stawu kolanowego 302 (1), 305 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 308 (1) - - - operacyjne 308 (1) - - mechanizm 305 (1) - - objawy 306 (1) - - rokowanie 308 (1) - - różnicowanie 307 (1)

Vertebra transitiva 345 (2)

Wada(y), kończyn dolnych statyczne 395 (2) - kręgosłupa dysraficzne 432 (2) - kręgów rozwojowe 345 (2) - postawy 393 (2) - - leczenie 395 (2) - - objawy 393 (2) - - ocena 12 (1) - - różnicowanie 395 (2) - stabilności kręgosłupa 432 (2) - wrodzona(e) 339 (2) - - endogenna 339 (2) - - kończyn 349 (2) - - - leczenie 350 (2) - - - podział 349 (2) - - leczenie 339 (2) Wiąd rdzenia 467 (2) - leczenie 468 (2) - objawy 468 (2) Więzadła stawu kolanowego uszkodzenia 302 (1), 305 (1) Wkładki ortopedyczne 80 (1) Włókniak 562 (2) - chrzęstniakośluzowaty 559 (2) - - leczenie 560 (2) - - objawy 559 (2) - niekostniejący 562 (2) Włókniakomiesak 549 (2) - leczenie 549 (2) - objawy 549 (2) - rokowanie 549 (2) Wodolecznictwo 78 (1) Wstrząśnienie, molekularne tkanek rany postrzałowej 94 (1) - - strefy 94 (1) - rdzenia kręgowego 185 (1) Wszczepy 52 (1) Wyciąg, bezpośredni 51 (1), 126 (1) - pośredni 51 (1), 126 (1) - Zeno za wyrostek łokciowy 220 (1), 226 (1) Wyłuszczenie, kończyny 628 (2) - w stawie, łokciowym 634 (2) - - nadgarstkowo-promieniowo-łokciowym 633 (2) - - nadgarstkowym 633 (2) Wyprost kręgosłupa 8 (1) Wyrostek łokciowy, złamanie 234 (1) Wyrośl kostnochrzęstna 556 (2) - leczenie 558 (2) - objawy 557 (2) Wysięk w stawie, badania laboratoryjne 150 (1)

Zakażenia, mieszane - wirusowe 262 (1)

262 (1)

XIII

SKOROWIDZ

Zakres ruchu w stawach, pomiar 6 (1) Zakrzepica żył głębokich 164 (1) Zanik kości, Sudecka ostry 142 (1) - zapalny ostry 142 (1) Zanokcica 260 (1) Zaopatrzenie protetyczne 78 (1), 634 (2) Zapalenie, biodra okołostawowe 491 (2) - błony maziowej, kaletek oraz pochewek ścięgien kosmkowo-guzkowe barwnikowe 572 (2) - - objawy 572 (2) - - leczenie 572 (2) - błony maziowej stawu kolanowego pourazowe 310 (1) - - leczenie 310 (1) - - objawy 310 (1) - kaletki(ek) maziowej(ych) 487 (2) - - leczenie 487 (2) - - objawy 487 (2) - - stawu kolanowego 310 (1) - - - leczenie 310 (1) - - - objawy 310 (1) - kolana okołostawowe 491 (2) - kości, i stawów swoiste 500 (2) - - nie swoiste 495 (2) - - - leczenie 497 (2) - - - objawy 496 (2) - - - powikłania 496 (2) - - - rokowanie 498 (2) - - - różnicowanie 496 (2) - - - typy 495 (2) - - przewlekłe 499 (2) - - - leczenie 499 (2) - - - objawy 499 (2) - - urazowe 499 (2) - - zagęszczające 498 (2) - - - leczenie 499 (2) - - - objawy 499 (2) - - - różnicowanie 499 (2) - postacie podostre 498 (2) - stawów 499 (2) - - idiopatyczne młodzieńcze 518 (2) - - - leczenie 520 (2) - - - objawy 519 (2) - - - postaci 519 (2) - - kręgosłupa zesztywniające 521 (2) - - - leczenie 522 (2) - - - objawy 521 (2) - - - różnicowanie 522 (2) - - leczenie 500 (2) - - łuszczycowe 490 (2), 523 (2) - - - leczenie 524 (2)

XIV

Zapalenie, stawów łuszczycowe, objawy 523 (2) - - - różnicowanie 524 (2) - - objawy 500 (2) - - po zakażeniach jelit bakteryjnych reaktywne 526 (2) - - - leczenie 526 (2) - - - objawy 526 (2) - - reaktywne 525 (2) - - reumatoidalne 510 (2) - - - leczenie 511 (2) - - - objawy 511 (2) - - - różnicowanie 515 (2) - - - typ(y) 511 (2) - - - - trzeci 512 (2) - - - - - leczenie 512 (2) - - - - - - operacyjne 513 (2) - - - - - - - wskazania 514 (2) - - - - - leczenie pooperacyjne 514 (2) - - rokowanie 500 (2) - - różnicowanie 500 (2) - - rzeżączkowe 508 (2) - - towarzyszące enteropatiom 524 (2) - - - leczenie 525 (2) - - - objawy 524 (2) - - wirusowe 509 (2) - - zniekształcające 473 (2) - - związane z zakażeniem dróg moczowo-płciowych reaktywne 526 (2) - - - objawy 526 (2) - - - różnicowanie 527 (2) - - - leczenie 527 (2) - tkanki kostnej 137 (1) Zaparcia 191 (1) Zastrzał 260 (1) - leczenie 260 (1) - objawy 260 (1) - rokowanie 260 (1) Zator tętnicy płucnej 164 (1) - leczenie 165 (1) Ząb obrotnika, złamanie 176 (1) Zbliznowacenie mięśni płodowe 340 (2) - leczenie 340 (2) - objawy 340 (2) ZCPP 319 (1) Zdwojenie palców 354 (2) Zerwania samoistne 55 (1) Zespolenie, A-O 128 (1) - kości, dociskowe 128 (1) - - mieszane 128 (1) - - osiowe 128 (1) - - śródszpikowe 128 (1) Zespół(y), Albrighta 563 (2) - Aperta 370 (2) - bolesnego barku 491 (2) - - leczenie 492 (2) - - okresy 492 (2)

Zespół(y), bólowe, kręgosłupa, lędźwiowo-krzyżowego 584 (2) - - - - leczenie 588 (2) - - - - objawy 586 (2) - - - - przyczyny 584 (2) - - - szyjnego 589 (2) - - - - badania pomocnicze 591 (2) - - - - leczenie 594 (2) - - - - objawy 590 (2) - - - - przyczyny 589 (2) - - stawów 149 (1) - Browna-Sequarda 188 (1) - centralnego uszkodzenia rdzenia 186 (1) - ciasnoty, kanału nadgarstka 470 (2) - - - leczenie 470 (2) - - - objawy 470 (2) - - - różnicowanie 470 (2) - - przedziałów powięziowych w obrębie kończyny dolnej 319 (1) - - - postaci 320 (1) - - - przyczyny 320 (1) - - - objawy 320 (1) - - - różnicowanie 321 (1) - - - leczenie 321 (1) - de Quervaina 488 (2) - Hand-Schuller-Christiana 567 (2) - kanału Guyona 471 (2) - - leczenie 471 (2) - - objawy 471 (2) - kanału stępu 44 (1) - Klippla-Feila 347 (2) - - leczenie 347 (2) - - objawy 347 (2) - Klippla-Trenaunaya 355 (2) - Lettere-Siwe 567 (2) - neurologiczne występujące w uszkodzeniach rdzenia kręgowego urazowych 186 (1) - odruchowo-współczulne algodystroficzne 595 (2) - - leczenie 595 (2) - - objawy 595 (2) - - przyczyny 595 (2) - Pellegrini-Strieda 491 (2) - Reitera 528 (2) - - leczenie 528 (2) - - objawy 528 (2) - - różnicowanie 528 (2) - rowka nerwu łokciowego 471 (2) - - leczenie 471 (2) - - objawy 471 (2) - - różnicowanie 471 (2) - stłuczenia tylnej części rdzenia kręgowego 187 (1) - stożka rdzeniowego i ogona końskiego 188 (1)

SKOROWIDZ

Zespół(y), Sturge'a-Webera 355 (2) - Sudecka 142 (1) - - leczenie 143 (1) - - okres dystrofii 143 (1) - - okres ostry 143 (1) - - okres zaniku 143 (1) - tętnicy przedniej rdzenia kręgowego 187 (1) - uszkodzenia bocznej części rdzenia kręgowego 188 (1) - uszkodzenia rdzenia kręgowego częściowego mieszane 188 (1) - Volkmanna 140 (1) - - leczenie 141 (1) - - objawy 141 (1) - - różnicowanie 141 (1) - zmiażdżenia 154 (1) - - leczenie 154 (1) - - objawy 154 (1) Zesztywnienia stawów 139 (1) Zgorzel gazowa 88 (1) Ziarniniak kwasochłonny 567 (2) Złamanie(a) 118 (1) - Bennetta 253 (1) - bez przemieszczenia 118 (1) - części dalszej kości, piszczelowej 321 (1) - - - leczenie 322 (1) - - - podział 321 (1) - - - powikłania 321 (1) - - ramiennej 221 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 222 (1) - - - - operacyjne 222 (1) - - - objawy 222 (1) - - - podział 222 (1) - - udowej 298 (1) - - - leczenie 300 (1) - - - objawy 298 (1) - - - podział 298 (1) - - - powikłania 299 (1) - - - rokowanie 300 (1) - Essexa-Loprestiego 242 (1) - - leczenie 243 (1) - Galeazziego 242 (1) - - leczenie 242 (1) - - objawy 242 (1) - - podział 242 (1) - gałęzi kości kulszowej 268 (1) - głowy kości, promieniowej 235 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 235 (1) - - - - operacyjne 236 (1) - - - objawy 235 (1) - - - podział 235 (1) - - - powikłania 235 (1) - - strzałkowej 315 (1) - guza kulszowego, leczenie, nieoperacyjne 266 (1)

Złamanie(a), guza kulszowego, leczenie, operacyjne 268 (1) - guzka,kościramienn~ mniejszego 213 (1) - - - - leczenie 213 (1) - - - - objawy 213 (1) - - - większego 212 (1) - - - - leczenie 213 (1) - - - - objawy 213 (1) - jednej gałęzi kości łonowej 268 (1) - - leczenie 268 (1) - kłykci kości ramiennej izolowane 228 (1) - - leczenie 228 (1) - - objawy 228 (1) - kolca kulszowego 268 (1) - kolców biodrowych 266 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 266 (1) - - - operacyjne 266 (1) - końca, bliższego kości, piszczelowej 312 (1) - - - - leczenie 314 (1) - - - - - operacyjne 314 (1) - - - - objawy 314 (1) - - - - podział 312 (1) - - - - powikłania 314 (1) - - - - rokowanie 315 (1) - - - ramiennej 210 (1) - - - - czterofragmentowe 211 (1) - - - - dwufragmentowe 211 (1) - - - - jednofragmentowe 211 (1) - - - - podział 211 (1) - - - - trójfragmentowe 211 (1) - - - udowej 284 (1) - - - - podział 284 (1) - - - - w osteoporozie 613 (2) - - dalszego kości promieniowej w osteoporozie 613 (2) - kostki(ek) 324 (1) - - bocznej 326 (1) - - Cottona 326 (1) - - Dupuytrena 326 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 327 (1) - - - operacyjne 327 (1) - - objawy 326 (1) - - podział 324 (1) - - Potta 326 (1) - - pronacyjno-addukcyjne 325 (1) - - pronacyjno-rotacyjne 326 (1) - - rokowanie 328 (1) - - różnicowanie 326 (1) - - supinacyjno-addukcyjne 324 (1) - - supinacyjno-ewersyjne 325 (1)

Złamanie(a), kostki(ek), uszkodzenia towarzyszące 326 (1) - kości, gąbczastej 118 (1) - - goleni 312 (1) - - guzicznej 270 (1) - - - leczenie nieoperacyjne 270 (1) - - - powikłania 270 (1) - - klinowych 333 (1) - - krzyżowej 268 (1) - - - leczenie 270 (1) - - - powikłania 270 (1) - - łokciowej 236 (1) - - - typu Monteggia 240 (1) - - łonowej i kulszowej, jednostronne 272 (1) - - - - leczenie 272 (1) - - - obustronne 272 (1) - - - - leczenie 272 (1) - - łódeczkowatej 250 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 252 (1) - - - - operacyjne 252 (1) - - - objawy 251 (1) - - - podział 250 (1) - - - powikłania 251 (1) - - - rokowanie 252 (1) - - - różnicowanie 251 (1) - - łódkowatej 332 (1) - - - leczenie 332 (1) - - piętowej 329 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 331 (1) - - - - operacyjne 332 (1) - - - objawy 331 (1) - - - podział 329 (1) - - - pozastawowe podział 329 (1) - - - rokowanie 332 (1) - - - stawowe podział 329 (1) - - promieniowej 236 (1) - - - typu, Essexa-Loprestiego 242 (1) - - - - Galeazziego 242 (1) - - przedramienia 234 (1) - - - specyficzne 240 (1) - - ramiennej, międzykłykciowe 227 (1) - - - - leczenie, nieoperacyjne 228 (1) - - - - - operacyjne 228 (1) - - - - objawy 227 (1) - - - nadkłykciowe 222 (1) - - - - leczenie, nieoperacyjne 225 (1) - - - - - operacyjne 226 (1) - - - - nastawienie u dzieci 225 (1) - - - - podział 223 (1) - - - - powikłania 224 (1) - - - - rehabilitacja 226 (1) - - - - rokowanie 226 (1)

xv

SKOROWIDZ

Złamanie(a), kości, ramiennej, nadkłykciowe, wyprostne, nastawienie 225 (1) - - - - - unieruchomienie 225 (1) - - - - zgięciowe, nastawienie 225 (1) - - - - - unieruchomienie 225 (1) - - - przedkłykciowe 227 (1) - - - - leczenie, nieoperacyjne 228 (1) - - - - - operacyjne 228 (1) - - - - objawy 227 (1) - - rosnącej, biomechanika 119 (1) - - - niskoenergetyczne 120 (1) - - - typ 120 (1) - - skokowej 328 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 329 (1) - - - - operacyjne 329 (1) - - - objawy 329 (1) - - - podział 328 (1) - - - postępowanie pooperacyjne 329 (1) - - - rokowanie 329 (1) - - stępu 323 (1) - - sześciennej 333 (1) - - śródręcza 254 (1) - - - leczenie 255 (1) - - - objawy 254 (1) - - - podział 254 (1) - - - rokowanie 255 (1) - - śródstopia 333 (1) - - - leczenie nieoperacyjne 334 (1) - - - leczenie operacyjne 334 (1) - - - objawy 333 (1) - - - rokowanie 334 (1) - kręgosłupa lędźwiowego 177 (1) - - - leczenie 179 (1) - - - objawy 178 (1) - - - wskazania do leczenia operacyjnego 180 (1) - - piersiowego 177 (1) - - - leczenie 179 (1) - - - objawy 178 (1) - - - wskazania do leczenia operacyjnego 180 (1) - - szyjnego 172 (1) - - - leczenie 174 (1) - - - - klamrą Crutchfielda 174 (1) - - - - kołnierzem szyjnym 174 (1) - - - niestabilne 172 (1) - - - objawy 173 (1) - - - stabilne 172 - - w osteoporozie 612 (2)

XVI

Złamanie(a), kręgu szczytowego 176 (1) - krętarza, mniejszego izolowane 292 (1) - - - leczenie 292 (1) - - - objawy 292 (1) - - większego izolowane 291 (1) - - - leczenie 291 (1) - - - objawy 291 (1) - krętarzowe 288 (1) - - izolowane 291 (1) - - klasyfikacja, Boyda-Griffina 288 (1) - - - Evansa 288 (1) - - leczenie nieoperacyjne 289 (1) - - leczenie operacyjne 289 (1) - - objawy 289 (1) - - podział 288 (1) - - porównanie ze złamaniem szyjki kości udowej 290 (1) - - różnicowanie 289 (1) - leczenie czynnościowe 130 (1) - łopatki 200 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 202 (1) - - - operacyjne 202 (1) - - - rokowanie 202 (1) - - objawy 202 (1) - - podział 200 (1) - - powikłania 201 (1) - marszowe 143 (1) - mechanizm powstawania 118 (1) - miednicy 263 (1) - - badanie kliniczne 265 (1) - - bez przerwania ciągłości obręczy kończyny dolnej 266 (1) - - kulszowo-panewkowe 277 (1) - - - leczenie 277 (1) - - - powikłania 277 (1) - - leczenie 266 (1) - - mechanizmy 263 (1) - - podwójne typu Małgaigne'a 275 (1) - - - leczenie 276 (1) - - - powikłania 275 (1) - - podział, mechaniczny według Tike'a 264 (1) - - - według Keya i Convella 264 (1) - - powikłania 265 (1) - - typu Walthera 277 (1) - - z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny dolnej 270 (1) - - złożone wieloodłamowe 277 (1) - Monteggia 240 (1) - - leczenie 242 (1) - - objawy 242 (1)

Złamanie(a), Monteggia, podział 240 (1) - - przywiedzeniowe 241 (1) - - wyprostne 240 (1) - - zgięciowe 240 (1) - nadkłykcia, bocznego kości ramiennej 228 (1) - - - leczenie 229 (1) - - - objawy 229 (1) - - - powikłania 229 (1) - - przyśrodkowego kości ramiennej 228 (1) - - - leczenie 228 (1) - - - objawy 228 (1) - - - powikłania 228 (1) - nasady dalszej kości promieniowej 243 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 245 (1) - - - operacyjne 248 (1) - - objawy 244 (1) - - podział 244 (1) - - powikłania 244 (1) - - - po nastawieniu 246 (1) - - wyprostne 243 (1) - - zgięciowe 243 (1) - nastawienie jednoczasowe 126 (1) - niskoenergetyczne 120 (1) - objawy 122 (1) - obojczyka 194 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 195 (1) - - - operacyjne 197 (1) - - - rokowanie 197 (1) - - objawy 195 (1) - - podział 195 (1) - - porodowe 145 (1) - - powikłania 194 (1) - - typu zielonej gałązki 194 (1) - - z przemieszczeniem 194 (1) - ocena radiologiczna 123 (1) - okołoksiężycowate 248 (1) - otwarte 131 (1) - - podział 131 (1) - - postępowanie, na miejscu wypadku 132 (1) - - - ostateczna 132 (1) - palców 256 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 256 (1) - - - operacyjne 257 (1) - - podział 256 (1) - - stopy 335 (1) - - stopy leczenie 335 (1) - panewki stawu biodrowego 281 (1) - - leczenie 283 (1) - - objawy 283 (1) - - podział 281 (1) - patologiczne 144 (1) - pierwsza pomoc 124 (1)

SKOROWIDZ

Złamanie(a), podstawy kości śródręcza 1253 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 254 (1) - - - operacyjne 254 (1) - - rokowanie 254 (1) - - różnicowanie 254 (1) - podział 121 (1) - postępowanie, dorażne 124 (1) - - na miejscu wypadku 124 (1) - - nieoperacyjne 126 (1) - - operacyjne 127 (1) - - - wskazania, bezwzględne 127 (1) - - - - względne 127 (1) - postrzałowe, antybiotyki, zastosowanie profilaktyczne 117 (1) - - klasyfikacja według ICRC 97 (1) - - leczenie 99 (1) - - opracowanie rany chirurgiczne 101 (1) - - podział 97 (1) - - powikłania 103 (1), 104 (1) - powierzchni stawowej(ych), głowy kości ramiennej kostno-chrzęstne kompresyjne 211 (1) - - nasady dalszej kości ramiennej 230 (1) - - - leczenie 231 (1) - - - objawy 230 (1) - powikłania, pierwotne 133 (1) - - wtórne 122 (1), 133 (1) - - zrost opóźniony 134 (1) - powolne 143 (1) - przewlekłe 143 (1) - Rolanda 254 (1) - rzepki 301 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 302 (1) - - - operacyjne 302 (1) - - objawy 301 (1) - - podział 301 (1) - - rokowanie 302 (1) - - różnicowanie 302 (1) - spowodowane, pociągnięciem 119 (1) - - skręceniem 119 (1) - - wygięciem 119 (1) - - zgnieceniem 119 (1) - stawowe 122 (1) - szyjki, anatomicznej kości ramiennej 213 (1) - - - leczenie 215 (1) - - - - czynnościowe 216 (1) - - - - operacyjne 216 (1) - - - objawy 214 (1) - - - odwiedzeniowe leczenie 215 (1)

Złamanie(a), szyjki, anatomicznej kości ramiennej, podział 214 (1) - - - powikłania 215 (1) - - - przywiedzeni owe leczenie 215 (1) - - - rokowanie 216 (1) - - - wielofragmentowe leczenie 216 (1) - - chirurgicznej kości ramiennej 213 (1) - - - leczenie 215 (1) - - - - czynnościowe 216 (1) - - - - operacyjne 216 (1) - - - objawy 214 (1) - - - odwiedzeni owe leczenie 215 (1) - - - podział 214 (1) - - - powikłania 215 (1) - - - przywiedzeniowe leczenie 215 (1) - - - rokowanie 216 (1) - - - wielofragmentowe leczenie 216 (1) - - kości udowej 284 (1) - - - klasyfikacja według, Delbeta 286 (1) - - - - Gardena 285 (1) - - - - Pauwelsa 285 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 287 (1) - - - - operacyjne 287 (1) - - - objawy 286 (1) - - - porównanie ze złamaniem krętarzowym 290 (1) - - - powikłania 286 (1) - - - rokowanie 288 (1) - - - różnicowanie 287 (1) - talerza biodrowego 268 (1) - - leczenie 268 (1) - - objawy 268 (1) - transport chorego 125 (1) - trzonu(ów) kości, goleni 315 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 317 (1) - - - - operacyjne 317 (1) - - - - - metody 317 (1) - - - objawy 316 (1) - - - podział 315 (1) - - - powikłania 316 (1) - - - rokowanie 317 (1) - - - uszkodzenia towarzyszące 317 (1) - - przedramienia 236 (1) - - - leczenie 238 (1) - - - objawy 238 (1) - - - podział 236 (1) - - - powikłania 238 (1) - - - przemieszczenie 238 (1) - - ramiennej 217 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 220 (1)

Złamanie(a), trzonu(ów) kości, ramiennej, leczenie operacyjne 221 (1) - - - - rokowanie 221 (1) - - - objawy 218 (1) - - ramiennej podział 217 (1) - - - powikłania 219 (1) - - udowej 292 (1) - - - u, dorosłych 292 (1) - - - - - leczenie, nieoperacyjne 294 (1) - - - - - - operacyjne 295 (1) - - - - - objawy 294 (1) - - - - - podział 292 (1) - - - - - powikłania 292 (1) - - - - dorosłych przemieszczenia 293 (1) - - - - - rokowanie 295 (1) - - - - dzieci 296 (1) - - - - - leczenie, nieoperacyjne 296 (1) - - - - - - operacyjne 297 (1) - typu, Duverneya 268 (1) - - Walthera 277 (1) - unieruchomienie tymczasowe 125 (1) - w, obrębie przedramienia specyficzne 240 (1) - - okolicy, stawu krzyżowo-biodrowego izolowane 273 (1) - - - - leczenie 273 (1) - - - - powikłania 273 (1) - wielofragmentowe 118 (1) - wielomiejscowe 118 (1) - wyciąg, bezpośredni 126 (1) - - pośredni 126 (1) - wyrostka(ów), łokciowego 234 (1) - - - leczenie 235 (1) - - - objawy 234 (1) - - - podział 235 (1) - - poprzecznych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 182 (1) - z przeciążenia 143 (1) - zęba obrotnika 176 (1) Złuszczenie, głowy kości udowej młodzieńcze 574 (2) - - leczenie 576 (2) - - objawy 574 (2) - - różnicowanie 576 (2) - nasad urazowe 145 (1) - - leczenie 146 (1) - - objawy 146 (1) - - podział 146 (1) Zmiany, kości guzopodobne 532 (2), 564 (2) - kręgosłupa i stawów międzykręgowych zwyrodnieniowe 474 (2) - - leczenie 476 (2) - - objawy 476 (2) - - przyczyny 475 (2)

XVII

SKOROWIDZ

Zmiany, pochewek ścięgnistych zwyrodnieniowe i odczynowo-zapalne 488 (2) - - leczenie 488 (2) - - objawy 488 (2) - stawu, biodrowego zwyrodnieniowe 477 (2) - - - leczenie 480 (2) - - - objawy 479 (2) - - - różnicowanie 480 (2) - - kolanowego zwyrodnieniowe 481 (2) - - - leczenie 482 (2) - - - objawy 481 (2) - - - różnicowanie 482 (2) - - łokciowego zwyrodnieniowe 481 (2),485 (2) - - - leczenie 485 (2) - - - objawy 485 (2) - - ramiennego zwyrodnieniowe 484 (2) - - - leczenie 484 (2) - - ramiennego zwyrodnieniowe, objawy 484 (2) - - rzepkowe-udowego zwyrodnieniowe 484 (2) - -' - leczenie 484 (2) - - - objawy 484 (2) - zwyrodnieniowe stawów 473 (2) Zniekształcenie(a), Madelunga 355 (2) - stóp wrodzone 359 (2) Zranienie ręki 259 (1) Zrost, kostny wrodzony 353 (2) - kręgowy, wrodzony 346 (2) - - wrodzony, leczenie 347 (2) - opóżniony 134 (1) - palców wrodzony 354 (2) - promieniowo-łokciowy wrodzony 353 (2) - - leczenie 354 (2) - - objawy 354 (2) - złamania kości rosnącej 120 (1) Zwichnięcie(a) 147 (1) - głowy kości, promieniowej 233 (1) - - - leczenie 233 (1) - - - objawy 233 (1) - - strzałkowej 315 (1) - kości, księżycowatej 248 (1) - - leczenie, nieoperacyjne 249 (1) - - - - operacyjne 250 (1) - - - objawy 249 (1) - - - podział 248 (1) - - - rokowanie 250 (1) - - skokowej 328 (1)

Zwichnięcie(a), kości, skokowej, leczenie, nieoperacyjne 329 (1) - - - - operacyjne 329 (1) - - - objawy 329 (1) - - - podział 329 (1) - - - postępowanie pooperacyjne 329 (1) - - - rokowanie 329 (1) - kręgosłupa szyjnego 175 (1) - kręgu szczytowego 176 (1) - leczenie 147 (1) - objawy 147 (1) - okołoksiężycowate 248 (1) - podział 147 (1) - powikłania 148 (1) - rzepki 311 (1),340 (2) - - leczenie 312 (1) - - objawy 311 (1) - - podział 311 (1) - - powikłania 312 (1) - - wrodzone 356 (2) - stawu, biodrowego 278 (1) - - - centralne 278 (1), 281 (1) - - - - leczenie 283 (1) - - - - objawy 283 (1) - - - - podział 281 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 280 (1) - - - - operacyjne 281 (1) - - - objawy 280 (1) - - - podział 280 (1) - - - przednie 278 (1) - - - rokowanie 281 (1) - - - tylne 278 (1) - - - uszkodzenia towarzyszące 280 (1) - - - wrodzone 381 (2) - - - - badanie dodatkowe 386 (2) - - - - badanie(a), radiologiczne 388 (2) - - - - - - linie, Ombredanne'a- Perkinsa 388 (2) - - - - - - - Puttiego 388 (2) - - - - - - łuk, Calvego 388 (2) - - - - - - - Menarda-Schentona 389 (2) - - - - - - metoda Hilgenreinera 388 (2) - - - - - sposobem, Grafa 386 (2) - - - - - - Harckego 388 (2) - - - - leczenie 391 (2) - - - - objawy 383 (2) - - - - patomechanika 382 (2) - - - ~ podział 383 (2) - - - - powikłania 392 (2)

Zwichnięcie(a), stawu biodrowego, centralne, rokowanie 392 (2) - - - - rozwój 382 (2) - - - - różnicowanie 390 (2) - - kolanowego 303 (1) - - - leczenie 304 (1) - - - objawy 304 (1) - - - podział 304 (1) - - - powikłania 305 (1) - - krzyżowo-biodrowego 273 (1) - - - leczenie 273 (1) - - - powikłania 273 (1) - - łokciowego 231 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 231 (1) - - - - operacyjne 232 (1) - - - objawy 231 (1) - - - podział 231 (1) - - - powikłania 231 (1) - - - rokowanie 232 (1) - - mostkowo-obojczykowego 200 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 200 (1) - - - - operacyjne 200 (1) - - - objawy 200 (1) - - - podział 200 (1) - - ramiennego 203 (1) - - - leczenie 207 (1) - - - - nieoperacyjne 205 (1) - - - - operacyjne 206 (1) - - - - rokowanie 206 (1) - - - nastawienie techniką, Arlta 205 (1) - - - - Hipokratesa 205 (1) - - - - Kochera 205 (1) - - - nawykowe 207 (1) - - - objawy 203 (1), 207 (1) - - - podział 203 (1) - - - powikłania 203 (1) - w obrębie, ręki 252 (1) - - - leczenie, nieoperacyjne 253 (1) - - - - operacyjne 253 (1) - - - objawy 253 (1) - - - rokowanie 253 (1) - - - różnicowanie 253 (1) - - stopy 335 (1) - - - leczenie 336 (1) - - - objawy 336 (1) - - - rokowanie 336 (1) Zwyrodnienie kośćca torbielowato-włókniste uogólnione 563 (2)

Żebro szyjne 345 (2) - leczenie 345 (2) - objawy 345 (2)